Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Oftalmologa peditrica / Rosaralis Santiesteban

Freixas et al.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2010.
392 p. : il., tab.

WW100

Oftalmologa / tendencias, Oftalmopatas, Procedi-

mientos Quirrgicos Oftalmolgicos,
Tcnicas de Diagnstico Oftalmolgico, Pediatra

Edicin: Lic. Yudexy Pacheco Prez

Diseo, ilustraciones y emplane: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Fotografa: Hctor Sanabria Orta

ISBN 9789592125735

Santiesteban Freixas, Rosaralis, 2010

Sobre la presente edicin:

Editorial Ciencias Mdicas, 2010

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (537) 832-5338/ (537) 838 3375
ecimed@infomed.sld.cu
 AUTORA PRINCIPAL
Rosaralis Santiesteban Freixas
Profesora Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa. Investigador de Mrito.

AUTORES
Santiago Luis Gonzlez.
Profesor Titular. Especialista de II Grado en Neurologa.

Eugenio Jara Casco.

Profesor Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Gladys Colom Serra.

Profesora Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Yahumara Alberto Escobar.

Profesora Auxiliar. Licenciada en Optometra y ptica.

Carlos Mendoza Santiesteban.

Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Oftalmologa y de I Grado en Neurofisiologa.

Enrique Mendoza Santiesteban.

Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Neurociruga.

Alberto Gonzlez Garca.

Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Rosaralis Paneca Santiesteban.

Asistente. Licenciada en Optometra y ptica.

Clara Gmez Cabrera.

Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Elzabeth Escalona Leyva.

Asistente. Especialista de I Grado en Oftalmologa
.
Rosa Mara Naranjo Fernndez.
Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Teresita de Jess Mndez Snchez.

Instructora. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Susana Rodrguez Mas.

Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.
 COLABORADORES O COAUTORES
Adnolys Reyes Berazan.
Profesora Auxiliar. Especialista de II Grado en Radiologa.

Legna Garrido Lpez.

Asistente. Licenciada en Optometra y ptica.

Ramn Cabal Rodrguez.

Asistente. Especialista de I Grado en Neurofisiologa.

Lucy Pons Castro.

Instructora. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Eddy Mesa Hernndez.

Instructor. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Yannara E. Columbi Garbey.

Instructora. Especialista de I Grado en Oftalmologa y Master en Infectologa.

Nereyda Martnez Surez.

Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Elier Ortiz Gonzlez.

Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Frank Egua Martnez.

Instructor. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Ernesto Alemay Rubio.

Especialista de I Grado en Oftalmologa.

Lester Pola Alvarado.

Especialista de I Grado en Oftalmologa.
 A la memoria de los doctores Jos Rafael Montalvo Covarrubia y Do-
mingo Madan Bebeagua, quienes fueron los primeros en dedicarse a la
oftalmologa y pediatra en Cuba de manera conjunta. Sus vidas ejem-
plares, entregadas al trabajo en estas ramas de las ciencias mdicas, son
un ejemplo para las nuevas generaciones.
 RECONOCIMIENTOS
Al doctor Ernesto de la Torre por su invitacin a trabajar la parte de Oftalmologa en la
gran obra cubana Pediatra y por su apoyo para que se editara esta versin ampliada
para optmetras y oftalmlogos.

A los profesores Gladys Colom Serra y Eugenio Jara Casco, quienes hace algunos aos
aceptaron el reto de comenzar a escribir sobre oftalmologa peditrica y dieron lo mejor
de s, a pesar de su avanzada edad, para ese empeo en la versin inicial para el libro
Pediatra tomo III.

Al doctor Santiago Luis Gonzlez, Primer Director de Mrito cubano de una institucin
de salud, quien a pesar de su enfermedad sigue siendo un faro que nos gua con su
ejemplo, como lo demuestra su contribucin a esta obra.

A la doctora Elena Joa Mir, insignia de la oftalmologa peditrica en Cuba por ms de 40

aos, por sus enseanzas.

A los doctores Sergio Vidal Casals, Carlos Mendoza Santiesteban, Daysi Vilches Lescaille,
Rafael E. Gonzlez Daz y los tcnicos Ivn e Israel Fernndez Lugo del Instituto Cuba-
no de Oftalmologa "Ramn Pando Ferrer" por su colaboracin en la obtencin de las
imgenes de fondo de ojo.

A los doctores Francisco Loayza, de Per y Thomas Hedges de Boston, por haber con-
tribuido con ilustraciones a esta obra.

A los profesores que en Cuba guan a los estudiantes, por su trabajo abnegado en la
docencia y sus aportes literarios citados en la bibliografa como testimonio de su labor.

Reciban todos los que de una manera u otra contribuyeron a la realizacin de esta obra,
el reconocimiento por el esfuerzo realizado para que se contara con el primer libro de
oftalmologa peditrica cubano.

Dra. CM. Rosaralis Santiesteban Freixas

 PREFACIO
La falta de un texto de Oftalmologa Peditrica y lo
difcil para adquirir obras de este tipo para todos los
oftalmlogos motiv a especialistas de la rama, hace
ms de 10 aos, a confeccionar un pequeo libro o
folleto que sirviera de manual para su prctica. Ese
material no se concluy y aos despus se le dio la
tarea al doctor Eugenio Jara Casco, de la Editorial Cien-
cias Mdicas, quien haba sido jefe del Servicio de Of-
talmologa Peditrica del Hospital William Soler aos catarata en nios, para formar oftalmlogos pediatras.
antes, exhortndolo a escribir sobre el tema para la gran
obra de Pediatra Cubana que se proyectaba y que re-
unira a todas las especialidades. As supe por primera
vez de ese proyecto, cuando fui convocada por los
doctores Eugenio Jara y Ernesto de la Torre para ha-
cerme cargo de parte de este trabajo, del que me co-
rrespondi escribir sobre las enfermedades que afec-
taban el polo posterior del globo ocular y los estrabismos
paralticos, dada mi experiencia y dedicacin a la
neurooftalmologa de adultos y nios.
Fue de mucho agrado la tarea para m, pues
rememoraba con ello mis aos dedicados a la Oftalmo-
loga Peditrica en mi tiempo de posespecialista y como
jefa de Servicio del Hospital Infantil Eduardo Agramonte
Pia, en la ciudad de Camagey. All tuve el privilegio Hospital Pedro Borrs, aunque sin clases programa-
de recibir el agradecimiento ms sincero de mi vida en
las sonrisas de los nios que operaba por primera vez de
catarata, ya creciditos y sorprendentemente mejoraban
la visin de forma importante. Eso no hubiera sido posi-
ble sin mi presencia all, gracias a los programas de salud
visual que empezaba a aplicar el gobierno revolucionario
al llevar la atencin oftalmolgica peditrica gratuita a
todas las provincias del pas, lo que me enorgulleca por
la obra social que estaba haciendo. Los nios que yo
operaba entonces eran de familias humildes, sin recursos
para viajar a La Habana para atender a sus hijos y me-
nos quedarse en la capital para operarlos; eso suceda
en los inicios de la dcada de 1970 cuando, no solo en
La Habana sino en las 6 antiguas provincias del pas, se
equiparon los servicios de Oftalmologa Peditrica con
modernas tcnicas de diagnstico y tratamiento para ese
tiempo.
Desde el inicio de mi internado vertical de oftalmo-
loga, a finales de 1966, estuve relacionada con la oftal-
mologa peditrica, pues me haba correspondido ini-
ciar la primera rotacin del internado al lado del doctor
Hernndez Leal, del Hospital Pando Ferrer, quien en
ese tiempo participaba junto a la doctora Elena Joa y
otros especialistas en cursos impartidos por el oftalm-
logo checo Milos Klima, sobre estrabismo, glaucoma y
Al terminar esa rotacin comenc la siguiente al lado
de un oftalmlogo general con grandes dotes docentes
como el doctor Orfilio Pelez, quien me ayud a dar
los primeros pasos coherentes dentro de la especiali-
dad y luego me sugiri que me dedicara a la neurooftal-
mologa con el doctor Arturo Guy Taquechel, del Hos-
pital de Neurologa y Neurociruga, quien era el nico
que la practicaba entonces, lo que de hecho se realiz y
me permiti desempearme como tal durante mi
posgraduado en Camagey en 1968 y durante el resto
de mi vida laboral.
Los conocimientos para lograr dar mis primeros
pasos firmes como oftalmloga peditrica los haba
adquirido durante mi rotacin como residente por el
das y prcticamente sin material docente, aprendiendo
solo con ver hacer a la doctora Joa y asimilando sus
consejos, sobre todo el de no detenerme frente a las
dificultades y siempre intentar hacer algo por el pacien-
te, pues en el pas haba mucho por hacer para rescatar
la salud visual de los nios. Fueron de gran ayuda du-
rante mi rotacin con la doctora Joa las tardes de tra-
bajo pasadas con el optometrista de ese servicio, Tulio
Prez, quien haba escrito sus experiencias en el traba-
jo con nios y me prestaba su borrador, mientras soa-
ba con algn da poder publicarlo.
Con lo aprendido en mi rotacin de residente volv a
Camagey en 1970 para abrir el Servicio de Oftalmologa
Peditrica, cuando llevaba en mi seno a mi segundo hijo,
quien dentro de m pas los sustos de los primeros casos
quirrgicos de estrabismo y la catarata infantil, en los que
no me acompaaban o tena cerca a mis profesores.
 En esa provincia particip en el estudio oftalmo-
lgico nacional a nios de crculos infantiles, iniciada la
dcada de 1970, en el cual adems de detectar un sin-
nmero de casos que podan rescatar su visin o pre-
venir la prdida, me convenc que la visin de 20/20 ya
la alcanzaban la mayora de los nios que con 2 o 3 aos
de edad se lograba que cooperaran a decir para dn-
de estaban los deditos del optotipo de las manitos que
se les mostraba.
En ese servicio de la ciudad de Camagey estuve
hasta 1977, cuando me incorpor a trabajar en el Ins-
tituto de Neurologa y Neurociruga, donde tambin se
atendan nios pero con enfermedades
neurooftalmolgicas. La cefalea, los borramientos
papilares, muchos por pseudopapiledemas, las
neuropatas pticas, los trastornos de la motilidad ocu-
lar, junto a los estrabismos paralticos, as como el es-
tudio de los defectos visuales inexplicables y el nistagmo,
me mantuvieron dentro de la atencin a los nios que
por esas causas all acudan remitidos por oftalmlogos
y neurlogos.
All la neurofisiologa y otras ciencias bsicas se con-
virtieron en el apoyo que en muchas ocasiones ayuda-
ba a aclarar los diagnsticos, junto con los conocimien-
tos acerca de la psicofsica y el electrorretinograma
(ERG) que en ese centro adquir gracias a la asesora
sovitica Anglika Shamshinova, especialista en
electrofisiologa. La experiencia transmitida por
Shamshinova y el trabajo entre neurlogos me capaci-
taron para aos ms tarde describir los cambios del
ERG en la enfermedad de Duchenne, nunca antes men-
cionados.
Por toda esta historia personal no poda dejar de
ser para m muy agradable la propuesta de los docto-
res Jara y de la Torre, de incorporarme a escribir ese
libro, pues me era muy familiar el contenido.
Tres oftalmlogos escribimos durante meses de
forma independiente: Eugenio Jara y su esposa la pro-
fesora Gladys Colom, ya retirada y yo en mis ratos
libres en casa, que no eran muchos. Para entonces
decidimos internarnos para recibir tratamiento de
fisioterapia en el Sanatorio de Topes de Collantes, don-
de trabajamos no menos de 8 h al da durante casi un
mes revisando lo que habamos escrito y completan-
do lo que faltaba por decirles a los pediatras. De ah
sali nuestro producto, supuestamente final, que en-
tregamos a la editorial Ciencias Mdicas pero por
diversas dificultades ese material estuvo esperando 7
aos antes de que se diera la posibilidad de llevar a
cabo la publicacin de la obra Pediatra, de autores
cubanos, en su tercer tomo, donde le corresponda el
sitio a la oftalmologa.
Fuimos convocados una vez ms para la actualiza-
cin del material entregado, para su inmediata publica-
cin. Corra entonces el ao 2005 cunto haba pasa-
do en esos 7 aos en el desarrollo de la oftalmologa
cubana; cunto haba variado o comenzaba a variar las
posibilidades de atender mejor a nuestra poblacin in-
fantil; cunta tecnologa nueva se estaba recibiendo;
cuntas imgenes propias de nuestros pacientes se ate-
soraban ya; cunta experiencia se acumulaba por cada
uno de los servicios especializados de lo que se decidi
fuera desde entonces el Instituto Cubano de Oftalmolo-
ga o cunto necesitaban tambin de esa obra los nume-
rosos residentes y diplomantes nunca vistos en tal mag-
nitud en formacin a la vez, los que no disponan de
bibliografa actualizada en libros editados en Cuba!
Fue entonces que solicit a los doctores Jara y de la
Torre que me permitieran revisar y actualizar esa obra
con los expertos en cada una de sus ramas o
subespecialidades, constituidas en captulos del libro y el
tiempo de unos pocos meses me fue concedido. Ped la
ayuda para llevar a cabo la revisin y actualizacin de los
temas tratados a mis compaeros de trabajo en el Institu-
to de Neurologa y Neurociruga, que se encontraban apo-
yando el recin inaugurado Servicio de Neurooftalmologa
de lo que se convirti en el Instituto Cubano de Oftalmo-
loga Ramn Pando Ferrer, donde me encontraba tra-
bajando como colaboradora. La direccin de ese centro
y su personal mdico especializado de inmediato me
apoyaron en la revisin de la mayora de los captulos,
muchos de los cuales pudimos ampliar. Esos especialis-
tas engrosaron los nombres de los colaboradores del li-
bro con sus revisiones, ampliaciones o aadiendo imge-
nes de los casos por ellos diagnosticados.
Terminado el libro, an en su formato digital, fue
conocido su contenido y demandado por los residentes
de la Facultad Cubana de Oftalmologa (FACO), quie-
nes se formaban masivamente y precisamente en ese
tiempo deban recibir las clases de Oftalmologa
Peditrica, as como por los diplomantes y residentes
de otras facultades y los de Latinoamrica que trabaja-
ban en el Plan Milagro. Hasta ese momento se dispo-
na, como libro de texto cubano actualizado solo del
libro de pregrado de Alemay-Villar y colaboradores.
 Dada la necesidad se nos permiti comenzar a dis-
tribuirlo en formato electrnico antes de ser publicada
la obra de Pediatra y eso fue lo nico que alcanz a
ver el doctor Jara, quien muri una semana despus de
entregado el libro a la FACO en versin digital.
La acogida del material por los oftalmlogos con
esa versin para pediatras nos dej sorprendidos y co-
menzamos a soar con algn da ampliarla. Del tomo
III de Pediatra llam mucho la atencin la calidad de
las imgenes, sobre todo las del fondo de ojo de nustros
propios pacientes.
Esa acogida que tuvo la versin digital entre los re-
sidentes fue el mayor acicate para mejorarla y en esto
segu trabajando.
La solicitud de ampliar la obra fue escuchada y res-
pondida positivamente y de nuevo me sumerg en el
trabajo de un libro de mayor complejidad, aunque solo
representara los primeros escalones de la gran escale-
ra de conocimientos cuya cima deben alcanzar nuestros
educandos con textos ms especficos de consulta.
Esta vez se incluyeron en la obra los antecedentes
histricos destacando el aporte de los que nos prece-
dieron en el tema, aunque no se pudo mencionar a to-
dos. Decid ampliar la parte de ciencias bsicas,
psicofsica, exmenes fsicos y complementarios; aadir
algunos nuevos captulos necesarios para las rotaciones
de la residencia y las tareas internacionalistas, como el
de baja visin, enfermedades exticas y el de ambliopa.
Fue de inestimable valor la colaboracin de la doctora
Teresita de Jess Mndez Snchez y los colegas del ser-
vicio que dirige, del doctor Santiago Luis Gonzlez y la
de otros muchos compaeros de las instituciones impli-
cadas en este trabajo que se nos sumaron, para llegar al
producto editorial que hoy les presentamos.
Se ampli tambin la bibliografa, tomando la de au-
tores cubanos en correspondencia con cada tema tra-
tado; en fin se hizo este libro con un poco de todos.
Dra. CM. Rosaralis Santiesteban Freixas
 INTRODUCCIN
La visin es el principal de los sentidos, por lo que debe ser objetivo primordial
de los diferentes sistemas de salud del mundo desarrollar acciones para su pre-
servacin funcional desde edades tempranas. Esto hace obligatorio, sobre todo
a pediatras, optometristas y oftalmlogos, el conocimiento detallado del rgano
visual del nio, su desarrollo, estado de salud, las enfermedades que lo afectan
y su modo de transmisin, incluyendo la gentica y la correcta actuacin que se
debe seguir para la conservacin de un sentido tan importante.

En la atencin oftalmolgica del nio no valen tan solo los conocimientos sobre
esa especialidad, sino tambin de las particularidades que tiene su prctica,
pues sus ojos no son nicamente ms pequeos que los del adulto; el globo
ocular del nio est en constante crecimiento y modificando la relacin de ta-
mao que existe entre sus diferentes estructuras; su funcin sigue en desarrollo
tiempo despus del nacimiento, al igual que el sistema nervioso central, del que
el aparato visual forma parte. Tampoco el sistema autoinmune ha completado
su desarrollo, lo que predispone a reacciones diferentes a las del adulto frente a
determinadas noxas.

El ser humano es un todo derivado de las 3 capas embrionarias que lo forman, 2

de las cuales toman parte en la constitucin de las diferentes estructuras del
rgano visual. Por tanto, sobre el globo ocular repercuten con frecuencia enfer-
medades generales que afectan otros aparatos y sistemas de orgenes
embriolgicos comunes, cuyo reconocimiento ayuda en el diagnstico de esas
enfermedades y hasta en la prevencin de daos mayores.

En el ojo, la deteccin de disfunciones y lesiones se hace muy ostensible al

contar con un arsenal de pruebas subjetivas de diagnstico y tener fcil acceso
a este rgano mediante la observacin directa y magnificada de las estructuras
que lo forman; poder visualizar en vivo a la retina y al nervio ptico con el
examen de fondo de ojo y hoy en da, con exmenes microscpicos en vivo,
mediante tomografas de sus diferentes tejidos y microestructuras.
El optmetra o el oftalmlogo que se enfrentan a un nio con una sospecha de
enfermedad ocular, deben tener adems conocimientos de psicologa y aplicarla
correctamente, pues as se logra realizar un mejor examen y llegar con mayor
facilidad a un correcto diagnstico.

A los atribulados padres, quienes se vuelven tambin nuestros pacientes, en la

esfera psicolgica, es preciso brindarles atencin especial y apoyarlos, expli-
cndoles lo necesario sobre la afeccin que padece su hijo, el pronstico y
posibilitar que conozcan cmo ellos pueden ayudarlo a desarrollar al mximo las
capacidades visuales residuales o no visuales, teniendo en cuenta las limitacio-
nes que la enfermedad impone.

Por todo esto estudie estas pginas con detenimiento y recuerde siempre que a
un nio en la Cuba actual le queda un promedio de casi 80 aos de vida por
delante. Cuidemos desde un inicio su visin.
 CONTENIDO

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Captulo 1. Apuntes histricos para Continente o capas del globo ocular/ 42

la pediatra y la oftalmologa cubana/ 1 Contenido del globo ocular/ 51
Vas pticas/ 52
Sobre la pediatra y la oftalmologa antes del siglo XX/ 1
Bibliografa/ 58
La oftalmologa peditrica en Cuba durante el siglo XX
y hasta la actualidad/ 8
Bibliografa/ 13 Captulo 5. Examen oftalmolgico/ 59
Examen de los anexos oculares/ 60
Conjuntiva/ 60
Captulo 2. Filogenia del rgano
Prpados/ 61
de la visin/ 15 rbitas/ 63
Bibliografa/ 20 Vas lagrimales/ 63
Examen de las pupilas/ 64
Captulo 3. Ontogenia del rgano Examen de los movimientos de los ojos y la accin
de sus msculos extrnsecos/ 65
de la visin/ 21
Leyes de inervacin/ 66
Bibliografa/ 27 Tipos de movimientos/ 66
Diplopa/ 75
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano Examen del segmento anterior/ 78
visual/ 29 Examen de los medios refringentes/ 79
Examen de fondo de ojo/ 80
Las rbitas/ 29 Mtodos de examen de fondo de ojo
Los huesos de la rbita/ 29
y sus caractersticas/ 81
Los agujeros de la rbita/ 31
La papila/ 83
Los vasos sanguneos de la rbita y el globo ocular
y su inervacin/ 31 La mcula/ 87
Msculos del globo ocular y movimiento que Los vasos/ 88
realizan/ 36 Retina/ 89
rganos oculares accesorios/ 39 Examen de capas de fibras con luz aneritra/ 91
rganos protectores/ 39 Diferencia clnica y oftalmoscpica entre una
Aparato lagrimal/ 40 maculopata y una neuropata/ 92
Globos oculares/ 41 Bibliografa/ 93
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos Captulo 9. Pruebas electrofisiolgicas
o subjetivos/ 95 en el estudio de la retina y va visual/ 167
Agudeza visual/ 95 Electrorretinograma con luz difusa/ 167
Adaptometra/ 101 Electrorretinograma multifocal/ 171
Prueba de fotoestrs/ 102 Electrorretinograma con patrn/ 172
Visin de colores/ 102 Potenciales evocados visuales corticales/ 172
Sensibilidad al contraste/ 110 Bibliografa/ 175
Bibliografa/ 115
Captulo 10. Imgenes en oftalmologa/ 177
Captulo 7. Estudio del campo visual/ 117 Imgenes de fondo de ojo/ 177
Registro del campo visual/ 119 Imgenes de fondo de ojo obtenidas mediante la
Campo visual cintico o dinmico/ 122 utilizacin de filtros de luz con la lmpara FF 450/ 177
Pantalla de Bjerrum/ 122 Imgenes contrastadas de los vasos de retina y
Auto-plot/ 124 coroides/ 180
Permetros de cpula tipo Goldmann/ 125 Tomografa computarizada de retina y nervio ptico/ 181
Cartilla de Amsler/ 129 Tomografa confocal retinal (HRT II)/ 181
Tomografa por polarimetra (GDx)/ 183
Campo visual esttico/ 129
Tomografa ptica coherente (OCT)/ 183
Mtodos supraumbrales/ 131
Ultrasonido/ 186
Mtodos umbrales/ 133
Neuroimaginologa/ 189
Perimetra automatizada con HFA serie 700/ 134 Radiologa simple de crneo/ 192
Control de la fijacin y posicin/ 135 Tomografa computarizada de rbita/ 192
Otras pruebas especiales/ 138 Imagen por resonancia magntica/ 193
Prueba de hemicampo para el glaucoma (PHG)/ 138 Flebografa orbitaria/ 196
Octopus/ 139 Bibliografa/ 197
El micropermetro MP1/ 147
Perimetra de doble frecuencia (FDT)/ 147
Captulo 11. Prpados/ 199
Defectos del campo visual y su valor localizador en la
retina y va visual/ 147 Enfermedades de los prpados/ 199
Bibliografa/ 154 Anomalas congnitas/ 199
Anomalas de posicin y motilidad/ 201
Afecciones inflamatorias/ 203
Captulo 8. Refraccin/ 155 Tumores palpebrales/ 204
Estudio de la refraccin en el nio/ 155 Edema de los prpados/ 205
Defectos refractivos y lentes compensadoras del Bibliografa/ 206
defecto/ 157
Hipermetropa/ 157 Captulo 12. Aparato lagrimal/ 207
Miopa/ 158 Enfermedades de la glndula lagrimal/ 208
Astigmatismo/ 160 Alacrimia e hiposecrecin/ 208
Mtodos de examen ms usados para determinar el Hipersecrecin/ 208
estado refractivo del nio/ 161 Enfermedades de las vas lagrimales/ 208
Refraccin en condiciones especiales. Nios diabti- Obstruccin del conducto lacrimonasal/ 208
cos y glaucomatosos/ 163 Bibliografa/ 210
Frmulas refractivas/ 164
Transposiciones/ 164
Captulo 13. Conjuntiva/ 211
Importancia de la distancia interpupilar, el centrado
Anomalas congnitas/ 212
y la distancia de vrtice/ 165
Conjuntivitis/ 212
Descentrado de lentes/ 166
Conjuntivitis bacterianas/ 212
Bibliografa/ 166
 Conjuntivitis virales/ 214
Conjuntivitis fngicas/ 214
Conjuntivitis parasitarias/ 214
Conjuntivitis alrgicas/ 214
Conjuntivitis traumtica/ 215
Tracoma/ 215
Conjuntivitis en el curso de enfermedades
sistmicas/ 215
Tumoraciones de la conjuntiva/ 215
Avitaminosis A/ 216
Otras manifestaciones conjuntivales/ 216
Bibliografa / 216
Captulo 14. Enfermedades de la esclera
y crnea/ 217
Esclertica/ 217
Anomalas congnitas de la esclera/ 217
Inflamaciones de la esclera/ 218
Crnea/ 219
Anomalas congnitas de la crnea/ 219
Enfermedades de la crnea/ 220
Degeneraciones y distrofias de la crnea/ 226
Traumatismos/ 226
Tumores/ 226
Bibliografa/ 227
Captulo 15. Enfermedades de la vea/ 229
Estudio de la pupila/ 229
Respuestas pupilares/ 230
Anomalas congnitas en la pupila/ 231
Sndromes neurolgicos que se acompaan de anoma-
las del iris y reaccin de la pupila/ 233
Enfermedades de la vea/ 234
Uvetis anterior o iridociclitis/ 235
Uvetis intermedia/ 235
Uvetis posterior/ 236
Sndromes y complicaciones que se relacionan con la
uvetis/ 236
Tumores de la vea/ 238
Bibliografa/ 239
Captulo 16. Cristalino/ 241
Anomalas congnitas/ 241
Cataratas/ 242
Bibliografa/ 246
Captulo 17. Glaucoma/ 247
Glaucoma juvenil/ 251
Bibliografa/ 258
Captulo 18. Enfermedades del vtreo/ 259
Anomalas congnitas/ 260
Enfermedades adquiridas/ 261
Enfermedades del vtreo asociadas a sndromes/ 263
Bibliografa/ 264
Captulo 19. Afecciones de la retina/ 265
Anomalas congnitas/ 265
Inflamaciones coriorretineanas/ 267
Distrofias retinianas y coroideas/ 269
Enfermedades de los fotorreceptores/ 270
Afecciones vasculares de la retina/ 273
Tumores de retina/ 276
Facomatosis/ 277
Desprendimiento de la retina/ 278
Bibliografa/ 279
Captulo 20. Enfermedades del nervio ptico
y va visual/ 281
Anomalas congnitas de la papila/ 282
Defectos adquiridos/ 286
Papiledema/ 286
Atrofia ptica o papilar/ 288
Procesos inflamatorios/ 289
Neuropatas pticas hereditarias/ 290
Neuropatas toxiconutricionales/ 292
Tumores y neuropatas compresivas del nervio ptico o
la va visual/ 293
Otras atrofias pticas/ 294
Neuropatas isqumicas/ 296
Traumatismos/ 296
Bibliografa/ 296
Captulo 21. Enfermedades de las rbitas
y su contenido/ 299
Anomalas y enfermedades/ 301
Lesiones inflamatorias de la rbita/ 302
Lesiones vasculares de la rbita/ 304
Lesiones qusticas/ 305
Lesiones tumorales de la rbita/ 306
Bibliografa/ 311
Captulo 22. Ambliopa / 313
Bibliografa/ 317
 Captulo 23. Estrabismo/ 319 Captulo 26. Problemas orgnicos
Mtodos de examen y diagnstico del estrabismo/ 319 y funcionales que provocan trastornos
Alteraciones sensoriales en el estrabismo/ 320 de la esfera visual/ 355
Esotropa/ 323 Desrdenes de la funcin visual cortical superior/ 358
Exotropa/ 324
Problemas funcionales o psquicos/ 359
Bibliografa/ 325
Bibliografa/ 361

Captulo 24. Parlisis y otros trastornos

de la motilidad ocular/ 327 Captulo 27. Enfermedades epidmicas
y exticas que afectan la funcin visual/ 363
Parlisis y paresias musculares/ 327
Lesiones supranucleares/ 328 Neuropata ptica epidmica/ 364
Parlisis nuclear/ 329 Hipovitaminosis A/ 367
Parlisis internucleares/ 329 Conjuntivitis hemorrgica/ 368
Lesiones en el tallo cerebral y sus troncos nerviosos SIDA/ 369
emergentes/ 329 Agentes infecciosos asociados con enfermedad
Otras anormalidades en la funcin de los msculos oftalmolgica en pacientes con VIH/ 370
inervados por el III, IV y VI nervios craneales/ 334 Enfermedades exticas/ 371
Unin neuromuscular/ 335 Enfermedad de Chagas/ 371
Trastornos del propio msculo/ 335 Oncocercosis (ceguera de los ros o enfermedad de
Nistagmo/ 335 Robles)/ 374
Otros tipos de movimientos oculares anormales/ 341 Tracoma/ 376
Bibliografa/ 342 Bibliografa/ 377

Captulo 25. Traumatismos oculares/ 343 Captulo 28. Generalidades de ceguera

Quemaduras de los prpados, conjuntiva y y baja visin/ 379
corneoesclerales/ 345 Conceptos/ 379
Lesiones oculares traumticas segn rea del dao/ 346 Clasificacin funcional de las deficiencias visuales/ 381
Prpados y vas lagrimales/ 346
Bibliografa/ 385
Conjuntiva/ 347
Esclera/ 347
Crnea/ 347 Captulo 29. Prevencin en oftalmologa
Iris y cuerpo ciliar/ 349 peditrica en Cuba/ 387
Cristalino/ 350 Estudio investigativo/ 387
Cuerpo vtreo/ 350 Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades
Retina y coroides/ 351
Oculares en el Nio/ 388
Nervio ptico/ 351
Edades en las que se recomienda realizar el exa-
rbita/ 352
Lesiones oculares por traumatismos a distancia/ 352 men oftalmolgico/ 390
Signos oculares del maltrato infantil/ 353 Prevencin del trauma ocular/ 391
Bibliografa/ 353 Bibliografa/ 392

Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana
Sobre la pediatra y la oftalmologa
antes del siglo XX
Cuenta el historiador de la Salud Pblica, Gregorio
Delgado Garca, en el cuaderno nmero 66 de Histo-
ria de la Salud Pblica en Cuba, que la pediatra en
este pas apenas existi antes de la etapa de la Rep-
blica Liberal Burguesa, pues no hubo camas en los
hospitales para ingresar a los nios y estudiar sus en-
fermedades propias en los 400 aos de dominacin
espaola en esta Isla.
Los rudimentos de la pediatra en Cuba se remon-
tan a finales del siglo XVII, cuando el Obispo
Compostela mand a construir un hogar para nios
desamparados que mantuvo de su peculio, en las ca-
lles de Compostela y Teniente Rey. Luego se traspas
el edificio a La Orden Religiosa del Carmen y dio ini-
cio a la construccin de un asilo capaz de albergar a
ms nios, accin que tuvo que ser relegada por su
muerte en 1704. Su sucesor, el Obispo Gernimo
Valds, dio continuidad a esa obra, tambin con su
peculio. Esa institucin se llam Casa de Nios Exp-
sitos o Casa Cuna de la Habana y radic en la calle
Oficios y Muralla, desde su inauguracin en 1711, hasta
1823, cuando se mudaron a un local con mejores con-
diciones en las calles Reina y Campanario.
El desarrollo cientfico empieza en Cuba con la
creacin de la Universidad de La Habana, fundada en
Captulo 1
ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
1728 por la Orden de Predicadores o Dominicos y se
le llam Real y Pontificia Universidad del Mximo
Doctor San Gernimo de La Habana. Esa universi-
dad fue incorporando nuevas asignaturas pero perma-
neci todo ese siglo con un tipo de enseanza terica
y escolstica.
Cuando se muda la Casa Cuna para la calle Reina
seguan sin incluirse las enfermedades de los nios en
la enseanza mdica universitaria, hasta 1842, al re-
formarse la universidad y pasar a manos del gobierno.
Es para esa poca cuando se crea la nueva ctedra
de Obstetricia, enfermedades infantiles, del sexo y
sifilticas. Comenzaron entonces a darse unas pocas y
rudimentarias clases tericas de enfermedades de los
nios, a cargo del doctor Joaqun Guarro y Serra, de
la Real Casa de Maternidad, de donde era mdico.
All llevaba a sus alumnos a practicar, lo cual era total-
mente insuficiente para el aprendizaje de la pediatra,
pues se trataba de pocos nios y por lo regular sanos,
pero esa fue la nica escuela prctica hasta finales
del siglo XIX. Mltiples profesores, no de nios sino
de obstetricia, ocuparon sucesivamente esa plaza en
la que dedicaron muy poco tiempo a las clases de
enfermedades infantiles, durante lo que quedaba de
siglo y con el inconveniente de no tener, como el doc-
tor Guarro, el respaldo que le daba ser mdico de la
Casa Cuna.
2 Oftalmologa peditrica
La oftalmologa sin embargo exista en Cuba como
especialidad y con una sala dedicada a enfermedades
de los ojos desde 1839. Fue esa la primera especialidad
que se separ de la medicina y la ciruga, para consti-
tuirse en una verdadera especialidad que se enseaba
como tal en varias universidades del mundo, lo que
comenz en Viena, en 1818, por el profesor Joseph
Beer (Fig. 1.1).
Fig. 1.1. Joseph Beer.
Desde la antigedad se conoca de las enferme-
dades oculares que afectaban a los nios. El papiro de
Ebers, 1500 aos a.C. menciona un disbalance motor
de los ojos. Hipcrates, 400 aos a.C., lo refiere entre
las 20 enfermedades oculares que describe en su co-
leccin de 58 libros.
La prctica de la ciruga de la catarata a cielo abier-
to por Jacques Daviel, en Francia 1751 y la introduc-
cin del oftalmoscopio, en 1861 por Hermann von
Helmholtz en Alemania, un siglo despus, propiciaron
el desarrollo de la oftalmologa (Fig. 1.2).
Johann Friedrich Dieffenbach fue el real funda-
dor en Europa, en 1834, de la ciruga plstica, sobre
todo de los anexos oculares y del estrabismo. En el
ao 1839 public la primera miotoma en la esotropia,
tcnica que fue practicada en cadveres y sugerida
por Louis Stromeyer de Viena. La primera ciruga pura
de avanzamiento muscular fue practicada por Jules
Gurin. A Ammedie Bonnet, de Lyon y J. M. Ferral,
de Dubln, se les reconoce el desarrollo de las tcni-
cas de enucleacin, en 1841.
Fig. 1.2. Hermann von Helmholtz.
Carron de Villards, nacido en Savoy, fue un entu-
siasta de estas cirugas, que practic por gran parte
del mundo y a las que aplicaba variantes propias se-
gn el caso. En esos aos del siglo XIX la falta de
anestesia, buen instrumental y separadores haca ms
difcil la ciruga del estrabismo, que no tuvo gran desa-
rrollo, sobre todo en nios, hasta que esas dificultades
se vencieron.
James Wardrop, 1782-1869, fue un escocs que
se dedic a la anatoma, a la histologa del ojo y al
estudio del retinoblastoma, en lo que puede conside-
rarse uno de los iniciadores en ese pas y en el mundo.
Desde la Antigedad la oftalmologa haba sido
practicada por mdicos especializados; las culturas
griegas y romanas asimilaron estos conocimientos y
los desarrollaron. Siglos ms tarde, antes del renacer
de Europa, el famoso oftalmlogo persa Al Yamani,
conocido como manos de oro, escribi un libro lla-
mado La Luz de los Ojos, 1088 d.C., en el que resu-
me las operaciones de catarata hasta ese momento
conocidas, y en el tercer lugar describe la tcnica que
se usaba en nios. La primera con un pequeo cuchillete
para abrir el ojo y pasar la aguja de catarata. Un se-
gundo mtodo solo con la aguja y un tercero con una
aguja, hueca por dentro, para poder aspirar. La terce-
ra operacin fue solamente descrita en Iraq por Ammar
Thobiet Ibn Qurrah. Esta tcnica se poda hacer tam-
bin con un tubito de vidrio para aspirar masas del
cristalino y se recomendaba en las cataratas blandas,
superaba las tcnicas conocidas en esa poca y fue
reintroducida en el siglo XIX en Europa, durante la
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 3

llamada poca de la Reforma de la Oftalmologa,

siglos XVIII y XIX. La tcnica de aspiracin en nios
se llam entonces tcnica inglesa, es decir, se des-
conoca el trabajo previo de los rabes.
En Cuba se comenz a practicar la oftalmologa, de
forma regular, en la dcada de los aos 1830. El primer
pabelln para atender las enfermedades de los ojos fue
fundado por el Conde de Villanueva, en el Hospital San
Ambrosio, y se llam Sala Santa Luca, en la cual se
atendan hasta 100 casos al da. La dirigi el militar es-
paol doctor Jos Mara Gonzlez Morilla (Fig. 1.3),
quien en 1841 realiza la primera operacin de estrabismo.
Adems escribi una monografa en espaol sobre
Oftalmologa, de 240 pginas en 2 volmenes, titulada
Monografa oftalmolgica o descripcin de todas
las enfermedades que pueden padecer los rganos
de la visin y partes anexas. Este fue el primer libro
de oftalmologa escrito en idioma espaol en Amrica,
preparado en 2 tomos de 232 y 254 pginas y publica- A
dos, respectivamente, en 1848 y 1850.
En esa misma poca, 1831, lleg a Cuba como
oficial de sanidad Eduardo Finlay Wilson, escocs que
luego venci los exmenes de mdico cirujano y se
qued para siempre en el pas (Fig. 1.4). Perfeccion
la especialidad cuando viaj a Alemania para practi-
car con el profesor Jungken. En 1850, se asocia a
Carlos Carron du Villards, famoso oftalmlogo euro-
peo, quien trabaj cerca de 3 aos en Cuba y relacio-
n en un libro y un folleto traducido al espaol, toda su
experiencia adquirida en la ciruga del estrabismo y su
correccin, tras 700 operaciones; adems redact un
artculo sobre animales que atacan los ojos (Fig. 1.5).
Con Carron du Villards, Eduardo Finlay Wilson daba
consultas gratuitas en la biblioteca de la Sociedad Econ-
mica de Amigos del pas, 3 veces por semana, servicio
que continu brindando a su partida, as como la aten-
cin a la Sala de Oftalmologa que este abri en el Hospi-
tal San Felipe y Santiago, tarea que su hijo Carlos Juan
Finlay Barrs continu ms tarde (Fig. 1.6).
Un nuevo perodo para las ciencias se abre en Cuba
cuando en 1842 la universidad dej de ser una institucin
dirigida por la Iglesia y pasa a manos del Gobierno. Para
esa fecha la Isla tena cerca de un milln de habitantes.
Poco despus, la prctica de la ciruga y otras especiali-
dades se increment y la oftalmologa se desarrolla ms.
A ello contribuy la introduccin de la hemostasia en ci-
ruga y de la anestesia con ter, por Vicente Antonio Cas-
tro, en 1846. La anestesia con cloroformo se introdujo 2 B
aos despus, por Nicols J. Gutirrez y ms tarde, la Fig. 1.3. A. Jos Mara Gonzlez Morilla. B. Cartula de su libro.
anestesia local en oftalmologa.
4 Oftalmologa peditrica
Fig. 1.4. Eduardo Finlay Wilson.
Fig. 1.5. Carlos Carron du Villards.
Fig. 1.6. Carlos J. Finlay.
En esa poca, y a partir de entonces hasta finales
de siglo, los jvenes cubanos que decidan estudiar
medicina en su patria, si sus posibilidades se lo permi-
tan, acudan a Europa para perfeccionarse, o los que
tenan ms medios econmicos partan a estudiar par-
te o toda la carrera. El lugar de preferencia para ello
era Pars, centro de las ciencias mdicas del mundo
en ese momento. All, junto con los conocimientos ge-
nerales ms actualizados de la medicina francesa, co-
nocan los progresos de la oftalmologa, de la ciruga y
de la clnica, aunque la mayora de esos mdicos a su
regreso practicaban la medicina general como base.
No obstante la formacin de ms mdicos en la
nueva Universidad de La Habana y los que regresa-
ban de Europa ya graduados, eran pocos los galenos
cubanos de los que por aquel entonces dispona el pas;
falta que se haca ms evidente por el acelerado cre-
cimiento demogrfico de la poblacin.
Sin duda, el aporte ms importante de un cubano a
la literatura de la oftalmologa de esos tiempos fue el
del oculista Luis Antonio de la Calle Serrano, nacido
en Gines, en 1828. De la Calle confeccion una mo-
nografa, en 1856, para su tesis de doctorado, publica-
da en Pars antes de regresar a Cuba, con el ttulo El
oftalmoscopio, la cual fue muy apreciada en el mun-
do de las ciencias mdicas de entonces. En un libro de
115 pginas y 5 captulos, ensea el uso y los princi-
pios del oftalmoscopio y cmo se ven las diversas en-
fermedades oculares retrocristalinianas y especialmen-
te, las enfermedades oculares y sistmicas en el fon-
do de ojo. Ms tarde introdujo esa prctica en Cuba y
fue l quien trajo a esta isla el primer oftalmoscopio,
en la etapa que se conoci en el mundo como la de
La Reforma de la Oftalmologa.
Luis de la Calle tuvo que abandonar el pas 12
aos despus de su regreso por la persecucin poltica
que se le hizo debido a sus ideas de libertad para la
patria. Dej un artculo sobre cataratas congnitas que
present a sus colegas y la promocin de la ciruga de
catarata por extraccin. Muri en 1909, alejado de
Cuba y de la oftalmologa.
Un personaje cubano importante en la oftalmolo-
ga universal de esa poca fue Francisco Argilagos
Ginferrer, nacido en Puerto Prncipe en 1838 (Fig. 1.7).
En 1857 se celebr el primer congreso mundial de
Oftalmologa y en 1861 se cre la Sociedad Universal
de Oftalmologa, cuyo primer secretario fue Argilagos
Ginferrer, quien haba terminado sus estudios de me-
dicina y oftalmologa en Pars y se encontraba al fren-
te de importantes clnicas de ojos en Francia. Fue un
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 5
gran publicista mdico y la primera persona en pro-
poner el uso de la luz aneritra en el examen de fondo
de ojo, en 1861. Atenda a nios y adultos; operaba
cataratas congnitas y traumticas en nios, como
su colega el doctor de la Calle, quien lo precedi en
los estudios de oftalmologa en Francia con el profe-
sor Desmarres. Argilagos coincidi tambin en Pars
con Carlos Juan Finlay Barrs, quien como l trata-
ba en esa misma poca de actualizarse en oftalmolo-
ga con ese afamado profesor. Ms tarde, Argilagos
desechara los logros y posicin que ostentaba en
Europa para regresar a su pas a preparar la lucha
por la independencia en el ao 1868, en Camaguey,
donde se alz en armas junto a Ignacio Agramonte y
otros patriotas, por lo que pas a la historia como el
primer oftalmlogo de la Guerra de Independencia.
Luego trabaj como mdico oftalmlogo, periodista
y con mltiples facetas laborales en Amrica. Fund
el Partido Revolucionario Cubano en Barranquilla,
para apoyar la guerra de 1895, y se convirti en uno
de los ms acrrimos luchadores contra el imperia-
lismo de Estados Unidos, en la poca de la Repblica
Liberal Burguesa, al robarle a Cuba, ese pas, el triun-
fo independentista sobre la metrpoli espaola.
Argilagos sigui practicando la oftalmologa a pesar
de las vicisitudes de su vida.
Fig. 1.7. Francisco Argilagos Ginferrer.
Jos Rafael Montalvo Covarrubia fue otro cuba-
no que se dedic a adquirir conocimientos sobre
oculstica en Francia y luego en pediatra. Trabaj en
Cuba como mdico general desde su regreso de Pa-
rs, en la dcada de los aos1860, en lo que inclua la
atencin a nios y enfermedades de los ojos.
La vida de Montalvo transcurri en La Habana
como oftalmlogo y pediatra, lo que demuestran sus
mltiples publicaciones al respecto y sus debates en la
Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Natu-
rales de La Habana sobre temas de oftalmologa con
Carlos J. Finlay Barrs, y ms tarde, con Juan Santos
Fernndez y Hernndez.
Durante su prctica oftalmolgica Montalvo no
pudo apartarse de los fenmenos medicosociales que
ocurran a su alrededor. Es as como alerta sobre el
aumento de la incidencia de casos con beriberi, dficit
visual y el cuadro clnico de la ambliopa alcohlico
tabquica, durante los aos de la primera guerra de
independencia, con lo que concuerda Santos Fernndez
al regresar a Cuba en 1875, despus de terminados
sus estudios en Francia y Espaa.
Montalvo, 40 aos despus, termin su vida sien-
do el primer jefe de la vicectedra de Pediatra en la
Repblica de Cuba, al triunfo de la guerra de indepen-
dencia. Muri en 1901 dedicado de lleno a la docencia
de la pediatra.
Santos Fernndez ha sido reconocido como padre
de la oftalmologa cubana, ya que fue su principal
publicista en la Amrica de ese tiempo (Fig. 1.8). Re-
gres de Europa 15 aos ms tarde que Montalvo y
Finlay, quienes fueron los primeros oftalmlogos en la
Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales
de La Habana, despus de Luis de la Calle. Presidi
la Academia durante ms de 20 aos; se dedic casi
exclusivamente a la oftalmologa, incluyendo la oftal-
mologa peditrica, aunque sin dejar de motivarle la
medicina en general, como lo demuestra su labor y su
extensa bibliografa de ms de 1000 publicaciones so-
bre diversos temas. Una parte fue dedicada a enfer-
medades generales en relacin con el ojo y a temas
sociales de la niez y adolescencia. Sus relaciones con
Montalvo se caracterizaron por el debate; realiz va-
rios trabajos en conjunto con l y con Finlay Barrs.
Domingo Laureano Madan Bebeagua, 1856-1898
(Fig. 1.9), fue el otro especialista que como Montalvo,
tuvo dedicacin especial a la oftalmologa y a la pedia-
tra a la vez; alumno predilecto y amigo entraable de
Santos Fernndez, quien le brind sus conocimientos.
6 Oftalmologa peditrica
Fig. 1.8. Juan Santos Fernndez.
Fig. 1.9. Domingo L. Madan Bebeagua.
A principio de la dcada de los 1880, ya entrenado, em-
pieza a practicar la oftalmologa en la clnica de enfer-
medades de los nios en Matanzas. De l se dice que
fue un excelente y moderno oftalmlogo, pediatra y cl-
nico general, a quien se le tild de filntropo y santo por
las buenas acciones que constantemente prodigaba. A
muchos aos de su muerte aun se le recordaba, lo que
demuestra el hecho de que, en 1926, el pueblo de Ma-
tanzas pidi se le erigiera un monumento como bene-
factor intachable de esa ciudad. Muri a los 42 aos de
edad, sumido en las calamidades de la reconcentracin
de Weyler, al no querer abandonar a sus pacientes, quie-
nes en la provincia de Matanzas moran por miles. En la
revista Anales de la Academia de Ciencias, con los
nmeros de registro 3177-3182, aparecen 6 de sus tra-
bajos presentados en esa institucin.
Madan fue ms bien un oftalmlogo clnico y es-
cribi mucho sobre la oftalmologa en enfermedades
sistmicas, aspectos histricos de las enfermedades y
sobre la niez, en especial de las fiebres.
Su obra literaria casi lleg a alcanzar las 100 pu-
blicaciones, a pesar de sus pocos aos de vida profe-
sional, casi todas con un sello de originalidad. Trabaj
como alumno de Santos Fernndez, poco despus de
que este lleg y se estableci en Cuba. Se dice que lo
caracteriz la extrema humildad, sencillez, candor y
una sonrisa de nio que cautivaba.
Ya mdico, en 1878 fue a Pars a profundizar sus
estudios de oftalmologa y visit al profesor Galezowski,
quien escribi el prlogo del libro que Madan edit con
la recopilacin de los artculos de Santos Fernndez.
La primera edicin se public en Pars en 1879, obra
que repiti en 1889 con el resto de la literatura de
quien fuera su maestro. En 1879 se instala como m-
dico en Matanzas, desde donde viajaba a La Habana
constantemente a las actividades cientficas. En 1886
vuelve a Francia para estudiar en el terreno el descu-
brimiento de Pasteur. Fund con Santos Fernndez el
primer laboratorio histobacteriolgico y de vacunacin
antirrbica, al que dedic grandes esfuerzos como el
de conseguir o donar los animales que escaseaban,
para experimentos, y mantener la cepa de conejos para
traer la vacuna. En Cuba estos animales moran y no
tenan forma de reemplazarlos, por lo que la vacuna
estaba a punto de perderse, por este motivo viaj de
nuevo a Pars para traer conejos portadores del virus
de la rabia para los trabajos de profilaxis.
Madan trabaj intensamente en las epidemias de
pintadilla y otras que diezmaban al ganado, as como en
la de paludismo en el ingenio Santa Rita, para estudiar
el germen de la fiebre. Como no apareciera nada en las
muestras tomadas por l, viaja a Francia una vez ms y
visita a Laveran, quien le proporcion la tcnica que de
forma sencilla se aplic desde entonces para descubrir,
en la sangre, el agente causal. Escribi sobre las fiebres
en Cuba y demostr que la llamada fiebre de Borras
era simplemente debida a fiebre amarilla en los habi-
tantes del pas. Fue el primero en usar la reaccin de
Widel para el diagnstico de la fiebre tifoidea y el suero
Roux en Cuba. La ambliopa tabaco alcohlica fue otro
de los temas que trat con frecuencia, coincidiendo con
Montalvo en su apreciacin. La pediatra y la oftalmo-
loga eran su aficin pero la ciruga ocular no fue de su
agrado, no obstante la practicaba cuando deba sustituir
a Santos Fernndez.
Obtuvo premios de la prensa y de la Academia de
Ciencias, en la que entr como socio corresponsal en
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 7
1891. Ocup la presidencia del liceo de Matanzas y
milit en el Partido Autonomista; en representacin de
esa agrupacin fue electo Concejal del Ayuntamiento.
Fund en 1894 la policlnica de nios pobres, primer
centro de atencin mdica para nios en Cuba, patro-
cinado por el Cuerpo de Bomberos de la ciudad de
Matanzas, dirigida y atendida por l, a la que dedic su
trabajo durante el resto de la vida. Su ejemplo fue se-
guido por la ciudad de Santa Clara, donde se inici el
segundo centro de atencin a los nios, en 1895, por el
aporte de Marta Abreu de Estvez, benefactora de
esa ciudad. Fue en 1896 que La Habana tuvo su pri-
mer dispensario para nios, patrocinado por el obispo
de esa ciudad, centro que presidi el doctor Antonio
de Gordon y dirigi el doctor Manuel Delfn Zamora.
Madan ayudaba con frecuencia a sus pacientes
econmicamente, sin ser rico. En los duros aos de la
reconcentracin de Weyler se dedic a crear ms asi-
los para nios y ancianos, que pronto se hicieron insu-
ficientes. En esos aos envejeci prematuramente y
sufri gran depresin moral al verse imposibilitado de
socorrer a los que eran perseguidos y exterminados.
De l dijo el doctor Toms V. Coronado: En su co-
razn de santo cayeron, lacerndolo, las penas
de sus familiares, amigos, de sus coterrneos, de
todo un pueblo que gema y que l senta como
suyo.
Su altruismo lo llev a olvidarse completamente
de su persona. Al enfermar, se neg a abandonar a su
pueblo y cuando lleg el momento ineludible de venir a
La Habana a recibir tratamiento, apenas se recuper
un poco, volvi con sus pacientes a Matanzas, donde
recay. Un nuevo traslado a La Habana no vali de
nada. Muri el 24 de julio de 1898; su entierro en
Matanzas fue una muestra de duelo impresionante.
De l dijo Horacio Ferrer en su historia de la Oftal-
mologa cubana: Cerebro privilegiado, a quien slo
le falt la oportunidad para estar entre los grandes
maestros.
Su ltimo artculo fue para describir y llamar la
atencin sobre un tipo de enfermedad muy similar a la
ambliopa tabaco alcohlica en pacientes sin estos h-
bitos txicos, que Santos Fernndez crea debida al
efecto de pequeas cantidades de alcohol en perso-
nas muy depauperadas o susceptibles. Madan la con-
sider debida a dficit nutricional y por intoxicacin
quizs de origen intestinal. Al respecto escribi Santos
Fernndez, reconoci su error y aclar a Enrique Lpez
Veita (Fig. 1.10), otro de los grandes oculistas de la
poca que tambin vio este tipo de paciente y se ocu-
p de escribir sobre el tema, que la primicia en la des-
Fig. 1.10. Enrique Lpez Veita.
cripcin y de la causa de la enfermedad corresponda
a Domingo Madan, quien muri tratando de mitigarla.
Lpez Veita tambin trataba las enfermedades de
los ojos en los nios y fue el fundador de los congresos
mdicos cubanos (Primer Congreso Mdico Regional
en Cuba, en 1890).
Las publicaciones de Montalvo, Madan, Santos
Fernndez y Enrique Lpez, sobre ambliopa txico
nutricional, y otras del siglo XIX sobre el beriberi seco,
han servido para dar luz sobre el acontecimiento
neurooftalmolgico ms importante en Cuba, en el si-
glo XX: la epidemia de neuropata, que afect a ms
de 56 000 personas.
Madan escribi sobre el beriberi en Cuba, epide-
mia latente en las clases pobres del pas, sobre todo en
su forma seca, de causa desconocida en ese tiempo, y
sobre neuropatas perifricas de oscuro origen, las que
relacion con las malas condiciones de vida y alimen-
tacin o debidas al alcohol y sus sustancias txicas en
individuos mal alimentados. Montalvo tambin le dedi-
c artculos al beriberi.
La neuropata ptica que describi Madan, primero
en 1888 y despus en 1898, en la que sugiri como cau-
sa la toxiconutricional, y las manifestaciones de beriberi
provocando neuropatas perifricas, evidencia un noto-
rio parecido con la enfermedad que describi Strachan
en 1888 y 1897, en Jamaica, y que la crey debida al
paludismo. Miller Fisher reconoci sus secuelas en los
soldados que haban estado internados en campos de
concentracin durante la II Guerra Mundial y al estu-
diar las descripciones de Henry Strachan, determin
nombrar a la enfermedad Strachan.
8 Oftalmologa peditrica
El hecho de que Madan la describiera en la misma
poca que Strachan y acertara con su etiologa en 1898,
y el morir tratando de mitigarla, es lo que ha motivado
que se reclame hoy que el nombre de Madan aparez-
ca junto al de Strachan y se nombre a la enfermedad
Strachan-Madan.
Mientras esto ocurra en Cuba, en el mundo au-
mentaron los estudios sobre la prdida del paralelismo
de los ejes visuales y evolucion la ciruga del
estrabismo al contar con la anestesia y estudios
anatomofisiolgicos que permitan comprender la na-
turaleza del estrabismo y la ambliopa. Julio Hirschberg
fue uno de los hombres que contribuyeron a ello; su
nombre qued grabado en la semiologa oftalmolgica
con la prueba de Hirschberg para medir la desvia-
cin o el paralelismo de los ejes visuales. Fue adems
un gran historiador de la oftalmologa, autor de varios
trabajos e introductor de tcnicas como la de extrac-
cin de cuerpos extraos metlicos con un imn de
mano, cirugas para el desprendimiento de retina y tam-
bin de una variante para el oftalmoscopio. En sus
conferencias mencionaba en ocasiones a Cuba y a
Santos Fernndez, a quien conoci de cerca en su tra-
bajo como oftalmlogo y publicista mdico.
El tratamiento con nitrato de plata para el traco-
ma, la gonorrea y el mtodo profilctico de Cred,
aparecido en 1884, haban disminuido el nmero de
nios afectados por oftalmas purulentas de una ma-
nera evidente. El uso de la atropina y de drogas
pupiloconstrictoras, haba favorecido el tratamiento de
varias enfermedades oculares.
En Cuba, Madan y Montalvo, magnficos pedia-
tras que se dedicaban tambin a la oftalmologa, pu-
dieron relacionar algunas enfermedades oculares con
afecciones sistmicas de los nios con mayor facili-
dad. Sus trabajos en esa poca se destacaron por su
enfoque clnico; no obstante la doble dedicacin de
Madan y Montalvo, en general no hubo en el mundo
mdicos que ejercieran exclusivamente la oftalmolo-
ga peditrica hasta mediados del siglo XX, cuando
esta prctica especializada se difundi.
La atencin peditrica en Cuba mejora algo cuan-
do se crea el Hospital Reina Mercedes y se obtienen
por fin unas pocas camas para nios, en una sala oficial
para la enseanza de la facultad; en su programa se
incluyeron las enfermedades de los ojos en los nios.
En 1891, el doctor Antonio Jover Puig haba al-
canzado la plaza de profesor universitario de enfer-
medades de los nios, que la obtuvo por oposicin frente
a Joaqun Dueas Pinto, quien logra que la asignatura
pase a sexto ao de la carrera y la habilitacin de 20
camas ms para nios en una enfermera. Escribe un
breve y concreto libro Lecciones de enfermedades
de los nios, en el que no se habla de las enfermeda-
des de los ojos. Decepcionado por la falta de atencin,
Jover trata de abandonar la ctedra y no lo logra hasta
1899, cuando cesa la dominacin espaola y es acep-
tada su renuncia.
A finales del siglo XIX, la pediatra segua siendo
muy insuficiente en Cuba y la mortalidad infantil al-
canzaba cifras nunca antes vistas. Durante el tiempo
de la ltima guerra de independencia, cuando se dict
la criminal poltica de reconcentracin del campesina-
do en las ciudades por los que ejercan la dominacin
espaola de la Isla, murieron casi 300 000 personas,
muchos de ellos nios.
Con la derrota del rgimen colonial espaol se pro-
ducen algunos cambios: en el nuevo plan universitario
Lanusa, se mantiene la ctedra de enfermedades
de los nios, ocupada entonces por el doctor Montalvo,
quien acababa de salir de prisin por conspirador a
favor de la libertad de Cuba.
Con el nuevo plan Varona se funde la ctedra de
nios con la ctedra de medicina, compuesta por Clni-
cas Mdicas y Patolgicas y Clnicas Infantiles, asumi-
da por el doctor Montalvo, a pesar de que con ello baja-
ba la categora de Titular a Profesor Auxiliar.
La oftalmologa peditrica en Cuba
durante el siglo XX y hasta la actualidad
En 1900 se crea la ctedra del servicio de nios
en el Hospital Nmero 1, despus Hospital General
Calixto Garca, atendida por el doctor Joaqun Due-
as Pinto, afamado especialista. Despus de la muer-
te de Montalvo, en 1901, lo sustituye el doctor Cecilio
Reol Ferrara, quien contina las labores de su prede-
cesor hasta que fallece en 1906 y es sustituido por
ngel Arturo Aball y Arellano. En 1910, Clemente
Incln Costa sustituye a Dueas. Se dice que sobre el
trabajo de Aball e Incln se asientan los slidos pila-
res sobre los que se levant la escuela cubana de pe-
diatra en la etapa de la Repblica.
En esa etapa se mantendrn los sistemas de salud
privado, mutualista y estatal, este ltimo escaso de
recursos por la pasada Guerra de Independencia y
el abandono de la metrpoli. A inicios del siglo se
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 9
abrieron algunos servicios ms de oftalmologa y de
enfermedades de los nios en grandes centros de ser-
vicios mdicos mutualistas, casi siempre en relacin
con sociedades de origen espaol.
La Ctedra de Oftalmologa fue fundada en 1906,
en el hospital renombrado entonces Nuestra Seora
de las Mercedes, asiento de la enseanza de la medi-
cina de la universidad habanera. Fue su primer pro-
fesor titular el doctor Carlos Eduardo Finlay Shine,
quien la gan en ejercicio de oposicin contra el doc-
tor Jorge Dehogues y la ocup por ms de 30 aos
(Fig. 1.11). Lo sigui, como profesor de la ctedra,
Francisco Mara Fernndez.
Fig. 1.11. Carlos Eduardo Finlay Shine.
En el campo de la estrabologa mundial se destac
Alfred Bielchowski, 1871-1914, quien se convirti en
un experto en anomalas motoras de los ojos. Sus tra-
bajos ayudaron a un mejor entendimiento de la
fisiopatologa del estrabismo, en la que se dudaba si el
defecto visual era la causa original o su consecuencia.
Los trabajos de Setter y Bielchowski en Alemania es-
tablecieron el concepto acerca de la causa de la
ambliopa. Bielchowski insisti en la correccin total
de la hipermetropa y no dud en usar la oclusin como
tratamiento para evitar la ambliopa. Fue, adems de
magnifico clnico, un gran cirujano que llev a cabo
nuevas tcnicas en el estrabismo. Las forias fueron
reconocidas, ms tarde, en las monografas de Ernest
Maddox y de Worth.
En 1926 se inaugur la primera escuela nacional
para ciegos, nombrada Varona Surez, la cual en
1959 cambi su nombre por Abel Santamara, mr-
tir de la Revolucin, a quien torturaron y extrajeron los
ojos. Tambin el Club de los Leones tuvo una escuela
para ciegos.
Al pasar los aos, adems de los servicios de oftal-
mologa de los hospitales Nuestra Seora de las Mer-
cedes y General Calixto Garca, que atendan nios
y adultos, se abri la atencin peditrica de oftalmologa
en el llamado Instituto del Nio y en el Hospital Infantil
Municipal, actual Hospital Infantil Pedro Borrs, en
recordacin del joven mrtir estudiante de medicina, hos-
pital en el que practicaron la especialidad, entre otros,
los doctores Chacn, Vzquez Leyva y Pedro
Hechavarra, as como en centros mutualistas. En la
consulta privada la mayora de los oftalmlogos aten-
dan lo mismo nios que adultos, como era lo usual en la
poca. Tambin en el Hospital General Calixto Garca
hubo camas para atencin de oftalmologa peditrica,
que desaparecieron a inicios de la dcada de los aos
1960 para ampliar el saln de operaciones de ese servi-
cio y desde entonces la atencin oftalmolgica de me-
nores qued concentrada en centros peditricos.
En el interior del pas, la situacin de la atencin
oftalmolgica peditrica era mucho ms deficiente por
la escasez de oftalmlogos y la falta de dedicacin
para atender nios. Quienes podan viajar a La Haba-
na con frecuencia eran los nicos que reciban aten-
cin especializada, por lo que la mayora de la pobla-
cin de bajos recursos estaba impedida de recibir ese
servicio. Frecuentemente el mdico general, sin cono-
cimientos mnimos de oftalmologa, aconsejaba que
dejaran para ms tarde el tratamiento quirrgico del
estrabismo, hasta que el nio estuviera grande y pu-
diera soportar sin grandes riesgos los procederes
anestsicos, etapa en la que ya no tena posibilidades
de alcanzar buena visin, menos si no se haba hecho
tratamiento mdico para preservar la funcin visual.
En la dcada de los aos 1950 se haba fundado la
llamada Liga contra la Ceguera, institucin patronal
sin fines de lucro, donde junto con los adultos se aten-
dan a los nios. Aos ms tarde, despus del triunfo
de la Revolucin y de la intervencin de ese centro, se
cre all un servicio de oftalmologa infantil y
estrabismo, dirigido durante aos por el inolvidable pro-
fesor Rolando Hernndez Leal.
10 Oftalmologa peditrica
La oftalmologa peditrica, el estudio y tratamien-
to del estrabismo y la ambliopa, tomaron su lugar par-
ticular dentro de la oftalmologa mundial, como una
especialidad, a mediados del siglo XX.
En Cuba, el primero de enero de 1959 comenz
una poca de cambios polticos y sociales a favor de la
poblacin de menos recursos que incluyeron servicios
de salud gratuitos y nuevas proyecciones de salud; la
oftalmologa peditrica no estuvo exenta y en los aos
siguientes se mejoraron los servicios.
En abril de 1959 visit a Cuba el doctor Alfonso
Castanera Pueyo, autor de un libro de estrabismo, quien
brind algunas conferencias sobre trastornos de la
motilidad ocular y en especial sobre las forias, discuti-
das en las reuniones que cada 2 meses celebraba la
Sociedad Cubana de Oftalmologa.
El V Congreso Nacional de Oftalmologa, celebra-
do del 15 al 17 de enero de 1960 en La Habana, que
tuvo como tema central El estrabismo en la infancia,
abri con un simposio que presidi el doctor Horacio
Ferrer. Los temas desarrollados fueron: Visin
binocular normal, por el profesor Vicente Antua Abio;
Pruebas para el diagnstico de estrabismo, por el doctor
Alberto Torres Domnguez; Estrabismo convergente,
por el doctor Jos Alfonso Zervign; Estrabismo di-
vergente, por el doctor Tefilo Toms Abdo; Corres-
pondencia normal y anmala, por el doctor David
Castaeda Angulo; Ambliopa, diagnstico y tratamien-
to, por la doctora Olga Ferrer Paisn; Tratamiento no
quirrgico del estrabismo, por el doctor Manuel Igle-
sias Revuelta; Principios generales del tratamiento qui-
rrgico, por el doctor Manuel Antn Prez; y Causas
de los fracasos en la ciruga del estrabismo, por Anibal
Duarte Guzmn. Bajo la presidencia de Miguel ngel
Branly se impartieron conferencias magistrales: Ciru-
ga del estrabismo paraltico, por el profesor Feliciano
Palomino Dena de Mxico; Ciruga de los oblicuos y
adems, Recientes adquisiciones del tratamiento de la
ambliopa, segn escuelas centroeuropeas, por el pro-
fesor Alfonso Castanera Pueyo de Espaa. Se proyec-
taron las pelculas: Ciruga de los Oblicuos, por
Castanera; y Estrabismo, por Palomino.
La preocupacin de la deficiente atencin
oftalmolgica hasta esos momentos a los menores sin
recursos, que constituan la mayora, fue expresada
en ese V Congreso y por la Junta de Gobierno de la
Sociedad Cubana de Oftalmologa, en un editorial de
la revista Archivo de Oftalmologa, volumen 5, n-
mero 1 de 1960, que abogaba por un plan para dismi-
nuir el nmero de ambliopes por este mal y dar aten-
cin preferencial a los nios en las escuelas. Se deno-
min entonces al ao llamado de La Reforma Agra-
ria, tambin como el ao del Estrabismo Infantil,
para los oftalmlogos.
En la misma revista se insisti en el chequeo de la
visin de los nios en la escuela, lo que poco despus
se llev como requisito de ingreso a los crculos infan-
tiles, con su creacin en todo el pas.
El 28 de septiembre de 1960, en la reunin ordina-
ria de la Sociedad Cubana de Oftalmologa, se realiz
una sesin conjunta con la Sociedad Cubana de Pe-
diatra y se llev como tema central el estrabismo in-
fantil, adems del fondo de ojo normal del nio y algu-
nas retinopatas. En el VI congreso, en febrero de 1961
en Cienfuegos, el tema Refraccin en el nio fue
expuesto por el doctor Orfilio Pelez Molina.
El xodo de oftalmlogos en esa poca dificult aco-
meter la tarea de mejorar la atencin oftalmolgica de
los nios de inmediato y de manera masiva como lo
hubiera deseado el Gobierno Revolucionario que co-
menz a dirigir el pas desde el primero de enero de
1959. La atencin mdica al campesinado pobre de zo-
nas alejadas se implement de inicio mediante unas bri-
gadas mviles en las que estuvo incluido como oftalm-
logo el doctor Arturo Guy Taquechel Maymir. Las ta-
reas de atencin mdica en la base fueron desde enton-
ces instrumentadas mediante la ley del Servicio Mdico
Social Rural, para los recin graduados, con duracin
de 6 meses primero y de 2 aos luego. El Servicio M-
dico Rural impuls la atencin oftalmolgica con el tra-
bajo de los mdicos que se graduaban con conocimien-
tos de oftalmologa, adquiridos previamente en los aos
de estudiantes, quienes en su posgraduado brindaban
servicios de oftalmologa en hospitales provinciales donde
apenas quedaban oftalmlogos. Pero esta fue una ayu-
da insuficiente en nmero para las necesidades del pas,
segn los nuevos planes de llevar la salud visual a todos
los lugares, cuando quedaban en Cuba muy pocos
oftalmlogos y mucho menos especializados en nios.
Entre esos posgraduados surgiran algunos oftalmlogos
peditricos que ante la necesidad del pas dieron el paso
al frente y dedicaron su vida profesional a ese trabajo
que requera especial dedicacin.
Un centro importante de la oftalmologa peditrica
en Cuba fue el Hospital Infantil Municipal del Veda-
do, distinguido en los ltimos 45 aos por la estabilidad
en su jefatura, la formacin de nuevos oftalmlogos en
la atencin especializada a nios y la integracin con los
pediatras en el estudio de las enfermedades oculares y
sistmicas con repercusin ocular. Ese importante
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 11

servicio qued prcticamente sin oftalmlogos hasta que

fue cubierta la plaza en 1966 por un miembro de la nue-
va generacin de oftalmlogos que se form despus
de 1959. All destaca y permanece desde los primeros
aos de la etapa revolucionaria, al terminar su
posgraduado en el interior del pas, la doctora en Cien-
cias Mdicas Elena Joa Mir, como muestra de lo que
ha hecho la mujer cubana en este campo de la oftalmo-
loga y la pediatra en el periodo revolucionario.
Entre 1966 y 1967 estuvo en Cuba el oftalmlogo
checo experto en nios, Milos Klima, quien durante
meses imparti cursos tericos y entrenamientos a un
grupo de oftalmlogos que trabajaron en los principa-
les centros asistenciales de hospitales peditricos y en
el Hospital Pando Ferrer, proporcionando una aten-
cin ms calificada a los menores; entre ellos estaban
los doctores Rolando Hernndez Leal, graduado en
1953 y residente de oftalmologa en 1958 en La Liga Fig. 1.12. Arturo Guy Taquechel Maymir.

Contra la Ceguera, donde se encarg de la atencin

peditrica; la doctora Rosa Ester Mayor; la doctora
Elena Joa y Eugenio Jara, mdico paraguayo que rea-
liz la residencia becado por La Liga Contra la Ce-
guera y luego se qued a vivir en Cuba. Estos mdi-
cos estuvieron al frente de servicios de oftalmologa
peditrica que se abrieron para esa poca y en los que
separaron definitivamente la atencin de oftalmologa
peditrica y la de adultos.
Eugenio Jara, junto al doctor Arturo Guy Taquechel,
quien tambin atenda nios en el Hospital de Neurolo-
ga y Neurociruga donde se asent a inicios de 1962, se
haban convertido en los primeros oftalmlogos
internacionalistas cubanos despus de la Revolucin, ya
que fueron a prestar asistencia a pueblos hermanos
(Argelia, 1963) y a compartir lo poco que se dispona en
el pas en ese momento (Figs. 1.12 y 1.13).
A esos jvenes especialistas que pasaban a prac-
ticar la rama de la oftalmologa peditrica se les fue-
Fig. 1.13. Eugenio Jara Casco.
ron sumando otros que recibieron formacin en Bar-
celona en la escuela de Alfonso Castanera Pueyo, En Santiago de Cuba la atencin a nios se
especialistas quienes tambin apoyaron el trabajo que estabiliz con la formacin de especialistas propios de
se iniciaba con los nios fuera de la capital; con ellos la provincia. La doctora Irma Fernndez Menoyo en
se entren personal para todo el pas. 1972 comenz a dirigir el servicio creado en los hos-
Con algunos de ellos trabajaron los optometristas pitales Peditrico Norte y luego Peditrico Sur, a quien
especializados en la atencin a nios Tulio Prez y Car- se le sum la doctora Hilda Delisle, con quien expan-
los Bartolom, quienes junto a la optometrista Marta di el conocimiento actualizado en la temtica hacia
Menndez fueron de incalculable ayuda en la asisten- las provincias orientales.
cia y en la docencia de los tcnicos y profesionales que Camagey abri servicios peditricos en 1970 con
decidan dedicarse a la oftalmologa peditrica en la la doctora Rosaralis Santiesteban Freixas, hasta 1977.
capital y en el resto de los servicios de provincia que Luego pas a dirigir el servicio de neurooftalmologa
comenzaban a abrir sus servicios. del Instituto de Neurologa y Neurociruga, plaza que
12 Oftalmologa peditrica
haba quedado vaca desde 1970 con la muerte de
Taquechel, donde continu con la atencin a nios con
problemas neurooftalmolgicos.
La doctora Georgina Varela Ramos continu en
Camagey, en la direccin del servicio y la atencin
peditrica por ms de 40 aos. Villa Clara fue una de
las provincias que abri servicios a nios en esa poca
con la doctora Sila Machado al frente y otras
oftalmlogas. Matanzas tuvo como especialista dedica-
do a oftalmologa peditrica a Antonio Morejn. Pinar
del Ro no demor muchos aos en dedicar oftalmlogos
a atender especficamente a los nios.
Al ocurrir la nueva divisin politicoadministrativa se
cubrieron con oftalmlogos todos los hospitales
peditricos de las nuevas provincias del pas y algunos
ms de Ciudad Habana. En la capital llegaron a ser 8,
entre los que se pueden mencionar el Peditrico del Cerro
con la doctora Elizabeth Chvez, donde trabaj tambin
por unos aos el doctor Hernndez Leal para despus
regresar al Hospital Pando Ferrer; el de San Miguel
del Padrn, con la doctora Carmen Hernndez, quien
haba recibido entrenamiento en Espaa y el doctor Emilio
Carreiro; el Hospital Peditrico de Centro Habana con
la doctora Marta Martn; el Hospital Marfn, en el mu-
nicipio Plaza, que estabiliz sus servicios la doctora Bea-
triz lvarez; el Hospital Juan Manuel Mrquez en
Marianao, con la doctora Luisa Guerra, antes del Hos-
pital Peditrico de Centro Habana; adems se mantu-
vieron los antiguos servicios de los hospitales peditricos
William Soler, con el doctor Eugenio Jara Casco y la
doctora Nohem Chao, ms tarde jefa de servicio y el
hospital ngel Arturo Aball, dirigido durante 40 aos
por la doctora Josefa Vargas.
Esos centros se enriquecieron con personal de
segunda y tercera generacin, como en el caso de los
oftalmlogos que sustituyeron al doctor Hernndez
Leal en el Hospital Pando Ferrer, donde la doctora
Teresita de Jess Mndez Snchez, jefa de ctedra
nacional de oftalmologa peditrica del actual Instituto
Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer, diri-
ge actualmente el servicio y la ctedra nacional.
Destacada labor realizaron los profesores cuba-
nos que tuvieron a cargo la formacin de las nuevas
generaciones de oftalmlogos pediatras, aunque an
escasa para los planes de salud proyectados.
El inters de investigar y conocer sobre las enfer-
medades oftalmolgicas en edades peditricas y tra-
zar un plan para su prevencin y rehabilitacin estuvo
presente desde el inicio de la etapa revolucionaria que
comenz en 1959. En 1963 se haba realizado, en al-
gunos municipios, una pesquisa oftalmolgica a los ni-
os asistentes a crculos infantiles, entre las edades de
2 a 4 aos, en busca de alteraciones oculares. En 1972
se realiz otra pesquisa a ms de 35 000 nios matricu-
lados en crculos infantiles y jardines de la infancia, en
las edades comprendidas entre 0 y 6 aos. A partir de
entonces, con conocimiento de las principales dificul-
tades oculares que presentaban los nios con deficien-
cia visual en Cuba, el Ministerio de Salud Pblica cre
centros docentes asistenciales para nios estrbicos y
ambliopes en las edades de 4 a 8 aos. Un primer
centro en La Habana se inaugur en 1972 y 3 aos
despus, un segundo centro en la provincia Villa Cla-
ra, hasta completar uno por provincia.
Se multiplicaron desde entonces las escuelas de
ciegos y dbiles visuales, que paulatinamente cubrie-
ron la atencin a los necesitados de todo el pas. Poco
despus algunos especialistas y optometristas cuba-
nos recibieron cursos en el extranjero sobre el manejo
en el tratamiento rehabilitador de nios ambliopes,
estrabologa y en tcnicas de ayudas pticas para baja
visin.
La formacin de los oftalmlogos pediatras co-
menz a dar sus frutos cientficos tambin. En 1971 la
doctora Elena Joa present su tesis de especialista
sobre Resultados del tratamiento de oclusin en com-
paracin con el de pleptica, tema muy discutido
internacionalmente, con criterios muy favorables a fa-
vor del primero de estos tratamientos, en una poca
en que apenas se comenzaba a usar la oclusin como
tratamiento esencial. En 1981 expuso su experiencia
en la ciruga precoz del estrabismo que marc pautas
por lo novedoso. Su experiencia en este procedimien-
to fue el tema de su reciente doctorado en Ciencias
Mdicas, con una casustica de 1000 pacientes opera-
dos, precoz y tardamente, los que compar.
En 1986 se comenz a aplicar en Cuba un progra-
ma para establecer las medidas de prevencin, con-
trol, tratamiento y rehabilitacin oftalmolgica en la
poblacin de 0 a 15 aos. El programa inclua diagns-
tico prenatal, estudio del recin nacido en riesgo y
bsqueda de las afecciones oculares ms frecuentes
desde el nacimiento, lo que se realiza de conjunto con
los neonatlogos, desde entonces. Especial inters se
tom con los nios prematuros, en busca del dao
vascular retiniano que es frecuente ver aparecer en
estos casos y que se ha convertido en una de las prin-
cipales causas de ceguera en el nio de pases desa-
rrollados.
 Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 13
Varias escuelas especiales fueron creadas en todo
el pas, durante estos aos, para nios ciegos y dbiles
visuales, donde reciben adems la educacin normal
del sistema nacional para escolares en los distintos ni-
veles de educacin. Con ello se logra la incorporacin
a la sociedad de un adulto con capacitacin y derecho
al trabajo, de acuerdo a sus posibilidades y el bienes-
tar psicosocial que merecen. El sueo del doctor Enri-
que Lpez de crear la primera escuela de ciegos en
Cuba se hizo realidad al multiplicarse esas y otras es-
cuelas de forma ni siquiera imaginada por l.
Actualmente los oftalmlogos de los servicios de
oftalmologa peditrica de los diferentes centros tra-
tan de crecer en personal y acercar cada da ms los
conocimientos a los pediatras y a los especialistas en
Medicina General Integral, quienes junto con el oftal-
mlogo del policlnico, tienen a su cargo la remisin al
especialista para la deteccin temprana, prevencin y
el cuidado de la salud ocular infantil de forma perma-
nente y en conjunto.
En el comienzo del segundo milenio se han fortale-
cido los servicios de oftalmologa peditrica, aunque an
deben crecer en personal y recursos. Hoy existe, ade-
ms de los servicios mencionados en todo el pas, una
ctedra nacional de esa rama de la oftalmologa, radi-
cada, como el resto de las ctedras de subespecialidades,
en el ahora Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn
Pando Ferrer con nuevo equipamiento y programas
de entrenamiento para asegurar la calidad de los nue-
vos especialistas que se dedican a la oftalmologa
peditrica en Cuba.
Desde all se lleva a cabo un programa docente y
asistencial protocolizado que se discute en reuniones
anuales de esa subespecialidad con el resto de los
oftalmlogos pediatras del pas y desde donde se debe
orientar el trabajo nacional en esa esfera, as como
realizar eventos para discutir las problemticas espe-
cficas de la especialidad, proyectar nuevas investiga-
ciones y establecer las guas de procedimientos
medicooftalmolgicos para el pas.
Hoy Cuba contribuye con un grupo de sus
oftalmlogos que trabajan llevando asistencia mdi-
ca a pases necesitados, para ayudar a recuperar la
salud visual; forma gratuitamente mdicos latinoa-
mericanos y entrena a residentes en esta especiali-
dad, cuyos servicios deben llegar a los nios de sus
pases que no cuentan con recursos econmicos, y
quienes merecen una vida mejor, incluida el cuidado
de su visin.
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 Captulo 2

Filogenia del rgano de la visin

SANTIAGO LUIS GONZLEZ

El rgano de la visin lo compone un conjunto de manera similar a lo ocurrido con los dinosaurios, no
estructuras que proporciona al individuo la facultad de siguieron una lnea consecuente de evolucin y desapa-
ver, es decir, de percibir imgenes. recieron.
El primer paso en la evolucin del ojo se relaciona
con la posibilidad de distinguir entre luminosidad y os-
curidad; fenmeno para el cual fue necesaria la apari-
cin de clulas capaces de detectar tales cambios en
el entorno del animal. A medida que evolucionan las
especies adquieren la capacidad de distinguir movi-
mientos, mejor definicin de los objetos y por ltimo, la
discriminacin de colores.
La nica forma de fotorrecepcin que existe en los
animales unicelulares, como ocurre en algunos
euglenoides, es la existencia de organelos simples sen-
sibles a la luz llamados mancha ocular (Fig. 2.1), com-
puestos por fotorreceptores y una mancha adyacente
de pigmento. Son auttrofas, cuando hay luz se alimen-
tan a s mismas por fotosntesis y en condiciones de
ausencia de luz son hetertrofas, ingieren el alimento
presente en el agua circundante.
Es importante tener en consideracin, en relacin
con el estudio evolutivo de la vida animal en las dife-
Fig. 2.1. Estructura de una euglena.
rentes pocas geolgicas, que muchas especies, de
16 Oftalmologa peditrica

En los fsiles ms antiguos de una especie de pared corporal. En los anlidos acuticos (Stylaria
trilobites llamada Roduchia, que vivi hace ms de lacustris) las clulas fotosensibles estn dispuestas
500 millones de aos (era Pre-Cambriana y formando una placa denominada placa ptica u ojo
Cambriana) aparecen ojos compuestos similares a los plano (Figs. 2.2 y 2.3).
de los insectos actuales. En los gusanos planos (platelmintos) aparecen en
El origen directo de estos pequeos invertebrados la superficie dorsal del cuerpo una o 2 fositas celula-
parecidos a las cucarachas de mar que se encuentran res que contienen los fotorreceptores dentro de la con-
pegadas a las rocas de las playas tropicales, es motivo cavidad cutnea. Es el llamado ojo en copa o cliz,
de especulaciones entre los bilogos dado el hecho de que tambin se encuentra en algunos moluscos primi-
que como otras plantas y animales aparece tivos (Fig. 2.4).
abruptamente en el testamento de los fsiles comple-
tamente formados y sin pista de ancestros.
Algunos bilogos creen que los ojos pueden haber
evolucionado independientemente de los diversos an-
tepasados. Sin embargo, cualquiera que haya sido la
forma en que esto haya ocurrido, seguramente evolu-
cionaron a partir de grupos de clulas fotosensibles
que permiten detectar la intensidad y direccionalidad
de la luz.
Entre las especies hoy existentes se observan, en
diferentes animales pluricelulares, agrupaciones celu-
lares con idnticas capacidades que orientan, cual
marcadores, en la progresiva complejidad que se pro-
duce en la evolucin del ojo.
Los plipos y las medusas (Phylum cnidarios) y
otros animales marinos como las llamadas nueces de
mar (Phylum ctenforos), son los animales ms sim-
ples que presentan clulas nerviosas visuales en su Fig. 2.2. Clulas sensibles a la luz en un animal multicelular.
pared, lo que se denomina ojo plano y ocelos.
Ambos Phylums se reunan anteriormente como
Phylum ceolenterata.
Los ocelos son los ojos ms simples. Los consti-
tuyen conjuntos de clulas ciliadas que contienen pig-
mento, asociadas a clulas sensoriales. Disponen de
una seudolente, formada por la densa cutcula que
les recubre. Se localizan en la superficie corporal del
animal, en el borde de su cpula o en la base de los
tentculos.
Algunas medusas muy complejas y venenosas
como la medusa cubo (por la forma en caja de su c-
pula) tienen un complejo equipo visual que consta de 6
pares de ojos en cada una de sus paredes, por lo que
dispone de 24 ocelos.
En los anlidos, gusanos segmentados terrestres
(lombriz de tierra) o acuticos, los grupos celulares
fotosensibles poco desarrollados se encuentran en la Fig. 2.3. Ojo simple multicelular.
 Captulo 2. Filogenia del rgano de la visin 17

dos ojos compuestos, caracterizados por la evolucin

convexa de la superficie fotorreceptora. Estn dis-
puestos en facetas de forma hexagonal o cuadrada,
constituidos por varios omatidios, que son unidades
funcionales, cada una de las cuales tienen su propio
sistema de lentes, y es capaz de captar la luz de
manera independiente (Fig. 2.7). Recogen informa-
cin de regiones parcelarias de un campo visual mu-
cho ms amplio. La retina tiene un aspecto ms bien
plano. La imagen que se obtiene por la integracin
de la informacin procedente de los diferentes pun-
tos visuales, se denomina imagen en mosaico. Los
potenciales originados por la recepcin visual se pro-
pagan hasta un ganglio ptico que se define en un
Fig. 2.4. Ojo en forma de copa.
cerebro primitivo.

En los moluscos, uno de los grandes Phylums del

reino animal, se observan desde los ms simples has-
ta los ms complejos tipos de ojos en las cerca de
100 000 especies existentes. Pueden estar situados
en el extremo de tentculos retrctiles y variar des-
de simples ocelos, que solo detectan claridad y oscu-
ridad, sin formar imagen definida en los gasterpodos
(caracoles y babosas marinas y terrestres), a ser ojos
cada vez ms complicados en su estructura en los
cefalpodos.
En el cefalpodo nautillas aparece el ojo en cma-
ra oscura o de orificio pequeo. Es una concavidad
Fig. 2.5. Ojo en cmara oscura o de orificio pequeo.
abierta al exterior por un pequeo orificio, que permite
la percepcin de formas e imgenes muy sencillas.
Este ojo solo puede trabajar efectivamente en condi-
ciones adecuadas de luminosidad y no capta colores.
Est formado por una zona cncava pigmentada, que
permite la formacin de una imagen (Fig. 2.5).
En el ojo del calamar y el pulpo ocurre la
invaginacin de la zona fotorreceptora que queda
dentro de una concavidad que constituye la retina.
Los ojos poseen crnea, replegamientos cutneos a
modo de iris, lente y retina con fotorreceptores del
tipo de bastones. Es el ojo refractario similar al de
los vertebrados, a diferencia de los cuales es en las
clulas fotorreceptoras donde primero incide la luz
(Fig. 2.6).
En algunos anlidos, artrpodos e insectos se ob-
serva la presencia de sistemas visuales denomina- Fig. 2.6. Ojo con lente.
18 Oftalmologa peditrica

Fig. 2.7. Ojo de un insecto.

Los precordados son muy sensibles a la luz. Care-

cen de ojos, pero como en algunos invertebrados, en
una etapa del desarrollo filogentico las clulas
fotorreceptoras estuvieron situadas en la superficie
cutnea. Cuando se forma el tubo neural los
fotorreceptores quedan incluidos en su pared y resul-
tan estimulados cuando la luz atraviesa la superficie
corporal del animal, como se observa en el Amphioxus
(Fig. 2.8).
Los peces ms primitivos, de cuerpo carente de
escamas, aspecto serpentino y sin mandbula
(ciclstomos), presentan un rgano visual que carece
de crnea, lente, iris y cuerpo ciliar. En la retina pre- Fig. 2.8. Estructura de un Amphioxus y ubicacin de sus clulas
fotorreceptoras.
sentan solamente un tipo de fotorreceptor que se ase-
meja a los bastones.
Con la diferenciacin de las caractersticas
somticas de los vertebrados y la aparicin del esque- En los anfibios la visin es mejor que en los pe-
leto corporal seo y craneal, la formacin de las rbi- ces. Sus ojos, ms complejos, le permiten la visin
tas y la disposicin bilateral de los globos oculares, se area y acutica, esta ltima mucho mejor que la
hizo necesario combinar la visin de ambos ojos para primera, atendiendo al desarrollo del humor vtreo.
tener una mejor imagen y conseguir la tercera dimen- La crnea es esfrica y la lente plana. En estos ani-
sin. En estos peces el cristalino se proyecta a travs
males la retina posee conos y bastones que le permi-
de la pupila y contacta con la crnea; tanto esta ltima
ten, no solo discriminar la forma y el movimiento, sino
como el cristalino son esfricos, con un mayor ndice
tambin los colores.
de refraccin en su porcin central para concentrar
En los reptiles la lente es muy elstica a tenor de su
los rayos luminosos en la retina, la cual tambin care-
ce de conos. complicada motilidad ocular. En la retina existen ambos
En los peces la conducta motora somtica se ga- tipos de fotorreceptores, aunque a predominio de los
rantiza por la recepcin de las aferencias visuales y conos y se observa el inicio de una fvea central.
somticas en la lmina bigmina. Esta estructura se Tanto en los anfibios como en los reptiles apare-
sita dorsalmente en el mesocfalo. ce una nueva modalidad aferencial, la audicin. Esta

aferencia auditiva es llevada a 2 nuevos grupos de
ncleos, que se sitan por debajo de la lmina
bigmina en el mesocfalo dorsal. A partir de este
momento la lmina es cuadrigmina y se mantendr
con esa disposicin hasta los vertebrados superiores
y el hombre.
De tal manera, la aferencia visual llega a los tu-
brculos cuadrigminos superiores y a los inferiores la
auditiva. A los tubrculos cuadrigminos llega tambin
la aferentacin somtica.
En las aves, segn la especie, existen diferencias
en la calidad de la visin. En aquellas que remontan
vuelo y deben localizar su presa a distancia, existe un
elevado grado de desarrollo de la visin. La crnea es
cnica, la regin posterior del globo ocular es aplana-
da y en dependencia de sus hbitos nocturnos o diur-
nos de vida, en la retina predominan los bastones o
conos respectivamente. Es de destacar que pueden
tener hasta 2 fveas centrales.
En las aves la actividad motora es mucho ms
compleja, fundamentalmente por el vuelo. En algunas
de ellas la informacin visual resulta de extraordinaria
importancia.
Atendiendo a estos factores los tubrculos
cuadrigminos superiores (antigua lmina bigmina)
crecen de manera significativa y reciben el nombre
de lbulos pticos. La lmina cuadrigmina se man-
tiene como el centro de recepcin e integracin de
todas las modalidades de la sensibilidad y de la con-
ducta motora somtica.
En los mamferos la visin alcanza su mxima
perfeccin y desarrollo. El ojo es prcticamente esf-
rico; la crnea convexa, la lente (cristalino) biconvexa,
fija y elstica. Las caractersticas ms significativas
son la aparicin de la mcula ltea, la fvea central y
una compleja y desarrollada va visual.
En los vertebrados superiores la luz se enfoca
en 2 etapas. En la etapa inicial los rayos incidentes
de luz son desviados al pasar por la superficie
corneal. Posteriormente, son otra vez refractados
al atravesar el cristalino, para finalmente formar una
imagen invertida sobre la retina. La imagen se en-
foca realizando cambios en la curvatura y grosor
del cristalino.
Captulo 2. Filogenia del rgano de la visin 19
La gran complejidad de las diferentes modalidades
de la sensibilidad que arriban a la lmina cuadrigmina,
determina, en un momento sealado del desarrollo
filogentico, su insuficiencia para continuar como cen-
tro integrador de la sensibilidad y de la conducta motora
somtica. Tal es as que, aunque hasta los mamferos
no aparece un centro receptor para todas las modalida-
des de la sensibilidad, el neotlamo y la neocorteza ce-
rebral, en los vertebrados premamferos aparecen n-
cleos, que por ser primigenios se les llaman paleotlamo
y paleocorteza cerebral.
A los fines de las vas conductoras de la visin, los
tubrculos cuadrigminos superiores, a travs del bra-
zo de igual nombre, conectan con los ncleos corres-
pondientes del neotlamo, los cuerpos geniculados la-
terales.
La aferentacin visual no queda limitada a las co-
nexiones expuestas. La recepcin en el mesocfalo
de la aferencia visual en la lmina bigmina, posterior-
mente tubrculos cuadrigminos superiores al apare-
cer la lmina cuadrigmina, evidencia la importancia
de las conexiones que se establecen tambin en el ni-
vel de los diferentes segmentos del tronco enceflico,
que no constituye simplemente una estructura deter-
minada por el paso de conexiones ascendentes y
descendentes, desde y hacia la corteza cerebral con
la mdula espinal.
En el tronco enceflico aparecen numerosas agru-
paciones de neuronas que constituyen ncleos; algu-
nos relacionados con la funcin motora y sensitiva,
tanto somtica como visceral de los nervios craneales,
y otros donde establecen sinapsis fibras procedentes
de la mdula espinal y del propio tronco enceflico,
que conducen diferentes modalidades de la sensibili-
dad al tlamo.
El tronco enceflico es tambin el asiento funda-
mental de una considerable extensin de la formacin
reticular, de complejas redes axonales que le relacio-
nan con el cerebelo, los ncleos subtalmicos, el cuer-
po estriado, algunas reas de la corteza cerebral y los
diferentes ncleos entre s.
Las clulas que dan origen a los nervios
oculomotores y sus prolongaciones, situados en los
segmentos mesoceflico y protuberancial del tronco
enceflico, se ubican dentro de tales circuitos neurales.
20 Oftalmologa peditrica
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 Captulo 3

Ontogenia del rgano de la visin

SANTIAGO LUIS GONZLEZ Y ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS

En el humano, la retina y la va visual comienzan a Al inicio de la tercera semana, el ectodermo tiene

formarse desde las primeras semanas de vida forma de un disco aplanado, ms ancho en la regin
intrauterina, y muy poco despus, los globos oculares. ceflica que en la caudal, que le da el aspecto de una
Al nacimiento, el aparato visual an no se encuentra raqueta. Durante esa etapa del perodo embriognico,
completamente desarrollado funcionalmente, lo que se por el efecto inductor de las clulas de la zona precordal,
logra en los primeros meses de vida, y es preciso que que da origen a la cuerda dorsal o notocorda, las clu-
pasen algunos aos para que el nio alcance la com- las neuroectodrmicas originarn la placa neural. Esta
pleta y perfecta funcin visual. es la etapa de inicio de la neurulacin.
Diferentes noxas pueden afectar ese proceso de
desarrollo del rgano de la visin que se manifestar por
diversas anomalas, en dependencia del momento de la
ontognesis en que surja y del cdigo gentico, si lo tiene.
En el humano, el perodo que transcurre entre la
tercera y la octava semana del desarrollo embrionario
constituye el perodo de rganognesis. El tiempo que
transcurre desde la novena semana y hasta el naci-
miento, se denomina perodo fetal.
Al final de la octava semana ya se han estableci-
do formas reconocibles de las principales caractersti-
cas del cuerpo, entre ellas los esbozos de los ojos.
De las 3 capas germinativas originadas en las pri-
meras 2 semanas, durante la gastrulacin (ectodermo,
mesodermo y endodermo), se originan los diferentes
tejidos y rganos (Fig. 3.1).
Toda la actividad rganogentica est regulada por
la compleja actividad molecular de diferentes facto-
res, molculas de trascripcin, protenas morfognicas
Fig. 3.1. Origen embrionario de las estructuras del globo ocular.
y genes actualmente bien reconocidos, que inducen, Ectodermo neural: retina, nervio ptico.
controlan, modifican y disponen la conducta celular en Ectodermo superficial: cristalino.
una formacin tisular especfica. Mesnquima: crnea, esclera, coroides, iris y cuerpo ciliar.
22 Oftalmologa peditrica
Al finalizar la tercera semana, los bordes de la
placa neural originan los pliegues neurales, y al depri-
mirse su porcin central se forma el surco neural.
Los pliegues neurales se fusionan, de inicio por la
regin del futuro cuello, por la cuarta o quinta somita y
continan fusionndose en sentido cefalocaudal para
conformar el tubo neural, que quedar completamen-
te cerrado al hacerlo el neuroporo anterior o ceflico
en el da 25 (etapa de 18 a 20 somitas), y el neuroporo
posterior 2 das despus (etapa de 25 somitas).
La primera manifestacin del desarrollo ocular se
observa a los 22 das, en forma de 2 surcos poco pro-
fundos a cada lado del cerebro anterior.
La extremidad ceflica del tubo neural es mucho
ms amplia, tiene el aspecto de un saco piriforme, su
crecimiento es desigual y su estructura mucho ms
compleja que la de la regin caudal.
En la pared del extremo ceflico aparecen 2
estrechamientos que lo dividen en 3 vesculas denomi-
nadas vesculas cerebrales primarias, que en sentido
craneocaudal se nombran prosencfalo o cerebro an-
terior, mesencfalo o cerebro medio y romboencfalo
o cerebro posterior.
Luego, por divisin del prosencfalo en telencfalo
y diencfalo, del romboencfalo en metencfalo y
mielencfalo, mientras el mesencfalo permanece
como tal, se originan finalmente las 5 vesculas cere-
brales secundarias.
En la etapa de 3 vesculas, al cerrarse el tubo
neural, a principios de la cuarta semana, los surcos
pticos producen evaginaciones del cerebro anterior,
formando las vesculas pticas.
A medida que se fusionan los pliegues neurales se
desprenden clulas del neuroectodermo situadas entre
el ectodermo superficial y el tubo neural, para dar lugar
a las crestas neurales. Estas clulas, originalmente
neuroectodrmicas epiteliales, sufren una transicin a
tejido mesenquimatoso, migran y originan la coroides,
esclera, estroma del iris, estroma y msculos del cuer-
po ciliar, membrana irdea de la pupila, endotelio corneal,
estroma corneal primario y humor vtreo.
De las clulas de las crestas neurales, tanto de la
porcin ceflica como caudal, se originan adems,
entre otros tejidos:
Las neuronas de los ganglios sensoriales (somticos
y viscerales) y otros tipos de neuronas perifricas.
Ganglios simpticos y parasimpticos.
Clulas productoras de hormonas (romafines de la
mdula adrenal).
Clulas pigmentarias (melanocitos, excepto los de la
retina y del SNC).
Clulas de Schawnn.
Partes de las meninges (piamadre y aracnoides).
Huesos, cartlagos y tejidos conectivos de los arcos
branquiales y estructuras crneo faciales.
Tambin durante la tercera y cuarta semanas, el
mesodermo a ambos lados del eje central del embrin
(mesodermo paraaxial) se organiza en segmentos de-
nominados somitmeras, desde la regin occipital del
embrin en sentido ceflico. En sentido caudal, desde
esa zona el mesodermo paraaxial contina su organi-
zacin segmentada en somitas.
Se hace necesario precisar que mesodermo se re-
fiere a la capa de clulas derivadas del epiblasto (capa
de clulas primigenias del ectodermo) y tejidos
embrionarios, que se sita entre el ectodermo y el
endodermo en la etapa del embrin trilaminar.
El mesnquima es el tejido conectivo laxo embrio-
nario, caracterizado por poseer gran cantidad de sus-
tancia intercelular y clulas dispersadas. Su origen es
tanto mesodrmico como ectodrmico (ectodermo de
las crestas neurales).
Los cambios en el embrin se suceden rpidamen-
te. Durante la quinta semana las vesculas pticas se
invaginan para dar lugar a las cpulas pticas (Figs.
3.2 y 3.3). Esta invaginacin comprende tambin una
parte de la superficie inferior, donde se forma la fisura
coroidea.
Durante la sptima semana, los labios de la fisura
coroidea se fusionan y la boca de la cpula ptica se
transforma en un orificio redondo, la futura pupila.
En la regulacin molecular de la embriognesis del
ojo, se conoce que interviene un gen maestro, el Pax61,
que produce un factor de trascripcin que se expresa
en una banda ubicada en el reborde neural anterior de
la placa neural, perodo durante el cual existe un solo
campo para el desarrollo ocular.
Fig. 3.2. Embrin 5-6 semanas.

Fig. 3.3. Desarrollo embriolgico del aparato de la visin.
Una protena Shh2 emitida en la placa precordal
suprime Pax6, lo que determina la seal de separacin
de la placa en 2 primordios pticos. La expresin de
Shh activa Pax2 en el centro del campo ocular, de tal
manera que Pax2 se expresa en los pedculos pticos
y Pax6 lo hace en la cpula ptica y en el ectodermo
superficial suprayacente a las placodas del cristalino.
El mesnquima invade el interior de la cpula p-
tica por la fisura coroidea; por esta fisura llegan los
vasos hialoideos a la cmara interna del ojo o vtrea y
al interior del pedculo ptico. Estos vasos quedan como
arteria y vena central de la retina, mientras que los de
la cmara vtrea se reabsorben.
Desde finales de la quinta semana el primordio del
ojo est rodeado completamente por mesnquima laxo.
Este tejido pronto se diferencia en una capa interna
parecida a la piamadre del cerebro, la coroides rica-
mente vascularizada y una capa externa comparable
con la duramadre, la esclertica, que se contina con
la duramadre que rodea al nervio ptico.
Al principio las 2 paredes de la cpula estn sepa-
radas por un espacio, el espacio intrarretiniano, que se
mantiene durante todo el perodo de la embriognesis y
principio del perodo fetal, cuando desaparece con la
yuxtaposicin de ambas capas. A finales de la sexta
semana la pared externa de la cpula ptica se llena de
grnulos de pigmento, constituyendo la capa pigmentaria.
La retina sensorial se comienza a desarrollar des-
de el estadio de vesculas pticas, cuando se inicia la
migracin de ncleos celulares hacia su superficie in-
terna. Posteriormente se forman nuevas capas que
surgen como consecuencia de las sucesivas divisio-
nes y migraciones celulares.
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 23
De esta forma, la retina se desarrolla desde den-
tro hacia fuera, de manera que lo primero que se for-
man son las clulas ganglionares. Las clulas que
maduran ms tardamente son los fotorreceptores (co-
nos y bastones).
De manera similar a lo que ocurre en la corteza
cerebral y la mdula espinal en desarrollo, se hacen
evidentes 3 zonas o capas (ependimaria, del manto y
marginal) limitadas por una red de barras en la zona
externa y una membrana basal en la zona interna. Pro-
gresivamente se irn diferenciando las 9 capas de la
retina neural.
La zona ependimaria desarrolla cilios que se pro-
yectan al interior de la vescula entre las paredes in-
terna y externa de la copa ptica; despus se desarro-
llan en los segmentos externos de los conos y basto-
nes. La zona marginal evoluciona a la capa de fibras
nerviosas. La capa del manto central se diferencia en
el neuroepitelio primitivo, dividido en 2 capas:
neuroblstica interna y externa. La primera contiene
clulas ganglionares, amacrinas y de Mller, y la ex-
terna los ncleos de los conos, bastones y los de las
clulas horizontales y bipolares.
El tercio anterior de la retina permanece formado
de una sola capa de clulas; es la porcin ciega de la
retina, separada de la retina ptica por la ora serrata.
Desde finales del tercer mes y principios del cuar-
to mes de gestacin, se encuentran determinados los
niveles celulares de la retina sensorial.
Como consecuencia del constante aumento de fi-
bras nerviosas procedentes de la retina, el conducto
del pedculo ptico se comienza a llenar de axones. La
pared interna del pedculo crece hasta fusionarse con
la pared externa y se convierte en nervio ptico, cu-
yas fibras permanecen sin mielina hasta aproximada-
mente 7 meses despus del nacimiento, cuando termi-
na su mielinizacin, la cual sigue un sentido centrpeto
y se detiene en la papila o cabeza del nervio.
En la octava semana completan su aparicin las
estructuras externas del ojo: msculos rectos, y el nervio
oftlmico desde el ganglio de Gasser, que recoge la
informacin propioceptiva y exteroceptiva de la rbi-
ta, el prpado superior y zonas aledaas, aunque des-
de la quinta y sexta semanas, ya se inicia la formacin
de los nervios craneales: motor ocular comn (III ner-
vio craneal), pattico o troclear (IV nervio craneal) y
motor ocular externo (VI nervio craneal).
Los ncleos de origen de estos nervios proceden
de la columna neuronal de las placas basales del tubo
neural (relacionadas funcionalmente con la eferencia
24 Oftalmologa peditrica
somtica general), de las neurmeras del mesocfalo
posterior, los nervios III y IV y del metencfalo el VI
nervio craneal.
Las fibras parasimpticas que acompaan al III
nervio craneal se originan de la columna de la eferencia
visceral general, localizada tambin en el mesocfalo
posterior (ncleo de Edinger-Westphal).
Los msculos extraoculares derivan de las
somteras. Las somitmeras 1 y 2 dan origen a los
msculos rectos, que son inervados por el motor ocu-
lar comn, III par de nervios craneales. El msculo
elevador del prpado se conforma por delaminacin
del msculo recto superior.
La tercera somitmera origina el msculo oblicuo
mayor o pattico, al que inerva el IV nervio craneal.
La quinta somitmera da origen al msculo recto
externo, inervado por el VI nervio craneal.
Desde la quinta y sexta semana las clulas
epiteliales del ectodermo superficial, para algunos au-
tores bajo la induccin de las cpulas pticas, comien-
zan a alargarse y forman la placoda del cristalino. Las
clulas de la placoda profundizan hacia la cpula pti-
ca para originar la fosita cristalina.
Entre la sptima y la octava semana, la fosita cris-
talina constituye la vescula hueca del cristalino, que
dejar de estar en contacto con el ectodermo superfi-
cial, mientras las clulas de las paredes de la cpula
ptica, en su borde anterior, se desarrollan y cubren
parcialmente por delante a la vescula cristalina.
Como se trata de procesos en evidente progre-
sin, desde la dcima hasta la duodcima semana, se
hacen evidentes en las estructuras del ojo los cambios
que se relacionan a continuacin.
Las clulas de la pared posterior de la vescula
cristalina originan las fibras lenticulares primarias.
Largas, finas, de orientacin hacia el polo anterior en
su crecimiento, obliteran completamente la luz de la
vescula que adquiere un aspecto redondeado. Tales
fibras al madurar sufren la degradacin de sus n-
cleos y organelos.
Las clulas de la parte anterior de la vescula cris-
talina permanecen como una nica capa celular de
aspecto cuboideo, es el epitelio del cristalino. Aquellas
clulas situadas prximas al borde del cristalino, de
localizacin intermedia entre los polos de la lente (ecua-
dor del cristalino), se alargan, pierden tambin sus n-
cleos y organelos y se disponen perifricamente a las
fibras lenticulares primarias. Son las fibras lenticulares
secundarias las que constituyen el ncleo fetal del cris-
talino. La cara anterior de cada una de estas fibras en
desarrollo se extiende hacia delante, por debajo del
epitelio del cristalino, en direccin al polo anterior. La
cara posterior de cada fibra lo hace a lo largo de la
cpsula en direccin al polo posterior. A medida que
las fibras se expanden en ambos sentidos, sus termi-
naciones se renen e interdigitan en la cara opuesta
de su lugar de inicio y originan un patrn de asociacin
celular denominado sutura, que se encuentran dispues-
tas en ngulos de 120. En la cara anterior se disponen
en forma de Y, y en la posterior configuran otra Y,
pero invertida. Hacia la decimocuarta semana de ges-
tacin, este proceso se ha completado. Como se aa-
den nuevas fibras con la edad, la estructura se hace
ms compleja. En el ojo adulto se observan ms de
una docena de tales ramificaciones de suturas.
Simultneamente a la formacin de la vescula del
cristalino, el mesnquima que envuelve e invade el in-
terior de la cpula segrega una matriz gelatinosa que
origina el cuerpo vtreo. Aparece un esbozo de la c-
mara anterior del ojo a partir de un espacio en forma
de hendidura en el mesnquima, que ocupa el interior
de la cpula ptica. En la hendidura se definen 2 ca-
pas, una que constituye su pared anterior o superficial,
que se contina con la esclera, y la otra posterior o
profunda con la coroides. La pared interna de la c-
mara anterior da lugar a la membrana pupilar. Su pa-
red posterior se extiende directamente sobre el crista-
lino; las capas profundas de esta pared posterior, al
romperse, forman un nuevo espacio, la cmara poste-
rior entre el iris incipiente y el cristalino.
Cuando desaparece la membrana pupilar y se for-
ma la pupila, ambas cmaras se comunican entre s, lo
que permite la salida del humor acuoso que se produ-
ce en los procesos ciliares de la cmara posterior a la
cmara anterior del ojo y de ah al sistema venoso, a
travs de un seno venoso escleral circunferencial, seno
de Schlemm.
El mesnquima que invade el interior de la cpula
ptica por la fisura coroidea constituye una especie de
bolsa o cpsula al cristalino. A su alrededor la coroides
se modifica para formar el ncleo de los procesos
ciliares, constituido fundamentalmente por capilares
rodeados de tejido conectivo que lo fijan a la pared
interna de la cpula ptica.
La red vascular adquiere una porcin muscular
lisa conocida como el msculo ciliar. Todo el conjunto

constituye el denominado cuerpo ciliar. Su funcin es
regular el proceso de acomodacin del cristalino por
medio del msculo ciliar y producir activamente el
humor acuoso en los procesos ciliares.
Aun cuando desde la sptima semana, al formar-
se la vescula cristalina, se esboza la formacin de la
crnea, no es sino a partir de la octava semana que se
define su estructura.
La crnea constituye la cubierta fibrosa del ojo
que protruye hacia la rbita. El estroma primario se
origina del neuroectodermo de las crestas neurales,
que se diferencia en mesnquima. Est compuesto de
tejido conectivo que se dispone, aproximadamente, en
300 lminas de colgeno paralelas a la superficie
corneal, cruzan de limbo a limbo y all se pueden enro-
llar alrededor de la crnea o unirse para formar fibras
de mayor tamao. El estroma representa el 90 % del
grosor de la crnea.
La capa externa de la crnea, epitelio externo o
anterior, deriva del ectodermo superficial, que est
compuesto por 5-7 capas de clulas. La capa de clu-
las basales es la ms activa metablicamente; se le
denomina membrana basal y sobre ella descansan las
otras capas celulares del epitelio.
La membrana de Bowman es una matriz acelular
de colgeno extracelular, producto de la sntesis coordi-
nada entre el epitelio y las clulas del estroma. Est
compuesta por fuertes fibras de colgeno dispuestas al
azar, que ayudan a la crnea a mantener su forma. Esta
membrana separa el colgeno estromal del epitelio.
El endotelio corneal es la capa ms interna de la
crnea; est en contacto con el humor acuoso y for-
ma la pared de la cmara anterior. Se origina de clu-
las de la cresta neural, que desde el borde de la cpula
ptica migran y se diferencian en una capa unicelular
situada en la porcin ms posterior de la crnea; estas
clulas presentan un metabolismo muy activo.
La membrana de Descemet representa la lmina
basal del endotelio corneal, por el que es secretada,
separndola del estroma de la crnea. Es una estruc-
tura homognea compuesta de finos filamentos de
colgeno; se espesa lentamente con la edad.
Los primeros vasos coroideos se insinan durante la
decimoquinta semana y alrededor de la vigesimotercera,
se distinguen claramente las arterias y las venas.
El iris deriva del borde de la cpula ptica que
cubre parcialmente al cristalino, zona donde ambas
capas permanecen muy delgadas para originar el epi-
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 25
telio iridiano, que se contina con el epitelio de doble
capa del cuerpo ciliar y con las capas pigmentada y
neural de la retina.
La estructura del tejido conjuntivo y el estroma
del iris, derivan de las clulas mesenquimatosas de la
cresta neural. El msculo dilatador y el esfnter de la
pupila del iris derivan del neuroectodermo de la capa
externa de la cpula ptica. Estos msculos lisos re-
sultan de la transformacin de clulas epiteliales en
clulas musculares lisas.
El cuerpo vtreo se forma dentro de la cavidad de
la cpula ptica. Est conformado por una masa
avascular de sustancias, intercelular, transparente y
gelatinosa, el humor vtreo derivado de las clulas
mesenquimatosas de la cresta neural original y por
hialocitos, material colagenoso y cido hialurnico, para
algunos autores provenientes de la capa ms interna
de la cpula ptica.
En la formacin del vtreo se sealan 3 estadios:
vtreo primario, secundario y adulto.
El primer esbozo (vtreo primario) aparece en la
quinta semana del desarrollo, constituido por la sus-
tancia fibrilar que aparece entre la vescula ptica y la
placoda cristaliniana de origen ectodrmico. Durante
la sexta semana es invadido por el mesnquima veci-
no y se vasculariza por la arteria hialoidea y sus ra-
mas. Se trata pues de un vtreo vascular.
El vtreo secundario se desarrolla a partir de la
sexta y hasta la duodcima semana de gestacin. Se
constituye en la periferia del vtreo primario (entre este
y la retina) y se desplaza progresivamente hacia el
centro de la cpula ptica. Posteriormente, lo que res-
ta del vtreo primario se atrofia, as como la arteria
hialoidea; solo queda una estructura tubular central
sinuosa que une la cara posterior del cristalino con la
papila: el canal de Cloquet. Se trata, por tanto, de un
vtreo avascular que contiene las fibras de colgeno
idnticas a las del vtreo adulto.
En el sptimo mes, las clulas mesenquimatosas
emigran al vtreo secundario para dar origen al vtreo
adulto.
Los prpados se desarrollan durante la sexta se-
mana a partir de clulas de la cresta neural y de 2
pliegues de piel del ectodermo superficial no neural,
que crecen sobre la crnea. Al inicio de la dcima
semana se adhieren entre s y permanecen de este
modo desde la vigesimosexta hasta la vigesimooctava
semana (Fig. 3.4).
26 Oftalmologa peditrica

Fig. 3.4. Embrin de 10 a 12 semanas. Cortesa de Francisco Loayza.

Mientras los prpados se encuentran adheridos, A

existe un saco conjuntival cerrado, anterior a la cr-
nea (Fig. 3.5). El componente epitelial de los prpa-
dos es el nico que participa en los procesos de fu-
sin, del que derivan adems las pestaas y las gln-
dulas anexas. El tejido conectivo y las placas tarsales
se originan del mesnquima de los prpados en de-
sarrollo. El msculo orbicular de los prpados deriva
del tejido mesenquimatoso del segundo arco branquial.
Lo inerva el nervio facial (VII nervio craneal), que
es el nervio correspondiente a dicho arco branquial.
Cuando los ojos comienzan a abrirse, la conjuntiva
se refleja sobre la parte anterior de la esclertica y el
epitelio superficial de la crnea. La conjuntiva palpebral
recubre la superficie interna de los prpados. B
En los ngulos superoexternos de las rbitas se Fig. 3.5 A. Fusin de los prpados; B. Posterior despegue de los
prpados. Cortesa de Francisco Loayza.
desarrollan las glndulas lagrimales a partir de varias
invaginaciones slidas que provienen del ectodermo El hueso maxilar superior (de origen
superficial. Estas se ramifican y canalizan para for- membranoso) se hace evidente desde la sexta se-
mar los conductos y alvolos de las glndulas. Con mana de gestacin. Los huesos frontal, malar y pa-
frecuencia no se observan lgrimas con el llanto has- latino (de origen intramembranoso) a partir de la
ta el primer o tercer mes de vida extrauterina. sptima semana.
En la formacin de la rbita participa el mesnquima El desarrollo del esfenoides es ms complejo,
que rodea la primitiva vescula ptica procedente de las su origen es tanto endocondral como membranoso.
clulas de la parte superior de la cresta neural. La formacin de las alas menores y mayores se ex-
Durante las fases iniciales del desarrollo se for- tiende desde la sptima hasta la oncena semana,
man las paredes orbitarias interna, inferior y externa, para posteriormente establecer contacto con el hue-
por la migracin de la eminencia nasal externa y su so frontal.
fusin con la apfisis maxilar. El techo de la rbita se La osificacin de las paredes orbitarias es com-
origina a partir de las clulas que rodean el pleta en el recin nacido, excepto en el vrtice
prosencfalo. orbitario.
 Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 27

El desarrollo del embrin se debe seguir con ul- En los globos oculares es posible ver a simple vis-
trasonido desde la semana 12 del embarazo para des- ta hemorragias subconjuntivales que a veces tambin
cartar anomalas congnitas incompatibles con la vida, se producen en el interior del ojo. La tendencia es a la
sobre todo en madres con riesgo y con estudios pre- reabsorcin y solo se necesita de observacin y se-
natales hematolgicos, bioqumicos, microbiolgicos, guimiento en esos casos (Fig. 3.8).
entre otros que se consideren necesarios (Fig. 3.6).
En el acto del nacimiento el crneo se deforma
para salir por el estrecho desfiladero del canal plvico
mediante el cabalgamiento de los huesos de la bve-
da, lo que implica riesgos de traumas, sobre todo en la
extremidad ceflica (Fig. 3.7).

Fig. 3.8. Hemorragia subconjuntival en hora 2 de ojo izquierdo de un

recin nacido.

Fig. 3.6. Ultrasonido embrin entre 26 y 28 semanas.

Bibliografa
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Edit. Elsevier. Espaa.
Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Cause. Update
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loga del desarrollo. Cuarta edicin. Edit. Elsevier.
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Fig. 3.7. Cabalgamiento de los huesos del crneo al nacer. visin y audicin. Segunda edicin. Edit. Panamericana.
28 Oftalmologa peditrica

Notas: es responsable del patrn de desarrollo del ojo. (Nota del

1
En los mamferos existen 4 grupos de genes Pax bien definidos: autor.)
Grupo 1 (Pax 1 y 9)
Grupo 2 (Pax 2, 5 y 8)
2
Shh (sonic hedgehog) es un morfogen que se expresa durante las
Grupo 3 (Pax 3 y 7) fases ms tempranas de la embriognesisis. Producto de la
notocorda, desarrolla una importante funcin en la organognesis
Grupo 4 (Pax 4 y 6)
del encfalo, los pulmones, el pncreas y el sistema
gastrointestinal. Debe su nombre (erizo sonic en espaol) por la
El Pax-6 ocupa la posicin ms alta en este grupo de genes similitud de la conformacin proteica con las de un personaje del
jerrquicamente organizados, cuya expresin en cascada popular videojuego de sega gnesis. (Nota del autor.)
 Captulo 4

Anatoma funcional del rgano visual

ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y SANTIAGO LUIS GONZLEZ

En el aparato de la visin, despus de terminado el

desarrollo embrionario, se distinguen varias partes fun-
damentales situadas en las rbitas, ellas son: los mscu-
los que mueven a los ojos, los rganos oculares acceso-
rios o anexos y los globos oculares unidos a los nervios
pticos que, con el resto de las estructuras intracraneales,
procesan y trasmiten la informacin a travs de las vas
visuales.

Las rbitas
Las rbitas son 2 cavidades seas situadas a am-
bos lados de la parte superior de la cara; tienen la
forma comparada a una pirmide de 4 lados, cuyos
vrtices se sitan profundamente hacia atrs en rela-
cin de contigidad con las estructuras del sistema
nervioso central, mediante orificios que las comuni-
can. La base se corresponde con la apertura anterior
de la rbita en la cara, donde estn los rganos ocula-
res accesorios y la porcin anterior del globo ocular.
Tienen una capacidad de 25 a 30 mL cada una y con-
tienen variedad de tejidos no linfticos.
Fig. 4.1. Huesos de la rbita, vista anterior. Cortesa de Francisco
Los huesos de la rbita Loayza.
Leyenda:
Las rbitas estn formadas por los huesos frontal, 1- Lmina orbitaria del frontal
maxilar, lagrimal, esfenoidal, cigomtico, palatino y 2- Hueso etmoides
etmoidal; estos constituyen sus 4 paredes: superior, 3- Hueso lagrimal o unguis
4- Apfisis del maxilar superior
inferior, lateral y medial (Figs. 4.1 y 4.2). Se relacio- 5- Superficie orbitaria del maxilar superior
nan con los senos frontales por arriba, los senos maxi- 6- Superficie orbitaria del hueso cigomtico
lares por debajo y los etmoidales y esfenoidales en su 7- Ala mayor del esfenoides
8- Escotadura supraorbitaria
cara medial. Tienen varios orificios o fisuras que las 9- Hendidura orbitaria superior
comunican con esas y otras cavidades vecinas. 10- Escotadura infraorbitaria
30 Oftalmologa peditrica
Fig. 4.2. Huesos de la rbita, corte sagital, cara interna. Cortesa de
Francisco Loayza.
Leyenda:
1- Agujero ptico (verde)
2- Hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior (rojo)
3- Agujero redondo mayor (amarillo)
4- Agujero infraorbitario
5- Hueso lagrimal. Cresta lagrimal anterior y posterior (azul)
6- Silla turca. Apfisis clinoides anterior y posterior
7- Seno maxilar
La pared superior est formada en la base orbitaria
o anterior por el hueso frontal, cuya porcin anterior
es gruesa y en cuyo tercio interno se nota una escota-
dura llamada supraorbitaria. Esta pared se contina
con la lmina papircea del techo, por encima del cual
descansa el lbulo frontal.
La pared anterolateral de la rbita, que es la ms
gruesa, est formada fundamentalmente por la apfi-
sis orbitaria del hueso cigomtico que se une a la lmi-
na orbitaria del hueso frontal. A 10 u 11 mm por deba-
jo de la sutura cigomtica con el hueso frontal se en-
cuentra el tubrculo lateral de la rbita o de Whitnall,
que sirve como punto de anclaje a la aponeurosis del
msculo elevador del prpado superior, el ligamento
suspensorio de Lockwood, el ligamento lateral
palpebral y del msculo recto lateral. En la pared
superotemporal, en el hueso frontal, se encuentra la
fosa lagrimal que aloja a esa glndula. La pared late-
ral se contina con la lmina papircea y ms atrs,
cercano al vrtice, con el ala mayor del esfenoides.
En la pared interna, en el ngulo inferior, se aloja el
saco lagrimal sobre el hueso del mismo nombre. En la
pared interna superoanterior, 5 mm por detrs del ani-
llo orbitario anterior, se encuentra la fosita troclear,
donde se inserta el tendn del msculo oblicuo supe-
rior. La pared interna se contina en el hueso etmoides
con su lmina papircea y los agujeros etmoidales an-
terior y posterior, por donde penetran a la rbita vasos
y nervios con esos nombres; una vez en el vrtice se
encuentran el agujero ptico y la hendidura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal.
En la base orbitaria inferior, la pared, en su por-
cin interna, est formada por la apfisis orbitaria del
maxilar superior y en la porcin externa, por parte del
hueso cigomtico.
Las rbitas estn ocupadas, en su tercio anterior,
por el bulbo ocular y en su parte posterior, o cono, por
el nervio ptico (NO) y otras estructuras intraorbitarias
como msculos, nervios autonmicos, sensoriales y
motores, adems de vasos sanguneos. Le sirven de
apoyo o sostn a esas estructuras el cuerpo adiposo
que rellena las rbitas, las fascias orbitales que la divi-
den en espacios compartimentados y las fascias mus-
culares.
Las fascias orbitales son envolturas de tejido
conjuntivo que tabican el contenido orbitario y contri-
buyen a la fijacin de los elementos que contiene. El
septo anterior est en la porcin anterior de las rbi-
tas; en su parte superior se fusiona con la aponeurosis
del elevador del prpado superior y en su porcin infe-
rior con la fascia capsulopalpebral. Las fascias mus-
culares envuelven a los msculos contenidos en las
rbitas y ayudan a su fijacin mediante aletas
tendinosas.
La perirbita es el periostio de los huesos de la
rbita, contiguo con la duramadre de la fisura orbitaria
superior y del nervio ptico; tapiza las paredes de la
rbita y se adhiere fuertemente en las regiones ante-
riores de ella, en la cresta lagrimal y en la parte poste-
rior en el anillo de Zinn, el canal ptico y la fisura
supraorbitaria. La fascia que envuelve al globo ocular
es la cpsula de Tenon, que rodea al globo por su par-
te posterior correspondiente a la esclera; existen ade-
ms otras fascias o septos radiales fibroconectivos que
tabican la grasa y delimitan espacios orbitarios.
Los espacios posteriores al globo ocular en las
rbitas son los intracnicos y extracnicos, es decir,
por dentro y por fuera de los msculos rectos que na-
cen del anillo de Zinn, en el vrtice orbitario, donde se
insertan esos 4 msculos. Los espacios anteriores es-
tn separados de la grasa orbitaria por el septo que se
contina con la cpsula de Tennon; contienen princi-
palmente al globo ocular.

Los agujeros de la rbita
Las rbitas se comunican con las estructuras
craneoenceflicas por el agujero ptico y la hendidura
esfenoidal. Por el agujero ptico, de 5 mm de dime-
tro y situado en el vrtice, sale el nervio ptico y por
debajo de este penetran el plexo oculosimptico, las
meninges y la arteria oftlmica.
Por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal,
formada entre las alas mayor y menor del esfenoides y
con un tamao de 22 por 6 mm, pasan la vena oftlmica
superior, los nervios oculomotores III, IV y VI y la pri-
mera rama del V nervio craneal u oftlmica. Por la
fisura orbitaria inferior, en el piso orbital, pasan la se-
gunda divisin del V nervio craneal o maxilar superior,
la vena oftlmica inferior y ramas del ganglio
esfenopalatino. Existen otros pequeos agujeros por
donde salen o penetran a la rbita vasos y nervios, como
los etmoidales anteriores y posteriores.
Los vasos sanguneos de la rbita y el globo
ocular y su inervacin
La mayora de las arterias de la rbita y todas
las del globo ocular proceden de la arteria oftlmica,
primera rama de la cartida interna intracraneal. La
cartida interna suministra el 80 % de la sangre del
encfalo; penetra por el agujero rasgado anterior y
despus de atravesar el seno cavernoso emite la ar-
teria oftlmica, que en ocasiones da una rama recu-
rrente al penetrar en la rbita. La arteria oftlmica
en el agujero ptico tiene 0,8 mm de dimetro; entra
por la porcin inferior del canal ptico y se desplaza
hacia el lado lateral, entre el nervio ptico y el recto
externo. Despus asciende y se coloca medial sobre
el nervio en su cara superior; emite 11 ramas en la
rbita, entre ellas la arteria central de la retina, las
arterias ciliares posteriores, mediales y laterales, lar-
gas y cortas; las etmoidales anterior y posterior, las
lagrimales, las palpebrales medial y lateral, las mus-
culares, la supratroclear y la dorsonasal. Este ltimo
es su vaso terminal, que se anastomosa con la rama
angular de la arteria facial, perteneciente al sistema
de vasos de la cartida externa. Ramas de la arteria
oftlmica, en la pared media orbitaria, van a irrigar la
duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz.
Existe comunicacin de los vasos de la rbita con
el sistema carotdeo externo, a travs de otras
anastomosis con ramas maxilares, faciales y tempo-
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 31
rales; no as para las arterias ciliares, retinales, algu-
nas musculares, las palpebrales medial, inferomedial y
superomedial ni con la supraorbitaria.
La arteria central de la retina entra por debajo del
nervio ptico a 1 o 1,5 cm por detrs de la papila y una
vez dentro del ojo no tiene anastomosis con el sistema
carotdeo externo. Esta arteria se sita en la papila en
el lado nasal con respecto a la vena; se divide en su-
perior e inferior y estas en nasales y temporales y con
sus mltiples ramas irriga los 2 tercios internos del
espesor de la retina, excepto a la fvea. Los vasos
sanguneos retinales, como los vasos cerebrales, son
responsables de mantener la barrera hematorretinal,
lo que garantiza la fuerte unin entre las clulas
endoteliales. Esos vasos sanguneos no tienen mscu-
lo liso ni lmina elstica interna.
Las ramas ciliares de la arteria oftlmica son 2,
lateral y medial; se dividen en mltiples ramas que per-
foran el globo ocular en el polo posterior, en nmero
de 15 a 20 (ciliares cortas posteriores) para dar la red
vascular de vasos gruesos, medianos y finos de la
coroides. Ellas nutren el tercio externo de la retina a
travs del pase de sustancias de la coriocapilar al epi-
telio pigmentario y la porcin externa de los
fotorreceptores, adems de las capas de fibras ner-
viosas que forman el nervio ptico en su porcin
prelaminar. Algunas arterias ciliares posteriores cor-
tas se colocan alrededor del nervio ptico, se unen
entre s formando el anillo vascular de Zinn y Haller,
penetran al rea de las lminas cribosas en la porcin
anterior del nervio y se angulan para irrigarlas. Esta
red de vasos puede dar una arteria inconstante, nom-
brada arteria ciliorretiniana, que penetra al ojo por la
porcin temporal de la papila para nutrir parte del rea
macular.
Algunas ramas ciliares posteriores son largas; des-
pus de penetrar al globo ocular viajan entre coroides
y esclera hacia el iris y el cuerpo ciliar. Ingresan a 6
mm de la raz del iris, cerca de la pars plana, para
formar el crculo arterial mayor del iris en anastomo-
sis con las ciliares largas anteriores, ramas de las ar-
terias palpebrales; de ah dan ramas radiales que for-
man el crculo arterial menor alrededor de la pupila.
Las arterias etmoidales, ramas de la oftlmica, irrigan
la duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz
(Figs. 4.3 y 4.4).
Los msculos oculomotores estn irrigados por las
arterias musculares superior o lateral e inferior o media,
32 Oftalmologa peditrica

Leyenda:
1- Arteria carotdea interna en su porcin
intracavernosa
2- Arteria carotdea interna porcin
cerebral
3- Arteria oftlmica
4- Arteria supraorbitaria
5- Arteria oftlmica
6- VI nervio craneal
7- Cavum de Meckel o ganglio de Gasser
8- Nervio maxilar inferior del trigmino:
agujero oval
9- Nervio ptico intracanalicular
10- Mucosas de las celdillas etmoidales
11- Mucosa del seno frontal
12- Nervio frontal

Fig. 4.3. Cara superior de la rbita. Cortesa de Francisco Loayza.

Leyenda:
1- Arteria oftlmica debajo del nervio
2- Arteria central de la retina
3- Arteria lagrimal
4- Arteria ciliar larga posterior
5- Arteria muscular
6- Arteria palpebral inferior
7- Nervio ptico intracanalicular
8- Nervio ptico intraorbitario
9- Cara inferior de la glndula lagrimal
10- Cara inferior del msculo oblicuo inferior
11- Venas vorticosas inferiores
12- Ganglio ciliar
13- Nervios ciliares cortos posteriores
14- Nervio frontal
15- Nervio lagrimal
16- Rama inferior del III nervio craneal

Fig. 4.4. Cara inferior del contenido orbitario del ojo derecho. Cortesa de Francisco Loayza.

ramas de la arteria oftlmica. Cada msculo recibe 2
ramas arteriales, con excepcin del recto lateral que
recibe solo una. La rama superior nutre a los siguientes
msculos: recto lateral, recto superior, oblicuo superior
y elevador del prpado superior. La rama inferior irriga
al recto inferior, recto medio y oblicuo inferior. La arte-
ria lagrimal abastece parcialmente al recto lateral. La
arteria infraorbitaria alimenta en parte al oblicuo infe-
rior y al recto inferior. Despus de la insercin de los
msculos en la esclertica, las arterias musculares se
continan hasta perforar el ojo cerca del limbo
esclerocorneal como arterias ciliares anteriores.
Las venas orbitarias recogen la sangre de los teji-
dos orbitarios, de la retina, parte de la cara y de la
coroides; en esta ltima a travs de las venas vorticosas
que estn dispuestas en torbellino en la zona del ecua-
dor a 8 o 9 mm del nervio ptico. La vena supraorbitaria
tiene 2 races en el ngulo superointerno; desde la
orbital superior viaja la sangre hacia el seno caverno-
so. Las venas orbitarias inferiores drenan al plexo
pterigoideo y las anteriores pueden drenar, en parte, a
las venas faciales, va las angulares, tributarias de la
facial, que van hacia la yugular interna. Estas venas
son avalvulares, por su dimetro pertenecen a las ve-
nas medianas y se distienden con facilidad porque su
tejido muscular y elstico no est bien desarrollado.
Los nervios de la rbita y el globo ocular son sen-
sitivos, motores, parasimpticos y simpticos. La
inervacin simptica y parasimptica va dirigida a la
musculatura ocular intrnsica del ojo fundamentalmente,
aunque otras estructuras como glndulas, vasos y el
msculo de Muller en el prpado, reciben inervacin
de alguno de estos 2 sistemas.
Los nervios sensitivos son ramos del nervio
trigmino en su primera divisin o rama oftlmica, que
tiene su neurona sensorial en el ganglio de Gasser;
junto a las races de los nervios maxilar superior o V 2
e inferior o V 3.
La primera rama, V 1 u oftlmica, pasa por el seno
cavernoso y penetra a la rbita por la hendidura
esfenoidal; se divide en 5 ramas: frontal, lagrimal, na-
sal o nasociliar, supraorbitaria y supratroclear. El ner-
vio supraorbitario es rama del frontal e inerva parte de
la frente y el seno frontal. El nervio ciliar largo ingresa
por el polo posterior del globo ocular a 8 mm de la
papila, atraviesa la esclera en hora 3 y 9 para inervar
segmentos ms anteriores. Son numerosos los filetes
nerviosos que terminan en la crnea y garantizan su
exquisita sensibilidad. Ello constituye la aferencia al
tallo cerebral para integrar, con el nervio facial, el re-
flejo de parpadeo. Otro nervio sensitivo, rama de V 1,
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 33
que transcurre dentro de la rbita es el nervio etmoidal,
rama del nasociliar, que abandona a la rbita a travs
del agujero etmoidal.
La rama maxilar superior del nervio trigmino o rama
V 2, penetra a la rbita desde la base del crneo por el
agujero redondo y sale dentro de la rbita por la fisura
inferior. Esa rama maxilar va de atrs hacia delante, pasa
por la fosa pterigomaxilar y emerge por la hendidura
esfenomaxilar, para salir por el agujero infraorbitario
acompaada de la arteria infraorbitaria. El nervio
infraorbital es la rama terminal del maxilar, que inerva el
pmulo y parte de la mandbula superior. El nervio
cigomtico, rama del maxilar, se divide en la rbita en
cigomtico temporal y cigomtico facial, que inerva la
piel de la porcin temporal, de la frente y la mejilla.
Los nervios oculomotores son el III, IV y VI ner-
vios craneales que mueven al globo ocular mediante
la accin de 6 msculos: los rectos superior e inferior,
medial o interno y lateral o externo, que mueven el ojo
en el sentido que su nombre indica, como principal
accin, y los msculos oblicuos, superior o mayor y el
inferior o menor, ambos rotadores del ojo en su eje
anteroposterior y depresores o elevadores, respecti-
vamente, como segunda accin.
Los nervios de los msculos oculomotores penetran
a ellos en la unin del tercio posterior con el tercio medio.
La mayora de estos msculos estn inervados por el
nervio oculomotor (III), excepto el msculo oblicuo su-
perior que lo est por el nervio troclear (IV) y el msculo
recto lateral por el nervio abductor (VI). Los ncleos de
estos nervios estn situados en el tronco enceflico o
tallo, entre el mesocfalo y la protuberancia y en relacin
con otros pares de nervios craneales que se sitan en el
tallo cerebral y con los que se interrelacionan.
El tallo cerebral es el asiento fundamental de los
ncleos de los nervios craneales III-XII, de una consi-
derable extensin de la formacin reticular que los
relacionan entre s y de complejas redes neuronales
que le conectan con el cerebelo y estructuras nervio-
sas superiores en el encfalo.
El ncleo de origen del motor ocular externo,
VI nervio craneal, se localiza en la protuberancia;
inerva el msculo recto externo ipsolateral y a tra-
vs del fascculo longitudinal medial (FLM) lleva
inervacin al subncleo del recto medio contralateral.
Los fascculos que parten del ncleo del VII nervio
o facial, que est delante del ncleo del VI nervio
en el tallo cerebral, retroceden dorsalmente y ro-
dean al ncleo del VI formando una rodilla o lazo
antes de salir del tronco enceflico. Los fascculos
del ncleo del VI viajan en sentido ventral y atra-
34 Oftalmologa peditrica
viesan el tracto corticoespinal antes de salir del ta-
llo en la porcin anterolateral de la unin
pontomedular. El VI nervio, despus de atravesar
el espacio subaracnoideo y desde la base del cr-
neo, asciende hasta el clivus donde tiene su origen
aparente y se sita muy cerca de la cartida y su
sifn dentro del seno cavernoso.
El ncleo del IV nervio craneal o troclear inerva al
oblicuo superior contralateral. Se sita por delante del
acueducto, caudal al III nervio craneal, en la unin
pontomesoceflica. A diferencia de los otros nervios
oculomotores, sus fascculos se cruzan antes de salir
del tronco enceflico, por su porcin dorsal en el nivel
de los colculos inferiores, velo medular anterior. Segui-
damente el IV nervio rodea al tallo hasta su porcin
ventral, cruza el espacio subaracnoideo, se dirige al seno
cavernoso, sigue avanzando y penetra en la rbita.
El ncleo del III nervio craneal u oculomotor est
formado por varios subncleos situados en el mesocfalo,
anterior al acueducto. Cada msculo del motor ocular
comn est inervado por un subncleo ipsolateral, ex-
cepto el ncleo del recto superior cuya inervacin es
cruzada y el ncleo caudal que es un subncleo impar e
inerva a los 2 msculos elevadores del prpado supe-
rior. En el mesocfalo cercano a los subncleos del III
nervio craneal para los msculos oculomotores extrn-
secos se localizan los ncleos de Edinger Westphall,
relacionados con la actividad visceral parasimptica.
Los fascculos provenientes de los subncleos del III
nervio craneal, en su viaje central y ventral, atraviesan el
ncleo rojo, se unen a los fascculos pupilo y ciliocons-
trictores y salen a la fosa interpeduncular conservando
una organizacin topogrfica bien definida dentro del ner-
vio, con las fibras pupiloconstrictoras situadas ms exter-
nas y relacionados con la arteria comunicante anterior y
la cerebelosa superior, que le hacen una pinza.
En el mesocfalo, muy relacionadas con los n-
cleos anteriores, se encuentran neuronas intercaladas
de ubicacin central que reciben el nombre de ncleo
de Perlia. Sus axones constituyen vas internucleares
oculocefalogiras transversales que asocian a los n-
cleos de los nervios motor ocular comn derecho e
izquierdo para garantizar la motilidad conjugada de los
ojos y la convergencia de la mirada.
El FLM es determinante para los reflejos, en los
cuales se implica la actividad visual. Est formado por
fibras que desde su ncleo de origen, en la parte ms
alta del mesocfalo, transcurren por la lnea media del
tronco enceflico hasta la mdula cervical. Est cons-
tituido por:
Fibras que desde los ncleos vestibulares superiores
ascienden homolateralmente hacia los ncleos de los
pares craneales III, IV y VI, aunque algunas fibras
cruzan la lnea media hacia el complejo oculomotor
contralateral en la parte caudal del mesocfalo.
Fibras originadas en los ncleos vestibulares
mediales que se proyectan de manera bilateral, con
predominio contralateral, tambin hacia los ncleos
de los msculos extraoculares. Adems proyec-
tan fibras descendentes que son homolaterales y
se dirigen hacia el ncleo del nervio espinal, XI
nervio craneal y la sustancia gris del asta anterior
de los primeros segmentos de la mdula cervical.
De esta manera queda constituida una va refleja
de coordinacin de los movimientos oculares con
los de la cabeza y el cuello y de respuesta
oculocefalogira a estmulos nerviosos originados
en los conductos semicirculares del odo interno.
Las fibras cruzadas ejercen un efecto excitatorio
y las homolaterales directas, un efecto inhibitorio.
Fibras originadas en las neuronas internucleares del
VI nervio craneal que cruzan la lnea media y finali-
zan en el ncleo del III nervio craneal contralateral,
ms especficamente, en las neuronas que inervan el
msculo recto interno. Esta conexin permite los mo-
vimientos conjugados de los ojos en forma lateral.
Fibras que nacen en los ncleos vegetativos
hipotalmicos y terminan en los ncleos viscerales
parasimpticos del mesocfalo.
En la propia lmina cuadrigmina se establecen
conexiones entre los tubrculos cuadrigminos supe-
riores e inferiores y de ellos con los dems ncleos
motores del tronco enceflico. A los tubrculos
cuadrigminos, por el brazo de dicho tubrculo supe-
rior que le conecta al tlamo, llegan fundamentalmen-
te a su regin ms posterior fibras retinianas desde la
cintilla ptica, fibras de la corteza visual occipital diri-
gidas en sentido inverso a las de la radiacin ptica y
fibras de la corteza frontal.
De acuerdo con las conexiones que establecen el
FLM, la formacin reticular y la lmina cuadrigmina,
se constituyen los reflejos de fijacin de la mirada que
mantienen el objeto de atencin en un punto fijo de la
retina (la fvea casi siempre), los movimientos conju-
gados de la cabeza, cuello y ojos, el reflejo luminoso de
emergencia y control de la postura corporal y los refle-
jos de acomodacin y convergencia (Figs. 4.5 y 4.6).
Los 3 nervios oculomotores, III, IV y VI, al salir del
tronco cerebral, atraviesan el espacio subaracnoideo,
 Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 35

Leyenda:
1- III nervio craneal o motor ocular comn
2- V nervio craneal o trigmino
3- VI nervio craneal o motor ocular externo
4- VII nervio craneal o facial
5- Nervio intermediario de Wrisberg (del VII nervio)
6- VIII nervio craneal o estatoacstico
7- Pednculo cerebral
8- Protuberancia anular o puente de Varolio
9- Bulbo raqudeo
10- Mdula espinal
11- Agujero ciego de Vicq D Azir
12- Surco bulbo protuberancial
13- Surco basilar

Fig. 4.5. Tallo cerebral, cara ventral. Cortesa de Francisco Loayza.

Fig. 4.6. Tallo cerebral. A. Corte transversal en mesocfalo: CS Colculos superiores, PC Pednculos cerebrales, SN Sustancia nigra, NR Ncleo
rojo, A Acueducto, FI Fosa interpeduncular. B. Corte transversal en protuberancia: FLM Fascculo longitudinal medial, NV Ncleo vestibular,
TET Tracto espinal trigeminal, NET Ncleo espinal trigeminal, LM lemnisco medio, TCS Tubrculo cuadrigmino superior.
36 Oftalmologa peditrica

llegan al seno cavernoso y se mantienen bien cercanos pupila. Ramas simpticas inervan tambin al msculo
hasta entrar a la rbita por la hendidura esfenoidal. El de Muller en los prpados.
III y el IV nervio, junto a la primera divisin del V ner-
vio craneal o trigmino, van por la pared del seno ca- Msculos del globo ocular y movimiento
vernoso, mientras que el VI nervio lo hace ms pegado que realizan
a la cartida interna, casi rodendola.
Los msculos extrnsecos del ojo mueven al globo
La rama oftlmica del V, el III, el IV, el VI y las
ocular en diferentes direcciones; ellos son: los rectos
fibras oculosimpticas dejan el seno cavernoso y entran
superior e inferior, medial o interno y lateral o externo
a la rbita por la fisura orbitaria superior. Las ramas of-
y los oblicuos: superior o mayor e inferior o menor.
tlmicas del V nervio o trigmino y del nervio troclear o
Son msculos de tipo estriado, de 3 a 4 cm de longitud;
IV, se colocan en el vrtice, por encima del anillo tendinoso
se extienden desde la profundidad de la rbita donde
de Zinn, sin atravesarlo y entran a la rbita.
El III nervio craneal penetra en esta ltima sepa- los 4 rectos estn adheridos al anillo tendinoso comn
rado en sus ramas superior e inferior. La superior inerva o de Zinn, en el vrtice de la misma que es contiguo a
el elevador del prpado superior y el recto superior. la duramadre. Tienen la particularidad de que los lla-
La divisin inferior inerva al resto de los msculos del mados rectos se insertan por delante del ecuador del
III. Con la rama que va al msculo oblicuo inferior ojo y los oblicuos por detrs. El oblicuo superior nace
viajan las fibras preganglionares parasimpticas, pro- de la porcin superior y algo posterior al anillo de Zinn
cedentes del ncleo de Edinger Westphal, hacia el gan- y no va hacia la esclera a insertarse directamente, sino
glio parasimptico ciliar, cuyos nervios llevan la que se dirige hacia el ngulo superointerno de la rbi-
inervacin al constrictor del iris y cuerpo ciliar. ta, a la fosita troclear y desde esa insercin anterior
El ganglio ciliar est situado, entre el nervio ptico cambia de direccin y va de adelante hacia atrs con
y el msculo recto lateral, en la unin del tercio poste- su porcin llamada tendinosa hasta la porcin superior
rior y medio de la rbita. En l se lleva a cabo la sinapsis de la esclera por detrs del ecuador, pasando por de-
de las fibras parasimpticas provenientes del ncleo bajo del recto superior. El oblicuo inferior es el nico
de Edinger Westphall. Es un ganglio aplanado de no que no se inicia en el fondo de la rbita, sino en la
ms de 5 o 6 mm; tiene una raz corta gruesa motora: parte anteroinferior de la pared medial de la rbita; de
la rama inferior del III nervio craneal; una raz delga- ah se inserta en la esclera, por detrs del ecuador,
da y larga que es el nervio sensitivo nasociliar, rama cruzando por debajo del recto inferior a quien se ad-
de la primera divisin del V nervio craneal; y la raz hiere mediante el ligamento de Lockwood y se inserta
simptica que inerva al msculo dilatador de la pupila. muy cercano al rea escleral vecina a la mcula (Figs.
Las fibras sensitivas de la divisin oftlmica del V y 4.7 y 4.8).
las fibras simpticas posganglionares, llegan al ganglio
ciliar y lo atraviesan sin hacer sinapsis. La eferencia
real del ganglio ciliar son los nervios ciliares cortos
que llevan las fibras posganglionares colinrgicas, que
viajan entre la esclera y la coroides para inervar a los
msculos ciliares y esfnter de la pupila.
Los nervios oculosimpticos son fibras de tercer
orden del plexo simptico que se originan en las neuronas
del ganglio cervical superior, penetran al crneo por el
agujero rasgado anterior y junto a la cartida interna
acompaan hacia la rbita al msculo recto lateral; en-
tran por el agujero ptico y siguen hasta la raz posterior
del ganglio ciliar, al que atraviesan tambin.
El nervio ciliar largo contiene las fibras simpticas
posganglionares para el msculo dilatador de la pupi-
la; acompaa a los nervios ciliares cortos e ingresa
por el polo posterior atravesando la esclera en hora 3
y 9, para alcanzar el iris y el msculo dilatador de la Fig. 4.7. Msculos extrnsecos del ojo.
 Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 37

Los movimientos en torno del centro de rotacin

Fig. 4.8. Cono muscular del ojo derecho, vista de frente del tendn de Zinn.
Leyenda:
1- Msculo oblicuo superior mayor, porcin muscular (IV)
2- Msculo recto interno o media (III)
3- Msculo recto inferior con su arteria muscular (III)
4- Msculo recto lateral con su arteria muscular (VI)
5- Msculo recto superior (III)
6- Nervio ptico con su meninge
del ojo pueden ser analizados en funcin de un sistema
de coordenadas fijo en la rbita y representado por 3
ejes perpendiculares entre s, llamados ejes de Fick: un
eje vertical (z), un eje frontal (x) y un eje sagital (y).
Los ejes (z) y (x) determinan un plano frontal llamado
plano de Listing que coincide con el plano ecuatorial del
globo y el eje (y) coincide con el eje visual cuando el ojo
est en posicin primaria de mirada (PPM).
Los msculos extrnsecos tienen tambin accio-
nes secundarias y hasta terciarias, sobre todo los ms-
culos de acciones verticales. Se dice que los ojos es-
tn en PPM cuando con la cabeza erecta los ojos fijan
un punto situado en el infinito en la lnea de intersec-
cin del plano sagital del crneo con el plano horizon-
tal; es decir, en el plano que pasa por los 2 centros de
rotacin y los meridianos verticales de las crneas estn
paralelos entre s, . Estos msculos se mueven a tra-
vs de un centro de rotacin terico que est en el
centro del ojo, donde coinciden los 3 ejes de giro ocu-
lar o ejes de Fick (Fig. 4.9).

No todos los msculos extrnsecos se insertan a la

misma distancia de la crnea. El ms cercano de los
msculos rectos es el recto medio y el de insercin
ms alejada es el recto superior (Tabla 4.1).
En general, los msculos rectos mueven el ojo en
el sentido que indican sus nombres, mientras que los
msculos oblicuos lo mueven contrario a su nombre;
el oblicuo superior hacia abajo y el oblicuo inferior
hacia arriba, sobre todo desde la posicin de aduc-
cin. Sin embargo, su accin principal es la de girar
el globo sobre su eje anteroposterior, el oblicuo supe-
rior en intorsin y el oblicuo inferior en extorsin.
Fig. 4.9. Ejes de Ficks y plano ecuatorial de Listing que pasan a
travs del centro de rotacin.
Tabla 4.1. Msculos extraoculares

Msculo Origen Longitud (mm) Insercin anatmica en Inervacin

la esclera (mm)
Recto medio (RM) Anillo de Zinn 39,0 5,5 del limbo III nervio
Recto lateral (RL) Anillo de Zinn 41,0 6,9 del limbo VI nervio
Recto superior (RS) Anillo de Zinn 41,8 8,0 del limbo III nervio
Recto inferior (RI) Anillo de Zinn 40,0 6,5 del limbo III nervio
Oblicuo superior (OS) Por encima 32,0 Polo temporal cerca del RS
del anillo de Zinn hasta 6,5 mm del NO IV nervio
Oblicuo inferior (OI) Fosa lagrimal 37,0 Cercano al rea macular III nervio
38 Oftalmologa peditrica
Cuando los ejes a partir de la PPM giran en torno
del eje (z) o del eje (x) de Fick, se dirigen a las llama-
das posiciones secundarias. Cuando los ojos a partir
de la PPM giran en torno de cualquier eje oblicuo si-
tuado sobre el plano de Listing, se dirigen a posiciones
llamadas terciarias.
La accin precisa para el movimiento est en de-
pendencia de la posicin que tiene el globo en el mo-
mento que se realiza la accin de movimiento y del
ngulo que tenga el msculo con su eje de palanca, en
esa posicin. Si el ngulo es de 0 la accin en ese
caso se anula y si la posicin es de 90 de ngulo, su
accin se hace mxima.
Otro aspecto de importancia que se debe conocer
para estudiar la anatoma funcional de los msculos ex-
trnsecos del ojo son los diferentes tipos de movimientos
que este realiza y las caractersticas que en comparacin
con otros msculos del organismo les dan su particulari-
dad para desarrollar tan delicada funcin; estas son:
Los msculos oculares extrnsecos son estriados y
voluntarios.
Gran concentracin de husos neuromusculares.
Relacin de inervacin. Los msculos extraoculares
poseen una relacin de inervacin muy baja del
orden de 10 fibras musculares por cada
motoneurona lo que les permite un control fino del
grado y velocidad de la contraccin muscular. Se
estima que la activacin de 2 o 3 unidades moto-
ras desplaza el ojo 1.
Estn formados fundamentalmente por fibras blan-
cas de tipo fsicas que permiten altas velocidades
de contraccin; estas son las fibras musculares
ms rpidas (frecuencia mxima de descarga del
orden de los 150 Hz), cumplen los requerimientos
contrctiles de las scadas y metabolitamente son
las ms activas de todo el organismo lo que las
hace resistentes a la fatiga.
No poseen reflejos de estiramiento pero s una gran
cantidad de husos neuromusculares que informan
constantemente del grado de estiramiento de sus
fibras y por tanto de la posicin.
Sus fibras tienen un orden de reclutamiento fijo.
Permite a los ncleos neuronales controlar y re-
clutar solamente el nmero de motoneuronas a
activarse para un movimiento dado, pues la con-
traccin de las fibras musculares siempre comienza
con las fibras superficiales que se encargan de la
contraccin rpida (scada), seguido por la con-
traccin de las fibras centrales que participan prin-
cipalmente en el mantenimiento de la posicin ocu-
lar (fijacin).
No existe inhibicin recurrente en las neuronas
oculomotoras. Los msculos extraoculares no ac-
tan simplemente como pares opuestos en todas
las direcciones de la mirada y por tanto, la activa-
cin de un msculo no conlleva siempre la inhibi-
cin del antagonista. En movimientos oculares
torsionales y de fijacin de la mirada es necesaria
la co-contraccin de msculos oponentes.
Los diversos tipos de movimientos que realiza el
ojo se clasifican en:
Los que estabilizan los ojos durante los movimien-
tos de la cabeza, de tipo reflejos, como los
vestibulares y optoquinticos que son movimien-
tos conjugados.
Los movimientos que estabilizan los objetos en la
fvea, que son de tipo voluntarios como los
sacdicos y los de persecucin, ambos de tipo con-
jugado, y las vergencias, que son movimientos de
tipo disconjugados.
Los movimientos vestbulo oculares garantizan
mantener la mirada en los objetos durante la rota-
cin de la cabeza. Se relacionan con otros nervios
craneales del tallo cerebral.
Los movimientos optoquinticos, reflejos de segui-
miento ante un medio en rpido movimiento, estn
constituidos por 2 fases: sacdica y persecucin.
Los movimientos de persecucin mantienen un
objetivo en la fvea durante su observacin y segui-
miento. Su velocidad depende de la velocidad de des-
plazamiento del objetivo dentro del campo visual (no
ms de 100/s.). Necesita de la integridad de la va
aferente visual para el reconocimiento del objetivo. Se
generan en el campo ocular parietal (parietal eye
field).
Los movimientos sacdicos son voluntarios, de cap-
tura de un objetivo por la fvea; son de tipo balsticos
(900/s) y su velocidad depende de la lejana del objeti-
vo a la fvea. No se generan solamente por estmulos
visuales, son muy estereotipados y siempre se necesita
ms de una scada para estabilizar un objetivo en la
fvea. La formacin reticular pontina y mesenceflica
controla los movimientos sacdicos horizontales y ver-
ticales. Sus generadores estn en el tronco enceflico y
sus controladores en la corteza cerebral, principalmen-
te en los llamados frontal eye fields.
Los movimientos de vergencia tienen su centro de
integracin en el mesencfalo, cerca de los ncleos
oculomotores. Reciben importante aferencia del rea

cortical V 3, relacionada con el procesamiento de la
disparidad binocular. La vergencia es un tipo de movi-
miento disconjugado que lleva a los ojos en direccio-
nes opuestas; el ejemplo ms frecuente se observa en
la convergencia que se produce con la lectura de cer-
ca para dirigir las fveas al mismo objetivo.
El control de los movimientos oculares se lleva a
cabo en el tallo y en los centros supranucleares
corticales, conocidos como campos oculares fronta-
les, campo ocular suplementario y campo ocular
parietal para los movimientos sacdicos y en el centro
supranuclear cortical de los movimientos de persecu-
cin que radica en la regin occipitoparietal ipsolateral.
Para los movimientos sacdicos horizontales cada
campo ocular frontal activa la formacin reticular para
pontina (FRPP) contralateral, que en turno excitan al
ncleo del VI nervio craneal adyacente y que por va del
FLM inerva el subncleo del recto medio contralateral.
Las scadas hacia arriba y hacia abajo, inclusive bajo
el control voluntario en el campo ocular frontal, se inician
en las neuronas de los ncleos rostral e intersticial por las
clulas del ncleo intersticial de Cajal, reas que ejercen
control supranuclear sobre los ncleos del III y IV ner-
vios craneales. El ncleo vestibular tiene conexin direc-
ta con el III y IV ncleos va el FLM (Fig. 4.10).
Fig. 4.10. reas corticales que participan en los movimientos
oculares sacdicos.
rganos oculares accesorios
Los rganos oculares accesorios o anexos del ojo
incluyen:
rganos protectores:
Supercilios o cejas.
Prpados: superior e inferior.
Tnica conjuntiva: palpebral, bulbar y de fondo de
saco.
Aparato lagrimal:
Porcin secretora. Glndulas lagrimales: orbitaria
y palpebral.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 39
Porcin excretora. Lago lagrimal. Vas lagrimales:
puntos lagrimales. Canalculos lagrimales. Saco
lagrimal. Conducto nasolagrimal.
rganos protectores
Supercilios o cejas. Son 2 formaciones pilosas
arqueadas, situadas en las regiones superciliares, que
protegen al ojo del polvo y sudor de la frente.
Prpados. Son 2 pliegues movibles: superior e in-
ferior. En cada prpado se destacan 2 caras (anterior
y posterior) y un borde libre que tiene 2 limbos o labios
(anterior y posterior). Cerca del limbo anterior se en-
cuentran los cilios o pestaas, unas 70 en cada prpa-
do, y desembocan las glndulas sebceas (de Zeiss) y
sudorparas o ciliares (de Moll). En el limbo posterior
desembocan las glndulas tarsales de tipo sebcea (de
Meibomio). En la estructura del prpado se distinguen
4 capas:
La piel que cubre su cara anterior.
Fibras musculares estriadas, que son la parte
palpebral del msculo orbicular de los prpados,
inervado por el nervio facial. Este es un msculo
plano, formado por haces concntricos de fuera a
adentro. Tiene una porcin preorbitaria que inter-
viene fundamentalmente en el cierre forzado de
los prpados, una porcin preseptal y una pretarsal
para el parpadeo habitual.
Tejido conectivo fibroso que se hace ms denso
hacia el borde libre donde forma el tarso palpebral
que le proporciona al prpado su forma y sostn;
contiene las glndulas tarsales (Meibomio).
La conjuntiva, que lo tapiza por dentro.
En su porcin ms superior el prpado es ms grue-
so y est formado por la piel, el msculo orbicular, el
septo, la aponeurosis del elevador del prpado superior,
el msculo de Muller y la conjuntiva o tnica palpebral
conjuntival que tiene unos 10 mm de altura. El msculo
tarsal de Muller es de fibras lisas, con 6 mm de altura;
se origina en la cara inferior de la aponeurosis del ms-
culo elevador y se inserta en el borde del tarso. Est
inervado por fibras simpticas.
La aponeurosis del elevador del prpado superior
tiene la forma de un trapecio con 12 mm de altura y se
inserta en la cara anterior del tarso superior. Ambos
elevadores del prpado superior los controla el ncleo
impar CCN, que es del grupo de los ncleos oculomo-
tores del III nervio craneal.
40 Oftalmologa peditrica
Las neuronas supranucleares destinadas al nervio
facial estn en el girus precentral del lbulo frontal.
Sus axones descienden con el haz corticobulbar, por el
centro de la cpsula interna y llegan a la parte media
de los pednculos del tallo cerebral. La mayora de las
fibras cruzan la lnea media para inervar los ncleos
del facial contralateral, pero unos pocos haces que
inervan la parte superior de la cara hacen sinapsis en
el ncleo ipsolateral, por lo que esta regin superior de
la cara tiene doble inervacin. Por ello las lesiones
supranucleares que toman la va motora descendente
ocasionan debilidad de la hemicara inferior
contralateral. Al dejar los ncleos el facial cursa
dorsomedial hacia el IV ventrculo, forma un lazo al-
rededor del ncleo del VI nervio craneal y sale de la
protuberancia lateralmente. La aferencia del facial
deriva del V nervio o trigmino como parte del refle-
jo corneal y por la va acstica como parte del reflejo
estapedio, en el cual se produce parpadeo en res-
puesta a ruidos fuertes. El facial se divide en la
partida en rama superior e inferior; la primera de
ellas es la que inerva los msculos orbiculares de los
prpados, en su parte orbital y palpebral y la parte
lagrimal la cual tira del borde de los prpados y del
punto lagrimal medialmente. En su parte
parasimptica el VII nervio inerva a las glndulas
lagrimales y salivares. Su parte sensitiva recoge la
sensibilidad de la lengua, paladar y el odo externo.
La posicin de los prpados depende del tono de
reposo del elevador. El control de los movimientos de
los prpados no ha sido del todo aclarado; estos se
mueven con el desplazamiento de los ojos excepto
cuando ocurre el parpadeo que se produce al tiempo
que el elevador del prpado superior es parcialmente
inhibido y los msculos orbiculares se contraen. El nervio
facial junto con el msculo de Muller y el frontal, man-
tiene el tono de los prpados. En la mirada hacia arri-
ba el prpado superior se abre y hacia abajo los pr-
pados descienden junto al movimiento de los ojos.
Tnica conjuntiva. Es una membrana mucosa,
transparente y vascularizada en la que se describen 2
porciones: palpebral y bulbar. La porcin palpebral tapi-
za la cara posterior de los prpados y est ntimamen-
te adherida al tarso; tiene alrededor de 30 mm de an-
cho por 10 mm de altura. La porcin bulbar cubre la
cara anterior del globo ocular hasta los bordes de la
crnea. La unin de la conjuntiva palpebral con la
bulbar forma un fondo de saco llamado frnix
conjuntival (superior e inferior), constituido por estroma
y epitelio superficial que se contina con el de la cr-
nea. Los vasos que irrigan a la conjuntiva vienen de
los conjuntivales posteriores, rama de los vasos
palpebrales y de los ciliares anteriores que atraviesan
la esclertica y penetran en el interior del ojo. El dre-
naje venoso se realiza a travs de las venas palpebrales
o directamente a la vena oftlmica superior o inferior.
Los canales linfticos se disponen en 2 plexos, uno
superficial y otro profundo que drenan en los ndulos
linfticos preauriculares y submaxilares; la inervacin
de la conjuntiva proviene del nervio oftlmico, primera
rama del nervio trigmino.
Aparato lagrimal
Porcin secretora. Est formada por la glndula
lagrimal de tipo tubuloalveolar serosa, con 2 porciones
situadas en la regin anterolateral de la pared superior
o techo de rbita que producen las lgrimas y las vier-
ten en la conjuntiva:
Glndula lagrimal principal. Porcin orbitaria y por-
cin palpebral.
Glndulas lagrimales accesorias (de Krause y
Wolfring).
La porcin orbitaria est alojada en la fosa lagrimal,
situada en el ngulo superoexterno de la rbita de la
cual parten varios conductos excretores que drenan
las lgrimas en el frnix conjuntival superior. La
aponeurosis del elevador la separa en 2 porciones; la
ms pequea se puede observar evertiendo el prpa-
do superior. Es una glndula de forma ovalada de unos
20 mm de largo, 12 mm de ancho y 5 mm de espesor.
Estn separadas del globo ocular por la cpsula de
Tenon y la grasa orbitaria.
La porcin palpebral ocupa la parte superoexterna
del prpado superior y los conductos excretores se
abren en el fondo de saco conjuntival superior. Tam-
bin existen pequeas y numerosas glndulas lagrimales
accesorias diseminadas por la tnica conjuntiva
palpebral (superior e inferior). Las nutre la arteria
lagrimal, rama de la oftlmica. La inervan el nervio
lagrimal y fibras parasimpticas del facial, las que ha-
cen sinapsis en el ganglio pterigopalatino y viajan con
los ramos cigomticos de la divisin maxilar del V an-
tes de alcanzar la glndula lagrimal. Las arterias, ve-
nas y nervios de esta glndula ingresan a ella por su
cara inferior.
Las glndulas lagrimales accesorias son las de
Krause, situadas en los fondos de saco superior e infe-
rior, ms numerosas en el superior; y las de Wolfring,

en menor nmero, situadas en la conjuntiva del borde
proximal de la lmina tarsal del prpado.
Las lgrimas constituyen un lquido claro, algo
alcalino, que contienen una enzima (lisozima) de po-
der bacteriosttico y cuya funcin es humedecer y
proteger la conjuntiva y la crnea.
Las lgrimas vertidas se acumulan en el lago
lagrimal. Este es el espacio situado en el ngulo medial
o interno del ojo, donde se encuentran la carncula
lagrimal y las papilas lagrimales (superior e inferior)
que tienen un orificio llamado punto lagrimal por don-
de penetran las lgrimas a los conductos lagrimales.
Porcin excretora. Conduce a las lgrimas des-
de el lago lagrimal, a travs del saco, hasta las fosas
nasales. La porcin excretora consta de los 2 puntos
lagrimales, los canalculos, el saco y el conducto
lacrimonasal.
Los puntos lagrimales son diminutos y estn situados
uno superior y otro inferior en cada prpado, a 6 mm del
ngulo interno. Su apertura es de apenas 2 mm.
Los canalculos continan a estos orificios, en sen-
tido vertical primero y luego horizontal y seguidamen-
te hacia abajo y algo atrs, para terminar juntos o por
separado en el saco lagrimal. Tienen de 6 a 7 mm de
largo. Llevan las lgrimas al saco lagrimal.
El saco lagrimal es la porcin superior dilatada del
conducto lacrimonasal alojado en el canal, formado
por el hueso lagrimal y la apfisis nasal del maxilar
superior.
El conducto nasal es un canal formado por los
huesos maxilar superior, lagrimal y cornete inferior.
Su longitud mxima es de 15 a 24 mm y su dimetro
de 4 a 6 mm. Desemboca en la cabeza del cornete
inferior, en el meato, a 30 mm de la abertura nasal
donde est situada la vlvula de Hasner.
Globos oculares
Los globos oculares estn situados en las partes
anteriores de las rbitas y cada uno tiene la forma de
una esfera. En ellos se describen 2 polos: el anterior,
que es ms abombado por la curvatura aumentada de
la crnea, y el posterior, perforado por mltiples
agujeritos en una zona de esclera redondeada, de unos
2 mm de dimetro, por donde salen los axones de las
clulas ganglionares que constituyen el nervio ptico.
Entre las variaciones morfofuncionales del globo ocu-
lar en las primeras etapas de la vida posnatal se desta-
ca lo siguiente: el tamao del globo en el recin nacido
es ms pequeo que en el adulto; representa aproxi-
madamente las 3 cuartas partes. Su crecimiento es
muy intenso durante el primer ao y contina crecien-
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 41
do con cierta rapidez hasta el tercer ao; a partir de
esta edad hasta la pubertad es ms lento y con poste-
rioridad su crecimiento es poco significativo. El di-
metro del globo ocular al nacer es de aproximadamente
16,9 mm; en el primer ao de 19,1 mm; a los 6 aos de
20,5 mm y en el adulto de 24,5 mm.
El ritmo de crecimiento de las distintas partes del
globo ocular es diferente. En el recin nacido las es-
tructuras anteriores son relativamente mayores que
las posteriores pero en los primeros aos de la vida
crecen menos y los ojos adquieren una forma ms
esfrica. El globo ocular puede variar de situacin en
la rbita segn se encuentre en posicin de reposo y
no exista influencia nerviosa sobre los msculos que
lo mueven; esa es la posicin de anestesia profunda y
el coma. En la posicin de reposo fisiolgico, como en
el sueo, los globos oculares estn en divergencia. La
posicin libre de fusin es la que se manifiesta cuando
se suprime la visin binocular y la posicin que adop-
tan los globos oculares cuando fijan un objeto y miran
en diferentes posiciones.
El globo ocular est compuesto por capas o es-
tructuras que forman su continente y lo que yace en
su interior, que es su contenido. El continente est
formado por 3 capas o tnicas superpuestas: la ex-
terna o fibrosa (crnea-esclera), la media o vasculosa
(vea) y la interna, nerviosa o sensorial llamada reti-
na. Esas tnicas o capas rodean a un contenido com-
puesto por el humor acuoso, la lente o cristalino y el
cuerpo vtreo, los cuales son llamados medios trans-
parentes y refringentes, pues de conjunto con la cr-
nea dejan pasar la luz y modifican su trayectoria para
dirigirla hacia las capas ms externas de la retina don-
de estn los segmentos externos de los fotorrecep-
tores interdigitados con el epitelio pigmentario
(Fig. 4.11).
Fig. 4.11. El globo ocular y sus partes.
42 Oftalmologa peditrica
Continente o capas del globo ocular
Capa externa o tnica fibrosa. Es dura y
resistente, le proporciona al globo ocular su forma,
sostn y proteccin. Tiene la superficie externa lisa, a
la cual recubre la conjuntiva en el tercio anterior del
globo ocular, hasta la unin corneoescleral, lo que fa-
cilita el deslizamiento del ojo en sus movimientos.
La crnea es la parte anterior menos extensa de
la tnica externa (1/6 del tamao del globo ocular); es
incolora, transparente y avascular; tiene forma de dis-
co abombado convexo hacia delante, con un ngulo
de curvatura mayor que el de la esclera, con la cual se
une en bisel mediante una zona circular y estrecha
llamada limbo esclerocorneal. Su espesor es mayor
en la periferia (1 mm) que en el centro (0,7 mm).
La transparencia de la crnea se debe a la regula-
ridad en la estructura de su sustancia propia, la homo-
geneidad en la composicin qumica de los elementos
que la forman y la ausencia de vasos sanguneos y
linfticos. Sin embargo, posee numerosas ramificaciones
nerviosas de la rama oftlmica del nervio trigmino, por
lo cual es la zona ms sensible del organismo.
La crnea en el recin nacido tiene la convexidad
aumentada, es relativamente grande (unos 10 mm de
dimetro) y adquiere el tamao del adulto en el segun-
do ao de vida, que por lo regular no llega a ms de
11,5 mm de dimetro en su meridiano vertical y 12
mm en el horizontal.
La crnea est formada por 5 capas:
Epitelio anterior: formado por 5 o 6 hileras de clu-
las, entre ellas se encuentran las clulas basales
que son del tipo columnar bajo; le siguen 2 capas de
clulas alares y 2 capas de clulas superficiales que
contienen microvellosidades capaces de absorber
la mucina segregada por las clulas caliciformes de
la conjuntiva. El epitelio corneal est compuesto por
colgeno tipo IV. Las clulas basales no cumplen la
funcin de regeneracin como el resto de las clu-
las basales del organismo, pues este papel le co-
rresponde a las clulas madres limbares que sepa-
ran la crnea de la conjuntiva.
Membrana de Bowman: es una capa acelular, uni-
forme, compuesta por colgeno tipo V; al daarse
no se regenera, por lo que se sustituye por prolife-
racin fibrosa o epitelial.
Sustancia propia o estroma de tejido conectivo: es
la capa ms gruesa, prcticamente representa la
totalidad del espesor corneal; compuesta por
colgeno tipo I, VI, III y V, estos ltimos en menor
proporcin. Las fibras colgenas forman lamelas
que se encuentran dispuestas en diferentes senti-
dos; adems presenta en su composicin otras
sustancias como queratocitos, condroitn 4 sulfato
y el condroitn.
Membrana de Descemet: es una membrana grue-
sa que contiene una zona anterior y otra posterior.
Esta ltima prolifera y en la etapa adulta se puede
observar engrosada.
Endotelio corneal: es una importante capa que con-
tribuye a la transparencia corneal al impedir el paso
del agua hacia el estroma; esto lo logra mediante
el bombeo activo de iones Na+. A diferencia del
epitelio esta capa est formada por una nica hile-
ra de clulas del tipo cuboides bajas.
La esclera es la parte posterior ms extensa de la
tnica externa (5/6), blanca y opaca; es ms gruesa
en el polo posterior (1 mm), ms delgada en el ecua-
dor (0,4 mm) y se vuelve a engrosar en su unin con la
crnea (0,7-0,9 mm). La esclera en el lactante es del-
gada, translcida y de color blanco azulado. Est com-
puesta por una banda de colgeno y fibroblastos. Po-
see un gran nmero de canales para dar paso a las
arterias, venas y nervios. Su color blanquecino y opa-
co lo debe al alto contenido en agua y a la disposicin
no uniforme de sus fibras.
En la esclera se distinguen 3 capas fundamentales:
Lmina epiescleral: contiene mltiples vasos san-
guneos encargados de vascularizar la esclertica.
Sustancia propia.
Lmina fusca u oscura: capa pigmentada en la su-
perficie interior de la esclera que forma la capa
exterior del espacio supracoroideo.
La esclera es perforada por vasos y nervios y en
ella se insertan los msculos extrnsecos del ojo. Ha-
cia la parte medial del polo posterior, en un rea re-
dondeada de 2 mm de dimetro aproximadamente,
conocida como lmina cribosa, sus fibras o laminillas
de tejido conectivo se entreabren o separan y dan lu-
gar a lo que se conoce como las perforaciones de sus
laminillas cribosas. Esa rea es de extrema importan-
cia para explicar varios tipos de neuropatas por
disfuncin de las fibras del nervio ptico, que se pro-
ducen cuando estas atraviesan las mltiples perfora-
ciones de las laminillas y en esos sitios, si se distienden,
se pueden ver comprimidas.
Las laminillas cribosas estn atravesadas, adems
de por las fibras que forman el nervio ptico, por los

elementos vasculonerviosos del ojo que entran o salen
del globo ocular, principalmente arteria y vena centra-
les del nervio ptico y luego llamadas centrales de la
retina. Alrededor del nervio ptico la esclera es perfo-
rada por vasos ciliares cortos que van a formar la
coroides y vasos ciliares largos que llegan a la porcin
anterior de la vea (Fig. 4.12).
Fig. 4.12. Corte sagital del globo ocular despus de eliminar la
retina. Cortesa de Francisco Loayza.
Leyenda:
1- Tarso: glndulas de Meibomio
2- Conjuntiva tarsal
3- Crnea
4- Cara posterior del iris
5- Pars plicata, procesos ciliares
6- Pars plana
7- Ora serrata
8- Cara interna de la coroides, coriocapilar
Tnica media o vasculosa (vea). Es una es-
tructura blanda, esponjosa y de color oscuro como la
uva negra, por su pigmentacin y vascularizacin, cuya
funcin fundamental es garantizar la nutricin y oscu-
ridad interna del ojo. En esta tnica se describen 3
porciones, en extensin:
Iris.
Cuerpo ciliar.
Coroides.
El iris es la parte anterior de la tnica vasculosa que
se dispone en un plano frontal en forma de disco, con
un orificio central de dimetro variable llamado pupila,
que acta como un diafragma regulando la cantidad de
luz que llega a la retina y eliminando los rayos ms
perifricos. El iris est situado entre la crnea y el cris-
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 43
talino, dividiendo este espacio en 2 cmaras, anterior y
posterior, comunicadas por la pupila. Estas cmaras
contienen el humor acuoso que se produce en los pro-
cesos ciliares situados en la posterior. La cmara ante-
rior del ojo es estrecha en el recin nacido.
El iris tiene una estructura esponjosa; en l se des-
tacan 3 capas:
Epitelio anterior.
Estroma de tejido conectivo con clulas pigmen-
tadas, vasos sanguneos y los msculos esfnter,
inervado por el parasimptico, situado en forma
de cinta cercano a la pupila y el msculo dilatador
de la pupila, que se dispone en forma de rayos de
carreta, de inervacin simptica.
Epitelio posterior, de doble capa, la posterior o inter-
na al globo, muy pigmentada. Se puede observar en
lmpara de hendidura como un festn en la pupila
que sobresale por detrs del tejido esponjoso del
iris; se le conoce como ribete pigmentario y su au-
sencia sugiere atrofia iridiana en el sector que falta.
El color del iris determina el color del ojo que ca-
racteriza a los distintos individuos y que vara en de-
pendencia de la cantidad de pigmentos que contenga,
de manera que si es abundante adquiere tonalidades
oscuras (pardos y negros) y si es escaso, tonalidades
claras. El iris, al nacimiento, es de color azuloso o gri-
sceo por la escasez de pigmentos y segn estos
aumentan en los primeros meses y aos, el iris experi-
menta cambios progresivos en su coloracin.
La pupila en el recin nacido es pequea y est
situada algo por debajo y medial al centro de la crnea.
El cuerpo ciliar es la parte intermedia y engrosada
de la tnica vasculosa que se dispone en forma circular,
como un anillo, por delante del resto de la coroides y por
detrs y por fuera del iris. Se conecta a la periferia de la
lente o cristalino mediante el ligamento suspensorio o
znula de Zinn, al que sostiene y permite llevar a cabo
la acomodacin. En su espesor se distinguen 2 estruc-
turas distintas, los msculos y procesos ciliares.
Los msculos ciliares estn constituidos por fi-
bras musculares lisas localizadas externamente y
dispuestas en distintas posiciones, circulares unos
haces, longitudinales otros. Su contraccin acta aflo-
jando la tensin sobre los ligamentos que sostienen al
cristalino en su posicin y mantiene su forma, que en
este caso al contraerse el msculo ciliar, aumenta su
curvatura y llevan a cabo la acomodacin para la
visin cercana.
44 Oftalmologa peditrica
Los procesos ciliares son repliegues muy
vascularizados, localizados internamente donde se pro-
duce el humor acuoso; los procesos ciliares estn ta-
pizados por el doble epitelio de la retina ciega.
En la unin de la base del iris en su cara anterior, la
crnea en su cara posterior y la esclera que la contina,
se forma por debajo del espoln que la esclera le forma,
el ngulo iridocorneal donde existe un conducto de des-
age llamado canal de Schlemm, para drenar hacia las
venas el humor acuoso que se forma en los procesos
ciliares y que pasa a la cmara anterior. Anomalas en
el desarrollo de ese ngulo y canal de drenaje pueden
provocar hipertensin ocular y glaucoma.
La coroides es la porcin posterior y ms extensa
de la tnica coroidea (2/3), separada de la esclera por
un espacio virtual (pericoroidal) y es atravesada en su
parte posterior por elementos vasculares y nerviosos.
Su estructura est compuesta fundamentalmente por
vasos y pigmentos que le dan nutricin al ojo y la oscu-
ridad necesaria en su interior para que se lleve a cabo el
proceso de la visin de forma ptima. Tiene 4 lminas:
Supracoroidal: separa la coroides de la esclera.
Vasculosa: vasos gruesos y de mediano calibre y
adems pigmentos.
Coriocapilar: vasos muy finos y pigmentos.
Basal o membrana de Bruch: separa a los capilares
de las clulas del epitelio pigmentario de la retina.
En su porcin peripapilar la coroides refuerza el
contenido de pigmento.
Tnica interna del ojo o retina. Colinda con la
capa media o vasculosa en toda su extensin. En ella se
describen 3 porciones: coroidea, ciliar e irdica. La pri-
mera constituye la porcin ptica (con varias capas de
clulas nerviosas y los fotorreceptores, conos y basto-
nes, adems de glias y vasos). La porcin ptica de la
Fig. 4.13. Histologa de la retina en el rea macular mediante tomografa ptica coherente (OCT) y corte histolgico.
retina es la ms extensa y se une por delante con la
porcin ciega mediante un borde dentado llamado ora
serrata. Las otras 2 partes son la ciliar y la irdica, que
constituyen la porcin ciega de la retina y tienen solo 2
capas, como las paredes de la vescula ptica primitiva.
La porcin ciega tiene una estructura muy simple con
abundantes clulas pigmentadas que tapizan al iris y al
cuerpo ciliar en su cara posterior e interna al ojo.
La retina visual se caracteriza por ser una estruc-
tura transparente y contener vasos y varios elementos
nerviosos conectados entre s, que para fines didcticos
se han nombrado de acuerdo a su constitucin o topo-
grafa. Su rea principal es la mcula, que tiene a su
cargo la visin central y de ms detalles (Fig. 4.13).
Al observar el fondo del ojo mediante un oftalmos-
copio, se distingue a travs de la retina el color rojizo del
fondo debido al pigmento que el epitelio pigmentario de
la retina y la coroides contienen y a la sangre que circu-
la por la tnica vasculosa de la coroides. En l se desta-
can 2 zonas de gran importancia: la mcula y el disco
del nervio ptico, que difieren en su estructura y color.
La mcula o mancha amarilla es una porcin es-
pecializada de la retina situada en el polo posterior.
Tiene unos 2 mm de dimetro en extensin y es de
color rojizo, ms oscuro que el resto del fondo de ojo;
presenta en su centro una depresin o fosita central
(foveola), cuyas clulas son las del epitelio pigmentario
y los fotorreceptores de tipo conos. Esa es el rea
preparada para lograr la mxima agudeza visual.
Por fuera del rea de la foveola la retina se
engruesa y reaparece el resto de las estructuras con
las capas medias e internas de la misma que contiene
a las clulas bipolares, que son las que reciben el im-
pulso captado en los conos foveolares y las clulas
ganglionares cuyo axn forma el nervio ptico.

El disco del nervio ptico o papila est situado a
unos 3 mm de la mcula y nasal a ella. Tiene 1,5 mm
de dimetro, es de forma redonda o a veces ligera-
mente ovalada, con el mayor dimetro vertical; de
bordes precisos y color rosa ms claro que el resto de
la retina. No hay en ella conos ni bastones para captar
la imagen visual, por lo que es conocida como punto
ciego. En su centro se puede observar la excavacin
que dejan los axones de las clulas ganglionares al
entrar y atravesar las laminillas cribosas de la esclera.
En dependencia del tamao de esta rea de perfora-
ciones esclerales y el tamao del globo ocular, la ex-
cavacin fisiolgica es de mayor o menor tamao
(Fig. 4.14).
Los vasos que nutren a la retina, arteria y vena
central penetran 1 cm por detrs de la papila y se ra-
mifican en la superficie de las capas de fibras
ganglionares, segn avanzan o regresan de la retina,
con una distribucin exacta en 4 cuadrantes a irrigar
(Fig. 4.15). Estos vasos que se distribuyen por su su-
perficie la perforan en ngulo de 90 y penetran en el
espesor de la retina, para irrigar a capas ms profun-
das, internas y medias, excepto en el rea de la fvea,
dejando una zona avascular de 400 llamada zona
foveal avascular (FAZ). En el 20 % de los casos una
arteria ciliorretinal se ve surgir del borde de la papila
para nutrir parte del haz papilomacular. Los vasos
retinales son los responsables para el mantenimiento
de la barrera hematorretinal, garantizado por las fuer-
tes uniones entre las clulas endoteliales de los vasos,
los cuales, en la retina, no tienen lmina elstica inter-
na ni msculo liso.
Fig. 4.14. Corte de mcula y papila. A la izquierda foto del fondo de ojo derecho en el haz papilomacular, lnea verde. En negro, a la derecha, capas
de la retina en esa misma zona (lnea verde), visibles con el tomgrafo Spectralis.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 45
Las capas externas de la retina reciben su nutri-
cin de la red coriocapilar de la vea, a travs del
epitelio pigmentario, donde se interdigita el segmento
externo de los fotorreceptores para llevar a cabo el
intercambio metablico con los elementos que deja
pasar la coriocapilar.
Las venas de drenaje de la retina no se unen a la
de la coroides, lo que es importante para reconocer
diferentes entidades como trombosis de la vena cen-
tral de la retina, meningiomas de las vainas del nervio
ptico y otras noxas que pueden causar comunicacin
entre las venas de drenaje en la papila y la circulacin
coroidea.
Las fibras que forman el nervio ptico tienen una
distribucin retinotpica exacta (Fig. 4.16).
Las que vienen de la zona foveal y sobre todo las
nasales de ese haz papilomacular, lo hacen directa-
mente y ocupan la zona del borde temporal de la papila.
Las que vienen de las retinas temporales, superior e
inferior, lo hacen en forma de arco y forman los polos
superior e inferior de la papila; esas fibras son mucho
ms gruesas que las del haz papilomacular. El resto de
las fibras nasales, incluyendo las ms perifricas, en-
tran directamente al lado nasal de la papila y all ocu-
pan el rea restante del disco ptico (Fig. 4.17).
Las superiores penetran en 2 haces, lo que se ha
demostrado por la doble giba del grosor de las fibras
nerviosas representada en el tomgrafo ptico cohe-
rente (OCT) y en los estudios de capas de fibras con
lentes de polo posterior con lmpara FF 450 (Figs. 4.18
y 4.19).
46 Oftalmologa peditrica
Fig. 4.15. Irrigacin de la retina por cuadrantes, partiendo de la
divisin de los vasos en la papila.
Fig. 4.16. Fibras ganglionares de la retina.
Fig. 4.17. Disposicin de fibras partiendo de la divisin en el nivel
de la mcula.
Si se divide la retina en cuadrantes con unas l-
neas imaginarias, horizontales y verticales, que se cor-
ten en la foveola (Fig. 4.17), queda dividido el fondo
de ojo en 4 cuadrantes que se corresponden con la
distribucin topogrfica de las fibras ganglionares de
la retina: temporal superior, temporal inferior, nasal
superior y nasal inferior. Estas reas de distribucin
funcional retinotpicas varan en extensin cuando se
trata de la vascularizacin y no de la funcin de con-
duccin de las fibras, pues los cuadrantes retinianos,
para la irrigacin, tienen su centro de partida o divisin
sobre la papila. Es as como paradjicamente, por su
nombre, la porcin nasal de fibras del haz papilomacular
est irrigada por ramas de las arterias temporales.
La porcin ptica de la retina tiene una estructura
histolgica ms compleja que la retina ciega. Est for-
mada por 10 estratos, 9 de ellos, los ms internos, de-
rivados de la retina neural, la mayora de los cuales se
pueden diferenciar mediante la OCT del nervio ptico
(Fig. 4.20).
Los estratos que componen la porcin ptica de la
retina son:
Epitelio pigmentario.
Fotorreceptores.
Membrana limitante externa.
Capa nuclear externa.
Capa plexiforme externa.
Capa nuclear interna.
Capa plexiforme interna.
Capa de ncleos de las clulas ganglionares.
Capa de las fibras nerviosas.
Membrana limitante interna.
Estos estratos forman una red de clulas nervio-
sas que se unen entre s, en sentido vertical, para trasmi-
tir informacin a los centros superiores corticales y en
sentido horizontal, mediante la accin de las clulas
horizontales y amacrinas, principalmente, para comen-
zar a procesar la informacin que se genera en los
fotorreceptores (Fig. 4.21).
La gla principal es la clula de Muller que tiene su
ncleo en la capa nuclear interna de la retina y cuyas
expansiones forman la membrana limitante externa, entre
el segmento externo e interno de los fotorreceptores, la
membrana limitante interna, entre las capas de fibras
ganglionares y el vtreo y la discutida limitante media en
el lmite del alcance de la vascularizacin de los vasos
retinales ms profundos. Las clulas de Muller, junto
con los astrocitos y la microglia, proveen de estructura
y nutricin a la retina.

Fig. 4.18. Doble giba en OCT de las fibras que
entran por el polo superior de la papila.
El epitelio pigmentario est formado por clulas
hexagonales, ntimamente adherido a la coroides por
su cara externa o membrana basal, y por la interna a
las llamadas capas nerviosas de la retina, donde se
encuentran los fotorreceptores y el resto de las es-
tructuras de organizacin horizontal y vertical men-
cionadas. En el epitelio pigmentario se interdigitan
los segmentos externos de los fotorreceptores, que
tienen forma de discos con plegamientos de su mem-
brana, para llevar a cabo los intercambios metablicos
que garantizan su funcionamiento correcto. Al de-
gradarse el pigmento visual que contienen estos dis-
cos, por la accin de la luz, se produce la
hiperpolarizacin del fotorreceptor que se trasmite al
sistema de organizacin vertical de la retina
(fotorreceptor-bipolar-ganglionar). Este proceso me-
diante el cual la energa luminosa se convierte en
energtica en el nivel de los fotorreceptores se co-
noce con el nombre de fototransduccin. Es un pro-
ceso muy efectivo, pues 1 fotn de luz es suficiente
para desencadenar la cascada enzimtica que hace
que se cierren muchos canales abiertos al Na+, en el
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 47
segmento externo de los fotorreceptores, aunque en
estados de adaptacin a la oscuridad se requieren
hasta 5 fotones para lograrlo. La captura de los
fotones produce la fosforilacin de la rodopsina; esta
ltima es el pigmento contenido en los segmentos
externos de los bastones; es una macromolcula cons-
tituida por una porcin lipdica que es la apoprotena
opsina y el 11-cis-retinal que es la forma inactiva.
Con la llegada de la luz, el 11-cis-retinal cambia su
conformacin espacial y se transforma en todo-trans-
retinal; luego sucede una serie de eventos enzimticos
que conllevan a la formacin de la metarrodopsina
II. La transducina, una protena presente en las mem-
branas de los discos compuesta por 3 subunidades:
alfa, beta y gamma, pasa el guanosindifosfato (GDP)
a guanosintrifosfato (GTP) liberando su porcin alfa;
este proceso activa la fosfodiesterasa que hidroliza
el guanosinmonofosfato cclico (GMPc) intracelular
en los segmentos externos de los fotorreceptores a
guanosinmonofosfato (GMP5), provocando el cie-
rre de canales de iones Na con el consiguiente cam-
bio de despolarizacin a hiperpolarizacin del
48 Oftalmologa peditrica
fotorreceptor, el cual deja de liberar glutamato en su
sinapsis con las clulas bipolares. En la oscuridad ocu-
rre lo contrario; en 1 s la rodopsina inactiva a la metarro-
dopsina II y se invierte la cascada de reacciones.
B cual necesitan de buena intensidad luminosa. Su n-
C
Fig. 4.19. Doble giba de fibras que entran por el polo superior de la
papila, vistas en lmpara de hendidura FF 450. A. Color; B. Con luz
aneritra y C. Procesamiento de contraste con el filtro de luz aneritra.
Fig. 4.20. Capas de la retina en OCT-3.
Fig. 4.21. Clulas en la retina y sus conexiones: C coroides, EP
epitelio pigmentario, CM capas medias, F fotorreceptores, CH
clulas horizontales, CB clulas bipolares, CG clulas ganglionares,
LC lminas cribosas.
Los fotorreceptores, conos y bastones, son clu-
las ciliadas muy especializadas que se encuentran dis-
tribuidas en la retina de forma irregular. Los conos
son los menos numerosos y la mayora estn concen-
trados en la mcula. Ellos se encargan de la visin
central, diurna y de la captacin de los colores, para lo
mero es apenas de 7 millones en toda la retina y se
distribuyen de forma irregular.
En la foveola (centro de la mcula) solo existen
conos pero en la parte externa de ella o fvea, se ob-
servan algunos bastones que aumentan en nmero y su
concentracin se hace mxima a los 15 del centro,
para luego decrecer un poco hacia la periferia. Los bas-
tones llegan a alcanzar los 120 millones; se encargan de
percibir pequeos cambios de iluminacin y trabajan
ptimamente en ambientes muy poco iluminados. Los
bastones son los receptores encargados de la visin de
la periferia media y extrema del campo visual (Fig. 4.22).
Los conos y bastones establecen una conexin
sinptica vertical con las clulas bipolares y estas con
las ganglionares, cuyos axones constituyen el nervio
ptico. Adems se conectan entre s y a travs de las
clulas horizontales.

Fig. 4.22. Distribucin de conos y bastones en la retina.
Los fotorreceptores en la oscuridad permanecen
despolarizados con sus canales abiertos al sodio, el
cual entra al segmento externo del receptor impulsa-
do desde su maquinaria metablica en el segmento
interno, donde estn los ncleos del fotorreceptor
(capa nuclear externa). Esto ocasiona la llamada
corriente inica de la oscuridad, que al cerrarse los
canales al sodio por la cascada de reacciones en el
pigmento visual de los discos, hace que el fotorre-
ceptor se hiperpolarice y se trasmita nueva infor-
macin. Ambos segmentos de los fotorreceptores,
el interno y el externo, estn unidos por un cilio o
cuello.
En las membranas plegadas de los segmentos ex-
ternos de los fotorreceptores es donde estn conteni-
dos diferentes tipos de fotopigmentos que se degra-
dan con la luz en dependencia de la longitud de onda
que los estimula y provocan el cierre de los canales de
sodio del segmento externo, por lo que el fotorreceptor
pasa de despolarizado a hiperpolarizado. Es entonces
en el fotorreceptor donde aparece el primer nivel de
informacin estructurado dentro del sistema de sea-
les visuales, que en este caso se encuentra dentro de
la retina (Fig. 4.23).
Fig. 4.23. Primer nivel de seales en la va visual. Tiene en cuenta la cantidad de luz captada por cada punto de la retina. El receptor convierte
la luz en seales elctricas mediante la hiperpolarizacin del fotorreceptor en la luz; fototransduccin. EP epitelio pigmentario, CM capas
medias, F fotorreceptores, CI capas internas.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 49
La capa o membrana formada por los pies de las
clulas de Muller de la retina forman la membrana
limitante interna, que se sita cerca de la unin del
segmento externo con el interno y sirve de arquitectu-
ra o sostn a la retina, entre otras funciones.
Los conos y bastones se conectan mediante sus
pies sinpticos con las primeras neuronas de la va
visual o clulas bipolares, a quien van a trasmitir su
cambio de polaridad o impulso al ser estimulados por
la luz; esa rea de conexiones sinpticas, verticales y
horizontales, es la llamada capa plexiforme externa.
Despus de que el fotorreceptor capta los estmulos
luminosos y se produce su hiperpolarizacin, esos poten-
ciales elctricos locales dan por resultado el cambio en la
salida del neurotransmisor en la terminal sinptica.
En dependencia del pie sinptico de la clula bipolar
que recibe el impulso, es decir, que la hiperpolarizacin
que provoca la luz en el fotorreceptor ser recogida
como una hiperpolarizacin si la sinapsis es inhibitoria
(bipolares on) y como despolarizacin, si es excitatoria
(bipolares off).
Las clulas bipolares pueden recoger informa-
cin de un solo fotorreceptor, como sucede con los
conos que estn en la fvea (vas unitarias, foveales
o divergentes); un solo cono trasmite a su pareja de
bipolares, on y off, y esta a su correspondiente pare-
ja de clulas ganglionares (on y off); tambin pue-
den recoger impulsos de varios fotorreceptores (vas
convergentes), es decir, varios fotorreceptores en-
van su impulso a menos clulas bipolares y estas a
menos clulas ganglionares, en lo que pueden estar
incluidos los impulsos provenientes de conos y bas-
tones pero de reas aledaas, en lo que va a ser el
campo receptivo de cada clula bipolar o ganglionar
en la retina.
50 Oftalmologa peditrica
La capa donde estn los ncleos de las clulas bipolares
constituye la capa granulosa interna y el rea de conexin
con las clulas ganglionares, la plexiforme interna.
Las informaciones de bastones y de algunos co-
nos ms perifricos se trasmiten siempre de forma
convergente. En muchas ocasiones esta informacin
convergente que traen las bipolares pasa por clulas
amacrinas para ser procesada antes de llegar a la c-
lula ganglionar correspondiente. Las bipolares trasmi-
ten el impulso a las clulas ganglionares en la capa
plexiforme interna, en lo que es llamado el segundo
nivel de seales de la va visual (Fig. 4.24).
En la capa de clulas ganglionares se sitan estas
clulas a distintos niveles, segn su funcin especfi-
ca, de quin recogen informacin y qu modalidad de
las propiedades de la imagen trasmiten, ya que esta
viene descompuesta segn sus propiedades. Esa in-
formacin se trasmite por diferentes canales vertica-
les que actan en paralelo, como por ejemplo, canales
de colores, contraste y fundamentalmente, los que tras-
miten forma y el movimiento detectado.
Las ganglionares trasmiten el impulso hasta el cuer-
po geniculado, donde hacen nueva sinapsis punto a
punto con la tercera neurona de la va visual, mediante
el primer potencial de accin que se inicia en la retina,
pues el resto de los cambios de polaridad que se gene-
ra previamente son de tipo local.
Las clulas ganglionares tienen campos recepti-
vos redondos, con antagonismo centro-contorno, que
renen la informacin que captan los fotorreceptores
que son estimulados por la luz; esta informacin pasa
a travs de las clulas bipolares o las amacrinas. Esto
aumenta la habilidad para detectar contrastes dbiles
y rpidos, adems de cambios en la imagen visual.
Las clulas ganglionares se organizan en diferentes
vas paralelas pero una de las formas de organizacin
ms importante est reunida en los grandes canales de
tipo P o parvicelular, que constituye el 80 % de las fi-
Fig. 4.24. Segundo nivel de seales en la va visual. Las seales elctricas son transformadas en un cdigo que proporciona informacin acerca
de las diferencias en intensidades de luz entre cada punto que lo rodea y el rea de la escena de forma comparativa. CM capas medias, F
fotorreceptores, CI capas internas.
bras del nervio ptico y las de tipo M o magnocelular,
que constituyen el 10 %. Las ganglionares P son las
que llevan independientemente y en paralelo la forma,
el color y el movimiento; las ganglionares M llevan la
informacin de la orientacin.
Caractersticas de las vas M y P:
Alta sensibilidad al contraste de luminosidad (M)
Fibras de conduccin rpida (M)
Menor nmero en la retina (M)
Relacionadas con el movimiento (M)
Baja sensibilidad al contraste de luminosidad (P)
Conduccin ms lenta (P)
Mayor nmero en retina (P)
Relacionadas con la agudeza visual (P)
Los axones de las clulas ganglionares que for-
man las capas de fibras nerviosas de la retina, se
angulan en 90 y las maculares se superponen a las
que vienen de la periferia, que quedan por ello ms
profundas en la retina peripapilar. Entre estas capas
de fibras yace la limitante interna, expansin de las
clulas de Muller, que separa a las fibras ganglionares
de la membrana hialoidea del vtreo y las empaqueta
en grupos de haces de fibras que unidos van de forma
ordenada, segn el rea de retina de dnde proven-
gan, a formar el nervio ptico (Fig. 4.25).
Cuando la mielinizacin de las fibras del nervio
ptico no se detiene en el disco y contina por la
retina, esas reas pierden su transparencia (Fig. 4.26).
Las fibras, en busca de la salida del globo ocular,
al llegar a la papila, cambian su angulacin en casi 90
y forman el nervio ptico; las ms centrales o maculares
entran a la papila por el borde temporal como haz
papilomacular y pocos milmetros detrs se sitan en
posicin central en el nervio ptico, mientras que las
nasales, que entran por el borde nasal de la papila,
quedan situadas en el nervio como nasales y las tem-
porales, que entran por los polos, quedan en el nervio
y ocupan las porciones temporales de este.

Fig. 4.25. Corte histolgico en profundidad del haz papilomacular en
tomgrafo Spectralis (trazado en blanco y negro).
Fig. 4.26. Fibras mielinizadas en las que se demuestra su forma ar-
queada caracterstica.
Contenido del globo ocular
El globo ocular mantiene su tono principalmente
por su contenido: humor acuoso, humor vtreo y cris-
talino.
Humor acuoso. Es un lquido claro y
transparente, denominado as por su semejanza con
el agua. Contiene sustancias disueltas del plasma
sanguneo pero con poca concentracin de prote-
nas. Su funcin es nutrir las estructuras avasculares
del ojo y mantener la presin ocular (de 15 a 21 mm
Hg). El humor acuoso es producido activamente por
el epitelio ciliado no pigmentado como resultado de
un proceso metablico dependiente de la bomba
Na+/ K+ ATPasa que secreta iones Na+ en la cma-
ra posterior; pasa a travs de la pupila a la cmara
anterior, lo que es posible por las corrientes de
conveccin dadas por la diferencia de temperatura
entre la porcin superior y la inferior de la cmara;
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 51
luego en el ngulo iridocorneal es drenado hacia el
seno venoso escleral, situado en el espesor de la
esclera (conducto de Schlemm) y se incorpora a la
circulacin sangunea a travs de las venas acuosas.
Cristalino. Es una lente de forma redonda, visto
de frente y biconvexa de perfil; tiene unos 10 mm de
dimetro, es incoloro, transparente, flexible y avascular,
de consistencia dura pero a la vez elstica. Se dispone
en un plano frontal detrs del iris y delante del cuerpo
vtreo. La lente o cristalino presenta 2 caras con sus
polos (anterior y posterior) y un borde perifrico o
ecuador que se conecta al cuerpo ciliar mediante el
ligamento suspensorio o znula de Zinn. En su estruc-
tura se describe una cpsula elstica que envuelve la
sustancia de la lente en la que se destacan 2 partes: la
corteza y el ncleo, este ltimo de consistencia ms
dura. La curvatura de la cara anterior es menor a la
de la cara posterior. A la lnea que une el polo anterior
con el posterior se le llama eje del cristalino y su medi-
da expresa el ancho o profundidad de la lente. A la
anchura entre las caras anterior y posterior de la lente
se le denomina espesor del cristalino. Para un recin
nacido sin acomodacin, el ancho de la lente
cristaliniana es de unos 3,5 mm.
El cristalino est formado por clulas alargadas
(fibras), compuestas principalmente por unas prote-
nas llamadas cristalinas. Sus fibras presentan unas l-
neas de sutura que parten de los polos y se extienden
radialmente. Estas lneas se corresponden con las re-
giones en las que coinciden fibras con direcciones de
alargamiento contrarias.
La lente cristaliniana se encuentra rodeada por una
cpsula transparente, elstica y acelular que est conec-
tada al msculo ciliar por medio de las fibras de la znula
de Zinn. La superficie anterior de la corteza est
recubierta por un epitelio, el cual constituye el nico teji-
do del cristalino que es capaz de regenerarse. Las fibras
que componen la znula son finas y elsticas; pueden ser
divididas en 2 grupos de acuerdo a su localizacin: las de
la znula posterior y las anteriores. Estn ligadas al epite-
lio del cuerpo ciliar, en los valles de los procesos, por
medio de un sistema de fibras secundario.
Al contraerse los msculos ciliares, aflojan la ten-
sin que ejercen las fibras de la znula sobre el ecua-
dor del cristalino, lo que le permite a este cambiar de
forma, abombarse ms y ver con mejor nitidez los ob-
jetos a diferentes distancias; este es el mecanismo de
acomodacin. El cristalino en el recin nacido es ms
esfrico que el del adulto.
52 Oftalmologa peditrica
Debido a la ausencia de vasos sanguneos en su
interior, la nutricin del cristalino depende principal-
mente de intercambios con el humor acuoso. Estos
intercambios metablicos se producen desde los va-
sos de la pared ocular o desde el propio humor acuo-
so; a partir de este ltimo se difunden sustancias como
el sodio, potasio, fsforo, yodo y carbonatos, los cua-
les se sitan en la zona anterior del vtreo. Las que
penetran por difusin vascular, como el cloro y oxge-
no, se distribuyen uniformemente por todo el vtreo.
Cuerpo vtreo. Es una masa gelatinosa, incolora,
transparente y avascular, semejante a un gel, que ocu-
pa la mayor parte del contenido del ojo en la cmara
vtrea, espacio situado entre la lente, con su ligamento
suspensorio o znula de Zinn y la capa limitante interna
de la retina. En la estructura del cuerpo vtreo se distin-
guen 2 porciones, la membrana que lo envuelve o hialoide
y el estroma vtreo. Est fuertemente adherido a la re-
tina en la ora serrata y alrededor del nervio ptico. En el
cuerpo vtreo se pueden ver, en ocasiones, restos de los
vasos hialoideos. El vtreo tiene un peso aproximado de
4 g y un volumen de 4 mL, es decir las 3 cuartas partes
del volumen del globo ocular; el agua representa el 99 %.
Tiene una densidad especfica de 1,0053 a 1,0089 y un
ndice de refraccin de 1,334. Dentro de sus funciones
principales se encuentran:
Ayuda a mantener la forma del globo ocular.
Distribuye las fuerzas a las que es sometido de
forma proporcional a las estructuras vecinas (amor-
tiguador).
Transmite a la retina ms del 90 % de los rayos
luminosos del espectro visual.
Efecta cambios difusionales con tejidos vecinos,
sobre todo retina, a la que provee de glucosa y
fsforo, entre otras cosas, y recibe de ella dixido
de carbono y cido lctico.
En la porcin anterior del vtreo se encuentra una
foseta donde se asienta el cristalino.
Vas pticas
Las vas pticas constan de los nervios pticos, en
los que se nombran 4 porciones o regiones: N1, N2,
N3 y N4; el quiasma ptico, donde se entrecruzan las
fibras provenientes de la retina nasal; las cintillas pti-
cas, los cuerpos geniculados laterales, las radiaciones
pticas y los centros nerviosos superiores en la corte-
za cerebral, entre las principales de ellas, las reas V1
a V5. El dao de las vas visuales en gran parte de
este recorrido se puede evidenciar mediante el estu-
dio del campo visual, cuyas reas de no visin ayudan
a localizar la lesin que lo provoca. Las vas pticas se
relacionan adems con el pretectum, los colculos su-
periores, los ncleos pticos accesorios y
supraquiasmticos del hipotlamo.
Nervio ptico. Es ms un tracto cerebral que un
nervio craneal, como la sustancia blanca, dado que
deriva de la pared dienceflica, la cual en etapa
embrionaria se desplaza hacia la periferia y queda si-
tuada en las rbitas. Est revestido por las meninges,
por sus espacios intravaginales circula lquido
cefalorraqudeo, est mielinizado por oligodendrocitos
desde su porcin retrobulbar y mantenido por los
astrocitos, como sucede con otras partes del encfa-
lo. Adems, en la retina se procesa informacin que el
nervio ptico trasmite y trae de regreso a ella rdenes
descendentes desde los centros corticales, va cuerpo
geniculado.
El nervio ptico, que tiene cerca de un milln dos-
cientas mil fibras, posee un cuerpo celular 100 veces
ms pequeo que su axn, lo que constituye un reto
metablico, ya que el relativamente pequeo soma
celular debe garantizar el funcionamiento de la maqui-
naria metablica mediante un adecuado flujo axonal,
antergrado y retrgrado, a tan larga distancia.
El transporte antergrado ocurre a 2 velocidades
diferentes, rpida y lenta, y es dependiente del
citoesqueleto del axn. Incluye adems el transporte
de estructuras, protenas y trasmisores que viajan en
vesculas a una velocidad de 400 mm por da. Los ele-
mentos del citoesqueleto lo hacen de 1 y hasta 4 mm
por da. El transporte retrgrado de vesculas y
lisosomas que vuelven al soma celular a resintetizarse
viaja a 200 mm por da. Todo ese proceso del traspor-
te depende de oxgeno y energa, ATP, que es suminis-
trado por las mitocondrias que tambin se mueven del
soma al axn, en viaje de ida y vuelta (Fig. 4.27).
Si este movimiento se detiene o enlentece por falta
de estos elementos, as como por compresiones o
isquemias, lleva a la disfuncin del nervio ptico (Fig. 4.28).
Las prolongaciones axnicas de las clulas
ganglionares de la retina, al salir por la perforacin de
las lminas cribosas, forman el nervio ptico en su pri-
mera porcin, N1 o papila. All se nutren en su lado
ms cercano al vtreo por ramitas de la arteria central
de la retina que yacen sobre la papila; en la porcin
laminar se nutre por arterias del anillo vascular que
rodea al nervio ptico y los vasos coroideos cercanos
a la papila.

Fig. 4.27. Flujo axoplsmico. CG clula ganglionar, FA flujo
axoplsmico antergrado, LC lmina cribosa, FR flujo axoplsmico
retrgrado.
Fig. 4.28. Detencin del flujo axoplsmico. CG clula ganglionar, LC
lmina cribosa.
Es en esa zona donde existe un rea de conflicto
para los axones que pasan por esas perforaciones de
tejido colgeno poco distensibles donde las fibras es-
tn soportadas metablicamente o nutridas por los
astrocitos, cuyos procesos estn en ntimo contacto
con los axones, antes que atraviesen la lmina cribosa
pero sern los oligodendrocitos quienes lo hagan al
pasar la papila.
Las perforaciones de la lmina cribosa no estn di-
rectamente alineadas y son de diferente dimetro, sus
paredes de tejido conectivo son poco elsticas y los
huecos de la lmina cribosa en los polos de la papila son
de mayor dimetro y por lo tanto, de menor soporte
estructural para las fibras que por ellos penetran. Por
consiguiente, el soporte estructural a los axones vara,
lo que puede contribuir a hacerlos ms sensibles frente
al aumento de la presin intraocular. La poca capaci-
dad de las paredes de los agujeros, para ceder frente a
la presin que provoca un axn sin mielina y distendido,
hace que sea ese, entre otros, un punto crucial para que
se produzca grave dao al nervio al ser comprimido el
axn contra las paredes del agujero rgido.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 53
Por otra parte, el tamao de las mitocondrias
en el haz papilomacular es casi el de la estrecha
luz de sus axones ms finos, por lo que deben pa-
sar de una en una por la luz de esas fibras, lo que
hace ms compleja la situacin de los haces de
fibras. Esto impide que las mitocondrias puedan
pasar y queden acumuladas en la porcin
prelaminar, lo que hace que se detenga o enlentezca
el flujo axoplsmico e impide que se produzca el
movimiento de mitocondrias, organelos y otras es-
tructuras y sustancias que mantienen el correcto
metabolismo y funcionamiento del axn en su mo-
vimiento de sustancias, en el flujo axoplsmico
constante que va del cuerpo celular a la terminal
axnica y de regreso.
Despus de haber pasado la lmina cribosa y el
rgido collarn que hace el espoln escleral sobre los
bordes de N1, los axones dejan de estar tan ajustados,
se mielinizan y quedan contenidos en el lquido
cefalorraqudeo que circula por sus vainas. Si aumenta
la presin de este lquido puede comprimir a los axones
pero ya estn mielinizados y el dao es menor.
Otro problema de esa zona de conflicto es la
vascularizacin. Las capas ms superficiales de la
papila estn irrigadas por una red capilar provenien-
te de la arteria central de la retina. Poco ms atrs
son los vasos de la lmina coroidal y sobre todo las
arterias ciliares cortas posteriores, que se angulan
en casi 90 para llevar la nutricin a esa zona de
vasos que no tiene autorregulacin. El suministro
sanguneo ms importante de esa rea se produce
mediante las arterias que rodean al nervio ptico y
forman el anillo de Zinn y Haller. Esos vasos
angulados penetran para irrigar por sectores la por-
cin laminar y retrolaminar de N1, que nutren reas
variables y segmentarias sin anastomosis o superpo-
sicin de la vascularizacin hacia reas vecinas, lo
que explica el edema y la atrofia sectorial de la papila
en casos de neuropata isqumica.
En la porcin N2 las fibras ya tienen mielina y estn
rodeadas de las membranas piamadre, aracnoides y
duramadre, que se continan con las que envuelven el
cerebro, rellenas por lquido cefalorraqudeo y tabicadas
por puentes de tejido entre estas meninges. La vena
central del nervio ptico transcurre un tramo dentro de
ese lquido antes de salir a la rbita y est sometida por
tanto a los cambios de presin del mismo, al igual que
las fibras del nervio.
54 Oftalmologa peditrica
Los axones que salen del ojo y ya estn mielinizados
por los oligodendrocitos (porcin N2) son irrigados, en
su porcin axial y ms anterior, por ramitas de la arteria
central de la retina y ramitas recurrentes de las arterias
ciliares posteriores; por fuera del nervio existe un plexo
pial, superior e inferior, provenientes de la arteria oftl-
mica, que penetran al interior del nervio junto con la
tabicacin que le hace el tejido conectivo colgeno al
nervio ptico, el cual mediante septos divide los grupos
de fibras en haces. Tambin se recibe irrigacin en la
porcin posterior de N2 por circulacin colateral, a tra-
vs de ramas de la cartida externa, como la menngea
media, la temporal superficial y la facial transversa.
Las fibras que vienen del haz papilomacular, en sus
5 centrales de visin, ocupan la porcin central del nervio
y representan un tercio del espesor total del mismo. Las
nasales ocupan la parte interna y las temporales la ex-
terna, con las superiores encima de las inferiores y siem-
pre las fibras ms perifricas de la retina en el rea ms
perifrica del nervio. Sus axones se internan en la rbi-
ta y atraviesan el canal ptico (porcin N3) para pene-
trar en la fosa craneal media (porcin N4).
La porcin N3 es un rea tambin de posible conflic-
to debido al estuche seo rgido entre el cual se encuen-
tra la arteria oftlmica y el nervio ptico, sobre todo fren-
te a un traumatismo. La duramadre se une all al periostio
del agujero ptico, que est en relacin casi directa, en su
porcin medial, con la pared lateral del seno esfenoidal y
encima de su techo con el lbulo frontal.
Los nervios pticos en el canal van en direccin con-
vergente y en esa zona son irrigados por el plexo pial que
casi siempre proviene de la arteria cartida interna.
Pasado el agujero ptico y unos milmetros dentro del
crneo, se renen los axones de las fibras mediales, que
traen informacin de las retinas nasales de ambos ojos,
para cruzarse constituyendo el quiasma ptico (Fig. 4.29).
Fig. 4.29. Porciones del nervio ptico.
Quiasma. Es una estructura de 12 mm de an-
cho, 8 mm de dimetro y 4 mm de grosor, situado en
el centro de la cisterna supraselar. Tiene una forma
de X y una inclinacin ascendente de 45. Yace en el
lquido subaracnoideo de la cisterna supraselar, en
relacin superior con el hipotlamo y en su porcin
posterior con el tallo pituitario. Por debajo del quiasma
est la silla turca, donde resaltan en su porcin ante-
rior el tubrculo selar y en la posterior, el dorso, con
sus apfisis anterior y posterior. A los 10 mm por
debajo del quiasma y dentro de la silla turca se en-
cuentra alojada la glndula hipfisis. En caso de cre-
cimiento anormal de alguna de estas estructuras,
pueden llegar a comprimir el quiasma, tanto en su
porcin superior o inferior. Aunque en el 80 % de los
casos el quiasma est sobre la hipfisis, en un 15 %
puede estar prefijado y en el resto posfijado, lo que
cambia la relacin con las estructuras que lo rodean
y el lugar donde puede ser afectado por compresin
de una estructura cercana que crezca de forma anor-
mal (Fig. 4.30).
En el quiasma se cruzan alrededor del 53 % de las
fibras que traen los nervios pticos y el resto contina por
los lados temporales sin cruzarse. El cruzamiento en el
quiasma de las fibras nasales provenientes de ambos ojos
se hace de forma algo diferente, segn el rea de la reti-
na de dnde provengan los axones. Las nasales superio-
res se insinan en el inicio de la cintilla ptica que co-
mienza en el quiasma homolateral, antes de cruzarse,
constituyendo la rodilla posterior. Las nasales inferiores,
despus de cruzarse, lo harn ms anteriores, insinun-
dose en la porcin anterior del quiasma sobre el nervio
ptico del otro lado (rodilla anterior), mientras que las
maculares, que son el haz de fibras ms numerosas, lo
harn pegados al borde posterior del quiasma, en la esco-
tadura posterior y ms superior.
En su porcin intracraneal el nervio ptico est en
relacin con las grandes arterias del encfalo, como
las cartidas, que van a los lados del quiasma y de
donde surge la propia arteria oftlmica, las arterias
cerebrales anteriores y la arteria comunicante ante-
rior, que lo cruzan.
El quiasma es nutrido por 2 grupos vasculares
anastomticos: superior e inferior. El grupo inferior
viene de las arterias hipofisarias superiores, que son
rama de la cartida interna y las arterias comunican-
te posterior y cerebral posterior. El grupo superior
proviene de ramas precomunicantes de la arteria
cerebral anterior.
 Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 55

Leyenda:
1- Arteria cartida interna, porcin cerebral
2- Arteria cerebral media
3- Arteria comunicante posterior
4- Arteria cerebral posterior
5- Arteria coroidea anterior
6- Bifurcacin de la arteria basilar
7- III nervio craneal
8- Cintillas pticas

Fig. 4.30. Quiasma ptico y cintillas. Relacin con vasos. Cortesa de Francisco Loayza.

Cintillas pticas. Quedan constituidas por fi- Cuerpo geniculado lateral. Es un cuerpo de for-
bras temporales homolaterales y nasales ma piriforme, con la base hacia arriba y vrtice hacia
contralaterales en un ancho de apenas 7 mm. El 80 abajo y afuera. Mide aproximadamente 5,5 por 4 mm.
% son de tipo parvicelular y el 10 % magnocelular y Se nutre de la rica red anastomtica de la arteria coroidal
llegan al cuerpo geniculado, despus de un recorrido anterior, rama de la cartida interna, que irriga la parte
de casi 3 cm. El 10 % restante se desva y viaja por medial y lateral, donde estn situadas las fibras
el brazo del colculo superior hasta el mesocfalo, ganglionares de tipo M. En el centro del cuerpo
donde hacen sinapsis con los ncleos oculomotores geniculado, donde se sitan las fibras P, la nutricin est
correspondientes, de forma directa y cruzada. Ello a cargo de la arteria coroidal posterior, rama de las ce-
les permite llegar a los ncleos de Edinger Westphall
rebrales posteriores. La oclusin de las arterias coroidales
para integrar el reflejo fotomotor y al de Perlia, para
por separado puede provocar la isquemia de una parte
constituir con otras conexiones el reflejo de acomo-
del cuerpo geniculado lateral, donde se asientan fibras
dacin y convergencia.
especficas, P o M, lo que se puede demostrar por las
La vascularizacin de las cintillas pticas viene de
una red de vasos anastomticos de ramos de la cere- caractersticas de la alteracin del campo visual cuan-
bral posterior y las arterias coroidales anteriores que do ello ocurre, aunque es poco frecuente.
vienen a su vez de la cartida interna. Despus de
pasar el quiasma, las fibras P y M, nasales del lado
opuesto y las fibras temporales del propio lado, conti-
nan por las cintillas pticas hacia los cuerpos
geniculados laterales, en el neotlamo.
La fibras P y M que llegan al cuerpo geniculado
mantienen la exacta organizacin retinotpica y se dis-
ponen las P en el centro o hilio del cuerpo geniculado y
las M a los lados, ventral con las fibras superiores y
dorsal con las fibras inferiores, intercalando lo tempo-
ral directo, en las capas 2, 3 y 5 y lo nasal cruzado, en
las capas 1, 4 y 6 (Fig. 4.31). Fig. 4.31. Va visual pregeniculada.
56 Oftalmologa peditrica
Los cuerpos geniculados laterales forman parte
de los ncleos talmicos de proyeccin especfica,
porque conducen una sensibilidad especfica, determi-
nada, al rea correspondiente de la corteza cerebral,
que para la visin es la corteza calcarina del lbulo
occipital; tales fibras componen la radiacin ptica.
Existen tambin en el neotlamo otros ncleos de
asociacin tlamo cortical; uno de esos ncleos, el
pulvinar, que es el ms voluminoso y posterior del tla-
mo, recibe conexiones aferentes predominantemente
desde los cuerpos geniculados, por lo tanto, con estas
aferencias tambin recibe aferencia visual.
Como el pulvinar proyecta su eferencia al resto
de los lbulos corticales, parte de la aferencia visual a
travs de estas conexiones llega a otras zonas de la
corteza cerebral.
Radiacin ptica. Los cuerpos celulares de la
tercera neurona de la va visual parten de los cuer-
pos geniculados laterales y sus axones forman la ra-
diacin ptica. Esas radiaciones llevan en su parte
inferior la informacin de las retinas inferiores co-
rrespondientes, nasal contralateral y temporal
homolateral, que se insinan en el lbulo temporal,
asa de Meyer. De forma similar, en la parte superior
de las radiaciones se encuentran las fibras que traen
la informacin de las retinas superiores, que se in-
corporan profundo en el lbulo parietal; en el medio
de ellas van las fibras del haz papilomacular que lue-
go se sitan en la porcin ms externa del rea 17 de
Brodman o V1 (Fig. 4.32).
La vascularizacin de las radiaciones depende del
rea en que ellas transcurren. La parte situada en el
lbulo temporal recibe su irrigacin de las arteria
Fig. 4.32. Proyecciones geniculocalcarinas.
coroidal anterior y otras ramas de la cerebral media
del surco silviano, incluyendo la lenticuloestriada y la
temporooccipital inferior. Las fibras situadas en el l-
bulo parietal son nutridas por ramas distales de la ar-
teria cerebral media, incluyendo a la angular y tempo-
ral posterior. La parte ms posterior de las radiacio-
nes, donde se renen los haces temporales y parietales
para situarse en los labios superior e inferior de la ci-
sura calcarina, es irrigada por la arteria silviana
temporooccipital, rama de la cerebral media y por las
ramas de la cerebral posterior, temporales anteriores
y calcarina.
Centros nerviosos superiores. Los primeros
centros nerviosos superiores de la corteza visual ce-
rebral estn en los bordes del surco calcarino de los
lbulos occipitales, en sus labios superior e inferior,
adonde arriba la informacin que traen las neuronas
que forman la radiacin ptica, correspondiente a las
retinas superiores y las inferiores, temporal ipsolateral
y nasal contralateral, las que llegan de inicio a la nom-
brada estra de Gennari. En el rea V1 se colocan en
una exacta disposicin retinotpica: las que provienen
del rea macular se sitan en la porcin ms externa y
posterior del lbulo occipital y en una extensa rea en
los bordes de la cisura calcarina, con un total de 60 %
de rea estriada ocupada para representar los 10
centrales del campo visual. En la profundidad de esa
cisura, en sentido dorsoventral o anterior, se sitan las
que constituyen las reas retinales de los 10-60 del
campo. Ms anteriores estn las que representan reas
ms perifricas de la retina, que son las que miran al
campo temporal monocular y apenas llegan a ocupar
el 10 % del rea estriada. Otros haces correspondien-
tes al rea estriada estn aun ms por delante, en el
esplenio del cuerpo calloso.
El impulso nervioso llega a las capas 4 de la corte-
za visual V1, donde hace sinapsis con las clulas es-
trelladas; la va magnocelular lo hace en la capa 4c
alfa y la parvicelular en la 4c beta. Desde all ascien-
den hasta las capas ms externas y superficiales de la
corteza occipital, donde se integra la informacin que
llega a las clulas estrelladas por unin de sus cam-
pos receptivos circulares de antagonismo centro-con-
torno. Las clulas estrelladas proporcionan su infor-
macin a las nuevas clulas llamadas simples, para
constituir, con la informacin de campos receptivos
circulares con antagonismo centro-contorno que traen
varias clulas estrelladas, los campos receptivos ver-
ticales. Este proceso se lleva a cabo en columnas de
orientacin espacial especficas (Fig. 4.33).

Fig. 4.33. Campos receptivos circulares y verticales.
Las columnas verticales responden ptimamen-
te a determinada orientacin en el espacio, segn los
grados del eje de orientacin de la columna que se
form con la unin de los campos receptivos circula-
res del objeto que es visto. Una vez integradas las
columnas que responden a una especfica orienta-
cin espacial, estas se intercalan sucesivamente en
reas subyacentes en grandes columnas, ipso y
contralaterales, que contienen todas las orientacio-
nes espaciales que provienen de puntos homlogos
en las retinas (Fig. 4.34).
Fig. 4.34. Organizacin funcional de V1. Columnas ipsolaterales (I)
y contralaterales (C).
Las columnas verticales que responden a bordes
con determinada orientacin espacial y ubicacin en
el campo visual, unen la informacin de varios cam-
pos receptivos verticales y la trasmiten a otras clulas
que responden ptimamente a ejes y movimientos per-
pendiculares a su orientacin.
En el medio de esas columnas se sitan los cilin-
dros corticales, que son reas especficas para recibir
la informacin sobre el color.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 57
Es en V1 donde la informacin se procesa por
la localizacin y orientacin de bordes y ngulos,
color, movimiento, disparidad binocular, entre otras
(tercer nivel del sistema de seales). Esto se efec-
ta mediante una organizacin jerrquica que va
desde las clulas estrelladas de la capa 4 de V1
hasta las clulas simples que integran campos re-
ceptivos verticales y de ellas a las clulas comple-
jas e hipercomplejas que integran la imagen visual
en varios aspectos.
La vascularizacin del rea estriada, en su mayor
parte, est a cargo de la arteria calcarina, rama de la
cerebral posterior, con menor contribucin de las arte-
rias temporal posterior y parietooccipital. En el polo
occipital se anastomosan vasos de la cerebral poste-
rior con vasos provenientes de la arteria silviana
occipitotemporal, rama de la cerebral media, lo que
explica la conservacin de la visin central en la
hemianopsia doble por infarto de las arterias cerebra-
les posteriores.
De V1 parte la informacin a V2, rea circundan-
te y de ah a otras reas occipitales contiguas y ms
lejanas en el encfalo, donde existen mapas
retinotpicos pero para distintas modalidades de la in-
formacin.
En V2 (rea 18 de Broadman) la informacin lle-
ga a 3 reas: las bandas anchas, dedicadas al movi-
miento y estereopsia; las bandas finas, para el color; y
bandas plidas para las formas. De ah se trasmite
informacin a V3 y V4 (rea 19), ipso y contralateral.
Este procesamiento que se inicia en la retina es
cada vez ms complejo y se divide en 2 corrientes
principales: la del qu? con la forma y el color,
en el rea occipitotemporal, la cual se sita
especficamente en los giros fusiforme y lingual y
la corriente del dnde?, es decir, qu vi? y
dnde lo vi?, que est ms hacia el rea
parietooccipital (Fig. 4.35).
Fig. 4.35. El encfalo con las corrientes qu? en rojo y dnde? en verde.
58 Oftalmologa peditrica
Procesamiento de formas qu?:
Retina: estimulacin de centro o bordes de campos re-
ceptivos. Ganglionares P
Cuerpo geniculado: en su centro
V1: clulas simples: barras con orientacin y posicin
fijas; complejas: barras con orientacin fija y posicin
variable
V2: bandas plidas
V4: temporal inferior. Mapa retinotpico para bordes.
Responden a patrones de bordes especficos
rea 7a
Procesamiento del color:
Retina: inicialmente tricromtico. Luego canales de co-
lores oponentes y ganglionares P
Cuerpo geniculado: en su centro
V1: cilindros y clulas oponentes y dobles (complejas e
hipercomplejas)
V2: bandas finas
V4: corteza temporal inferior. Mapas de color
rea 7a
Procesamiento del dnde?:
Retina: ganglionares M, responden a un tipo de movi-
miento
Cuerpo geniculado: en sus porciones ms laterales
V1: columnas. Excitacin perpendicular al eje
V2: bandas anchas
V3: clulas hipercomplejas con campos receptivos an-
chos
V5: MT. Movimiento de descarga. Refleja direccin y
velocidad del movimiento
V5A: movimiento inferido. Estrechas relaciones con los
ncleos de la formacin reticular del puente y mesocfalo
para movimientos oculares de persecucin
Tambin se establece relacin con el tallo cere-
bral y otros centros somatotrpicos y en especial con
los centros de campos visuales frontales, los de mira-
da conjugada, movimientos de persecucin y scadas.
Con la participacin de todas estas estructuras es
que se constituye la imagen visual, la que luego se
interpreta en un alto nivel jerrquico del cerebro o cuar-
to nivel del sistema visual, donde la informacin reci-
bida se correlaciona con la informacin de memoria
almacenada, como por ejemplo, para leer, reconocer
rostros, entre otros.
Las lesiones de la va visual pueden ser sospecha-
das, estudiadas o diagnosticadas mediante el examen
fsico, las pruebas de integracin cortical superior y la
representacin anatmica de las reas correspondien-
tes en el campo visual, que no es ms que el rea de
visin y sus lmites percibidos por el ojo que mira un
punto fijo (Fig. 7.42).
El acto de la visin no solamente se lleva a cabo
con el ojo y el rea occipital, sino tambin con la funcin
de varias reas del encfalo y tallo cerebral; se trata del
principal y ms complejo de los sentidos y del cual an
se desconoce su exacto diseo anatomofuncional.
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ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y LEGNA GARRIDO LPEZ
En el nio, el elemento que ms datos aporta para el
examen es la observacin que de l se haga, si se sabe
qu habilidades debe tener para el tiempo de nacido.
La visin se desarrolla a partir del cdigo gentico
de cada individuo, la capacidad de las estructuras que
en ese proceso intervienen y de los estmulos del entor-
no del nio. Varios das despus del nacimiento el re-
flejo de parpadeo a la luz brillante est presente y a las
6 semanas ya existe inters por fijar imgenes, como
sucede con la cara de la madre, y se interesa en obje-
tos grandes, luminosos o coloreados; ms tarde es
capaz de seguirlos con la mirada. El desarrollo de la
visin es acelerado en el primer mes de vida y desde
los 2 hasta los 4 aos muchos nios alcanzan un grado
de visin similar a la del adulto.
Los movimientos rpidos en busca de un objetivo,
scadas, estn bien desarrollados a los 3 meses. Exis-
te ya acomodacin a los 4 meses y estereopsia entre 3
y 7 meses. A los 6 meses existe fijacin con la fvea y
estn desarrollados los movimientos de persecucin.
La falta de estas habilidades debe inducir a pen-
sar en deficiencia visual, lo cual se refuerza si se ob-
serva estrabismo monocular, nistagmo u otra anorma-
lidad que impida que exista fijacin con la fvea. Se
debe tener en cuenta que en nios prematuros la vi-
sin se demora ms en desarrollar y que puede existir
cierto retardo en el desarrollo de la misma pero que
tambin puede existir una retinopata de la
Captulo 5
Examen oftalmolgico
prematuridad, que es tratable, por lo que frente a la
duda se debe remitir de inmediato al oftalmlogo es-
pecializado en retina.
El nio que coopera debe ser examinado de igual
manera que el adulto, aunque siempre manteniendo
una comunicacin especial y afectuosa para lograr que
ayude al examinador en todos los pasos del estudio.
Por lo general es til, para entrenarlo, comenzar el
examen midiendo la visin de la forma o agudeza vi-
sual, aunque el examen del nio debe iniciar desde
que este entra a la consulta, se observa su rostro, pose,
desenvolvimiento y si le llaman la atencin las perso-
nas y los objetos que estn en el local.
El especialista debe procurar que el examen
oftalmolgico no sea demasiado prolongado, para man-
tener su cooperacin y no incomodar al nio, pero que
resulte suficiente para detectar las alteraciones que
permitan llegar al diagnstico y ser tratado correcta-
mente. Para disminuir el tiempo y la tensin emocio-
nal del nio que acude al mdico, este se puede dedi-
car a hablar con los padres mientras al nio se le deja
jugar con algn objeto o juguete que se debe tener en
la consulta y llame su atencin.
La anamnesis debe ser cuidadosa, es preciso inte-
rrogar a la madre o al acompaante sobre anteceden-
tes familiares de enfermedades oculares y generales
con repercusin ocular, lo cual ayuda a conocer si el
problema es congnito o adquirido y si puede estar
60 Oftalmologa peditrica

relacionado o formar parte de una enfermedad deter- Para realizar el examen debe dejrsele escoger si
minada. Muchos datos tiles se pueden obtener con quiere estar solo en la silla de reconocimiento o en las
un detallado interrogatorio sobre antecedentes del parto piernas de su madre o acompaante. La parte del exa-
o de enfermedades sistmicas sufridas por el nio y la men que ms molesta se debe dejar para el final.
madre, sobre todo en el embarazo; antecedentes de
traumas, medicaciones, desarrollo psicomotor, escolar Examen de los anexos oculares
y estabilidad emocional. El examen de los anexos comienza mientras se ob-
Los padres o encargados de la crianza del nio serva al nio durante el interrogatorio. Se debe verificar
pueden proporcionar datos de inters derivados de la la posicin de los cantos palpebrales y el estado de la piel
observacin diaria, como el grado de deficiencia vi- en busca de blefaritis, posicin anmala de las pestaas y
sual; movimientos oculares anormales, desviacin de el borde libre palpebral, tumoraciones, cicatrices, fibrosis,
los ojos y la cabeza y en casos de ciertos tipos de edema y piel redundante, entre otras alteraciones.
estrabismo, la intermitencia o no de la desviacin o de En la inspeccin externa de los anexos se debe
un sntoma o signo determinado. tener en cuenta: forma y simetra de las rbitas y de
El perfil temporal de la prdida visual es impor- los anejos oculares; forma, movimiento y posicin de
tante para sospechar su causa. La prdida de visin los prpados abiertos y cerrados, as como el color y
de forma aguda, subaguda o lenta y progresiva indica estado de la conjuntiva y la esclera; de ser necesaria
la posible causa, aunque en el nio esto es con fre- la eversin del prpado superior, se deja para ms tar-
cuencia difcil de precisar. de por la molestia que esto ocasiona.
Una vez realizado el interrogatorio, el mdico debe
leerlo y comprobarlo antes de que el nio regrese o entre Conjuntiva
al consultorio para ganar tiempo y dedicarlo al examen.
El enrojecimiento de la conjuntiva es un signo que
En casos de nios mayores se debe interrogar al
llama la atencin rpidamente; orienta casi siempre
propio menor y ganar su confianza. En ocasiones pue-
sobre inflamaciones que pueden ser purulentas o no.
den revelar cosas que ni los padres conocen. Esta
Si los vasos que se ven ingurgitados son los de la con-
misma relacin que se establece al conversar con el
juntiva del fondo de saco o los bulbares, se piensa en
nio facilita la realizacin del examen.
inflamaciones propias de la conjuntiva, purulentas o
Los detalles de forma de aparicin, localizacin,
no. Si los vasos ms ingurgitados son los que rodean al
intermitencia del sntoma, son importantes y pueden
iris y la crnea, que son ms rectos, profundos y en
poner en manos del mdico el diagnstico presuntivo,
forma de rayos en rueda de carreta, se dice que la
por lo que se debe insistir las veces que sea necesario
inyeccin de vasos es de tipo ciliar, lo que indica infla-
en estos aspectos. Son frecuentes las manifestacio-
macin de la vea anterior o de la crnea. En algunos
nes visuales descubiertas al azar que pueden
casos de inflamaciones corneales, se pueden ver va-
malinterpretarse como agudas o subagudas, cuando
sos de neoformacin invadindola (Fig. 5.1).
en realidad la causa exista desde mucho antes y en
ocasiones han estado presentes desde el nacimiento
sin haber sido notadas.
Antes y durante el examen se debe intentar jugar
con el nio y conversar con l, mientras se le observa y
se lleva a cabo la inspeccin. Se debe comenzar a valo-
rar al paciente desde que entra a la consulta, observar
su motricidad y la forma en que se desplaza para eva-
luar la calidad de su visin u otra manifestacin.
Mientras se conversa con l y se interroga, debe
mirrsele a la cara a la vez que se le escucha, para
conocer sobre la enfermedad y explorar el estado
mental del nio, la articulacin de la palabra, la mmica
facial y su relacin con el medio, espacio y tiempo.
Observar su cara, la alineacin y posicin de los glo-
bos oculares, prpados y resto de los anexos. Fig. 5.1. Inyeccin cilioconjuntival con invasin de vasos sobre la crnea.

En la hipertensin ocular aguda los vasos suelen
ingurgitarse, as como en las erosiones corneales y
sobre todo en los procesos inflamatorios de la crnea.
En ocasiones se ven vasos aislados engrosados en
conjuntiva, sin otra ingurgitacin, lo que orienta a mal-
formaciones venosas u otros procesos como la
orbitopata distiroidea, en la que se observa la dilata-
cin sobre el rea de insercin de los msculos. Si se
trata de un solo punto o rea la que se ve roja por
vasos ingurgitados y levantada, se debe pensar en una
epiescleritis. Si es una mancha subconjuntival, se debe
plantear una hemorragia de esa rea (Fig. 5.2).
La conjuntiva se puede edematizar frente a deter-
minadas noxas y hacer protrusin por entre los prpa-
dos (Fig. 5.3).
Fig. 5.2. Hemorragia subconjuntival.
Prpados
Mientras se conversa o juega con el nio se reali-
za la inspeccinde los prpados. La observacin, tan-
to de frente como desde arriba y por detrs, facilita la
deteccin de asimetras, anomalas, proptosis, pulsa-
ciones, entre otros signos.
Los prpados deben ser examinados buscando
asimetras en su forma y funcin, teniendo en cuenta
lo siguiente:
En la mirada al frente el prpado superior debe
cubrir algo de la crnea.
La fisura palpebral, en el medio, debe medir de
9 a 12 mm.
La distancia del pliegue del prpado superior a
las pestaas es de 10 mm. En la dehicencia del
elevador del prpado superior se aumenta esa
distancia.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 61
En abduccin, la hendidura palpebral se puede
cerrar (50 %) y en la aduccin el prpado se
puede elevar (15 %).
Si en la depresin el prpado no se relaja y se
queda retardado al mirar hacia abajo, se debe
pensar en enfermedad tiroidea, del cerebro me-
dio o regeneracin aberrante del III nervio
craneal.
Fig. 5.3. Quemosis conjuntival e ingurgitacin de vasos.
Para la bsqueda de malformaciones vasculares
se pueden usar, de ser preciso, maniobras que aumen-
ten la presin vascular de retorno en la zona, como la
de Valsalva.
Es frecuente el aumento de volumen del prpado
por diversas causas locales, como orzuelos y chalazin,
que se descubren con la simple inspeccin (Fig. 5.4).
La laxitud de los prpados es lo que explica el edema
que en ellos se observa con frecuencia, sin que exista
ningn proceso local, lo que suele ser debido a enfer-
medades generales que retengan lquido.
62 Oftalmologa peditrica
Fig. 5.4. Chalazin en el prpado inferior.
El nervio facial es responsable de la mmica y ex-
presin facial, acompaado por el msculo de Muller
(simptico). La inervacin motora de los msculos
orbiculares por el nervio facial garantiza el cierre, vo-
luntario o involuntario, de los prpados. Con el mscu-
lo frontal y el de Muller se mantiene la posicin de los
prpados, en lo que es fundamental el tono de reposo
del elevador del prpado superior que vara en alerta o
en somnolencia.
Se debe prestar atencin en el examen a las
asimetras de la cara y reflejo de parpadeo. El parpa-
deo asimtrico indica debilidad del nervio facial en un
lado. La fuerza de contraccin de los msculos
orbiculares se explora al pedirle al paciente que cierre
fuerte los ojos y ver si lo logra o por el contrario, se
queda con lagoftalmos. La parte inferior del facial se
explora al hacerlo sonrer.
El estado de parpadeo a una amenaza visual estu-
dia adems el estado de la va aferente y los mecanis-
mos corticales de atencin. Si la lesin es cortical, se
pierde el parpadeo a la amenaza pero si se estimula
con luz, el reflejo s se integra (en el cerebro medio),
por lo que se puede ver este reflejo hasta en ciegos.
En una parlisis facial, la preservacin de la ac-
cin de poder arrugar la frente, sobre todo al mirar
hacia arriba, es caracterstica de lesin supranuclear.
La disociacin entre la respuesta de los movimientos
espontneos y voluntarios es sugestiva de defectos
supranucleares.
Determinadas sincinesias faciales son fisiolgicas
y se deben de tener en cuenta en la exploracin:
Fenmeno de Bell: el ojo sube al tratar de ce-
rrar los ojos forzadamente. Se ve muy fcil este
fenmeno en parlisis faciales perifricas, cuan-
do al intentar cerrar los ojos el del lado partico
se queda abierto por lagoftalmos y deja ver el
desplazamiento superior del globo ocular. En
pacientes con lesiones nucleares o por debajo,
los ojos no suben al cerrarlos y s lo hacen cuando
la lesin es supranuclear, como en el Parinaud.
Reflejo auriculooculogiro: las orejas se retraen
y aplanan en los movimientos laterales conju-
gados, sobre todo en la oreja opuesta al movi-
miento (no en todas las personas). Se debe a la
entrada de impulsos desde los msculos
extraoculares al complejo del facial.
Tambin es til, en pacientes con hemiparesia y
parlisis facial, observar la mmica facial, por ejemplo
en los raros casos de nios con infartos o hemorragias
cerebrales, en los que ambos ojos se pueden ver rotar
contralateral a la lesin, lo que es conocido como
espasticidad del movimiento conjugado.
Si no existe parpadeo al estmulo corneal, est
afectada la aferencia que depende de la primera rama
del V nervio craneal. Esta parte del examen, de ser
necesaria, se debe diferir hasta el final por la molestia
o aversin que causa al nio.
Se dice que existe ptosis palpebral cuando hay
un descenso del borde palpebral superior mayor de
2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal, en su
zona superior. Segn la ley de Herring, al fijar con
el ojo ptsico, la ptosis se hace ms evidente y el
prpado del ojo sano se retrae. Al tapar el ojo ptsico
o al fijar con el sano, regresa la retraccin del ojo
contralateral.
La magnitud de la ptosis palpebral puede variar;
se dice que es pequea cuando la cada del prpado
es de 2 mm con respecto a su posicin normal y el
margen palpebral est en el nivel del borde pupilar
superior; moderada si alcanza de 3 a 4 mm y el mar-
gen palpebral cubre parcialmente la pupila; y grave si
es mayor de 4 mm y el prpado cubre la pupila. Se
debe buscar si existe descenso simultneo del prpa-
do inferior conjuntamente con la ptosis.
En la dehiscencia y en la ptosis por sndrome de
Horner usualmente el elevador tiene funcin normal,
no as en la miastenia, ptosis congnita, parlisis del
III nervio, miopatas y la oftalmopleja externa crnica
progresiva (OECP).
En la miastenia grave existe fatigabilidad del pr-
pado que se puede acompaar de elevacin del pr-
pado ptsico y cada del otro lado, que puede llegar a
exceder la apertura del ojo ptsico, cuando se mueve

desde una posicin relajada a la posicin primaria. La
ptosis aumenta con el ejercicio o durante el da. Se
debe corregir con el tratamiento adecuado (Fig. 5.5).
Fig. 5.5. Ptosis palpebral bilateral que regresa con la prueba de tensiln
y tratamiento con neostigmina.
Adems de medir la magnitud de la ptosis es im-
portante apreciar la funcin del msculo elevador, ex-
plorar el fenmeno de Bell, el ojo dominante, si existen
problemas de la apertura o del cierre, como en la par-
lisis del III y VII nervio craneal que produce lagoftalmos.
Es importante tambin medir la altura del surco
palpebral, cuya magnitud se debe tomar del borde
palpebral a la depresin, tanto en el centro como en
los extremos (Fig. 5.6).
Fig. 5.6. Medicin de la altura del surco palpebral.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 63
La retraccin palpebral se ve en la orbitopata
tiroidea, uso prolongado de esteroides y asociada al fe-
nmeno mandibulopalpebral de Marcus Gunn, en el cual
el prpado se eleva cuando el nio succiona o mueve la
mandbula. En este caso, al fijar el ojo ptsico el otro ojo
se retrae, lo que suelen notar los padres cuando el nio
comienza a succionar y se abre el prpado intermiten-
temente al ritmo de los movimientos mandibulares.
rbitas
El examen del nio prosigue con las maniobras
que apenas hacen contacto directo con l, como la
inspeccin externa en busca de desplazamientos del
contenido orbitario, examen de los anexos oculares
restantes, el estudio del paralelismo de los ejes visua-
les y el estudio de los reflejos pupilares.
La exoftalmometra es un mtodo que sirve para
medir la localizacin del globo ocular en relacin con
el reborde orbitario seo lateral. La distancia de la
crnea al reborde orbitario tiene una variabilidad nor-
mal de 12 a 20 mm; la diferencia entre ambos ojos no
debe ser mayor de 2 mm entre s.
En el exoftalmos existe una distancia mayor al re-
borde orbitario externo, que puede ser unilateral o bi-
lateral; esta protrusin anterior anormal del ojo se debe
a cualquier aumento significativo de masa intraorbitaria
y a la disminucin del tamao de la cavidad orbitaria.
Tambin puede ser medida la protrusin ocular, mi-
rando de lado, con una regla milimetrada colocada en
el reborde orbitario lateral, hasta donde la porcin an-
terior de la crnea tiene su asiento.
En el estudio de un posible exoftalmos se debe
tener en cuenta: diferencias de ms de 2 mm entre la
exoftalmometra de ambos ojos es sospechoso; 5 mm
se considera francamente anormal. Es reductible el
exoftalmos? Es doloroso, tiene ingurgitacin de va-
sos, sopla, pulsa, hay una masa palpable o existen cam-
bios periorbitarios? Desplaza el ojo hacia delante de
forma axial o hacia un lado? Las respuestas a estas
interrogantes junto al reconocimiento en el tiempo de
evolucin y los signos acompaantes, pueden sugerir
el sitio de la lesin y hasta su naturaleza.
Vas lagrimales
En el nio son poco frecuentes los trastornos en la
produccin de lgrimas; para medir este fenmeno se
utiliza la prueba de la tirilla de Schirmer. Tambin son
raras las lesiones sobre la glndula lagrimal, no as las
obstrucciones de las vas de drenaje de las lgrimas.
64 Oftalmologa peditrica
Solo despus de examinar los anexos, reflejos
pupilares, el paralelismo de los ejes visuales y de valorar
la protrusin de los globos oculares se debe hacer ins-
peccin y palpacin de los puntos lagrimales y del rea
donde se sita la glndula y del saco lagrimal, en busca
de aumento de volumen. En caso de existir aumento de
tamao del saco, se oprime para observar si hay reflujo o
secrecin por los puntos lagrimales. Otras pruebas con
colorantes se pueden realizar si se sospecha obstruccin
de las vas lagrimales, como las de Jones, que se exponen
en el captulo correspondiente a vas lagrimales (Fig. 5.7).
Fig. 5.7. Compresin del saco lagrimal en un ojo que fue teido con
fluorescena.
Examen de las pupilas
Las pupilas deben ser observadas en busca de
cambios de forma, color o en su dinmica. Para ello
se puede usar una linterna, la luz del oftalmoscopio o
la lmpara de hendidura. El examen con la luz del
oftalmoscopio se puede realizar cuando el paciente est
listo para el examen de fondo de ojo, mirando a distan-
cia el reflejo rojo naranja y su reaccin al hacer incidir
un haz de luz sobre la pupila, maniobra que resulta
ms fcil para el observador con presbicia.
La anomala congnita ms frecuente que defor-
ma la pupila es el coloboma inferior del iris, que se
puede extender hacia detrs o no, debido al cierre im-
perfecto de la fisura inferior de la cpula ptica y su
pedculo (Fig. 5.8); en ocasiones se pueden ver en ella
remanentes de la membrana pupilar como hilos de una
tela de araa, que desaparecen en pocas semanas
despus del nacimiento.
Fig. 5.8. Coloboma inferior de iris, ojo teido con fluorescena.
Es importante observar, medir y comparar el di-
metro pupilar de ambos ojos, en busca de anisocoria,
as como estudiar sus reflejos a la luz y a la conver-
gencia.
Los reflejos fotomotor, consensual y aco-
modacin-convergencia se examinan con luz de una
linterna o el propio oftalmoscopio. Se debe recordar
que en el recin nacido los reflejos pupilares no es-
tn bien desarrollados y las pupilas son miticas; res-
ponden poco a los cambios de iluminacin y se hace
difcil de dilatar la pupila.
La respuesta de contraccin enrgica a la luz,
reflejo fotomotor, que se debe hacer mientras el nio
mira a lo lejos, es ndice de buena visin y su ausen-
cia debe hacer pensar en dao del efector, como se
ve en la parlisis del msculo constrictor de la pupila,
dao en la aferencia por disfuncin del nervio ptico
o lesiones extensas de la retina. Si existe buena res-
puesta fotomotora no es tan necesario explorar el
reflejo de acomodacin-convergencia; de faltar el
reflejo fotomotor se procede a estudiar si existe con-
traccin pupilar al hacer converger los ojos del pa-
ciente sobre un objeto cercano, pupila de Argyll
Robertson. La pupila amaurtica es la que no res-
ponde a la luz directa o reflejo fotomotor pero s al
consensual. La midriasis farmacolgica no responde
al reflejo fotomotor ni reproduce reflejo consensual.
En la anisocoria esencial, presente con cierta fre-
cuencia, existe igual diferencia de dimetro pupilar en
la luz y la oscuridad y la velocidad de reaccin es bue-
na en ambos ojos. (Fig. 5.9).

Fig. 5.9. Anisocoria esencial.
La bsqueda del reflejo pupilar aferente paradji-
co o pupila de Marcus Gunn, es una maniobra muy
til para detectar de forma objetiva dao funcional
asimtrico del nervio ptico, aunque sea mnimo. Esto
se lleva a cabo pasando rpidamente la luz del
oftalmoscopio de uno a otro ojo por encima del en-
trecejo y dejndole en cada uno, de 2 a 3 s. Si en el
ojo con visin conservada se observa contraccin
normal de la pupila, se pasa la luz al otro ojo; se ve
entonces si se produce tambin la contraccin en el
ojo con dficit visual o si por el contrario la pupila se
dilata al proyectarle la luz, fenmeno de Marcus Gunn,
lo que indica afectacin funcional asimtrica, princi-
palmente del nervio ptico o dao muy intenso y total
de la retina.
Es de inters estudiar tambin la respuesta pupilar
al apagar la luz y quedar en oscuridad. En esas condi-
ciones normalmente la pupila se debe dilatar pero en
algunos casos ocurre una constriccin patolgica de
pocos segundos en ambos ojos, seguida de una dilata-
cin lenta. Este fenmeno se observa en algunas en-
fermedades en las que estn implicados la retina y el
nervio ptico.
La dinmica pupilar se puede explorar con algu-
nos frmacos pupiloconstrictores o pupilodilatadores,
segn la entidad que se sospeche y lo que se quiera
demostrar.
La observacin de ptosis o retraccin palpebral,
acompaando a la miosis o midriasis, debe hacer sos-
pechar paresia o excitacin oculosimptica.
En la parlisis del III nervio craneal con toma
intrnsica existe midriasis arreflxica que regresa al
instilar pilocarpina sin diluir.
Frente a una midriasis que no responde a la luz se
debe investigar la posibilidad de la parlisis tnica de
la pupila, conocida como pupila de Adie, la cual solo
responde de forma tnica frente a una la luz que se
mantiene frente al ojo por no menos de 20 min.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 65
Una forma de escribir los resultados del examen
pupilar es con las siglas PERRLA, que significa pu-
pilas iguales y reactivas a la luz y a la acomodacin.
Los trastornos de los reflejos pupilares se pueden
agrupar en:
Defecto pupilar aferente, relativo y el paradji-
co o fenmeno de Marcus Gunn.
Defecto pupilar eferente.
Pupilas grandes y arreflxicas.
Pupila tnica o de Holmes Adie.
Disociacin luz acercamiento.
Sndrome de Horner.
Examen de los movimientos
de los ojos y la accin de sus msculos
extrnsecos
Esta parte del examen fsico requiere atencin y
cooperacin. Se debe realizar al inicio, cuando las
maniobras de inspeccin u otras no hayan provocado
incomodidad o rechazo al nio y existan ms posibili-
dades de su cooperacin. Por lo tanto, el momento de
este examen debe ser despus de la simple inspeccin
de los anejos y las pupilas.
El estudio de la motilidad ocular es una parte fun-
damental en el examen oftalmolgico peditrico, pues
ayuda a reconocer un dficit visual o a prevenirlo y
permite diagnosticar paresias y parlisis musculares,
estrabismos manifiestos y latentes, trastornos de los
nervios craneales que tienen a cargo el movimiento de
los ojos, de los ncleos que los originan, los segmentos
supranucleares y la corteza cerebral que los rigen.
En la exploracin adecuada de la motilidad ocular
es preciso considerar la ejecucin de los movimientos
normales de los ojos y la deteccin de movimientos
anormales espontneos, casi siempre involuntarios,
como nistagmo, opsoclonus, entre otros. Las accio-
nes de estos msculos estn en dependencia del sitio
de su insercin en la esclera, desde donde se ejerce su
accin, la posicin fija del msculo y del eje de giro
sobre el cual actan. Para ello se debe tener en consi-
deracin la diferente inervacin de los msculos que
mueven al ojo, las funciones que cada uno realiza en
relacin a sus ejes de giro y el ngulo que hace el
msculo con su eje de palanca (captulo 4).
Todos los movimientos de los globos oculares se
realizan sobre 3 ejes de giro (ejes de Fick), por lo que
los msculos oculares pueden tener ms de una ac-
cin, en dependencia del ngulo que cada msculo ten-
ga con esos ejes, para ejercer palanca.
66 Oftalmologa peditrica
Acciones musculares:
Recto medio: aduccin
Recto lateral: abduccin
Recto superior: elevador, aductor, incicloductor
Recto inferior: depresor, aductor, excicloductor
Oblicuo superior: incicloductor, abductor, depresor
Oblicuo inferior: excicloductor, abductor, elevador
Para el examen fsico de la motilidad ocular es
necesario conocer o recordar un grupo de conceptos
que ayuda a su comprensin.
Posicin primaria de la mirada. Cuando con la
cabeza erecta los ojos fijan un punto situado en el infi-
nito (captulo 4).
Posicin secundaria de la mirada. Cuando los
ojos a partir de la posicin primaria giran en torno del
eje (z) o del eje (x).
Posicin terciaria de la mirada. Cuando los ojos
a partir de la posicin primaria de mirada giran en torno
de cualquier eje oblicuo situado sobre el plano de Listing.
Posiciones diagnsticas de mirada. Son los lu-
gares hacia donde se pueden dirigir los ojos con movi-
mientos conjugados en los que intervienen msculos
especficos, en cada rea del desplazamiento.
Arriba: recto superior (RS).
Abajo: recto inferior (RI).
Arriba y derecha: recto superior derecho (RSD)
y oblicuo inferior izquierdo (OII).
Arriba e izquierda: RSI y OID.
Abajo y derecha: RID y OSI.
Abajo e izquierda: RII y OSD.
Todos estos movimientos estn regidos por leyes
de la inervacin que determinan la relacin entre los
msculos de un mismo ojo y su congnere.
Leyes de inervacin
Ley de inervacin recproca (Ley de
Sherrington). Cuando un ojo realiza un movimiento
en determinada direccin, los agonistas se contraen y
los antagonistas se relajan.
Ley de la correspondencia motora (Ley de
Hering). Los influjos nerviosos enviados por los cen-
tros oculogiros a los msculos oculares para la reali-
zacin de un movimiento en una determinada direc-
cin son simtricos para uno y otro ojo (agonista y su
yunta que es el que ejecuta la accin en el mismo sen-
tido en el otro ojo).
Ley de mando inervacional. La cantidad de es-
tmulos que llegan a los msculos de los 2 ojos depen-
de de las necesidades del ojo fijador.
Tipos de movimientos
La exploracin del movimiento que realizan los
msculos de un solo ojo se conoce como ducciones y
como versiones a los movimientos conjugados de am-
bos ojos.
Ducciones. Los movimientos monoculares del ojo
en torno a sus 3 ejes son las llamadas ducciones. Esos
ejes de giro son: un eje vertical, sobre el cual al tirar
del ojo este se desplaza hacia fuera (abduccin) o aden-
tro (aduccin); un eje horizontal, sobre el cual se eje-
cuta la elevacin o supraduccin y la depresin o
infraduccin; y un eje anteroposterior sobre el cual se
ejecutan movimientos de rotacin, hacia adentro
(inciclo) o hacia afuera (exciclo).
Versiones. Son movimientos binoculares conju-
gados en los cuales los ojos se desplazan en la misma
direccin y el mismo sentido. Son de varios tipos se-
gn la direccin del movimiento (Fig. 5.10).
Lateroversiones (movimientos horizontales):
Dextroversin: las crneas se dirigen hacia la
derecha.
Levoversin: las crneas se dirigen hacia la iz-
quierda.
Versiones verticales (movimientos verticales):
Supraversin (sursunversin): las crneas se di-
rigen hacia arriba.
Infraversin (deorsumversin): las crneas se
dirigen hacia abajo.
Cicloversiones (versiones torsionales o torsiones):
Dextrocicloversin: las extremidades superio-
res de los meridianos verticales de las crneas
se dirigen hacia la derecha.
Levocicloversin: las extremidades superiores
de los meridianos verticales de las crneas se
dirigen hacia la izquierda.
Para el estudio de las versiones los msculos se
tratan por grupos o cuartetas (Fig. 5.10).
Grupo horizontal: RLD-RMD y RLI-RMI
Grupo oblicuo derecho: RSD-RID y OII-OSI
Grupo oblicuo izquierdo: RSI-RII y OID-OSD
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 67

Vergencias. Son movimientos disyuntivos bino-

culares en los que los ojos se desplazan en la misma
direccin, adentro o en sentido opuesto, afuera.
Vergencias horizontales:
Convergencia: ambos ojos realizan una aduc-
cin, los ejes visuales convergen entre s.
Divergencia: ambos ojos realizan una abduc-
cin, los ejes visuales divergen entre s.

Vergencias verticales:
Divergencia vertical positiva: el ojo derecho rea-
A
liza una supraduccin y el ojo izquierdo queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el izquier-
do baja mientras el derecho queda esttico.
Divergencia vertical negativa: el ojo izquierdo
realiza una supraduccin y el derecho queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el derecho
baja mientras el izquierdo queda esttico.

Vergencias torsionales (ciclovergencias):

Inciclovergencia: ambos extremos superiores
de los meridianos verticales de las crneas se
dirigen nasalmente.
Exciclovergencias: ambos extremos superiores
de los meridianos verticales de las crneas se
B
dirigen al lado temporal.

Los movimientos oculares son generados en los

ncleos correspondientes situados en el mesocfalo y
la protuberancia, donde se relacionan con otros ner-
vios craneales de su lado y los del lado contrario a
travs de la sustancia reticular y fascculos nerviosos;
ellos son controlados por varias reas especficas del
encfalo (captulo 4).
Los cuadros supranucleares por lo general cursan
con desviaciones conjugadas de la mirada y afectan
mayoritariamente las scadas y los movimientos de per-
secucin; estn en relacin con enfermedades
C neurolgicas. Conocer lo antes explicado es fundamen-
tal para explorar e interpretar los movimientos oculares.

Maniobras que se emplean para realizar el es-

tudio de la motilidad ocular extrnseca:
Observar la posicin de la cabeza y si existe
alguna inclinacin compensatoria.
Examinar el paralelismo de los ejes visuales.
Mtodos de Hirschberg, prueba de cubrir, cu-
brir y descubrir un mismo ojo y cubrir y des-
cubrir alternativamente cada ojo.
Explorar ducciones, versiones en las 9 posi-
D ciones de mirada, las vergencias, los movi-
Fig. 5.10 A. Mirada al frente; B y C. Examen de versiones laterales;
mientos conjugados y disconjugados, los de
D. Versiones verticales superiores. seguimiento y scadas.
68 Oftalmologa peditrica

hacia afuera, se dice que hay una desviacin latente

Respuesta oculocefalogira (ojos de mueca).
interna o convergente, llamada tambin esoforia o
Realizar pruebas instrumentadas como la
endoforia. Si el movimiento de refijacin se produce
coordimetra, mediciones con prismas, cruz de de arriba hacia abajo, existe una desviacin vertical
Madox, sinoptforo y otras, as como nistagmo- superior latente o hiperforia; si el movimiento de
grafa, electrooculografa y otros estudios para refijacin se produce de abajo hacia arriba, existe una
movimientos oculares anormales. desviacin latente vertical inferior o hipoforia. Esta
prueba se debe hacer para cerca, lejos y en mirada de
La observacin de la posicin de la cabeza y de los lectura, es decir, 30 por debajo de la horizontal.
ejes visuales se investiga al hacer fijar al nio un objeto
o iluminar ambos ojos con una luz colocada al frente
para atraer con ella la atencin del paciente. La obser-
vacin de alteraciones en la postura o inclinacin de la
cabeza del nio para fijar la mirada es un elemento que
debe hacer sospechar alteracin del paralelismo de los
ejes visuales para compensar la diplopa, lo que se pue-
de apreciar en fotos anteriores y dar un ndice sobre el
tiempo que hace que se instal ese fenmeno (Fig. 5.11).
Normalmente en la mirada al frente y a 30 cm de
distancia el observador debe ver la luz de examen en la
crnea como un punto luminoso en el centro de ambas
pupilas o ligeramente desplazadas hacia adentro, segn
el ngulo Kappa que es el que se produce entre el eje
visual y el eje anatmico o pupilar del ojo, pero simtri- A
cas en ambos ojos.
A esta maniobra se le conoce como prueba de
Hirschberg y se dice que es de 0, si el reflejo se obser-
va en posicin simtrica en ambos ojos. Si en uno de
ellos la luz no cae cercana al centro pupilar como en el
otro ojo, se habla de desviacin manifiesta o tropia. Si el
reflejo de la luz cae en el borde pupilar, se dice que hay
15 de desviacin, que puede ser convergente si la luz
cae en el borde externo pupilar o divergente si lo hace
en el interno. La desviacin es de 45 si la luz cae en el
limbo y de 30 si cae entre el borde pupilar y el limbo
(Fig. 5.12). Cada milmetro de desplazamiento a partir B
del centrado del reflejo equivale a 7 de desviacin.
Para realizar la prueba de cubrir y descubrir cada
ojo por separado y de forma alternante, se fija la luz
que se mantiene al frente y se observa qu sucede
con el ojo detrs del oclusor; luego se tapa y destapa
cada ojo por separado y luego ambos ojos de forma
alternante como en un balanceo de la oclusin. Esta
forma alternante hace ms evidentes las desviaciones
latentes. Si los ojos estaban en paralelismo, 0 de des-
viacin y no se nota movimiento alguno de refijacin,
se dice que hay paralelismo ocular perfecto u ortoforia.
Si se observa movimiento de refijacin del ojo que se
destapa para hacerlo fijar la luz y este viene de afuera C
Fig. 5.11 A. Cuando el nio mira a una luz la cabeza se debe mantener
hacia adentro, se dice que existe desviacin externa o derecha y el reflejo luminoso debe caer sobre la crnea de forma
divergente, latente o exoforia. Si se observa movimien- simtrica en ambos ojos; B y C. Tortcolis compensatoria o inclina-
to de refijacin del ojo que se destapa y viene de adentro cin de la cabeza para evitar diplopa vertical.

B
Fig. 5.12 A. Nia que fija una luz colocada al frente; obsrvese cmo
cae el reflejo de la luz simtrico en ambas pupilas. B. Esquema de la
medicin con el mtodo de Hirschberg en desviaciones convergentes
y medida de la misma segn la posicin del reflejo luminoso.
La prueba de cubrir y descubrir cada ojo por
separado y de forma alternante sin permitir un inter-
valo de visin binocular, son maniobras sencillas de
hacer en cualquier medio, pues solo requiere que el
nio fije cualquier objeto, como la punta del dedo del
examinador, de un lpiz o lo mejor, que es fijar una
luz al frente. Despus de destapar y tapar alternati-
vamente un mismo ojo, se le ocluye alternativamente
uno u otro ojo con el dedo grueso, el dorso de la mano
del explorador o una paleta, para sorprender si existe
movimiento de refijacin en el ojo que se destapa, el
cual debe fijar con su fvea el objeto que se le mues-
tra (Fig. 5.13).
Captulo 5. Examen oftalmolgico 69
B
Fig. 5.13 A. Sencilla prueba de cubrir y descubrir, de forma alternante,
fijando un objeto al frente y de cerca. B. Esquema de los movimientos
de refijacin que se pueden observar en caso de desviacin latente
convergente, al tapar y destapar alternativamente cada ojo.
Al igual que la prueba de Hirschberg esta prueba
debe ser del dominio de los pediatras y mdicos gene-
rales por su sencillez y la importancia que tiene en
detectar desviaciones latentes y mala visin, entre otras
anormalidades. Estas pruebas el especialista las apli-
ca, no solo en la mirada al frente, sino en todas las
posiciones de mirada, de lejos y de cerca.
Para explorar las ducciones, versiones en las 9
posiciones de mirada, las vergencias, los movimien-
tos conjugados y los de seguimiento y scadas, se
debe estudiar primero la funcin muscular de cada
70 Oftalmologa peditrica
ojo en las 9 posiciones diagnsticas de mirada, de
las que 6 corresponden a la funcin de cada uno de
los msculos por separado. Adems de esas 6 posi-
ciones diagnsticas de mirada, se exploran otras 3
adicionales, al frente o en posicin primaria de mi-
rada y desde ah, hacia arriba y abajo.
Es preciso tener en cuenta que el movimiento a
efectuar para poder identificar el msculo por separa-
do o los msculos que intervienen en el movimiento
debe partir de la posicin del ojo sealada, lo cual se
hace de la manera siguiente (Fig. 5.14A):
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo hacia
fuera, es decir, se abduce, acta el msculo recto
externo de OD; debe quedar con no ms de 1 mm
de esclera visible en esa locacin, si existe buena
funcin de ese msculo, posicin (P1).
Si desde la mirada en abduccin, no mxima, se
eleva el ojo, acta el recto superior de OD, po-
sicin (P2).
Si desde la mirada en abduccin no mxima se
deprime el ojo, acta el recto inferior de OD,
posicin (P3).
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo
hacia la nariz, o sea se aduce, acta el recto
interno de OD; no debe quedar ni 1 mm de
esclera visible en este movimiento extremo in-
terno, posicin (P4).
Si desde la mirada en aduccin extrema se ele-
va el ojo, acta el oblicuo inferior de OD, posi-
cin (P5).
Si desde la mirada en aduccin extrema se depri-
me el ojo, acta el oblicuo superior de OD, po-
sicin (P6).
Si desde la posicin de mirada al frente se ele-
va el ojo, actan los 2 elevadores recto superior
y oblicuo inferior de OD, posicin (P7).
Si desde la mirada al frente se mira hacia abajo,
actuaron los 2 depresores recto inferior y obli-
cuo superior de OD, posicin (P8).
Este estudio se hace difcil en nios pequeos si
no se usan objetos llamativos o ruidosos que llamen su
atencin o se le gira la cabeza en diferentes posicio-
nes (Fig. 5.14B).
Tambin se deben estudiar por separado los movi-
mientos de seguimiento lento al hacer que el nio fije
la vista en un objeto que se mueve muy despacio en
el campo de visin e indicarle que haga movimientos
rpidos de bsqueda o scadas (movimientos volun-
tarios de captura de un objetivo por la fvea), lo que
se explora al pedirle que mire de inmediato a un ob-
jeto que se ha colocado en posicin casi extrema de
mirada.
Es importante la exploracin oculocefalogira, en
la que los ojos se mueven en direccin contraria al
movimiento que se le imprime a la cabeza.
Los movimientos conjugados de ambos ojos a la
vez y las vergencias, que son movimientos
disconjugados, deben ser explorados y medidos.
Adems deben ser estudiados los movimientos
oculares binoculares, tanto versiones (conjugadas)
como vergencias (disyuntivos). El estudio de la con-
vergencia y la divergencia es de gran importancia para
el diagnstico diferencial de las heteroforias.
El punto prximo de convergencia (PPC) se deter-
mina al colocar un objeto de fijacin a unos 40 mm en el
plano medio delante del paciente; luego se mueve el
objeto lentamente hacia este hasta que uno de los ojos
pierde la fijacin y se desva. La distancia a la que eso
sucede es llamada PPC y se mide mediante una regla
apoyada en el reborde orbitario adyacente al canto ex-
terno. El ojo que mantiene la fijacin en el PPC se con-
sidera el ojo dominante. En los nios el PPC est mu-
cho ms cercano y debe estar situado aproximadamen-
te a 8-10 cm; en los pacientes con insuficiencia de con-
vergencia puede estar a 30 cm o ms.
Es importante el diagnstico diferencial entre la
insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de aco-
modacin, pues las conductas en ambos casos son di-
ferentes.
La amplitud de acomodacin es el rango mximo
que puede tener de esta funcin un individuo. El poder
de acomodacin es grande en los nios y disminuye
con la edad hasta llegar a 0 en el anciano (Tabla 5.1).
Tabla 5.1. Amplitud de acomodacin en dioptras se-
gn la edad (Donders)
Edad Amplitud Edad Amplitud
10 14 45 3,50
15 12 50 2,50
20 10 55 1,75
25 8,5 60 1.00
30 7,5 65 0,50
35 5,5 70 0,25
40 4,5 75 0,00
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 71

B
Fig. 5.14 A. Posiciones diagnsticas de mirada. Movimientos oculares y los msculos responsables de los distintos movimientos del ojo derecho
de una persona que se sita al frente. Obsrvese la ubicacin de los ojos en el centro y en las diversas posiciones del esquema. B. Nio que an no
coopera y se le llama la atencin mediante juegos, estmulos visuales, ruidos o voces para que realice el movimiento ocular requerido para la
exploracin en diferentes posiciones de mirada con ambos ojos.

Para estudiar la amplitud de acomodacin se debe
colocar la cartilla de Jager y acercarla hasta que el
individuo vea borroso. Se le pide que haga un esfuerzo
por ver bien y se contina acercando la cartilla hasta
que no sea posible leer. Se mide entonces la distancia
a que esto ocurre y se convierte a dioptras. No deben
existir diferencias de amplitud de acomodacin de ms
de media dioptra entre uno y otro ojo ni entre la medi-
da monocular y binocular.
El alineamiento visual de los ojos depende del fun-
cionamiento normal del mecanismo sensorial y motor;
esta relacin se rompe al excluir un ojo de la participa-
cin del acto visual; de esta manera queda suspendida
la fusin sensorial, se impide la fusin motora y por lo
tanto, se manifiesta la desviacin relativa de los ejes
visuales. Para la determinacin exacta de esta desvia-
cin motora se usan diferentes mtodos objetivos y sub-
jetivos, los cuales se seleccionan en dependencia de la
72 Oftalmologa peditrica
edad, cooperacin y agudeza visual del paciente. El
mecanismo sensorial es el encargado del desarrollo de
la visin monocular y binocular. Esta ltima ayuda a
alcanzar diferentes grados de estereopsia.
Otras pruebas que se pueden usar para medir des-
viaciones son la coordimetra, la electrooculografa y
el propio sinoptforo pero estas necesitan de instru-
mentacin ms especfica y costosa (Fig. 5.15).
Fig. 5.15. Sinoptforo.
El mecanismo sensorial tiene relacin directa con
el mecanismo motor, los reflejos incondicionados y des-
pus los optomotores, los de seguimiento y de fijacin.
El sistema sensorial es ms inmaduro al nacimiento; a
las 3 semanas de nacido el beb comienza a tratar de
fijar los objetos en la fvea y alcanza el mximo de su
desarrollo a los 2 aos, aunque la binocularidad com-
pleta se logra cerca de los 6 aos de edad.
Si la fijacin no es foveal no podr conservar su
direccin visual principal ni se desarrollar al mximo la
agudeza visual. El cerebro debe unir las imgenes que
captan ambas foveolas en una sola, las que deben ser
semejantes y hacer de ellas puntos correspondientes, al
igual que los otros puntos equidistantes a la foveola,
aunque sean de campos diferentes o contrarios (tem-
porales y nasales). Ello da lugar a mltiples puntos co-
rrespondientes que tienen percepcin nica de direc-
cin comn que se supeditan a la jerarquizacin que la
foveola establece y son referidas a ella en relacin con
su direccin visual, que para la foveola es derecho ade-
lante. Esa es la base de la correspondencia sensorial.
La correspondencia sensorial, antes llamada retinal,
puede ser normal o anmala. Se estudia con varios
mtodos, entre los que se encuentra el examen de la
posimagen que se obtiene al deslumbrar la retina con
luz fuerte manteniendo protegida el rea foveal con
un rectngulo alargado de cartn que se coloca sobre
el cristal del primer flash de deslumbramiento que se
le hace al paciente, en sentido horizontal y en el se-
gundo flash en sentido vertical. Se basa en la persis-
tencia de las impresiones luminosas, posimgenes po-
sitivas y negativas que quedan despus de estimular la
retina de la forma antes descrita.
La retina es, por lo tanto, estimulada por un destello
luminoso con proteccin del rea foveal de forma verti-
cal y la otra por un destello luminoso con proteccin del
rea foveal de forma horizontal. El destello luminoso
vertical es ms difcil de suprimir y se debe colocar de-
lante del ojo desviado. El paciente dibuja entonces las
posiciones relativas de las posimgenes. Este examen
pone de manifiesto la direccin visual de ambas fveas.
Si las 2 posimgenes se ven como una cruz, la
correspondencia sensorial es normal.
Si las 2 imgenes no se cruzan, existe corres-
pondencia sensorial anmala (Fig. 5.16).
Fig. 5.16. Correspondencia sensorial normal y anmala.
En la esotropa con correspondencia sensorial
anormal (CSA), si se presenta al ojo derecho la
posimagen horizontal se observa esta a la izquierda de
la imagen vertical y viceversa para una exotropa.
En un paciente con fijacin excntrica es normal que
tambin logre ver una cruz, porque la fijacin excntrica
es un cuadro uniocular y lo que sucede es que hay una
reorientacin de la funcin sensorial y motora, de forma
tal que esta nueva rea extrafoveal asume la direccin
visual principal que antes tena la fvea; por tanto, la fvea
del ojo dominante percibe su posimagen recto adelante
en el espacio visual mientras que el ojo desviado, que
tambin es estimulado, en su rea excntrica, percibe su
posimagen recto adelante debido a que esta rea excn-
trica ha asumido la direccin visual principal.
Las luces de Worth es una prueba de visin
binocular que se utiliza como medio diagnstico; cons-
ta de 4 luces: una roja en hora 12, 2 verdes en horas

3 y 9 y una blanca en hora 6. Se usa en combinacin
con los filtros rojo verde que se encuentran en la caja
de prueba o con las gafas rojo verde. Para realizarla
se le coloca al paciente un vidrio rojo frente a su ojo
derecho, que filtra todos los colores excepto el rojo y
se coloca un filtro verde delante del ojo izquierdo,
que filtra todos los colores excepto el verde. Se pro-
cede de esta forma al estudio binocular.
Puede ocurrir:
Que el paciente ortofrico diga que ve 4 luces.
Se interpreta como que tiene fusin normal.
Que vea 4 luces en presencia de un estrabismo
manifiesto. Correspondencia retinal anmala.
Que vea solo 2 luces rojas; suprime ojo izquierdo.
Que vea 3 luces verdes; suprime ojo derecho.
Que vea 5 luces; tiene diplopa.
Que vea unas veces las rojas, otras veces las
verdes. Existe supresin.
La amplitud de fusin es la capacidad de mante-
ner la fusin a pesar de las variaciones de los ejes
oculares entre s y tiene 2 componentes: motor y sen-
sorial. La fusin no est completamente desarrollada
hasta los 4 aos.
Los movimientos para la fusin sensorial de pun-
tos o reas correspondientes se estimulan por imge-
nes semejantes en tamao, color, bordes y luminosi-
dad que caen en zonas moderadamente dispares, ms
all del rea de Panun.
En realidad los puntos retinianos correspondientes
que se fusionan para formar una nica imagen son ms
reas fusionales y no puntos. Esto permite que a pesar
de estimular puntos algo dispares o no exactamente
correspondientes de las retinas estos sean vistos super-
puestos en visin binocular sin provocar diplopa y eso
es lo que da origen a la estereopsia por paralelaje.
La fusin puede ser de varios grados. Es impres-
cindible para lograr visin binocular pero no siempre
implica buena estereopsia; sin embargo, s es necesa-
ria una ptima o adecuada fusin para lograr la
estereopsia.
La visin binocular se basa fundamentalmente en
la rivalidad retiniana, la supresin y la dominancia ocu-
lar, las cuales coexisten. La rivalidad retiniana se ejer-
ce constantemente para las 2 imgenes semejantes
que se perciben por cada ojo, haciendo conciente cual-
quiera de ellas. La supresin es la anulacin de una
parte de la imagen o de toda. La dominancia es la
preponderancia de la imagen foveal de un ojo en par-
ticular sobre el otro.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 73
La base de la visin binocular son los puntos co-
rrespondientes, lo que la lleva a la estereopsia por
medio de la fusin. La estereopsia es la que da la ade-
cuada visin de profundidad y se define como el me-
nor intervalo espacial de profundidad entre 2 objetos
que sea capaz de percibir el observador. Es vlido re-
cordar que hay pistas monoculares que dan cierto grado
de sensacin de profundidad.
La estereopsia se mide en segundos de arco (1 gra-
do es igual a 60 min de arco y 1 min es igual a 60 s de
arco). La agudeza visual espacial normal es de 1 min
de arco y la estereoagudeza normal es de 60 s, por
tanto cuanto ms bajo es el valor, mejor es la agudeza.
Muchas anomalas visuales van acompaadas de
un sentido de la profundidad estereoscpica daado,
por lo que una prueba de visin estereoscpica es una
prueba esencial en un examen ocular. Con ellas se
pueden detectar diferentes anomalas sensoriales como
la ambliopa, supresin, una prdida de agudeza visual
grave en uno de los 2 ojos que no se puede mejorar
mediante su correccin ptica, fuertes anisometropas
y algunas ms.
Para el estudio de la estereopsia se usan varias
pruebas como la de Titmus, la de Lang, Frisby, Randot
y el TNO, entre otras.
La prueba de Titmus consiste en un vectargrafo
polarizado y tridimensional que consta de 2 lminas que
se ven a travs de unas gafas polarizadas (Fig. 5.17).
En la pgina de la derecha hay una gran mosca y a la
izquierda unas series de crculos y ms abajo unos animales.
La mosca es una prueba de estereopsia muy gro-
sera (3000 s de arco) y es til en nios pequeos. La
mosca debe parecer salida del libro como viva; si no
hubiera repulsin del nio se le anima a tocar una de las
alas. Sin estereopsia grosera la mosca aparecera como
una fotografa plana comn que apenas llamara la aten-
cin. Los crculos valoran la percepcin profunda ms
fina. Cada uno de los 9 recuadros contiene 4 crculos;
uno de los crculos de cada recuadro tiene un grado de
disparidad y parece adelantado al plano de referencia
en caso de estereopsia normal. Si el paciente percibe
un crculo desplazado de lado, no tiene visin
estereoscpica sino que usa claves o pistas monoculares
y esta es una de las desventajas de esta prueba. El n-
gulo de estereopsia en este caso se calcula a partir de
un grfico que se proporciona con la prueba y el grado
de disparidad de esta vara entre 800 y 40 s de arco.
En las lminas de los animales una de ellas aparece
adelantada al plano de referencia. El grado de dispari-
dad aparece de 400 a 100 s de arco.
74 Oftalmologa peditrica

informacin al examinador de si existe o no visin

estereoscpica. Lmina IV, es un examen de supre-
sin que muestra adems cul es el ojo dominante
del nio. Las lminas V-VII, cuantifican el grado de
visn estereoscpica; la lamina V se debe usar a cri-
terio mdico. Algunos estudios plantean que un 95 %
de los ambliopes son incapaces de ver las figuras
que estn ocultas en el nivel de 210 s de arco. En
caso de que las respuestas fueran acertadas se avan-
za en el nmero de lminas para determinar con
mayor exactitud el mximo nivel de sensibilidad
estereoscpica, hasta que falle en una lmina o has-
ta llegar a 120 s de arco. En estas lminas las figuras
se muestran con 6 niveles de profundidad diferente y
las disparidades retinianas correspondientes estn en
el rango de 15 a 480 s de arco.
Fig. 5.17. Prueba de Titmus.

Una de las pruebas de estereopsia ms usadas y

de prctica casi rutinaria es la del TNO (Fig. 5.18). Es
de gran utilidad por la sencillez de sus figuras a reco-
nocer, la alta seguridad y fiabilidad del examen y por-
que no proporciona pistas monoculares secundarias o
adquiridas para alcanzar algn grado de estereopsia.
Esto hace que sea una de las ms adecuadas para el
estudio de la visin estereoscpica en nios, incluso
muy pequeos que an no se expresan verbalmente.
Para esa prueba se usan gafas con cristales verde y
rojo, uno en cada ojo.
Las lminas del libro de la prueba consisten en un
estereograma en el cual la mitad de las imgenes son
superpuestas e impresas en colores complementarios
llamados anaglifos. Estas representan las 2 imgenes
retinianas de una escena tridimensional que evoca la
percepcin de una imagen en profundidad, cuando se
muestran a cada ojo por separado.
Para asegurar que cada ojo recibe solo una de las
2 imgenes, las figuras o dibujos son vistos a travs de
filtros que transmiten principalmente solo uno de los
colores en los que estn impresos. Cada una de las
lminas muestra una combinacin de 2 figuras que solo
pueden ser vistas en visin binocular y al menos una
figura que se pueda percibir monocularmente, para los
casos en los que el nio carezca por completo de vi-
sin estereoscpica, pueda percibir al menos parte de
las figuras que se le pide identifique. Esta prueba puede
ser realizada sin ninguna dificultad con nios que ten-
gan cualquier defecto de visin del color.
Modo de utilizacin: la prueba completa consta
de 7 lminas o pginas. Lmina I-III aporta rpida Fig. 5.18. Prueba de TNO.

El sinoptforo es un instrumento de valoracin en
el estrabismo, para la cuantificacin de los grados de
visin binocular y tambin para la estereopsia, entre
otras propiedades (Fig. 5.15). Consta de 2 tubos ciln-
dricos con 2 angulaciones recubiertas por un espejo y
una lente de 6,50 dioptras positivas en cada ocular. El
dibujo o lmina se coloca en un marco de diapositiva
situado en el extremo externo de cada tubo. Estos l-
timos se sostienen mediante columnas que permiten el
movimiento relativo de ambos brazos; los ajustes que
se realicen se indican en la escala. Este equipo deter-
mina adems 3 grados de fusin binocular nica. Consta
de pruebas foveales y maculares en dependencia de
la agudeza visual del paciente.
El sinoptforo fue en una poca un instrumento de
diagnstico y tratamiento muy efectivo pero con el
advenimiento de nuevas tcnicas ha quedado algo re-
zagado y ha sido sustituido por otros de fcil uso,
rpidos y muy confiables que aportan gran cantidad
de informacin con respecto a la posible existencia de
ambliopa, supresin, fuertes anisometropas, para sa-
ber si existe o no visin estereoscpica, as como para
cuantificar la sensibilidad de esta.
Este equipo an es importante para conocer los
grados de visin binocular, as como para el estudio de
las vergencias fusionales positivas y negativas, el ms
minucioso de los exmenes de las correspondencias
sensoriales y su clasificacin, adems de para ejerci-
cios de estimulacin. Se utiliza en las escuelas de
ambliopes en tratamientos optpticos junto a otros
equipos como los localizadores ojo, mano, odo, el coor-
dinador y otros, siempre junto a la imprescindible tera-
pia oclusiva que debe ser el principal tratamiento de
rehabilitacin (captulos 22 y 23).
El sinoptforo para estudio de los grados de fusin:
1. Primer grado (prueba de percepcin simultnea).
Se explora introduciendo 2 imgenes dispares pero
no mutuamente antagnicas, ejemplo el pjaro y
la jaula. Se le pide al paciente que coloque el pja-
ro en el interior de la jaula moviendo los brazos o
columnas; si no es posible ver las 2 imgenes si-
multneamente puede ser debido a supresin,
ambliopa o escotoma de supresin. De ser as no
se contina con el examen; de lo contrario, se pasa
al segundo paso.
2. Segundo grado (fusin). Implica la capacidad de
producir un dibujo compuesto a partir de 2 dibujos
similares cada uno de los cuales est incompleto
en algn detalle ejemplo: 2 conejos; a uno le falta
la cola y a otro le falta el ramo. Si existe fusin se
Captulo 5. Examen oftalmolgico 75
ver un conejo con cola y ramo. Se valora el gra-
do de fusin moviendo los brazos del sinoptforo y
el paciente tiene que converger o divergir para
mantener la fusin.
3. Tercer grado de fusin (estereopsia). Implica la
capacidad de obtener una adecuada impresin de
profundidad por la superposicin de 2 imgenes del
mismo objeto tomado desde ngulos diferentes.
Las pruebas que se utilizan estn en dependencia
de la agudeza visual del paciente.
En el caso de la amplitud de fusin es de gran im-
portancia conocer la medida de vergencias fusionales,
tanto positivas como negativas, porque estas hablan de
la capacidad de cada paciente para dominar una des-
viacin existente (heteroforia). Estas vergencia se eva-
lan para lejos y para cerca mediante la utilizacin de
un prisma rotatorio o uno de barra.
El sinoptforo para el uso de la correspondencia
sensorial normal (CSN) y anmala (CSA):
El examinador determina el ngulo objetivo de la
desviacin mediante la presentacin alternativa a cada
fvea de un objeto hasta que no hay movimiento de
ninguno de los 2 ojos. El estudio de los tipos de corres-
pondencia se realiza a travs del ngulo objetivo y sub-
jetivo. La diferencia en grados entre el ngulo objetivo
y subjetivo es el ngulo de anomala.
CSN: ngulo objetivo igual al subjetivo.
CSA: El ngulo de anomala es igual al objetivo.
Ejemplo: ngulo objetivo 20, ngulo subjetivo
0; el ngulo de anomala ser de 20.
CSA pura y armnica: por lo general son cong-
nitas; estos casos son de mal pronstico ya que
se ve en fijaciones excntricas muy arraigadas
en las que no se corrige el problema sensorial.
CSA mixta: suele ser normal la correspondencia
en algunos momentos segn la posicin de mirada
que se adopte. Esta es la correspondencia que
mejor pronstico tiene; casi siempre los estrabismos
que la produjeron no son congnitos (la CSA mix-
ta es recuperable). Lo esencial de este tratamien-
to es la estimulacin de ambas fveas.
Diplopa
La diplopa o visin de imgenes dobles puede ser
mono o binocular. Esto se determina si al tapar un ojo
una de las imgenes desaparece. La diplopa puede ser
de imgenes dobles en sentido horizontal, vertical o mixta
y se modifica en diferentes posiciones de mirada, lo que
asegura la participacin de determinados msculos.
76 Oftalmologa peditrica
Si la diplopa es monocular se debe investigar so-
bre historias recientes de ciruga de estrabismo, fen-
meno de adaptacin sensorial asociado con corres-
pondencia retinal anmala, lo que puede dar hasta
triplopa, con ambos ojos abiertos, si el resultado de la
ciruga no fue la correcta alineacin ocular. En caso
de que no exista esta historia, frente a una diplopa
monocular se debe de indagar si la imagen es como lo
que se percibe en la televisin y que se conoce como
fantasma, lo que suele ser consecuencia en muchos
casos de aberraciones de refraccin, entre ellas las
cataratas, astigmatismos irregulares, queratocono, ci-
catrices corneales, entre otras. En estos casos la
diplopa se puede eliminar o acentuar al colocar aguje-
ro estenopeico, mientras las que se deben a
maculopatas por lo regular empeoran; el sntoma en
los pacientes que tienen un trastorno funcional, como
histeria o simulacin, no se incrementa con el agujero
estenopeico (Fig. 5.19).
Fig. 5.19. Uso del agujero estenopeico en la exploracin de la diplopa
monocular.
Los pacientes con diplopa monocular por irregu-
laridad de la superficie corneal empeoran con el uso
de lentes de contacto rgido.
La diplopa binocular se puede presentar con los
ojos correctamente alineados o no. Si los ojos estn
alineados se debe explorar si las imgenes son iguales
entre s o existen algunas diferencias, como se obser-
va en metamorfopsias y la aniseiconia. La intermiten-
cia o constancia de la diplopa es un sntoma que lleva
a pensar en un grupo de enfermedades bien definidas.
La inconstante se ve en la miastenia, esclerosis mlti-
ple, descompensacin de una foria, espasmos del re-
flejo de acercamiento que concomita con miosis,
paresia de la divergencia, estrabismo intermitente, en-
tre otras causas menos frecuentes. En ellas casi siem-
pre se observa en el examen estrabismo concomitan-
te. Si la diplopa es referida como imgenes similares
y constante con los ojos alineados se debe plantear la
posibilidad de simulacin o histeria.
Si existe prdida del paralelismo visual, este pue-
de ser concomitante o no. El estrabismo concomi-
tante se diferencia del incomitante por la diferencia
de la desviacin en las diversas posiciones de mirada
y en dependencia del ojo que fija. Si el estrabismo es
incomitante y no hay evidencia de parlisis de ner-
vios oculomotores, es necesario hacer la prueba de
duccin forzada, que pone en evidencia estrabismo
restrictivo. Esta se realiza colocando colirio anest-
sico en la insercin muscular y pinzando el msculo
a travs de la conjuntiva para tratar de moverlo. En
el estrabismo incomitante se debe pensar en
neuropatas craneales, oftalmopleja nuclear o
intranuclear, desrdenes supranucleares, oftalmopleja
internuclear o una neuropata ocular. Si esta prueba
de duccin forzada fuera negativa y se descartaron
las otras causas, se debe efectuar prueba de tensiln
para descartar la miastenia grave. En estos casos la
diplopa suele ir acompaada de ptosis palpebral y
aparecer en la tarde como sucede con las forias
descompensadas, a diferencia de lo que se observa
en la oftalmopleja congestiva endocrina en la que la
diplopa aparece en la maana. Frente a la sospecha
de foria descompensada se debe buscar historia de
espejuelos que ya no van bien con el defecto, desvia-
cin de un ojo frente a la luz o el sol, dando una
exoforia intermitente, lo que sugiere la descomposi-
cin de una heteroforia antigua. En las miopatas
mitocondriales se limita la excursin de los msculos
en general, pero no se refiere diplopa.
La diplopa binocular requiere un detallado estudio
de localizacin del msculo afectado ya que es uno de
los sntomas frecuentes en las parlisis o paresias
musculares debidas a causas neurolgicas, las cuales
al ser identificadas ayudan en el diagnstico topogr-
fico de la lesin y hasta en presumir la causa. Puede
ser de tipo horizontal, cuando las 2 imgenes estn al
mismo nivel en altura; verticales y mixtas, cuando hay
una imagen ms alta que otra.
El estudio de la diplopa debe comenzar por verifi-
car su binocularidad, estudiar los movimientos ocula-
res en busca de parlisis y la posicin en que se sitan
las imgenes dobles, teniendo en consideracin que la
imagen que cae sobre determinado punto en la retina
se proyecta o se ve, en el espacio, en el rea contraria
a la retina estimulada.

Si se comprueba mal alineamiento de la mirada o
este se pierde y no se presenta diplopa, se debe pen-
sar en mala visin del ojo desalineado, como se ve en
el estrabismo monocular de gran ngulo de desviacin
o de largo tiempo de evolucin, en las ptosis palpebrales
u otra causa que impida la formacin de la imagen en
la fvea y el desarrollo de la visin.
Adems del examen fsico ocular, se debe insistir
en observar la posicin de la cabeza, tortcolis, signos
de orbitopata u otra manifestacin de enfermedad en
la facie. Es importante el estudio de los reflejos
pupilares, las vergencias, scadas, movimientos lentos
de persecucin y maniobras oculocefalogiras.
Si en el estudio de una diplopa referida las 2 im-
genes siempre estn en el mismo plano horizontal se
dice que el msculo afectado es un recto medio o un
lateral. Para saber cul de los ojos y cul de los ms-
culos es el afectado se procede a mover un objeto,
como una pluma o varilla, frente al paciente en el pla-
no horizontal, hacia la derecha y hacia la izquierda,
con el fin de observarlo y determinar en cul de las 2
posiciones aparece o se acenta la diplopa. Si eso
sucede en la mirada hacia la derecha y no a la izquier-
da, se puede identificar que la bipeta de msculos pa-
ralizados o particos son el recto lateral derecho o el
recto medio izquierdo.
Se procede entonces a tapar y destapar un mismo
ojo y se le pide al paciente que identifique cul es la
imagen que desaparece cuando se le tapa. Si en este
paciente, al tapar el ojo derecho, desaparece la ima-
gen doble que estaba a la derecha, se dice que hay
una diplopa directa, lo que corresponde a una conver-
gencia o desviacin hacia adentro por parlisis o paresia
en este caso del recto lateral derecho. Si la imagen
que desaparece al ocluir el ojo derecho es la del otro
lado al ojo ocluido (OD), la imagen que estaba hacia la
izquierda, se dice que la diplopa es cruzada y que existe
una desviacin divergente por toma del recto medio
del ojo izquierdo. Esto se puede comprobar repitiendo
la maniobra pero ocluyendo el ojo izquierdo.
En los casos de diplopas verticales o mixtas la de-
terminacin es un poco ms compleja. Se procede de la
siguiente forma: se busca la posicin de mirada hori-
zontal, a la derecha o izquierda, donde aparece o se
acenta ms la imagen doble. Por ejemplo, a la dere-
cha. Una vez identificada la cuarteta de msculos ver-
ticales responsable de la motilidad en esa posicin, ex-
trema horizontal derecha (que est a cargo de los ms-
culos RSD, RID, OII y OSI), se eleva la mirada o se
Captulo 5. Examen oftalmolgico 77
deprime hasta buscar la posicin en la cual la separa-
cin de las imgenes se hace mayor; es decir, donde se
separan ms las imgenes que estaban desplazadas en
sentido vertical o mixto. Si se separan ms al llevar la
mirada a la derecha y hacia abajo, est identificada la
bipeta de msculos responsables, RID y OSI.
Es entonces cuando, manteniendo la mirada del
paciente a la derecha y abajo, se tapan alternativa-
mente los ojos y se le pide que diga cul es la imagen
que desaparece al ocluir cada uno de ellos. La ima-
gen situada en posicin ms extrema, en sentido ver-
tical, es la del msculo afectado, lo que se revela con
la oclusin. Por ejemplo si la imagen ms extrema
desaparece al tapar el ojo derecho, se trata de una
paresia del RID; si desaparece al tapar el ojo izquier-
do, se trata de una paresia del OSI, lo que sirve de
comprobacin al tapar el otro ojo y ver que sucede lo
contrario.
Existen otros mtodos de estudio de una diplopa,
como el de prismas, vidrios como el rojo que ayuda
en la exploracin al colocarlo delante de uno de los
ojos para identificar mejor las 2 imgenes, una blanca
y otra roja y en qu posicin se encuentran. Tam-
bin es til el uso de la coordimetra que identifica
el msculo y la cuanta de la desviacin pero este
es un estudio que lleva instrumentacin ms com-
pleja. En las desviaciones de largo tiempo de evolu-
cin no es tan fcil el examen y la interpretacin de
los resultados, sobre todo por los fenmenos de
secundarismo.
La prdida o alteracin de la correcta rotacin
interna, inciclo o externa, exciclo, en el eje antero-
posterior del ojo se pueden estudiar con la varilla de
Madox (Fig. 5.20).
Fig. 5.20. Lente con las varillas de Madox.
78 Oftalmologa peditrica

Algunos cuadros que cursan con diplopa (captulo 23):

Oftalmoplejas internucleares
Espasmos del msculo ciliar o de la convergencia
Insuficiencia de convergencia
Insuficiencia de divergencia
Lesiones de los nervios motores III, IV y VI
Sndromes peditricos:
Esotropas: idioptica, acomodativa, no
acomodativa, entre otras
Exotropas
Divergencia vertical disociada (DVD)
Sndrome de Brown

Examen del segmento anterior Fig. 5.21. Microcrneas.

La crnea se explora con la luz oblicua para com-

probar su transparencia, regularidad, curvatura y tama-
o, as como la profundidad y el estado de la cmara
anterior. Si se sospecha lesin corneal se debe teir para
observarla en detalle. Con tincin de fluorescena se
busca la prdida de epitelio que no se ve a simple vista
y con el rosa de Bengala, su debilidad. De igual forma
se debe explorar el iris y la cara anterior del cristalino,
nica rea visible con iluminacin oblicua. De ser nece-
sario y posible se debe utilizar lmpara de hendidura.
En ese caso se puede apreciar de forma magnificada el
estado del iris, del ribete pigmentario y explorar si la
contraccin pupilar es simtrica en todos los segmentos
del estroma iridiano. Las capas de la crnea pueden ser Fig. 5.22. Megalocrneas.
bien identificadas con la luz hendida y localizar el nivel
de profundidad al que se encuentra determinada lesin.
Actualmente se usan monitores acoplados a las lmpa-
ras de hendidura que amplifican la imagen y permiten
ver simultneamente el segmento anterior a coob-
servadores.
La crnea es asiento de deformaciones, como el
queratocono, o de lesiones inflamatorias y degenera-
tivas de variada extensin que pueden dejar opacidades
ms o menos profundas y extensas con el consiguien-
te dficit visual, sobre todo si la opacidad est en rea
pupilar.
Es importante la medicin del dimetro corneal que
debe estar en correspondencia con la edad del nio. Fig. 5.23. Buftalmos o glaucoma infantil.
La microcrnea es rara (Fig. 5.21), no lo es tanto la
megalocrnea (Fig. 5.22). Una crnea grande puede Existen varios mtodos para medir la presin
ser un signo de glaucoma infantil, por lo regular de ocular:
origen congnito, que se desarrolla en los primeros aos Tonometra de Schitz o de identacin: la ventaja
o meses de vida y si la enfermedad se confirma re- de este mtodo consiste en que solo requiere de
quiere de una actuacin rpida (Fig. 5.23). Para esto un instrumento manual fcil de trasladar, colirio
es necesaria la medicin de la presin intraocular. anestsico y una escala de valores. El vstago del

tonmetro puesto en contacto con la crnea la de-
prime segn el grado de tensin dentro del ojo. La
aguja marcadora, que se encuentra conectada al
vstago, se desplaza en una escala numrica de
mm Hg. Los componentes separados del
tonmetro se deben limpiar antes de ensamblarse
y despus de cada uso, pues puede constituir una
fuente de contagio entre individuos.
Tonometra de aplanacin: el tonmetro de
aplanacin de Goldmann se suele instalar en la lm-
para de hendidura; mide la cantidad de fuerza que
se requiere para aplanar el vrtice corneal. Para
su uso se necesita de fluorescena en colirio. Exis-
ten modelos de tonmetros porttiles como el
Perkins y Tono-PEN electrnico (Fig. 5.24).
Fig. 5.24. Tonometra con equipo Perkins.
Gonioscopia: es el mtodo mediante el cual se ex-
plora el ngulo iridocorneal. Se realiza con un ins-
trumento llamado gonioscopio. Uno de los ms co-
nocidos es el de Goldmann, que consiste en una
lente central con 3 espejos, cada uno para la ob-
servacin de una regin especfica del ojo. La len-
te central hace contacto con la superficie corneal
y permite adems el examen biomicroscpico del
fondo del ojo.
La tonometra y la gonioscopia solo se realizan en
casos muy precisos, cuando se sospecha
hipertensin ocular y teniendo en cuenta que en
nios menores que no cooperan se requiere de
anestesia general.
El paqumetro permite conocer el espesor corneal,
que en caso de crneas finas puede enmascarar
la hipertensin ocular y en las gruesas, puede so-
breestimar los valores de presin ocular.
El topgrafo completa el estudio de la crnea en
caso de ser necesario.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 79
El microscopio endotelial estudia el estado del
endotelio corneal, cualitativa y cuantitativamente.
Es de gran importancia prctica en enfermeda-
des como la distrofia endotelial.
La sensibilidad corneal puede estar disminuida
cuando la crnea ha sido daada o cuando existe afec-
tacin de la primera rama sensitiva del V nervio cra-
neal, lo que se produce en determinadas enfermeda-
des neurolgicas.
En el estudio del segmento anterior del ojo se ex-
plora tambin el cristalino, lo que se debe hacer de la
forma ms precisa posible.
Examen de los medios refringentes
Una vez terminado el examen de los anejos,
motilidad ocular y del segmento anterior, se procede
a la revisin del cristalino y cuerpo vtreo mediante
las tcnicas de iluminacin oblicua, oftalmoscopia a
distancia y la observacin de las imgenes de
Purkinge Sanson. Para esto ltimo se exploran los
reflejos que sobre la crnea y cristalino produce una
luz que se desplaza en sentido horizontal frente a la
crnea; de esta forma se observa una luz de mayor
tamao que se refleja en ella y otra menor en la cara
anterior del cristalino; ambas se desplazan a favor
del movimiento que se imprime a la linterna y una
tercera luz pequea que se desplaza en sentido con-
trario y que se refleja en la cara posterior del crista-
lino. En caso de estar libre el rea de la pupila y si no
se puede observar el reflejo de fondo rojo naranja
mediante la oftalmoscopia a distancia, la presencia
de las 3 imgenes de Purkinge asegura la transpa-
rencia del cristalino y localiza a la opacidad detrs de
este, es decir, en el cuerpo vtreo.
La oftalmoscopia a distancia se realiza haciendo
incidir la luz del oftalmoscopio en el rea pupilar a 30
cm de distancia aproximadamente, sujetando la ca-
beza del nio o sin tocarlo de no ser necesario. Se
puede realizar con pupila normal y luego dilatada en
busca de opacidades del cristalino que no alcancen
el rea pupilar. Se debe ver el reflejo rojo naranja sin
interrupciones en su transparencia. En caso de
opacidades del cristalino, las que se encuentren en
su cara anterior irn a favor del movimiento del ojo y
las que se encuentren en la cara posterior irn en
sentido contrario (Fig. 5.25).
80 Oftalmologa peditrica

El vtreo no solamente se puede examinar con la

oftalmoscopia directa y a distancia, tambin con len-
tes de polo posterior en lmpara de hendidura y me-
diante estudios imaginolgicos. Este puede estar tur-
bio por aumento de la celularidad, casi siempre debi-
do a una causa infecciosa (Fig. 5.26). Las opacidades
que se ven mover libremente o aparecen y desapa-
recen, son las que estn en el vtreo y se le conoce
como flotadores.

Fig. 5.26. Vtreo turbio.

Examen de fondo de ojo

El examen de fondo de ojo se debe realizar con
midriasis, a excepcin de un estudio de polo posterior
C de urgencia en el que est contraindicado. La pupila se
Fig. 5.25 A. Reflejo rojo-naranja del fondo de ojo y sobre l, se puede dilatar con diversos midriticos; en nios se re-
observa el borde de la papila en blanco; B. Reflejo rojo-naranja en comienda el ciclopentolato a 1 % o la tropicamida de
pupilas midriticas; C. Prdida de la transparencia del reflejo rojo-
naranja por opacidad del cristalino, central, polar posterior, vista
0,5 o 1 %. Si fuera muy necesaria la midriasis mxima,
con oftalmoscopia indirecta. se puede adicionar fenilefrina o neosinefril a 2,5 %.
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 81

Para los nios de poco pigmento iridiano, una sola vertida y con ampliacin de 3 a 5 veces, con la que
aplicacin de 1 gota del medicamento y esperar 30 min se alcanza a ver ms rea de fondo. En el nio, para
puede bastar para dilatar la pupila, no as en los pa- un examen bien detallado, se prefiere este mtodo
cientes con iris muy pigmentado, a quienes suele ser de oftalmoscopia indirecta, pues se alcanza a ver ms
necesario aplicarle una o 2 veces ms la dosis cada rea de retina perifrica que se puede afectar en
15 o 20 min. Se debe comprimir suavemente, pero determinados procesos como la retinopata de la
con firmeza, el saco lagrimal durante 1 o 2 min des- prematuridad (Fig. 5.28).
pus de instilado el midritico, para tratar de que el
colirio no pase a las fosas nasales, se absorba y llegue
al torrente sanguneo. La dilatacin para refraccin se
debe hacer con la acomodacin paralizada con colirios
midriticos ciclopljicos.
Existen varios mtodos para explorar el fondo de
ojo, estos son:
Oftalmoscopia directa con luz blanca, aneritra
y con filtro de cobalto azul, buscando autofluo-
rescencia.
Oftalmoscopia indirecta mono o binocular.
Biomicroscopia con lente de Goldmann u otros
lentes areos o de contacto de polo posterior.

Para practicar la oftalmoscopia directa (Fig. 5.27)

A
se localiza a travs de la pupila el reflejo rojo naranja
de fondo de ojo, acercndose lentamente sin perder
ese reflejo hasta que se observe una imagen directa
de las estructuras de fondo. En el caso del
oftalmoscopio directo, la imagen est ampliada en casi
15 veces y cubre de 10 a 15 del fondo de ojo, en
dependencia del diafragma usado. Los oftalmoscopios
directos, por lo regular, vienen con filtros de luz aneritra
o libre de rojo y los de cobalto.

B
Fig. 5.28 A. Oftalmoscopia indirecta binocular; B. Oftalmoscopia
con lentes de polo posterior.

Mtodos de examen de fondo de ojo

y sus caractersticas
Oftalmoscopia directa:
Fig. 5.27. Oftalmoscopia directa. Ms fcil de aprender.
Ms cmoda para el paciente.
En la oftalmoscopia indirecta se utiliza el Ampla la percepcin de detalles del polo posterior.
oftalmoscopio binocular descrito por Schepens, con Se puede llegar a zona ecuatorial con buena
el cual se visualiza una imagen del fondo de ojo in- midriasis aunque con dificultad.
82 Oftalmologa peditrica
Oftalmoscopia indirecta:
Mayor extensin del campo.
Visibilidad de la periferia.
Mayor penetracin de la luz si los medios son
turbios.
Visin estereoscpica.
Biomicroscopia con lmpara de hendidura y len-
tes de polo posterior:
Mximo aumento.
Mejor examen del vtreo.
Mejor apreciacin de la profundidad.
Visin estereoscpica.
Imgenes directa o invertida; lentes areos o
de contacto; de dioptras negativas o positivas.
Lentes areas: a mayor nmero de dioptras
mayor aumento pero menos campo.
Lentes de contacto: usan metilcelulosa, quitan
la interferencia area. Pueden tener espejos
para visualizar distintas reas, ejemplo:
Goldmann, centro para polo posterior, espejos
angulados para arcadas, ecuador, periferia y el
ngulo iridocorneal
Retinografa con fotos en color y blanco-negro,
varios filtros y otras opciones en diferentes tipos de
retingrafos, como la lmpara de fondo de ojo peditrica
(captulo 10).
El fondo de ojo se debe realizar con pupila dilata-
da, siempre que sea posible. En el examen del fondo
de ojo son importantes para el diagnstico el uso en
el oftalmoscopio de diferentes filtros, como el de luz
aneritra o libre de rojo, de color verde claro. Este
filtro sirve para destacar elementos de fondo de ojo
como vasos, hemorragias y fibras ganglionares. Otro
filtro muy til es el de color azul-violeta o luz de co-
balto, til para buscar autofluorescencias presentes
en algunas estructuras del fondo, como las drusas
papilares ocultas.
Los oftalmoscopios tambin tienen un punto pequeo
oscuro en medio de la luz que se proyecta para explorar
la fijacin visual. Esto se realiza al pedirle al nio que
mire el punto oscuro y si este cae en la fvea y se man-
tiene en ella se dice que la fijacin es buena o foveal. Si
cae en otro punto de la retina se identifica este y se dice
que tiene mala fijacin, es decir, extrafoveal. Existen
equipos especiales para estudiar la fijacin llamados
visuscopios, en los que se proyecta mejor el punto os-
curo por lo regular en forma de estrella, en el centro de
un haz luminoso de 1 grado, la que el nio debe mirar en
el centro del haz luminoso con su fvea si su fijacin
fuera normal. La imposibilidad para ver la estrella signi-
fica inhibicin de la correcta funcin foveal. Si la ve
cercana a la fvea, la fijacin es parafoveal y si la ve
ms alejada, extrafoveal.
Para el diagnstico detallado y la evolucin de las
lesiones es importante el seguimiento con fotografas
de fondo, angiografas u otros tipos de imgenes que
pueden servir de comparacin para determinar la evo-
lucin, ser enviadas a distancia para consultar con
expertos y formar parte de los modernos mtodos de
la telemedicina (captulo 10).
Para realizar la oftalmoscopia directa en el nio
pequeo, la mayora de las veces es necesario garanti-
zar la inmovilidad de la cabeza, para lo cual se requiere
la colaboracin de la enfermera o del acompaante,
quienes se deben encargar de colocar al nio boca arri-
ba, con la cabeza entre las piernas del mdico y de su-
jetarle las manos y los pies. En contra de este mtodo
de restriccin sucede que el pequeo paciente se siente
inconforme, casi siempre llora, cierra los ojos y con ello
se produce el fenmeno de Bell, escondiendo el ojo ha-
cia arriba. En casos de lactantes lo mejor es esperar
que tenga hambre y tratar de hacer el examen con la
pupila dilatada mientras toma el alimento en su bibern.
Si el mdico dedica suficiente tiempo, en ocasiones se
puede realizar el examen de fondo de ojo, si no se le
toca, mientras el nio se encuentra en los brazos o pier-
nas de la madre y es eso lo que se recomienda.
Cuando sea visible la imagen del fondo de ojo, si
esta no es suficientemente ntida, se hace girar el
disco de lentes del oftalmoscopio para tratar de me-
jorar la visualizacin de la imagen. La diferencia de
3 dioptras entre una estructura y otra de la retina
para verlas con nitidez, equivale a 1 mm de diferen-
cia de profundidad entre ambas estructuras. En el
fondo de ojo se debe buscar si existen focos
pigmentarios, exudativos, hemorrgicos u otro tipo de
lesin que interrumpa el color rojo naranja de la reti-
na normal. Las lesiones para ser localizadas se pin-
tan, retratan o se ubican para describirlas segn po-
sicin del horario del reloj y se miden en tamao,
comparativamente, de acuerdo con el de la papila
(dimetro papilar DP o del disco), lo que se usa como
unidad de medida. La papila y la mcula son los pun-
tos de mximo inters y de referencia en el examen
del fondo de ojo, aunque no por ello se debe de dejar
de explorar el resto.
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 83

El aspecto del fondo de ojo en el nio no es similar ces la imagen de la papila. En ella se estudia: su for-
al del adulto joven hasta los 2 aos de edad. En el ma, que es oval, en sentido vertical o redonda; tama-
recin nacido el fondo es poco pigmentado, pues no se o; los bordes deben ser bien definidos; la superficie
ha completado la maduracin de los cromatforos plana o algo excavada en su centro; el anillo de tejido
coroideos. El aspecto del fondo de ojo vara en de- neural que rodea la excavacin o anillo neurorretiniano
pendencia de la intensidad de la luz del oftalmoscopio color rosa amarillento, ms plido en el sector tempo-
o interposicin de filtros coloreados, la opacificacin ral y total en nios menores de 6 meses.
de los medios, factores individuales como vasculari- Ms recientemente se logra reconocer, con el uso
zacin de coroides, grado de pigmentacin del epitelio de la luz aneritra, las fibras ganglionares en el fondo de
pigmentario, nmero de cromatforos de la coroides y ojo, que son transparentes en su recorrido hacia la papila.
Se debe tener en cuenta que la mielinizacin del
pigmentacin de otros tejidos como la piel.
nervio no est completa hasta despus de los 7 meses
La retina est algo ms plida y con los vasos
y se puede demorar hasta los 2 aos, de ah una de las
menos desarrollados; la periferia retiniana tiene un
explicaciones de la palidez papilar mayor en los meno-
aspecto levemente grisceo. Existe tortuosidad
res de 6 meses.
vascular y el calibre venoso est ms aumentado que
el arterial en comparacin con el adulto.
La coloracin blanco rosada de la papila normal
no se adquiere hasta 2 o 3 meses o ms tarde en los
prematuros. El rea macular en el recin nacido tiene
un aspecto poco uniforme y no existe el reflejo foveal.
La retina es casi transparente. El color del fondo
ocular es debido a los vasos coroideos y lo modifican
la capa de epitelio pigmentario de la retina y el pig-
mento coroideo. La coloracin del fondo de ojo de-
pende fundamentalmente de 2 factores:
El contenido en pigmento del epitelio pigmentario
retiniano.
La pigmentacin de la coroides. Fig. 5.29. Fondo de ojo normal en un nio trigueo.

En personas de tez oscura el fondo posee un as-

pecto ms rojizo (Fig. 5.29), mientras que en individuos
de tez blanca o poco pigmentados se visualiza la trama
vascular coroidea sobre un fondo ms claro (Fig. 5.30).
En el nio rubio el fondo de ojo es mucho ms claro y
en el albino se transparenta toda la red de vasos
coroideos, se ven los vasos gruesos de esa capa y hasta
puede llegar a verse la esclera.
En los nios morenos el fondo de ojo presenta,
con frecuencia, un brillo que cambia de posicin con
la leve rotacin del oftalmoscopio y es ms evidente a
lo largo de los vasos; se asemeja al brillo de la seda
mojada. La papila aparece ms plida y con un tono Fig. 5.30. Fondo de ojo normal en un nio rubio.
grisceo que recuerda a la ceniza.
Una vez enfocada la retina en nios que coope-
ran, se les pide que miren al frente y si la papila no La papila
aparece a la vista, se busca una arteria o vena y se le El examen del disco ptico o papila se debe hacer
sigue hasta su emergencia, en el sentido hacia donde metdicamente y encaminado a la observacin de:
aumenta su grosor, con lo que se debe obtener enton- Malformacin del disco.
84 Oftalmologa peditrica

Tamao, coloracin y bordes del disco.

Excavacin y su simetra; exposicin de la l-
mina cribosa.
Los vasos (conteo de vasos-ndice de Kestelbaum,
telangiectasias, vasos circumlineales anmalos).
Fibras pticas circumpapilares.

Para el examen de la papila o disco ptico se debe

tener en cuenta:
La mitad temporal del disco es ms plida que
la nasal.
El grado de extensin de la excavacin puede
variar desde ninguna a casi media rea del dis-
co o ms, sobre todo en papilas grandes.
La presencia de defectos refractivos y crecien- Fig. 5.32. Restos del canal de Cloquet partiendo de la papila.
tes temporales o inferiores, frecuentes en la mio-
pa axial.
La palidez propia del disco ptico del recin
nacido.
El estado de iluminacin del oftalmoscopio; una
luz muy brillante hace parecer ms plido el disco.
El envejecimiento del cristalino puede hacer pa-
sar inadvertida una leve palidez.

No son muy raras las anomalas congnitas me-

nores del disco ptico. En ocasiones se observa tejido
embrionario envolvindola y hasta restos del canal de
Cloquet que salen de la papila hacia el cristalino (Figs.
5.31 y 5.32).
El tamao de la papila vara por lo general entre
1,5 y 2 mm; el dimetro vertical puede ser algo mayor.
La hipoplasia de la papila es una anomala congnita
que generalmente se asocia a atrofia de sus fibras y
tambin a defectos enceflicos de lnea media (Fig.
5.33). En la megalopapila los dimetros estn aumen-
tados y por lo regular la excavacin es grande.
Fig. 5.31. Membrana epipapilar, resto embrionario.
Fig. 5.33. Hipoplasia de papila.
La papila puede estar incluida en un coloboma (Fig.
5.34) o implantarse de forma oblicua (Fig. 5.35).
La papila del nio presenta variantes normales en
cuanto a su coloracin. En el recin nacido pretrmino
la papila parece ms plida y con un tono grisceo. La
coloracin blanco rosada de la papila normal no se
adquiere hasta los 2 o 3 meses o ms tarde en los
prematuros.
La papila es de color entre crema y rosado, no de
tono naranja rojizo como el resto del fondo. Puede va-
riar en tamao dentro de lmites fisiolgicos y sus bor-
des deben ser ntidos. En ocasiones el borde del disco
es algo borroso y la papila se puede observar ms pe-
quea y levemente elevada. Este estado, que es con-
gnito, se suele ver en individuos hipermetrpicos, en
los que la papila aparece ms rosada y sus bordes
menos ntidos, sobre todo en el lado nasal, que de por
s es ms borroso.
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 85

Prdida de la textura esponjosa.

Desmielinizacin.
Desaparicin de los cilindroejes.
Gliosis.
Engrosamiento de septos piales.
Ampliacin de la excavacin fisiolgica.
Exposicin de la lmina cribosa.

La atrofia puede ser parcial o total y debe estar en

Fig. 5.34. Coloboma de papila.
relacin con disfuncin visual de determinada cuanta en
correspondencia con el grado de palidez (Figs. 5.37 y 5.38).
La hiperemia se puede observar en estados
congestivos como en procesos inflamatorios y el
papiledema, estado en el cual se borran sus bordes, se
ingurgitan los vasos y aparecen hemorragias (Figs.
5.39, 5.40 y 5.41).

Fig. 5.35. Papila oblicua.

Otra anomala que se presenta sobre la papila y la

A
confunde con el edema del disco son las drusas
papilares ocultas que la elevan; se ponen de manifies-
to con la interposicin de un filtro de cobalto que las
hace autofluorescer (Fig. 5.36).
Cierto grado de palidez temporal de la papila es
fisiolgico pero por lo regular este no se hace muy
evidente. La palidez del disco ptico es una secuela
de un proceso patolgico sobre el nervio ptico que
caus dao a las clulas ganglionares o a sus axones
disminuyendo el calibre del nervio; puede ser provo-
cada por isquemia, compresin, infiltracin, degenera-
cin o desmielinizacin.
En el estudio histolgico de la papila atrfica se
puede observar:
Retraccin del parnquima con disminucin de B
calibre.
Fig. 5.36 A. Drusas papilares; B. Drusas papilares que autofluorescen
Ampliacin del espacio subaracnoideo. en el examen de fondo de ojo con luz de cobalto.
86 Oftalmologa peditrica

ral. La arborizacin precoz de los vasos dentro del ner-

vio ptico puede ser mal interpretada como ingurgita-
cin venosa. La presencia de vasos anmalos, como
conexiones entre el sistema ciliar y retinal y las
telangiectasias deben ser buscadas (Fig. 5.43). Estas y
otras anomalas vasculares sobre la papila pueden su-
gerir hasta la posible causa de la enfermedad, aunque
el disco ya est atrfico.

Fig. 5.37. Palidez temporal de la papila anormal con prdida de fibras

del haz papilomacular.

Fig. 5.39. Hiperemia y edema del disco con hemorragias en llamas.

Fig. 5.38. Palidez casi total del disco ptico.

La excavacin del disco puede ser de variado tama-

o; se observa aumentada en algunos pocos casos con-
gnitos y de forma patolgica en el glaucoma, en proce-
sos isqumicos, compresivos, entre otros en los que se
pierde el tejido de sostn y queda al descubierto la lmina
cribosa. La simetra entre el tamao de la excavacin de
Fig. 5.40. Borramiento de los bordes del disco ptico en el papiledema.
ambos ojos es lo normal. La palidez del disco en el glau-
coma se acompaa de excavacin grande con vasos re-
chazados al lado nasal y anillo neurorretiniano fino y
disparejo en su borde interno que limita con la excava-
cin (Fig. 5.42). Si la excavacin aumentada se presenta
con presin alta se debe sospechar un glaucoma. Si la
presin es normal o est disminuida se debe pensar en
glaucoma de baja presin, disco congnito, isquemia y
compresin, ms raro posinflamatorio.
Los vasos de la papila deben tener un patrn de
salida normal, tanto por su forma, estado, nmero, rela-
cin de grosor, divisiones hacia los 4 cuadrantes, lo que
puede ocurrir desde dentro del nervio y ver aflorar en la
papila varias de sus ramas o dividirse ms adelante,
dejando ver el tronco central de arterias y venas que se Fig. 5.41. Borramiento de los bordes del disco ptico en el papiledema
dividen en superior e inferior y estas en nasal y tempo- avanzado.
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 87

Fig. 5.42. Disco ptico glaucomatoso.

Las fibras ganglionares que rodean al disco cons-

tituyen un importante elemento para el diagnstico to-
pogrfico y hasta etiolgico, si se logra observar dn-
de es que faltan (ver adelante cmo observar las ca-
pas de fibras).

Caractersticas de la papila normal:

Disco de color blanco rosado
Generalmente circular u oval, entre 1,5 y 2 mm
Bordes bien definidos
Los lmites nasales son ms difusos
El sector temporal es ms plido
Excavacin fisiolgica presente o no
La mcula
Es, junto a la papila, la parte ms importante del
fondo ocular, aunque no tan evidente como el disco p-
tico. Est situada a poco menos de 2 dimetros papilares
(DP) hacia el lado temporal y algo hacia abajo del eje
horizontal de la papila. Tiene en su centro un reflejo
caracterstico llamado foveal. Se encuentra en el cen-
tro de las 2 arcadas vasculares temporales de la retina,
las cuales dan ramas que se acercan a ella rodendola
pero no la cruzan. Es un rea avascular que en nios y
jvenes sanos se puede observar con facilidad el reflejo
de la luz del oftalmoscopio en su centro.
Para explorar el rea macular se le pide al paciente
que mire a la luz del oftalmoscopio. Si no obedece se trata
de desplazar la luz desde la papila hacia el lado temporal en
busca del haz papilomacular, hasta encontrar a la mcula.
Fig. 5.43. Telangiectasias en el fondo de ojo con luz aneritra. Corte-
sa de Thomas Hedges.
Si el nio rechaza y mueve los ojos dificultando el examen,
se sita la luz del oftalmoscopio sobre el polo posterior
hasta que las estructuras de inters pasen por el rea de
observacin al mover el nio los ojos. De ser necesario se
puede sedar o anestesiar para realizar un buen estudio de
fondo de ojo, para lo cual se deben tener en cuenta las
recomendaciones precisas para ello y tratar de no usar
drogas que acten sobre el dimetro pupilar.
En la mcula se verifica la ausencia de vasos y el
tamao de esa zona llamada zona foveal avascular; el
color algo ms oscuro que el resto del fondo de ojo; el
reflejo de la foveola, centro de la mcula y la fvea; el
rea que la rodea con reflejos circulares debido al en-
grosamiento de las capas de la retina en ese nivel, muy
bien definidos en nios y personas jvenes (Fig. 5.44).
88 Oftalmologa peditrica

Fig. 5.46. Placa de cicatriz y atrofia de la retina con pigmento oscuro

y hemorragias.
Fig. 5.44. Fondo de ojo normal con reflejos de luz en la fvea y mcula.

Se debe tener en cuenta que hasta despus de los

4 meses la fvea no completa su maduracin. En el
recin nacido el rea macular tiene un aspecto poco
uniforme y no existe el reflejo foveal.
Las anormalidades que se deben buscar en la
mcula son:
Prdida de su regularidad y aspecto normal.
Presencia de la zona avascular.
Pigmentaciones.
Imagen en baba de caracol.
Edema, hemorragias, exudados (Figs. 5.45 y 5.46).

En ocasiones, las alteraciones maculares que atro-

fian el haz papilomacular pueden ocasionar atrofia tem- Fig. 5.47. Degeneracin macular autosmica dominante (DMAD)
poral de la papila, as como las distrofias retinianas tipo disciforme con atrofia ptica de fibras en el haz papilomacular.

que por lo regular proporcionan a la papila una tonali-

dad crea (Fig. 5.47). Los vasos
Los vasos retinianos se disponen radialmente sa-
liendo de la papila, de la que generalmente parten 4
ramas arteriales que se pueden cruzar con otros vasos
pero no se anastomosan a no ser en la periferia extre-
ma, cuando ya son muy finos para poder observarlos.
Las venas tienen una coloracin ms oscura, con me-
nor reflejo de su pared y son ms gruesas que las arte-
rias (relacin calibre arteria-vena 2/3). Las arterias se
distinguen fcilmente de las venas por su menor cali-
bre, su color rojo brillante y su trayecto ms rectilneo;
presentan un reflejo brillante a lo ancho de su luz.
Para examinar los vasos retinianos se parte del
centro de la papila, donde se reconocen los principales
troncos en que se divide la arteria y vena central; se
Fig. 5.45. Opacidad en el vtreo y exudados perimaculares en forma
valora su color, calibre y el reflejo arterial, que es bri-
de estrella. llante a lo largo de estos vasos y no debe ocupar ms
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 89

de un tercio del dimetro de la arteria. La vena siem-

pre es ms oscura y de mayor calibre que la arteria.
La mayora de las veces la arteria cruza por encima
de la vena y no debe haber interrupciones de la co-
lumna hemtica. El calibre de los vasos se hace me-
nor hacia la periferia paulatinamente. Las arterias y
vnulas de la retina son de segundo y tercer orden.
La hipovascularizacin es manifiesta en el sector tem-
poral de la periferia de la retina, donde los vasos muy
finos se hacen difcilmente visibles a la oftalmoscopia.
La retina del prematuro aparece plida y con los vasos
menos desarrollados. En el nio existe mayor tortuosidad
vascular y el calibre venoso est ms aumentado que el
arterial, en comparacin con el adulto.
No debe existir latido arterial, pero el latido ve- Fig. 5.50. Papila plida con vasos exanges.
noso espontneo puede estar presente en algunos
casos. Su presencia niega hipertensin endocra- En los vasos sanguneos se debe prestar atencin a:
neana. En las figuras 5.48, 5.49, 5.50 y 5.51 se obser- Arterias y vnulas
van diversas alteraciones vasculares en fondo de ojo. Envainamiento o seudoenvainamiento
Adelgazamiento difuso
Constricciones (localizadas, difusas, locales, si-
mtricas o no)
mbolos y microaneurismas
Venas opticociliares
Telangiectasias intra o peripapilares (Fig. 5.51)
Manguito exudativo perivascular

Fig. 5.48. Vasculopata con predominio temporal superior.

Fig. 5.51. Huellas de la fotocoagulacin en paciente con telangiectasias

perifoveolares.

Fig. 5.49. Vasos muy finos y palidez papilar.
Retina
Para completar el estudio del fondo de ojo se reco-
rre, con la luz del oftalmoscopio directo, el rea ms
perifrica del polo posterior de la retina que este m-
todo de oftalmoscopia permite ver. Se explora todo el
cuadrante retiniano correspondiente y se observa el
90 Oftalmologa peditrica
estado de la retina y la terminacin de vasos en peri-
feria media. Para optimizar el examen se le pide al
nio sucesivamente que dirija los ojos hacia arriba,
abajo, afuera y adentro, para ver lo mximo posible de
periferia media en estas posiciones de mirada.
En la retina extrafoveal tambin se debe buscar
edema, hemorragias, pigmentaciones anormales, cica-
trices, estigmas de facomatosis, desprendimientos
retinianos, entre otras anormalidades.
El edema puede ser intra y extracelular. El
intracelular es el que se produce en las oclusiones
arteriales agudas. La retina toma color claro por la
isquemia y muerte tisular y va acompaado de prdi-
da de la funcin visual en el rea afectada. El edema
extracelular es el que se colecciona en las porciones
internas de la retina sensorial. Puede adoptar forma
qustica y se hace difcil de determinar con oftalmos-
copia directa.
Las hemorragias se producen por extravasacin o
ruptura de vasos normales, patolgicos o neoformados.
Estas pueden ser en forma de llamas y se ubican en-
tre las capas de fibras ganglionares siguiendo el tra-
yecto de las mismas (Fig. 5.52). Las hemorragias
subrretinianas estn localizadas bien profundas, entre
el epitelio pigmentario y la retina sensorial o en la
coroides y pueden adoptar cualquier forma no bien
estructurada. Las de forma redondeada son las que
se ubican en las capas restantes de retina, por debajo
de las ganglionares y por encima de los fotorre-
ceptores. En ocasiones, estas hemorragias tienen un
centro ms claro o blanco, lo que se interpreta como
infiltrados celulares inflamatorios rodeados de sangre
(mancha de Roth). Las prerretinianas se ubican entre
la cara posterior del vtreo y la cara interna de retina o
limitante interna; por lo regular tienen un nivel hori-
zontal y una convexidad superior. Cuando la pared de
estas se rompen, la sangre puede invadir al vtreo que
pierde entonces su transparencia.
Los exudados son representacin de reas de
isquemia retiniana. Pueden ser blandos y duros. Los
blandos o algodonosos tienen bordes poco definidos y
son algo elevados (Fig. 5.53); son consecuencia de un
infarto retiniano y se reabsorben entre 4 y 12 sema-
nas. Los duros o secos son de bordes bien definidos y
amarillentos y estn constituidos por elementos lipdicos
fundamentalmente (Fig. 5.54). Son la respuesta a una
anoxia crnica. Por lo regular se ubican en crculo al-
rededor de una lesin, como en el caso de la estrella
macular; se reabsorben lentamente si se cura la lesin
que los provoca.
Los microaneurismas son dilataciones capilares que
ocurren frecuentemente en la porcin venosa de los
mismos y se ven en enfermedades que provocan
hopoxia, como la diabetes.
La neovascularizacin es causa de malnutricin
de determinada zona donde se forman vasos que no
tienen las mismas caractersticas histolgicas que los
normales del rea, por lo que tienden a romperse y a
ocasionar hemorragias. Se pueden colocar dentro de
la retina o por encima de ella.
Fig. 5.52. Hemorragias en llama o superficiales y redondeadas o
profundas en trombosis venosa.
Principales elementos que se deben estudiar
en el fondo de ojo:
Papila: tamao, forma, bordes, color, conteo
de capilares, disposicin y emergencia de va-
sos, excavacin, anillo neurorretiniano, relacin
disco copa, malformaciones.
Mcula: reflejos normales del joven, color, zona
avascular, estructuras normales en esa zona.
Vasos sanguneos: conteo de capilares sobre
la papila, relacin arteria vena, nitidez del vaso,
signos de entrecruzamiento anormal, ancho del
rea de brillo central arterial, continuidad de
su luz, otras modificaciones vasculares.
Retina perifrica: retina de todo el cuadrante
retiniano observado, terminacin de vasos en
periferia, estado de la retina, etc.
Retina peripapilar: cambio de las capas de fi-
bras nerviosas de la retina.
Como se mencion anteriormente, la mejor forma
de explorar el fondo de ojo en un nio es mediante la
oftalmoscopia indirecta binocular, pero este examen
requiere de entrenamiento especial y experiencia. Se

pueden hacer verdaderos cortes biomicroscpicos del
fondo de ojo con lmparas de hendidura y lentes de dife-
rentes tipos que proporcionan imgenes invertidas o di-
rectas de reas preferenciales con diferentes grados
de ampliacin, estudio que en la actualidad puede ser
presenciado por otros especialistas mediante un espejo
lateral del coobsevador o en pantallas de proyeccin.
Para este examen se debe buscar la mayor coopera-
cin del nio.
Fig. 5.53. Exudados blandos y hemorragias en llama y redondeadas,
de capas superficiales y medias en retina.
Fig. 5.54. Exudados duros y hemorragias de capas medias de retina.
Examen de capas de fibras con luz aneritra
El estudio con luz aneritra es de gran utilidad para
examinar el fondo de ojo; se realiza colocando filtros que
impidan el paso de los rayos rojos del espectro a la retina.
La luz que sale despus de pasar por el filtro adquiere
una tonalidad verde clara que molesta menos al paciente;
sirve para destacar mejor en el fondo de ojo, los vasos y
las hemorragias; recientemente se ha redescubierto su
Captulo 5. Examen oftalmolgico 91
utilidad para poder observar las capas de fibras
ganglionares de la retina que son semitransparentes. El
estudio aporta ms si se usa luz halgena.
Este mtodo necesita que la pupila est dilatada, el
fondo de ojo cuente con suficiente pigmento y de la
transparencia de los medios. La foto se hace en blanco
y negro y puede ser procesada para aumentar el con-
traste y para que se destaquen las fibras y sus prdidas.
Este mtodo de estudio de fondo de ojo tiene gran-
des ventajas clnicas, proporciona indicaciones acerca
de la va ptica pregeniculada, pronostica sobre el de-
fecto visual, predice los defectos del campo visual y
puede ofrecer pistas diagnsticas en pacientes en coma.
Sus resultados deben ser corroborados con el estudio
del campo visual que demuestre zonas de menor sensibili-
dad retiniana y escotomas en el rea denudada de fibras.
Para observar las capas de fibras ganglionares,
no fcilmente visibles con oftalmoscopia simple aun-
que posible, se debe realizar un esfuerzo consciente y
observacin metdica; olvidar a la papila en el mo-
mento del examen, aplicar mentalmente la conocida
plantilla de disposicin normal de fibras de la retina y
mirar dnde faltan, en un rea de 1-2 dimetros
papilares alrededor del disco.
Se buscan reas o patrones definidos por su for-
ma y ubicacin, con tono rojo naranja ms intenso don-
de se visualice mejor el epitelio pigmentario y la
coroides por estar libre del velo de capas de fibras
ganglionares que normalmente las debe cubrir; color
ms oscuro de los vasos y seudoenvainamiento de los
mismos. Prdida del patrn estriado de las fibras, que
son ms gruesas y entran ms apretadas por los polos
de la papila. Aspecto moteado oscuro del fondo por
falta de fibras que lo emparejen.
Se deben hacer reenfoques constantes con el
oftalmoscopio en las reas dudosas de prdidas de
capas de fibras y comparar con el otro ojo. Es nece-
sario corroborar los hallazgos siempre que sea posible
con el estudio de campo visual.
Patrones de prdidas de fibras:
Patrn de rastrillado hacia las arcadas temporales.
Prdida de haces temporales o de fibras
arciformes ms gruesos que se deben traducir
por escotomas arciformes.
Patrones en cua con vrtice en direccin a la
papila, que deben dar escotomas en la misma
forma en el rea contraria y correspondiente
del campo.
Prdida de fibras del haz papilomacular, escoto-
ma cecocentral.
Prdida en hemidisco, hemianopsia altitudinal.
92 Oftalmologa peditrica

Prdida de los polos donde entran las fibras tem-

porales, lo que se corrobora con la cada nasal
del campo visual.
Prdida de las fibras que entran por los bordes
nasales, que se corrobora con la prdida del
campo temporal de la papila en forma de cor-
batn.
Prdida total de fibras; afectacin importante
de la visin y del campo visual.
Prdida de fibras totales, excepto una isla de
fibras del haz papilomacular, lo que provoca pr-
dida total del campo con respecto al haz
papilomacular.

Las prdidas de haces de fibras en rastrillado o de

los haces de las arcadas temporales son recurrentes en
el glaucoma y otras neuropatas como las
desmielinizantes (Fig. 5.55). La prdida en cua con
vrtice hacia la papila es frecuente en los infartos de
retina, con el consiguiente dao de capas de fibras, se-
gn el vaso ocluido. La prdida del haz papilomacular,
si es bilateral, se ve en neuropatas pticas nutricionales,
txicas o neuropatas hereditarias. Las prdidas supe-
rior e inferior, en hemidiscos, se ven en las isquemias
pticas. Si son las fibras temporales que entran por los
polos en un ojo y las que entran por los bordes nasales
en el otro las que se pierden, sugieren dao Fig. 5.56. Prdida de fibras del haz papilomacular inferior por proce-
retroquiasmtico pregeniculado (Figs. 5.56 y 5.57). Si so inflamatorio.
en ambos ojos se observa prdidas nasales, patrn lla-
mado en corbatn, sugiere lesin quiasmtica.

Fig. 5.57. Prdida de fibras del haz papilomacular.

Fig. 5.55. Prdida en rastrillado de fibras arciformes en el glaucoma.

La prdida de fibras totales no ayuda en la locali-

zacin de la lesin a no ser que conserve una isla de
fibras normales en el haz papilomacular, como se ve
en la oclusin arterial con una arteria ciliorretiniana
funcionante que es de nutricin complementaria y apa-
rece solo en algunos fondos de ojo.
Diferencia clnica y oftalmoscpica entre
una maculopata y una neuropata
La mcula puede ser asiento de alteraciones mni-
mas, apenas visibles con el oftalmoscopio, que disminu-
yen en gran medida la agudeza visual central y pue-
den ser confundidas con una neuropata ptica. Las
 Captulo 5. Examen oftalmolgico 93

maculopatas se acompaan, en la mayora de los ca-

Signos Neuropata Maculopatas
sos, de metamorfopsias, aumento del tiempo de recu- ptica
peracin del fotoestrs o imgenes deformadas, por lo
que el estudio subjetivo de su funcin se vuelve im- Disminucin visual Comn Comn
Discromatopsia Grave Moderada
prescindible para el diagnstico. Prueba de Amsler Escotomas Metamorfopsias
Defecto pupilar Comn Raro
Detalle de mayor inters que hay que conside- aferente
rar en las afecciones de la mcula y el nervio ptico: Campo visual Mltiples Defectos centrales
Mcula: Nervio ptico: defectos
Oftalmoscopia Palidez, Anomalas
Reflejo foveolar Disco ptico inflamacin maculares, palidez
Pigmentacin Vasos sanguneos, arteriolas o normal temporal
Cicatrices Capas de fibras ganglionares
Desprendimiento seroso Pruebas Neuropata Maculopatas
ptica
El estudio de una deficiencia visual con examen Fotoestrs Normal Anormal
de fondo de ojo aparentemente normal es un reto a ERG Normal Anormal (+focal)
la pericia del especialista. En ese caso es posible que OCT Normal Anormal
se trate de una leve maculopata o neuropata ptica o anormal
no precisada por oftalmoscopia, para lo que se de- PERG Anormal Anormal
ben tener en cuenta los sntomas, signos y resultados PEV Latencia Latencia
de pruebas especiales para aclarar la causa de la prolongada prolongada
Oftalmoscopia Palidez papilar, Anomalas
deficiencia visual.
inflamacin maculares, palidez
La secuela de una neuropata suele ser la atrofia o normal temporal
ptica, que se caracteriza por dficit visual, prdida de
la funcin del color, que es llamativo, y del contraste;
Bibliografa
el color de la papila es plido y no se ven las capas de
fibras ganglionares en los lugares de la atrofia. En esas Burde Ronald M, Peter J Savino, Jonathan D Trobe (1985): Clinical
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Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos
ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN, ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS
El estudio funcional del rgano visual comprende
numerosas pruebas y exmenes que investigan el estado
del aparato oculomotor y sensorial en toda su extensin.
El examen subjetivo en el nio es ms difcil que
en el adulto por la falta de cooperacin, pero a veces
sorprende la disposicin que para ello muestran algu-
nos desde temprana edad. Las pruebas psicofsicas
ms importantes son: el reconocimiento de la forma
mediante la medicin de la agudeza visual corregida
por refraccin, el color, la binocularidad, correspon-
dencia sensorial y la estereopsia, as como el campo
visual y la sensibilidad al contraste luminoso, pruebas
que deben ser realizadas adaptndolas a las posibili-
dades del nio. En estas pruebas intervienen la coope-
racin y estado de conciencia del paciente, por lo que
son difciles de realizar en menores de 3 a 4 aos.
Los llamados mtodos de estudio psicofsicos se
basan en el estudio del mnimo necesario para percibir
diferentes propiedades de la imagen visual, como son:
Sensibilidad a la forma. Mnimo separable o vi-
sible. Se estudia mediante la agudeza visual
central. En el resto del campo visual visible al
ojo humano se hace mediante el estudio de su
extensin y la calidad de visin en sus distintas
reas.
Sensibilidad de contraste. Mnimo de contraste
entre objeto y fondo para poder ser detectado.
Se estudia mediante las pruebas de sensibilidad
Captulo 6
Y CARLOS MENDOZA SANTIESTEBAN
al contraste de luminosidad a diferentes fre-
cuencias espaciales o tamaos.
Mnimo de frecuencia temporal. Mnimo de
tiempo que debe estar expuesto un objeto para
hacerse visible. Se aprecia con los estudios de
frecuencia temporal.
Sensibilidad luminosa. Mnimo de luminosidad
necesaria para ser detectado un objeto. Vara
segn se trate del sistema de conos o el de bas-
tones, es decir, segn se trabaje en claridad u
oscuridad. Se mide con la adaptometra.
Existen otros mtodos de estudio subjetivo de gran
utilidad, como la sensibilidad cromtica que se estudia
mediante las pruebas de visin de colores y el recono-
cimiento del objeto, que se explora con estudios de
integracin cortical.
Agudeza visual
La agudeza visual (AV) es el atributo sensorial del
sistema y se define como la capacidad de percibir for-
ma y tamao de los objetos. Su estudio constituye la
manera ms antigua de exploracin psicofsica. En la
Edad Media se utilizaba para estimar la visin de las
personas y medir la posibilidad de ver determinada
constelacin basndose en el mnimo separable de los
astros. Tambin se meda por la capacidad de ver de-
96 Oftalmologa peditrica
talles del paisaje a determinada distancia. Snellen, en
1862, propuso un juicioso mtodo que se generaliz
rpidamente y llega hasta la actualidad, basado en la
medida del ngulo de 1 min o de arco sobre la retina,
para letras maysculas con un carcter de 5 min de
tamao, la cual se puede expresar en un quebrado cuya
medida normal es 20/20, para 20 pies de distancias y
6/6 para 6 m de distancia; o en notacin decimal, 1, la
unidad de visin.
La AV explora la calidad en el reconocimiento de
la forma, que regularmente se realiza con la visin
central. El estudio de la AV se lleva a cabo mediante
la interpretacin del paciente sobre distintos estmulos
visuales que le son presentados a determinada distan-
cia y diferentes tamaos, que debe reconocer correc-
tamente. En los nios o personas que no pueden co-
operar adecuadamente a la prueba es el comporta-
miento espontneo del paciente en la consulta y el se-
guimiento con la mirada o bsqueda de objetos que se
le presentan en visin monocular lo que puede dar una
idea aproximada del grado de visin.
Pocos das despus del nacimiento, en los estados
de vigilia y con las necesidades de alimentacin cu-
biertas se pueden observar en el beb movimientos de
bsqueda de objetos aparecidos en algn lugar del
campo visual, para atrapar la imagen con la fvea.
Los movimientos de seguimiento lento estn presen-
tes a los 3 meses de nacido, lo que sugiere que ya
existe un grado importante de visin. Cercano a los 2
aos la AV se acerca a la normalidad.
Cuando se explora la visin se debe constatar si el
objeto se reconoce con fijacin central o perifrica.
En este ltimo caso, el sujeto ladea un poco la cabeza
para enfocar con el punto extra foveolar ms cercano
que conserve funcin.
La visin tambin se puede explorar, aunque ms
a groso modo, al hacer girar frente a la cara del pa-
ciente el tambor de nistagmo a diferentes distancias.
En caso de ser vistas las rayas que lo componen, se
provoca nistagmo con fase lenta en direccin del mo-
vimiento.
Otro mtodo es el de mirada preferencial, usado
en nios pequeos o personas que no cooperan, en el
que se presentan diferentes estmulos centrales con
rayas cada vez ms finas sobre una pantalla negra.
El observador se coloca detrs de la pantalla sin ser
visto por el nio, desde donde lo mira a travs de un
pequeo agujero, para observar de frente su reac-
cin y ver si le sigue llamando la atencin el estmulo,
al hacer aparecer nuevas rayas cada vez ms finas.
Cuando no se observe reaccin de bsqueda con los
nuevos estmulos, se debe interpretar que el nio no
los vio o se aburri y ya no presta atencin. Se toma
como la agudeza visual el ngulo de visin que
subtienden sobre retina las rayas del ltimo estmulo
que llam su atencin. Se estima que al nacimiento,
la AV mediante el estudio de nistagmo optoquintico
es de 20/670 o 20/440 a 20/150 y por prueba de mi-
rada preferencial 20/800.
Al nacimiento la agudeza visual suele ser de 20/400,
a los 6 meses de 20/100, al ao de 20/50 y entre los
18 meses y los 2 aos se debe alcanzar el 20/20; los
mecanismos de adaptacin muscular para la
binocularidad continan en desarrollo hasta la men-
cionada edad.
La forma ms objetiva de medir la AV es el es-
tudio de potenciales visuales corticales con est-
mulos de cuadrcula blanca y negra, que disminu-
yen de tamao progresivamente, pero esta es una
prueba objetiva y requiere un mnimo de la atencin
del sujeto.
Hasta ahora la medida subjetiva es la ms exac-
ta cuando el paciente coopera. Se realiza con las car-
tillas de optotipo, como la de Snellen para lejos (Fig.
6.1) y de Jaeguer para cerca, con la adecuada co-
rreccin; tambin se usa la cartilla de Rosenbaun,
con la que se calcula indirectamente la visin de le-
jos inferida a travs de la de cerca corregida. En
todos estos mtodos el valor de la agudeza visual est
dado por el tamao de los trazos que componen la
letra o la figura y el ngulo que subtienden sobre re-
tina (Fig. 6.2).
Fig. 6.1. Cartilla de Snellen.
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 97

Fig. 6.3. Optotipo de la E y el tamao de sus rasgos en minutos de arco.

Existen diferentes optotipos con nmeros, letras

como la E o la C de Landott, figuras, muequitos de
Allen, entre otros, que se basan en el mismo principio
y son ms adecuados para ser reconocidos y mencio-
nados por los nios.
Para tomar la AV, por lo general se usa la cartilla
de Snellen y se procede de la siguiente forma:
Situar al paciente a la distancia apropiada.
Fig. 6.2. Cartilla de Rosembaun; se usa para cerca con correccin para Estudiar ambos ojos por separado.
presbicie, si la hubiera y se infiere con ella el valor de la AV para lejos.
Comenzar por el ojo derecho (OD), o el de me-
jor visin.
La AV mide el menor tamao de un objeto que
Tapar el ojo que se va a examinar con un oclusor
puede ser percibido a una determinada distancia. Esto
equivale a que se estimule un cono foveal s y otro no, o la palma de la mano ahuecada para no presio-
adyacentes. Distingue 2 puntos en el espacio, que cai- nar sobre el ojo.
gan en 2 puntos diferentes de la retina. All forman un Empezar de arriba hacia abajo a leer cada rengln.
ngulo de 1 min de arco para la visin de la unidad, a Terminar en el ltimo rengln en que vio casi
la distancia de 20 pies o 6 m (Fig. 6.3). todas las letras.
El ngulo vara con la distancia del observador al objeto Anotar el valor alcanzado para cada ojo, segn
y el tamao de sus trazos. Si el objeto se sita a 6 m para la la distancia a que estaba de la cartilla y el tama-
unidad de visin, cada uno de los trazos que lo diferencian o de la letra.
debe ser de 1,45 mm, es decir, 1 min de arco sobre retina. Si dej de reconocer alguna de las 5 letras que
A 6 m de distancia cada rasgo de la letra E del tiene el ltimo rengln que vio, se pone, menos
optotipo mide 1,45 mm o lo que es igual, estimula un una letra al lado del valor alcanzado, 20/20 (-1),
rea de 1 min de arco sobre retina. En total, la letra o si vio una o 2 ms solamente del siguiente
tiene de tamao casi 7,25 mm, pues la componen 5 tra- rengln que termin de leer completo, se adi-
zos de 1,45 cada uno: las 3 patas de la letra E, en negro ciona +1 o + 2, ej. 20/25 +2.
y los 2 rasgos blancos intermedios. Esa letra ser la Ver siempre con la refraccin final, en el caso
ms pequea vista por un individuo situado a 6 m, si de que no alcance visin de la unidad, si mejora
tiene visin de la unidad, que es lo que se considera con agujero estenopeico. Si es as, indica que
normal, aunque existen individuos con mejor visin. no est bien corregida la refraccin.
Para mantener la misma AV, a menor distancia, se No se debe usar en los nios los equipos de
debe reducir el tamao de la letra para que siempre refraccin objetiva automticos como el
mantenga igual ngulo sobre retina. Si con igual tamao autorrefracto, que atemoriza y no deja ver la
la letra es vista a mayor distancia, esta subtiende menor cara del paciente. Utilizarlo solo si fuera nece-
ngulo sobre retina, o sea, se alcanza mejor AV. sario en nios mayores o adolescentes (Fig. 6.4).
98 Oftalmologa peditrica
A la mano delante del rostro para ver si identifica ese
B
Fig. 6.4 A. Realizacin de la refraccin a un nio con caja de pruebas;
B. Realizacin de la refraccin con autorrefractor.
Se debe tener en cuenta que a 6 m, la letra ms
grande de la cartilla corresponde a 6/60 o 20/200 si se
mide en pies, lo que es igual a 0,1 de AV. Por lo tanto,
la AV de 6/30= 0,2 sera la letra ms pequea que un
individuo normal ve a 30 m.
6/12= 0,5 letra ms pequea que un individuo
normal ve a 12 m.
6/10= 0,6 letra ms pequea que un individuo
normal ve a 10 m.
6/8= 0,75 letra ms pequea que un individuo
normal ve a 8 m.
6/7= 0,85 letra ms pequea que un individuo
normal ve a 7 m.
6/6= 20/20=1 letra ms pequea que un indivi-
duo normal ve a 6 m.
Cuando la visin a 6 m es tan mala que no ve la
letra mayor, antes de pasar a contar los dedos, se
debe tratar de cuantificar la visin ms exactamente
acercando al paciente a la cartilla y colocando la
nueva distancia como numerador, ej. 3/60. Esa vi-
sin equivaldra a 0,05. Si no logra ver esa letra a 3
m, se procede a disminuir ms la distancia y si ni as
ve la letra mayor de la cartilla, entonces se pasa a
tratar de contar dedos, acercndoselos cada vez ms
hasta que logre verlos. Se anota entonces la distan-
cia a que los vio. Si ni as los reconoce, se le mueve
movimiento. Si no ve nada se proyecta luz desde los
4 cuadrantes y se le pide que identifique de dnde
viene la luz. En caso de que no lo logre, se hace inci-
dir la luz y se le indica que avise si en algn momento
ve algo distinto.
Es importante anotar si la visin final la alcanza
colocando la cabeza con algn grado de inclinacin y
hacia dnde, pues esto revela cul rea de retina usa
para ver mejor.
En los ltimos tiempos para el estudio de la AV
se utiliza la cartilla descrita por Ian Bailey y Jan
Lovie-Kitchin (Australia, 1967), mucho ms exacta
para medirla por su diseo; expresa la AV en
logaritmo del mnimo ngulo de resolucin (Log MAR),
donde el valor normal es 0 (Log base 10 (1) = 0). Esta
forma de expresin se contradice con lo acostumbra-
do, ya que un optotipo en la escala Snellen, de ta-
mao 20/20 o de 1, por el sistema decimal, que
subtiende 5 min de arco sobre retina, equivale a 1 Log
MAR de 0. Por ello es preferible referirse a la Re-
solucin del ngulo Visual (VAR), que para el 20/
20 o la unidad de visin equivale a 100 de VAR,
segn la frmula VAR=100-(500) = 100. Para esta
forma de medicin, entre cada uno de los renglones
de nmeros existe una diferencia de 5 en cada ren-
gln con el que le sigue. Si el paciente ve una lnea
de letras completa y una o 2 letras ms de la si-
guiente, ese valor se le agrega al anterior, ej. vio
todas las letras de la hilera de 95 de VAR y 2 de la
siguiente, su AV es de 97 VAR (Fig. 6.5).
Para poder homologar la AV de Snellen con la de
log MAR se necesita de una tabla que facilita los
clculos y su interpretacin (Tabla 6.1).
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 99

de 1 o 2 mm, solamente los rayos que vienen paralelos

del infinito; al mirar a travs de l, hace que los rayos
incidan directamente en la fvea y la imagen se forme
all. Si el defecto es solo refractivo, el paciente debe
alcanzar la unidad de visin; por lo tanto, este mtodo
sirve para diferenciar los trastornos refractivos de los
problemas orgnicos, con los que no mejora la visin al
colocarle el agujero estenopeico. No obstante la utili-
dad prctica de este aditamento, un paciente con dficit
visual por defecto de refraccin no siempre alcanza la
unidad con el agujero, por lo que se debe hacer siempre
la refraccin para estar seguro de si el defecto es orgni-
co o de cristales. En ocasiones la AV con agujero
estenopeico mejora en algunas opacidades de los medios
algo perifricas pero no en las que se encuentran el cen-
tro.
Para conocer la falta de visin de un nio peque-
o, es necesario auxiliarse de diferentes maniobras que
ayudan a sospecharlo y a confirmarlo, como colocar
un objeto o luz frente a sus ojos y desplazarlo hacia
otras posiciones de mirada, para ver si lo sigue con la
Fig. 6.5. Cartilla de Log MAR. Vanse en las anotaciones de la
derecha los valores de cada lnea en VAR y log MAR.
mirada o tambin observar si los objetos que lo rodean
llaman su atencin.
Si la falta de visin es monocular cuando se le
Tabla 6.1. Tabla de conversiones de log MAR, VAR muestra algn objeto y se le ocluye el ojo con visin, el
y Snellen nio reacciona inmediatamente y rechaza la manio-
bra. Llora y retira la mano del examinador o el oclusor
MAR LogMAR VAR Snellen utilizado. En cambio, cuando se ocluye el ojo sin vi-
(min/arc) (d=6 m)
sin, el nio no opone resistencia al examen y sigue,
10,0 1,0 50 6/60 con la mirada del ojo que ve, al objeto en movimiento
8,0 0,9 55 6/48 que se le muestra. Esto hace sospechar o confirmar la
6,3 0,8 60 6/38 existencia de una disminucin o ausencia de visin en
5,0 0,7 65 6/30 el ltimo ojo ocluido, con cuya oclusin no se mostr
4,0 0,6 70 6/24 inconforme. S en el examen que se realiza no se en-
3,2 0,5 75 6/19 cuentra un proceso orgnico que lo justifique, el pri-
2,5 0,4 80 6/15 mer diagnstico es el de una ambliopa.
2,0 0,3 85 6/12
Para la exploracin de la AV en nios que coope-
1,58 0,2 90 6/9,5
1,25 0,1 95 6/7,5
ran, por lo regular mayores de 3 aos, se les exhorta al
1,0 0,0 100 6/6 reconocimiento de objetos cada vez ms pequeos, por
0,8 -0,1 105 6/4,8 ejemplo: animales o cosas conocidas o la posicin en
0,63 -0,2 110 6/3,8 que se coloca la letra E del optotipo, con las patas arri-
0,5 -0,3 115 6/3 ba, abajo, derecha e izquierda o con letras, si sabe leer.
Si se trata de un nio inteligente, an pequeo, se
puede tomar la visin con cierto grado de confiabilidad.
El estudio de la AV, independientemente del mto- Para ello se usa el mtodo de poner los dedos de las
do que se use para medirla, se debe completar con una manos como lo hace el explorador y si no logra imitar-
adecuada refraccin y solo en casos excepcionales, lo se va acercando hasta la distancia que logre perci-
usar el agujero estenopeico. Este aditamento que se bir correctamente la cantidad de dedos que se le mues-
coloca frente al ojo, deja pasar por su pequeo orificio tran en posicin elevada vertical.
100 Oftalmologa peditrica
Existen juegos de tarjetas con manitos de diferen-
tes tamaos que el nio, a una distancia inicial de 6 m,
debe imitar y poner la suya en la misma posicin que el
explorador la tiene colocada. Si no las ve, se muestran
las tarjetas con manitas de mayor tamao cada vez.
Se debe recordar que en un nio pequeo la pre-
sencia de estrabismo monocular obliga a sospechar
mala visin del ojo que desva y el nistagmo debe ha-
cer pensar en mala visin de ambos ojos.
Se considera prctico y necesario dividir el desa-
rrollo de la AV en 2 grandes perodos o etapas:
1. Etapa de desarrollo y perfeccionamiento, que
se inicia desde el nacimiento hasta los 4 aos, en
la que el nio logra obtener visin normal igual a la
del adulto, aunque se considera por algunos auto-
res que esta etapa concluye a los 2 aos.
2. Segundo perodo o etapa de estabilizacin, que
se contina desde los 2 hasta los 4 aos, hasta los
8-10 aos, tiempo durante el cual el nio estabiliza
los conocimientos adquiridos y su visin se hace
indeleble hasta el resto de sus das.
Toda interferencia para que se forme la imagen
en la mcula, como puede ser la provocada por ptosis
palpebral, opacidad de los medios, oclusin prolon-
gada de un ojo en el tratamiento de estrabismo o un
traumatismo, puede detener el desarrollo y provocar
una grave disminucin de la visin. A la falta de de-
sarrollo visual sin lesin orgnica aparente se le lla-
ma ambliopa.
La medida de la AV en nios ambliopes con dfi-
cit visual tiene determinadas caractersticas. En ellos
se manifiesta dificultad para separar una letra de un
conjunto, por lo que se debe medir la visin de letras
por separado (visin angular) y tambin formando parte
de una lnea (visin lineal), las que pueden ser diferen-
tes con el mismo tamao de letras y de distancia entre
paciente y optotipo. Eso es debido al fenmeno de
Crowind, de apiamiento o tambin llamado de agru-
pamiento, en el cual al nio le cuesta ms trabajo dis-
tinguir una letra dentro de un grupo, que una a una de
forma aislada. Al mejorar la visin con tratamiento, la
visin angular mejora antes que la lineal. Estas dife-
rencias entre las mediciones de la agudeza visual an-
gular y lineal son muy tiles para el seguimiento y para
decidir la conducta teraputica a seguir. Si hay mejo-
ra de la visin angular, se debe continuar el tratamien-
to de rehabilitacin visual hasta que alcance la norma-
lidad tambin en la visin lineal.
La AV no siempre detecta un dficit funcional y
cuando lo hace se debe saber que ya se puede haber
perdido ms de la mitad de las fibras del haz
papilomacular. Ello es debido a la gran capacidad de
reserva instalada que tiene el nervio ptico, lo que le
permite perder fibras sin ser detectado un dficit visual.
Si la AV no mejora con agujero estenopeico se debe
hacer la prueba del balanceo de la luz entre ambos ojos
en busca de una respuesta paradjica en el ojo de peor
visin, prueba de Marcus Gunn; si existe defecto pupilar
aferente se debe sugerir la prueba de campo visual por
posible lesin del nervio ptico o va visual, con asime-
tra entre la visin de ambos ojos. Si no se manifiesta
defecto pupilar aferente se debe insistir en buscar una
maculopata o una ambliopa. La visin binocular en ojos
ambliopes es ms mala que la visin monocular. La
ambliopa binocular es muy rara y solo est asociada a
intensas opacidades de los medios o a grandes defectos
refractivos sin correccin en los primeros aos de vida.
En un nio con dficit visual referido con examen
oftalmolgico normal y sin evidencias de ambliopa debe
excluirse la simulacin o la histeria.
Los defectos de visin con examen oftalmolgico
normal son, por lo regular, de tipo psicgeno, aunque
pueden ser causados por daos cerebrales o retardo
de la maduracin en lactantes. Si la ceguera referida
es bilateral, es importante observar al paciente y ver
cmo se desplaza en su entorno. La ceguera cerebral
es una disfuncin posgeniculada en la que el examen
fsico ocular no muestra alteraciones y las reacciones
pupilares son normales, aunque se puede asociar con
lesin pregeniculada. En ese caso, si el dficit visual
es unilateral, el defecto pupilar aferente patolgico
aclara el diagnstico topogrfico.
La agudeza visual estereoscpica est determina-
da por la binocularidad y su disparidad se define como
la mnima disparidad binocular que da lugar a sensa-
cin de profundidad. Se mide en minutos de arco y su
medicin se realiza mediante pruebas especiales como
la prueba de Titmus, el TNO, la prueba de Frisby y la
de Howar Dolman, entre otras (captulo 5).
Como se ha visto el estudio de la forma se lleva a
cabo midiendo la AV con cualquiera de los mtodos o
cartillas descritos anteriormente. En los nios, el uso
de las figuras de Allen, las E de Tumbling, la C de
Landot y otras cartillas con nmeros, letras u otras
formas se basan, para cada trazo que constituyen la
figura, en el mnimo ngulo de resolucin, mnimo visi-
ble o separable, como la clsica cartilla de Snellen. Sin
embargo, en ellos se excluyen otras propiedades fun-
damentales de la imagen visual, como el color y el
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 101

contraste de luminosidad entre objeto y fondo para ser

percibido, que es mximo en estas cartillas (negro so-
bre blanco) y que se pueden afectar de conjunto con
la forma o independientemente, como sucede en las
discromatopsias congnitas.
Una de las funciones de la retina es percibir la luz
y adems posee la capacidad para diferenciar grados
variables de iluminacin, lo que se denomina adapta-
cin y se basa en la capacidad de regeneracin de los
pigmentos visuales de sus fotorreceptores en el tiem-
po. Ese fenmeno de adaptacin es distinto en el sis-
tema de conos y el de bastones; los conos necesitan
de importante intensidad de luz para ser estimulados y
se adaptan con facilidad y rapidez a la luz mientras
que los bastones, que responden a muy bajas intensi-
dades de iluminacin, demoran mucho ms en
resintetizar sus fotopigmentos. Fig. 6.6. Representacin de la sensibilidad retiniana de conos y basto-
nes durante el tiempo en la oscuridad.

Adaptometra se marcan los UR detectados, que al unirlos confor-

El estudio de la recuperacin despus del deslum- man la curva de adaptacin a la oscuridad.
bramiento del sistema de conos y bastones se estudia Los conos son los fotorreceptores visuales que lo-
mediante una curva llamada de adaptacin a la oscu- gran primero su recuperacin mxima, alrededor de los
ridad (Fig. 6.6). Esta prueba se realiza en la 5 min, punto de la grfica llamado alfa, mientras que los
semipenumbra y dibuja una curva en la que se combi- bastones se recuperan en 30 min o ms. Por esto la
curva normal de adaptacin a la oscuridad tiene una
na el tiempo transcurrido despus de un intenso des-
desviacin brusca en los primeros 5 min, con punto de
lumbramiento previo, tiempo que se simboliza en un
inflexin en 2,8-3,6 unidades logartmicas en individuos
sistema de coordenadas cartesianas en el cual la
normales y despus del punto alfa comienza un descen-
abscisa representa el tiempo transcurrido en minutos so ms suave de la curva a lo largo del tiempo que est
y la ordenada simboliza el descenso progresivo de la a cargo de los bastones. Esa curva se estabiliza y se
intensidad luminosa ofrecida a la retina. Sobre ese sis- hace casi plana alrededor de las 5-5,8 unidades
tema de coordenadas se grafica el valor del umbral de logartmicas, lo que se llama umbral terminal; se al-
adaptacin retiniano para percibir un determinado es- canza alrededor de los 30 min en sujetos sanos y repre-
tmulo correspondiente al tiempo transcurrido desde el senta la adaptacin de los bastones (Fig. 6.7).
comienzo de la oscuridad.
En el adaptmetro de Goldmann Weeckers al pa-
ciente, despus del deslumbramiento intenso, se le pre-
senta o se pasa a una iluminacin dbil (entre 6 y 12 lux)
en la que aparece un estmulo con un patrn de rayas
blancas y negras. En el momento que es reconocido el
estmulo, umbral relativo (UR), se marca en un tambor
donde corre la grfica del tiempo a partir del cese del
deslumbramiento y el comienzo de la penumbra.
Despus de reconocer por primera vez el estmu- Fig. 6.7. Curva normal de adaptometra con equipo de Goldmann Weekers.

lo y conocer el UR para ese tiempo de adaptacin a la El estudio de la curva de adaptacin a la oscuri-

oscuridad, se baja la iluminacin de este hasta lo no
visto y se deja correr el tiempo en el tambor de la
grfica, donde se vuelve a marcar otro punto de UR
cuando el paciente avise que ha vuelto a reconocer el
estmulo. As sucesivamente se baja la iluminacin y
dad es til para diferenciar enfermedades que afectan
al sistema de conos y bastones por separado o ambos,
an antes de observar alteraciones orgnicas eviden-
tes y en la evolucin de la enfermedades que aquejan
a la retina (Fig. 6.8).
102 Oftalmologa peditrica
Fig. 6.8. Adaptometra de Goldmann Weekers. Curva en un paciente
con ceguera nocturna estacionaria congnita, tipo Shubert-Bornshein,
en la que el umbral terminal a cargo de los bastones est muy elevado.
En la prctica de consulta es muy sencillo de estu-
diar la respuesta de la retina al deslumbramiento me-
diante la prueba del fotoestrs, lo que constituye una
ayuda para diferenciar el sitio y causa de la afectacin.
Prueba de fotoestrs
La prueba de fotoestrs es un mtodo muy senci-
llo que se realiza midiendo la AV despus del deslum-
bramiento; es muy til para conocer si la deficiencia
visual se debe a una maculopata o a una afeccin del
nervio ptico, lo que se puede hacer si se dispone de
una cartilla de prueba y una luz. Sus pasos son los
siguientes:
Se explora la AV y se corrige con refraccin, si
fuera necesario. No se debe realizar si la AV es
peor de 20/80.
Por 10 s se deslumbra con luz fuerte, colocada
a 2 o 3 cm del ojo que va ser examinado.
Se explora una vez ms la AV y se mide el
tiempo que tarda en recobrar la visin que tena
en el primer examen, antes de deslumbrarlo.
Es anormal si el tiempo de recuperacin es ma-
yor de 60 s o se muestra gran diferencia entre los 2
ojos.
El retardo de la recuperacin en la prueba de
fotoestrs en las maculopatas es debido a la separa-
cin que se produce entre los fotorreceptores y el epi-
telio pigmentario, de donde estos reciben su alimenta-
cin, lo que retarda el proceso de fotosntesis necesa-
rio para la visin.
Visin de colores
La visin cromtica es uno de los ms complejos
y menos conocidos de los fenmenos de la funcin
visual. En su percepcin intervienen el estado funcio-
nal de la retina, vas, corteza y reas de asociacin,
tanto como la psiquis del sujeto. Su disfuncin se pue-
de presentar independientemente de que persista bue-
na agudeza visual, como sucede por lo regular en los
defectos hereditarios del eje rojo-verde o en algunos
trastornos secundarios que afecten fundamentalmen-
te al nervio ptico, por lo que el examen de la funcin
cromtica se convierte en una prueba de gran utilidad
que permite detectar alteraciones incipientes de esa
estructura.
Dalton, en 1798, fue el primero en describir una
acromatopsia congnita. La ceguera a colores heredi-
taria suele ser causada por defectos en los
fotorreceptores. En general, estos defectos llevan
implcito la desaparicin, por lo menos, de uno de los
pigmentos de los 3 tipos de conos sensibles a diferen-
tes longitudes de onda (dicrmatas) o un cambio en
sus espectros de absorcin (tricrmatas anmalos).
Aproximadamente el 8 % de los hombres y el 0,4
% de las mujeres de raza caucasiana padecen de una
anomala o defecto gentico en la visin de color rojo-
verde, que se trasmite como carcter recesivo ligado
al sexo y que puede ser menor en hombres de otras
razas. En las mujeres el gen defectuoso es contra-
rrestado generalmente por el gen normal, por lo que
en las que tienen este tipo de defecto, ambos
cromosomas son portadores del gen mutante. Las
disfunciones congnitas en el eje amarillo-azul son de
carcter autosmico recesivo, pero muy raras (0,002);
an ms infrecuente es la ceguera total a colores o
acromatopsia total, que solo se presenta en una de 10
000 personas. Prcticamente todos los sujetos aque-
jados de trastornos hereditarios de la visin a color
tienen un defecto en el eje rojo-verde, pero solo un 2
% tiene ceguera para el mismo. Las estadsticas re-
cogidas al respecto varan poco. En el examen de 200
pacientes de varias razas, explorados con las tablas
de Ishihara en la Facultad Comandante Manuel
Fajardo, por uno de los autores, se cont un 7 % de
hombres con defectos de visin a color: 5
deuteranmalos dbiles y 2 protanopes fuertes. En nin-
guna de las mujeres de la muestra se reportaron ano-
malas de la visin a color. En el estudio realizado por
otro de los autores a 100 mujeres no se encontr defi-
ciencia congnita al color. Estos defectos por lo gene-
ral se recogen en uno por algo ms de 200 mujeres.
Por lo general, estos defectos de la visin cromtica
son del mismo tipo y tienen la misma gravedad en los
miembros de una misma familia. Con frecuencia este

defecto no es percibido por los familiares si no son
muy observadores; durante los juegos con objetos co-
loreados sobre fondo poco contrastado se puede notar
nios a los que no les resulta fcil percibir los objetos
coloreados ms pequeos con facilidad, mientras que
otros nios menores s lo logran (Fig. 6.9).
La visin de los colores se explora en los nios
que an no saben reconocer letras o nmeros median-
te varios mtodos, como el seguimiento con el dedo de
las figuras trazadas en diferentes combinaciones de
puntos de colores en las tablas pseudoisocromticas
de Ishihara, que exploran la visin de colores en el eje
rojo verde (Fig. 6.10). Estos tipos de pruebas son de
gran ayuda para el examen de nios que en la escuela
tienen dificultad con el reconocimiento de los colores,
lo que es relativamente frecuente con los rojos y ver-
des en varones. En estos casos los nios confunden
los colores verdes con carmelitas y los morados con
azules. A veces solo tienen problemas en reconocer el
color de objetos pequeos.
Fig. 6.9. Juegos grupales con piezas pequeas de colores donde se ve la diferencia entre un nio albino que no logra reconocer las piezas coloreadas
y otros de menor edad que s lo hacen.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 103
La visin cromtica es un complejo proceso me-
diante el cual el cerebro analiza las diferentes seales
provenientes de la luz que se refleja en un objeto de-
terminado. Estas seales se expresan como longitu-
des de onda que pueden ser percibidas en una gama
que abarca de los 400-700 nm aproximadamente y que
constituyen el espectro de colores para el ojo humano.
Cercanas a los valores inferiores (420 nm) se encuen-
tran las llamadas longitudes de onda corta que corres-
ponden al color azul. Al otro extremo del espectro (558
nm) se localizan las llamadas longitudes de onda larga,
que corresponden al color rojo; en el mbito de los 531
nm se sitan las longitudes de onda media que carac-
terizan al color verde.
Son variadas y contradictorias las teoras que tra-
tan de explicar el mecanismo mediante el cual se fun-
damenta la percepcin de los colores. A inicios del siglo
XIX, el fsico ingls Tomas Young, propuso la llamada
teora triple o tricromtica con este fin, la cual plantea la
existencia de 3 tipos de receptores retinianos con
104 Oftalmologa peditrica
Fig. 6.10. Cartilla o tablas de Ishihara.
fotopigmentos especficos que responden a los 3 tipos
principales de longitudes de ondas. Las seales
cromticas as recogidas, se envan por vas separadas
a la corteza visual en la que se procede a la mezcla de
estos 3 colores que conforman, por las combinaciones
de sus diferentes intensidades, las variadas tonalidades
de colores del espectro. Dicha teora fue reforzada 50
aos ms tarde cuando otro fsico ingls, James Clek
Maxwell, y el fisilogo alemn Herman Von Helmholtz,
independientemente demostraron que todos los colores
que se perciben pueden ser obtenidos mediante la mez-
cla de los colores rojo, verde y azul. Esta teora tuvo
gran aceptacin cuando en 1964 cientficos de la uni-
versidad de Harvard lograron medir la capacidad de
absorcin de la luz espectral de los 3 diferentes tipos de
pigmentos de los conos humanos para las 3 principales
longitudes de ondas. Por otra parte, la teora tricromtica
fallaba a la hora de explicar algunas de las interrogantes
encontradas en la naturaleza, tales como por qu algu-
nas combinaciones de colores se cancelan y otras no.
Por ejemplo, puede ser percibido un color rojo-azul (vio-
leta) o un rojo-amarillo (naranja), pero nunca un verde
rojizo o un amarillo azuloso. Tales experiencias demos-
traron que existen colores oponentes que al ser enfren-
tados los unos con los otros simplemente se cancelan
(rojo-verde, azul-amarillo, blanco-negro). Esta cance-
lacin desde el punto de vista perceptual lleva a Edwall
Hering, fisilogo alemn, a postular la llamada teora de
los colores oponentes, para tratar de explicar los fen-
menos de la visin a color.
Dicha teora plantea la existencia de 3 pares de colo-
res primarios mutuamente inhibitorios que estn repre-
sentados en la retina por 3 canales de transmisin de
colores oponentes, los cuales envan una seal de un tipo
o de otro, de acuerdo a como sea la excitacin o inhibi-
cin antagnica de un par de colores de los anteriormen-
te descritos. Estudios posteriores dieron soporte a esta
idea pero a su vez plantearon la necesidad de combinarla
con la tricromtica de Young para lograr una teora que
fuese capaz de explicar la mayora de los defectos de la
visin a color. Dichos estudios demostraron que la visin
de color es un proceso que se lleva a cabo por etapas,
escalonadamente desde la retina hasta la corteza cere-
bral. Una primera etapa se ubica a nivel de los 3 distintos
fotopigmentos de conos, por lo que la percepcin al color
es tricromtica. En los subsiguientes pasos los impulsos
son transformados en seales de colores oponentes, tras-
mitindose por canales paralelos, por ejemplo, las sea-
les provenientes de conos de longitud de ondas media y
larga (verde y rojo) se trasmiten por un canal, y las de
ondas corta y larga (azul y amarillo) por otro. Esta teora
obtuvo gran aceptacin cuando en estudios posteriores
en animales se vio que al estimular con colores oponentes
existan clulas neuronales que se estimulaban con uno y
se inhiban con otro y viceversa. Estos efectos en clulas
de la retina tambin se observaron en clulas del cuerpo
geniculado lateral de los primates.
Para la codificacin del color intervienen 2 tipos
principales de clulas neuronales: las llamadas clulas
simples oponentes, que se encuentran fundamentalmen-
te en retina y cuerpo geniculado lateral, y las dobles
oponentes ubicadas solo en el mbito de la corteza. Las
clulas simples oponentes se relacionan con la transmi-
sin de seales de brillantez y color; el centro de su
campo receptivo es estimulado por un color que provo-
ca transmisin de la seal, y la periferia por su oponente
que provoca inhibicin de esta seal o viceversa, lo que
brinda 4 formas distintas de estimulacin. En el caso de
las clulas dobles oponentes, estas se relacionan con el
color y su contraste, las que pueden ser excitadas por
un color e inhibidas por otro en el centro de su campo
receptivo y viceversa, en la periferia de este. A las
clulas dobles oponentes les llegan las seales proceden-
tes de las simples oponentes; estas clulas dobles oponentes
se agrupan en la corteza y forman los llamados cilindros
corticales en relacin con las columnas corticales que
analizan la forma de los objetos. Los cilindros, al estar
integrados por la sumacin espacial de un grupo de c-
lulas dobles oponentes, presentan en su centro las ca-
ractersticas de los centros de los campos receptivos de
sus clulas y al igual que en su periferia, la caractersti-
ca de la periferia de los campos receptivos de estas.
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 105

Posteriormente, las columnas interactan con otras reas

de la corteza visual primaria y secundaria, para repre- En el libro de Ishihara, edicin 1992, se presenta
sentar as la combinacin de la forma de los objetos, su un total de 25 lminas, 21 de las cuales deben ser iden-
brillantez, entre otros elementos. tificadas correctamente por un sujeto normal.
Rushton (1963-1965) demostr por densitometra En la tabla 6.2 se expresan los resultados de lo
de reflexin la anormalidad de los pigmentos visuales que debe ver un individuo normal, un daltnico con
defecto grave o leve, al rojo o al verde, y un acrmata,
de los fotorreceptores en pacientes con ceguera con-
despus de mostrarles de forma consecutiva las 25
gnita al rojo-verde. Los protanopes pierden en la fvea
pginas de la cartilla de Ishihara.
el pigmento especfico (eritrolabe) y los deuteranopes,
La primera figura que se presenta es la corres-
el clorolabe. Wald (1986) plante que la prdida de
pondiente al nmero 12 (Fig. 6.11).
conos sensibles al rojo en protanopes es reemplazada
por los conos sensibles al verde y que lo contrario su-
cede en los deuteranopes. Tabla 6.2. Resultados de la cartilla de Ishihara de 25
El estudio de defectos de color congnito se suele lminas en sujetos normales, daltnicos y acrmatas
explorar con ambos ojos a la vez, a diferencia de los Nmero Lo que ve Lo que ven Lo que ven las
defectos adquiridos que se exploran en ojos por separa- de orden una persona personas personas
do. Por lo regular, en los defectos adquiridos raramente de la lmina normal con deficiencia acrmatas
afectan un solo sistema de visin de color; sin embargo, en el rojo o con deficiencia
la visin del verde y el rojo, sobre todo de este ltimo, se y verde total
ve afectada precozmente en las enfermedades del ner- 1 12 12 12
vio ptico y el quiasma, mientras que en las lesiones de 2 8 3 X
capas externas de retina se afecta ms el azul y el ama- 3 6 5 X
rillo; la atrofia ptica dominante y el glaucoma en esta- 4 29 70 X
dios precoces constituyen excepciones. 5 57 35 X
La ms sencilla de las pruebas con colores, to- 6 5 2 X
mando en consideracin su afectacin en las 7 3 5 X
neuropatas, es la de comparacin o saturacin del color 8 15 17 X
9 74 21 X
rojo, que no clasifica el defecto pero lo evidencia, la
10 2 X X
cual se ve afectada en las neuropatas. Se realiza con
11 6 X X
un objeto rojo que se muestra indistintamente a ambos 12 97 X X
ojos para que el paciente diga si lo ve igual; en caso de 13 45 X X
no ser as, debe decir en qu proporcin ve disminuido 14 5 X X
el color en comparacin con el ojo sano, al que se le 15 7 X X
da una puntuacin de 100. 16 16 X X
Mtodo de Ishihara. Es una de las pruebas ms 17 73 X X
usadas en el estudio de los defectos de visin a color y 18 X 5 X
que permite clasificar el defecto (Fig. 6.10). Fue dise- 19 X 2 X
ada para la bsqueda de defectos congnitos pero se 20 X 45 X
puede usar tambin en la deteccin de defectos ad- 21 X 73 X
quiridos cuando se aplica monocularmente. Con esas
Prota- Prota- Deute- Deutera- ACR
tablas se estudia solo el eje rojo-verde. Esta prueba nope nmalo ranope nmalo
puede variar en la cantidad de lminas que se le mues-
tran al paciente en las que aparece un nmero o figura 22 26 6 (2) 6 2 2 (6) X
para los iletrados, formado por pequeas esferas de 23 42 2 (4) 2 4 4 (2) X
un determinado color sobre fondo de otras esferas de 24 35 5 (3) 5 3 3 (5) X
25 96 6 (9) 6 9 9 (6) X
colores contrastantes, figura o nmero que el paciente
debe identificar en no ms de 3 s. El reconocimiento o
Para los nios existen estas mismas estrategias
no de los nmeros detecta la existencia del defecto de
una forma caracterstica que afirma, de coincidir con pero se utilizan cintas o caminos a seguir, como el que
lo pactado en el mtodo de estudio, que existe una se muestra en la figura 6.12; si el pequeo ve la figura
discromatopsia. la debe seguir con el dedo correctamente.
106 Oftalmologa peditrica

Esas primeras lminas de las tablas de Ishihara

(Figs. 6.11 y 6.12) deben ser reconocidas por un
acrmata o hasta por pacientes con 0,2 de AV, aunque
el dficit visual sea debido a una neuropata ptica que
afecta mucho la visin del color en el eje rojo-verde.
Seguidamente se muestran las siguientes lminas
de la cartilla con otros nmeros fcilmente reconocibles
por el sujeto normal pero cada vez ms difciles de
determinar por el individuo con defecto congnito en
el eje rojo-verde (Fig. 6.13).
Desde la lmina 10 hasta la 17 por lo regular los
daltnicos no ven nmero alguno. Al llegar a las lmi-
nas 18, 19, 20 y 21 (Fig. 6.14) el sujeto normal no debe
ver ningn nmero, mientras que el sujeto con defecto
congnito en la visin de color rojo-verde ve de inme-
Fig. 6.11. Primera lmina del libro o tablas de Ishihara, con el nme-
diato nmeros bien definidos (5, 2, 45 y 73) o muy ro 12, reconocible hasta por acrmatas.
parecidos a estos como se muestra en la tabla 6.2.
Las ltimas 4 lminas (22, 23, 24 y 25) definen el
tipo de defecto (protanope, protanmalo, deuteranope
o deuteranmalo). Esto se hace mediante una pareja
de nmeros, rojizos (a la izquierda) y otro de color
ms prpura (a la derecha), ambos sobre fondo de
pequeas esferas grises. Si el paciente no ve los n-
meros de la izquierda o ms rojizos, es clasificado como
protanope y si no ve los de la derecha, ms prpuras,
como deuteranope; si ve los 2 nmeros pero uno me-
jor que otro, es clasificado como deuteranmalo o
protanmalo, en dependencia de cul es el nmero que
ve peor (Tabla 6.2) (Figs. 6.15 y 6.16).
En caso de explorar defectos adquiridos al rojo o
verde, se muestran las 25 lminas de las tablas de
Ishihara; se incluyen las que un individuo normal no ve Fig. 6.12. Cartilla de Ishihara. Combinacin de colores similar a la
y los daltnicos s; se cuenta el nmero de lminas re- observada en la figura 6.11 cuyo trazado o camino el nio iletrado
debe seguir con el dedo.

Fig. 6.13. Imgenes de las pginas segunda y tercera de la cartilla de Ishihara en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores
confunde el nmero 8 y el nmero 6 con el 3 y el 5.
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 107

Fig. 6.14. Imgenes de las pginas 20 y 21 de la cartilla de Ishihara, en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores congnita al
rojo-verde ve con facilidad los nmeros 45 y 73, mientras que un individuo normal no ve ninguno.

Fig. 6.15. Tabla de Ishihara con nmero de orden 22 y 23, en la que un sujeto normal debe ver el 26 y el 42. El individuo con grave deficiencia
de la visin de colores ve un solo nmero. Si ve bien el de la izquierda, el 2 y el 4 de la siguiente lmina, es un deuteranope; si reconoce solo los
nmeros del lado derecho, 6 y el 2 de la siguiente lmina, se trata de un individuo con grave deficiencia a los tonos de rojo o protanope. Si ve bien
uno de los nmeros y el otro con dificultad pero logra identificarlos, el defecto es leve, deuteranmalo o protanmalo.

Fig. 6.16. Similares principios y colores a los de la figura anterior para exploracin de iletrados. Los protanopes desconocen la cinta ms roja
y los deuteranopes la ms prpura.
108 Oftalmologa peditrica

conocidas correctamente, que deben ser 21, estas se

ponen en el numerador mientras que en el denominador
se coloca el nmero de lminas que debieron ser reco-
nocidas, ejemplo 20/21 si solo confundi una lmina de
las 21 que debi haber mencionado correctamente. Un
margen de error de 2 o 3 lminas es aceptado como
normal. Si en la prueba en la que un individuo normal
debe reconocer 21 lminas, el paciente reconoce me-
nos de 7 lminas, el defecto se clasifica como grave;
moderado cuando reconoce entre 7 y 14 y leve lo res-
tante, hasta el 19 lminas. Se debe insistir en tener en
cuenta los errores tpicos que cometen los pacientes
con defectos congnitos a fin de no confundirlos con
discromatopsias adquiridas, lo que se aclara con las l-
minas de nmero de orden 18 al 21 (Tabla 6.2).
Esta prueba puede ser computarizada, lo que faci- A
lita los resultados y brinda un porcentaje de confiabilidad
sobre la base de los nmeros que se comportaron tal y
como predice el estudio para los diferentes tipos de
defectos.
Aunque la cartilla de Ishihara es uno de los ms
tiles para la exploracin de las discromatopsias, no siem-
pre un determinado mtodo permite diferenciar con
exactitud entre protanomalas y deuteranomalas, sobre
todo entre dicrmatas o tricrmatas, por lo que en oca-
siones se hace necesario aplicar ms de una prueba
con el fin de determinar el tipo e intensidad del defecto.
Son variadas las pruebas psicofsicas de visin
cromtica que permiten detectar una determinada alte-
racin de la visin, hereditaria o adquirida, como las lmi-
nas seudoisocromticas de Hardy Rand Rittler, Rabkin,
los anomaloscopios, el City University, con esferas muy
pequeas y de diferentes tamaos y las pruebas con dis-
cos coloreados de Farnsworth-Munsell, las cuales estu- B
dian tanto el eje rojo-verde como el amarillo-azul. Esta Fig. 6.17. Mtodo de estudio del color de Hardy Rand Rittler:
ltima, en su variedad Hue 100, es la ms compleja y A. Primeras lminas; B. ltimas lminas.
exacta de todas y sirve para exmenes de actitud y se-
leccin de trabajos que requieran ptima visin de colo-
res, como fbricas de pinturas, textiles, entre otras.
Mtodo de Hardy Rand Rittler. Son cartillas
o tablas seudoisocromticas semejantes al Ishihara,
en las que se deben identificar las formas de deter-
Mtodo de Farnsworth Munsell Hue. Tiene
minadas figuras, como crculos, tringulos, etc., for-
madas por puntos o esferitas de determinados colo- versiones cortas, D 15, que trabaja con 15 discos co-
res entre un fondo de otras esferitas de diferentes loreados, montados en una caja y la versin larga,
tonos. Estudia los ejes rojo-verde y amarillo-azul. Se Farnsworth Munsell 100 Hue, que trabaja con 89 dis-
muestran un total de 10 lminas cuyo contraste de cos coloreados situados en 4 cajas. En ambas hay que
objetos y su fondo es cada vez ms tenue. Si acierta colocar en orden los discos, en relacin al ms pareci-
8, se dice que tiene 8/10. Tambin clasifica el defec- do al anterior por su color; el primer disco es fijo y
to congnito al color (Fig. 6.17). sirve de gua (Fig. 6.18).
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 109

Fig. 6.18. Mtodo de estudio del color de Farnsworth Munssell Hue.

Un nmero en la porcin posterior del disco, con

el orden debido, sirve para reconocer el orden esta- A
blecido, hacer la anotacin y detectar anomalas, si
la numeracin no mantiene el orden. Con los datos
colocados en una grfica, se unen los nmeros con-
secutivos con unas lneas cuya posicin sobre el gr-
fico determina el tipo de defecto y su eje. Es un m-
todo difcil de trabajar por lo demorado de los clcu-
los manuales, pero en la actualidad existen progra-
mas computarizados que muestran el resultado de
forma rpida, despus de introducidos los nmeros
en el orden dado por el paciente (Figs. 6.19 y 6.20).
Mtodo del City University. Estudia el eje de
color rojo-verde y el amarillo-azul. Consiste en 10
pginas con fondo negro en las que se muestran 5
discos por cada hoja: uno central y los otros 4 en
horas 12, 3, 6 y 9. Solamente uno de ellos es igual al
del centro y debe ser identificado correctamente. El
B
error cometido en cada pgina, segn la posicin del
disco que consider ms parecido al del centro, son Fig. 6.19. Grficos del Farnsworth Munsell Hue (FMH) 100. A. Pa-
ciente con muy buena discriminacin; B. Paciente normal pero no
computados al final, y su resultado indica el tipo de buen discriminador.
defecto de colores del paciente.
La aplicacin de mtodos para detectar defectos Un defecto congnito de colores no exime en Cuba
congnitos es importante y necesaria para los exme- a un joven de ser captado para el Servicio Militar pero
nes de aptitud y seleccin que se realizan a alumnos s se han legislado las condiciones a que deben estar
de escuelas militares y jvenes del Servicio Militar sometidos como reclutas, para no poner en peligro la
Activo. En ninguno de los casos se debe pedir al pa- vida, al no poder reconocer con exactitud seales colo-
ciente nombrar el color de determinada lnea u objeto, readas frecuentemente utilizadas en ejercicios o prcti-
ya que el que padece de defecto congnito de visin al cas de combate. La responsabilidad en la deteccin o
color se acostumbra a nombrar correctamente lo que en el estudio de una discromatopsia en aspirantes a es-
l ve, al tomar la experiencia de escuchar a los nor- cuelas militares o a ingresar al Servicio Militar debe ser
males nombrar los colores, aunque lo que est viendo de los oftalmlogos, quienes han de estar alertas para
es un color diferente al que el sujeto normal percibe. diagnosticarlas. El nio con estos trastornos debe ser
Por esto se deben usar las tablas seudoisocromticas orientado al estudio de carreras o profesiones en las
u otro tipo de prueba ms precisa. que la discriminacin del color no sea tan necesaria.
110 Oftalmologa peditrica
A positivo de la neuropata epidmica cubana y para des-
B
C de AV, es que esta ltima determina el menor tamao
Fig. 6.20. Modelo de las curvas en pacientes con defectos de visin
de colores. A. al rojo (R); B. al verde (V) y C. al azul (A).
Los defectos adquiridos que se detectan en las
neuropatas son, por lo regular, al rojo y verde, lo
que puede estar muy afectado aunque la visin est
apenas disminuida, a excepcin de algunas
neuropatas como las isqumicas, glaucomatosas y
la hereditaria autosmica dominante, en la que se
suelen ver afectados tanto el eje rojo-verde como
el amarillo-azul.
En las neuropatas pticas adquiridas se exploran
los ojos por separado y lo caracterstico es que la vi-
sin del color est afectada, aun cuando exista relati-
va conservacin de la agudeza visual, al contrario de
lo que se observa en las maculopatas.
Esta prueba fue fundamental en el diagnstico
cartar simuladores u otras enfermedades, dficit de
color que guard relacin con el dao de la agudeza
visual. En el seguimiento de los casos confirmados, la
visin de colores y la sensibilidad al contraste fueron
las funciones visuales que quedaron ms afectadas, lo
que se observ hasta en pacientes que haban recupe-
rado la visin a la unidad.
La afectacin del color tambin se manifiesta en
las retinopatas como la de Stargardt, distrofias de co-
nos y con menos intensidad en otras maculopatas. En
ellas el defecto de la agudeza visual es ms intenso
que el del color, a diferencia de las neuropatas en las
que se afecta ms el color que la agudeza visual.
En las lesiones retroquiasmticas se producen de-
fectos de color en la parte del campo visual afectado.
Las lesiones del lbulo occipital que daan los giros
fusiforme y lingual, pueden causar defectos de color
en el campo contralateral.
Sensibilidad al contraste
El estudio de la sensibilidad al contraste (SC) de
luminosidad es un mtodo psicofsico recientemente
introducido en la clnica oftalmolgica que estudia el
mnimo de contraste que deben tener los objetos y su
fondo para ser percibidos. Se expresa en valores que
corresponden al recproco del umbral al cual puede
ser detectada la presencia de un estmulo visual; ejem-
plo: barras de oscuridad y luz, que se mezclan alterna-
tivamente.
La diferencia de las pruebas de SC con la cartilla
de objeto que puede ser visto y usa el mayor contraste
entre el optotipo y su fondo, mientras que en el estudio

de SC vara el contraste del mismo hasta determinar
su umbral. Esto se puede realizar con diferentes ta-
maos de estmulos entre los cuales, por lo regular, se
estudian frecuencias espaciales entre 0,5 y 30 ciclos
por grado (cpg), como se hace tambin para el estudio
de la AV. El tamao del objeto y el contraste guardan
una relacin que se expresa en la curva de sensibili-
dad a diferentes frecuencias espaciales.
En los ltimos aos la medida de la sensibilidad al
contraste ha ganado lugar entre las pruebas de fun-
cin visual y actualmente ha pasado a formar parte de
los mtodos psicofsicos que se usan a diario en la
prctica clnica oftalmolgica.
Su medicin se llevaba a cabo inicialmente median-
te pruebas realizadas con sofisticados equipos de rayos
catdicos, que consumen gran tiempo; actualmente su
uso se ha simplificado de tal forma que estas medicio-
nes ya se pueden realizar en muy pocos minutos con
alta confiabilidad y muy poco gasto, sobre todo si sola-
mente se miden las frecuencias espaciales ms impor-
tantes que componen la curva de SC o su pico. Este es
el caso de los mtodos de Pelli Robson y de Cambridge,
que adems son muy exactos en su replicacin.
El contraste es una propiedad de la visin que se
procesa en paralelo por la retina y va visual; parte de
los fotorreceptores a travs de diferentes canales que
se forman entre las clulas retinianas (clulas bipolares,
horizontales, ganglionares y amacrinas), los cuales son
diferentes a los que procesan la AV y la visin de colo-
res; incluso la SC para objetos de diferentes tamaos
es distinta y se procesa por canales separados. Esto
hace que al estudiar el umbral de contraste de barras
u objetos de variados tamaos, se pueda obtener una
curva para las diferentes frecuencias espaciales que
caracterice a determinados grupos celulares.
Por lo regular se estudia la SC de frecuencias
espaciales entre 0,5 y 30 cpg. El tamao de los est-
mulos depende del ancho de las barras y de la dis-
tancia a la que son vistas, como lo es tambin para el
estudio de la AV. El ancho de las barras, a cualquier
distancia, puede ser expresado como el ngulo que
ella subtiende sobre el ojo en minutos de arco. Los
estmulos de 1 cpg tienen un par de barras blancas y
negras que subtienden cada una 30 min de arco so-
bre retina. Estmulos de 30 cpg, contienen 60 barras
que miden 1 min de arco sobre retina.
La habilidad del sujeto para detectar por primera vez
el estmulo con contraste bajo que aumenta, es pobre
para las frecuencias espaciales bajas, es decir, en objetos
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 111
o estmulos de gran tamao (0,5-3 cpg) aumenta en ran-
gos medios (4-6 cpg) y decrece para las frecuencias es-
paciales ms altas, lo que corresponde a objetos de pe-
queo tamao, como los que se designan como la unidad
de visin. Este tipo de exploracin se traduce en la curva
de la funcin de la SC, que es ms alta en las frecuencias
espaciales medias, decrece en las frecuencias espacia-
les bajas y mucho ms en las altas. Frecuencias altas,
objeto de pequeo tamao; medias, de mediano tamao
y bajas, de gran tamao (Fig. 6.21).
Fig. 6.21. Curva de sensibilidad al contraste normal en varias fre-
cuencias espaciales o tamaos.
La SC se suele afectar precozmente y antes que
la AV, por lo que su estudio es muy til en el diagns-
tico de distintas enfermedades que pueden daar los
medios, la retina o la va visual y para el estudio minu-
cioso de la refraccin.
Su curva se puede deprimir toda o en determi-
nada parte, segn el tipo de enfermedad que lo pro-
voca pero por lo regular su pico, que se produce en
las frecuencias espaciales medias, es decir, en ob-
jetos de mediano tamao, casi siempre se ve afec-
tado en las neuropatas (Fig. 6.22); mientras las que
afectan a la retina en su rea macular (frecuencias
espaciales altas) (Fig. 6.23), necesitan gran con-
traste como es preciso para la agudeza visual de
objetos pequeos que se estudian en las cartillas de
agudeza visual. La cada de la curva para objetos
de gran tamao o frecuencias espaciales bajas, es
poco frecuente, por lo que algunos mtodos de exa-
men rpido de la sensibilidad al contraste de lumi-
nosidad solo estudian las frecuencias espaciales
medias (Fig. 6.24).
112 Oftalmologa peditrica

Prueba de Pelli Robson. Estudia frecuencias espa-

ciales medias cuando el sujeto se coloca a 3 m de distan-
cia, y bajas si lo hace a 1 m. Consta de 16 tros de letras del
mismo tamao, que disminuyen en contraste, de la primera
(mayor contraste) a la ltima trada (casi invisible por nin-
gn contraste) y se nombran desde el 0-225, de 15 en 15, o
sea, 0,15, 30, 45 hasta 165, 180, 195, 210, 225. El pacien-
te debe leer las letras y la ltima trada, en la que al menos
reconozca correctamente 2, ser la medida de su sensibi-
lidad al contraste (Fig. 6.25). Santiesteban, en sujetos sa-
nos menores de 50 aos, notific como valores normales
monocular 165 ms menos 1 trada (150-180) y 1 trada
menos en los mayores de 50 aos.
Fig. 6.22. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-
cias medias.
Mtodo de VISTECH. Es otro mtodo, algo ms
demorado pero que estudia la sensibilidad al contraste en
mayor nmero de frecuencias espaciales (Fig. 6.26). Usa
el reconocimiento de rayas que ocupan 3 posiciones dis-
tintas del espacio las cuales aparecen en redondeles en
los que el paciente debe identificar correctamente la di-
reccin de las lneas de su interior. Se divide en 5 filas
con estmulos de frecuencias espaciales de diferentes
tamaos, de mayor a menor de arriba hacia abajo y 9
redondeles por fila, con mayores dificultades para ser
reconocidas correctamente, pues disminuye el contraste
en cada fila segn se avanza hacia la derecha.

Fig. 6.23. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-

cias altas.

Fig. 6.24. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-

cias bajas. Fig. 6.25. Prueba de sensibilidad al contraste de Pelli Robson.
 Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 113

Fig. 6.26. Mtodo de sensibilidad al contraste de VISTECH.

Mtodo de Cambridge. Se usa en pacientes con

buena agudeza visual y mide frecuencias espaciales
medias; por lo tanto, estudia el pico ms alto de la curva
de sensibilidad, como lo hace tambin el Pelli Robson a
la distancia de 3 m, mientras que a la distancia de 1 m
mide frecuencias espaciales ms bajas y permite ade-
ms practicar la exploracin en sujetos con mala AV
(Fig. 6.27).
Wilkins, en un estudio en poblacin normal con el
mtodo de Cambridge, refiere que sus valores disminu-
yen en 10 % por cada dcada de la vida. Para este
autor los valores de sensibilidad al contraste en sujetos
de 10 a 40 aos superan los 30 puntos de promedio; en
su muestra no se observan grandes diferencias en pa-
cientes entre 10 y 49 aos.
Hardeep Singh encuentra disminucin de la SC des-
pus de la quinta dcada de vida y demuestra que el
cambio del dimetro pupilar en sujetos normales no afecta la
SC, mientras que la midriasis s aumenta significativamente
la SC en pacientes con catarata y glaucoma.
Fig. 6.27. Prueba de sensibilidad al contraste de Cambridge.
114 Oftalmologa peditrica
Un defecto selectivo a frecuencias espaciales al-
tas debe ir asociado a la disminucin de la AV con la
cartilla de Snellen y por otra parte, dficit en las fre-
cuencias espaciales bajas nicamente, es muy raro,
por lo que la medida de las frecuencias espaciales
medias constituye un til, confiable y rpido mtodo
de despistaje de la prdida de SC que se ha introdu-
cido en la prctica clnica.
Esta prdida puede ocurrir como resultado de un
grupo de enfermedades de la retina y la va visual; lo
que con mayor frecuencia ocurre es una disminucin
pareja de la curva de la sensibilidad al contraste, so-
bre todo en la zona de su pico, como se puede ver en
la diabetes, neuritis ptica, esclerosis mltiple, glau-
coma, catarata, entre otras. En el estudio de casos
de neuropata epidmica de Cuba, la sensibilidad al
contraste acromtica, con el mtodo de Wolf y Ar-
den y la prueba de SC de Pelli Robson, aplicada por
Santiesteban, sirvieron para detectar dao incipiente
o residual, pero no fue un indicador sobre qu es-
tructuras, vas o clulas se encontraban afectadas.
Por el contrario, en los estudios de visin de colores
en los que el predominio del defecto en el eje rojo-
verde sugirieron dao al nervio ptico, Paneca y co-
laboradores encontraron disminucin evidente de la
sensibilidad al contraste y de la visin de colores en
pacientes con esta enfermedad que haban recupe-
rado la visin a la unidad.
Tambin ha sido reportada la utilidad de las prue-
bas de SC en el seguimiento de diversas enfermeda-
des, entre ellas la prdida visual en el seudotumor
cerebral, en la que el estudio de la SC puede ayudar
a decidir si se mantiene la teraputica mdica o si se
debe realizar intervencin quirrgica para disminuir
la presin sobre el nervio ptico.
Las pruebas de SC brindan informacin precoz y
adicional mediante otra forma de exploracin que no
es estudiada por la cartilla de Snellen ni por el mto-
do pericampimtrico, lo que permite reconocer des-
de su inicio la disfuncin del sistema visual y mante-
ner un seguimiento ms exacto de las enfermedades
que lo afectan; adems permite disponer de un ele-
mento diagnstico comparable al potencial evocado
visual, pero mucho ms sencillo y econmico.
El siguiente algoritmo es recomendado por
Burde-Savino-Trobe para los defectos visuales de
causa desconocida; combina el estudio con los m-
todos de funcin o psicofsicos y el examen de las
estructuras oculares.

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ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS, ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN Y ALBERTO GONZLEZ GARCA
Segn la definicin de Traquair El campo visual es
aquella porcin del espacio en la cual la percepcin de
los objetos son vistos de forma simultnea con la mira-
da fija en una direccin constante o como tambin lo
definiera de una forma potica Una isla de visin ro-
deada de un mar de ceguera. Ambas definiciones in-
cluyen la visin central que por costumbre se denomina
agudeza visual y el resto del campo hasta su periferia,
hacia la cual decrece la calidad de la visin.
Se puede afirmar que esa isla tiene una nica y
gran elevacin que representa a la fvea y en su lado
temporal una pendiente menos abrupta que en el lado
nasal, donde se encuentra un pozo ciego, aproximada-
mente a 15 de distancia del pico de la elevacin que
es conocido como mancha ciega y representa al ner-
vio ptico (Fig. 7.1).
Fig. 7.1. Isla de visin cortada por el meridiano vertical 90-270, que
deja visible solo el rea temporal donde se representa la mancha
ciega.
Captulo 7
Estudio del campo visual
La deteccin de afecciones del campo visual es
un mtodo diagnstico muy til y tan antiguo como
Hipcrates, quien en 450 a.C. fue capaz de describir
un paciente con hemianopsia. Ptolomeo, 300 aos des-
pus, describi los lmites del campo visual y fue olvi-
dado durante largo tiempo.
En el siglo XVII reaparece el inters por este tema;
en 1668 Edm Mariotte describe un rea de no visin
dentro del campo, la mancha ciega y demuestra que
es causada por la entrada del nervio ptico al ojo. Al
inicio el campo visual se estimaba tomando como cen-
tro a la mancha ciega y no a la fvea, como qued
definitivamente normado en este estudio.
En el siglo XIX cobraron importancia los estudios
de campo visual y desde entonces se relacionaron con
las caractersticas del fondo de ojo recientemente des-
crito y popularizado y la posible enfermedad que oca-
sionaba su cambio. Esto se llev a la prctica por
Albrecht von Graefe, famoso oftalmlogo considera-
do el padre de la neurooftalmologa (Figs. 7.2 y 7.3).
En las definiciones ms modernas del campo visual
se introducen los conceptos de sensibilidad y de umbral.
El campo visual se puede definir entonces como el espa-
cio que puede ser percibido por el ojo, con la mirada fija
en un punto determinado, dependiendo de la sensibilidad
que tenga la retina y por lo tanto, de su umbral a los estmu-
los. La sensibilidad es la capacidad de percibir el menor
estmulo, es decir, el ms pequeo y menos iluminado y
est en relacin inversa con el umbral del paciente.
118 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.2. Albrecht von Graefe.
Fig. 7.3. Monumento en honor de Albrecht von Graefe en Berln.
Las ispteras constituyen la unin grfica de los
puntos del campo visual con igual sensibilidad retiniana,
por lo tanto estas son menores con estmulos peque-
os y llegan a los lmites perifricos del campo si se
usan estmulos grandes y/o con gran iluminacin.
El campo visual es mayor en extensin en el lado
temporal (91,5) y en el inferior (75); los de menor
extensin son el nasal (64) y el superior (55). Estas
cifras dependen de la distribucin no simtrica de las
clulas en cada cuadrante de la retina, la configura-
cin de la cara del individuo y del tamao e ilumina-
cin del estmulo utilizado, lo que dibuja ispteras me-
nores o mayores pero con igual configuracin.
El campo visual binocular o que se superpone con el
del otro ojo es de 60 de cada lado, nasal y temporal, lo
que da un campo binocular de 120. Queda un exceden-
te temporal monocular de cada ojo por separado de aproxi-
madamente 30 que suman los 180, rea en que se debe
percibir un objeto con ambos ojos abiertos y mirando al
frente. Esa semiluna de campo temporal tiene su repre-
sentacin en el rea V1 de la regin calcarina
interhemisfrica, profundamente situada cerca de la por-
cin posterior del cuerpo calloso; mientras que el rea de
visin central lo hace en el polo posterior del lbulo
occipital. Entre estas 2 reas, en contigidad y cada vez
ms ventral se sita el resto del rea cortical visual que
abarca el rea del campo entre los 30 y la periferia.
El campo visual se divide en cuadrantes tomando
como punto de referencia la representacin de la fvea
y se trazan 2 lneas perpendiculares que se crucen en
ella: una en el eje de 0 y 180 y otra en el eje de 90 y
270. Estos son nombrados temporal superior, tempo-
ral inferior, nasal superior y nasal inferior y se corres-
ponden con la divisin anatmica de las fibras de la
va visual. El campo visual es visto por la retina con-
traria, por lo que fijando con la mcula la mancha cie-
ga estara en el lado temporal, casi sobre el meridiano
0-180, entre los 10-20 del centro del campo, lo que
puede variar entre esos rangos interindividuos. El punto
central de fijacin representa a la fvea.
Para su estudio el campo visual se divide
imaginariamente en circulares cada 5 o 10, que to-
man como eje central al punto de fijacin visto por la
fvea y meridianos que atraviesan al punto central,
por lo que queda dividido en secciones tiles para la
localizacin de los defectos (Fig. 7.4).
Con esa divisin imaginaria se puede ubicar un
rea de no visin en el cuadrante, el meridiano y la
circular donde se encuentra el defecto visual y hasta
describir su tamao. Ejemplo, rea de no visin o
escotomatosa en el cuadrante nasal superior del ojo
derecho que abarca la zona comprendida entre el
meridiano 165 y 135 y las circulares 20 y 40. Tam-
bin se describen reas por su ubicacin topogrfica y
relacin anatmica, como el rea central, paracentral,
pericentral, papilomacular, temporal, nasal, entre otras.
La indicacin del campo visual se debe hacer des-
pus de haber hecho la historia clnica oftalmolgica
con el examen fsico y tener un pensamiento clnico
que oriente qu se debe buscar y de ah la estrategia
que deber ser usada. Es imprescindible haber explo-
rado la agudeza visual, corregido los posibles defectos
refractivos, realizar las pruebas psicofsicas requeri-
das y haber insistido en el estudio de la dinmica pupilar,
especficamente la prueba del balanceo de la luz entre
ambas pupilas.

Fig. 7.4. Cuadrantes, meridianos, circulares e ispteras del campo visual, segn el tamao e intensidad del estmulo utilizado.
Para interpretar adecuadamente los defectos del cam-
po visual se debe tener presente la disposicin de fibras
en retina y va visual y recordar que por el borde tempo-
ral de la papila entran las fibras del haz papilomacular
que pertenecen en su mayora al campo nasal; la entrada
de las fibras temporales se produce por los polos de la
papila y el resto de las nasales por el borde nasal; el
cruzamiento de las fibras nasales en el quiasma, la com-
posicin ipso y contralateral de la va posquiasmtica y
las diversas variaciones de lugar que caracteriza el re-
corrido de las fibras posgeniculadas hasta llegar a cor-
teza calcarina (captulo 4).
El poder detectar una determinada rea de no visin
o escotomatosa y su directa relacin con la anatoma de
la retina y de la va visual que tienen una exacta organiza-
cin retinotpica, convierte al estudio de campo visual en
un instrumento de valor para el diagnstico topogrfico y
en muchas ocasiones etiolgico de las lesiones que pue-
den afectar estas estructuras.
Registro del campo visual
El estudio del campo visual se puede realizar de for-
ma rudimentaria con mtodos de observacin y confron-
tacin; de manera ms tcnica con los mtodos cinticos
o de objetos en movimiento y estticos, estmulos que
aparecen y desaparecen en un determinado punto del
campo visual con diferente intensidad luminosa.
El estado del campo visual se puede valorar a
grosso modo, en el nio pequeo que no coopera, me-
Captulo 7. Estudio del campo visual 119
diante la observacin de los movimientos de bsqueda
que el beb hace cuando se colocan objetos llamati-
vos en alguna de las reas de su campo visual sin ha-
cer ruido; tambin por el reconocimiento de objetos
que se muestran en diferentes reas del campo, lo que
pueden hacer los nios mayorcitos.
El mtodo de estudio se debe adaptar a las carac-
tersticas y edad del paciente. En los lactantes se pue-
de explorar por la respuesta a la amenaza con la mano
que se hace aparecer en diferentes partes del campo
visual pero ese mtodo no es muy confiable.
El lactante realiza movimientos oculares de bs-
queda provocados por estmulos visuales poco des-
pus del nacimiento y sigue los objetos de manera len-
ta desde antes de los 3 meses. En los nios de esa
edad se puede realizar la exploracin de forma ms
precisa mediante la aparicin de objetos llamativos en
distintos cuadrantes del campo mientras mira la cara
del observador o un objeto al frente. El observador a
su vez mira si aparece la reaccin de bsqueda del
nio al hacer aparecer el objeto silente en cada cua-
drante de su campo visual o si por el contrario nota la
indiferencia del nio por el nuevo estmulo visual. En
este ltimo caso se puede interpretar que no lo vio en
el sitio que se hizo aparecer el objeto o que el estmulo
que tena al frente lo motiv a fijarlo y desconocer el
nuevo estmulo. Si el nio busca y encuentra el objeto
perifrico para traerlo a su fvea es ndice de buena
visin en el rea del campo donde se coloc el estmu-
lo visual. Por lo tanto, si busc con la mirada el objeto
120 Oftalmologa peditrica
que se le puso en cada uno de los cuadrantes de un
ojo, se puede inferir que la visin en las 4 reas de
campo visual estimulado se conserva. Si no encuentra
el objeto, de suficiente tamao para ser percibido,
mostrado en la periferia de alguno de los cuadrantes,
se debe repetir varias veces el intento y comparar con
lo que ocurre al colocarlo en otros cuadrantes del cam-
po visual que se suponen conservados o compararlo
con lo que sucede en el otro ojo.
En un nio preescolar la visin alcanza sus valo-
res normales. Para medirla se le puede indicar que
imite con sus dedos los que el explorador le muestra
tal como se hizo para estimar la exploracin de la AV,
retirando el estmulo visual a diferentes distancias y
en cada uno de los cuadrantes del campo. Si existe
defecto en la fijacin es preciso mostrar los dedos de
forma intermitente o fugaz. La fijacin temporal pue-
de ser controlada girando la cabeza del nio hacia el
lado opuesto, con lo que se sita el ojo en abduccin y
queda totalmente imposibilitado de todo movimiento
adicional de los ojos hacia fuera; para el campo nasal
esta maniobra es ms difcil.
La otra maniobra para estudiar a grosso modo el
campo visual, posible de realizar en escolares, es la de
contar los dedos que el explorador muestra en 1 o 2 cua-
drantes a la vez. Contar dedos a la distancia de 50 cm
equivale a visin de 0,1, que es la que se tiene a los 10 o
20 del centro del campo donde se debe colocar el est-
mulo; a ms de 20 de excentricidad la visin desciende
a 0,05. La visin estimada a 10 del punto de fijacin es la
dcima parte de la visin foveal, que es de la unidad.
Mediante la presentacin sincrnica de estmulos
visuales es posible obtener una respuesta similar a la
de otros fenmenos de extincin, es decir, que al exa-
minar solamente el campo defectuoso este aparece
intacto pero con la estimulacin simultnea queda des-
enmascarado el defecto.
La comparacin de las manos es otra prueba sen-
cilla que estudia el campo visual y es til sobre todo en
defectos groseros como las hemianopsias. Se deben
presentar ambas manos, una a cada lado del meridia-
no vertical, en los cuadrantes superiores e inferiores e
indagar con el paciente si se ven igualmente ntidas las
2. Tambin la comparacin de ndices coloreados en
lados opuestos del meridiano vertical puede descubrir
una sutil hemianopsia por lesin de la va en la regin
quiasmtica o retroquiasmtica.
El campo visual por confrontacin con el del ex-
plorador es un mtodo que requiere de entendimiento
y cooperacin. Se realiza a algo menos de 1 m de
distancia comparando el ojo derecho de uno contra el
izquierdo del otro. Se trata de detectar cundo un ob-
jeto que el explorador mueve es visto, desde la perife-
ria hasta el rea de visin. Ese momento de aparicin
del objeto se compara con el campo de la persona que
confronta. Luego se debe continuar la exploracin
moviendo el estmulo hacia el punto central o de fija-
cin, por si deja de ver el estmulo en algn sitio inte-
rior del campo.
Se puede decir que la cartilla de Amsler es un
mtodo de comparacin utilizado para buscar la de-
formidad de las lneas de su trazado perfecto de
cuadrculas o la ausencia de algunas de sus partes (se
estudiar ms adelante).
En el nio un poco mayor se pueden usar mtodos
de estudio de campo visual sencillos y rpidos, como
el cintico de la pantalla tangente o el permetro de
Goldmann, aunque no tan acuciosos como los moder-
nos mtodos estticos computarizados que solo se
pueden realizar en nios mayores y muy cooperativos,
con los que se debe trabajar como con el adulto.
Los mtodos cinticos estudian varias ispteras
que forman la unin de los puntos de los lugares donde
se detectan o dejan de ver objetos en movimiento.
En los mtodos estticos aparecen estmulos lu-
minosos de forma y posicin fija con determinada ilu-
minacin que se reconocen segn la sensibilidad y el
umbral de cada punto explorado de la retina. En los
nios que cooperan pero con dificultad para mantener
la atencin se prefieren los programas estticos de
menos tiempo de ejecucin, como los supraumbrales,
aunque menos acuciosos. Ambos se basan en la
sensibilidad de diferentes puntos de la retina.
La sensibilidad retiniana puede estar disminuida en
grados variables y producir escotomas absolutos cuan-
do en el rea del campo en cuestin no se ve el estmulo
a pesar de ser grande y bien iluminado y escotomas
relativos cuando se ven estos tipos de estmulos pero no
se reconocen los de menor tamao e iluminacin.
La sensibilidad retiniana puede variar por factores
fsicos o subjetivos, lo que se puede percibir en el es-
tudio de las diferentes ispteras.
Factores fsicos que influyen en el campo visual:
Tamao e iluminacin del estmulo: a mayor ta-
mao e iluminacin las ispteras llegan ms a la
periferia.
Duracin de la presentacin del estmulo: un
estmulo se debe presentar un mnimo de tiem-
po para ser percibido.
 Captulo 7. Estudio del campo visual 121

Luminancia del fondo y adaptacin a la luz u cia adentro. Por ello en los afquicos se debe
oscuridad: si existe poca luminancia del fondo, explorar con lentes de contacto.
el estmulo tendr mayor contraste y ser ms
fcil de ser percibido pero la prueba es menos Las ispteras son lneas curvas imaginarias que
sensible para detectar anomalas. unen los puntos de igual sensibilidad retiniana; varan
Color del estmulo y del fondo: si el estmulo en extensin segn el estmulo utilizado y son mayo-
tiene un color oponente con el de su fondo, tam- res con estmulos de ms tamao e iluminacin, como
bin es ms fcil de ser percibido pero estimula se muestra en la grfica de campo visual con per-
preferentemente a determinados tipos de foto- metro tipo Goldmann (Fig. 7.5).
rreceptores.
Posicin de otros objetos en el campo visual:
otro objeto en el campo visual puede distraer la
atencin o hacer que se lleve a cabo un cambio
de fijacin hacia el nuevo objeto.
Opacidades de los medios: las opacidades de los
medios actan restando iluminacin al estmulo y
dando ispteras contradas, supuestamente.
Atencin y criterio subjetivo de deteccin: deci-
sivo para la correcta respuesta.
Dimetro pupilar: la midriasis aumenta los lmi-
tes del campo y la miosis los disminuye.
Las ametropas: las ametropas mayores de 3
dioptras modifican la posicin de la mancha cie-
ga. En los miopes la mancha ciega se encuentra
desplazada hacia afuera y es de mayor tamao.
En los hipermtropes el campo visual est algo
ms reducido con mancha ciega desplazada ha-

B
Fig. 7.5 A. Permetro de Goldmann; B. Grfica de campo visual con diferentes ispteras segn sumas.
122 Oftalmologa peditrica
Las ispteras aparecen relativamente contradas
al disminuir la luminosidad del ndice, cuando existe
opacidad de los medios y tambin en el estado de
miosis.
El campo visual se divide para su estudio en
campimetra, cuando se exploran los 30 centrales y
perimetra cuando se estudia el resto.
Los mtodos de estudio del campo visual tecnifica-
dos son de 2 tipos: cinticos o tambin llamados din-
micos y los estticos.
Mtodo cintico. Consiste en la exploracin me-
diante el reconocimiento de un objeto en movimiento
que entra, sale o permanece movindose en la exten-
sin dentro del campo visual correspondiente, cuya for-
ma vara segn el tamao e iluminacin del estmulo
utilizado. Es mediado generalmente por las clulas
ganglionares de la retina tipo M o magnocelular, sobre
todo en la periferia.
Mtodo esttico. Se basa en la presentacin
de estmulos estacionarios en una serie de posicio-
nes, generalmente en algunas circulares o en distin-
tos meridianos del campo. En ese ltimo caso mide
el perfil o seccin de sensibilidad de la isla de visin
como si la cortara con un cuchillo que pasara por la
cima. Es muy til para el estudio del campo visual
por dentro de los 30, rea que es mediada preferen-
temente por las clulas ganglionares parvocelulares
o vas P. Estas formas de exploracin estn reunidas
en los permetros de cpulas pero el mtodo esttico
est limitado en los nios por el tiempo que consume
y la mxima atencin que debe prestarse al examen
en todo momento.
Estos estudios se deben realizar explorando al
menos 12 meridianos. A cada lado del meridiano ver-
tical, 2, arriba y abajo; 2 a cada lado del meridiano
horizontal, nasal y temporal y 1 en el centro de cada
cuadrante. Adems se exploran las reas centrales y
de mayor inters segn la enfermedad que se sospe-
che, por lo que no se debe hacer un campo visual sin
tener esto en cuenta, as como la visin central corre-
gida y las posibilidades de respuesta del paciente. En
los ltimos aos la computarizacin y el registro auto-
mtico de la fijacin le abrieron las puertas al examen
esttico del campo visual.
Existen otros mtodos menos usados como la
perimetra de centelleo que combina la tcnica estti-
ca con la frecuencia crtica de fusin para cada punto
explorado y con la frecuencia temporal. La cronoperi-
metra estudia el campo perifrico al medir la diferen-
cia que existe entre el momento del reconocimiento o
desaparicin de un estmulo que se mueve a velocidad
constante de la periferia al centro y de centro a peri-
feria; si la diferencia llega a ser mayor de 10, indica
afectacin perifrica.
Mtodos de estudio del campo visual:
Confrontacin: contar dedos o mover la mano
en los 4 cuadrantes. Estmulos simultneos y
dobles son preferibles
En nios pequeos la observacin
Cintico o dinmico: pantalla tangente de
Bjerrum, autoplot, permetros de cpula ma-
nuales, automticos, entre otros
Esttico: perfil, circular, general, programas con
reas definidas o predeterminadas. Sus mxi-
mos exponentes Humphrey serie 700 y Octopus
Campo visual cintico o dinmico
Pantalla de Bjerrum
La pantalla tangente de Bjerrum es uno de los m-
todos ms antiguos pero que mantiene su vigencia en
el estudio campimtrico, sobre todo para una estima-
cin rpida del estado del campo visual en pacientes
que cooperan poco. En ella se representan los 30
centrales a la distancia de 1 m de la pantalla, lo cual
puede variar si se acerca al paciente a medio metro
para duplicar el rea explorada, 60, o se aleja a 2 m
reduciendo entonces la representacin del campo a
los 15 centrales. A la distancia de 1 m los escotomas
aparecen 3 veces ms grandes que en el permetro,
de aqu que se haya preferido este tipo de instrumento
en el estudio del campo central hasta la aparicin de la
perimetra esttica.
Distancia:
Recordar que en los permetros a 33 cm se
representan los 90 del campo
A 0,5 m se representa 50-60
A 1 m se representa 25-30 de campo
A 2 m se representa 12,5-15
La pantalla tangente es la representacin de un rea
del campo visual confeccionada por lo regular en tela

de fieltro negro, con tamao algo mayor que 1 m2; tiene
trazados, en pespuntes negros sin brillo, las circulares
cada 5 y los meridianos cada 15 o 30. Se encuentra
marcada dentro de ella la mancha ciega de Mariotte,
que no es ms que un escotoma fisiolgico que repre-
senta a la papila; est ubicada en la zona temporal entre
los 12 y 18 del centro. El punto de fijacin se repre-
senta mediante un pequeo punto central blanco que
debe ser visto por la fvea y que puede ser aumenta-
do de tamao en caso de mala fijacin debido a
escotomas centrales (Fig. 7.6).
Fig. 7.6. Pantalla tangente de Bjerrum.
La pantalla tangente tiene diferentes aditamentos
como la mentonera, donde el paciente apoya y fija la
barbilla, estmulos de varios tamaos de 1-40 mm (1,
3, 5, 7, 10, 20, 40 mm) y de colores como blanco, azul,
rojo y verde. El ojo explorado debe estar en lnea rec-
ta con el centro de la pantalla.
La exploracin comienza con estmulo de color
blanco y si con este el campo es normal, se debe ex-
plorar con los estmulos coloreados. En el caso de no
ser observados los estmulos en un rea determinada
del campo, se puede hablar de un escotoma, que ser
absoluto si no es visto con los estmulos blancos o re-
lativo si es visto con estmulos blancos y no con los
coloreados. Para el estudio con colores se debe de
recordar que los lmites del campo visual varan, los
azules son 20 menos que el blanco, le sigue el rojo y
luego el verde (BARV), que es el que tiene un campo
menor, aunque los valores exactos dependen en la
pantalla tangente del tamao del estmulo utilizado.
Captulo 7. Estudio del campo visual 123
La mancha ciega se debe explorar con estmulos
de 5-7 mm de tamao y la periferia con estmulos de 1
o 3 mm. En la grfica se debe reflejar el tamao del
estmulo utilizado y a la distancia a que se realiz la
prueba; ejemplo: 3/1000, cuando se us un estmulo de
3 mm a la distancia de 1 m.
Otro accesorio es la varilla que debe ser de color
negro mate y se puede cubrir con una funda de fieltro
negro para hacerla menos visible; la iluminacin de la
pantalla se proyecta de forma uniforme por encima y
por detrs del paciente y debe ser de 7 bujas pie.
En la exploracin, el campo se marca directamen-
te en el grfico por un ayudante o con alfileres negros
mate a medida que se examina y luego se transporta
al registro grfico midiendo con la regla tangente o
remitindose a los puntos marcados en la pantalla.
Generalmente es aconsejable comenzar el exa-
men de rutina a 1 m; esta distancia amplia los escoto-
mas como para permitir su deteccin con relativa
facilidad, a la vez que abarca entre los 30 y 35 del
campo, lo que es suficiente para incluir a la mayora
de los defectos perifricos. El tamao del punto de
fijacin empleado depende de la agudeza visual eva-
luada por medio de los optotipos de Snellen. Los
escotomas centrales de 5 se suelen ver con visio-
nes de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central en
pantalla tangente ni despus de aumentar el tamao
de ese punto en casos de muy mala visin, usar la
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
siempre escotoma central.
Despus de instruir al paciente y de convenir un
sistema de seales verbales o manuales, se puede co-
menzar el examen del campo visual sobre la pantalla
tangente.
Se recomienda que primero se ubique la mancha
ciega, lo cual se debe hacer con estmulos de 5-7 mm.
Luego es preciso trazar cuidadosamente su contorno
en busca de una prolongacin o aumento, haciendo un
mapeo desde lo no visto a lo visto.
A intervalos regulares se debe hacer desaparecer
el estmulo cambiando rpidamente la posicin de la
varilla; si se utilizan ndices pequeos esfricos estos
deben estar colocados sobre uno de los lados de la
varilla. La repentina rotacin de esta causa la desapa-
ricin del ndice y si el paciente est atento percibe la
prdida del estmulo.
Cuando se reanuda el examen el ndice debe ser
presentado lentamente mientras permanece en la mis-
ma rea de la pantalla tangente; el paciente debe de-
tectar una vez ms su presencia.
124 Oftalmologa peditrica
Usar estmulos de 1 mm en periferia si la agu-
deza visual es de 0,8 o mejor
Mapear la mancha ciega con 5 o 7 mm
Si la visin es pobre, aumentar el tamao del
punto de fijacin y el estmulo
Los puntos de desaparicin y reaparicin son se-
alados con los alfileres negros para que se puedan
percibir los contornos del campo o el crecimiento del
defecto a medida que avanza el examen. Si en cual-
quier momento del estudio aparece un rea defectuo-
sa, esta debe ser explorada inmediatamente para de-
terminar en detalle su tamao, forma y densidad. La
densidad del escotoma permite clasificarlo en absolu-
to y relativo (Fig. 7.7).
Fig. 7.7. Escotomas absolutos y relativos para la pantalla tangente.
La pantalla tangente tiene la ventaja de ser muy
verstil, abarca diferentes reas segn a la distancia
que se encuentre el paciente de la misma y el examen
se puede realizar rpido si se define bien qu es lo que
se busca y si la persona que lo realiza tiene suficiente
experiencia. Generalmente la pantalla se coloca a 1 m
de distancia y en ella estn contenidos los 30 centra-
les en 1 m de fieltro negro. Si se conoce que a 0,5 m la
representacin del campo que cabe en el metro de
fieltro es de 60 y a 2 m de distancia es de 15, al
variar la distancia del nio con respecto a la pantalla
debe variar la representacin en el tamao de los
escotomas y de la contraccin concntrica (Fig. 7.8).
Uso de la pantalla a diferentes distancias:
Si se sospecha contraccin concntrica por his-
teria o simulacin, variar la distancia de 1 m
A 0,5 m el escotoma disminuye de tamao y la
reduccin concntrica aumenta en comparacin
con la pantalla situada a 1 m de distancia
A 2 m el escotoma aumenta de tamao y la
reduccin concntrica parece menor
Fig. 7.8. Escotoma central en pantalla tangente a diferentes distancias.
Auto-plot
El Auto-plot es una pantalla tangente cuyo est-
mulo es una luz proyectada que se controla mediante
el pantgrafo y se utiliza tambin para realizar
campimetra. Est constituido por una pantalla gris, que
hace que el contraste del fondo con el estmulo sea
menor, y el proyector mencionado. Su pantalla tan-
gente es de 1 m2 de plstico vinlico y est marcada
muy tenue. El movimiento del estmulo se controla
mediante el brazo del pantgrafo que traza el campo
sincrnicamente con el desplazamiento del estmulo
proyectado. Tiene como ventajas que el paciente al-
canza una visin despejada de la pantalla sin el explo-
rador que lo puede distraer dentro de su campo de
mirada y el mdico puede observar la fijacin del pa-
ciente en todo momento. El tamao del ndice se pue-
de cambiar rpidamente y el estmulo puede desapa-
recer a voluntad. Esto tambin se puede lograr sobre
cualquier pantalla tangente, gris o negra, mediante el
uso de linternas con ndices cambiantes que maneja el
explorador desde sus propias manos.
La perimetra estudia el campo visual hasta sus
lmites. El permetro ideal sera la mitad de una esfera
hueca con un radio de curvatura de 1 m como mnimo,
 Captulo 7. Estudio del campo visual 125

con el ojo del paciente en el centro de la esfera y el

mdico dentro de ella pero con la posibilidad de obser-
var la fijacin, atencin y reacciones del paciente. El
examen con la pantalla tangente es similar al que se
efecta con el permetro pero es plano.

Permetros de cpula tipo Goldmann

La utilizacin en la perimetra de estmulos con
ndices cambiantes en superficie y luminosidad que
guardan una relacin proporcional y el uso de la
hemiesfera o cpula iluminada graduable para proyec-
tar los estmulos, ampliaron las posibilidades del estu-
dio, lo que logr Goldmann al disear su til permetro
en la dcada de 1940; este contina siendo el ms
utilizado para los estudios cinticos que despus se le
adicionaron.
Los permetros de cpula tienen la esfera iluminada
y trabajan con el umbral diferencial que no es ms que
la posibilidad del sujeto de detectar la aparicin de un A B
punto un poco ms iluminado que el fondo en que este
estmulo aparece, lo que supera al estudio en pantalla Fig. 7.9 A. ndices de tamao e iluminacin del permetro de Goldmann;
B. Tabla de Pitgoras.
tangente. Su brazo de proyeccin permite movimientos
libres que facilitan entrar en un escotoma y mapear sus
contornos saliendo de dentro de l, desde rea no vista Tambin se usan letras para subdividir las inten-
a rea vista. sidades luminosas; esta relacin de superficie e in-
En estos equipos que trabajan en condiciones tensidad se describe como una fraccin que lleva en
fotpicas se toma en consideracin el umbral diferencial el numerador el ndice de superficie y en el denomi-
o diferencia en luminosidad que existe entre la luminancia nador el de luminosidad. Las distintas combinacio-
del fondo y estmulo para que se pueda percibir este lti- nes de estos ndices permiten dibujar varias ispteras
mo. El umbral est en relacin inversa con la sensibilidad que son ms extensas segn mayor es la suma em-
retiniana que, por lo tanto, es mayor cuando menor es el pleada (Fig. 7.10).
umbral necesario para que el objeto sea visto, siempre
que tenga la misma sensibilidad espectral.
Es conocido que la sensibilidad de la retina es dis-
tinta en cada punto, que disminuye del centro a la pe-
riferia y el umbral es mayor segn se aleja del centro;
tambin el umbral de luminosidad disminuye cuando
aumenta la superficie de retina iluminada, debido a que
la agrupacin de varios fotorreceptores permite una
mayor percepcin del estmulo, lo que se conoce como
sumacin espacial.
Estos tipos de permetros poseen diafragmas que
sirven para graduar la superficie de los estmulos y
estn designados por lo regular en nmeros romanos
en orden ascendente, segn aumenta el tamao del
ndice; usan adems filtros de distintas densidades que
hacen variar la intensidad de los estmulos; estos son
designados con nmeros arbigos en orden ascenden-
te segn aumenta la luminancia del ndice (Fig. 7.9). Fig. 7.10. Escalas de iluminacin.
126 Oftalmologa peditrica

Las ispteras trazadas con diferentes ndices cuya

suma sea igual, deben coincidir. Esta es la expresin
de lo que se conoce como sumacin espacial.
En la grfica se dibujan todas las ispteras que se
exploran y se destacan con colores o lneas de puntos
diferentes o continuos, lo que debe corresponder a la
tabla de Pitgoras (situada hacia abajo y a la derecha
del grfico) en la que se muestran estos ndices en
columnas de nmeros romanos los referentes al ta-
mao y en nmeros arbigos y en filas horizontales los
referentes a la intensidad del estmulo.
Si se adiciona el valor de los ndices de tamao y
luminosidad se puede hablar de sumas que van a tener
la misma extensin del campo, si el resultado de la
suma es igual, independientemente de que no sean los
mismos ndices; ejemplo: suma 4, se puede tratar de
estmulos I y 3, II y 2 o III y 1.
El control de fijacin se lleva a cabo mediante la
observacin directa a travs de una mirilla que permi-
te adems medir el dimetro pupilar (Fig. 7.11).
Al uso del umbral diferencial, el estudio cuantitati-
vo, la sumacin espacial y el control de fijacin se ha
adicionado el movimiento libre del brazo del permetro
que admite realizar un mapeo de un escotoma en to-
das sus direcciones. Ello permite detectar con preci-
sin escotomas que se pueden definir como: regin
con sensibilidad a la luz disminuida o menor que en el
rea circundante o sensibilidad perdida.
Antes de comenzar la exploracin se le explica
al paciente cmo se realiza la prueba. La ilumina-
cin de la cpula debe ser calibrada previamente.
Se sienta al paciente frente a la esfera que debe
permanecer encendida para preadaptarlo a la luz
Fig. 7.11. Permetro de Goldmann con mirilla para el control de la
por breve tiempo, mientras se ocluye el ojo de peor fijacin en negro.
visin para empezar por el de visin ms conserva-
da. Luego se le coloca al paciente en posicin y se se determine usar, moviendo el estmulo con una ve-
mide entonces el dimetro pupilar a la vez que se locidad de 2-5 por segundo. Se exploran un mnimo
chequea la fijacin. de 12 meridianos por ispteras, 2 a la izquierda y
Una buena perimetra dinmica debe estudiar derecha de los meridianos 0-180 y 90-270, as como
como mnimo de 3-4 ispteras y 12 meridianos. Se los 4 oblicuos 45-135-225 y 315. El primer mapeo
comienza buscando el umbral general del paciente, de la periferia con el estmulo mayor le permite al
lo que se puede hacer determinando la suma de ndi- paciente familiarizarse con la prueba y entrenarse
ces menores con que el paciente ve el estmulo que para el estudio de las ispteras menores. Seguida-
se le presenta en los 4 meridianos principales, equi- mente se usan otros ndices y se conforma el resto
distante 25 del centro o la suma menor que pasa por de las ispteras segn las sumas de los ndices o
fuera de la mancha ciega. estmulos utilizados hasta llegar a explorar la ms
Determinada la suma menor con la que el pa- interna que es la ms cercana al umbral. La man-
ciente vio los 4 puntos presentados, a 25 del centro, cha ciega debe ser mapeada siempre con la suma
se comienza la exploracin con la suma mayor que menor que pase por fuera de ella; sus lmites deben

estar entre los 9 o 10 y los 20 o 21 del centro, entre
los meridianos 30 y 345. En mayores de 50 aos de
edad la mancha ciega solo se incluye en la isptera
trazada con estmulos suma 3.
Caractersticas de los permetros de Goldmann:
Exploran todo el campo visual
Se puede observar la fijacin del paciente
La cpula es una esfera iluminada que guar-
da relacin con la iluminacin del estmulo
Los estmulos cambian en tamao, color e in-
tensidad
Se pueden hacer exmenes estticos manua-
les si se dispone de los aditamentos necesa-
rios que por lo regular acompaan a estos
permetros
Ventajas de la perimetra cintica de Goldmann:
Es muy verstil, flexible y fcil de realizar
Muy buena en la deteccin de reducciones
concntricas y defectos hemianpticos
Muy efectiva en la exploracin de campo visual
por fuera de los 60 centrales
Desventajas:
Necesita un personal bien entrenado
Muy dependiente del operador
Suele ser demorada
Difcil cuantificar los resultados
Baja sensibilidad para la deteccin de escoto-
mas relativos incipientes
Pasos para realizar el campo visual dinmico
en permetro de cpula:
Calibrar la esfera con el estmulo V/4 e.
Preadaptar a la luz con la esfera encendida
mientras se ocluye el ojo de peor visin
Chequear fijacin; 3 min despus medir di-
metro pupilar y anotarlo
Poner correccin de lejos y de cerca y quitar la
de cerca cuando se exploran ispteras que pa-
sen por fuera de los 30
Si la AV es mala, empezar por periferia y redu-
cir sumas
Con escotomas centrales se pueden tener
ispteras suma 3, (I/2) normales alrededor del
defecto
Si la suma I/1 es normal es raro que la periferia
sea anormal. Excepciones: retinosis pigmentaria,
algunas atrofias pticas, hemianopsias, entre otras
Captulo 7. Estudio del campo visual 127
Escotomas. Los escotomas que se detectan con
el permetro de Goldmann deben ser mapeados des-
de el rea de no visin hasta el rea de visin en
todas las direcciones. Cuando se encuentra un rea
escotomatosa se debe tratar de salir de ella en todas
las direcciones posibles a fin de delimitar bien sus
contornos.
Los escotomas pueden ser absolutos cuando el
paciente no ve algn tipo de estmulo en dicha rea y
relativo cuando logra ver el estmulo al aumentar la
luminosidad del mismo.
Se habla de contracciones cuando ni con la mxi-
ma suma de tamao e iluminacin del estmulo se al-
canzan los lmites perifricos del campo visual.
Se habla de depresiones cuando es preciso usar
estmulos mayores de suma 6 para llegar a la mxima
periferia y las ispteras internas estn ms reducidas.
Las depresiones pueden ser sectoriales, como en los
verdaderos defectos escotomatosos o generalizadas,
como se observa en pacientes con opacidades de los
medios que disminuyen la intensidad del estmulo que
llega a retina.
El uso de la exploracin con diferentes sumas per-
mite adems estudiar los bordes de un defecto de cam-
po. Si todas las ispteras caen en el mismo sitio, inde-
pendientemente de las sumas mayores o menores
empleadas, se dice que los bordes son abruptos y si lo
hacen a diferentes niveles, es decir, ms alejados se-
gn aumenta la suma, se dice que los bordes son en
declive (Fig. 7.12).
Este detalle en la exploracin permite determinar
el criterio de evolucin, ya que los bordes abruptos
son tpicos de lesiones no activas y los bordes en de-
clive hacen pensar en lesiones en evolucin, tanto en
avance como en regresin.
Un aditamento especial que poseen los equi-
pos de cpula como el Goldmann, permite el estu-
dio de la funcin foveal en pacientes con mala vi-
sin central, lo que se logra desplazando el punto
de fijacin a otro sitio de la esfera y convirtindola
en 4 puntos equidistantes al centro al cual debe
mirar el paciente.
Los escotomas de 5 centrales se suelen ver con
visiones de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central al
igual que en la pantalla tangente, se debe aumentar su
tamao y en casos de muy mala visin, usar la
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
siempre escotoma central.
128 Oftalmologa peditrica

Fig. 7.12. Cada del campo visual: A. En bordes abruptos; B. Bordes en declive.

El tipo y forma de los escotomas, junto al examen
de capas de fibras en el nervio ptico, tiene gran valor
diagnstico.
Segn la localizacin de los escotomas se les de-
nomina:
Centrales
Paracentrales
Centrocecales
Anulares
Aumento de mancha ciega
Arciformes
Reduccin concntrica
Sectoriales
Hemianpticos, entre otros
Cartilla de Amsler
La cartilla de Amsler es una tcnica de campo
visual supraumbral muy sencilla que estudia 20 cen-
trales a distancia de 30 cm. Consiste en una gradilla
de rayas horizontales y verticales que forman una cua-
drcula y un punto central al que se debe mirar y tratar
de percatarse si observando al centro el punto de fija-
cin est presente o las rayas de la cuadrcula apare-
cen deformadas. Se puede sensibilizar con gafas po-
larizadas. En caso de no poder percibir el punto de
fijacin se debe tratar de un escotoma central por po-
sible lesin del nervio ptico. Si aparece el punto cen-
tral pero las rayas se deforman, se debe pensar en
edema macular. Con este mtodo se pueden detectar
lesiones paracentrales y del haz papilomacular; es de
uso fcil para chequeo individual del paciente que tie-
ne riesgo de enfermedades que puedan afectar esa
rea del campo visual (Fig. 7.13).
Fig. 7.13. Cartilla de Amsler.
Captulo 7. Estudio del campo visual 129
Campo visual esttico
Para el mtodo esttico, que tanto tiempo emplea
realizarlo de forma manual, la computarizacin ha cons-
tituido un gran avance. El campo visual esttico
computarizado es muy til para detectar pequeos y
sutiles defectos. Requiere de cooperacin pero me-
nos experiencia por parte del perimetrista en compa-
racin con los mtodos cinticos. Los estudios estti-
cos computarizados detectan con gran precisin los
valores umbrales para cada punto explorado. Traba-
jan con estmulos umbrales y tambin supraumbrales
y con grandes bases de datos de sujetos normales,
segn la edad, lo que da un gran poder estadstico para
interpretar los resultados.
Entre sus desventajas se puede decir que es una
prueba algo tediosa que hace perder atencin al pa-
ciente, aunque se pueden intercalar pausas para el
descanso cuando este lo desee y estimularlo peridi-
camente con alguna grata observacin.
Existen sencillos equipos de campo visual estti-
cos semiautomticos, como el analizador visual de
Friedman que realiza el estudio del campo visual ma-
nualmente pero con multiestmulos mediante 2 progra-
mas, uno corto y otro largo, lo que posibilita mayor
rapidez que los manuales simples; usa estmulos blan-
cos y coloreados y explora la frecuencia crtica de
fusin en el punto de fijacin central que representa a
la fvea. La forma manual de la perimetra esttica se
encuentra en desuso por el tiempo que consume.
A pesar de la independencia parcial del paciente
con el operador en los mtodos estticos computarizados,
es recomendable que en ninguna de las variantes del
campo visual el paciente se deje solo y que sea obser-
vado constantemente, al menos los primeros minutos.
Los mtodos estticos trabajan con estmulos de
igual tamao que cambian en luminosidad y aparecen
quietos en cualquier lugar del campo. Algunos de es-
tos equipos automticos de campo visual estticos tie-
nen programas que realizan estudios dinmicos y que
se pueden superponer en el grfico para hacer ms
acucioso el examen.
El control de la fijacin se logra por un sensor foto-
elctrico o haciendo aparecer estmulos sobre el rea de
la mancha ciega, que de ser correcta la fijacin, no de-
ben ser vistos. Algunos equipos tienen un programa para
conocer cun consistentes son las respuestas del paciente
mediante el hecho de determinar el umbral de un mismo
punto 2 veces y midiendo la coincidencia de las respues-
tas a estmulos iguales proyectados en el mismo punto.
130 Oftalmologa peditrica
Los equipos estticos son de 2 tipos: los que pro-
yectan un haz de luz sobre la cpula iluminada o los
que trabajan con puntos de diodos emisores de luz que
se encuentran sobre la cpula y se encienden en el
instante en que deben hacerlo.
La cpula se calibra automticamente y la mayo-
ra usa la misma iluminacin de fondo que el permetro
de Goldmann que es de 32 apostilbios (asb). El est-
mulo ms usado es redondo, de 4 mm de dimetro,
que es el equivalente al tamao III del permetro de
Goldmann. Algunos equipos tienen el equivalente a
estmulos de tamao V para pruebas a pacientes con
baja visin. Los estmulos son de color blanco pero
tambin pueden ser coloreados, lo que facilita el estu-
dio foveal con el rojo o el verde y los de glaucoma con
fondo amarillo y estmulos azules.
La intensidad de los estmulos se mide en apostilbios
y los resultados de los pacientes son expresados en
decibeles (dB), que es una medida relativa de visin pues
mide la sensibilidad de cada punto explorado de la retina.
La unidad logartmica equivale a 10 dB, por lo que
1 dB es una dcima parte de una unidad logartmica.
Los resultados se expresan en decibeles, indican la
reduccin de luz en unidades logartmicas y estn re-
lacionados con la sensibilidad de la retina explorada.
Los decibeles cambian su valor en dependencia de la
mxima intensidad luminosa utilizada y la iluminacin
de fondo de la cpula, por lo que la medida es particu-
lar para cada tipo de equipo. Cero unidades logartmicas
o ningn decibel equivalen a no haber reducido la in-
tensidad de luz mxima de los estmulos de ese equipo
y si ni as el paciente lo vio, ese punto se puede consi-
derar un rea de escotoma absoluto.
Los estudios de campo visual estticos son los que
ms se usan en la actualidad. Por lo regular trabajan
con estmulos de un mismo tamao e iluminacin va-
riable; estmulo que es repetido y aparece en diferen-
tes puntos del campo visual pero no seguidamente en
el mismo punto y si no es visto vuelve a ser estudiado
en otro momento. En la preparacin para el estudio
del campo visual se deben seguir los siguientes pasos:
Seleccionar la prueba y el ojo a explorar.
Introducir los datos del paciente.
Ajustar los parmetros de la prueba.
Colocacin de las lentes correctoras.
Instruir al paciente.
La instruccin del paciente es bsica para realizar
la prueba pues requiere de atencin y precisin, lo que
no se alcanza si el paciente tiene dudas acerca del
procedimiento. Con estos mtodos se exploran puntos
fijos o estticos dentro del campo visual que pueden
llegar a su nivel umbral (Fig. 7.14).
Fig. 7.14. En busca del perfil de la isla de visin con estmulos estticos.
Los mtodos estticos detectan con precisin los
valores umbrales para cada punto explorado. Se puede
realizar de forma manual o automatizada. En circulares,
perfiles de la isla de visin o reas prediseadas, segn lo
que se desea buscar o explorar; ejemplo: mcula, reas
arciformes, hemicampos, entre otros que pueden ser fa-
bricados o diseados para cada caso por el explorador.
La diferencia entre los mtodos estticos y dinmi-
cos se observa en la figura 7.15 que muestra esquem-
ticamente en A, B y C el estudio del campo visual de
forma dinmica y en D y E de forma esttica.
La estrategia de estudio que ms se us fue la
perimetra esttica manual diseada por Almaric para
el estudio del glaucoma. Esta explora 72 puntos en las
circulares de 5, 10 y 15. Actualmente esta estrategia
se encuentra incluida en algunos de los nuevos pro-
gramas computarizados.
Para estudios evolutivos de lesiones que deben ser
seguidas o no mejoran se puede comenzar muy cerca
del valor umbral que tuvo en el estudio anterior. Tam-
bin se puede explorar el umbral de la fvea en enti-
dades que la afecten aunque no exista visin til para
fijar al centro, como se haca con el mtodo esttico
manual. La sensibilidad foveal est en relacin con la
agudeza visual. Si la AV es de 20/20, la respuesta de
la fvea debe ser de 30 ciclos por segundo.
Los permetros estticos buscan el umbral de forma
automtica en los 4 cuadrantes. El umbral, que es la sen-
sibilidad de los puntos de la retina, se define como el est-
mulo que tiene el 50 % de las posibilidades de ser visto y
depende del tamao del estmulo, la iluminacin de fondo,
la edad y la localizacin en el campo. El umbral disminu-
ye con la edad y segn se aleja del centro, por lo que se
requiere ms luminosidad para ser percibido.

Fig. 7.15. Estrategia de campo visual cintico (normal y anormal).
A, B y C. El estmulo se trae desde el rea de lo no visto, en la
periferia, hacia el rea de lo visto. D y E. Estrategia del campo visual
esttico (el estmulo se presenta en sitios fijos predeterminados con
intensidad variable). El estmulo aparece en el mismo sitio con ma-
yor intensidad cada vez.
Captulo 7. Estudio del campo visual 131
Cada punto de la retina tiene un valor umbral nu-
mrico en decibeles, para el individuo sano, que se
calcula en dependencia de la edad, tanteando en el
perfil de la isla de visin con estmulos levemente por
encima del umbral (vistos); despus bajando la inten-
sidad hasta que no sea percibido y volviendo a incre-
mentar la luz progresivamente en pasos de menor cuan-
ta hasta ser percibido nuevamente para completar el
tanteo. Los pacientes cuyos valores caen fuera del
rango de 95 % de la poblacin son considerados anor-
males. Esa comparacin la hacen estos equipos
automticamente.
La estrategia umbral consiste en determinar la
menor intensidad de iluminacin a la cual un estmulo
puede ser visto. La adecuada deteccin del umbral,
para el trabajo siguiente de explorar punto a punto gran
parte del campo, ahorra tiempo y aumenta la calidad
del examen.
Esta forma de exploracin conocida como estudio
esttico umbral o campo visual cuantitativo es la me-
jor para medir con exactitud la sensibilidad retiniana.
Su desventaja es la demora, ya que cada ojo es exa-
minado durante 15 min, por lo que el estudio total, des-
de que el paciente empieza a ser atendido, tarda casi
media hora pero puede ser mayor si las respuestas
son inconsistentes y hay que rechequear mltiples pun-
tos. Es por ello que para chequeos en la poblacin
supuestamente sana o en otras condiciones que impi-
dan un estudio demorado, como en los nios, se apli-
can las tcnicas supraumbrales que consisten en co-
nocer el umbral general para la edad y estimular con
iluminaciones algo ms fuertes pero cercanas a este
umbral, las cuales deben ser vistas si el sujeto tiene un
campo visual normal.
Mtodos supraumbrales
Exploran y detectan la superficie de la isla de vi-
sin calculada de acuerdo a las caractersticas de cada
paciente con respecto a la base de datos. Los puntos
son clasificados como vistos y no vistos.
La estrategia de registro de los puntos a estu-
diar se hace con intensidades superiores a 6 dB
sobre el umbral que corresponde para la edad, los
que de ser ignorados en 2 presentaciones se decla-
ran como puntos de defecto. Estos pueden ser con-
siderados como relativos si son vistos al incremen-
tar la intensidad del estmulo con 10 000 asb y
como absolutos si ni as logra verlos (Fig. 7.16).
132 Oftalmologa peditrica
Los puntos no vistos en una tcnica supraumbral, a
decisin del usuario, pueden ser explorados utilizando
una estrategia umbral.
Caractersticas del estudio del campo visual
supraumbral:
Duracin 3-5 min
No define la cuanta de la normalidad
Determina la supuesta isla de visin el umbral para
la edad de acuerdo a la base de datos normal
Da los puntos algo ms iluminados (0,5 u/log) y si los
ve, los asume como normales pero no los cuantifica
Estmulo supraumbral 1,25 mayor que el umbral
Fig. 7.16. Exploracin supraumbral.
Los supraumbrales son programas rpidos de
despistaje que no cuantifican ni definen el defecto con
exactitud pero lo detectan o se aproximan a l.
Diferentes programas pueden ser seleccionados
en dependencia de cul rea del campo se desea ex-
plorar; ejemplo: programas para mcula, glaucoma,
periferia, entre otros. En pacientes con mala visin,
peores de 0,3, se usan programas especficos que tra-
bajan con estmulos de mayor tamao, aunque care-
cen de bases de datos para establecer comparaciones
por edad.

Mtodos umbrales
En la tcnica umbral vara la intensidad del est-
mulo para establecer el inverso de la sensibilidad (um-
bral) para cada punto especfico que se explora en el
campo visual, segn el programa (cantidad y ubica-
cin de puntos escogidos). Es la ms usada de las tc-
nicas estticas modernas.
Caractersticas del campo visual umbral:
Detecta la sensibilidad (umbral) de cada punto
con respecto a una base de datos calculada de
acuerdo a edad, sexo y dimetro pupilar (DP)
El valor del estmulo umbral se define como el est-
mulo que tiene 50 % de posibilidades de ser visto
Los resultados son dependientes del tamao
del estmulo, la iluminacin de fondo y el rea
estudiada del campo visual
Cada punto se calcula tanteando el borde de
la isla de visin
Los que quedan fuera del 95 % de la pobla-
cin son considerados anormales
La estrategia del campo visual umbral determi-
na la sensibilidad retiniana en cada punto explorado
variando la intensidad del estmulo en pasos de 4
dB hasta cruzar el umbral e incrementar la intensi-
dad en pasos de 2 dB para ser ms exacto en la
medida y determinar el umbral real con gran preci-
sin (Fig. 7.17).
La mxima expresin tecnolgica de los equipos
de campo visual estticos son los analizadores visua-
les Octopus y el Humphrey Field Analyser (HFA).
Ambos estudian el campo visual con estmulos um-
Fig. 7.17. Estrategia de campo visual umbral.
Captulo 7. Estudio del campo visual 133
brales o levemente supraumbrales y comparan los re-
sultados con bases de datos para las diferentes eda-
des. Permiten un seguimiento detallado de enferme-
dades, como el glaucoma, en las que es necesario el
control del tratamiento mediante la deteccin de cam-
bios del campo visual.
Estos programas estudian una serie de puntos
en determinada localizacin y separacin entre ellos
en dependencia de lo que se desea explorar. Los
ms generales exploran los 30 y as se les denomi-
na, segn las variantes de puntos cercanos a explo-
rar, ejemplo: 30-1 o 30-2; otros como el 24-2, tam-
bin del equipo de HFA, estudia los 24 centrales
pero elimina los puntos ms perifricos excepto el
nasal; el programa 10-2 se ha diseado para el es-
tudio del rea central.
La interpretacin del estudio esttico se imprime
y su representacin puede variar desde sealar los pun-
tos vistos y no vistos en su real localizacin, hasta una
representacin ms compleja con evaluacin cuanti-
tativa de los valores en decibeles de determinado pun-
to o con smbolos que representen defectos absolutos
o relativos de determinada profundidad. Si la repre-
sentacin es numrica, los valores en decibeles de
cada sitio del esquema de puntos explorados indicarn
la sensibilidad retiniana de cada uno de ellos y segn
la sensibilidad aumenta, el nmero crece progresiva-
mente, mientras que el cero se refiere a un escotoma
absoluto.
Estos valores pueden ser convertidos a una escala
de grises, en la que el ms oscuro o casi negro es un rea
de no visin, donde ni el estmulo ms iluminado es visto.
La profundidad del defecto tambin se hace grfica me-
diante valores numricos sobre la gradilla de puntos ex-
plorados, en la que se da en decibeles la diferencia entre
los valores normados para la edad en ese determinado
punto y el resultado obtenido en el paciente.
Los modernos equipos traen evaluaciones esta-
dsticas que ayudan a interpretar, definir o cuantificar
un resultado. Existen programas que calculan la ele-
vacin o depresin media de todo el campo visual con
referencia al campo normal para la edad con valores
de p, que mientras menores son, mayor es la posibili-
dad de tener un campo anormal, ejemplo: p< 5 % quiere
decir que menos del 5 % de la poblacin normal tiene
un valor tan bajo, lo que puede indicar depresin local
o generalizada del campo.
134 Oftalmologa peditrica
Perimetra automatizada con HFA
serie 700
En Cuba existen pocos equipos HFA de la serie
640, el cual era un equipo de mayor volumen y sin los
paquetes estadsticos tan completos que traen los de
la serie 700, que s existen en varios servicios del pas
(Fig. 7.18).
Fig. 7.18. Analizador visual de Humphrey (HFA) serie 750.
Con estos equipos la perimetra automatizada se
ha convertido en un estndar en el estudio y segui-
miento del glaucoma, no as para las entidades
neurooftalmolgicas en las que a veces es necesario
usar mtodos cinticos.
Con el HFA se ha desarrollado un grupo de estra-
tegias que han resultado en estudios ms rpidos y sin
perder la reproducibilidad de los mismos. Dentro de
estas estrategias se encuentran la familia SITA
(Swedish Interactive Threshold Algorithm) de la cual
se encuentran disponibles el SITA Standard (estndar)
y el SITA Fast (rpido). Estas se han realizado en un
importante nmero de estudios con una fiabilidad com-
parable a las pruebas de umbral completo. El concep-
to SITA permite una mayor flexibilidad entre los dis-
tintos parmetros de la prueba y ajusta el tiempo entre
los estmulos en dependencia de la respuesta del pa-
ciente, disminuyendo el tiempo a un 50 % del que toma
una prueba de umbral completo.
Caractersticas generales del HFA:
Permetro esttico computarizado
Iluminacin de fondo 31,5 asb
Sistema SITA
Short Wavelength Automated Perimetry
(SWAP)
Anlisis estadstico (STACPAC) con base de
datos de ms de 50 000 pacientes caracteriza-
dos por variables etnogrficas
Diferentes tipos de programas:
Umbral
Screening
Screening umbral
Dinmicos computarizados
Definidos por el usuario
Novedosos mtodos de control de fijacin
Accesibilidad
Los programas umbrales que se utilizan con ma-
yor frecuencia en el HFA son los siguientes:
Central 30-1 y 30-2.
Central 24-1 y 24-2.
Central 10-2.
Periferia 30 a 60-1 y 30 a 60-2.
Macular.
Escaln nasal.
Creciente temporal y otros de aplicacin
neurolgica como los que buscan hemianopsias.
Algunos de estos exmenes pueden duplicar sus
puntos de exploracin si se usan los conocidos sub 1,
ejemplo: 30-1 y 30-2, que exploran puntos anexos den-
tro de los 30 centrales. Cada examen explora 76
puntos. Si se realizan los 2 al mismo paciente se ex-
ploran 152 puntos.
Los principales programas supraumbrales que trae
el HFA son:
Para el glaucoma: el Almaric central, el Almaric
a campo completo y el escaln nasal.
Programas centrales de 30 con exploracin de
un nmero de 40 hasta 166 puntos.
Prueba a campo completo y perifricas que ex-
ploran desde 68 hasta 246 puntos.
El HFA trae estrategias que permiten valorar la
calidad de la prueba en relacin con las respuestas del
paciente y son llamadas ndices de confiabilidad.
ndices de confiabilidad:
Falso positivo: el paciente responde cuando no
se presenta el estmulo (Happy Trigger).
Falso negativo: no responde cuando se presen-
ta un estmulo de mayor brillantez con respecto
a uno visto previamente en ese punto.
Prdida de fijacin: es la respuesta positiva a un
estmulo en la proyeccin de la mancha ciega.

Control de la fijacin y posicin
Para efectuar el control de la mancha ciega (Heijl-
Krakau) se proyecta un estmulo en el punto supuesto
de esta. El paciente no debe responder, si lo hace se
trata de relocalizar la mancha ciega.
El equipo mide la distancia entre el centro de la
pupila y el reflejo corneal, lo que es independiente de
los movimientos de la cabeza. En la mirada al frente el
reflejo corneal est al centro de la pupila.
Tambin se controla la posicin de la cabeza y la
separacin de la frente de la cinta en la que debe estar
apoyada; la alarma suena si se despega el paciente de
la misma.
El sistema monitorea cualquier desviacin de la
fijacin durante la presentacin de cada estmulo.
Las marcas hacia arriba representan la desvia-
cin de la mirada con respecto al punto de fijacin.
Las marcas hacia abajo representan el parpadeo
(Fig. 7.19).
La pupila es medida automticamente en los mo-
delos 750.
Fig. 7.19. Grfica del control de la mirada y el parpadeo.
Elementos de significacin en el STACPAC:
Diferencia de 3 o ms smbolos entre un he-
misferio y otro
Ms de 2 puntos contiguos afectados
Un punto nico con probabilidad de afecta-
cin significativa p<0,5 %
La forma de presentar los resultados puede ser
escogida; la ms frecuente es el anlisis de campo
nico y la presentacin tpica con el paquete estadsti-
co STACPAC (Fig. 7.20).
En la primera parte el informe tiene los datos ge-
nerales del paciente, fecha, edad, ojo, distancia
interpupilar, correccin ptica, visin, umbral foveal,
tamao y color de los ndices usados como estmulo, la
estrategia y duracin de la prueba. Adems expone
las prdidas de fijacin central, las trampas de falsos
positivos y falsos negativos detectados para decidir la
confiabilidad de la prueba.
En el extremo inferior del grfico se coloca el
monitoreo de los movimientos oculares y el parpadeo.
Aparecen en la impresin 3 parejas de grficos de
campo visual. Las 2 primeras representaciones de
campos que se ven de mayor tamao, una en tonos de
grises segn escala de sensibilidad y la otra con los
valores numricos, representan los defectos detecta-
dos segn la base de datos para la edad (Fig. 7.21).
Captulo 7. Estudio del campo visual 135
La segunda parte del informe tiene 2 grficos de
campo visual, una pareja a la derecha y otra a la iz-
quierda. A la izquierda del grfico se encuentra la Des-
viacin Total que es la diferencia punto a punto entre
la sensibilidad esperada y la sensibilidad real, corregida
segn la edad del paciente, es decir, cun deprimida
est la isla de visin con respecto a la norma.
En la tercera pareja de grficos al aplicar la Des-
viacin Modelo (desviacin total corregida por la des-
viacin de la norma en todo el campo o desviacin
patrn) muestra el defecto local solamente. A la dere-
cha del grfico se colocan los ndices globales.
ndices globales (ingls-espaol):
MD (DM)
PSD (DPE)
SF (FCP)
CPSD (DPEC)
Desviacin media (DM). Es una expresin nu-
mrica que muestra la desviacin del campo visual
explorado con respecto a la norma. Brinda una idea
de la depresin o elevacin de la isla de visin.
Los nmeros negativos indican una isla deprimida
con respecto a la norma, los positivos una isla por en-
cima de la norma. Muy positivos son ndice de incon-
sistencia por falsos positivos.
Desviacin del patrn estndar (DPE). Es una
expresin numrica del cambio de la forma de la isla
de visin del paciente con respecto a la norma. Indica
la presencia de defectos regionales en el campo visual
y su valor siempre es absoluto (+).
Fluctuacin a corto plazo (FCP). Es la reexplo-
racin de 10 puntos preseleccionados al azar para eva-
luar consistencia en la respuesta. Valores elevados indi-
can pobre cooperacin o defectos incipientes; una fluc-
tuacin alta es por lo regular signo de patologa.
Desviacin del patrn estndar corregido
(DPEC). Es la DPE corregido por los ndices de
confiabilidad de la prueba. Si la FCP es elevada debi-
do a poca cooperacin del paciente, la DPEC es ms
precisa que la DPE. Si la FCP es elevada debido a
patologa, la DPE es ms precisa que la DPEC.
Para diferenciar entre ambas se usa el patrn de
desviacin estndar, que indica si la forma de la isla de
visin difiere de lo normal segn la edad. Una DPE
baja indica depresin generalizada de la isla y una DPE
alta, cambios irregulares con defectos focales de cam-
po. La DPE corregida compara la forma total de la
isla de visin con relacin a la edad y las irregularida-
des causadas por prdida del campo.
En las figuras 7.22, 7.23, 7.24 y 7.25 se muestran
algunos ejemplos de anormalidades en el campo vi-
sual con HFA.
Fig. 7.20. Anlisis de campo nico y sus diferentes partes en paciente con ptosis palpebral y cada aparente del campo superior.

Fig. 7.21. Escala de grises que se usa como convenio de valores.

Fig. 7.22. Escaln nasal en paciente glaucomatoso.
138 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.23. Depresin general por catarata y escotoma por el glaucoma.
Otras pruebas especiales
Prueba de hemicampo para el glaucoma (PHG)
El sello distintivo en las alteraciones campimtricas
en el glaucoma son las diferencias significativas de
sensibilidad entre el hemicampo superior y el inferior.
Es una medida cualitativa que refleja la comparacin
de sensibilidad entre 5 zonas de un hemicampo hori-
zontal con respecto al otro. Estas se ubican en el rea
de Bjerrum.
Fuera de lmites normales: cuando una o ms
de las 5 zonas del hemicampo superior es
significativamente (p< 0,01) diferente al corres-
pondiente en el inferior.
Limtrofe: cuando la diferencia es mayor de lo
observado en sujetos normales pero no alcanza la
categora de fuera de lmites normales (p< 0,03).

Depresin generalizada de la sensibilidad o sensi-
bilidad anormalmente alta.
Cuando los puntos de mejor sensibilidad son tan
altos o tan bajos hasta niveles solo vistos en el 0,5 %
de los pacientes normales.
Dentro de lmites normales: cuando no se al-
canzan los lmites de significacin anteriores
(Fig. 7.26).
Octopus
El permetro Octopus sigue lneas de estudio muy
similares al HFA (Fig. 7.27).
Los programas ms utilizados por el Octopus son
los siguientes:
32: examen general.
G2: examen para el glaucoma.
ST: prueba de campo para el glaucoma.
M2: examen macular.
07: prueba general de estudio de campo.
LVC: baja visin central.
LVP: baja visin perifrica.
N1: examen neurolgico.
D1: examen para diabticos.
C08: examen macular.
ET: prueba de Esterman.
BT: estudio de ptosis palpebral.
CT: estudio predefinido.
Tiene tambin un programa cintico basado en el
permetro de Goldmann (Fig. 7.28).
Los ndices globales de los programas estticos se
establecen de manera similar al HFA con sutiles dife-
rencias en la nomenclatura:
MS: sensibilidad media.
MD: defecto medio (desviacin media).
LV: varianza de la prdida.
CLV: varianza de la prdida corregida.
SF: fluctuacin a corto plazo.
RF: factor de correccin.
Dispone tambin de perimetra con fondo amarillo
y estmulos azules (SWAP) muy til en la deteccin
precoz de dao por el glaucoma en los conos sensibles
al azul. Este tipo de perimetra mide la funcin de los
conos azules y asla su respuesta de la del resto de los
conos, ya que el fondo amarillo desensibiliza los ver-
des y rojos por lo que estos ltimos no pueden respon-
der (Fig. 7.29).
Captulo 7. Estudio del campo visual 139
El modo de presentacin de los resultados tam-
bin es muy familiar y similar al HFA pero hace la
grafica en su primer paso en escala de colores que
van desde amarillo claro y verde (normal) hasta los
colores llamados calientes, marrn y negro, que in-
dican las reas escotomatosas ms densas (Fig.
7.30). Tiene una escala o grfica que resume el
estado de normalidad o anormalidad de los resulta-
dos del examen.
Los estudios evolutivos se pueden almacenar y con
ellos realizar comparaciones (Fig. 7.31).
Principales ndices en el Octopus:
MS: sensibilidad media. Es dependiente de la
edad y por ello se usa muy poco. Medida de la
sensibilidad promedio en toda la regin de cam-
po examinado.
MD: defecto medio. Est en relacin con la
media del defecto difuso y puede ser
influenciado por escotomas individuales.
LV: prdida de varianza. Indicador de la falta
de homogeneidad del campo visual.
SF: fluctuacin a corto plazo. Puede ser causa-
da por la no homogeneidad del campo.
CLV: varianza de la prdida corregida.
RF: factor de correccin.
La curva de Bebie analiza y separa los 2 compo-
nentes de defecto del campo visual, depresiones ge-
nerales y defectos locales. Es muy til para detectar
depresiones difusas tempranamente (Fig. 7.32).
A continuacin se exponen algunos ejemplos de
distintas entidades.
En la figura 7.33 se muestra un ejemplo de campo
visual aparentemente normal. Ntese el ndice de las
pruebas de trampas. La figura 7.34 muestra un caso
sospechoso de glaucoma.
En la figura 7.35 se muestra una hemianopsia ver-
tical de campo temporal del ojo izquierdo que junto a
otra hemianopsia temporal del ojo derecho ubic la
lesin en la regin quiasmtica con mayor posibilidad
de que la compresin comenzara por debajo del
quiasma, ya que la zona temporal superior del campo
es la ms afectada.
En las figuras 7.36, 7.37 y 7.38 se muestran va-
rios ejemplos de defectos, serie evolutiva y repre-
sentaciones de mtodos estticos y dinmicos juntos
caractersticos de las neuropatas pticas isqumicas
anteriores.
A
 B

Fig. 7.24 A. Reduccin concntrica; B. Hemianopsia altitudinal inferior por neuropata ptica isqumica.
.
Fig. 7.25. Seguimiento evolutivo del campo visual en un paciente con neuritis ptica en recuperacin.
Fig. 7.26. Prueba de hemicampo para el glaucoma.

Fig. 7.27. Equipo de campo visual Octopus.

Fig. 7.28. Grfica de prueba cintica con varias ispteras en la que se muestran escotomas arciformes propios del glaucoma.
 Fig. 7.29. Octopus fondo amarillo y estmulo azul.

Fig. 7.30. Hoja de informe de un paciente con defectos de campo visual que despus del anlisis queda solo en defecto arciforme, lo que se muestra
en la ltima representacin abajo y a la derecha. La escala en rojo resume el estado del campo visual; curva de Bebie.
Fig. 7.31. Estudios evolutivos y en progresin de paciente con glaucoma.

Fig. 7.32. Curva de Bebie.

146 Oftalmologa peditrica

Fig. 7.33. Campo visual aparentemente normal.


Fig. 7.34. Caso sospechoso de glaucoma.
El micropermetro MP1
En la perimetra esttica clsica las reas de la retina
estimuladas mediante el estudio del campo visual son iden-
tificadas por sus posiciones geomtricas con respecto a
la zona de fijacin del paciente, lo que hasta ahora no
permita obtener un mapa de sensibilidad relacionada di-
rectamente a la imagen del fondo de ojo. Esto surgi
recientemente con el micropermetro MP1, en el que el
mapa de sensibilidad retiniana es generado proyectando
los estmulos en las posiciones de la retina seleccionadas
por el programa predeterminado o por el operador, ob-
servando a la vez y de forma continua el fondo de ojo del
paciente sometido en ese momento al examen (Fig. 7.39).
La posibilidad de estudiar la sensibilidad de la reti-
na en el rea macular mediante examen de micro-
perimetra y relacionarla con el grado de alteraciones
clinicoimaginolgicas de la capa de fibras a nivel del
haz papilomacular en las diferentes patologas que se
expresan como afectaciones centrales del campo, per-
mite realizar una evaluacin cuantitativa que orienta
ante cualquier cambio sutil en la sensibilidad retiniana
sobre la mejora, estabilizacin o agravamiento del
dao.
Perimetra de doble frecuencia (FDT)
Equipo FDT para el estudio rpido de la funcin del
nervio ptico en particular en el glaucoma. Proporciona
evidencia de afectacin de forma precoz en el glauco-
ma, ya que utiliza un paradigma especial de estimulacin
con el propsito de estudiar preferentemente a las c-
lulas ganglionares tipo M y sus vas (Fig. 7.40).
Este mtodo estudia preferentemente las vas M
que son acromticas, tienen conduccin ms rpida,
alta sensibilidad al contraste y juegan un pobre papel
en la agudeza visual. El equipo es pequeo y fcil de
transportar. Explora 20-30 centrales.
Captulo 7. Estudio del campo visual 147
Los parmetros que usa son:
Estmulo:
Barras sinusoidales de 0,25 ciclos por grado (baja
frecuencia espacial).
Bajo contraste.
Acromtico.
Modo de presentacin en barras sinusoidales:
Revisin de patrones 25 Hz.
Alta frecuencia temporal.
Defectos del campo visual y su valor
localizador en la retina y va visual
La va empieza en el mbito de los fotorreceptores,
en la retina y termina en el encfalo, con una adecua-
da organizacin y distribucin topogrfica de sus fi-
bras en la retina y a lo largo de la va visual. Por esto
son variados los patrones de defectos en el campo
visual que pueden ser descritos; muchos de ellos son
tpicos de un rea determinada de dicha va, lo que da
a este estudio un gran valor en el diagnstico topogr-
fico (Fig. 7.41).
Todo proceso de las capas externas y medias de
retina, incluyendo coroides, epitelio pigmentario hasta
las clulas bipolares, puede ocasionar alteraciones
focales de diferente ubicacin sin un patrn de campo
caracterstico o especfico; por lo regular se corres-
ponden con los hallazgos de fondo de ojo. Esos defec-
tos retinianos suelen sobrepasar los lmites de los me-
ridianos horizontales o verticales y observarse su efecto
en cualquier rea del campo. La afectacin macular
provoca escotoma central; las abiotrofias
tapetorretinianas, son por lo regular bilaterales, provo-
can escotomas anulares y reduccin concntrica.
Los procesos que afectan al nervio ptico y sus
clulas ganglionares provocan defectos del campo
visual que reproducen como un espejo la arquitectu-
ra de las capas de fibras ganglionares en la retina,
entre estos se encuentran los defectos de haces de
fibras arcuatas, escalones nasales, escotomas cen-
trales, paracentrales, centrocecales y hemianpsicos.
Los escotomas cecocentrales se observan preferen-
temente en enfermedades metablicas, txicas o
nutricionales, adems de hereditarias. Los centrales
se ven principalmente en neuropatas. Los defectos
en cuadrantes o en cuas con vrtice hacia la man-
cha ciega se deben, con frecuencia, a oclusiones
vasculares.
Fig. 7.35. Hemianopsia vertical de campo temporal del ojo izquierdo.
Fig. 7.36. Defecto campimtrico altitudinal superior.
Fig. 7.37. Campo visual en el glaucoma, escotomas arciformes.
Fig. 7.38. Combinacin de cintica y esttica en el mismo grfico.

A B
Fig. 7.39 A. Equipo MP1; B. Grfica de campo visual central superpuesta al fondo de ojo.
152 Oftalmologa peditrica
Fig. 7.40. Equipo de perimetra FDT.
Lo primero que sucede en el campo visual de un
joven con glaucoma, usando estmulos de I/1, es la
exclusin de la mancha ciega, lo que tambin se pro-
duce con ndices I/2 en personas mayores. Adems
se observan escotomas pequeos en las reas arcuatas,
entre las circulares 10 y 20, que son al principio de tipo
relativos. A este estadio del campo visual de un
glaucomatoso se le reconoce como estadio 1. En el
glaucoma tambin son frecuentes las contracciones
concntricas del campo, debido a la prdida de la sen-
sibilidad diferencial a la luz, lo que se ve como un de-
fecto difuso no escotomatoso que se observa muy bien
en estudios computarizados.
Es preciso tener en cuenta que el campo se altera
en el glaucoma, al igual que el aspecto de la papila,
muchos aos despus que la presin se est elevando,
por lo que puede permanecer sin diagnosticar si las
presiones no estn elevadas constantemente y no co-
incide el aumento de presin con la toma que se le
haga en consulta. En esos casos solo se detecta con la
curva de presin de 24 h y sobre todo con la toma del
amanecer, cuando ocurre el aumento de presin se-
gn ciclo circadiano. Si aparecen las alteraciones del
campo visual descritas se puede realizar el diagnsti-
co con mayor certeza.
En un segundo estadio de deterioro del campo visual
en el glaucoma, las reas con disminucin de la sensibili-
dad retiniana tienden a unirse y provocar verdaderos
escotomas arciformes que terminan bruscamente en el
borde nasal, debido a la disposicin de las fibras que no
finalizan al mismo nivel en el rafe horizontal. Cuando apa-
rece el superior se forma el escaln de Ronne que produ-
ce un escotoma anular, con borde interno abrupto y ex-
terno de pendiente suave o descendente. Estos escotomas
empiezan por lo regular en los sectores superiores, ya
que las fibras que entran por el polo inferior son las que
ms tempranamente se afectan. El escaln de Ronne
puede ser isoptrico si se observa en una sola isptera y
escotomatoso si se ve en todas.
Cuando existe dficit en un cuadrante para est-
mulos I/4 o un escotoma arqueado grande o en anillo,
a veces con exclusin nasal, se habla de campo visual
del glaucoma estadio 2.
Segn avanza la enfermedad, el campo disminu-
ye. Se llama estadio 3 cuando existe prdida de medio
campo para estmulo I/4 o isptera reducida hasta 10.
Se denomina estadio 4 cuando queda solo una laguna
de visin temporal.
En casos de escotomas arciformes se debe tener
en cuenta, adems del glaucoma, la neuropata ptica
isqumica, las fositas pticas congnitas, las oclusiones
de ramas vasculares, los cuerpos hialinos del disco
ptico y ms raro, pero posible, una lesin quiasmtica.
Un defecto unilateral en cuadrante con punta en
mancha ciega debe hacer pensar en oclusin vascular.
La hemianopsia altitudinal monocular indica lesin
vascular del nervio por detrs o en el nivel de la lmina
cribosa.
Los defectos hemianpsicos verticales se ven en
las lesiones quiasmticas y retroquiasmticas. En el
sndrome del quiasma anterior puede haber amaurosis
de un ojo y lesin del cuadrante temporal superior del
ojo contralateral, que puede progresar hasta tomar el
inferior. Este defecto se suele ver en aneurismas de la
arteria oftlmica y meningioma del tubrculo sellar.
En el sndrome del quiasma medio son caractersticos
los defectos hemianpsicos bitemporales, a veces in-
congruentes, que en casos de ser originados por una
lesin de hipfisis comprime las fibras ms inferiores
y producen defectos hemianpsicos que comienzan por
los cuadrantes superiores del campo. En el sndrome
de quiasma posterior, los escotomas bitemporales son
al comienzo centrales ya que las fibras maculares se
decusan en la porcin posterior.

Fig. 7.41. Esquema de defectos del campo visual y localizaciones de las lesiones que los provocan en la va visual.
Las lesiones retroquiasmticas dan lugar a
hemianopsias homnimas. Las lesiones de cintillas p-
ticas incompletas tienden a ser incongruentes y las
completas producen hemianopsia total. Las lesiones
de radiaciones son bastante incongruentes; las del l-
bulo temporal ocasionan defectos homnimos del cua-
drante superior; las del lbulo parietal del cuadrante
inferior y suelen ir acompaadas de inatencin visual,
lo cual dificulta a veces el examen.
En el nivel de la corteza occipital, rea V1, se pro-
ducen hemianopsias homnimas que no afectan el rea
central, lo que se ha tratado de explicar por la doble
irrigacin de esa rea. Si la lesin afecta a la porcin
ms anterior de la cisura blanca de Genari, se pueden
observar defectos monoculares contralaterales con
Captulo 7. Estudio del campo visual 153
toma de la semiluna temporal. La mayora de las
hemianopsias homnimas son debidas a infarto cerebral,
aunque en el nio tambin pueden ser causadas por
neoplasias, traumas, encefalitis, leucoencefalopata
multifocal, enfermedades desmielinizantes, mitocondriales,
entre otras. En las lesiones vasculares de corteza calcarina
suele haber respeto macular que se debe buscar siempre
que se presente un tipo de hemianopsia homnima y no
se sepa el sitio de origen de la lesin.
La deteccin de alteraciones de campo visual que
sugieren afectacin de la va, es importante en el diag-
nstico topogrfico de la lesin y debe ser la gua para
indicar estudios imaginolgicos con cortes finos en el
rea que se sospeche el dao.
154 Oftalmologa peditrica
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American Academy of Ophthalmology; 39-83.

YAHUMARA ALBERTO ESCOBAR, ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN Y LEGNA GARRIDO LPEZ
El sistema visual y muy especialmente el ojo no
est completamente desarrollado al momento del na-
cimiento. El progresivo aumento de tamao y cambio
de forma de las estructuras que lo componen hace
que el poder diptrico del ojo en su conjunto y de los
elementos que lo forman modifique su poder refracti-
vo con el paso del tiempo tratando siempre de mante-
ner la formacin de la imagen sobre la retina y
especficamente sobre la fvea.
Si los rayos provenientes del objeto que se obser-
va no se enfocan en la retina para formar la imagen,
esta se ve borrosa y no hace que los mecanismos de
desarrollo visual se instalen correctamente ni se per-
feccionen, por lo que un nio pequeo, de continuar
con esta situacin, puede perder la oportunidad de
madurar su sistema visual y alcanzar una buena visin
y como consecuencia desarrollar una ambliopa. Por
este motivo el estudio de la refraccin en el nio pe-
queo es un examen obligado para protegerlo de un
futuro dficit visual permanente producido por no ha-
ber corregido a tiempo una anomala refractiva.
Realizar un examen a un nio pequeo que no
coopera constituye un gran inconveniente; a veces ni
siquiera permite que se iluminen sus ojos y mucho
menos mantiene la mirada fija en un objeto para ser
examinado mediante la observacin del desplazamiento
de la luz y las sombras en la esquiascopia. No obstan-
te esas dificultades, nunca se debe esperar a alcanzar
Captulo 8
Refraccin
ms de 1 ao de vida sin realizar el estudio refractivo
en un nio supuestamente normal.
Estudio de la refraccin en el nio
La refraccin es el cambio de direccin y velocidad
que le ocurre a un rayo luminoso cuando pasa de un
medio transparente a otro de distinto ndice de refrac-
cin, por tanto, de diferente densidad ptica. En el ojo,
la crnea es el primer medio ptico transparente que
atraviesa la luz, la cual acta como una poderosa lente
que tiene gran poder refractivo; le sigue el humor acuo-
so, que en el ojo cumple funciones de intercambio
metablico; luego contina el cristalino, de menor poder
que la crnea, que es la segunda lente ocular y encar-
gada de la acomodacin con sus cambios de curvatura
que lo hacen ms biconvexo para ver de cerca. Le si-
gue a continuacin el humor vtreo, cuerpo gelatinoso
transparente que ocupa gran volumen en el interior del
ojo, para dar forma al globo ocular; y finalmente la reti-
na. A esta capa y especialmente a los fotorreceptores,
llega la luz reflejada por los diferentes objetos que se
observan y pasan los medios transparentes del ojo.
Se denomina dioptrio a la superficie de separacin
de 2 medios de ndices de refraccin diferentes, mien-
tras que dioptra es la unidad de medida de refraccin
en optometra, que no es ms que el inverso de la dis-
tancia del foco al objeto, cuantificado en metros.
156 Oftalmologa peditrica
El ojo como sistema ptico est constituido por 4
dioptrios oculares: crnea, humor acuoso, cristalino y
vtreo, con diferentes ndices de refraccin cada uno,
que estn entre 1,33 y 1,43, aproximadamente (Fig.
8.1). Cuando la luz atraviesa un dioptrio, cambia su
longitud de onda y no su frecuencia, por eso se modi-
fica la velocidad de traslacin de la misma, pero no
cambia su color.
Fig. 8.1. Medios transparentes que atraviesan la luz hasta llegar a
la retina.
En clnica oftalmolgica, la refraccin es el estu-
dio del sistema ptico del ojo y la correccin de sus
defectos para que la imagen se forme ntegramente
sobre la retina, lo que se puede lograr con la interposi-
cin de lentes delante de la crnea, si existiera un de-
fecto refractivo o mediante la acomodacin, sobre todo
en el caso de la visin de cerca.
Acomodacin. La acomodacin es el conjunto de
modificaciones oculares que ocurren cuando el aparato
visual es estimulado por la presentacin de un objeto
cercano y dichas modificaciones consisten esencialmen-
te en el aumento del poder refringente del cristalino para
enfocar con nitidez dicho estmulo sobre la retina. El
poder acomodativo es grande en la niez y comienza a
decrecer con el paso de los aos, debido a 2 factores
primordiales: la esclerosis (endurecimiento y prdida pro-
gresiva de la elasticidad) del cristalino y el envejeci-
miento de la fibras componentes del msculo ciliar, que
se contrae para relajar los ligamentos suspensorios que
sostienen al cristalino, y le permiten as el aumento de
su convexidad. En ocasiones existen problemas de aco-
modacin (insuficiencia, exceso, inflexibilidad de la aco-
modacin, as como acomodacin mal sostenida) que
provocan sntomas parecidos a los de los defectos
refractivos y no deben ser confundidos con estos, pues
su tratamiento es diferente al de las ametropas.
Convergencia. La convergencia es la otra fun-
cin inherente a la visin, ntimamente relacionada
con la acomodacin, pues se produce cuando se pre-
senta un estmulo cercano y es la que lleva los ejes
visuales hacia adentro para dirigir la mirada sobre
este estmulo y que caiga en ambas fveas a la vez.
Sin la convergencia no es posible la acomodacin,
pues a determinado esfuerzo acomodativo corres-
ponde igual esfuerzo de convergencia. Esta funcin
tambin se puede ver afectada (con la insuficiencia
o el exceso de la misma) y produce molestias como
la diplopa (visin doble) y otras que por intensas
requieren tratamiento.
Astenopa. Es el nombre que recibe el conjunto
de sntomas producidos por algunos defectos
refractivos y que depende de la fatiga del msculo
ciliar o de los msculos extraoculares que deben man-
tener el paralelismo de los ejes visuales. Los sntomas
ms frecuentes son:
Dolor en los ojos o alrededor de ellos, agrava-
dos por la lectura de cerca.
Cansancio y malestar de los ojos al usarlos du-
rante un corto tiempo para lectura de cerca. Se
acompaa de somnolencia, lagrimeo, fotofobia,
congestin y un estado de irritabilidad de los
prpados con sensacin de picazn y ardor.
Estos sntomas se acentan por la noche, cuan-
do el paciente est cansado o cuando hace uso
de una iluminacin artificial deficiente.
Puede haber visin doble y vrtigos.
Se puede acompaar de otros sntomas como:
nuseas, contraccin de los msculos faciales,
y ms raramente dolor hemicraneal, adems,
en el caso de astigmatismo suele haber salto de
renglones al leer.
Ametropas. Ante todo, se deben conocer las ca-
ractersticas de un ojo sin defecto refractivo, es decir,
un ojo emtrope. La emetropa (Fig. 8.2) es la condi-
cin en la cual el ojo no tiene defecto refractivo y la
posicin de su foco imagen es completamente normal,
pues cuando est este en reposo los rayos luminosos
paralelos procedentes del infinito se enfocan correc-
tamente sobre la retina.
Fig. 8.2. Ojo emtrope.

Al contrario, las ametropas son el conjunto de
defectos refractivos (defectos, no patologas ni en-
fermedades) que afectan la visin, en los que se pro-
duce un enfoque desplazado y errneo de la imagen
sobre la retina. Provocan la imperfeccin de la mis-
ma, pues al estar el ojo en reposo los rayos paralelos
procedentes del infinito se enfocan antes de la reti-
na, despus de ella o en 2 puntos en vez de en uno
solo, coincidiendo o no uno de los mismos con el pla-
no de la retina.
Antes de continuar, es preciso conceptuar al pun-
to prximo y al remoto, elementos que varan segn la
ametropa de la que se trate. El punto prximo es el
ms cercano que es capaz de ver el ojo humano con
nitidez, y se encuentra a 33 cm en el ojo emtrope;
ms all de los 33 cm en el ojo hipermtrope (con muy
buena visin lejana); y ms cerca de los 33 cm en el
ojo miope (con muy buena visin cercana). El punto
remoto es el ms lejano que es capaz de ver un ojo
con nitidez; se encuentra en el infinito en el ojo
emtrope, que es capaz de ver hasta en las distancias
extremas; se encuentra virtualmente despus del infi-
nito en la hipermetropa (pues tericamente el ojo
hipermtrope tiene muy buena visin lejana, salvo que
la cuanta del defecto refractivo sea elevada); y entre
el ojo y el infinito en la miopa (llamada vista corta
por su dificultad para la visin lejana). El poder refrin-
gente de los dioptrios oculares es exacto en el caso de
la emetropa, es deficiente en la hipermetropa y exce-
sivo en la miopa.
Son 3 las principales ametropas o defectos
refractivos: hipermetropa, miopa y astigmatismo. Se
diferencian en el lugar donde se forma la imagen vi-
sual. Esos defectos de refraccin se pueden corregir
con lentes que tengan el poder diptrico adecuado al
valor del defecto en cuestin.
Al nacer el nio el ojo es pequeo y la refraccin
total debe corresponder a una hipermetropa de no ms
de 2,5 dioptras. Esta hipermetropa puede aumentar
algo hasta los 7 aos. El ojo aumenta de tamao hasta
alcanzar la emetropa, alrededor de los 12 aos. Du-
rante este tiempo aumenta la longitud axil del ojo, en
especial durante el primer ao, proceso que contina
en avance hasta alcanzar 24 mm. Este aumento en el
dimetro anteroposterior del ojo es compensado por
los cambios de los radios de curvatura de la crnea y
el cristalino, que se aplanan con el tiempo. Las
ametropas se deben, en parte, a una disfuncin de
este mecanismo regulador.
Captulo 8. Refraccin 157
Defectos refractivos y lentes
compensadoras del defecto
Los factores etiolgicos de los defectos refractivos,
de modo general son:
Variacin de la longitud del eje anteroposterior
del ojo:
Si es mayor de 24 mm: se produce miopa.
Si es menor de 24 mm: se produce hipermetropa.
Variacin de los radios de curvatura principales
de la crnea: se producen astigmatismos
corneales simples, compuestos y mixtos.
Variacin del ndice de refraccin del cristalino
(menos frecuente).
Hipermetropa
Es este el defecto refractivo ms frecuente en
Amrica, donde el 80 % de los pacientes con defectos
refractivos son hipermtropes o astgmatas
hipermetrpicos simples o compuestos. Consiste en la
formacin del foco principal detrs (virtualmente) de
la retina, lugar donde se enfocan en este caso los ra-
yos luminosos paralelos procedentes del infinito. Su
principal sntoma consiste en dificultad, tanto para la
visin lejana como cercana, aunque predominan las
molestias en la visin de cerca. Esto se manifiesta as
ya que es caracterstica del paciente hipermtrope la
fuerte acomodacin de la que hace uso; esta conlleva
a compensar bastante el defecto lejano, por lo que tie-
nen agudezas visuales iniciales cercanas al 20/20 o
unidad y portan defectos considerados como modera-
dos y hasta a veces un poco elevados. Estos pacien-
tes se suelen ver afectados por la presbicia (disminu-
cin fisiolgica de la capacidad de acomodacin que
afecta a la visin cercana alrededor de los 39 aos en
adelante) mucho antes que los miopes o emtropes.
Este defecto de refraccin (como en general la mio-
pa tambin) es consecuencia de 3 factores causales:
Variacin de la longitud axil del ojo (hiperme-
tropa axil).
Variacin de la curvatura de los medios ocula-
res (hipermetropa de curvatura).
Variacin del ndice de refraccin de los me-
dios oculares (hipermetropa de ndice).
La hipermetropa axil es la causa ms frecuente,
donde el eje anteroposterior del ojo es menor que lo
normal.
La hipermetropa de curvatura es menos frecuen-
te y se trata de la disminucin del poder refringente de
la crnea por aplanamiento de esta.
158 Oftalmologa peditrica
La hipermetropa de ndice se caracteriza por la
disminucin del ndice de refraccin del cristalino y
suele presentarse ocasionalmente en diabetes y opa-
cidad incipiente del cristalino.
Al nacer el nio, el ojo suele ser hipermtrope por-
que es pequeo en su eje anteroposterior y el foco se
forma detrs de la retina, salvo en los casos en los que
est predestinado genticamente a ser miope al crecer.
En los nios, la hipermetropa es fisiolgica hasta el tr-
mino del crecimiento anteroposterior del bulbo ocular
pero siempre que no exceda 2,5 dioptras. Es este el
caso en el que a edades muy tempranas, cuando el nio
an no es escolar y no realiza esfuerzos visuales signi-
ficativos, si no existe un desbalance muscular o un de-
trimento de la visin, no se indica el uso de cristales
graduados para corregir un defecto que es fisiolgico.
Sntomas
El principal sntoma es la dificultad para la visin
cercana, ms que para la lejana, aunque si el defecto
es elevado, mayor de 3 dioptras, aparece la dificultad
para ambas distancias. Puede haber cefalea frontal
que se exacerba con el exceso del trabajo en visin
prxima, que por supuesto es rara en la maana y fre-
cuente con el transcurso del da. Existe adems hiper-
sensibilidad a la luz, visin borrosa, y sensacin de doble
contorno de las imgenes. Estos sntomas se mani-
fiestan, por lo general, despus de leer, escribir, reali-
zar trabajos de cerca y muy especialmente cuando se
lee por la noche y con luz artificial.
Signos
En el hipermtrope, el dimetro anteroposterior del
ojo es pequeo, la crnea es tambin pequea y ms lar, magnitud del defecto y su edad, en dependencia
descentrada, el cristalino est prominente con la c-
mara anterior poco profunda. Existe tendencia al glau-
coma de ngulo cerrado. Las caractersticas genera-
les o signos del ojo hipermtrope son las siguientes:
Objetivamente se ve congestin de vasos
conjuntivales y de los bordes libres de los pr-
pados.
El examen de fondo de ojo es casi siempre nor-
mal, pero la papila se puede ver ms pequea y
sin excavacin fisiolgica.
A veces se observa la retina con aspecto de seda
iridiscente, o sea, con cierto brillo y cuando es
elevado el grado de hipermetropa el nervio pti-
co adquiere una tonalidad algo ms oscura, de
mrgenes elevados, por lo apretadas que entran
las fibras a formar el nervio ptico, lo que da un
aspecto que se denomina seudoedema papilar.
En los nios pequeos la hipermetropa, especial-
mente en los casos de defecto refractivo eleva-
do, puede provocar estrabismo convergente y en
ocasiones, ambliopa monocular o binocular.
Correccin ptica
Se corrige con lentes esfricas positivas o con-
vergentes (Fig. 8.3), es decir, que tienen igual poder
refractivo en todos sus meridianos y aumentan el ta-
mao de la imagen. Se plantea de forma general que
se debe corregir con la lente ms fuerte que provea la
mejor agudeza visual, cuando no existen desbalances
musculares significativos (estrabismos). Tambin puede
ser corregida con cristales o con lentes de contacto si
la hipermetropa es mayor de 2 dioptras; existe ade-
ms la opcin de corregir con ciruga refractiva pero
no est recomendada en nios por no haber culmina-
do el crecimiento de los globos oculares y la corres-
pondiente estabilizacin del defecto refractivo.
Fig. 8.3. Hipermetropa corregida.
Se debe cuantificar la correccin en dependencia
de los sntomas, ocupacin, edad y capacidad de com-
pensacin o acomodacin del paciente. En el nio es
muy importante conocer el estado del balance muscu-
de lo cual se corregir en exceso o defecto la hiper-
metropa en cuestin, para tratar de equilibrar lo ms
posible el balance muscular, aspecto muy especfico
de la optometra y la oftalmologa.
Miopa
La miopa es un defecto refractivo cuya carac-
terstica fundamental es la marcada disminucin de
la agudeza visual lejana. Se puede clasificar en: leve
(de 0,25 a 2 dioptras), moderada (de 2 a 4 dioptras)
y elevada (de 4 dioptras en adelante). Ocurre que el
foco principal que forman los rayos luminosos para-
lelos procedentes del infinito se forma delante de la
retina. Existen 2 grandes grupos dentro de la miopa:
la miopa estacionaria o juvenil, la cual es solamente

un defecto refractivo, cuyo fondo de ojo suele ser nor-
mal y que generalmente no excede las 6 o 7 dioptras;
avanza desde la infancia gradualmente y se estabiliza
alrededor de los 20-21 aos cuando termina el creci-
miento axil del globo ocular, con buen pronstico visual;
y la miopa maligna o degenerativa, que como bien dice
su nombre, es una enfermedad en la que aparecen alte-
raciones en el fondo de ojo, como la ectasia de polo
posterior, las degeneraciones coroideas peripapilares, el
cono mipico y pueden haber desgarros perifricos de
la retina, como lesiones predisponentes a su desprendi-
miento. Esta miopa presenta generalmente valores bien
elevados, por encima de las 10-12 dioptras; tiene mal
pronstico visual, pues estas lesiones retinianas dismi-
nuyen mucho la visin hasta valores en los cuales el
paciente puede llegar a ser dbil visual o ciego legal
y avanza de manera descomunal en poco tiempo
(Figs. 8.4 y 8.5).
Fig. 8.4. Fondo de ojo en paciente miope.
Fig. 8.5. Zona papilomacular de un paciente con miopa elevada.
Captulo 8. Refraccin 159
De modo general, la miopa se puede clasificar
segn su etiologa en:
Miopa axil.
Miopa de curvatura.
Miopa de ndice.
La miopa axil es la forma ms frecuente. El di-
metro anteroposterior del ojo es mayor de lo normal.
La miopa de curvatura se debe al aumento de
convexidad de la crnea y es poco frecuente.
La miopa de ndice es debida al aumento del ndice
de refraccin del cristalino. Se ve en las cataratas inci-
pientes y al inicio de la diabetes; es rara en los nios
pequeos. Sucede lo mismo en la miopa de curvatura.
La frecuencia de la miopa es difcil de establecer.
Est ms extendida entre los habitantes de las ciuda-
des que entre los de los campos, y entre los trabajado-
res intelectuales que entre los manuales. Muy frecuen-
te entre los chinos, japoneses, israeles y rabes, por lo
que las zonas geogrficas en las que predomina es
mayormente en Asia y Europa. La miopa es de ori-
gen constitucional. No existe ningn gen que la deter-
mine, sino que es el resultado de la accin de diferen-
tes genes que establecen los parmetros de la refrac-
cin. Sin embargo, est demostrado que tiene una fuerte
tendencia hereditaria.
Formas clnicas
Existen diferentes formas clnicas y clasificacio-
nes, por ser la miopa una entidad polimorfa. La clasi-
ficacin se establece en congnitas y adquiridas.
Si la miopa es congnita o aparece en edades tem-
pranas de la vida, es probable que el paciente padezca
de grave miopa de adulto.
Sntomas
El principal sntoma es la dificultad para la visin
lejana; las cefaleas son bastante raras, aunque en algu-
nos casos la correccin de pequeos errores alivia los
sntomas. El paciente tiende a disminuir marcadamente
la hendidura palpebral en busca de la formacin de
una hendidura estenopeica.
Los padres, por lo regular, llevan al nio a la con-
sulta porque la maestra refiere que tiene dificultades
para ver la pizarra o porque los padres notan que se
acerca mucho al televisor o al libro cuando lee o es-
cribe. De forma objetiva, se pueden ver los ojos gran-
des, con tendencia al desbalance muscular, casi siem-
pre divergente. Los trastornos vasculares coroideos tie-
nen repercusin en el cuerpo vtreo, donde se observan
fluidez y opacidades o flculos vtreos mltiples, muy fre-
cuentes en los que tienen miopa avanzada. Su sntoma
160 Oftalmologa peditrica

son las denominadas moscas volantes que los pacien- Astigmatismo

tes describen muy bien durante el interrogatorio.
Es un defecto de r