UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS LEÓN
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN

Unidad de Aprendizaje
Enfermería clínica.

Unidad de Salud.
ISSSTE

PROCESO ENFERMERO A PACIENTE PANCREATITIS

AGUDA.

PRESENTA.
Ana Patricia Medina Lara.

ASESOR CLÍNICO.

José Antonio Horta Torres.

León, Gto. 27 de septiembre 2021.

2
 INDICE

Pagina
Introducción 3

Justificación 4

Objetivos 5

Marco teórico 6-8

Examen físico. 9-10

Diagnostico 10-18
Proceso enfermero 19-26

27
Bibliografía 28

2
INTRODUCCIÓN.

En el siguiente trabajo se aborda un tema de suma importancia a nivel mundial y

que en los últimos años ha incrementado su aparición en las personas, la mayoría
de las ocasiones se desarrolla en personas con sobrepeso u obesidad. La
etiología biliar en un mayor porcentaje se debe a la ingesta de alcohol, siendo esta
la mayor causa de necrosis, infección pancreática y mortalidad.
Hablo de una paciente femenina, con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar y
obesidad, a quien se busca ayudar para la mejora de su calidad de vida.
Es por eso la importancia de cada etapa de este proceso, donde se sigue al pie de
la letra para lograr los objetivos que se plantean de la mano con la paciente.

2
JUSTIFICACIÓN.

La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas y del tejido alrededor

de este. Puede ser moderada, la cual se manifiesta sólo por el aumento de
volumen del páncreas y suele responder al tratamiento médico de apoyo.
La pancreatitis aguda biliar no era muy conocida, pero desde hace algunos años
ha tomado altos índices en mortalidad en la población mexicana.
Los hábitos alimenticios poco saludables aunado a la falta de ejercicio ocasionan
el 32% de muertes en mujeres. Con base a lo mencionado fue que elegí a mi
paciente, de manera que me sea posible detectar los factores que causan esta
enfermedad, todo esto con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la paciente
y prevenir a quienes aún no la padecen, pero están en riesgo.

2
OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL

Elaborar un proceso de atención enfermero a través de la valoración de manera

estructurada a una paciente femenina, a quien se busca concientizar acerca del
cuidado de su salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar de manera acertada los problemas de salud de la paciente mediante

su diagnóstico.
2. Orientar a la paciente para que acuda a los servicios necesarios en el seguro y
atienda su salud.
3.Mencionar beneficios de una dieta saludable en su vida diaria.
4. Recomendar una serie de ejercicios diarios para disminuir su peso y mejorar su
calidad de vida.

2
Marco teórico.
PANCREATITIS AGUDA.
Inflamación acompañada por complicaciones debido a la liberación de enzimas
pancreáticas, lo que provoca digestión del tejido y afectan la circulación
sanguínea, generando colecciones líquidas alrededor del páncreas, que al
infectarse crean pseudoquistes o abscesos que pueden llegar hasta la necrosis
alrededor de la glándula y requieren cirugía para eliminarlas, así como tratamiento
médico de apoyo en las unidades de terapia intensiva.
DATOS ESTADÍSTICOS.
La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad pancreática más frecuente en el
mundo. Tiene una incidencia estimada de 4,9 a 80 casos por 100.000 personas.
La incidencia varía en las diferentes regiones geográficas, dependiendo del
consumo de alcohol y de la frecuencia de litiasis biliar. Cifras en los EUA muestran
un incremento del 100% en el número de hospitalizaciones por PA durante las
últimas 2 décadas. La mortalidad reportada en la PA es variable. De acuerdo a
datos del Instituto Nacional de Estadística en 1999, la PA constituyó la causa
número 20 de muerte, con 0,50% de las defunciones en el país. Además, que en
subsecuentes años ha escalado como causa de mortalidad. En publicaciones
previas se ha reportado la necesidad de evaluar los datos de manera prospectiva
en población mexicana.
ETIOLOGÍA.
Se incluyeron 605 pacientes en el análisis. La
etiología más común fue la biliar en 403
individuos (66,60%) (10 estaban embarazadas),
alcohólica en 96 pacientes (15,90%),
hipertrigliceridemia en 47 sujetos (7,80%), post-
CPRE en 13 individuos (2,10%), 2 pacientes
con PA secundaria a trauma abdominal (0,30%)
y en 44 pacientes (7,20%) no se demostró la
etiología de la PA.
MORTALIDAD.

2
La mortalidad global fue del 5,00% (30 pacientes). Doce de estos pacientes fueron
operados. De los fallecidos, 12 fueron mujeres y 18 hombres. La mortalidad fue de
2,60% en los pacientes por debajo de 30 años, de 1,30% entre los 30 y 39 años,
9,30% entre los 40 y 49 años, 4,60% entre los 50 y 59 años, 9,00% entre los 60 y
69 años, 10,00% entre los de 70 y 79 años y de 14,80% en los de arriba de 80
años.

Causas de muerte en pancreatitis aguda.

Mortalidad de la pancreatitis aguda por grupo

de edad

FISIOPATOLOGÍA DE PANCREATITIS.
En la presencia de colelitiasis, la contracción normal de la vesícula estimulada por
la colecistoquinina para favorecer el
metabolismo de las grasas y proteínas
a nivel intestinal puede ocasionar que
los litos se expulsen por el conducto
biliar junto con la bilis. Los litos
pequeños generalmente pasan con
facilidad hacia el duodeno, mientras
que los litos más grandes se pueden
impactar en el conducto biliar común o
en el conducto pancreático
bloqueando el flujo de jugo
pancreático hacia el duodeno. Los
litos también se pueden impactar en el

2
esfínter de Oddi, produciendo un espasmo de este, llevando a reflujo de
contenidos duodenales hacia el conducto pancreático. Si el lito se impacta en el
conducto biliar común, puede haber reflujo de bilis hacia el conducto pancreático.
La presencia de bilis y/o contenido duodenal en el conducto pancreático
desencadena una activación prematura de las enzimas pancreáticas dentro del
páncreas, lo que conlleva a auto digestión del tejido pancreático, causando
inflamación. Las células acinares del páncreas producen citoquinas como el factor
de necrosis tumoral alfa, IL-6 e IL-10, principalmente en los estadios tempranos de
la enfermedad, lo que sugiere que la respuesta inflamatoria inicial y las señales
que reclutan leucocitos se originan en las células acinares lesionadas. Durante las
primeras semanas de pancreatitis aguda se da una liberación de mediadores de
inflamación, lo cual da inicio a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), que puede incluir falla orgánica con o sin necrosis concomitante, infección
e incluso muerte.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA
Para realizar el diagnóstico de pancreatitis aguda se requiere la presencia de al
menos dos de los siguientes criterios:
º Dolor abdominal agudo, de inicio súbito, persistente, a nivel de epigastrio, el cual
puede irradiar hacia la espalda.
º Niveles séricos de amilasa o lipasa elevados mínimo tres veces los valores
normales.
º Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en tomografía axial
computarizada (TAC) o resonancia magnética como colecciones intraabdominales.
Laboratorios. La elevación de la amilasa y/o lipasa sérica debe ser mínimo 3 veces
el límite superior de los valores normales. La lipasa es el indicador óptimo para el
diagnóstico de pancreatitis y es más específico que la amilasa. Además, se
mantiene elevada por más tiempo que la amilasa después del inicio de síntomas.
Un estudio realizado en septiembre del 2019 intentó establecer el rol de la PCR y
el leucograma en pancreatitis aguda. Se llegó a varias conclusiones:
º Al momento de admisión, ni el valor de la PCR ni la leucocitosis son capaces de
predecir la mortalidad ni la severidad del cuadro.

2
º 24 horas después del inicio de síntomas, ni la PCR ni la leucocitosis pueden
predecir la mortalidad ni la severidad del cuadro. Finalmente, el estudio llega a la
conclusión que ni la PCR elevada ni la leucocitosis deben ser tomados como
factores de inclusión para el diagnóstico de pancreatitis aguda ni como predictores
de severidad de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Depende de la severidad de la enfermedad y de la presencia o no de
complicaciones. El manejo inicial consiste varias medidas y se debe individualizar
cada caso para determinar el mantenimiento de fluidos, el uso o no de antibióticos,
el manejo del dolor, la nutrición, entre otros factores. Administración de líquidos
intravenosos El manejo de soporte con hidratación intravenosa es un pilar del
tratamiento de la pancreatitis aguda en las primeras 12- 24 horas. La hipovolemia
en pancreatitis aguda ocurre por depleción del volumen intravascular. Las guías
recomiendan una resucitación temprana con hidratación IV para corregir la
depleción intravascular y reducir morbilidad y mortalidad asociadas. Dos pequeños
estudios aleatorios demostraron que el lactato de Ringer tiene algunos beneficios
en comparación con otras soluciones, ya que menos pacientes presentaron
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, niveles menores de PCR, aunque el
desenlace clínico no fue superior. Las guías de la Asociación Internacional de
Pancreatología recomiendan el uso de lactato de Ringer para estos pacientes. En
general, 2.5-4 litros en 24 horas son suficientes para la mayoría de los pacientes,
sin embargo, los volúmenes y velocidades de infusión deben ser determinados por
la respuesta clínica individual.
PRONÓSTICO

La pancreatitis aguda perfecciona generalmente independientemente de cuando

se realizan los cambios dietéticos. Los resultados pacientes son a menudo muy
positivos y la gente hace generalmente una recuperación completa. La admisión
del alcohol debe ser eliminada, incluso en caso de que el alcohol no era la causa
de la condición. El fumar debe también ser parado, pues actúa como factor de
ansiedad a los mecanismos de la defensa de la carrocería contra la
inflamación. En caso de que los cálculos biliares se determinen como la causa, la

2
vesícula biliar se quita quirúrgico para prevenir cualquier episodio más otra.
PREVENCIÓN.

Para prevenir esta enfermedad es importante tener en cuenta cuales son los posibles
factores de riesgo. Los pacientes que deben tener un cuidado especial son:

 Las personas con sobrepeso y obesidad.

 Aquellas que consumen excesivo de alcohol y alimentos ricos en
grasas.
 Las personas que padecen de cálculos en la vesícula y vías biliares que
deben ser detectados precozmente para poder ser tratados.
 Aquellos que tienen niveles de triglicéridos muy elevados.

Por lo tanto, las recomendaciones para prevenir su desarrollo se resumen en evitar el

consumo de alcohol (o tomarlo en cantidades mínimas), una dieta saludable y
equilibrada, evitar la obesidad y controlar los niveles de triglicéridos en sangre.

2
Examen físico.
Antropometría y constantes vitales.
Peso: 150 kg Talla: 1.60 IMC: 58.59
T/A: 116/71 FC: 94 FR: 22 TC°: 36.1
Cabeza
Tamaño: Medina Forma: Ovalada Lesiones: NP Masas: NP
Cabello Implantación: Cantidad: Color: Grosor: Parásitos:
Abundante Abundante Negro Grueso NP
Cara.
Forma: Simetría: Si Manchas: No Cicatrices: Erupciones:
Normocéfalica Acné No
.
Cejas.
Implantación: Color: Café obscuro
Abundante
Ojos.
Parpados Movimiento: Chalazión: Manchas: NP Lagrimeo:
Adecuado NP Sano
Iris Coloración: Pupila: Café Simetría: Reacción a la
Un poco isocóricas luz: Si
amarilla
Nariz.
Tabique Forma: Mucosas: Sin Coloración: Simetría: Si
nasal Normal secreciones Rosa claro
Secreción: Dolor: NP Aleteo: Si Cuerpo extraño: NP
NP
Oído
Simetría: Si Perforaciones: Si Secreción: NP Cicatrices: NP
Boca
Labios Color: Rosa Humedad: Úlcera: NP Descamación:
pálido Resequedad Si
Mucosa Color: Rosa claro Úlceras: NP Nódulos: NP
Encías Color: Rojo claro Halitosis: Si Malformaciones:
No
Lengua Simetría: Si Color: Rosa Textura: Normal
pálido
Faringe Color: Rosa Inflamación: Dolor: NP
pálido NP

Dientes N. de Caries: Si, Esmalte: Prótesis: Dolor: No

dientes: 27 3. Saludable NP
Od.
Cuello
Movimientos normales: Pulsos: 94 por min. Rigidez. No
Si

2
Dolor: NP Manchas: NP Edema: NP Cicatrices. NP

DIAGNOSTICO.
FECHA: 15/09/2021

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: SJMAG Sexo: Femenino Edad: 46

años
Lugar de León, Guanajuato Escolaridad: Secundaria
procedencia:
Fecha de 8/09/2021 Servicio: Cirugía Cama: 331
ingreso:

DOMINIO 1 Promoción de la Salud

 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud.

Conocimiento sobre actividades para Si
mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los No
límites esperados:
Actividades que realiza para mantener Aseo personal cada tercer día,
su salud: cepillado de dientes dos veces al
día.

Consume: Alcohol Cigarrillos

¿Desde cuándo?: N/A.
Hábitos higiénicos Baño cada tercer día, cambio de ropa diario,
personales: cambio de zapatos y calcetines, cepillado de
dientes 2 veces al día.
Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa.
Vivienda: Vive en casa X Propia Rentada Prestada
¿Cómo es el entorno donde se Tranquilo y agradable.
encuentra?:
¿Convive con algún No
animal?:

DOMINIO 2 Nutrición

 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos Malos Dieta Si
alimenticios: especial:
Tipo de NPT Número de comidas NPT
dieta: al día:
Apetito: Elevado Aumento/Pérdida de Aumento
peso:

2
Estado de la Saludable, color rosa pálido, un poco de resequedad.
mucosa oral:
Estado Ausencia de Od. Dentadura: N/A
dental:
Encías: Inflamadas, color rojo y Lengua: Sana, movimientos sin
un poco de sangrado limitación, color rojo
pálido y resequedad.
Labios: Rosa claro, resequedad Piel: Tez morena, presenta
resequedad en algunas zonas
y flacidez.

Presencia de:

Anorexia: Vómitos: Náuseas:

Polifagia X Disfagia: Polidipsia:
Ocasionalmente
Dolor Ocasionalmente
intestinal:
Problemas cutáneos (Descripción y localización)
Edema: N/A Heridas: N/A
Apósitos: Catetér central Drenajes: SF
Vías Mahurkar
intravenosas:
Cantidad de líquidos que toma 1 litro al día.
al día:

DOMINIO 3 Eliminación
 Clase 1 Sistema Urinario
Características de la Amarillo claro Olor: Urea
orina: color:
Cantidad: en 24 500 ml Hábitos de eliminación Ninguno
horas. urinaria:
Medidas para facilitar la Ninguna
micción:
Urgencia para Polaquiuria: Disuria: Hematuria:
orinar
Incontinencia Globo vesical: Obstrucción: Glucosuria:
urinaria
Infección de V. Nicturia: Goteo: Piuria:
Urinaria.:
 Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las NP Olor: NP
evacuaciones. color:
Consistencia: NP Eliminación intestinal en 24 horas:
NP
Medidas para facilitar la Ninguna

2
 defecación:

Presencia de:
Peristaltismo: X Distensión abdominal: Incontinencia:
Flatulencia: X Dolor al evacuar: Fisuras:
Hemorroides: Halitosis: Ostomías:
Actividad física: Deficiente
Debilidad de los músculos Si
abdominales:
Malos hábitos Si, ingesta de comida rápida y bebidas azucaradas.
alimenticios:

 Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura: 36.1º Pérdidas insensibles: 315
 Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo: Rinorrea: Función Secreción
respiratoria: pulmonar:
No presenta inflamación ni mucosidad en los orificios nasales, sin
problemas al respirar.

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

 Clase 1 Reposo y Sueño
De
30
¿Cuántas horas duerme 6 ¿Tiempo que tarda en conciliar min
al día?: horas el sueño?: a1
hor
a
¿Despierta durante el ¿Frecuencia?
Si De 4 a 5 veces.
sueño?: :
¿Cómo se encuentra al
Cansada
despertar?:
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? Ninguno
Presencia de:
Insomnio: X Bostezos :X Hipersomnio: Pesadillas:
Alucinaciones: Ojeras: X Sonambulismo: Ronquidos:
Terrores Enuresis:
nocturnos:
Factores que interrumpan su Ambiente hospitalario.
descanso y sueño:
 Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hábitos de actividad y
ejercicio:
Ninguno

2
¿Realiza algún
ejercicio?:
No
Actividades Ninguna
recreativas:

Limitaciones para el Si, dificultad de movilidad en la cama.

movimiento:
¿Actividades que realiza para su Después de la ducha ponerme
autocuidado?: desodorante y en algunas
ocasiones crema, cepillado dental,
baño cada tercer día.
 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
Ci f r a s Características
Tensión arterial 116/71 mm Hg TA un poco menor a los
parámetros normales
Frecuencia 22/min FR dentro de los
respiratoria parámetros normales.
Frecuencia 94/min Ritmo cardíaco dentro de
cardíaca los parámetros normales
SaPO2 96% Oxigenación adecuada
Llenado capilar 3 segundos Llenado capilar rápido en
corto tiempo

DOMINIO 5 Percepción/Cognición

 Clase 1 Atención
Falta de atención a los No
estímulos:
Alteración de las capacidades No
perceptuales:

Presencia de:
Hemiplejia: Ceguera Enf. Neurológica: Traumatismos:
unilateral:
Ninguna de las anteriores
Interpretación del
entorno: Su
interpretación es
de manera
adecuada
Falta de orientación respecto a:
Cefalea: Vértigos: Alteraciones en el
lenguaje:
Paresias: Dolor: Movimientos
coordinados:

2
Alteración en la NP
atención:
Clase 3 Sensación/Percepción
Presencia de problemas
Ojos/Visuales No presenta Ayuda N/A
:
Oídos/Auditivos No presenta Ayuda N/A
:
Nariz/Olfatorios No presenta Ayuda N/A
:
Lengua/ No presenta Ayuda N/A
Gustativos :
Piel/Tacto No presenta Ayuda N/A
:
Entumecimiento No presenta Ayuda N/A
:

Observar si presenta:
Falta de No Agitación: Si
concentración:
Cambios en el patrón de Si Irritabilidad: Si
conductas:
Alteración de los patrones de No
comunicación:

 Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión No Cambios No
aguda: transitorios:
Actitud psicomotora: Adecuada Escala de 13
Glasgow:
Incapacidad para No Reten No Recordar: No
aprender: er:
Alteración de la interpretación o respuesta a los No
estímulos:
Seguimiento inexacto de las No
instrucciones:
Interpretación inexacta del No Facilidad para No
entorno: distraerse:
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes Si
verbales:
Percepción correcta de mensajes Percepción adecuada
verbales:
Incapacidad para Negativa hablar: No
hablar: No

2
Expresión de Claros: X Concisos: X Comprensivos: X
mensajes:

DOMINIO 6 Autopercepción

Autodescripción: Adecuada
Opinión de sí Una mujer alegre, trabajadora y un poco tímida.
mismo:
Factores que afecten su Un poco de mi aspecto físico y el estar
autoestima: hospitalizada.
Alteraciones
sensoperceptivas: No
Estado de Con cambios de humor constantes según mi mejoría.
ánimo:
Conocimientos de sus necesidades de Si
autocuidado:
Habilidad Llanto: Si Tristeza Si Emoción: Si
emocional: :
DOMINIO 7 Rol/Relaciones

Personas con las que convive

diariamente: Padres y hermano
Descripción del ambiente Agradable
familiar:
Lugar que ocupa en la Hija Número de 3
familia: hermanos:
Ocupación Ayudar con las tareas del hogar y trabajar.
(Rol):
Coherencia entre actitud cronológica:

Edad: 20 Sí X No Escolaridad: Sí X No
Secundaria
Sexo: Sí X No Comportamiento Sí X No
Femenino : Adecuado
Peso: 150 Sí No X Talla: 1.60 m Sí No X
kg

DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer

Menarquia 13 años Días por ciclo: 3 días F.U.M. 28/07/2021

: :
Telarquia: 13 años Pubarquia: 11 años
Prácticas Si I.V.S.A.: 20 años Número de 1

2
 sexuales: parejas:
¿Practica algún método de Planificación No ¿Cuál? N/A
Familiar?
Fecha de la última toma de Nunca
Papanicolau:
Autoexploración Nunca
mamaria:
Número de 0 Partos: 0 Cesáreas: 0
embarazos:
Número de 0 Presencia de Si
hijos: dismenorrea:

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

 Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico:
Falta de atención: X Agresión: Alteración del estado de
humor: X
Hipervigilancia: Vergüenza: Desesperanza:
Culpa: Temor: Negatividad:

Respuesta Física:
Deterioro funcional: Dermatitis: Trastorno del sueño: X
Cambio del rol social: Cansancio: X

 Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo: Defensivo: Inadaptación:
Duelo: Negación: Ansiedad:

Familiar:
Aceptación familiar: X Integración
familiar:
 Clase 3 Estrés neurocompartamental
Presencia de:
Irritabilidad: X Temblores: Movimientos
exagerados:
Contracciones: Movimientos Bradicardia:
descoordinados:
Taquicardia: Arritmias: Bradipnea:
Taquipnea: Apnea: Color pálido:
Cianótico: Moteado: Enrojecido:

2
Cefalea: Escalofríos: Sabor metálico en la
boca:

DOMINIO 10 Principios vitales

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren Religión católica y

con su enfermedad? no interfieren
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren No
con su tratamiento?
¿Relaciona su enfermedad con No
alguna creencia?

DOMINIO 11 Seguridad/Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa No Integridad Si
oral: cutánea:
Dentición: No Integridad No
tisular:
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: No Limpieza de vías No
aéreas:
Caída: Si Traumatism No
o:

DOMINIO 12 Confort

 Clase 1 Confort físico

Dolor: Crónico:
Agudo: X
Localización: Abdomen Característica Dolor agudo en el
s: mesogastrio, de corto
tiempo.
Presencia de:
Diaforesis: Agitación: Gemidos:
Llantos: X Palidez: X Aumento de la salivación:
Taquicardia Posición antiálgica Dilatación pupilar:
: para evitar :
 Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del
entrevistador
Ventilación: Adecuada y fresca Adecuada al lugar
Iluminación: Buena Buena

2
 Amplitud: Buena Buena
Privacidad: Adecuada Adecuada
 Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, Sí X No
grupos, amigos)
Retraimiento: Mutismo: Búsqueda de
soledad:

DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo

 Clase 1 Crecimiento
Peso: 150 Kg Talla: 1.60 cm Edad: 46 años

Congruencia entre edad, Sí No X Desnutrición: Sí No X

peso y talla:
Aumento/ Pérdida de peso: Sí X. aumento Anemia: Sí No X
Trastornos congénitos o Sí NoX Obesidad: Sí X
genéticos:
Enfermedades crónicos: Sí No X Anorexia: Sí No X
Prematuridad: Sí No X

 Clase 2 Desarrollo

Alteración del Sí No X
crecimiento físico:
Motoras: Sociales: Expresivas:

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado:
S No X
í
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol S No X
propias de su salud: í
INDICACIONES MÉDICAS
DIETA: Ayuno enteral y NPT personalizada.
SOLUCIONES: Hartmann 500 CC IV para 24 horas.
MEDICAMENTOS: Imipenem 1 gr en 50 CC de solución. Infusión para 3 horas cada 8 horas.
Omeprazol 80 mg IV cada 12 horas.
Levotiroxina 100 mg por sonda nasogástrica cada 24 horas (posteriormente dejar bolsa cerrada por 60 min)
Clonixinato de lisina IV cada 8 horas PRN dolor.
Metamizol sódico 1 gr IV cada 6 horas.

2
SVPT Y CGE
Posición semi-fowler.
Glucemia capilar cada 8 horas con EIAR CS: 151-200: 4 UI, 201-250: 6 UI, 251-300: 8UI, 301-350: 10 UI,
> 350: 12 UI.
Oxigeno por puntas nasales para mantener SAT02>92%
Cuidados de catéter venoso central y Mahurkar. sonda nasogástrica, sonda Foley y cuantificación de gasto
por turno en ml.
Cama con barandales en alto.
Familia a permanencia.
Reportar eventualidades,
RAYOS X

NP
OBSERVACIONES

2
 Razonamiento diagnóstico / Datos significativos
Características
Datos Significativos Dominio y Clase Etiqueta Diagnostica Factores Relacionados
Definitorias
Dominio 1- Estilo de vida sedentario
Promoción de la - Conocimiento insuficiente
La paciente menciona llevar un salud. de los beneficios asociados al
ejercicio físico.
estilo de vida sin actividad física, Clase 1- Toma de - Mala condición física.
conciencia de la - Motivación insuficiente
además de dificultad de para la actividad física.
movimiento por obesidad. salud. Código Página Edición
- Recursos insuficientes para
2018- la actividad física.
00168 153
2020
La paciente expresa que por su Dominio1- Protección ineficaz. -Fatiga.
Promoción de la
obesidad no puede realizar Código Página Edición - Inmovilidad.
salud. - Nutrición inadecuada.
diferentes actividades por sí Clase2- Gestión de 2018-
misma. 00043 160
la salud. 2020
- Consumo de bebidas
endulzadas con azúcar.
La paciente menciona consumo de Obesidad - Frecuencia alta en la ingesta
de comida de restaurante o
alimentos elevados en grasas, Dominio 2-
frita. -Índice de masa corporal >
además de consumo frecuente de Nutrición.
Código Página Edición - La actividad física diaria 30 kg /m2.
bebidas endulzadas con azúcar, no Clase 1- Ingestión.
promedio es menor a la
tiene una dieta en especial. 2018- recomendada por sexo y
00232 188 edad.
2020
-Sedentarismo de > 2 horas
Déficit de volumen de -Conocimiento insuficiente
Dominio 2- - Aumento de la temperatura
líquidos. de las necesidades de los
La paciente menciona ingerir poca Nutrición. corporal.
Código Página Edición líquidos.
agua en el transcurso del día. Clase 5- Volumen
- Ingesta insuficiente de
- Sed.
de líquidos. 2018- -Sequedad de la piel.
00263 196 líquidos.
2020

2
 - Aumento de peso excesivo.
Riesgo de nivel de glucemia - Control inadecuado de la
Dominio 2- inestable.
La paciente menciona niveles altos glucemia.
Nutrición.
en su glucemia capilar, Código Página Edición - La actividad física diaria
Clase 4-
desencadenando malestares. promedio es menor a la
Metabolismo 2018- recomendada por sexo y
00179 193
2020 edad.
La paciente expresa impedimento Deterioro de la movilidad en -Conocimiento insuficiente
Dominio 4-
de moverse de la cama, así como el la cama de las estrategias de - Deterioro de la habilidad
Actividad /Reposo
cambio de posición e incluso Código Página Edición movilización. para cambiar de posición por
Clase 2-
movimiento de sus piernas para 2018- -Mala condición física. sí mismo en la cama.
Actividad/ejercicio 00091 237
levantarse. 2020 -Obesidad.
La paciente refiere que debido al Patrón de sueño alterado. - Despertar son habérselo
Dominio 4-
ambiente hospitalario no descansa propuesto.
Actividad /Reposo Código Página Edición - Patrón de sueño no
y despierta en ocasiones, además Clase 1- reparador.
- Insatisfacción en el sueño.
de no sentirse descansada al 2018- - Sensación de no haber
Sueño/reposo 00198 230
despertar. 2020 descansado.
Deterioro de la integridad
La paciente expresa que debido a la Dominio 11- cutánea.
posición en la que se encuentra es Seguridad/protecció Código Página Edición - Humedad.
-Alteración de la integridad
difícil moverse y en transcurso del n. 2018- -Presión sobre las
00046 413 cutánea.
día transpira ocasionando humedad Clase 2- Lesión 2020 prominencias óseas.
en la cama. física. 2018-
00155 408
2020
Dominio 12- Dolor agudo.
Expresa dolor en el abdomen Confort. Código Página Edición - Lesiones por agentes - Desesperanza.
ocasionalmente. Clase 1- Confort 2018- físicos. -Expresión facial de dolor.
físico. 00132 468
2020

2
 PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Dolor agudo. 6. Estilo de vida sedentario.

2. Riesgo de nivel de glucemia inestable. 7. Deterioro de la movilidad en la cama

3. Déficit de volumen de líquidos. 8. Obesidad.

4. Patrón del sueño alterado. 9. Protección ineficaz.

5. Deterioro de la integridad cutánea.

2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
1- Promoción de la 1-Toma de Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
salud. consciencia de la Resultado
salud.
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 1 Pagina 77 Código Pagina 77 M A
3 130008
0 130017
0 130014
Códig 00 Pagina 15 Edició 2018 Aceptación: estado de º Reconoce la realidad de la Nunca demostrado-1 2 4
o 16 3 n - salud. situación de salud. Raramente
8 2020 Acciones personales para demostrado-2
Etiqueta Diagnóstica reconciliar los cambios º Se adapta al cambio en el A veces demostrado-
Estilo de vida sedentario. significativos en las estado de salud. 3 2 3
Relacionado con: circunstancias de salud. Frecuentemente
- Conocimiento insuficiente de los beneficios º Realiza las de tareas de demostrado-4 3 4
asociados al ejercicio físico. autocuidado. Siempre
- Motivación insuficiente de la actividad física. demostrado-5
- Recursos insuficientes para la actividad física. Código 16 Pagina 1 Código Pagina 48 Escala de Medición M A
32 7 163202 5
6 163204
Manifestado por:
163207
- Mala condición física.
Conducta de º Identifica los beneficios Nunca demostrado-1 3 4
cumplimiento: Actividad esperados de la actividad Raramente
prescrita. física. demostrado-2
Acciones personales para A veces demostrado-
seguir las actividades º Establece objetivos de 3
físicas diarias actividad alcanzables a corto Frecuentemente 1 2
recomendadas por un plazo con el profesional demostrado-4
profesional sanitario para sanitario. Siempre
una condición de salud demostrado-5
específica. º Utiliza estrategias para
dedicar tiempo a la actividad 2 3
física.

Interpretación de la puntuación de Diana. Dentro del primer resultado de estar en un 8 se espera llegar a una puntuación de 11, mientras que para el
siguiente resultado de un 5 se espera llegar a un 8.

2
2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
1- Promoción de la 2- Gestión de la Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
salud. Resultado
salud.
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 1 Pagina 179 Código Pagina 17 M A
6 160221 9
0 160214
2
Códig 00 Pagina 16 Edició 2018 Conducta de fomento de º Equilibra actividad y reposo. Nunca demostrado-1 2 3
o 04 0 n - la salud. Raramente
3 2020 Acciones personales para º Sigue una dieta sana-. demostrado-2
Etiqueta Diagnóstica mantener o aumentar el A veces demostrado- 1 3
Protección ineficaz. bienestar. 3
Frecuentemente
Relacionado con: demostrado-4
- Nutrición inadecuada Siempre
demostrado-5
Manifestado por: Código 19 Pagina 2 Código Pagina 27 Escala de Medición M A
02 7 190220 5
-Fatiga. 5 190208
- Inmovilidad. Control del riesgo. º Identifica factores de riesgo. Nunca demostrado-1 2 4
Raramente
Acciones personales para º Modifica el estilo de vida para demostrado-2
comprender, evitar, reducir el riesgo. A veces demostrado- 1 3
eliminar o reducir las 3
amenazas para la salud Frecuentemente
que son modificables. demostrado-4
Siempre
demostrado-5

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
2-Nutrición. 1- Ingestión. Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 1 Pagina 398 Código Pagina 3 M A
0 100401 9
0 100403 8
4 100405
Códig 00 Pagina 18 Edició 2018 Estado nutricional. º Ingesta de nutrientes. Desviación grave del 3 3
o 23 8 n - Grado en el que los rango normal-1
2 2020 nutrientes son ingeridos y º Energía. Desviación 2 4
Etiqueta Diagnóstica absorbidos para satisfacer sustancial del grado
Obesidad. las necesidades º Relación peso/talla. normal-2 1 3
metabólicas. Desviación
Relacionado con: moderada del grado
- Consumo de bebidas endulzadas con normal-3
azúcar. Desviación del rango
- Frecuencia alta en la ingesta de comida de normal-4
restaurante o frita. Sin desviación del
rango normal-5.
- La actividad física diaria promedio es Código 10 Pagina 4 Código Pagina 4 Escala de Medición M A
menor a la recomendada por sexo y edad. 06 8 100601 8
-Sedentarismo de > 2 horas 5 100602 5
100604
Manifestado por: 100606
-Índice de masa corporal > 30 kg /m2. Peso: masa corporal. º Peso. Desviación grave del 1 2
rango normal-1
Grado en el que el peso, el º Grosor del pliegue cutáneo Desviación 1 2
músculo y la grasa del tríceps. sustancial del grado
corporal son congruentes normal-2 1 2
con la talla, la constitución, º Tasa de perímetro Desviación
el sexo y la edad. cintura/cadera (mujeres) –. moderada del grado 1 2
normal-3
º Porcentaje de grasa Desviación del rango
corporal-. normal-4
Sin desviación del
rango normal-5.

2
Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
2- Nutrición. 5- Volumen de Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
líquidos.
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 0 Pagina 3 Código Pagina 3 M A
6 6 060101 6
0 7 060125 7
1 060116
060117
Códig 00 Pagina 19 Edició 2018 Equilibrio hídrico. º Presión arterial-. Gravemente 4 5
o 26 6 n - Equilibrio de agua en los comprometido-1 5 5
3 2020 compartimentos º Frecuencia respiratoria. Sustancialmente
Etiqueta Diagnóstica intracelulares y comprometido-2
Déficit de volumen de líquidos. extracelulares. º Hidratación cutánea. Moderadamente 2 4
comprometido-3
Relacionado con: º Humedad de membranas Levemente
-Conocimiento insuficiente de las mucosas. comprometido-4 2 4
necesidades de los líquidos. No comprometido-5
Código 06 Pagina 4 Código Pagina 42 Escala de Medición M A
- Ingesta insuficiente de líquidos. 02 2 060215 6
6 060201
Manifestado por: Hidratación. º Ingesta de líquidos. Gravemente 2 4
- Aumento de la temperatura corporal. comprometido-1
- Sed. Agua adecuada en los º Turgencia cutánea. Sustancialmente
-Sequedad de la piel. compartimentos comprometido-2 2 4
intracelular y extracelular Moderadamente
del organismo. comprometido-3
Levemente
comprometido-4
No comprometido-5

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
2- Nutrición. 4- Metabolismo Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 2 Pagina 4 Código Pagina 4 M A
3 6 230001 6
0 0 0
0
Códig 00 Pagina 19 Edició 2018 Nivel de glucemia. º Concentración de glucosa en Desviación grave del 2 4
o 17 3 n - sangre. rango normal-1
9 2020 Medida en la que se Desviación
Etiqueta Diagnóstica mantienen los nivel de sustancial del grado
Riesgo de nivel de glucemia inestable. glucosa en plasma y en normal-2
orina del rango normal. Desviación
Relacionado con: moderada del grado
- Aumento de peso excesivo. normal-3
- Control inadecuado de la glucemia. Desviación del rango
- La actividad física diaria promedio es normal-4
menor a la recomendada por sexo y edad. Sin desviación del
rango normal-5.
Código 21 Pagina 5 Código Pagina 5 Escala de Medición M A
11 5 211102 5
1 211103 1
21105
Severidad de º Aumento de la sed-. Grave -1 2 4
hiperglucemia. Sustancial -2
º Hambre excesiva-. Moderado -3
Gravedad de los signos y Leve -4 2 4
síntomas por los niveles º Fatiga. Ninguno-5
elevados de glucemia. 2 4

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
4- Actividad /Reposo 2- Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
Actividad/ejercicio
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 0 Pagina 485 Código Pagina 4 M A
2 020303 8
0 020304 5
3 020305
020311
Códig 00 Pagina 2 Edició 2018 Posición corporal: º Se mueve de sentado a Gravemente 2 3
o 09 3 n - autoiniciada. tumbado. comprometido-1
1 7 2020 Sustancialmente
Etiqueta Diagnóstica Acciones personales para º Se mueve de estar sentado a comprometido-2 3 4
Deterioro de la movilidad en la cama. cambiar estar de pie. Moderadamente
independientemente de comprometido-3 2 4
Relacionado con: posición corporal con o sin º Se mueve se estar de pie a Levemente
-Conocimiento insuficiente de las estrategias dispositivo de ayuda. estar sentado. comprometido-4
de movilización. No comprometido-5 2 4
-Mala condición física. º Se mueve de un costado a
-Obesidad. otro cuando esta tumado.
Código 21 Pagina 5 Código Pagina 5 Escala de Medición M A
11 5 020809 5
Manifestado por: 1
020803 1
- Deterioro de la habilidad para cambiar de 020804
posición por si mismo en la cama. Movilidad. º Coordinación-. Gravemente 3 5
comprometido-1
Capacidad para moverse º Movimiento muscular. Sustancialmente
con resolución en el comprometido-2 2 4
entorno º Movimiento articular. Moderadamente
independientemente con o comprometido-3 2 4
sin mecanismos de ayuda. Levemente
comprometido-4
No comprometido-5

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
4- Actividad /Reposo 1- Sueño/reposo Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 0 Pagina 5 Código Pagina 5 M A
0 8 000401 8
0 0 000404 0
4 000410
Códig 00 Pagina 23 Edició 2018 Sueño. º Horas de sueño. Gravemente 2 4
o 19 0 n - comprometido-1
8 2020 Suspensión periódica º Calidad del sueño. Sustancialmente
Etiqueta Diagnóstica natural de la conciencia comprometido-2 2 5
Patrón del sueño alterado. durante la cual se recupera º Despertar a horas Moderadamente
el organismo. apropiadas. comprometido-3 2 5
Relacionado con: Levemente
- Patrón de sueño no reparador. comprometido-4
No comprometido-5
Código 00 Pagina 4 Código Pagina 45 Escala de Medición M A
Manifestado por: 07 5 000701 9
- Despertar son habérselo propuesto. 9 000703
- Insatisfacción en el sueño. Nivel de fatiga. º Agotamiento. Grave -1 2 4
- Sensación de no haber descansado. Sustancial -2
Gravedad de la fatiga º Estado de ánimo deprimido. Moderado -3
generalizada prolongada Leve -4 3 5
observada o descrita. Ninguno-5

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
11-Seguridad/ 2- Lesión física. Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
Resultado
protección.
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 1 Pagina 431 Código Pagina 4 M A
1 110101 3
0 110104 1
1 10108
Códig 00 Pagina 4 Edició 2018 Integridad tisular: piel y º Temperatura de la piel. Gravemente 4 5
o 04 1 n - mucosas. comprometido-1
6 3 2020 º Hidratación. Sustancialmente
Etiqueta Diagnóstica Indemnidad estructural y comprometido-2 2 4
Deterioro de la integridad cutánea. función fisiológica normal º Textura. Moderadamente
de la piel y las membranas comprometido-3 2 4
Relacionado con: mucosas. Levemente
- Humedad. comprometido-4
-Presión sobre las prominencias óseas. No comprometido-5

Manifestado por:
-Alteración de la integridad cutánea.

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2
2
 DOMINIO CLASE NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
12- Confort. 1- Confort físico. Resultado Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana
DIAGNOSTICO (NANDA) Código 1 Pagina 2 Código Pagina 2 M A
6 7 160502 7
0 3 3
160516
5
160505
Códig 00 Pagina 4 Edició 2018 Control del dolor. º Reconoce el comienzo del Nunca demostrado-1 4 5
o 13 6 n - dolor. Raramente
2 8 2020 Acciones personales para demostrado-2
Etiqueta Diagnóstica. eliminar o reducir el dolor. º Describe el dolor. A veces demostrado- 4 5
3
Dolor agudo. º Utiliza analgésicos como se Frecuentemente
recomienda. demostrado-4 4 5
Relacionado con: Siempre
- Lesiones por agentes físicos. demostrado-5

Manifestado por: Código 21 Pagina 4 Código Pagina 45 Escala de Medición M A

02 6 210204 9
- Desesperanza. 6
-Expresión facial de dolor. 210206
Nivel del dolor. º Duración de los episodios de Grave -1 3 4
dolor.
Intensidad del dolor Sustancial -2
referido o manifestado. º Expresiones faciales de
dolor. Moderado -3 3 4

Leve -4

Ninguno-5

Interpretación de la puntuación de Diana.

2
2