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Benjamín Boyd - El Arte y la Ciencia en la Cirugía de Catarata

Benjamín Boyd - El Arte y la Ciencia en la Cirugía de Catarata

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Figura 85: Se muestran las tres máquinas de facoemulsificación más avanzadas. (A) la bien conocida Legacy 20,000 de
Alcon. (B) La Sovereign de Allergan, que en la actualidad es el equipo mejor y más eficiente de dicha compañía y en (C)
la Millenium de Storz, la cual ofrece también todos los avances descritos en este capítulo.

(Fig. 85 B) y el Millenium de Bausch &
Lomb (Fig. 85 C).

Como Seleccionar el Equipo
Adecuado para sus Necesidades

En respuesta a las numerosas
interrogantes que recibimos de colegas a tra-
vés de todo el mundo, en relación a cual
equipo o máquina comprar, recomendamos
definitivamente que la primera opción debe
ser una de estas tres , pero basándose en la
calidad y disponibilidad del servicio y so-
porte técnico que usted pueda obtener en
su propia comunidad.
Es inútil tener una
máquina excelente si ese fabricante en parti-
cular no ofrece el soporte técnico adecuado
en el área donde usted ejerce. Cada uno de
estos tres principales sistemas tienen disponi-
bles la regulación del poder y ciertas ventajas
como el faco auto pulsátil, el modo de
estallido (burst) y el modo oclusión que son

los principales en la cirugía moderna de
facoemulsificación.

Los Modos Pulsátil y de
Estallido (Burst)

Diferencias entre Ambos

Este es uno de los avances tecnológi-
cos más importantes en los sistemas de faco.
Cuando usted contempla adquirir una nueva
máquina, debe asegurarse que le ofrece estas
dos modalidades.

¿Cuál es la diferencia entre ambos?
En el Modo Pulsátil tenemos un poder li-
neal por un intervalo fijo de aplicación
de
ese poder (Fig. 86). En el Modo de Estallido
(Burst),
tenemos un poder fijo con un inter-
valo variable
en la aplicación de ese poder
(Fig. 87). Por lo tanto, el Pulsátil es un
intervalo fijo, el Estallido es un intervalo
variable.

Figura 86: Concepto del Modo Pulsátil en
Facoemulsificación

El modo pulsátil representa un gran avance en la
movilización y extracción de los fragmentos. En este modo, la
energía ultrasónica puede aumentarse mientras se mantiene
constante la tasa pulsátil o de aplicación de la energía. Se
escoje un cierto número de pulsos por segundo (P), el cual
permanece fijo a medida que la energía ultrasónica aumenta
con el pedal de control (F) el pedal es deprimido hasta la
posición 3. Note la tasa pulsátil constante (P) representada
por dos pulsos mostrados en frente de cada punta. Note la
energía en aumento que puede ser aplicada, representada por
el aumento en el tamaño de la punta del faco y flecha (E) a
medida que el pedal de control (F) es deprimido. La Gráfica A
(Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de pulso permanece
constante (línea horizontal) durante la depresión creciente
del pedal. La Gráfica B (Nivel de Energía) muestra la
aplicación de energía (E) aumentando en una forma lineal,
hasta el máximo precalibrado, con la depresión del pedal. El
Modo de Estallido (Burst), explicado en la siguiente ilustra-
ción, es lo opuesto al Modo Pulsátil.

Aplicaciones Clínicas del Modo
Pulsátil

El modo pulsátil ofrece una gran ven-
taja para la movilización y extracción de los
tejidos (Fig.86). En las técnicas de picado
(chop) (Capítulo 9), a una tasa pulsátil fija de
2 por segundo, el cirujano pica y estabiliza el
núcleo con el instrumento de picar (chopper)
en el anillo dorado. A Fine le gusta halar
hacia el lado de la aguja de faco más que
hacia la punta de la aguja ya que después del
segundo picado, el segmento inicial del tejido
está realmente fijado (lolipopped). (Nota del
Editor: “lolipopped” se refiere a la toma o
fijación segura o firme de la punta del faco en
el núcleo, tal como un caramelo con su
mango. La punta del faco es análoga al
mango y el núcleo al caramelo mismo- Fig. 88).
El no tiene que ir a buscarlo o manipularlo. El

vacío provee suficiente control para
mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de
poder del faco, casi sin riesgo de efecto de
“temblor mandibular “ (chattering) . (Nota del
Editor: chattering se refiere a cuando la punta
del faco rebota contra el núcleo a una alta tasa de
velocidad sin emulsificarlo como se desea, de
forma similar al “temblor mandibular” que se
presenta cuando hace mucho frío- Fig. 89).
Cuando está utilizando el equipo
LEGACY 20,000 por ejemplo, el Dr. Fine
puede adaptar específicamente la aplica-
ción de los parámetros del poder de faco
basándose en la densidad y tipo de catarata
que va a extraer.
Este avance tecnológico
también está disponible en otros excelentes
equipos también ya mencionados, particular-
mente el Sovereign de Allergan y el
Millenium de Storz (Bausch &Lomb).
El nivel de poder utilizado por el
Dr. Fine es muy bajo – frecuentemente
menor de 20. Es raro que utilice más de 20
segundos y un poder de faco mayor de 20 por

Figura 87: Concepto del Modo de Estallido
(Burst) en Facoemulsificación

El Modo de Estallido provee más control
del nivel de energía ultrasónica , lo cual es muy
ventajoso para ciertas maniobras. En este Modo,
se elige un nivel de energía ultrasónico deseado en
el panel de control y permanece fijo. A medida que
se deprime el pedal en la posición 3, la pausa entre
los estallidos de la energía fija disminuye, desde
los estallidos intermitentes hasta los más frecuen-
tes, hasta finalmente el faco contínuo. Note el
nivel de energía constante (E) representado por el
tamaño constante de la punta del faco y la flecha.
Note el aumento en la tasa de los estallidos (P)
representado por el aumento en el número de
estallidos mostrados en frente de cada punta a
medida que el pedal (F) es deprimido. La Gráfica
A ( Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de
estallidos aumenta durante el aumento en la
depresión del pedal. La Gráfica B (Nivel de
Energía) muestra que el nivel de energía (E) perma-
nece constante (línea horizontal), con la depresión
del pedal de control.

Figura 89 (abajo): Concepto de “Temblor
Mandibular” (chattering) durante la Aplica-
ción del Poder del Faco

(Arriba) Una condición no deseable
durante la facoemulsificación es cuando la pun-
ta del faco rebota (flechas) contra el núcleo o
fragmentos de éste cuando se intenta
emulsificarlos. Esta condición hace perder
tiempo y libera una energía ultrasónica no
necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni ex-
traer los fragmentos. Este efecto de “temblor
mandibular” es representado por una pelota que
rebota contra el pavimento. (Abajo) mayor va-
cío puede proveer el control adicional para
mantener el tejido entre las aplicaciones del
poder del faco de tal forma que este efecto no se
produzca. Aquí el tejido es eficientemente ex-
traído (flecha) como se representa por una
pelota que rueda suavemente.

Figura 88: (derecha) Concepto de “Cara-
melo” (Lollipopping) del Núcleo

Este concepto se refiere a la fija-
ción segura y adecuada del núcleo con la
punta del faco, tal como sucede con un
caramelo y su mango. La punta del faco (P)
es análoga al mango y el núcleo (N) rodea al
caramelo mismo. Esta técnica provee una
fijación segura y bien controlada durante las
maniobras de picado y otras.

ciento. En cambio, utiliza un vacío alto,
alrededor de 340 mmHg. El reduce el poder y
permite que el vacío haga su trabajo.

Aplicaciones Clínicas para el
Modo de Estallido (Burst)

Su Papel en la Transición a la
Técnica de Picado (Chop)

El Dr. Fine considera que la forma
más fácil para que el cirujano haga la transi-
ción a la técnica de picado (Capítulo 9) es
usar el modo de estallido (burst) para produ-
cir estallidos separados con el panel de con-
trol (Fig. 87). El prefiere un estallido de
150ms con un vacío de 400 mmHg. Además,
usando el modo de estallido y el sub-modo
BiModal, puede usar una alta tasa de flujo de
aspiración para atraer el anillo epinuclear y
sacarlo de la bolsa capsular.

Ventajas con el Sistema de Faco
Sovereign

Con similares contribuciones tecnoló-
gicas de la prestigiosa Legacy 20000, fabrica-
da por Alcon, la compañía Allergan ha colo-
cado en el mercado recientemente su máqui-
na Sovereign. Esta es realmente el mejor
equipo de Allergan
para este tipo de cirugía.
Toma en consideración y actualmente partici-
pa en lo que los cirujanos consideran la
dinámica quirúrgica mejor y más predecible
para sus pacientes con cataratas. Este equipo
tiene una dinámica fluídica excelente y
capacidad para facilitar la extracción de la
catarata.

La Sovereign utiliza en forma muy
efectiva los controles a través de un
microprocesador y la regulación de todos sus
componentes como los fluidos, el ultrasoni-

do, el pedal de control y la altura de la botella
a través de una computadora.
Con respecto a los fluidos, la
Sovereign tiene una bomba peristáltica
digital que por ser muy sofisticada, es capaz
de imitar todos los otros sistemas de bomba.
Su altamente desarrollado sistema de
monitoreo de respuesta fluídica, llamado
Intellesis, monitoriza el fluido 50 veces por
segundo. Este es un control muy estricto de lo
que está ocurriendo en la cámara anterior.
Tiene también la capacidad para responder
rápidamente ya que la bomba puede retroce-
der, además ir hacia delante, hacerse lenta y
detenerse. Puede lograrse una estabilidad de
la cámara anterior, con menor tendencia a
la alteración de la cápsula o a las
fluctuaciones en la profundidad de la
cámara (Ver Capítulo 7- Figs. 62, 63, 65).
Este novedoso control ofrece un margen ópti-
mo de seguridad.

El pedal de control tiene capacidad
para múltiples funciones que aparecen en el
tablero de una computadora (Capítulo 7 Figs.
52, 53, 55). Este pedal puede ser usado ya sea
con la punta del pie o con el talón dependien-
do de la altura o escogencia del cirujano.
Usando este pedal aún los parámetros más
distantes como la altura de la botella pue-
den ser modificados.

Otra característica importante es el
ultrasonido el cual es expandido desde una
pieza de mano de dos a cuatro cristales. Esta
pieza de mano de cuatro cristales es adapta-
ble a tecnología de otros fabricantes además
de Allergan. Muchas máquinas no están dise-
ñadas para utilizar puntas de otra compañía
que no sea la madre. Al Dr. Fine le gusta
utilizar una punta curva de Kelman para
ciertos casos y puede utilizarla con la
Sovereign (Fig. 83 B y 84 E).
El oftalmólogo que está adquiriendo
una unidad naturalmente se preocupa acerca

de si la Sovereign puede ser programada y
utilizada sin un extenso estudio del sistema.
Por supuesto, cada cirujano debe entender los
principios de cómo trabaja la máquina en
general tal como se presenta en el Capítulo 7.
De acuerdo al Dr. Fine, no se requieren
estudios extensos ya que tiene un sensor que
monitoriza la liberación de la energía ultrasó-
nica. Es difícil mantener un sistema en el cual
está cambiando el volumen, la forma y la
densidad del material en la punta, a su fre-
cuencia de resonancia. Pero este sistema de
monitoreo a través de sus microprocesadores,
cambia y corrige automáticamente, 50 fun-
ciones diferentes que impactan en la frecuen-
cia de resonancia, 500 veces por segundo.

Modos Pulsátil y de Estallido en

la Sovereign

Ya hemos explicado la gran importan-
cia y significado de los Modos Pulsátil y de
Estallido aplicables al equipo LEGACY
20,000 de Alcon la cual es una máquina
extraordinaria (Figs. 86 y 87). Debido a que

el poder es intermitente y el vacío es constan-
te, una ventaja de la modulación del poder es
que el material nuclear tiende a mantenerse
en la punta. El material nuclear pocas veces
rebota (Fig. 89) y casi nunca se desplaza a la
cámara anterior. El Dr. Fine considera que la
Sovereign representa un nuevo nivel de preci-
sión y control que conduce a una cirugía más
fácil y segura.
Los

Parámetros

para

la
Facoemulsificación de Fine, para la Legacy
20,000 de Alcon, la Sovereign de Allergan, y
la Millenium de Storz, son presentados en las
Tablas especialmente diseñadas en el Capí-
tulo 9.

Los Parámetros Ajustables de Estalli-
do utilizando el equipo Legacy de Alcon del
Dr. Carreño son presentados a continuación
de las Tablas del Dr. Fine en el mismo
capítulo.

En resumen, tenemos un maravilloso
y novedoso menú de notables y
sofisticados instrumentos de faco para nues-
tra elección. Cada cirujano tendrá que tomar
su propia decisión, tomando siempre en cuen-
ta el servicio y mantenimiento local.

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L: Phacoemulsification: Principles and Tech-
niques, 1998.

Mendicute, J., Cadarso, L., Lorente, R., Orbegozo, J.,
Soler, JR: Facoemulsificación, 1999.

Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and
Techniques of Phacoemulsification Surgery
, Third
Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA

Davidson J.: A comparison of technologically ad-
vanced ultrasonic tips. Advances in Technique & Tech-
nology
, Alcon Surgical - April 1999, Part 2 of 2.

Fine, IH., Lewis JS, Hoffman, RS: New techniques
and instruments for lens implantation, Current Opin-
ion in Ophthalmology
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nique & Technology -
Alcon Surgical, Part 2 of 2, April
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tion Surgery,
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Technical advances in phacoemulsification systems,
Ocular Surgery News, Feb. 2000.

Consideraciones generales

Hasta ahora les hemos presentado las
técnicas de faco paso a paso durante la
transición incluyendo el conocimiento fun-
damental de cómo funciona la máquina de
faco (Capítulo 7). La instrumentación espe-
cífica y los mejores equipos y sistemas
utilizados para la facoemulsificación fueron
presentados en el Capítulo 8.
En relación a los instrumentos y uso del
equipo, es esencial mantener presente que se
requiere previamente un entrenamiento rigu-
roso en el laboratorio para comprender y
dominar las funciones de nuestro
facoemulsificador antes de utilizarlo en los
pacientes. Como ha sido enfatizado frecuen-
temente por el Dr. Centurión, no se debe
improvisar o intentar dominar la técnica en la
sala de cirugía.

Ventajas de la Faco

También es una aceptación general que
las razones principales por las cuales la
facoemulsificación ha generado tanto interés
se debe a las ventajas que ofrece y que
contribuyen a mejorar los resultados:
1.Menor inducción de trauma ocular.
2.Menor inflamación postoperatoria.
3.Mínimo o ningún astigmatismo inducido.
4.La refracción postoperatoria se estabiliza
con mayor rapidez.
5.Menor riesgo de endoftalmitis.
6.La anestesia tópica puede ser utilizada de
manera efectiva.
7.Obtención inmediata de rehabilitación
visual y física.

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