BCSC Ed02 Vol01 ANATOMIA

Módulo 01
ANATOMÍA
Fundamentos y Principios
de Oftalmología
2016-2017
BCSC
Basic and Clinical
Science Course™
Solicitada acreditación de este módulo

ante la Comisión de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid
Módulo 01
ANATOMÍA
de Oftalmología
2016-2017
BCSC
Basic and Clinical
Science Course™
Published after collaborative

review with the European Board
of Ophthalmology subcommittee
ISBN obra completa: 978-84-946274-3-9
ISBN volumen: 978-84-946274-9-1

D.L.: B 13529-2018
This publication is a translation of a publication of the American Academy of Ophthalmology entitled Basic and
Clinical Science Course, Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology, published in 2017.
This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by
the Academy. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in
this publication and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible fault in the translation.
Esta edición es una traducción de una publicación de la American Academy of Ophthalmology titulada Basic and
Clinical Science Course, Sección 2: Fundamentos y Principios de Oftalmología, publicado en 2017.
Esta traducción refleja la práctica clínica en los Estados Unidos de América referida a la fecha de su publicación
original por la Academy. La American Academy of Ophthalmology no realizó la traducción al idioma utilizado en
esta edición, y declina cualquier responsabilidad debida a cualesquiera errores, omisiones u otros posibles fallos
en dicha traducción.
© 2 017 American Academy of Ophthalmology

655 Beach Street
P.O. Box 7424
San Francisco, CA 94120-7424
© 2 019 Edición española, IDEMM-FARMA, S.L.

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Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacena o transmitida en cualquier forma ni por
cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin el permiso previo de los
titulares del copyright.
de Oftalmología
MÓDULO 01 Anatomía
MÓDULO 02 Embriología y Genética
MÓDULO 03 Bioquímica y Metabolismo
MÓDULO 04 Farmacología Ocular

The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best
method or procedure in every case, nor to replace a physician´s own judgment or give specific advice for case
management. Including all indications, contraindications, side effects, and alternative agents for each drug or
treatment is beyond the scope of this material. All information and recommendations should be verified, prior
to use, with current information included in the manufacturers´ package inserts or other independent sources,
and considered in light of the patient´s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other
products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute and endorsement
of such. Some materials may include information on applications that are not considered community standard, that
reflect indications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research
settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each
drug or device he or she wishes to use, and to use them with appropriate patient consent in compliance with
applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind,
from negligence or otherwise, for any and all claims may arise from the use of any recommendations or other
information contained herein.
Cover image: From BCSC Section 5, Neuro-Opthalmology. Fundus photograph showing an arterio-venous
malformation (racemose angioma) of the retina in a patient with Wyburn-Mason syndrome. (Courtesy of Mark J.
Greenwald, MD.).
The American Academy of Ophthalmology is the world´s largest association of eye physicians and surgeons. A
global community of 32.000 medical doctors, we protect sight and empower lives by setting the standards for
ophthalmic education and advocating for our patients and the public. We innovate to advance our profession and
to ensure he delivery of the highest quality eye care. Learn more at www.aao.org
For information on becoming a member of the Academy or attending

the Academy´s Annual Meeting, call +1 (415) 561 8500, visit
http://www.aao.org/member-services/join
or write to us at 655 Beach Street, San Francisco, CA 94109, USA.
WARNING: Unauthorized copying of this publication is a violation of Spanish and international copyright law.
COMITÉ EDITORIAL | V
Basic and Clinical Science Course

» Louis B. Cantor, MD, Indianapolis, Indiana, Senior Secretary for Clinical Education
» Christopher J. Rapuano, MD, Philadelphia, Pennsylvania, Secretary for Lifelong Learning
and Assessment
» George A. Cioffi, MD, New York, New York, BCSC Course Chair
Section 2
FACULTY
» Lawrence M Levine, MD, Chair, Jacksonville, Florida
» Vikram S. Brar, MD, Richmond, Virginia
» Michael H. Goldstein, MD, Boston, Massachusetts
» Alon Kahana, MD, PhD, Ann Arbor, Michigan
» William R. Katowitz, MD, Philadelphia, Pennsylvania
» Simon K. Law, MD, Los Angeles, California
» David A. Mackey, MD, Consultant, Perth, Western Australia
EDICIÓN ESPAÑOLA
Director
» Prof. José Manuel Benítez del Castillo
Catedrático de Oftalmología
Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Oftalmología
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
Editores
» Dr. David Díaz Valle
Jefe de Sección. Unidad de Superficie e Inflamación Ocular
» Dr. Jaime Almendral Gómez
» Dr. Gabriel Arcos Villegas
» Dr. Néstor Ventura Abreu
Médicos Internos Residentes
PREFACIO | VII
Prefacio
El estudio, la formación continuada y la actualización científica son actividades consus-

tanciales al ejercicio de la medicina; y con mayor razón, si cabe, en una disciplina como la
Oftalmología, que registra un desarrollo vertiginoso desde una doble perspectiva: clínica y
tecnológica. Este contexto obliga al especialista a mantener su competencia profesional
prestando atención a la ingente cantidad de información científica que se genera casi a
diario, y con una especial sensibilidad hacia su área de especialización.
En este sentido, la Academia Americana de Oftalmología (AAO), entidad de referencia inter-

nacional indiscutible, desarrolla, de acuerdo con su ideario fundacional, diversas iniciativas
de investigación y formación continuada a favor del avance de la profesión oftalmológica.
Con este precedente, y gracias al patrocinio de Esteve, los oftalmólogos españoles tenemos
la oportunidad de acceder a la edición traducida de una serie de volúmenes del Basic and
Clinical Science Course (BCSC), obra capital del fondo editorial de AAO elaborada a partir de
la continua revisión de la investigación científica y la experiencia clínica de un equipo de
más de 90 expertos de la Academia.
El programa BCSC constituye una base fundamental de estudio para miles de oftalmólogos
y residentes de todo el mundo que, a través de sus 13 volúmenes, acceden a conocimiento
clínico actualizado y datos concisos recogidos en tablas, figuras, fotografías e ilustraciones
que, junto a recursos de autoevaluación, configuran una herramienta idónea para el óptimo
aprendizaje de cada materia abordada. Una muestra de la calidad científica y académica del
BCSC es el hecho de que, desde su edición 2013-14, y en virtud el acuerdo suscrito por AAO
y el European Board of Ophthalmology (EBO), esta obra sea la base de referencia para todos
los programas de formación a nivel europeo, y el texto específicamente recomendado para
los aspirantes a obtener el Título de Especialista expedido por la EBO.
La edición española de BCSC comienza por el volumen 2, dedicado a los principios y fun-
damentos de la Oftalmología, que el lector recibirá dividida en cuatro entregas sucesivas:
Anatomía; Embriología y Genética; Bioquímica y Metabolismo; y Farmacología ocular (cada
una de estas unidades didácticas incorpora un test de evaluación que permite acceder a la
acreditación oficial como actividad de formación continuada, lo que confiere un valor añadi-
do al estudio de este programa).
Esta edición española del programa BCSC de la AAO supone una valiosa aportación al de-
sarrollo de nuestra especialidad ya que, gracias a la colaboración de Esteve, todos los
oftalmólogos españoles, en especial los más jóvenes o en período de formación, tendrán
a su disposición una obra de calidad científica contrastada que contribuirá, sin duda, a la
mejora de su práctica clínica diaria.
Prof. José Manuel Benítez del Castilllo

Director de la Edición Española BCSC
SUMARIO | IX
Módulo 01 » ANATOMÍA
CAPÍTULO 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 01
ÓRBITA Y ANEJOS OCULARES
Anatomía orbitaria - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 01
» Volumen de la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 01
» Huesos de la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 01
» Borde de la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 01
» Techo orbitario - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 02
» Pared orbitaria medial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 02
» Suelo orbitario - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 03
» Pared orbitaria lateral - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 03
» Esqueleto facial en el anciano - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 03
» Agujeros orbitarios, conductos, canales y fisuras - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 04
» Senos periorbitarios - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05
Nervios craneales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 07
Ganglio ciliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 08
» Ramas del ganglio ciliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 09
» Nervios ciliares cortos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 09
Músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 09
» Inserciones de los músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 09
» Distribución de los músculos extraoculares en la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11
» Orígenes de los músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12
» Aporte vascular a los músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
» Inervación de los músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
» Estructura de los músculos extraoculares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
Párpados - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
» Anatomía - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
» Aporte vascular de los párpados - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
» Vasos linfáticos de los párpados - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23
» Estructuras accesorias del párpado - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24
Glándula lagrimal y sistema excretor - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24
» Glándula lagrimal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24
» Glándulas accesorias - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26
» Sistema excretor lagrimal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26
Conjuntiva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27
Cápsula de Tenon - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28
X | Fundamentos y Principios de Oftalmología. Módulo 01
Vascularización y drenaje vascular de la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29

» Arterias ciliares anteriores y posteriores - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29
» Venas vorticosas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
CAPÍTULO 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35
EL OJO
Hallazgos topográficos del globo ocular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35
Película lagrimal precorneal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 36
Córnea - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
» Características de la córnea central y periférica - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
» Epitelio corneal y membrana basal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
» Células no epiteliales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 38
» Capa de Bowman - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
» Estroma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
» Membrana de Descemet - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40
» Endotelio - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
Esclera - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 42
Limbo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43
Cámara anterior - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44
Retículo o malla trabecular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 47

» Porción trabecular uveal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
» Porción trabecular corneoescleral - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
» Tejido conectivo pericanalicular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
» Conducto de Schlemm - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49
» Canales (conductos) colectores - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 50
Tracto uveal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 52
Iris - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 52
» Estroma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 53
» Vasos y nervios - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 54
» Capa pigmentada posterior - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 54
» Músculo dilatador - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 55
» Músculo esfínter - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 55
Cuerpo ciliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56
» Epitelio ciliar y estroma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56
» Músculo ciliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 58
Coroides - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59
» Membrana de Bruch - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 60
SUMARIO | XI
» Coriocapilar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 60
Cristalino - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 62
» Cápsula - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63
» Epitelio - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63
» Fibras - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65
» Fibras zonulares (ligamento suspensorio del cristalino) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65
Retina - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 66
» Epitelio pigmentario retiniano (EPR) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67
» Retina neurosensorial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 69
Mácula - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75
Ora serrata - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 78
Vítreo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79
CAPÍTULO 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83
NERVIOS CRANEALES: CONEXIONES
CENTRALES Y PERIFÉRICAS
Nervio craneal I (nervio olfatorio) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83
Nervio craneal II (nervio óptico) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83

» Región intraocular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
» Región intraorbitaria - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87
» Región intracanalicular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 89
» Región intracraneal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 90
» Aporte sanguíneo al nervio óptico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 90
» Quiasma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 92
» Tracto óptico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
» Cuerpo geniculado lateral - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
» Radiaciones ópticas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
» Corteza visual - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
Nervio craneal III (nervio oculomotor) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 94
» Vías de los reflejos pupilares - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 96
Nervio craneal IV (nervio troclear) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 97
Nervio craneal V (nervio trigémino) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 97

» Núcleo mesencefálico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
» Núcleo sensorial principal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
» Núcleo espinal y tracto - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99
» Núcleo motor - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
» Divisiones del V par craneal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
XII | Fundamentos y Principios de Oftalmología. Módulo 01
VI par craneal (nervio abducens) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 102
VII par craneal (nervio facial) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
Seno cavernoso - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
Otros senos venosos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
Polígono de Willis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106

ACREDITACIÓN | XIII
ACREDITACIÓN
La edición española del Programa de Formación Basic and Clinical Science Course (BCSC),
de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), cuyo desarrollo comienza con la unidad
titulada Fundamentos y Principios de Oftalmología, será sometida al proceso de acredita-
ción oficial por parte de la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid.
Dicha unidad se subdivide en 4 módulos, cada uno de los cuales será objeto de acreditación
independiente.
Para acceder a los créditos asignados a cada módulo, será necesaria la cumplimentación y
envío del test de evaluación específico de cada módulo, y la obtención de un mínimo de
70 % de respuestas correctas en cada uno de ellos.
Los objetivos de formación previstos para esta unidad didáctica contemplan, entre
otros:
» Identificación de los huesos que componen las paredes orbitarias y los agujeros
orbitarios.
» Identificación del origen y las vías de los nervios craneales I a VII.
» Identificación de los orígenes e inserciones de los músculos extraoculares.
» Descripción de la distribución de las circulaciones arteriales y venosas de la
órbita y del nervio óptico.
» Resumen de las relaciones estructurales y funcionales de las vías de salida del
humor acuoso.
Órbita y anejos
oculares 1
Anatomía orbitaria
VOLUMEN DE LA ÓRBITA
Cada ojo se encuentra en una órbita ósea, cuyo volumen, en el adulto, es algo inferior a
los 30 cm3. Cada órbita tiene forma de pera; el nervio óptico representa el tallo. La entrada
orbitaria promedio es de aproximadamente 35 mm de altura y 45 mm de ancho. La anchura
máxima se encuentra aproximadamente 1 cm por detrás del reborde orbitario anterior. En
adultos, la profundidad de la órbita varía de 40 a 45 mm desde la entrada de órbita hasta el
vértice orbitario. La raza y el sexo afectan a cada una de estas medidas.
HUESOS DE LA ÓRBITA
Siete huesos conforman los huesos de la órbita (fig. 1-1; v. también cap. 1 del volumen 7 de
BCSC, Órbita, párpados y sistema lagrimal):
1. Hueso frontal.
2. Hueso cigomático.
3. Maxilar (hueso maxilar).
4. Hueso etmoides.
5. Hueso esfenoides.
6. Hueso lagrimal.
7. Hueso palatino.
BORDE DE LA ÓRBITA
El borde de la órbita (o margen orbitario) forma una espiral cuadrilateral cuyo margen su-
perior está formado por el hueso frontal, que se interrumpe medialmente por la muesca
supraorbitaria. El borde medial está formado anteriormente por el hueso frontal y, por de-
2 | Fundamentos y Principios de Oftalmología. Módulo 01
bajo, por la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal y la cresta lagrimal anterior del
hueso maxilar. El borde inferior deriva de los huesos maxilar y cigomático. Lateralmente, los
huesos cigomático y frontal completan el borde.
TECHO ORBITARIO
El techo de la órbita está formado por la placa orbitaria del hueso frontal y el ala menor
del hueso esfenoides. La fosa para la glándula lagrimal se apoya anterolateralmente por
detrás del proceso cigomático del hueso frontal, que se encuentra dentro del techo orbitario.
Medialmente, la fosa troclear está situada en el hueso frontal, aproximadamente a 4 mm
del margen orbitario y es el sitio de la polea del músculo oblicuo superior, donde se fija la
tróclea, una placa curvada de cartílago hialino.
Hueso frontal Sutura frontoetmoidal

Agujero etmoidal anterior Agujero etmoidal posterior
Hueso etmoides Conducto óptico (agujero óptico)
Ala menor del hueso esfenoides
Fosa del saco lagrimal
Cresta lagrimal anterior Fisura orbitaria superior
Hueso lagrimal
Puntal óptico
Cresta lagrimal posterior Hueso palatino
Ala mayor del esfenoides
Conducto infraorbitario
Fisura orbitaria inferior
Hueso maxilar
Hueso cigomático
Figura 1-1. Anatomía de la órbita izquierda de un cráneo humano. (Cortesía de Alon Kahana, MD, PhD.)
Helveston EM, Merriam WW, Ellis FD, Shellhamer RH, Gosling CG. The trochlea. A study of the anatomy and physiology.
Ophthalmology. 1982;89(2):124–133.
PARED ORBITARIA MEDIAL
La pared orbital medial está formada por 4 huesos:
1. Apófisis frontal del hueso maxilar.

2 Hueso lagrimal.
3. Lámina (o placa) orbitaria del hueso etmoides.
4. Ala menor del hueso esfenoides.
El hueso etmoides constituye la mayor parte de la pared medial. La fosa lagrimal está for-
mada por la apófisis frontal del maxilar y el hueso lagrimal. A continuación, la fosa lagrimal
se continúa con el conducto óseo nasolagrimal, que se extiende en el meato inferior (el es-
CAPÍTULO 1: Órbita y anejos oculares | 3
pacio debajo del cornete nasal inferior) de la nariz. La estructura de la pared medial del hue-
so etmoides, a modo de papel fino, constituye un fiel reflejo de su nombre, lámina papirácea.
SUELO ORBITARIO
El suelo de la órbita, que es el techo del antro maxilar, o seno, se compone de 3 huesos:
1. Hueso maxilar.
2. Hueso palatino.
3. Lámina orbitaria del hueso cigomático.
El surco infraorbitario atraviesa el suelo y desciende por la parte anterior a modo de con-
ducto. Emerge como el agujero (o foramen) infraorbitario, por debajo del borde orbitario del
hueso maxilar. Surgiendo desde el suelo de la órbita, justo lateral a la apertura del conducto
nasolagrimal, se sitúa el músculo oblicuo inferior, el único músculo extraocular que no se
origina desde el ápice orbitario. El suelo de la órbita se inclina hacia abajo aproximadamente
20° de posterior a anterior. Antes de la pubertad, los huesos del suelo orbitario son inmadu-
ros y más propensos a fracturas “tipo trampilla”.
Egbert JE, May K, Kersten RC, Kulwin DR. Pediatric orbital floor fracture: direct extraocular muscle involvement. Ophthalmology.
2000;107(10):1875–1879.
PARED ORBITARIA LATERAL
La más gruesa y fuerte de las paredes orbitarias, la pared lateral de la órbita, está formada
por dos huesos: el hueso cigomático y el ala mayor del hueso esfenoides. El tubérculo or-
bitario lateral (tubérculo de Whitnall), una pequeña elevación del borde orbitario del hueso
cigomático, se sitúa aproximadamente 11 mm por debajo de la sutura frontocigomática.
Esta importante marca anatómica constituye el punto de unión para las siguientes es-
tructuras:
» Ligamento del músculo recto lateral de la cabeza.

» Ligamento suspensorio del globo ocular (ligamento suspensorio de Lockwood).
» Ligamento palpebral lateral.
» Aponeurosis del músculo elevador del párpado superior.
» Ligamento de Whitnall.
ESQUELETO FACIAL EN EL ANCIANO
Se cree que los huesos del esqueleto facial sufren diversos grados de reabsorción en los
ancianos. Esta reabsorción puede ser un factor que se deba tener en cuenta en la aparición
de la caída de los tejidos.
Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation.
Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753–760. Epub 2012 May 12.
AGUJEROS ORBITARIOS, CONDUCTOS, CANALES Y FISURAS
Agujeros
El foramen óptico (aunque también denominado conducto óptico) comunica la fosa craneal
media hasta el vértice de la órbita. Se dirige hacia adelante, lateralmente y ligeramente hacia
abajo y conduce el nervio óptico, la arteria oftálmica y fibras simpáticas del plexo carotideo. El
foramen óptico pasa a través del ala menor del hueso esfenoides. El agujero (o escotadura) su-
praorbitario (que, en algunas personas, es una muesca en vez de un agujero) está situado en el
tercio medial del margen superior de la órbita. Por el discurren los vasos sanguíneos y el nervio
supraorbitario, que es una rama de la división oftálmica (V1) del quinto par craneal (NC V, nervio
trigémino). El agujero etmoidal anterior se encuentra en la sutura frontoetmoidal y transmite
los vasos etmoidales anteriores y el nervio que lleva su mismo nombre. El agujero etmoidal
posterior se encuentra en la unión del techo y la pared medial de la órbita y transmite los vasos
etmoidales posteriores y el nervio que lleva su mismo nombre a través del hueso frontal. El
agujero cigomático se encuentra en el margen lateral del hueso cigomático y contiene las ra-
mas cigomaticofacial y cigomaticotemporal del nervio cigomático y de la arteria cigomática.
Conducto nasolagrimal
El conducto nasolagrimal discurre inferiormente desde la fosa lagrimal en el meato inferior

de la nariz.
Canal infraorbitario
El canal infraorbitario (también denominado conducto infraorbitario) continúa hacia adelante por
el surco infraorbitario y emerge 4 mm por debajo del borde orbitario inferior. Desde aquí transmite
el nervio infraorbitario, que es una rama del V2 (la división maxilar del quinto par craneal).
Fisuras
La fisura orbitaria superior (fig. 1-2; v. también fig. 1-1) se encuentra entre las alas mayor y
menor del hueso esfenoides y se sitúa lateral y en parte por encima y por debajo del conduc-
to óptico. Mide aproximadamente 22 mm de largo y está atravesada por el anillo tendinoso
común de los músculos rectos del ojo (anillo de Zinn). Sobre el anillo, la fisura orbitaria
superior transmite las siguientes estructuras (fig. 1-3):
» Nervio lagrimal o NC V1.

» Nervio frontal o NC V1.
» (Nervio troclear) NC IV.
» Vena oftálmica superior.
Dentro del anillo o entre las dos cabezas del músculo recto, se sitúan las siguientes estructuras:
» Divisiones superior e inferior superior del NC III (nervio oculomotor).

» Rama nasociliar del NC V1.
» Raíces simpáticas del ganglio ciliar.
» NC VI (nervio abductor).
El curso de la vena oftálmica inferior es variable, y puede viajar dentro o debajo del anillo
cuando sale de la órbita.
Figura 1-2. Tomografía axial computadorizada de

las órbitas. La fisura orbitaria superior (SOF) discurre
por encima y por debajo del plano del conducto
óptico (OC) y suele confundirse con el OC. El OC
se encuentra en el mismo plano que las apófisis
clinoides anteriores (AClin) y puede ser cortado
oblicuamente en ciertas exploraciones, por lo que SOF SOF
la longitud entera del conducto no siempre aparece. OC
AClin AClin
(Cortesía de William R. Katowitz, MD.)
La fisura orbitaria inferior se encuentra justo debajo de la fisura superior, entre la pared late-
ral y el suelo de la órbita, y proporciona acceso a las fosas pterigopalatina e inferotemporal.
Por tanto, se encuentra cerca el agujero redondo y el canal pterigoideo. La fisura orbitaria
inferior transmite las ramas infraorbitaria y cigomática del NC V2, un nervio orbitario desde
el ganglio pterigopalatino y la vena oftálmica inferior. La vena oftálmica inferior conecta con
el plexo pterigoideo antes de drenar en el seno cavernoso.
SENOS PERIORBITARIOS
Los senos periorbitarios tienen una estrecha relación anatómica con las órbitas: se localizan
a ambos lados de la raíz de la nariz (fig. 1-4). Las paredes mediales de las órbitas, que rodean
la cavidad nasal anterior y el seno etmoidal y el seno esfenoidal posteriormente, son casi pa-
ralelas. En los adultos, la pared lateral de cada órbita forma un ángulo de aproximadamente
45° con el plano medial. Las paredes laterales bordean las fosas craneal media, temporal y
la fosa pterigopalatina. Superior a la órbita se sitúan la fosa craneal anterior y el seno fron-
tal. El seno maxilar y las celdas palatinas de aire se encuentran inferiormente.
Los senos periorbitarios constituyen una vía para la diseminación de las infecciones. Con
frecuencia, los mucoceles se originan en los senos paranasales y se extienden a la órbita
adyacente; lo cual puede confundir al clínico a la hora de establecer un diagnóstico diferen-
cial con los tumores orbitarios. La punta orbitaria inferomedial está situada a lo largo de la
órbita inferonasal, donde los huesos orbitarios presentan una pendiente desde el suelo a
la pared medial. Esta región es importante debido a su proximidad con el orificio del seno
maxilar (fig. 1-5).
Músculo elevador
Músculo recto superior Nervio óptico
Anillo de Zinn
Nervio troclear (par craneal IV)
Nervio frontal
Músculo oblicuo superior
Nervio lagrimal
Vena oftálmica
División superior del NC III
(nervio oculomotor) Músculo recto medial
Par craneal VI (nervio abductor)
Arteria oftálmica
Músculo recto lateral Puntal óptico
Nervio nasociliar
División inferior del NC III
(nervio oculomotor) Músculo recto inferior
Vena inferior infraorbitaria
Glándula lagrimal
Nervio frontal Músculo elevador
Músculo oblicuo superior Músculo recto superior
Músculo recto lateral

Anillo de Zinn
Arteria oftálmica
Nervio óptico Nervio lagrimal

División maxilar del nervio trigémino (V2)
Arteria carótida (a través del agujero oval)
División oftálmica
NC III (nervio oculomotor) del nervio trigémino (V1)
Ganglio trigémino
NC IV (nervio troclear)
División mandibular del nervio
B NC VI (nervio abductor) trigémino (V3)
(a través del agujero oval)
Figura 1-3. Visión esquemática del ápice orbitario derecho. A. Vista anterior del ápice orbitario derecho que
muestra la distribución de los nervios al entrar a través de la fisura orbitaria superior y el conducto óptico. B.
Vista superior del ápice orbitario derecho. NC = nervio craneal. (Reproducido con autorización de Nerad JA.
Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery. Philadelphia: Saunders; 2010.)
FS FS ES
SS
ES
MS MS
Figura 1-4. Representaciones esquemáticas que muestran la relación de las órbitas con los senos paranasales.
ES = seno etmoidal; FS = seno frontal; MS = seno maxilar; SS = seno esfenoidal.
Figura 1-5. Tomografía computadorizada coronal

de las órbitas y senos paranasales que muestra la
relación entre la punta orbitaria media inferomedial
(Strut) con el orificio del seno maxilar (Ost). La bulla BE
etmoidal (BE) marca el suelo del seno etmoidal. Esta Strut
región se conoce como el hiato semilunar. La fóvea Ost
etmoidal es el techo del seno etmoidal y es una
extensión lateral al de la placa cribiforme. (Cortesía
de William R. Katowitz, MD.)
Además, la fóvea etmoidal, que forma el techo de los senos etmoidales, es una extensión la-
teral de la placa cribriforme. Es importante identificar esta estructura al planificar la cirugía
lagrimal para evitar la fuga inadvertida de líquido cefalorraquídeo, así como de una lesión
intracraneal. La localización de los senos paranasales de aire y su relación con característi-
cas anatómicas del cráneo se indica en la figura 1-4 y se expone más adelante en el volumen
7 de BCSC, Órbita, párpados y sistema lagrimal de esta colección.
Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984:232.
Kim JW, Goldberg RA, Shorr N. The inferomedial orbital strut: an anatomic and radiographic study. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2002;18(5)355–364.
Zide BM. Surgical Anatomy around the Orbit: The System of Zones. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Nervios craneales
Seis de los 12 pares de nervios craneales (NC II–VII) inervan directamente el ojo y los tejidos
perioculares. Debido a que ciertos tumores que afectan al NC I (nervio olfatorio) pueden dar
lugar a síntomas y signos oftalmológicos significativos, para los oftalmólogos es impor-
tante estar familiarizados con la anatomía de este nervio. (En el Capítulo 3 se exponen las
conexiones centrales y periféricas de los NC I–VII; v. también el volumen 7 de BCSC, Órbita,

párpados y sistema lagrimal de esta colección.)
Ganglio ciliar
El ganglio ciliar se encuentra aproximadamente 1 cm delante del anillo de Zinn, en posición
lateral a la arteria oftálmica, entre el nervio óptico y el músculo recto lateral (figs. 1-6 y 1-7).
Recibe 3 raíces:
1. Una raíz sensorial larga que surge de la rama nasociliar del NC V1. Es de 10-12 mm de
largo y contiene fibras sensitivas de la córnea, el iris y el cuerpo ciliar.
Raíz sensorial del nervio

nasolagrimal (V1)
Ganglio ciliar
Fibras simpáticas
desde la carótida interna
Fibras parasimpáticas
desde el nervio al músculo
oblicuo inferior (NC III) Nervios ciliares cortos
Figura 1-6. Contribuciones del ganglio ciliar. (Reproducido con autorización de Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital
Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984.).
Nervio nasociliar
Raíz sensitiva inferior

Músculo elevador del párpado
División superior Músculo recto superior
Nervios ciliares cortos
NC III Raíz simpática Esfínter de iris
Músculo ciliar
División inferior Músculo recto medial
Músculo recto inferior
Músculo oblicuo inferior
Raíz motora
Figura 1-7. Tercer par craneal (NC III) y ganglio ciliar. Las fibras simpáticas desde la carótida interna no se
muestran (v. fig. 1-6). (Ilustración de Sylvia Baker.)
2. Una raíz motora que surge de la división inferior del NC III, y también inerva el músculo
oblicuo inferior. Las fibras de la raíz motora establecen sinapsis en el ganglio, y las fibras
posganglionares llevan axones parasimpáticos para inervar el esfínter del iris.
3. Una raíz simpática que proviene del plexo alrededor de la arteria carótida interna. Penetra
en la órbita a través de la fisura orbital superior dentro del anillo tendinoso, discurre por
el ganglio ciliar sin sinapsis e inerva los vasos sanguíneos oculares y los músculos dila-
tadores de la pupila.
RAMAS DEL GANGLIO CILIAR
Solo las fibras parasimpáticas forman sinapsis en el ganglio ciliar. Las fibras simpáticas son
posganglionares del ganglio cervical superior y pasan a través de él sin sinapsis. Las fibras
sensoriales de los cuerpos celulares en el ganglio trigémino vehiculizan la sensibilidad de
la cara, ojo y órbita. En conjunto, las fibras simpáticas no sinápticas, las fibras sensoriales
y las fibras parasimpáticas posganglionares de conducción rápida mielinizadas forman los
nervios ciliares cortos.
NERVIOS CILIARES CORTOS
Dos grupos de nervios ciliares cortos, un total de 6-10, derivan del ganglio ciliar (v. figs. 1-6 y
1-7). Discurren a ambos lados del nervio óptico y, junto con los nervios ciliares largos, perforan
la esclerótica alrededor del nervio óptico. Pasan anteriormente entre la coroides y la esclera en
el músculo ciliar, donde forman un plexo que abastece a la córnea, cuerpo ciliar y el iris.
Músculos extraoculares
Existen siete músculos extraoculares (figs. 1-8 a 1-11):
1. Recto intermedio.
2. Recto lateral.
3. Recto superior.
4. Recto inferior.
5. Oblicuo superior.
6. Oblicuo inferior.
7. Elevador del párpado superior.
INSERCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Los 4 músculos rectos se insertan en la parte anterior del globo. Empezando por el músculo
recto medio y siguiendo a continuación con los músculos recto inferior, recto lateral y
recto superior, las inserciones musculares se alejan progresivamente del limbo. Una curva
imaginaria dibujada a través de estas inserciones crea una espiral que se denomina espiral
de Tillaux (fig. 1-12). La relación entre las inserciones musculares y la ora serrata son clí-
nicamente importantes. Una sutura mal pasada a través de la inserción del músculo recto
superior podría perforar la retina.

Músculo recto superior
Tróclea Músculo recto medial
Tendón del Músculo Anillo de Zinn
oblicuo superior

Figura 1-8. Músculos extraoculares, vista lateral compuesta del ojo izquierdo. (Reproducido con autorización de
Dutton JJ. (Reproducido con autorización del Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders;
1994.)
Músculo elevador
Tendón del M. oblicuo superior del párpado superior
Tróclea Tendón del M. recto superior inferior
Tendón del M. recto medial Tendón del M. recto lateral inferior
Tendón del M. recto inferior
Figura 1-9. Músculos extraoculares, vista frontal compuesta del ojo izquierdo. (Reproducido con autorización del
Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Tróclea Músculo elevador

del párpado superior
Músculo oblicuo superior Músculo recto superior

Fisura orbitaria superior
Músculo recto medial Músculo recto lateral
Anillo de Zinn Músculo oblicuo inferior
Figura 1-10. Músculos extraoculares, vista frontal del ojo izquierdo, con el globo eliminado. (Reproducido con
autorización del Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Anillo de Zinn
Músculo recto medial Músculo recto lateral
Tendón del M. oblicuo superior

Tendón del M. recto superior
Figura 1-11. Músculos extraoculares, vista superior compuesta. (Reproducido con autorización de Dutton JJ.
Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Tendón del M. recto superior Tendón del M. oblicuo superior
7,7
Espiral de Tillaux
Tendón del M. recto lateral 6,9 5,5

Tendón del M. recto medial
6,5
Tendón del M. recto inferior

Tendón del M. oblicuo inferior
Figura 1-12. El tendón del músculo recto medial es el más cercano al limbo, y el tendón del recto superior, el más
alejado. Si se conectan las inserciones de los tendones a partir del músculo recto intermedio, a continuación del
recto inferior, luego del músculo recto lateral y finalmente del recto superior, se obtiene una espiral (conocida
como la espiral de Tillaux). Las medidas están en milímetros. (Ilustración de Christine Gralapp).
Después de pasar por la tróclea del reborde orbital nasal superior, el músculo oblicuo supe-
rior se inserta en la esclera superior, por debajo de la inserción del músculo recto superior.
El músculo oblicuo inferior se inserta en la esclerótica, en el cuadrante temporal inferior
posterior (v. fig. 1-12 y tabla 1-1).
DISTRIBUCIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

EN LA ÓRBITA
Las figuras 1-10 y 1-11 muestran la disposición de los músculos extraoculares dentro de
la órbita. Cabe tener en cuenta la relación entre los músculos extraoculares oblicuos y los
músculos rectos superior, medio e inferior. Vistas coronales, secciones transversales (figs.
1-13 y 1-14) y vistas axiales longitudinales (figs. 1-15 y 1-16) permiten mostrar la ubicación
de los músculos extraoculares dentro de la órbita y su relación con los nervios y los huesos
que les rodean.
Tabla 1-1. Comparación de los músculos extraoculares.
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN APORTE VASCULAR TAMAÑO
Recto medial Anillo de Zinn Medialmente, en Rama muscular 40,8 mm de largo;

meridiano horizontal a inferior de la arteria tendón: 3,7 mm de
5,5 mm del limbo oftálmica largo 10,3 mm de
ancho
Recto inferior Anillo de Zinn en el Inferiormente, en Rama muscular 40 mm de largo;
ápice orbitario meridiano vertical, inferior de la arteria tendón: 5,5 mm de
a 6,5 mm del limbo oftálmica y arteria largo 9,8 mm de
infraorbitaria ancho
Recto lateral Anillo de Zinn que Lateralmente, en Arteria lagrimal 40,6 mm de largo;
abarca la fisura meridiano horizontal, tendón: 8 mm de
orbitaria superior a 6,9 mm del limbo largo 9,2 mm de
ancho
Recto superior Anillo de Zinn en el Superiormente, en Rama muscular 41,8 mm de largo;
ápice orbitario meridiano vertical, superior de la tendón: 5,8 mm de
a 7,7 mm del limbo arteria oftálmica largo 10,6 mm de
ancho
Oblicuo Medial al agujero En la tróclea, a través Rama muscular 40 mm de largo;
superior óptico, entre el de la polea, en el superior de la tendón: 20 mm de
anillo de Zinn y la reborde orbitario, con arteria oftálmica largo 10,8 mm de
periórbita enganche posterior ancho
por debajo del recto
superior, insertándose
posterior al centro de
rotación
Oblicuo inferior Desde una Cuadrante temporal Rama muscular 37 mm de largo;
depresión en el posterior inferior a la inferior de la arteria sin tendón; 9,6
suelo orbitario, altura de la mácula, oftálmica y arteria mm de ancho en la
cerca del reborde posterior al centro de infraorbitaria inserción
orbitario (maxilar) rotación
ORÍGENES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
El anillo de Zinn se compone de los tendones orbitarios superior e inferior y es el origen de

los cuatro músculos rectos. El tendón superior da origen al músculo recto superior completo
así como a las porciones de los músculos rectos lateral y medial. El tendón inferior da lugar
a las porciones de los músculos rectos medial y lateral y al músculo recto inferior entero. El
músculo elevador del párpado superior se extiende desde el ala menor del hueso esfenoides,
en el vértice de la órbita, justo superior al anillo de Zinn.
El músculo oblicuo superior tiene su origen en el periostio del cuerpo del hueso esfenoides,
anterior y medial al agujero óptico. El músculo oblicuo inferior se origina anteriormente,
desde una depresión poco profunda en la placa orbitaria del hueso maxilar, en la esquina an-
teromedial del suelo orbitario, cerca de la fosa lagrimal. Desde su origen, el músculo oblicuo
inferior se extiende hacia atrás, lateral y superiormente para insertarse en el globo.
Figura 1-13. Ubicación del plano de la sección que

muestra la figura 1-14. (Reproducido con autorización
de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital
Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Plano de corte coronal
Músculo elevador Nervio supraorbitario

del párpado superior
Arteria supraorbitaria
Arteria oftálmica
Músculo oblicuo superior Vena oftálmica superior
Músculo recto medial
Nervio óptico

Conducto infraorbitario
Figura 1-14. Sección coronal a través de la órbita central justo por detrás del globo. (Reproducido con
autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Figura 1-15. Ubicación del plano de la sección

que muestra la figura 1-16. (Reproducido con Plano de
autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and corte axial
Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders;
1994.)
Cristalino
Brazo anterior del Cuerpo ciliar
tendón cantal medial
Brazo posterior del Esclera
tendón cantal medial Tendón cantal lateral
Vena vorticosa medial superior
Nervio óptico Músculo recto lateral

Seno etmoidal
Arteria ciliar posterior lateral
Arteria oftálmica
Seno esfenoidal
Conducto óptico
Figura 1-16. Sección axial a través de la órbita media a la altura del nervio óptico. La tercera porción de la arteria
oftálmica cruza el nervio en la órbita posterior. (Reproducido con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and
Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
APORTE VASCULAR A LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Las ramas musculares inferiores y superiores de la arteria oftálmica, arteria lagrimal y ar-
teria infraorbitaria aportan flujo vascular a los músculos extraoculares. El músculo recto
lateral recibe sólo de un único vaso derivado de la arteria lagrimal; los otros músculos rectos
reciben dos arterias ciliares anteriores que se comunican con el círculo arterial mayor del
cuerpo ciliar mediante la perforación de los vasos esclerales. El aporte vascular y el drenaje
venoso de estructuras orbitarias se expone más adelante en este capítulo.
INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
El músculo recto lateral es inervado por el NC VI (nervio abductor); el músculo oblicuo su-
perior está inervado por el NC IV (nervio troclear); el elevador del párpado superior, recto
superior, recto medial, recto inferior y músculos oblicuos inferiores están inervados por el
NC III (nervio oculomotor). El tercer nervio craneal presenta un ramo superior y otro inferior:
la división superior inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior, y la
división inferior inerva los músculos rectos medial e inferior y oblicuos inferiores.
ESTRUCTURA DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
En los músculos extraoculares la proporción de fibras nerviosas y fibras musculares es muy alta
(1:3-1:5) en comparación con la proporción de axones nerviosos y fibras musculares existentes
en el músculo esquelético (1:50-1:125). Esta elevada proporción permite un control preciso de
los movimientos oculares. Las fibras de los músculos extraoculares son una mezcla de fibras de
contracción lenta, de tipo tónico, y fibras musculares de contracción rápida.
Las fibras musculares de tipo tónico son exclusivas de los músculos extraoculares. Más
pequeñas que las fibras de contracción rápida, se contraen lenta y suavemente y tienden a
localizarse más superficialmente en el músculo, más cerca de la pared orbitaria. Las fibras
de tipo tónico están inervadas por terminaciones nerviosas en racimos y son útiles para los
movimientos de seguimiento suave.
Las fibras de contracción de tipo rápido son más similares a las fibras del músculo es-
quelético. Más grandes que las fibras de tipo tónico y localizadas más profundamente en el
músculo, se contraen con mayor rapidez y tienen terminaciones nerviosas en placa. Las fi-
bras de contracción rápida ayudan en los movimientos sacádicos rápidos del ojo. Las fibras
de los músculos extraoculares pueden también clasificarse atendiendo a sus propiedades
contráctiles, su perfil histoquímico y su contenido de miosina.
Porter JD, Baker RS, Ragusa RJ, Brueckner JK. Extraocular muscles: basic and clinical aspects of structure and function. Surv
Ophthalmol. 1995;39(6):451–484.
Spencer FR, Porter JD. Structural organization of the extraocular muscles. Reviews in Oculomotor Research. Amsterdam:
Elsevier; 1988:33–79. En: Büttner-Ennever JA, ed. Neuroanatomy of the Oculomotor System; vol 2.
Párpados
La hendidura palpebral es la zona expuesta entre los párpados superiores e inferiores

(fig. 1-17). Normalmente, la fisura adulta mide 27-30 mm de largo y 8-11 mm de ancho.
El párpado superior, que es más móvil que el inferior, se puede levantar 15 mm por la
acción únicamente del músculo elevador del párpado superior. Si se utiliza el músculo
frontal de la ceja, la hendidura palpebral puede ensancharse 2 mm más. El músculo ele-
vador está inervado por el NC III. Véase también volumen 7 de BCSC, Órbita, párpados
y sistema lagrimal.
27–30 mm
Canto medial
Canto lateral 8–11 mm
Carúncula lagrimal
Pliegue semilunar
Figura 1-17. Marcas (referencias) anatómicas de la parte exterior del ojo. (Ilustración de Christine Gralapp.)
ANATOMÍA
Aunque pequeño en superficie, el párpado es complejo en su estructura y función. Para

describir la anatomía del párpado superior, resulta útil dividir la zona en segmentos distintos
desde la superficie cutánea hacia adentro. Estos segmentos incluyen las siguientes estruc-
turas (figs. 1-18 a 1-23):
1. Piel del párpado.

2. Margen del párpado (pliegue palpebral).
3. Tejido conectivo subcutáneo.
4. Músculo orbicular.
5. Tabique o septo orbitario.
6. Músculo elevador del párpado superior.
7. Músculo de Müller.
8. Tarso.
9. Conjuntiva.
Grasa subcutánea
Grasa orbitaria
Ligamento transverso superior
Piel
(ligamento de Whitnall)
Músculo frontal
Glándulas de Krause
Paquete graso bajo la frente
Músculo elevador
Músculo orbicular del párpado superior
preorbitario
Tabique (o septo) orbitario

Músculo orbicular
preseptal Músculo oblicuo superior
Músculo tarsal superior
(músculo de Muller) Conjuntiva
Aponeurosis del elevador
Arcada arterial periférica Glándulas de Wolfring
Surco palpebral
Tarso
Músculo orbicular pretarsal
Conjuntiva
Arcada vascular marginal
Orificios de glándulas
meibomianas
Músculo orbicular ocular
Retractores del párpado inferior Músculo recto inferior
Tabique (o septo) orbitario

Grasa orbitaria
Cabeza capsulopalpebral
Grasa suborbicular
Figura 1-18. Anatomía del párpado: sección transversa esquemática de las áreas palpebrales superior e inferior.
(Modificado de Stewart WB. Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System. Ophthalmology Monograph 8, vol
2. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1994:23, 85. Ilustración de Cyndie C.H. Wooley.)
Orbital
Figura 1-19. Las tres partes del músculo Preseptal

orbicular. (Reproducido con permiso de Pretarsal
Katowitz JA, ed. Pediatric Oculoplastic Surgery.
Philadelphia: Springer Verlag; 2002.).
Piel del párpado
La piel del párpado, la más delgada en el cuerpo, contiene finos pelos, glándulas sebáceas y
glándulas sudoríparas. Existe un pliegue en el párpado superior cerca del margen superior
del tarso, donde la aponeurosis del músculo elevador establece sus primeras inserciones.
(En muchos individuos de origen asiático, existen pocas uniones de la aponeurosis del ele-
Grasa
Septo
Músculo orbicular
Aponeurosis del músculo elevador
Músculo de Müller
Espacio postaponeurótico
Piel
Tarso
Conjuntiva
I II
Figura 1-20. Variaciones raciales en la anatomía del párpado. Variante I (izquierda): el septo orbitario se inserta en
la aponeurosis del elevador por encima del tarso. Variante II (asiático, derecha): el septo orbitario se inserta en la
aponeurosis del elevador entre el margen del párpado y el borde superior del tarso, y existen menos uniones de la
aponeurosis a la piel. (Reproducido con autorización de Katowitz JA, ed. Pediatric Oculoplastic Surgery. Philadelphia:
Springer-Verlag; 2002.).
vador a la piel cerca del borde tarsal superior, con lo que el pliegue palpebral superior es
mínimo o ausente.) La aponeurosis establece sus uniones más firmes en la cara anterior del
tarso, aproximadamente a 3 mm por encima del margen palpebral. La figura 1-20 muestra
las dos grandes variaciones raciales en la anatomía del párpado.
Margen palpebral
El margen del párpado contiene varias marcas anatómicas importantes (v. fig. 1-22). Una
pequeña abertura, el punto (punctum) del conductillo, está presente medialmente en cada
papila lagrimal. El punto superior, normalmente oculto por una ligera rotación interna, está
situado más medialmente. El punto inferior está, por lo general, en aposición sobre el globo
ocular y no suele ser visible sin eversión.
A lo largo de toda la longitud del margen libre del párpado se sitúa la delicada línea gris (o
surco intermarginal), que histológicamente corresponde a la porción más superficial del
músculo orbicular, el músculo de Riolano y al plano avascular del párpado. En posición ante-
rior a esta línea emergen las pestañas (o cilios) y por detrás de esta línea se sitúan las aber-
turas de las glándulas del tarso (o meibomianas), justo anterior a la unión mucocutánea.
Las pestañas están dispuestas en dos o tres filas irregulares a lo largo del borde cutáneo
anterior del borde palpebral. Son generalmente más largas y más numerosas en el párpa-
do superior que en el inferior. Los márgenes también contienen las glándulas de Zeis, que
son glándulas sebáceas modificadas asociadas a las pestañas, y las glándulas de Moll, que son
glándulas sudoríparas apocrinas en la piel (v. fig. 1-21 y tabla 1-2).
LPS
Lo
LPS
Lp
Figura 1-21. Sistema secretor lagrimal. Las células caliciformes conjuntivales y tarsales secretoras de mucina
(verde) producen una capa de la mucoproteínas que cubre la superficie epitelial de la córnea y la conjuntiva. Las
glándulas lagrimales exocrinas accesorias de Krause y Wolfring están presentes en los tejidos subconjuntivales
(azul) y contribuyen a la capa acuosa de la película lagrimal precorneal. Las glándulas de Meibomio productoras
de lípidos y las glándulas palpebrales de Zeis y de Moll se muestran en color rosa. El lóbulo orbitario de la
glándula lagrimal (Lo) y el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal (Lp) están separados por el cuerno lateral
del músculo elevador del párpado superior (LPS). Los conductos lagrimales (flecha) desde la porción orbitaria
atraviesan la porción palpebral. (Reproducido con autorización de Zide BM, Jelks GW. Surgical Anatomy of the
Orbit. Nueva York: Raven; 1985.)
Punto lagrimal
Orificio
meibomiano
Figura 1-22. Marcas anatómicas del margen
del párpado inferior. La línea gris, o surco
intermarginal, es visible entre las bases de las
pestañas y los orificios de las glándulas de
Meibomio. El párpado inferior ha sido ligeramente
evertido para exponer claramente el punto
lagrimal inferior. (Ilustración de Christine Gralap).
Línea gris Pestañas
Tejido conectivo subcutáneo
El tejido conectivo laxo del párpado no contiene grasa. La sangre u otros fluidos pueden
acumularse debajo de la piel y causar una rápida y dramática hinchazón de los párpados.
Músculo orbicular
El músculo orbicular está organizado en varias bandas concéntricas alrededor de la hen-

didura palpebral y se puede subdividir en parte pretarsal, orbitaria y preseptal (v. fig. 1-19).
Las fibras musculares son cortas y están conectadas por uniones musculares. De todos los
Tabla 1-2. Sistema de drenaje lagrimal y músculo orbicular.
GLÁNDULAS LOCALIZACIÓN SECRECIÓN CONTENIDO
Lagrimal Glándula lagrimal Exocrina Acuoso

Glándula palpebral Exocrina Acuoso
Glándula lagrimal accesoria Pliegue, carúncula Exocrina Acuoso
Krause Párpado Exocrina Acuoso
Wolfring Párpado Exocrina Acuoso
Meibomianas Tarso Holocrina Sebáceo
Zeis Folículos de pestañas Holocrina Sebáceo
Párpado, carúncula Holocrina Sebáceo
Moll Párpado Apocrina Sudor
Células caliciformes Conjuntiva Holocrina Mucoso
Pliegue, carúncula Holocrina Mucoso
(Reproducido con permiso de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
músculos faciales, el músculo orbicular tiene las fibras con el diámetro más pequeño. La
inervación se produce por el nervio facial (NC VII), y las placas terminales están dispuestas
en racimos en toda la longitud del músculo. Esta organización puede influir en la acción de
la toxina botulínica, que se utiliza en el tratamiento del blefaroespasmo. La parte orbitaria
se inserta de una manera compleja en el tendón cantal medial y en otras partes del reborde
orbitario y músculo corrugador superciliar. La parte orbitaria actúa como un esfínter y fun-
ciona únicamente como un músculo voluntario.
La parte palpebral del músculo orbicular funciona voluntaria e involuntariamente en el re-

flejo de parpadeo. Las porciones preseptal y pretarsal se unen a lo largo del surco palpebral
superior. El músculo orbicular pretarsal se adhiere firmemente al tarso; una porción de él
se adhiere a la cresta lagrimal anterior y a la cresta lagrimal posterior (a veces llamado el
músculo de Horner) y desempeña un papel en el drenaje de la lágrima (v. fig. 1-23).
Canalículo superior
Músculo orbicular pretarsal superior
Cabeza profunda
del músculo orbicular Ampolla superior
preseptal superior
Saco lagrimal Canalículo inferior

Músculo orbicular
preseptal inferior
Figura 1-23. Sistema de drenaje lagrimal y músculo orbicular. (Reproducido con permiso de Dutton JJ. Atlas of
Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Las fibras del músculo orbicular se extienden hasta el margen del párpado, donde existe un
pequeño haz de fibras de músculo estriado, llamado músculo de Riolano. La desinserción
de los retractores del párpado inferior del tarso puede provocar laxitud del párpado inferior,
seguido por entropión espástico, y rotación hacia dentro del margen palpebral.
Lander T, Wirtschafter JD, McLoon LK. Orbicularis oculi muscle fibers are relatively short and heterogeneous in length. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1996;37(9):1732–1739.
Tabique o septo orbitario
Una fina lámina de tejido conectivo, llamado septo orbitario, rodea la órbita como una exten-
sión del periostio del techo y del suelo de la órbita (v. fig. 1-18). También se fija a la superficie
anterior del músculo elevador del párpado superior. Posterior al septo orbitario está la grasa
orbitaria. En los párpados superior e inferior, el septo se une a la aponeurosis. El septo orbi-
tario proporciona así una barrera frente a la extravasación anterior o posterior de sangre o
la propagación de la inflamación. El septo intermuscular orbitario puede ser identificado en
estudios coronales de resonancia magnética (IRM) con supresión de la grasa y realce con
gadolinio.
En la parte superior, el septo se une firmemente al periostio de la mitad superior del margen
orbitario. Discurre medialmente por delante de la tróclea y continúa a lo largo del borde
medial de la órbita, a lo largo del borde de la apófisis frontal del hueso maxilar y por dentro
del borde inferior de la órbita. Aquí, el septo delimita también la propagación lateral del ede-
ma, la inflamación o la sangre atrapada por delante de él y aparece clínicamente como una
barrera de consideración en todos estos procesos.
Músculo elevador del párpado superior
Los músculos elevadores del párpado superior se originan en el ala menor del hueso esfenoi-
des (v. fig. 1-18). El cuerpo del músculo del elevador cubre el músculo recto superior en su re-
corrido anterior hacia el párpado. El ligamento de Whitnall está formado por una condensación
del tejido que rodea los músculos recto superior y el elevador. Cerca del ligamento de Whitnall,
el músculo elevador cambia de dirección, de horizontal a más vertical, y se divide anteriormen-
te en la aponeurosis y posteriormente, en el músculo tarsal superior (Müller).
La aponeurosis del elevador se inserta en la superficie anterior del tarso y pasa por los
cuernos mediales y laterales dentro de los tendones cantales. Los elementos fibrosos de la
aponeurosis pasan a través del músculo orbicular y se insertan por vía subcutánea para pro-
ducir el pliegue del párpado superior. La aponeurosis también se inserta dentro de la tróclea
del músculo oblicuo superior y en el tejido fibroso que tiende un puente sobre la muesca
supraorbitaria. Las uniones de la aponeurosis también se producen con el fórnix (o fondo de
saco) conjuntival superior y del septo orbitario.
El músculo elevador y el tendón miden juntos 50-55 mm de largo. El músculo que eleva el pár-
pado superior mide 40 mm de largo y es inervado por la división superior del tercer par craneal.
Músculo de Müller
El músculo de Müller (o porción de fibras circulares del músculo ciliar) es un músculo liso
(no estriado), con inervación simpática, que se origina desde la superficie inferior del mús-
culo elevador del párpado superior. Un músculo liso similar tiene su origen en la cabeza
capsulopalpebral del músculo recto inferior en el párpado inferior. El músculo de Müller se
fija al borde superior del tarso superior y a la conjuntiva del fórnix superior. El músculo cap-
sulopalpebral, que es mucho más débil que el músculo de Müller, se fija en el borde inferior
del tarso inferior (v. fig. 1-18).
Tarso
Las placas tarsales consisten en tejido conectivo denso, no cartilaginoso. Se unen al

margen orbitario por los ligamentos palpebrales mediales y laterales. Aunque las pla-
cas tarsales superiores e inferiores son similares en longitud (29 mm) y grosor (1 mm),
el tarso superior es casi 3 veces más ancho verticalmente (11 mm) que el tarso inferior
(4 mm).
Las glándulas tarsales (de Meibomio) son glándulas holocrinas sebáceas modificadas que
se orientan verticalmente en hileras paralelas a través del tarso (fig. 1-24). Su distribución
y el número dentro del párpado pueden ser observados por transiluminación infrarroja del
párpado (fig. 1-25). Una hilera simple de 30-40 orificios meibomianos está presente en el
párpado superior, pero existen solamente 20-30 orificios en el párpado inferior. La secreción
grasa de estos orificios forma un reservorio en la piel del parpado que se vierte a la película
lagrimal con cada parpadeo. El envejecimiento se asocia a una alteración en el perfil lipídico
de las secreciones de las glándulas de Meibomio, así como a una pérdida del número de
glándulas meibomianas en los adultos.
Párpado superior
Glándulas tarsales
Conductos de glándulas
Canto lateral del ojo
Margen anterior del párpado

Margen posterior del párpado
Párpado
inferior
Figura 1-24. Vista posterior de los párpados con la hendidura palpebral casi cerrada. Obsérvense las
glándulas tarsales con sus cortos conductos y orificios. La conjuntiva palpebral se ha eliminado para mostrar
las glándulas tarsales in situ. (Reproducido con autorización de Snell RS, MA Lemp. Clinical Anatomy of the
Eye. Boston: Blackwell; 1989.)
Figura 1-25. Distribución de las glándulas

de Meibomio en el párpado inferior, por
transiluminación infrarroja. Las glándulas
aparecen como estructuras lineales gris oscuras.
(Cortesía de William Mathers, MD.)
Los folículos pilosos de las pestañas se encuentran en una posición anterior al tarso y a los
orificios de la glándula de Meibomio. Como consecuencia de un problema congénito o ad-
quirido puede producirse una mala dirección en la orientación de las pestañas (triquiasis) o
el crecimiento aberrante a través de los orificios de las glándulas de Meibomio (distiquiasis);
en ocasiones, estos defectos son hereditarios.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in
a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911–915.
Sullivan BD, Evans JE, Dana MR, Sullivan DA. Influence of aging on the polar and neutral lipid profiles in human meibomian gland
secretions. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1286–1292.
Conjuntiva
La conjuntiva palpebral es una membrana vascularizada transparente cubierta por un epite-

lio no queratinizado que recubre la superficie interna de los párpados. Tiene su continuación
en los fórnices conjuntivales (fondos de saco), de donde emerge la conjuntiva bulbar antes
de terminar en el limbo (fig. 1-26). La conjuntiva se expone con mayor detalle más adelante
en este capítulo.
Figura 1-26. La conjuntiva consta de las

porciones bulbar (rojo), fórnices (negro) y
palpebral (azul).
APORTE VASCULAR DE LOS PÁRPADOS
El flujo sanguíneo de los párpados proviene del sistema facial, que se origina en la arteria
carótida externa, y del sistema orbitario, que se origina a partir de la arteria carótida interna
a lo largo de las ramas de la arteria oftálmica (fig. 1-27). Las ramas terminales de la arte-
ria oftálmica se anastomosan con las ramas terminales de la arteria carótida externa. Los
plexos superficiales y profundos de estas arterias proporcionan abundante riego sanguíneo
a los párpados superiores e inferiores. La arteria facial se convierte en la arteria angular
al pasar hacia arriba, adelante y lateral a la nariz, donde sirve como una marca anatómica
importante en la dacriocistorrinostomía.
Arteria supratroclear Arteria supraorbitalria

Arcada arterial marginal superior
Arcada arterial superior periférica
Arteria palpebral medial
Rama orbitaria de
Arteria nasal dorsal (o externa) la arteria temporal superficial
Arteria angular Arteria temporal superficial
Arteria palpebral lateral
Arcada arterial marginal inferior Arteria facial transversa
Arteria facial
Figura 1-27. Arterias periorbitarias y del párpado, visión frontal. (Reproducido con autorización de Dutton JJ.
Atlas of Clinical and Surgical Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
La arcada arterial marginal está situada a 3 mm del borde libre del párpado, justo por enci-
ma de los folículos ciliares, entre la placa tarsal y el músculo orbicular o dentro del tarso.
Una arcada periférica más pequeña discurre a lo largo de la parte superior del margen de la
placa tarsal dentro del músculo de Müller. La arteria temporal superficial es una rama ter-
minal de la arteria carótida externa y se expone con mayor detalle en el volumen 5 de BCSC,
Neurooftalmología. El sistema de drenaje venoso de los párpados se puede dividir en dos
componentes: un sistema superficial (o pretarsal), que drena en las venas yugulares inter-
nas y externas, y un sistema profundo (o postarsal), que desemboca en el seno cavernoso.
VASOS LINFÁTICOS DE LOS PÁRPADOS
Los vasos linfáticos están presentes en los párpados y la conjuntiva, pero en la órbita no es-
tán presentes ni vasos ni ganglios linfáticos. El drenaje linfático de los párpados es paralelo
al trayecto de las venas (fig. 1-28). Existen dos grupos de linfáticos:
1. Un grupo intermedio, que drena los ganglios linfáticos submandibulares.

2. Un grupo lateral, que drena los ganglios preauriculares superficiales.
Figura 1-28. El drenaje linfático de los párpados.

(Reproducido con autorización de Snell RS, MA Lemp.
Clinical Anatomy of the Eye. Boston: Blackwell; 1989.)
Ganglios
linfáticos
parotídeos
superficiales
Ganglios linfáticos
submandibulares
Desde un punto de vista clínico, la hinchazón de los ganglios linfáticos es un signo diagnós-
tico de varias infecciones externas del ojo, como el síndrome oculoglandular de Parinaud o
la conjuntivitis adenovírica.
ESTRUCTURAS ACCESORIAS DEL PÁRPADO
Carúncula
La carúncula es una estructura pequeña, carnosa, ovoide adherida al lado inferomedial del plie-
gue semilunar (v. fig. 1-17). Como un trozo de piel modificada, contiene glándulas sebáceas y ve-
llo fino, incoloro. La superficie está cubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado.
Pliegue semilunar
El pliegue semilunar es un pliegue de conjuntiva estrecho, altamente vascularizado, con

forma de pliegue creciente situado lateral y parcialmente por debajo de la carúncula (v. fig.
1-17). Su borde lateral es libre y está separado de la conjuntiva bulbar, a la que se aseme-
ja histológicamente. El epitelio del pliegue es rico en células caliciformes. El estroma del
pliegue contiene grasa y algún músculo no estriado. El pliegue es una estructura vestigial
análoga a la membrana nictitante o tercer párpado, en perros y otros animales.
Glándula lagrimal y sistema excretor
GLÁNDULA LAGRIMAL
La glándula lagrimal principal se encuentra en una depresión poco profunda dentro de la

parte orbitaria del hueso frontal. La glándula está separada de la órbita por tejido fibroadi-
poso y se divide en dos partes por una expansión lateral de la aponeurosis del músculo ele-
vador (v. fig. 1-21). Cuando el párpado superior es evertido, la parte palpebral más pequeña
de la glándula se puede ver en el fórnix conjuntival superolateral. Entre el lóbulo palpebral y
la glándula orbitaria principal puede existir un istmo de tejido glandular.
Un número variable de conductos excretores de paredes finas, vasos sanguíneos, linfáticos

y nervios pasan desde la glándula principal orbitaria hacia la glándula lagrimal palpebral.
Los conductos siguen hacia abajo y unos 12 de ellos vacían en el fórnix conjuntival aproxi-
madamente 5 mm por encima del borde superior del tarso superior. Debido a que los con-
ductos excretores lagrimales pasan a través de la porción palpebral de la glándula, la biopsia
de la glándula lagrimal se realiza, por lo general, en la parte principal para evitar sacrificar
los conductos.
Las glándulas lagrimales son glándulas exocrinas que producen una secreción serosa. El
cuerpo de cada glándula contiene dos tipos de células (fig. 1-29):
1. Células acinares que recubren el lumen de la glándula.

2. Células mioepiteliales, que rodean el parénquima y están cubiertas por una membrana basal.
Figura 1-29. Alta magnificación de lóbulos de la glándula lagrimal. Cabe observar que las células acinares que
forman los lobulillos están rodeadas por células mioepiteliales que contienen núcleos aplanados (H&E, x64).
(Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
La glándula lagrimal sufre alteraciones estructurales y funcionales con la edad, que pueden
influir en el síndrome del ojo seco.
La arteria lagrimal, una rama de la arteria oftálmica, aporta el flujo sanguíneo a la glándula
lagrimal. La glándula lagrimal recibe fibras colinérgicas secretomotoras, polipéptido intes-
tinal vasoactivo (VIP) y fibras nerviosas simpáticas, además de la inervación sensorial a
través del nervio lagrimal (par craneal V1). El monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) es
el segundo mensajero para la estimulación VIP-érgica y β-adrenérgica de la glándula; la
estimulación colinérgica actúa a través de la proteincinasa C activada por el inositol 1,4,5
trifosfato. La glándula también contiene receptores α1-adrenérgicos. La neuroanatomía de
la glándula es extremadamente compleja y se rige por la estimulación refleja y psicógena

(v. volumen 5 de BCSC, Neurooftalmología).
Rocha EM, Alves M, Rios JD, Dartt DA. The aging lacrimal gland: changes in structure and function. Ocul Surf. 2008;6(4):162–174.
GLÁNDULAS ACCESORIAS
Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring están ubicadas en el borde libre
palpebral proximal o en los fondos de saco y son citológicamente idénticas a la glándula
lagrimal principal; reciben inervación similar (v. fig. 1-21). Constituyen aproximadamente el
10% de la masa total de la secreción lagrimal.
SISTEMA EXCRETOR LAGRIMAL
El sistema de drenaje lagrimal incluye los puntos superior e inferior, el canalículo lagrimal,
el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal (fig. 1-30). Las papilas lagrimales se encuentran
en el borde nasal de los párpados, en su unión con el canto interno. El orificio se dirige
posteriormente dentro del lago lagrimal en el canto interno. Cada pequeña abertura o punto
lagrimal tiene un diámetro de aproximadamente 0,3 mm. El punto inferior mide aproxima-
damente 6,5 mm desde el canto medial; el punto superior está a 6,0 mm de él. El punto del
párpado inferior se encuentra más cerca del limbo corneal debido al crecimiento del seno
maxilar, que desplaza el punto del párpado inferior lateralmente. Estos orificios conducen
a los conductillos lagrimales, al saco lagrimal y, finalmente, al conducto nasolagrimal que,
a su vez, conduce a la fosa nasal. En el 90% de las personas, los conductillos se unen para
formar un conductillo común. Una membrana persistente sobre la válvula de Hasner suele
estar asociada a lagrimeo y a la presencia de secreciones en los bebés.
Punto lagrimal
Fosa lagrimal
Válvula de Rosenmuller
Saco lagrimal
Segmento vertical del conductillo

Conducto nasolagrimal
Segmento horizontal del conductillo
Cornete nasal inferior
Pequeño conductillo común
Válvula de Hasner
Figura 1-30. El sistema de drenaje lagrimal. (Reproducido con autorización de Katowitz JA, ed. Pediatric
Oculoplastic Surgery. Philadelphia: Springer-Verlag; 2002.)
Los puntos lagrimales y los conductillos están revestidos de epitelio escamoso estratificado
no queratinizado, que se continúa con el epitelio de los bordes del párpado. Cerca del saco
lagrimal, el epitelio cambia a dos capas:
1. Una capa superficial columnar.

2. Una capa profunda de células aplanadas.
Están presentes células caliciformes y ocasionalmente cilios. En los conductillos, la sustan-

cia propia consta de tejido conectivo, colágeno y fibras elásticas. La pared del saco lagrimal
se asemeja al tejido adenoide, y tiene un rico plexo venoso y abundantes fibras elásticas.
Para obtener información adicional sobre el sistema lagrimal, véase el volumen 7 de BCSC,
Órbita, párpados y sistema lagrimal.
Cassady JV. Developmental anatomy of nasolacrimal duct. AMA Arch Ophthalmol. 1952;47(2):141–158.
Conjuntiva
La conjuntiva se puede dividir en tres zonas geográficas: palpebral, de fórnices y bulbar.

La conjuntiva palpebral comienza en la unión mucocutánea del párpado y cubre la su-
perficie interna del mismo. Esta parte se adhiere firmemente al tarso. El tejido se vuelve
redundante y libremente móvil en los fondos de saco (conjuntiva del fórnix), donde se
entremezcla con elementos fibrosos de la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller
en el párpado superior. En el párpado inferior, expansiones fibrosas de la vaina del múscu-
lo recto inferior se fusionan con el músculo tarsal inferior, el equivalente del músculo de
Müller. La conjuntiva se refleja en el fondo de saco y se une al globo ocular. La delicada
conjuntiva bulbar es completamente desplazable y móvil, pero se funde con la cápsula de
Tenon y se inserta en el limbo.
Las arterias ciliares anteriores suministran sangre a la conjuntiva bulbar. La conjun-

tiva tarsal es vascularizada por ramas de las arcadas marginales de los párpados.
La arcada proximal, discurre a lo largo del borde superior del párpado, envía ramas
proximalmente a la conjuntiva de los fondos de saco y, posteriormente, a la conjun-
tiva bulbar, como las arterias conjuntivales posteriores. El aporte de sangre al limbo
se deriva de las arterias ciliares a través de las arterias conjuntivales anteriores. La
cuenca vascular entre los territorios anteriores y posteriores se encuentra aproxi-
madamente a 3-4 mm del limbo. La inervación de la conjuntiva deriva de la división
oftálmica del quinto par craneal.
La conjuntiva es una membrana mucosa de epitelio escamoso no queratinizado con nu-

merosas células caliciformes y una sustancia propia delgada, ricamente vascularizada que
contiene vasos linfáticos, células plasmáticas, macrófagos y mastocitos. Una capa linfoide
se extiende desde la conjuntiva bulbar a los pliegues subtarsales de los párpados. En cier-
tas localizaciones existen agregados de tejido linfoide asociado a la conjuntiva (CALT) que
corresponden al tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) que existe en otros lugares, e
incluye colecciones de linfocitos T y B subyacentes a un epitelio modificado. Estas regiones
se ocupan del procesamiento de antígenos.
El espesor del epitelio conjuntival varía de 2 a 5 células. Las células basales son cu-
boides y evolucionan hacia células poliédricas aplanadas al alcanzar la superficie. Las
células caliciformes (glándulas mucosas unicelulares) se concentran en las porciones
inferior y medial de la conjuntiva, especialmente en la región de la carúncula y el pliegue
semilunar. Se distribuyen escasamente en el resto de la conjuntiva y están ausentes en
la región límbica.
Knop N, Knop E. Conjunctiva-associated lymphoid tissue in the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(6):1270–1279.
Cápsula de Tenon
La cápsula de Tenon (fascia bulbi) es una envoltura de tejido conectivo elástico que se fusio-
na posteriormente con la vaina del nervio óptico y anteriormente con una capa delgada de
tejido llamada tabique intermuscular, que está situado 3 mm posterior al limbo. La cápsula
de Tenon es la cavidad dentro de la cual se mueve el globo. Se compone de fibras de colá-
geno compactas y escasos fibroblastos.
La cápsula de Tenon es más gruesa en la zona del ecuador del globo. Las conexiones
entre la cápsula de Tenon y los tejidos periorbitarios ayudan a suspender el globo en
la órbita. Los músculos extraoculares penetran este tejido conectivo aproximada-
mente 10 mm posterior a sus inserciones. Las vainas de tejido conectivo alrededor de
los músculos extraoculares que penetran crean poleas suspendidas de la periórbita.
Estas poleas estabilizan la posición de los músculos en relación con la órbita durante
los movimientos del ojo. Las poleas están conectadas entre sí y a la fascia de Tenon
por bandas de tejido conectivo que contiene colágeno, elastina y músculo liso (fig.
1-31). La degeneración de tejido conectivo relacionada con la edad puede conducir a
estrabismo adquirido.
El ligamento suspensorio de Lockwood es una fusión de la vaina del músculo recto inferior,
el músculo tarsal inferior y los ligamentos de control de los músculos recto medial y lateral
(fig. 1-32). Proporciona soporte para el globo y la órbita anteroinferior. La fusión de la vaina
de los músculos rectos inferiores, el ligamento de Lockwood y el músculo tarsal inferior
constituye un detalle importante desde el punto de vista quirúrgico, debido a que una opera-
ción en el músculo recto inferior puede estar asociada a cambios en la hendidura palpebral.
Demer JL. Mechanics of the orbita. Dev Ophthalmol. 2007;40:132–157.

Rutar T, Demer JL. “Heavy eye” syndrome in the absence of high myopia: a connective tissue degeneration in elderly strabismic
patients. J AAPOS. 2009;13(1):36–44. Epub 2008 Oct 18.
Sección horizontal Estructuras anteriores

SR
tendon Músculo
estriado
LR MR
tendon tendon
Músculo
LR IR liso
MR
tendon
SO Elastina
Estructuras posteriores Capas tendon
LPS
SR
Colágeno
SO
LR MR LR MR
Tendon
IR
IO
Cartílago
Figura 1-31. Representación esquemática de los tejidos conectivos orbitarios; IO= músculo oblicuo inferior;
IR = músculo recto inferior; LPS = músculo elevador del párpado superior; LR = músculo recto lateral;
MR = músculo recto medial; SO = músculo oblicuo superior; SR = músculo recto superior. (Reproducido con
autorización de Demer JL, Miller JM, Pouken V, Vinters HV, Glasgow BJ. Evidence for fibromuscular pulleys of the
recti extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(6): 1125. © Association for Research in Vision and
Ophthalmology.)
Músculo elevador
Ligamento de Whitnall del párpado superior
Aponeurosis del músculo elevador

Inserciones faciales
Cuerno medial del músculo orbicular
Cuerno lateral
Ligamento de Lockwood
Figura 1-32. Placas tarsales superior e inferior y su fijación a la aponeurosis del elevador y el ligamento de Whitnall.
(Reproducido con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Vascularización y drenaje vascular

de la órbita
ARTERIAS CILIARES ANTERIORES Y POSTERIORES
Son aproximadamente 20 las arterias ciliares posteriores cortas y 10, los nervios ciliares
posteriores cortos que entran en el globo ocular a modo de anillo alrededor del nervio óp-
tico (figs. 1-33 a 1-35). Por lo general son dos las arterias ciliares largas y los nervios que
penetran en la esclerótica a ambos lados del nervio óptico cerca del meridiano horizontal. El
curso de estos vasos generalmente es seguido por un corto recorrido en el espacio supra-
coroideo. Los vasos ciliares posteriores se originan de la arteria oftálmica y vascularizan el
tracto uveal por completo, las arterias ciliorretinianas, la esclera, el borde de la córnea y la
conjuntiva adyacente. La oclusión de los vasos ciliares posteriores (como en la arteritis de
células gigantes) puede tener consecuencias devastadoras para el ojo, como el desarrollo
de una neuropatía óptica isquémica anterior.
Arteria supratroclear
Arteria lagrimal
Arteria nasal dorsal Arteria oftálmica
Arteria angular Arteria oftálmica accesoria

Rama muscular para
Arteria palpebral lateral
el músculo oblicuo inferior
Arteria facial
Arteria maxilar
Arteria infraorbitaria
A
Arteria etmoidal anterior
Rama muscular para

el músculo recto medial
Rama muscular para
el músculo recto superior
Arteria ciliar posterior
Rama muscular para

el músculo recto inferior
Arteria infraorbitaria
B
Figura 1-33. Arterias orbitarias. A. Vista lateral con los músculos extraoculares, composición. B. Disección
central. (Reproducido con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia:
Saunders; 1994.)
Las arterias ciliares anteriores surgen también de la arteria oftálmica y generalmente

dan aporte, a pares, a los músculos recto superior, medial e inferior (figs. 1-36 y 1-37). Un
solo vaso ciliar anterior entra en el músculo recto lateral procedente de la arteria lagrimal.
Los vasos ciliares anteriores y posteriores por regla general establecen anastomosis con
los vasos ciliares largos posteriores y perforan la esclera anterior a las inserciones de los
músculos rectos.
Dentro del ojo, los vasos ciliares posteriores forman el círculo intramuscular del iris, algunas
de cuyas ramas aportan flujo al círculo arterial mayor (que es normalmente discontinuo).
Este círculo se encuentra en el ápice del músculo ciliar, al que vasculariza junto con el iris.
Arteria oftálmica Arteria oftálmica accesoria

(variación infrecuente)
Arteria etmoidal posterior
Arteria lagrimal
Arterias ciliares
Arteria ciliar posterior medial
posteriores lagrimales
Arteria etmoidal anterior Arteria palpebral lateral
Figura 1-34. Arterias orbitarias, vista superior compuesta. (Reproducido con autorización de Dutton JJ. Atlas of
Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)

Arteria ciliar larga posterior
Venas vorticosas
N T
Arteria ciliar corta posterior
Nervio óptico Músculo oblicuo inferior
Venas vorticosas Músculo recto inferior
Figura 1-35. Vista posterior del globo ocular derecho. N = nasal; T = temporal. (Modificada por Cyndie Wooley de
una ilustración tomada de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
ACA
PACA
IMC
EC RCA
MAC LPCA
ACA
Figura 1-36. Representación tridimensional de la circulación colateral multinivel en la úvea anterior de un

primate en las vistas de superficie y corte. A la izquierda, en sección transversal, ramas perforantes de la arteria
ciliar anterior aparecen a medida que pasan a través de la esclera para suministrar al círculo intramuscular y el
círculo arterial mayor. ACA = arteria ciliar anterior; EC = círculo episcleral; IMC = círculo intramuscular; LPCA =
arteria ciliar posterior larga; MAC = Círculo arterial mayor; PACA = arteria ciliar anterior perforante posterior; RCA
= arteria ciliar recurrente. (Reproducido con autorización de Morrison JC, Van Buskirk EM. Anterior collateral
circulation in the primate eye. Ophthalmology. 1983;90(6):707.)
Los vasos del iris tienen una disposición radial que es visible en el examen de lámpara de
hendidura en iris de color azul poco pigmentados. Esta disposición radial puede distinguirse
de los vasos iridianos irregulares neoformados en casos de rubeosis iridiana.
Arteria lagrimal
Arteria oftálmica Rama muscular
Rama muscular al al músculo recto superior
músculo oblicuo superior Arteria cigomaticotemporal
Arteria etmoidal anterior Arteria cigomaticofacial
Rama muscular
al músculo recto medial
Rama muscular Rama muscular
al músculo recto inferior al músculo recto lateral
Rama muscular
al músculo oblicuo inferior
Figura 1-37. Arterias orbitarias. Vista frontal con los músculos extraoculares. (Reproducido con autorización de
Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
Vena supraorbitaria
Vena nasofrontal
Vena oftálmica superior
Vena nasal
Seno cavernoso
Vena oftálmica inferior
Vena angular
Vena infraorbitaria
Vena facial anterior Plexo venoso pterigoideo
A
Vena supraorbitaria
Vena infratroclear
Rama muscular desde
el músculo recto superior
Ramas iniciales de
la glándula lagrimal Vena central de la retina
Ramas musculares Rama muscular desde

desde el músculo el músculo recto inferior
B oblicuo inferior
Figura 1-38. Venas orbitarias, vista lateral. A. Composición. B. Disección central. (Reproducido con autorización
de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: Saunders; 1994.)
VENAS VORTICOSAS
Las venas vorticosas constituyen el sistema de drenaje venoso de la coroides, del cuerpo
ciliar y del iris (v. fig. 1-35). Cada ojo contiene 4-7 (o más) venas. Cada cuadrante aloja, por
lo general, una o más venas y emergen 14-25 mm desde el limbo entre los músculos rectos.
La ampolla de las venas vorticosas está a 8-9 mm de la ora serrata y es visible por oftal-
moscopia indirecta. Un círculo conectando estas ampollas corresponde aproximadamente
al ecuador y divide el fondo de ojo central o posterior de la porción periférica. Las venas
vorticosas se unen al sistema venoso orbitario después de abandonar el ojo (fig. 1-38).
El ojo 2
Hallazgos topográficos del globo ocular
El globo ocular no es una verdadera esfera. El radio de curvatura de la córnea (8 mm) es

menor que el de la esclera (12 mm), hecho que provoca que la forma del globo sea la de un
esferoide oblato (fig. 2-1). El diámetro anteroposterior del ojo adulto es aproximadamente de
23-25 mm. Los ojos miopes tienden a ser más largos, y los ojos hipermétropes tienden a ser
más cortos. El diámetro transversal medio de los ojos adultos es de 24 mm.
El ojo contiene 3 compartimentos: la cámara anterior, la cámara posterior y la cavidad vítrea.

La cámara anterior, el espacio entre el iris y la córnea, está llena de humor acuoso. Tiene unos
3 mm aproximadamente de profundidad y un volumen de 200 μl. La cámara posterior es la por-
Córnea
Cámara anterior
Iris
3,15 mm Ángulo de la cámara anterior
Cámara posterior
Cristalino
Cuerpo ciliar
Zónulas
Ora serrata
23–25 mm
Cápsula del cristalino

24 mm
Cavidad vítrea
Retina neural
Coroides
Esclera
Disco óptico
Nervio óptico
Figura 2-1. Sección sagital del ojo con ausencia de estructuras vítreas y otras estructuras principales. Las
dimensiones son aproximadas y constituyen promedios para el ojo adulto normal. (Ilustración de Christine Gralapp.)
ción anatómica del ojo posterior al iris y anterior al cristalino y a la cara anterior del gel vítreo.
También está llena de líquido acuoso y tiene un volumen medio de 60 μl. El compartimento
más grande es la cavidad vítrea, con más de dos tercios del volumen del ojo (5-6 ml) y contiene
el gel vítreo. El volumen total medio del ojo adulto es de aproximadamente 6,5-7,0 ml.
La pared del globo ocular se compone de 3 capas concéntricas. La capa más externa es la
córnea, transparente y de localización anterior, que se continúa posteriormente con la escle-
rótica, blanca y opaca. Esta capa corneoescleral externa se compone de tejido resistente y
su función es protectora.
La córnea ocupa el centro del polo anterior del globo. Debido a que la esclera y la con-
juntiva se superponen sobre la córnea, más en la zona superior e inferior que medial
y lateralmente, la córnea aparece elíptica cuando se observa de frente. En los adultos,
mide aproximadamente 12 mm en el meridiano horizontal y unos 11 mm, en el vertical.
Cuando la córnea se observa desde detrás, en su punto de referencia posterior (la línea de
Schwalbe, la terminación de la membrana de Descemet), la circunferencia corneal apare-
ce circular. La córnea tiene aproximadamente 1 mm de espesor en su periferia y 0,5 mm
de espesor en el centro. El limbo, que bordea la cornea y la esclera, es gris y translúcido.
La capa media del globo es la úvea, y consta de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. Es una
estructura altamente vascularizada, y realiza funciones de nutrición y soporte.
La capa más interna del globo es la retina. Esta capa fotosensible contiene los fotorrecep-
tores y los elementos neuronales que inician el procesamiento de la información visual.
Otras características importantes de la superficie del globo, como las venas vorticosas, las
arterias ciliares posteriores y los nervios y las inserciones de los músculos extraoculares
se comentan en el capítulo 1; el nervio óptico y sus envolturas meníngeas circundantes se
exponen en el capítulo 3.
Película lagrimal precorneal
Las superficies expuestas de la córnea y del globo ocular están cubiertas por la película
lagrimal precorneal, que está compuesta conceptualmente por tres capas:
1. Una capa lipídica externa producida fundamentalmente por las glándulas de Meibomio.
2. Una capa media acuosa producida por la glándula lagrimal principal y las glándulas accesorias.
3. Una capa mucínica interna derivada de las células caliciformes conjuntivales.
El mantenimiento de la película lagrimal precorneal es vital para la función normal de la

córnea. Además de lubricar la superficie de la córnea y la conjuntiva, las lágrimas producen
una superficie óptica lisa; permiten la difusión de oxígeno y otros nutrientes; y contienen
inmunoglobulinas, lisozima y lactoferrina. Pueden producirse aberraciones en la película
lagrimal como resultado de una variedad de enfermedades (p. ej., ojo seco, blefaritis, etc.)
CAPÍTULO 2: El ojo | 37
que pueden afectar a su vez profundamente la integridad de la superficie ocular y, por tanto,
la visión del paciente.
Córnea
CARACTERÍSTICAS DE LA CÓRNEA CENTRAL Y PERIFÉRICA
La interfase película lagrimal-aire en la superficie de la córnea forma una lente positiva

de aproximadamente 43 dioptrías (D) y constituye el elemento refractivo principal del ojo
(figura 2-2). El tercio central de la córnea es casi esférico y mide aproximadamente 4 mm
de diámetro en el ojo normal. Debido a que la superficie posterior de la córnea es más curva
que la superficie anterior, la córnea central es más fina (0,5 mm) que la córnea periférica (1,0
mm). La córnea se vuelve más plana en la periferia, pero la tasa de aplanamiento no es simé-
trica. El aplanamiento es más acusado en el sector nasal y superior que temporal e inferior.
Esta topografía es importante para la adaptación de las lentes de contacto. El volumen 8 de
BCSC, Enfermedades externas y córnea, aborda el tema de la córnea en detalle.
Véase la figura 2-3

para un diagrama
de esta área
Figura 2-2. Córnea. Los espacios vacíos en el estroma son artefactos. (H&E, X32). (Cortesía de Thomas A.
Weingeist, PhD, MD.)
EPITELIO CORNEAL Y MEMBRANA BASAL
La superficie anterior de la córnea deriva del ectodermo superficial y está cubierta por un
epitelio escamoso estratificado, no queratinizado cuya capa columnar basal se une a una
membrana basal por hemidesmosomas (fig. 2-3). Las células basales tienen una anchura
de 12 μm y una densidad de aproximadamente 6.000 células/mm2. La recurrencia ocasional
de una erosión corneal después de una abrasión corneal traumática puede deberse a la
incorrecta formación de hemidesmosomas tras la abrasión epitelial.
Microvellosidades
Células de superficie
Células aladas
Células columnares
Hemidesmosomas Hemidesmosomas
Membrana basal
Membrana de Bowman
Figura 2-3. Epitelio corneal y capa de Bowman que muestran hemidesmosomas a lo largo de la membrana
basal. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Recubriendo la capa de células basales se sitúan 2 o 3 capas de células poligonales en forma

de “ala”. Las células epiteliales corneales superficiales son extremadamente delgadas (30 mi-
cras) y se unen entre sí por la adherencia de fibras zonulares (a veces referido como zónulas).
Estas fibras zonulares confieren las propiedades de una membrana semipermeable al epitelio.
Los micropliegues y microvellosidades existentes hacen que la superficie apical de las células
sea muy irregular; sin embargo, la película lagrimal precorneal contribuye a que la superficie
epitelial sea ópticamente lisa. Aunque las células epiteliales más profundas están firmemente
sujetas entre sí por desmosomas, continuamente migran desde la región basal hacia la pelí-
cula lagrimal, en la que se descaman. También migran centrípetamente desde su origen a la
altura de las células madre situadas en el limbo. La división de las células madre o stem cells
tiene un ciclo lento y da lugar a una progenie de células (células de amplificación transitorias),
cuya división sirve para mantener el epitelio corneal. El daño difuso a las células madre límbi-
cas (p. ej., por quemaduras químicas o tracoma) causa defectos epiteliales crónicos.
Fine BS, Yanoff M. Ocular Histology: A Text and Atlas. 2nd ed. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1979:163–168.
CÉLULAS NO EPITELIALES
Las células de estirpe no epitelial pueden aparecer dentro de la capa epitelial corneal. Así,
histiocitos, macrófagos, linfocitos, y melanocitos pigmentados suelen ser generalmente
componentes de la córnea periféria. Las células de Langerhans presentadoras de antígeno
se sitúan en la periferia y pueden moverse hacia el centro con la edad o en respuesta a una
queratitis.
CAPA DE BOWMAN
Debajo de la membrana basal está la capa de Bowman, o membrana de Bowman, una capa
dura formada aleatoriamente por fibrillas de colágeno dispersas. Es una región modificada del
estroma anterior que tiene de 8 a 12 μm de espesor. A diferencia de la membrana de Descemet,
no se restablece después de la lesión, sino que más bien es reemplazada por tejido cicatricial.
ESTROMA
El estroma constituye aproximadamente el 90% del espesor corneal total en los seres
humanos (v. fig. 2-5). Se compone de queratocitos que producen colágeno, sustancia fun-
damental y laminillas de colágeno. Las fibrillas de colágeno forman laminillas orientadas
oblicuamente en el tercio anterior del estroma (con algunas entrelazadas) y laminillas
Véase la figura 2-5

para un diagrama
de esta área
Figura 2-4. Región posterior de la córnea. Observe el aspecto de la membrana de Descemet y el endotelio
corneal (H&E, X64). (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Estroma
Capa de banda anterior
Capa posterior sin bandas

Membrana de Descemet
Endotelio
Red terminal
Cámara anterior
Figura 2-5. Membrana de Descemet y endotelio corneal. (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
paralelas en los dos tercios posteriores. Las fibrillas de colágeno corneal se extienden por
todo el diámetro entero de la córnea, y finalmente adoptan una disposición circunferencial
alrededor del limbo. Las fibrillas son notablemente uniformes en tamaño y separación,
y esta regularidad ayuda a determinar la transparencia de la córnea. La separación de
las fibras de colágeno por fluido (edema corneal) provoca opacidad o enturbiamiento
estromal. La macroperiodicidad de las fibrillas (640 Å) es típica del colágeno. Los tipos de
colágeno del estroma son I, III, V y VI. El colágeno de tipo VII forma las fibrillas de anclaje
del epitelio.
La sustancia fundamental de la córnea se compone de proteoglicanos que se sitúan a lo lar-

go y entre las fibrillas de colágeno. Los glicosaminoglicanos (p. ej., queratano sulfato) están
altamente cargados y son los responsables de la capacidad tan característica que posee el
estroma corneal de desarrollar edema. Los queratocitos se encuentran entre las laminillas
corneales y sintetizan colágeno y proteoglicanos. Ultraestructuralmente, se asemejan a los
fibrocitos.
La córnea tiene aproximadamente 2,4 millones queratocitos, que ocupan alrededor del 5%
del volumen del estroma; la densidad es mayor anterior (1.058 células/mm2) que posterior-
mente (771 células/mm2). Los queratocitos son células altamente activas, ricas en mitocon-
drias, retículo endoplasmático rugoso y aparato de Golgi. Poseen estructuras de fijación, se
comunican por uniones de tipo gap y presentan fenestraciones muy inusuales en sus mem-
branas plasmáticas. Su perfil plano y su distribución uniforme en el plano coronal aseguran
que la alteración de la transmisión de la luz sea mínima. Los estudios con colorantes vitales
sugieren que puede haber por lo menos 3 tipos diferentes de queratocitos.
Müller LJ, Pels L, Vrensen GF. Novel aspects of the ultrastructural organization of human corneal keratocytes. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 1995;36(13):2557–2567.
Mustonen RK, McDonald MB, Srivannaboon S, Tan AL, Doubrava MW, Kim CK. Normal human corneal cell populations evaluated
by in vivo scanning slit confocal microscopy. Cornea. 1998;17(5):485–492.
MEMBRANA DE DESCEMET
La membrana basal del endotelio corneal, la membrana de Descemet, es ácido periódico de

Schiff (PAS) positivo (fig. 2-4). Es una verdadera membrana basal, y su grosor aumenta con
la edad. Al nacer, la membrana de Descemet tiene 3-4 μm de espesor; su espesor aumenta a
10-12 μm en la edad adulta. Se compone de una zona de bandas anterior que se desarrolla
en el útero y una zona posterior sin bandas que el endotelio corneal va estableciendo du-
rante toda la vida (fig. 2-5). Estas zonas proporcionan un registro histórico de la función de
síntesis del endotelio. Como otras membranas basales, la membrana de Descemet es rica
en colágeno de tipo IV.
Son comunes las excrecencias periféricas de la membrana de Descemet, conocidas como

verrugas o cuerpos de Hassall-Henle, especialmente entre personas mayores. Las excrecen-
cias centrales también aparecen con la edad.
ENDOTELIO
El endotelio corneal está compuesto por una sola capa de células, la mayoría hexagonales,
derivadas de la cresta neural (fig. 2-6). Por tanto, el endotelio corneal es de origen neuroecto-
dérmico. Aproximadamente 500.000 células están presentes, con una densidad aproximada
de 3.000 células/mm2.
Figura 2-6. Microfotografías especulares del endotelio corneal. A. Endotelio normal. B. Endotelio de un paciente
con distrofia endotelial de Fuchs, que muestra células más grandes, más irregulares (polimegetismo); las tres
áreas oscuras hacia la parte inferior son guttas corneales. Ambas imágenes fueron tomadas con el mismo
aumento. (Cortesía de David Palay, MD, y David Litoff, MD.)
El tamaño y morfología de las células endoteliales pueden observarse mediante micros-

copía especular a través de la lámpara de hendidura. Las superficies apicales de estas
células se dirigen a la cámara anterior; sus superficies basales se sitúan hacia la mem-
brana de Descemet. Normalmente, las células endoteliales jóvenes presentan núcleos
grandes y abundantes mitocondrias. El transporte activo de iones realizado por estas
células conlleva el paso de agua desde el estroma corneal y, con ello, el mantenimiento
de la deturgescencia del estroma y la transparencia corneal. Las mitosis del endotelio
son raras en los seres humanos, y el número total de células endoteliales disminuye
con la edad.
Las células endoteliales adyacentes muestran interdigitaciones entre sí de una forma

compleja y se observan una variedad de uniones adherentes entre ellas, mientras que los
desmosomas nunca se observan entre las células normales. En una sección transversal,
pueden observarse vesículas pinocíticas y una red terminal (una red de finas fibrillas que
aumenta la densidad del citoplasma) hacia la superficie apical de las células. Los com-
plejos de unión están presentes en los límites apicolaterales de las células contiguas.
Forman una barrera importante, pero menor al flujo de iones y agua que la que forman las
uniones estrechas del epitelio.
La disfunción de las células endoteliales y pérdida —a través de la lesión quirúrgica, infla-

mación o enfermedad hereditaria (p. ej., distrofia endotelial de Fuchs)—; puede provocar
descompensación endotelial, edema estromal y pérdida de visión. En los seres humanos,
la mitosis endotelial es limitada, y la destrucción de células causa una disminución de la
densidad celular y obliga a las células residuales a aumentar su tamaño.
Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. Smolin and Thoft’s The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
Esclera
La esclera cubre las cuatro quintas partes posteriores de la superficie del globo, con una
abertura anterior para la córnea y una apertura posterior para el nervio óptico. Los tendo-
nes de los músculos rectos se insertan en el colágeno escleral superficial. La cápsula de
Tenon cubre la esclera y los músculos rectos anteriormente, y ambas estructuras están
recubiertas por la conjuntiva bulbar. La cápsula de Tenon y la conjuntiva se fusionan
cerca del limbo.
La esclera es más fina (0,3 mm) justo detrás de las inserciones de los músculos rectos y
más gruesa (1,0 mm) en el polo posterior alrededor de la cabeza del nervio óptico. Tiene
de 0,4-0,5 mm de espesor en el ecuador y 0,6 mm de espesor anterior a las inserciones
musculares. Debido a la delgadez de la esclera, la cirugía de desprendimiento de retina y
estrabismo requieren una cuidadosa colocación de las suturas. La ruptura escleral por trau-
matismos contusos puede ocurrir en varios sitios: en un arco circunferencial paralelo al
limbo opuesto al sitio del impacto, en la inserción de los músculos rectos, o en el ecuador
del globo ocular. La localización más común es el cuadrante superonasal cerca del limbo.
La esclerótica, como la córnea, es esencialmente avascular excepto por los vasos superfi-
ciales de la epiesclera y el plexo vascular intraescleral situado justo posterior al limbo. Nu-
merosos conductos vasculares penetran en la esclerótica, lo que permite el paso de arterias,
venas y nervios. La extensión extraocular del melanoma maligno de la coroides se produce
a menudo a través de los citados conductos vasculares.
Las ramas de los nervios ciliares que inervan la córnea a veces abandonan la esclerótica
formando bucles en la región posterior al limbo temporal y nasal. Estos bucles nerviosos,
llamados bucles de Axenfeld, en ocasiones se pigmentan y pueden confundirse con tejido
uveal o incluso con melanomas malignos.
De localización más anterior, la epiesclera consiste en un denso tejido conectivo vascu-

lar que contacta en su parte profunda con la esclera superficial y en la superficial, con
la cápsula de Tenon y la conjuntiva. El estroma escleral está compuesto por haces de
colágeno, fibroblastos y una moderada cantidad de sustancia fundamental. Las fibrillas
de colágeno de la esclera varían en tamaño y forma y poseen una forma cónica en los ex-
tremos, lo que indica que no son fibras continuas como en la córnea. En general, las fibras
de colágeno escleral externo son de un diámetro mayor (1.600 Å) que las fibras del colá-
geno más interno (1.000 Å). La capa interna de la esclerótica (lámina fusca) se mezcla
imperceptiblemente con las laminillas supracoroideas y supraciliares del tracto uveal. Las
fibras de colágeno en esta porción de la esclerótica ramifican y se entremezclan con las fibras
externas del cuerpo ciliar y la coroides. Los haces de fibras colágenas contienen cuerpos
electrodensos, melanocitos y fibroblastos. El aspecto opaco, de porcelana blanca de la
esclerótica contrasta marcadamente con la transparencia de la córnea y eso es debido
principalmente a dos factores: (1) a la mayor variación en la separación de las fibrillas y
su diámetro y (2) al mayor grado de entrecruzamiento fibrilar en la esclera. Además, la
falta de elementos vasculares, tales como los canales vasculares esclerales, contribuye
a la transparencia corneal.
Limbo
La zona de transición entre la córnea periférica y la esclera anterior, conocida como el limbo,
es definida de forma diferente por anatomistas, patólogos y médicos.
Aunque no es una estructura anatómica distinta, el limbo es importante por dos razones: (1)
su relación con el ángulo de la cámara y (2) su uso como un punto de referencia quirúrgico.
El limbo incluye las siguientes cinco estructuras:
1. Empalizadas conjuntivales y límbicas.

2. Cápsula de Tenon.
3. Episclera.
4. Estoma corneoescleral.
5. Estructuras del flujo de salida de humor acuoso.
La transición de la esclerótica opaca a la córnea transparente se produce gradualmente en

1,0-1,5 mm y es difícil de definir histológicamente. La unión corneoescleral comienza desde
el centro en un plano que conecta el extremo de la capa de Bowman y la línea de Schwalbe,
que es la terminación de la membrana de Descemet. Internamente, su límite posterior es el
borde anterior del espolón escleral. Los patólogos consideran el límite posterior del limbo
formado por otro plano perpendicular a la superficie del ojo, aproximadamente 1,5 mm pos-
terior a la terminación de la capa de Bowman en el meridiano horizontal y 2,0 mm posterior
en el meridiano vertical, donde hay mayor superposición escleral (fig. 2-7).
El limbo quirúrgico se puede dividir conceptualmente en dos zonas iguales: (1) una
zona de color gris azulado anterior que cubre la córnea clara y que se extiende desde
la capa de Bowman a la línea de Schwalbe y (2) una zona blanca posterior que cubre la
malla trabecular y que se extiende desde la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral
o raíz del iris.
Córnea
1,5 mm
Terminación de la capa de Bowman
Conjuntiva
Terminación de la membrana
de Descemet (línea de Schwalbe)
Retículo trabecular
Conducto de Schlemm
Espolón escleral
Iris
Círculo mayor
Figura 2-7. Angulo de la cámara anterior y el limbo, que representa el concepto de limbo. Líneas sólidas
representan el limbo visto por los patólogos; la línea verde punteada representa el limbo visto por anatomistas.
(Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Cámara anterior
La cámara anterior está bordeada hacia delante por la córnea y posteriormente por el dia-
fragma iridiano y la pupila. El ángulo de la cámara anterior, que se sitúa en la unión de la
córnea y el iris, consta de las siguientes cinco estructuras (fig. 2-8):
1. Línea de Schwalbe.
2. Conducto de Schlemm y retículo o malla trabecular.
3. Espolón escleral.
4. Borde anterior del cuerpo ciliar (donde sus fibras longitudinales se insertan en el espolón escleral.
5. Iris.
La profundidad de la cámara anterior es variable. Es más profunda en la miopía, la afaquia y

la seudofaquia y menos profunda en la hipermetropía. En el ojo emétrope adulto normal, la
cámara anterior tiene cerca de 3 mm de profundidad en su centro y alcanza su punto más
estrecho ligeramente central al receso angular. El volumen de la cámara anterior es aproxi-
madamente 200 μl en el ojo emétrope.
La cámara anterior está llena de humor acuoso, que es producido por el epitelio ciliar
en la cámara posterior. Este líquido pasa a través de la abertura de la pupila y drena
principalmente por la vía convencional a través del retículo o malla trabecular hacia el
conducto de Schlemm y, en parte, por la vía de drenaje uveoescleral no trabecular, a
través del cuerpo ciliar hacia el espacio supraciliar. La vía de drenaje uveoescleral, aun-
que puede alterarse con la edad, supone hasta el 50% del flujo acuoso en los jóvenes.
En el volumen 10 del BCSC, Glaucoma, se analiza la cámara anterior y el humor acuoso
en detalle.
SL
SS TM
IP
CB
C
I
SC
SS
S
CB
Z
Pupila
Cristalino
A
SL
TM
SC
TM
SS
IP
CB
I
B
Figura 2-8. Representación semidiagramática de las estructuras del ángulo de la cámara anterior y el cuerpo ciliar.
A. Composición gonioscopica y vista transversal del segmento anterior del ojo. B. Vista ampliada. Obsérvense las
láminas trabeculares superpuestas y los espacios intratrabeculares a través de los cuales pasa el humor acuoso
hasta el conducto de Schlemm. C = córnea; CB = cuerpo ciliar; I = iris; IP = procesos iridianos; S = esclerótica;
SC = conducto de Schlemm; SL = línea de Schwalbe; SS = espolón escleral; TM = retículo trabecular; Z = fibras
zonulares. (Reproducido con autorización de Tripathi RC, Tripathi BJ. Functional anatomy of the anterior chamber
angle. En: Jakobiec FA, ed. Ocular Anatomy, Embryology, and Teratology. Philadelphia: Harper & Row; 1982.)
La biomicroscopía ultrasónica de alta resolución ofrece imágenes detalladas en dos di-

mensiones del segmento anterior del ojo, y se realiza en vivo (fig. 2-9), lo cual permite al
especialista apreciar la relación de las estructuras en el segmento anterior en diferentes
condiciones patológicas.
El sulcus escleral interno ubica externamente el conducto de Schlemm y en el retículo trabe-

cular, internamente. La línea de Schwalbe, la periferia de la membrana de Descemet, forma
Córnea
AC
CS jct
Iris
PC
Cristalino
Procesos ciliares
A
Córnea
SS
Esclera
Iris
CB
CP
Surco ciliar
Zónulas
B
Figura 2-9. A. Imagen compuesta de biomicroscopía ultrasónica del segmento anterior que incluye la cámara
anterior (AC). El iris es ligeramente convexo, lo que indica bloqueo pupilar leve. La unión corneoescleral (CS jct), los
procesos ciliares y la región de la cámara posterior (PC) quedan claramente reflejadas. El ángulo es estrecho pero
abierto. El contacto iris-cristalino es pequeño. B. Imagen de ecografía de alta resolución del segmento anterior.
Observe la ubicación del surco ciliar. CB = cuerpo ciliar; CP = proceso ciliar; SS = espolón escleral. (Parte A, cortesía
de Charles Pavlin, MD; parte B, cortesía de K. Nischal, MD.)
el margen anterior del surco; mientras que el espolón escleral es su punto de referencia
posterior. El espolón escleral recibe la inserción del músculo ciliar longitudinal, y su con-
tracción abre los espacios trabeculares. Las células contráctiles se encuentran dentro del
espolón escleral y son estructuras que se asemejan a los mecanorreceptores, que reciben
una inervación sensitiva.
Las células del espolón escleral del tipo miofibroblastos con propiedades contráctiles se
disponen a modo de circunferencia en el espolón escleral. Están conectadas al retículo
trabecular por medio de tejido elástico; de forma experimental, mediante la estimula-

ción con péptido intestinal vasoactivo (VIP) o el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP) se produce un aumento en la facilidad de salida del humor acuoso.
Las células individuales del espolón escleral están inervadas por axones amielínicos,
cuyos terminales están en contacto con las membranas celulares de las células del
espolón escleral sin intervención de una membrana basal. Las fibras nerviosas de esta
región son inmunorreactivas para el neuropéptido Y, la sustancia P, CGRP, VIP y el óxi-
do nitroso; por tanto, están mediadas por las vías simpática, sensorial y la vía nervio-
sa pterigopalatina. No existen fibras colinérgicas en esta región. Las fibras nerviosas
mielínicas que se extienden hacia adelante desde la región ciliar hasta el borde interno
del espolón escleral dan ramas para el retículo trabecular y terminaciones para el es-
polón escleral. Estas terminaciones presentan características morfológicas de meca-
norreceptores, que se encuentran también en otros lugares del organismo, como en la
arteria carótida. Las terminaciones están incompletamente recubiertas por una vaina
de células de Schwann y establecen contacto con materiales de la matriz extracelular,
como la elastina. Se han propuesto varias funciones para estas terminaciones, que
incluyen: (1) la propiocepción al músculo ciliar, que se inserta en el espolón escleral, la
señalización de la contracción de las células del espolón escleral y (2) la barorrecepción
en respuesta a cambios en la presión intraocular.
Tamm ER, Koch TA, Mayer B, Stefani FH, Lütjen-Drecoll E. Innervation of myofibroblast-like scleral spur cells in human and monkey
eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(8):1633–1644.
Retículo o malla trabecular

La relación del retículo (o malla) trabecular (v. figs. 2-7 y 2-8) y el conducto de Schlemm
con otras estructuras es complejo porque el sistema de salida del humor acuoso se com-
pone de tejido derivado de la córnea, esclera, iris y cuerpo ciliar (fig. 2-10). La red trabecu-
lar es una estructura circular espongiforme de tejido conectivo que incluye trabeculocitos.
Estas células tienen propiedades contráctiles, que pueden influir en la resistencia al flujo
de salida. También tienen propiedades fagocíticas. La malla es más o menos triangular
en sección transversal; el ápice está en la línea de Schwalbe, y la base está formada por
el espolón escleral y el cuerpo ciliar. Parte del tejido trabecular pasa posterior al espolón.
El retículo trabecular puede dividirse en tres capas (v. volumen 10 de BCSC, Glaucoma,
capítulo 2, fig. 2-3)
1. Porción uveal.
2. Porción corneoescleral.
3. Tejido yuxtacanalicular, directamente adyacente al conducto de Schlemm.
La porción uveal y la porción corneoescleral pueden dividirse por una línea imaginaria tra-
zada desde la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral. La porción uveal se encuentra
interna y la corneoescleral, externa a esta línea.
Figura 2-10. Ángulo de cámara anterior, cuerpo ciliar y periferia del cristalino. Obsérvese la forma triangular
del cuerpo ciliar. Las fibras musculares aparecen rojas en contraste con el tejido conectivo. El espolón escleral
está claramente delineado del músculo ciliar en la región del retículo trabecular. El cristalino está desplazado
posteriormente de forma artefactual. (Tricromía de Mason, X8) (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
PORCIÓN TRABECULAR UVEAL
La porción o malla uveal se compone de trabéculas a modo de cordones y tiene menos

fibras elásticas que la porción corneoescleral. Los trabeculocitos generalmente contienen
gránulos de pigmento, y las aberturas trabeculares son menos circulares y más grandes que
las de la malla corneoescleral.
PORCIÓN TRABECULAR CORNEOESCLERAL
La porción o malla corneoescleral consta de una serie de láminas de tejido conectivo fino,
planas, perforadas y dispuestas en un patrón laminar. Cada lámina trabecular está cubierta
por una monocapa de células trabeculares finas que muestran múltiples vesículas pinocitó-
ticas. La membrana basal de estas células forma la corteza externa de las láminas trabecu-
lares; mientras que el núcleo interno se compone de colágeno y fibras elásticas.
Los cambios asociados al envejecimiento de la malla trabecular incluyen: aumento de la

pigmentación, reducción del número de células trabeculares y engrosamiento de la mem-
brana basal situada por debajo de las células trabeculares. Estos cambios pueden causar
resistencia al flujo de salida acuoso o posiblemente glaucoma. Este tema se trata con ma-
yor profundidad en el volumen 10 de BCSC, Glaucoma.
TEJIDO CONECTIVO PERICANALICULAR
El tejido conectivo pericanalicular se encuentra en toda la extensión del conducto de

Schlemm. En su borde trabecular, entre las capas más externas de la porción corneoescle-
ral y el revestimiento endotelial del conducto de Schlemm se encuentra la malla endotelial,

una colección de varias capas de células formando una red laxa. Entre estas células existen
espacios de hasta 10 μm de anchura a través de los cuales el humor acuoso puede discurrir
hasta alcanzar el recubrimiento endotelial del conducto de Schlemm. Esta región del siste-
ma de drenaje es la que más contribuye a la resistencia de salida, en parte porque la vía es
estrecha y tortuosa y en parte debido a la resistencia ofrecida por las glicoproteínas y los
proteoglicanos extracelulares.
CONDUCTO DE SCHLEMM
El conducto de Schlemm es un tubo circular que se asemeja a un vaso linfático. Está

formado por una monocapa continua de células endoteliales no fenestradas y una pared
de tejido conectivo delgado. La membrana basal del endotelio apenas queda definida. Las
paredes laterales de las células endoteliales están unidas por uniones estrechas. Las ve-
sículas pinocitóticas están presentes en las superficies apicales y basales de las células.
A lo largo de la pared interna del conducto se han observado las vesículas más grandes
(llamadas vacuolas gigantes) (figs. 2-11 y 2-12). Estas vacuolas están limitadas por una
membrana simple, y su tamaño y número aumentan cuando existe un incremento de la
presión ocular. Se cree que contribuyen al flujo de salida del humor acuoso dependiente
de la presión.
CW
SC
V
N
V V
PT V
PT
D
V
TM
Figura 2-11. Paredes del conducto de Schlemm (SC) y la retícula trabecular adyacente (TM). El revestimiento
endotelial de la retícula trabecular del conducto de Schlemm es muy irregular; normalmente, las células muestran
protuberancias luminales correspondientes a los núcleos celulares (N) y configuraciones macrovacuolares
(V). Estas últimas representan invaginaciones celulares de la parte basal que se abren en la parte apical de la
célula formando los canales transcelulares (flechas), a través de los cuales el humor acuoso fluye mediante un
gradiente de presión. Un divertículo (D) —su revestimiento endotelial continúa con el del canal—, se muestra en
la pared interna del conducto de Schlemm junto a configuraciones macrovacuolares. Los citados divertículos
ciegos y tortuosos se sitúan a una distancia variable en la retícula trabecular, pero quedan separados de los
espacios abiertos de la retícula por su revestimiento endotelial continuo. El revestimiento endotelial de la pared
trabecular está soportado por una membrana basal irregular y discontinua y por una zona de tejido conectivo
pericanalicular (PT) de grosor variable. Los elementos celulares que predominan en esta zona y los elementos
fibrosos, especialmente las fibras elásticas, están irregularmente dispuestos en forma reticular. Aquí, los
espacios abiertos son más estrechos que los de la retícula trabecular. Las láminas trabeculares corneoesclerales
muestran ramificaciones frecuentes, y las láminas adyacentes pueden compartir el revestimiento endotelial.
La pared corneoescleral (CW) del conducto de Schlemm es más compacta que la pared trabecular; predomina
una disposición laminar de colágeno y de tejido elástico. (Reproducido con autorización de Tripathi RC, Tripathi
BJ. Functional anatomy of the anterior chamber angle. En: Jakobiec FA, ed. Ocular Anatomy, Embryology, and
Teratology. Philadelphia: Harper & Row; 1982.)
V SC
V V V
V V
SC
B
Figura 2-12. A. Microfotografía electrónica de baja magnificación del revestimiento endotelial del conducto de
Schlemm (SC), que muestra que la mayoría de las configuraciones vacuolares (V) en este nivel presentan una
comunicación directa (flechas) con los espacios extracelulares subendoteliales, que contienen humor acuoso
(X3.970). B. Micrografía electrónica de una estructura vacuolar que muestra aberturas basales y apicales,
constituyendo así un canal transcelular vacuolar (flecha). A través de este canal, el espacio extracelular
que contiene el líquido en la parte basal de la célula está conectado temporalmente al lumen del conducto
de Schlemm, que permite la salida masiva del humor acuoso. N = núcleo dentado de la célula (X23. 825).
(Reproducido con autorización de RC Tripathi. The functional morphology of the outflow systems of ocular and
cerebrospinal fluids. Exp Eye Res. 1977;25 Suppl:65–116.)
CANALES (CONDUCTOS) COLECTORES
A partir del conducto de Schlemm se originan aproximadamente 25-30 canales colectores

(fig. 2-13) que drenan en los plexos esclerales venosos profundos. Hasta 8 de estos cana-
les de desagüe drenan directamente en el plexo venoso episcleral como venas del humor
acuoso (fig. 2-14), que son visibles en la conjuntiva mediante biomicroscopía.
El envejecimiento causa un engrosamiento de las láminas trabeculares de entre el doble y

el triple; la corteza se engruesa y se adelgaza el núcleo. Se pierde la celularidad endotelial,
aumenta el tejido conectivo (p. ej., en la malla endotelial), se acumulan detritus en la retícula
y los glicosaminoglicanos también se acumulan en el espacio extracelular. Estos cambios
aparecen muy acentuados en el glaucoma crónico de ángulo abierto.
Al plexo venoso episcleral
Plexo venoso intraescleral Venas

del acuoso
Plexo escleral profundo
Divertículo
Conducto
de Schlemm
Círculo arterial
Figura 2-13. Representación esquemática del conducto de Schlemm y las relaciones del flujo vascular arteriolar
y venoso. Para mayor claridad, los diferentes sistemas se han limitado a sólo algunas partes de la circunferencia
del conducto. Divertículos pequeños, tortuosos, ciegos (llamados canales de Sondermann) se extienden desde
el conducto de Schlemm hasta la retícula trabecular. Externamente, los canales colectores de originan a partir
del conducto de Schlemm que se anastomosan para formar los plexos venosos intraescleral y el plexo venoso
escleral profundo. Las venas del humor acuoso surgen del plexo intraescleral a intervalos irregulares alrededor
de la circunferencia y conectan directamente con las venas episclerales. El aporte arteriolar se aproxima mucho
al conducto pero no se produce comunicación directa entre ambos. (Reproducido con permiso de Tripathi RC,
Tripathi BJ. Functional anatomy of the anterior chamber angle. En: Jakobiec FA, ed. Ocular Anatomy, Embryology,
and Teratology. Philadelphia: Harper & Row; 1982:236.)
Figura 2-14. Vena del acuoso (flecha). Los canales colectores drenan desde conducto de Schlemm en el plexo
venoso episcleral. Con gran aumento de la lámpara de hendidura son visibles cerca del limbo. El flujo laminar y la
mezcla de acuoso y sangre son visibles. (Reproducido con autorización de Thiel R. Atlas of Diseases of the Eye.
Amsterdam: Elsevier;1963.)
Tracto uveal
El tracto uveal es el principal compartimento vascular del ojo. Consta de tres partes:
1. Iris.
2. Cuerpo ciliar (localizado en la úvea anterior).
3. Coroides (localizada en la úvea posterior).
El tracto uveal está firmemente adherido a la esclera en tres sitios únicamente:
1. Espolón escleral.
2. Puntos de salida de las venas vorticosas.
3. Nervio óptico.
Estas adherencias explican las formaciones anteriores globulosas que se producen en los
desprendimientos coroideos.
Iris
El iris es la extensión más anterior del tracto uveal (figs. 2-15 y 2-16). Está formado de vasos
sanguíneos y tejido conectivo, además de los melanocitos y las células pigmentadas res-
ponsables de su color distintivo. La movilidad del diafragma iridiano permite que el tamaño
de la pupila cambie. Durante la midriasis, el iris es retraído formando numerosas crestas y
pliegues; durante la miosis, su superficie anterior aparece relativamente lisa. El diafragma
de iris subdivide el segmento anterior en las cámaras anterior y posterior.
Músculo
Músculo dilatador Epitelio
esfínter pigmentado
posterior
Figura 2-15. Iris. Nótese la relación entre los músculos esfínter y dilatador (H&E, X20). (Cortesía de Thomas A.
Iris m
arró
n
Iris
C
azu
l
A
E
D
F
Vasos
G
E
H
I
Superficie posterior
J
lo
scu
Mú
Figura 2-16. Composición de las superficies y capas del iris, comenzando en la parte superior izquierda y
continuando hacia la derecha. La sección muestra las porciones pupilar (A) y ciliar (B); la vista de superficie
muestra un iris marrón con su capa de borde anterior más denso y moteado. Los surcos de contracción circular
se muestran (flechas) en la porción ciliar del iris. Las criptas de Fuchs (C) se observan a cada lado del collarete
en las porciones pupilar y ciliar y, periféricamente, cerca de la raíz del iris. El collarete de pigmento se ve en el
borde pupilar (D). La superficie del iris azul muestra una capa menos densa en el borde anterior y trabéculas
más prominentes. La imagen muestra como los vasos del iris empiezan en el círculo arterial mayor en el cuerpo
ciliar (E). Las ramas radiales de las arterias y las venas se extienden hacia la región pupilar. Las arterias forman
el círculo arterial menor incompleto (F), cuyas ramas se extienden hacia la pupila, creando arcadas capilares.
El sector inferior muestra la disposición circular del músculo esfínter (G) y los procesos radiales del músculo
dilatador (H). La superficie posterior del iris muestra los surcos de la contracción radial (I) y los pliegues
estructurales (J) de Schwalbe. Los pliegues de contracción circular también están presentes en la porción ciliar.
La pars plicata del cuerpo ciliar se muestra en la parte inferior (K). (Reproducido con autorización de Hogan MJ,
Alvarado JA, and Weddell JE. Histology of the Human Eye. Philadelphia: WB Saunders; 1971.)
ESTROMA
El estroma del iris se compone de células pigmentadas (melanocitos), células no pigmentadas,

fibrillas de colágeno y de una matriz que contiene ácido hialurónico. El humor acuoso fluye li-
bremente a través del estroma laxo a lo largo del borde anterior del iris, que contiene múltiples
criptas y hendiduras de tamaño, forma y profundidad variables. Esta superficie está cubierta
por una capa interrumpida de células del tejido conectivo que se fusiona con el cuerpo ciliar.
La estructura general del estroma del iris es similar en el iris de cualquier color. Las diferencias
de color se relacionan con la cantidad de pigmentación de la capa del borde anterior y del es-
troma profundo. El estroma en los iris de color azul es ligeramente pigmentado, mientras que
los iris marrones poseen un estroma densamente pigmentado que absorbe la luz.
VASOS Y NERVIOS
Los vasos sanguíneos forman el grueso del estroma del iris. La mayoría sigue un curso
radial, derivados del círculo arterial mayor, y discurren hacia el centro de la pupila. En la
región del collarete (la porción más gruesa del iris), las anastomosis se producen entre las
arcadas arteriales y venosas para formar el círculo vascular menor del iris, que es a menudo
incompleto. El círculo arterial mayor está situado en el ápice del cuerpo ciliar, no en el iris.
En los seres humanos, la capa del borde anterior es normalmente avascular. El diámetro de
los capilares es relativamente grande. Su endotelio no es fenestrado y está rodeado por una
membrana basal, pericitos y una zona de filamentos de colágeno. La íntima no tiene lámina
elástica interna. Las fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas proporcionan estímulos
sensoriales, vasomotores y funciones musculares a lo largo del estroma.
CAPA PIGMENTADA POSTERIOR
La superficie posterior del iris está densamente pigmentada y ofrece un aspecto uniforme
y aterciopelado. Se continúa con el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y de allí, con
la parte neurosensorial de la retina. La polaridad de sus células se mantiene desde la em-
briogénesis. La superficie basal de la capa pigmentada limita con la cámara posterior. La
superficie apical del estroma se sitúa enfrentada a la capa pigmentada anterior y se adhiere
a ella, lo que da lugar al músculo dilatador (fig. 2-17).
Capa pigmentada anterior

Estroma iridiano
Membrana basal Capa pigmentada posterior
Células mioepitelioides
(músculo dilatador)
Cámara posterior
Membrana basal
Figura 2-17. Capa posterior del iris. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
La capa pigmentada posterior del iris se incurva alrededor del margen pupilar y se extiende
una distancia corta sobre la capa del borde anterior del estroma del iris como un collarete
pigmentario. En la rubeosis iridis, la capa pigmentada se extiende más lejos en la superficie
anterior del iris, una condición llamada ectropión. El término ectropión uveal, que se refiere
a un repliegue exterior sobre la pupila del epitelio pigmentario del iris (IPE), es un nombre
incorrecto debido a que el IPE deriva del ectodermo neural (no de la cresta neural) y, por
tanto, no se considera parte de la úvea.
Wright KW, Spiegel PH, eds. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Springer; 2002.
MÚSCULO DILATADOR
El músculo dilatador deriva embriológicamente de la capa externa de la copa óptica, que es

el neuroectodermo. Se encuentra paralelo y anterior al epitelio pigmentado posterior. Las
células musculares lisas contienen melanosomas y miofilamentos finos. Las miofibrillas es-
tán confinadas principalmente a la porción basal de las células y se extienden hacia delante
en el estroma del iris. Los melanosomas y el núcleo se hallan en la región apical de cada
célula mioepitelial.
Existe una doble inervación: simpática y parasimpática. El músculo dilatador se contrae en

respuesta a la estimulación α1-adrenérgica simpática; la estimulación parasimpática coli-
nérgica puede tener un papel inhibitorio.
La neurona de primer orden de la cadena simpática comienza en el hipotálamo posterolate-

ral ipsolateral y pasa por el tronco encefálico para establecer sinapsis en la sustancia gris
intermediolateral de la médula espinal, principalmente en el nivel torácico 1. La neurona
preganglionar de segundo orden emerge de la médula espinal, pasa sobre el ápice pulmonar
y a través del ganglio estrellado sin establecer sinapsis, y sí la establece en el ganglio cervi-
cal superior. La neurona posganglionar de tercer orden tiene su origen aquí, se une al plexo
carotideo interno, penetra en el seno cavernoso y viaja con la división oftálmica del quinto
nervio craneal a la órbita y luego al músculo dilatador. La interrupción de la inervación sim-
pática provoca el síndrome de Horner con miosis, ptosis y anhidrosis.
MÚSCULO ESFÍNTER
Como el músculo dilatador, el músculo del esfínter pupilar se deriva del neuroectodermo. Se
compone de una banda circular de fibras de músculo liso y se encuentra cerca del margen
pupilar en el estroma profundo, anterior al epitelio pigmentario del iris. Aunque morfológica-
mente se ha demostrado que posee inervación dual, el músculo esfínter recibe su inervación
primaria de las fibras nerviosas parasimpáticas que se originan en el núcleo del tercer nervio
craneal y responde farmacológicamente a la estimulación muscarínica. La inervación sim-
pática recíproca al esfínter parece adoptar un papel inhibitorio, y ayuda a relajar el esfínter
en la oscuridad.
Las fibras que inervan el esfínter dejan el subnúcleo de Edinger-Westphal y siguen la división
inferior del tercer nervio craneal después de que éste se haya bifurcado en el seno caverno-
so. Las fibras continúan en la rama que inerva el músculo oblicuo inferior, salen y sinapsan
con las fibras posganglionares en el ganglio ciliar. Las fibras posganglionares viajan con los
nervios ciliares cortos al esfínter del iris. Es inusual que estén mielinizadas, lo que resulta
presumiblemente el reflejo de una necesidad de conducción más rápida.
Cuerpo ciliar
El cuerpo ciliar, que es de morfología triangular en sección transversal, une el segmento

anterior y posterior del globo ocular (v. fig. 2-10). El ápice del cuerpo ciliar se dirige poste-
riormente hacia la ora serrata. La base del cuerpo ciliar da lugar al iris. La única unión del
cuerpo ciliar a la esclerótica está en su base, a través de las fibras longitudinales de múscu-
lo, donde se insertan en el espolón escleral.
El cuerpo ciliar desempeña dos funciones principales: (1) la formación del humor acuoso y
(2) la acomodación del cristalino. También influye en el flujo de salida trabecular y uveoes-
cleral del humor acuoso.
EPITELIO CILIAR Y ESTROMA
El cuerpo ciliar mide 6-7 mm de ancho y consta de 2 partes: (1) la pars plana y (2) la pars plica-
ta. La pars plana es una zona relativamente avascular, lisa, pigmentada, de 4 mm de ancho que
se extiende desde la ora serrata hasta los procesos ciliares. El abordaje quirúrgico posterior
más seguro a la cavidad vítrea es a través de la pars plana, que se extiende 3-4 mm desde el
limbo corneal. La pars plicata está muy vascularizada y consta de aproximadamente 70 replie-
gues radiales o procesos ciliares. Las fibras zonulares del cristalino se unen sobre todo en los
valles de los procesos ciliares, pero también a lo largo de la pars plana (v. fig. 2-8).
El plexo capilar de cada proceso ciliar proviene de arteriolas que derivan anterior y posterior-
mente del círculo arterial mayor; cada plexo es drenado por 1 o 2 grandes vénulas, situadas
en la cresta de cada proceso. El tono del esfínter dentro del músculo liso arteriolar afecta
al gradiente de presión hidrostática capilar. Además, el tono del esfínter influye tanto si la
sangre fluye en el plexo capilar como si lo hace directamente a la vena coroidea de drenaje,
evitando el plexo completamente. La inervación neuronal del músculo liso vascular y las
sustancias vasoactivas humorales pueden ser importantes a la hora de determinar el flujo
sanguíneo regional, el área de la superficie capilar disponible para el intercambio de fluido y
la presión hidrostática capilar. Todos estos factores afectan la tasa de formación del humor
acuoso.
El cuerpo ciliar está recubierto por una doble capa de células epiteliales: el epitelio no pig-
mentado y el epitelio pigmentado (fig. 2-18). El epitelio interno, no pigmentado se encuentra
entre el humor acuoso de la cámara posterior y el epitelio pigmentado, externo. Los ápices
de las capas de células no pigmentadas y pigmentadas están unidos por un complejo sis-
tema de uniones e interdigitaciones celulares. A lo largo de los espacios intercelulares late-
rales, cerca del borde apical del epitelio no pigmentado, existen uniones estrechas (zonulae
occludens) que mantienen la integridad de la barrera hematoacuosa. La superficie basal
del epitelio no pigmentado, que limita con la cámara posterior, está cubierta por la lámina
basal, que es multilaminar en los valles de los procesos ciliares. La lámina basal del epitelio
pigmentado, localizado hacia el estroma del iris, es gruesa y más homogénea que la del
epitelio no pigmentado.
Cámara posterior
Membrana basal
Epitelio no pigmentado
Ápices
Epitelio pigmentado
Membrana basal
Estroma
Figura 2-18. Epitelio ciliar. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
El epitelio pigmentado es relativamente uniforme en todo el cuerpo ciliar. Cada una de sus
células cuboides se caracteriza por múltiples repliegues internos basales, un gran núcleo,
mitocondrias, un extenso retículo endoplasmático y muchos melanosomas. Las células del
epitelio no pigmentado tienden a ser cuboides en la pars plana pero columnares en la pars
plicata. También contienen múltiples repliegues basales, abundantes mitocondrias y nú-
cleos de gran tamaño. El retículo endoplasmático y los complejos de Golgi en estas células
son importantes para la formación del humor acuoso. En ocasiones, los melanosomas es-
tán presentes, sobre todo en la parte anterior, cerca del iris.
La porción uveal del cuerpo ciliar consta de capilares fenestrados comparativamente

grandes, fibrillas de colágeno y fibroblastos. El aporte arterial al cuerpo ciliar proviene de
las arterias ciliares anteriores y posteriores, que se unen para formar un plexo arterial de
multinivel que consta de un plexo episcleral superficial, un plexo intramuscular profundo
y un círculo arterial mayor incompleto a menudo equivocadamente atribuido al iris pero
realmente situado posterior al receso del ángulo de la cámara anterior, en el cuerpo ciliar.
Las venas principales drenan posteriormente a través del sistema vorticoso, aunque algún
drenaje también se produce a través del plexo venoso intraescleral y las venas episclerales
en la región límbica.
MÚSCULO CILIAR
Las tres capas de fibras del músculo ciliar (fig. 2-19) están formadas por:
1. Fibras longitudinales.
2. Fibras radiales.
3. Fibras circulares.
La mayor parte del músculo ciliar se compone de la capa externa de fibras longitudinales
que se unen al espolón escleral. Las fibras radiales del músculo se sitúan en la porción
media del cuerpo ciliar y las fibras circulares se encuentran en la porción más interna. Clí-
nicamente, los tres grupos de fibras musculares funcionan como una unidad. La presbicia
se asocia más a cambios relacionados con la edad en el cristalino (tema que se expone
más adelante en este capítulo en el apartado Cristalino) que en el músculo ciliar. Aún así, el
músculo cambia con la edad; aumenta la cantidad de tejido conectivo entre las fibras mus-
culares y existe una pérdida de retroceso elástico después de cada contracción.
Los músculos ciliares se comportan como otras fibras musculares lisas, no estriadas.
Los estudios ultraestructurales revelan que contienen múltiples miofibrillas con cuerpos
de unión electrodensos característicos, mitocondrias, partículas de glucógeno y un núcleo
prominente. Las células musculares lisas están rodeadas por una lámina basal separada de
la membrana celular por un espacio de 300 Å. Los haces de fibras están rodeados por una
delgada vaina fibroblástica más que por colágeno.
Córnea
Limbo corneoescleral
Esclera
Conducto de Schlemm Fibras longitudinales

o meridionales
del músculo ciliar
Malla trabecular
Cámara anterior
Iris
Fibras circulares
del músculo ciliar Fibras radiales u oblicuas
del músculo ciliar
Procesos ciliares
Figura 2-19. Representación esquemática de la disposición de las fibras de músculo liso en el cuerpo ciliar. Obsérvese la
relación del cuerpo ciliar con el iris, la cámara anterior, el conducto de Schlemm y el limbo corneoescleral. (Reproducido con
autorización de Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. Cambridge, MA: Blackwell Scientific Publications; 1989.)
El músculo es rico en colágeno de tipo VI, que forma una vaina alrededor de los tendones elásticos
anteriores. Estos tendones se insertan en el espolón escleral y alrededor del extremo de las fibras
musculares circulares y oblicuas que se insertan en la retícula trabecular. En el músculo ciliar se
observan tanto fibras nerviosas mielinizadas como no mielinizadas. La inervación deriva principal-
mente de las fibras parasimpáticas del tercer par craneal a través de los nervios ciliares cortos.
Aproximadamente el 97% de estas fibras ciliares se dirigen al músculo ciliar, y alrededor del 3% se
dirige al esfínter del iris. Se han observado también fibras simpáticas, que pueden influir en la rela-
jación del músculo. Los fármacos colinérgicos contraen el músculo ciliar. Debido a que algunas de
las fibras musculares forman uniones tendinosas con el espolón escleral, su contracción aumenta
el flujo de salida del humor acuoso de modo que abre los espacios de la retícula trabecular.
Streeten BW. The ciliary body. In: Duane TD, Jaeger EA, eds. Biomedical Foundations of Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott; 1995.
Coroides
La coroides, la parte posterior del tracto uveal, nutre la parte externa de la retina (fig. 2-20).
Mide un promedio de 0,25 mm de espesor y consta de tres capas vasculares:
1. La coriocapilar, capa más interna.

2. Una capa media de pequeños vasos.
3. Una capa externa de grandes vasos.
Coroides
Coriocapilar
Figura 2-20. Coroides. La coriocapilar se encuentra justo debajo del epitelio pigmentario de la retina. Debajo se
encuentran las capas medias y externas vasculares y múltiples melanocitos dendríticos (H&E, X32). (Cortesía de
Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
La perfusión de la coroides proviene de las arterias ciliares posteriores largas y cortas y de

las arterias ciliares anteriores perforantes. La sangre venosa drena a través del sistema de
vorticosas. El flujo sanguíneo a través de la coroides es elevado comparado con el de otros
tejidos. Como resultado, el contenido de oxígeno de la sangre venosa coroidea es sólo el
2-3% más bajo que el de la sangre arterial.
MEMBRANA DE BRUCH
La membrana de Bruch (o complejo basal) es una lámina positiva al PAS resultante de la

fusión de la membrana basal del epitelio pigmentario retiniano (ERP) y la capa coriocapilar
de la coroides (fig. 2-21). Se extiende desde el borde del disco óptico a la ora serrata, y ul-
traestructuralmente consta de cinco elementos:
1. Una lámina basal del EPR.

2. Una zona colagenosa interna.
3. Una gruesa banda porosa de fibras elásticas.
4. Una zona colagenosa externa.
5. Una membrana basal de la coriocapilar.
La membrana de Bruch, por tanto, consta de una serie de láminas de tejido conectivo que
son altamente permeables a moléculas pequeñas como la fluoresceína. La miopía o el seu-
doxantoma elástico desarrollan espontáneamente defectos en la membrana de Bruch, aun-
que éstos también pueden deberse a un traumatismo o inflamación.
Microvellosidades
Ápice
Red terminal
Base
Lámina basal interna
Membrana de Bruch Lámina elástica Capa colágena
Lámina basal externa
Coriocapilar
Figura 2-21. Epitelio pigmentario retiniano y membrana de Bruch. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
CORIOCAPILAR
La coriocapilar es una capa continua de capilares grandes (40-60 μm de diámetro) en un

solo plano por debajo del EPR (fig. 2-22). Las paredes de los vasos son extremadamente
delgadas y contienen múltiples fenestraciones, especialmente en la superficie adyacente a

la retina (fig. 2-23). Los pericitos están situados a lo largo de la pared exterior.
Figura 2-22. Patrón lobular de la coriocapilar. Cabe tener en cuenta que el epitelio pigmentario retiniano es
interno a la coriocapilar. A = arteriola coroidea; V = vénula coroidea. (Reproducido con autorización de Hayreh SS.
The choriocapillaris. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1974;192(3):165–179.)
Fenestraciones
Lumen
Endotelio
Pericito Lámina basal

A
Lámina basal
Lumen
Endotelio
Lámina basal
Pericito
B
Figura 2-23. A. Capilar coroideo fenestrado. B. Capilar retiniano no fenestrado. (Ilustración de Thomas A.
Los vasos coroideos medios y externos no son fenestrados. Los vasos grandes, típicos de
pequeñas arterias en otras partes del organismo, poseen una lámina elástica interna y cé-
lulas musculares lisas en la capa media. Como resultado, pequeñas moléculas, como la
fluoresceína, que difunden a través del endotelio de la coriocapilar, no se escapan a través
de los vasos coroideos medianos y grandes.
Abundantes melanocitos, así como ocasionales macrófagos, linfocitos, mastocitos y células

plasmáticas, aparecen en el estroma de la coroides. El espacio intercelular contiene fibras
de colágeno y fibras nerviosas. Los melanosomas están ausentes en el EPR y la coroides en
sujetos albinos. En ojos ligeramente pigmentados, la pigmentación de la coroides es escasa
en comparación con los ojos oscuros muy pigmentados. Para realizar una fotocoagulación
debe considerarse el grado de pigmentación de la coroides, puesto que éste influye en la
absorción de energía láser.
Cristalino
El cristalino es una estructura biconvexa situada directamente detrás de la cámara poste-

rior y la pupila (fig. 2-24). El cristalino contribuye con 20 dioptrías (D) de las 60 D del poder
refractivo medio del ojo adulto (v. Tabla de Conversión de la Agudeza Visual en la portada
interior). El diámetro ecuatorial es de 6,5 mm al nacer; aumenta en las primeras 2-3 décadas
de la vida y permanece aproximadamente en 9-10 mm de diámetro en la vida adulta. La
anchura anteroposterior del cristalino es aproximadamente de 3 mm en el nacimiento y
aumenta después de la segunda década de la vida hasta alcanzar unos 6 mm a la edad 80
años. Este crecimiento se acompaña de un acortamiento del radio de curvatura del crista-
lino, lo cual aumentaría su potencia óptica, si no existiera un cambio compensatorio en el
gradiente refractivo en la composición del cristalino.
En la juventud, la acomodación para la visión cercana se consigue mediante la contracción

del músculo ciliar, que supone un movimiento del citado músculo hacia adelante y hacia
adentro. Esta contracción relaja la tensión zonular y permite que el cristalino adopte una
forma globular, lo que provoca que su curvatura anterior se acorte. El aumento en el espe-
sor del cristalino durante la acomodación es debido por completo a un cambio en la forma
del núcleo. Con la edad, el poder acomodativo se pierde de una forma constante. A la edad
de 8 años, su poder es de 14 D. A los 28 años, el poder acomodativo disminuye aproxima-
damente a 9 D, y éste disminuye a 1 D a los 64 años. Las causas de esta pérdida de poder
acomodativo incluyen el aumento en el tamaño del cristalino, alteraciones en las relaciones
mecánicas en el músculo ciliar, así como el aumento de la rigidez del núcleo cristaliniano
secundario por cambios en las proteínas del citoplasma de las fibras cristalinianas. Otros
factores, como alteraciones en la geometría de las adherencias zonulares debidas a la edad
y cambios en la elasticidad de la cápsula del cristalino también pueden influir.
El cristalino presenta ciertas características inusuales. Carece de inervación y es avascular.

Después de la regresión de la vasculatura hialoidea durante la embriogénesis, el cris-
talino depende únicamente del humor acuoso y del vítreo para su nutrición. En la vida
embrionaria, está totalmente englobado por una lámina basal, la cápsula del cristalino.
En el volumen 11 de BCSC, Cristalino y catarata, se expone el cristalino en profundidad.
Cápsula
Epitelio
Fibras
cristalinianas Cápsula
A B C posterior
Figura 2-24. A. Cristalino: cápsula anterior, epitelio y fibras cristalinianas. B. Ecuador del cristalino. Nótese la
curvatura de los núcleos y las fibras zonulares. C. Cápsula posterior del cristalino. Obsérvese la ausencia de
epitelio cristaliniano a este nivel (H&E, X32). (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
CÁPSULA
El cristalino está rodeado por una lámina basal, la cápsula cristaliniana, que es un producto
del epitelio del cristalino (fig. 2-25). Es rica en colágeno de tipo IV y otras proteínas de la ma-
triz. La síntesis de la cápsula anterior (que cubre el epitelio) ocurre a lo largo de la vida, por lo
que su espesor aumenta, mientras que el de la cápsula posterior se mantiene relativamente
constante. Se han publicado valores de 15,5 µm para el grosor de la cápsula anterior y
2,8 μm, para la cápsula posterior del cristalino adulto.
Morfológicamente, la cápsula del cristalino consta de filamentos finos dispuestos en lámi-

nas, paralelas a la superficie. La cápsula anterior contiene un material fibrogranular, identi-
ficado como laminina, que está ausente de la cápsula posterior a nivel ultraestructural. La
delgadez de la cápsula posterior constituye un riesgo potencial para su ruptura durante la
cirugía de cataratas.
EPITELIO
El epitelio del cristalino se halla debajo de la cápsula anterior y ecuatorial, pero está ausente
bajo la cápsula posterior. La parte basal de las células epiteliales contacta con la cápsu-
la cristaliniana sin presentar adherencias especializadas. La porción apical de las células
se dirigen hacia el interior del cristalino y los bordes laterales presentan interdigitaciones,
prácticamente sin espacio intercelular. Cada célula contiene un núcleo prominente, pero
relativamente pocas organelas citoplasmáticas.
Fibras del cristalino Sutura de la superficie

en sección transversal anterior del cristalino
Cápsula Núcleo embrionario

del cristalino
Células Sección longitudinal
Sutura de la superficie
A en división posterior del cristalino
de las fibras del cristalino
B A
C
d
f
g
f g
B d C Sutura
D E
Figura 2-25. Organización del cristalino. En áreas donde las células cristalinianas convergen y se encuentran, se
forman las suturas. A. Vista en sección del cristalino adulto en la que se muestra un núcleo embrionario en su interior.
El núcleo embrionario tiene una sutura en forma de Y en los polos anterior y posterior; en el córtex del cristalino del
adulto la organización de las suturas es más compleja. En el ecuador, el epitelio del cristalino se puede dividir y las
células adoptan formas alargadas, enviando procesos de unión anterior y posteriormente. Con la formación de nuevas
células, las más viejas se localizan en las zonas más profundas del córtex. B. Sección transversal que corresponde
a una vista de la superficie del cristalino en la que se muestra la diferencia entre las fibras de las zonas anterior (A),
intermedia (B) y ecuatorial (C). La cápsula del cristalino, o membrana basal del epitelio, (d) se muestra en relación con
las fibras zonulares (f) y sus uniones al cristalino (g). C. El diagrama muestra una vista ampliada de las suturas. D y E.
Secciones ópticas del cristalino humano de un adulto joven (mujer de 25 años de edad) obtenidas mediante imagen de
Scheimpflug. La córnea se sitúa a la derecha. D. Cristalino en estado no acomodativo. E. Cristalino durante el proceso
de acomodación. Obsérvese que el radio de curvatura anterior se reduce en el último caso. (Partes A-C reproducidas
con autorización de RG Kessel, RH Kardon. Tissues and Organs: A Text-Atlas of Scanning Electron Microscopy. San
Francisco: WH Freeman; 1979. Partes D y E cortesía de Jane Koretz.)
Las diferencias regionales existentes en el epitelio del cristalino son importantes. La zona
central presenta una población estable de células cuyo número disminuye lentamente con
la edad. Una zona intermedia de células más pequeñas muestra mitosis ocasionales. Peri-
féricamente, hay filas meridionales de células cuboides preecuatoriales que forman la zona
germinativa del cristalino. Aquí, las células experimentan división mitótica, alargan la parte
anterior y posterior, y forman las fibras celulares diferenciadas del cristalino. En el cristalino
humano, la división celular continúa durante toda la vida y es responsable del crecimiento
continuo del cristalino. Las células germinativas residuales que quedan después de facoe-
mulsificación pueden dar lugar a opacificación capsular posterior como resultado de la pro-
liferación aberrante y la migración celular.
FIBRAS
El cristalino tiene una corteza externa y un núcleo interno. El núcleo es la parte de la

masa de fibras que se forma en el nacimiento, y la corteza se forma a partir de nuevas
fibras que se añaden a lo largo de la vida posnatal. En una sección óptica realizada con la
lámpara de hendidura, las zonas laminares de separación son visibles; el córtex adulto se
diferencia en zonas más profundas y superficiales. Las fibras celulares son hexagonales
en sección transversal, tienen forma de huso y poseen numerosas proyecciones digitifor-
mes interconectadas (figura 2-26). Al margen de las fibras corticales más superficiales,
el citoplasma es homogéneo y contiene pocas organelas. El alto índice de refracción del
cristalino se debe a la alta concentración de proteínas cristalinas (α, β y γ) en el citoplas-
ma de las fibras celulares. Las suturas cristalinianas están formadas por la interdigitación
de los extremos anteriores y posteriores de las fibras en forma de huso. En el cristalino
fetal, esta interdigitación configura la sutura con forma de Y anterior, y la sutura posterior,
en forma de Y invertida. Al envejecer, en el cristalino se agregan más ramificaciones a las
suturas; cada nuevo conjunto de puntos de ramificación corresponde a la aparición de
una nueva zona óptica de separación.
FIBRAS ZONULARES (LIGAMENTO SUSPENSORIO DEL

CRISTALINO)
El cristalino se mantiene in situ gracias el sistema de fibras zonulares que se originan en la lá-
mina basal del epitelio no pigmentado de la pars plana y la pars plicata del cuerpo ciliar. Estas
fibras se fijan principalmente a la cápsula de lente anterior y posterior del ecuador del crista-
lino. Cada fibra zonular se compone de múltiples filamentos de fibrilina que se funden con la
cápsula del ecuador del cristalino. En el síndrome de Marfan, las mutaciones en el gen de la
fibrilina conllevan un debilitamiento de la zónula que origina una subluxación del cristalino.
Cuando el ojo está enfocado para la distancia, la zónula está en tensión y la forma del cris-
talino es relativamente aplanada. Durante la acomodación, la contracción del músculo ciliar
relaja la zónula, moviendo la fijación proximal de ésta hacia adelante y hacia adentro, por lo
que el cristalino se vuelve más globular permitiendo enfocar objetos cercanos (v. fig. 2-25B).
10 μm
A
5 μm
B
Figura 2-26. A y B. Análisis mediante micrografías electrónicas de la relación entre la disposición de las fibras
del cristalino y la interdigitación (flechas en B). (Reproducido con autorización de Kessel RG, Kardon RH. Tissues
and Organs: A Text-Atlas of Scanning Electron Microscopy. San Francisco: WH Freeman; 1979.)
Bourge JL, Robert AM, Robert L, Renard G. Zonular fibers, multimolecular composition as related to function (elasticity) and
pathology. Pathol Biol (Paris). 2007;55(7):347–359. Epub 2007 Mar 12.
Streeten BW. Anatomy of the zonular apparatus. En: Duane TD, Jaeger EA, eds. Biomedical Foundations of Ophthalmology.
Philadelphia: Harper & Row; 1992.
Retina
El fondo de ojo es la parte del ojo que es visible con la oftalmoscopia; incluye la retina, los
vasos y la cabeza del nervio óptico, el disco óptico o papila. La mácula, de 5-6 mm de diá-
metro, se encuentra entre las arcadas vasculares temporales. En el centro de la mácula se
sitúa la fóvea, que es rica en conos y responsable de la visión del color y la máxima agudeza
visual. En la periferia extrema, la ora serrata (la unión entre la retina y la pars plana) puede
observarse mediante la gonioscopia o la oftalmoscopia indirecta. El color rojizo del fondo
es debido a la transmisión de la luz reflejada desde la esclera posterior a través del lecho
capilar de la coroides.
La retina es una estructura delgada y transparente. En sección transversal, desde la retina

interna a la externa, las 10 capas de la retina neurosensorial son:
1. Membrana limitante interna.

2. Capa de fibras nerviosas.
3. Capa de células ganglionares.
4. Capa plexiforme interna.
5. Capa nuclear interna.
6. Membrana limitante media.
7. Capa plexiforme externa.
8. Capa nuclear externa.
9. Membrana limitante externa.
10. Segmentos internos y externos de conos y bastones.
La retina también se comenta en profundidad en el volumen 12 de BCSC, Retina y vítreo.
EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO (EPR)
La estructura de la capa epitelial pigmentada externa es relativamente simple comparada

con la de la capa suprayacente interna, o retina neurosensorial. El EPR consiste en una
monocapa de células hexagonales que se extiende anteriormente desde el disco óptico a la
ora serrata, donde se fusiona con el epitelio pigmentado del cuerpo ciliar. Su estructura es
engañosamente simple teniendo en cuenta sus múltiples funciones:
» Metabolismo de la vitamina A.
» Mantenimiento de la barrera hematorretiniana externa.
» Fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores.
» Absorción de la luz (reducción de la dispersión).
» Intercambio de calor.
» Formación de la lámina basal de la membrana de Bruch.
» Producción de la matriz de mucopolisacáridos que rodea los segmentos externos.
» Transporte activo de materiales dentro y fuera del EPR.
Como otras células epiteliales y endoteliales, las células del EPR son polarizadas. La parte
basal presenta múltiples repliegues lo cual proporciona una gran superficie de adhesión a
la delgada lámina basal que forma la capa interna de la membrana de Bruch (v. fig. 2-21).
Los ápices celulares presentan varios procesos vellosos que interactúan con los segmentos
externos de los fotorreceptores. La separación del EPR de la retina neurosensorial se deno-
mina desprendimiento de retina.
Las células contiguas del EPR se unen firmemente entre sí mediante una serie de comple-
jos de unión laterales intercelulares. Las zonulae occludens y zonulae adherens no sólo
proporcionan estabilidad estructural, sino también desempeñan un papel importante en el
mantenimiento de la barrera hematorretiniana externa. Las zonulae occludens consisten en
membranas plasmáticas fusionadas formando una banda circular o cinturón entre células
adyacentes. Existe un pequeño espacio intercelular entre las zonulae adherens.
La retina y el EPR muestran importantes diferencias regionales (fig. 2-27). La retina es más
gruesa en el haz papilomacular cerca del nervio óptico (0,23 mm) y más fina en la foveola
(0,10 mm) y la ora serrata (0,11 mm). Las células del EPR varían de 10 a 60 μm de diáme-
tro. En comparación con las células del EPR en la periferia, estas células en la fóvea son
más altas y más delgadas, contienen más melanosomas y melanosomas de mayor tamaño.
Estas características explican en parte la menor transmisión de la fluorescencia coroidea
observada durante la realización de una angiografía fluoresceínica. Las células en la perife-
ria son más cortas, más amplias y menos pigmentadas. El ojo de un feto o de un bebé con-
tiene entre 4 y 6 millones de células del EPR. Aunque el volumen del globo ocular aumenta
sensiblemente con la edad, el aumento en el número de células del EPR es relativamente
pequeño. No hay figuras mitóticas evidentes en el EPR del ojo adulto normal.
A B C
Figura 2-27. Diferencias regionales en la retina. A. Haz papilomacular. B. Mácula. C. Retina periférica.
(H&E, idéntico aumento en todas.) (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
El citoplasma de las células del EPR contiene múltiples gránulos de pigmento redondos y
ovoides (melanosomas). Estas organelas se desarrollaron in situ durante la formación de la
papila y primero aparecen como premelanosomas nomelanizados. Su desarrollo contrasta
notablemente con el de los gránulos de pigmentos en los melanocitos uveales, que derivan
de la cresta neural y migran más tarde hacia la úvea.
Parece probable que los gránulos de lipofuscina surjan de los discos de los segmentos ex-
ternos de los fotorreceptores; representan cuerpos residuales derivados de actividad fago-
sómica del EPR. Este pigmento también llamado de usar y tirar es menos electrodenso que
los melanosomas y su concentración aumenta gradualmente con la edad. Clínicamente,
estos gránulos de lipofuscina son responsables de la señal observada con la autofluores-
cencia del fondo ocular.
Los fagosomas son paquetes de segmentos externos recubiertos de una membrana que
han sido engullidos por el EPR. Pueden apreciarse varias etapas de desintegración en cual-
quier momento. En algunas especies, la degradación y eliminación de las membranas de los

segmentos externos de conos y bastones siguen un ritmo diurno sincronizado con las fluc-
tuaciones diarias de la luz ambiental. El citoplasma de las células del EPR también contiene
numerosas mitocondrias (que participan en el metabolismo aeróbico), retículo endoplasmá-
tico rugoso, aparato de Golgi y un núcleo grande redondeado.
A lo largo de toda la vida, cuerpos residuales incompletamente digeridos, pigmento de

lipofuscina, fagosomas y otros materiales se excretan por debajo de la lámina basal
del EPR. Todos ellos contribuyen a la formación de drusas, que son acumulaciones de
este material extracelular. Las drusas pueden variar en tamaño y comúnmente se cla-
sifican por su aspecto funduscópico en duras o blandas. Su localización típica es entre
el membrana basal de las células del EPR y la zona colágena interna de la membrana
de Bruch.
RETINA NEUROSENSORIAL
La retina neurosensorial está compuesta de elementos vasculares, neuronales y gliales (fig.

2-28).
Capilares retinianos
Fóvea
Retina neural
Espacio subretiniano
Membrana de Bruch Epitelio pigmentario retiniano
Coriocapilar
Vasos coroideos
Esclera
Membrana limitante interna

Capa de fibras nerviosas
Capa de células ganglionares

Aporte sanguíneo por
los vasos retinianos
Capa plexiforme interna
Capa nuclear interna

Capa plexiforme externa
Capa nuclear externa Aporte sanguíneo por
Fotorreceptores Segmentos internos la coriocapilar
Segmentos externos
Epitelio pigmentario retiniano
Membrana de Bruch
Coriocapilar
A
Figura 2-28. A. Sección de la retina que ilustra las capas de la retina y la ubicación aproximada del aporte
sanguíneo a estas capas.
Membrana limitante interna
Capa de fibras nerviosas
Capa de células ganglionares

G
Capa plexiforme interna
I A
Capa nuclear interna
B
Capa nuclear externa
C
R Membrana limitante externa
B Membrana de Bruch
Figura 2-28. B. Tipos de células y capas histológicas en la retina humana. Se representa la relación básica entre
bastones (R) y conos (C) así como células bipolares (B), horizontales (H), amacrinas (A), células de la plexiforme
interna (I) y neuronas ganglionares (G). Cabe tener en cuenta que las células de Müller (M) se extienden por
casi todo el espesor de la retina; los procesos apicales de las células de Müller forman la membrana limitante
externa; los procesos del pie de las células de Müller forman, parcialmente, la membrana limitante interna. (Parte
A modificada con autorización de D’Amico DJ. Diseases of the retina. N Engl J Med. 1994; 331:95-106. Ilustración
de la parte B de Christine Gralapp.)
Elementos neuronales
La capa de fotorreceptores de la retina neurosensorial consta de células neuroepiteliales al-

tamente especializadas llamadas bastones y conos. Cada célula de un fotorreceptor consta
de un segmento externo y un segmento interno. Los segmentos externos, rodeados de una
matriz de mucopolisacáridos, establecen contacto con los procesos apicales del EPR. No
existen uniones estrechas u otras conexiones interce lulares entre los segmentos externos de
los fotorreceptores y las células del EPR. Poco se conoce sobre los factores responsables
de mantener estas capas en perfecta aposición pero implican probablemente mecanismos de
transporte activo.
Los bastones constan de un segmento externo que contiene varios discos laminados que
se asemejan a una pila de monedas y un cilio central que los conecta. Los microtúbulos del
cilio tienen una configuración transversal en 9-más-0 en lugar de la configuración de 9-más-

2 observada en los cilios móviles. El segmento interno de los bastones se subdivide en 2
elementos adicionales: (1) un elipsoide externo que contiene numerosas mitocondrias y (2)
un elemento mioide interno que contiene una gran cantidad de glucógeno; el mioide se con-
tinúa con el cuerpo principal de la célula, donde está situado el núcleo (fig. 2-29). La porción
más interna de la célula contiene el cuerpo sináptico, o esférula, de los bastones, que está
formada por una sola invaginación que conecta con dos procesos de células horizontales y
una o más dendritas bipolares (fig. 2-30). Los segmentos externos de los conos tienen una
morfología diferente dependiendo de su localización en la retina.
Cono Bastón
Núcleo
Capa nuclear externa
Fibra externa
Membrana limitante externa
Mioide
Segmento interno
Elipsoide
Cilio
Cilio
Segmento externo
Discos
Figura 2-29. Fotorreceptores conos y bastones. (Ilustración de Sylvia Barker.)

FB FMB IMB FMB FB RB RB
H H
H H
Cinta
sináptica
A Pedículo de un cono B Esférula de un bastón
Figura 2-30. Cuerpos sinápticos de los fotorreceptores. A. Pedículo de un cono con sinapsis a varios tipos de
células bipolares. B. Esférula de un bastón con sinapsis a las células bipolares. FB = plano bipolar; FMB = plano
enano bipolar; H = procesos de la célula horizontal; IMB = Invaginación enana bipolar; RB = bastón bipolar.
(Ilustración de Sylvia Barker.)
Los conos extrafoveales de la retina tienen elipsoides y mioides cónicos, y sus núcleos tienden
a estar más próximos a la membrana limitante externa que los núcleos de los bastones. Aun-
que la estructura de los segmentos externos de los bastones y conos es similar, existe al me-
nos una diferencia importante. Los discos de los bastones no se unen a la membrana celular;
son estructuras aisladas, mientras que los discos de los conos se unen a la membrana celular
y se cree que se renuevan a través del recambio de las membranas. El cuerpo sináptico de los
conos, o pedículo, es más complejo que la esférula de los bastones. Los pedículos de los conos
establecen sinapsis con otros conos y bastones, así como con células horizontales y bipolares.
Los conos foveales tienen segmentos internos cilíndricos similares a los bastones, pero, por
otra parte, son citológicamente idénticos a los conos extrafoveales. Las células horizontales
establecen conexiones sinápticas con múltiples esférulas de bastones y pedículos de conos; y
sus procesos horizontales también se extienden a lo largo de la capa plexiforme externa. Las
células bipolares están orientadas verticalmente. Sus dendritas realizan sinapsis con cuerpos
sinápticos de bastones y conos, y sus axones establecen contacto sináptico con las células
amacrinas y células ganglionares en la capa plexiforme interna.
Los axones de las células ganglionares se pliegan para ser paralelos a la superficie interna
de la retina, donde forman la capa de fibras nerviosas y más tarde los axones del nervio ópti-
co. Cada nervio óptico contiene más de 1 millón de fibras nerviosas. Las fibras nerviosas de
la retina temporal siguen un curso arqueado alrededor de la mácula para entrar en los polos
superior e inferior del disco óptico. Las fibras papilomaculares viajan directamente al nervio
óptico desde la fóvea. Los axones nasales también siguen un curso radial. La visibilidad de
las fibras nerviosas es mayor cuando se ven mediante oftalmoscopía con iluminación verde
(libre de rojo).
Los elementos neuronales y sus conexiones en la retina son muy complejos. Existen mu-
chos tipos de células bipolares, amacrinas y ganglionares. Los elementos neuronales de
más de 120 millones de bastones y 6 millones de conos están interconectados, y el proceso

de señales intercelulares dentro de la retina neurosensorial es muy significativo.
Elementos gliales
Las células de Müller son células gliales que se extienden verticalmente desde el interior de
la membrana limitante externa a la membrana limitante interna. Sus núcleos se encuentran
en la capa nuclear interna. Las células de Müller, junto con los otros elementos gliales (astro-
citos fibrosos y protoplasmáticos y microglia), proporcionan soporte estructural y nutrición
a la retina y son cruciales para la fisiología normal.
Elementos vasculares
La parte interna de la retina es perfundida por ramas de la arteria central de la retina. Ade-
más, una arteria ciliorretiniana puede derivar de la circulación ciliar para aportar flujo vas-
cular a la mácula; los estudios demuestran que esto ocurre en aproximadamente 18-32%
de los ojos.
Los vasos sanguíneos retinianos son análogos a los vasos sanguíneos cerebrales y mantie-
nen la barrera hematorretiniana interna. Esta barrera fisiológica se debe a la capa única de
células endoteliales no fenestradas, cuyas uniones estrechas son impermeables a sustan-
cias trazadoras como la fluoresceína y la peroxidasa. Una lámina basal cubre la superficie
externa del endotelio. La membrana basal contiene una capa interrumpida del pericitos o
células murales, rodeadas de su propio material de membrana basal.
Las células de Müller y otros elementos gliales generalmente se unen a la lámina basal de
los vasos sanguíneos retinianos. Los vasos sanguíneos retinianos carecen de una lámina
elástica interna y de la capa continua de músculo liso que puede encontrarse en otros vasos
del organismo. Las células musculares lisas están ocasionalmente presentes en los vasos
cerca de la cabeza del nervio óptico. Llegan a ser una capa más discontinua, como la de las
arteriolas retinianas, que se extienden a la retina periférica. Los vasos sanguíneos retinianos
normalmente no se extienden en profundidad más allá de la membrana limitante interna.
Cuando las vénulas y arteriolas se entrecruzan comparten una membrana basal común. Los
trastornos oclusivos venosos son frecuentes en los cruces arteriovenosos.
Estratificación de la retina neurosensorial
La retina neurosensorial puede subdividirse en varias capas (v. fig. 2-28). La capa más ex-
terna, que se encuentra al lado del EPR, es la membrana limitante externa (ELM). No es una
verdadera membrana y está formada por las uniones de fijación de fotorreceptores y las
células de Müller. Se halla altamente fenestrada.
La capa plexiforme externa (OPL) se compone de las interconexiones entre los cuerpos
sinápticos de fotorreceptores y las células horizontales y bipolares. En la región macular,
la OPL es más gruesa y contiene más fibras, ya que los axones de los bastones y conos se
hacen más largos y más oblicuos al desviarse de la fóvea. En esta región, la OPL se conoce
como la capa de fibras de Henle (fig. 2-31). En el borde de la foveola, se encuentra casi
paralela a la membrana limitante interna. La capa nuclear interna (INL) contiene núcleos de
células bipolares, de Müller, horizontales y amacrinas.
Fóvea
1.500 μm NFL
GCL
FAZ IPL
250–600 μm
INL
OPL
ONL
IS
OS
RPE
Coroides
Figura 2-31. Sección esquemática a través de la fóvea. FAZ = zona avascular foveal; GCL = capa de
células ganglionares; INL = capa nuclear interna; IPL = capa plexiforme interna; IS = segmento interno del
fotorreceptor; NFL = capa de fibras nerviosas; ONL = capa nuclear externa; OPL = capa plexiforme externa
(capa de fibras de Henle); OS = segmento externo de los fotorreceptores; RPE = epitelio pigmentario retiniano.
(Ilustración de Sylvia Barker.)
La próxima región está formada por una zona de uniones tipo desmosomas en la región de
los cuerpos sinápticos de las células de los fotorreceptores. Los vasos sanguíneos retinia-
nos normalmente no se extienden más allá de este punto.
La capa plexiforme interna (IPL) se compone de axones de las células bipolares y amacrinas
y las dendritas de las células ganglionares y sus sinapsis. La capa de células ganglionares
(GCL) está formada por los cuerpos celulares de las células ganglionares que se encuentran
cerca de la superficie interna de la retina. La capa de fibras nerviosas (NFL) está formada
por los axones de las células ganglionares. Normalmente, estos axones no están mieliniza-
dos hasta que no pasan a través de la lámina cribosa del nervio óptico.
De forma similar a la ELM, la membrana limitante interna (ILM) no es una verdadera mem-
brana. Está formada por los pies de las células de Müller y las uniones a la lámina basal. La
lámina basal de la retina es lisa en el lado de la cavidad vítrea, pero aparece ondulada en el
lado de la retina, donde sigue el contorno de las células de Müller. El espesor de la lámina
basal varía. En general, las células y sus procesos en la retina están orientados perpendi-
cularmente al plano del EPR en las capas medias y externas, pero paralelos a la superficie
retiniana en las capas más internas. Por esta razón, los depósitos de sangre o exudados
tienden a formar manchas blancas redondas en las capas externas (donde se encuentran
pequeños capilares) y patrones lineales o en forma de llama en la capa de fibras nerviosas.
En la fóvea, las capas externas también tienden a ser paralelas a la superficie (capa de fibras
de Henle). Como resultado, pueden surgir patrones radiales o en forma de estrella cuando
estos espacios extracelulares están llenos de suero y exudados.
Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Kärtner FX, Schuman JS, Fujimoto JG. Ultrahigh-resolution ophthalmic optical coherence
tomography. Nature Med. 2001;7(4):502–507.
Mácula
Los términos mácula, mácula lútea, polo posterior, área centralis, fóvea y foveola han creado
confusión entre anatomistas y médicos. Los especialistas en retina clínica tienden a considerar
la mácula como el área dentro de las arcadas vasculares temporales. Histológicamente, es la re-
gión con más de 1 capa de núcleos de células ganglionares (figs. 2-32 y 2-33; v. también fig. 2-28).
Figura 2-32. Microscopía óptica de la mácula. Compárese con la figura 2-31. (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Véase el volumen 12 de BCSC, Retina y vítreo, para obtener información adicional al res-
pecto. El término mácula lútea (que significa punto amarillo) deriva del color amarillo de
la retina central en los ojos de cadáver disecado. Este color es debido a la presencia de
pigmentos carotenoides, que se encuentran principalmente en la capa de fibras de Henle.
Se han identificado dos principales pigmentos, la zeaxantina y la luteína, cuyas proporciones
varían de acuerdo con su distancia de la fóvea. En la zona central (0,25 mm de la fóvea), la
proporción de luteína-zeaxantina es de 1: 2,4, y en la periferia (2,2-8,7 mm desde la fóvea),
la proporción es mayor de 2:1. Esta variación en la proporción del pigmento corresponde a
la relación entre conos y bastones. La luteína está más concentrada en áreas con mayor
densidad de bastones; y la zeaxantina está más concentrada en áreas densas de conos. La
lipofuscina, pigmento amarillo de la edad, se ha observado en el citoplasma de las células
ganglionares perifoveales mediante microscopía electrónica.
ON NFL
Hialoide
GCL
INL F
ONL
100 μm
A Nasal Temporal
GCL
IPL
INL
OPL
ONL 1
2
3
4
B
C Nasal Temporal
Figura 2-33. A. Imagen de tomografía óptica de coherencia de dominio espectral (SD-OCT) de una sección de 8,7
mm a lo largo del meridiano horizontal del nervio óptico (ON) a través del centro foveal (F) y que se extiende a la
retina temporal en un sujeto normal. Las capas nucleares aparecen como bandas más oscuras e incluyen la capa
nuclear externa (ONL), la capa nuclear interna (INL) y la capa de células ganglionares (GCL). Tres capas de la retina
interna aparecen hiperreflectivas (más brillantes): la capa plexiforme externa (la banda entre la ONL y la INL), la capa
plexiforme interna (la banda entre la INL y la GCL) y la capa de fibras nerviosas (NFL), la banda de mayor reflectividad
que se extiende desde nasal hacia el nervio óptico. La capa hialoidea posterior del vítreo también es visible como una
fina banda reflectante que se separa de la superficie retiniana. B. Magnificación del recuadro señalado en la figura A,
que muestra detalles de las capas más profundas o externas que la ONL. Existen cuatro bandas hiperreflectivas que
se agrupan estrechamente: la membrana limitante externa (1); la región elipsoide de los fotorreceptores en la zona de
transición entre el segmento interno del fotorreceptor al segmento externo (2); la interdigitación entre los extremos de
los segmentos externos y el epitelio pigmentario retiniano (EPR) (3); y la capa del EPR (4). La longitud de los segmentos
externos de los fotorreceptores comprende la banda más oscura entre 2 y 3. C. Imagen de una SD-OCT de una sección
transversal obtenida con intensificación de la imagen en profundidad (EDI), que permite una mejor visualización de
estructuras más profundas, como la coroides. Las flechas indican el margen posterior de la coroides. (Cortesía de
Tomas S. Aleman, MD.)
La fóvea es una depresión cóncava de la retina central de 1,5 mm de diámetro aproxima-

damente; es comparable en tamaño a la cabeza del nervio óptico (v. fig. 2-31). Sus bordes
son clínicamente inexactos, pero en sujetos más jóvenes la fóvea es evidente mediante
oftalmoscopía como un reflejo de luz elíptico que surge a partir de la pendiente de la ILM
engrosada. Desde este punto hacia adentro, la lámina basal disminuye rápidamente en gro-
sor hacia el centro de la fóvea, donde es apenas visible, incluso por microscopía electrónica.
Alrededor de la fóvea está la parafovea, de 0,5 mm de ancho, donde la GCL, la INL y la OPL
son más gruesas. Alrededor de esta zona se sitúa la región más periférica de la mácula, la
perifovea, de 1,5 mm de ancho. El enmascaramiento de la fluorescencia coroidea observado
en la mácula durante la angiografía con fluoresceína es causado, en parte, por el pigmento
xantófilo y, en parte, por el mayor contenido de pigmento de melanina en el EPR foveal.
La foveola es una depresión central dentro de la fóvea, situada aproximadamente 4,0 hacia
temporal y a 0,8 mm por debajo del centro del disco óptico. Mide aproximadamente 0,35
mm y 0,10 mm de espesor en su centro. Los límites de la foveola se unen imperceptiblemen-
te a la fóvea. Los núcleos de los fotorreceptores en la región de la foveola se extienden hacia
adelante hacia la ILM para formar la fóvea externa. Por lo general, solamente los fotorrecep-
tores, células de Müller y otras células gliales están presentes en esta área. En ocasiones, la
microscopia óptica revela los núcleos de las células ganglionares justo por debajo de la ILM.
La capa de fotorreceptores de la foveola se compone enteramente de conos, cuya alta

densidad en esta pequeña área es responsable de la máxima agudeza visual. Los conos
foveales tienen forma de bastones pero poseen todas las características citológicas de los
conos extramaculares. Los segmentos externos están orientados paralelos al eje visual y
perpendiculares al plano del EPR. En cambio, los segmentos externos de los fotorreceptores
periféricos están inclinados hacia la pupila.
La zona foveal avascular (FAZ) o zona libre de capilares (fig. 2-34; v. también fig. 2-31), es
una marca de referencia anatómica de gran importancia clínica en el tratamiento de las
Figura 2-34. Micrografía electrónica de barrido de la estructura vascular retiniana en la fóvea, que muestra la
zona avascular foveal y la coriocapilar subyacente.
membranas neovasculares subretinianas mediante fotocoagulación con láser. Su ubicación

es aproximadamente igual a la de la foveola, aunque su aspecto en la angiografía fluoresceí-
nica es muy variable. El diámetro de la FAZ varía de 250 a 600 μm o mayor; y a menudo, no
se puede identificar una zona verdaderamente avascular, o libre de capilares.
Orth DH, Fine BS, Fagman W, Quirk TC. Clarification of foveomacular nomenclature and grid for quantitation of macular disorders.
Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83(3 Pt 1):OP506–514.
Ora serrata
La ora serrata es el límite entre la retina y la pars plana. Su distancia de la línea de Schwalbe
es entre 5,75 mm nasal y 6,50 mm temporal. En la miopía, esta distancia es mayor; en la
hipermetropía, es más corta. La membrana de Bruch se extiende hacia delante, más allá de
la ora serrata, pero es modificada porque no hay coriocapilar en el cuerpo ciliar.
En la ora serrata, el diámetro del ojo es de 20 mm y la circunferencia es de 63 mm; en el

ecuador, el diámetro es de 24 mm y la circunferencia de 75 mm. Topográficamente, la ora
serrata es relativamente lisa por el lado temporal y festoneada en la zona nasal. Los vasos
sanguíneos retinianos terminan en bucles antes de llegar a la ora serrata.
La ora serrata se ubica en una zona entre los sistemas vasculares anteriores y posteriores,
lo que en parte puede explicar por qué la degeneración retiniana periférica es relativamente
común. La retina periférica en la región de la ora serrata se atenúa notablemente. Los foto-
rreceptores están malformados y la retina suprayacente aparece con frecuencia quística en
secciones de parafina (quistes de Blessig-Iwanoff) (fig. 2-35).
Figura 2-35. Ora serrata. Nótese el aspecto malformado de la retina periférica y los cambios quísticos en la unión
entre la retina y la pars plana (H&E, X32). (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Vítreo
La cavidad vítrea ocupa cuatro quintas partes del volumen del globo ocular. El humor vítreo
transparente es importante para el metabolismo de los tejidos intraoculares porque propor-
ciona una ruta para los metabolitos utilizados por el cristalino, el cuerpo ciliar y la retina. Su
volumen es cerca de 4,0 ml. Aunque tiene una estructura gelatinosa, el vítreo es en un 99%
agua. Su viscosidad es aproximadamente dos veces la del agua, principalmente debido a la
presencia del mucopolisacárido ácido hialurónico (fig. 2-36).
Canal líquido Fibrillas de conexión
Figura 2-36. Representación tridimensional de la

organización molecular del vítreo, que muestra la
disociación entre las moléculas de ácido hialurónico
y las fibrillas del colágeno. Las fibrillas se organizan
en haces y el ácido hialurónico forma una trama
molecular que llena los espacios intermedios para
proporcionar canales de vítreo licuado. (Reproducido
con autorización de J Sebag, Balazs EA. Morphology
and ultrastructure of human vitreous fibers. Invest
Ophthalmol Vis Sci.1989;30(8):1867–1871)
Fibras Moléculas de
hialuronato sódico
A nivel ultraestructural, en el vítreo se han identificado células y fibrillas finas de colágeno

(principalmente de tipo II). El origen y la función de estas células, conocidas como hialocitos
se desconoce, pero probablemente representan histiocitos modificados, células gliales o
fibroblastos. Las fibrillas en la base del vítreo se unen a la lámina basal del epitelio no pig-
mentado de la pars plana y la ILM de la retina.
El vítreo se adhiere a la retina periférica por la base del vítreo, que se extiende desde 2,0 mm
anterior a la ora serrata a aproximadamente 4,0 mm posterior a ella. Existen otras uniones
en el borde del disco óptico, en la región perimacular, a lo largo de los vasos retinianos, y en
la periferia de la cápsula posterior del cristalino. El vítreo se vuelve más líquido con la edad
y con frecuencia se separa de la retina interna (desprendimiento vítreo posterior) (fig. 2-37).
La tracción retiniana periférica asociada es una causa potencial de desprendimiento de re-
tina regmatógeno (figs. 2-38 a 2-40). Durante el desarrollo embrionario, la regresión de la
vasculatura hialoidea resulta en la formación de un canal en forma de S (canal de Cloquet),
que se extiende de forma sinuosa desde un punto ligeramente nasal del polo posterior del
cristalino (punto de Mittendorf; fig. 2-41) al borde de la cabeza del nervio óptico. En la cabe-
za del nervio en el adulto pueden observarse clínicamente restos de esta vasculatura fetal
(bucles vasculares y papila de Bergmeister).
Lund-Andersen H, Sander B. The vitreous. En: Kaufman PL, Alm A, eds. Adler’s Physiology of the Eye. 10th ed. St Louis: Mosby; 2003:293–316.
Figura 2-37. Típico desprendimiento vítreo posterior.

El vítreo cortical inicialmente se separa de la retina
en el polo posterior y los cuadrantes superiores. La
separación puede entonces progresar más allá hasta
alcanzar el margen posterior de la base vítrea en los
cuadrantes inferiores. (Reproducido con autorización
de Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA, eds. Retinal
Detachment. St Louis: Mosby; 1990)
Figura 2-38. Una extensión posterior localizada

en la base del vítreo con una firme adherencia
vitreorretiniana puede resultar en una tracción mayor
en esa área (flecha grande) que a lo largo de la base
vítrea adyacente (flechas pequeñas). (Reproducido
con autorización de Michels RG, Wilkinson CP, Rice
TA, eds. Retinal Detachment. St Louis:Mosby; 1990.)
A B
Figura 2-39. A. La tracción de la superficie vítrea posterior en un sitio de unión vitreorretiniana firme es el
mecanismo habitual que provoca una rotura retiniana. B. La tracción persistente en el flap (colgajo) del desgarro
retiniano y el paso de fluido desde la cavidad vítrea contribuyen al desprendimiento de retina. (Reproducido con
autorización de Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA, eds. Retinal Detachment. St Louis: Mosby; 1990.)
Figura 2-40. Fotografía de fondo de ojo que

muestra un desgarro retiniano en herradura con
desprendimiento retiniano asociado. (Cortesía de
James Folk, MD.)
Figura 2-41. Punto de Mittendorf. En algunos

individuos es posible observar un remanente de la
vasculatura hialoidea visible en la parte posterior
del cristalino, como una variante de la normalidad.
(Reproducido con autorización de Thiel R. Atlas of
Diseases of the Eye. Amsterdam: Elsevier; 1963.)
Nervios craneales:
conexiones centrales 3
y periféricas
En neurooftalmología, los nervios craneales (NC) I–VI se representan en la figura 3-1 en

relación con los canales óseos y las arterias de la base del cráneo. Al lector puede serle útil
referirse a esta figura para revisar cómo se analiza cada nervio craneal. El NC VII se expone
más adelante en este capítulo. Para un estudio adicional, véase el volumen 5 de BCSC, Neu-
rooftalmología, que describe los nervios craneales y sus funciones y disfunciones en detalle.
Nervio craneal I (nervio olfatorio)
El primer nervio craneal (NC I) se origina en pequeños receptores olfativos en la membrana

mucosa de la nariz. Las fibras nerviosas no mielinizadas del NC I pasan desde estos recep-
tores situados en la fosa nasal a través de la placa cribiforme del hueso etmoidal y penetran
en la superficie ventral del bulbo olfativo, donde forman el nervio.
El tracto olfatorio discurre posteriormente desde el bulbo bajo el lóbulo frontal por una ranu-
ra (o sulcus) y lateral a la circunvolución recta del cerebro (fig. 3-2). La circunvolución recta
forma el borde anterolateral de la cisterna supraselar. Los meningiomas de células aracnoi-
deas en esta área pueden causar signos oftalmológicos importantes y síntomas asociados
a la pérdida de olfato.
Nervio craneal II (nervio óptico)
El nervio óptico, (NC II) segundo par craneal, se compone de más de 1 millón de axones que
se originan en la capa de células ganglionares de la retina y se extienden hacia la corteza oc-
cipital. El nervio óptico puede dividirse en las siguientes cuatro áreas topográficas (tabla 3-1):
1. Región intraocular del nervio óptico: disco óptico o papila, área prelaminar y área laminar.
2. Región intraorbitaria (localizada dentro del cono muscular).
3. Región intracanalicular (localizada dentro del canal óptico).
4. Región intracraneal (que termina en el quiasma óptico).
Figura 3-1. Vista desde el hueso

ACF
parietal derecho mirando hacia OF
abajo, a la base del cráneo, que PC ST AC
muestra la relación entre los
canales óseos (A), nervios (B) y SOF
arterias (C) en la base del cráneo. CC
FR
Las órbitas están situadas a la
derecha, fuera del cuadro (el techo FO
de las órbitas es apenas visible). MCF
El suelo de la fosa craneal media
derecha está en la parte inferior. A
A. AC = clinoides anterior;
ACF = fosa craneal anterior;
CC = con-ducto carotideo;
FO = foramen oval; FR = agujero
redondo; MCF = fosa III II
I
craneal media; OF = agujero óptico;
PC = clinoides posterior;
IV
SOF = fisura orbitaria superior;
ST = silla turca. B. I = nervio V V1
olfatorio; II = nervio óptico; TG V2
VI
III = nervio oculomotor; IV = nervio
troclear; V = nervio trigémino, con V3
las divisiones V1 oftálmico, V2
maxilar y V3 mandibular; VI = nervio B
abductor; TG = ganglio trigémino.
C. (ACoA y punta de flecha) =
arteria comunicante anterior;
BA = arteria basilar;
ACoA
ICA = arteria carótida interna; II
MCA = arteria cerebral media;
OA = arteria oftálmica; BA PCoA MCA OA
PCA
PCA = arteria cerebral posterior; ICA
PCoA = arteria comunicante
posterior. (Reproducido con
autorización de Zide BM, Jelks GW,
eds. Surgical Anatomy of the Orbit.
Nueva York: Raven; 1985.)
La organización del nervio óptico es similar a la de la sustancia blanca del cerebro. Desde el
punto de vista del desarrollo, el nervio óptico es parte del cerebro, y sus fibras están rodea-
das de vaina de células gliales (no de células de Schwann). Parte de la porción intraocular
del nervio óptico, como la cabeza del nervio óptico o el disco óptico, es visible mediante
oftalmoscopía. La porción intraorbitaria mide aproximadamente 25-30 mm de largo, que
es mayor que la distancia existente entre la parte posterior del globo y el conducto óptico
(18 mm). Por esta razón, cuando el ojo está en la posición primaria, el nervio óptico discurre
un curso sinuoso. La proptosis axial secundaria a la oftalmopatía tiroidea o a un tumor re-
trobulbar puede llevar a un estiramiento del nervio óptico, que, a su vez, puede causar daño
neural crónico y neuropatía óptica.
CAPÍTULO 3: Nervios craneales: conexiones centrales y periféricas | 85
Fisura longitudinal
Arteria cerebral anterior
Lóbulo frontal Bulbo olfatorio

Tracto olfatorio
Circunvolución recta
Arteria comunicante anterior
Nervio óptico y quiasma Arteria carótida interna
Arteria cerebral media
Estría olfatoria lateral
Arteria comunicante posterior
Sustancia perforada anterior Tracto óptico
Cuerpo mamilar
Figura 3-2. Vista inferior de la superficie cerebral, que muestra los nervios craneales (NC) I, II y estructuras
adyacentes. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
Tabla 3-1. Diferencias regionales en el nervio óptico.
SEGMENTO LONGITUD (mm) DIÁMETRO (mm) APORTE SANGUÍNEO
Intraocular 1,0 Arteriolas retinianas

Disco óptico 1,76 X 1,92 Ramas de las arterias ciliares posteriores
Área prelaminar
Área laminar
Ramas intraneurales de la arteria central de la

Intraorbitaria 25 3–4
retina (ACR); ramas piales de la ACR y coroides
Intracanalicular 4–10 Arteria oftálmica
Ramas de la arteria carótida interna y arterias

Intracraneal 10 4–7
oftálmicas
Cascone P, Rinna C, Reale G, Calvani F, Iannetti G. Compression and stretching in Graves orbitopathy: emergency orbital
decompression techniques. J Craniofac Surg. 2012;23(5):1430–1433.
Soni CR, Johnson LN. Visual neuropraxia and progressive vision loss from thyroid-associated stretch optic neuropathy. Eur J
Ophthalmol. 2010;20(2):429–436.
REGIÓN INTRAOCULAR
La cabeza del nervio óptico es el principal sitio en el que se localizan numerosas enfermeda-
des oculares congénitas y adquiridas; por tanto, el conocimiento detallado de su anatomía
es importante para el oftalmólogo. Su superficie anterior es visible mediante oftalmoscopia
y es conocida como disco óptico o papila, una estructura oval cuyo tamaño refleja ciertas
variaciones étnicas y raciales. El tamaño del disco óptico varía ampliamente, con un prome-
dio de 1,76 mm horizontalmente y 1,92 mm, verticalmente. La depresión en forma de copa,
o excavación fisiológica, se encuentra ligeramente temporal al centro geométrico del disco

óptico y constituye una región libre de axones. Las principales ramas de la arteria central de
la retina (ACR) y la vena central de la retina (VCR) pasan a través del centro de la excavación.
La cabeza del nervio óptico consta de cuatro partes:
1. Capa de fibras nerviosas superficiales.

2. Área prelaminar.
3. Área laminar.
4. Área retrolaminar.
Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1988;29(7):1151–1158.
Capa de fibras nerviosas superficiales
Los axones de células ganglionares no mielinizadas penetran en la cabeza del nervio con-
servando su organización retinotópica, con fibras de la retina superior por arriba y de la
retina inferior, por abajo. Las fibras de la retina temporal son laterales, y las de la retina nasal
son mediales. Las fibras maculares, que constituyen aproximadamente un tercio del nervio,
se colocan lateralmente. En la cabeza del nervio, las fibras foveales se localizan periférica-
mente y las fibras peripapilares están situadas centralmente.
Área prelaminar
Los axones de células ganglionares que penetran en la cabeza del nervio reciben el apoyo
de las células gliales astrocíticas y están separados en haces o fascículos, que pasan a
través de la lámina cribrosa. Estos astrocitos forman tubos circulares que incluyen grupos
de fibras nerviosas a lo largo de su curso intraocular y intraorbitario, separándolos de los
elementos del tejido conectivo en toda su extensión. En la cabeza del nervio, las células de
Müller que forman la membrana limitante interna (MLI) son reemplazadas por astrocitos.
Los astrocitos constituyen el 10% del volumen de la cabeza del nervio y forman una MLI que
cubre la superficie de la cabeza del nervio y se continúa con la MLI derivada de las células de
Müller de la retina. El epitelio pigmentario puede quedar expuesto en el margen temporal del
disco para formar una media luna o creciente pigmentado. Cuando el epitelio pigmentario y
la coroides no alcanzan el margen temporal, se puede observar un creciente de pigmenta-
ción parcial o completamente ausente. La relación entre la coroides y la porción prelaminar
del nervio óptico es en parte responsable de la coloración del disco que se observa normal-
mente en las fases finales de la angiografía con fluoresceína. Los vasos del disco no exudan,
pero los capilares coroideos son completamente permeables a la fluoresceína, de modo que
pueden difundir hacia la región laminar.
Cuando se daña el nervio óptico, los axones y los elementos gliales de soporte pueden le-
sionarse, causando agrandamiento patológico de la excavación. Este aumento de la exca-
vación puede ser el primer signo objetivo del daño glaucomatoso u otras formas de neuro-
patía óptica.
Área laminar
La lámina cribrosa comprende aproximadamente 10 placas de tejido conectivo, que se

integran con la esclerótica y cuyos poros transmiten los haces de axones. Las aberturas
son más anchas en su parte superior que en la inferior, lo que puede implicar menos pro-
tección contra los efectos mecánicos de la presión en el glaucoma. La lámina contiene
colágeno de tipo I y tipo III, abundante elastina, laminina y fibronectina. Los astrocitos
rodean a los haces de axones y están presentes pequeños vasos sanguíneos. La lámina
cribrosa desempeña las siguientes tres funciones: (1) andamiaje para los axones del ner-
vio óptico, (2) punto de fijación para la ACR y la VCR y (3) refuerzo del segmento posterior
del globo. La tomografía de coherencia óptica de alta resolución se está empezando a uti-
lizar para facilitar el estudio sistemático de la anatomía de la lámina cribrosa en estados
patológicos como el glaucoma.
Área retrolaminar
Detrás de la lámina cribrosa, el diámetro del nervio óptico aumenta hasta alcanzar los 3 mm
como resultado de la mielinización de las fibras nerviosas y la presencia de oligodendroglia
y de las envolturas meníngeas circundantes (piamadre, aracnoides y duramadre) (fig. 3-3).
La porción retrolaminar del nervio continúa proximalmente (como la porción intraorbitaria
del nervio óptico) hacia el vértice de la órbita. El axoplasma de las neuronas contiene neuro-
filamentos, microtúbulos, mitocondrias y retículo endoplasmático liso.
REGIÓN INTRAORBITARIA
Anillo de Zinn
La parte intraorbitaria del nervio óptico se encuentra dentro del cono muscular. Antes de pasar
hacia el conducto óptico, el nervio está rodeado por el anillo de Zinn, que está formado por el
origen de los músculos rectos. Los músculos rectos superior y medial comparten parcialmen-
te una vaina de tejido conectivo con el nervio óptico. Esta conexión puede explicar en parte
por qué pacientes con neuritis retrobulbar refieren síntomas de dolor con el movimiento de
los ojos. En el conducto óptico, la vaina dural del nervio se fusiona al periostio, inmovilizando
completamente el nervio y haciéndolo susceptible a las fuerzas de cizallamiento de un trauma-
tismo que se transmiten al ápice orbitario a través de los huesos de la órbita.
Vainas meníngeas
La piamadre es la capa más interna de la vaina del nervio óptico. Es una capa de tejido co-
nectivo vascular, cubierta con células meningoteliales, que envía numerosos tabiques hacia
el nervio óptico, dividiendo sus axones en haces. Los tabiques se continúan a lo largo de
las regiones intraorbitaria e intracanalicular del nervio y finalizan justo antes del quiasma.
Contienen colágeno, tejido elástico, fibroblastos, nervios y pequeñas arteriolas y vénulas
(fig. 3-4). Proporcionan soporte mecánico a los haces nerviosos y nutrición a los axones y
células gliales. Un manto de células gliales astrocíticas impide que la piamadre y los septos
establezcan contacto directo con los axones nerviosos.
La capa aracnoides se compone de tejido colagenoso, pequeñas cantidades de tejido elásti-

co y células meningoteliales, se alinea con la duramadre y se conecta a la piamadre a través
Arteria y vena central

Membrana Tejido Capa nuclear interna
de la retina
limitante de barrera Capa plexiforme externa
interna de Elschnig Cubierta glial Capa plexiforme
interna Capa nuclear externa
Nasal Temporal
Capa de fibras
nerviosas de la retina
Células de Müller
Retina
Conducto del
nervio óptico Coroides
Circulo de Zinn Lámina cribrosa Esclera

Fascículos nerviosos
Duramadre Capa de células
Columna de núcleos pigmentadas
de astrocitos Conos y bastones
y oligodendrocitos
Membrana
Manto limitante externa
de astrocitos Células
ganglionares
Aracnoides
Piamadre
Nervio óptico
Septo de
tejido conectivo
Figura 3-3. Representación esquemática de la cabeza del nervio óptico. La retina temporal tiene una capa más
gruesa de células ganglionares, que representa la mayor concentración de células ganglionares en la mácula. La
glía de Müller atraviesa la retina neural para proporcionar apoyo estructural y funcional. Mientras la retina termina
en el borde del disco óptico, las células de Müller se continúan con los astrocitos, formando la membrana limitante
interna. El tejido de Elschnig es el tejido conectivo denso que une a la esclerótica con la membrana de Bruch,
incluyendo la coroides, formando el anillo escleral que define el borde del disco óptico. En el límite posterior de la
coroides en el lado temporal, el tejido de la Elschnig se encuentra entre los astrocitos que rodean el conducto del
nervio óptico y el estroma de la coroides. En el lado nasal, el estroma de la coroides se halla directamente adyacente
a los astrocitos que rodean el nervio. Esta colección de astrocitos que rodean el conducto se conoce como el tejido
de barrera de Elschnig, que se continúa con una línea glial similar en la terminación de la retina. Las fibras nerviosas
de la retina están segregadas en aproximadamente 1.000 fascículos por los astrocitos. Al llegar a la lámina cribrosa
(línea punteada superior), los fascículos del nervio y los astrocitos que los rodean están separados entre sí por tejido
conectivo. La lámina cribrosa es una extensión del colágeno escleral y de las fibras elásticas a través del nervio.
La coroides externa también envía parte del tejido conectivo a la parte anterior de la lámina. En la parte externa
de la lámina cribrosa (línea punteada inferior), las fibras nerviosas se convierten en mielinizadas, y columnas de
oligodendrocitos y astrocitos están presentes dentro de los fascículos del nervio. Los paquetes siguen separados
por septos de tejido conectivo hacia el quiasma. Los tabiques se derivan de la piamadre. Este tejido conectivo
también se deriva de la piamadre y se conoce como tejido septal. Una capa de astrocitos, continúa hacia delante
con el tejido barrera, rodeando el nervio a lo largo de su recorrido orbitario. Se muestran la duramadre, la aracnoides
y la piamadre. Las fibras nerviosas están mielinizadas. Dentro de los haces nerviosos, los cuerpos celulares de
astrocitos y oligodendrocitos forman una columna de núcleos. Los vasos retinianos centrales están rodeados por
un tejido conectivo perivascular a lo largo de su trayecto en el nervio. Este tejido conectivo, conocido como tejido
conectivo de soporte central, se combina con el tejido conectivo de la lámina cribrosa. (Ilustración de Mark Miller.)
del espacio subaracnoideo mediante trabéculas vasculares. El espacio subaracnoideo an-

terior termina a la altura de la lámina cribrosa. Posteriormente, se continúa con el espacio
subaracnoideo cerebral. Debido a que los vasos retinianos centrales cruzan este espacio,
un aumento de la presión intracraneal puede comprimir la vena retiniana y elevar la pre-
sión venosa en la retina por encima de la presión intraocular. Esta situación provoca dilatación
venosa intraocular y la pérdida de la pulsación venosa espontánea en la cabeza del nervio.
Tal ausencia de pulsación puede indicar, desde un punto de vista clínico, un aumento de la
presión intracraneal.
La gruesa duramadre recubre el cerebro y constituye la capa externa de la envoltura menín-

gea del nervio óptico. Su espesor es de 0,3-0,5 mm y consta de densos haces de colágeno
y tejido elástico que se fusiona anteriormente con las capas externas de la esclerótica. Las
meninges del nervio óptico reciben fibras nerviosas sensoriales, que explican en parte el do-
lor experimentado por los pacientes con neuritis retrobulbar y otros procesos inflamatorios
del nervio óptico.
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Figura 3-4. Vainas meníngeas. La duramadre, la capa externa, se compone de tejido conectivo colagenoso. La
aracnoides, la capa media, se compone de finas fibras colágenas dispuestas en una malla laxa revestida por células
endoteliales. La capa más interna, la piamadre, está conformada por finas fibras de colágeno y fibras elásticas, y
está altamente vascularizada. Elementos de la aracnoides y la piamadre se continúan con los tabiques del nervio
óptico (Tricromía de Masson, X64). (Cortesía de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
REGIÓN INTRACANALICULAR
Dentro del conducto óptico, el riego sanguíneo del nervio óptico se deriva de los vasos piales
derivados a su vez de la arteria oftálmica. El nervio óptico y aracnoides circundantes están
sujetos al periostio del conducto óseo en la región intracanalicular. Traumatismos contu-
sos, particularmente sobre la ceja, pueden transmitir la fuerza a la región intracanalicular,
causando el corte y la interrupción del aporte sanguíneo al nervio en esta zona. Este tipo de
lesión del nervio se denomina neuropatía óptica traumática indirecta. Además, el edema del
nervio óptico en esta zona puede desencadenar un síndrome compartimental, con posterior
compromiso de la función del nervio óptico dentro del espacio confinado en el canal óptico.
REGIÓN INTRACRANEAL
Después de pasar a través de los conductos ópticos, los dos nervios ópticos se sitúan sobre
las arterias oftálmicas, superior y medial a las arterias carótidas internas (ACI). Las arterias
cerebrales anteriores cruzan sobre los nervios ópticos y están conectadas entre sí por la ar-
teria comunicante anterior, que completa la porción anterior del círculo de Willis. Los nervios
ópticos pasan, a continuación, sobre el seno cavernoso para unirse en el quiasma óptico.
El quiasma se divide entonces en tractos ópticos derecho e izquierdo, que terminan en sus
respectivos cuerpos geniculados laterales. De estos cuerpos geniculados surgen las vías
geniculocalcarinas o radiaciones ópticas, que pasan a alcanzar el córtex visual primario. Las
lesiones en diversas localizaciones a lo largo de la vía visual producen defectos del campo
visual característicos que ayudan a localizar el sitio donde radica la lesión (fig. 3-5).
Izquierdo Derecho
Lóbulo frontal Defectos del campo visual

Nervio óptico Izquierdo Derecho
Arteria oftálmica A
Tracto óptico
Lóbulo temporal B
Asa de Meyer
C
Cuerpo geniculado lateral
D
Círculo de Willis
Radiación óptica
E
Lóbulo occipital F
Fisura calcarina
Figura 3-5. Vía visual y círculo de Willis, que muestra lesiones en diferentes localizaciones y sus correspondientes
defectos del campo visual. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, PhD, MD.)
APORTE SANGUÍNEO AL NERVIO ÓPTICO
La arteria oftálmica se encuentra por debajo del nervio óptico. La arteria central de la retina
(ACR) y, generalmente, dos arterias ciliares largas posteriores, ramas terminales de la arteria
oftálmica, penetran en el cono muscular en el anillo de Zinn.
El aporte sanguíneo del nervio óptico varía de un segmento del nervio a otro. Aunque el
flujo de sangre puede variar notablemente, una multitud de estudios han revelado un pa-
trón básico. La irrigación arterial de la cabeza del nervio óptico se produce como sigue:
el nervio retrolaminar es suministrado principalmente por los vasos piales y vasos ciliares
posteriores cortos, con la ayuda de la ACR y las arterias coroideas recurrentes. La lámina
es vascularizada por las arterias ciliares posteriores cortas o por ramas del círculo arterial
de Haller y Zinn (círculo de Zinn-Haller). Este círculo deriva de las ramas paraópticas de las
arterias ciliares posteriores cortas y está generalmente incrustado en la esclera alrededor
de la cabeza del nervio. A menudo es incompleto y puede dividirse en mitades superiores e
inferiores. La ACR no proporciona aporte vascular a esta región.
El nervio prelaminar está vascularizado por las arterias ciliares posteriores cortas (las ar-
terias ciliorretinianas, sí están presentes) y las arterias coroideas recurrentes, aunque su
contribución relativa es discutible. La capa de fibras nerviosas es suministrada por la ACR
(figs. 3-6 y 3-7). Las arterias ciliares posteriores son arterias terminales, y la zona donde se
encuentran los lechos capilares respectivos de cada arteria se denomina la zona de cuenca.
Cuando la presión de perfusión se reduce, el tejido dentro de esta área es el más vulnerable
a la isquemia. Las consecuencias pueden ser importantes cuando toda la cabeza del nervio
óptico o una parte de ella se encuentran dentro de la zona de cuenca.
Ch
Vena retiniana Arteria retiniana R S ColBr
PCilA
D A
Pia
OD ON
PLR
LC
SAS
Arteria CRV
ciliorretiniana PCilA CRA
Figura 3-6. Diagrama esquemático del aporte vascular a la cabeza del nervio óptico y al nervio óptico intraorbitario.
A = aracnoides; Ch = coroides; ColBr = ramas colaterales; CRA = arteria central de la retina; CRV = vena central
de la retina; D = duramadre; LC = lámina cribrosa; OD = disco óptico; ON = nervio óptico; PCilA = arterias ciliares
posteriores; PLR = región prelaminar; R = retina; S = esclerótica; SAS = espacio subaracnoideo. (Reproducido
con autorización de Hayreh SS. Anatomy and physiology of the optic nerve head. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol. 1974;78(2):OP240–254.)
La región intraorbitaria del nervio óptico está vascularizada proximalmente por la red vascular
pial y por las ramas adyacentes de la arteria oftálmica. Distalmente, también está vasculariza-
da por ramas intraneurales de la ACR. Más anteriormente, está vascularizada por las arterias
ciliares posteriores cortas y, ocasionalmente, por las arterias coroideas peripapilares.
La región intracanalicular del nervio óptico está vascularizada, casi exclusivamente, por la
arteria oftálmica. La región intracraneal del nervio óptico es suministrada principalmente
por ramas de la arteria carótida interna (ACI) y la arteria oftálmica.
R
NFL C
PL S
LC
RL
PCA
CRA
ON
R
NFL
C
PL
S
LC
RL
CRV
ON
B
Figura 3-7. Vascularización de la porción anterior del nervio óptico. A. Vascularización arterial de la porción
anterior del nervio óptico y coroides pepipapilar (C). B. Drenaje venoso de la porción anterior del nervio óptico y la
coroides pepipapilar (C). CRA = arteria central de la retina; CRV = vena central de la retina; LC = lámina cribrosa;
NFL = capa de fibras nerviosas superficiales; ON = nervio óptico; PCA = arteria ciliar posterior; PL = prelámina;
R = retina; RL = retrolámina; S = esclerótica. (Reproducido con autorización de Wright KW, ed. Textbook of
Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:592, figs. 44-2, 44-3. Originalmente, de Ritch R, Shields MB,
Krupin T, eds.The Glaucomas. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996:178.)
El lumen de la ACR está rodeado por células endoteliales no fenestradas con típicas zonulae
occludens que son similares a las de los vasos retinianos. La ACR, sin embargo, difiere de
las arteriolas retinianas en que contiene una lámina elástica interna fenestrada y una capa
externa de células de músculo liso rodeada por una fina membrana basal. Las arteriolas
retinianas no tienen ninguna lámina elástica interna y pierden sus células de músculo liso
poco después de entrar en la retina. La VCR está compuesta por las células endoteliales,
una delgada lámina basal y una adventicia colágena gruesa.
QUIASMA
El quiasma óptico forma parte del suelo inferior anterior del tercer ventrículo. Está rodea-
do por la piamadre y la aracnoides y se halla ricamente vascularizado. El quiasma mide
aproximadamente 12 mm de ancho, 8 mm de largo en la dirección anteroposterior y 4 mm

de espesor. Las fibras extramaculares de la retina inferonasal cruzan anteriormente en el
quiasma en la “rodilla de Wilbrand” antes de pasar hacia el tracto óptico. Las fibras extrama-
culares superionasales cruzan directamente hacia el tracto opuesto. Las fibras temporales
extramaculares permanecen sin cruzar en el quiasma y el tracto óptico. Las proyecciones
de las fibras maculares se sitúan centralmente en el nervio óptico y constituyen el 80-90%
del volumen total de nervio óptico y de las fibras quiasmáticas. Las fibras maculares tempo-
rales siguen un curso directo a través del quiasma como un haz de fibras no cruzadas. Las
fibras maculares nasales se cruzan en la parte posterior del quiasma. Aproximadamente el
53% de las fibras del nervio óptico se cruzan, mientras que el 47% no se cruzan.
TRACTO ÓPTICO
Cada tracto óptico contiene fibras temporales ipsolaterales y fibras nasales contralaterales
procedentes de los nervios ópticos. Fibras (cruzadas y no cruzadas) de las proyecciones
retinianas superiores se sitúan medialmente en el tracto óptico, mientras que las proyeccio-
nes inferiores se sitúan lateralmente. Las fibras maculares adoptan una orientación dorso-
lateral en el curso hacia el cuerpo geniculado lateral.
CUERPO GENICULADO LATERAL
El cuerpo geniculado lateral, o núcleo, es la zona sináptica más alta de las proyecciones
visuales. Es una estructura oval en capas, que recibe aproximadamente el 70% de las fibras
del tracto óptico dentro de sus 6 capas, alternando capas de materia gris y blanca. Las
capas 1, 4 y 6 del cuerpo geniculado lateral contienen axones procedentes del nervio óptico
contralateral. Las capas 2, 3 y 5 derivan del nervio óptico ipsolateral. Las 6 capas, numera-
das correlativamente de abajo hacia arriba, dan lugar a las radiaciones ópticas.
RADIACIONES ÓPTICAS
Las radiaciones ópticas conectan el cuerpo geniculado lateral con la corteza del lóbulo oc-
cipital. Las fibras de las radiaciones ópticas dejan el cuerpo geniculado lateral y discurren
alrededor del cuerno temporal del ventrículo lateral, hasta acercarse al borde anterior del
lóbulo temporal, o bucle de Meyer. Luego se dirigen hacia atrás, hacia el área visual del ló-
bulo occipital. El daño que produce la radiación óptica en el lóbulo temporal anterior causa
un defecto del campo visual superior homónimo en forma de cuña tipo “pastel en el cielo”.
CORTEZA VISUAL
La corteza visual, el área más delgada de la corteza cerebral humana, consta de 6 capas ce-
lulares y ocupa los labios superiores e inferiores de la fisura calcarina en las superficies pos-
teriores y mediales de los lóbulos occipitales. La función macular está muy bien representada
en la corteza visual y ocupa la posición más posterior en el extremo del lóbulo occipital. La
porción más anterior de la fisura calcarina está ocupada únicamente por las fibras retinianas
nasales contralaterales. La arteria cerebral posterior, rama de la arteria basilar, vasculariza casi
exclusivamente la corteza visual. Sin embargo, el aporte sanguíneo al lóbulo occipital muestra
variaciones anatómicas; y en algunos individuos, la arteria cerebral media contribuye a ello.
Trobe JD. The Neurology of Vision. New York: Oxford University Press; 2001:1–42.
Nervio craneal III (nervio oculomotor)
Aunque el tercer nervio craneal (NC III) contiene sólo unas 24.000 fibras, inerva todos los
músculos extraoculares excepto el oblicuo superior y el recto lateral. También aporta iner-
vación colinérgica al músculo ciliar y al esfínter pupilar.
El NC III surge de un complejo grupo de células en el área cerebral media rostral o mesencé-
falo, a la altura del colículo superior. Este complejo nuclear se encuentra en posición ventral
a la sustancia gris periacueductal; es inmediatamente rostral al complejo nuclear del NC IV,
y está limitado inferolateralmente por el fascículo longitudinal medial.
El núcleo del NC III consta de varios subnúcleos celulares motores distintos, de gran
tamaño, cada uno de los cuales aporta inervación a uno de los músculos extraoculares
(fig. 3-8). A excepción de un solo núcleo caudal central que sirve a ambos músculos
elevadores del párpado superior, los grupos celulares están emparejados. En particular,
la inervación compartida de ambos músculos elevadores se corresponde con la ley de
Hering de igualdad de inervación.
Las fibras del núcleo dorsal se cruzan, o decusan, en el borde caudal del núcleo y.
por tanto, inervan los músculos rectos superiores contralaterales. El núcleo de Edin-
ger-Westphal es cefálico y dorsomedial en su localización. Proporciona la inervación
eferente preganglionar parasimpática al músculo ciliar y al esfínter pupilar. Los subnú-
cleos más ventrales inervan los músculos rectos mediales. Se ha descrito un subnúcleo
de convergencia ocular pero no se encuentra de forma constante en primates.
La porción fascicular del NC III viaja ventral desde el complejo nuclear, a través del nú-
cleo rojo, entre los bordes mediales de los pedúnculos cerebrales y a través de las fibras
corticoespinales. Emerge al espacio interpeduncular. En el espacio subaracnoideo, el
NC III discurre por debajo de la arteria cerebral posterior y sobre la arteria cerebelosa
superior, las dos principales ramas de la arteria basilar (fig. 3-9). El nervio viaja hacia
adelante por la cisterna interpeduncular lateral a la arteria comunicante posterior y
penetra en la aracnoides entre los bordes libres y adherido al tentorium (o borde) del
cerebelo. Los aneurismas que afectan comúnmente al NC III ocurren en el cruce de la
arteria comunicante posterior y la arteria caótida interna.
El nervio oculomotor atraviesa la duramadre por el lado lateral del proceso clinoides pos-
terior, atravesando inicialmente el techo del seno cavernoso. Discurre a lo largo de la
pared lateral del seno cavernoso y por encima del NC IV y penetra en la órbita por la fisura
orbital superior.
Superior
Superior
Izquierdo EW Derecho EW
IR
IO
MR
IR
LP LP
SR
Figura 3-8. Diagrama del complejo nuclear oculomotor, que se compone de subnúcleos diferentes que dan lugar al
NC III. Un núcleo caudal central inerva ambos músculos elevadores, y el núcleo para cada músculo recto superior
inerva el músculo contralateral. EW = núcleo de Edinger-Westphal; IO = núcleo del músculo oblicuo inferior;
IR = núcleo de músculo recto inferior; LP = núcleo del músculo elevador del párpado; MR = núcleo del músculo
recto medio; SR = núcleo del músculo recto superior contralateral. (Ilustración de Sylvia Barker.)
CA
Colículo superior
PAG
ON
MLF RN
SN
CC
IPF
Arteria cerebral posterior
Arteria cerebelosa superior

Nervio oculomotor Arteria comunicante posterior
Arteria basilar
Figura 3-9. Sección transversal esquemática a través del cerebro medio a la altura del núcleo del NC III. Obsérvese
la relación entre el NC III y las arterias cerebral posterior, cerebelosa superior y las arterias comunicantes
posteriores. CA = acueducto cerebral; CC = cruz cerebri (incluye el tracto corticoespinal); IPF = fosa interpeduncular;
MLF = fascículo longitudinal medial; ON = núcleo oculomotor; PAG = sustancia gris periacueductal; RN = núcleo rojo;
SN = sustancia negra.
El tercer par craneal se separa generalmente en divisiones superiores e inferiores después

de pasar por el anillo de Zinn en la órbita. Alternativamente, puede dividirse dentro del seno
cavernoso anterior. El nervio mantiene una organización topográfica incluso en el cerebro
medio, de modo que las lesiones ocurridas en casi cualquier lugar a lo largo de su curso
pueden provocar una parálisis de esa división nerviosa.
La división superior del NC III inerva los músculos recto superior y elevador del párpado. La
división inferior más grande se divide en tres ramas para inervar los músculos recto medial,
recto inferior y oblicuo inferior.
Las fibras parasimpáticas se sitúan alrededor de la periferia del nervio, penetran en la rama
inferior y cursan a través de la división nerviosa que inerva el músculo oblicuo inferior. Se
unen al ganglio ciliar, donde establecen sinapsis con las fibras posganglionares, que emer-
gen a modo de numerosos nervios ciliares cortos. Estos nervios atraviesan la esclerótica y
viajan a través de la coroides para inervar el músculo ciliar y el esfínter pupilar. La localiza-
ción superficial de estas fibras las hace más vulnerables a la compresión, como un aneu-
risma, que a la isquemia. Sin embargo, una parálisis del nervio oculomotor con preserva-
ción pupilar, incluso en el contexto de la enfermedad vascular sistémica, no es un indicador
concluyente de ausencia de dilataciones aneurismáticas, por lo que un creciente número
de neurooftalmólogos recomienda en la actualidad realizar de forma urgente pruebas de
neuroimagen (tomografía computadorizada con o sin angiografía, resonancia magnética
o angiorresonancia) para cualquier persona con parálisis del tercer par craneal de reciente
desarrollo con ptosis incompleta.
Trobe JD. Searching for brain aneurysm in third cranial nerve palsy. J Neuro-Ophthalmol. 2009;29(3):171–173.
VÍAS DE LOS REFLEJOS PUPILARES
Reflejo a la luz
El reflejo pupilar a la luz consiste en una constricción simultánea e igual de las pupilas en
respuesta a la iluminación de uno o el otro ojo. La vía pupilar aferente coincide con la vía
visual e incluye una decusación de las fibras nasales en el quiasma. En la parte posterior del
tracto óptico, las fibras pupilares abandonan las fibras visuales y pasan a la parte lateral del
mesencéfalo hasta el núcleo pretectal a la altura del colículo superior. Aquí, las fibras eferen-
tes se originan y pasan al núcleo de Edinger-Westphal, decusándose parcialmente (ventral
y dorsal al acueducto, en la comisura posterior). Las fibras parasimpáticas preganglionares
abandonan cada núcleo de Edinger-Westphal y acompañan al nervio oculomotor al dejar el
tronco encefálico. Las fibras realizan una espiral hacia abajo para colocarse medialmente
en el nervio a la altura del ligamento petroclinoideo e inferiormente en la división inferior del
NC III al entrar en la órbita. Estas fibras establecen sinapsis en el ganglio ciliar y dan lugar a
los nervios ciliares cortos mielinizados posganglionares, siendo aproximadamente el 3-5%
de ellos pupilomotores. El resto están dispuestos para el músculo ciliar y su función es el
reflejo de acomodación.
Reflejo de acomodación
El reflejo de acomodación-convergencia es una sincinesia que se produce cuando la mirada

cambia desde la distancia a una posición cercana. Este reflejo incluye la acomodación, la
constricción de la pupila y la convergencia. El reflejo se inicia en la corteza de asociación
occipital, desde donde los impulsos descienden a lo largo de vías corticofugas hasta áreas
pretectales y posiblemente tegmentarias. Desde aquí, las fibras pasan a los núcleos de Edin-
ger-Westphal, los núcleos motores de los músculos rectos medial y del núcleo del sexto
nervio craneal. Las fibras para el reflejo cercano alcanzan el núcleo pretectal desde su lado
ventral; así, lesiones compresivas dorsales del tectum óptico respetan el reflejo pupilar de
acomodación en relación con el reflejo de la luz (disociación luz-acomodación). Las fibras
eferentes para la acomodación siguen las mismas vías neurales que las del reflejo de la luz,
pero su distribución final (a través de los nervios ciliares cortos) es al músculo ciliar.
Nervio craneal IV (nervio troclear)
El cuarto nervio craneal (NC IV) contiene el menor número de fibras nerviosas (aproxima-
damente 3.400) de cualquier nervio craneal, pero su curso intracraneal es el más largo
(75 mm). El núcleo del nervio se encuentra en el mesencéfalo caudal a la altura del colículo
inferior cerca de la materia gris periacueductal, ventral al acueducto de Silvio. Se continúa
con el extremo caudal del núcleo del NC III y difiere histológicamente de ese núcleo sola-
mente en el tamaño de sus células, que es menor. Como el núcleo del NC III, limita ventrola-
teralmente con el fascículo longitudinal medial.
Los fascículos del NC IV se curvan dorsocaudalmente alrededor de la materia gris periacue-

ductal y se decusan completamente en el velo medular superior. Los nervios abandonan
el tronco del encéfalo justo por debajo del colículo inferior. Por tanto, el NC IV es el único
nervio craneal que se decusa completamente y el único nervio motor que realiza la salida
dorsalmente del sistema nervioso. Al curvarse alrededor del tronco encefálico en la cister-
na cerebral, el NC IV discurre bajo el borde libre del tentorium, discurre entre las arterias
cerebral posterior y arterias cerebelosas superiores, para entonces perforar la duramadre y
entrar en el seno cavernoso.
El NC IV viaja bajo el par craneal III y por encima de la división oftálmica del quinto par
craneal en la pared lateral del seno cavernoso. Entra en la órbita a través de la fisura orbi-
taria superior por fuera del anillo de Zinn y discurre superiormente para inervar el músculo
oblicuo superior. Por su ubicación fuera del cono muscular, el par craneal IV generalmente
no se ve afectado por la inyección de anestesia retrobulbar.
Nervio craneal V (nervio trigémino)
El quinto nervio craneal (NC V), el nervio craneal más grande, posee divisiones sensoria-
les y motoras. La porción sensorial inerva la mayor parte del cuero cabelludo, frente, cara,
párpados, ojos, glándulas lagrimales, músculos extraoculares, orejas, duramadre y lengua.
La parte motora inerva los músculos de la masticación a través de las ramas de la división
mandibular.
El complejo nuclear del NC V se extiende desde el mesencéfalo a los segmentos cervicales

superiores, a menudo tan caudal como la vértebra cervical C4. Consta de los siguientes
cuatro núcleos, enumerados de arriba hacia abajo:
1. Núcleo mesencefálico.
2. Núcleo sensorial principal.
3. Núcleo espinal y tracto.
4. Núcleo motor, localizado en el puente.
Existen importantes interconexiones entre las diferentes subdivisiones del núcleo sensitivo
del quinto par craneal y la formación reticular (fig. 3-10).
V1: División oftálmica

V2: División maxilar
V3: División mandibular
MES
TG
Tracto trigeminotalámico MSN
dorsal
M
SN
A Región perioral
B Región mediofacial
Tracto trigeminotalámico
ventral
C Región facial periférica
Figura 3-10. Complejo del quinto par craneal (vista dorsal del sistema nervioso). M = núcleo motor; MES = núcleo
mesencefálico; MSN = núcleo sensorial principal; SN = núcleo espinal y vías; TG = ganglio del trigémino. A, B y C
representan porciones del núcleo espinal caudal que corresponden a áreas concéntricas de la cara.
NÚCLEO MESENCEFÁLICO
El núcleo mesencefálico media la propiocepción y la sensación profunda de los músculos

masticatorios, los faciales y los músculos extraoculares. El núcleo se extiende inferiormente
de la protuberancia posterior hasta el núcleo sensorial principal.
NÚCLEO SENSORIAL PRINCIPAL
El núcleo sensorial principal se encuentra en el puente, lateral al núcleo motor. Se continúa

con el núcleo mesencefálico (arriba) y con el núcleo espinal (abajo). Recibe señales de las
ramas ascendentes de la raíz sensorial, y proporciona la sensación del tacto ligero de la piel
y las membranas mucosas. La raíz sensorial del NC V al entrar en el puente se divide en
un tracto ascendente y descendente. El tracto ascendente termina en el núcleo sensorial
principal y el tracto descendente, en el núcleo espinal.
NÚCLEO ESPINAL Y TRACTO
El núcleo espinal y el tracto atraviesan la médula a la altura de la C4. El núcleo recibe estí-
mulos aferentes de dolor y temperatura a través de las vías espinales descendentes, que
también llevan componentes cutáneos de los pares craneales VII, IX y X que vehiculizan
sensaciones de la oreja y del meato auditivo externo. Las fibras sensoriales de la división
oftálmica del quinto par craneal (V1) terminan en la porción más ventral del núcleo espinal
y el tracto. Las fibras de la división maxilar (V2) terminan en la porción media del núcleo
espinal (en un plano ventral-dorsal). Las fibras de la división mandibular (V3) terminan en
la parte dorsal del núcleo.
El territorio cutáneo de cada una de las divisiones del de NC V par está representado en el
núcleo espinal y en las vías en sentido rostrocaudal. Se cree que las fibras procedentes de
la región perioral terminan más rostralmente en el núcleo; las fibras de la parte periférica de
la cara y del cuero cabelludo lo hacen en la porción caudal. La zona entre ambas, la región
mediofacial, se proyecta sobre la porción central del núcleo. Estudios clínicos llevados a
cabo en pacientes con lesiones en el núcleo espinal y tracto (fig. 3-11) revelan este patrón
de “piel de cebolla” de la sensación cutánea. Los daños en el núcleo sensorial del trigémino
a la altura del tronco encefálico ocasionan pérdida sensorial bilateral en áreas concéntricas
de la cara, con el área sensorial que rodea la boca en el centro. Si un paciente verifica esta
distribución de pérdida sensorial, la lesión se localiza en el tronco encefálico. Por el contra-
rio, la pérdida sensorial que sigue la distribución periférica de las divisiones sensoriales del
trigémino (oftálmica, maxilares y mandibulares) indica que la lesión se sitúa en el quinto par
craneal tras su salida del tronco del encéfalo.
V1
Figura 3-11. Quinto nervio craneal (nervio trigémino):
patrón de la sensibilidad facial. Las lesiones del
C
núcleo sensorial del trigémino en el tronco cerebral V2
adoptan una distribución en “piel de cebolla” de la
sensibilidad alterada (regiones A, B y C) delimitadas B
por las líneas discontinuas; las lesiones de la ramas
A V3
oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) resultan
en el patrón de pérdida sensorial, delimitada por las
líneas sólidas. (Ilustración de Thomas A. Weingeist,
PhD, MD.)
Los axones desde los núcleos sensorial, espinal y porciones de los núcleos mesencefálicos
transmiten información sensorial a áreas sensoriales superiores del cerebro. Los axones
cruzan la línea media en el puente y ascienden al tálamo a lo largo de los tractos trigemino-
talámicos ventral y dorsal. Estos axones terminan en las neuronas del núcleo ventral poste-
romedial del tálamo. Estas células, a su vez, envían axones a través de la cápsula interna a
la circunvolución poscentral de la corteza cerebral.
La rama aferente del reflejo oculocardíaco está también mediada por el nervio trigémino.
Aunque se desconoce el mecanismo subyacente del reflejo oculocardíaco, el tamaño y la
longitud del núcleo del trigémino (v. fig. 3-10) pueden sugerir una etiología física para la
interacción entre el nervio trigémino y el nervio vago (décimo par craneal [PC X]).
NÚCLEO MOTOR
El núcleo motor está situado medial al núcleo sensorial principal en el puente. Recibe fi-
bras de ambos hemisferios cerebrales, la formación reticular, el núcleo rojo, el tectum, el
fascículo longitudinal medial y del núcleo mesencefálico. Un arco reflejo monosináptico
está formado por células del núcleo mesencefálico y el núcleo motor. El núcleo motor envía
axones que forman la raíz motora, que eventualmente inerva los músculos de la mastica-
ción (pterigoideos, masetero y temporal), el músculo tensor del tímpano, el tensor del velo
palatino, el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico.
La porción intracraneal del quinto par craneal emerge de la porción lateral superior del puen-
te ventral, pasa por el ápice petroso, forma el ganglio trigémino y luego se divide en tres
ramas. El ganglio trigémino, también llamado ganglio de Gasser o semilunar, contiene las
células originarias de todos los axones sensoriales del quinto par. El ganglio tiene forma de
media luna y ocupa un receso en la duramadre posterolateral al seno cavernoso. Esta cavi-
dad, llamada caverna de Meckel, está cerca del ápice de la parte petrosa del hueso temporal
en la fosa craneal media. Medialmente, el ganglio trigémino se sitúa cerca de la ACI y del
seno cavernoso posterior.
DIVISIONES DEL V PAR CRANEAL
Las tres divisiones del quinto par craneal son la oftálmica (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (V3).
División oftálmica (V1)
La división oftálmica entra en el seno cavernoso lateral a la ACI y discurre bajo los pares
craneales III y IV. Dentro del seno, emite una rama tentorial-dural, que proporciona la sen-
sación a los vasos cerebrales, a la duramadre de la fosa anterior, al seno cavernoso, al ala
esfenoidal, el ápice petroso, la caverna de Meckel, el tentorium cerebeloso, y los senos ve-
nosos durales. La rama V1 pasa a la órbita por la fisura orbitaria superior y se divide en tres
ramas: frontal, lagrimal y nasociliar.
El nervio frontal se divide en los nervios supraorbitarios y supratroclear, que proporcionan la

sensibilidad a la porción medial del párpado superior y la conjuntiva, frente, cuero cabelludo,
senos frontales y laterales de la nariz. Según los conocimientos adquiridos, el nervio supra-
troclear emerge a la órbita a 17 mm de la línea media, mientras que el nervio supraorbitario
lo hace a 27 mm de la línea media, a través de una ranura o bien de un agujero verdadero.
El nervio lagrimal inerva la glándula lagrimal y la conjuntiva y la piel adyacente. Anteriormen-

te se había sugerido que las fibras secretoras lagrimales parasimpáticas posganglionares,
que derivan del ganglio pterigopalatino, serían llevadas a la glándula lagrimal mediante una
conexión cigomaticotemporal con el nervio lagrimal. Sin embargo, ahora se cree con ma-
yor probabilidad que la glándula recibe su inervación parasimpática directamente desde el
plexo retroorbital (expuesto más adelante, en el apartado sobre el séptimo nervio craneal).
Ocasionalmente, el nervio lagrimal emerge de la órbita a través de un agujero lagrimal para
inervar la región lateral de la frente. De lo contrario, esa zona es suministrada por ramas del
nervio supraorbitario (fig. 3-12).
Núcleo mesencefálico
del V par Nervio Nervio
Núcleo sensitivo lagrimal frontal Glándula
principal del V par lagrimal
Núcleo salival superior
V1
Ganglio del V2
trigémino Nervio V3
VII petroso Plexo
par mayor retroorbitario
VIII par Ganglio

pterigopalatino
Conducto Cuerda del Nervio del
auditivo tímpano conducto pterigoideo
Nervio lingual
Nervio
del estribo Nervio
Membrana petroso
Núcleo timpánica profundo
del fascículo Glándula
Plexo Ganglio lingual
espinal del V par
carotídeo submandibular Glándula
interno sublingual
Glándula submandibular
Figura 3-12. Arco del reflejo lagrimal (según Kurihashi). La vía aferente procede de las divisiones primera y segunda
del quinto par craneal. La vía eferente viaja desde el núcleo lagrimal (cerca del núcleo salivar superior) a través
del séptimo par (nervio intermediario), hacia el ganglio geniculado, el nervio petroso superficial mayor y el nervio
del conducto pterigoideo (donde se le unen fibras simpáticas procedentes del nervio petroso profundo). El nervio
pasa hasta el ganglio pterigopalatino, donde establece sinapsis con fibras posganglionares. Estas fibras llegan a la
glándula lagrimal directamente a través del plexo nervioso retroorbitario (particularmente del nervio V1). Transportan
fibras colinérgicas y polipéptido intestinal vasoactivo (VIP)-érgicas hasta la glándula. (Tomado de Bron AJ, Tripathi
RC, Tripathi BJ. Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit. 8th ed. London: Chapman & Hall; 1997.)
El nervio nasociliar proporciona sensibilidad a través de ramas nasales a los cornetes medio
e inferior, tabique, pared nasal lateral y punta de la nariz. La rama infratroclear inerva el sis-
tema de drenaje lagrimal, la conjuntiva y la piel de la región cantal medial. Fibras sensoriales
de los nervios ciliares largos inervan el cuerpo ciliar, el iris y la córnea y proporcionan inerva-
ción simpática al músculo dilatador del iris. La sensibilidad del globo ocular es vehiculizada
por los nervios ciliares cortos. Las fibras del quinto par craneal atraviesan el ganglio ciliar
para unirse al nervio nasociliar. Los nervios ciliares también contienen fibras parasimpáti-
cas posganglionares para el músculo ciliar y el esfínter pupilar. El nervio trigémino, como
otros nervios sensoriales, interactúa con los tejidos inervados. En la córnea, la inervación
sensorial es muy importante para la homeostasis de la córnea y la pérdida de la sensibilidad
provoca el desarrollo de una queratopatía neurotrófica.
División maxilar (V2)
La división maxilar abandona el ganglio del trigémino para salir del cráneo por el agujero
redondo, situado por debajo de la fisura orbital superior. La división V2 del nervio craneal dis-
curre a través de la fosa pterigopalatina dentro de la fisura orbital inferior y entonces pasa
a través del conducto infraorbitario como nervio infraorbitario. Después de salir del agujero
infraorbitario, la rama V2 se divide en una rama palpebral inferior inervando el párpado infe-
rior, una rama nasal para el lado de la nariz y una rama labial superior para el labio superior.
Los dientes, seno maxilar, techo de la boca y el paladar blando también están inervados por
ramas de la división maxilar.
División mandibular (V3)
La división mandibular contiene fibras tanto sensoriales como motoras. Emerge del cráneo
a través del agujero oval y transporta eferencias motoras a los músculos masticadores.
Recibe la sensibilidad de la mucosa y de la piel de la mandíbula, el labio inferior, la lengua, el
oído externo y el tímpano.
Standring S, ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. Edinburgh, New York: Elsevier Churchill
Livingstone; 2005.
VI par craneal (nervio abducens)
El núcleo del sexto par craneal (NC VI) está situado en el suelo del cuarto ventrículo, por
debajo del colículo facial, en la protuberancia inferior. Las fibras del séptimo par discurren
por encima del núcleo del sexto par o lo rodean y emergen por el ángulo pontocerebeloso.
El fascículo longitudinal medio se sitúa medial al núcleo del sexto par. La porción fascicular
del nervio se dirige ventralmente a través de la formación reticular pontina paramediana y
del tracto piramidal y sale del tronco cerebral en la unión bulbopontina (Fig. 3-13).
El NC VI tiene un trayecto vertical a lo largo de la cara ventral de la protuberancia y es

atravesado por la arteria cerebelosa anteroinferior. Asciende aún más a través del espacio
subaracnoideo a lo largo de la superficie del clivus (o canal basilar), rodeado por el plexo
venoso de Batson, para perforar la duramadre por debajo del peñasco del hueso temporal
aproximadamente 2 cm debajo de la apófisis clinoides posterior. A continuación, atra-
viesa la duramadre por el seno petroso inferior o alrededor del mismo y por debajo del
ligamento petroclinoideo (de Gruber) a través del conducto de Dorello, por donde entra en
el seno cavernoso. Este largo recorrido, especialmente a lo largo de la superficie del clivus
y junto al ligamento petroclinoideo, es responsable de la susceptibilidad de este nervio
a una lesión por estiramiento, que provoca paresia en el contexto de una hipertensión
intracraneal. En el seno cavernoso el NC VI se sitúa inferior y lateral a la arteria carótida y
transitoriamente puede llevar fibras simpáticas procedentes del plexo carotídeo. Discurre
a través de la hendidura orbitaria superior dentro del anillo de Zinn e inerva el músculo
recto lateral en su superficie ocular.
Cuarto ventrículo
FLM Núcleos
del nervio vestibular
Núcleo del
nervio oculomotor externo
FRPP
Núcleo del nervio facial
VII par
CE
Nervio intermediario
VI par
Figura 3-13. Corte transversal de la protuberancia a nivel del núcleo del sexto par craneal (nervio oculomotor
externo, NC VI). CE = haz corticoespinal; FLM = fascículo longitudinal medio; FRPP = formación reticular
paramediana pontina. (Ilustración de Sylvia Barker.)
VII par craneal (nervio facial)
El séptimo par craneal (NC VII), derivado, embriológicamente, del segundo arco branquial,
es un nervio complejo mixto sensitivo y motor. La raíz motora contiene fibras eferentes
viscerales especiales que inervan los músculos de la expresión facial.
La denominada raíz sensorial del NC VII es el nervio intermediario, que contiene fibras afe-
rentes viscerales especiales, aferentes somáticas generales y eferentes viscerales gene-
rales. Las fibras aferentes viscerales especiales, que transportan la sensibilidad del gusto
desde los dos tercios anteriores de la lengua, terminan centralmente en el núcleo del tracto
solitario. Las fibras aferentes somáticas generales transportan la sensibilidad desde el con-
ducto auditivo externo y la piel retroauricular; centralmente penetran en el núcleo espinal
del NC V. Las fibras eferentes viscerales generales proporcionan inervación parasimpática
preganglionar a través de los ganglios esfenopalatino y submandibular hasta las glándulas

lagrimal, submandibular y sublingual.
El núcleo motor del NC VII es una columna en forma de cigarro, de 4 mm de longitud, locali-
zada en el tercio caudal de la protuberancia. Es ventrolateral al núcleo del NC VI, ventrome-
dial al núcleo espinal del NC V y dorsal a la oliva superior. Cuatro subgrupos distintos dentro
del núcleo inervan los músculos faciales específicos; la porción ventral del grupo intermedio
probablemente envía axones al orbicular de los ojos. La parte del núcleo que inerva la mitad
superior de la cara recibe aferencias corticobulbares desde ambos hemisferios cerebrales.
La mitad inferior de la cara recibe la influencia de fibras corticobulbares del hemisferio ce-
rebral opuesto.
Las fibras del núcleo motor se dirigen en dirección dorsomedial hasta acercarse al suelo
del cuarto ventrículo y después ascienden inmediatamente dorsales al núcleo del NC VI. En
el extremo rostral del núcleo del NC VI, las principales fibras motoras del facial se arquean
sobre su superficie dorsal (formando la rodilla interna de NC VII) y, a continuación, discurren
ventrolateralmente entre el núcleo espinal del trigémino y el núcleo del facial para emerger
del tronco cerebral en la unión bulbopontina. La protrusión que forma la rodilla del NC VII en
el suelo del cuarto ventrículo es el colículo facial (fig. 3-13).
El núcleo sensitivo del NC VII es la porción rostral del fascículo solitario, a veces conocida
como núcleo gustativo. Se localiza lateral a los núcleos motor y parasimpático en la protube-
rancia inferior. La sensación del gusto procedente de los dos tercios anteriores de la lengua
es transportada por fibras aferentes viscerales especiales hasta este núcleo. Los impulsos
viajan a lo largo del nervio lingual y la cuerda del tímpano; los cuerpos celulares que reciben
estos impulsos están localizados en el ganglio geniculado. Finalmente, llegan al cerebro a
través del nervio intermediario.
El NC VII, el nervio intermediario y el NC VIII (nervio auditivo) pasan juntos a través de la

cisterna pontina lateral en el ángulo pontocerebeloso y penetran en el conducto auditivo
interno en una vaina meníngea común. El NC VII y el nervio intermediario entran después en
el conducto de Falopio, que es el conducto óseo más largo atravesado por un par craneal
(30 mm).
El NC VII se puede dividir en tres segmentos en su trayecto a través de este conducto. Des-
pués de discurrir anterolateralmente en una distancia corta conocida como segmento labe-
ríntico, los nervios se curvan bruscamente en el ganglio geniculado para dirigirse a continua-
ción dorsolateralmente más allá de la cavidad timpánica. Esta curva de 90°, conocida como
segmento timpánico, es la rodilla externa del NC VII. Dos ramas parasimpáticas procedentes
de los núcleos salivador superior y lagrimal emergen del nervio en el segmento timpánico:
el nervio petroso superficial mayor y un pequeño filamento que se une al nervio petroso
inferior. El tercer segmento, el segmento mastoideo, del nervio se dirige en línea recta hacia
abajo, hacia la base de cráneo. El nervio del estribo (nervio estapedio) sale del segmento
mastoideo, y la cuerda del tímpano se une con el NC VII en el segmento mastoideo. A con-
tinuación, el tronco del nervio facial emerge del cráneo por el agujero estilomastoideo y se
separa en una amplia división temporofacial y una división cervicofacial pequeña entre los
lóbulos superficial y profundo de la glándula parótida. Esta zona de ramificación se conoce
como pie de ganso (pes anserinus).
La división temporofacial da lugar a las ramas temporal, cigomática y bucal. La división

cervicofacial es el origen de las ramas mandibular marginal y cervical. Sin embargo, son
numerosos las anastomosis y los patrones de ramificación. Habitualmente la rama tem-
poral inerva la mitad superior del orbicular, y la rama cigomática inerva la mitad inferior.
Los músculos frontal, corrugador superciliar y piramidal habitualmente son inervados por
la rama temporal. La rama temporal (o frontal) del nervio facial cruza el arco cigomático
como una o múltiples “ramitas” dentro de las capas profundas de la fascia temporoparietal.
El nervio se localiza en posición bastante superficial en la unión del tercio anterior y los dos
tercios posteriores del arco cigomático. A continuación, entra en la capa más superficial de
la fascia temporoparietal mientras permanece por debajo del sistema musculoaponeurótico
superficial (SMAS). Si trazamos una línea desde el trago hasta la comisura lateral del párpa-
do, cortada por otra línea que empieza en el lóbulo del pabellón auricular, en la intersección
encontraríamos una buena aproximación del curso del nervio a través del arco cigomático.
En el contexto de una cirugía pericigomática podría dañarse el nervio, así como durante
la aplicación de técnicas de reconstrucción palpebral con colgajo semicircular de Tenzel
o Mustarde, la realización de una biopsia de la arteria temporal, o una cirugía cosmética
mediofacial o frontal.
Las eferencias parasimpáticas se originan en el núcleo salivador superior y el núcleo lagrimal,

que se sitúan posterolaterales al núcleo motor y que probablemente reciben fibras aferentes
del hipotálamo. El núcleo salivador superior también recibe aferencias del sistema olfatorio.
Las fibras hipotalámicas que llegan al núcleo lagrimal pueden mediar el llanto emocional, y hay
aferencias supranucleares procedentes de la corteza y del sistema límbico. El lagrimeo reflejo
está controlado por aferencias procedentes del núcleo sensitivo del NC V. Estas fibras para-
simpáticas preganglionares se dirigen periféricamente como parte del nervio intermedio y se
dividen en dos grupos cerca de la rodilla externa del NC VII. El grupo lagrimal de fibras se dirige
hacia el ganglio pterigopalatino por el nervio petroso superficial mayor. El grupo salivador de
fibras se proyecta a través del nervio de la cuerda del tímpano hasta el ganglio submandibular
para inervar las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El nervio petroso superficial mayor se extiende hacia delante sobre la superficie anterior del
peñasco del hueso temporal para unirse con el nervio petroso profundo (simpático) y formar
el nervio del conducto pterigoideo. Este nervio entra en la fosa pterigopalatina, se une al
ganglio pterigopalatino y da lugar a fibras posganglionares no mielinizadas que inervan el
globo ocular, la glándula lagrimal, las glándulas del paladar y la nariz. Las fibras parasimpá-
ticas destinadas a la órbita penetran en la misma a través de la hendidura orbitaria inferior.
Aquí se les unen fibras simpáticas procedentes del plexo carotídeo para formar un plexo
nervioso retroorbitario, cuyos ramos oculares inervan los vasos de la órbita o entran en el
globo ocular para inervar la coroides y las estructuras del segmento anterior. Algunas de
estas fibras entran directamente en el globo ocular, y otras lo hacen a través de conexiones
con los nervios ciliares cortos. Los ramos oculares también inervan la glándula lagrimal.
Seno cavernoso
El seno cavernoso es una serie interconectada de conductos venosos localizados inmediata-

mente posteriores al vértice de la órbita y laterales al seno aéreo esfenoidal y a la fosa hipo-
fisaria (fig. 3-14). Las siguientes estructuras están localizadas dentro de la cavidad venosa:
» La arteria carótida interna (ACI), rodeada por el plexo carotídeo simpático.

» Los pares craneales III, IV y VI.
» Las divisiones oftálmica y maxilar del par craneal V.
Arteria oftálmica
ON
Clinoides
Fosa anterior
hipofisaria III III
IV IV
Seno V1
VI esfenoidal
ACI VI
Seno V1
esfenoidal
V2
A B
Figura 3-14. Seno cavernoso, cortes coronales (A) a la altura de la fosa hipofisaria y (B) a la altura de la apófisis
clinoides anterior. ACI, arteria carótida interna; ON, nervio óptico. (Reproducido con autorización de Doxanas MT,
Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984.)
Otros senos venosos
El seno cavernoso constituye solo una parte de una serie interconectada de conductos
venosos que transportan sangre desde el encéfalo y drenan hacia las venas yugulares in-
ternas. Otros senos venosos incluyen: el seno sagital superior, el seno transverso, el seno
recto, el seno sigmoideo y el seno petroso. Los diversos componentes del sistema venoso
se muestran en la figura 3-15. La trombosis de cualquier porción de los senos venosos pue-
de producir aumento de la presión venosa y causar hipertensión intracraneal y papiledema.
Polígono de Willis
Las principales arterias que vascularizan el encéfalo son las ACI derecha e izquierda (que
distribuyen la sangre principalmente a la porción anterior del encéfalo) y las arterias ver-
tebrales derecha e izquierda (que se unen para formar la arteria basilar). La arteria basilar
Seno petroso superior

Hoz del cerebro
IV par
Seno sagital superior
V par
Vena cerebral magna Arteria carótida interna
Seno recto Nervio óptico
Bulbo olfatorio
Seno sigmoideo
III par
Tienda del cerebelo
VI par
Nervios glosofaríngeo, IV par
vago y accesorio
Nervio hipogloso Nervios facial
y vestibulococlear
Arterias carótidas internas Vena oftálmica superior

Seno esfenoparietal
Seno intracavernoso posterior

Vena meníngea media
Vena diploica temporal anterior
Seno cavernoso
Plexo basilar
Seno petroso superior
Seno petroso inferior
Seno sigmoideo
Arteria vertebral
Vena anastomótica superior Seno sagital superior
Seno sagital inferior

Vena cerebral interna
Vena cerebral magna

Vena basal
Vena cerebral anterior
Venea cerebral media superficial Seno recto
Vena cerebral media profunda Vena anastomótica inferior
Seno cavernoso Seno transverso
Seno petroso superior Seno occipital
Seno petroso inferior Seno sigmoideo
Figura 3-15. Dibujos de los senos venosos del encéfalo, sus interconexiones y su relación con la duramadre.
(Reproducido con autorización de Williams PL, Warwick R. Gray’s Anatomy. 38th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1995.)
distribuye la sangre principalmente al tronco cerebral y a la porción posterior del encéfalo.

Estas arterias se interconectan en la base del cerebro en el polígono de Willis (fig. 3-16). Es-
tas interconexiones ayudan a distribuir la sangre a todas las regiones del encéfalo, incluso
cuando se ocluye una porción del sistema.
ACA ACA
ACP
AP
ACM
AB
AB
A B
Figura 3-16. A. Angiorresonancia que muestra el polígono de Willis en una proyección anteroposterior. B. Mismo
paciente en una posición oblicua. AB = arteria basilar; ACA = arteria cerebral anterior; ACM = arteria cerebral media;
ACP = arteria cerebral posterior; AP = arteria comunicante posterior. (Cortesía de T. Talli, MD, y W. Yuh, MD.)
107064

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Basic and Clinical Science Course

El estudio, la formación continuada y la actualización científica son actividades consus-

En este sentido, la Academia Americana de Oftalmología (AAO), entidad de referencia inter-

Prof. José Manuel Benítez del Castilllo

Vascularización y drenaje vascular de la órbita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29

Película lagrimal precorneal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 36

Retículo o malla trabecular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 47

Nervio craneal II (nervio óptico) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83

Nervio craneal V (nervio trigémino) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 97

VI par craneal (nervio abducens) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 102

VII par craneal (nervio facial) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 103

Seno cavernoso - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106

Otros senos venosos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106

Polígono de Willis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106

Hueso frontal Sutura frontoetmoidal

PARED ORBITARIA MEDIAL

La pared orbital medial está formada por 4 huesos:

1. Apófisis frontal del hueso maxilar.

PARED ORBITARIA LATERAL

» Ligamento del músculo recto lateral de la cabeza.

ESQUELETO FACIAL EN EL ANCIANO

AGUJEROS ORBITARIOS, CONDUCTOS, CANALES Y FISURAS

El conducto nasolagrimal discurre inferiormente desde la fosa lagrimal en el meato inferior

» Nervio lagrimal o NC V1.

» Divisiones superior e inferior superior del NC III (nervio oculomotor).

Figura 1-2. Tomografía axial computadorizada de

Vena inferior infraorbitaria

Nervio frontal Músculo elevador

Músculo oblicuo superior Músculo recto superior

Músculo recto lateral

Nervio óptico Nervio lagrimal

Figura 1-5. Tomografía computadorizada coronal

conexiones centrales y periféricas de los NC I–VII; v. también el volumen 7 de BCSC, Órbita,

Raíz sensorial del nervio

Raíz sensitiva inferior

RAMAS DEL GANGLIO CILIAR

NERVIOS CILIARES CORTOS

Existen siete músculos extraoculares (figs. 1-8 a 1-11):

INSERCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Músculo oblicuo superior

Músculo recto inferior

Tendón del M. recto medial Tendón del M. recto lateral inferior

Tendón del M. recto inferior

Tróclea Músculo elevador

Músculo oblicuo superior Músculo recto superior

Músculo recto medial Músculo recto lateral

Anillo de Zinn Músculo oblicuo inferior

Músculo recto inferior

Tendón del M. oblicuo superior

Tendón del M. recto superior Tendón del M. oblicuo superior

Tendón del M. recto lateral 6,9 5,5

Tendón del M. recto inferior

DISTRIBUCIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Tabla 1-1. Comparación de los músculos extraoculares.

© 2 017 American Academy of Ophthalmology

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