Eric P. Purdy, MD
Óptica clínica
Neal H. Atebara, MD
Neuroftalmología
Lanning B. Kline, MD
Elsevier
Oftalmología
Eric P. Purdy, MD
Elsevier
Table of Contents
Title page
Copyright
Introducción general
Objetivos
Capítulo 1: Enfermedad infecciosa
Avances recientes
Microbiología general
Staphylococcus
Streptococcus
Clostridium difficile
Haemophilus influenzae
Neisseria
Pseudomonas aeruginosa
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumoniae
Micobacterias
Infecciones micóticas
Toxoplasma
Herpesvirus
Gripe
Hepatitis
Virus del papiloma humano
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Actualización sobre antibióticos
Capítulo 2: Hipertensión
Avances recientes
Introducción
Clasificación de la presión arterial y diagnóstico de la hipertensión
Etiopatogenia de la hipertensión
Evaluación de la hipertensión
Tratamiento de la hipertensión
Fármacos hipotensores
Consideraciones especiales
Capítulo 3: Enfermedad cerebrovascular
Avances recientes
Introducción
Isquemia cerebral
Enfermedad arterial carotídea
Hemorragia intracraneal
Capítulo 4: Enfermedad cardíaca adquirida
Avances recientes
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos del ritmo cardíaco
Capítulo 5: Hipercolesterolemia
Avances recientes
Introducción
Lipoproteínas, colesterol y enfermedad cardiovascular
Evaluación del riesgo
Tratamiento
Problemas especiales
Capítulo 6: Enfermedades pulmonares
Avances recientes
Introducción
Enfermedades pulmonares obstructivas
Enfermedades pulmonares restrictivas
Evaluación
Tratamiento
Métodos no farmacológicos
Tratamiento farmacológico
Consideraciones preoperatorias y postoperatorias
Capítulo 7: Trastornos hematológicos
Avances recientes
Composición de la sangre
Eritropoyesis
Anemia
Trastornos de la hemostasia
Capítulo 8: Trastornos reumáticos
Avances recientes
Introducción
Artritis reumatoide
Espondiloartropatías
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Esclerodermia
Síndrome de Sjögren
Polimiositis y dermatomiositis
Policondritis recidivante
Vasculitis
Síndrome de Behçet
Tratamiento médico de las enfermedades reumáticas
Capítulo 9: Trastornos endocrinos
Avances recientes
Diabetes mellitus
Enfermedad tiroidea
Eje hipotálamo-hipófisis
Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples
Capítulo 10: Geriatría
Envejecimiento fisiológico y hallazgos patológicos en el ojo del anciano
Farmacología
Visitas ambulatorias
Abuso del anciano
Consideraciones quirúrgicas
Psicología del envejecimiento
Osteoporosis
Caídas
Enfermedades sistémicas
Capítulo 11: Cáncer
Avances recientes
Introducción
Etiología
Tratamiento con radiación
Quimioterapia
Inhibidores de la angiogenia
Terapias biológicas
Capítulo 12: Trastornos conductuales y neurológicos
Avances recientes
Introducción
Trastornos conductuales
Tratamiento farmacológico de los trastornos psiquiátricos
Trastornos neurológicos
Capítulo 13: Medicina preventiva
Avances recientes
Procedimientos de cribado
Vacunación
Capítulo 14: Urgencias médicas
Avances recientes
Introducción
Parada cardiopulmonar
Shock
Convulsiones y estado epiléptico
Reacciones tóxicas a los anestésicos locales y otros fármacos
Efectos secundarios oculares de los medicamentos sistémicos
Capítulo 15: Control perioperatorio en cirugía ocular
Avances recientes
Introducción
Evaluación preoperatoria
Complicaciones intraoperatorias
Capítulo 16: Uso de la estadística en la práctica clínica
Obtención de información útil de los estudios publicados
Diseños de los estudios clínicos
Interpretación de las pruebas diagnósticas o de cribado
Discusión con los pacientes de los beneficios, los riesgos, las probabilidades y los resultados
esperados
Aplicación de la estadística para medir y mejorar la práctica clínica
Textos básicos
Índice alfabético
Copyright
Revisión científica
Especialista en Oftalmología
Imagen de cubierta por cortesía de Jason M. Jacobs, MD, y Michael J. Hawes, MD.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no»
existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera
de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto
se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación y almacenaje de información.
Advertencia
El editor
Introducción general
3. Óptica clínica
5. Neuroftalmología
10. Glaucoma
El profesorado y el personal del CCBC no cejan en su empeño de mejorar la utilidad formativa del
curso y, usted, lector, también puede contribuir a este proceso continuado. Si tiene cualquier
sugerencia o pregunta sobre la serie, por favor, no dude en ponerse en contacto con el profesorado o
los editores.
Los autores, editores y revisores confían en que el estudio del CCBC le resulte valioso durante
mucho tiempo y que cada sección le ayude de forma práctica para brindar una atención de calidad a
sus pacientes.
Objetivos
• Enumerar las clases principales de fármacos hipotensores, algunas de sus características y sus
efectos secundarios.
• Describir los varios procedimientos diagnósticos utilizados para la evaluación de los pacientes con
arteriopatía coronaria.
• Revisar las opciones de tratamiento actuales para la fibrilación auricular, el aleteo auricular y la
taquicardia ventricular.
• Enumerar las varias estrategias terapéuticas para la diabetes mellitus, incluyendo las nuevas
insulinas y los hipoglucemiantes orales.
• Enumerar los tipos más frecuentes de cáncer en los hombres y en las mujeres, junto con los métodos
de detección selectiva apropiados.
• Describir los conceptos actuales sobre la etiología de la mayoría de las neoplasias malignas.
• Describir las estrategias tradicionales y más nuevas para el tratamiento del cáncer.
• Resumir los principales trastornos conductuales y las posibles modalidades de terapia para esos
procesos (incluyendo los efectos secundarios oculares de los fármacos psicoactivos).
• Explicar el fundamento racional y el valor de los programas de detección selectiva para varias
enfermedades sistémicas.
• Resumir los principales procesos patológicos que afectan a la mayor parte de la población adulta, y
el modo como las medidas preventivas pueden reducir la morbimortalidad causada por ellos.
• Evaluar la bibliografía médica de modo más crítico, con respecto al diseño apropiado de los
estudios y la validez de las conclusiones.
• Explicar la importancia de los estudios clínicos controlados aleatorizados para evaluar los efectos
de los nuevos tratamientos.
Capítulo 1
Enfermedad infecciosa
Avances recientes
• Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina y los estafilococos de sensibilidad reducida
han surgido en años recientes como causas de infecciones graves en pacientes hospitalizados.
• Las sondas de ADN que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) proporcionan
nuevos instrumentos diagnósticos, más sensibles para la detección de la gonorrea, la sífilis, la
enfermedad de Lyme y las infecciones causadas por clamidias, micobacterias y muchos virus.
Los componentes del sistema inmunitario de los organismos pluricelulares son clasificados en
inmunidad innata e inmunidad adaptativa. La inmunidad innata está presente en casi todos los
organismos pluricelulares e incluye receptores inmunitarios humorales y celulares con especificidad
amplia. Esos receptores reconocen muchas estructuras moleculares relacionadas, llamadas PAMP
(pathogen-associated molecular patterns, patrones moleculares asociados a los patógenos). Los
PAMP son polisacáridos y polinucleótidos que difieren muy poco entre los patógenos, pero que no
existen en el huésped. La respuesta inmunitaria innata suele ser inmediata; no existe memoria
inmunitaria de exposición previa.
Incluso cuando están intactas las defensas mecánicas e inmunitarias, los microbios patógenos pueden
causar infecciones por medio de factores de virulencia específicos que permiten a los gérmenes
invadir y multiplicarse. Esos factores de virulencia varían en las diferentes especies.
• Bloqueo de la fusión de los lisosomas. La resistencia intracelular, así como la protección frente a
los mecanismos inmunitarios humorales, es una característica de Chlamydia, Toxoplasma,
Legionella y Mycobacterium.
• Exotoxina. Las exotoxinas son un conjunto de diversas proteínas con acciones específicas sobre los
tejidos diana, que pueden causar efectos sistémicos graves en enfermedades como el cólera y el
tétanos.
El sistema inmunitario, que hace posible la respuesta adaptada del huésped frente a la colonización y
la infección, se divide clásicamente en una rama humoral y otra celular. El sistema inmunitario
humoral, compuesto por células derivadas de los linfocitos B, es responsable de la opsonización
mediada por anticuerpos, la muerte de las bacterias mediada por complemento, la producción de
antitoxina y el control de las infecciones intracelulares. El sistema inmunitario celular, determinado
por los linfocitos T, es responsable de la interacción y la estimulación del sistema inmunitario
humoral, la citotoxicidad directa, la liberación de mensajeros químicos y el control de las
infecciones crónicas. Una interrelación con éxito de los sistemas inmunitarios humoral y celular
mejora y suele erradicar la infección, con lo que permite la reparación y la curación. Véase también
la parte I, «Inmunología», en la sección 9 del CCBC, Inflamación intraocular y uveítis, para una
descripción detallada.
Staphylococcus
Staphylococcus aureus coloniza la parte anterior de las fosas nasales y otras zonas de la piel en el
15% de los sujetos de la comunidad. En las muestras tomadas en hospitales de atención terciaria, el
25% de las cepas estafilocócicas son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos. Estos
gérmenes se suelen transmitir mediante contacto directo. La resistencia de los microorganismos a los
antimicrobianos suele estar determinada por plásmidos y varía en las distintas instituciones. La
prevalencia cada vez mayor de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en los hospitales de
referencia terciarios parece estar relacionada con la población de pacientes de alto riesgo de tales
centros. Por desgracia, los SARM también son ahora una causa cada vez más frecuente de infección
grave en los contextos de atención primaria. La evolución natural de las infecciones estafilocócicas
indica que la inmunidad es de corta duración e incompleta. Las reacciones de hipersensibilidad
tardía a los productos estafilocócicos pueden ser responsables de la enfermedad estafilocócica
crónica.
Entre los procesos causados por infecciones estafilocócicas se incluyen el orzuelo, forúnculo, acné,
impétigo bulloso, paroniquia, osteomielitis, artritis séptica, abscesos de tejidos profundos,
bacteriemia, endocarditis, enterocolitis, neumonía, infecciones de heridas, síndrome de la piel
escaldada, síndrome de shock tóxico e intoxicación alimenticia.
Desde 1997 se vienen identificando infecciones por cepas de S. aureus con sensibilidad reducida a
vancomicina (S. aureus con susceptibilidad intermedia a los glucopéptidos) alrededor del mundo.
Muchos de esos casos ocurrieron después del tratamiento prolongado con vancomicina intravenosa
en régimen hospitalario. Algunos casos publicados respondieron a varias formas de tratamiento
combinado, incluyendo rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol; vancomicina, gentamicina y
rifampicina, y vancomicina y nafcilina. Entre los demás fármacos con actividad contra S. aureus de
sensibilidad intermedia a la vancomicina (SAIV) se incluyen ampicilina-sulbactam y algunos
antibióticos más nuevos: trovafloxacino, daptomicina, evernimicina, linezolid y
quinupristina/dalfopristina. El primer caso de SARV verdadero fue publicado en julio de 2002, y
desde entonces se han confirmado en EE. UU. cinco casos adicionales positivos para la mutación
van-A. Se ha demostrado que el contacto con aislados de S. aureus resistentes a la vancomicina y
con resistencia intermedia a la vancomicina, aumenta la resistencia del microorganismo a la
vancomicina y a otros nuevos fármacos, como la teicoplanina. La mayoría de los aislados SAIV y
casi todos los SARV descritos hasta la fecha proceden de SARM endémico y, en el caso de SARV,
han adquirido genes de ERV. Así pues, el incremento de SAIV y SARV proporciona motivación
fuerte para prevenir la transmisión de SARM y ERV.
Staphylococcus epidermidis es un habitante casi universal de la piel, presente en hasta el 90% de los
cultivos de muestras cutáneas. Puede causar infección cuando las defensas locales están
comprometidas. Su adherencia característica a los dispositivos protésicos lo convierte en la causa
más común de infecciones de las válvulas cardíacas protésicas, y es un microorganismo infeccioso
frecuente en los catéteres intravenosos y las derivaciones de líquido cefalorraquídeo.
La mayoría de las cepas aisladas son resistentes a meticilina y cefalosporina; por tanto, el fármaco
de elección es vancomicina, a veces en combinación con rifampina o gentamicina. Por desgracia,
también se han descrito recientemente infecciones resistentes a vancomicina causadas por
estafilococos coagulasa negativos. Además de la administración de antibióticos, el tratamiento
incluye muchas veces eliminación del dispositivo protésico o el catéter vascular infectado.
Holmes RL, Jorgensen JH. Inhibitory activities of 11 antimicrobial agents and bactericidal activities
of vancomycin and daptomycin against invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates
obtained from 1999 through 2006. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(2):757–760.
Leonard SN, Cheung CM, Rybak MJ. Activities of ceftobiprole, linezolid, vancomycin, and
daptomycin against community-associated and hospital-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(8):2974–2976.
Lewis JS II, Ellis MW. Approaches to serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections
with decreased susceptibility to vancomycin: clinical significance and options for management. Curr
Opin Infect Dis. 2007;20(6):568–573.
Sievert DM, Rudrik JT, Patel JB, McDonald LC, Wilkins MJ, Hageman JC. Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus in the United States, 2002-2006. Clin Infect Dis. 2008;46(5):668–674.
Streptococcus
Los estreptococos β-hemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes) causan diversas infecciones
supuradas agudas mediante transmisión a través de gotitas respiratorias. La infección es modulada
por un anticuerpo opsonizante, que proporciona inmunidad específica de tipo que dura años, y está
dirigido contra la proteína de los pili de la pared celular. Las infecciones estreptocócicas supuradas
de los humanos incluyen faringitis, impétigo, neumonía, erisipela, infecciones de heridas y
quemaduras, infecciones puerperales y escarlatina. Las respuestas humorales y celulares mediadas
genéticamente frente a ciertas cepas de estreptococos del grupo A juegan un papel en el desarrollo de
los síndromes postinfecciosos de glomerulonefritis y fiebre reumática, que representan
complicaciones no infecciosas ni supuradas tardías de las infecciones por estreptococos del grupo A.
La identificación rápida con pruebas de detección de antígenos permite el tratamiento precoz de los
pacientes con faringitis debida a estreptococos β-hemolíticos del grupo A, y puede reducir el riesgo
de diseminación de la infección.
S. pyogenes sigue siendo muy susceptible a penicilina G; sin embargo, en presencia de alergia, se
pueden emplear eritromicina o (si no existe alergia cruzada) cefalosporina. Durante los últimos años
se han descrito cepas de estreptococos β-hemolíticos grupo A resistentes a los macrólidos. Se
administra profilaxis antibiótica contra la endocarditis bacteriana recurrente antes de someterse a
procedimientos que pueden provocar una bacteriemia transitoria. Sin embargo, tal profilaxis puede
no prevenir la glomerulonefritis aguda.
Los microorganismos Streptococcus pneumoniae son diplococos con forma de lanza que causan
hemólisis α en agar sangre. Aunque entre el 10 y el 30% de la población normal es portadora de uno
o más tipos serológicos de neumococos en la faringe, la incidencia y la mortalidad de la neumonía
neumocócica aumentan mucho después de los 50 años de edad, con una mortalidad de los casos
próxima al 25%. La virulencia de los neumococos está determinada por su compleja cápsula de
polisacáridos, de la que existen más de 80 serotipos distintos.
Las enfermedades causadas por S. pneumoniae comprenden neumonía, sinusitis, meningitis, otitis
media y peritonitis. Los neumococos suelen ser muy susceptibles a la penicilina, a otros β-
lactámicos, a la eritromicina o a las fluoroquinolonas más nuevas. Se deben hacer pruebas de
susceptibilidad sistemáticas en los pacientes con meningitis, bacteriemia u otras infecciones en
potencia letales. Se han descrito con frecuencia progresiva cepas de S. pneumoniae resistentes a la
penicilina. En varias regiones del mundo, más del 25% de las cepas aisladas son resistentes a la
penicilina, y muchos de ellos son resistentes también a las cefalosporinas y los macrólidos.
Recientemente se han publicado también algunos casos de resistencia al ketólido y la
fluoroquinolona. El tratamiento de las cepas con resistencia elevada puede requerir vancomicina o
meropenem. Se dispone de profilaxis con vacuna 23-valente para adultos y 7-valente para niños (v.
cap. 13, «Medicina preventiva»). De forma interesante, en las infecciones pediátricas han aparecido
cepas resistentes a los nuevos fármacos, debido al impacto de la vacuna 7-valente.
Los estreptococos α-hemolíticos y los estafilococos causan la mayoría de los casos de endocarditis
bacteriana subaguda (55 y 30% de los casos respectivamente). Entre los demás patógenos causantes
de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) se incluyen Enterococcus, Haemophilus y hongos. Las
recomendaciones para profilaxis de la EBS cambiaron de forma dramática en 2007. Ya no se
recomienda después de las intervenciones quirúrgicas gastrointestinales o genitourinarias habituales.
La profilaxis para la EBS no se suele considerar necesaria para la cirugía ocular habitual en
pacientes no infectados, pero se puede utilizar para las intervenciones sobre el sistema de drenaje
nasolagrimal o para la reparación quirúrgica del traumatismo de órbita, si el paciente tiene un
trastorno cardíaco congénito o valvular de alto riesgo (tabla 1-1).
Tabla 1-1 Regímenes de profilaxis contra la EBS para intervenciones odontológicas y de incisión
nasolagrimal
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart
disease: focused update on infective endocarditis. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Endorsed by the Society
of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and
Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;118(8):887–896. Full online text available at:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/118/8/887.
Richter SS, Heilmann KP, Dohrn CL, Riahi F, Beekmann SE, Doern GV. Changing epidemiology of
antimicrobial-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States, 2004-2005. Clin Infect Dis.
2009;48(3):e23–e33.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; Council on Cardiovascular Disease in the Young;
and the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation.
2007;116(15):1736–1754. Full online text available at:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/15/1736.
Clostridium difficile
Clostridium difficile es un bacilo grampositivo anaerobio endémico que forma parte de la flora
digestiva normal. Ha adquirido importancia debido a su papel en el desarrollo de enterocolitis
seudomembranosa después del uso de antibióticos. En los casos típicos, el paciente desarrolla fiebre
y diarrea entre 1 y 14 días después de iniciar el tratamiento antibiótico. La diarrea se convierte a
veces en sanguinolenta y típicamente contiene una toxina citotóxica elaborada por C. difficile.
En la actualidad, el método de cultivo tisular para la toxina proporciona la mejor prueba diagnóstica.
El inmunoanálisis enzimático más moderno y la PCR permiten la detección rápida. Entre los
antibióticos relacionados con más frecuencia se incluyen clindamicina, ampicilina, cloranfenicol,
tetraciclina, eritromicina y cefalosporinas. Recientemente han emergido nuevas cepas hipervirulentas
de C. difficile en EE. UU., Europa y Japón. El tratamiento inicial se basa en suspender el antibiótico
responsable y administrar metronidazol oral durante 10 días. La vancomicina también es efectiva,
pero su uso se debe limitar para disminuir el desarrollo de gérmenes resistentes a vancomicina, como
enterococos y estafilococos. Además, es mucho más cara que el metronidazol. La vancomicina se
debe reservar para los pacientes que no toleran o no responden al metronidazol, o cuando está
contraindicado el uso de metronidazol, por ejemplo durante el primer trimestre del embarazo. La
rifampina, el ácido fusídico, la nitazoxanida, la ramoplanina, la rifaximina, la inmunoglobulina
intravenosa y un nuevo polímero de unión a la toxina han sido evaluados como terapias alternativas
potenciales, y se están realizando ensayos con una nueva vacuna de toxoide. Se ha demostrado que
los corticoesteroides reducen la diarrea relacionada con infección por C. difficile.
DuPont HL, Garey K, Caeiro JP, Jiang ZD. New advances in Clostridium difficile infection: changing
epidemiology, diagnosis, treatment and control. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(5):500–507.
Guiles J, Critchley I, Sun X. New agents for Clostridium difficile-associated disease. Expert Opin
Investig Drugs. 2008;17(11):1671–1683.
Persson S, Torpdahl M, Olsen KE. New multiplex PCR method for the detection of Clostridium
difficile toxin (tcdA) and toxin B (tcdB) and the binary toxin (cdtA/cdtB) genes applied to a Danish
strain collection. Clin Microbiol Infect. 2008;14(11):1057–1064.
Haemophilus influenzae
H. influenzae es un poblador común del tracto respiratorio superior en el 20-50% de los individuos
adultos sanos y en el 80% de los niños. H. influenzae se divide en seis serotipos según los diferentes
antígenos polisacáridos capsulares. Tanto las especies encapsuladas como las no encapsuladas
causan enfermedad, pero la diseminación sistémica es típica de las cepas con cápsulas que protegen
al microorganismo frente a la fagocitosis. Los lactantes suelen estar protegidos durante algunos
meses por los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente; más adelante, las concentraciones de
anticuerpos activos aumentan con la edad y guardan una relación inversa con el riesgo de infección.
Entre los pacientes con meningitis, aproximadamente el 14% desarrollan un daño neurológico
significativo. Entre las demás infecciones posibles se incluyen la epiglotitis, celulitis de la órbita,
artritis, otitis media, bronquitis, pericarditis, sinusitis y neumonía. El análisis con sonda de ADN y
PCR se encuentra disponible para el diagnóstico rápido de las infecciones por H. influenzae tipo B.
El tratamiento de las infecciones agudas se ha visto complicado por la aparición de cepas resistentes
a ampicilina, cuya incidencia se aproxima al 50% en algunas áreas geográficas. Actualmente se
recomienda iniciar el tratamiento empírico con trihidrato de amoxicilina-clavulanato potásico,
trimetoprim-sulfametoxazol, una quinolona como ciprofloxacino o una cefalosporina de tercera
generación, a la espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Casi todos los aislados de
H. influenzae son ahora resistentes a los macrólidos. Las infecciones serias o potencialmente letales
se deben tratar mediante una cefalosporina de tercera generación intravenosa con actividad conocida
contra H. influenzae, como ceftriaxona o cefotaxima, en espera de recibir los resultados de las
pruebas de sensibilidad. Informes recientes señalan un aumento de las cepas aisladas con
sensibilidad reducida a las cefalosporinas, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica.
Se dispone de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo B para uso en lactantes, y han
demostrado su efectividad para proteger a los lactantes y los niños mayores frente a la meningitis y
otras enfermedades invasivas causadas por H. influenzae de tipo B. Según los estudios en
poblaciones totalmente inmunizadas, la infección por H. influenzae ha sido casi erradicada desde
que se introdujeron las vacunas de H. influenzae de tipo B. Además, ha disminuido
significativamente la incidencia de meningitis, celulitis de la órbita y otras infecciones causadas por
H. influenzae desde que se dispone de vacunas conjugadas de H. influenzae de tipo B. Es importante
recordar que los pacientes inmunizados son susceptibles todavía a las infecciones causadas por
cepas de H. influenzae distintas del tipo B.
Ambati BK, Ambati J, Azar N, Stratton L, Schmidt EV. Periorbital and orbital cellulitis before and
after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophthalmology. 2000;107(8):1450–
1453.
Los meningococos pueden ser cultivados en hasta el 15% de las personas sanas durante períodos no
epidémicos. La virulencia está determinada por la cápsula de polisacáridos y la potente actividad
endotóxica de la pared celular, que puede causar fracaso cardiovascular, shock y coagulación
intravascular diseminada. Las personas con complemento deficiente o sin bazo experimentan riesgo
de infección clínica grave. Las pruebas diagnósticas pueden incluir tinción de Gram, cultivos de
sangre y de líquido cefalorraquídeo, análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) y PCR.
Un análisis de PCR múltiple fluorescente automatizado permite detectar simultáneamente N.
meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae y se puede usar para evaluación de los pacientes con
sospecha de meningitis. Esta prueba proporciona una sensibilidad extremadamente alta y una
especificidad del 100% para cada microorganismo.
La gama de infecciones incluyen meningitis, infecciones respiratorias altas leves o graves y, con
menos frecuencia, endocarditis, artritis, pericarditis, neumonía, endoftalmitis y púrpura fulminante.
N. meningitidis serogrupo B es la causa más común de meningitis bacteriana en los niños y los
adultos jóvenes. La presentación clásica incluye meningitis y exantema petequial o puerperal, aunque
cada una de esas dos manifestaciones puede aparecer por separado.
Los gonococos no son habitantes normales de la flora respiratoria o genital y su reservorio principal
se encuentra en pacientes asintomáticos. Un 50% de las mujeres infectadas permanecen
asintomáticas, mientras que el 95% de los hombres infectados presentan síntomas. Los pacientes
asintomáticos son contagiosos durante varios meses, con una tasa de transmisión del 20-50%. El
contagio no sexual es raro. La clave para la prevención es la identificación y el tratamiento de los
portadores asintomáticos y de sus contactos sexuales.
C. trachomatis coexiste con la gonorrea en el 25-50% de las mujeres con gonorrea endocervical, y
en el 20-33% de los hombres con uretritis gonocócica. El diagnóstico de las infecciones
gonocócicas, así como el de las causadas por otras muchas bacterias, micobacterias, virus y
micoplasmas, ha sido potenciado con el desarrollo de sondas de ADN altamente sensibles, que
utilizan pruebas del ADN a través de técnicas de PCR.
Puesto que las cepas de gonococos resistentes a penicilina y tetraciclina se han hecho comunes en
muchas áreas de EE. UU., el tratamiento se debe adaptar a la prevalencia local de esas cepas. La
tetraciclina es eficaz contra las cepas susceptibles, en las personas alérgicas a penicilina y cuando
coexiste infección por clamidias. La ceftriaxona en inyección intramuscular es el fármaco de elección
para las cepas resistentes a penicilina; hasta ahora, la susceptibilidad reducida a ceftriaxona es
extremadamente rara. Entre las demás alternativas posibles se incluyen cefixima oral, cefuroxima,
acitromicina y las quinolonas ciprofloxacino, ofloxacino y esparfloxacino. Los macrólidos y las
quinolonas proporcionan el beneficio añadido de actividad excelente contra la infección simultánea
por C. trachomatis. No resulta sorprendente que se estén describiendo cada vez más frecuentemente
gonococos aislados con sensibilidad reducida a los macrólidos y las fluoroquinolonas. De hecho, los
Centers for disease Control (CDC) recomendaron recientemente que los clínicos dejasen de utilizar
las fluoroquinolonas como tratamiento de primera línea para la gonorrea en un grupo de alto riesgo,
el de los varones homosexuales.
Wang SA, Harvey AB, Conner SM, et al.Antimicrobial resistance for Neisseria gonorrhoeae in the
United States, 1988 to 2003: the spread of fluoroquinolone resistance. Ann Intern Med.
2007;147(2):81–88.
Workowski KA, Berman SM, Douglas JM Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria
gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies. Ann Intern Med. 2008;148(8):606–613.
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa es un bacilo gramnegativo que vive libre en la mayoría de los ambientes húmedos.
Junto con Serratia marcescens, P. aeruginosa es una de las dos bacterias patógenas más resistentes
a los antimicrobianos. La infección suele requerir rotura de las defensas de primera línea o
alteración de la inmunidad que conduce a una respuesta piogénica local. La virulencia de este
microorganismo guarda relación con las toxinas extracelulares, la endotoxina y la protección por
polisacáridos frente a la fagocitosis. La diseminación sistémica puede causar una coagulación
intravascular diseminada, shock y muerte.
Los sitios habituales de infección incluyen aparato respiratorio, piel, ojo, tracto urinario, hueso y
heridas; las infecciones sistémicas originadas por microorganismos resistentes conllevan una
mortalidad alta y suelen guardar relación con una inmunidad deprimida, muchas veces en un contexto
hospitalario.
Más de la mitad de los aislados de P. aeruginosa son ahora resistentes a los aminoglucósidos. Por
tanto, el tratamiento de las infecciones graves requiere cobertura antimicrobiana combinada con una
penicilina semisintética o una cefalosporina de tercera generación, junto con un aminoglucósido. La
ceftacidima ha sido la cefalosporina más eficaz para las infecciones por pseudomonas. El imipenem,
la piperacilina/tazobactam y el meropenem también siguen siendo muy efectivos contra la mayoría de
las cepas aisladas, pero la resistencia a los carbapenems y las fluoroquinolonas ha aumentado de
modo gradual. La elección inicial de los antimicrobianos depende del patrón de sensibilidad local y
debe ser guiada por las pruebas de sensibilidad. P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos
aparece de forma escalonada, después de la exposición prolongada a antibióticos antipseudomonas, y
se asocia a mala evolución con mortalidad alta.
Se está investigando el uso de vacunas que incorporan múltiples serotipos de P. aeruginosa, para
uso en pacientes con quemaduras graves, fibrosis quística o inmunodepresión. Las fluoroquinolonas
orales y los macrólidos más nuevos como la acitromicina, han sido útiles como fármacos
profilácticos en pacientes con fibrosis quística.
Tam VH, Chang KT, LaRocco MT, et al. Prevalence, mechanisms, and risk factors of carbapenem
resistance in bloodstream isolates of Pseudomonas aeruginosa. Diagn Microbiol Infect Dis.
2007;58(3):309–314.
Treponema pallidum
La espiroqueta T. pallidum (sífilis) es un patógeno exclusivamente humano. La infección suele seguir
al contacto sexual directo. La transmisión a través de la placenta desde la embarazada no tratada
hasta el feto antes de las 16 semanas de gestación conduce a sífilis congénita.
Estadios
El curso de la enfermedad se divide en cuatro fases: primaria, secundaria, latente y terciaria (tardía).
La inoculación inicial ocurre a través de la mucosa intacta o de la piel erosionada, y en un plazo de 6
semanas produce una pápula indolora, ulcerada y amplia conocida como chancro. Las espiroquetas
pasan con facilidad al sistema linfático y al torrente sanguíneo. La úlcera cicatriza de modo
espontáneo y los signos de diseminación aparecen después de un período latente con duración
variable entre varias semanas y meses.
El estadio secundario comienza con fiebre, malestar general, adenopatías y zonas de alopecia. La
meningitis, la uveítis, la neuritis óptica y la hepatitis son menos comunes. Pueden aparecer lesiones
maculopapulares que se transforman en condilomas acuminados en las áreas húmedas, y a veces se
observan máculas mucosas orales; todas estas lesiones son altamente contagiosas. Las lesiones
secundarias se suelen resolver en 2-6 semanas, aunque hasta el 25% de los pacientes pueden
experimentar recaídas durante los primeros 2-4 años. Sin tratamiento, esas personas entran en el
estadio latente de la enfermedad.
La sífilis latente, caracterizada por resultados serológicos positivos sin signos clínicos, se divide en
dos estadios. El estadio latente precoz aparece antes de 1 año desde la infección. Durante ese
período la enfermedad puede contagiarse debido a la posibilidad de recidivas que cursan con
espiroquetemia. El estadio latente tardío se asocia con inmunidad a la recidiva y resistencia a las
lesiones contagiosas.
Las manifestaciones terciarias pueden aparecer entre 2 y 20 años después del contagio, y la tercera
parte de los casos no tratados de enfermedad latente progresan hasta esta fase. Los dos tercios
restantes de los casos son subclínicos o se resuelven de forma espontánea. La enfermedad terciaria
se caracteriza por lesiones granulomatosas destructivas con una endoarteritis típica, que puede
afectar a la piel, el hueso, las articulaciones, las cavidades orales y nasales, los órganos
parenquimatosos, el aparato cardiovascular, el ojo, las meninges y el sistema nervioso central. Se
encuentran pocas espiroquetas en las lesiones situadas fuera del sistema nervioso central.
Los resultados de las pruebas treponémicas pueden ser falsamente positivos en el 15% de los
pacientes con lupus eritematoso sistémico, en los individuos con otras infecciones por treponemas o
con enfermedad de Lyme y, rara vez, en pacientes con linfosarcoma o durante el embarazo, aunque la
tinción fluorescente resulta típicamente débil.
Se están investigando pruebas diagnósticas más nuevas y sensibles para la sífilis, entre ellas el test
ELISA, inmunotransferencia Western y la PCR para ADN. Esos métodos pueden mejorar también la
capacidad de diagnosticar la sífilis congénita y la neurosífilis.
Tratamiento
El tratamiento de la sífilis depende del estadio y de la afectación del sistema nervioso central. T.
pallidum se muestra altamente sensible a penicilina, que sigue siendo el antimicrobiano de elección
(tabla 1-2). La eritromicina, la acitromicina, el cloranfenicol, la tetraciclina, la doxiciclina y las
cefalosporinas proporcionan alternativas aceptables a la penicilina. Se debe hacer una punción
lumbar para aclarar la afectación del líquido cefalorraquídeo en diversas circunstancias. Entre ellas
se incluyen las siguientes: en la sífilis latente con duración superior a 1 año, cuando se sospecha
neurosífilis, en los fracasos del tratamiento, en casos de infección simultánea por el VIH, en
pacientes con títulos altos de RPR (>1:32) o cuando existen signos de otras manifestaciones tardías
de la sífilis (afectación cardíaca, gomas). Se han recomendado penicilina G o una sola dosis oral de
acitromicina para el tratamiento de los pacientes expuestos recientemente a una pareja sexual con
sífilis contagiosa. Recientemente se han publicado algunos casos de fracaso del tratamiento de la
sífilis con acitromicina, pero la tasa de curaciones es todavía más alta que la proporcionada por la
penicilina G.
Muchos autores han descrito un curso clínico acelerado de la sífilis en los pacientes infectados por
VIH; además, tales pacientes pueden experimentar una respuesta incompleta al tratamiento estándar.
El paciente con sífilis e infección por VIH requiere muchas veces tratamiento más intensivo y
prolongado, seguimiento continuado para evaluar la posibilidad de recidiva y estudio neurológico
completo, con evaluación del líquido cefalorraquídeo en busca de signos de neurosífilis. La
ceftriaxona se comparó favorablemente con la penicilina intravenosa para el tratamiento de la
neurosífilis en pacientes infectados por VIH. En los pacientes con sífilis clínica en cualquier estadio
se deben hacer también pruebas para determinar el estado VIH.
Bai ZG, Yang KH, Liu YL, et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-
analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS. 2008;19(4):217–221.
Gottlieb SL, Pope V, Sternberg MR, et al. Prevalence of syphilis seroreactivity in the United States:
data from the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2001-2004. Sex
Transm Dis. 2008;35(5):507–511.
McMillan A, Young H. Qualitative and quantitative aspects of the serological diagnosis of early
syphilis. Int J STD AIDS. 2008;19(9):620–624.
Pialoux G, Vimont S, Moulignier A, Buteux M, Abraham B, Bonnard P. Effect of HIV infection on the
course of syphilis. AIDS Rev. 2008;10(2):85–92.
Borrelia burgdorferi
Borrelia burgdorferi es una espiroqueta grande microaerófila que contiene plásmidos. En caso de
transmisión a los humanos o a los animales domésticos por la picadura de garrapatas del género
Ixodes, este microorganismo puede causar enfermedades agudas y crónicas conocidas ahora como
enfermedad de Lyme. Descrita por primera vez en 1975, la enfermedad de Lyme es la infección
transmitida por vectores más común en EE. UU. Aunque se han descrito casos esporádicos en casi
todos los estados, se aprecian agrupaciones de casos en la región atlántica noreste, el medio oeste
superior y la zona sudoeste en la costa del Pacífico, áreas que corresponden a la distribución de la
población de garrapatas Ixodes. La enfermedad se extiende a través de Europa y Asia.
Aparecen síntomas más graves cuando la infección se localiza en los sistemas nervioso, cardíaco y
musculoesquelético (fase 3). En el 10-15% de los pacientes se producen complicaciones
neurológicas, como meningitis, encefalitis, neuritis craneales (incluyendo parálisis de Bell),
radiculopatía y neuropatía. Un estudio reciente llevado a cabo en Boston reveló que la enfermedad
de Lyme era responsable del 34% de los casos pediátricos de parálisis aguda del nervio facial. Las
manifestaciones cardíacas pueden incluir miopericarditis y bloqueo cardíaco variable en el 5% de
los casos. Hasta el 80% de los pacientes no tratados desarrollan una artritis asimétrica unilateral.
Las manifestaciones persistentes tardías se suelen confinar al sistema nervioso, la piel y las
articulaciones. Los signos neurológicos tardíos comprenden encefalomielitis y síndromes
desmielinizantes y psiquiátricos. La afectación articular incluye artritis pauciarticular asimétrica y
afectación cutánea caracterizada por lesiones locales del tipo de la esclerodermia o la acrodermatitis
crónica atrófica.
Las pruebas serológicas usadas con más frecuencia son el análisis de anticuerpos con
inmunofluorescencia o el ELISA, más sensible. El ELISA tiene una sensibilidad del 50% durante las
fases tempranas de la enfermedad, y casi todos los pacientes sintomáticos son seropositivos durante
las fases tardías de diseminación y de persistencia de la infección. Estas pruebas solo se deben usar
para confirmar el diagnóstico clínico de enfermedad de Lyme, y no como base primaria para
establecer el diagnóstico o decidir el tratamiento. Los resultados positivos de los ELISA IgG e IgM
se suelen confirmar con la prueba de inmunotransferencia Western. Las pruebas serológicas no son
útiles al principio de la evolución de la enfermedad de Lyme, debido a su sensibilidad baja en las
fases tempranas. Estas pruebas tienen más utilidad en la enfermedad avanzada, durante la que
aumentan la sensibilidad y la especificidad. Se pueden obtener resultados positivos falsos en los
pacientes con sífilis, rickettsiosis exantemática, frambesía, pinta, infección por B. recurrentis y
diversos trastornos reumatológicos. La PCR se ha usado para detectar ADN de B. burgdorferi en el
suero y el líquido cefalorraquídeo, pero su sensibilidad en la neuroborreliosis no es superior a la de
los métodos ELISA. Aunque los resultados de la prueba para sífilis FTA-ABS pueden ser positivos
en los pacientes con enfermedad de Lyme, el VDRL debe resultar negativo.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por B. burgdorferi depende del estadio y la gravedad de la infección.
La enfermedad de Lyme precoz se trata de los casos típicos con doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima
o eritromicina por vía oral. La enfermedad diseminada leve se trata con doxiciclina o amoxicilina
orales. La enfermedad grave (con manifestaciones cardíacas o neurológicas) se trata típicamente con
ceftriaxona o dosis altas de penicilina G por vía intravenosa durante hasta 6 semanas. Los pacientes
que no responden al régimen inicial pueden requerir tratamiento alternativo o combinado. Hasta el
15% de los pacientes desarrollan una reacción de Jarisch-Herxheimer, con empeoramiento de los
síntomas durante el primer día de tratamiento.
Bacon RM, Kugeler KJ, Mead PS; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance
for Lyme disease—United States, 1992-2006. MMWR Surveill Summ. 2008;57(10):1–9.
Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Diagnosis and treatment of Lyme
disease. Mayo Clin Proc. 2008;83(5):566–571.
Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(2):261–274.
Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(2):341–360.
Chlamydia trachomatis
Los miembros del género de Chlamydia trachomatis son unos pequeños parásitos intracelulares
obligados que contienen ADN y ARN y tienen un ciclo vital bifásico peculiar. Este procariota usa la
capacidad de generar energía de las células del huésped para su propia reproducción. C. trachomatis
solo puede sobrevivir durante poco tiempo fuera del cuerpo y se contagia mediante contacto íntimo.
Produce la infección de transmisión sexual más común, con 4 millones de nuevos casos al año. Más
del 15% de las mujeres embarazadas infectadas y del 10% de los varones infectados permanecen
asintomáticos.
La infección es iniciada mediante inoculación local e ingestión del microorganismo por los fagocitos,
seguidas por la replicación intracelular y eventual diseminación a otras células. El mecanismo para
la erradicación inmunológica de Chlamydia es incierto, pero parece participar la inmunidad mediada
por células. El germen puede producir en los seres humanos tracoma, conjuntivitis con cuerpos de
inclusión, uretritis no gonocócica, epididimitis, cervicitis mucopurulenta, proctitis, salpingitis,
síndrome de neumonía del lactante y linfogranuloma venéreo. La infección genital por C. trachomatis
puede conducir a enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad tubárica y embarazo ectópico. En un
reciente estudio, el 80% de las muestras de linfoma de anejos oculares contenían ADN de un
microorganismo relacionado, Chlamydia psittaci, lo que sugiere un papel etiológico del germen en
algunos casos de linfoma.
Las infecciones por clamidias se tratan fácilmente con tetraciclina, eritromicina, una quinolona o
alguno de los macrólidos más recientes. Aunque el tratamiento con una sola dosis de acitromicina o
esparfloxacino se ha mostrado eficaz para la uretritis y la cervicitis en algunos estudios, se suele
recomendar mantener el fármaco al menos 7 días para asegurar la erradicación completa. Las parejas
sexuales de pacientes con infecciones por Chlamydia, así como con otras enfermedades de
transmisión sexual, también deben ser examinadas y aconsejadas respecto a la posibilidad de
tratamiento antibiótico.
Ferreri AJ, Guidoboni M, Ponzoni M, et al. Evidence for an association between Chlamydia psittaci
and ocular adnexal lymphomas. J Natl Cancer Inst. 2004;96(8):586–594.
Gaydos CA, Ferrero DV, Papp J. Laboratory aspects of screening men for Chlamydia trachomatis in
the new millennium. Sex Transm Dis. 2008;35(11 Suppl):S45–S50.
Karunakaran KP, Rey-Ladino J, Stoynov N, et al. Immunoproteomic discovery of novel T cell
antigens from the obligate intracellular pathogen Chlamydia. J Immunol. 2008;180(4):2459–2465.
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae es una bacteria peculiar que puede causar múltiples trastornos, entre ellos
faringitis, otitis media, traqueobronquitis, neumonía, endocarditis, nefritis, encefalopatía, neuritis
óptica y parálisis facial, y ha sido implicada en algunos casos de síndrome de cansancio crónico y de
fibromialgia. Estudios serológicos recientes indican que M. Pneumoniae, el virus varicela-zóster y
B. burgdorferi causan la mayoría de los casos de parálisis de Bell.
Las infecciones serias por M. pneumoniae que requieren hospitalización se encuentran tanto en
adultos como en niños y pueden afectar a múltiples sistemas de órganos. La infección por M.
pneumoniae puede conducir a complicaciones extrapulmonares que afectan a todos los grandes
sistemas de órganos, como consecuencia de la invasión directa o de la respuesta autoinmunitaria.
Datos recientes sugieren que M. pneumoniae puede interpretar un papel contribuyente en trastornos
pulmonares crónicos como el asma.
Los análisis de PCR han sido adaptados para detección directa de microorganismos M. pneumoniae,
pero en la práctica clínica se suelen usar inicialmente pruebas serológicas sensibles para la
detección de anticuerpos. El tratamiento inicial de las infecciones por M. pneumoniae suele incluir
la administración de un macrólido, tetraciclina o una fluoroquinolona.
Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and
laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections. FEMS Microbiol Rev. 2008;
32(6):956–973.
Martínez MA, Ruiz M, Zunino E, Luchsinger V, Avendaño LF. Detection of Mycoplasma pneumoniae
in adult community-acquired pneumonia by PCR and serology. J Med Microbiol. 2008;57(Pt
12):1491–1495.
Nilsson AC, Björkman P, Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the
diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection.
BMC Microbiol. 2008;8:93.
Micobacterias
Las micobacterias incluyen una gama de especies patógenas y no patógenas distribuidas ampliamente
en el medio ambiente. Mycobacterium tuberculosis es la especie más significativa como patógeno
humano. Se estima que infecta a 1.800 millones de personas en todo el mundo (prevalencia mundial
del 32%) y que causa alrededor de 2 millones de muertes al año. Se produjeron 8 millones de casos
nuevos de tuberculosis, la mayoría de ellos en África y el sudeste asiático. Las micobacterias no
tuberculosas pueden ser responsables de hasta el 5% de todas las infecciones micobacterianas
clínicas. Las infecciones micobacterianas atípicas son más prevalentes en los pacientes
inmunodeprimidos y en aquellos con sida. Las infecciones causadas por micobacterias no
tuberculosas comprenden linfadenitis, infecciones pulmonares, granulomas cutáneos, infecciones de
válvulas protésicas y bacteriemia. A pesar de su baja virulencia, las infecciones por micobacterias
atípicas son difíciles de tratar debido a la resistencia frente a los regímenes antituberculosos
estándar.
Tuberculosis
El contagio suele ocurrir a través de inhalación de gotitas infecciosas, y rara vez se produce a través
de la piel o el tubo digestivo. Entre 3 y 9 semanas después de la infección se desarrolla
hipersensibilidad mediada por células frente a la proteína tuberculosa, con una respuesta
granulomatosa típica que frena o detiene la multiplicación de las bacterias. La mayoría de los
microorganismos mueren durante la fase fibrosa de la respuesta. La reactivación suele guardar
relación con la depresión de la inmunidad y el envejecimiento. La reactivación provoca
diseminación sistémica y conduce a una respuesta granulomatosa contra los focos infecciosos. La
inmunidad adquirida está mediada por células y es incompleta, mientras que la hipersensibilidad
tardía interpreta un papel complejo: los grados altos de sensibilidad a la proteína tuberculosa pueden
causar necrosis caseosa, que conduce a la diseminación de la enfermedad. Las infecciones suelen
presentar afectación pulmonar, que en ocasiones lleva a la diseminación sistémica con afectación de
cualquier sistema de órganos.
La vacuna BCG causa reacciones positivas falsas de la prueba cutánea con DPP y, por tanto,
interfiere con la eficacia de la prueba como instrumento diagnóstico y epidemiológico. El efecto
positivo falso de la BCG disminuye con el paso del tiempo, de forma que el DPP puede ser útil
todavía en pacientes con administración previa de BCG.
Entre los pacientes con resultado positivo de la prueba cutánea, el riesgo global de reactivación de la
enfermedad es de 3-5%. Una prueba de DPP positiva se debe interpretar a la luz de los datos
clínicos y radiológicos del paciente individual, así como en función de su edad, para determinar la
necesidad de tratamiento profiláctico. La administración diaria de isoniacida durante 1 año reduce el
riesgo de reactivación en un 80%; sin embargo, el riesgo de hepatotoxicidad por isoniacida aumenta
con la edad y con el consumo de alcohol. Los pacientes con resultado positivo de la prueba cutánea
de tuberculina que requieren dosis altas de corticoesteroides a largo plazo, u otros fármacos
inmunodepresores, deben recibir profilaxis con isoniacida mientras dure la terapia inmunodepresora,
para prevenir la reactivación de la tuberculosis.
El tratamiento de la infección activa conlleva el uso de dos o tres fármacos, debido a la aparición de
resistencias y al retraso de los resultados de los estudios de cultivo y las pruebas de susceptibilidad.
Los regímenes estándar emplean múltiples fármacos durante 18-24 meses, pero con la adición de
medicamentos más recientes se ha encontrado que el tratamiento durante 6-9 meses es igualmente
efectivo. Los fármacos empleados en la actualidad incluyen isoniacida, rifampina, rifabutina,
etambutol, estreptomicina, piracinamida, ácido aminosalicílico, etionamida y cicloserina. Todos los
fármacos usados en la actualidad tienen efectos secundarios tóxicos, sobre todo hepáticos y
neurológicos, que deben ser cuidadosamente vigilados durante el curso del tratamiento. La isoniacida
y el etambutol pueden causar neuritis óptica en un pequeño porcentaje de pacientes, y rifampina
puede causar tinción rosada de las lágrimas y blefaroconjuntivitis.
Han aumentado los brotes epidémicos de tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TBRMF)
nosocomial y adquirida en la comunidad, sobre todo en casos de infección coexistente con VIH. La
TBRMF en pacientes infectados por VIH se asocia a una enfermedad ampliamente diseminada, poca
respuesta al tratamiento y elevada mortalidad. La infección también ha sido documentada en
trabajadores sanitarios expuestos a esos pacientes. La TBRMF representa una amenaza seria para la
salud pública, que requiere una respuesta gubernamental y médica agresiva para detener su
diseminación. Las nuevas fluoroquinolonas y algunas clases nuevas de antibióticos de amplio
espectro, como el linezolid, son efectivas contra muchos aislados de TBRMF y contra las
micobacterias atípicas, y han sido recomendadas como alternativas terapéuticas potenciales.
Dover LG, Bhatt A, Bhowruth V, Willcox BE, Besra GS. New drugs and vaccines for drugresistant
Mycobacterium tuberculosis infections. Expert Rev Vaccines. 2008;7(5):481–497.
Ly LH, McMurray DN. Tuberculosis: vaccines in the pipeline. Expert Rev Vaccines. 2008;7(5):
635–650.
Takahashi T, Tamura M, Asami Y, et al. Novel wide-range quantitative nested real-time PCR assay
for Mycobacterium tuberculosis DNA: development and methodology. J Clin Microbiol.
2008;46(5):1708–1715.
van Doorn HR, An DD, de Jong MD, et al. Fluoroquinolone resistance detection in Mycobacterium
tuberculosis with locked nucleic acid probe real-time PCR. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(7):736–
742.
Infecciones micóticas
Candida albicans es una levadura presente normalmente en la cavidad oral, el aparato digestivo
inferior y el aparato genital femenino. En presencia de alteración de las defensas locales o depresión
de la inmunidad se producen proliferación e invasión parenquimatosa con riesgo de diseminación
sistémica. El aumento de virulencia de Candida guarda relación con su fase de micelo, en la que se
muestra más resistente a la inmunidad celular del huésped, que actúa como moduladora primaria de
la infección. Recientemente se han usado técnicas de PCR con ADN para diagnosticar la candidemia.
Las infecciones incluyen lesiones orales (muguet) y afectación de la vagina, la piel, el esófago y el
tracto urinario. Se pueden encontrar lesiones mucocutáneas crónicas en personas con defectos
específicos de las células T. La enfermedad diseminada puede afectar a cualquier sistema de
órganos, con más frecuencia a los riñones, el encéfalo, el corazón y los ojos, y es más común en los
pacientes con compromiso inmunitario y en aquellos con catéteres vasculares permanentes.
Entre las demás infecciones micóticas invasivas importantes cabe citar la criptococosis,
histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis y coccidioidomicosis. Las infecciones micóticas
invasivas se han convertido en un problema grave entre los pacientes inmunocomprometidos. Los
análisis de PCR para hongos proporcionan diagnóstico más rápido de las infecciones micóticas
graves que los cultivos micológicos, y ofrecen una sensibilidad aumentada.
Lehmann LE, Hunfeld KP, Emrich T, et al. A multiplex real-time PCR assay for rapid detection and
differentiation of 25 bacterial and fungal pathogens from whole blood samples. Med Microbiol
Immunol. 2008;197(3):313–324.
Prasad PA, Coffin SE, Leckerman KH, Walsh TJ, Zaoutis TE. Pediatric antifungal utilization: new
drugs, new trends. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(12):1083–1088.
Scheinfeld N. Ketoconazole: a review of a workhorse antifungal molecule with a focus on new foam
and gel formulations. Drugs Today. 2008;44(5):369–380.
Subirà M, Martino R, Gómez L, Martí JM, Estany C, Sierra J. Low-dose amphotericin B lipid
complex vs. conventional amphotericin B for empirical antifungal therapy of neutropenic fever in
patients with hematologic malignancies—a randomized, controlled trial. Eur J Haematol.
2004;72(5):342–347.
Toxoplasma
La toxoplasmosis está causada por el parásito protozoario Toxoplasma gondii, que infecta hasta a la
tercera parte de la población mundial. Las infecciones agudas pueden ser asintomáticas en las
mujeres embarazadas, pero pueden ser transmitidas al feto y causar complicaciones graves, como
retraso mental, ceguera y epilepsia. Cada año ocurren en EE. UU. hasta 4.000 casos nuevos de
toxoplasmosis congénita. Entre las casi 750 muertes anuales atribuidas a la toxoplasmosis en EE.
UU., se cree que alrededor de la mitad están causadas por la ingestión de carne contaminada cruda o
poco cocinada. La toxoplasmosis también puede ser transmitida a los humanos mediante ingestión de
ovoquistes, una forma resistente medioambiental del microorganismo, a través de heces de gato, agua
o tierra contaminadas por el parásito, o por la ingestión de frutas o verduras contaminadas no
lavadas.
La infección por Toxoplasma se puede prevenir en gran parte mediante cocinado de la carne hasta
una temperatura segura, pelado o lavado concienzudo de las frutas y las verduras antes de ingerirlas,
y limpieza de las superficies y los utensilios de cocina después del contacto con carne cruda. Las
mujeres embarazadas deben evitar el cambio de la arena de gatos y la manipulación de carne cruda.
Además, los gatos deben ser mantenidos dentro de casa, donde es menos probable que ingieran
presas infectadas y adquieran el parásito.
La infección primaria suele ser subclínica, pero algunos pacientes pueden presentar adenopatías
cervicales o enfermedad ocular. Las manifestaciones oculares comprenden uveítis y coriorretinitis
con fibrosis macular. El cuadro clínico y la histopatología de la toxoplasmosis son un reflejo de la
respuesta inmunitaria, que incluye una respuesta humoral precoz seguida por la respuesta celular, que
varía desde un infiltrado mononuclear de grado bajo hasta la destrucción tisular total. En los
pacientes inmunocomprometidos, la reactivación de la enfermedad latente puede causar encefalitis en
potencia letal.
El diagnóstico de toxoplasmosis se puede establecer mediante detección directa del parásito o por
técnicas serológicas. La PCR en tiempo real es una técnica muy sensible para diagnosticar la
infección causada por T. gondii y para determinar el genotipo preciso del microorganismo. El
régimen terapéutico usado con más frecuencia, y probablemente el más efectivo, comprende una
combinación de pirimetamina con sulfadiacina y ácido folínico. Recientemente, la sulfadiacina ha
sido sustituida por sulfadoxina, que tiene una semivida más prolongada y proporciona una pauta de
dosificación facilitadora del cumplimiento. Los fármacos más nuevos con actividad potencial contra
T. gondii comprenden acitromicina, atovacuona y clindamicina.
Alfonso Y, Fraga J, Cox R, et al. Comparison of four DNA extraction methods from cerebrospinal
fluid for the detection of Toxoplasma gondii by polymerase chain reaction in AIDS patients. Med Sci
Monit. 2008;14(3):MT1–MT6.
El fármaco de elección para tratar las infecciones sistémicas agudas es el aciclovir. La enfermedad
localizada se puede tratar con aciclovir oral. El tratamiento tópico de las lesiones cutáneas o
mucocutáneas con pomada de aciclovir disminuye el tiempo hasta la curación. Aciclovir oral también
se puede usar con fines profilácticos contra el herpes genital intenso y recidivante. El tratamiento
supresor a largo plazo con aciclovir oral (400 mg dos veces al día) también disminuye las recidivas
de la queratitis epitelial y la queratitis estromal por herpes simple. El aciclovir intravenoso se usa en
el tratamiento de la encefalitis herpética.
Dos nuevos fármacos antivíricos, famciclovir y valaciclovir, han sido aprobados para el tratamiento
del herpes zóster y el herpes simple. Esos medicamentos tienen mejor biodisponibilidad y obtienen
niveles sanguíneos más altos que el aciclovir. VHS también se muestra sensible a vidarabina.
Cidofovir, un nuevo fármaco antivírico usado para las infecciones por CMV, también es muy eficaz
contra el herpes simple resistente a aciclovir.
Varicela-zóster
El VVZ, también conocido a veces como herpes zóster, produce infección de un modo similar al
herpes simple. Después de la infección primaria, el virus permanece latente en los ganglios
radiculares dorsales, y la interacción inmunitaria celular con el huésped inhibe la reactivación. La
infección primaria suele ocurrir durante la niñez en forma de varicela, un exantema vesicular
generalizado con síntomas constitucionales leves. La reactivación puede ser precedida por dolor en
el territorio de un nervio sensitivo, seguido por una erupción vesicular unilateral que afecta a entre
uno y tres dermatomas. Al cabo de 7 días aparecen nuevas tandas de lesiones en la misma zona. La
resolución de las lesiones puede seguirse de neuralgia postherpética. Entre los síndromes
neurológicos que pueden seguir al herpes zóster se incluyen mielitis segmentaria, síndrome de
Guillain-Barré y síndrome de Ramsay Hunt. La incidencia de herpes zóster es dos o tres veces mayor
en los pacientes mayores de 60 años. Se produce neuralgia postherpética después del herpes zóster
en aproximadamente el 50% de los pacientes mayores de 50 años. El dolor de la neuralgia
postherpética puede ser intenso e incapacitante, y puede persistir durante meses o incluso años. Los
pacientes inmunodeprimidos experimentan lesiones recidivantes, y un aumento de la incidencia de
enfermedad diseminada.
Los regímenes de tratamiento durante 7 días recomendados para adultos inmunocompetentes con
infección cutánea por VVZ comprenden famciclovir 500 mg 2 veces al día, valaciclovir 100 mg 3
veces al día, o aciclovir 800 mg 5 veces al día.
Engelmann I, Petzold DR, Kosinska A, Hepkema BG, Schulz TF, Heim A. Rapid quantitative PCR
assays for the simultaneous detection of herpes simplex virus, varicella zoster virus,
cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and human herpesvirus 6 DNA in blood and other clinical
specimens. J Med Virol. 2008;80(3):467–477.
La enfermedad congénita por CMV tiene una incidencia del 20% de sordera o retraso mental, y del
0,1% de otros trastornos congénitos, entre ellos ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
microcefalia y coriorretinitis. Las infecciones de los adultos incluyen la mononucleosis con
anticuerpos heterófilos negativos, neumonía, hepatitis y síndrome de Guillain-Barré. En los pacientes
inmunocomprometidos, la neumonía intersticial por CMV conlleva una mortalidad del 90%. La
diseminación al tubo digestivo, el sistema nervioso central y el ojo es común en los pacientes con
sida. La infección latente dentro de los leucocitos explica la enfermedad relacionada con
transfusiones. Se han publicado casos recientes de retinitis por CMV después de inyecciones
intravítreas de corticoesteroides. La replicación del CMV puede suprimir aún más la inmunidad
mediada por células, con la depresión consiguiente de la respuesta linfocitaria y desarrollo de
infecciones oportunistas graves.
La retinitis por CMV se trata inicialmente con ganciclovir, administrado por vías intravenosa, oral o
intravítrea. También se dispone de un implante de ganciclovir intraocular de liberación lenta para el
tratamiento de la retinitis por CMV. El foscarnet intravenoso, el cidofovir, el fomivirsén y la
leflunomida también son efectivos en el tratamiento de la retinitis por CMV. Un estudio demostró que
el cidofovir intravítreo administrado a intervalos de 6 semanas era altamente efectivo para tratar la
retinitis por CMV. El valganciclovir es un fármaco oral más nuevo, bien tolerado y altamente eficaz
en el tratamiento de la infección por CMV, incluyendo la retinitis.
Allice T, Cerutti F, Pittaluga F, et al. Evaluation of a novel real-time PCR system for
cytomegalovirus DNA quantitation on whole blood and correlation with pp65-antigen test in guiding
pre-emptive antiviral treatment. J Virol Methods. 2008;148(1-2):9–16.
Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini MP. New advances in the diagnosis of
congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol. 2008;41(3):192–197.
Razonable RR, Paya CV. Valganciclovir for the prevention and treatment of cytomegalovirus disease
in immunocompromised hosts. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(1):27–41.
Virus de Epstein-Barr
Se encuentran anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB) en el 90-95% de los adultos. Las
infecciones infantiles suelen ser asintomáticas, mientras que la enfermedad sintomática se encuentra
en adultos jóvenes. La mononucleosis infecciosa es el cuadro clínico habitual en la mayoría de los
adultos sintomáticos. Los receptores de trasplantes tratados con ciclosporina y los pacientes con sida
pueden desarrollar trastornos linfoproliferativos. El VEB guarda relación epidemiológica con el
linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo y se ha descrito en la linfohistiocitosis
hemofagocítica relacionada con el VEB (VEB-LHH), también conocida como síndrome
hemofagocítico asociado a VEB, que afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes y puede ser fatal.
El VEB también ha sido descrito recientemente como una causa de insuficiencia renal aguda
pediátrica. Se dispone de un análisis PCR altamente sensible para detección de la infección primaria
por VEB y la mononucleosis infecciosa.
Paramita DK, Fachiroh J, Haryana SM, Middledorp JM. Evaluation of commercial EBV RecombLine
assay for diagnosis of nasopharyngeal carcinoma. J Clin Virol. 2008;42(4):343–352.
El tratamiento de la infección aguda por virus de la hepatitis C con interferón α2a reduce la tasa de
conversión de las infecciones agudas en hepatitis C crónicas. El tratamiento de elección actual para
la hepatitis C crónica activa es la combinación de peginterferón α2a y el fármaco antiviral ribavirina.
Esta combinación puede conseguir tasas de respuesta de hasta el 80% para los genotipos 2 y 3 de la
hepatitis C, y tasa de respuesta de aproximadamente el 50% en los pacientes con el genotipo 1, con
cirrosis o sin respuesta a tratamientos previos. El tratamiento de la hepatitis C crónica persistente es
en gran parte sintomático, pero algunos estudios aconsejan la terapia prolongada con peginterferón.
En la actualidad no se dispone de vacuna contra el VHC, pero los investigadores esperan ofrecer
pronto una.
La hepatitis delta crónica es una forma grave de enfermedad hepática crónica debida a infección por
el virus de la hepatitis delta (virus de la hepatitis D) superpuesta a la hepatitis B crónica. Tanto el
interferón α2a como la lamivudina se han mostrado eficaces para tratar la infección por el virus de la
hepatitis D.
El virus de la hepatitis E es un virus ARN pequeño sin envoltura, que se transmite por vía entérica y
causa hepatitis vírica tanto esporádica como epidémica en muchos países subdesarrollados. Como
sobreinfección en pacientes con hepatopatía crónica previa, la hepatitis E puede causar
descompensación hepática grave, muchas veces complicada con encefalopatía hepática e
insuficiencia renal. En esos pacientes, la hepatitis E aguda tiene un curso prolongado con
morbimortalidad alta.
El virus de la hepatitis G puede causar coinfección con el virus de la hepatitis B o con VHC, pero no
suele aumentar su patogenicidad. El GBVC y el virus de la hepatitis G (GBVC/VHG) son variantes
del mismo flavivirus ARN, del que recientemente se ha demostrado que es un virus linfótropo y que
se replica principalmente en el bazo y la médula ósea.
El virus transmitido por transfusión (VTT) es un nuevo virus identificado en un pequeño porcentaje
de pacientes con hepatitis postransfusión no A no G. Causa coinfección en algunos pacientes con
hepatitis C. El ADN del VTT se encuentra con frecuencia en poblaciones de alto riesgo, como los
pacientes con hemofilia, los sometidos a hemodiálisis crónica y los adictos a las drogas
intravenosas. El VTT ha sido implicado recientemente, solo o en coinfección con el VEB, como
causa potencial del 30-50% de los casos de linfoma y enfermedad de Hodgkin.
Aitken CK, Lewis J, Tracy SL, et al. High incidence of hepatitis C virus reinfection in a cohort of
injecting drug users. Hepatology. 2008;48(6):1746–1752.
Brant LJ, Ramsay ME, Balogun MA, et al. Diagnosis of acute hepatitis C virus infection and
estimated incidence in low- and high-risk English populations. J Viral Hepat. 2008;15(12):871–877.
Farci P, Roskams T, Chessa L, et al. Long-term benefit of interferon alpha therapy of chronic hepatitis
D: regression of advanced hepatic fibrosis. Gastroenterology. 2004;126(7):1740–1749.
Fried MW, Hadziyannis SJ. Treatment of chronic hepatitis C infection with peginterferons plus
ribavirin. Semin Liver Dis. 2004;24(suppl 2):47–54.
Fisher R, Darrow DH, Tranter M, Williams JV. Human papillomavirus vaccine: recommendations,
issues and controversies. Curr Opin Pediatr. 2008;20(4):441–445.
Gillison ML. Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct epidemiologic,
clinical, and molecular entity. Semin Oncol. 2004;31(6):744–754.
Se estima que a finales de 2006 se habían comunicado a los CDC 982.498 casos de sida en EE. UU.
El número acumulado total de fallecimientos declarados de personas con sida era de 545.805. Se
estima que más de 1,1 millones de estadounidenses están infectados actualmente por el VIH, y que
más del 25% de esas personas no saben que están infectadas. Se estima que en 2006 ocurrieron en
EE. UU. 56.300 casos nuevos de infección por VIH. Alrededor del 70% de esos casos nuevos son
varones y la mitad de ellos tienen menos de 25 años. En el lado positivo, la mejoría del tratamiento
antirretroviral durante los últimos años ha conducido a una disminución significativa del número de
casos de sida en EE. UU., y a una reducción del 70% en el número de muertes causadas por el sida
desde 1995. Además, el sida ya no es la causa principal de muerte entre los adultos jóvenes de EE.
UU.
El sida sigue teniendo un efecto devastador en el conjunto del mundo, sobre todo en los países del
África subsahariana y en las naciones asiáticas con densidad de población alta y nivel económico
bajo. Sin embargo, el número de casos por año ha disminuido realmente en tiempos recientes, debido
al aumento del conocimiento y la financiación de los programas de prevención y tratamiento de la
infección por VIH.
De acuerdo con el Joint United Nations Program on HIV/AIDS, a finales de 2007 vivían con
VIH/sida 33 millones de personas, y otros 2,7 millones de personas se infectaron durante ese año.
Aproximadamente las dos terceras partes de los individuos infectados viven en el África
subsahariana y el 20% habitan en Asia y el Pacífico. Se estima que han fallecido 28 millones de
personas por sida desde que comenzó la epidemia, entre ellas 13 millones de mujeres y 6 millones de
niños menores de 15 años de edad. Solo en 2007, el sida causó la muerte de 2 millones de personas,
incluyendo casi 500.000 niños menores de 15 años. Las mujeres son afectadas cada vez más por el
VIH: aproximadamente el 50% de los 33 millones estimados de adultos que viven con VIH o sida en
todo el mundo son mujeres. La gran mayoría de las personas con VIH, aproximadamente el 95% del
total global, habitan en países subdesarrollados. En África y Asia, el VIH causa más pérdida de
productividad que cualquier otra enfermedad. Se estima que cada día ocurren en todo el mundo
16.000 infecciones nuevas. Más del 50% de las infecciones ocurren en adultos jóvenes, entre 15 y 25
años de edad. Solo el 10% de las personas del mundo infectadas por el VIH saben que lo están. Más
de 15 millones de niños han perdido uno o los dos progenitores a causa de la infección por VIH.
Etiopatogenia
El sida se debe a la infección por VIH (VIH-1), conocido previamente como virus linfótropo para las
células T humanas tipo 3 (VLTH-3), virus asociado con adenopatías y virus relacionado con el sida.
Hasta ahora se conocen nueve serotipos del VIH-1 grupo M, y uno de cada uno de los grupos O y N.
La forma de VIH más común en EE. UU. es el grupo M serotipo B. En el África occidental se ha
aislado otro virus linfótropo T humano, el VIH-2, también relacionado con el sida. El VIH-2 está
íntimamente relacionado con el virus de la inmunodeficiencia de los simios.
El VIH pertenece a una familia de virus conocidos como retrovirus. Los retrovirus codifican su
información genética en ARN y utilizan una enzima peculiar llamada transcriptasa inversa para
copiar su genoma en ADN. Entre los demás miembros de esta familia de retrovirus se incluyen el
retrovirus linfótropo para las células T humanas tipo I, que puede causar leucemia T en los adultos y
neuropatía progresiva crónica con atrofia de la médula espinal. El VLTH-2 guarda relación con la
tricoleucemia (leucemia de células peludas).
El VIH infecta preferentemente a las células T, en especial a los linfocitos T colaboradores (CD4+).
Infecta las células T maduras in vitro, aunque otras células pueden servir también como dianas. El
antígeno CD4 constituye el marcador fenotípico de este subconjunto de células, y es identificado por
los anticuerpos monoclonales OKT4 y Leu-3.
Además de la deficiencia de la inmunidad celular, los pacientes con sida presentan alteraciones de la
función de las células B. Estos pacientes no montan una respuesta de anticuerpos frente a los
antígenos nuevos de las células B dependientes de las células T, aunque presentan hiperfunción de
las células B con activación policlonal de las mismas, hipergammaglobulinemia y complejos
inmunitarios circulantes. La hiperfunción de las células B puede ser una consecuencia directa de la
infección por VIH: diversos estudios han demostrado la posibilidad de inducir activación policlonal
in vitro mediante la adición de VIH a las células B.
También se ha documentado que VIH infecta el encéfalo del paciente con sida. Se cree que la
infección encefálica por VIH es responsable del síndrome de encefalopatía del VIH. Las células
infectadas por VIH en el encéfalo han sido identificadas generalmente como macrófagos.
Síndromes clínicos
El síndrome clínico del sida se caracteriza por aparición de infecciones oportunistas graves y
repetidas o neoplasias inusuales. Los CDC publicaron en 1982 una definición de caso original de
sida basada en la presencia de alguna enfermedad diagnosticada de modo fiable, indicadora de una
deficiencia subyacente de la inmunidad celular al menos moderada (sarcoma de Kaposi en un
paciente con menos de 60 años, NPC u otras infecciones oportunistas) y ausencia de causas
conocidas de deficiencia inmunitaria subyacente o de cualquier otra falta de resistencia descrita
como asociada con enfermedad (tratamiento inmunodepresor, neoplasia maligna linforreticular). Esta
definición original de caso para vigilancia ha sido modificada por los CDC al conocerse nuevos
datos. La encefalopatía primaria relacionada con el VIH y la nefropatía relacionada con el VIH
también se encuentran con frecuencia en los pacientes infectados por el VIH. La nefropatía
relacionada con el VIH, que es una glomeruloesclerosis, representa la causa más común de
insuficiencia renal crónica en los pacientes con VIH, y ocurre casi exclusivamente en la raza negra.
Ahora está claro que el trastorno se debe a infección directa de las células.
Los CDC han clasificado la infección por VIH en las fases descritas en la tabla 1-3. Las antiguas
categorías A, B y C de la infección por VIH son ahora designadas fases 1, 2 y 3, respectivamente. La
infección por VIH fase 1 se define por un recuento de linfocitos T CD4+ superior a 500 células/μl o
un porcentaje de linfocitos T CD4+ en los linfocitos totales superior a 29, y la no presencia de
procesos definidores de sida. La infección por VIH fase 2 se define por un recuento de leucocitos T
CD4+ de 200-499 células/μl o un porcentaje de linfocitos T CD4+ en los linfocitos totales de 14-28,
y la no presencia de procesos definidores de sida. La infección por VIH fase 3 (SIDA) se define por
un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200 células/μl o un porcentaje de linfocitos T CD4+ en
los linfocitos totales inferior a 14 o documentación de uno o más de los procesos definidores de sida
pasados o presentes enumerados en la tabla 1-4.
Tabla 1-3 Definición de caso de vigilancia para infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en adultos y adolescentes (edad ≥13 años), EE. UU., 2008
Tomado de Schneider E, Whitmore S, Glynn KM, Dominguez K, Mitsch A, McKenna MT; CDC.
Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged
<18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to <13 years, United
States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR–10):1–12.
La infección aguda por VIH se manifiesta frecuentemente con un síndrome transitorio similar a la
mononucleosis. Ese cuadro ha sido llamado infección primaria por VIH, y los síntomas típicos
comprenden fiebre, cansancio, pérdida de peso, mialgias, cefalea, faringitis y náuseas. La infección
primaria por VIH se diagnostica por positividad de la prueba para ARN de VIH en plasma, obtenida
el mismo día que un análisis de inmunotransferencia negativo. La prueba de anticuerpos contra el
VIH se debe repetir 2-3 semanas después de resolverse los síntomas para confirmar la
seroconversión.
Los pacientes pueden entrar en un estado prolongado de portador asintomático (la mayoría de los
pacientes de EE. UU. infectados por VIH se encuentran en esa situación). También existe un síndrome
de adenopatías generalizadas persistentes que se asocia con disminución de los linfocitos T
colaboradores e infección por VIH. Los síntomas constitucionales incluyen fiebre, pérdida de peso,
diarrea crónica, candidiasis oral y linfadenopatía.
Seroepidemiología
En las personas infectadas por VIH se pueden encontrar anticuerpos contra el virus. Tal prueba de
cribado se realiza ahora con equipos comerciales, todos los cuales se basan en un ELISA que emplea
antígenos completos alterados de VIH. La prueba de ELISA para anticuerpos contra VIH es sensible
(99%) y específica (99%). Sin embargo, se pueden encontrar resultados falsos negativos,
especialmente durante las primeras semanas después de la infección por el VIH. Dada la posibilidad
de resultados falsos positivos con el ELISA, los resultados positivos se deben repetir y confirmar
mediante análisis de inmunotransferencia o análisis de inmunofluorescencia, antes de afirmar que el
paciente tiene anticuerpos contra VIH. El individuo con anticuerpos contra VIH debe ser considerado
contagioso del virus. En la actualidad se pueden utilizar la prueba de antígeno p24 del VIH o el
análisis de ARN del VIH-1. Estas pruebas se hacen positivas antes que la determinación de
anticuerpos contra VIH.
Las recomendaciones de cribado actuales con las pruebas de VIH incluyen prueba sistemática de
todos los adultos y adolescentes de alto riesgo y de todas las mujeres embarazadas. Algunos expertos
incluso aconsejan la prueba sistemática de todos los pacientes en todos los contextos clínicos. Las
personas con riesgo alto de infección por VIH deben ser evaluadas al menos cada año. No se debe
exigir consentimiento firmado específico para las pruebas de VIH. El consentimiento informado
general para atención médica debe ser considerado suficiente para realizar pruebas de VIH. Sin
embargo, los pacientes no deben ser evaluados sin su conocimiento. Las tasas de transmisión
perinatal han disminuido hasta menos del 2% con el cribado universal de las mujeres embarazadas,
los fármacos antirretrovirales profilácticos, la cesárea programada en los casos apropiados y la
evitación de la crianza al pecho.
• Contacto sexual.
• Transfusión.
No se han documentado casos de transmisión por contacto casual. Además, aunque la infección por
VIH se puede transmitir a través de la sangre o los hemoderivados, el riesgo de contagio por punción
accidental con aguja parece ser muy bajo (<0,5%). Los estudios sobre contactos domésticos no
sexuales de los pacientes con sida han revelado un riesgo mínimo o posiblemente nulo de contagio de
VIH.
Al comienzo de la epidemia de sida casi todos los casos correspondían a varones homosexuales en
EE. UU., pero esa proporción ha disminuido progresivamente, al mismo tiempo que se producían
aumentos correspondientes en los pacientes adictos a las drogas intravenosas y en individuos
infectados a través del contacto heterosexual. Además, en África la relación entre hombres y mujeres
es de 1:1 y los datos epidemiológicos han sugerido que la enfermedad se transmite
predominantemente por contacto heterosexual, exposición a transfusión de sangre y agujas no
esterilizadas (vía parenteral), y durante el período perinatal desde las madres infectadas hasta sus
hijos recién nacidos.
Pronóstico y tratamiento
En la actualidad, el sida es una enfermedad incurable y finalmente mortal. A pesar de todo, los
pacientes infectados están viviendo más tiempo y tienen mejor calidad que los pacientes infectados
de años previos, debido a la mejoría significativa del tratamiento antiviral. Por esa razón, el sida se
trata ahora más como una enfermedad crónica que como una enfermedad terminal. Los factores de
riesgo asociados más íntimamente a una supervivencia disminuida en los pacientes con sida incluyen
niveles reducidos de CD4, duración larga del período desde el diagnóstico, infecciones oportunistas
previas, carga vírica alta y episodios nuevos de «progresión clínica». Los recuentos de CD4 son
buenos predictores del riesgo de infección oportunista. Los niveles plasmáticos de ARN del VIH son
predictores aún mejores de la progresión que los recuentos de CD4, y constituyen los mejores
predictores únicos de respuesta al tratamiento.
Ahora está bien demostrado que en los humanos es posible la sobreinfección por una segunda cepa o
clado de virus VIH-1, muchas veces después de un período de estabilidad inmunológica. La
detección de un número progresivo de ADN víricos, que resulta de la infección de una célula por dos
o más cepas de VIH, sugiere que la sobreinfección ocurre con más frecuencia de lo que antes se
pensaba. El segundo virus (generalmente, de un clado diferente) puede sobreinfectar las células
bastante después de la infección inicial, y eso se asocia con rebote vírico rápido y deterioro
inmunológico. La infección primaria por un clado específico del VIH parece proporcionar protección
inmunitaria inadecuada contra la sobreinfección por un clado diferente.
Los estudios de laboratorio recomendados para un caso de infección por VIH diagnosticado
recientemente suelen incluir hemograma completo con fórmula leucocitaria manual, recuento de CD4,
carga vírica de VIH (nivel de ARN), electrólitos, pruebas de función renal y de función hepática,
análisis de orina, DPP (prueba para tuberculosis) y pruebas serológicas para sífilis, virus de la
hepatitis B y C, Toxoplasma, CMV y VVZ. En las mujeres se debe hacer una citología cervicovaginal
debido al riesgo alto de cáncer cervical invasivo en las pacientes infectadas por VIH. Las
vacunaciones recomendadas en los pacientes positivos para VIH son Pneumococcus (cada 5 años),
virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis A (en especial si el paciente es positivo para VHC),
virus influenza (anual), difteria/tétanos (cada 10 años) y sarampión (vacunación contraindicada en
caso de inmunosupresión grave). Las vacunaciones consideradas contraindicadas y que, por tanto, no
se deben administrar a pacientes infectados por el VIH incluyen virus de la gripe vivo atenuado,
varicela-zóster, poliomielitis oral, viruela, tifoidea y fiebre amarilla.
Los inhibidores de la proteasa son una clase de fármacos antirretrovirales que impiden la escisión de
proteínas precursoras en los elementos necesarios para el ensamblado del virus. Eso conduce a la
producción de viriones no funcionales ni infecciosos. Esos fármacos se usan sobre todo en la terapia
múltiple junto con uno o más análogos de los nucleósidos. Los inhibidores de la proteasa aprobados
actualmente para tratar la infección por VIH incluyen saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir,
atazanavir y una combinación de lopinavir/ritonavir. El fosamprenavir está indicado como parte de
la terapia inicial combinada. El tripanivir, el rupintrivir, el raltegravir y el darunavir son
inhibidores de la proteasa más nuevos y altamente selectivos para la enzima proteasa del VIH, que
demuestran actividad in vitro potente contra las cepas salvajes de virus VIH-1 y VIH-2. En
combinación con dosis bajas de ritonavir y efavirenz, el tripanivir se muestra muy eficaz contra los
aislados de VIH resistentes a otros inhibidores de la proteasa.
Los inhibidores de la fusión son una clase completamente nueva de fármacos antivirales en fase de
investigación, que bloquean la fusión VIH con la célula humana al evitar la función de la
glucoproteína de la envoltura gp120. La enfuvirtida (T-20) proporciona mejoría clínicamente
relevante de los recuentos de células CD4, y reducción de la carga de VIH en todos los grupos de
pacientes tratados previamente estudiados.
Un porcentaje pequeño de la población parece poseer inmunidad natural frente a la infección por
VIH. Esas personas tienen genes defectuosos para el CCR5, un receptor de superficie que necesita el
VIH para unirse a los linfocitos T. Además, aproximadamente el 50% de los supervivientes a largo
plazo al VIH son heterocigotos para el defecto del CCR5. Eso ha conducido a especulaciones sobre
las posibilidades de tratamiento genético, en el que los genes anti-VIH podrían ser «inyectados» en
cromosomas del paciente mediante un vector viral inocuo. En un reciente estudio se emplearon
vectores lentivirales recombinantes para suministrar el gen CCR5-delta32 a líneas celulares
humanas, y la resistencia al VIH fue transmitida a la mayoría de esas células. El fenómeno podría
llegar a ser útil para el tratamiento genético basado en células madre o en linfocitos T contra la
infección por VIH-1. Varios inhibidores del receptor CCR5 de moléculas pequeñas están siendo
evaluados actualmente en ensayos clínicos. Dos nuevos fármacos, el vicriviroc y el maraviroc,
recibieron en 2007 la aprobación acelerada de la FDA y se están utilizando en regímenes de
tratamiento combinado y en ensayos controlados en fase 3.
Las nuevas clases experimentales de fármacos antirretrovirales que están siendo investigadas en la
actualidad, se incluyen los inhibidores de los dedos de cinc de la nucleocápside de entrada,
correceptor, integrasa y p7, y los antagonistas de los correceptores CXCR4 y CCR5, así como
inhibidores potenciales del transporte del genoma al núcleo, la interacción del VIH con los poros
nucleares y las yemas víricas.
En respuesta a los precios extremadamente altos de muchos fármacos contra el sida, varios estados
han organizado AIDS Drug Assistance Programs. Además, muchos fabricantes de fármacos contra el
sida ofrecen ahora programas de ayuda a los pacientes en la búsqueda de fuente de reembolso, o
proporcionan fármacos gratis a los pacientes que no cuentan con medios para obtenerlos.
El tratamiento con múltiples fármacos, conocido actualmente como TARGA, representa desde 1998
la norma de cuidado y suele conllevar la administración de tres o más fármacos. Para prevenir la
resistencia precoz a los medicamentos, es importante iniciar simultáneamente, en vez de
secuencialmente, la administración de todos los fármacos. La mayoría de los ensayos clínicos
recomiendan un régimen farmacológico que incluya un inhibidor de la proteasa potente, en
combinación con dos análogos de los nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, o dos
inhibidores de la proteasa combinados con uno o dos análogos de los nucleósidos inhibidores de la
transcriptasa inversa. Recientemente, los regímenes terapéuticos alternativos han omitido los
inhibidores de la proteasa (regímenes con ahorro de inhibidores de la proteasa). Los regímenes con
ahorro de inhibidores de la proteasa, como abacavir/AZT/3TC y las combinaciones que incluyen
efavirenz, parecen ser tan eficaces como los regímenes que contienen esos inhibidores.
Se ha demostrado que el TARGA consigue una reducción espectacular de la carga de VIH, con
aumento del recuento de células CD4, retraso de la progresión de la enfermedad, reducción de las
infecciones oportunistas, disminución de las hospitalizaciones y supervivencia prolongada. Algunos
datos estadísticos muestran una disminución del 82% de las infecciones oportunistas en los pacientes
que reciben TARGA. Esas ventajas se traducen en mejoría de la supervivencia y de la calidad de
vida de los pacientes infectados por VIH. Tiene interés señalar que el número de casos de sida en
EE. UU. alcanzó un pico en 1993 y ha disminuido gradualmente desde entonces. La tasa de
mortalidad por VIH ha disminuido en más del 70% desde 1995, principalmente gracias al TARGA.
Justo en el período de 2 años entre 1995 y 1997 la tasa de mortalidad por sida disminuyó desde 29,4
hasta 8,8 por 100 pacientes-año. A pesar del alto coste de los fármacos antirretrovirales, sigue
siendo menos caro tratar a los pacientes infectados por el VIH con TARGA y evitar que desarrollen
sida, en vez de proporcionar el extenso cuidado necesario una vez que desarrollan sida.
A lo largo de los últimos años, los programas de prevención y tratamiento farmacológico contra el
VIH han mejorado lenta pero consistentemente en gran parte del mundo subdesarrollado; el número
de casos de sida y la tasa de mortalidad relacionada con el sida se han estabilizado y, de hecho, en
algunas áreas han comenzado a disminuir.
En la actualidad, el objetivo o fin último terapéutico del TARGA es la reducción de los niveles de
ARN del VIH, preferiblemente hasta niveles no detectables (<500 copias/ml). En algunos estudios, el
TARGA redujo el ARN del VIH hasta niveles indetectables en hasta el 78% de los pacientes. Los
niveles basales se deben comprobar antes de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral, al mes de
comenzar el tratamiento para demostrar la eficacia, y posteriormente cada 3 o 4 meses. Con el fin de
aumentar la consistencia, todas las pruebas de ARN del VIH en un solo paciente se deben obtener
con la misma técnica. En la actualidad se dispone de técnicas de análisis para monitorizar los niveles
de la mayoría de los fármacos antirretrovirales. Además, la detección de mutaciones específicas que
confieren resistencia a los fármacos ayuda a guiar el tratamiento contra las infecciones por VIH
resistentes a múltiples fármacos.
La interrupción del TARGA después de 1 año de tratamiento con éxito, se suele seguir de un rebote
rápido de la carga viral. El antígeno vírico vuelve con rapidez a niveles indetectables después de la
reintroducción del TARGA. Cuando el TARGA fracasa debido a resistencia farmacológica, algunos
estudios han ofrecido tratamiento de rescate agresivo alternativo con cinco o más fármacos. Ahora se
dispone de pruebas de sensibilidad de VIH a los fármacos para la mayoría de los medicamentos
antirretrovirales aprobados y esas pruebas se deben realizar en pacientes con infecciones
sospechosas de resistencia a múltiples fármacos. El TARGA se interrumpe en algunos pacientes a
causa de toxicidad farmacológica.
La resistencia a los fármacos ha aparecido en años recientes como un problema significativo para
tratamiento de la infección por VIH. El TARGA no proporciona supresión a largo plazo de la
multiplicación del VIH en el 20-50% de los pacientes sin tratamiento previo y en hasta el 50-70% de
los pacientes ya tratados. En la mayoría de los pacientes con rebrote vírico se detectan mutaciones de
resistencia a fármacos. Cada vez se comunican más casos de infecciones nuevas por VIH a través de
la transmisión de cepas resistentes a los fármacos, a pacientes que no habían recibido antes
tratamiento antirretroviral. Además, informes recientes relacionan las infecciones nuevas por VIH
resistente a los fármacos con respuesta subóptima al tratamiento.
Los inmunomoduladores son un grupo diverso de fármacos y adyuvantes inmunológicos, que están
siendo evaluados en cuanto a su eficacia para potenciar la respuesta inmunitaria del huésped frente al
VIH y las infecciones oportunistas relacionadas. Emplean múltiples mecanismos de acción nuevos
para suprimir la replicación del VIH al actuar sobre proteínas celulares del huésped que no son
susceptibles a la mutación. La resistencia farmacológica, por tanto, puede plantear menos problemas
con estos fármacos. Sin embargo, los resultados clínicos reales han sido insatisfactorios. Esos
inmunomodulares se han usado primariamente como un suplemento de los fármacos antirretrovirales
en protocolos de estudio del tratamiento combinado, y han sido examinados mucho menos en la
bibliografía desde que se dispone del TARGA. Los fármacos hematopoyéticos, como la
eritropoyetina y la interleucina 3, potencian la proliferación de las células sanguíneas y son útiles en
el tratamiento de las citopenias. La talidomida también es beneficiosa para tratar el síndrome de
adelgazamiento por VIH, colitis asociada al VIH, herpes genital hipertrófico y ulceraciones aftosas
recurrentes en pacientes infectados por el VIH.
Aunque no se han conseguido vacunas eficaces contra VIH, se están realizando ensayos con varias de
ellas. Los componentes del virus, como las gluocoproteínas de la envoltura gp120 y gp160, y los
antígenos víricos p17 y p24, han sido incorporados en vacunas que generan protección inmunitaria
limitada. Las aplicaciones potenciales de una vacuna eficaz contra el VIH podrían incluir prevención
de la infección en poblaciones de alto riesgo, así como potenciación de la eliminación del virus en
pacientes con infección crónica. Un estudio demostró mejoría de los niveles de CD4 en los pacientes
con sida que recibieron vacuna con glucoproteína de envoltura gp160 recombinante. En la actualidad
se están investigando dos vacunas de ADN. La VIH-1 δ 4 es una vacuna en desarrollo que usa una
forma mutada de virus. Sin embargo, hay resistencia a usar vacunas constituidas por viriones
completos inactivados o VIH vivo atenuado, debido al posible riesgo de transmitir la infección a
través de la vacuna. Otro obstáculo para el desarrollo de vacunas es la necesidad de proporcionar
protección contra los aproximadamente 10 subtipos conocidos de VIH existentes ahora en todo el
mundo, así como contra las nuevas mutaciones que continúan apareciendo.
En septiembre de 2007, los ensayos en fase 2b con la muy esperada vacuna trivalente MRKAd5 de
Merck no habían demostrado protección contra la infección por VIH-1 en el grupo vacunado
comparado con un grupo de control, y se dio por terminado el ensayo con la vacuna. Se esperaba que
esa vacuna estimulase la respuesta inmunitaria de linfocitos T específicos para el VIH, y que, por
tanto, previniese la infección o redujese de modo significativo la carga viral de VIH, pero fracasó en
todos los aspectos. Este resultado decepcionante ha conducido a una revisión crítica de todos los
estudios actuales con vacunas y ha renovado el interés por la búsqueda de nuevos inmunógenos para
probarlos en grandes ensayos con primates.
Después de la exposición laboral al VIH por punción accidental o contacto con las mucosas, se
aconseja con fuerza el tratamiento profiláctico postexposición.
Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS; US Public Health Service. Updated
U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2005;54 (RR-9):1–17. Full
text available online at: cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm.
Infecciones oportunistas
Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii
La NPC continúa afectando a un porcentaje significativo de los pacientes con sida, y es una causa
importante de mortalidad en esas personas. (El microorganismo fue renombrado recientemente como
P. jiroveci, pero toda la bibliografía médica previa y los libros de textos se refieren a él como P.
carinii). Los avances en el diagnóstico y el tratamiento, dirigido correctamente a la quimioprofilaxis
de los pacientes infectados por el VIH con riesgo clínico alto de neumonía por P. jiroveci, y la
introducción del TARGA, han contribuido a una reducción dramática de la incidencia de NPC. La
NPC sigue siendo la neumonía oportunista más común y la complicación infecciosa potencialmente
letal más frecuente en los pacientes infectados por el VIH.
Los datos indican que la profilaxis con TMP-SMX oral es más eficaz que pentamidina en aerosol
para la profilaxis contra la NPC en los pacientes que la toleran. Esta pauta puede proporcionar
también profilaxis sistémica contra la toxoplasmosis. Las reacciones adversas, sin embargo, son
frecuentes en los pacientes infectados por VIH. La dapsona, sola o en combinación con pirimetamina,
es efectiva para la profilaxis primaria y secundaria contra la NPC, y resulta bien tolerada por la
mayoría de los pacientes que desarrollan exantemas con el TMP-SMX. La primaquina, clindamicina
y atovacuona han sido usadas con éxito para tratar la NPC, pero estos fármacos se reservan para los
pacientes que no toleran el TMP-SMX ni la pentamidina o para aquellos con infecciones resistentes.
El uso juicioso de corticoesteroides puede contribuir a reducir la morbilidad de los pacientes con
inflamación pulmonar grave causada por la NPC.
El foscarnet también es efectivo para tratamiento de las infecciones por CMV. Inhibe la ADN
polimerasa del herpesvirus y la del VIH, y muestra actividad in vitro contra CMV, herpes simple,
varicela-zóster y VIH, a concentraciones alcanzables fácilmente con dosis intravenosas. La
biodisponibilidad oral es mala, y por tanto resulta necesario el tratamiento intravenoso para atajar la
retinitis por CMV en los pacientes con VIH. La principal ventaja del foscarnet es que generalmente
no produce mielosupresión, y por tanto se puede usar sin suspender zidovudina. El principal efecto
limitador del uso del foscarnet es su nefrotoxicidad; una hidratación previa al tratamiento agresiva
puede reducir ese efecto de modo significativo.
El cidofovir es un antivírico potente con actividad contra herpes simple, herpes zóster, CMV,
adenovirus, VEB y VIH. Bloquea la síntesis de ADN por la ADN polimerasa vírica. Proporciona
actividad antivírica prolongada, con varias semanas de duración, lo que permite la dosificación
infrecuente. En un estudio, el cidofovir intravítreo condujo a curación de la retinitis por CMV en los
53 pacientes tratados. La uveítis anterior ocurre hasta en el 37% de los pacientes que reciben
cidofovir para la enfermedad, pero responde bien al tratamiento tópico con corticoesteroides y en la
mayoría de los casos no requiere terminación del cidofovir.
El fomivirsén, un fármaco antisentido dirigido al ARNm del CMV, se ha mostrado eficaz para
controlar la retinitis precoz o avanzada por CMV. El valganciclovir, un profármaco del ganciclovir
administrado por vía oral, es tan eficaz como el ganciclovir i.v. para el tratamiento de la enfermedad.
La incidencia y la tasa de recidiva de la retinitis por CMV, así como la frecuencia de resistencia a
los fármacos, han disminuido desde 1995, sobre todo gracias a la mejoría de la función del sistema
inmunitario proporcionada por el TARGA. El tratamiento de mantenimiento contra el CMV se puede
interrumpir con frecuencia en los pacientes con recuperación inmunitaria consecutiva al TARGA.
La isosporidiasis y la ciclosporidiasis han sido tratadas con éxito mediante TMP-SMX. No existen
fármacos curativos para la microscoporidiosis invasiva, pero estudios recientes han revelado que
albendazol o fumagilina pueden controlar los síntomas de la enfermedad.
Es importante recordar que la diarrea crónica de los pacientes infectados por VIH también puede ser
causada por otros muchos patógenos no protozoarios, en particular Salmonella, Shigella,
Campylobacter, C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli, M. avium y CMV.
Los fármacos estándar usados para tratar las infecciones micobacterianas incluyen la isoniacida,
rifampicina, etambutol, estreptomicina, ácido paraaminosalicílico, etionamida, piracinamida,
cicloserina, kanamicina y amikacina. Algunos de los nuevos fármacos con eficacia demostrada en el
tratamiento de estas infecciones refractarias son clofacimina (usada también en el tratamiento de la
lepra), capreomicina, rifabutina, acitromicina, claritromicina y quinolonas (ciprofloxacino,
ofloxacino y esparfloxacino). Las quinolonas son prometedoras porque poseen un nivel alto de
actividad antimicobacteriana con pocos efectos adversos. El tratamiento combinado con rifampicina
o rifabutina, etambutol, cloxacilina y claritromicina o ciprofloxacino ha tenido éxito en el tratamiento
de las infecciones por micobacterias atípicas de los pacientes con sida. La rifabutina puede causar
uveítis e hipotonía en algunos pacientes. Se ha recomendado la profilaxis con isoniacida para los
pacientes VIH positivos con riesgo alto de TB.
Los nuevos fármacos antivirales valaciclovir y famciclovir, al igual que otros medicamentos
antivirales como cidofovir, ofrecen alternativas a acidovir para el tratamiento del sida en pacientes
con herpes simple refractario o diseminado o con infecciones por herpes zóster.
En los últimos años se han publicado recomendaciones de interrumpir la profilaxis contra las
infecciones oportunistas en los pacientes cuyos recuentos de linfocitos T CD4+ aumentan en respuesta
al TARGA.
El linfoma de Hodgkin es el tumor no definidor de sida más común en los pacientes infectados por el
VIH. Aunque la introducción del TARGA condujo a una disminución de la incidencia de varias
neoplasias malignas entre los pacientes infectados por el VIH, se ha mantenido la incidencia de
linfoma de Hodgkin relacionado con el VIH. La conducta altamente agresiva de la enfermedad guarda
relación con frecuencia aumentada de tipos histológicos desfavorables, estadios más altos del tumor
y afectación extraganglionar en el momento de la presentación, así como con peor respuesta a la
terapia, en comparación con el linfoma de Hodgkin en los pacientes no infectados por el VIH. El
tratamiento del linfoma de Hodgkin asociado con el VIH es difícil, debido a la inmunodeficiencia
subyacente causada por el VIH mismo, y puede aumentar el riesgo de infecciones oportunistas al
inducir mayor inmunodepresión. En consecuencia, se han introducido tratamientos menos agresivos
para conseguir el control del tumor en los pacientes infectados por el VIH con linfoma de Hodgkin.
Otras neoplasias malignas que parecen guardar relación con la infección por VIH son el carcinoma
cervical in situ, las neoplasias anogenitales, el leiomiosarcoma y el carcinoma conjuntival de células
escamosas.
Consideraciones oftalmológicas
Las manifestaciones oculares del sida se estudian en la sección 9 del CCBC, Inflamación
intraocular y uveítis.
Se ha demostrado VIH en las lágrimas, las células epiteliales conjuntivales, las células epiteliales
corneales, el endotelio vascular retiniano y la retina. Aunque no se ha demostrado transmisión del
sida o de la infección por VIH a través de la exploración oftalmológica o de equipo oftalmológico,
se recomiendan las precauciones siguientes.
Los profesionales sanitarios que realizan exploraciones oculares u otros procedimientos que
conllevan contacto con las lágrimas, se deben lavar las manos inmediatamente después del
procedimiento y entre los pacientes. El lavado de manos debe ser suficiente por sí solo, pero cuando
resulte práctico y conveniente se pueden usar guantes desechables. La utilización de guantes es
aconsejable cuando las manos del profesional sanitario tienen cortes, arañazos o lesiones
dermatológicas.
Los instrumentos que entran en contacto con superficies externas de los ojos deben ser limpiados y
desinfectados mediante exposición durante 5 a 10 min a: 1) una solución reciente de peróxido de
oxígeno al 3%; 2) una solución reciente con 5.000 partes por millón (ppm) de cloro libre o lejía
doméstica común diluida al 10% (hipoclorito sódico); 3) etanol al 70%, o 4) isopropanol al 70%. El
dispositivo debe ser enjuagado a conciencia con agua corriente y secado antes de emplearlo.
Las lentes de contacto usadas en la adaptación de prueba deben ser desinfectadas entre las
adaptaciones con un sistema de desinfección de lentes de contacto a base de peróxido de oxígeno
comercial, o con un régimen estándar de desinfección por calor (78-80 °C durante 10 min).
Para recomendaciones más específicas, véase el AAO Information Statement titulado «Infection
Prevention in Eye Care Services and Operating Areas», disponible en
one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ClinicalStatements.aspx.
Binford SL, Weady PT, Maldonado F, Brothers MA, Matthews DA, Patick AK. In vitro resistance
study of rupintrivir, a novel inhibitor of human rhinovirus 3C protease. Antimicrob Agents
Chemother. 2007;51(12):4366–4373.
Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Revised recommendations for HIV testing of adults,
adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR: Recomm Rep. 2006;55(RR14): 1–
17. Full text available online at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology of HIV/AIDS—United States,
1981-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(21):589–592.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV prevalence estimates—United States, 2006.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(39):1073–1076.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Twenty-five years of HIV/AIDS—United States,
1981-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(21):585–589.
Chapman TM, Plosker GL, Perry CM. Fosamprenavir: a review of its use in the management of
antiretroviral therapy–naive patients with HIV infection. Drugs. 2004;64(18):2101–2124.
Cooper DA, Steigbigel RT, Gatell JM, et al; BENCHMRK Study Teams. Subgroup and resistance
analyses of raltegravir for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008;359(4):355–365.
De Clercq E. HIV-chemotherapy and -prophylaxis: new drugs, leads and approaches. Int J Biochem
Cell Biol. 2004;36(9):1800–1822.
Delyfer MN, Rougier MB, Hubschman JP, Aouizérate F, Korobelnik JF. Cytomegalovirus retinitis
following intravitreal injection of triamcinolone: report of two cases. Acta Ophthalmol Scand.
2007;85(6):681–683.
Fortin C, Joly V. Efavirenz for HIV-1 infection in adults: an overview. Expert Rev Anti Infect Ther.
2004;2(5):671–684.
Gardner EM, Connick E. Illness of immune reconstitution: recognition and management. Curr Infect
Dis Rep. 2004;6(6):483–493.
Gewurz BE, Jacobs M, Proper JA, Dahl TA, Fujiwara T, Dezube BJ. Capravirine, a nonnucleoside
reverse-transcriptase inhibitor in patients infected with HIV-1: a phase 1 study. J Infect Dis.
2004;190(11):1957–1961.
Glynn MK, Lee LM, McKenna MT. The status of national HIV case surveillance, United States 2006.
Public Health Rep. 2007;122(Suppl 1):63–71.
Hall HI, Song R, Rhodes P, et al. Estimation of HIV incidence in the United States. JAMA.
2008;300(5):520–529.
Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiss P, et al; International AIDS Society-USA. Antiretroviral treatment of
adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA.
2008;300(5):555–570.
Holland GN. AIDS and ophthalmology: the first quarter century. Am J Ophthalmol.
2008;145(3):397–408.
Hulgan T, Shepherd BE, Raffanti SP, et al. Absolute count and percentage of CD4+ lymphocytes are
independent predictors of disease progression in HIV-infected persons initiating highly active
antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2007;195(3):425–431.
Hutchinson AB, Farnham PG, Dean HD, et al. The economic burden of HIV in the United States in the
era of highly active antiretroviral therapy: evidence of continuing racial and ethnic differences. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(4):451–457.
Iaccino E, Schiavone M, Fiume G, Quinto I, Scala G. The aftermath of the Merck’s HIV vaccine trial.
Retrovirology. 2008;5:56.
Jin Q, Marsh J, Cornetta K, Alkhatib G. Resistance to human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)
generated by lentivirus vector-mediated delivery of the CCR5{Delta}32 gene despite detectable
expression of the HIV-1 co-receptors. J Gen Virol. 2008;89(Pt 10):2611–2621.
Jlizi A, Edouard J, Fadhlaoui-Zid K, et al. Identification of the CCR5-Delta32 HIV resistance allele
and new mutations of the CCR5 gene in different Tunisian populations. Hum Immunol.
2007;68(12):993–1000.
Kempen JH, Min YI, Freeman WR, et al; Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group.
Risk of immune recovery uveitis in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis.
Ophthalmology. 2006;113(4):684–694.
Kimberlin DW, Acosta EP, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Collaborative Antiviral Study Group. Pharmacokinetic and pharmacodynamic assessment of oral
valganciclovir in the treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Infect Dis.
2008;197(6):836–845.
Lalezari J, Yadavalli GK, Para M, et al. Safety, pharmacokinetics, and antiviral activity of HGS004,
a novel fully human IgG4 monoclonal antibody against CCR5, in HIV-1-infected patients. J Infect
Dis. 2008;197(5):721–727.
Lange CG, Woolley IJ, Brodt RH. Disseminated Mycobacterium avium-intracellulare complex
(MAC) infection in the era of effective antiretroviral therapy: is prophylaxis still indicated? Drugs.
2004;64(7):679–692.
Lima VD, Johnston K, Hogg RS, et al. Expanded access to highly active antiretroviral therapy: a
potentially powerful strategy to curb the growth of the HIV epidemic. J Infect Dis. 2008;198(1):59–
67.
Miedema F. A brief history of HIV vaccine research: stepping back to the drawing board? AIDS.
2008;22(14):1699–1703.
Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Treatment options for HIV-associated tuberculosis. J Infect
Dis. 2007;196(Suppl 1):S35–S45.
Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS; US Public Health Service. Updated
U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-9):1–17.
Patel N, Koziel H. Pneumocystis jiroveci pneumonia in adult patients with AIDS: treatment strategies
and emerging challenges to antimicrobial therapy. Treat Respir Med. 2004;3(6):381–397.
Schneider E, Whitmore S, Glynn KM, Dominguez K, Mitsch A, McKenna MT; Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults,
adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged
18 months to <13 years—United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-10):1–12.
Spach DH. Immunizations for HIV-infected adults: indications, timing, and response. Top HIV Med.
2006;14(5):154–158.
UNAIDS: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 2008 report on the global AIDS epidemic.
Full text online available at: http://www.unaids.org/en/knowledgecentre/hivdata/globalreport/2008.
Weng FL, Patel AM, Wanchoo R, et al. Oral ganciclovir versus low-dose valganciclovir for
prevention of cytomegalovirus disease in recipients of kidney and pancreas transplants.
Transplantation. 2007;83(3):290–296.
Actualización sobre antibióticos
Durante más de 60 años, la tendencia principal en el tratamiento de la enfermedad infecciosa ha sido
la evolución y el perfeccionamiento del tratamiento antibiótico. Los factores que han estimulado el
desarrollo de los nuevos antibióticos incluyen una combinación de resistencia bacteriana, factores
económicos y deseo de eliminar efectos secundarios perjudiciales. Durante el último par de décadas,
el énfasis ha cambiado gradualmente desde los aminoglucósidos hacia los β-lactámicos y el
desarrollo de nuevas clases de antibióticos, como carbapenems y monobactams. Además, la
vancomicina, el TMP-SMX, la eritromicina y la rifampicina han obtenido un renovado interés y
nuevas aplicaciones. Las quinolonas ofrecen la posibilidad de tratar las infecciones graves de forma
ambulatoria.
Para las características de la actualización sobre antibióticos, véase la tabla 1-5. Los fármacos
antirretrovirales se exponen más adelante en este capítulo.
• Los macrólidos, los aminoglucósidos y las tetraciclinas inhiben la función de los ribosomas.
Se han identificado plásmidos que confieren resistencia en prácticamente todas las bacterias.
Además, muchas bacterias contienen transposones que pueden incluir plásmidos o cromosomas. Así
pues, los plásmidos pueden afectar a genes cromosómicos de resistencia y transferirlos a especies
hasta entonces susceptibles.
Las bacterias que han adquirido resistencia cromosómica y mediada por plásmidos pueden
neutralizar o destruir los antibióticos de tres formas distintas (es posible la actuación simultánea de
varios de esos mecanismos):
La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se puede estimar por medición de los
títulos bactericidas séricos. La experiencia clínica sugiere que las infecciones intravasculares se
suelen controlar cuando el título bactericida sérico máximo es de 1,8 o mayor. El tratamiento
bactericida es preferido para los pacientes con compromiso inmunológico o con infecciones que
ponen en peligro la vida. En otros pacientes se pueden usar con efectividad fármacos tanto
bactericidas como bacteriostáticos. Aunque las combinaciones sinérgicas son útiles en ciertas
situaciones clínicas (p. ej., endocarditis enterocócica, septicemia por gramnegativos, pacientes con
granulocitopenia), el tratamiento antimicrobiano combinado se debe usar con buen juicio para evitar
la posibilidad de antagonismo y toxicidad.
Antibióticos β-lactámicos
El grupo de los β-lactámicos incluye penicilinas, cefalosporinas y monobactams, todos los cuales
poseen un anillo β-lactámico con el que se unen a sitios de unión microbianos específicos e
interfieren con la síntesis de pared celular. Los carbapenems y carbacefems son agrupados
frecuentemente con los β-lactámicos, aunque tienen un anillo de estructura ligeramente distinta. La
mayoría de los fármacos nuevos han sido creados mediante manipulación de la cadena lateral del
anillo β-lactámico, con el fin de mejorar la resistencia frente a la degradación enzimática. Sin
embargo, algunos de los antibióticos más nuevos (como las cefalosporinas de tercera generación)
tienen potencia disminuida contra los cocos grampositivos, especialmente contra los estafilococos.
Penicilinas Las primeras penicilinas naturales, los tipos G y V, eran degradadas por la enzima
penicilinasa. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa, como meticilina, nafcilina, oxacilina y
cloxacilina, fueron introducidas para tratar las especies de Staphylococcus resistentes, y resultaron
eficaces excepto contra algunas cepas de S. epidermidis resistente a la meticilina. La siguiente
generación de penicilinas incluyó las aminopenicilinas ampicilina y amoxicilina, obtenidas mediante
adición de un grupo amino en la cadena lateral acil del núcleo penicilina. Ese cambio amplió la
eficacia antimicrobiana para incluir H. influenzae, E. coli y Proteus mirabilis. El avance siguiente
estuvo constituido por las carboxipenicilinas, carbecilina y ticarcilina, activas contra bacilos
gramnegativos aerobios como P. aeruginosa, especies Enterobacter y cepas indol positivas de
Proteus. Por tanto, las carboxipenicilinas son particularmente eficaces para las infecciones
intraabdominales, como colangitis, rotura diverticular e infecciones ginecológicas. Las penicilinas de
cuarta generación, conocidas como acilureidopenicilinas, incluyeron azlocilina, meclociclina y
piperacilina. Actualmente se utilizan para tratar infecciones por enterobacterias y P. aeruginosa,
para los pacientes neutropénicos febriles y para infecciones por flora mixta localizadas en piel,
tejidos blandos, estructuras intraabdominales y órganos pélvicos. Sin embargo, debido a la posible
emergencia de resistencia, las penicilinas más nuevas se suelen administrar junto con un
aminoglucósido.
Las reacciones alérgicas representan el principal efecto secundario de las penicilinas. Las
penicilinas son las principales causas de alergia entre los fármacos antimicrobianos. La alergia a las
penicilinas puede existir en el 3-5% de la población general, y hasta en el 10% de los individuos que
han recibido previamente una penicilina. Además, la mortalidad comunicada de la anafilaxia
inducida por penicilina es de aproximadamente el 10%. Las dosis grandes y la administración
prolongada parecen asociarse a una mayor frecuencia de reacciones indeseables. Las reacciones
alérgicas a la penicilina son menos frecuentes cuando el fármaco se administra por vía oral. La
frecuencia es algo mayor cuando la penicilina G cristalina acuosa se administra en inyección, y
claramente más alta con la administración intramuscular de penicilina G procaína. La alergia cruzada
entre las penicilinas semisintéticas y naturales parece reflejar el núcleo de ácido 6-
aminopenicilánico y los derivados sensibilizantes comunes. Puede existir alergia cruzada con las
cefalosporinas en el 3-5% de los pacientes, lo que representa un peligro particular cuando la
reacción alérgica a cualquier grupo de fármacos antimicrobianos ha sido de tipo inmediato, como
anafilaxia, edema angioneurótico o urticaria.
Cefalosporinas Las cefalosporinas de primera generación son activas contra los cocos
grampositivos productores de β-lactamasa y contra los bacilos gramnegativos, responsables de la
mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad. Bacteroides fragilis, P. aeruginosa y las
especies Enterobacter son típicamente resistentes, al igual que los estafilococos resistentes a la
meticilina. Ninguna de las cefalosporinas de primera generación atraviesa las meninges a
concentraciones suficientes para tratar la meningitis.
Las cefalosporinas de espectro ampliado de segunda generación proporcionan cobertura más amplia
contra los bacilos gramnegativos.
Las cefalosporinas de tercera generación tienen mayor actividad contra los bacilos gramnegativos
que las cefalosporinas anteriores, y específicamente inhiben a la mayoría de las enterobacterias. Por
desgracia, ninguna de las cefalosporinas de tercera generación es eficaz contra los enterococos. En
general, las cefalosporinas de tercera generación son menos activas que sus predecesoras contra los
microorganismos grampositivos, en especial contra S. aureus. La actividad contra B. fragilis es
variable. Las cefalosporinas de tercera generación penetran en el líquido cefalorraquídeo y han sido
usadas con éxito para tratar la meningitis por microorganismos susceptibles. Es aconsejable limitar
el uso de esos antibióticos caros a situaciones en las que ofrecen ventajas claras, como las
infecciones por bacilos gramnegativos, o en lugar de fármacos más tóxicos. Con la posible excepción
de la ceftacidima, ninguno de esos fármacos es suficientemente efectivo para usarlo solo contra P.
aeruginosa o en los pacientes neutropénicos con fiebre. De modo similar, estos fármacos no se
deben usar para profilaxis quirúrgica, dada su actividad limitada contra los gérmenes grampositivos.
Aunque ahora disponemos de varias cefalosporinas orales de tercera generación, su espectro
antimicrobiano no es tan amplio como el de las cefalosporinas de tercera generación parenterales.
Las cefalosporinas de cuarta generación, cefepima y cefpirona, tienen un espectro de actividad muy
amplio y son útiles contra la mayoría de las bacterias grampositivas, así como contra Pseudomonas y
otros microorganismos gramnegativos resistentes a diversos antibióticos β-lactámicos. Las
cefalosporinas de cuarta generación también proporcionan buena cobertura para la mayoría de las
infecciones anaerobias. Una nueva cefalosporina en investigación, cefozoprán, muestra una actividad
y espectro antibacterianos similares. Otras dos, la S-3578 y la BAL9141, tienen actividad contra los
estafilococos resistentes a la meticilina y contra S. pneumoniae resistente a la penicilina. El
ceftobriprol ha sido llamado cefalosporina de quinta generación y es muy eficaz para el tratamiento
de la infección por SARM, así como de otras infecciones graves por grampositivos y gramnegativos.
Ha sido aprobado en Canadá, y en 2009 ha llegado a las fases finales de aprobación por la FDA en
EE. UU.
Monobactámicos Los monobactámicos son una clase de antibióticos monocíclicos que solo emplean
el anillo β-lactámico como estructura central. El grupo posee actividad excelente contra bacilos
aerobios gramnegativos, pero es ineficaz contra los cocos grampositivos y los anaerobios. Los
monobactámicos tienen un espectro antimicrobiano similar al de los aminoglucósidos y, en general,
son mejor tolerados. Sin embargo, el empleo de monobactámicos está limitado por su espectro
estrecho: muchas infecciones nosocomiales son polimicrobianas, con participación de bacterias
grampositivas o anaerobias además de los bacilos aerobios gramnegativos. Aztreonam, el primer
antibiótico monobactámico aprobado, tiene un perfil de seguridad excelente y buena efectividad en el
tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos aerobios. Se suele combinar con una
penicilina antiestafilocócica semisintética o con clindamicina en el tratamiento empírico de
infecciones mixtas conocidas.
Carbapenems Los carbapenems son una nueva clase de antibióticos con un anillo básico similar al
de las penicilinas, excepto porque un átomo de carbono sustituye al de azufre en la posición número
1 del anillo. El espectro antibacteriano de los carbapenems es más amplio que el de cualquiera de
los demás antibióticos existentes, e incluye S. aureus, especies Enterobacter y P. aeruginosa. Sin
embargo, recientemente se ha comunicado un aumento de las cepas de Staphylococcus y de
Pseudomonas resistentes a los carbapenems. Estos antibióticos tienen también actividad excelente
contra las bacterias anaerobias, entre ellas Bacteroides fragilis. Recientemente se ha descrito
resistencia cruzada entre unos carbapenems y otros, y entre carbapenems y piperacilina/tazobactam,
en aislados de Pseudomonas. Los carbapenems ejercen un efecto bactericida postantibiótico contra
algunos microorganismos, con retraso del nuevo crecimiento de los gérmenes dañados similar al que
se observa con los aminoglucósidos, pero no con las cefalosporinas ni con las acilureidopenicilinas.
Esa cualidad puede tener particular importancia cuando las defensas del huésped están
comprometidas, por ejemplo en casos de granulocitopenia, o en los focos de infección secuestrados.
El loracarbef es un carbacefem oral, una nueva clase de antibióticos estructuralmente similares a las
cefalosporinas pero que poseen un espectro más amplio gracias a su mayor estabilidad frente a las β-
lactamasas mediadas por plásmidos y por cromosomas. Loracarbef proporciona buena cobertura
contra la mayoría de las bacterias anaerobias grampositivas y gramnegativas.
El ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam son moléculas β-lactámicas con poca actividad
antibacteriana intrínseca, pero inhibidoras potentes de muchas β-lactamasas mediadas por plásmidos.
Actualmente se dispone en EE. UU. de cuatro combinaciones de antibióticos β-lactámicos con
inhibidores de la β-lactamasa: amoxicilina y ácido clavulánico por vía oral, ticarcilina y ácido
clavulánico por vía intravenosa, ampicilina y sulfactam por vía intravenosa y piperacilina y
tazobactam por vía intravenosa. Esos fármacos poseen actividad excelente contra las bacterias
grampositivas y gramnegativas productoras de β-lactamasa y contra muchos anaerobios. La
investigación reciente ha revelado nuevos inhibidores de amplio espectro capaces de inactivar
simultáneamente varias clases de β-lactamasas (incluyendo las clases A, C y D), y ha explorado
nuevos inactivadores potenciales de la β-lactamasa derivados de la cefalosporina.
Glucopéptidos
La vancomicina recuperó su popularidad debido a la aparición de estafilococos resistentes a la
meticilina y al reconocimiento de que C. difficile es una causa de colitis seudomembranosa. La
vancomicina muestra una actividad excelente contra los clostridios y contra la mayoría de las
bacterias grampositivas, incluyendo estafilococos resistentes a la meticilina, difteroides y otras
especies Corynebacterium. La vancomicina se ha usado sola para tratar las infecciones graves
causadas por estafilococos resistentes a la meticilina. En la endocarditis de válvulas protésicas
causadas por S. epidermidis resistente a la meticilina se ha mostrado eficaz una combinación de
vancomicina, rifampina y gentamicina.
En años recientes se han descrito varios casos de infección enterocócica resistente a la vancomicina.
En un estudio sobre pacientes hospitalizados, aproximadamente el 1% de los sujetos eran portadores
de enterococos resistentes a la vancomicina en el tubo digestivo. Esas infecciones son muy difíciles o
imposibles de curar debido a su resistencia a múltiples fármacos. Los estudios in vitro han
demostrado que la resistencia a la vancomicina mediada por plásmidos puede ser transferida con
facilidad a los estafilococos; de hecho, desde julio de 2002 se vienen comunicando casos de
infecciones por S. aureus y S. epidermidis resistentes a la vancomicina.
Los CDC publicaron recomendaciones para el uso apropiado de vancomicina, con el fin de
contribuir a evitar la aparición de resistencias bacterianas a los fármacos. Esas normas incluyen
desaconsejar el empleo de vancomicina para la profilaxis quirúrgica habitual, evitar su uso empírico
en pacientes neutropénicos febriles a menos que exista evidencia convincente de infección
grampositiva resistente a los β-lactámicos, y evitar el tratamiento profiláctico para los pacientes con
catéteres intravasculares o injertos vasculares. El fundamento racional de esas recomendaciones
radica en que el uso inapropiado de la vancomicina solo sirve para acelerar la aparición de nuevas
cepas bacterianas resistentes. De modo similar, muchos autores creen que el empleo profiláctico de
la vancomicina en cirugía oftalmológica habitual no es aconsejable desde los puntos de vista de la
sanidad pública y las enfermedades infecciosas.
La teicoplanina es un nuevo glucopéptido que ofrece varias ventajas sobre la vancomicina, como
semivida más larga, menor nefrotoxicidad y ausencia de necesidad de monitorización de los niveles
farmacológicos. La teicoplanina es efectiva para las infecciones estafilocócicas, incluyendo
endocarditis, bacteriemia, osteomielitis y artritis séptica. La administración una vez al día o a días
alternos permite el tratamiento domiciliario de infecciones graves causadas por SARM y
enterococos, con un ahorro significativo de los costes hospitalarios y mejora de la calidad de vida.
La teicoplanina puede ser preferible a la vancomicina para la profilaxis quirúrgica debido a su
penetración tisular excelente, menor toxicidad y semivida larga, que permite la administración de una
sola dosis en varios procedimientos quirúrgicos. La actividad antibacteriana de la teicoplanina es
similar a la de vancomicina pero con potencia aumentada, en particular contra Streptococcus y
Enterococcus. La teicoplanina no se afecta por la resistencia a vancomicina causada por cepas
resistentes VanB y VanC. La teicoplanina es un fármaco en investigación y puede ser solicitado al
fabricante para uso compasivo. Los nuevos glucopéptidos bajo investigación como la oritavancina,
telavancina y dalbavancina y el glucolidepsipéptido ramoplanina son muy activos contra las
infecciones por ERV.
Quinolonas
El ácido nalidíxico fue descubierto en 1962 como un producto colateral accidental de la
investigación de quinolonas para tratamiento del paludismo. Tiene actividad relativamente buena
contra las bacterias aerobias gramnegativas, pero actividad más limitada contra las especies
grampositivas. Proporciona un tratamiento adecuado para las infecciones del tracto urinario, pero no
alcanza concentraciones tisulares suficientes después de la ingestión oral para tratar las infecciones
sistémicas. Su administración intravenosa provoca toxicidad del sistema nervioso central y el
corazón. Como consecuencia, durante años se consideró que las quinolonas no eran una clase
importante de fármacos.
Macrólidos
El macrólido eritromicina se emplea con frecuencia para tratamiento inicial de la neumonía
adquirida en la comunidad. Este fármaco es eficaz contra las infecciones causadas por neumococos,
estreptococos grupo A, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia. También es eficaz contra las
especies Legionella, que han sido reconocidas como una causa significativa de neumonía adquirida
en la comunidad. La eritromicina se emplea para tratar las infecciones respiratorias altas y las
enfermedades de transmisión sexual en pacientes alérgicos a la penicilina.
La telitromicina y la cetromicina, antibióticos ketólidos más nuevos pertenecientes a una nueva clase
de macrólidos semisintéticos con anillo de 14 componentes, se describen en «Nuevas clases de
antibióticos», más adelante en este capítulo.
Aminoglucósidos
Los antibióticos aminoglucósidos inhiben la síntesis de proteínas mediante unión a los ribosomas
bacterianos. Gentamicina, tobramicina, amikacina, kanamicina, estreptomicina y netilmicina pueden
ser consideradas un grupo debido a la semejanza de actividad, farmacología y toxicidad. Dada la
absorción gastrointestinal deficiente, es necesaria la administración parenteral para obtener niveles
terapéuticos.
Los aminoglucósidos se usan para infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos, entre ellas
la bacteriemia en huéspedes inmunocomprometidos, la neumonía adquirida en el hospital y la
peritonitis. Estos fármacos se pueden combinar con penicilina para tratamiento de la endocarditis
enterocócica. No son efectivos contra la meningitis, debido a que no atraviesan la barrera
hematoencefálica. Los aminoglucósidos no se usan para la mayoría de las infecciones grampositivas,
debido a que los β-lactámicos resultan menos tóxicos.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos que inhiben de forma reversible la síntesis de
proteínas por los ribosomas; aunque tienen un espectro de actividad amplio (que incluye Rickettsia,
Chlamydia, Nocardia y Actinomyces), la resistencia es común sobre todo en S. aureus y los bacilos
gramnegativos. Los principales usos clínicos de las tetraciclinas se encuentran en el tratamiento de la
uretritis no gonocócica, la rickettsiosis exantemática, la bronquitis crónica y los trastornos sebáceos
como el acné rosácea. Además, las tetraciclinas proporcionan una alternativa para los pacientes
alérgicos a penicilina con sífilis. Las tetraciclinas se absorben bien cuando se toman con el estómago
vacío; sin embargo, su absorción disminuye cuando se toman con leche, alcalinos, calcio o hierro.
Las tetraciclinas son distribuidas por el líquido extracelular, pero no proporcionan penetración fiable
en el líquido cefalorraquídeo. Los efectos adversos incluyen candidiasis oral o vaginal con el uso
prolongado, molestias gastrointestinales, fotosensibilidad y elevación del nitrógeno ureico sanguíneo
y seudotumor cerebral. Estos fármacos no se deben administrar a mujeres embarazadas ni a niños
menores de 10 años de edad, debido a los efectos sobre los huesos y los dientes en desarrollo. La
limeciclina es una nueva tetraciclina disponible en Europa.
Las estreptograminas tienen actividad excelente in vitro e in vivo contra los microorganismos
grampositivos resistentes a múltiples fármacos. Esta clase se caracteriza por una acción bactericida
rápida y ausencia de resistencia cruzada con otros antimicrobianos. La Q/D exhibió actividad
excelente contra todas las especies probadas de estafilococos, con independencia del patrón de
resistencia a otras clases de fármacos, incluyendo cepas resistentes a meticilina y a los macrólidos.
La Q/D se mostró de dos a cuatro veces más activa que vancomicina. La Q/D también es eficaz
contra Mycoplasma, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Legionella y Moraxella catarrhalis. A pesar
de una semivida corta, el efecto postantibiótico ampliado permite administrar el fármaco cada 8-
12 h. Los efectos secundarios incluyen exantema cutáneo, prurito, diarrea, vómitos, artralgias,
mialgias y elevación reversible de la fosfatasa alcalina sérica.
El linezolid es el primer antibiótico oxazolidinona aprobado, y muestra una actividad intensa contra
las cepas resistentes a múltiples fármacos de las bacterias grampositivas. Es tan eficaz como
vancomicina para las infecciones estafilocócicas resistentes a la meticilina, y se muestra activo
contra los ERV, los neumococos resistentes a penicilina y a múltiples fármacos, y los estreptococos
resistentes a los macrólidos. En un estudio, el linezolid fue el antibiótico nuevo más potente probado
contra los cocos grampositivos, incluyendo las cepas multirresistentes. Tiene efecto inhibidor de la
monoaminooxidasa, lo que requiere precaución para prevenir las interacciones farmacológicas. La
furazolidona y los fármacos experimentales más modernos eperezolid, ranbezolid y AZD2563 son
también oxazolidinonas.
La daptomicina, un nuevo antibiótico lipopéptido cíclico, es también muy activa contra las bacterias
grampositivas resistentes a múltiples fármacos. En un estudio comparativo reciente demostró mayor
actividad bactericida contra SARM y S. epidermidis, enterococos resistentes a la vancomicina y S.
aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina, que la vancomicina, el linezolid y la Q/D. Un
beneficio adicional de este fármaco es su demostrada capacidad para reducir la nefrotoxicidad de los
aminoglucósidos, aunque se desconoce el mecanismo de ese efecto protector.
Entre los demás antibióticos nuevos que están siendo evaluados para tratar las infecciones resistentes
a múltiples fármacos se incluyen un antibiótico gliciclina tigeciclina, que está relacionado con las
tetraciclinas; las bacteriocinas, nicina y sakacina, y las temporinas, temporina A y temporina L; los
nanounidores del ADN; los inhibidores de la péptido deformilasa; un antagonista del ácido fólico, el
iclaprim; análogos de los nucleósidos y endolisinas de bacteriófagos, que derivan de células
bacterianas infectadas por fagos, y proteínas antimicrobianas (PAM), unas proteínas endógenas
naturales capaces de matar bacterias, hongos y virus en concentraciones nanomolares.
Fármacos antimicóticos
Fluconazol e itraconazol son imidazoles antimicóticos más modernos para el tratamiento de la
meningitis criptocócica, la candidiasis y otras infecciones micóticas invasivas. Estos fármacos son
más eficaces y mejor tolerados que el ketoconazol en el tratamiento de la candidiasis y la enfermedad
micótica invasiva. Los imidazoles actúan mediante inhibición de las enzimas micóticas dependientes
del citocromo P-450, con lo que bloquean la síntesis de la membrana celular de los hongos. Los
nuevos imidazoles ofrecen una alternativa menos tóxica a la anfotericina B para el tratamiento de la
meningitis criptocócica, y pueden interpretar un papel en la supresión crónica del Cryptococcus
después de la remisión de la infección aguda en pacientes con inmunodepresión grave. El
voriconazol, el primer triazol de segunda generación aprobado, se encuentra disponible para
administración intravenosa y oral. Ofrece una mejor opción de tratamiento para la aspergilosis
invasiva y para otras infecciones micóticas graves. En un reciente ensayo aleatorizado, el
voriconazol demostró eficacia superior en comparación con la anfotericina B parenteral, seguida por
otros fármacos antimicóticos. Entre los demás imidazoles nuevos bajo investigación se incluyen
flutrimazol, croconazol, voriconazol, ravuconazol, posaconazol, sertaconazol, albaconazol,
lanoconazol, bifonazol, eberconazol y luliconazol.
El aciclovir oral se puede utilizar para tratar el herpes zóster oftálmico: 800 mg cinco veces al día
suelen ser eficaces para reducir la incidencia de complicaciones oculares del herpes zóster
oftálmico. Sin embargo, la neuralgia postherpética no se evita con este tratamiento. Un estudio
controlado aleatorizado de aciclovir y corticoesteroides orales demostró que los segundos no
ayudaban a reducir la incidencia de neuralgia postherpética cuando se añadían a aciclovir oral.
El famciclovir y el valaciclovir están aprobados actualmente para tratamiento del herpes zóster y
también se han mostrado efectivos contra el herpes simple en numerosos estudios. Ambos fármacos
permiten una dosificación menos frecuente (cada 8-12 h, dependiendo de la indicación). El
valganciclovir se usa para prevención y tratamiento de las infecciones por CMV en pacientes con
trasplante de órganos y en pacientes con sida. También se ha mostrado efectivo en algunos estudios
para tratamiento de la necrosis retiniana aguda causada por el VVZ.
El adefovir es un nuevo análogo nucleósido y un inhibidor potente de muchos virus, como VIH, VHS,
virus del papiloma humano y VEB. El análogo de los nucleósidos brivudina parece tener efectos
antivíricos más fuertes contra el VVZ que el aciclovir o el penciclovir. La eficacia de la brivudina ha
sido documentada en varios ensayos clínicos sobre pacientes con herpes simple y con infecciones
relacionadas con los herpesvirus, sobre todo en pacientes con herpes zóster.
El ganciclovir, el foscarnet, el cidofovir y el fomivirsén son fármacos antivíricos usados para tratar
las infecciones por CMV, entre ellas la retinitis. Esos fármacos y los antirretrovirales se han descrito
con más detalle anteriormente en el apartado «Síndrome de inmunodeficiencia adquirida».
Tanto la amantadina como la rimantadina son inhibidores de la proteína M2, eficaces para el
tratamiento de la gripe A y el tratamiento profiláctico de los contactos de los pacientes infectados. El
comienzo rápido de la resistencia a los fármacos, la inefectividad contra la gripe por cepas B y los
efectos secundarios del sistema nervioso central han limitado la aceptación amplia de estos
fármacos. El oseltamivir es un inhibidor de la neuraminidasa oral que exhibió inicialmente eficacia
excelente contra la gripe en humanos, pero informes publicados a principios de 2009 demostraron
una incidencia alta de resistencia viral (de hasta el 100%) a este fármaco en infecciones causadas
por el virus influenza tipo A H1N1. Otro inhibidor de la neuraminidasa, el zanamivir, parece ser
efectivo contra la gripe, pero recientemente también se ha descrito resistencia a este fármaco.
Babic M, Hujer AM, Bonomo RA. What’s new in antibiotic resistance? Focus on beta-lactamases.
Drug Resist Updat. 2006;9(3):142–156.
Bailey J, Summers KM. Dalbavancin: a new lipoglycopeptide antibiotic. Am J Health Syst Pharm.
2008;65(7):599–610.
Boucher HW, Groll AH, Chiou CC, Walsh TJ. Newer systemic antifungal agents: pharmacokinetics,
safety and efficacy. Drugs. 2004;64(18):1997–2020.
Bridges EG, Selden JR, Luo S. Nonclinical safety profile of telbivudine, a novel potent antiviral
agent for treatment of hepatitis B. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(7):2521–2528.
Burkhardt O, Derendorf H, Welte T. Ertapenem: the new carbapenem 5 years after first FDA
licensing for clinical practice. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(2):237–256.
Buynak JD. The discovery and development of modified penicillin- and cephalosporin-derived beta-
lactamase inhibitors. Curr Med Chem. 2004;11(14):1951–1964.
Carpenter CF, Chambers HF. Daptomycin: another novel agent for treating infections due to drug-
resistant gram-positive pathogens. Clin Infect Dis. 2004;38(7):994–1000.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus—
New York, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(15):322–323.
Chacko M, Weinberg JM. Famciclovir for cutaneous herpesvirus infections: an update and review of
new single-day dosing indications. Cutis. 2007;80(1):77–81.
Cui L, Iwamoto A, Lian JQ, et al. Novel mechanism of antibiotic resistance originating in
vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(2):428–
438.
Fritsche TR, Sader HS, Jones RN. Antimicrobial activity of ceftobiprole, a novel anti-methicillin-
resistant Staphylococcus aureus cephalosporin, tested against contemporary pathogens: results from
the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2005-2006). Diagn Microbiol Infect Dis.
2008;61(1):86–95.
Hammerschlag MR, Sharma R. Use of cethromycin, a new ketolide, for treatment of community-
acquired respiratory infections. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(3):387–400.
Hoellman DB, Lin G, Ednie LM, Rattan A, Jacobs MR, Appelbaum PC. Antipneumococcal and
antistaphylococcal activities of ranbezolid (RBX 7644), a new oxazolidinone, compared to those of
other agents. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(3):1148–1150.
Johnson MD, Perfect JR. Caspofungin: first approved agent in a new class of antifungals. Expert
Opin Pharmacother. 2003;4(5):807–823.
Jones RN, Huynh HK, Biedenbach DJ. Activities of doripenem (S-4661) against drug-resistant
clinical pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(8):3136–3140.
Joseph JM, Jain R, Danziger LH. Micafungin: a new echinocandin antifungal. Pharmacotherapy.
2007;27(1):53–67.
Juang P. Update on new antifungal therapy. AACN Adv Crit Care. 2007;18(3):253–260.
Kwon DS, Mylonakis E. Posaconazole: a new broad-spectrum antifungal agent. Expert Opin
Pharmacother. 2007;8(8):1167–1178.
Lee SS, Kim HS, Kang HJ, Kim JK, Chung DR. Rapid spread of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in a new hospital in the broad-spectrum antibiotic era. J Infect. 2007;55(4):358–362.
Montecalvo MA. Ramoplanin: a novel antimicrobial agent with the potential to prevent vancomycin-
resistant enterococcal infection in high-risk patients. J Antimicrob Chemother. 2003;51(Suppl
3):iii31–iii35.
Noel GJ. Clinical profile of ceftobiprole, a novel beta-lactam antibiotic. Clin Microbiol Infect.
2007;13(Suppl 2):25–29.
Pasqualotto AC, Denning DW. New and emerging treatments for fungal infections. J Antimicrob
Chemother. 2008;61(Suppl 1):i19–i30.
Shanson D. New British and American guidelines for the antibiotic prophylaxis of infective
endocarditis: do the changes make sense? A critical review. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):191–
199.
Spiers KM, Zervos MJ. Telithromycin. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(5):685–693.
Spigelman MK. New tuberculosis therapeutics: a growing pipeline. J Infect Dis. 2007;196 (Suppl
1):S28–S34.
Stevens DL, Dotter B, Madaras-Kelly K. A review of linezolid: the first oxazolidinone antibiotic.
Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(1):51–59.
Superti F, Ammendolia MG, Marchetti M. New advances in anti-HSV chemotherapy. Curr Med
Chem. 2008;15(9):900–911.
Trofe J, Pote L, Wade E, Blumberg E, Bloom RD. Maribavir: a novel antiviral agent with activity
against cytomegalovirus. Ann Pharmacother. 2008;42(1):1447–1457.
Vazquez JA. Combination antifungal therapy: the new frontier. Future Microbiol. 2007;2:115–139.
Wilcox MH. Tigecycline and the need for a new broad-spectrum antibiotic class. Surg Infect
(Larchmt). 2006;7(1):69–80.
Zhanel GG, Karlowsky JA, Rubinstein E, Hoban DJ. Tigecycline: a novel glycylcycline antibiotic.
Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4(1):9–25.
Zhang JZ, Ward KW. Besifloxacin, a novel fluoroquinolone antimicrobial agent, exhibits potent
inhibition of pro-inflammatory cytokines in human THP-1 monocytes. J Antimicrob Chemother.
2008;61(1):111–116.
Capítulo 2
Hipertensión
Avances recientes
• La presión arterial normal es inferior a 120/80 mmHg, de acuerdo con las directrices publicadas en
2003 por el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (informe JNC 7).
• Se considera que los individuos con presión arterial sistólica de 120-139 mmHg o diastólica de 80-
89 mmHg tienen prehipertensión, y deben adoptar medidas de estilo de vida sano para disminuir la
presión arterial y prevenir la progresión a la hipertensión.
• El riesgo de enfermedad cardiovascular, a partir de 115/75 mmHg, aumenta al doble con cada
aumento de 20/10 mmHg de la presión arterial.
• En las personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica superior a 140 mmHg representa
un factor de riesgo cardiovascular más importante que la presión diastólica.
• Se debe usar un diurético tiacídico, solo o en combinación con otras clases de fármacos
hipotensores, para tratar a la mayoría de los pacientes con hipertensión no complicada.
• La mayoría de los pacientes con hipertensión necesitan dos o más fármacos hipotensores para
conseguir el control de la presión arterial (menos de 140/90 mmHg, o menos de 130/80 mmHg para
los pacientes con diabetes o nefropatía).
• La hipertensión en los niños y los adolescentes es más común de lo que antes se creía y tiene
implicaciones sanitarias importantes a largo plazo.
Introducción
Se estima que la hipertensión afecta a 73 millones de personas de más de 20 años en EE. UU. y 1.000
millones en todo el mundo. Los individuos con hipertensión tienen un mayor riesgo de ictus, infarto
de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, nefropatía y
complicaciones vasculares retinianas. La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad y tiende
a ser familiar. La hipertensión es más común en la raza negra que en la blanca y la incidencia de
complicaciones severas es mayor en los grupos socioeconómicos inferiores, debido a mayor
prevalencia, retraso del diagnóstico y tasas bajas de control. El tratamiento hipotensor es efectivo
para reducir la morbimortalidad cardiovascular, pero sólo el 59% de los pacientes con hipertensión
son tratados y solo el 34% consiguen una presión arterial ≤140/90 mmHg.
Clasificación de la presión arterial y
diagnóstico de la hipertensión
El Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7) publicó en 2003 una nueva clasificación de la presión arterial para los adultos por
encima de los 18 años de edad. De acuerdo con las directrices resumidas en la tabla 2-1, la presión
arterial normal es inferior a 120/80 mmHg. La hipertensión se define como una presión sistólica de
140 mmHg o más alta o una presión diastólica de 90 mmHg o más alta. Una categoría nueva,
designada prehipertensión, se define por presión sistólica de 120-139 mmHg o diastólica de 80-
89 mmHg. La hipertensión estadio 1 se caracteriza por presión arterial sistólica de 140-159 mmHg o
diastólica de 90-99 mmHg. La hipertensión estadio 2 se caracteriza por una presión sistólica de
160 mmHg o más alta o una presión diastólica de 110 mmHg o más alta. La clasificación se basa en
la media de dos o más mediciones de la presión arterial en posición sentada, realizadas
correctamente, en al menos dos o más visitas a la consulta.
Tabla 2-1 Clasificación de la presión arterial para los adultos con 18 o más años de edad
En el 10-15% de los pacientes, la presión solo se encuentra elevada en la consulta del médico; se
dice que esos individuos tienen hipertensión «de bata blanca». La monitorización domiciliaria de la
presión arterial o la medición de la presión arterial ambulatoria (MPAA) durante 24 h están
justificadas en tales casos y en los pacientes con hipertensión lábil, hipertensión resistente, episodios
hipotensivos o hipotensión postural y, más recientemente, en pacientes con hipertensión enmascarada
(es decir, presión arterial normal en la consulta pero elevada en las mediciones a domicilio). La
MPAA proporciona datos sobre las variaciones circadianas de la presión arterial; las lecturas suelen
ser más bajas que las realizadas en la consulta y guardan mejor relación con la lesión de órganos
diana que las mediciones en la consulta. La presión arterial disminuye en la mayoría de los
individuos un 10-20% durante la noche (patrón de inmersión); los sujetos sin tal descenso (patrón sin
inmersión) experimentan mayor riesgo de afecciones cardiovasculares. La hipertensión enmascarada
puede ocurrir en el 10-30% de los pacientes y recientemente se ha demostrado que conlleva peor
pronóstico que la hipertensión de bata blanca por lo que respecta al desarrollo de ateroesclerosis.
Así pues, es importante saber que una presión arterial normal en la consulta no excluye la
hipertensión. En general, se considera que los individuos con una presión arterial media automedida
en su domicilio superior a 135/85 mmHg son hipertensos.
Etiopatogenia de la hipertensión
Aproximadamente el 90% de los casos de hipertensión son primarios (esenciales), ya que se
desconoce la etiología, y el 10% son secundarios a causas identificables. La hipertensión primaria se
debe, probablemente, a una disregulación de varios procesos renales, hormonales y celulares, en
conjunción con factores medioambientales como la dieta y el ejercicio. Estos procesos incluyen el
transporte anormal del sodio, el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, la
vasodilatación anormal, el exceso de factor β de crecimiento transformador (TGF-β) y las anomalías
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (fig. 2-1).
Las causas de hipertensión secundaria se resumen en la tabla 2-2. Entre los signos asociados con
hipertensión secundaria se incluyen:
• Enfermedad renovascular: soplo abdominal unilateral en una mujer joven con hipertensión
marcada; hipertensión de comienzo reciente con afectación grave de órganos terminales.
Uropatía obstructiva
Hipertensión renovascular
Mutaciones genéticas
Feocromocitoma
Coartación de la aorta
Alcohol
Adaptado con autorización de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2563. ©2003 American Medical Association.
Las causas secundarias de hipertensión se deben considerar en pacientes con hipertensión acelerada,
hipertensión que no responde a la medicación o cambio brusco de la presión arterial hasta entonces
bien controlada. Los pacientes con hipertensión secundaria tienen más probabilidad de presentar
hipertensión resistente.
La hipertensión resistente se define por la incapacidad de alcanzar la presión arterial diana cuando
el paciente recibe las dosis toleradas máximas de tres fármacos hipotensores, entre ellos un
diurético. En la actualidad no se conoce la prevalencia de hipertensión resistente, pero datos
indirectos de estudios de población sugieren que es más frecuente de lo que antes se creía. Tal hecho
se debe probablemente al envejecimiento de la población y al aumento de la obesidad, la apnea del
sueño y la nefropatía crónica.
IMC, índice de masa corporal calculado como peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
altura en metros; TFG, tasa de filtración glomerular.
* Componentes del síndrome metabólico.
Adaptado con autorización de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2563. ©2003 American Medical Association.
La exploración física debe incluir la medición de la presión arterial en ambos brazos; examen
oftalmoscópico; cálculo del índice de masa corporal; medición de la circunferencia de la cintura, que
se considera el factor antropométrico más importante relacionado con el riesgo de hipertensión;
auscultación en busca de soplos carotídeos, abdominales y femorales; exploración del tiroides;
examen del corazón y los pulmones; exploración del abdomen en busca de masas y pulsación aórtica;
examen de las extremidades inferiores en busca de edemas y anomalías de los pulsos, y evaluación
neurológica.
Las pruebas de laboratorio para buscar causas secundarias y excluir comorbilidad (recomendadas
antes de comenzar el tratamiento) incluyen electrocardiograma, análisis de orina, recuento sanguíneo
completo y estudios de química sérica con perfil de lípidos. Las pruebas más extensas en busca de
causas identificables de hipertensión no suelen estar indicadas, a menos que no se consiga controlar
la presión arterial o que existan otros signos clínicos.
Seidell JC, Han TS, Feskens EJ, Lean ME. Narrow hips and broad waist circumferences
independently contribute to increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Intern Med.
1997;242(5):401–406.
Tratamiento de la hipertensión
El objetivo primario de la terapia hipotensora es reducir la morbimortalidad cardiovascular y renal.
El control de la presión arterial sistólica es el objetivo primario, puesto que en los pacientes con más
de 50 años de edad, una presión sistólica por encima de 140 mmHg representa un factor de riesgo
cardiovascular más importante que la presión diastólica. La presión arterial diastólica se suele
controlar cuando se consigue el objetivo de presión sistólica. El mantenimiento de la presión arterial
en menos de 140/90 mmHg disminuye las complicaciones cardiovasculares. En los pacientes
hipertensos con diabetes o nefropatía, el objetivo de presión arterial es inferior a 130/80 mmHg. En
la mayoría de los pacientes con hipertensión se puede obtener un control efectivo de la presión
arterial, pero la mayor parte de ellos necesitan dos o más medicamentos. Tiene importancia que el
paciente comprenda la necesidad habitual de tratamiento durante toda la vida, y que los síntomas no
representan un indicador fiable de la gravedad de la hipertensión.
Reducción
aproximada
Modificación Recomendaciones de la PA
sistólica,
rango
5-20
Reducción del mmHg/10 kg
Mantener peso corporal normal (IMC, 18,5-24,9)
peso de pérdida de
peso
Adopción de
plan de Consumir una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos
8-14 mmHg
comidas bajos en grasa, con contenido reducido de grasas totales y saturadas
DASH
Reducción del
Reducir la ingesta dietética de sodio a no más de 100 mEq/l (2,4 g
sodio de la 2-8 mmHg
sodio o 6 g cloruro sódico)
dieta
Practicar actividad física aeróbica regular, como paseo con marcha
Actividad
rápida (por lo menos 30 min diarios la mayor parte de los días de 4-9 mmHg
física
la semana)
Limitar el consumo a no más de dos copas al día (30 ml de etanol
Moderación
[p. ej., 650 ml de cerveza, 275 ml de vino o 85 ml de güisqui]) en la
del consumo 2-4 mmHg
mayoría de los varones, y no más de una copa diaria en las mujeres
de alcohol
y en las personas de poco peso
DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension; IMC, índice de masa corporal calculado como
peso en kilogramos dividido por cuadrado de la altura en metros; PA, presión arterial.
Otras modificaciones del estilo de vida para controlar la hipertensión*
Sueño La falta de sueño aumenta el doble el riesgo en los adultos de mediana edad que
adecuado duermen ≤5 h por noche
Tratamiento de
la apnea Reducir el peso, aplicar CPAP (presión respiratoria positiva continua); puede
obstructiva del necesitarse cirugía en los casos más graves.
sueño (OSA)
* Parareducción del riesgo cardiovascular global, dejar de fumar. Los efectos de la aplicación de
esas modificaciones dependen de la dosis y del tiempo, y pueden ser mayores en algunos individuos.
* Para reducción del riesgo cardiovascular global, dejar de fumar.
Adaptado con autorización de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2564. ©2003 American Medical Association.
Tratamiento farmacológico
Varias clases de fármacos disminuyen con efectividad la presión arterial y reducen las
complicaciones de la hipertensión. Los fármacos hipotensores usados con más frecuencia incluyen
diuréticos, β-bloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA),
bloqueantes del receptor de la angiotensina II (BRA) y, más recientemente, bloqueantes del canal de
calcio (BCC). Las tablas 2-5 y 2-6 enumeran esos y otros tipos de fármacos hipotensores orales.
AL, acción larga; BCC, bloqueante del canal de calcio; BRA, bloqueante del receptor de la
angiotensina II; ECA, enzima conversora de la angiotensina; HCl, clorhidrato.
* Algunas combinaciones farmacológicas se encuentran disponibles en múltiples dosis fijas. Las
dosis se expresan en miligramos.
Adaptado con autorización de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2567. ©2003 American Medical Association.
Numerosos estudios han confirmado la eficacia de los diuréticos para prevenir las complicaciones
cardiovasculares de la hipertensión. Un diurético tipo tiacida es la elección preferida para la terapia
inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión, usado solo o en combinación con otras clases
de medicamentos hipotensores. El empleo de otros fármacos hipotensores como terapia inicial está
indicado en condiciones de alto riesgo, como insuficiencia cardíaca, después del IM, enfermedad
coronaria de riesgo alto, diabetes mellitus y nefropatía crónica, y también para la prevención del
ictus recurrente (tabla 2-7). En algunos casos, cuando la presión arterial está más de 20/10 mmHg
por encima del objetivo, puede ser apropiado iniciar el tratamiento de forma controlada con dos
fármacos. La figura 2-2 proporciona un algoritmo para el tratamiento de la hipertensión.
(Adaptado con autorización de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2564. ©2003 American Medical Association.)
Fármacos hipotensores
Diuréticos
Los diuréticos se clasifican por su lugar de acción en el riñón y se dividen en tiacidas, diuréticos de
asa y diuréticos ahorradores de potasio.
Las tiacidas aumentan la carga de sodio en los túbulos distales del riñón, e inicialmente disminuyen
el volumen plasmático y el gasto cardíaco por natriuresis. Conforme el sistema renina-angiotensina-
aldosterona compensa el volumen plasmático, se normaliza el gasto cardíaco y disminuye la
resistencia vascular periférica.
Los diuréticos de asa actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle y bloquean la reabsorción
de sodio, con lo que causan una disminución inicial de volumen plasmático. Como en el caso de las
tiacidas, la presión sanguínea acaba por disminuir debido al descenso de la resistencia vascular
periférica. Los diuréticos de asa se usan sobre todo en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
renal. No son tan inútiles a largo plazo en la paciente con buena función renal.
Los efectos adversos de los diuréticos varían de acuerdo con la clase. Las tiacidas pueden causar
debilidad, calambres musculares, impotencia, hipopotasemia, hiperglucemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, azoemia y pancreatitis. La
administración a largo plazo de diuréticos ha sido relacionada con diabetes tipo 2. Por tanto, su
empleo se debe limitar en pacientes más jóvenes y en aquellos con riesgo de diabetes. En el lado
positivo, también pueden frenar la desmineralización que acompaña a la osteoporosis. Los diuréticos
de asa pueden causar ototoxicidad y anomalías de los electrólitos, como hipopotasemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia. Los diuréticos ahorradores de potasio pueden producir
hiperpotasemia, cálculos renales, daño de los túbulos renales y ginecomastia. Los diuréticos son
particularmente efectivos en individuos con hipertensión sensible a la sal, como los pacientes de más
edad y los de raza negra.
β-bloqueantes
Existen dos tipos de receptores β-adrenérgicos: el tipo β1 está presente en el tejido vascular y en el
cardíaco, y el β2 se encuentra en el sistema bronquial. Las catecolaminas circulantes o liberadas
localmente estimulan los receptores β, y originan vasoconstricción, broncodilatación, taquicardia y
aumento de la contractilidad miocárdica. Los β-bloqueantes inhiben esos efectos. También
disminuyen la renina plasmática, reajustan los barorreceptores para facilitar la disminución de la
presión arterial, inducen liberación de prostaglandinas vasodilatadoras, descienden el volumen
plasmático y pueden tener un efecto hipotensor mediado por el sistema nervioso central.
Los β-bloqueantes se dividen en no selectivos (β1 y β2), cardioselectivos (primariamente β1) y con
actividad simpaticomimética intrínseca (ASI). Los β-bloqueantes cardioselectivos se pueden
prescribir con precaución a pacientes con enfermedad pulmonar, diabetes o vasculopatía periférica,
pero en dosis altas pierden su selectividad β1 y son capaces de provocar efectos adversos en esos
pacientes. Los β-bloqueantes con ASI minimizan la bradicardia relacionada con el β-bloqueo. Los β-
bloqueantes con propiedades bloqueantes α, como carvedilol o labetalol, tienen efectos
vasodilatadores adicionales causados por bloqueo selectivo del receptor α1.
Los efectos adversos de los inhibidores de la ECA incluyen tos seca (5-20% de los pacientes),
edema angioneurótico, hipertensión, hiperpotasemia, sabor anormal, leucopenia, proteinuria y
fracaso renal en pacientes con insuficiencia renal previa. Los inhibidores de la ECA se deben evitar
en pacientes con historia de angioedema y están contraindicados en el embarazo, debido a los efectos
adversos sobre la función renal del feto y la muerte fetal.
Bloqueantes del receptor de la angiotensina II
Los BRA II inhiben los efectos vasoconstrictores y secretores de aldosterona de la angiotensina II,
mediante bloqueo selectivo de los receptores de la angiotensina II que se encuentran en tejidos como
el músculo liso vascular y la glándula suprarrenal, y de ese modo disminuyen la resistencia vascular
periférica. Los BRA son efectivos para el tratamiento de la hipertensión en una variedad de
situaciones, incluyendo pacientes con insuficiencia cardíaca que no toleran los inhibidores de la
ECA. Los BRA también han sido relacionados con una incidencia reducida de diabetes de comienzo
reciente y, como los inhibidores de la ECA, mejoran la sensibilidad a la insulina.
Los efectos secundarios de los BRA son similares a los causados por los inhibidores de la ECA,
aunque menos comunes. La tos causada por los inhibidores de la ECA no suele ocurrir con los BRA,
y el angioedema es raro. Al igual que los inhibidores de la ECA, los BRA están contraindicados
durante el embarazo.
Bloqueantes del canal del calcio
Los BCC bloquean la entrada de calcio en las células de músculo liso vascular, y conducen a una
disminución de la contractilidad miocárdica y de la resistencia vascular sistémica. Los BCC se
dividen en un tipo dihidropiridina y otro no dihidropiridina.
Los efectos adversos de los BCC varían de acuerdo con el fármaco pero pueden incluir
estreñimiento, cefalea, cansancio, sensación de inestabilidad, náuseas, palpitaciones, enrojecimiento,
edema, hiperplasia gingival, arritmias e isquemia cardíaca. Debido a sus efectos inótropos negativos,
los BCC se deben evitar generalmente en pacientes con anomalías de la conducción cardíaca o con
insuficiencia cardíaca asociada con disfunción ventricular izquierda y en el contexto del IM agudo.
Los BCC pueden tener utilidad en el síndrome de Raynaud y en algunas arritmias.
α1-bloqueantes
Los antagonistas α1-adrenérgicos bloquean los receptores α postsinápticos, con lo que provocan una
vasodilatación arterial y venosa. Los bloqueantes α1 selectivos han sustituido a los fármacos no
selectivos más antiguos en el tratamiento de la hipertensión. Estos medicamentos no son tan efectivos
como los diuréticos, los BCC y los inhibidores de la ECA, pero se pueden emplear como terapia
complementaria en casos seleccionados.
Los efectos adversos incluyen «efecto de primera dosis», por el que la presión arterial disminuye
más con la dosis inicial que con las dosis subsiguientes; hipotensión ortostática; cefalea; vahídos, y
somnolencia.
Antagonistas adrenérgicos combinados α y β
Estos fármacos con propiedades dobles bloquean la acción de las catecolaminas en los sitios
receptores adrenérgicos tanto α como β. Los efectos secundarios son similares a los de otros
antagonistas α-adrenérgicos y β-adrenérgicos.
Fármacos adrenérgicos de acción central
Los adrenérgicos de acción central son hipotensores potentes que activan los receptores
presinápticos α2-adrenérgicos en el sistema nervioso central, con lo que causan disminución del tono
simpático, el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica.
Los efectos adversos incluyen retención de líquidos, sequedad de boca, somnolencia, vahídos,
hipotensión ortostática, exantema, impotencia, positividad de la prueba de anticuerpos directos
(Coombs), positividad de los anticuerpos antinucleares, hepatitis, insuficiencia cardíaca en pacientes
con disminución de la función ventricular izquierda e hipertensión por rebote cuando los fármacos se
suspenden bruscamente.
La metildopa se sigue empleando mucho durante el embarazo, debido a su seguridad demostrada. Los
fármacos simpaticolíticos de acción central más antiguos (p. ej., reserpina) tienen efectos
secundarios significativos y se usan rara vez ahora.
Vasodilatadores directos
Los vasodilatadores de acción directa, como el minoxidilo y la hidralacina, disminuyen la resistencia
vascular periférica mediante vasodilatación arterial directa. En general se reservan para situaciones
especiales, como la hipertensión durante el embarazo o la hipertensión refractaria. Se deben evitar o
usar con precaución en pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica.
Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia, edema, náuseas, vómitos, un síndrome similar al
lupus eritematoso e hipertricosis. Debido a la hiperactividad simpática y la retención de sodio y
líquido causadas por los vasodilatadores directos, muchas veces se usan en conjunción con
diuréticos o β-bloqueantes.
Tratamiento combinado
El tratamiento combinado suele incluir dosis pequeñas de un diurético, que potencia el efecto de
otros fármacos, como inhibidores de la ECA, BRA y β-bloqueantes. Este tratamiento puede mejorar
el cumplimiento y reducir con más rapidez la presión arterial. Otra ventaja es que el tratamiento con
dosis bajas de dos hipotensores se asocia a menos efectos secundarios que la terapia con dosis más
altas de un solo fármaco.
Inhibidores directos de la renina
El aliskirén es el primer inhibidor de la renina activo por vía oral introducido para tratar la
hipertensión. Tiene especificidad alta por la renina y una semivida larga (aproximadamente 24 h),
por lo que resulta ideal para tratar la hipertensión con una sola dosis al día. Los inhibidores directos
de la renina (IDR) son más efectivos en los pacientes jóvenes de raza blanca, que en general tienen
un sistema de renina más activo, y en pacientes que reciben diuréticos o BCC, en los que el sistema
de renina ha sido activado. El principal efecto secundario es la diarrea, que aparece con dosis altas.
Fármacos hipotensores parenterales
El tratamiento hipotensor parenteral está indicado para la reducción inmediata de la presión arterial
en urgencias hipertensivas.
Así pues, vale la pena mencionar varios fármacos nuevos, como los activadores de la guanilato
ciclasa (GC) soluble, capaces de disminuir las presiones aórticas centrales. Aumentan los niveles de
monofosfato cíclico de guanosina en los tejidos diana, con lo que originan vasodilatación y un efecto
antiproliferativo. Un estudio reciente encontró que tal activador disminuía la presión arterial e
inhibía la hipertrofia cardíaca en ratas con hipertensión inducida por angiotensina II. Este nuevo
fármaco también puede reducir la rigidez de las grandes arterias, al descender las presiones
sistólicas aórticas centrales más allá de los beneficios observados sobre la presión arterial braquial.
Otros estudios interesantes han intentado desarrollar una vacuna contra la hipertensión y usar la
acupuntura para su tratamiento.
Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial Investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure
and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study.
Circulation. 2006;113(9):1213–1225.
Consideraciones especiales
Cardiopatía isquémica
En los pacientes con hipertensión y angina de pecho estable, un β-bloqueante es en general el
fármaco de elección inicial; como alternativa se pueden usar BCC. Los inhibidores de la ECA y los
β-bloqueantes se recomiendan como fármacos de primera línea en los pacientes hipertensos con
síndrome coronario agudo (angina inestable o IM). En los pacientes que han tenido un IM son
beneficiosos los β-bloqueantes, los inhibidores de la ECA y los diuréticos ahorradores de potasio
(antagonistas de la aldosterona).
Insuficiencia cardíaca
Los inhibidores de la ECA y los β-bloqueantes se recomiendan para pacientes asintomáticos con
disfunción ventricular. En los pacientes con disfunción ventricular sintomática o insuficiencia
cardíaca en fase final son útiles los inhibidores de la ECA, los β-bloqueantes, los BRA, los
antagonistas de la aldosterona y los diuréticos de asa.
Diabetes e hipertensión
Para conseguir la presión arterial inferior a 130/80 mmHg, los pacientes suelen necesitar dos o más
fármacos hipotensores. Los diuréticos tiacídicos, los β-bloqueantes, los inhibidores de la ECA, los
BRA y los BCC reducen las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con diabetes. Los
inhibidores de la ECA y los BRA son beneficiosos para los pacientes con nefropatía diabética.
Nefropatía crónica
Es necesario un tratamiento agresivo, muchas veces con tres o más fármacos, para conseguir el
objetivo de presión arterial inferior a 130/80 y prevenir el deterioro de la función renal y las
complicaciones cardiovasculares en los pacientes con nefropatía crónica. Los inhibidores de la ECA
y los BRA modifican favorablemente la progresión de la nefropatía diabética y no diabética. Para los
casos con nefropatía avanzada, los diuréticos de asa pueden ser útiles en combinación con otras
clases de fármacos.
Enfermedad cerebrovascular
La combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético tiacídico disminuye el riesgo de ictus
recurrente. Sigue sin aclararse el nivel óptimo de presión arterial durante el ictus agudo, pero en
general se aconseja el control inmediato con cifras alrededor de 160/100 mmHg, hasta conseguir la
estabilización del paciente.
Obesidad y síndrome metabólico
La obesidad (índice de masa corporal ≥30) es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión,
y se ha convertido en un problema importante en EE. UU., donde se estima que 122 millones de
adultos tienen peso excesivo o son obesos. El síndrome metabólico está íntimamente relacionado
con la obesidad y se define por la presencia de tres o más de las anomalías siguientes: obesidad
abdominal, intolerancia a la glucosa, presión arterial de 130/85 mmHg o más alta,
hipertrigliceridemia o un nivel bajo de colesterol HDL. Los pacientes con esas anomalías deben
adoptar un estilo de vida sana y usar terapias farmacológicas si se considera necesario.
Trastornos del sueño
La apnea del sueño obstructiva coexiste frecuentemente con obesidad y parece ser un factor de riesgo
independiente para hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares.
Hipertrofia ventricular izquierda
La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, pero
puede experimentar regresión con el tratamiento de la hipertensión. Todas las clases de fármacos
hipotensores, excepto los vasodilatadores directos, son efectivas para tratar la hipertrofia ventricular
izquierda.
Enfermedad arterial periférica
El riesgo de enfermedad arterial periférica es paralelo al de cardiopatía isquémica en los pacientes
con hipertensión. Todas las clases de fármacos hipotensores son útiles para tratar a los pacientes
hipertensos con enfermedad arterial periférica.
Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática consiste en una caída postural de la presión sistólica superior a 10 mmHg,
asociada con vahídos o desvanecimiento. Ocurre más frecuentemente en los sujetos ancianos con
hipertensión sistólica, en pacientes con diabetes y en los que toman diuréticos, vasodilatadores y
ciertos fármacos psicotrópicos. La presión arterial de estos individuos se debe controlar en posición
erecta, se ajustarán con cuidado las dosis de medicación y se evitará la depleción de volumen.
Hipertensión en los pacientes ancianos
Se encuentra hipertensión en la mayoría de los individuos con más de 65 años de edad. Las
recomendaciones de tratamiento para este grupo son en general iguales que para las demás personas
con hipertensión. En los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada, el tratamiento
preferido es un diurético con o sin un β-bloqueante, o un BCC dihidropiridina solo.
La demencia es más común en los pacientes con hipertensión. En algunos casos, el tratamiento
hipotensor puede frenar la progresión del trastorno cognitivo.
Mujeres y embarazo
La presión arterial se debe comprobar periódicamente en las mujeres que toman anticonceptivos
orales, puesto que esos fármacos aumentan el riesgo de hipertensión. La hipertensión durante el
embarazo puede aumentar la morbimortalidad materna y fetal. Además, se debe tener en cuenta la
posibilidad de efectos adversos de los fármacos hipotensores sobre el desarrollo fetal. La
hipertensión de las mujeres embarazadas se puede clasificar del modo siguiente:
• Hipertensión crónica. Se define como una presión arterial superior a 140/90 mmHg antes de la
semana 20 de gestación.
La metildopa, los β-bloqueantes y los vasodilatadores son los fármacos recomendados para
tratamiento de la hipertensión durante el embarazo. Los inhibidores de la ECA y los BRA están
contraindicados en la gestación debido a los efectos teratogénicos, y también se deben evitar en las
mujeres con probabilidad de concebir.
Niños y adolescentes
Se han hecho avances considerables en la detección, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión
en los niños y los adolescentes. Los datos actuales indican que la hipertensión primaria ocurre en los
jóvenes con más frecuencia de lo que antes se pensaba, y que tiene implicaciones sanitarias
sustanciales a largo plazo. Existen pocas dudas de que la obesidad en las personas jóvenes predice
el riesgo de desarrollo de hipertensión y de factores de riesgo metabólicos relacionados. La
hipertensión en este grupo se define como una presión sistólica media y/o una presión diastólica en el
percentil 95 o superior para el sexo, la edad y la altura, en tres ocasiones o más. La presión arterial
entre los percentiles 90 y 95 en los niños se designa ahora prehipertensión, y representa una
indicación para introducir modificaciones en el estilo de vida. Se recomienda medir la presión
arterial a los niños mayores de 3 años atendidos en una consulta de medicina.
Los niños y los adolescentes hipertensos tienen con frecuencia exceso de peso y algunos presentan
trastornos del sueño. La hipertensión secundaria es más común en los niños que en los adultos.
Las indicaciones para la terapia farmacológica hipotensora en los niños incluyen hipertensión
descontrolada a pesar de las medidas no farmacológicas, hipertensión con síntomas, hipertensión
secundaria, daño hipertensivo de órganos diana e hipertensión con diabetes. Entre los fármacos
aceptables para tratar la hipertensión en los niños se incluyen diuréticos, β-bloqueantes, inhibidores
de la ECA, BRA y BCC.
Poblaciones minoritarias
Dentro de EE. UU. existen diferencias raciales y étnicas significativas en el conocimiento, el
tratamiento y el control de la hipertensión. Las tasas de control de la presión arterial son más bajas
en los estadounidenses mexicanos y en los nativos de Norteamérica. La prevalencia y la gravedad de
la hipertensión están aumentadas en los negros, en los que los β-bloqueantes, los inhibidores de la
ECA y los BRA son menos efectivos que los diuréticos y los BCC para disminuir la presión arterial.
En general, el tratamiento de la hipertensión es similar en todos los grupos demográficos; por
desgracia, los factores socioeconómicos y de estilo de vida siguen constituyendo barreras para el
tratamiento en muchas minorías.
Síndromes de abstinencia
La hipertensión se puede asociar con la abstinencia de sustancias como alcohol, cocaína, anfetaminas
y analgésicos opioides. Los síndromes de abstinencia pueden ocurrir en caso de intoxicación aguda o
como resultado de la supresión brusca de un fármaco después de su uso crónico. La fentolamina, el
nitroprusiato sódico y la nitroglicerina son todos ellos efectivos para el tratamiento agudo en esas
situaciones. Los β-bloqueantes no se deben usar en este contexto, ya que la estimulación α-
adrenérgica sin oposición puede agravar la hipertensión.
La supresión brusca de la terapia hipotensora puede provocar hipertensión grave por rebote. Tal
situación se observa sobre todo con los fármacos adrenérgicos de acción central (en particular, la
clonidina) y con los β-bloqueantes, pero puede ocurrir también con otras clases de fármacos, entre
ellos los diuréticos. El nitroprusiato sódico es el fármaco de elección cuando ocurre un síndrome de
abstinencia aguda y es necesario el tratamiento hipotensor por vía parenteral.
Crisis hipertensiva
Los pacientes con un intenso aumento de la presión arterial y daño agudo de órganos diana (p. ej.,
encefalopatía, IM, angina inestable, edema pulmonar, ictus, traumatismo cefálico, eclampsia o
disección aórtica) deben ser hospitalizados para tratamiento hipotensor parenteral urgente. Los
pacientes con una elevación marcada de la presión arterial pero sin daño de órganos diana pueden no
requerir hospitalización, pero deben ser tratados urgentemente con una combinación de hipotensores
orales. Se deben investigar causas identificables de hipertensión y estos pacientes requieren una
monitorización cuidadosa en busca de daño de órganos diana.
Consideraciones oftalmológicas
La hipertensión se asocia frecuentemente con complicaciones vasculares retinianas (retinopatía
hipertensiva, oclusiones venosas y arteriales retinianas), glaucoma, neuropatía óptica isquémica,
parálisis microvascular de nervios craneales y trastornos relacionados con ictus del sistema visual
aferente y eferente. Además, los pacientes quirúrgicos oftalmológicos con hipertensión mal
controlada pueden ser más susceptibles a complicaciones operatorias y perioperatorias.
Existen datos convincentes de que ciertos signos de retinopatía hipertensiva, con independencia de
otros factores de riesgo, se asocian con un aumento del riesgo cardiovascular. Sobre la base de esas
asociaciones descritas, recientemente se ha propuesto en 2004 una clasificación simplificada de la
retinopatía hipertensiva (tabla 2-8).
Grado de
Signos retinianos Asociaciones sistémicas
retinopatía
Ninguna Sin signos detectables Ninguna
Estrechamiento arteriolar generalizado y/o focal, cruce Asociación modesta con riesgo
Leve arteriovenoso, opacidad de pared arteriolar («alambre de ictus, enfermedad arterial
de cobre») o combinación de esos signos coronaria y muerte
Hemorragia (con forma de mancha, de punto o de Asociación fuerte con ictus,
Moderada llama), microaneurismas, exudados algodonosos, deterioro cognitivo y muerte
exudados duros o una combinación de esos signos por causas cardiovasculares
Signos de retinopatía moderada más tumefacción del Asociación fuerte con
Maligna
disco óptico mortalidad
El informe JNC 7 resalta que el control de la hipertensión sólo es posible si los pacientes están
motivados para tomar la medicación recetada y mantener una forma de vida sana. La motivación
mejora cuando los individuos desarrollan empatía y confianza en sus médicos. Como miembros del
equipo de atención sanitaria, los oftalmólogos interpretan un papel importante en la detección, la
monitorización y la atención conjunta a los pacientes con hipertensión.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial/ethnic disparities in prevalence,
treatment, and control of hypertension—United States, 1999–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2005;54(1):7–9.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National
High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BP: the JNC 7
report. JAMA. 2003;289(19):2560–2572.
Medical Knowledge Self Assessment Program (MKSAP) 14, Nephrology. Philadelphia: American
College of Physicians; 2006.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood
pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th report):555–576.
Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll
Cardiology. 2008;52(22):1749–1757.
Enfermedad cerebrovascular
Avances recientes
• El activador del plasminógeno tisular (tPA) recombinante intravenoso está altamente recomendado
para pacientes cuidadosamente seleccionados, que puedan ser tratados dentro de las 4,5 h siguientes
al comienzo del ictus isquémico, ya que mejora la evolución neurológica.
• Los pacientes con ictus isquémico que se presentan dentro de las primeras 48 h del comienzo de los
síntomas, deben recibir ácido acetilsalicílico (160-325 mg/día) para prevenir el ictus recurrente,
reducir la mortalidad por ictus y mejorar la morbilidad, siempre que no existan contraindicaciones
como alergia y hemorragia gastrointestinal, y no se use ni se vaya a usar el activador del
plasminógeno de tipo tisular recombinante como tratamiento.
• Las estatinas reducen el riesgo de ictus y de otros acontecimientos coronarios en pacientes con
enfermedad arterial coronaria y en aquellos con ictus isquémico de origen ateroesclerótico.
Introducción
El ictus es la tercera causa principal de muerte en los países desarrollados, detrás de la enfermedad
cardíaca y el cáncer. En EE. UU. se producen cada año aproximadamente 795.000 ictus, con una tasa
de mortalidad de los casos superior al 20%. Alrededor de 610.000 de ellos son primeros ataques. El
ictus es la causa principal de incapacidad a largo plazo en los norteamericanos actuales.
Existen dos tipos primarios de ictus: isquémico y hemorrágico. Para un comentario extenso sobre las
manifestaciones oftalmológicas de la enfermedad cerebrovascular, véase la sección 5 del CCBC,
Neuroftalmología.
Isquemia cerebral
La isquemia cerebral se debe a la interrupción o disminución de la circulación del encéfalo. De
modo habitual, la circulación cerebral es mantenida por un sistema arterial colateral muy eficiente,
que incluye las dos arterias carótidas y las dos vertebrales, anastomosis en el polígono de Willis y la
circulación colateral en los hemisferios cerebrales. Sin embargo, los ateromas y las malformaciones
arteriovenosas (AV) congénitas puede conducir a una reducción del flujo sanguíneo cerebral. Esa
reducción puede ser generalizada o localizada. Sin embargo, las interrupciones más largas del flujo
sanguíneo cerebral pueden conducir a defectos neurológicos permanentes, dependiendo de la
extensión y la duración de la isquemia cerebral.
Existen grados variables de isquemia, que se pueden clasificar por la gravedad y la duración. La
crisis isquémica transitoria (CIT) es una pérdida focal de función neurológica con comienzo súbito,
que persiste durante menos de 24 h y cede sin signos residuales. La mayoría de las CIT duran solo
unos minutos y los síntomas se asocian primariamente con insuficiencia de las arterias carótida
interna, cerebral media o vertebrobasilar. El ictus completo es un acontecimiento isquémico que
produce un grado mayor de incapacidad neurológica permanente. La mayoría de los ictus isquémicos
consisten en regiones pequeñas de isquemia completa, en conjunción con un área grande de isquemia
incompleta. Esta zona isquémica pero no infartada ha sido denominada de penumbra. La penumbra es
dinámica, y han modificado la actitud que antes era pasiva en el tratamiento de los pacientes con
isquemia cerebral aguda.
Los émbolos o trombos causados por ateroesclerosis, hipertensión o diabetes mellitus y localizados
en arterias medianas y pequeñas son responsables de la mayoría de los ictus. Los ictus causados por
émbolos de origen cardíaco representan el 20% del total. Los trombos murales que se forman sobre
el endocardio en conjunción con el infarto de miocardio (IM) representan el 8-10% de la incidencia
total de ictus. La fibrilación auricular, la estenosis mitral, el prolapso de la válvula mitral y el
mixoma auricular son otras anomalías cardíacas asociadas con embolias intracraneales.
Las causas no arterioescleróticas de oclusión trombótica que conducen a CIT y ictus comprenden
disección aórtica y arteritis inflamatoria (p. ej., enfermedad vascular del colágeno, arteritis de
células gigantes, sífilis meningovascular, meningitis aguda y crónica y enfermedad de Moyamoya).
Aunque la isquemia cerebral puede ocurrir como resultado de embolia o trombosis en cualquier
arteria, los sitios más comunes son la arteria cerebral media y sus ramas, la porción tortuosa de la
arteria carótida interna que se extiende desde el canal carotídeo hasta su bifurcación en las arterias
cerebrales anterior y media (sifón carotídeo), la arteria basilar y las arterias perforantes pequeñas
que pueden causar ictus lacunares.
Las manifestaciones clínicas de la isquemia cerebral reflejan las funciones asociadas con el área de
isquemia, e incluyen paresia, parestesia, amaurosis fugaz y parestesias faciales. Los síntomas
vertebrobasilares comprenden vértigo, diplopía, pérdida visual binocular, ataxia, paresia, parestesia,
disartria, cefalea, náuseas y vómitos.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de ictus isquémico y CIT se debe diferenciar del de las crisis diabéticas y
convulsivas, la jaqueca, el vértigo y las neoplasias. Aunque la presentación de ictus suele ser
característica, el diagnóstico se debe diferenciar del de otros procesos que pueden imitar el ictus,
como esclerosis múltiple, hematoma subdural, parálisis de nervio craneal, encefalitis, hipoglucemia,
convulsiones, tumor encefálico, encefalopatía hipertensiva, síncope, jaqueca y trastorno funcional.
La gravedad clínica de un ictus se puede determinar utilizando la National Institutes of Health Stroke
Scale, que evalúa el nivel de conciencia, la mirada, los campos visuales, la fuerza facial, la función
motora de los brazos y las piernas, la ataxia, la sensibilidad, el lenguaje, la disartria y la
desatención. La evaluación se hace con una escala de 0-42, en la que 0 indica función normal y 42
corresponde al trastorno funcional más grave. Para más información sobre la National Institutes of
Health Stroke Scale, consulte www.strokeassociation.org, donde se puede obtener entrenamiento y
titulación en su uso.
Estudios diagnósticos
Para fines prácticos, los estudios diagnósticos se pueden clasificar según se hagan en un contexto
agudo, como la sala de urgencias, o en un ambiente más subagudo, como en pacientes ingresados
estables o en la clínica ambulatoria. Las pruebas agudas evalúan la estabilidad clínica del paciente y
la posibilidad de simuladores del ictus o procesos que pueden contribuir al ictus; deben incluir
glucosa sanguínea, recuento hematológico completo, química sanguínea, estudios de coagulación
como TP/TPPa (tiempo de protrombina/tiempo de protrombina parcial activado), relación
normalizada internacional, troponinas y ECG. Desde un punto de vista ideal, en todos los casos
sospechosos de ictus y CIT se debe hacer pronto una tomografía computarizada (TC) del encéfalo.
La TC se debe completar sin contraste, puesto que la sangre y el contraste tienen el mismo aspecto y
esa semejanza puede conducir a interpretación errónea de la imagen. La TC es muy sensible a la
presencia de hemorragia intracraneal.
Una vez completa la evaluación aguda, los tipos siguientes de estudios de imagen que se deben
considerar incluyen imagen de resonancia magnética (RM), angiografía cerebral de resonancia
magnética, angiografía de TC y angiografía convencional con catéter. La RM es, con frecuencia,
más sensible que la TC para detectar un ictus en evolución dentro de las horas siguientes a su inicio,
mientras que los resultados de la TC pueden ser negativos hasta varios días después de un infarto
cerebral agudo. Esas técnicas permiten diferenciar entre infarto agudo y crónico, y ayudan a fechar el
infarto hemorrágico; también pueden identificar lesiones ocupantes de espacio no sospechadas. La
angiografía cerebral de RM o la angiografía de TC pueden ser necesarias para examinar los vasos
intra- y extracraneales en busca de estenosis o para identificar un aneurisma. La ecografía dúplex
carotídea se puede usar para la evaluación de la permeabilidad de las arterias carotídeas
extracraneales, y la ecografía Doppler transcraneal permite estudiar las arterias intracraneales. La
RM ponderada en difusión, el mapa de coeficiente de difusión aparente (CDA) y la RM ponderada
en perfusión tienen valor para estudiar la isquemia cerebral precoz y el flujo sanguíneo regional. La
detección precoz de anomalías con esas técnicas puede permitir el tratamiento temprano, que quizás
sea beneficioso para el salvamento de tejidos en riesgo. La arteriografía cerebral solo suele ser
necesaria si la causa no está clara o si se están considerando las posibilidades de trombólisis
intraarterial o intervención quirúrgica.
El tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico es beneficioso en todos los pacientes con
ictus isquémico y para aquellos con ictus cardioembólico que no toleran la administración a largo
plazo de fármacos anticoagulantes. Las dosis bajas de ácido acetilsalicílico (50-325 mg diarios)
causan menos molestias gastrointestinales que las dosis más altas y reducen la incidencia de ictus
isquémico recurrente. El clopidogrel es un inhibidor de la activación plaquetaria inducida por el
difosfato de adenosina y reduce el riesgo relativo de ictus en un 7,3% comparado con el ácido
acetilsalicílico. El clopidogrel es bien tolerado en general, aunque se han publicado casos raros de
púrpura trombocitopénica. El Aggrenox® es una combinación de ácido acetilsalicílico y dipiridamol
de acción prolongada. Reduce en un 23% el riesgo de ictus de los pacientes que han tenido CIT o
ictus isquémico, comparado con el ácido acetilsalicílico solo.
Estudios recientes han investigado con más detalle el papel de los fármacos trombolíticos en el ictus
isquémico agudo. El estudio National Institute of Neurologic Disorders and Stroke Recombinant
Tissue Plasminogen Activator Stroke apoya el uso de tPA para tratamiento del ictus isquémico agudo
en pacientes que cumplen ciertos requisitos previos, si el tratamiento se inicia dentro de las primeras
3 h después del comienzo de los síntomas. El tPA se administra por vía intravenosa. Sin embargo, el
empleo de ese fármaco conllevó un riesgo del 6,4% de hemorragia intracerebral sintomática.
Estudios trombolíticos adicionales han proporcionado resultados similares. Más recientemente, los
centros especializados en ictus de todo el país han utilizado con éxito el tPA intraarterial. Con la vía
intraarterial, la ventana de oportunidad se puede ampliar de 3-6 h y se necesita menos tPA, ya que el
fármaco es suministrado directamente en el coágulo. El ancrod, una enzima fibrinogenolítica
derivada del veneno de serpiente, también ha demostrado eficacia para mejorar los resultados
funcionales después del ictus, pero se utiliza con menos frecuencia.
La FDA aprobó en 2004 un nuevo dispositivo llamado Merci Retriever para la eliminación mecánica
del émbolo en la isquemia cerebral moderada o grave. Se trata de una especie de sacacorchos
diseñado para reabrir vasos ocluidos mediante extracción de trombos oclusivos. Aunque su
efectividad no se ha examinado en un ensayo controlado aleatorizado, proporciona una opción de
tratamiento adicional para pacientes con incapacidad significativa en el contexto agudo.
Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS; MERCI and Multi MERCI Writing
Committee. Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion: pooled results of the
MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke. 2007;38(4):1274–1280.
Enfermedad arterial carotídea
Se encuentran soplos carotídeos asintomáticos en el 4% de los individuos con más de 40 años de
edad. La tasa anual de ictus en los pacientes con un soplo asintomático es del 1,5%. Esa misma
población experimenta una mortalidad anual del 4%, debida fundamentalmente a las complicaciones
de la enfermedad cardíaca. El soplo es más un marcador de enfermedad ateroesclerótica que un
predictor de ictus. En los pacientes con soplos carotídeos asintomáticos se deben buscar factores de
riesgo relacionados con ateroesclerosis: hipertensión, tabaquismo e hipercolesterolemia. El grado y
la gravedad de la estenosis se deben determinar mediante estudios no invasivos. Los pacientes con
estenosis carotídea asintomática experimentan un riesgo anual del 2% de ictus ipsolateral.
En el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, los pacientes con estenosis asintomática superior
al 60% fueron distribuidos de forma aleatorizada para someterse a una EDAC o tratamiento médico.
Aunque el riesgo estimado de ictus a los 5 años fue un 53% inferior (5,1 frente a 11%) en el grupo
EDAC, la única diferencia significativa se encontró en la frecuencia de CIT o de ictus menor en el
mismo lado de la EDAC. No se apreciaron diferencias significativas entre el grupo médico y el
quirúrgico en lo que respecta a ictus mayores ipsolaterales, y el beneficio desapareció cuando el
riesgo operatorio era superior al 3%. Por tanto, en los pacientes con estenosis carotídea asintomática
superior al 80% se puede considerar la EDAC electiva; los pacientes con estenosis inferior al 80%
deben ser reevaluados a intervalos de 6-12 meses y seguidos para detectar la progresión de la
enfermedad. En este grupo de pacientes se emplean también el ácido acetilsalicílico (325 mg diarios)
y la reducción de los factores de riesgo.
No se dispone de datos fiables para poder hacer recomendaciones claras sobre el tratamiento
apropiado en cada caso para el ≤80% de las estenosis carotídeas asintomáticas. Parece que un
ensayo con ácido acetilsalicílico (325 mg/día) debe constituir el paso inicial en todos los pacientes.
El tratamiento con clopidogrel se puede considerar en los pacientes que no toleran el ácido
acetilsalicílico. La EDAC solo se debe considerar si el cirujano obtiene una tasa de morbilidad
perioperatoria inferior al 3%, y si existe alguna de las condiciones siguientes:
Se considera que los pacientes con CIT o ictus previo en el territorio de la estenosis carotídea son
casos sintomáticos. El riesgo de ictus durante el año siguiente al comienzo de los síntomas es del
10% en los pacientes con CIT; más adelante el riesgo oscila alrededor del 6% anual, con un riesgo a
los 5 años del 35-50%.
Los procesos oculares y cerebrales asociados a estenosis carotídea incluyen pérdida visual
monocular transitoria (PVMT), CIT Y ictus. El oftalmólogo es, con frecuencia, el primer médico que
atiende al paciente con PVMT, que suele tener origen embólico con fuente cardíaca o carotídea. Las
tasas de ictus anuales de los pacientes con PVMT aislada, infartos retinianos o CIT oscilan alrededor
del 2, 3 y 8%, respectivamente. Los pacientes no tratados con PVMT, infartos de retina o CIT tienen
un riesgo del 30% de IM y del 18% de muerte a los 5 años. La fuente cardíaca de émbolos se debe
excluir en todos los pacientes con PVMT aislada. El mejor procedimiento para ese fin es la ecografía
cardíaca transesofágica combinada con monitorización Holter ambulatoria.
Si los datos sugieren una lesión carotídea como causa de la PVMT, o si existe retinopatía con estasis
venoso, se debe hacer una ecografía dúplex para determinar la presencia de enfermedad de la pared
vascular o estenosis carotídea.
En resumen, la EDAC se debe considerar para los pacientes con estenosis carotídea asintomática
superior al 70%, a menos que exista ictus agudo, defecto neurológico máximo o alguna otra
contraindicación médica para la cirugía. La frecuencia de morbilidad mayor y mortalidad
perioperatorias del equipo quirúrgico no deben ser superiores al 6%.
En el paciente que se presenta con CIT cerebral o retiniana se debe considerar la estrategia siguiente:
Si la estenosis carotídea ipsolateral es superior al 70%, si existe una estenosis carotídea bilateral
superior al 50% o si la vigilancia a largo plazo indica enfermedad progresiva, se debe considerar la
EDAC, pero solo si la frecuencia perioperatoria de ictus y de muerte obtenida por el cirujano es
inferior al 6%. En otro caso se debe iniciar el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico
(325 mg/día) o clopidogrel. El paciente que se presenta con síntomas de CIT y que ha sido sometido
previamente a EDAC requiere una evaluación y tratamientos similares. Se debe prestar atención
especial a la evaluación de la reestenosis precoz y la trombosis.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia intracerebral.
• Hemorragia intraventricular.
Los aneurismas arteriales «en fresa» son dilataciones redondas o saculares que se encuentran
típicamente en las bifurcaciones arteriolares del polígono de Willis y sus ramas o conexiones
mayores. Los aneurismas intracraneales se encuentran en todos los grupos de edad, pero se rompen
con más frecuencia durante las décadas quinta, sexta y séptima de la vida. Aproximadamente el 85%
de los aneurismas en fresa congénitos se localizan en la parte anterior del polígono de Willis,
derivados de la arteria carótida interna y sus ramas principales. La localización más común
corresponde al origen de la arteria comunicante posterior desde la arteria carótida interna. Este
aneurisma se presenta en los casos típicos con cefalea y parálisis del III par que afecta a la pupila.
Las malformaciones vasculares dentro y sobre la superficie del parénquima encefálico son
responsables de aproximadamente el 7% de los casos de hemorragia subaracnoidea. Se describen
cuatro variedades:
1. Telangiectasia capilar.
2. Angioma cavernoso.
3. Angioma venoso.
4. MAV.
Las telangiectasias capilares se descubren frecuentemente como hallazgos post mortem incidentales
en el tronco del encéfalo. Los angiomas cavernosos son trastornos vasculares poco frecuentes que
pueden aparecer de forma esporádica o exhibir herencia autosómica dominante. Los angiomas
venosos son anomalías cerebrovasculares asociadas muchas veces al síndrome de Sturge-Weber,
aunque se pueden encontrar en individuos sanos. Estas lesiones se identifican mejor en la resonancia
magnética.
Los datos sugestivos de MAV como causa de una hemorragia subaracnoidea comprenden
antecedentes de convulsiones focales previas, progresión gradual lenta de los signos neurológicos
focales y, a veces, cefalea pulsátil unilateral recurrente que recuerda a la jaqueca. Además de la
irritación meníngea y los signos neurológicos focales que reflejan la hemorragia, existe un soplo
sobre la órbita o el cráneo en alrededor del 40% de los casos.
El examen inmediato con TC muestra sangre dentro del espacio subaracnoideo aproximadamente en
el 95% de los casos de aneurisma roto, dentro de las 24 h siguientes al comienzo de la cefalea. La
TC identifica el tamaño y la localización de las hemorragias intracerebrales, así como el grado de
edema adyacente y la cantidad y localización de cualquier distorsión del encéfalo. Si se sospecha una
hemorragia subaracnoidea y el resultado de la TC es negativo, está indicada la punción lumbar.
Primero se debe realizar siempre una TC para descartar la presencia de alguna lesión de masa. La
arteriografía sigue siendo el procedimiento definitivo para la identificación del aneurisma o la MAV.
Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association;
American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:
2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36(4):916–923.
Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al; American Heart Association; American Stroke Association.
Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and
transient ischemic attack. Stroke. 2008;39(5):1647–1652.
Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: a multidisciplinary
consensus statement from the ad hoc Committee, American Heart Association. Stroke.
1995;26(1):188–201.
Los autores quieren agradecer a Renee B. Van Stavern, MD, por su contribución en este capítulo.
Capítulo 4
• Los marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad, son factores de
riesgo fuertes para EAC.
• La prevención primaria de la EAC en el contexto de la salud pública requiere cambios del estilo de
vida, entre ellos reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, aumento de la actividad
física y control del peso.
• El tabaco sigue siendo el factor de riesgo prevenible número uno para enfermedad cardiovascular
(ECV) en todo el mundo.
• Ensayos recientes sugieren que, con independencia del nivel de colesterol, todos los pacientes con
riesgo significativo de episodios vasculares deben recibir una estatina.
• Las endoprótesis, tanto de metal desnudo (EMD) como con elución de fármacos (EEF), se emplean
ahora mucho en pacientes con IM agudo y para prevención del IM en pacientes seleccionados, y
requieren un período posterior al procedimiento de tratamiento antiplaquetario doble (TAD).
• Los cardioversores-desfibriladores implantables (CDI) están indicados para pacientes que han
sobrevivido a una parada cardíaca o un episodio de taquicardia ventricular con inestabilidad
hemodinámica. Los CDI también están indicados para la disfunción ventricular izquierda grave
después del IM. Los CDI no están indicados para pacientes que no tienen una esperanza de vida
razonable con estado funcional aceptable durante, por lo menos, 1 año.
• Los complementos farmacológicos para tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA)
incluyen la heparina de peso molecular bajo y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.
Cardiopatía isquémica
La EAC ateroesclerótica es la primera causa de muerte con mucho, no solo en EE. UU., sino en todo
el mundo. Se estima que cada minuto fallece una persona por EAC en EE. UU. El número de mujeres
que fallecen por ECV es diez veces mayor que el de fallecidas por cáncer de mama.
Fisiopatología
La ingesta y el metabolismo anormales de colesterol son factores centrales en la cardiopatía
isquémica (CI). La «línea grasa» es una acumulación de lípidos y de macrófagos cargados de lípidos,
debajo del endotelio de las coronarias. Esos macrófagos son llamados después células «espumosas»
y se organizan en forma de placa. Conforme la placa se calcifica, la luz del vaso se estrecha. La
placa también se puede convertir en inestable y romperse. Esa rotura conduce a turbulencia y
activación de la cascada de coagulación, lo que causa trombosis intravascular. El resultado es la
oclusión parcial o completa del vaso, que causa síntomas de angina inestable o IM.
La isquemia se define como privación local temporal de oxígeno asociada a una eliminación
insuficiente de los metabolitos, causada por disminución de la perfusión tisular. La CI está causada
típicamente por la disminución de la perfusión del miocardio, secundaria a estenosis u obstrucción
de las arterias coronarias. El equilibrio entre el suministro arterial y la demanda miocárdica de
oxígeno determina la aparición de isquemia. La estenosis significativa, la trombosis y la oclusión de
las coronarias, la reducción de la presión arterial, la hipoxemia o la anemia grave pueden dificultar
el suministro de oxígeno al miocardio. En lo que respecta a la demanda, el aumento de la frecuencia
cardíaca, la contractilidad ventricular o la tensión parietal (que está determinada por la presión
arterial sistólica, el volumen ventricular y el grosor de la pared del ventrículo) pueden aumentar la
utilización de oxígeno. Cuando la demanda de oxígeno supera al aporte, se produce isquemia. Si la
isquemia es prolongada conduce a infarto y necrosis del miocardio. El proceso necrótico comienza
en el subendocardio, usualmente se detecta pasados unos 20 min de obstrucción coronaria y progresa
hasta el infarto transmural y el infarto completo en 4-6 h.
Factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria
La mayoría de los pacientes con EAC tienen algunos factores de riesgo identificables. Esos factores
de riesgo se hacen evidentes cuando se realizan estudios epidemiológicos, e incluyen historia
familiar positiva, sexo masculino, anomalías de los lípidos, diabetes mellitus, hipertensión,
inactividad física, obesidad y tabaquismo. Muchos de ellos son modificables, como el tabaquismo.
Aunque el número de personas que fuman está disminuyendo en EE. UU., se estima que todavía fuman
el 25% de los varones y el 21% de las mujeres. El riesgo de EAC se puede disminuir en un 50% al
cabo de 1 año de dejar de fumar. Las anomalías de los lípidos también se incluyen entre los factores
de riesgo prevenibles. El aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el descenso de las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumentan el riesgo de EAC. (V. cap. 5, «Hipercolesterolemia»,
para una descripción de la hiperlipidemia y el riesgo cardiometabólico global.) Además, la obesidad
está siendo comunicada con más frecuencia en EE. UU. (20% de la población). La dieta baja en
grasas saturadas es ampliamente aceptada y promocionada como una forma de reducir el peso en los
hombres y las mujeres con obesidad. La ingesta de pescado rico en ácidos grasos omega 3 puede
ayudar a proteger contra la enfermedad vascular. Los marcadores de inflamación son factores de
riesgo fuertes para EAC. Los niveles de proteína C reactiva inferiores a 1, entre 1 y 3 y superiores a
3 mg/ml, identifican los pacientes con riesgo bajo, medio y alto, respectivamente, de episodios
cardiovasculares futuros.
La ECV es la principal causa de muerte en las mujeres, causa la tercera parte de los fallecimientos y
mata a más mujeres que hombres cada año. El riesgo medio a lo largo de la vida de EAC en las
mujeres es muy alto, casi una de cada dos. En contraste con los hombres, una mujer de 50 años con
un solo factor de riesgo adicional experimenta un aumento sustancial del riesgo a lo largo de la vida
de EAC. Por fortuna, la mayor parte de las ECV en las mujeres es modificable con las
recomendaciones descritas previamente; la optimización del riesgo modificable tiene importancia
crucial en las mujeres.
Síndromes clínicos
Las presentaciones clínicas de la CI incluyen angina de pecho (angina estable, angina variante, o de
Prinzmetal), síndromes coronarios agudos (angina inestable, IM sin onda Q, IM con onda Q),
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), muerte súbita de origen cardíaco (MSC) y CI asintomática.
Angina de pecho
El síntoma cardinal en los pacientes con CI es la angina de pecho, que habitualmente se manifiesta
por un dolor opresivo subesternal o sensación de opresión, muchas veces desencadenado por el
ejercicio físico, la tensión emocional o la comida. La angina de pecho se suele deber a cardiopatía
ateroesclerótica. Se puede producir vasoespasmo coronario en el sitio de una lesión e incluso en
coronarias por lo demás normales. La angina dura en los casos típicos 5-10 min y se suele aliviar
con el reposo, la nitroglicerina o ambos. Los pacientes se pueden presentar con dolor irradiado a
otras áreas, como mandíbula, brazo, cuello, hombro, espalda, pared torácica o abdomen.
En el IMSEST, el ECG muestra en los casos típicos descenso del segmento ST, inversión de la onda
T o ambas anomalías. Si no se encuentran marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, se puede
considerar que el paciente ha experimentado una angina inestable. Cuando las determinaciones de
enzimas cardíacas indican necrosis y no aparecen ondas Q patológicas en el ECG, se establece el
diagnóstico de IMSEST, un trastorno intermedio entre la angina inestable y el IMCEST. En la angina
inestable y el IMSEST, la rotura de la placa se acompaña típicamente de menos obstrucción
trombótica o formación de menor cantidad de fibrina, en comparación con el IMCEST.
El IMCEST suele ocurrir cuando la rotura de la placa conduce a la formación de un trombo con
oclusión completa. En los casos típicos, el ECG muestra una elevación del segmento ST. Se produce
una necrosis que afecta al grosor completo o casi completo de la pared ventricular en el territorio de
la arteria afectada, lo que origina la aparición de ondas Q en el ECG. El objetivo del tratamiento y la
intervención precoces es prevenir la progresión hasta un infarto transmural con onda Q.
El IM puede aparecer de forma súbita, sin aviso, en un paciente hasta entonces asintomático o que
tenía una angina estable o variante; el IM puede seguir también a un período de angina inestable. El
paciente experimenta habitualmente dolor torácico, náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, ansiedad,
disnea, sensación de mareo y palpitaciones. Casi el 25% de los infartos de miocardio son indoloros;
el IM indoloro es más común en los diabéticos y en los ancianos. Esos pacientes se pueden presentar
con ICC o síncope. Los síntomas pueden comenzar durante o después del ejercicio o en reposo.
Los infartos subendocárdicos (IMSEST, no transmurales) suelen originar una región menor de lesión
miocárdica y causar menos disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se puede
considerar que el paciente con un IMSEST sufre un infarto incompleto, con posibilidad de reoclusión
de la arteria afectada. No resulta sorprendente que estos pacientes experimenten una mayor
incidencia de angina después del IM, así como de reinfarto durante la hospitalización inicial y
durante los seis primeros meses siguientes al infarto. Alrededor del 20% sufren un infarto agudo con
onda Q antes de 3 meses. Aunque el pronóstico en el hospital de los pacientes con infarto sin onda Q
es mejor que el de los casos de infarto con onda Q, el pronóstico tiende a igualarse al cabo de 6-12
meses. Así pues, los pacientes con infarto sin onda Q constituyen un subgrupo específico que
requiere una evaluación diagnóstica y tratamiento agresivos. La detección y la dilatación o
derivación de una estenosis coronaria de alto grado pueden prevenir el reinfarto subsiguiente.
Alrededor del 60% de los pacientes fallecidos por enfermedad cardíaca mueren bruscamente antes
de llegar al hospital. Por otra parte, el pronóstico de los pacientes hospitalizados con IM ha
mejorado notablemente. En algunos estudios recientes con uso del tratamiento trombolítico o ICP, la
tasa de mortalidad ha oscilado entre el 5 y el 8%. La mortalidad se afecta por múltiples factores,
como el grado de insuficiencia cardíaca, el daño miocárdico, la gravedad del proceso
ateroesclerótico subyacente, el tamaño del corazón y la isquemia previa.
Las complicaciones del IM dependen de su gravedad y pueden incluir ICC, rotura de la pared
ventricular y arritmias. La disfunción contráctil ventricular regional y global puede conducir a una
ICC o al edema pulmonar. Se produce insuficiencia cardíaca leve o moderada en casi el 50% de los
pacientes después del IM, con insuficiencia cardíaca grave en alrededor del 15%. El shock
cardiogénico, que conduce a una reducción muy importante de la presión arterial sistémica, se
observa en el 10% de los pacientes con IM y conlleva una tasa de mortalidad superior al 75%. La
rotura del tabique ventricular o de un músculo papilar es inusual, y cada una de esas complicaciones
ocurre en alrededor del 5% de los pacientes. La rotura de la pared ventricular izquierda, que puede
ocurrir en cualquier momento durante las dos primeras semanas después del infarto, representa la
causa de muerte súbita en alrededor del 9% de las autopsias después del IM agudo. Algunos
pacientes experimentan una pericarditis post-IM, caracterizada por roce pericárdico 2-3 días
después del infarto. Cuando este roce se acompaña de fiebre, artralgias y dolor pleuropericárdico, el
diagnóstico más probable es de síndrome de Dresler o post-IM. Este cuadro se trata con ácido
acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides. La lesión a lo largo de las vías
de conducción de las aurículas o de los ventrículos puede causar bradicardia, bloqueo cardíaco,
taquicardia supraventricular o arritmias ventriculares. Es frecuente que las arritmias agraven el daño
isquémico, al reducir la presión de perfusión en las arterias coronarias. La mayoría de las muertes
agudas después del IM están causadas por arritmia.
Un objetivo importante de un buen programa de asistencia cardiológica es permitir que los pacientes
se reincorporen a sus trabajos habituales después del alta en el hospital. Alrededor del 80-90% de
los pacientes con IM no complicado pueden volver al trabajo antes de 2-3 meses. Se aconseja a los
pacientes que modifiquen o eliminen sus factores de riesgo para la ateroesclerosis. La dieta, la
reducción del estrés fisiológico y psicológico y los programas de rehabilitación cardíaca benefician
a muchos pacientes.
Electrocardiografía
El ECG puede parecer normal entre los episodios de isquemia en pacientes con angina. Durante la
angina, los segmentos ST aparecen con frecuencia elevados o deprimidos hasta en 5 mm. Las ondas T
pueden estar invertidas; a veces aparecen altas y picudas; y las ondas T invertidas se pueden
normalizar. Cuando esos signos del ECG se asocian a un dolor anginoso característico, son
prácticamente diagnósticos de CI. Sin embargo, la ausencia de cambios en el ECG no excluye con
certeza la isquemia miocárdica.
Durante el IM se puede observar una prolongación del intervalo QT con ondas T picudas. Los
segmentos ST pueden estar disminuidos o elevados. La elevación del segmento ST puede persistir
varios días o semanas y después normalizarse. La inversión de las ondas T aparece en las
derivaciones correspondientes al lugar del infarto. Al comienzo de la necrosis miocárdica se
observan ondas Q o una reducción de la amplitud de los complejos QRS. Las ondas Q faltan de modo
típico en el infarto subendocárdico (no transmural). Estos hallazgos suelen ocurrir en las
derivaciones del ECG relacionadas con el lugar del infarto, y se pueden acompañar de depresión
recíproca del ST en las derivaciones opuestas. La taquicardia y las arritmias ventriculares son más
comunes durante las primeras horas tras el comienzo del infarto. Las bradiarritmias, como el bloqueo
cardíaco, son más frecuentes en el infarto inferior; la taquicardia ventricular y la fibrilación
ventricular son más comunes en el infarto anteroseptal.
Las troponinas específicas del corazón son consideradas el marcador cardíaco bioquímico más
sensible y específico de SCA. Las isoformas cardíacas de las troponinas (troponinas T e I) son
elementos reguladores importantes en las células miocárdicas y, a diferencia de la creatina cinasa
MB (CK-MB), no se encuentran habitualmente en el suero de las personas sanas. Se ha demostrado
que las troponinas T e I son más específicas del corazón y más sensibles que la CK-MB, y permiten
un diagnóstico más exacto de la lesión cardíaca. Además, a diferencia de la CK-MB, las troponinas
T e I no están elevadas en los pacientes con lesiones de los músculos esqueléticos. Los niveles de
troponinas permanecen altos desde 3 h hasta 14 días después del IM (bastante después de
normalizarse los niveles de CK-MB). Por tanto, en los pacientes que solicitan atención médica tarde
por un IM, la determinación de troponinas representa la prueba de elección. La mayor sensibilidad
del análisis de troponinas cardíacas permite detectar grados menores de lesión miocárdica. De
hecho, la elevación leve de los niveles de troponinas se puede encontrar en pacientes con IMSEST
que, por lo demás, serían diagnosticados de angina inestable. Sin embargo, la troponina T es un
marcador menos sensible que la CK-MB en las fases tempranas del infarto (6-12 h).
Hasta hace poco tiempo, la isoenzima CK-MB era el principal marcador sérico utilizado en la
evaluación del SCA. Aunque no es tan sensible ni específica como las troponinas, la CK-MB
continúa siendo un marcador útil para detectar un daño del miocardio sustancial. Se pueden
identificar tres isoenzimas de la CK. La isoenzima MB es relativamente específica para el
miocardio, aunque solo constituye alrededor del 15% de la CK total liberada después del infarto. Se
deben extraer muestras seriadas de plasma para CK-MB e isoenzimas de la CK después del
comienzo del dolor torácico. Los niveles de CK-MB comienzan a subir aproximadamente 4 h
después del IM, alcanzan su máximo al cabo de entre 12 y 24 h, y vuelven a la normalidad a las 36-
48 h después del IM inicial. La CK sin isoenzimas es inespecífica, y sus niveles también pueden
aumentar después de lesiones de los músculos esqueléticos o del encéfalo (perioperatorias o
traumáticas).
La mioglobina sérica es el primer marcador que aumenta después del daño miocárdico y puede
permanecer elevada entre 1 y 20 h después del mismo. Aunque la mioglobina pudiera parecer ideal
para la detección temprana del IM, su rendimiento no es consistente y su especificidad para los
episodios cardíacos resulta deficiente. Por tanto, la mioglobina no se debe usar como único
marcador diagnóstico para la identificación de los pacientes con IM, aunque la aparición temprana
con la lesión miocárdica determina que su ausencia resulte útil para descartar la necrosis
miocárdica.
Ecocardiografía
La ecocardiografía emplea el ultrasonido unidimensional y bidimensional y técnicas Doppler de flujo
en color para obtener imágenes de los ventrículos y las aurículas, las válvulas cardíacas, la
contracción ventricular izquierda y las anomalías del movimiento parietal, la fracción de eyección
ventricular izquierda y el pericardio. Los pacientes con CI, en particular después de un infarto,
suelen presentar anomalías regionales del movimiento parietal que corresponden a las áreas de
lesión miocárdica. La ecocardiografía también permite detectar otras complicaciones menos
frecuentes del infarto, como la insuficiencia mitral por lesión de los músculos papilares, la
comunicación interventricular, el aneurisma ventricular, los trombos ventriculares y el derrame
pericárdico. El Doppler de flujo en color proporciona información sobre el flujo de sangre que cruza
las válvulas anormales, las diferencias de presión dentro de las cámaras, los cortocircuitos
intracardíacos y el gasto cardíaco.
Se dispone de otras técnicas de imagen que pueden aportar información clínicamente útil. La PET
puede diferenciar con exactitud entre miocardio metabólicamente activo y cicatriz. La angiografía
coronaria por TC (ACTC) es útil para evaluar la enfermedad vascular oclusiva y más útil para
descartar la enfermedad ateroesclerótica. La TC con haz de electrones tiene utilidad para cuantificar
la calcificación arterial coronaria, que guarda relación con la ateroesclerosis y es altamente sensible,
aunque no específica. La TC puede proporcionar resolución excelente y ofrece una alternativa a la
angiografía en algunos pacientes; las desventajas comprenden exposición significativa a la radiación
y empleo de contraste. Por último, la RMC proporciona imagen excelente, y el estudio de la
perfusión es posible con gadolinio. La RM puede estar contraindicada en algunos pacientes con CDI
o marcapasos. Estudios recientes de Mosca et al. sugieren que las pruebas de imagen pueden ser más
sensibles que las de esfuerzo para detectar y evaluar la EAC en las mujeres.
Procedimientos diagnósticos cardiológicos invasivos
La arteriografía coronaria y la ventriculografía proporcionan información valiosa sobre la
presencia y la gravedad de la EAC y sobre la función ventricular. Estas técnicas pueden indicar las
áreas específicas de estenosis u oclusión arterial coronaria, el número de vasos afectados, los
volúmenes ventriculares sistólicos y diastólicos, la fracción de eyección y las anomalías regionales
del movimiento parietal. Para estos fines se puede emplear también la prueba MUGA (exploración
con bloqueo múltiple de la adquisición). Tal información ayuda al cardiólogo y al cirujano cardíaco
a planear el tratamiento apropiado del paciente. La ecografía intravascular es una modalidad
invasiva en evolución para el estudio de la anatomía coronaria intraluminal, y puede tener valor
particular en la evaluación de los efectos de las endoprótesis o la angioplastia.
En las mujeres, a diferencia de los hombres, y a menos que se encuentre en un grupo de alto riesgo,
no se aprecia beneficio en el empleo de ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico, sin embargo,
proporciona protección contra el ictus y se recomienda a todas las mujeres con más de 65 años de
edad. El tratamiento hormonal, los suplementos de vitaminas antioxidantes y la administración de
ácido fólico no parecen proporcionar ningún beneficio para la prevención de la ECV en las mujeres.
Los mejores fármacos para reducir la frecuencia cardíaca y la contractilidad son los bloqueantes β-
adrenérgicos, que tienen utilidad en el tratamiento de la angina tanto estable como inestable. Sus
propiedades favorables los han convertido en la primera línea y la clave del tratamiento para esos
pacientes. Los β-bloqueantes también son los únicos fármacos antianginosos con eficacia demostrada
para prolongar la vida de los pacientes con EAC. Los bloqueantes del canal lento del calcio
(diltiacem, nifedipino, verapamilo, nicardipino y amlodipino) son eficaces para tratar la angina
crónica y pueden tener utilidad en la prevención de los episodios de espasmo coronario, pero deben
ser considerados fármacos de tercera línea, ya que algunos estudios sugieren relación con el aumento
de las tasas de mortalidad. Los bloqueantes β-adrenérgicos y los bloqueantes del canal del calcio (en
particular el verapamilo) se deben utilizar con precaución en presencia de disfunción ventricular
izquierda. La ranolacina, un nuevo fármaco antianginoso, proporciona alivio sintomático sin
reducción de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca, pero no parece cambiar la tasa de IM o
de muerte en los ensayos controlados. Los requerimientos de oxígeno del miocardio también se
pueden reducir mediante disminución de la tensión parietal ventricular a través del control de la
hipertensión sistémica y la reducción del volumen ventricular con dilatadores venosos como los
nitratos. Además, la administración habitual de ácido acetilsalicílico reduce la probabilidad de
formación de trombos. Los pacientes que no toleran el ácido acetilsalicílico pueden ser tratados con
clopidogrel, y los pacientes con SCA obtienen beneficios con el TAD mediante los dos fármacos. La
mejoría de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre mediante tratamiento de la anemia o la
enfermedad pulmonar coexistente proporciona algún beneficio adicional. Si el tratamiento médico no
tiene éxito, se puede considerar la revascularización con ICP o IDAC.
La ICP fue diseñada como una alternativa a la revascularización quirúrgica. La angioplastia conlleva
introducción de un catéter con balón en un vaso estrechado e insuflación del balón en el sitio del
estrechamiento para ensanchar la luz. Aunque el 85-90% de los vasos se pueden abrir con ICP, la
tasa de reestenosis es de aproximadamente el 25-40% a los 6 meses. La inserción de una
endoprótesis de malla de alambre en el momento de la ICP mejora la permeabilidad y disminuye el
riesgo de reestenosis en casi un 50%. Las EEF son superiores a las EMD para prevenir la
reestenosis, pero también conllevan más probabilidad de trombosis tardía de la endoprótesis. La
trombosis de la endoprótesis puede causar IM o muerte, por lo que los pacientes con endoprótesis
deben recibir un antagonista del receptor IIb/IIIa de las plaquetas (abciximab, eptifibatida o
tirofibán) junto con heparina, ácido acetilsalicílico y clopidogrel en el momento de colocar la
endoprótesis (tabla 4-1). El TAD (ácido acetilsalicílico + clopidogrel) debe continuar durante al
menos 1 mes para una EMD y durante al menos 1 año para una EEF. El TAD no se debe detener
durante ese período, y la cirugía electiva se debe posponer a menos que el paciente pueda continuar
con TAD. Los pacientes que no toleran el ácido acetilsalicílico pueden recibir clopidogrel solo. Un
nuevo fármaco bajo consideración por la FDA, el prasugrel, parece tener efecto anticoagulante
superior al del clopidogrel, pero con más riesgo de hemorragia grave.
Tabla 4-1 Resumen de las recomendaciones actuales del ACC/AHA para el tratamiento médico de
los síndromes coronarios agudos (SCA) y el infarto de miocardio agudo (IMA)1
La ICP se recomienda para pacientes con lesiones asequibles al paso de un catéter; pacientes con
enfermedad de uno o dos vasos sin afectación de la arteria coronaria descendente anterior izquierda;
y pacientes no diabéticos con buena fracción de eyección y enfermedad de múltiples vasos. Los
pacientes diabéticos toleran bien la ICP si el procedimiento es emparejado con una endoprótesis y un
inhibidor de la glucoproteína IIb/IIa. La ICP y el IDAC proporcionan tasas de mortalidad similares,
pero los pacientes sometidos a ICP tienen más probabilidad de necesitar procedimientos repetidos.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of
patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2007;50(7):e1–e157.
Fraker TD Jr, Fihn SD; 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee, et al. 2007 chronic angina
focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable
angina. J Am Coll Cardiol. 2007;50(23):2264–2274.
King SB III, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):172–209.
Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease
prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115(11):1481–1501.
En general, las demandas de oxígeno del miocardio son controladas con medicamentos y oxígeno
suplementario. Los pacientes reciben TAD (160-325 mg de ácido acetilsalicílico y 75 mg de
clopidogrel), que es efectivo para reducir la mortalidad del IM. La primera dosis de ácido
acetilsalicílico debe ser masticada en vez de deglutida para conseguir niveles sanguíneos rápidos. Si
el paciente no presenta hipotensión ni bradicardia, se puede administrar nitroglicerina sublingual o
intravenosa. La administración intravenosa permite una titulación cuidadosa y hace posible el control
de los síntomas anginosos sin causar hipotensión excesiva. El empleo de nitratos requiere precaución
en los pacientes que reciben fármacos para la disfunción de la erección, ya que pueden experimentar
hipotensión profunda. Si la nitroglicerina no proporciona alivio del dolor, se puede usar el sulfato de
morfina. La terapia β-bloqueante reduce las demandas de oxígeno del miocardio y se debe considerar
para todos los pacientes con IM evolutivo, si no existe ninguna contraindicación.
En los pacientes que no reciben terapia de reperfusión, los β-bloqueantes proporcionan un beneficio
de supervivencia, sobre todo para el subconjunto de pacientes de alto riesgo, entre ellos los ancianos
y los enfermos con IM previo y congestión venosa pulmonar leve. Si no se pueden usar β-
bloqueantes, los antagonistas del calcio que disminuyen la frecuencia cardíaca (p. ej., verapamilo o
diltiacem) ofrecen una alternativa; sin embargo, los bloqueantes del canal del calcio tipo
dihidropiridina, de acción corta y liberación rápida (p. ej., nifedipino), se deben evitar en el SCA si
no se induce bloqueo β adecuado simultáneo, puesto que los ensayos controlados sugieren aumento
del riesgo de IM y de muerte cardíaca. Además, el riesgo de muerte cardíaca aumenta
significativamente cuando se administran bloqueantes del canal del calcio en el contexto de la
insuficiencia ventricular izquierda.
El tratamiento antitrombina, para el que se pueden administrar diversos fármacos, entre ellos
heparina no fraccionada (HNF), heparinas de peso molecular bajo, como la enoxaparina, inhibidores
directo de la trombina (hirudina y bivalirudina) y el inhibidor del factor Xa fondaparinux, es
beneficioso en el SCA. Los estudios controlados todavía no han determinado el régimen óptimo,
aunque el fondaparinux y la enoxaparina parecen ser ligeramente mejores que la HNF. Al parecer, el
fondaparinux causa menos complicaciones hemorrágicas que los otros fármacos, pero la
anticoagulación es más difícil de contrarrestar debido a la semivida más larga; así pues, la HNF
puede ser superior si se anticipa una intervención quirúrgica antes de 24 h. Los inhibidores directos
de la trombina no son recomendados actualmente en las guías del ACC/AHA.
El receptor de la glucoproteína IIb/IIIa está presente en la superficie de las plaquetas. Cuando las
plaquetas son activadas, el receptor aumenta su afinidad por el fibrinógeno y otros ligandos, lo que
origina agregación plaquetaria. Los antagonistas del receptor de la GP IIb/IIIa de las plaquetas
tirofibán, abciximab y eptifibatida evitan la unión del fibrinógeno, y de ese modo previenen la
agregación plaquetaria. Las plaquetas participan en el desarrollo del SCA y de las complicaciones
después de las ICP. Se ha demostrado que los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa reducen el
riesgo de muerte y de IM en los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, y después de la
angioplastia coronaria y la colocación de endoprótesis. Además de en las intervenciones
percutáneas, los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa están indicados también en el tratamiento del
SCA sin elevación del segmento ST. Sin embargo, el beneficio en esos pacientes es menor que el
observado con las intervenciones percutáneas.
Una vez que la angina inestable y el IMSEST han sido controlados según lo descrito, los pacientes
pueden ser evaluados con una estrategia invasiva (angiográfica) o con métodos conservadores no
invasivos, dependiendo del nivel de riesgo de evolución adversa. En la estrategia conservadora
precoz, la angiografía coronaria se reserva para los pacientes con signos de isquemia recurrente
(angina o cambios del segmento ST en reposo o con la actividad mínima), o con prueba de esfuerzo
fuertemente positiva a pesar del tratamiento médico vigoroso. En la estrategia invasiva precoz, los
pacientes sin contraindicaciones clínicamente obvias para la revascularización coronaria son
sometidos a angiografía coronaria, con revascularización dirigida por la angiografía. Los ensayos
controlados han demostrado superioridad de una estrategia invasiva en los pacientes con SCA, sobre
todo en aquellos con angina refractaria o inestabilidad hemodinámica, o con riesgo elevado de
acuerdo con los instrumentos de estratificación del riesgo a la cabecera de la cama (TIMI, GRACE).
La decisión de avanzar desde la angiografía diagnóstica hasta la revascularización está influida no
solo por la anatomía coronaria, sino por un número de factores adicionales, entre ellos esperanza de
vida anticipada, función ventricular, comorbilidad, capacidad funcional, gravedad de los síntomas y
cantidad de miocardio viable en riesgo.
La terapia moderna para el IM con onda Q en evolución implica la reperfusión rápida y efectiva,
puesto que la necrosis es un proceso dependiente del tiempo. El salvamento óptimo de miocardio
requiere conseguir lo antes posible una reperfusión casi completa. El beneficio aumenta al máximo si
la terapia de reperfusión se puede instituir dentro de la primera hora siguiente al comienzo de los
síntomas; se conserva un beneficio significativo si la reperfusión se realiza dentro de las primeras
6 h, y todavía se obtiene algún beneficio si se instituye a las 6-12 h desde el comienzo de los
síntomas. No se ha demostrado el beneficio de la terapia de reperfusión después de las primeras 12 h
con síntomas.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado la superioridad de la ICP precoz sobre la trombólisis,
sobre todo si se realiza en los primeros 90 min después del contacto médico. Los hospitales sin
capacidad de ICP deben trasladar los pacientes a una institución con ICP si el procedimiento se
puede realizar antes de 90 min. En otro caso, el tratamiento trombolítico se debe iniciar en los
primeros 30 min después del contacto médico. La ICP después de dosis completas de trombolíticos
conlleva riesgos significativos, pero se puede utilizar en pacientes de alto riesgo o si ha fracasado el
tratamiento trombolítico («ICP de rescate»). En general, las arterias totalmente ocluidas no se
benefician con la ICP.
Trombólisis
Los pacientes con IMCEST tratados con trombolíticos en las primeras 3 h exhiben una reducción del
50% de la mortalidad; la disminución es del 10% en los tratados a las 12 h. Se dispone de varios
fármacos trombolíticos intravenosos que disuelven con eficacia los trombos coronarios y restauran el
flujo sanguíneo coronario en la mayoría de los pacientes. Los activadores tisulares del
plasminógeno (tPA), como alteplasa, reteplasa y tecneplasa, son los trombolíticos empleados con
más frecuencia, debido a que son más efectivos para abrir las arterias y reducir la mortalidad que la
estreptocinasa. La eficacia de esos tres tPA es similar, pero la administración de reteplasa (dos
inyecciones bolo) y tecneplasa (un bolo ajustado en función del peso) es más fácil y puede favorecer
la intervención más precoz. Cuando se usa cualquier tPA, se debe administrar, al mismo tiempo,
heparina intravenosa.
Los síntomas y signos de ICC pueden ocurrir cuando el corazón no es capaz de bombear una cantidad
de sangre suficiente para cubrir las necesidades del cuerpo durante un período prolongado. El
término «ICC compensada» se aplica a pacientes cuyas manifestaciones clínicas de ICC han sido
controladas por el tratamiento. La ICC descompensada representa la insuficiencia cardíaca cuyos
síntomas ya no están controlados. Se habla de ICC refractaria cuando el tratamiento previo no ha
conseguido controlar las manifestaciones clínicas del síndrome. El edema pulmonar suele provenir
de una insuficiencia ventricular izquierda grave con aumento de la presión capilar pulmonar, que
causa acumulación de líquido en el parénquima y dentro de los alvéolos del pulmón. La insuficiencia
cardíaca se puede prevenir en muchos casos mediante detección e intervención precoces, y tal hecho
se resalta en las nuevas guías y clasificaciones que reconocen cuatro fases de insuficiencia cardíaca;
las primeras fases corresponden a sujetos en riesgo sin signos actuales de ICC. La figura 4-1 ilustra
las fases y el tratamiento recomendado en cada una de ellas. La New York Heart Association también
ha presentado una clasificación de los síntomas de insuficiencia cardíaca, variable desde clase I (sin
síntomas) hasta clase IV (síntomas en reposo).
Figura 4-1 Fases en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca. BRA, bloqueante del receptor de la
angiotensina II; FE, fracción de eyección; HFMC, historia familiar de miocardiopatía; HVI,
hipertrofia ventricular izquierda; IC, insuficiencia cardíaca; IECA, inhibidores de la ECA; IM,
infarto de miocardio; VI, ventrículo izquierdo.
(Tomado de Hunt SA; American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic
heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):e1–e82.)
Síntomas
La insuficiencia cardíaca causa una variedad de síntomas, dependiendo de la intensidad de la
disfunción ventricular. Los síntomas pueden proceder de perfusión tisular inadecuada, causada por
fracaso de la función de bomba, o de la incapacidad del corazón desfalleciente para vaciarse en
forma adecuada, lo que conduce a edema y acumulación de líquido en los pulmones, las extremidades
y otros lugares. Los síntomas más frecuentes de la insuficiencia ventricular izquierda son disnea con
el ejercicio o en reposo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, diaforesis, debilidad generalizada,
cansancio, ansiedad y sensación de mareo. Con la ICC más grave, el paciente puede experimentar
también una tos productiva de esputos copiosos, rosados y espumosos, y confusión mental. También
puede aparecer angina si la ICC se debe a ECI. La insuficiencia cardíaca derecha puede ocurrir por
separado o ser secundaria a la insuficiencia cardíaca izquierda crónica. Los pacientes con
insuficiencia cardíaca derecha desarrollan típicamente edemas periféricos.
Signos clínicos
Los hallazgos de la exploración física en la insuficiencia ventricular izquierda aguda pueden incluir
dificultad respiratoria, uso de los músculos accesorios de la respiración, expectoración rosada o
hemoptisis franca, ritmo de galope S, sudoración y deterioro del estado mental. La presión arterial
está con frecuencia muy elevada, pero puede caer durante el IM. Los casos de ICC de larga
evolución muestran signos de insuficiencia ventricular derecha, especialmente aumento de la presión
venosa central, edemas maleolares, hepatomegalia y cianosis. En algunos pacientes se pueden
detectar derrame pleural o ascitis.
Evaluación diagnóstica
La anamnesis y la exploración clínica son los componentes más importantes de la evaluación
diagnóstica de la ICC. Los estudios diagnósticos útiles para la evaluación de la ICC y sus causas
subyacentes comprenden radiografía de tórax, ECG, gasometría arterial, nivel de hemoglobina,
electrólitos séricos y análisis de orina. La medición del péptido natriurético tipo B (PNB) sérico, un
péptido asociado a reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda y aumento de la
presión de llenado ventricular izquierdo, puede ser útil para determinar la causa subyacente y guiar
el tratamiento de la ICC. Si el mecanismo primario de la insuficiencia cardíaca no está claro, ciertas
pruebas adicionales pueden resultar útiles en pacientes seleccionados. Esas pruebas pueden incluir
ecocardiografía, prueba de esfuerzo con ejercicio, estudios de imagen nuclear del corazón,
angiografía coronaria, cateterismo de los lados derecho e izquierdo del corazón, monitorización
Holter, pruebas de función pulmonar y pruebas de función tiroidea.
La ecocardiografía y otros estudios cardiológicos pueden contribuir a diferenciar entre las muchas
causas de ICC, como ECI, enfermedad valvular cardíaca, miocardiopatías y arritmias cardíacas. La
angiografía coronaria puede ser útil para la identificación de pacientes con isquemia cardíaca e ICC,
en los que la revascularización puede conducir a mejoría sintomática.
Las enfermedades capaces de alterar las propiedades de relajación y de llenado del ventrículo
izquierdo pueden conducir a disfunción diastólica. Entre tales procesos se incluyen enfermedades
infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad metastásica) e hipertrofia ventricular izquierda
(que puede estar causada por hipertensión arterial, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática y
coartación de aorta).
En la insuficiencia con gasto cardíaco alto, la demanda de oxígeno es tan grande que el corazón
acaba por fracasar, puesto que no puede mantener por tiempo indefinido el gasto excesivo. La
insuficiencia cardíaca puede ser más compleja en algunos pacientes, como en los individuos con ECI
que desarrollan ICC al experimentar anemia intensa. La insuficiencia ventricular derecha pura se
puede deber a enfermedad pulmonar crónica, hipertensión pulmonar, valvulopatía tricúspide o
pulmonar, infarto del ventrículo derecho o pericarditis constrictiva.
Fisiopatología y curso clínico
La función de los ventrículos izquierdo y derecho como cámaras de bombeo y su acción se pueden
dividir en una fase sistólica o de contracción y otra diastólica o de relajación. Durante la sístole el
músculo ventricular se contrae de forma activa, desarrolla presión e impulsa la sangre hacia la aorta
o hacia la arteria pulmonar para perfusión anterógrada. Durante la diástole el músculo ventricular se
relaja activa y pasivamente, y permite que el ventrículo se llene desde la aurícula correspondiente.
Se pueden afectar cualquiera de esas fases o ambas, lo que conduce a disfunción de la sístole, de la
diástole o de las dos. Algunos síntomas y signos clínicos de la ICC se pueden atribuir al trastorno
sistólico o al diastólico. El tratamiento varía dependiendo del tipo de disfunción que predomine.
Disfunción sistólica
La capacidad del corazón para contraerse e impulsar la sangre está determinada por la precarga, la
poscarga y la contractilidad. El término precarga se refiere a la cantidad de distensión que
experimentan las fibras musculares al final de la diástole o período de llenado. La precarga está
determinada por el volumen sanguíneo y el retorno venoso. El exceso de precarga se conoce con
frecuencia como sobrecarga de volumen. Hasta cierto punto, conforme aumenta la precarga aumenta
también la fuerza de la contracción, lo que permite un vaciamiento adecuado del ventrículo.
La contractilidad se refiere a la capacidad intrínseca de las fibras miocárdicas para contraerse, con
independencia de las condiciones de precarga y de poscarga. La contractilidad puede ser afectada en
forma adversa por trastornos metabólicos, isquémicos o estructurales de las células miocárdicas. La
modulación intracelular anormal de los iones de calcio es un componente clave de la insuficiencia
cardíaca. Los trastornos clínicos que afectan a la precarga, la poscarga o la contractilidad conducen
a disfunción sistólica. De modo similar, la terapia dirigida a mejorar esos parámetros se puede usar
para tratar la disfunción sistólica.
Disfunción diastólica
Varios de los trastornos que alteran las propiedades diastólicas o de relajación del ventrículo fueron
enumerados más arriba al hablar de las causas de ICC. La disfunción diastólica produce aumento de
las presiones de llenado en los ventrículos y las aurículas. En el ventrículo izquierdo, la disfunción
diastólica provoca hipertensión venosa pulmonar y sus manifestaciones clínicas, como disnea de
ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Los signos clínicos de disfunción diastólica
consisten en edema pulmonar con estertores, congestión pulmonar apreciable en la radiografía de
tórax e hipoxemia.
El curso clínico de la ICC puede seguir una espiral descendente de disfunción sistólica y diastólica
del ventrículo izquierdo, dilatación ventricular y caída de la FE, seguida por insuficiencia cardíaca
derecha. La reducción continua del gasto cardíaco y la perfusión tisular se puede acompañar de
aumento de la congestión venosa pulmonar y sistémica. El tratamiento apropiado puede frenar o
incluso detener la progresión en algunos pacientes. El péptido natriurético de tipo B (PNB),
sintetizado en los ventrículos cardíacos y cuya liberación es directamente proporcional a la
expansión de volumen y la sobrecarga de presión ventriculares, puede indicar el curso de la ICC. Los
niveles de PNB guardan relación con la presión ventricular izquierda, la intensidad de la disnea y el
estado de regulación neurohumoral. Además, los niveles de PNB guardan buena relación con el
sistema de clasificación de la ICC propuesto por la New York Heart Association.
Tratamiento médico e intervenciones quirúrgicas
El tratamiento apropiado de cada fase de la ICC se resume en la figura 4-1. En general, la mayoría de
los pacientes sintomáticos deben ser tratados con la combinación de un diurético y un inhibidor de la
ECA. Los diuréticos, como las tiacidas orales o los diuréticos del asa, reducen el volumen sanguíneo
y, por tanto, la precarga. Los pacientes con ICC más graves deben recibir un diurético del asa
(furosemida, bumetanida, torasemida) oral o i.v. La administración de esos fármacos puede causar
hipopotasemia, lo que requiere uso de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona,
triamtereno, amilorida), aunque tienden a ser diuréticos menos potentes. La espironolactona también
redujo la mortalidad en el estudio RALES, probablemente al actuar como antagonista neurohormonal.
Disfunción sistólica
La reducción de la poscarga es el método más efectivo para controlar la disfunción sistólica en la
mayoría de las situaciones clínicas. La reducción de la resistencia vascular y el descenso de la
presión arterial disminuyen la carga del ventrículo izquierdo y facilitan la contracción y la eyección.
Con independencia de los valores en la línea basal, el descenso de la presión arterial (mientras se
mantiene una perfusión tisular adecuada) es la clave del tratamiento de la disfunción sistólica. Los
fármacos más efectivos para reducir la poscarga en la práctica clínica actual son los inhibidores de
la ECA, entre los que se incluyen captopril, enalapril, lisinopril y ramipril. Esos fármacos
disminuyen con eficacia las manifestaciones clínicas de la ICC, y han demostrado en ensayos clínicos
que mejoran las tasas de morbimortalidad de los pacientes con ICC. Esos efectos beneficiosos se
pueden observar en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, así como en aquellos con
disminución de la función ventricular izquierda después de un IM. Los pacientes asintomáticos con
FE reducida también se pueden beneficiar con los inhibidores de la ECA, ya que esos fármacos
pueden frenar o evitar la progresión a la fase C de la ICC (v. fig. 4-1). Los bloqueantes del receptor
de la angiotensina II (BRA), entre ellos candesartán y valsartán, pueden ser útiles como alternativas
a los inhibidores de la ECA cuando no se toleran los efectos colaterales, como la hipotensión.
Los pacientes con ICC tienen un impulso adrenérgico aumentado que se asocia a peor pronóstico. Los
niveles altos de noradrenalina son arritmogénicos y cardiotóxicos. Se ha demostrado con claridad
que el uso de β-bloqueantes como carvedilol, bisoprolol y metoprolol mejora los síntomas de
insuficiencia cardíaca, y reduce la mortalidad por todas las causas y el riesgo de hospitalización en
pacientes con ICC. Los pacientes estables con insuficiencia cardíaca leve, moderada o grave deben
ser tratados mediante un β-bloqueantes a menos que existan contraindicaciones no cardíacas. Sin
embargo, hasta el 6% de los pacientes no toleran ni incluso pequeñas dosis de β-bloqueantes. Así
pues, las dosis iniciales deben ser muy bajas, con titulación ascendente gradual y cuidadosa a lo
largo de 3-6 meses.
Entre los demás fármacos capaces de reducir la poscarga por descenso de la presión arterial y la
resistencia vascular periférica se incluyen hidralacina, clonidina y los bloqueantes de los canales del
calcio. Sin embargo, generalmente se ha encontrado que los bloqueantes de los canales del calcio
proporcionan poco beneficio en los pacientes con ICC. De hecho, el diltiacem se asoció con
mortalidad aumentada en pacientes diagnosticados de angina o hipertensión. El amlodipino es el
único bloqueante de los canales de calcio del que se ha demostrado la seguridad en los pacientes con
ICC, y por tanto se le considera el bloqueante de los canales del calcio de elección para los
pacientes con ICC y ECI continuada, no controladas por otros medios. Los bloqueantes α-
adrenérgicos como prazosina o doxazosina también se pueden considerar para los pacientes que no
toleran los inhibidores de la ECA a causa de disfunción renal, o que presentan otras
contraindicaciones relativas. Los pacientes hospitalizados con ICC más grave, en particular aquellos
con edema pulmonar, pueden requerir reducción más agresiva de la poscarga con fármacos
intravenosos, como nitroprusiato, nitroglicerina o enalapril.
En los pacientes con disfunción sistólica se puede potenciar la contractilidad del ventrículo
izquierdo con fármacos inotrópicos. La digoxina, o digital, el fármaco preferido antiguamente para
mejorar la contractilidad y considerado una clave del tratamiento, plantea problemas de seguridad y
toxicidad. Así pues, la digoxina se reserva ahora, en gran parte, para pacientes con síntomas
persistentes a pesar de la administración de diuréticos e inhibidores de la ECA, o para pacientes con
ICC y fibrilación auricular que necesitan control de la frecuencia. Con la excepción de la digoxina,
los inotrópicos orales no ofrecen seguridad ni efectividad demostradas en pacientes con ICC crónica,
mientras que los inotrópicos intravenosos interpretan un papel clave en el tratamiento de pacientes
hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Tres fármacos inotrópicos
intravenosos están aprobados por la FDA como tratamiento para las exacerbaciones agudas de la
ICC: el agonista adrenérgico dobutamina, el inhibidor de la fosfodiesterasa milrinona y el agonista
dopaminérgico/adrenérgico dopamina. Esos fármacos i.v. no proporcionan beneficio en el uso a
largo plazo, pero pueden ser útiles en pacientes con gasto cardíaco bajo, en los que no responden a
los diuréticos i.v. y en los que esperan al trasplante cardíaco. Los pacientes tratados con esos
fármacos potentes requieren monitorización estrecha de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el
gasto cardíaco y la producción de orina.
Disfunción diastólica
La función diastólica se puede mejorar mediante reducción de la precarga, lo que a su vez desciende
las presiones de llenado en el ventrículo. La precarga se puede reducir mediante disminución del
volumen sanguíneo circulante, aumento de la capacitancia del lecho venoso y mejoría de la función
sistólica, para vaciar con más efectividad el ventrículo. Los diuréticos son los fármacos más
efectivos para reducir el volumen sanguíneo. Las tiacidas orales o los diuréticos del asa son eficaces
para producir diuresis a largo plazo, pero los diuréticos del asa intravenosos como la furosemida o
la bumetanida son más potentes en casos de ICC grave o edema pulmonar. La capacitancia venosa se
puede aumentar mediante administración de dilatadores venosos, en particular nitratos. La
furosemida intravenosa y la morfina también tienen algún efecto venodilatador, lo que explica en
parte su efectividad para tratar el edema pulmonar. Cualquiera de las terapias descritas previamente
que mejoran la función sistólica, también potencian indirectamente la función diastólica al reducir el
volumen de sangre residual en el ventrículo después de la contracción.
Otras medidas para la insuficiencia cardíaca congestiva
Entre las demás medidas para controlar la ICC se incluyen la búsqueda de causas subyacentes o de
factores contribuyentes responsable de la insuficiencia, y su corrección si es posible. Los factores
precipitantes pueden incluir ingesta excesiva de sal y líquidos, cumplimiento deficiente de la
medicación, actividad excesiva, obesidad, infarto o embolia pulmonar, IM, nefropatía, anemia,
tirotoxicosis o arritmias.
Las arritmias intermitentes pueden inducir compromiso serio de la función ventricular. Las
taquiarritmias agravan la isquemia; las bradiarritmias pueden disminuir aún más el gasto cardíaco y
la presión arterial. Como se expuso anteriormente, los β-bloqueantes deben ser considerados en estos
pacientes y en todos aquellos con ICC por sus efectos sobre el pronóstico global y, en particular,
sobre la MSC. La amiodarona no fue beneficiosa en el ensayo SCD-HeFT, y la mayoría de los demás
fármacos antiarrítmicos están contraindicados en la ICC debido a que pueden disminuir la función
cardíaca y tener un efecto paradójico proarrítmico. Los CDI pueden ser complementos útiles al
tratamiento médico en pacientes con ICC, miocardiopatía y una FE ≤35%, y mejoraron la mortalidad
en los ensayos MADIT II y SCD-HeFT. El marcapasos biventricular también mejora las tasas de
mortalidad y disminuye la frecuencia de rehospitalización en pacientes con ICC y complejos QRS
anchos, al aumentar la eficiencia de la contracción. Los pacientes con bloqueo cardíaco y otras
bradiarritmias graves pueden requerir marcapasos.
Los pacientes con miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular deben ser tratados con warfarina a
menos que existan contraindicaciones específicas. Muchos médicos emplean también la warfarina
para los pacientes con miocardiopatía dilatada, FE baja y ritmo sinusal normal, si no existen
contraindicaciones.
Entre las demás medidas que pueden contribuir al control de la ICC se incluyen la restricción del
sodio en la dieta, el evitar la sobrecarga de líquidos mediante monitorización cuidadosa de la ingesta
oral e intravenosa, control del dolor y la ansiedad, tratamiento de los trastornos metabólicos o
pulmonares coexistentes y suministro de oxígeno suplementario a los pacientes hipoxémicos. Por
último, los pacientes con ICC deben recibir vacunación antigripal y contra los neumococos.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N
Engl J Med. 2005;352(3):225–237.
Tratamiento invasivo o quirúrgico
En función de las causas subyacentes, entre los demás procedimientos quirúrgicos que pueden
beneficiar a los pacientes con ICC se incluyen valvuloplastia percutánea con balón, comisurotomía
mitral, sustitución de la válvula mitral o de la aórtica, aneurismectomía ventricular izquierda y
pericardiectomía. Los pacientes con EAC, la causa principal de ICC, se pueden beneficiar con la
revascularización coronaria mediante IDAC o ICP. El trasplante cardíaco se ha convertido en un
tratamiento quirúrgico efectivo para los pacientes con ICC refractaria. Muchos centros
especializados en trasplantes han conseguido tasas de supervivencia a los 5 años superiores al 75%.
El uso de corticoesteroides e inmunosupresores, como ciclosporina, tacrolimús, sirolimús,
azatioprina y micofenolato, ha reducido el rechazo del trasplante y la mortalidad. Los dispositivos de
asistencia ventricular implantables pueden ayudar al mantenimiento de los pacientes mientras esperan
al trasplante cardíaco.
Por último, dado que muchos de estos pacientes son ancianos con múltiples comorbilidades, también
se debe considerar el cuidado paliativo dirigido solo a la mejoría sintomática.
Hunt SA; American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):e1–e82.
Trastornos del ritmo cardíaco
Las anomalías del ritmo cardíaco pueden variar mucho, desde las extrasístoles auriculares
asintomáticas o la bradicardia sinusal leve, hasta la taquicardia o la fibrilación ventriculares que
ponen en peligro la vida del paciente. Los trastornos del ritmo cardíaco se pueden categorizar en
varios grupos incluyendo bradiarritmias y trastornos de la conducción, contracciones ectópicas o
prematuras y taquiarritmias.
Aunque muchos trastornos del ritmo y la conducción están causados por ECI subyacente, entre las
demás causas posibles se incluyen enfermedad cardíaca valvular, miocarditis, miocardiopatía, vías
de conducción aberrantes congénitas, enfermedad pulmonar, trastornos tóxicos o metabólicos, causas
neurogénicas y traumatismo cardíaco.
El impulso eléctrico que inicia cada latido cardíaco comienza normalmente en el nódulo
sinoauricular (SA) y es transmitido hacia abajo a través de las aurículas y los ventrículos para
originar una serie de contracciones coordinadas de esas cámaras. El nódulo SA es el marcapasos
primario del corazón. Controla la frecuencia cardíaca y está influenciado por factores neurales,
bioquímicos y farmacológicos. Si la función del nódulo SA disminuye o falta, los marcapasos
secundarios situados en la unión auriculoventricular (AV), el fascículo de His o el músculo
ventricular pueden generar estímulos y mantener el latido cardíaco. En condiciones normales, la
formación de estímulos en esos marcapasos secundarios es más lenta que en el nódulo SA. Sin
embargo, también es posible la generación de estímulos anormales en cualquiera de esos sitios con
un ritmo rápido, lo que conduce a taquicardia ectópica.
Bradiarritmias y trastornos de la conducción
La bradiarritmia es un ritmo que origina una frecuencia ventricular inferior a 60 latidos por minuto
(lpm). La tabla 4-2 ilustra los tipos más frecuentes de bradiarritmias y trastornos de la conducción, y
los hallazgos ECG típicos, las causas, las asociaciones y el tratamiento. Las bradiarritmias y los
bloqueos de la conducción son, en general, asintomáticos, aunque pueden causar desvanecimiento y
síncope en casos raros. El tratamiento no suele ser necesario, excepto en presencia de síncope o
inestabilidad hemodinámica, como se indica en la tabla 4-2.
Las extrasístoles ventriculares no requieren tratamiento en los casos típicos. Sin embargo, las ESV
frecuentes o complejas en presencia de enfermedad cardíaca son marcadores de riesgo aumentado de
MSC. Los pacientes con síntomas que requieren tratamiento deben recibir β-bloqueantes (clase II)
(tabla 4-4), puesto que los fármacos clases I y III parecen empeorar las arritmias en el 5-20% de los
pacientes.
Se han introducido otras estrategias curativas para la fibrilación y el aleteo auriculares. Entre ellas
se incluyen la ablación con catéter de radiofrecuencia y el procedimiento quirúrgico llamado «maze»
(laberinto). La operación maze interrumpe todos los posibles circuitos de reentrada hasta la aurícula
con múltiples incisiones. Se deja intacta una sola vía sin interrumpir, para permitir la conducción
normal desde el nódulo sinusal hasta el nódulo AV. Entre 178 pacientes sometidos a la operación
maze, la arritmia desapareció en el 93%; los restantes fueron convertidos al ritmo sinusal mediante
tratamiento médico.
Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter
and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and
follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation
of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007;4(6):816–861.
Taquiarritmias ventriculares
Taquicardia ventricular
Las taquiarritmias ventriculares comprenden taquicardia ventricular (TV), torsade de pointes (una
variante de la TV), aleteo ventricular y fibrilación ventricular; se resumen en la tabla 4-6. Esas
arritmias se pueden presentar con palpitaciones, insuficiencia cardíaca o síncope, o pueden progresar
con rapidez hasta la MSC. La TV ocurre con poca frecuencia en pacientes jóvenes sin enfermedad
cardíaca orgánica. Los episodios breves de TV causan palpitaciones; las crisis prolongadas en los
pacientes con enfermedad cardíaca orgánica pueden conducir a insuficiencia cardíaca y shock
cardiogénico. Si la frecuencia no es muy alta y no existe cardiopatía subyacente significativa, la TV
puede ser bien tolerada; sin embargo, la TV puede degenerar en fibrilación ventricular, que conduce
a colapso hemodinámico y muerte.
Fibrilación ventricular
La fibrilación ventricular (FV) es la más ominosa de todas las arritmias cardíacas, dado que produce
la muerte si no se trata o no responde al tratamiento. Representa una causa importante de muerte
súbita cardíaca fuera del hospital. Las contracciones ventriculares son rápidas y no coordinadas, con
ausencia de bombeo ventricular efectivo que conduce pronto a síncope, convulsiones y muerte si no
se interrumpe la FV. El pronóstico es en general desfavorable, debido a que cada episodio puede
resultar fatal.
Cardioversor-desfibrilador implantable
Los CDI son dispositivos que monitorizan el ritmo cardíaco y suministran terapia cuando identifican
una taquiarritmia. Su evolución ha sido impresionante. Al principio era necesaria una toracotomía
para implantar uno o varios electrodos de parche en el pericardio. En la actualidad, la gran mayoría
de los pacientes reciben un sistema transvenoso, lo que reduce de forma significativa la
morbimortalidad asociada con la implantación de estos dispositivos. Los CDI de la generación actual
se implantan habitualmente en la región prepectoral (de modo similar a la implantación de un
marcapasos). Aunque los CDI de primera generación solo suministraban descargas «desfibriladoras»
de alta energía, los dispositivos de la generación actual suministran terapia escalonada, incluyendo
algoritmos de marcapasos antitaquicardia, cardioversión con energía baja para la TV estable,
cardioversión con energía alta para la TV o la fibrilación ventricular, soporte con marcapasos para
bradicardia de una o de dos cámaras e información diagnóstica almacenada para discriminación del
ritmo.
Los CDI tratan las arritmias cuando ocurren y no las previenen. Muchos pacientes necesitan
tratamiento antiarrítmico simultáneo para reducir la frecuencia de descargas del dispositivo, o
facilitar el marcapasos contra la taquicardia mediante disminución de la frecuencia cardíaca. El
desarrollo de una prescripción efectiva y segura contra la arritmia puede ser complejo y requiere la
pericia de un electrofisiólogo experto. En general, el tratamiento agudo de las arritmias ventriculares
potencialmente letales en estos pacientes no difiere del utilizado en otros casos con trastornos del
ritmo similares. Si el dispositivo no consigue terminar una arritmia, se aplican la reanimación
cardiopulmonar y la desfibrilación externa del modo habitual. Tres estudios prospectivos
aleatorizados han demostrado que los CDI automáticos constituyen la terapia de primera línea
preferida para los pacientes que han sobrevivido a una parada cardíaca o a un episodio de TV con
inestabilidad hemodinámica. En la vigilancia a los 2 años, el CDI automático se asoció con una
reducción del riesgo relativo de muerte del 20-30%. Los ensayos MUSTT y MADIT también han
demostrado el beneficio de los CDI utilizados para prevención primaria de la muerte repentina en
pacientes con EAC, FE reducida, TV no mantenida y arritmias ventriculares inducibles durante el
estudio electrofisiológico. Después del IM, los CDI parecen ser el mejor tratamiento disponible para
prevención de la MSC. El empleo de un CDI se debe considerar en pacientes bajo tratamiento
médico óptimo, con disfunción ventricular izquierda por IM al menos 40 días antes y supervivencia
esperada con buen estado funcional durante por lo menos 1 año. Es posible que los ensayos actuales
amplíen el papel de los CDI para la prevención primaria de la muerte repentina.
Arnsdorf MF, Makielski JC. Myocardial action potential and action of antiarrhythmic drugs. In:
UpToDate, Basow DS (ed), Waltham, MA. Available at www.uptodate.com. Accessed 2008.
Bashore TM, Granger CB, Hranitzky P, Patel MR. Heart disease. In: Current Medical Diagnosis and
Treatment 2009. Lange Current Series. McPhee SJ, Papadakis MA (eds). 48th ed. New York:
McGraw-Hill; 2009.
Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for devicebased
therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):e1–e62.
Consideraciones oftalmológicas
Muchos de los pacientes adultos atendidos y tratados por oftalmólogos pertenecen al grupo de edad
con mayor riesgo de ECI y sus numerosas complicaciones. Esos pacientes son sometidos con
frecuencia a cirugía ocular estresante bajo anestesia local o general. El oftalmólogo necesita conocer
los riesgos de isquemia miocárdica, infarto, ICC y arritmias en esa población. De modo similar, los
oftalmólogos necesitan estar al tanto de la asociación entre retinopatía diabética proliferativa y ECI.
Esa información debe ser suministrada al médico primario del paciente, para que pueda considerar
las pruebas de detección selectiva apropiadas.
Las complicaciones cardíacas de la cirugía no cardíaca son una causa importante de morbimortalidad
perioperatoria. El IM sigue siendo la complicación más significativa. La edad avanzada, la EAC
preexistente y la ICC son los principales factores de riesgo para el desarrollo de otras
complicaciones.
Por último, los oftalmólogos deben conocer los posibles efectos secundarios oculares de algunos
medicamentos usados con frecuencia para tratar la ECV. A continuación se comentan algunos
fármacos con relevancia clínica.
• Inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA pueden causar angioedema con afectación del
ojo y la órbita. El mecanismo presumido es la alteración del metabolismo de la bradicinina.
Johnson LN, Krohel GB, Thomas ER. The clinical spectrum of amiodarone-associated optic
neuropathy. J Natl Med Assoc. 2004;96(11):1477–1491.
Rosenman RH, Maser JD. Bizarre images and beta-adrenergic blocking agents: A unique case report.
J Psychoactive Drugs. 1999;31(2):163–166.
Shaikh S, Shaikh N, Chun SH, Spin JM, Blumenkranz MS, Marmor MF. Retinal evaluation of patients
on chronic amiodarone therapy. Retina. 2003;23(3):354–359. UpToDate. www.uptodate.com.
Capítulo 5
Hipercolesterolemia
Avances recientes
• Los cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV) siguen siendo una forma esencial de
tratamiento de la hipercolesterolemia.
• El control más agresivo del colesterol y los factores de riesgo ha sido resaltado por el US National
Cholesterol Education Program (NCEP; www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm).
• Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la reducción efectiva del colesterol en las
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) disminuye sustancialmente el riesgo de cardiopatía
coronaria (CC). Por cada 30 mg/dl de cambio del LDL-C, el riesgo de CC cambia en un 30%. Se
debe considerar un objetivo de LDL-C inferior a 70 mg/dl para los pacientes con riesgo muy alto.
• El tratamiento con estatinas se recomienda para la mayoría de los adultos dislipoproteinémicos con
riesgo cardiometabólico (RCM).
• El tratamiento hipolipidemiante se debe aconsejar para los pacientes ancianos, que obtienen igual o
mayor beneficio que los más jóvenes.
Introducción
La CC es la causa principal de muerte en EE. UU., y produce mayor número de fallecimientos que
todas las formas de cáncer combinadas. Varios estudios importantes han confirmado informes
previos, en el sentido de que la disminución del colesterol LDL elevado reduce el riesgo de CC. El
National Cholesterol Education Program ha proporcionado tres actualizaciones del tratamiento del
colesterol sanguíneo elevado en los adultos (ATP I, II, III). El ATP I propuso una estrategia para la
prevención primaria de la CC en personas con concentraciones elevadas de colesterol LDL
(>160 mg/dl) o con niveles en el límite alto (130-159 mg/dl) y múltiples (por lo menos dos) factores
de riesgo (v. más adelante). El ATP II añadió el tratamiento intensivo del colesterol LDL en personas
con una CC establecida (colesterol diana <100 mg/dl). La tabla 5-1 enumera las guías del ATP III
con las modificaciones de 2004.
Tabla 5-1 Clasificación del colesterol total, LDL y HDL, y triglicéridos (mg/dl) según el Adult
Treatment Panel III
Colesterol total
<200 Deseable
200-239 Límite alto
≥240 Alto
Colesterol LDL
<100 Óptimo
100-129 Casi óptimo o por encima del óptimo
130-159 Límite alto
160-189 Alto
≥190 Muy alto
Colesterol HDL
<40 Bajo: factor de riesgo importante para enfermedad cardíaca
40-59 Alto límite: cuanto más alto, mejor
≥60 Alto: protector contra enfermedad cardíaca
Triglicéridos
<150 Normal
150-199 Alto límite
200-499 Alto
≥500 Muy alto
Modificado de Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486–2497.
Lipoproteínas, colesterol y enfermedad
cardiovascular
El colesterol y los triglicéridos son transportados en el cuerpo por lipoproteínas. Las distintas clases
de lipoproteínas se diferencian por las concentraciones relativas de sus componentes: colesterol,
triglicéridos, fosfolípidos y proteínas (apolipoproteínas). Los quilomicrones transportan
triglicéridos después de la absorción de lípidos dietéticos, mientras que las lipoproteínas de
densidad muy baja (very-low-density lipoproteins, VLDL) producidas por el hígado transportan la
mayor parte de los triglicéridos circulantes. Las LDL o «colesterol malo» se originan en el
metabolismo de las VLDL y son el principal transportador de colesterol. Las HDL o «colesterol
bueno» son las lipoproteínas más pequeñas y más densas. La ateroesclerosis es el resultado de la
interacción inflamatoria entre esas lipoproteínas, los macrófagos y los componentes celulares de la
pared arterial. Aunque típicamente se miden los niveles de colesterol, son las lipoproteínas las que
interaccionan con la pared arterial y producen placas. El estrechamiento de la luz arterial por esas
placas o la rotura de una placa con trombosis subsiguiente conducen al ictus y la enfermedad
cardiovascular (ECV), incluyendo el infarto de miocardio (IM) y la vasculopatía periférica.
Evaluación del riesgo
Aproximadamente la mitad de los habitantes de EE. UU. tienen un nivel de colesterol que supone un
riesgo significativo. El perfil de lipoproteínas en ayunas (niveles de colesterol total, colesterol LDL,
colesterol en las lipoproteínas de alta densidad [HDL] y triglicéridos) determina un estado de riesgo
del individuo, y se debe hacer por lo menos una vez cada 5 años en todos los adultos con más de 20
años de edad. La concentración de LDL-C no se suele medir directamente, sino que se estima por la
fórmula de Friedewald:
donde se asume que las VLDL son la quinta parte de los triglicéridos totales. Esta fórmula no es
válida si los triglicéridos totales superan los 400 mg/dl. Aunque algunos análisis miden directamente
las LDL, en general son innecesarios y todas las recomendaciones se basan en el valor estimado. La
tabla 5-1 muestra la clasificación III de la ATP, de los niveles de colesterol y triglicéridos. De
acuerdo con las directrices de la American Heart Association (AHA), la relación HDL (relación
entre colesterol total sérico y colesterol HDL) debe ser inferior a 5. Otros factores de riesgo para
CC, como hipertensión, deben ser evaluados y controlados apropiadamente en todos los adultos
(tabla 5-2).
Tabla 5-2 Objetivos del tratamiento para modificar los factores de riesgo
Factor de
Objetivo Intervención
riesgo
PA <140/90 mmHg Control del peso, aumento de actividad física,
Presión
PA <130/80 mmHg con nefropatía moderación del consumo de alcohol, reducción de
arterial
crónica o diabetes sodio, fármacos
Dejar de fumar
Programas para dejar de fumar, sustituto de la
Tabaquismo Evitar el humo de tabaco
nicotina, bupropión, vereniclina
ambiental
LDL-C <100 mg/dl (objetivo
Dieta baja en grasas saturadas, control del peso,
Control de opcional <70 mg/dl si hay riesgo
aumento de actividad física, estatinas, niacina,
los lípidos alto de CC)
fibratos
No HDL-C ≤130 mg/dl
Diabetes HbA1c <7% Dieta, control del peso, hipoglucemiantes orales,
mellitus insulina
Actividad 30 min, 7 días/semana Caminar, bicicleta, natación, jardinería, trabajo
física Mínimo 5 días/semana doméstico
IMC 18,5-24,9 kg/m2
Control del Circunferencia de la cintura: Actividad física, ingesta calórica, programas
peso ≤102 cm hombres; ≤89 cm conductuales, rimonabant
mujeres
CC, cardiopatía coronaria; HDL-C, colesterol en las lipoproteínas de alta densidad; IMC, índice de
masa corporal; LDL-C, colesterol en las lipoproteínas de baja densidad; PA, presión arterial.
Los estudios experimentales apoyan directamente el papel central de las LDL en la aterogenia, y la
reducción de los niveles de LDL-C se asocia a disminución del riesgo de ECV. A la inversa, el
HDL-C parece proteger contra la ateroesclerosis, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a la
capacidad para transportar el colesterol desde las paredes vasculares hasta el hígado, para su
disposición. En general, las normas actuales recomiendan una concentración alta de HDL y baja de
LDL para disminuir el riesgo de ECV.
Una vez conseguidos los objetivos de LDL-C, persiste algún riesgo residual de ECV. Algunos
autores han sugerido que la medición directa de la Apo-B, una apoproteína presente en todas las
moléculas más aterogénicas, puede ser superior a otras mediciones para evaluar el riesgo residual y
dirigir el tratamiento subsiguiente. Con tal estrategia, la reducción de los niveles de LDL debe
representar el objetivo primario del tratamiento, seguido por la reducción de los niveles de Apo-B
para disminuir todavía más el riesgo.
Tratamiento
Básicamente, el tratamiento de la hipercolesterolemia se basa en equilibrar la intensidad de la
terapia para disminuir las LDL con el riesgo absoluto del individuo; cuanto más alto el riesgo, más
bajo el nivel diana de las LDL. Esta metodología se basa sobre todo en datos de ensayos clínicos
recientes y estudios epidemiológicos, que han sugerido la existencia de una relación directa entre
nivel LDL-C y riesgo de CC. Las normas ATP III sugieren medir los niveles en ayunas de
lipoproteínas en pacientes con hipercolesterolemia/hiperlipidemia/hiperlipoproteinemia. El clínico
debe evaluar también la presencia de otros factores de riesgo (v. tabla 5-2) y de enfermedad
ateroesclerótica clínica, incluyendo la ECV clínica, la enfermedad arterial carotídea o periférica o el
aneurisma aórtico abdominal. El riesgo de ECV a los 10 años del paciente se determina sobre la
base de esos factores, en una escala desde riesgo bajo hasta riesgo alto. Los objetivos del tratamiento
de las LDL se determinan sobre la base de ese nivel de riesgo (tabla 5-3).
Tabla 5-3 Objetivos y puntos de corte del ATP III LDL-C para cambios terapéuticos del estilo de
vida y tratamiento farmacológico en las diferentes categorías de riesgo y modificaciones propuestas,
basadas en los resultados de ensayos clínicos recientes
Se deben iniciar los CTEV, que incluyen modificaciones dietéticas (tabla 5-4), control del peso y
aumento de la actividad física. Los pasos típicos se ilustran en la figura 5-1. Si los objetivos de LDL
no se consiguen solo con CTEV, se debe introducir y avanzar el tratamiento farmacológico, como se
ilustra en la figura 5-2. Los fármacos específicos, las dosis y los efectos secundarios se presentan en
la tabla 5-5.
Tabla 5-4 Composición de nutrientes de la dieta para la modificación terapéutica del estilo de vida
* Los ácidos grasos trans son otras grasas que elevan las LDL, y su ingesta debe ser baja.
† Loshidratos de carbono deben proceder predominantemente de alimentos ricos en hidratos de
carbono complejos, entre ellos los cereales (en especial cereales integrales), las frutas y las
verduras.
‡ Losésteres de sitostanol/esterol inhiben la absorción intestinal del colesterol dietético y biliar, y se
encuentran disponibles en las tiendas de comestibles como margarinas normales y bajas en grasas.
§El gasto de energía diario debe incluir actividad física por lo menos moderada (que consuma
aproximadamente 200 kcal/día).
Modificado de Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486–2497.
Figura 5-1 Modelo de pasos en los cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV). LDL,
lipoproteínas de baja densidad.
(Tomado de Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2491.)
Figura 5-2 Progresión del tratamiento farmacológico en la prevención primaria. LDL, lipoproteínas
de baja densidad.
(Tomado de Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2492.)
Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein management in patients with
cardiometabolic risk: consensus conference report from the American Diabetes Association and the
American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512–1524.
Fletcher B, Berra K, Ades P, et al. Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach.
Circulation. 2005;112(20):3184–3209.
Hallazgos recientes del ensayo JUPITER sugieren que las estatinas, de las que se sabe que
disminuyen los niveles de proteína C reactiva (PrCR) además de sus efectos sobre la hiperlipidemia,
pueden reducir el riesgo de ictus, CC y muerte en personas aparentemente sanas sin hiperlipidemia
pero con un nivel de PrCR >2 mg/l. Todavía no se han aclarado todas las implicaciones de este
estudio, que podría aumentar de forma espectacular el uso de estatinas.
Los efectos secundarios del uso de estatinas son raros, pero pueden incluir aumento de las
transaminasas hepáticas, diarrea, insuficiencia hepática, polineuropatía y miopatía. La cerivastatina
fue retirada voluntariamente del mercado después de más de 30 informes de rabdomiólisis y muerte
relacionadas con esa estatina. Aunque estos fármacos son en gran parte seguros y efectivos, tales
efectos secundarios graves deben ser cuidadosamente monitorizados, sobre todo durante los primeros
pocos meses de tratamiento.
Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195–
2207.
Rouleau J. Improved outcome after acute coronary syndromes with an intensive versus standard lipid-
lowering regimen: results from the Provastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-
Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) trial. Am J Med. 2005;118(Suppl
12A):28–35.
Waters D, Schwartz GG, Olsson AG. The Myocardial Ischemia Reduction With Acute Cholesterol
Lowering (MIRACL) trial: a new frontier for statins? Curr Control Trials Cardiovasc Med.
2001;2(3):111–114.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico comprende una constelación de factores de riesgo lipídicos y de otros tipos,
de origen metabólico. El diagnóstico se basa en la presencia de tres o más determinantes del riesgo:
obesidad abdominal aumentada, medida por el perímetro de la cintura (hombres: >102 cm, mujeres:
>88 cm), presión arterial ≥130/85 mmHg, glucemia basal ≥110 mg/dl, triglicéridos elevados
(≥150 mg/dl) y disminución de las HDL (hombres: <40 mg/dl, mujeres: <50 mg/dl).
Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome.
Circulation. 2005;112(17):2735–2752.
Consideraciones oftalmológicas
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo significativo para la cardiopatía isquémica, la
enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica. El oftalmólogo puede ser el primer
médico que detecte o reconozca las manifestaciones de ateroesclerosis, en particular la amaurosis
fugaz, las embolias u oclusiones de los vasos retinianos, la neuropatía óptica isquémica o los
defectos de los campos visuales corticales por un infarto cerebral previo. La detección de la
ateroesclerosis puede iniciar una evaluación diagnóstica que revele estenosis arterial carotídea
significativa o enfermedad arterial coronaria.
Los pacientes con hipertensión ocular o glaucoma tratados con β-bloqueantes tópicos muestran
cambios pequeños pero significativos de los niveles séricos de HDL y LDL cuando usan esos
fármacos. En un ensayo clínico aleatorizado de 12 semanas sobre 112 mujeres con más de 59 años de
edad, el timolol tópico al 0,5% aumentó el LDL-C en un 3% y disminuyó las HDL en un 6%. En el
mismo ensayo, el carteolol tópico al 1% no tuvo impacto sobre los niveles de LDL, pero aumentó las
HDL en un 2%.
La relación entre el uso de estatinas y la DME no está resuelta. Varios estudios basados en la
población (ARIC, MELBOURNE) sugieren que la administración de estatinas se asocia con riesgo
disminuido de DME, mientras que otros estudios (Beaver Dam) y un metaanálisis epidemiológico
sugieren que no existe cambio en el riesgo de DME con el empleo de estatinas. El Blue Mountains
Eye Study, un reciente estudio basado en la población de Australia, y un estudio de casos
retrospectivos de San Francisco, sugieren disminución de los cambios tardíos de la DME, como las
drusas blandas indistintas o la NVC, con la administración de estatinas. Otros estudios han sugerido
aumento del riesgo del desarrollo de DME húmeda en individuos que fuman o tienen otros factores
de riesgo cardíacos. Todos estos estudios están limitados por el tamaño pequeño de la muestra o la
falta de datos prospectivos sobre el uso de estatinas. Por tanto, se necesitan más datos para evaluar
la naturaleza de esa relación.
En la actualidad se está realizando el ACCORD Eye Study, un gran estudio prospectivo del NEI para
evaluar los efectos del control estricto de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia sobre el
curso de la retinopatía diabética.
El anillo corneal, un depósito no reversible de lípidos en el limbo de la córnea, guarda relación con
la edad y con la hiperlipidemia. En el Blue Mountains Eye Study, la presencia de anillo corneal en
personas con más de 48 años de edad guardó relación con cifras altas de colesterol total y de
triglicéridos.
Chuo JY, Wiens M, Etminan M, Maberley DA. Use of lipid-lowering agents for the prevention of
age-related macular degeneration: a meta-analysis of observational studies. Ophthalmic Epidemiol.
2007;14(6):367–374.
Hogg RE, Woodside JV, Gilchrist SE, et al. Cardiovascular disease and hypertension are strong risk
factors for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2008;115(6):1046–1052.
Klein R, Knudtson MD, Klein BE. Statin use and the five-year incidence and progression of age-
related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007;144(1):1–6.
Mitchell P, Wang JJ, Cumming RG, House P, England JD. Long-term topical timolol and blood
lipids: the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma. 2000;9(2):174–178.
Tan JS, Mitchell P, Rochtchina E, Wang JJ. Statins and the long-term risk of incident age-related
macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007;143(4):685–687.
Capítulo 6
Enfermedades pulmonares
Avances recientes
• Se ha demostrado que el sildenafilo es eficaz en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar.
• Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen más probabilidad de desarrollar
neumonía si reciben corticoesteroides inhalados.
Introducción
Los pulmones pueden ser afectados por numerosos procesos patológicos, incluyendo inflamación
(alérgica, infección, autoinmunitaria, exposición laboral, tóxicos), lesiones vasculares, fibrosis,
carcinoma y cambios secundarios a trastornos cardíacos o musculoesqueléticos. Las consecuencias
funcionales de las anomalías patológicas se pueden dividir en obstructivas y restrictivas del
intercambio gaseoso.
Los síntomas de la enfermedad pulmonar incluyen disnea, tos y sibilancias. La disnea aparece
cuando la demanda de intercambio gaseoso supera la capacidad del sistema respiratorio, como en
casos de hipoxemia o hipercapnia. La disnea puede reflejar también el trabajo aumentado de la
respiración, por ejemplo en casos de obstrucción de las vías respiratorias o de distensibilidad
reducida del pulmón o el pecho. La tos se desarrolla cuando los bronquios son estimulados por
moco, detritos inflamatorios o irritantes, que causan un reflejo para eliminar la expectoración o
cuando el parénquima pulmonar está infiltrado por líquido, células o fibrosis. Las sibilancias se
encuentran cuando el broncoespasmo estrecha las vías aéreas grandes y el aire espirado tiene que
pasar a través de los conductos estrechados.
Enfermedades pulmonares obstructivas
La enfermedad pulmonar obstructiva, alteraciones en los bronquios, los bronquíolos y el parénquima
pulmonar pueden causar obstrucción de las vías aéreas. Las causas obstructivas se pueden clasificar
en reversibles e irreversibles, aunque muchas enfermedades pulmonares obstructivas pueden tener
algún grado de obstrucción tanto reversible como irreversible. La Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) es un consorcio internacional que publica una guía sobre el
diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la enfermedad pulmonar. La guía se actualiza con
regularidad y se puede descargar desde Internet (www.goldcopd.com). La GOLD proporciona un
algoritmo para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Las enfermedades obstructivas reversibles se agrupan bajo el nombre de asma. En el asma, las vías
aéreas exhiben una respuesta excesiva y desarrollan una respuesta inflamatoria frente a varios
estímulos, aunque la causa específica y la duración del broncoespasmo son variables. El
broncoespasmo está causado en algunas personas por reacciones alérgicas mediadas por IgE frente a
antígenos definidos. En muchos pacientes se desconoce la causa. Los factores precipitantes pueden
incluir ejercicio, ácido acetilsalicílico, sulfitos, el colorante tartracina, estrés emocional, aire frío,
contaminantes medioambientales o infección vírica. La constricción del músculo liso bronquial, el
edema de la mucosa, la acumulación de un exceso de moco y el desprendimiento de células
epiteliales contribuyen todos ellos a la obstrucción de las vías aéreas. Esa obstrucción puede ser
reversible espontáneamente o con tratamiento.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2008.
Available at www.goldcopd.com.
Enfermedades pulmonares restrictivas
Las enfermedades pulmonares restrictivas incluyen un grupo diverso de procesos que causan un daño
parenquimatoso difuso. Las consecuencias fisiológicas de ese daño incluyen reducción del volumen
pulmonar total, de la capacidad de difusión y de la capacidad vital. En ocasiones, los pacientes sin
afectación parenquimatosa con enfermedades de la pared torácica, los músculos respiratorios, la
pleura o la columna pueden mostrar una restricción similar de los volúmenes pulmonares. La
respuesta parenquimatosa fibrosa puede deberse a la exposición laboral a varias sustancias, entre
ellas amianto, polvo de sílice, grafito, talco, carbón y wolframio. Puede aparecer una reacción de
hipersensibilidad granulomatosa en respuesta al heno mohoso, los cereales, las aves, los sistemas
de humidificación y refrigeración. La enfermedad pulmonar endógena se puede deber a colágeno
vascular, sarcoidosis, granuloma eosinófilo, granulomatosis de Wegener, síndrome de Goodpasture,
proteinosis alveolar, hemosiderosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmonar idiopática y otras
enfermedades parenquimatosas idiopáticas. Ciertos agentes terapéuticos, como fenitoína (dilantina),
penicilina, oro, metotrexato o radiación, también pueden causar enfermedad pulmonar.
Evaluación
Aunque todos los pacientes con problemas respiratorios deben ser atendidos por un internista o
neumólogo capacitado, los oftalmólogos y otros médicos también deben estar al tanto de los métodos
usados para el diagnóstico y la evaluación de los trastornos respiratorios. Se deben considerar los
puntos siguientes:
• Síntomas: los síntomas incluyen disnea, ortopnea, tos crónica y expectoración crónica.
• Signos: los signos puede incluir sibilancias audibles, cianosis, dedos en palillo de tambor,
duración de una respiración forzada superior a 4 s y aumento del diámetro anteroposterior del tórax.
• La tomografía computarizada del tórax puede detectar muchas anomalías no observadas en las
radiografías de tórax, como áreas pequeñas de adenopatías, embolia pulmonar, nódulos pequeños,
enfermedad pulmonar infiltrativa y bronquiectasias.
• Las pruebas de función pulmonar miden las funciones mecánicas y de intercambio gaseoso de los
pulmones. El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) representa el primer segundo de la
espiración; la capacidad vital forzada (CVF) representa el volumen total que puede espirar el
paciente. Ambos parámetros y su velocidad de disminución en un paciente son mediciones objetivas
de la función pulmonar, así como indicadores pronósticos de morbimortalidad por cáncer de pulmón
y enfermedad cardiovascular. Una relación FEV1/CVF inferior al 70% del valor teórico sugiere
enfermedad obstructiva; en cuanto a la capacidad pulmonar total, una cifra menor del 70% del valor
teórico indica enfermedad restrictiva.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad pulmonar tienen dos objetivos principales: alterar favorablemente la
evolución natural de la enfermedad y mejorar los síntomas y la situación funcional del paciente, así
como minimizar los problemas asociados.
Métodos no farmacológicos
El dejar de fumar es la intervención más efectiva por sí sola y con mejor relación coste-efectividad
para disminuir el riesgo de EPOC y frenar la progresión de la EPOC. Los oftalmólogos no deben
subestimar el impacto de una conversación, aunque sea breve, con sus pacientes, sobre los efectos
perjudiciales del tabaco y los beneficios de dejar de fumar. De modo similar, evitar los
precipitantes de la obstrucción de la vía aérea es importante para mejorar las condiciones asmáticas.
En pacientes con hipertensión pulmonar grave y cor pulmonale la administración de oxígeno
suplementario para mantener una presión de oxígeno arterial por encima de 60 mmHg proporciona
una reducción modesta de la hipertensión pulmonar y mejora la supervivencia. Sin embargo, el
paciente que recibe oxígeno suplementario necesita una monitorización cuidadosa, puesto que tal
tratamiento puede disminuir el impulso respiratorio para eliminar dióxido de carbono y agravar la
acidosis respiratoria, lo que puede conducir a una narcosis por dióxido de carbono. Los ejercicios
respiratorios y la fisioterapia torácica postoperatoria proporcionan beneficios demostrables a
corto plazo para mejorar la función respiratoria.
La ventilación con soporte de presión no invasiva se puede usar para suministrar presión aumentada
en las vías aéreas. La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP, del inglés continuous
positive airway pressure) mejora el intercambio de oxígeno alveolar a lo largo del ciclo de la
ventilación. Para la CPAP se coloca una mascarilla bien ajustada sobre la boca y la nariz del
paciente, o solo sobre la nariz. La ventilación con soporte de presión no invasiva se usa sobre todo
en pacientes con insuficiencia respiratoria, de los que se espera que respondan con rapidez al
tratamiento médico. El tratamiento con máscara de CPAP para el edema pulmonar cardiogénico fue
descrito por primera vez hace más de 50 años y se ha mostrado útil para reducir la necesidad de
intubación. La ventilación con soporte de presión no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda
requiere un paciente alerta capaz de proteger la vía aérea y eliminar las secreciones. La intubación y
la ventilación estándar se prefieren para pacientes que necesitan soporte ventilatorio total, debido a
que la máscara se puede deslizar, con riesgo de interrupción consiguiente de la ventilación efectiva.
La CPAP nasal se puede emplear en el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva. Como dato de
interés para los oftalmólogos, se ha dicho que la CPAP nasal produce aumento modesto de la presión
intraocular en los pacientes con glaucoma.
Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. Normal-tension glaucoma is associated with sleep apnea
syndrome. Ophthalmologica. 2002;216(3):180–184.
Tratamiento farmacológico
Las intervenciones farmacológicas incluyen medicamentos específicos para el proceso pulmonar
concreto, y fármacos que mejoran los síntomas y el estado funcional del paciente. Los medicamentos
específicos alteran directamente los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad pulmonar
subyacente. Como ejemplos cabe citar la ciclofosfamida para la granulomatosis de Wegener, los
corticoesteroides para la sarcoidosis y la plasmaféresis junto con los fármacos inmunodepresores
para el síndrome de Goodpasture.
Los fármacos anticolinérgicos relajan directamente el músculo liso mediante competencia con la
acetilcolina en los receptores muscarínicos de las terminaciones nerviosas. La atropina y los
fármacos similares han sido sustituidos por sus congéneres atropínicos poco absorbibles, como
bromuro de ipratropio, oxitropio y bromuro de tiotropio. Estos agentes inhalados más nuevos tienen
menos efectos sistémicos y actúan muy poco sobre el corazón. Proporcionan efecto broncodilatador
aditivo cuando se combinan con dosis submáximas de agonistas β-adrenérgicos.
Campos MA, Wanner A. The rationale for pharmacologic therapy in stable chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Med Sci. 2005;329(4):181–189.
Fabbri L, Peters SP, Pavord I, et al. Allergic rhinitis, asthma, airway biology, and chronic obstructive
pulmonary disease in AJRCCM in 2004. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(7):686–698.
Martinez FJ, Standiford C, Gay SE. Is it asthma or COPD? The answer determines proper therapy for
chronic airflow obstruction. Postgrad Med. 2005;117(3):19–26.
Capítulo 7
Trastornos hematológicos
Avances recientes
• La anemia ferropénica sigue siendo la causa más común de anemia en todo el mundo. Se puede
diferenciar de la anemia de la enfermedad crónica mediante determinación de los receptores de
transferrina séricos.
• Ahora se dispone de diagnóstico parental para las parejas con riesgo de tener hijos afectados por la
anemia drepanocítica. Se debe ofrecer el consejo genético a esas parejas.
• Se han identificado factores de riesgo trombótico adicionales (p. ej., mutaciones de los genes del
factor V y de la protrombina, hiperhomocisteinemia).
La clasificación más empleada de las anemias se basa en el tamaño de los eritrocitos. La anemia
microcítica se caracteriza por eritrocitos muy pequeños. Las causas posibles comprenden
deficiencia de hierro, talasemia y anemia de la enfermedad crónica. Si el tamaño celular está
agrandado, el diagnóstico es de anemia macrocítica y las posibles etiologías incluyen deficiencia de
vitamina B12 o de folato (anemia megaloblástica), recuento de reticulocitos muy alto, alcohol y
ciertos fármacos.
Anemia ferropénica
La anemia por deficiencia de hierro es el tipo más común de anemia con diferencia en todo el
mundo y se diagnostica cuando la ferritina sérica está por debajo de 30 μg/l. Todo adulto con anemia
ferropénica debe ser considerado sospechoso de hemorragia hasta que se demuestre otra cosa. La
menstruación interpreta un papel importante en las mujeres, al igual que la hemorragia
gastrointestinal tanto en los varones como en las mujeres. El ácido acetilsalicílico puede causar
hemorragia gastrointestinal.
Los signos y síntomas de la anemia ferropénica son iguales que los de otras anemias (palidez,
frialdad de la piel, intolerancia al ejercicio o cansancio en reposo, etc.), pero la deficiencia intensa
de hierro puede causar alteraciones mucosas como lengua lisa, fragilidad ungueal o queilosis.
También se pueden encontrar membranas esofágicas, así como pica (que en la mayoría de los casos
se manifiesta por ansia de trocitos de hielo). El aspecto más importante de la evaluación por anemia
ferropénica consiste en asegurar que no se ha pasado por alto una fuente oculta de pérdida de sangre.
Si no se encuentra ninguna fuente oculta, el tratamiento preferido es el suplemento de hierro (en
forma oral o parenteral).
Anemia de la enfermedad crónica
Se puede encontrar un tipo específico de anemia en trastornos crónicos como inflamación,
infecciones, cáncer y enfermedad hepática. La insuficiencia renal crónica también puede causar un
tipo más grave de anemia, que se debe a la disminución secundaria de la producción de
eritropoyetina. En este caso se puede usar como tratamiento la eritropoyetina (epoetina α).
Talasemias
La talasemia es un tipo hereditario de anemia caracterizado por reducción de la síntesis de las
cadenas α y β de la hemoglobina. Eso conduce a síntesis reducida de hemoglobina y a una anemia
hipocrómica microcítica. La α-talasemia es debida a la pérdida de un gen que reduce la síntesis de
cadenas α de la hemoglobina. La β-talasemia está causada por una mutación puntiforme, en vez de
una pérdida completa del gen. En ausencia de cadenas β, el exceso de cadenas α conduce a
inestabilidad de los eritrocitos y hemólisis. La médula ósea se convierte en hiperplásica, lo que
puede conducir a deformidad ósea y fracturas en los casos intensos. Para el tratamiento se usan la
transfusión y la quelación del hierro, de forma que se minimice la sobrecarga férrica. El trasplante de
médula ósea alogénica se ha convertido en el tratamiento de elección para la β-talasemia mayor, y
mejora la tasa de supervivencia de estos pacientes hasta más del 80%.
Anemia sideroblástica
Cuando fracasa la incorporación del grupo hemo en la protoporfirina disminuye la síntesis de
hemoglobina; la anomalía se conoce como anemia sideroblástica (AS). (Un sideroblasto normal es
un eritroblasto con pocos gránulos de ferritina en el citoplasma.) En la AS, el hierro se acumula
particularmente en las mitocondrias para crear el «sideroblasto en anillo». Las causas de AS suelen
ser adquiridas y pueden incluir alcoholismo crónico e intoxicación por plomo. La forma primaria de
AS puede conducir a leucemia.
Deficiencia de vitamina B 12
La vitamina B12 procede de la dieta y se encuentra disponible en todos los alimentos de origen
animal. Su absorción requiere un factor intrínseco producido por las células parietales del estómago.
El complejo formado por la vitamina y el factor intrínseco es absorbido en el íleon terminal y
almacenado en el hígado. Las reservas de vitamina B12 del hígado tardan 3 años en agotarse. Los
vegetarianos estrictos, los pacientes con historia de cirugía abdominal o gastrectomía y las personas
con enfermedades parasitarias o pancreáticas experimentan riesgo aumentado de deficiencia de
vitamina B12. La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmunitaria que conduce a falta de
absorción de vitamina B12 por gastritis atrófica. El resultado es una anemia megaloblástica. Muchas
veces la anemia se acompaña de leucopenia y trombocitopenia. La deficiencia de vitamina B12,
incluso en ausencia de cambios hematológicos, puede causar por sí misma un síndrome neurológico
que afecta primero a los nervios periféricos; en los casos más intensos ocurren problemas del
equilibrio y alteraciones de la función cerebral (demencia y alteraciones neuropsíquicas). El
diagnóstico se confirma midiendo el nivel sérico de vitamina B12 (inferior a 170 pg/ml). Si el nivel
de B12 es equívoco, se deben medir el ácido metilmalónico y la homocisteína en suero, que son
considerados los indicadores más fiables de deficiencia tisular de cobalamina. Para el tratamiento de
la anemia perniciosa se emplea la vitamina B12 parenteral. En otro caso es suficiente con la B12 oral.
Deficiencia de ácido fólico
La deficiencia de ácido fólico es otra causa de anemia megaloblástica o macrocítica. Se ven
macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados en la extensión de sangre periférica. La
concentración sérica de vitamina B12 tiene que ser normal. La etiología más común de la deficiencia
de folato es la ingesta dietética inadecuada. Para el tratamiento se emplean los suplementos orales de
ácido fólico.
Anemias hemolíticas
En la anemia hemolítica está acortada la vida de los eritrocitos. La médula ósea responde a esa
supervivencia disminuida con un aumento de la producción de eritrocitos; así pues, la reticulocitosis
es un indicio importante de la presencia de hemólisis. El factor ofensor puede ser intrínseco o
externo a los eritrocitos.
• Antitrombina III.
• Proteína C y proteína S.
• Sistema fibrinolítico.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). El TTPa requiere todos los factores de
coagulación participantes en las vías intrínseca y común. Se usa sobre todo para medir el efecto del
tratamiento con heparina. Las anomalías de las plaquetas no afectan a los resultados de esta prueba.
• Tiempo de protrombina (TP). El TP mide la integridad de las vías extrínseca y común. Requiere
una concentración de al menos el 30% de los factores dependientes de la vitamina K II, VII y X
(mientras que no quiere factor IX, que forma parte de la vía intrínseca), y por tanto está prolongado
en los trastornos que afectan a esos factores (v. «Trastornos de la coagulación sanguínea», más
adelante en este capítulo). El TP se emplea más comúnmente para monitorizar la terapia
anticoagulante oral. La heparina puede prolongar ligeramente el TP.
Se han hecho esfuerzos para adaptar el tratamiento anticoagulante al problema que se está tratando.
Por ejemplo, se cree que el tratamiento y la prevención de la trombosis venosa profunda requieren
menos anticoagulación oral que los trombos murales endocárdicos o las válvulas artificiales
cardíacas. Sin embargo, debido a la variación intralaboratorio e interlaboratorio en los resultados de
la prueba, ha sido difícil estandarizar las dosis terapéuticas. Para resolver ese problema se ha
desarrollado el cociente normalizado internacional (INR, del inglés international normalized ratio).
El INR modifica la relación TP estándar (TP del paciente/TP control) para reflejar el reactivo
tromboplastina particular usado por el laboratorio. El valor INR informado es una expresión de la
relación entre el TP del paciente y el TP normal medio del laboratorio. Así, para la prevención o el
tratamiento de la trombosis de venas profundas, el valor INR recomendado (comparable con los
valores siguientes medidos a lo largo del tiempo o en laboratorios diferentes) es 2-3; para las
válvulas protésicas tisulares 2-3, y para las válvulas protésicas mecánicas 2,5-3,5.
Varios trastornos hereditarios del tejido conectivo se asocian a hemorragia. El síndrome de Ehlers-
Danlos se caracteriza por piel frágil hiperelástica y articulaciones hiperextensibles; se hereda con
carácter dominante. En la osteogénesis imperfecta, un rasgo también dominante, son frecuentes las
fracturas óseas y la otoesclerosis (que conduce a sordera). En ambos procesos son comunes los
hematomas. El seudoxantoma elástico, un trastorno recesivo, es mucho más raro, pero se complica
muchas veces con hemorragia digestiva. El síndrome de Marfan se asocia a veces a hemorragia leve
y disección aórtica.
Todos los trastornos vasculares hereditarios pueden cursar con signos oculares. Las telangiectasias
conjuntivales se encuentran en la telangiectasia hemorrágica hereditaria. Las escleróticas azules son
típicas de la osteogénesis imperfecta. Las manifestaciones oculares del síndrome de Ehlers-Danlos
incluyen microcórnea, miopía y estrías angioides; además, se han descrito desprendimiento de retina
y ectopia del cristalino. Las estrías angioides se encuentran también en pacientes con seudoxantoma
elástico. El 50% de los pacientes con síndrome de Marfan presentan algún grado de ectopia del
cristalino; son frecuentes la miopía intensa y el desprendimiento de retina.
Trastornos de las plaquetas
La causa más común con mucho de hemorragia anormal, los trastornos de las plaquetas, se puede
deber a disminución del número y/o función inadecuada de las mismas. El trastorno leve de la
función de plaquetas puede ser asintomático o causar hematomas menores, menorragia y hemorragia
después de la cirugía. La disfunción más intensa conduce a petequias, púrpura, hemorragia digestiva
y otros tipos de hemorragia grave.
Trombocitopenia
El número de plaquetas puede bajar por disminución de la producción, aumento de la destrucción o
distribución anormal. La producción puede ser suprimida por muchos factores, incluyendo radiación,
quimioterapia, consumo de alcohol, invasión maligna de la médula ósea, anemia aplásica y
deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico.
Muchos fármacos han sido implicados como causas de destrucción inmunológica de las plaquetas.
Puede estar causada por quinina, quinidina, digital, procainamida, diuréticos tiacídicos, sulfamidas,
fenitoína, ácido acetilsalicílico, penicilina, heparina y oro. La trombocitopenia inducida por
fármacos es bastante común. Otra causa importante es la producción de isoanticuerpos después de
la transfusión, que ocurre probablemente después de la transfusión de sangre con plaquetas, a menos
que se determine el grupo de antígeno leucocítico humano, y conduce a disminución de la eficacia de
las transfusiones posteriores de plaquetas.
Disfunción plaquetaria
Los pacientes de esta categoría suelen acudir al médico por hematomas fáciles, epistaxis, menorragia
o hemorragia excesiva después de intervenciones odontológicas. A diferencia de los pacientes con
trombocitopenia marcada, los pacientes con disfunción plaquetaria rara vez presentan petequias.
Los trastornos hereditarios de la función plaquetaria son raros. Las formas adquiridas tienen mucha
más importancia clínica y la ingestión de fármacos representa la causa más común. La lista de
agentes causales es muy larga, al igual que la de fármacos capaces de causar la formación de
anticuerpos antiplaquetarios. Una sola tableta de ácido acetilsalicílico tomada por vía oral inhibe
irreversiblemente la agregación de las plaquetas durante toda la vida de los trombocitos presentes en
la circulación, y causa una prolongación modesta del tiempo de hemorragia durante por los menos
48-72 h después de la ingestión. Esa reacción tiene notablemente poco efecto en las personas
normales, aunque puede aumentar ligeramente la pérdida de sangre intraoperatoria. Sin embargo, en
pacientes con hemofilia, trombocitopenia intensa o uremia, así como en aquellos que están
recibiendo warfarina o heparina, la hemorragia puede ser significativa.
Además de la uremia, los cuadros clínicos asociados a una función anormal de las plaquetas incluyen
enfermedad hepática, mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocitaria crónica y
síndrome de Hermansky-Pudlak (una forma autosómica recesiva de albinismo oculocutáneo).
Trastornos de la coagulación sanguínea
Trastornos hereditarios de la coagulación
Las anomalías hereditarias de la coagulación pueden afectar a todos los factores de la coagulación,
excepto el III y el IV. La deficiencia más común y más grave es la de factor VIII, llamada hemofilia A
o hemofilia clásica. Las manifestaciones típicas de esta enfermedad ligada a cromosoma X
comprenden hemorragia grave y prolongada después de traumatismos menores, y hemorragia
espontánea en las articulaciones (hemartrosis), el sistema nervioso central y la cavidad abdominal.
La enfermedad de von Willebrand, otro trastorno hereditario relativamente común, está causada por
deficiencia o anomalía de una parte de la molécula del factor VIII, llamada factor von Willebrand.
Ese defecto causa anomalías de la adherencia de las plaquetas, lo que conduce a síntomas
hemorrágicos; los síntomas son leves en la mayoría de los casos y pueden no ser detectados hasta la
vida adulta.
Deficiencia de vitamina K
Enfermedad hepática
Todos los tipos de anomalías de la hemostasia pueden guardar relación con enfermedad del hígado,
el órgano donde se producen todos los factores de la coagulación excepto el VIII. Conforme
evoluciona la disfunción hepática, primero disminuyen las concentraciones de los factores
dependientes de la vitamina K, seguidos por los factores V, XI y XII; están prolongados tanto el TP
como el TTPa. Son frecuentes la trombocitopenia, debida sobre todo a hiperesplenismo, y la
prolongación del tiempo de hemorragia, debida a disfunción plaquetaria. Además, también se ven
con frecuencia coagulación intravascular y fibrinólisis (v. «Coagulación intravascular diseminada» a
continuación), lo que complica todavía más el cuadro clínico.
Los síntomas hemorrágicos leves son comunes en los pacientes con enfermedad hepática
significativa. La hemorragia intensa suele ser de origen digestivo, originada en úlcera péptica,
gastritis o varices esofágicas. El tratamiento es difícil en el mejor caso y se basa en la sustitución de
sangre y factores de la coagulación. Las medidas locales, como la infusión de vasopresina y el
taponamiento con balón de las varices sangrantes, pueden controlar a veces una hemorragia
potencialmente catastrófica.
Desde el punto de vista clínico se reconocen dos formas de CID. La CID aguda se caracteriza por
comienzo brusco de hemorragias generalizadas graves. Las causas más comunes consisten en
complicaciones obstétricas (sobre todo desprendimiento de placenta y embolia de líquido
amniótico), septicemia, shock, traumatismo masivo e intervenciones quirúrgicas mayores. El
tratamiento es objeto de controversias, aparte de las medidas específicas dirigidas a la enfermedad
subyacente. Entre los tratamientos usados se incluyen la heparinización y la sustitución de sangre,
plaquetas y fibrinógeno.
Trastornos trombóticos
Los estados de hipercoagulabilidad comprenden un grupo de trastornos hereditarios o adquiridos
(trombofilia) que aumentan el riesgo de trombosis. Los estados de hipercoagulabilidad primarios
están causados por anomalías de proteínas de la coagulación específicas, que conllevan mutaciones
hereditarias en alguno de los factores antitrombóticos. El desencadenante de un episodio trombótico
es con frecuencia la aparición de alguno de los estados de hipercoagulabilidad secundarios
adquiridos, superpuestos sobre un estado de hipercoagulabilidad hereditario. Los estados de
hipercoagulabilidad secundarios causan tendencia a la trombosis por mecanismos complejos y
muchas veces multifactoriales.
Estados primarios de hipercoagulabilidad
Deficiencia de antitrombina III
La deficiencia de antitrombina III produce acumulación aumentada de fibrina y tendencia a la
trombosis durante toda la vida del sujeto.
Deficiencia de proteína C
La deficiencia de proteína C conduce a la generación no regulada de fibrina por trastorno de la
inactivación de los factores VIIIa y Va, dos cofactores esenciales en la cascada de la coagulación.
Deficiencia de proteína S
La proteína S es el principal cofactor de la proteína C activada y su deficiencia imita por tanto a la
de la proteína C.
Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia se debe a concentraciones sanguíneas elevadas de homocisteína y conduce
a trastornos graves del desarrollo neurológico en los individuos homocigotos. Los adultos
heterocigotos pueden presentar solo tendencia trombótica. Las causas adquiridas de
hiperhomocisteinemia en los adultos guardan relación habitualmente con deficiencias de piridoxina,
vitamina B12 y folato, sustancias que actúan todas ellas como cofactores en el metabolismo de la
homocisteína. Las concentraciones sanguíneas altas de homocisteína constituyen un factor de riesgo
independiente para trombosis venosa y arterial; por el contrario, todos los demás estados de
hipercoagulabilidad primarios se asocian solo a complicaciones tromboembólicas venosas, que
habitualmente afectan a las extremidades inferiores. El tratamiento inicial de la trombosis venosa
aguda en estos pacientes no es distinto al de los individuos sin defectos genéticos.
Estados secundarios de hipercoagulabilidad
Las neoplasias malignas pueden estimular directamente la trombosis mediante elaboración de
sustancias procoagulantes que inician la CID crónica. Esta complicación parece ser más común en
pacientes con cáncer de páncreas, adenocarcinoma del tubo digestivo o del pulmón o cáncer ovárico.
Los síndromes mieloproliferativos (policitemia vera, trombocitemia esencial, leucemia mieloide
crónica y mielofibrosis) son causas importantes de trombosis y hemorragia paradójicas, al igual que
un trastorno relacionado de las células madre conocido como hemoglobinuria nocturna paroxística.
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se caracteriza por trombosis venosas y arteriales,
incluyendo aborto espontáneo de repetición, trombosis de venas profundas y episodios trombóticos
arteriales cerebrovasculares. Las complicaciones oftalmológicas comprenden oclusión venosa y
arterial de la retina, vasculitis, infartos coroideos y neuropatía óptica isquémica anterior. Las
pruebas de laboratorio para los pacientes con este síndrome comprenden determinación de
anticuerpos anticardiolipina, anticoagulantes lúpicos. La hipercoagulabilidad asociada al embarazo
conlleva un estado progresivo de CID a lo largo de la gestación, activado en la circulación
uteroplacentaria. Los anticonceptivos orales inducen cambios similares. El estado postoperatorio y
el traumatismo son causas significativas de trombosis venosas. La descripción detallada del
tratamiento de estos varios y complejos trastornos escapa del ámbito del presente texto.
Anticoagulación terapéutica
Muchas situaciones clínicas requieren alteración intencionada del proceso de la hemostasia. Ya se
han descrito los efectos del ácido acetilsalicílico sobre la función de las plaquetas.
Los derivados de warfarina para uso por vía oral, entre los que warfarina sódica es el más usado,
inhiben la producción de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y
X). El efecto terapéutico se evalúa mediante determinación del INR. Un problema crítico consiste en
la larga lista de fármacos de uso común que interaccionan con warfarina. Esas interacciones pueden
causar aumento o disminución no pretendidos de la INR, dependiendo del fármaco en cuestión.
Los derivados de la warfarina y la heparina se utilizan para prevenir la formación de trombos nuevos
y la propagación de los trombos existentes, pero no afectan al coágulo original. Los fármacos
trombolíticos, como estreptocinasa, urocinasa y activador del plasminógeno tisular (tPA), se usan
para disolver los trombos existentes, sobre todo en las fases muy tempranas del infarto de miocardio
causado por trombosis arterial coronaria. Esos fármacos también se están empleando en la actualidad
para el tratamiento temprano del ictus trombótico; sin embargo, esta forma de tratamiento aumenta el
riesgo de convertir un ictus trombótico en un ictus hemorrágico.
Hall CJ, Richards S, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood. 2003;102(10):3587–3591.
Means RT Jr. Recent developments in the anemia of chronic disease. Curr Hematol Rep.
2003;2(2):116–121.
Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Ausiello DA, eds.
Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008:chap 178.
Schafer AI. Thrombotic disorders: hypercoagulable states. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008:chap 182.
Los autores quieren agradecer a Liborio Tranchida, MD, su contribución en este capítulo.
Capítulo 8
Trastornos reumáticos
Avances recientes
• Varias sustancias biológicas nuevas están siendo usadas o perfeccionadas para tratar las
enfermedades reumatológicas. Entre ellas se incluyen fármacos que interfieren con el factor de
necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina 1, interleucina 6 y receptor de las células T CD28. También
se están empleando sustancias biológicas introducidas inicialmente como fármacos
quimioterapéuticos.
• Los fármacos anti-TNF-α, como etanercept e infliximab, pueden provocar efectos adversos
infrecuentes, pero significativos, como linfoma, infecciones oportunistas y enfermedades
desmielinizantes, entre ellas neuritis óptica. El etanercept también ha sido implicado como una
posible causa de uveítis.
• Muchas enfermedades reumatológicas, como las espondiloartropatías y las artritis juveniles, están
experimentando una reclasificación para permitir una metodología uniforme en la definición del
tratamiento y el pronóstico.
Introducción
Los trastornos reumáticos forman una colección heterogénea de enfermedades entre las que se
incluyen artritis reumatoide, espondiloartropatías, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso
sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, esclerodermia, polimiositis-dermatomiositis,
síndrome de Sjögren, policondritis recurrente, síndrome de Behçet y vasculitis, como poliarteritis
nudosa, granulomatosis alérgica, granulomatosis de Wegener y arteritis de células gigantes. La
afectación ocular es común en las enfermedades reumáticas, pero varía entre los diferentes
trastornos.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es el trastorno reumático más común y afecta aproximadamente al 1% de
los adultos. Se manifiesta clásicamente con poliartritis periférica, deformante, simétrica y
progresiva, caracterizada por inflamación de la membrana sinovial. Se pueden afectar todas las
articulaciones, pero lo hacen sobre todo las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Como
todas las artritis inflamatorias, la AR se asocia al fenómeno de gel, una rigidez en reposo que mejora
con el movimiento; los pacientes se quejan con frecuencia de rigidez matutina, que es un dato
característico de la enfermedad articular inflamatoria.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con AR son positivos para el factor reumatoide, un
autoanticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina G (IgG). La AR seropositiva se agrupa en
familias. El antígeno leucocítico humano DR4 (HLA-DRA) se encuentra en el 70% de los pacientes
seropositivos de raza blanca. Una prueba más reciente conlleva identificación de anticuerpos contra
los péptidos que contienen citrulina (anti-CCP), dirigidos contra ciertos péptidos de la piel que
contienen el aminoácido citrulina. La determinación de anticuerpos anti-CCP y de factor reumatoide
aumenta la sensibilidad para detectar la AR precoz, y los pacientes con anticuerpos anti-CCP suelen
tener enfermedad más erosiva.
Los analgésicos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan para controlar los
síntomas agudos, pero no alteran la evolución de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con
enfermedad activa requieren por lo menos un fármaco antirreumático modificador de la
enfermedad (FARME) conocidos también como fármaco antirreumático de acción lenta (FARAL).
Estos fármacos son capaces de reducir o prevenir el daño articular e incluyen hidroxicloroquina,
metotrexato y sulfasalacina. El metotrexato quizás sea el FARME usado con más frecuencia. En
función de la respuesta y la gravedad de la enfermedad, los pacientes pueden necesitar medicamentos
más agresivos, como ciclosporina, ciclofosfamida o los varios fármacos dirigidos contra las
citocinas. (Todos estos fármacos están resumidos al final del capítulo.) La terapia combinada se usa
con frecuencia para minimizar la toxicidad de cualquier clase de medicamentos. La prednisona se
emplea mucho, a ser posible en dosis bajas, para mejorar la movilidad y la capacidad funcional del
paciente. También puede ser necesaria la cirugía articular para el dolor y la alteración de la función.
Espondiloartropatías
Las enfermedades de este grupo han sido denominadas espondiloartropatías seronegativas, y el
calificativo seronegativas se refiere al resultado negativo de la prueba de factor reumatoide.
Conforme se crean definiciones clínicas más nuevas y específicas, el término resulta redundante y se
usa con menos frecuencia. El término clínico definidor es espondiloartropatía (o espondiloartritis)
que se refiere a un espectro de enfermedades que comportan ciertas manifestaciones clínicas. Existe
una predilección por la inflamación axial (articulaciones espinales y sacroilíacas), y el dato
característico es el dolor espinal inflamatorio. El dolor espinal inflamatorio se distingue de los
síntomas de dolor lumbar más típicos por la tendencia a empeorar después del reposo (rigidez
matutina) y a mejorar con la actividad. Entre las demás características distintivas de las varias
espondiloartropatías se incluyen artritis asimétrica, lesiones genitales y cutáneas, inflamación ocular
e intestinal y asociación con procesos infecciosos previos o actuales. La presencia de estas otras
características se emplea para distinguir entre los varios tipos de espondiloartropatías, aunque puede
existir un grado alto de superposición. Las espondiloartropatías también están enlazadas por su
asociación estadística con el antígeno de tipo HLA-B27 y por la tendencia a un tipo específico de
inflamación articular conocido como entesitis. (La entesis es una estructura compleja que se extiende
al hueso en el punto de inserción de los ligamentos y los tendones; la manifestación clínica
observable más frecuente de entesitis es la hinchazón de los talones, donde se inserta el tendón de
Aquiles, o de la inserción del ligamento de la fascia plantar en el calcáneo.)
La espondiloartropatía indiferenciada es una categoría más nueva, creada para pacientes que no
encajan en ninguna de las demás clases. Se formó sobre la base de que en la mayoría de los pacientes
con espondiloartropatía no existe una causa aparente conocida. La mayor parte de los pacientes
afectados se presentan inicialmente con artritis. La espondiloartropatía indiferenciada probablemente
sea la más común de las espondiloartropatías, seguida por la espondilitis anquilosante, mientras que
las artritis reactivas y el síndrome de Reiter son mucho menos comunes. Se espera que esta nueva
clasificación de las espondiloartropatías conduzca a mejor conocimiento y tratamiento de este
subconjunto de enfermedades reumatológicas.
El conocimiento de estas entidades es importante para el oftalmólogo, puesto que todas ellas
comparten el potencial de cursar con uveítis anterior aguda relacionada con el HLA-B27. A veces, la
uveítis característica puede constituir la forma de presentación de una espondiloartropatía y, por
tanto, el oftalmólogo puede interpretar un papel crucial al sugerir el diagnóstico. Véase la sección 9
del CCBC, Inflamación intraocular y uveítis, para más detalles sobre las manifestaciones
oftalmológicas.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante (EA) se caracteriza por afectación del esqueleto axial y fusión ósea
(anquilosis). La causa es desconocida, pero la asociación fuerte con el antígeno HLA-B27 (90% de
los pacientes) sugiere una predisposición genética. Los varones se afectan con una frecuencia tres
veces mayor que las mujeres; además, las manifestaciones radiográficas parecen evolucionar con
más lentitud en las mujeres.
Las manifestaciones clásicas de la EA son dolor crónico en la región baja de la espalda, fusión del
esqueleto axial (anquilosis vertebral) y sacroileítis en la exploración radiológica. La fase final de
ese proceso es una columna totalmente fusionada e inmovilizada, conocida también como columna de
bambú o columna vertebral rígida. Además de la artritis vertebral, que es el dato característico de
la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar artritis de los hombros y las caderas, expansión
torácica limitada y enfermedad pulmonar restrictiva. Entre las demás manifestaciones extraoculares
se incluyen fibrosis pulmonar apical, aortitis ascendente, insuficiencia de la válvula aórtica y
bloqueo cardíaco. La EA es sorprendentemente resistente a las terapias reumatológicas usuales. Los
fármacos más efectivos parecen ser la sulfasalacina y los inhibidores del TNF-α, como el infliximab.
Los fármacos utilizados para las enfermedades reumatológicas se estudian al final de este capítulo.
Consideraciones oftalmológicas
La conjuntivitis es una de las manifestaciones oftalmológicas más comunes de la enfermedad artrítica
reactiva. Tiende a ser leve y bilateral, con exudado mucopurulento. Pueden existir cambios
foliculares o papilares. Los cultivos son negativos y la conjuntivitis se resuelve típicamente antes de
10 días sin tratamiento. Una manifestación ocular más seria es la uveítis, que ocurre en el 15-25% de
los pacientes con artritis reactiva. Muchas veces, la iridociclitis aguda no granulomatosa recurrente
es característica de la enfermedad HLA-B27. La uveítis también puede ser crónica, y algunos
pacientes incluso pueden requerir tratamiento inmunodepresor a largo plazo.
La conjuntivitis y la uretritis son por definición fenómenos autoinmunitarios estériles, que pueden
ocurrir después de infecciones gastrointestinales o genitales. Se produce confusión debido a que
Chlamydia trachomatis puede causar tanto conjuntivitis como uretritis, y la infección por Chlamydia
puede estimular el desarrollo en un individuo genéticamente predispuesto. Es importante descartar
una causa infecciosa en el paciente presuntamente afectado, sobre todo debido a que la uretritis por
clamidias puede ser asintomática. En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, la infección
precipitante se habrá resuelto cuando aparece la respuesta autoinmunitaria. Véase la sección 9 del
CCBC, Inflamación intraocular y uveítis, para información adicional sobre el síndrome de Reiter.
Otras espondiloartropatías
La espondiloartropatía puede aparecer también en asociación con la colitis ulcerosa y la enfermedad
de Crohn. La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio de la mucosa digestiva con afectación
difusa del colon. La enfermedad de Crohn es un proceso granulomatoso focal que afecta a todas las
zonas intestinales, tanto del intestino grueso como del delgado. La enfermedad de Crohn se conoce
también como enteritis regional, ileocolitis granulomatosa y colitis granulomatosa. Los síntomas
de la enfermedad inflamatoria intestinal incluyen diarrea, que puede ser sanguinolenta, y dolor
abdominal cólico.
La psoriasis es otra enfermedad sistémica que se puede asociar con espondiloartropatía. La artritis
psoriásica puede tener múltiples presentaciones, entre ellas oligoartritis, poliartritis distal y una
artritis destructiva conocida como artritis mutilante. La espondiloartropatía se encuentra con
frecuencia en la artritis psoriásica y en estos pacientes está aumentada la frecuencia del HLA-B27,
aunque esa frecuencia no es tan alta en la artritis psoriásica como en la EA o el síndrome de Reiter.
La uveítis de los pacientes con artritis psoriásica tiende a ser más insidiosa en su comienzo, lenta,
posterior y bilateral, comparada con la uveítis anterior más típicamente asociada con el HLA-B27.
Las espondiloartropatías pueden ocurrir en la niñez, aunque es raro encontrarlas antes de la segunda
década. El diagnóstico puede ser difícil de establecer, ya que la artritis recurrente puede ser mal
diagnosticada inicialmente como debida a múltiples traumatismos. Los pacientes pueden desarrollar
todas las manifestaciones de la EA (EA juvenil) o presentar enfermedades sistémicas similares a las
de los adultos (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, artritis reactiva o psoriasis). Muchos
pacientes no cumplen los criterios para ningún tipo particular de espondiloartropatía, y por tanto se
considera que tienen enfermedad indiferenciada. Como en los adultos, la mayoría de los pacientes
jóvenes son HLA-B27 positivos. Se aprecia tendencia al predominio en los varones, y esos pacientes
pueden presentar uveítis aguda característica de la uveítis asociada con el HLA-B27. Las
espondiloartropatías de comienzo juvenil son consideradas una categoría distinta de artritis
(reumatoide) idiopática juvenil, conocida como artritis relacionada con entesitis.
Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, and
treatment of patients with recurrent ocular manifestations of Reiter’s syndrome. Ophthalmology.
2003;110(9):1764–1769.
Monnet D, Breban M, Hudry C, Dougados M, Brézin AP. Ophthalmic findings and frequency of
extraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology.
2004;111(4):802–809.
Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT. Characterisation of uveitis in patients with
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2000;59(1):67–70.
Artritis idiopática juvenil
El término más antiguo artritis reumatoide juvenil (ARJ) está siendo sustituido por el de artritis
idiopática juvenil (AIJ) o artritis crónica juvenil. El calificativo reumatoide no se considera exacto
debido a que en la mayoría de los niños estas entidades no tienen relación con la AR de comienzo
adulto. Las artritis juveniles han sido divididas clásicamente en tres subconjuntos, basados en los
síntomas asociados y en el número de articulaciones afectadas. (La espondiloartropatía juvenil se
incluye a veces como una cuarta entidad, pero se presenta por separado en la sección previa.)
Responsable del 30-40% de los casos de AIJ, la artritis de comienzo poliarticular se define por la
afectación de más de cuatro articulaciones después de 6 meses. Como en la AIJ de comienzo
pauciarticular, existe un predominio femenino. La artritis tiende a ser intensa, pero resulta rara la
uveítis.
Esta clasificación se considera ahora insuficiente para reflejar los muchos grupos existentes dentro
de cada categoría. Los criterios propuestos recientemente para clasificación de las artrítides
idiopáticas de la niñez intentan definir estas enfermedades de una forma que permita diferenciar los
mecanismos etiológicos, el pronóstico y la respuesta a la terapia. Este sistema de clasificación más
nuevo comprende artritis sistémica, poliartritis, pauciartritis, artritis psoriásica y artritis relacionada
con entesitis (esta última categoría incluye las espondiloartropatías). Cada categoría tiene varias
subcategorías, como positividad de los AAN y presencia de uveítis. Sin embargo, puesto que en la
actualidad no existe un acuerdo universal respecto a esta metodología, todavía se siguen usando
varios sistemas de clasificación diferentes. Por tanto, es probable que la terminología más antigua
persista en la interfase entre reumatología pediátrica y oftalmología, al menos por ahora,
simplemente debido a que las directrices para cribado y tratamiento de la uveítis se basan en las
categorías clásicas.
Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) se considera en general el prototipo de enfermedad
autoinmunitaria. Se desconoce su causa, pero la agregación familiar de las enfermedades
autoinmunitarias y la asociación a los tipos HLA DR2 y DR3 sugieren una predisposición genética.
Desde el punto de vista de la patogenia, el LES se caracteriza por hiperreactividad de las células B,
activación policlonal de las células B, hipergammaglobulinemia y presencia de numerosos
autoanticuerpos. Entre estos últimos se incluyen AAN, anticuerpos contra el ADN y anticuerpos
contra los componentes del citoplasma. El LES ha sido considerado clásicamente como una
enfermedad por inmunocomplejos, en la que estos provocan una respuesta inflamatoria y conducen a
daño tisular.
Las mujeres, especialmente durante las décadas tercera y cuarta de la vida, están afectadas con más
frecuencia que los varones. Los pacientes con LES están expuestos a una miríada de síntomas y la
inflamación puede afectar a prácticamente cualquier órgano. Aunque es típica la afectación de
múltiples sistemas, los pacientes se pueden presentar también con afectación de un solo órgano,
como nefritis o citopenias. La afectación cutánea, que ocurre en aproximadamente el 70-80% de los
pacientes, se manifiesta la mayoría de las veces por el característico exantema en alas de mariposa
sobre la nariz y las mejillas, conocido también como exantema malar. Entre las demás
manifestaciones cutáneas se incluyen lesiones en disco, lesiones cutáneas vasculíticas como úlceras
o hemorragias en astilla, púrpura y alopecia. Se encuentran lesiones de las mucosas, típicamente
úlceras orales indoloras, en el 30-40% de los pacientes. Muchos pacientes con LES presentan
fotosensibilidad.
Alrededor del 80-85% de los pacientes con LES experimentan enfermedad articular en algún
momento de la evolución, en forma de poliartralgias o de poliartritis migratoria no deformante. Se
encuentran manifestaciones sistémicas, como cansancio, fiebre y pérdida de peso, en más del 80% de
los pacientes con lupus. Existe afectación renal en el 50-75% de los pacientes. Desde el punto de
vista clínico, la afectación del riñón se manifiesta con proteinuria y signos nefróticos o en forma de
glomerulonefritis con un sedimento urinario activo. La nefritis es una causa importante de
morbimortalidad en el LES.
El fenómeno de Raynaud ocurre en el 30-50% de los pacientes con LES (fig. 8-1), y la
hepatoesplenomegalia y la adenopatía se encuentran en más del 50%. La afectación cardíaca se
puede manifestar con pericarditis, y en ocasiones con miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks.
Las lesiones pleuropulmonares incluyen dolor torácico pleurítico y, con menos frecuencia,
neumonitis.
Figura 8-1 Fenómeno de Raynaud. A. Palidez netamente demarcada por cierre de arterias digitales.
B. Cianosis de las yemas de los dedos en una paciente con fenómeno de Raynaud primario.
(Reproducido con autorización a partir de Wigley FM. Clinical Practice. Raynaud’s phenomenon.
N Engl J Med. 2002;347(13):1001. Copyright ©2002 Massachusetts Medical Society.)
Se produce afectación del sistema nervioso central (SNC) en más del 35% de los pacientes con LES,
y las manifestaciones son típicamente transitorias. Las manifestaciones más frecuentes del lupus del
SNC consisten en cefaleas, convulsiones, un síndrome encefálico orgánico y psicosis. La mielitis
transversa es una manifestación rara en los pacientes con LES, aunque se asocia frecuentemente a la
neuritis óptica en la enfermedad activa. El seudotumor cerebral también se puede asociar con LES.
El LES afecta con frecuencia al sistema hematológico. Puede aparecer una anemia de la enfermedad
crónica, pero también es posible el desarrollo de una anemia hemolítica autoinmunitaria. La
leucopenia, en particular la linfopenia, es un dato característico. Se produce trombocitopenia en
aproximadamente la tercera parte de los pacientes.
Diagnóstico
Debido a las múltiples manifestaciones de LES, se ha establecido una lista de criterios diagnósticos
(tabla 8-1). Se deben cumplir más de tres de estos criterios para establecer un diagnóstico definido
de LES; en los pacientes con menos criterios se puede emplear el término de LES probable o
posible.
Criterio Definición
Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar
Exantema malar
los pliegues nasolabiales
Manchas elevadas eritematosas con descamación queratósica adherente y
Exantema
taponamiento folicular; las lesiones más antiguas pueden mostrar cicatrización
discoide
atrófica
Exantema cutáneo por reacción inusual a la luz solar (historia del paciente u
Fotosensibilidad
observación por el médico)
Úlceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, usualmente indolora, observada por un médico
Artritis no erosiva con afectación de dos o más articulaciones periféricas,
Artritis
caracterizada por tumefacción, hipersensibilidad o derrame
Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o roce oído por un médico, o
Serositis pruebas de derrame pleural O pericarditis documentada mediante ECG, roce o
signos de derrame pericárdico
Proteinuria persistente superior a 0,5 g diarios o superior a 3+ si no se realiza
Trastorno renal cuantificación, O cilindros celulares (pueden ser eritrocitarios, de hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos)
Trastorno Convulsiones O psicosis, en ausencia de fármacos ofensores o anomalías
neurológico metabólicas conocidas (uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico)
Anemia hemolítica (con reticulocitosis O leucopenia) inferior a 4.000/mm3 en dos
Trastorno
hematológico o más ocasiones O linfopenia (menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones) O
trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos ofensores)
Positividad de los anticuerpos contra los fosfolípidos O anti-ADN (anticuerpos
contra el ADN nativo a título anormal O anti-Sm); presencia de anticuerpos contra
Trastornos antígeno nuclear Sm O positividad falsa de pruebas serológicas para sífilis;
inmunológicos positividad mantenida durante por lo menos 6 meses y confirmada por prueba de
absorción de anticuerpos contra los treponemas fluorescentes o prueba de
inmovilización de Treponema pallidum
Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o técnica
Anticuerpos
equivalente en cualquier momento y en ausencia de fármacos conocidos por
antinucleares
asociarse con síndrome «similar al lupus»
Sm, Smith.
Tomado de Schur PH, Wallace DJ. Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus
erythematosus in adults. In: UpToDate, Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible en
www.uptodate.com. Visitado el 14 de septiembre 2009.
La determinación de AAN es la mejor prueba diagnóstica para LES y se debe realizar siempre que se
sospeche la enfermedad. La prueba de AAN es positiva a título significativo (usualmente 1:160 o
más alto) en prácticamente todos los pacientes con LES. Los títulos más bajos no son tan específicos,
puesto que los AAN pueden resultar positivos en muchas enfermedades distintas del LES. Sin
embargo, si la prueba resulta negativa es muy improbable que el paciente tenga LES.
Por desgracia, la prueba de AAN se hace con frecuencia para detectar la enfermedad en pacientes
con poca probabilidad de sufrir LES (p. ej., pacientes con uveítis sin síntomas sistémicos). La prueba
es muy inespecífica en estas circunstancias. Los resultados positivos falsos de la prueba de AAN se
encuentran comúnmente en la población normal; un estudio encontró positividad de los AAN a título
por encima de 1:40 en el 32% de los individuos sin LES. La combinación de títulos bajos de
anticuerpos (<1:80) y ausencia de signos de la enfermedad sugiere que el paciente debe ser
simplemente vigilado.
El curso clínico del LES puede ser muy variable, desde una enfermedad relativamente benigna hasta
el fracaso de órganos fulminante y la muerte. La mayoría de los pacientes tiene un curso con
recidivas y remisiones, que requiere titulación frecuente de la medicación. El tratamiento depende de
la gravedad de la enfermedad y puede incluir AINE, hidroxicloroquina, glucocorticoesteroides y
fármacos inmunodepresores. Los casos refractarios pueden requerir pulsos con dosis altas de
glucocorticoesteroides y ciclofosfamida. Los tratamientos experimentales incluyen inmunoablación,
con o sin trasplante de células madre hematopoyéticas, y anticuerpos contra las células B. Tales
tratamientos se reservan para la enfermedad que pone en peligro la vida del paciente y no responde a
las medidas estándar.
Reichlin M. Measurement and clinical significance of antinuclear antibodies. In: UpToDate, Rose
BD (ed), Waltham, MA. Disponible en www.uptodate.com. Acceso 14 septiembre 2009.
Consideraciones oftalmológicas
Las principales manifestaciones oculares del LES incluyen lesiones en disco de la piel de los
párpados, queratitis seca por síndrome de Sjögren secundario y lesiones microvasculares retinianas y
coroideas. Las lesiones retinianas comprenden exudados algodonosos, hemorragias, oclusiones
vasculares y neovascularización. La prevalencia de manifestaciones oculares varía entre el 3% de
los pacientes ambulatorios y el 29% de los hospitalizados. La vasculopatía inflamatoria del LES se
debe diferenciar del daño vascular debido a problemas secundarios, como hipertensión por
nefropatía y oclusiones debidas a enfermedad embólica o anticuerpos contra los fosfolípidos. La
típica uveítis anterior o intermedia no es un dato común del LES. La afectación neuroftalmológica del
LES comprende parálisis de pares craneales, neuropatía óptica lúpica y trastornos de la visión
retroquiasmáticos centrales. Los trastornos cerebrales de la visión pueden comprender alucinaciones,
defectos campimétricos y ceguera cortical. (V. también la sección 9 del CCBC, Inflamación
intraocular y uveítis, y la sección 12, Retina y vítreo.)
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) es una causa potencial de trombosis vascular. El
diagnóstico de SAF requiere la presencia de signos clínicos y datos de laboratorio, específicamente
por lo menos uno de los criterios clínicos y otro de los criterios analíticos. Las manifestaciones
clínicas incluyen uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa, o complicaciones del
embarazo como muerte fetal, abortos espontáneos sin una causa materna y partos prematuros. Los
criterios de laboratorio incluyen anticuerpos IgG o IgM anticardiolipina a títulos moderados o altos
y/o actividad anticoagulante lúpica. Las anomalías de las pruebas de laboratorio se deben detectar en
por lo menos dos ocasiones diferentes con un intervalo de por lo menos 12 semanas.
El SAF puede ocurrir en asociación con el LES y otras enfermedades reumáticas, y puede ser
causado por ciertos gérmenes y fármacos. Cuando ocurre aislado se conoce como SAF primario. La
principal manifestación clínica es la trombosis arterial y venosa. La trombosis de venas profundas es
el tipo más común de trombosis y ocurre en aproximadamente la tercera parte de los pacientes.
También se pueden encontrar embolias pulmonares y tromboflebitis superficial. La enfermedad del
SNC puede incluir ictus, crisis isquémicas transitorias, demencia e incluso psicosis. La posibilidad
de SAF se debe considerar cuando la enfermedad cerebrovascular ocurre en un paciente joven sin
otros factores de riesgo para ictus.
Los episodios de trombosis pueden ser recurrentes y las recidivas son más probables en los
pacientes con títulos altos de anticuerpos antifosfolípidos. Las manifestaciones adicionales del SAF
pueden incluir trombocitopenia, anemia hemolítica y livedo reticularis. Las manifestaciones
cardíacas comprenden engrosamiento y vegetaciones en las válvulas, a causa de los depósitos
endocárdicos de material trombótico. El síndrome puede causar también problemas significativos
relacionados con el embarazo. Las mujeres afectadas pueden tener múltiples abortos en el primer
trimestre y partos prematuros por preeclampsia o insuficiencia placentaria, y los fetos pueden morir
después de las 10 semanas de gestación. Rara vez se encuentra una forma grave de SAF con oclusión
de múltiples vasos y fracaso multiorgánico. El cuadro se conoce como síndrome antifosfolípido
catastrófico y conlleva una tasa de mortalidad del 48%.
Diagnóstico
Las pruebas para anticuerpos antifosfolípidos se pueden dividir en dos categorías amplias: pruebas
para anticuerpos contra la cardiolipina y pruebas para anticoagulantes lúpicos. Los dirigidos contra
la cardiolipina son anticuerpos antifosfolípidos de tipo 1; usualmente se buscan anticuerpos tanto IgG
como IgM en la prueba, y los niveles entre medios y altos son más significativos desde el punto de
vista clínico. Quizá el 5-10% de los donantes de sangre sin SAF pueden tener algún nivel de
anticuerpos contra la cardiolipina, y ese porcentaje quizá sea más alto entre los donantes de más
edad. Sin embargo, se requiere positividad repetida de la prueba para el diagnóstico de SAF, y en un
estudio, menos del 2% de la población normal siguió siendo positiva durante un período de 9 meses.
Los anticuerpos antifosfolípidos se pueden encontrar también en asociación con otros procesos,
como las infecciones o el cáncer, y en los pacientes tratados con ciertos fármacos. En esos casos los
anticuerpos se encuentran a niveles bajos y no se suelen asociar con episodios trombóticos.
Las pruebas para actividad anticoagulante lúpica conllevan búsqueda de indicios de inhibición
funcional de la coagulación. En otras palabras, las pruebas para anticuerpos contra los fosfolípidos
indican simplemente la presencia de esos anticuerpos. La prueba para actividad anticoagulante
lúpica determina si los anticuerpos tienen un efecto identificable sobre las vías de la coagulación
dependientes de los fosfolípidos. En caso de positividad del anticoagulante lúpico, parece existir un
riesgo algo mayor de trombosis que con la positividad aislada de los anticuerpos antifosfolípidos.
Los anticoagulantes lúpicos prolongan los análisis de coagulación in vitro, como el tiempo de
tromboplastina parcial activado (APTT), el tiempo de veneno de víbora Russell diluido (DRVVT),
el tiempo de coagulación del plasma con caolín (KCT) y, rara vez, el tiempo de protrombina. Con
frecuencia son necesarias varias pruebas de anticoagulantes lúpicos, puesto que los pacientes con
resultados negativos de unas pruebas pueden tener resultados positivos con otras.
Los anticuerpos detectados con la técnica de anticuerpos antifosfolípidos pueden o no ser los mismos
anticuerpos responsables de la actividad anticoagulante lúpica, lo que hace necesario realizar ambos
tipos de pruebas cuando se sospecha la enfermedad. La notable complejidad del sistema de
coagulación se demuestra por la aparente paradoja de los anticoagulantes lúpicos. El efecto in vitro
de esas sustancias conduce a inhibición de la coagulación, mientras que el efecto in vivo favorece la
trombosis. Se han postulado varios mecanismos para el efecto procoagulante. Una posibilidad es que
los anticuerpos contra los fosfolípidos interfieran con el efecto anticoagulante normal de la β2-
glucoproteína I y conduzcan a trombosis espontánea.
Consideraciones oftalmológicas
Las manifestaciones oftalmológicas del SAF incluyen amaurosis fugaz, neuropatía óptica isquémica y
oclusión vascular retiniana y coroidea. También se han descrito pérdida de campo visual, diplopía e
incluso retinopatía proliferativa. Algunos estudios han sugerido que la prevalencia de anticuerpos
contra los fosfolípidos está aumentada en pacientes con enfermedad vasooclusiva retiniana, pero es
difícil asignar una etiología causal definida, dada la prevalencia de anticuerpos contra los
fosfolípidos en la población sin SAF. Además, en un estudio sobre las manifestaciones
oftalmológicas en una población de pacientes con SAF conocido, no se encontraron casos definidos
de enfermedad vasooclusiva y solo el 13% de los pacientes tenían cambios identificables,
consistentes sobre todo en retinopatía leve. Se considera más probable que los síntomas visuales de
los pacientes de esa serie se debiesen a enfermedad neurológica.
Aunque se debe mantener un índice alto de sospecha para SAF, las pruebas para esa entidad pueden
conducir a resultados positivos falsos, y que puede ser difícil determinar si realmente existe una
relación de causa a efecto. Eso es importante puesto que el tratamiento del SAF puede incluir
anticoagulación a largo plazo, que conlleva un riesgo significativo, y al especialista consultor le
puede resultar muy difícil determinar si una oclusión vascular ocular aislada representa el tipo de
episodio trombótico que justifica tal tratamiento. En esos casos se ha supuesto que los niveles
repetidamente positivos de anticuerpos antifosfolípidos sugieren la presencia de SAF. Se necesitan
más estudios para determinar la prevalencia de enfermedad ocular en el SAF, así como el significado
de los resultados positivos de las pruebas de laboratorio en los pacientes con enfermedad
vasooclusiva ocular sin manifestaciones sistémicas de SAF.
Tratamiento
La terapia para la trombosis suele consistir en heparina seguida por warfarina. No se conoce la
duración óptima del tratamiento. Algunos expertos creen que la anticoagulación se puede interrumpir
si disminuyen los títulos de anticuerpos antifosfolípidos, pero el tratamiento durante toda la vida se
recomienda para los pacientes con enfermedad recurrente. El tratamiento de las pacientes
embarazadas sigue siendo objeto de controversias, y puede incluir alguna combinación de heparina o
heparina de peso molecular bajo y ácido acetilsalicílico (la warfarina es teratogénica). Los pacientes
con anticuerpos contra los fosfolípidos pero sin historia de trombosis previa se pueden beneficiar
con el ácido acetilsalicílico profiláctico.
Behbehani R, Sergott RC, Savino PJ. The antiphospholipid antibody syndrome: diagnostic aspects.
Curr Opin Ophthalmol. 2004;15(6):483–485.
Esclerodermia
La esclerodermia, conocida también como esclerosis sistémica progresiva, es una enfermedad
reumática caracterizada por alteraciones fibrosas y degenerativas de las vísceras, la piel o ambas.
Parece estar mediada por la activación de los fibroblastos que producen fibrosis excesiva, pero no
se conoce el mecanismo por el que ocurre eso. La esclerodermia es mucho más frecuente en las
mujeres que en los varones y resulta rara durante la niñez. El trastorno puede ser localizado (en la
piel, el tejido subcutáneo y el músculo) o sistémico (difuso o limitado). La esclerodermia localizada
no es una enfermedad grave y permite una esperanza de vida normal. La forma limitada de la
esclerosis sistémica, conocida como CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica,
esclerodactilia y telangiectasias), afecta con menos frecuencia a los órganos internos y por tanto tiene
mejor pronóstico que la forma difusa.
La afectación de los órganos es común. Se observa alteración de la motilidad esofágica con reflujo
gastroesofágico en más del 90% de los pacientes. Se pueden afectar el intestino delgado y el grueso,
con disminución de la motilidad, malabsorción y diverticulosis. La enfermedad cardiopulmonar se
manifiesta de modo primario por fibrosis pulmonar, que conduce a una neumopatía restrictiva con
disminución de la capacidad de difusión. Las consecuencias de la fibrosis intersticial incluyen
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. La fibrosis cardíaca origina anomalías de la
conducción y arritmias. Las manifestaciones musculoesqueléticas incluyen poliartralgias, roces por
fricción de los tendones y, en ocasiones, miositis. No existe una opción terapéutica adecuada para la
enfermedad y el tratamiento se dirige en gran parte a controlar los problemas relacionados con los
órganos afectados.
La mayoría de los pacientes con esclerodermia tienen AAN positivos. Se creía que ciertos patrones
de tinción antinuclear eran muy específicos de la esclerodermia (como el patrón nucleolar), pero
ahora se acepta que este dato no es especialmente sensible ni específico. Por el contrario, se buscan
AAN específicos como los dirigidos contra el centrómero, la topoisomerasa I (anti-Scl-70) y la ARN
polimerasa. Estas pruebas pueden ser útiles para el diagnóstico y pueden contribuir a la
identificación de los varios síndromes que se superponen con la esclerodermia. El síndrome de
superposición mejor conocido es la llamada enfermedad mixta del tejido conectivo, que comparte
manifestaciones de LES, esclerosis isquémica y miositis. Este síndrome se caracteriza por
autoanticuerpos dirigidos contra el complejo U1-ribonucleoproteína.
La nefropatía es una causa importante de mortalidad y se asocia muchas veces al comienzo de
hipertensión maligna y progresión rápida hasta la insuficiencia renal (crisis renal esclerodérmica).
Esta complicación resultaba generalmente fatal hasta finales de los años setenta del siglo xx, cuando
se encontró que el tratamiento hipotensor agresivo podía solucionar a veces la crisis renal
esclerodérmica.
Consideraciones oftalmológicas
Las manifestaciones oculares de la esclerodermia comprenden afectación de los párpados que
conduce a tensión y blefarofimosis (pero solo rara vez a exposición corneal); anomalías vasculares
conjuntivales, como telangiectasias y estasis vascular, y queratoconjuntivitis seca. La angiografía con
fluoresceína puede mostrar a veces manchas coroideas sin perfusión como parte del daño
microvascular difuso causado por la esclerodermia. En ocasiones, el paciente desarrolla una
retinopatía hipertensiva maligna con exudados algodonosos, hemorragias intrarretinianas y edema de
papila, como consecuencia de la crisis renal de la esclerodermia.
Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren fue descrito originalmente como una tríada de ojos secos, boca seca y AR.
Más adelante quedó claro que el síndrome puede coexistir con otras enfermedades del tejido
conectivo, incluyendo LES y esclerodermia (síndrome de Sjögren secundario), o aparecer sin una
enfermedad definida del tejido conectivo (síndrome de Sjögren primario). El oftalmólogo es, con
frecuencia, el primer médico que atiende a estos pacientes, una vez que aparecen síntomas.
La causa de la sequedad de los ojos y la boca en los pacientes con síndrome de Sjögren es un
infiltrado inflamatorio mononuclear de las glándulas lagrimales y salivales, que causa disfunción y
destrucción del tejido glandular. Varios estudios han demostrado la utilidad de la biopsia de
glándulas salivales menores para documentar la presencia de este infiltrado inflamatorio. Los
pacientes con síndrome de Sjögren tienen frecuentemente autoanticuerpos contra los antígenos Ro y
La; esos antígenos se conocen también como anti-SS-A y anti-SS-B. Criterios para el diagnóstico
preliminar del síndrome de Sjögren, que incluyen síntomas orales y oculares, signos oculares,
afectación de las glándulas salivales, características histopatológicas y positividad de los
autoanticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B. La presencia de cuatro de seis criterios proporciona una
sensibilidad y especificidad altas. Los pacientes con síndrome de Sjögren primario pueden presentar
un número de manifestaciones sistémicas que se extienden mucho más allá de la sequedad de los ojos
y de la boca, entre ellas sequedad y tapones mucosos de las vías respiratorias superiores, vasculitis
purpúrica y riesgo aumentado de linfoma. El tratamiento se dirige al alivio sintomático y la
sustitución de las secreciones ausentes, aunque la inmunodepresión puede ser necesaria para los
pacientes con manifestaciones sistémicas. (El síndrome de Sjögren se estudia en detalle en la sección
8 del CCBC, Enfermedades de superficie ocular y córnea.)
Polimiositis y dermatomiositis
La polimiositis y la dermatomiositis son enfermedades inflamatorias del músculo esquelético
caracterizadas por dolor y debilidad en los grupos musculares afectados. De forma típica, la
debilidad comienza de modo insidioso y afecta a grupos musculares proximales, en particular a los
de los hombros y las caderas. La dermatomiositis se diferencia de la polimiositis por la presencia de
lesiones cutáneas. Las lesiones de la piel consisten en un exantema entre eritematoso y violáceo que
puede afectar a los párpados (párpados en heliotropo), las mejillas (signo de la V del cuello), la
nariz, el tórax y las superficies de extensión (signo de Gottron). Desde el punto de vista patogénico,
la dermatomiositis se asocia con depósito de complejos inmunitarios en los vasos, mientras que la
polimiositis parece reflejar el daño muscular directo mediado por las células T. Los datos de
laboratorio incluyen el aumento de los niveles séricos de las enzimas musculares esqueléticas y
resultados anormales de la electromiograma; además, la biopsia muscular puede revelar daño
muscular e inflamación. Estas entidades pueden ser primarias o pueden aparecer en asociación con
una neoplasia maligna. También se pueden superponer con otras enfermedades del tejido conectivo
como la enfermedad mixta del tejido conectivo, que comparte manifestaciones de esclerodermia,
LES y miositis.
(Reproducido con autorización a partir de Miller ML, MD. Clinical manifestations and diagnosis
of adult dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible
en www.uptodate.com.)
Policondritis recidivante
La policondritis recidivante es un trastorno episódico caracterizado por inflamación recidivante,
generalizada y en potencia destructora del cartílago, el aparato cardiovascular y los órganos de los
sentidos especiales. Las manifestaciones clínicas más comunes consisten en inflamación de la oreja,
artropatía e inflamación del cartílago nasal. La condritis de la oreja y la nasal son las
manifestaciones que sugieren el diagnóstico con más frecuencia. La enfermedad
laringotraqueobronquial puede conducir a una complicación mortal por colapso laríngeo. Son menos
frecuentes las lesiones del oído interno, el aparato cardiovascular y la piel. Las lesiones
cardiovasculares pueden incluir insuficiencia aórtica (debida a dilatación progresiva de la raíz de la
aorta) y vasculitis. Las lesiones cutáneas se deben la mayoría de las veces a vasculitis de la piel.
Este trastorno se puede asociar con otras enfermedades autoinmunitarias como LES o AR, o con
cualquiera de las vasculitis sistémicas como la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis nudosa y
la enfermedad de Behçet. Entre las demás asociaciones posibles se incluyen síndrome de Sjögren,
enfermedad de Graves y síndromes mielodisplásicos (producción displásica e inefectiva de células
sanguíneas debida a células madre malignas). Se producen manifestaciones oculares en
aproximadamente el 50% de los pacientes con policondritis recidivante. Las manifestaciones
oculares más comunes consisten en conjuntivitis, escleritis, uveítis y vasculitis retiniana.
Vasculitis
Las vasculítides sistémicas primarias son un grupo de enfermedades cuya patología principal
conlleva daño autoinmunitario de los vasos sanguíneos. La clasificación de estas entidades se basa
sobre todo en el tamaño de los vasos afectados y en las varias manifestaciones clínicas. La tabla 8-2
resume la clasificación creada por la Chapel Hill Consensus Conference sobre estas enfermedades.
Recientemente se ha diseñado un algoritmo para permitir la clasificación más específica de los
pacientes con granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica, síndrome de Churg-Strauss y
poliarteritis nudosa. El algoritmo expande la clasificación de Chapel Hill con el uso de datos como
presentación clínica, presencia de anticuerpos citoplásmicos contra los neutrófilos (ACCN) e
histología, para diferenciar entre esas enfermedades con frecuencia superpuestas.
Tabla 8-2 Nombres y definiciones de las vasculítides adoptados por la Chapel Hill Consensus
Conference on the Nomenclature of Sistemic Vasculitis
Nombre Definición
Vasculitis de vasos grandes*
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con predilección por
Arteritis de
las ramas extracraneales de la carótida. Afecta con frecuencia a la arteria
células gigantes
temporal. Suele ocurrir en pacientes mayores de 50 años y se asocia muchas
(temporal)
veces con polimialgia reumática.
Arteritis de Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principales. Suele ocurrir en
Takayasu pacientes con menos de 50 años.
Vasculitis de vasos de tamaño mediano
Poliarteritis Inflamación necrosante de arterias de tamaño mediano o pequeño sin
nudosa † glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas.
Arteritis con afectación de arterias grandes, medianas y pequeñas, asociada con
Enfermedad de síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos. Se afectan con frecuencia las
Kawasaki arterias coronarias. Se pueden afectar la aorta y las venas. Suele ocurrir en
niños.
Vasculitis de vasos pequeños
Granulomatosis Inflamación granulomatosa o con afectación del tracto respiratorio y vasculitis
necrosante que afecta a vasos de tamaño pequeño o medio. Es común la
de Wegener‡ glomerulonefritis necrosante.
Síndrome de Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta al tracto respiratorio y
vasculitis necrosante que afecta a vasos de tamaño pequeño y medio, y se asocia
Churg-Strauss‡ con asma y eosinofilia.
Poliangitis Vasculitis necrosante con ninguno o pocos depósitos inmunitarios que afecta a
microscópica† vasos pequeños (capilares, vénulas o arteriolas). Puede existir arteritis
(poliarteritis necrosante con afectación de arterias pequeñas y medianas.
microscópica)‡ Es muy frecuente la glomerulonefritis necrosante.
Se encuentra con frecuencia capilaritis pulmonar.
Púrpura de Vasculitis con depósitos inmunitarios, sobre todo de IgA, que afectan a vasos
Henoch- pequeños (capilares, vénulas o arteriolas). En los casos típicos afecta a la piel,
Schönlein el intestino y los glomérulos y se asocia con artralgias o artritis.
Vasculitis Vasculitis con depósitos inmunitarios de crioglobulinas que afecta a los vasos
crioglobulinémica pequeños (capilares, vénulas o arteriolas) y se asocia con crioglobulinas en
esencial suero. Es frecuente la afectación de la piel y los glomérulos.
Angitis
Angitis leucocitoclástica cutánea aislada sin vasculitis sistémica ni
leucocitoclástica
glomerulonefritis.
cutánea
* «Vaso grande» se refiere a la aorta y las ramas mayores dirigidas a las principales regiones
corporales (p. ej., extremidades y cabeza y cuello); «vaso de tamaño mediano» se refiere a las
principales arterias viscerales (p. ej., arterias renales, hepáticas, coronarias y mesentéricas); «vaso
pequeño» se refiere a vénulas, capilares, arteriolas y raicillas arteriales distales
intraparenquimatosas que conectan las arteriolas. Algunas vasculitis de vasos pequeños y grandes
pueden afectar a las arterias de tamaño mediano, pero las vasculitis de vasos grandes y medianos no
afectan a vasos menores que las arterias. Los componentes esenciales están presentados en letra
normal; la letra itálica representa componentes usuales pero no esenciales.
† Término preferido.
‡ Fuertemente asociado con autoanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos.
Reproducido con autorización a partir de Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of
systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum.
1994;37(2):187–192.
Otras enfermedades pueden cursar con vasculitis como parte de su espectro clínico y esos casos se
consideran como vasculitis secundarias. Las causas de vasculitis secundarias comprenden factores
exógenos como infecciones, neoplasias o uso de ciertos fármacos. Las vasculitis secundarias pueden
aparecer también como parte de otros trastornos autoinmunitarios, como el lupus eritematoso
diseminado o la enfermedad de Behçet. En esta sección resaltamos las vasculitis primarias con más
probabilidad de producir afectación oftalmológica.
Watts R, Lane S, Hanslik T, et al. Development and validation of a consensus methodology for the
classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological
studies. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):222–227.
Vasculitis de vasos grandes
Arteritis de células gigantes (temporal)
La arteritis de células gigantes tiene interés particular para los oftalmólogos y se estudia con detalle
en la sección 5 del CCBC, Neuroftalmología.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu afecta a las arterias grandes, en particular a las ramas de la aorta. Se
encuentra sobre todo en niños y mujeres jóvenes. Es rara en Occidente, pero común en el Lejano
Oriente, particularmente en Japón. La arteritis de Takayasu ha sido llamada también arteritis del
cayado aórtico, síndrome de aortitis y enfermedad sin pulso.
Son frecuentes las manifestaciones sistémicas como cansancio, pérdida de peso o febrícula. Las
consecuencias de la insuficiencia vascular debida al estrechamiento de arterias grandes conducen a
la fase característica de ausencia de pulsos. La enfermedad se diagnostica la mayoría de las veces en
la arteriografía. Para el tratamiento se suelen emplear corticoesteroides sistémicos, que pueden
suprimir la actividad de la enfermedad. En los casos resistentes se añaden ciclofosfamida o
metotrexato. Puede ser necesaria la reconstrucción quirúrgica de los vasos dañados.
Consideraciones oftalmológicas
Los pacientes pueden comunicar anomalías visuales transitorias y ceguera debida a disminución de la
perfusión. Los signos oculares más característicos son las anastomosis arteriovenosas, que se ven
mejor mediante angiografía con fluoresceína. En el curso de la enfermedad, los cambios más leves y
tempranos consisten en dilatación de los vasos pequeños y formación de microaneurismas; la
isquemia más intensa puede conducir a falta de perfusión de la periferia retiniana,
neovascularización y hemorragia vítrea.
Vasculitis de vasos de tamaño mediano
Poliarteritis nudosa
La poliarteritis nudosa (PAN) clásica se caracteriza por vasculitis necrosante de las arterias
musculares de tamaño mediano y pequeño. Las lesiones son segmentarias y es posible el desarrollo
de aneurismas que se pueden detectar en la angiografía. Uno de los síntomas de presentación más
común es la mononeuritis múltiple, caracterizada por un daño isquémico simultáneo o secuencial de
nervios periféricos no relacionados anatómicamente. También se pueden encontrar lesiones del SNC.
La afectación renal es común y se produce hipertensión como consecuencia de la nefropatía. También
es frecuente la enfermedad gastrointestinal con infarto de las vísceras. La PAN se puede limitar a un
solo órgano como el apéndice, el útero o los testículos. Puede ser desencadenada por la hepatitis B.
La edad media de comienzo de la PAN es de 40-50 años y los varones se afectan con más frecuencia
que las mujeres. La supervivencia de los pacientes con PAN no tratada es desfavorable. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes son tratados ahora con una combinación de corticoesteroides y
algún fármaco inmunodepresor, como la ciclofosfamida, y esa terapia parece mejorar el control de la
enfermedad y la evolución a largo plazo.
Consideraciones oftalmológicas
La poliangitis microscópica es una vasculitis necrosante sistémica que afecta a vasos pequeños y se
asocia con glomerulonefritis necrosante. Algunos investigadores creen que forman parte de un
espectro de granulomatosis de Wegener. Las manifestaciones características incluyen síntomas
constitucionales, nefropatía, afectación pulmonar, artralgias, exantema y neuropatía. Los pacientes
con poliangitis microscópica tienen con frecuencia ANCA positivos, con tinción periférica alrededor
del núcleo (p-ANCA). Este patrón de tinción particular es inespecífico y se debe confirmar mediante
determinación de anticuerpos contra la mieloperoxidasa (MPO-ANCA). La queratitis ulcerosa
periférica puede constituir la manifestación inicial de esta entidad.
Síndrome de Churg-Strauss
En el síndrome de Churg-Strauss (SCS) (granulomatosis alérgica y vasculitis) existe una diátesis
alérgica, en particular asma; generalmente se encuentra eosinofilia, muchas veces antes de que se
manifieste la enfermedad, y el estudio anatomopatológico muestra con frecuencia granulomas con
infiltración tisular eosinófila de los vasos más pequeños. La enfermedad tiende a superponerse tanto
con la PAN como con la granulomatosis de Wegener. El asma es la principal característica de la
enfermedad y la vasculitis sistémica puede afectar además al corazón, la piel, los riñones y el tubo
digestivo. También se puede encontrar enfermedad del SNC y es frecuente la mononeuritis múltiple.
Las manifestaciones oftalmológicas comprenden granulomas conjuntivales, vasculitis y oclusión de la
retina, uveítis y parálisis de nervios craneales. El diagnóstico se basa en la presencia de varios
criterios, entre ellos asma, eosinofilia, vasculitis eosinófila, infiltrados pulmonares transitorios y
neuropatía. Los títulos de p-ANCA también pueden ser positivos en los pacientes con SCS.
Síndrome de Behçet
El síndrome de Behçet fue descrito inicialmente como una tríada de úlceras orales, úlceras genitales
y uveítis con hipopión. Ahora es aceptado como una vasculitis multisistémica de etiología
desconocida con varias manifestaciones clínicas. Resulta más común en Oriente Medio y Lejano
Oriente, sobre todo en Japón. Las úlceras orales representan la manifestación clínica más común y se
encuentran en el 98-99% de los pacientes. Las úlceras genitales ocurren en el 80-87%; la enfermedad
cutánea se observa en el 69-90% y puede incluir eritema nudoso, tromboflebitis superficial y
piodermia. También se pueden encontrar patergia (respuesta pustular a la lesión cutánea) y
dermatografismo (el roce firme sobre la piel causa un habón urticarial). Entre el 44-59% de los
pacientes desarrollan poliartritis asimétrica no deformante de articulaciones grandes, que muchas
veces responde a los corticoesteroides.
La enfermedad vascular, que ocurre en el 10-35% de los pacientes, se puede presentar como
tromboflebitis superficial migratoria, trombosis de vasos grandes, aneurismas arteriales o incluso
gangrena periférica. La enfermedad del SNC, hallada en el 10-30% de los pacientes, ha sido
dividida clásicamente en tres tipos: síndrome troncoencefálico, meningoencefalitis y estados
confusionales. La mayor parte de los pacientes afectados presentan componentes de los tres tipos. La
causa principal de mortalidad en el síndrome de Behçet es la afectación del SNC.
En estos pacientes se pueden encontrar diversas anomalías inespecíficas de los datos de laboratorio,
entre ellas aumento de la VSG, proteína C reactiva y complejos inmunitarios circulantes. También
pueden existir signos serológicos de un estado de hipercoagulabilidad y niveles elevados de la
molécula 1 de adherencia intracelular. La prevalencia del antígeno HLA-B51 también es más alta en
algunas poblaciones con síndrome de Behçet. Sin embargo, no existen pruebas de laboratorio
específicas que definan la enfermedad de Behçet. El diagnóstico se basa en criterios clínicos que
incluyen úlceras orales y al menos dos de las siguientes anomalías: uveítis, úlceras genitales,
afectación cutánea o patergia. Se pueden usar otros criterios, dependiendo de diferencias regionales
en la presentación de la enfermedad.
Tratamiento
El empleo de los corticoesteroides solos puede controlar las exacerbaciones agudas, pero no parecen
alterar la evolución última de esta enfermedad. Como resultado, generalmente se administran uno o
más fármacos inmunodepresores. Por desgracia, existen muchos estudios pequeños que sugieren,
pero no demuestran, la efectividad de varios fármacos, y existe escasez de grandes ensayos bien
controlados para guiar la elección de la terapia. Los tratamientos comunes comprenden fármacos
como la azatioprina y la ciclosporina, aunque puede aumentar el riesgo de inducir enfermedad del
SNC con la ciclosporina. Los fármacos alquilantes como la ciclofosfamida y el clorambucilo se
pueden usar en los casos refractarios, aunque esos medicamentos pueden tener toxicidad
significativa. Entre los fármacos más modernos y prometedores se incluyen infliximab e interferón α-
2a, en especial para tratamiento de la enfermedad oftalmológica.
Consideraciones oftalmológicas
La enfermedad oftalmológica es una causa significativa de morbilidad en el síndrome de Behçet, y
las manifestaciones oculares más comunes son la iridociclitis con o sin hipopión y la vasculitis
retiniana. La evolución natural de la vasculitis retiniana en el síndrome de Behçet es desfavorable.
La mayoría de los pacientes no tratados han perdido parte o toda la visión antes de 5 años. Véase
también la sección 9 del CCBC, Inflamación intraocular y uveítis.
Tratamiento médico de las enfermedades
reumáticas
En reumatología, los fármacos se emplean con numerosos propósitos, como analgesia, efecto
antiinflamatorio e inmunodepresión. Estos fármacos y su uso en el tratamiento de las enfermedades
inflamatorias oculares se estudian también en la sección 9 del CCBC, Inflamación intraocular y
uveítis.
Corticoesteroides
Aunque el efecto antiinflamatorio global de los glucocorticoesteroides es el resultado de un número
de mecanismos, una acción importante conlleva inhibición de la síntesis de prostaglandinas. La
inhibición se debe a falta de liberación del precursor de las prostaglandinas ácido araquidónico
desde los fosfolípidos de la membrana. Los glucocorticoesteroides tienen una variedad de otros
efectos además de su actividad antiinflamatoria. Favorecen la gluconeogénesis con balance de
nitrógeno negativo y reducción consiguiente de la producción de proteínas. También se afectan la
oxidación, la síntesis, el almacenamiento y la movilización de las grasas. Aumenta el número de
neutrófilos circulantes debido a liberación de neutrófilos maduros desde la médula ósea, y se frena
su movimiento desde la sangre hacia otros tejidos, mientras que el número de otros leucocitos
circulantes disminuye después de la administración de glucocorticoesteroides. La actividad
mineralocorticoesteroide asociada aumenta la retención de sodio y la excreción de potasio.
Otra complicación, pasada por alto con frecuencia, de la terapia esteroidea sistemática es su
interrupción rápida. La velocidad de interrupción de los esteroides se debe determinar por el grado
de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), que está relacionado a su vez con la
dosis y la duración del tratamiento, así como por la respuesta de la enfermedad subyacente a la
retirada de los esteroides. Se han sugerido diversas pautas. La administración de dosis altas de
glucocorticoesteroides durante 1-3 días probablemente suprime la función del eje HHS solo
temporalmente, de forma que el tratamiento se puede suspender bruscamente o de forma gradual
rápida a lo largo de 1 semana. Después de 1 mes o más de tratamiento se suele aplicar un protocolo
de reducción de la dosis. En otro caso, la supresión brusca de los corticoesteroides puede conducir a
insuficiencia suprarrenal, con síntomas como cansancio, debilidad, artralgias, náuseas, hipotensión
ortostática e hipoglucemia. En casos graves, la supresión suprarrenal puede ser fatal. Después de
suspender la terapia esteroidea, la función suprarrenal puede no normalizarse durante 1 año o más;
así pues, quizá sean necesarios los suplementos de corticoesteroides si el paciente sufre una
enfermedad seria o es sometido a intervención quirúrgica durante ese período de recuperación. Dada
la probabilidad de los síntomas de abstinencia, incluso las dosis fisiológicas de corticoesteroides a
largo plazo (5 mg de prednisona al día) se deben reducir gradualmente.
Los oftalmólogos pueden tener ocasión de iniciar la terapia corticoesteroidea para enfermedades
oftalmológicas, e idealmente deben hacerlo con la asistencia del médico general del paciente, dada
la necesidad de monitorizar la aparición de problemas potenciales. Es fácil que el médico tienda a
emplear esteroides, debido a su efectividad y a la relativa facilidad de su uso para controlar los
síntomas. Sin embargo, se ha demostrado que una dosis tan baja como 5 mg diarios se asocia con
episodios adversos aumentados a lo largo del tiempo. Para los pacientes que parecen necesitar dosis
altas o prolongadas de corticoesteroides, los clínicos deben considerar con fuerza el uso temprano de
otros medicamentos inmunodepresores, que pueden disminuir la dependencia de los
corticoesteroides. El oftalmólogo puede encargarse de plantear esta posibilidad si los
corticoesteroides se están usando para tratar una enfermedad ocular localizada. Los otros médicos
participantes en la atención del paciente quizá no sepan o no estén interesados en la introducción de
cambios relativamente caros en el tratamiento de una enfermedad considerada como territorio del
oftalmólogo.
Cervantes RA, Kump LI, Neer RM, Foster CS. Glucocorticoid-induced osteoporosis: considerations
in ophthalmology. Ophthalmology. 2004;111(8):1437–1438.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Durante los últimos años se han introducido gran número de AINE para tratar la AR y otras
enfermedades reumáticas. Los nombres y las dosis iniciales de algunos de esos medicamentos se
enumeran en la tabla 8-4. Todos estos fármacos disminuyen la síntesis de mediadores inflamatorios
como las prostaglandinas, al inhibir la enzima ciclooxigenasa (COX), y todos ellos son analgésicos,
antipiréticos y antiinflamatorios. Su eficacia relativa sigue sin conocerse en gran parte y la respuesta
de los pacientes individuales a estos medicamentos varía.
Modificado con autorización de Solomon DH. NSAIDs: overview of adverse effects. In: UpToDate,
Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible en www.uptodate.com. Visitado el 7 de septiembre de
2009.
Las complicaciones del uso de AINE originan alrededor de 100.000 hospitalizaciones y entre 10.000
y 20.000 fallecimientos al año. Los efectos secundarios más comunes de los AINE son hemorragia
gastrointestinal, insuficiencia renal, empeoramiento de la hipertensión e insuficiencia cardíaca, así
como aparición de asma en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico. Los AINE orales pueden
interferir con la función de las plaquetas y con la coagulación, así como causar supresión medular,
toxicidad hepática, depresión de la función renal y síntomas del SNC, incluyendo cefalea, mareos y
confusión. En raras ocasiones, los AINE han sido asociados con efectos adversos oculares como
visión borrosa inespecífica o diplopía. También se han publicado casos de posible neuropatía óptica
y edema macular, especialmente con el ibuprofeno.
Existen dos isoformas de la enzima COX. La COX-1 está presente en la mayoría de las células y
parece participar en varios aspectos del metabolismo celular, como citoprotección gástrica,
agregación de las plaquetas y función renal. La COX-2 está presente en algunos tejidos, como el
encéfalo y el hueso, pero es expresada también por otros tejidos en respuesta a la inflamación. Los
AINE tradicionales inhiben ambas formas, pero en 1999 fueron introducidos los inhibidores
selectivos de la COX-2. El beneficio de la selectividad es que disminuye el riesgo de hemorragia
gastrointestinal y tiene menos efectos sobre la función plaquetaria. Por desgracia, dos de los
fármacos selectivos, el rofecoxib y el valdecoxib, han sido eliminados del mercado debido a que
varios estudios identificaron episodios cardiovasculares adversos. Se han planteado sospechas
similares sobre el colecoxib, y aunque todavía se comercializa, ahora incluye advertencias sobre este
problema. Se ha propuesto que el bloqueo selectivo de la COX-2 disminuye la producción de
prostaciclina, lo que causa vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria, y aumenta la actividad
protrombótica. Los oftalmólogos deben saber que se han descrito conjuntivitis, ceguera temporal y
borrosidad visual vaga en pacientes tratados con inhibidores de la COX-2.
El papel exacto de los AINE en el tratamiento de la inflamación ocular sigue siendo incierto. Por
ejemplo, los AINE sistémicos pueden ser útiles en algunos pacientes con uveítis o escleritis. En
general, esos fármacos no son tan eficaces como los corticoesteroides. Varios antiinflamatorios no
esteroideos tópicos han sido probados para uso ocular, y se describen en la sección 8 del CCBC,
Enfermedades de superficie ocular y córnea, y la sección 9, Inflamación intraocular y uveítis.
Metotrexato
El metotrexato, un análogo estructural del ácido fólico, interfiere con las vías metabólicas
dependientes del folato, como la de las purinas, y con el metabolismo de la pirimidina. Su efecto
modificador de la enfermedad puede ser mediado en parte por aumento de la adenosina extracelular,
que tiene actividad antiinflamatoria intrínseca. El metotrexato se administra semanalmente, y en
general se comienza con una dosis de 7,5-10 mg, que se aumenta de modo gradual hasta un máximo
de 25 mg, en función de la respuesta de la enfermedad. Todos los pacientes deben recibir un
suplemento de ácido fólico. Los efectos adversos importantes comprenden fibrosis hepática,
enfermedad pulmonar intersticial, toxicidad medular y esterilidad. Los problemas menores incluyen
molestias gástricas, estomatitis y exantema.
Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina es un antipalúdico usado comúnmente para tratar enfermedades reumatológicas
(la cloroquina es un fármaco con mayor riesgo de toxicidad renal, y se usa rara vez). El fármaco
parece actuar por elevación ligera de pH de varios compartimentos celulares. Ese aumento tiene
múltiples efectos sutiles que incluyen disminución de la producción de citocinas y de la proliferación
de los linfocitos. La respuesta al tratamiento puede tardar semanas o meses, en parte debido a la
semivida del fármaco (1-2 meses) y al tiempo necesario para conseguir los niveles estabilizados.
Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, et al. Recommendations on screening for chloroquine and
hydroxychloroquine retinopathy: a report by the American Academy of Ophthalmology.
Ophthalmology. 2002;109(7):1377–1382.
Sulfasalacina
La sulfasalacina es efectiva en el tratamiento de la AR, aunque el mecanismo exacto de acción no
está claro. Al igual que con otras sulfamidas, los efectos secundarios se pueden deber a
hipersensibilidad idiosincrásica (reacciones cutáneas, anemia aplásica) o estar relacionados con la
dosis (síndromes del tubo digestivo, cefalea). La sulfasalacina es usada frecuentemente en
combinación con otros fármacos, como la hidroxicloroquina y el metotrexato.
Sales de oro
Las sales de oro se emplean con mucha menos frecuencia ahora debido a su eficacia modesta y los
frecuentes efectos secundarios, que incluyen anomalías hematológicas, renales y dermatológicas.
Tratamiento con anticitocinas y otros fármacos inmunodepresores
El conocimiento más detallado de la respuesta inmunitaria ha permitido el desarrollo de fármacos
dirigidos a mediadores específicos. Las citocinas, que son sustancias generadas por células
inmunitarias activadas, pueden potenciar o inhibir la respuesta inmunológica. El factor de necrosis
tisular α (TNF-α) es una citocina proinflamatoria importante, que participa en la patogenia de la AR
y otras enfermedades inflamatorias. Son de uso frecuente tres antagonistas de TNF-α. El etanercept
es una proteína del receptor de TNF-α recombinante fundida a la porción Fc de una molécula IgG.
Funciona mediante unión al TNF-α libre, con lo que evita que se adhiera a los receptores de la
membrana celular. El infliximab y el adalimumab son diferentes tipos de anticuerpos que actúan
directamente sobre el TNF-α. El etanercept y el adalimumab se administran aproximadamente una
vez a la semana en forma de inyección subcutánea. El infliximab se administra en infusión
intravenosa cada 4 a 8 semanas. Los antagonistas más nuevos del TNF-α incluyen certolizumab
pegol, introducido recientemente, y golimumab, aprobado hace poco tiempo por la FDA.
Estos fármacos suelen ser bien tolerados, aunque existe un riesgo de efectos secundarios serios.
Entre ellos se incluyen el desarrollo de infecciones oportunistas como tuberculosis o micobacterias
atípicas, así como una posible asociación con enfermedad desmielinizante y con linfoma,
especialmente en la población infantil. Otras asociaciones incluyen citopenias, insuficiencia
cardíaca, anticuerpos contra los fármacos y un síndrome similar al lupus. Los oftalmólogos deben
saber que estos fármacos pueden causar neuritis óptica debida a desmielinización. El etanercept
también ha sido acusado recientemente de provocar uveítis o agravarla, y no parece ser muy efectivo
como tratamiento para la enfermedad (a diferencia de otros fármacos de esta clase, que pueden ser
muy eficaces en la uveítis). Además, estos fármacos son muy caros; por ejemplo, el infliximab cuesta
aproximadamente 12.000 dólares anuales, sobre la base de una media de ocho tratamientos. A pesar
de esos problemas, estos medicamentos pueden ser muy efectivos para el tratamiento de las
enfermedades autoinmunitarias y anuncian la llegada de terapias inmunomoduladoras dirigidas a
aspectos específicos de la respuesta inmunitaria.
Las sustancias biológicas usadas para tratar la enfermedad autoinmunitaria pueden afectar a vías
distintas del TNF-α. La anakinra es un fármaco anticitocina que inhibe la interleucina 1 (IL-1) al
unirse con los receptores de IL-1 sobre la superficie celular. El daclizumab es un anticuerpo que se
une al receptor de la IL-2. El tocilizumab es un anticuerpo dirigido contra el receptor de la IL-6 que
se encuentra en fase de prueba clínica avanzada y parece prometedor tanto para la AR como para la
artritis idiopática juvenil. Funciona mejor en combinación con otros fármacos modificadores de la
enfermedad, como el metotrexato. El abatacept ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de
la AR con poca respuesta a otras medidas. Este fármaco bloquea el receptor de las células T CD28,
que participa en la activación de las células T, y puede ser muy eficaz en la enfermedad refractaria.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células B usado en quimioterapia, que
también se puede emplear en la AR sin respuesta a otros fármacos. El alemtuzumab es otro
anticuerpo monoclonal utilizado para tratar la leucemia linfocitaria crónica, que se ha mostrado
prometedor en las enfermedades autoinmunitarias.
También existen fármacos inmunosupresores tradicionales que funcionan por interferencia con la
proliferación de los linfocitos. La leflunomida inhibe la síntesis de pirimidina y está dirigido a las
poblaciones celulares en división rápida, como los linfocitos activados. Los efectos adversos
potenciales incluyen toxicidad hepática, neuropatía y defectos congénitos. Este fármaco es
aproximadamente tan efectivo como el metotrexato, y los dos son combinados frecuentemente cuando
el metotrexato se muestra inefectivo solo.
Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Rheumatology: Diagnosis and Therapeutics. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Kelley’s Textbook of
Rheumatology. 8th ed. 2 vols. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008.
Foster CS, Tufail F, Waheed NK, et al. Efficacy of etanercept in preventing relapse of uveítis
controlled by methotrexate. Arch Ophthalmol. 2003;121(4):437–440.
Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Clinical Ocular Toxicology: Drug-Induced Ocular
Side Effects. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008. UpToDate. www.uptodate.com.
Los autores desean dar las gracias a Karen Ringwald, MD, y Susan Ballinger, MD, por sus
aportaciones a este capítulo.
Capítulo 9
Trastornos endocrinos
Avances recientes
• Las medidas simples como el ejercicio moderado y la pérdida de peso pueden prevenir el
comienzo de la diabetes tipo 2 en pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad.
• Se ha prestado atención especial al hecho de que el control deficiente de la glucosa es solo uno de
los varios factores de riesgo que contribuyen a las complicaciones de la diabetes, y que se debe
poner el mismo interés en otros factores como la hipertensión y las anomalías de los lípidos.
• Un período breve (2-4 semanas) de tratamiento intensivo con insulina al comienzo de la diabetes
tipo 2 puede conducir a remisión de la diabetes durante 1 año o más, comparado con la iniciación del
tratamiento mediante fármacos orales estándar.
Diabetes mellitus
Se estima que la prevalencia de diabetes en EE. UU. llega al 8% de la población. La obesidad es un
factor contribuyente fundamental y sigue aumentando de frecuencia cada año. En 2007, el impacto
económico total de la diabetes en EE. UU. fue de 174.000 millones de dólares, debido tanto a los
costes médicos directos como a los costes relacionados con pérdida de trabajo, discapacidad y
mortalidad temprana. Cada año son diagnosticadas de diabetes más de 1 millón de personas, y se
espera que la cifra aumente un 165% en 2050. El gasto anual del tratamiento de la diabetes está
aumentando en un 14,5%, y en la actualidad es la categoría terapéutica con crecimiento más rápido.
Puesto que la diabetes sigue siendo la causa principal de casos nuevos de ceguera entre los adultos
de 20-74 años, el oftalmólogo interpreta un papel crucial como parte del equipo multidisciplinario
participante en la prevención, el tratamiento y el control de esta enfermedad.
Aspectos básicos del metabolismo de la glucosa
El nivel plasmático de glucosa es reducido por una única hormona, la insulina. En contraste, existen
seis hormonas que aumentan el nivel plasmático de glucosa: somatotrofina, adrenocorticotrofina,
cortisol, adrenalina, glucagón y tiroxina. Todas esas hormonas se segregan cuando son necesarias
para mantener niveles normales de glucosa sérica, en presencia de grados muy variables de ingesta y
de utilización de la glucosa. Cuando el sujeto come, el anabolismo es iniciado por aumento de la
secreción de insulina y de hormona del crecimiento. Esto conduce a la conversión de la glucosa en
glucógeno para almacenamiento en el hígado y los músculos, síntesis de proteínas a partir de
aminoácidos y combinación de ácidos grasos y glucosa en el tejido adiposo para formar
triglicéridos.
En el adulto obeso sobrealimentado, la secreción de insulina puede aumentar casi cuatro veces, hasta
aproximadamente 120 unidades diarias. En esa situación la glucosa plasmática quizá suba solo
ligeramente, pero aumenta la masa de células β pancreáticas. Cuando los niveles séricos de insulina
están elevados, disminuye realmente el número de receptores de insulina sobre la superficie de las
células capaces de responder a ella, y algunos tejidos antes sensibles se convierten en resistentes a
los efectos hipoglucemiantes de la insulina tanto endógena como exógena. Esta situación puede
progresar hasta la hiperglucemia basal y la diabetes tipo 2. El riesgo de hiperglucemia es dos veces
mayor en los individuos con peso un 20% por encima del ideal, comparadas con personas de peso
corporal ideal; cuatro veces mayor cuando el peso es un 40% superior al ideal; ocho veces mayor
cuando el peso es un 60% superior al ideal; 16 veces mayor cuando el peso es un 80% superior al
ideal, y 32 veces mayor cuando el peso es un 100% superior al ideal.
Definición
La definición de la diabetes mellitus ha cambiado de forma considerable en años recientes. La
diabetes mellitus se define ahora como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. El
American Diabetes Association Expert Panel recomienda establecer el diagnóstico de diabetes
cuando se cumple alguno de los tres criterios mostrados en la tabla 9-1 (y se confirma repitiendo la
prueba por cualquiera de los tres métodos en un día posterior).
Tabla 9-1 Criterios diagnósticos de glucosa plasmática de la American Diabetes Association para
diabetes mellitus
Condición de prueba
Glucosa plasmática (mg/dl)
2 h después 75 g
Diagnóstico Ayuno ≥8 h
glucosa oral
Normal <110 <140
Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) <126 ≥140- < 200
Alteración de la glucosa en ayunas (AGA) ≥110- < 126 <200
Diabetes mellitus ≥126 —
Diabetes mellitus <126 ≥200
Diabetes mellitus (síntomas clásicos + glucosa plasmática
— —
casual ≥200 mg/dl)
Glucosa plasmática (mg/dl)
Diabetes mellitus gestacional (DMG) Ayuno Después 100 g glucosa oral
>105* 1 h ≥190*
>105* 2 h ≥165*
>105* 3 h ≥145*
Reproducido con autorización a partir de Genuth S. Diabetes mellitus. May 2004 Update. ACP
Medicine website, disponible en www.acpmedicine.com. Visitado el 1 de marzo de 2005.
Clasificación
La diabetes puede ser causada por un número de mecanismos diferentes. Este capítulo resaltará los
tipos 1 y 2, que son los más observados en la práctica clínica, muchas enfermedades y fármacos se
puede asociar con diabetes. Por ejemplo, la diabetes puede guardar relación con pancreatitis,
endocrinopatías, como la enfermedad de Addison, y enfermedades genéticas, como el síndrome de
Down. Los fármacos capaces de causar diabetes comprenden glucocorticoides sintéticos, diuréticos
tiacídicos y antipsicóticos atípicos.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 era llamada antes diabetes mellitus dependiente de la insulina o diabetes de
comienzo juvenil. Aunque la diabetes tipo 1 tiene un pico de incidencia alrededor de la pubertad,
aproximadamente el 25% de los casos se presentan después de los 35 años de edad. Esta forma de
diabetes se debe a deficiencia de secreción de insulina endógena por destrucción de las células β
productoras de insulina en el páncreas.
La mayor parte de los casos de diabetes tipo 1 se deben a destrucción por un mecanismo inmunitario,
caracterizado por la presencia de varios tipos de autoanticuerpos. La velocidad de la destrucción
varía, pero suele ser rápida en los niños y lenta en los adultos. Se pueden encontrar uno o más
autoanticuerpos en el 90% de los pacientes, cuando se demuestra inicialmente la hiperglucemia en
ayunas. Los estudios han demostrado que los pacientes diagnosticados recientemente de diabetes tipo
1 pueden evitar el uso de insulina si reciben fármacos inmunodepresores sistémicos para prevenir
una mayor destrucción de células β. Por desgracia, este tratamiento resulta demasiado tóxico para ser
práctico. Existen asociación fuerte con el antígeno leucocítico humano (HLA) y múltiples
predisposiciones genéticas relacionadas con la diabetes tipo 1. Esos pacientes están predispuestos
también a otros trastornos autoinmunitarios, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto,
enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa. Sin embargo, los factores medioambientales
también pueden interpretar un papel, ya que los estudios en gemelos monocigóticos han demostrado
que los dos miembros de la pareja solo desarrollan diabetes en el 30-50% de las ocasiones.
Diabetes tipo 2
El tipo 2 era conocido antes como diabetes mellitus no dependiente de la insulina o de comienzo en
la vida adulta. Este grupo representa el 90% de los casos de diabetes en EE. UU. y exhibe una
predisposición genética fuerte. Los pacientes del tipo 2 suelen tener, aunque no siempre, más de 40
años de edad en la presentación. La obesidad es un dato frecuente y existe en el 80-90% de los casos
en EE. UU. Otros factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen hipertensión, diabetes gestacional,
inactividad física y nivel socioeconómico bajo. Esta forma de diabetes puede permanecer sin
diagnóstico durante años, debido a que la hiperglucemia tiene un desarrollo lento y los síntomas no
son suficientemente intensos para llamar la atención. Incluso cuando los síntomas son mínimos, estos
pacientes experimentan riesgo aumentado de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
En la diabetes tipo 2 no suele existir destrucción autoinmunitaria de las células β. Las células β
continúan funcionando al principio, pero su capacidad para controlar la hiperglucemia disminuye
gradualmente, debido en parte a un proceso conocido como toxicidad por glucosa, que es
básicamente un asa de retroalimentación positiva que afecta al metabolismo de la glucosa. La
toxicidad por glucosa ocurre cuando los niveles elevados del azúcar originan aumento de la
resistencia a la insulina en los tejidos diana y una pérdida gradual de la producción compensadora de
insulina para las células β. El resultado es un círculo vicioso, ya que los niveles elevados de glucosa
conducen a niveles de glucosa todavía más altos. Por tanto, es crucial animar al paciente para que
intente romper ese círculo mediante disminución del nivel de glucosa. En un número significativo de
estos pacientes, el nivel plasmático elevado de glucosa se puede normalizar simplemente con la
restricción calórica y la pérdida de peso.
Aunque la diabetes gestacional es una entidad separada (v. tabla 9-1), desde el punto de vista
metabólico resulta similar a la enfermedad tipo 2. El 30-50% de las mujeres afectadas desarrollan
diabetes tipo 2 dentro de los 2 años siguientes al diagnóstico inicial. Definida como cualquier grado
de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, la
diabetes gestacional complica aproximadamente el 4% de todos los embarazos en EE. UU. También
impone riesgos significativos al feto, entre ellos mortalidad intrauterina, mortalidad neonatal,
problemas metabólicos y gran peso al nacer.
Alrededor del 10% de los pacientes que se presentan con diabetes tipo 2 tienen también
autoanticuerpos séricos contra las células insulares típicos de la diabetes tipo 1. Esta combinación
de tipos de la enfermedad se conoce como diabetes autoinmunitaria latente en los adultos
(DAILA). Estos pacientes tienen mayor probabilidad de necesitar insulina que los diabéticos tipo 2
más típicos.
Los pacientes con esos procesos no parecen experimentar riesgo de nefropatía o retinopatía
significativa, aunque estudios recientes sugieren que algunos pacientes pueden exhibir retinopatía de
fondo leve. Sin embargo, estos individuos experimentan un riesgo elevado de enfermedad
macrovascular comparados con las personas que tienen una tolerancia a la glucosa normal.
Síndrome metabólico
Íntimamente relacionado con la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico (conocido antes como
síndrome metabólico X o síndrome de resistencia a la insulina) no es una enfermedad sino una
colección de anomalías. La definición de este síndrome incluye obesidad, anomalías de los lípidos,
hipertensión y algún tipo de intolerancia a la glucosa (v. cap. 5, «Hipercolesterolemia»), que son
factores de riesgo tanto para diabetes como para enfermedad cardiovascular. Así pues, el
conocimiento de este síndrome está adquiriendo cada vez más importancia. Existe una prevalencia
significativa en EE. UU., y el síndrome metabólico está presente en el 44% de las personas mayores
de 50 años. Los varones con la mayoría de las características del síndrome tienen un riesgo casi
cuatro veces mayor de cardiopatía coronaria y 25 veces mayor de diabetes, comparados con los que
no presentan esas anomalías. El síndrome metabólico constituye un riesgo fuerte para la salud
pública, y su tratamiento puede tener un impacto significativo en la prevención de la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares.
Manifestaciones clínicas de la diabetes
Las manifestaciones clásicas de la diabetes mellitus consisten en poliuria, polidipsia y polifagia. La
diabetes tipo 1 tiende a presentarse de forma más aguda que la diabetes tipo 2, y el diagnóstico se
suele hacer por la presencia de los síntomas clásicos junto con un nivel elevado de glucosa
plasmática. El diagnóstico de la diabetes tipo 2 depende con más frecuencia de las pruebas de
laboratorio, puesto que los pacientes pueden presentar anomalías del metabolismo de la glucosa
mucho antes del desarrollo de síntomas francos. Entre los demás datos importantes de la historia
clínica se incluyen complicaciones del embarazo o hijos con tamaño grande al nacer, hipoglucemia
reactiva, enfermedad vascular avanzada, impotencia, claudicación de las piernas y síntomas de
neuropatía.
Sobre todo en la diabetes tipo 2, los signos físicos pueden incluir obesidad, hipertensión, enfermedad
arterial, neuropatía, anomalías genitourinarias (en especial infecciones repetidas por Candida e
infecciones bacterianas de la vejiga y los riñones), enfermedad periodontal, anomalías de los pies,
alteraciones cutáneas y susceptibilidad inusual a las infecciones.
Diagnóstico y detección selectiva
La tabla 9-1 enumera los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus. La prueba preferida para
la diabetes tipo 2 es la determinación de la glucosa plasmática en ayunas (GPA). Aunque la prueba
de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es más sensible que la GPA, no se recomienda para uso
habitual debido a que resulta más cara, inconveniente y difícil de reproducir. Tenga en cuenta que las
normas de la American Diabetes Association, recientemente revisadas, recomiendan ahora el empleo
de la hemoglobina A1c como prueba de cribado. Los criterios para realizar pruebas de diabetes en
personas asintomáticas se indican en la tabla 9-2.
Tabla 9-2 Criterios para la prueba de diabetes mellitus en pacientes asintomáticos que no han sido
diagnosticados de diabetes
1. La prueba para diabetes se debe considerar para todas las personas con más de 44 años de edad;
si los resultados son normales, la prueba se debe repetir a intervalos de 3 años
2. La prueba se debe considerar a edades más jóvenes o realizarse con más frecuencia en los
individuos
Modificado de American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care.
2004;27(suppl 1):S12.
Prevención de la diabetes
Varios ensayos clínicos han demostrado recientemente que el riesgo de progresión desde la ATG
hasta la diabetes tipo 2 se puede reducir mucho (aproximadamente un 50% a lo largo de varios años)
con modificaciones relativamente simples del estilo de vida, como una combinación de dieta y
ejercicio. La cantidad de pérdida de peso y de ejercicio requerida para conseguir ese resultado es
sorprendentemente modesta. Por ejemplo, en el Diabetes Prevention Program solo se pidió a los
pacientes que caminasen a paso vivo 150 min por semana (algo más de 20 min al día) y que
perdiesen una media alrededor de 5,5 kg de peso, con lo que redujeron el riesgo en un 50%. Otros
estudios han sugerido que la intervención farmacológica precoz con hipoglucemiantes orales también
disminuye el riesgo de progresión de la diabetes. Por ahora no se conoce una forma de prevenir la
diabetes tipo 1, aunque se están realizando ensayos con posibles intervenciones en individuos de alto
riesgo, como los familiares en primer grado de pacientes con diabetes tipo 1.
Jeon CY, Lokken Rp, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2
diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2007;30(3):744–752.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SF, et al; Diabetes Prevention Program Research Group.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med.
2002;346(6):393–403.
Tratamiento
Dieta y ejercicio
El cumplimiento de los principios para planear la nutrición y las comidas es un componente difícil
pero esencial para el tratamiento con éxito de la diabetes. Las consideraciones para planificación de
la dieta deben incluir objetivos de estilo de vida y de nutrición, así como parámetros bioquímicos
específicos y otros parámetros fisiológicos del individuo. La necesidad de insulina se empareja
después con la dieta del paciente, y no al contrario. Aunque ya no se recomienda el concepto de «una
dieta para todos los diabéticos», las comidas deben ser distribuidas de forma regular y consistente, y
bajas en colesterol; las grasas saturadas aportarán menos del 10% de las calorías totales, mientras
que las proteínas aportarán entre el 10 y el 20% de las calorías, dependiendo de la función renal
(algunos estudios, sin embargo, sugieren la posibilidad de obtener mejor control con una dieta baja
en hidratos de carbono, siempre que la función renal sea buena). Si se diagnostica diabetes tipo 2 y el
paciente tiene un peso excesivo, se inicia una dieta (baja en grasas, baja en colesterol) y un programa
de ejercicio, con el objetivo de aproximarse al peso ideal. Muchas veces no se consigue el peso
ideal, pero incluso una pérdida de peso modesta, de 4-8 kg, puede mejorar la diabetes o inducir una
remisión. Puede ser necesario el consejo extenso y continuado para conseguir la reducción de peso.
Un buen programa de ejercicio ayuda a perder peso y mejora la forma física. Antes de prescribir un
programa de ejercicio a cualquier persona con más de 35 años de edad, se debe confirmar que el
corazón es normal y que no existen contraindicaciones. Las personas hasta entonces sedentarias o en
mala forma física deben comenzar lentamente y pasar poco a poco a actividades más exigentes.
Por desgracia, puede ser difícil para los pacientes con diabetes tipo 2 mantener esos cambios del
estilo de vida, sobre todo los que conllevan pérdida de peso. La dificultad no se debe atribuir
simplemente a poca voluntad por parte del paciente, ya que puede representar una manifestación del
sistema nervioso central, de la genética multifactorial de esta enfermedad. El consejo psiquiátrico
también parece ser una parte importante del tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2.
Diversos estudios sugieren que los esfuerzos dirigidos al tratamiento del estrés y de la depresión
asociados muchas veces a la enfermedad, pueden ayudar a mejorar el control de la glucosa.
La cirugía bariátrica, cirugía que promueve la pérdida de peso, es una opción popular para los
individuos muy obesos que no responden a otra forma de terapia. Los National Institutes of Health
recomiendan considerar la cirugía bariátrica en pacientes bien informados y motivados con obesidad
intensa, en los que han fracasado las modalidades de tratamiento convencionales, y en aquellos con
múltiples patologías coexistentes o limitaciones intensas del estilo de vida. Existen tres técnicas
generales para la cirugía bariátrica: cirugía restrictiva, que disminuye el volumen del estómago;
cirugía de malabsorción, que minimiza la capacidad del sistema gastrointestinal para absorber los
nutrientes; y combinación de las estrategias de restricción y malabsorción.
Aunque la cirugía bariátrica puede ser anunciada como la única «curación» para la diabetes tipo 2,
conlleva un riesgo importante de morbimortalidad. La morbilidad puede incluir trombosis venosa,
infección, complicaciones nutricionales y complicaciones relacionadas con el abordaje quirúrgico;
el riesgo de mortalidad es de aproximadamente el 0,1-1%, dependiendo del procedimiento. La
cirugía no es universalmente efectiva; quizá el 50-70% de los pacientes pierdan realmente alrededor
de la mitad de su peso y conserven la pérdida de peso. Siguen siendo necesarios los cambios del
estilo de vida y el consejo psicológico, y es posible que los pacientes superen las limitaciones
impuestas por la cirugía mediante la ingestión muy frecuente de pequeñas cantidades de alimentos,
sobre todo de líquidos ricos en hidratos de carbono como los batidos de leche.
Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD006296.
El objetivo del tratamiento es estimular los cambios fisiológicos en los niveles de insulina que
ocurrirían normalmente en respuesta a la ingesta de alimentos y el nivel de actividad. Esta terapia
suele conllevar el uso de una insulina de acción más larga para mantener un nivel basal y una insulina
de acción rápida para cubrir las comidas. Dada la posibilidad de crear insulinas con diferentes tasas
de absorción mediante sustitución de aminoácidos o formación de complejos con cinc, es posible
obtener un control fino de la glucosa (tabla 9-3). En el pasado, la mayoría de las insulinas se
obtenían de animales, pero en la actualidad se usa casi exclusivamente la insulina humana
recombinante.
Tabla 9-3 Farmacocinética de los preparados de insulinas usados con más frecuencia
La insulina regular es la forma de acción rápida tradicional usada para cobertura a corto plazo; sin
embargo, la disponibilidad de insulinas de acción muy rápida proporciona a los pacientes la
conveniencia de administrar las inyecciones solo unos minutos antes de las comidas. Entre los
preparados de acción muy rápida se incluyen la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina
glulisina. Tienen acción intermedia la insulina isofano suspensión (insulina NPH). La glargina y el
detemir son insulinas de acción larga más nuevas, con características de absorción muy estables que
conducen a un nivel constante de insulina basal. Ya no se dispone de la suspensión de insulina cinc ni
de la insulina cinc prolongada.
Los pacientes perfeccionistas pueden ajustar cada inyección mediante fórmulas basadas en el nivel
de glucosa preprandial, el nivel de actividad y la cantidad de alimentos ingeridos, siempre que
tengan conocimientos extensos sobre los tipos de hidratos de carbono y el valor nutritivo global de
cada comida. La terapia insulínica intensiva requiere participación estrecha del paciente en su propio
tratamiento y, desde un punto de vista ideal, que esté casi tan familiarizado con la fisiopatología de la
enfermedad como los profesionales sanitarios. También se dispone de combinaciones premezcladas
de varias insulinas para los pacientes menos capaces de controlar todas esas variables.
Además del ejercicio y la comida, la terapia insulínica requiere tener en cuenta dos fenómenos
fisiológicos. El fenómeno de Somogyi es la hiperglucemia por rebote aparecida después de la
hipoglucemia. Una hipoglucemia tan ligera como 50-60 mg/dl de glucosa plasmática (que puede ser
asintomática) es capaz de activar la contrarregulación. Los datos actuales indican que las
catecolaminas y la hormona del crecimiento son los principales factores participantes. El
reconocimiento de este proceso es importante, puesto que los pacientes pueden decidir erróneamente
aumentar la dosis de insulina de acción más larga para tratar la hiperglucemia, e intensificar así la
hipoglucemia que precipitó el problema. No se conoce la incidencia del fenómeno de Somogyi, pero
probablemente no sea frecuente.
El segundo fenómeno se conoce como fenómeno del amanecer, y ocurre cuando un proceso
fisiológico normal es exagerado y origina hiperglucemia franca. Caracterizado por hiperglucemia a
primera hora de la mañana no precedida por hipoglucemia ni por desvanecimiento de la insulina, se
cree que este fenómeno está causado por una oleada de secreción de hormona del crecimiento poco
después de conciliar el sueño. Se puede encontrar con la misma frecuencia en la diabetes tipo 1 y en
la tipo 2, pero su intensidad varía, por lo que resulta difícil de tratar. El tratamiento consiste en
aumentar la insulina de acción intermedia antes de la cena o retrasar la administración de insulina
hasta justo antes de acostarse.
Las bombas para infusión continua de insulina subcutánea (ICISC) permiten niveles de insulina aún
más fisiológicos que las inyecciones tradicionales. Por ejemplo, las bombas ICISC se pueden
programar para aumentar el nivel de insulina basal durante la segunda mitad de la noche, en
anticipación del fenómeno del amanecer. Sin embargo, el tratamiento con ICISC no resulta simple, ya
que el paciente debe comprender las demandas más complicadas del uso de la bomba, y la mejoría
del control de la glucosa no es automática. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),
la tasa global de control no fue mejor en los pacientes que usaron la bomba que en los que utilizaron
inyecciones múltiples, aunque estudios más recientes con insulinas de acción muy rápida han
demostrado un control ligeramente mejor con la bomba que con inyecciones múltiples.
La bomba se suele usar cuando fracasa la terapia con múltiples inyecciones, aunque algunos
endocrinólogos consideran su empleo en pacientes motivados que comprenden los matices de vivir
con la bomba, puesto que puede proporcionar mayor flexibilidad del estilo de vida. Las desventajas
incluyen coste más alto, posibilidad de infección en el sitio de infusión y fracaso de la infusión. El
fracaso de la infusión es un problema significativo, puesto que los pacientes pueden desarrollar
cetoacidosis diabética si la bomba deja de funcionar durante tan solo 4 a 6 h. La bomba suministra
una dosis baja de insulina de acción rápida, que desaparece con rapidez si la infusión se detiene. El
paciente quizá no se dé cuenta del fracaso al principio (en contraste con la pauta de múltiples
inyecciones, en la que el paciente sabe con seguridad si se ha puesto una dosis). Se produce un
estado de hipoinsulinemia con hiperglucemia consiguiente y posible cetoacidosis, si el fracaso de la
bomba no se reconoce. Por último, puesto que los pacientes necesitan llevar la bomba casi
constantemente, algunos de ellos interrumpen el uso simplemente porque interfiere con actividades
como el baño o las relaciones sexuales. Sin embargo, la tecnología ICISC está mejorando
continuamente, y la bomba se está convirtiendo en la opción preferida, en vez de las inyecciones
múltiples, para muchos pacientes.
La hipoglucemia suele estar causada por ingesta insuficiente de hidratos de carbono secundaria a
retraso o falta de una comida, ejercicio vigoroso, disminución de la gluconeogénesis hepática o dosis
excesiva de insulina. La anomalía se debe identificar sin retraso por un nivel de glucosa en plasma
venoso inferior a 50 mg/dl. Los pacientes que todavía son capaces de deglutir deben recibir
caramelos, refrescos, zumo de naranja, comida o glucosa. Si el paciente ya no puede deglutir se le
administran 25 g de glucosa intravenosa o 1 mg de glucagón subcutáneo o intramuscular. Debe ser
mantenido bajo observación hasta la recuperación completa, y la prueba de glucosa plasmática se
repite después de administrar alimentos adicionales.
Antidiabéticos orales
Véanse la tabla 9-4 y la figura 9-1. La figura 9-1 muestra un algoritmo para el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
Modificado con autorización de McCulloch DK. Treatment of blood glucose in type 2 diabetes
mellitus. In: UpToDate, Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible en www.uptodate.com. Visitado el
1 de marzo de 2005.
(Modificado con autorización de Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.
A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the
Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1963. Copyright © 2006 The American Diabetes
Association.)
Sulfonilureas
Las sulfonilureas vienen siendo usadas ampliamente en EE. UU. y Canadá desde 1967 para la
diabetes tipo 2. Su principal mecanismo de acción es la estimulación de la secreción pancreática de
insulina, aunque algunos estudios han sugerido un aumento de la acción periférica de la hormona.
El problema principal de las sulfonilureas es que aproximadamente la tercera parte de los pacientes
que comienzan el tratamiento no consiguen normalizar la glucemia («fracasos primarios»). Además,
al cabo de un período de 5 años, el 85% de los pacientes que responden inicialmente al fármaco
experimentan un fracaso secundario en el control de la glucemia. Las sulfonilureas también están
contraindicadas en las diabéticas embarazadas y en los pacientes que han sufrido cetoacidosis.
El efecto adverso más significativo de las sulfonilureas es la hipoglucemia, que puede ser grave y
prolongada, aunque resulta infrecuente dependiendo de la semivida del fármaco específico. Las
sulfonilureas de primera generación compiten con otros muchos fármacos por los sitios de unión a las
proteínas transportadoras, por ejemplo con las sulfamidas, los salicilatos y las tiacidas. Puesto que
los efectos de esos fármacos pueden ser aumentados a causa del desplazamiento de los sitios de
combinación con la albúmina, el tratamiento farmacológico combinado puede tener consecuencias
tóxicas no previstas.
Biguanidas
Inhibidores de la α-glucosidasa
La acarbosa y el miglitol se administran con las comidas para retrasar la digestión y la absorción de
hidratos de carbono mediante inhibición de las enzimas que convierten los hidratos de carbono
complejos en monosacáridos. Aunque relativamente seguros, estos fármacos causan flatulencia, lo
que limita el cumplimiento del paciente, y se deben evitar en pacientes con trastornos intestinales.
Tiazolidinedionas
Esta nueva clase de fármacos activos por vía oral, representada por la rosiglitazona y la
pioglitazona, parece aumentar la sensibilidad a la insulina en los tejidos muscular y adiposo, e
inhibir la gluconeogénesis hepática, con lo que mejora el control glucémico y reduce los niveles de
insulina en la circulación. Esos fármacos actúan también por aumento de la secreción de insulina. La
primera sustancia de esta clase disponible, la troglitazona, fue retirada del mercado en 2000, cuando
la FDA supo que tenía una toxicidad hepática mayor que otros fármacos. En 2010, la FDA restringió
significativamente el uso de la rosiglitazona por aumento del riesgo de complicaciones
cardiovasculares en los pacientes que toman ese fármaco. Estos dos últimos fármacos pueden causar
aumento de peso, debido en parte a proliferación de nuevos adipocitos. La retención de líquidos es
otro problema posible y se han publicado casos de edema macular asociado con ese efecto
secundario.
Meglitinidas
Otros tratamientos
Durante un tiempo corto se dispuso de una forma inhalada de insulina de acción rápida, pero fue
retirada del comercio en 2007.
Las incretinas son factores derivados del intestino, liberados cuando los nutrientes entran en el
estómago; ayudan a estimular la liberación de insulina posprandial. Los imitadores de las incretinas
mejoran el control de la glucemia al aumentar la secreción pancreática de insulina en respuesta a la
ingesta de nutrientes, inhibir la secreción de glucagón y favorecer la saciedad temprana. Dos
fármacos aprobados recientemente son la exenatida, un mimético de la incretina usado como terapia
complementaria para la diabetes tipo 2 controlada insuficientemente con fármacos orales, y la
pramlintida, un análogo sintético de la amilina, utilizado en pacientes que reciben insulina con las
comidas.
La dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV) es una enzima que desactiva péptidos bioactivos, entre ellos las
incretinas; por tanto, la inhibición de esa enzima puede favorecer la regulación de la glucosa. La
sitagliptina es un inhibidor oral de la DPP-IV que solo necesita dosificación una vez al día, pero es
cara, tiene efectividad modesta y no se emplea comúnmente.
Los inhibidores del trasporte de la glucosa son una nueva clase de fármacos en estudios en fase 3. La
glucosa es filtrada en el glomérulo renal y reabsorbida en el túbulo proximal. Por encima de un cierto
umbral (usualmente 160-180 mg/dl), es excretada con la orina. Los inhibidores del transporte de la
glucosa previenen la reabsorción y, por tanto, aumentan la pérdida de glucosa con la orina. La
pérdida de calorías proporciona disminución del peso y mejora las cifras de glucemia.
Trasplante pancreático
En los pacientes con diabetes tipo 1 se puede utilizar el trasplante de páncreas en conjunción con
trasplante renal. Con las técnicas y la inmunodepresión modernas existe una tasa de supervivencia
alta del trasplante y la mayoría de los pacientes mantienen la normoglucemia sin necesidad de
insulina. Aunque la calidad de vida suele mejorar, el paciente se enfrenta con los riesgos de la
cirugía y de la inmunodepresión a largo plazo. El trasplante de páncreas, por tanto, se reserva para
situaciones especiales, como los pacientes con complicaciones metabólicas frecuentes o para los
casos en los que la terapia estándar con insulina no consigue controlar la enfermedad. Sin embargo,
cuando el trasplante de páncreas se combina con trasplante de riñón en un paciente con nefropatía en
fase terminal, los beneficios de la cirugía superan con mucho a los riesgos.
Las células de los islotes pueden ser inyectadas directamente en el hígado sin necesidad de trasplante
formal. Este procedimiento ha sido intentado en humanos, pero existe una tasa alta de fracasos a
causa del rechazo. Los estudios intentan identifican regímenes inmunodepresores efectivos y otros
lugares para la colocación de las células. Los estudios con células madre productoras de células
insulares se encuentran todavía en una fase básica.
Importancia del control de la glucosa
El DCCT demostró que la terapia intensiva destinada a mantener niveles de glucosa casi normales
tenía un efecto grande y beneficioso para retrasar el desarrollo y la progresión de las complicaciones
a largo plazo en los pacientes con diabetes tipo 1. Esos niveles se obtuvieron mediante tres o más
inyecciones diarias autoadministradas de insulina o mediante una bomba de insulina accionada por
pilas. La terapia intensiva disminuyó el riesgo de desarrollo y de progresión de la retinopatía, la
nefropatía y la neuropatía en un 40-76%. Los efectos beneficiosos aumentaron con el transcurso del
tiempo, pero a costa de un aumento de tres veces en el riesgo de hipoglucemia. Así pues, la terapia
intensiva se recomienda para la mayoría de los pacientes con enfermedad tipo 1, pero con
automonitorización cuidadosa de los niveles sanguíneos de glucosa para prevenir los episodios de
hipoglucemia. Un estudio relacionado, el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), fue
diseñado para evaluar el efecto del control intensivo en los pacientes con diabetes tipo 2. El UKPDS
utilizó una combinación de dieta, sulfonilureas e insulina para conseguir una HbA1c mediana de 7 en
el grupo con control intensivo, y también demostró una reducción de las complicaciones. Véase
también la sección 12 del CCBC, Retina y vítreo.
El control estrecho tiene un efecto tremendo sobre el desarrollo de complicaciones. Como muestra la
figura 9-2, el riesgo de progresión de la retinopatía aumenta de forma casi exponencial al aumentar la
hemoglobina A1c. Sin embargo, la disminución de la HbA1c en un punto porcentual (por ejemplo,
desde el 8 hasta el 7%) desciende el riesgo de retinopatía aproximadamente en el 30%, y ese
beneficio se aplica también a otras complicaciones diabéticas, como nefropatía y neuropatía. Los
suministradores de atención sanitaria a los pacientes diabéticos deben resaltar la importancia del
control estricto y animar a los pacientes para que lo consigan.
Figura 9-2 Tasa de progresión de la retinopatía en relación con la hemoglobina A1c media.
(Reproducido con autorización a partir de DCCT Research Group. The relationship of glycemic
exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control
and Complications Trial. Diabetes. 1995;44(8):968–983.)
En los pacientes con diabetes tipo 1, el control intensivo también proporciona protección contra las
complicaciones macrovasculares, como la enfermedad cardiovascular. En los pacientes con diabetes
tipo 2, sin embargo, no se ha demostrado el papel del control glucémico para reducir el riesgo
cardiovascular. En ese grupo, la enfermedad macrovascular puede ser más afectada por otros
factores de riesgo, como tabaquismo, obesidad y anomalías de los lípidos. Un estudio reciente, el
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), incluso sugirió que el control
glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 podía aumentar el riesgo de mortalidad
cardiovascular. Aunque este resultado recibió difusión amplia en la prensa lega, quizás esté más
relacionado con la metodología del estudio; el resultado no ha sido confirmado en otros ensayos. A
pesar de todo, sobre esta base, algunos expertos sugieren que una HbA1c diana de 7-7,9% puede ser
más segura en los pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolución que experimentan riesgo elevado
de enfermedad cardiovascular.
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2008;358(24):2545–2559.
Kravetz JD, Federman DG. Implications of new diabetes treatment trials: should current clinical
practice be altered? Postgrad Med. 2009;121(3):67–72.
Vigilancia de la glucosa
El avance más importante en el control de la glucemia probablemente sea la automonitorización de la
glucosa sanguínea con dispositivos para los dedos. Los dispositivos de análisis más nuevos
requieren menores cantidades de sangre que lo más antiguos y el pinchazo resulta menos doloroso.
Las cifras de glucosa se almacenan en la memoria del dispositivo y se pueden descargar para obtener
una evaluación exacta del control de la glucosa, sin que el paciente tenga que recordar los datos. Sin
embargo, sigue siendo útil pedir al paciente que lleve un diario de glucosa, puesto que puede servir
como recuerdo importante de su progreso.
La hemoglobina A1c, la más abundante de las hemoglobinas glucosiladas, es la que se mide más
comúnmente. La cantidad de hemoglobina glucosilada se expresa como porcentaje de la hemoglobina
total. El análisis de HbA1c se emplea para monitorizar el nivel de control de la glucosa a largo plazo
en la diabetes tanto tipo 1 como tipo 2, y tiene especial utilidad en los pacientes no colaboradores o
no fiables. Los valores de los sujetos no diabéticos son inferiores a 6, el valor diana en las personas
con diabetes es inferior a 7 y los niveles por encima de 8 justifican más investigación. La American
Diabetes Association recomienda medir los niveles por lo menos dos veces al año en los pacientes
diabéticos bien controlados, y cada 3 meses en aquellos con un control menos óptimo.
Complicaciones agudas de la diabetes
Las complicaciones agudas de la diabetes son el coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico y
la cetoacidosis diabética. Cualquiera de estas complicaciones puede conducir a la muerte si no se
reconoce pronto y se trata con medidas agresivas. Estas complicaciones se deben considerar parte de
un continuo de hiperglucemia, en vez de como entidades separadas; la diferencia principal entre las
dos radica en si se acumulan o no cetoácidos. Ambas son precipitadas con frecuencia por algún tipo
de estrés, como la infección, que conduce a producción aumentada de glucagón, catecolaminas y
cortisol, lo que a su vez aumenta la gluconeogénesis. Si se administran cantidades insuficientes de
insulina o hipoglucemiantes orales, la hiperglucemia resultante conducirá a diuresis osmótica y
depleción de volumen. Si los niveles de glucosa son extremadamente bajos o faltan (como en la
diabetes tipo 1), prevalecen los procesos catabólicos (como la conversión de los lípidos en cetonas)
y se producen cetoácidos, lo que añade acidosis metabólica intensa al estado de depleción de
volumen hiperosmótico.
El mecanismo preciso del desarrollo de las complicaciones diabéticas es difícil de aclarar, pero la
hiperglucemia interpreta algún papel central al desencadenar un número de mecanismos diferentes.
Esos mecanismos comprenden toxicidad por aumento del sorbitol debido a la activación de la enzima
aldosa reductasa por la hiperglucemia. La hiperglucemia origina también actividad aumentada de la
enzima proteína cinasa (PKC), que a su vez conduce a fosforilación de varias proteínas (la
fosforilación reversible de las proteínas es el medio principal de gobierno de la actividad de las
proteínas dentro de las células). El desequilibrio resultante de la actividad enzimática causa en
último término daño vascular por procesos como formación excesiva de membrana basal de las
células endoteliales.
El control de la glucosa no es el único factor de riesgo que se puede modificar para minimizar el
desarrollo de complicaciones. En particular, la hipertensión y las anomalías de los lípidos parecen
estar íntimamente entremezcladas con el control de la glucosa. Así pues, cualquier intento de
minimizar las complicaciones debe incluir control agresivo de esos otros factores. Los factores de
riesgo adicionales para complicaciones diabéticas incluyen duración de la enfermedad, tabaco,
embarazo y una predisposición genética a la enfermedad y a las complicaciones específicas. Los
factores de riesgo que parecen agravar la retinopatía diabética en particular incluyen nefropatía y
anemia.
Nefropatía
Aproximadamente el 40% de los pacientes que han tenido diabetes mellitus durante 20 años o más
sufren nefropatía. La albuminuria >300 mg/24 h es el dato característico de la nefropatía diabética;
ese nivel es con el que suele hacerse positiva la prueba estándar con tira de inmersión en orina. La
enfermedad se puede diagnosticar por la clínica si existe también retinopatía diabética y no coexisten
otros procesos del riñón o del tracto renal. La insuficiencia renal acaba apareciendo en alrededor del
50% de los pacientes que desarrollan diabetes antes de los 20 años y en el 6% de aquellos en los que
la enfermedad comienza después de los 40 años. La nefropatía diabética es la causa principal de
nefropatía en fase final, y la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes diabéticos bajo
diálisis de mantenimiento es inferior al 20%. De modo casi invariable, la nefropatía y la retinopatía
se desarrollan poco tiempo después una de la otra.
Neuropatía
La neuropatía diabética es un problema común. Después de 30 años con diabetes mellitus, el 50% de
los pacientes diabéticos presentan signos de neuropatía y el 15-20% experimentan síntomas de
polineuropatía simétrica distal. Se cree que los cambios en la función y el metabolismo de los
nervios están mediados a través del aumento de actividad de la vía de los polioles; está alterada la
síntesis de mielina por la célula de Schwann y se produce degeneración axonal. Además, la
microangiopatía de los capilares endoneurales conduce a anomalías vasculares y microinfartos de
los nervios, con pérdida multifocal de fibras. Los síntomas son más comunes en los pies y la porción
inferior de las piernas. Se producen con frecuencia dolor, parestesias y pérdida de sensibilidad en
los pies, probablemente por anomalías isquémicas y metabólicas de los nervios. Es posible la
debilidad como parte de la mononeuritis o de la mononeuritis múltiple, y se suele asociar con dolor.
También se pueden encontrar neuropatías craneales (v. sección 5 del CCBC, Neuroftalmología). La
neuropatía que afecta al sistema nervioso autónomo también puede originar morbilidad significativa.
Los problemas pueden incluir disfunción sexual masculina y femenina, trastornos de la micción,
retraso del vaciamiento gástrico, hipotensión ortostática y taquicardia por pérdida de tono vagal.
No existe tratamiento específico para la neuropatía diabética. Los inhibidores de la aldosa reductasa
(todavía no disponibles en el comercio) pueden mejorar ligeramente la conducción neural, pero no
proporcionan mejoría clínica importante. El dolor puede responder a los antidepresivos tricíclicos o
a la crema de capsaicina (la capsaicina, un componente de la guindilla, causa analgesia por
agotamiento local de la sustancia P). También pueden ser útiles los fármacos anticonvulsivantes
como la carbamacepina y la gabapentina.
Consideraciones oftalmológicas
El cuidado de los pacientes diabéticos puede suponer un reto. Muchas veces, el oftalmólogo es el
médico responsable de la identificación y el control de lo que parece ser la primera complicación
relacionada con la diabetes de un paciente, como un cambio transitorio de la refracción debido a
elevación de la glucosa o la retinopatía diabética real. Por tanto, el oftalmólogo puede representar el
único contacto regular de un paciente con el sistema de atención sanitaria. Tanto el paciente como el
oftalmólogo deben saber la importancia del nivel de HbA1c, que proporciona una medición
específica y objetiva del control de la glucosa.
Los pacientes pueden requerir información sobre la prueba de la glucosa, la gran importancia de
mantener un buen control y las posibles consecuencias del control deficiente. Además, se debe
recordar a los pacientes la importancia de otros factores de riesgo modificables para la progresión
de la retinopatía, como hipertensión, anomalías de los lípidos, insuficiencia renal precoz y anemia.
Desde un punto de vista puramente oftalmológico, el conocimiento del control del paciente es
importante, puesto que puede afectar a la tasa de progresión de la retinopatía (y, por tanto, a las
decisiones sobre el tratamiento y la frecuencia del seguimiento). Se ha demostrado que el control
deficiente puede aumentar la tasa de progresión de la retinopatía después de la cirugía de cataratas y
disminuir la respuesta al tratamiento láser para el edema macular diabético. La instrucción de los
pacientes mal controlados sobre su pronóstico antes de la intervención quirúrgica puede facilitar
expectaciones más realistas. El intento de mejorar el control de la glucosa rápidamente en un
paciente mal controlado, al mismo tiempo de la operación de cataratas, puede contribuir realmente a
la progresión de la retinopatía y a un resultado visual menos favorable.
La importancia de todos los factores de riesgo en la progresión de la retinopatía también debe ser
transmitida al médico del paciente, para obtener el mayor control posible de los factores agravantes
potenciales. El oftalmólogo debe esforzarse por obtener información sobre el modo como se están
controlando esos problemas, puesto que el paciente con anomalías significativas en cualquiera de
esos campos es probable que obtenga resultados menos que óptimos con cualquier intervención
quirúrgica oftalmológica. (El control de los pacientes diabéticos en el momento de la cirugía se
estudia en el cap. 15).
Do DV, Shah SM, Sung JU, Haller JA, Nguyen QD. Persistent diabetic macular edema is associated
with elevated hemoglobin A1c. Am J Ophthalmol. 2005;139(4):620–623.
Suto C, Hori S, Kato S, Muraoka K, Kitano S. Effect of perioperative glycemic control in progression
of diabetic retinopathy and maculopathy. Arch Ophthalmol. 2006;124(1):38–45.
UpToDate. www.uptodate.com.
Enfermedad tiroidea
Fisiología
El tiroides se puede considerar dividido en dos partes desde el punto de vista funcional. Las células
parafoliculares (o células C) segregan calcitonina y no intervienen en la fisiología del tiroides. Los
folículos tiroideos están constituidos por una sola capa de células epiteliales alrededor del coloide,
compuesto principalmente de tiroglobulina, la forma de almacenamiento de las hormonas tiroideas T4
(tiroxina) y T3.
La T4, principal producto segregado por la glándula tiroides, contiene cuatro átomos de yodo; la
desyodación de la T4, que ocurre principalmente en el hígado y el riñón, da lugar a T3
(triyodotironina), la forma metabólicamente activa de hormona tiroidea. El 80% de la T3 sérica
procede de la desyodación; el resto es segregado por el tiroides. Solo una pequeña fracción de las
hormonas circulan libres en el plasma (0,02% de la T4 total y 0,3% de la T3 total); el resto está unido
a la globulina de unión a la tiroxina (TBG, del inglés thyroxine-binding globulin), a la transtirretina
y a la albúmina.
La función tiroidea está regulada por las interrelaciones entre las actividades del hipotálamo, la
hipófisis y el tiroides. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) es segregada por el hipotálamo e
induce la síntesis y la liberación de tirotrofina (hormona estimulante del tiroides, TSH) por la
hipófisis anterior. La TSH estimula el tiroides y causa liberación de T4 y T3. La T4 y la T3 inhiben la
liberación de TSH y la respuesta de la TSH a la TRH en la hipófisis.
El papel principal de las hormonas tiroideas es la regulación del metabolismo tisular a través de los
efectos sobre la síntesis de proteínas. El desarrollo normal del sistema nervioso central requiere
cantidades adecuadas de hormonas tiroideas durante los dos primeros años de vida. El
hipotiroidismo congénito conduce a retraso mental irreversible (cretinismo). El crecimiento normal y
la maduración de los huesos también dependen de niveles suficientes de hormonas tiroideas.
Pruebas de enfermedad tiroidea
La detección de la enfermedad tiroidea y la evaluación de la eficacia del tratamiento requieren el
empleo de varias combinaciones de pruebas de laboratorio. La mayor disponibilidad de la medición
directa de T4 libre y la prueba de TSG «sensible» han simplificado mucho el proceso de evaluación.
Medición de la T4 sérica
La T4 sérica total se compone de dos partes: hormona unida a proteínas y hormona libre. Los niveles
de T4 total pueden ser afectados por cambios en los niveles séricos de TBG, mientras se mantiene el
eutiroidismo y los niveles de T4 libre permanecen normales. La TBG y la T4 total están elevadas
durante el embarazo y en las pacientes que toman anticonceptivos orales, mientras que los niveles de
T4 libre permanecen normales. Los niveles bajos de TBG y de T4 total se encuentran en casos de
enfermedad crónica, desnutrición proteínica, insuficiencia hepática y tratamiento con
glucocorticoesteroides.
Medición de la T3 sérica
Los niveles séricos de T3 pueden no reflejar con exactitud la función del tiroides por dos razones: en
primer lugar, la T3 no es el principal producto segregado por el tiroides; y en segundo lugar, los
niveles de T3 están influenciados por muchos factores, entre ellos nutrición, fármacos y mecanismos
reguladores de las enzimas que convierten la T4 en T3. La determinación de los niveles de T3 está
indicada en pacientes con tirotoxicosis por T3, un proceso poco común en el que los pacientes con
hipertiroidismo clínico presentan niveles normales de T4 total y libre, pero niveles altos de T3.
La concentración de TSH es muy baja y hasta hace poco tiempo las pruebas disponibles no eran
suficientemente sensibles para diferenciar entre niveles normales y reducidos de la hormona que se
aprecian en el hipertiroidismo. En los últimos años se han introducido análisis extremadamente
sensibles de TSH, que permiten detectar niveles de hasta 0,005 mU/l, con lo que se puede diferenciar
entre valores normales bajos y anormalmente bajos. La determinación de la TSH es útil para: 1)
detección selectiva de la enfermedad tiroidea; 2) monitorización de la terapia sustitutiva en los
pacientes hipotiroideos (los niveles de TSH responden 6-8 semanas después de cambiar la dosis de
sustitución hormonal), y 3) vigilancia de la terapia supresora para los nódulos tiroideos o el cáncer
de tiroides. En el cribado de la enfermedad tiroidea, la combinación de T4 libre y análisis sensible
de TSH tiene una sensibilidad del 99,5% y una especificidad del 98%. Como resultado, en la
mayoría de los casos se utiliza la combinación de TSH y T4 libre para el cribado. En la actualidad
existe alguna controversia sobre el límite superior normal de la TSH, y en los casos dudosos está
indicada la consulta endocrinológica.
Ecografía tiroidea
Los ultrasonidos se usan para establecer la presencia de nódulos tiroideos quísticos o sólidos,
cuando la palpación no es concluyente en casos sospechosos. Esta prueba puede detectar nódulos tan
pequeños como de solo 1 mm, aunque los nódulos de ese tamaño carecen de significado clínico. La
ecografía tiroidea también es útil para evaluar la respuesta del tamaño de los nódulos del tiroides al
tratamiento supresor.
Hipertiroidismo de Graves
La enfermedad ocular tiroidea (EOT, también conocida como orbitopatía relacionada con el
tiroides u oftalmopatía de Graves) se describe en la sección 5, Neuroftalmología, y la sección 7,
Órbita, párpados y aparato lagrimal; la presente exposición se centra en la enfermedad tiroidea.
Los pacientes con hipertiroidismo de Graves (conocido también como bocio exoftálmico
hipertiroideo) exhiben diversas combinaciones de hipermetabolismo, agrandamiento difuso del
tiroides, TED (oftalmopatía) y dermopatía infiltrativa. Aunque la causa exacta se desconoce, se cree
que el hipertiroidismo de Graves es un trastorno autoinmunitario: el 85-90% de los pacientes tienen
anticuerpos circulantes contra el receptor de la TSH.
El hipertiroidismo de Graves es común y predomina en las mujeres según una relación de 10:1. La
incidencia máxima corresponde a las décadas tercera y cuarta de la vida, y existe un componente
familiar fuerte. El tabaquismo actual se asocia con incidencia aumentada de TED, y el aumento es
paralelo al número de cigarrillos fumados al día.
El tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Graves puede utilizar varias opciones. Los
fármacos antitiroideos mencionados más arriba se pueden mantener durante 12-24 meses con la
esperanza de una remisión. La eliminación quirúrgica parcial de la glándula tiene éxito con
frecuencia, aunque alrededor de la mitad de tales pacientes acaban por convertirse en hipotiroideos.
La tercera elección, más común, es el yodo radiactivo. El yodo-131 es muy efectivo y conduce a
hipotiroidismo en el 80% de los pacientes antes de 6-12 meses; a veces es necesario un segundo
tratamiento. Los efectos secundarios son mínimos, aunque la administración de yodo-131 se puede
asociar con empeoramiento de la TED (oftalmopatía). Los corticoesteroides pueden ser útiles para
prevenir la progresión de la TED relacionada con este tratamiento.
El hipotiroidismo primario representa más del 95% de los casos y puede ser adquirido o congénito.
La mayor parte de los casos primarios se deben a tiroiditis de Hashimoto (descrita en el siguiente
apartado), mixedema «idiopático» (al que muchos expertos consideran una fase terminal de la
tiroiditis de Hashimoto) o causas yatrogénicas (administración de yodo-131 o tratamiento quirúrgico
del hipertiroidismo). El hipotiroidismo secundario, causado por disfunción del hipotálamo o la
hipófisis (habitualmente después de cirugía hipofisaria), es mucho menos común. Como en el
hipertiroidismo, existe un predominio significativo de las mujeres entre los adultos con
hipotiroidismo. El hipotiroidismo subclínico se define como una concentración normal de T4 y un
nivel ligeramente elevado de TSH. Estos pacientes pueden presentar o no síntomas sugestivos de
hipotiroidismo, y se discute si necesitan tratamiento.
Desde el punto de vista clínico, el paciente hipotiroideo se presenta con signos y síntomas de
hipometabolismo y acumulación de mucopolisacáridos en los tejidos del cuerpo. Muchos de los
síntomas son inespecíficos y su relación con la disfunción del tiroides quizá no se reconozca durante
bastante tiempo: debilidad, cansancio, letargia, disminución de la memoria, piel seca, voz ronca,
aumento de peso (a pesar de la pérdida de apetito), intolerancia al frío, artralgias, estreñimiento y
calambres musculares. Los signos clínicos incluyen bradicardia, disminución de la presión del pulso,
mixedema, pérdida de pelo en el cuerpo y en el cuero cabelludo y anomalías menstruales. En los
casos graves se pueden encontrar cambios de la personalidad («locura del mixedema») y muerte (por
«coma mixedematoso»).
Los pacientes con tiroiditis granulomatosa subaguda presentan una glándula dolorosa y agrandada,
junto con fiebre, escalofríos y malestar general. Las pruebas de función tiroidea pueden ser útiles al
revelar la combinación inusual de T4 elevada y CYRA baja. Es posible el hipertiroidismo por
liberación de hormona desde las áreas de destrucción tiroidea; el examen anatomopatológico revela
inflamación granulomatosa. La enfermedad es autolimitada y se emplea un tratamiento sintomático,
con analgésicos o, en los casos graves, corticoesteroides orales. Después de la resolución puede
aparecer hipotiroidismo transitorio, que se hace permanente en el 5-10% de los pacientes.
Los pacientes con tiroiditis linfocitaria subaguda (tiroiditis «indolora»), que se encuentra
habitualmente en mujeres 2-4 meses después del parto pero que puede aparecer sin ese antecedente,
presentan síntomas de hipertiroidismo y una glándula normal o ligeramente agrandada pero no
dolorosa. El estudio anatomopatológico muestra infiltración linfocitaria que recuerda a la tiroiditis
de Hashimoto y sugiere una causa autoinmunitaria. Esta enfermedad es también autolimitada y en
general dura menos de 3 meses. Puede seguirse de hipotiroidismo. El tratamiento es sintomático.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto se pueden presentar con hipotiroidismo, aumento del
tamaño del tiroides o ambos. El examen anatomopatológico revela infiltración linfocitaria. El
tratamiento se dirige a la normalización de los niveles hormonales con terapia sustitutiva tiroidea.
Los pacientes con tiroides grande y obstrucción de la vía aérea que no responde a la supresión con
TSH pueden necesitar cirugía. El riesgo de linfoma tiroideo primario está ligeramente aumentado en
los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
La tiroiditis posparto ocurre en alrededor del 5% de las mujeres después de dar a luz
(frecuentemente en embarazos sucesivos) y puede causar hipertiroidismo o hipotiroidismo (o primero
una de esas anomalías y después la otra). La tiroiditis posparto recidiva con frecuencia en embarazos
posteriores y se asocia muchas veces con anticuerpos antimicrosomales.
Tumores tiroideos
Todos los tumores de la glándula tiroides nacen de las células glandulares y, por tanto, son adenomas
o carcinomas. Ya se han descrito los adenomas funcionantes (en «Bocio nodular tóxico»).
Los carcinomas del tiroides pueden pertenecer a cuatro tipos: papilar, folicular, medular y
anaplásico (indiferenciado). El carcinoma papilar es la forma más común de tumor del tiroides. Si
el tumor se elimina antes de extenderse fuera de la cápsula de la glándula, no parece tener efecto
adverso sobre la supervivencia. El carcinoma folicular también puede ser compatible con una
esperanza de vida normal si se identifica antes de convertirse en invasivo, aunque pueden producirse
metástasis tardías. El carcinoma medular nace de las células C y produce calcitonina. La lesión
puede ocurrir como una neoplasia maligna solitaria o como parte del síndrome de neoplasias
endocrinas múltiples tipo 2 (descrito al final de este capítulo). El carcinoma anaplásico, aunque
raro, es el tumor más maligno del tiroides y se encuentra principalmente en pacientes de edad
superior a 60 años. En la forma de células gigantes, la supervivencia es inferior a 6 meses desde el
momento del diagnóstico; en la forma de células pequeñas, la supervivencia a los 5 años es del 20-
25%.
Eje hipotálamo-hipófisis
El hipotálamo es el centro coordinador del sistema endocrino. Recibe señales procedentes de centros
corticales superiores, el sistema nervioso autónomo, el medio ambiente y la retroalimentación del
sistema endocrino. El hipotálamo suministra después instrucciones precisas a la hipófisis, que libera
hormonas con influencia sobre la mayoría de los sistemas endocrinos del cuerpo. El eje hipotálamo-
hipófisis afecta directamente al tiroides, las suprarrenales y las gónadas, e influencia el crecimiento,
la producción de leche y el equilibrio hídrico.
La tabla 9-5 muestra las varias hormonas hipotalámicas y de la hipófisis anterior participantes en
este sistema. Las hormonas hipotalámicas son liberadas directamente en un plexo capilar primario
que vacía en la circulación venosa porta, recorre hacia abajo el tallo hipofisario y baña la hipófisis
anterior en un plexo capilar secundario. Así pues, las hormonas liberadas por las neuronas
hipotalámicas alcanzan con rapidez sus células diana, a concentraciones altas. Esa proximidad
permite una respuesta rápida pulsátil a las señales entre el hipotálamo y la hipófisis anterior. La
hipófisis posterior es controlada por inervación neuronal directa desde el hipotálamo, en vez de por
hormonas transportadas por la sangre. Los productos principales de la hipófisis posterior son la
vasopresina y la oxitocina. La vasopresina (hormona antidiurética) participa de modo primario en el
control de la excreción de agua por los riñones. La oxitocina produce las contracciones uterinas
necesarias para el parto.
Tabla 9-5 Hormonas hipotalámicas principales y sus efectos sobre las hormonas de la hipófisis
anterior
Reproducido con autorización a partir de Martin KA. Hypothalamic-pituitary axis. In: UpToDate,
Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible en www.uptodate.com. Visitado el 1 de marzo de 2005.
Adenomas hipofisarios
Los tumores hipofisarios constituyen el 10% de las neoplasias intracraneales. Se clasifican como
microadenomas (<10 mm de diámetro mayor) o macroadenomas (>10 mm de diámetro mayor).
Típicamente benignos, estos tumores nacen de células productoras de hormonas y pueden ser
funcionalmente activos (es decir, producir usualmente grandes cantidades de hormonas) o inactivos.
La presentación clínica depende del tipo de célula del que derive el tumor y de que exista producción
de hormonas. Cualquier tipo de tumor puede ser clínicamente no funcionante y ponerse de manifiesto
solo cuando aumenta de tamaño lo suficiente para causar síntomas, en cuyo momento el paciente se
puede presentar con cefalea, síntomas visuales por compresión del quiasma, neuropatías craneales
y/o hipopituitarismo por compresión del tejido hipofisario normal. (Los efectos visuales de los
adenomas hipofisarios y otras lesiones paraselares se estudian en la sección 5 del CCBC,
Neuroftalmología.)
Los adenomas tirotrofos son raros y representan menos del 1% de los tumores hipofisarios. Pueden
causar hipertiroidismo, hipotiroidismo o ausencia de cambios en la función tiroidea, dependiendo del
procesamiento de las subunidades de TSH en las células tumorales. Estos tumores tienden a ser
macroadenomas grandes y los pacientes se pueden presentar con síntomas de compresión además de
las posibles alteraciones tiroideas.
Los adenomas de células nulas (aproximadamente el 20% de los tumores hipofisarios) no tienen
marcadores patológicos para sugerir un cierto tipo de células y no producen exceso de hormonas. La
mayoría de los tumores que se presentan con signos de agrandamiento y compresión son adenomas
gonadotrofos o de células nulas.
Los tumores de la hipófisis se diagnostican mejor con RM enfocada en la región pituitaria. Las
pruebas endocrinológicas están justificadas cuando se sospechan síndromes de hipersecreción o
cuando el paciente presenta indicios de hipopituitarismo por compresión de la hipófisis normal
debida a un adenoma no funcionante. La estrategia terapéutica es compleja y depende de un número
de factores, incluyendo tamaño del tumor y naturaleza de la actividad hormonal. El tratamiento se
estudia con más detalle en la sección 5 del CCBC, Neuroftalmología.
Apoplejía hipofisaria
La apoplejía hipofisaria se debe a hemorragia en un adenoma hipofisario que puede ocurrir de forma
espontánea o después de un traumatismo cefálico. En su presentación más dramática, la apoplejía
causa aparición brusca de cefalea insoportable, pérdida de campo visual, diplopía por presión de los
nervios motores oculares comunes e hipopituitarismo. Se pueden producir deficiencias de todas las
hormonas hipofisarias, pero el defecto de cortisol es el más serio debido a que puede causar
hipotensión en potencia letal. La imagen de la hipófisis revela hemorragia dentro del adenoma y
desviación del tallo de la hipófisis. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero experimentan
insuficiencia hipofisaria a largo plazo. La disminución de la agudeza visual y la alteración del estado
mental son indicaciones para la descompresión quirúrgica transesfenoidal. Los oftalmólogos
necesitan conocer esta entidad, dada la incidencia alta de síntomas visuales en la presentación.
Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples
Los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) son trastornos hereditarios raros
caracterizados por la presencia de neoplasias endocrinas benignas y malignas. Existen dos
síndromes, el tipo 1 y el tipo 2, y ambos se heredan con carácter autosómico dominante. El NEM 2 se
subdivide en los tipos 2A y 2B.
Las características más comunes del NEM tipo 1 son los tumores parotiroideos, enteropancreáticos e
hipofisarios. El hiperparatiroidismo es la anomalía endocrina más común. Los tumores
enteropancreáticos incluyen gastrinomas, que pueden causar aumento de la producción ácida del
estómago (síndrome de Zollinger-Ellison), e insulinomas, que producen hipoglucemia en ayunas.
Pueden existir adenomas hipofisarios, generalmente prolactinomas, aunque también se pueden
encontrar otros tipos. También es posible el desarrollo de tumores carcinoides y suprarrenales.
Los tipos 2A y 2B se caracterizan por cáncer medular del tiroides, que se encuentra en el 90-100%
de los pacientes y constituye la causa principal de morbilidad. La incidencia de feocromocitomas se
aproxima al 50%. Se observa hiperparatiroidismo en aproximadamente el 20-30% de los pacientes
con NEM 2A, mientras que se ve rara vez en el 2B.
El tratamiento del NEM depende de la naturaleza del tumor y usualmente conlleva intervención
médica para controlar los efectos hormonales y/o escisión quirúrgica cuando es posible. Se han
localizado los genes causantes de todos los tipos de NEM, y las pruebas genéticas pueden identificar
a los pacientes en riesgo. La identificación de los miembros de la familia afectados es
particularmente útil en el NEM 2, debido a que la tiroidectomía profiláctica puede disminuir el
riesgo de muerte por cáncer medular del tiroides. También está justificada la detección selectiva
para feocromocitoma, con el fin de identificar problemas antes del desarrollo de complicaciones
como la hipertensión. Los oftalmólogos interpretan un papel crítico en el reconocimiento de los
signos asociados con el NEM 2B, debido a que el diagnóstico precoz de este síndrome puede ser
salvador.
Jacobs JM, Hawes MJ. From eyelid bumps to thyroid lumps: report of a MEN type IIb family and
review of the literature. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(3):195–201.
Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology.
11th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008.
UpToDate. www.uptodate.com.
Washington University School of Medicine, Department of Medicine; Henderson KE, Baranski TJ,
Bickel PE, et al. The Washington Manual Endocrinology Subspecialty Consult. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
Los autores expresan su agradecimiento a David A. Sorg, MD, por sus contribuciones a este capítulo.
Capítulo 10
Geriatría
El porcentaje creciente de personas ancianas en EE. UU. plantea un reto cada vez mayor a los
médicos de atención primaria y a los especialistas. Al aumentar la esperanza de vida (con una cifra
récord de 77,7 años en 2006). La generación de la «explosión de natalidad» tendrá más de 64 años
en 2030 y representará casi uno de cada cinco residentes en EE. UU.; se estima que ese grupo de
edad aumentará hasta 88,5 millones en 2050. Se calcula que la población con más de 84 años
aumentará a más del triple, desde 5,4 hasta 19 millones, entre 2008 y 2050.
La oftalmología será afectada significativamente por ese cambio demográfico. Aunque los
oftalmólogos ya atienden a personas ancianas, se producirá una necesidad creciente de pericia
geriátrica en todas las especialidades médicas, incluyendo la oftalmología. Además, las cataratas, la
degeneración macular relacionada con la edad, la neuropatía óptica isquémica, las arteritis de
células gigantes, la retinopatía diabética y el glaucoma afectan de forma desproporcionada a las
personas mayores. Esas enfermedades oculares se describen en otro lugar, pero el oftalmólogo
necesita considerar el impacto de la pérdida visual sobre las actividades de la vida diaria (AVD) y
la evolución funcional.
Los geriatras han desarrollado instrumentos validados para evaluación de las AVD. Los
oftalmólogos clínicos probablemente no tengan que usar esos instrumentos diariamente, pero deben
reconocer el impacto potencial de la pérdida visual sobre las AVD, así como la importancia de
incorporar al geriatra o el médico de atención primaria en la evaluación y el tratamiento completos.
El paradigma conlleva una historia clínica multidisciplinaria y una exploración física completa, que
incorpora mediciones de salud física (incluyendo la función visual), evaluación psicosocial (lo que
incluye salud social y soporte social) y evaluación funcional.
Esos objetivos fueron resumidos por la National Institutes of Health Development Conference on
Geriatric Assessment: «Los múltiples problemas de las personas mayores son descubiertos, descritos
y explicados si es posible, se catalogan los recursos y los aspectos fuertes de la persona, se evalúa la
necesidad de servicios y se desarrolla un plan de atención coordinado para enfocar las
intervenciones en los problemas del individuo» (pág. 1.409).
Lee et al. han demostrado que en una consulta de oftalmología, el cribado para depresión, demencia y
afectación funcional se puede conseguir con rapidez (menos de 5 min) y facilidad mediante un
instrumento de detección selectiva geriátrica desarrollado por ellos. Su investigación seleccionó
elementos de pruebas establecidas más completas (dibujo de un reloj, actividades instrumentales de
la vida diaria) y de una prueba de depresión. Las preguntas incorporadas en la detección selectiva,
guardaron relación con el uso del teléfono, los viajes, las compras, la preparación de las comidas,
las tareas domésticas, la toma de medicación y el manejo de dinero. Para detectar la depresión
preguntaron: «¿Se siente con frecuencia triste o deprimido?» Mediante incorporación en su prueba
diseñada recientemente, de preguntas aceptadas para la detección selectiva geriátrica, Lee et al.
pudieron evaluar, en un tiempo relativamente breve, a un grupo seleccionado de pacientes geriátricos
antes del examen ocular. Demostraron que el 20% de los pacientes estudiados estaban deprimidos o
mostraban signos tempranos de demencia, y que el 6% de esos sujetos tenían un trastorno funcional.
Mediante el uso de ese instrumento, el oftalmólogo debe ser capaz de identificar los pacientes en
riesgo y enviarlos a la consulta apropiada.
La evaluación psicosocial reconoce los cambios de rol relacionados con la edad, e identifica y
coordina los servicios disponibles. Los objetivos son aumentar el nivel de funcionamiento y
conservar la autonomía del paciente. El oftalmólogo debe reconocer la necesidad de evaluación
psicosocial cuando existe un cambio en las capacidades cognitivas, afectivas o funcionales del
paciente (p. ej., pérdida de función visual, nuevos signos o síntomas de depresión o demencia,
incapacidad de conducir).
El envío apropiado y la coordinación del cuidado con el geriatra o el médico de atención primaria
deben obtener lo siguiente:
El oftalmólogo debe ser capaz de reconocer el efecto de la pérdida de visión sobre la función. El
envío para rehabilitación de la visión es apropiado en los pacientes con agudeza inferior a 20/40,
escotomas centrales, pérdida de campo o pérdida de sensibilidad al contraste. El folleto SmartSight,
obtenible en la página web de la American Academy of Ophthalmology, se puede entregar a los
pacientes para informarles sobre el acceso a la rehabilitación visual multidisciplinaria
subvencionada por Medicare, o a otros servicios de rehabilitación de la visión disponibles en la
comunidad. El patrón de práctica preferida de la Academy, Vision Rehabilitation for Adults,
describe un programa completo de rehabilitación de la visión dirigido a la lectura, las AVD, la
seguridad del paciente, la participación continuada en la comunidad y el bienestar del individuo.
Lee AG, Beaver HA, Jogerst G, Daly JM. Screening elderly patients in an outpatient ophthalmology
clinic for dementia, depression, and functional impairment. Ophthalmology. 2003;110(4):651–657.
Modules in Clinical Geriatrics. Blue Cross and Blue Shield Association, American Geriatrics
Society; 1997.
Solomon D, Sue Brown A, Brummel-Smith K, et al. Best Paper of the 1980s: National Institutes of
Health Consensus Development Conference Statement: geriatric assessment methods for clinical
decision-making. J Am Geriatr Soc. 2003;51(10):1490–1494.
Vision Rehabilitation Committee. Preferred Practice Patterns. Vision Rehabilitation for Adults. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2007. Available at
http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx.
Envejecimiento fisiológico y hallazgos
patológicos en el ojo del anciano
El ojo experimenta cambios debidos a un grupo que afecta a todos con el envejecimiento, pero existe
variabilidad marcada entre los individuos. La piel y los tejidos blandos periorbitarios y palpebrales
se atrofian con la edad. La dermatocalasia y la dehiscencia del elevador pueden producir ptosis
secundaria. La laxitud palpebral puede causar entropión, ectropión y triquiasis. Los síntomas de
sequedad ocular se pueden deber a disfunción de las glándulas lagrimales, disminución de la
producción de lágrimas, enfermedad de las glándulas de Meibomio y la disfunción de las células
caliciformes. Conforme el paciente envejece, la conjuntiva experimenta cambios atróficos y se
reduce la sensibilidad corneal. Las pupilas se convierten progresivamente en mióticas y reaccionan
menos a la luz. Aumenta la incidencia de presbicia, cataratas, glaucoma, degeneración macular
relacionada con la edad y retinopatía diabética. Disminuyen la sensibilidad al contraste y los campos
visuales. Además, existe algún tipo de error de refracción en más del 90% de los pacientes, lo que
sigue siendo una causa significativa de discapacidad visual en los pacientes de los asilos.
Las cuatro causas principales de pérdida de visión en los ancianos son la degeneración macular
asociada a la edad (DMAE), el glaucoma, las cataratas y la retinopatía diabética. Se estima que para
2020, 2,95 millones tendrán DMAE. El glaucoma se hace más común al aumentar la edad, y se
recomienda la detección selectiva para los pacientes mayores de 50 años. En 2020 tendrán cataratas
30,1 millones de estadounidenses, un aumento del 50%. Se estima que el número de estadounidenses
con seudofaquia/afaquia en 2020 será de 9,5 millones, un aumento del 60% a partir del año 2000.
Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, et al; Eye Diseases Prevalence Research Group. Causes and
prevalence of visual impairment among adults in the United States. Arch Ophthalmol.
2004;122(4):477–485.
Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of
cataract and pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol.
2004;122(4):487–494.
Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B, et al; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence
of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):564–572.
Farmacología
El uso de medicación, el número y la frecuencia de administración de los fármacos, las reacciones
adversas a los medicamentos y las interacciones farmacológicas aumentan con la edad avanzada. Los
oftalmólogos deben estar al tanto de que los fármacos oftalmológicos pueden tener efectos adversos
o interaccionar con otros medicamentos en los ancianos. Los cambios farmacocinéticos relacionados
con la edad comprenden variaciones en la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación
de los medicamentos. Se necesita precaución en el uso de nuevos fármacos, que muchas veces han
sido menos probados y comprobados en ancianos. En todos los pacientes es imprescindible una
historia completa de medicación, que incluya fármacos recetados y de venta libre, remedios de
herbolario, vitaminas y suplementos, y productos tópicos. Puesto que algunos ancianos no conocen o
no recuerdan sus alergias a medicamentos, es prudente verificar esa información con la familia o con
el médico de cabecera. Véase también la sección 2 del CCBC, Fundamentos y principios de
oftalmología.
El oftalmólogo debe revisar periódicamente todos los medicamentos del paciente (incluyendo
antibióticos tópicos, corticoesteroides y fármacos contra el glaucoma). Los pacientes ancianos (sobre
todo los ingresados en asilos) toman con frecuencia múltiples fármacos cuyas indicaciones dejaron
de existir hace mucho tiempo. La revisión de las indicaciones de la medicación oftalmológica actual,
y la supresión de los fármacos innecesarios, debe reducir la contribución de la oftalmología a la
polifarmacia. Además, los oftalmólogos deben estar familiarizados con todos los fármacos que
recetan y sus interacciones potenciales con otros medicamentos que quizá esté tomando el paciente
anciano. Por ejemplo, el uso a largo plazo de corticoesteroides sistémicos en el paciente anciano
puede causar atrofia de la musculatura proximal y agravar la osteoporosis. Por último, si la terapia
médica es necesaria, el oftalmólogo debe tener en cuenta que los problemas de cumplimiento son con
frecuencia más complejos en los ancianos. Las consideraciones comprenden frecuencia de
administración, dificultades para aplicar los fármacos o recordar las pautas de tratamiento complejas
(p. ej., en casos de demencia, artritis, visión deficiente), el número de productos y el coste. Una lista
de los medicamentos oculares recetados, que incluya la dosis y la frecuencia de administración
(preferiblemente impresa en letra grande y con los mismos colores de los tapones de los envases),
ayuda a conseguir el cumplimiento.
Visitas ambulatorias
La oftalmología es en gran parte una especialidad ambulatoria. El acceso a la consulta del
oftalmólogo puede imponer una barrera estructural importante para los ancianos que necesitan
cuidado. La consulta ambulatoria ideal debe estar diseñada para aceptar pacientes geriátricos con
diversas discapacidades. Las modificaciones del medio ambiente de la consulta para facilitar el
acceso de los ancianos incluyen:
• Una habitación segura y bien iluminada, cerca de las áreas de entrada y del aparcamiento.
• Recibidores, pasillos y zonas de espera sin obstáculos, bien iluminados y con colores de contraste
alto (sin alfombras, cables eléctricos y otros peligros de caída).
• Personal entrenado para ayudar al paciente con discapacidad a entrar y salir de la sala de
exploración.
• Un área privada donde los pacientes con disminución de la visión y la audición puedan recibir
ayuda del personal para completar los formularios.
Abuso del anciano
El oftalmólogo puede ser el primer médico, y quizá el único, en atender a un paciente anciano que
haya sido objeto de malos tratos. Los signos de abuso del anciano pueden ser sutiles, y el
reconocimiento precoz constituye la clave. La prevalencia nacional de maltrato del anciano es del 2-
10% y puede afectar a entre 1,5 y 2 millones de adultos mayores al año. Las cifras reales
probablemente sean más altas, dada la baja comunicación de los casos. Los principales factores de
riesgo para maltrato de los ancianos comprenden estrés externo por dificultades conyugales,
económicas y legales; relaciones de dependencia (p. ej., el culpable de abuso puede depender del
anciano en el aspecto económico o de alojamiento); enfermedad mental y abuso de sustancias;
aislamiento social, y falta de información sobre el envejecimiento normal o sobre las necesidades
médicas y nutricionales del paciente. El maltrato puede ocurrir en el hogar, en la vivienda asistida o
en el asilo. Puede adoptar la forma de abuso físico y psicológico, apropiación de pertenencias,
descuido o agresión sexual.
El oftalmólogo debe sospechar maltrato del anciano en las circunstancias siguientes («señales de
alarma»):
• Expresiones de ambivalencia, ira, hostilidad o miedo por parte del paciente hacia el cuidador.
• Pruebas de abuso físico (p. ej., hematomas, desgarros, heridas en diversas fases de cicatrización,
hematomas con formas inusuales, quemaduras, verdugones, zonas de pérdida de pelo o hemorragias
subconjuntivales, retinianas o vítreas no explicadas).
A veces es necesario obtener la historia sin que esté presente el cuidador. Las preguntas dirigidas al
paciente pueden incluir: «¿Ha intentado alguien hacerle daño en casa?», «¿ha intentado alguien
obligarle a hacer cosas que usted no quería hacer?», «¿le ha quitado algo alguien sin su
consentimiento?».
Cualquier caso sospechoso de descuido o abuso del anciano debe llevar a un informe completo por
escrito. La documentación de las lesiones sospechosas es obligatoria y debe incluir tipo, tamaño,
localización, color y fase de curación. La obligatoriedad de declarar los casos de abuso del anciano
varía en los distintos estados, y en muchas localidades existen líneas de atención urgente para
comunicar el maltrato. El médico debe estar al tanto de los servicios locales para protección de los
adultos, los servicios sociales de la comunidad y las instituciones policiales.
El cirujano oftalmológico debe conocer algunos principios generales relacionados con la evaluación
preoperatoria de los pacientes ancianos. El delirio y la confusión afectan hasta al 25% de los
ancianos durante el período postoperatorio. Existen numerosas causas de confusión en este contexto y
muchas de ellas pueden prevenirse. La minimización de la medicación sedante o psicotrópica
preoperatoria, la orientación apropiada del paciente y de la familia por parte de las enfermeras o el
personal auxiliar, y la supervisión cuidadosa y la información durante el período postoperatorio,
pueden disminuir la confusión después de la operación. Muchas veces, un paciente anciano
confundido necesita simplemente una cara familiar o información tranquilizadora para recuperar la
calma. Se debe minimizar el uso de sujeciones.
La confusión se puede agravar en los pacientes con pérdida visual o que necesitan rehabilitación
visual. En los ancianos monoculares, el parche en el ojo después de la cirugía puede agravar la
confusión y la desorientación. Puede ser muy útil contar con un miembro de la familia en la sala de
recuperación. El parche se debe quitar lo antes posible y se debe proporcionar al paciente protección
ocular apropiada. La anestesia tópica puede no estar indicada a causa de las patologías coexistentes,
como trastorno cognitivo e incapacidad de cooperar durante la cirugía. Además, los pacientes con
visión disminuida después de la cirugía intraocular pueden experimentar disminución de la
movilidad o aumento del riesgo de caídas. El reposo en cama y la inmovilización pueden conducir a
desuso de las extremidades por falta de movimiento, úlceras por presión y otros problemas. La
rehabilitación activa debe ser iniciada lo antes posible («la cama es perjudicial»).
Algunos temas de discusión potenciales incluyen limitación del tratamiento, sondas de alimentación,
antibióticos y cambios en la forma de vida. Es preferible examinar con franqueza esos temas
importantes con el paciente y la familia (sobre todo en casos de demencia) durante el período
preoperatorio; de ese modo podrán considerar los temas en el contexto de su sistema de creencias,
sin la desorientación y la confusión creadas por una emergencia. El contenido, el contexto, la hora y
el día de tales discusiones deben quedar bien documentados en el historial médico, y serán
comunicados al paciente, la familia y el médico de atención primaria o el geriatra.
El tema de la pérdida adquiere más importancia conforme envejecemos. Las pérdidas de nivel
social, capacidad física, seres amados e ingresos económicos van haciéndose más frecuentes. Es
común el miedo a la pérdida de rol social y de capacidad individual, con pérdida consiguiente de
independencia. Además, la realidad de la muerte adquiere influencia progresiva sobre el estado
psicológico del individuo.
Duthrie EH, Katz PR, Malone M. Practice of Geriatrics. 4th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders;
2007.
Geriatric Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 6th ed (GRS6). New York:
American Geriatrics Society; 2009. http://www.americangeriatrics.org.
Katz PR, Grossberg GT, Potter JF, Solomon DH; American Geriatrics Society. Geriatrics Syllabus
for Specialists. New York: American Geriatrics Society; 2002:chap 11, 19, 36, 39.
Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, Pollock BG, Potter JF, Semla TP. Geriatrics at Your Fingertips.
11th ed. New York: American Geriatrics Society; 2009.
Cambios normales con el envejecimiento
Los cambios de la sensibilidad y la percepción relacionados con la edad pueden tener gran
influencia, aislar al individuo respecto al medio ambiente y requerir intervenciones psicológicas
complejas. Puede existir disminución de la audición y la visión (v. «Consideraciones
oftalmológicas», más adelante), prolongación del tiempo de respuesta intelectual y física y
dificultades progresivas de la memoria.
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por episodios de al menos 2 semanas con humor
deprimido o pérdida de interés y cuatro o más de los síntomas siguientes:
• Pérdida de apetito.
• Pérdida de energía.
Los signos y síntomas de depresión son similares a los observados en grupos de edad más jóvenes,
aunque los ancianos deprimidos tienen mayor probabilidad que los jóvenes de expresar quejas
somáticas o hipocondríacas, minimizar los síntomas de depresión (depresión enmascarada) y
presentar enfermedad delirante psicótica, pero es menos probable que comuniquen sentimientos de
culpabilidad. Las presentaciones más frecuentes de la depresión subclínica incluyen quejas médicas
nuevas, cansancio, falta de concentración, agravamiento de síntomas y problemas médicos existentes,
preocupación por la salud y disminución del interés por las actividades placenteras.
El papel del oftalmólogo consiste en reconocer y enviar al paciente con depresión. En particular, la
disminución de función, como la pérdida visual moderada o intensa, puede precipitar la depresión.
Lo mismo sucede con la muerte del cónyuge. Además de los signos de depresión enumerados
previamente, otras «señales de alarma» pueden ser las visitas frecuentes a la consulta de
oftalmología y la pérdida visual inexplicada. El reconocimiento precoz puede ser crucial debido a
que los pacientes ancianos, en particular los mayores de 65 años, experimentan el riesgo más alto de
suicidio. Además, la mayoría de los pacientes que se suicidan han comunicado pensamientos de
suicidio a la familia o a los amigos. No existen pruebas de que las preguntas sobre suicidio aumenten
la probabilidad de intentos de suicidio.
Otro trastorno encontrado en personas ancianas es la paranoia, que usualmente es resultado del
aislamiento social o de la disminución de las capacidades cognitivas y sensoriales, en vez de la
intensa desorganización de la personalidad observada en los pacientes más jóvenes. Por ejemplo, la
persona con sordera puede experimentar dificultad para comprender lo que se le está diciendo, y
puede imaginar motivaciones hostiles por parte de los demás. Aunque puede comenzar durante la
adolescencia, es más frecuente que la hipocondría empiece en las fases media o tardía de la vida
adulta, y resulta relativamente común en la población anciana.
Rovner BW, Shmuely-Dulitzki Y. Screening for depression in low-vision elderly. Int J Geriatr
Psychiatry. 1997;12(9):955–959.
Trastornos orgánicos/demencia
La demencia es una colección de múltiples defectos neurocognitivos crónicos adquiridos (p. ej.,
defectos de memoria, cálculo, orientación, lenguaje, construcción, actividad con finalidad,
planificación ejecutiva o control de comportamientos complejos). Se deben excluir la confusión
aguda (delirio), los defectos focales (p. ej., afasia) y las anomalías congénitas (p. ej., retraso mental).
Las causas más comunes de demencia son la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad vascular
(infartos múltiples), la depresión (seudodemencia) y la enfermedad del lóbulo frontal. (La
enfermedad de Alzheimer se describe con detalle en el capítulo 12, «Trastornos conductuales y
neurológicos».) Aunque menos del 15% de las demencias se deben a causas reversibles, es necesario
descartarlas (p. ej., deficiencia de vitamina B12 o de folato, abuso de alcohol, hidrocefalia a presión
normal, toxicidad por fármacos, enfermedad tiroidea, sífilis, convulsiones, infecciones del sistema
nervioso central, tumores).
Consideraciones oftalmológicas
La disminución de la capacidad visual por cualquier causa puede contribuir a los trastornos de la
conducta en los ancianos. Pueden agravar la depresión, la paranoia y los síndromes encefálicos
orgánicos. La optimización de la función visual mediante corrección óptica, tratamiento médico de
los trastornos que afectan a la visión, corrección quirúrgica de las cataratas y ayudas para la visión
deficiente puede reducir los síntomas de trastornos conductuales y mejorar mucho la calidad de vida.
Osteoporosis
La osteoporosis es definida por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad
«caracterizada por masa ósea baja y deterioro microarquitectónico del tejido óseo, que conducen a
fragilidad de los huesos y aumento consiguiente del riesgo de fractura». La osteoporosis es un
problema significativo de salud pública en todo el mundo y se está haciendo cada vez más frecuente.
Se estima que más de una de cada dos mujeres y uno de cada cuatro hombres con más de 50 años
sufrirán una fractura relacionada con la osteoporosis; en EE. UU. ocurren cada año 1,5 millones de
fracturas relacionadas con la osteoporosis y el costo estimado del cuidado de esos pacientes se
aproxima a los 18.000 millones de dólares. Se espera que la cifra se haya triplicado el año 2040. En
los pacientes ancianos, la fractura de cadera puede aumentar la mortalidad cuatro veces. Los
pacientes con fracturas de cadera experimentan un riesgo del 20% de ingresar en un asilo durante el
año siguiente al incidente. Muchos pacientes con fracturas de cadera experimentan un deterioro de la
función, junto con sentimientos aumentados de aislamiento, depresión y miedo a las caídas; se estima
que casi el 50% de las mujeres con fracturas de cadera no recuperan por completo su función previa.
National Institutes of Health, Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center.
Available at www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/.
UpToDate. www.uptodate.com.
World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Diet, nutrition,
and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. WHO
Technical Report Series, No. 916 (TRS 916). Available at www.who.int.
Fisiología ósea
El hueso se compone, sobre todo, de colágeno y fosfato cálcico, una combinación que lo hace fuerte y
flexible. La proteína colágeno proporciona un armazón blando, y el mineral fosfato cálcico convierte
el armazón en más duro y más fuerte.
• Sexo: las mujeres experimentan mayor riesgo de osteoporosis, debido a que tienen menor masa
ósea y pierden hueso con más rapidez después de la menopausia.
• Tamaño corporal: el riesgo aumenta en las mujeres de huesos finos y tamaño corporal pequeño.
• Etnia: las mujeres blancas y las asiáticas experimentan mayor riesgo que las afroamericanas y las
hispánicas o latinas.
• Edad: las personas ancianas experimentan mayor riesgo debido a que los huesos se hacen más finos
con la edad.
• Historia familiar: la historia de fracturas en los padres puede sugerir una causa hereditaria de
reducción de la masa ósea.
Los factores asociados a riesgo aumentado de osteoporosis que pueden ser modificados incluyen:
• Tabaquismo.
• Glucocorticoides.
McGarry KA, Kiel DP. Postmenopausal osteoporosis. Strategies for preventing bone loss, avoiding
fracture. Postgrad Med. 2000;108(3):79–88.
Calcio y vitamina D
Los suplementos de calcio son importantes para mantener la masa ósea y prevenir fracturas
relacionadas con la osteoporosis. La National Osteoporosis Foundation recomienda que los adultos
menores de 50 años tomen 1.000 mg/día de calcio suplementario, y que los mayores de 50 años
tomen 1.200 mg/día. La vitamina D favorece la absorción del calcio dietético y potencia la
mineralización ósea. Los precursores de la vitamina D son sintetizados en la piel después de la
exposición a la luz ultravioleta. Las personas que viven en climas fríos, las que no salen de casa y las
que utilizan filtros antisolares quizás necesiten complementar su ingesta de vitamina D. La incidencia
de fracturas de cadera parece ser significativamente menor en las poblaciones cuyas mujeres tienen
ingestas dietéticas altas de calcio y vitamina D. Antes de los 50 años, los suplementos de calcio se
deben tomar con 400-1.000 UI diarias de vitamina D2 o D3; después de los 50 años, la dosis de
vitamina D se debe aumentar a 800-1.000 UI por día. Se ha demostrado que los suplementos de
calcio y vitamina D reducen la incidencia de fracturas no vertebrales hasta en un 23%. El calcio se
puede obtener de productos dietéticos (p. ej., leche, yogur, helado y queso), entre ellos los vegetales
de hojas verdes oscuras (p. ej., espinaca y brócoli). Muchos alimentos también están fortificados con
calcio, como los cereales y el zumo de naranja. El suplemento de calcio y vitamina D se recomienda
para pacientes bajo tratamiento a largo plazo con corticoesteroides. El tratamiento con calcio puede
causar estreñimiento, náuseas, flatulencia, meteorismo, hipercalciuria y litiasis renal. La
hipercalcemia no ocurre en pacientes con función renal normal, pero las dosis masivas de vitamina D
pueden conducir a esa peligrosa complicación.
Tratamiento farmacológico
La US Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado varios fármacos para prevención y
tratamiento de la osteoporosis.
Estrógeno
Numerosos estudios clínicos han demostrado que el tratamiento con estrógenos y el tratamiento
hormonal sustitutivo (TE/THS) ayudan a prevenir la osteoporosis. Los estrógenos producen retención
de calcio significativa, disminuyen el desequilibrio entre la formación y la reabsorción de hueso, y
tienden a disminuir la progresión de la osteoporosis al frenar la renovación ósea. La Women’s
Health Initiative (WHI) encontró que el tratamiento con estrógenos podía reducir el riesgo de
fractura, pero aumentaba el riesgo de cáncer de mama si se tomaba en combinación con progestina.
Las mujeres que iniciaron el TE/THS dentro de los 10 años siguientes a la menopausia no
experimentaron una incidencia aumentada de enfermedad cardiovascular. La WHI estudió un
preparado de estrógenos conjugados/medroxiprogesterona, pero no el TE/THS, en dosis inferiores.
De acuerdo con los hallazgos de la WHI, las pacientes deben ser informadas de los riesgos del THS
antes de iniciar ese tratamiento para la osteoporosis.
Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al; Women’s Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus
progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized
trial. JAMA. 2003;290(13):1729–1738.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico se unen con fuerza a los
cristales de hidroxiapatita en la matriz de hueso nuevo e impiden la reabsorción ósea, al inhibir la
actividad de los osteoclastos. Se ha demostrado que los bisfosfonatos aumentan la masa ósea en los
hombres, y han sido útiles para prevención y tratamiento de la osteoporosis en hombres y mujeres
que recibían glucocorticoides. Se ha demostrado que algunos de esos fármacos reducen
marcadamente la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Los principales efectos
secundarios de los bisfosfonatos son gastrointestinales, y también se han publicado casos de uveítis
anterior. Al igual que sucede con otros tratamientos para la osteoporosis, los bisfosfonatos requieren
una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
Raloxifeno
El raloxifeno pertenece a una clase de fármacos llamados moduladores selectivos de los receptores
de estrógenos (MSRE), que tienen efectos agonistas de los estrógenos en el hueso, los lípidos y la
coagulación sanguínea, y efectos antagonistas de los estrógenos en la mama y el útero. El raloxifeno
está indicado para tratamiento de la osteoporosis en mujeres menopáusicas, al mismo tiempo que
reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo. Se ha demostrado que el raloxifeno aumenta la DMO y
reduce el riesgo de facturas vertebrales un 30% en mujeres con fracturas vertebrales previas, y un
55% en pacientes sin fracturas vertebrales previas.
Calcitonina
La calcitonina es una hormona que inhibe los osteoclastos, puede aumentar la actividad de los
osteoblastos y contribuye a regular la actividad del calcio a través de efectos óseos, renales y
gastrointestinales. La calcitonina procedente del salmón se ha empleado para el tratamiento de la
osteoporosis durante muchos años, pero solo se podía administrar en inyección subcutánea o
intramuscular. Ahora se dispone también de la pulverización nasal de calcitonina, que es bien
tolerada y ha demostrado alguna efectividad para aumentar la densidad ósea y reducir las fracturas,
aunque ciertos pacientes han comunicado rinitis y, con menos frecuencia, epistaxis. Es necesaria una
ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
La teriparatida contiene hormona paratiroidea recombinante (PTH [1-34]), que estimula la formación
de hueso nuevo en los hombres y las mujeres y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no
vertebrales. También está indicada para su empleo en hombres con riesgo alto de fractura por
osteoporosis hipogonadal. El tratamiento con teriparatida se debe limitar a 2 años o menos, ya que
los ciclos más largos no están aprobados por la FDA.
Caídas
La incidencia y la gravedad de las caídas aumentan con la edad. Cada año se caen aproximadamente
la tercera parte de los estadounidenses con más de 65 años, y las caídas fueron la causa principal de
lesiones fatales y no fatales tratadas en los departamentos de urgencias hospitalarios durante 2006.
Los gastos directos relacionados con caídas en personas mayores de 65 años supusieron un total de
19.000 millones de dólares en 2000, de acuerdo con los Centers for Disease Control. En 2020, los
costes directos e indirectos combinados anuales estimados de las caídas serán aproximadamente de
54.900 millones de dólares. La lesión encefálica traumática en los adultos mayores se debe a caídas
la mayoría de las veces; las caídas fueron la causa única más importante de actividad restringida en
la población anciana (18%). La tasa de mortalidad de una fractura de cadera es del 20% dentro del
año siguiente al accidente. El 76% de todas las fracturas de cadera ocurren en mujeres.
Además de lesiones graves o muerte, las caídas tienen un impacto psicosocial significativo sobre los
pacientes (p. ej., miedo a caerse, ansiedad después de la caída, depresión, aislamiento social y
pérdida de movilidad, confianza en sí mismo, independencia y función). Los tres factores de riesgo
más comunes para caídas son los trastornos de la marcha o el equilibrio, los vahídos y la presencia
de obstáculos en el medio ambiente. Las anomalías visuales, sin embargo, explican hasta el 4% de
las caídas. El papel del oftalmólogo en la prevención de las caídas comprende el reconocimiento y
tratamiento de las anomalías visuales (entre ellas, los errores de refracción), la reducción
multifactorial y multidisciplinaria del riesgo y la prevención de los factores de riesgo (p. ej.,
hipotensión postural, tratamiento con múltiples fármacos y dificultades relacionadas con la
transferencia de silla a silla, la fuerza, el equilibrio y la marcha). Si el oftalmólogo reconoce el
riesgo de caídas de un paciente (relacionado con la visión o con otros factores), la derivación
apropiada puede contribuir a la seguridad y al establecimiento de medidas preventivas en el hogar
(p. ej., aumento de la iluminación, eliminación de obstáculos en el medio ambiente, tratamiento de
superficies resbaladizas, eliminación de alfombras y cables eléctricos sueltos, y empleo de colores
con contraste alto, barandillas, calzado mejor ajustado y no deslizante y dispositivos de ayuda). Los
ancianos pueden contribuir a prevenir las caídas mediante el ejercicio habitual, evaluaciones
periódicas de la visión y mejoría de la iluminación en sus hogares.
Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, et al; Eye Diseases Prevalence Research Group. The prevalence of
refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol.
2004;122(4):495–505.
National Center for Injury Prevention and Control (CDC). Web-based Injury Statistics Query and
Reporting System (WISQARS) [online]. Available at www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
National Center for Injury Prevention and Control (CDC), Division of Unintentional Injury
Prevention. (Preventing falls among older adults). Available at www.cdc.gov/ncipc/duip/duip.htm.
US Comsumer Product Safety Commission. Office of Statistics and Programming, National Center for
Injury Prevention and Control (CDC). National Electronic Injury Surveillance System-All Injury
Program (NEISS-AIP) [online]. Available at
www.cdc.gov/ncipc/WISQARS/nonfatal/datasources.htm#5.3.
Enfermedades sistémicas
Los oftalmólogos deben tener en cuenta la incidencia aumentada de enfermedades sistémicas en los
ancianos. La prevalencia de anemia por deficiencia de vitamina B12 aumenta con la edad. En los
pacientes con niveles séricos de vitamina B12 en el límite bajo de la normalidad, el aumento de ácido
metilmalónico y de homocisteína en suero y orina puede contribuir al diagnóstico. Además, el 30%
de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 temprana tienen anemia, mientras que el 59%
pueden presentarse con defectos reversibles de la memoria. Los pacientes con deficiencia de
vitamina B12 se pueden presentar al oftalmólogo con pérdida visual progresiva bilateral indolora; un
escotoma central o cecocentral en la evaluación de los campos visuales, y atrofia óptica (palidez
temporal). Se debe suspender el consumo de alcohol y tabaco.
El virus de la varicela-zóster (VVZ) puede causar una infección primaria que conduce a varicela; la
reactivación del VVZ endógeno latente produce herpes zóster. El herpes zóster afecta al 10% de los
pacientes mayores de 80 años (que tienen inmunidad celular disminuida). El herpes zóster oftálmico
puede provocar uveítis o manifestaciones del SNC (entre ellas oftalmoplejía), además de la erupción
cutánea dermatómica vesicular y la neuralgia postherpética (que aparece en el 10-15% de los
pacientes). La administración precoz de fármacos antivirales (p. ej., aciclovir, famciclovir y
valaciclovir) puede reducir la duración del dolor del herpes zóster y el desarrollo de neuralgia
postherpética. En la actualidad se dispone de una vacuna para individuos con más de 60 años de
edad que disminuye la probabilidad de desarrollo de zóster y neuralgia postherpética; la vacuna
redujo la incidencia de neuralgia postherpética en un 67%. El efecto fue todavía mayor en pacientes
con más de 70 años. No se recomienda administrar la vacuna a mujeres embarazadas ni a pacientes
inmunocomprometidos.
El hipertiroidismo y la enfermedad ocular tiroidea se pueden encontrar en los ancianos (hasta el 25%
de los pacientes tienen más de 65 años). La enfermedad tiroidea puede ser de origen iatrogénico,
precipitada por contrastes radiológicos que contienen yodo (p. ej., tomografía computarizada
reforzada con contraste). Un subgrupo de pacientes ancianos con una forma particular de
hipertiroidismo, la tirotoxicosis apática, se pueden presentar con depresión y apatía.
Capítulo 11
Cáncer
Avances recientes
• Los tratamientos biológicos que utilizan el sistema inmunitario interpretan ahora un papel
importante en la terapia contra el cáncer.
• Los avances en la biología de las células madre continúan modificando las estrategias terapéuticas
contra el cáncer.
• El perfil genético de los tumores y el de los pacientes pueden contribuir de modo significativo al
tratamiento y a la identificación de los individuos en riesgo.
• Las dianas moleculares más precisas para el cáncer están aumentado la efectividad y reduciendo la
toxicidad de la quimioterapia.
Introducción
El cáncer es la segunda causa principal de muerte en EE. UU. Cada año se diagnostican
aproximadamente 1 millón de casos nuevos y se producen unas 550.000 muertes. Más de 3 millones
de norteamericanos han sobrevivido al cáncer, y más de 2 millones fueron diagnosticados hace más
de 5 años. Alrededor del 23% de todas las muertes en EE. UU. se deben a cáncer. Uno de cada
cuatro estadounidenses desarrolla cáncer a lo largo de la vida.
El cáncer es la causa principal de muerte por enfermedad entre los niños menores de 15 años en EE.
UU. Al mismo tiempo han caído las tasas de mortalidad y han subido las de supervivencia. La
supervivencia a los 5 años del total de niños con cánceres es ahora del 90% para muchos tipos de
cáncer, comparado con alrededor del 51% en 1973.
Etiología
El cáncer está causado por mutaciones en los genes que controlan la división celular. Algunos de
esos genes, llamados oncogenes, estimulan la división celular; otros, llamados genes supresores
tumorales, frenan el proceso. En el estado normal ambos tipos de genes actúan juntos para permitir
que el cuerpo sustituya las células muertas y repare las dañadas. Las mutaciones de los genes pueden
hacer que las células proliferen fuera de control. Tales mutaciones pueden ser heredadas o
adquiridas por agresiones medioambientales. Por tanto, las causas del cáncer se explican según los
factores químicos, víricos o relacionados con la radiación que actúan en un medio ambiente
complejo, del que forman parte la constitución genética y el estado inmunobiológico del huésped.
Los datos epidemiológicos sugieren que hasta el 80% de los cánceres humanos se pueden deber al
contacto con sustancias químicas exógenas; si esas sustancias químicas pudiesen ser identificadas
correctamente, sería posible prevenir una proporción importante de los cánceres humanos mediante
reducción de la exposición, o mediante protección de los huéspedes. Varios procesos industriales,
exposiciones laborales y grupos de sustancias químicas han sido implicados en diversas formas de
cáncer humano. No se han identificado con certeza las causas específicas de algunos cánceres
importantes, como el de intestino grueso y el de mama. La ciencia está examinando un número de
temas que necesitan aclaración para poder establecer la causa; esos aspectos se discuten en el resto
de la presente sección.
El cáncer procede de mutaciones genéticas responsables de que las células crezcan y se dividan sin
experimentar muerte celular. El ciclo celular está regulado bioquímicamente, y dos grupos
importantes de enzimas participantes en ese proceso son las cinasas dependientes de la ciclina
(CDC) y las fosfatasas dependientes de la ciclina. Un ejemplo de función de las CDC guarda relación
con el gen supresor tumoral p53, que causa regulación ascendente del inhibidor p21 de la función de
las CDC.
La población general está expuesta a la radiación ionizante tanto natural como producida por el
hombre. Las fuentes originadas por el hombre suministran una media de 106 milirems (mrem) por
año a cada persona. Esas fuentes comprenden equipo de diagnóstico médico, productos naturales
alterados por la tecnología (como fertilizantes de fosfatos y materiales de construcción que contienen
pequeñas cantidades de radiactividad). Los efectos carcinogénicos de la exposición a la radiación
proceden de lesiones moleculares causadas por interacciones aleatorias de la radiación con los
átomos y las moléculas. La mayoría de las lesiones moleculares inducidas de esas formas tienen
pocas consecuencias para la célula afecta. Sin embargo, el ADN no es reparado con una eficiencia
del 100%, y las mutaciones y aberraciones cromosómicas se acumulan al aumentar la dosis de
radiación. Aunque se ha postulado que esos cambios de los genes y los cromosomas explican el
efecto carcinogénico de la radiación, se desconocen los mecanismos moleculares precisos. Los
parámetros que influencian la respuesta del tejido diana incluyen dosis total de radiación, tasa de
dosificación, calidad de la fuente de radiación, características de ciertos emisores internos (como el
radioyodo) y factores del huésped individual.
Los virus interpretan un papel en la etiología del cáncer, que ha sido objeto de estudio extenso. La
inoculación de virus específicos a animales puede producir tumores. Varios cánceres humanos
(linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de cérvix y carcinoma hepatocelular)
muestran una correlación definida con la infección vírica, y revelan la presencia y conservación de
secuencias específicas de ácidos nucleicos y proteínas del virus en las células tumorales.
Todos los virus ADN excepto los parvovirus han sido relacionados con el cáncer. Esa observación
es notable, puesto que todos los virus ADN relacionados con cánceres contienen ADN de cadena
doble, mientras que los parvovirus contienen una sola cadena de ADN.
Existen nueve grupos de virus ARN, pero solo uno de ellos se asocia con oncogenicidad: el grupo de
los retrovirus. Los retrovirus difieren de todos los demás virus ARN en que necesitan un ADN
intermedio para multiplicarse. Los retrovirus contienen y especifican una enzima llamada
transcriptasa inversa. En presencia de los cuatro trifosfatos de nucleósidos, la transcriptasa inversa
puede sintetizar ADN complementario del ARN monocatenario contenido en el virión, y producir un
híbrido ARN-ADN. El ARN de ese híbrido ARN-ADN es degradado después y se forma una
molécula de ADN lineal bicatenario. La molécula de ADN bicatenario pasa al núcleo de la célula y
es integrada en el ADN celular como un provirus.
Los papilomavirus del grupo papovavirus han sido relacionados con el carcinoma epidermoide, el
cáncer cervical y el papiloma laríngeo en humanos. Ahora se dispone de una vacuna contra el virus
del papiloma humano (VPH). La inmunización contra el VPH puede prevenir el cáncer cervical en
las mujeres. El virus de la hepatitis B ha sido relacionado con el carcinoma hepatocelular primario
en personas.
Entre los herpesvirus humanos asociados con enfermedades se incluyen el virus de Epstein-Barr, el
virus del herpes simple tipo 1, el virus del herpes simple tipo 2, los citomegalovirus y el virus de la
varicela-zóster. El virus de Epstein-Barr, que causa la mononucleosis infecciosa, ha sido
relacionado con el linfoma de Burkitt y el carcinoma orofaríngeo. El virus del herpes simple tipo 1,
que causa gingivoestomatitis, encefalitis, queratoconjuntivitis, neuralgia y herpes labial, ha sido
asociado con carcinoma del labio y de la orofaringe. El virus del herpes simple tipo 2, que produce
herpes genital, herpes neonatal diseminado, encefalitis y neuralgia, ha sido relacionado con los
cánceres de cuello uterino, vulva, riñón y nasofaringe. Los citomegalovirus, que producen
enfermedad por citomegalovirus, mononucleosis relacionada con la transfusión, neumonía intersticial
y defectos congénitos, han sido relacionados con el cáncer de próstata, el sarcoma de Kaposi y los
carcinomas de vejiga y de cuello del útero. El virus varicela-zóster, que produce varicela, herpes
zóster y neumonía, no ha sido relacionado todavía con cánceres humanos específicos.
Los cánceres se pueden acumular de modo no aleatorio en ciertas familias. Esos cánceres pueden ser
del mismo tipo o de tipos diferentes. En algunas familias con agrupaciones de cánceres pueden
existir varios niños con sarcoma de tejidos blandos y otros familiares con diversos cánceres
especialmente mujeres jóvenes con cáncer de mama. La neoplasia endocrina múltiple (tipos 1 y 2) es
otro ejemplo de cáncer familiar. El reconocimiento de los síndromes de cáncer familiar permite la
detección precoz que puede ser salvadora.
Tratamiento con radiación
La radiación ionizante interacciona con los tejidos del huésped mediante transferencia de energía y
reacción química, con liberación de radicales libres y descomposición del agua en formas iónicas de
hidrógeno, como hidroxilo y perhidroxilo. Es probable que esas formas iónicas reaccionen con el
ADN y el ARN participantes en la síntesis de enzimas vitales, para producir la agresión biológica.
Las lesiones descritas hasta la fecha incluyen muerte relacionada con la mitosis y aberraciones de los
cromosomas como rotura, astillado y entrecruzamiento. La muerte celular consiguiente ocurre tanto
en el tejido normal como en las lesiones malignas. Después de la radioterapia se producen
recuperación bioquímica y reparación biológica en el huésped normal, que mantienen la integridad
de los sistemas vitales.
Las células linfoides poco diferenciadas, el epitelio intestinal y las células reproductoras son
dañadas con más facilidad y se recuperan con más rapidez que las células normales altamente
diferenciadas. Así, los linfocitos son dañados por 1 Gy, mientras que el tejido del sistema nervioso
central requiere 50 Gy. La irradiación superficial con aproximadamente 10 Gy produce eritema
cutáneo. El daño más serio incluye desarrollo tardío de cambios malignos posradiación en hasta el
21% de los pacientes, que se manifiestan como carcinoma espinocelular y carcinoma basocelular. La
absorción ósea puede producir sarcomas osteogénicos y fibrosarcomas.
Consideraciones oftalmológicas
Las manifestaciones oculares de la irradiación fetal durante el primer trimestre comprenden
microftalmos, cataratas congénitas y displasia retiniana. Una dosis de 0,5 Gy puede causar anomalías
congénitas en el feto. La exposición fetal a aproximadamente 0,3-0,8 Gy aumenta al doble la
incidencia de defectos congénitos; en general, 5 Gy (DL50 para los humanos) provocan aborto.
El cristalino es la estructura más radiosensible del ojo, seguida por la córnea, la retina y el nervio
óptico. La órbita queda totalmente incluida en el portal de tratamiento para lesiones como
retinoblastomas grandes y parcialmente incluida en los tumores de las estructuras adyacentes, como
el antro maxilar, la nasofaringe, el seno etmoidal y la cavidad nasal. La dosis usual oscila entre 20 y
100 Gy. La dosis total es fraccionada usualmente durante el tratamiento. Con la braquiterapia, un
isótopo de baja energía como el yodo radiactivo suministra una dosis alta de radiación a pocos
milímetros del tumor, pero no penetra en su profundidad, permitiendo así que los implantes
epiesclerales radiactivos suministren una dosis de 100 G al ápex del tumor, pero mucho menos al
resto del ojo. La esclerótica puede tolerar dosis de hasta 400-800 Gy.
Las dosis en el cristalino tan bajas como 2 Gy en una fracción pueden causar una catarata. Sin
embargo, las cataratas producidas por dosis bajas pueden ser asintomáticas y no progresar. Las
cataratas provocadas por dosis más altas (7-8 Gy) pueden continuar progresando y causar pérdida
visual considerable. El período de latencia medio para el desarrollo de cataratas inducidas por
radiación es de 2-3 años.
Las dosis en el nervio óptico alrededor de 60-70 Gy causan alguna lesión en un pequeño número de
pacientes. El daño del extremo distal del nervio óptico se conoce como neuropatía óptica por
radiación. Desde el punto de vista clínico, esos pacientes muestran palidez de la papila con
hemorragias en astilla. Si la lesión ocurre en la parte más proximal del nervio óptico, recuerda a la
neuropatía óptica retrobulbar. Los pacientes afectados se pueden quejar de cefalea unilateral y dolor
ocular; la papila puede no revelar edema ni hemorragia. Con dosis de 60-70 Gy se desarrolla a veces
un síndrome de sequedad ocular. Este síndrome suele aparecer dentro del año siguiente a la
irradiación, y en ocasiones progresa hasta la ulceración corneal y el dolor intenso.
Quimioterapia
El objetivo de la quimioterapia antineoplásica es dañar o destruir las células cancerosas sin matar a
las células normales. Los primeros fármacos candidatos para actuar selectivamente sobre las células
en división rápida fueron las mostazas de azufre y de nitrógeno, de las que se observó que suprimían
la médula ósea cuando eran usadas con fines bélicos. Esas sustancias se unen de forma covalente al
ADN, y por tanto el ADN fue la primera diana molecular de la quimioterapia. Durante los años
cincuenta del siglo xx la atención se dirigió a los precursores del ADN, y se encontró que los
análogos del folato, como el metotrexato, eran efectivos. El reconocimiento de que algunos tumores
eran dependientes de hormonas, condujo a la terapia con administración o supresión de hormonas
como un medio para tratar el cáncer. Después de los años setenta, se han introducido muchos
fármacos que inhiben la formación del huso mitótico.
Productos naturales
Los productos naturales incluyen una variedad amplia de sustancias, las más comunes de las cuales
son los alcaloides de la vinca, los derivados del podofilino, el paclitaxel, los antibióticos
antitumorales y los fármacos relacionados (tabla 11-1). Los alcaloides de la vinca son derivados de
la planta vincapervinca e incluyen vincristina, vimblastina y varios fármacos bajo investigación.
Esas sustancias bloquean la incorporación de ácido orótico y timidina en el ADN, y causan parada e
inhibición de la mitosis.
Los derivados del podofilino y los productos vegetales semisintéticos paran las células en la fase
G2. El VP-16 (etopósido) y el VM-26 (tenipósido) están obteniendo aceptación en muchos
protocolos de tratamiento.
El paclitaxel es una sustancia aislada originalmente de la corteza del tejo del Pacífico. Ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar los cánceres de mama, ovario y
pulmón, así como el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. El paclitaxel detiene el
catabolismo de los túbulos. En el crecimiento celular normal se forman microtúbulos cuando una
célula comienza a dividirse. Una vez terminada la división, los microtúbulos son catabolizados o
destruidos. Bajo el efecto del paclitaxel, las células cancerosas se atascan con microtúbulos y no
pueden crecer ni dividirse.
Los antibióticos antitumorales son sustancias producidas por especies Streptomyces en cultivo, que
interfieren con la síntesis del ácido nucleico. A continuación se ofrece una lista parcial:
• Antraciclinas (doxorrubicina y derivados), que interfieren con la función de plantilla del ADN (un
efecto adverso único es la degeneración muscular cardíaca que conduce a miocardiopatía).
Los anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelial vascular se han mostrado efectivos. Los
aptámeros son una nueva clase de fármacos consistentes en oligonucleótidos que se unen a proteínas
específicas para inactivar esos factores de crecimiento, de modo similar a como lo haría un
anticuerpo monoclonal sin los problemas inherentes a la inyección de proteínas extrañas en un
paciente.
Terapias biológicas
Las terapias biológicas (llamadas a veces inmunoterapia, bioterapia o terapia modificadora de la
respuesta biológica) usan el sistema inmunitario, directa o indirectamente, para luchar contra el
cáncer o aliviar los efectos secundarios causados por algunos tratamientos antineoplásicos. Además,
el cáncer puede aparecer cuando el sistema inmunitario se altera o no funciona en forma adecuada.
Las terapias biológicas están diseñadas para reparar, estimular o potenciar las respuestas del sistema
inmunitario.
Las células del sistema inmunitario segregan dos tipos de proteínas: anticuerpos y citocinas. Las
citocinas son sustancias producidas por algunas células del sistema inmunitario para comunicarse
con otras células. Los tipos de citocinas incluyen linfocinas, interferones, interleucinas y factores
estimuladores de colonias. Algunos anticuerpos y citocinas pueden ser usados para tratar el cáncer.
Esas sustancias son llamadas modificadores de la respuesta biológica. Entre los demás
modificadores de la respuesta biológica se incluyen los anticuerpos monoclonales y las vacunas.
Los interferones son un tipo de citocinas que existen naturalmente en el cuerpo. Se conocen tres tipos
mayores de interferones: α, β y γ; el interferón α es el tipo más ampliamente usado para el tratamiento
del cáncer. Los interferones pueden mejorar la forma como el sistema inmunitario del paciente actúa
contra las células neoplásicas. Además, actúan directamente sobre esas células al frenar su
crecimiento y favorecer su evolución hacia células con comportamiento más normal. Los interferones
también pueden estimular las células citolíticas naturales, las células T y los macrófagos, con lo que
refuerzan la función antineoplásica del sistema inmunitario. La FDA ha aprobado el uso del
interferón α para tratar la tricoleucemia, el melanoma, la leucemia mieloide crónica y el sarcoma de
Kaposi relacionado con el SIDA.
Las interleucinas, como los interferones, son citocinas; ocurren naturalmente en el cuerpo y pueden
ser producidas en el laboratorio. Se han identificado muchas interleucinas; la interleucina 2 ha sido
la más ampliamente estudiada en el tratamiento del cáncer. La interleucina 2 estimula el crecimiento
y la actividad de muchas células inmunitarias, como los linfocitos, que pueden destruir las células
cancerosas. La FDA ha aprobado la interleucina 2 para tratamiento del cáncer de riñón metastásico y
del melanoma metastásico.
El hecho de que un paciente tenga cáncer sugiere la existencia de un fracaso en el sistema inmunitario
del individuo. Este concepto convierte la reconstitución del sistema inmunitario en una estrategia
atractiva para el tratamiento de los tumores metastásicos. Los anticuerpos monoclonales (ACMC)
son producidos por un solo tipo de células y actúan de modo específico sobre un antígeno particular.
Los investigadores están estudiando formas de crear ACMC específicos para los antígenos presentes
en la superficie de las células cancerosas.
Los ACMC se obtienen mediante inyección de células cancerosas humanas en ratones, para estimular
una respuesta de anticuerpos. Las células productoras de anticuerpos son extraídas y fundidas con
células cultivadas en el laboratorio, para crear células híbridas llamadas hibridomas. Los
hibridomas pueden producir indefinidamente grandes cantidades de ACMC.
Los ACMC tienen muchos usos potenciales en el tratamiento del cáncer. Uno de ellos consiste en unir
ACMC con fármacos antineoplásicos, radioisótopos, otros modificadores de la respuesta biológica u
otras toxinas. Cuando los anticuerpos se unen a las células cancerosas, pueden suministrar los tóxicos
directamente a las células. Los ACMC portadores de radioisótopos también pueden resultar útiles
para el diagnóstico de ciertos cánceres, como el cáncer colorrectal, el de ovario y el de próstata.
Se están perfeccionando vacunas contra el cáncer para colaborar con el sistema inmunitario en el
reconocimiento de las células neoplásicas. Esas vacunas están diseñadas para inyectarlas después de
diagnosticar la enfermedad, en vez de antes de que aparezca. Pueden ayudar a que el cuerpo rechace
los tumores y evitar la recidiva del cáncer. Se están estudiando vacunas en el tratamiento de
melanomas, linfomas y cánceres de riñón, mama, ovario, próstata, colon y recto.
En el futuro, otras estrategias biológicas para la terapia antineoplásica pueden incluir el perfil
genético de ciertos tumores. Esto puede resultar más útil y eficaz que clasificar los tumores por su
órgano de origen. Encontramos un ejemplo en la diferenciación entre tumores con un gen supresor
p53 normal o anormal. Las células tumorales con genes p53 normales son mucho más sensibles a la
quimioterapia que aquellas con p53 mutantes.
Consideraciones oftalmológicas
El ojo y sus anejos son afectados frecuentemente por las neoplasias malignas sistémicas, así como
por tumores extraoculares que se extienden en las estructuras oculares (lo que incluye neoplasias
locales de piel, hueso y senos). Los cánceres de mama y los de pulmón producen con frecuencia
metástasis en el ojo, y constituyen la segunda causa más común de tumores intraoculares en adultos.
Las leucemias linfocitarias y mieloides agudas producen con frecuencia infiltrados de la úvea y la
coroides posterior, como parte de sus manifestaciones generales. En los niños, esas manifestaciones
indican con frecuencia afectación del sistema nervioso central y sugieren un pronóstico desfavorable.
Aunque los linfomas malignos no suelen afectar al capa uveal, el linfoma histiocítico es uno de los
tipos que alteran con frecuencia el vítreo y se presenta con uveítis. También se pueden afectar la
retina y la coroides.
Los tumores del ojo y los anejos se describen en otros textos del CCBC, incluyendo sección 4,
Anatomía patológica oftalmológica y tumores intraoculares; sección 6, Oftalmología pediátrica y
estrabismo; sección 7, Órbita, párpados y aparato lagrimal, y sección 8, Enfermedades de
superficie ocular y córnea.
Capítulo 12
• La Medicare Improvement Act y la Mental Health Parity Act representan un intento de asegurar
que las enfermedades psiquiátricas son atendidas igual que otros procesos médicos en cuanto a
cobertura por el seguro.
Además de los trastornos conductuales, los procesos neurológicos que afectan significativamente a la
carga de enfermedad incluyen epilepsia, demencias (en particular enfermedad de Alzheimer),
esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y otros trastornos del sistema motor, ictus, síndromes
dolorosos y lesión encefálica.
Trastornos conductuales
Los trastornos conductuales abarcan una amplia variedad de procesos en los que el factor común es
el funcionamiento alterado de la personalidad. Esos trastornos oscilan desde reacciones leves frente
a los acontecimientos o circunstancias de la vida de la persona, hasta enfermedades incapacitantes en
potencia letales. Aunque el oftalmólogo clínico no será requerido para tratar enfermedades mentales,
esas enfermedades pueden afectar profundamente el diagnóstico y el tratamiento de las anomalías
oculares. Además, algunos de los medicamentos empleados para tratar los trastornos psiquiátricos
tienen efectos secundarios oftalmológicos significativos.
Se estima que aproximadamente el 67% de los adultos y el 80% de los niños con necesidad de
servicios de salud mental no reciben ayuda, en gran parte debido a las prácticas de seguro
discriminatorias. Dos leyes recientes intentan mejorar la situación. La 2008 Medicare Improvement
Act se aplica a los beneficiarios del Medicare que necesitan servicios de salud mental ambulatorios.
En la actualidad, esos pacientes se enfrentan a un coseguro discriminatorio del 50% para el
tratamiento ambulatorio. Tal limitación actúa como incentivo para usar el cuidado en régimen de
ingreso o institucional, en lugar de los servicios ambulatorios, y también hace que las personas
beneficiarias del Medicare renuncien al necesario tratamiento de salud mental. La nueva ley
establece la paridad de la salud mental dentro del programa Medicare. La otra ley es la Mental
Health Parity Act, que reconoce la importancia del tratamiento de la salud mental en relación con la
cobertura sanitaria general. Prohíbe a los patronos y a los aseguradores imponer límites más estrictos
a la cobertura para trastornos de salud mental y abuso de sustancias, en comparación con los
establecidos para otros problemas sanitarios.
Trastornos mentales debidos a un problema médico general
Conocida anteriormente como síndromes mentales orgánicos, la categoría de trastornos mentales
debidos a un problema médico general fue renombrada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales, más conocido como DSM-IV. La característica esencial de los trastornos
mentales debidos a un proceso médico general es la presencia de una anomalía psicológica o
conductual asociada con disfunción transitoria o permanente del encéfalo. Las causas posibles
incluyen cualquier enfermedad, fármaco o traumatismo con efecto directo sobre el sistema nervioso
central (SNC) y enfermedades sistémicas que interfieren indirectamente con la función encefálica; la
enfermedad de Alzheimer se incluye en esta categoría. Están alteradas la orientación, la memoria y
otras funciones intelectuales. Pueden aparecer síntomas psiquiátricos, entre ellos alucinaciones,
delirios, depresión, obsesiones y cambios de personalidad.
Los pacientes con un trastorno mental debido a una enfermedad médica general, con o sin afectación
cognitiva, suelen ser incapaces de recordar las instrucciones y, por tanto, no pueden cumplir el
régimen de tratamiento. Esta incapacidad global para comprender las instrucciones, integrar la
información y realizar tareas se conoce como déficit de función ejecutiva. La depresión que
acompaña con frecuencia al síndrome puede complicar la situación. Los fármacos con efectos
secundarios sobre el SNC, como los β-bloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, se
deben usar con cuidado debido que estos pacientes se muestran con frecuencia hipersensibles a ellos.
Véase también lo expuesto sobre la demencia en el capítulo 10, «Geriatría».
Esquizofrenia
El término esquizofrenia abarca en realidad un grupo de trastornos con manifestaciones similares.
Estos son algunos de los procesos mentales más devastadores en términos de coste personal y social.
La esquizofrenia suele comenzar en la juventud y continuar con mayor o menor intensidad a lo largo
de toda la vida. Los datos característicos de la esquizofrenia incluyen síntomas psicóticos
«positivos» como alucinaciones (usualmente auditivas) y delirios, y síntomas «negativos» como
apagamiento emocional y cognitivo, y funcionamiento social y laboral deficiente. La incidencia se
estima entre el 0,5-1% de la población.
Los trastornos motores oscilan desde actividad descontrolada sin objetivo hasta estupor catatónico,
con el que el paciente aparece inmóvil, mudo y sin respuesta pero por completo consciente. También
son frecuentes los manierismos repetidos sin finalidad y la imposibilidad de completar tareas
dirigidas a objetivos. Las enfermedades asociadas incluyen trastorno esquizofreniforme, en el que
las manifestaciones esquizofrénicas ocurren durante menos de 6 meses, y trastorno psicótico breve,
que dura menos de 1 mes. El término trastorno esquizoafectivo se aplica a los pacientes con un
trastorno del estado de ánimo significativo, como depresión, que se manifiesta con independencia del
trastorno psicótico.
Trastornos del estado de ánimo
Conocidos también como trastornos afectivos, los trastornos del estado de ánimo oscilan desde
reacciones apropiadas frente a experiencias vitales negativas, hasta procesos debilitantes recurrentes
graves. Todos estos trastornos tienen en común el humor deprimido, el humor elevado (manía) o la
alternancia entre los dos.
La depresión mayor es mucho más común que la manía, y por tanto tiene mayor impacto sobre todos
los aspectos de la sociedad. El riesgo a lo largo de la vida de trastorno depresivo mayor es del 10%
para los varones y del 20-25% para las mujeres. La depresión mayor puede ocurrir a cualquier edad,
pero es más común en los individuos de edad media y en los ancianos. Los cambios afectivos
incluyen sensación de tristeza, vacío y nerviosismo. Los procesos de pensamiento son típicamente
lentos y reflejan autoestima baja, pesimismo y sentimientos de culpabilidad. Se observan
retraimiento social y retraso psicomotor, aunque también se puede encontrar agitación. Las funciones
físicas básicas están afectadas, con sueño alterado, cambios del apetito y pérdida o aumento de peso,
disminución de la libido e incapacidad de experimentar placer (anhedonia). Son quejas somáticas
comunes el cansancio, el dolor de cabeza y otros síntomas inespecíficos. Hasta el 15% de los
pacientes con depresión seria pueden cometer suicidio. El término trastorno depresivo mayor se usa
para describir pacientes con episodios depresivos mayores sin ningún síntoma maníaco. El trastorno
distímico se aplica a pacientes con síntomas depresivos crónicos menos graves, que no cumplen los
criterios de depresión mayor.
Para el clínico no psiquiatra, la depresión crea varios problemas. Pueden no existir cambios de
humor aparentes y la enfermedad se manifiesta en ocasiones con quejas somáticas, que conducen a
estudios caros y laboriosos. A la inversa, los pacientes con depresión conocida pueden sufrir una
enfermedad orgánica atribuida erróneamente a causas psicosomáticas. Las recomendaciones
apropiadas para intervención psicoterapéutica pueden provocar resistencia, ira o negación y alterar
la relación paciente-médico. El cumplimiento de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas para
trastornos médicos y quirúrgicos puede ser problemático. Un estudio de detección selectiva en
pacientes ancianos de una clínica de oftalmología demostró que uno de cada cinco sufría depresión.
Se estima que hasta el 30% de los pacientes con degeneración macular tienen depresión, y es
probable que otras causas de pérdida de visión contribuyan a la presencia de depresión significativa
en muchos pacientes.
Casten RJ, Rovner BW, Tasman W. Age-related macular degeneration and depression: a review of
recent research. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15(3):181–183.
Lee AG, Beaver HA, Jogerst G, Daly JM. Screening elderly patients in an outpatient ophthalmology
clinic for dementia, depression, and functional impairment. Ophthalmology. 2003;110(4):651–657.
Trastornos somatoformes
La característica esencial de esos trastornos es la presencia de síntomas que sugieren enfermedad
física, en ausencia de signos físicos o de un mecanismo fisiológico conocido que los explique. Se
considera que los síntomas de los trastornos somatoformes están fuera del control voluntario del
paciente. El médico clínico debe conocer esos síntomas, dada la frecuencia del encuentro con tales
pacientes.
El trastorno de somatización es más común en las mujeres y consiste en múltiples quejas somáticas.
Estos pacientes son con frecuencia histriónicos en su descripción de los síntomas, y pueden haber
requerido múltiples hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. La incidencia de enfermedad
psiquiátrica asociada es alta. El tratamiento se dirige a proporcionar soporte psicológico y minimizar
el consumo de recursos médicos. La psicoterapia encuentra típicamente resistencia y por tanto no
tiene éxito. Puede ser útil el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psiquiátricos
subyacentes.
Conviene mencionar aquí otros dos procesos que en realidad no son trastornos somatoformes. Los
trastornos facticios se caracterizan por producción voluntaria de signos o síntomas físicos o
psicológicos en ausencia de incentivos externos. Se cree que estos pacientes fingen la enfermedad
solamente a causa de una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo. El tratamiento
requiere descubrimiento de la naturaleza verdadera de la queja física, una confrontación
cuidadosamente planeada y psicoterapia. El pronóstico de recuperación es reservado. La
conjuntivitis crónica, la queratitis e incluso la escleritis son presentaciones oftalmológicas usuales de
la enfermedad facticia. El fingimiento es la producción intencionada de síntomas físicos o
psicológicos para la obtención de una ganancia secundaria identificable. El fingimiento no es
considerado una enfermedad psiquiátrica primaria. Los oftalmólogos deben estar familiarizados con
las técnicas para detectar a los simuladores que fingen pérdida de visión; tales personas se
encuentran no rara vez en la práctica. (V. sección 5 del CCBC, Neuroftalmología, para la
descripción de algunas de esas técnicas.)
Los trastornos de ansiedad representan otro grupo de enfermedades que pueden interferir de modo
significativo con el funcionamiento normal. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el
trastorno de ansiedad más común y se caracteriza por ansiedad y preocupación no realistas o
excesivas sobre dos o más circunstancias vitales. El TAG está relacionado también con la depresión.
El tratamiento farmacológico y la psicoterapia pueden ser muy eficaces en esta enfermedad.
Los pacientes con crisis de angustia comunican períodos discretos de terror intenso y sensación de
catástrofe inminente, que son casi intolerables. Los episodios pueden ocurrir de forma brusca, en
ciertas situaciones predecibles o sin ningún desencadenante situacional. La enfermedad leve se puede
tratar con psicoterapia, pero los cuadros más intensos requieren con frecuencia medicación
antidepresiva, en particular inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ocurre después de que el individuo ha estado expuesto
a un acontecimiento dramático asociado con miedo intenso. Al contacto con recordatorios del evento,
el paciente vuelve a experimentarlo repetidamente a través de recuerdos intrusos, pesadillas,
reviviscencias o sufrimiento. La prevalencia de TEPT es del 8% en la población general, y aumenta
al 60% entre los soldados que vuelven del frente y las víctimas de agresiones. El tratamiento suele
incluir psicoterapia y uso de antidepresivos. Otras anomalías relacionadas con la ansiedad que
pueden requerir intervención farmacológica comprenden el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia
social.
Los varios trastornos de la personalidad merecen tenerse en cuenta debido al potencial de problemas
asociados, como cumplimiento deficiente y abuso de sustancias. Los trastornos de la personalidad
son diagnosticados cuando los rasgos de la personalidad se convierten en inflexibles y mal
adaptados, hasta el punto de originar disfunción significativa. Los pacientes suelen tener poca o
ninguna percepción de su trastorno. Los trastornos de la personalidad comprenden trastornos de la
personalidad grupo A, que guardan relación con tendencia al desarrollo de esquizofrenia e incluyen
los trastornos paranoide, esquizotípico y esquizoide. Los trastornos de la personalidad grupo B
incluyen trastornos de personalidad antisocial, límite, histriónico y narcisista. Estos pacientes pueden
exhibir comportamiento dramático o irracional y pueden resultar muy desorganizadores en el
contexto clínico. Los trastornos de la personalidad del grupo C proceden con frecuencia de intentos
mal adaptados de controlar la ansiedad, e incluyen trastornos de personalidad evasiva, dependiente y
obsesiva-compulsiva. La psicoterapia tiende a ser el tratamiento de elección para todas estas
entidades. No existe farmacoterapia específica, aunque la medicación se puede usar para tratar
ciertos síntomas o trastornos del estado de ánimo coexistentes.
Trastornos por abuso de sustancias
La dependencia de drogas se define como el abuso de una sustancia química que supone una
amenaza para la salud física, el funcionamiento psicológico o la capacidad de vivir dentro de las
demandas de la sociedad. Todos los tipos de dependencia de drogas tienen en común la dependencia
psíquica, es decir, un impulso psíquico o una sensación de satisfacción que requiere administración
periódica o continua de la droga para evitar el sufrimiento, obtener placer, aliviar el aburrimiento o
facilitar la interacción social. Se produce dependencia física cuando la administración repetida de
una droga causa un estado fisiológico alterado en el SNC, de forma que la interrupción brusca de la
droga origina un síndrome de abstinencia (una anomalía física cuyos síntomas están determinados
por la droga específica). Se produce tolerancia cuando son necesarias cantidades cada vez mayores
de una droga para conseguir el mismo efecto deseado. Los fármacos causantes de dependencia se
clasifican en varios grupos: opiáceos, alcohol, sedante/hipnóticos, alucinógenos, cocaína, marihuana
y otros.
El abuso de los fármacos y la adicción a los fármacos son considerados con frecuencia como
problemas estrictamente sociales. Algunos creen que los abusadores de sustancias y los adictos
deben ser capaces de detener el consumo si desean cambiar su conducta. La investigación científica
reciente proporciona pruebas abrumadoras de que además de los efectos a corto plazo, los fármacos
tienen también efectos a largo plazo sobre el metabolismo y la actividad del encéfalo. En un
determinado momento se producen cambios encefálicos que convierten el abuso de fármacos en la
enfermedad de adicción. Los individuos adictos a los fármacos experimentan un ansia compulsiva de
las sustancias objeto de adición, y muchas veces son incapaces de dejar el consumo por sí mismos.
El tratamiento es necesario para terminar la conducta compulsiva.
Consideraciones oftalmológicas
El consumo de drogas puede provocar cambios pupilares. Por ejemplo, la constricción pupilar es
frecuente con los opiáceos, mientras que la dilatación pupilar puede ocurrir con el consumo de
cocaína, anfetaminas o dietilamida del ácido lisérgico (LSD). La abstinencia de opiáceos también
puede cursar con dilatación de las pupilas.
El nistagmo horizontal con la mirada mantenido puede ser un signo de consumo de sedantes o de
alcohol. La neuropatía óptica tóxica se observa en individuos dependientes del alcohol, como un
efecto directo de la enfermedad o relacionado con la desnutrición que acompaña frecuentemente al
alcoholismo. La enfermedad de Wernicke es más frecuente en los alcohólicos; se debe a deficiencia
de tiamina y sus signos comprenden parálisis oculares, nistagmo, anomalías de la memoria y
neuropatía periférica. El alcohol también cruza la barrera placentaria y los hijos de madres
alcohólicas pueden ser afectados por el síndrome de alcoholismo fetal. Las manifestaciones oculares
del síndrome consisten en blefarofimosis, telecanto, ptosis, hipoplasia o atrofia del nervio óptico, y
tortuosidad de las arterias y las venas retinianas. (V. también sección 6, Oftalmología pediátrica y
estrabismo.)
La oclusión vascular y la endoftalmitis pueden guardar relación con el uso de drogas intravenosas, y
los adictos a esas sustancias experimentan riesgo aumentado de infección por VIH y de los signos
oculares asociados. (V. sección 9, Inflamación intraocular y uveítis.) La neuropatía óptica puede
guardar relación con patología nasal inducida por cocaína; se han descrito microinfartos
intracraneales causantes de oftalmoplejía internuclear y defectos del campo visual en adictos a la
cocaína. El consumo de cocaína durante el embarazo puede causar retraso del crecimiento
intrauterino, microcefalia, retraso del desarrollo y defectos del aprendizaje. Los lactantes afectados
experimentan también riesgo aumentado de estrabismo, y se han descrito hemorragias retinianas
neonatales. El posible uso de cocaína crack se debe considerar, sobre todo, en pacientes jóvenes que
se presentan con úlceras corneales o defectos epiteliales sin causa obvia.
La marihuana produce disminución transitoria de la presión intraocular; así pues, muchos pacientes
asumen que la marihuana es beneficiosa para tratar o aliviar los síntomas de glaucoma y otros
problemas oculares. Sin embargo, el efecto sobre la presión ocular es transitorio (3-4 h) y disminuye
con el tiempo. Además, el efecto hipotensor ocular no se puede separar del efecto psicológico, por lo
que la marihuana no tiene aplicación clínica en oftalmología.
Tratamiento farmacológico de los trastornos
psiquiátricos
Fármacos antipsicóticos
Los antipsicóticos se pueden dividir en dos categorías amplias: de «primera generación» o «típicos»
y de «segunda generación» o «atípicos». Ya no se usa el término antiguo tranquilizante mayor. La
distinción entre antipsicóticos de primera generación y de segunda generación se basa en diferencias
de la actividad en el receptor, los efectos secundarios y la eficacia global. Los fármacos de primera
generación son sobre todo bloqueantes del receptor de la dopamina; en contraste, los antipsicóticos
de segunda generación tienen un efecto inhibidor sobre los receptores de la serotonina, así como
actividad bloqueante de la dopamina. En lo que respecta a los efectos secundarios, la mayoría de los
fármacos de segunda generación son mejor tolerados que los de primera generación. Los
antipsicóticos de primera generación usados comúnmente incluyen haloperidol, flufenacina y
clorpromacina. El número de fármacos de segunda generación está creciendo continuamente y los
principales se enumeran en la tabla 12-1. La clozapina, la risperidona y la olanzapina son superiores
a los fármacos de primera generación; todavía no se ha demostrado en ensayos controlados si los
demás fármacos de segunda generación comparten esa superioridad. La clozapina conlleva un riesgo
aumentado de agranulocitosis y se reserva para pacientes con enfermedad refractaria. Los
antipsicóticos atípicos también se administran cada vez más para indicaciones no especificadas en la
ficha técnica del producto, como tratamiento de la depresión mayor, los trastornos de ansiedad y la
enfermedad de Alzheimer. La Food and Drug Administration (FDA) publicó recientemente una
advertencia en el sentido de que el uso extraoficial había sido relacionado con aumento de la
mortalidad, habitualmente por complicaciones relacionadas con el corazón o por infecciones.
Clorpromacina
Flufenacina
Haloperidol
Loxapina
Mesoridacina
Molindona
Perfenacina
Pimocida
Tioridacina
Tiotixeno
Segunda generación (atípicos)
Aripiprazol
Ciprasidona
Clozapina
Olanzapina
Paliperidona
Quetiapina
Risperidona
Benzotropina
Biperideno
Difenhidramina
Trihexifenidilo
Estos medicamentos reducen con efectividad muchos síntomas de las psicosis agudas y crónicas, y
han permitido que muchos más pacientes funcionen fuera de las paredes de instituciones
psiquiátricas. Pueden provocar una amplia gama de efectos secundarios, entre ellos reacciones
extrapiramidales, somnolencia, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y discinesia tarda.
Los problemas menos comunes comprenden ictericia colestásica, discrasias hematológicas,
fotosensibilidad y una rara reacción idiosincrásica conocida como síndrome maligno por
neurolépticos (SMN). El SMN se caracteriza por rigidez muscular en «tubo de plomo» e hipertermia,
y puede conducir a la muerte si no es reconocido y tratado. Los antipsicóticos atípicos tienen mucha
menos tendencia a causar efectos secundarios, aunque se pueden encontrar problemas con las dosis
más altas. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser mantenidos con fármacos de primera
generación por razones de coste, efectividad y familiaridad.
Existen algunos temas específicos que interesan a los oftalmólogos. Los fármacos atípicos, en
especial la olanzapina y la clozapina, se pueden asociar con iniciación o empeoramiento de la
diabetes, y en esta población de pacientes se debe considerar la posibilidad de alteraciones
vasculares no retinianas y de la refracción secundarias. Debido a los resultados de estudios en
animales, se pensó que el fármaco atípico quetiapina aumentaba el riesgo de cataratas. Por esa razón,
se instruye a los psiquiatras para que hagan exámenes oftalmológicos dos veces al año en estos
pacientes. Pero debido a que es improbable una verdadera relación causal, resultan suficientes los
exámenes oftalmológicos de detección selectiva anuales. Son posibles los efectos anticolinérgicos,
como síntomas de sequedad ocular, anomalías de la acomodación y precipitación de glaucoma de
ángulo cerrado, especialmente con los fármacos de primera generación y con los de segunda
generación olanzapina y clozapina. Estos problemas se pueden agravar si los pacientes reciben
anticolinérgicos adicionales para controlar los efectos secundarios extrapiramidales de los
antipsicóticos (v. tabla 12-1). Los posibles efectos secundarios oculares de los fármacos de primera
generación comprenden depósito corneal, pigmentación del cristalino y pérdida de visión por
degeneración pigmentaria retiniana. Esos efectos adversos son más frecuentes con la tioridacina y es
más probable que ocurran con el uso a largo plazo de dosis altas (usualmente superiores a
800 mg/día). Se pueden encontrar blefaroespasmo y otros problemas de la movilidad ocular en
relación con los efectos secundarios extrapiramidales.
Fraunfelder FW. Twice-yearly exams unnecessary for patients taking quetiapine. Am J Ophthalmol.
2004;138(5):870–871.
Fármacos ansiolíticos e hipnóticos
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas suelen ser los fármacos de elección cuando se necesita un efecto ansiolítico,
sedante o hipnótico. Las demás indicaciones para benzodiacepinas seleccionadas incluyen
medicación preanestésica, abstinencia de alcohol, trastornos convulsivos, espasticidad, espasmo
muscular esquelético localizado y mioclonía nocturna. Las benzodiacepinas proporcionan ventajas
claras en relación con otros fármacos respecto a reacciones adversas, tendencia a producir abuso o
dependencia, interacciones farmacológicas y letalidad. La farmacocinética de estos medicamentos
influye mucho en su eficacia y su perfil de reacciones adversas, y por tanto se debe tener en cuenta
para seleccionar el fármaco más adecuado en cada caso (tabla 12-2). Debido a su perfil de seguridad
mejorado, las benzodiacepinas han sustituido en gran parte a los barbitúricos cuando se necesitan
fármacos ansiolíticos o hipnóticos. Los barbitúricos han quedado relegados al tratamiento de los
trastornos convulsivos y a su uso en la anestesia.
Benzodiacepinas
Cloracepato
Clordiacepóxido
Diacepam
Fluracepam
Halacepam
Alprazolam
Clonacepam
Cuacepam
Estazolam
Loracepam
Midazolam
Oxacepam
Temacepam
Triazolam
Barbitúricos
Amobarbital
Fenobarbital
Mefobarbital
Pentobarbital
Secobarbital
No benzodiacepinas ni barbitúricos
Fármacos ansiolíticos
Buspirona
Hidroxicina
Meprobamato
Fármacos hipnóticos
Etclorvinol
Eszopiclone
Hidrato de cloral
Paraldehído
Zaleplón
Zolpidem
Todas las benzodiacepinas alivian la ansiedad no complicada del TAG y mejoran la ansiedad
situacional. Los fármacos de acción prolongada como el diacepam son útiles para los pacientes que
necesitan tratamiento crónico. El tratamiento del insomnio es otra indicación común para esos
fármacos. Los medicamentos de acción corta como temacepam, estazolam y triazolam se prefieren
para ese fin, debido a que producen menos somnolencia residual. El zolpidem y el zaleplón son
nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos de acción corta, que se están usando cada vez más en el
tratamiento del insomnio. La eszopiclona, otro fármaco de esta clase, tiene la semivida más larga, de
aproximadamente 5-7 h. Todos estos fármacos, sin embargo, pueden causar amnesia retrógrada e
insomnio por rebote.
La sedación es el efecto indeseable inicial más común de las benzodiacepinas. Otros efectos
adversos relacionados con la dosis y comunes del uso oral son la sensación de inestabilidad y la
ataxia. Puede ocurrir depresión respiratoria, sobre todos si estos fármacos se combinan con alcohol.
Los productos disponibles en forma parenteral, como diacepam y midazolam, se deben administrar
con monitorización cuidadosa debido al riesgo aumentado de apnea y parada cardíaca.
Pueden ocurrir efectos secundarios oculares, aunque tienden a ser relacionados con la dosis y
transitorios. Se han descrito disminución de la acomodación y diplopía por foria aumentada.
También se han publicado casos de conjuntivitis alérgica transitoria relacionada con el uso de
benzodiacepinas.
Antidepresivos
La psicoterapia, sola o en combinación con medicación antidepresiva, es la intervención de primera
línea para la depresión leve o moderada. En el paciente con depresión mayor, los antidepresivos
pueden mejorar los síntomas, aumentar la probabilidad y la rapidez de la recuperación, disminuir la
probabilidad de suicidio y facilitar la rehabilitación social y laboral.
En general, los antidepresivos tardan 3-6 semanas en mostrar defectos significativos. Un resumen de
estudios concluyó que los antidepresivos proporcionaban una tasa de respuestas del 50-60% entre
los pacientes con depresión mayor en el contexto de la atención primaria. Estos fármacos pueden
proporcionar mejoría del estado de ánimo, el apetito, el sueño y la actividad mental y física. Suele
ser necesario el tratamiento durante 3-6 meses después de hacerse aparente la recuperación.
La tabla 12-3 resume las varias clases de antidepresivos. Los ISRS fueron desarrollados en
respuesta a las investigaciones que implicaban a monoaminas específicas, como la serotonina, en la
etiología de la depresión. Son los fármacos recetados con más frecuencia, aunque un metaanálisis
sugirió que no resultaban más efectivos que los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos antiguos.
Sin embargo, la razón más convincente para emplear ISRS es la poca gravedad de sus efectos
secundarios, gracias al mecanismo de acción más enfocado. Los ISRS también son menos peligrosos
que otros antidepresivos en caso de sobredosificación. Los efectos adversos comunes que pueden
ocurrir durante el tratamiento con ISRS incluyen inquietud, insomnio, cefalea, síntomas
gastrointestinales, sedación leve y disfunción sexual. Los ISRS pueden causar inhibición de la
función plaquetaria con aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal y posible aumento de la
necesidad de transfusiones en caso de cirugía mayor. No se sabe si este efecto tiene significado
clínico en cirugía oftalmológica.
Tricíclicos y tetracíclicos
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Protriptilina
Trimipramina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Paroxetina CR
Sertralina
Bupropión
Bupropión SR
Bupropión XL
Duloxetina
Venlafaxina
Venlafaxina XR
Moduladores de serotonina
Nefazodona
Trazodona
Mirtazapina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Fenelcina
Tranilcipromina
Los ISRS también pueden causar síntomas visuales inespecíficos como visión borrosa en el 2-10%
de los pacientes. Además, los pacientes se pueden quejar de dificultades para el seguimiento visual;
esta anomalía es más común en los pacientes más jóvenes que en los mayores y tiende a ocurrir
cuando se suspende el fármaco. Los ISRS pueden causar también midriasis y se han descrito casos
raros de glaucoma de ángulo cerrado con el empleo de estos medicamentos, más frecuentemente con
la paroxetina, que tiende a tener un efecto anticolinérgico más fuerte.
Recientemente se ha dicho que los ISRS pueden aumentar al principio el riesgo de suicidio en
algunos pacientes, sobre todo en los adolescentes y los niños, aunque los datos son discutibles. Se
recomienda la monitorización cuidadosa de los pacientes cuando se inicia el tratamiento. La
interrupción brusca de los ISRS puede conducir a un «síndrome de discontinuación», caracterizado
por sensación de inestabilidad, náuseas, cansancio, dolores musculares, escalofríos, ansiedad e
irritabilidad. Este síndrome puede plantear problemas, pero es mucho más benigno que los efectos
secundarios graves encontrados a veces con la supresión brusca de los fármacos heterocíclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa (como se expone más adelante).
La otra clase importante de antidepresivos es la de los heterocíclicos, entre los que se describieron
primero los tricíclicos. Estos fármacos tienden a producir efectos secundarios más pronunciados que
los ISRS, incluyendo síntomas anticolinérgicos como sequedad de los ojos y la boca, cambios de la
acomodación, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia y confusión o delirio. También pueden
ocurrir sedación, aumento de peso e hipotensión ortostática. Preocupa en especial la toxicidad de
estos medicamentos en caso de sobredosis. En contraste con los ISRS, los antidepresivos tricíclicos
pueden ser mortales en dosis tan solo cinco veces superiores a la dosis terapéutica. La muerte se
suele deber a arritmias, aunque también pueden ocurrir toxicidad anticolinérgica y convulsiones. La
interrupción brusca del tratamiento puede provocar cambios pronunciados en el afecto y la cognición
y arritmias cardíacas.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) han sido considerados durante mucho tiempo
fármacos de segunda línea en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo; sin embargo, se ha
reconocido que también pueden ser útiles en el tratamiento de la depresión refractaria y atípica.
Cuando se prescriben debe tenerse en cuenta el riesgo significativo de crisis hipertensiva causada
por las interacciones entre inhibidores de la MAO y varios alimentos y otros fármacos. Cuando se
combinan con comidas o bebidas ricas en tiramina, pueden producir hipertensión grave con riesgo de
hemorragia subaracnoidea o cerebral. Los alimentos a evitar comprenden queso, arenques, hígado de
pollo, levadura, yogur, vino tinto y la cerveza. Puesto que los inhibidores de la MAO evitan el
catabolismo de las catecolaminas, los pacientes que toman esas sustancian experimentan respuestas
hipertensivas exageradas a los fármacos que contienen vasopresores, como antigripales,
descongestionantes nasales e incluso adrenalina tópica o retrobulbar.
Existen otros fármacos con efectos variables sobre diversos neurotransmisores que no entran en
categorías específicas. Entre ellos se incluyen el bupropión, la venlafaxina, la duloxetina, el tradonal
y la nefazodona. El perfil de efectos secundarios de cada uno de esos fármacos, así como el de los
ISRS y los heterocíclicos, es ligeramente distinto al de los demás, lo que permite la selección del
medicamento que parezca más adecuado para la constelación de síntomas de un determinado
paciente.
El litio es efectivo en el tratamiento del trastorno bipolar y en algunos pacientes con depresión
unipolar recurrente. Tiene una relación terapéutica muy estrecha, lo que hace obligatoria la vigilancia
estricta de los niveles plasmáticos. Los efectos adversos incluyen toxicidad renal, tiroidea,
paratiroidea, cardíaca y neurológica. Son comunes el aumento de peso y las molestias
gastrointestinales. Los niveles plasmáticos tóxicos debidos a disfunción renal, uso concurrente de
diuréticos o sobredosis pueden conducir a náuseas y vómitos persistentes, insuficiencia circulatoria y
muerte. Los efectos secundarios oculares incluyen visión borrosa, irritación ocular por secreción en
las lágrimas, nistagmo (usualmente descendente) y exoftalmos, que guarda relación muchas veces con
cambios de la función tiroidea inducidos por el litio.
Consideraciones oftalmológicas
Aunque los trastornos conductuales no afectan directamente al ojo, ciertos temas relacionados son
importantes para el oftalmólogo. Por ejemplo, tiene importancia el conocimiento de los posibles
efectos secundarios oculares de los varios medicamentos psiquiátricos. Puede ser necesario instruir
y tranquilizar a los pacientes, dado que la psicopatología subyacente puede hacer que los efectos
secundarios anticolinérgicos oculares, como la sequedad ocular y los cambios de la acomodación,
preocupen más y sean menos tolerables para los pacientes con trastornos conductuales que en los
individuos sin tales trastornos. La falta de cumplimiento es otro problema común entre los pacientes
con enfermedad psiquiátrica, demencia y depresión. El fingimiento y la pérdida visual funcional
requieren un índice alto de sospecha y capacidades diagnósticas especiales por parte del clínico.
Algunos medicamentos usados para tratar enfermedades oculares, como los inhibidores de la
carbónico anhidrasa, la brimonidina, los corticoesteroides orales y posiblemente los β-bloqueantes,
pueden inducir depresión o agravarla.
Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Clinical Ocular Toxicology: Drug-Induced Ocular
Side Effects. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008.
Hahn RK, Albers LJ, Reist C. Psychiatry. 2008 ed. Current Clinical Strategies. Blue Jay, CA:
Current Clinical Strategies; 2008.
Moore DP, Jefferson JW. Handbook of Medical Psychiatry. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/Mosby;
2004.
Trastornos neurológicos
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de procesos conocidos como trastornos con
movimientos bradicinéticos. Estos procesos suelen cursar con rigidez, inestabilidad postural y
pérdida de movimientos asociados automáticos. La enfermedad de Parkinson afecta casi por igual a
los varones y las mujeres y es más frecuente por encima de los 50 años de edad. La edad media de
comienzo corresponde a los 60 años. Sin embargo, en tiempos recientes se han comunicado con cada
vez más frecuencia casos de enfermedad de Parkinson de comienzo precoz: se estima que entre el 5 y
el 10% de los pacientes actuales tienen menos de 40 años y también existe una forma juvenil que
comienza antes de los 20 años.
Etiología
Los ganglios basales son un complejo de núcleos profundos compuesto por el cuerpo estriado, el
globo ocular pálido y la sustancia negra. Esas estructuras regulan la iniciación y el control del
movimiento. La enfermedad de Parkinson aparece cuando las neuronas de la sustancia negra mueren
o se alteran. Esas neuronas producen normalmente dopamina, un neurotransmisor responsable de la
transmisión de señales entre la sustancia negra y el cuerpo estriado, para conseguir una actividad
muscular suave y con objetivo. La pérdida de dopamina hace que las células nerviosas del estriado
se disparen fuera de control, con lo que el paciente es incapaz de dirigir o controlar sus movimientos
normalmente. Los pacientes con enfermedad de Parkinson han perdido el 80% o más de las células
productoras de dopamina en la sustancia negra. Un hallazgo anatomopatológico asociado es la
presencia de cuerpos de inclusión citoplásmicos eosinófilos en la sustancia negra, conocidos como
cuerpos de Lewy.
También están implicados los factores genéticos. El 15-20% de los pacientes tienen algún familiar
próximo con síntomas parkinsonianos. Se han identificado al menos cinco posibles genes causales, y
está creciendo el número de trastornos similares al Parkinson asociados con defectos genéticos
específicos. Muchos de esos defectos parecen participar en el metabolismo de las proteínas
celulares. En conjunto, la enfermedad de Parkinson parece tener una etiología multifactorial que
incluye predisposición genética, factores medioambientales y cambios relacionados con la edad en el
metabolismo de las neuronas. Los informes sugieren que la frecuencia de enfermedad de Parkinson
está realmente disminuida en los pacientes con historia de consumo de cigarrillos y de café.
Síntomas
Usualmente, el primer síntoma de enfermedad de Parkinson es el temblor en un miembro, sobre todo
durante el reposo. El temblor comienza con frecuencia en un lado del cuerpo, muchas veces en la
mano. Otros síntomas comunes incluyen bradicinesia, acinesia, inestabilidad de la marcha,
inestabilidad postural y postura en flexión. Las personas con enfermedad de Parkinson muestran con
frecuencia expresividad facial reducida y hablan en voz baja. La enfermedad causa en ocasiones
depresión, cambios de la personalidad, dificultades sexuales, alucinaciones, disfunción autónoma y
demencia.
Tratamiento
En la actualidad no existe curación para la enfermedad de Parkinson. El tratamiento principal es la
levodopa (l-dopa) y el tratamiento se inicia en general cuando los síntomas comienzan a convertirse
en significativos. Las neuronas utilizan la l-dopa para fabricar dopamina y sustituir el suministro
disminuido del encéfalo.
No se puede administrar la dopamina como tal debido a que no cruza la barrera hematoencefálica.
Aunque la levodopa resulta efectiva en por lo menos las tres cuartas partes de los casos de
enfermedad de Parkinson, no todos los síntomas responden por igual al fármaco. La bradicinesia y la
rigidez responden mejor; el temblor puede mejorar poco. Los problemas del equilibrio y otros
síntomas quizá no se alivien en absoluto. De modo habitual, los pacientes reciben levodopa
combinada con carbidopa, frecuentemente en forma de un comprimido combinado. Cuando se añade
a la levodopa, la carbidopa retrasa la conversión de levodopa en dopamina hasta que llega al
encéfalo, con lo que disminuye algunos de los efectos secundarios que acompañan frecuentemente al
tratamiento con levodopa.
Después de años de terapia, los pacientes pueden percibir de forma aguda un efecto de «desaparición
de la respuesta» (wearing off) que ocurre unas 4 h después de la última dosis de levodopa, con
reaparición de los síntomas. Las modificaciones de la dosificación o la absorción no parecen ayudar,
aunque la dosificación más frecuente puede disminuir los síntomas inicialmente. Los inhibidores de
la catecol O-metiltransferasa, como la entacapona, proporcionan un nuevo método para prolongar la
duración del efecto de la l-dopa y reducir el tiempo con ausencia de efecto (off time) al inhibir la
metilación de la l-dopa y la dopamina. La administración a largo plazo de levodopa se puede asociar
también con discinesias y distonías relacionadas con el fármaco, que pueden requerir cambios de la
dosificación y medicación adicional. Además, existe controversia continuada sobre si el uso de
levodopa a largo plazo puede aumentar realmente la tasa de progresión de la enfermedad de
Parkinson, y se están realizando ensayos clínicos para estudiar los efectos de la levodopa sobre esa
progresión. Entre tanto, la levodopa sigue siendo el fármaco más eficaz y se debe administrar si
existe compromiso suficiente de la calidad de vida o la capacidad funcional.
La bromocriptina, el pergolida, el pramipexol y el ropirinol son cuatro fármacos que imitan el papel
de la dopamina en el encéfalo. Esos fármacos se pueden administrar solos o en combinación con
levodopa. En general son menos efectivos que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia,
pero pueden tener un efecto neuroprotector capaz de retrasar la necesidad de levodopa. Se están
realizando ensayos para evaluar esta posibilidad. La selegilina (deprenilo) inhibe la actividad de la
enzima monoaminooxidasa B, que metaboliza la dopamina en el encéfalo. La selegilina puede
retrasar la necesidad de levodopa o, cuando se administra en combinación con levodopa, puede
potenciar y prolongar la respuesta a este fármaco, aunque el efecto beneficioso de este fármaco
parece ser ligero y de corta duración.
Consideraciones oftalmológicas
También se pueden superponer efectos secundarios relacionados con los fármacos, sobre todo en los
pacientes que reciben medicación anticolinérgica, que puede agravar la sequedad ocular y causar
cambios de la acomodación o precipitar el glaucoma de ángulo cerrado. Se pueden producir
alucinaciones visuales como resultado de la enfermedad y de su tratamiento; ese efecto adverso ha
sido comunicado en particular con la levodopa y los fármacos anticolinérgicos. Se ha dicho que la
amantadina causa infiltrados corneales y edema, aunque esas complicaciones son raras.
Esclerosis múltiple
Véase la sección 5 del CCBC, Neuroftalmología.
Epilepsia
Las convulsiones epilépticas se deben a la actividad eléctrica sincronizada de redes neuronales en la
corteza cerebral. La epilepsia se caracteriza por convulsiones epilépticas recurrentes debidas a un
trastorno encefálico determinado genéticamente o adquirido. Más de 2 millones de habitantes de EE.
UU., aproximadamente uno de cada 100, han experimentado una crisis convulsiva no provocada o
están diagnosticados de epilepsia. Los pacientes con epilepsia relativamente bien controlada pueden
sufrir problemas depresivos y relacionados con la conducción, el empleo y el seguro. En una
encuesta, el 31% de los sujetos con una crisis convulsiva o menos por año comunicaron que la
epilepsia tenía un gran impacto en sus vidas; más del 40% de las personas con formación
universitaria y convulsiones «bien controladas» estaban sin empleo.
Etiología
La epilepsia es un trastorno con muchas causas posibles. Cualquier alteración de la actividad
neuronal normal, incluyendo lesión, infección y desarrollo encefálico anormal, puede conducir a
convulsiones. Aproximadamente la mitad de todas las crisis convulsivas no tienen causa conocida.
Las convulsiones se pueden deber a anomalías de las conexiones encefálicas, desequilibrio de los
neurotransmisores o alguna combinación de ambos factores.
La epilepsia se puede deber a daño encefálico causado por numerosos procesos. El traumatismo
cefálico, la lesión prenatal, los problemas del desarrollo y el contacto con plomo, monóxido de
carbono y otros tóxicos se pueden asociar con convulsiones. Los tumores encefálicos, el alcoholismo
y la enfermedad de Alzheimer conducen con frecuencia a epilepsia. El ictus y los infartos de
miocardio que pueden producir isquemia cerebral son responsables de hasta el 32% de todos los
casos de epilepsia de nueva aparición en personas ancianas. La meningitis, el SIDA, la encefalitis
vírica y otras enfermedades infecciosas pueden conducir a epilepsia. La epilepsia también puede
formar parte de un conjunto de síntomas en una variedad de trastornos del desarrollo y metabólicos,
entre ellos parálisis cerebral, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y autismo.
Se ha demostrado que ciertos tipos de epilepsia están causados por mutaciones en genes específicos.
Es probable que la genética interprete un papel más indirecto en muchos pacientes, quizá por
aumentar la susceptibilidad de la persona a las convulsiones desencadenadas por un factor
medioambiental, o por tener efectos sutiles sobre el desarrollo neuronal o la fisiología que
predispone a la actividad convulsiva.
Se han descrito más de 30 tipos de convulsiones. Las crisis convulsivas se dividen típicamente en
dos categorías mayores: convulsiones parciales y convulsiones generalizadas. Las crisis parciales
ocurren en solo una parte del encéfalo y se dividen a su vez en simples (sin afectación de la
conciencia) y complejas (con afectación de la conciencia). Los síntomas de las convulsiones
parciales simples (llamadas también auras) dependen de la parte del encéfalo donde se originan, e
incluyen síntomas motores, sensoriales o incluso autónomos. Las convulsiones parciales complejas
(llamadas previamente convulsiones del lóbulo temporal o convulsiones psicomotoras) son el tipo
más común de crisis en los adultos epilépticos. Durante la crisis, los pacientes parecen estar
despiertos pero no interaccionan con las demás personas ni con el medio ambiente, y no responden
normalmente a las instrucciones ni a las preguntas. Permanecen con la mirada perdida en el espacio,
inmóviles o con comportamientos repetitivos, llamados automatismos, como gesticulación facial o
corporal.
Las convulsiones generalizadas, de las que existen seis tipos principales, casi siempre producen
afectación de la conciencia y muestran actividad anormal en ambos hemisferios desde el comienzo de
la crisis. Las crisis pueden ser no convulsivas (ausencia o «petit mal») o convulsivas (tonicoclónicas
o «grand mal», o variantes de las tonicoclónicas). Las crisis de ausencia comienzan casi siempre en
la niñez o la adolescencia y muchas veces tienen carácter familiar, lo que sugiere una causa genética.
Algunos pacientes realizan movimientos sin objetivo durante las crisis, como contracción
espasmódica de un brazo o parpadeo rápido. Otros no muestran síntomas apreciables excepto
períodos breves en los que están «ausentes». La epilepsia de ausencia infantil suele ceder cuando el
niño llega a la pubertad. La crisis tonicoclónica generalizada es el tipo más dramático de convulsión.
Comienza con pérdida brusca de la conciencia, muchas veces en asociación con un grito o chillido.
Todos los músculos se vuelven rígidos y puede aparecer cianosis durante la fase tónica. Al cabo de
aproximadamente 1 min, los músculos comienzan a contraerse espasmódicamente durante 1 o 2 min
adicionales, y después el paciente permanece en un sueño profundo.
El final de la crisis se conoce como período postictal y corresponde al período de recuperación del
encéfalo. Ese período puede durar desde varios segundos hasta pocos días, dependiendo de factores
como la gravedad de la crisis y la edad del paciente. La paresia postictal (parálisis de Todd) es un
defecto motor focal transitorio que dura horas o, rara vez, días después de una crisis convulsiva
epiléptica y se cree que está relacionada con agotamiento neuronal (por la hiperactividad eléctrica
durante la convulsión) o con inhibición de la actividad.
Las crisis epilépticas se diferencian de las convulsiones no epilépticas (CNE), que son cambios
súbitos en la conducta similares a las crisis epilépticas pero no asociados con las alteraciones
neurofisiológicas típicas características de las convulsiones epilépticas. Las CNE están causadas
frecuentemente por problemas médicos como hipoglucemia, anomalías electrolíticas y anoxia
cerebral; el tratamiento del problema subyacente controla la actividad convulsiva.
Diagnóstico
El electroencefalograma (EEG) es la prueba diagnóstica más común para la epilepsia. En la mayoría
de los pacientes epilépticos el EEG es anormal, aunque quizá sean necesarias las pruebas de
provocación (como la privación de sueño) para demostrar la anomalía. Sin embargo, un EEG normal
no descarta la epilepsia. Se están perfeccionando modalidades más sofisticadas que permiten
visualizar la fisiología anormal, además de la anatomía. La magnetoencefalografía (MEG) detecta
campos magnéticos asociados con el flujo de corriente intracelular dentro de las neuronas y puede
detectar señales procedentes de zonas más profundas que el EEG. La imagen de fuente magnética
(IFM) es una técnica avanzada que combina la MEG y la RM para medir el campo magnético
generado por una serie de neuronas. La IFM tiene utilidad particular para la investigación de
pacientes que pueden ser candidatos para cirugía de la epilepsia. La tomografía con emisión de
positrones (TEP) y la tomografía computarizada con emisión de fotones únicos (SPECT) son técnicas
de imagen funcionales relacionadas, que se usan también para localizar focos convulsivos.
Tratamiento
Los tratamientos disponibles en la actualidad controlan la actividad convulsiva, al menos en algunas
ocasiones, en el 80% de los pacientes con epilepsia. El 20% restante experimenta convulsiones
refractarias u obtiene alivio insuficiente con las terapias existentes. La forma primaria de tratamiento
para la epilepsia es la administración de fármacos antiepilépticos y la elección del fármaco está
determinada por el tipo de epilepsia. En años recientes se han introducido un número de fármacos
nuevos (tabla 12-4). La dosis del fármaco se aumenta hasta controlar la enfermedad; si es necesario
se puede añadir un segundo medicamento, pero dentro de lo posible se prefiere la monoterapia para
minimizar los efectos secundarios.
Reproducido con autorización a partir de Schachter SC. Pharmacology of antiepileptic drugs. In:
UpToDate, Rose BD (ed), Waltham, MA. Disponible en www.uptodate.com. Visitado el 1 de marzo
de 2005.
Existen dos categorías principales de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos: sistémicos
y neurotóxicos. Los efectos secundarios sistémicos incluyen en general problemas variados como
náuseas, exantema y anorexia. Los efectos neurotóxicos parecen ser una consecuencia inevitable del
mecanismo de acción de estos fármacos y actúan con frecuencia como factor limitante de la dosis.
La cirugía representa una opción cuando los fármacos no proporcionan el control adecuado de las
crisis. La intervención realizada con más frecuencia para la epilepsia es la eliminación del foco
convulsivo. Este procedimiento, llamado lobectomía o lesionectomía, es apropiado para las crisis
parciales que se originan en un área específica del encéfalo. La resección del lóbulo temporal es el
tipo de lobectomía empleado con más frecuencia y tiene éxito en el 70-90% de los pacientes. Entre
los demás procedimientos quirúrgicos para la epilepsia se incluyen sección subpial múltiple,
callosotomía y hemisferectomía. En los pacientes con convulsiones deficientemente controladas por
los medicamentos o la cirugía se puede usar la ENV. El estimulador del nervio vago es un
dispositivo accionado por pilas, que se implanta quirúrgicamente debajo de la piel del tórax y se
conecta al nervio vago en la porción inferior del cuello. El dispositivo suministra salvas breves de
energía eléctrica al encéfalo a través del nervio vago. Como media, el dispositivo reduce la crisis en
un 20-40%.
Consideraciones oftalmológicas
La midriasis unilateral transitoria puede aparecer como una expresión de actividad convulsiva menor
o mayor, durante o después del evento. Este fenómeno es más común en los niños. En algunos
pacientes, la pupila dilatada reacciona poco a la luz. En los niños, los ojos se pueden desviar hacia
el lado de la pupila dilatada. Las desviaciones horizontales o verticales de la mirada se asocian
comúnmente con actividad convulsiva. La mirada tiende a desviarse en dirección contraria al lado de
la lesión cortical durante una convulsión, y hacia el lado de la lesión después de la convulsión.
Durante la fase clónica de una convulsión, algunos pacientes experimentan nistagmo conjugado, de
convergencia o monocular. También se ha descrito retracción clónica del párpado en los pacientes
con petit mal o con crisis mioclónicas. Es inusual que los pacientes con convulsiones verdaderas
cierren los ojos durante el episodio, mientras que los individuos que están fingiendo una convulsión
suelen mantener cerrados los ojos.
La vigabatrina ha sido aprobada recientemente en EE. UU. para pacientes que no responden a otros
fármacos. Hasta el 30-50% de los pacientes con exposición prolongada a la vigabatrina han
desarrollado pérdida concéntrica irreversible del campo visual con gravedad variable,
frecuentemente asintomática. También se puede afectar la visión central. Se deben realizar examen
oftalmológico completo y prueba del campo visual antes de iniciar el tratamiento, y después cada 3
meses. El comienzo y la progresión de la pérdida de visión por vigabatrina son impredecibles y
pueden ocurrir o empeorar de forma precipitada entre las pruebas. Una vez detectada, la pérdida de
visión no es reversible y se espera que, incluso con monitorización frecuente, algunos pacientes
desarrollen pérdida de visión grave. Debido a ese factor de riesgo, el fármaco solo se encuentra
disponible a través de un programa especial de distribución restringida.
Ictus
Véase el capítulo 3, «Enfermedad cerebrovascular».
Síndromes dolorosos
Véase la sección 5 del CCBC, Neuroftalmología.
Enfermedad de Alzheimer y demencia
La demencia es un trastorno caracterizado por disminución general del nivel de cognición y
memoria, y suele incluir anomalías conductuales e incapacidad para la vida independiente. No es una
enfermedad específica. Aunque la demencia resulta muy común en las personas ancianas mayores de
80 años, no forma parte del proceso de envejecimiento normal. La demencia difiere también del
delirio. El delirio o estado confusional agudo se caracteriza por aparición aguda o subaguda de
desorientación con alteración de los niveles de percepción. La diferencia principal entre demencia y
delirio es que los pacientes con demencia se muestran alerta y sin la distorsión de la conciencia
característica de los pacientes delirantes.
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es la segunda forma más común de demencia
neurodegenerativa, después de la enfermedad de Alzheimer. Desde el punto de vista neuropatológico
se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy en el tronco de encéfalo y la corteza. (Los
cuerpos de Lewy son inclusiones intracitoplásmicas que se observan también en la sustancia negra de
los pacientes con enfermedad de Parkinson.) Existe superposición clínica y anatomopatológica
considerable entre DCL, enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer, y la distinción clínica
entre esas entidades puede ser difícil en ocasiones. Sin embargo, los oftalmólogos deben tener en
cuenta la posibilidad de DCL, puesto que los pacientes con este síndrome se presentan muchas veces
con alucinaciones visuales de formas complejas. Con tratamiento, los pacientes diagnosticados de
DCL pueden obtener mejoría marcada de la cognición y los síntomas conductuales, así como de las
alucinaciones. Cuando se sospecha esta enfermedad está justificado el envío a un neurólogo o
psiquiatra geriátrico.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno irreversible progresivo que avanza por fases con
destrucción gradual de la memoria, la razón, el juicio, el lenguaje y finalmente la capacidad de
realizar incluso las tareas más simples. La EA es el trastorno neurodegenerativo más común en EE.
UU y se estima que afecta a unos 4 millones de personas. Un estudio reciente encontró EA en la mitad
de las personas con más de 85 años.
La carga emocional y económica que supone esta enfermedad para los individuos y sus familiares, y
el impacto sobre la sociedad, son difíciles de medir, pero se estima que la EA cuesta actualmente en
EE. UU. entre 80.000 y 90.000 millones de dólares anuales. Se estima que el cuidado de una persona
con EA cuesta 47.000 dólares anuales, tanto si vive en su hogar como en un asilo. Está claro que
conforme aumente la esperanza de vida y los EE. UU. experimenten el impacto demográfico de la
«generación de la explosión de natalidad», la EA tendrá un efecto aún mayor sobre la sociedad en
años venideros.
Etiología
La etiología exacta de la EA se desconoce, pero intervienen factores tanto genéticos/no genéticos
como medioambientales.
Factores genéticos
Existen dos tipos de EA: EA familiar, que sigue un cierto patrón de herencia, y EA esporádica, en la
que no se aprecia ningún patrón de herencia. La EA se clasifica también como de comienzo
temprano (en personas menores de 65 años) y de comienzo tardío (después de los 65 años). La EA
de comienzo temprano es rara (10% de los casos) y en general afecta a personas con entre 30 y 60
años de edad. Algunas formas de EA de comienzo precoz son hereditarias y en los casos típicos
progresan con más rapidez que las formas de comienzo tardío, más comunes.
Todos los casos familiares conocidos de EA han sido de comienzo precoz, y hasta la fecha esas
formas hereditarias de EA han presentado mutaciones que aceleran la producción de amiloide-β42
(Aβ42). La aceleración ocurre por producción de amiloide precursor de proteína (PPA) anormal o
por procesamiento excesivo a través de mutaciones en las enzimas secretasas. Por ejemplo, el gen
PPA se encuentra en el cromosoma 21, y los pacientes con síndrome de Down tienen trisomía del
cromosoma 21 y un exceso de PPA. Cuando se hacen mayores, tales pacientes suelen desarrollar
placas y marañas como las encontradas en la EA. No existen pruebas de que ninguna de esas
mutaciones familiares específicas interprete un papel en la forma de EA de comienzo tardío
esporádica o no familiar, más común.
A pesar de todo parece existir un componente genético en la forma más frecuente de EA de comienzo
tardío. Los pacientes que tienen un familiar en primer grado con demencia, exhiben un aumento del
10-30% del riesgo de desarrollar el trastorno. Un posible marcador para el desarrollo de EA es la
presencia del genotipo ε4 de la proteína apolipoproteína E. La proteína apolipoproteína E tiene
muchas funciones, entre ellas participación en el transporte del colesterol a través del cuerpo.
Existen tres alelos del gen: ε2, ε3 y ε4. Las personas que heredan dos genes ε4 tienen una
probabilidad ocho veces mayor de desarrollar EA, en comparación con las que heredan dos ε3, la
versión más común. El alelo menos común, el ε2, parece disminuir el riesgo de EA.
Factores no genéticos
Diagnóstico
No existe una prueba definitiva más para el diagnóstico ante mortem de la EA que la biopsia
cerebral. Los clínicos se basan en una variedad de métodos, incluyendo historia, exploración física,
pruebas de laboratorio, estudios de imagen encefálicos y evaluación de la memoria, las capacidades
de lenguaje y otras funciones cerebrales. Los niveles de proteínas τ y amiloide en el líquido
cefalorraquídeo están siendo objeto de investigación como posibles marcadores diagnósticos. Hace
pocos años, algunos investigadores sugirieron que los pacientes con EA tenían una respuesta de
dilatación pupilar más pronunciada a la tropicamida diluida, que probablemente reflejaba un déficit
colinérgico generalizado. Estudios subsiguientes indicaron que la observación no tenía utilidad como
prueba diagnóstica, y ha dejado de usarse.
Varias técnicas de diagnóstico por imagen son útiles, y todas pueden tener valor específico para
contribuir al diagnóstico de EA, o al menos para eliminar otras causas de demencia. La tomografía
por emisión de positrones detecta cambios del metabolismo de la glucosa en las partes del encéfalo
más afectadas por la EA. La tomografía computarizada con emisión de fotones únicos se puede
combinar con las pruebas genéticas y psicológicas para predecir qué pacientes con pérdida de
memoria acabarán desarrollando EA. La imagen de resonancia magnética puede tener utilidad
particular para medir la atrofia del hipocampo, un signo de EA precoz en los pacientes con
problemas de memoria. Todavía no está bien definida la utilidad clínica precisa de esos estudios;
conforme dispongamos de mejores terapias preventivas, aumentará el valor del reconocimiento
precoz de la enfermedad.
Tratamiento
Dada la tremenda carga que supone la enfermedad para el paciente, los cuidadores y la sociedad,
existe gran interés por la identificación de factores que puedan prevenirla. Algunos estudios
epidemiológicos han sugerido que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser útiles para
prevenir la EA. Sin embargo, estudios más recientes parecen indicar ausencia de beneficio
significativo con esos fármacos, que al parecen aumentan el riesgo de otros procesos, como los
episodios cardiovasculares. Hasta que se disponga de pruebas más convincentes de beneficio
obtenidas en ensayos clínicos, los AINE no tienen papel en la prevención o el tratamiento de la
demencia. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa hipolipidemiantes (estatinas) también pueden
disminuir el riesgo de desarrollar EA, pero se está pendiente de estudios definitivos. Entre las demás
intervenciones propuestas se incluyen ejercicio, actividad cognitiva, ingesta alta de ácidos grasos ω-
3, consumo de alimentos ricos en vitamina E, administración de ginkgo biloba, el empleo de ciertos
antibióticos y la ingesta moderada de alcohol, pero ninguna de ellas ha demostrado su valor en
ensayos prospectivos.
Una vez diagnosticada la enfermedad, los primeros pasos se dirigen a resolver los problemas
psicosociales. Los pacientes y los familiares necesitarán evaluar temas como seguridad en la
conducción y en la cocina, labilidad emocional, vagabundeo y caídas. Existen numerosos recursos
que pueden proporcionar ayuda en esos aspectos, como la Alzheimer’s Association
(http://www.alz.org).
Se han propuesto nuevas guías para el tratamiento farmacológico de la demencia basadas en una
revisión sistemática de la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa, como el donepecilo y el
fármaco modificador de los neuropéptidos memantina. El tratamiento de la demencia con esos
medicamentos puede proporcionar beneficio estadísticamente significativo, pero con mejoría clínica
marginal de las medidas de cognición y la evaluación global de la demencia. No existe prueba
convincente de que un fármaco sea mejor que el otro, y la elección se debe basar en el perfil de
efectos adversos, la facilidad de administración y el coste. De acuerdo con las guías, las pruebas
actuales no apoyan la utilización de esos fármacos en todos los pacientes con demencia. Los autores
de la revisión también señalan que frenar el deterioro de un paciente con demencia no siempre
constituye un objetivo deseable, en particular si la calidad de vida es mala. Recomiendan que, al
considerar el tratamiento de la demencia, los clínicos también tengan en cuenta los efectos adversos
de los fármacos y equilibren el daño potencial frente al beneficio modesto, a veces nulo.
Se ha intentado la inmunización con péptido β-amiloide, puesto que se ha demostrado que reduce la
carga de placas amiloides. Sin embargo, las pruebas fase 1 fueron suspendidas debido a que en
algunos sujetos humanos se detectó inflamación encefálica que condujo a daño irreversible del SNC.
De forma interesante, un informe de seguimiento de pacientes sin complicaciones encontró que el
deterioro cognitivo fue significativamente menor en los pacientes con aumento de los anticuerpos
séricos relacionados con la placa β-amiloide. Otras estrategias de base inmunológica resultarán más
seguras y tengan más éxito. También se está trabajando en el desarrollo de fármacos que modifican la
actividad secretasa y por tanto minimizan la formación de placa.
Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, et al. Current pharmacologic treatment of dementia: a clinical
practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family
Physicians. Ann Intern Med. 2008;148(5):370–378.
Consideraciones oftalmológicas
Los pacientes con EA se pueden presentar al oftalmólogo con quejas visuales vagas como visión
deficiente y dificultades para la lectura. En general, la EA no parece tener ningún efecto patológico
directo sobre el nervio óptico y la retina, y esos problemas visuales están causados por alteración de
las vías centrales. Las anomalías específicas incluyen alteración de la sensibilidad al contraste,
inestabilidad de la fijación, prolongación de la latencia sacádica con sacudidas hipométricas e
intrusiones sacádicas durante los movimientos oculares de seguimiento lento. Los pacientes con EA
pueden manifestar también alteraciones de la función cortical superior, como agnosia visual y
dislexia de superficie. Se ha descrito percepción del movimiento defectuosa (acinetopsia cerebral),
así como síndrome de Balint (simultanagnosia [una incapacidad para reconocer dos o más cosas al
mismo tiempo], apraxia ocular adquirida y ataxia óptica).
Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2007.
Pelak VS, Hall DA. Neuro-ophthalmic manifestations of neurodegenerative disease. Ophthalmol Clin
North Am. 2004;17(3):311–320.
UpToDate. www.uptodate.com
Los autores agradecen a Michael A. Keys, MD, y James Heckaman, MD, por sus contribuciones a
este capítulo.
Capítulo 13
Medicina preventiva
Avances recientes
• Más del 95% de todos los cánceres de cérvix son positivos para el virus del papiloma humano
(VPH).
• La colonoscopia virtual con tomografía computarizada (TC) de alta resolución está siendo
estudiada en la actualidad como instrumento de detección selectiva para el cáncer de colon.
• La Tdap (vacuna de toxoide tetánico, difteria y tosferina acelular) se recomienda para todos los
profesionales sanitarios no vacunados como un medio para evitar las epidemias nosocomiales.
• Las nuevas recomendaciones para vacunación infantil incluyen ahora vacunas para la hepatitis B,
Haemophilus influenzae tipo B, Pneumococcus, varicela, gripe y hepatitis A.
Las técnicas de cribado se pueden usar para la investigación y para la prevención práctica o el
tratamiento de la enfermedad. El cribado para fines distintos de la investigación tiene utilidad cuando
la enfermedad en cuestión es:
• Tratable o prevenible.
• Progresiva.
Las técnicas de cribado no se deben aplicar a una determinada población hasta que se hayan resuelto
los temas siguientes:
El coste puede y debe ser medido en términos económicos y humanos, lo que incluye el coste de
sufrimiento, pérdida de función o muerte.
El término sensibilidad indica la frecuencia con que una prueba da resultado positivo en las personas
con la enfermedad diana. La especificidad mide la capacidad de la prueba para excluir los
resultados verdaderamente negativos. El riesgo relativo es la probabilidad de una enfermedad
basada en un hallazgo específico, dividido por la probabilidad de esa enfermedad en ausencia del
hallazgo específico.
El cribado se puede hacer de una vez o mediante la aplicación secuencial de pruebas de detección
selectiva. Inicialmente se utiliza una prueba más sensible; en los casos apropiados, después se hace
una prueba más específica (que con frecuencia resulta más costosa o difícil de usar). Al juzgar el
valor predictivo de la detección selectiva para un paciente individual, el médico debe tener en cuenta
la historia clínica y la medicación actual del paciente.
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión
Las consecuencias de la hipertensión incontrolada incluyen aumento significativo del riesgo de ictus
trombóticos y hemorrágicos, cardiopatía ateroesclerótica, fibrilación auricular, insuficiencia
cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular izquierda, aneurisma y disección de la aorta, enfermedad
vascular periférica e insuficiencia renal. Alrededor del 30% de los casos de nefropatía en fase
terminal guardan relación con la hipertensión. En EE. UU. existen más de 65 millones de personas
con hipertensión, de las cuales solo la mitad han sido diagnosticadas y solo una tercera parte reciben
alguna forma de tratamiento. La hipertensión afecta actualmente a 1.000 millones de personas en todo
el mundo. La prevalencia de hipertensión en los países desarrollados oscila alrededor del 20% de la
población adulta, y ha alcanzado una cifra tan alta como el 29% en EE. UU. La hipertensión durante
la niñez se está convirtiendo en un problema reconocido con más frecuencia. La hipertensión cumple
los cinco criterios mencionados más arriba para la detección selectiva: es detectable, tratable, muy
frecuente, progresivamente dañina y característicamente asintomática hasta fases avanzadas de su
evolución.
Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roccella EJ. Trends in hypertension prevalence,
awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004.
Hypertension. 2008;52(5):818–827.
La base racional para la detección selectiva precoz emergió con la demostración de que la reducción
de los factores de riesgo reducía la incidencia de episodios de enfermedad coronaria. Los estudios
epidemiológicos demuestran que una reducción del 1% en el colesterol total produce una reducción
del 2% en el riesgo de episodios de enfermedad coronaria, entre ellos infartos de miocardio fatales y
no fatales. Varios estudios confirman también que la reducción del colesterol disminuye la
morbimortalidad cardiovascular en pacientes con cardiopatía coronaria previa.
Los factores de riesgo clínicos establecidos para EAC incluyen historia familiar de enfermedad
coronaria de comienzo a edad temprana, sexo masculino, hipertensión, hipertrofia ventricular
izquierda, tabaco, diabetes mellitus, inactividad física, estrés y abuso de cocaína. Los factores de
riesgo de laboratorio son aumento del colesterol plasmático (también, lipoproteínas de baja densidad
elevadas [LDL] del colesterol y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad [HDL] de
colesterol), homocisteína plasmática elevada y aumento de la proteína C reactiva. Los pacientes en el
20° percentil superior para los factores de riesgo experimentaron alrededor del 50% de los
episodios ateroescleróticos fatales y no fatales. El insistir en el cese del consumo de tabaco, la
modificación del estilo de vida y el consejo dietético son elementos importantes en todas las visitas
de atención primaria y de cuidado preventivo.
La detección selectiva para ateroesclerosis significativa de las arterias coronarias es más cara y
laboriosa que la búsqueda de factores de riesgo reversibles asociados. En general, es razonable
hacer una historia de síntomas y episodios cardiovasculares (dolor torácico, disnea, síncope,
arritmias, claudicación, ictus) y reservar las pruebas más específicas (p. ej., prueba de esfuerzo con
ejercicio, ecocardiografía de sobrecarga con dobutamina o gammagrafía miocárdica de ejercicio)
para los individuos con riesgo aumentado. La tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT) es un estudio de imagen rápido, no invasivo, de alta resolución que detecta la presencia de
calcio en las arterias coronarias como un medio de cribado para ateroesclerosis coronaria en
pacientes asintomáticos. Esta técnica permite detectar e incluso cuantificar la presencia de
ateroesclerosis coronaria.
Cosson E, Paycha F, Paries J, et al. Detecting silent coronary stenoses and stratifying cardiac risk in
patients with diabetes: ECG stress test or exercise myocardial scintigraphy? Diabet Med.
2004;21(4):342–348.
Tabla 13-1 Recomendaciones de la American Cancer Society para la detección precoz del cáncer en
pacientes asintomáticos
Cáncer cervical
El de cérvix es el cáncer ginecológico más común en las mujeres con edades entre 15 y 34 años. En
conjunto, en EE. UU. ocurren cada año alrededor de 15.000 casos de cáncer de cérvix invasivo (con
aproximadamente 5000 fallecimientos) y 45.000 casos de carcinoma in situ. Alrededor del 80% de
los 470.000 casos de cáncer cervical diagnosticados en todo el mundo cada año ocurren en países
subdesarrollados. A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer cervical, fallecen
aproximadamente la mitad de las mujeres con la enfermedad. El cáncer cervical es la octava causa
más común de muerte por cáncer en EE. UU.
Los factores de riesgo para cáncer cervical incluyen número de parejas sexuales a lo largo de la
vida, presencia de serotipos de alto riesgo de VPH, nivel socioeconómico bajo, historia de
tabaquismo, uso de hormonas anticonceptivas corticoesteroideas y antecedentes de otras
enfermedades de transmisión sexual. Más del 95% de todos los cánceres cervicales son positivos
para el VPH. La detección precoz y el tratamiento apropiado reducen mucho la morbimortalidad del
cáncer de cérvix invasivo. En muchos países desarrollados ha disminuido la mortalidad en más del
50% gracias a la aplicación del cribado citológico. El cáncer cervical es asintomático cuando ocurre
in situ, y la técnica de detección selectiva más efectiva sigue siendo la extensión de Papanicolaou
(«prueba de Papanicolaou»). Los VPH se pueden detectar mediante técnicas de reacción en cadena
con polimerasa, y en las pacientes con riesgo alto se deben hacer pruebas para VPH en el momento
del examen con extensión de Papanicolaou. Algunos investigadores aconsejan ahora la prueba de
ADN del VPH con preferencia a la citología de Papanicolaou para el cribado inicial. Están
disponibles en la actualidad vacunas para prevenir la infección por VPH.
Cáncer de mama
Aunque sobrepasado recientemente por el cáncer de pulmón como causa más común de muerte en las
mujeres con edad superior a 40 años, el cáncer de mama sigue siendo la neoplasia maligna más
frecuente en las mujeres. La incidencia media del cáncer de mama en EE. UU. es del 10-12%; el 50%
de estos pacientes son curables. La incidencia ajustada para la edad de cáncer de mama disminuyó un
6,7% en 2003 (el descenso fue del 12% en las mujeres con más de 50 años). Esa disminución se
debió, principalmente, a una reducción del 50% en el empleo de tratamiento hormonal sustitutivo. A
pesar de todo, durante 2004, solo en EE. UU. se comunicaron aproximadamente 215.990 casos
nuevos de cáncer de mama y más de 40.110 muertes relacionadas. El tratamiento actual permite curar
más del 75% de todos los cánceres de mama.
La importancia del cribado específico aumenta con la presencia de factores de riesgo conocidos,
todos ellos identificables por la historia: 1) algún familiar en primer grado con cáncer de mama; 2)
cáncer de mama previo; 3) nuliparidad; 4) primer embarazo después de los 30 años de edad, y 5)
menarquia temprana o menopausia tardía. Son factores de riesgo adicionales los niveles séricos
elevados de estrógenos, los niveles elevados de testosterona, la dieta rica en grasas, la obesidad y el
estilo de vida sedentario. La enfermedad fibroquística no es un factor de riesgo, a menos que la
biopsia demuestre hiperplasia o atipia.
El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) con estrógenos y progesterona se asoció con riesgo
aumentado de cáncer de mama invasivo y de mamografía anormal en el ensayo aleatorizado Women’s
Health Initiative. En el mismo ensayo, la terapia hormonal después de la menopausia se asoció
también con riesgo de tromboembolia venosa, ictus, enfermedad cardíaca coronaria y cáncer de
mama, y esos riesgos también han sido comunicados en otros ensayos controlados. Los efectos
beneficiosos apreciados en el ensayo Women’s Health Initiative incluyeron reducciones en la
incidencia de fracturas y de cáncer colorrectal.
Alrededor del 42% de los cánceres de mama detectables mediante mamografía no se pueden detectar
con la exploración física sola, y la tercera parte de los cánceres encontrados mediante cribado
mamográfico no son invasivos, o miden menos de 1 cm de diámetro si son invasivos. Puesto que la
mamografía puede producir resultados negativos falsos, la mejor estrategia de detección utiliza la
exploración física más la mamografía, con aspiración mediante aguja fina o biopsia si se encuentra
alguna anomalía. Se ha demostrado que la mamografía es segura y efectiva, y que las dosis bajas de
radiación usadas en la actualidad no aumentan el riesgo de cáncer. La exploración clínica de las
mamas (ECM) y el consejo se recomiendan cada 3 años para las mujeres con un riesgo medio de
cáncer de mama, entre los 20 y los 39 años de edad, y anualmente después de los 40 años. El cribado
mamográfico, de acuerdo con una recomendación reciente de la US Preventive Services Task Force,
se debe realizar cada 2 años para las mujeres con riesgo medio y más de 39 años. Esa regla es
discutible, sin embargo, en relación con las mujeres de 40-49 años. Los instrumentos más nuevos
aconsejados para el cribado del cáncer de mama comprenden ecografía, mamografía digital, imagen
de resonancia magnética (RM), imagen espectroscópica de resonancia magnética (IERM) y
tomografía por emisión de positrones (PET).
Cáncer urológico
La próstata, la vejiga, el riñón y los testículos originan alrededor del 16% de los casos nuevos de
cáncer por año, sobre todo en varones de edad media y avanzada. En EE. UU. se producen cada año
alrededor de 230.000 casos nuevos de cáncer de próstata y 40.000 muertes relacionadas. La
detección selectiva sigue siendo objeto de controversias, pero las estimaciones preliminares sugieren
que puede reducir la mortalidad. El cáncer de próstata se puede detectar mediante examen digital de
la próstata y determinación del antígeno específico de la próstata (PSA) en suero. Ahora se acepta en
general que el PSA se debe medir cada año en los varones con más de 45 años y una esperanza de
vida superior a 10 años. En el paciente con historia familiar de cáncer de próstata, el cribado debe
comenzar a los 40 años o antes. Los niveles de PSA por encima de 10 ng/ml sugieren con fuerza
enfermedad metastásica; las cifras por debajo de 4 ng/ml suelen indicar hipertrofia benigna o una
próstata normal. El aumento progresivo de los niveles de PSA es un indicador aún más sensible de
cáncer de próstata que una sola cifra alta, pero la tasa de resultados falsos varía entre el 15 y el 38%.
Además, solo alrededor del 30% de los pacientes con PSA tienen realmente carcinoma de próstata.
La tendencia al aumento de los niveles de PSA es un indicador todavía más sensible de cáncer de
próstata, en comparación con una cifra aislada alta de PSA. Los hombres con una velocidad de PSA
superior a 2 ng/ml/año tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cáncer de
próstata que aquellos con cualquier otro factor de riesgo único. La ecografía transrectal evalúa el
volumen de la próstata, un dato con valor pronóstico, ayuda a visualizar los tumores y facilita la
biopsia de próstata con aguja fina.
Aunque el cáncer de próstata es una enfermedad potencialmente letal, existen muchos cánceres
prostáticos detectables que suponen poca amenaza para la vida. Algunos varones con cáncer de
próstata de bajo grado reciben tratamiento curativo, aunque su enfermedad puede no requerir
tratamiento. Algunos estudios sugieren que más del 75% de los varones con enfermedad localizada,
diagnosticada en la detección selectiva, pueden no necesitar nunca tratamiento. Se necesitan métodos
de cribado más específicos para permitir la diferenciación entre cánceres letales y no letales.
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón es la principal forma de cáncer en los adultos. El 93% de los varones con
cáncer de pulmón son fumadores. La cifra absoluta y el porcentaje de casos en las mujeres han
aumentado al subir la frecuencia de tabaquismo en el sexo femenino. En un estudio sobre cáncer de
pulmón, el 40% de los casos se detectaron mediante radiografía de tórax y el 60% por los síntomas.
Se considera que el cribado radiográfico con citología de esputos tiene utilidad escasa, pero algunos
estudios han sugerido que la radiografía de tórax anual puede reducir la morbimortalidad. La
radiografía de tórax puede ser mejorada con radiografía digital, procesamiento de la imagen y
detección facilitada por ordenador, ya que esos métodos tienen capacidad demostrada para potenciar
la detección de nódulos. En grupos de pacientes de alto riesgo, los protocolos de cribado son más
fructíferos y pueden incluir citología del esputo, TC de tórax helicoidal con dosis bajas (con posible
aspiración mediante aguja fina de las lesiones sospechosas) y broncoscopia con posible biopsia
endobronquial. La broncoscopia fluorescente es un instrumento nuevo prometedor para la
identificación de cambios malignos tempranos en las vías aéreas centrales, debido a que resulta
significativamente más sensible que la broncoscopia con luz blanca. Además, los nuevos marcadores
moleculares detectados en el esputo y en el suero se consideran prometedores para el futuro de la
detección selectiva del cáncer de pulmón.
Cáncer gastrointestinal
Los factores de riesgo primarios para carcinoma epidermoide del esófago son el consumo de alcohol
y tabaco, que se considera responsable del 80-90% de estas neoplasias. Los principales factores de
riesgo para el adenocarcinoma de esófago son la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la obesidad
y el antecedente de esófago de Barret. El tratamiento proporciona resultados deficientes; así pues,
hay que intentar la prevención o eliminación de los factores de riesgo. La incidencia de
adenocarcinoma de esófago está aumentando en los países desarrollados, pero el carcinoma
epidermoide sigue predominando en las regiones subdesarrolladas. En la actualidad no se dispone de
programas eficaces de cribado preventivo, y la mayoría de los pacientes se presentan con
enfermedad avanzada o metastásica. El esófago de Barret es una complicación de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) de larga evolución, y representa el estado premaligno de la mayoría
de los adenocarcinomas esofágicos.
El cáncer gástrico parece guardar relación con ciertas áreas geográficas (Japón, China, América
Central y del Sur, Europa Oriental y partes del Oriente Medio), ingestión elevada de nitratos, pérdida
de acidez gástrica, nivel socioeconómico inferior y grupo sanguíneo A. Sigue siendo la segunda
neoplasia maligna más frecuente y letal en todo el mundo. Aunque el cribado endoscópico
sistemático no proporciona buena relación coste-efectividad, la detección amplia y el tratamiento de
la infección por Helicobacter pylori en poblaciones con incidencia alta pueden ser una estrategia
efectiva.
El cáncer de páncreas es dos o tres veces más común en los grandes fumadores que en los no
fumadores, y también guarda relación con la pancreatitis crónica, la diabetes mellitus y la obesidad.
El cáncer pancreático familiar representa solo alrededor del 5% de todos los casos, pero conlleva
una mortalidad más alta que el cáncer pancreático esporádico. Se han identificado varias mutaciones
genéticas responsables de un pequeño porcentaje de casos familiares. El cáncer hepatocelular es más
común en personas con hepatopatía previa, en especial con cirrosis y hepatitis C.
Cáncer colorrectal
El cáncer colorrectal representa una causa de muerte importante en la sociedad occidental, precedido
solo por el cáncer de pulmón en cuanto a incidencia y mortalidad. La probabilidad acumulada a lo
largo de la vida de desarrollar cáncer de colon es de aproximadamente el 6%, con una probabilidad
del 3% de fallecer a causa de la neoplasia. La probabilidad de supervivencia a los 5 años después
del diagnóstico sigue siendo de solo el 40%, a pesar del concepto optimista de que la detección
precoz puede conducir a cirugía curativa. Los factores de riesgo potencialmente modificables, como
la ingesta de fibra y la de grasa, son importantes para la prevención primaria.
La mayoría de los autores aceptan la teoría de que el cáncer colorrectal se desarrolla a partir de un
pólipo inicialmente benigno, mediante un proceso mitótico que ocurre a lo largo de 5-10 años. Hasta
la fecha, los estudios no han alcanzado un período de seguimiento necesario para demostrar
definitivamente que la eliminación del pólipo previene el carcinoma. Sin embargo, la eliminación o
ablación laparoscópica de todos los pólipos se ha convertido en la norma de cuidado cuando se
dispone de medios materiales y de personal entrenado. Se está realizando un estudio nacional sobre
los pólipos para definir la biología de esos tumores, identificar factores capaces de favorecer el
carcinoma invasivo y aclarar si la extirpación temprana previene el cáncer invasivo. Un estudio
comunicó las características asociadas con displasia de alto grado y adenomas colorrectales. Los
principales factores de riesgo independientes fueron el tamaño del adenoma y la extensión del
componente velloso.
El aumento de la fibra y la disminución de las grasas en la dieta se han asociado con reducción del
riesgo de cáncer colorrectal. Además, el suplemento de calcio se asocia con reducción moderada del
riesgo de adenomas colorrectales recurrentes.
La detección debe ser mejorada mediante uso más amplio de los estudios de cribado, como
determinación de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible, enema de bario y colonoscopia, y
seguimiento agresivo de los casos positivos. Se estima que la adopción generalizada de esas
recomendaciones puede reducir la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal en más del 50%. La
prueba de ADN en heces para marcadores tumorales moleculares es un nuevo método no invasivo
bajo investigación para detección selectiva del cáncer colorrectal, con sensibilidad y especificidad
altas. Puesto que esta prueba es más fácil de usar y más sensible que la prueba de sangre oculta en
heces, puede proporcionar mejor cumplimiento por parte de los pacientes. Aunque la prueba de ADN
fecal es cara, los estudios iniciales sugieren buena relación coste-efectividad.
La sigmoidoscopia periódica (cada 3 años) y el tacto rectal anual con prueba de sangre oculta en
heces han sido recomendados para los adultos asintomáticos con más de 50 años de edad. Las
recomendaciones siguen siendo objeto de discusión debido a la falta de ensayos aleatorizados. La
sigmoidoscopia ofrece buena especificidad, pero pasa por alto los cánceres proximales. A pesar de
todo, estudios del tipo caso-control han demostrado una reducción del 50-70% en el riesgo de cáncer
colorrectal entre los pacientes sometidos a cribado con sigmoidoscopia. De modo similar, se ha
demostrado que la determinación de sangre oculta en heces cada 2 años disminuye la mortalidad por
cáncer de colon en hasta un 40%.
La colonoscopia ha ganado popularidad como una prueba de cribado para pacientes asintomáticos
con más de 50 años. Cuando los resultados son negativos, la prueba se repite cada 10 años en los
pacientes de bajo riesgo. Se cree que la colonoscopia es aproximadamente dos veces más sensible
que el enema de bario para la detección de cánceres de colon. Además, muchas de las lesiones
descubiertas con la colonoscopia no serían detectadas por la sigmoidoscopia. La colonoscopia anual
ha sido aconsejada para poblaciones con riesgo muy alto, como los pacientes con poliposis familiar
y los familiares en primer grado de pacientes con cáncer de colon. Las desventajas de la
colonoscopia comprenden coste aumentado, necesidad de personal entrenado, riesgos relacionados
con la sedación intravenosa y peligro de perforación del colon (aproximadamente, 0,2%). La
colonoscopia virtual con TC de alta resolución está siendo evaluada en la actualidad como
instrumento de cribado. Puede ofrecer la posibilidad de cribado para pacientes sin neoplasia, con lo
que permite reservar la colonoscopia para los casos con lesiones significativas. La colonoscopia
virtual tiene sensibilidad alta para los adenomas grandes y los cánceres colorrectales.
Melanoma
El melanoma es la forma más letal de cáncer cutáneo, y su incidencia está aumentando con más
rapidez que la de todos los demás cánceres. En EE. UU., alrededor de 1 de cada 75 personas
desarrollan un melanoma a lo largo de la vida. De acuerdo con la American Cancer Society, se
estima que, durante 2008, en EE. UU. se comunicaron 62.480 casos nuevos de melanoma y 8.420
muertes relacionadas.
Es probable que la mayoría de los melanomas se desarrollen a partir de nevos displásicos. Los
factores de riesgo para melanoma incluyen historia de melanoma o de lunares atípicos, presencia de
más de 75-100 lunares, antecedentes familiares de melanoma, historia de cáncer cutáneo previo
distinto del melanoma, nevos congénitos gigantes (más de 20 cm), xerodermia pigmentosa,
tratamiento con UVA y psoralenos, bronceado frecuente con luz UVA e historia de tres o más
quemaduras solares intensas (con formación de ampollas). Entre los demás factores de riesgo menos
significativos se incluyen piel, ojos y pelo de tono claro, pecas, dificultad para broncearse, profesión
de interior con aficiones al aire libre y proximidad al ecuador.
Es probable que la mayoría de los melanomas se deban a daño ultravioleta. Las exposiciones
intensas intermitentes están directamente relacionadas con el melanoma, mientras que otros cánceres
cutáneos guardan más relación con la exposición acumulada. La radiación ultravioleta causa daño del
ADN, que suele ser corregido por enzimas reparadoras. La eficacia de los procesos de reparación
del ADN disminuye con la edad.
Las características de una lesión pigmentada sugestivas de melanoma se pueden recordar por la
nemotecnia ABCDE (asimétrica, borde [irregular], color [variable], diámetro [superior a 6 mm] y
elevada). También son sospechosos el prurito, la hemorragia, el cambio de morfología y la aparición
de lesiones nuevas, sobre todo en el cuero cabelludo. Todas las personas se deben examinar la piel
cada 1 o 2 meses, y las lesiones sospechosas requieren consulta y posible biopsia. El evitar la luz
solar y el uso de filtros antisolares pueden reducir el riesgo de melanoma y de otros cánceres
cutáneos. Además de proporcionar visualización simple, la dermoscopia (microscopia de
epiluminiscencia) puede aumentar la especificidad del examen clínico para la detección de
melanomas.
Abbaszadegan MR, Tavasoli A, Velayati A, et al. Stool-based DNA testing, a new noninvasive
method for colorectal cancer screening, the first report from Iran. World J Gastroenterol.
2007;13(10):1528–1533.
American Cancer Society. What Are the Key Statistics About Melanoma? Last medical review:
06/05/2008. Available at www.cancer.org.
Canto MI. Screening and surveillance approaches in familial pancreatic cancer. Gastrointest Endosc
Clin N Am. 2008;18(3):535–553.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Decline in breast cancer incidence—United
States, 1999-2003. MMWR. 2007;56(22):549–553.
Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al; WHI Investigators. Influence of estrogen plus
progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s
Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003;289(24):3243–3253.
D’Amico AV, Chen MH, Catalona WJ, Sun L, Roehl KA, Moul JW. Prostate cancer-specific
mortality after radical prostatectomy or external beam radiation therapy in men with 1 or more high-
risk factors. Cancer. 2007;110(1):56–61.
Deenadayalu VP, Rex DK. Fecal-based DNA assays: a new, noninvasive approach to colorectal
cancer screening. Cleve Clin J Med. 2004;71(6):497–503.
El-Tawil SG, Adnan R, Muhamed ZN, Othman NH. Comparative study between Pap smear cytology
and FTIR spectroscopy: a new tool for screening for cervical cancer. Pathology. 2008;40(6):600–
603.
Lin K, Lipsitz R, Miller T, Janakiraman S; U.S. Preventive Services Task Force. Benefits and harms
of prostate-specific antigen screening for prostate cancer: an evidence update for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149(3):192–199.
Mak T, Lalloo F, Evans DG, Hill J. Molecular stool screening for colorectal cancer. Br J Surg.
2004;91(7):790–800.
Mak T, Senevrayar K, Lalloo F, Evans DG, Hill J. The impact of new screening protocol on
individuals at increased risk of colorectal cancer. Colorectal Dis. 2007;9(7):635–640.
New York Early Lung Cancer Action Project Investigators. CT screening for lung cancer: diagnoses
resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project. Radiology. 2007;243(1):239–249.
Pickhardt PJ, Kim DH. CT colonography (virtual colonoscopy): a practical approach for population
screening. Radiol Clin North Am. 2007;45(2):361–375.
Potential new options for lung cancer screening. Dis Manag Advis. 2007;13(6):68–70.
Sharma P. Barrett esophagus: will effective treatment prevent the risk of progression to esophageal
adenocarcinoma? Am J Med. 2004;117(suppl 5A):79S–85S.
Smith JA, Andreopoulou E. An overview of the status of imaging screening technology for breast
cancer. Ann Oncol. 2004;15(suppl 1):I18–I26.
Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of
current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin.
2009;59(1):27-41. Full text available at: http://caonline.amcancersoc.org.
Tjalma WA, Arbyn M, Paavonen J, van Waes TR, Bogers JJ. Prophylactic human papillomavirus
vaccines: the beginning of the end of cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004;14(5):751–761.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task
Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008;149(3):185–191.
Warren MP. A comparative review of the risks and benefits of hormone replacement therapy
regimens. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4):1141–1167.
Winawer SJ. Screening of colorectal cancer: progress and problems. Recent Results Cancer Res.
2005;166:231–244.
Young GP, Cole S. New stool screening tests for colorectal cancer. Digestion. 2007;76(1):26–33.
Enfermedades infecciosas
Los principales programas de detección selectiva relacionados con la salud pública se han dedicado
en EE. UU. a la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual. El cribado para hepatitis se
usa sobre todo en relación con la donación de sangre, poblaciones institucionalizadas y trabajadores
sanitarios más que en la población general. Estos trastornos se estudian con más detalle en el
capítulo 1, «Enfermedad infecciosa».
Tuberculosis
La prevalencia de tuberculosis (TB) ha aumentado recientemente en EE. UU., con inversión del
descenso progresivo observado durante décadas. La prueba cutánea para TB se debe realizar en
grupos de alto riesgo. Los resultados positivos deben conducir a radiografía de tórax y consideración
de la quimioprofilaxis. Algunos expertos aconsejan la prueba cutánea sistemática para todas las
persones menores de 35 años, al hacer algún examen de salud por otras razones (para detección y
como línea basal para comparación futura). La Occupational Safety and Health Administration exigen
la prueba cutánea para TB anual en todos los trabajadores sanitarios.
En la actualidad se están perfeccionando varias vacunas candidatas para la TB, entre ellas las de
subunidades, ADN, vector microbiano y bacilos vivos atenuados.
Sífilis
La sífilis se transmite casi siempre por vía sexual; la forma congénita transmitida in utero es rara
ahora. De hecho, la incidencia de sífilis congénita ha disminuido un 90% desde los años cuarenta del
siglo xx, gracias a la obligatoriedad de la prueba prematrimonial y a la detección selectiva durante el
embarazo. La mejoría de los cuidados prenatales y el aumento de la detección selectiva de la sífilis
durante el embarazo mejoran las probabilidades de detectar los lactantes en riesgo de sífilis
congénita y permitir así el tratamiento materno precoz.
Los casos no tratados de sífilis latente en los que ya no existen lesiones mucocutáneas primarias ni
secundarias solo se pueden detectar mediante estudio selectivo. Es importante detectar la enfermedad
latente temprana: en alrededor del 25% de los casos, las lesiones mucocutáneas infecciosas vuelven
a emerger de forma espontánea durante los dos primeros años. La enfermedad latente tardía debe ser
detectada y tratada, dados sus efectos destructores a largo plazo sobre el sistema nervioso central, la
aorta y el esqueleto.
La detección selectiva se realiza generalmente con las pruebas de antígenos no treponémicos (VDRL,
RPR), más sensibles aunque menos específicas. Los resultados positivos se confirman después con
pruebas de antígenos treponémicos (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS), que son más caras.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis—United States, 2002.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(31):716–719.
Hawkridge T, Scriba TJ, Gelderbloem S, et al. Safety and immunogenicity of a new tuberculosis
vaccine, MVA85A, in healthy adults in South Africa. J Infect Dis. 2008;198(4):544–552.
Hoft DF, Blazevic A, Abate G, et al. A new recombinant bacille Calmette-Guérin vaccine safely
induces significantly enhanced tuberculosis-specific immunity in human volunteers. J Infect Dis.
2008;198(10):1491–1501.
En la inmunización activa el receptor desarrolla una respuesta inmunitaria adquirida frente a virus
inactivados o muertos, fracciones de los virus, toxoides o antígenos bacterianos o sustancias
sintéticas. Una vez que se ha desarrollado la respuesta inmunitaria contra un patógeno particular,
protege al huésped contra la infección posterior. La persistencia de la inmunidad adquirida depende
de la perpetuación de las células que responden al estimulante antigénico, y pueden ser necesarias
inoculaciones de refuerzo en el caso de ciertos inmunógenos.
En general, las vacunas de gérmenes vivos inactivados producen inmunidad más duradera; sin
embargo, están contraindicadas en las personas inmunodeprimidas y en las mujeres embarazadas,
dado el peligro de que el patógeno se multiplique en el huésped. Desde un punto de vista ideal, la
inmunización activa debe ser completa antes de la exposición; sin embargo, se puede obtener
inmunidad salvadora después de la exposición, a través de la combinación de inmunización activa y
pasiva.
La inmunización se debe evitar en personas que exhiben reacciones alérgicas a la vacuna o a sus
componentes. Los anticuerpos idiopáticos o los anticuerpos de reacción cruzada aparecidos después
de la vacunación pueden conducir a enfermedad sistémica como el síndrome de Guillain-Barré, una
complicación rara pero devastadora de la vacunación. La inmunización se debe evitar durante la
enfermedad febril. La pauta de inmunización con múltiples dosis interrumpidas se puede reanudar;
sin embargo, las dosis administradas fuera de la pauta no se deben contar para completar la
secuencia de vacunación.
Hepatitis B
Cada año ocurren en EE. UU. aproximadamente 100.000 casos sintomáticos de hepatitis B. Entre el 6
y el 10% de los pacientes adultos con hepatitis B se convierten en portadores. Se produce hepatitis
activa crónica en el 25% de los portadores. Entre los pacientes con enfermedad activa crónica, el
20% fallecen de cirrosis y el 5% mueren por carcinoma hepatocelular.
Las dos vacunas recombinantes disponibles basadas en el antígeno de superficie del virus de la
hepatitis B (VHB) se conocen como Engerix-B y Recombivax HB y Bio-Hep-B. FENDrix es una
nueva vacuna contra el VHB que, al parecer, proporciona niveles de anticuerpos más altos durante
más tiempo. Está siendo comercializada en Europa para los pacientes bajo diálisis renal debido a su
riesgo alto de exposición al VHB, junto con un estado de inmunocompromiso. La vacuna contra el
VHB se suele administrar en tres dosis con intervalo de 1 mes entre la primera y la segunda y de 6
meses entre la segunda y la tercera en los adultos. Con esta pauta, el 90% de los receptores
desarrollan niveles protectores de anticuerpos durante por lo menos 3 años. La vacuna recombinante
se puede administrar también con una pauta acelerada, que emplea dosis a los 0, 1 y 2 meses, y
después una dosis de refuerzo a los 12 meses. Se considera que los niveles de anticuerpos por
encima de 10 mUI/ml proporcionan protección adecuada. Se aconsejan inyecciones de refuerzo para
las personas con niveles de anticuerpo inferiores a 10 mUI/ml. La vacunación repetida conduce al
desarrollo de anticuerpos protectores en el 50% de los individuos sin respuesta inicial. También se
dispone de vacunas contra la hepatitis A y se están desarrollando otras contra las hepatitis C y E.
La Twinrix es una nueva vacuna combinada contra las hepatitis A y B, que mezcla los componentes
antigénicos contenidos en la Havrix (vacuna contra la hepatitis A de virus inactivados) y la Engerix-
B (vacuna recombinante contra la hepatitis B). Cuando se administra con una pauta estándar de tres
dosis a los 0, 1 y 6 meses, la Twinrix proporciona inmunidad comparable a la de la vacunas
monovalentes.
La vacuna contra la rubéola se recomienda para los adultos, en particular para las mujeres, a menos
que se demuestre la presencia de inmunidad (vacunación documentada después del primer
cumpleaños o resultado positivo de la prueba serológica) o de que existan contraindicaciones
específicas para la vacunación. La vacuna contra la rubéola se debe administrar por lo menos 14 días
antes de administrar la inmunoglobulina, o retrasarse 3 meses después de la administración de
inmunoglobulina. Debido a los riesgos teóricos para el feto, las mujeres de edad fértil solo deben
recibir la vacuna si no están embarazadas. Se está evaluando una nueva vacuna de ADN del virus de
la rubéola sin capacidad de replicación, que puede ofrecer una alternativa más segura para las
pacientes embarazadas.
Poliomielitis
Antes de la introducción de la primera vacuna contra la poliomielitis en 1955, la enfermedad causaba
miles de casos de parálisis. A pesar de la inmunización generalizada con la vacuna oral en 1962, se
ha producido una disminución progresiva de la vacunación contra la poliomielitis con aumento
consiguiente del número de personas susceptibles. Aunque la incidencia de poliomielitis es baja, la
posibilidad de epidemias a gran escala aumenta en paralelo con el número de individuos
susceptibles. Existen dos formas de la vacuna: una forma oral preparada con virus vivos atenuados
(OPV, vacuna Sabin) y una forma subcutánea de virus muertos (IPV, vacuna Salk). La poliomielitis
paralítica relacionada con la vacuna ha sido más frecuente con la OPV que con la IPV. Por tanto, la
American Academy of Pediatrics recomienda emplear la IPV para las cuatro dosis de la serie de
vacunación, o para las dos primeras. Se pueden emplear IPV u OPV para las dos últimas dosis. La
OPV está contraindicada en mujeres embarazadas, que solo deben recibir la vacuna de virus muerto
(IPV).
Tétanos y difteria
La vacuna combinada de los toxoides tetánico y diftérico (Td) es muy efectiva. Se emplea para la
inmunización primaria y para las dosis de refuerzo en los adultos. La vacuna pediátrica contra
difteria-tos ferina (pertusis)-tétanos (DPT) fue la vacuna estándar durante años, pero ha sido
sustituida recientemente por la vacuna más nueva DTaP (toxoides de difteria y de tétanos con vacuna
acelular contra la tos ferina). La Tdap, que contiene una concentración inferior de toxoide diftérico y
tos ferina acelular que la Dtap, se recomienda como refuerzo para todos los adultos de 19-64 años, y,
en particular, para todos los profesionales sanitarios. Los adultos jóvenes deben recibir también una
dosis de refuerzo de Td cada 10 años. Si existen dudas serias sobre el carácter completo de la serie
primaria de inmunización, se deben administrar dos dosis de 0,5 ml de los toxoides combinados por
vía intramuscular con intervalo de 1 mes, seguidas por una tercera dosis 6-10 meses más tarde. Más
adelante se administra una dosis de recuerdo de 0,5 ml cada 10 años.
Para la prevención del tétanos en una persona previamente vacunada con heridas graves, se debe
administrar una dosis de recuerdo si han transcurrido más de 5 años desde la última inyección. El
tratamiento de los pacientes previamente inmunizados con heridas graves debe incluir
inmunoglobulina antitetánica, así como Td. Aunque el tétanos no es común, más del 60% de los casos
ocurren en personas con más de 60 años. Los adultos mayores deben recibir una sola dosis de
recuerdo a los 65 años.
Neumonía neumocócica
La neumonía neumocócica es la más grave y prevalente entre las infecciones respiratorias adquiridas
en la comunidad. Aunque la enfermedad neumocócica afecta a los niños y los adultos, la incidencia
de la neumonía neumocócica aumenta después de los 40 años. Desde 1974 han emergido neumococos
resistentes a la penicilina. La tasa de mortalidad de la bacteriemia por neumococo supera el 25%, a
pesar del tratamiento con antibióticos.
Se ha aprobado una nueva vacuna neumocócica heptavalente conjugada (PCV) recomendada para
todos los niños menores de 5 años. Se administra en cuatro dosis intramusculares a los 2, 4, 6 y 12-
15 meses de edad. La vacuna proporciona cobertura contra alrededor del 80% de los casos de
enfermedad neumocócica invasiva en los niños de EE. UU. La PCV se recomienda para todos los
lactantes menores de 2 años de edad y todos los niños con trastornos cardiopulmonares crónicos o
supresión inmunitaria entre los 2 y los 5 años de edad. Un reciente estudio epidemiológico reveló
que la inclusión de la vacuna neumocócica a la pauta de inmunización infantil se había asociado a
una reducción superior a 10 veces en la incidencia de neumonía, y a una reducción superior a 100
veces en la incidencia de otitis media, comparada con una disminución comunicada previamente en
la incidencia de infecciones neumocócicas invasivas confirmadas mediante cultivo.
Haemophilus influenzae
La American Academy of Pediatrics y el Immunization Practices Advisory Committee han respaldado
una vacuna contra H. influenzae tipo B (vacuna HiB). Se recomienda administrar esa vacuna a todos
los niños antes de los 24 meses. La vacuna ha reducido significativamente las infecciones causadas
por HiB encapsulado. En el pasado, aproximadamente el 60% de esas infecciones eran meningitis,
con alrededor de 10.000 casos cada año. La cápsula tipo B aumenta el potencial invasivo de H.
influenzae. Esas cepas encapsuladas pueden conducir a infecciones bacteriémicas en potencia
letales. Un factor crítico que determina la susceptibilidad de un individuo a la infección sistémica
por H. influenzae tipo B es la presencia o ausencia de anticuerpos séricos contra los antígenos
capsulares.
La vacuna reduce significativamente el riesgo de infección sistémica por H. influenzae tipo B y tiene
efecto protector para reducir la incidencia de epiglotitis, meningitis y celulitis orbitaria. Se estima
que la vacuna posee una efectividad del 90% cuando se administra antes de los 24 meses. La HiB es
uno de las vacunas más seguras aprobadas para uso en los niños. La mayoría de los niños que
desarrollan esas infecciones por H. influenzae tipo B tienen más de 2 años. Ahora se dispone de una
nueva vacuna combinada (HiB-DTaP), que incluye vacuna conjugada HiB y DTaP. Es efectiva y
segura y conveniente. Otras vacunas combinadas incluyen la tos ferina acelular tetravalente
combinada (DTadP-IPV), la trivalente Hib-meningococo-toxoide tetánico (Hib-MenC-TT) y la
pentavalente combinada con dos componentes de tos ferina acelular (DTacP-IPV-Hib). La vacuna
hexavalente, DTacP-IPV-Hib, proporciona inmunización contra seis enfermedades en una serie de
tres inyecciones únicas administradas a los 3, 4 y 5 meses de edad. En los ensayos, la vacuna se
mostró segura, bien tolerada e inmunológicamente equivalente a la inmunización primaria con las
seis vacunas administradas por separado.
Meningococo
Se dispone de una vacuna de polisacáridos (VPSM) y una vacuna conjugada (VCM) para prevención
de la meningitis meningocócica, y se recomiendan para el personal militar, los estudiantes
universitarios que habitan en residencias, los viajeros a zonas endémicas, los contactos íntimos de
pacientes infectados, las epidemias nuevas y los pacientes de alto riesgo (en particular, individuos
esplenectomizados y con deficiencia de complemento). La VCM se recomienda para niños de alto
riesgo con 2-10 años de edad. La vacuna tiene una efectividad de aproximadamente el 85% para
prevenir el contagio de las infecciones por meningococos grupo C, pero no previene la infección por
cepas de meningococos no representadas en la vacuna. Se utiliza, sobre todo, para controlar la
diseminación de la enfermedad y para pacientes de alto riesgo, pero, en general, no se administra
como una inmunización sistemática.
Vacunaciones para los viajes
Las recomendaciones concretas de vacunación para los viajes dependen de los destinos, la duración
del viaje, el consumo de alimentos locales y de agua no purificada, y la probabilidad de contacto
íntimo con las poblaciones locales. Las vacunaciones pediátricas habituales se deben revisar en
todos los viajeros y se actualizarán si es necesario. La vacunación contra la fiebre amarilla puede ser
necesaria para quienes planean entrar en un país situado dentro del área de fiebre amarilla endémica,
o para los viajeros que vuelven de un área endémica con el fin de prevenir la introducción de la
enfermedad. La inmunización contra el VHB se debe considerar para los viajeros que esperan tener
contacto íntimo con poblaciones conocidas por tasas altas de transmisión de la hepatitis B. La vacuna
contra la encefalitis japonesa se debe ofrecer a quienes planean viajes prolongados por áreas rurales
del sudeste asiático o el subcontinente indio durante la estación endémica. Las vacunas contra la
fiebre tifoidea y la hepatitis A se recomiendan para los viajeros expuestos a alimentos y agua
potencialmente contaminados. La vacunación contra la rabia previa a la exposición se debe
considerar para los viajeros que planean una visita prolongada en áreas remotas o actividades que
pueden conllevar trabajo cerca de animales. Los viajeros que planeen visitar áreas endémicas de
paludismo deben consultar la página web de los Centers for Disease Control (CDC) para informarse
de la quimioprofilaxis apropiada en la región. Los fármacos usados para prevención del paludismo
comprenden atovacuona/proguanilo y primaquina. Todos esos fármacos pueden causar efectos
adversos importantes. Los CDC mantienen una página web para información sanitaria de los
viajeros, que incluye recomendaciones actualizadas sobre vacunación y prevención para varias
regiones del mundo (www.cdc.gov/travel).
Vacunas nuevas y futuras
En la actualidad se dispone de nuevas vacunas para VPH, fiebre tifoidea (Salmonella typhi),
carbunco, fiebre amarilla y encefalitis japonesa. Se están ensayando vacunas adicionales contra el
VIH, hepatitis C, cólera, disentería, Campylobacter, rotavirus, Clostridium difficile, virus sincitial
respiratorio, virus de Ébola, malaria, citomegalovirus, rabia, encefalitis vírica, herpes simple tipo 2,
virus de Epstein-Barr, TB, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylori, Staphylococcus,
Streptococcus, Propionibacterium acnes, virus parainfluenza, leishmaniasis, peste, viruela y
carbunco.
Actualmente se dispone de inmunización pasiva con globulina hiperinmunitaria humana para tratar y
prevenir la rabia, el tétanos, el virus sincitial respiratorio, los citomegalovirus, la hepatitis A, la
hepatitis B, la hepatitis C, el herpes simple y las infecciones por varicela-zóster.
Si se considera el impacto mundial de otras muchas enfermedades infecciosas, tiene mucho interés el
desarrollo de nuevas vacunas contra los gérmenes causantes de TB, SIDA, paludismo, gonorrea,
sífilis, infecciones por Escherichia coli toxigénico, lepra, tracoma y otras enfermedades. Se espera
que la investigación continuada proporcione vacunas seguras y efectivas para muchas o todas esas
enfermedades.
Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward elimination of rubella and congenital
rubella syndrome—the Americas, 2003-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(43):1176–
1179.
Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule—United
States, 2009. MMWR. 2008;57(53).
Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged
0 through 18 years—United States, 2009. MMWR. 2008;57(51&52).
de Vries RD, Stittelaar KJ, Osterhaus AD, de Swart RL. Measles vaccination: new strategies and
formulations. Expert Rev Vaccines. 2008;7(8):1215–1223.
Jackson LA, Janoff EN. Pneumococcal vaccination of elderly adults: new paradigms for protection.
Clin Infect Dis. 2008;47(10):1328–1338.
Kanoi BN, Egwang TG. New concepts in vaccine development in malaria. Curr Opin Infect Dis.
2007;20(3):311–316.
Kotton CN. Vaccination and immunization against travel-related diseases in immunocompromised
hosts. Expert Rev Vaccines. 2008;7(5):663–672.
Kretsigner K, Broder KR, Cortese MM, et al. Preventing tetanus, diphtheria and pertussis among
adults: use of tetanus toxioid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and
recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm Rep.
2006;55(RR-17):1–37.
Kundi M. New hepatitis B vaccine formulated with an improved adjuvant system. Expert Rev
Vaccines. 2007;6(2):133–140.
Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging
prevention and control measures. J Viral Hepat. 2004;11(2):97–107.
Poehling KA, Lafleur BJ, Szilagyi PG, et al. Population-based impact of pneumococcal conjugate
vaccine in young children. Pediatrics. 2004;114(3):755–761.
Talbot HK, Keitel W, Cate TR, et al. Immunogenicity, safety and consistency of new trivalent
inactivated influenza vaccine. Vaccine. 2008;26(32):4057–4061.
Venters C, Graham W, Cassidy W. Recombivax-HB: perspectives past, present and future. Expert
Rev Vaccines. 2004;3(2):119–129.
Weston WM, Klein NP. Kinrix: a new combination DTaP-IPV vaccine for children aged 4-6 years.
Expert Rev Vaccines. 2008;7(9):1309–1320.
Capítulo 14
Urgencias médicas
Avances recientes
• El profesional de soporte vital básico para adultos debe «telefonear primero» ante un adulto que no
responde. Excepciones: «telefonear rápido» (realizar la reanimación cardiopulmonar primero) para
adultos víctimas de inmersión, traumatismo e intoxicación con medicamentos.
• Las víctimas de ictus isquémico sospechado deben ser trasladadas a un centro con capacidad para
iniciar la terapia fibrinolítica antes de 1 h después de la llegada, a menos que el centro se encuentre a
más de 30 min en ambulancia de tierra.
Introducción
Aunque solo rara vez será llamado para atender a un paciente en situación aguda, el oftalmólogo
debe conocer los pasos diagnósticos y terapéuticos necesarios para la atención correcta de las
urgencias. El uso infrecuente de estas técnicas proporciona importancia particular a la revisión
periódica de la reanimación cardiopulmonar. Tanto la American Red Cross como la American Heart
Association ofrecen cursos de soporte vital básico (SVB), soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) y
soporte vital avanzado pediátrico (SVAP).
Parada cardiopulmonar
La reanimación cardiopulmonar (RCP) está destinada a la recuperación de pacientes con
insuficiencia circulatoria aguda, insuficiencia respiratoria o ambas. El determinante más importante
de la supervivencia a corto y a largo plazo con integridad neurológica es el intervalo entre el
comienzo de la parada y la restauración de la función circulatoria y respiratoria espontánea efectiva.
Numerosos estudios han demostrado que la desfibrilación precoz es el factor más importante con
influencia sobre la supervivencia y la minimización de las secuelas. Las secuencias presentadas aquí
han sido diseñadas para optimizar el tratamiento. Son guías útiles para la mayoría de los pacientes,
pero no impiden otras medidas que pueden estar indicadas para pacientes individuales. Los aspectos
más cruciales del tratamiento están contenidos en la nemotécnica ABC, del inglés airway
maintenance, breathing, and circulation (conservación de la vía aérea, respiración y circulación).
Los protocolos de RCP publicados más recientemente, hasta 2009, son las 2005 American Heart
Association Guidelines para RCP y cuidado cardiovascular urgente; estos pasos básicos de RCP
para adultos, niños y lactantes se pueden encontrar en circ.ahajournals.org. Además, la Universidad
de Washington mantiene una página web gratis (depts.washington.edu/learncpr/) con recursos
extensos que incluyen demostraciones de las técnicas de RCP en forma de textos, gráficos y vídeos.
3. Coloque a la víctima en decúbito supino sobre una superficie plana y firme. Los pacientes
sospechosos de ictus deben ser transportados con rapidez a un hospital capaz de iniciar el
tratamiento fibrinolítico en menos de 1 h desde la llegada, a menos que la institución se encuentre a
más de 30 min en ambulancia de tierra. Estos pacientes merecen la misma prioridad de traslado que
aquellos con infarto de miocardio agudo o traumatismo grave.
Los profesionales sanitarios deben ser competentes en el uso de dispositivos de barrera para SVB.
Un escudo facial puede ayudar a prevenir la transmisión de la mayoría de las infecciones y la
exposición al VIH en la saliva. (Las mascarillas son más efectivas que los escudos faciales para
suministrar ventilación adecuada. Los complementos pueden incluir una válvula unidireccional, un
tubo de prolongación para evitar la proximidad íntima, conductos de resistencia baja, un filtro
bacteriano, componentes transparentes y un dispositivo que mantenga sellada la boca. Los
dispositivos alternativos de vía aérea (p. ej., vía aérea con mascarilla laríngea y Combitube esófago-
traqueal) pueden ser aceptables si el profesional tiene experiencia en su uso.
6. Determine la presencia o ausencia de pulso. Palpe el pulso carotídeo durante al menos 5 s para
asegurar que la aparente ausencia de pulso no se debe a bradicardia.
7. Llame otra vez para pedir ayuda. Si existe pulso carotídeo, el profesional debe continuar
proporcionando respiración con una frecuencia de 10-12 ventilaciones por minuto. Si no existe
pulso, comience las compresiones torácicas.
8. Con el fin de asegurar la buena colocación de las manos para las compresiones torácicas, el talón
de una mano se debe colocar en la región esternal media, con el fondo de la mano 1-2 traveses de
dedo más arriba de la apófisis xifoides.
9. La frecuencia recomendada para las compresiones cardíacas es de 100 por minuto, con el fin de
aumentar al máximo el gasto cardíaco. El gasto cardíaco varía, pero como media se puede esperar un
30% del gasto cardíaco normal con la RCP. La profundidad de la compresión torácica tiene
importancia crítica; las compresiones óptimas son de 2,5-4 cm en los niños y 4-5 cm en los adultos.
La comprensión torácica debe durar por lo menos el 50% del tiempo total del ciclo.
10. Para la RCP con uno o con dos profesionales, se deben realizar 15 compresiones antes de
ventilar a la víctima dos veces, si la vía aérea de la víctima no está protegida. Se deben dedicar
aproximadamente 3-5 s para dos ventilaciones y debe existir una pausa entre ventilaciones.
11. El profesional encargado del control de la vía aérea debe evaluar la adecuación de las
compresiones mediante palpación periódica del pulso carotídeo. Una vez intubado el paciente, las
ventilaciones se continúan a una frecuencia de 12-15 por minuto, sin pausa para las compresiones. El
profesional debe parar y comprobar la reanudación del pulso y la respiración espontánea cada pocos
minutos.
12. La RCP es más efectiva si se inicia inmediatamente después de la parada cardíaca. Si la parada
cardíaca persiste durante más de 10 min, no es probable que la RCP restaure el sistema nervioso
central (SNC) de la víctima al estado previo a la parada. Si existe cualquier duda sobre la duración
exacta de la parada cardíaca, se debe conceder a la víctima el beneficio de la duda y se iniciará la
reanimación. En contraste con la parada cardíaca de los adultos, la mayoría de las causas de parada
cardiopulmonar en los lactantes y los niños menores de 8 años guardan relación con problemas de la
vía respiratoria o de la ventilación, en vez de con parada cardíaca repentina. En estas víctimas, la
reanimación (especialmente la reanimación respiratoria) es esencial y se debe intentar primero antes
de avisar al SMU (si el profesional cuenta con el entrenamiento necesario).
• Tubos endotraqueales para adultos y pediátricos, orales y nasales, para uso en pacientes
inconscientes o sedados.
• Jeringuillas (1, 5 y 10 ml), agujas hipodérmicas (calibres 20, 22 y 25) y catéteres venosos.
El SVB también incluye métodos para ayudar a las víctimas de asfixia, como la maniobra de
Heimlich y las técnicas manuales apropiadas para extracción de cuerpos extraños desde la faringe
oral. Se debe intentar el impulso epigástrico; pueden ser necesarios hasta 10-12 impulsos. A
continuación se debe intentar la ventilación. Si esos métodos no tienen éxito, se limpiará el interior
de la boca con un dedo y se intentará de nuevo la ventilación. Puede ser necesaria la ventilación
transtraqueal mediante cricotirotomía. La disponibilidad progresiva de desfibriladores portátiles en
ambulancias, lugares públicos y reactores de líneas áreas mejora la probabilidad de supervivencia
de las personas con fibrilación ventricular fuera del hospital. Datos clínicos recientes han
demostrado que la hipotermia inducida después de la parada cardíaca puede mejorar la evolución
neurológica y reducir la mortalidad global.