Capítulo #23 Mama

La mama se distingue de otros órganos por tres importantes características.

- En primer lugar, su principal función es proporcionar el apoyo nutritivo y la
supervivencia de otro individuo, el lactante.
- En segundo lugar, experimenta cambios estructurales dinámicos a lo largo de la vida:
expansión del sistema lobulillar después de la menarquia; remodelación periódica
durante la edad adulta, especialmente durante y después del embarazo, y, finalmente,
involución y regresión.
- Tercero: estética

Cirugía de implante
mamario: mamoplastia

Trastornos inflamatorios
Las enfermedades inflamatorias de la mama son infrecuentes (suponen menos del 1 % de los
síntomas mamarios) y son producidas por infecciones, enfermedades autoinmunitarias o
reacciones de tipo cuerpo extraño a la queratina o secreciones extravasadas.
Mastitis aguda
La mastitis bacteriana aguda aparece normalmente durante el primer mes de lactancia materna
y está producida por una infección local cuando la mama es más vulnerable debido a grietas y
fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, Staphylococcus aureus o, con menor
frecuencia, estreptococos invaden el tejido mamario. La mama se encuentra eritematosa y Mastitis
dolorosa, y suele asociarse a fiebre.
La mayoría de los casos de mastitis de la lactancia se tratan fácilmente con los antibióticos
adecuados y la extracción continua de leche de la mama. Rara vez es necesario un drenaje
quirúrgico.

Mastitis periductal
También se conocen como:
 Absceso subareolar recurrente
 Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos
 Enfermedad de Zuska
Las mujeres, y a veces los hombres, presentan una masa subareolar eritematosa dolorosa que
recuerda a un absceso bacteriano. En casos recidivantes, a menudo se forma un trayecto
fistuloso debajo del músculo liso del pezón que se abre hacia la piel en el borde de la aréola.
 Mama vulnerable a
En muchas mujeres afectadas, el pezón se invierte debido a la tracción producida por la infecciones durante
inflamación y las cicatrices. Más del 90% de las personas afectadas son fumadoras. lactancia. Lactancia
Se ha propuesto que una deficiencia relativa de vitamina A asociada con el tabaquismo o previene cáncer de
sustancias tóxicas en el humo del tabaco altera la diferenciación del epitelio ductal. mamá.

Morfologia
Mamografía mujeres
Histología: La característica clave es la metaplasia escamosa queratinizante, que se extiende
mayores de 45 años, no en
hacia el conducto del pezón mucho más allá del punto habitual de transición del epitelio
menores de esta edad por
escamoso al glandular.
La queratina desprendida de estas células queda atrapada y obstruye el sistema de la radiación.
conductos, lo que provoca la dilatación y, finalmente, la rotura del conducto. Mujeres menores
Una vez que la queratina se extravasa hacia el tejido periductal circundante, aparece una Ultrasonido en mujeres
intensa respuesta inflamatoria granulomatosa crónica.
menos de 45 años
Con las recidivas, puede sobrevenir una infección bacteriana anaeróbica secundaria y producir
una inflamación aguda.
Cell Langerhans: son
Ectasia ductal macrófagos, cell
La ectasia ductal se manifiesta como una masa periareolar palpable que, a menudo, se asocia a dendríticas de la piel.
secreciones blancas y espesas de l pezón y, en ocasiones, a retracción cutánea. Este trastorno
tiende a aparecer en la quinta o sexta décadas de la vida, habitualmente en mujeres multíparas.
A diferencia de la metaplasia escamosa de los conductos galactóforos, no se asocia al
tabaquismo.

Morfologia
Los conductos dilatados ectásicos están llenos de secreciones espesas y numerosos
macrófagos cargados de lípidos. Con la rotura del conducto, sobreviene una notable
reacción inflamatoria crónica periductal e intersticial, constituida por linfocitos,
macrófagos y cantidades variables de células plasmáticas.
Alrededor de los depósitos de colesterol y las secreciones se pueden formar
granulomas. La posterior fibrosis produce una masa irregular con retracción de la piel
y el pezón.
La principal repercusión de la ectasia ductal es que puede resultar difícil de distinguir por
motivos clínicos y radiológicos del carcinoma infiltrante.
Las enfermedades
Esteatonecrosis inflamatorias de la
mama son infrecuentes
Los cuadros clínicos iniciales de la esteatonecrosis son variados y pueden parecerse mucho al
fuera del periodo de
cáncer. Puede manifestarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción de la
lactancia.
piel, o densidades o calcificaciones mamográficas. Aproximadamente la mitad de las mujeres
afectadas tienen antecedentes de traumatismo mamario o cirugía.
Morfologia
Las lesiones agudas pueden ser hemorrágicas y contener áreas centrales de esteatonecrosis licuefactiva con
neutrófilos y macrófagos. Durante los siguientes días, los fibroblastos proliferativos y las células inflamatorias
crónicas rodean el área lesionada.
Posteriormente, aparecen células gigantes, calcificaciones y hemosiderina, y, finalmente, la lesión es sustituida
por tejido cicatricial o es rodeada y delimitada por tejido fibroso. Macroscópicamente, se observan nódulos de
color blanco grisáceo, duros, mal definidos, que contienen pequeños focos de color blanco parecidos a la tiza.

Lesiones epiteliales benignas

Las lesiones epiteliales benignas se clasifican en tres grupos, cada uno con un riesgo diferente de
posterior aparición de un cáncer de mama:
1. Cambios mamarios no proliferativos; Las lesiones epiteliales benignas no
2. Mastapatía proliferativa, y suelen producir síntomas, pero con
3. Hiperplasia atípica. frecuencia son detectadas como
La mayoría reciben asistencia sanitaria cuando se detectan mediante mamografía calcificaciones o densidades
mamográficas. La mayoría no son
precursoras del cáncer.
o como hallazgos casuales en piezas quirúrgicas.

Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos) Tinción para grasa: sudan 3

Este grupo comprende alteraciones morfológicas frecuentes que a menudo se agrupan bajo el
Secreción apocrina: partes
término cambios fibroquísticos.
del citoplasma de la cell se
Para el médico, el término podría significar mamas «llenas de bultos» en la palpación; para el
liberan en la secreción.
radiólogo, una mama densa con quistes, y para el anatomopatólogo, hallazgos histológicos
Quistes de cúpula azul:
benignos. Estas lesiones se denominan no proliferativas para indicar que no se asocian a un
color marrón-azul
mayor riesgo de cáncer de mama; este nombre es algo desafortunado, porque algunos de estos
Vitamina E – vit
cambios implican una mayor proliferación e incluso pueden asociarse a anomalías genéticas
antioxidante.
clonales.

Morfologia
Existen tres cambios morfológicos no proliferativos principales:
1. cambio quístico, a menudo con metaplasia apocrina;
2. fibrosis, y
3. adenosis.

Quistes: La dilatación de los lobulillos condiciona la formación de pequeños quistes que, a su vez, pueden unirse
para formar quistes más grandes. Los quistes que no se han roto contienen líquido turbio, semitranslúcido de
color marrón o azul (quistes de cúpula azul). Los quistes están revestidos por un epitelio atrófico aplanado o por
células apocrinas metaplásicas. Estas células presentan abundante citoplasma eosinófilo granular y se parecen
mucho al epitelio apocrino normal de las glándulas sudoríparas. Las calcificaciones son frecuentes. Los quistes
pueden resultar preocupantes cuando son solitarios y duros. El diagnóstico se confirma por la desaparición de la
masa tras la aspiración con aguja fina de su contenido.
Fibrosis: Los quistes se rompen con frecuencia, liberando material secretor al estroma contiguo. La inflamación
crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la nodularidad palpable de la mama.
Adenosis: La adenosis se define como un aumento en el número de ácinos por lobulillo. Es una característica
normal del embarazo. En mujeres no embarazadas, la adenosis puede aparecer como un cambio focal. Los ácinos
están revestidos por células epiteliales cilíndricas y, en ocasiones, existen calcificaciones dentro de las luces.
Distintas alteraciones morfológicas se clasifican como cambios «no proliferativos».

Cambios mamarios no proliferativos:

 Los adenomas de la lactancia se manifiestan como masas palpables en mujeres embarazadas o lactantes
y remiten tras el cese de la lactancia materna. Consisten en tejido mamario de aspecto normal con
cambios por la lactancia. Su nombre puede ser inapropiado, ya que estas lesiones pueden ser una
respuesta local exagerada a las hormonas gestacionales más que neoplasias verdaderas.
 La atipia epitelial plana es un proceso clonal caracterizado por la presencia de ácinos dilatados y quistes
revestidos por células epiteliales que muestran atipia citológica leve. Se asocia a una deleción del
cromosoma 16q y es la lesión clonal morfológicamente reconocible más temprana de la mama. La atipia
epitelial plana a menudo se asocia a lesiones que aumentan el riesgo de cáncer (p. ej., hiperplasia atípica,
que se describe más adelante), pero no se ha demostrado que aumente el riesgo de forma aislada.

Mastopatía proliferativa sin atipia

Las lesiones caracterizadas por la proliferación de células epiteliales, sin atipia, se asocian a un
Función de células
pequeño aumento del riesgo de posterior carcinoma en cualquiera de las mamas. Suelen
mioepiteliales: erección de
detectarse como densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias
leche.
realizadas por otras razones. Estas lesiones se consideran factores predictivos de riesgo, más
Calostro: 1era secreción de
que precursores directos, de carcinoma.
la mama.
Adenosis esclerosante -
depósito de colágeno
 Morfologia
Se reconocen varios patrones morfológicamente distintos de mastopatía proliferativa sin atipia:
 Hiperplasia epitelial. Los conductos y lobulillos mamarios normales están revestidos por una doble capa de
células mioepiteliales y células luminales. En la hiperplasia epitelial, un mayor número de células tanto de
tipo luminal como mioepitelial llenan y distienden los conductos y lobulillos. A menudo se pueden distinguir
luces irregulares en la periferia de las masas celulares. La hiperplasia epitelial suele ser un hallazgo casual.
 Adenosis esclerosante. En la parte central de la lesión existe un mayor número de ácinos comprimidos y
distorsionados. En ocasiones, la fibrosis estromal comprime completamente las luces para crear el aspecto
de cordones sólidos o hileras dobles de células que se encuentran dentro de un estroma denso, un patrón
que recuerda superficialmente al carcinoma infiltrante. La adenosis esclerosante puede manifestarse como
una masa palpable. una densidad radiológica o calcificaciones.
 Lesión esclerosante compleja. Estas lesiones presentan componentes de adenosis esclerosante, papiloma e
hiperplasia epitelial. Un miembro de este grupo, la lesión esclerosante radial («cicatriz radial»), tiene una
forma irregular y, desde los puntos de vista mamográfico, macroscópico e histológico, se asemeja mucho al
carcinoma infiltrante. Un nido central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado se encuentra
rodeado por largas proyecciones irradiadas hacia el estroma. El término cicatriz radial es inapropiado, ya
que no se asocia a traumatismos o cirugía previos.
 Papiloma. Los papilomas crecen dentro de un conducto dilatado y se componen de múltiples ejes
fibrovasculares ramificados. Con frecuencia se encuentran hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina. Los
papilomas de grandes conductos se sitúan en los senos galactóforos del pezón y suelen ser solitarios.
Los papilomas de conductos pequeños suelen ser múltiples y se localizan más profundamente dentro del sistema
ductal. Más del 80% de los papilomas de conductos grandes producen secreción a través del pezón , que puede
ser hemorrágica debido a la torsión del eje, lo que provoca un infarto. La secreción serosa es consecuencia del
bloqueo y la liberación intermitente de secreciones mamarias normales o de la irritación del conducto por el
papiloma. La mayoría de los papilomas de conductos pequeños se manifiestan como pequeñas masas palpables
o como densidades o calcificaciones que se ven en las mamografías.

Ginecomastia
La ginecomastia (hipertrofia de la mama masculina) es la única lesión benigna que se observa Cáncer de mama –
con alguna frecuencia en la mama masculina. Se manifiesta como una hipertrofia subareolar en demoplasia.
forma de botón y puede ser unilateral o bilateral. Tinción de colageno:
A nivel microscópico, existe un aumento del tejido conjuntivo colágeno denso asociado a Tricrómica de Masson.
hiperplasia epitelial del revestimiento del conducto. Casi nunca se observa formación de Papilomas: tumor benigno
lobulillos. – produce telorrea.
La ginecomastia se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los estrógenos, que Telorrea: secreción por el
estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos. Puede aparecer pezón.
durante la pubertad, en personas muy ancianas o en cualquier momento de la vida adulta Ginecomastia – en
cuando exista una causa de hiperestrogenismo. hombres.
Causas de ginecomastia: Glándula suprarrenal –
estrógenos.
 La más importante de ellas es la cirrosis hepática, ya que este órgano es responsable de
metabolizar los estrógenos.
 En los hombres mayores, la ginecomastia puede deberse a un aumento relativo de
estrógenos a medida que disminuye la producción de andrógenos testiculares.
 Algunas drogas y fármacos, como el alcohol, la marihuana, la heroína, el tratamiento
antirretroviral y los esteroides anabolizantes, se han asociado a ginecomastia.
 En raras ocasiones, la ginecomastia se produce como parte del síndrome de Klinefelter
(cariotipo XXY) o acompaña a neoplasias testiculares funcionantes, como los tumores de
células de Leydig o de células de Sertoli.
Ginecomastia es el tumor
Carcinoma de mama benigno de mama +
frecuente en hombres.
El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente y mortal de las mujeres en todo el
mundo; cada año se diagnostican 1,7 millones de casos y una de cada tres de las afectadas
muere de la enfermedad. Aunque la incidencia del cáncer de mama es 4-7 veces mayor en EE.
UU. y Europa.

Todos los cánceres de mama se pueden separar en tres grupos principales:

 Canceres luminales: se definen como positivos para RE y negativos para HER-2.
 Canceres HER-2: sobreexpresan HER2 y pueden ser positivos o negativos para RE.
 Canceres triple negativos TNBC: son tumores malignos negativos para RE y HER2. Estos
cánceres se denominan «triple negativos», porque tampoco expresan el receptor de
progesterona (RP), que está bajo el control de RE.
Triple negativo peor pronostico

Incidencia y epidemiologia…
El cáncer de mama es poco frecuente en mujeres menores de 25 años y su incidencia aumenta
rápidamente después de los 30 años. La incidencia y la biología del cáncer de mama varían
según la etnia. Por el contrario, la edad promedio en el momento del diagnóstico para las
mujeres de ascendencia africana es de 59 años, y el 35% de los cánceres son diagnosticados
antes de los 50 años. En cada mujer blanca el promedio de edad en el dx es de 63 años, en
mujeres de ascendencia africana es de 59 años y en hispanas de 56 años.

Factores de riesgo…
Los factores de riesgo más importantes son el sexo (el 99% de los afectados son mujeres), la
edad, la exposición durante toda la vida a los estrógenos, la herencia genética y, en menor
medida, los factores ambientales y de estilo de vida.
Los principales factores que reducen el riesgo son el embarazo temprano (antes de los 20 años)
y la lactancia materna prolongada.

Factor de riesgo: a
mayor edad, mayor
riesgo.

RE – receptores de estrógeno

Tumor células granulosas se asocia a

producción de estrógenos.

HER-2 factor de receptor de crecimiento de epidermis

Clasificación molecular y patogenia…

 Patogenia del cáncer de mama familiar:
Se cree que entre un cuarto y un tercio de los cánceres de mama aparecen por herencia de un
gen o genes de predisposición.
También se cree que la herencia desempeña un papel en un 15-20% adicional de las mujeres
según sus antecedentes familiares positivos, definidos como un pariente de primer grado
afectado (madre, hermana o hija), cáncer en múltiples parientes y cánceres de aparición
temprana.

Los genes de predisposición de elevada penetrancia más importantes para el cáncer de mama
familiar son los genes supresores tumorales que regulan la estabilidad genómica o están
implicados en las vías de señalización que fomentan el crecimiento. El riesgo se hereda de forma
autosómica dominante y se asocia a alelos con mutaciones con pérdida de función.
Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 son responsables del 80 al 90% de los cánceres de mama
BRCA1 y BRCA2: genes
familiares monogénicos y aproximadamente del 3 al 6% de todos los cánceres de mama. La
grandes
penetrancia, la edad de aparición y la predisposición a otros tipos de cáncer varían según la
mutación específica de BRCA1 y BRCA2.

Los portadores de BRCA1 y BRCA2 también presentan un mayor riesgo de desarrollar otros
cánceres epiteliales, como el carcinoma prostático y pancreático. BRCA1 (en el cromosoma
17q21) y BRCA2 (en el cromosoma 13q12.3) son ambos genes grandes, y cientos de mutaciones
diferentes distribuidas por todas sus regiones codificantes se han asociado al cáncer de mama
familiar. Los carcinomas de mama asociados a BRCA2 también tienden a ser poco diferenciados,
pero suelen expresar RE con más frecuencia que los cánceres BRCA1.
Para HER-2 Trastuzumab –
Otros genes supresores tumorales asociados a mutaciones germínales que conllevan un alto
anticuerpo monoclonar 
riesgo de cáncer de mama, a menudo como parte de síndromes bien descritos, son TP53
tipo cáncer 2
(síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers),
HER-2 Trastuzumab
CDHl (síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario) y PALPB2.
medicina para tumores
positivos HER-2
 Patogenia del cáncer esporádico de mama
Se han descubierto múltiples vías que dan lugar a diferentes tipos de carcinoma de mama.

HER-2 indica si es positivo

o negativo

Peor pronóstico vías negativas

RE

Tamoxifeno medicamento
antagoniza efecto de los
estrógenos
Cánceres luminales (positivos para RE/negativos para HER2)
Surgen a través de la vía dominante de aparición del cáncer de mama y constituyen del 50 al
65% de los casos.
Presenta el espectro más amplio de grados histológicos y tasas de proliferación de los tres tipos
moleculares.
El principal factor de riesgo del cáncer de mama luminal es la exposición a estrógenos, que
puede favorecer la aparición del cáncer de mama a través de varios mecanismos.
Variante + común de
cáncer de mama - luminal
Cuando aparece una población clonal de células mutadas positivas para RE, los estrógenos
también pueden potenciar la transformación de tales lesiones precursoras en cánceres
completamente malignos. Las lesiones precursoras positivas para RE consisten en atipia epitelial
plana e hiperplasia ductal y lobulillar atípica.
Normalmente, estos cánceres responden bien durante muchos años al tratamiento
antiestrogénico y presentan un pronóstico más favorable que los otros tipos de cáncer de
mama.
La frecuencia de recidivas es baja, e incluso cuando estos carcinomas metastatizan (con mayor
frecuencia a los huesos), a menudo pueden mantenerse bajo control durante una década o más
mediante el tratamiento con antiestrógenos.

Los cánceres luminales se dividen además en dos grupos, A y B, que difieren fundamentalmente
en términos de proliferación, que es baja en el grupo A y alta en el grupo B.

Cánceres positivos para HER2

Surgen a través de una vía que está claramente asociada con la amplificación del gen HER2 en el
cromosoma 17q. El único mecanismo molecular común es la amplificación de genes.
Desde el punto de vista clínico, los carcinomas de HER2 se diagnostican al detectar la
sobreexpresión de HER2 mediante inmunohistoquímica o la amplificación del gen HER2
mediante hibridación in situ.

Los cánceres HER2 se definen por la sobreexpresión del receptor HER2, habitualmente debido a
la amplificación del gen HER2, y responden bien a los inhibidores de HER2.
P53- tumores de alto grado
TNBC
Surgen a través de una vía independiente de estrógenos que no se asocia a la amplificación del
gen HER2. Constituyen aproximadamente el 15 % de los cánceres de mama y presentan un perfil
de expresión génica «basaloide», así llamado porque muchos de los genes que constituyen esta
firma son expresados en condiciones normales en células mioepiteliales localizadas en la base.
Se ha detectado una posible lesión precursora que consta de células epiteliales lobulillares que
son negativas para RE y positivas para p53, y esta última es una característica que se
correlaciona con la presencia de mutaciones de TP53. Estas lesiones se asemejan al carcinoma
intraepitelial seroso tubárico, el precursor propuesto del carcinoma seroso que se observa en las
trompas de Falopio de mujeres con mutaciones en línea germinal de BRCA1. Como podría
esperarse según esta similitud, TNBC también se asocia a mutaciones en línea germinal de
BRCA1.
El TNBC también comparte otras características genéticas con el carcinoma seroso ovárico.

Las mutaciones de BRCA1 son infrecuentes en los TNBC esporádicos, pero BRCA1 a menudo es
silenciado mediante mecanismos epigenéticos y pérdida alélica. El único gen que está mutado
en la mayoría de estos cánceres es TP53. En comparación con los cánceres luminales, es más
probable que el TNBC se manifieste como u.na masa palpable y es menos probable que se
detecte mediante detección selectiva mamográfica. Las metástasis aparecen a menudo en los
sitios viscerales y el cerebro, y, con frecuencia, provocan la muerte.

Los TNBC carecen de expresión de RE y HER2, a menudo se asocian con defectos en la

reparación del ADN o la estabilidad genómica (p. ej., debido al silenciamiento de BRCA / o la
mutación de TP53) y conllevan un pronóstico relativamente malo.

Tipos de carcinoma de mama Tipos de carcinomas de

Casi todas las neoplasias malignas de mama son adenocarcinomas. Para describir subgrupos de
mama:
carcinomas tanto infiltrantes como in situ todavía se utilizan los términos ductal y lobulillar, pero
1. Carcinoma in situ
- CDIS
- CLIS
la mayoría de los datos indican que todos los carcinomas de mama se originan a partir de células
en la unidad lobulillar del conducto terminal.
- CDIS-carcinoma ductal in situ
- CLIS-carcinoma lobulillar in situ
Por actual convención, «lobulillar» se refiere a carcinomas infiltrantes que, desde el punto de
vista biológico, se relacionan con el CLIS, y «ductal» se utiliza de forma más general para
adenocarcinomas que no pueden ser clasificados como un tipo histológico especial.

Carcinoma in situ
El carcinoma in situ (literalmente, «carcinoma en su lugar original») se refiere a células Variante ductal – variante
cancerosas encerradas dentro de conductos y lobulillos por una membrana basal. Este tipo de molecular tanto in situ e
cáncer no tiene capacidad para metastatizm; ya que su situación impide el acceso a los vasos invasor son la + común.
sanguíneos y linfáticos.
C. in situ 2: CDIS y CLIS

Carcinoma ductal in situ:

El CDIS es una proliferación clonal de células epiteliales limitada a conductos y lobulillos por la
membrana basal. Las células mioepiteliales se encuentran conservadas en los conductos y
lobulillos afectados, aunque pueden estar disminuidas en número. El CDIS puede diseminarse
por todo el sistema ductal y producir lesiones extensas que afectan a todo un sector de la
mama. El CDIS casi siempre se detecta mediante mamografía. Sin mamografía, menos del 5% de
los carcinomas detectados son lesiones in situ, pero esto aumenta del 15 al 30% en las
poblaciones examinadas.
En raras ocasiones, el CDIS (a menudo de tipo micropapilar o papilar) produce secreción a través
del pezón o se detecta como un hallazgo casual en una biopsia por otra lesión.
Morfologia
El CDIS crece en varios patrones arquitecturales:
 CDIS Comedoniano CDIS comedoniano –
 CDIS Cribiforme alto grado
 CDIS Micropapilar
CDIS cribiforme – molde
 CDIS Papilar
de galleta
Varían en grado nuclear y la presencia y extensión de la necrosis. Algunos casos de CDIS
presentan un patrón de crecimiento único, pero la mayoría se componen de una combinación
de patrones.
CDIS comedoniano: puede producir una nodularidad imprecisa, aunque más a menudo se
detecta como áreas de calcificación agrupadas o lineales y ramificadas.
Se define por dos características:
Prolactinoma –
1. células tumorales con núcleos polimorfos de gran malignidad, y
producción de leche en
2. áreas de necrosis central
CDIS cribiforme: presenta espacios redondeados (como hechos con un molde), a menudo hombres – Tumor
llenos de material secretor calcificado. hipófisis.
CDIS micropapilar: produce protuberancias bulbosas complejas sin ejes fibrovasculares. Carcinoma ductal: + cell
CDIS papilar: produce papilas verdaderas con ejes fibrovasculares que carecen de una capa de pleoformicas.
células mioepiteliales. Cada patrón arquitectural se puede asociar a diversos grados de Cáncer mama más
necrosis y calcificación, que aparecen en relación con las secreciones intraluminales o la común es el cáncer
necrosis. ductal.

Enfermedad de Paget del pezón

es una manifestación infrecuente de cáncer de mama (del I al 4% de los casos) que se
manifiesta como una erupción eritematosa unilateral con una costra descamativa. El prurito
es frecuente y la lesión puede confundirse con un eccema. Las células malignas (células de
Paget) se extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos
hasta la piel del pezón sin romper la membrana basal.
Las células de Paget se detectan fácilmente mediante biopsia del pezón o preparaciones
 citológicas del exudado. En el 50-60% de las mujeres con enfermedad de Paget se encuentra
una masa palpable y casi todas estas masas resultan ser carcinomas infiltrantes. Los
carcinomas suelen ser negativos para RE y sobreexpresan HER2.

Características clínicas...
Historia natural del CDIS: Si no se trata, las mujeres con un CDIS pequeño y bien diferenciado
desarrollarán un carcinoma infiltrante a un ritmo de alrededor del 1 % por año. Cuando aparece
el cáncer infiltran te en el mismo cuadrante de la mama, tiende a presentar un patrón de
expresión y grado parecido de RE y HER2 al del CDIS asociado. Se cree que las pacientes con
CDIS extenso o indiferenciado presentan un mayor riesgo de progresión a carcinoma infiltrante.
La mastectomía es curativa en más del 95% de las mujeres. Para la mayoría de las mujeres, la
conservación de la mama resulta adecuada, pero presenta un riesgo ligeramente mayor de
recidiva (aproximadamente la mitad de los cuales son CDIS y la mitad carcinomas infiltrantes).
Los principales factores de riesgo de recidiva son:
1) alto grado nuclear y necrosis;
2) extensión de la enfermedad, y
3) márgenes de resección afectados por tumor.

Carcinoma lobulillar in situ:

El CLIS es una proliferación clonal de células dentro de conductos y lobulillos que crecen con
falta de cohesión. Casi siempre es un hallazgo casual en una biopsia, ya que rara vez se asocia a
calcificaciones o reacciones estromales que producen densidades mamográficas. Incidencia 1-
6% de todos los carcinomas.
Cuando se realizan biopsias de ambas mamas, el CLIS es bilateral en el 20-40% de los casos en
comparación con el 10-20% de los casos de CDIS.
Las células de la hiperplasia lobulillar atípica, el CLIS y el carcinoma lobulillar infiltran te son
morfológica mente idénticas. La pérdida de adhesión celular observada suele deberse a una
disfunción de la cadherina E, una proteína transmembrana que contribuye a la cohesión de las
células epiteliales normales en la mama y otros tejidos glandulares.
Morfologia
Clásicamente. el CLIS se compone de una población uniforme de células
con núcleos ovalados o redondos y pequeños nucléolos, que afecta a
conductos y lobulillos. Suelen encontrarse células en anillo de sello Carcinoma infiltrante: tumor
positivas para mucina. La falta de cadherina E da lugar a una forma blanquecino por el colágeno.
redondeada sin fijación a las células contiguas.

Con frecuencia, en los conductos mamarios se observa una

Cáncer de mama – metástasis en el hueso
diseminación pagetoide, definida por la presencia de células
neoplásicas entre la membrana basal y las células luminales es el primer lugar.
suprayacentes, pero no se produce una enfermedad de Paget
(afectación de la piel del pezón).

No se observan necrosis ni actividad secretora y, por lo tanto, no

existen calcificaciones. El CLIS casi siempre expresa RE y RP y es
negativo para HER2.
El CLIS es un factor de riesgo para padecer un carcinoma infiltrante en cualquiera de las mamas,
con un riesgo ligeramente mayor para la mama homolateral. El carcinoma infiltrante aparece a
un ritmo de alrededor del 1 % por año, parecido al observado para el CDIS no tratado.

Carcinoma infiltrante (invasivo)

El término cáncer de seno invasivo (o infiltrante) se utiliza para describir cualquier tipo de cáncer
de seno que se haya propagado (invadido) al tejido mamario de alrededor.
Morfologia
La mayoría de los cánceres de mama infiltrantes son adenocarcinomas ductales que no se clasifican en un tipo especial.
 Cuando no se realiza la detección selectiva mamográfica, estos carcinomas suelen manifestarse como una masa de al
menos 2-3 cm de tamaño. El aspecto mamográfico y macroscópico varía ampliamente según la reacción estromal al
tumor.
Cuando se cortan o raspan, estos tumores normalmente producen un sonido chirriante característico (parecido al
generado por el corte de una castaña) debido a pequeños focos puntiformes centrales o vetas de estroma desmoplásico
de color blanco calcáreo y focos ocasionales de calcificación.
Con menos frecuencia, los tumores se presentan como masas falsamente bien delimitadas compuestas por sábanas de
células tumorales con escasa reacción estromal o pueden ser casi imperceptibles, y están compuestos por glándulas
neoplásicas dispersas o células tumorales únicas que infiltran el tejido fibrograso por lo demás normal.
Los carcinomas más grandes pueden invadir el músculo pectoral y fijarse a la pared torácica o invadir la dermis y provocar
la retracción (formación de hoyuelos) de la piel. Cuando el tumor afecta a la parte central de la mama, puede producir
retracción del pezón. En raras ocasiones, el cáncer de mama se manifiesta como metástasis en un ganglio linfático axilar o
en un sitio a distancia antes de que se detecte el cáncer en la mama. En tales casos, el carcinoma primario puede ser
pequeño, puede estar oculto por tejido mamario denso o puede que no produzca una respuesta desmoplásica. En la
mayoría de los casos, estos tumores primarios «ocultos» (que se pasan por alto fácilmente con la palpación o la
mamografía) pueden detectarse mediante estudios de imágenes con ecografía o resonancia magnética (RM).
El carcinoma infiltrante se grada con la escala histológica de Nottingham. Los carcinomas se puntúan por la formación de
túbulos, el pleomorfismo nuclear y la tasa mitótica.
 Los carcinomas de grado 1 (bien diferenciados) crecen en un patrón tubular o cribiforme, tienen pequeños
núcleos uniformes y una tasa proliferativa baja.
 Los carcinomas de grado 2 (moderadamente diferenciados) presentan áreas donde las células crecen como
agrupaciones sólidas o células infiltrantes individuales y muestran un mayor pleomorfismo nuclear y un gran
número de figuras mitóticas.
 Los carcinomas de grado 3 (poco diferenciados) infiltran como nidos irregulares o sábanas sólidas de células y
presentan núcleos irregulares aumentados de tamaño. En los tumores anaplásicos son frecuentes una elevada
tasa proliferativa y áreas de necrosis tumoral.

Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante

Carcinoma lobulillar invasivo
Es el subtipo con la asociación más claraentre fenotipo y genotipo. Al igual que el CLIS, la
mayoría de los casos muestran una pérdida bialélica de expresión de CDH1, el gen que codifica
la cadherina E.
Los carcinomas lobulillares no son cohesivos, normalmente infiltran como células individuales y,
en ocasiones, no producen una respuesta desmoplásica, lo que dificulta la detección de estos
cánceres mediante palpación y pruebas de imagen. También presentan patrones distintivos de
diseminación metastásica, que, a menudo, afectan al peritoneo y el retroperitoneo, las
leptomeninges (meningitis carcinomatosa), el tubo digestivo y los ovarios y el útero.
Los hombres y mujeres con mutaciones germinales heterocigóticas en CDH1 presentan mayor
riesgo de padecer un carcinoma lobulillar y un riesgo mucho mayor de carcinoma de células en
anillo de sello gástrico.

Morfologia: presencia de células tumorales infiltrantes no cohesivas. Células en anillo de sello.

Factores pronósticos y predictivos del carcinoma invasivo…

El pronóstico de las mujeres con cáncer de mama depende de las características biológicas del
carcinoma (el tipo molecular o histológico) y del estadio de la enfermedad en el momento del En la ausencia de metástasis
diagnóstico. a distancia la metástasis en
Según estos factores, algunas mujeres con cáncer de mama tienen una esperanza de vida los ganglios linfáticos es el
normal, mientras que otras tienen solo un 10% de posibilidades de estar vivas a los 5 años. Las factor mas importante.
pacientes que presentan metástasis a distancia (el 5% de las pacientes) o carcinoma inflamatorio
(del 1 al 5% de las pacientes) tienen un pronóstico especialmente malo. En los demás cánceres,
el pronóstico viene determinado por la evaluación anatomopatológica del tumor primario y los
ganglios linfáticos axilares.
Los principales factores pronósticos son los siguientes: Metástasis en los ganglios
 Metástasis en los ganglios linfáticos linfáticos es el 2do factor
más importante
Es el factor pronostico más importante para el carcinoma invasivo en ausencia de metástasis
distantes (a distancia).
Es importante señalar que la presencia de metástasis ganglionares se correlaciona con la
probabilidad de metástasis a distancia, y que la extirpación de los ganglios linfáticos afectados
no reduce el riesgo de enfermedad metastásica futura. En la mayoría de los carcinomas de
mama, los vasos linfáticos drenan primero a uno o dos ganglios centinela, que pueden ser
localizados con radiotrazadores o colorantes.
 Metástasis a distancia: la curación es poco probable.
Se pueden lograr remisiones y alivio a largo plazo, especialmente en mujeres con tumores
positivos para RE.
 Tamaño del tumor: el riesgo de metástasisMetástasisena distancia
los ganglios
es axilares aumenta con el
tamaño del tumor primario. el factor mas importante
 Enfermedad localmente avanzada: los carcinomas que invaden la piel o el músculo
esquelético suelen ser grandes. Esto dificulta conseguir el control local.
 Invasión linfovascular: se encuentran células tumorales dentro de los espacios
vasculares en alrededor de la mitad de todos los carcinomas infiltrantes.
Este hallazgo está claramente asociado con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos.
Es un factor de mal pronóstico para la supervivencia general en mujeres sin metástasis en los
ganglios linfáticos y un factor de riesgo de recidiva local.
 Carcinoma inflamatorio: este subtipo se caracteriza por una extensa invasión de los
conductos linfovasculares dérmicos.
La supervivencia a los 3 años es solo del 3 al 10%. Solo del 1 al5% de los cánceres se encuentran
en este grupo, pero la incidencia es mayor en mujeres de origen africano y mujeres más jóvenes.

Mas factores pronósticos se

relacionan con la biología del
tumor. Ya se han analizado el
subtipo molecular el grado
histológico (incluida la
proliferación) y los tipos
histológicos especiales. Algunos
otros factores pronósticos son
clínicamente útiles:
o Perfil de expresión génica:
La mayoría están muy
inclinados hacia la inclusión
de genes que participan en
la proliferación.
o Respuestas a la
quimioterapia
prequirúrgica: Tratar a las
pacientes antes de la
cirugía ofrece la
oportunidad de observar la
respuesta tumoral a la
quimioterapia. Un tercio o
más de los cánceres TNBC y
HER2 remiten por completo
(lo que se denomina
respuesta patológica
completa).
 El CDIS se trata localmente, ya que los posteriores
carcinomas infiltrantes suelen aparecer en el mismo sitio,
mientras que el CLIS confiere un riesgo bilateral.

Los tipos histológicos especiales de carcinoma tienen

importancia pronóstica y proporcionan otras pistas más
que relacionan los cambios biológicos con el
comportamiento clínico.

Cáncer de mama masculino

La incidencia de cáncer de mama en los hombres es solo el 1 % de la de las mujeres, lo que se
traduce en un riesgo durante toda la vida del 0,11 %.
Los factores de riesgo son parecidos a los de las mujeres e incluyen:
o Edad avanzada
o Parientes de primer grado con cáncer de mama
o Exposición a estrógenos exógenos o radiación ionizante
o Consumo de alcohol
o Infecundidad
o Obesidad
o Mastopatía benigna previa
o Síndrome de Klinefelter
o Residencia en países occidentales.

El factor familiar más importante que confiere un mayor riesgo de cáncer de mama masculino es
la mutación en la línea germinal del gen supresor tumoral BRCA2.

Aproximadamente el 6 % de los portadores masculinos padecen cáncer de mama. Un 4-40% de

los hombres con cáncer de mama presentan mutaciones en línea germinal de BRCA2, según la
población analizada. Las mutaciones germinales en BRCA1, PTEN, TP53 y PALB2 confieren un
menor riesgo de cáncer de mama masculino

Más del 90% de los cánceres de mama en los hombres son de tipo luminal , mientras que los
cánceres de TNBC y HER2 son muy infrecuentes (< 5%).
Dado que en los hombres el epitelio mamario se encuentra limitado a los grandes conductos
cerca del pezón, los carcinomas se suelen manifestar como una masa subareolar palpable de 2 a
3 cm de tamaño y/ o como secreción del pezón.

Los carcinomas de mama masculinos se sitúan cerca de la piel y la pared torácica, e incluso
pequeños tumores pueden invadir estas estructuras y producir úlceras cutáneas. La
diseminación sigue la misma distribución que en las mujeres.

Se encuentra una afectación de los ganglios linfáticos axilares aproximadamente en la mitad de

los casos en el momento del diagnóstico.
Son frecuentes las metástasis a distancia a:
 Los pulmones
 El encéfalo
 Los huesos y
 El hígado

Aunque los hombres presentan una enfermedad en estadio más avanzado, el pronóstico es
similar al de las mujeres cuando se empareja por estadio. La mayoría de los cánceres se tratan
localmente con mastectomía y linfoadenectomía axilar. Se utilizan las mismas pautas de
tratamiento general para hombres que para mujeres, y las frecuencias de respuesta son
parecidas.

Tumores estromales
Estos tumores se denominan «bifásicos» - porque también incluyen un componente epitelial
distinto del neoplásico, cuya proliferación puede ser estimulada por factores de crecimiento
elaborados por las células estromales.
Ciclosporina: tx que produce
Los dos tipos de estroma de la mama:
fibroadenomas bilaterales
1. Intralobulillar e
2. Interlobulillar
Dan lugar a distintos tipos de neoplasias. Dos tumores específicos de mama estrechamente
relacionados, el fibroadenoma y el tumor filodes, se originan a partir de las células del estroma
intralobulillar.

El fibroadenoma como el tumor filodes presentan mutaciones somáticas en MED12, un

componente de un complejo proteínico múltiple llamado mediador que une la ARN polimerasa II
con factores de transcripción específicos de unión al ADN.

El estroma interlobulillar es la fuente de los mismos tipos de tumores encontrados en el tejido

conjuntivo en otros sitios del cuerpo (p. ej., lipomas y angiosarcomas), así como de tumores que
surgen con más frecuencia en la mama (p. ej., miofibroblastoma y tumores fibrosos) y se
componen solo de células estromales.

Fibroadenoma
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama femenina. Dos tercios de los
fibroadenomas albergan mutaciones conductoras en MED12. La patogenia del resto es incierta.
Morfologia
Los fibroadenomas varían en tamaño desde menos de I cm hasta Fibroadenomas son los tumores benignos
tumores grandes que sustituyen la mayor parte de la mama. Suelen más frecuentes de mama en mujeres.
manifestarse como una masa palpable en mujeres jóvenes y como una
densidad mamográfica o como calcificaciones agrupadas en mujeres
mayores.
Los tumores son nódulos de color blanco grisáceo, elásticos y bien
delimitados que sobresalen del tejido circundante y a menudo,
contienen espacios en forma de hendidura revestidos por epitelio.  El estroma intralobulillar es el origen
de dos tumores bifásicos. el
El estroma frágil y a menudo mixoide se parece al estroma
fibroadenoma y el tumor filodes.
intralobulillar normal.
 Los tumores del estroma interlobulillar
El epitelio puede estar:
 rodeado por estroma (patrón pericanalicular) o se componen únicamente de células
 comprimido y distorsionado por él (patrón intracanalicular) estromales y comprenden lesiones
tanto benignas como malignas.
En las mujeres mayores, el estroma suele volverse densamente  El angiosarcoma es la neoplasia
hialinizado, y el epitelio, atrófico. maligna del estroma más frecuente y
puede ser esporádico o asociarse a la
exposición a radiación o linfoedema.
Características clínicas…
La mayoría de los fibroadenomas aparecen en mujeres de entre 20 y 30 años, y con frecuencia
son múltiples y bilaterales.
Curiosamente, casi la mitad de las mujeres que reciben ciclosporina A después de un trasplante Patrón intracanalicular:
renal presentan múltiples fibroadenomas bilaterales que remiten tras suspender el tratamiento. ductos obliterados o
No está claro si estas lesiones son neoplasias verdaderas o hiperplasias reactivas. Los comprimidos.
fibroadenomas se asocian a un riesgo levemente mayor de carcinoma, riesgo que puede ser
mayor si existen características «complejas» (quistes mayores de 0,3 cm, adenosis esclerosante, Patrón pericanalicular:
calcificaciones epiteliales o cambio apocrino papilar). ductos abiertos.