ACTUALIZACIN

Pancreatitis aguda
F. Alberca de las Parras*, E. Snchez Velasco y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Dolor
- Hiperamilasemia

Concepto. Es la inflamacin en la glndula pancretica que cursa con epigastralgia y elevacin de enzimas pancreticas (amilasa y lipasa).

- Colelitiasis

Epidemiologa. La incidencia en Espaa es de 15.000 casos/ao.

- Alcohol

Etiopatogenia. La colelitiasis y el alcohol son las causas ms frecuentes.

- Pseudoquistes

Manifestaciones clnicas. La epigastralgia es el sntoma predominante. Un 80-90% de los casos presentan nuseas y vmitos y puede asociarse a ictericia y a fallo multiorgnico.

- Necrosis

Diagnstico. La clnica y la elevacin de enzimas pancreticas llevan al diagnstico. Las tcnicas de

imagen (ecografa y TAC abdominal) pueden ayudar. La TAC permite evaluar la gravedad y las complicaciones.
Tratamiento. Son clave el ayuno, la estabilidad hemodinmica y eliminar el agente etiolgico. Las tcnicas endoscpicas estn adquiriendo protagonismo en el tratamiento de las complicaciones.
Pronstico. Los reactantes de inflamacin (protena C reactiva) pueden ser tiles para la prediccin de
la gravedad. Existen escalas pronsticas que ayudan en la toma de decisiones.

Keywords:

Abstract

- Pain

Acute pancreatitis

- Hyperamylasemia
- Cholelithiasis
- Alcohol
- Pseudocysts
- Necrosis

Concept. Pancreatitis is the inflammation of pancreatic gland in which the patient presents epigastric
pain an elevation of pancreatic enzymes (amylase and lipase).
Epidemiology. The incidence in Spain is 15.000 cases per year.
Clinical symptoms. The most frecuent sympstom is epigastric pain. 80-90% of patients present nausea
and vomits, and ictericia or multiorganic failure can be present.
Diagnosis. It is achieved by clinical manifestations and elevation of pancreatic enzymes.
Ultrasonography and abdominal Computarized Tomography are usefull, and the last one enables the
evaluation of severity and complications.
Treatment. Absolut diet, hemodynamic stability and delete the etiological agent are imperative.
Endoscopic procedures are improving its role in the management of complications.
Prognosis. Acute phase reactants (as Reactive C Protein) could support in the prediction of gravity.
There are prognostic scales that can help in the management of patients.

*Correspondencia
Correo electrnico: f_alberca@yahoo.es
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Concepto
La pancreatitis aguda (PA) es una entidad caracterizada por
cursar con una inflamacin en la glndula pancretica, que
clnicamente se caracteriza por dolor abdominal de comienzo agudo acompaado de elevacin de enzimas lticas pancreticas en suero y, de forma consiguiente, en orina. Los
episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes, pudiendo
en este ltimo caso deberse a la misma causa que origin el
primer cuadro o a haber desarrollado una pancreatitis crnica.
Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena
esta patologa no est completamente dilucidado, s se conocen bien sus principales causas etiolgicas, entre las que destacan la litiasis biliar y la ingesta crnica y elevada de alcohol
como las ms frecuentes. Con independencia del agente etiolgico, en este cuadro clnico se produce una respuesta inflamatoria tanto a nivel local como sistmico, siendo la intensidad de dicha inflamacin la que determinar la gravedad del
cuadro clnico.
En la mayor parte de los casos cursa sin complicaciones,
el pncreas presenta un edema que revierte y se produce una
recuperacin completa con alivio sintomtico rpido.
Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son graves, presentando complicaciones que pueden ser locales o
sistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin se correlaciona bien con la mortalidad1. En 1992 se celebr en Atlanta un simposio que se ocup de la definicin de la PA de
acuerdo con la existencia o no de complicaciones2. Estas
fueron descritas de forma concisa pero inequvoca, tal como
puede consultarse en la tabla 1. En dicha clasificacin se incluy el pseudoquiste pancretico como complicacin de

gravedad, aunque desde hace algunos aos se considera que

el pseudoquiste, cuyo tamao suele condicionar su repercusin clnica en la mayora de pacientes, no es tan definitorio
a la hora de marcar un peor pronstico clnico, comparado
con otras complicaciones como la necrosis (pancretica o extrapancretica) o la presencia de gas. Sera por tanto ms
recomendable que los radilogos describieran la presencia
de necrosis pancretica, necrosis extrapancretica, presencia
de gas, etc.3. En el ao 2012 se han redefinido estos criterios
y se han incluido conceptos importantes desde el punto de
vista pronstico-teraputico como la Wall-off necrosis4.

Epidemiologa
Entre el 0,15 y el 1,5% de los diagnsticos de los pacientes
atendidos en los Servicios de Urgencias de un hospital corresponden, a PA. Un clsico estudio multicntrico internacional
realizado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominal
agudo, estableci que el 2,3% de los mismos son debidos a
enfermedad pancretica aguda5. Es importante tener en cuenta que un cierto nmero de PA, estimado entre el 3,5 y el 19%
segn las series, cursa sin dolor y, sobre todo, que entre el 13
y el 42% de los casos son diagnosticados solo en la necropsia,
sin que se haya constatado previamente el diagnstico6. El
impacto de la PA en Espaa puede establecerse en al menos
unos 15.000 casos anuales, asumiendo una incidencia media
algo superior a 350 casos al ao por cada 100.000 habitantes.
Apro-ximadamente, la mitad de las muertes que se producen
en el curso de la PA ocurren en las dos primeras semanas y
son debidas a fallo multiorgnico. Las restantes suceden ms
tardamente a causa de complicaciones asociadas con pancreatitis necrtica. La PA sigue siendo responsable en la ac-

TABLA 1

Clasificacin de la pancreatitis aguda

Propuestas de definicin del Simposio Internacional
sobre pancreatitis aguda celebrado en Atlanta en 1992

Clasificacin de la pancreatitis aguda 2012:

revisin de la clasificacin de Atlanta

Pancreatitis aguda (PA)

Proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidos
regionales o sistemas orgnicos remotos
PA grave

PA edematosa intersticial

PA asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso

o pseudoquiste

Inflamacin aguda parenquimatosa y peripancretica sin necrosis

PA leve

PA necrotizante

PA con mnima disfuncin orgnica, en la que existe recuperacin completa

y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave

Inflamacin con necrosis parenquimatosa y/o peripancretica necrosis

Colecciones lquidas agudas

Colecciones lquidas peripancreticas agudas (APFC)

Aparecen tempranamente en la evolucin de la PA, se localizan cerca

del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejido fibroso

Lquido peripancretico asociado a PA edematosa intersticial sin necrosis

peripancretica. Solo aplicable a colecciones peripancreticas en las primeras
4 semanas tras una PA edematosa y sin caractersticas de pseudoquiste

Necrosis pancretica

Pseudoquiste pancretico

reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociadas

a necrosis grasa peripancretica

Coleccin encapsulada con pared bien definida, fuera del pncreas y sin o con mnima
necrosis. Se produce ms de 4 semanas despus de la pancreatitis edematosa
intersticial

Pseudoquiste agudo

Coleccin necrtica aguda (ANC)

Coleccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejido fibroso

o de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda,
un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica

Coleccin con fluido y necrosis asociada a pancreatitis necrotizante; la necrosis

puede afectar al parnquima y/o al tejido peripancretico

Absceso pancretico

Necrosis externa (WON-walled-off necrosis)

Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente prxima

al pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es consecuencia
de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico

Coleccin madura, encapsulada de necrosis pancretica y/o peripancretica

con una pared inflamatoria bien definida. Ocurre ms de 4 semanas despus de una
PA necrotizante

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PANCREATITIS AGUDA

tualidad, a pesar de las mejoras diagnsticas y teraputicas, del

1% de la mortalidad hospitalaria. En Espaa puede calcularse
que anualmente mueren por PA ms de 750 personas, cifra
nada despreciable para un proceso agudo. Respecto a la distribucin por sexos, la relacin entre varones y mujeres oscila
entre 1:0,3 y 1:5,6 en funcin de las series estudiadas, segn
predomine el alcoholismo o la litiasis biliar como la etiologa
ms frecuente. En Espaa esta relacin se sita globalmente
al 50% para ambos sexos. En cuanto a la edad de presentacin, puede incidir en cualquier poca de la vida, oscilando
normalmente entre los 30 y 70 aos, siendo la media alrededor de los 55 aos. Antes de los 50 aos la incidencia es mayor
en varones, en relacin con la etiologa alcohlica, mientras
que a partir de los 50 aos se presenta con mayor frecuencia
en mujeres, sobre todo debido a litiasis biliar. La enfermedad
es infrecuente en la infancia, y cuando aparece en los dos primeros aos de vida es habitualmente debida a anomalas congnitas del sistema biliopancretico. Hoy en da tiende a reconocerse que la causa ms frecuente de PA recidivante en los
nios es la pancreatitis hereditaria7.

Etiopatogenia
Existen mltiples factores que pueden ser causantes de PA
(tabla 2). Las dos causas ms frecuentes son las enfermedades
de la va biliar y el consumo de alcohol, responsables de cerca
de un tercio de los casos cada una, con cifras que oscilan segn las series. Un 10% se debe a causas raras, y en un porcentaje de entre un 10-30% no se llega a identificar la causa, al
menos en la aproximacin inicial, por lo que estos casos tienden a ser etiquetados como PA idioptica, aunque se cree que
muchas de estas realmente tienen un origen biliar.

TABLA 2

Etiologa de la pancreatitis aguda

Txicas y metablicas
Alcohol
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Frmacos
Veneno de escorpin
Mecnicas
Litiasis o barro biliar
Obstruccin de la papila
Obstruccin pancretica
Disfuncin del esfnter de Oddi
Pncreas divisum
Traumatismo
Malformaciones congnitas
Otras
Isquemia
Infeccin
Hereditaria
Post-CPRE
Autoinmune
Fibrosis qustica

Pancreatitis biliar
La patologa de la va biliar en forma de barro biliar o colelitiasis, con paso de clculos a travs de la ampolla de Vater,
es la primera causa de PA en Espaa. Aunque entre el 35 y el
50% de las PA tienen su etiologa en la litiasis biliar, solo el
3-7% de los pacientes con clculos biliares desarrolla pancreatitis8, pero la relacin causa-efecto est claramente apoyada, ya que la colecistectoma y la liberacin de los clculos
del coldoco previenen la reaparicin de pancreatitis.
La PA de origen biliar es ms frecuente en las mujeres, ya
que la prevalencia de litiasis biliar en ellas es superior a la de
los varones; sin embargo, el riesgo de desarrollar PA en pacientes con litiasis biliar es mayor en los varones9. Los pacientes ingresados por pancreatitis biliar suelen presentar los
clculos en la vescula biliar, siendo mucho ms rara la coledocolitiasis. De hecho, la frecuencia de litiasis impactada en
el conducto coldoco distal, una vez ya diagnosticada la pancreatitis, es solo del 3-5%. Los clculos de menor tamao, y
la microlitiasis o barro biliar, son la causa ms comn de
obstruccin inicial de la ampolla. El barro biliar o microlitiasis puede describirse como una suspensin viscosa en la bilis
de la vescula biliar, que puede contener pequeos clculos
menores
de
5 mm de dimetro10. La microlitiasis cursa de forma asintomtica en la mayora de los pacientes. El anlisis microscpico de la bilis en los pacientes con barro biliar a menudo
muestra cristales de colesterol monohidratado, grnulos de
bilirrubinato clcico y otras sales de calcio, lo que permite el
diagnstico de microlitiasis mediante sonda duodenal, aun
en los casos en que el diagnstico ecogrfico no sea claro11.
Aunque la asociacin entre barro biliar y PA no est objetivamente demostrada de forma directa, los datos relativos a la
disminucin de recidivas tras colecistectoma o despus del
tratamiento con cidos biliares en pacientes con microlitiasis
son altamente sugerentes de esta relacin10-13.
La asociacin de colelitiasis y PA es consistente desde el
punto de vista epidemiolgico, pero tambin es evidente que
solo la simple presencia de clculos en la vescula no es capaz
de desencadenar el episodio. La existencia demostrada de clculos biliares en las heces tras episodios de PA, que no aparecen tras simples clicos biliares, apoya la conviccin de que
para que aparezca la pancreatitis es necesario el paso de clculos a travs de la papila duodenal. Tambin se sabe que hay
una relacin inversamente proporcional entre el tamao de
los clculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo que
aade la sospecha de que los clculos que pueden desencadenar el episodio son aquellos que por su menor tamao migran
ms fcilmente desde la vescula. Estos clculos pueden atravesar la papila rpidamente o impactar en ella de forma transitoria o permanente, favoreciendo as el inicio de la PA. Existen otras causas menos frecuentes que provocan PA a travs
de la obstruccin biliar, como ascaridiasis, cuerpos extraos,
tumores duodenales o pancreticos, divertculos periampulares, estenosis duodenal por retraccin fibrosa de una lcera
pptica, fibrosis del esfnter de Oddi, pncreas anular, sndrome de la arteria mesentrica superior, o pinza aorto-mesentrica, quistes coledocianos, obstruccin de asa aferente desMedicine. 2016;12(8):407-420

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

pus de gastrectoma o enfermedad de Crohn. La obstruccin

relativa del flujo pancretico a travs de un conducto accesorio de Santorini demasiado angosto en el contexto de un pncreas divisum es tambin una potencial causa de PA. De hecho, en estos casos la intervencin sobre la papila menor
mediante esfinterotoma, esfinteroplastia, colocacin de stent
o inyeccin de toxina botulnica se acompaa de una clara
disminucin de los episodios recurrentes de PA14.

Pancreatitis alcohlica
El consumo de bebidas que contienen etanol es la causa de
aproximadamente un tercio de los casos de PA. Aunque hace
dcadas se consideraba que en los pacientes con alcoholismo
que desarrollaban clnica de PA subyaca siempre una enfermedad crnica pancretica, se ha descrito en estudios de seguimiento de pacientes con PA inducida por alcohol que una
minora no progresa a pancreatitis crnica, incluso con abuso
continuado del txico15. La frecuencia de presentacin de la
pancreatitis alcohlica vara segn las reas geogrficas, segn el sexo (ms frecuente en los varones) y segn la edad de
los pacientes, siendo los individuos habitualmente ms jvenes respecto de los que sufren PA de origen biliar. Suelen
transcurrir al menos 5 aos de consumo abusivo de alcohol
antes del primer episodio de PA, aunque generalmente la
pancreatitis aparece despus de 10-20 aos de ingesta continuada. El grado de consumo de alcohol es siempre alto, y es
excepcional que la pancreatitis se d en bebedores ocasionales. El alcohol influye sobre la secrecin pancretica, favoreciendo la aparicin de tapones proteicos que desempean un
importante papel en la patognesis de la pancreatitis crnica.
Adems, es capaz de producir toxicidad directa sobre la clula acinar pancretica, as como de inducir cambios en la motilidad en el duodeno, relajar el esfnter de Oddi y alterar la
dinmica de los propios conductos pancreticos, de tal forma
que favorece la dificultad al flujo desde los conductos pancreticos y el reflujo desde el duodeno y el conducto biliar.

Pancreatitis poscolangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Durante la realizacin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), especialmente si se practica esfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido a mltiples daos potenciales de tipo mecnico, qumico,
hidrosttico, enzimtico, microbiolgico, alrgico e incluso
trmico, susceptibles de provocar PA, llegando a producirse
en el 3-5% de CPRE segn algunas series. El riesgo es especialmente alto en mujeres jvenes con disfuncin del esfnter
de Oddi. Recientes metaanlisis han demostrado que la profilaxis con indometacina rectal antes de la realizacin de la
prueba disminuye el riesgo de pancreatitis post-CPRE en
pacientes de alto riesgo16.
La manometra del esfnter de Oddi es un procedimiento
ligado a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE.
Tambin se puede producir PA grave al realizar biopsias del
pncreas con aguja fina.
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Pancreatitis posquirrgica
La PA puede producirse como complicacin tras mltiples
tipos de intervenciones quirrgicas como ciruga de la va
biliar, gastrectomas, colectomas, esplenectomas, reparacin de hernias de la lnea media, ciruga de la obesidad o
ciruga vascular abdominal. La pancreatitis posoperatoria
implica una mortalidad ms elevada que otros tipos de pancreatitis, ya que a veces existe demora en el diagnstico porque el dolor abdminal se interpreta como el propio del posoperatorio. Despus del trasplante heptico o renal, la
pancreatitis puede aparecer tanto en relacin con el procedimiento quirrgico como con la terapia inmunosupresora, las
infecciones oportunistas o la aparicin de vasculitis. La ciruga cardiaca, incluyendo el trasplante cardiaco, tambin es un
procedimiento de riesgo para la aparicin de PA.

Trastornos metablicos
Se ha observado que los pacientes con niveles elevados de
triglicridos tienen mayor tendencia a presentar PA, estando
presente en una proporcin que vara entre el 1,3 y el 3,8%
de los pacientes dados de alta con diagnstico de PA, mientras
que en la poblacin general menos de 1 de cada 5.000 individuos presenta concentraciones sricas de triglicridos superiores a 1.000 mg/dl, niveles a partir de los cuales se considera que existe riesgo de desarrollar un episodios de PA. Aunque
se trata de una causa poco frecuente, la hipercalcemia, independientemente de su etiologa, tambin puede ser causa de
PA. En cuanto a la obesidad, aunque su prevalencia en los
pacientes con PA puede alcanzar el 57%, no se ha establecido
claramente que el sobrepeso sea un factor etiolgico en el
desarrollo de un episodio agudo, pero s se ha observado que
la obesidad puede modificar el pronstico hacia una mayor
gravedad en la pancreatitis ya establecida, siendo la obesidad
troncular la variante clnica relacionada con peor pronstico.

Pancreatitis infecciosa
En muchas ocasiones resulta complejo demostrar que un microorganismo concreto sea causante de una pancreatitis, y
ms an teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se
han excluido completamente otras causas de PA.
Aplicando criterios objetivos, Parenti et al. han realizado
una excelente revisin bibliogrfica de casos previamente
descritos17. Los virus que en esta revisin cumplen criterios
definitivos para que en algn caso se acepte como agente
causal de la pancreatitis son el virus de la parotiditis (el que
acumula la mayor evidencia), hepatitis B, citomegalovirus,
varicela-zoster y herpes simple; y se considera probable pero
dudosa la relacin con el virus ECHO, hepatitis A, rubola y
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las bacterias encuentra una asociacin definitiva con Mycoplasma,
Legionella, Leptospira y Salmonella, y solo probable con Campylobacter y micobacterias. Entre los hongos cumple criterios
definitivos Aspergillus y probables Candida albicans y el criptococo. De entre los parsitos, Toxoplasma, Cryptosporidium y

PANCREATITIS AGUDA

Ascaris han demostrado que pueden ser agente causal, siendo

probables agentes etiolgicos Fasciolia y Schistosoma mansoni.

Pancreatitis en el paciente infectado por el VIH

En los pacientes infectados por el VIH se pueden producir
episodios de PA con relativa frecuencia, llegando a alcanzar
una frecuencia del 4,6 al 14% entre los pacientes ingresados.
Entre las diversas etiologas se encuentra el propio virus del
VIH17, a efectos secundarios del tratamiento antirretrovrico,
a infecciones oportunistas secundarias al estado inmunosupresor de los pacientes con infeccin por el VIH en estadios
avanzados, o consecuencia directa de la diseminacin de citomegalovirus, criptococo, micobacterias, criptosporidios, o
Pneumocystis jiroveccii.
Otra posible causa es la afectacin por neoplasias asociadas al VIH tipo linfoma no Hodgkin, linfoma de Burkitt o
sarcoma de Kaposi, o como efecto secundario de los tratamientos oncolgicos utilizados para su tratamiento.

Pancreatitis por frmacos

Es poco frecuente que una PA sea consecuencia de un tratamiento farmacolgico (aproximadamente un 1,5% del total
de episodios de pancreatitis), representando un 0,3% del total de reacciones adversas a frmacos.
Son muchsimos los frmacos que se han descrito como
agentes provocadores de un episodio de PA, pero siguiendo
criterios causales estrictos y minuciosos a la hora de excluir
otras posibles causas puede reducirse el nmero. As, entre
los antimicrobianos cabra sealar metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato y didanosina; entre los diurticos, tiazidas y furosemida; entre los inmunosupresores, azatioprina y L-asparaginasa; en el campo
de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y
5-ASA y en el grupo miscelneo, cido valproico, calcio, estrgenos y tamoxifen. La relacin sera solo probable para
cido etacrnico, glucocorticoides, fenformina, procainamida, amiodarona metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina,
arabinsido-C, octretido y con una relacin etiolgica posible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiceos, anfetaminas, diazxido, histamina, indometacina, salicilatos, isoniacida, rifampicina, cimetidina e inhibidores de la
tirosinquinasa como sunitinib, sorafenib, pazopanib18. Tambin se ha asociado la intoxicacin por paracetamol a un riesgo incrementado de presentar PA19, pero son necesarios ms
estudios para confirmarlo.

Pancreatitis en las colagenosis-vasculitis

De entre las patologas sistmicas autoinmunes, se ha descrito pancreatitis en casos de lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, prpura trombtica trombocitopnica, la enfermedad de
Schnlein-Henoch, en casos de hemolisis aguda masiva de
diversa etiologa, y en casos de hipotermia aguda.

Pancreatitis traumtica
Los traumatismos de alta energa, ya sean contusos o penetrantes (armas de fuego, heridas punzantes), pueden daar
el pncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debido a la localizacin retroperitoneal de la glndula. Adems
de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos
no penetrantes de la pared posterior del abdomen pueden
afectar la porcin transversa del duodeno y la porcin superior de la aorta abdominal, as como el pncreas, generalmente por flexin forzada de estas tres estructuras sobre la
columna vertebral. Esta lesin puede conllevar ruptura del
conducto pancretico y el desarrollo de ascitis pancretica.
La regeneracin de las lesiones del conducto pancretico
puede originar cicatrizacin y estenosis del conducto de
Wirsung, conllevando una pancreatitis obstructiva. El diagnstico de pancreatitis de origen traumtico es difcil y requiere un alto grado de sospecha clnica. Se detectan niveles elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un
17% y clnica de PA hasta en un 5% de los traumatismos
abdominales. En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de
los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hiperamilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayora de
ellos sntomas de PA.

Pancreatitis hereditaria
La pancreatitis hereditaria se define como una pancreatitis
recurrente que se presenta con predisposicin familiar y cuya
frecuencia se sita entre el 0,6 y el 1,5%. Debe sospecharse
cuando al menos dos miembros de la familia tienen pancreatitis de inicio en la infancia. El origen de la mayora de las
pancreatitis hereditarias reside en un trastorno autonmico
dominante con penetrancia variable, en el que las mutaciones del gen catinico del tripsingeno son conocidas como
R117 y N211. La fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente que afecta al pncreas exocrino. La PA aparece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis qustica.

Pancreatitis aguda idioptica

En muchos pacientes, llegando incluso al 30% en algunas
series, no se llega a esclarecer la causa que ha provocado el
episodio de PA. La forma idioptica supone la tercera causa
de PA en frecuencia tras la colelitiasis y el alcohol, aunque
segn muchos estudios, la mayor parte de las pancreatitis
idiopticas tienen su origen realmente en microlitiasis o barro biliar. Adems se ha visto que los pacientes con PA idioptica sometidos a una esfinterotoma endoscpica, colecistectoma o tratamiento con cidos biliares no presentan
nueva recurrencia de PA11,12,20.

Fisiopatologa
Cuando se presenta una PA, independientemente de su origen, se desencadena una activacin intrapancretica (y por
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

tanto inadecuada en su localizacin) de enzimas lticas, producindose una autodigestin por las propias enzimas pancreticas. No est claramente establecida la causa por la que
se produce esta activacin precoz e inadecuada de enzimas
lticas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal en
los ductos pancreticos es considerada como el ms probable
desencadenante inicial.
Algunos agentes causales como la bilis o el alcohol inhiben la exocitosis de los grnulos de zimgenos que darn lugar a las enzimas lticas, llevando a una acumulacin
intracitoplsmica de los mismos. Al fusionarse dichos grnulos con lisosomas, portadores de abundantes enzimas
hidrolticas, se produce la activacin de enzimas en cascada y un fenmeno de retroalimentacin por lesin-activacin.
En este contexto, la tripsina va a actuar como catalizador enzimtico en el paso de quimotripsingeno a quimotripsina, procarboxipeptidasa a carboxipeptidasa, proelastasa a elastasa, profosfolipasa a lipasa y calicreingeno a
calicrena, con la consiguiente activacin de todas estas
enzimas, que comenzarn a actuar: la elastasa produce lesin vascular, favoreciendo la hemorragia; la calicrena produce dolor y aumenta la permeabilidad vascular participando activamente en la generacin de shock. La fosfolipasa
activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina, que a su
vez es capaz de escindir los fosfolpidos generando necrosis
por coagulacin.
En la PA grave se produce disbalance proteasas-antiproteasas con activacin del complemento y del sistema de las
quininas.
Adems, el insulto pancretico va a provocar liberacin
de radicales libres de O2, activando la quimiotaxis y, por tanto, la llegada de leucocitos polimorfonucleares y de macrfagos, que van a incrementar la liberacin de metabolitos oxigenados como ClOH, o de enzimas proteolticas como la
elastasa leucocitaria, incrementando an ms el proceso inflamatorio. Todo ello va a conllevar la liberacin de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa,
o las interleucinas 1, 6 y 8, metabolitos del cido araquidnico como prostaglandinas y leucotrienos, incrementando las
lesiones microcirculatorias, aumentan la permeabilidad vascular, lo que induce hemorragia, trombosis y necrosis pancretica.
En condiciones normales no existe translocacin bacteriana intestinal hacia la circulacin sistmica debido a una
barrera histolgica, inmunolgica y microbiolgica. Sin embargo, durante una PA esta barrera se rompe, probablemente
debido a la isquemia intestinal secundaria a la hipovolemia y
a los shunts arteriovenosos inducidos por la PA en el intestino, rompindose esta barrera y pudiendo provocar una infeccin local o sistmica.
Algunos pacientes con una PA grave presentan complicaciones sistmicas secundarias a la gran activacin proinflamatoria que se produce, pudiendo llegar a producirse fiebre,
insuficiencia renal, shock, complicaciones metablicas, un
sndrome de distrs respiratorio del adulto o un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica que es relativamente frecuente.
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Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la PA es similar a otros procesos
abdominales agudos. El sntoma ms frecuente y que debe
hacernos sospechar el cuadro es el dolor abdominal, que suele estar presente desde el comienzo del cuadro, aunque su
ritmo puede ser variable. Es agudo, progresivo, constante y
de intensidad moderada a muy intenso. Suele localizarse en
todo el hemiabdomen superior en la profundidad del epigastrio, aunque puede ser mesoepigstrico, situarse en el cuadrante superior derecho, o en algunas ocasiones en el izquierdo. En la mitad de los pacientes se produce una
irradiacin en cinturn hacia la espalda. El dolor que se
produce en una PA es consecuencia de la dilatacin de la
cpsula pancretica debido al edema.
Cerca del 80-90% de los pacientes presenta nuseas y
vmitos. En ocasiones son continuos y no alivian el dolor.
Pueden ser alimentarios, biliosos, seromucosos o incluso hemticos por presentar lesiones agudas de mucosa gstrica o
por desarrollar un sndrome de Mallory-Weiss.
Es relativamente frecuente que el paciente presente distensin abdominal por hipomotilidad secundaria a la PA,
pudiendo llegar a presentar un leo completo, aunque ms
frecuentemente el leo es solo regional.
En ocasiones el paciente refiere disnea o taquipnea secundaria a la gravedad del proceso inflamatorio o al dolor.
Con cierta frecuencia el paciente presenta subictericia
conjuntival o incluso ictericia franca secundaria a un proceso
biliar como agente etiolgico de la PA.
En un 25% de los casos aparece fiebre, que en las etapas
iniciales puede ser secundaria al proceso inflamatorio, sin
que sea necesariamente secundario a una infeccin.
En la exploracin fsica, casi todos los pacientes presentan dolor a la palpacin en hemiabdomen superior, que habitualmente presenta reaccin de defensa, pero no es habitual que presenten rigidez abdominal, ms propia de
peritonitis difusa. Los ruidos intestinales estn disminuidos o
ausentes. La posicin antilgica que suele adoptar el paciente es en reposo y flexin ventral (posicin fetal).
En el reconocimiento podemos encontrar equimosis en
flancos (signo de Grey Turner) o en el rea periumbilical
(signo de Cullen) por extravasacin del exudado hemorrgico y son indicativas de pancreatitis grave.
En el trax podemos auscultar hipoventilacin basal secundaria a derrame pleural, estertores basales de despegamiento por hipoventilacin o disminucin del murmullo
vesicular por atelectasias.

Diagnstico
La sospecha de PA se establece por un cuadro clnico compatible: dolor brusco en abdomen superior o generalizado y
antecedentes personales sugerentes (alcoholismo, colelitiasis
o episodios previos). Si no se establece esta sospecha no se
solicitarn las pruebas complementarias y no podr ser diagnosticada inicialmente. Si se sospecha, la probabilidad de que
se compruebe el diagnstico es del 50%.

PANCREATITIS AGUDA

Pruebas de laboratorio
Papel de la amilasa y la lipasa
Para el diagnstico de la PA se suelen considerar niveles de amilasemia o lipasemia superiores en dos o tres veces el lmite normal.
Cada laboratorio establece sus niveles de normalidad, pero una
aproximacin puede ser considerar cifras normales entre 0 y 137
U/l de amilasa y entre 12 y 70 U/l de lipasa. La amilasa es ms
utilizada, aunque la lipasa se considera la ms especfica21. Se han
utilizado tambin la amilasuria, la isoamilasa pancretica y la tripsina srica, aunque con menor impacto clnico a nivel asistencial.
La amilasa forma una curva de niveles sricos en las PA, con
un aumento en las primeras 24 horas que se mantiene durante 1 a
3 das y luego empieza a descender, salvo si se presentan complicaciones como la necrosis pancretica o la formacin de seudoquistes. A partir del tercer da, la sensibilidad disminuye al 30%22.
Es importante tener en cuenta que los valores de amilasa no
se correlacionan con la gravedad ni con el pronstico.
Pueden producir falsos negativos las siguientes situaciones23:
1. Al obtener sangre pasados ms de 3 das desde el comienzo del cuadro.
2. En pancreatitis crnicas reagudizadas, en donde los niveles
son menores.
3. Cuando hay una hipertrigliceridemia asociada.
4. En alcohlicos con antecedentes de pancreatitis alcohlica
Por otro lado tambin existe la posibilidad de falsos positivos
en las siguientes situaciones:
1. Episodios de abdomen agudo de otro origen (perforaciones, lceras penetradas, isquemia mesentrica, etc.).
2. Elevacin de amilasas por patologa de las glndulas salivares.
3. Macroamilasemia: en este caso de forma peculiar existe una
elevacin de la amilasemia con amilasuria normal.
La sensibilidad de la lipasa se sita en torno a un 92%24.
Otras determinaciones
Son las siguientes:
1. Leucocitosis: es habitual inicialmente y no tiene por qu
asociarse a infeccin.
2. Elevacin moderada del perfil heptico (transaminasas,
fosfatasa alcalina y bilirrubina): es ms tpica en las pancreatitis
de origen biliar.
3. Suele haber hemoconcentracin inicialmente, aunque en
los casos de mal pronstico es frecuente una anemizacin posterior rpida sin signos evidentes de sangrado.
4. Hipocalcemia y elevacin de la lactatodeshidrogenasa:
tambin son marcadores de gravedad pues se elevan cuando hay
necrosis.
5. Alteracin renal: es posible, sobre todo en pacientes graves, la alteracin de la misma con aumento de urea y creatinina.
6. Protena C reactiva (PCR): se utiliza como marcador de
gravedad y los niveles son muy especficos de cada laboratorio.

Pruebas de imagen
La ecografa y la tomografa computadorizada (TC) tienen una
doble funcin (fig. 1): ayudar a hacer el diagnstico de pancrea-

Sospecha clnica de PA

Amilasa/lipasa > x3
Dudas

No

Situaciones especiales?
Descartar falsos positivos

Reconsiderar diagnstico
Descartar falsos negativos

Ecografa y/o TC

Clasificacin etiolgica
y de gravedad
Fig. 1. Proceso diagnstico de la pancreatitis aguda. PA: pancreatitis aguda;
TC: tomografa computadorizada.

titis en casos con normalidad o duda de las pruebas analticas

o, en su caso, a descartarlo y establecer criterios de gravedad.
Ecografa abdominal
Cuando existen dudas diagnsticas, la deteccin de un aumento del tamao de la glndula pancretica, un contorno
irregular de la misma o la existencia de colecciones peripancreticas son hallazgos que apoyan el diagnstico de PA.
Ante situaciones en las que ya tenemos el diagnstico de
pancreatitis es un mtodo ideal para identificar la causa, sobre todo en el origen biliar, pues es el mejor mtodo para
diagnosticar la colelitiasis y es muy valioso en el diagnstico
de la coledocolitiasis.
Tomografa computadorizada abdominal
Lo ideal es realizarla siempre con contraste, pues es la forma
de realzar mejor la glndula y permite identificar reas de
necrosis, lo que tiene implicaciones pronsticas y teraputicas. Sin embargo, la limitacin del mismo es la posibilidad de
desencadenar o empeorar una insuficiencia renal, por lo que
debemos preverlo con una adecuada hidratacin. La TC
puede identificar otras causas de elevacin de amilasas diferentes a la PA, adems de plantear diagnsticos etiolgicos
como la existencia de algunos tipos de neoplasias que afectan
a los conductos pancreticos (el tumor papilar mucinoso intaductal). Cuando el diagnstico de PA ya ha sido establecido
y no hay parmetros iniciales de gravedad, es un buen criterio retrasar 48-72 horas la realizacin de una TC, pues es un
perodo suficiente para detectar las reas necrticas. La sospecha de infeccin intraabdominal puede realizarse a partir
de la aparicin de gas extraintestinal.
Resonancia magntica
Es tan eficaz como la TC para detectar necrosis y mejor para
evaluar una colelitiasis o una coledocolitiasis. Para algunos
autores, la resonancia magntica (RM) de pncreas y va biliar es una tcnica tan buena como la TC en el diagnstico
Medicine. 2016;12(8):407-420

413

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

de necrosis pancretica y, por tanto, en la evaluacin de gravedad de la PA25, por lo que es un buen mtodo si est disponible en Urgencias21. La TC es superior solo en la deteccin
de burbujas de gas y calcificaciones, mientras que la RM lo
es en el diagnstico de litiasis biliar y la caracterizacin de las
colecciones pancreticas.
Ecoendoscopia
Es la tcnica ideal para detectar una coledocolitiasis, tumores
y complicaciones locales, pero su uso en fase aguda est algo
limitado por el carcter intervencionista de la tcnica y su
disponibilidad. Sin embargo, en la evolucin y planteamiento etiolgico de las PA va afianzndose como una tcnica
esencial previa a la realizacin de CPRE urgente, sobre todo
si hay dudas diagnsticas. Hoy en da es adems la tcnica de
eleccin para realizar tratamientos con drenajes internos
mediante puncin y colocacin de prtesis, en las colecciones lquidas pancreticas.

TABLA 3

Clasificacin de Ranson
Clasificacin de Ranson

Edad

Clasificacin de la gravedad y criterios

pronsticos
En el curso de una PA resulta crucial la prediccin precoz de
la gravedad para prevenir y reducir las posibles complicaciones e iniciar el tratamiento requerido26. Para ello se cuenta
con algunos sistemas de puntuacin, entre los que destacan
los signos de Ranson, la puntuacin APACHE-II y la escala
SOFA.

Escalas pronsticas
Ranson
En 1974 Ranson et al.27,28 describieron un primer sistema de
clasificacin pronstica basado en una puntuacin de gravedad obtenida mediante la valoracin de 11 signos objetivos
durante las primeras 48 horas de evolucin (tabla 3). Las
puntuaciones de Ranson altas predicen gravedad. En la pancreatitis leve la puntuacin de Ranson promedio es 1,6; en la
grave 2,4 y en la mortal 5,6. La presencia de ms de 6 signos
de Ranson pronostica alta incidencia de complicaciones
como necrosis. Este sistema, al igual que sus modificaciones
posteriores descritas tanto por el propio Ranson como por el
grupo de trabajo de Imrie en Glasgow, presenta en el diagnstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especificidad (70-85%), pero su valor predictivo positivo no pasa del
50-60%.
414

Medicine. 2016;12(8):407-420

PA biliar (2)

> 55 aos

> 70 aos

Leucocitos

> 16.000/mm3

> 18.000/mm3

Glucemia

> 200 mg/dl

> 220 mg/dl

LDH

> 350 U/l

> 400 U/l

AST

> 250 U/l

250 U/l

> 10%

> 10%

> 5 mg/dl

> 2 mg/dl

A las 48 horas
Descenso de hematocrito
Aumento del BUN
Calcemia
pO2
Dficit de bases
Secuestro estimado de lquidos

Otros mtodos de imagen

Siempre debe realizarse una radiografa de trax y otra de
abdomen. La primera permite detectar derrames pleurales,
sobre todo izquierdo, atelectasias laminares basales o distrs
respiratorio (alteraciones alveolointersticiales). En la radiografa simple de abdomen pueden apreciarse calcificaciones
(si existe una pancreatitis crnica), signos de leo generalizado o local (asa centinela) y el signo del colon cortado (amputacin del luminograma colnico a nivel del ngulo esplnico) por afectacin de la serosa del colon.

PA alcohlica (1)

Al ingreso

< 8 mg/dl

< 8 mg/dl

< 60 mm Hg

> 4 mEq/l

> 5 mEq/l

>6l

>4l

0-2 criterios: predice enfermedad leve; > 3 criterios: predice enfermedad grave.

APACHE II
Los sistemas de puntuacin de gravedad general de las enfermedades agudas, siendo el ms utilizado hoy en da el APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)29, se
aplican tambin en la evaluacin pronstica de la PA (tabla
4). Asigna puntos a 12 variables fisiolgicas, a la edad y al
nivel de salud crnico y genera una puntuacin total. Las
puntuaciones APACHE II en el momento del ingreso y a las
48 horas ayudan a distinguir la gravedad de la PA. Aunque
tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el momento del
ingreso hospitalario, as como la de su casi universal aplicacin en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), su eficacia
en el diagnstico de gravedad de la PA no supera la de sistemas clsicos como el de Ranson30.
Puntuacin por enfermedad crnica: si el paciente tiene
historia de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido, le corresponde 5 puntos en caso de posquirrgicos urgentes o no quirrgicos y 2 puntos en el caso de
posquirrgicos de ciruga electiva.
Definiciones: debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso previos al ingreso hospitalario
y conforme a los siguientes criterios:
1. Hgado: cirrosis (con biopsia), hipertensin portal
comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal
alta debida a hipertensin portal o episodios previos de fallo
heptico, encefalopata heptica o coma.
2. Cardiovascular: clase IV de la New York Heart Asociation.
3. Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o
vascular que obligue a restringir el ejercicio como, por ejemplo, incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mm Hg) o
dependencia respiratoria.
4. Renal: hemodializados.

PANCREATITIS AGUDA
TABLA 4

ndice APACHE II
Variables fisiolgicas

Rango elevado

ndice de APACHE-II

Rango bajo

+4

+3

T rectal (axial + 0,5C)

41

39-40,9

+2

+1

-1

-2

-3-

-4

38,5-38,9

36-38,4

34-35,9

32-33,9

30-31,9

29,9

TA media (mm Hg)

160

130-159

110-129

70-109

50-69

Frecuencia cardaca

180

140-179

110-139

70-109

55-69

FR (no ventilado o ventilado)

50

35-49

500

350-499

55-60

< 55

pH arterial (preferido)

7,7

7,6-7,69

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32

7,15-7,24

< 7,15

HCO3 srico (venoso mEq/l)

52

41-51,9

32-40,9

22-31,9

18-21,9

15-17,9

15

Sodio srico (mEq/l)

180

160-179

150-154

130-149

120-129

111-119

< 110

6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

Cr srica (mg/dl) (x 2 si FRA)

3,5

2-3,4

Hematocrito (%)

60

50-59,9

Leucocitos (total/mm3 en miles)

40

20-39,9

25-34

12-24

10-11

49
40-54

39

6-9

Oxigenacin: elegir a o b
a. Si FiO2 > 0,5 anotar PA-aO2

200-349

< 200
> 70

b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

Potasio srico (mEq/l)

155-159

1,5-1,9

61-70

3-3,4

2,5-2,9

< 2,5

0,6-1,4

<0,6

46-49,9

30-45,9

20-29,9

< 20

15-19,9

3-14,9

1-2,9

<1

Escala de Glasgow
APS (Acute Physiology Score) total: suma de las 12 variables individuales. Puntuacin por edad (< 44 = 0 p.); 45-54 = 2 p.; 55-64 = 3 p.; 65-74 = 5 p.; > 75 = 6 p.). Puntuacin por enfermedad crnica
(ver ms abajo). Puntuacin APACHE II (suma de A + B + C).
Cr: creatinina srica; FC: frencuencia cardiaca; FiO2: fraccin e inspiracin de oxgeno; FR: frecuencia respiratoria; FRA: fracaso renal agudo; PA-a02: presin de oxgeno arterial menos alveolar;
TA: tensin arterial; T: temperatura.

5. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido

terapia que suprima la resistencia a la infeccin (por ejemplo,
inmunosupresin, quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una
enfermedad suficientemente avanzada como por ejemplo,
leucemia, linfoma, sida).
Sistema SOFA
El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) surgi
en una reunin de la European Society of Intensive Care Medicine en 199431, siendo posteriormente revisado en 1996 (tabla
5). El SOFA es un sistema de medicin diaria de fallo orgnico mltiple que analiza 6 funciones orgnicas. Cada rgano se punta de 0 (normal) a 4 (el ms anormal), proporcio-

nando una puntuacin diaria de 0 a 24 puntos, y se trata de

un score simple, fiable y continuo.
El sistema SOFA es un buen indicador pronstico durante los primeros das de ingreso en la UCI. Tanto la media,
como el score ms alto que alcanza el paciente son predictores
tiles. Independiente de la puntuacin inicial, un aumento en
la puntuacin SOFA en las primeras 48 horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

Parmetros biolgicos con valor pronstico

Existen varios parmetros medibles cuya elevacin se asocia
a un peor pronstico. Entre ellos destacan la PCR, un reac-

TABLA 5

Sistema SOFA
rgano

ndice SOFA
0

Respiratorio (pO2/FiO2)

> 400

400

300

200 con soporte

respiratorio

100 con soporte

respiratorio

Coagulacin (plaquetas/l x 103)

> 150

150

100

50

20

Cardiovascular

Sin hipotensin

TAM < 70 mm Hg

Dopamina < 5 o

Dopamina > 5 o
epinefrina < 0,1 o
norepinefrina < 0,1

Dopamina > 15 o
epinefrina > 0,1 o
norepinefrina > 0,1

Dobutamina (cualquier
dosis)
Neurolgico
(escala de Glasgow)
Renal
Creatinina (mol/l) o diuresis

15

13-14

10-12

6-9

<6

< 110

110-170

171-299

300-440
o
< 500 ml/da

> 440
o
< 200 ml/da

SOFA: Sequential Organ Invasive Assessment; TAM: tensin arterial media.

La dosis de vasopresores se expresan en g/kg/min.
Medicine. 2016;12(8):407-420

415

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

tante de fase aguda producido en el hgado que se encuentra

elevado en la pancreatitis grave y an ms elevado (por encima de 120 mg/l) en la pancreatitis necrotizante. Sin embargo, requiere 48 horas para encontrarse significativamente
elevada. Existen otros marcadores de gravedad como la elastasa de PMN, que es capaz de pronosticar pancreatitis de
gravedad o mortal con un valor predictivo positivo cercano
al 80%, el pptido activador del tripsingeno, la IL-6, la IL8, la procalcitonina y la fosfolipasa A2, pero ninguno de estos
se utiliza de forma habitual.

Tomografa computadorizada y
colangiopancreatografa por resonancia
magntica
A efectos pronsticos, la clasificacin ms extendida basada
en la TC es la de Balthazar32. Siguiendo esta clasificacin, los
niveles D y E se correlacionan con alta morbimortalidad (tabla 6).

Complicaciones

Complicaciones locales
Se sospechan si existe persistencia o recurrencia de dolor abdominal, si hay un aumento de las enzimas pancreticas o de
la disfuncin orgnica o si se desarrollan signos de sepsis (fiebre, leucocitosis). La inflamacin puede condicionar el desarrollo de las complicaciones que enumeramos a continuacin.

Colecciones lquidas

La PA puede complicarse tanto a nivel local como sistmico.

Complicaciones sistmicas
Entre las complicaciones sistmicas podemos considerar:
1. La disfuncin cardiovascular debida a un aumento del
gasto cardiaco se presenta como shock, taquicardia y arritmias.
2. Alteraciones pulmonares con disnea, estertores, hipoxemia y distrs respiratorio del adulto por alteracin del
surfactante pulmonar.
3. Insuficiencia renal con oliguria.
4. Complicaciones metablicas: hipocalcemia, acidosis e
hipoalbuminemia.
5. Alteraciones neurolgicas: irritabilidad, confusin o
incluso signos de lesin focal.
6. Fallo multiorgnico: es la condicin ms grave y se
define como la afectacin de 3 rganos, el respiratorio, el
cardiovascular y el renal y se cuantifica como un valor de 2 o
mayor en el ndice original de Marshall. Su desarrollo se ve

TABLA 6

Clasificacin de Balthazar de la pancreatitis aguda

Clasificacin de Balthazar
A

Normal

Aumento de la glndula, colecciones intrapancreticas de pequeo tamao

Alguno de los hallazgos del grado B, ms inflamacin peripancretica,

con extensin de la necrosis pancretica inferior al 30%

Alguno de los hallazgos del grado C, ms una nica coleccin

extrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30 y 50%

Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas colecciones

extrapancreticas, o absceso pancretico, con extensin de la necrosis
superior al 50%

416

favorecido por la infeccin de colecciones lquidas abdominales.

7. Complicaciones hemorrgicas: pueden ser secundarias a coagulacin intravascular diseminada secundaria. Las
hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal
por erosin de vasos sanguneos o por rotura de un pseudoquiste en la cavidad abdominal, aunque tambin puede haber hemorragia gstrica por lceras de estrs o por proceso
inflamatorio de vecindad en el duodeno.
8. Las ms habituales son la exacerbacin de comorbilidades preexistentes como enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Medicine. 2016;12(8):407-420

Entre las colecciones lquidas caben las siguientes posibilidades4.

Coleccin lquida aguda peripancretica
Es precoz en pancreatitis edematosas. Homognea, nica o
mltiple, sin pared definida y confinada a los planos de la
fascia normal del retroperitoneo. Permanecen estriles y se
resuelven espontneamente.
Seudoquiste pancretico
Lesin encapsulada y con una pared inflamatoria bien definida, fuera del pncreas, con mnima necrosis o sin ella. Su
maduracin ocurre despus de 4 semanas desde el inicio de
la pancreatitis. Puede ser debida a disrupcin del Wirsung.
Coleccin necrtica aguda
Contiene cantidades variables de lquido y necrosis, asociada
con una pancreatitis necrtica en las primeras 4 semanas. La
necrosis puede abarcar parnquima y tejidos peripancreticos. En la TC es heterognea, con densidad no liquida y no
tiene una cpsula definida. Puede ser estril o infectada.
Necrosis encapsulada (walled-off necrosis)
Coleccin madura encapsulada de tejido pancretico y/o peripancretico necrtico que ha desarrollado una pared de
tejido inflamatorio bien definida. Ocurre a partir de las 4
semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. En TC es
heterognea, con densidades lquidas y no liquidas con varios
lculos, pared bien definida y completamente encapsulada.

Absceso
Resultado de la infeccin y encapsulacin de colecciones.

PANCREATITIS AGUDA

Pseudoaneurisma
Afecta generalmente a la arteria gastroduodenal o esplnica.

Obstruccin colnica o duodenal

Originada por compresin o infiltracin inflamatoria local.

Trombosis esplenoportal
Por afectacin inflamatoria del eje esplenoportal.

Tratamiento
El tratamiento de la PA tiene los siguientes objetivos: mejora
del confort del paciente, curacin completa del episodio,
prevencin y tratamiento de las complicaciones y resolucin
de la causa originaria.
Para conseguirlo, adems de una evaluacin cuidadosa
del paciente, deben instaurarse medidas generales de soporte, conseguir el reposo pancretico, mantener una condicin
nutricional apropiada, prevenir el fracaso multiorgnico y
tratarlo si aparece, manejar las complicaciones locales y plantear un tratamiento etiolgico apropiado.

Monitorizacin clnica inicial

Las primeras 72 horas son vitales para la evolucin posterior
de la PA. Debe vigilarse estrechamente la tensin arterial,
frecuencia cardiaca, diuresis y funcin pulmonar. Es aconsejable monitorizar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. Siempre se hospitalizar al paciente.

Medidas generales
Soporte nutricional
El ayuno para conseguir el reposo de la glndula pancretica
es imprescindible, mientras el paciente tiene dolor o leo paraltico, o mientras persistan las amilasas elevadas33. Si el episodio es leve, no se debe prolongar el ayuno ms de 5 das,
una vez normalizada la amilasemia/lipasemia y si los pacientes estn oligosintomticos.
En los casos graves, es importante realizar un soporte
nutricional, siendo la nutricin enteral precoz a travs de catteres yeyunales mejor que la nutricin parenteral34. La
reintroduccin de la nutricin oral pasar por la desaparicin
del dolor abdominal espontneo y la palpacin, amilasemia
normal y resolucin clnica de las complicaciones mayores.
Se utiliza la llamada dieta por fases, inicindose con lquidos
acalricos a un ritmo de 100-300 ml cada 4 horas, las primeras 24 horas. Si la tolerancia es buena, se pueden mantener el
segundo da los mismos volmenes ya con nutrientes, para
pasar en los siguientes 4 das progresivamente a los alimen-

tos slidos. El contenido calrico inicial no debera sobrepasar

las 150 Kcal por toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 Kcal
por comida, al final de la reintroduccin. La contribucin calrica de los hidratos de carbono debera ser siempre superior al
50% del aporte total.
Sonda nasogstrica
No tiene valor teraputico por s misma si no hay un leo asociado con vmitos35. En pacientes graves muy sintomticos, al tener
que tratar con nutricin enteral por va yeyunal, es til el uso de
sondas nasoyeyunales que adems permiten realizar aspiracin
gstrica.
La nutricin enteral es capaz de disminuir la intensidad de la
respuesta inflamatoria, con reduccin de complicaciones y sepsis36,37.
Hidratacin parenteral
Las necesidades de hidratacin difieren segn la gravedad del
cuadro y momento evolutivo38. Con frecuencia se precisan 3,5-6
litros de suero al da e incluso en casos leves debe tenerse especial atencin de mantener una hidratacin adecuada, ya que es el
nico aporte de los pacientes que mantienen condiciones de ayunas. En casos de dficit grave, debe iniciarse con perfusin de
500-100 ml/hora, pues estos pacientes tienen tendencia a presentar con un tercer espacio y sntomas de shock, siendo necesario habitualmente su uso con control de presin venosa central.
Oxigenoterapia
Si la saturacin de oxgeno es menor del 95%, debe medirse la
PaO2. La hipoxemia debe tratarse con oxigenoterapia intranasal
o con mascarilla, pero debe valorarse la necesidad de ventilacin
asistida.
Analgesia
No hay una pauta claramente superior a otra, aunque se debe
buscar el control continuo del dolor evitando la analgesia a demanda. Con frecuencia se asocian diferentes frmacos. Los frmacos ms usados en orden de instauracin segn la intensidad
del dolor seran:
1. Metamizol magnsico: puede ser usado en el dolor leve o
moderado en dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 horas.
2. Ketorolaco, en dosis de 30 mg por va intravenosa tambin
cada 6 horas.
3. Tramadol ClH, 100 mg por va intravenosa cada 6 horas.
4. Clorhidrato de morfina: tericamente puede producir un
espasmo del esfnter de Oddi que podra empeorar el cuadro,
pero este hecho no se ha podido demostrar en ningn estudio
bien diseado.
5. En casos graves puede plantearse la analgesia epidural.
Alteraciones metablicas
La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de forma temporal, sobre todo si se instaura nutricin parenteral.
La hipocalcemia suele ser secundaria a la hipoalbuminemia y
solo debe corregirse si hay signos de tetania. A veces se asocia a
deplecin de magnesio.
La PA hipertrigliceridmica puede tratarse con plasmafresis
si es persistente y con niveles de triglicridos superiores a 1.000
mg/dl.
Medicine. 2016;12(8):407-420

417

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Prevencin del tromboembolismo pulmonar

La administracin de heparina de bajo peso molecular debe
instaurarse de forma precoz.

Tratamiento farmacolgico especfico

Se han intentado diferentes pautas sin xito, incluyendo frmacos antiproteasas (aprotina y gabexato-mesilato), inhibidores de la secrecin pancretica (somatostatina y octretido) y antagonistas de la respuesta inflamatoria sistmica
(esteroides, lexipafant).

Ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos
Todos los pacientes con PA que evolucionan a fallo orgnico
persistente deben se ingresados en la UCI. Las indicaciones
especficas son las siguientes: hipoxemia persistente, hipotensin e insuficiencia renal refractaria a fluidos intravenosos, requerimientos perfusionales elevados (especialmente en
ancianos y cardipatas) y disnea.
Las situaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta
pueden dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal de mal pronstico, por lo que el control de la reposicin
debe ser muy ajustado, y a las ms sencillas medidas de sonda
urinaria y vigilancia estricta de la diuresis se suma la implantacin de va central, con control de presiones, llegando si es
preciso a la ubicacin de un catter de Swan-Ganz, el uso de
frmacos vasoactivos, la ventilacin mecnica y la dilisis.

Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
La indicacin de CPRE urgente es la colangitis grave (dolor
en hipocondrio derecho, fiebre en agujas e ictericia)42 con
signos de shock y disfuncin multiorgnica a pesar del tratamiento con antibioticoterapia y medidas de soporte hidroelectroltico en unidades especializadas (UCI, reanimacin, etc.). Se considera CPRE urgente a la no demorable en
un plazo superior a 24 horas y de cuya no actuacin se deriva
una evolucin rpidamente fatal para el enfermo. La CPRE
permite realizar una esfinterotoma endoscpica y extraerlos
de clculos coledocales. Ante el fracaso de la CPRE una alternativa previa a la ciruga sera el uso de ecoendoscopia o
radiologa intervencionista.
La colangitis leve o moderada no es indicacin de CPRE
urgente ni aun pudiendo realizarla en las primeras 24 horas, ya
que la mayora mejora con tratamiento antibitico.
En casos de PA biliar grave sin colangitis, la indicacin es
discutible43.

Tratamiento etiolgico
Antes del alta debe identificarse la etiologa. Si el paciente
tiene una colelitiasis, debe colecistectomizarse, preferentemente antes del alta hospitalaria.

Tratamiento de las complicaciones

Se resume en la figura 2.

Antibioterapia profilctica
Con necrosis de ms del 50%, la mortalidad se aproxima
tambin al 50%. Sin embargo, no hay pruebas suficientes
para recomendar antibioterapia profilctica en todos los casos de PA grave o necrtica39,40. La sospecha de necrosis pancretica infectada se basa en la presencia de fallo orgnico,
fiebre y leucocitosis, y algunos autores recomiendan en este
caso antibioterapia de amplio espectro con un carbapenem
(imipenem, 0,5 g intravenoso cada 8 horas o meropenem, 1
g intravenoso cada 8 horas) durante 7 das cuando hay necrosis de ms de un 30% de la glndula (asociado a fluconazol
como profilaxis de sobreinfeccin fngica). Si no hay respuesta, la tcnica estndar es la puncin de la necrosis dirigida por una tcnica de imagen (TC o ecoendoscopia) y hacer
un examen de Gram con cultivo de la muestra. Si es inicialmente negativo y persiste el cuadro clnico sugerente, la puncin debe repetirse cada 5-7 das. En espera del cultivo, puede iniciarse (o seguir si la llevaba), la antibioterapia durante
un total de 2 a 4 semanas.
Si el Gram pone de manifiesto cocos grampositivos, una
alternativa razonable es vancomicina.
Frente a datos iniciales esperanzadores, no existen datos
claros del beneficio en seres humanos de la decontaminacin
intestinal41.
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Tratamiento de la necrosis pancretica infectada

Es indicacin de tratamiento quirrgico si el paciente presenta signos de sepsis. Sin embargo, si la situacin clnica es
estable, puede mantenerse una actitud conservadora, ajustando el tratamiento antibitico a la sensibilidad del germen
obtenido en el cultivo.
La tcnica a emplear, tanto en la necrosis pancretica infectada como en la estril depende de las disponibilidades de
cada centro. Las tcnicas mnimamente invasivas de drenaje
ecoendoscpico44, retroperitoneal45 o percutneo estn ocupando un lugar inicial previo a la ciruga, incluyendo la posibilidad de realizar necrosectoma.
Tratamiento de la necrosis pancretica estril
Debe ser tratada de forma conservadora. Algunos enfermos
presentan dolor e intolerancia digestiva por la presencia de dicha necrosis. En este caso, debe plantearse el tratamiento quirrgico lo ms tarde posible, a fin de que la necrosis est bien
delimitada, valorando la posibilidad de drenajes ecoendoscpicos46. Debe reservarse el tratamiento quirrgico para casos seleccionados con disfuncin multiorgnica y/o empeoramiento
clnico, a pesar de tratamiento mdico intensivo (elevacin
persistente del SOFA superior a 7, aumento del APACHE-II
mayor de 16, aumento progresivo de la PCR, dependencia de
vasopresores, procalcitonina persistentemente elevada).

PANCREATITIS AGUDA

el desarrollo de prtesis digestivas de colocacin endoscpica con capacidad para ser extradas se abre un campo de
terapia menos invasiva.

Pancreatitis aguda
Colecciones lquidas

< 4 semanas

Asintomtica

Actitud expectante

> 4 semanas

Sintomtica

Trombosis esplenoportal
Precisa la anticoagulacin
precoz.
Asintomtica
< 6 cm

Sintomtica

Drenaje
ecoendoscpico
o percutneo

Actitud
expectante

Conflicto de
intereses
Los autores declaran no tener
ningn conflicto de intereses.

Con restos necrticos

Sin restos necrticos

Ciruga
Necrosectoma
ecoendoscpica
o mixta

Comunicacin con Wirsung

Drenaje
ecoendoscpico
endoscpico
o percutneo
(CPRE)

Drenaje
ecoendoscpico
o percutneo

No solucionado

Fig. 2. Tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis aguda.

Abscesos
Son una indicacin quirrgica clsica, aunque se han publicado algunos trabajos del tratamiento por endoscopia de la
PA con xito.
Seudoaneurisma
El tratamiento de eleccin es la radiologa intervencionista,
con embolizacin de la lesin.
Disfuncin de salida gstrica
De forma clsica, la obstruccin duodenal era una indicacin
quirrgica, con realizacin de gastroenteroanastomosis. Con

Proteccin de personas y
animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni
en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
en este artculo no aparecen
datos de pacientes.

Ciruga

Pseudoquistes
No tienen indicacin quirrgica las lesiones pequeas (menores de 6 cm), no infectadas y asintomticas. El pseudoquiste solo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuadamente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas
desde el inicio del cuadro (en general 4 semanas). Si se decide drenar un pseudoquiste, las alternativas endoscpicas son
la va transgstrica y transduodenal (ambas con ecoendoscopia) y la va transpapilar por CPRE, indicada cuando existe
comunicacin entre el pseudoquiste y el Wirsung.

Responsabilidades
ticas

Derecho a la privacidad y
consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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