Está en la página 1de 408

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Oftalmologa peditrica / Rosaralis Santiesteban


Freixas et al.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2010.
392 p. : il., tab.

WW100

Oftalmologa / tendencias, Oftalmopatas, Procedi-


mientos Quirrgicos Oftalmolgicos,
Tcnicas de Diagnstico Oftalmolgico, Pediatra

Edicin: Lic. Yudexy Pacheco Prez


Diseo, ilustraciones y emplane: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Fotografa: Hctor Sanabria Orta

ISBN 9789592125735

Santiesteban Freixas, Rosaralis, 2010

Sobre la presente edicin:


Editorial Ciencias Mdicas, 2010

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (537) 832-5338/ (537) 838 3375
ecimed@infomed.sld.cu
AUTORA PRINCIPAL
Rosaralis Santiesteban Freixas
Profesora Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa. Investigador de Mrito.

AUTORES
Santiago Luis Gonzlez.
Profesor Titular. Especialista de II Grado en Neurologa.

Eugenio Jara Casco.


Profesor Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Gladys Colom Serra.


Profesora Titular. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Yahumara Alberto Escobar.


Profesora Auxiliar. Licenciada en Optometra y ptica.

Carlos Mendoza Santiesteban.


Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Oftalmologa y de I Grado en Neurofisiologa.

Enrique Mendoza Santiesteban.


Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Neurociruga.

Alberto Gonzlez Garca.


Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Rosaralis Paneca Santiesteban.


Asistente. Licenciada en Optometra y ptica.

Clara Gmez Cabrera.


Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Elzabeth Escalona Leyva.


Asistente. Especialista de I Grado en Oftalmologa
.
Rosa Mara Naranjo Fernndez.
Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Teresita de Jess Mndez Snchez.


Instructora. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Susana Rodrguez Mas.


Asistente. Especialista de II Grado en Oftalmologa.
COLABORADORES O COAUTORES
Adnolys Reyes Berazan.
Profesora Auxiliar. Especialista de II Grado en Radiologa.

Legna Garrido Lpez.


Asistente. Licenciada en Optometra y ptica.

Ramn Cabal Rodrguez.


Asistente. Especialista de I Grado en Neurofisiologa.

Lucy Pons Castro.


Instructora. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Eddy Mesa Hernndez.


Instructor. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Yannara E. Columbi Garbey.


Instructora. Especialista de I Grado en Oftalmologa y Master en Infectologa.

Nereyda Martnez Surez.


Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Elier Ortiz Gonzlez.


Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Frank Egua Martnez.


Instructor. Especialista de II Grado en Oftalmologa.

Ernesto Alemay Rubio.


Especialista de I Grado en Oftalmologa.

Lester Pola Alvarado.


Especialista de I Grado en Oftalmologa.
A la memoria de los doctores Jos Rafael Montalvo Covarrubia y Do-
mingo Madan Bebeagua, quienes fueron los primeros en dedicarse a la
oftalmologa y pediatra en Cuba de manera conjunta. Sus vidas ejem-
plares, entregadas al trabajo en estas ramas de las ciencias mdicas, son
un ejemplo para las nuevas generaciones.
RECONOCIMIENTOS
Al doctor Ernesto de la Torre por su invitacin a trabajar la parte de Oftalmologa en la
gran obra cubana Pediatra y por su apoyo para que se editara esta versin ampliada
para optmetras y oftalmlogos.

A los profesores Gladys Colom Serra y Eugenio Jara Casco, quienes hace algunos aos
aceptaron el reto de comenzar a escribir sobre oftalmologa peditrica y dieron lo mejor
de s, a pesar de su avanzada edad, para ese empeo en la versin inicial para el libro
Pediatra tomo III.

Al doctor Santiago Luis Gonzlez, Primer Director de Mrito cubano de una institucin
de salud, quien a pesar de su enfermedad sigue siendo un faro que nos gua con su
ejemplo, como lo demuestra su contribucin a esta obra.

A la doctora Elena Joa Mir, insignia de la oftalmologa peditrica en Cuba por ms de 40


aos, por sus enseanzas.

A los doctores Sergio Vidal Casals, Carlos Mendoza Santiesteban, Daysi Vilches Lescaille,
Rafael E. Gonzlez Daz y los tcnicos Ivn e Israel Fernndez Lugo del Instituto Cuba-
no de Oftalmologa "Ramn Pando Ferrer" por su colaboracin en la obtencin de las
imgenes de fondo de ojo.

A los doctores Francisco Loayza, de Per y Thomas Hedges de Boston, por haber con-
tribuido con ilustraciones a esta obra.

A los profesores que en Cuba guan a los estudiantes, por su trabajo abnegado en la
docencia y sus aportes literarios citados en la bibliografa como testimonio de su labor.

Reciban todos los que de una manera u otra contribuyeron a la realizacin de esta obra,
el reconocimiento por el esfuerzo realizado para que se contara con el primer libro de
oftalmologa peditrica cubano.

Dra. CM. Rosaralis Santiesteban Freixas


PREFACIO

La falta de un texto de Oftalmologa Peditrica y lo Desde el inicio de mi internado vertical de oftalmo-


difcil para adquirir obras de este tipo para todos los loga, a finales de 1966, estuve relacionada con la oftal-
oftalmlogos motiv a especialistas de la rama, hace mologa peditrica, pues me haba correspondido ini-
ms de 10 aos, a confeccionar un pequeo libro o ciar la primera rotacin del internado al lado del doctor
folleto que sirviera de manual para su prctica. Ese Hernndez Leal, del Hospital Pando Ferrer, quien en
material no se concluy y aos despus se le dio la ese tiempo participaba junto a la doctora Elena Joa y
tarea al doctor Eugenio Jara Casco, de la Editorial Cien- otros especialistas en cursos impartidos por el oftalm-
cias Mdicas, quien haba sido jefe del Servicio de Of- logo checo Milos Klima, sobre estrabismo, glaucoma y
talmologa Peditrica del Hospital William Soler aos catarata en nios, para formar oftalmlogos pediatras.
antes, exhortndolo a escribir sobre el tema para la gran Al terminar esa rotacin comenc la siguiente al lado
obra de Pediatra Cubana que se proyectaba y que re- de un oftalmlogo general con grandes dotes docentes
unira a todas las especialidades. As supe por primera como el doctor Orfilio Pelez, quien me ayud a dar
vez de ese proyecto, cuando fui convocada por los los primeros pasos coherentes dentro de la especiali-
doctores Eugenio Jara y Ernesto de la Torre para ha- dad y luego me sugiri que me dedicara a la neurooftal-
cerme cargo de parte de este trabajo, del que me co- mologa con el doctor Arturo Guy Taquechel, del Hos-
rrespondi escribir sobre las enfermedades que afec- pital de Neurologa y Neurociruga, quien era el nico
taban el polo posterior del globo ocular y los estrabismos que la practicaba entonces, lo que de hecho se realiz y
paralticos, dada mi experiencia y dedicacin a la me permiti desempearme como tal durante mi
neurooftalmologa de adultos y nios. posgraduado en Camagey en 1968 y durante el resto
Fue de mucho agrado la tarea para m, pues de mi vida laboral.
rememoraba con ello mis aos dedicados a la Oftalmo- Los conocimientos para lograr dar mis primeros
loga Peditrica en mi tiempo de posespecialista y como pasos firmes como oftalmloga peditrica los haba
jefa de Servicio del Hospital Infantil Eduardo Agramonte adquirido durante mi rotacin como residente por el
Pia, en la ciudad de Camagey. All tuve el privilegio Hospital Pedro Borrs, aunque sin clases programa-
de recibir el agradecimiento ms sincero de mi vida en das y prcticamente sin material docente, aprendiendo
las sonrisas de los nios que operaba por primera vez de solo con ver hacer a la doctora Joa y asimilando sus
catarata, ya creciditos y sorprendentemente mejoraban consejos, sobre todo el de no detenerme frente a las
la visin de forma importante. Eso no hubiera sido posi- dificultades y siempre intentar hacer algo por el pacien-
ble sin mi presencia all, gracias a los programas de salud te, pues en el pas haba mucho por hacer para rescatar
visual que empezaba a aplicar el gobierno revolucionario la salud visual de los nios. Fueron de gran ayuda du-
al llevar la atencin oftalmolgica peditrica gratuita a rante mi rotacin con la doctora Joa las tardes de tra-
todas las provincias del pas, lo que me enorgulleca por bajo pasadas con el optometrista de ese servicio, Tulio
la obra social que estaba haciendo. Los nios que yo Prez, quien haba escrito sus experiencias en el traba-
operaba entonces eran de familias humildes, sin recursos jo con nios y me prestaba su borrador, mientras soa-
para viajar a La Habana para atender a sus hijos y me- ba con algn da poder publicarlo.
nos quedarse en la capital para operarlos; eso suceda Con lo aprendido en mi rotacin de residente volv a
en los inicios de la dcada de 1970 cuando, no solo en Camagey en 1970 para abrir el Servicio de Oftalmologa
La Habana sino en las 6 antiguas provincias del pas, se Peditrica, cuando llevaba en mi seno a mi segundo hijo,
equiparon los servicios de Oftalmologa Peditrica con quien dentro de m pas los sustos de los primeros casos
modernas tcnicas de diagnstico y tratamiento para ese quirrgicos de estrabismo y la catarata infantil, en los que
tiempo. no me acompaaban o tena cerca a mis profesores.
En esa provincia particip en el estudio oftalmo- diversas dificultades ese material estuvo esperando 7
lgico nacional a nios de crculos infantiles, iniciada la aos antes de que se diera la posibilidad de llevar a
dcada de 1970, en el cual adems de detectar un sin- cabo la publicacin de la obra Pediatra, de autores
nmero de casos que podan rescatar su visin o pre- cubanos, en su tercer tomo, donde le corresponda el
venir la prdida, me convenc que la visin de 20/20 ya sitio a la oftalmologa.
la alcanzaban la mayora de los nios que con 2 o 3 aos Fuimos convocados una vez ms para la actualiza-
de edad se lograba que cooperaran a decir para dn- cin del material entregado, para su inmediata publica-
de estaban los deditos del optotipo de las manitos que cin. Corra entonces el ao 2005 cunto haba pasa-
se les mostraba. do en esos 7 aos en el desarrollo de la oftalmologa
En ese servicio de la ciudad de Camagey estuve cubana; cunto haba variado o comenzaba a variar las
hasta 1977, cuando me incorpor a trabajar en el Ins- posibilidades de atender mejor a nuestra poblacin in-
tituto de Neurologa y Neurociruga, donde tambin se fantil; cunta tecnologa nueva se estaba recibiendo;
atendan nios pero con enfermedades cuntas imgenes propias de nuestros pacientes se ate-
neurooftalmolgicas. La cefalea, los borramientos soraban ya; cunta experiencia se acumulaba por cada
papilares, muchos por pseudopapiledemas, las uno de los servicios especializados de lo que se decidi
neuropatas pticas, los trastornos de la motilidad ocu- fuera desde entonces el Instituto Cubano de Oftalmolo-
lar, junto a los estrabismos paralticos, as como el es- ga o cunto necesitaban tambin de esa obra los nume-
tudio de los defectos visuales inexplicables y el nistagmo, rosos residentes y diplomantes nunca vistos en tal mag-
me mantuvieron dentro de la atencin a los nios que nitud en formacin a la vez, los que no disponan de
bibliografa actualizada en libros editados en Cuba!
por esas causas all acudan remitidos por oftalmlogos
Fue entonces que solicit a los doctores Jara y de la
y neurlogos.
Torre que me permitieran revisar y actualizar esa obra
All la neurofisiologa y otras ciencias bsicas se con-
con los expertos en cada una de sus ramas o
virtieron en el apoyo que en muchas ocasiones ayuda-
subespecialidades, constituidas en captulos del libro y el
ba a aclarar los diagnsticos, junto con los conocimien-
tiempo de unos pocos meses me fue concedido. Ped la
tos acerca de la psicofsica y el electrorretinograma ayuda para llevar a cabo la revisin y actualizacin de los
(ERG) que en ese centro adquir gracias a la asesora temas tratados a mis compaeros de trabajo en el Institu-
sovitica Anglika Shamshinova, especialista en to de Neurologa y Neurociruga, que se encontraban apo-
electrofisiologa. La experiencia transmitida por yando el recin inaugurado Servicio de Neurooftalmologa
Shamshinova y el trabajo entre neurlogos me capaci- de lo que se convirti en el Instituto Cubano de Oftalmo-
taron para aos ms tarde describir los cambios del loga Ramn Pando Ferrer, donde me encontraba tra-
ERG en la enfermedad de Duchenne, nunca antes men- bajando como colaboradora. La direccin de ese centro
cionados. y su personal mdico especializado de inmediato me
Por toda esta historia personal no poda dejar de apoyaron en la revisin de la mayora de los captulos,
ser para m muy agradable la propuesta de los docto- muchos de los cuales pudimos ampliar. Esos especialis-
res Jara y de la Torre, de incorporarme a escribir ese tas engrosaron los nombres de los colaboradores del li-
libro, pues me era muy familiar el contenido. bro con sus revisiones, ampliaciones o aadiendo imge-
Tres oftalmlogos escribimos durante meses de nes de los casos por ellos diagnosticados.
forma independiente: Eugenio Jara y su esposa la pro- Terminado el libro, an en su formato digital, fue
fesora Gladys Colom, ya retirada y yo en mis ratos conocido su contenido y demandado por los residentes
libres en casa, que no eran muchos. Para entonces de la Facultad Cubana de Oftalmologa (FACO), quie-
decidimos internarnos para recibir tratamiento de nes se formaban masivamente y precisamente en ese
fisioterapia en el Sanatorio de Topes de Collantes, don- tiempo deban recibir las clases de Oftalmologa
de trabajamos no menos de 8 h al da durante casi un Peditrica, as como por los diplomantes y residentes
mes revisando lo que habamos escrito y completan- de otras facultades y los de Latinoamrica que trabaja-
do lo que faltaba por decirles a los pediatras. De ah ban en el Plan Milagro. Hasta ese momento se dispo-
sali nuestro producto, supuestamente final, que en- na, como libro de texto cubano actualizado solo del
tregamos a la editorial Ciencias Mdicas pero por libro de pregrado de Alemay-Villar y colaboradores.
Dada la necesidad se nos permiti comenzar a dis- ra de conocimientos cuya cima deben alcanzar nuestros
tribuirlo en formato electrnico antes de ser publicada educandos con textos ms especficos de consulta.
la obra de Pediatra y eso fue lo nico que alcanz a Esta vez se incluyeron en la obra los antecedentes
ver el doctor Jara, quien muri una semana despus de histricos destacando el aporte de los que nos prece-
entregado el libro a la FACO en versin digital. dieron en el tema, aunque no se pudo mencionar a to-
La acogida del material por los oftalmlogos con dos. Decid ampliar la parte de ciencias bsicas,
psicofsica, exmenes fsicos y complementarios; aadir
esa versin para pediatras nos dej sorprendidos y co-
algunos nuevos captulos necesarios para las rotaciones
menzamos a soar con algn da ampliarla. Del tomo
de la residencia y las tareas internacionalistas, como el
III de Pediatra llam mucho la atencin la calidad de de baja visin, enfermedades exticas y el de ambliopa.
las imgenes, sobre todo las del fondo de ojo de nustros Fue de inestimable valor la colaboracin de la doctora
propios pacientes. Teresita de Jess Mndez Snchez y los colegas del ser-
Esa acogida que tuvo la versin digital entre los re- vicio que dirige, del doctor Santiago Luis Gonzlez y la
sidentes fue el mayor acicate para mejorarla y en esto de otros muchos compaeros de las instituciones impli-
segu trabajando. cadas en este trabajo que se nos sumaron, para llegar al
La solicitud de ampliar la obra fue escuchada y res- producto editorial que hoy les presentamos.
pondida positivamente y de nuevo me sumerg en el Se ampli tambin la bibliografa, tomando la de au-
trabajo de un libro de mayor complejidad, aunque solo tores cubanos en correspondencia con cada tema tra-
representara los primeros escalones de la gran escale- tado; en fin se hizo este libro con un poco de todos.

Dra. CM. Rosaralis Santiesteban Freixas


INTRODUCCIN
La visin es el principal de los sentidos, por lo que debe ser objetivo primordial
de los diferentes sistemas de salud del mundo desarrollar acciones para su pre-
servacin funcional desde edades tempranas. Esto hace obligatorio, sobre todo
a pediatras, optometristas y oftalmlogos, el conocimiento detallado del rgano
visual del nio, su desarrollo, estado de salud, las enfermedades que lo afectan
y su modo de transmisin, incluyendo la gentica y la correcta actuacin que se
debe seguir para la conservacin de un sentido tan importante.

En la atencin oftalmolgica del nio no valen tan solo los conocimientos sobre
esa especialidad, sino tambin de las particularidades que tiene su prctica,
pues sus ojos no son nicamente ms pequeos que los del adulto; el globo
ocular del nio est en constante crecimiento y modificando la relacin de ta-
mao que existe entre sus diferentes estructuras; su funcin sigue en desarrollo
tiempo despus del nacimiento, al igual que el sistema nervioso central, del que
el aparato visual forma parte. Tampoco el sistema autoinmune ha completado
su desarrollo, lo que predispone a reacciones diferentes a las del adulto frente a
determinadas noxas.

El ser humano es un todo derivado de las 3 capas embrionarias que lo forman, 2


de las cuales toman parte en la constitucin de las diferentes estructuras del
rgano visual. Por tanto, sobre el globo ocular repercuten con frecuencia enfer-
medades generales que afectan otros aparatos y sistemas de orgenes
embriolgicos comunes, cuyo reconocimiento ayuda en el diagnstico de esas
enfermedades y hasta en la prevencin de daos mayores.

En el ojo, la deteccin de disfunciones y lesiones se hace muy ostensible al


contar con un arsenal de pruebas subjetivas de diagnstico y tener fcil acceso
a este rgano mediante la observacin directa y magnificada de las estructuras
que lo forman; poder visualizar en vivo a la retina y al nervio ptico con el
examen de fondo de ojo y hoy en da, con exmenes microscpicos en vivo,
mediante tomografas de sus diferentes tejidos y microestructuras.
El optmetra o el oftalmlogo que se enfrentan a un nio con una sospecha de
enfermedad ocular, deben tener adems conocimientos de psicologa y aplicarla
correctamente, pues as se logra realizar un mejor examen y llegar con mayor
facilidad a un correcto diagnstico.

A los atribulados padres, quienes se vuelven tambin nuestros pacientes, en la


esfera psicolgica, es preciso brindarles atencin especial y apoyarlos, expli-
cndoles lo necesario sobre la afeccin que padece su hijo, el pronstico y
posibilitar que conozcan cmo ellos pueden ayudarlo a desarrollar al mximo las
capacidades visuales residuales o no visuales, teniendo en cuenta las limitacio-
nes que la enfermedad impone.

Por todo esto estudie estas pginas con detenimiento y recuerde siempre que a
un nio en la Cuba actual le queda un promedio de casi 80 aos de vida por
delante. Cuidemos desde un inicio su visin.
CONTENIDO

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Captulo 1. Apuntes histricos para Continente o capas del globo ocular/ 42


la pediatra y la oftalmologa cubana/ 1 Contenido del globo ocular/ 51
Vas pticas/ 52
Sobre la pediatra y la oftalmologa antes del siglo XX/ 1
Bibliografa/ 58
La oftalmologa peditrica en Cuba durante el siglo XX
y hasta la actualidad/ 8
Bibliografa/ 13 Captulo 5. Examen oftalmolgico/ 59
Examen de los anexos oculares/ 60
Conjuntiva/ 60
Captulo 2. Filogenia del rgano
Prpados/ 61
de la visin/ 15 rbitas/ 63
Bibliografa/ 20 Vas lagrimales/ 63
Examen de las pupilas/ 64
Captulo 3. Ontogenia del rgano Examen de los movimientos de los ojos y la accin
de sus msculos extrnsecos/ 65
de la visin/ 21
Leyes de inervacin/ 66
Bibliografa/ 27 Tipos de movimientos/ 66
Diplopa/ 75
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano Examen del segmento anterior/ 78
visual/ 29 Examen de los medios refringentes/ 79
Examen de fondo de ojo/ 80
Las rbitas/ 29 Mtodos de examen de fondo de ojo
Los huesos de la rbita/ 29
y sus caractersticas/ 81
Los agujeros de la rbita/ 31
La papila/ 83
Los vasos sanguneos de la rbita y el globo ocular
y su inervacin/ 31 La mcula/ 87
Msculos del globo ocular y movimiento que Los vasos/ 88
realizan/ 36 Retina/ 89
rganos oculares accesorios/ 39 Examen de capas de fibras con luz aneritra/ 91
rganos protectores/ 39 Diferencia clnica y oftalmoscpica entre una
Aparato lagrimal/ 40 maculopata y una neuropata/ 92
Globos oculares/ 41 Bibliografa/ 93
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos Captulo 9. Pruebas electrofisiolgicas
o subjetivos/ 95 en el estudio de la retina y va visual/ 167
Agudeza visual/ 95 Electrorretinograma con luz difusa/ 167
Adaptometra/ 101 Electrorretinograma multifocal/ 171
Prueba de fotoestrs/ 102 Electrorretinograma con patrn/ 172
Visin de colores/ 102 Potenciales evocados visuales corticales/ 172
Sensibilidad al contraste/ 110 Bibliografa/ 175
Bibliografa/ 115
Captulo 10. Imgenes en oftalmologa/ 177
Captulo 7. Estudio del campo visual/ 117 Imgenes de fondo de ojo/ 177
Registro del campo visual/ 119 Imgenes de fondo de ojo obtenidas mediante la
Campo visual cintico o dinmico/ 122 utilizacin de filtros de luz con la lmpara FF 450/ 177
Pantalla de Bjerrum/ 122 Imgenes contrastadas de los vasos de retina y
Auto-plot/ 124 coroides/ 180
Permetros de cpula tipo Goldmann/ 125 Tomografa computarizada de retina y nervio ptico/ 181
Cartilla de Amsler/ 129 Tomografa confocal retinal (HRT II)/ 181
Tomografa por polarimetra (GDx)/ 183
Campo visual esttico/ 129
Tomografa ptica coherente (OCT)/ 183
Mtodos supraumbrales/ 131
Ultrasonido/ 186
Mtodos umbrales/ 133
Neuroimaginologa/ 189
Perimetra automatizada con HFA serie 700/ 134 Radiologa simple de crneo/ 192
Control de la fijacin y posicin/ 135 Tomografa computarizada de rbita/ 192
Otras pruebas especiales/ 138 Imagen por resonancia magntica/ 193
Prueba de hemicampo para el glaucoma (PHG)/ 138 Flebografa orbitaria/ 196
Octopus/ 139 Bibliografa/ 197
El micropermetro MP1/ 147
Perimetra de doble frecuencia (FDT)/ 147
Captulo 11. Prpados/ 199
Defectos del campo visual y su valor localizador en la
retina y va visual/ 147 Enfermedades de los prpados/ 199
Bibliografa/ 154 Anomalas congnitas/ 199
Anomalas de posicin y motilidad/ 201
Afecciones inflamatorias/ 203
Captulo 8. Refraccin/ 155 Tumores palpebrales/ 204
Estudio de la refraccin en el nio/ 155 Edema de los prpados/ 205
Defectos refractivos y lentes compensadoras del Bibliografa/ 206
defecto/ 157
Hipermetropa/ 157 Captulo 12. Aparato lagrimal/ 207
Miopa/ 158 Enfermedades de la glndula lagrimal/ 208
Astigmatismo/ 160 Alacrimia e hiposecrecin/ 208
Mtodos de examen ms usados para determinar el Hipersecrecin/ 208
estado refractivo del nio/ 161 Enfermedades de las vas lagrimales/ 208
Refraccin en condiciones especiales. Nios diabti- Obstruccin del conducto lacrimonasal/ 208
cos y glaucomatosos/ 163 Bibliografa/ 210
Frmulas refractivas/ 164
Transposiciones/ 164
Captulo 13. Conjuntiva/ 211
Importancia de la distancia interpupilar, el centrado
Anomalas congnitas/ 212
y la distancia de vrtice/ 165
Conjuntivitis/ 212
Descentrado de lentes/ 166
Conjuntivitis bacterianas/ 212
Bibliografa/ 166
Conjuntivitis virales/ 214 Captulo 18. Enfermedades del vtreo/ 259
Conjuntivitis fngicas/ 214
Conjuntivitis parasitarias/ 214 Anomalas congnitas/ 260
Conjuntivitis alrgicas/ 214 Enfermedades adquiridas/ 261
Conjuntivitis traumtica/ 215 Enfermedades del vtreo asociadas a sndromes/ 263
Tracoma/ 215 Bibliografa/ 264
Conjuntivitis en el curso de enfermedades
sistmicas/ 215
Tumoraciones de la conjuntiva/ 215 Captulo 19. Afecciones de la retina/ 265
Avitaminosis A/ 216 Anomalas congnitas/ 265
Otras manifestaciones conjuntivales/ 216
Inflamaciones coriorretineanas/ 267
Bibliografa / 216
Distrofias retinianas y coroideas/ 269
Enfermedades de los fotorreceptores/ 270
Captulo 14. Enfermedades de la esclera Afecciones vasculares de la retina/ 273
y crnea/ 217 Tumores de retina/ 276
Esclertica/ 217 Facomatosis/ 277
Anomalas congnitas de la esclera/ 217 Desprendimiento de la retina/ 278
Inflamaciones de la esclera/ 218
Bibliografa/ 279
Crnea/ 219
Anomalas congnitas de la crnea/ 219
Enfermedades de la crnea/ 220 Captulo 20. Enfermedades del nervio ptico
Degeneraciones y distrofias de la crnea/ 226 y va visual/ 281
Traumatismos/ 226
Tumores/ 226 Anomalas congnitas de la papila/ 282
Bibliografa/ 227 Defectos adquiridos/ 286
Papiledema/ 286
Atrofia ptica o papilar/ 288
Captulo 15. Enfermedades de la vea/ 229 Procesos inflamatorios/ 289
Estudio de la pupila/ 229 Neuropatas pticas hereditarias/ 290
Respuestas pupilares/ 230 Neuropatas toxiconutricionales/ 292
Anomalas congnitas en la pupila/ 231 Tumores y neuropatas compresivas del nervio ptico o
Sndromes neurolgicos que se acompaan de anoma- la va visual/ 293
las del iris y reaccin de la pupila/ 233 Otras atrofias pticas/ 294
Enfermedades de la vea/ 234 Neuropatas isqumicas/ 296
Uvetis anterior o iridociclitis/ 235 Traumatismos/ 296
Uvetis intermedia/ 235 Bibliografa/ 296
Uvetis posterior/ 236
Sndromes y complicaciones que se relacionan con la
uvetis/ 236
Captulo 21. Enfermedades de las rbitas
Tumores de la vea/ 238 y su contenido/ 299
Bibliografa/ 239 Anomalas y enfermedades/ 301
Lesiones inflamatorias de la rbita/ 302
Captulo 16. Cristalino/ 241 Lesiones vasculares de la rbita/ 304
Anomalas congnitas/ 241 Lesiones qusticas/ 305
Cataratas/ 242 Lesiones tumorales de la rbita/ 306
Bibliografa/ 246
Bibliografa/ 311

Captulo 17. Glaucoma/ 247


Captulo 22. Ambliopa / 313
Glaucoma juvenil/ 251
Bibliografa/ 258 Bibliografa/ 317
Captulo 23. Estrabismo/ 319 Captulo 26. Problemas orgnicos
Mtodos de examen y diagnstico del estrabismo/ 319 y funcionales que provocan trastornos
Alteraciones sensoriales en el estrabismo/ 320 de la esfera visual/ 355
Esotropa/ 323 Desrdenes de la funcin visual cortical superior/ 358
Exotropa/ 324
Problemas funcionales o psquicos/ 359
Bibliografa/ 325
Bibliografa/ 361

Captulo 24. Parlisis y otros trastornos


de la motilidad ocular/ 327 Captulo 27. Enfermedades epidmicas
y exticas que afectan la funcin visual/ 363
Parlisis y paresias musculares/ 327
Lesiones supranucleares/ 328 Neuropata ptica epidmica/ 364
Parlisis nuclear/ 329 Hipovitaminosis A/ 367
Parlisis internucleares/ 329 Conjuntivitis hemorrgica/ 368
Lesiones en el tallo cerebral y sus troncos nerviosos SIDA/ 369
emergentes/ 329 Agentes infecciosos asociados con enfermedad
Otras anormalidades en la funcin de los msculos oftalmolgica en pacientes con VIH/ 370
inervados por el III, IV y VI nervios craneales/ 334 Enfermedades exticas/ 371
Unin neuromuscular/ 335 Enfermedad de Chagas/ 371
Trastornos del propio msculo/ 335 Oncocercosis (ceguera de los ros o enfermedad de
Nistagmo/ 335 Robles)/ 374
Otros tipos de movimientos oculares anormales/ 341 Tracoma/ 376
Bibliografa/ 342 Bibliografa/ 377

Captulo 25. Traumatismos oculares/ 343 Captulo 28. Generalidades de ceguera


Quemaduras de los prpados, conjuntiva y y baja visin/ 379
corneoesclerales/ 345 Conceptos/ 379
Lesiones oculares traumticas segn rea del dao/ 346 Clasificacin funcional de las deficiencias visuales/ 381
Prpados y vas lagrimales/ 346
Bibliografa/ 385
Conjuntiva/ 347
Esclera/ 347
Crnea/ 347 Captulo 29. Prevencin en oftalmologa
Iris y cuerpo ciliar/ 349 peditrica en Cuba/ 387
Cristalino/ 350 Estudio investigativo/ 387
Cuerpo vtreo/ 350 Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades
Retina y coroides/ 351
Oculares en el Nio/ 388
Nervio ptico/ 351
Edades en las que se recomienda realizar el exa-
rbita/ 352
Lesiones oculares por traumatismos a distancia/ 352 men oftalmolgico/ 390
Signos oculares del maltrato infantil/ 353 Prevencin del trauma ocular/ 391
Bibliografa/ 353 Bibliografa/ 392
Captulo 1

Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana


ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS

Sobre la pediatra y la oftalmologa 1728 por la Orden de Predicadores o Dominicos y se


le llam Real y Pontificia Universidad del Mximo
antes del siglo XX Doctor San Gernimo de La Habana. Esa universi-
Cuenta el historiador de la Salud Pblica, Gregorio dad fue incorporando nuevas asignaturas pero perma-
Delgado Garca, en el cuaderno nmero 66 de Histo- neci todo ese siglo con un tipo de enseanza terica
ria de la Salud Pblica en Cuba, que la pediatra en y escolstica.
este pas apenas existi antes de la etapa de la Rep- Cuando se muda la Casa Cuna para la calle Reina
blica Liberal Burguesa, pues no hubo camas en los seguan sin incluirse las enfermedades de los nios en
hospitales para ingresar a los nios y estudiar sus en- la enseanza mdica universitaria, hasta 1842, al re-
fermedades propias en los 400 aos de dominacin
formarse la universidad y pasar a manos del gobierno.
espaola en esta Isla.
Es para esa poca cuando se crea la nueva ctedra
Los rudimentos de la pediatra en Cuba se remon-
de Obstetricia, enfermedades infantiles, del sexo y
tan a finales del siglo XVII, cuando el Obispo
sifilticas. Comenzaron entonces a darse unas pocas y
Compostela mand a construir un hogar para nios
rudimentarias clases tericas de enfermedades de los
desamparados que mantuvo de su peculio, en las ca-
lles de Compostela y Teniente Rey. Luego se traspas nios, a cargo del doctor Joaqun Guarro y Serra, de
el edificio a La Orden Religiosa del Carmen y dio ini- la Real Casa de Maternidad, de donde era mdico.
cio a la construccin de un asilo capaz de albergar a All llevaba a sus alumnos a practicar, lo cual era total-
ms nios, accin que tuvo que ser relegada por su mente insuficiente para el aprendizaje de la pediatra,
muerte en 1704. Su sucesor, el Obispo Gernimo pues se trataba de pocos nios y por lo regular sanos,
Valds, dio continuidad a esa obra, tambin con su pero esa fue la nica escuela prctica hasta finales
peculio. Esa institucin se llam Casa de Nios Exp- del siglo XIX. Mltiples profesores, no de nios sino
sitos o Casa Cuna de la Habana y radic en la calle de obstetricia, ocuparon sucesivamente esa plaza en
Oficios y Muralla, desde su inauguracin en 1711, hasta la que dedicaron muy poco tiempo a las clases de
1823, cuando se mudaron a un local con mejores con- enfermedades infantiles, durante lo que quedaba de
diciones en las calles Reina y Campanario. siglo y con el inconveniente de no tener, como el doc-
El desarrollo cientfico empieza en Cuba con la tor Guarro, el respaldo que le daba ser mdico de la
creacin de la Universidad de La Habana, fundada en Casa Cuna.
2 Oftalmologa peditrica

La oftalmologa sin embargo exista en Cuba como


especialidad y con una sala dedicada a enfermedades
de los ojos desde 1839. Fue esa la primera especialidad
que se separ de la medicina y la ciruga, para consti-
tuirse en una verdadera especialidad que se enseaba
como tal en varias universidades del mundo, lo que
comenz en Viena, en 1818, por el profesor Joseph
Beer (Fig. 1.1).

Fig. 1.2. Hermann von Helmholtz.

Carron de Villards, nacido en Savoy, fue un entu-


siasta de estas cirugas, que practic por gran parte
del mundo y a las que aplicaba variantes propias se-
gn el caso. En esos aos del siglo XIX la falta de
anestesia, buen instrumental y separadores haca ms
difcil la ciruga del estrabismo, que no tuvo gran desa-
rrollo, sobre todo en nios, hasta que esas dificultades
se vencieron.
Fig. 1.1. Joseph Beer. James Wardrop, 1782-1869, fue un escocs que
se dedic a la anatoma, a la histologa del ojo y al
Desde la antigedad se conoca de las enferme- estudio del retinoblastoma, en lo que puede conside-
dades oculares que afectaban a los nios. El papiro de rarse uno de los iniciadores en ese pas y en el mundo.
Ebers, 1500 aos a.C. menciona un disbalance motor Desde la Antigedad la oftalmologa haba sido
de los ojos. Hipcrates, 400 aos a.C., lo refiere entre practicada por mdicos especializados; las culturas
las 20 enfermedades oculares que describe en su co- griegas y romanas asimilaron estos conocimientos y
leccin de 58 libros. los desarrollaron. Siglos ms tarde, antes del renacer
La prctica de la ciruga de la catarata a cielo abier- de Europa, el famoso oftalmlogo persa Al Yamani,
to por Jacques Daviel, en Francia 1751 y la introduc- conocido como manos de oro, escribi un libro lla-
cin del oftalmoscopio, en 1861 por Hermann von mado La Luz de los Ojos, 1088 d.C., en el que resu-
Helmholtz en Alemania, un siglo despus, propiciaron me las operaciones de catarata hasta ese momento
el desarrollo de la oftalmologa (Fig. 1.2). conocidas, y en el tercer lugar describe la tcnica que
Johann Friedrich Dieffenbach fue el real funda- se usaba en nios. La primera con un pequeo cuchillete
dor en Europa, en 1834, de la ciruga plstica, sobre para abrir el ojo y pasar la aguja de catarata. Un se-
todo de los anexos oculares y del estrabismo. En el gundo mtodo solo con la aguja y un tercero con una
ao 1839 public la primera miotoma en la esotropia, aguja, hueca por dentro, para poder aspirar. La terce-
tcnica que fue practicada en cadveres y sugerida ra operacin fue solamente descrita en Iraq por Ammar
por Louis Stromeyer de Viena. La primera ciruga pura Thobiet Ibn Qurrah. Esta tcnica se poda hacer tam-
de avanzamiento muscular fue practicada por Jules bin con un tubito de vidrio para aspirar masas del
Gurin. A Ammedie Bonnet, de Lyon y J. M. Ferral, cristalino y se recomendaba en las cataratas blandas,
de Dubln, se les reconoce el desarrollo de las tcni- superaba las tcnicas conocidas en esa poca y fue
cas de enucleacin, en 1841. reintroducida en el siglo XIX en Europa, durante la
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 3

llamada poca de la Reforma de la Oftalmologa,


siglos XVIII y XIX. La tcnica de aspiracin en nios
se llam entonces tcnica inglesa, es decir, se des-
conoca el trabajo previo de los rabes.
En Cuba se comenz a practicar la oftalmologa, de
forma regular, en la dcada de los aos 1830. El primer
pabelln para atender las enfermedades de los ojos fue
fundado por el Conde de Villanueva, en el Hospital San
Ambrosio, y se llam Sala Santa Luca, en la cual se
atendan hasta 100 casos al da. La dirigi el militar es-
paol doctor Jos Mara Gonzlez Morilla (Fig. 1.3),
quien en 1841 realiza la primera operacin de estrabismo.
Adems escribi una monografa en espaol sobre
Oftalmologa, de 240 pginas en 2 volmenes, titulada
Monografa oftalmolgica o descripcin de todas
las enfermedades que pueden padecer los rganos
de la visin y partes anexas. Este fue el primer libro
de oftalmologa escrito en idioma espaol en Amrica,
preparado en 2 tomos de 232 y 254 pginas y publica- A
dos, respectivamente, en 1848 y 1850.
En esa misma poca, 1831, lleg a Cuba como
oficial de sanidad Eduardo Finlay Wilson, escocs que
luego venci los exmenes de mdico cirujano y se
qued para siempre en el pas (Fig. 1.4). Perfeccion
la especialidad cuando viaj a Alemania para practi-
car con el profesor Jungken. En 1850, se asocia a
Carlos Carron du Villards, famoso oftalmlogo euro-
peo, quien trabaj cerca de 3 aos en Cuba y relacio-
n en un libro y un folleto traducido al espaol, toda su
experiencia adquirida en la ciruga del estrabismo y su
correccin, tras 700 operaciones; adems redact un
artculo sobre animales que atacan los ojos (Fig. 1.5).
Con Carron du Villards, Eduardo Finlay Wilson daba
consultas gratuitas en la biblioteca de la Sociedad Econ-
mica de Amigos del pas, 3 veces por semana, servicio
que continu brindando a su partida, as como la aten-
cin a la Sala de Oftalmologa que este abri en el Hospi-
tal San Felipe y Santiago, tarea que su hijo Carlos Juan
Finlay Barrs continu ms tarde (Fig. 1.6).
Un nuevo perodo para las ciencias se abre en Cuba
cuando en 1842 la universidad dej de ser una institucin
dirigida por la Iglesia y pasa a manos del Gobierno. Para
esa fecha la Isla tena cerca de un milln de habitantes.
Poco despus, la prctica de la ciruga y otras especiali-
dades se increment y la oftalmologa se desarrolla ms.
A ello contribuy la introduccin de la hemostasia en ci-
ruga y de la anestesia con ter, por Vicente Antonio Cas-
tro, en 1846. La anestesia con cloroformo se introdujo 2 B
aos despus, por Nicols J. Gutirrez y ms tarde, la Fig. 1.3. A. Jos Mara Gonzlez Morilla. B. Cartula de su libro.
anestesia local en oftalmologa.
4 Oftalmologa peditrica

En esa poca, y a partir de entonces hasta finales


de siglo, los jvenes cubanos que decidan estudiar
medicina en su patria, si sus posibilidades se lo permi-
tan, acudan a Europa para perfeccionarse, o los que
tenan ms medios econmicos partan a estudiar par-
te o toda la carrera. El lugar de preferencia para ello
era Pars, centro de las ciencias mdicas del mundo
en ese momento. All, junto con los conocimientos ge-
nerales ms actualizados de la medicina francesa, co-
nocan los progresos de la oftalmologa, de la ciruga y
de la clnica, aunque la mayora de esos mdicos a su
regreso practicaban la medicina general como base.
No obstante la formacin de ms mdicos en la
nueva Universidad de La Habana y los que regresa-
ban de Europa ya graduados, eran pocos los galenos
cubanos de los que por aquel entonces dispona el pas;
falta que se haca ms evidente por el acelerado cre-
Fig. 1.4. Eduardo Finlay Wilson.
cimiento demogrfico de la poblacin.
Sin duda, el aporte ms importante de un cubano a
la literatura de la oftalmologa de esos tiempos fue el
del oculista Luis Antonio de la Calle Serrano, nacido
en Gines, en 1828. De la Calle confeccion una mo-
nografa, en 1856, para su tesis de doctorado, publica-
da en Pars antes de regresar a Cuba, con el ttulo El
oftalmoscopio, la cual fue muy apreciada en el mun-
do de las ciencias mdicas de entonces. En un libro de
115 pginas y 5 captulos, ensea el uso y los princi-
pios del oftalmoscopio y cmo se ven las diversas en-
fermedades oculares retrocristalinianas y especialmen-
te, las enfermedades oculares y sistmicas en el fon-
do de ojo. Ms tarde introdujo esa prctica en Cuba y
fue l quien trajo a esta isla el primer oftalmoscopio,
en la etapa que se conoci en el mundo como la de
La Reforma de la Oftalmologa.
Fig. 1.5. Carlos Carron du Villards. Luis de la Calle tuvo que abandonar el pas 12
aos despus de su regreso por la persecucin poltica
que se le hizo debido a sus ideas de libertad para la
patria. Dej un artculo sobre cataratas congnitas que
present a sus colegas y la promocin de la ciruga de
catarata por extraccin. Muri en 1909, alejado de
Cuba y de la oftalmologa.
Un personaje cubano importante en la oftalmolo-
ga universal de esa poca fue Francisco Argilagos
Ginferrer, nacido en Puerto Prncipe en 1838 (Fig. 1.7).
En 1857 se celebr el primer congreso mundial de
Oftalmologa y en 1861 se cre la Sociedad Universal
de Oftalmologa, cuyo primer secretario fue Argilagos
Ginferrer, quien haba terminado sus estudios de me-
dicina y oftalmologa en Pars y se encontraba al fren-
Fig. 1.6. Carlos J. Finlay. te de importantes clnicas de ojos en Francia. Fue un
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 5

gran publicista mdico y la primera persona en pro- Jos Rafael Montalvo Covarrubia fue otro cuba-
poner el uso de la luz aneritra en el examen de fondo no que se dedic a adquirir conocimientos sobre
de ojo, en 1861. Atenda a nios y adultos; operaba oculstica en Francia y luego en pediatra. Trabaj en
cataratas congnitas y traumticas en nios, como Cuba como mdico general desde su regreso de Pa-
su colega el doctor de la Calle, quien lo precedi en rs, en la dcada de los aos1860, en lo que inclua la
los estudios de oftalmologa en Francia con el profe- atencin a nios y enfermedades de los ojos.
sor Desmarres. Argilagos coincidi tambin en Pars La vida de Montalvo transcurri en La Habana
con Carlos Juan Finlay Barrs, quien como l trata- como oftalmlogo y pediatra, lo que demuestran sus
ba en esa misma poca de actualizarse en oftalmolo- mltiples publicaciones al respecto y sus debates en la
ga con ese afamado profesor. Ms tarde, Argilagos Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Natu-
desechara los logros y posicin que ostentaba en rales de La Habana sobre temas de oftalmologa con
Europa para regresar a su pas a preparar la lucha Carlos J. Finlay Barrs, y ms tarde, con Juan Santos
por la independencia en el ao 1868, en Camaguey, Fernndez y Hernndez.
donde se alz en armas junto a Ignacio Agramonte y Durante su prctica oftalmolgica Montalvo no
otros patriotas, por lo que pas a la historia como el pudo apartarse de los fenmenos medicosociales que
primer oftalmlogo de la Guerra de Independencia. ocurran a su alrededor. Es as como alerta sobre el
Luego trabaj como mdico oftalmlogo, periodista aumento de la incidencia de casos con beriberi, dficit
y con mltiples facetas laborales en Amrica. Fund visual y el cuadro clnico de la ambliopa alcohlico
el Partido Revolucionario Cubano en Barranquilla, tabquica, durante los aos de la primera guerra de
para apoyar la guerra de 1895, y se convirti en uno independencia, con lo que concuerda Santos Fernndez
de los ms acrrimos luchadores contra el imperia- al regresar a Cuba en 1875, despus de terminados
lismo de Estados Unidos, en la poca de la Repblica sus estudios en Francia y Espaa.
Liberal Burguesa, al robarle a Cuba, ese pas, el triun- Montalvo, 40 aos despus, termin su vida sien-
fo independentista sobre la metrpoli espaola. do el primer jefe de la vicectedra de Pediatra en la
Argilagos sigui practicando la oftalmologa a pesar Repblica de Cuba, al triunfo de la guerra de indepen-
de las vicisitudes de su vida. dencia. Muri en 1901 dedicado de lleno a la docencia
de la pediatra.
Santos Fernndez ha sido reconocido como padre
de la oftalmologa cubana, ya que fue su principal
publicista en la Amrica de ese tiempo (Fig. 1.8). Re-
gres de Europa 15 aos ms tarde que Montalvo y
Finlay, quienes fueron los primeros oftalmlogos en la
Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales
de La Habana, despus de Luis de la Calle. Presidi
la Academia durante ms de 20 aos; se dedic casi
exclusivamente a la oftalmologa, incluyendo la oftal-
mologa peditrica, aunque sin dejar de motivarle la
medicina en general, como lo demuestra su labor y su
extensa bibliografa de ms de 1000 publicaciones so-
bre diversos temas. Una parte fue dedicada a enfer-
medades generales en relacin con el ojo y a temas
sociales de la niez y adolescencia. Sus relaciones con
Montalvo se caracterizaron por el debate; realiz va-
rios trabajos en conjunto con l y con Finlay Barrs.
Domingo Laureano Madan Bebeagua, 1856-1898
(Fig. 1.9), fue el otro especialista que como Montalvo,
tuvo dedicacin especial a la oftalmologa y a la pedia-
tra a la vez; alumno predilecto y amigo entraable de
Fig. 1.7. Francisco Argilagos Ginferrer. Santos Fernndez, quien le brind sus conocimientos.
6 Oftalmologa peditrica

Madan fue ms bien un oftalmlogo clnico y es-


cribi mucho sobre la oftalmologa en enfermedades
sistmicas, aspectos histricos de las enfermedades y
sobre la niez, en especial de las fiebres.
Su obra literaria casi lleg a alcanzar las 100 pu-
blicaciones, a pesar de sus pocos aos de vida profe-
sional, casi todas con un sello de originalidad. Trabaj
como alumno de Santos Fernndez, poco despus de
que este lleg y se estableci en Cuba. Se dice que lo
caracteriz la extrema humildad, sencillez, candor y
una sonrisa de nio que cautivaba.
Ya mdico, en 1878 fue a Pars a profundizar sus
estudios de oftalmologa y visit al profesor Galezowski,
quien escribi el prlogo del libro que Madan edit con
la recopilacin de los artculos de Santos Fernndez.
Fig. 1.8. Juan Santos Fernndez. La primera edicin se public en Pars en 1879, obra
que repiti en 1889 con el resto de la literatura de
quien fuera su maestro. En 1879 se instala como m-
dico en Matanzas, desde donde viajaba a La Habana
constantemente a las actividades cientficas. En 1886
vuelve a Francia para estudiar en el terreno el descu-
brimiento de Pasteur. Fund con Santos Fernndez el
primer laboratorio histobacteriolgico y de vacunacin
antirrbica, al que dedic grandes esfuerzos como el
de conseguir o donar los animales que escaseaban,
para experimentos, y mantener la cepa de conejos para
traer la vacuna. En Cuba estos animales moran y no
tenan forma de reemplazarlos, por lo que la vacuna
estaba a punto de perderse, por este motivo viaj de
nuevo a Pars para traer conejos portadores del virus
de la rabia para los trabajos de profilaxis.
Madan trabaj intensamente en las epidemias de
Fig. 1.9. Domingo L. Madan Bebeagua. pintadilla y otras que diezmaban al ganado, as como en
la de paludismo en el ingenio Santa Rita, para estudiar
el germen de la fiebre. Como no apareciera nada en las
A principio de la dcada de los 1880, ya entrenado, em- muestras tomadas por l, viaja a Francia una vez ms y
pieza a practicar la oftalmologa en la clnica de enfer- visita a Laveran, quien le proporcion la tcnica que de
medades de los nios en Matanzas. De l se dice que forma sencilla se aplic desde entonces para descubrir,
fue un excelente y moderno oftalmlogo, pediatra y cl- en la sangre, el agente causal. Escribi sobre las fiebres
nico general, a quien se le tild de filntropo y santo por en Cuba y demostr que la llamada fiebre de Borras
las buenas acciones que constantemente prodigaba. A era simplemente debida a fiebre amarilla en los habi-
muchos aos de su muerte aun se le recordaba, lo que tantes del pas. Fue el primero en usar la reaccin de
demuestra el hecho de que, en 1926, el pueblo de Ma- Widel para el diagnstico de la fiebre tifoidea y el suero
tanzas pidi se le erigiera un monumento como bene- Roux en Cuba. La ambliopa tabaco alcohlica fue otro
factor intachable de esa ciudad. Muri a los 42 aos de de los temas que trat con frecuencia, coincidiendo con
edad, sumido en las calamidades de la reconcentracin Montalvo en su apreciacin. La pediatra y la oftalmo-
de Weyler, al no querer abandonar a sus pacientes, quie- loga eran su aficin pero la ciruga ocular no fue de su
nes en la provincia de Matanzas moran por miles. En la agrado, no obstante la practicaba cuando deba sustituir
revista Anales de la Academia de Ciencias, con los a Santos Fernndez.
nmeros de registro 3177-3182, aparecen 6 de sus tra- Obtuvo premios de la prensa y de la Academia de
bajos presentados en esa institucin. Ciencias, en la que entr como socio corresponsal en
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 7

1891. Ocup la presidencia del liceo de Matanzas y


milit en el Partido Autonomista; en representacin de
esa agrupacin fue electo Concejal del Ayuntamiento.
Fund en 1894 la policlnica de nios pobres, primer
centro de atencin mdica para nios en Cuba, patro-
cinado por el Cuerpo de Bomberos de la ciudad de
Matanzas, dirigida y atendida por l, a la que dedic su
trabajo durante el resto de la vida. Su ejemplo fue se-
guido por la ciudad de Santa Clara, donde se inici el
segundo centro de atencin a los nios, en 1895, por el
aporte de Marta Abreu de Estvez, benefactora de
esa ciudad. Fue en 1896 que La Habana tuvo su pri-
mer dispensario para nios, patrocinado por el obispo
de esa ciudad, centro que presidi el doctor Antonio
de Gordon y dirigi el doctor Manuel Delfn Zamora.
Madan ayudaba con frecuencia a sus pacientes
econmicamente, sin ser rico. En los duros aos de la
reconcentracin de Weyler se dedic a crear ms asi- Fig. 1.10. Enrique Lpez Veita.
los para nios y ancianos, que pronto se hicieron insu-
ficientes. En esos aos envejeci prematuramente y cripcin y de la causa de la enfermedad corresponda
sufri gran depresin moral al verse imposibilitado de a Domingo Madan, quien muri tratando de mitigarla.
socorrer a los que eran perseguidos y exterminados. Lpez Veita tambin trataba las enfermedades de
De l dijo el doctor Toms V. Coronado: En su co- los ojos en los nios y fue el fundador de los congresos
razn de santo cayeron, lacerndolo, las penas mdicos cubanos (Primer Congreso Mdico Regional
de sus familiares, amigos, de sus coterrneos, de en Cuba, en 1890).
todo un pueblo que gema y que l senta como Las publicaciones de Montalvo, Madan, Santos
suyo. Fernndez y Enrique Lpez, sobre ambliopa txico
Su altruismo lo llev a olvidarse completamente nutricional, y otras del siglo XIX sobre el beriberi seco,
de su persona. Al enfermar, se neg a abandonar a su han servido para dar luz sobre el acontecimiento
pueblo y cuando lleg el momento ineludible de venir a neurooftalmolgico ms importante en Cuba, en el si-
La Habana a recibir tratamiento, apenas se recuper glo XX: la epidemia de neuropata, que afect a ms
un poco, volvi con sus pacientes a Matanzas, donde de 56 000 personas.
recay. Un nuevo traslado a La Habana no vali de Madan escribi sobre el beriberi en Cuba, epide-
nada. Muri el 24 de julio de 1898; su entierro en mia latente en las clases pobres del pas, sobre todo en
Matanzas fue una muestra de duelo impresionante. su forma seca, de causa desconocida en ese tiempo, y
De l dijo Horacio Ferrer en su historia de la Oftal- sobre neuropatas perifricas de oscuro origen, las que
mologa cubana: Cerebro privilegiado, a quien slo relacion con las malas condiciones de vida y alimen-
le falt la oportunidad para estar entre los grandes tacin o debidas al alcohol y sus sustancias txicas en
maestros. individuos mal alimentados. Montalvo tambin le dedi-
Su ltimo artculo fue para describir y llamar la c artculos al beriberi.
atencin sobre un tipo de enfermedad muy similar a la La neuropata ptica que describi Madan, primero
ambliopa tabaco alcohlica en pacientes sin estos h- en 1888 y despus en 1898, en la que sugiri como cau-
bitos txicos, que Santos Fernndez crea debida al sa la toxiconutricional, y las manifestaciones de beriberi
efecto de pequeas cantidades de alcohol en perso- provocando neuropatas perifricas, evidencia un noto-
nas muy depauperadas o susceptibles. Madan la con- rio parecido con la enfermedad que describi Strachan
sider debida a dficit nutricional y por intoxicacin en 1888 y 1897, en Jamaica, y que la crey debida al
quizs de origen intestinal. Al respecto escribi Santos paludismo. Miller Fisher reconoci sus secuelas en los
Fernndez, reconoci su error y aclar a Enrique Lpez soldados que haban estado internados en campos de
Veita (Fig. 1.10), otro de los grandes oculistas de la concentracin durante la II Guerra Mundial y al estu-
poca que tambin vio este tipo de paciente y se ocu- diar las descripciones de Henry Strachan, determin
p de escribir sobre el tema, que la primicia en la des- nombrar a la enfermedad Strachan.
8 Oftalmologa peditrica

El hecho de que Madan la describiera en la misma medades de los nios, que la obtuvo por oposicin frente
poca que Strachan y acertara con su etiologa en 1898, a Joaqun Dueas Pinto, quien logra que la asignatura
y el morir tratando de mitigarla, es lo que ha motivado pase a sexto ao de la carrera y la habilitacin de 20
que se reclame hoy que el nombre de Madan aparez- camas ms para nios en una enfermera. Escribe un
ca junto al de Strachan y se nombre a la enfermedad breve y concreto libro Lecciones de enfermedades
Strachan-Madan. de los nios, en el que no se habla de las enfermeda-
Mientras esto ocurra en Cuba, en el mundo au- des de los ojos. Decepcionado por la falta de atencin,
mentaron los estudios sobre la prdida del paralelismo Jover trata de abandonar la ctedra y no lo logra hasta
de los ejes visuales y evolucion la ciruga del 1899, cuando cesa la dominacin espaola y es acep-
estrabismo al contar con la anestesia y estudios tada su renuncia.
anatomofisiolgicos que permitan comprender la na- A finales del siglo XIX, la pediatra segua siendo
turaleza del estrabismo y la ambliopa. Julio Hirschberg muy insuficiente en Cuba y la mortalidad infantil al-
fue uno de los hombres que contribuyeron a ello; su canzaba cifras nunca antes vistas. Durante el tiempo
nombre qued grabado en la semiologa oftalmolgica de la ltima guerra de independencia, cuando se dict
con la prueba de Hirschberg para medir la desvia- la criminal poltica de reconcentracin del campesina-
cin o el paralelismo de los ejes visuales. Fue adems do en las ciudades por los que ejercan la dominacin
un gran historiador de la oftalmologa, autor de varios espaola de la Isla, murieron casi 300 000 personas,
trabajos e introductor de tcnicas como la de extrac- muchos de ellos nios.
cin de cuerpos extraos metlicos con un imn de Con la derrota del rgimen colonial espaol se pro-
mano, cirugas para el desprendimiento de retina y tam- ducen algunos cambios: en el nuevo plan universitario
bin de una variante para el oftalmoscopio. En sus Lanusa, se mantiene la ctedra de enfermedades
conferencias mencionaba en ocasiones a Cuba y a de los nios, ocupada entonces por el doctor Montalvo,
Santos Fernndez, a quien conoci de cerca en su tra- quien acababa de salir de prisin por conspirador a
bajo como oftalmlogo y publicista mdico. favor de la libertad de Cuba.
El tratamiento con nitrato de plata para el traco- Con el nuevo plan Varona se funde la ctedra de
nios con la ctedra de medicina, compuesta por Clni-
ma, la gonorrea y el mtodo profilctico de Cred,
cas Mdicas y Patolgicas y Clnicas Infantiles, asumi-
aparecido en 1884, haban disminuido el nmero de
da por el doctor Montalvo, a pesar de que con ello baja-
nios afectados por oftalmas purulentas de una ma-
ba la categora de Titular a Profesor Auxiliar.
nera evidente. El uso de la atropina y de drogas
pupiloconstrictoras, haba favorecido el tratamiento de
varias enfermedades oculares.
La oftalmologa peditrica en Cuba
En Cuba, Madan y Montalvo, magnficos pedia- durante el siglo XX y hasta la actualidad
tras que se dedicaban tambin a la oftalmologa, pu- En 1900 se crea la ctedra del servicio de nios
dieron relacionar algunas enfermedades oculares con en el Hospital Nmero 1, despus Hospital General
afecciones sistmicas de los nios con mayor facili- Calixto Garca, atendida por el doctor Joaqun Due-
dad. Sus trabajos en esa poca se destacaron por su as Pinto, afamado especialista. Despus de la muer-
enfoque clnico; no obstante la doble dedicacin de te de Montalvo, en 1901, lo sustituye el doctor Cecilio
Madan y Montalvo, en general no hubo en el mundo Reol Ferrara, quien contina las labores de su prede-
mdicos que ejercieran exclusivamente la oftalmolo- cesor hasta que fallece en 1906 y es sustituido por
ga peditrica hasta mediados del siglo XX, cuando ngel Arturo Aball y Arellano. En 1910, Clemente
esta prctica especializada se difundi. Incln Costa sustituye a Dueas. Se dice que sobre el
La atencin peditrica en Cuba mejora algo cuan- trabajo de Aball e Incln se asientan los slidos pila-
do se crea el Hospital Reina Mercedes y se obtienen res sobre los que se levant la escuela cubana de pe-
por fin unas pocas camas para nios, en una sala oficial diatra en la etapa de la Repblica.
para la enseanza de la facultad; en su programa se En esa etapa se mantendrn los sistemas de salud
incluyeron las enfermedades de los ojos en los nios. privado, mutualista y estatal, este ltimo escaso de
En 1891, el doctor Antonio Jover Puig haba al- recursos por la pasada Guerra de Independencia y
canzado la plaza de profesor universitario de enfer- el abandono de la metrpoli. A inicios del siglo se
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 9

abrieron algunos servicios ms de oftalmologa y de reconocidas, ms tarde, en las monografas de Ernest


enfermedades de los nios en grandes centros de ser- Maddox y de Worth.
vicios mdicos mutualistas, casi siempre en relacin En 1926 se inaugur la primera escuela nacional
con sociedades de origen espaol. para ciegos, nombrada Varona Surez, la cual en
La Ctedra de Oftalmologa fue fundada en 1906, 1959 cambi su nombre por Abel Santamara, mr-
en el hospital renombrado entonces Nuestra Seora tir de la Revolucin, a quien torturaron y extrajeron los
de las Mercedes, asiento de la enseanza de la medi- ojos. Tambin el Club de los Leones tuvo una escuela
cina de la universidad habanera. Fue su primer pro- para ciegos.
fesor titular el doctor Carlos Eduardo Finlay Shine, Al pasar los aos, adems de los servicios de oftal-
quien la gan en ejercicio de oposicin contra el doc- mologa de los hospitales Nuestra Seora de las Mer-
tor Jorge Dehogues y la ocup por ms de 30 aos cedes y General Calixto Garca, que atendan nios
(Fig. 1.11). Lo sigui, como profesor de la ctedra, y adultos, se abri la atencin peditrica de oftalmologa
Francisco Mara Fernndez. en el llamado Instituto del Nio y en el Hospital Infantil
Municipal, actual Hospital Infantil Pedro Borrs, en
recordacin del joven mrtir estudiante de medicina, hos-
pital en el que practicaron la especialidad, entre otros,
los doctores Chacn, Vzquez Leyva y Pedro
Hechavarra, as como en centros mutualistas. En la
consulta privada la mayora de los oftalmlogos aten-
dan lo mismo nios que adultos, como era lo usual en la
poca. Tambin en el Hospital General Calixto Garca
hubo camas para atencin de oftalmologa peditrica,
que desaparecieron a inicios de la dcada de los aos
1960 para ampliar el saln de operaciones de ese servi-
cio y desde entonces la atencin oftalmolgica de me-
nores qued concentrada en centros peditricos.
En el interior del pas, la situacin de la atencin
oftalmolgica peditrica era mucho ms deficiente por
la escasez de oftalmlogos y la falta de dedicacin
para atender nios. Quienes podan viajar a La Haba-
na con frecuencia eran los nicos que reciban aten-
cin especializada, por lo que la mayora de la pobla-
cin de bajos recursos estaba impedida de recibir ese
servicio. Frecuentemente el mdico general, sin cono-
cimientos mnimos de oftalmologa, aconsejaba que
Fig. 1.11. Carlos Eduardo Finlay Shine.
dejaran para ms tarde el tratamiento quirrgico del
En el campo de la estrabologa mundial se destac estrabismo, hasta que el nio estuviera grande y pu-
Alfred Bielchowski, 1871-1914, quien se convirti en diera soportar sin grandes riesgos los procederes
un experto en anomalas motoras de los ojos. Sus tra- anestsicos, etapa en la que ya no tena posibilidades
bajos ayudaron a un mejor entendimiento de la de alcanzar buena visin, menos si no se haba hecho
fisiopatologa del estrabismo, en la que se dudaba si el tratamiento mdico para preservar la funcin visual.
defecto visual era la causa original o su consecuencia. En la dcada de los aos 1950 se haba fundado la
Los trabajos de Setter y Bielchowski en Alemania es- llamada Liga contra la Ceguera, institucin patronal
tablecieron el concepto acerca de la causa de la sin fines de lucro, donde junto con los adultos se aten-
ambliopa. Bielchowski insisti en la correccin total dan a los nios. Aos ms tarde, despus del triunfo
de la hipermetropa y no dud en usar la oclusin como de la Revolucin y de la intervencin de ese centro, se
tratamiento para evitar la ambliopa. Fue, adems de cre all un servicio de oftalmologa infantil y
magnifico clnico, un gran cirujano que llev a cabo estrabismo, dirigido durante aos por el inolvidable pro-
nuevas tcnicas en el estrabismo. Las forias fueron fesor Rolando Hernndez Leal.
10 Oftalmologa peditrica

La oftalmologa peditrica, el estudio y tratamien- cin preferencial a los nios en las escuelas. Se deno-
to del estrabismo y la ambliopa, tomaron su lugar par- min entonces al ao llamado de La Reforma Agra-
ticular dentro de la oftalmologa mundial, como una ria, tambin como el ao del Estrabismo Infantil,
especialidad, a mediados del siglo XX. para los oftalmlogos.
En Cuba, el primero de enero de 1959 comenz En la misma revista se insisti en el chequeo de la
una poca de cambios polticos y sociales a favor de la visin de los nios en la escuela, lo que poco despus
poblacin de menos recursos que incluyeron servicios se llev como requisito de ingreso a los crculos infan-
de salud gratuitos y nuevas proyecciones de salud; la tiles, con su creacin en todo el pas.
oftalmologa peditrica no estuvo exenta y en los aos El 28 de septiembre de 1960, en la reunin ordina-
siguientes se mejoraron los servicios. ria de la Sociedad Cubana de Oftalmologa, se realiz
En abril de 1959 visit a Cuba el doctor Alfonso una sesin conjunta con la Sociedad Cubana de Pe-
Castanera Pueyo, autor de un libro de estrabismo, quien diatra y se llev como tema central el estrabismo in-
brind algunas conferencias sobre trastornos de la fantil, adems del fondo de ojo normal del nio y algu-
motilidad ocular y en especial sobre las forias, discuti- nas retinopatas. En el VI congreso, en febrero de 1961
das en las reuniones que cada 2 meses celebraba la en Cienfuegos, el tema Refraccin en el nio fue
Sociedad Cubana de Oftalmologa. expuesto por el doctor Orfilio Pelez Molina.
El V Congreso Nacional de Oftalmologa, celebra- El xodo de oftalmlogos en esa poca dificult aco-
do del 15 al 17 de enero de 1960 en La Habana, que meter la tarea de mejorar la atencin oftalmolgica de
tuvo como tema central El estrabismo en la infancia, los nios de inmediato y de manera masiva como lo
abri con un simposio que presidi el doctor Horacio hubiera deseado el Gobierno Revolucionario que co-
Ferrer. Los temas desarrollados fueron: Visin menz a dirigir el pas desde el primero de enero de
binocular normal, por el profesor Vicente Antua Abio; 1959. La atencin mdica al campesinado pobre de zo-
Pruebas para el diagnstico de estrabismo, por el doctor nas alejadas se implement de inicio mediante unas bri-
Alberto Torres Domnguez; Estrabismo convergente, gadas mviles en las que estuvo incluido como oftalm-
por el doctor Jos Alfonso Zervign; Estrabismo di- logo el doctor Arturo Guy Taquechel Maymir. Las ta-
vergente, por el doctor Tefilo Toms Abdo; Corres- reas de atencin mdica en la base fueron desde enton-
pondencia normal y anmala, por el doctor David ces instrumentadas mediante la ley del Servicio Mdico
Castaeda Angulo; Ambliopa, diagnstico y tratamien- Social Rural, para los recin graduados, con duracin
to, por la doctora Olga Ferrer Paisn; Tratamiento no de 6 meses primero y de 2 aos luego. El Servicio M-
quirrgico del estrabismo, por el doctor Manuel Igle- dico Rural impuls la atencin oftalmolgica con el tra-
sias Revuelta; Principios generales del tratamiento qui- bajo de los mdicos que se graduaban con conocimien-
rrgico, por el doctor Manuel Antn Prez; y Causas tos de oftalmologa, adquiridos previamente en los aos
de los fracasos en la ciruga del estrabismo, por Anibal de estudiantes, quienes en su posgraduado brindaban
Duarte Guzmn. Bajo la presidencia de Miguel ngel servicios de oftalmologa en hospitales provinciales donde
Branly se impartieron conferencias magistrales: Ciru- apenas quedaban oftalmlogos. Pero esta fue una ayu-
ga del estrabismo paraltico, por el profesor Feliciano da insuficiente en nmero para las necesidades del pas,
Palomino Dena de Mxico; Ciruga de los oblicuos y segn los nuevos planes de llevar la salud visual a todos
adems, Recientes adquisiciones del tratamiento de la los lugares, cuando quedaban en Cuba muy pocos
ambliopa, segn escuelas centroeuropeas, por el pro- oftalmlogos y mucho menos especializados en nios.
fesor Alfonso Castanera Pueyo de Espaa. Se proyec- Entre esos posgraduados surgiran algunos oftalmlogos
taron las pelculas: Ciruga de los Oblicuos, por peditricos que ante la necesidad del pas dieron el paso
Castanera; y Estrabismo, por Palomino. al frente y dedicaron su vida profesional a ese trabajo
La preocupacin de la deficiente atencin que requera especial dedicacin.
oftalmolgica hasta esos momentos a los menores sin Un centro importante de la oftalmologa peditrica
recursos, que constituan la mayora, fue expresada en Cuba fue el Hospital Infantil Municipal del Veda-
en ese V Congreso y por la Junta de Gobierno de la do, distinguido en los ltimos 45 aos por la estabilidad
Sociedad Cubana de Oftalmologa, en un editorial de en su jefatura, la formacin de nuevos oftalmlogos en
la revista Archivo de Oftalmologa, volumen 5, n- la atencin especializada a nios y la integracin con los
mero 1 de 1960, que abogaba por un plan para dismi- pediatras en el estudio de las enfermedades oculares y
nuir el nmero de ambliopes por este mal y dar aten- sistmicas con repercusin ocular. Ese importante
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 11

servicio qued prcticamente sin oftalmlogos hasta que


fue cubierta la plaza en 1966 por un miembro de la nue-
va generacin de oftalmlogos que se form despus
de 1959. All destaca y permanece desde los primeros
aos de la etapa revolucionaria, al terminar su
posgraduado en el interior del pas, la doctora en Cien-
cias Mdicas Elena Joa Mir, como muestra de lo que
ha hecho la mujer cubana en este campo de la oftalmo-
loga y la pediatra en el periodo revolucionario.
Entre 1966 y 1967 estuvo en Cuba el oftalmlogo
checo experto en nios, Milos Klima, quien durante
meses imparti cursos tericos y entrenamientos a un
grupo de oftalmlogos que trabajaron en los principa-
les centros asistenciales de hospitales peditricos y en
el Hospital Pando Ferrer, proporcionando una aten-
cin ms calificada a los menores; entre ellos estaban
los doctores Rolando Hernndez Leal, graduado en
1953 y residente de oftalmologa en 1958 en La Liga Fig. 1.12. Arturo Guy Taquechel Maymir.

Contra la Ceguera, donde se encarg de la atencin


peditrica; la doctora Rosa Ester Mayor; la doctora
Elena Joa y Eugenio Jara, mdico paraguayo que rea-
liz la residencia becado por La Liga Contra la Ce-
guera y luego se qued a vivir en Cuba. Estos mdi-
cos estuvieron al frente de servicios de oftalmologa
peditrica que se abrieron para esa poca y en los que
separaron definitivamente la atencin de oftalmologa
peditrica y la de adultos.
Eugenio Jara, junto al doctor Arturo Guy Taquechel,
quien tambin atenda nios en el Hospital de Neurolo-
ga y Neurociruga donde se asent a inicios de 1962, se
haban convertido en los primeros oftalmlogos
internacionalistas cubanos despus de la Revolucin, ya
que fueron a prestar asistencia a pueblos hermanos
(Argelia, 1963) y a compartir lo poco que se dispona en
el pas en ese momento (Figs. 1.12 y 1.13).
A esos jvenes especialistas que pasaban a prac-
ticar la rama de la oftalmologa peditrica se les fue-
Fig. 1.13. Eugenio Jara Casco.
ron sumando otros que recibieron formacin en Bar-
celona en la escuela de Alfonso Castanera Pueyo, En Santiago de Cuba la atencin a nios se
especialistas quienes tambin apoyaron el trabajo que estabiliz con la formacin de especialistas propios de
se iniciaba con los nios fuera de la capital; con ellos la provincia. La doctora Irma Fernndez Menoyo en
se entren personal para todo el pas. 1972 comenz a dirigir el servicio creado en los hos-
Con algunos de ellos trabajaron los optometristas pitales Peditrico Norte y luego Peditrico Sur, a quien
especializados en la atencin a nios Tulio Prez y Car- se le sum la doctora Hilda Delisle, con quien expan-
los Bartolom, quienes junto a la optometrista Marta di el conocimiento actualizado en la temtica hacia
Menndez fueron de incalculable ayuda en la asisten- las provincias orientales.
cia y en la docencia de los tcnicos y profesionales que Camagey abri servicios peditricos en 1970 con
decidan dedicarse a la oftalmologa peditrica en la la doctora Rosaralis Santiesteban Freixas, hasta 1977.
capital y en el resto de los servicios de provincia que Luego pas a dirigir el servicio de neurooftalmologa
comenzaban a abrir sus servicios. del Instituto de Neurologa y Neurociruga, plaza que
12 Oftalmologa peditrica

haba quedado vaca desde 1970 con la muerte de gunos municipios, una pesquisa oftalmolgica a los ni-
Taquechel, donde continu con la atencin a nios con os asistentes a crculos infantiles, entre las edades de
problemas neurooftalmolgicos. 2 a 4 aos, en busca de alteraciones oculares. En 1972
La doctora Georgina Varela Ramos continu en se realiz otra pesquisa a ms de 35 000 nios matricu-
Camagey, en la direccin del servicio y la atencin lados en crculos infantiles y jardines de la infancia, en
peditrica por ms de 40 aos. Villa Clara fue una de las edades comprendidas entre 0 y 6 aos. A partir de
las provincias que abri servicios a nios en esa poca entonces, con conocimiento de las principales dificul-
con la doctora Sila Machado al frente y otras tades oculares que presentaban los nios con deficien-
oftalmlogas. Matanzas tuvo como especialista dedica- cia visual en Cuba, el Ministerio de Salud Pblica cre
do a oftalmologa peditrica a Antonio Morejn. Pinar centros docentes asistenciales para nios estrbicos y
del Ro no demor muchos aos en dedicar oftalmlogos ambliopes en las edades de 4 a 8 aos. Un primer
a atender especficamente a los nios. centro en La Habana se inaugur en 1972 y 3 aos
Al ocurrir la nueva divisin politicoadministrativa se despus, un segundo centro en la provincia Villa Cla-
cubrieron con oftalmlogos todos los hospitales ra, hasta completar uno por provincia.
peditricos de las nuevas provincias del pas y algunos Se multiplicaron desde entonces las escuelas de
ms de Ciudad Habana. En la capital llegaron a ser 8, ciegos y dbiles visuales, que paulatinamente cubrie-
entre los que se pueden mencionar el Peditrico del Cerro ron la atencin a los necesitados de todo el pas. Poco
con la doctora Elizabeth Chvez, donde trabaj tambin despus algunos especialistas y optometristas cuba-
por unos aos el doctor Hernndez Leal para despus nos recibieron cursos en el extranjero sobre el manejo
regresar al Hospital Pando Ferrer; el de San Miguel en el tratamiento rehabilitador de nios ambliopes,
del Padrn, con la doctora Carmen Hernndez, quien estrabologa y en tcnicas de ayudas pticas para baja
haba recibido entrenamiento en Espaa y el doctor Emilio visin.
Carreiro; el Hospital Peditrico de Centro Habana con La formacin de los oftalmlogos pediatras co-
la doctora Marta Martn; el Hospital Marfn, en el mu- menz a dar sus frutos cientficos tambin. En 1971 la
nicipio Plaza, que estabiliz sus servicios la doctora Bea- doctora Elena Joa present su tesis de especialista
triz lvarez; el Hospital Juan Manuel Mrquez en sobre Resultados del tratamiento de oclusin en com-
Marianao, con la doctora Luisa Guerra, antes del Hos- paracin con el de pleptica, tema muy discutido
pital Peditrico de Centro Habana; adems se mantu- internacionalmente, con criterios muy favorables a fa-
vieron los antiguos servicios de los hospitales peditricos vor del primero de estos tratamientos, en una poca
William Soler, con el doctor Eugenio Jara Casco y la en que apenas se comenzaba a usar la oclusin como
doctora Nohem Chao, ms tarde jefa de servicio y el
tratamiento esencial. En 1981 expuso su experiencia
hospital ngel Arturo Aball, dirigido durante 40 aos
en la ciruga precoz del estrabismo que marc pautas
por la doctora Josefa Vargas.
por lo novedoso. Su experiencia en este procedimien-
Esos centros se enriquecieron con personal de
to fue el tema de su reciente doctorado en Ciencias
segunda y tercera generacin, como en el caso de los
Mdicas, con una casustica de 1000 pacientes opera-
oftalmlogos que sustituyeron al doctor Hernndez
Leal en el Hospital Pando Ferrer, donde la doctora dos, precoz y tardamente, los que compar.
Teresita de Jess Mndez Snchez, jefa de ctedra En 1986 se comenz a aplicar en Cuba un progra-
nacional de oftalmologa peditrica del actual Instituto ma para establecer las medidas de prevencin, con-
Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer, diri- trol, tratamiento y rehabilitacin oftalmolgica en la
ge actualmente el servicio y la ctedra nacional. poblacin de 0 a 15 aos. El programa inclua diagns-
Destacada labor realizaron los profesores cuba- tico prenatal, estudio del recin nacido en riesgo y
nos que tuvieron a cargo la formacin de las nuevas bsqueda de las afecciones oculares ms frecuentes
generaciones de oftalmlogos pediatras, aunque an desde el nacimiento, lo que se realiza de conjunto con
escasa para los planes de salud proyectados. los neonatlogos, desde entonces. Especial inters se
El inters de investigar y conocer sobre las enfer- tom con los nios prematuros, en busca del dao
medades oftalmolgicas en edades peditricas y tra- vascular retiniano que es frecuente ver aparecer en
zar un plan para su prevencin y rehabilitacin estuvo estos casos y que se ha convertido en una de las prin-
presente desde el inicio de la etapa revolucionaria que cipales causas de ceguera en el nio de pases desa-
comenz en 1959. En 1963 se haba realizado, en al- rrollados.
Captulo 1. Apuntes histricos para la pediatra y la oftalmologa cubana 13

Varias escuelas especiales fueron creadas en todo Bibliografa


el pas, durante estos aos, para nios ciegos y dbiles
Alemay Martorell J (1976): Breve resea histrica del pabelln
visuales, donde reciben adems la educacin normal Juan Santos Fernndez, sede de la ctedra y del servicio de
del sistema nacional para escolares en los distintos ni- Oftalmologa del Hospital Clnico Quirrgico Docente Gene-
veles de educacin. Con ello se logra la incorporacin ral Calixto Garca. Boletn Epidemiolgico. Hospital Docente
a la sociedad de un adulto con capacitacin y derecho General Calixto Garca. La Habana; (1-2):11-12, 21-24.
Argilagos Ginferrer Francisco R (1860): Sur un nuveaw meyen de
al trabajo, de acuerdo a sus posibilidades y el bienes-
corriger linfluence facheuse que la luminire exere, sur les Yeuc a
tar psicosocial que merecen. El sueo del doctor Enri- l examen ophtalmoscopique Paris. Presentado a la Academia de
que Lpez de crear la primera escuela de ciegos en Medicina de Pars por el profesor Gavarret, de la escuela de Me-
Cuba se hizo realidad al multiplicarse esas y otras es- dicina, Seccin Fsica-Mdica, en la sesin del 28 de Mayo, 1861.
cuelas de forma ni siquiera imaginada por l. Argilagos Ginferrer Francisco R (1861): Sur un nuveaw meyen de
corriger linfluence que la luminire exere, sur les reus soumis a
Actualmente los oftalmlogos de los servicios de lxamen avec lophtalmoscope. Gazette des Hospitaux Paris;
oftalmologa peditrica de los diferentes centros tra- XXXIV:557.
tan de crecer en personal y acercar cada da ms los Argilagos Ginferrer Francisco R (1861): Sur un nuveaw meyen de
conocimientos a los pediatras y a los especialistas en corriger linfluence que la luminire exere, sur les reus soumis a
lxamen avec lophtalmoscope. Annales dOculistique;
Medicina General Integral, quienes junto con el oftal-
XIVI:224.
mlogo del policlnico, tienen a su cargo la remisin al Argilagos RG (1965): Dr. Francisco Argilagos Guimferrer. Cuad
especialista para la deteccin temprana, prevencin y Hist Sal Pub Num 31. Ed. Consejo Cientfico del Ministerio de
el cuidado de la salud ocular infantil de forma perma- Salud Pblica, La Habana, pp. 1-107.
nente y en conjunto. Calle Serrano Luis de la (1869): Catarata congnita. Anal Acad
Cien Med Fis Nat Hab; 5:392-03.
En el comienzo del segundo milenio se han fortale- Carta del doctor Domingo Madan a Don Tomas V Coronado.
cido los servicios de oftalmologa peditrica, aunque an Archivos de la Sociedad de Estudios Clnicos de La Habana
deben crecer en personal y recursos. Hoy existe, ade- 1896-1899, 8:338-41.
ms de los servicios mencionados en todo el pas, una Comit promonumento de Domingo L (1926): Madan in memoriam.
Ed. El escritorio. Matanzas.
ctedra nacional de esa rama de la oftalmologa, radi- Delfn M, Fernndez S, Ruiz M, Coronado TV (1898): El doctor
cada, como el resto de las ctedras de subespecialidades, Domingo Madan. Cron Med Quir Hab; 4:208-53.
en el ahora Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Delgado Garca Gregorio (1983): Apuntes para una historia de la
Pando Ferrer con nuevo equipamiento y programas pediatra en Cuba. En: Delgado Garca G. Estudios sobre his-
toria mdica cubana. Cuad Hist Sal Pub 66, Ed. Consejo Cien-
de entrenamiento para asegurar la calidad de los nue-
tfico del Ministerio de Salud Pblica, La Habana, pp. 104-20.
vos especialistas que se dedican a la oftalmologa Ferrer Daz H (1924): Contribucin de los oculistas cubanos al
peditrica en Cuba. progreso. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 60:821-942.
Desde all se lleva a cabo un programa docente y Fisher M (1955): Residual neuropathological change in canadians
asistencial protocolizado que se discute en reuniones held prisioners of war by the japanesse. Canadian Service
Medical Journal, pp. 157-199.
anuales de esa subespecialidad con el resto de los Izquierdo R (1997): La reconcentracin 1896-1897. Ed. Verde
oftalmlogos pediatras del pas y desde donde se debe Olivo, Ciudad de La Habana.
orientar el trabajo nacional en esa esfera, as como Le Roy de Mericourt (1868): Beriberi. Dechambre A. Dictionnaire.
realizar eventos para discutir las problemticas espe- Encyclopedique des Science Medicales; 9:129-164.
Lpez Carvajal L y E (1971): Dr. Enrique Lpez Veita. Cuad de
cficas de la especialidad, proyectar nuevas investiga- Hist de la Sal Pub Num 54. Ed. Consejo Cientfico MINSAP,
ciones y establecer las guas de procedimientos La Habana; 209-13.
medicooftalmolgicos para el pas. Lpez E (1900): Ambliopa por desnutricin o ambliopa del blo-
Hoy Cuba contribuye con un grupo de sus queo. Archivos de la Policlnica; 8:85-87.
Madan D (1898): Notas sobre una forma sensitiva de neuritis
oftalmlogos que trabajan llevando asistencia mdi-
perifrica. Ambliopa por neuritis ptica retrobulbar. Cron Med
ca a pases necesitados, para ayudar a recuperar la Quir Hab; 24:81-86.
salud visual; forma gratuitamente mdicos latinoa- Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1876): Influencia del alcoholis-
mericanos y entrena a residentes en esta especiali- mo en la prdida de la visin. Anal Acad Cien Med Fis Nat
dad, cuyos servicios deben llegar a los nios de sus Hab; 113-14.
Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1877): De la nueva teora con la
pases que no cuentan con recursos econmicos, y que se trata de explicar los inconvenientes de la Atropina.
quienes merecen una vida mejor, incluida el cuidado Discusin con los Dres. Santos Fernndez, Finlay y del Valle.
de su visin. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 13:507-09.
14 Oftalmologa peditrica

Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1878): Cuerpos extraos en la Santos Fernndez Juan (1887): Clnica de las enfermedades de
cmara anterior del ojo. Discusin por los Dres. Santos los ojos. Ed. Madan D y Acosta E. Ed. Soler lvarez y Ca.
Fernndez, Rodrguez y Lastre. Anal Acad Cien Med Fis Nat Habana.
Hab; 15:161-62. Santos Fernndez y Hernndez Juan (1877): Contraindicaciones
Montalvo Covarrubia Jos Rafael (1884): El beriberi en la Habana. de la Atropina, explicaciones de sus inconvenientes y modo de
Comunicacin oral con presentacin de casos. Discurso de co- remediarlos. Discusin por los Dres. Montalvo y Finlay. Anal
municacin por los Dres. Delgado, Arstides Mestre, La Guar- Acad Cien Med Fis Nat Hab; 13:482-87.
dia y Montalvo. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 30:442-47. Santos Fernndez y Hernndez Juan (1883): Del reflejo palpebral en
Santiesteban Freixas R, Pamias Gonzlez E, Luis Gonzlez RS, la anestesia por cloroformo. Discusin del asunto por los Dres.
Serrano Verdura C, Gonzlez Quevedo A, Alfaro Capdegelle I, Montalvo, Finlay, T Plasencia, Gutirrez y Santos Fernndez.
Francisco Plasencia M, Surez Hernndez J (1997): Neuropata Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 20:197-201, 213-16.
epidmica. Proposicin y argumentacin para renombrar la Santos Fernndez y Hernndez Juan (1893): Influencia del clima
enfermedad de Strachan como Strachan-Madan. Rev espaola en la isla de Cuba en las enfermedades de los ojos. Discusin
de Neurologa; 25(148):1946-49. por los Dres. Montalvo y Santos Fernndez. Anal Acad Cien
Santiesteban Freixas R (2006): Historia de la oftalmologa en Cuba. Med Fis Nat Hab, pp. 164-66, 170-75.
Santos Fernndez y Hernndez Juan (1901): El Dr. Jos Rafael
II. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana.
Montalvo. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 38:34-42.
Santiesteban Freixas Rosaralis, Serrano C, Gutirrez J, Luis S,
Santos Fernndez y Hernndez Juan (1909): El Dr. Luis de la
Gonzlez A, Francisco M, Rodrguez M, Mendoza M, Santn
Calle. Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 45:684-692.
M (2000): La epidemia de Neuropata en Cuba. Ocho aos de
Santos Fernndez y Hernndez Juan (1910): El Dr. Enrique Lpez.
estudio y seguimiento. Rev Neurol; 31(6):549-566.
Anal Acad Cien Med Fis Nat Hab; 46:457-60.
Santiesteban Freixas, R (2005): Historia de la oftalmologa en Cuba.
Strachan H (1888): Malarial multiple peripheral neuritis. Sajous
Ed. Ciencias Mdicas, La Habana. Annual of the universal. Medical Sciences; 1:139-141.
Santiesteban R (1997): Epidemias y Endemias de Neuropata en Strachan H (1897): On a form of multiple neuritis prevalent in the
Cuba. Editorial Ciencias Mdicas. Ciudad de La Habana. West Indian. Imp Practitioner; 59:211-484.
Santiesteban R (2001): Over diagnosis in the epidemic of Torriente de la Zoe (1975): Bibliografa Anales de la Academia de
neuropathy in Cuba. Rev Neurol; 33(6):598-9. Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana. ndice Ana-
Santos Fernndez (1879): Clnica de las enfermedades de los ojos. ltico (1864-1958), La Habana, Academia de Ciencias de Cuba.
Ed. Madan D y J Paz. Tip V. Gorepy Jourdan. Pars. Museo Histrico de la Academia de Ciencias Carlos J. Finlay.
Santos Fernndez J (1900): Ambliopa por neuritis perifrica de- Valds Castro Justino (1912): Informe sobre la memoria presenta-
bido a autointoxicacin de origen intestinal por alimentacin da por el Dr. Luis de la Calle en opcin al ttulo de supernume-
defectuosa. Cron Med Quir Hab; 26:330-334. rario en la Academia de Ciencias. Reflecciones sobre la discu-
Santos Fernndez J (1903): El Dr. Domingo Madan. Cron Med sin acerca de la fiebre amarilla. Anal Acad Cien Med Fis Nat
Quir Habana; XXIX:77-8. Hab; 49:184-95.
Captulo 2

Filogenia del rgano de la visin


SANTIAGO LUIS GONZLEZ

El rgano de la visin lo compone un conjunto de manera similar a lo ocurrido con los dinosaurios, no
estructuras que proporciona al individuo la facultad de siguieron una lnea consecuente de evolucin y desapa-
ver, es decir, de percibir imgenes. recieron.
El primer paso en la evolucin del ojo se relaciona
con la posibilidad de distinguir entre luminosidad y os-
curidad; fenmeno para el cual fue necesaria la apari-
cin de clulas capaces de detectar tales cambios en
el entorno del animal. A medida que evolucionan las
especies adquieren la capacidad de distinguir movi-
mientos, mejor definicin de los objetos y por ltimo, la
discriminacin de colores.
La nica forma de fotorrecepcin que existe en los
animales unicelulares, como ocurre en algunos
euglenoides, es la existencia de organelos simples sen-
sibles a la luz llamados mancha ocular (Fig. 2.1), com-
puestos por fotorreceptores y una mancha adyacente
de pigmento. Son auttrofas, cuando hay luz se alimen-
tan a s mismas por fotosntesis y en condiciones de
ausencia de luz son hetertrofas, ingieren el alimento
presente en el agua circundante.
Es importante tener en consideracin, en relacin
con el estudio evolutivo de la vida animal en las dife-
Fig. 2.1. Estructura de una euglena.
rentes pocas geolgicas, que muchas especies, de
16 Oftalmologa peditrica

En los fsiles ms antiguos de una especie de pared corporal. En los anlidos acuticos (Stylaria
trilobites llamada Roduchia, que vivi hace ms de lacustris) las clulas fotosensibles estn dispuestas
500 millones de aos (era Pre-Cambriana y formando una placa denominada placa ptica u ojo
Cambriana) aparecen ojos compuestos similares a los plano (Figs. 2.2 y 2.3).
de los insectos actuales. En los gusanos planos (platelmintos) aparecen en
El origen directo de estos pequeos invertebrados la superficie dorsal del cuerpo una o 2 fositas celula-
parecidos a las cucarachas de mar que se encuentran res que contienen los fotorreceptores dentro de la con-
pegadas a las rocas de las playas tropicales, es motivo cavidad cutnea. Es el llamado ojo en copa o cliz,
de especulaciones entre los bilogos dado el hecho de que tambin se encuentra en algunos moluscos primi-
que como otras plantas y animales aparece tivos (Fig. 2.4).
abruptamente en el testamento de los fsiles comple-
tamente formados y sin pista de ancestros.
Algunos bilogos creen que los ojos pueden haber
evolucionado independientemente de los diversos an-
tepasados. Sin embargo, cualquiera que haya sido la
forma en que esto haya ocurrido, seguramente evolu-
cionaron a partir de grupos de clulas fotosensibles
que permiten detectar la intensidad y direccionalidad
de la luz.
Entre las especies hoy existentes se observan, en
diferentes animales pluricelulares, agrupaciones celu-
lares con idnticas capacidades que orientan, cual
marcadores, en la progresiva complejidad que se pro-
duce en la evolucin del ojo.
Los plipos y las medusas (Phylum cnidarios) y
otros animales marinos como las llamadas nueces de
mar (Phylum ctenforos), son los animales ms sim-
ples que presentan clulas nerviosas visuales en su Fig. 2.2. Clulas sensibles a la luz en un animal multicelular.
pared, lo que se denomina ojo plano y ocelos.
Ambos Phylums se reunan anteriormente como
Phylum ceolenterata.
Los ocelos son los ojos ms simples. Los consti-
tuyen conjuntos de clulas ciliadas que contienen pig-
mento, asociadas a clulas sensoriales. Disponen de
una seudolente, formada por la densa cutcula que
les recubre. Se localizan en la superficie corporal del
animal, en el borde de su cpula o en la base de los
tentculos.
Algunas medusas muy complejas y venenosas
como la medusa cubo (por la forma en caja de su c-
pula) tienen un complejo equipo visual que consta de 6
pares de ojos en cada una de sus paredes, por lo que
dispone de 24 ocelos.
En los anlidos, gusanos segmentados terrestres
(lombriz de tierra) o acuticos, los grupos celulares
fotosensibles poco desarrollados se encuentran en la Fig. 2.3. Ojo simple multicelular.
Captulo 2. Filogenia del rgano de la visin 17

dos ojos compuestos, caracterizados por la evolucin


convexa de la superficie fotorreceptora. Estn dis-
puestos en facetas de forma hexagonal o cuadrada,
constituidos por varios omatidios, que son unidades
funcionales, cada una de las cuales tienen su propio
sistema de lentes, y es capaz de captar la luz de
manera independiente (Fig. 2.7). Recogen informa-
cin de regiones parcelarias de un campo visual mu-
cho ms amplio. La retina tiene un aspecto ms bien
plano. La imagen que se obtiene por la integracin
de la informacin procedente de los diferentes pun-
tos visuales, se denomina imagen en mosaico. Los
potenciales originados por la recepcin visual se pro-
pagan hasta un ganglio ptico que se define en un
Fig. 2.4. Ojo en forma de copa.
cerebro primitivo.

En los moluscos, uno de los grandes Phylums del


reino animal, se observan desde los ms simples has-
ta los ms complejos tipos de ojos en las cerca de
100 000 especies existentes. Pueden estar situados
en el extremo de tentculos retrctiles y variar des-
de simples ocelos, que solo detectan claridad y oscu-
ridad, sin formar imagen definida en los gasterpodos
(caracoles y babosas marinas y terrestres), a ser ojos
cada vez ms complicados en su estructura en los
cefalpodos.
En el cefalpodo nautillas aparece el ojo en cma-
ra oscura o de orificio pequeo. Es una concavidad
Fig. 2.5. Ojo en cmara oscura o de orificio pequeo.
abierta al exterior por un pequeo orificio, que permite
la percepcin de formas e imgenes muy sencillas.
Este ojo solo puede trabajar efectivamente en condi-
ciones adecuadas de luminosidad y no capta colores.
Est formado por una zona cncava pigmentada, que
permite la formacin de una imagen (Fig. 2.5).
En el ojo del calamar y el pulpo ocurre la
invaginacin de la zona fotorreceptora que queda
dentro de una concavidad que constituye la retina.
Los ojos poseen crnea, replegamientos cutneos a
modo de iris, lente y retina con fotorreceptores del
tipo de bastones. Es el ojo refractario similar al de
los vertebrados, a diferencia de los cuales es en las
clulas fotorreceptoras donde primero incide la luz
(Fig. 2.6).
En algunos anlidos, artrpodos e insectos se ob-
serva la presencia de sistemas visuales denomina- Fig. 2.6. Ojo con lente.
18 Oftalmologa peditrica

Fig. 2.7. Ojo de un insecto.

Los precordados son muy sensibles a la luz. Care-


cen de ojos, pero como en algunos invertebrados, en
una etapa del desarrollo filogentico las clulas
fotorreceptoras estuvieron situadas en la superficie
cutnea. Cuando se forma el tubo neural los
fotorreceptores quedan incluidos en su pared y resul-
tan estimulados cuando la luz atraviesa la superficie
corporal del animal, como se observa en el Amphioxus
(Fig. 2.8).
Los peces ms primitivos, de cuerpo carente de
escamas, aspecto serpentino y sin mandbula
(ciclstomos), presentan un rgano visual que carece
de crnea, lente, iris y cuerpo ciliar. En la retina pre- Fig. 2.8. Estructura de un Amphioxus y ubicacin de sus clulas
fotorreceptoras.
sentan solamente un tipo de fotorreceptor que se ase-
meja a los bastones.
Con la diferenciacin de las caractersticas
somticas de los vertebrados y la aparicin del esque- En los anfibios la visin es mejor que en los pe-
leto corporal seo y craneal, la formacin de las rbi- ces. Sus ojos, ms complejos, le permiten la visin
tas y la disposicin bilateral de los globos oculares, se area y acutica, esta ltima mucho mejor que la
hizo necesario combinar la visin de ambos ojos para primera, atendiendo al desarrollo del humor vtreo.
tener una mejor imagen y conseguir la tercera dimen- La crnea es esfrica y la lente plana. En estos ani-
sin. En estos peces el cristalino se proyecta a travs
males la retina posee conos y bastones que le permi-
de la pupila y contacta con la crnea; tanto esta ltima
ten, no solo discriminar la forma y el movimiento, sino
como el cristalino son esfricos, con un mayor ndice
tambin los colores.
de refraccin en su porcin central para concentrar
En los reptiles la lente es muy elstica a tenor de su
los rayos luminosos en la retina, la cual tambin care-
ce de conos. complicada motilidad ocular. En la retina existen ambos
En los peces la conducta motora somtica se ga- tipos de fotorreceptores, aunque a predominio de los
rantiza por la recepcin de las aferencias visuales y conos y se observa el inicio de una fvea central.
somticas en la lmina bigmina. Esta estructura se Tanto en los anfibios como en los reptiles apare-
sita dorsalmente en el mesocfalo. ce una nueva modalidad aferencial, la audicin. Esta
Captulo 2. Filogenia del rgano de la visin 19

aferencia auditiva es llevada a 2 nuevos grupos de La gran complejidad de las diferentes modalidades
ncleos, que se sitan por debajo de la lmina de la sensibilidad que arriban a la lmina cuadrigmina,
bigmina en el mesocfalo dorsal. A partir de este determina, en un momento sealado del desarrollo
momento la lmina es cuadrigmina y se mantendr filogentico, su insuficiencia para continuar como cen-
con esa disposicin hasta los vertebrados superiores tro integrador de la sensibilidad y de la conducta motora
y el hombre. somtica. Tal es as que, aunque hasta los mamferos
De tal manera, la aferencia visual llega a los tu- no aparece un centro receptor para todas las modalida-
brculos cuadrigminos superiores y a los inferiores la des de la sensibilidad, el neotlamo y la neocorteza ce-
auditiva. A los tubrculos cuadrigminos llega tambin rebral, en los vertebrados premamferos aparecen n-
la aferentacin somtica. cleos, que por ser primigenios se les llaman paleotlamo
En las aves, segn la especie, existen diferencias y paleocorteza cerebral.
en la calidad de la visin. En aquellas que remontan A los fines de las vas conductoras de la visin, los
vuelo y deben localizar su presa a distancia, existe un tubrculos cuadrigminos superiores, a travs del bra-
elevado grado de desarrollo de la visin. La crnea es zo de igual nombre, conectan con los ncleos corres-
cnica, la regin posterior del globo ocular es aplana- pondientes del neotlamo, los cuerpos geniculados la-
da y en dependencia de sus hbitos nocturnos o diur- terales.
nos de vida, en la retina predominan los bastones o La aferentacin visual no queda limitada a las co-
conos respectivamente. Es de destacar que pueden nexiones expuestas. La recepcin en el mesocfalo
tener hasta 2 fveas centrales. de la aferencia visual en la lmina bigmina, posterior-
En las aves la actividad motora es mucho ms mente tubrculos cuadrigminos superiores al apare-
compleja, fundamentalmente por el vuelo. En algunas cer la lmina cuadrigmina, evidencia la importancia
de ellas la informacin visual resulta de extraordinaria de las conexiones que se establecen tambin en el ni-
importancia. vel de los diferentes segmentos del tronco enceflico,
Atendiendo a estos factores los tubrculos que no constituye simplemente una estructura deter-
cuadrigminos superiores (antigua lmina bigmina) minada por el paso de conexiones ascendentes y
crecen de manera significativa y reciben el nombre descendentes, desde y hacia la corteza cerebral con
de lbulos pticos. La lmina cuadrigmina se man- la mdula espinal.
En el tronco enceflico aparecen numerosas agru-
tiene como el centro de recepcin e integracin de
paciones de neuronas que constituyen ncleos; algu-
todas las modalidades de la sensibilidad y de la con-
nos relacionados con la funcin motora y sensitiva,
ducta motora somtica.
tanto somtica como visceral de los nervios craneales,
En los mamferos la visin alcanza su mxima
y otros donde establecen sinapsis fibras procedentes
perfeccin y desarrollo. El ojo es prcticamente esf-
de la mdula espinal y del propio tronco enceflico,
rico; la crnea convexa, la lente (cristalino) biconvexa,
que conducen diferentes modalidades de la sensibili-
fija y elstica. Las caractersticas ms significativas
dad al tlamo.
son la aparicin de la mcula ltea, la fvea central y
El tronco enceflico es tambin el asiento funda-
una compleja y desarrollada va visual.
mental de una considerable extensin de la formacin
En los vertebrados superiores la luz se enfoca
reticular, de complejas redes axonales que le relacio-
en 2 etapas. En la etapa inicial los rayos incidentes
nan con el cerebelo, los ncleos subtalmicos, el cuer-
de luz son desviados al pasar por la superficie
po estriado, algunas reas de la corteza cerebral y los
corneal. Posteriormente, son otra vez refractados
diferentes ncleos entre s.
al atravesar el cristalino, para finalmente formar una Las clulas que dan origen a los nervios
imagen invertida sobre la retina. La imagen se en- oculomotores y sus prolongaciones, situados en los
foca realizando cambios en la curvatura y grosor segmentos mesoceflico y protuberancial del tronco
del cristalino. enceflico, se ubican dentro de tales circuitos neurales.
20 Oftalmologa peditrica

Moore KL (2008): Embriologa clnica. Sptima edicin. Ed.


Bibliografa Elsevier, Espaa.
Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Cause. Update Sadler TW (2007): Langman embriologa mdica con orientacin
on General Medicine. American Academy of Opthalmology. clnica. Dcima edicin. Ed. Buenos Aires Panamericana.
Larsen WD (2003): Embriologa humana. Tercera edicin. Ed. Scott GF (2005): Biologa del desarrollo. 7ma. edicin. Ed. Mdica
Panamericana.
Elsevier, Espaa.
Vanhorn M (2006): El ojo del trilobites (mayo, 12, 2009). Dispo-
Lin E (1996): Los trilobites. Biol Sea, 16, Paleontologa: 45-56. nible en: www.apologeticspress.org.
Loayza Villar F (2008): Atlas de anatoma ocular. Tomo 1. Servi- Villee C (2004): Biologa General. 8va. edicin. McGrau Hill
cios grficos JMD; Lima, Per. Internamrica.
Captulo 3

Ontogenia del rgano de la visin


SANTIAGO LUIS GONZLEZ Y ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS

En el humano, la retina y la va visual comienzan a Al inicio de la tercera semana, el ectodermo tiene


formarse desde las primeras semanas de vida forma de un disco aplanado, ms ancho en la regin
intrauterina, y muy poco despus, los globos oculares. ceflica que en la caudal, que le da el aspecto de una
Al nacimiento, el aparato visual an no se encuentra raqueta. Durante esa etapa del perodo embriognico,
completamente desarrollado funcionalmente, lo que se por el efecto inductor de las clulas de la zona precordal,
logra en los primeros meses de vida, y es preciso que que da origen a la cuerda dorsal o notocorda, las clu-
pasen algunos aos para que el nio alcance la com- las neuroectodrmicas originarn la placa neural. Esta
pleta y perfecta funcin visual. es la etapa de inicio de la neurulacin.
Diferentes noxas pueden afectar ese proceso de
desarrollo del rgano de la visin que se manifestar por
diversas anomalas, en dependencia del momento de la
ontognesis en que surja y del cdigo gentico, si lo tiene.
En el humano, el perodo que transcurre entre la
tercera y la octava semana del desarrollo embrionario
constituye el perodo de rganognesis. El tiempo que
transcurre desde la novena semana y hasta el naci-
miento, se denomina perodo fetal.
Al final de la octava semana ya se han estableci-
do formas reconocibles de las principales caractersti-
cas del cuerpo, entre ellas los esbozos de los ojos.
De las 3 capas germinativas originadas en las pri-
meras 2 semanas, durante la gastrulacin (ectodermo,
mesodermo y endodermo), se originan los diferentes
tejidos y rganos (Fig. 3.1).
Toda la actividad rganogentica est regulada por
la compleja actividad molecular de diferentes facto-
res, molculas de trascripcin, protenas morfognicas
Fig. 3.1. Origen embrionario de las estructuras del globo ocular.
y genes actualmente bien reconocidos, que inducen, Ectodermo neural: retina, nervio ptico.
controlan, modifican y disponen la conducta celular en Ectodermo superficial: cristalino.
una formacin tisular especfica. Mesnquima: crnea, esclera, coroides, iris y cuerpo ciliar.
22 Oftalmologa peditrica

Al finalizar la tercera semana, los bordes de la Clulas pigmentarias (melanocitos, excepto los de la
placa neural originan los pliegues neurales, y al depri- retina y del SNC).
mirse su porcin central se forma el surco neural. Clulas de Schawnn.
Los pliegues neurales se fusionan, de inicio por la Partes de las meninges (piamadre y aracnoides).
regin del futuro cuello, por la cuarta o quinta somita y Huesos, cartlagos y tejidos conectivos de los arcos
continan fusionndose en sentido cefalocaudal para branquiales y estructuras crneo faciales.
conformar el tubo neural, que quedar completamen-
te cerrado al hacerlo el neuroporo anterior o ceflico Tambin durante la tercera y cuarta semanas, el
en el da 25 (etapa de 18 a 20 somitas), y el neuroporo mesodermo a ambos lados del eje central del embrin
posterior 2 das despus (etapa de 25 somitas). (mesodermo paraaxial) se organiza en segmentos de-
La primera manifestacin del desarrollo ocular se nominados somitmeras, desde la regin occipital del
observa a los 22 das, en forma de 2 surcos poco pro- embrin en sentido ceflico. En sentido caudal, desde
fundos a cada lado del cerebro anterior. esa zona el mesodermo paraaxial contina su organi-
La extremidad ceflica del tubo neural es mucho zacin segmentada en somitas.
ms amplia, tiene el aspecto de un saco piriforme, su Se hace necesario precisar que mesodermo se re-
crecimiento es desigual y su estructura mucho ms fiere a la capa de clulas derivadas del epiblasto (capa
compleja que la de la regin caudal. de clulas primigenias del ectodermo) y tejidos
En la pared del extremo ceflico aparecen 2 embrionarios, que se sita entre el ectodermo y el
estrechamientos que lo dividen en 3 vesculas denomi- endodermo en la etapa del embrin trilaminar.
nadas vesculas cerebrales primarias, que en sentido El mesnquima es el tejido conectivo laxo embrio-
craneocaudal se nombran prosencfalo o cerebro an- nario, caracterizado por poseer gran cantidad de sus-
terior, mesencfalo o cerebro medio y romboencfalo tancia intercelular y clulas dispersadas. Su origen es
o cerebro posterior. tanto mesodrmico como ectodrmico (ectodermo de
Luego, por divisin del prosencfalo en telencfalo las crestas neurales).
y diencfalo, del romboencfalo en metencfalo y Los cambios en el embrin se suceden rpidamen-
mielencfalo, mientras el mesencfalo permanece te. Durante la quinta semana las vesculas pticas se
como tal, se originan finalmente las 5 vesculas cere- invaginan para dar lugar a las cpulas pticas (Figs.
brales secundarias. 3.2 y 3.3). Esta invaginacin comprende tambin una
En la etapa de 3 vesculas, al cerrarse el tubo parte de la superficie inferior, donde se forma la fisura
neural, a principios de la cuarta semana, los surcos coroidea.
pticos producen evaginaciones del cerebro anterior, Durante la sptima semana, los labios de la fisura
formando las vesculas pticas. coroidea se fusionan y la boca de la cpula ptica se
A medida que se fusionan los pliegues neurales se transforma en un orificio redondo, la futura pupila.
desprenden clulas del neuroectodermo situadas entre En la regulacin molecular de la embriognesis del
el ectodermo superficial y el tubo neural, para dar lugar ojo, se conoce que interviene un gen maestro, el Pax61,
a las crestas neurales. Estas clulas, originalmente que produce un factor de trascripcin que se expresa
neuroectodrmicas epiteliales, sufren una transicin a en una banda ubicada en el reborde neural anterior de
tejido mesenquimatoso, migran y originan la coroides, la placa neural, perodo durante el cual existe un solo
esclera, estroma del iris, estroma y msculos del cuer- campo para el desarrollo ocular.
po ciliar, membrana irdea de la pupila, endotelio corneal,
estroma corneal primario y humor vtreo.
De las clulas de las crestas neurales, tanto de la
porcin ceflica como caudal, se originan adems,
entre otros tejidos:
Las neuronas de los ganglios sensoriales (somticos
y viscerales) y otros tipos de neuronas perifricas.
Ganglios simpticos y parasimpticos.
Clulas productoras de hormonas (romafines de la
mdula adrenal). Fig. 3.2. Embrin 5-6 semanas.
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 23

De esta forma, la retina se desarrolla desde den-


tro hacia fuera, de manera que lo primero que se for-
man son las clulas ganglionares. Las clulas que
maduran ms tardamente son los fotorreceptores (co-
nos y bastones).
De manera similar a lo que ocurre en la corteza
cerebral y la mdula espinal en desarrollo, se hacen
evidentes 3 zonas o capas (ependimaria, del manto y
marginal) limitadas por una red de barras en la zona
externa y una membrana basal en la zona interna. Pro-
gresivamente se irn diferenciando las 9 capas de la
retina neural.
La zona ependimaria desarrolla cilios que se pro-
yectan al interior de la vescula entre las paredes in-
Fig. 3.3. Desarrollo embriolgico del aparato de la visin. terna y externa de la copa ptica; despus se desarro-
llan en los segmentos externos de los conos y basto-
nes. La zona marginal evoluciona a la capa de fibras
Una protena Shh2 emitida en la placa precordal nerviosas. La capa del manto central se diferencia en
suprime Pax6, lo que determina la seal de separacin el neuroepitelio primitivo, dividido en 2 capas:
de la placa en 2 primordios pticos. La expresin de neuroblstica interna y externa. La primera contiene
Shh activa Pax2 en el centro del campo ocular, de tal clulas ganglionares, amacrinas y de Mller, y la ex-
manera que Pax2 se expresa en los pedculos pticos terna los ncleos de los conos, bastones y los de las
y Pax6 lo hace en la cpula ptica y en el ectodermo clulas horizontales y bipolares.
superficial suprayacente a las placodas del cristalino. El tercio anterior de la retina permanece formado
El mesnquima invade el interior de la cpula p- de una sola capa de clulas; es la porcin ciega de la
tica por la fisura coroidea; por esta fisura llegan los retina, separada de la retina ptica por la ora serrata.
vasos hialoideos a la cmara interna del ojo o vtrea y Desde finales del tercer mes y principios del cuar-
al interior del pedculo ptico. Estos vasos quedan como to mes de gestacin, se encuentran determinados los
arteria y vena central de la retina, mientras que los de niveles celulares de la retina sensorial.
la cmara vtrea se reabsorben. Como consecuencia del constante aumento de fi-
Desde finales de la quinta semana el primordio del bras nerviosas procedentes de la retina, el conducto
ojo est rodeado completamente por mesnquima laxo. del pedculo ptico se comienza a llenar de axones. La
Este tejido pronto se diferencia en una capa interna pared interna del pedculo crece hasta fusionarse con
parecida a la piamadre del cerebro, la coroides rica- la pared externa y se convierte en nervio ptico, cu-
mente vascularizada y una capa externa comparable yas fibras permanecen sin mielina hasta aproximada-
con la duramadre, la esclertica, que se contina con mente 7 meses despus del nacimiento, cuando termi-
la duramadre que rodea al nervio ptico. na su mielinizacin, la cual sigue un sentido centrpeto
Al principio las 2 paredes de la cpula estn sepa- y se detiene en la papila o cabeza del nervio.
radas por un espacio, el espacio intrarretiniano, que se En la octava semana completan su aparicin las
mantiene durante todo el perodo de la embriognesis y estructuras externas del ojo: msculos rectos, y el nervio
principio del perodo fetal, cuando desaparece con la oftlmico desde el ganglio de Gasser, que recoge la
yuxtaposicin de ambas capas. A finales de la sexta informacin propioceptiva y exteroceptiva de la rbi-
semana la pared externa de la cpula ptica se llena de ta, el prpado superior y zonas aledaas, aunque des-
grnulos de pigmento, constituyendo la capa pigmentaria. de la quinta y sexta semanas, ya se inicia la formacin
La retina sensorial se comienza a desarrollar des- de los nervios craneales: motor ocular comn (III ner-
de el estadio de vesculas pticas, cuando se inicia la vio craneal), pattico o troclear (IV nervio craneal) y
migracin de ncleos celulares hacia su superficie in- motor ocular externo (VI nervio craneal).
terna. Posteriormente se forman nuevas capas que Los ncleos de origen de estos nervios proceden
surgen como consecuencia de las sucesivas divisio- de la columna neuronal de las placas basales del tubo
nes y migraciones celulares. neural (relacionadas funcionalmente con la eferencia
24 Oftalmologa peditrica

somtica general), de las neurmeras del mesocfalo secundarias las que constituyen el ncleo fetal del cris-
posterior, los nervios III y IV y del metencfalo el VI talino. La cara anterior de cada una de estas fibras en
nervio craneal. desarrollo se extiende hacia delante, por debajo del
Las fibras parasimpticas que acompaan al III epitelio del cristalino, en direccin al polo anterior. La
nervio craneal se originan de la columna de la eferencia cara posterior de cada fibra lo hace a lo largo de la
visceral general, localizada tambin en el mesocfalo cpsula en direccin al polo posterior. A medida que
posterior (ncleo de Edinger-Westphal). las fibras se expanden en ambos sentidos, sus termi-
Los msculos extraoculares derivan de las naciones se renen e interdigitan en la cara opuesta
somteras. Las somitmeras 1 y 2 dan origen a los de su lugar de inicio y originan un patrn de asociacin
msculos rectos, que son inervados por el motor ocu- celular denominado sutura, que se encuentran dispues-
lar comn, III par de nervios craneales. El msculo tas en ngulos de 120. En la cara anterior se disponen
elevador del prpado se conforma por delaminacin en forma de Y, y en la posterior configuran otra Y,
del msculo recto superior. pero invertida. Hacia la decimocuarta semana de ges-
La tercera somitmera origina el msculo oblicuo tacin, este proceso se ha completado. Como se aa-
mayor o pattico, al que inerva el IV nervio craneal. den nuevas fibras con la edad, la estructura se hace
La quinta somitmera da origen al msculo recto ms compleja. En el ojo adulto se observan ms de
externo, inervado por el VI nervio craneal. una docena de tales ramificaciones de suturas.
Desde la quinta y sexta semana las clulas Simultneamente a la formacin de la vescula del
epiteliales del ectodermo superficial, para algunos au- cristalino, el mesnquima que envuelve e invade el in-
tores bajo la induccin de las cpulas pticas, comien- terior de la cpula segrega una matriz gelatinosa que
zan a alargarse y forman la placoda del cristalino. Las origina el cuerpo vtreo. Aparece un esbozo de la c-
clulas de la placoda profundizan hacia la cpula pti- mara anterior del ojo a partir de un espacio en forma
ca para originar la fosita cristalina. de hendidura en el mesnquima, que ocupa el interior
Entre la sptima y la octava semana, la fosita cris- de la cpula ptica. En la hendidura se definen 2 ca-
talina constituye la vescula hueca del cristalino, que pas, una que constituye su pared anterior o superficial,
dejar de estar en contacto con el ectodermo superfi- que se contina con la esclera, y la otra posterior o
cial, mientras las clulas de las paredes de la cpula profunda con la coroides. La pared interna de la c-
ptica, en su borde anterior, se desarrollan y cubren mara anterior da lugar a la membrana pupilar. Su pa-
parcialmente por delante a la vescula cristalina. red posterior se extiende directamente sobre el crista-
Como se trata de procesos en evidente progre- lino; las capas profundas de esta pared posterior, al
sin, desde la dcima hasta la duodcima semana, se romperse, forman un nuevo espacio, la cmara poste-
hacen evidentes en las estructuras del ojo los cambios rior entre el iris incipiente y el cristalino.
que se relacionan a continuacin. Cuando desaparece la membrana pupilar y se for-
Las clulas de la pared posterior de la vescula ma la pupila, ambas cmaras se comunican entre s, lo
cristalina originan las fibras lenticulares primarias. que permite la salida del humor acuoso que se produ-
Largas, finas, de orientacin hacia el polo anterior en ce en los procesos ciliares de la cmara posterior a la
su crecimiento, obliteran completamente la luz de la cmara anterior del ojo y de ah al sistema venoso, a
vescula que adquiere un aspecto redondeado. Tales travs de un seno venoso escleral circunferencial, seno
fibras al madurar sufren la degradacin de sus n- de Schlemm.
cleos y organelos. El mesnquima que invade el interior de la cpula
Las clulas de la parte anterior de la vescula cris- ptica por la fisura coroidea constituye una especie de
talina permanecen como una nica capa celular de bolsa o cpsula al cristalino. A su alrededor la coroides
aspecto cuboideo, es el epitelio del cristalino. Aquellas se modifica para formar el ncleo de los procesos
clulas situadas prximas al borde del cristalino, de ciliares, constituido fundamentalmente por capilares
localizacin intermedia entre los polos de la lente (ecua- rodeados de tejido conectivo que lo fijan a la pared
dor del cristalino), se alargan, pierden tambin sus n- interna de la cpula ptica.
cleos y organelos y se disponen perifricamente a las La red vascular adquiere una porcin muscular
fibras lenticulares primarias. Son las fibras lenticulares lisa conocida como el msculo ciliar. Todo el conjunto
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 25

constituye el denominado cuerpo ciliar. Su funcin es telio iridiano, que se contina con el epitelio de doble
regular el proceso de acomodacin del cristalino por capa del cuerpo ciliar y con las capas pigmentada y
medio del msculo ciliar y producir activamente el neural de la retina.
humor acuoso en los procesos ciliares. La estructura del tejido conjuntivo y el estroma
Aun cuando desde la sptima semana, al formar- del iris, derivan de las clulas mesenquimatosas de la
se la vescula cristalina, se esboza la formacin de la cresta neural. El msculo dilatador y el esfnter de la
crnea, no es sino a partir de la octava semana que se pupila del iris derivan del neuroectodermo de la capa
define su estructura. externa de la cpula ptica. Estos msculos lisos re-
La crnea constituye la cubierta fibrosa del ojo sultan de la transformacin de clulas epiteliales en
que protruye hacia la rbita. El estroma primario se clulas musculares lisas.
origina del neuroectodermo de las crestas neurales, El cuerpo vtreo se forma dentro de la cavidad de
que se diferencia en mesnquima. Est compuesto de la cpula ptica. Est conformado por una masa
tejido conectivo que se dispone, aproximadamente, en avascular de sustancias, intercelular, transparente y
300 lminas de colgeno paralelas a la superficie gelatinosa, el humor vtreo derivado de las clulas
corneal, cruzan de limbo a limbo y all se pueden enro- mesenquimatosas de la cresta neural original y por
llar alrededor de la crnea o unirse para formar fibras hialocitos, material colagenoso y cido hialurnico, para
de mayor tamao. El estroma representa el 90 % del algunos autores provenientes de la capa ms interna
grosor de la crnea. de la cpula ptica.
La capa externa de la crnea, epitelio externo o En la formacin del vtreo se sealan 3 estadios:
anterior, deriva del ectodermo superficial, que est vtreo primario, secundario y adulto.
compuesto por 5-7 capas de clulas. La capa de clu- El primer esbozo (vtreo primario) aparece en la
las basales es la ms activa metablicamente; se le quinta semana del desarrollo, constituido por la sus-
denomina membrana basal y sobre ella descansan las tancia fibrilar que aparece entre la vescula ptica y la
otras capas celulares del epitelio. placoda cristaliniana de origen ectodrmico. Durante
La membrana de Bowman es una matriz acelular la sexta semana es invadido por el mesnquima veci-
de colgeno extracelular, producto de la sntesis coordi- no y se vasculariza por la arteria hialoidea y sus ra-
nada entre el epitelio y las clulas del estroma. Est mas. Se trata pues de un vtreo vascular.
compuesta por fuertes fibras de colgeno dispuestas al El vtreo secundario se desarrolla a partir de la
azar, que ayudan a la crnea a mantener su forma. Esta sexta y hasta la duodcima semana de gestacin. Se
membrana separa el colgeno estromal del epitelio. constituye en la periferia del vtreo primario (entre este
El endotelio corneal es la capa ms interna de la y la retina) y se desplaza progresivamente hacia el
crnea; est en contacto con el humor acuoso y for- centro de la cpula ptica. Posteriormente, lo que res-
ma la pared de la cmara anterior. Se origina de clu- ta del vtreo primario se atrofia, as como la arteria
las de la cresta neural, que desde el borde de la cpula hialoidea; solo queda una estructura tubular central
ptica migran y se diferencian en una capa unicelular sinuosa que une la cara posterior del cristalino con la
situada en la porcin ms posterior de la crnea; estas papila: el canal de Cloquet. Se trata, por tanto, de un
clulas presentan un metabolismo muy activo. vtreo avascular que contiene las fibras de colgeno
La membrana de Descemet representa la lmina idnticas a las del vtreo adulto.
basal del endotelio corneal, por el que es secretada, En el sptimo mes, las clulas mesenquimatosas
separndola del estroma de la crnea. Es una estruc- emigran al vtreo secundario para dar origen al vtreo
tura homognea compuesta de finos filamentos de adulto.
colgeno; se espesa lentamente con la edad. Los prpados se desarrollan durante la sexta se-
Los primeros vasos coroideos se insinan durante la mana a partir de clulas de la cresta neural y de 2
decimoquinta semana y alrededor de la vigesimotercera, pliegues de piel del ectodermo superficial no neural,
se distinguen claramente las arterias y las venas. que crecen sobre la crnea. Al inicio de la dcima
El iris deriva del borde de la cpula ptica que semana se adhieren entre s y permanecen de este
cubre parcialmente al cristalino, zona donde ambas modo desde la vigesimosexta hasta la vigesimooctava
capas permanecen muy delgadas para originar el epi- semana (Fig. 3.4).
26 Oftalmologa peditrica

Fig. 3.4. Embrin de 10 a 12 semanas. Cortesa de Francisco Loayza.

Mientras los prpados se encuentran adheridos, A


existe un saco conjuntival cerrado, anterior a la cr-
nea (Fig. 3.5). El componente epitelial de los prpa-
dos es el nico que participa en los procesos de fu-
sin, del que derivan adems las pestaas y las gln-
dulas anexas. El tejido conectivo y las placas tarsales
se originan del mesnquima de los prpados en de-
sarrollo. El msculo orbicular de los prpados deriva
del tejido mesenquimatoso del segundo arco branquial.
Lo inerva el nervio facial (VII nervio craneal), que
es el nervio correspondiente a dicho arco branquial.
Cuando los ojos comienzan a abrirse, la conjuntiva
se refleja sobre la parte anterior de la esclertica y el
epitelio superficial de la crnea. La conjuntiva palpebral
recubre la superficie interna de los prpados. B
En los ngulos superoexternos de las rbitas se Fig. 3.5 A. Fusin de los prpados; B. Posterior despegue de los
prpados. Cortesa de Francisco Loayza.
desarrollan las glndulas lagrimales a partir de varias
invaginaciones slidas que provienen del ectodermo El hueso maxilar superior (de origen
superficial. Estas se ramifican y canalizan para for- membranoso) se hace evidente desde la sexta se-
mar los conductos y alvolos de las glndulas. Con mana de gestacin. Los huesos frontal, malar y pa-
frecuencia no se observan lgrimas con el llanto has- latino (de origen intramembranoso) a partir de la
ta el primer o tercer mes de vida extrauterina. sptima semana.
En la formacin de la rbita participa el mesnquima El desarrollo del esfenoides es ms complejo,
que rodea la primitiva vescula ptica procedente de las su origen es tanto endocondral como membranoso.
clulas de la parte superior de la cresta neural. La formacin de las alas menores y mayores se ex-
Durante las fases iniciales del desarrollo se for- tiende desde la sptima hasta la oncena semana,
man las paredes orbitarias interna, inferior y externa, para posteriormente establecer contacto con el hue-
por la migracin de la eminencia nasal externa y su so frontal.
fusin con la apfisis maxilar. El techo de la rbita se La osificacin de las paredes orbitarias es com-
origina a partir de las clulas que rodean el pleta en el recin nacido, excepto en el vrtice
prosencfalo. orbitario.
Captulo 3. Ontogenia del rgano de la visin 27

El desarrollo del embrin se debe seguir con ul- En los globos oculares es posible ver a simple vis-
trasonido desde la semana 12 del embarazo para des- ta hemorragias subconjuntivales que a veces tambin
cartar anomalas congnitas incompatibles con la vida, se producen en el interior del ojo. La tendencia es a la
sobre todo en madres con riesgo y con estudios pre- reabsorcin y solo se necesita de observacin y se-
natales hematolgicos, bioqumicos, microbiolgicos, guimiento en esos casos (Fig. 3.8).
entre otros que se consideren necesarios (Fig. 3.6).
En el acto del nacimiento el crneo se deforma
para salir por el estrecho desfiladero del canal plvico
mediante el cabalgamiento de los huesos de la bve-
da, lo que implica riesgos de traumas, sobre todo en la
extremidad ceflica (Fig. 3.7).

Fig. 3.8. Hemorragia subconjuntival en hora 2 de ojo izquierdo de un


recin nacido.

Fig. 3.6. Ultrasonido embrin entre 26 y 28 semanas.

Bibliografa
Alm A, Adler FH (2003): Adler Fisiologa del ojo. Dcima edicin.
Edit. Elsevier. Espaa.
Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Cause. Update
on General Medicine. San Francisco: American Academy of
Opthalmology.Carlson BM (2009): Embriologa humana y bio-
loga del desarrollo. Cuarta edicin. Edit. Elsevier.
Gilbert SF (2005): Biologa del desarrollo. Sptima edicin. Edit.
Panamericana.
Guyton AC, Hall JE (2006): Tratado de Fisiologa Mdica. Oncena
edicin. Edit. Elsevier, Espaa.
Jorde LB (2004): Gentica Mdica. Tercera edicin. Edit. Elsevier.
Espaa.
Larsen WD (2003): Embriologa humana. Tercera edicin. Edit.
Elsevier.
Loayza Villar F (2008): Atlas de anatoma ocular. Tomo 1. Servi-
cios grficos JMD; Lima, Per.
Rohen JW (2007): Embriologa funcional. Una prospectiva desde
la biologa del desarrollo. Tercera edicin. Editorial Mdica
Panamericana.
Sadler TW (2007): Langman Embriologa Mdica con orientacin
clnica. Dcima edicin. Edit. Buenos Aires Panamericana.
Smith-Agreda JM (2004): Anatoma de los rganos del lenguaje,
Fig. 3.7. Cabalgamiento de los huesos del crneo al nacer. visin y audicin. Segunda edicin. Edit. Panamericana.
28 Oftalmologa peditrica

Notas: es responsable del patrn de desarrollo del ojo. (Nota del


1
En los mamferos existen 4 grupos de genes Pax bien definidos: autor.)
Grupo 1 (Pax 1 y 9)
Grupo 2 (Pax 2, 5 y 8)
2
Shh (sonic hedgehog) es un morfogen que se expresa durante las
Grupo 3 (Pax 3 y 7) fases ms tempranas de la embriognesisis. Producto de la
notocorda, desarrolla una importante funcin en la organognesis
Grupo 4 (Pax 4 y 6)
del encfalo, los pulmones, el pncreas y el sistema
gastrointestinal. Debe su nombre (erizo sonic en espaol) por la
El Pax-6 ocupa la posicin ms alta en este grupo de genes similitud de la conformacin proteica con las de un personaje del
jerrquicamente organizados, cuya expresin en cascada popular videojuego de sega gnesis. (Nota del autor.)
Captulo 4

Anatoma funcional del rgano visual


ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y SANTIAGO LUIS GONZLEZ

En el aparato de la visin, despus de terminado el


desarrollo embrionario, se distinguen varias partes fun-
damentales situadas en las rbitas, ellas son: los mscu-
los que mueven a los ojos, los rganos oculares acceso-
rios o anexos y los globos oculares unidos a los nervios
pticos que, con el resto de las estructuras intracraneales,
procesan y trasmiten la informacin a travs de las vas
visuales.

Las rbitas
Las rbitas son 2 cavidades seas situadas a am-
bos lados de la parte superior de la cara; tienen la
forma comparada a una pirmide de 4 lados, cuyos
vrtices se sitan profundamente hacia atrs en rela-
cin de contigidad con las estructuras del sistema
nervioso central, mediante orificios que las comuni-
can. La base se corresponde con la apertura anterior
de la rbita en la cara, donde estn los rganos ocula-
res accesorios y la porcin anterior del globo ocular.
Tienen una capacidad de 25 a 30 mL cada una y con-
tienen variedad de tejidos no linfticos.
Fig. 4.1. Huesos de la rbita, vista anterior. Cortesa de Francisco
Los huesos de la rbita Loayza.
Leyenda:
Las rbitas estn formadas por los huesos frontal, 1- Lmina orbitaria del frontal
maxilar, lagrimal, esfenoidal, cigomtico, palatino y 2- Hueso etmoides
etmoidal; estos constituyen sus 4 paredes: superior, 3- Hueso lagrimal o unguis
4- Apfisis del maxilar superior
inferior, lateral y medial (Figs. 4.1 y 4.2). Se relacio- 5- Superficie orbitaria del maxilar superior
nan con los senos frontales por arriba, los senos maxi- 6- Superficie orbitaria del hueso cigomtico
lares por debajo y los etmoidales y esfenoidales en su 7- Ala mayor del esfenoides
8- Escotadura supraorbitaria
cara medial. Tienen varios orificios o fisuras que las 9- Hendidura orbitaria superior
comunican con esas y otras cavidades vecinas. 10- Escotadura infraorbitaria
30 Oftalmologa peditrica

llo orbitario anterior, se encuentra la fosita troclear,


donde se inserta el tendn del msculo oblicuo supe-
rior. La pared interna se contina en el hueso etmoides
con su lmina papircea y los agujeros etmoidales an-
terior y posterior, por donde penetran a la rbita vasos
y nervios con esos nombres; una vez en el vrtice se
encuentran el agujero ptico y la hendidura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal.
En la base orbitaria inferior, la pared, en su por-
cin interna, est formada por la apfisis orbitaria del
maxilar superior y en la porcin externa, por parte del
hueso cigomtico.
Las rbitas estn ocupadas, en su tercio anterior,
por el bulbo ocular y en su parte posterior, o cono, por
el nervio ptico (NO) y otras estructuras intraorbitarias
como msculos, nervios autonmicos, sensoriales y
motores, adems de vasos sanguneos. Le sirven de
apoyo o sostn a esas estructuras el cuerpo adiposo
que rellena las rbitas, las fascias orbitales que la divi-
Fig. 4.2. Huesos de la rbita, corte sagital, cara interna. Cortesa de
Francisco Loayza. den en espacios compartimentados y las fascias mus-
Leyenda: culares.
1- Agujero ptico (verde)
2- Hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior (rojo)
Las fascias orbitales son envolturas de tejido
3- Agujero redondo mayor (amarillo) conjuntivo que tabican el contenido orbitario y contri-
4- Agujero infraorbitario buyen a la fijacin de los elementos que contiene. El
5- Hueso lagrimal. Cresta lagrimal anterior y posterior (azul)
6- Silla turca. Apfisis clinoides anterior y posterior
septo anterior est en la porcin anterior de las rbi-
7- Seno maxilar tas; en su parte superior se fusiona con la aponeurosis
del elevador del prpado superior y en su porcin infe-
La pared superior est formada en la base orbitaria
rior con la fascia capsulopalpebral. Las fascias mus-
o anterior por el hueso frontal, cuya porcin anterior
culares envuelven a los msculos contenidos en las
es gruesa y en cuyo tercio interno se nota una escota-
rbitas y ayudan a su fijacin mediante aletas
dura llamada supraorbitaria. Esta pared se contina
tendinosas.
con la lmina papircea del techo, por encima del cual
La perirbita es el periostio de los huesos de la
descansa el lbulo frontal. rbita, contiguo con la duramadre de la fisura orbitaria
La pared anterolateral de la rbita, que es la ms superior y del nervio ptico; tapiza las paredes de la
gruesa, est formada fundamentalmente por la apfi- rbita y se adhiere fuertemente en las regiones ante-
sis orbitaria del hueso cigomtico que se une a la lmi- riores de ella, en la cresta lagrimal y en la parte poste-
na orbitaria del hueso frontal. A 10 u 11 mm por deba- rior en el anillo de Zinn, el canal ptico y la fisura
jo de la sutura cigomtica con el hueso frontal se en- supraorbitaria. La fascia que envuelve al globo ocular
cuentra el tubrculo lateral de la rbita o de Whitnall, es la cpsula de Tenon, que rodea al globo por su par-
que sirve como punto de anclaje a la aponeurosis del te posterior correspondiente a la esclera; existen ade-
msculo elevador del prpado superior, el ligamento ms otras fascias o septos radiales fibroconectivos que
suspensorio de Lockwood, el ligamento lateral tabican la grasa y delimitan espacios orbitarios.
palpebral y del msculo recto lateral. En la pared Los espacios posteriores al globo ocular en las
superotemporal, en el hueso frontal, se encuentra la rbitas son los intracnicos y extracnicos, es decir,
fosa lagrimal que aloja a esa glndula. La pared late- por dentro y por fuera de los msculos rectos que na-
ral se contina con la lmina papircea y ms atrs, cen del anillo de Zinn, en el vrtice orbitario, donde se
cercano al vrtice, con el ala mayor del esfenoides. insertan esos 4 msculos. Los espacios anteriores es-
En la pared interna, en el ngulo inferior, se aloja el tn separados de la grasa orbitaria por el septo que se
saco lagrimal sobre el hueso del mismo nombre. En la contina con la cpsula de Tennon; contienen princi-
pared interna superoanterior, 5 mm por detrs del ani- palmente al globo ocular.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 31

Los agujeros de la rbita rales; no as para las arterias ciliares, retinales, algu-
Las rbitas se comunican con las estructuras nas musculares, las palpebrales medial, inferomedial y
craneoenceflicas por el agujero ptico y la hendidura superomedial ni con la supraorbitaria.
esfenoidal. Por el agujero ptico, de 5 mm de dime- La arteria central de la retina entra por debajo del
tro y situado en el vrtice, sale el nervio ptico y por nervio ptico a 1 o 1,5 cm por detrs de la papila y una
debajo de este penetran el plexo oculosimptico, las vez dentro del ojo no tiene anastomosis con el sistema
meninges y la arteria oftlmica. carotdeo externo. Esta arteria se sita en la papila en
Por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el lado nasal con respecto a la vena; se divide en su-
formada entre las alas mayor y menor del esfenoides y perior e inferior y estas en nasales y temporales y con
con un tamao de 22 por 6 mm, pasan la vena oftlmica sus mltiples ramas irriga los 2 tercios internos del
superior, los nervios oculomotores III, IV y VI y la pri- espesor de la retina, excepto a la fvea. Los vasos
mera rama del V nervio craneal u oftlmica. Por la sanguneos retinales, como los vasos cerebrales, son
fisura orbitaria inferior, en el piso orbital, pasan la se- responsables de mantener la barrera hematorretinal,
gunda divisin del V nervio craneal o maxilar superior, lo que garantiza la fuerte unin entre las clulas
la vena oftlmica inferior y ramas del ganglio endoteliales. Esos vasos sanguneos no tienen mscu-
esfenopalatino. Existen otros pequeos agujeros por lo liso ni lmina elstica interna.
donde salen o penetran a la rbita vasos y nervios, como Las ramas ciliares de la arteria oftlmica son 2,
los etmoidales anteriores y posteriores. lateral y medial; se dividen en mltiples ramas que per-
foran el globo ocular en el polo posterior, en nmero
Los vasos sanguneos de la rbita y el globo de 15 a 20 (ciliares cortas posteriores) para dar la red
ocular y su inervacin vascular de vasos gruesos, medianos y finos de la
La mayora de las arterias de la rbita y todas coroides. Ellas nutren el tercio externo de la retina a
las del globo ocular proceden de la arteria oftlmica, travs del pase de sustancias de la coriocapilar al epi-
primera rama de la cartida interna intracraneal. La telio pigmentario y la porcin externa de los
cartida interna suministra el 80 % de la sangre del fotorreceptores, adems de las capas de fibras ner-
encfalo; penetra por el agujero rasgado anterior y viosas que forman el nervio ptico en su porcin
despus de atravesar el seno cavernoso emite la ar- prelaminar. Algunas arterias ciliares posteriores cor-
teria oftlmica, que en ocasiones da una rama recu- tas se colocan alrededor del nervio ptico, se unen
rrente al penetrar en la rbita. La arteria oftlmica entre s formando el anillo vascular de Zinn y Haller,
en el agujero ptico tiene 0,8 mm de dimetro; entra penetran al rea de las lminas cribosas en la porcin
por la porcin inferior del canal ptico y se desplaza anterior del nervio y se angulan para irrigarlas. Esta
hacia el lado lateral, entre el nervio ptico y el recto red de vasos puede dar una arteria inconstante, nom-
externo. Despus asciende y se coloca medial sobre brada arteria ciliorretiniana, que penetra al ojo por la
el nervio en su cara superior; emite 11 ramas en la porcin temporal de la papila para nutrir parte del rea
rbita, entre ellas la arteria central de la retina, las macular.
arterias ciliares posteriores, mediales y laterales, lar- Algunas ramas ciliares posteriores son largas; des-
gas y cortas; las etmoidales anterior y posterior, las pus de penetrar al globo ocular viajan entre coroides
lagrimales, las palpebrales medial y lateral, las mus- y esclera hacia el iris y el cuerpo ciliar. Ingresan a 6
culares, la supratroclear y la dorsonasal. Este ltimo mm de la raz del iris, cerca de la pars plana, para
formar el crculo arterial mayor del iris en anastomo-
es su vaso terminal, que se anastomosa con la rama
sis con las ciliares largas anteriores, ramas de las ar-
angular de la arteria facial, perteneciente al sistema
terias palpebrales; de ah dan ramas radiales que for-
de vasos de la cartida externa. Ramas de la arteria
man el crculo arterial menor alrededor de la pupila.
oftlmica, en la pared media orbitaria, van a irrigar la Las arterias etmoidales, ramas de la oftlmica, irrigan
duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz. la duramadre de la fosa craneal anterior y de la nariz
Existe comunicacin de los vasos de la rbita con (Figs. 4.3 y 4.4).
el sistema carotdeo externo, a travs de otras Los msculos oculomotores estn irrigados por las
anastomosis con ramas maxilares, faciales y tempo- arterias musculares superior o lateral e inferior o media,
32 Oftalmologa peditrica

Leyenda:
1- Arteria carotdea interna en su porcin
intracavernosa
2- Arteria carotdea interna porcin
cerebral
3- Arteria oftlmica
4- Arteria supraorbitaria
5- Arteria oftlmica
6- VI nervio craneal
7- Cavum de Meckel o ganglio de Gasser
8- Nervio maxilar inferior del trigmino:
agujero oval
9- Nervio ptico intracanalicular
10- Mucosas de las celdillas etmoidales
11- Mucosa del seno frontal
12- Nervio frontal

Fig. 4.3. Cara superior de la rbita. Cortesa de Francisco Loayza.

Leyenda:
1- Arteria oftlmica debajo del nervio
2- Arteria central de la retina
3- Arteria lagrimal
4- Arteria ciliar larga posterior
5- Arteria muscular
6- Arteria palpebral inferior
7- Nervio ptico intracanalicular
8- Nervio ptico intraorbitario
9- Cara inferior de la glndula lagrimal
10- Cara inferior del msculo oblicuo inferior
11- Venas vorticosas inferiores
12- Ganglio ciliar
13- Nervios ciliares cortos posteriores
14- Nervio frontal
15- Nervio lagrimal
16- Rama inferior del III nervio craneal

Fig. 4.4. Cara inferior del contenido orbitario del ojo derecho. Cortesa de Francisco Loayza.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 33

ramas de la arteria oftlmica. Cada msculo recibe 2 que transcurre dentro de la rbita es el nervio etmoidal,
ramas arteriales, con excepcin del recto lateral que rama del nasociliar, que abandona a la rbita a travs
recibe solo una. La rama superior nutre a los siguientes del agujero etmoidal.
msculos: recto lateral, recto superior, oblicuo superior La rama maxilar superior del nervio trigmino o rama
y elevador del prpado superior. La rama inferior irriga V 2, penetra a la rbita desde la base del crneo por el
al recto inferior, recto medio y oblicuo inferior. La arte- agujero redondo y sale dentro de la rbita por la fisura
ria lagrimal abastece parcialmente al recto lateral. La inferior. Esa rama maxilar va de atrs hacia delante, pasa
arteria infraorbitaria alimenta en parte al oblicuo infe- por la fosa pterigomaxilar y emerge por la hendidura
rior y al recto inferior. Despus de la insercin de los esfenomaxilar, para salir por el agujero infraorbitario
msculos en la esclertica, las arterias musculares se acompaada de la arteria infraorbitaria. El nervio
continan hasta perforar el ojo cerca del limbo infraorbital es la rama terminal del maxilar, que inerva el
esclerocorneal como arterias ciliares anteriores. pmulo y parte de la mandbula superior. El nervio
Las venas orbitarias recogen la sangre de los teji- cigomtico, rama del maxilar, se divide en la rbita en
dos orbitarios, de la retina, parte de la cara y de la cigomtico temporal y cigomtico facial, que inerva la
coroides; en esta ltima a travs de las venas vorticosas piel de la porcin temporal, de la frente y la mejilla.
que estn dispuestas en torbellino en la zona del ecua- Los nervios oculomotores son el III, IV y VI ner-
dor a 8 o 9 mm del nervio ptico. La vena supraorbitaria vios craneales que mueven al globo ocular mediante
tiene 2 races en el ngulo superointerno; desde la la accin de 6 msculos: los rectos superior e inferior,
orbital superior viaja la sangre hacia el seno caverno- medial o interno y lateral o externo, que mueven el ojo
so. Las venas orbitarias inferiores drenan al plexo en el sentido que su nombre indica, como principal
pterigoideo y las anteriores pueden drenar, en parte, a accin, y los msculos oblicuos, superior o mayor y el
las venas faciales, va las angulares, tributarias de la inferior o menor, ambos rotadores del ojo en su eje
facial, que van hacia la yugular interna. Estas venas anteroposterior y depresores o elevadores, respecti-
son avalvulares, por su dimetro pertenecen a las ve- vamente, como segunda accin.
nas medianas y se distienden con facilidad porque su Los nervios de los msculos oculomotores penetran
tejido muscular y elstico no est bien desarrollado. a ellos en la unin del tercio posterior con el tercio medio.
Los nervios de la rbita y el globo ocular son sen- La mayora de estos msculos estn inervados por el
sitivos, motores, parasimpticos y simpticos. La nervio oculomotor (III), excepto el msculo oblicuo su-
inervacin simptica y parasimptica va dirigida a la perior que lo est por el nervio troclear (IV) y el msculo
musculatura ocular intrnsica del ojo fundamentalmente, recto lateral por el nervio abductor (VI). Los ncleos de
aunque otras estructuras como glndulas, vasos y el estos nervios estn situados en el tronco enceflico o
msculo de Muller en el prpado, reciben inervacin tallo, entre el mesocfalo y la protuberancia y en relacin
de alguno de estos 2 sistemas. con otros pares de nervios craneales que se sitan en el
Los nervios sensitivos son ramos del nervio tallo cerebral y con los que se interrelacionan.
trigmino en su primera divisin o rama oftlmica, que El tallo cerebral es el asiento fundamental de los
tiene su neurona sensorial en el ganglio de Gasser; ncleos de los nervios craneales III-XII, de una consi-
junto a las races de los nervios maxilar superior o V 2 derable extensin de la formacin reticular que los
e inferior o V 3. relacionan entre s y de complejas redes neuronales
La primera rama, V 1 u oftlmica, pasa por el seno que le conectan con el cerebelo y estructuras nervio-
cavernoso y penetra a la rbita por la hendidura sas superiores en el encfalo.
esfenoidal; se divide en 5 ramas: frontal, lagrimal, na- El ncleo de origen del motor ocular externo,
sal o nasociliar, supraorbitaria y supratroclear. El ner- VI nervio craneal, se localiza en la protuberancia;
vio supraorbitario es rama del frontal e inerva parte de inerva el msculo recto externo ipsolateral y a tra-
la frente y el seno frontal. El nervio ciliar largo ingresa vs del fascculo longitudinal medial (FLM) lleva
por el polo posterior del globo ocular a 8 mm de la inervacin al subncleo del recto medio contralateral.
papila, atraviesa la esclera en hora 3 y 9 para inervar Los fascculos que parten del ncleo del VII nervio
segmentos ms anteriores. Son numerosos los filetes o facial, que est delante del ncleo del VI nervio
nerviosos que terminan en la crnea y garantizan su en el tallo cerebral, retroceden dorsalmente y ro-
exquisita sensibilidad. Ello constituye la aferencia al dean al ncleo del VI formando una rodilla o lazo
tallo cerebral para integrar, con el nervio facial, el re- antes de salir del tronco enceflico. Los fascculos
flejo de parpadeo. Otro nervio sensitivo, rama de V 1, del ncleo del VI viajan en sentido ventral y atra-
34 Oftalmologa peditrica

viesan el tracto corticoespinal antes de salir del ta- Fibras que desde los ncleos vestibulares superiores
llo en la porcin anterolateral de la unin ascienden homolateralmente hacia los ncleos de los
pontomedular. El VI nervio, despus de atravesar pares craneales III, IV y VI, aunque algunas fibras
el espacio subaracnoideo y desde la base del cr- cruzan la lnea media hacia el complejo oculomotor
neo, asciende hasta el clivus donde tiene su origen contralateral en la parte caudal del mesocfalo.
aparente y se sita muy cerca de la cartida y su Fibras originadas en los ncleos vestibulares
sifn dentro del seno cavernoso. mediales que se proyectan de manera bilateral, con
El ncleo del IV nervio craneal o troclear inerva al predominio contralateral, tambin hacia los ncleos
oblicuo superior contralateral. Se sita por delante del de los msculos extraoculares. Adems proyec-
acueducto, caudal al III nervio craneal, en la unin tan fibras descendentes que son homolaterales y
pontomesoceflica. A diferencia de los otros nervios se dirigen hacia el ncleo del nervio espinal, XI
oculomotores, sus fascculos se cruzan antes de salir nervio craneal y la sustancia gris del asta anterior
del tronco enceflico, por su porcin dorsal en el nivel de los primeros segmentos de la mdula cervical.
de los colculos inferiores, velo medular anterior. Segui- De esta manera queda constituida una va refleja
damente el IV nervio rodea al tallo hasta su porcin de coordinacin de los movimientos oculares con
ventral, cruza el espacio subaracnoideo, se dirige al seno los de la cabeza y el cuello y de respuesta
cavernoso, sigue avanzando y penetra en la rbita. oculocefalogira a estmulos nerviosos originados
El ncleo del III nervio craneal u oculomotor est en los conductos semicirculares del odo interno.
formado por varios subncleos situados en el mesocfalo, Las fibras cruzadas ejercen un efecto excitatorio
anterior al acueducto. Cada msculo del motor ocular y las homolaterales directas, un efecto inhibitorio.
comn est inervado por un subncleo ipsolateral, ex- Fibras originadas en las neuronas internucleares del
cepto el ncleo del recto superior cuya inervacin es VI nervio craneal que cruzan la lnea media y finali-
cruzada y el ncleo caudal que es un subncleo impar e zan en el ncleo del III nervio craneal contralateral,
inerva a los 2 msculos elevadores del prpado supe- ms especficamente, en las neuronas que inervan el
rior. En el mesocfalo cercano a los subncleos del III msculo recto interno. Esta conexin permite los mo-
nervio craneal para los msculos oculomotores extrn- vimientos conjugados de los ojos en forma lateral.
secos se localizan los ncleos de Edinger Westphall, Fibras que nacen en los ncleos vegetativos
relacionados con la actividad visceral parasimptica. hipotalmicos y terminan en los ncleos viscerales
Los fascculos provenientes de los subncleos del III parasimpticos del mesocfalo.
nervio craneal, en su viaje central y ventral, atraviesan el
ncleo rojo, se unen a los fascculos pupilo y ciliocons- En la propia lmina cuadrigmina se establecen
trictores y salen a la fosa interpeduncular conservando conexiones entre los tubrculos cuadrigminos supe-
una organizacin topogrfica bien definida dentro del ner- riores e inferiores y de ellos con los dems ncleos
vio, con las fibras pupiloconstrictoras situadas ms exter- motores del tronco enceflico. A los tubrculos
nas y relacionados con la arteria comunicante anterior y cuadrigminos, por el brazo de dicho tubrculo supe-
la cerebelosa superior, que le hacen una pinza. rior que le conecta al tlamo, llegan fundamentalmen-
En el mesocfalo, muy relacionadas con los n- te a su regin ms posterior fibras retinianas desde la
cleos anteriores, se encuentran neuronas intercaladas cintilla ptica, fibras de la corteza visual occipital diri-
de ubicacin central que reciben el nombre de ncleo gidas en sentido inverso a las de la radiacin ptica y
de Perlia. Sus axones constituyen vas internucleares fibras de la corteza frontal.
oculocefalogiras transversales que asocian a los n- De acuerdo con las conexiones que establecen el
cleos de los nervios motor ocular comn derecho e FLM, la formacin reticular y la lmina cuadrigmina,
izquierdo para garantizar la motilidad conjugada de los se constituyen los reflejos de fijacin de la mirada que
ojos y la convergencia de la mirada. mantienen el objeto de atencin en un punto fijo de la
El FLM es determinante para los reflejos, en los retina (la fvea casi siempre), los movimientos conju-
cuales se implica la actividad visual. Est formado por gados de la cabeza, cuello y ojos, el reflejo luminoso de
fibras que desde su ncleo de origen, en la parte ms emergencia y control de la postura corporal y los refle-
alta del mesocfalo, transcurren por la lnea media del jos de acomodacin y convergencia (Figs. 4.5 y 4.6).
tronco enceflico hasta la mdula cervical. Est cons- Los 3 nervios oculomotores, III, IV y VI, al salir del
tituido por: tronco cerebral, atraviesan el espacio subaracnoideo,
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 35

Leyenda:
1- III nervio craneal o motor ocular comn
2- V nervio craneal o trigmino
3- VI nervio craneal o motor ocular externo
4- VII nervio craneal o facial
5- Nervio intermediario de Wrisberg (del VII nervio)
6- VIII nervio craneal o estatoacstico
7- Pednculo cerebral
8- Protuberancia anular o puente de Varolio
9- Bulbo raqudeo
10- Mdula espinal
11- Agujero ciego de Vicq D Azir
12- Surco bulbo protuberancial
13- Surco basilar

Fig. 4.5. Tallo cerebral, cara ventral. Cortesa de Francisco Loayza.

Fig. 4.6. Tallo cerebral. A. Corte transversal en mesocfalo: CS Colculos superiores, PC Pednculos cerebrales, SN Sustancia nigra, NR Ncleo
rojo, A Acueducto, FI Fosa interpeduncular. B. Corte transversal en protuberancia: FLM Fascculo longitudinal medial, NV Ncleo vestibular,
TET Tracto espinal trigeminal, NET Ncleo espinal trigeminal, LM lemnisco medio, TCS Tubrculo cuadrigmino superior.
36 Oftalmologa peditrica

llegan al seno cavernoso y se mantienen bien cercanos pupila. Ramas simpticas inervan tambin al msculo
hasta entrar a la rbita por la hendidura esfenoidal. El de Muller en los prpados.
III y el IV nervio, junto a la primera divisin del V ner-
vio craneal o trigmino, van por la pared del seno ca- Msculos del globo ocular y movimiento
vernoso, mientras que el VI nervio lo hace ms pegado que realizan
a la cartida interna, casi rodendola.
Los msculos extrnsecos del ojo mueven al globo
La rama oftlmica del V, el III, el IV, el VI y las
ocular en diferentes direcciones; ellos son: los rectos
fibras oculosimpticas dejan el seno cavernoso y entran
superior e inferior, medial o interno y lateral o externo
a la rbita por la fisura orbitaria superior. Las ramas of-
y los oblicuos: superior o mayor e inferior o menor.
tlmicas del V nervio o trigmino y del nervio troclear o
Son msculos de tipo estriado, de 3 a 4 cm de longitud;
IV, se colocan en el vrtice, por encima del anillo tendinoso
se extienden desde la profundidad de la rbita donde
de Zinn, sin atravesarlo y entran a la rbita.
El III nervio craneal penetra en esta ltima sepa- los 4 rectos estn adheridos al anillo tendinoso comn
rado en sus ramas superior e inferior. La superior inerva o de Zinn, en el vrtice de la misma que es contiguo a
el elevador del prpado superior y el recto superior. la duramadre. Tienen la particularidad de que los lla-
La divisin inferior inerva al resto de los msculos del mados rectos se insertan por delante del ecuador del
III. Con la rama que va al msculo oblicuo inferior ojo y los oblicuos por detrs. El oblicuo superior nace
viajan las fibras preganglionares parasimpticas, pro- de la porcin superior y algo posterior al anillo de Zinn
cedentes del ncleo de Edinger Westphal, hacia el gan- y no va hacia la esclera a insertarse directamente, sino
glio parasimptico ciliar, cuyos nervios llevan la que se dirige hacia el ngulo superointerno de la rbi-
inervacin al constrictor del iris y cuerpo ciliar. ta, a la fosita troclear y desde esa insercin anterior
El ganglio ciliar est situado, entre el nervio ptico cambia de direccin y va de adelante hacia atrs con
y el msculo recto lateral, en la unin del tercio poste- su porcin llamada tendinosa hasta la porcin superior
rior y medio de la rbita. En l se lleva a cabo la sinapsis de la esclera por detrs del ecuador, pasando por de-
de las fibras parasimpticas provenientes del ncleo bajo del recto superior. El oblicuo inferior es el nico
de Edinger Westphall. Es un ganglio aplanado de no que no se inicia en el fondo de la rbita, sino en la
ms de 5 o 6 mm; tiene una raz corta gruesa motora: parte anteroinferior de la pared medial de la rbita; de
la rama inferior del III nervio craneal; una raz delga- ah se inserta en la esclera, por detrs del ecuador,
da y larga que es el nervio sensitivo nasociliar, rama cruzando por debajo del recto inferior a quien se ad-
de la primera divisin del V nervio craneal; y la raz hiere mediante el ligamento de Lockwood y se inserta
simptica que inerva al msculo dilatador de la pupila. muy cercano al rea escleral vecina a la mcula (Figs.
Las fibras sensitivas de la divisin oftlmica del V y 4.7 y 4.8).
las fibras simpticas posganglionares, llegan al ganglio
ciliar y lo atraviesan sin hacer sinapsis. La eferencia
real del ganglio ciliar son los nervios ciliares cortos
que llevan las fibras posganglionares colinrgicas, que
viajan entre la esclera y la coroides para inervar a los
msculos ciliares y esfnter de la pupila.
Los nervios oculosimpticos son fibras de tercer
orden del plexo simptico que se originan en las neuronas
del ganglio cervical superior, penetran al crneo por el
agujero rasgado anterior y junto a la cartida interna
acompaan hacia la rbita al msculo recto lateral; en-
tran por el agujero ptico y siguen hasta la raz posterior
del ganglio ciliar, al que atraviesan tambin.
El nervio ciliar largo contiene las fibras simpticas
posganglionares para el msculo dilatador de la pupi-
la; acompaa a los nervios ciliares cortos e ingresa
por el polo posterior atravesando la esclera en hora 3
y 9, para alcanzar el iris y el msculo dilatador de la Fig. 4.7. Msculos extrnsecos del ojo.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 37

Los movimientos en torno del centro de rotacin


del ojo pueden ser analizados en funcin de un sistema
de coordenadas fijo en la rbita y representado por 3
ejes perpendiculares entre s, llamados ejes de Fick: un
eje vertical (z), un eje frontal (x) y un eje sagital (y).
Los ejes (z) y (x) determinan un plano frontal llamado
plano de Listing que coincide con el plano ecuatorial del
globo y el eje (y) coincide con el eje visual cuando el ojo
est en posicin primaria de mirada (PPM).
Los msculos extrnsecos tienen tambin accio-
nes secundarias y hasta terciarias, sobre todo los ms-
culos de acciones verticales. Se dice que los ojos es-
tn en PPM cuando con la cabeza erecta los ojos fijan
un punto situado en el infinito en la lnea de intersec-
cin del plano sagital del crneo con el plano horizon-
tal; es decir, en el plano que pasa por los 2 centros de
rotacin y los meridianos verticales de las crneas estn
paralelos entre s, . Estos msculos se mueven a tra-
Fig. 4.8. Cono muscular del ojo derecho, vista de frente del tendn de Zinn. vs de un centro de rotacin terico que est en el
Leyenda: centro del ojo, donde coinciden los 3 ejes de giro ocu-
1- Msculo oblicuo superior mayor, porcin muscular (IV) lar o ejes de Fick (Fig. 4.9).
2- Msculo recto interno o media (III)
3- Msculo recto inferior con su arteria muscular (III)
4- Msculo recto lateral con su arteria muscular (VI)
5- Msculo recto superior (III)
6- Nervio ptico con su meninge

No todos los msculos extrnsecos se insertan a la


misma distancia de la crnea. El ms cercano de los
msculos rectos es el recto medio y el de insercin
ms alejada es el recto superior (Tabla 4.1).
En general, los msculos rectos mueven el ojo en
el sentido que indican sus nombres, mientras que los
msculos oblicuos lo mueven contrario a su nombre;
el oblicuo superior hacia abajo y el oblicuo inferior
hacia arriba, sobre todo desde la posicin de aduc-
cin. Sin embargo, su accin principal es la de girar
el globo sobre su eje anteroposterior, el oblicuo supe-
rior en intorsin y el oblicuo inferior en extorsin.
Fig. 4.9. Ejes de Ficks y plano ecuatorial de Listing que pasan a
travs del centro de rotacin.
Tabla 4.1. Msculos extraoculares

Msculo Origen Longitud (mm) Insercin anatmica en Inervacin


la esclera (mm)
Recto medio (RM) Anillo de Zinn 39,0 5,5 del limbo III nervio
Recto lateral (RL) Anillo de Zinn 41,0 6,9 del limbo VI nervio
Recto superior (RS) Anillo de Zinn 41,8 8,0 del limbo III nervio
Recto inferior (RI) Anillo de Zinn 40,0 6,5 del limbo III nervio
Oblicuo superior (OS) Por encima 32,0 Polo temporal cerca del RS
del anillo de Zinn hasta 6,5 mm del NO IV nervio
Oblicuo inferior (OI) Fosa lagrimal 37,0 Cercano al rea macular III nervio
38 Oftalmologa peditrica

Cuando los ejes a partir de la PPM giran en torno No existe inhibicin recurrente en las neuronas
del eje (z) o del eje (x) de Fick, se dirigen a las llama- oculomotoras. Los msculos extraoculares no ac-
das posiciones secundarias. Cuando los ojos a partir tan simplemente como pares opuestos en todas
de la PPM giran en torno de cualquier eje oblicuo si- las direcciones de la mirada y por tanto, la activa-
tuado sobre el plano de Listing, se dirigen a posiciones cin de un msculo no conlleva siempre la inhibi-
llamadas terciarias. cin del antagonista. En movimientos oculares
La accin precisa para el movimiento est en de- torsionales y de fijacin de la mirada es necesaria
pendencia de la posicin que tiene el globo en el mo- la co-contraccin de msculos oponentes.
mento que se realiza la accin de movimiento y del
ngulo que tenga el msculo con su eje de palanca, en Los diversos tipos de movimientos que realiza el
esa posicin. Si el ngulo es de 0 la accin en ese ojo se clasifican en:
caso se anula y si la posicin es de 90 de ngulo, su Los que estabilizan los ojos durante los movimien-
accin se hace mxima. tos de la cabeza, de tipo reflejos, como los
Otro aspecto de importancia que se debe conocer vestibulares y optoquinticos que son movimien-
para estudiar la anatoma funcional de los msculos ex- tos conjugados.
trnsecos del ojo son los diferentes tipos de movimientos Los movimientos que estabilizan los objetos en la
que este realiza y las caractersticas que en comparacin fvea, que son de tipo voluntarios como los
con otros msculos del organismo les dan su particulari- sacdicos y los de persecucin, ambos de tipo con-
dad para desarrollar tan delicada funcin; estas son: jugado, y las vergencias, que son movimientos de
Los msculos oculares extrnsecos son estriados y tipo disconjugados.
voluntarios. Los movimientos vestbulo oculares garantizan
Gran concentracin de husos neuromusculares. mantener la mirada en los objetos durante la rota-
Relacin de inervacin. Los msculos extraoculares cin de la cabeza. Se relacionan con otros nervios
poseen una relacin de inervacin muy baja del craneales del tallo cerebral.
orden de 10 fibras musculares por cada Los movimientos optoquinticos, reflejos de segui-
motoneurona lo que les permite un control fino del miento ante un medio en rpido movimiento, estn
grado y velocidad de la contraccin muscular. Se constituidos por 2 fases: sacdica y persecucin.
estima que la activacin de 2 o 3 unidades moto-
ras desplaza el ojo 1. Los movimientos de persecucin mantienen un
Estn formados fundamentalmente por fibras blan- objetivo en la fvea durante su observacin y segui-
cas de tipo fsicas que permiten altas velocidades miento. Su velocidad depende de la velocidad de des-
de contraccin; estas son las fibras musculares plazamiento del objetivo dentro del campo visual (no
ms rpidas (frecuencia mxima de descarga del ms de 100/s.). Necesita de la integridad de la va
orden de los 150 Hz), cumplen los requerimientos aferente visual para el reconocimiento del objetivo. Se
contrctiles de las scadas y metabolitamente son generan en el campo ocular parietal (parietal eye
las ms activas de todo el organismo lo que las field).
hace resistentes a la fatiga.
Los movimientos sacdicos son voluntarios, de cap-
No poseen reflejos de estiramiento pero s una gran
tura de un objetivo por la fvea; son de tipo balsticos
cantidad de husos neuromusculares que informan
(900/s) y su velocidad depende de la lejana del objeti-
constantemente del grado de estiramiento de sus
vo a la fvea. No se generan solamente por estmulos
fibras y por tanto de la posicin.
visuales, son muy estereotipados y siempre se necesita
Sus fibras tienen un orden de reclutamiento fijo.
ms de una scada para estabilizar un objetivo en la
Permite a los ncleos neuronales controlar y re-
fvea. La formacin reticular pontina y mesenceflica
clutar solamente el nmero de motoneuronas a
controla los movimientos sacdicos horizontales y ver-
activarse para un movimiento dado, pues la con-
ticales. Sus generadores estn en el tronco enceflico y
traccin de las fibras musculares siempre comienza
sus controladores en la corteza cerebral, principalmen-
con las fibras superficiales que se encargan de la
te en los llamados frontal eye fields.
contraccin rpida (scada), seguido por la con-
Los movimientos de vergencia tienen su centro de
traccin de las fibras centrales que participan prin-
integracin en el mesencfalo, cerca de los ncleos
cipalmente en el mantenimiento de la posicin ocu-
oculomotores. Reciben importante aferencia del rea
lar (fijacin).
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 39

cortical V 3, relacionada con el procesamiento de la Porcin excretora. Lago lagrimal. Vas lagrimales:
disparidad binocular. La vergencia es un tipo de movi- puntos lagrimales. Canalculos lagrimales. Saco
miento disconjugado que lleva a los ojos en direccio- lagrimal. Conducto nasolagrimal.
nes opuestas; el ejemplo ms frecuente se observa en
la convergencia que se produce con la lectura de cer- rganos protectores
ca para dirigir las fveas al mismo objetivo. Supercilios o cejas. Son 2 formaciones pilosas
El control de los movimientos oculares se lleva a arqueadas, situadas en las regiones superciliares, que
cabo en el tallo y en los centros supranucleares protegen al ojo del polvo y sudor de la frente.
corticales, conocidos como campos oculares fronta- Prpados. Son 2 pliegues movibles: superior e in-
les, campo ocular suplementario y campo ocular ferior. En cada prpado se destacan 2 caras (anterior
parietal para los movimientos sacdicos y en el centro
y posterior) y un borde libre que tiene 2 limbos o labios
supranuclear cortical de los movimientos de persecu-
(anterior y posterior). Cerca del limbo anterior se en-
cin que radica en la regin occipitoparietal ipsolateral.
cuentran los cilios o pestaas, unas 70 en cada prpa-
Para los movimientos sacdicos horizontales cada
do, y desembocan las glndulas sebceas (de Zeiss) y
campo ocular frontal activa la formacin reticular para
sudorparas o ciliares (de Moll). En el limbo posterior
pontina (FRPP) contralateral, que en turno excitan al
desembocan las glndulas tarsales de tipo sebcea (de
ncleo del VI nervio craneal adyacente y que por va del
FLM inerva el subncleo del recto medio contralateral. Meibomio). En la estructura del prpado se distinguen
Las scadas hacia arriba y hacia abajo, inclusive bajo 4 capas:
el control voluntario en el campo ocular frontal, se inician La piel que cubre su cara anterior.
en las neuronas de los ncleos rostral e intersticial por las Fibras musculares estriadas, que son la parte
clulas del ncleo intersticial de Cajal, reas que ejercen palpebral del msculo orbicular de los prpados,
control supranuclear sobre los ncleos del III y IV ner- inervado por el nervio facial. Este es un msculo
vios craneales. El ncleo vestibular tiene conexin direc- plano, formado por haces concntricos de fuera a
ta con el III y IV ncleos va el FLM (Fig. 4.10). adentro. Tiene una porcin preorbitaria que inter-
viene fundamentalmente en el cierre forzado de
los prpados, una porcin preseptal y una pretarsal
para el parpadeo habitual.
Tejido conectivo fibroso que se hace ms denso
hacia el borde libre donde forma el tarso palpebral
que le proporciona al prpado su forma y sostn;
contiene las glndulas tarsales (Meibomio).
La conjuntiva, que lo tapiza por dentro.

Fig. 4.10. reas corticales que participan en los movimientos En su porcin ms superior el prpado es ms grue-
oculares sacdicos. so y est formado por la piel, el msculo orbicular, el
septo, la aponeurosis del elevador del prpado superior,
rganos oculares accesorios el msculo de Muller y la conjuntiva o tnica palpebral
Los rganos oculares accesorios o anexos del ojo conjuntival que tiene unos 10 mm de altura. El msculo
incluyen: tarsal de Muller es de fibras lisas, con 6 mm de altura;
rganos protectores: se origina en la cara inferior de la aponeurosis del ms-
Supercilios o cejas. culo elevador y se inserta en el borde del tarso. Est
Prpados: superior e inferior. inervado por fibras simpticas.
Tnica conjuntiva: palpebral, bulbar y de fondo de La aponeurosis del elevador del prpado superior
saco. tiene la forma de un trapecio con 12 mm de altura y se
inserta en la cara anterior del tarso superior. Ambos
Aparato lagrimal: elevadores del prpado superior los controla el ncleo
Porcin secretora. Glndulas lagrimales: orbitaria impar CCN, que es del grupo de los ncleos oculomo-
y palpebral. tores del III nervio craneal.
40 Oftalmologa peditrica

Las neuronas supranucleares destinadas al nervio nea. Los vasos que irrigan a la conjuntiva vienen de
facial estn en el girus precentral del lbulo frontal. los conjuntivales posteriores, rama de los vasos
Sus axones descienden con el haz corticobulbar, por el palpebrales y de los ciliares anteriores que atraviesan
centro de la cpsula interna y llegan a la parte media la esclertica y penetran en el interior del ojo. El dre-
de los pednculos del tallo cerebral. La mayora de las naje venoso se realiza a travs de las venas palpebrales
fibras cruzan la lnea media para inervar los ncleos o directamente a la vena oftlmica superior o inferior.
del facial contralateral, pero unos pocos haces que Los canales linfticos se disponen en 2 plexos, uno
inervan la parte superior de la cara hacen sinapsis en superficial y otro profundo que drenan en los ndulos
el ncleo ipsolateral, por lo que esta regin superior de linfticos preauriculares y submaxilares; la inervacin
la cara tiene doble inervacin. Por ello las lesiones de la conjuntiva proviene del nervio oftlmico, primera
supranucleares que toman la va motora descendente rama del nervio trigmino.
ocasionan debilidad de la hemicara inferior
contralateral. Al dejar los ncleos el facial cursa Aparato lagrimal
dorsomedial hacia el IV ventrculo, forma un lazo al- Porcin secretora. Est formada por la glndula
rededor del ncleo del VI nervio craneal y sale de la lagrimal de tipo tubuloalveolar serosa, con 2 porciones
protuberancia lateralmente. La aferencia del facial situadas en la regin anterolateral de la pared superior
deriva del V nervio o trigmino como parte del refle- o techo de rbita que producen las lgrimas y las vier-
jo corneal y por la va acstica como parte del reflejo ten en la conjuntiva:
estapedio, en el cual se produce parpadeo en res- Glndula lagrimal principal. Porcin orbitaria y por-
puesta a ruidos fuertes. El facial se divide en la cin palpebral.
partida en rama superior e inferior; la primera de Glndulas lagrimales accesorias (de Krause y
ellas es la que inerva los msculos orbiculares de los Wolfring).
prpados, en su parte orbital y palpebral y la parte
lagrimal la cual tira del borde de los prpados y del La porcin orbitaria est alojada en la fosa lagrimal,
punto lagrimal medialmente. En su parte situada en el ngulo superoexterno de la rbita de la
parasimptica el VII nervio inerva a las glndulas cual parten varios conductos excretores que drenan
lagrimales y salivares. Su parte sensitiva recoge la las lgrimas en el frnix conjuntival superior. La
sensibilidad de la lengua, paladar y el odo externo. aponeurosis del elevador la separa en 2 porciones; la
La posicin de los prpados depende del tono de ms pequea se puede observar evertiendo el prpa-
reposo del elevador. El control de los movimientos de do superior. Es una glndula de forma ovalada de unos
los prpados no ha sido del todo aclarado; estos se 20 mm de largo, 12 mm de ancho y 5 mm de espesor.
mueven con el desplazamiento de los ojos excepto Estn separadas del globo ocular por la cpsula de
cuando ocurre el parpadeo que se produce al tiempo Tenon y la grasa orbitaria.
que el elevador del prpado superior es parcialmente La porcin palpebral ocupa la parte superoexterna
inhibido y los msculos orbiculares se contraen. El nervio del prpado superior y los conductos excretores se
facial junto con el msculo de Muller y el frontal, man- abren en el fondo de saco conjuntival superior. Tam-
tiene el tono de los prpados. En la mirada hacia arri- bin existen pequeas y numerosas glndulas lagrimales
ba el prpado superior se abre y hacia abajo los pr- accesorias diseminadas por la tnica conjuntiva
pados descienden junto al movimiento de los ojos. palpebral (superior e inferior). Las nutre la arteria
Tnica conjuntiva. Es una membrana mucosa, lagrimal, rama de la oftlmica. La inervan el nervio
transparente y vascularizada en la que se describen 2 lagrimal y fibras parasimpticas del facial, las que ha-
porciones: palpebral y bulbar. La porcin palpebral tapi- cen sinapsis en el ganglio pterigopalatino y viajan con
za la cara posterior de los prpados y est ntimamen- los ramos cigomticos de la divisin maxilar del V an-
te adherida al tarso; tiene alrededor de 30 mm de an- tes de alcanzar la glndula lagrimal. Las arterias, ve-
cho por 10 mm de altura. La porcin bulbar cubre la nas y nervios de esta glndula ingresan a ella por su
cara anterior del globo ocular hasta los bordes de la cara inferior.
crnea. La unin de la conjuntiva palpebral con la Las glndulas lagrimales accesorias son las de
bulbar forma un fondo de saco llamado frnix Krause, situadas en los fondos de saco superior e infe-
conjuntival (superior e inferior), constituido por estroma rior, ms numerosas en el superior; y las de Wolfring,
y epitelio superficial que se contina con el de la cr-
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 41

en menor nmero, situadas en la conjuntiva del borde do con cierta rapidez hasta el tercer ao; a partir de
proximal de la lmina tarsal del prpado. esta edad hasta la pubertad es ms lento y con poste-
Las lgrimas constituyen un lquido claro, algo rioridad su crecimiento es poco significativo. El di-
alcalino, que contienen una enzima (lisozima) de po- metro del globo ocular al nacer es de aproximadamente
der bacteriosttico y cuya funcin es humedecer y 16,9 mm; en el primer ao de 19,1 mm; a los 6 aos de
proteger la conjuntiva y la crnea. 20,5 mm y en el adulto de 24,5 mm.
Las lgrimas vertidas se acumulan en el lago El ritmo de crecimiento de las distintas partes del
lagrimal. Este es el espacio situado en el ngulo medial globo ocular es diferente. En el recin nacido las es-
o interno del ojo, donde se encuentran la carncula tructuras anteriores son relativamente mayores que
lagrimal y las papilas lagrimales (superior e inferior) las posteriores pero en los primeros aos de la vida
que tienen un orificio llamado punto lagrimal por don- crecen menos y los ojos adquieren una forma ms
de penetran las lgrimas a los conductos lagrimales. esfrica. El globo ocular puede variar de situacin en
Porcin excretora. Conduce a las lgrimas des- la rbita segn se encuentre en posicin de reposo y
de el lago lagrimal, a travs del saco, hasta las fosas no exista influencia nerviosa sobre los msculos que
nasales. La porcin excretora consta de los 2 puntos lo mueven; esa es la posicin de anestesia profunda y
lagrimales, los canalculos, el saco y el conducto el coma. En la posicin de reposo fisiolgico, como en
lacrimonasal. el sueo, los globos oculares estn en divergencia. La
Los puntos lagrimales son diminutos y estn situados posicin libre de fusin es la que se manifiesta cuando
uno superior y otro inferior en cada prpado, a 6 mm del se suprime la visin binocular y la posicin que adop-
ngulo interno. Su apertura es de apenas 2 mm. tan los globos oculares cuando fijan un objeto y miran
Los canalculos continan a estos orificios, en sen- en diferentes posiciones.
tido vertical primero y luego horizontal y seguidamen- El globo ocular est compuesto por capas o es-
te hacia abajo y algo atrs, para terminar juntos o por tructuras que forman su continente y lo que yace en
separado en el saco lagrimal. Tienen de 6 a 7 mm de su interior, que es su contenido. El continente est
largo. Llevan las lgrimas al saco lagrimal. formado por 3 capas o tnicas superpuestas: la ex-
El saco lagrimal es la porcin superior dilatada del terna o fibrosa (crnea-esclera), la media o vasculosa
conducto lacrimonasal alojado en el canal, formado (vea) y la interna, nerviosa o sensorial llamada reti-
por el hueso lagrimal y la apfisis nasal del maxilar na. Esas tnicas o capas rodean a un contenido com-
superior. puesto por el humor acuoso, la lente o cristalino y el
El conducto nasal es un canal formado por los cuerpo vtreo, los cuales son llamados medios trans-
huesos maxilar superior, lagrimal y cornete inferior. parentes y refringentes, pues de conjunto con la cr-
Su longitud mxima es de 15 a 24 mm y su dimetro nea dejan pasar la luz y modifican su trayectoria para
de 4 a 6 mm. Desemboca en la cabeza del cornete dirigirla hacia las capas ms externas de la retina don-
inferior, en el meato, a 30 mm de la abertura nasal de estn los segmentos externos de los fotorrecep-
donde est situada la vlvula de Hasner. tores interdigitados con el epitelio pigmentario
(Fig. 4.11).
Globos oculares
Los globos oculares estn situados en las partes
anteriores de las rbitas y cada uno tiene la forma de
una esfera. En ellos se describen 2 polos: el anterior,
que es ms abombado por la curvatura aumentada de
la crnea, y el posterior, perforado por mltiples
agujeritos en una zona de esclera redondeada, de unos
2 mm de dimetro, por donde salen los axones de las
clulas ganglionares que constituyen el nervio ptico.
Entre las variaciones morfofuncionales del globo ocu-
lar en las primeras etapas de la vida posnatal se desta-
ca lo siguiente: el tamao del globo en el recin nacido
es ms pequeo que en el adulto; representa aproxi-
madamente las 3 cuartas partes. Su crecimiento es
muy intenso durante el primer ao y contina crecien- Fig. 4.11. El globo ocular y sus partes.
42 Oftalmologa peditrica

Continente o capas del globo ocular proporcin. Las fibras colgenas forman lamelas
Capa externa o tnica fibrosa. Es dura y que se encuentran dispuestas en diferentes senti-
resistente, le proporciona al globo ocular su forma, dos; adems presenta en su composicin otras
sostn y proteccin. Tiene la superficie externa lisa, a sustancias como queratocitos, condroitn 4 sulfato
la cual recubre la conjuntiva en el tercio anterior del y el condroitn.
globo ocular, hasta la unin corneoescleral, lo que fa- Membrana de Descemet: es una membrana grue-
cilita el deslizamiento del ojo en sus movimientos. sa que contiene una zona anterior y otra posterior.
La crnea es la parte anterior menos extensa de Esta ltima prolifera y en la etapa adulta se puede
la tnica externa (1/6 del tamao del globo ocular); es observar engrosada.
incolora, transparente y avascular; tiene forma de dis- Endotelio corneal: es una importante capa que con-
co abombado convexo hacia delante, con un ngulo tribuye a la transparencia corneal al impedir el paso
de curvatura mayor que el de la esclera, con la cual se del agua hacia el estroma; esto lo logra mediante
une en bisel mediante una zona circular y estrecha el bombeo activo de iones Na+. A diferencia del
llamada limbo esclerocorneal. Su espesor es mayor epitelio esta capa est formada por una nica hile-
en la periferia (1 mm) que en el centro (0,7 mm). ra de clulas del tipo cuboides bajas.
La transparencia de la crnea se debe a la regula-
La esclera es la parte posterior ms extensa de la
ridad en la estructura de su sustancia propia, la homo-
tnica externa (5/6), blanca y opaca; es ms gruesa
geneidad en la composicin qumica de los elementos
en el polo posterior (1 mm), ms delgada en el ecua-
que la forman y la ausencia de vasos sanguneos y
dor (0,4 mm) y se vuelve a engrosar en su unin con la
linfticos. Sin embargo, posee numerosas ramificaciones
crnea (0,7-0,9 mm). La esclera en el lactante es del-
nerviosas de la rama oftlmica del nervio trigmino, por
gada, translcida y de color blanco azulado. Est com-
lo cual es la zona ms sensible del organismo.
puesta por una banda de colgeno y fibroblastos. Po-
La crnea en el recin nacido tiene la convexidad
see un gran nmero de canales para dar paso a las
aumentada, es relativamente grande (unos 10 mm de arterias, venas y nervios. Su color blanquecino y opa-
dimetro) y adquiere el tamao del adulto en el segun- co lo debe al alto contenido en agua y a la disposicin
do ao de vida, que por lo regular no llega a ms de no uniforme de sus fibras.
11,5 mm de dimetro en su meridiano vertical y 12 En la esclera se distinguen 3 capas fundamentales:
mm en el horizontal. Lmina epiescleral: contiene mltiples vasos san-
La crnea est formada por 5 capas: guneos encargados de vascularizar la esclertica.
Epitelio anterior: formado por 5 o 6 hileras de clu- Sustancia propia.
las, entre ellas se encuentran las clulas basales Lmina fusca u oscura: capa pigmentada en la su-
que son del tipo columnar bajo; le siguen 2 capas de perficie interior de la esclera que forma la capa
clulas alares y 2 capas de clulas superficiales que exterior del espacio supracoroideo.
contienen microvellosidades capaces de absorber
la mucina segregada por las clulas caliciformes de La esclera es perforada por vasos y nervios y en
la conjuntiva. El epitelio corneal est compuesto por ella se insertan los msculos extrnsecos del ojo. Ha-
colgeno tipo IV. Las clulas basales no cumplen la cia la parte medial del polo posterior, en un rea re-
funcin de regeneracin como el resto de las clu- dondeada de 2 mm de dimetro aproximadamente,
las basales del organismo, pues este papel le co- conocida como lmina cribosa, sus fibras o laminillas
rresponde a las clulas madres limbares que sepa- de tejido conectivo se entreabren o separan y dan lu-
ran la crnea de la conjuntiva. gar a lo que se conoce como las perforaciones de sus
Membrana de Bowman: es una capa acelular, uni- laminillas cribosas. Esa rea es de extrema importan-
forme, compuesta por colgeno tipo V; al daarse cia para explicar varios tipos de neuropatas por
no se regenera, por lo que se sustituye por prolife- disfuncin de las fibras del nervio ptico, que se pro-
racin fibrosa o epitelial. ducen cuando estas atraviesan las mltiples perfora-
Sustancia propia o estroma de tejido conectivo: es ciones de las laminillas y en esos sitios, si se distienden,
la capa ms gruesa, prcticamente representa la se pueden ver comprimidas.
totalidad del espesor corneal; compuesta por Las laminillas cribosas estn atravesadas, adems
colgeno tipo I, VI, III y V, estos ltimos en menor de por las fibras que forman el nervio ptico, por los
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 43

elementos vasculonerviosos del ojo que entran o salen talino, dividiendo este espacio en 2 cmaras, anterior y
del globo ocular, principalmente arteria y vena centra- posterior, comunicadas por la pupila. Estas cmaras
les del nervio ptico y luego llamadas centrales de la contienen el humor acuoso que se produce en los pro-
retina. Alrededor del nervio ptico la esclera es perfo- cesos ciliares situados en la posterior. La cmara ante-
rada por vasos ciliares cortos que van a formar la rior del ojo es estrecha en el recin nacido.
coroides y vasos ciliares largos que llegan a la porcin El iris tiene una estructura esponjosa; en l se des-
anterior de la vea (Fig. 4.12). tacan 3 capas:
Epitelio anterior.
Estroma de tejido conectivo con clulas pigmen-
tadas, vasos sanguneos y los msculos esfnter,
inervado por el parasimptico, situado en forma
de cinta cercano a la pupila y el msculo dilatador
de la pupila, que se dispone en forma de rayos de
carreta, de inervacin simptica.
Epitelio posterior, de doble capa, la posterior o inter-
na al globo, muy pigmentada. Se puede observar en
lmpara de hendidura como un festn en la pupila
que sobresale por detrs del tejido esponjoso del
iris; se le conoce como ribete pigmentario y su au-
sencia sugiere atrofia iridiana en el sector que falta.

El color del iris determina el color del ojo que ca-


racteriza a los distintos individuos y que vara en de-
pendencia de la cantidad de pigmentos que contenga,
Fig. 4.12. Corte sagital del globo ocular despus de eliminar la de manera que si es abundante adquiere tonalidades
retina. Cortesa de Francisco Loayza.
Leyenda: oscuras (pardos y negros) y si es escaso, tonalidades
1- Tarso: glndulas de Meibomio claras. El iris, al nacimiento, es de color azuloso o gri-
2- Conjuntiva tarsal
3- Crnea
sceo por la escasez de pigmentos y segn estos
4- Cara posterior del iris aumentan en los primeros meses y aos, el iris experi-
5- Pars plicata, procesos ciliares menta cambios progresivos en su coloracin.
6- Pars plana
7- Ora serrata La pupila en el recin nacido es pequea y est
8- Cara interna de la coroides, coriocapilar situada algo por debajo y medial al centro de la crnea.
El cuerpo ciliar es la parte intermedia y engrosada
de la tnica vasculosa que se dispone en forma circular,
Tnica media o vasculosa (vea). Es una es- como un anillo, por delante del resto de la coroides y por
tructura blanda, esponjosa y de color oscuro como la detrs y por fuera del iris. Se conecta a la periferia de la
uva negra, por su pigmentacin y vascularizacin, cuya
lente o cristalino mediante el ligamento suspensorio o
funcin fundamental es garantizar la nutricin y oscu-
znula de Zinn, al que sostiene y permite llevar a cabo
ridad interna del ojo. En esta tnica se describen 3
la acomodacin. En su espesor se distinguen 2 estruc-
porciones, en extensin:
Iris. turas distintas, los msculos y procesos ciliares.
Cuerpo ciliar. Los msculos ciliares estn constituidos por fi-
Coroides. bras musculares lisas localizadas externamente y
dispuestas en distintas posiciones, circulares unos
El iris es la parte anterior de la tnica vasculosa que haces, longitudinales otros. Su contraccin acta aflo-
se dispone en un plano frontal en forma de disco, con jando la tensin sobre los ligamentos que sostienen al
un orificio central de dimetro variable llamado pupila, cristalino en su posicin y mantiene su forma, que en
que acta como un diafragma regulando la cantidad de este caso al contraerse el msculo ciliar, aumenta su
luz que llega a la retina y eliminando los rayos ms curvatura y llevan a cabo la acomodacin para la
perifricos. El iris est situado entre la crnea y el cris- visin cercana.
44 Oftalmologa peditrica

Los procesos ciliares son repliegues muy retina es la ms extensa y se une por delante con la
vascularizados, localizados internamente donde se pro- porcin ciega mediante un borde dentado llamado ora
duce el humor acuoso; los procesos ciliares estn ta- serrata. Las otras 2 partes son la ciliar y la irdica, que
pizados por el doble epitelio de la retina ciega. constituyen la porcin ciega de la retina y tienen solo 2
En la unin de la base del iris en su cara anterior, la capas, como las paredes de la vescula ptica primitiva.
crnea en su cara posterior y la esclera que la contina, La porcin ciega tiene una estructura muy simple con
se forma por debajo del espoln que la esclera le forma, abundantes clulas pigmentadas que tapizan al iris y al
el ngulo iridocorneal donde existe un conducto de des- cuerpo ciliar en su cara posterior e interna al ojo.
age llamado canal de Schlemm, para drenar hacia las La retina visual se caracteriza por ser una estruc-
venas el humor acuoso que se forma en los procesos tura transparente y contener vasos y varios elementos
ciliares y que pasa a la cmara anterior. Anomalas en nerviosos conectados entre s, que para fines didcticos
el desarrollo de ese ngulo y canal de drenaje pueden se han nombrado de acuerdo a su constitucin o topo-
provocar hipertensin ocular y glaucoma. grafa. Su rea principal es la mcula, que tiene a su
La coroides es la porcin posterior y ms extensa cargo la visin central y de ms detalles (Fig. 4.13).
de la tnica coroidea (2/3), separada de la esclera por Al observar el fondo del ojo mediante un oftalmos-
un espacio virtual (pericoroidal) y es atravesada en su copio, se distingue a travs de la retina el color rojizo del
parte posterior por elementos vasculares y nerviosos. fondo debido al pigmento que el epitelio pigmentario de
Su estructura est compuesta fundamentalmente por la retina y la coroides contienen y a la sangre que circu-
vasos y pigmentos que le dan nutricin al ojo y la oscu- la por la tnica vasculosa de la coroides. En l se desta-
ridad necesaria en su interior para que se lleve a cabo el can 2 zonas de gran importancia: la mcula y el disco
proceso de la visin de forma ptima. Tiene 4 lminas: del nervio ptico, que difieren en su estructura y color.
Supracoroidal: separa la coroides de la esclera. La mcula o mancha amarilla es una porcin es-
Vasculosa: vasos gruesos y de mediano calibre y pecializada de la retina situada en el polo posterior.
adems pigmentos.
Tiene unos 2 mm de dimetro en extensin y es de
Coriocapilar: vasos muy finos y pigmentos.
color rojizo, ms oscuro que el resto del fondo de ojo;
Basal o membrana de Bruch: separa a los capilares
presenta en su centro una depresin o fosita central
de las clulas del epitelio pigmentario de la retina.
(foveola), cuyas clulas son las del epitelio pigmentario
En su porcin peripapilar la coroides refuerza el y los fotorreceptores de tipo conos. Esa es el rea
contenido de pigmento. preparada para lograr la mxima agudeza visual.
Tnica interna del ojo o retina. Colinda con la Por fuera del rea de la foveola la retina se
capa media o vasculosa en toda su extensin. En ella se engruesa y reaparece el resto de las estructuras con
describen 3 porciones: coroidea, ciliar e irdica. La pri- las capas medias e internas de la misma que contiene
mera constituye la porcin ptica (con varias capas de a las clulas bipolares, que son las que reciben el im-
clulas nerviosas y los fotorreceptores, conos y basto- pulso captado en los conos foveolares y las clulas
nes, adems de glias y vasos). La porcin ptica de la ganglionares cuyo axn forma el nervio ptico.

Fig. 4.13. Histologa de la retina en el rea macular mediante tomografa ptica coherente (OCT) y corte histolgico.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 45

El disco del nervio ptico o papila est situado a Las capas externas de la retina reciben su nutri-
unos 3 mm de la mcula y nasal a ella. Tiene 1,5 mm cin de la red coriocapilar de la vea, a travs del
de dimetro, es de forma redonda o a veces ligera- epitelio pigmentario, donde se interdigita el segmento
mente ovalada, con el mayor dimetro vertical; de externo de los fotorreceptores para llevar a cabo el
bordes precisos y color rosa ms claro que el resto de intercambio metablico con los elementos que deja
la retina. No hay en ella conos ni bastones para captar pasar la coriocapilar.
la imagen visual, por lo que es conocida como punto Las venas de drenaje de la retina no se unen a la
ciego. En su centro se puede observar la excavacin de la coroides, lo que es importante para reconocer
que dejan los axones de las clulas ganglionares al diferentes entidades como trombosis de la vena cen-
entrar y atravesar las laminillas cribosas de la esclera. tral de la retina, meningiomas de las vainas del nervio
En dependencia del tamao de esta rea de perfora- ptico y otras noxas que pueden causar comunicacin
ciones esclerales y el tamao del globo ocular, la ex- entre las venas de drenaje en la papila y la circulacin
cavacin fisiolgica es de mayor o menor tamao coroidea.
(Fig. 4.14). Las fibras que forman el nervio ptico tienen una
Los vasos que nutren a la retina, arteria y vena distribucin retinotpica exacta (Fig. 4.16).
central penetran 1 cm por detrs de la papila y se ra- Las que vienen de la zona foveal y sobre todo las
mifican en la superficie de las capas de fibras nasales de ese haz papilomacular, lo hacen directa-
ganglionares, segn avanzan o regresan de la retina, mente y ocupan la zona del borde temporal de la papila.
con una distribucin exacta en 4 cuadrantes a irrigar Las que vienen de las retinas temporales, superior e
(Fig. 4.15). Estos vasos que se distribuyen por su su- inferior, lo hacen en forma de arco y forman los polos
perficie la perforan en ngulo de 90 y penetran en el superior e inferior de la papila; esas fibras son mucho
espesor de la retina, para irrigar a capas ms profun- ms gruesas que las del haz papilomacular. El resto de
das, internas y medias, excepto en el rea de la fvea, las fibras nasales, incluyendo las ms perifricas, en-
dejando una zona avascular de 400 llamada zona tran directamente al lado nasal de la papila y all ocu-
foveal avascular (FAZ). En el 20 % de los casos una pan el rea restante del disco ptico (Fig. 4.17).
arteria ciliorretinal se ve surgir del borde de la papila Las superiores penetran en 2 haces, lo que se ha
para nutrir parte del haz papilomacular. Los vasos demostrado por la doble giba del grosor de las fibras
retinales son los responsables para el mantenimiento nerviosas representada en el tomgrafo ptico cohe-
de la barrera hematorretinal, garantizado por las fuer- rente (OCT) y en los estudios de capas de fibras con
tes uniones entre las clulas endoteliales de los vasos, lentes de polo posterior con lmpara FF 450 (Figs. 4.18
los cuales, en la retina, no tienen lmina elstica inter- y 4.19).
na ni msculo liso.

Fig. 4.14. Corte de mcula y papila. A la izquierda foto del fondo de ojo derecho en el haz papilomacular, lnea verde. En negro, a la derecha, capas
de la retina en esa misma zona (lnea verde), visibles con el tomgrafo Spectralis.
46 Oftalmologa peditrica

Si se divide la retina en cuadrantes con unas l-


neas imaginarias, horizontales y verticales, que se cor-
ten en la foveola (Fig. 4.17), queda dividido el fondo
de ojo en 4 cuadrantes que se corresponden con la
distribucin topogrfica de las fibras ganglionares de
la retina: temporal superior, temporal inferior, nasal
superior y nasal inferior. Estas reas de distribucin
funcional retinotpicas varan en extensin cuando se
trata de la vascularizacin y no de la funcin de con-
duccin de las fibras, pues los cuadrantes retinianos,
para la irrigacin, tienen su centro de partida o divisin
sobre la papila. Es as como paradjicamente, por su
nombre, la porcin nasal de fibras del haz papilomacular
est irrigada por ramas de las arterias temporales.
Fig. 4.15. Irrigacin de la retina por cuadrantes, partiendo de la
La porcin ptica de la retina tiene una estructura
divisin de los vasos en la papila. histolgica ms compleja que la retina ciega. Est for-
mada por 10 estratos, 9 de ellos, los ms internos, de-
rivados de la retina neural, la mayora de los cuales se
pueden diferenciar mediante la OCT del nervio ptico
(Fig. 4.20).
Los estratos que componen la porcin ptica de la
retina son:
Epitelio pigmentario.
Fotorreceptores.
Membrana limitante externa.
Capa nuclear externa.
Capa plexiforme externa.
Capa nuclear interna.
Capa plexiforme interna.
Capa de ncleos de las clulas ganglionares.
Capa de las fibras nerviosas.
Fig. 4.16. Fibras ganglionares de la retina. Membrana limitante interna.

Estos estratos forman una red de clulas nervio-


sas que se unen entre s, en sentido vertical, para trasmi-
tir informacin a los centros superiores corticales y en
sentido horizontal, mediante la accin de las clulas
horizontales y amacrinas, principalmente, para comen-
zar a procesar la informacin que se genera en los
fotorreceptores (Fig. 4.21).
La gla principal es la clula de Muller que tiene su
ncleo en la capa nuclear interna de la retina y cuyas
expansiones forman la membrana limitante externa, entre
el segmento externo e interno de los fotorreceptores, la
membrana limitante interna, entre las capas de fibras
ganglionares y el vtreo y la discutida limitante media en
el lmite del alcance de la vascularizacin de los vasos
retinales ms profundos. Las clulas de Muller, junto
Fig. 4.17. Disposicin de fibras partiendo de la divisin en el nivel con los astrocitos y la microglia, proveen de estructura
de la mcula. y nutricin a la retina.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 47

Fig. 4.18. Doble giba en OCT de las fibras que


entran por el polo superior de la papila.

El epitelio pigmentario est formado por clulas segmento externo de los fotorreceptores, aunque en
hexagonales, ntimamente adherido a la coroides por estados de adaptacin a la oscuridad se requieren
su cara externa o membrana basal, y por la interna a hasta 5 fotones para lograrlo. La captura de los
las llamadas capas nerviosas de la retina, donde se fotones produce la fosforilacin de la rodopsina; esta
encuentran los fotorreceptores y el resto de las es- ltima es el pigmento contenido en los segmentos
tructuras de organizacin horizontal y vertical men- externos de los bastones; es una macromolcula cons-
cionadas. En el epitelio pigmentario se interdigitan tituida por una porcin lipdica que es la apoprotena
los segmentos externos de los fotorreceptores, que opsina y el 11-cis-retinal que es la forma inactiva.
tienen forma de discos con plegamientos de su mem- Con la llegada de la luz, el 11-cis-retinal cambia su
brana, para llevar a cabo los intercambios metablicos conformacin espacial y se transforma en todo-trans-
que garantizan su funcionamiento correcto. Al de- retinal; luego sucede una serie de eventos enzimticos
gradarse el pigmento visual que contienen estos dis- que conllevan a la formacin de la metarrodopsina
cos, por la accin de la luz, se produce la II. La transducina, una protena presente en las mem-
hiperpolarizacin del fotorreceptor que se trasmite al branas de los discos compuesta por 3 subunidades:
sistema de organizacin vertical de la retina alfa, beta y gamma, pasa el guanosindifosfato (GDP)
(fotorreceptor-bipolar-ganglionar). Este proceso me- a guanosintrifosfato (GTP) liberando su porcin alfa;
diante el cual la energa luminosa se convierte en este proceso activa la fosfodiesterasa que hidroliza
energtica en el nivel de los fotorreceptores se co- el guanosinmonofosfato cclico (GMPc) intracelular
noce con el nombre de fototransduccin. Es un pro- en los segmentos externos de los fotorreceptores a
ceso muy efectivo, pues 1 fotn de luz es suficiente guanosinmonofosfato (GMP5), provocando el cie-
para desencadenar la cascada enzimtica que hace rre de canales de iones Na con el consiguiente cam-
que se cierren muchos canales abiertos al Na+, en el bio de despolarizacin a hiperpolarizacin del
48 Oftalmologa peditrica

fotorreceptor, el cual deja de liberar glutamato en su


sinapsis con las clulas bipolares. En la oscuridad ocu-
rre lo contrario; en 1 s la rodopsina inactiva a la metarro-
dopsina II y se invierte la cascada de reacciones.

Fig. 4.20. Capas de la retina en OCT-3.

Fig. 4.21. Clulas en la retina y sus conexiones: C coroides, EP


epitelio pigmentario, CM capas medias, F fotorreceptores, CH
clulas horizontales, CB clulas bipolares, CG clulas ganglionares,
LC lminas cribosas.

Los fotorreceptores, conos y bastones, son clu-


las ciliadas muy especializadas que se encuentran dis-
tribuidas en la retina de forma irregular. Los conos
son los menos numerosos y la mayora estn concen-
trados en la mcula. Ellos se encargan de la visin
central, diurna y de la captacin de los colores, para lo
B cual necesitan de buena intensidad luminosa. Su n-
mero es apenas de 7 millones en toda la retina y se
distribuyen de forma irregular.
En la foveola (centro de la mcula) solo existen
conos pero en la parte externa de ella o fvea, se ob-
servan algunos bastones que aumentan en nmero y su
concentracin se hace mxima a los 15 del centro,
para luego decrecer un poco hacia la periferia. Los bas-
tones llegan a alcanzar los 120 millones; se encargan de
percibir pequeos cambios de iluminacin y trabajan
ptimamente en ambientes muy poco iluminados. Los
bastones son los receptores encargados de la visin de
la periferia media y extrema del campo visual (Fig. 4.22).
Los conos y bastones establecen una conexin
sinptica vertical con las clulas bipolares y estas con
C
las ganglionares, cuyos axones constituyen el nervio
Fig. 4.19. Doble giba de fibras que entran por el polo superior de la
papila, vistas en lmpara de hendidura FF 450. A. Color; B. Con luz
ptico. Adems se conectan entre s y a travs de las
aneritra y C. Procesamiento de contraste con el filtro de luz aneritra. clulas horizontales.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 49

La capa o membrana formada por los pies de las


clulas de Muller de la retina forman la membrana
limitante interna, que se sita cerca de la unin del
segmento externo con el interno y sirve de arquitectu-
ra o sostn a la retina, entre otras funciones.
Los conos y bastones se conectan mediante sus
pies sinpticos con las primeras neuronas de la va
visual o clulas bipolares, a quien van a trasmitir su
cambio de polaridad o impulso al ser estimulados por
Fig. 4.22. Distribucin de conos y bastones en la retina.
la luz; esa rea de conexiones sinpticas, verticales y
horizontales, es la llamada capa plexiforme externa.
Los fotorreceptores en la oscuridad permanecen Despus de que el fotorreceptor capta los estmulos
despolarizados con sus canales abiertos al sodio, el luminosos y se produce su hiperpolarizacin, esos poten-
cual entra al segmento externo del receptor impulsa- ciales elctricos locales dan por resultado el cambio en la
do desde su maquinaria metablica en el segmento salida del neurotransmisor en la terminal sinptica.
interno, donde estn los ncleos del fotorreceptor En dependencia del pie sinptico de la clula bipolar
(capa nuclear externa). Esto ocasiona la llamada que recibe el impulso, es decir, que la hiperpolarizacin
corriente inica de la oscuridad, que al cerrarse los que provoca la luz en el fotorreceptor ser recogida
canales al sodio por la cascada de reacciones en el como una hiperpolarizacin si la sinapsis es inhibitoria
pigmento visual de los discos, hace que el fotorre- (bipolares on) y como despolarizacin, si es excitatoria
ceptor se hiperpolarice y se trasmita nueva infor- (bipolares off).
macin. Ambos segmentos de los fotorreceptores, Las clulas bipolares pueden recoger informa-
el interno y el externo, estn unidos por un cilio o cin de un solo fotorreceptor, como sucede con los
cuello. conos que estn en la fvea (vas unitarias, foveales
En las membranas plegadas de los segmentos ex- o divergentes); un solo cono trasmite a su pareja de
ternos de los fotorreceptores es donde estn conteni- bipolares, on y off, y esta a su correspondiente pare-
dos diferentes tipos de fotopigmentos que se degra- ja de clulas ganglionares (on y off); tambin pue-
dan con la luz en dependencia de la longitud de onda den recoger impulsos de varios fotorreceptores (vas
que los estimula y provocan el cierre de los canales de convergentes), es decir, varios fotorreceptores en-
sodio del segmento externo, por lo que el fotorreceptor van su impulso a menos clulas bipolares y estas a
pasa de despolarizado a hiperpolarizado. Es entonces menos clulas ganglionares, en lo que pueden estar
en el fotorreceptor donde aparece el primer nivel de incluidos los impulsos provenientes de conos y bas-
informacin estructurado dentro del sistema de sea- tones pero de reas aledaas, en lo que va a ser el
les visuales, que en este caso se encuentra dentro de campo receptivo de cada clula bipolar o ganglionar
la retina (Fig. 4.23). en la retina.

Fig. 4.23. Primer nivel de seales en la va visual. Tiene en cuenta la cantidad de luz captada por cada punto de la retina. El receptor convierte
la luz en seales elctricas mediante la hiperpolarizacin del fotorreceptor en la luz; fototransduccin. EP epitelio pigmentario, CM capas
medias, F fotorreceptores, CI capas internas.
50 Oftalmologa peditrica

La capa donde estn los ncleos de las clulas bipolares bras del nervio ptico y las de tipo M o magnocelular,
constituye la capa granulosa interna y el rea de conexin que constituyen el 10 %. Las ganglionares P son las
con las clulas ganglionares, la plexiforme interna. que llevan independientemente y en paralelo la forma,
Las informaciones de bastones y de algunos co- el color y el movimiento; las ganglionares M llevan la
nos ms perifricos se trasmiten siempre de forma informacin de la orientacin.
convergente. En muchas ocasiones esta informacin
convergente que traen las bipolares pasa por clulas Caractersticas de las vas M y P:
amacrinas para ser procesada antes de llegar a la c- Alta sensibilidad al contraste de luminosidad (M)
lula ganglionar correspondiente. Las bipolares trasmi- Fibras de conduccin rpida (M)
ten el impulso a las clulas ganglionares en la capa Menor nmero en la retina (M)
Relacionadas con el movimiento (M)
plexiforme interna, en lo que es llamado el segundo
Baja sensibilidad al contraste de luminosidad (P)
nivel de seales de la va visual (Fig. 4.24).
Conduccin ms lenta (P)
En la capa de clulas ganglionares se sitan estas
Mayor nmero en retina (P)
clulas a distintos niveles, segn su funcin especfi-
Relacionadas con la agudeza visual (P)
ca, de quin recogen informacin y qu modalidad de
las propiedades de la imagen trasmiten, ya que esta Los axones de las clulas ganglionares que for-
viene descompuesta segn sus propiedades. Esa in- man las capas de fibras nerviosas de la retina, se
formacin se trasmite por diferentes canales vertica- angulan en 90 y las maculares se superponen a las
les que actan en paralelo, como por ejemplo, canales que vienen de la periferia, que quedan por ello ms
de colores, contraste y fundamentalmente, los que tras- profundas en la retina peripapilar. Entre estas capas
miten forma y el movimiento detectado. de fibras yace la limitante interna, expansin de las
Las ganglionares trasmiten el impulso hasta el cuer- clulas de Muller, que separa a las fibras ganglionares
po geniculado, donde hacen nueva sinapsis punto a de la membrana hialoidea del vtreo y las empaqueta
punto con la tercera neurona de la va visual, mediante en grupos de haces de fibras que unidos van de forma
el primer potencial de accin que se inicia en la retina, ordenada, segn el rea de retina de dnde proven-
pues el resto de los cambios de polaridad que se gene- gan, a formar el nervio ptico (Fig. 4.25).
ra previamente son de tipo local. Cuando la mielinizacin de las fibras del nervio
Las clulas ganglionares tienen campos recepti- ptico no se detiene en el disco y contina por la
vos redondos, con antagonismo centro-contorno, que retina, esas reas pierden su transparencia (Fig. 4.26).
renen la informacin que captan los fotorreceptores Las fibras, en busca de la salida del globo ocular,
al llegar a la papila, cambian su angulacin en casi 90
que son estimulados por la luz; esta informacin pasa
y forman el nervio ptico; las ms centrales o maculares
a travs de las clulas bipolares o las amacrinas. Esto
entran a la papila por el borde temporal como haz
aumenta la habilidad para detectar contrastes dbiles
papilomacular y pocos milmetros detrs se sitan en
y rpidos, adems de cambios en la imagen visual. posicin central en el nervio ptico, mientras que las
Las clulas ganglionares se organizan en diferentes nasales, que entran por el borde nasal de la papila,
vas paralelas pero una de las formas de organizacin quedan situadas en el nervio como nasales y las tem-
ms importante est reunida en los grandes canales de porales, que entran por los polos, quedan en el nervio
tipo P o parvicelular, que constituye el 80 % de las fi- y ocupan las porciones temporales de este.

Fig. 4.24. Segundo nivel de seales en la va visual. Las seales elctricas son transformadas en un cdigo que proporciona informacin acerca
de las diferencias en intensidades de luz entre cada punto que lo rodea y el rea de la escena de forma comparativa. CM capas medias, F
fotorreceptores, CI capas internas.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 51

luego en el ngulo iridocorneal es drenado hacia el


seno venoso escleral, situado en el espesor de la
esclera (conducto de Schlemm) y se incorpora a la
circulacin sangunea a travs de las venas acuosas.
Cristalino. Es una lente de forma redonda, visto
de frente y biconvexa de perfil; tiene unos 10 mm de
dimetro, es incoloro, transparente, flexible y avascular,
de consistencia dura pero a la vez elstica. Se dispone
en un plano frontal detrs del iris y delante del cuerpo
vtreo. La lente o cristalino presenta 2 caras con sus
polos (anterior y posterior) y un borde perifrico o
Fig. 4.25. Corte histolgico en profundidad del haz papilomacular en
tomgrafo Spectralis (trazado en blanco y negro).
ecuador que se conecta al cuerpo ciliar mediante el
ligamento suspensorio o znula de Zinn. En su estruc-
tura se describe una cpsula elstica que envuelve la
sustancia de la lente en la que se destacan 2 partes: la
corteza y el ncleo, este ltimo de consistencia ms
dura. La curvatura de la cara anterior es menor a la
de la cara posterior. A la lnea que une el polo anterior
con el posterior se le llama eje del cristalino y su medi-
da expresa el ancho o profundidad de la lente. A la
anchura entre las caras anterior y posterior de la lente
se le denomina espesor del cristalino. Para un recin
nacido sin acomodacin, el ancho de la lente
cristaliniana es de unos 3,5 mm.
El cristalino est formado por clulas alargadas
(fibras), compuestas principalmente por unas prote-
nas llamadas cristalinas. Sus fibras presentan unas l-
Fig. 4.26. Fibras mielinizadas en las que se demuestra su forma ar- neas de sutura que parten de los polos y se extienden
queada caracterstica. radialmente. Estas lneas se corresponden con las re-
giones en las que coinciden fibras con direcciones de
alargamiento contrarias.
Contenido del globo ocular La lente cristaliniana se encuentra rodeada por una
El globo ocular mantiene su tono principalmente cpsula transparente, elstica y acelular que est conec-
por su contenido: humor acuoso, humor vtreo y cris- tada al msculo ciliar por medio de las fibras de la znula
talino. de Zinn. La superficie anterior de la corteza est
Humor acuoso. Es un lquido claro y recubierta por un epitelio, el cual constituye el nico teji-
transparente, denominado as por su semejanza con do del cristalino que es capaz de regenerarse. Las fibras
el agua. Contiene sustancias disueltas del plasma que componen la znula son finas y elsticas; pueden ser
sanguneo pero con poca concentracin de prote- divididas en 2 grupos de acuerdo a su localizacin: las de
nas. Su funcin es nutrir las estructuras avasculares la znula posterior y las anteriores. Estn ligadas al epite-
del ojo y mantener la presin ocular (de 15 a 21 mm lio del cuerpo ciliar, en los valles de los procesos, por
Hg). El humor acuoso es producido activamente por medio de un sistema de fibras secundario.
el epitelio ciliado no pigmentado como resultado de Al contraerse los msculos ciliares, aflojan la ten-
un proceso metablico dependiente de la bomba sin que ejercen las fibras de la znula sobre el ecua-
Na+/ K+ ATPasa que secreta iones Na+ en la cma- dor del cristalino, lo que le permite a este cambiar de
ra posterior; pasa a travs de la pupila a la cmara forma, abombarse ms y ver con mejor nitidez los ob-
anterior, lo que es posible por las corrientes de jetos a diferentes distancias; este es el mecanismo de
conveccin dadas por la diferencia de temperatura acomodacin. El cristalino en el recin nacido es ms
entre la porcin superior y la inferior de la cmara; esfrico que el del adulto.
52 Oftalmologa peditrica

Debido a la ausencia de vasos sanguneos en su dio del campo visual, cuyas reas de no visin ayudan
interior, la nutricin del cristalino depende principal- a localizar la lesin que lo provoca. Las vas pticas se
mente de intercambios con el humor acuoso. Estos relacionan adems con el pretectum, los colculos su-
intercambios metablicos se producen desde los va- periores, los ncleos pticos accesorios y
sos de la pared ocular o desde el propio humor acuo- supraquiasmticos del hipotlamo.
so; a partir de este ltimo se difunden sustancias como Nervio ptico. Es ms un tracto cerebral que un
el sodio, potasio, fsforo, yodo y carbonatos, los cua- nervio craneal, como la sustancia blanca, dado que
les se sitan en la zona anterior del vtreo. Las que deriva de la pared dienceflica, la cual en etapa
penetran por difusin vascular, como el cloro y oxge- embrionaria se desplaza hacia la periferia y queda si-
no, se distribuyen uniformemente por todo el vtreo. tuada en las rbitas. Est revestido por las meninges,
Cuerpo vtreo. Es una masa gelatinosa, incolora, por sus espacios intravaginales circula lquido
transparente y avascular, semejante a un gel, que ocu- cefalorraqudeo, est mielinizado por oligodendrocitos
pa la mayor parte del contenido del ojo en la cmara desde su porcin retrobulbar y mantenido por los
vtrea, espacio situado entre la lente, con su ligamento
astrocitos, como sucede con otras partes del encfa-
suspensorio o znula de Zinn y la capa limitante interna
lo. Adems, en la retina se procesa informacin que el
de la retina. En la estructura del cuerpo vtreo se distin-
nervio ptico trasmite y trae de regreso a ella rdenes
guen 2 porciones, la membrana que lo envuelve o hialoide
descendentes desde los centros corticales, va cuerpo
y el estroma vtreo. Est fuertemente adherido a la re-
tina en la ora serrata y alrededor del nervio ptico. En el geniculado.
cuerpo vtreo se pueden ver, en ocasiones, restos de los El nervio ptico, que tiene cerca de un milln dos-
vasos hialoideos. El vtreo tiene un peso aproximado de cientas mil fibras, posee un cuerpo celular 100 veces
4 g y un volumen de 4 mL, es decir las 3 cuartas partes ms pequeo que su axn, lo que constituye un reto
del volumen del globo ocular; el agua representa el 99 %. metablico, ya que el relativamente pequeo soma
Tiene una densidad especfica de 1,0053 a 1,0089 y un celular debe garantizar el funcionamiento de la maqui-
ndice de refraccin de 1,334. Dentro de sus funciones naria metablica mediante un adecuado flujo axonal,
principales se encuentran: antergrado y retrgrado, a tan larga distancia.
Ayuda a mantener la forma del globo ocular. El transporte antergrado ocurre a 2 velocidades
Distribuye las fuerzas a las que es sometido de diferentes, rpida y lenta, y es dependiente del
forma proporcional a las estructuras vecinas (amor- citoesqueleto del axn. Incluye adems el transporte
tiguador). de estructuras, protenas y trasmisores que viajan en
Transmite a la retina ms del 90 % de los rayos vesculas a una velocidad de 400 mm por da. Los ele-
luminosos del espectro visual. mentos del citoesqueleto lo hacen de 1 y hasta 4 mm
Efecta cambios difusionales con tejidos vecinos, por da. El transporte retrgrado de vesculas y
sobre todo retina, a la que provee de glucosa y lisosomas que vuelven al soma celular a resintetizarse
fsforo, entre otras cosas, y recibe de ella dixido viaja a 200 mm por da. Todo ese proceso del traspor-
de carbono y cido lctico. te depende de oxgeno y energa, ATP, que es suminis-
trado por las mitocondrias que tambin se mueven del
En la porcin anterior del vtreo se encuentra una soma al axn, en viaje de ida y vuelta (Fig. 4.27).
foseta donde se asienta el cristalino. Si este movimiento se detiene o enlentece por falta
de estos elementos, as como por compresiones o
Vas pticas isquemias, lleva a la disfuncin del nervio ptico (Fig. 4.28).
Las vas pticas constan de los nervios pticos, en Las prolongaciones axnicas de las clulas
los que se nombran 4 porciones o regiones: N1, N2, ganglionares de la retina, al salir por la perforacin de
N3 y N4; el quiasma ptico, donde se entrecruzan las las lminas cribosas, forman el nervio ptico en su pri-
fibras provenientes de la retina nasal; las cintillas pti- mera porcin, N1 o papila. All se nutren en su lado
cas, los cuerpos geniculados laterales, las radiaciones ms cercano al vtreo por ramitas de la arteria central
pticas y los centros nerviosos superiores en la corte- de la retina que yacen sobre la papila; en la porcin
za cerebral, entre las principales de ellas, las reas V1 laminar se nutre por arterias del anillo vascular que
a V5. El dao de las vas visuales en gran parte de rodea al nervio ptico y los vasos coroideos cercanos
este recorrido se puede evidenciar mediante el estu- a la papila.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 53

Por otra parte, el tamao de las mitocondrias


en el haz papilomacular es casi el de la estrecha
luz de sus axones ms finos, por lo que deben pa-
sar de una en una por la luz de esas fibras, lo que
hace ms compleja la situacin de los haces de
fibras. Esto impide que las mitocondrias puedan
pasar y queden acumuladas en la porcin
prelaminar, lo que hace que se detenga o enlentezca
el flujo axoplsmico e impide que se produzca el
movimiento de mitocondrias, organelos y otras es-
Fig. 4.27. Flujo axoplsmico. CG clula ganglionar, FA flujo tructuras y sustancias que mantienen el correcto
axoplsmico antergrado, LC lmina cribosa, FR flujo axoplsmico metabolismo y funcionamiento del axn en su mo-
retrgrado.
vimiento de sustancias, en el flujo axoplsmico
constante que va del cuerpo celular a la terminal
axnica y de regreso.
Despus de haber pasado la lmina cribosa y el
rgido collarn que hace el espoln escleral sobre los
bordes de N1, los axones dejan de estar tan ajustados,
se mielinizan y quedan contenidos en el lquido
cefalorraqudeo que circula por sus vainas. Si aumenta
la presin de este lquido puede comprimir a los axones
pero ya estn mielinizados y el dao es menor.
Otro problema de esa zona de conflicto es la
Fig. 4.28. Detencin del flujo axoplsmico. CG clula ganglionar, LC vascularizacin. Las capas ms superficiales de la
lmina cribosa. papila estn irrigadas por una red capilar provenien-
te de la arteria central de la retina. Poco ms atrs
Es en esa zona donde existe un rea de conflicto son los vasos de la lmina coroidal y sobre todo las
para los axones que pasan por esas perforaciones de arterias ciliares cortas posteriores, que se angulan
tejido colgeno poco distensibles donde las fibras es- en casi 90 para llevar la nutricin a esa zona de
tn soportadas metablicamente o nutridas por los vasos que no tiene autorregulacin. El suministro
astrocitos, cuyos procesos estn en ntimo contacto sanguneo ms importante de esa rea se produce
con los axones, antes que atraviesen la lmina cribosa mediante las arterias que rodean al nervio ptico y
pero sern los oligodendrocitos quienes lo hagan al forman el anillo de Zinn y Haller. Esos vasos
pasar la papila. angulados penetran para irrigar por sectores la por-
Las perforaciones de la lmina cribosa no estn di- cin laminar y retrolaminar de N1, que nutren reas
rectamente alineadas y son de diferente dimetro, sus variables y segmentarias sin anastomosis o superpo-
paredes de tejido conectivo son poco elsticas y los sicin de la vascularizacin hacia reas vecinas, lo
huecos de la lmina cribosa en los polos de la papila son que explica el edema y la atrofia sectorial de la papila
de mayor dimetro y por lo tanto, de menor soporte en casos de neuropata isqumica.
estructural para las fibras que por ellos penetran. Por En la porcin N2 las fibras ya tienen mielina y estn
consiguiente, el soporte estructural a los axones vara, rodeadas de las membranas piamadre, aracnoides y
lo que puede contribuir a hacerlos ms sensibles frente duramadre, que se continan con las que envuelven el
al aumento de la presin intraocular. La poca capaci- cerebro, rellenas por lquido cefalorraqudeo y tabicadas
dad de las paredes de los agujeros, para ceder frente a por puentes de tejido entre estas meninges. La vena
la presin que provoca un axn sin mielina y distendido, central del nervio ptico transcurre un tramo dentro de
hace que sea ese, entre otros, un punto crucial para que ese lquido antes de salir a la rbita y est sometida por
se produzca grave dao al nervio al ser comprimido el tanto a los cambios de presin del mismo, al igual que
axn contra las paredes del agujero rgido. las fibras del nervio.
54 Oftalmologa peditrica

Los axones que salen del ojo y ya estn mielinizados Quiasma. Es una estructura de 12 mm de an-
por los oligodendrocitos (porcin N2) son irrigados, en cho, 8 mm de dimetro y 4 mm de grosor, situado en
su porcin axial y ms anterior, por ramitas de la arteria el centro de la cisterna supraselar. Tiene una forma
central de la retina y ramitas recurrentes de las arterias de X y una inclinacin ascendente de 45. Yace en el
ciliares posteriores; por fuera del nervio existe un plexo lquido subaracnoideo de la cisterna supraselar, en
pial, superior e inferior, provenientes de la arteria oftl- relacin superior con el hipotlamo y en su porcin
mica, que penetran al interior del nervio junto con la posterior con el tallo pituitario. Por debajo del quiasma
tabicacin que le hace el tejido conectivo colgeno al est la silla turca, donde resaltan en su porcin ante-
nervio ptico, el cual mediante septos divide los grupos rior el tubrculo selar y en la posterior, el dorso, con
de fibras en haces. Tambin se recibe irrigacin en la sus apfisis anterior y posterior. A los 10 mm por
porcin posterior de N2 por circulacin colateral, a tra- debajo del quiasma y dentro de la silla turca se en-
vs de ramas de la cartida externa, como la menngea cuentra alojada la glndula hipfisis. En caso de cre-
media, la temporal superficial y la facial transversa. cimiento anormal de alguna de estas estructuras,
Las fibras que vienen del haz papilomacular, en sus pueden llegar a comprimir el quiasma, tanto en su
5 centrales de visin, ocupan la porcin central del nervio porcin superior o inferior. Aunque en el 80 % de los
y representan un tercio del espesor total del mismo. Las casos el quiasma est sobre la hipfisis, en un 15 %
nasales ocupan la parte interna y las temporales la ex- puede estar prefijado y en el resto posfijado, lo que
terna, con las superiores encima de las inferiores y siem- cambia la relacin con las estructuras que lo rodean
pre las fibras ms perifricas de la retina en el rea ms
y el lugar donde puede ser afectado por compresin
perifrica del nervio. Sus axones se internan en la rbi-
de una estructura cercana que crezca de forma anor-
ta y atraviesan el canal ptico (porcin N3) para pene-
mal (Fig. 4.30).
trar en la fosa craneal media (porcin N4).
En el quiasma se cruzan alrededor del 53 % de las
La porcin N3 es un rea tambin de posible conflic-
fibras que traen los nervios pticos y el resto contina por
to debido al estuche seo rgido entre el cual se encuen-
los lados temporales sin cruzarse. El cruzamiento en el
tra la arteria oftlmica y el nervio ptico, sobre todo fren-
quiasma de las fibras nasales provenientes de ambos ojos
te a un traumatismo. La duramadre se une all al periostio
se hace de forma algo diferente, segn el rea de la reti-
del agujero ptico, que est en relacin casi directa, en su
na de dnde provengan los axones. Las nasales superio-
porcin medial, con la pared lateral del seno esfenoidal y
res se insinan en el inicio de la cintilla ptica que co-
encima de su techo con el lbulo frontal.
mienza en el quiasma homolateral, antes de cruzarse,
Los nervios pticos en el canal van en direccin con-
constituyendo la rodilla posterior. Las nasales inferiores,
vergente y en esa zona son irrigados por el plexo pial que
despus de cruzarse, lo harn ms anteriores, insinun-
casi siempre proviene de la arteria cartida interna.
dose en la porcin anterior del quiasma sobre el nervio
Pasado el agujero ptico y unos milmetros dentro del
ptico del otro lado (rodilla anterior), mientras que las
crneo, se renen los axones de las fibras mediales, que
maculares, que son el haz de fibras ms numerosas, lo
traen informacin de las retinas nasales de ambos ojos,
harn pegados al borde posterior del quiasma, en la esco-
para cruzarse constituyendo el quiasma ptico (Fig. 4.29).
tadura posterior y ms superior.
En su porcin intracraneal el nervio ptico est en
relacin con las grandes arterias del encfalo, como
las cartidas, que van a los lados del quiasma y de
donde surge la propia arteria oftlmica, las arterias
cerebrales anteriores y la arteria comunicante ante-
rior, que lo cruzan.
El quiasma es nutrido por 2 grupos vasculares
anastomticos: superior e inferior. El grupo inferior
viene de las arterias hipofisarias superiores, que son
rama de la cartida interna y las arterias comunican-
te posterior y cerebral posterior. El grupo superior
proviene de ramas precomunicantes de la arteria
Fig. 4.29. Porciones del nervio ptico. cerebral anterior.
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 55

Leyenda:
1- Arteria cartida interna, porcin cerebral
2- Arteria cerebral media
3- Arteria comunicante posterior
4- Arteria cerebral posterior
5- Arteria coroidea anterior
6- Bifurcacin de la arteria basilar
7- III nervio craneal
8- Cintillas pticas

Fig. 4.30. Quiasma ptico y cintillas. Relacin con vasos. Cortesa de Francisco Loayza.

Cintillas pticas. Quedan constituidas por fi- Cuerpo geniculado lateral. Es un cuerpo de for-
bras temporales homolaterales y nasales ma piriforme, con la base hacia arriba y vrtice hacia
contralaterales en un ancho de apenas 7 mm. El 80 abajo y afuera. Mide aproximadamente 5,5 por 4 mm.
% son de tipo parvicelular y el 10 % magnocelular y Se nutre de la rica red anastomtica de la arteria coroidal
llegan al cuerpo geniculado, despus de un recorrido anterior, rama de la cartida interna, que irriga la parte
de casi 3 cm. El 10 % restante se desva y viaja por medial y lateral, donde estn situadas las fibras
el brazo del colculo superior hasta el mesocfalo, ganglionares de tipo M. En el centro del cuerpo
donde hacen sinapsis con los ncleos oculomotores geniculado, donde se sitan las fibras P, la nutricin est
correspondientes, de forma directa y cruzada. Ello a cargo de la arteria coroidal posterior, rama de las ce-
les permite llegar a los ncleos de Edinger Westphall
rebrales posteriores. La oclusin de las arterias coroidales
para integrar el reflejo fotomotor y al de Perlia, para
por separado puede provocar la isquemia de una parte
constituir con otras conexiones el reflejo de acomo-
del cuerpo geniculado lateral, donde se asientan fibras
dacin y convergencia.
especficas, P o M, lo que se puede demostrar por las
La vascularizacin de las cintillas pticas viene de
una red de vasos anastomticos de ramos de la cere- caractersticas de la alteracin del campo visual cuan-
bral posterior y las arterias coroidales anteriores que do ello ocurre, aunque es poco frecuente.
vienen a su vez de la cartida interna. Despus de
pasar el quiasma, las fibras P y M, nasales del lado
opuesto y las fibras temporales del propio lado, conti-
nan por las cintillas pticas hacia los cuerpos
geniculados laterales, en el neotlamo.
La fibras P y M que llegan al cuerpo geniculado
mantienen la exacta organizacin retinotpica y se dis-
ponen las P en el centro o hilio del cuerpo geniculado y
las M a los lados, ventral con las fibras superiores y
dorsal con las fibras inferiores, intercalando lo tempo-
ral directo, en las capas 2, 3 y 5 y lo nasal cruzado, en
las capas 1, 4 y 6 (Fig. 4.31). Fig. 4.31. Va visual pregeniculada.
56 Oftalmologa peditrica

Los cuerpos geniculados laterales forman parte coroidal anterior y otras ramas de la cerebral media
de los ncleos talmicos de proyeccin especfica, del surco silviano, incluyendo la lenticuloestriada y la
porque conducen una sensibilidad especfica, determi- temporooccipital inferior. Las fibras situadas en el l-
nada, al rea correspondiente de la corteza cerebral, bulo parietal son nutridas por ramas distales de la ar-
que para la visin es la corteza calcarina del lbulo teria cerebral media, incluyendo a la angular y tempo-
occipital; tales fibras componen la radiacin ptica. ral posterior. La parte ms posterior de las radiacio-
Existen tambin en el neotlamo otros ncleos de nes, donde se renen los haces temporales y parietales
asociacin tlamo cortical; uno de esos ncleos, el para situarse en los labios superior e inferior de la ci-
pulvinar, que es el ms voluminoso y posterior del tla- sura calcarina, es irrigada por la arteria silviana
mo, recibe conexiones aferentes predominantemente temporooccipital, rama de la cerebral media y por las
desde los cuerpos geniculados, por lo tanto, con estas ramas de la cerebral posterior, temporales anteriores
aferencias tambin recibe aferencia visual. y calcarina.
Como el pulvinar proyecta su eferencia al resto Centros nerviosos superiores. Los primeros
de los lbulos corticales, parte de la aferencia visual a centros nerviosos superiores de la corteza visual ce-
travs de estas conexiones llega a otras zonas de la rebral estn en los bordes del surco calcarino de los
corteza cerebral. lbulos occipitales, en sus labios superior e inferior,
Radiacin ptica. Los cuerpos celulares de la adonde arriba la informacin que traen las neuronas
tercera neurona de la va visual parten de los cuer- que forman la radiacin ptica, correspondiente a las
pos geniculados laterales y sus axones forman la ra- retinas superiores y las inferiores, temporal ipsolateral
diacin ptica. Esas radiaciones llevan en su parte y nasal contralateral, las que llegan de inicio a la nom-
inferior la informacin de las retinas inferiores co- brada estra de Gennari. En el rea V1 se colocan en
rrespondientes, nasal contralateral y temporal una exacta disposicin retinotpica: las que provienen
homolateral, que se insinan en el lbulo temporal, del rea macular se sitan en la porcin ms externa y
asa de Meyer. De forma similar, en la parte superior posterior del lbulo occipital y en una extensa rea en
de las radiaciones se encuentran las fibras que traen los bordes de la cisura calcarina, con un total de 60 %
la informacin de las retinas superiores, que se in- de rea estriada ocupada para representar los 10
corporan profundo en el lbulo parietal; en el medio centrales del campo visual. En la profundidad de esa
de ellas van las fibras del haz papilomacular que lue- cisura, en sentido dorsoventral o anterior, se sitan las
go se sitan en la porcin ms externa del rea 17 de que constituyen las reas retinales de los 10-60 del
Brodman o V1 (Fig. 4.32). campo. Ms anteriores estn las que representan reas
La vascularizacin de las radiaciones depende del ms perifricas de la retina, que son las que miran al
rea en que ellas transcurren. La parte situada en el campo temporal monocular y apenas llegan a ocupar
lbulo temporal recibe su irrigacin de las arteria el 10 % del rea estriada. Otros haces correspondien-
tes al rea estriada estn aun ms por delante, en el
esplenio del cuerpo calloso.
El impulso nervioso llega a las capas 4 de la corte-
za visual V1, donde hace sinapsis con las clulas es-
trelladas; la va magnocelular lo hace en la capa 4c
alfa y la parvicelular en la 4c beta. Desde all ascien-
den hasta las capas ms externas y superficiales de la
corteza occipital, donde se integra la informacin que
llega a las clulas estrelladas por unin de sus cam-
pos receptivos circulares de antagonismo centro-con-
torno. Las clulas estrelladas proporcionan su infor-
macin a las nuevas clulas llamadas simples, para
constituir, con la informacin de campos receptivos
circulares con antagonismo centro-contorno que traen
varias clulas estrelladas, los campos receptivos ver-
ticales. Este proceso se lleva a cabo en columnas de
Fig. 4.32. Proyecciones geniculocalcarinas. orientacin espacial especficas (Fig. 4.33).
Captulo 4. Anatoma funcional del rgano visual 57

Es en V1 donde la informacin se procesa por


la localizacin y orientacin de bordes y ngulos,
color, movimiento, disparidad binocular, entre otras
(tercer nivel del sistema de seales). Esto se efec-
ta mediante una organizacin jerrquica que va
desde las clulas estrelladas de la capa 4 de V1
hasta las clulas simples que integran campos re-
ceptivos verticales y de ellas a las clulas comple-
jas e hipercomplejas que integran la imagen visual
en varios aspectos.
Fig. 4.33. Campos receptivos circulares y verticales. La vascularizacin del rea estriada, en su mayor
parte, est a cargo de la arteria calcarina, rama de la
Las columnas verticales responden ptimamen- cerebral posterior, con menor contribucin de las arte-
te a determinada orientacin en el espacio, segn los rias temporal posterior y parietooccipital. En el polo
grados del eje de orientacin de la columna que se occipital se anastomosan vasos de la cerebral poste-
form con la unin de los campos receptivos circula- rior con vasos provenientes de la arteria silviana
res del objeto que es visto. Una vez integradas las occipitotemporal, rama de la cerebral media, lo que
columnas que responden a una especfica orienta- explica la conservacin de la visin central en la
cin espacial, estas se intercalan sucesivamente en hemianopsia doble por infarto de las arterias cerebra-
reas subyacentes en grandes columnas, ipso y les posteriores.
contralaterales, que contienen todas las orientacio- De V1 parte la informacin a V2, rea circundan-
nes espaciales que provienen de puntos homlogos te y de ah a otras reas occipitales contiguas y ms
en las retinas (Fig. 4.34). lejanas en el encfalo, donde existen mapas
retinotpicos pero para distintas modalidades de la in-
formacin.
En V2 (rea 18 de Broadman) la informacin lle-
ga a 3 reas: las bandas anchas, dedicadas al movi-
miento y estereopsia; las bandas finas, para el color; y
bandas plidas para las formas. De ah se trasmite
informacin a V3 y V4 (rea 19), ipso y contralateral.
Este procesamiento que se inicia en la retina es
cada vez ms complejo y se divide en 2 corrientes
principales: la del qu? con la forma y el color,
en el rea occipitotemporal, la cual se sita
especficamente en los giros fusiforme y lingual y
Fig. 4.34. Organizacin funcional de V1. Columnas ipsolaterales (I) la corriente del dnde?, es decir, qu vi? y
y contralaterales (C). dnde lo vi?, que est ms hacia el rea
parietooccipital (Fig. 4.35).
Las columnas verticales que responden a bordes
con determinada orientacin espacial y ubicacin en
el campo visual, unen la informacin de varios cam-
pos receptivos verticales y la trasmiten a otras clulas
que responden ptimamente a ejes y movimientos per-
pendiculares a su orientacin.
En el medio de esas columnas se sitan los cilin-
dros corticales, que son reas especficas para recibir
la informacin sobre el color. Fig. 4.35. El encfalo con las corrientes qu? en rojo y dnde? en verde.
58 Oftalmologa peditrica

bida se correlaciona con la informacin de memoria


Procesamiento de formas qu?:
almacenada, como por ejemplo, para leer, reconocer
Retina: estimulacin de centro o bordes de campos re-
rostros, entre otros.
ceptivos. Ganglionares P
Las lesiones de la va visual pueden ser sospecha-
Cuerpo geniculado: en su centro
das, estudiadas o diagnosticadas mediante el examen
V1: clulas simples: barras con orientacin y posicin
fsico, las pruebas de integracin cortical superior y la
fijas; complejas: barras con orientacin fija y posicin
representacin anatmica de las reas correspondien-
variable
tes en el campo visual, que no es ms que el rea de
V2: bandas plidas
visin y sus lmites percibidos por el ojo que mira un
V4: temporal inferior. Mapa retinotpico para bordes.
punto fijo (Fig. 7.42).
Responden a patrones de bordes especficos
El acto de la visin no solamente se lleva a cabo
rea 7a
con el ojo y el rea occipital, sino tambin con la funcin
de varias reas del encfalo y tallo cerebral; se trata del
principal y ms complejo de los sentidos y del cual an
Procesamiento del color: se desconoce su exacto diseo anatomofuncional.
Retina: inicialmente tricromtico. Luego canales de co-
lores oponentes y ganglionares P Bibliografa
Cuerpo geniculado: en su centro Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Cause. Update
V1: cilindros y clulas oponentes y dobles (complejas e on General Medicine. San Francisco: American Academy of
hipercomplejas) Opthalmology.
V2: bandas finas Carlson BM (2009): Embriologa humana y Biologa del desarro-
llo. Cuarta edicin. Edit. Elsevier.
V4: corteza temporal inferior. Mapas de color
Carpenter Sutin (1985): Neuroanatoma humana. Ed. El Ateneo.
rea 7a Gilbert SF (2005): Biologa del desarrollo. Sptima edicin. Edit.
Panamericana.
Jimnez Amaya JM (2000): Anatoma funcional de la corteza cere-
Procesamiento del dnde?: bral implicada en los procesos visuales. Neurol; 30(7):656-662.
Larsen WD (2003): Embriologa humana. Tercera edicin. Edit.
Retina: ganglionares M, responden a un tipo de movi-
Elsevier.
miento Liu GT, Volpe NJ, Galetta S (2001): Neuro-Ophthalmology. Diag-
Cuerpo geniculado: en sus porciones ms laterales nosis and Management. WB Saunders Co. USA.
V1: columnas. Excitacin perpendicular al eje Loayza Villar F (2008): Atlas de anatoma ocular. Tomo 1. Servi-
V2: bandas anchas cios grficos JMD; Lima, Per.
V3: clulas hipercomplejas con campos receptivos an- Miller N and Newman N (2005): Walsh and Hoyt Clinical Neuro-
ophthalmology. 6th ed. V 1-3. Williams and Wilkings.
chos
Moore KL (2008): Embriologa clnica. Sptima edicin. Edit.
V5: MT. Movimiento de descarga. Refleja direccin y Elsevier, Espaa.
velocidad del movimiento Prez Moreira JV, Prada Snchez (2000): Patologa orbitaria.
V5A: movimiento inferido. Estrechas relaciones con los CibaVision.
ncleos de la formacin reticular del puente y mesocfalo Prives M, Lisenkov N, Busskovich V (1984): Anatoma humana.
para movimientos oculares de persecucin 5ta. ed. Mosc MIR. Rohen JW (2007): Embriologa
funcional. Una prospectiva desde la biologa del desarrollo.
Tercera edicin. Editorial Mdica Panamericana.
Rouviere H, Delmas A (1999): Anatoma humana. 10ma. ed. Pars.
Tambin se establece relacin con el tallo cere- Masson.Sadler TW (1996): Langnan Embriologa humana. 7ma.
bral y otros centros somatotrpicos y en especial con ed. Mxico. Mdica Panamericana.
los centros de campos visuales frontales, los de mira- Ryan Stephen J (2006): Retina Vol 1-3 4 ed. Ed. Elsevier Mosby.
Smith-Agreda JM (2004): Anatoma de los rganos del lenguaje,
da conjugada, movimientos de persecucin y scadas.
visin y audicin. Segunda edicin. Edit. Panamericana.
Con la participacin de todas estas estructuras es Testut L, Latarjet A (1995): Compendio de anatoma descriptiva.
que se constituye la imagen visual, la que luego se Barcelona. Salvat. Sarler TW (2007): Langman Embriologa
interpreta en un alto nivel jerrquico del cerebro o cuar- mdica con orientacin clnica. Dcima edicin. Edit. Buenos
to nivel del sistema visual, donde la informacin reci- Aires Panamericana.
Captulo 5

Examen oftalmolgico
ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y LEGNA GARRIDO LPEZ

En el nio, el elemento que ms datos aporta para el prematuridad, que es tratable, por lo que frente a la
examen es la observacin que de l se haga, si se sabe duda se debe remitir de inmediato al oftalmlogo es-
qu habilidades debe tener para el tiempo de nacido. pecializado en retina.
La visin se desarrolla a partir del cdigo gentico El nio que coopera debe ser examinado de igual
de cada individuo, la capacidad de las estructuras que manera que el adulto, aunque siempre manteniendo
en ese proceso intervienen y de los estmulos del entor- una comunicacin especial y afectuosa para lograr que
no del nio. Varios das despus del nacimiento el re- ayude al examinador en todos los pasos del estudio.
flejo de parpadeo a la luz brillante est presente y a las Por lo general es til, para entrenarlo, comenzar el
6 semanas ya existe inters por fijar imgenes, como examen midiendo la visin de la forma o agudeza vi-
sucede con la cara de la madre, y se interesa en obje- sual, aunque el examen del nio debe iniciar desde
tos grandes, luminosos o coloreados; ms tarde es que este entra a la consulta, se observa su rostro, pose,
capaz de seguirlos con la mirada. El desarrollo de la desenvolvimiento y si le llaman la atencin las perso-
visin es acelerado en el primer mes de vida y desde nas y los objetos que estn en el local.
los 2 hasta los 4 aos muchos nios alcanzan un grado El especialista debe procurar que el examen
de visin similar a la del adulto. oftalmolgico no sea demasiado prolongado, para man-
Los movimientos rpidos en busca de un objetivo, tener su cooperacin y no incomodar al nio, pero que
scadas, estn bien desarrollados a los 3 meses. Exis- resulte suficiente para detectar las alteraciones que
te ya acomodacin a los 4 meses y estereopsia entre 3 permitan llegar al diagnstico y ser tratado correcta-
y 7 meses. A los 6 meses existe fijacin con la fvea y mente. Para disminuir el tiempo y la tensin emocio-
estn desarrollados los movimientos de persecucin. nal del nio que acude al mdico, este se puede dedi-
La falta de estas habilidades debe inducir a pen- car a hablar con los padres mientras al nio se le deja
sar en deficiencia visual, lo cual se refuerza si se ob- jugar con algn objeto o juguete que se debe tener en
serva estrabismo monocular, nistagmo u otra anorma- la consulta y llame su atencin.
lidad que impida que exista fijacin con la fvea. Se La anamnesis debe ser cuidadosa, es preciso inte-
debe tener en cuenta que en nios prematuros la vi- rrogar a la madre o al acompaante sobre anteceden-
sin se demora ms en desarrollar y que puede existir tes familiares de enfermedades oculares y generales
cierto retardo en el desarrollo de la misma pero que con repercusin ocular, lo cual ayuda a conocer si el
tambin puede existir una retinopata de la problema es congnito o adquirido y si puede estar
60 Oftalmologa peditrica

relacionado o formar parte de una enfermedad deter- Para realizar el examen debe dejrsele escoger si
minada. Muchos datos tiles se pueden obtener con quiere estar solo en la silla de reconocimiento o en las
un detallado interrogatorio sobre antecedentes del parto piernas de su madre o acompaante. La parte del exa-
o de enfermedades sistmicas sufridas por el nio y la men que ms molesta se debe dejar para el final.
madre, sobre todo en el embarazo; antecedentes de
traumas, medicaciones, desarrollo psicomotor, escolar Examen de los anexos oculares
y estabilidad emocional. El examen de los anexos comienza mientras se ob-
Los padres o encargados de la crianza del nio serva al nio durante el interrogatorio. Se debe verificar
pueden proporcionar datos de inters derivados de la la posicin de los cantos palpebrales y el estado de la piel
observacin diaria, como el grado de deficiencia vi- en busca de blefaritis, posicin anmala de las pestaas y
sual; movimientos oculares anormales, desviacin de el borde libre palpebral, tumoraciones, cicatrices, fibrosis,
los ojos y la cabeza y en casos de ciertos tipos de edema y piel redundante, entre otras alteraciones.
estrabismo, la intermitencia o no de la desviacin o de En la inspeccin externa de los anexos se debe
un sntoma o signo determinado. tener en cuenta: forma y simetra de las rbitas y de
El perfil temporal de la prdida visual es impor- los anejos oculares; forma, movimiento y posicin de
tante para sospechar su causa. La prdida de visin los prpados abiertos y cerrados, as como el color y
de forma aguda, subaguda o lenta y progresiva indica estado de la conjuntiva y la esclera; de ser necesaria
la posible causa, aunque en el nio esto es con fre- la eversin del prpado superior, se deja para ms tar-
cuencia difcil de precisar. de por la molestia que esto ocasiona.
Una vez realizado el interrogatorio, el mdico debe
leerlo y comprobarlo antes de que el nio regrese o entre Conjuntiva
al consultorio para ganar tiempo y dedicarlo al examen.
El enrojecimiento de la conjuntiva es un signo que
En casos de nios mayores se debe interrogar al
llama la atencin rpidamente; orienta casi siempre
propio menor y ganar su confianza. En ocasiones pue-
sobre inflamaciones que pueden ser purulentas o no.
den revelar cosas que ni los padres conocen. Esta
Si los vasos que se ven ingurgitados son los de la con-
misma relacin que se establece al conversar con el
juntiva del fondo de saco o los bulbares, se piensa en
nio facilita la realizacin del examen.
inflamaciones propias de la conjuntiva, purulentas o
Los detalles de forma de aparicin, localizacin,
no. Si los vasos ms ingurgitados son los que rodean al
intermitencia del sntoma, son importantes y pueden
iris y la crnea, que son ms rectos, profundos y en
poner en manos del mdico el diagnstico presuntivo,
forma de rayos en rueda de carreta, se dice que la
por lo que se debe insistir las veces que sea necesario
inyeccin de vasos es de tipo ciliar, lo que indica infla-
en estos aspectos. Son frecuentes las manifestacio-
macin de la vea anterior o de la crnea. En algunos
nes visuales descubiertas al azar que pueden
casos de inflamaciones corneales, se pueden ver va-
malinterpretarse como agudas o subagudas, cuando
sos de neoformacin invadindola (Fig. 5.1).
en realidad la causa exista desde mucho antes y en
ocasiones han estado presentes desde el nacimiento
sin haber sido notadas.
Antes y durante el examen se debe intentar jugar
con el nio y conversar con l, mientras se le observa y
se lleva a cabo la inspeccin. Se debe comenzar a valo-
rar al paciente desde que entra a la consulta, observar
su motricidad y la forma en que se desplaza para eva-
luar la calidad de su visin u otra manifestacin.
Mientras se conversa con l y se interroga, debe
mirrsele a la cara a la vez que se le escucha, para
conocer sobre la enfermedad y explorar el estado
mental del nio, la articulacin de la palabra, la mmica
facial y su relacin con el medio, espacio y tiempo.
Observar su cara, la alineacin y posicin de los glo-
bos oculares, prpados y resto de los anexos. Fig. 5.1. Inyeccin cilioconjuntival con invasin de vasos sobre la crnea.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 61

En la hipertensin ocular aguda los vasos suelen En abduccin, la hendidura palpebral se puede
ingurgitarse, as como en las erosiones corneales y cerrar (50 %) y en la aduccin el prpado se
sobre todo en los procesos inflamatorios de la crnea. puede elevar (15 %).
En ocasiones se ven vasos aislados engrosados en Si en la depresin el prpado no se relaja y se
conjuntiva, sin otra ingurgitacin, lo que orienta a mal- queda retardado al mirar hacia abajo, se debe
formaciones venosas u otros procesos como la pensar en enfermedad tiroidea, del cerebro me-
orbitopata distiroidea, en la que se observa la dilata- dio o regeneracin aberrante del III nervio
cin sobre el rea de insercin de los msculos. Si se craneal.
trata de un solo punto o rea la que se ve roja por
vasos ingurgitados y levantada, se debe pensar en una
epiescleritis. Si es una mancha subconjuntival, se debe
plantear una hemorragia de esa rea (Fig. 5.2).
La conjuntiva se puede edematizar frente a deter-
minadas noxas y hacer protrusin por entre los prpa-
dos (Fig. 5.3).

Fig. 5.2. Hemorragia subconjuntival.

Prpados
Mientras se conversa o juega con el nio se reali-
za la inspeccinde los prpados. La observacin, tan-
to de frente como desde arriba y por detrs, facilita la
deteccin de asimetras, anomalas, proptosis, pulsa- Fig. 5.3. Quemosis conjuntival e ingurgitacin de vasos.
ciones, entre otros signos.
Los prpados deben ser examinados buscando Para la bsqueda de malformaciones vasculares
asimetras en su forma y funcin, teniendo en cuenta se pueden usar, de ser preciso, maniobras que aumen-
lo siguiente: ten la presin vascular de retorno en la zona, como la
En la mirada al frente el prpado superior debe de Valsalva.
cubrir algo de la crnea. Es frecuente el aumento de volumen del prpado
La fisura palpebral, en el medio, debe medir de por diversas causas locales, como orzuelos y chalazin,
9 a 12 mm. que se descubren con la simple inspeccin (Fig. 5.4).
La distancia del pliegue del prpado superior a La laxitud de los prpados es lo que explica el edema
las pestaas es de 10 mm. En la dehicencia del que en ellos se observa con frecuencia, sin que exista
elevador del prpado superior se aumenta esa ningn proceso local, lo que suele ser debido a enfer-
distancia. medades generales que retengan lquido.
62 Oftalmologa peditrica

desplazamiento superior del globo ocular. En


pacientes con lesiones nucleares o por debajo,
los ojos no suben al cerrarlos y s lo hacen cuando
la lesin es supranuclear, como en el Parinaud.
Reflejo auriculooculogiro: las orejas se retraen
y aplanan en los movimientos laterales conju-
gados, sobre todo en la oreja opuesta al movi-
miento (no en todas las personas). Se debe a la
entrada de impulsos desde los msculos
extraoculares al complejo del facial.

Fig. 5.4. Chalazin en el prpado inferior. Tambin es til, en pacientes con hemiparesia y
parlisis facial, observar la mmica facial, por ejemplo
El nervio facial es responsable de la mmica y ex- en los raros casos de nios con infartos o hemorragias
presin facial, acompaado por el msculo de Muller cerebrales, en los que ambos ojos se pueden ver rotar
(simptico). La inervacin motora de los msculos contralateral a la lesin, lo que es conocido como
orbiculares por el nervio facial garantiza el cierre, vo- espasticidad del movimiento conjugado.
luntario o involuntario, de los prpados. Con el mscu- Si no existe parpadeo al estmulo corneal, est
lo frontal y el de Muller se mantiene la posicin de los afectada la aferencia que depende de la primera rama
prpados, en lo que es fundamental el tono de reposo del V nervio craneal. Esta parte del examen, de ser
del elevador del prpado superior que vara en alerta o necesaria, se debe diferir hasta el final por la molestia
en somnolencia. o aversin que causa al nio.
Se debe prestar atencin en el examen a las Se dice que existe ptosis palpebral cuando hay
asimetras de la cara y reflejo de parpadeo. El parpa- un descenso del borde palpebral superior mayor de
deo asimtrico indica debilidad del nervio facial en un 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal, en su
lado. La fuerza de contraccin de los msculos zona superior. Segn la ley de Herring, al fijar con
orbiculares se explora al pedirle al paciente que cierre el ojo ptsico, la ptosis se hace ms evidente y el
fuerte los ojos y ver si lo logra o por el contrario, se prpado del ojo sano se retrae. Al tapar el ojo ptsico
queda con lagoftalmos. La parte inferior del facial se o al fijar con el sano, regresa la retraccin del ojo
explora al hacerlo sonrer. contralateral.
El estado de parpadeo a una amenaza visual estu- La magnitud de la ptosis palpebral puede variar;
dia adems el estado de la va aferente y los mecanis- se dice que es pequea cuando la cada del prpado
mos corticales de atencin. Si la lesin es cortical, se
es de 2 mm con respecto a su posicin normal y el
pierde el parpadeo a la amenaza pero si se estimula
margen palpebral est en el nivel del borde pupilar
con luz, el reflejo s se integra (en el cerebro medio),
superior; moderada si alcanza de 3 a 4 mm y el mar-
por lo que se puede ver este reflejo hasta en ciegos.
gen palpebral cubre parcialmente la pupila; y grave si
En una parlisis facial, la preservacin de la ac-
es mayor de 4 mm y el prpado cubre la pupila. Se
cin de poder arrugar la frente, sobre todo al mirar
hacia arriba, es caracterstica de lesin supranuclear. debe buscar si existe descenso simultneo del prpa-
La disociacin entre la respuesta de los movimientos do inferior conjuntamente con la ptosis.
espontneos y voluntarios es sugestiva de defectos En la dehiscencia y en la ptosis por sndrome de
supranucleares. Horner usualmente el elevador tiene funcin normal,
Determinadas sincinesias faciales son fisiolgicas no as en la miastenia, ptosis congnita, parlisis del
y se deben de tener en cuenta en la exploracin: III nervio, miopatas y la oftalmopleja externa crnica
Fenmeno de Bell: el ojo sube al tratar de ce- progresiva (OECP).
rrar los ojos forzadamente. Se ve muy fcil este En la miastenia grave existe fatigabilidad del pr-
fenmeno en parlisis faciales perifricas, cuan- pado que se puede acompaar de elevacin del pr-
do al intentar cerrar los ojos el del lado partico pado ptsico y cada del otro lado, que puede llegar a
se queda abierto por lagoftalmos y deja ver el exceder la apertura del ojo ptsico, cuando se mueve
Captulo 5. Examen oftalmolgico 63

desde una posicin relajada a la posicin primaria. La La retraccin palpebral se ve en la orbitopata


ptosis aumenta con el ejercicio o durante el da. Se tiroidea, uso prolongado de esteroides y asociada al fe-
debe corregir con el tratamiento adecuado (Fig. 5.5). nmeno mandibulopalpebral de Marcus Gunn, en el cual
el prpado se eleva cuando el nio succiona o mueve la
mandbula. En este caso, al fijar el ojo ptsico el otro ojo
se retrae, lo que suelen notar los padres cuando el nio
comienza a succionar y se abre el prpado intermiten-
temente al ritmo de los movimientos mandibulares.

rbitas
El examen del nio prosigue con las maniobras
que apenas hacen contacto directo con l, como la
inspeccin externa en busca de desplazamientos del
contenido orbitario, examen de los anexos oculares
restantes, el estudio del paralelismo de los ejes visua-
les y el estudio de los reflejos pupilares.
La exoftalmometra es un mtodo que sirve para
medir la localizacin del globo ocular en relacin con
el reborde orbitario seo lateral. La distancia de la
crnea al reborde orbitario tiene una variabilidad nor-
mal de 12 a 20 mm; la diferencia entre ambos ojos no
debe ser mayor de 2 mm entre s.
En el exoftalmos existe una distancia mayor al re-
borde orbitario externo, que puede ser unilateral o bi-
lateral; esta protrusin anterior anormal del ojo se debe
a cualquier aumento significativo de masa intraorbitaria
y a la disminucin del tamao de la cavidad orbitaria.
Tambin puede ser medida la protrusin ocular, mi-
Fig. 5.5. Ptosis palpebral bilateral que regresa con la prueba de tensiln rando de lado, con una regla milimetrada colocada en
y tratamiento con neostigmina.
el reborde orbitario lateral, hasta donde la porcin an-
Adems de medir la magnitud de la ptosis es im- terior de la crnea tiene su asiento.
portante apreciar la funcin del msculo elevador, ex- En el estudio de un posible exoftalmos se debe
plorar el fenmeno de Bell, el ojo dominante, si existen tener en cuenta: diferencias de ms de 2 mm entre la
problemas de la apertura o del cierre, como en la par- exoftalmometra de ambos ojos es sospechoso; 5 mm
lisis del III y VII nervio craneal que produce lagoftalmos. se considera francamente anormal. Es reductible el
Es importante tambin medir la altura del surco exoftalmos? Es doloroso, tiene ingurgitacin de va-
palpebral, cuya magnitud se debe tomar del borde sos, sopla, pulsa, hay una masa palpable o existen cam-
palpebral a la depresin, tanto en el centro como en bios periorbitarios? Desplaza el ojo hacia delante de
los extremos (Fig. 5.6). forma axial o hacia un lado? Las respuestas a estas
interrogantes junto al reconocimiento en el tiempo de
evolucin y los signos acompaantes, pueden sugerir
el sitio de la lesin y hasta su naturaleza.

Vas lagrimales
En el nio son poco frecuentes los trastornos en la
produccin de lgrimas; para medir este fenmeno se
utiliza la prueba de la tirilla de Schirmer. Tambin son
raras las lesiones sobre la glndula lagrimal, no as las
Fig. 5.6. Medicin de la altura del surco palpebral. obstrucciones de las vas de drenaje de las lgrimas.
64 Oftalmologa peditrica

Solo despus de examinar los anexos, reflejos


pupilares, el paralelismo de los ejes visuales y de valorar
la protrusin de los globos oculares se debe hacer ins-
peccin y palpacin de los puntos lagrimales y del rea
donde se sita la glndula y del saco lagrimal, en busca
de aumento de volumen. En caso de existir aumento de
tamao del saco, se oprime para observar si hay reflujo o
secrecin por los puntos lagrimales. Otras pruebas con
colorantes se pueden realizar si se sospecha obstruccin
de las vas lagrimales, como las de Jones, que se exponen
en el captulo correspondiente a vas lagrimales (Fig. 5.7).

Fig. 5.8. Coloboma inferior de iris, ojo teido con fluorescena.

Es importante observar, medir y comparar el di-


metro pupilar de ambos ojos, en busca de anisocoria,
as como estudiar sus reflejos a la luz y a la conver-
gencia.
Los reflejos fotomotor, consensual y aco-
modacin-convergencia se examinan con luz de una
linterna o el propio oftalmoscopio. Se debe recordar
que en el recin nacido los reflejos pupilares no es-
tn bien desarrollados y las pupilas son miticas; res-
ponden poco a los cambios de iluminacin y se hace
difcil de dilatar la pupila.
Fig. 5.7. Compresin del saco lagrimal en un ojo que fue teido con
fluorescena. La respuesta de contraccin enrgica a la luz,
reflejo fotomotor, que se debe hacer mientras el nio
Examen de las pupilas mira a lo lejos, es ndice de buena visin y su ausen-
cia debe hacer pensar en dao del efector, como se
Las pupilas deben ser observadas en busca de
ve en la parlisis del msculo constrictor de la pupila,
cambios de forma, color o en su dinmica. Para ello
dao en la aferencia por disfuncin del nervio ptico
se puede usar una linterna, la luz del oftalmoscopio o
o lesiones extensas de la retina. Si existe buena res-
la lmpara de hendidura. El examen con la luz del
puesta fotomotora no es tan necesario explorar el
oftalmoscopio se puede realizar cuando el paciente est
listo para el examen de fondo de ojo, mirando a distan- reflejo de acomodacin-convergencia; de faltar el
cia el reflejo rojo naranja y su reaccin al hacer incidir reflejo fotomotor se procede a estudiar si existe con-
un haz de luz sobre la pupila, maniobra que resulta traccin pupilar al hacer converger los ojos del pa-
ms fcil para el observador con presbicia. ciente sobre un objeto cercano, pupila de Argyll
La anomala congnita ms frecuente que defor- Robertson. La pupila amaurtica es la que no res-
ma la pupila es el coloboma inferior del iris, que se ponde a la luz directa o reflejo fotomotor pero s al
puede extender hacia detrs o no, debido al cierre im- consensual. La midriasis farmacolgica no responde
perfecto de la fisura inferior de la cpula ptica y su al reflejo fotomotor ni reproduce reflejo consensual.
pedculo (Fig. 5.8); en ocasiones se pueden ver en ella En la anisocoria esencial, presente con cierta fre-
remanentes de la membrana pupilar como hilos de una cuencia, existe igual diferencia de dimetro pupilar en
tela de araa, que desaparecen en pocas semanas la luz y la oscuridad y la velocidad de reaccin es bue-
despus del nacimiento. na en ambos ojos. (Fig. 5.9).
Captulo 5. Examen oftalmolgico 65

Una forma de escribir los resultados del examen


pupilar es con las siglas PERRLA, que significa pu-
pilas iguales y reactivas a la luz y a la acomodacin.
Los trastornos de los reflejos pupilares se pueden
agrupar en:
Defecto pupilar aferente, relativo y el paradji-
Fig. 5.9. Anisocoria esencial. co o fenmeno de Marcus Gunn.
Defecto pupilar eferente.
Pupilas grandes y arreflxicas.
La bsqueda del reflejo pupilar aferente paradji- Pupila tnica o de Holmes Adie.
co o pupila de Marcus Gunn, es una maniobra muy Disociacin luz acercamiento.
til para detectar de forma objetiva dao funcional Sndrome de Horner.
asimtrico del nervio ptico, aunque sea mnimo. Esto
se lleva a cabo pasando rpidamente la luz del Examen de los movimientos
oftalmoscopio de uno a otro ojo por encima del en- de los ojos y la accin de sus msculos
trecejo y dejndole en cada uno, de 2 a 3 s. Si en el
ojo con visin conservada se observa contraccin
extrnsecos
normal de la pupila, se pasa la luz al otro ojo; se ve Esta parte del examen fsico requiere atencin y
entonces si se produce tambin la contraccin en el cooperacin. Se debe realizar al inicio, cuando las
maniobras de inspeccin u otras no hayan provocado
ojo con dficit visual o si por el contrario la pupila se
incomodidad o rechazo al nio y existan ms posibili-
dilata al proyectarle la luz, fenmeno de Marcus Gunn,
dades de su cooperacin. Por lo tanto, el momento de
lo que indica afectacin funcional asimtrica, princi- este examen debe ser despus de la simple inspeccin
palmente del nervio ptico o dao muy intenso y total de los anejos y las pupilas.
de la retina. El estudio de la motilidad ocular es una parte fun-
Es de inters estudiar tambin la respuesta pupilar damental en el examen oftalmolgico peditrico, pues
al apagar la luz y quedar en oscuridad. En esas condi- ayuda a reconocer un dficit visual o a prevenirlo y
ciones normalmente la pupila se debe dilatar pero en permite diagnosticar paresias y parlisis musculares,
algunos casos ocurre una constriccin patolgica de estrabismos manifiestos y latentes, trastornos de los
pocos segundos en ambos ojos, seguida de una dilata- nervios craneales que tienen a cargo el movimiento de
cin lenta. Este fenmeno se observa en algunas en- los ojos, de los ncleos que los originan, los segmentos
supranucleares y la corteza cerebral que los rigen.
fermedades en las que estn implicados la retina y el
En la exploracin adecuada de la motilidad ocular
nervio ptico.
es preciso considerar la ejecucin de los movimientos
La dinmica pupilar se puede explorar con algu- normales de los ojos y la deteccin de movimientos
nos frmacos pupiloconstrictores o pupilodilatadores, anormales espontneos, casi siempre involuntarios,
segn la entidad que se sospeche y lo que se quiera como nistagmo, opsoclonus, entre otros. Las accio-
demostrar. nes de estos msculos estn en dependencia del sitio
La observacin de ptosis o retraccin palpebral, de su insercin en la esclera, desde donde se ejerce su
acompaando a la miosis o midriasis, debe hacer sos- accin, la posicin fija del msculo y del eje de giro
pechar paresia o excitacin oculosimptica. sobre el cual actan. Para ello se debe tener en consi-
En la parlisis del III nervio craneal con toma deracin la diferente inervacin de los msculos que
intrnsica existe midriasis arreflxica que regresa al mueven al ojo, las funciones que cada uno realiza en
relacin a sus ejes de giro y el ngulo que hace el
instilar pilocarpina sin diluir.
msculo con su eje de palanca (captulo 4).
Frente a una midriasis que no responde a la luz se Todos los movimientos de los globos oculares se
debe investigar la posibilidad de la parlisis tnica de realizan sobre 3 ejes de giro (ejes de Fick), por lo que
la pupila, conocida como pupila de Adie, la cual solo los msculos oculares pueden tener ms de una ac-
responde de forma tnica frente a una la luz que se cin, en dependencia del ngulo que cada msculo ten-
mantiene frente al ojo por no menos de 20 min. ga con esos ejes, para ejercer palanca.
66 Oftalmologa peditrica

Acciones musculares: Ley de mando inervacional. La cantidad de es-


Recto medio: aduccin tmulos que llegan a los msculos de los 2 ojos depen-
Recto lateral: abduccin de de las necesidades del ojo fijador.
Recto superior: elevador, aductor, incicloductor
Recto inferior: depresor, aductor, excicloductor Tipos de movimientos
Oblicuo superior: incicloductor, abductor, depresor La exploracin del movimiento que realizan los
Oblicuo inferior: excicloductor, abductor, elevador msculos de un solo ojo se conoce como ducciones y
como versiones a los movimientos conjugados de am-
Para el examen fsico de la motilidad ocular es bos ojos.
necesario conocer o recordar un grupo de conceptos Ducciones. Los movimientos monoculares del ojo
que ayuda a su comprensin. en torno a sus 3 ejes son las llamadas ducciones. Esos
Posicin primaria de la mirada. Cuando con la ejes de giro son: un eje vertical, sobre el cual al tirar
cabeza erecta los ojos fijan un punto situado en el infi- del ojo este se desplaza hacia fuera (abduccin) o aden-
nito (captulo 4). tro (aduccin); un eje horizontal, sobre el cual se eje-
Posicin secundaria de la mirada. Cuando los
cuta la elevacin o supraduccin y la depresin o
ojos a partir de la posicin primaria giran en torno del
infraduccin; y un eje anteroposterior sobre el cual se
eje (z) o del eje (x).
ejecutan movimientos de rotacin, hacia adentro
Posicin terciaria de la mirada. Cuando los ojos
(inciclo) o hacia afuera (exciclo).
a partir de la posicin primaria de mirada giran en torno
de cualquier eje oblicuo situado sobre el plano de Listing. Versiones. Son movimientos binoculares conju-
Posiciones diagnsticas de mirada. Son los lu- gados en los cuales los ojos se desplazan en la misma
gares hacia donde se pueden dirigir los ojos con movi- direccin y el mismo sentido. Son de varios tipos se-
mientos conjugados en los que intervienen msculos gn la direccin del movimiento (Fig. 5.10).
especficos, en cada rea del desplazamiento. Lateroversiones (movimientos horizontales):
Arriba: recto superior (RS). Dextroversin: las crneas se dirigen hacia la
Abajo: recto inferior (RI). derecha.
Arriba y derecha: recto superior derecho (RSD) Levoversin: las crneas se dirigen hacia la iz-
y oblicuo inferior izquierdo (OII). quierda.
Arriba e izquierda: RSI y OID.
Abajo y derecha: RID y OSI. Versiones verticales (movimientos verticales):
Abajo e izquierda: RII y OSD. Supraversin (sursunversin): las crneas se di-
rigen hacia arriba.
Todos estos movimientos estn regidos por leyes Infraversin (deorsumversin): las crneas se
de la inervacin que determinan la relacin entre los dirigen hacia abajo.
msculos de un mismo ojo y su congnere.
Cicloversiones (versiones torsionales o torsiones):
Leyes de inervacin Dextrocicloversin: las extremidades superio-
Ley de inervacin recproca (Ley de res de los meridianos verticales de las crneas
Sherrington). Cuando un ojo realiza un movimiento se dirigen hacia la derecha.
en determinada direccin, los agonistas se contraen y Levocicloversin: las extremidades superiores
los antagonistas se relajan. de los meridianos verticales de las crneas se
Ley de la correspondencia motora (Ley de dirigen hacia la izquierda.
Hering). Los influjos nerviosos enviados por los cen-
tros oculogiros a los msculos oculares para la reali- Para el estudio de las versiones los msculos se
zacin de un movimiento en una determinada direc- tratan por grupos o cuartetas (Fig. 5.10).
cin son simtricos para uno y otro ojo (agonista y su Grupo horizontal: RLD-RMD y RLI-RMI
yunta que es el que ejecuta la accin en el mismo sen- Grupo oblicuo derecho: RSD-RID y OII-OSI
tido en el otro ojo). Grupo oblicuo izquierdo: RSI-RII y OID-OSD
Captulo 5. Examen oftalmolgico 67

Vergencias. Son movimientos disyuntivos bino-


culares en los que los ojos se desplazan en la misma
direccin, adentro o en sentido opuesto, afuera.
Vergencias horizontales:
Convergencia: ambos ojos realizan una aduc-
cin, los ejes visuales convergen entre s.
Divergencia: ambos ojos realizan una abduc-
cin, los ejes visuales divergen entre s.

Vergencias verticales:
Divergencia vertical positiva: el ojo derecho rea-
A
liza una supraduccin y el ojo izquierdo queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el izquier-
do baja mientras el derecho queda esttico.
Divergencia vertical negativa: el ojo izquierdo
realiza una supraduccin y el derecho queda
inmvil o realiza una infraduccin, o el derecho
baja mientras el izquierdo queda esttico.

Vergencias torsionales (ciclovergencias):


Inciclovergencia: ambos extremos superiores
de los meridianos verticales de las crneas se
dirigen nasalmente.
Exciclovergencias: ambos extremos superiores
de los meridianos verticales de las crneas se
B
dirigen al lado temporal.

Los movimientos oculares son generados en los


ncleos correspondientes situados en el mesocfalo y
la protuberancia, donde se relacionan con otros ner-
vios craneales de su lado y los del lado contrario a
travs de la sustancia reticular y fascculos nerviosos;
ellos son controlados por varias reas especficas del
encfalo (captulo 4).
Los cuadros supranucleares por lo general cursan
con desviaciones conjugadas de la mirada y afectan
mayoritariamente las scadas y los movimientos de per-
secucin; estn en relacin con enfermedades
C neurolgicas. Conocer lo antes explicado es fundamen-
tal para explorar e interpretar los movimientos oculares.

Maniobras que se emplean para realizar el es-


tudio de la motilidad ocular extrnseca:
Observar la posicin de la cabeza y si existe
alguna inclinacin compensatoria.
Examinar el paralelismo de los ejes visuales.
Mtodos de Hirschberg, prueba de cubrir, cu-
brir y descubrir un mismo ojo y cubrir y des-
cubrir alternativamente cada ojo.
Explorar ducciones, versiones en las 9 posi-
D ciones de mirada, las vergencias, los movi-
Fig. 5.10 A. Mirada al frente; B y C. Examen de versiones laterales;
mientos conjugados y disconjugados, los de
D. Versiones verticales superiores. seguimiento y scadas.
68 Oftalmologa peditrica

hacia afuera, se dice que hay una desviacin latente


Respuesta oculocefalogira (ojos de mueca).
interna o convergente, llamada tambin esoforia o
Realizar pruebas instrumentadas como la
endoforia. Si el movimiento de refijacin se produce
coordimetra, mediciones con prismas, cruz de de arriba hacia abajo, existe una desviacin vertical
Madox, sinoptforo y otras, as como nistagmo- superior latente o hiperforia; si el movimiento de
grafa, electrooculografa y otros estudios para refijacin se produce de abajo hacia arriba, existe una
movimientos oculares anormales. desviacin latente vertical inferior o hipoforia. Esta
prueba se debe hacer para cerca, lejos y en mirada de
La observacin de la posicin de la cabeza y de los lectura, es decir, 30 por debajo de la horizontal.
ejes visuales se investiga al hacer fijar al nio un objeto
o iluminar ambos ojos con una luz colocada al frente
para atraer con ella la atencin del paciente. La obser-
vacin de alteraciones en la postura o inclinacin de la
cabeza del nio para fijar la mirada es un elemento que
debe hacer sospechar alteracin del paralelismo de los
ejes visuales para compensar la diplopa, lo que se pue-
de apreciar en fotos anteriores y dar un ndice sobre el
tiempo que hace que se instal ese fenmeno (Fig. 5.11).
Normalmente en la mirada al frente y a 30 cm de
distancia el observador debe ver la luz de examen en la
crnea como un punto luminoso en el centro de ambas
pupilas o ligeramente desplazadas hacia adentro, segn
el ngulo Kappa que es el que se produce entre el eje
visual y el eje anatmico o pupilar del ojo, pero simtri- A
cas en ambos ojos.
A esta maniobra se le conoce como prueba de
Hirschberg y se dice que es de 0, si el reflejo se obser-
va en posicin simtrica en ambos ojos. Si en uno de
ellos la luz no cae cercana al centro pupilar como en el
otro ojo, se habla de desviacin manifiesta o tropia. Si el
reflejo de la luz cae en el borde pupilar, se dice que hay
15 de desviacin, que puede ser convergente si la luz
cae en el borde externo pupilar o divergente si lo hace
en el interno. La desviacin es de 45 si la luz cae en el
limbo y de 30 si cae entre el borde pupilar y el limbo
(Fig. 5.12). Cada milmetro de desplazamiento a partir B
del centrado del reflejo equivale a 7 de desviacin.
Para realizar la prueba de cubrir y descubrir cada
ojo por separado y de forma alternante, se fija la luz
que se mantiene al frente y se observa qu sucede
con el ojo detrs del oclusor; luego se tapa y destapa
cada ojo por separado y luego ambos ojos de forma
alternante como en un balanceo de la oclusin. Esta
forma alternante hace ms evidentes las desviaciones
latentes. Si los ojos estaban en paralelismo, 0 de des-
viacin y no se nota movimiento alguno de refijacin,
se dice que hay paralelismo ocular perfecto u ortoforia.
Si se observa movimiento de refijacin del ojo que se
destapa para hacerlo fijar la luz y este viene de afuera C
Fig. 5.11 A. Cuando el nio mira a una luz la cabeza se debe mantener
hacia adentro, se dice que existe desviacin externa o derecha y el reflejo luminoso debe caer sobre la crnea de forma
divergente, latente o exoforia. Si se observa movimien- simtrica en ambos ojos; B y C. Tortcolis compensatoria o inclina-
to de refijacin del ojo que se destapa y viene de adentro cin de la cabeza para evitar diplopa vertical.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 69

B
Fig. 5.12 A. Nia que fija una luz colocada al frente; obsrvese cmo
cae el reflejo de la luz simtrico en ambas pupilas. B. Esquema de la
medicin con el mtodo de Hirschberg en desviaciones convergentes
y medida de la misma segn la posicin del reflejo luminoso.
B
Fig. 5.13 A. Sencilla prueba de cubrir y descubrir, de forma alternante,
fijando un objeto al frente y de cerca. B. Esquema de los movimientos
de refijacin que se pueden observar en caso de desviacin latente
La prueba de cubrir y descubrir cada ojo por convergente, al tapar y destapar alternativamente cada ojo.
separado y de forma alternante sin permitir un inter-
valo de visin binocular, son maniobras sencillas de
Al igual que la prueba de Hirschberg esta prueba
hacer en cualquier medio, pues solo requiere que el
debe ser del dominio de los pediatras y mdicos gene-
nio fije cualquier objeto, como la punta del dedo del
rales por su sencillez y la importancia que tiene en
examinador, de un lpiz o lo mejor, que es fijar una detectar desviaciones latentes y mala visin, entre otras
luz al frente. Despus de destapar y tapar alternati- anormalidades. Estas pruebas el especialista las apli-
vamente un mismo ojo, se le ocluye alternativamente ca, no solo en la mirada al frente, sino en todas las
uno u otro ojo con el dedo grueso, el dorso de la mano posiciones de mirada, de lejos y de cerca.
del explorador o una paleta, para sorprender si existe Para explorar las ducciones, versiones en las 9
movimiento de refijacin en el ojo que se destapa, el posiciones de mirada, las vergencias, los movimien-
cual debe fijar con su fvea el objeto que se le mues- tos conjugados y los de seguimiento y scadas, se
tra (Fig. 5.13). debe estudiar primero la funcin muscular de cada
70 Oftalmologa peditrica

ojo en las 9 posiciones diagnsticas de mirada, de rpidos de bsqueda o scadas (movimientos volun-
las que 6 corresponden a la funcin de cada uno de tarios de captura de un objetivo por la fvea), lo que
los msculos por separado. Adems de esas 6 posi- se explora al pedirle que mire de inmediato a un ob-
ciones diagnsticas de mirada, se exploran otras 3 jeto que se ha colocado en posicin casi extrema de
adicionales, al frente o en posicin primaria de mi- mirada.
rada y desde ah, hacia arriba y abajo. Es importante la exploracin oculocefalogira, en
Es preciso tener en cuenta que el movimiento a la que los ojos se mueven en direccin contraria al
efectuar para poder identificar el msculo por separa- movimiento que se le imprime a la cabeza.
do o los msculos que intervienen en el movimiento Los movimientos conjugados de ambos ojos a la
debe partir de la posicin del ojo sealada, lo cual se vez y las vergencias, que son movimientos
hace de la manera siguiente (Fig. 5.14A): disconjugados, deben ser explorados y medidos.
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo hacia Adems deben ser estudiados los movimientos
fuera, es decir, se abduce, acta el msculo recto oculares binoculares, tanto versiones (conjugadas)
externo de OD; debe quedar con no ms de 1 mm como vergencias (disyuntivos). El estudio de la con-
de esclera visible en esa locacin, si existe buena vergencia y la divergencia es de gran importancia para
funcin de ese msculo, posicin (P1). el diagnstico diferencial de las heteroforias.
Si desde la mirada en abduccin, no mxima, se El punto prximo de convergencia (PPC) se deter-
eleva el ojo, acta el recto superior de OD, po- mina al colocar un objeto de fijacin a unos 40 mm en el
sicin (P2). plano medio delante del paciente; luego se mueve el
Si desde la mirada en abduccin no mxima se objeto lentamente hacia este hasta que uno de los ojos
deprime el ojo, acta el recto inferior de OD, pierde la fijacin y se desva. La distancia a la que eso
posicin (P3). sucede es llamada PPC y se mide mediante una regla
Si desde la mirada al frente se mueve el ojo apoyada en el reborde orbitario adyacente al canto ex-
hacia la nariz, o sea se aduce, acta el recto terno. El ojo que mantiene la fijacin en el PPC se con-
interno de OD; no debe quedar ni 1 mm de sidera el ojo dominante. En los nios el PPC est mu-
esclera visible en este movimiento extremo in- cho ms cercano y debe estar situado aproximadamen-
terno, posicin (P4). te a 8-10 cm; en los pacientes con insuficiencia de con-
Si desde la mirada en aduccin extrema se ele- vergencia puede estar a 30 cm o ms.
va el ojo, acta el oblicuo inferior de OD, posi- Es importante el diagnstico diferencial entre la
cin (P5). insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de aco-
Si desde la mirada en aduccin extrema se depri- modacin, pues las conductas en ambos casos son di-
me el ojo, acta el oblicuo superior de OD, po- ferentes.
sicin (P6). La amplitud de acomodacin es el rango mximo
Si desde la posicin de mirada al frente se ele- que puede tener de esta funcin un individuo. El poder
va el ojo, actan los 2 elevadores recto superior de acomodacin es grande en los nios y disminuye
y oblicuo inferior de OD, posicin (P7). con la edad hasta llegar a 0 en el anciano (Tabla 5.1).
Si desde la mirada al frente se mira hacia abajo,
actuaron los 2 depresores recto inferior y obli- Tabla 5.1. Amplitud de acomodacin en dioptras se-
cuo superior de OD, posicin (P8). gn la edad (Donders)

Este estudio se hace difcil en nios pequeos si Edad Amplitud Edad Amplitud
no se usan objetos llamativos o ruidosos que llamen su
10 14 45 3,50
atencin o se le gira la cabeza en diferentes posicio-
15 12 50 2,50
nes (Fig. 5.14B).
20 10 55 1,75
Tambin se deben estudiar por separado los movi- 25 8,5 60 1.00
mientos de seguimiento lento al hacer que el nio fije 30 7,5 65 0,50
la vista en un objeto que se mueve muy despacio en 35 5,5 70 0,25
el campo de visin e indicarle que haga movimientos 40 4,5 75 0,00
Captulo 5. Examen oftalmolgico 71

B
Fig. 5.14 A. Posiciones diagnsticas de mirada. Movimientos oculares y los msculos responsables de los distintos movimientos del ojo derecho
de una persona que se sita al frente. Obsrvese la ubicacin de los ojos en el centro y en las diversas posiciones del esquema. B. Nio que an no
coopera y se le llama la atencin mediante juegos, estmulos visuales, ruidos o voces para que realice el movimiento ocular requerido para la
exploracin en diferentes posiciones de mirada con ambos ojos.

Para estudiar la amplitud de acomodacin se debe El alineamiento visual de los ojos depende del fun-
colocar la cartilla de Jager y acercarla hasta que el cionamiento normal del mecanismo sensorial y motor;
individuo vea borroso. Se le pide que haga un esfuerzo esta relacin se rompe al excluir un ojo de la participa-
por ver bien y se contina acercando la cartilla hasta cin del acto visual; de esta manera queda suspendida
que no sea posible leer. Se mide entonces la distancia la fusin sensorial, se impide la fusin motora y por lo
a que esto ocurre y se convierte a dioptras. No deben tanto, se manifiesta la desviacin relativa de los ejes
existir diferencias de amplitud de acomodacin de ms visuales. Para la determinacin exacta de esta desvia-
de media dioptra entre uno y otro ojo ni entre la medi- cin motora se usan diferentes mtodos objetivos y sub-
da monocular y binocular. jetivos, los cuales se seleccionan en dependencia de la
72 Oftalmologa peditrica

edad, cooperacin y agudeza visual del paciente. El un rectngulo alargado de cartn que se coloca sobre
mecanismo sensorial es el encargado del desarrollo de el cristal del primer flash de deslumbramiento que se
la visin monocular y binocular. Esta ltima ayuda a le hace al paciente, en sentido horizontal y en el se-
alcanzar diferentes grados de estereopsia. gundo flash en sentido vertical. Se basa en la persis-
Otras pruebas que se pueden usar para medir des- tencia de las impresiones luminosas, posimgenes po-
viaciones son la coordimetra, la electrooculografa y sitivas y negativas que quedan despus de estimular la
el propio sinoptforo pero estas necesitan de instru- retina de la forma antes descrita.
mentacin ms especfica y costosa (Fig. 5.15). La retina es, por lo tanto, estimulada por un destello
luminoso con proteccin del rea foveal de forma verti-
cal y la otra por un destello luminoso con proteccin del
rea foveal de forma horizontal. El destello luminoso
vertical es ms difcil de suprimir y se debe colocar de-
lante del ojo desviado. El paciente dibuja entonces las
posiciones relativas de las posimgenes. Este examen
pone de manifiesto la direccin visual de ambas fveas.
Si las 2 posimgenes se ven como una cruz, la
correspondencia sensorial es normal.
Si las 2 imgenes no se cruzan, existe corres-
pondencia sensorial anmala (Fig. 5.16).

Fig. 5.15. Sinoptforo.

El mecanismo sensorial tiene relacin directa con


el mecanismo motor, los reflejos incondicionados y des-
pus los optomotores, los de seguimiento y de fijacin.
El sistema sensorial es ms inmaduro al nacimiento; a
las 3 semanas de nacido el beb comienza a tratar de
fijar los objetos en la fvea y alcanza el mximo de su
desarrollo a los 2 aos, aunque la binocularidad com- Fig. 5.16. Correspondencia sensorial normal y anmala.
pleta se logra cerca de los 6 aos de edad.
Si la fijacin no es foveal no podr conservar su En la esotropa con correspondencia sensorial
direccin visual principal ni se desarrollar al mximo la anormal (CSA), si se presenta al ojo derecho la
agudeza visual. El cerebro debe unir las imgenes que posimagen horizontal se observa esta a la izquierda de
captan ambas foveolas en una sola, las que deben ser la imagen vertical y viceversa para una exotropa.
semejantes y hacer de ellas puntos correspondientes, al En un paciente con fijacin excntrica es normal que
igual que los otros puntos equidistantes a la foveola, tambin logre ver una cruz, porque la fijacin excntrica
aunque sean de campos diferentes o contrarios (tem- es un cuadro uniocular y lo que sucede es que hay una
porales y nasales). Ello da lugar a mltiples puntos co- reorientacin de la funcin sensorial y motora, de forma
rrespondientes que tienen percepcin nica de direc- tal que esta nueva rea extrafoveal asume la direccin
cin comn que se supeditan a la jerarquizacin que la visual principal que antes tena la fvea; por tanto, la fvea
foveola establece y son referidas a ella en relacin con del ojo dominante percibe su posimagen recto adelante
su direccin visual, que para la foveola es derecho ade- en el espacio visual mientras que el ojo desviado, que
lante. Esa es la base de la correspondencia sensorial. tambin es estimulado, en su rea excntrica, percibe su
La correspondencia sensorial, antes llamada retinal, posimagen recto adelante debido a que esta rea excn-
puede ser normal o anmala. Se estudia con varios trica ha asumido la direccin visual principal.
mtodos, entre los que se encuentra el examen de la Las luces de Worth es una prueba de visin
posimagen que se obtiene al deslumbrar la retina con binocular que se utiliza como medio diagnstico; cons-
luz fuerte manteniendo protegida el rea foveal con ta de 4 luces: una roja en hora 12, 2 verdes en horas
Captulo 5. Examen oftalmolgico 73

3 y 9 y una blanca en hora 6. Se usa en combinacin La base de la visin binocular son los puntos co-
con los filtros rojo verde que se encuentran en la caja rrespondientes, lo que la lleva a la estereopsia por
de prueba o con las gafas rojo verde. Para realizarla medio de la fusin. La estereopsia es la que da la ade-
se le coloca al paciente un vidrio rojo frente a su ojo cuada visin de profundidad y se define como el me-
derecho, que filtra todos los colores excepto el rojo y nor intervalo espacial de profundidad entre 2 objetos
se coloca un filtro verde delante del ojo izquierdo, que sea capaz de percibir el observador. Es vlido re-
que filtra todos los colores excepto el verde. Se pro- cordar que hay pistas monoculares que dan cierto grado
cede de esta forma al estudio binocular. de sensacin de profundidad.
Puede ocurrir: La estereopsia se mide en segundos de arco (1 gra-
Que el paciente ortofrico diga que ve 4 luces. do es igual a 60 min de arco y 1 min es igual a 60 s de
Se interpreta como que tiene fusin normal. arco). La agudeza visual espacial normal es de 1 min
Que vea 4 luces en presencia de un estrabismo de arco y la estereoagudeza normal es de 60 s, por
manifiesto. Correspondencia retinal anmala. tanto cuanto ms bajo es el valor, mejor es la agudeza.
Que vea solo 2 luces rojas; suprime ojo izquierdo. Muchas anomalas visuales van acompaadas de
Que vea 3 luces verdes; suprime ojo derecho. un sentido de la profundidad estereoscpica daado,
Que vea 5 luces; tiene diplopa. por lo que una prueba de visin estereoscpica es una
Que vea unas veces las rojas, otras veces las prueba esencial en un examen ocular. Con ellas se
verdes. Existe supresin. pueden detectar diferentes anomalas sensoriales como
la ambliopa, supresin, una prdida de agudeza visual
La amplitud de fusin es la capacidad de mante- grave en uno de los 2 ojos que no se puede mejorar
ner la fusin a pesar de las variaciones de los ejes mediante su correccin ptica, fuertes anisometropas
oculares entre s y tiene 2 componentes: motor y sen- y algunas ms.
sorial. La fusin no est completamente desarrollada Para el estudio de la estereopsia se usan varias
hasta los 4 aos. pruebas como la de Titmus, la de Lang, Frisby, Randot
Los movimientos para la fusin sensorial de pun- y el TNO, entre otras.
tos o reas correspondientes se estimulan por imge- La prueba de Titmus consiste en un vectargrafo
nes semejantes en tamao, color, bordes y luminosi- polarizado y tridimensional que consta de 2 lminas que
dad que caen en zonas moderadamente dispares, ms se ven a travs de unas gafas polarizadas (Fig. 5.17).
all del rea de Panun. En la pgina de la derecha hay una gran mosca y a la
En realidad los puntos retinianos correspondientes izquierda unas series de crculos y ms abajo unos animales.
que se fusionan para formar una nica imagen son ms La mosca es una prueba de estereopsia muy gro-
reas fusionales y no puntos. Esto permite que a pesar sera (3000 s de arco) y es til en nios pequeos. La
de estimular puntos algo dispares o no exactamente mosca debe parecer salida del libro como viva; si no
correspondientes de las retinas estos sean vistos super- hubiera repulsin del nio se le anima a tocar una de las
puestos en visin binocular sin provocar diplopa y eso alas. Sin estereopsia grosera la mosca aparecera como
es lo que da origen a la estereopsia por paralelaje. una fotografa plana comn que apenas llamara la aten-
La fusin puede ser de varios grados. Es impres- cin. Los crculos valoran la percepcin profunda ms
cindible para lograr visin binocular pero no siempre fina. Cada uno de los 9 recuadros contiene 4 crculos;
implica buena estereopsia; sin embargo, s es necesa- uno de los crculos de cada recuadro tiene un grado de
ria una ptima o adecuada fusin para lograr la disparidad y parece adelantado al plano de referencia
estereopsia. en caso de estereopsia normal. Si el paciente percibe
La visin binocular se basa fundamentalmente en un crculo desplazado de lado, no tiene visin
la rivalidad retiniana, la supresin y la dominancia ocu- estereoscpica sino que usa claves o pistas monoculares
lar, las cuales coexisten. La rivalidad retiniana se ejer- y esta es una de las desventajas de esta prueba. El n-
ce constantemente para las 2 imgenes semejantes gulo de estereopsia en este caso se calcula a partir de
que se perciben por cada ojo, haciendo conciente cual- un grfico que se proporciona con la prueba y el grado
quiera de ellas. La supresin es la anulacin de una de disparidad de esta vara entre 800 y 40 s de arco.
parte de la imagen o de toda. La dominancia es la En las lminas de los animales una de ellas aparece
preponderancia de la imagen foveal de un ojo en par- adelantada al plano de referencia. El grado de dispari-
ticular sobre el otro. dad aparece de 400 a 100 s de arco.
74 Oftalmologa peditrica

informacin al examinador de si existe o no visin


estereoscpica. Lmina IV, es un examen de supre-
sin que muestra adems cul es el ojo dominante
del nio. Las lminas V-VII, cuantifican el grado de
visn estereoscpica; la lamina V se debe usar a cri-
terio mdico. Algunos estudios plantean que un 95 %
de los ambliopes son incapaces de ver las figuras
que estn ocultas en el nivel de 210 s de arco. En
caso de que las respuestas fueran acertadas se avan-
za en el nmero de lminas para determinar con
mayor exactitud el mximo nivel de sensibilidad
estereoscpica, hasta que falle en una lmina o has-
ta llegar a 120 s de arco. En estas lminas las figuras
se muestran con 6 niveles de profundidad diferente y
las disparidades retinianas correspondientes estn en
el rango de 15 a 480 s de arco.
Fig. 5.17. Prueba de Titmus.

Una de las pruebas de estereopsia ms usadas y


de prctica casi rutinaria es la del TNO (Fig. 5.18). Es
de gran utilidad por la sencillez de sus figuras a reco-
nocer, la alta seguridad y fiabilidad del examen y por-
que no proporciona pistas monoculares secundarias o
adquiridas para alcanzar algn grado de estereopsia.
Esto hace que sea una de las ms adecuadas para el
estudio de la visin estereoscpica en nios, incluso
muy pequeos que an no se expresan verbalmente.
Para esa prueba se usan gafas con cristales verde y
rojo, uno en cada ojo.
Las lminas del libro de la prueba consisten en un
estereograma en el cual la mitad de las imgenes son
superpuestas e impresas en colores complementarios
llamados anaglifos. Estas representan las 2 imgenes
retinianas de una escena tridimensional que evoca la
percepcin de una imagen en profundidad, cuando se
muestran a cada ojo por separado.
Para asegurar que cada ojo recibe solo una de las
2 imgenes, las figuras o dibujos son vistos a travs de
filtros que transmiten principalmente solo uno de los
colores en los que estn impresos. Cada una de las
lminas muestra una combinacin de 2 figuras que solo
pueden ser vistas en visin binocular y al menos una
figura que se pueda percibir monocularmente, para los
casos en los que el nio carezca por completo de vi-
sin estereoscpica, pueda percibir al menos parte de
las figuras que se le pide identifique. Esta prueba puede
ser realizada sin ninguna dificultad con nios que ten-
gan cualquier defecto de visin del color.
Modo de utilizacin: la prueba completa consta
de 7 lminas o pginas. Lmina I-III aporta rpida Fig. 5.18. Prueba de TNO.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 75

El sinoptforo es un instrumento de valoracin en ver un conejo con cola y ramo. Se valora el gra-
el estrabismo, para la cuantificacin de los grados de do de fusin moviendo los brazos del sinoptforo y
visin binocular y tambin para la estereopsia, entre el paciente tiene que converger o divergir para
otras propiedades (Fig. 5.15). Consta de 2 tubos ciln- mantener la fusin.
dricos con 2 angulaciones recubiertas por un espejo y 3. Tercer grado de fusin (estereopsia). Implica la
una lente de 6,50 dioptras positivas en cada ocular. El capacidad de obtener una adecuada impresin de
dibujo o lmina se coloca en un marco de diapositiva profundidad por la superposicin de 2 imgenes del
situado en el extremo externo de cada tubo. Estos l- mismo objeto tomado desde ngulos diferentes.
timos se sostienen mediante columnas que permiten el
movimiento relativo de ambos brazos; los ajustes que Las pruebas que se utilizan estn en dependencia
se realicen se indican en la escala. Este equipo deter- de la agudeza visual del paciente.
mina adems 3 grados de fusin binocular nica. Consta En el caso de la amplitud de fusin es de gran im-
de pruebas foveales y maculares en dependencia de portancia conocer la medida de vergencias fusionales,
la agudeza visual del paciente. tanto positivas como negativas, porque estas hablan de
El sinoptforo fue en una poca un instrumento de la capacidad de cada paciente para dominar una des-
diagnstico y tratamiento muy efectivo pero con el viacin existente (heteroforia). Estas vergencia se eva-
advenimiento de nuevas tcnicas ha quedado algo re- lan para lejos y para cerca mediante la utilizacin de
zagado y ha sido sustituido por otros de fcil uso, un prisma rotatorio o uno de barra.
rpidos y muy confiables que aportan gran cantidad El sinoptforo para el uso de la correspondencia
de informacin con respecto a la posible existencia de sensorial normal (CSN) y anmala (CSA):
ambliopa, supresin, fuertes anisometropas, para sa- El examinador determina el ngulo objetivo de la
ber si existe o no visin estereoscpica, as como para desviacin mediante la presentacin alternativa a cada
cuantificar la sensibilidad de esta. fvea de un objeto hasta que no hay movimiento de
Este equipo an es importante para conocer los ninguno de los 2 ojos. El estudio de los tipos de corres-
grados de visin binocular, as como para el estudio de pondencia se realiza a travs del ngulo objetivo y sub-
las vergencias fusionales positivas y negativas, el ms jetivo. La diferencia en grados entre el ngulo objetivo
minucioso de los exmenes de las correspondencias y subjetivo es el ngulo de anomala.
sensoriales y su clasificacin, adems de para ejerci- CSN: ngulo objetivo igual al subjetivo.
cios de estimulacin. Se utiliza en las escuelas de CSA: El ngulo de anomala es igual al objetivo.
ambliopes en tratamientos optpticos junto a otros Ejemplo: ngulo objetivo 20, ngulo subjetivo
equipos como los localizadores ojo, mano, odo, el coor- 0; el ngulo de anomala ser de 20.
dinador y otros, siempre junto a la imprescindible tera- CSA pura y armnica: por lo general son cong-
pia oclusiva que debe ser el principal tratamiento de nitas; estos casos son de mal pronstico ya que
rehabilitacin (captulos 22 y 23). se ve en fijaciones excntricas muy arraigadas
El sinoptforo para estudio de los grados de fusin: en las que no se corrige el problema sensorial.
1. Primer grado (prueba de percepcin simultnea). CSA mixta: suele ser normal la correspondencia
Se explora introduciendo 2 imgenes dispares pero en algunos momentos segn la posicin de mirada
no mutuamente antagnicas, ejemplo el pjaro y que se adopte. Esta es la correspondencia que
la jaula. Se le pide al paciente que coloque el pja- mejor pronstico tiene; casi siempre los estrabismos
ro en el interior de la jaula moviendo los brazos o que la produjeron no son congnitos (la CSA mix-
columnas; si no es posible ver las 2 imgenes si- ta es recuperable). Lo esencial de este tratamien-
multneamente puede ser debido a supresin, to es la estimulacin de ambas fveas.
ambliopa o escotoma de supresin. De ser as no
se contina con el examen; de lo contrario, se pasa Diplopa
al segundo paso. La diplopa o visin de imgenes dobles puede ser
2. Segundo grado (fusin). Implica la capacidad de mono o binocular. Esto se determina si al tapar un ojo
producir un dibujo compuesto a partir de 2 dibujos una de las imgenes desaparece. La diplopa puede ser
similares cada uno de los cuales est incompleto de imgenes dobles en sentido horizontal, vertical o mixta
en algn detalle ejemplo: 2 conejos; a uno le falta y se modifica en diferentes posiciones de mirada, lo que
la cola y a otro le falta el ramo. Si existe fusin se asegura la participacin de determinados msculos.
76 Oftalmologa peditrica

Si la diplopa es monocular se debe investigar so- pre se observa en el examen estrabismo concomitan-
bre historias recientes de ciruga de estrabismo, fen- te. Si la diplopa es referida como imgenes similares
meno de adaptacin sensorial asociado con corres- y constante con los ojos alineados se debe plantear la
pondencia retinal anmala, lo que puede dar hasta posibilidad de simulacin o histeria.
triplopa, con ambos ojos abiertos, si el resultado de la Si existe prdida del paralelismo visual, este pue-
ciruga no fue la correcta alineacin ocular. En caso de ser concomitante o no. El estrabismo concomi-
de que no exista esta historia, frente a una diplopa tante se diferencia del incomitante por la diferencia
monocular se debe de indagar si la imagen es como lo de la desviacin en las diversas posiciones de mirada
que se percibe en la televisin y que se conoce como y en dependencia del ojo que fija. Si el estrabismo es
fantasma, lo que suele ser consecuencia en muchos incomitante y no hay evidencia de parlisis de ner-
casos de aberraciones de refraccin, entre ellas las vios oculomotores, es necesario hacer la prueba de
cataratas, astigmatismos irregulares, queratocono, ci- duccin forzada, que pone en evidencia estrabismo
catrices corneales, entre otras. En estos casos la restrictivo. Esta se realiza colocando colirio anest-
diplopa se puede eliminar o acentuar al colocar aguje- sico en la insercin muscular y pinzando el msculo
ro estenopeico, mientras las que se deben a a travs de la conjuntiva para tratar de moverlo. En
maculopatas por lo regular empeoran; el sntoma en el estrabismo incomitante se debe pensar en
los pacientes que tienen un trastorno funcional, como neuropatas craneales, oftalmopleja nuclear o
histeria o simulacin, no se incrementa con el agujero intranuclear, desrdenes supranucleares, oftalmopleja
estenopeico (Fig. 5.19). internuclear o una neuropata ocular. Si esta prueba
de duccin forzada fuera negativa y se descartaron
las otras causas, se debe efectuar prueba de tensiln
para descartar la miastenia grave. En estos casos la
diplopa suele ir acompaada de ptosis palpebral y
aparecer en la tarde como sucede con las forias
descompensadas, a diferencia de lo que se observa
en la oftalmopleja congestiva endocrina en la que la
diplopa aparece en la maana. Frente a la sospecha
de foria descompensada se debe buscar historia de
espejuelos que ya no van bien con el defecto, desvia-
cin de un ojo frente a la luz o el sol, dando una
exoforia intermitente, lo que sugiere la descomposi-
cin de una heteroforia antigua. En las miopatas
Fig. 5.19. Uso del agujero estenopeico en la exploracin de la diplopa mitocondriales se limita la excursin de los msculos
monocular.
en general, pero no se refiere diplopa.
La diplopa binocular requiere un detallado estudio
Los pacientes con diplopa monocular por irregu- de localizacin del msculo afectado ya que es uno de
laridad de la superficie corneal empeoran con el uso los sntomas frecuentes en las parlisis o paresias
de lentes de contacto rgido. musculares debidas a causas neurolgicas, las cuales
La diplopa binocular se puede presentar con los al ser identificadas ayudan en el diagnstico topogr-
ojos correctamente alineados o no. Si los ojos estn fico de la lesin y hasta en presumir la causa. Puede
alineados se debe explorar si las imgenes son iguales ser de tipo horizontal, cuando las 2 imgenes estn al
entre s o existen algunas diferencias, como se obser- mismo nivel en altura; verticales y mixtas, cuando hay
va en metamorfopsias y la aniseiconia. La intermiten- una imagen ms alta que otra.
cia o constancia de la diplopa es un sntoma que lleva El estudio de la diplopa debe comenzar por verifi-
a pensar en un grupo de enfermedades bien definidas. car su binocularidad, estudiar los movimientos ocula-
La inconstante se ve en la miastenia, esclerosis mlti- res en busca de parlisis y la posicin en que se sitan
ple, descompensacin de una foria, espasmos del re- las imgenes dobles, teniendo en consideracin que la
flejo de acercamiento que concomita con miosis, imagen que cae sobre determinado punto en la retina
paresia de la divergencia, estrabismo intermitente, en- se proyecta o se ve, en el espacio, en el rea contraria
tre otras causas menos frecuentes. En ellas casi siem- a la retina estimulada.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 77

Si se comprueba mal alineamiento de la mirada o deprime hasta buscar la posicin en la cual la separa-
este se pierde y no se presenta diplopa, se debe pen- cin de las imgenes se hace mayor; es decir, donde se
sar en mala visin del ojo desalineado, como se ve en separan ms las imgenes que estaban desplazadas en
el estrabismo monocular de gran ngulo de desviacin sentido vertical o mixto. Si se separan ms al llevar la
o de largo tiempo de evolucin, en las ptosis palpebrales mirada a la derecha y hacia abajo, est identificada la
u otra causa que impida la formacin de la imagen en bipeta de msculos responsables, RID y OSI.
la fvea y el desarrollo de la visin. Es entonces cuando, manteniendo la mirada del
Adems del examen fsico ocular, se debe insistir paciente a la derecha y abajo, se tapan alternativa-
en observar la posicin de la cabeza, tortcolis, signos mente los ojos y se le pide que diga cul es la imagen
de orbitopata u otra manifestacin de enfermedad en que desaparece al ocluir cada uno de ellos. La ima-
la facie. Es importante el estudio de los reflejos gen situada en posicin ms extrema, en sentido ver-
pupilares, las vergencias, scadas, movimientos lentos tical, es la del msculo afectado, lo que se revela con
de persecucin y maniobras oculocefalogiras. la oclusin. Por ejemplo si la imagen ms extrema
Si en el estudio de una diplopa referida las 2 im- desaparece al tapar el ojo derecho, se trata de una
genes siempre estn en el mismo plano horizontal se paresia del RID; si desaparece al tapar el ojo izquier-
dice que el msculo afectado es un recto medio o un do, se trata de una paresia del OSI, lo que sirve de
lateral. Para saber cul de los ojos y cul de los ms- comprobacin al tapar el otro ojo y ver que sucede lo
culos es el afectado se procede a mover un objeto, contrario.
como una pluma o varilla, frente al paciente en el pla- Existen otros mtodos de estudio de una diplopa,
no horizontal, hacia la derecha y hacia la izquierda, como el de prismas, vidrios como el rojo que ayuda
con el fin de observarlo y determinar en cul de las 2 en la exploracin al colocarlo delante de uno de los
posiciones aparece o se acenta la diplopa. Si eso ojos para identificar mejor las 2 imgenes, una blanca
sucede en la mirada hacia la derecha y no a la izquier- y otra roja y en qu posicin se encuentran. Tam-
da, se puede identificar que la bipeta de msculos pa- bin es til el uso de la coordimetra que identifica
ralizados o particos son el recto lateral derecho o el el msculo y la cuanta de la desviacin pero este
recto medio izquierdo. es un estudio que lleva instrumentacin ms com-
Se procede entonces a tapar y destapar un mismo pleja. En las desviaciones de largo tiempo de evolu-
ojo y se le pide al paciente que identifique cul es la cin no es tan fcil el examen y la interpretacin de
imagen que desaparece cuando se le tapa. Si en este los resultados, sobre todo por los fenmenos de
paciente, al tapar el ojo derecho, desaparece la ima- secundarismo.
gen doble que estaba a la derecha, se dice que hay La prdida o alteracin de la correcta rotacin
una diplopa directa, lo que corresponde a una conver- interna, inciclo o externa, exciclo, en el eje antero-
gencia o desviacin hacia adentro por parlisis o paresia posterior del ojo se pueden estudiar con la varilla de
en este caso del recto lateral derecho. Si la imagen Madox (Fig. 5.20).
que desaparece al ocluir el ojo derecho es la del otro
lado al ojo ocluido (OD), la imagen que estaba hacia la
izquierda, se dice que la diplopa es cruzada y que existe
una desviacin divergente por toma del recto medio
del ojo izquierdo. Esto se puede comprobar repitiendo
la maniobra pero ocluyendo el ojo izquierdo.
En los casos de diplopas verticales o mixtas la de-
terminacin es un poco ms compleja. Se procede de la
siguiente forma: se busca la posicin de mirada hori-
zontal, a la derecha o izquierda, donde aparece o se
acenta ms la imagen doble. Por ejemplo, a la dere-
cha. Una vez identificada la cuarteta de msculos ver-
ticales responsable de la motilidad en esa posicin, ex-
trema horizontal derecha (que est a cargo de los ms-
culos RSD, RID, OII y OSI), se eleva la mirada o se Fig. 5.20. Lente con las varillas de Madox.
78 Oftalmologa peditrica

Algunos cuadros que cursan con diplopa (captulo 23):


Oftalmoplejas internucleares
Espasmos del msculo ciliar o de la convergencia
Insuficiencia de convergencia
Insuficiencia de divergencia
Lesiones de los nervios motores III, IV y VI
Sndromes peditricos:
Esotropas: idioptica, acomodativa, no
acomodativa, entre otras
Exotropas
Divergencia vertical disociada (DVD)
Sndrome de Brown

Examen del segmento anterior Fig. 5.21. Microcrneas.

La crnea se explora con la luz oblicua para com-


probar su transparencia, regularidad, curvatura y tama-
o, as como la profundidad y el estado de la cmara
anterior. Si se sospecha lesin corneal se debe teir para
observarla en detalle. Con tincin de fluorescena se
busca la prdida de epitelio que no se ve a simple vista
y con el rosa de Bengala, su debilidad. De igual forma
se debe explorar el iris y la cara anterior del cristalino,
nica rea visible con iluminacin oblicua. De ser nece-
sario y posible se debe utilizar lmpara de hendidura.
En ese caso se puede apreciar de forma magnificada el
estado del iris, del ribete pigmentario y explorar si la
contraccin pupilar es simtrica en todos los segmentos
del estroma iridiano. Las capas de la crnea pueden ser Fig. 5.22. Megalocrneas.
bien identificadas con la luz hendida y localizar el nivel
de profundidad al que se encuentra determinada lesin.
Actualmente se usan monitores acoplados a las lmpa-
ras de hendidura que amplifican la imagen y permiten
ver simultneamente el segmento anterior a coob-
servadores.
La crnea es asiento de deformaciones, como el
queratocono, o de lesiones inflamatorias y degenera-
tivas de variada extensin que pueden dejar opacidades
ms o menos profundas y extensas con el consiguien-
te dficit visual, sobre todo si la opacidad est en rea
pupilar.
Es importante la medicin del dimetro corneal que
debe estar en correspondencia con la edad del nio. Fig. 5.23. Buftalmos o glaucoma infantil.
La microcrnea es rara (Fig. 5.21), no lo es tanto la
megalocrnea (Fig. 5.22). Una crnea grande puede Existen varios mtodos para medir la presin
ser un signo de glaucoma infantil, por lo regular de ocular:
origen congnito, que se desarrolla en los primeros aos Tonometra de Schitz o de identacin: la ventaja
o meses de vida y si la enfermedad se confirma re- de este mtodo consiste en que solo requiere de
quiere de una actuacin rpida (Fig. 5.23). Para esto un instrumento manual fcil de trasladar, colirio
es necesaria la medicin de la presin intraocular. anestsico y una escala de valores. El vstago del
Captulo 5. Examen oftalmolgico 79

tonmetro puesto en contacto con la crnea la de- El microscopio endotelial estudia el estado del
prime segn el grado de tensin dentro del ojo. La endotelio corneal, cualitativa y cuantitativamente.
aguja marcadora, que se encuentra conectada al Es de gran importancia prctica en enfermeda-
vstago, se desplaza en una escala numrica de des como la distrofia endotelial.
mm Hg. Los componentes separados del
tonmetro se deben limpiar antes de ensamblarse La sensibilidad corneal puede estar disminuida
y despus de cada uso, pues puede constituir una
cuando la crnea ha sido daada o cuando existe afec-
fuente de contagio entre individuos.
tacin de la primera rama sensitiva del V nervio cra-
Tonometra de aplanacin: el tonmetro de
neal, lo que se produce en determinadas enfermeda-
aplanacin de Goldmann se suele instalar en la lm-
para de hendidura; mide la cantidad de fuerza que des neurolgicas.
se requiere para aplanar el vrtice corneal. Para En el estudio del segmento anterior del ojo se ex-
su uso se necesita de fluorescena en colirio. Exis- plora tambin el cristalino, lo que se debe hacer de la
ten modelos de tonmetros porttiles como el forma ms precisa posible.
Perkins y Tono-PEN electrnico (Fig. 5.24).
Examen de los medios refringentes
Una vez terminado el examen de los anejos,
motilidad ocular y del segmento anterior, se procede
a la revisin del cristalino y cuerpo vtreo mediante
las tcnicas de iluminacin oblicua, oftalmoscopia a
distancia y la observacin de las imgenes de
Purkinge Sanson. Para esto ltimo se exploran los
reflejos que sobre la crnea y cristalino produce una
luz que se desplaza en sentido horizontal frente a la
crnea; de esta forma se observa una luz de mayor
tamao que se refleja en ella y otra menor en la cara
anterior del cristalino; ambas se desplazan a favor
Fig. 5.24. Tonometra con equipo Perkins. del movimiento que se imprime a la linterna y una
tercera luz pequea que se desplaza en sentido con-
Gonioscopia: es el mtodo mediante el cual se ex- trario y que se refleja en la cara posterior del crista-
plora el ngulo iridocorneal. Se realiza con un ins- lino. En caso de estar libre el rea de la pupila y si no
trumento llamado gonioscopio. Uno de los ms co- se puede observar el reflejo de fondo rojo naranja
nocidos es el de Goldmann, que consiste en una mediante la oftalmoscopia a distancia, la presencia
lente central con 3 espejos, cada uno para la ob- de las 3 imgenes de Purkinge asegura la transpa-
servacin de una regin especfica del ojo. La len- rencia del cristalino y localiza a la opacidad detrs de
te central hace contacto con la superficie corneal este, es decir, en el cuerpo vtreo.
y permite adems el examen biomicroscpico del
La oftalmoscopia a distancia se realiza haciendo
fondo del ojo.
incidir la luz del oftalmoscopio en el rea pupilar a 30
La tonometra y la gonioscopia solo se realizan en
cm de distancia aproximadamente, sujetando la ca-
casos muy precisos, cuando se sospecha
beza del nio o sin tocarlo de no ser necesario. Se
hipertensin ocular y teniendo en cuenta que en
nios menores que no cooperan se requiere de puede realizar con pupila normal y luego dilatada en
anestesia general. busca de opacidades del cristalino que no alcancen
El paqumetro permite conocer el espesor corneal, el rea pupilar. Se debe ver el reflejo rojo naranja sin
que en caso de crneas finas puede enmascarar interrupciones en su transparencia. En caso de
la hipertensin ocular y en las gruesas, puede so- opacidades del cristalino, las que se encuentren en
breestimar los valores de presin ocular. su cara anterior irn a favor del movimiento del ojo y
El topgrafo completa el estudio de la crnea en las que se encuentren en la cara posterior irn en
caso de ser necesario. sentido contrario (Fig. 5.25).
80 Oftalmologa peditrica

El vtreo no solamente se puede examinar con la


oftalmoscopia directa y a distancia, tambin con len-
tes de polo posterior en lmpara de hendidura y me-
diante estudios imaginolgicos. Este puede estar tur-
bio por aumento de la celularidad, casi siempre debi-
do a una causa infecciosa (Fig. 5.26). Las opacidades
que se ven mover libremente o aparecen y desapa-
recen, son las que estn en el vtreo y se le conoce
como flotadores.

Fig. 5.26. Vtreo turbio.

Examen de fondo de ojo


El examen de fondo de ojo se debe realizar con
midriasis, a excepcin de un estudio de polo posterior
C de urgencia en el que est contraindicado. La pupila se
Fig. 5.25 A. Reflejo rojo-naranja del fondo de ojo y sobre l, se puede dilatar con diversos midriticos; en nios se re-
observa el borde de la papila en blanco; B. Reflejo rojo-naranja en comienda el ciclopentolato a 1 % o la tropicamida de
pupilas midriticas; C. Prdida de la transparencia del reflejo rojo-
naranja por opacidad del cristalino, central, polar posterior, vista
0,5 o 1 %. Si fuera muy necesaria la midriasis mxima,
con oftalmoscopia indirecta. se puede adicionar fenilefrina o neosinefril a 2,5 %.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 81

Para los nios de poco pigmento iridiano, una sola vertida y con ampliacin de 3 a 5 veces, con la que
aplicacin de 1 gota del medicamento y esperar 30 min se alcanza a ver ms rea de fondo. En el nio, para
puede bastar para dilatar la pupila, no as en los pa- un examen bien detallado, se prefiere este mtodo
cientes con iris muy pigmentado, a quienes suele ser de oftalmoscopia indirecta, pues se alcanza a ver ms
necesario aplicarle una o 2 veces ms la dosis cada rea de retina perifrica que se puede afectar en
15 o 20 min. Se debe comprimir suavemente, pero determinados procesos como la retinopata de la
con firmeza, el saco lagrimal durante 1 o 2 min des- prematuridad (Fig. 5.28).
pus de instilado el midritico, para tratar de que el
colirio no pase a las fosas nasales, se absorba y llegue
al torrente sanguneo. La dilatacin para refraccin se
debe hacer con la acomodacin paralizada con colirios
midriticos ciclopljicos.
Existen varios mtodos para explorar el fondo de
ojo, estos son:
Oftalmoscopia directa con luz blanca, aneritra
y con filtro de cobalto azul, buscando autofluo-
rescencia.
Oftalmoscopia indirecta mono o binocular.
Biomicroscopia con lente de Goldmann u otros
lentes areos o de contacto de polo posterior.

Para practicar la oftalmoscopia directa (Fig. 5.27)


A
se localiza a travs de la pupila el reflejo rojo naranja
de fondo de ojo, acercndose lentamente sin perder
ese reflejo hasta que se observe una imagen directa
de las estructuras de fondo. En el caso del
oftalmoscopio directo, la imagen est ampliada en casi
15 veces y cubre de 10 a 15 del fondo de ojo, en
dependencia del diafragma usado. Los oftalmoscopios
directos, por lo regular, vienen con filtros de luz aneritra
o libre de rojo y los de cobalto.

B
Fig. 5.28 A. Oftalmoscopia indirecta binocular; B. Oftalmoscopia
con lentes de polo posterior.

Mtodos de examen de fondo de ojo


y sus caractersticas
Oftalmoscopia directa:
Fig. 5.27. Oftalmoscopia directa. Ms fcil de aprender.
Ms cmoda para el paciente.
En la oftalmoscopia indirecta se utiliza el Ampla la percepcin de detalles del polo posterior.
oftalmoscopio binocular descrito por Schepens, con Se puede llegar a zona ecuatorial con buena
el cual se visualiza una imagen del fondo de ojo in- midriasis aunque con dificultad.
82 Oftalmologa peditrica

Oftalmoscopia indirecta: el centro del haz luminoso con su fvea si su fijacin


Mayor extensin del campo. fuera normal. La imposibilidad para ver la estrella signi-
Visibilidad de la periferia. fica inhibicin de la correcta funcin foveal. Si la ve
Mayor penetracin de la luz si los medios son cercana a la fvea, la fijacin es parafoveal y si la ve
turbios. ms alejada, extrafoveal.
Visin estereoscpica. Para el diagnstico detallado y la evolucin de las
lesiones es importante el seguimiento con fotografas
Biomicroscopia con lmpara de hendidura y len- de fondo, angiografas u otros tipos de imgenes que
tes de polo posterior: pueden servir de comparacin para determinar la evo-
Mximo aumento. lucin, ser enviadas a distancia para consultar con
Mejor examen del vtreo. expertos y formar parte de los modernos mtodos de
Mejor apreciacin de la profundidad. la telemedicina (captulo 10).
Visin estereoscpica.
Para realizar la oftalmoscopia directa en el nio
Imgenes directa o invertida; lentes areos o
pequeo, la mayora de las veces es necesario garanti-
de contacto; de dioptras negativas o positivas.
zar la inmovilidad de la cabeza, para lo cual se requiere
Lentes areas: a mayor nmero de dioptras
la colaboracin de la enfermera o del acompaante,
mayor aumento pero menos campo.
Lentes de contacto: usan metilcelulosa, quitan quienes se deben encargar de colocar al nio boca arri-
la interferencia area. Pueden tener espejos ba, con la cabeza entre las piernas del mdico y de su-
para visualizar distintas reas, ejemplo: jetarle las manos y los pies. En contra de este mtodo
Goldmann, centro para polo posterior, espejos de restriccin sucede que el pequeo paciente se siente
angulados para arcadas, ecuador, periferia y el inconforme, casi siempre llora, cierra los ojos y con ello
ngulo iridocorneal se produce el fenmeno de Bell, escondiendo el ojo ha-
cia arriba. En casos de lactantes lo mejor es esperar
Retinografa con fotos en color y blanco-negro, que tenga hambre y tratar de hacer el examen con la
varios filtros y otras opciones en diferentes tipos de pupila dilatada mientras toma el alimento en su bibern.
retingrafos, como la lmpara de fondo de ojo peditrica Si el mdico dedica suficiente tiempo, en ocasiones se
(captulo 10). puede realizar el examen de fondo de ojo, si no se le
El fondo de ojo se debe realizar con pupila dilata- toca, mientras el nio se encuentra en los brazos o pier-
da, siempre que sea posible. En el examen del fondo nas de la madre y es eso lo que se recomienda.
de ojo son importantes para el diagnstico el uso en Cuando sea visible la imagen del fondo de ojo, si
el oftalmoscopio de diferentes filtros, como el de luz esta no es suficientemente ntida, se hace girar el
aneritra o libre de rojo, de color verde claro. Este
disco de lentes del oftalmoscopio para tratar de me-
filtro sirve para destacar elementos de fondo de ojo
jorar la visualizacin de la imagen. La diferencia de
como vasos, hemorragias y fibras ganglionares. Otro
3 dioptras entre una estructura y otra de la retina
filtro muy til es el de color azul-violeta o luz de co-
para verlas con nitidez, equivale a 1 mm de diferen-
balto, til para buscar autofluorescencias presentes
en algunas estructuras del fondo, como las drusas cia de profundidad entre ambas estructuras. En el
papilares ocultas. fondo de ojo se debe buscar si existen focos
Los oftalmoscopios tambin tienen un punto pequeo pigmentarios, exudativos, hemorrgicos u otro tipo de
oscuro en medio de la luz que se proyecta para explorar lesin que interrumpa el color rojo naranja de la reti-
la fijacin visual. Esto se realiza al pedirle al nio que na normal. Las lesiones para ser localizadas se pin-
mire el punto oscuro y si este cae en la fvea y se man- tan, retratan o se ubican para describirlas segn po-
tiene en ella se dice que la fijacin es buena o foveal. Si sicin del horario del reloj y se miden en tamao,
cae en otro punto de la retina se identifica este y se dice comparativamente, de acuerdo con el de la papila
que tiene mala fijacin, es decir, extrafoveal. Existen (dimetro papilar DP o del disco), lo que se usa como
equipos especiales para estudiar la fijacin llamados unidad de medida. La papila y la mcula son los pun-
visuscopios, en los que se proyecta mejor el punto os- tos de mximo inters y de referencia en el examen
curo por lo regular en forma de estrella, en el centro de del fondo de ojo, aunque no por ello se debe de dejar
un haz luminoso de 1 grado, la que el nio debe mirar en de explorar el resto.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 83

El aspecto del fondo de ojo en el nio no es similar ces la imagen de la papila. En ella se estudia: su for-
al del adulto joven hasta los 2 aos de edad. En el ma, que es oval, en sentido vertical o redonda; tama-
recin nacido el fondo es poco pigmentado, pues no se o; los bordes deben ser bien definidos; la superficie
ha completado la maduracin de los cromatforos plana o algo excavada en su centro; el anillo de tejido
coroideos. El aspecto del fondo de ojo vara en de- neural que rodea la excavacin o anillo neurorretiniano
pendencia de la intensidad de la luz del oftalmoscopio color rosa amarillento, ms plido en el sector tempo-
o interposicin de filtros coloreados, la opacificacin ral y total en nios menores de 6 meses.
de los medios, factores individuales como vasculari- Ms recientemente se logra reconocer, con el uso
zacin de coroides, grado de pigmentacin del epitelio de la luz aneritra, las fibras ganglionares en el fondo de
pigmentario, nmero de cromatforos de la coroides y ojo, que son transparentes en su recorrido hacia la papila.
Se debe tener en cuenta que la mielinizacin del
pigmentacin de otros tejidos como la piel.
nervio no est completa hasta despus de los 7 meses
La retina est algo ms plida y con los vasos
y se puede demorar hasta los 2 aos, de ah una de las
menos desarrollados; la periferia retiniana tiene un
explicaciones de la palidez papilar mayor en los meno-
aspecto levemente grisceo. Existe tortuosidad
res de 6 meses.
vascular y el calibre venoso est ms aumentado que
el arterial en comparacin con el adulto.
La coloracin blanco rosada de la papila normal
no se adquiere hasta 2 o 3 meses o ms tarde en los
prematuros. El rea macular en el recin nacido tiene
un aspecto poco uniforme y no existe el reflejo foveal.
La retina es casi transparente. El color del fondo
ocular es debido a los vasos coroideos y lo modifican
la capa de epitelio pigmentario de la retina y el pig-
mento coroideo. La coloracin del fondo de ojo de-
pende fundamentalmente de 2 factores:
El contenido en pigmento del epitelio pigmentario
retiniano.
La pigmentacin de la coroides. Fig. 5.29. Fondo de ojo normal en un nio trigueo.

En personas de tez oscura el fondo posee un as-


pecto ms rojizo (Fig. 5.29), mientras que en individuos
de tez blanca o poco pigmentados se visualiza la trama
vascular coroidea sobre un fondo ms claro (Fig. 5.30).
En el nio rubio el fondo de ojo es mucho ms claro y
en el albino se transparenta toda la red de vasos
coroideos, se ven los vasos gruesos de esa capa y hasta
puede llegar a verse la esclera.
En los nios morenos el fondo de ojo presenta,
con frecuencia, un brillo que cambia de posicin con
la leve rotacin del oftalmoscopio y es ms evidente a
lo largo de los vasos; se asemeja al brillo de la seda
mojada. La papila aparece ms plida y con un tono Fig. 5.30. Fondo de ojo normal en un nio rubio.
grisceo que recuerda a la ceniza.
Una vez enfocada la retina en nios que coope-
ran, se les pide que miren al frente y si la papila no La papila
aparece a la vista, se busca una arteria o vena y se le El examen del disco ptico o papila se debe hacer
sigue hasta su emergencia, en el sentido hacia donde metdicamente y encaminado a la observacin de:
aumenta su grosor, con lo que se debe obtener enton- Malformacin del disco.
84 Oftalmologa peditrica

Tamao, coloracin y bordes del disco.


Excavacin y su simetra; exposicin de la l-
mina cribosa.
Los vasos (conteo de vasos-ndice de Kestelbaum,
telangiectasias, vasos circumlineales anmalos).
Fibras pticas circumpapilares.

Para el examen de la papila o disco ptico se debe


tener en cuenta:
La mitad temporal del disco es ms plida que
la nasal.
El grado de extensin de la excavacin puede
variar desde ninguna a casi media rea del dis-
co o ms, sobre todo en papilas grandes.
La presencia de defectos refractivos y crecien- Fig. 5.32. Restos del canal de Cloquet partiendo de la papila.
tes temporales o inferiores, frecuentes en la mio-
pa axial.
La palidez propia del disco ptico del recin
nacido.
El estado de iluminacin del oftalmoscopio; una
luz muy brillante hace parecer ms plido el disco.
El envejecimiento del cristalino puede hacer pa-
sar inadvertida una leve palidez.

No son muy raras las anomalas congnitas me-


nores del disco ptico. En ocasiones se observa tejido
embrionario envolvindola y hasta restos del canal de
Cloquet que salen de la papila hacia el cristalino (Figs.
5.31 y 5.32).
El tamao de la papila vara por lo general entre
1,5 y 2 mm; el dimetro vertical puede ser algo mayor. Fig. 5.33. Hipoplasia de papila.
La hipoplasia de la papila es una anomala congnita
que generalmente se asocia a atrofia de sus fibras y La papila puede estar incluida en un coloboma (Fig.
tambin a defectos enceflicos de lnea media (Fig. 5.34) o implantarse de forma oblicua (Fig. 5.35).
5.33). En la megalopapila los dimetros estn aumen- La papila del nio presenta variantes normales en
tados y por lo regular la excavacin es grande. cuanto a su coloracin. En el recin nacido pretrmino
la papila parece ms plida y con un tono grisceo. La
coloracin blanco rosada de la papila normal no se
adquiere hasta los 2 o 3 meses o ms tarde en los
prematuros.
La papila es de color entre crema y rosado, no de
tono naranja rojizo como el resto del fondo. Puede va-
riar en tamao dentro de lmites fisiolgicos y sus bor-
des deben ser ntidos. En ocasiones el borde del disco
es algo borroso y la papila se puede observar ms pe-
quea y levemente elevada. Este estado, que es con-
gnito, se suele ver en individuos hipermetrpicos, en
los que la papila aparece ms rosada y sus bordes
menos ntidos, sobre todo en el lado nasal, que de por
Fig. 5.31. Membrana epipapilar, resto embrionario. s es ms borroso.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 85

Prdida de la textura esponjosa.


Desmielinizacin.
Desaparicin de los cilindroejes.
Gliosis.
Engrosamiento de septos piales.
Ampliacin de la excavacin fisiolgica.
Exposicin de la lmina cribosa.

La atrofia puede ser parcial o total y debe estar en


relacin con disfuncin visual de determinada cuanta en
correspondencia con el grado de palidez (Figs. 5.37 y 5.38).
La hiperemia se puede observar en estados
congestivos como en procesos inflamatorios y el
papiledema, estado en el cual se borran sus bordes, se
Fig. 5.34. Coloboma de papila. ingurgitan los vasos y aparecen hemorragias (Figs.
5.39, 5.40 y 5.41).

Fig. 5.35. Papila oblicua.

Otra anomala que se presenta sobre la papila y la


A
confunde con el edema del disco son las drusas
papilares ocultas que la elevan; se ponen de manifies-
to con la interposicin de un filtro de cobalto que las
hace autofluorescer (Fig. 5.36).
Cierto grado de palidez temporal de la papila es
fisiolgico pero por lo regular este no se hace muy
evidente. La palidez del disco ptico es una secuela
de un proceso patolgico sobre el nervio ptico que
caus dao a las clulas ganglionares o a sus axones
disminuyendo el calibre del nervio; puede ser provo-
cada por isquemia, compresin, infiltracin, degenera-
cin o desmielinizacin.
En el estudio histolgico de la papila atrfica se
puede observar:
Retraccin del parnquima con disminucin de B
calibre.
Fig. 5.36 A. Drusas papilares; B. Drusas papilares que autofluorescen
Ampliacin del espacio subaracnoideo. en el examen de fondo de ojo con luz de cobalto.
86 Oftalmologa peditrica

ral. La arborizacin precoz de los vasos dentro del ner-


vio ptico puede ser mal interpretada como ingurgita-
cin venosa. La presencia de vasos anmalos, como
conexiones entre el sistema ciliar y retinal y las
telangiectasias deben ser buscadas (Fig. 5.43). Estas y
otras anomalas vasculares sobre la papila pueden su-
gerir hasta la posible causa de la enfermedad, aunque
el disco ya est atrfico.

Fig. 5.37. Palidez temporal de la papila anormal con prdida de fibras


del haz papilomacular.

Fig. 5.39. Hiperemia y edema del disco con hemorragias en llamas.

Fig. 5.38. Palidez casi total del disco ptico.

La excavacin del disco puede ser de variado tama-


o; se observa aumentada en algunos pocos casos con-
gnitos y de forma patolgica en el glaucoma, en proce-
sos isqumicos, compresivos, entre otros en los que se
pierde el tejido de sostn y queda al descubierto la lmina
cribosa. La simetra entre el tamao de la excavacin de
Fig. 5.40. Borramiento de los bordes del disco ptico en el papiledema.
ambos ojos es lo normal. La palidez del disco en el glau-
coma se acompaa de excavacin grande con vasos re-
chazados al lado nasal y anillo neurorretiniano fino y
disparejo en su borde interno que limita con la excava-
cin (Fig. 5.42). Si la excavacin aumentada se presenta
con presin alta se debe sospechar un glaucoma. Si la
presin es normal o est disminuida se debe pensar en
glaucoma de baja presin, disco congnito, isquemia y
compresin, ms raro posinflamatorio.
Los vasos de la papila deben tener un patrn de
salida normal, tanto por su forma, estado, nmero, rela-
cin de grosor, divisiones hacia los 4 cuadrantes, lo que
puede ocurrir desde dentro del nervio y ver aflorar en la
papila varias de sus ramas o dividirse ms adelante,
dejando ver el tronco central de arterias y venas que se Fig. 5.41. Borramiento de los bordes del disco ptico en el papiledema
dividen en superior e inferior y estas en nasal y tempo- avanzado.
Captulo 5. Examen oftalmolgico 87

Fig. 5.42. Disco ptico glaucomatoso.

Las fibras ganglionares que rodean al disco cons-


tituyen un importante elemento para el diagnstico to-
pogrfico y hasta etiolgico, si se logra observar dn-
de es que faltan (ver adelante cmo observar las ca-
pas de fibras).

Caractersticas de la papila normal:


Disco de color blanco rosado
Generalmente circular u oval, entre 1,5 y 2 mm
Bordes bien definidos
Los lmites nasales son ms difusos
El sector temporal es ms plido
Excavacin fisiolgica presente o no
Fig. 5.43. Telangiectasias en el fondo de ojo con luz aneritra. Corte-
sa de Thomas Hedges.
La mcula
Es, junto a la papila, la parte ms importante del Si el nio rechaza y mueve los ojos dificultando el examen,
fondo ocular, aunque no tan evidente como el disco p- se sita la luz del oftalmoscopio sobre el polo posterior
tico. Est situada a poco menos de 2 dimetros papilares hasta que las estructuras de inters pasen por el rea de
(DP) hacia el lado temporal y algo hacia abajo del eje observacin al mover el nio los ojos. De ser necesario se
horizontal de la papila. Tiene en su centro un reflejo puede sedar o anestesiar para realizar un buen estudio de
caracterstico llamado foveal. Se encuentra en el cen- fondo de ojo, para lo cual se deben tener en cuenta las
tro de las 2 arcadas vasculares temporales de la retina, recomendaciones precisas para ello y tratar de no usar
las cuales dan ramas que se acercan a ella rodendola drogas que acten sobre el dimetro pupilar.
pero no la cruzan. Es un rea avascular que en nios y En la mcula se verifica la ausencia de vasos y el
jvenes sanos se puede observar con facilidad el reflejo tamao de esa zona llamada zona foveal avascular; el
de la luz del oftalmoscopio en su centro. color algo ms oscuro que el resto del fondo de ojo; el
Para explorar el rea macular se le pide al paciente reflejo de la foveola, centro de la mcula y la fvea; el
que mire a la luz del oftalmoscopio. Si no obedece se trata rea que la rodea con reflejos circulares debido al en-
de desplazar la luz desde la papila hacia el lado temporal en grosamiento de las capas de la retina en ese nivel, muy
busca del haz papilomacular, hasta encontrar a la mcula. bien definidos en nios y personas jvenes (Fig. 5.44).
88 Oftalmologa peditrica

Fig. 5.46. Placa de cicatriz y atrofia de la retina con pigmento oscuro


y hemorragias.
Fig. 5.44. Fondo de ojo normal con reflejos de luz en la fvea y mcula.

Se debe tener en cuenta que hasta despus de los


4 meses la fvea no completa su maduracin. En el
recin nacido el rea macular tiene un aspecto poco
uniforme y no existe el reflejo foveal.
Las anormalidades que se deben buscar en la
mcula son:
Prdida de su regularidad y aspecto normal.
Presencia de la zona avascular.
Pigmentaciones.
Imagen en baba de caracol.
Edema, hemorragias, exudados (Figs. 5.45 y 5.46).

En ocasiones, las alteraciones maculares que atro-


fian el haz papilomacular pueden ocasionar atrofia tem- Fig. 5.47. Degeneracin macular autosmica dominante (DMAD)
poral de la papila, as como las distrofias retinianas tipo disciforme con atrofia ptica de fibras en el haz papilomacular.

que por lo regular proporcionan a la papila una tonali-


dad crea (Fig. 5.47). Los vasos
Los vasos retinianos se disponen radialmente sa-
liendo de la papila, de la que generalmente parten 4
ramas arteriales que se pueden cruzar con otros vasos
pero no se anastomosan a no ser en la periferia extre-
ma, cuando ya son muy finos para poder observarlos.
Las venas tienen una coloracin ms oscura, con me-
nor reflejo de su pared y son ms gruesas que las arte-
rias (relacin calibre arteria-vena 2/3). Las arterias se
distinguen fcilmente de las venas por su menor cali-
bre, su color rojo brillante y su trayecto ms rectilneo;
presentan un reflejo brillante a lo ancho de su luz.
Para examinar los vasos retinianos se parte del
centro de la papila, donde se reconocen los principales
troncos en que se divide la arteria y vena central; se
Fig. 5.45. Opacidad en el vtreo y exudados perimaculares en forma
valora su color, calibre y el reflejo arterial, que es bri-
de estrella. llante a lo largo de estos vasos y no debe ocupar ms
Captulo 5. Examen oftalmolgico 89

de un tercio del dimetro de la arteria. La vena siem-


pre es ms oscura y de mayor calibre que la arteria.
La mayora de las veces la arteria cruza por encima
de la vena y no debe haber interrupciones de la co-
lumna hemtica. El calibre de los vasos se hace me-
nor hacia la periferia paulatinamente. Las arterias y
vnulas de la retina son de segundo y tercer orden.
La hipovascularizacin es manifiesta en el sector tem-
poral de la periferia de la retina, donde los vasos muy
finos se hacen difcilmente visibles a la oftalmoscopia.
La retina del prematuro aparece plida y con los vasos
menos desarrollados. En el nio existe mayor tortuosidad
vascular y el calibre venoso est ms aumentado que el
arterial, en comparacin con el adulto.
No debe existir latido arterial, pero el latido ve- Fig. 5.50. Papila plida con vasos exanges.
noso espontneo puede estar presente en algunos
casos. Su presencia niega hipertensin endocra- En los vasos sanguneos se debe prestar atencin a:
neana. En las figuras 5.48, 5.49, 5.50 y 5.51 se obser- Arterias y vnulas
van diversas alteraciones vasculares en fondo de ojo. Envainamiento o seudoenvainamiento
Adelgazamiento difuso
Constricciones (localizadas, difusas, locales, si-
mtricas o no)
mbolos y microaneurismas
Venas opticociliares
Telangiectasias intra o peripapilares (Fig. 5.51)
Manguito exudativo perivascular

Fig. 5.48. Vasculopata con predominio temporal superior.

Fig. 5.51. Huellas de la fotocoagulacin en paciente con telangiectasias


perifoveolares.

Retina
Para completar el estudio del fondo de ojo se reco-
rre, con la luz del oftalmoscopio directo, el rea ms
perifrica del polo posterior de la retina que este m-
todo de oftalmoscopia permite ver. Se explora todo el
Fig. 5.49. Vasos muy finos y palidez papilar. cuadrante retiniano correspondiente y se observa el
90 Oftalmologa peditrica

estado de la retina y la terminacin de vasos en peri- Los microaneurismas son dilataciones capilares que
feria media. Para optimizar el examen se le pide al ocurren frecuentemente en la porcin venosa de los
nio sucesivamente que dirija los ojos hacia arriba, mismos y se ven en enfermedades que provocan
abajo, afuera y adentro, para ver lo mximo posible de hopoxia, como la diabetes.
periferia media en estas posiciones de mirada. La neovascularizacin es causa de malnutricin
En la retina extrafoveal tambin se debe buscar de determinada zona donde se forman vasos que no
edema, hemorragias, pigmentaciones anormales, cica- tienen las mismas caractersticas histolgicas que los
trices, estigmas de facomatosis, desprendimientos normales del rea, por lo que tienden a romperse y a
retinianos, entre otras anormalidades. ocasionar hemorragias. Se pueden colocar dentro de
El edema puede ser intra y extracelular. El la retina o por encima de ella.
intracelular es el que se produce en las oclusiones
arteriales agudas. La retina toma color claro por la
isquemia y muerte tisular y va acompaado de prdi-
da de la funcin visual en el rea afectada. El edema
extracelular es el que se colecciona en las porciones
internas de la retina sensorial. Puede adoptar forma
qustica y se hace difcil de determinar con oftalmos-
copia directa.
Las hemorragias se producen por extravasacin o
ruptura de vasos normales, patolgicos o neoformados.
Estas pueden ser en forma de llamas y se ubican en-
tre las capas de fibras ganglionares siguiendo el tra-
yecto de las mismas (Fig. 5.52). Las hemorragias
subrretinianas estn localizadas bien profundas, entre
el epitelio pigmentario y la retina sensorial o en la
Fig. 5.52. Hemorragias en llama o superficiales y redondeadas o
coroides y pueden adoptar cualquier forma no bien profundas en trombosis venosa.
estructurada. Las de forma redondeada son las que
se ubican en las capas restantes de retina, por debajo Principales elementos que se deben estudiar
de las ganglionares y por encima de los fotorre- en el fondo de ojo:
ceptores. En ocasiones, estas hemorragias tienen un Papila: tamao, forma, bordes, color, conteo
centro ms claro o blanco, lo que se interpreta como de capilares, disposicin y emergencia de va-
infiltrados celulares inflamatorios rodeados de sangre sos, excavacin, anillo neurorretiniano, relacin
(mancha de Roth). Las prerretinianas se ubican entre disco copa, malformaciones.
la cara posterior del vtreo y la cara interna de retina o Mcula: reflejos normales del joven, color, zona
limitante interna; por lo regular tienen un nivel hori- avascular, estructuras normales en esa zona.
zontal y una convexidad superior. Cuando la pared de Vasos sanguneos: conteo de capilares sobre
estas se rompen, la sangre puede invadir al vtreo que la papila, relacin arteria vena, nitidez del vaso,
pierde entonces su transparencia. signos de entrecruzamiento anormal, ancho del
Los exudados son representacin de reas de rea de brillo central arterial, continuidad de
isquemia retiniana. Pueden ser blandos y duros. Los su luz, otras modificaciones vasculares.
blandos o algodonosos tienen bordes poco definidos y Retina perifrica: retina de todo el cuadrante
son algo elevados (Fig. 5.53); son consecuencia de un retiniano observado, terminacin de vasos en
infarto retiniano y se reabsorben entre 4 y 12 sema- periferia, estado de la retina, etc.
nas. Los duros o secos son de bordes bien definidos y Retina peripapilar: cambio de las capas de fi-
amarillentos y estn constituidos por elementos lipdicos bras nerviosas de la retina.
fundamentalmente (Fig. 5.54). Son la respuesta a una
anoxia crnica. Por lo regular se ubican en crculo al- Como se mencion anteriormente, la mejor forma
rededor de una lesin, como en el caso de la estrella de explorar el fondo de ojo en un nio es mediante la
macular; se reabsorben lentamente si se cura la lesin oftalmoscopia indirecta binocular, pero este examen
que los provoca. requiere de entrenamiento especial y experiencia. Se
Captulo 5. Examen oftalmolgico 91

pueden hacer verdaderos cortes biomicroscpicos del utilidad para poder observar las capas de fibras
fondo de ojo con lmparas de hendidura y lentes de dife- ganglionares de la retina que son semitransparentes. El
rentes tipos que proporcionan imgenes invertidas o di- estudio aporta ms si se usa luz halgena.
rectas de reas preferenciales con diferentes grados Este mtodo necesita que la pupila est dilatada, el
de ampliacin, estudio que en la actualidad puede ser fondo de ojo cuente con suficiente pigmento y de la
presenciado por otros especialistas mediante un espejo transparencia de los medios. La foto se hace en blanco
lateral del coobsevador o en pantallas de proyeccin. y negro y puede ser procesada para aumentar el con-
Para este examen se debe buscar la mayor coopera- traste y para que se destaquen las fibras y sus prdidas.
cin del nio. Este mtodo de estudio de fondo de ojo tiene gran-
des ventajas clnicas, proporciona indicaciones acerca
de la va ptica pregeniculada, pronostica sobre el de-
fecto visual, predice los defectos del campo visual y
puede ofrecer pistas diagnsticas en pacientes en coma.
Sus resultados deben ser corroborados con el estudio
del campo visual que demuestre zonas de menor sensibili-
dad retiniana y escotomas en el rea denudada de fibras.
Para observar las capas de fibras ganglionares,
no fcilmente visibles con oftalmoscopia simple aun-
que posible, se debe realizar un esfuerzo consciente y
observacin metdica; olvidar a la papila en el mo-
mento del examen, aplicar mentalmente la conocida
plantilla de disposicin normal de fibras de la retina y
mirar dnde faltan, en un rea de 1-2 dimetros
papilares alrededor del disco.
Fig. 5.53. Exudados blandos y hemorragias en llama y redondeadas, Se buscan reas o patrones definidos por su for-
de capas superficiales y medias en retina.
ma y ubicacin, con tono rojo naranja ms intenso don-
de se visualice mejor el epitelio pigmentario y la
coroides por estar libre del velo de capas de fibras
ganglionares que normalmente las debe cubrir; color
ms oscuro de los vasos y seudoenvainamiento de los
mismos. Prdida del patrn estriado de las fibras, que
son ms gruesas y entran ms apretadas por los polos
de la papila. Aspecto moteado oscuro del fondo por
falta de fibras que lo emparejen.
Se deben hacer reenfoques constantes con el
oftalmoscopio en las reas dudosas de prdidas de
capas de fibras y comparar con el otro ojo. Es nece-
sario corroborar los hallazgos siempre que sea posible
con el estudio de campo visual.
Patrones de prdidas de fibras:
Patrn de rastrillado hacia las arcadas temporales.
Fig. 5.54. Exudados duros y hemorragias de capas medias de retina.
Prdida de haces temporales o de fibras
arciformes ms gruesos que se deben traducir
Examen de capas de fibras con luz aneritra por escotomas arciformes.
El estudio con luz aneritra es de gran utilidad para Patrones en cua con vrtice en direccin a la
examinar el fondo de ojo; se realiza colocando filtros que papila, que deben dar escotomas en la misma
impidan el paso de los rayos rojos del espectro a la retina. forma en el rea contraria y correspondiente
La luz que sale despus de pasar por el filtro adquiere del campo.
una tonalidad verde clara que molesta menos al paciente; Prdida de fibras del haz papilomacular, escoto-
sirve para destacar mejor en el fondo de ojo, los vasos y ma cecocentral.
las hemorragias; recientemente se ha redescubierto su Prdida en hemidisco, hemianopsia altitudinal.
92 Oftalmologa peditrica

Prdida de los polos donde entran las fibras tem-


porales, lo que se corrobora con la cada nasal
del campo visual.
Prdida de las fibras que entran por los bordes
nasales, que se corrobora con la prdida del
campo temporal de la papila en forma de cor-
batn.
Prdida total de fibras; afectacin importante
de la visin y del campo visual.
Prdida de fibras totales, excepto una isla de
fibras del haz papilomacular, lo que provoca pr-
dida total del campo con respecto al haz
papilomacular.

Las prdidas de haces de fibras en rastrillado o de


los haces de las arcadas temporales son recurrentes en
el glaucoma y otras neuropatas como las
desmielinizantes (Fig. 5.55). La prdida en cua con
vrtice hacia la papila es frecuente en los infartos de
retina, con el consiguiente dao de capas de fibras, se-
gn el vaso ocluido. La prdida del haz papilomacular,
si es bilateral, se ve en neuropatas pticas nutricionales,
txicas o neuropatas hereditarias. Las prdidas supe-
rior e inferior, en hemidiscos, se ven en las isquemias
pticas. Si son las fibras temporales que entran por los
polos en un ojo y las que entran por los bordes nasales
en el otro las que se pierden, sugieren dao Fig. 5.56. Prdida de fibras del haz papilomacular inferior por proce-
retroquiasmtico pregeniculado (Figs. 5.56 y 5.57). Si so inflamatorio.
en ambos ojos se observa prdidas nasales, patrn lla-
mado en corbatn, sugiere lesin quiasmtica.

Fig. 5.57. Prdida de fibras del haz papilomacular.


Fig. 5.55. Prdida en rastrillado de fibras arciformes en el glaucoma.

La prdida de fibras totales no ayuda en la locali-


Diferencia clnica y oftalmoscpica entre
zacin de la lesin a no ser que conserve una isla de una maculopata y una neuropata
fibras normales en el haz papilomacular, como se ve La mcula puede ser asiento de alteraciones mni-
en la oclusin arterial con una arteria ciliorretiniana mas, apenas visibles con el oftalmoscopio, que disminu-
funcionante que es de nutricin complementaria y apa- yen en gran medida la agudeza visual central y pue-
rece solo en algunos fondos de ojo. den ser confundidas con una neuropata ptica. Las
Captulo 5. Examen oftalmolgico 93

maculopatas se acompaan, en la mayora de los ca-


Signos Neuropata Maculopatas
sos, de metamorfopsias, aumento del tiempo de recu- ptica
peracin del fotoestrs o imgenes deformadas, por lo
que el estudio subjetivo de su funcin se vuelve im- Disminucin visual Comn Comn
Discromatopsia Grave Moderada
prescindible para el diagnstico. Prueba de Amsler Escotomas Metamorfopsias
Defecto pupilar Comn Raro
Detalle de mayor inters que hay que conside- aferente
rar en las afecciones de la mcula y el nervio ptico: Campo visual Mltiples Defectos centrales
Mcula: Nervio ptico: defectos
Oftalmoscopia Palidez, Anomalas
Reflejo foveolar Disco ptico inflamacin maculares, palidez
Pigmentacin Vasos sanguneos, arteriolas o normal temporal
Cicatrices Capas de fibras ganglionares
Desprendimiento seroso Pruebas Neuropata Maculopatas
ptica
El estudio de una deficiencia visual con examen Fotoestrs Normal Anormal
de fondo de ojo aparentemente normal es un reto a ERG Normal Anormal (+focal)
la pericia del especialista. En ese caso es posible que OCT Normal Anormal
se trate de una leve maculopata o neuropata ptica o anormal
no precisada por oftalmoscopia, para lo que se de- PERG Anormal Anormal
ben tener en cuenta los sntomas, signos y resultados PEV Latencia Latencia
de pruebas especiales para aclarar la causa de la prolongada prolongada
Oftalmoscopia Palidez papilar, Anomalas
deficiencia visual.
inflamacin maculares, palidez
La secuela de una neuropata suele ser la atrofia o normal temporal
ptica, que se caracteriza por dficit visual, prdida de
la funcin del color, que es llamativo, y del contraste;
Bibliografa
el color de la papila es plido y no se ven las capas de
fibras ganglionares en los lugares de la atrofia. En esas Burde Ronald M, Peter J Savino, Jonathan D Trobe (1985): Clinical
Descisions in Neuro-Ophthalmology. The C.V. Mosby Co. USA.
reas se transparenta ms la coroides y los vasos se
Cantor LB (2003-2004): Basic and Clinical Science Course.
ven ms rojos, al faltar las capas de fibras que nor- Fundamentals and Principles of Ophthalmology; American
malmente lo cubren. Los vasos sanguneos pueden Academy SanFrancisco: American Academy of Ophthalmology.
tener un calibre normal o estar disminuidos y existe Corcostegui Borja (1983): El fondo de ojo en la medicina prctica.
menor nmero de capilares. Ed Espaxs. Espaa.
En las neuropatas no hay disturbios cualitativos Coutin Churchman P, Charoo L, Balmaseda A, Santiesteban R
de la visin, esta es oscura y se observa escotoma (1999): Vector analysis of visual evoked potentials elicited by
pattern reversal and photi Stimuli. Clinical Neurophisiology.
negativo o invisible con defecto grave de la percep- 110:390-396.
cin cromtica. Los sntomas, signos y pruebas es- Daniel Lpez Felipe (2009): La Tomografa de Coherencia ptica
pecficas corroboran el diagnstico (captulos 9 y 10). en el estudio de las enfermedades neurooftalmolgicas. Oftal-
mologa: criterios y tendencias actuales. Ed. Ciencias Mdicas,
Sntomas Neuropata Maculopatas Ciudad de La Habana.
ptica Fernndez Argons Liamet, Domnguez Randulfe Marerneda (2009):
Sistemas de anlisis digital de imgenes en el glaucoma Pode-
Metamorfopsia Rara Comn mos confiar en ellos? Manual de diagnstico y tratamiento en
Oscurecimiento Comn Raro Oftalmologa. Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando
visual Ferrer. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
Reconocimiento Comn Raro Fernndez Cherkasova Lilia, Carlos E. Mendoza Santiesteban,
de prdida del Alberto Gonzlez Garca, Daniel Lpez Felipe (2009):
campo perifrico Electrofisiologa Multifocal. Oftalmologa: criterios y tenden-
Fotopsia Rara Comn cias actuales. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
Hipersensibilidad Rara Comn Francisco M, Rosales C, Santiesteban R y col. (1989): Cambios
a la luz del Potencial elctrica de la retina en la diabetes. Rev Cubana
Dolor Algunos Raro Endocrinologa Vol. 1, Enero-Diciembre; pp. 85-91.
94 Oftalmologa peditrica

Francisco M, Santiesteban R (1991): Adaptometra de Goldmann Nelson Leonard B, Scoot E Olitsky (2005): Harleys
Weeker en enfermedades retinianas. Revista Cubana de Oftal- PediatricOphthalmology. Fifth Ed. Linnpincott Williams and
mologa. Vol. 4, No. 2, pp. 127. Wilkins, pp. 84-93.
Francisco M, Santiesteban R (1993): ERG a luz difusa. Valores Paneca Santiesteban Rosaralis, Amaro Nodarse Jorge E, Mendoza
Normales. Revista Cubana de Oftalmologa. Vol 1, pp. 3. Santiesteban Carlos E, Santiesteban Freixas Rosaralis (2005):
Fulton AB, Hansen RM, Manning KA (1998): Measuring visual Electrorretinograma estandarizado con respuesta de conos S y
acuity in infant. Surv Ophthalmol; 25:352. onda C en diabticos sin retinopata. Rev Cubana Oftalmol;
Glaser JS (1990): Neuro ophthalmology examination: General 18(2).
considerations and special techniques. In Glaser J S editor: Paneca Santiesteban Rosaralis, Francisco Plasencia Marta,
Neuro ophthalmology. Philadelphia, JB Lippincott. Santiesteban Freixas Rosaralis, Carrero Salgado Magdalena,
Gonzlez Garca Alberto O, Ortiz Gonzlez Elier, Santiesteban Mendoza Santiesteban Carlos E (2005): Electrorretinograma:
Freixas Rosaralis, Mendoza Santiesteban Carlos E (2005): Valor valores normales con diferentes protocolos de estudio. Rev
del electrorretinograma a patrn y tiempo retino-cortical en el Cubana Oftalmol; 18(2).
diagnstico precoz de la neuropata glaucomatosa. Rev Cuba- Parrondo Quintana Lizbet, Marta Bentez Morejn, Oney Ramrez
na Oftalmol; 18(2). Frmeta, Ana Mara Ramos Gmez (2009): Particularidades
Guerra Garca Roberto Alejandro (2009): Introduccin de la de la anestesia en oftalmologa. Oftalmologa: criterios y ten-
microperimetra en enfermedades maculares frecuentes. Ma- dencias actuales. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana.
nual de diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Instituto Prez Moreira JV, Prada Snchez (2000): Patologa orbitaria.
Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias CibaVision.
Mdicas, Ciudad de La Habana. Prez R, Santiesteban R y col. (1992): Importancia pronstica del ERG
Hoyt CS, Niekel BL, Billsen FA (1980): Ophthalmological en la catarata. Revista Cub de Oftalmologa, Vol. 2, pp. 66-75.
examination of the infant. Survey Ophthalmol; 89:560. Piloto Daz Ibrain, Miqueli Rodrguez Maritza (2009): Presin
Isemberg SJ (1991): Clinical application of the pupil examination intraocular real Qu tan lejos o cerca estamos? Manual de
in neonates. J Pediatric; 1118-650. diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Instituto Cubano
Landaluce Gutirrez Olga (2006): Ortptica. Editorial Ciencias de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias Mdi-
Mdicas, La Habana. cas, Ciudad de La Habana.
Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL (2001): Neuro-Ophthalmology. Prieto Daz (2005): Estrabismo. Buenos Aires. Ed. Cientficas,
Diagnosis and Management. Saunders co. Chapter 5. Visual Argentina.
loss. Optic Neuropathies; pp. 3-57. Ryan Stephen J (2006): Retina ed., Ed. Elsevier Mosby; 3 y 4(1).
Lpez Felipe Daniel, Carlos E. Mendoza Santiesteban, Alberto Santiesteban R (1985): PEV por presentacin de optotipo. Revista
Gonzlez Garca, Lilia Fernndez Cherkasova (2009): La Cubana de Investigaciones Biomdicas; 4-237-244, Mayo-Agosto.
Microperimetra en el estudio de las enfermedades Santiesteban R y col. (1988): Alteraciones elctricas de la retina en
neurooftalmolgicas. Oftalmologa: criterios y tendencias ac- la TAO. Rev Angiologa de Espaa. Vol-XL, No. 5.
tuales. Ed. Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana. Santiesteban R y col. (1988): Diagnstico precoz de la Retinopata
Lorenzo Gonzlez ME y col. (1989): Fondo de ojo del recin diabtica por mtodos electrofisiolgicos. Rev Cubana de Of-
nacido. Rev Cub Oftalmol; v. 2, 3. talmologa; Vol-2; p. 111.
Machado C, Santiesteban R y col. (1991): PEV y ERG en la Santiesteban R y col. (1991): ERG fotpico y escotpico. Revista
Cubana de Biomedicina. Vol. 10, julio.
muerte Enceflica. Revista Cubana de Oftalmologa. Vol. 4,
Santiesteban R y col. (1991): Obtencin del ERG a patrn y TRC.
No. 2, pp. 117-124.
Revista Cubana de Biomedicina. Vol. 10 Julio.
Mendoza Santiesteban C, Santiesteban Friexas R y col. Atlas de
Santiesteban R, Francisco M (1986): ERG. Monografa informa-
OCT y HFA en enfermedades de la retina y nervio ptico. En
cin Cientfica docente. No. 9, INN.
imgenes en la pgina web de Oftalmologa www.sld.cu/sitios/
oftalmologia. Vila Dopico Ileana (2009): Autofluorescencia de Fondo. Manual
MillerN and Newman N (2005): Walsh and Hoyt Clinical Neuro- de diagnstico y tratamiento en Oftalmologa. Instituto Cuba-
ophthalmology. 6th ed. Williams and Wilkings; 3(1). no de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Ed. Ciencias M-
Nelson L (1998): Exploracin ocular. En Behrman RE, Kliegman dicas, Ciudad de La Habana.
RM, Arvin AM. Nelson, Tratado de Pediatra. La Habana: Wright Kenneth W (1995): Pediatric Ophthalmology and
Ecimed; t3:2194-6. Strabismus. St. Louis: Mosby.
Captulo 6

Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos


ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN, ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS Y CARLOS MENDOZA SANTIESTEBAN

El estudio funcional del rgano visual comprende al contraste de luminosidad a diferentes fre-
numerosas pruebas y exmenes que investigan el estado cuencias espaciales o tamaos.
del aparato oculomotor y sensorial en toda su extensin. Mnimo de frecuencia temporal. Mnimo de
El examen subjetivo en el nio es ms difcil que tiempo que debe estar expuesto un objeto para
en el adulto por la falta de cooperacin, pero a veces hacerse visible. Se aprecia con los estudios de
sorprende la disposicin que para ello muestran algu- frecuencia temporal.
nos desde temprana edad. Las pruebas psicofsicas Sensibilidad luminosa. Mnimo de luminosidad
ms importantes son: el reconocimiento de la forma necesaria para ser detectado un objeto. Vara
mediante la medicin de la agudeza visual corregida segn se trate del sistema de conos o el de bas-
por refraccin, el color, la binocularidad, correspon- tones, es decir, segn se trabaje en claridad u
dencia sensorial y la estereopsia, as como el campo oscuridad. Se mide con la adaptometra.
visual y la sensibilidad al contraste luminoso, pruebas
que deben ser realizadas adaptndolas a las posibili- Existen otros mtodos de estudio subjetivo de gran
dades del nio. En estas pruebas intervienen la coope- utilidad, como la sensibilidad cromtica que se estudia
racin y estado de conciencia del paciente, por lo que mediante las pruebas de visin de colores y el recono-
son difciles de realizar en menores de 3 a 4 aos. cimiento del objeto, que se explora con estudios de
Los llamados mtodos de estudio psicofsicos se integracin cortical.
basan en el estudio del mnimo necesario para percibir
diferentes propiedades de la imagen visual, como son:
Sensibilidad a la forma. Mnimo separable o vi-
Agudeza visual
sible. Se estudia mediante la agudeza visual La agudeza visual (AV) es el atributo sensorial del
central. En el resto del campo visual visible al sistema y se define como la capacidad de percibir for-
ojo humano se hace mediante el estudio de su ma y tamao de los objetos. Su estudio constituye la
extensin y la calidad de visin en sus distintas manera ms antigua de exploracin psicofsica. En la
reas. Edad Media se utilizaba para estimar la visin de las
Sensibilidad de contraste. Mnimo de contraste personas y medir la posibilidad de ver determinada
entre objeto y fondo para poder ser detectado. constelacin basndose en el mnimo separable de los
Se estudia mediante las pruebas de sensibilidad astros. Tambin se meda por la capacidad de ver de-
96 Oftalmologa peditrica

talles del paisaje a determinada distancia. Snellen, en cin y ver si le sigue llamando la atencin el estmulo,
1862, propuso un juicioso mtodo que se generaliz al hacer aparecer nuevas rayas cada vez ms finas.
rpidamente y llega hasta la actualidad, basado en la Cuando no se observe reaccin de bsqueda con los
medida del ngulo de 1 min o de arco sobre la retina, nuevos estmulos, se debe interpretar que el nio no
para letras maysculas con un carcter de 5 min de los vio o se aburri y ya no presta atencin. Se toma
tamao, la cual se puede expresar en un quebrado cuya como la agudeza visual el ngulo de visin que
medida normal es 20/20, para 20 pies de distancias y subtienden sobre retina las rayas del ltimo estmulo
6/6 para 6 m de distancia; o en notacin decimal, 1, la que llam su atencin. Se estima que al nacimiento,
unidad de visin. la AV mediante el estudio de nistagmo optoquintico
La AV explora la calidad en el reconocimiento de es de 20/670 o 20/440 a 20/150 y por prueba de mi-
la forma, que regularmente se realiza con la visin rada preferencial 20/800.
central. El estudio de la AV se lleva a cabo mediante Al nacimiento la agudeza visual suele ser de 20/400,
la interpretacin del paciente sobre distintos estmulos a los 6 meses de 20/100, al ao de 20/50 y entre los
visuales que le son presentados a determinada distan- 18 meses y los 2 aos se debe alcanzar el 20/20; los
cia y diferentes tamaos, que debe reconocer correc- mecanismos de adaptacin muscular para la
tamente. En los nios o personas que no pueden co- binocularidad continan en desarrollo hasta la men-
operar adecuadamente a la prueba es el comporta- cionada edad.
miento espontneo del paciente en la consulta y el se- La forma ms objetiva de medir la AV es el es-
guimiento con la mirada o bsqueda de objetos que se tudio de potenciales visuales corticales con est-
le presentan en visin monocular lo que puede dar una mulos de cuadrcula blanca y negra, que disminu-
idea aproximada del grado de visin. yen de tamao progresivamente, pero esta es una
Pocos das despus del nacimiento, en los estados prueba objetiva y requiere un mnimo de la atencin
de vigilia y con las necesidades de alimentacin cu- del sujeto.
biertas se pueden observar en el beb movimientos de Hasta ahora la medida subjetiva es la ms exac-
bsqueda de objetos aparecidos en algn lugar del ta cuando el paciente coopera. Se realiza con las car-
campo visual, para atrapar la imagen con la fvea. tillas de optotipo, como la de Snellen para lejos (Fig.
Los movimientos de seguimiento lento estn presen- 6.1) y de Jaeguer para cerca, con la adecuada co-
tes a los 3 meses de nacido, lo que sugiere que ya rreccin; tambin se usa la cartilla de Rosenbaun,
existe un grado importante de visin. Cercano a los 2 con la que se calcula indirectamente la visin de le-
aos la AV se acerca a la normalidad. jos inferida a travs de la de cerca corregida. En
Cuando se explora la visin se debe constatar si el todos estos mtodos el valor de la agudeza visual est
objeto se reconoce con fijacin central o perifrica. dado por el tamao de los trazos que componen la
En este ltimo caso, el sujeto ladea un poco la cabeza letra o la figura y el ngulo que subtienden sobre re-
para enfocar con el punto extra foveolar ms cercano tina (Fig. 6.2).
que conserve funcin.
La visin tambin se puede explorar, aunque ms
a groso modo, al hacer girar frente a la cara del pa-
ciente el tambor de nistagmo a diferentes distancias.
En caso de ser vistas las rayas que lo componen, se
provoca nistagmo con fase lenta en direccin del mo-
vimiento.
Otro mtodo es el de mirada preferencial, usado
en nios pequeos o personas que no cooperan, en el
que se presentan diferentes estmulos centrales con
rayas cada vez ms finas sobre una pantalla negra.
El observador se coloca detrs de la pantalla sin ser
visto por el nio, desde donde lo mira a travs de un
pequeo agujero, para observar de frente su reac- Fig. 6.1. Cartilla de Snellen.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 97

Fig. 6.3. Optotipo de la E y el tamao de sus rasgos en minutos de arco.

Existen diferentes optotipos con nmeros, letras


como la E o la C de Landott, figuras, muequitos de
Allen, entre otros, que se basan en el mismo principio
y son ms adecuados para ser reconocidos y mencio-
nados por los nios.
Para tomar la AV, por lo general se usa la cartilla
de Snellen y se procede de la siguiente forma:
Situar al paciente a la distancia apropiada.
Fig. 6.2. Cartilla de Rosembaun; se usa para cerca con correccin para Estudiar ambos ojos por separado.
presbicie, si la hubiera y se infiere con ella el valor de la AV para lejos.
Comenzar por el ojo derecho (OD), o el de me-
jor visin.
La AV mide el menor tamao de un objeto que
Tapar el ojo que se va a examinar con un oclusor
puede ser percibido a una determinada distancia. Esto
equivale a que se estimule un cono foveal s y otro no, o la palma de la mano ahuecada para no presio-
adyacentes. Distingue 2 puntos en el espacio, que cai- nar sobre el ojo.
gan en 2 puntos diferentes de la retina. All forman un Empezar de arriba hacia abajo a leer cada rengln.
ngulo de 1 min de arco para la visin de la unidad, a Terminar en el ltimo rengln en que vio casi
la distancia de 20 pies o 6 m (Fig. 6.3). todas las letras.
El ngulo vara con la distancia del observador al objeto Anotar el valor alcanzado para cada ojo, segn
y el tamao de sus trazos. Si el objeto se sita a 6 m para la la distancia a que estaba de la cartilla y el tama-
unidad de visin, cada uno de los trazos que lo diferencian o de la letra.
debe ser de 1,45 mm, es decir, 1 min de arco sobre retina. Si dej de reconocer alguna de las 5 letras que
A 6 m de distancia cada rasgo de la letra E del tiene el ltimo rengln que vio, se pone, menos
optotipo mide 1,45 mm o lo que es igual, estimula un una letra al lado del valor alcanzado, 20/20 (-1),
rea de 1 min de arco sobre retina. En total, la letra o si vio una o 2 ms solamente del siguiente
tiene de tamao casi 7,25 mm, pues la componen 5 tra- rengln que termin de leer completo, se adi-
zos de 1,45 cada uno: las 3 patas de la letra E, en negro ciona +1 o + 2, ej. 20/25 +2.
y los 2 rasgos blancos intermedios. Esa letra ser la Ver siempre con la refraccin final, en el caso
ms pequea vista por un individuo situado a 6 m, si de que no alcance visin de la unidad, si mejora
tiene visin de la unidad, que es lo que se considera con agujero estenopeico. Si es as, indica que
normal, aunque existen individuos con mejor visin. no est bien corregida la refraccin.
Para mantener la misma AV, a menor distancia, se No se debe usar en los nios los equipos de
debe reducir el tamao de la letra para que siempre refraccin objetiva automticos como el
mantenga igual ngulo sobre retina. Si con igual tamao autorrefracto, que atemoriza y no deja ver la
la letra es vista a mayor distancia, esta subtiende menor cara del paciente. Utilizarlo solo si fuera nece-
ngulo sobre retina, o sea, se alcanza mejor AV. sario en nios mayores o adolescentes (Fig. 6.4).
98 Oftalmologa peditrica

Cuando la visin a 6 m es tan mala que no ve la


letra mayor, antes de pasar a contar los dedos, se
debe tratar de cuantificar la visin ms exactamente
acercando al paciente a la cartilla y colocando la
nueva distancia como numerador, ej. 3/60. Esa vi-
sin equivaldra a 0,05. Si no logra ver esa letra a 3
m, se procede a disminuir ms la distancia y si ni as
ve la letra mayor de la cartilla, entonces se pasa a
tratar de contar dedos, acercndoselos cada vez ms
hasta que logre verlos. Se anota entonces la distan-
cia a que los vio. Si ni as los reconoce, se le mueve
A la mano delante del rostro para ver si identifica ese
movimiento. Si no ve nada se proyecta luz desde los
4 cuadrantes y se le pide que identifique de dnde
viene la luz. En caso de que no lo logre, se hace inci-
dir la luz y se le indica que avise si en algn momento
ve algo distinto.
Es importante anotar si la visin final la alcanza
colocando la cabeza con algn grado de inclinacin y
hacia dnde, pues esto revela cul rea de retina usa
para ver mejor.
En los ltimos tiempos para el estudio de la AV
se utiliza la cartilla descrita por Ian Bailey y Jan
Lovie-Kitchin (Australia, 1967), mucho ms exacta
para medirla por su diseo; expresa la AV en
logaritmo del mnimo ngulo de resolucin (Log MAR),
B
donde el valor normal es 0 (Log base 10 (1) = 0). Esta
Fig. 6.4 A. Realizacin de la refraccin a un nio con caja de pruebas; forma de expresin se contradice con lo acostumbra-
B. Realizacin de la refraccin con autorrefractor.
do, ya que un optotipo en la escala Snellen, de ta-
mao 20/20 o de 1, por el sistema decimal, que
Se debe tener en cuenta que a 6 m, la letra ms subtiende 5 min de arco sobre retina, equivale a 1 Log
grande de la cartilla corresponde a 6/60 o 20/200 si se MAR de 0. Por ello es preferible referirse a la Re-
mide en pies, lo que es igual a 0,1 de AV. Por lo tanto, solucin del ngulo Visual (VAR), que para el 20/
la AV de 6/30= 0,2 sera la letra ms pequea que un 20 o la unidad de visin equivale a 100 de VAR,
individuo normal ve a 30 m. segn la frmula VAR=100-(500) = 100. Para esta
6/12= 0,5 letra ms pequea que un individuo forma de medicin, entre cada uno de los renglones
normal ve a 12 m. de nmeros existe una diferencia de 5 en cada ren-
6/10= 0,6 letra ms pequea que un individuo gln con el que le sigue. Si el paciente ve una lnea
normal ve a 10 m. de letras completa y una o 2 letras ms de la si-
6/8= 0,75 letra ms pequea que un individuo guiente, ese valor se le agrega al anterior, ej. vio
normal ve a 8 m. todas las letras de la hilera de 95 de VAR y 2 de la
6/7= 0,85 letra ms pequea que un individuo siguiente, su AV es de 97 VAR (Fig. 6.5).
normal ve a 7 m. Para poder homologar la AV de Snellen con la de
6/6= 20/20=1 letra ms pequea que un indivi- log MAR se necesita de una tabla que facilita los
duo normal ve a 6 m. clculos y su interpretacin (Tabla 6.1).
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 99

de 1 o 2 mm, solamente los rayos que vienen paralelos


del infinito; al mirar a travs de l, hace que los rayos
incidan directamente en la fvea y la imagen se forme
all. Si el defecto es solo refractivo, el paciente debe
alcanzar la unidad de visin; por lo tanto, este mtodo
sirve para diferenciar los trastornos refractivos de los
problemas orgnicos, con los que no mejora la visin al
colocarle el agujero estenopeico. No obstante la utili-
dad prctica de este aditamento, un paciente con dficit
visual por defecto de refraccin no siempre alcanza la
unidad con el agujero, por lo que se debe hacer siempre
la refraccin para estar seguro de si el defecto es orgni-
co o de cristales. En ocasiones la AV con agujero
estenopeico mejora en algunas opacidades de los medios
algo perifricas pero no en las que se encuentran el cen-
tro.
Para conocer la falta de visin de un nio peque-
o, es necesario auxiliarse de diferentes maniobras que
ayudan a sospecharlo y a confirmarlo, como colocar
un objeto o luz frente a sus ojos y desplazarlo hacia
otras posiciones de mirada, para ver si lo sigue con la
Fig. 6.5. Cartilla de Log MAR. Vanse en las anotaciones de la
derecha los valores de cada lnea en VAR y log MAR.
mirada o tambin observar si los objetos que lo rodean
llaman su atencin.
Si la falta de visin es monocular cuando se le
Tabla 6.1. Tabla de conversiones de log MAR, VAR muestra algn objeto y se le ocluye el ojo con visin, el
y Snellen nio reacciona inmediatamente y rechaza la manio-
bra. Llora y retira la mano del examinador o el oclusor
MAR LogMAR VAR Snellen utilizado. En cambio, cuando se ocluye el ojo sin vi-
(min/arc) (d=6 m)
sin, el nio no opone resistencia al examen y sigue,
10,0 1,0 50 6/60 con la mirada del ojo que ve, al objeto en movimiento
8,0 0,9 55 6/48 que se le muestra. Esto hace sospechar o confirmar la
6,3 0,8 60 6/38 existencia de una disminucin o ausencia de visin en
5,0 0,7 65 6/30 el ltimo ojo ocluido, con cuya oclusin no se mostr
4,0 0,6 70 6/24 inconforme. S en el examen que se realiza no se en-
3,2 0,5 75 6/19 cuentra un proceso orgnico que lo justifique, el pri-
2,5 0,4 80 6/15 mer diagnstico es el de una ambliopa.
2,0 0,3 85 6/12
Para la exploracin de la AV en nios que coope-
1,58 0,2 90 6/9,5
1,25 0,1 95 6/7,5
ran, por lo regular mayores de 3 aos, se les exhorta al
1,0 0,0 100 6/6 reconocimiento de objetos cada vez ms pequeos, por
0,8 -0,1 105 6/4,8 ejemplo: animales o cosas conocidas o la posicin en
0,63 -0,2 110 6/3,8 que se coloca la letra E del optotipo, con las patas arri-
0,5 -0,3 115 6/3 ba, abajo, derecha e izquierda o con letras, si sabe leer.
Si se trata de un nio inteligente, an pequeo, se
puede tomar la visin con cierto grado de confiabilidad.
El estudio de la AV, independientemente del mto- Para ello se usa el mtodo de poner los dedos de las
do que se use para medirla, se debe completar con una manos como lo hace el explorador y si no logra imitar-
adecuada refraccin y solo en casos excepcionales, lo se va acercando hasta la distancia que logre perci-
usar el agujero estenopeico. Este aditamento que se bir correctamente la cantidad de dedos que se le mues-
coloca frente al ojo, deja pasar por su pequeo orificio tran en posicin elevada vertical.
100 Oftalmologa peditrica

Existen juegos de tarjetas con manitos de diferen- La AV no siempre detecta un dficit funcional y
tes tamaos que el nio, a una distancia inicial de 6 m, cuando lo hace se debe saber que ya se puede haber
debe imitar y poner la suya en la misma posicin que el perdido ms de la mitad de las fibras del haz
explorador la tiene colocada. Si no las ve, se muestran papilomacular. Ello es debido a la gran capacidad de
las tarjetas con manitas de mayor tamao cada vez. reserva instalada que tiene el nervio ptico, lo que le
Se debe recordar que en un nio pequeo la pre- permite perder fibras sin ser detectado un dficit visual.
sencia de estrabismo monocular obliga a sospechar Si la AV no mejora con agujero estenopeico se debe
mala visin del ojo que desva y el nistagmo debe ha- hacer la prueba del balanceo de la luz entre ambos ojos
cer pensar en mala visin de ambos ojos. en busca de una respuesta paradjica en el ojo de peor
Se considera prctico y necesario dividir el desa- visin, prueba de Marcus Gunn; si existe defecto pupilar
rrollo de la AV en 2 grandes perodos o etapas: aferente se debe sugerir la prueba de campo visual por
posible lesin del nervio ptico o va visual, con asime-
1. Etapa de desarrollo y perfeccionamiento, que
tra entre la visin de ambos ojos. Si no se manifiesta
se inicia desde el nacimiento hasta los 4 aos, en
defecto pupilar aferente se debe insistir en buscar una
la que el nio logra obtener visin normal igual a la
maculopata o una ambliopa. La visin binocular en ojos
del adulto, aunque se considera por algunos auto-
ambliopes es ms mala que la visin monocular. La
res que esta etapa concluye a los 2 aos. ambliopa binocular es muy rara y solo est asociada a
2. Segundo perodo o etapa de estabilizacin, que intensas opacidades de los medios o a grandes defectos
se contina desde los 2 hasta los 4 aos, hasta los refractivos sin correccin en los primeros aos de vida.
8-10 aos, tiempo durante el cual el nio estabiliza En un nio con dficit visual referido con examen
los conocimientos adquiridos y su visin se hace oftalmolgico normal y sin evidencias de ambliopa debe
indeleble hasta el resto de sus das. excluirse la simulacin o la histeria.
Los defectos de visin con examen oftalmolgico
Toda interferencia para que se forme la imagen normal son, por lo regular, de tipo psicgeno, aunque
en la mcula, como puede ser la provocada por ptosis pueden ser causados por daos cerebrales o retardo
palpebral, opacidad de los medios, oclusin prolon- de la maduracin en lactantes. Si la ceguera referida
gada de un ojo en el tratamiento de estrabismo o un es bilateral, es importante observar al paciente y ver
traumatismo, puede detener el desarrollo y provocar cmo se desplaza en su entorno. La ceguera cerebral
una grave disminucin de la visin. A la falta de de- es una disfuncin posgeniculada en la que el examen
sarrollo visual sin lesin orgnica aparente se le lla- fsico ocular no muestra alteraciones y las reacciones
ma ambliopa. pupilares son normales, aunque se puede asociar con
La medida de la AV en nios ambliopes con dfi- lesin pregeniculada. En ese caso, si el dficit visual
cit visual tiene determinadas caractersticas. En ellos es unilateral, el defecto pupilar aferente patolgico
se manifiesta dificultad para separar una letra de un aclara el diagnstico topogrfico.
La agudeza visual estereoscpica est determina-
conjunto, por lo que se debe medir la visin de letras
da por la binocularidad y su disparidad se define como
por separado (visin angular) y tambin formando parte
la mnima disparidad binocular que da lugar a sensa-
de una lnea (visin lineal), las que pueden ser diferen-
cin de profundidad. Se mide en minutos de arco y su
tes con el mismo tamao de letras y de distancia entre
medicin se realiza mediante pruebas especiales como
paciente y optotipo. Eso es debido al fenmeno de la prueba de Titmus, el TNO, la prueba de Frisby y la
Crowind, de apiamiento o tambin llamado de agru- de Howar Dolman, entre otras (captulo 5).
pamiento, en el cual al nio le cuesta ms trabajo dis- Como se ha visto el estudio de la forma se lleva a
tinguir una letra dentro de un grupo, que una a una de cabo midiendo la AV con cualquiera de los mtodos o
forma aislada. Al mejorar la visin con tratamiento, la cartillas descritos anteriormente. En los nios, el uso
visin angular mejora antes que la lineal. Estas dife- de las figuras de Allen, las E de Tumbling, la C de
rencias entre las mediciones de la agudeza visual an- Landot y otras cartillas con nmeros, letras u otras
gular y lineal son muy tiles para el seguimiento y para formas se basan, para cada trazo que constituyen la
decidir la conducta teraputica a seguir. Si hay mejo- figura, en el mnimo ngulo de resolucin, mnimo visi-
ra de la visin angular, se debe continuar el tratamien- ble o separable, como la clsica cartilla de Snellen. Sin
to de rehabilitacin visual hasta que alcance la norma- embargo, en ellos se excluyen otras propiedades fun-
lidad tambin en la visin lineal. damentales de la imagen visual, como el color y el
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 101

contraste de luminosidad entre objeto y fondo para ser


percibido, que es mximo en estas cartillas (negro so-
bre blanco) y que se pueden afectar de conjunto con
la forma o independientemente, como sucede en las
discromatopsias congnitas.
Una de las funciones de la retina es percibir la luz
y adems posee la capacidad para diferenciar grados
variables de iluminacin, lo que se denomina adapta-
cin y se basa en la capacidad de regeneracin de los
pigmentos visuales de sus fotorreceptores en el tiem-
po. Ese fenmeno de adaptacin es distinto en el sis-
tema de conos y el de bastones; los conos necesitan
de importante intensidad de luz para ser estimulados y
se adaptan con facilidad y rapidez a la luz mientras
que los bastones, que responden a muy bajas intensi-
dades de iluminacin, demoran mucho ms en
resintetizar sus fotopigmentos. Fig. 6.6. Representacin de la sensibilidad retiniana de conos y basto-
nes durante el tiempo en la oscuridad.

Adaptometra se marcan los UR detectados, que al unirlos confor-


El estudio de la recuperacin despus del deslum- man la curva de adaptacin a la oscuridad.
bramiento del sistema de conos y bastones se estudia Los conos son los fotorreceptores visuales que lo-
mediante una curva llamada de adaptacin a la oscu- gran primero su recuperacin mxima, alrededor de los
ridad (Fig. 6.6). Esta prueba se realiza en la 5 min, punto de la grfica llamado alfa, mientras que los
semipenumbra y dibuja una curva en la que se combi- bastones se recuperan en 30 min o ms. Por esto la
curva normal de adaptacin a la oscuridad tiene una
na el tiempo transcurrido despus de un intenso des-
desviacin brusca en los primeros 5 min, con punto de
lumbramiento previo, tiempo que se simboliza en un
inflexin en 2,8-3,6 unidades logartmicas en individuos
sistema de coordenadas cartesianas en el cual la
normales y despus del punto alfa comienza un descen-
abscisa representa el tiempo transcurrido en minutos so ms suave de la curva a lo largo del tiempo que est
y la ordenada simboliza el descenso progresivo de la a cargo de los bastones. Esa curva se estabiliza y se
intensidad luminosa ofrecida a la retina. Sobre ese sis- hace casi plana alrededor de las 5-5,8 unidades
tema de coordenadas se grafica el valor del umbral de logartmicas, lo que se llama umbral terminal; se al-
adaptacin retiniano para percibir un determinado es- canza alrededor de los 30 min en sujetos sanos y repre-
tmulo correspondiente al tiempo transcurrido desde el senta la adaptacin de los bastones (Fig. 6.7).
comienzo de la oscuridad.
En el adaptmetro de Goldmann Weeckers al pa-
ciente, despus del deslumbramiento intenso, se le pre-
senta o se pasa a una iluminacin dbil (entre 6 y 12 lux)
en la que aparece un estmulo con un patrn de rayas
blancas y negras. En el momento que es reconocido el
estmulo, umbral relativo (UR), se marca en un tambor
donde corre la grfica del tiempo a partir del cese del
deslumbramiento y el comienzo de la penumbra.
Despus de reconocer por primera vez el estmu- Fig. 6.7. Curva normal de adaptometra con equipo de Goldmann Weekers.

lo y conocer el UR para ese tiempo de adaptacin a la El estudio de la curva de adaptacin a la oscuri-


oscuridad, se baja la iluminacin de este hasta lo no dad es til para diferenciar enfermedades que afectan
visto y se deja correr el tiempo en el tambor de la al sistema de conos y bastones por separado o ambos,
grfica, donde se vuelve a marcar otro punto de UR an antes de observar alteraciones orgnicas eviden-
cuando el paciente avise que ha vuelto a reconocer el tes y en la evolucin de la enfermedades que aquejan
estmulo. As sucesivamente se baja la iluminacin y a la retina (Fig. 6.8).
102 Oftalmologa peditrica

nal de la retina, vas, corteza y reas de asociacin,


tanto como la psiquis del sujeto. Su disfuncin se pue-
de presentar independientemente de que persista bue-
na agudeza visual, como sucede por lo regular en los
defectos hereditarios del eje rojo-verde o en algunos
trastornos secundarios que afecten fundamentalmen-
te al nervio ptico, por lo que el examen de la funcin
cromtica se convierte en una prueba de gran utilidad
que permite detectar alteraciones incipientes de esa
Fig. 6.8. Adaptometra de Goldmann Weekers. Curva en un paciente estructura.
con ceguera nocturna estacionaria congnita, tipo Shubert-Bornshein,
en la que el umbral terminal a cargo de los bastones est muy elevado.
Dalton, en 1798, fue el primero en describir una
acromatopsia congnita. La ceguera a colores heredi-
taria suele ser causada por defectos en los
En la prctica de consulta es muy sencillo de estu- fotorreceptores. En general, estos defectos llevan
diar la respuesta de la retina al deslumbramiento me- implcito la desaparicin, por lo menos, de uno de los
diante la prueba del fotoestrs, lo que constituye una pigmentos de los 3 tipos de conos sensibles a diferen-
ayuda para diferenciar el sitio y causa de la afectacin. tes longitudes de onda (dicrmatas) o un cambio en
sus espectros de absorcin (tricrmatas anmalos).
Prueba de fotoestrs Aproximadamente el 8 % de los hombres y el 0,4
La prueba de fotoestrs es un mtodo muy senci- % de las mujeres de raza caucasiana padecen de una
llo que se realiza midiendo la AV despus del deslum- anomala o defecto gentico en la visin de color rojo-
bramiento; es muy til para conocer si la deficiencia verde, que se trasmite como carcter recesivo ligado
visual se debe a una maculopata o a una afeccin del al sexo y que puede ser menor en hombres de otras
nervio ptico, lo que se puede hacer si se dispone de razas. En las mujeres el gen defectuoso es contra-
una cartilla de prueba y una luz. Sus pasos son los rrestado generalmente por el gen normal, por lo que
siguientes: en las que tienen este tipo de defecto, ambos
Se explora la AV y se corrige con refraccin, si cromosomas son portadores del gen mutante. Las
fuera necesario. No se debe realizar si la AV es disfunciones congnitas en el eje amarillo-azul son de
peor de 20/80. carcter autosmico recesivo, pero muy raras (0,002);
Por 10 s se deslumbra con luz fuerte, colocada an ms infrecuente es la ceguera total a colores o
a 2 o 3 cm del ojo que va ser examinado. acromatopsia total, que solo se presenta en una de 10
Se explora una vez ms la AV y se mide el 000 personas. Prcticamente todos los sujetos aque-
tiempo que tarda en recobrar la visin que tena jados de trastornos hereditarios de la visin a color
en el primer examen, antes de deslumbrarlo. tienen un defecto en el eje rojo-verde, pero solo un 2
% tiene ceguera para el mismo. Las estadsticas re-
Es anormal si el tiempo de recuperacin es ma- cogidas al respecto varan poco. En el examen de 200
yor de 60 s o se muestra gran diferencia entre los 2 pacientes de varias razas, explorados con las tablas
ojos. de Ishihara en la Facultad Comandante Manuel
El retardo de la recuperacin en la prueba de Fajardo, por uno de los autores, se cont un 7 % de
fotoestrs en las maculopatas es debido a la separa- hombres con defectos de visin a color: 5
cin que se produce entre los fotorreceptores y el epi- deuteranmalos dbiles y 2 protanopes fuertes. En nin-
telio pigmentario, de donde estos reciben su alimenta- guna de las mujeres de la muestra se reportaron ano-
cin, lo que retarda el proceso de fotosntesis necesa- malas de la visin a color. En el estudio realizado por
rio para la visin. otro de los autores a 100 mujeres no se encontr defi-
ciencia congnita al color. Estos defectos por lo gene-
Visin de colores ral se recogen en uno por algo ms de 200 mujeres.
La visin cromtica es uno de los ms complejos Por lo general, estos defectos de la visin cromtica
y menos conocidos de los fenmenos de la funcin son del mismo tipo y tienen la misma gravedad en los
visual. En su percepcin intervienen el estado funcio- miembros de una misma familia. Con frecuencia este
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 103

defecto no es percibido por los familiares si no son La visin cromtica es un complejo proceso me-
muy observadores; durante los juegos con objetos co- diante el cual el cerebro analiza las diferentes seales
loreados sobre fondo poco contrastado se puede notar provenientes de la luz que se refleja en un objeto de-
nios a los que no les resulta fcil percibir los objetos terminado. Estas seales se expresan como longitu-
coloreados ms pequeos con facilidad, mientras que des de onda que pueden ser percibidas en una gama
otros nios menores s lo logran (Fig. 6.9). que abarca de los 400-700 nm aproximadamente y que
La visin de los colores se explora en los nios constituyen el espectro de colores para el ojo humano.
que an no saben reconocer letras o nmeros median- Cercanas a los valores inferiores (420 nm) se encuen-
te varios mtodos, como el seguimiento con el dedo de tran las llamadas longitudes de onda corta que corres-
las figuras trazadas en diferentes combinaciones de ponden al color azul. Al otro extremo del espectro (558
puntos de colores en las tablas pseudoisocromticas nm) se localizan las llamadas longitudes de onda larga,
de Ishihara, que exploran la visin de colores en el eje que corresponden al color rojo; en el mbito de los 531
rojo verde (Fig. 6.10). Estos tipos de pruebas son de nm se sitan las longitudes de onda media que carac-
gran ayuda para el examen de nios que en la escuela terizan al color verde.
tienen dificultad con el reconocimiento de los colores, Son variadas y contradictorias las teoras que tra-
lo que es relativamente frecuente con los rojos y ver- tan de explicar el mecanismo mediante el cual se fun-
des en varones. En estos casos los nios confunden damenta la percepcin de los colores. A inicios del siglo
los colores verdes con carmelitas y los morados con XIX, el fsico ingls Tomas Young, propuso la llamada
azules. A veces solo tienen problemas en reconocer el teora triple o tricromtica con este fin, la cual plantea la
color de objetos pequeos. existencia de 3 tipos de receptores retinianos con

Fig. 6.9. Juegos grupales con piezas pequeas de colores donde se ve la diferencia entre un nio albino que no logra reconocer las piezas coloreadas
y otros de menor edad que s lo hacen.
104 Oftalmologa peditrica

Dicha teora plantea la existencia de 3 pares de colo-


res primarios mutuamente inhibitorios que estn repre-
sentados en la retina por 3 canales de transmisin de
colores oponentes, los cuales envan una seal de un tipo
o de otro, de acuerdo a como sea la excitacin o inhibi-
cin antagnica de un par de colores de los anteriormen-
te descritos. Estudios posteriores dieron soporte a esta
idea pero a su vez plantearon la necesidad de combinarla
con la tricromtica de Young para lograr una teora que
fuese capaz de explicar la mayora de los defectos de la
visin a color. Dichos estudios demostraron que la visin
de color es un proceso que se lleva a cabo por etapas,
escalonadamente desde la retina hasta la corteza cere-
bral. Una primera etapa se ubica a nivel de los 3 distintos
fotopigmentos de conos, por lo que la percepcin al color
es tricromtica. En los subsiguientes pasos los impulsos
son transformados en seales de colores oponentes, tras-
mitindose por canales paralelos, por ejemplo, las sea-
les provenientes de conos de longitud de ondas media y
larga (verde y rojo) se trasmiten por un canal, y las de
Fig. 6.10. Cartilla o tablas de Ishihara. ondas corta y larga (azul y amarillo) por otro. Esta teora
obtuvo gran aceptacin cuando en estudios posteriores
fotopigmentos especficos que responden a los 3 tipos en animales se vio que al estimular con colores oponentes
principales de longitudes de ondas. Las seales existan clulas neuronales que se estimulaban con uno y
cromticas as recogidas, se envan por vas separadas se inhiban con otro y viceversa. Estos efectos en clulas
a la corteza visual en la que se procede a la mezcla de de la retina tambin se observaron en clulas del cuerpo
estos 3 colores que conforman, por las combinaciones geniculado lateral de los primates.
de sus diferentes intensidades, las variadas tonalidades Para la codificacin del color intervienen 2 tipos
de colores del espectro. Dicha teora fue reforzada 50 principales de clulas neuronales: las llamadas clulas
aos ms tarde cuando otro fsico ingls, James Clek simples oponentes, que se encuentran fundamentalmen-
Maxwell, y el fisilogo alemn Herman Von Helmholtz, te en retina y cuerpo geniculado lateral, y las dobles
independientemente demostraron que todos los colores oponentes ubicadas solo en el mbito de la corteza. Las
que se perciben pueden ser obtenidos mediante la mez- clulas simples oponentes se relacionan con la transmi-
cla de los colores rojo, verde y azul. Esta teora tuvo sin de seales de brillantez y color; el centro de su
gran aceptacin cuando en 1964 cientficos de la uni- campo receptivo es estimulado por un color que provo-
versidad de Harvard lograron medir la capacidad de ca transmisin de la seal, y la periferia por su oponente
absorcin de la luz espectral de los 3 diferentes tipos de que provoca inhibicin de esta seal o viceversa, lo que
pigmentos de los conos humanos para las 3 principales brinda 4 formas distintas de estimulacin. En el caso de
longitudes de ondas. Por otra parte, la teora tricromtica las clulas dobles oponentes, estas se relacionan con el
fallaba a la hora de explicar algunas de las interrogantes color y su contraste, las que pueden ser excitadas por
encontradas en la naturaleza, tales como por qu algu- un color e inhibidas por otro en el centro de su campo
nas combinaciones de colores se cancelan y otras no. receptivo y viceversa, en la periferia de este. A las
Por ejemplo, puede ser percibido un color rojo-azul (vio- clulas dobles oponentes les llegan las seales proceden-
leta) o un rojo-amarillo (naranja), pero nunca un verde tes de las simples oponentes; estas clulas dobles oponentes
rojizo o un amarillo azuloso. Tales experiencias demos- se agrupan en la corteza y forman los llamados cilindros
traron que existen colores oponentes que al ser enfren- corticales en relacin con las columnas corticales que
tados los unos con los otros simplemente se cancelan analizan la forma de los objetos. Los cilindros, al estar
(rojo-verde, azul-amarillo, blanco-negro). Esta cance- integrados por la sumacin espacial de un grupo de c-
lacin desde el punto de vista perceptual lleva a Edwall lulas dobles oponentes, presentan en su centro las ca-
Hering, fisilogo alemn, a postular la llamada teora de ractersticas de los centros de los campos receptivos de
los colores oponentes, para tratar de explicar los fen- sus clulas y al igual que en su periferia, la caractersti-
menos de la visin a color. ca de la periferia de los campos receptivos de estas.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 105

Posteriormente, las columnas interactan con otras reas


de la corteza visual primaria y secundaria, para repre- En el libro de Ishihara, edicin 1992, se presenta
sentar as la combinacin de la forma de los objetos, su un total de 25 lminas, 21 de las cuales deben ser iden-
brillantez, entre otros elementos. tificadas correctamente por un sujeto normal.
Rushton (1963-1965) demostr por densitometra En la tabla 6.2 se expresan los resultados de lo
de reflexin la anormalidad de los pigmentos visuales que debe ver un individuo normal, un daltnico con
defecto grave o leve, al rojo o al verde, y un acrmata,
de los fotorreceptores en pacientes con ceguera con-
despus de mostrarles de forma consecutiva las 25
gnita al rojo-verde. Los protanopes pierden en la fvea
pginas de la cartilla de Ishihara.
el pigmento especfico (eritrolabe) y los deuteranopes,
La primera figura que se presenta es la corres-
el clorolabe. Wald (1986) plante que la prdida de
pondiente al nmero 12 (Fig. 6.11).
conos sensibles al rojo en protanopes es reemplazada
por los conos sensibles al verde y que lo contrario su-
cede en los deuteranopes. Tabla 6.2. Resultados de la cartilla de Ishihara de 25
El estudio de defectos de color congnito se suele lminas en sujetos normales, daltnicos y acrmatas
explorar con ambos ojos a la vez, a diferencia de los Nmero Lo que ve Lo que ven Lo que ven las
defectos adquiridos que se exploran en ojos por separa- de orden una persona personas personas
do. Por lo regular, en los defectos adquiridos raramente de la lmina normal con deficiencia acrmatas
afectan un solo sistema de visin de color; sin embargo, en el rojo o con deficiencia
la visin del verde y el rojo, sobre todo de este ltimo, se y verde total
ve afectada precozmente en las enfermedades del ner- 1 12 12 12
vio ptico y el quiasma, mientras que en las lesiones de 2 8 3 X
capas externas de retina se afecta ms el azul y el ama- 3 6 5 X
rillo; la atrofia ptica dominante y el glaucoma en esta- 4 29 70 X
dios precoces constituyen excepciones. 5 57 35 X
La ms sencilla de las pruebas con colores, to- 6 5 2 X
mando en consideracin su afectacin en las 7 3 5 X
neuropatas, es la de comparacin o saturacin del color 8 15 17 X
9 74 21 X
rojo, que no clasifica el defecto pero lo evidencia, la
10 2 X X
cual se ve afectada en las neuropatas. Se realiza con
11 6 X X
un objeto rojo que se muestra indistintamente a ambos 12 97 X X
ojos para que el paciente diga si lo ve igual; en caso de 13 45 X X
no ser as, debe decir en qu proporcin ve disminuido 14 5 X X
el color en comparacin con el ojo sano, al que se le 15 7 X X
da una puntuacin de 100. 16 16 X X
Mtodo de Ishihara. Es una de las pruebas ms 17 73 X X
usadas en el estudio de los defectos de visin a color y 18 X 5 X
que permite clasificar el defecto (Fig. 6.10). Fue dise- 19 X 2 X
ada para la bsqueda de defectos congnitos pero se 20 X 45 X
puede usar tambin en la deteccin de defectos ad- 21 X 73 X
quiridos cuando se aplica monocularmente. Con esas
Prota- Prota- Deute- Deutera- ACR
tablas se estudia solo el eje rojo-verde. Esta prueba nope nmalo ranope nmalo
puede variar en la cantidad de lminas que se le mues-
tran al paciente en las que aparece un nmero o figura 22 26 6 (2) 6 2 2 (6) X
para los iletrados, formado por pequeas esferas de 23 42 2 (4) 2 4 4 (2) X
un determinado color sobre fondo de otras esferas de 24 35 5 (3) 5 3 3 (5) X
25 96 6 (9) 6 9 9 (6) X
colores contrastantes, figura o nmero que el paciente
debe identificar en no ms de 3 s. El reconocimiento o
Para los nios existen estas mismas estrategias
no de los nmeros detecta la existencia del defecto de
una forma caracterstica que afirma, de coincidir con pero se utilizan cintas o caminos a seguir, como el que
lo pactado en el mtodo de estudio, que existe una se muestra en la figura 6.12; si el pequeo ve la figura
discromatopsia. la debe seguir con el dedo correctamente.
106 Oftalmologa peditrica

Esas primeras lminas de las tablas de Ishihara


(Figs. 6.11 y 6.12) deben ser reconocidas por un
acrmata o hasta por pacientes con 0,2 de AV, aunque
el dficit visual sea debido a una neuropata ptica que
afecta mucho la visin del color en el eje rojo-verde.
Seguidamente se muestran las siguientes lminas
de la cartilla con otros nmeros fcilmente reconocibles
por el sujeto normal pero cada vez ms difciles de
determinar por el individuo con defecto congnito en
el eje rojo-verde (Fig. 6.13).
Desde la lmina 10 hasta la 17 por lo regular los
daltnicos no ven nmero alguno. Al llegar a las lmi-
nas 18, 19, 20 y 21 (Fig. 6.14) el sujeto normal no debe
ver ningn nmero, mientras que el sujeto con defecto
congnito en la visin de color rojo-verde ve de inme-
Fig. 6.11. Primera lmina del libro o tablas de Ishihara, con el nme-
diato nmeros bien definidos (5, 2, 45 y 73) o muy ro 12, reconocible hasta por acrmatas.
parecidos a estos como se muestra en la tabla 6.2.
Las ltimas 4 lminas (22, 23, 24 y 25) definen el
tipo de defecto (protanope, protanmalo, deuteranope
o deuteranmalo). Esto se hace mediante una pareja
de nmeros, rojizos (a la izquierda) y otro de color
ms prpura (a la derecha), ambos sobre fondo de
pequeas esferas grises. Si el paciente no ve los n-
meros de la izquierda o ms rojizos, es clasificado como
protanope y si no ve los de la derecha, ms prpuras,
como deuteranope; si ve los 2 nmeros pero uno me-
jor que otro, es clasificado como deuteranmalo o
protanmalo, en dependencia de cul es el nmero que
ve peor (Tabla 6.2) (Figs. 6.15 y 6.16).
En caso de explorar defectos adquiridos al rojo o
verde, se muestran las 25 lminas de las tablas de
Ishihara; se incluyen las que un individuo normal no ve Fig. 6.12. Cartilla de Ishihara. Combinacin de colores similar a la
y los daltnicos s; se cuenta el nmero de lminas re- observada en la figura 6.11 cuyo trazado o camino el nio iletrado
debe seguir con el dedo.

Fig. 6.13. Imgenes de las pginas segunda y tercera de la cartilla de Ishihara en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores
confunde el nmero 8 y el nmero 6 con el 3 y el 5.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 107

Fig. 6.14. Imgenes de las pginas 20 y 21 de la cartilla de Ishihara, en las que un individuo con deficiencia de la visin de colores congnita al
rojo-verde ve con facilidad los nmeros 45 y 73, mientras que un individuo normal no ve ninguno.

Fig. 6.15. Tabla de Ishihara con nmero de orden 22 y 23, en la que un sujeto normal debe ver el 26 y el 42. El individuo con grave deficiencia
de la visin de colores ve un solo nmero. Si ve bien el de la izquierda, el 2 y el 4 de la siguiente lmina, es un deuteranope; si reconoce solo los
nmeros del lado derecho, 6 y el 2 de la siguiente lmina, se trata de un individuo con grave deficiencia a los tonos de rojo o protanope. Si ve bien
uno de los nmeros y el otro con dificultad pero logra identificarlos, el defecto es leve, deuteranmalo o protanmalo.

Fig. 6.16. Similares principios y colores a los de la figura anterior para exploracin de iletrados. Los protanopes desconocen la cinta ms roja
y los deuteranopes la ms prpura.
108 Oftalmologa peditrica

conocidas correctamente, que deben ser 21, estas se


ponen en el numerador mientras que en el denominador
se coloca el nmero de lminas que debieron ser reco-
nocidas, ejemplo 20/21 si solo confundi una lmina de
las 21 que debi haber mencionado correctamente. Un
margen de error de 2 o 3 lminas es aceptado como
normal. Si en la prueba en la que un individuo normal
debe reconocer 21 lminas, el paciente reconoce me-
nos de 7 lminas, el defecto se clasifica como grave;
moderado cuando reconoce entre 7 y 14 y leve lo res-
tante, hasta el 19 lminas. Se debe insistir en tener en
cuenta los errores tpicos que cometen los pacientes
con defectos congnitos a fin de no confundirlos con
discromatopsias adquiridas, lo que se aclara con las l-
minas de nmero de orden 18 al 21 (Tabla 6.2).
Esta prueba puede ser computarizada, lo que faci- A
lita los resultados y brinda un porcentaje de confiabilidad
sobre la base de los nmeros que se comportaron tal y
como predice el estudio para los diferentes tipos de
defectos.
Aunque la cartilla de Ishihara es uno de los ms
tiles para la exploracin de las discromatopsias, no siem-
pre un determinado mtodo permite diferenciar con
exactitud entre protanomalas y deuteranomalas, sobre
todo entre dicrmatas o tricrmatas, por lo que en oca-
siones se hace necesario aplicar ms de una prueba
con el fin de determinar el tipo e intensidad del defecto.
Son variadas las pruebas psicofsicas de visin
cromtica que permiten detectar una determinada alte-
racin de la visin, hereditaria o adquirida, como las lmi-
nas seudoisocromticas de Hardy Rand Rittler, Rabkin,
los anomaloscopios, el City University, con esferas muy
pequeas y de diferentes tamaos y las pruebas con dis-
cos coloreados de Farnsworth-Munsell, las cuales estu- B
dian tanto el eje rojo-verde como el amarillo-azul. Esta Fig. 6.17. Mtodo de estudio del color de Hardy Rand Rittler:
ltima, en su variedad Hue 100, es la ms compleja y A. Primeras lminas; B. ltimas lminas.
exacta de todas y sirve para exmenes de actitud y se-
leccin de trabajos que requieran ptima visin de colo-
res, como fbricas de pinturas, textiles, entre otras.
Mtodo de Hardy Rand Rittler. Son cartillas
o tablas seudoisocromticas semejantes al Ishihara,
en las que se deben identificar las formas de deter-
Mtodo de Farnsworth Munsell Hue. Tiene
minadas figuras, como crculos, tringulos, etc., for-
madas por puntos o esferitas de determinados colo- versiones cortas, D 15, que trabaja con 15 discos co-
res entre un fondo de otras esferitas de diferentes loreados, montados en una caja y la versin larga,
tonos. Estudia los ejes rojo-verde y amarillo-azul. Se Farnsworth Munsell 100 Hue, que trabaja con 89 dis-
muestran un total de 10 lminas cuyo contraste de cos coloreados situados en 4 cajas. En ambas hay que
objetos y su fondo es cada vez ms tenue. Si acierta colocar en orden los discos, en relacin al ms pareci-
8, se dice que tiene 8/10. Tambin clasifica el defec- do al anterior por su color; el primer disco es fijo y
to congnito al color (Fig. 6.17). sirve de gua (Fig. 6.18).
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 109

Fig. 6.18. Mtodo de estudio del color de Farnsworth Munssell Hue.

Un nmero en la porcin posterior del disco, con


el orden debido, sirve para reconocer el orden esta- A
blecido, hacer la anotacin y detectar anomalas, si
la numeracin no mantiene el orden. Con los datos
colocados en una grfica, se unen los nmeros con-
secutivos con unas lneas cuya posicin sobre el gr-
fico determina el tipo de defecto y su eje. Es un m-
todo difcil de trabajar por lo demorado de los clcu-
los manuales, pero en la actualidad existen progra-
mas computarizados que muestran el resultado de
forma rpida, despus de introducidos los nmeros
en el orden dado por el paciente (Figs. 6.19 y 6.20).
Mtodo del City University. Estudia el eje de
color rojo-verde y el amarillo-azul. Consiste en 10
pginas con fondo negro en las que se muestran 5
discos por cada hoja: uno central y los otros 4 en
horas 12, 3, 6 y 9. Solamente uno de ellos es igual al
del centro y debe ser identificado correctamente. El
B
error cometido en cada pgina, segn la posicin del
disco que consider ms parecido al del centro, son Fig. 6.19. Grficos del Farnsworth Munsell Hue (FMH) 100. A. Pa-
ciente con muy buena discriminacin; B. Paciente normal pero no
computados al final, y su resultado indica el tipo de buen discriminador.
defecto de colores del paciente.
La aplicacin de mtodos para detectar defectos Un defecto congnito de colores no exime en Cuba
congnitos es importante y necesaria para los exme- a un joven de ser captado para el Servicio Militar pero
nes de aptitud y seleccin que se realizan a alumnos s se han legislado las condiciones a que deben estar
de escuelas militares y jvenes del Servicio Militar sometidos como reclutas, para no poner en peligro la
Activo. En ninguno de los casos se debe pedir al pa- vida, al no poder reconocer con exactitud seales colo-
ciente nombrar el color de determinada lnea u objeto, readas frecuentemente utilizadas en ejercicios o prcti-
ya que el que padece de defecto congnito de visin al cas de combate. La responsabilidad en la deteccin o
color se acostumbra a nombrar correctamente lo que en el estudio de una discromatopsia en aspirantes a es-
l ve, al tomar la experiencia de escuchar a los nor- cuelas militares o a ingresar al Servicio Militar debe ser
males nombrar los colores, aunque lo que est viendo de los oftalmlogos, quienes han de estar alertas para
es un color diferente al que el sujeto normal percibe. diagnosticarlas. El nio con estos trastornos debe ser
Por esto se deben usar las tablas seudoisocromticas orientado al estudio de carreras o profesiones en las
u otro tipo de prueba ms precisa. que la discriminacin del color no sea tan necesaria.
110 Oftalmologa peditrica

Los defectos adquiridos que se detectan en las


neuropatas son, por lo regular, al rojo y verde, lo
que puede estar muy afectado aunque la visin est
apenas disminuida, a excepcin de algunas
neuropatas como las isqumicas, glaucomatosas y
la hereditaria autosmica dominante, en la que se
suelen ver afectados tanto el eje rojo-verde como
el amarillo-azul.
En las neuropatas pticas adquiridas se exploran
los ojos por separado y lo caracterstico es que la vi-
sin del color est afectada, aun cuando exista relati-
va conservacin de la agudeza visual, al contrario de
lo que se observa en las maculopatas.
Esta prueba fue fundamental en el diagnstico
A positivo de la neuropata epidmica cubana y para des-
cartar simuladores u otras enfermedades, dficit de
color que guard relacin con el dao de la agudeza
visual. En el seguimiento de los casos confirmados, la
visin de colores y la sensibilidad al contraste fueron
las funciones visuales que quedaron ms afectadas, lo
que se observ hasta en pacientes que haban recupe-
rado la visin a la unidad.
La afectacin del color tambin se manifiesta en
las retinopatas como la de Stargardt, distrofias de co-
nos y con menos intensidad en otras maculopatas. En
ellas el defecto de la agudeza visual es ms intenso
que el del color, a diferencia de las neuropatas en las
que se afecta ms el color que la agudeza visual.
En las lesiones retroquiasmticas se producen de-
fectos de color en la parte del campo visual afectado.
B
Las lesiones del lbulo occipital que daan los giros
fusiforme y lingual, pueden causar defectos de color
en el campo contralateral.

Sensibilidad al contraste
El estudio de la sensibilidad al contraste (SC) de
luminosidad es un mtodo psicofsico recientemente
introducido en la clnica oftalmolgica que estudia el
mnimo de contraste que deben tener los objetos y su
fondo para ser percibidos. Se expresa en valores que
corresponden al recproco del umbral al cual puede
ser detectada la presencia de un estmulo visual; ejem-
plo: barras de oscuridad y luz, que se mezclan alterna-
tivamente.
La diferencia de las pruebas de SC con la cartilla
C de AV, es que esta ltima determina el menor tamao
de objeto que puede ser visto y usa el mayor contraste
Fig. 6.20. Modelo de las curvas en pacientes con defectos de visin
de colores. A. al rojo (R); B. al verde (V) y C. al azul (A). entre el optotipo y su fondo, mientras que en el estudio
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 111

de SC vara el contraste del mismo hasta determinar o estmulos de gran tamao (0,5-3 cpg) aumenta en ran-
su umbral. Esto se puede realizar con diferentes ta- gos medios (4-6 cpg) y decrece para las frecuencias es-
maos de estmulos entre los cuales, por lo regular, se paciales ms altas, lo que corresponde a objetos de pe-
estudian frecuencias espaciales entre 0,5 y 30 ciclos queo tamao, como los que se designan como la unidad
por grado (cpg), como se hace tambin para el estudio de visin. Este tipo de exploracin se traduce en la curva
de la AV. El tamao del objeto y el contraste guardan de la funcin de la SC, que es ms alta en las frecuencias
una relacin que se expresa en la curva de sensibili-
espaciales medias, decrece en las frecuencias espacia-
dad a diferentes frecuencias espaciales.
les bajas y mucho ms en las altas. Frecuencias altas,
En los ltimos aos la medida de la sensibilidad al
objeto de pequeo tamao; medias, de mediano tamao
contraste ha ganado lugar entre las pruebas de fun-
cin visual y actualmente ha pasado a formar parte de y bajas, de gran tamao (Fig. 6.21).
los mtodos psicofsicos que se usan a diario en la
prctica clnica oftalmolgica.
Su medicin se llevaba a cabo inicialmente median-
te pruebas realizadas con sofisticados equipos de rayos
catdicos, que consumen gran tiempo; actualmente su
uso se ha simplificado de tal forma que estas medicio-
nes ya se pueden realizar en muy pocos minutos con
alta confiabilidad y muy poco gasto, sobre todo si sola-
mente se miden las frecuencias espaciales ms impor-
tantes que componen la curva de SC o su pico. Este es
el caso de los mtodos de Pelli Robson y de Cambridge,
que adems son muy exactos en su replicacin.
El contraste es una propiedad de la visin que se
procesa en paralelo por la retina y va visual; parte de
Fig. 6.21. Curva de sensibilidad al contraste normal en varias fre-
los fotorreceptores a travs de diferentes canales que cuencias espaciales o tamaos.
se forman entre las clulas retinianas (clulas bipolares,
horizontales, ganglionares y amacrinas), los cuales son
diferentes a los que procesan la AV y la visin de colo- La SC se suele afectar precozmente y antes que
res; incluso la SC para objetos de diferentes tamaos la AV, por lo que su estudio es muy til en el diagns-
es distinta y se procesa por canales separados. Esto tico de distintas enfermedades que pueden daar los
hace que al estudiar el umbral de contraste de barras medios, la retina o la va visual y para el estudio minu-
u objetos de variados tamaos, se pueda obtener una cioso de la refraccin.
curva para las diferentes frecuencias espaciales que Su curva se puede deprimir toda o en determi-
caracterice a determinados grupos celulares. nada parte, segn el tipo de enfermedad que lo pro-
Por lo regular se estudia la SC de frecuencias voca pero por lo regular su pico, que se produce en
espaciales entre 0,5 y 30 cpg. El tamao de los est- las frecuencias espaciales medias, es decir, en ob-
mulos depende del ancho de las barras y de la dis- jetos de mediano tamao, casi siempre se ve afec-
tancia a la que son vistas, como lo es tambin para el tado en las neuropatas (Fig. 6.22); mientras las que
estudio de la AV. El ancho de las barras, a cualquier afectan a la retina en su rea macular (frecuencias
distancia, puede ser expresado como el ngulo que espaciales altas) (Fig. 6.23), necesitan gran con-
ella subtiende sobre el ojo en minutos de arco. Los traste como es preciso para la agudeza visual de
estmulos de 1 cpg tienen un par de barras blancas y objetos pequeos que se estudian en las cartillas de
negras que subtienden cada una 30 min de arco so- agudeza visual. La cada de la curva para objetos
bre retina. Estmulos de 30 cpg, contienen 60 barras de gran tamao o frecuencias espaciales bajas, es
que miden 1 min de arco sobre retina. poco frecuente, por lo que algunos mtodos de exa-
La habilidad del sujeto para detectar por primera vez men rpido de la sensibilidad al contraste de lumi-
el estmulo con contraste bajo que aumenta, es pobre nosidad solo estudian las frecuencias espaciales
para las frecuencias espaciales bajas, es decir, en objetos medias (Fig. 6.24).
112 Oftalmologa peditrica

Prueba de Pelli Robson. Estudia frecuencias espa-


ciales medias cuando el sujeto se coloca a 3 m de distan-
cia, y bajas si lo hace a 1 m. Consta de 16 tros de letras del
mismo tamao, que disminuyen en contraste, de la primera
(mayor contraste) a la ltima trada (casi invisible por nin-
gn contraste) y se nombran desde el 0-225, de 15 en 15, o
sea, 0,15, 30, 45 hasta 165, 180, 195, 210, 225. El pacien-
te debe leer las letras y la ltima trada, en la que al menos
reconozca correctamente 2, ser la medida de su sensibi-
lidad al contraste (Fig. 6.25). Santiesteban, en sujetos sa-
nos menores de 50 aos, notific como valores normales
monocular 165 ms menos 1 trada (150-180) y 1 trada
menos en los mayores de 50 aos.
Fig. 6.22. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-
cias medias.
Mtodo de VISTECH. Es otro mtodo, algo ms
demorado pero que estudia la sensibilidad al contraste en
mayor nmero de frecuencias espaciales (Fig. 6.26). Usa
el reconocimiento de rayas que ocupan 3 posiciones dis-
tintas del espacio las cuales aparecen en redondeles en
los que el paciente debe identificar correctamente la di-
reccin de las lneas de su interior. Se divide en 5 filas
con estmulos de frecuencias espaciales de diferentes
tamaos, de mayor a menor de arriba hacia abajo y 9
redondeles por fila, con mayores dificultades para ser
reconocidas correctamente, pues disminuye el contraste
en cada fila segn se avanza hacia la derecha.

Fig. 6.23. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-


cias altas.

Fig. 6.24. Cada de la curva de sensibilidad al contraste en las frecuen-


cias bajas. Fig. 6.25. Prueba de sensibilidad al contraste de Pelli Robson.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 113

Fig. 6.26. Mtodo de sensibilidad al contraste de VISTECH.

Mtodo de Cambridge. Se usa en pacientes con


buena agudeza visual y mide frecuencias espaciales
medias; por lo tanto, estudia el pico ms alto de la curva
de sensibilidad, como lo hace tambin el Pelli Robson a
la distancia de 3 m, mientras que a la distancia de 1 m
mide frecuencias espaciales ms bajas y permite ade-
ms practicar la exploracin en sujetos con mala AV
(Fig. 6.27).
Wilkins, en un estudio en poblacin normal con el
mtodo de Cambridge, refiere que sus valores disminu-
yen en 10 % por cada dcada de la vida. Para este
autor los valores de sensibilidad al contraste en sujetos
de 10 a 40 aos superan los 30 puntos de promedio; en
su muestra no se observan grandes diferencias en pa-
cientes entre 10 y 49 aos.
Hardeep Singh encuentra disminucin de la SC des-
pus de la quinta dcada de vida y demuestra que el
cambio del dimetro pupilar en sujetos normales no afecta la
SC, mientras que la midriasis s aumenta significativamente
la SC en pacientes con catarata y glaucoma.
Fig. 6.27. Prueba de sensibilidad al contraste de Cambridge.
114 Oftalmologa peditrica

Un defecto selectivo a frecuencias espaciales al- laboradores encontraron disminucin evidente de la


tas debe ir asociado a la disminucin de la AV con la sensibilidad al contraste y de la visin de colores en
cartilla de Snellen y por otra parte, dficit en las fre- pacientes con esta enfermedad que haban recupe-
cuencias espaciales bajas nicamente, es muy raro, rado la visin a la unidad.
por lo que la medida de las frecuencias espaciales Tambin ha sido reportada la utilidad de las prue-
medias constituye un til, confiable y rpido mtodo bas de SC en el seguimiento de diversas enfermeda-
de despistaje de la prdida de SC que se ha introdu- des, entre ellas la prdida visual en el seudotumor
cido en la prctica clnica. cerebral, en la que el estudio de la SC puede ayudar
Esta prdida puede ocurrir como resultado de un a decidir si se mantiene la teraputica mdica o si se
debe realizar intervencin quirrgica para disminuir
grupo de enfermedades de la retina y la va visual; lo
la presin sobre el nervio ptico.
que con mayor frecuencia ocurre es una disminucin
Las pruebas de SC brindan informacin precoz y
pareja de la curva de la sensibilidad al contraste, so-
adicional mediante otra forma de exploracin que no
bre todo en la zona de su pico, como se puede ver en
es estudiada por la cartilla de Snellen ni por el mto-
la diabetes, neuritis ptica, esclerosis mltiple, glau- do pericampimtrico, lo que permite reconocer des-
coma, catarata, entre otras. En el estudio de casos de su inicio la disfuncin del sistema visual y mante-
de neuropata epidmica de Cuba, la sensibilidad al ner un seguimiento ms exacto de las enfermedades
contraste acromtica, con el mtodo de Wolf y Ar- que lo afectan; adems permite disponer de un ele-
den y la prueba de SC de Pelli Robson, aplicada por mento diagnstico comparable al potencial evocado
Santiesteban, sirvieron para detectar dao incipiente visual, pero mucho ms sencillo y econmico.
o residual, pero no fue un indicador sobre qu es- El siguiente algoritmo es recomendado por
tructuras, vas o clulas se encontraban afectadas. Burde-Savino-Trobe para los defectos visuales de
Por el contrario, en los estudios de visin de colores causa desconocida; combina el estudio con los m-
en los que el predominio del defecto en el eje rojo- todos de funcin o psicofsicos y el examen de las
verde sugirieron dao al nervio ptico, Paneca y co- estructuras oculares.
Captulo 6. Mtodos de estudio psicofsicos o subjetivos 115

Bibliografa children 5 to 12 years of age. Department of Ophthalmology


and Vision Science, The University of Arizona, Tucson,
Abramov I, Gordon J, Chan H (2009): Color appearance: properties Arizona, USA. vdobson@eyes.arizona.edu Ophthalmology.
of the uniform appearance diagram derived from hue and Jul; 116(7):1397-401.
saturation scaling. Department of Psychology, Brooklyn Francisco Plascencia M, Rosaralis Santiesteban Freixas (1991):
College of the City University of New York, USA. Adaptmetro de Goldmannn Weeckers. Su utilidad en enfer-
iabramov@brooklyn.cuny.edu. Atten Percept Psychophys. medades retinianas. Rev Cub Oftalmol; 2(4):127.
Apr; 71(3):632-43. Fuentes D, Santiesteban R y col. (1993): Estudio psicofsicos y
Bell J, Badcock DR (2008): Luminance and contrast cues are
electrofisiologa en la neuritis ptica. Revista Cubana de Of-
integrated in global shape detection with contours. School
talmologa; (2):98-105.
of Psychology, The University of Western Australia,
Gonzlez Quevedo A, Rosaralis Santiesteban Freixas, Janis T Eells,
jason.bell@mail.mcgill.ca. Vision Res. Sep; 48(21):2336-44.
Burde Ronald M, Peter J Savino, Jonathan D Trobe (1985): Clinical Lucimey Lima (2010): Cuban Epidemic Optic Neuropathy:
Descisions in Neuro-Ophthalmology. The C.V. Mosby Co. USA. An appraisal of the pathophysiological mechanisms, Institute
Corney D, Haynes JD, Rees G, Lotto RB (2009): The brightness of Neurology and Neurosurgery, Havana, Cuba, and others in
of colour. UCL Institute of Ophthalmology, London, UK. PLoS Handbook of Disease Outbreaks: Prevention, Detection and
One; 4(3):e5091. Control. Editors: Albin Holmgren and Gerhard Borg. Nova
Dobson V, Clifford-Donaldson CE, Green TK, Miller JM, Harvey Science Publishers. ISBN: 978-1-60876-224-8.
EM (2009): Normative monocular visual acuity for early Juricevic I, Webster MA (2009): Variations in normal color vision.
treatment diabetic retinopathy study charts in emmetropic V. Simulations of adaptation to natural color environments.
116 Oftalmologa peditrica

Department of Psychology, University of Nevada, Reno, Ne- M, Mndez Larramendi I, Serrano Verdura C, Luis Gonzlez
vada 89557, USA. Vis Neurosci. Jan-Feb; 26(1):133-45. RS (1999): Neuropata ptica hereditaria de Leber y su posi-
Liu GT, Volpe NJ, Galetta S (2001): Neuro-Ophthalmology. Diag- ble relacin con la reciente epidemia de Cuba. Rev Neurol;
nosis and Management W.B. Saunders Co. USA. 29(4):289-296.
Luis S, R Santiesteban, A Gonzlez, J Gutirrez, Pascual A, M Santiesteban Freixas R, Serrano C, Gutirrez J, Luis S, Gonzlez
Francisco, G Rosich, Z Camejo (1998): Investigaciones y ta- A, Francisco M, Rodrguez M, Mendoza M, Santn M (2000):
reas del INN sobre neuropata epidmica desde el primer taller La epidemia de Neuropata en Cuba. Ocho aos de estudio y
en 1994 hasta la fecha del segundo taller 1998. Revista de seguimiento. Rev Neurol, 31(6):549-566.
Medicina Tropical. Num especial (50):273-275. Santiesteban R (1997): Epidemias y Endemias de Neuropata en
Mancebo-Azor R, Sez-Moreno JA, Domnguez-Hidalgo I, Luna- Cuba. Editorial Ciencias Mdicas. Ciudad de la Habana.
Del Castillo JD, Rodrguez-Ferrer JM (2009): Effects of Santiesteban R (2001): Over diagnosis in the epidemic of
contrast, eccentricity and position in the detection of visual neuropathy in Cuba. Rev Neurol; 33(6):598-9.
stimuli in humans. Rev Neurol. Feb 1-15; 48(3):129-33. Santiesteban R y col. (1991): Estudio de la sensibilidad a con-
Ore L, Garzozi HJ, Tamir A, Cohen-Dar M (2009): Vision screening traste con el mtodo de Pelli Robson. Revista Cubana de
among northern Israeli Jewish and Arab schoolchildren. Biomedicina. Vol. 10, julio.
Ministry of Health, Northern District, Nazareth Illit, Israel,
Santiesteban R y col. (1991): Visin cromtica. Estudio
liorao@netvision.net.il. Isr Med Assoc J. Mar; 11(3):160-5.
electrorretinogrfico. Revista Cubana de Biomedicina. Vol. 10, julio.
Pascual Montano A, Rosaralis Santiesteban, Betsy Rivera, Enrique
Santiesteban R y Mendoza CM (1989): Computarizacin de la
Mendoza, Marta Francisco (1997): Bases de datos de estudios
prueba de Ishihara. Rev Cub Oftalmol; 1(3), sept-dic.
e imgenes oftalmolgicas. Rev Cub Oftalmol; 1 y 2(1).
Trueb PR, Albach C, Monts-Mic R, Ferrer-Blasco T (2009): Vi-
Rosa S de la, Gordon M, Schneider BA (2009): Knowledge alters
sual acuity and contrast sensitivity in eyes implanted with aspheric
visual contrast sensitivity. University of Toronto, Mississauga,
and spherical intraocular lenses. May; 116(5):890-5.
Ontario, Canada. delarosa@kyb.tuebingen.mpg.de. Atten
Tumwesigye C, Msukwa G, Njuguna M, Shilio B, Courtright P,
Percept Psychophys. Apr; 71(3):451-62.
Lewallen S (2009): Inappropriate enrollment of children in
Santiesteban Freixas R (1989): Estudio del campo visual. Rev Cub schools for the visually impaired in east Africa. Ann Trop
Oftalmol; 1 y 2(2). Pediatr; Jun; 29(2):135-9.
Santiesteban Freixas R, Rodrguez Hernndez M, Hirano M, Fran- Wong Pozo G y col. (1988): Variaciones fisiolgicas y patolgicas
cisco Plasencia M, Mendoza Santiesteban C, Carrero Salgado en la adaptometra. Rev Cub Oftalmol; 2(1):104.
Captulo 7

Estudio del campo visual


ROSARALIS SANTIESTEBAN FREIXAS, ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN Y ALBERTO GONZLEZ GARCA

Segn la definicin de Traquair El campo visual es La deteccin de afecciones del campo visual es
aquella porcin del espacio en la cual la percepcin de un mtodo diagnstico muy til y tan antiguo como
los objetos son vistos de forma simultnea con la mira- Hipcrates, quien en 450 a.C. fue capaz de describir
da fija en una direccin constante o como tambin lo un paciente con hemianopsia. Ptolomeo, 300 aos des-
definiera de una forma potica Una isla de visin ro- pus, describi los lmites del campo visual y fue olvi-
deada de un mar de ceguera. Ambas definiciones in- dado durante largo tiempo.
cluyen la visin central que por costumbre se denomina En el siglo XVII reaparece el inters por este tema;
agudeza visual y el resto del campo hasta su periferia, en 1668 Edm Mariotte describe un rea de no visin
hacia la cual decrece la calidad de la visin. dentro del campo, la mancha ciega y demuestra que
Se puede afirmar que esa isla tiene una nica y es causada por la entrada del nervio ptico al ojo. Al
gran elevacin que representa a la fvea y en su lado inicio el campo visual se estimaba tomando como cen-
tro a la mancha ciega y no a la fvea, como qued
temporal una pendiente menos abrupta que en el lado
definitivamente normado en este estudio.
nasal, donde se encuentra un pozo ciego, aproximada-
En el siglo XIX cobraron importancia los estudios
mente a 15 de distancia del pico de la elevacin que
de campo visual y desde entonces se relacionaron con
es conocido como mancha ciega y representa al ner- las caractersticas del fondo de ojo recientemente des-
vio ptico (Fig. 7.1). crito y popularizado y la posible enfermedad que oca-
sionaba su cambio. Esto se llev a la prctica por
Albrecht von Graefe, famoso oftalmlogo considera-
do el padre de la neurooftalmologa (Figs. 7.2 y 7.3).
En las definiciones ms modernas del campo visual
se introducen los conceptos de sensibilidad y de umbral.
El campo visual se puede definir entonces como el espa-
cio que puede ser percibido por el ojo, con la mirada fija
en un punto determinado, dependiendo de la sensibilidad
que tenga la retina y por lo tanto, de su umbral a los estmu-
Fig. 7.1. Isla de visin cortada por el meridiano vertical 90-270, que
los. La sensibilidad es la capacidad de percibir el menor
deja visible solo el rea temporal donde se representa la mancha estmulo, es decir, el ms pequeo y menos iluminado y
ciega. est en relacin inversa con el umbral del paciente.
118 Oftalmologa peditrica

que da un campo binocular de 120. Queda un exceden-


te temporal monocular de cada ojo por separado de aproxi-
madamente 30 que suman los 180, rea en que se debe
percibir un objeto con ambos ojos abiertos y mirando al
frente. Esa semiluna de campo temporal tiene su repre-
sentacin en el rea V1 de la regin calcarina
interhemisfrica, profundamente situada cerca de la por-
cin posterior del cuerpo calloso; mientras que el rea de
visin central lo hace en el polo posterior del lbulo
occipital. Entre estas 2 reas, en contigidad y cada vez
ms ventral se sita el resto del rea cortical visual que
abarca el rea del campo entre los 30 y la periferia.
El campo visual se divide en cuadrantes tomando
como punto de referencia la representacin de la fvea
y se trazan 2 lneas perpendiculares que se crucen en
ella: una en el eje de 0 y 180 y otra en el eje de 90 y
270. Estos son nombrados temporal superior, tempo-
ral inferior, nasal superior y nasal inferior y se corres-
ponden con la divisin anatmica de las fibras de la
Fig. 7.2. Albrecht von Graefe. va visual. El campo visual es visto por la retina con-
traria, por lo que fijando con la mcula la mancha cie-
ga estara en el lado temporal, casi sobre el meridiano
0-180, entre los 10-20 del centro del campo, lo que
puede variar entre esos rangos interindividuos. El punto
central de fijacin representa a la fvea.
Para su estudio el campo visual se divide
imaginariamente en circulares cada 5 o 10, que to-
man como eje central al punto de fijacin visto por la
fvea y meridianos que atraviesan al punto central,
por lo que queda dividido en secciones tiles para la
localizacin de los defectos (Fig. 7.4).
Con esa divisin imaginaria se puede ubicar un
rea de no visin en el cuadrante, el meridiano y la
circular donde se encuentra el defecto visual y hasta
Fig. 7.3. Monumento en honor de Albrecht von Graefe en Berln. describir su tamao. Ejemplo, rea de no visin o
escotomatosa en el cuadrante nasal superior del ojo
Las ispteras constituyen la unin grfica de los derecho que abarca la zona comprendida entre el
puntos del campo visual con igual sensibilidad retiniana, meridiano 165 y 135 y las circulares 20 y 40. Tam-
por lo tanto estas son menores con estmulos peque- bin se describen reas por su ubicacin topogrfica y
os y llegan a los lmites perifricos del campo si se relacin anatmica, como el rea central, paracentral,
usan estmulos grandes y/o con gran iluminacin. pericentral, papilomacular, temporal, nasal, entre otras.
El campo visual es mayor en extensin en el lado La indicacin del campo visual se debe hacer des-
temporal (91,5) y en el inferior (75); los de menor pus de haber hecho la historia clnica oftalmolgica
extensin son el nasal (64) y el superior (55). Estas con el examen fsico y tener un pensamiento clnico
cifras dependen de la distribucin no simtrica de las que oriente qu se debe buscar y de ah la estrategia
clulas en cada cuadrante de la retina, la configura- que deber ser usada. Es imprescindible haber explo-
cin de la cara del individuo y del tamao e ilumina- rado la agudeza visual, corregido los posibles defectos
cin del estmulo utilizado, lo que dibuja ispteras me- refractivos, realizar las pruebas psicofsicas requeri-
nores o mayores pero con igual configuracin. das y haber insistido en el estudio de la dinmica pupilar,
El campo visual binocular o que se superpone con el especficamente la prueba del balanceo de la luz entre
del otro ojo es de 60 de cada lado, nasal y temporal, lo ambas pupilas.
Captulo 7. Estudio del campo visual 119

Fig. 7.4. Cuadrantes, meridianos, circulares e ispteras del campo visual, segn el tamao e intensidad del estmulo utilizado.

Para interpretar adecuadamente los defectos del cam- diante la observacin de los movimientos de bsqueda
po visual se debe tener presente la disposicin de fibras que el beb hace cuando se colocan objetos llamati-
en retina y va visual y recordar que por el borde tempo- vos en alguna de las reas de su campo visual sin ha-
ral de la papila entran las fibras del haz papilomacular cer ruido; tambin por el reconocimiento de objetos
que pertenecen en su mayora al campo nasal; la entrada que se muestran en diferentes reas del campo, lo que
de las fibras temporales se produce por los polos de la pueden hacer los nios mayorcitos.
papila y el resto de las nasales por el borde nasal; el El mtodo de estudio se debe adaptar a las carac-
cruzamiento de las fibras nasales en el quiasma, la com- tersticas y edad del paciente. En los lactantes se pue-
posicin ipso y contralateral de la va posquiasmtica y de explorar por la respuesta a la amenaza con la mano
las diversas variaciones de lugar que caracteriza el re- que se hace aparecer en diferentes partes del campo
corrido de las fibras posgeniculadas hasta llegar a cor- visual pero ese mtodo no es muy confiable.
teza calcarina (captulo 4). El lactante realiza movimientos oculares de bs-
El poder detectar una determinada rea de no visin queda provocados por estmulos visuales poco des-
o escotomatosa y su directa relacin con la anatoma de pus del nacimiento y sigue los objetos de manera len-
la retina y de la va visual que tienen una exacta organiza- ta desde antes de los 3 meses. En los nios de esa
cin retinotpica, convierte al estudio de campo visual en edad se puede realizar la exploracin de forma ms
un instrumento de valor para el diagnstico topogrfico y precisa mediante la aparicin de objetos llamativos en
en muchas ocasiones etiolgico de las lesiones que pue- distintos cuadrantes del campo mientras mira la cara
den afectar estas estructuras. del observador o un objeto al frente. El observador a
su vez mira si aparece la reaccin de bsqueda del
nio al hacer aparecer el objeto silente en cada cua-
Registro del campo visual drante de su campo visual o si por el contrario nota la
El estudio del campo visual se puede realizar de for- indiferencia del nio por el nuevo estmulo visual. En
ma rudimentaria con mtodos de observacin y confron- este ltimo caso se puede interpretar que no lo vio en
tacin; de manera ms tcnica con los mtodos cinticos el sitio que se hizo aparecer el objeto o que el estmulo
o de objetos en movimiento y estticos, estmulos que que tena al frente lo motiv a fijarlo y desconocer el
aparecen y desaparecen en un determinado punto del nuevo estmulo. Si el nio busca y encuentra el objeto
campo visual con diferente intensidad luminosa. perifrico para traerlo a su fvea es ndice de buena
El estado del campo visual se puede valorar a visin en el rea del campo donde se coloc el estmu-
grosso modo, en el nio pequeo que no coopera, me- lo visual. Por lo tanto, si busc con la mirada el objeto
120 Oftalmologa peditrica

que se le puso en cada uno de los cuadrantes de un distancia comparando el ojo derecho de uno contra el
ojo, se puede inferir que la visin en las 4 reas de izquierdo del otro. Se trata de detectar cundo un ob-
campo visual estimulado se conserva. Si no encuentra jeto que el explorador mueve es visto, desde la perife-
el objeto, de suficiente tamao para ser percibido, ria hasta el rea de visin. Ese momento de aparicin
mostrado en la periferia de alguno de los cuadrantes, del objeto se compara con el campo de la persona que
se debe repetir varias veces el intento y comparar con confronta. Luego se debe continuar la exploracin
lo que ocurre al colocarlo en otros cuadrantes del cam- moviendo el estmulo hacia el punto central o de fija-
po visual que se suponen conservados o compararlo cin, por si deja de ver el estmulo en algn sitio inte-
con lo que sucede en el otro ojo. rior del campo.
En un nio preescolar la visin alcanza sus valo- Se puede decir que la cartilla de Amsler es un
res normales. Para medirla se le puede indicar que
mtodo de comparacin utilizado para buscar la de-
imite con sus dedos los que el explorador le muestra
formidad de las lneas de su trazado perfecto de
tal como se hizo para estimar la exploracin de la AV,
cuadrculas o la ausencia de algunas de sus partes (se
retirando el estmulo visual a diferentes distancias y
estudiar ms adelante).
en cada uno de los cuadrantes del campo. Si existe
En el nio un poco mayor se pueden usar mtodos
defecto en la fijacin es preciso mostrar los dedos de
forma intermitente o fugaz. La fijacin temporal pue- de estudio de campo visual sencillos y rpidos, como
de ser controlada girando la cabeza del nio hacia el el cintico de la pantalla tangente o el permetro de
lado opuesto, con lo que se sita el ojo en abduccin y Goldmann, aunque no tan acuciosos como los moder-
queda totalmente imposibilitado de todo movimiento nos mtodos estticos computarizados que solo se
adicional de los ojos hacia fuera; para el campo nasal pueden realizar en nios mayores y muy cooperativos,
esta maniobra es ms difcil. con los que se debe trabajar como con el adulto.
La otra maniobra para estudiar a grosso modo el Los mtodos cinticos estudian varias ispteras
campo visual, posible de realizar en escolares, es la de que forman la unin de los puntos de los lugares donde
contar los dedos que el explorador muestra en 1 o 2 cua- se detectan o dejan de ver objetos en movimiento.
drantes a la vez. Contar dedos a la distancia de 50 cm En los mtodos estticos aparecen estmulos lu-
equivale a visin de 0,1, que es la que se tiene a los 10 o minosos de forma y posicin fija con determinada ilu-
20 del centro del campo donde se debe colocar el est- minacin que se reconocen segn la sensibilidad y el
mulo; a ms de 20 de excentricidad la visin desciende umbral de cada punto explorado de la retina. En los
a 0,05. La visin estimada a 10 del punto de fijacin es la nios que cooperan pero con dificultad para mantener
dcima parte de la visin foveal, que es de la unidad. la atencin se prefieren los programas estticos de
Mediante la presentacin sincrnica de estmulos menos tiempo de ejecucin, como los supraumbrales,
visuales es posible obtener una respuesta similar a la aunque menos acuciosos. Ambos se basan en la
de otros fenmenos de extincin, es decir, que al exa- sensibilidad de diferentes puntos de la retina.
minar solamente el campo defectuoso este aparece La sensibilidad retiniana puede estar disminuida en
intacto pero con la estimulacin simultnea queda des- grados variables y producir escotomas absolutos cuan-
enmascarado el defecto. do en el rea del campo en cuestin no se ve el estmulo
La comparacin de las manos es otra prueba sen- a pesar de ser grande y bien iluminado y escotomas
cilla que estudia el campo visual y es til sobre todo en relativos cuando se ven estos tipos de estmulos pero no
defectos groseros como las hemianopsias. Se deben se reconocen los de menor tamao e iluminacin.
presentar ambas manos, una a cada lado del meridia- La sensibilidad retiniana puede variar por factores
no vertical, en los cuadrantes superiores e inferiores e fsicos o subjetivos, lo que se puede percibir en el es-
indagar con el paciente si se ven igualmente ntidas las tudio de las diferentes ispteras.
2. Tambin la comparacin de ndices coloreados en Factores fsicos que influyen en el campo visual:
lados opuestos del meridiano vertical puede descubrir Tamao e iluminacin del estmulo: a mayor ta-
una sutil hemianopsia por lesin de la va en la regin mao e iluminacin las ispteras llegan ms a la
quiasmtica o retroquiasmtica. periferia.
El campo visual por confrontacin con el del ex- Duracin de la presentacin del estmulo: un
plorador es un mtodo que requiere de entendimiento estmulo se debe presentar un mnimo de tiem-
y cooperacin. Se realiza a algo menos de 1 m de po para ser percibido.
Captulo 7. Estudio del campo visual 121

Luminancia del fondo y adaptacin a la luz u cia adentro. Por ello en los afquicos se debe
oscuridad: si existe poca luminancia del fondo, explorar con lentes de contacto.
el estmulo tendr mayor contraste y ser ms
fcil de ser percibido pero la prueba es menos Las ispteras son lneas curvas imaginarias que
sensible para detectar anomalas. unen los puntos de igual sensibilidad retiniana; varan
Color del estmulo y del fondo: si el estmulo en extensin segn el estmulo utilizado y son mayo-
tiene un color oponente con el de su fondo, tam- res con estmulos de ms tamao e iluminacin, como
bin es ms fcil de ser percibido pero estimula se muestra en la grfica de campo visual con per-
preferentemente a determinados tipos de foto- metro tipo Goldmann (Fig. 7.5).
rreceptores.
Posicin de otros objetos en el campo visual:
otro objeto en el campo visual puede distraer la
atencin o hacer que se lleve a cabo un cambio
de fijacin hacia el nuevo objeto.
Opacidades de los medios: las opacidades de los
medios actan restando iluminacin al estmulo y
dando ispteras contradas, supuestamente.
Atencin y criterio subjetivo de deteccin: deci-
sivo para la correcta respuesta.
Dimetro pupilar: la midriasis aumenta los lmi-
tes del campo y la miosis los disminuye.
Las ametropas: las ametropas mayores de 3
dioptras modifican la posicin de la mancha cie-
ga. En los miopes la mancha ciega se encuentra
desplazada hacia afuera y es de mayor tamao.
En los hipermtropes el campo visual est algo
ms reducido con mancha ciega desplazada ha-

B
Fig. 7.5 A. Permetro de Goldmann; B. Grfica de campo visual con diferentes ispteras segn sumas.
122 Oftalmologa peditrica

Las ispteras aparecen relativamente contradas explorado y con la frecuencia temporal. La cronoperi-
al disminuir la luminosidad del ndice, cuando existe metra estudia el campo perifrico al medir la diferen-
opacidad de los medios y tambin en el estado de cia que existe entre el momento del reconocimiento o
miosis. desaparicin de un estmulo que se mueve a velocidad
El campo visual se divide para su estudio en constante de la periferia al centro y de centro a peri-
campimetra, cuando se exploran los 30 centrales y feria; si la diferencia llega a ser mayor de 10, indica
perimetra cuando se estudia el resto. afectacin perifrica.
Los mtodos de estudio del campo visual tecnifica-
dos son de 2 tipos: cinticos o tambin llamados din- Mtodos de estudio del campo visual:
micos y los estticos. Confrontacin: contar dedos o mover la mano
Mtodo cintico. Consiste en la exploracin me- en los 4 cuadrantes. Estmulos simultneos y
diante el reconocimiento de un objeto en movimiento dobles son preferibles
que entra, sale o permanece movindose en la exten- En nios pequeos la observacin
sin dentro del campo visual correspondiente, cuya for- Cintico o dinmico: pantalla tangente de
ma vara segn el tamao e iluminacin del estmulo Bjerrum, autoplot, permetros de cpula ma-
utilizado. Es mediado generalmente por las clulas nuales, automticos, entre otros
ganglionares de la retina tipo M o magnocelular, sobre Esttico: perfil, circular, general, programas con
todo en la periferia. reas definidas o predeterminadas. Sus mxi-
Mtodo esttico. Se basa en la presentacin mos exponentes Humphrey serie 700 y Octopus
de estmulos estacionarios en una serie de posicio-
nes, generalmente en algunas circulares o en distin- Campo visual cintico o dinmico
tos meridianos del campo. En ese ltimo caso mide
el perfil o seccin de sensibilidad de la isla de visin Pantalla de Bjerrum
como si la cortara con un cuchillo que pasara por la
La pantalla tangente de Bjerrum es uno de los m-
cima. Es muy til para el estudio del campo visual
todos ms antiguos pero que mantiene su vigencia en
por dentro de los 30, rea que es mediada preferen-
el estudio campimtrico, sobre todo para una estima-
temente por las clulas ganglionares parvocelulares
cin rpida del estado del campo visual en pacientes
o vas P. Estas formas de exploracin estn reunidas
que cooperan poco. En ella se representan los 30
en los permetros de cpulas pero el mtodo esttico centrales a la distancia de 1 m de la pantalla, lo cual
est limitado en los nios por el tiempo que consume puede variar si se acerca al paciente a medio metro
y la mxima atencin que debe prestarse al examen para duplicar el rea explorada, 60, o se aleja a 2 m
en todo momento. reduciendo entonces la representacin del campo a
Estos estudios se deben realizar explorando al los 15 centrales. A la distancia de 1 m los escotomas
menos 12 meridianos. A cada lado del meridiano ver- aparecen 3 veces ms grandes que en el permetro,
tical, 2, arriba y abajo; 2 a cada lado del meridiano de aqu que se haya preferido este tipo de instrumento
horizontal, nasal y temporal y 1 en el centro de cada en el estudio del campo central hasta la aparicin de la
cuadrante. Adems se exploran las reas centrales y perimetra esttica.
de mayor inters segn la enfermedad que se sospe-
che, por lo que no se debe hacer un campo visual sin Distancia:
tener esto en cuenta, as como la visin central corre- Recordar que en los permetros a 33 cm se
gida y las posibilidades de respuesta del paciente. En representan los 90 del campo
los ltimos aos la computarizacin y el registro auto- A 0,5 m se representa 50-60
mtico de la fijacin le abrieron las puertas al examen A 1 m se representa 25-30 de campo
esttico del campo visual. A 2 m se representa 12,5-15
Existen otros mtodos menos usados como la
perimetra de centelleo que combina la tcnica estti- La pantalla tangente es la representacin de un rea
ca con la frecuencia crtica de fusin para cada punto del campo visual confeccionada por lo regular en tela
Captulo 7. Estudio del campo visual 123

de fieltro negro, con tamao algo mayor que 1 m2; tiene La mancha ciega se debe explorar con estmulos
trazados, en pespuntes negros sin brillo, las circulares de 5-7 mm de tamao y la periferia con estmulos de 1
cada 5 y los meridianos cada 15 o 30. Se encuentra o 3 mm. En la grfica se debe reflejar el tamao del
marcada dentro de ella la mancha ciega de Mariotte, estmulo utilizado y a la distancia a que se realiz la
que no es ms que un escotoma fisiolgico que repre- prueba; ejemplo: 3/1000, cuando se us un estmulo de
3 mm a la distancia de 1 m.
senta a la papila; est ubicada en la zona temporal entre
Otro accesorio es la varilla que debe ser de color
los 12 y 18 del centro. El punto de fijacin se repre-
negro mate y se puede cubrir con una funda de fieltro
senta mediante un pequeo punto central blanco que negro para hacerla menos visible; la iluminacin de la
debe ser visto por la fvea y que puede ser aumenta- pantalla se proyecta de forma uniforme por encima y
do de tamao en caso de mala fijacin debido a por detrs del paciente y debe ser de 7 bujas pie.
escotomas centrales (Fig. 7.6). En la exploracin, el campo se marca directamen-
te en el grfico por un ayudante o con alfileres negros
mate a medida que se examina y luego se transporta
al registro grfico midiendo con la regla tangente o
remitindose a los puntos marcados en la pantalla.
Generalmente es aconsejable comenzar el exa-
men de rutina a 1 m; esta distancia amplia los escoto-
mas como para permitir su deteccin con relativa
facilidad, a la vez que abarca entre los 30 y 35 del
campo, lo que es suficiente para incluir a la mayora
de los defectos perifricos. El tamao del punto de
fijacin empleado depende de la agudeza visual eva-
luada por medio de los optotipos de Snellen. Los
escotomas centrales de 5 se suelen ver con visio-
nes de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central en
pantalla tangente ni despus de aumentar el tamao
de ese punto en casos de muy mala visin, usar la
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
siempre escotoma central.
Fig. 7.6. Pantalla tangente de Bjerrum.
Despus de instruir al paciente y de convenir un
sistema de seales verbales o manuales, se puede co-
La pantalla tangente tiene diferentes aditamentos menzar el examen del campo visual sobre la pantalla
como la mentonera, donde el paciente apoya y fija la tangente.
barbilla, estmulos de varios tamaos de 1-40 mm (1,
Se recomienda que primero se ubique la mancha
3, 5, 7, 10, 20, 40 mm) y de colores como blanco, azul,
ciega, lo cual se debe hacer con estmulos de 5-7 mm.
rojo y verde. El ojo explorado debe estar en lnea rec-
Luego es preciso trazar cuidadosamente su contorno
ta con el centro de la pantalla.
La exploracin comienza con estmulo de color en busca de una prolongacin o aumento, haciendo un
blanco y si con este el campo es normal, se debe ex- mapeo desde lo no visto a lo visto.
plorar con los estmulos coloreados. En el caso de no A intervalos regulares se debe hacer desaparecer
ser observados los estmulos en un rea determinada el estmulo cambiando rpidamente la posicin de la
del campo, se puede hablar de un escotoma, que ser varilla; si se utilizan ndices pequeos esfricos estos
absoluto si no es visto con los estmulos blancos o re- deben estar colocados sobre uno de los lados de la
lativo si es visto con estmulos blancos y no con los varilla. La repentina rotacin de esta causa la desapa-
coloreados. Para el estudio con colores se debe de ricin del ndice y si el paciente est atento percibe la
recordar que los lmites del campo visual varan, los prdida del estmulo.
azules son 20 menos que el blanco, le sigue el rojo y Cuando se reanuda el examen el ndice debe ser
luego el verde (BARV), que es el que tiene un campo presentado lentamente mientras permanece en la mis-
menor, aunque los valores exactos dependen en la ma rea de la pantalla tangente; el paciente debe de-
pantalla tangente del tamao del estmulo utilizado. tectar una vez ms su presencia.
124 Oftalmologa peditrica

Usar estmulos de 1 mm en periferia si la agu-


deza visual es de 0,8 o mejor
Mapear la mancha ciega con 5 o 7 mm
Si la visin es pobre, aumentar el tamao del
punto de fijacin y el estmulo

Los puntos de desaparicin y reaparicin son se-


alados con los alfileres negros para que se puedan
percibir los contornos del campo o el crecimiento del
defecto a medida que avanza el examen. Si en cual-
quier momento del estudio aparece un rea defectuo-
sa, esta debe ser explorada inmediatamente para de-
terminar en detalle su tamao, forma y densidad. La
densidad del escotoma permite clasificarlo en absolu-
to y relativo (Fig. 7.7).

Fig. 7.8. Escotoma central en pantalla tangente a diferentes distancias.

Auto-plot
Fig. 7.7. Escotomas absolutos y relativos para la pantalla tangente. El Auto-plot es una pantalla tangente cuyo est-
mulo es una luz proyectada que se controla mediante
La pantalla tangente tiene la ventaja de ser muy el pantgrafo y se utiliza tambin para realizar
verstil, abarca diferentes reas segn a la distancia campimetra. Est constituido por una pantalla gris, que
que se encuentre el paciente de la misma y el examen hace que el contraste del fondo con el estmulo sea
se puede realizar rpido si se define bien qu es lo que menor, y el proyector mencionado. Su pantalla tan-
se busca y si la persona que lo realiza tiene suficiente gente es de 1 m2 de plstico vinlico y est marcada
experiencia. Generalmente la pantalla se coloca a 1 m muy tenue. El movimiento del estmulo se controla
de distancia y en ella estn contenidos los 30 centra- mediante el brazo del pantgrafo que traza el campo
les en 1 m de fieltro negro. Si se conoce que a 0,5 m la sincrnicamente con el desplazamiento del estmulo
representacin del campo que cabe en el metro de proyectado. Tiene como ventajas que el paciente al-
fieltro es de 60 y a 2 m de distancia es de 15, al canza una visin despejada de la pantalla sin el explo-
variar la distancia del nio con respecto a la pantalla rador que lo puede distraer dentro de su campo de
debe variar la representacin en el tamao de los mirada y el mdico puede observar la fijacin del pa-
escotomas y de la contraccin concntrica (Fig. 7.8). ciente en todo momento. El tamao del ndice se pue-
Uso de la pantalla a diferentes distancias: de cambiar rpidamente y el estmulo puede desapa-
Si se sospecha contraccin concntrica por his- recer a voluntad. Esto tambin se puede lograr sobre
teria o simulacin, variar la distancia de 1 m cualquier pantalla tangente, gris o negra, mediante el
A 0,5 m el escotoma disminuye de tamao y la uso de linternas con ndices cambiantes que maneja el
reduccin concntrica aumenta en comparacin explorador desde sus propias manos.
con la pantalla situada a 1 m de distancia La perimetra estudia el campo visual hasta sus
A 2 m el escotoma aumenta de tamao y la lmites. El permetro ideal sera la mitad de una esfera
reduccin concntrica parece menor hueca con un radio de curvatura de 1 m como mnimo,
Captulo 7. Estudio del campo visual 125

con el ojo del paciente en el centro de la esfera y el


mdico dentro de ella pero con la posibilidad de obser-
var la fijacin, atencin y reacciones del paciente. El
examen con la pantalla tangente es similar al que se
efecta con el permetro pero es plano.

Permetros de cpula tipo Goldmann


La utilizacin en la perimetra de estmulos con
ndices cambiantes en superficie y luminosidad que
guardan una relacin proporcional y el uso de la
hemiesfera o cpula iluminada graduable para proyec-
tar los estmulos, ampliaron las posibilidades del estu-
dio, lo que logr Goldmann al disear su til permetro
en la dcada de 1940; este contina siendo el ms
utilizado para los estudios cinticos que despus se le
adicionaron.
Los permetros de cpula tienen la esfera iluminada
y trabajan con el umbral diferencial que no es ms que
la posibilidad del sujeto de detectar la aparicin de un A B
punto un poco ms iluminado que el fondo en que este
estmulo aparece, lo que supera al estudio en pantalla Fig. 7.9 A. ndices de tamao e iluminacin del permetro de Goldmann;
B. Tabla de Pitgoras.
tangente. Su brazo de proyeccin permite movimientos
libres que facilitan entrar en un escotoma y mapear sus
contornos saliendo de dentro de l, desde rea no vista Tambin se usan letras para subdividir las inten-
a rea vista. sidades luminosas; esta relacin de superficie e in-
En estos equipos que trabajan en condiciones tensidad se describe como una fraccin que lleva en
fotpicas se toma en consideracin el umbral diferencial el numerador el ndice de superficie y en el denomi-
o diferencia en luminosidad que existe entre la luminancia nador el de luminosidad. Las distintas combinacio-
del fondo y estmulo para que se pueda percibir este lti- nes de estos ndices permiten dibujar varias ispteras
mo. El umbral est en relacin inversa con la sensibilidad que son ms extensas segn mayor es la suma em-
retiniana que, por lo tanto, es mayor cuando menor es el pleada (Fig. 7.10).
umbral necesario para que el objeto sea visto, siempre
que tenga la misma sensibilidad espectral.
Es conocido que la sensibilidad de la retina es dis-
tinta en cada punto, que disminuye del centro a la pe-
riferia y el umbral es mayor segn se aleja del centro;
tambin el umbral de luminosidad disminuye cuando
aumenta la superficie de retina iluminada, debido a que
la agrupacin de varios fotorreceptores permite una
mayor percepcin del estmulo, lo que se conoce como
sumacin espacial.
Estos tipos de permetros poseen diafragmas que
sirven para graduar la superficie de los estmulos y
estn designados por lo regular en nmeros romanos
en orden ascendente, segn aumenta el tamao del
ndice; usan adems filtros de distintas densidades que
hacen variar la intensidad de los estmulos; estos son
designados con nmeros arbigos en orden ascenden-
te segn aumenta la luminancia del ndice (Fig. 7.9). Fig. 7.10. Escalas de iluminacin.
126 Oftalmologa peditrica

Las ispteras trazadas con diferentes ndices cuya


suma sea igual, deben coincidir. Esta es la expresin
de lo que se conoce como sumacin espacial.
En la grfica se dibujan todas las ispteras que se
exploran y se destacan con colores o lneas de puntos
diferentes o continuos, lo que debe corresponder a la
tabla de Pitgoras (situada hacia abajo y a la derecha
del grfico) en la que se muestran estos ndices en
columnas de nmeros romanos los referentes al ta-
mao y en nmeros arbigos y en filas horizontales los
referentes a la intensidad del estmulo.
Si se adiciona el valor de los ndices de tamao y
luminosidad se puede hablar de sumas que van a tener
la misma extensin del campo, si el resultado de la
suma es igual, independientemente de que no sean los
mismos ndices; ejemplo: suma 4, se puede tratar de
estmulos I y 3, II y 2 o III y 1.
El control de fijacin se lleva a cabo mediante la
observacin directa a travs de una mirilla que permi-
te adems medir el dimetro pupilar (Fig. 7.11).
Al uso del umbral diferencial, el estudio cuantitati-
vo, la sumacin espacial y el control de fijacin se ha
adicionado el movimiento libre del brazo del permetro
que admite realizar un mapeo de un escotoma en to-
das sus direcciones. Ello permite detectar con preci-
sin escotomas que se pueden definir como: regin
con sensibilidad a la luz disminuida o menor que en el
rea circundante o sensibilidad perdida.
Antes de comenzar la exploracin se le explica
al paciente cmo se realiza la prueba. La ilumina-
cin de la cpula debe ser calibrada previamente.
Se sienta al paciente frente a la esfera que debe
permanecer encendida para preadaptarlo a la luz
Fig. 7.11. Permetro de Goldmann con mirilla para el control de la
por breve tiempo, mientras se ocluye el ojo de peor fijacin en negro.
visin para empezar por el de visin ms conserva-
da. Luego se le coloca al paciente en posicin y se se determine usar, moviendo el estmulo con una ve-
mide entonces el dimetro pupilar a la vez que se locidad de 2-5 por segundo. Se exploran un mnimo
chequea la fijacin. de 12 meridianos por ispteras, 2 a la izquierda y
Una buena perimetra dinmica debe estudiar derecha de los meridianos 0-180 y 90-270, as como
como mnimo de 3-4 ispteras y 12 meridianos. Se los 4 oblicuos 45-135-225 y 315. El primer mapeo
comienza buscando el umbral general del paciente, de la periferia con el estmulo mayor le permite al
lo que se puede hacer determinando la suma de ndi- paciente familiarizarse con la prueba y entrenarse
ces menores con que el paciente ve el estmulo que para el estudio de las ispteras menores. Seguida-
se le presenta en los 4 meridianos principales, equi- mente se usan otros ndices y se conforma el resto
distante 25 del centro o la suma menor que pasa por de las ispteras segn las sumas de los ndices o
fuera de la mancha ciega. estmulos utilizados hasta llegar a explorar la ms
Determinada la suma menor con la que el pa- interna que es la ms cercana al umbral. La man-
ciente vio los 4 puntos presentados, a 25 del centro, cha ciega debe ser mapeada siempre con la suma
se comienza la exploracin con la suma mayor que menor que pase por fuera de ella; sus lmites deben
Captulo 7. Estudio del campo visual 127

estar entre los 9 o 10 y los 20 o 21 del centro, entre Escotomas. Los escotomas que se detectan con
los meridianos 30 y 345. En mayores de 50 aos de el permetro de Goldmann deben ser mapeados des-
edad la mancha ciega solo se incluye en la isptera de el rea de no visin hasta el rea de visin en
trazada con estmulos suma 3. todas las direcciones. Cuando se encuentra un rea
escotomatosa se debe tratar de salir de ella en todas
Caractersticas de los permetros de Goldmann:
las direcciones posibles a fin de delimitar bien sus
Exploran todo el campo visual
Se puede observar la fijacin del paciente contornos.
La cpula es una esfera iluminada que guar- Los escotomas pueden ser absolutos cuando el
da relacin con la iluminacin del estmulo paciente no ve algn tipo de estmulo en dicha rea y
Los estmulos cambian en tamao, color e in- relativo cuando logra ver el estmulo al aumentar la
tensidad luminosidad del mismo.
Se pueden hacer exmenes estticos manua- Se habla de contracciones cuando ni con la mxi-
les si se dispone de los aditamentos necesa- ma suma de tamao e iluminacin del estmulo se al-
rios que por lo regular acompaan a estos canzan los lmites perifricos del campo visual.
permetros Se habla de depresiones cuando es preciso usar
estmulos mayores de suma 6 para llegar a la mxima
Ventajas de la perimetra cintica de Goldmann: periferia y las ispteras internas estn ms reducidas.
Es muy verstil, flexible y fcil de realizar Las depresiones pueden ser sectoriales, como en los
Muy buena en la deteccin de reducciones verdaderos defectos escotomatosos o generalizadas,
concntricas y defectos hemianpticos como se observa en pacientes con opacidades de los
Muy efectiva en la exploracin de campo visual medios que disminuyen la intensidad del estmulo que
por fuera de los 60 centrales llega a retina.
Desventajas: El uso de la exploracin con diferentes sumas per-
Necesita un personal bien entrenado mite adems estudiar los bordes de un defecto de cam-
Muy dependiente del operador po. Si todas las ispteras caen en el mismo sitio, inde-
Suele ser demorada
pendientemente de las sumas mayores o menores
Difcil cuantificar los resultados
empleadas, se dice que los bordes son abruptos y si lo
Baja sensibilidad para la deteccin de escoto-
hacen a diferentes niveles, es decir, ms alejados se-
mas relativos incipientes
gn aumenta la suma, se dice que los bordes son en
declive (Fig. 7.12).
Pasos para realizar el campo visual dinmico
Este detalle en la exploracin permite determinar
en permetro de cpula:
el criterio de evolucin, ya que los bordes abruptos
Calibrar la esfera con el estmulo V/4 e.
son tpicos de lesiones no activas y los bordes en de-
Preadaptar a la luz con la esfera encendida
clive hacen pensar en lesiones en evolucin, tanto en
mientras se ocluye el ojo de peor visin
avance como en regresin.
Chequear fijacin; 3 min despus medir di-
Un aditamento especial que poseen los equi-
metro pupilar y anotarlo
pos de cpula como el Goldmann, permite el estu-
Poner correccin de lejos y de cerca y quitar la
dio de la funcin foveal en pacientes con mala vi-
de cerca cuando se exploran ispteras que pa-
sin central, lo que se logra desplazando el punto
sen por fuera de los 30
de fijacin a otro sitio de la esfera y convirtindola
Si la AV es mala, empezar por periferia y redu-
en 4 puntos equidistantes al centro al cual debe
cir sumas
mirar el paciente.
Con escotomas centrales se pueden tener
Los escotomas de 5 centrales se suelen ver con
ispteras suma 3, (I/2) normales alrededor del
visiones de 0,1. Si no ve el punto de fijacin central al
defecto
igual que en la pantalla tangente, se debe aumentar su
Si la suma I/1 es normal es raro que la periferia
tamao y en casos de muy mala visin, usar la
sea anormal. Excepciones: retinosis pigmentaria,
propiocepcin. Si la agudeza visual es pobre, buscar
algunas atrofias pticas, hemianopsias, entre otras siempre escotoma central.
128 Oftalmologa peditrica

Fig. 7.12. Cada del campo visual: A. En bordes abruptos; B. Bordes en declive.
Captulo 7. Estudio del campo visual 129

El tipo y forma de los escotomas, junto al examen Campo visual esttico


de capas de fibras en el nervio ptico, tiene gran valor
Para el mtodo esttico, que tanto tiempo emplea
diagnstico.
Segn la localizacin de los escotomas se les de- realizarlo de forma manual, la computarizacin ha cons-
nomina: tituido un gran avance. El campo visual esttico
Centrales computarizado es muy til para detectar pequeos y
Paracentrales sutiles defectos. Requiere de cooperacin pero me-
Centrocecales nos experiencia por parte del perimetrista en compa-
Anulares racin con los mtodos cinticos. Los estudios estti-
Aumento de mancha ciega cos computarizados detectan con gran precisin los
Arciformes valores umbrales para cada punto explorado. Traba-
Reduccin concntrica jan con estmulos umbrales y tambin supraumbrales
Sectoriales y con grandes bases de datos de sujetos normales,
Hemianpticos, entre otros segn la edad, lo que da un gran poder estadstico para
interpretar los resultados.
Cartilla de Amsler Entre sus desventajas se puede decir que es una
prueba algo tediosa que hace perder atencin al pa-
La cartilla de Amsler es una tcnica de campo
ciente, aunque se pueden intercalar pausas para el
visual supraumbral muy sencilla que estudia 20 cen- descanso cuando este lo desee y estimularlo peridi-
trales a distancia de 30 cm. Consiste en una gradilla camente con alguna grata observacin.
de rayas horizontales y verticales que forman una cua- Existen sencillos equipos de campo visual estti-
drcula y un punto central al que se debe mirar y tratar cos semiautomticos, como el analizador visual de
de percatarse si observando al centro el punto de fija- Friedman que realiza el estudio del campo visual ma-
cin est presente o las rayas de la cuadrcula apare- nualmente pero con multiestmulos mediante 2 progra-
cen deformadas. Se puede sensibilizar con gafas po- mas, uno corto y otro largo, lo que posibilita mayor
larizadas. En caso de no poder percibir el punto de rapidez que los manuales simples; usa estmulos blan-
fijacin se debe tratar de un escotoma central por po- cos y coloreados y explora la frecuencia crtica de
sible lesin del nervio ptico. Si aparece el punto cen- fusin en el punto de fijacin central que representa a
tral pero las rayas se deforman, se debe pensar en la fvea. La forma manual de la perimetra esttica se
encuentra en desuso por el tiempo que consume.
edema macular. Con este mtodo se pueden detectar
A pesar de la independencia parcial del paciente
lesiones paracentrales y del haz papilomacular; es de
con el operador en los mtodos estticos computarizados,
uso fcil para chequeo individual del paciente que tie- es recomendable que en ninguna de las variantes del
ne riesgo de enfermedades que puedan afectar esa campo visual el paciente se deje solo y que sea obser-
rea del campo visual (Fig. 7.13). vado constantemente, al menos los primeros minutos.
Los mtodos estticos trabajan con estmulos de
igual tamao que cambian en luminosidad y aparecen
quietos en cualquier lugar del campo. Algunos de es-
tos equipos automticos de campo visual estticos tie-
nen programas que realizan estudios dinmicos y que
se pueden superponer en el grfico para hacer ms
acucioso el examen.
El control de la fijacin se logra por un sensor foto-
elctrico o haciendo aparecer estmulos sobre el rea de
la mancha ciega, que de ser correcta la fijacin, no de-
ben ser vistos. Algunos equipos tienen un programa para
conocer cun consistentes son las respuestas del paciente
mediante el hecho de determinar el umbral de un mismo
punto 2 veces y midiendo la coincidencia de las respues-
Fig. 7.13. Cartilla de Amsler. tas a estmulos iguales proyectados en el mismo punto.
130 Oftalmologa peditrica

Los equipos estticos son de 2 tipos: los que pro- fijos o estticos dentro del campo visual que pueden
yectan un haz de luz sobre la cpula iluminada o los llegar a su nivel umbral (Fig. 7.14).
que trabajan con puntos de diodos emisores de luz que
se encuentran sobre la cpula y se encienden en el
instante en que deben hacerlo.
La cpula se calibra automticamente y la mayo-
ra usa la misma iluminacin de fondo que el permetro
de Goldmann que es de 32 apostilbios (asb). El est-
mulo ms usado es redondo, de 4 mm de dimetro,
que es el equivalente al tamao III del permetro de
Goldmann. Algunos equipos tienen el equivalente a
estmulos de tamao V para pruebas a pacientes con
baja visin. Los estmulos son de color blanco pero
tambin pueden ser coloreados, lo que facilita el estu-
dio foveal con el rojo o el verde y los de glaucoma con Fig. 7.14. En busca del perfil de la isla de visin con estmulos estticos.
fondo amarillo y estmulos azules.
La intensidad de los estmulos se mide en apostilbios Los mtodos estticos detectan con precisin los
y los resultados de los pacientes son expresados en valores umbrales para cada punto explorado. Se puede
decibeles (dB), que es una medida relativa de visin pues realizar de forma manual o automatizada. En circulares,
mide la sensibilidad de cada punto explorado de la retina. perfiles de la isla de visin o reas prediseadas, segn lo
La unidad logartmica equivale a 10 dB, por lo que
que se desea buscar o explorar; ejemplo: mcula, reas
1 dB es una dcima parte de una unidad logartmica.
arciformes, hemicampos, entre otros que pueden ser fa-
Los resultados se expresan en decibeles, indican la
bricados o diseados para cada caso por el explorador.
reduccin de luz en unidades logartmicas y estn re-
La diferencia entre los mtodos estticos y dinmi-
lacionados con la sensibilidad de la retina explorada.
cos se observa en la figura 7.15 que muestra esquem-
Los decibeles cambian su valor en dependencia de la
mxima intensidad luminosa utilizada y la iluminacin ticamente en A, B y C el estudio del campo visual de
de fondo de la cpula, por lo que la medida es particu- forma dinmica y en D y E de forma esttica.
lar para cada tipo de equipo. Cero unidades logartmicas La estrategia de estudio que ms se us fue la
o ningn decibel equivalen a no haber reducido la in- perimetra esttica manual diseada por Almaric para
tensidad de luz mxima de los estmulos de ese equipo el estudio del glaucoma. Esta explora 72 puntos en las
y si ni as el paciente lo vio, ese punto se puede consi- circulares de 5, 10 y 15. Actualmente esta estrategia
derar un rea de escotoma absoluto. se encuentra incluida en algunos de los nuevos pro-
Los estudios de campo visual estticos son los que gramas computarizados.
ms se usan en la actualidad. Por lo regular trabajan Para estudios evolutivos de lesiones que deben ser
con estmulos de un mismo tamao e iluminacin va- seguidas o no mejoran se puede comenzar muy cerca
riable; estmulo que es repetido y aparece en diferen- del valor umbral que tuvo en el estudio anterior. Tam-
tes puntos del campo visual pero no seguidamente en bin se puede explorar el umbral de la fvea en enti-
el mismo punto y si no es visto vuelve a ser estudiado dades que la afecten aunque no exista visin til para
en otro momento. En la preparacin para el estudio fijar al centro, como se haca con el mtodo esttico
del campo visual se deben seguir los siguientes pasos: manual. La sensibilidad foveal est en relacin con la
Seleccionar la prueba y el ojo a explorar. agudeza visual. Si la AV es de 20/20, la respuesta de
Introducir los datos del paciente. la fvea debe ser de 30 ciclos por segundo.
Ajustar los parmetros de la prueba. Los permetros estticos buscan el umbral de forma
Colocacin de las lentes correctoras. automtica en los 4 cuadrantes. El umbral, que es la sen-
Instruir al paciente. sibilidad de los puntos de la retina, se define como el est-
mulo que tiene el 50 % de las posibilidades de ser visto y
La instruccin del paciente es bsica para realizar depende del tamao del estmulo, la iluminacin de fondo,
la prueba pues requiere de atencin y precisin, lo que la edad y la localizacin en el campo. El umbral disminu-
no se alcanza si el paciente tiene dudas acerca del ye con la edad y segn se aleja del centro, por lo que se
procedimiento. Con estos mtodos se exploran puntos requiere ms luminosidad para ser percibido.
Captulo 7. Estudio del campo visual 131

Cada punto de la retina tiene un valor umbral nu-


mrico en decibeles, para el individuo sano, que se
calcula en dependencia de la edad, tanteando en el
perfil de la isla de visin con estmulos levemente por
encima del umbral (vistos); despus bajando la inten-
sidad hasta que no sea percibido y volviendo a incre-
mentar la luz progresivamente en pasos de menor cuan-
ta hasta ser percibido nuevamente para completar el
tanteo. Los pacientes cuyos valores caen fuera del
rango de 95 % de la poblacin son considerados anor-
males. Esa comparacin la hacen estos equipos
automticamente.
La estrategia umbral consiste en determinar la
menor intensidad de iluminacin a la cual un estmulo
puede ser visto. La adecuada deteccin del umbral,
para el trabajo siguiente de explorar punto a punto gran
parte del campo, ahorra tiempo y aumenta la calidad
del examen.
Esta forma de exploracin conocida como estudio
esttico umbral o campo visual cuantitativo es la me-
jor para medir con exactitud la sensibilidad retiniana.
Su desventaja es la demora, ya que cada ojo es exa-
minado durante 15 min, por lo que el estudio total, des-
de que el paciente empieza a ser atendido, tarda casi
media hora pero puede ser mayor si las respuestas
son inconsistentes y hay que rechequear mltiples pun-
tos. Es por ello que para chequeos en la poblacin
supuestamente sana o en otras condiciones que impi-
dan un estudio demorado, como en los nios, se apli-
can las tcnicas supraumbrales que consisten en co-
nocer el umbral general para la edad y estimular con
iluminaciones algo ms fuertes pero cercanas a este
umbral, las cuales deben ser vistas si el sujeto tiene un
campo visual normal.

Mtodos supraumbrales
Exploran y detectan la superficie de la isla de vi-
sin calculada de acuerdo a las caractersticas de cada
paciente con respecto a la base de datos. Los puntos
son clasificados como vistos y no vistos.
La estrategia de registro de los puntos a estu-
diar se hace con intensidades superiores a 6 dB
sobre el umbral que corresponde para la edad, los
Fig. 7.15. Estrategia de campo visual cintico (normal y anormal).
que de ser ignorados en 2 presentaciones se decla-
A, B y C. El estmulo se trae desde el rea de lo no visto, en la ran como puntos de defecto. Estos pueden ser con-
periferia, hacia el rea de lo visto. D y E. Estrategia del campo visual siderados como relativos si son vistos al incremen-
esttico (el estmulo se presenta en sitios fijos predeterminados con
intensidad variable). El estmulo aparece en el mismo sitio con ma- tar la intensidad del estmulo con 10 000 asb y
yor intensidad cada vez. como absolutos si ni as logra verlos (Fig. 7.16).
132 Oftalmologa peditrica

Los puntos no vistos en una tcnica supraumbral, a Los supraumbrales son programas rpidos de
decisin del usuario, pueden ser explorados utilizando despistaje que no cuantifican ni definen el defecto con
una estrategia umbral. exactitud pero lo detectan o se aproximan a l.
Caractersticas del estudio del campo visual Diferentes programas pueden ser seleccionados
supraumbral: en dependencia de cul rea del campo se desea ex-
Duracin 3-5 min plorar; ejemplo: programas para mcula, glaucoma,
No define la cuanta de la normalidad periferia, entre otros. En pacientes con mala visin,
Determina la supuesta isla de visin el umbral para
peores de 0,3, se usan programas especficos que tra-
la edad de acuerdo a la base de datos normal
Da los puntos algo ms iluminados (0,5 u/log) y si los bajan con estmulos de mayor tamao, aunque care-
ve, los asume como normales pero no los cuantifica cen de bases de datos para establecer comparaciones
Estmulo supraumbral 1,25 mayor que el umbral por edad.

Fig. 7.16. Exploracin supraumbral.


Captulo 7. Estudio del campo visual 133

Mtodos umbrales brales o levemente supraumbrales y comparan los re-


sultados con bases de datos para las diferentes eda-
En la tcnica umbral vara la intensidad del est-
des. Permiten un seguimiento detallado de enferme-
mulo para establecer el inverso de la sensibilidad (um-
dades, como el glaucoma, en las que es necesario el
bral) para cada punto especfico que se explora en el
control del tratamiento mediante la deteccin de cam-
campo visual, segn el programa (cantidad y ubica-
bios del campo visual.
cin de puntos escogidos). Es la ms usada de las tc-
Estos programas estudian una serie de puntos
nicas estticas modernas.
en determinada localizacin y separacin entre ellos
Caractersticas del campo visual umbral: en dependencia de lo que se desea explorar. Los
Detecta la sensibilidad (umbral) de cada punto ms generales exploran los 30 y as se les denomi-
con respecto a una base de datos calculada de na, segn las variantes de puntos cercanos a explo-
acuerdo a edad, sexo y dimetro pupilar (DP) rar, ejemplo: 30-1 o 30-2; otros como el 24-2, tam-
El valor del estmulo umbral se define como el est- bin del equipo de HFA, estudia los 24 centrales
mulo que tiene 50 % de posibilidades de ser visto pero elimina los puntos ms perifricos excepto el
Los resultados son dependientes del tamao nasal; el programa 10-2 se ha diseado para el es-
del estmulo, la iluminacin de fondo y el rea tudio del rea central.
estudiada del campo visual La interpretacin del estudio esttico se imprime
Cada punto se calcula tanteando el borde de y su representacin puede variar desde sealar los pun-
la isla de visin tos vistos y no vistos en su real localizacin, hasta una
Los que quedan fuera del 95 % de la pobla- representacin ms compleja con evaluacin cuanti-
cin son considerados anormales tativa de los valores en decibeles de determinado pun-
to o con smbolos que representen defectos absolutos
La estrategia del campo visual umbral determi- o relativos de determinada profundidad. Si la repre-
na la sensibilidad retiniana en cada punto explorado sentacin es numrica, los valores en decibeles de
variando la intensidad del estmulo en pasos de 4 cada sitio del esquema de puntos explorados indicarn
dB hasta cruzar el umbral e incrementar la intensi- la sensibilidad retiniana de cada uno de ellos y segn
dad en pasos de 2 dB para ser ms exacto en la la sensibilidad aumenta, el nmero crece progresiva-
medida y determinar el umbral real con gran preci-
mente, mientras que el cero se refiere a un escotoma
sin (Fig. 7.17).
absoluto.
La mxima expresin tecnolgica de los equipos
Estos valores pueden ser convertidos a una escala
de campo visual estticos son los analizadores visua-
les Octopus y el Humphrey Field Analyser (HFA). de grises, en la que el ms oscuro o casi negro es un rea
Ambos estudian el campo visual con estmulos um- de no visin, donde ni el estmulo ms iluminado es visto.
La profundidad del defecto tambin se hace grfica me-
diante valores numricos sobre la gradilla de puntos ex-
plorados, en la que se da en decibeles la diferencia entre
los valores normados para la edad en ese determinado
punto y el resultado obtenido en el paciente.
Los modernos equipos traen evaluaciones esta-
dsticas que ayudan a interpretar, definir o cuantificar
un resultado. Existen programas que calculan la ele-
vacin o depresin media de todo el campo visual con
referencia al campo normal para la edad con valores
de p, que mientras menores son, mayor es la posibili-
dad de tener un campo anormal, ejemplo: p< 5 % quiere
decir que menos del 5 % de la poblacin normal tiene
un valor tan bajo, lo que puede indicar depresin local
Fig. 7.17. Estrategia de campo visual umbral. o generalizada del campo.
134 Oftalmologa peditrica

Perimetra automatizada con HFA Anlisis estadstico (STACPAC) con base de


serie 700 datos de ms de 50 000 pacientes caracteriza-
dos por variables etnogrficas
En Cuba existen pocos equipos HFA de la serie
Diferentes tipos de programas:
640, el cual era un equipo de mayor volumen y sin los
Umbral
paquetes estadsticos tan completos que traen los de
Screening
la serie 700, que s existen en varios servicios del pas
Screening umbral
(Fig. 7.18).
Dinmicos computarizados
Definidos por el usuario
Novedosos mtodos de control de fijacin
Accesibilidad

Los programas umbrales que se utilizan con ma-


yor frecuencia en el HFA son los siguientes:
Central 30-1 y 30-2.
Central 24-1 y 24-2.
Central 10-2.
Periferia 30 a 60-1 y 30 a 60-2.
Macular.
Escaln nasal.
Creciente temporal y otros de aplicacin
neurolgica como los que buscan hemianopsias.
Fig. 7.18. Analizador visual de Humphrey (HFA) serie 750.

Algunos de estos exmenes pueden duplicar sus


Con estos equipos la perimetra automatizada se puntos de exploracin si se usan los conocidos sub 1,
ha convertido en un estndar en el estudio y segui- ejemplo: 30-1 y 30-2, que exploran puntos anexos den-
miento del glaucoma, no as para las entidades tro de los 30 centrales. Cada examen explora 76
neurooftalmolgicas en las que a veces es necesario puntos. Si se realizan los 2 al mismo paciente se ex-
usar mtodos cinticos. ploran 152 puntos.
Con el HFA se ha desarrollado un grupo de estra- Los principales programas supraumbrales que trae
tegias que han resultado en estudios ms rpidos y sin el HFA son:
perder la reproducibilidad de los mismos. Dentro de Para el glaucoma: el Almaric central, el Almaric
estas estrategias se encuentran la familia SITA a campo completo y el escaln nasal.
(Swedish Interactive Threshold Algorithm) de la cual Programas centrales de 30 con exploracin de
se encuentran disponibles el SITA Standard (estndar) un nmero de 40 hasta 166 puntos.
y el SITA Fast (rpido). Estas se han realizado en un Prueba a campo completo y perifricas que ex-
importante nmero de estudios con una fiabilidad com- ploran desde 68 hasta 246 puntos.
parable a las pruebas de umbral completo. El concep-
to SITA permite una mayor flexibilidad entre los dis- El HFA trae estrategias que permiten valorar la
tintos parmetros de la prueba y ajusta el tiempo entre calidad de la prueba en relacin con las respuestas del
los estmulos en dependencia de la respuesta del pa-
paciente y son llamadas ndices de confiabilidad.
ciente, disminuyendo el tiempo a un 50 % del que toma
ndices de confiabilidad:
una prueba de umbral completo.
Falso positivo: el paciente responde cuando no
Caractersticas generales del HFA: se presenta el estmulo (Happy Trigger).
Permetro esttico computarizado Falso negativo: no responde cuando se presen-
Iluminacin de fondo 31,5 asb ta un estmulo de mayor brillantez con respecto
Sistema SITA a uno visto previamente en ese punto.
Short Wavelength Automated Perimetry Prdida de fijacin: es la respuesta positiva a un
(SWAP) estmulo en la proyeccin de la mancha ciega.
Captulo 7. Estudio del campo visual 135

Control de la fijacin y posicin La segunda parte del informe tiene 2 grficos de


campo visual, una pareja a la derecha y otra a la iz-
Para efectuar el control de la mancha ciega (Heijl-
quierda. A la izquierda del grfico se encuentra la Des-
Krakau) se proyecta un estmulo en el punto supuesto
viacin Total que es la diferencia punto a punto entre
de esta. El paciente no debe responder, si lo hace se
la sensibilidad esperada y la sensibilidad real, corregida
trata de relocalizar la mancha ciega.
segn la edad del paciente, es decir, cun deprimida
El equipo mide la distancia entre el centro de la
est la isla de visin con respecto a la norma.
pupila y el reflejo corneal, lo que es independiente de
los movimientos de la cabeza. En la mirada al frente el En la tercera pareja de grficos al aplicar la Des-
reflejo corneal est al centro de la pupila. viacin Modelo (desviacin total corregida por la des-
Tambin se controla la posicin de la cabeza y la viacin de la norma en todo el campo o desviacin
separacin de la frente de la cinta en la que debe estar patrn) muestra el defecto local solamente. A la dere-
apoyada; la alarma suena si se despega el paciente de cha del grfico se colocan los ndices globales.
la misma. ndices globales (ingls-espaol):
El sistema monitorea cualquier desviacin de la MD (DM)
fijacin durante la presentacin de cada estmulo. PSD (DPE)
Las marcas hacia arriba representan la desvia- SF (FCP)
cin de la mirada con respecto al punto de fijacin. CPSD (DPEC)
Las marcas hacia abajo representan el parpadeo
(Fig. 7.19). Desviacin media (DM). Es una expresin nu-
La pupila es medida automticamente en los mo- mrica que muestra la desviacin del campo visual
delos 750. explorado con respecto a la norma. Brinda una idea
de la depresin o elevacin de la isla de visin.
Los nmeros negativos indican una isla deprimida
con respecto a la norma, los positivos una isla por en-
Fig. 7.19. Grfica del control de la mirada y el parpadeo.
cima de la norma. Muy positivos son ndice de incon-
sistencia por falsos positivos.
Elementos de significacin en el STACPAC: Desviacin del patrn estndar (DPE). Es una
Diferencia de 3 o ms smbolos entre un he- expresin numrica del cambio de la forma de la isla
misferio y otro de visin del paciente con respecto a la norma. Indica
Ms de 2 puntos contiguos afectados la presencia de defectos regionales en el campo visual
Un punto nico con probabilidad de afecta- y su valor siempre es absoluto (+).
cin significativa p<0,5 % Fluctuacin a corto plazo (FCP). Es la reexplo-
racin de 10 puntos preseleccionados al azar para eva-
La forma de presentar los resultados puede ser luar consistencia en la respuesta. Valores elevados indi-
escogida; la ms frecuente es el anlisis de campo can pobre cooperacin o defectos incipientes; una fluc-
nico y la presentacin tpica con el paquete estadsti- tuacin alta es por lo regular signo de patologa.
co STACPAC (Fig. 7.20). Desviacin del patrn estndar corregido
En la primera parte el informe tiene los datos ge- (DPEC). Es la DPE corregido por los ndices de
nerales del paciente, fecha, edad, ojo, distancia confiabilidad de la prueba. Si la FCP es elevada debi-
interpupilar, correccin ptica, visin, umbral foveal, do a poca cooperacin del paciente, la DPEC es ms
tamao y color de los ndices usados como estmulo, la precisa que la DPE. Si la FCP es elevada debido a
estrategia y duracin de la prueba. Adems expone patologa, la DPE es ms precisa que la DPEC.
las prdidas de fijacin central, las trampas de falsos Para diferenciar entre ambas se usa el patrn de
positivos y falsos negativos detectados para decidir la desviacin estndar, que indica si la forma de la isla de
confiabilidad de la prueba. visin difiere de lo normal segn la edad. Una DPE
En el extremo inferior del grfico se coloca el baja indica depresin generalizada de la isla y una DPE
monitoreo de los movimientos oculares y el parpadeo. alta, cambios irregulares con defectos focales de cam-
Aparecen en la impresin 3 parejas de grficos de po. La DPE corregida compara la forma total de la
campo visual. Las 2 primeras representaciones de isla de visin con relacin a la edad y las irregularida-
campos que se ven de mayor tamao, una en tonos de des causadas por prdida del campo.
grises segn escala de sensibilidad y la otra con los En las figuras 7.22, 7.23, 7.24 y 7.25 se muestran
valores numricos, representan los defectos detecta- algunos ejemplos de anormalidades en el campo vi-
dos segn la base de datos para la edad (Fig. 7.21). sual con HFA.
Fig. 7.20. Anlisis de campo nico y sus diferentes partes en paciente con ptosis palpebral y cada aparente del campo superior.

Fig. 7.21. Escala de grises que se usa como convenio de valores.


Fig. 7.22. Escaln nasal en paciente glaucomatoso.
138 Oftalmologa peditrica

Fig. 7.23. Depresin general por catarata y escotoma por el glaucoma.

Otras pruebas especiales zontal con respecto al otro. Estas se ubican en el rea
de Bjerrum.
Fuera de lmites normales: cuando una o ms
Prueba de hemicampo para el glaucoma (PHG) de las 5 zonas del hemicampo superior es
El sello distintivo en las alteraciones campimtricas significativamente (p< 0,01) diferente al corres-
en el glaucoma son las diferencias significativas de pondiente en el inferior.
sensibilidad entre el hemicampo superior y el inferior. Limtrofe: cuando la diferencia es mayor de lo
Es una medida cualitativa que refleja la comparacin observado en sujetos normales pero no alcanza la
de sensibilidad entre 5 zonas de un hemicampo hori- categora de fuera de lmites normales (p< 0,03).
Captulo 7. Estudio del campo visual 139

Depresin generalizada de la sensibilidad o sensi- El modo de presentacin de los resultados tam-


bilidad anormalmente alta. bin es muy familiar y similar al HFA pero hace la
Cuando los puntos de mejor sensibilidad son tan grafica en su primer paso en escala de colores que
altos o tan bajos hasta niveles solo vistos en el 0,5 % van desde amarillo claro y verde (normal) hasta los
de los pacientes normales. colores llamados calientes, marrn y negro, que in-
Dentro de lmites normales: cuando no se al- dican las reas escotomatosas ms densas (Fig.
canzan los lmites de significacin anteriores 7.30). Tiene una escala o grfica que resume el
(Fig. 7.26). estado de normalidad o anormalidad de los resulta-
dos del examen.
Octopus Los estudios evolutivos se pueden almacenar y con
El permetro Octopus sigue lneas de estudio muy ellos realizar comparaciones (Fig. 7.31).
similares al HFA (Fig. 7.27). Principales ndices en el Octopus:
MS: sensibilidad media. Es dependiente de la
Los programas ms utilizados por el Octopus son
edad y por ello se usa muy poco. Medida de la
los siguientes:
sensibilidad promedio en toda la regin de cam-
32: examen general.
po examinado.
G2: examen para el glaucoma. MD: defecto medio. Est en relacin con la
ST: prueba de campo para el glaucoma. media del defecto difuso y puede ser
M2: examen macular. influenciado por escotomas individuales.
07: prueba general de estudio de campo. LV: prdida de varianza. Indicador de la falta
LVC: baja visin central. de homogeneidad del campo visual.
LVP: baja visin perifrica. SF: fluctuacin a corto plazo. Puede ser causa-
N1: examen neurolgico. da por la no homogeneidad del campo.
D1: examen para diabticos. CLV: varianza de la prdida corregida.
C08: examen macular. RF: factor de correccin.
ET: prueba de Esterman.
BT: estudio de ptosis palpebral. La curva de Bebie analiza y separa los 2 compo-
CT: estudio predefinido. nentes de defecto del campo visual, depresiones ge-
nerales y defectos locales. Es muy til para detectar
Tiene tambin un programa cintico basado en el depresiones difusas tempranamente (Fig. 7.32).
permetro de Goldmann (Fig. 7.28). A continuacin se exponen algunos ejemplos de
Los ndices globales de los programas estticos se distintas entidades.
establecen de manera similar al HFA con sutiles dife- En la figura 7.33 se muestra un ejemplo de campo
rencias en la nomenclatura: visual aparentemente normal. Ntese el ndice de las
MS: sensibilidad media. pruebas de trampas. La figura 7.34 muestra un caso
MD: defecto medio (desviacin media). sospechoso de glaucoma.
LV: varianza de la prdida. En la figura 7.35 se muestra una hemianopsia ver-
CLV: varianza de la prdida corregida. tical de campo temporal del ojo izquierdo que junto a
SF: fluctuacin a corto plazo. otra hemianopsia temporal del ojo derecho ubic la
RF: factor de correccin. lesin en la regin quiasmtica con mayor posibilidad
Dispone tambin de perimetra con fondo amarillo de que la compresin comenzara por debajo del
y estmulos azules (SWAP) muy til en la deteccin quiasma, ya que la zona temporal superior del campo
precoz de dao por el glaucoma en los conos sensibles es la ms afectada.
al azul. Este tipo de perimetra mide la funcin de los En las figuras 7.36, 7.37 y 7.38 se muestran va-
conos azules y asla su respuesta de la del resto de los rios ejemplos de defectos, serie evolutiva y repre-
conos, ya que el fondo amarillo desensibiliza los ver- sentaciones de mtodos estticos y dinmicos juntos
des y rojos por lo que estos ltimos no pueden respon- caractersticos de las neuropatas pticas isqumicas
der (Fig. 7.29). anteriores.
A
B

Fig. 7.24 A. Reduccin concntrica; B. Hemianopsia altitudinal inferior por neuropata ptica isqumica.
.
Fig. 7.25. Seguimiento evolutivo del campo visual en un paciente con neuritis ptica en recuperacin.
Fig. 7.26. Prueba de hemicampo para el glaucoma.

Fig. 7.27. Equipo de campo visual Octopus.

Fig. 7.28. Grfica de prueba cintica con varias ispteras en la que se muestran escotomas arciformes propios del glaucoma.
Fig. 7.29. Octopus fondo amarillo y estmulo azul.

Fig. 7.30. Hoja de informe de un paciente con defectos de campo visual que despus del anlisis queda solo en defecto arciforme, lo que se muestra
en la ltima representacin abajo y a la derecha. La escala en rojo resume el estado del campo visual; curva de Bebie.
Fig. 7.31. Estudios evolutivos y en progresin de paciente con glaucoma.

Fig. 7.32. Curva de Bebie.


146 Oftalmologa peditrica

Fig. 7.33. Campo visual aparentemente normal.


Captulo 7. Estudio del campo visual 147

Los parmetros que usa son:


Estmulo:
Barras sinusoidales de 0,25 ciclos por grado (baja
frecuencia espacial).
Bajo contraste.
Acromtico.
Modo de presentacin en barras sinusoidales:
Revisin de patrones 25 Hz.
Alta frecuencia temporal.

Defectos del campo visual y su valor


Fig. 7.34. Caso sospechoso de glaucoma.
localizador en la retina y va visual
La va empieza en el mbito de los fotorreceptores,
El micropermetro MP1 en la retina y termina en el encfalo, con una adecua-
En la perimetra esttica clsica las reas de la retina da organizacin y distribucin topogrfica de sus fi-
estimuladas mediante el estudio del campo visual son iden- bras en la retina y a lo largo de la va visual. Por esto
tificadas por sus posiciones geomtricas con respecto a son variados los patrones de defectos en el campo
la zona de fijacin del paciente, lo que hasta ahora no visual que pueden ser descritos; muchos de ellos son
permita obtener un mapa de sensibilidad relacionada di- tpicos de un rea determinada de dicha va, lo que da
rectamente a la imagen del fondo de ojo. Esto surgi a este estudio un gran valor en el diagnstico topogr-
recientemente con el micropermetro MP1, en el que el
fico (Fig. 7.41).
mapa de sensibilidad retiniana es generado proyectando
Todo proceso de las capas externas y medias de
los estmulos en las posiciones de la retina seleccionadas
retina, incluyendo coroides, epitelio pigmentario hasta
por el programa predeterminado o por el operador, ob-
servando a la vez y de forma continua el fondo de ojo del las clulas bipolares, puede ocasionar alteraciones
paciente sometido en ese momento al examen (Fig. 7.39). focales de diferente ubicacin sin un patrn de campo
La posibilidad de estudiar la sensibilidad de la reti- caracterstico o especfico; por lo regular se corres-
na en el rea macular mediante examen de micro- ponden con los hallazgos de fondo de ojo. Esos defec-
perimetra y relacionarla con el grado de alteraciones tos retinianos suelen sobrepasar los lmites de los me-
clinicoimaginolgicas de la capa de fibras a nivel del ridianos horizontales o verticales y observarse su efecto
haz papilomacular en las diferentes patologas que se en cualquier rea del campo. La afectacin macular
expresan como afectaciones centrales del campo, per- provoca escotoma central; las abiotrofias
mite realizar una evaluacin cuantitativa que orienta tapetorretinianas, son por lo regular bilaterales, provo-
ante cualquier cambio sutil en la sensibilidad retiniana can escotomas anulares y reduccin concntrica.
sobre la mejora, estabilizacin o agravamiento del Los procesos que afectan al nervio ptico y sus
dao. clulas ganglionares provocan defectos del campo
visual que reproducen como un espejo la arquitectu-
Perimetra de doble frecuencia (FDT) ra de las capas de fibras ganglionares en la retina,
Equipo FDT para el estudio rpido de la funcin del entre estos se encuentran los defectos de haces de
nervio ptico en particular en el glaucoma. Proporciona fibras arcuatas, escalones nasales, escotomas cen-
evidencia de afectacin de forma precoz en el glauco- trales, paracentrales, centrocecales y hemianpsicos.
ma, ya que utiliza un paradigma especial de estimulacin Los escotomas cecocentrales se observan preferen-
con el propsito de estudiar preferentemente a las c-
temente en enfermedades metablicas, txicas o
lulas ganglionares tipo M y sus vas (Fig. 7.40).
nutricionales, adems de hereditarias. Los centrales
Este mtodo estudia preferentemente las vas M
se ven principalmente en neuropatas. Los defectos
que son acromticas, tienen conduccin ms rpida,
alta sensibilidad al contraste y juegan un pobre papel en cuadrantes o en cuas con vrtice hacia la man-
en la agudeza visual. El equipo es pequeo y fcil de cha ciega se deben, con frecuencia, a oclusiones
transportar. Explora 20-30 centrales. vasculares.
Fig. 7.35. Hemianopsia vertical de campo temporal del ojo izquierdo.
Fig. 7.36. Defecto campimtrico altitudinal superior.
Fig. 7.37. Campo visual en el glaucoma, escotomas arciformes.
Fig. 7.38. Combinacin de cintica y esttica en el mismo grfico.

A B
Fig. 7.39 A. Equipo MP1; B. Grfica de campo visual central superpuesta al fondo de ojo.
152 Oftalmologa peditrica

gn ciclo circadiano. Si aparecen las alteraciones del


campo visual descritas se puede realizar el diagnsti-
co con mayor certeza.
En un segundo estadio de deterioro del campo visual
en el glaucoma, las reas con disminucin de la sensibili-
dad retiniana tienden a unirse y provocar verdaderos
escotomas arciformes que terminan bruscamente en el
borde nasal, debido a la disposicin de las fibras que no
finalizan al mismo nivel en el rafe horizontal. Cuando apa-
rece el superior se forma el escaln de Ronne que produ-
ce un escotoma anular, con borde interno abrupto y ex-
terno de pendiente suave o descendente. Estos escotomas
empiezan por lo regular en los sectores superiores, ya
que las fibras que entran por el polo inferior son las que
ms tempranamente se afectan. El escaln de Ronne
puede ser isoptrico si se observa en una sola isptera y
escotomatoso si se ve en todas.
Cuando existe dficit en un cuadrante para est-
mulos I/4 o un escotoma arqueado grande o en anillo,
a veces con exclusin nasal, se habla de campo visual
del glaucoma estadio 2.
Segn avanza la enfermedad, el campo disminu-
ye. Se llama estadio 3 cuando existe prdida de medio
campo para estmulo I/4 o isptera reducida hasta 10.
Se denomina estadio 4 cuando queda solo una laguna
de visin temporal.
En casos de escotomas arciformes se debe tener
en cuenta, adems del glaucoma, la neuropata ptica
isqumica, las fositas pticas congnitas, las oclusiones
Fig. 7.40. Equipo de perimetra FDT.
de ramas vasculares, los cuerpos hialinos del disco
Lo primero que sucede en el campo visual de un ptico y ms raro, pero posible, una lesin quiasmtica.
joven con glaucoma, usando estmulos de I/1, es la Un defecto unilateral en cuadrante con punta en
exclusin de la mancha ciega, lo que tambin se pro- mancha ciega debe hacer pensar en oclusin vascular.
duce con ndices I/2 en personas mayores. Adems La hemianopsia altitudinal monocular indica lesin
se observan escotomas pequeos en las reas arcuatas, vascular del nervio por detrs o en el nivel de la lmina
entre las circulares 10 y 20, que son al principio de tipo cribosa.
relativos. A este estadio del campo visual de un Los defectos hemianpsicos verticales se ven en
glaucomatoso se le reconoce como estadio 1. En el las lesiones quiasmticas y retroquiasmticas. En el
glaucoma tambin son frecuentes las contracciones sndrome del quiasma anterior puede haber amaurosis
concntricas del campo, debido a la prdida de la sen- de un ojo y lesin del cuadrante temporal superior del
sibilidad diferencial a la luz, lo que se ve como un de- ojo contralateral, que puede progresar hasta tomar el
fecto difuso no escotomatoso que se observa muy bien inferior. Este defecto se suele ver en aneurismas de la
en estudios computarizados. arteria oftlmica y meningioma del tubrculo sellar.
Es preciso tener en cuenta que el campo se altera En el sndrome del quiasma medio son caractersticos
en el glaucoma, al igual que el aspecto de la papila, los defectos hemianpsicos bitemporales, a veces in-
muchos aos despus que la presin se est elevando, congruentes, que en casos de ser originados por una
por lo que puede permanecer sin diagnosticar si las lesin de hipfisis comprime las fibras ms inferiores
presiones no estn elevadas constantemente y no co- y producen defectos hemianpsicos que comienzan por
incide el aumento de presin con la toma que se le los cuadrantes superiores del campo. En el sndrome
haga en consulta. En esos casos solo se detecta con la de quiasma posterior, los escotomas bitemporales son
curva de presin de 24 h y sobre todo con la toma del al comienzo centrales ya que las fibras maculares se
amanecer, cuando ocurre el aumento de presin se- decusan en la porcin posterior.
Captulo 7. Estudio del campo visual 153

Fig. 7.41. Esquema de defectos del campo visual y localizaciones de las lesiones que los provocan en la va visual.

Las lesiones retroquiasmticas dan lugar a toma de la semiluna temporal. La mayora de las
hemianopsias homnimas. Las lesiones de cintillas p- hemianopsias homnimas son debidas a infarto cerebral,
ticas incompletas tienden a ser incongruentes y las aunque en el nio tambin pueden ser causadas por
completas producen hemianopsia total. Las lesiones neoplasias, traumas, encefalitis, leucoencefalopata
de radiaciones son bastante incongruentes; las del l- multifocal, enfermedades desmielinizantes, mitocondriales,
bulo temporal ocasionan defectos homnimos del cua- entre otras. En las lesiones vasculares de corteza calcarina
drante superior; las del lbulo parietal del cuadrante
suele haber respeto macular que se debe buscar siempre
inferior y suelen ir acompaadas de inatencin visual,
que se presente un tipo de hemianopsia homnima y no
lo cual dificulta a veces el examen.
se sepa el sitio de origen de la lesin.
En el nivel de la corteza occipital, rea V1, se pro-
ducen hemianopsias homnimas que no afectan el rea La deteccin de alteraciones de campo visual que
central, lo que se ha tratado de explicar por la doble sugieren afectacin de la va, es importante en el diag-
irrigacin de esa rea. Si la lesin afecta a la porcin nstico topogrfico de la lesin y debe ser la gua para
ms anterior de la cisura blanca de Genari, se pueden indicar estudios imaginolgicos con cortes finos en el
observar defectos monoculares contralaterales con rea que se sospeche el dao.
154 Oftalmologa peditrica

with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-


Bibliografa related macular degeneration. A microperimetry study. Semin
Alberto Y, Delfino R (2005): Estudio comparativo de las estrate- Ophthalmol; 19.
gias Sita del HFA 750 en pacientes con diagnstico de enferme- Monteiro MLR, Pererira A (2003): Perimetra computarizada en
dades neurooftalmolgicas y glaucoma. Tesis de diplomado la deteccin de defectos campimtricos discretos causados por
Instituto de Neurologa y Neurociruga, La Habana. tumores hipofisarios. Arq. Bras. Oftalmol; 66(6):803-809.
Alemn E, Celis V, Dreyer M (1997): Campimetra computarizada Muoz-Negrete FJ, Rebolleda G (2002): Perimetra automtica y
con el analizador de campo visual Humphrey: estudio de 350 Neurooftalmologa: Correlacin topogrfica. Arch. Soc. Esp.
casos. Centro med.; 42(2):92-4. Oftalmol (8).
Anderson DR, Patella VM (1999): Automated static perimetry, Nidek Technologies. Manual de operador. Italia, 2005. URL dis-
2nd Ed. St Louis: Mosby. ponible en www.nidektechnologies.it
Bengtsson B (2000): False-Negative responses in glaucoma Optic Neuritis Study Group (1991): The clinical profile of optic
perimetry: indicators of patient performance or test reliability. neuritis. Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch
Invest Ophthalmol Vis Sci; (8):2201-04. Ophthalmol; 109:1673-1676.
Bengtsson B (2000): Reliability of computerized perimetric Paneca S, Lao Y, Alberto Y, Gonzlez G (2006): Estudio de la
threshold test as assessed by reliability indices and threshold confiabilidad de la estrategia SITA Fast en pacientes con enfer-
reproducibility in patients with suspect and manifest glauco- medad neurooftalmolgica. Tesis de licenciatura.
ma. Acta Ophthalmol; 78(5):519-22. Santiesteban Freixas R (2005): Historia de la Oftalmologa en Cuba.
Cceres M, Mrquez M, Curra A (1999): Tumores hipofisarios. Ed. Ciencias Mdicas, Imp Palcograf:1-123.
Su repercusin sobre la va visual. Rev Cubana Oftalmol; Santiesteban R (1989): El estudio del campo visual. Revista Cuba-
12(1):36-41. na de Oftalmologa, vol. 1-2, pp. 83-92.
Caprioli J, Weitsman ML (s/a): Essentials of automated perimetry. Santiesteban R (2005): Campo Visual. En CD diplomado Cubano
En Visual Fields. Examination and interpretation of the de Oftalmologa; ISBN 959-71-58-2-3.
peripheral nasal visual field in glaucoma. Arch Ophthalmol; Santiesteban R (2005): Estudio funcional Nervio ptico Material
103(8):1150-54. docente para diplomantes en oftalmologa clnica. CD ISBN
Carpio FI (2004): Campo visual. Ed. Ciencias Mdicas, La Haba- 959-71-58-2-3.
na, Cuba. Santiesteban R (2005): Historia de la Oftalmologa en Cuba. 1ra
Fitzke FW (1995): Imagine processing of computarized visual ed. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana; pp.11-26.
field data. Br J ophthalmol, pp. 207-12. Santiesteban R, Francisco M (1991): Alteraciones neurooftalmolgicas
Glaser JS (1995): The optic chiasm. En: Duane S. Ophthalmology. en pacientes operados de adenomas de hipfisis. Examen en 28
[CD ROM Edition. 12-15]. aos. Rev Cubana Oftalmol; 42(2):137-44.
Gonzlez de la Rosa Manuel (1982): La exploracin automtica del Santiesteban R. PP HC y psicofsica 87 P. ISBN 959-71-58-2-3,
campo visual. Facultad de Medicina de Laguna. Islas Canarias. 2005.
Gonzlez SCR, Daz ACF (2000): Prevalencia de alteraciones del Schuman JS, Williamns ZY (2002): Avances en pruebas de campo
campo visual de pacientes con migraa. Rev Mx Oftalmol; visual. ltimas innovaciones en los glaucomas: etiologa, diagns-
74(6):285-89. tico y tratamiento. Highlights of Ophthalmology, pp. 23-25.
Soliman MA (2002): Standard achromatic perimetry, short
Harrington (1979): Campo visual. Textos y atlas de perimetra.
wavelength automated perimetry and frequently doubling
Clnica.w-w-95.Haw,5-5.
technology for detection of glaucoma damage. Ophthalmology;
Heijil A, Bengtsson (1989): Glaucoma follow-up when converting
109(3):444-54.
from long to short perimetric threshold test. Arch Ophthalmol;
Springer C, Bltmann S (2005): Fundus Perimetry with the MP-
118(4):489-93.
1 in normal Individuals, comparison with Conventional
Heijl A, Patella VM (2002): Essential Perimetry, The Field Analizer
Threshold Perimetry. American Academy of Ophthalmology;
Primer; 3rd ed, Carl Zeiss Meditec; pp. 3-147.
112:848-854.
Heijl A, Patella VM (2002): Essential Perimetry. Third Edition.
Sunness JS, Schuchard RA, Shen N, Rubin GS (1995): Landmark-
Carl Zeiss Meditec, 55-61.
driven fundus perimetry using the scanning laser
Hwang JC, Tari SR, Seiple W, Greenstein VC (2005):
ophthalmoscope. Invest Ophthalmol Vis Sci; 36:1863-1874.
Reproducibility of Eye Movement Compensated Fundus Szatmary G, Biousse V, Newman NJ (2002): Can Swedish
Perimetry. Columbia University College of Physicians and interactive thresholding algorithm fast perimetry be used as an
Surgeons, New York. alternative to Goldmann perimetry in neuro-ophthalmic
INFOMED: http://www.sld.cu/sitios/oftalmologa. practice? Arch Ophthalmol. Sep; 120(9):1162-73.
Kansky J (1996): Oftalmologa Clnica. 3ra ed. Mosby Doyma Tenorio GG, Hernndez CS, Robles BA (1998): La prueba de
Libros; pp. 268-373. sensibilidad de contraste y el campo visual central en el diag-
Katz J, Tielsch JM, Quigley HA, Sommer A (1995): Automated nstico de retinopata por cloroquina. Rev Med Hosp Gen
perimetry detects visual field loss before manual Goldmann Mx; 61(3):140-46.
perimetry. Ophthalmology; 102(1):21-26. Tyler C (1994): The value of temporal contrast sensitivity testing
Kline LB, Grimson BS (1996): Optic Neuritis. En Optic Nerve in Glaucoma and optic Neuropathies. J glaucoma; (3):65-72.
Disorders. Ophthalmology Monographs. American Academy Wall M, Punke TL (2001): Sita Standard in optic neuropathies and
of Ophthalmology, USA; pp. 55-71. hemianopsias: a comparison with full threshold testing. Invest
McClure ME, Hart PM, Jackson AJ (2000): Macular degeneration: Ophthalmol Vis Sci; 42(2):258-37.
do conventional measurements of impaired visual function Wild JS (2001): Short wavelength automated perimetry. Acta
equate with visual disability. Ophthalmol; 84:244-250. Ophthalmol; 79:546-59.
McKendrick A, Cioffi CA (2002): Short Wavelength sensitivity deficits Wirtschalter JD (1996): Anatomic basis and differential diagnosis
in patients with migraine. Arch Ophthalmol; 120:154-61. of field defects. In: Walsh TJ. Visual Fields. Examination and
Midena E, Radin PP, Pilotto E, Ghirlando A, Convento E, Varano interpretation. Ophthalmology monographs 3. San Francisco:
M (2004): Fixation pattern and macular sensitivity in eyes American Academy of Ophthalmology; 39-83.
Captulo 8

Refraccin
YAHUMARA ALBERTO ESCOBAR, ROSARALIS PANECA SANTIESTEBAN Y LEGNA GARRIDO LPEZ

El sistema visual y muy especialmente el ojo no ms de 1 ao de vida sin realizar el estudio refractivo
est completamente desarrollado al momento del na- en un nio supuestamente normal.
cimiento. El progresivo aumento de tamao y cambio
de forma de las estructuras que lo componen hace Estudio de la refraccin en el nio
que el poder diptrico del ojo en su conjunto y de los
La refraccin es el cambio de direccin y velocidad
elementos que lo forman modifique su poder refracti-
que le ocurre a un rayo luminoso cuando pasa de un
vo con el paso del tiempo tratando siempre de mante-
medio transparente a otro de distinto ndice de refrac-
ner la formacin de la imagen sobre la retina y
cin, por tanto, de diferente densidad ptica. En el ojo,
especficamente sobre la fvea.
la crnea es el primer medio ptico transparente que
Si los rayos provenientes del objeto que se obser-
atraviesa la luz, la cual acta como una poderosa lente
va no se enfocan en la retina para formar la imagen,
esta se ve borrosa y no hace que los mecanismos de que tiene gran poder refractivo; le sigue el humor acuo-
desarrollo visual se instalen correctamente ni se per- so, que en el ojo cumple funciones de intercambio
feccionen, por lo que un nio pequeo, de continuar metablico; luego contina el cristalino, de menor poder
con esta situacin, puede perder la oportunidad de que la crnea, que es la segunda lente ocular y encar-
madurar su sistema visual y alcanzar una buena visin gada de la acomodacin con sus cambios de curvatura
y como consecuencia desarrollar una ambliopa. Por que lo hacen ms biconvexo para ver de cerca. Le si-
este motivo el estudio de la refraccin en el nio pe- gue a continuacin el humor vtreo, cuerpo gelatinoso
queo es un examen obligado para protegerlo de un transparente que ocupa gran volumen en el interior del
futuro dficit visual permanente producido por no ha- ojo, para dar forma al globo ocular; y finalmente la reti-
ber corregido a tiempo una anomala refractiva. na. A esta capa y especialmente a los fotorreceptores,
Realizar un examen a un nio pequeo que no llega la luz reflejada por los diferentes objetos que se
coopera constituye un gran inconveniente; a veces ni observan y pasan los medios transparentes del ojo.
siquiera permite que se iluminen sus ojos y mucho Se denomina dioptrio a la superficie de separacin
menos mantiene la mirada fija en un objeto para ser de 2 medios de ndices de refraccin diferentes, mien-
examinado mediante la observacin del desplazamiento tras que dioptra es la unidad de medida de refraccin
de la luz y las sombras en la esquiascopia. No obstan- en optometra, que no es ms que el inverso de la dis-
te esas dificultades, nunca se debe esperar a alcanzar tancia del foco al objeto, cuantificado en metros.
156 Oftalmologa peditrica

El ojo como sistema ptico est constituido por 4 visuales hacia adentro para dirigir la mirada sobre
dioptrios oculares: crnea, humor acuoso, cristalino y este estmulo y que caiga en ambas fveas a la vez.
vtreo, con diferentes ndices de refraccin cada uno, Sin la convergencia no es posible la acomodacin,
que estn entre 1,33 y 1,43, aproximadamente (Fig. pues a determinado esfuerzo acomodativo corres-
8.1). Cuando la luz atraviesa un dioptrio, cambia su ponde igual esfuerzo de convergencia. Esta funcin
longitud de onda y no su frecuencia, por eso se modi- tambin se puede ver afectada (con la insuficiencia
fica la velocidad de traslacin de la misma, pero no o el exceso de la misma) y produce molestias como
cambia su color. la diplopa (visin doble) y otras que por intensas
requieren tratamiento.
Astenopa. Es el nombre que recibe el conjunto
de sntomas producidos por algunos defectos
refractivos y que depende de la fatiga del msculo
ciliar o de los msculos extraoculares que deben man-
tener el paralelismo de los ejes visuales. Los sntomas
ms frecuentes son:
Dolor en los ojos o alrededor de ellos, agrava-
Fig. 8.1. Medios transparentes que atraviesan la luz hasta llegar a dos por la lectura de cerca.
la retina.
Cansancio y malestar de los ojos al usarlos du-
rante un corto tiempo para lectura de cerca. Se
En clnica oftalmolgica, la refraccin es el estu- acompaa de somnolencia, lagrimeo, fotofobia,
dio del sistema ptico del ojo y la correccin de sus congestin y un estado de irritabilidad de los
defectos para que la imagen se forme ntegramente
prpados con sensacin de picazn y ardor.
sobre la retina, lo que se puede lograr con la interposi-
Estos sntomas se acentan por la noche, cuan-
cin de lentes delante de la crnea, si existiera un de-
do el paciente est cansado o cuando hace uso
fecto refractivo o mediante la acomodacin, sobre todo
de una iluminacin artificial deficiente.
en el caso de la visin de cerca.
Acomodacin. La acomodacin es el conjunto de Puede haber visin doble y vrtigos.
modificaciones oculares que ocurren cuando el aparato Se puede acompaar de otros sntomas como:
visual es estimulado por la presentacin de un objeto nuseas, contraccin de los msculos faciales,
cercano y dichas modificaciones consisten esencialmen- y ms raramente dolor hemicraneal, adems,
te en el aumento del poder refringente del cristalino para en el caso de astigmatismo suele haber salto de
enfocar con nitidez dicho estmulo sobre la retina. El renglones al leer.
poder acomodativo es grande en la niez y comienza a
decrecer con el paso de los aos, debido a 2 factores Ametropas. Ante todo, se deben conocer las ca-
primordiales: la esclerosis (endurecimiento y prdida pro- ractersticas de un ojo sin defecto refractivo, es decir,
gresiva de la elasticidad) del cristalino y el envejeci- un ojo emtrope. La emetropa (Fig. 8.2) es la condi-
miento de la fibras componentes del msculo ciliar, que cin en la cual el ojo no tiene defecto refractivo y la
se contrae para relajar los ligamentos suspensorios que posicin de su foco imagen es completamente normal,
sostienen al cristalino, y le permiten as el aumento de pues cuando est este en reposo los rayos luminosos
su convexidad. En ocasiones existen problemas de aco- paralelos procedentes del infinito se enfocan correc-
modacin (insuficiencia, exceso, inflexibilidad de la aco- tamente sobre la retina.
modacin, as como acomodacin mal sostenida) que
provocan sntomas parecidos a los de los defectos
refractivos y no deben ser confundidos con estos, pues
su tratamiento es diferente al de las ametropas.
Convergencia. La convergencia es la otra fun-
cin inherente a la visin, ntimamente relacionada
con la acomodacin, pues se produce cuando se pre-
senta un estmulo cercano y es la que lleva los ejes Fig. 8.2. Ojo emtrope.
Captulo 8. Refraccin 157

Al contrario, las ametropas son el conjunto de Defectos refractivos y lentes


defectos refractivos (defectos, no patologas ni en-
fermedades) que afectan la visin, en los que se pro- compensadoras del defecto
duce un enfoque desplazado y errneo de la imagen Los factores etiolgicos de los defectos refractivos,
sobre la retina. Provocan la imperfeccin de la mis- de modo general son:
ma, pues al estar el ojo en reposo los rayos paralelos Variacin de la longitud del eje anteroposterior
procedentes del infinito se enfocan antes de la reti- del ojo:
na, despus de ella o en 2 puntos en vez de en uno Si es mayor de 24 mm: se produce miopa.
solo, coincidiendo o no uno de los mismos con el pla- Si es menor de 24 mm: se produce hipermetropa.
no de la retina. Variacin de los radios de curvatura principales
Antes de continuar, es preciso conceptuar al pun- de la crnea: se producen astigmatismos
corneales simples, compuestos y mixtos.
to prximo y al remoto, elementos que varan segn la
Variacin del ndice de refraccin del cristalino
ametropa de la que se trate. El punto prximo es el
(menos frecuente).
ms cercano que es capaz de ver el ojo humano con
nitidez, y se encuentra a 33 cm en el ojo emtrope;
Hipermetropa
ms all de los 33 cm en el ojo hipermtrope (con muy
buena visin lejana); y ms cerca de los 33 cm en el Es este el defecto refractivo ms frecuente en
ojo miope (con muy buena visin cercana). El punto Amrica, donde el 80 % de los pacientes con defectos
refractivos son hipermtropes o astgmatas
remoto es el ms lejano que es capaz de ver un ojo
hipermetrpicos simples o compuestos. Consiste en la
con nitidez; se encuentra en el infinito en el ojo
formacin del foco principal detrs (virtualmente) de
emtrope, que es capaz de ver hasta en las distancias la retina, lugar donde se enfocan en este caso los ra-
extremas; se encuentra virtualmente despus del infi- yos luminosos paralelos procedentes del infinito. Su
nito en la hipermetropa (pues tericamente el ojo principal sntoma consiste en dificultad, tanto para la
hipermtrope tiene muy buena visin lejana, salvo que visin lejana como cercana, aunque predominan las
la cuanta del defecto refractivo sea elevada); y entre molestias en la visin de cerca. Esto se manifiesta as
el ojo y el infinito en la miopa (llamada vista corta ya que es caracterstica del paciente hipermtrope la
por su dificultad para la visin lejana). El poder refrin- fuerte acomodacin de la que hace uso; esta conlleva
gente de los dioptrios oculares es exacto en el caso de a compensar bastante el defecto lejano, por lo que tie-
la emetropa, es deficiente en la hipermetropa y exce- nen agudezas visuales iniciales cercanas al 20/20 o
sivo en la miopa. unidad y portan defectos considerados como modera-
Son 3 las principales ametropas o defectos dos y hasta a veces un poco elevados. Estos pacien-
refractivos: hipermetropa, miopa y astigmatismo. Se tes se suelen ver afectados por la presbicia (disminu-
diferencian en el lugar donde se forma la imagen vi- cin fisiolgica de la capacidad de acomodacin que
sual. Esos defectos de refraccin se pueden corregir afecta a la visin cercana alrededor de los 39 aos en
con lentes que tengan el poder diptrico adecuado al adelante) mucho antes que los miopes o emtropes.
valor del defecto en cuestin. Este defecto de refraccin (como en general la mio-
Al nacer el nio el ojo es pequeo y la refraccin pa tambin) es consecuencia de 3 factores causales:
Variacin de la longitud axil del ojo (hiperme-
total debe corresponder a una hipermetropa de no ms
tropa axil).
de 2,5 dioptras. Esta hipermetropa puede aumentar
Variacin de la curvatura de los medios ocula-
algo hasta los 7 aos. El ojo aumenta de tamao hasta
res (hipermetropa de curvatura).
alcanzar la emetropa, alrededor de los 12 aos. Du- Variacin del ndice de refraccin de los me-
rante este tiempo aumenta la longitud axil del ojo, en dios oculares (hipermetropa de ndice).
especial durante el primer ao, proceso que contina
en avance hasta alcanzar 24 mm. Este aumento en el La hipermetropa axil es la causa ms frecuente,
dimetro anteroposterior del ojo es compensado por donde el eje anteroposterior del ojo es menor que lo
los cambios de los radios de curvatura de la crnea y normal.
el cristalino, que se aplanan con el tiempo. Las La hipermetropa de curvatura es menos frecuen-
ametropas se deben, en parte, a una disfuncin de te y se trata de la disminucin del poder refringente de
este mecanismo regulador. la crnea por aplanamiento de esta.
158 Oftalmologa peditrica

La hipermetropa de ndice se caracteriza por la aspecto que se denomina seudoedema papilar.


disminucin del ndice de refraccin del cristalino y En los nios pequeos la hipermetropa, especial-
suele presentarse ocasionalmente en diabetes y opa- mente en los casos de defecto refractivo eleva-
cidad incipiente del cristalino. do, puede provocar estrabismo convergente y en
Al nacer el nio, el ojo suele ser hipermtrope por- ocasiones, ambliopa monocular o binocular.
que es pequeo en su eje anteroposterior y el foco se
forma detrs de la retina, salvo en los casos en los que Correccin ptica
est predestinado genticamente a ser miope al crecer. Se corrige con lentes esfricas positivas o con-
En los nios, la hipermetropa es fisiolgica hasta el tr- vergentes (Fig. 8.3), es decir, que tienen igual poder
mino del crecimiento anteroposterior del bulbo ocular refractivo en todos sus meridianos y aumentan el ta-
pero siempre que no exceda 2,5 dioptras. Es este el mao de la imagen. Se plantea de forma general que
caso en el que a edades muy tempranas, cuando el nio se debe corregir con la lente ms fuerte que provea la
an no es escolar y no realiza esfuerzos visuales signi- mejor agudeza visual, cuando no existen desbalances
ficativos, si no existe un desbalance muscular o un de- musculares significativos (estrabismos). Tambin puede
trimento de la visin, no se indica el uso de cristales ser corregida con cristales o con lentes de contacto si
graduados para corregir un defecto que es fisiolgico. la hipermetropa es mayor de 2 dioptras; existe ade-
Sntomas ms la opcin de corregir con ciruga refractiva pero
no est recomendada en nios por no haber culmina-
El principal sntoma es la dificultad para la visin
do el crecimiento de los globos oculares y la corres-
cercana, ms que para la lejana, aunque si el defecto
pondiente estabilizacin del defecto refractivo.
es elevado, mayor de 3 dioptras, aparece la dificultad
para ambas distancias. Puede haber cefalea frontal
que se exacerba con el exceso del trabajo en visin
prxima, que por supuesto es rara en la maana y fre-
cuente con el transcurso del da. Existe adems hiper-
sensibilidad a la luz, visin borrosa, y sensacin de doble
contorno de las imgenes. Estos sntomas se mani-
fiestan, por lo general, despus de leer, escribir, reali- Fig. 8.3. Hipermetropa corregida.
zar trabajos de cerca y muy especialmente cuando se
lee por la noche y con luz artificial. Se debe cuantificar la correccin en dependencia
de los sntomas, ocupacin, edad y capacidad de com-
Signos pensacin o acomodacin del paciente. En el nio es
En el hipermtrope, el dimetro anteroposterior del muy importante conocer el estado del balance muscu-
ojo es pequeo, la crnea es tambin pequea y ms lar, magnitud del defecto y su edad, en dependencia
descentrada, el cristalino est prominente con la c- de lo cual se corregir en exceso o defecto la hiper-
mara anterior poco profunda. Existe tendencia al glau- metropa en cuestin, para tratar de equilibrar lo ms
coma de ngulo cerrado. Las caractersticas genera- posible el balance muscular, aspecto muy especfico
les o signos del ojo hipermtrope son las siguientes: de la optometra y la oftalmologa.
Objetivamente se ve congestin de vasos
conjuntivales y de los bordes libres de los pr- Miopa
pados.
El examen de fondo de ojo es casi siempre nor- La miopa es un defecto refractivo cuya carac-
mal, pero la papila se puede ver ms pequea y terstica fundamental es la marcada disminucin de
sin excavacin fisiolgica. la agudeza visual lejana. Se puede clasificar en: leve
A veces se observa la retina con aspecto de seda (de 0,25 a 2 dioptras), moderada (de 2 a 4 dioptras)
iridiscente, o sea, con cierto brillo y cuando es y elevada (de 4 dioptras en adelante). Ocurre que el
elevado el grado de hipermetropa el nervio pti- foco principal que forman los rayos luminosos para-
co adquiere una tonalidad algo ms oscura, de lelos procedentes del infinito se forma delante de la
mrgenes elevados, por lo apretadas que entran retina. Existen 2 grandes grupos dentro de la miopa:
las fibras a formar el nervio ptico, lo que da un la miopa estacionaria o juvenil, la cual es solamente
Captulo 8. Refraccin 159

un defecto refractivo, cuyo fondo de ojo suele ser nor- De modo general, la miopa se puede clasificar
mal y que generalmente no excede las 6 o 7 dioptras; segn su etiologa en:
avanza desde la infancia gradualmente y se estabiliza Miopa axil.
alrededor de los 20-21 aos cuando termina el creci- Miopa de curvatura.
miento axil del globo ocular, con buen pronstico visual; Miopa de ndice.
y la miopa maligna o degenerativa, que como bien dice
su nombre, es una enfermedad en la que aparecen alte- La miopa axil es la forma ms frecuente. El di-
raciones en el fondo de ojo, como la ectasia de polo metro anteroposterior del ojo es mayor de lo normal.
posterior, las degeneraciones coroideas peripapilares, el La miopa de curvatura se debe al aumento de
convexidad de la crnea y es poco frecuente.
cono mipico y pueden haber desgarros perifricos de
La miopa de ndice es debida al aumento del ndice
la retina, como lesiones predisponentes a su desprendi-
de refraccin del cristalino. Se ve en las cataratas inci-
miento. Esta miopa presenta generalmente valores bien
pientes y al inicio de la diabetes; es rara en los nios
elevados, por encima de las 10-12 dioptras; tiene mal pequeos. Sucede lo mismo en la miopa de curvatura.
pronstico visual, pues estas lesiones retinianas dismi- La frecuencia de la miopa es difcil de establecer.
nuyen mucho la visin hasta valores en los cuales el Est ms extendida entre los habitantes de las ciuda-
paciente puede llegar a ser dbil visual o ciego legal des que entre los de los campos, y entre los trabajado-
y avanza de manera descomunal en poco tiempo res intelectuales que entre los manuales. Muy frecuen-
(Figs. 8.4 y 8.5). te entre los chinos, japoneses, israeles y rabes, por lo
que las zonas geogrficas en las que predomina es
mayormente en Asia y Europa. La miopa es de ori-
gen constitucional. No existe ningn gen que la deter-
mine, sino que es el resultado de la accin de diferen-
tes genes que establecen los parmetros de la refrac-
cin. Sin embargo, est demostrado que tiene una fuerte
tendencia hereditaria.
Formas clnicas
Existen diferentes formas clnicas y clasificacio-
nes, por ser la miopa una entidad polimorfa. La clasi-
ficacin se establece en congnitas y adquiridas.
Si la miopa es congnita o aparece en edades tem-
pranas de la vida, es probable que el paciente padezca
de grave miopa de adulto.
Fig. 8.4. Fondo de ojo en paciente miope. Sntomas
El principal sntoma es la dificultad para la visin
lejana; las cefaleas son bastante raras, aunque en algu-
nos casos la correccin de pequeos errores alivia los
sntomas. El paciente tiende a disminuir marcadamente
la hendidura palpebral en busca de la formacin de
una hendidura estenopeica.
Los padres, por lo regular, llevan al nio a la con-
sulta porque la maestra refiere que tiene dificultades
para ver la pizarra o porque los padres notan que se
acerca mucho al televisor o al libro cuando lee o es-
cribe. De forma objetiva, se pueden ver los ojos gran-
des, con tendencia al desbalance muscular, casi siem-
pre divergente. Los trastornos vasculares coroideos tie-
nen repercusin en el cuerpo vtreo, donde se observan
fluidez y opacidades o flculos vtreos mltiples, muy fre-
Fig. 8.5. Zona papilomacular de un paciente con miopa elevada. cuentes en los que tienen miopa avanzada. Su sntoma
160 Oftalmologa peditrica

son las denominadas moscas volantes que los pacien- Astigmatismo


tes describen muy bien durante el interrogatorio.
Es un defecto de r