726UNIDAD 6 / Respuestas a la alteración nutricional
. vedad y el tipo de pancreatitis: con un edema pancreático leve, la mor-
EL PACIENTE CON PANCREATITIS
La pancreatitis, o la inflamación del páncreas, se caracteriza por la
liberación de las enzimas pancreáticas en el propio tejido pancreático,
lo que da lugar a su necrosis y hemorragia. La pancreatitis puede ser
aguda o crónica. Se diagnostican aproximadamente 5000 nuevos
casos de pancreatitis aguda cada año en EE. UU. Es una enfermedad
grave, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%
(Kasper y cols., 2005). Los principales factores de riesgo para la
pancreatitis aguda son el alcoholismo y la litiasis biliar.
La incidencia de la pancreatitis crónica es menos conocida, porque
muchas personas con pancreatitis crónica no presentan las manifesta-
ciones clásicas de la enfermedad. Los pacientes con pancreatitis pue-
den presentar efectos a largo plazo de la enfermedad, con
cambios crónicos en la producción enzimática y hormonal.
Revisión de la fi siología
El conocimiento de la estructura normal y las funciones del páncreas
exocrino es importante para entender cómo afecta la inflamación al
páncreas y al paciente. El páncreas exocrino consta de lóbulos
formados por células acinares. Las células acinares secretan enzimas
digestivas y líquidos (jugos pancreáticos) en los conductos que se
vierten en el con-ducto pancreático principal (el conducto de
Wirsung). El conducto pancreático se une al conducto colédoco y
desemboca en el duodeno a través de la ampolla de Vater (en algunas
personas el conducto pancreá-tico principal desemboca directamente
en el duodeno). El revestimien-to epitelial de los conductos
pancreáticos secreta agua y bicarbonato para modificar la
composición de las secreciones pancreáticas. Las enzimas
pancreáticas son secretadas principalmente en una forma inac-tiva y
se activan en el intestino, que previene la digestión de tejido
pancreático por sus propias enzimas (Porth, 2005). Las enzimas pan-
creáticas, con sus funciones asociadas, son las siguientes:
Q Las enzimas proteolíticas, incluyendo la tripsina, quimiotripsina,
carboxipolipeptidasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa, degradan
las proteínas de la dieta.
Q La amilasa pancreática degrada el almidón.
Q La lipasa degrada las grasas en glicerol y ácidos grasos.
Fisiopatología
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio que conlleva la
auto-destrucción del páncreas por sus propias enzimas a través
de su au todigestion. La forma más leve de pancreatitis aguda, la
pancreatitis edematosa intersticial, da lugar a la inflamación y
edema del tejido pancreático. A menudo es autolimitada. La forma
más grave, la pan-creatitis necrotizante, se caracteriza por la
inflamación, hemorragia y, por último, la necrosis del tejido
pancreático.
La pancreatitis aguda es más frecuente en adultos de mediana edad;
su incidencia es mayor en hombres que en mujeres. La pancreatitis
aguda se asocia generalmente con la litiasis biliar en mujeres y con el
alcoholismo en hombres. Algunos pacientes se recuperan completa-
mente, otros presentan ataques recurrentes y otros desarrollan una
pancreatitis crónica. La mortalidad y los síntomas dependen de la gra-
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talidad es baja (6%) con una pancreatitis necrótica grave, la tasa de
mortalidad es alta (23%) (Porth, 2005).
Aunque no se conoce la causa exacta de la pancreatitis, los siguien-
tes factores pueden activar las enzimas pancreáticas, dando lugar a la
autodigestión, inflamación, edema y/o necrosis del páncreas.
Q La litiasis biliar puede obstruir los conductos pancreáticos o produ-
cir un reflujo biliar, activando las enzimas pancreáticas en el siste-
ma de los conductos pancreáticos.
Q El alcohol produce edema duodenal, y puede aumentar la presión
y el espasmo en el esfínter de Oddi, obstruyendo el flujo pancreá-
tico. También estimula la producción de enzimas pancreáticas,
aumentando así la presión en el páncreas.
Otros factores asociados con la pancreatitis aguda incluyen la
isquemia o anoxia tisular, los traumatismos o la cirugía, los tumores
pancreáticos, el tercer trimestre del embarazo, los agentes infecciosos
(víricos, bacterianos o parasitarios), los niveles elevados de calcio, y
la hiperlipidemia. Se han relacionado algunos medicamentos con este
trastorno, incluyendo los diuréticos tiacídicos, los estrógenos, los este-
roides, los salicilatos y los AINE.
Independientemente del factor precipitante, el proceso fisiopatoló-
gico empieza con la liberación de enzimas pancreáticas activadas en
el tejido pancreático. Las enzimas proteolíticas activadas, en particular
la tripsina, digieren el tejido pancreático y activan otras enzimas
como la fosfolipasa A, que digiere los fosfolípidos de la membrana
celular, y la elastasa, que digiere el tejido conectivo de las paredes de
los vasos sanguíneos. Esto conduce a la proteólisis, el edema, el daño
vascular y la hemorragia, y la necrosis de las células parenquimatosas.
El daño celular y la necrosis liberan las enzimas activadas y sustancias
vasoactivas que producen vasodilatación, un aumento de la permeabi-
lidad vascular y causan el edema. Puede extravasarse un gran volumen
de líquido de la sangre circulante al espacio retroperitoneal, los espa-
cios peripancreáticos y la cavidad abdominal.
MANIFESTACIONES La pancreatitis aguda se manifiesta de forma
súbita, con un inicio brusco de dolor abdominal y epigástrico continuo
y grave. Este dolor frecuentemente se irradia a la espalda y se alivia
algo con la sedestación y al inclinarse hacia adelante. El dolor a menu-
do se inicia tras una comida grasa o una ingesta excesiva de alcohol.
Otras manifestaciones incluyen náuseas y vómitos, distensión y rigi-
dez abdominal; disminución de los ruidos intestinales; taquicardia; hipo-
tensión; elevación de la temperatura, y piel fría y sudorosa. Dentro de
las primeras 24 horas, puede aparecer una ictericia leve. Puede produ-
cirse una hemorragia retroperitoneal de 3 a 6 días después de la aparición
de una pancreatitis aguda, y signos de hemorragia, incluyendo hemato-
mas en los flancos (signo de Turner) o alrededor del ombligo (signo de
Cullen). Véase el recuadro «Manifestaciones» en la siguiente página.
COMPLICACIONES Las complicaciones sistémicas de la pancreatitis
aguda incluyen la deplección del volumen intravascular con necrosis
tubular aguda e insuficiencia renal (v. capítulo 29 para obtener más
información acerca de la insuficiencia renal aguda) y un síndrome de
dificultad respiratoria del adulto (SDRA). La insuficiencia renal aguda
por lo general se desarrolla dentro de las 24 horas después del inicio de
la pancreatitis aguda. Las manifestaciones de un SDRA pueden verse
de 3 a 7 días después de su aparición, especialmente en pacientes que han
presentado una grave deplección de volumen. Véase el capítulo 39
para obtener más información acerca del SDRA.
Las complicaciones localizadas incluyen la necrosis pancreática, abs-
cesos, seudoquistes y ascitis pancreática. La necrosis pancreática pro-
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 CAPÍTULO 24 / Asistencia de enfermería de los pacientes con trastornos de la vesícula biliar, el hígado y el páncreas 727
MANIFESTACIONES de la pancreatitis aguda
y crónica
PANCREATITIS AGUDA
Q Inicio brusco de dolor epigástrico y en hipocondrio izquierdo grave,
que puede irradiarse a la espalda
Q Náuseas, vómitos, fiebre
Q Disminución de los ruidos intestinales; distensión y rigidez
abdominal
Q Taquicardia, hipotensión, piel fría y sudorosa
Q Posible ictericia
Q Posible signo de Turner (hematoma en flancos) o signo de Cullen
(hematoma periumbilical)
PANCREATITIS CRÓNICA
Q Dolor epigástrico y en hipocondrio izquierdo recurrente, irradiado a
espalda
Q Anorexia, náuseas y vómitos, pérdida de peso
Q Flatulencia, estreñimiento
Q Esteatorrea
duce un plastrón inflamatorio que puede estar infectado. Esto puede
conducir al shock y a un fracaso multiorgánico. Más tarde, en el
curso de la enfermedad puede formarse un absceso pancreático
(6 semanas o más después de su inicio), dando lugar a una masa
epigástrica dolorosa (Tierney y cols., 2005). Los seudoquistes pan-
creáticos, colecciones líquidas encapsuladas, pueden desarrollarse
tanto en el propio páncreas como en la cavidad abdominal. Pueden
englobar otras estructuras o pueden romperse, originando una peri-
tonitis generalizada. La rotura de un seudoquiste o del conducto pan-
creático puede dar lugar a una ascitis pancreática. La ascitis pancreá-
tica se identifica por un aumento gradual de la circunferencia
abdominal y una persistente elevación de los niveles séricos de ami-
lasa sin dolor abdominal.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica se caracteriza por la progresiva destrucción del
tejido pancreático funcionante. En comparación con la pancreatitis
aguda, que puede resolverse completamente sin efectos a largo plazo,
la pancreatitis crónica es un proceso irreversible que finalmente con-
duce a la insuficiencia pancreática. El alcoholismo es el principal fac-
tor de riesgo para la pancreatitis crónica en EE. UU. La malnutrición
es un importante factor de riesgo en todo el mundo. Alrededor del 10%
al 20% de las pancreatitis crónicas son idiopáticas, sin una causa cono-
cida. Una mutación genética en un gen asociado a la fibrosis quística
puede desempeñar un papel en estos casos. Los niños o los adultos
jóvenes con fibrosis quística también pueden desarrollar pancreatitis
crónica.
En la pancreatitis crónica relacionada con el alcoholismo, las
secreciones pancreáticas tienen una mayor concentración de proteí-
nas insolubles. Estas proteínas se calcifican, formando tapones pro-
teínicos que bloquean los conductos pancreáticos y el flujo de los
jugos pancreáticos. Este bloqueo conduce a la inflamación y la fibro-
sis de los tejidos pancreáticos. En otros casos, una litiasis o una este-
nosis pueden bloquear el flujo pancreático, causando una pancreati-
tis crónica obstructiva. En la pancreatitis crónica, los episodios
recurrentes de la inflamación finalmente conducen a cambios fibró-
ticos en el parénquima pancreático, con pérdida de la función exo-
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crina. Esto conduce a una malabsorción por insuficiencia pancreáti-
ca. Si también se afecta la función endocrina, puede desarrollarse una
diabetes mellitus.
MANIFESTACIONES La pancreatitis crónica característicamente produ-
ce episodios recurrentes de dolor epigástrico en hipocondrio izquierdo
y que se irradia hacia la espalda. Este dolor puede durar de días a sema-
nas. Dado que la enfermedad progresa, el intervalo entre los episodios
de dolor se acorta. Otras manifestaciones incluyen la anorexia, las náu-
seas y vómitos, la pérdida de peso, la flatulencia, el estreñimiento y la
esteatorrea (heces grasas, espumosas y malolientes producidas por una
disminución en la secreción de enzimas pancreáticas).
COMPLICACIONES Las complicaciones de la pancreatitis crónica
incluyen la malabsorción, la malnutrición y una posible enfermedad
péptica ulcerosa. Pueden formarse seudoquistes pancreáticos o absce-
sos, o pueden producirse estenosis en el conducto colédoco. Puede
desarrollarse una diabetes mellitus, y existe un incremento del riesgo
de cáncer pancreático. Es frecuente la adicción a los narcóticos rela-
cionada con episodios frecuentes y graves de dolor.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
La pancreatitis aguda es a menudo una enfermedad leve y autolimita-
da. El tratamiento se centra en la reducción de las secreciones pancreá-
ticas y en proporcionar unos cuidados de apoyo. Se iniciará el trata-
miento para eliminar el factor causal después de que se resuelva el
proceso inflamatorio agudo. La pancreatitis necrotizante grave puede
requerir un manejo con cuidados intensivos. El tratamiento de la pan-
creatitis crónica a menudo se centra en el manejo del dolor y en el
tratamiento de la malabsorción y la malnutrición.
Diagnóstico
En la tabla 24-5 se resumen las pruebas de laboratorio que pueden
indicarse cuando se sospecha la presencia de una pancreatitis. Entre
los estudios diagnósticos se incluyen los siguientes:
Q La ecografía puede identificar la litiasis biliar, una masa pancreá-
tica o los seudoquistes.
Q La TC puede estar indicada para determinar un aumento del tamaño
del páncreas, la presencia de colecciones líquidas en el páncreas o
a su alrededor y los déficits de perfusión en áreas necróticas.
Q Puede llevarse a cabo una colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica (CPRE) para diagnosticar la pancreatitis crónica, y
diferenciar la inflamación y fibrosis del carcinoma.
Q La ecografía endoscópica puede detectar cambios indicativos de pan-
creatitis crónica en el conducto pancreático y en el parénquima.
Q La biopsia con punción-aspiración con aguja fina percutánea pue-
de realizarse para diferenciar la pancreatitis crónica del cáncer pan-
creático; las células aspiradas se examinarán para detectar la pre-
sencia de malignidad.
Puede encontrarse más información acerca de estas pruebas y las
implicaciones de enfermería en el capítulo 21 .
Medicamentos
El tratamiento de la pancreatitis aguda es en gran medida de apoyo. Se
utilizan los analgésicos narcóticos como el sulfato de morfina para
controlar el dolor. Los antibióticos se prescriben frecuentemente
para prevenir o tratar la infección.
Los pacientes con pancreatitis crónica también requieren analgési-
cos, pero deben estar estrechamente controlados para prevenir una
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 728UNIDAD 6 / Respuestas a la alteración nutricional

TABLA 24-5 Pruebas de laboratorio de los trastornos pancreáticos exocrinos

PRUEBA VALORES NORMALES SIGNIFICADO
Amilasa sérica 0-130 unidades/L Aumenta de 2 a 12 horas desde el inicio de la pancreatitis aguda de dos a tres veces los
valores normales. Se normaliza de 3 a 4 días después.
Lipasa sérica 0-160 unidades/L Aumentan los niveles en la pancreatitis aguda; se mantienen elevados de 7 a 14 días.
Tripsinógeno sérico <80 mcg/L Elevado en la pancreatitis aguda; puede estar disminuido en pancreatitis crónica.
Amilasa en orina 4 a 37 unidades/L/2 h Los niveles de amilasa en orina aumentan en la pancreatitis aguda.
Glucosa sérica 70 a 110 mg/dL Puede aumentar de forma transitoria en la pancreatitis aguda.
Bilirrubina sérica 0,1 a 1 mg/dL La compresión del conducto colédoco puede aumentar los niveles de bilirrubina en la
pancreatitis aguda.
Fosfatasa alcalina sérica 30 a 95 unidades/L La compresión del conducto colédoco puede aumentar los niveles en la pancreatitis aguda.
Calcio sérico 8,9 a 10,3 mg/dL o La hipocalcemia se desarrolla hasta en un 25% de los pacientes con pancreatitis aguda.
4,5 a 5,5 mEq/L
Leucocitos 4500/mm3 a 10.000/mm3 La leucocitosis indica inflamación y generalmente está presente en la pancreatitis aguda.

dependencia a los fármacos. Deben de evitarse los narcóticos siempre
que sea posible. Se administrarán suplementos de enzimas pancreáti-
cas para reducir la esteatorrea (v. «Administración de medicamentos»
en el recuadro de abajo). Los pacientes con pancreatitis crónica puede
necesitar recibir suplementos de enzimas pancreáticas durante toda su
vida. Pueden administrarse antihistamínicos H2, como la cimetidina y
la ranitidina, e inhibidores de la bomba de protones, como el omepra-
zol, para neutralizar o disminuir las secreciones gástricas. El octreóti-
do, una hormona sintética, suprime la secreción de enzimas pancreá-
ticas y puede ser utilizado para aliviar el dolor en la pancreatitis
crónica.
Tratamientos
NUTRICIÓN Durante los episodios agudos de pancreatitis se suspen-
derá la alimentación y la ingesta de líquidos para reducir las secrecio-
nes pancreáticas y favorecer el reposo del órgano. Puede colocarse una
sonda nasogástrica conectada a aspiración. Se administrarán líquidos
intravenosos para mantener el volumen vascular, y se iniciará una
nutrición parenteral total (NPT). Se iniciará la ingesta de alimentos y
líquidos cuando los niveles séricos de amilasa se hayan normalizado,
los ruidos intestinales estén presentes y haya desaparecido el dolor. Se
prescribirá una dieta baja en grasas, y se prohibirá estrictamente la
ingesta de alcohol.
CIRUGÍA Si la pancreatitis es el resultado de una litiasis biliar encla-
vada en el esfínter de Oddi, puede llevarse a cabo una esfinterotomía
endoscópica transduodenal para eliminar el cálculo. Cuando se iden-
tifique la colelitiasis como un factor causal, se realizará una colecis-
tectomía una vez que la pancreatitis aguda se haya resuelto. Pueden
realizarse procedimientos quirúrgicos para favorecer el drenaje de
enzimas pancreáticas al duodeno o la resección de la totalidad o una
parte del páncreas para proporcionar un alivio del dolor en los pacien-
tes con pancreatitis crónica. Los grandes seudoquistes pancreáticos
pueden ser drenados quirúrgicamente o endoscópicamente.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Pueden utilizarse varias terapias
complementarias junto con los tratamientos tradicionales para los
pacientes con pancreatitis aguda o crónica. El ayuno o la toma de una
dieta vegetariana baja en sal y en grasas pueden reducir los episodios
recurrentes de dolor. Se cree que el Qi-gong, un sistema de ejercicio
suave, junto con la meditación y el control de la respiración, equilibra
el flujo del qi (la fuerza vital) a través del cuerpo. El Qi-gong reduce
la tasa metabólica, y puede reducir la estimulación de la secreción de
enzimas pancreáticas. La terapia de campo magnético también puede
ser empleada para los pacientes con pancreatitis. Todas las terapias
complementarias deberían ser prescritas por un profesional competen-
te y entrenado.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS El paciente con pancreatitis crónica

SUSTITUCIÓN DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS
Pancrelipasa
La pancrelipasa mejora la digestión de los carbohidratos y las grasas en el
tracto gastrointestinal suministrando una fuente exógena de enzimas pro-
teasa, amilasa y lipasa. El fármaco favorece la nutrición y disminuye el
número de evacuaciones intestinales.
Responsabilidades de enfermería
Q Valorar alergias a las proteínas de cerdo.
Q Vigilar la frecuencia y consistencia de las heces.
Q Pesar al paciente cada 2 días. Registrar los pesos.
Q Administrarlo con las comidas; si no tiene recubierta entérica, los anta-
gonistas H2 o los antiácidos pueden administrarse simultáneamente
para evitar la destrucción de las enzimas por el ácido clorhídrico.
Q Vigilar la aparición de efectos secundarios: erupción cutánea, urticaria,
dificultad respiratoria, hematuria, hiperuricemia o dolor articular.
Educación sanitaria del paciente y la familia
Q Se ha de tomar con las principales comidas o con los tentempiés.
Q Si el medicamento tiene recubierta entérica, no aplastarlo, se ha de
masticar o mezclar con alimentos alcalinos (p. ej., leche, helados).
Q Asegurarse de seguir la dieta prescrita.
Q Continuar tomando este medicamento hasta que el médico le aconse-
je que ya no es necesario.

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 CAPÍTULO 24 / Asistencia de enfermería de los pacientes con trastornos de la vesícula biliar, el hígado y el páncreas 729
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Además de los cuidados de enfermería expuestos en esta
sección, a continuación encontrará un «Plan asistencial de enferme-
ría» de un paciente con pancreatitis aguda.
Promoción de la salud
Enseñe a los pacientes que abusan del alcohol sobre el riesgo de
desarrollar una pancreatitis. Aconseje la abstinencia para reducir este
riesgo, y remita al paciente a un programa de tratamiento del alcoho-
lismo o a Alcohólicos Anónimos.
PLAN ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA Una paciente con pancreatitis aguda
Rose Schliefer es una mujer de 59 años de edad, casada, madre de tres
hijos y abuela de cuatro nietos. Ha estado ingresada durante las últimas
6 semanas por una pancreatitis hemorrágica aguda y un seudoquiste. La
pancreatitis fue producida por una litiasis biliar. La Sra. Schliefer ha pasado
3 semanas en la unidad de cuidados intensivos y, posteriormente, fue
sometida a una cirugía para eliminar la litiasis biliar y para insertar drenajes
en el seudoquiste. Antes de ser dada de alta, estaba recibiendo una dieta
rica en carbohidratos y baja en grasas; se le retiraron todos los drenajes, y
era capaz de caminar por el pasillo. La Sra. Schliefer es remitida al centro
de atención primaria de su comunidad para continuar el seguimiento.
VALORACIÓN
Lee Quinn, la enfermera de su centro comunitario, evalúa a la Sra. Schliefer
en su domicilio tras el alta hospitalaria. La Sra. Schliefer está delgada y parece
ansiosa y cansada. Afirma que ha perdido 13,6 kg en el hospital y ahora pesa
46 kg. Mide 168 cm. Sus constantes vitales son normales. La Sra. Schliefer
tiene una cicatriz en el abdomen superior bien curada y dos pequeñas heri-
das (de los drenajes) a cada lado de su abdomen que están cerradas, pero
todavía tienen costra. Su piel está fría y seca, y su turgencia es escasa. Se
encuentra alerta y está orientada, y responde adecuadamente a las pregun-
tas. Su nivel de glucosa sanguínea es normal. La Sra. Schliefer afirma que sus
principales problemas son la falta de energía y de apetito para la dieta baja
en grasa que se le ha prescrito. Su marido y su hijas expresan su preocupa-
ción con respecto a su capacidad para prestar la asistencia necesaria. A pesar
de que se les ha enseñado todo acerca de la enfermedad y la forma de
proporcionar la asistencia, aún no están seguros de saber exactamente lo que
deben hacer ahora que la señora Schiiefer está en casa.
DIAGNOSTICOS
Q Fatiga relacionada con la disminución de la producción de energía
metabólica
Q Desequilibrio nutricional por defecto relacionada con la hospitalización
prolongada, las restricciones dietéticas y la alteración de la digestión
Q Déficit de autocuidado: baño/higiene (nivel II: requiere la ayuda de otra
persona, supervisión y enseñanza) relacionado con una disminución de
la fuerza y la resistencia
Q Riesgo de cansancio en el desempeño del papel del cuidador relacio-
nado con la inexperiencia con las tareas de asistencia
RESULTADOS ESPERADOS
Q Establecer unas prioridades para las actividades diarias y semanales, e
incorporar un período de descanso en la actividad diaria.
Q Ganar de 0,5 a 1 kg de peso por semana.
Q Bañarse y mantener una higiene personal sin ayuda.
Q Los miembros de la familia verbalizarán la comodidad con la asistencia
necesaria proporcionada.
PLANIFICACIÓN Y APLICACIÓN
Q Explicar las causas de la fatiga. Revisar los efectos de la pancreatitis, la
cirugía y la enfermedad aguda en los niveles de energía.
Q Desarrollar objetivos por actividad, incorporando gradualmente peque-
ños pasos hasta alcanzar los objetivos. La Sra. Schliefer indica que quie-
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Valoración
Los resultados de la valoración de la pancreatitis aguda o crónica son:
Q Anamnesis: manifestaciones actuales; dolor abdominal (localiza-
ción, naturaleza, inicio y duración, factores precipitantes conoci-
dos), anorexia, náuseas o vómitos, flatulencia, diarrea, estreñimien-
to o cambios en las heces; pérdida de peso reciente; antecedentes
de episodios previos o litiasis biliar; toma de alcohol (cantidad y
duración); medicamentos habituales.
Q Exploración física: constantes vitales incluyendo constantes vitales
ortostáticas y pulsos periféricos; temperatura; coloración y tempe-
ratura de la piel; presencia de hematomas en flancos o periumbili-
re preparar una comida para toda su familia. Para alcanzar este objetivo,
deberá:
a. Programar la comida cuando su nivel de energía sea mayor.
b. Realizar una lista de las medidas necesarias para preparar la comida
y delegar las tareas difíciles a los miembros de su familia.
c. Pedir a sus hijas que reorganicen la cocina para evitar pasos innece-
sarios.
d. Planear la comida no antes de la tercera semana después de haber
vuelto a su casa.
Q Enseñar que debe:
a. Descansar en la cama cada día desde la 1:00 p.m. A las 3:00 p.m.
b. Comer seis pequeñas comidas al día con los miembros de la familia
o los amigos.
c. Sentarse y descansar tranquilamente durante 15 minutos antes de
comer.
Q Comentar las restricciones dietéticas y cómo adaptarlas a la dieta habi-
tual.
Q Asesorar sobre la utilización de sillas de ducha y desarrollar unos obje-
tivos de autocuidado para el baño y la higiene en pequeños pasos.
Añadir las tareas de autocuidado gradualmente, según tolerancia.
Q Comentar la división de las responsabilidades para la asistencia física, el
mantenimiento del hogar y la asistencia médica con los miembros de
la familia.
Q Alentar a la familia a exponer las preocupaciones sobre el futuro, reco-
nozca las fortalezas de la familia.
EVALUACIÓN
Un mes después del alta hospitalaria, la Sra. Schliefer y su familia han
creado nuevas rutinas sobre la base de sus niveles de energía. La Sra.
Schliefer ahora prepara el almuerzo porque se siente mejor al mediodía.
Ella y su marido comparten este tiempo juntos sin interrupciones. La Sra.
Schliefer todavía descansa durante el día, pero ahora puede proporcionarse
su autocuidado. Ha ganado solo 1 kg de peso, pero afirma que está acos-
tumbrándose a la nueva dieta y que «las cosas están incluso empezando a
gustarle sin mantequilla». También dice que sentarse tranquilamente antes
de las comidas le es útil y que prefiere comer seis pequeñas comidas al
día. El Sr. y la Sra. Schliefer y sus hijas están de acuerdo que sus preocupa-
ciones iniciales acerca de la asistencia de la Sra. Schliefer se han resuelto;
ahora todos saben lo que deben hacer y ven el futuro más prometedor.
PENSAMIENTO CRÍTICO EN EL PROCESO DE ENFERMERÍA
1. Su paciente con pancreatitis aguda es también alcohólico. Describa las
valoraciones que se indicarían al comienzo para la retirada del alcohol.
2. Comente las bases fisiopatológicas del shock hipovolémico en la pan-
creatitis aguda necrótica.
3. Destaque un plan de enseñanza que incluya los alimentos específicos
que deben evitarse, y una dieta rica en carbohidratos y baja en proteínas
y en grasas.
4. Desarrolle un plan de asistencia para el diagnóstico de enfermería Dete-
rioro de mantenimiento domiciliario.
Véase «Evalúe sus respuestas» en el apéndice C.
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 730UNIDAD 6 / Respuestas a la alteración nutricional
cal; valoración abdominal incluyendo ruidos intestinales, presencia
de distensión, dolor o defensa.
Diagnósticos e intervenciones
de enfermería
La asistencia de enfermería para el paciente con pancreatitis aguda se
centra en el manejo del dolor, la nutrición y el mantenimiento del
equilibrio hídrico.
Dolor
La obstrucción y la inflamación de los conductos pancreáticos, el ede-
ma y la inflamación del páncreas producida por la autodigestión pan-
creática da lugar a un dolor epigástrico grave, en hipocondrio izquier-
do, o en la zona interescapular de la espalda. El dolor a menudo se
acompaña de náuseas y vómitos, y defensa muscular abdominal.
Q Utilice la escala estándar del dolor (v. capítulo 9 ), evalúe el
dolor, incluyendo su localización, irradiación, duración y caracte-
rísticas. Anote los signos no verbalizados de dolor: imposibilidad
para descansar o posturas demasiado rígidas; rasgos faciales tensos;
puños apretados; respiración rápida y superficial; taquicardia y dia-
foresis. Administre analgésicos con horario regular. La valoración
del dolor antes y después de la administración de los analgésicos
determina su eficacia. La administración de analgésicos en un
horario regular previene el dolor antes de que se establezca, sea
grave y difícil de controlar. Un dolor incoercible tiene consecuen-
cias negativas; por ejemplo, el dolor, la ansiedad y la falta de repo-
so pueden incrementar la secreción de enzimas pancreáticas.
ALERTA PARA LA PRÁCTICA
Evalúe periódicamente el estado respiratorio (por lo menos cada 4 a
8 horas), incluyendo la frecuencia, la profundidad y el patrón respiratorio;
los sonidos emitidos al respirar; la saturación de oxígeno y los resultados
de la gasometría arterial. Informe de la presencia de taquipnea, sonidos
respiratorios extraños o ausentes, niveles de saturación de oxígeno por
debajo de 92%, PaO2 < 70 mm Hg o PaCO > 45 mm Hg. El dolor
abdominal grave da lugar a una respiración superficial e hipoventilación y
suprime la eficacia de la tos que puede dar lugar a la acumulación de
secreciones, atelectasias y neumonías.
Q Mantenga al paciente en ayunas y la permeabilidad de la sonda
nasogástrica como se indique. Las secreciones gástricas estimulan
las hormonas que estimulan la secreción pancreática, lo que agra-
va el dolor. La supresión de la ingesta y el mantenimiento de la
aspiración gástrica reducen las secreciones gástricas. La aspira-
ción nasogástrica también disminuye las náuseas, los vómitos y la
distensión intestinal.
Q Mantenga reposo en cama en un entorno tranquilo y silencioso.
Aliente el uso de técnicas no farmacológicas para el manejo del
dolor como la meditación y el control del pensamiento con imáge-
nes guiadas. La disminución de la actividad física y estimulación
mental disminuye la tasa metabólica, la secreción gastrointestinal,
las secreciones pancreáticas y el dolor resultante. Las medidas
coadyuvante de alivio del dolor aumentan la eficacia de los anal-
gésicos (v. capítulo 9 ).
Q Facilite una posición cómoda, como una posición de lado con las
rodillas flexionadas y la cabeza elevada a 45°. La sedestación, con
una inclinación anterior, o estar acostado en una posición fetal
tienden a disminuir el dolor causado por estiramiento del peritoneo
por la presencia de edema e inflamación.
LEMONE 24 (0696-0737).indd 730
Q Recuerde a la familia y los visitantes que eviten traer comida a la
habitación del paciente. La visión o el olor de los alimentos puede
estimular la actividad secretoria del páncreas a través de la fase
cefálica de la digestión.
Desequilibrio nutricional por defecto
Los efectos de la pancreatitis y su tratamiento pueden dar lugar a una
malnutrición. La inflamación aumenta la demanda metabólica y con
frecuencia produce náuseas, vómitos y diarrea. En un momento de
aumento de la demanda metabólica, un estado de ayudas y de aspi-
ración gástrica disminuye aún más los nutrientes disponibles. En el
paciente con pancreatitis crónica, la pérdida de las enzimas digesti-
vas afecta a la digestión y la utilización de nutrientes.
Q Vigile los valores de laboratorio: albúmina y transferrina séricas,
hemoglobina y hematocrito. La albúmina sérica, la transferrina
sérica (que transporta el hierro en la sangre), la hemoglobina y los
niveles del hematocrito se reducen con la malnutrición. La dismi-
nución de las enzimas pancreáticas afectan el catabolismo y
la absorción proteica; la disminución de la transferrina afecta a la
absorción y el transporte de hierro, con ello disminuyen los niveles
de hemoglobina y hematocrito.
Q Pese al paciente a diario o cada 2 días. A corto plazo los cambios
de peso (a lo largo de horas a días) reflejan con precisión el equi-
librio de líquidos, mientras que los cambios de peso durante días
a semanas reflejan el estado nutricional.
Q Mantenga un gráfico de las deposiciones; anote su frecuencia, y
color, olor y consistencia de las heces. El metabolismo de las proteí-
nas y las grasas se altera en la pancreatitis; las grasas no digeridas
se excretan en las heces. La esteatorrea indica una digestión altera-
da y, posiblemente, un aumento en la gravedad de la pancreatitis.
Q Vigile los ruidos intestinales. La recuperación de los ruidos intesti-
nales indica la reanudación de la peristalsis; la aspiración nasogás-
trica normalmente se suspende en el plazo de 24 a 48 horas.
Q Administre los líquidos intravenosos prescritos y/o la NPT. Se admi-
nistran los líquidos intravenosos para mantener la hidratación. La
NPT se utiliza para proporcionar líquidos, electrólitos y calorías en
caso de un ayuno prolongado (durante más de 2 a 3 días).
Q Proporcione un cuidado oral y nasal cada 1 a 2 horas. El ayuno y la
aspiración nasogástrica aumentan el riesgo de irritación y degra-
dación de la membrana mucosa.
Q Cuando se reanude la ingesta oral, ofrezca pequeñas pero frecuen-
tes cantidades de alimentos. Proporcione una higiene bucal antes y
después de las comidas. La higiene bucal disminuye los microor-
ganismos que pueden causar mal olor y sabor, disminuyendo el
apetito. La ingesta de pequeñas y frecuentes cantidades de alimen-
tos reduce la secreción de enzimas pancreáticas, facilitando su
digestión y absorción.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
La pancreatitis aguda puede conducir a una extravasación de líquido del
espacio intravascular a la cavidad abdominal (tercer espacio). El tercer
espacio de líquido puede producir un shock hipovolémico, que afecte a la
función cardiovascular, respiratoria y renal, así como al estado mental.
Q Evalúe el estado cardiovascular cada 4 horas o como se indique,
incluyendo las constantes vitales, el ritmo cardíaco, los parámetros
hemodinámicos (presiones venosa central y arterial pulmonar); pul-
sos periféricos y relleno capilar, coloración, temperatura, humedad
y turgencia de la piel. Estas mediciones son indicativas del estado
de volumen líquido y son utilizadas para controlar la respuesta al
tratamiento. Los valores estables son los siguientes: frecuencia
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 CAPÍTULO 24 / Asistencia de enfermería de los pacientes con trastornos de la vesícula biliar, el hígado y el páncreas 731

cardíaca inferior a 100; presión arterial dentro de los 10 mm Hg
de los valores basales; presión venosa central de 0 a 8 mm Hg,
presión pulmonar enclavada de 8 a 12 mm Hg, gasto cardíaco de
aproximadamente 5 L/min, y piel caliente y seca, con buena turgen-
cia y coloración. (V. capítulo 11 para una detallada exposi-
ción del shock hipovolémico.)
Q Vigile la función renal. Compruebe la diuresis horaria, informe si
es inferior a 30 mL por hora. Pese al paciente a diario. Una diuresis
inferior a 30 mL por hora indica una disminución de la perfusión
renal o una insuficiencia renal aguda, una complicación mayor de
la pancreatitis aguda. Los cambios en el peso son un indicador
eficaz del estado de volumen líquido.
Q Vigile la función neurológica, incluyendo el estado mental, el nivel
de conciencia y el comportamiento. La hipotensión y la hipoxemia
pueden reducir la perfusión cerebral, produciendo cambios en el
estado mental, disminución del nivel de conciencia y cam-
bios en el comportamiento. Además, la retirada del alcohol es un
riesgo en el paciente con pancreatitis aguda.
Uso de la NANDA, la NIC y la NOC
El esquema 24-3 muestra las interrelaciones entre los diagnósticos de
enfermería de la NANDA, la NIC y la NOC para el paciente con pan-
creatitis.
Asistencia comunitaria
El paciente con pancreatitis presenta a menudo una enfermedad aguda
y, junto con los miembros de su familia, necesita información tanto
sobre los procedimientos hospitalarios, como sobre su autocuidado en
el domicilio después del alta hospitalaria. Durante la fase aguda, pro-
porcione explicaciones breves y sencillas.
Antes del alta, enseñe al paciente y su familia lo referente a la
enfermedad y la forma de evitar nuevos brotes de inflamación. Incluya
los siguientes temas, según corresponda:
Q El alcohol puede producir la formación de cálculos, que obstru-
yen los conductos pancreáticos y la salida de jugo pancreático.
La ingesta continuada de alcohol puede producir una mayor des-
trucción e inflamación del páncreas. Evite el alcohol por com-
pleto.
Q El tabaquismo y el estrés estimulan el páncreas y deben evitarse.
Q Si la función pancreática se ha visto gravemente alterada, comente
la toma adecuada de enzimas pancreáticas, incluyendo las pautas,
dosis, posibles efectos secundarios, vigilando su eficacia.
Q Se recomienda una dieta baja en grasas. Proporcione una lista de
alimentos con alto contenido en grasas que deben evitarse. También
deben evitarse los excesos alimentarios, ya que a veces pueden pre-
cipitar los ataques. Los alimentos picantes, el café, el té o las colas,
y los alimentos formadores de gas estimulan la secreción gástrica y
pancreática y pueden precipitar el dolor. Evítelos si esto ocurre.
Q Comunique la aparición de síntomas de infección (fiebre de 38,8° C
o más), dolor, pulso acelerado, malestar), porque puede desarro-
llarse un absceso pancreático después de una recuperación inicial.
Q Remita al paciente a un dietista o nutricionista para que realice el
aprendizaje de una dieta adecuada. Si procede, remita al paciente
a agencias comunitarias, como Alcohólicos Anónimos, o a pro-
gramas para el tratamiento del alcoholismo. Facilite la remisión
del paciente a los servicios sanitarios de su comunidad de origen
según sea necesario para continuar la vigilancia y enseñanza
domiciliaria.

INTERRELACIONES ENTRE LA NANDA, LA NIC Y LA NOC

ESQUEMA 24-3 El paciente con pancreatitis
NANDA

Dolor
£

NIC

Tratamiento del dolor

Vigilancia de la respiración
£

NOC

Control del dolor

Estado respiratorio: ventilación

Datos tomados de NANDA’s Nursing Diagnoses: Definitions & Classification

2005–2006 by NANDA International (2005), Philadelphia; Nursing Interventions
Classification (NIC) (4th ed.) by J. M. Dochterman & G. M. Bulechek (2004), St. Louis,
MO: Mosby; and Nursing Outcomes Classification (NOC) (3rd ed.) by S. Moorhead,
M. Johnson, & M. Maas (2004), St. Louis, MO: Mosby.

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