Criterios de Inclusión

y Exclusión en Cx Rx

TMO. VALERIA BRANDT

Evaluación del Paciente

 Durante la consulta
 Historia clínica
 Psicológica (expectativas, personalidad)
 Edad (presbicie)
 Actividad (trabaja más de día o noche)

 Evaluación Oftalmológica
 Médico (AV, BMC, FO, Ref., examen ext.)
 Exámenes TM
Exámenes

 Evaluación lagrimal (Schirmer)

 Evaluación corneal
 Topografía
 Biomicroscopía (pannus, indemnidad, catarata etc)
 Pupilometría
 Paquimetría
 Queratometría
 Microscopía especular
 Aberrometría
 Sensibilidad de contraste
 ORA
Selección del Paciente

 Requisitos
 Mayor 18-21 años
 Refracción estable(< de 0.5D en 1 año)
 Rango de defecto
 Miopía: hasta 8-10D
 HMT: hasta 6D
 Astigmatismo: > 1D
 AVSC <20/40
 Hendidura palpebral
 Sin contraindicaciones generales u oculares
 OJO SANO
Contraindicaciones

 DM (relativa)
 Enfermedades del colágeno
 Inmunosupresión
 Uso de medicamentos
 Corticoides
 Amiodarona
 Isotretinoina
 Cx/Patología ocular previa
 Pac. Monocular
 Embarazo
Tipos de Cx Refractiva
Excimer Láser

 Generación del láser:

 Excimer: tipo especial de láser molecular que involucra la transición

entre distintos E°s electrónicos de moléculas especiales
denominadas excimer (dímero excitado)
 Distintos tipos de excimer (gas noble+halógeno)
 ArF (XeF, KrF, XeCl)
 Excimer sólo dura nseg.
 λ (193-351), UV
Mecanismo de acción

 Fotodisrrupción intermolecular
 Separación de los enlaces intermoleculares corneales
 Alta absorción energética
 6,4 eV
 Mínima injuria térmica
 Se liberan al ambiente moléculas de 10 a 20 C
Patrón de Ablación

 Hipermetropía
 Miopía

 Astigmatismo
 Ablación bitórica
 Ablación personalizada
Tipos de Cirugía Láser

 Según características de la ablación

 Cirugía standard o convencional
 Cirugía personalizada
 Guiada por topografía
 Guiada por aberrometría
 Según nivel de ablación
 Superficiales (PRK, PTK, lasek, epilasik)
 Con creación de flap (LASIK, LASAK)
Tipos de Ablación

 Ejemplos
 Tipos de excimer
◦ Visx Star S4 IR
◦ Haz ancho (ablación total)
◦ Nidek EC 5000 CXIII
◦ De barrido (hendidura)
◦ Allegretto Wave IQ
◦ Punto flotante (Flying spot)
◦ Esiris/ Amaris Schwind
◦ LadarVision
Tipos de Cirugía Láser

 LASIK
 Epilasik
 LASEK
 PRK
 PTK
 Intralase-Femtosec
LASIK

 Laser assisted in situ Keratomileusis.

 Tallado en estroma, mediante la creación de un flap.

LASIK
LASIK: Técnica

 Preparación previa  Levantamiento flap

 Gotas
 Desinfección cutánea
 Alineación, centrado
 Instalación paño quirúrgico o  Láser
steridrape
 Protección de pestañas  Lavado
 Blefaro
 Marcador corneal  Reposición del flap
 Corte (microquerátomo, tn
intraop)  Esperar adhesión
LASIK: Pautas generales

 Paquimetría por Pentacam o ultrasónica, central sobre 510 micras.

 Estroma residual estimado 300 micras o mas, Considerando “flap”

de 189 micras y ablación según cartilla

 Valores de queratometría preoperatoria en cualquier meridiano:

mayor de 40 D, y menor de 46

 Adecuado acceso al globo ocular.

LASIK: Pautas generales

 Test de Shirmer Jones igual mayor de 10 mm.

 Presión del paciente por recuperación rápida (trabajo estudios etc)

 Defectos equivalente esférico mayores sin cirugía personalizada

 Rol de adaptación neuro sensorial.

Epilasik

 Se realiza un flap epitelial (50 Um)

 Se utiliza un Epikeratomo

 El Láser es aplicado una vez removido el flap.

LASEK

 Laser subepithelial keratomileusis

 Tallado comienza a nivel de la Bowman, se genera un “flap” epitelial

 Tras la aplicación del láser, el epitelio se reposiciona

LASEK

 Preparación previa idem LASIK

 Trepanación epitelial
 Aplicación solución OH al 20%
 Trepanación
 Remoción epitelial
 Láser
 Aplicación MMC
 Lavado
 Reposicionamiento epitelial
 LCB
PRK

 Photorefractive keratectomy

Pasos:
 Remoción del epitelio
 Luego de esto se realiza la parte refractiva
 Paciente queda con LC
 Para pac. con córneas muy delgadas, curvas, planas,
hendiduras pequeñas, etc.

Desventaja:
 Recuperación visual más lenta, más dolorosa
PRK: Pautas generales

 Paquimetría por Pentacam o ultrasónica, central entre 470 y

510 micras. (entre estos rangos no se debe usar
microqueratomo)

 Valores de queratometría preoperatoria: menor de 40D, igual

o mayor de 46 D.

 Orbitas de difícil acceso para usar microquerátomo.

PRK: Pautas generales

 Ojo seco leve a moderado.

 Deportes de contacto.

 Distrofias estromales anteriores.

 Defectos menores con o sin cirugía personalizada

PTK

 Phototerapeutic keratectomy

 Tallado plano sobre la superficie corneal

 No busca un efecto refractivo

 Remoción de cicatrices, opacidades o para PRK,

dependiendo de la plataforma utilizada
Complicaciones

 Button hole
 Free cap
 DLK
LASIK
 Invasión epitelial
 Estrías

 Ectasia

 Defecto epitelial
 Haze

 Regresiones

 Sobre o subcorrecciones
Discusión: PRK vs LASIK

Características PRK LASIK

Profundidad Ablación En Superficie Estromal

Experiencia Larga Larga

Vigencia Muy popular en los 90 Muy difundida
Descenso fines de los 90 Experiencia creciente
Renacimiento reciente Futuro
• 50% o mas hoy día • Epi lasik?
• Intralase
• Ck
• Nuevos lios

Conservación Estructuras Compromete Bowman Conserva capas anteriores

• Fisiologicamente utiles
• Mecanicamente inutiles
 Discusión: PRK vs LASIK

Características PRK LASIK

Flap No hay
Estroma Residual Alto
• Cirugía en corneas delgadas
• No en queratocono
• Soporta bien trauma
• Estabilidad biomecánica
Si. Riesgos
Menor
• Espesor corneal critico
• No en queratocono
• Riesgo en trauma
• Inestabilidad biomecánica

Recuperación Lenta Rápida

• Dolor post .Op. • Breve molestia post.Op.
• Visión parcial prolongada • Buena visión en 24 horas
• > Controles médicos • < Controles médicos

Efecto en fibras Lesiona terminaciones Sección de fibras.

nerviosas superficiales. Anestesia corneal prolongada.
Anestesia corneal transitoria Queratopatía neurotrófica
Discusión: PRK vs LASIK

Características PRK LASIK

En epitelio Retraso de reparación del Si las hay, lesiones transitorias

epitelio.
Barrera epitelial normal.
Daño barrera epitelial
prolongado.

Lecho estromal Variables técnicas Una sola técnica

Quirúrgico • Remoción instrumental
• Remoción manual Estable condición estromal
• Alcohol
Variable condición estromal

Complicaciones Haze Ectasias

Regresión Daños al flap
Retardo en epitelización De la interfase
tPRK: PRK Transepitelial

 Remoción del epitelio con láser

 Seguida de inmediato por la ablación refractiva

tPRK: PRK Transepitelial

• No apoptosis queratocitos
Ventajas • Tiempo ablación fijo

• AUMENTO tº DE CORNEA
• Sobrecorrección
• Deshidratacion
• Variación del grosor epitelial
Desventajas • De paciente a paciente
• De centro a periferia
• Remoción inadvertida de estroma
• Islas epiteliales
Ablación en superficie,
¿Por qué si?

 No hay “flap”
 Alto estroma residual
 Cirugía en corneas anómalas
 Menor daño nervios corneales
 Mejor resultado con aberrometría?
Ablación en superficie,
¿Por qué no?
 Daño del epitelio

 En epitelio
 Retraso de reparación del epitelio
 Daño barrera epitelial prolongado
 Mayor riesgo de infección
 PERDIDA DE PROTECCION UV (ascorbato) 77%
 Mayor susceptibilidad al trauma
Ablación en superficie,
¿Por qué no?

 Destrucción de bowman
 Perdida de protección u.V. (Triptofano)
 Sensibilización a daño u.V.

 Perdida de lamelas anteriores del estroma

 100 micras anteriores u.V. Prot. 1,8 veces resto de cornea

 Lecho estromal Quirúrgico variable

 Variables técnicas
 Variable condición estromal
Funcionamiento y Generalidades
del L. Femtosegundo
 Láser Femtosegundo

Generalidades:
 Femto sec = 10-15 seg
 Pulsos ultracortos  duración: 600 – 800 fs
 Su longitud de onda se sitúa en el espectro
IR
 Puede obtenerse una gran potencia con
pulsos de baja energía de hasta 300mW (+/-
30 mW)
 El más utilizado es Intralase
 Sistema Nd
 Longitud de onda: 1053 nm
Funcionamiento

 La emisión de pulsos de baja energía requiere un amplificador de pulsos

situado después del generador (sistema de amplificación de pulsos).
 El sistema de emisión, compuesto por dos espejos rotatorios, permite la
emisión tridimensional del láser.
 El haz se enfoca a la profundidad corneal deseada por medio de una lente
esférica convergente.
 La frecuencia de repetición de los impactos puede ser de 15 kHz, 30kHz y
60 kHz aunque actualmente es el de 60kHz el más utilizado, con un
tamaño de spot < 3 micras.
 La energía de los pulsos empleados para la creación del colgajo corneal
varía entre 0,3-10 μJ.
Intralase - Femtosec
Principios básicos

FOTODISRUPCIÓN
• Haz de pulsos de láser de muy corta duración genera un plasma
• Plasma se expande a gran velocidad  y desplaza el tejido de
alrededor.
• El plasma expandido continúa a través del tejido como un frente
de onda.
• Cuando el frente de onda pierde energía  y velocidad, las ondas
acústicas desaparecen y el plasma se enfría, tomando la forma de
una burbuja.
• El punto en el que se enfría es la profundidad a la que queremos
crear la fotodisrupcion, es el punto en que focaliza el láser.
 Principios básicos

Los efectos térmicos colaterales de los pulsos del FS son mínimos.

El proceso de fotodisrupción generado por el láser de FS produce burbujas

de cavitación que se expanden para crear un plano de escisión en el tejido
corneal.  “capa de burbuja opaca” (OBL)

El láser de FS crea periféricamente a la bisagra un bolsillo para facilitar la

liberación y limpieza de las burbujas  agua y gas de dióxido de carbono.

Una OBL excesiva puede interferir con el mecanismo de búsqueda (Eye

Tracker) durante la ablación con el láser excimer, especialmente si ésta se
localiza en la pupila
Aplicaciones Terapéuticas

 Flap

 Anillos
 Queratotomía astigmática
 Bolsillo corneal (anillos intracorneales)
 Implantación de queratoprotesis
 Queratoplastía lamelar anterior
 Queratoplastia lamelar profunda - DSEK
 Ventajas Contraindicaciones

• Lesiones epiteliales
 Permite programar los parámetros
para el flap deseado • Edema corneal
• Hipotonía ocular
 Conserva mejor los parámetros
• Glaucoma
biomecánicos de la córnea
• Existencia de un implante corneal
 Permite realizar cortes más regulares,
• Queratocono
de faces paralelas, grosor predecible
y estroma seco
 Rapidez en la realización del
procedimiento
 Disminuyen las complicaciones
intraoperatorias relacionadas con la
creación del flap con los MM
Creación del flap
Creación del flap

 Uso de anillo de succión

 empleo de un cono que incorpora una lente de
aplanación de cristal.
Creación del flap

La profundidad de la queratectomía oscila de 90 a 400 micras.

El diámetro del flap puede ser entre 5,0 y 9,5 mm.

Procedimiento:
• Creación de un plano de resección horizontal a la profundidad
seleccionada por el usuario para el flap.
• Realización de una sección lateral que se extiende desde el plano de
resección horizontal hasta la superficie corneal.
• En la sección lateral se deja sin tratar un segmento del perímetro
para crear una bisagra del colgajo.
Espesor del Flap
Otras consideraciones del FS

 Espesor del Flap

 Diametro y centrado del flap
 Cicatrización estromal e inflamación
 Calidad del lecho estromal y AAO
 Ectasias y biomecánica
Otras Aplicaciones

 Bolsillo - Inlays
Relex - SMILE

 Small Incision Lenticule Extraction

 Técnica para corregir Miopia y Astigmatismo
 Utiliza Femtosec
 Microincision (2mm)
 Disminuye complicaciones asociadas a Cx Lasik
Relex - SMILE

 Video Relex – SMILE

 Relex vs Lasik
Cirugía Incisional
Incisiones limbares relajantes

 Se emplean para tratar astigmatismos.

 Se realizan incisiones en forma de arco (arcuatas) en la córnea
periférica cercana al limbo aplanando el meridiano más curvo
produciendo una córnea más redonda.
 Al reducir el astigmatismo mejora la visión.
Incisiones limbares relajantes

 Es un procedimiento muy seguro, con pocas flutuaciones visuales

pues usualmente la córnea se estabiliza en una semana.

 Las incisiones relajantes limbares se emplean para reducir el

astigmatismo preexistente en combinación con cirugía de la
catarata, para tratar ciertos astigmatismos mixtos y en
combinación con LASIK en astigmatismos elevados.
Queratotomía Radial

 Es un procedimiento empleado para corregir la miopía de 2 a 5

dioptrías mediante incisiones corneales radiales realizadas con
un cuchillete de diamante.
 Usualmente se realizan 8 incisiones profundas pero el número
puede variar según el grado de miopía.
 Dichas incisiones debilitan la estructura corneal cuya periferia se
abulta mientras se aplana la zona óptica central.
 Este procedimiento antiguo se emplea muy poco en la
actualidad pues los resultados son mejores con otras técnicas.
Cross-linking
Prevalencia
Tratamiento del Queratocono

Lentes de
Crosslinking
Contacto

Anillos
Intraestromale Queratoplastia
s
Tratamiento del Queratocono
 Modalidad de Cross-linking

 Cross-linking Intrahelicales

 Cross-linking interhelicales
Modalidad de Cross-linking

 Cross-linking Intrahelicales

 Cross-linking interhelicales
Acción de Riboflavina
Con Crosslinking

Sin Crosslinking
Distribución de luz homogenea
 Riboflavinas

 Riboflavina Hipotonica <400 micras

 Riboflavina Dextran >400 micras

Protocolo de Tratamiento
Protocolo de tratamiento
Paquimetría

Desepitelización Parcial
Protocolo de tratamiento
Protocolo de tratamiento