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Tomografía de Coherencia Óptica El Curso

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Es un nuevo método no invasivo que ha
mejorado considerablemente las posibilidades diagnósticas en muchos campos de la
medicina. En oftalmología ha permitido un extraordinario avance en el diagnóstico
de un gran número de patologías retinianas y del nervio óptico, en la actualidad es
el medio diagnóstico más importante para valorar estas patologías desde el
advenimiento de la fluoresceingrafía.
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medicina. En oftalmología ha permitido un extraordinario avance en el diagnóstico
de un gran número de patologías retinianas y del nervio óptico, en la actualidad es
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Curso de Tomografía de Coherencia Óptica

OCT
Director del curso: Dr. Gustavo Vincent Colaboración especial: Dr. Herbert Stern

Curso de Tomografía de Coherencia Óptica Temario
Introducción Fundamentos técnicos de la Tomografía de Coherencia Óptica Protocolos de examen en OCT Protocolos para el análisis de la información retiniana
• Protocolos para el análisis cuantitativo de la retina • Protocolos para el análisis cualitativo de la retina

OCT en retina normal OCT en patología retiniana
• • • • • • Edemas maculares Agujeros maculares DMAE Coriorretinopatía serosa central Membranas epirretinianas Miscelánea

OCT en glaucoma
Protocolos de análisis para Glaucoma Estudio de la papila

Bibliografía Director del curso: Dr. Gustavo Vincent Colaboración especial: Dr. Herbert Stern

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Introducción
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un nuevo método no invasivo que ha mejorado considerablemente las posibilidades diagnósticas en muchos campos de la medicina. En oftalmología ha permitido un extraordinario avance en el diagnóstico de un gran número de patologías retinianas y del nervio óptico, en la actualidad es el medio diagnóstico más importante para valorar estas patologías desde el advenimiento de la fluoresceingrafía. Cuando realizamos una OCT de la retina o de la cabeza del nervio óptico, los resultados son imágenes reales comparables con una biopsia de una sección vertical, con la ventaja de que en lugar de utilizar un bisturí utilizamos luz, y en lugar de ver la sección teñida bajo un microscopio, la representamos como una escala pseudocromática con un nivel de resolución de micras (Fig. 1). Con esta técnica no se realiza ningún corte de tejido pues no se produce ningún contacto físico con el ojo.

Fig. 1. Representación artística de una OCT, al “levantar” la retina se puede apreciar todas sus capas mediante una escala pseudocromática

La OCT es comparable con la ecografía B, la diferencia fundamental radica en que la OCT utiliza ondas de luz, y la ecografía o ultrasonidos como su nombre lo indica, ondas sonoras. La imagen de una OCT nos permite realizar una medición cuantitativa no invasiva de la retina con un poder de resolución de 10 micras en sentido vertical y 20 micras horizontalmente, es decir, 10 veces superior a la resolución de la ecografía B que es de 100 micras. El instrumental utilizado para obtener todas las imágenes presentadas en este curso es el STRATUS OCT de la casa Carl Zeiss Meditec, Alemania (Fig. 2). Otros instrumentos basados en esta tecnología se encuentran actualmente disponibles, como el Visante OCT (Fig. 3) utilizado para la obtención de imágenes y biometría del segmento anterior, o el Cirrus HD-OCT, que es un tomógrafo que proporciona imágenes de alta definición de las estructuras retinianas, revelando detalles histológicos y patológicos con una simple mirada (Fig.4).

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Fig. 2. Stratus OCT de la casa Carl Zeiss Meditec (Alemania).

Fig. 3. Visante OCT de Carl Zeiss Meditec para la exploración del segmento anterior.

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Fig. 4. Cirrus HD-OCT de Carl Zeiss Meditec, realiza tomografías de alta resolución.

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-IFundamentos técnicos de la tomografía de coherencia óptica
La técnica de la tomografía de coherencia óptica (OCT) se basa en un principio de óptica conocido como interferometría, su inventor Albert Michelson (Premio Nóbel de Física en 1907) la utilizó inicialmente para medir distancias con una gran precisión, llegando incluso a medir el ángulo de inclinación de una estrella. Este concepto aplicado a la técnica de la OCT nos permite medir e interpretar distancias en los tejidos a estudiar mediante la respuesta a una señal luminosa. La parte fundamental del tomógrafo de coherencia óptica (Stratus OCT) la constituye el interferómetro de Michelson y un láser de diodo hiperluminescente. El láser de diodo, por medio de una fibra óptica, emite un haz de luz coherente con una longitud de onda cercana al infrarrojo, de 820 a 840 nm. Este tipo de luz tiene la característica de que es poco absorbida por los tejidos en que se proyecta. El haz de luz coherente es dirigido hacia un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividiéndolo en dos haces con idéntica longitud de onda, el primero es el haz de referencia y el segundo el haz de exploración. Este último es el que se proyecta sobre las estructuras retinianas y se reflejará con diferente retraso condicionado por la distancia a que se encuentran y por la diferente reflectividad de estos tejidos. El haz de referencia se dirige desde el espejo divisorio hacia un espejo de referencia, que varía su posición en función del haz de exploración con la finalidad de igualar ambos haces (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Esquema de funcionamiento del interferómetro de Michelson.

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Estos dos haces se reúnen a nivel del espejo divisorio y regresan nuevamente a la fibra óptica recombinándose en un detector fotosensible. El detector mide la potencia de ambos haces de luz y por tanto los dos retrasos, el sufrido por el haz de exploración tras actuar en el tejido explorado, y el retraso inducido

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artificialmente por el espejo en el haz de referencia. Cuando la longitud del recorrido de estos dos haces presentan el mismo retraso, se produce el fenómeno de interferencia que genera una señal eléctrica que es filtrada, convertida en formato digital y almacenada en el ordenador del Stratus OCT (Fig. 1.2).

Fig. 1. 2. Esquema de funcionamiento del Stratus OCT

El haz de exploración actúa realizando múltiples barridos sobre los tejidos estudiados similares a los del modo A del ultrasonido. En cada pasada el Stratus OCT realiza entre 128 y 768 barridos. Cada scan A se compone de 1,024 puntos de datos adquiridos a una profundidad de 2 mm. De esta manera, el OCT integra entre 131,072 y 786,432 puntos de datos para construir una imagen de corte transversal o tomográfica de la anatomía retiniana. Las imágenes se visualizan en tiempo real y nos proporciona información sobre los tejidos situados a distintas profundidades en la retina. Para facilitar la interpretación de las imágenes obtenidas se asignan determinados colores a las diferentes estructuras de la retina, estos colores estarán condicionados por la intensidad de las respuestas. Como no son los colores retinianos reales, se designan como un algoritmo pseudocromático. El software asigna colores fríos (azul, verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y colores calientes (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las estructuras con mayor reflectividad. En una OCT realizada sobre una retina normal, la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario son las capas anatómicas con más alta reflectividad y estarán representados por colores calientes rojo-naranja (Fig. 1.4). Las capas retinianas medias tienen una reflectividad media y el color predominante es el verde los fotorreceptores ubicados justamente por encima del EPR tienen una reflectividad baja. Las estructuras con alta reflectividad anómala incluyen áreas con densa pigmentación, tejido cicatrizal, neovascularización y exudados duros.

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Fig. 1.4. Imagen de una OCT normal, se observa la CFN y el EPR representados por colores calientes (rojo-naranja) lo que indica que poseen una elevada reflectividad.

Las áreas más obvias con baja reflectividad son el cuerpo vítreo visible en la parte superior de la imagen. La porción inferior de la imagen es de color negro debido a que la luz ha sido absorbida o reflectada por las estructuras retinianas que están por encima, por esta razón la luz apenas penetra en la coroides que se encuentra justo debajo del epitelio pigmentario retiniano. Estructuras con reflectividad anormalmente baja se observan en las áreas de edema. Estas pueden presentarse en forma de cavidades intrarretinianas, quistes, edemas difusos o desprendimientos exudativos (Fig. 1.5).

Fig. 1.5. En esta OCTse aprecia una zona de color negro por encima del EPR que indica una baja reflectividad a ese nivel provocada por un edema subretiniano.

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Se pueden presentar áreas de color negro como consecuencia de “sombras” que se producen cuando una estructura densa impide que la luz penetre hacia las estructuras que están por debajo. Pueden aparecer pequeñas “sombras” por debajo de vasos sanguíneos normales, “sombras” más amplias por debajo de hemorragias densas, de formaciones densamente pigmentadas (hipertrofias del EPR, nevus coroideos) y por debajo de membranas neovasculares coroideas (Fig. 1.6).

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Fig. 1.6. En la imagen se aprecian zonas de “sombras” por debajo de una hemorragia intrarretiniana densa y una membrana neovascular.

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- II Protocolos de examen en OCT
Todos los protocolos utilizados en la OCT proceden de dos tipos diferentes de scanner o barridos, el lineal y el circular. El patrón lineal (Fig. 2.1) puede ser utilizado de diferentes maneras, en forma de cruz o en forma de X, mientras que el circular (Fig. 2.2) se utiliza para crear una serie de barridos en círculos concéntricos. Los patrones resultantes pueden aplicarse en cualquier lugar del polo posterior, aunque más frecuentemente se emplean a nivel de la mácula y del nervio óptico. También existe la posibilidad de diseñar protocolos personalizados como es el caso del barrido radial, uno de los más prácticos y utilizados.

Fig. 2.1. El barrido lineal, se realiza en forma de una línea recta. La longitud de la línea, así como el ángulo del barrido pueden ser modificados.

Fig. 2.2. Barrido circular, el patrón es un círculo en lugar de una línea recta, se utiliza fundamentalmente para valorar la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina.

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Fig. 2.3. Protocolo de líneas radiales, realiza 6 barridos consecutivos adoptando un patrón en forma de estrella Es de máxima utilidad en el estudio de la región macular.

A continuación describiremos de forma resumida los diferentes protocolos empleados por el Stratus OCT para escanear la retina y la cabeza de nervio óptico. Estos protocolos o procedimientos predeterminados están representados en el software por iconos descriptivos (Fig. 2.4).

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Fig. 2.4. Iconos descriptivos de los diferentes protocolos utilizados en OCT

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Repeat. Repetir. Este protocolo permite volver a adquirir cualquier grupo de tomografías guardadas utilizando el mismo conjunto de parámetros. Los parámetros repetidos incluyen tamaño, ángulo y posición del barrido, posición de LED de fijación y posición del punto de referencia. Con este protocolo es posible obtener una excelente valoración de los cambios retinianos ocurridos entre un examen y otro realizado previamente. No es posible ajustar ningún parámetro salvo la posición. Line. Lineal. Permite realizar varios barridos lineales que se puede repetir o adaptar individualmente. El patrón predeterminado es una línea horizontal (0º) con una longitud de 5 mm. Es posible modificar la longitud, el ángulo y la posición de cada barrido, también se pueden crear protocolos personalizados. Circle. Circular. Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del disco

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óptico para medir el grosor de la CFN. Este protocolo de uso general permite realizar múltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se puede repetir o adaptar individualmente. Con este tipo de barrido es posible promediar tomografías del mismo tamaño en análisis ulteriores. También se puede utilizar para crear un protocolo personalizado. El patrón predeterminado es un círculo con un radio de 1,73 mm que se puede modificar. Raster lines. Líneas en trama. Este protocolo se compone de una serie de 6 a 24 barridos de lineales, paralelos y equidistantes entre sí, efectuados sobre una región rectangular de un tamaño especificado por el usuario. Este protocolo de uso general permite examinar con rigurosidad una región de cierto tamaño en la retina. Cross Hair. Cruceta. Se compone de dos barridos lineales perpendiculares que se cruzan en sus centros formando una cruz. Este protocolo resulta útil para examinar determinadas zonas de interés clínico en cortes que atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes. El barrido lineal predeterminado mide 3 mm de largo, se puede ajustar su longitud. Radial lines. Líneas radiales. Este protocolo se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un eje central común, como los radios de una rueda. El patrón predeterminado contiene 6 líneas de 6 mm de longitud. Es posible ajustar la longitud de todas las líneas del barrido variando el tamaño del círculo objetivo o la longitud de la primera tomografía de la serie. Macular thickness map. Mapa del grosor macular. Es una versión del patrón de líneas radiales. También se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un eje central común. El diámetro del círculo objetivo (y por ende, la longitud de línea) está fijado en 6 mm. Este protocolo está diseñado para utilizarse con los análisis que determinan el grosor retiniano.

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Optical disc. Nervio óptico. Este protocolo es una versión del patrón de líneas radiales. El diámetro del círculo objetivo o de la longitud de línea está fijado en 4 mm. Está diseñado exclusivamente para examinar el disco óptico, realiza 6 barridos lineales sobre el nervio óptico, con una diferencia de unos 45 grados entre cada barrido, nos permite visualizar y entender los cambios estructurales en el nervio óptico, la lámina cribosa y la excavación. Proportional circle. Círculo proporcional. Permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras nerviosas peripapilar según la variabilidad de tamaño del disco óptico. Con este protocolo es posible modificar el radio del circulo, que es por omisión de 1.5 mm, permite modificar de igual forma el factor de multiplicación, que es de 1 consiguiendo de esta manera personalizar el estudio. Concentric 3 rings. 3 anillos concéntricos. Realiza tres barridos en forma de círculos concéntricos equidistantes entre sí. Este protocolo está diseñado para utilizarse alrededor del disco óptico a fin de medir el grosor de la capa de fibras nerviosas. Puede emplearse para crear barridos personalizados. Los radios predeterminados de los tres círculos son 0,9 mm, 1,81 mm y 2,71 mm; los barridos proceden desde el círculo más pequeño hasta el más grande. Es posible ajustar el radio de cada uno de los tres círculos, pero esto podría alterar los resultados. RNFL thickness (3.4). Grosor de la CFNR (3.4). Permite realizar tres barridos circulares de 3.4 mm de diámetro. En este protocolo no podemos modificar los parámetros. Es considerado el ideal para estudiar la capa de

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fibras nerviosas de la retina, debido a que el diámetro promedio de la papila se de 1.5 mm y el grosor idóneo de la capa de fibras nerviosas se encuentra a unos 0.45 mm del disco en sentido circular. Nerve head circle. Círculo de la cabeza del nervio óptico. Realiza un único barrido circular alrededor del disco óptico. El patrón predeterminado tiene un círculo objetivo de 1,5 mm de diámetro y un círculo de exploración de 3,4 mm de diámetro. Ambos radios son ajustables. Este protocolo de uso general permite adaptar un único círculo para examinar el grosor de la CFNR. También puede emplearse para crear barridos personalizados. RNFL thickness (2.27). Grosor de la CFNR (2.27). Realiza un único barrido circular alrededor del disco óptico 2,27 veces mayor que el del círculo objetivo predeterminado que es de 1,5 mm de radio. El tamaño del círculo objetivo puede ajustarse. Este protocolo de glaucoma permite compensar las variaciones de tamaño del disco óptico cuando se mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que lo rodea. Se utiliza cuando se sospecha que el tamaño del disco óptico es diferente a lo considerado normal.

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X-Line. Línea X. Este protocolo realiza dos barridos lineales que se cruzan en sus centros para formar una X. Se utiliza para examinar un punto específico de interés clínico. El patrón X predeterminado se compone de dos líneas perpendiculares que miden 3 mm de longitud. Es posible ajustar la longitud del barrido variando la altura y la anchura del cuadro imaginario que rodea la X. RNFL map. Mapa de la CFNR. Este protocolo se compone de un conjunto de seis barridos circulares concéntricos utilizando un radio predeterminado. Los seis barridos se efectúan con radios ascendentes de 1.44, 1.69, 1.90, 2.25, 2.73 y 3.40 mm. Este protocolo de glaucoma está diseñado para valorar con exactitud el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina. Posterior pole 7mm. Polo posterior 7 mm. Este protocolo muy útil cuando no estamos seguros de que los barridos se están realizando en la fóvea. Traza una línea de 7 mm desde el centro del borde temporal de la papila con un ángulo de desviación hacia abajo de 3º, de esta forma la línea siempre pasará por la localización anatómica se la fóvea. El barrido se hace de forma diferente en el OD y OI para poder corregir el ángulo de la línea. Protocolos “Fast” Rápidos Son útiles en pacientes que no pueden fijar por mucho tiempo la visión. Combinan una serie de 3 ó 6 barridos en una tomografía adquirida en tan solo 1,92 segundos, pero tienen el inconveniente de que la cantidad de barridos que se realizan es mucho menor que en los demás protocolos, solo 768 barridos en lugar de los 3000 habituales. Todos los parámetros están predeterminados no es posible modificar el tamaño del barrido ni el número de líneas. Los cuatro protocolos de barrido rápido están diseñados para simplificar el proceso y acortar la adquisición de la serie de tomografías empleada con más frecuencia a fin de detectar el glaucoma o determinadas patologías retinianas. Fast macular thickness map. Mapa rápido del grosor macular. Realiza 6 barridos lineales con un patrón radial de 6 mm en 1,92 segundos. Este protocolo es de baja resolución y está diseñado para análisis cuantitativo (grosor y volumen). No es posible modificar el tamaño ni el número de líneas. Fast optical disc. Disco óptico rápido. Realiza 6 barridos de líneas radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploración a nivel del disco óptico. No es posible modificar el tamaño ni el número de líneas. Este protocolo de glaucoma está diseñado para el análisis de la cabeza del nervio óptico.

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Fast RNFL thickness. Grosor de la CFNR rápido. Este protocolo realiza 3 barridos circulares de 3,4 mm de diámetro en 1,92 segundos de exploración. No es posible modificar el tamaño de los círculos. Este protocolo de glaucoma está diseñado para utilizarse en el análisis del grosor de la CFNR. Fast RNFL map. Mapa de la CFNR rápido. Este protocolo realiza seis barridos circulares con un radio predeterminado en 1,92 segundos de exploración. No es posible modificar el tamaño ni el número de los círculos. En resumen, estos son los protocolos con los que el Stratus OCT realiza las exploraciones utilizando los barridos seleccionados. Estos protocolos permiten realizar modificaciones durante su ejecución, algunas muy útiles para un estudio adecuado de determinadas patologías. En la medida que vayamos abordando los diferentes temas del curso se irán exponiendo diferentes casos clínicos, se valorarán los resultados, se comentarán los protocolos utilizados y finalmente se recomendarán los más indicados según que casos.

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- III Protocolos para el análisis de la información retiniana
El Stratus OCT dispone de diferentes protocolos para analizar las imágenes obtenidas durante la prueba. Unos se utilizan para realizar el análisis cuantitativo y otros para el procesamiento de las imágenes obtenidas o análisis cualitativo. Los protocolos de análisis cuantitativo a su vez los dividimos entre los utilizados para analizar la retina y los utilizados en el estudio del glaucoma. En este capítulo trataremos los análisis utilizados en el estudio de la retina.

Protocolos para el análisis cuantitativo de la retina

Con los protocolos de análisis cuantitativo podemos describir e identificar cambios morfológicos y anomalías estructurales de la retina. Este tipo de análisis es posible debido a que el software del Stratus OCT es capaz de identificar las diferentes capas de la retina, aunque con más precisión la CFNR y el EPR. Sin embargo lo más importante es que puede medir la distancia entre ambas, proporcionándonos de esta manera el espesor retiniano. Los barridos que se realizan durante el examen tienen una longitud determinada, aunque algunos protocolos permiten su modificación. El OCT también proporciona información mediante un gráfico sobre la dirección y el ángulo de incidencia de los barridos. El gráfico está formado por una flecha, un círculo y las letras, N (nasal), T (temporal), S (superior), I (inferior). Si la flecha está dirigida hacia la T significa que el barrido se inicia en el sector nasal y termina en el sector temporal y así sucesivamente, también nos ofrece el ángulo en que se realiza el barrido (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. El sentido de la flecha nos indica nos indica la dirección y el ángulo en la que se realiza el barrido.

En el análisis cuantitativo de la retina se utilizan protocolos que valoran tanto su grosor como su volumen y los cambios que se producen en estos parámetros con el tiempo. También se utilizan protocolos que generan imágenes con mapas cromáticos de las regiones estudiadas, gráficos con los valores de grosor y volumen, y gráficos con la tabulación de estos resultados. Como veremos a continuación todos estos análisis están ideados para obtener la máxima información sobre la retina y en especial sobre la mácula y la fóvea.

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Cuando realizamos determinados protocolos de análisis cuantitativo de la retina aparecerá en el formato de impresión un gráfico con los datos normativos asociados a la edad del paciente (Fig. 3.2). Estos datos fueron obtenidos por Carl Zeiss

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Meditec a partir de la valoración de cientos de ojos normales realizados en diversos centros, con la finalidad de crear una base de datos normativa para el grosor de la CFNR y el grosor macular en pacientes sanos, con edades comprendidas entre 18 y 86 años. Los intervalos de referencia establecidos en el estudio de la base de datos normativa pueden ser utilizados para comparar medidas individuales de un paciente, con las adquiridas en una población normal. Se utiliza un código cromático con los colores rosado, amarillo claro, verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles de distribución normal.

Fig. 3.2. Código cromático que indica los percentiles de distribución normal del grosor retiniano condicionados por la edad.

Color rosado: El 1% de las mediciones con un grosor retiniano aumentado se incluyen en esta área (>99% de las mediciones están por encima de los límites normales). Color amarillo pálido: El 5% de las mediciones con un grosor retiniano aumentado se incluyen en esta área o por encima de la misma. (<95% y <99% de las mediciones están por encima de los límites normales). Color verde: El 90% de las mediciones con un grosor retiniano normal se incluyen en esta área. (<5% y <95% de las mediciones se consideran dentro de la normalidad). Color amarillo: El 5% de las mediciones con un grosor retiniano disminuido se incluyen en esta área o por debajo de la misma. (≤1% y <5% de las mediciones se consideran que están por debajo de lo normal). Color rojo: El 1% de las mediciones con un grosor retiniano disminuido se incluyen en esta área. Las mediciones en rojo se consideran por debajo de los límites normales (<1% están por debajo de los límites normales). En todo caso el oftalmólogo deberá emplear su criterio para interpretar los datos normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medición individual, que 2 de cada 20 ojos normales (10%) se incluirán por encima o debajo del área de color verde considerada como normal.

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Grosor retiniano (Retinal thickness) Este protocolo es uno de los más importantes y utilizados a la hora de analizar las patologías retinianas, el estudio de cada ojo se hace individualmente. El formato de impresión nos muestra en primer lugar la imagen del barrido (OCT Image) que se corresponde con la zona retiniana seleccionada en una extensión predeterminada de 6 mm. A la derecha de esta imagen se puede observar los detalles del video del fondo de ojo (Fundus Image) mostrando el lugar donde se realizó el barrido, debajo encontramos el gráfico con la información de la dirección de incidencia del barrido. Por debajo de la imagen del barrido (OCT Image) observaremos un cuadro con los valores del grosor retiniano en micras. Justo a la derecha aparece un pequeño cuadro con los percentiles de distribución normal. Finalmente en la parte más inferior de la imagen encontraremos la “Thickness Chart” compuesta por una línea negra que indica el grosor de la retina calculado a lo largo de los 512 barridos realizados, así como varias zonas coloreadas que representan los percentiles de distribución normal (Fig. 3.3 ).

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Fig. 3.3. Protocolo de grosor retiniano, se puede observar la imagen del barrido retiniano, a la derecha la imagen del video del fondo de ojo y debajo el gráfico” thickness chart” que representa el grosor retiniano, en este caso 212 micras a nivel de la fóvea.

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Es importante señalar que la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha señalan que el grosor macular en una persona normal se encuentra entre 150 y 200 micras. Este dato debemos tenerlo en cuenta cuando encontramos diferencias significativas entre los ojos de un mismo paciente. Durante la realización de la prueba es posible valorar el grosor retiniano en cualquier punto que nos interese, sin embargo, si queremos ser más precisos, podemos utilizar el “caliper” (calibrador) esta herramienta nos permitirá medir la distancia entre dos puntos previamente seleccionados, resulta de gran utilidad para valorar determinadas patologías como quistes, agujeros maculares, edemas, etc. (Fig. 3.4).

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Fig. 3.4. En esta OCT se ha utilizado el “caliper”. Se colocan dos marcadores (cruces azules) entre los puntos que deseamos medir obteniendo de esta manera la medida exacta (caliper length). En este caso se ha medido el edema el macular acumulado entre las capas de la retina de 307 micras.

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Mapa retiniano (Retinal map) Con este protocolo también se valora cada ojo de forma individual. En el formato de impresión debemos identificar varias imágenes, la primera se corresponde con la imagen del barrido (OCT Image) de la zona retiniana seleccionada. A la derecha encontraremos la imagen del fondo de ojo (Fundus Image). Por debajo de la imagen del barrido se aprecia lo más relevante de este protocolo, el mapa cromático, que identifica la topografía del área estudiada con su correspondiente escala de colores, así como un gráfico con los valores del grosor retiniano expresados en micras. Estos valores se presentan contenidos en tres círculos ubicados a 1, 3 y 6 mm respectivamente del punto de la retina objeto del estudio (Fig. 3.5).

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Este protocolo es ideal para el estudio de los edemas maculares de cualquier etiología aunque particularmente el edema diabético, pues los referentes para valorar la severidad del edema se encuentran precisamente a 1, 3 y 6 mm de la fóvea.

Fig. 3.5. En este protocolo podemos destacar la imagen del barrido (OCT Image), el mapa cromático con la topografía del área estudiada y su correspondiente escala de colores, finalmente el gráfico con los valores del grosor retiniano expresados en micras. Esta OCT pertenece a un paciente con un edema macular diabético en su OD.

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En un paciente normal, la imagen obtenida presentará el valor del grosor foveal ligeramente disminuido en relación a los demás valores que figuran en el gráfico como consecuencia de la depresión normal de esta estructura anatómica. El color de la zona central del mapa cromático correspondiente a la fóvea deberá ser azul, y con una desviación estándar no mayor de 30 con respecto a los demás valores (Fig. 3.6).

Fig. 3.6. Mapa cromático de la región macular dentro de parámetros normales. El color azul de la fóvea central indica que su grosor es menor que el resto de las zonas estudiadas. El gráfico con los valores en micras del grosor retiniano también se encuentran dentro de la normalidad.

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Grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume)

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Con este protocolo es posible estudiar y comparar el resultado de ambos ojos simultáneamente. Se puede realizar el análisis valorando el grosor o el volumen retiniano. Estos protocolos ofrecerán imágenes del fondo ocular, de los mapas cromáticos y de los gráficos con la escala de colores de ambos ojos. También se pueden observar los gráficos con tres círculos cada uno, conteniendo los 9 valores del grosor o del volumen para cada ojo. Finalmente encontraremos un recuadro con los valores del grosor foveal y el volumen macular total para cada ojo (Fig. 3.7 y 3.8).

Fig. 3.7. Formato de impresión del protocolo Grosor/Volumen retiniano (Retinal thickness/volumen). Se aprecian los mapas cromáticos y por debajo los gráficos con los valores del grosor retiniano en micras.

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Fig. 3.8. El mismo protocolo de análisis retiniano pero en lugar del grosor retiniano, nos proporciona las medidas de volumen expresadas en mm_.

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Tabulación del grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volumen tabular) Este protocolo ofrece información con los valores tabulados del grosor y el volumen retiniano de uno o ambos ojos. Como en el protocolo anterior, se puede elegir entre la información sobre el grosor o el volumen retiniano. La diferencia consiste en que en este protocolo se incluye una tabla con los valores mencionados para cada ojo y la diferencia entre ambos. Nos indica en primer lugar el mínimo grosor foveal y a continuación las medidas de los grosores promedio en los 9 puntos estudiados. Debajo aparece la proporción entre el grosor superior/inferior y el temporal/nasal externo e interno. Finalmente encontramos los valores del volumen en mm_ de las 9 zonas estudiadas (Fig. 3.9).

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Fig. 3.9. Protocolo con los valores tabulados del grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volumen tabular). A la izquierda se aprecian los mapas cromáticos y los gráficos con los valores en micras. A la derecha la tabla con los valores de grosor y volumen.

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A continuación presentamos la tabla con los valores normales según la normativa proporcionada por Zeiss, de las 9 zonas estudiadas con los diferentes protocolos de grosor y volumen retiniano a nivel macular y foveal. Los valores de grosor se expresan en micras y los de volumen en mm_ (Tabla 1).

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Normativa con los valores normales del grosor macular (Zeiss)

Tabla 1. Valores normales del grosor/ volumen macular y foveal según la normativa proporcionada por Zeiss

Cambios grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume change) Este protocolo permite comparar dos estudios realizados en uno o en ambos ojos en fechas diferentes. Su importancia consiste en que podemos valorar con gran precisión los cambios que se han producido tanto en el grosor como en el volumen retiniano. Si ha ocurrido una disminución del grosor, los valores serán negativos y si se ha producido un aumento los valores serán positivos. Este protocolo es de extraordinaria utilidad para valorar la evolución de determinadas patologías retinianas entre ellas los edemas maculares, así como la eficacia de los diferentes tratamientos aplicados (Fig. 3.10).

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Fig. 3.10. Protocolo Cambios de grosor/volumen retiniano (Retinal thickness/volume change) en un paciente diagnosticado de edema macular. Los mapas indican la evolución del edema en dos fechas diferentes. A nivel foveal destaca una disminución del grosor retiniano de 68 micras.

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Protocolos para el análisis cualitativo de la retina
Los protocolos de análisis cualitativo constituyen un recurso importante para mejorar la calidad de las imágenes retinianas obtenidas durante la prueba y facilitar su interpretación. Aplican algoritmos matemáticos que ayudan a analizar visualmente la imagen tomográfica, cambiando su aspecto pero no cambian los datos tomográficos sin procesar. Estos protocolos pueden aplicarse a cualquier tomografía y no pertenecen ni al grupo de Retina ni al grupo de Glaucoma. Protocolo “Normalize” Normalizar El Normalize (Normalizar) es uno de los protocolos más utilizados para realizar el análisis cualitativo de la retina, su objetivo fundamental consiste en eliminar el “ruido” de fondo y aplicar la escala cromática completa a la imagen tomográfica procesada. Cuando se aplica esta función para valorar imágenes adquiridas con distinta intensidad de ruido o señal, las imágenes resultantes tendrán el mismo “brillo” y el mismo rango de colores, pero tiene el inconveniente de se puede perder información proveniente de la imagen escaneada (Fig. 3.11). La escala pseudocromática de las imágenes tomográficas funciona en un rango de valores de señal entre 0 y 255. El protocolo Normalize asigna el valor cero (negro) a los puntos de datos cuyos valores son menores o iguales que el nivel de ruido medio. Asigna un valor de 255 (saturado o blanco) a los puntos de datos cuyos valores son iguales o mayores que el valor de señal máximo, menos una constante fija. La función ajusta los valores intermedios para que mantengan su posición relativa en el nuevo rango. La imagen tomográfica resultante emplea la escala

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cromática completa para expresar la reflectividad relativa de las estructuras retinianas entre los niveles de señal de ruido y saturación.

Fig. 3.11. Protocolo normalize, la imagen procesada (OCT Image) tiene el mismo nivel de brillantez y de color.

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Protocolo “Align” Alinear Esta herramienta aplica una corrección a los datos para compensar los efectos de movimientos en dirección axial realizados por el paciente durante la prueba. Los movimientos leves de la cabeza hacia el instrumento y en dirección contraria pueden causar un desplazamiento vertical de la imagen tomográfica, originando oscilaciones de baja frecuencia. Esto sucede también si el haz no conserva su perpendicularidad respecto a la retina durante todo el barrido. Para corregir los efectos de este movimiento, el algoritmo compara cada una de las muestras longitudinales (barridos A) del conjunto de datos con la muestra adyacente, en un proceso denominado correlación. La función Align (Alinear) puede introducir artefactos en la imagen tomográfica, ya que no es capaz de distinguir

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entre los verdaderos cambios de altura retiniana y los cambios aparentes causados por los movimiento del paciente. (Fig. 3.12 y 3.13).

Fig. 3.12. Protocolo Align, tiende a aplanar las imágenes curvadas (artefactos) que se producen como consecuencia de movimientos del paciente durante los barridos.

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Fig. 3.13. Si no hay ningún artefacto provocado por movimientos del paciente durante la prueba, el proceso de alineación tiende a aplanar las curvas naturales y las imágenes se aprecian más aplanadas.

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Protocolo “Normalize+Align” Normalizar+Alinear Una opción utilizada por muchos oftalmólogos es combinar las dos funciones Normalize y Align dentro de una misma imagen sumando de esta manera las ventajas de cada uno (Fig. 3.14).

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Fig. 3.14. En esta imagen se mezclan los protocolos Normalize y Align. Se consigue por un lado minimizar los artefactos provocados por los movimientos del paciente y por otro aplicar el mismo brillo y rango de colores a la imagen tomográfica procesada.

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Protocolo “Proportional” Proporcional En la presentación habitual de las tomografías del Stratus OCT la imagen tomográfica se presenta con un tamaño fijo que la estira en sentido vertical, para que el observador perciba un mayor nivel de detalles en el plano longitudinal de la retina. Cuando utilizamos el protocolo “Proportional” (proporcional) la imagen tomográfica procesada se presenta con las proporciones horizontales y verticales reales. Su aspecto es más aplanado pues se ha eliminado el estiramiento vertical (Fig. 3.15).

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Fig. 3.15. La imagen de la OCT se presenta más aplanada que la de barrido ya que se ha eliminado el estiramiento vertical habitual.

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Protocolo “Gaussian Smoothing” Promedia el ruido y combina los colores de la imagen tomográfica. El “suavizado” puede ser útil para apreciar de forma más completa las estructuras a gran escala. El inconveniente es que pueden perderse algunos pequeños detalles. Este protocolo calcula un promedio del ruido y la mezcla de colores en una región de 3 × 3. Los valores del ruido son ponderados aplicando una función de Gauss, de esta manera asigna un menor protagonismo a los puntos externos de la región que al punto central (Fig. 3.16).

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Fig. 3.16. Formato de impresión del protocolo Gaussian Smoothing

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Protocolo “Median Smoothing” El protocolo Median Smoothing es parecido al Gaussian Smoothing, con la diferencia de que usa el valor medio de la región de 3×3 (el valor central cuando se ordena por tamaño) en lugar de la media móvil ponderada según la posición. La ventaja de este protocolo es que elimina el ruido sin sacrificar los pequeños detalles de los datos (Fig. 3.17).

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Fig. 3.17. Formato de impresión del protocolo Median Smoothing

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Recomendaciones No hay duda de que una adecuada elección de los diferentes protocolos cuantitativos y cualitativos, son de gran importancia a la hora de obtener la máxima información de los hallazgos retinianos, sin embargo, existen una serie de consideraciones y recomendaciones que debemos tener presente para realizar una OCT en condiciones óptimas y obtener el máximo resultado de la prueba, entre ellas citaremos las más relevantes: 1. Tener conocimiento de la localización y el tamaño de la lesión. 2. Tener una imagen de referencia (retinografía, AGF). 3. Revisar pruebas de OCT previas y repetir el mismo tipo de barrido 4. Buena dilatación pupilar. 5. El paciente debe mantener la frente y barbilla bien apoyadas. Utilizar el marcador ubicado en el apoyafrente, el canto externo del ojo debe coincidir con la línea del marcador (Fig. 3.18). 6. Utilizar los botones detrás del “joystick” para congelar y guardar los barridos. 7. Minimice la fatiga del paciente, nunca escanear un ojo durante más de 10 minutos (regulación de la FDA). 8. Mantener la cornea lubricada. Utilizar lágrimas artificiales y permitir que el paciente parpadee cuando no se está realizando un barrido. 9. Mover el instrumento sobre los ejes X e Y para evitar las opacidades. 10. Realizar un buen enfoque utilizando la escala dióptrica (Fig.3.18).

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Fig. 3.18. En la imagen de la izquierda se observa a la paciente con la barbilla y la frente bien apoyadas, el canto externo del ojo debe coincidir con la línea del marcador lateral. A la derecha la escala dióptrica para enfocar y compensar dioptrías.

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34 - IV Tomografía de Coherencia Óptica en retina normal
El Stratus OCT valora la anatomía intrarretiniana efectuando cortes lineales con una resolución vertical (axial) de 10 micras y una resolución transversal de 20 micras. Gracias a que el sistema de administración de datos permite guardar los exámenes realizados, es posible seguir la evolución de los pacientes explorados. Las imágenes y los datos pueden archivarse en formato digital o imprimirse en forma de mapas y gráficos a color. Para realizar adecuadamente una OCT necesitamos que se cumplan varios requisitos, como son, transparencia de los medios oculares (cristalino, vítreo y córnea), un diámetro pupilar de al menos 3 mm, que el paciente sea capaz de mantener la fijación por unos 3 segundos y que tenga una buena película lagrimal. Si el paciente colabora bien es posible realizar la OCT sin dilatación pupilar. Con la OCT obtenemos imágenes morfológicas de la retina que se correlacionan con gran precisión con los estudios o cortes histopatológicos. Podemos comprobar una notable coincidencia al superponer las imágenes histológicas con las de una OCT con la ventaja de que la imagen correspondiente a la OCT nos permite medir cada una de las estructuras que estamos observando (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. Imagen de una OCT normal comparada con un corte histológico de la retina, se puede

comprobar que ambas imágenes se correlacionan con gran precisión. La flecha en la retinografía superior nos indica la localización y dirección del barrido. Es posible distinguir la mayoría de las capas retinianas: CFN capa de fibras nerviosas, CCG capa de células ganglionares, CPI capa plexiforme interna, CPE capa plexiforme externa, CF capa de fotorreceptores, EPR/C complejo epitelio pigmentario/coriocapilar y la Coroides.

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El Stratus OCT calcula el grosor retiniano como la distancia entre la interfase vítreoretiniana y la unión entre el segmento interno y externo de los fotorreceptores con el epitelio pigmentario de la retina. De igual manera calcula el grosor de la capa de fibras nerviosas como la distancia entre el límite posterior o externo de la capa de fibras nerviosas y la interfase vítreo-retiniana. Cuando valoramos las imágenes de una OCT hay que tener en cuenta que no todos

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los barridos son creados de forma similar y que su calidad está muy relacionada con la resolución utilizada. Cuando utilizamos los protocolos Fast del Stratus OCT se reduce el tiempo utilizado para realizar el barrido de unos 3 a 2 segundos. Esta reducción intenta minimizar el error generado por los movimientos del paciente. Lo negativo de estos protocolos rápidos es que se efectúan pocos barridos para una longitud de 6 mm. En cada barrido normal se realizan 512 A-scan mientras que en el protocolo Fast solo se efectúan 128 A-scan resultando una imagen con una resolución menor (Figs. 4.2 y 4.3).

Fig. 4.2. Imagen obtenida utilizando un protocolo “Fast”, el resultado es una imagen con una resolución menor.

Fig.4.3. El mismo ojo escaneado con resolución máxima, el resultado es una imagen con mayor definición.

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Las imágenes de una OCT con buena resolución pueden ser comparadas con la anatomía retiniana que observamos en un microscopio convencional, sin embargo no siempre se podrán identificar con exactitud todas las capas. El vítreo se reconoce con facilidad como el espacio de color negro en la parte superior de la imagen. La fóvea también se identifica fácilmente por su depresión normal en la superficie retiniana. La capa de fibras nerviosas (CFN) y el epitelio pigmentario retiniano (EPR) son las capas que se identifican con mayor facilidad como consecuencia de su mayor reflectividad, están representadas por colores calientes (rojo, naranja, amarillo, blanco) en la escala pseudocromática del OCT. Las capas medias de la retina, ubicadas entre la CFN y el EPR son mucho menos identificables en el barrido y están representadas por colores fríos como el verde, azul y el negro (Fig. 4.4).

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Fig. 4.4. OCT de una retina normal centrada en la fóvea. Se aprecia la depresión foveal normal en el centro de la imagen, la CFN y el EPR se observan como líneas hiperreflectivas de colores calientes (rojonaranja).

Cuando valoramos la imagen de una OCT lo primero que debemos identificar es la línea rojo-naranja en la parte superior de la imagen. Esa línea se corresponde con la capa de fibras nerviosas de la retina, que como ya hemos mencionado posee una alta reflectividad. Por debajo de la CFNR encontramos una línea gruesa de color verde-amarilla que representa la capa de células ganglionares. A continuación tenemos la plexiforme interna y luego una zona más oscura que representa la capa nuclear interna. Sigue otra línea verde-amarilla que representa la capa plexiforme externa. Una banda más oscura representa la capa nuclear externa y por debajo una zona hiporreflectiva que se corresponde con la capa de fotorreceptores, esta se divide a su vez en dos segmentos, el interno y el externo. Luego identificamos una banda hiperreflectiva rojo-naranja de unas 70 micras de diámetro que se corresponde con el complejo EPR/coriocapilar. Finalmente se identifica la coroides como una zona oscura por su baja reflectividad (Fig.4.5).

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Fig. 4.5. Imagen de una OCT normal, podemos identificar la mayoría de las estructuras retinianas: CFN capa de fibras nerviosas, CCG capa de células ganglionares, CPI capa plexiforme interna, CPE capa plexiforme externa, CNE capa nuclear externa, CF capa de fotorreceptores, EPR/C complejo epitelio pigmentario/coriocapilar y la Coroides.

Regiones

Con fines de realizar un análisis completo de la retina, la imagen de la OCT puede ser subdividida verticalmente en 4 regiones (Fig. 4.6).

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1. 2. 3. 4.

La La La La

pre-retina epi-retina intra-retina sub-retina

Fig. 4.6. OCT dividida en regiones para facilitar y entender los procesos patológicos que se desarrollan en las diferentes estructuras retinianas.

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Perfiles
La morfología retiniana obtenida mediante una OCT a su vez puede ser subdividida en 4 perfiles. Cada perfil tiene su propia serie de alteraciones, deformaciones y estructuras anómalas. 1. Perfil prerretiniano 2. Perfil retiniano 3. Perfil foveal 4. Perfil macular Perfil prerretiniano El perfil prerretiniano normal es un espacio de color negro debido a que el vítreo normal es translúcido, lo que significa que tiene unas propiedades reflectivas mínimas. Con frecuencia se observan pequeñas manchas que se consideran como “ruidos” producidos como consecuencia de la aberración electrónica creada al aumentar la sensibilidad del instrumento para visualizar mejor las estructuras con baja reflectividad (Fig. 4.7).

Fig. 4.7. OCT normal, el perfil prerretiniano se corresponde con el espacio de color negro por encima de la línea hiperreflectiva de la CFN.

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Perfil retiniano El perfil normal de la retina se corresponde con una curvatura ligeramente cóncava. Un perfil con esta forma nos indica que la retina está adaptada y con un grosor normal (Fig. 4.8). Una irregularidad, una concavidad o convexidad exagerada en el perfil retiniano podría ser sugestivo de patología.
Fig. 4.8. Imagen de una OCT normal, se apréciale perfil retiniano con una curva y un grosor normal, cuanto mayor sea la extensión de la zona estudiada más evidente será la concavidad.

Perfil foveal Cuando escaneamos la región macular, el operador siempre deberá intentar localizar la fóvea que anatómicamente se corresponde con el centro de la mácula, es una pequeña excavación de 1,5 mm de diámetro (Fig. 4.8). La depresión foveal es un importante indicador de la salud macular, su ausencia es indicativa de que se está produciendo un proceso patológico a ese nivel.

Fig. 4.8. OCT con un perfil foveal normal, se aprecia la ligera depresión en la curvatura de la retina que se corresponde con la fóvea central.

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Perfil Macular El perfil macular generalmente incluye la fóvea en su centro, por esta razón una OCT realizada con un barrido normal de 6 mm de longitud incluirá 3 mm de mácula alrededor de la fóvea (Fig. 4.9). Histológicamente la región macular tiene un diámetro de 5.5 mm, una OCT que utilice un barrido de 6 mm podrá valorar la región macular en toda su extensión. Cuando valoramos la mácula, habitualmente realizamos una serie de barridos lineales radiales en forma de estrella. Sin embargo estos barridos no tienen que estar necesariamente centrados en la fóvea, los diferentes patrones de que disponemos pueden ser movidos en cualquier localización del polo posterior que nos interese.

Fig. 4.9. Perfil macular normal. Cuando una OCT de 6 mm está centrada en la fóvea la región macular es valorada en toda su extensión.

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-VTomografía de coherencia óptica en patología retiniana
El estudio de las patologías que afectan la retina y en especial la región macular, son las que en mayor medida se han beneficiado de esta nueva tecnología, capaz de conseguir imágenes comparables con una biopsia de tejidos y con un poder de resolución de 10 micras en sentido vertical y de 20 micras en sentido horizontal. A continuación señalaremos las patologías más frecuentes en relación con la ubicación de las lesiones observadas en los diferentes perfiles retinianos que hemos tratado anteriormente. Cada perfil tiene su propia serie de alteraciones y estructuras anómalas que lo afectan de manera especial. Perfil prerretiniano Las estructuras anómalas que han sido observadas con más frecuencia en el perfil prerretiniano incluyen: Membranas prerretinianas Membranas epirretinianas Bridas y tracción vítreorretinianas Perfil retiniano (foveal y macular) Entre las alteraciones y deformaciones observadas en el perfil foveal destacan las siguientes patologías: Macular pucker Agujero macular Pseudo-agujero macular Quiste macular Alteraciones que pueden ser observadas en el perfil retiniano y macular: Edemas y quistes maculares Membranas neovasculares Desprendimiento seroso de la retina Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario Desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario Drusas Exudados duros Degeneración atrófica Fibrosis subretiniana Existen un gran número de patologías que afectan el vítreo, la retina y/o la coroides en las que pueden presentarse las alteraciones antes mencionadas. A continuación trataremos las patologías más importantes y frecuentes que afectan los diferentes perfiles, como son, los edemas maculares, los agujeros y quistes maculares, la coriorretinopatía serosa central, la DMAE y las membranas epirretinianas. De otras patologías no menos importantes pero con unos hallazgos tomográficos menos característicos presentaremos imágenes, explicando los hallazgos más significativos desde el punto de vista diagnóstico.

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1. Edema macular
Hasta la aparición de la OCT, el diagnóstico de los edemas maculares se realizaba de forma subjetiva por medio de un estudio funduscópico (Fig. 5.1) la única manera de confirmar el diagnóstico era mediante la angiografía fluoresceínica (AGF), técnica que presentaba el gran inconveniente de ser invasiva, con potenciales efectos secundarios y que en la mayoría de los casos tenía que ser repetida para valorar la evolución. La OCT a diferencia de la AGF, constituye un método objetivo, sencillo, rápido y exento de efectos secundarios que puede practicarse de forma

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rutinaria a cada paciente cuantas veces sea necesario.

Fig. 5.1. Retinografía de un edema macular en un paciente con Retinopatía Diabética.

El edema macular se puede definir como un engrosamiento de las capas de la retina a nivel de la región macular como consecuencia de la acumulación anómala de fluidos. El edema se presenta por una disrupción del equilibrio entre las fuerzas hidrostáticas en los capilares o vasos y los gradientes de presión osmótica de los tejidos de la retina. Al aumentar la presión hidrostática en los capilares retinianos favorece la difusión de líquidos a los tejidos próximos (Fig. 5.2). Sin embargo, en el ojo existe un factor que lo diferencia de otros tejidos, la barrera hematorretiniana. Esta barrera esta delimitada por los capilares retinianos en su parte interna y el epitelio pigmentario en su parte externa.

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Fig. 5.2. OCT de un paciente con edema macular. Se aprecia una amplia zona hiporreflectiva como consecuencia de la acumulación de fluido entre las capas de la retina. Destaca la desaparición de la depresión foveal.

Múltiples patologías pueden provocar alteraciones de los capilares de la retina

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destruyendo o alterando la barrera hematorretiniana, entre estas citaremos la diabetes, HTA, oclusiones vasculares de la retina y procedimientos quirúrgicos oculares entre otras. De todas estas patologías, la más relevante debido a su incidencia, es la diabetes. El edema macular diabético (EMD) es la principal causa de pérdida de visión en los pacientes que padecen esta enfermedad y hasta el 10% de ellos desarrollarán un edema macular a lo largo de su vida. Este tipo de edema se caracteriza por la acumulación de líquido extracelular en la retina siendo el principal mecanismo involucrado la rotura de la barrera hematorretiniana (Figs. 5.3, 5.4 y 5.5)

Fig. 5.3. OCT de un paciente con edema macular diabético. Destaca el engrosamiento de la retina neurosensorial que afecta parcialmente la región foveal.

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Fig. 5.4. Edema macular en un paciente diabético insulinodependiente. En la imagen de la OCT se puede observar la acumulación de fluido entre las capas de la retina caracterizada por zonas hiporreflectivas. En la gráfica Thickness Chart se comprueba el aumento del grosor retiniano a nivel macular que alcanza las 558 micras.

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Fig. 5.5. OCT utilizando el protocolo “Mapa retiniano”. Se trata de un edema macular bilateral en una paciente diabética. En la imagen del barrido (OCT Image), en el mapa cromático y en el gráfico con los valores del grosor retiniano ee puede apreciar que el edema es más acusado en el OD alcanzando un grosor foveal de 501 micras mientras que en el OI es de 309 micras. Este protocolo es ideal para el estudio de los edemas maculares de cualquier etiología aunque particularmente el edema diabético, pues los referentes para valorar la severidad del edema se encuentran a 1, 3 y 6 mm de la fóvea que es precisamente la distancia a la que están situados los tres círculos concéntricos.

Además de ofrecer una valiosa información tanto cualitativa como cuantitativa de los eventos que se desarrollan en el espesor de la retina en los pacientes diabéticos, la OCT resulta fundamental a la hora de establecer un seguimiento, en especial para valorar el resultado de los diferentes tratamientos que se aplican en la actualidad, entre los que destaca la inyección intravítrea de triamcinolona entre otras (Figs. 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9).

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Fig. 5.6. OCT de una paciente diabética con un importante edema macular bilateral. La imagen A y B pertenece al OD y la imagen C y D al OI antes de recibir tratamiento con Avastin y a los 3 meses después del tratamiento. Es evidente la notable disminución del grosor retinano especialmente a nivel foveal.

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Fig. 5.7. OCT de la paciente anterior utilizando el protocolo “Cambio en el grosor retiniano”. Se comprueba el impacto del tratamiento en el grosor retiniano con respecto a la prueba anterior. Dramática mejoría en el edema macular, el grosor retiniano en las regiones foveales disminuyó en 349 micras en el OD y 238 micras en el OI.

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Fig. 5.8. Paciente de 67 años con Edema Macular Diabético difuso refractario al tratamiento con láser. Se realizó tratamiento con inyección intravítrea de triamcinolona con excelentes resultados. En las imágenes de la OCT (a-b) podemos observar un marcado edema macular de 674 micras. Las imágenes c-d se obtuvieron al mes de tratamiento, el grosor macular disminuyó hasta 403 micras. Las imágenes e-f se obtuvieron a los 3 meses del tratamiento, el edema había remitido, grosor macular normal 217 micras.

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Fig. 5.9. En la OCT de la izquierda se aprecia un edema macular diabético que afecta la fóvea central. En la de la derecha OCT del mismo paciente a la semana de una inyección intravítrea de triamcinolona. Destaca la disminución del engrosamiento retiniano, desaparición del zona hiporreflectiva por la acumulación de fluido y una importante mejoría en la agudeza visual.

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Edema macular cistoide El edema macular cistoide o quístico (EMC) puede definirse como la acumulación de líquido en la capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, adopta ese patrón por la disposición anatómica característica de la región foveal que tiende a formar espacios quísticos (Fig. 5.10). En ocasiones también se acumula por debajo de la retina neurosensorial provocando desprendimientos serosos.

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Fig. 5.10. Fluoresceingrafía de un edema macular cistoide en un paciente operado de catarata no complicada.

El edema macular cistoide se presenta generalmente como una complicación de la cirugía de cataratas o de procesos inflamatorios intraoculares, también puede presentarse como complicación de otros procedimientos quirúrgicos como trabeculectomía, queratoplastia penetrante o capsulotomía posterior con YAG láser (Fig. 5.11). Además puede asociarse a enfermedades retinianas como las trombosis venosas, retinosis pigmentaria y también de forma secundaria a la administración tópica de algunos medicamentos como la dipivefrina, travoprost y el latanoprost.

Fig. 5.11. OCT de un edema macular cistoide (EMC) en un paciente operado sin complicaciones de cataratas. Se aprecia la acumulación de fluido en los espacios quísticos que tienden a formarse en esta región debido a sus características anatómicas. También se puede observar un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial y por debajo de este, la línea hiperreflectiva rojo-naranja del EPR.

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La incidencia de edema macular cistoide luego de una cirugía de catarata no complicada ha disminuido considerablemente gracias a la mejoría de las técnicas quirúrgicas y a la incorporación de modernos equipamientos para llevarlas a cabo. Sin embargo, suele existir una evidencia angiográfica de edema en un 19% de los casos y pueden presentar disminución transitoria de la agudeza visual en un 8% luego de una facoemulsificación realizada sin complicaciones (Fig. 5.12). El cuadro suele presentarse entre las 4 y 12 semanas de la intervención, siendo el pico máximo de presentación entre las cuatro y seis semanas.

Fig. 5.12. Otra imagen de un EMC pseudofáquico que se presentó a los 2 meses de la intervención. Destaca la acumulación de fluido intrarretiniano con la desaparición de la depresión foveal.

Aunque la angiografía fluoresceínica continúa utilizándose de forma habitual para confirmar el diagnóstico de EMC, debemos recordar que se trata de un procedimiento invasivo que puede ocasionar complicaciones severas y no siempre hay correlación entre el grado de hiperfluorescencia y la pérdida visual. Cada vez se utiliza con más frecuencia la OCT para valorar el espesor retiniano y realizar el diagnóstico diferencial entre ojos con y sin edema macular. La OCT ha demostrado ser tan o más efectiva que la AGF para detectar el EMC, con una excelente reproducibilidad y con la ventaja añadida de que se puede cuantificar el edema en micras (Fig. 5.13).

Fig. 5.13. A la derecha fluoresceingrafía de un EMC, a la izquierda OCT del mismo ojo. Es evidente la gran cantidad de información que nos ofrece esta nueva tecnología, que nos ayuda a entender mejor la etiopatogenia de esta afección.

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A partir de los 6 meses de la cirugía en la mayoría de los casos el edema macular suele resolverse espontáneamente, solamente del 1 al 3% de los casos el edema persiste de forma crónica. En determinadas situaciones el cuadro puede empeorar y tenemos la necesidad de instaurar un tratamiento. En la actualidad se está utilizando con mucho éxito un nuevo método terapéutico, se trata de la triamcinolona intravítrea que ha demostrado ser especialmente efectivo en el tratamiento del edema macular de diferente etiología (Figs. 5.14, 5.15 y 5.16). Como todo corticoide su mecanismo de acción se basa fundamentalmente en disminuir la permeabilidad vascular y estabilizar la barrera hematorretiniana como

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consecuencia de una reducción en la producción de prostaglandinas y del factor de crecimiento endotelial (VEFG).

Fig. 5.14. OCT del paciente anterior 3 meses después de recibir tratamiento con triamcinolona intravítrea, el marcado EMC ha remitido completamente. La agudeza visual también ha mejorado recuperando nuevamente la unidad (1.0).

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.

Fig. 5.15. Edema macular cistoide pseudofáquico que se presentó a las dos semanas de una facoemulsificación no complicada de cataratas. En la imagen de la OCT se aprecia una importante acumulación de fluido a nivel intrarretiniano. En la gráfica inferior ( thickness chart) se observa

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perfectamente el aumento del grosor retiniano a nivel macular (572 micras) delimitado por una línea negra.

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Fig. 5.16. OCT del paciente anterior utilizando el protocolo con los valores tabulados del grosor retiniano. La prueba se realizó dos meses después de la administración de triancinolona intravítrea. Se aprecia una moderada disminución del EMQ que ha pasado de 572 a 459 micras.

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Fig. 5.17. OCT del mismo paciente realizada 5 meses después de diagnosticarse el EMC. Recibió un tratamiento con dos inyecciones de triamcinolona intravítrea. El grosor foveal disminuyó de 572 micras a 437micras y finalmente a 247 micras.

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54 -VUn agujero macular es una solución de continuidad en el espesor retiniano que afecta el área foveal. El agujero puede ser parcial o total, puede producirse como consecuencia de un traumatismo, un edema macular crónico o como sucede con más frecuencia puede ser idiopático (Fig. 5.18). En el año 1988 Gass introdujo su teoría de la tracción vitreomacular tangencial para explicar la patogénesis de los agujeros maculares y sugirió que se originan como consecuencia de un desplazamiento centrífugo de los fotorreceptores con pérdida de la depresión foveal.

2. Agujeros maculares

Fig. 5.18. Imagen retinográfica de un agujero macular de espesor total.

Los estudios mediante OCT han demostrado que en la patogénesis de los agujeros maculares existe una unión perifoveal a la base del vítreo acompañado de un desprendimiento de vítreo circundante que causa una tracción oblicua predominantemente en sentido antero-posterior. Otras teorías como la de la “hidratación” también basada en la OCT plantea la hipótesis de que el agujero macular es secundario a la acumulación de fluido en las capas medias y externas de la retina con elevación y ligera tracción de las capas internas. La OCT también demuestra la ausencia de tejido retiniano en el sitio del agujero, presentando unos márgenes redondeados. Evidencia la asociación del agujero con cambios quísticos y edema macular quístico, membrana epirretiniana, desprendimiento parcial o total del vítreo, atrofia del EPR, así como hipertrofia o presencia de tejido residual en la base de los agujeros lamelares. Otro papel importante de la OCT es en la valoración y el pronóstico del resultado de los tratamientos quirúrgicos y en la predicción del riesgo de afectación del ojo contralateral.

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OCT en los diferentes estadios de agujeros maculares Cuando un agujero macular se está desarrollando puede ser muy difícil realizar un diagnóstico precoz, ya que el paciente no presenta una sintomatología definida. El hallazgo puede realizarse de forma casual en un control rutinario. Las alteraciones observadas en esta patología macular se pueden clasificar en cuatro estadios: Estadio 1a: Desprendimiento foveal con presencia de un punto amarillo, central, de 100-200 miccras de diámetro visible en el estudio biomicroscópico. La OCT muestra una disminución en la reflectividad intrarretiniana compatible con una formación quística incipiente o bien mostrar un espacio quístico que ocupa una

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porción interna del tejido foveal (Fig. 5.19).

Fig. 5.19. Estadio 1a. Se aprecia un desprendimiento foveal con la formación de un espacio quístico incipiente que se extiende hacia las capas externas de la retina.

Estadio 1b: Desprendimiento foveal con la formación de un anillo amarillo de 200350 micras visible por biomicroscopía, que indica la presencia de líquido subretiniano. La OCT muestra un agujero inminente con aumento del espacio quístico posterior hacia las capas externas de la retina (Fig. 5.20).

Fig. 5.20. Estadio 1b. Aumento del espacio quístico que se observa como una zona hiporreflectiva debido a la acumulación de fluido. Desaparición de la depresión foveal normal.

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Fig. 5.20. Estadio 1b. En la imagen de la OCT destaca una zona hiporreflectiva que se corresponde con acumulación de fluido en el espacio quístico. Se aprecia la hialoides posterior como una línea delgada en el vítreo que indica que se esta produciendo una tracción vítrea sobre la fóvea.

Estadio 2: Por biomicroscopía se puede apreciar una zona redondeada u oval en la parte interna del anillo amarillo, con un diámetro no superior a 400 micras. Este

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estadio se caracteriza por la formación de pequeños agujeros excéntricos. La OCT muestra un agujero incipiente con la apertura excéntrica del techo del agujero y presencia de un opérculo (Figs. 5.21 y 5.22). Pueden observarse espacios quísticos en los borde del agujero que se presentan como zonas hiporreflectivas. El espesor del agujero no es completo.

Fig. 5.21. Estadio 2. Agujero incipiente con la apertura excéntrica del techo del agujero. En los bordes del agujero se observa la presencia de espacios quísticos.

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Fig. 5.22. Estadio 2. Apertura completa del techo del agujero, sin embargo no ocupa el espesor total retiniano. Destaca una disminución de la reflectividad intrarretiniana por la presencia de líquido a ese nivel.

Estadio 3: Agujero macular de espesor total con o sin presencia de un opérculo. En este estadio el diámetro del agujero es mayor de 400 micras. La OCT muestra un agujero macular central de espesor total acompañado de una separación del vítreo posterior a nivel foveal (Figs. 5.23 y 5.24).

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Fig. 5.23. Estadio 3. La OCT muestra un agujero macular de espesor total con la presencia de un opérculo.

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Fig. 5.24. Estadio 3. OCT de un agujero macular de espesor total, se aprecia la ausencia de tejido retiniano en los bordes del agujero con sus márgenes redondeados. También se observan zonas hiporreflectivas en el espesor retiniano próxima a los bordes que se corresponden con acumulación de fluido en los espacios quísticos. Se mantiene una adherencia parcial entre la hialoides posterior y la superficie retiniana, opérculo presente.

Estadio 4: Se caracteriza por un agujero macular de espesor total acompañado de una separación completa del vítreo a nivel del polo posterior incluyendo la cabeza del nervio óptico (anillo de Weiss visible). La OCT muestra un agujero macular central de espesor total con presencia de líquido subretiniano y un desprendimiento completo del vítreo posterior a nivel macular y foveal (Figs. 5.25 y 5.26).

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Fig. 5.25. Estadio 4. Agujero macular de espesor total con desprendimiento de vítreo posterior completo. El tejido suspendido por la hialoides posterior se corresponde con el opérculo completamente separado del tejido retiniano.

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Fig. 5.26. Otra imagen de un agujero macular completo en estadio 4. Se aprecia un opérculo flotando sobre la localización de la fóvea. En el fondo del agujero se puede observar el EPR como una zona de gran reflectividad de color rojo-naranja. Separación completa de la hialoides posterior.

OCT y pronóstico visual Otra de las grandes ventajas que proporciona la OCT en el estudio y valoración de los agujeros maculares es la posibilidad de realizar un pronóstico de los resultados quirúrgico de esta patología. Esta predicción se puede realizar basados en el análisis del diámetro, la forma y el índice del agujero Diámetro del agujero: Según un estudio realizado por Michael y colaboradores, es posible determinar en el preoperatorio mediante la realización de una OCT, el cierre postoperatorio de un agujero macular idiopático de acuerdo con su diámetro. Los agujeros menores de 400 micras presentan un 92% de posibilidad de cierre. Los que tiene un diámetro mayor de 400 micras, el porcentaje de cierre se redujo al 56%. La mejoría de la AV fue también mayor en agujeros con diámetros menores a 400 micras. Factor de la forma del agujero: Ullrich introdujo el concepto de factor de la forma del agujero macular (HFF) para evaluar el papel de la OCT en la predicción funcional y anatómica después de una cirugía de agujero macular. El HFF se calcula midiendo los diámetros del agujero a nivel del EPR (diámetro base) y el de menor diámetro (diámetro mínimo). Las dimensiones verticales oblicuas se miden a nivel del diámetro de menor. Los autores comprobaron que se producía un 100% de

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cierre del agujero en HFF mayores de 0.9, y un 67% de cierre en HFF menores de 0.5 después de cirugía. El resultado visual fue significativamente menor en ojos con HFF elevado. Índice del agujero macular (MHI): Este índice se calcula utilizando el protocolo “Line” en el área macular. Es el índice de la altura y el diámetro base del agujero, es decir, las dimensiones horizontales y verticales del agujero visualizándolas en un corte transversal. El MHI es más fácil de calcular que el HFF y tiene una buena correlación con la mejoría postoperatoria. Un MHI superior a 0.5 significa una mejor AV corregida que un MHI inferior a 0.5.

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-VLos procesos normales de envejecimiento y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) forman parte de un proceso evolutivo y de deterioro continuo que padecemos los seres vivos en el que la transición entre envejecimiento y patología viene dada por la pérdida de visión. Esta pérdida visual puede ser desde moderada a severa con la posibilidad de que se produzca una pérdida total de la visión central. La DMAE es una patología que no produce ceguera total ya que solo afecta la visión central y nunca la periférica. El paciente puede sin embargo perder la habilidad para realizar las funciones y tareas más elementales llegando a afectar seriamente su calidad de vida, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad. Las imágenes obtenidas utilizando la OCT han aumentado considerablemente nuestra capacidad para lograr este objetivo. También nos proporciona una valiosa información para su posterior manejo y nos documenta mejor que ninguna otra prueba sobre la etiopatogenia de la enfermedad. La DMAE la podemos clasificar en dos grandes categorías, la DMAE seca o atrófica y la húmeda o exudativa. La seca constituye el 90% de los casos diagnosticado de DMAE, se asocia con atrofia del epitelio pigmentario macular, formación de drusas retinianas, alteraciones de la membrana de Bruch y la coriocapilar y depósitos anómalos a nivel del EPR (Fig. 5.27). Las drusas, los depósitos y las placas de atrofia del EPR dan lugar a un aumento del grosor de la banda hiperreflectiva externa que se puede valorar en la OCT (Fig. 5.28, 5.29 y 5.30).

3. Degeneración Macular Asociada a la edad (DMAE)

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Fig. 5.27. Retinografía de una DMAE atrófica o seca, destaca la presencia de abundantes drusas retinianas a nivel del polo posterior acompañadas de alteración del epitelio pigmentario macular.

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Fig. 5.28. OCT de un paciente con DMAE atrófica incipiente, se observan drusas que se presentan como elevaciones localizadas a nivel de la banda hiperreflectiva externa del EPR. Fig. 5.29. Otra imagen de drusas que aparecen como irregularidades elevadas del epitelio pigmentario a nivel de la mácula por debajo de la región foveal. Fig. 5.30. OCT de una DMAE atrófica más evolucionada. Destaca la presencia de drusas y el engrosamiento de la banda hiperreflectiva del EPR que se produce como consecuencia de placas de atrofia.

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La DMAE húmeda o exudativa está asociada a la formación de membranas neovasculares subretinianas de origen coroideo que atraviesan la membrana de Bruch y proliferan por debajo del epitelio pigmentario al que destruyen o alteran provocando una marcada difusión plasmática o sanguínea. La evolución de estas membranas termina con la formación de la temida cicatriz fibroglial disciforme de consecuencias nefastas para la agudeza visual (Fig. 5.31).

Fig. 5.31. Retinografía de una DMAE exudativa, se asocia a la formación de MNC que provocan hemorragias y la acumulación de fluido intra y subretianiano.

Las membranas neovasculares que se observan en las formas exudativas de DMAE presentan dos patrones bien diferenciados, las que se localizan por encima del EPR que se caracterizan por presentar un engrosamiento fusiforme de la banda hiperreflectiva del EPR, asociado en ocasiones a la presencia de fluido subretiniano (Fig. 5.32). En el otro patrón las membranas se localizan por debajo del EPR y se caracterizan por una elevación de la banda hiperreflectiva externa con zonas o espacios de baja reflectividad posterior que se corresponden con la presencia de fluido seroso o sangre por debajo del EPR, esta situación provoca en muchas

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ocasiones un desprendimiento seroso neurosensorial (Figs. 5.33, 5.34 y 5.35).

Fig. 5.32. Membrana neovascular ubicada por encima del EPR. Engrosamiento de la banda hiperreflectiva y zonas de baja reflectividad que se corresponden con acumulación de fluido por debajo de la retina sensorial.

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Fig. 5.33. Membrana neovascular coroidea localizada por de bajo del EPR que provoca su levantamiento y el de la retina neurosensorial. Por debajo de la membrana se aprecia una zona de baja reflectividad compatible con la presencia de fluido seroso o restos hemáticos a ese nivel.

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Fig. 5.34. Otra imagen aunque más evolucionada de una membrana neovascular ubicada por debajo del EPR al que “empuja” hacia arriba provocando un desplazamiento de las demás capas retinianas con pérdida de la depresión foveal.

Fig. 5.35. OCT de una DMAE exudativa con el típico patrón irregular de la línea hiperreflectiva externa (EPR), se aprecia una MNC y focos de baja reflectividad que se corresponden con hemorragias y fluido seroso subretiniano.

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El resultado final de la DMAE húmeda o exudativa es la formación de una cicatriz fibroglial en forma de disco con pérdida de la función retiniana en el área afectada. El 90% de los casos de pérdida de visión severa se producen en esta forma de DMAE (Figs. 5.36, 5.37 y 5.38).

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Fig. 5.36. Retinografía de una DMAE exudativa en fase terminal con la formación de una cicatriz fibroglial disciforme que implica una pérdida total de la visión central.

Fig. 5.37. OCT de una DMAE exudativa en fase terminal, destaca el engrosamiento retiniano como consecuencia del crecimiento fibroglial a nivel de la mácula degenerada.

Fig. 5.38. Otra imagen de una DMAE exudativa en fase terminal. El tejido cicatricial presente se corresponde con el engrosamiento en la banda hiperreflectiva del EPR. También se aprecia un edema macular quístico.

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Con el advenimiento de nuevos tratamientos como la terapia fotodinámica con verteporfino, fármacos inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como el Lucentis y el Avastin entre otros, muchos pacientes que padecen DMAE exudativa han conseguido una importante mejoría en su agudeza visual. El mecanismo de acción de estas terapias consiste en reducir o eliminar la formación de neovasos anómalos y los fenómenos de escape que desde ellos se producen. La OCT se ha convertido en una prueba de gran importancia para valorar la efectividad de estos tratamientos ya que puede informarnos con gran precisión

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sobre la regresión o persistencia de estos eventos retinianos (Fig. 5.39).

Fig. 5.39. Paciente con DMAE exudativa que recibió tratamiento con inyecciones intravítreas de Lucentis, la imagen (a) se corresponde con una OCT realizada antes de iniciar la terapéutica, destaca la gran cantidad de fluido que “levanta” el EPR y toda la retina neurosensorial acompañado de acumulación de fluido intrarretiniano; imagen (b) OCT realizada al mes del inicio del tratamiento, la (c) a los dos meses, se puede comprobar una importante mejor mejoría en la acumulación de fluido. En la imagen (d) se aprecia una OCT a los tres meses de empezar el tratamiento con una notable mejoría del cuadro exudativo y de la agudeza visual.

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Fig. 5.40. OCT de un mismo paciente diagnosticado de DMAE exudativa. La OCT de la primera imagen (a) se realizó después de varias sesiones de pegaptanib (Macugen) sin que se lograra una mejoría en la evolución de la enfermedad. Imagen (b) esta OCT se realizó después de un tratamiento con bevacizumab (Avastin) consiguiéndose una mejoría en la acumulación de fluido intrarretiniano y en la progresión de la MNC. La tercera imagen (c) se obtuvo después de tratamiento con ranibizumab (Lucentis) se confirma la resolución del fluido retiniano.

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67 -VLa coriorretinopatía serosa central (CSC) es una de las patologías que mejor puede valorarse con la técnica de la OCT, ya que nos permite realizar un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de la región macular. La CSC se caracteriza por una alteración focal en la permeabilidad del epitelio pigmentario retiniano que implica la ruptura de la barrera hematorretiniana posterior, esta situación origina una extravasación de fluido desde la coriocapilar al espacio subretiniano provocando un desprendimiento neurosensorial de la retina que se localiza en el polo posterior y habitualmente aunque no necesariamente afecta la región macular y foveal (Fig. 5.40).

4. Coriorretinopatía Serosa Central

Fig. 5.40. Retinografía de un paciente diagnosticado de CSC, se observa un desprendimiento seroso y cambios en el epitelio pigmentario a nivel de la región macular.

La etiopatogenia de la CSC no está aclarada, aunque se ha asociado con personas sometidas a situaciones de stress, individuos muy activos, embarazo, tratamientos con corticoides o pacientes con niveles altos de cortisol endógeno entre otras. La enfermedad se observa con más frecuencia en adultos jóvenes de sexo masculino, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 años. En ocasiones los síntomas son tan característicos que el diagnóstico podría realizarse por la historia clínica. Los pacientes se quejan de visión borrosa, que mejora con corrección hipermetrópica, de un escotoma central positivo que se corresponde con la zona del desprendimiento y metamorfopsias. El diagnóstico se puede confirmar mediante examen con lámpara de hendidura visualizando el

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desprendimiento, pero en determinadas ocasiones esto no es posible y el mejor método que existía para confirmar esta patología antes de la OCT era una angiografía fluoresceínica (AGF).

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La AGF puede mostrar una o más manchas hiperfluorescentes que se corresponden con puntos de escape del colorante provocados por defectos a nivel del EPR. El escape se hace progresivamente más intenso, más difuso y de mayor tamaño, el fluido resultante se acumula en el espacio subretiniano originando el desprendimiento seroso neurosensorial característico (Fig. 5.41).

Fig. 5.41. AGF del paciente anterior, se observa un punto de escape que se expande en la medida que progresan las diferentes fases de la prueba, el fluido resultante se acumula en el espacio subretiniano originando el desprendimiento seroso. En esta imagen no se aprecia el típico aspecto en chimenea del escape que solo aparece en el 10-15% de los casos.

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La OCT revela muchos aspectos de la etiopatogenia de la CSC, del fluido subretiniano, del desprendimiento del EPR, así como de la atrofia retiniana que sigue a la enfermedad crónica (Fig. 5.42). También resulta especialmente útil para identificar cambios sutiles en la región macular, incluso desprendimientos neurosensoriales maculares subclínico (Fig. 5.43). En estadios más avanzados los desprendimientos serosos y la acumulación de fluido en el espacio sub-retiniano son cada vez de mayor tamaño, la ventaja de la OCT con respecto a otras pruebas radica en que podemos cuantificar con una resolución de micras estas alteraciones (Figs. 5.44, 5.45 y 5.46).

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Fig. 5.42. Por medio de esta OCT se puede comprender perfectamente la etiopatogenia de la CSC. En primer lugar destaca la presencia de fluido por debajo del EPR provocando un pequeño desprendimiento seroso. A continuación se aprecia la acumulación de fluido subretiniano originado por el escape que se produce a través de EPR alterado. Finalmente, esta acumulación de fluido trae como consecuencia el desprendimiento seroso de la retina neurosensorial que compromete la región macular y la fóvea central.

Fig. 5.43. OCT de una CSC en fase incipiente. Se evidencia un discreto desprendimiento seroso neurosensorial macular subclínico.

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Fig. 5.44. Estadio más avanzados de la en enfermedad, destaca una alteración del EPR que origina el punto de escape (flecha). Se aprecia un desprendimiento seroso y pérdida de la depresión foveal normal.

Fig. 5.45. OCT de otra CSC evolucionada, se aprecia una importante elevación de la retina neurosensorial provocada por el desprendimiento seroso. En casos como este el paciente experimenta disminución de la AV, hipermetropización y metamorfopsias entre otros síntomas.

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Fig. 5.46. Paciente diagnosticado de CSC, en la AGF se observa el típico punto de escape en forma “chimenea” y la presencia de un desprendimiento seroso que compromete la región macular. A la derecha, OCT del mismo paciente utilizando un barrido de 6 mm, se comprueba el desprendimiento

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neurosensorial y la ruptura del EPR. El incremento del grosor retiniano a nivel foveal alcanza las 478 micras.

Otra importante ventaja de la OCT en estos pacientes afectados de CSC es que nos puede proporcionar la pauta terapéutica a seguir. Si comprobamos que se inicia una regresión de los signos, esta situación nos indica que debemos diferir cualquier tratamiento y esperar a que se produzca una regresión espontánea. Por el contrario si la cantidad de fluido se mantiene o se incrementa, sería un indicativo de que debemos implementar algún tipo de tratamiento (Fig. 5.47). La gran mayoría de los pacientes afectados se recuperan espontáneamente en un periodo de 3 a 6 meses. La agudeza visual normalmente alcanza la unidad (1.0) pero muchos pacientes se quejan de leves defectos visuales residuales permanentes, probablemente secuelas relacionadas con cambios estructurales en el epitelio pigmentario afectado.

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Fig. 5.47. Paciente de 27 años diagnosticado de CSC. La secuencia de los barridos de la OCT evidencia una significativa resolución espontánea del desprendimiento neurosensorial a los dos meses de iniciarse el seguimiento. Los resultados de esta OCT recomendaban que la pauta terapéutica debía consistir en observación y controles periódicos. El paciente recuperó una agudeza visual de la unidad (1.0) y el grosor macular disminuyó de 521 a 222 micras.

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73 - VLas membranas epirretinianas (MER) también denominadas como, maculopatía en celofán o macular pucker, son proliferaciones celulares que se generan en la superficie interna de la retina, razón por la que se consideran vitreorretinopatías proliferativas limitadas a la región macular. La forma más frecuente de presentación es la idiopática y su incidencia varía entre el 3% y el 5% de la población, pero a partir de los 75-78 años de edad se eleva hasta el 25%. Las MER suelen afectar ambos ojos entre el 25% y el 31% de los casos y los síntomas pueden variar desde visión borrosa y metamorfopsias, hasta un amplio grupo de pacientes que se mantienen asintomáticos (Figs. 5.48 y 5.49). Las MER pueden presentarse asociadas a diversas patologías como uveítis, patologías vasculares de la retina, retinopatía diabética proliferativa, tumores intraoculares, retinopatía del prematuro, desprendimientos de retina, desgarros retinianos o traumatismos con o sin perforación ocular, también es la causa más frecuente de los fracasos postoperatorios en la cirugía del DR, sin embargo es muy poco frecuente la aparición de una MER idiopática en pacientes menores de 50 años.

5. Membranas epirretinianas

Fig. 5.48. Retinografía de una membrana epirretiniana (MER). La membrana tiene un color blanquecino provocando un aspecto arrugado de la mácula, así como un estiramiento de los vasos que adoptan una disposición radial.

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Fig. 5.49. AGF de un paciente diagnosticado de MER, se aprecia con gran detalle las alteraciones vasculares a nivel macular y foveal..

La llegada de nuevas técnicas como la OCT han demostrado el importante papel etiopatogénico de las fuerzas traccionales vitreorretinianas en la patología del polo posterior. Estas fuerzas tienen su origen en el vítreo, y pueden determinar la formación de estas membranas epirretinianas, también se han relacionado con patologías de la membrana limitante interna (Fig.5.50).

Fig. 5.50. OCT de una membrana epirretiniana o macular pucker (flechas). Se aprecia nítidamente la adherencia de forma irregular de la MER a la superficie retiniana provocando tracción y su posterior “arrugamiento”. También se evidencia un aumento en el grosor retiniano a ese nivel.

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La imagen típica de una membrana epirretiniana en la OCT es la de una lámina delgada y brillante, altamente reflectiva, adherida a la superficie interna de la retina con la presencia ocasional de crestas también denominadas como "tufts". Otro aspecto interesante que se puede observar en la OCT es el grado de adherencia de la MER a la retina, que puede ser total o parcial generando pliegues en su superficie (Figs. 5.51 y 5.52).

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Fig. 5.51. OCT de una MER adherida a la superficie retiniana a nivel de la región macular. En una zona la adherencia a la superficie retiniana es total y en otra zona es parcial (flecha) esta situación provoca que en la zona sin adherencia se produzca el típico “arrugamiento” en la superficie retiniana.

Fig. 5.52. Otra OCT de una MER con distorsión y engrosamiento retiniano significativos. Destaca la presencia de una cresta o “tuft” (flecha) sobre la superficie retiniana.

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La OCT como sucede con otras patologías vitreorretinianas proporciona un mecanismo muy eficaz para realizar el seguimiento de las MER. Los resultados obtenidos con esta prueba nos pueden orientar con respecto a la pauta terapéutica a seguir, ya sea la intervención quirúrgica o simplemente limitarnos a controles periódicos para comprobar su progresión. Cuando se opta por la intervención quirúrgica la OCT es de gran importancia para determinar si la eliminación de la membrana se ha realizado correctamente y si la retina se ha recuperado de los efectos traccionales de la membrana (Figs. 5.53, 5.54, 5.55 y 5.56).

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Fig. 5.53. OCT utilizando el protocolo Retinal Thickness. Se trata de una paciente de 72 años a quien se le diagnosticó una MER idiopática en su OI. En el gráfico “OCT Image” la membrana se presenta como una línea hiperreflectiva que se adhiere parcialmente a la retina provocando pliegues en su superficie. En el gráfico “Thickness Chart” se comprueba el aumento del grosor retiniano a nivel foveal (433 micras) debido a un edema macular cistoide.

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Fig. 5.54. OCT de la paciente anterior utilizando el protocolo “normalize+Align”. Se aprecia con mayor detalle la MER, el engrosamiento y el edema retiniano.

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Fig. 5.55. Otra OCT de la misma paciente utilizando el protocolo “mapa del grosor retiniano”. Se comprueba el aumento del grosor macular a nivel de la fóvea que es de 480 micras.

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Fig. 5.56. OCT posquirúrgica de la paciente anterior, se comprueba que la MER ha sido removida en su totalidad. Al eliminarse las fuerzas traccionales se ha producido una disminución del grosor retiniano, la regresión del edema macular y la recuperación de la depresión foveal.

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Fig. 5.57. Otra OCT posquirúrgica de la misma paciente utilizando el protocolo “mapa del grosor retiniano”. Se evidencia la importante reducción del grosor macular a nivel central que ha pasado de 480 a 228 micras, estos cambios estructurales se acompañaron de una dramática mejoría en la agudeza visual de la paciente.

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81 -V–
En esta última sección del tema V presentaremos una serie de imágenes tomográficas que por su interés no queremos dejar fuera de los contenidos relacionados con las patologías que afectan la retina y el vítreo. Entre estas patologías tenemos determinadas alteraciones vasculares como las obstrucciones venosas (Fig. 5.58), retinopatía diabética (Figs. 5.59 y 5.60), alteraciones pigmentarias como el nevus de coroides etc. (Fig. 5.61). Finalmente dedicaremos un apartado especial al Síndrome de Tracción Vitreomacular (STVM) y a establecer las diferencias etiopatogénicas con respecto a otras patologías como las membranas epirretinianas y los agujeros maculares idiopáticos.

6. Miscelánea

Fig. 5.58. Imagen de una obstrucción de rama venosa retiniana. La OCT confirma un importante aumento en el grosor retiniano como consecuencia del edema que afecta de manera especial la región macular.

Fig. 5.59. Paciente diagnosticado de diabetes tipo II insulinodependiente que refiere una notable disminución en su agudeza visual. La OCT evidencia un engrosamiento retiniano a nivel macular caracterizada por zonas de hiporreflectividad como consecuencia del edema cistoide presente.

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Fig. 5.60. Otra interesante imagen de un edema macular cistoide en un paciente diabético, destaca la zona hiporreflectiva de aspecto quístico que afecta la región foveal con pérdida de su depresión normal.

Fig. 5.61. OCT de un nevus coroideo, la OCT, se evidencia una zona hiporreflectiva por debajo del epitelio pigmentario retiniano que se corresponde con la acumulación de pigmento a nivel de la coroides.

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Síndrome de tracción vitreomacular El síndrome de tracción vítreo-macular (STVM) se produce como consecuencia de un desprendimiento incompleto del vítreo posterior, que se separa periféricamente de la retina, pero persisten sus adherencias en la región macular, generando tracciones a dicho nivel, esta situación pude provocar un edema macular cistoide o bien inducir a un desprendimiento traccional de la mácula (Figs. 5.62, 5.63 y 5.64).

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Fig. 5.62. Imagen de alta resolución realizada con el OCT Cirrus HD. Se trata de un paciente diagnosticado de STVM. Destaca el desprendimiento posterior de vítreo persistiendo una fuerte adherencia retiniana en la región macular (fóvea) a la que tracciona provocando su desprendimiento.

Fig. 5.63. Dos imágenes de STVM, en ambas se observa la tracción que ejerce el vítreo sobre la región macular provocando su desprendimiento, los dos casos están asociados a un importante edema macular con una drástica disminución en la agudeza visual.

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Fig. 5.64. En esta OCT se aprecia con mayor detalle el desprendimiento traccional de la mácula. También

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se observa el cortex vítreo en forma de una banda hiperreflectiva adherido firmemente a la mácula y traccionándola.

Las zonas de mayor adherencia se producen a nivel de las arcadas vasculares ya que las uniones entre la hialoides posterior y la membrana limitante interna de la retina suelen ser más firmes en esos puntos. Con los movimientos oculares el vítreo ejerce fuerzas traccionales sobre estos vasos provocando un aumento de la permeabilidad vascular por alteración de la barrera hematorretiniana que generan cambios cistoideos en la mácula (Fig. 5.65). La vitrectomía vía pars plana es la intervención quirúrgica de elección para relajar estas tracciones, que generalmente, permite una regresión del cuadro y una mejoría de la agudeza visual.

Fig. 5.65. Otra imagen de un Síndrome de Tracción Vítreo Macular asociado a un desprendimiento traccional de la macula y a cambios cistoideos.

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El desprendimiento parcial del vítreo posterior es lo que diferencia al STVM de las membranas epirretinianas (MER). En esta última se produce un desprendimiento completo del vítreo posterior, que causa la rotura de la membrana limitante interna de la retina y favorece la migración de células gliales a su superficie, donde proliferan y se contraen, dando lugar al “pucker” macular (Figs. 5.66 y 5.67).

Fig. 5.66. Imagen de una MER, se confirma que no se trata de un STVM pues no se aprecian adherencias del vítreo a la superficie retiniana, esta circunstancia provoca una alteración de la membrana limitante interna que favorece su formación. En la OCT la MER se presenta como una línea hiperreflectiva por encima de la superficie retiniana sin adherencias al vítreo.

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Fig. 5.67. OCT de una membrana epirretiniana (MER) que provoca una tracción sobre la mácula originando un agujero lamelar que se acompaña de un edema macular quístico.

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Finalmente señalaremos que el STVM también debe distinguirse de los agujeros maculares idiopáticos, en estos últimos la contracción del vítreo premacular causa una tracción tangencial sobre la mácula, que se cree es fundamental en la patogénesis de estos agujeros. (Fig. 5.68).

Fig. 5.68. OCT de un agujero macular idiopático. A diferencia del STVM en estos casos se evidencia la tracción tangencial del vítreo sobre la macula que se cree desencadena la formación del agujero macular.

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87 - VI El glaucoma es sin lugar a dudas una de las subespecilidades dentro de la oftalmología que más se ha beneficiado de esta nueva tecnología no invasiva. La alteración fundamental en esta patología es la disminución anatómica y funcional de la capa de fibras nerviosas de la retina (Fig. 6.1). La OCT nos permite estudiar tanto de forma cuantitativa como cualitativa los cambios estructurales que se producen en esta capa a nivel de la retina peripapilar (Fig. 6.2). También nos proporciona información morfométrica y topográfica del estado de la cabeza del nervio óptico.

OCT EN EL GLAUCOMA

Fig. 6.1. Retinografía de una papila glaucomatosa. Destaca un importante incremento de la excavación de la papila como consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas y de la disminución en el grosor de la CFNR.

Fig. 6.2. Imágenes de dos OCT diferentes de la CFNR. A la de la izquierda se aprecia una CFNR de un paciente sano mostrando un espesor normal. La imagen de la derecha presenta una CFNR prácticamente inexistente en una paciente con glaucoma avanzado.

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El Stratus OCT calcula el grosor de la CFNR como la distancia entre el límite posterior de esta estructura y la interfaz vitreorretiniana. Los algoritmos de grosor

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retiniano y de la CFNR emplean un proceso repetitivo que consiste en aplicar varias técnicas en una progresión fijada y lógica, en primer lugar para obtener estimaciones aproximadas de los límites de las diferentes capas y posteriormente para ajustar con mayor precisión dichas estimaciones. Los cálculos por algoritmos funcionan basándose en valores de reflectividad de los barridos individuales, estos algoritmos aprovechan la elevada resolución del instrumento para producir mediciones objetivas de la CFNR (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. La capa de fibras nerviosa (CFNR) se presenta en la imagen de la OCT como una banda hiperreflectiva de color rojo naranja, para mejorar su visualización su contorno se puede delimitar con dos líneas de color blanco. Obsérvese que la zona inferior y superior son más gruesas que la nasal y temporal confirmando la regla ISNT. Una segunda banda con elevada reflectividad por debajo de la primera se corresponde con el EPR.

Con el Stratus OCT se pueden utilizar 5 protocolos de análisis para estudiar la CFNR, estos son: 1) Grosor de la capa de fibras nerviosas, 2) Promedio del grosor de la CFNR, 3) Mapa del grosor de la CFNR, 4) Cambios en el grosor de la CFNR, y 5) Análisis seriado del grosor de la CFNR. Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) El protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se utiliza para efectuar medidas de la CFNR por medio de barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrededor del disco óptico (región peripapilar). Los resultados del análisis se presentan utilizando diferentes imágenes y gráficos. La primera imagen que podemos observar está ubicada en la porción superior izquierda del formato de impresión y se corresponde con la imagen del barrido (OCT Image) que representa la retina peripapilar A la derecha de la primera imagen encontramos la imagen del video del fondo de ojo (Fundus Image) mostrando el lugar exacto donde se realizó el barrido. Por debajo se aprecian dos diagramas circulares, el primer círculo se divide en 12 sectores de 30º cada uno simulando franjas horarias. El segundo círculo se divide en cuatro cuadrantes de 90º cada uno que representan los cuadrantes superior e inferior, temporal y nasal respectivamente (Fig. 6.4). Las cifras que aparecen alrededor de los círculos nos indican el promedio de la CFNR en cada ubicación. En la parte inferior derecha aparece el promedio en micras de la CFNR.

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Finalmente, por debajo de estas imágenes encontramos la Thickness Chart. Este gráfico de resultados muestra en el eje vertical por medio de una línea verde el grosor de la CFNR en micras, y en el eje horizontal la posición del barrido en los diferentes cuadrantes de la retina peripapilar.

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Fig. 6.4. Formato de impresión del protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se aprecian, la imagen del barrido (OCT Image), la Imagen del Fondo, los diagramas circulares y la Thickness Chart con los valores de la CFNR en los diferentes cuadrantes.

Promedio del grosor de la CFNR Los resultados de este protocolo vienen expresados en un gráfico que utiliza el concepto TSNIT (Temporal, Superior, Nasal, Inferior, Temporal) y lo relaciona con el espesor de la CFNR alrededor del disco óptico. El gráfico con los resultados está formado por una línea negra trazada sobre un código cromático distribuido en tres bandas de colores verde, amarillo y rojo que se corresponden con los percentiles de distribución normal del grosor de la CFNR (Fig. 6.5). Estos datos normativos asociados con la edad del paciente han sido obtenidos de una población normal con edades comprendidas entre los 18 y 80 años.

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Fig. 6.5. Gráfico con los resultados des estudio de la CFNR en un paciente normal. Obsérvese que la línea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde lo que indica que el grosor de la CFNR se encuentra dentro de parámetros normales en todos los cuadrantes. También aparecen de color verde los dos diagramas circulares por la misma razón.

Los percentiles de distribución normal del grosor de la CFNR se distribuyen de la siguiente manera (Fig. 6.6): El 1% de las mediciones que presentan un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el área roja. Las mediciones representadas en color rojo se consideran fuera de los límites normales (rojo < 1%, fuera de los límites normales). El 5% de las mediciones con un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el área amarilla. Las mediciones ubicadas en esta área se consideran sospechosas. (1% ≤ amarillo < 5%, sospechosas). El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde. Todas las mediciones ubicadas dentro del área verde se consideran normales (5% ≤ verde ≤95%). El 5% de las mediciones con un grosor mayor de lo esperado de la CFNR se incluyen en el área blanca (blanco > 95%).

Fig. 6.6. El área roja representa al 1% de las mediciones del grosor de la CFNR, todas las mediciones ubicadas en esta área se consideran anormales. El 5% de las mediciones se incluyen en el área amarilla

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y se consideran sospechosas. El 90% de las mediciones se ubican en el área verde y se consideran normales. El 5% restante se incluyen en el área de color blanco, en estas mediciones el grosor de la CFNR es superior a lo esperado y también pueden considerarse normales.

En todo caso el oftalmólogo deberá emplear su criterio para interpretar los datos normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medición individual, que 1 de cada 20 ojos normales (5%) se incluirán por debajo del área de color verde considerada como normal (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. Otro gráfico utilizando el protocolo Promedio del Grosor de la CFNR. La línea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde, pero en determinadas zonas discurre dentro de la banda amarilla y son consideradas sospechosas, estos grosores se presentan también en color amarillo en los diagramas circulares y en la tabla de valores.

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El gráfico ubicado en la porción más inferior lo forman dos líneas negras, una continua que representa el grosor de la CFNR del OD y otra discontinua la del OI. En un paciente sano estas líneas deberán ser simétricas; una asimetría manifiesta entre ambas puede indicar una pérdida glaucomatosa. Los resultados de los grosores de CFNR pueden observarse en una tabla de valores constituida por tres columnas (Fig. 6.8). En la primera y segunda columnas se observan los grosores del ojo derecho e izquierdo respectivamente, representados con colores (rojo, amarillo, verde o blanco). Estos valores se obtienen de las relaciones que exponemos a continuación: Imax/Smax: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor máximo en el cuadrante superior. El valor promedio es de 0.77 a 1.25 micras. Smax/Imax: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 0.80 a 1.25 micras. Smax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 1.70 a 3.06 micras. Imax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor promedio en el cuadrante temporal. El valor promedio es de 1.69 a 3.12.

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Smax/Navg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor promedio en el cuadrante nasal. 1.37 a 2.93 micras. Max-Min: grosor máximo menos el grosor mínimo. Valores normales de 96 a 154. Smax: grosor máximo en el cuadrante superior. Valores normales de 124 a 169. lmax: grosor máximo en el cuadrante inferior. Valores normales de 125 a 194. Savg: grosor promedio en el cuadrante superior. Valores normales de 97 a 152. Iavg: grosor promedio en el cuadrante inferior. Valores normales de 98 a 156. Avg. Thickness: Significa el grosor promedio de todos los puntos estudiados en la prueba. Los valores considerados como normales son de 82 a 118 micras.

Fig. 6.8. Tabla de grosores de la CFNR obtenidas de un paciente normal, por esta razón todos los valores se encuentran dentro límites normales y se incluyen en un zona verde.

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Las medidas de grosor de la CFNR obtenidas mediante la OCT tienen una excelente reproducibilidad tanto en ojos sanos como en glaucomatosos. La mayor variabilidad en las medidas se observan en el cuadrante nasal, mientras que la mayor capacidad discriminativa se obtiene cuando se valora el grosor de CFNR de la región inferior mostrando una buena reproducibilidad en las 6 y 7 horas (Fig. 6.9). El cuadrante inferior es con frecuencia el que mejor discrimina entre ojos sanos y ojos con glaucoma en etapas tempranas, con una sensibilidad entre 67% y 79%, y una especificidad >90%; el estudio por sectores alcanza una sensibilidad de 67% y una especificidad del 90%. La OCT ha demostrado ser una prueba de gran utilidad en la detección del glaucoma precampimétrico. Es sabido que puede producirse una pérdida del 50% de las células ganglionares antes que se detecten daños en el campo visual. Mediante la OCT es posible detectar esta pérdida cuantitativamente, aportando datos sobre la localización y extensión del defecto de la CFNR.

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Fig. 6.9. La mayor capacidad discriminativa del protocolo Análisis del Grosor de la CFNR se obtiene cuando se valora el cuadrante inferior; con frecuencia es el que mejor diferencia ojos sanos de ojos glaucomatosos en etapas tempranas de la enfermedad. En esta OCT se observa un defecto temporal superior e inferior en un paciente diagnosticado de glaucoma. En los diagramas circulares y en la tabla de valores de ambos ojos se aprecia una alteración de los cuadrantes superior en inferior que se presentan de color rojo indicando anormalidad.

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Mapa del grosor de la CFNR Con este protocolo podemos analizar los resultados del grosor de la CFNR de ambos ojos mediante mapas. Los mapas cromáticos superiores representan el grosor de la capa de fibras nerviosas en forma de una escala de colores. Los colores más fríos (negro, gris, azul) representan a las zonas con menos grosor y los más calientes (amarillo, naranja, rojo) las zonas de mayor grosor (Fig.6.10). El gráfico inferior esta representado por un círculo dividido en 8 secciones que muestra el grosor promedio expresado en micras de la capa de libras nerviosas. Cada una de estas secciones proporciona dos medidas una interior y otra exterior formando dos círculos de 2,9 y 6,8 mm de diámetro respectivamente.

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Fig. 6.10. Formato de impresión del protocolo Mapa del grosor de la CFNR. En el mapa superior se aprecia la CFNR en forma de código cromático. La escala de colores aparece a la derecha, el gráfico inferior muestra el grosor medio en micras de la CFNR.

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Cambios del grosor de la CFNR Este protocolo de análisis puede valorar uno o ambos ojos. Muestra los cambios producidos en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenidos en dos exámenes consecutivos. Los gráficos representan el grosor de la CFNR en el eje vertical y en el eje horizontal la posición de los barridos en los cuadrantes temporal, superior, nasal e inferior. A la derecha encontramos diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR de ambos ojos (Fig. 6.11).

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Fig. 6.11. Los gráficos muestran el cambio de grosor de la CFNR entre un examen y el siguiente (eje vertical) y la posición de los barridos (eje horizontal). A la derecha de los gráficos se observan los diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR.

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Análisis seriados del grosor de la CFNR Con este protocolo se puede efectuar un análisis comparativo del grosor de la CFNR realizados en fechas diferentes. Permite comparar simultáneamente un máximo de cuatro grupos de tomografías tanto del OD como del OI, del mismo radio y del mismo tipo de barrido. Muestra la fecha de cada examen y el número de barridos realizados en cada estudio en un color diferente (Fig. 6.12).

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Fig. 6.12. Formato de impresión del protocolo Análisis seriado del grosor de la CFNR. Se puede comparar simultáneamente hasta 4 exámenes realizados en fecha diferentes, asignando un color diferente para cada examen.

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ESTUDIO DE LA PAPILA Para estudiar la papila el Stratus OCT utiliza el protocolo Optic Nerve Head Análisis, realiza seis barridos lineales de una sección transversal el disco óptico adquiridos radialmente, que permiten cuantificar el grosor de la capa de fibras nerviosas a nivel de la cabeza del nervio óptico. El cálculo se efectúa mediante dos mediciones, la primera se corresponde con la sección transversal de la CFNR situada sobre la excavación, denominada Rim Área. La segunda medición se corresponde con la distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta distancia representada en líneas amarillas, también calcula la media para obtener el ancho medio del nervio en el disco (Fig. 6.13).

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Fig. 6.13. OCT con los gráficos y la información más importante que aparecen en el formato de impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptico. Destacan el diámetro y el área del disco, el diámetro y el área de la excavación, y el área del anillo entre otros valores.

En la parte superior izquierda del formato de impresión del análisis nos encontramos con una imagen topográfica mostrando un corte transversal del nervio óptico. Con cruces azules está marcado el límite del EPR a ambos lados de la papila. Una línea del mismo color une estas dos cruces proporcionando de esta manera el diámetro papilar. A 150 micras por encima de la línea azul está trazada la línea de referencia. Las estructuras ubicadas por debajo de esta línea de referencia corresponden a la excavación del nervio óptico y por encima al anillo neurorretiniano de color rojo. A la derecha se aprecia un grafico con una serie de cruces rojas unidas por una línea roja continua que marca el borde de la papila. Por dentro encontramos otra serie de puntos verdes unidos por una línea continua del mismo color que señalan el borde de la excavación.

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Al rededor de este diagrama también se observan las seis líneas de barrido, indicando la de color amarillo que es la seleccionada para formar la imagen de la papila en el corte transversal. Para visualizar los resultados, la pantalla se divide en dos secciones. La primera a la izquierda muestra un análisis de barridos radiales individuales (individual Radial Scan Analysis) que nos ofrece información sobre las siguientes estructuras (Fig. 6.14): Rim Area: Área del anillo, es de color rojo y está situada por encima de la línea roja de la excavación hasta la superficie anterior del disco. Average Nerve Width Disk: Promedio del anchor del fascículo nervioso a cada lado del disco.

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Disc Diameter: Diámetro del disco, representado por la línea recta azul clara entre los dos puntos de referencia del disco. Cup Diameter: Diámetro de la excavación o copa, línea roja discontinua por encima de la línea azul descrita. A la derecha se observan los resultados del análisis de la cabeza del nervio óptico (Optic Nerve Head Analysis Results) con información sobre las siguientes estructuras y medidas: Vertical Integrated Rim Area (Volumen): Es un cálculo del volumen total de tejido la CFNR en el borde del disco, se realiza multiplicando el promedio de todas las áreas del borde por la circunferencia del disco. Horizontal Integrated Rim Width (Area): Ancho horizontal integrado del anillo (área). Es un cálculo del área total del borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Disc Area: Área del disco, es el área delimitada por el contorno rojo del disco o la imagen compuesta. Cup Area: Área de la excavación, es el área delimitada por el contorno verde de la copa en la imagen compuesta. Rim Area: Área del anillo, diferencia entre el área del disco y el área de la excavación. Cup/Disc Área Ratio: Índice del área excavación/disco. Proporción entre el área de la excavación y el área del disco. Cup/Disc Horizontal Ratio: Índice horizontal excavación/disco. Proporción entre la línea horizontal más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente línea horizontal de un lado a otro del disco. Cup/Disc Vertical Ratio: Índice vertical excavación /disco. Proporción entre la línea vertical más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente línea vertical de un lado a otro del disco.

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La OCT resulta muy útil para diferenciar papilas excavadas fisiológicas de papilas glaucomatosas, encontrándose diferencias significativas en parámetros como el área y el volumen del anillo, sin hacer diferencias entre papilas excavadas fisiológicas y ojos normales. También nos permite definir como papilas con excavación normal a megalopapilas con relación excavación/disco aumentada, si el área del anillo es normal. Al comparar las medidas obtenidas de la cabeza del nervio óptico y del grosor de CFNR, esta última puede ser mejor indicador de patología o normalidad, pero la combinación de ambos parámetros mejora la capacidad discriminativa de este instrumento.

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Fig. 6.14. Formato de impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptica (Optic Nerve Head Analisis). Por su menor especificidad no es tan relevante como el Análisis del grosor de la CFNR para el diagnóstico del glaucoma pero la combinación de ambos puede mejorar la capacidad discriminativa del Stratus OCT.

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ESTUDIO DE LA MÁCULA Aunque los protocolos que valoran la región macular ya lo hemos expuesto en los temas de retina, queremos señalar que la valoración de la mácula utilizando la OCT puede ser de utilidad en el diagnóstico precoz del glaucoma, ya que a ese nivel se pueden producir cambios estructurales significativos. En la macula existen siete capas de células ganglionares por solo una capa en la retina periférica. Por esta razón se comprende que la pérdida de células ganglionares (CGR) como referencia para indicar daño glaucomatoso puede ser detectado precozmente en la región macular. Como consecuencia del mayor número de capas de CGR se requiere una pérdida mucho mayor de estas células para ocasionar daños perimétricos detectables. Las CGR sanas de la región macular pueden suplir a las afectadas y es necesario que se produzca un daño en el 70% de estas células para provocar una pérdida de solo 3 dB en el campo visual. Existen estudios que analizan por separado el grosor de CFNR y el grosor macular como indicadores de glaucoma. Se ha comprobado que la valoración del grosor de la CFNR era un dato más específico y presentaba una mayor correlación con el deterioro de la función visual detectado por perimetría. También se han detectado diferencias significativas entre individuos normales y afectados de glaucoma en la reducción del grosor de la CFNR maculares en todos los cuadrantes, pero especialmente en los superiores e inferonasales exceptuando el temporal. En pacientes sospechosos de glaucoma el grosor de la CFNR era similar en relación a individuos normales excepto a las 6 horas (cuadrante inferior) que presentaba un adelgazamiento significativo.

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