Atlas de Tecnicas Complejas en La Cirugia Del Segmento Anterior

Atlas
de técnicas complejas
en la cirugía
del segmento anterior
J o s é B e l m o n te M a r t í n e z
E ze q u i e l C a m p o s M o l l o
J a v i e r B e l m o n te M a r t í n
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© 2013 Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR)
© 2013 Editado y distribuido por Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España
llustraciones: Ezequiel Campos Mollo
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su
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ISBN: 978-84-9022-302-4
Depósito legal: B. 8.730-2013
Composición y compaginación: L&F Producción Gráfica
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las
dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada
caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran gene-
rarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
Prólogo
De los miembros de la SECOIR sólo algunos jóvenes puede que no conozcan la trayectoria
profesional y humana de José Belmonte Martínez. Y de todos los demás, sólo algunos hemos
tenido la suerte de convivir y trabajar con él durante cuarenta cortos años. Decimos cortos
porque a su lado el tiempo ha pasado amable y rápidamente. Se preguntará el lector: ¿qué
tiene que ver todo ello con este libro? Intentaremos explicarlo.
Después de tantos años de trabajo juntos, para nosotros es de sobra conocido el interés por
la docencia que posee José Belmonte. Y es ese afán por enseñar al médico residente y a otros
compañeros lo que pretendemos expresar. Hemos vivido muchísimos ejemplos de ello.
Le hemos oído frases como: “El infierno puede ser simplemente realizar una facoemulsificación
tras otra sin problemas y sin descanso, durante toda la eternidad”. Ello puede explicar su interés
por las técnicas complejas de cirugía, y cómo ha disfrutado al practicar y enseñar iridorrafias,
suturas transcorneales, reposición de lentes luxadas, etc. Ha sido él personalmente quien ha
enseñado a sus residentes la extracción extracapsular desde que se implantó y generalizó la
facoemulsificación.
Recordamos muchos ejemplos, mientras que otros se nos han olvidado, pero el denominador
común de todos ellos es la ilusión y el disfrute con que ha realizado y enseñado este tipo de
cirugía, los mismos con que ha dirigido la confección de esta monografía.
Estamos convencidos de que el lector que se ayude de este libro para realizar una cirugía
compleja del globo ocular también disfrutará y se sentirá recompensado tras los resultados
obtenidos. Cuando busque un tema en concreto, acabará leyendo también muchos otros.
Todos los ponentes son expertos cirujanos que dominan las técnicas que exponen en los
diferentes capítulos. Los dibujos son merecedores de elogio por su claridad y por el esfuerzo
necesario para su realización.
Para terminar este prólogo, bastante informal por cierto, queremos señalar que ha sido muy
sencillo hacerlo. No creemos que tengamos la facilidad dialéctica ni el dominio del idioma
que posee José Belmonte. No nos ha hecho falta. Simplemente hemos expresado lo que nos ha
salido de dentro. Por ello ha sido muy fácil.
Y a los abajo firmantes, por tantos años de trabajo, convivencia y amistad con José Belmonte, y
por su esfuerzo en la ejecución de esta monografía, sólo nos resta decirle: gracias, Pepe, gracias.
Florencio Pérez Moreda

Jefe de Sección, Servicio de Oftalmología,
Hospital General Universitario de Alicante
Antonio González Ayela

Médico adjunto, Servicio de Oftalmología,
Pedro Tañá Rivero

Medico adjunto en excedencia, Servicio de Oftalmología,
Director médico del Grupo OftalVist
Autores
José Fernando Alfonso Sánchez Jefe de Servicio

Profesor Titular Servicio de Oftalmología
Departamento de Oftalmología Hospital General Universitario de Alicante
Facultad de Medicina Alicante, España
Universidad de Oviedo
Oviedo, Asturias, España Presidente de Honor
Sociedad Española de Cirugía Ocular
Jefe de Departamento de Segmento Anterior Implanto-Refractiva
Instituto Oftalmológico Fenández-Vega España
Oviedo, Asturias, España
Elvira Bonet Farriol
Presidente
Médico Interno Residente
Sociedad Española Cirugía Ocular
Servicio de Oftalmología
Implanto-Refractiva
Clínica Universidad de Navarra
España
Pamplona, Navarra, España
Karin Arellano Caro

Médico asistente María Ángeles del Buey Sayas
Servicio de Oftalmología Médico adjunto
Hospital Rebagliati Servicio de Oftalmología
Lima, Perú Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa
Zaragoza, España
Eduardo Arenas Archila
Profesor Especial Ezequiel Campos Mollo
Departamento de Oftalmología Médico adjunto
Facultad de Medicina Unidad de Segmento Anterior
Universidad Nacional de Colombia Servicio de Oftalmología
Bogotá, Colombia Hospital Virgen de los Lirios
Alcoy, Alicante, España
Médico adscrito
José Ángel Cristóbal Bescós
Fundación Santa Fé
Profesor asociado
Bogotá, Colombia
Departamento de Oftalmología
Facultad de Medicina
Javier BELMONTE MARTÍn Universidad de Zaragoza
Médico adjunto Zaragoza, España
Hospital General Universitario de Alicante Jefe de Servicio
Alicante, España Servicio de Oftalmología
Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa
JOSÉ BELMONTE MARTÍNEZ Zaragoza, España
Profesor Titular
Departamento de Oftalmología Expresidente Consejero
Facultad de Medicina Sociedad Española de Cirugía Ocular
Universidad Miguel Hernández Implanto-Refractiva
Elche, Alicante, España España
xii A UTORES
Daniel Elies AMAT Mariola Lledó Riquelme

European School of Advanced Studies Médico adjunto
in Ophtalmology (ESASO) Unidad de Estrabología
Lugano, Suiza Servicio de Oftalmología
Hospital Virgen de los Lirios
Médico adjunto Alcoy, Alicante, España
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Servicio de Oftalmología Betty Lorente Bulnes
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) Médico Interno Residente
Barcelona, España Servicio de Oftalmología
Instituto Barraquer
Barcelona, España
juan carlos elvira Cruañes
Jefe de Servicio
Ramón Lorente Moore
Jefe de Servicio
Hospital del Vinalopó
Elche, Alicante, España
Complejo Hospitalario de Orense
Orense, España
Luis Fernández-Vega SANZ
Catedrático Vicepresidente
Departamento de Oftalmología Sociedad Española de Cirugía Ocular
Facultad de Medicina Implanto-Refractiva
Universidad de Oviedo España
Oviedo, Asturias, España
Felicidad Manero VIDAL
Director Médico Médico adjunto
Instituto Oftalmológico Fenández-Vega Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Oviedo, Asturias, España Servicio de Oftalmología
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO)
Presidente Barcelona, España
Sociedad Española de Oftalmología
España José Luis Menezo RozalÉn
Catedrático
Departamento de Oftalmología
Óscar Gris CASTELLÓN Facultad de Medicina
Médico adjunto Universidad de Valencia
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Valencia, España
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) Patrono Fundador de la Fundación Oftalmológica
Barcelona, España del Mediterráneo
Valencia, España
JosÉ L. Güell VILLANUEVA
Departamento de Oftalmología María Luisa Merino Suárez
Facultad de Medicina Médico adjunto
Universidad Autónoma de Barcelona Servicio de Oftalmología
Barcelona, España Hospital Marina Baixa
Villajoyosa, Alicante, España
Coordinador de la Unidad de Córnea
y Cirugía Refractiva JAVIER Moreno Montañés
Servicio de Oftalmología Profesor Titular
Instituto Microcirugía Ocular (IMO) Facultad de Medicina
Barcelona, España Universidad de Navarra
Pamplona, Navarra, España
carlos Lisa FERNÁNDEZ Director de Departamento

Médico adjunto Servicio de Oftalmología
Instituto Oftalmológico Fenández-Vega Clínica Universidad de Navarra
Oviedo, Asturias, España Pamplona, Navarra, España
AUTORES xiii
Miguel Naveiras TORRES-QUIROGA Expresidente

Médico adjunto Sociedad Española de Cirugía Ocular
Instituto Oftalmológico Fenández-Vega Implanto-Refractiva
Oviedo, Asturias, España España
JosÉ Luis Pérez Canales victoria de rojas silva

Médico adjunto Jefe de Servicio
Servicio de Oftalmología Servicio de Oftalmología
Hospital Virgen de los Lirios Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Alcoy, Alicante, España La Coruña, España
Alfonso Sabater Gozalvo

Juan J. Pérez Santonja Médico Interno Residente
Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología
Servicio de Oftalmología Clínica Universidad de Navarra
Hospital Virgen de los Lirios Pamplona, Navarra, España
Alcoy, Alicante, España
Pedro Tañá Rivero
Médico adjunto
Director Médico
Unidad de Córnea
Grupo Oftalvist
OftalVist Alicante
España
Alicante, España
Médico adjunto en excedencia
cristina peris martínez Servicio de Oftalmología
Médico adjunto Hospital General Universitario de Alicante
Unidad de Córnea y Enfermedades Alicante, España
del Segmento Anterior
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo Paula Verdaguer AGUSTÍ
Valencia, España Médico adjunto
Córnea y Cirugía Refractiva
MANUEL QUINTANA Casany Servicio de Oftalmología
Ex-profesor numerario Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) /
Departamento de Oftalmología Institut Màcula i Retina (IMIR)
Facultad de Medicina Barcelona, España
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona, España MARÍA TERESA VIDAL CANDELA
Médico adjunto
Ex-Jefe de Servicio Unidad de Glaucoma
Servicio de Oftalmología Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Bellvitge Hospital del Vinalopó
Barcelona, España Elche, Alicante, España
1
capítulo
Manejo de las perforaciones

corneales
J.J. Pérez Santonja, C. Peris Martínez, J. Belmonte Martínez,
J. Belmonte Martín y E. Campos Mollo
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción ......................................................................................................................................................................... 3
Causas principales de perforación corneal ............................................................................................................... 4
Manejo preoperatorio ...................................................................................................................................................... 4
Opciones de tratamiento ante una perforación corneal ..................................................................................... 4
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 20
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 20
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

INTRODUCCIÓN
Las perforaciones corneales pueden derivar de una gran variedad de trastornos y con-
ducir a secuelas visuales devastadoras. La perforación corneal se define como aquella
situación en la que hay un defecto de espesor completo indudable en la córnea que ori-
gina una comunicación entre la cámara anterior y la superficie ocular. Las perforaciones
corneales instauradas y las inminentes deben ser consideradas urgencias oftalmológicas
que requieren una atención inmediata.
Las causas principales son infecciosas, inflamatorias y traumáticas. Sin embargo, otros
trastornos como la queratopatía neurotrófica y de exposición, el síndrome de ojo seco
severo y algunas degeneraciones corneales pueden también causar ulceración y perfora-
ción corneal (cuadro 1.1).
En este capítulo se realizará una breve reseña de las causas principales de perforación
ocular, aunque su manejo y tratamiento quedan fuera de los objetivos de este capí-
tulo. Igualmente se revisarán las diferentes técnicas disponibles en la actualidad para el
manejo adecuado de la perforación corneal.
CUADRO 1.1 Alteraciones que pueden conducir a perforación corneal
l Infecciosas
Bacterianas, fúngicas, víricas
l Inflamatorias
Enfermedades del colágeno, granulomatosis de Wegener, acné rosácea, atopia,
úlcera de Mooren
l Traumáticas
Químicas, térmicas, heridas penetrantes
l Sequedad
Idiopática, síndrome de Sjögren, síndrome Stevens-Johnson, penfigoide cicatricial
l Exposición
Parálisis del VII par, oftalmopatía tiroidea, ectropión
l Neurotróficas
Postvírica, tumor, postquirúrgica
l Degeneraciones/ectasias
Degeneración marginal de Terrien, queratocono, queratoglobo, etc.
l Tóxicas
Antiinflamatorios no esteroideos tópicos, esteroides tópicos, aceite de silicona
3
4 At l a s d e t é c n i c a s c o m p l e j a s e n l a c i r u g í a d e l s e g m e n t o a n t e r i o r
CAUSAS PRINCIPALES DE PERFORACIÓN CORNEAL

La causa más frecuente de perforación corneal es la infección, ya sea bacteriana, vírica o fún-
gica. Las queratitis infecciosas suponen entre el 24 y el 55% de todas las perforaciones, siendo
las más frecuentes las infecciones bacterianas1,2. Las queratitis víricas (virus del herpes simple
y virus varicela-zóster) pueden conducir a perforación corneal a través de queratitis ulcerativa
activa recurrente, defectos epiteliales persistentes o queratopatía neurotrófica. Las queratitis
fúngicas progresan más lentamente que otras formas de queratitis infecciosa, pero también
pueden conducir a perforación corneal.
Los trastornos inflamatorios, como las enfermedades sistémicas del colágeno (artritis reuma-
toide, granulomatosis de Wegener, etc.), el acné rosácea y la úlcera de Mooren pueden causar
queratitis ulcerativa periférica (ocasionalmente puede ser central) y perforación subsiguiente.
Los traumatismos, ya sean químicos (en particular, quemaduras por álcali), quirúrgicos o heri-
das penetrantes, son también una causa común de perforación corneal.
El síndrome de ojo seco severo también es una causa de perforación corneal. El ojo seco puede
ser idiopático, estar relacionado con enfermedades del colágeno (síndrome de Sjögren) o ser
secundario a una conjuntivitis cicatrizante (síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular
cicatrizal, etc.). La queratopatía de exposición, como causa de perforación corneal, puede resul-
tar de una parálisis del séptimo par, oftalmopatía tiroidea, ectropión involutivo o trastornos
palpebrales cicatrizantes3,4. La queratopatía neurotrófica se observa más frecuentemente tras
infección vírica por virus del herpes simple, aunque también puede ser secundaria a tumora-
ciones, traumatismos o cirugía (queratoplastia penetrante). Algunas degeneraciones corneales,
como la degeneración marginal de Terrien, pueden conducir a un adelgazamiento lento y pro-
gresivo que puede acabar en perforación5. Los trastornos ectásicos corneales (queratocono, que-
ratoglobo y degeneración marginal pelúcida) pueden presentarse con adelgazamiento extremo
y, aunque sumamente rara, la perforación puede ocurrir como resultado de un trauma menor6.
MANEJO PREOPERATORIO
Las perforaciones corneales instauradas o inminentes son indicación para referir urgentemente
al paciente a una unidad especializada. Para su tratamiento debemos tener presente tres obje-
tivos básicos:
l Identificar la causa de la perforación corneal para iniciar el tratamiento etiológico lo antes
posible (en caso de queratitis bacteriana, la causa más frecuente, una vez tomadas las mues-
tras con raspado corneal, completar la fase de esterilización de cinco días con tratamiento
antimicrobiano intensivo).
l Añadir un antibiótico de amplio espectro por vía oral, como el ciprofloxacino (500 mg cada
12 h) o el moxifloxacino (400 mg cada 24 h).
l Evitar realizar una queratoplastia de urgencia “en caliente”.
OPCIONES DE TRATAMIENTo ANTE UNA PERFORACIÓN

CORNEAL
Describiremos a continuación las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el trata-
miento de las perforaciones corneales.
Lentes de contacto
Dependiendo del tipo de perforación que nos encontremos, actuaremos de la siguiente manera:
l Microperforación con cámara anterior formada: aplicaremos sólo los tres objetivos anterior-
mente descritos. Las microperforaciones cierran espontáneamente con frecuencia.
l Perforación con cámara anterior estrecha: al tratamiento anterior añadiremos una lente de con-
tacto terapéutica que actuará de taponamiento (por ejemplo, Focus® Night and Day™, Ciba
Vision, Duluth, EE. UU.). Si fracasa la lente de contacto en reformar la cámara anterior,
1 . M a n e jo d e l a s pe r fo ra c i o n es cor neales 5
intentaremos taponar la perforación mediante adhesivo tisular (cianoacrilato o pegamento

de fibrina)7. Sólo si el adhesivo tisular fracasa debería considerarse una queratoplastia en un
ojo inflamado.
Adhesivos tisulares
Los adhesivos tisulares, tipo cianocrilato, pueden usarse para sellar perforaciones de hasta
3 mm de diámetro. El cierre con éxito de la perforación con adhesivo permite ganar o “com-
prar” tiempo, permitiendo la terminación del tratamiento médico o que surta efecto (depen-
diendo de la causa) la resolución de la inflamación y una queratoplastia penetrante no urgente.
Se han utilizado varios análogos del cianoacrilato para uso oftálmico desde principios de
los años 60. Son monómeros en forma líquida que polimerizan rápidamente a temperatura
ambiente tras contacto con agua o una base débil. Para reducir la toxicidad relacionada con
los productos de degradación es preferible el uso de cianoacrilatos de cadena larga, debiendo
minimizarse la cantidad de adhesivo aplicada7,8. Nuestro adhesivo preferido es el n-butil-cia-
noacrilato (Histoacryl® adhesivo tisular, B. Braun, Barcelona).
La técnica utilizada depende del tamaño de la perforación. Para microperforaciones (< 0,25 mm),
una diminuta cantidad de adhesivo aplicada directamente (aplicación directa) con la punta de
una aguja de 30 G puede ser suficiente (fig. 1.1). Esto se puede realizar a la lámpara de hen-
didura bajo anestesia tópica. Mediante una aguja se desbrida el epitelio alrededor de la perfo-
ración y con una hemosteta quirúrgica se seca el área inmediatamente antes de la aplicación
del adhesivo. El iris adherido a una microperforación no requiere reposición, puesto que ello
habitualmente ocurre espontáneamente una vez la cámara anterior se reforma. Una vez apli-
cado el adhesivo se coloca una lente de contacto terapéutica. Si la técnica ha tenido éxito, un
nuevo examen realizado una hora después del procedimiento revelará que la cámara anterior
se ha reformado completamente.
Para perforaciones de mayor tamaño o aquellas asociadas con infección activa se requiere con
frecuencia una técnica con parche9 (fig. 1.2). El epitelio y el estroma necrótico son desbrida-
dos alrededor de la perforación. Se obtiene un pequeño disco de polietileno de la porción
no adhesiva de un paño quirúrgico estéril mediante un trépano de piel de 3-4 mm. El parche
se coge con una espátula de ciclodiálisis o el extremo cilíndrico de un hisopo de madera (el
extremo que no tiene el algodón) que previamente ha sido impregnado con un gel (el gel
previene cualquier adhesión entre el parche y la espátula/hisopo). La otra superficie seca del
parche se cubre entonces con una fina capa de cianocrilato que se aplica a través de una aguja
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 1.1 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración esquemática

de la visión a la lámpara de hendidura del bisel de una aguja
de 30 gauge antes de la aplicación directa de adhesivo para
microperforaciones (< 0,25 mm). Un pequeño menisco
de adhesivo debe protruir sobre el bisel, asegurando la
aplicación de una pequeña cantidad. El procedimiento se
realiza en la lámpara de hendidura bajo anestesia tópica.
Fig. 1.2 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración esquemá

tica de la técnica con parche para perforaciones corneales
mayores (hasta 3 mm). Se obtiene un pequeño disco de
polietileno de la porción no adhesiva de un paño quirúrgico
con un trépano de 3-4 mm. El parche se coge con una
espátula de ciclodiálisis (a) o el extremo cilíndrico de un
hisopo de madera (b), que previamente ha sido impregnado
con gel. La otra superficie seca del parche se cubre con
una fina capa de cianoacrilato que se aplica con una aguja
de 30 g en la lámpara de hendidura o bajo el microscopio
quirúrgico. El parche se aplica con una pequeña presión. Esta
técnica se puede realizar a la lámpara de hendidura (mejor
utilizar hisopo) o bajo el microscopio quirúrgico (hisopo o
espátula).
b
Fuente: reproducido de Pérez-Santonja JJ, et al.9.
de 30 gauge a la lámpara de hendidura o bajo el microscopio quirúrgico. Posteriormente se

seca la superficie corneal donde vamos a aplicar el parche y se aplica este, inmediatamente
después, con una pequeña presión. Esta presión suave se mantiene hasta que la polimeriza-
ción debajo del parche se completa (fácilmente visible). Posteriormente se retira la espátula o
hisopo mediante un movimiento tangencial, separación que será facilitada por la capa de gel
colocada entre espátula/hisopo y parche. Posteriormente se coloca una lente de contacto tera-
péutica. Esta técnica se puede realizar a la lámpara de hendidura o bajo el microscopio qui-
rúrgico (fig. 1.3). Cuando haya una adhesión del iris extensa puede ser preferible un micros-
copio quirúrgico y un quirófano. Se puede utilizar viscoelástico y aire inyectados a través de
la perforación para reposicionar el iris y minimizar la filtración de humor acuoso durante el
procedimiento.
Aunque los productos de degradación del adhesivo pueden tener un efecto antimicrobiano, el
adhesivo polimerizado puede convertirse en un foco de infección, y la queratitis microbiana
secundaria es una complicación reconocida de los adhesivos corneales. Otras de las posibles
complicaciones asociadas al empleo de cianoacrilato es inducir un aumento de neovascula-
rización estromal, aumentando el riesgo de rechazo si se realiza un posterior trasplante de
córnea7,8,10. Por tanto, mientras el uso de adhesivos puede ser de gran valor para evitar una
queratoplastia de urgencia, existe un argumento lógico para retirar el adhesivo tempranamente
tras la resolución de la inflamación o, cuando sea necesario, realizar una queratoplastia pene-
trante, más que simplemente esperar a que el adhesivo se desprenda espontáneamente. Es
aconsejable mantener una profilaxis antibiótica mientras el adhesivo tisular permanezca in
situ.
Fig. 1.3 Empleo de adhesivo tisular. Parche de polietileno de 3 mm

en posición, tras utilizar una técnica con hisopo a la lámpara de
hendidura.
Queratoplastia penetrante de urgencia “en caliente"

Las queratoplastias de urgencia pueden ser técnicamente difíciles de realizar, y tienen una tasa de
complicaciones alta. La inflamación en el momento de la cirugía es un factor de riesgo bien iden-
tificado para el fallo del injerto. Cuando se comparan las queratoplastias de urgencia en querati-
tis microbiana con un grupo de queratoplastias realizadas posteriormente para resolver cicatriza-
ciones corneales (tras resolución de la infección e inflamación), es evidente una clara diferencia
en la supervivencia del injerto, con supervivencia a los 5 años del 51% para las queratoplastias
de urgencia frente al 90% para las queratoplastias realizadas en ojos no inflamados11,12. Por lo
tanto, las queratoplastias de urgencia deberían, en general, ser evitadas cuando sea posible.
Las perforaciones de mayor tamaño (> 3 mm) o el fracaso para sellar una perforación con cia-
nocrilato en una queratitis activa es indicación para una queratoplastia penetrante, puesto que
aparecerá un cierre angular irreversible por sinequias y glaucoma secundario si la cámara ante-
rior permanece en atalamia. En el caso de una queratitis infecciosa, para minimizar el riesgo
de infección recurrente en el borde del injerto se aconsejan al menos 48-72 h de tratamiento
antibiótico intensivo de amplio espectro antes de la queratoplastia en pacientes con una perfo-
ración en un ojo no tratado previamente10.
Las queratoplastias penetrantes terapéuticas tienen una alta tasa de éxito clínico en eliminar la
infección cuando la escisión macroscópica del área implicada es completa. Ello supone un buen
argumento para comenzar el tratamiento antiinflamatorio preoperatorio intensivo una vez se
ha tomado la decisión de realizar una queratoplastia de urgencia13. Se deben añadir esteroides
tópicos aplicados horariamente junto con prednisolona oral (60-80 mg), excepto en infeccio-
nes fúngicas. El tratamiento antiinflamatorio debería ser aplazado hasta que se han completado
24 h de tratamiento antimicrobiano intensivo.
El tejido que macroscópicamente parece sano adyacente a la lesión puede albergar infección
microscópica. El examen histológico postoperatorio del botón corneal es útil para valorar si la
eliminación de la enfermedad ha sido completa y para identificar o confirmar los patógenos
implicados11,13.
En ojos donde se espera una curación epitelial lenta (úlcera neurotrófica, queratitis por herpes
simple, etc.), se puede asociar una tarsorrafia temporal.
Parches con injerto

Los parches con injerto pueden ser utilizados para reparar temporal o permanentemente per-
foraciones o descemetoceles principalmente periféricos, aunque también centrales. Los parches
son utilizados usualmente en lesiones que son demasiado grandes para utilizar adhesivo tisular
pero, o bien son suficientemente pequeños para obviar la necesidad de una queratoplastia
penetrante de tamaño completo (usualmente 5 mm o menos) o bien son perforaciones peri-
féricas o no se dispone de tejido donante apropiado. Si el parche con injerto o sus suturas
interfieren con el eje visual, con frecuencia se prefiere una queratoplastia penetrante de tamaño
completo.
En las lesiones circulares centrales y medioperiféricas la zona ulcerada o perforada se marca con
un trépano de pequeño tamaño (fig. 1.4a). Habitualmente se utilizan trépanos de piel desecha-
bles, que están disponibles en diámetros de 1 a 6 mm. Posteriormente se utiliza un cuchillete
afilado para profundizar la trepanación y asegurar una profundidad adecuada y uniforme. Las
lesiones periféricas pueden requerir una peritomía conjuntival y disección escleral si la lesión se
extiende al limbo. Se realiza entonces una disección lamelar del área trepanada (fig. 1.4b). Debe
intentarse retirar todo el tejido necrótico y conseguir una profundidad adecuada de la disección
lamelar (al menos un 50% del espesor normal), con un lecho suave. A continuación se prepara
un botón donante lamelar del mismo diámetro o ligeramente mayor, de un globo donante o
una córnea donante. Para ello simplemente realizamos una trepanación de espesor completo, y
posteriormente se retira la membrana de Descemet y el endotelio. El parche donante se sutura
entonces en su posición con múltiples suturas sueltas de nylon (fig. 1.4c). Cuando no hay
tejido corneal disponible se puede utilizar un parche escleral lamelar del propio paciente.
Un procedimiento similar, utilizando una trepanación de espesor completo y un parche
donante de espesor completo puede también conducir a buenos resultados.
Puesto que estos parches están con frecuencia localizados fuera del eje visual, la transparencia
permanente del injerto no es tan esencial para la visión postoperatoria como para la querato-
plastia penetrante de tamaño completo.
También se han descrito parches temporales lamelares y penetrantes utilizando Gore-Tex®
(politetrafluoroetileno expandido) (WL Gore Inc., Flagstaff, EE. UU.) para mantener la cámara
anterior formada hasta que pueda realizarse una queratoplastia penetrante14.
Autoplastia conjuntival libre

La perforación corneal es un proceso ocular grave que, dada la necesidad de resolverse en un
breve plazo de tiempo, plantea una difícil solución terapéutica. Si bien la solución ideal sería el
trasplante de córnea, las queratoplastias “en caliente” tienen peor pronóstico, a lo que habría
que añadir la dificultad de disponer de tejido corneal donante en un momento dado. Para
resolver esta situación, de forma paliativa, se han propuesto diversos procedimientos alternati-
vos: adhesivos tisulares y parches con injerto libre de diversos tejidos (tejido corneal, láminas
de esclera, membrana amniótica). Describiremos a continuación una técnica con autoplastia
conjuntival libre.
El colgajo conjuntival libre puede obtenerse del propio ojo o del ojo opuesto, si se pretende
evitar la manipulación del ojo perforado. Se puede emplear anestesia tópica y subconjuntival
en pacientes colaboradores. Se coloca un blefarostato evitando en todo momento la presión
sobre el globo. No es infrecuente que la perforación se encuentre ocluida por el iris que, por
otro lado, constituye un taponamiento eficaz. No debe pues intentar desenclavarse mecáni-
camente dicho tejido iridiano, pudiendo en todo caso intentarse reformar la cámara anterior
con viscoelástico o aire. A continuación, se infiltra con una aguja fina la conjuntiva bulbar
temporal superior con una pequeña cantidad de anestesia con vasoconstrictor. Resulta útil dar
un punto de tracción en el limbo de ese cuadrante, permitiéndonos exponer ampliamente la
zona de conjuntiva donde se realiza la escisión (fig. 1.5a). El tejido escindido, más o menos cir-
cular, incluirá conjuntiva y cápsula de Tenon hasta esclera, con una extensión variable según el
tamaño de la perforación a recubrir, que raramente superará los 5 mm de diámetro (fig. 1.5b).
Una vez resecado el injerto se coloca la plastia libre sobre la zona a cubrir, extendiéndola con
la cara cruenta del injerto hacia abajo, y se procede a suturarla mediante puntos sueltos intraes-
tromales de monofilamento de nylon de 10/0, que se darán en número suficiente para asegurar
una buena aposición del tejido sobre el área de la perforación (fig. 1.5c). Una vez finalizados
los puntos, deben ser enterrados. A continuación, puede adaptarse una lente de contacto tera-
b
Fig. 1.4 Reparación de una perforación corneal con un

parche de un injerto. a) El área perforada se marca con
un pequeño trépano y se realiza una trepanación de
espesor parcial. b) Con un cuchillete afilado se profundiza
la trepanación marcada y se asegura una profundidad
adecuada. Se realiza una disección lamelar creando un
lecho receptor uniforme. c) El botón donante se asegura
en la posición adecuada con múltiples puntos sueltos de
nylon 10/0.
a b
c d
Fig. 1.5 Autoplastia conjuntival libre. a) Infiltración anestésica de la conjuntiva bulbar temporal superior; obsérvese el
hilo de tracción para exponer mejor el cuadrante. b) Escisión del injerto conjuntival con tijeras. c) Sutura de la plastia
conjuntival con puntos sueltos intraestromales y nudos enterrados. d) Resultado final con lente de contacto terapéutica.
péutica que cumple la triple función de reforzar el recubrimiento, evitar el roce de los puntos
sueltos y mantener el ojo sin oclusión (fig. 1.5d).
La utilización de la autoplastia conjuntival libre, además de su fácil disponibilidad, resulta téc-
nicamente sencilla para un cirujano del segmento anterior y deja el ojo en óptimas condiciones
para una posterior queratoplastia.
Trasplante de membrana amniótica

La membrana amniótica (MA) es un tejido fino y resistente que tapiza la cara interna de la pla-
centa. Se compone de 3 capas: un epitelio cuboideo, una gruesa membrana basal subyacente
y el estroma (fig. 1.6)15. Durante el proceso de preparación las células epiteliales pierden su
viabilidad y capacidad proliferativa16. La función principal en oftalmología es la de servir de
soporte-membrana basal para la proliferación celular epitelial, aunque también se puede utili-
zar por su actividad antiinflamatoria (o ambas).
La MA es un tejido ideal para su aplicación en la reconstrucción de la superficie ocular. La MA
no expresa antígenos y por ello no hay rechazo inmunológico tras su trasplante. Tiene propie-
dades antimicrobianas, reduce el riesgo de infección postoperatoria, promueve la epitelización
corneal y conjuntival a la vez que inhibe la inflamación, la fibrosis y la neovascularización17,18.
Epitelio
Membrana basal
Fig. 1.6 Detalle de la histología de la membrana amniótica.

Células mesoteliales aisladas Nótese la gruesa membrana basal sobre la que asientan las
células epiteliales (hematoxilina-eosina ×500).
Respecto al empleo de MA en el tratamiento de las perforaciones oculares existe bastante con-

troversia. Para muchos autores la MA resulta un método eficaz tanto de manera aislada16,19
como acompañada de pegamentos tisulares20 para el tratamiento de úlceras corneales profun-
das y microperforaciones, incluso con descemetocele. Otros autores se muestran reacios en
cuanto a su utilidad en el tratamiento de perforaciones oculares de mayor tamaño, especial-
mente las asociadas a descemetocele21. Sin embargo, la MA tiene propiedades para ayudar a
reparar perforaciones corneales. Su epitelio contiene y expresa un número de factores de creci-
miento que favorecen la curación, y su membrana basal facilita la migración y diferenciación
de las células epiteliales corneales. La MA también contiene ciertas proteínas inhibidoras que
pueden reducir la inflamación que contribuye a la lisis corneal (melting). Ambos efectos favo-
recen una reducción en la inflamación, neovascularización y fibrosis durante el cierre de las
úlceras corneales. También se ha evidenciado síntesis de tejido estromal en las capas de MA en
las úlceras corneales21.
En la actualidad las indicaciones para el uso de la membrana amniótica incluyen:
l Úlceras corneales superficiales y profundas con o sin adelgazamiento.
l Microperforaciones (hasta 1,5 mm) con o sin descemetocele.
En un intento de hacer un uso “racional” de este tejido, las formas de implantar la MA sobre la
superficie ocular más empleadas son las siguientes (cuadro 1.2):
Técnica como injerto, graft o “intracapa” (técnica monocapa)

Mediante esta técnica se emplea la MA para que su gruesa membrana basal actúe como
soporte que favorezca la epitelización rápida de una úlcera corneal. Para ello, recortamos
CUADRO 1.2 Técnicas quirúrgicas con membrana amniótica
l Membrana amniótica de manera aislada:

l Técnica monocapa:
– Sustrato, injerto, “graft” o “intracapa”
– Recubrimiento, parche, envoltorio o “sobrecapa”
l Técnica multicapa
l Membrana amniótica asociada a pegamento tisular
l Membrana con células madre expandidas
un fragmento de MA del tamaño adecuado, según la úlcera corneal a tratar, y lo deposi-

tamos en el interior del lecho ulceroso (fig. 1.7). La MA se debe colocar con la superficie
epitelial mirando hacia arriba y la estromal hacia abajo. Esta orientación es fundamental
para conseguir mayor adhesividad y multiplicación celular. Con la MA las células sanas
del borde de la herida tendrán un soporte sobre el que replicarse centrípetamente hasta
“cerrar” la úlcera corneal. La MA ha de estar estirada y sin arrugas ni pliegues para que no
se acumulen sangre ni fluidos por debajo de ella. Antes de suturar la MA como injerto es
importante revitalizar los bordes de la lesión eliminando el tejido necrótico para anclar la
MA al tejido sano.
Técnica como recubrimiento, parche, envoltorio o “sobrecapa” (técnica

monocapa)
Se deposita el fragmento de MA sobre la zona a tratar y se sutura a la córnea sana circundante
o al epitelio conjuntival. Cuando se emplea de este modo la MA funciona como una lente de
contacto terapéutica biológica temporal (fig. 1.8). Como sutura se suele emplear un nylon de
10/0, que se coloca a modo de cincha deslizante que se entierra en córnea (fig. 1.9). La MA
tarda en reabsorberse entre 2 y 4 semanas. Por lo tanto, no sólo actúa proporcionando una
barrera mecánica protegiendo el epitelio en curación del parpadeo, sino que también actúa
como una barrera fisiológica para proteger la córnea subyacente de los mediadores y células de
la inflamación.
Fig. 1.7 Esquema de la técnica de memb ran a amn iót ica

como injerto.
Fig. 1.8 Esquema de la técnica de membrana amniótica

como recubrimiento.
Fig. 1.9 Imagen biomicroscópica donde puede verse un

fragmento de membrana amniótica donde se ha empleado
como sutura un nylon de 10/0 que se coloca a modo de cin
cha deslizante que se entierra en córnea.
El estroma de la MA es rico en ácido hialurónico fetal, responsable del fenómeno de curación

de las heridas sin dejar cicatriz. La MA empleada como envoltorio también sirve para modificar
la respuesta subyacente del receptor, proporcionando un microambiente no inflamatorio y no
cicatrizante. La orientación del fragmento de MA no es tan importante en la técnica del recubri-
miento como en la técnica del injerto, aunque también se recomienda que el estroma de la MA
se oriente hacia abajo.
Técnica multicapa
En este procedimiento, tras desbridar la base de la lesión y el tejido necrótico de alrededor
hasta dejar tejido sano, se rellena el defecto con pequeñas piezas de MA, que luego son cubier-
tas con una capa de MA suturada a los bordes de la úlcera (fig. 1.10). Aunque la orientación de
las capas más profundas parece no tener importancia, se recomienda que la capa más superfi-
cial tenga el epitelio hacia arriba, impulsando de esta forma la epitelización sobre la superficie
de la MA del tejido receptor circundante sano. Sólo se necesita suturar la capa más superficial de
la MA. Finalmente, se puede colocar una última capa de membrana amniótica como recubri-
miento, a modo de lente de contacto biológica, suturada al limbo (fig. 1.11).
Esta técnica es especialmente eficaz y la más utilizada para el tratamiento de perforaciones
corneales con un diámetro inferior a 1,5 mm (fig. 1.12)16,19. La técnica puede ser una alterna-
tiva previa a la queratoplastia para enfriar el proceso, especialmente si el riesgo de rechazo del
injerto es alto, suponiendo una alternativa a las técnicas con adhesivos tisulares.
Fig. 1.10 Esquema de la técnica de empleo de membrana

amniótica en múltiples capas.
a b c
Fig. 1.11 a) Aspecto inmediatamente tras el trasplante múltiple de membrana amniótica. b) Aspecto del mismo
ojo dos semanas tras la cirugía, cuando se van desintegrado las capas más superficiales de membrana amniótica.
c) Aspecto del mismo ojo cuatro meses tras la cirugía. La microperforación permanece sellada formando una bulla en el
lugar por donde antes se filtraba humor acuoso.
a b c
Fig. 1.12 a) Imagen previa al trasplante de membrana amniótica mostrando, mediante biomicroscopía, la degeneración
corneal calcárea (gran placa blanquecina con otra satélite) y una úlcera profunda con microperforación de 1,5 × 2 mm y
hernia de iris en el ojo derecho de un paciente con ojo seco severo asociado a enfermedad de injerto contra huésped.
b) Imagen postrasplante de membrana amniótica en el primer día tras cirugía con el injerto de 3 capas de membrana
amniótica suturado a limbo. c) Imagen postrasplante de membrana amniótica a los 46 meses de la intervención.
La microperforación permanece cerrada.
Membrana amniótica asociada a pegamento tisular

La MA puede emplearse sola o asociada a pegamentos biológicos. Para ello se pliega sobre sí
misma para distribuir los dos componentes del pegamento de fibrina (Tissucol®) sobre el lecho
de la lesión y sobre la cara estromal de la MA. El pegamento se distribuye en pequeñas gotas
con ayuda de una cánula de cámara anterior. Se estira bien la MA sobre la lesión para que se
produzca una buena adhesión de ambos tejidos y se reseca el exceso de membrana amniótica22.
Las complicaciones intrínsecas al empleo de MA son escasas. La pérdida precoz del injerto por
desintegración rápida del tejido o por el efecto de rasgado entre el tejido y la sutura debido
al parpadeo es uno de los hechos más indeseados cuando se utiliza como recubrimiento. La
utilización de MA que llegue sólo al limbo corneal, su sutura a la córnea periférica y el uso de
lente de contacto después de la cirugía minimizan este problema. Aunque el riesgo potencial de
transmisión de infecciones a través del trasplante de MA existe, este es muy escaso. Con un ade-
cuado procesado del tejido y un exhaustivo escrutinio microbiológico serológico de la madre
donante, tanto inmediatamente tras el parto como hasta 6 meses después (periodo ventana),
se minimiza este riesgo, aunque, se han publicado casos aislados de transmisión de infeccio-
nes23. También se ha demostrado la asociación entre trasplante de MA y calcificación corneal.
Anderson et al.24 encontraron calcificaciones corneales en el 12,8% de pacientes con trasplante
de MA, pero la mayoría de estos pacientes tenían algún otro factor de riesgo de calcificación.
Como conclusión podemos decir que el uso de la MA es útil tanto con la técnica monoca
pa como multicapa en el manejo de microperforaciones oculares y úlceras corneales profun-
das con o sin descemetocele, pero no para perforaciones oculares superiores a 1,5 mm. En las
macroperforaciones la MA no tiene utilidad de manera aislada con las técnicas existentes en la
actualidad.
Colgajos conjuntivales
Desde un punto de vista general los colgajos conjuntivales son útiles en el tratamiento de ulce-
raciones corneales persistentes y descemetoceles, principalmente en ojos con potencial visual
pobre. Los colgajos conjuntivales no se deben utilizar en la perforación corneal instaurada,
porque puede persistir la filtración bajo el colgajo. Por lo tanto, deben considerarse como una
medida de prevención de la perforación corneal.
Los colgajos conjuntivales pueden funcionar bien en ciertas situaciones infecciosas crónicas
(por ejemplo, úlceras por herpes simple o fúngicas) donde el reclutamiento de un aporte
vascular a la úlcera ayuda a las defensas del huésped contra el microorganismo. También pue-
den utilizarse para cerrar exitosamente defectos epiteliales crónicos persistentes secundarios
a hipoestesia corneal que no han respondido a lubricación intensa, lentes de contacto con
lubricación, suero autólogo, membrana amniótica (si está disponible) o tarsorrafia temporal.
Independientemente de la causa del defecto epitelial persistente, los colgajos conjuntivales pro-
tegen la córnea durante el periodo más crítico y, además, proporcionan soporte metabólico,
permitiendo a la córnea recuperar su integridad. Puesto que los resultados visuales y cosméti-
cos de un colgajo conjuntival son pobres, deberían considerarse primero otras opciones tera-
péuticas.
Los colgajos conjuntivales pueden ser reversibles y se puede realizar una cirugía con fines ópti-
cos más adelante. En muchos casos los colgajos conjuntivales mejoran el lecho receptor para el
trasplante corneal.
Un colgajo conjuntival total o completo, como el descrito por Gundersen25, se recomienda
para ulceraciones de mayor tamaño y más centrales, mientras que un colgajo conjuntival par-
cial puede ser más apropiado para lesiones más pequeñas y más periféricas. A continuación
describiremos las diferentes técnicas de los colgajos conjuntivales que más se utilizan en la
práctica.
Colgajo conjuntival total o técnica de Gundersen

Tras colocar el blefarostato el primer paso consiste en la retirada mecánica de todo el epitelio
corneal mediante un escarificador o hemostetas secas. Posteriormente se coloca una sutura de
tracción con seda 6/0 en el limbo a las XII horas, para movilizar el ojo hacia abajo y disponer
de la mayor exposición posible de la conjuntiva bulbar superior (fig. 1.13a). Se realiza entonces
una peritomía de 360° para aumentar la movilidad de la conjuntiva y reducir la tensión sobre
el colgajo (fig. 1.13b). Con un compás se miden, al menos, 14 mm desde el limbo superior
hacia la conjuntiva bulbar superior, que representa el área necesaria para cubrir completamente
la córnea. Con una aguja de 30 G se inyecta anestésico en el espacio subconjuntival bulbar

superior, maniobra que ayudará a separar la conjuntiva de la cápsula de Tenon subyacente
(fig. 1.13c). Posteriormente, con el globo rotado inferiormente, se realiza una incisión de unos
20 mm de longitud en la conjuntiva bulbar superior a 14 mm del limbo y concéntrica a este. Se
diseca entonces la conjuntiva bulbar superior con disección roma desde el fórnix hacia el limbo
(figs. 1.13d y 1.13e). La disección de la conjuntiva debe ser cuidadosa, sin que haya cápsula de
Tenon asociada y evitando agujeros conjuntivales. Tras la retirada de la sutura de tracción del
limbo superior, el colgajo se moviliza sobre la superficie corneal desepitelizada. En caso necesa-
rio se pueden realizar dos incisiones relajantes a las IV y VIII horas para reducir la tensión sobre
el colgajo. Se sutura entonces el colgajo en su lugar definitivo con puntos sueltos de Vicryl de
8/0 (fig. 1.13f). Al pasar los puntos es importante incorporar tejido limbar subyacente para que
el colgajo quede bien estirado. La cápsula de Tenon superior se deja desnuda, pero su reepiteli-
zación tarda aproximadamente una semana25,26.
16 A t l a s de t é c ni c a s c o m p l ej a s en l a c ir u g í a de l segmen t o a n t eri o r
a b
c d
e f
Fig. 1.13 Técnica quirúrgica del colgajo conjuntival total o de Gundersen. a) Colocación de sutura de tracción
en el limbo superior, que permite una mayor exposición de la conjuntiva bulbar superior. b) Peritomía de 360°.
c) Inyección subconjuntival de anestésico, entrando por las zonas laterales. d y e) Disección roma de la conjuntiva superior
hasta el limbo. f) Colocación del colgajo conjuntival sobre la córnea y colocación de suturas.
Colgajo conjuntival bipediculado

Este tipo de colgajo se utiliza para lesiones corneales pequeñas centrales o paracentrales que
no requieren cobertura completa de la córnea. La ventaja de este colgajo conjuntival es que
la cámara anterior se puede valorar, al igual que la córnea restante, a pesar del colgajo. La téc-
nica quirúrgica es similar a la del colgajo de Gundersen, estando la diferencia en la anchura
del colgajo. Tras colocar el blefarostato se retira el epitelio corneal del área que va a ser
cubierta. Se mide el colgajo bipediculado de la anchura deseada y se marca con un compás
y violeta de genciana. La anchura del colgajo debería ser un 25% mayor que el diámetro de
la lesión corneal, para asegurar una adecuada cobertura sin tensión. Se realiza entonces una
disección roma cuidadosa desde la periferia hacia el limbo. El colgajo conjuntival fino obte-
nido se moviliza sobre la lesión corneal y se sutura en su lugar con puntos sueltos de nylon
(fig. 1.14).
Colgajo conjuntival monopediculado o en raqueta

El colgajo en raqueta se utiliza para lesiones corneales perilimbares pequeñas. Tras colocar el
blefarostato se retira el epitelio corneal del área que será cubierta. El área de conjuntiva que se
va a movilizar se marca con violeta de genciana, estando seguros de que el área marcada es un
25% mayor que la lesión corneal. Se inyecta entonces lidocaína subconjuntival para separar
mecánicamente la conjuntiva de la cápsula de Tenon. Se diseca un colgajo fino y se posiciona
sobre el área a cubrir, donde se asegura con múltiples puntos sueltos de nylon (fig. 1.15). Este
a b
Fig. 1.14 Técnica del colgajo conjuntival bipediculado.

a) Primero se examina la lesión para determinar la an
chura del colgajo. b) Marcado de la anchura del colgajo
en la conjuntiva bulbar. La anchura del colgajo debería
ser un 25% mayor que el diámetro de la lesión corneal.
c
c) Aspecto del colgajo una vez suturado en su posición.
c
Fig. 1.15 Técnica del colgajo conjuntival monopediculado
o en raqueta. a) Examen de la lesión para determinar el
tamaño del colgajo. b) Disección del colgajo conjuntival
fino. c) Sutura del colgajo a la superficie corneal.
tipo de colgajo es menos propenso a la retracción que el colgajo por deslizamiento que descri-
bimos a continuación27.
Cuando no se dispone de material donante para perforaciones corneales periféricas se puede
usar un colgajo conjuntival pediculado grueso con cápsula de Tenon, fijado en posición por
suturas, para proporcionar un soporte mecánico fuerte a la córnea. Esta técnica asegura el cierre
de la perforación y previene la filtración desde la cámara anterior.
Colgajo conjuntival por deslizamiento

Las lesiones corneales perilímbicas también pueden tratarse con un simple colgajo por desliza-
miento, con frecuencia en asociación con un injerto lamelar corneal o escleral. El primer paso
es crear una incisión limbar con incisiones relajantes. Se diseca entonces la conjuntiva cuidado-
samente y se estira sobre la lesión periférica corneal. Se utilizan puntos de nylon sueltos para
asegurar el colgajo en posición (fig. 1.16). La desventaja de este tipo de colgajo es la tendencia
a retraerse con el tiempo.
a b
c d
Fig. 1.16 Técnica del colgajo conjuntival por deslizamiento. a) Incisión limbar y disección del colgajo. b) Incisiones rela
jantes. c) Desbridamiento de la lesión corneal. d) Avance del colgajo conjuntival, y suturas en posición.
20 A t l a s de t é c ni c a s c o m p l ej a s en l a c ir u g í a de l segmen t o a n t eri o r
CONCLUSIONES
Las perforaciones corneales instauradas y las inminentes deben ser consideradas urgen-
cias oftalmológicas que requieren atención inmediata. Su manejo preoperatorio ade-
cuado incluye la identificación de la causa y evitar realizar una queratoplastia urgente “en
caliente”.
La mayoría de las perforaciones corneales se pueden manejar utilizando lentes de contacto
y adhesivos tisulares. Las microperforaciones pueden ser tratadas con lente de contacto
terapéutica únicamente. Si fracasa la lente de contacto, intentaremos taponar la microper-
foración mediante adhesivo tisular en aplicación directa. Para las perforaciones corneales
de mayor tamaño (entre 0,25 y 3 mm) se puede utilizar un adhesivo tisular con la técnica
del parche. El cierre con éxito de la perforación con adhesivo permite “comprar” tiempo,
permitiendo la resolución de la inflamación y una queratoplastia penetrante no urgente.
Las queratoplastias de urgencia deberían, en general, ser evitadas. Sin embargo, las per-
foraciones de gran tamaño (> 3 mm) o el fracaso para sellar una perforación con cianoa-
crilato es indicación para una queratoplastia penetrante. Cuando no se dispone de tejido
donante apropiado se puede plantear un parche corneal con injerto.
Las microperforaciones también pueden ser abordadas mediante una técnica de autoplas-
tia conjuntival libre o mediante el uso de membrana amniótica multicapa.
Como medidas preventivas de la perforación corneal se pueden utilizar la membrana
amniótica o los colgajos conjuntivales en el tratamiento de las ulceraciones corneales per-
sistentes.
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2
capítulo
Cirugía de cataratas en pupilas

estrechas
J.Á. Cristóbal Bescós, R. Lorente Moore, M.Á. del Buey Sayas,
V. de Rojas Silva y B. Lorente Bulnes

Introducción ......................................................................................................................................................................... 25
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 25
Técnicas de dilatación ....................................................................................................................................................... 27
Manejo de la miosis intraoperatoria ............................................................................................................................ 48
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 50
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 50

INTRODUCCIÓN
El manejo apropiado de una pupila miótica es uno de los retos más comunes que debe
afrontar un cirujano de catarata. En este capítulo pretendemos mostrar las maniobras y
técnicas que nos pueden asistir en el desarrollo óptimo de nuestra cirugía en aquellos
casos en los que debemos enfrentarnos a una pupila con dilatación insuficiente.
INDICACIONES
Etiología
La mala dilatación pupilar puede tener múltiples etiologías que debemos conocer, ya que el
abordaje del problema, en el contexto de una cirugía de catarata, puede ser diferente según la
causa (cuadro 2.1). En general, una historia clínica detallada nos conducirá a determinar con
exactitud la etiología y, además, puede también alertarnos de casos con posible miosis intrao-
peratoria, a pesar de presentar una buena dilatación pupilar preoperatoria.
CUADRO 2.1 Etiología de la miosis
l Causas de miosis preoperatoria

l Miosis senil (atrofia del músculo dilatador de la pupila)
l Secundaria a medicamentos (mióticos tópicos, antagonistas α-adrenérgicos)
l Secundaria a cirugías previas (trabeculectomía, vitrectomía)
l Asociadas a patologías oculares (pseudoexfoliación, uveítis, anormalidades congéni
tas del iris, traumatismo ocular previo)
l Asociadas a patologías generales (diabetes)
l Idiopática
l Causas de miosis intraoperatoria

l Trauma quirúrgico sobre el iris
l Síndrome de retropulsión pupilar
l Miosis pupilar progresiva (cambios de presión en cámara anterior)
25
Consideraciones preoperatorias
Valoración preoperatoria del paciente
Aspectos más importantes en la anamnesis
l Posibilidad de alergias a algún midriático.
l Antecedentes oftalmológicos. Destacar medicación previa, intervenciones quirúrgicas u
otras causas de mala dilatación pupilar (cuadro 2.1). Es importante preguntar específica-
mente si han estado o están en tratamiento con antagonistas α-adrenérgicos, ya que pue-
den condicionar una mala dilatación o miosis intraoperatoria, aunque se hayan suspendido
meses antes de la cirugía.
l Destacar tratamientos anticoagulantes y antiagregantes orales. Estos han de suspenderse si
se planea realizar alguna maniobra mecánica sobre el esfínter pupilar, por el riesgo de he
morragia.
Aspectos más importantes de la exploración

La dilatación pupilar en consulta es una parte primordial en el estudio preoperatorio del
paciente con catarata, ya que nos proporciona el conocimiento del tamaño pupilar que presen-
tará en la cirugía. Además de considerar las etiologías destacadas anteriormente, debemos reali-
zar una dilatación adecuada en tiempo y fármacos, similar a la que utilizamos para la cirugía, y
hacer constar de forma clara en la historia del paciente los siguientes datos:
l Tamaño pupilar logrado tras la dilatación.
l Alteraciones pupilares observadas: existencia de sinequias, rodetes pupilares rígidos o atróficos,
material de pseudoexfoliación, etc.
l Características iridianas: presencia de iridotomías, iridectomías, pseudoexfoliación, sinequias
iridocorneales, atrofia o despigmentación de estroma iridiano, corectopias, etc.
Según la causa de la mala dilatación, y tras evaluar el tamaño pupilar alcanzado tras el test de
dilatación pupilar, planificaremos la estrategia más adecuada de dilatación y de manejo de la
miosis para la realización adecuada de la facoemulsificación, considerando la dificultad quirúr-
gica de cada caso (fig. 2.1), instrumental disponible y destreza de cada cirujano1.
a b c
Fig. 2.1 La dureza del núcleo y la debilidad zonular puede hacernos cam
biar la técnica de dilatación. a) Catarata blanca sin otra patología. b) Dila
tación pupilar tras estiramientos. c) Catarata dura y con la cápsula anterior d
acartonada. d) Se colocan cinco ganchos para trabajar con mayor seguridad.
2 . Ci r u gí a d e c ata rata s e n pu pi l as estrec has 27
Material disponible en quirófano

Todo cirujano de cataratas debe tener accesibilidad inmediata a fármacos de uso intracameru-
lar, material quirúrgico y dispositivos mecánicos adecuados para afrontar una miosis pupilar
pre o intraoperatoria (tabla 2.1).
Dotación básica farmacológica para la dilatación

l Lidocaína 1-2%.
l Lidocaína 1-2% con epinefrina de uso intracamerular.
l Fenilefrina 1,5% para uso intracamerular.
Material quirúrgico
l Microtijeras para uso intraocular.
l Espátulas romas para disección de sinequias.
l Manipuladores de iris para maniobras de estiramientos o desplazamientos del esfínter pupi-
lar.
l Dispositivos mecánicos. Al menos un dispositivo disponible a elección del cirujano según
preferencias. Por su versatilidad, facilidad de uso y precio, los ganchos retractores son los
más generalizados.
TÉCNICAS DE DILATACIÓN
Métodos farmacológicos preoperatorios
Fármacos midriáticos
De forma clásica se realiza una dilatación pupilar antes de la cirugía, aunque con el uso de la
epinefrina asociada al anestésico podemos conseguir una buena dilatación a los pocos segun-
dos de su inyección intracamerular, y se puede obviar la dilatación pupilar con fármacos tópi-
cos. Algunos estudios han encontrado que los midriáticos de uso intracamerular son más segu-
ros, desde el punto de vista cardiovascular, que los midriáticos tópicos2.
TABLA 2.1 Fármacos de uso intracamerular, mezclas, volumen y concentraciones
Fármaco Concentración Cantidad administrada

Lidocaína7 1-2% 0,3-0,5 ml
Epinefrina10 1:100.000 0,25 ml
Con/sin lidocaína 1-2% 0,2-0,3 ml
Epi-Shugarcaína9 0,1-0,3 ml
Lidocaína 0,75%
Epinefrina 0,025%
BSS Plus
Mezcla midriática6,8 0,15 ml de la mezcla
Lidocaína 1%
Fenilefrina 1,5%
Con/sin ciclopléjico 0,1%
Midriáticos tópicos
Los fármacos más utilizados son la tropicamida, fenilefrina y ciclopentolato.
l Tropicamida: es un fármaco midriático parasimpaticolítico de uso tópico con efecto ciclo-
pléjico y mínimos efectos secundarios. Produce una dilatación pupilar en 15 min, y suele
utilizarse 2 o 3 veces antes de la cirugía en pautas de gotas distanciadas cada 5 o 10 min.
l Ciclopentolato: es un fármaco midriático parasimpaticolítico con mayor efecto ciclopléjico
que la tropicamida. Suele asociarse al anterior y administrarse en las mismas pautas en
concentraciones al 0,5 o 1%. Produce una dilatación pupilar máxima a los 30 min. Puede
provocar efectos adversos de tipo neurológico como mareo, confusión, dificultad al hablar
o ataxia, que son más frecuentes en niños y adultos jóvenes con especial sensibilidad al fár-
maco, o por sobredosificación.
l Fenilefrina 10%: es el fármaco tópico dilatador de uso más controvertido. Es una droga sim-
paticomimética, con mínimo efecto ciclopléjico, que consigue una dilatación potente a los
20-30 min. Las pautas más extendidas en caso de mala dilatación pupilar asociaban el ciclo-
pentolato o la tropicamida a la fenilefrina, siempre que el uso de esta no estuviese contrain-
dicado, en cuyo caso se asociaba ciclopentolato y tropicamida. Actualmente, la eficacia de la
dilatación intracamerular nos ha llevado a limitar el uso de la fenilefrina por la posibilidad
de más efectos secundarios tópicos y sistémicos.
Inserto oftálmico (Mydriasert®)

Es un inserto blanco o blanco amarillento, alargado, de 4,3 mm × 2,3 mm, para su colocación en
la base del saco conjuntival inferior. Cada inserto contiene 0,28 mg de tropicamida y 5,4 mg de
clorhidrato de fenilefrina. Está especialmente diseñado para que lo coloque el propio paciente
y ser retirado por el cirujano antes de la cirugía, permaneciendo un máximo de 2 h en el fondo
de saco conjuntival. Los ensayos clínicos han demostrado un tiempo necesario para alcanzar
una midriasis estable y suficiente de 45 a 90 min. La midriasis máxima (diámetro de la pupila
de 9 mm) se alcanzó en 90-120 min. Varios estudios comparativos han encontrado una mayor
eficacia de dilatación con los insertos oculares que con los fármacos tópicos2,3, aunque con un
tiempo de dilatación más lento.
Antiinflamatorios no esteroideos tópicos

Son un grupo de fármacos (diclofenaco, ketorolaco, pranoprofeno, flurbiprofeno) utilizados
para prevenir la miosis durante la cirugía4. Son inhibidores de las prostaglandinas, que son
liberadas en el acto quirúrgico y que causan miosis intraoperatoria e inflamación. Se ha des-
crito una menor incidencia de complicaciones intraquirúrgicas e inflamación postoperatoria5,
aunque pueden producir irritación local y queratitis punteada.
Métodos farmacológicos intraoperatorios

Fármacos en suero de irrigación
La epinefrina en infusión intracamerular continua, diluida en el suero de irrigación (0,0006 mg/ml)
ayuda a mantener la dilatación durante la cirugía, pero no la aumenta.
Midriáticos en cámara anterior

Pueden usarse como primera opción para dilatar la pupila, evitando la medicación midriática
tópica preoperatoria. No sería necesario en este caso añadir epinefrina al suero de irrigación, ya
que no aumenta la dilatación6.
Los más empleados son:
l Lidocaína: se ha utilizado para dilatar la pupila desde que Lincoff (1985) publicó que
debido a su acción paralizante sobre los músculos del esfínter y dilatador tenía un efecto
midriático. Cionni7 la empleaba al 1%, pero la midriasis que produce es escasa (4,9 mm)8.
Claersson tenía mejores resultados, pero con una concentración del 8%.
l Epinefrina: se utiliza en una gran variedad de concentraciones que van desde 1:25.000 hasta
1:200.000. Nosotros la empleamos al 1:100.000. Según un estudio de Myers9 se obtiene una
mayor dilatación que con la fenilefrina, ya que además de actuar sobre los receptores α-1
del músculo dilatador lo hace también sobre los receptores ß.
l Fenilefrina: utilizada principalmente al 1,5%, produce midriasis por ser un agonista selec-
tivo de los receptores α-1 del músculo dilatador.
Debido al efecto aditivo que la epinefrina y la fenilefrina tienen sobre la dilatación producida
por la lidocaína, numerosos autores emplean la asociación bien de epinefrina o fenilefrina con
lidocaína.
l Lidocaína y epinefrina: aunque se han combinado diferentes concentraciones, la más popular
es la denominada epi-Shugarcaína9: lidocaína al 0,75% y epinefrina al 0,025% junto con
BBS plus, para obtener un pH final de 6,9 (4 ml de epinefrina al 1:1.000 sin conservantes,
3 ml de lidocaína al 4% sin conservantes y 9 ml BSS plus).
l Lidocaína y fenilefrina: con esta mezcla, estudiada y popularizada por Lundberg y Behndig,
−lidocaína al 1% y fenilefrina al 1,5%− se alcanza una dilatación media de 6,6 mm al minuto
de inyectarla y de 7,0 mm al final de la cirugía, frente a 7,1 mm y 7,3 mm respectivamente
de la mezcla de lidocaína con epinefrina de los trabajos de Myers. En el caso de pacientes
con sospecha de síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) debemos utilizar la fenile-
frina 1,5%. Hemos de recordar que todo medicamento que inyectemos en cámara anterior
debe estar libre de conservantes y que las catecolaminas no pueden contener bisulfitos. Este
es el motivo por el que la mayoría de estos productos han que ser preparados en farmacia.
La lidocaína está comercializada en España al 2% sin conservantes por Braun, pero no la epi-
nefrina ni la fenilefrina al 1,5%. Nosotros empleamos en pacientes normales una mezcla ya
preparada en farmacia de lidocaína al 2% y epinefrina al 1:100.000. En pacientes con historia
de tratamiento con fármacos que puedan inducir IFIS usamos lidocaína al 2% y posteriormente
fenilefrina al 1,5% preparada en farmacia (fig. 2.2).
l Ventajas (en comparación con midriáticos tópicos):
l No alteran la superficie ocular.
l Evitan el tiempo de dilatación con los midriáticos tópicos.
l Menos efectos cardiovasculares6.
a b c
Fig. 2.2 Dilatación intraoperatoria con lidocaína 2% + fenilefrina 1,5%

intracamerular en paciente en tratamiento con tamsulosina. a) Imagen inicial.
b) Tras 0,3 ml de lidocaína 2%. c) Tras 0,7 ml de fenilefrina 1,5%. d) Imagen al final
d
de la facoemulsificación.
l Inconvenientes (en comparación con midriáticos tópicos):

l Menor dilatación, aunque mantenida a lo largo de la cirugía.
l No disponibles comercialmente (necesidad de preparación en farmacia o de uso de via-
les de otros usos aptos para uso intracamerular).
Viscomidriasis
Es el primer recurso que utilizamos para incrementar la midriasis en caso de dilatación media.
Se emplea siempre como complemento de otras maniobras dilatadoras, como sinequiolisis o
maniobras de estiramiento.
El viscoelástico no sólo debe dilatar la pupila, sino mantener la dilatación durante la cirugía,
para lo cual ha de permanecer en cámara anterior. Por ello debemos recurrir a un viscoelástico
que realice esta doble función. Los viscoadaptativos y los dispersivos de alta viscosidad serían
los indicados. Como alternativa se puede emplear la técnica del escudo, en la que se aplica un
viscoelástico dispersivo, seguido de uno cohesivo que se inyecta debajo del anterior (fig. 2.3).
El dispersivo queda recubriendo el endotelio y el cohesivo mantiene la midriasis11.
Sinequiolisis
Las sinequias posteriores son frecuentes como resultado de inflamación tras uveítis. Pueden
aparecer también tras cirugía previa del segmento anterior o incluso del posterior, y como res-
puesta al glaucoma de cierre angular o uso prolongado de mióticos tópicos. Su existencia da
lugar a una midriasis irregular, y generalmente están restringidas al área del esfínter pupilar.
La sinequiolisis se consigue fácilmente con una espátula roma, con movimientos tangenciales,
“barriendo” a derecha e izquierda por debajo del iris. También podemos utilizar el viscoelás-
tico a modo de espátula blanda. Con cualquiera de las técnicas los movimientos no deben de
ser bruscos para evitar un posible sangrado (fig. 2.4). Para eliminar las sinequias situadas en la
zona subincisional utilizamos la paracentesis.
Cuando existe una seclusión pupilar total debemos buscar primero un espacio sin sinequias
por donde introducir la espátula (fig. 2.4a). Si hubiera una iridectomía la maniobra resulta más
fácil de realizar. En caso contrario, primero hemos de practicar una rotura en el anillo con unas
microtijeras para introducir la espátula por este espacio.
Debemos tener mucha precaución si hay signos de debilidad zonular, ya que las sinequias pue-
den ser el único anclaje del cristalino. La liberación de las sinequias y posterior viscomidriasis
pueden ser suficientes para conseguir una dilatación pupilar adecuada, con la ventaja de no
alterar el esfínter (fig. 2.5). En caso contrario tendremos que recurrir a otros dispositivos o
maniobras de dilatación (fig. 2.6).
Fig. 2.3 Técnica del escudo de Arshinoff. Se inyecta pri

mero un viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio,
seguido de uno cohesivo debajo del anterior, que facilita las
maniobras en cámara anterior.
a b c
Fig. 2.4 Sinequiolisis. a) Paciente con

dilatación pupilar asimétrica debido
a sinequias posteriores. b y c) Con
una espátula roma con movimientos
tangenciales se liberan fácilmente las
sinequias. d) Estiramientos. e) Imagen
d e
final tras realizar estiramientos.
Fig. 2.5 Pupila tras sinequiolisis donde se observa el buen

estado del esfínter.
Membranectomía pupilar
En algunas ocasiones, la inflamación previa ha provocado una membrana o anillo fibrótico
alrededor de la pupila que es necesario retirar, pues impide su dilatación.
La técnica denominada membranectomía, descrita por Osher12, suele ser una maniobra eficaz.
Bajo protección de un viscoelástico se retira la membrana con una pinza, que puede ser la
misma que utilizamos para la capsulorrexis (fig. 2.7). En ocasiones debemos cortar primero
el anillo fibrótico con unas microtijeras para poder traccionar del mismo con suavidad. Si se
requiere mucha tensión puede ser útil sujetar el iris con otra pinza mientras traccionamos de
a b c
Fig. 2.6 Paciente con sinequias. a) Sinequiolisis. b) Liberación de las sinequias.

c) Pupila insuficiente, por lo que se realizan estiramientos. d) Intraoperatoriamente
d
se contrae la pupila y se colocan dos ganchos de iris.
a b c
Fig. 2.7 Membranectomía. a) Paciente intervenido previamente de tra

beculectomía con mala dilatación, pseudoexfoliación y membrana prepupilar
vascularizada. b) Se realiza una membranectomía tras haber liberado las
sinequias, que ocasiona pequeños sangrados. c) La dilatación obtenida
tras sinequiolisis, membranectomía y viscomidriasis no es suficiente, por lo
que se realizan estiramientos, lo que permite obtener una buena midriasis
para realizar una cirugía con seguridad. Obsérvense las hemorragias por las
microrroturas del esfínter. d) Final de la cirugía en el que se observa buena
midriasis. d
un modo menos agresivo, para evitar desgarrarlo o producir una diálisis. Si se produjera un
sangrado, debemos inyectar viscoelástico de alto peso molecular para reducirlo.
Una vez eliminada la membrana, si no obtenemos la dilatación adecuada, utilizaremos cual-
quiera de los mecanismos de dilatación pupilar que se describen a continuación (fig. 2.7).
Estiramientos
Los estiramientos, conocidos también como stretching, son una técnica que fue descrita por
Shepherd en 199313 y popularizada más tarde por Miller y Keener14. En la actualidad sigue
siendo para muchos, por su sencillez, la técnica de elección ante una pupila con mala dilata-
ción e iris normal. En principio se describió como una técnica bimanual, utilizando como ins-
trumental dos simples manipuladores de iris del tipo Kugler o Lester o en “botón de camisa” de
Graether (fig. 2.8). Posteriormente han aparecido algunos dispositivos automáticos-mecánicos
que permiten realizarla con una sola mano y por una incisión: el de Keuch, con un vástago, y el
de Beehler, con dos o tres vástagos.
Indicaciones: cualquier pupila miótica sin alteraciones iridianas en la que pretendamos conse-
guir una midriasis media.
Estiramiento bimanual con dos manipuladores

Pasos quirúrgicos
1. Se rellena la cámara anterior con viscoelástico para facilitar la midriasis.
2. Introducimos un manipulador por la incisión principal y otro por la paracentesis. Otra
opción sería introducir ambos por la incisión principal o crear otra paracentesis enfrente
de la primera y utilizar una para cada manipulador.
3. Colocamos la porción distal de cada manipulador enganchando el reborde pupilar en
zonas enfrentadas de un mismo meridiano (por ejemplo, III horas - IX horas) (figs. 2.9a
y b).
4. Desplazamos lentamente ambos manipuladores en sentido centrífugo sobre el eje del
meridiano hasta llegar prácticamente al ángulo (fig. 2.9b).
5. En la posición de máximo estiramiento esperamos alrededor de 5 s.
6. Repetimos la maniobra en el meridiano perpendicular (fig. 2.9c).
7. Inyectamos viscoelástico para dilatar la pupila y que ésta recupere su forma y tono.
Posiblemente observaremos pequeñas microrroturas del esfínter (fig. 2.9d).
8. Si no obtenemos una midriasis adecuada, podríamos repetir la maniobra en los meridia-
nos oblicuos.
l Ventajas:
l Eficacia: produce una dilatación entre 2 y 2,7 mm15,16 sobre la inicial. Mayor tras sine
quiolisis.
l Rapidez: según los trabajos de Akman15 se tarda alrededor de un minuto, frente a los 5 o
6 min con ganchos o anillos.
Fig. 2.8 a y b) Estiramientos

(stretching). Técnica bimanual
utilizando dos instrumentos en
a b
“botón de camisa”.
a b c
Fig. 2.9 Estiramiento bimanual. Técnica quirúrgica. a) Tras rellenar de viscoelás

tico la cámara anterior, introducimos un manipulador por la paracentesis y otro
por la incisión principal, enganchando el reborde pupilar en zonas enfrentadas
de un mismo meridiano. b) Se separan ambos manipuladores en sentido
centrífugo sobre el eje del meridiano hasta llegar prácticamente al ángulo,
manteniendo esta posición de máximo estiramiento unos 5 s. c) Se repite la
misma maniobra en el meridiano situado a 90° del anterior. d) Se inyecta viscoe-
d
lástico para mantener la midriasis obtenida tras el estiramiento.
l Seguridad: solamente provoca unas microrroturas del esfínter sin trascendencia clínica
ni estética (fig. 2.10a), no teniendo repercusión sobre la agudeza visual, presión intrao-
cular o inflamación17.
l Económica: cualquiera de los manipuladores que usemos figura en un instrumental qui-
rúrgico básico.
l Estabilidad: mantienen aceptablemente la dilatación durante toda la cirugía8,11,15.
l No produce dolor15, por lo que puede realizarse bajo anestesia tópica.
l No necesitamos ampliar la incisión.
l Al día siguiente presentan una mayor dilatación que la previa a la cirugía.
l Inconvenientes:
l No podemos controlar el tamaño final de la pupila.
l Menor dilatación que la obtenida con anillos o ganchos pupilares.
l No protege el iris durante la facoemulsificación.
l Existe un riesgo de sangrado, por lo que evitaremos manipulaciones violentas, debiendo
suspender los anticoagulantes orales.
l No debe realizarse en pacientes con alteraciones iridianas. En pacientes con riesgo de
IFIS puede realizarse si previamente hemos inyectado fenilefrina al 1,5% en cámara
anterior.
l Riesgo de provocar microhemorragias, roturas del esfínter y/o alteraciones del tejido iri-
diano (fig. 2.10).
l Provoca una atonicidad de iris que pudiera facilitar el prolapso intraoperatorio
(fig. 2.10d).
Técnica de estiramiento con dispositivo manual

Los dispositivos manuales más populares son el de Beehler y el de Keuch. Ambos tienen un
mango con un gancho en la parte inferior para sujetar el iris subincisional y uno o más vástagos
que salen de su interior. El extremo distal de los vástagos finaliza en forma de “Y” para engan-
char el iris (fig. 2.11).
En el de Keuch sólo sale un vástago que engancha el esfínter del iris distal (fig. 2.12). Una vez
situado en la posición correcta, se desplaza el mango, lo que provoca un estiramiento del iris
en el meridiano situado entre el gancho del iris proximal y el extremo del vástago del iris distal
a b c
Fig. 2.10 Complicaciones de un estiramiento. a) Microrroturas del esfínter y

microhemorragias aisladas tras el estiramiento. b) Rotura importante del esfínter
y de tejido iridiano estromal. c) Detalle de rotura del esfínter y tejido iridiano
d
estromal. d) Atonía pupilar tras estiramiento.
a b c
Fig. 2.11 Instrumental para realizar un estiramiento. a) Dispositivo de Keuch

con el vástago dentro del mango. b) Vástago del dispositivo Keuch desplazado
del mango. c) Dispositivo de Beehler cerrado. d) Apertura de los tres vástagos
d
del dispositivo Beehler.
Fig. 2.12 Una vez situado el

vástago del dispositivo de
Keuch en la posición correcta,
se desplaza el mango, lo que
provoca un estiramiento del iris.
(fig. 2.13). Es un método más sencillo, pero hay que repetirlo por la paracentesis a 90° de la
incisión principal para abarcar los cuatro meridianos.
El dispositivo de Beehler cuenta con dos modelos de dos (fig. 2.14) o tres vástagos
(figs. 2.11c y d), con la ventaja de que con una sola manipulación podemos realizar el estira-
miento en varios meridianos de forma simultánea (fig. 2.15). Una vez situada la parte distal
de los vástagos enganchando el iris en la posición correcta, desplazamos el mango común,
sin violencia, lentamente hasta producir el estiramiento que pretendemos, sin producir
excesiva rotura (figs. 2.14 y 2.16). Entre las desventajas respecto a la técnica bimanual cabe
señalar que se precisa un tamaño mínimo de incisión de 2,5 mm a 3 mm para los modelos
de 2 y 3 vástagos respectivamente, y el inconveniente de ser más caro y sofisticado que los
dos manipuladores.
a b c
Fig. 2.13 a) Dispositivo de Keuch con un gancho para el iris subincisional y un vástago que finaliza en Y para enganchar el
iris distal. b y c) Una vez situado en la posición correcta, el desplazamiento del vástago provoca un estiramiento progresivo
del esfínter.
a b c
Fig. 2.14 Dispositivo de Beehler de dos vástagos (Cortesía del doctor Javier Mendicute.) a) El gancho de la parte inferior
del mango sujeta el iris subincisional. b) Los extremos en Y de los vástagos que salen del mango enganchan el iris opuesto
a la incisión en dos puntos. El desplazamiento de los mismos desde el interior del mango estira el iris. c) Una vez retirado
el dispositivo, la inyección del viscoelástico mantiene la midriasis obtenida tras el estiramiento.
Fig. 2.15 Mediante el disposi

tivo de Beehler podemos rea
lizar el estiramiento en varios
meridianos de forma simultánea
con una sola manipulación.
Sistemas de retracción-dilatación del iris

Los sistemas de retracción-dilatación del iris fueron diseñados para conseguir un espacio pupi-
lar adecuado en situaciones de dilatación insuficiente tras la midriasis preoperatoria y/o intra-
camerular. El objetivo de estos dispositivos es preservar la forma de la pupila y la función
del esfínter, a diferencia de las esfinterotomías. Todos tienen en común la necesidad de cierta
destreza quirúrgica para su uso adecuado, ya que las maniobras de inserción y colocación en
cámara anterior pueden causar un grado variable de daño endotelial, y además, en todos ellos
es necesaria una retirada de los mismos al finalizar la cirugía.
Existen dos tipos de sistemas que proporcionan dilatación mecánica: los ganchos retractores de
iris y los anillos de dilatación pupilar.
a b c
d e f
Fig. 2.16 Dispositivo de Beehler de tres vástagos. a) Miosis por sinequias. b) Midriasis escasa tras sinequiolisis
y viscomidriasis. c y d) Estiramiento con dispositivo de Beehler de tres vástagos. El gancho de la parte inferior
del mango sujeta el iris proximal, mientras que los tres vástagos que salen del mango estiran el iris distal.
e) Midriasis tras estiramiento. Se observan pequeñas hemorragias por microrroturas del esfínter. f) Con la inyección
de viscoelástico se alcanza una midriasis suficiente para realizar la cirugía de una catarata dura con seguridad.
l Indicaciones: pupila miótica de cualquier etiología en la que queramos conseguir una midria-
sis amplia y mantenida.
l Ventajas:
l Si su uso es adecuado suelen conservar la forma y función iridiana en el postoperatorio.
l Proporcionan una dilatación segura y estable durante toda la cirugía.
l Inconvenientes:
l Tienen un coste económico mayor que las maniobras quirúrgicas dilatadoras o las esfin-
terotomías, siendo los ganchos los dispositivos más económicos.
l Precisan de una cámara amplia para su correcto manejo, con posibilidad de daño endo-
telial (sobre todo algunos anillos expansores).
l Todos los dispositivos deben ser extraídos al finalizar la cirugía y durante su extracción
pueden surgir algunas complicaciones.
Ganchos retractores del iris

Los retractores de iris son dispositivos flexibles en forma de gancho, fabricados con diferentes
materiales. Presentan un tope móvil para mantener la tensión, que podemos modificar para
su ajuste y posterior extracción (fig. 2.17). Es el dispositivo dilatador de uso más generalizado,
ya que está indicado para cualquier tipo de miosis. Se han mostrado muy útiles en casos de
IFIS, aunque la aparición de la fenilefrina intracamerular ha reducido la necesidad de uso de
dispositivos mecánicos. Son útiles donde están especialmente contraindicadas otras maniobras
de dilatación, o en el caso de que estas no consigan una dilatación suficiente, y pueden utili-
zarse en cualquier momento de la cirugía. Se recomienda su colocación en forma romboidal
en casos de IFIS, aunque en caso de pupilas sinequiadas en miosis es aconsejable utilizar más
a b
Fig. 2.17 a) Gancho retractor de iris. b) Los ganchos retractores de iris son dispositivos flexibles, en forma de gancho, que
presentan un tope móvil para mantener la tensión.
ganchos para no dañar el esfínter (fig. 2.18). También pueden utilizarse para la sujeción del
saco capsular en casos de subluxaciones de cristalino, mediante su fijación en los bordes de la
capsulorrexis, o en casos de salida reiterada del iris por la incisión, mediante la colocación de
un gancho bajo la incisión.
Pasos quirúrgicos
1. Rellenar la cámara anterior con viscoelástico.
2. Inyección de viscoelástico para crear un espacio entre iris y cristalino que facilite la colo-
cación de los ganchos.
3. Incisión con un cuchillete de paracentesis (fig. 2.18e). Recomendamos realizar la inci-
sión de forma paralela al plano iridiano, evitando el efecto de iris en tienda de campaña,
lo que dificultaría las maniobras quirúrgicas.
4. Inserción del gancho.
5. Una vez enganchado el iris se desplaza el tope hasta tensar el borde pupilar sin excesivo
desplazamiento, de esta forma facilitamos la colocación de los siguientes ganchos y evi-
tamos roturas del esfínter (fig. 2.18f).
6. Una vez colocados todos los ganchos, realizamos una tensión equilibrada hasta alcanzar
el diámetro pupilar deseado (fig. 2.18h).
7. Al finalizar la cirugía, procederemos a la retirada de los ganchos previamente a la reti-
rada del viscoelástico, desplazando el botón de fijación externo con una pinza, desen-
ganchando la pupila y tirando del gancho (fig. 2.18k).
l Ventajas:
l En nuestra experiencia, es el dispositivo dilatador con menor potencial de daño iridiano
y endotelial en casos de cámaras poco profundas o iris patológicos, ya que controlamos
más nuestra actuación al insertarse de forma independiente en cada meridiano de dilata-
ción.
l Son útiles en todos los casos de mala dilatación pre o intra quirúrgica, sea cual sea la
etiología.
l Pueden utilizarse en cualquier momento de la cirugía y proporcionar sujeción capsular
adicional.
l Inconvenientes:
l Necesidad de incisiones adicionales.
l Proporcionan una dilatación angulada.
l Prolongan el tiempo quirúrgico.
Anillos expansores de iris

Son dispositivos dilatadores diseñados para su inserción a través de la incisión principal. La
evolución de su diseño y materiales les confiere características propias. Los primeros disposi-
a b c
d e f
g h i
j k l
Fig. 2.18 Dilatación pupilar con ganchos retractores de iris (Dra. del Buey). a) Iris sinequiado en miosis, iridotomías
periféricas y cámara anterior estrecha en paciente con antecedentes de glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) y
tratamiento con mióticos tópicos. b) Disección de sinequias con espátula roma desde incisión principal. c) Disección de
sinequias con espátula roma desde la paracentesis. d) Estado pupilar tras disección de sinequias y viscodilatación. e) Incisión
con un cuchillete de 15° en la zona inferior del limbo de forma paralela al plano iridiano. f) Desplazamiento del tope hasta
tensar el borde pupilar tras enganchar el iris. g) Imagen tras colocación del tercer gancho, sin excesiva tensión, para evitar
roturas en iris muy atróficos. h) Dilatación conseguida tras la colocación de 6 ganchos sin provocar roturas de esfínter.
i) Facoemulsificación con buena visualización y maniobrabilidad. j) Visualización de cápsulas tras la facoemulsificación.
k) Retirada de ganchos tras colocación de la lente intraocular (LIO); desplazando el tope, desenganchando el iris y tirando
del mismo sale fácilmente sin dañar ninguna estructura, por su flexibilidad. l) Estado pupilar tras la retirada de ganchos sin
extracción del viscoelástico.
tivos son más rígidos, por lo que su inserción, manipulación y extracción puede resultar más
difícil y con mayor potencial lesivo de las estructuras oculares. Los dispositivos más modernos
son más flexibles, manteniendo su eficacia dilatadora.
Anillo dilatador pupilar Morcher-Type5S

Es un anillo hecho de polimetilmetacrilato (PMMA) rígido de 300° (fig. 2.19). Con un diá-
metro total de 7,5 mm proporciona un tamaño pupilar de 5 a 6 mm. Su inserción precisa de
una incisión superior a 2,8 mm, aunque la casa recomienda el inyector GEUDER. Se inserta
en cámara anterior y debemos colocarlo en pupila con manipuladores, lo que requiere de
cierta habilidad y tiempo. Se muestra útil en todo tipo de miosis, ya que ofrece una dilatación
amplia y regular, sin provocar daños en el esfínter15. Su rigidez y volumen precisan de buena
cámara anterior. Recomendamos dejar el anillo abierto hacia la zona incisional para evitar
interponerse con el faco y los inyectores de la lente, y realizar una retirada controlada pin-
zando su plataforma inferior, para evitar que se enganche con el borde interno de la incisión
(fig. 2.20).
l Ventajas: proporciona una dilatación circular y estable, que también podemos conseguir con
otros dispositivos dilatadores.
l Inconvenientes:
l Su rigidez, que dificulta la manipulación y lo hace potencialmente más lesivo.
l Necesidad de ampliar la incisión.
l Su colocación requiere cierta habilidad y tiempo.
l Necesidad de extracción controlada.
Perfect-Pupil® inyectable
Se trata de un anillo rígido de poliuretano de 315° que presenta un brazo que permanece por
fuera de la incisión (fig. 2.21). Proporciona una dilatación pupilar de 7-8 mm durante la ciru-
Fig. 2.19 a y b) Anillo dilatador

a b pupilar Morcher-Type5s.
Fig. 2.20 Anillo dilatador pupilar

Morcher-Type5s (Cortesía del
doctor Francisco Poyales.) a) Co
loc ación del anillo en pupila
con manipulador. b) Dilatación
pupilar tras la colocación del
anillo con la zona abierta en el
a b
área de la incisión.
Fig. 2.21 a) Perfect-Pupil® inyec

table. b) Perfect-Pupil® tiene un
diámetro interno de 7 mm que
permite realizar una capsulorrexis
grande. Tiene una lengüeta de
1,6 mm (flecha amarilla) que per
mite asegurar una firme sujeción al
iris para prevenir desplazamientos.
El brazo (flecha azul) mantiene la
ventana para el facoemulsificador
a b
en posición y ayuda a su extracción.
gía18. La presencia de su brazo externo evita que rote y facilita su extracción. Puede insertarse de
forma manual o con el inyector «Perfect Pupil®».
l Ventajas:
l
Proporciona una dilatación amplia, circular y estable.
l Presencia de un brazo externo.
l Inconvenientes:
l Su rigidez, que dificulta la manipulación y lo hace potencialmente más lesivo.
l Necesidad de ampliar la incisión.
l Su colocación requiere cierta habilidad y tiempo.
l Necesidad de extracción controlada.
Expansor pupilar de Graether

Es un anillo compuesto de silicona, por lo que es más flexible que los expansores de iris ante-
riormente descritos (fig. 2.22). Se presenta precargado en su inyector y se introduce con facili-
dad por la incisión principal, sin necesidad de ampliación. Debe colocarse en el borde pupilar
en todo su diámetro, ya que presenta un raíl continuo, comenzando por un extremo y pro-
gresando hacia el otro, ayudándonos con manipuladores. Tras colocar la pupila en el raíl que
ofrece, se puede forzar su expansión con maniobras similares al stretching, manteniendo una
dilatación circular y estable de 6,5 mm. Es destacable su sencilla extracción a través de la inci-
sión principal tirando de la cincha (fig. 2.23)19.
Pasos quirúrgicos
2. Introducción del anillo precargado en cámara anterior a través de la incisión principal
(fig. 2.23c).
3. Presionar la pestaña del mango del inyector para soltar el anillo desplegándose en cámara
anterior.
Fig. 2.22 a) Expansor pupilar

de Graether. b) El expansor pu
pilar de Graether se coloca en
el esfínter pupilar. El anillo se
encuentra interrumpido en la
zona adyacente a la incisión para
a b
permitir el acceso al área pupilar.
a b c d
e f g h
i j k
Fig. 2.23 Expansor pupilar de Graether (Dra. del Buey). a) IFIS con mala dilatación tras la inyección de fenilefrina
intracamerular en catarata ambarina. b) Anillo de silicona precargado en la punta del introductor. c) Introducción del
anillo precargado en cámara anterior. La presión de una pestaña del mango del inyector soltará el anillo desplegándose
en cámara anterior. d) Desplegado del anillo en cámara anterior previa a la retirada de la punta del introductor. e) Anillo
en cámara anterior. Obsérvese la cincha del anillo a través de la incisión. f) Colocación del anillo: el borde pupilar debe
ser abrazado por el raíl continuo del anillo, comenzando por un extremo y progresando hacia el otro, con discreta presión
hacia cristalino para encajar el iris en el raíl en toda su extensión. g) Colocación del final del anillo encajando el iris en
el extremo final, dejando la zona de la cincha bajo la incisión principal. h) Dilatación obtenida tras distender el anillo
dejando la cincha a tensión. El anillo no ocupa espacio, no rota y no interfiere las maniobras quirúrgicas. i) Retirada del
anillo. Sacamos los extremos del raíl del borde pupilar. La cincha facilita la retirada del anillo sin tocar ninguna estructura.
j) El anillo se extrae fácilmente a través de la incisión, dejando una pupila redonda, regular y sin lesiones. k) Imagen de la
pupila a las 24 h de la cirugía.
4. Retirada de la punta del introductor tras el desplegado del anillo en cámara anterior
(fig. 2.23d).
5. Colocación del anillo con manipuladores a través de la paracentesis e incisión princi-
pal. El borde pupilar debe ser abrazado por el raíl continuo del anillo, comenzando
por un extremo y progresando hacia el otro, con discreta presión hacia cristalino
para encajar el iris en el raíl en toda su extensión, lo que requiere habilidad y tiempo
(figs. 2.23f-h).
6. Retirada del anillo tras la facoemulsificación. Sacar los extremos del raíl del borde pupi-
lar; la cincha facilita la retirada del anillo sin tocar ninguna estructura (fig. 2.23i-j).
7. El anillo se extrae fácilmente a través de la incisión dejando una pupila redonda, regular
y sin lesiones (fig. 2.23k).
l Ventajas:
l No precisa precargado.
l Flexibilidad.
l Posibilidad de implantarse sin ampliar la incisión.
l Bajo potencial de lesionar estructuras.
l Proporciona una dilatación circular amplia sin lesionar la pupila.
l Facilidad de extracción.
l Inconvenientes: hay que colocar toda la pupila en el raíl, lo que requiere cierta habilidad y un
cierto tiempo.
Anillo desplegable de Malyugin

Es un dispositivo expansor de original diseño fabricado en polipropileno 5-020. Tiene forma
cuadrangular con bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar (fig. 2.24). Se implanta
con un inyector a través de la incisión principal, realizándose la expansión del mismo durante
la inyección. Tanto la inyección como la retirada deben ser controladas para no lesionar
estructuras. Se recomienda la retirada con el mismo inyector, abocando el gancho subincisio-
nal pero manteniendo la punta en área pupilar para no lesionar el iris. Como los anteriores
proporciona un trato delicado al esfínter con un estiramiento distribuido, no requiriendo de
incisiones adicionales. Se ha mostrado muy útil en casos de IFIS, aunque también se utiliza
tras maniobras de dilatación en casos de miosis por sinequias, esfínteres rígidos o membra-
nectomías. El propio diseñador recomienda su uso modificado, anudando una sutura que
saldrá a través de la incisión en casos de complicaciones capsulares previsibles o intraquirúr-
gicas21.
Pasos quirúrgicos
2. Inyección del anillo previamente cargado en su inyector, intentando que el primer bucle
enganche el sector pupilar frente a la incisión (fig. 2.25c).
3. Proceder a enganchar con un manipulador el resto de los bucles en área pupilar uno a
uno (figs. 2.25d-e).
4. Al finalizar la cirugía, y sin retirar el viscoelástico, retirar el anillo desenganchando el
bucle próximo a la incisión y abocarlo al inyector protegiendo el iris (fig. 2.25g).
5. Cargarlo en el inyector permaneciendo en cámara anterior (figs. 2.25h-i).
l Ventajas:
l Dilatación circular amplia y estable sin lesionar la pupila.
l Colocación en cuatro puntos más rápida y sencilla que los anillos continuos.
l Con experiencia en su manejo es rápido, cómodo y preserva la pupila.
l Inconvenientes:
l Precisa precargado.
l Cierta rigidez de manejo.
l Hay que ser cuidadoso y controlar los estiramientos de la raíz del iris en su colocación.
l Precisa de una extracción controlada.
a b c
Fig. 2.24 a) Anillo desplegable de Malyugin. b y c) El anillo abraza el iris en puntos equidistantes.
a b c d
e f g h
i j k
Fig. 2.25 Dilatación pupilar con anillo desplegable de Malyugin (Dr. Cristóbal). a) Catarata con pseudoexfoliación
capsular y pobre dilatación preoperatoria. b) Inyección del anillo previamente cargado en su inyector, a través de la
incisión principal, tras realizar viscodilatación. c) Desplegado del anillo en cámara anterior intentando que el primer bucle
enganche el sector pupilar frente a la incisión. d) Se procede a enganchar el bucle subincisional con un manipulador para
su colocación en área pupilar. e) Colocación del resto de los bucles uno a uno, evitando traccionar en exceso de la raíz del
iris. f) El anillo centrado proporciona una dilatación regular y estable durante la cirugía. g) Tras la cirugía, se procede a la
retirada del anillo, desenganchando el bucle próximo a la incisión principal y abocándolo al inyector. h) Carga del anillo
en el inyector permaneciendo en cámara anterior. i) Nos ayudamos de una espátula en la zona en que coincide la carga
de los dos bucles opuestos. j) Aspecto de la pupila tras finalizar la cirugía. k) Imagen de la pupila a las 24 h de la cirugía.
Expansor de iris de Oasis®

El expansor de iris de Oasis® es un dispositivo desechable flexible y ligero de polipropi-
leno, con un diámetro de 7,0 mm, que podemos utilizar cuando hay dilatación escasa o
IFIS, sin necesidad de ampliar la incisión (fig. 2.26). Su inserción es sencilla y su expansión
es delicada. La fijación pupilar en 4 zonas con raíl proporciona una dilatación amplia y
cuadrangular del iris. Es un expansor de fácil inserción y remoción, tratando con mucha
delicadeza el tejido iridiano. En nuestra experiencia es más flexible y manejable en cámara
anterior que el de Malyugin. Su extracción puede realizarse con o sin inyector a través de
la incisión.
Pasos quirúrgicos
2. Inyección del anillo en cámara anterior previamente cargado en su inyector, a través de la
incisión principal (figs. 2.27a-c).
3. Se procede a enganchar el borde pupilar en los cuatro raíles. Presenta un agujero sobre
cada cara del raíl para facilitar su colocación con los manipuladores (fig. 2.27d).
4. Realizar la cirugía y proceder a la retirada del anillo desenganchando los cuatro raíles de
la pupila (fig. 2.27f).
5. Abocar el anillo al inyector y cargarlo permaneciendo en cámara anterior. La extracción
puede realizarse sin inyector dada la flexibilidad del anillo (fig. 2.27g).
l Ventajas:
l Dilatación cuadrangular amplia y estable sin lesionar la pupila.
l Colocación en cuatro puntos más rápida y sencilla que los anillos continuos.
l Deja una pupila sin lesiones evidentes.
l Trata con delicadeza el tejido iridiano (fig. 2.27i).
l Su extracción es sencilla con o sin inyector.
l Inconvenientes: precisa precargado.
Esfinterotomías
Existen situaciones con iris rígidos en las que pueden ser muy útiles las esfinterotomías intra-
quirúrgicas. Se realizan de forma rápida con cualquier tipo de tijeras finas de uso intraocular,
y resulta una maniobra sencilla y accesible para cualquier cirujano de catarata, sin coste qui-
rúrgico adicional. Debemos intentar un corte en zonas simétricas y de corta longitud, sobre-
pasando la zona de rigidez del esfínter (figs. 2.28b-d). Tienen el inconveniente de que dañan
permanentemente el iris, pero casi siempre son estética y funcionalmente insignificantes
(fig. 2.28f). Ocasionalmente provocan sangrado y dispersión de pigmento, que en la mayoría
de las ocasiones desaparece con la inyección de material viscoelástico (fig. 2.28e). Aunque
requieren múltiples maniobras en cámara anterior, su realización adecuada bajo protección
viscoelástica minimiza el riesgo de daño endotelial. Al igual que otras maniobras dilatadoras,
como el stretching, no están indicadas en casos de iris flácidos, a no ser que se utilice previa-
Fig. 2.26 a y b) Anillo desplegable

a b
de Oasis®.
a b c
d e f
g h i
Fig. 2.27 Dilatación pupilar con anillo desplegable de Oasis® en IFIS (Dr. Cristóbal). a) Cargado del anillo en el inyector.
b) Inyección del anillo a través de la incisión principal, tras realizar viscodilatación. c) Desplegado del anillo en cámara
anterior. d) Se procede a enganchar el borde pupilar en los cuatro raíles que presenta el dispositivo. e) El anillo centrado
proporciona una dilatación regular y estable durante la cirugía. f) Tras la cirugía, se procede a la retirada del anillo
desenganchando el iris de los raíles y abocando el anillo al inyector. g) Carga del anillo en el inyector permaneciendo en
cámara anterior. h) Aspecto de la pupila tras finalizar la cirugía. i) Imagen de la pupila a las 24 h de la cirugía.
a b c
d e f
Fig. 2.28 Esfinterotomías (Dra. del Buey). Catarata ambarina con mala visualización por opacidad corneal, pobre
dilatación preoperatoria e iridodonesis. a) Máxima dilatación conseguida tras lidocaína con epinefrina intracamerular
y viscodilatación. b) Esfinterotomía con tijera comenzando en zona inferior. c) Pequeñas esfinterotomías equidistantes
progresando hacia incisión. d) Esfinterotomías en arco opuestas a las anteriores. e) Dilatación tras esfinterotomías y
viscodilatación. f) Imagen de la pupila a las 24 h de la cirugía.
mente fenilefrina intracamerular, en los que estarían más indicados otros métodos descritos
en este capítulo.
l Ventajas:
l
No es necesario ampliar la incisión.
l Sin coste quirúrgico adicional.
l Se realizan con material básico.
l Rapidez.
l Especialmente útiles en esfínteres rígidos.
l Inconvenientes:
l Posibilidad de sangrado.
l Dañan permanentemente el esfínter iridiano.
MANEJO DE LA MIOSIS INTRAOPERATORIA

Síndrome del iris flácido intraoperatorio
La inyección intracameral de 0,7 ml de fenilefrina al 1,5% es muy eficaz para revertir el IFIS.
No sólo resuelve la miosis intraoperatoria característica de esta entidad, recuperándose la
midriasis preoperatoria, sino que devuelve tonicidad al iris, evitando el prolapso del mismo
(fig. 2.29)22,23.
Síndrome de retropulsión
Para recuperar la midriasis basta con colocar un gancho que separe el iris de la cápsula anterior,
permitiendo el paso del líquido de cámara anterior al espacio retroiridiano (fig. 2.30).
a b c
d e f
Fig. 2.29 Reversión de IFIS. a) Paciente en tratamiento con tamsulosina no referido en los antecedentes. b) Inicio de
miosis y prolapso leve. c) Se acentúa el cuadro con prolapso en paracentesis e incisión principal. d) Inyección de
fenilefrina al 1,5%. e) Se recupera la dilatación y el tono. f) Imagen final en la que se observa una midriasis similar a la de la
preoperatoria mostrada en a.
a b c
Fig. 2.30 Síndrome de retropulsión (Cortesía del doctor Mendicute.) a) Buena dilatación pupilar preoperatoria en paciente
con miopía elevada. b) Miosis tras la aparición de un síndrome de retropulsión, por lo que se decide colocar un retractor
que separa el iris de la cápsula anterior y evita el bloqueo inverso que produce la retropulsión. c) Diámetro pupilar al final
de la cirugía; se observa una midriasis similar a la preoperatoria.
Miosis progresiva intraoperatoria

Si a pesar de realizar maniobras de viscomidriasis y estiramientos se produce una miosis pro-
gresiva durante la cirugía, debemos colocar ganchos retractores de iris, teniendo cuidado de
no capturar el reborde de la rexis. Implantar anillos tendría más riesgo de dañar la capsu
lorrexis.
CONCLUSIONES
En casos de mala dilatación preoperatoria debemos estar preparados para actuar según
sea la causa de la misma. La destreza del cirujano, la disponibilidad de material y la pato-
logía concomitante determinarán el uso de los amplios medios disponibles en la actuali-
dad para conseguir una dilatación adecuada.
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3
capítulo
Técnicas de reconstrucción
iridiana
J.L. Güell Villanueva, P. Verdaguer Agustí, O. Gris Castellón,
D. Elies Amat y F. Manero Vidal

Introducción ......................................................................................................................................................................... 55
Técnicas de sutura del iris ................................................................................................................................................ 55
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 70
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 70

INTRODUCCIÓN
El iris es un tejido esencial en el desarrollo de la función visual. La ausencia total o parcial
del iris y de la función de su diafragma puede producir disminución de la agudeza visual
(AV), visión de halos y reflejos y fotofobia, al no poder reducir las aberraciones esféricas y
cromáticas.
La ausencia de iris se conoce como aniridia. La aniridia puede ser congénita o adquirida,
habitualmente tras un traumatismo. La aniridia congénita frecuentemente se asocia a
otras malformaciones oculares. La traumática normalmente se observa en ojos con lesio-
nes de otras estructuras oculares.
Existen varias clasificaciones para las distintas alteraciones del iris. Unas están basadas
en la etiología del defecto, otras en la anatomía y las demás en la duración del defecto.
Una forma útil para evaluar los defectos iridianos y decidir las opciones terapéuticas es
considerar cuatro factores: la sintomatología que el defecto provoca al paciente, la condi-
ción en la que queda la anatomía del iris, las opciones y recursos disponibles y lo que el
paciente prefiere entre las opciones disponibles.
Una vez que el defecto del iris ha sido identificado, si éste provoca una sintomatología
al paciente que justifique la intervención quirúrgica, la primera decisión del cirujano
comienza con la evaluación de la cantidad y calidad del tejido restante. Si el defecto es
pequeño y el tejido residual es normal, la reparación puede ser sencilla. De igual forma,
cuando la deficiencia del iris es importante, la prótesis puede ser la única alternativa via-
ble. El problema se plantea cuando los defectos son intermedios o cuando el iris restante
está alterado, ya que puede ser difícil saber el grado de manipulación quirúrgica posible.
En esta situación tenemos que personalizar los casos.
TÉCNICAS DE SUTURA DEL IRIS

Iridorrafia
El primero en introducir el concepto de sutura iridiana en un segmento anterior cerrado recu-
perando las agujas a través de pequeñas incisiones fue McCannel1. La sutura utilizada para la
técnica de McCannel es polipropileno 10/0 y requiere sólo la creación de una pequeña incisión
adicional en el limbo. Consiste en realizar una paracentesis en el limbo sobre la interrupción
del iris. A continuación, se pasa una aguja larga de Drews con polipropileno 10/0 a través de
la zona periférica de la córnea, los bordes del iris y la zona periférica opuesta de la córnea y se
corta la sutura, liberándola así de la aguja. A través de la paracentesis se extraen, mediante un
gancho de Sinskey, los cabos de la sutura proximal y distal que se anudarán firmemente aproxi-
mando los bordes del defecto iridiano (figs. 3.1, 3.2, 3.3 y 3.4). 55

a b c
d e
Fig. 3.1 Técnica de McCannel para reparar las laceraciones del iris. a) Se hace una paracentesis del limbo sobre la
interrupción del iris. Se pasa una aguja larga de Drews con polipropileno 10/0 a través de la zona periférica de la córnea,
los bordes del iris y la zona periférica opuesta de la córnea y se corta la sutura. b) A través de la paracentesis se extrae un
gancho de Sinskey, introducido a través de esta y rodeando periféricamente la sutura. c) Se anuda firmemente la sutura.
d y e) Tras asegurar la sutura, se corta y se deja retraer el iris.
Shin sugirió junto con otros autores varias modificaciones de las técnicas de McCannel2.
Sutura intracameral con nudo corredizo

Siepser, en 1994, fue el primero en describir la técnica de la sutura intracameral con nudo
corredizo (deslizante)3. Esta técnica representó un cambio en el concepto de lo que los ciruja-
nos podían hacer en el segmento anterior. Antes de la técnica de sutura de Siepser estos tenían
que tirar del iris a una incisión limbar para realizar la sutura, limitando así los grados de liber-
tad y teniendo que anudar los nudos fuera del ojo para posteriormente empujar el nudo hacia
la cámara anterior utilizando una combinación de ganchos. Esta última técnica necesitaba un
mínimo de tres manos trabajando de forma coordinada, además de un cirujano asistente muy
preparado.
La técnica del nudo corredizo se inicia pasando una sutura muy fina a través de la incisión
limbar, transcameral y a nivel de la localización exacta donde se quiere realizar el punto en el
tejido iridiano. La aguja se extrae a través del limbo (fig. 3.5a). Posteriormente, el bucle de la
sutura se extrae mediante el uso de un gancho o una pinza intraocular (fig. 3.5b). Uno de los
extremos de la sutura se pasa una, dos o tres veces a través del bucle (figs. 3.6a y b). Finalmente,
cuando los dos extremos de la sutura se tensionan, la sutura se empuja hacia dentro del ojo,
ejerciendo así una mínima tensión en el tejido iridiano (fig. 3.6c).
Para asegurar fuertemente el nudo se puede realizar un nudo fijador. Hay dos mecanismos a
través de los cuales el nudo puede fijarse4. En el primero se crea un segundo bucle parecido al
3 . Té c n i c a s d e re co n s tr u cci ón i r i d i ana 57
a b c
d e f
g h i
Fig. 3.2 Serie de imágenes quirúrgicas de reconstrucción pupilar. a) Le

sión iridiana tras “bocado” antiguo y sintomático producido durante la
facoemulsificación. b) Se practica una incisión corneal principal de 2,2 mm
adyacente a la zona lesionada. c) Se inyecta viscoelástico. d y e) Se introduce
lateralmente una aguja larga recta con hilo de Prolene® de 10/0 por una
paracentesis atravesando los dos extremos del iris. f) La aguja recta se introduce
en el lumen de una aguja de 30G en el lado opuesto. g y h) La maniobra se repite
para cada sutura. i) Tras la extracción de los extremos de los hilos con un gancho
tipo “botón de camisa”, a través de la incisión principal se anuda la sutura y se
j cortan los cabos. j) La incisión se cierra mediante hidratación estromal.
a b
Fig. 3.3 a y b) En pacientes con alteraciones pupilares y con glaucoma y/o patología periférica retiniana, tratamos de
evitar la utilización de prótesis iridianas ya que pueden comprometer el control tensional y la evaluación del polo posterior.
Esto obliga ocasionalmente a adoptar peculiares estrategias, con frecuencia temporales, de reconstrucción pupilar como
podemos observar en este caso.
a b
Fig. 3.4 a y b) Reconstrucción pupilar en un caso de midriasis paralítica postquirúrgica en un ojo afáquico. La reconstrucción
nos permite la correcta implantación de una LIO de soporte iridiano (Artisan®).
Fig. 3.5 Punto corredizo de Siep

ser en cámara cerrada. a) Se pasa
la sutura a través de la incisión
cogiendo los dos extremos del iris
y saliendo a través de la córnea
distal; b) Con un gancho se crea
un bucle entre el iris distal y la sa
a b
lida del punto a través de la córnea.
b
c
Fig. 3.6 Punto corredizo de Siepser en cámara cerrada.
a) El bucle externalizado se orienta adyacente a la sutura
original teniendo en cuenta que el bucle tiene que estar
desplegado. La orientación del bucle es muy importante.
b) La parte de la sutura que corresponde al extremo del
punto se pasa dos veces, enroscándolo por debajo del
bucle, empezando siempre distalmente y enroscándolo
en dirección a la córnea. c) Cuando los dos extremos de
la sutura se tensionan la sutura se empuja hacia dentro
del ojo, ejerciendo así una mínima tensión en el tejido
iridiano.
primero y esta vez, en lugar de pasar el extremo de la sutura por la parte de abajo del bucle, se
pasa por la parte de arriba del mismo (fig. 3.7). En la segunda técnica, cuando se extrae el bucle,
éste se coloca en la parte opuesta al primer bucle y se anuda de igual manera que en el primer
nudo (fig. 3.8). Cualquiera de estas dos técnicas crea un nudo fijador.
Si, en cambio, el segundo nudo se realiza de manera idéntica al inicial, se crea un nudo corre-
dizo que puede ser adecuado para algunos fines en los cuales los tejidos que se afrontan tienen
poca fuerza, actuando así a favor de la sutura. No obstante, puede ser más difícil de desanudar
en una situación en la que el estroma iridiano ejerce una mayor tensión.
Una vez realizado el nudo deslizante de Siepser, el estroma iridiano puede ser reajustado de
diferentes maneras, limitadas básicamente por la cantidad y elasticidad del tejido iridiano resi-
dual.
Cerclaje pupilar
En algunos casos el esfínter pupilar se puede dañar, ya sea por una lesión roma, por infla-
mación o por isquemia tras un pico de hipertensión ocular. Estos casos, debido a la pupila
midriática, pueden manifestarse con fotofobia severa y visión de reflejos, ocasionando serias
dificultades funcionales al paciente.
Cuando el estroma del iris permanece inalterado, el cerclaje pupilar es una técnica excelente
para conseguir una mejora sintomática significativa junto con una mejoría estética.
Osher utilizaba cuatro suturas similares a las de McCannel en cada cuadrante para reducir la
apertura pupilar5. Posteriormente, Ogawa introdujo un cerclaje pupilar más elegante, pero téc-
nicamente más complejo, que podía regular de forma electiva el grado de miosis deseado6. Éste
consiste en colocar puntos cerca del collarete iridiano, mientras que otras técnicas colocan los
puntos de forma toroidal alrededor del margen del iris.
Hay unas pautas muy importantes a seguir al realizar el cerclaje pupilar. Se tiene que desplegar
el iris de forma centrípeta para que esta maniobra facilite la colocación de la sutura. A través
de una paracentesis se coloca la sutura de polipropileno 10/0 con aguja curva cogiendo todo
el grosor del margen iridiano y, a continuación, se atraviesa la aguja de forma radial mediante
pequeños puntos a través de toda la circunferencia interna del iris. Los cirujanos diestros rea-
lizan el cerclaje de forma contra horaria, mientras que los zurdos lo harán de forma horaria.
Una vez se ha suturado cada cuadrante se saca la aguja con una cánula de 27G introducida a
través de una paracentesis, posteriormente se reinserta a través del mismo punto, suturando a
continuación el siguiente cuadrante y así sucesivamente hasta completar la circunferencia. Una
vez se ha abarcado todo el margen, la sutura se anuda utilizando el nudo corredizo y se aplica
la tensión adecuada para obtener la apertura deseada (fig. 3.9).
Reparación de la iridodiálisis
La iridodiálisis es la separación quirúrgica o traumática de la raíz del iris del cuerpo ciliar.
Una iridodiálisis pequeña no requiere tratamiento, mientras que una grande provoca policoria
y diplopía monocular, necesitando la reparación quirúrgica precoz antes de que el tejido se
vuelva fibrótico y los cambios tisulares sean más permanentes.
La reparación de la iridodiálisis requiere varias consideraciones especiales. El objetivo es cerrar
el defecto entre el iris desinsertado y la pared escleral interna. Este hecho va a reducir o eliminar
la visión de halos indeseados y posibles imágenes de sombras de la pseudopupila creada por
este defecto.
Además, se tiene que tener presente que la inervación y la vascularización del esfínter del iris
se producen de forma radial y, en caso de una iridiodiálisis mayor, el músculo esfínter del iris
puede estar parcialmente denervado y/o isquémico. Este hecho conlleva a una pupila midriática
y, por lo tanto, generalmente requiere suturas imbricadas en el margen de la pupila. Asímismo,
si la banda desinsertada del iris lleva mucho tiempo, ésta puede estar fibrótica o desflecada.
Este defecto se puede corregir parcialmente traccionando con dos pinzas situadas radialmente.
b
c
Fig. 3.7 Realización de nudo fijador. OPCIÓN A. a) Se crea
de nuevo el bucle y se externaliza. b) Se vuelve a pasar
el hilo original a través del bucle pasándolo por encima.
c) Se tira suavemente de ambos extremos del punto
completando el nudo fijador y se cortan los extremos del
punto.
Fig. 3.8 Realización de Nudo

Fijador. OPCIÓN B. a) El nudo
fijador se puede también crear
haciendo el bucle igual que el
original como una imagen en
espejo pasando la sutura por
encima del bucle; b) El extremo
del hilo se pasa por debajo del a b
extremo del bucle creando el
nudo fijador.
a b c
d e
Fig. 3.9 Cerclaje pupilar Ogawa. Consiste en colocar puntos cerca del collarete iridiano para conseguir el grado de miosis
deseado. a) Se realizan 4 paracentesis. Se pasa la aguja desde una paracentesis a la adyacente atravesando el iris cerca
del margen pupilar mediante 2 o 3 puntos por cuadrante. b) Se vuelve a introducir la sutura por la misma paracentesis
por la que ha salido en dirección a la adyacente repitiendo el proceso. c) Para facilitar la maniobra, se puede introducir la
aguja curva con el hilo de polipropileno en el lumen de una aguja de insulina de 27G que actúa como guía. d y e) Una
vez pasado el hilo por los cuatro cuadrantes, se tracciona de los hilos para ajustar la miosis deseada y se anudan los dos
extremos.
Se inicia el procedimiento con la disección conjuntival en el área adyacente a la iridodiáli-

sis para exponer la esclera. Se realiza una incisión escleral de 2,5 mm de longitud paralela al
limbo y situada a 1,5 mm del mismo. A continuación, se pasa una aguja recta de polipropileno
10/0 por el tejido iridiano atravesando la córnea en dos puntos (fig. 3.10a). Con un gancho
tipo “botón de camisa” se extraen los dos extremos del hilo de polipropileno (figs. 3.10b y c).
Posteriormente, se practican dos puntos de sutura en la esclera con hilo de polipropileno de
10/0 perpendiculares a la incisión. Los dos extremos del hilo extraído previamente se anudan
abrazando ambas suturas esclerales, permitiendo el anclaje y la rotación de la sutura para ente-
rrar el nudo (fig. 3.10d). Al traccionar de los hilos, el iris periférico se reposiciona. Es preferible
que éste no contacte directamente a la pared escleral interna. Es mejor crear la tensión sufi-
ciente para cubrir el área visible del defecto, evitando el descentramiento de la pupila y previ-
niendo los bloqueos de la malla trabecular.
Los puntos esclerales deben estar separados 2 mm para permitir la rotación del punto externo a
la pared escleral. Si los puntos en el iris son más periféricos que los puntos esclerales, el tejido
iridiano se desplazará hacia el centro del defecto, obteniendo más tejido iridiano para cubrir la
deficiencia radial. Si la diálisis es muy grande o tras la reposición del iris la pupila queda excén-
trica, puede requerir suturas adicionales (fig. 3.11).
Algunos cirujanos prefieren crear un colgajo escleral triangular y con base en limbo previo a la
realización de la incisión escleral para dejar el nudo de la sutura debajo del colgajo escleral y
evitar rotar el nudo a la parte escleral interna (fig. 3.12).
Otra opción es utilizar una sutura de polipropileno doblemente armada con dos agujas rectas
a través de una paracentesis opuesta a la diálisis para abarcar el margen del iris con cada aguja,
atravesando la pared escleral ab interno a nivel del sulcus ciliar y realizando una sutura directa.
Bardak et al. han descrito una técnica de reparación de iridodiálisis transcamerular utilizando
una aguja de 26G con un agujero en la parte distal que se pasa a través de la esclera y el iris,
de manera que la sutura de polipropileno 10/0 se puede colocar y extraer a través de la pared
escleral7.
Fig. 3.10 Reparación trans

corneal de una iridodiálisis simple
preparando una incisión escleral
a b
como punto de fijación. a) Se

pasa la aguja a través del iris con
un recorrido retroiridiano corto.
b) Con un gancho tipo “botón
de camisa” se externalizan los
extremos del hilo a través de
la incisión escleral. c) El iris es
reaproximado hacia la periferia
mediante tracción. d) Finalmente,
la incisión es suturada de tal
manera que los puntos del iris
puedan anudarse a través de dos
c d suturas esclerales paralelas.
a b c
d e
Fig. 3.11 Reparación de una iridodiálisis grande preparando dos o más incisiones esclerales como puntos de fijación.
a) Se pasa la aguja recorriendo un trayecto retroiridiano largo. b y c) De cada incisión se extrae con un gancho tipo “botón
de camisa” el extremo del hilo y un lazo del hilo ubicado detrás del iris. d) Una vez extraídos los dos lazos, se secciona la
sutura, se extraen los cabos resultantes por la incisión correspondiente y se tracciona el iris hacia los puntos de fijación.
e) Finalmente, los bucles son anudados a través de una única sutura escleral.
Finalmente, existe la opción de realizar una reparación abierta, aunque esto conlleva el riesgo
inherente de trabajar en un sistema abierto que puede ser particularmente indeseable en un ojo
traumatizado.
Incisiones relajantes del iris

En algunos casos, el tejido iridiano puede encontrarse limitado por una enfermedad o un
trauma previo y puede que no se extienda adecuadamente para cubrir un determinado defecto.
En estos casos, una pequeña incisión relajante en el tejido iridiano nativo puede permitir exten-
der dicho tejido para poder cubrir este defecto. Hay que tener extrema precaución cuando la
incisión relajante se realiza a través del músculo esfínter, ya que el tejido iridiano periférico
tiene tendencia a estirarse más de lo deseado y puede llegar a crear un déficit de tejido inespe-
rado en otra área del iris.
Pupiloplastia
Ocasionalmente, ya sea por causas inflamatorias o por cambios fimóticos en la pupila o
debido a una sutura reparadora muy abundante, la apertura pupilar puede convertirse en muy
pequeña, ya sea sólo en un meridiano o de forma uniforme (fig. 3.13). Una manera muy efec-
tiva de solucionar este problema es cortar con mucho cuidado el tejido utilizando para ello
unas microtijeras curvas de pequeño calibre.
a b c
d e f
g h i
Fig. 3.12 Serie de imágenes quirúrgicas de una reconstrucción tras diálisis extensa de la raíz del iris postraumática. Se
prepara un colgajo escleral triangular tras disección conjuntival en la zona donde se va anclar el iris. a-d) Una de las agujas
rectas de una sutura de Prolene® doblemente armada de 10/0 que se pasa a través de la raíz del iris y de la pared escleral.
e y f) Se repite el mismo procedimiento con la otra aguja recta. g y h) Los dos extremos del hilo se anudan quedando
fijado la raíz del iris en posición fisiológica. El nudo queda enterrado bajo el colgajo escleral y la conjuntiva. i) Aspecto
postoperatorio tardío de la reconstrucción iridiana.
Fig. 3.13 Por causas inflamatorias la apertura pupilar puede

convertirse en muy pequeña de forma uniforme, como
muestra esta imagen.
Si la estructura del tejido es normal, otra opción es realizar una dilatación a corto plazo con
pequeños ganchos o retractores (véase capítulo 2).
Otra manera de corregir las irregularidades pupilares es utilizando un vitreotomo para eliminar
el tejido indeseado. Los vitreotomos de 20G pueden extraer mucho tejido, por lo que se reco-
mienda utilizar los 25G (fig. 3.14).
Otra opción para ampliar el área pupilar es utilizar láser Nd-YAG, aplicando impactos siguiendo
un patrón en cruz, con el objetivo de conseguir una esfinterotomía homogénea con un aspecto
estéticamente adecuado y sin tener que manipular quirúrgicamente el iris.
Prótesis iridianas
En algunos casos es imposible que el tejido iridiano nativo pueda llegar a conseguir una aper-
tura pupilar razonable y funcional. En estos casos, la mejor opción es la prótesis iridiana. La
principal ventaja de poner un dispositivo que actúe como iris artificial es que se va a reducir la
cantidad de luz que entra en el ojo, lo que producirá una reducción de la fotofobia, una mejora
en la profundidad de foco y una reducción de las aberraciones esféricas y cromáticas relaciona-
das con el borde de la lente8.
Existen diferentes tipos de prótesis iridianas. Cada una de ellas tiene sus indicaciones depen-
diendo de la anatomía del paciente, sus objetivos y sus necesidades.
Prótesis diafragmática rígida

Se han creado varios dispositivos con diafragma rígido, con o sin lente óptica incorporada.
La primera compañía en introducir un iris artificial con función óptica y diafragmática fue
Morcher GmbH (Stuttgart, Alemania) en 1990. Las lentes de Morcher constituyen una opción
terapéutica para los pacientes que presentan aniridia o atrofia secundaria de iris y que necesitan
de un diafragma iridiano artificial. Pueden mejorar la visión cualitativa y cuantitativa por sus
propiedades ópticas y estéticas.
Las principales indicaciones para el uso de estos dispositivos son la aniridia congénita y trau-
mática, y la atrofia del esfínter del iris. Sin embargo, están contraindicadas en pacientes con
glaucoma no controlado. Es también importante tener en cuenta la mayor dificultad en la
exploración de la retina periférica al ser implantados, por este motivo su uso puede verse limi-
tado en algunos pacientes de riesgo elevado (pacientes con historia de desprendimiento de
retina con múltiples zonas periféricas de impactos).
Fig. 3.14 Corrección de irregularidades pupilares con un

vitreotomo de 25G.
Su prótesis más actual (Irismatch IOL Type 308) es de polimetilmetacrilato (PMMA) y está
compuesta por una óptica central de 4 mm y un diafragma coloreado mediante un patrón de
colores (fig. 3.15). Se inserta a través de una incisión limbar de 10 mm. Es ideal para su coloca-
ción en el sulcus ciliar.
Por otro lado, la compañía Ophtec BV (Groningen, Holanda) ha creado una prótesis diafrag-
mática rígida para colocación en sulcus o fijación transescleral (HMK Ani 2 Models 3.11) que
requiere también una incisión grande, de 9 mm, para su implantación. Este implante está
hecho de un tipo de resina a base de PMMA denominado Perspex® y está disponible en diferen-
tes colores (fig. 3.16). Estas prótesis pueden venir con o sin lente incorporada. Son particular-
mente útiles en ojos afáquicos, en los cuales no queda cápsula subyacente o iris para fijación,
ya que tienen hápticos que facilitan la fijación a la pared escleral.
La empresa Ophtec también comercializa unas prótesis de multipiezas (Iris Prosthetic System
[IPS®]) para implantar en saco capsular que pueden insertarse a través de una incisión de
5 mm (fig. 3.17). Son dos elementos solapados que se orientan de forma ortogonal con un saco
capsular que contiene un anillo de tensión capsular y una lente para implantar con un anillo
fijador que evita que las dos partes se separen.
La colocación y orientación de este anillo es una maniobra quirúrgica relativamente difícil,
pero Snyder, en 2005, ya demostró su beneficio funcional y cosmético en un paciente con sín-
drome iridocorneal endotelial9.
Ophtec también dispone de varios modelos de prótesis ancladas al iris (Artisan Iris Reconstruction
IOL) que se pueden implantar cuando exite un soporte iridiano suficiente (fig. 3.18).
Fig. 3.15 a) Prótesis Irismatch de

Morcher. b) La impresión del iris
en la prótesis se selecciona de
acuerdo con las necesidades del
paciente por medio de una carta
de colores (y catálogo) disponi-
a b ble de diseños para la visión.
Fig. 3.16 La prótesis diafragmática rígida de Ophtec (HMK

Ani 2 Models 3.11) está diseñada para su colocación en saco
capsular, sulcus o fijación transescleral. Requiere una incisión
de 9 mm para su implantación. Están disponibles en color
marrón, verde y azul.
Fig. 3.17 Iris Prosthetic System (modelo de elementos

dobles) para fijación en saco capsular. Está constituido por
elementos combinables que se estabilizan con el uso de un
anillo endocapsular (IPS Fixation Ring). Este anillo contrarresta
una contracción secundaria del saco capsular y estabiliza la
apertura pupilar artificial. Los implantes de reconstrucción
iridiano están disponibles en negro, marrón, verde y azul.
a b
c d
Fig. 3.18 Dos ejemplos de iris artificial de soporte iridiano. a-c) La primera prótesis (Artisan Iris Reconstruction
IOL, Ophtec) se implantó para solventar un gran defecto pupilar sintomático en un ojo afáquico. Con el paso
de los años, contribuyó a una descompensación corneal que requirió transplante. c y d) La segunda prótesis
se trata de un modelo especial que diseñamos para tratar un caso de midriasis permanente tras queratoplastia
lamelar profunda en un paciente fáquico con queratocono: funciona como una lente estenopeico y permite
la correcta exploración de la periferia retiniana cuando el paciente se encuentra bajo midriasis farmacológica.
La compañía Morcher también posee dispositivos diseñados para ir en el saco capsular. Estos
implantes están hechos de PMMA negro y se pueden insertar a través de 3,5 mm. Pueden ser
formatos multisegmentados en que dos anillos se acoplan para formar el iris artificial y for-
matos sectoriales utilizados para los defectos localizados, como ocurre en las aniridias trau-
máticas. Estos, aunque no tienen una finalidad cosmética, reducen los reflejos y producen una
mejora cualitativa de la AV en todos los pacientes (fig. 3.19).
Los modelos Morcher 50 constan de 2 anillos iridianos, cada uno con varios segmentos iri-
dianos de color negro, que se tienen que rotar dentro del ojo hasta conseguir que dichos seg-
mentos queden interdigitados y así formar un diafragma completo. La apertura central es de
diferentes tamaños, oscilando entre los 3,5 y 6,5 mm de diámetro. Una vez logrado un correcto
ensamblaje se debe proceder a la introducción de la lente intraocular (LIO) plegable.
Las series Morcher 94 y 96 son anillos endosaculares de 11 mm de diámetro que únicamente
disponen de un segmento iridiano pigmentado, por lo que son ideales para el tratamiento de
aniridias sectoriales adquiridas de hasta 3 horas de extensión (fig. 3.20)10.
La LIO se puede colocar tanto delante como detrás del diafragma protésico. Los ajus-
tes de su potencia se tienen que hacer en función de donde se va a colocar la misma.
Estos últimos dispositivos requieren una bolsa capsular y una capsulorrexis intacta. Estos
anillos son muy útiles en una gran variedad de casos, a pesar de no tener un gran beneficio
cosmético.
Prótesis flexibles a través de pequeña incisión

La empresa HumanOptics (Erlangen, Alemania) ha desarrollado unas prótesis iridianas flexi-
bles (CustomFlex Artificial Iris®) hechas de silicona y a medida de cada defecto. Para ello es nece-
saria una fotografía del tejido remanente o del ojo contralateral para poder así crear una pró-
tesis lo más parecida al iris original. Este implante se puede crear a la medida deseada. A pesar
de que inicialmente estaba diseñado para la colocación en el sulcus ciliar, ha resultado también
ser efectivo en el saco capsular y se puede implantar por una incisión de 3,2 mm. Además, esta
prótesis puede suturarse en el estroma iridiano sano. Su resultado estético es superior, no sólo
desde el punto de vista de color, sino también de textura (fig. 3.21).
Pozdeyeva ha desarrollado un diafragma artificial iris-lente. Consiste en una lente elástica con
5 hápticos de apoyo equidistantes que sirven de soporte a la lente, logrando una distribución
homogénea de fuerzas, una buena estabilidad y un correcto autocentrado de la misma11. El aca-
bado romo de los hápticos permite además que no se dañe la cápsula durante su implantación.
La lente se puede situar en el saco capsular, para lo cual se deben eliminar mecánicamente los
elementos de soporte. En los casos de inestabilidad capsular, los elementos de soporte pueden
ser unidos mecánicamente a los remanentes iridianos si los hay o bien se tienen que suturar a
la esclera realizando previamente 3 túneles esclerales. El tamaño de la incisión varía entre los
5 y 6 mm, dependiendo de la existencia o no de elementos de soporte. Hasta ahora la experien-
cia con esta lente es muy limitada.
Fig. 3.19 Los modelos Morcher 50 constan de 2 anillos

iridianos, cada uno con varios segmentos iridianos, que se
tienen que rotar dentro del ojo hasta conseguir que dichos
segmentos queden interdigitados y así formar un diafragma
completo.
Fig. 3.20 Las series Morcher 94 y 96 son anillos endosaculares

de 11 mm de diámetro que únicamente disponen de un
segmento iridiano pigmentado.
Fig. 3.21 CustomFlex Artificial Iris® (HumanOptics, Erlangen,

Alemania). Se realiza teniendo en cuenta los requisitos
particulares del paciente: color, estructura y diámetro
específico. Su presentación es un diafragma de 360°. La
superficie anterior presenta una textura y la superficie
posterior es opaca. Se puede utilizar de manera íntegra
como implante o cortarse en los segmentos necesarios. Los
segmentos se suturan a los remanentes del iris, mientras que
los implantes completos se fijan en el sulcus ciliar.
CONCLUSIONES
Los defectos y alteraciones iridianos son casos complicados quirúrgicamente, por lo que
es importante que el cirujano conozca los aspectos más básicos de las técnicas quirúrgicas
de reparación de los mismos.
Los nuevos implantes de prótesis iridianas parecen ofrecer buenos resultados no sólo en
cuanto a recuperación visual, sino sobre todo en la disminución de la sintomatología ocu-
lar. No obstante se requieren estudios multicéntricos para conocer los resultados a largo
plazo de estos dispositivos.
BIBLIOGRAFÍA
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4
capítulo
Vitrectomía anterior
M.T. Vidal Candela y J.C. Elvira Cruañes

Introducción ......................................................................................................................................................................... 75
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 76
Técnica quirúrgica .............................................................................................................................................................. 77
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 93
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 94
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 94

INTRODUCCIÓN
La presencia de humor vítreo en cámara anterior es una de las complicaciones más

comunes en la cirugía de catarata, radicando su importancia en que puede afectar al
resultado visual del paciente.
La mayoría de los prolapsos vítreos se asocian a la rotura de la cápsula posterior, bien
durante la facoemulsificación del núcleo o durante la irrigación/aspiración, aunque la
aparición de una desinserción zonular durante el procedimiento quirúrgico o por trau-
matismos previos también puede dar lugar a esta complicación.
El concepto de vitrectomía abierta fue introducido por Kasner en 1961, que preconizó
la eliminación del vítreo mediante el uso de una esponja de celulosa y sección con tije-
ras1. Una década después, Machemer realizó la primera vitrectomía cerrada vía pars plana
utilizando el prototipo vitreous infussion suction cutter (VISC)2. Se basaba en un sistema
eléctrico de corte rotatorio que infundía suero y cortaba al mismo tiempo, siendo nece-
saria la labor de un ayudante para aspirar el vítreo con una jeringa. El movimiento rota-
torio del corte producía el estiramiento de las fibras vítreas con excesiva tracción, lo que
incrementaba la aparición de desgarros retinianos3. Los primeros vitreotomos tenían un
motor eléctrico y las sondas, relativamente pesadas y voluminosas, generaban una canti-
dad importante de calor. Estos inconvenientes fueron paliados en parte con la aparición
de los vitreotomos neumáticos. El primero lo presentó O’Malley en 1975, con corte tipo
“guillotina”4. Adaptó la técnica de Machemer presentando por primera vez la vitrecto-
mía vía pars plana usando tres vías con aperturas 20G (incisiones esclerales de 1 mm):
una para la infusión suturada a la esclera, otra para la iluminación y otra para el terminal
del vitreotomo.
Esta misma tecnología se aprovechó para el vitreotomo de cámara anterior5 y en el año
1984 la casa CooperVision® lanza el modelo 9000/9001, siendo el primero en incor-
porar la vitrectomía anterior en la plataforma de facoemulsificación3. Posteriormente,
los sistemas neumáticos fueron imponiéndose paulatinamente a los eléctricos gracias a
la innovación en las bombas y sistemas de compresión de aire. La mayor velocidad de
corte de las cuchillas y la mejora en el control de las bombas de vacío de las máquinas de
facoemulsificación han mejorado la seguridad y eficacia en la vitrectomía del segmento
anterior.
Si la existencia de complicaciones en la cirugía de la catarata es inevitable en el 100% de
los casos, se está obligado a conocer de antemano las causas que pueden dar lugar a su
aparición, los factores de riesgo más frecuentes y, cómo no, a tener los conocimientos
teóricos y técnicos para su mejor resolución6.
75
INDICACIONES
Las indicaciones más habituales para la realización de una vitrectomía anterior son:
l La rotura de la cápsula posterior.
l Las desinserciones zonulares traumáticas o yatrogénicas (véase capítulo 6).
l Los implantes secundarios de lentes intraoculares en ojos afáquicos (véase capítulo 9).
La rotura de la cápsula posterior ocurre con mayor frecuencia durante la fase de facoemulsifica-
ción, siendo la punta del facoemulsificador el instrumento más implicado7,8. También puede
ocurrir durante la fase de irrigación/aspiración del córtex. Cuando se produce por un aumento
de presión en el saco capsular durante la hidrodisección la rotura es más grave y suele ir acom-
pañada de la caída del núcleo a vítreo9.
Como no siempre es posible prevenir la rotura capsular, es importante detectar aquellas situa-
ciones de riesgo que se presenten para intentar evitarlas (cuadro 4.1).
En primer lugar es fundamental una buena visualización a través de los medios. Las cataratas
brunescentes y las cataratas blancas pueden causar una visualización pobre, siendo útil en estos
casos el uso de colorantes vitales como el azul tripán al 0,1%10. Cuando tengamos ojos con dia-
fragmas zónulo-capsulares muy laxos en los que se prevea una profundización importante de
la cámara anterior (ojos vitrectomizados, miopes magnos, facodonesis, etc.), se deberá tomar la
precaución de no valvular en exceso la incisión, ya que en ocasiones hay que verticalizar mucho
los instrumentos creando pliegues corneales que dificultarán la visión.
Los pacientes especiales con cualquier grado de demencia, sordera, distinto idioma o gran
ansiedad pueden colaborar de manera inadecuada, siendo fundamental determinar cuál es el
mejor procedimiento anestésico antes de la cirugía11.
Si se objetiva una mala midriasis (pseudoexfoliación, síndrome de iris flácido, etc.), no se debe
dudar en el empleo de las distintas técnicas que faciliten la dilatación pupilar (véase capítulo 2).
La inestabilidad de la cámara anterior es otra situación de riesgo a tener en cuenta. En la alta
miopía, o en ojos vitrectomizados, la cámara anterior es profunda y existe un movimiento del
cristalino en sentido antero-posterior debido a la licuefacción vítrea. También podemos obser-
var este “vaivén” en ojos con pseudoexfoliación y en traumatismos oculares con daño zonular.
En estos casos es muy importante mantener la cámara con una presión lo más estable posible
para evitar los desplazamientos bruscos del iris, así como del eje zónulo-capsular, que causan
dolor y empeoran la debilidad zonular. Esto obliga a que los intercambios de instrumentos en
cámara anterior sean los mínimos imprescindibles.
Una mención especial merece la catarata polar posterior, ya que existe una incidencia aumen-
tada de rotura capsular debida a la mayor adherencia del córtex a la cápsula posterior. En estas
cataratas es aconsejable hidrodelinear el núcleo y, sin rotarlo, proceder a la facoemulsificación.
CUADRO 4.1 Situaciones de riesgo de rotura de cápsula posterior
l Patologías específicas: pseudoexfoliación, traumatismos, cataratas hipermaduras, cataratas

polares posteriores, persistencia de vítreo primario
l Mala visualización: opacidades corneales (arco senil denso, pterigión, distrofias, querato
patía en banda), pupilas pequeñas, etc.
l Pacientes especiales: demencia, sordera, distinto idioma, ansiedad
l Síndrome del iris flácido
l Capsulorrexis anterior desgarrada
l Cámara anterior inestable (catarata tras vitrectomía, miopía magna, facodonesis, etc.)
4 . Vi tre c to mí a anter i or 77
Posteriormente, realizar una viscodisección del epinúcleo por cuadrantes, dejando las masas
más adheridas a la cápsula posterior para el final del procedimiento12. De este modo, en caso
de rotura capsular, los restos cristalinianos serán mínimos y en caso de vitreorragia, la vitrec-
tomía anterior será más sencilla de realizar. Si no se puede limpiar por completo la cápsula
posterior por existir una placa densa a su nivel, se puede pensar en realizar una capsulorrexis
posterior primaria o realizar una capsulotomía vía pars plana utilizando el vitreotomo. Una
opción más conservadora es colocar la lente intraocular y realizar una capsulotomía con láser
YAG semanas después11.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica de la vitrectomía anterior no se puede establecer como un procedimiento
reglado debido a las distintas situaciones en las que se puede presentar, sino que requiere ade-
cuarse al momento en que aparezca y a cada situación concreta.
Instrumentación
El conocimiento de múltiples aspectos de los equipos y de los sistemas con la última tecnología
es primordial para un procedimiento quirúrgico exitoso.
La fluídica es un factor determinante para el control de la estabilidad de la cámara anterior
logrando una cirugía más tranquila, y depende del flujo de entrada (infusión), del flujo de
salida (aspiración) y del flujo de escape (filtración). Este último punto es tan importante como
saber manejar los dos primeros: si existe demasiada filtración por cualquiera de las incisiones
se requiere un aumento de la infusión, lo que conlleva una mayor turbulencia y consumo de
líquidos que finalmente se traducen en un mayor trauma ocular13.
Sistema de infusión
Durante la vitrectomía anterior es esencial mantener una presión intraocular estable. La infu-
sión depende de la altura de la botella, que puede ser ajustada para mantener una presión
hidrostática. Esta presión viene determinada por la gravedad o por la presión suministrada
con la inyección de gas (aire) dentro del sistema de infusión, bien sea por el propio equipo
de vitrectomía o por un sistema externo. El diámetro de los tubos de la vía de infusión y el
orificio de salida del puerto de irrigación proporcionan el volumen y mantienen la presión en
la cámara anterior (Ley de Poiseuille), necesarios para evitar la inestabilidad de la misma. Si
se incrementa el flujo de aspiración y/o vacío en el equipo de vitrectomía, se debe aumentar la
altura de la botella o aumentar la presión positiva en las líneas de infusión para mantener el
equilibrio.
Fig. 4.1 Bomba Venturi: el vacío se crea en una cámara

cerrada a la cual llega un tubo de aspiración.
Sistemas de aspiración
Las bombas que generan el flujo y el vacío en los equipos de emulsificación son esencialmente
de dos tipos: de vacío tipo Venturi y peristálticas.
La bomba Venturi crea un vacío en una cámara cerrada y rígida. En este sistema un gas compri-
mido pasa a través de un conducto de diámetro creciente comunicado a una cámara a la que
también llega, un tubo de aspiración (fig. 4.1). En la bomba Venturi el flujo y el vacío están
directamente relacionados y no pueden manejarse por separado, siendo el flujo a través del
conducto el que genera un vacío en la cámara, ejerciendo una presión negativa en el tubo de
aspiración (fig. 4.2). El vacío se regula variando la cantidad de gas comprimido que produce
vacío en la cámara cerrada14.
La bomba peristáltica produce el vacío mediante la rotación de unos rodillos sobre un tubo de
aspiración que tiene cierto grado de elasticidad, originando ondas de fluido entre los rodillos
y generando, de este modo, una presión negativa (fig. 4.3). El flujo se determina en ml/min y
es directamente proporcional a la velocidad de giro de la bomba: cuanto mayor es la velocidad
mayor es el flujo dentro del sistema. El aspecto más importante de la bomba peristáltica es que
Fig. 4.2 Bomba Venturi: el flujo de aspiración crea el vacío al

ejercer una presión negativa en el tubo de aspiración (flujo y
vacío son dependientes).
Fig. 4.3 Bomba peristáltica: el vacío se produce mediante la

rotación de unos rodillos sobre el tubo de aspiración, siendo
el flujo y el vacío independientes.
podemos separar el flujo (velocidad de aspiración) del vacío (nivel de aspiración o succión
negativa) cuando el sistema se ocluye. La regulación independiente de estos parámetros con-
trola mejor la estabilidad de fluido dentro del ojo15.
El vitreotomo
El vitreotomo es un instrumento con una pieza de mano que se introduce dentro del ojo y
está formado por dos dispositivos metálicos tubulares, huecos, coaxiales y concéntricos situa-
dos uno dentro del otro. El cilindro externo tiene una abertura exterior y el interno posee una
cuchilla en su terminación (fig. 4.4). En el vitreotomo neumático, una bomba de aire sumi-
nistra pulsos de presión neumática. Con cada pulso, la cuchilla se desplaza longitudinalmente
dentro del cilindro exterior y, cuando el pulso cesa, el pistón vuelve a su posición inicial produ-
ciendo un movimiento de tipo “guillotina axial”. El movimiento oscilatorio, medido en cortes
por minuto (cpm), hace que la abertura del cilindro externo esté unas veces abierta (puerto
abierto) y otras cerrada (puerto cerrado) (fig. 4.5). El diámetro de las puntas para vitrectomía
anterior es de 20G (1 mm), aunque también se pueden emplear las puntas de vitrectomía pos-
terior de 23 y 25G.
La pieza de mano tiene dos líneas de conexión separadas: una se une a la bomba neumática
que origina los pulsos de aire, la otra se une al sistema de aspiración que produce el vacío.
Algunos modelos tienen incorporada otra vía coaxial que se une a la botella de infusión para
realizar la vitrectomía por una vía. No obstante esta línea se puede separar de la pieza de mano
para poder realizar la vitrectomía por dos vías.
El flujo de aspiración es directamente proporcional tanto a la presión de vacío como al tamaño
del puerto de la punta del vitreotomo. La velocidad de corte y el ciclo de servicio también pue-
den modificar el flujo durante un tiempo determinado. Con tasas bajas de corte (≤ 400 cpm),
la sonda permanece más tiempo en posición de puerto abierto y el flujo es mayor. A veloci-
dades elevadas de corte (≥ 800 cpm) el puerto está más tiempo en posición cerrada y el flujo
de aspiración disminuye. En la actualidad la velocidad máxima de corte tipo guillotina de los
vitreotomos anteriores alcanza en torno a los 800 cpm3.
Fig. 4.4 Esquema del vitreo

tomo anterior: cilindro externo
con abertura exterior y cilindro
interno con cuchilla en su termi
nación.
Fig. 4.5 Esquema de la punta de la pieza de mano del vitreo

tomo. Movimiento oscilatorio del vitreotomo (puerto abierto
y cerrado).
Modos de vitrectomía anterior

En todos los equipos comerciales se pueden seleccionar dos modos de vitrectomía anterior: I/A
corte o corte I/A.
En la opción I/A corte el pedal en posición 2 se comporta como un terminal de I/A, y en posi-
ción 3 como un vitreotomo. Este modo tiene la ventaja de que mientras no haya vítreo pre-
sente podemos aspirar de forma eficaz el córtex sin que exista riesgo de dañar la cápsula con el
corte del vitreotomo, utilizando este último sólo cuando se percibe la existencia de vítreo en la
cámara anterior.
El modo corte/IA se utiliza para eliminar masas cristalinianas junto con el vítreo. Si los restos
cristalinianos son duros el número de cortes no debe ser muy elevado para que el fragmento
nuclear quede atrapado el mayor tiempo posible en la boca del vitreotomo sin ser repelido. La
aspiración de las masas corticales restantes también se puede realizar con el mismo programa
de corte I/A, pisando el pedal hasta la posición 3, donde el vitreotomo actúa como un terminal
de irrigación-aspiración (fig. 4.6).
Procedimientos quirúrgicos
Este capítulo pretende ofrecer algunas claves que puedan servir de ayuda, aunque las circuns-
tancias puntuales de cada situación y la experiencia personal del cirujano son determinantes
para poder obrar con eficacia y destreza.
Fig. 4.6 Modos de vitrectomía anterior: corte I/A e I/A corte.

La vitrectomía consiste en eliminar todo el vítreo de la cámara anterior y el menor vítreo posi-
ble de la cámara vítrea sin traccionar del mismo.
Para describir la técnica de la vitrectomía consideraremos el manejo de la rotura de la cápsula
posterior, que es la condición que se asocia con más frecuencia a vitreorragia. Aunque afortunada-
mente la incidencia en manos experimentadas es escasa (0,45%), esta complicación forma parte
de la experiencia que cualquier cirujano novel debe adquirir a lo largo de su vida profesional16.
Tras la rotura de la cápsula posterior todas las medidas están encaminadas hacia el comporta-
miento del vítreo, siendo el objetivo principal mantener separados el segmento anterior del ojo
y la cápsula posterior del cristalino del gel vítreo.
Existen signos inequívocos de rotura y signos indirectos que nos hacen sospechar la misma
(cuadro 4.2). Una vez reconocido el desgarro o la existencia de vítreo, los siguientes pasos
dependerán del momento quirúrgico en el que se ha producido, tamaño del desgarro, dureza
del núcleo, presión vítrea, y de si la hialoides anterior esta íntegra o rota. En general todas las
maniobras pretenden evitar que el desgarro se extienda y el núcleo o los fragmentos de éste se
caigan a vítreo.
Manejo del desgarro de la capsulorrexis anterior

Cuando se produzca un desgarro de la capsulorrexis anterior o no se pueda completar por
fibrosis capsulares importantes, cualquier maniobra debe realizarse alejada de la rotura para
que esta última no se expanda hacia la cápsula posterior. En ausencia de vítreo se practica en
primer lugar la hidrodelineación del núcleo y se facoemulsifica en cámara anterior para evi-
tar tracciones sobre la zónula que puedan ampliar el desgarro. A continuación se realiza una
hidrodisección cuidadosa del epinúcleo, que hasta este momento ha estado ejerciendo una
función protectora actuando como un colchón. Durante la irrigación-aspiración de las masas
corticales es necesario iniciar la aspiración en el punto más opuesto al desgarro capsular, donde
el soporte zonular es mayor. A medida que nos acercamos al mismo las masas deben ser aspira-
das con el mínimo ángulo posible respecto al ecuador cristaliniano y hacia la rotura para evitar
su ampliación (fig. 4.7).
Manejo de la rotura capsular posterior

Lo primero es evitar los cambios bruscos de presión en la cámara anterior, ya que aumentan
el tamaño del desgarro y favorecen el prolapso vítreo. Para evitarlo, en primer lugar bajaremos
CUADRO 4.2 Signos diagnósticos de rotura capsular
l Signos inequívocos de rotura

l Visualización del desgarro capsular
l Visualización de las hebras de vítreo en la incisión o en cámara anterior

l Fragmentos nucleares en cavidad vítrea
l Signos indirectos de rotura

l Profundización brusca de la cámara anterior que puede ir acompañada de una dismi
nución de la midriasis pupil snap

l Aleteo iridiano
l Pérdida de eficacia de la facoemulsificación debida a la interposición del vítreo
l Dificultad para atraer el material nuclear y mantenerlo en la punta
l Inclinación del núcleo
l Dificultad para rotar un núcleo que previamente lo hacía sin dificultad

Fig. 4.7 Aspiración de las masas adyacentes al desgarro de la

capsulorrexis anterior.
la altura de la botella para disminuir el flujo y el vacío. A continuación se inyecta a través de la

paracentesis un viscoelástico dispersivo de alto peso molecular hacia la zona del desgarro para
terminar rellenando toda la cámara anterior (fig. 4.8). Una vez conseguido un equilibrio de
presiones, se extrae la pieza de mano del facoemulsificador o de la irrigación/aspiración (I/A).
Una vez estabilizada la cámara, hay que valorar en qué momento de la cirugía se ha producido
la rotura capsular. No es lo mismo una rotura durante la facoemulsificación, en la que persisten
restos nucleares o epinucleares del cristalino, que durante la irrigación/aspiración, donde sólo
queda por eliminar el córtex cristaliniano. También puede aparecer al realizar el pulido de la
cápsula posterior o incluso al implantar la lente intraocular donde ya no exista resto alguno.
Y dentro de esto, hay que tener en cuenta si la hialoides anterior esta intacta y, por lo tanto,
no existe prolapso vítreo, o esta rota. Será en estos casos cuando la vitrectomía anterior se hace
necesaria (fig. 4.9).
Rotura capsular posterior durante la facoemulsificación del núcleo cristaliniano

con hialoides intacta
Si el material nuclear está presente pero con hialoides anterior intacta, es decir sin prolapso del
vítreo, se introduce viscoelástico para estabilizar las presiones y proteger el endotelio corneal.
A continuación, se extraen los fragmentos nucleares del saco capsular para facoemulsificarlos
en cámara anterior.
Se utilizan unos parámetros de bajo flujo (15-20 ml/min), vacío medio (± 200 mmHg) y el
mínimo ultrasonido necesario (ajustado a la dureza del cristalino) usando el modo Burst o
ultrasonido pulsado en modo lineal, para que los restos nucleares queden atraídos hacia la boca
del facoemulsificador y no sean repelidos por el mismo.
Rotura durante la facoemulsificación del núcleo cristaliniano con hialoides rota

sin caída de material cristaliniano a vítreo
Si el material nuclear está presente con hialoides rota con vítreo en cámara anterior, se esta-
biliza la presión intracameral con viscoelástico dispersivo sobre la rotura y se realiza la vitrec-
tomía para eliminar los fragmentos nucleares junto con el vítreo. No obstante, si el material
nuclear es muy duro, puede ser necesaria la utilización del terminal del facoemulsificador con
parámetros bajos: altura de la botella a 50 cm, potencia de ultrasonidos 30-40% para evitar la
repulsión del material nuclear; flujo de 15-20 cm3/min y vacío a 150 mmHg.
Si persiste casi todo el núcleo cristaliniano o está íntegro, es muy duro y la rotura capsular muy
grande se puede plantear reconvertir a una cirugía extracapsular. Es un tema controvertido en la
actualidad si la reconversión a una cirugía extracapsular es menos yatrogénica que proceder a
a
b
Fig. 4.8 Tras la rotura de la cápsula posterior se introduce viscoelástico dispersivo: a) primero se inyecta en el lugar de la
rotura. b) Después se rellena toda la cámara anterior.
Fig. 4.9 Algoritmo de actuación en caso de rotura de la cápsula posterior.

C.A.= cámara anterior; V.A.= vitrectomía anterior; V.P.P.= vitrectomía vía pars plana.
una vitrectomía posterior inmediata o diferida, según la disponibilidad de un cirujano de polo

posterior.
Rotura durante la facoemulsificación del núcleo cristaliniano con hialoides

rota y caída de material nuclear a vítreo
Si el material nuclear se luxa a vítreo se realiza una vitrectomía anterior completa utilizando
parámetros de bajo flujo para evitar hidratar excesivamente el vítreo. No se deben dejar restos cor-
ticales y preservar la mayor cantidad de cápsula anterior y posterior posible. Si existe un soporte
capsular óptimo se debe implantar la lente intraocular, con la excepción de que se haya luxado el
núcleo entero y este sea tan duro que no pueda ser eliminado mediante una vitrectomía pars plana
convencional, siendo obligatorio su reflotamiento y extracción a través del limbo esclerocorneal
(situación poco común hoy en día debido a la eficacia de los facofragmentadores actuales).
Rotura durante la irrigación/aspiración

En el caso de una rotura capsular durante la I/A en la que no existe prolapso vítreo se puede con-
tinuar con la aspiración a muy bajo flujo. También se puede utilizar la I/A bimanual creando
una paracentesis a 120° de la primera para introducir los instrumentos de 21-23G, especial-
mente diseñados para tal fin. Las cánulas pueden intercambiarse para poder acceder fácilmente
a los 360° de la cápsula (fig. 4.10).
Alternativamente se puede realizar una “aspiración seca” de las masas corticales, en la que la
irrigación es sustituida por la inyección de viscoelástico y la aspiración se realiza con una cánula
tipo Charleux acoplada a una jeringa por la paracentesis. A medida que se aspiran las masas y
disminuye la cantidad de viscoelástico este último se va reponiendo para mantener la presión
de la cámara anterior estable.
Si aparece el prolapso vítreo se debe detener la aspiración y proceder a realizar una vitrectomía,
tal como se describe a continuación.
Aunque la pieza de mano del vitreotomo suele incluir los terminales de irrigación como aspi-
ración de forma coaxial, la vitrectomía anterior se ha de realizar siempre a dos vías, separando
la vía de infusión de la punta de corte (fig. 4.11). La vía de infusión se conecta a una cánula de
21-23G o una cánula de Charleux, que se introduce por la paracentesis, y debe situarse paralela
al plano iridiano para que no genere turbulencias que amplíen el desgarro capsular e hidrate
el gel vítreo en exceso. La punta de corte se introduce por una nueva paracentesis a 120° de la
primera. La utilización de dos paracentesis consigue una mayor estanqueidad y, por lo tanto,
un mayor control de la presión intracameral.
No introducir el terminal de corte por la incisión principal, ya que al ser más amplia que el
diámetro del instrumento se favorece la salida de fluido junto con vítreo, así como las bridas
vítreas a dicha incisión (fig. 4.12).
Fig. 4.10 a y b) I/A bimanual

dond e ambos terminales se
pueden intercambiar accedien
do con facilidad a todo el córtex
a b
cristaliniano.
Fig. 4.11 Separación de la vía

de infusión y el terminal de
corte para la vitrectomía ante
rior bimanual.
a b
Fig. 4.12 Vitrectomía anterior bimanual. a) Si se introduce la pieza de mano por la incisión principal puede salir el fluido
intraocular a través de la misma favoreciendo la vitreorragia y el colapso del globo ocular. b) Introduciendo la pieza de
mano por otra paracentesis auxiliar, la incisión principal queda autosellada y la cámara anterior se mantiene más estanca.
El vitreotomo se dirige hacia la cámara vítrea y, a través del desgarro capsular, con la boca de
aspiración hacia arriba se procede a la sección y aspiración del vítreo (fig. 4.13). Si se inicia la
vitrectomía en la cámara anterior sólo se conseguirá atraer más vítreo de la cavidad vítrea.
La vitrectomía ha de eliminar todas las fibras que atraviesen el desgarro hasta el plano de la
cápsula posterior sin profundizar demasiado, evitando de este modo el deterioro de la base del
vítreo y la interfase vítreorretiniana (fig. 4.14). Posteriormente, se elimina el vítreo que perma-
nece en cámara anterior.
a b
c d
Fig. 4.13 a) Rotura de la cápsula posterior durante la I/A. b y c) Vitrectomía anterior a dos vías. d) Rotura tras la limpieza
de masas.
Fig. 4.14 Vitrectomía anterior: la cánula de aspiración se coloca paralela al plano iridiano y terminal de vitreotomo en la
zona de la rotura.
Se selecciona en el equipo el modo de vitrectomía más adecuado, pero siempre con unos pará-
metros de flujo y vacío bajos: botella a 50-60 cm, flujo 10-15 ml/min y corte 100-300 cpm.
En el caso de que existan restos cristalinianos junto con vítreo se recomienda emplear el modo
corte I/A, ya que al cortar (posición 2 del pedal) antes que aspirar (posición 3) evita las traccio-
nes sobre la base vítrea. A medida que el vítreo es aspirado el soporte que este da a la cápsula
es menor y la posibilidad de que restos nucleares vayan a cavidad vítrea es mucho mayor. El
número de cortes no debe ser muy alto (se debe bajar a la mitad), sobre todo cuanto más duros
sean los restos, para que el núcleo quede atrapado el mayor tiempo posible en la boca del
vitreotomo sin ser repelido.
Si han caído restos de córtex o núcleo se aconseja poner el terminal del vitreotomo en la zona
de la rotura y, sin moverlo, comenzar la vitrectomía. Algunas veces los restos vienen de nuevo
adheridos con el vítreo (sobre todo si este es aún algo denso), pudiendo ser eliminados sin
dificultad.
La aspiración de masas se puede hacer con este mismo programa (corte I/A), donde el pedal
en posición 3 actúa como un terminal de I/A. Pero si consideramos que no hay vítreo o este es
escaso, el I/A corte es mucho más eficaz.
Si uno esta más cómodo se puede combinar con aspiración seca de las masas hasta que todo
quede lo más limpio de restos corticales.
Algunos cirujanos utilizan acetónido de triamcinolona en cámara anterior para aumentar la

visibilidad del vítreo, ya que al ser blanco y quedar adherido al mismo favorece así su com-
pleta eliminación17,18. Para prepararlo se utiliza una ampolla de Trigón Depot® decantada. La
solución alcohólica sobrenadante se retira y se sustituye por 2 ml de suero. Posteriormente, se
introduce en cámara anterior 0,2 ml de la solución blanquecina resultante8 (fig. 4.15).
Una vez terminado el procedimiento es necesario comprobar la eliminación completa del
vítreo de la cámara anterior. Para asegurarse es fundamental la maniobra de deslizar una espá-
tula con un movimiento de barrido paralelo al iris a nivel de las paracentesis y la incisión prin-
cipal, para evitar tracciones retinianas futuras (fig. 4.16). Tras el implante de la lente, se acon-
seja poner una burbuja de aire en cámara anterior y/o acetilcolina para comprobar si la pupila
está redonda, lo cual ayudaría a identificar su centrado y posibles bridas vítreas.
Vitrectomía vía pars plana

En los últimos años se ha propuesto la utilización de la vitrectomía 25G para la limpieza del
vítreo prolapsado a cámara anterior (fig. 4.17)18,19. Esta consistiría en la introducción vía pars
plana del vitreotomo y a 160° el endoiluminador. La vía de infusión se podría colocar en la
misma pars plana o bien en cámara anterior por la paracentesis de servicio. El terminal de corte
se sitúa bajo la ruptura de la cápsula posterior con el orificio hacia arriba y se procede a elimi-
nar el vítreo de la cámara anterior sin movilizar el vítreo posterior.
Como ventajas tenemos el tamaño de estos instrumentos, que permiten una estanqueidad de
las esclerotomías perfecta y, por lo tanto, una mayor estabilidad de las presiones durante el
procedimiento. Si a esto le sumamos una rapidez de corte muy superior a cualquier vitreotomo
anterior, esta técnica sería a priori la ideal. Pero el mayor coste económico y sobre todo la mayor
complejidad de la misma hacen que sea reservada a cirujanos acostumbrados al manejo del
polo posterior.
Implante de la lente intraocular

Tras una vitrectomía anterior meticulosa y amplia se intentará, si existe un soporte capsular
suficiente, implantar la lente intraocular en el lugar más adecuado (fig. 4.18).
Cuando la rotura de la cápsula posterior es circular la lente intraocular se puede implantar en
el saco capsular.
Si la rotura es pequeña y lineal se puede intentar realizar una capsulorrexis en la cápsula pos-
terior, siempre que se haya conseguido, mediante la introducción de viscoelástico, una cámara
anterior estanca y bien presurizada. A continuación se implanta la lente intraocular en el saco
capsular.
Fig. 4.15 Tinción del vítreo con acetato de triamcinolona.

Fig. 4.16 a y b) Movimiento

de barrido de la espátula en el
plano paralelo al iris para liberar
las bridas vítreas incarceradas
b
en la incisión.
Fig. 4.17 Vitrectomía anterior vía pars plana.

Fig. 4.18 Algoritmo de implante de la lente intraocular en caso de rotura capsular.
Si la rotura es amplia y la capsulorrexis anterior esta integra se colocará en sulcus y, si fuera

posible, atrapando la óptica en dicha capsulorrexis (saco-sulcus). (fig. 4.19).
Si existe una rotura de la cápsula posterior y, además, la cápsula anterior está rasgada, la lente
intraocular podrá ubicarse en el surco ciliar (sulcus), si el desgarro es menor de 90-120° y el
remanente total de cápsula es mayor de 180° entre dos cuadrantes opuestos, para que los háp-
ticos puedan descansar sobre la cápsula anterior; la colocación de la lente en sulcus debe de
hacerse con maniobras totalmente controladas para poder extraerla en cualquier momento si
a b
Fig. 4.19 a y b) Implante de lente intraocular con hápticos en sulcus y óptica atrapada en saco capsular
se comprueba in situ que va a quedar inestable. En este caso es preferible una lente acrílica de
tres piezas, con hápticos en C-loop.
La introducción de la lente intraocular con pinzas ofrece un mayor control y seguridad que su
inyección. El plegamiento debe ser en su eje longitudinal, de modo que quede un háptico fuera
de la incisión. El desplegamiento se hará en cámara anterior e introduciremos una espátula
bajo la misma para ayudar a evitar su caída a vítreo. Tras inyectar viscoelástico bajo la super-
ficie posterior del iris, el primer háptico se introduce directamente en sulcus. A continuación,
con un instrumento en “botón de camisaˇ introducido a través de la paracentesis, se dirige el
segundo háptico y se ubica en el sulcus con la ayuda de una espátula o con unas pinzas Kelman
o McPherson. Los hápticos deben quedar alejados del desgarro, extremando la precaución si
no existe soporte capsular inferior (a las VI horas), porque la luxación tardía a vítreo es muy
frecuente en este caso.
La potencia de una lente en sulcus deberá ser entre 0,5 y 1 dioptría menor que su implante en
saco.
Si el soporte capsular es insuficiente se puede implantar en cámara posterior suturada a sulcus,
anclada a iris o suturada, o en cámara anterior.
COMPLICACIONES
Una de las complicaciones más serias durante la vitrectomía es la caída de fragmentos nuclea-
res grandes a vítreo a través de la rotura capsular, pues generalmente producen una inflamación
importante, aumento de la presión intraocular y edema corneal20,21.
Durante todo el procedimiento quirúrgico debemos prestar atención a la presión intraocular,
ya que una hipotonía ocular mantenida hace más probable la aparición de hemorragias del
ángulo camerular, desprendimiento coroideo y la temida hemorragia supracoroidea. También
es importante observar la boca del vitreotomo para evitar lesionar accidentalmente el iris o
la propia capsulorrexis. La mayor manipulación e intercambio de instrumentos puede alterar
estructuralmente las incisiones, necesitando con mayor frecuencia la sutura de las mismas para
evitar fugas de humor acuoso en el postoperatorio precoz.
Durante el postoperatorio no es infrecuente observar una hipertonía ocular causada por la
retención de viscoelástico en cámara anterior o por uveítis secundarias a lentes intraocula-
res fuera del saco capsular. También el bloqueo pupilar por gel vítreo produce hipertensión,
motivo por el cual algunos cirujanos realizan una iridectomía intraoperatoria. La incidencia de
endoftalmitis también se incrementa con dicho procedimiento22, siendo el principal factor de
riesgo la incarceración de vítreo en la incisión.
En el postoperatorio tardío el desprendimiento de retina23, el edema macular quístico, la des-
compensación corneal y las subluxaciones/luxaciones de la lente intraocular son más comunes
que en la cirugía de cristalino no complicada (cuadro 4.3).
CUADRO 4.3 Complicaciones de la vitrectomía anterior
l Intraoperatorias: hipotonías, hemorragias angulares, hemovítreo, desprendimiento coroi

deo, hemorragia supracoroidea o expulsiva
l Postoperatorio inmediato: hipotonía por fuga, hipertonía por retención de viscoelástico o
bloqueo pupilar
l Postoperatorio tardío: endoftalmitis, desprendimiento de retina, glaucomas por disper
sión pigmentaria, uveítis, edema macular quístico, subluxaciones/luxaciones de la lente

intraocular
CONCLUSIONES
La alteración del diafragma cápsulo-zonular y la presencia de gel vítreo en cámara anterior
conllevan una serie de complicaciones que ponen en riesgo la visión del paciente (cuadro
4.3). Es importante pues que ante cualquier cirugía de catarata se deba estar atento a los
casos que potencialmente se pueden complicar con más facilidad. Esto nos obligará a
tomar las precauciones necesarias para intentar eludir la aparición de una rotura, y con
ella la presencia de vítreo en cámara anterior.
Pero si la rotura es inevitable se deberá de recordar que la vitrectomía ha de ser bima-
nual y completa y con un manejo intraocular minucioso, consiguiendo que al final de la
intervención la cámara anterior quede libre de restos cristalinianos y vítreo e intentando
preservar un soporte capsular adecuado para colocar la lente intraocular en la posición
más anatómica posible.
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Técnica de facofragmentación 5.1
M. Quintana Casany
INTRODUCCIÓN
La extracción extracapsular de la catarata (EEC) manual sigue siendo una alternativa
válida frente a las modernas técnicas mecanizadas. Su simplicidad y bajo coste econó-
mico permiten que la implantación de una lente intraocular sea factible en cualquier
lugar del mundo1, siendo el microscopio con luz coaxial el único aparato verdadera-
mente imprescindible.
En la década de los 90 la técnica había ya evolucionado de tal forma que era posible la
extracción de los contenidos del saco cristaliniano y la implantación de una lente intrao-
cular a través de una incisión no mayor de 4 mm.
En 1990 Fry2 demostró que la mayor parte de núcleos cataratosos pueden ser extraídos
a través de una incisión de 8 a 9 mm; a este autor debemos la técnica llamada del sánd-
wich, que consiste en abrazar el núcleo, previamente luxado en la cámara anterior, entre
un asa de Snellen deslizada por debajo del mismo y una espátula o gancho que lo sujeta
por encima.
El siguiente paso evolutivo fue la división del núcleo en dos mitades, ideada por Keener
en 19833. Este autor utilizaba un asa de hilo de acero de calibre 2/0, que seccionaba el
núcleo al ser retraída dentro de una cánula que posteriormente insertaría en un mango
especial. El método recuerda la clásica asa de Foster que se utilizaba para la sección del
nervio óptico en las enucleaciones. En 1989 Kansas divide el núcleo mediante platina
y espátula cortante (“nucleotomo”) y extrae las dos mitades a través de un túnel escle-
ral de 6 mm4. Esta técnica fue dada a conocer en Europa por Bucher en 1992 (Basilea,
Curso internacional de cirugía extracapsular manual). En 1993, Kansas introduce la tri-
sección del núcleo5: lo sostiene por debajo mediante la misma platina utilizada para la
bisección, pero sustituye la espátula por un triángulo isósceles alargado, de acero; así se
obtienen tres fragmentos nucleares que pueden ser evacuados a través de una incisión
de 5 mm. Este método es el utilizado entre nosotros por Pérez Moreiras 6. Por su parte,
Gutiérrez Carmona idea una espátula facofragmentadora en forma de escalera, con la
cual se multifragmenta el núcleo7. Álvarez-Marín fija el núcleo con una espátula muy
fina y lo va seccionando mediante un “chopper” especial8. La trisección permite extraer
los fragmentos nucleares con incisiones de hasta 3,5 mm, con lo que los resultados de
la cirugía manual se igualan casi a los de la cirugía mecanizada con un coste económico
mucho menor. Ello explica la amplia difusión de la fragmentación manual en los países
en vías de desarrollo.
A continuación, expondremos nuestro método personal, que prácticamente no ha
sufrido variaciones desde 1994. Para conocer todas las técnicas, para cuya descripción no
habría aquí espacio suficiente, recomendamos la lectura del excelente libro de Gutiérrez
Carmona Phaco without the phaco7.
99
INDICACIONES
La facosección no está indicada ni es necesaria en las cataratas blandas. Las formas congénitas
y juveniles se resuelven con la facoaspiración o una simple irrigación/aspiración con cánula
doble de Gills 23G. Sabemos que el núcleo del cristalino se endurece con la edad, por lo que
raramente es aplicable la facosección antes de los 60 años. Por ejemplo, una catarata cortisó-
nica en un paciente de 50 años se resuelve todavía con irrigación/aspiración simple. Y, a su vez,
una catarata brunescente, cuyo núcleo es muy duro, se opera mejor con facosección que con
facoemulsificación. Con facosección no se presenta la famosa complicación del núcleo caído
(dropped nucleus) que se describe en todos los trabajos sobre facoemulsificación.
Téngase en cuenta que la catarata madura es la modalidad de catarata más frecuente que se le
ofrece al cirujano en los países del tercer mundo.
Sedación y anestesia
En la mayoría de los quirófanos es casi obligada la presencia de un anestesiólogo y corre a su
cargo la correspondiente sedación del paciente. Si no es así, nuestra preferencia es preparar
al paciente una hora antes de la intervención con 5 mg de diazepam y 10 mg de propanolol,
ambos por vía oral. El betabloqueante tiene la triple ventaja de sedar, disminuir la presión arte-
rial y evitar la taquicardia. Si estuviere contraindicado (asma, etc.) se administra un hipotensor
arterial por vía sublingual (nifedipino).
La anestesia subtenoniana9 ha substituido con ventaja a los métodos peri y retrobulbares.
Practicamos una incisión de conjuntiva y tenon a 4 mm del limbo en el cuadrante nasal infe-
rior, disecamos hacia atrás con tijera de Wescott, introducimos una cánula roma tipo Stevens e
inyectamos de 2 a 3 cm3 de lidocaína con hialuronidasa. El efecto es inmediato y no es necesa-
rio ningún tipo de oculopresión. Tampoco es necesaria la colocación de ningún punto de recto.
No se produce aquinesia del orbicular, pero ello no es necesario, pues bastan la sedación del
paciente y la contención mediante un blefarostato.
Incisión
Aun reconociendo las ventajas de los abordajes esclerales, mantenemos la incisión corneal cer-
cana al limbo y casi paralela al plano del iris. Sus ventajas son: rapidez, campo exangüe, cirugía
en portadores de fístula antiglaucomatosa y manipulación más cómoda en la cámara anterior.
También permite realizar fácilmente la cirugía combinada de catarata y glaucoma.
Su conocido inconveniente es el astigmatismo que induce. A ello nos referiremos en el
apartado final de este capítulo. La longitud de la cuerda de incisión suele ser de 4 mm. Pero
esto no es en absoluto una regla fija, pues depende del tamaño del núcleo, aunque este se
haya fragmentado. En efecto, las cataratas brunescentes, que casi no tienen córtex, no tie-
nen epinúcleo y consisten en un gran núcleo duro, necesitan una incisión de 5 mm y hasta
de 6 mm. La seguridad de la intervención quirúrgica debe primar sobre cualquier otra idea
veleidosa.
Viscoelástico
Aunque algunos autores consideren que no es necesario10, para nosotros los agentes viscoelás-
ticos son absolutamente indispensables en cirugía manual. Recomendamos el condrointín
sulfato (Viscoat®, Alcon Laboratories) porque es el que mejor protege el endotelio corneal.
Aunque sea un poco más difícil de extraer, su bajo peso molecular produce menos hipertensión
postoperatoria, pues es eliminado más fácilmente por el sistema trabecular.
En cambio, para el relleno del saco capsular vacío y preparar la inserción de la lente, cualquier
viscoelástico es útil.
5 . 1 . Té c n i c a d e f a co f ragmentac i ón 101
Capsulotomía anterior
La capsulotomía continua circular (CCC, capsulorrexis) se ha impuesto justificadamente.
Nosotros la practicamos con cistitomo y pinza de Utrata.
Un detalle es, sin embargo, muy importante en cirugía manual: la CCC no debe ser de diáme-
tro pequeño. Aconsejamos unos 6 mm. Por dos motivos: uno es facilitar la luxación el núcleo
en la cámara anterior, pues el diámetro de la CCC debe ser proporcional al del núcleo a luxar;
y el otro es minimizar al máximo el síndrome de contracción capsular (SCC), que se produce
indefectiblemente a los pocos meses de la intervención. Hay que tener en cuenta que cuanto
más cápsula anterior se deje mayor es el número de células, germinativas y no germinativas,
que permanecen y que sufrirán metaplasia con fibrosis y contracción.
Hidrodisección e hidroexpulsión del núcleo duro

Por regla general la catarata del adulto consta de un núcleo central (duro) rodeado de capas de
núcleo blando (epinúcleo) que a su vez está envuelto en un material cortical que se adhiere a
la cápsula cristaloidea. Esta subdivisión histológica en tres partes condiciona los tiempos qui-
rúrgicos (fig. 5.1.1).
Lo primero que haremos es disecar el núcleo duro del epinúcleo (hidrodelineación), inyec-
tando suero mediante una cánula de 25 o 27G a través del córtex y epinúcleo. Cuando aparece
el “anillo dorado” se ha hidrodisecado el núcleo central. Conviene separar el núcleo central del
epinúcleo, pues es dicho núcleo central el que primero va a ser extraído, dejando en su lugar al
epinúcleo. La hidrodisección debe ser generosa, ayudando con la misma cánula a la separación
mecánica de ambos núcleos (fig. 5.1.2).
A continuación, mediante una cánula doble de Gills de 23G de irrigación/aspiración (I/A), pro-
cedemos a eliminar el córtex y núcleo blando anteriores en la zona de la capsulotomía y hasta
el ecuador. Así creamos un espacio que facilitará la expulsión del núcleo central, a la vez que
vamos hidroemulsificando el córtex y el núcleo blando (fig. 5.1.3).
Nótese que no hemos procedido a la hidroexpulsión directa de todo el núcleo, como se
hacía antes y que es lo que sucede si procedemos a inyectar suero entra la cápsula y el córtex
Fig. 5.1.1 Anatomía del núcleo.

Fig. 5.1.2 Hidrodisección del

núcleo duro, separándolo del epi-
núcleo.
Fig. 5.1.3 Aspiración del córtex

y epinúcleo en el área de la cap-
sulotomía.
(fig. 5.1.4). La hidroexpulsión total no es recomendable, pues un núcleo grande en la cámara

anterior es más difícil de manipular, traumatiza más al endotelio y requiere una incisión cor-
neal o escleral mayor para su extracción, aunque haya sido dividido.
Otra desventaja de la hidroexpulsión total es que facilita la rotura de la cápsula posterior por-
que se produce fácilmente una situación de bloqueo capsular. En efecto, al inyectar directa-
Fig. 5.1.4 Lo que no hay que hacer: hidroexpulsión de todo

el núcleo.
mente el líquido por debajo de la cápsula, este se acumula en el espacio subnuclear posterior
y empuja el núcleo contra la capsulotomía. El propio núcleo bloquea la capsulotomía y si se
persiste en la irrigación se romperá la frágil cápsula posterior. Ello sucede cuando el núcleo es
grande, la CCC es pequeña o se dan ambas circunstancias a la vez (fig. 5.1.5). Por esto insisti-
mos en que la CCC debe ser grande y el núcleo pequeño.
Una vez delimitado y disecado el núcleo central procedemos a su hidroexpulsión a la cámara
anterior. Para ello utilizamos una cánula acodada de punta roma, en forma de C, conectada
directamente al sistema de irrigación. Con ella abrazamos el núcleo duro por uno de sus lados
y lo hacemos saltar fácil y limpiamente a la cámara anterior (fig. 5.1.6).
Siempre debe tenerse presente que cada catarata se comporta de un modo distinto. Las catara-
tas brunescentes del anciano, por ejemplo, casi no tienen núcleo blando; consisten en un gran
núcleo duro incluso con poco córtex. La catarata de los adultos jóvenes tiene un núcleo central
Fig. 5.1.5 Bloqueo capsular

debido a la expulsión de todo
el núcleo.
a b
c
Fig. 5.1.6 a-c) Hidroexpulsión del núcleo duro mediante la cánula en C.
pequeño y blando; se puede aspirar prácticamente todo el cristalino con la cánula doble de I/A
de Gills.
FACOSECCIÓN
Por regla general, seccionamos el núcleo en tres fragmentos (trisección) mediante un asa retrác-
til de nylon. Los métodos de Kansas o similares adolecen, a nuestro entender, de un inconve-
niente: hay que introducir dos instrumentos en la cámara anterior, ya ocupada por el núcleo,
lo que obliga a manipular muy cerca del endotelio. Por ello nos pareció mejor la técnica de
Keener, pero sustituyendo el acero por nylon. El asa de acero no estaba exenta de desventa-
jas: su forma y diámetro son únicos y no pueden ser variados a voluntad debido a la falta de
memoria del acero; además, si este se deforma hay que substituirlo por uno nuevo, lo que
complica y encarece el procedimiento. Mucho más sencillo y práctico es utilizar nylon de 2 o
3/0, que se encuentra en todos los quirófanos o, como hace el doctor C. Infantes, usar nylon de
pescador de diámetro equivalente. Puede ser insertado en el mismo mango original de Keener,
pero nos es todavía más útil un mango similar que en su día habíamos diseñado para la gonio-
trabeculotomía11.
El montaje del sistema es como sigue: se cortan 10 cm del nylon mencionado y se doblan en
forma de asa; se introducen a la vez los dos cabos a través de una cánula roma o de un caté-
ter de plástico de calibre 20G. Con una pinza de McPherson se introducen ahora los cabos,
conjunta o separadamente, por el orificio de la punta del mango, se recogen con la misma
pinza a través de la ventana lateral del mango y se hacen pasar, finalmente, por el interior de
una tuerca que es deslizable a lo largo de la ventana. Se le da al asa el tamaño que se desea,
se inserta la cánula en el mango y se fija el nylon mediante el tornillo que lleva la tuerca des-
lizante. Con el dedo pulgar se hace correr la tuerca sobre la ventana, obteniendo un asa más
abierta o cerrada a voluntad. La memoria del nylon permite repetir la maniobra varias veces
(fig. 5.1.7).
La entrada en la cámara anterior se hace con el asa casi cerrada y por la izquierda del núcleo
(para el cirujano diestro). El asa se abre ahora hasta alcanzar el tamaño el núcleo y poder
abrazarlo. La haremos deslizar de izquierda a derecha hasta llegar al tercio externo nuclear
(temporal en ojo derecho y nasal en ojo izquierdo). Es aconsejable ayudarse con un gan-
cho de Sinskey sostenido con la otra mano para mantener el núcleo en posición. Una vez
situada el asa sobre el tercio externo se cierra deslizando la tuerca con el dedo pulgar de la
mano que sostiene el mango. El nylon secciona nítidamente cualquier núcleo, sea cual sea
su dureza.
a b c
d
Fig. 5.1.7 a-d) Asa retráctil de nylon montada en mango especial.
Se retira el asa y se repite la maniobra con la misma asa o con otra ya preparada al efecto;
solemos trabajar con dos mangos ya montados, por si al seccionar el primer tercio el asa se
retrae demasiado dentro de la cánula. Esta vez seccionaremos el tercio interno. Conviene
que el fragmento central sea de diámetro algo inferior a los laterales; es el que tiene mayor
grosor y por ello su extracción es más difícil. Una vez completada la trisección, inyectamos
viscoelástico para mantener los fragmentos lejos del endotelio y separados entre ellos
(fig. 5.1.8).
Extracción de los fragmentos nucleares

Recurrimos a la técnica del sándwich, que puede realizarse de muchas maneras. Empezamos
siempre por extraer el fragmento central, pues es el más próximo a la incisión y además el más
grueso. Introducimos la platina de Kansas por debajo y un asa de Snellen invertida por encima;
el fragmento queda abrazado y sólo falta deslizar todo el conjunto hacia afuera.
En vez del asa de Snellen puede utilizarse una espátula de ciclodiálisis, un gancho de Sinskey o
el nucleotomo de Gutiérrez Carmona. También puede substituirse la platina de Kansas por una
cánula de MacIntyre de 3,5 mm12. En la práctica, cada cirujano idea su propio método.
A continuación se posiciona hacia el centro uno de los fragmentos laterales y se repite el proce-
dimiento, para terminar haciendo lo mismo con el último fragmento (fig. 5.1.9).
Huelga decir que hay que inyectar viscoelástico cuantas veces sea necesario con el fin de manio-
brar siempre lejos del endotelio.
Extracción el núcleo blando

Hasta ahora hemos trabajado sobre el núcleo central o duro, dejando expresamente el núcleo
blando (epinúcleo) en el interior del saco cristaliniano. Con ello se consiguen dos objetivos:
trabajar con un núcleo pequeño, cosa que el endotelio agradece, y conseguir que el epinúcleo
proteja la cápsula posterior.
La extracción del epinúcleo se consigue mediante una cánula doble de Simcoe de punta roma,
que se introduce, ahora sí, inmediatamente por debajo de la cápsula anterior. La fuerza del
líquido de irrigación diseca y luxa el neumático epinuclear a la cámara anterior. En ocasiones,
dado que se trata de material blando, se puede aspirar totalmente mediante la misma cánula.
También puede utilizarse la cánula doble de Gills de calibre 23G. A menudo todo o parte del
epinúcleo es expulsado al exterior (fig. 5.1.10).
No recomendamos presiones excesivas de líquido en la cámara anterior. Existe la posibili-
dad de que un epinúcleo algo denso bloquee la incisión. Una subida brusca de presión intra
ocular podría romper la cápsula posterior; ésta es nuestra principal objeción a la técnica de
Blumenthal10, quien por otra parte no divide el núcleo.
Córtex
El material cortical es la tercera capa del cristalino; está adherido a la cápsula. Lo aspiramos
con la misma cánula doble de Simcoe en su casi totalidad (fig. 5.1.11). Las masas de las XII
horas se extraen mejor con las clásicas cánulas acodadas o en báculo de Binkhorst, Torquio o
Corydon.
Implantación de la lente intraocular

Tras rellenar el saco vacío con material viscoelástico de cualquier tipo, implantamos una lente
plegable tipo Acrysoft (Alcon) con un dispositivo inyector, igual que con cualquier técnica de
Conviene saber que no es imprescindible disponer de un inyector para implantar la lente.
Durante varios años hemos estado implantando lentes de óptica de silicona con asas de poli-
a b
c d
Fig. 5.1.8 a-d) Trisección completada.

Fig. 5.1.9 Maniobra del sánd-

wich.
Fig. 5.1.10 Expulsión del

epinúcleo.
metilmetacrilato (PMMA)13. Basta con sujetar la óptica por ambos lados con dos pinzas de
McPherson, introducir primero el asa inferior y forzar el paso de la óptica a través de la incisión
corneal; dado su carácter blando se deja plegar al forzar su paso y se despliega una vez en la
cámara anterior. Sin soltar las pinzas, se introduce el asa inferior en el fondo de saco capsular
inferior. Finalmente, se desliza con una de las pinzas el asa superior dentro del fondo de saco
superior, haciendo rotar un poco la lente intraocular (LIO) (fig. 5.1.12).
Fig. 5.1.11 Aspiración del cór

tex.
Fig. 5.1.12 Inserción de la LIO

sin necesidad de instrumento

insertor.
Otro método para implantar sin inyector consiste en sostener la óptica con una sola pinza de
McPherson u otra similar de las varias que se han diseñado. Se sujeta uno de los bordes de la
incisión con una pinza corneal sostenida con la otra mano y se inserta la LIO de manera que
su deslizamiento hacia la cámara anterior se vea facilitado por la sujeción firme de la incisión.
El último paso es la eliminación del viscoelástico con una cánula doble de Gills, seguida de
irrigación de la cámara anterior con solución de acetilcolina. La miosis ayuda a que los restos
de viscoelástico sean evacuados más fácilmente por el sistema trabecular.
Cierre de la incisión. Astigmatismo

Las incisiones corneales son más astigmatógenas que las esclerales y producen siempre un apla-
namiento en el meridiano operado. Una incisión de 4 mm suele producir en general un apla-
namiento de dos dioptrías. Una regla simple para minimizar el astigmatismo inducido consiste
en operar a las XII horas si el astigmatismo preoperatorio era a favor de la regla o hacerlo por el
lado temporal si el preoperatorio era contra la regla.
De todas formas es aconsejable operar en el meridiano de las XII horas si se quiere tener mayor
seguridad quirúrgica. El astigmatismo inducido puede evaluarse mediante un anillo refle-
jado sobre la córnea, cuya imagen debe ser circular si se quiere obtener astigmatismo neutro.
La regla de Morlet y Lindsay14 permite hacer incluso una valoración cuantitativa muy exacta
(fig. 5.1.13). Consiste en una serie de seis anillos, el primero circular y los demás progresiva-
mente elípticos desde una a cinco dioptrías. Se pasea progresivamente la regla hasta que la
imagen del anillo sobre la córnea sea circular; en la base del anillo viene indicado el número
de dioptrías. Aconsejamos dejar siempre una dioptría de astigmatismo a favor de la regla, pues
tanto la relajación de la sutura que se produce con el tiempo como la eliminación de la misma
tenderán a neutralizarlo; de lo contrario aparecerá siempre un astigmatismo contra la regla, a
menos que el preoperatorio fuese a favor15.
Suturamos la incisión con un punto en X de nylon 10/0 o dos puntos simples. En incisiones
de 5 a 6 mm son aconsejables hasta tres puntos. Antes de anudarlos conviene llenar con aire la
cámara anterior. Los nudos deben ser simples, uno sobre uno, de manera que el segundo se des-
lice suavemente sobre el primero; se observa el astigmatismo y, cuando este es el deseado, se da
un tercer nudo simple de fijación. Se entierra el nudo en X o los simples por deslizamiento, se
aspira una parte del aire y se inyecta más acetilcolina para profundizar la cámara anterior y com-
probar si rezuma líquido por la herida, en cuyo caso se debe dar otro punto o se rehace la sutura.
COMPLICACIONES
Las complicaciones propias de esta técnica son exclusivamente corneales. La primera es el astig-
matismo. Ya hemos indicado más arriba nuestro proceder cuando la incisión es corneal. Pero
Fig. 5.1.13 Control del astig

matismo mediante la regla de
Morlet.
la mayoría de los autores, sobre todo los que trabajan en el tercer mundo, prefieren con razón
la incisión escleral tunelizada. Con ello minimizan el astigmatismo a la vez que pueden pres-
cindir de la suturas.
La segunda es el edema corneal, que depende de dos factores: la calidad del endotelio y la
manipulación en cámara anterior. Podemos conocer previamente el estado del endotelio, pero
el segundo factor depende de la experiencia del cirujano. Dando por supuesta la manipulación
cuidadosa, la mejor manera de proteger el endotelio es la utilización del viscoelástico más ade-
cuado en este sentido, que es el condroitín-sulfato.
Así y todo en muchos casos puede presentarse un cierto edema corneal, pero se resuelve por
sí solo en pocos días. En ocasiones puede durar hasta dos semanas. Sólo en dos ocasiones un
edema persistente nos ha obligado posteriormente a la queratoplastia.
CONCLUSIONES
La facosección es una técnica que, en todas sus variantes, sigue siendo útil en la mayor
parte del mundo. Su bajo coste y su escasa sofisticación instrumental representan una
ventaja nada despreciable. La prueba es que en el último Congreso de la Academia
Norteamericana se presentó y promocionó profusamente un vídeo sobre la extracción
extracapsular manual.
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Cirugía extracapsular cerrada 5.2
J. Belmonte Martínez, J. Belmonte Martín y E. Campos Mollo
INTRODUCCIÓN
Tras el primer implante de una lente intraocular (LIO) por Ridley en 19491, y compro-
bada la tolerancia del ojo al nuevo material acrílico, los principales pasos del progreso
se centraron en el diseño y lugar de colocación de la lente. Durante esos años en los que,
precisamente, la extracción intracapsular de la catarata había experimentado un notable
impulso (es de destacar el impacto que supuso la zonulólisis enzimática de Barraquer2),
la única opción fue el implante de la lente en la cámara anterior, ya fuera con hápticos de
apoyo angular (Choyce, Strampelli, Barraquer, etc.) o mucho más sofisticadas con inser-
ción en el iris (Binkhorst, Sputnic de Fiodorov, etc.), que no tardaron en poner en eviden-
cia su iatrogenia provocando con frecuencia edemas corneales irreversibles (queratopatía
bullosa pseudofáquica), que inevitablemente obligaba a la queratoplastia penetrante, que
se constituyó en esos años en la principal indicación de trasplante3. Estos hechos motiva-
ron la resurrección de la extracción extracapsular que, al conservar la cápsula posterior del
cristalino, ofrecía, siempre que fuera suficiente, un aceptable apoyo a las lentes intraocula-
res. La oftalmología americana, impulsada por cirujanos como Simcoe, Sinskey, Jaffe, etc.,
aceptó con entusiasmo este reto mejorando y depurando extraordinariamente la técnica
de extracción extracapsular de la catarata. El problema era, sin embargo, realizar una inci-
sión en la cápsula anterior suficientemente amplia para permitir la salida del núcleo a su
través, pero diseñada de tal suerte que, además, dejara un saco capsular suficientemente
amplio para mantener en su interior una lente indefinidamente y de manera estable.
Con este propósito se desarrollaron nuevos modelos de LIO, la mayoría con los nombres
de sus creadores, básicamente constituidas por un zona óptica de polimetilmetacrilato
(PMMA) y unos hápticos, con arco en “C“ o en ”J”, de polipropileno, cuya flexión fijaba
el implante en la periferia del saco capsular. Con tal fin, la capsulotomía anterior adoptó
la forma de ”árbol de navidad” o la disposición circular en una especie de abertura en
”abrelatas” que, además de permitir la fácil salida del núcleo, dejaba unos fondos de saco
capaces, en teoría, de alojar los hápticos; aunque la disposición festoneada de la apertura
capsular no garantizara que en el curso de las siguientes manipulaciones del ojo se pro-
longara el desgarro capsular hasta el ecuador, dando lugar a un “pseudosaco” capsular
poco eficaz para una estabilidad indefinida de la lente. Cuando la técnica extracapsular
pasó a Europa se propusieron por parte de algunos cirujanos como Baikoff y, sobre todo,
Albert Galand4 otras modalidades de capsulotomía, inaugurándose la llamada cirugía
intercapsular, consistente en la realización de una capsulotomía anterior horizontal en
tercio superior del cristalino formada por la unión de pequeñas punturas contiguas con
cistotomo o aguja de insulina con el bisel doblado que, con facilidad permitía el paso
del núcleo por presión/contrapresión dejando un saco capsular en forma de “sobre” que
permitía, una vez expandido con viscoelástico, alojar a una lente intraocular de diverso
diseño y tamaño, con el inconveniente de dejar un ”faldón“ de cápsula anterior que era
preciso seccionar y eliminar después con tijeras finas y pinzas con la lente ya puesta. El
113

tamaño de la incisión y la inevitable servidumbre de la sutura, con el consiguiente astig-

matismo postoperatorio, condujo a la búsqueda de otras alternativas como las lentes más
estrechas de óptica oval, las incisiones corneoesclerales tunelizadas, etc., hasta llegar por
fin a la facoemulsificación propuesta por Kelman5, que liberó a la cirugía de la catarata del
astigmatismo residual operatorio. Es obvio que la facoemulsificación ha enseñado mucho
sobre el comportamiento de los fluidos en el interior del ojo, en particular durante la irri-
gación/aspiración, por lo que parece, pues, poco razonable desaprovechar estas lecciones
y no utilizarlas en otra técnica quirúrgica de la catarata. Basándonos en este razonamiento
hemos modificado la técnica de extracción extracapsular convencional que denominamos
ahora “cerrada” y con la que, básicamente, buscamos realizar una parte de las maniobras
sin aberturas de la cámara anterior y que pasamos a exponer a continuación.
INDICACIONES
La cirugía extracapsular todavía mantiene en algunas circunstancias varias ventajas respecto a la
facomulsificación. En primer lugar, su tecnología más simple reduce su coste notablemente y la
hace todavía idónea para zonas geográficas económicamente deprimidas; en segundo término,
la técnica no depende apenas del estado de la catarata, como las hipermaduras de núcleo muy
duro y asociadas a pseudoexfoliación, en las que la facoemulsificación supone un riesgo de
edema corneal postoperatorio por el uso excesivo de ultrasonidos para la fragmentación y la
eventual luxación intraoperatoria en la cámara vítrea, complicaciones insólitas en la extracap-
sular, lo que ha determinado que muchos cirujanos la aconsejen todavía en esos casos de alto
riesgo para la facoemulsificación.
Tras la anestesia retrobulbar y compresión preoperatoria óculo-orbitaria se efectúa, con cuchillete
de 15o, una paracentesis de servicio de la cámara anterior (fig. 5.2.1), rellenándola a continuación
con una burbuja de aire estéril, bajo la cual se inyecta un colorante (azul tripán, Vision blue®)
para teñir la cápsula anterior (fig. 5.2.2), lo que facilitará posteriormente la capsulorrexis. Aire y
colorante se extraen a continuación inyectando por la paracentesis un viscoelástico (fig. 5.2.3).
Completado este paso, se procede a efectuar una incisión conjuntival, tallando un colgajo de unos
2 mm de base en limbo (fig. 5.2.4). A este nivel, con cuchillete de 45o, se practica un surco
sin penetrar en cámara anterior de una profundidad de 2/3 del espesor córneo-escleral y una
amplitud de unos 120o (fig. 5.2.5).
Fig. 5.2.1 Paracentesis de servicio de la cámara anterior con

cuchillete de 15º.
5 . 2 . Ci r u gí a ex tra c a ps ular cer rada 115
Fig. 5.2.2 IInyección de aire y colorante (azul tripán) para

teñir la cápsula anterior a través de la paracentesis.
Fig. 5.2.3 Inyección de viscoelástico por la paracentesis

extrayendo el aire de la cámara anterior.
Fig. 5.2.4 Creación de un colgajo conjuntival con base en

limbo. Apréciese la cápsula anterior teñida.
a b
Fig. 5.2.5 a y b) Creación de un surco córneo-escleral de 2/3 de profundidad con cuchillete de 45º sin penetrar en cámara
anterior.
En el fondo del propio surco corneal, hacia las XI, se efectúa una incisión de 2-3 mm pene-
trando en una cámara anterior profundizada por el viscoelástico (fig. 5.2.6). A través de dicha
incisión, se introduce el cistotomo para iniciar la capsulorrexis que, en este caso, será más
fácilmente controlable por la tinción capsular. En cualquier caso deberá intentarse que sea del
mayor tamaño posible para permitir, a su través, la fácil salida del núcleo (fig. 5.2.7). Una vez
concluida se procederá a la hidrodisección del núcleo hasta comprobar su perfecta movilidad
y rotación dentro del saco capsular (fig. 5.2.8). Posteriormente, se procederá a ampliar la inci-
sión a ambos lados con tijeras corneales de Castroviejo Katzin derecha e izquierda hasta los
extremos del surco corneal previo (fig. 5.2.9). El siguiente paso de extracción del núcleo por
presión-contrapresión es el más conflictivo de la técnica. Con pinzas de dientes de 0,1 mm (de
Bonn) se fija el borde posterior de la incisión a las XII y con una cánula acodada de irrigación
se comprime el lado opuesto (a las VI), efectuando un suave movimiento de presión en uno y
otro lado que tenderá a luxar el núcleo fuera del saco capsular asomando parcialmente a través
de la incisión (fig. 5.2.10). En este punto, la cánula puede emplearse para rotar el núcleo hasta
su salida completa de la cámara anterior (fig. 5.2.11). El siguiente paso es a nuestro entender
fundamental. Antes de proceder a aspirar los restos de cortex que se han creado tras las manio-
a b
Fig. 5.2.6 a y b) Incisión de 2-3 mm penetrando en una cámara anterior profundizada por el viscoelástico.
a b
Fig. 5.2.7 a y b) Capsulorrexis más fácilmente controlable por la tinción capsular.
a b
Fig. 5.2.8 a y b) Maniobra de hidrodisección del núcleo de la catarata.
a b c
Fig. 5.2.9 a) Ampliación de la incisión corneo-escleral a lo largo del surco premarcado. b) Detalle con tijera
izquierda-derecha de Catroviejo-Katzin. c) Detalle con tijera derecha-izquierda de Castroviejo-Katzin.
a b
Fig. 5.2.10 a y b) Extracción del núcleo por presión-contrapresión para la extracción del núcleo.
a b c
Fig. 5.2.11 a-c) Ayuda a la salida del núcleo incarcerado en la incisión mediante maniobra de rotación con la pinza. La presión
debe mantenerse hasta comprobar la salida de la catarata.
bras precedentes, se rellenará parcialmente la cámara con viscoelástico y se procederá a realizar

unos primeros puntos de sutura (entre 3 y 4) con monofilamento 10/0, dejando entre dos de
ellos (hacia las XI aproximadamente) una separación de 2-3 mm (fig. 5.2.12). A continua-
ción, se procederá a ese nivel a la irrigación/aspiración del córtex ya sea manual, con cánula
de Simcoe o empleando el sistema del faco si se dispone de él, cuidando de reducir el flujo,
bajando la altura de la botella de irrigación para evitar la tendencia, por el aumento de presión,
a herniarse el iris por una incisión “semicerrada” (fig. 5.2.13). Finalizada la limpieza de restos
corticales se reforma el saco capsular con viscoelástico y se procede a introducir en su interior
la lente con inyector por la zona más amplia entre las suturas (fig. 5.2.14), en el lado derecho
del cirujano diestro, completándose ésta, finalmente, con otros dos o tres puntos adicionales
y reformándose la cámara anterior con inyección de solución salina balanceada (BSS). Tras la
introducción de acetilcolina intracameral, la pupila centrada y en miosis permitirá confirmar
la corrección de todas las maniobras previas y la ausencia de adherencias del iris en la incisión,
procediéndose a la reposición de la conjuntiva, suturándola con Vicryl® de 8/0 o mediante
pexia con pinzas de diatermia (fig. 5.2.15). Finalmente, se ocluye el ojo una vez administrada
la terapia postoperatoria rutinaria (antibiótico-corticoide).
COMPLICACIONES
La incidencia intraoperatoria más frecuente es la tendencia del iris a herniarse a través de la
incisión parcialmente suturada, en particular durante su inicial ampliación con tijeras, en
Fig. 5.2.12 Inicio de la sutura de la incisión corneo-escleral

con 4-5 puntos sueltos de monofilamento 10/0 dejando un
espacio entre ellos para permitir la aspiración del córtex e
introducción de la lente.
a b
Fig. 5.2.13 a y b) Irrigación/aspiración del córtex reduciendo el flujo y bajando la altura de la botella de irrigación.
a b c
Fig. 5.2.14 a y b) Introducción de la lente intraocular plegada en saco capsular con inyector por la zona más amplia entre
las suturas. c) Aspecto una vez implantada la LIO.
el curso de la irrigación/aspiración o por cualquier maniobra que comprima el globo, obli-

gando a su reposición con espátula. En ese sentido deberá vigilarse la acción del blefarostato
(aconsejamos el modelo regulable de Lieberman) y reducir su abertura, muchas veces princi-
pal responsable del molesto incidente, hasta comprobar que el iris queda en su lugar. De cual-
quier forma no debe dudarse en aplicar un punto de sutura adicional en la zona donde tiende
a producirse una hernia de iris si se consigue con ello evitarla. Una segunda complicación,
Fig. 5.2.15 Se completa la sutura esclero-corneal o 2

o 3 puntos adicionales y se repone la conjuntiva. As-
pecto final de la cirugía tras completar la sutura.
siempre posible si la capsulorrexis no es suficientemente amplia y se trata de una catarata

muy madura para permitir la salida del núcleo por presión/contrapresión o se trata de una
catarata hipermadura, es la salida “in toto” (intracapsular) del cristalino que, momentánea-
mente, deja el ojo en afaquia y obliga a replantear un implante secundario de LIO (véanse
capítulos 9 y 10).
En el curso de la irrigación/aspiración puede desgarrarse la cápsula posterior con el consi-
guiente prolapso de vítreo, que debe tratarse como se expone en el capítulo 4 y, a continuación,
valorar el soporte capsular residual para decidir el tipo de lente intraocular a implantar. El ”fal-
dón” de cápsula anterior puede ser a veces suficiente para soportar la óptica del implante con
las asas colocadas en el sulcus. La falta de apoyo capsular obliga a plantearse otra modalidad de
fijación (apoyo angular en cámara anterior, transescleral a sulcus, iris, etc.) para prevenir una
luxación de la lente a vítreo, complicación altamente probable en un ojo con unas condiciones
tan precarias de fijación capsular.
CONCLUSIONES
Considerando el riesgo de complicaciones corneales en el caso de individuos muy año-
sos, con cataratas duras, por el uso excesivo de ultrasonidos para su fragmentación o de
luxación del núcleo a la cavidad vítrea, en particular cuando la intervención la realizan
cirujanos que no dominan determinadas técnicas de facoemulsificación (faco-chop), nos
parece aconsejable emplear alternativamente la modalidad de extracción extracapsular
que proponemos, en la que las complicaciones anteriores son ciertamente excepciona-
les y la irrigación/aspiración del cortex se realiza más cómodamente que con la técnica
“abierta” convencional.
En los programas de ayuda quirúrgica al Tercer Mundo, donde no es infrecuente trope-
zarse con casos de facoemulsificación muy difícil en cataratas muy maduras de indivi-
duos muy viejos, la extracción extracapsular “cerrada” puede ser una alternativa de gran
utilidad por su bajo coste tecnológico y sus escasas complicaciones corneales o vítreas
que requerirían con posterioridad una queratoplastia para substituir la córnea edematosa
descompensada o una vitrectomía para reflotar el núcleo luxado (cirugía prácticamente
impensable en esos medios). Por consiguiente, como principio general, personalmente
soy partidario ante la duda de una facoemulsificación tormentosa de realizar una extrac-
ción extracapsular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ridley H. Intraocular acrylic lenses. Trans Ophthalmol Soc UK. 1951;72:497-509.
2. Barraquer J. Enzymatic zonulolysis. Proc R Soc Med.1959;52:973-81.
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5. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration, a new technique of cataract removal. A preli-
minary report. Am J Ophthalmol. 1967;64:23-35.
6
capítulo
Cirugía de cataratas en cristalinos

subluxados
J.J. Pérez Santonja, J.L. Pérez Canales y M. Lledó Riquelme

Introducción ......................................................................................................................................................................... 125
Etiología ................................................................................................................................................................................. 125
Signos de subluxación de cristalino ............................................................................................................................ 126
Materiales de uso quirúrgico ......................................................................................................................................... 127
Algoritmo terapéutico ...................................................................................................................................................... 130
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 140
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 140

INTRODUCCIÓN
La subluxación del cristalino se define como el desplazamiento parcial del mismo de su
posición fisiológica. Afortunadamente, se trata de una condición infrecuente cuya correc-
ción supone siempre un reto incluso para el cirujano experimentado. Alcanzar un buen
resultado funcional depende tanto de la adecuada elección de la técnica quirúrgica como
del uso apropiado de los dispositivos de fijación capsular.
ETIOLOGÍA
Fisiopatológicamente, la subluxación responde a un fenómeno de disfunción o rotura de las
fibras zonulares que condiciona la incompetencia de los mecanismos de anclaje del cristalino
(fig. 6.1). La causa más frecuente de este proceso son los traumatismos oculares1,2.
Entre las causas no traumáticas de subluxaciones se encuentran las asociadas al síndrome
de pseudoexfoliación capsular, siendo éste el origen más frecuente de inestabilidad zonular
en nuestro medio3, y las derivadas de enfermedades de tipo congénito o hereditario. En este
segundo grupo se encuentran la ectopia lentis familiar, en la que el desplazamiento del crista-
lino constituye la única manifestación clínica de la enfermedad, y aquellas entidades en las que
la subluxación se encuentra asociada a alteraciones de tipo sistémico, como la homocistinuria
o los síndromes de Marfan, Weill-Marchesani y Ehlers-Danlos, relacionados con alteraciones
Fig. 6.1 Subluxación de cristalino de casi

180° de extensión en paciente con síndro
me de Marfan. 125
del tejido conectivo cuyas características clínicas y rasgos genéticos escapan a los objetivos del
presente capítulo4-6 (cuadro 6.1).
Finalmente, cabe destacar las dehiscencias zonulares yatrógenas que se producen intraopera-
toriamente durante alguna de las fases de facoemulsificación, derivadas generalmente del uso
prolongado de niveles altos de aspiración en pacientes con factores predisponentes, como la
pseudoexfoliación.
SIGNOS DE SUBLUXACIÓN DE CRISTALINO

La subluxación de cristalino, sobre todo en aquellos casos en los que la desinserción afecta
a una región menor de 90°, puede pasar desapercibida. Por ello, es fundamental realizar
un estudio biomicroscópico prequirúrgico exhaustivo en todos los pacientes y, durante la
cirugía, tener presente en todo momento los signos intraoperatorios de inestabilidad zonu-
lar y actuar en consecuencia cuando se presenten. Dedicar el tiempo necesario a estabilizar
el saco capsular evita complicaciones intraoperatorias y luxaciones completas de cristalino
(cuadro 6.2).
Signos de subluxación cristaliniana en la exploración

biomicroscópica
La exploración biomicroscópica debe realizarse en un primer momento sin dilatar la pupila,
estimando la profundidad de la cámara anterior, generalmente aumentada en estos pacientes.
Asimismo, estos ojos pueden mostrar facodonesis e iridodonesis.
Tras la dilatación pupilar, el signo característico de subluxación es el desplazamiento del crista-
lino del eje pupilar, así como la visualización directa del área desinsertada. La presencia de pseu-
doexfoliación capsular debe considerarse como factor predisponente de alteraciones zonulares.
CUADRO 6.1 Causas más frecuentes de subluxación de cristalino
l Traumáticas
l Secundaria a traumatismos oculares
l No traumáticas
l Síndrome de pseudoexfoliación capsular
l Síndrome de Marfan
l Hiperhomocisteinemia
l Síndrome de Weill-Marchesani (microesferofaquia)
l Síndrome de Ehlers-Danlos
l Ectopia lentis familiar
l Hiperlisinemia
l Déficit de sulfito oxidasa
l Asociadas a patología ocular (uveítis, glaucoma congénito)
l Espontánea
l Yatrógenas
l Complicación quirúrgica de la facoemulsificación
l Secundaria a cirugía endocular
l Secundaria a otros procedimientos (iridotomías láser)

6 . Ci r u gí a d e c ata rata s e n c r i s ta l i n o s sublux ados 127
CUADRO 6.2 Signos clínicos indicativos de alteración zonular
l Signos biomicroscópicos
l Con pupila normal
– Aumento de la profundidad de cámara anterior

– Facodonesis
– Iridodonesis
l Con pupila midriática
– Descentramiento del cristalino
– Visualización directa del área desinsertada
l Signos intraoperatorios
l Flacidez de la cápsula anterior (pliegues)
l Tendencia del cristalino a inclinarse
l Movimientos anómalos del cristalino
l Pérdida de eficacia en la facoemulsificación
l Síndrome de mala dirección de la infusión
Signos intraoperatorios de subluxación de cristalino

El signo más evidente de desinserción zonular durante la cirugía de cataratas es la visualización
directa del área desinsertada. Sin embargo, no es infrecuente que este hecho pase desapercibido
inicialmente. Otros hallazgos que indican debilidad zonular y advierten de la posibilidad de
una desinserción del saco capsular son:
l Tendencia del cristalino a inclinarse en la zona de la desinserción con las maniobras quirúr-
gicas.
l Aspecto de flacidez de la cápsula anterior y la aparición de pliegues radiales al puncionarla
con las pinzas de capsulorrexis (fig. 6.2).
l Movimientos anómalos del núcleo acompañados de pérdida de eficacia del instrumento de
l Aparición del síndrome de mala dirección de la infusión (misdirection syndrome) con un
estrechamiento marcado de la cámara anterior7.
MATERIALES DE USO QUIRÚRGICO

La disponibilidad de material quirúrgico adecuado resulta fundamental para llevar a buen tér-
mino la cirugía del cristalino subluxado. A continuación describimos brevemente los más uti-
lizados.
Retractores de iris
Los retractores son unos instrumentos con forma de gancho que traccionan el iris desde varios
puntos, ampliando el área de visión durante la facoemulsificación en ojos con mala dilatación
pupilar. Su utilidad puede extenderse a las desinserciones zonulares, convirtiéndose en una
herramienta de fijación intraoperatoria del saco capsular. A diferencia de la dilatación mecá-
nica de la pupila, los retractores deben introducirse con una mayor inclinación y anclarse a
los bordes de la capsulorrexis para estabilizar la cápsula. Mackool diseñó específicamente una
modificación de los ganchos estándar para tal fin (Duckworth & Kent Ltd., Hertfordshire, Reino
Fig. 6.2 Detalle de la formación de pliegues en la cápsula

anterior durante la maniobra de capsulorrexis en un caso con
debilidad zonular.
Unido, and Impex, Staten Island, NY, EE. UU.), dotándolos de una mayor angulación en su
sector distal que favorece el anclaje a la cápsula anterior8 (fig. 6.3).
Anillos de tensión capsular

Los anillos de tensión capsular (ATC) (Morcher GmbH, Stuttgart, Alemania) son un instru-
mento útil en las pequeñas desinserciones y en cualquier situación en la que el cirujano intuya
una alteración de la integridad zonular (fig. 6.4). Pueden ser implantados en cualquier punto
de la cirugía una vez finalizada con éxito la capsulorrexis. Ayudan a mantener el contorno
circular del saco capsular, facilitan una facoemulsificación eficaz y segura, estabilizan la lente
intraocular y previenen la opacificación capsular y el síndrome de contracción capsular3,9.
El tamaño del ATC a implantar se selecciona en función del diámetro del saco capsular. La
longitud axial del globo ocular y la distancia blanco-blanco se correlacionan positivamente
con este diámetro, considerándose buenas medidas de referencia (tabla 6.1). Si se precisa una
mayor estabilidad a causa de un defecto zonular amplio, es preferible seleccionar un anillo
de tamaño mayor al indicado, aunque se trate de ojos pequeños. El implante de un ATC está
contraindicado cuando se produce un desgarro en la cápsula posterior o no se ha podido com-
pletar la capsulorrexis continua circular10.
Fig. 6.3 Retractor de iris estándar (izquierda) y retractor

modificado de Mackool (derecha).
Fig. 6.4 Anillo de tensión capsular expandido (en reposo) y

contraído (implantado en el saco capsular).
TABLA 6.1 Modelos de anillos de tensión capsular
Anillos Tamaño del anillo Recomendaciones de uso según

de tensión Distancia
Contraído
capsular blanco-blancoExpandido Longitud axial
Modelo 14 10 mm 12,30 mm < 24 mm < 11 mm

Modelo 14A 12 mm 14,50 mm > 28 mm > 12,5 mm
Modelo 14C 11 mm 13 mm 24-28 mm 11-12,5 mm
Sistemas de fijación
Cuando la estabilización del saco capsular con ATC no es suficiente, se hace necesaria la implan-
tación de dispositivos que devuelvan el saco capsular a su localización fisiológica y lo fijen fir-
memente para evitar la progresión de la desinserción11. Los más utilizados son los siguientes:
Anillos de tensión capsular modificados (Cionni)

Los anillos de Cionni (Morcher GmbH, Stuttgart, Alemania) se diseñaron como una modifi-
cación de los ATC clásicos12. Presentan un orificio en el extremo de un saliente (o dos, en los
modelos 2-L) que protruye desde el borde del anillo hacia su centro, y permiten una fijación
firme del saco capsular en la zona desinsertada mediante el uso de suturas transesclerales13
(fig. 6.5). Su principal desventaja es la considerable dificultad que entraña su implantación si
el cristalino no ha sido eliminado completamente14. Su uso está contraindicado en los mismos
casos que el ATC.
Segmentos de tensión capsular

Los segmentos de tensión capsular (Morcher GmbH, Stuttgart, Alemania) fueron diseñados
por Ahmed para cubrir los puntos débiles que presentaban los ATC15. El segmento es un anillo
parcial de polimetilmetacrilato (PMMA) con un orificio de fijación semejante al de los anillos
y que, del mismo modo, permite su fijación escleral (fig. 6.6). Su diseño facilita su inserción en
el saco capsular con el mínimo efecto traumático, circunstancia que lo hace ideal en casos de
Fig. 6.5 Anillo de tensión capsular modificado de Cionni: Modelo 1-L, Modelo 2-L (con dos apéndices para la fijación
escleral) y Modelo 2-C (con la zona de fijación invertida).
Fig. 6.6 Segmento de tensión

capsular de Ahmed.
capsulorrexis discontinua o desgarros de la cápsula posterior, en los que el anillo de Cionni se

encuentra contraindicado11.
Ancla capsular (AssiAnchor)

El ancla capsular (Hanita lenses, Kibbutz Hanita, Israel) es un dispositivo de reciente aparición.
Tiene forma de doble ancla con dos orificios paracentrales (fig. 6.7): el externo se utiliza para
pasar el hilo de sutura que permite su fijación a la esclera y el interno se emplea para colocar
otro hilo de seguridad que habilita la recuperación del dispositivo en cualquier momento,
especialmente si existe una desinserción amplia con riesgo de caída del dispositivo a la cámara
vítrea16,17.
ALGORITMO TERAPÉUTICO
En ocasiones, la subluxación de cristalino se presenta como un hallazgo casual en una con-
sulta de rutina. En los casos en que la subluxación es pequeña y sus síntomas corregibles
Fig. 6.7 Ancla capsular para fijación de sacos luxados.
mediante refracción, la actitud expectante y la observación periódica son una buena estrategia
terapéutica.
El tratamiento quirúrgico de una subluxación de cristalino debe encaminarse a lograr dos obje-
tivos: estabilizar el cristalino intraoperatoriamente para poder completar con éxito las manio-
bras de facoemulsificación e implante de lente intraocular, y garantizar una buena estabilidad
capsular y centrado de la lente en el largo plazo18. Con el fin de simplificar la toma de decisio-
nes ante una situación inesperada, como resulta la presentación de una subluxación durante
una cirugía de cataratas, presentamos un algoritmo que permite identificar de forma sencilla el
procedimiento quirúrgico más adecuado en cada caso (fig. 6.8).
Inestabilidad zonular y subluxaciones menores de 90°

La forma más eficaz de resolver la inestabilidad zonular y las pequeñas desinserciones son los
ATC. Estos se encuentran indicados en las siguientes situaciones:
l Signos evidentes de inestabilidad capsular.
l Subluxaciones capsulares en un área menor de 90°.
l Subluxaciones inferiores de origen traumático sin indicios de la coexistencia de otros
factores que favorezcan su progresión. Algunos autores también recomiendan su
implante, aunque el área afectada sea mayor de 90° (hasta un máximo de 4 horas de
reloj).
Subluxaciones entre 90 y 180°

Cuando la desinserción es demasiado grave para ser resuelta con el implante de un ATC pero
compromete menos de 180°, el cirujano tiene a su disposición diversas alternativas11. Tras
la fijación del saco capsular con retractores de iris, el recentrado y la fijación escleral pue-
den llevarse a cabo mediante anillos de Cionni (modelo 1-L o 2-C), segmentos de Ahmed o
anclas capsulares. En los casos de desgarros capsulares o capsulorrexis incompletas, el anillo
de Cionni se encuentra contraindicado, siendo los segmentos de Ahmed una opción alter-
nativa.
Subluxaciones mayores de 180°

En subluxaciones en las que el área desinsertada es mayor de 180°, la opción más efectiva es
el implante de un anillo de Cionni de doble fijación escleral (modelo 2-L) o el uso de dos seg-
mentos de Ahmed, posteriormente a la sujeción del saco capsular con al menos 3 retractores
de iris. Hasta la fecha, la posibilidad de emplear dos anclas para la corrección de dehiscencias
mayores de 6 horas no ha sido convenientemente probada en humanos.
Fig. 6.8 Algoritmo para la selección del implante adecuado en las subluxaciones de cristalino.
A continuación se describen las fases de la técnica quirúrgica de facoemulsificación en cristali-
nos subluxados, haciendo especial énfasis en el implante de los dispositivos de estabilización
y fijación capsular.
Anestesia
La prolongación del tiempo quirúrgico y la necesidad de recurrir a suturas transesclerales hacen
insuficiente el uso de anestesia tópica en las cirugías que precisan la fijación externa de disposi-
tivos intraoculares. En estos casos, para mayor seguridad del cirujano y relajación del paciente,
se aconseja el uso de anestesia locorregional (preferentemente subtenoniana o peribulbar). En
pacientes no colaboradores o niños se hace necesaria la anestesia general.
Incisiones y vitrectomía
Las incisiones, en general, deben practicarse, siempre que sea posible, en la zona opuesta a la
desinserción capsular o, en los casos en que las estructuras anatómicas no lo permitan, lo más
alejadas posible del área luxada. Con esto, limitamos los movimientos de tracción sobre la
zona dañada y facilitaremos el resto de las etapas quirúrgicas.
Una vez hecho esto, conviene investigar la presencia de vítreo en cámara anterior, circuns-
tancia habitual en casos de desinserción zonular. La tinción con triamcinolona (Trigon
Depot®, Bristol-Myers Squibb SL, New York, NY, EE. UU.) ayuda a identificar con clari-
dad los restos vítreos, que quedan teñidos de blanco (fig. 6.9). La presencia de vítreo en
cámara anterior obliga a realizar una vitrectomía, preferiblemente por dos vías, haciendo
uso de la incisión principal y la paracentesis. Generalmente, los sistemas de vitrectomía
acoplados a los modernos equipos de facoemulsificación son eficaces llevando a cabo esta
tarea.
Capsulorrexis
La maniobra de capsulorrexis es uno de los pasos técnicamente más complejos en la cirugía de
cristalinos subluxados y, a la vez, su correcta ejecución resulta condición indispensable para la
implantación de ATC. Por ello, se recomienda iniciarla siempre que sea posible desde el lado
opuesto a la desinserción y realizar movimientos precisos y delicados, retomando el flap tantas
Fig. 6.9 Eliminación de restos vítreos teñidos con triamci

nolona mediante el uso del vitreotomo en cámara anterior.
veces como sea necesario. Lo ideal es realizar una capsulorrexis amplia, facilitando la aspira-
ción de los restos corticales y el desplazamiento del núcleo a cámara anterior ante eventuales
complicaciones.
Hidrodisección e hidrodelineación
Antes de llevar a cabo la hidrodisección, se impone la necesidad de fijar el saco capsular
para evitar la ampliación de la desinserción con las maniobras de irrigación. La manera
convencional de hacerlo es mediante el uso de retractores de iris: de 1 a 2 en el caso de
subluxaciones menores de 180°, y hasta 5 en desinserciones mayores. Aunque los gan-
chos de Mackool para sujeción del saco capsular quizás faciliten la maniobra de implanta-
ción, se siguen utilizando los retractores estándar con buenos resultados (fig. 6.10).
La hidrodisección e hidrodelineación deben ser efectivas y garantizar una buena rotación del
núcleo dentro del saco capsular, disminuyendo la transmisión a la zónula de las fuerzas genera-
das durante las etapas siguientes de la cirugía. Se recomienda realizarla con una cánula de 27G
orientada hacia la zona desinsertada, lo que minimiza la tracción sobre esa área.
Implantación de un anillo de tensión capsular

Los ATC convencionales constituyen la mejor opción ante fenómenos de inestabilidad zonu-
lar o pequeñas desinserciones. Pueden ser implantados en cualquier momento de la cirugía,
siempre que se haya logrado realizar una capsulorrexis circular continua y una hidrodisec-
ción eficaz19,20. Son fácilmente manipulables mediante pinzas de tipo Kellman-McPherson o
inyector.
En una situación ideal, abordaremos la implantación del dispositivo desde la zona opuesta
a la desinserción, de manera que podamos iniciar la maniobra introduciendo uno de los

extremos del anillo hacia la zona límite de la desinserción y continuar con un movimiento
de rotación en sentido contrario a la lesión, introduciendo el anillo progresivamente mien-
tras lo apoyamos sobre la zona desinsertada, con lo que evitaremos que el daño progrese.
Finalmente, introduciremos las pinzas (o el inyector en su caso) a través de la incisión, con
el extremo del anillo todavía sujeto a ellas, y las deslizaremos suavemente hasta el interior
del saco capsular, donde, con un movimiento decidido, liberaremos el extremo del anillo
(figs. 6.11 y 6.12).
El ATC estándar está diseñado con dos orificios en sus extremos que pueden utilizarse para su
fijación escleral. Sin embargo, esta es una técnica en desuso debido a las dos importantes des-
ventajas que presenta frente a los anillos modificados de Cionni: la fijación sólo es viable una
vez finalizada la facoemulsificación, y ésta es siempre transcapsular.
Fig. 6.10 a) Sujeción del saco

caps ular mediante 4 ret rac
tores de iris convencionales
previamente al inicio de la
facoemulsificación. b) Sujeción
de saco capsular con ganchos
de Mackool. a
b
a b
Fig. 6.11 a) Introducción de un extremo del anillo de tensión

capsular a nivel de uno de los límites de la desinserción.
b) Avance del mismo sobre la zona desinsertada con un mo
c
vimiento de rotación. c) Liberación dentro del saco capsular.
Fig. 6.12 Inyector de anillo

de tensión capsular (Geuder®,
Alemania) para anillos de ten-
sión capsular de Morcher.
Implantación de un anillo de tensión capsular modificado (Cionni)

La modificación introducida por Cionni al diseño original de los ATC permite llevar a cabo una
fijación firme del saco capsular con suturas transesclerales. La ventaja de poder ser implantados en
fases tempranas de la cirugía manteniendo la integridad del saco capsular lo convierten en uno de
los tratamientos más efectivos de las subluxaciones graves. Al igual que los anillos clásicos, las con-
diciones para su implante son una capsulorrexis continua y la ausencia de desgarros capsulares.
Antes de la inserción del anillo en el globo ocular, se realiza una disección conjuntival en la
zona adyacente al defecto para exponer la esclera, y mediante un cuchillete de 45° se prac-
tica una incisión escleral a 1,5 mm del limbo y paralela al mismo, con una profundidad de
un tercio del espesor de la esclera y una longitud aproximada de 2 mm (fig. 6.13a). En uno
de los extremos de la incisión escleral se punciona con una aguja de insulina de 27G o 30G,
dirigiéndola perpendicularmente al limbo y paralela a la superficie posterior del iris hasta su
visualización en el área pupilar. A través de la incisión corneal principal, se introduce una de
las agujas de la sutura doblemente armada, preferiblemente polipropileno de 10/0 (Prolene®,
Ethicon, New Jersey, EE. UU.), que primeramente habremos pasado por el orificio de fijación
del anillo capsular (fig. 6.13b), y se introduce dentro del lumen de la aguja de insulina, que
funciona como guía, permitiendo la salida de la sutura por la incisión escleral (figs. 6.13c y d).
Se introduce de nuevo la aguja de insulina en el otro extremo de la incisión escleral y se realiza
el mismo procedimiento con la aguja restante (fig. 6.13e). En caso de subluxaciones mayo-
res de 180° que requieran un modelo 2-L, esta maniobra deberá repetirse para habilitar un
segundo punto de fijación.
La inserción del anillo en el saco se realiza del mismo modo que la de un ATC estándar
(fig. 6.13f). Una vez localizado en el saco capsular, mediante el uso de un gancho en “botón
de camisa” se tracciona del apéndice de fijación hasta colocarlo en un plano anterior a la cap-
sulorrexis (fig. 6.13g). En este momento la facoemulsificación se puede retomar y posponer
la sutura del anillo, o bien, como opción posiblemente más segura, proceder a la fijación del
anillo a la esclera y, posteriormente, reemprender la facoemulsificación21. Las suturas se tensan
y anudan imprimiendo una fuerza suficiente pero no excesiva para conseguir el centrado del
saco capsular (fig. 6.13h). El nudo formado queda alojado dentro de la incisión y los cabos se
seccionan a ras de la superficie escleral. Finalmente se sutura el colgajo conjuntival (fig. 6.13i).
La desventaja de los anillos de Cionni radica en la enorme dificultad que plantea su colocación en
las primeras fases de la cirugía, momento en el que precisamente suelen resultar más necesarios.
Implantación de segmentos de tensión capsular (Ahmed)

Los segmentos de tensión capsular son una alternativa eficaz para el tratamiento de las gran-
des desinserciones por su menor complejidad de implantación en etapas quirúrgicas inicia-
les frente a los anillos completos. Su diseño, menos traumático, les permite constituir una
alternativa en el caso de capsulorrexis discontinuas o desgarros capsulares, donde los anillos
completos están contraindicados. Si la desinserción es mayor de 180°, puede requerirse el uso
simultáneo de dos dispositivos.
La técnica de fijación es idéntica a la de los anillos de Cionni11. La sutura escleral puede reali-
zarse inmediatamente después de ser implantados o diferirse (fig. 6.14). En este último caso,
es posible atrapar el segmento introduciendo uno de los retractores de iris en el orificio de su
apéndice y traccionarlo, lo que proporciona una aceptable estabilidad y recentrado del saco
capsular intraoperatorio sin suturas. Esto permite realizar una facoemulsificación en condicio-
nes de seguridad sin arriesgarse a una rotura prematura de la sutura por un movimiento quirúr-
gico incontrolado (fig. 6.15).
Implantación de anclas capsulares

Las anclas, del mismo modo que los segmentos de tensión capsular, tratan de restar compleji-
dad a la cirugía de cristalinos subluxados. Actualmente, la experiencia con estos dispositivos es
todavía limitada debido a su reciente aparición, pero sus resultados son prometedores17.
a b c
d e f
g h i
Fig. 6.13 Implantación de un anillo de Cionni. a) Incisión escleral paralela al limbo y a 1,5 mm del mismo con una longitud
de 2 mm y una profundidad de un tercio del espesor escleral (0,3 mm). b) La sutura de polipropileno doblemente armada
se pasa a través del orificio de fijación del anillo de Cionni. c) Punción con una aguja de insulina a través de unos de los
extremos de la incisión escleral. d) Introducción de la primera aguja con el hilo de polipropileno en el lumen de la aguja
de insulina. e) Repetición del procedimiento con la segunda aguja de la sutura, introduciendo previamente la aguja de
insulina por el otro extremo de la incisión escleral. f) Introducción del anillo en saco capsular. g) Desplazamiento del
apéndice a un plano anterior a la capsulorrexis con ayuda de un gancho tipo “botón de camisa”. h) Tracción y anudado de
la sutura, quedando el nudo alojado dentro de la incisión. i) Implantación de la lente intraocular.
a b
Fig. 6.14 Implantación de un segmento de Ahmed. a y b) Se pasa el hilo de sutura a través del orificio de fijación del
segmento en el saco capsular, realizando los mismos pasos que en la implantación del anillo de Cionni.
La fijación del ancla se realiza de manera idéntica a la descrita para el resto de dispositivos,
introduciendo las agujas transescleralmente de manera ab externo tras realizar una capsulo-
rrexis e hidrodisección cuidadosa de la zona de implante. Una vez introducido el dispositivo
dentro del ojo, se tracciona sutilmente de la sutura, a la vez que, con la ayuda de unas pin-
zas, se posiciona de manera que atrape con sus dos extremos el borde de la capsulorrexis.
Finalmente, se sutura, como si de un anillo se tratara, y se continúa con la facoemulsificación
(fig. 6.16).
Facoemulsificación
En núcleos blandos, es preferible realizar una técnica de facoaspiración, lo que puede diferir
la inserción del anillo hasta el momento del implante de la lente intraocular, facilitando así el
procedimiento de anclaje y sutura del dispositivo. Cuando la dureza de la catarata no permite
plantearse esta opción, las técnicas de chop han demostrado inducir una menor tracción sobre
el aparato zonular, y son por ello las más indicadas2. Hay que prestar especial atención en caso
de que el anillo o el segmento hayan sido suturados en fases anteriores; un movimiento des-
controlado del dispositivo de facoemulsificación puede romper la sutura, dificultando sobre-
manera la finalización de la cirugía.
Conviene tener presente que, a diferencia de los anillos, los segmentos y las anclas sólo generan
tensión transversal, recayendo ésta sobre la zona desinsertada. Por tanto, como paso previo al
implante de una lente intraocular, se recomienda la inserción de un ATC que proporcione ten-
sión al saco en sus 360°.
Selección de la lente intraocular

La inestabilidad del saco capsular sugiere el uso de lentes intraoculares con zonas ópticas de
gran diámetro, que evitan en la medida de lo posible los efectos indeseados del descentra-
miento a largo plazo.
La lente puede posicionarse en saco capsular, en sulcus con la óptica luxada dentro del saco
o íntegramente en sulcus. La correcta fijación a esclera de un ATC aporta frecuentemente un
soporte suficiente para el implante en saco capsular. En casos dudosos, o como precaución,
la colocación en sulcus y luxación de la zona óptica con maniobras cuidadosas es una opción
segura que proporciona buena estabilidad a largo plazo.
a
Fig. 6.15 Implantación de

u n s e gm e n to d e A h m e d.
a y b) El segmento de Ahmed
también puede ser fijado
con un retractor durante la
facoemulsificación para una
mayor estabilización del saco
capsular, realizando la sutura en
b un segundo tiempo.
a b
Fig. 6.16 Implantación del ancla capsular. a) Fijación del ancla al borde de la capsulorrexis. b) Tracción y anudamiento de la
sutura.
CONCLUSIONES
La subluxación de cristalino es un proceso grave, aunque afortunadamente infrecuente. Su
abordaje quirúrgico es complejo y está encaminado hacia un doble objetivo: realizar una
facoemulsificación eficaz que permita el implante de la lente intraocular en su posición
natural y mantener la compartimentación fisiológica de las estructuras intraoculares, evi-
tando las complicaciones derivadas de la ausencia de saco capsular. En estos casos, debe
modificarse la técnica estándar de facoemulsificación para adaptarse a las circunstancias
sobrevenidas, precisando habitualmente el implante de dispositivos de tensión y fijación
del saco capsular con objeto de garantizar la extracción del cristalino en condiciones de
seguridad y la estabilidad de la lente a largo plazo.
El reciente desarrollo de nuevos modelos y dispositivos de fijación capsular y la descrip-
ción de maniobras quirúrgicas más eficientes y menos agresivas han disminuido en cierta
medida la dificultad asociada a estas técnicas. A pesar de ello, la cirugía de cristalinos
subluxados continúa suponiendo actualmente un reto para el cirujano especialista de seg-
mento anterior. La identificación precoz de los signos de subluxación, la selección correcta
de la técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano resultan factores fundamentales para
alcanzar el éxito quirúrgico y la recuperación funcional del paciente.
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Explante de lentes intraoculares
de cámara posterior 7.1
J. Belmonte Martínez, P. Tañá Rivero y E. Campos Mollo
INTRODUCCIÓN
No cabe duda de que las técnicas de extracción de la catarata, el elevado nivel de diseño
y la biocompatibilidad de las lentes intraoculares han alcanzado tal grado de depura-
ción que, en condiciones normales, puede presumirse que la nueva condición anatómica
y funcional, definida como pseudofaquia, constituye un estado prácticamente estable y
definitivo.
Aunque en comparación con las primitivas lentes de fijación iridocapsular o de cámara
anterior, potencialmente expuestas a dislocación, a causar intolerancia o a provocar una
patología corneal yatrogénica, el explante de una lente de cámara posterior es una circuns-
tancia relativamente poco común que representa, sin embargo, una contingencia a tener
en cuenta, no sólo en el momento presente sino en un previsible futuro del que desco-
nocemos todavía lo que eventualmente pueda suceder con los modelos que empleamos
ahora.
La técnica operatoria del explante depende en gran medida del prototipo de la lente y
de las condiciones anatomoquirúrgicas del ojo, pero de forma muy singular del tiempo
transcurrido desde la implantación primaria. Efectivamente, con excepción de los casos de
luxación en la cavidad vítrea, que requieren una particular técnica quirúrgica, la extracción
simple de una lente inmediatamente implantada o en un corto plazo supone el empleo
de maniobras relativamente regladas que, realizadas con prudencia, no deben provocar
por lo general especiales dificultades técnicas para un cirujano entrenado.
Por el contrario, la extracción de la que ha permanecido largo tiempo insertada en el saco
capsular constituye un reto quirúrgico más difícil, plagado de complicaciones potenciales
y reales que sólo la experiencia, el análisis razonado de sus causas y el uso cauteloso de las
estrategias operatorias permiten minimizar y, a ser posible, evitar.
INDICACIONES
En el momento presente, las causas que determinan la extracción de una lente intraocular
(LIO) son muy variadas y pueden haberse provocado en un periodo casi inmediato o relati-
vamente próximo, a los pocos meses o incluso varios años después de la cirugía del implante
primario1-6. Las indicaciones del explante pueden agruparse básicamente en cinco categorías.
Daño o ruptura de la lente

Es una circunstancia poco frecuente, aunque posible, originándose por lo general durante su
inserción. En las acrílicas plegables y especialmente en las más frágiles de silicona pueden provo- 145

carse deformaciones en la óptica o en los hápticos durante el plegado o al alojarlas en el inyec-

tor7-9, haciendo problemática su futura estabilidad posicional o el mantenimiento de su calidad
óptica y obligando a su inmediata extracción.
Con posterioridad, en una lente correctamente implantada puede afectarse la óptica con el
láser Nd-YAG durante la capsulotomía posterior10. Aunque ningún material es invulnerable, las
lentes de silicona y las de polimetilmetacrilato (PMMA) son especialmente susceptibles de este
riesgo yatrogénico cuando se aplican potencias excesivamente agresivas con el láser. Aunque
por lo regular no suelen tener consecuencias importantes para la visión, otras veces pueden
interesar seriamente la transparencia, producir interferencias o fenómenos luminosos anóma-
los que obligan a su extracción y su reemplazo por una lente indemne.
Malposición de una lente intraocular

Puede mostrar varias modalidades: descentramiento, rotación, subluxación y luxación.
Cualquiera que sea su localización, ya sea en el saco capsular, sulcus o cámara anterior, la lente
puede desplazarse si su tamaño es inferior al espacio que ocupa. Este hecho es raro en las len-
tes con asas en C, que poseen un diámetro suficiente (superior a 12,5 mm) y posibilidades de
expansión, pero es más frecuente en las que tienen los hápticos en plato11 y un diámetro fijo,
especialmente en grandes miopes.
Si bien el desplazamiento puede producirse inmediatamente en el curso de la intervención,
como consecuencia de un desgarro capsular ecuatorial o de una diálisis zonular, dejando las
asas en una situación mixta, con una de ellas en el saco y la otra en el sulcus, es más frecuente
el descentramiento tardío, originado por las fuerzas asimétricas que provoca la fibrosis y la
contracción capsular. Del mismo modo, ante una apertura inestable en la porción posterior,
ecuatorial o anterior del saco capsular, la fibrosis puede generar una dislocación parcial o total
hacia delante o hacia atrás de la lente12,13. Las consecuencias son, en el primer caso, el desdo-
blamiento del área pupilar, con las consiguientes molestias visuales por fenómenos de difrac-
ción a nivel del borde visible de la lente, diplopía monocular, deslumbramiento, etc.; y, en el
segundo, un desplazamiento hacia el vítreo con alteraciones visuales como consecuencia de
una excesiva movilidad (pseudofacodonesis), cuando no la luxación total que deja el ojo en
afaquia y justifica su remoción y reposición11.
La mayoría de las lentes concebidas para tratar la presbicia y la afaquia (difractivas, multifoca-
les, acomodativas, etc.) requieren una localización anatómica muy precisa, si bien la posición
anómala afecta a cada modelo de forma diferente. En las lentes multifocales o difractivas que
disponen de anillos concéntricos es imprescindible un perfecto centrado para alcanzar una
máxima eficacia óptica, pudiendo mínimos descentramientos provocar trastornos visuales y
deslumbramiento.
Las lentes de cámara posterior, incluso correctamente posicionadas en el saco capsular en su
comienzo, pueden también descentrarse por una diálisis zonular tardía 14, particularmente en
ojos con pseudoexfoliación o cuando se trata de lentes de silicona con hápticos planos o escasa
«memoria». Aunque la luxación de la lente con el saco capsular es susceptible de solucionarse
manteniendo el complejo capsulo-lenticular, recolocándolo y fijando uno o ambos hápticos
con una sutura transescleral a sulcus o mediante la introducción de un anillo de expansión tipo
Cionni, si la desinserción zonular es extensa puede ser necesario extraer la totalidad del mate-
rial y, en ausencia de un soporte capsular, reemplazarlo por una nueva lente.
Finalmente, la lente puede descolocarse por causas externas, como sucede en el curso de un
traumatismo ocular, desplazándose en ocasiones a la cámara anterior o posterior o, incluso,
exteriorizarse al espacio subconjuntival a través de la incisión primitiva.
Error en el cálculo del poder de la lente

Puede ser consecuencia de un defecto de fabricación, una confusión en el curso del acto qui-
rúrgico o una incorrecta medición preoperatoria, tanto biométrica como por el empleo de una
fórmula inadecuada15,16. Esta última posibilidad es especialmente significativa en pacientes
con ametropías fuertes o sometidos previamente a cirugía refractiva, y su detección suele ser
7 . 1 . E x pl a nte d e l e nte s i ntra o c u l a re s d e c á ma ra poster i or 147
relativamente precoz tras la intervención de catarata o del cristalino transparente. Cuando se

descubre tardíamente, originando una ametropía o una anisometropía por lo general miópica,
puede indicar una excesiva contracción capsular con marcada fibrosis y un desplazamiento
anterior de la lente dentro del propio saco capsular o incluso su salida de éste, en especial si
el diámetro de la capsulorrexis era mayor que el de la óptica. En cualquier caso, la decisión de
una nueva cirugía para extraer el implante erróneo y su sustitución por otro más correcto estará
supeditada, en gran medida, al grado de ametropía residual, a su tolerancia funcional y a la
aceptación y nivel de exigencia del paciente.
Inadecuado comportamiento de la lente

Pese a su apropiada potencia dióptrica, localización y centrado, puede hacer necesario su
explante.
El diseño y tamaño de ciertas lentes, como las primitivas de óptica oval o de doble borde cua-
drado17 puede provocar fenómenos visuales indeseables como escotomas relativos (disfotop-
sias negativas) o destellos luminosos (disfotopsias positivas)4,18,19. Algunas lentes multifocales
o difractivas con anillos concéntricos originan en ciertos individuos fotofobia e intolerables
halos nocturnos alrededor de las luces20.
El grado de biocompatibilidad de las lentes intraoculares es variable dependiendo de su
diseño, su material y su localización. Aun situadas dentro del saco capsular, teóricamente
lejos de estructuras más reactivas y por ello en una posición de máxima tolerancia biológica,
las lentes de PMMA y silicona parecen producir una mayor fibrosis capsular y una superior
reacción inflamatoria que las acrílicas o de hidrogel21. La persistencia de signos inflamatorios
crónicos, como el fenómeno de Tyndall en el humor acuoso, precipitados en la cara posterior
de la córnea o sobre la superficie de la lente, sinequias, hipertensión ocular o edema macular
cistoide, pueden ser significativos de intolerancia al material y una indicación para explan-
tar una lente de cámara posterior, incluso bien posicionada en el saco capsular. En aquellas
situadas fuera de aquél, con las asas en el sulcus, determinados materiales como el polipropi-
leno pueden ser mal tolerados. Incluso, aun tratándose de lentes monobloque de un material
inerte como el PMMA, si tienen un diámetro excesivo, las asas pueden provocar una presión
inadecuada sobre el área ciliar, responsable de una iridociclitis crónica, sensación de tensión
dolorosa durante el parpadeo o rozar contra la cara posterior del iris causando dispersión
pigmentaria en el curso del juego pupilar, precisando entonces su extracción e intercambio.
En determinadas situaciones, puede surgir una incompatibilidad entre materiales artificiales
diversos introducidos en el interior del ojo, pese a su buena tolerancia individual22. Este fenó-
meno sucede tras la inyección en el vítreo de aceite de silicona, con la formación de una gruesa
capa de microburbujas sobre la superficie de las lentes del mismo material a la que se adhiere
tenazmente impidiendo su eliminación con instrumentos. De igual modo, puede producirse
la migración de células epiteliales entre dos lentes acrílicas superpuestas, como la que se ori-
gina en el caso de un piggyback23, causando no sólo una opacidad de importante trascendencia
funcional sino una adhesión biológica, de naturaleza físico-química, que las hace inseparables
tanto mecánica como quirúrgicamente, obligando a la extracción de ambas o incluso del pro-
pio bloque cápsulo-lenticular24,25.
Degradación del material

Es un episodio cada vez más comprobado desde un tiempo relativamente reciente en algunas
de las modernas lentes intraoculares. Si bien en determinadas lentes convencionales monoblo-
que de PMMA se ha descrito la opacificación cristalina tardía de la óptica debida a una degra-
dación de los polímeros5,26,27, se trata de un hecho excepcional y es ciertamente en las lentes
blandas plegables donde, desde comienzos de la década de los 9028, se han detectado diversos
problemas de deterioro y pérdida de la transparencia del material (fig. 7.1.1).
El elemento constituyente de las actuales lentes plegables disponibles es, básicamente, la sili-
cona y varios materiales de naturaleza acrílica que difirieren entre sí por la composición de
los copolímeros y por pequeñas variaciones de sus cadenas laterales. La adición de PMMA al
Fig. 7.1.1 Aspecto biomicroscópico de la lente opacificada

con marcada fibrosis de la capsulorrexis.
2-hidroxietilmetacrilato (pHEMA) proporciona un polímero con bajo contenido de agua y,

por ello, de un alto poder refractivo y resistencia. El polímero fundamental otorga a cada lente
propiedades físicas y biológicas distintas, dando lugar básicamente a dos tipos de materiales:
acrílico hidrofílicos o hidrogel (copolímero 2-hidroxietilmetacrilato/6-hidroxietilmetacrilato),
empleados con mayor frecuencia, y acrílico hidrofóbicos (polimetilmetacrilato).
El mecanismo de las alteraciones es muy diverso, posiblemente multifactorial y hasta el
momento difícil de interpretar3,29-36, aunque elementalmente se genera:
l En las lentes de silicona por un cambio de coloración por tinción del material o depósitos
cálcicos27,37-39.
l En las lentes hidrofílicas acrílicas de hidrogel por el depósito de calcio y fósforo (cristales de
hidroxiapatita) afectando el centro de la óptica, ya sea en su superficie (Hidroview, Memory
Lens, Stabibag), en su espesor (SC60 B-OUV, BigBag), en ambos (Aqua Sense, H60M) o,
muy raramente, en la periferia de la óptica y los hápticos (BioComFold 92S)25,28,31-33,40-47.
l En las lentes hidrofóbicas acrílicas por la formación de microvacuolas (glistening)8,20,48-50
(tabla 7.1.1).
Las causas de la opacidad parecen también diferentes según la rapidez de aparición: en los
primeros días del postoperatorio o en etapas posteriores, meses o años después de la cirugía.
Cualquiera que sea el origen de la opacificación, como manifestación clínica común, se trata
por lo general de pacientes a los que se intervino de facoemulsificación con implante de una
lente de cámara posterior sin incidencias reseñables y en los que, en un plazo variable, se pro-
duce la disminución progresiva de la visión debida a una pérdida de la transparencia del mate-
rial que, finalmente, obliga a realizar su extracción y su reemplazo por uno nuevo.
TABLA 7.1.1 Mecanismo de degradación de lentes intraoculares
Modelo de la lente comercial Tipo de alteración

Acrílico hidrofílicas Calcificación
Acrílico hidrófóbicas Microvacuolas (glistening)
Silicona Coloración/tinción
Con independencia de la modalidad del implante, que tiene una reducida trascendencia qui-
rúrgica, el problema sin embargo muestra una diferencia significativa según se trate de extraer
una lente intraocular de cámara posterior implantada recientemente, bien posicionada y aco-
plada dentro del saco capsular, con una capsulotomía anterior circular correcta, en la que toda-
vía no se han establecido adherencias firmes de los hápticos con aquél16 o, por el contrario, de
una lente implantada hace varios años, de forma igualmente correcta, pero en la que se eviden-
cia una importante fibrosis intrasacular que atrapa firmemente la óptica y en especial las asas,
dificultando notablemente su liberación1-3,6,37,40,47 (fig. 7.1.2).
El primer grupo comprende, por lo general, lentes en las que se ha producido un inaceptable
error biométrico, descentramiento, rotura del material, intolerables molestias visuales o una
borrosidad precoz. El segundo incluye básicamente la malposición diferida, pero sobre todo
los cada vez más frecuentes casos de opacificación tardía por degradación del material acrílico.
Aunque en el presente capítulo se va a hacer referencia tanto a la extracción de una lente intra
ocular recientemente implantada como a la que ha permanecido alojada un período prolon-
gado, nos detendremos especialmente en esta segunda circunstancia, sin duda mucho más com-
pleja quirúrgicamente. Nuestros comentarios se apoyan en una larga experiencia personal, de
algo más de 70 lentes intraoculares opacificadas referidas a nuestro hospital, procedentes de un
Centro próximo donde, desafortunadamente, se implantó una numerosa partida defectuosa de
lentes hidrofílicas modelo SC60 B-OUV (Medical Developmental Research), que hubieron de
ser extraídas tardíamente, tras una latencia entre la primitiva operación de catarata y el explante
de entre 18 y 96 meses (media 40 meses). En el transcurso de nuestra actuación quirúrgica
sobre esta relativamente amplia serie de pacientes surgieron, en su comienzo, dificultades e
incidencias intraoperatorias diversas, presumiblemente derivadas de una cierta inexperiencia
con una técnica novedosa y por ello razonablemente eludibles, pues su frecuencia se redujo de
modo significativo con la práctica repetida pero, sobre todo, con la identificación de los princi-
pales obstáculos y de los errores cometidos durante las manipulaciones en los casos precedentes.
Aspectos preoperatorios
Excepto en aquellos intervenidos a corto plazo, en muchos de los pacientes con opacidad tardía
de la lente, referidos para explante y dependiendo del centro, lugar de procedencia y tiempo
transcurrido desde la cirugía de la catarata, no es posible en muchas ocasiones disponer de una
historia clínica anterior detallada ni de otros datos fiables intra o postoperatorios, si bien usual-
mente suelen referir un óptimo resultado funcional inicial. Es deseable, no obstante, tratar de
obtener al menos información fiable sobre el modelo y potencia de la lente implantada, ya
Fig. 7.1.2 Opacidad central de la óptica con porción periférica

y asas transparentes atrapadas en la fibrosis del saco capsular.
que pese al correspondiente examen biómétrico del ojo pseudofáquico, siempre difícil por la
opacidad de la lente, servirá de valiosa referencia para la selección correcta del poder dióptrico
del futuro implante secundario.
Los pacientes programados para la extracción de una lente inadecuada y su sustitución por un
implante secundario necesitan una explicación pormenorizada de la naturaleza y origen de su
problema, debiendo destacarse la disimilitud técnica de la operación con la primitiva cirugía
convencional de la catarata, los riesgos y posibles incidencias de la intervención, las diferentes
modalidades de inserción secundaria, dependientes de la situación del ojo, y el imprevisible
resultado, firmando una vez conocidos y comprendidos estos pormenores el correspondiente
documento de consentimiento en el que se incluya explícitamente dicha información.
Explante de lente intraocular reciente

Con cuchillete de 15° se realiza una paracentesis de servicio a las II, inyectando a su través en
cámara anterior dos viscoelásticos: hialuronatato sódico 3% y condroitín sulfato 4% (Viscoat®,
Alcon Laboratories) o uno mixto (Duovisc®, Alcon Laboratories). Se practican a continuación
dos queratotomías opuestas 180°, tunelizadas, a las XI y V, con cuchillete lanceolado de 2,7 mm
(fig. 7.1.3). Con la cánula se procede a separar la óptica del reborde circular de la cápsulotomía
anterior, con la ayuda de la inyección suave de material viscoelástico (fig. 7.1.4). La manio-
bra de viscodisección puede completarse elevando el borde de la óptica con un gancho romo
(Sinskey, Fenzl, Lester, Graethel, etc.) desde una de las incisiones, para permitir introducir más
profundamente la cánula e inyectar viscoelástico entre ella y la cápsula posterior, girándola
hasta comprobar su completa liberación y la de los hápticos (fig. 7.1.5). Con el mismo gancho
la lente es entonces dializada hasta lograr la salida del saco capsular de una de las asas, situán-
dola frente a la paracentesis de las XI. Tras inyectar nuevo viscoelástico para rehacer la cámara
anterior, se amplía la incisión entre 3,5-4 mm y 6 mm según el tipo de lente, plegable o rígida,
y en base a las maniobras previstas (fig. 7.1.6). En el primer caso, se extrae inicialmente con
pinzas de Kelman-Mc Pherson el háptico superior a través de la incisión y, prensando en su
bisectriz con las ramas por delante y por detrás de la óptica, se extrae parcialmente plegada a
través del túnel incisional (fig. 7.1.7). Alternativamente puede intentarse el plegado en cámara
anterior, introduciendo por la incisión opuesta inferior una espátula por debajo de la óptica y
unas pinzas tipo Kelman-Mc Pherson, Buratto, etc., que presionando sobre aquella flexionará
la lente y, tras rotarla horizontalmente, se extraerá (fig. 7.1.8). Finalmente, sobre todo en casos
de lentes de silicona, más resbaladizas que las acrílicas, puede facilitarse la extracción mediante
la sección parcial de la óptica con tijeras convencionales relativamente fuertes Gills-Vannas,
Stern-Gills, Wescott, etc., de punta roma pero, preferiblemente, con tijeras diseñadas para este
fin, como se describirá en el apartado siguiente.
En el caso de comprobar restos corticales se procede al pulido capsular y extracción de masas
residuales. Tras comprobar el estado del saco capsular y zónula, se introduce una nueva lente
plegable dentro del mismo o eventualmente por delante con las asas en el sulcus. Tras la lim-
pieza cuidadosa de los restos abundantes de viscoelástico, dependiendo de la configuración
de la incisión y de su estanqueidad, se aplica o no un punto de sutura de monofilamento 10/0
(fig. 7.1.9).
Cuando se trata de una lente rígida, la extracción no ofrecerá especiales dificultades a través de
una incisión convenientemente ampliada, precisando un mayor número de puntos de sutura
(fig. 7.1.10). Tras la intervención, se aplica la terapia postoperatoria ordinaria en la cirugía
extracapsular o la facoemulsificación.
Explante de lente de larga duración

La intervención comienza practicando una paracentesis de servicio con cuchillete de 15° hacia
las II, inyectando en cámara anterior bajo la córnea un viscoelástico dispersivo (condroitín
sulfato 3%, Viscoat®) y otro cohesivo (hialurotato sódico 3%) o una combinación de ambos
(Duovisc®). En ocasiones puede ser aconsejable el empleo de viscoelástico de alta densidad
(Healon 5®, Abbott Laboratories) para profundizar la cámara anterior. Se realiza a continuación
a b
c d
Fig. 7.1.3 Explante de LIO reciente. Maniobras básicas. a) Paracentesis. b) Inyección de viscoelástico. c) Incisión corneal a
las X. d) Incisión corneal a las V.
152 A t l a s d e t é c n i c a s c o m p l e j a s e n l a c i r u g í a d e l s e g me n t o a n t e r i o r
Fig. 7.1.4 Disección con viscoelástico separando la óptica del reborde circular de la capsulotomía anterior.
Fig. 7.1.5 Elevación del borde de la óptica con un instrumento romo para permitir introducir más profundamente la cánula e
inyectar viscoelástico entre ella y la cápsula posterior, girando la lente hasta comprobar su completa liberación.
Fig. 7.1.6 Ampliación de incisión de 3,5-4 mm.
a
Fig. 7.1.7 Explante de LIO reciente. Maniobras de extracción

por plegado. a) Prensión en la bisectriz de la lente en cámara
anterior con pinzas de Kelmann-Mc Pherson. b) Extracción de
b
la lente parcialmente plegada.
154 A t l a s d e t é c n i c a s c o m p l e j a s e n l a c i r u g í a d e l s e g me n t o a n t e r i o r
Fig. 7.1.8 Explante de LIO reciente. Maniobras de extracción

por plegado. a) Plegado de la lente en cámara anterior con
b
espátula y pinzas. b) Extracción de la lente plegada.
Fig. 7.1.9 Sutura de la incisión.

a b c
Fig. 7.1.10 Explante de LIO reciente. Extracción de lente rígida. a) ampliación de la incisión a 6 mm. b) Explante trac
cionando el asa superior de la lente. c) Sutura de la incisión.
una incisión córneo-escleral superior valvulada, con cuchillete lanceolado de 2,7 mm a las XI y
otra, en el meridiano inferior opuesto, a las V (fig. 7.1.11).
Con una aguja fina de insulina de 25G se confecciona una cánula acodada, flexionándola en
ángulo recto con el bisel hacia arriba que, conectada a la jeringa de viscoelástico, se introduce
en cámara anterior rellena de viscoelástico, a través de la incisión superior. Su extremo puntia-
gudo y cortante permite penetrar con facilidad entre la cápsula anterior y la óptica, liberar las
adherencias en todo el borde de la capsulotomía circular y crear un plano de clivaje (fig. 7.1.12).
Alternativamente, puede emplearse para la disección un cuchillete de 15° o lanceolado. Una
vez creado el suficiente plano de clivaje, se prosigue con la inyección de viscoelástico entre la
cápsula anterior y la óptica hasta lograr despegar las adherencias en la mayor extensión posible.
La viscodisección cuidadosa, ayudada de movimientos suaves de la cánula, debe proseguir en la
periferia del saco capsular para lograr liberar al máximo los hápticos de las áreas de fibrosis, a
veces extraordinaria y firmemente atrapados, aprovechando las diferentes incisiones con el fin
de lograr un ángulo más favorable para las manipulaciones (fig. 7.1.13).
a b c
Fig. 7.1.11 Explante de LIO de larga duración. a) Paracentesis de servicio a las II

con cuchillete de 15°. b) Inyección de viscoelástico. c) Incisión corneal a las XI.
d
d) Incisión corneal a las V.
Fig. 7.1.12 La aguja de insulina acodada con bisel hacia

arriba, conectada a la jeringa de viscoelástico, permite
separar la adherencia del reborde de la capsulorrexis a la
óptica y realizar las primeras maniobras de viscodisección.
a b
Fig. 7.1.13 Explante de LIO de larga

duración. Disección de la lente del saco
capsular. a) Separación con aguja
de insulina de la unión de la cápsula
anterior a la óptica. b) Viscodisección
del fondo de saco inferior desde la
incisión superior. c) Viscodisección
desde la paracentesis de las II.
d) Visc odisección desde la incisión
c d
inferior.
Si se observa un reborde excesivamente fibrótico de la capsulorrexis, o una capsulotomía exce-

sivamente pequeña y contraída, puede intentarse su ampliación con pinzas tras realizar una
pequeña sección del borde o, mediante un procedimiento más simple, practicar varias incisio-
nes de descarga (fig. 7.1.14).
Posteriormente, mediante un gancho manipulador de Sinskey o con extremo romo en «botón
de camisa», introducido por la paracentesis inferior, se atrapa el borde superior de la óptica de
la lente, elevándolo ligeramente para facilitar su penetración por debajo e inyectar de nuevo
material viscoelástico, con el fin de disecarla lo más posible de la cápsula posterior y permitir
luxar la óptica fuera del saco capsular. Puede utilizarse también un manipulador de núcleo para
realizar las maniobras de elevación de la óptica desde la paracentesis lateral inicial.
a b c
Fig. 7.1.14 Explante de larga duración. Ampliación de la capsulorrexis. a y b) Se inicia con una capsulotomía en el borde
de la capsulorrexis. Posteriormente se desgarra la cápsula con unas pinzas, aunque la rigidez suele dificultar o impedir la
progresión del desgarro. c) Realización de varias capsulotomías de descarga.
Cuando se consideran suficientemente liberadas las asas, se ensaya con cuidado la capaci-
dad de movilización de la lente en el saco capsular. Si no se juzga adecuada, debe evitarse
forzar la maniobra y proseguir la viscodisección hasta apreciar una conveniente movilidad.
La liberación de las asas debe realizarse siempre mediante rotación de la lente, nunca por
tracción centrípeta, dializándola con un gancho manipulador de punta roma hasta conse-
guir la salida de una de ellas fuera del saco capsular, prosiguiéndose entonces el intento
de la rotación hasta lograr liberar el asa opuesta y completar así la luxación de la lente en
cámara anterior, dejando situado un háptico a nivel de la incisión córneo-escleral superior
(figs. 7.1.15 y 7.1.16). Durante la viscodisección puede hallarse una fuerte resistencia a la
liberación de las asas, con un alto riesgo de provocar una desinserción zonular. En este caso
a b c
d e f
Fig. 7.1.15 Explante de LIO de larga duración. Maniobras de liberación de la óptica y los hápticos. a) Inyección de
viscoelástico entre la óptica y la cápsula anterior. b) Liberación de la óptica. c) Rotación de la lente para liberar los hápticos.
d) Liberación del háptico superior. e) Extracción del háptico superior. f) Ampliación de la incisión.
Fig. 7.1.16 La liberación de las asas debe realizarse siempre

mediante rotación hasta conseguir la salida de una de ellas
fuera del saco capsular, prosiguiéndose entonces el intento
de la rotación hasta lograr liberar el asa opuesta.
es preferible desistir, amputar las asas que permanecerán atrapadas en la masa fibrosa del
saco capsular e implantar la lente por delante del mismo con los hápticos en el surco ciliar
(fig. 7.1.17).
Según se pretenda la extracción con o sin plegado dentro de la cámara anterior, se amplía la
incisión superior en una extensión variable (3,2-4 mm o 6 mm), extrayéndose a continuación
parcialmente el extremo del asa con gancho manipulador o pinzas.
En el primer caso, tras reformar ampliamente el volumen de la cámara anterior con viscoelás-
tico, pueden aplicarse dos sistemas (fig. 7.1.18):
l Prensar la óptica con pinzas en su bisectriz con las ramas por delante y por detrás y extraerla
parcialmente plegada a través del túnel incisional, lo que exige ampliarlo ligeramente.
l Introducir a través de la paracentesis inferior, entre la cara posterior de la óptica y la
cápsula posterior, un manipulador plano o una espátula acodada y por la incisión supe-
rior unas pinzas de plegamiento (Mc Pherson, Buratto, etc.) que, presionando firme-
mente la óptica contra aquella, permite completar su flexión, atrapamiento y extracción
final.
Alternativamente, la sección parcial o total de la óptica puede facilitar el paso a través de la
incisión y mantener su extensión. La sección parcial le permitirá su deformación y el paso
Fig. 7.1.17 Explante de LIO de larga duración. Manten i

miento de los hápticos atrapados en saco capsular mediante
la amputación de los mismos con cizalla.
a través de un túnel incisional limitado, traccionando con pinzas del asa superior y con la
ayuda de un manipulador de núcleo (fig. 7.1.19). La bisección total dejará dos fragmentos
fácilmente extraíbles individualmente con pinzas (fig. 7.1.20). Esta maniobra puede resul-
tar, no obstante, complicada si no se dispone de un instrumental adecuado como tijeras
fuertes, de dientes serrados, cizallas o lazos metálicos retraíbles, capaces de penetrar y actuar
a b c
Fig. 7.1.18 Explante de LIO de larga duración. Maniobras de extracción por plegado. a) Prensión en la bisectriz de la lente
en cámara anterior con pinzas de Kelman-McPherson y extracción de la misma parcialmente plegada. b y c) Plegado de la
lente en cámara anterior con espátula y extracción de la misma plegada.
a
Fig. 7.1.19 Explante de LIO de larga duración. Maniobras de

extracción por sección. a) Sección parcial de la óptica con
b
tijeras. b) Extracción de la lente parcialmente seccionada.
Fig. 7.1.20 Explante de LIO de larga duración. Maniobras

de extracción por sección. a) Bisección total de la óptica con
b
tijeras. b) Extracción de los dos fragmentos con pinzas.
a través de una queratotomía pequeña y estabilizar al propio tiempo la lente, ya que las con-
vencionales no logran usualmente cortar por completo el material, pueden provocar volteos
de la lente con riesgo de afectar el endotelio y además deteriorarse con facilidad.
En el caso de pretender la salida integra de la lente sin plegado, es preciso extender la incisión
en una magnitud acorde a su diámetro, bastando entonces con traccionar con pinzas la óptica
o la base de inserción del asa y proceder a completar su extracción (fig. 7.1.21).
Tras la extracción, debe revisarse minuciosamente el estado del saco capsular y, eventualmente,
de la zónula, para detectar una posible desinserción durante las maniobras, ya que su situa-
ción y extensión condicionará en cierto modo los siguientes pasos y la modalidad de implante
secundario. En cualquier caso, debido a la potencial fragilidad zonular de estos ojos, parece
aconsejable incluso mostrando una aparente integridad introducir de forma rutinaria un
anillo de expansión del saco capsular de 11-12 mm para reforzar su estabilidad o corregir
pequeñas dehiscencias (fig. 7.1.22).
Finalizadas estas maniobras es frecuente constatar la persistencia de abundantes restos cor-
ticales en la periferia del saco, por lo que debe practicarse su limpieza mediante irrigación/
aspiración manual con cánula de Simcoe o mecánica con el sistema del facoemulsificación
(fig. 7.1.23) y, a continuación, tras la inyección de viscoelástico en el saco capsular, rea-
lizar con cánula roma el pulido de la cápsula posterior que, igualmente, suele presentar
abundantes residuos de córtex y perlas de Elschnig. Se procede seguidamente a insertar la
lente intraocular seleccionada dentro del saco capsular. En principio, si está integro, parece
preferible una acrílica plegable, que permite mantener el tamaño previo de la incisión
(fig. 7.1.24).
Fig. 7.1.21 Explante de LIO de larga duración. Extracción de

la lente sin plegado por tracción del háptico superior.
Fig. 7.1.22 Inserción de un anillo de tensión capsular para

corregir una pequeña desinserción.
a b
Fig. 7.1.23 Maniobras finales. a) Irrigación/aspiración. b) Pulido de restos de córtex en la cápsula posterior.
a b
Fig. 7.1.24 Maniobras finales. a) Inyección de viscoelástico en saco capsular; b) Implante de LIO en saco capsular.
Cuando no es posible la inserción intrasacular, por la contracción y la rigidez de la capsuloto-

mía, puede insertarse delante de la cápsula anterior, con las asas en el sulcus. En este último
caso, la lente rígida, monobloque de PMMA ofrece incluso una mayor estabilidad aunque,
obviamente, exige ampliar todavía más la incisión corneal.
Una vez comprobada la correcta situación de la lente puede inyectarse, opcionalmente, ace-
tilcolina intracamerular para restaurar y verificar el estado de la pupila, extrayéndose a conti-
nuación meticulosamente los restos del abundante viscoelástico empleado y reformándose la
cámara anterior con solución salina (BSS).
Dada la abundancia de manipulaciones resulta indispensable el cierre hermético de la inci-
sión, por lo que no parece prudente prescindir de la sutura confiando en su configuración
valvulada, debiendo, por el contrario, aplicarse los puntos precisos con nylon monofila-
mento de 10/0, que variarán en número (entre 1 y 3) según su amplitud en el caso de
una pequeña incisión, y de 5-6 si se extrajo una lente rígida de un parecido diámetro
(fig. 7.1.25).
Para finalizar, en nuestros casos inyectamos subconjuntivalmente, en fondo de saco inferior, un
corticoide (Urbason soluble®, Sanofi Aventis) y aplicamos una pomada o colirio antibiótico,
ocluyendo el ojo hasta la primera cura a las 24 h. En el postoperatorio se mantiene rutinaria-
mente una combinación de corticoide y antibiótico tópicos durante un mes.
Fig. 7.1.25 Explante de LIO de

larga duración. Sutura. a) Sutura
de pequeña incisión. b) Sutura de
a b
incisión ampliada.
CONCLUSIONES
El explante en un ojo con una lente intraocular implantada recientemente es relativa-

mente fácil con la condición de desbloquear bien la óptica y las asas de las adherencias al
saco capsular, en este caso débiles, utilizando abundante viscoelástico para la disección,
la liberación y la luxación parcial a cámara anterior para proceder, a continuación, a su
extracción íntegra o por plegado.
Contrariamente, en un ojo operado hace mucho más tiempo (meses o años), con una
lente intraocular bien posicionada, tanto la óptica como especialmente las asas se encuen-
tran, por lo general, fuertemente adheridas a un saco capsular fibrosado. por lo que, para
lograr su extracción sin complicaciones graves, es imprescindible previamente proceder a
su completa liberación.
Las maniobras precisan el empleo de determinados instrumentos mecánicos manipu-
ladores, tijeras y pinzas idóneas pero, fundamentalmente, de abundante material vis-
coelástico, tanto cohesivo como dispersivo, para aumentar la seguridad de las estructuras
intracamerulares durante las manipulaciones, proteger el endotelio corneal y facilitar la
disección de la lente y la ruptura de las adherencias de las asas.
Ante la presencia de dificultades debe renunciarse a la extracción total de la lente y optar
por la sección de las asas para la remoción de la óptica y, en el caso de una zonulodiálisis
extensa, procederse a la de todo el complejo cápsulo-lenticular.
Una vez explantada la lente, la modalidad de implante secundario estará condicionada al
estado en el que quede el saco capsular, la cápsula posterior y la zónula, debiendo deci-
dirse finalmente por la opción más simple, menos traumática para el ojo y que ofrezca un
resultado funcional superior al que determinó la indicación de la cirugía.
En cualquier caso, debe tenerse siempre en cuenta que el explante de una lente es un
procedimiento quirúrgico complejo y delicado, con muy graves riesgos potenciales, en el
que para su culminación debe siempre primar la meticulosidad técnica, el buen juicio y la
prudencia del cirujano frente a la imprevisión y las maniobras precipitadas.
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Explante de lentes intraoculares
de cámara anterior 7.2
J. Belmonte Martínez, M.L. Merino Suárez y J. Belmonte Martín
INTRODUCCIÓN
Tras los primeros fracasos con lentes de cámara posterior por Ridley 1-4 se propusieron
nuevas lentes de cámara anterior tratando de buscar un diseño que permitiera una posi-
ción más estable en el interior del ojo. Así, a partir de los años 50 surgieron diferen-
tes modelos de lentes con hápticos apoyados básicamente en el ángulo de la cámara
anterior (Strampelli, Choyce, Barraquer, etc.) (fig. 7.2.1) que, si bien quedaban rela-
tivamente bien posicionadas, pronto se observó que provocaban en muchos ojos una
descompensación corneal irreversible. Por ello fueron abandonadas, proponiéndose
otros sistemas de fijación al iris (sputnik de Fyodorov iris-clip) o iridocapsular (4 asas
de Binkhorst). Su diseño, en exceso sofisticado, estimuló la imaginación de los ciruja-
nos en la búsqueda de nuevos modelos más simples. De este modo, a partir de 1975
se propusieron de nuevo lentes de apoyo angular, la mayoría de ellas bautizadas con el
epónimo de su creador (lentes de Leiske, Hessburg, Pannu, Choyce, Tennant, Dubroff,
etc.) (fig. 7.2.2). No obstante, el edema corneal pseudofáquico retornó como una de las
complicaciones más frecuentes y significativas de la cirugía de la catarata con implan-
tes de lentes de cámara anterior, incluso en apariencia bien adaptadas, constituyén-
dose durante muchos años en la indicación principal para queratoplastia penetrante en
EE. UU. y países desarrollados5-9. Igualmente, se comprobó en ocasiones la dislocación de
Fig. 7.2.1 Lentes intraoculares de primera generación de cámara anterior (de izquierda a derecha):
Strampelli, Choyce, Boberg-Ans y Barraquer.
167

los implantes o su excesiva movilidad en cámara anterior. Todas estas incidencias obliga-
ban no sólo al trasplante de córnea sino, en el mismo tiempo quirúrgico, a proceder a la
extracción de la lente, asociándose además a la reconstrucción del segmento anterior, por
lo general, seriamente alterado.
Expondremos a continuación la técnica de explante de estas lentes sin profundizar en la
queratoplastia penetrante y las diferentes modalidades de implante secundario general-
mente combinados en una sola operación, pues de este último procedimiento se habla
ampliamente en otros capítulos del libro.
Fig. 7.2.2 Lentes in

traoculares de cámara
ant erior de cuarta ge
neración: Leiske, Hes s
burg, Pannu, Choyce,
Tennant y Dubroff.
7 . 2 . E x pl a nte d e l e nte s i ntra o c u l a re s d e c á mara anter i or 169
Medidas preoperatorias
En primer lugar, ante una intervención combinada de queratoplastia penetrante, explante
de lente intraocular de cámara anterior y su eventual reemplazo por un implante secun-
dario, es necesario determinar la potencia dióptrica adecuada de este último. Para ello, a
la formula biométrica se le aplicará el valor queratométrico esperable en el injerto, que
puede establecerse empíricamente conociendo el valor medio de la queratometría obte-
nida en los trasplantes por el mismo cirujano (en nuestros casos esa cifra teórica fue de
45D).
Dado que la intervención se realiza en su mayor parte a través de la trepanación corneal, es
decir, prácticamente “a cielo abierto” y que existe un riesgo elevado de hemorragia supracoroi-
dea “expulsiva”, puede ser aconsejable la anestesia general si el estado del paciente lo permite
o, en el caso de indicarse la anestesia local, la inyección retrobulbar del anestésico asociada a la
compresión neumática del globo con dispositivo tipo Honan o semejante.
Extracción de la lente
En el caso de un edema corneal pseudofáquico, el objetivo fundamental de la opera-
ción es eliminar el elemento mecánico causante de la alteración y reducir la inflamación
inducida por la lente. Por lo general, las responsables son las asas del implante, que
se encuentran firmemente atrapadas en el ángulo de la cámara anterior por una vaina
fibrosa densa que las envuelve (cacoon) y que impide su liberación por una simple trac-
ción, pudiéndose provocar por el contrario, en el caso de intentarse, una amplia iridodiá-
lisis y hemorragia profusa en la cámara anterior al traccionar del iris periférico y los vasos
angulares. Para evitar estos incidentes se deberá, en primer término, identificar el modelo
de la lente para conocer la disposición de sus hápticos (fig. 7.2.2). En la figura se repre-
sentan esquemáticamente diferentes modelos de lentes de cámara anterior existentes en
la década de los 70 que, obviamente, no han llegado a emplear nunca los oftalmólogos
actuales más jóvenes, pero que sin duda conviene conocer cuando deban enfrentarse a un
explante de este tipo.
Antes de proceder a la extracción del implante es conveniente realizar una tracción suave de
la óptica para comprobar el grado y modalidad de atrapamiento del asa en el ángulo y deter-
minar claramente su disposición y trayecto (fig. 7.2.3). Se tratará también de identificar la
Fig. 7.2.3 Maniobra de tracción suave de la óptica para

comprobar el grado y modalidad de atrapamiento de los
hápticos de la lente.
presencia de bridas de vítreo adheridas al iris o incarceradas en la vieja incisión corneoescleral

que deberán liberarse con tijeras de Vannas o espátula fina (fig. 7.2.4) inyectando viscoelástico
en la zona. Una vez liberado el campo quirúrgico de adherencias, se procederá a amputar el asa
con tijeras (fig. 7.2.5) cerca de su unión a la óptica por el punto más favorable para liberarla,
dejando la otra extremidad del háptico suelta y libre, de tal forma que pueda ser prensada,
rotada y deslizada horizontalmente con suma delicadeza en el plano del iris y a lo largo del
canal sinequial con unas pinzas sin dientes hasta la completa remoción del fragmento residual,
procurando en todo momento no traumatizar el iris durante las manipulaciones (fig. 7.2.6).
El viscoelástico existente facilitará la maniobra al lubricar el trayecto del asa a lo largo de la
vaina sinequial, además de crear un cierto efecto hemostático sobre los vecinos vasos angula-
res del iris. Cada modelo de lente tiene su propia disposición respecto al tipo de adherencias
angulares, siendo especialmente más fuertes en las de asas cerradas de prolene, que determinó
su abandono en su momento sustituyéndose por las más modernas monobloque de polime-
tilmetacrilato (PMMA) y asas abiertas de tipo Kelman multiflex (fig. 7.2.7) que, sin embargo,
en ningún caso deben tampoco ser retiradas sin más del ojo, debiéndose igualmente liberar
antes las zonas de apoyo angular de la periferia del iris. Finalmente, las viejas lentes rígidas tipo
Choyce, Copeland, etc., no forman adherencias al iris con sus placas de apoyo planas, aunque
sí distorsionan el iris y la pupila, siendo más fáciles de extraer de una sola pieza sin problemas
(fig. 7.2.8).
Concluida la extracción y sinequiolisis, antes de decidir la modalidad de implante secunda-
rio, es aconsejable efectuar una iridectomía medio periférica localizada preferiblemente en una
Fig. 7.2.4 Liberación de las bridas vítreas adheridas a la lente con espátula.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 7 . 2 . E x pl a nte d e l e nte s i ntra o c u l a re s d e c á mara anter i or 171
Fig. 7.2.5 Maniobra de amputación del háptico de la lente mediante corte en su base con tijera.
Fig. 7.2.6 a) Háptico de lente de cámara anterior atrapado

por la fibrosis en el ángulo camerular. b) Extracción del
háptico de la lente mediante suave tracción en sentido
b
rotatorio a lo largo del canal sinequial.
Fig. 7.2.7 Lente de cámara anterior monobloque de PMMA

tipo Kelman multiflex.
zona donde persista alguna adherencia del iris, contribuyendo a su eliminación. La principal
ventaja de la trepanación es permitir todas las maniobras “a cielo abierto” y aplicar los puntos
de un eventual implante de LIO de cámara posterior ab interno con un mejor control de su loca-
lización (en sulcus, iris, etc.).
Tras estos pasos, se procederá a concluir la intervención suturando el injerto corneal de
acuerdo con el sistema de sutura que se prefiera, continua o puntos sueltos, aunque nos
Fig. 7.2.8 Extracción de lente intraocular de cámara anterior con placas de apoyo planas mediante simple tracción con
pinzas.
solemos inclinar por esta última modalidad, al permitir un mejor control del astigmatismo
postoperatorio.
Las medidas posquirúrgicas no difieren respecto a las empleadas en la queratoplastia ordina-
ria, excepto insistir en un control muy riguroso de la presión intraocular durante las primeras
semanas tras la operación.
Por lo general, los resultados de la queratoplastia debida a edema corneal pseudofáquico
por lente inadecuada de cámara anterior, pese a su marcada complejidad técnica, muestran
un elevado porcentaje de injertos transparentes y un aceptable resultado funcional10-13, que
hacen recomendable esta cirugía combinada, aunque por fortuna cada vez son más infre-
cuentes las lentes de cámara anterior que, sin embargo, todavía se emplean para la correc-
ción de altas ametropías, por lo que no es descartable la reaparición de una patología seme-
jante en el futuro.
CONCLUSIONES
El edema corneal pseudofáquico por lente intraocular de cámara anterior es un hecho

relativamente frecuente que exige una minuciosa reconstrucción del segmento anterior,
por lo general seriamente alterado, así como la eliminación de los elementos mecá-
nicos causantes de la patología, básicamente la propia lente intraocular inadecuada,
asociada a una queratoplastia penetrante para reponer el endotelio dañado. Conocer
el diseño de los viejos modelos facilita grandemente las maniobras de liberación de las
asas, por lo común firmemente adheridas al iris periférico en el ángulo de la cámara
anterior.
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8
capítulo
Lentes intraoculares luxadas

y subluxadas
J. Moreno Montañés, A. Sabater Gozalvo y E. Bonet Farriol

Introducción ......................................................................................................................................................................... 179
Prevención de la luxación de la lente intraocular ................................................................................................... 181
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 183
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 197
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 198
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 199

INTRODUCCIÓN
La luxación parcial o completa de las lentes intraoculares a vítreo es una complica-
ción seria aunque poco frecuente. La incidencia exacta de esta complicación se desco-
noce, estimándose entre un 0,2 y un 3%1-3. Aun así, diversos autores han publicado un
aumento del número de casos en los últimos años4-6. La luxación de la lente intraocular
(LIO) puede producirse junto con la luxación del saco capsular (in-the-bag dislocation)
o fuera del saco capsular (out-of-the-bag dislocation) (fig. 8.1). En el presente capítulo
nos centraremos principalmente en la luxación tardía del complejo saco capsular y lente
intraocular.
En el primer caso, el tiempo medio de aparición de esta complicación varía entre 4,5
meses y 18 años7. La luxación del complejo saco capsular-LIO es el resultado de un daño
progresivo de la zónula tras la cirugía de catarata. Los mecanismos que se han propuesto
como responsables de la luxación son la debilidad zonular preoperatoria en algunas
Fig. 8.1 Subluxación de la LIO fuera del saco capsular por colocación de una LIO en sulcus con
rotura de la zónula inferior (izquierda). Reposicionamiento de la LIO con sutura en sulcus (derecha).
179
enfermedades oculares o sistémicas, el traumatismo quirúrgico de la zónula y el sín-

drome de contracción capsular. La debilidad zonular se ha relacionado con el síndrome
pseudoexfoliativo, la alta miopía, alteraciones del tejido conectivo (síndrome de Marfan,
homocistinuria, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Weill-Marchesani y escleroder-
mia), la cirugía de vítreo-retina y la retinosis pigmentaria8. Por otra parte, tanto el efecto
traumático de la cirugía de catarata sobre la zónula como el traumatismo ocular postqui-
rúrgico se han asociado frecuentemente a esta complicación9.
Asimismo, se ha identificado el síndrome de contracción capsular en gran parte de los
casos7. Es probable que la contracción de la cápsula anterior secundaria a la fibrosis con-
lleve un debilitamiento de la zónula al ser traccionada provocando la luxación del saco
capsular, especialmente en casos en los cuales el diámetro de la capsulorrexis es pequeño10.
También la rotura de la barrera hematoacuosa que se encuentra en el síndrome pseu-
doexfoliativo, la uveítis11 o la inflamación secundaria a una capsulotomía posterior con
láser (Nd:YAG)12 son posibles factores favorecedores de esta complicación.
Respecto a la luxación de la LIO fuera del saco capsular (out-of-the-bag dislocation), el
tiempo medio de aparición es muy variable. Diversos mecanismos se han relacionado
con este tipo de complicación, como la luxación tardía de lentes intraoculares implan-
tadas secundariamente a sulcus o a iris en ausencia de soporte capsular, la luxación
intraoperatoria en cirugías complicadas al implantar la LIO con un soporte capsular
posterior limitado, la fijación asimétrica de la LIO dentro del saco capsular, el sín-
drome pseudoexfoliativo y las capsulotomías demasiado grandes realizadas con láser
Nd:YAG8,13-15.
La clasificación de la luxación de la lente intraocular según Lorente et al. se muestra en la
tabla 8.1 (fig. 8.2). La decisión de cuándo intervenir quirúgicamente dependerá de la causa
a b
Fig. 8.2 Véase tabla 8.1: clasificación de Lorente

et al.15. a) Subluxación grado 2. b) Subluxación
grado 3. c) Subluxación grado 4. La LIO apenas
asoma en la parte inferior de la pupila dilatada. c
8 . Le nte s i ntra o c u l a re s l u x a d a s y sublux adas 181
TABLA 8.1 Clasificación de la luxación de la lente intraocular
Fibras zonulares Fibras zonulares

Grado Signo Agudeza visual
superiores inferiores
1 Pseudofacodonesis Debilitadas Debilitadas Intacta
2 Borde superior de la lente
Mayoría rotas Debilitadas Disminución leve
por encima del eje visual
3 Borde superior de la lente
Rotas Mayoría rotas Disminución moderada
por debajo del eje visual
4 Lente luxada a vítreo Rotas Rotas Disminución severa
Fuente: Lorente R, de Rojas V16.
que lo produce. Así, cuando la zonulopatía es progresiva, como en la pseudoexfoliación,

conviene actuar lo antes posible, incluso en la fase de pseudofacodonesis (grado 1), pues
sabemos que la subluxación progresará y podemos encontrarnos en un plazo de tiempo
relativamente breve con el complejo saco capsular-LIO luxado totalmente en vítreo.
Cuando se produce por otras causas podemos esperar a objetivar la subluxación del saco
capsular-LIO (grado 2) dependiendo de la evolución.
PREVENCIÓN DE LA LUXACIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR

El reconocimiento preoperatorio de los factores predisponentes de la luxación de la LIO a vítreo
es de gran importancia, dado que actualmente se conocen diversos procedimientos y técnicas
quirúrgicas que permiten disminuir el riesgo de esta complicación. Por tanto, la mejor cirugía
es la preventiva, que obliga en casos de riesgo a realizar una técnica quirúrgica cuidadosa que
proteja la zónula (tabla 8.2).
En primer lugar, se ha sugerido realizar una capsulorrexis menor que el tamaño de la óptica
de la lente, pero no demasiado pequeña17. Aunque esta teoría no ha sido demostrada, algunos
autores apuntan que las capsulorrexis pequeñas conllevan un mayor riesgo de fibrosis capsular
debido a la gran cantidad de material cortical que permanece debajo de la cápsula anterior18 y,
por tanto, un mayor riesgo de contracción capsular que favorezca la luxación del complejo saco
capsular-LIO. Si se observa un síndrome de contracción capsular es aconsejable realizar varios
cortes relajantes sobre la cápsula anterior fibrosada con el láser Nd:YAG (fig. 8.3).
En segundo lugar, es aconsejable emplear técnicas de facoemulsificación con chop para evitar
las tracciones en la zónula que se producen en la técnica de “divide y vencerás”, tanto al realizar
los surcos como al romper los fragmentos presionando hacia abajo o hacia los lados.
También es importante practicar una aspiración cortical del cristalino especialmente delicada y
de manera tangencial a la zónula o en zig-zag19.
El material de la lente intraocular es un factor importante en la aparición postoperatoria de la
fibrosis capsular. Por este motivo debería evitarse el implante de lentes de silicona10, acrílicas
hidrofóbicas de una pieza20 o polimetilmetacrilato (PMMA) de tres piezas21. Por el contrario, se
aconseja el implante de lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas de tres piezas20 o de PMMA
de una pieza21. Aunque estas lentes parecen disminuir la incidencia de contracción capsular, en
ningún caso previenen totalmente su aparición. De hecho se han descrito varios casos de luxa-
ción con este tipo de lentes12,22.
TABLA 8.2 Maniobras de prevención de la luxación de la lente intraocular a vítreo
Capsulorrexis Técnica l o realizarla demasiado pequeña

N
l Si una vez implantada la LIO resulta
pequeña se puede ampliar la capsulorrexis
Facoemulsificación Técnica aconsejada l Chop
l Evitar bamboleos en cámara anterior (sín-
drome de retropulsión del diafragma irido-
cristaliniano)
Aspiración Técnica l Aspiración tangencial a la zónula
del córtex l Aspiración baja
Pulido de la cápsula Indicaciones l Cuando hay factores de riesgo de luxación
anterior tardía

Lente intraocular Lentes no aconsejadas l Silicona
(evitar) l Acrílicas hidrofóbicas de una pieza
l PMMA de tres piezas
Lentes aconsejadas l Acrílicas hidrofóbicas de tres piezas

l PMMA de una pieza
Ubicación l S aco capsular
l Saco capsular con fijación transescleral
l Sulcus
l Cámara anterior
l Sutura a iris
l Lentes de apoyo iridiano
Anillos de tensión Momento de la implantación l Antes de la facoemulsificación

capsular l Después de la facoemulsificación
Tipos de anillo l Anillo estándar
l Anillo de fijación escleral o de Cionni
l Segmentos capsulares de Ahmed
Indicaciones l Cuando hay factores de riesgo de luxación

(pseudoexfoliación, retinosis pigmentaria,
etc.)
Postoperatorio Síndrome de contracción l Realizar capsulotomía anterior YAG
capsular
La implantación de anillos endocapsulares puede prevenir la lesión intraoperatoria de la

zónula23, especialmente si se implantan antes de realizar la facoemulsificación. Además los
anillos reducen la contracción capsular postoperatoria24 y distribuyen de manera equitativa las
fuerzas centrípetas que ejercen los hápticos de la LIO sobre el saco capsular, aunque no impi-
den definitivamente la fimosis capsular. Por tanto se aconseja su utilización especialmente en
casos en los que existe cierta inestabilidad zonular, tal como ocurre en ojos con pseudoexfo-
liación25 o traumatismos oculares26. Por otra parte en determinadas situaciones en las que
existe un compromiso severo de la estabilidad zonular puede utilizarse el anillo de tensión
capsular modificado con un sistema de anclaje escleral desarrollado por Cionni o los segmen-
a b
Fig. 8.3 Síndrome de contrac

ción capsular en un paciente con
pseudoexfoliación. a) La flecha
nos muestra la contracción de
la cápsula anterior. b) Se realiza
capsulotomía anterior. c y d) La
capsulotomía anterior rompe la
c d
contracción capsular.
tos capsulares diseñados por Ahmed. Estos tipos de anillos se implantan mediante sutura a
sulcus, siendo especialmente útiles en lesiones traumáticas localizadas de la zónula27,28 (véase
capítulo 6).
Finalmente, se han propuesto otras alternativas en los pacientes con inestabilidad zonular mar-
cada como la sutura de la lente intraocular al iris (fig. 8.4) y el implante de una lente de apoyo
iridiano o de una lente de cámara anterior15,29.
INDICACIONES
En determinados casos, la lente se encuentra sólo parcialmente subluxada, y por tanto úni-
camente existe un leve descentramiento de la óptica de la LIO sin pseudofacodonesis, siendo
Fig. 8.4 LIO suturada en iris en paciente con queratoplastia.

Discreta ovalización del iris.
recomendable mantener una actitud conservadora revisando al paciente de forma periódica30.

Sin embargo, el desplazamiento, LIO multifocal, aunque sea leve, puede generar más trastor-
nos en la visión (diplopía monocular, aparición de halos, etc.) que una LIO monofocal, condi-
cionando una cirugía precoz.
Asimismo, se han descrito casos de luxación de LIO asociados a desprendimiento de retina21 y
glaucoma30. En nuestra experiencia hemos diagnosticado varios casos en los que el complejo
anillo-saco-LIO indujo un glaucoma de ángulo cerrado por desplazamiento anterior del crista-
lino en ojos con pseudoexfoliación, pudiéndose provocar la elevación de la presión intraocular
inmediatamente después de permanecer el paciente con la cabeza hacia abajo (fig. 8.5). Estos
ojos se trataron inicialmente con manitol al 20% (puesto que una iridotomía o iridoplastia
resulta ineficaz), practicando posteriormente la recolocación de la lente a un plano posterior
mediante una transfixión escleral a sulcus.
Cuando la lente intraocular se luxa a vítreo se realiza una vitrectomía pars plana para recam-
biar la lente intraocular o reposicionar la misma. El recambio de lente intraocular suele ser
complejo y no está exento de serias complicaciones, como la hemorragia supracoroidea o el
prolapso del vítreo21, reservándose para casos con caída completa de la lente a vítreo o con
gran cantidad de vítreo en cámara anterior. Siempre que se pueda nosotros y otros autores reco-
mendamos el reposicionamiento de la LIO suturada a sulcus15. Las principales ventajas de la
recolocación de la lente son las incisiones de pequeño tamaño, minimizando el astigmatismo
postoperatorio, un menor daño del endotelio corneal y un menor grado de inflamación intrao-
Fig. 8.5 a) Paciente con edema corneal por glaucoma agudo

tras desplazamiento anterior del complejo anillo-LIO-saco.
En la ventana inferior izquierda se aprecia el cierre angular.
b) Mismo paciente anterior tras sutura del anillo-LIO a sulcusy
b
abertura del ángulo.
cular. Por tanto, en cuanto se detecte una dislocación inferior de la LIO es preciso indicar la
intervención quirúrgica con el objetivo de facilitar las maniobras quirúrgicas y evitar tener que
hacer el recambio de la LIO15.
Así pues, el momento idóneo para llevar a cabo a la cirugía suele ser cuando la LIO se encuentra
subluxada y no cuando ya está completamente luxada. En el seguimiento de estos pacientes es
importante revisar tanto la descentración de la LIO como la pseudofacodonesis.
Recolocación de la lente intraocular
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas con el objetivo de reposicionar y estabilizar el
complejo saco capsular-LIO. La principal ventaja de la reposición de la LIO radica en que es
muy poco invasiva y se realiza en un sistema cerrado. No necesita una incisión limbar grande,
evitando el posterior astigmatismo corneal y disminuyendo las posibilidades de hemorragias
coroideas. Estas técnicas son especialmente útiles cuando existe una subluxación de la LIO,
aunque hay casos descritos en luxaciones completas con buenos resultados 31,32. Todos estos
procedimientos se realizan habitualmente bajo anestesia retrobulbar (fig. 8.6).
En aquellos casos en los que la lente intraocular no ha caído a cámara vítrea y es visible detrás
del iris puede realizarse directamente la sutura de la LIO a sulcus33-35.Alternativamente la LIO
puede suturarse al iris. Con la técnica de McCannel para sutura en iris, puede aparecer en oca-
siones cierta ovalización de la pupila, aunque suele ser bien tolerada (véase capítulo 9) 36. En
este capítulo vamos a describir la técnica de sutura transescleral al surco ciliar:
1. Se practica una incisión en córnea clara y se inyecta un viscoelástico cohesivo en cámara
anterior con el objetivo de empujar el vítreo hacia abajo (fig. 8.7).
Fig. 8.6 Anestesia retrobulbar transconjuntival. La aguja se

desliza paralela al suelo orbitario y a continuación se dirige
hacia abajo apuntando hacia el cono ocular. Después de una
aspiración para comprobar que no se ha puncionado ningún
vaso, se inyecta el anestésico.
Fig. 8.7 a) Paracentesis. b) Se inyecta viscoelástico para

enviar el vítreo hacia atrás y con la finalidad de crear un es
pacio que permita pasar correctamente las agujas y el hilo
b
de Prolene®.
2. Se disecan dos colgajos conjuntivales con base fórnix separados 180° entre sí, cauteri-
zando suavemente los vasos conjuntivales. Posteriormente, se disecan dos colgajos escle-
rales triangulares con base en limbo cuyos vértices se localizan a 2-2,5 mm de ambos
lados y con un espesor parcial aproximado de 0,5 mm (fig. 8.8). Los colgajos esclerales
deben localizarse en la zona donde se sitúan los hápticos. Si existe anillo endocapsular
los colgajos pueden realizarse en cualquier localización, puesto que se sutura este último,
prefiriendo los meridianos oblicuos (IV y X) para evitar las arterias ciliares anteriores.
Si existe vítreo en cámara anterior suele ser necesario realizar una vitrectomía anterior
asociada con la finalidad de evitar la tracción o incarceración del vítreo o la presencia de
muchos restos vítreos en cámara anterior que dificultarán la calidad de la visión al final
de la cirugía.
3. Se introduce una aguja de insulina de 27G que servirá de guía a 1,5-2 mm del limbo y
perpendicular a la esclera (para no dañar los vasos del círculo arterial del iris) hacia el
espacio inmediatamente inferior al saco capsular (fig. 8.9). En este punto nos podemos
encontrar con dos situaciones posibles:
a. Con el paciente en decúbito supino el complejo saco-LIO no está desplazado, es
decir, cuando el paciente está sentado la LIO está desplazada inferiormente y cuando
se tumba se centra. En este caso se utiliza una espátula o un gancho tipo “botón de
camisa” que haga contrapresión en el momento que la aguja atraviesa el saco capsu-
lar. Es decir, la aguja empuja de debajo a arriba y la espátula de arriba hacia debajo,
de forma que la aguja perfore el saco (fig. 8.10).
Fig. 8.8 a) Disección de colgajos conjuntivales. b) Disección

de colgajos esclerales. Han de hacerse los colgajos a 180° de
b
separación.
a b
Fig. 8.9 a) Incisión a 180° de los colgajos para introducir por ella la aguja. b) Punción con aguja de insulina de 27G
perpendicular a la esclera para evitar lesionar la vascularización ciliar y posicionando la aguja debajo de la LIO.
Fig. 8.10 Maniobra para perforar la cápsula por debajo del

háptico y del anillo. La aguja de insulina se dirige hacia arriba
y, a su vez, con la espátula se ejerce contrapresión hacia abajo
hasta perforar las cápsulas.
b. El saco-LIO está subluxado y desplazado con vítreo en cámara anterior: se debe

entonces atrapar la lente intraocular con unas pinzas y pasar la aguja debajo del háp-
tico o el anillo rompiendo las cápsulas.
4. Paso de una de las agujas de la sutura de polipropileno de 10/0 (Prolene®, Ethicon, So
merville, NJ, EE. UU.) a través de una incisión opuesta (aguja recta) o desde la incisión
principal (aguja curva), de forma que quede introducida en el lumen de la aguja de
insulina situada sobre el complejo saco capsular-LIO. Ambas agujas se extraen mediante
un movimiento suave, de modo que ya habremos situado inferiormente una parte de la
sutura de prolene (fig. 8.11).
5. Se vuelve a puncionar con la aguja de insulina a través del sulcus a 1-1,5 mm del limbo
delante del háptico (fig. 8.12). Se repite la entrada de la segunda aguja del hilo de poli-
propileno a través de la misma incisión, consiguiendo que la sutura rodee el háptico o el
anillo (fig. 8.13).
6. Tras la fijación del primer nudo, se repite el mismo procedimiento de fijación en el lado
opuesto aunque en esa zona no haya subluxación, puesto que la sutura de un solo lado
puede ejercer una tracción excesiva y un descentramiento secundario hacia la zona de
la sutura. Finalmente, los dos extremos del hilo que atraviesan la esclera debajo del flap
escleral se anudan con la tensión adecuada que permita el centramiento del saco-LIO
(fig. 8.14).
Existen muchas variantes de esta técnica de transfixión:
l Sutura directa sobre la esclera sin crear un colgajo escleral (fig. 8.15).
l Tunel escleral desde una incisión escleral a 3 mm del limbo, previa disección de la conjun-
tiva, con lo que el nudo queda dentro del túnel (técnica de Chan)37.
l Túnel escleral desde el limbo hacia fuera sin levantar la conjuntiva (técnica de Hoffman)38,
etc.
Sea cual sea la variación, lo importante es que la LIO quede centrada y no desplazada o incli-
nada, siendo secundario el colgajo conjuntival o escleral.
Si existe vítreo en cámara anterior, suele ser necesario realizar una vitrectomía anterior asociada
para evitar la tracción o incarceración del vítreo, o la presencia de muchos restos vítreos en
cámara anterior que dificultarán la calidad de la visión al final de la cirugía (fig. 8.16).
Si la LIO cae completamente o casi completamente a vítreo, se debe hacer una vitrectomía vía
pars plana usando con perfluorocarbono líquido para elevar la lente intraocular a un plano que
permita realizar una sutura a sulcus o a iris, en cuyo caso debe ser realizado por un cirujano de
vítreo-retina (figs. 8.17, 8.18 y 8.19). En muchos casos la LIO puede presentar restos capsulares
o corticales proinflamatorios adheridos, siendo mejor opción el intercambio de la LIO.
Fig. 8.11 A través de una incisión corneal opuesta la aguja recta de Prolene®, se introduce en el lumen de la aguja de
insulina.
Fig. 8.12 Se vuelve a puncionar con la aguja de insulina, esta vez por delante del háptico y del anillo.
Fig. 8.13 La segunda aguja del hilo de polipropileno se introduce a través de la misma incisión corneal en el lumen de la
aguja de insulina y se extraen ambas con un movimiento suave.

a b
Fig. 8.14 a) La sutura rodea el háptico y el anillo endocapsular. b) Después de haber realizado el mismo procedimiento en
el lado opuesto, se anudan los dos extremos de la sutura.
Fig. 8.15 Sutura de la LIO a sulcus mediante prolene 10/0 sin

usar colgajo escleral y tapada sólo por conjuntiva. La técnica
no presenta riesgos si se dejan los hilos algo largos, pero
puede inflamarse más la conjuntiva.
a b
Fig. 8.16 a) LIO-saco subluxado grado 4. Se trata de una LIO de alta miopía. b) Se realiza cirugía de reposicionamiento de
la LIO pero no se realizó vitrectomía anterior, por lo quedó mucho vítreo en forma de grumos en cámara anterior (flechas).
En estos casos actualmente preferimos hacer vitrectomía vía pars plana para evitar tracciones vítreas.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 8 . Le nte s i ntra o c u l a re s l u x a d a s y sublux adas 193
Fig. 8.17 Vitrectomía vía pars plana usando perfluorocarbono líquido para reflotar la lente intraocular.
a b
c d
Fig. 8.18 a) Paciente con caída parcial de la LIO a vítreo que es intervenido para recolocación de la LIO. Como dilata mal
la pupila empleamos retractores. b) Realizando una presión en la esclera en la zona de la izquierda observamos que la LIO
se desplaza hacia el centro, lo que indica que la LIO está caída a vítreo pero fijada con fibras en la zona de la izquierda.
c) Consideramos que levantar directamente la LIO introduciendo instrumentos en vítreo puede suponer muchas
tracciones vítreas, por lo que decidimos hacer una vitrectomía posterior para levantar la LIO usando perfluorocarbono
líquido (PFCL). d) Con el PFCL en vítreo la LIO se sitúa en la zona retroiridiana permitiendo realizar todas las maniobras de
sutura en sulcus. Una vez suturada la LIO se extrae el PFCL.
b
c
Fig. 8.19 Elevación de la lente intraocular (out-of-the-bag
dislocation) mediante pinzas. a) Tras realizar una vitrectomía
vía pars plana se atrapa el extremo distal de la lente con
unas micropinzas. b) Se rota la lente 180°para posicionar
la óptica por encima de las pinzas. c) La lente se coloca en
cámara anterior: el háptico superior entra directamente y
el inferior lo hace con la ayuda de las pinzas. Es importante
realizar una vitrectomía correcta, de lo contrario, al extraer
la LIO mediante esta maniobra se pueden producir
tracciones vítreas en periferia y roturas retinianas.
Extracción del complejo saco capsular-LIO y recambio de lente

intraocular
Por otra parte en los casos en los cuales no es posible realizar un reposicionamiento de la
LIO luxada o existe una dislocación completa del complejo saco capsular-LIO a cámara vítrea,
puede realizarse la extracción y recambio de la LIO colocándola en cámara anterior o posterior.
Sin embargo esta técnica tiene bastantes desventajas:
l Necesidad de realizar incisiones de 5,5 mm trabajando con una cámara abierta.
l Más traumática si cortamos la LIO plegable en cámara anterior.
l Mayor pérdida de vítreo.
l Mayor riesgo de edema macular cistoide.
l Mayor riesgo de daño endotelial.
l Mayor riesgo de hemorragia supracoroidea.
l Mayor astigmatismo posquirúrgico37.
La extracción y recambio de la LIO puede efectuarse mediante un abordaje limbar o por pars
plana. El abordaje limbar suele ser la opción más utilizada cuando la lente todavía se encuentra
en el espacio retropupilar o en vítreo muy anterior. La extracción o reposicionamiento de la
LIO puede ocasionar muchas tracciones del vítreo en la periferia de la retina. Por ello si existe
vítreo anterior por delante del saco o presenta muchas bridas vítreas se debe realizar una vitrec-
tomía anterior o vía pars plana21.
El abordaje por pars plana suele ser necesario en casos de luxación completa del complejo saco
capsular-LIO a vítreo.
Tras la extracción de la LIO luxada puede colocarse una lente de cámara anterior, bien de apoyo
angular o bien de anclaje en iris, o una lente en cámara posterior suturada a sulcus o anclada
en la parte posterior del iris15.
Maniobras útiles para realizar una sutura correcta de la LIO

a sulcus
En la tabla 8.3 se detallan los principales objetivos y maniobras de interés o detalles para reali-
zar el posicionamiento correcto de la lente suturada a sulcus. Resumiremos a continuación los
más importantes:
l Antes de entrar en quirófano se debe tumbar al paciente y observar si la LIO subluxada se
centra. Si se objetiva el centrado de lente, indica que no existe rotura de la hialoides anterior,
manteniéndose entonces un colchón de vítreo sobre el que “baila” la LIO sin la presencia de
vítreo en cámara anterior.
l Si la LIO está centrada cuando iniciamos la cirugía pero se encuentra muy desplazada hacia
abajo, un truco sencillo es vaciar despacio la cámara anterior a través de la incisión permi-
tiendo que la lente suba enseguida hacia arriba. Posteriormente, se rellena la cámara ante-
rior con poca cantidad de viscoelástico para realizar las maniobras de sutura.
l Los colgajos esclerales y la entrada de las agujas con la sutura han de hacerse a 180° uno de
otro si queremos que la LIO quede bien centrada.
l Si la pupila no dilata bien (por ejemplo, síndrome pseudoexfoliativo), se deben colocar
retractores, asegurándonos de que el hilo de sutura pasa perforando la cápsula en la zona
adecuada, no demasiado lejos de los hápticos o del anillo.
l Cuando se realiza la sutura la cámara anterior, debe estar rellena de viscoelástico para que
el ojo tenga tono, especialmente si hemos practicado una vitrectomía. Si el tono ocular es
bajo podemos ejercer una tracción excesiva de las suturas provocando el desplazamiento o
inclinación de la lente, complicación frecuente en cirujanos con poca experiencia.
l No se debe suturar uno de los lados sin haber pasado la sutura por el otro lado. Es decir, una
vez pasadas ambas suturas se realizan los nudos. Durante la anudación es importante que
haya una cierta tracción y que la LIO quede bien centrada, evitando que la LIO quede más
traccionada en un extremo que en el otro. Esto es especialmente importante en ojos miopes,
donde en blanco-blanco es mucho mayor que en el ojo normal y es fácil traccionar más en una
TABLA 8.3 Trucos para realizar un posicionamiento correcto de la lente intraocular

tras recolocación con sutura en sulcus
Paso Truco Objetivo
Antes de quirófano Tumbar paciente boca arriba Ver si la LIO se centra o no. Si no se cen-
tra la hialoides está rota
LIO centrada Abrir y vaciar despacio la cámara La LIO sube hacia arriba para ser suturada
pero muy abajo anterior No introducir mucho viscoelástico
Tapete escleral Realizar dos colgajos separados 180º Centrar bien la LIO
uno del otro
Mala dilatación pupilar Poner retractores en el lugar de la sutura Ver bien el lugar de la rotura de ambas
en sulcus cápsulas por donde pasa la sutura y la
tracción en la sutura a sulcus
Paso de la aguja La entrada ha de realizarse en ambos Evitar que la sutura se haga más poste-
por sulcus lados a la misma distancia del limbo rior en un lado que en el otro y la LIO
quede suturada pero desplazada
Sutura de la LIO No suturar la LIO hasta que se haya Realizar una tracción correcta evitando
pasado la sutura por las dos zonas un astigmatismo elevado o un mal
centrado de la LIO
Poner abundante viscoelástico Evitar que el ojo esté muy blando
en cámara anterior y quede la LIO centrada pero inclinada
LIO queda bien Poner un tercer punto en la zona La LIO queda centrada y no inclinada
suturada pero inclinada más alejada del sulcus si hay anillo
Limpieza de viscoelástico Bajar la altura de goteo para no tener Evitar rotura de la sutura en un punto
en cámara anterior excesiva irrigación y que entre vítreo en cámara anterior
Vítreo en cámara anterior Vitrectomía anterior Evitar tracciones en vítreo
Inyectar acetilcolina Ver si la pupila queda ovoidea por me-
chas vítreas
Pupila ovoidea Pasar espátula desde incisión Evitar mechas o tracciones vítreas en la
de servicio retina
sutura que en la otra. Si no hay una buena y simétrica tracción, cuando el paciente se levante
la LIO estará más baja que donde la colocamos en la cirugía con el paciente en decúbito.
COMPLICACIONES
La complicación más significativa durante la reposición o recambio de una LIO luxada es la
hemorragia intraocular, causada básicamente por afectación de los vasos ciliares durante la
transfixión. Generalmente suelen ser poco importantes, pero si entra sangre en el vítreo el
paciente puede tardar en recuperar la visión. La temida hemorragia coroidea, aunque muy poco
frecuente, puede producirse por el traumatismo directo de la vascularización ciliar y también se
asocia con el tiempo que permanece el ojo abierto, unido a otros factores de riesgo (hiperten-
sión arterial, anticoagulantes, cirugía previa, etc.), sobre todo si se trata de un intercambio de
lente, puesto que se realizan incisiones de mayor tamaño (fig. 8.20).
198 A t l a s de t é c ni c a s c o m p l e j a s en l a c ir u g í a de l segmen t o a n t eri o r
Fig. 8.20 Complicaciones. Hemorragia coroidea.
En ocasiones las dos cápsulas (anterior y posterior) no están unidas entre sí y cuando perfo-
ramos ambas, al pasar la aguja de insulina o el hilo de Prolene®, puede ampliarse la rotura
capsular posterior o bien deformarse la capsulorrexis anterior. El resto de las incidencias intrao-
peratorias son poco significativas.
Las complicaciones postoperatorias tardías están relacionadas fundamentalmente con las sutu-
ras que pueden exteriorizarse a través de la conjuntiva. La exteriorización de la sutura aumenta
el riesgo de infección intraocular.
El edema macular cistoide es una complicación común en cualquier procedimiento de
implante secundario o recolocación de lente y generalmente es secundario a tracciones vítreas
y/o mechas vítreas en cámara anterior.
También se ha descrito con relativa frecuencia el descentramiento y la inclinación de la lente y
en ciertos casos de fijación escleral puede suponer una complicación visual significativa.
CONCLUSIONES
La subluxación o luxación de la lente intraocular tras cirugía es una complicación poco
frecuente. Sin embargo su incidencia aumenta debido al mayor número de intervenciones
quirúrgicas de las cataratas y a la mayor longevidad de los pacientes.
Para evitar la luxación tardía de una lente intraocular y/o facilitar la técnica quirúrgica de
reposición de la LIO es aconsejable, durante la cirugía de catarata, utilizar anillos endosa-
culares en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo: pseudoexfoliación, miopía
magna, ojos vitrectomizados, traumatismos, retinosis pigmentaria, etc.
La realización correcta de las distintas maniobras quirúrgicas es clave para resolver el pro-
blema. Debemos conocer muy bien el caso antes de entrar en quirófano, cómo se sitúa la
lente cuando el paciente está en decúbito, qué abordaje quirúrgico vamos a emplear, si es
necesaria la vitrectomía, etc.
En principio la cirugía de reposición de la lente intraocular luxada es más aconsejable que
la sustitución por otra lente, por lo que intentaremos siempre la primera opción.
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Fijación transescleral a sulcus 9.1
J. Belmonte Martínez, E. Campos Mollo y J.J. Pérez Santonja
INTRODUCCIÓN
El requisito esencial para la inserción de una lente intraocular (LIO) de cámara posterior
es la existencia de un soporte capsular adecuado, por lo que su ausencia constituye una
imposibilidad formal para la implantación sin el recurso de otro sistema de fijación
adicional.
En 1981, Girard1 sugirió por vez primera la posibilidad de fijar una lente en esclera. Pos
teriormente, en 1986, Malbrán2 describió una técnica más refinada para la sutura escle
ral de una lente de cámara posterior en ausencia de soporte capsular. Desde entonces,
los procedimientos de fijación de la lente mediante sutura transescleral de las asas han
evolucionado notablemente.
En este capítulo pretendemos describir no sólo estos aspectos sino analizar los funda
mentos anatómicos y biomecánicos de la técnica, las diferentes maniobras alternativas
que pueden emplearse y el momento adecuado de realizarlas para que, basándose en
estos conceptos esenciales, cada cirujano disponga de un amplio abanico de opciones
para seleccionar la estrategia que le resulte más oportuna o acorde a sus habilidades y
posibilidades quirúrgicas.
INDICACIONES
La fijación de la lente mediante sutura transescleral se emplea en una variedad de situaciones,
como:
l Inserción secundaria planificada en pacientes afáquicos con subluxación importante de cris
talino o luxación en el vítreo tras su extracción.
l Intercambio de una lente de cámara anterior inadecuada, simple o asociada a queratoplas
tia penetrante en el caso de edema corneal pseudofáquico.
l Alternativa de emergencia ante una imprevista complicación intraoperatoria durante la ciru
gía primaria de catarata con pérdida del soporte capsular que impide la implantación de la
lente en el saco capsular o en el surco ciliar.
l Recolocación de una lente intraocular subluxada o luxada en el vítreo.
Son varios los requisitos que debe reunir esta técnica quirúrgica:
l Producir durante las maniobras un mínimo traumatismo del ojo.
l Permanecer la sutura fijada a la esclera de un modo indefinido.
l Mantenerse centrada la lente en todos los planos, evitando los desplazamientos verticales y
los movimientos de rotación o inclinación.
l No provocar en ningún momento irritación de los tejidos uveales. 203

l Permitir, en caso necesario, su explantación fácil.

l En caso de asociarse a queratoplastia penetrante, intentar reducir al máximo el tiempo qui
rúrgico en el que el ojo permanezca abierto.
FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y BIOMECÁNICOS

El concepto de surco ciliar fue señalado por Busacca, en su clásico texto Biomicroscopie et
Histopathologie de l’Oeil3 que lo denomina “recessus minimus“ de la cámara posterior, y men
cionado por vez primera, en 1978, por Shearing4 al comprobar que, tras la extracción extracap
sular, las asas de la lente quedaban alojadas en la cámara posterior en una zona comprendida
entre el iris y el cuerpo ciliar. Así pues, el espacio anatómico denominado surco ciliar o sulcus
puede definirse como un receso o depresión circunferencial en la transición de la porción pos
terior de la raíz del iris y el cuerpo ciliar, antes del comienzo de los procesos ciliares.
Estudios sobre la anatomía del segmento anterior5-8 dan unos valores medios de diámetro del
sulcus de 11,0 mm aproximadamente que disminuyen con la edad9 y algo mayores en el meri
diano horizontal (10,71-12 mm) que en el vertical (10,33-11,38 mm) (fig. 9.1.1).
Mediante biomicroscopía ultrasónica se ha comprobado10 que el surco ciliar presenta una pro
fundidad media de 393 ± 164 µm en ojos normales, con cristalino y fibras zonulares tensas
sobre los procesos ciliares, formando un ángulo con el plano del iris de unos 22º. Esta situación
difiere, no obstante, en ojos carentes de cápsula, en los que, al faltar la tensión zonular, los pro
cesos ciliares se contraen y aparecen más cortos, reduciendo la amplitud del sulcus y haciendo
más difícil la correcta posición de los hápticos que, por el contrario, fácilmente tenderán a
ubicarse fuera del mismo, en la cara posterior del iris, en la pars plicata o incluso más atrás en
la pars plana (fig. 9.1.2).
También es importante conocer las relaciones anatómicas del sulcus con los vasos y nervios del
segmento anterior. La región ciliar constituye el principal punto de convergencia de la vascula
rización uveal y está representada fundamentalmente por un anillo arterial en el cuerpo ciliar
conocido como círculo arterial mayor del iris, que recibe sangre de las arterias ciliares largas
posteriores y de ramas de las arterias ciliares anteriores (fig. 9.1.3)11.
Fig. 9.1.1 Datos anat om o

quirúrgicos de la relación entre
los diámetros de las estructuras
del segmento anterior.
9 . 1 . Fi ja c i ó n tra n s e s c l eral a sulc us 205
a b
Fig. 9.1.2 a) Ángulo entre el plano del iris y los procesos ciliares que representa la amplitud del surco ciliar, según los
estudios biomicroscópicos de Pavlin et al.10. b) Ubicación del háptico en el sulcus y otras localizaciones anómalas en caso
de una fijación inadecuada.
Fig. 9.1.3 Vascularización del segmento anterior.
Se trata, por consiguiente, de una región anatómica copiosamente irrigada de la que es preciso
conocer la disposición de los vasos para evitar lesionarlos y provocar una hemorragia intraocu
lar durante la penetración “a ciegas” de la aguja a través de la esclera.
Se han sugerido diversos procedimientos para la inspección directa del sulcus, como el empleo
de microespejos12-15, endoscopios16-21, transiluminación escleral22,23 o biomicroscopía ultra

sónica23-26. A nuestro entender, se trata, sin embargo, de procedimientos complejos o en
exceso sofisticados, difícilmente disponibles en la mesa habitual de un quirófano, de aplica
ción práctica engorrosa, no exenta de riesgos y que complican las maniobras, especialmente
en su uso intraoperatorio, y que no aportan ventajas significativas. Por todo ello, el método
más empleado consiste en calcular indirectamente la posición del sulcus a través de medicio
nes externas basadas en su correspondencia con una zona anatómica fácilmente identificable,
como es el limbo quirúrgico27,28.
La situación del sulcus es más posterior en el meridiano horizontal que en el vertical, lo que,
unido al contorno horizontal ligeramente oval de la córnea, determina que, para quedar correc
tamente situadas, las agujas de sutura deberían emerger a 0,5 mm del limbo en el meridiano
horizontal y a 1 mm en el vertical (fig. 9.1.4)29. Estas precisiones teóricas topográficas pueden
Fig. 9.1.4 Debido a la localización del sulcus a nivel del meridiano horizontal respecto al vertical, las agujas deben
emerger a 0,5 mm y 1 mm del limbo respectivamente.
resultar, sin embargo, difíciles de aplicar durante la cirugía, por lo que en la práctica puede
aceptarse sin mucho riesgo de errar que para un adecuado emplazamiento de los hápticos la
distancia a limbo del punto de penetración de la aguja deberá ser de 1 mm aproximadamente.
Además de la correcta proyección externa del sulcus en la esclera, un elemento esencial para
lograr una adecuada colocación de la lente y evitar su descentramiento es la exacta fijación de
los hápticos en los extremos opuestos del mismo meridiano, con una separación de 180º 29.
La elección del meridiano depende del estado del ojo, de la comodidad de las maniobras y
de las preferencias del cirujano, aunque suelen seleccionarse usualmente los horizontales por
resultar más fácilmente abordables. A la hora de seleccionar los meridianos hay que tener en
cuenta también la vascularización e inervación del segmento anterior, que las arterias y los ner
vios ciliares largos posteriores que las acompañan entran en el cuerpo ciliar a las III y las IX y
las arterias ciliares anteriores a las III, VI, IX y XII. Así pues, si se escoge el meridiano horizontal
puro existe teóricamente un mayor riesgo de lesionar algunos vasos con la aguja, por lo que
parece más prudente seleccionar un meridiano ligeramente más oblicuo, como el de las II-VIII
o las X-IV. Por otro lado, teniendo en cuenta la relación angular entre la superficie escleral y
el sulcus, introduciendo la aguja en dirección perpendicular a la esclera es más fácil evitar la
lesión de las estructuras ciliares (fig. 9.1.5).
Tipo y potencia de la lente intraocular para la fijación al sulcus
Si bien durante muchos años se han empleado regularmente lentes rígidas monobloque, más
recientemente, cuando se trata de un implante secundario simple, se ha aconsejado utilizar
un material acrílico, plegable, que permite reducir la incisión corneal e incluso aplicarlo en
niños23,30-34.
Con independencia del tamaño, la lente de fijación transescleral precisa la sujeción del hilo a
los hápticos, por lo que la ideal es aquella que dispone de un pequeño anillo posicional en su
zona de máxima expansión para asegurar la sutura, como la CZ 70 BD (7/12,5 mm) de Alcon, la
Fig. 9.1.5 Para prevenir la le

sión de las arterias ciliares
anteriores es aconsejable evi
tar aplicar las suturas en el
mer idiano horizontal puro e
introducir la aguja perp en
dicular al plano escleral. Para
evitar los vasos del círculo
arterial mayor del iris la agu
ja debe penetrar a 1 mm del
limbo en una dirección per
pendicular a la esclera.
PC 279Y (7,0/13,75 mm) de Ophtec o la B 70130S (7/13 mm) de Biotech la 48G (7,0/13,5 mm)
de Morcher.
Dada la relativa rareza de esta modalidad técnica de implante secundario, resulta difícil tener
en el quirófano un amplio depósito de lentes de diferentes potencias que permita seleccionar
la necesaria en un momento dado, sobre todo si la cirugía se plantea de forma imprevista. Por
este motivo no es infrecuente tener que recurrir a las lentes convencionales que, inevitable
mente, precisan de otros procedimientos para fijar el hilo de sutura al háptico, como veremos
más adelante.
Si se emplea la constante A proporcionada por el fabricante, debe disminuirse la potencia de la
lente en 0,5 dioptrías35.
Material de sutura
A falta de estudios histopatológicos abundantes que incluyan series amplias, los aislados estu
dios necrópsicos son contradictorios en cuanto a los mecanismos que condicionan la estabili
dad de las lentes suturadas transescleralmente a sulcus. Creemos que, aun en ausencia de una
amplia constatación histopatológica de que exista una fibrosis alrededor de los hápticos, no
resulta aventurado proponer la hipótesis de que, al igual que en las viejas lentes de fijación
angular de cámara anterior de asas cerradas, en las que se genera una especie de vaina sinequial
alrededor del háptico capaz de atraparlo firmemente y dificultar su extracción, podría produ
cirse en el sulcus una reacción tisular análoga, máxime si se considera la mayor capacidad de
respuesta inflamatoria de esta zona, profusamente vascularizada, respecto al ángulo camerular.
En nuestra serie de 121 ojos intervenidos con lentes fijadas transescleralmente a sulcus (con
y sin queratoplastia asociada), alrededor del 95% se mantenían estables, con un seguimiento
medio de tres años36.
De cualquier forma, considerando que inicialmente, durante un período de tiempo difícil de
determinar, la estabilidad de la lente depende fundamentalmente de la sutura, es imprescin
dible emplear un material no reabsorbible ni biodegradable como el polipropileno (Prolene®,
Ethicon SA, Somerville, NJ, EE. UU.), con un calibre de 9/0 o, preferiblemente, de 10/0.
Tipo de agujas
Una cuestión polémica es el tipo de agujas a emplear, la trayectoria de penetración de fuera
adentro o de dentro afuera y la dirección de entrada en relación a la superficie escleral.
Se han utilizado agujas rectas largas, ligeramente curvas largas y curvas cortas, con hilo de poli
propileno (Prolene®) de 9/0 o 10/0. Las agujas rectas o las curvas largas se emplean especial
mente para penetrar de fuera adentro, solas o con la ayuda de una aguja de insulina. Entre las
agujas rectas largas cabe destacar el modelo STC 6 recta, de 16 mm de longitud, simple o doble,
de punta espatulada. Las agujas curvas permiten entrar de dentro afuera a través de la incisión
corneo-escleral.
Procedimientos de transfixión escleral

La transfixión de la esclera por la aguja puede realizarse de varias formas:
l Directamente sobre su superficie a través de todo el espesor escleral26,31,37-50.
l Mediante un túnel intraescleral largo para evitar un fácil acceso de la infección desde el exte
rior.
l Bajo la protección de un colgajo escleral lamelar pediculado o un injerto libre30,48,51-65.
l Mediante la ubicación del nudo en el interior de una esclerotomía empleando la técnica de
“doble esclerotomía paralela” que describiremos más adelante (fig. 9.1.6).
La sutura directa tiene como ventaja su mayor facilidad y un soporte más firme, pero el grave
inconveniente de que, al dejar el nudo y los extremos del hilo inmediatamente debajo de la
conjuntiva, aumenta el riesgo de erosión y de acelerar su ruptura, con la subsiguiente posibili
dad de dislocación de la lente. Puede además originar molestias crónicas por el roce y, eventual
mente, permitir la propagación de una infección externa al interior del ojo26,66.
a b
Fig. 9.1.6 Tipos de fijación trans

esc leral. a) Sutura directa sobre la
esclera recubierta sólo por conjuntiva.
b) Túnel intraescleral largo para alejar
el nudo del punto de penetración de
la aguja. c) Protección del nudo bajo el
colgajo escleral. d) Ubicación del nudo
en el interior de una esclerotomía en la
técnica de transfixión mediante la téc
c d
nica de doble esclerotomía paralela.
Es conveniente, por tanto, proteger la sutura mediante un colgajo escleral pediculado, en forma
de trampilla o charnela, generalmente con base en limbo57 o dejar enterrado el nudo dentro de
una esclerotomía.
Fijación transescleral a sulcus con colgajos esclerales

Preparación de los colgajos esclerales
Previamente a las maniobras de transfixión con las agujas, para exponer la esclera se disecan en
el meridiano seleccionado dos colgajos triangulares, por lo general con base en el fórnix, cau
terizando suavemente los vasos episclerales subyacentes en el área de la futura penetración de
las agujas (fig. 9.1.7). Por la posición del cirujano, el tallado de los colgajos resulta más difícil
en un ojo hipotónico y, sobre todo, en los cuadrantes inferiores, por lo que siempre que esta
Fig. 9.1.7 Colgajos esclerales lamelares.

técnica haya sido programada, de no surgir la necesidad de una fijación transescleral en sulcus
imprevista, deben disecarse antes de proceder a abrir el ojo.
El hecho de que, por definición, la fijación transescleral al sulcus se produce como consecuen
cia de la ausencia de un adecuado soporte capsular, con el consiguiente desplazamiento ante
rior del vítreo y bloqueo de la entrada al espacio del sulcus, exige ineludiblemente su elimina
ción parcial como paso previo a la inserción y sutura de los hápticos a la esclera mediante una
adecuada vitrectomía anterior (veáse capítulo 4) (fig. 9.1.8).
Procedimientos de penetración transescleral

Las formas de penetrar en la esclera son diversas y dependen, en cierto modo, además de la pre
ferencia del cirujano, de que se trate de una técnica quirúrgica planificada o de una situación
imprevista.
La penetración ab externo, de fuera adentro, con agujas rectas permite controlar muy bien el
punto de entrada y realizar las maniobras de transfixión del hilo con el ojo cerrado. En el lecho
escleral de uno de los lados, previamente disecado, se introduce la aguja, perpendicular a la
superficie ocular, a 1 mm de limbo hasta observarla en el área pupilar. En el lado opuesto, en
el mismo punto y con la misma dirección, se punciona el lecho escleral con una aguja fina
de inyección de insulina de 27 o 30G en cuya luz se introduce la primera. Presionando con
suavidad la aguja con el hilo de Prolene®, en un tramo de la luz de la aguja de inyección y
retrocediendo ésta al mismo tiempo, se extraen ambas cuidadosamente por ese punto preciso
(fig. 9.1.9). Tras la transfixión y con el hilo situado en cámara posterior y visible en el área
pupilar, se procede a la incisión corneo-escleral, variable en amplitud según se vaya a insertar
una lente rígida o plegable. Atrapando el hilo en el centro con pinzas o con un gancho en
“botón de camisa“, se extrae un lazo del mismo (fig. 9.1.10), que se secciona en su centro, anu
dando cada uno de sus dos extremos a los hápticos correspondientes de la lente seleccionada
(fig. 9.1.11). Eventualmente, en el caso de una queratoplastia asociada, la extracción del hilo se
realizará con facilidad a través de la propia trepanación (fig. 9.1.12).
La penetración ab interno, de dentro afuera, puede realizarse a través de la incisión córneo-escle
ral con una aguja curva larga o a cielo abierto, en el caso de queratoplastia, una vez completada
la trepanación, con una curva corta. De una forma u otra la aguja curva se pasa “a ciegas” por
detrás del iris, tratando de hacerla salir a 1 mm del limbo en plena esclera o a nivel del lecho
a b
Fig. 9.1.8 a) Vitrectomía anterior para liberar la entrada a sulcus. b) La persistencia del vítreo puede provocar el
desplazamiento posterior del háptico a pars plicata o pars plana.
a b
c d
Fig. 9.1.9 Implante de LIO suturada a sulcus. Transfixión ab externo. a) Punción con aguja recta de polipropileno en el
lecho escleral a 1 mm del limbo. b) Contrapunción en el lado opuesto con aguja de insulina de 27G o 30G. c) Introducción
en el lumen de la aguja de inyección. d) Extracción de ambas agujas.

a b
Fig. 9.1.10 a) Hilo de polipropileno en el centro del globo. b) Extracción de un asa por la incisión.
Fig. 9.1.11 Se secciona el hilo y se anuda cada extremo re-

sultante a su háptico correspondiente.
a b c
Fig. 9.1.12 Implante de LIO suturada a sulcus y queratoplastia penetrante. Transfixión ab externo. a) Después de atravesar
el globo con el hilo de prolene, se practica la trepanación corneal. b) Aspecto del hilo en el interior del ojo con la córnea
trepanada. c) Extracción de un asa por la trepanación.
de los colgajos lamelares tallados previamente (fig. 9.1.13). Dada la mayor hipotonía existente
en este caso, es aconsejable aplicar una moderada contrapresión con pinzas a nivel de la esclera
para facilitar la salida de la punta de la aguja, y evitar sobre todo lesionar el círculo arterial
mayor del iris, que se encuentra 1 mm posterior al surco ciliar.
A pesar de la aparente mayor sencillez técnica, en especial al realizarse a cielo abierto en un ojo
trepanado, la penetración de dentro afuera es más problemática, pues resulta difícil calcular la
distancia de la salida de la aguja en relación al limbo, por lo que no puede garantizarse invaria
blemente la localización correcta en el sulcus.
Tanto si la transfixión se realiza ab externo como ab interno, el empleo de una doble aguja ade
más de facilitar la inserción del hilo en el háptico, cuando se dispone de una lente con anillos
posicionales, permite enterrar fácilmente el nudo bajo la esclera38,41,42,67, previniendo su extru
sión (fig. 9.1.14). Sin embargo, la necesaria doble punción duplica a su vez la posibilidad de
penetración inadecuada de cada una de las agujas e incrementa, forzosamente, el riesgo teórico
de lesión vascular o endoftalmitis.
Fijación del hilo al háptico de la lente

Los sistemas de fijación variarán de un modo evidente según las preferencias del cirujano y
según se disponga de una lente con anillos en el háptico o de una con hápticos convencionales.
El método de atar el hilo al háptico es variable y depende en cierto modo de los gustos de cada
cirujano39,41,42,48,52,58,61. En su forma más sencilla puede emplearse un nudo simple firmemente
apretado. También puede realizarse una especie de forrado, dando varias vueltas al hilo sobre el
háptico o, cuando se emplea una doble aguja, pasar ambos extremos bajo un lazo (fig. 9.1.15).
Si se usan lentes convencionales resulta decisivo el lugar y el método de fijar el hilo al háptico.
El lugar adecuado de fijación es el punto de mayor expansión circular del háptico (fig. 9.1.16).
Si se hace demasiado centralmente puede suceder que la parte distal de la misma quede alojada
incorrectamente sobre el cuerpo ciliar en lugar de en el sulcus. Por el contrario, si el lazo se
anuda muy distalmente, puede deslizarse con facilidad hasta el extremo del háptico y soltarse.
Para evitar este deslizamiento, se ha aconsejado cauterizar ligeramente el extremo del háptico
para crear un pequeño abultamiento39,48,49 (fig. 9.1.17) o provocarle una pequeña muesca pre
sionando con unas pinzas62.
a b c
Fig. 9.1.13 Implante de LIO suturada a sulcus y queratoplastia penetrante.

Transfixión ab externo. a y b) Trepanación corneal. c) Penetración a cielo abierto
con aguja curva por detrás del iris y salida en el lecho escleral. d) Introducción de
d
la segunda aguja en el lecho opuesto.
Fig. 9.1.14 Transfixión directa sobre la esclera con doble aguja. Al quedar el hilo libre a través del anillo posicional es
posible rotar la sutura y enterrar el nudo en la esclera, evitando que quede debajo de la conjuntiva.
Fig. 9.1.15 Diferentes métodos de anudar el hilo al háptico

según se disponga o no de anillo posicional.
Fig. 9.1.16 Para una buena adaptación al sulcus, el punto de

fijación correcto de los hilos al háptico es su zona de máxima
expansión (verde) y no en su centro (rojo).
a b
Fig. 9.1.17 a y b) Cauterización del extremo del háptico para crear un pequeño abultamiento y evitar el deslizamiento del
hilo.
Inserción de la lente
Finalizado el paso de las agujas a través de la esclera y la anudación de los hilos a la lente, se
procede a la inserción de ésta. Aunque en principio la maniobras podrían parecer análogas
a las empleadas en la cirugía convencional, difiere de aquella no sólo por el hecho de llevar
anudados los hilos a los hápticos, que exige un mejor control de las maniobras para evitar que
se enreden en algún punto del campo quirúrgico o incluso se rompan, sino por el diferente
ángulo de inserción de la lente, que puede ser muy determinante para que los hápticos queden
o no correctamente alojados en el surco ciliar (figs. 9.1.18 y 9.1.19). Para facilitar la ubicación
correcta de los hápticos, una maniobra aconsejable es ejecutar la implantación en dos tiempos,
colocando primero la lente en cámara anterior y pasando consecutivamente uno y otro háptico
por rotación inmediatamente por detrás del iris.
Antes de proceder a anudar los hilos, es conveniente también vigilar la periferia del iris para
descartar un atrapamiento o la presencia de goniosinequias. El empleo de acetilcolina intraca
merular para conseguir una miosis rápida permite constatar la correcta posición de la pupila,
redonda y centrada. La inyección adicional de aire para reformar la cámara anterior puede con
firmar asimismo el estado del iris y, eventualmente, la presencia de bridas vítreas.
Fijación externa y protección de las suturas

La fijación externa del hilo, tanto sobre la totalidad del espesor escleral como sobre el lecho
del colgajo lamelar, no plantea ninguna dificultad cuando se emplea doble aguja, procedién
Fig. 9.1.18 Implante secundario de LIO suturada. Tran

fixión ab externo. a) Tracción de los dos extremos de los
hilos e introducción de lente rígida. b) Introducción de lente
b
plegable.
a b
Fig. 9.1.19 Implante secundario de LIO suturada y queratoplastia penetrante. Tranfixión ab interno. a) Tracción de los dos
extremos de los hilos antes de su inserción para evitar enredos. b) Para facilitar la colocación correcta de los hápticos de la
lente es necesario reducir el ángulo de inserción.
dose simplemente a anudar sus dos extremos. Si se utiliza una sola aguja y sólo existe un
cabo terminal es necesario volver a pasar la aguja mediante un pequeño pellizco en el espesor
escleral, cerca del lugar de emergencia del hilo, anudándose su extremo con el lazo resultante
(fig. 9.1.20)48,64,65.
La presión del nudo debe ser firme pero moderada, evitándose apretar el hilo en exceso, lo
que podría causar el estrangulamiento tisular o su ruptura, que obligaría a reiniciar todas las
maniobras48.
Los colgajos esclerales lamelares triangulares se cierran fácilmente con un punto en el vértice
empleando el hilo de Prolene® 10/0, el nylon de 10/0 o un material reabsorbible (Vicryl 8/0),
enterrando el nudo bajo los mismos para evitar el roce con la conjuntiva (fig. 9.1.20).
Los colgajos conjuntivales se cierran mediante diatermia con pinzas bipolares o puntos reab
sorbibles (Vicryl®, Ethicon SA, Somerville, NJ, EE. UU.).
Fijación transescleral a sulcus mediante doble esclerotomía

paralela
Se inicia el procedimiento disecando dos colgajos conjuntivales con base en fórnix en los meri
dianos donde se va a realizar la transfixión escleral y se cauterizan suavemente los vasos episcle
a b c
Fig. 9.1.20 a y b) Para fijar el extremo del hilo se realiza un pellizco intraescleral con la aguja, anudando el cabo final con
el lazo resultante. c) Sutura del colgajo escleral lamelar.
rales. Con un compás, a una apertura de 12 mm, se marcan los extremos del meridiano corneal
deseado a nivel del limbo. En el meridiano elegido y a nivel del limbo se inicia una incisión
radial de 3 mm de longitud y una profundidad de 0,3 mm (un tercio del espesor escleral) con
un cuchillete de 45º o uno calibrado. A continuación, paralela a esta incisión, localizada en
sentido horario y a una distancia de aproximadamente 1,5 mm, se crea una incisión auxiliar
con la misma profundidad y una longitud de 2 mm. El distinto tamaño de las incisiones per
mitirá que no sean confundidas al realizar las maniobras de penetración transescleral con las
agujas (fig. 9.1.21).
Posteriormente, en uno de los lados, a través de la incisión principal y a 1 mm del limbo, se
introduce ab externo una aguja con monofilamento de polipropileno 10/0 (Prolene®). Se dirige
perpendicular al limbo y paralela a la superficie posterior del iris hasta su visualización en el
área pupilar. Asimismo, en el lado opuesto, a través de la incisión principal y a 1 mm del limbo,
se punciona con una aguja de insulina de 27 o 30G siguiendo la misma dirección en sentido
opuesto. La aguja recta se introduce dentro del lumen de la aguja de insulina (fig. 9.1.22).
Con un movimiento suave se presiona la aguja con el hilo de Prolene® y, simultáneamente, se
extrae la aguja de insulina, que funciona como guía, permitiendo la salida de la primera por el
a b
Fig. 9.1.21 a) Con un cuchillete de 45° se crean a cada lado dos incisiones de 0,3 mm de profundidad (un tercio del
espesor escleral) con una separación entre ellas de 1,5 mm. b) Esquema de las incisiones esclerales.
Fig. 9.1.22 La aguja recta se introduce dentro del lumen de la

aguja de insulina.
lado opuesto del ojo. El hilo, que ahora atraviesa la cámara posterior del ojo, se atrapa con un
gancho en “botón de camisa”, se extrae un lazo del mismo a través de la incisión corneal y se
secciona en dos mitades. Cada extremo resultante se anuda a cada uno de los hápticos corres
pondientes de la LIO a implantar.
Se implanta la lente en cámara posterior, traccionando suavemente los hilos hasta que los hápti
cos estén ubicados correctamente (fig. 9.1.23). A continuación, se procede a la anudación tran
sescleral de los hilos. Para ello, en cada hemimeridiano, la aguja recta con el hilo de Prolene® se
vuelve a introducir en la incisión escleral principal de 3 mm cerca de donde ha salido, esta vez
con un recorrido intraescleral, paralelo al limbo, con una profundidad de 0,3 mm y dirigido
hacia la incisión auxiliar de 2 mm de longitud. Es fundamental no pasar totalmente el hilo,
dejando un lazo que será imprescindible para la anudación (fig. 9.1.24). La aguja con el hilo
de Prolene® se introduce de nuevo en la incisión auxiliar y se dirige intraescleralmente hacia
la incisión escleral principal con la misma profundidad y paralela al limbo (fig. 9.1.25). En
la incisión principal se finaliza la maniobra anudando el extremo del hilo pasado con el lazo
antes mencionado y se secciona con las tijeras a ras de la superficie escleral (fig. 9.1.26). Por
último, se suturan los colgajos conjuntivales con hilo reabsorbible de 8/0 (Vicryl®).
Fig. 9.1.23 Se implanta la lente en cámara posterior,

traccionando suavemente los hilos hasta que los hápticos
estén ubicados correctamente.
a b
Fig. 9.1.24 a y b) Se introduce aguja recta con el hilo de polipropileno en la misma incisión principal y se dirige hacia la
incisión auxiliar sin pasar totalmente el hilo, dejando un lazo para poder realizar la anudación.
a b
Fig. 9.1.25 a y b) La aguja con el hilo de polipropileno se introduce de nuevo en la incisión auxiliar y se dirige intraescleral-
mente hacia la incisión principal.
a b
Fig. 9.1.26 a) En la incisión principal se anuda el cabo resultante con el lazo antes mencionado. b) Se seccionan los hilos
con las tijeras a ras de la superficie escleral, quedando el nudo enterrado en el interior de la incisión.
COMPLICACIONES
Complicaciones intraoperatorias
Si la intervención se ha realizado de forma correcta las complicaciones intraoperatorias, tanto
si el implante secundario está asociado o no a queratoplastia, son escasas. La complicación
más significativa es la hemorragia intraocular, causada básicamente por afectación de los vasos
ciliares o por el excesivo tiempo de apertura del globo. La lesión de los vasos ciliares puede
producirse con la aguja durante la transfixión68 o por malposición o rotura del háptico durante
la inserción de la lente69.
Aunque obviamente hay que considerar siempre el posible traumatismo directo de los vasos
ciliares, dada su proximidad a la zona donde se realizan las maniobras de inserción transes
cleral de la lente, la hemorragia supracoroidea puede también estar relacionada con el tiempo
que permanece abierto el ojo, sobre todo en combinación con la queratoplastia penetrante36,70,
unido a otros factores de riesgo (hipertensión arterial, anticoagulantes, cirugía previa, edad
avanzada, etc.)71.
El resto de las incidencias intraoperatorias son poco significativas y básicamente relaciona
das con las dificultades técnicas: alargamiento del tiempo quirúrgico, desgarros de los colgajos
esclerales, problemas del atado del hilo a los hápticos de la lente, enredos y roturas accidentales
de los hilos, pinzamiento del iris con la aguja, etc.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones operatorias tardías están relacionadas fundamentalmente con las suturas,
que pueden exteriorizarse a través de la conjuntiva55,56,65,72-74. La exteriorización de la sutura
aumenta el riesgo de infección endocular26,48,75,64. Se han descrito otras alteraciones a nivel
del punto de sutura, como focos de episcleritis75, escleritis necrotizante de los colgajos esclera
les76,77, incluso se ha sugerido que la transfixión escleral podría constituir una vía de filtración
de acuoso, originando ampollas de filtración56,67.
Las alteraciones pupilares son relativamente comunes a la técnica y consisten básicamente en
ovalización (27%)78 o distorsión (40%)74, que cabría atribuir a pinzamientos de la raíz del iris
o malposición de los hápticos (fig. 9.1.27).
El descentramiento y la inclinación de la lente es un hecho a menudo reseñado9,43,53,65,74,79 y en
ciertos casos de fijación escleral puede suponer una complicación visual significativa (fig. 9.1.28)35.
Fig. 9.1.27 Pinzamiento de la raíz del iris con cierre angular.

a b
Fig. 9.1.28 Posición asimétrica con desplazamiento (a), e inclinación (b).
El edema macular cistoide es una complicación de frecuencia variable40,43,50,55,57,73,74,80,81 común

a cualquier procedimiento de implante secundario, aunque ciertamente en muchos casos no es
fácil determinar su existencia antes de la intervención, teniendo en cuenta la patología causal.
El glaucoma constituye también un hallazgo usual en el postoperatorio48,55,74, aunque en los
casos de implante secundario simple no parece que la intervención aumente de manera signifi
cativa la incidencia de hipertensión ocular43,55 o, al menos, muy moderadamente55.
La incidencia de desprendimiento de retina es relativamente baja, oscilando en las diferentes
series entre 0 y 9,5%48,55,56,62,72,74,81-84.
Los resultados visuales muestran una gran variabilidad, acorde con el pronóstico reservado que
ofrecen estos casos.
CONCLUSIONES
La técnica de implantación secundaria de una lente intraocular de cámara posterior
mediante fijación transescleral a sulcus, asociada o no a queratoplastia penetrante, consti
tuye en la actualidad una intervención segura y efectiva para la corrección de la afaquia en
ojos carentes de soporte capsular. La fijación transescleral de lentes intraoculares al sulcus
ciliar es, además, un excelente procedimiento de implantación de lentes cosméticas para
el tratamiento de la aniridia o extensos colobomas de iris.
Aunque presenta aparentes ventajas frente a otros procedimientos opcionales de implan
tación secundaria que también han mostrado su eficacia (lentes de cámara anterior o de
fijación al iris), como pudiera ser el menor riesgo de descompensación corneal, de incre
mentar el glaucoma preexistente o de provocar un edema macular cistoide, clásicamente
más asociado a las primeras, y el poder realizarse con independencia del estado del iris,
no cabe duda que se trata de una operación técnicamente más compleja y sobre todo que
alarga el tiempo quirúrgico en comparación con esas otras modalidades.
Podemos concluir, por ello, que la decisión sobre cuál es la mejor opción para el implante
de una lente en un ojo que carece de soporte capsular debe hacerla finalmente el cirujano
en base a la situación anatómica, la edad y características del paciente, a su propia expe
riencia y a su familiaridad con una determinada operación.
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Sutura a iris 9.2
J.C. Elvira Cruañes
INTRODUCCIÓN
La técnica de facoemulsificación del cristalino con implante de lente endosacular es
actualmente la técnica de elección más ampliamente extendida para el tratamiento
quirúrgico de la catarata. Un emplazamiento óptimo de la lente intraocular requiere
una capsulorrexis y un saco capsular íntegros. Sin embargo, en aquellos ojos en los
que no se puede conservar un soporte capsular adecuado (cirugías complicadas,
desinserciones zonulares, traumatismos, etc.) es necesario recurrir a la práctica de téc-
nicas especiales de implantación de la lente intraocular. De este modo, se han ido
desarrollando diversos procedimientos quirúrgicos1 para paliar la falta de soporte capsu-
lar, entre los que se incluyen los implantes de:
l Lentes con apoyo angular en cámara anterior que, siendo todavía una técnica vigente
para el tratamiento de los defectos refractivos con lentes fáquicas, en la actualidad
está prácticamente en desuso como implante secundario en ojos afáquicos debido a
la mayor incidencia de descompensación corneal, glaucoma y alteraciones del ángulo
camerular.
l Lentes de apoyo iridiano (Artisan® y Artiflex®, Ophtec, Groningen, Holanda)2 ancla-
das tanto en cámara anterior (preiridianas) como en cámara posterior (postiridianas).
l Lentes suturadas a sulcus.
l Lentes con fijación escleral de hápticos mediante túneles esclerales.
l Lentes suturadas a iris.
El conocimiento de todas estas técnicas por parte del cirujano de segmento anterior le
permitirá escoger en cada momento qué procedimiento se puede adaptar según las con-
diciones patológicas de cada ojo en particular y las complicaciones surgidas durante el
acto quirúrgico. Por ejemplo, en casos de atrofia estromal del iris o pérdida traumática
del tejido iridiano desestimaremos cualquier lente de fijación iridiana. Si existe un pobre
recuento endotelial o cámaras anteriores muy estrechas evitaremos lentes de cámara
anterior, especialmente en pacientes jóvenes.
Asimismo, cuando se produce la luxación de lente intraocular a cámara vítrea, es prefe-
rible la recolocación de la misma, si es apta para este fin (lente de tres piezas con hápti-
cos en C), a su extracción y recambio por otra lente, proceso que puede resultar mucho
más traumático para el endotelio corneal. Si la lente luxada es de tipo "plato", la mejor
opción es el recambio por otra lente para su transfixión a sulcus o iris (anclada o sutu-
rada). No obstante, si se ha luxado junto con el saco capsular, la existencia de un anillo
endocapsular puede facilitar su recolocación y sutura en cámara posterior.
La sutura de lente a iris es una alternativa relativamente sencilla y eficaz como elección
de implante secundario en caso de afaquia, o bien como técnica de rescate ante una
luxación3.
227

INDICACIONES
El empleo de sutura de lentes intraoculares a iris está indicado en los siguiente supuestos:
l Luxaciones de cristalino in toto espontáneas (síndrome de Marfan, síndrome pseudoexfolia-
tivo) o traumáticas, que precisan la realización de vitrectomía vía pars plana para su extrac-
ción y el implante secundario de la lente intraocular en ausencia completa de soporte cap-
sular.
l Desinserciones zonulares intraoperatorias durante la cirugía de la catarata con remanente
capsular limitado o nulo que no posibilita la colocación de la lente en saco capsular o en el
surco ciliar (sulcus).
l Capsulorrexis fallida y rotura capsular posterior en la que los restos de la cápsula anterior
permiten el implante de la lente en sulcus asociado a la sutura de uno o los dos hápticos
para proporcionar una estabilidad adicional de lente a largo plazo.
l Lentes luxadas en cámara vítrea, especialmente de tres piezas con hápticos en C, acrílicas o
de polimetilmetacrilato (PMMA). En estos casos, tras una vitrectomía pars plana y la reflo-
tación de la lente intraocular con líquido perflurocarbonado (preferentemente n-octano),
la lente luxada puede ser recolocada mediante la sutura a iris u otras técnicas de fijación
(enclavamiento de los hápticos en túneles esclerales o mediante la sutura de los mismos a
sulcus).
l “Afianzamiento” con puntos de refuerzo a iris de los hápticos de una lente que previamente
hemos anclado o suturado a sulcus, proporcionando una mayor estabilidad a largo plazo.
También puede ser utilizada para rescatar aquellas lentes ancladas o suturadas a sulcus que
han sufrido una subluxación tardía de alguno de sus hápticos.
l Desplazamiento o dislocación del anclaje de una lente de apoyo iridiano (Artisan® o
Artiflex®) con descentramiento de la óptica. La sutura del háptico de anclaje luxado a iris
puede asegurar la correcta posición del mismo y su estabilización.
l Procedimientos combinados de queratoplastia e implante secundario en ojos afáquicos o en
un triple procedimiento de queratoplastia penetrante, extracción de la catarata e implante
de lente intraocular, en el que el soporte capsular inadecuado condiciona que la sutura de la
lente al iris se realice a cielo abierto.
l También se ha descrito la sutura de la lente intraocular a una prótesis iridiana en aquellos
casos de afaquia y aniridia asociada, generalmente de origen traumático4.
Antes de plantear esta técnica quirúrgica para la transfixión del iris debemos asegurarnos de
que existe un soporte iridiano adecuado, excluyendo aquellos ojos que presentan alteraciones
estructurales del iris (atrofia del estroma iridiano, corectopia, policoria, traumatismos iridianos
con pérdida de tejido o desinserción), síndrome de dispersión pigmentaria, glaucoma o irido-
ciclitis. Tampoco es recomendable si los iris son finos o desflecados.
Debemos distinguir dos condiciones en las que podemos emplear las técnicas de transfixión
mediante sutura a iris: el implante secundario de una lente intraocular en un ojo afáquico y el
procedimiento combinado con una vitrectomía vía pars plana para el reflotamiento y recoloca-
ción de una lente intraocular luxada o del complejo saco-lente.
Implante secundario de lente suturada a iris en el ojo afáquico

En primer lugar, en mi opinión personal, aunque existen otras técnicas que pueden resultar
más apropiadas para la solución quirúrgica de la afaquia con implante secundario, como las
lentes ancladas a iris o las lentes con hápticos anclados a túneles esclerales, la técnica de lente
suturada a iris aporta una serie de ventajas para la solución de una afaquia. Por un lado, las
suturas se localizan a nivel intraocular. Es decir, no existen suturas en la esclera que puedan
exteriorizarse en un futuro con el consiguiente riesgo de endoftalmitis tardía, tal como se
ha descrito en la transfixión escleral a sulcus5. Por otro lado, la presente técnica permite un
correcto posicionamiento de la lente mediante un procedimiento relativamente sencillo que
requiere una pequeña curva de aprendizaje, siendo asequible a cualquier cirujano experto de
polo anterior.
9 . 2 . S utura a i r i s 229
Antes de comenzar el acto quirúrgico, debemos intentar disponer de una midriasis media ade-
cuada. La instilación de una sola gota de tropicamida previa a la cirugía suele ser suficiente.
Aunque en la descripción de la técnica de sutura a iris de Condon se usa mayoritariamente la
anestesia tópica, con o sin lidocaína intracamerular, sería preferible el uso de anestesia peri-
bulbar o subtenoniana. La anestesia tópica puede ser algo insuficiente para algunos pacientes,
dificultando más la cirugía.
La técnica que describimos se inicia con la realización de una paracentesis auxiliar usando un
bisturí de 15 o 30º (cuadrante nasal superior en ojos derechos y temporal superior en ojos
izquierdos, con el cirujano normalmente situado a las XII horas) (fig. 9.2.1a). A través de la
parecentesis se introduce un viscoelástico dispersivo.en la cámara anterior. A continuación, se
realiza otra paracentesis a 120º de distancia de la creada previamente para practicar una vitrec-
tomía anterior mediante dos vías (fig. 9.2.1b). Por una paracentesis se introduce una cánula de
infusión de 23G y, por la otra, la pieza de mano del vitreotomo de pequeño calibre, si dispone-
mos de un vitreotomo de 25 o 23G, o bien del vitreotomo anterior convencional (fig. 9.2.2).
Usaremos parámetros de flujo e infusión bajos y una velocidad corte alta. Con el vitreotomo
anterior podemos fijar valores de 25 cm3/min de flujo, corte en 800 cortes/min y vacío en
80-100 mmHg. La cánula de infusión debe posicionarse paralela al iris, evitando hidratar el
vítreo en exceso. Con sistema de 23-25G podemos prefijar una infusión a 25 mmHg y cortes
superiores a 1.500 cortes/min, y vacío lineal con inicio en 50 y final en 250 mmHg. Su menor
calibre permite realizar la vitrectomía por incisiones más pequeñas.
Tras una vitrectomía anterior completa, se rellena la cámara con viscoelástico y se practica
una incisión corneal de 3 mm (fig. 9.2.3). A través de esta, se introduce la lente acrílica ple-
Fig. 9.2.1 a) Paracentesis. b) Se

gunda paracentesis realizada a
a b
120° de la creada previamente.
Fig. 9.2.2 Vitrectomía anterior mediante dos vías.

Fig. 9.2.3 a) Inyección de viscoelástico. b) Incisión con

a
cuchillete de 3,2.
gada de 3 piezas (no inyectada) en sentido transversal, con una pinza de plegado de Buratto
(fig. 9.2.4). Aunque se ha descrito la sutura a iris de lentes de silicona, la mayor flexibilidad de
esta lente no la hace óptima para su transfixión a iris, puesto que favorece la lateralización o
rotación de la óptica en el postoperatorio6. La potencia de la lente a implantar es 0,5-1 dioptría
menor que la potencia calculada para su colocación en saco capsular. Al introducir la lente,
ambos hápticos entran conjuntamente con la óptica. Posteriormente, los hápticos, a través de
la pupila, se colocan en la cámara posterior por detrás del iris. Es fundamental ayudarnos con
una espátula, a través de la paracentesis, para evitar el paso de la óptica a cámara posterior y la
subsiguiente caída de la lente a cavidad vítrea (fig. 9.2.4). La espátula permite que la óptica se
despliegue siempre en plano preiridiano apoyada en el iris, permaneciendo ambos hápticos en
plano retroiridiano, que deberán quedar emplazados a las III y IX horas. A continuación, con la
espátula ubicada detrás de la lente, empujamos la óptica anteriormente, permitiendo, a su vez,
visualizar la indentación que ejercen ambos hápticos sobre el iris desde el plano retroiridiano
(fig. 9.2.5). Con una sutura de hilo de polimetilpropileno curvo de 10/0 con aguja larga de 18
mm (Prolene ®, Ethicon, Somerville, NJ, EE. UU.), montada sobre el porta, se practica un punto
de sutura a cada háptico. Al realizar los puntos debemos buscar la unión entre tercio medio-
externo de iris. Los puntos colocados muy medialmente producirán una miosis postoperatoria
marcada y una excesiva irido-pseudofacodonesis. Los muy periféricos son más complicados de
rescatar por córnea para proceder al anudado y pueden favorecer un sangrado desde el circulo
arterial mayor del iris. La cantidad de iris atrapado que rodea al háptico debe ser suficiente para
proporcionar apoyo al háptico pero no excesiva, pues produciría una acentuada ovalización
pupilar.
9 . 2 . S utura a i r i s 231
Fig. 9.2.4 Introducción de lente acrílica plegada en sentido transversal. Es fundamental ayudarnos con una espátula para
evitar el paso de la óptica a cámara posterior y su subsecuente caída a cámara vítrea.

Fig. 9.2.5 La espátula, ubicada detrás de la lente, empuja la

óptica anteriormente, permitiendo visualizar la indentación
que ejercen ambos hápticos sobre el iris desde el plano
retroiridiano.
Así pues, visualizando la indentación del háptico localizado en el meridiano horizontal, se

introduce la aguja por córnea clara y se atraviesa el iris en su parte media a un lado del háp-
tico para extraerla por el otro lado del háptico siguiendo un recorrido perpendicular al mismo
(fig. 9.2.6). Finalmente, se vuelve a extraer la aguja por córnea clara. Podemos dejar la aguja de
polipropileno anclada a córnea, iris y háptico para proporcionar mayor estabilidad a la lente
mientras suturamos el háptico opuesto (fig. 9.2.7).
Una vez pasados cada hilo de lado a lado de la córnea, engoblando al tejido iridiano y el háp-
tico correspondiente, se procede a separar las agujas de los hilos y anudarlos. Para ello, se rea-
lizan dos paracentesis auxiliares en córnea clara a las III y IX horas, contiguas a la zona donde
atraviesan el iris los extremos del hilo, con bisturí de 15 o 30º con un túnel corto (fig. 9.2.8).
A través de cada paracentesis se extraen los dos extremos del hilo situados a cada lado el háp-
Fig. 9.2.6 Visualizando la

indentación del háptico se
introduce la aguja por córnea
clara y se atraviesa el iris en
su parte media a un lado del
háptico para extraerla por el
otro lado.
9 . 2 . S utura a i r i s 233
Fig. 9.2.7 Se puede dejar la aguja de polipropileno anclada

para proporcionar mayor estabilidad a la lente mientras
suturamos el háptico opuesto.
Fig. 9.2.8 Paracentesis en la zona donde atraviesan el iris los

extremos del hilo, con bisturí de 15°.
tico correspondiente con una micropinza para vítreo de 23-25G o con un gancho tipo “botón
de camisa” (fig. 9.2.9). Si los extremos del hilo se localizan en una posición más periférica de
lo esperado puede resultar difícil su extracción. En este caso podemos ayudarnos desplazando
hacia el centro el extremo del hilo con una espátula-gancho y, de este modo, distinguirlo más
fácilmente al capturarlo con la pinza.
Con ambos extremos del hilo exteriorizados, se procede al anudado con varias vueltas (2-1-1),
observando que al traccionar del hilo el iris se mueve suavemente junto con el háptico hacia la
paracentesis. Una vez comprobado que ambos hápticos están correctamente anudados, luxa-
mos la óptica de la lente por detrás del iris, a la posición retropupilar, con la ayuda de una espá-
tula (fig. 9.2.10). Es recomendable practicar una iridectomía quirúrgica pequeña en el margen
superior del iris que, debido a la tunelización de las incisiones corneales, podemos realizar de
manera más sencilla con el mismo vitreotomo (fig. 9.2.11). Opcionalmente también se puede
practicar una iridotomía con láser Nd-YAG durante el postoperatorio.
Tras la aspiración completa del viscoelástico, se inyecta acetilcolina en cámara anterior para
cerrar la pupila, evitando el atrapamiento de la óptica en el postoperario inmediato.
Finalmente, se sutura la incisión corneal principal con un punto (fig. 9.2.12), no siendo nece-
sario habitualmente suturar las paracentesis laterales ni los puntos de entrada y salida corneales
de la aguja de prolene, pues la córnea queda fácilmente estanca debido al pequeño calibre de la
aguja empleada (figs. 9.2.13 y 9.2.14).
c
Fig. 9.2.9 a-c) Extracción de los dos extremos del hilo
situados a cada lado el háptico correspondiente con una
un gancho tipo “botón de camisa” o con una micropinza
de 23G.
9 . 2 . S utura a i r i s 235
a b
Fig. 9.2.10 a) Anudación de los hilos con varias vueltas (2-1-1). b) Una vez comprobado que ambos hápticos están
correctamente anudados, luxamos la óptica de la lente por detrás del iris con la ayuda de una espátula.
Fig. 9.2.11 Iridectomía realizada con vitreotomo.

Fig. 9.2.12 Punto de sutura en la incisión principal.

Fig. 9.2.13 a) Paciente

intervenido mediante fa
coe smulsificación e im
plante de lente intraocular
en saco capsular que pre-
senta pseudofacodonesis.
La lente está centrada,
pero se observa una pro-
fundización de la cámara
anterior. Detalle del án-
gulo camerular. b) Ojo con-
tralateral con pseudofa-
codonesis intervenido me-
diante sutura de la lente al
iris. La lente está centrada
con una profundidad de
cámara normal puesto
que los hápticos quedan
apoyados en el surco
ciliar. Detalle del ángulo b
camerular.
9 . 2 . S utura a i r i s 237
a d
b e
Fig. 9.2.14 Paciente con glaucoma pseudoexfoliativo avanzado no controlado médicamente y una marcada
pseudofacodonesis. a-c) Se realizó un procedimiento combinado de sutura de la lente intraocular a iris asociado a una
trabeculectomía. En el postoperatorio tardío presentó una agudeza visual de 0,8 y una presión intraocular de 12 mmHg
(tensión preoperatoria de 40 mmHg). d y e) El fondo de ojo mostró una retina aplicada y no se evidenció edema macular
posquirúrgico en la tomografía de coherencia óptica.
Lente suturada a iris en luxaciones de lente intraocular a cámara

vítrea
En este caso, la técnica se combina con la realización de una vitrectomía pars plana utilizando
instrumentos con trócares de 23 o 25G. La colocación de un torpedo o Chandelier aporta una
luz adicional que nos permitirá realizar maniobras bimanuales muy cómodas para estos casos.
Los trócares se colocan, según la longitud axial, a unos 3-3,5 mm del limbo, siendo algo más
posteriores si estamos interviniendo un ojo miope magno (fig. 9.2.15).
Se realiza una vitrectomía amplia que incluya el levantamiento de la hialoides posterior si aún
está adherida y la liberación completa de las hebras vítreas adheridas a los hápticos o la óptica de
la lente, para evitar la tracción sobre la retina con las manipulaciones de esta última (fig. 9.2.16).
A continuación, se introduce el líquido perfluorocarbonado por debajo de la lente intraocular
para su reflotación. En este punto el uso de una pica con luz permite levantar suavemente la lente
para que el perfluoro-n-octano pase por detrás de esta (fig. 9.2.17). También se puede elevar la
lente aspirando, en el centro de la óptica, con cánula de extrusión de silicona abierta en su punta
con una o dos secciones. El objetivo siguiente será atrapar la óptica en la pupila, permitiendo un
mejor centrado y estabilidad de la lente mientras se suturan los hápticos que permanecen en la
cámara posterior. En todo momento, durante la manipulación y extracción de la lente intraocular
con pinzas, debemos proteger el polo posterior de caídas accidentales de la misma con un volu-
Fig. 9.2.15 Colocación de trócares para vitrectomía 25G a

3,5 mm del limbo. La colocación de un torpedo o Chandelier
nos permitirá realizar maniobras bimanuales más cómodas.
Fig. 9.2.16 Se realiza una vitrectomía amplia y la liberación

de las hebras vítreas adheridas a los hápticos o la óptica de
la lente.
9 . 2 . S utura a i r i s 239
Fig. 9.2.17 El uso de una pica

con luz permite levantar sua
vemente la lente para que el
perfluoro-n-octano pase por
detrás de la lente.
men generoso de líquido perfluorocarbonado (fig. 9.2.18). Aunque depende de las preferencias
del cirujano, no es necesario subir el nivel del liquido perfluorocarbonado hasta el plano iridiano,
puesto que con la luz de techo auxiliar (Chandelier-torpedo) y la ayuda de 2 micropinzas de
vítreo de 23-25G, o bien con la cánula de extrusión y un manipulador, se puede levantar y atrapar
la óptica directamente a nivel pupilar.
Una vez atrapada la óptica, se procede de la misma forma a la sutura de los hápticos al iris,
ayudándonos de nuevo con la sonda de endoiluminación o un gancho de Sinskey corto intro-
ducido por uno de los trócares o por una paracentesis auxiliar para empujar la óptica e indentar
los hápticos sobre el iris (fig. 9.2.19). Después de concluir la transfixión iridiana tal como se
explica en el apartado anterior, con el propio vitreotomo a través de un trócar se realiza una
iridectomía quirúrgica superior pequeña. A continuación se aspira completamente el líquido
perfluorocarbonado. En general, salvo extrema necesidad, es preferible no realizar intercambio
con aire. Se verifica el correcto estado de la retina periférica fotocoagulando con láser de argón
aquellas lesiones regmatógenas que puedan existir y se retiran los trócares conjuntivo-esclerales.
Se comprueba la estanqueidad de las incisiones esclerales y se practican puntos transconjunti-
vales (lazada) si se objetiva una mínima filtración. Estos puntos se pueden retirar en los días
siguientes. El tratamiento postoperatorio se basa en la administración tópica de antibiótico de
amplio espectro y corticoide, pudiéndose añadir un antibiótico sistémico por vía oral profilác-
tico (quinolona) (figs. 9.2.20 y 9.2.21).
COMPLICACIONES
Las complicaciones intraoperatorias propias de la técnica de transfixión son relativamente esca-
sas. Si una vez introducidos los hápticos por detrás del iris existe una profundización de cámara
anterior, es recomendable desplazar suavemente la óptica anteriormente por detrás del iris para
así intentar que los hápticos queden enclavados en el surco ciliar. Durante el procedimiento tam-
bién se puede producir una luxación a cámara vítrea, siendo necesaria la realización de una vitrec-
tomía vía pars plana para su reflotación y recolocación. No es raro un pequeño sangrado angular
durante la técnica sin apenas trascendencia. Una complicación frecuente es la ovalización de la
pupila, que ocurre si el punto tiene un trayecto excesivamente largo en el iris o si los puntos se
Fig. 9.2.18 Un volumen generoso de líquido perfluo

rocarbonado protege el polo posterior de caídas accidentales
de la lente intraocular.
Fig. 9.2.19 Un gancho de Sinskey corto introducido empuja

la óptica e indentando los hápticos sobre el iris.
Fig. 9.2.20 Sutura de un háp

tico a iris asociado a una vi
trectomía vía pars plana 25G en
el caso de una subluxación de
lente intraocular con soporte
capsular parcial. a) Lente in
traocular con óptica centrada.
b) La oftalmoscopia muestra
a b
una retina aplicada.
9 . 2 . S utura a i r i s 241
a c
Fig. 9.2.21 a) Subluxación traumática de lente intraocular asociada a desprendimiento de retina tratado mediante vi
trectomía pars plana y sutura de la lente al iris, estable y centrada una semana después de la intervención. El paciente
alcanzó una agudeza visual corregida de v = 0,5. b y c) La tomografía de coherencia óptica y la oftalmoscopia muestran la
reaplicación correcta de la retina.
realizan próximos al borde pupilar. Si los puntos transiridianos se posicionan adecuadamente en

la unión tercio medio-tercio externo del iris, la ovalización pupilar será casi imperceptible.
Durante el postoperatorio puede haber una mayor incidencia de iridociclitis y edema macular
postoperatorio. Si asociamos una correcta vitrectomía la lente se comporta con muy poco com-
ponente inflamatorio. No obstante puede ser útil vigilar, mediante tomografía de coherencia
óptica, la aparición de un edema macular quístico asociado e instaurar un tratamiento profilác-
tico con aintiinflamatorios no esteroideos tópicos (AINE). Si persiste el edema macular, incluso
con un tratamiento tópico correcto, podemos utilizar acetónido de triamcinolona (Trigon depot®,
Bristol-Myers Squibb SA, Nueva York, EE. UU.) subtenoniano y, en algunos casos, la administra-
ción de corticoides intravítreos o dispositivos corticoideos de liberación prolongada. También se
ha descrito la hemorragia vítrea recidivante producida, en ocasiones, por la fricción del háptico
con un iris atrofiado, pudiendo precisar la escisión de la sutura transiridiana y la recolocación del
háptico mediante el anclaje con túneles esclerales o sutura transescleral a sulcus7.
También se ha descrito la luxación tardía de un háptico o ambos con dislocación posterior de la
lente. En estos casos, aunque podemos volver a suturar la lente a iris tras la vitrectomía, es prefe-
rible usar una técnica diferente para evitar el excesivo traumatismo del tejido iridiano, como la
transfixión escleral a sulcus o el anclaje de los hápticos en túneles esclerales habilitados para ello.
En mi opinión, la causa principal de las luxaciones tardías es la atrofia del iris, que se localiza en
el lugar de la sutura secundaria a la isquemia inducida por la anudación de la misma. El háptico
no se sinequia al iris debido al cierre de vasos producido en la zona de la sutura. Si se produce
una dislocación las reintervenciones pueden favorecer la aparición de queratopatía bullosa posto-
peratoria por descompensación corneal.

Se describieron en la serie inicial de Condon dos casos (6,5%) de dispersión pigmentaria y
glaucoma que se pudieron controlar con medicación antiglaucomatosa y un caso de desprendi-
miento de retina en el postoperatorio.
COMPARATIVA CON OTRAS TÉCNICAS DE FIJACIÓN

Lentes suturadas a iris frente a lentes suturadas a sulcus
(o anclaje de los hápticos en túneles esclerales)
A diferencia de la trasnsfixión a sulcus clásica, en el procedimiento de sutura al iris no es nece-
sario realizar la disección de la conjuntiva ni de los colgajos esclerales. Además, es una técnica
menos laboriosa, siendo más asequible para cualquier cirujano de polo anterior. El centrado
de la óptica durante la cirugía es también más sencillo, especialmente si la atrapamos en la
pupila. Tal vez la mayor ventaja a favor de la sutura a iris es que los nudos se ubican a nivel
intraocular sin riesgo de exposición, a diferencia de la transfixión escleral, en la que la sutura
puede erosionar esclera y conjuntiva ocasionando molestias oculares y aumentando el riego de
endoftalmitis tardía.
Ambas técnicas están sujetas a una degradación a largo plazo del material de la sutura que
puede favorecer la aparición de dislocaciones tardías. Con el anclaje de hápticos a sulcus existe
cierto riesgo teórico de exteriorización o adelgazamiento escleral en la zona del túnel donde
está anclado el háptico, sirviendo de puerta de entrada a potenciales infecciones, aunque dicha
complicación no ha sido descrita. La posibilidad de luxación tardía es menos frecuente para
esta técnica, aunque la tensión centrípeta de los hápticos puede inducir esta complicación.
Si se produce una capsulorrexis fallida con rotura de la cápsula posterior, la técnica de sutura a
iris es más fácilmente aplicable que la lente anclada o suturada a sulcus. La sutura a iris, espe-
cialmente en estos casos, ofrece una fácil y correcta sujeción adicional, al suturar el háptico
más próximo al desgarro de la capsulorrexis. Además evita una rotación tardía de la lente que
pudiera favorecer su luxación posterior al deslizarse el háptico de la misma por la dehiscencia
capsular (fig. 9.2.3). Por otro lado, la realización de los colgajos esclerales en un ojo hipotónico
presenta una mayor dificultad.
El porcentaje de edema macular con lentes suturadas a iris es similar a la técnica de sutura a sul-
cus. En nuestra experiencia, si se realiza una correcta vitrectomía durante su implante, la inci-
dencia de esta complicación es muy baja. En las lentes suturadas a iris se ha descrito un mayor
número de hemorragias vítreas, pero si se realiza una adecuada selección del caso, evitando los
iris atróficos o los cuadros inflamatorios, esta complicación es poco frecuente.
Lentes suturadas a iris frente a lentes ancladas a iris

La técnica del tratamiento de la afaquia con lentes ancladas a iris requiere un adiestramiento
más específico y material diseñado para tal fin (fórceps especiales, sistema de succión, lente
específica). Ambas técnicas requieren de un tejido iridiano suficiente para su implante.
A diferencia de las lentes suturadas a iris, el pinzamiento que produce la lente Artisan® o
Artiflex® es más seguro, y la dislocación tardía de uno o ambos hápticos es mucho menos fre-
cuente. También se puede producir una leve ovalización pupilar según la cantidad de tejido iri-
diano utilizado entre las pinzas de los hápticos. El anclaje de lente a iris, especialmente en plano
preiridiano, ofrece una garantía de mayor estabilidad a largo plazo y se tolera muy bien8. No
obstante, puede no ser necesaria si hay un soporte capsular parcial y es factible la sutura de uno
de los hápticos a iris. Un estudio comparativo entre ambas técnicas en desinserciones zonulares
por síndrome de Marfan mostró una buena agudeza visual en ambas sin presencia de edema
macular, pero se objetivó una mayor tendencia a la luxación de las lentes suturadas a iris9.
En las lentes suturadas, la zona del iris sujeta entre el nudo de polipropileno y el háptico sufre
una leve atrofia iridiana, probablemente debido a la oclusión de algunos vasos sanguíneos del
estroma iridiano por la propia sutura. Esta atrofia es algo mayor que en las ancladas a iris, y
este hallazgo, asociado a la degradación de la sutura a largo plazo, puede favorecer la luxación
tardía de alguno de los hápticos.
Para evitar esta mayor tendencia a la luxación, algunos autores dan un tercer punto con una
sutura de McCanell fijando el háptico superior a través de la iridectomía a las XII9,10.
Lentes suturadas a iris frente a lentes de cámara anterior

de apoyo angular
Las lentes de apoyo angular han sido desplazadas por otras técnicas de fijación, puesto que la
localización final de la lente en cámara anterior, alejada de su posición óptima, favorece un
abanico más amplio de situaciones no deseadas, como el mayor riesgo de pérdida de células
del endotelio corneal, ovalizaciones pupilares, alteraciones del ángulo camerular y glaucoma.
9 . 2 . S utura a i r i s 243
CONCLUSIONES
La sutura a iris es una excelente técnica, sencilla, asequible para el cirujano de segmento
anterior si se indica y ejecuta adecuadamente. Su índice de complicaciones y resultado
visual es similar a otras técnicas utilizadas para la solución de la afaquia, salvo una mayor
dislocación tardía. No hay suturas expuestas ni hápticos que puedan erosionar la esclera
con el tiempo. Tiene buena tolerancia si se asocia a una vitrectomía anterior cuidadosa, y
está especialmente indicada para fijar lentes cuando hay soporte capsular parcial (capsu-
lorrexis fallida) suturando el háptico más inestable, o ambos. Aunque tiene buenos resul-
tados visuales a largo plazo, se ha descrito un porcentaje mayor de luxaciones tardías de
algún háptico con esta técnica respecto a otras técnicas, como las lentes ancladas a iris o
las suturadas a sulcus. Por tanto, si existe una ausencia total de soporte capsular debemos
emplear otras opciones quirúrgicas de fijación, sobre todo si se trata de la implantación
secundaria reglada en un ojo afáquico. En nuestra experiencia, las lentes de anclaje iri-
diano iris-claw son en estos casos especialmente válidas para este implante secundario.
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10
capítulo
Implante de lentes de apoyo

iridiano
J.L. Menezo Rozalén y C. Peris Martínez

Introducción ......................................................................................................................................................................... 247
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 250
Técnicas quirúrgicas .......................................................................................................................................................... 251
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 264
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 266
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 267

INTRODUCCIÓN
Jan Worst1, uno de los cirujanos más innovadores y visionarios de la segunda mitad del
siglo XX, diseñó un modelo de lente muy ligera de fijación al estroma periférico del iris
para ser usada en cirugía intracapsular en los campos de refugiados de Taxila (Pakistán)
(fig. 10.1). Este modelo fue acuñado al principio con el nombre del campo, y evolucionó
a la serie de prototipos iris lobster claw lenses (modelo en pinza de langosta) (fig. 10.2),
conocidos después como lentes Artisan® (Ophtec, Groningen, Holanda), muy versátiles
y que podían usarse en implantación primaria y secundaria (fig. 10.3). Como curiosidad,
apareció un diseño previo a la lente de Worst-Taxila que era una modificación de la lente
de Binkhorst y que contaba con un háptico en asa retroiridiana y el otro en pinza de lan-
gosta (fig. 10.4). Este modelo se llegó a usar en niños.
Fig. 10.1 Imagen de mujer paquistaní de los campos de

refugiados de Taxila con aros en su oreja izquierda deformantes
por su peso que inspiraron al Prof. Jan Worst para el diseño
de la lente para afaquia muy ligera en peso, denominada
entonces «lente en pinza de langosta». (Cortesía de Jan Worst.)
247

Fig. 10.2 Detalle de la pinza de langosta.

(Cortesía de Jan Worst.).
Fig. 10.3 Worst iris claw lens (diseño

antiguo, 1978) en un traumatismo en un
niño.
Fig. 10.4 Modificación de la lente de

Binkhorst con un háptico en asa re
troiridiana y el otro en pinza de langosta.
Finalmente, fueron también usadas como lentes fáquicas esféricas, tóricas y, últimamente,
con material siliconado denominado Artiflex® (Ophtec, Groningen, Holanda). Son las
que más se usan actualmente en alta miopía, aunque requieren una mayor pericia quirúr-
gica (fig. 10.5).
1 0 . I mpl a nte d e l e nte s d e a poyo i r i di ano 249
c
Fig. 10.5 a) Tipos de lentes fáquicas de

apoyo iridiano (Ophtec; Groningen, Holanda).
b) Lente de sujeción iridiana flexible: Artiflex®
Miop ía (Modelo 401). c) Lente Artisan® de
5 mm (Modelo 206). d) Lente Artisan® de 6
mm (modelo 204) que puede colocarse en
d cualquier eje.
INDICACIONES
El primer uso fue como sustituto de los clásicos implantes tipo iris clip de Binkhorst y las de
fijación angular de Choyce en países en vías de desarrollo para el tratamiento de las cataratas
muy avanzadas con extracción intracapsular, por su reducido coste.
Actualmente, las lentes de sujeción iridiana están indicadas como2,3:
1. Primera elección para el tratamiento quirúrgico de la afaquia en ausencia de soporte cap
sular4,5:
a. Extracción intracapsular de catarata (fig. 10.6).
b. Extracción extracapsular o facoextracción complicada que se remite para implantar
en un segundo tiempo (fig. 10.7).
c. Casos especiales (fig. 10.8).
En estos casos conviene realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular
para comprobar el estado de la mácula antes de la cirugía, con objeto de evaluar un pro-
nóstico visual.
2. Implante primario en situaciones de escaso soporte capsular por:
a. Catarata complicada: desgarro del iris, rotura capsular y/o zonular con o sin pérdida
de vítreo6 (fig. 10.9).
Fig. 10.6 Corrección quirúrgica de la afaquia tras extracción

intracapsular de catarata.
Fig. 10.7 Implante para Artisan® afáquica tras catarata

complicada por pseudoexfoliación con desinserción total del
saco capsular, colocada en posición oblicua siguiendo el eje
del astigmatismo.
Fig. 10.8 Implante secundario de Artisan®. Afaquia en

paciente de 15 años con aniridia traumática parcial y leucoma
periférico en OI. Anillo corneal para corrección del altísimo
astigmatismo previo.
Fig. 10.9 Lente Artisan® afáquica en paciente con catarata

complicada, desgarro de iris, rotura capsular y zonular con
pérdida de vítreo. Artisan® modelo 205.
b. Subluxaciones: cristalino, lente, conjunto LIO-saco y/o anillo capsular7 (fig. 10.10).
c. Catarata congénita/pediátrica.
3. Lentes fáquicas, en casos de elevada miopía, hipermetropía y astigmatismo8-13.
4. Piggy Back.
5. Trasplante de córnea en ojo afáquico (fig. 10.11).
Las lentes de sujeción iridiana no están indicadas en casos de:

l Aniridia total.
l Hipertensión ocular/glaucoma no controlado.
l Uveítis/inflamación ocular de repetición.
l Recuento endotelial menor de 2.000 células/mm2.
l Profundidad de cámara anterior menor de 2,8 mm.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
A menos que se indique lo contrario, los dos primeros pasos de la técnica serán siempre los
mismos:
a b
Fig. 10.10 a) Subluxación del conjunto LIO-saco y anillo capsular. Imagen preoperatoria. b) Imagen postoperatoria tras el
implante de la Artisan® afáquica.
a c
Fig. 10.11 a) Paciente con queratoplastia penetrante y lente Artisan® retroiridiana. b) Imagen mediante OCT-Visante.
c) Detalle de la lente en situación retroiridiana.
l Incisión limbar de 6 mm, suficiente para que entre la lente rígida (Artisan®, Ophtec,
Groningen, Holanda), y de 3,5 mm para lentes de material flexible de sujeción iridiana
(Artiflex®, Ophtec, Groningen, Holanda).
l Paracentesis limbares: la primera a las III horas, se rellena la cámara anterior con viscoelás-
tico para mantener la presión y facilitar la segunda paracentesis a las IX horas (fig. 10.12),
en caso de realizar el enganche del tejido iridiano mediante el empleo de pinzas. En caso
de realizar el enganche mediante una aguja de enclavación (doble «cistitomo» desechable,
proporcionado por la propia casa), las incisiones limbares se realizarán paralelas entre sí, a
las I-II y X-XI horas, no siendo incisiones radiales (fig. 10.13).
Implantación de lente rígida

Se inicia con una incisión limbar de 6-7 mm (fig. 10.14). En pacientes afáquicos que han llevado
lentes de contacto de alto poder de refracción durante largo tiempo la incisión suele sangrar mucho.
a b
Fig. 10.12 Incisiones para la técnica de implante de la lente

de sujeción iridiana mediante pinza. a) Incisión radial a las
IX horas. b) Inyección de viscoelástico. c) Incisión radial a
c
las III horas.
A continuación, se realizan dos paracentesis radiales: la primera se practica a las III horas;
después, se rellena la cámara anterior con viscoelástico para mantener la presión y facilitar la
segunda paracentesis a las IX horas (fig. 10.12)14,15. Se introduce la lente y con la cámara llena
de viscoelástico, se rota en posición horizontal o hasta la posición prevista (fig. 10.15). La lente
se sujeta cerca de las asas con las pinzas especiales (del autor) (fig. 10.16). Opcionalmente
se puede utilizar el deslizador (sheet-glide o tobogán), que favorece la inserción de la lente
(fig. 10.17).
A través de las dos paracentesis radiales, se introduce una pinza de punta doblada de ratón
(del autor) para pellizcar el iris y pasarlo por el espacio entre las garras (claw) de cada lado
(figs. 10.16 y 10.18).
En caso de paciente afáquico, si hay cierta protrusión del vítreo, se elimina con el vitreotomo
anterior que, como curiosidad, también puede usarse para realizar la iridectomía periférica
(fig. 10.19).
Se finaliza con una ampolla de aire que deprime todo el complejo iris-lente hacia atrás y
empuja el viscoelástico hacia la incisión; de esta manera, se favorece su eliminación. En último
lugar, debe suturarse la incisión con 3-5 puntos de nylon monofilamento 10/0 enterrados
(fig. 10.20).
Observación: el espacio entre el pliegue del iris pinzado y la córnea debe ser suficiente para
evitar futuros rozamientos (fig. 10.21).
a b
Fig. 10.13 Incisiones paralelas para la técnica de implante

mediante cistitomo doble. a) Incisión a las X-XI horas.
c
b) Inyección de viscoelástico. c) Incisión a la I-II horas.
Fig. 10.14 Incisión corneal principal de 6 mm.

a b
Fig. 10.15 a) Introducción de la lente con unas pinzas especiales del autor realizando la prensión no del cuerpo, sino cerca
de las asas de la lente intraocular. b) Rotación de la lente con un gancho tipo “botón de camisa”.
a b
Fig. 10.16 a) Pinza de diseño personal de sujeción de la lente. b) Pinza de diseño personal en punta doblada y microdientes
de ratón para el enganche al iris.
Fig. 10.17 Introducción de la lente sobre sheet-glide que

favorece la inserción-rotación de una lente afáquica tipo
Worst, modelo antiguo, para colocarla horizontal con
implantación en el iris por medio de pinzas especiales.
a b
Fig. 10.18 a y b) Con una una pinza de punta doblada de ratón (del autor) se pellizca el iris y se pasa por el espacio entre
las garras (claw) de cada lado.
a b
Fig. 10.19 a) Vitrectomía anterior tras el implante de una lente Worst-Taxila. b) Iridectomía mediante vitreotomo.
Fig. 10.20 Sutura de la incisión con 3-5 puntos de nylon

monofilamento 10/0 enterrados.
Fig. 10.21 Corte en lámpara de hendidura de la córnea y la

zona periférica de pinzamiento del iris. Se aprecia el espacio
libre iris-córnea periférica.
Implantación de la lente flexible

En la implantación de la lente flexible las incisiones cambian de forma drástica. Las paracente-
sis limbares no son laterales: la primera se practica a las I-II horas; a continuación se rellena la
cámara anterior con viscoelástico para mantener la presión y facilitar la segunda paracentesis,
que se localiza a las X-XI horas (fig. 10.13).
La incisión principal se realiza a las XII con cuchillete de diamante, de 3 mm, tunelizada intra-
corneal (fig. 10.22). Se introduce viscoelástico intracameralmente en la incisión y en el porta-
lentes. La lente colocada sobre portalentes se introduce por la incisión de 3-3,5 mm y las alas
de la lente, al ser flexibles, se pliegan al pasar por esta incisión (fig. 10.23).
Una vez en la cámara anterior, se suelta la lente del portalentes, que se retira, y se rota la lente
en la posición de enganche deseada (fig. 10.24). A través de las paracentesis previas, se sujeta la
lente con una pinza especial de titanio por el asa para evitar el volteo y con la aguja de punta
doblada clásica se implanta en iris (figs. 10.25 y 10.26).
Se debe comprobar que el espacio entre el pliegue del iris pinzado y la córnea es suficiente para
evitar futuros rozamientos.
La iridectomía periférica puede resultar un poco dificultosa por la tunelización dentro de la
córnea (fig. 10.27). Se extrae el resto de viscoelástico con aire final de protección para separar
Fig. 10.22 Incisión corneal de 3 mm con cuchillete de

diamante.
c
Fig. 10.23 a) Lente Artiflex® (c) colocada en el portalentes.
b) La lente, al ser flexible, se pliega al pasar por la incisión.
c) Una vez en la cámara anterior, se suelta la lente del
portalentes, que se retira.
Fig. 10.24 Rotación de la lente con un gancho tipo “botón

de camisa”.
a b
Fig. 10.25 a y b) Con una pinza especial de titanio se sujeta la lente por el asa para evitar el volteo y con la aguja de punta
doblada clásica se implanta en iris.
a b c
Fig. 10.26 a-d) Maniobras para enclavar el iris en el claw de la lente arrastrando
d
el mismo y pasando una aguja de punta.
Fig. 10.27 Iridectomía periférica.
el complejo lente-iris de la córnea y, finalmente, se cierra la incisión con un punto central de

nylon de 10/0 (fig. 10.28). También puede realizarse el cierre mediante hidratación de las inci-
siones: se inyecta suero en ambas paracentesis y en la zona del túnel corneal, que se engrosan,
permaneciendo las incisiones cerradas y sujetas (fig. 10.29).
Implantación de la lente en situaciones específicas

Explante de lente subluxada e implante secundario de lente intraocular
anclada a iris
Se separan los párpados mediante un blefarostato tipo Liebermann. Se realiza una incisión lim-
bar casi precorneal de unos 7 mm con cuchillete de diamante y tijeras corneales.
Posteriormente, se desinserta de la lente despegándola de sus adherencias. Las maniobras se
llevan a cabo cortando las adherencias posteriores del iris a las asas de la lente, para centrar
posteriormente la pupila al máximo (fig. 10.30). Se introduce el viscoelástico de protección
y se extrae la lente luxada o el conjunto de la lente y el anillo endocapsular, si lo hubiera
(fig. 10.31). Se realiza una vitrectomía generosa y, después, se inyecta acetilcolina intracameru-
lar para contraer la pupila y favorecer el anclaje de la lente. La lente se puede implantar con
pinzas a través de dos incisiones laterales o con aguja de punta doblada de una lente Artisan®
clásica para afaquia. En el último caso, debido a la mayor extensión de la incisión, la maniobra
puede llevarse a cabo sin realizar las dos paracentesis laterales.
Tras el implante de la lente se completa la vitrectomía, se extrae el viscoelástico y se sutura la
incisión principal con una sutura de 3-5 puntos de nylon 10/0 enterrados e hidratación de los
bordes de la incisión.
Fig. 10.28 Cierre de la incisión con un punto central de nylon

de 10/0.
Fig. 10.29 Cierre mediante hidratación de incisiones.
Fig. 10.30 a y b) Sección adhe

rencias posteriores del iris a las
asas de la lente con tijeras, para
centrar posteriormente la pupila
a b
al máximo.
Fig. 10.31 a) Extracción de

lente Sputnik-Fyodorov luxada
a vítreo que se mantiene sola
mente sujeta por el asa superior
pegada a la cápsula posterior.
b) Explante de conjunto de
anillo endocapsular y lente in-
a b
traocular luxada.
Implantación de lente Artisan® tipo Worst tórica y rígida

Se marca el eje con colorante, con ayuda del anillo tipo Menezo-Méndez, para colocar la lente
sobre este eje (fig. 10.32). Se realiza una incisión precorneal: preincisión incompleta perfo-
rando finalmente con cuchillete y cortando de dentro hacia fuera. Se practican dos paracentesis
radiales en los ejes marcados rellenando la cámara anterior con viscoelástico.
Posteriormente, se introduce la lente sobre el iris y se coloca oblicuamente, enfrentándose a los
dos puntos marcados en el limbo. Con las pinzas especiales de prensión, se sujeta cerca de las
asas y, con las especiales de dientes muy pequeños, se realiza el pinzamiento del iris dentro del
claw de la lente.
Las iridectomías o iridotomías siempre deben ser patentes para, de esta manera, asegurarse
de que no quede una capa de iris sin perforar. Una vez redondeado el iris, se inyecta aire a las
VI horas. El aire, al empujar el viscoelástico, lo va extrayendo poco a poco, evitando el aplana-
miento. En último lugar, debe practicarse la sutura de la incisión con 3-5 puntos de nylon 10/0
enterrados.
Fig. 10.32 Anillo tipo Menezo-Méndez para marcar el eje del

astigmatismo.
Implantación de lente Artisan® tórica y rígida con queratotomía

radial previa
Se realizan los mismos pasos que en la técnica anterior, pero hay que ir con cuidado en las
incisiones, que deben ser limbares muy posteriores para evitar entreabrir las cicatrices de la
queratotomía previa (fig. 10.33).
Implantación de lente Artisan® clásica en cámara posterior

Se inicia la cirugía con una incisión corneal inversa de 6-7 mm. Se introduce la lente intraocular
prendida por la óptica (fig. 10.34). Por medio de una rotación de la muñeca, se colocan las asas
debajo del iris (fig. 10.35). A continuación, se introduce una espátula fina doblada y se rota
discretamente la lente para que el asa de esta protruya hacia arriba en el iris. La zona de pro-
trusión del iris, que se aprecia mejor con microscopio, se empuja con el borde de la punta de
la espátula y se introduce dentro de la garra de la lente. Se repite el procedimiento en el otro
lado (fig. 10.36). El resto de maniobras se realiza igual que en las técnicas anteriormente expli-
cadas (fig. 10.37).
Explante de lente fáquica en pacientes que han desarrollado

una catarata
Se practica una incisión a 2-3 mm del limbo y se diseca la esclera hasta introducirnos dentro
de las láminas de la córnea como si fuera un túnel. La extensión del túnel se configura con el
Fig. 10.33 Implantación de lente Artisan® tórica y rígida en

ojo con queratotomía radial previa.
Fig. 10.34 Lente tipo Artisan® clásico en cámara posterior.

Lente intraocular prendida por la óptica.

Rotación de la lente para colocar las asas debajo del iris.
Fig. 10.36 a y b) Lente tipo

Artisan® clásico en cámara pos
terior. En la zona de protrusión
del iris se empuja con el borde
de la punta de la espátula
y se introduce dentro de la
garra de la lente. Se repite el
a b
procedimiento en el otro lado.

Resultado.
tamaño de la óptica de la lente que se va a extraer, es decir, unos 6 mm. Se realizan las para-
centesis radiales clásicas y se procede a la apertura al final del túnel, ya en pleno tejido corneal,
y se rellena con viscoelástico. A través de la paracentesis se desinserta el iris por medio de una
cánula de aire de punta doblada, calibre 30G, manteniendo fija la lente con la pinza de pren-
sión. Una vez desinsertada la prótesis de ambos lados, se rota y se extrae a través del túnel con
un gancho (fig. 10.38). Este túnel se cierra parcialmente con 2 suturas cruzadas, previa capsulo-
rrexis, y entre ellas se deja el espacio necesario para el paso del terminal del facoemulsificador
con el que realizar una facoextracción clásica de la catarata. Después, se introduce una lente
plegable en cámara posterior y se finaliza cerrando el túnel por medio de sutura cruzada o
anastigmática.
COMPLICACIONES
Complicaciones de las lentes afáquicas16,17
Complicaciones peroperatorias
l Hemorragia de iris: tracciones innecesarias al realizar la implantación.
l Vítreo en cámara anterior.
l Hipotensión marcada del globo: dificulta las paracentesis y las maniobras de implantación,
sobre todo en implantaciones secundarias.
Complicaciones postoperatorias y tardías

l Hifema.
l Dehiscencia de la incisión/sutura: riesgo de aplanamiento de cámara anterior con roza-
miento de lente-endotelio.
l Iritis o uveítis marcada: depósitos pigmentarios gruesos y exudados que llegan a cubrir la
lente. En casos extraordinarios puede aparecer un pseudohipopión exudativo.
l Lente descolgada: por perforación (piercing) de una de las asas (fig. 10.39).
l Subluxación de la lente por contusión o sujeción deficitaria.
l Edema corneal precoz: puede llegar a desaparecer, sobre todo el cercano a la incisión. Sería
indicativo de un inicio de descompensación corneal y de técnica muy tormentosa.
l Descompensación corneal tardía: excepcional si la técnica es correcta y la población celular
es mayor de 2.000 cel/mm2.
l Descentramiento del implante: produce halos y dobles visiones.
Complicaciones de las lentes fáquicas

Complicaciones peroperatorias
Son las que se pueden presentar por una técnica mal realizada. La más marcada es la hemorra-
gia masiva de las incisiones por neovascularización del limbo. En general no tienen ninguna
significación, ya que desaparecen a lo largo de la cirugía.
Complicaciones postoperatorias y tardías

l Evolución más rápida de la cataratogénesis: por lo general son cataratas nucleares o capsula-
res posteriores sin relación con la cápsula anterior (fig. 10.40).
l Hemorragias o hifemas precoces que suelen desaparecer.
l Uveítis-iritis: muy raras.
l Descentramiento de la lente (fig. 10.41)18.
l Descompensación corneal tardía (fig. 10.42)19.
l Picos de hipertensión ocular, casi siempre por restos de viscoelástico.
l Aplanamiento de la cámara anterior en caso de dehiscencias de la sutura: excepcional.
Fig. 10.38 Explante de lente fáquica en un paciente que ha

desarrollado una catarata.
Fig. 10.39 Imagen en la lámpara de hendidura de implante

Artisan® donde se aprecia un piercing del háptico temporal
provocado por maniobras intempestivas durante el pinza
miento del iris.
Fig. 10.40 Imagen en la lámpara de hendidura de LIO

Artisan® fáquica y catarata nuclear tardía en paciente alto
miope.
Fig. 10.41 Lente de sujeción iridiana con luxación temporal

tras traumatismo contuso.
Fig. 10.42 Descompensación corneal tardía por contacto

directo de la lente con el endotelio debido a la estrechez de la
cámara anterior del paciente (< 3 mm).
CONCLUSIONES
Excelente lente plurifuncional muy útil para casos de complicaciones en la cirugía de la

catarata, con rotura capsular e imposibilidad de implantación en la cápsula remanente,
debido a su gran versatilidad.
Es de elección para la cirugía de alta miopía si se pretende implantar una lente de alta
potencia miópica, ya que los nuevos modelos flexibles permiten la introducción a través
de incisiones muy pequeñas.
Tiene, además, una utilidad también sustitutiva en aquellos casos en los que hay que rea-
lizar un trasplante de córnea en ojos afáquicos sin cápsula.
Últimamente, se ha añadido un toro a la óptica de la lente para realizar implantes en altos
miopes con fuerte componente astigmático.
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11
capítulo
Capsulotomía en la cirugía
de la catarata pediátrica
J. Belmonte Martínez y J. Belmonte Martín

Introducción ......................................................................................................................................................................... 271
Características anatomo-funcionales del cristalino infantil ................................................................................ 271
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 282
Bibliografía ............................................................................................................................................................................ 282

INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las técnicas de catarata del adulto se basan en la capsulorrexis, como
capsulotomía anterior de elección para garantizar la permanencia de las lentes en el saco,
el perfeccionamiento en el diseño de las mismas para su mejor adaptación intrasacular y
la reducción de la opacificación capsular, así como en los avances en la extracción extra-
capsular del cristalino mediante la facoemulsificación a través de una incisión reducida,
como de hecho se hacía desde siempre en los niños mediante la irrigación y aspiración
de masas. Todo ello ha contribuido a la convergencia de los procedimientos empleados
en los adultos con los de la cirugía pediátrica, que ha ganado cada vez mayor aceptación
entre los inicialmente más escépticos, permitiendo rebajar en el tiempo el momento de la
intervención hasta prácticamente los primeros meses de vida.
Sin embargo, constituye un grave error pretender aplicar estrictamente la vasta experiencia
de la catarata del adulto al ojo del niño, como si la diferencia entre un grupo y otro de
población fuera sólo de naturaleza cuantitativa, ignorando que el ojo inmaduro del niño
difiere profundamente del ojo desarrollado y que requiere por ello de una estrategia qui-
rúrgica específica que, a su vez, obliga a conocer su naturaleza y sus eventuales respuestas.
Los problemas generales que plantea la implantación de lentes intraoculares en niños
derivan básicamente de los siguientes hechos:
l Desconocimiento de la tolerancia a largo plazo de los materiales constitutivos de las
lentes, con la dificultad que conlleva seleccionar la más adecuada.
l Crecimiento del globo, y específicamente del cristalino, durante los primeros años
de vida, lo que a su vez plantea cuestiones sobre el lugar idóneo de implantación y
la potencia de la lente en relación al desarrollo del ojo y a las eventuales variaciones
futuras de la refracción.
l Diferencias anatómicas y estructurales entre el ojo del niño y del adulto, que pro-
vocan dificultades en ciertas maniobras quirúrgicas, especialmente en el comporta-
miento de la cápsula y de las cubiertas oculares.
l Marcada reactividad tisular del ojo infantil ante la agresión quirúrgica.
Todo ello da lugar a una mayor complejidad quirúrgica. Nos vamos a referir concretamente
a los aspectos anatomo-funcionales que condicionan la respuesta de la cápsula durante
una maniobra fundamental en la cirugía de la catarata, como es la capsulotomía anterior.
CARACTERÍSTICAS ANATOMO-FUNCIONALES DEL CRISTALINO

INFANTIL
El ojo del niño no es sólo de menor tamaño que el del adulto sino que también presenta evi-
dentes diferencias estructurales con aquél (fig. 11.1)1,2: 271
a b c
Fig. 11.1 Comparación del ojo neonato y del adulto. a) El ojo en el nacimiento. b) Ojo a la misma escala que el del adulto.
c) El ojo del neonato está aumentado al mismo tamaño que el del adulto para destacar las diferencias de forma, en especial
el aparato dióptrico.
Fuente: modificado de Spooner JD1.
l La córnea y la esclera son notablemente más elásticas y menos rígidas.

l El cristalino es más esférico y de menor volumen, con mayor plasticidad del contenido cor-
ticonuclear, y la cápsula más elástica y menos gruesa (figs. 11.2 y 11.3) (tabla 11.1).
l La zónula presenta mayor distensibilidad y un número superior de fibras, especialmente a
nivel del ecuador del cristalino.
l La cámara anterior es más profunda (tabla 11.2).
l El vítreo es más denso y homogéneo.
l La cavidad orbitaria es menor y sus estructuras blandas más gruesas y resistentes (fig. 11.4).
l La hendidura palpebral es más estrecha.
Estos hechos determinan que, al existir unas fuerzas tensionales opuestas en las estructuras
internas del globo ocular infantil (fig. 11.5), se produzca tras la apertura un colapso de sus
paredes, aumentando la compresión sobre el vítreo que, a su vez, ejercerá una mayor presión
sobre la cara posterior del cristalino, desplazándolo hacia adelante, incrementando la tensión
de las fibras zonulares insertadas sobre la cápsula anterior (fig. 11.6) y, consiguientemente, la
tendencia a la propagación de la capsulotomía hacia el ecuador (fig. 11.7)3.
El fenómeno era fácilmente comprobable en las primitivas capsulotomías “en abrelatas” u
horizontales, en las que con frecuencia se observaba su ampliación espontánea tras la pun-
ción inicial, especialmente cuando se trataba de completar la capsulectomía con las secciones
verticales, impidiendo crear un saco capsular adecuado para alojar con seguridad en su inte-
rior una lente intraocular, formándose por el contrario un pseudosaco capsular (fig. 11.8) que
difícilmente garantizaba una posición estable del implante, facilitando por ello su desplaza-
miento postoperatorio y, en ocasiones, la posibilidad de un posterior atrapamiento pupilar de
las asas o de la óptica (fig. 11.9).
La integridad de los bordes de la capsulotomía anterior constituye, por lo tanto, uno de los
pilares esenciales para una implantación eficaz y segura a largo plazo de una lente intraocular
tanto en el adulto como, especialmente, en la infancia (fig. 11.10).
1 1 . Ca ps u l o to mí a e n l a c i r u gí a d e l a c ata rata ped i átr i c a 273
Fig. 11.2 La córnea y el cristalino del adulto y el neonato sobreimpuestos a la misma escala mostrando el efecto de
expansión lateral. Cn y Ca indican los centros de los globos oculares respectivos, reflejando el comparativo mayor
crecimiento de la esclera.
Fig. 11.3 Esquema de Fincham indicando el diferente grosor

de la cápsula en la cara anterior, posterior y el ecuador del
cristalino.
TABLA 11.1 Espesor de la cápsula anterior según Salzmann (1912) y Fincham (1929)*
Años Polo anterior Ecuador Polo posterior

2,5 8 μm 7 μm 2 μm
35 14 μm 1,7 μm 4 μm
71 14 μm 9 μm 2,3 μm
*Duke-Elder S2.
TABLA 11.2 V
ariación de la profundidad de la cámara anterior con la edad según
Calmettes et al. (1958)*
Edad (años) Profundidad de CA
12-15 3,65
20-30 3,76
30-50 3,46
50-80 3,23
*Duke-Elder S2.
CA: cámara anterior.
Capsulorrexis circular continua
Sin la aparición de la capsulorrexis circular continua, desarrollada por Gimbel y Neuhann en
1990, el potencial de implante de la lente intraocular en niños no podría haber sido realizado4.
Sin embargo, el intento de realizar una capsulorrexis circular continua que permita la coloca-
ción intrasacular de la lente ofrece notables dificultades técnicas y constituye uno de los obstá-
culos más significativos en la cirugía de la catarata pediátrica.
Básicamente, consideramos que deben adoptarse tres medidas para completarla correctamente:
l El empleo de la anestesia general, que reduce significativamente la presión orbitaria, pal-
pebral y de las cubiertas (córnea, esclera) sobre el vítreo, disminuyendo la tendencia al
colapso del globo.
l La inyección abundante de viscoelástico en cámara anterior, que permite desplazar hacia
atrás el plano irido-cristaliniano y reducir la tensión de las fibras zonulares sobre la cápsula
anterior (fig. 11.11).
l La adopción de determinadas maniobras específicas para la realización de la capsulorrexis,
diferentes de las que empleamos regularmente en el adulto y que dependerán, a su vez, de
las características de la cápsula anterior y de la catarata.
Básicamente, la cápsula anterior del niño puede mostrar un aspecto normal, permitiendo un
buen fulgor pupilar (en las cataratas nucleares o capsulares posteriores) o un escaso o nulo
fulgor (en las cataratas subcapsulares posteriores densas e intumescentes) o, contrariamente,
b
Fig. 11.4 Cambios en el tamaño, separación y alineación de los globos oculares y sus órbitas en el ojo del neonato (a) y
del adulto (b).
Fig. 11.5 Fuerzas tensionales en el interior del ojo del niño

provocadas por la elasticidad capsular, la tensión de las fibras
zonulares y la plasticidad del contenido corticonuclear del
cristalino
a b
Fig. 11.6 Al efectuar la paracentesis de la cámara anterior (a), el colapso de las paredes del globo comprime el vítreo que
presiona el diafragma irido-cristaliniano desplazándolo hacia delante, aumentando la tensión de las fibras zonulares sobre la
cápsula anterior (b).
a b
Fig. 11.7 Como consecuencia de la tensión capsular al progresar la capsulorrexis (a), tenderá a desplazarse hacia el ecua-
dor (b).
a b
c d
Fig. 11.8 En la capsulotomía horizontal, la simple incisión capsular amplia (a) tiende a extenderse espontáneamente
hacia la periferia (b), fenómeno que se acentúa en las capsulectomías verticales siguientes (c), creando un pseudosaco
capsular (d) que impide la correcta implantación endosacular.
Fig. 11.9 Atrapamiento de la óptica y las asas de la LIO

debida a la ausencia de un saco capsular adecuado en un
caso de capsulotomía horizontal con pseudosaco capsular.
Fig. 11.10 La capsulotomía circular continua correcta permite una implantación estable de la lente intraocular.
a b
Fig. 11.11 La inyección abundante de viscoelástico en cámara anterior (a), permite el desplazamiento posterior del plano
irido-cristaliniano, reduciendo la tensión zonular sobre la cápsula anterior (b).
una marcada fibrosis que impida su desgarro mediante las maniobras convencionales (en las
cataratas capsulares o subcapsulares anteriores) (fig. 11.12).
La capsulorrexis convencional exige modificar sustancialmente las maniobras respecto a las
que empleamos usualmente en el ojo desarrollado. En este sentido resulta aconsejable tener en
cuenta los siguientes requisitos:
l Por el menor grosor y mayor tensión capsular emplear para la punción inicial un instru-
mento especialmente puntiagudo y de corte bilateral, como las lancetas de esclerotomía
usadas en vitrectomía, que permiten comenzar el desgarro por cualquiera de los lados
(fig. 11.13).
l Para controlar mejor el tamaño de la capsulorrexis comenzar el desgarro en el centro del
cristalino, intentando hacerla pequeña, pese a lo cual, casi indefectiblemente, tenderá a des-
plazarse hacia la periferia y resultará de mayor diámetro del previsto.
l Orientar las tracciones capsulares de tal forma que los vectores de fuerza actúen siempre
perpendicularmente a la dirección prevista.
l Realizar las tracciones en tramos cortos, retomando varias veces el colgajo capsular resul-
tante, con el fin de vigilar y eventualmente rectificar más fácilmente posibles desviaciones.
l Si no existe un buen fulgor pupilar, inyectar en cámara anterior un colorante vital como
azul tripán (Vision Blue®, Dutch Ophthalmic, Kingston, NH, EE. UU.) para observar mejor
el desgarro capsular y controlar en todo momento su progresión.
a b
c d
Fig. 11.12 Diferentes tipos de fulgor pupilar en la catarata infantil. a) Catarata nuclear,
con buen fulgor pupilar. b) Catarata intumescente, con nulo fulgor pupilar. c) Catarata
subcapsular posterior con regular fulgor pupilar. d) Catarata polar anterior, con fibrosis
capsular que impide el desgarro capsular.
Fig. 11.13 Incisión capsular a 2 mm del centro con cuchillete

lanceolado que permite iniciar el desgarro en cualquier
sentido.
l Si la fibrosis impide el desgarro capsular mediante las tracciones usuales, proseguir la sec-
ción circular con tijeras de Gills-Vannas o capsulares curvas, lo que evidentemente no garan-
tiza completarla siempre de forma adecuada.
Capsulotomía en dos tiempos

Desde hace unos años empleamos alternativamente a la técnica convencional, sistemáti-
camente en niños, una variante de la capsulorrexis, descrita por Auffarth G.U. (1995) en
cirugía experimental en conejos, que consideramos simple, ingeniosa y eficaz y posee la
ventaja de aprovechar, precisamente, las excesivas tensiones capsulares, auténticas causan-
tes del fracaso de las maniobras en el ojo infantil y que denominamos capsulotomía en dos
tiempos5.
Básicamente se efectúan las siguientes maniobras. Tras la paracentesis de servicio, inyección
de viscoelástico e incisión corneal, se realiza una punción en el tercio superior del cristalino,
a 2-2,5 mm del centro de la cápsula, con un cuchillete lanceolado de doble filo, con el fin
de permitir el desgarro uniforme. No debe emplearse, por lo tanto, el cuchillete de un solo
filo por el riesgo de una progresión incontrolada de la capsulotomía. Se inicia la tracción de
la cápsula mediante el propio cuchillete lanceolado, que permite liberar un pequeño col-
gajo triangular. A continuación, se tracciona con pinzas de capsulorrexis desde el centro del
colgajo resultante en dirección hacia las VI, provocándose un desgarro simétrico a ambos
lados que, por la propia elasticidad capsular, tenderá a ampliarse espontáneamente hacia el
ecuador. Cuando se comprueba que se ha ampliado suficientemente (4-5 mm), se invierte
el sentido, traccionando del colgajo en dirección opuesta hacia las XII con lo que, al actuar
los vectores de fuerza capsulares de modo perpendicular, los desgarros laterales tenderán a
converger de nuevo hasta unirse y completar de manera regular la capsulorrexis en el tercio
inferior del cristalino (fig. 11.14). En ocasiones, no se consigue este comportamiento ideal,
siendo preciso realizar alguna tracción adicional de cada lado del colgajo capsular para rec-
tificar el trayecto y lograr su convergencia, aunque ello no altera básicamente el principio
biomecánico de la maniobra. Finalmente, se completa la intervención mediante la irrigación-
aspiración o facoaspiración del contenido, la eventual capsulotomía posterior, vitrectomía
anterior y, tras rellenar el saco con viscoelástico, la inserción de la lente intraocular prevista
dentro del mismo.
Otras técnicas de capsulotomía

Capsulotomía diatérmica
Es relativamente fácil de realizar y controlar pero, además de exigir disponer del aparato ade-
cuado, tiene el inconveniente de ofrecer menos uniformidad de corte y, por lo tanto, menor
b
a
c d
Fig. 11.14 Capsulorrexis de Auffarth modificada. a) Incisión capsular con cuchillete lanceolado. b) Liberación con el
propio cuchillete de un pequeño colgajo capsular. c) Tracción con pinzas de capsulorrexis hacia las VI, hasta comprobar su
ampliación adecuada, de unos 4 mm. d) Inversión de la tracción en sentido opuesto, hacia las XII, para hacer converger los
desgarros laterales y completar la capsulorrexis.
resistencia a la distensión durante las maniobras intraoperatorias (fig. 11.15). De no comple-

tarse de manera uniforme quedan zonas débiles en el borde de la incisión capsular, a partir
de las cuales fácilmente puede desgarrarse hacia el ecuador, frustrando un saco capsular per-
fecto6,7.
Vitrectorrexis
Wilson et al. compararon en 1994 la capsulotomía circular continua manual con la capsulo-
tomía anterior mecanizada con un vitreotomo, posteriormente denominada vitrectorrexis 8,9.
En la actualidad, aunque siempre se procura practicar una capsulorrexis, muchos cirujanos pre-
fieren realizar una vitrectorrexis en niños pequeños, especialmente en los dos primeros años de
vida, cuando la cápsula es muy elástica y difícil de realizar10.
Capsulotomía con cuchillete de plasma de Fugo

Es un nuevo instrumento quirúrgico que utiliza plasma (energía electromagnética) para reali-
zar el corte. No requiere ningún reflejo de fondo ni azul tripán para la visualización del borde
de la capsulotomía durante el procedimiento de corte. La unidad también permite al cirujano
revisar fácilmente el tamaño de la abertura de la capsulotomía. Este nuevo instrumento aún
no ha sido estudiado en niños11,12.
Fig. 11.15 La capsulotomía diatérmica permite la sección

controlada de la cápsula anterior, aunque sus bordes presen-
tan menor regularidad que en la capsulorrexis.
Capsulotomía con femtoláser

La aplicación reciente del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata tiene múltiples bene-
ficios. El sistema de femtoláser integrado con la tomografía de coherencia óptica permite la
colocación exacta de patrones de corte en el tejido ocular y, por lo tanto, puede lograr un nivel
de precisión inalcanzable con las técnicas manuales y mecánicas. El láser de femtosegundo
optimiza la capsulotomía anterior, creando un corte capsular continuo y afilado. Es de esperar
que en un futuro próximo este sistema funcione bien en niños, realizando capsulotomías más
precisas, exactas y reproducibles13.
CONCLUSIONES
Consideramos que la realización de una capsulotomía circular continua es una etapa fun-
damental en la operación de la catarata infantil, al permitir insertar la lente intraocular de
forma segura y estable dentro del saco capsular.
Aunque presenta dificultades técnicas evidentes, creemos que pueden ser superadas, en
gran medida, conociendo las características y el comportamiento especial del ojo del
niño, adoptando las precauciones adecuadas y evitando en todo caso aplicar directamente
las maniobras que empleamos con éxito en el adulto, ignorando las peculiaridades de un
globo ocular insuficientemente desarrollado.
La variante de capsulorrexis que proponemos, al tener en cuenta estos requisitos, cons-
tituye una alternativa eficaz y segura en la siempre problemática cirugía de la catarata
pediátrica.
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Queratoplastia protegida
por pseudocámara 12.1
J.F. Alfonso Sánchez, C. Lisa Fernández, M. Naveiras Torres-Quiroga
y L. Fernández-Vega Sanz
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la queratoplastia penetrante (por sus siglas en inglés [PK] penetrating
keratoplasty) está siendo reemplazada por las técnicas de queratoplastia lamelar. Los ries-
gos de una cirugía a cielo abierto y las complicaciones postoperatorias inherentes a la PK
han provocado que se produzca el auge de la nueva cirugía lamelar.
La queratoplastia lamelar anterior profunda (por sus siglas en inglés [DALK] deep anterior
lamellar keratoplasty) se ha consolidado frente a la PK en los casos de opacidades corneales
en los que el endotelio receptor se encuentre en buen estado. En este sentido se ha demos-
trado que la DALK constituye una alternativa eficaz y segura a la PK en casos de quera-
tocono1. Sin embargo es frecuente que se presenten opacidades corneales asociadas a un
endotelio alterado que nos obliguen a realizar una PK, o bien que se produzcan perfora-
ciones durante el procedimiento quirúrgico de una DALK que nos obliguen a reconvertir
la técnica, también hacia una PK.
De la misma forma, la queratoplastia endotelial y la queratoplastia endotelial de mem-
brana de Descemet (por sus siglas en inglés [DSAEK] deep stripping automatized endothelial
keratoplasty, y [DMEK] descemet membrane endothelial keratoplasty, respectivamente) se han
impuesto como técnicas de elección en edemas de córnea por descompensación endote-
lial, cuando el estroma todavía se conserva en buen estado2,3. Pero también conocemos
casos en los que la córnea está en su totalidad alterada irreversiblemente y debemos plan-
tear una PK, o situaciones donde existe una alta posibilidad de luxación del injerto endo-
telial DSAEK (DMEK), como son la afaquia o la presencia de una lente de cámara anterior.
Por lo tanto, aunque se imponen las técnicas lamelares, la PK sigue estando vigente en
muchas ocasiones, y está justificado el intento de conseguir una técnica alternativa de
queratoplastia de espesor total a cámara cerrada que sea más segura que la técnica clásica
a cielo abierto. En este sentido, y con la intención de no perforar la córnea receptora al
realizar el trasplante, presentamos una nueva técnica de queratoplastia que hemos deno-
minado queratoplastia protegida por pseudocámara (por sus siglas en inglés [PPK] pseu-
dochamber protected keratoplasty) y que definimos como una queratoplastia no penetrante
de espesor total. Nuestra intención en este capítulo es describir el nuevo procedimiento,
definir sus indicaciones y aportar sus primeros resultados.
Consideramos la técnica quirúrgica de queratoplastia protegida por pseudocámara como una
técnica de queratoplastia en dos tiempos, es decir, dos cirugías diferidas en el tiempo. 287

En la primera cirugía, después de una trepanación de 2/3 del espesor total de la córnea, se realiza
una disección lamelar del estroma dejando una lámina de lecho receptor inferior a 100 micras.
Seguidamente, se coloca la córnea donante con su endotelio sobre un colchón de viscoelástico
cohesivo; se procede a la sutura del injerto con 16 puntos sueltos y, para finalizar, se introduce
de nuevo viscoelástico en la interfase entre ambas córneas para crear una pseudocámara.
En la segunda cirugía, entre 3 y 6 meses después, se procede al corte y extracción de la lámina
de estroma y endotelio receptor (endotelectomía), a través de una o dos paracentesis. El corte
se puede realizar con tijeras de vitrectomía o empleando un láser de femtosegundo; la extrac-
ción de la lámina se realiza mediante una pinza de vitrectomía. Pasaremos a describir la técnica
con más detalle.
Cirugía inicial
Primero, y como es habitual, evaluamos la situación inicial de la córnea receptora y selecciona-
mos el diámetro de la trepanación (fig. 12.1.1a). Seguidamente, procedemos a la trepanación
parcial de la córnea hasta 2/3, aproximadamente, de su espesor total (fig. 12.1.1b). A continua-
ción comenzamos la disección lamelar de las capas profundas del estroma; primero usamos
un cuchillete mini-crescent, y luego las espátulas de Melles (fig. 12.1.1c). La intención es dejar
una lámina residual de estroma y endotelio de espesor inferior a 100 micras y crear también
un bolsillo periférico de 0,5 mm por fuera de los límites de la trepanación, para facilitar la pos-
terior sutura del injerto (fig. 12.1.1d). Este lecho de estroma receptor se puede conseguir más
rápidamente con la ayuda de un láser de femtosegundo. La programación de los parámetros en
el láser seguiría el mismo patrón que hemos descrito (fig. 12.1.2).
Una vez que hemos llegado al plano estromal deseado, colocamos la córnea donante, con
su endotelio intacto (fig. 12.1.1e), sobre un colchón de viscoelástico cohesivo. Seguidamente,
procedemos a su sutura con 16 puntos sueltos. Para finalizar, y una vez completada la sutura,
introducimos viscoelástico cohesivo con una cánula de 23G entre ambas córneas para crear
una pseudocámara (fig. 12.1.1f); pseudocámara rellena de viscoelástico que nos mantendrá
separado el endotelio donante del estroma receptor (fig. 12.1.3). Es aconsejable realizar una
mínima paracentesis para descomprimir la cámara anterior después de colocar el viscoelástico.
Antes de colocar la córnea donante sería el momento de realizar todas las actuaciones en
cámara anterior que fueran necesarias. A través de las habituales incisiones corneales, límbicas
o esclerales procedemos a la reconstrucción del segmento anterior (sinequiotomías, recoloca-
ción o explante de lentes, etc.) o cualquier otra cirugía asociada. Si extendemos metilcelulosa
sobre el lecho estromal receptor se obtiene una mejor visualización de la cámara anterior.
Postoperatorio
El seguimiento y tratamiento postoperatorio inmediato no difiere demasiado de una técnica
DALK convencional. La reacción inflamatoria suele ser mínima y, por lo tanto, el curso posto-
peratorio suele ser benigno. Sin embargo, el hecho diferencial del postoperatorio lo constituye
la evolución de la pseudocámara creada. Se pueden originar dos situaciones:
l Que el estroma receptor permanezca separado del endotelio donante (fig. 12.1.4). En este
caso, se mantiene la pretendida pseudocámara entre ambas córneas y el endotelio donante
funciona con normalidad. La córnea donante adquiere la transparencia habitual y el estroma
residual de la córnea receptora se fibrosa progresivamente y se mantiene separado.
l Que el estroma receptor tienda a unirse al endotelio donante (fig. 12.1.5). En este caso el
endotelio donante puede ver comprometido su funcionamiento y debemos de introducir de
nuevo viscoelástico en la pseudocámara para mantener el espacio. Esta maniobra se debe rea-
lizar en quirófano, con una de las habituales cánulas con las que se inyecta el viscoelástico.
Extracción del complejo estroma-Descemet-endotelio receptor

(EDEr)
Es uno de los pasos característicos del procedimiento, y lo hemos denominado endotelecto-
mía: tenemos que eliminar la lámina residual de córnea que incluye el endotelio receptor para
1 2 . 1 . Q u e rato pl a s ti a pro te gi d a po r ps e ud oc ámara 289
a b
c d
e f
Fig. 12.1.1 a) Evaluación de la córnea y selección del diámetro de corte; b) Trepanación hasta 2/3 del espesor de la córnea;
c) Disección del lecho receptor con mini-crescent y espátula de Melles; d) Lecho residual receptor de espesor inferior a 100
micras; e) Colocación de la córnea donante, con su endotelio, sobre el lecho receptor; f) Sutura con 16 puntos sueltos y
separación de ambas córneas con viscoelástico.
Fig. 12.1.2 Trepanación no penetrante, disección del estroma

receptor dejando menos de 100 micras de lecho residual y
bolsillo corneal periférico de 0,5 mm.
Fig. 12.1.3 a) Colchón de viscoelástico cohesivo sobre el

que colocamos la córnea donante con su endotelio intacto.
b) Injerto de espesor total (incluido el endotelio), sutura
2/3 en donante y espesor total en receptor. Introducción de
b
viscoelástico cohesivo para crear una pseudocámara.
a b
Fig. 12.1.4 a) Pseudocámara bien formada, con viscoelástico entre ambas córneas. b) Tomografía de Coherencia Optica
(OCT) en la que se aprecia la pseudocámara rellena de viscoelástico.
a b
Fig. 12.1.5 a) Pérdida progresiva de la pseudocámara; el estroma receptor tiende a unirse al endotelio donante. En estos
casos es preceptivo volver a inyectar viscoelástico. b) En la OCT se aprecia la disminución del espacio entre ambas córneas.
obtener buenos resultados visuales (fig. 12.1.6). Para extraer esta lámina podemos considerar
dos técnicas: manual y asistida por láser de femtosegundo.
Técnica manual
Con un cuchillete de 20G realizamos dos paracentesis en el limbo corneal a las X y a las II
horas. A través de ellas y por debajo del endotelio receptor se introduce un quistitomo de 23G
invertido, es decir, la habitual aguja de insulina con la punta doblada hacia arriba. Con este
instrumento perforamos el complejo EDEr en varias zonas, que servirán de puerta de entrada
a la pseudocámara para una tijera de vitrectomía. Con ella conseguiremos realizar un corte
circular en el lecho receptor (fig. 12.1.7). Por último, y con una pinza también de vitrectomía,
extraemos esta lámina residual.
Técnica asistida por láser de femtosegundo

El láser de femtosegundo que se utiliza para la cirugía de la catarata nos simplifica el pro-
cedimiento de manera significativa. Nosotros utilizamos el láser modelo LenSx® (Alcon
Labs), con una longitud de onda de 1.031 nm, y que lleva incorporado un sistema de
tomografía de coherencia óptica de dominio espectral que permite una evaluación en vivo
de la cámara anterior. Con este sistema podemos localizar la actuación del láser exacta-
mente donde se encuentra el lecho estromal residual (fig. 12.1.8). El diámetro del corte
realizado con el láser oscila habitualmente entre 5 y 6 mm. Seguidamente, el paciente
se traslada al quirófano para extraer el estroma cortado. A través de una incisión de 20G
introducimos viscoelástico y con la ayuda de una pinza curva de vitrectomía procedemos a
extraer el complejo EDEr, barrera que permanecía protegiendo el endotelio donante desde
la cirugía inicial.
Fig. 12.1.6 a) Endotelectomía: una tijera de vitrectomía.

b
b) Situación de la PPK después de la endotelectomía.
Fig. 12.1.7 Corte del lecho estromal receptor con tijera de

vitrectomía. Seguidamente se extraerá con una pinza, tam-
bién de vitrectomía.
F ig. 12.1.8 Visualización

con OCT espectral del lecho

estromal receptor y corte del
mismo mediante láser de
femtosegundo (LenSx®, Alcon
Labs.).
Momento de extraer el complejo EDEr

El momento de realizar la extracción de esta lámina residual depende del ritmo de cicatrización
del trasplante y de la evolución de la pseudocámara. Se suele programar entre el tercero y el
sexto mes, pero con un margen que oscila entre uno y doce meses (fig. 12.1.9). Se puede extraer
la lámina incluso cuando la sutura todavía está en su lugar; de hecho es normal que al tercer
mes retiremos el complejo EDEr y quitemos 8 de los 16 puntos de sutura habituales.
Retirada de la sutura
Comenzamos la retirada de los puntos sueltos a partir del tercer mes, igual que en los casos de
DALK. Como decíamos, en muchas ocasiones aprovechamos la extracción del complejo EDEr
para quitar 8 puntos (fig. 12.1.10). En principio, nuestra idea es que todos los puntos se hayan
eliminado en el primer año de postoperatorio, para programar seguidamente la corrección
refractiva de la queratoplastia.
Fig. 12.1.9 Extracción de la lámina residual mediante pinza

de vitrectomía en un caso en el que el complejo EDEr había
sido cortado previamente con láser de femtosegundo.
Fig. 12.1.10 Postoperatorio inmediato (24 h) de un caso

en el que se ha realizado la endotelectomía con láser de
femtosegundo y la retirada de 8 puntos de la sutura en el
mismo acto quirúrgico.
INDICACIONES
La PPK representa una alternativa eficaz y segura a la mayoría de los casos de queratoplastia
penetrante y a los casos de mal pronóstico de una queratoplastia lamelar. La PK en casos de
riesgo, la DALK en casos con endotelio de dudosa viabilidad y la DSAEK/DMEK en casos tam-
bién de mal pronóstico, como la afaquia, pueden ser sustituidas por la nueva técnica de que-
ratoplastia (cuadro 12.1.1).
En 1959 Hallerman4 fue el primero en utilizar un botón corneal de espesor total, con endote-
lio incluido, en una queratoplastia lamelar. Su intención era mejorar los resultados ópticos de
estas queratoplastias, pero los resultados no fueron satisfactorios.
Lazar5 y Loewenstein6, en 1991 y 1993 respectivamente, plantean mantener la membrana de
Descemet y el endotelio receptor en queratoplastias por queratopatía bullosa. Su idea era no
perforar la córnea y aportar seguridad a la técnica, pero al no crear la pseudocámara el endotelio
donante se dañaba por el contacto con el estroma receptor y posteriormente el injerto fracasaba.
El hecho diferenciador de nuestra técnica en relación con estas experiencias previas es crear y
mantener un espacio entre ambas córneas que permita la viabilidad de la córnea donante.
Descompensación endotelial secundaria a cirugía intraocular

La cirugía del cristalino en la que se haya producido una complicación intra o postoperatoria
que dé lugar a una queratopatía bullosa es posiblemente, por su frecuencia, la indicación más
importante para indicar una PPK (figs. 12.1.11-12.1.13). Una queratoplastia penetrante clásica
en un segmento anterior con su anatomía alterada tiene mal pronóstico. Las sinequias anterio-
res o posteriores, la ausencia parcial o total de iris, el vítreo en cámara anterior, la afaquia, las
lentes en cámara anterior de apoyo angular o de fijación iridiana y las lentes en cámara posterior
localizadas en sulcus o suturadas a esclera son factores que no favorecen la evolución de una PK.
En principio, el riesgo quirúrgico en una PK es más importante por ser una cirugía a cielo
abierto, y la manipulación quirúrgica suele ser mayor. La incidencia de retrasplantes de una
PK en estos casos alcanza el 20-30%, debido especialmente al fallo endotelial secundario a la
manipulación quirúrgica7. En la PPK podemos realizar todas las actuaciones en cámara ante-
rior que necesitemos, sin que el endotelio donante sufra la inflamación postoperatoria. Por
CUADRO 12.1.1 I ndicaciones generales de la queratoplastia protegida

por pseudocámara
l Descompensación endotelial/queratopatía bullosa por cirugía intraocular previa

l Cirugía de cristalino complicada
l Cirugía de retina-vítreo con/sin aceite de silicona intraocular
l Cirugía de glaucoma con dispositivo de drenaje

l Afaquia o pseudofaquia asociada a las situaciones anteriores
l Cirugía combinada de queratoplastia con otra cirugía intraocular

l Queratitis herpética con leucoma vascularizado y endotelio alterado
l Causticación corneal con insuficiencia límbica y afectación de cámara anterior
l Cirugía DALK complicada
l Traumatismos perforantes
l DALK con microperforación intraoperatoria
l Queratocono con rotura limitada del complejo endotelio-Descemet
l Retrasplantes con queratoplastia previa de diámetro igual o superior a 8 mm

a b
Fig. 12.1.11 a y b) PPK en afaquia con vitrectomía previa. Endotelectomía asistida por láser de femtosegundo (LenSx®,
Alcon Labs.).
a b
Fig. 12.1.12 a y b) PPK en queratopatía bullosa con lente de cámara anterior. Endotelectomía asistida por láser de
femtosegundo (LenSx®, Alcon Labs.).
a
b
Fig. 12.1.13 a y b) PPK en queratopatía bullosa con lente de cámara posterior. Endotelectomía manual con quistitomo
invertido y tijera + pinza de vitrectomía.
otro lado la PK en afaquia o pseudofaquia y sinequias se asocia con frecuencia con la aparición
de un glaucoma postoperatorio, problema que ensombrece el pronóstico8. El habitual proceso
inflamatorio, la formación de sinequias anteriores y los cambios que se producen en el ángulo
hacen más frecuente el glaucoma postqueratoplastia9. En la PPK no actuamos en la cámara
anterior si no es necesario, por lo que no influimos en los posibles factores que elevan la ten-
sión ocular.
Si valoramos la posibilidad de realizar una DSAEK, la afaquia con sinequias o ausencia de iris10
y algunos casos de pseudofaquia de cámara anterior11 son situaciones de riesgo de luxación
del injerto. La afaquia, las lentes de cámara anterior y los intercambios de lente asociados a
una DSAEK son, en definitiva, factores de riesgo para esta técnica12. La PPK encuentra en estas
situaciones una indicación clara en términos de seguridad quirúrgica y viabilidad del injerto.
Especialmente complicados son los casos en los que nos encontramos cirugía del cristalino
asociada a cirugía de retina-vítreo. En ojos con afaquia o pseudofaquia de cámara anterior y,
además, con aceite de silicona, la tasa de fracasos de una PK es del 100%13. La PPK en estos
casos ofrece la ventaja de proteger el endotelio donante por el efecto barrera que proporciona el
lecho receptor; de hecho en algunos pacientes mantenemos siempre este lecho para preservar el
trasplante. La agudeza visual no será tan buena como en una PK, pero la viabilidad del injerto
será superior. En pseudofaquia de apoyo angular no complicada y con una buena profundidad
de cámara anterior se puede plantear una DSAEK con buen pronóstico14, y en general, y siem-
pre que sea factible, es nuestra primera opción.
Cuando la situación de queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica se asocia a un disposi-
tivo de drenaje por glaucoma también la PPK ofrece ventajas respecto a la PK. Si la tensión está
controlada, la cirugía, al no ser perforante, no influye en el funcionamiento del dispositivo de
drenaje. Si consideramos la posibilidad de realizar en estos casos una DSAEK, hay opiniones
contrapuestas en cuanto a los resultados. Algunos autores opinan que hay un aumento de luxa-
ciones del injerto, rechazos del injerto y pérdida endotelial15. Otros opinan que no hay diferen-
cias con respecto a una cirugía estándar16.
Cirugía combinada de queratoplastia con otra cirugía intraocular

La cirugía de catarata, la reconstrucción del segmento anterior, la cirugía de vítreo-retina
o la cirugía de glaucoma, asociadas a una queratoplastia, son técnicas difíciles de abordar a
cielo abierto17,18, pero relativamente sencillas, o más fáciles, si se plantean a cámara cerrada
(fig. 12.1.14). La PPK se puede combinar con cualquier cirugía de segmento anterior y sin
modificar las vías habituales de acceso. Con esta técnica protegemos al endotelio donante de la
mayor reacción inflamatoria que se produce en la cámara anterior.
Herpes corneal con estroma vascularizado y afectación

endotelial
Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen los casos en los que tenemos un leucoma cor-
neal vascularizado y un endotelio receptor de dudosa viabilidad, afectado por el proceso infla-
matorio. La situación típica son las infecciones corneales y, entre ellas, el herpes corneal muy
evolucionado. En el caso de una queratitis herpética con estroma vascularizado, endotelitis y

uveítis una PK tiene un mayor riesgo de fracaso endotelial y requiere un tratamiento inmuno-
supresor específico19; una DALK tiene mejor pronóstico, pero siempre que tengamos un endo-
telio sano20. Con la técnica de PPK disminuimos la reacción inflamatoria de la cámara anterior,
mantenemos el aislamiento inmunológico en las primeras fases del postoperatorio y no depen-
demos del endotelio receptor para la viabilidad del injerto (fig. 12.1.15).
Causticación corneal con insuficiencia límbica y afectación

de la cámara anterior
En el caso de las causticaciones corneales, la presencia de insuficiencia límbica extensa, vas-
cularización (superficial y profunda) y daño endotelial hacen que sea necesario introducir
modificaciones en las técnicas quirúrgicas de PK21 y DALK22; es necesario asociar actuaciones
Fig. 12.1.14 Pseudocámara formada en un caso de quera

topatía bullosa con afaquia en el que se realizó una cirugía
combinada de PPK y vitrectomía.
Fig. 12.1.15 Pseudocámara formada en un caso de herpes

corneal muy evolucionado que presentaba en el preope
ratorio de la PPK una vascularización estromal y una afec
tación endotelial con fibrosis de la membrana de Descemet.
sobre el limbo para mejorar la viabilidad de la superficie corneal. Con la PPK no perforamos
el globo ocular y la evolución postoperatoria es mejor. Seguimos con la necesidad de recu-
perar la superficie, pero si fracasamos en el primer intento podemos repetir la PPK hasta que
se consiga recuperar las células límbicas o los problemas de segmento anterior. No procede-
ríamos a extraer el lecho residual receptor hasta que no se hubieran resuelto estos problemas
(fig. 12.1.16).
La presencia de una vascularización estromal, que se presenta en el herpes o en las causticacio-
nes, aumenta el riesgo de rechazo endotelial. En la PK se describe un 14% de rechazo endotelial
en córneas sin vascularización, frente a un 34% en córneas con vascularización estromal23.
Cirugía DALK complicada

Por último, tenemos los casos relacionados con una técnica DALK complicada. La rotura o
perforación del complejo EDEr durante cualquier cirugía DALK es una complicación relati-
vamente frecuente24, y habitualmente nos obliga a reconvertir el procedimiento a una PK.
También en casos de queratocono con edema agudo por rotura de la membrana de Descemet
Fig. 12.1.16 Pseudocámara formada en un caso de caus

ticación corneal por álcali. Se realizó cirugía combinada de
PPK y lensectomía. No se debe retirar el estroma receptor
hasta que no se solucione o mejore la insuficiencia límbica.
se plantea de entrada una PK. Sin embargo en estas dos situaciones podemos transformar la
queratoplastia a una técnica de PPK; el objetivo es mantener un resto estable de complejo
EDEr durante toda la intervención. De esta forma, mantenemos el equilibrio biomecánico del
segmento anterior y las ventajas postoperatorias, en términos de cicatrización, de una DALK
(fig. 12.1.17).
Retrasplantes
Una última indicación para comentar serían los retrasplantes. Habitualmente en los casos de
un primer fracaso el segundo trasplante se suele hacer de mayor diámetro, y por diversos moti-
vos también es frecuente que se produzca, de nuevo, un rechazo. En este momento es cuando
está indicada una PPK; haríamos una tercera cirugía sobre el segundo trasplante, por dentro
de él, no llegando a la cicatriz. Es aconsejable que el trasplante sobre el que se va a realizar
la PPK tenga al menos 8 mm de diámetro. Hemos realizado con éxito este procedimiento en
varias ocasiones con buenos resultados (fig. 12.1.18). En este sentido nuestra técnica puede ser
una alternativa a la queratoprótesis de Boston. Efectivamente, las principales indicaciones para
Fig. 12.1.17 Pseudocámara formada en un caso de quera

tocono que presentaba en el preoperatorio de la PPK una
rotura de la membrana de Descemet e hydrops. Se puede
apreciar el ojal en el lecho receptor.
Fig. 12.1.18 Tercer trasplante con técnica de PPK; el lecho

residual receptor forma parte del segundo trasplante
realizado, que fue también perforante como el primero, pero
de mayor diámetro.
ella son: el fracaso de dos queratoplastias previas, la insuficiencia límbica con vascularización
corneal y la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica25,26. Ya hemos comentado las ven-
tajas en los dos últimos supuestos, y nos faltaba comentar el primero. En caso de un segundo
trasplante conviene hacerlo de mayor diámetro; así dejaremos sitio para un posible tercer tras-
plante con la técnica de PPK.
VENTAJAS DE LA PPK RESPECTO A LA PK

Durante la cirugía
Durante la cirugía, la PPK presenta una serie de ventajas respecto a una PK: menor riesgo de
complicaciones que una cirugía a cielo abierto, mayor seguridad para trabajar en la cámara
anterior o en la cámara posterior y menor daño del endotelio donante. La PPK permite realizar
cualquier tipo de cirugía combinada, desde una simple lensectomía hasta una compleja recons-
trucción del segmento anterior, una cirugía de vítreo-retina o un implante de válvula. En estos
casos, el endotelio de la córnea receptora soporta todas las maniobras quirúrgicas, estando el
endotelio de la córnea donante protegido por la pseudocámara.
Durante el postoperatorio
También tenemos las ventajas en el postoperatorio inmediato de una menor reacción inflama-
toria hacia la córnea donante y de un mayor aislamiento inmunológico de la misma. El endote-
lio donante no está expuesto a la inflamación habitual de una PK y tiene menos posibilidades
de ser el objetivo de un rechazo inmunológico. Hay menos posibilidades de infección y el uso
de corticoides es más limitado. La cicatrización es mejor y menores las posibilidades de una
dehiscencia de la herida. En resumen: la recuperación funcional es más rápida.
En el postoperatorio tardío, la ventaja se centra en la posibilidad de retirar precozmente la
sutura. A partir del tercer mes, como en las DALK, comenzamos a quitar puntos, y a los seis
meses es posible tener la mayoría de ellos eliminados. El astigmatismo residual, en nuestra
experiencia, no se ve influido de manera significativa.
INCONVENIENTES DE LA PPK RESPECTO A LA PK

Peor agudeza visual postoperatoria
Efectivamente, el hecho de dejar una lámina de estroma y endotelio receptor puede originar
baja agudeza visual en el postoperatorio más inmediato. Este inconveniente es relativo porque,
de todas formas, el astigmatismo y/o aplanamiento de la córnea originado por la sutura de una
PK también dificulta la visión hasta que se retiran los puntos. Retirada de puntos que, además,
se realiza más tarde que en una PPK.
Necesidad de una segunda cirugía

Para nosotros este paso representa una intervención mínima y reglada. Dos pequeñas incisio-
nes límbicas y el material propio de una cirugía vítreo-retiniana permiten retirar fácilmente el
complejo EDEr. El láser de femtosegundo guiado por tomografía de coherencia óptica simpli-
fica aún más este paso y lo consideramos el punto clave para que la técnica se generalice en
centros especializados en córnea. Con la intención de evitar este segundo tiempo, se podría
pensar en extraer el complejo EDEr al finalizar la intervención pero, como es lógico, esta
opción no la consideramos porque romperíamos todo el concepto de la cirugía; se convertiría
en una técnica penetrante protegida y no tendríamos las ventajas postoperatorias de una téc-
nica lamelar.
Adhesión del estroma receptor al endotelio donante

En algunas ocasiones, el complejo EDEr tiende a unirse al endotelio donante. Se ha confirmado
por estudios histológicos de queratoplastias lamelares que el endotelio donante se daña si se
pone en contacto con el estroma receptor27. Por lo tanto, debemos en estos casos introducir
viscoelástico entre ambas córneas para mantener la pseudocámara. Es obligado el seguimiento
estrecho del paciente durante el primer mes de postoperatorio para detectar esta posibilidad.
Si al finalizar la cirugía creamos un espacio suficiente entre ambas córneas, la pseudocámara
tiende a mantenerse en el tiempo.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Con la idea de establecer un protocolo de seguimiento de la técnica en cada una de las indica-
ciones expuestas, hemos analizado una muestra de pacientes con queratopatía bullosa secun-
daria a cirugía intraocular. En el estudio hemos incluido 10 ojos de 10 pacientes con edad
media de 75 ± 7 años; siete hombres y tres mujeres. Todos ellos presentaban edema corneal
con queratopatía bullosa y todos, también, habían sido intervenidos de lensectomía por cata-
rata. De los 10 ojos, 3 eran afáquicos, 5 tenían implantada una lente intraocular (LIO) de
cámara anterior de apoyo angular y 2 tenían implantada una LIO de cámara posterior en saco
capsular. Además de la lensectomía, 3 ojos estaban intervenidos también de desprendimiento
de retina mediante vitrectomía, y otros 3 ojos de glaucoma mediante implante valvular (cua-
dro 12.1.2).
Antes de la queratoplastia, los 10 ojos tenían un edem a estromal y epitelial (querato-
patía bullosa) con sintomatología significativa. La paquimetría corneal central media
CUADRO 12.1.2 Características de la muestra

l Diez ojos de 10 pacientes

l Queratopatía bullosa después de lensectomía por catarata
l Tres con afaquia
l Cinco con LIO de cámara anterior de apoyo angular
l Dos con LIO de cámara posterior en saco capsular
l Cirugías previas a la lensectomía
l Tres con desprendimiento de retina y vitrectomía
l Dos con glaucoma e implante de dispositivo de drenaje

era de 752 ± 108 micras, con una agudeza visual con corrección (AVCC) inferior a 0,1
(< 1,0 logMAR) en todos los casos. En 5 ojos se realizó una cirugía asociada a la queratoplastia:
reconstrucción del segmento anterior en dos casos y explante de lente de cámara anterior en
tres casos. Antes de extraer la lámina de estroma y endotelio de la córnea receptora, la AVCC era
de 0,15 (0,88 ± 0,16 logMAR) y el recuento endotelial medio de la córnea donante era de 1.831
± 557 cel/mm2. La extracción de la lámina se realizó entre 3 y 6 meses después de la cirugía
inicial; con el método manual en los 5 primeros casos y asistida con el láser de femtosegundo
en los 5 restantes. En este momento, se procedía también a retirar parte de la sutura. Después
de eliminar el lecho residual la AVCC era de 0,43 (0,38 ± 0,09 logMAR) y el recuento endotelial
medio se mantuvo en 1.570 ± 531 cel/mm2 (tabla 12.1.1).
No se registraron complicaciones intra o postoperatorias durante todo el procedimiento. Seis
ojos quedaron en afaquia, dos ojos con una lente de cámara anterior y dos ojos con una lente
de cámara posterior. Siempre que la PPK se combinaba con una extracción de lente, esta se rea-
lizaba antes de completar el injerto (fig. 12.1.19). En 3 ojos fue necesario realizar una inyección
de viscoelástico en la pseudocámara dentro del primer mes del postoperatorio; en este sentido
tampoco se presentaron complicaciones.
En cuanto a la agudeza visual, como es lógico, estaba influida por los problemas de glaucoma
y retina asociados, pero todos los pacientes manifestaron mejoría de la visión y estaban satis-
fechos por los resultados obtenidos; antes de la cirugía estaba en niveles inferiores a 0,1 y des-
pués de la endotelectomía había mejorado a niveles de 0,4.
TABLA 12.1.1 Agudeza visual y recuento endotelial antes y después

de la endotelectomía
N = 10 Preendolectomía Postendolectomía
Agudeza visual logMAR/decimal 0,88 ± 0,16 / 0,1 0,38 ± 0,09 / 0,4
Recuento endotelial cel/mm2 1.831 ± 557 1.570 ± 531
CONCLUSIONES
En conclusión se puede confirmar que la PPK es una técnica eficaz y segura. Se trata de
una técnica de queratoplastia no perforante pero de espesor total que es aplicable a un
gran número de situaciones. Es un nuevo concepto de queratoplastia que evita la cirugía
a cielo abierto, fácil de realizar para un cirujano de córnea y que puede realizarse de una
manera protocolizada con unos pasos quirúrgicos bien definidos. Constituye una alterna-
tiva a la queratoplastia penetrante, especialmente en aquellos casos de riesgo, y también
puede contribuir a resolver a ciertos casos complicados para una queratoplastia lamelar;
incluso, puede ser, también, una alternativa a la queratoprótesis. En un futuro próximo,
presentaremos resultados de la técnica en todas las indicaciones propuestas, así como las
posibilidades de utilizar la pseudocámara que se crea entre ambas córneas como reservo-
rio para la denominada medicina regenerativa de la córnea.
a b
c d
Fig. 12.1.19 a) Eva-

luación de la córnea y
del segmento anterior.
b) Trepanación hasta
2/3 del espesor de la
córnea. c) Extracción
de la lente de cámara
anterior y vitrectomía.
d) Disección del lecho
e f receptor con minicres-
cent y espátula de Me-
lles. e) Lecho residual
receptor de espesor
inferior a 100 micras.

f) Colocación de la cór-
nea donante, con su
endotelio, sobre el
lecho receptor. g) Sutu-
ra con 16 puntos suel-
tos y separación de
ambas córneas con
viscoelástico. h) Resul-
tado final de la cirugía
con la pseudocámara
g h formada.
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Escleroqueratoplastia lamelar 12.2
E. Arenas Archila
INTRODUCCIÓN
La idea de realizar injertos de córnea con bordes de esclera incluidos fue sugerida por
primera vez por Malbran en 19651 y después publicada por Hallerman para el manejo
del queratoglobo en 19752. En 1980 Taylor utilizó una técnica similar para el manejo
de úlceras de Mooren3. La utilización de un casquete total esclerocorneal de 18 mm de
diámetro fue propuesta por los doctores Luis A. Ruiz y José Ignacio Barraquer en 1983,
reportando buenos resultados de recuperación visual4-6. En la publicación de Cobo et al.
los resultados visuales no fueron muy buenos7, lo que nosotros también comprobamos
hasta que diseñamos, a partir de 1997, una técnica menos invasiva en la cual, realizando
una disección lamelar de la esclera tanto en el donante como en el receptor, logramos un
procedimiento con menores posibilidades de complicaciones y rechazo, lo que también
fue comprobado por la doctora Panda et al.8,9. Hemos venido practicando esta técnica
desde hace más de 15 años en cerca de 150 casos y la hemos ido modificando hasta
lograr cada vez mejores resultados visuales, sintomáticos o estéticos según sea la indica-
ción por la cual se aconseja la cirugía10.
INDICACIONES
Clasificamos las indicaciones en cuatro grupos:
l Con fines visuales en aquellos casos en los que diversas técnicas quirúrgicas del segmento
anterior han fracasado, tales como múltiples queratoplastias, recubrimientos conjuntivales
y plastias que aún tienen un segmento posterior intacto y no hay daño ocasionado por un
glaucoma avanzado.
l Casos con alteraciones del segmento anterior y glaucoma refractario que hayan tenido
diversas cirugías antiglaucomatosas fracasadas. En estos pacientes hemos comprobado que
el trasplante esclerocorneal de nuestra técnica controla en un 90% el glaucoma, pues al
parecer se realiza un trasplante de todo el sistema trabecular. En la gran mayoría de estos
casos la presión ocular se mantiene entre 12 y 14 mmHg sin tratamiento.
l Pacientes con secuelas de perforaciones corneales o traumatismos graves del segmento ante-
rior o alteraciones inflamatorias o degenerativas en los cuales toda la córnea se encuentra
alterada y la realización de cualquier otro tipo de cirugía tiene un pronóstico reservado.
l Un grupo final en pacientes con glaucomas absolutos o alteraciones graves del segmento
posterior, candidatos para evisceración o enucleación, pero que no están en proceso de ptisis
bulbi. Con la técnica se pretende lograr una mejor recuperación estética y sintomática que le
permita más tarde usar lentes cosméticas en caso de que la escleroqueratoplastia no termine
con córnea transparente. 307

Es indispensable realizar el procedimiento bajo anestesia general, ya que es esencial mantener
el ojo estático y tiene una duración aproximada de 2 h.
Técnica de preparación del injerto en el ojo donante

El primer paso es aumentar la presión el ojo donante mediante una inyección de solución
salina a través del nervio óptico con una aguja de insulina de 30G, para que el ojo se mantenga
firme (fig. 12.2.1). Con una tijera de Vannas se libera al máximo el tejido conjuntival limbar
redundante que pudiera existir (fig. 12.2.2). En seguida, y como una medida profiláctica con
fines inmunoprotectores, se inyecta en los cuatro cuadrantes una dosis de 0,01 ml de corticoide
de depósito según técnica descrita por nosotros (fig. 12.2.3)11.
Con un trépano escleral especial que viene en diámetros variables entre 16 y 18 mm de
radio se marca en el receptor el área a disecar con la ayuda de un colorante vital; nosotros
usamos preferiblemente azul de toluidina o azul de metileno. A partir de esta línea se pro-
cede a hacer una disección lamelar de 360°, teniendo extremo cuidado en no perforar la
esclera en ninguna zona. Esta disección se hace a una profundidad del 50% aproximada-
mente del espesor escleral, teniendo en cuenta que debajo de las inserciones musculares la
esclera es más delgada. Es recomendable no perforar la esclera del donante. La disección
se extiende hasta la zona gris del limbo esclerocorneal (fig. 12.2.4). Una vez completados
los 360°, se entra con un cuchillete fino a cámara anterior para facilitar la entrada de un
viscoelástico cohesivo y se procede a realizar un corte que deja una pestaña posterior de
limbo, tratando de incluir el máximo tejido de la zona trabecular y el canal de Schlemm
(fig. 12.2.5).
Fig. 12.2.1 Es indispensable solicitar al Banco de Ojos un

globo ocular completo para poder disecar el donante de
acuerdo a las necesidades del receptor. Para facilitar las
maniobras de disección se debe inyectar a través del centro
del nervio óptico solución salina y así aumentar la presión
intraocular.
Fig. 12.2.2 Resección de restos de conjuntiva limbar en el

donante para disminuir al máximo la reacción inmunológica.
1 2 . 2 . E s c l e ro qu e rato pl asti a lamelar 309
Fig. 12.2.3 Antes de proceder a la disección lamelar de la

esclera donante inyectar en los cuatro cuadrantes 0,01 ml
de cortisona de deposito intracorneal para proteger en las
primeras semanas postoperatorias la reacción inmunológica.
Fig. 12.2.4 Disección con cuchilla de afeitar de una falda

circular de 360o de epiesclera, teniendo el extremo cuidado
de no producir perforaciones en la esclera donante para
asegurar su hermetismo al final de la cirugía.
El casquete donante se protege con viscoelástico antes de realizar el trasplante. Es aconsejable

realizar primero la disección del receptor para así elegir el tamaño del donante, aunque en oca-
siones para reducir el tiempo de anestesia general se talla primero el donante.
Una vez completados los 360° se coloca el globo aparte, con el botón corneo-escleral repo-
sando sobre la cámara anterior y el viscoelástico previamente inyectado, dejando una esponja
húmeda sobre la superficie anterior de la córnea donante.
Técnica quirúrgica en el receptor

Después de colocar el blefaróstato, el primer paso es colocar dos puntos de tracción en el limbo
a las III y a las IX horas con una seda de 7/0, teniendo la precaución de no perforar, pues es
necesario tener el ojo con una presión adecuada para las maniobras de disección que siguen
(fig. 12.2.6).
Se alistan previamente varios fragmentos de esponja tipo Weck-Cel® indispensables para
controlar el sangrado, que usualmente es intenso en muchos de los ojos que se someten
a esta técnica, pues la mayoría tienen múltiples antecedentes quirúrgicos o de inflamación
crónica.
A continuación, se escoge el área conjuntival perilimbar que tenga la conjuntiva más móvil
para comenzar a disecar con una tijera de Vannas sin producir rasgaduras, separándola de la
epiesclera en forma lenta (fig. 12.2.7). Tan pronto se produzca sangrado, se coloca un frag-
mento de esponja. Se deja quieto durante 40 s y se humedece totalmente mediante una solu-
ción de lidocaína con epinefrina al 2%. La esponja se retira no por tracción sino por desliza-
Fig. 12.2.5 Esquema que muestra la profundidad del bloque esclero-corneal de un 50% de espesor en la esclera donante.
a b
Fig. 12.2.6 a) Esquema de puntos de fijación colocados a las tres y nueve horas profundos en la zona perilimbar. b) Puntos
traccionados que permiten mover el ojo en direcciones extremas.
Fig. 12.2.7 Peritomía conjuntival con tijera de Vannas.
miento para no romper el coágulo (fig. 12.2.8). Nunca usamos cauterio, pues así evitamos más
respuesta inflamatoria.
Una vez realizada la peritomía conjuntival, con una tijera de Stevens en maniobra de apertura
separamos la conjuntiva de la cápsula de Tenon, haciendo evidentes las inserciones musculares
de los cuatro rectos (fig. 12.2.9). Posteriormente, se incide la conjuntiva en dos sectores para
lograr su relajación en la zona inferotemporal y superonasal, y en cada extremo de la conjun-
tiva recién incidida se coloca una sutura de tracción con Vicryl® 7/0 y se fijan fuera del campo
operatorio para lograr una apertura permanente de la conjuntiva durante las siguientes manio-
bras (fig. 12.2.10).
En este momento, se colocan dos anillos semilunares de acero calibre 0.12 de mayor diáme-
tro que el elegido para el trasplante, que servirán para evitar que el ojo se descomprima en el
momento de retirar el casquete corneo-escleral. Se fijan a la esclera con una sutura continua
de Vicryl® 7/0. Este anillo se deja y sólo se extrae si en el postoperatorio tardío causa alguna
molestia (fig. 12.2.11).
Con un trépano especial de un diámetro que varía entre 16 y 18 mm, se marca la esclera del
receptor para delimitar la falda epiescleral que será disecada (fig. 12.2.12).
Preferiblemente con el tradicional portacuchillas o un bisturí no muy cortante y flexible se
inicia la disección lamelar de la esclera, usualmente en la región superior, de nuevo utili-
a b
Fig. 12.2.8 a) Esponja de Weck colocada en una zona con sangrado que se deja inmóvil por 40 s. b) Esponja de Weck
humedecida con solución anestésica con vasoconstrictor que se retira con maniobra de deslizamiento.
a b
Fig. 12.2.9 a-c) Disección de la conjuntiva en los cuatro

cuadrantes. División de conjuntiva y cápsula de Tenon con
c
tijeras de Stevens.
a b
Fig. 12.2.10 a) Conjuntiva divulsionada y separada de la esclera en los cuatro cuadrantes. b) Puntos de tracción conjuntival
con Vicryl® 7/0 en las zonas supero-temporal e ínfero-nasal.
a b
Fig. 12.2.11 a) Colocación de dos anillos de 180o para mantener el globo ocular sin colapsarse en el momento de la
escisión del bloque esclero-corneal. b) Sutura del anillo con Vicryl® 7/0 en forma de una sutura continua.
zando las esponjas Weck en la forma descrita para controlar el sangrado hasta llegar al limbo
(fig. 12.2.13). En la parte inferior, por dificultades de maniobrabilidad, realizamos la disección
lamelar comenzando en el limbo hasta llegar al tamaño elegido previamente, entre 16 y 18 mm
según el caso. Una vez completados los 360° de disección lamelar, se prolonga en la parte
superior la disección, continuándola hacia el centro de la córnea para así adelgazar el tejido
estromal, que usualmente está opaco y vascularizado, facilitando de este modo la visualización
de los elementos de cámara anterior en la siguientes maniobras (fig. 12.2.14).

El siguiente paso consiste en descomprimir el ojo antes de extraer el casquete esclerocorneal,
puesto que en un gran número de casos existe hipertensión ocular; de lo contrario se corre el
riesgo de que se produzca una descompresión brusca que provoque una hemorragia supraco-
roidea, con la consecuente expulsión del contenido intraocular. La descompresión del ojo se
realiza mediante una incisión muy pequeña en la raíz del iris, en la parte superior del ojo, y la
introducción de una cánula de18G que debe dirigirse al centro del ojo, en donde se encuentra
la bolsa de vítreo fluido, y aspirarando 1 ml (fig. 12.2.15)12.
Después de esta maniobra ya se puede iniciar la exploración de la cámara anterior, previa inyec-
ción paulatina de viscoelástico cohesivo y en forma paulatina, iniciando la escisión de la tota-
lidad de la córnea. Debe tenerse la precaución de preservar al máximo el tejido iridiano, que
usualmente puede mostrar diversos tipos de sinequias tanto anteriores como posteriores.
a b
Fig. 12.2.12 a-c) Una vez colocado el anillo se marca con un

trépano especial de tipo escleral la zona en donde se iniciará
la disección lamelar de la esclera. Se rota el trépano marcador
c
para lograr la marcación.
Fig. 12.2.13 a y b) Proceso de disección lamelar de la es

piesclera con cuchilla de afeitar para garantizar una profundi-
b
dad regular delgada.
Fig. 12.2.14 Una vez obtenida la falda lamelar de esclera en

360o se continúa en firma lamelar en la parte superior hacia el
estroma corneal con el fin de obtener una mejor visualización
de los elementos de la cámara anterior, usualmente distorsio
nados por la opacidad de la córnea.
Fig. 12.2.15 Se entra en forma puntiforme a cámara anterior

y en la raíz del iris se hace una que permita la entrada de
una cánula roma al centro del cuerpo vítreo para aspirar su
porción líquida, usualmente de 1 ml.
Con la ayuda de los fragmentos de esponjas de Weck se separan las sinequias y se extirpa toda
la esclero-córnea, tratando de evitar a toda costa la efusión de sangre dentro de la cavidad
vítrea, humedeciéndolas con lidocaína y epinefrina y retirándolas después, tal como se ha des-
crito anteriormente (figs. 12.2.16 y 12.2.17).
No recomendamos extraer lentes luxadas ni realizar maniobras en cámara posterior ni espacio
vítreo. Si hay una lente intraocular con óptica clara y central, así sea de cámara anterior o pos-
terior, se recomienda no manipular.
En este momento el lecho receptor está listo para recibir el casquete esclerocorneal donante
disecado a la medida del receptor (fig. 12.2.18).
Fig. 12.2.16 Excisión en bloque del botón esclero-corneal y,

con la ayuda de las esponjas de Weck, disecando y evitando a
toda costa el paso de sangre a cámara vítrea. Las esponjas de
Weck en diferentes tamaños son utilizadas para desprender
adherencias, usualmente presentes entre el iris y la córnea.
Fig. 12.2.17 Lecho del receptor tras la escisión del bloque esclero-corneal.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 2 . 2 . E s c l e ro qu e rato pl asti a lamelar 317
Fig. 12.2.18 Esquema que muestra cómo luce la superficie receptora y el botón donante.
A continuación, previa colocación de viscoelástico sobre la superficie del ojo receptor, se coloca
el injerto donante y se fija para que quede centrado con cuatro puntos cardinales esclero-escle-
rales de Vicryl® 7/0. Se prepara el adhesivo de fibrina (Tissucol®, Baxter labs) y con la ayuda
de una pinza sin garra curva se introduce en forma rápida en los cuatro cuadrantes pequeñas
cantidades, para dejar actuar en forma estática durante 3 min (fig. 12.2.19).
La siguiente maniobra, y con extremo cuidado de no mover el donante, consiste en traccionar
los puntos de fijación de la conjuntiva para acercarlos al limbo del injerto y cubrir el casquete
corneo-escleral recién colocado (fig. 12.2.20). Posteriormente se coloca encima de este tejido
una lente de contacto especial de 22 mm Surgilens Maxi®, que mantendrá la película lacrimal
en el postoperatorio inmediato13.
Se finaliza la cirugía colocando dos puntos en “U” para un cierre parcial de la apertura palpe-
bral, con una sutura de hilo de polimetilpropileno curvo de 7/0 con aguja curva (Prolene®,
Ethicon, Somerville, NJ, EE. UU.), maniobra que denominamos blefaroquinesis (fig. 12.2.21)14.
Se venda, se coloca una cascarilla protectora y se da por terminada la cirugía.
POSTOPERATORIO
Los pacientes permanecen con la blefaroquinesis un mínimo de 4 semanas, al cabo de las cua-
les se retira la lente de contacto terapéutica Surgilens Maxi® y se estudia si la película lacrimal
y el epitelio están en buenas condiciones. Dos meses más tarde se retira el punto de la blefaro-
quinesis.
a b
Fig. 12.2.19 a) Colocación del botón esclero-corneal donante sobre el receptor, previa colocación de viscoelástico
cohesivo sobre la superficie iridiana del receptor. b) Forma de aplicación del adhesivo tisular (Tissucol®) a base de fibrina,
levantando rápidamente alrededor de los 360o la falda escleral.
Fig. 12.2.20 Después de esperar 3 min se unen los colgajos

de conjuntiva para cubrir el botón escleral y dejar únicamente
la córnea donante visible.
Fig. 12.2.21 Colocación de una sutura interpalpebral doble

(blefaroquinesis), con una sutura Prolene® 7/0 de aguja
redonda, para lograr un cierre parcial de la apertura palpebral
que proteja el trasplante durante por lo menos dos meses.
Durante por lo menos ocho meses se recomienda el uso de córticoesteroides tópicos. No hemos
usado nunca inmunosupresores sistémicos, pues curiosamente el rechazo típico que se observa
en ciertas queratoplastias no se presenta con la escleroqueratoplastia lamelar.
CONCLUSIONES
Creemos que esta técnica debe incorporarse al arsenal quirúrgico de los oftalmólogos de
segmento anterior que manejen casos complejos siempre y cuando se tenga en cuenta
que la disección escleral tanto en el donante como en el receptor mejora las posibili-
dades de éxito. En nuestra experiencia tenemos pacientes en los cuales la recuperación
visual a niveles de casi normalidad se mantiene después de muchos años y, en otros,
el alivio de síntomas y de la apariencia estética es superior a otros tratamientos (fig.
12.2.22). Recientemente hemos encontrado publicaciones con resultados similares a los
encontrados por nosotros15,16.
a b c
Fig. 12.2.22 a-d) Cuatro ejemplos de transparencia corneal

d
varios años después de realizado el procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
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Queratoplastia en ojos operados
de queratotomía radial 12.3
J. Belmonte Martínez y J. Belmonte Martín
INTRODUCCIÓN
La queratotomía radial es una técnica refractiva corneal iniciada por Sato1,2 en 1939 que
consistía en la realización de incisiones radiales profundas, de espesor parcial, con el obje-
tivo de aplanar la córnea para la corrección de la miopía o el astigmatismo. Tras compro-
barse su fracaso inicial, la idea fue retomada por Fyodorov y Durvey3,4 en Rusia logrando
mejores resultados. Bores introdujo la queratotomía radial en Estados Unidos a finales
de 1978, donde la escuela americana aportó importantes progresos en la técnica5,6, como
el uso de sondas ultrasónicas en la determinación de la paquimetría corneal, cuchilletes
micrométricos de punta de diamante, el cambio centrífugo en el sentido de la incisión, la
reducción en el número de incisiones y la combinación de otros procedimientos para la
corrección del astigmatismo.
Durante las décadas siguientes, la queratotomía radial experimentó un gran auge y se
llevó a cabo un gran número de intervenciones en todo el mundo. Para evaluar su efica-
cia, complicaciones, factores que afectan a su predictibilidad y sus efectos a largo plazo se
llevó a cabo un amplio estudio prospectivo multicéntrico en EE. UU. (PERK)7 que con-
cluyó que la técnica era razonablemente segura y eficaz en el rango de -2 a -8 dioptrías de
miopía, con el inconveniente de su predictibilidad “inferior a la deseada” y su tendencia a
un error hipermetrópico a largo plazo.
Si bien la queratotomía radial se ha mostrado en años pasados como un procedimiento
relativamente eficaz en la corrección óptica de la miopía, se han descrito diversas compli-
caciones operatorias y postoperatorias, unas veces leves y sólo capaces de alterar escasa-
mente la visión, pero otras más serias y por ello causantes de una reducción importante
de la misma8,9.
La histopatología de la córnea incidida por las queratotomías radiales (figs. 12.3.1 y
12.3.2) muestra una debilidad de las cicatrices corneales a ese nivel con una duplicación
de la membrana basal epitelial, fibrosis subepitelial y quistes de retención epitelial en el
estroma anterior, que provoca una permanente tendencia a la dehiscencia de la incisión.
Por todo ello, aunque esta técnica es relativamente sencilla, no está exenta de complica-
ciones. La mayoría son leves o moderadas, condicionando un retraso de la recuperación
funcional o un leve deterioro en la función visual; pero, en ocasiones, pueden ser graves,
dando lugar a secuelas que afecten definitivamente la visión, especialmente en el caso
de las queratitis infecciosas10-19 (cuadro 12.3.1). La consecuencia final es la pérdida de
la transparencia corneal (leucoma [fig. 12.3.3], fibrosis, edema irreversible), alteraciones
visuales (disfotopsias, visión de halos, etc.) o de la capacidad refractiva de la córnea (ecta-
sia, astigmatismo irregular, etc.) que obliga a su sustitución quirúrgica mediante una que-
ratoplastia.
321

a b
Fig. 12.3.1 a y b) Sección corneal en la que se observa un cordón epitelial intraparenquimatoso
mostrando la epitelización de una incisión radial. Tinción con hematoxilina-eosina.
b
Fig. 12.3.2 a) Sección corneal en la que se aprecia la
irregularidad del epitelio con ruptura de la membrana basal,
desestructuración de las fibras estromales subepiteliales y
adelgazamiento corneal a ese nivel. Tinción con hematoxina-
eosina. b) Quiste de inclusión intraparenquimatoso en
una incisión radial. Tinción con hematoxilina-eosina.
1 2 . 3 . Q u e rato pl a s ti a e n o j o s o pe ra d o s d e qu e rato tomí a radi al 323
CUADRO 12.3.1 Complicaciones oculares graves tras queratotomía radial
l Inclusiones epiteliales
l Vascularización de las incisiones
l Perforación y hernia de estructuras intraoculares
l Erosiones recurrentes
l Queratitis infecciosa
l Leucoma cicatricial
l Endoftalmitis
l Catarata
Fig. 12.3.3 Leucoma en córnea con queratotomía radial.

INDICACIONES
La realización de una queratoplastia penetrante en ojos operados de queratotomía radial
supone un reto quirúrgico de añadida dificultad, dada la tendencia a la apertura espontánea de
las incisiones radiales durante la trepanación y la sutura (fig. 12.3.4), así como la dificultad de dar
puntos entre ellas por la friabilidad del tejido. Para compensar estos inconvenientes se podrían
realizar suturas previas de refuerzo en las incisiones radiales que mejoren la estabilidad cor-
Fig. 12.3.4 a y b) Tendencia a la apertura espontánea de las

b
incisiones radiales durante la trepanación.
neal; sin embargo, se trata de un procedimiento muy engorroso, por lo que McNeill et al.20
presentaron una técnica alternativa, más simple a nuestro entender, que ha resultado eficaz en
varios de nuestros casos..
Antes de iniciar la trepanación se realiza, con el fin de estabilizar la córnea receptora, una
sutura en bolsa de tabaco con aguja curva de monofilamento 10/0 penetrando y saliendo entre
las incisiones (figs. 12.3.5 y 12.3.6). Dicha sutura circular deberá quedar por fuera del diámetro
de la trepanación prevista, para lo cual resulta útil realizar un marcado previo mediante un tré-
pano manual, del mismo diámetro que el decidido para la trepanación definitiva, que con una
leve presión sobre la córnea (sin rotar) deja una impronta circular visible. El uso de una gota de
violeta de genciana puede ayudar a resaltar dicha marca circular.
A continuación, tras marcar el centro de la córnea y con la sutura en bolsa de tabaco com-
pletada, se procede a la trepanación definitiva empleando un trépano neumático (Hessburg-
Barron [fig. 12.3.7], Coronet, etc.) vigilando cuidadosamente que se logre un buen vacío
(fig. 12.3.8).
En el caso de que alguna de las láminas corneales entre las incisiones radiales no haya quedado
trepanada correctamente, se realizará la sección mediante tijera curva adecuada.
La sutura del injerto se hará desde éste hacia la córnea receptora, con puntos largos, profundos
y salida por dentro de la sutura en bolsa de tabaco, cuidando de no traccionar excesivamente
Fig. 12.3.5 Detalle de la sutura de las incisiones radiales

Fig. 12.3.6 Sutura de las incisiones radiales en bolsa de tabaco.

Fig. 12.3.7 Trépano neumático de Hessburg-Barron.
Fig. 12.3.8 Trepanación corneal tras la estabilización de las incisiones radiales mediante sutura circular.
con las pinzas el labio receptor de la incisión, que podría provocar la abertura de las incisiones
radiales. Por supuesto se evitará el paso de la aguja a través de las queratotomías radiales.
Al finalizar la fijación del injerto se deja la sutura circular externa en bolsa de tabaco, ente-
rrando el nudo en el estroma (fig. 12.3.9.). La sutura deberá permanecer idealmente durante
todo el tiempo posible, a menos que se produzca algún problema (neovascularización, rotura,
aflojamiento, etc.), en cuyo caso será retirada.
Fig. 12.3.9 Al finalizar la fijación del injerto se deja la sutura

circular externa en bolsa de tabaco, enterrando el nudo en el
estroma.
CONCLUSIONES
La técnica desarrollada por McNeill et al. es más simple a nuestro entender que las suturas
previas de refuerzo en las incisiones radiales y ha resultado eficaz en varios de nuestros
casos, con un excelente resultado anatómico y funcional21.
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Queratoplastia lamelar
con adhesivo tisular 12.4
E. Arenas Archila y K. Arellano Caro
INTRODUCCIÓN
La introducción de técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas es un hecho trascen-
dental con creciente importancia en oftalmología. En cirugía de córnea el uso del láser
de femtosegundo y las técnicas lamelares, tanto para el reemplazo de las capas superfi-
ciales como de las vecinas al endotelio, se continúan perfeccionando1. Nosotros introdu-
jimos la técnica de la queratoplastia lamelar con aire en 1984, la cual ha venido siendo
modificada por diferentes autores2,3.
Queremos presentar una nueva modificación para la queratoplastia lamelar anterior que
acorta el tiempo operatorio y logra una más pronta recuperación mediante el uso de
pegamento tisular y de un sistema de lentes de contacto especiales.
Preferimos realizar el procedimiento con anestesia general sólo en el caso de que haya que con-
vertir la técnica a una queratoplastia penetrante en un paciente ansioso. Los pasos a seguir son:
l Asepsia y antisepsia con iodopovidona.
l Colocamos dos suturas meridionales de polipropileno de 8/0 (Prolene®, Ethicon,
Somerville, NJ, EE. UU.) con aguja curva en los planos oblicuos, equidistantes de los cuatro
músculos rectos. Estas dos suturas se inician en la epiesclera a 7 mm del centro de la córnea
y se dejan sujetas fuera del campo operatorio corneano (fig. 14.4.1).
l Para la disección con aire de la lamela corneana, utilizamos una jeringa de insulina cali-
bre 30. Doblamos el extremo de la aguja a unos 10 mm de la punta con un ángulo de 30º
(fig. 14.4.2). Se prepara el aire dentro de la jeringa con sólo 0,3 ml para evitar que haya un
exceso que se difunda extracornealmente.
l Se introduce la aguja con el bisel mirando al cirujano preferiblemente al lado temporal en
la zona limbar, donde la córnea esté clara. Una vez desaparezca el bisel y se haya atrave-
sado la capa de Bowman, se presiona el émbolo y se introduce el aire. El aire se difunde de
inmediato hasta la profundidad, tornando el color de la córnea en un blanco espumoso
(fig. 14.4.3).
l Se marca con el trépano elegido para el tamaño de la queratoplastia a un 30% del espesor de
la córnea receptora. Se tiñe esta marcación con un colorante vital: azul de metileno o tripán.
l Con un instrumento flexible y muy afilado que no sea un cuchillete de diamante (utili-
zamos una cuchilla de afeitar), y disecando, se profundiza lentamente en un solo punto
hasta que las burbujas de aire se hagan menos evidentes y aparezca un color brillante que
indica que se ha llegado al plano predescemético (fig. 12.4.4). Con el mismo instrumento
o un disector fino, una vez que se llega a este plano profundo, se inicia la disección de la 329

Fig. 12.4.1 Sutura episcleral previa con Prolene® de 8/0 con

aguja curva.
Fig. 12.4.2 Inyección de aire intraestromal periférico.
Fig. 12.4.3 Inyección de aire en periferia. Córnea receptora

marcada con azul tripán.
1 2 . 4 . Q u e rato pl a s ti a l a me l a r co n a d h esi vo ti sular 331
totalidad de la córnea receptora, haciendo tracción permanente y tratando de dejar un lecho

uniforme y sin irregularidades, sobre todo en el centro de la córnea.
l En la córnea periférica del receptor, se colocan dos dosis de cortisona de depósito (beta-
metasona) de 0,01 cm3 como medicación profiláctica inmunosupresora, de acuerdo con la
técnica descrita por nosotros4.
l Si se ha llegado exactamente al plano más profundo o predescemético, la cór-
nea donante se puede preparar sin necesidad de retirar la membrana de Descemet.
Si no se logra la suficiente profundidad, se debe disecar la córnea donante con gro-
sor similar al logrado en el receptor. El tamaño del botón del donante lo elegimos
0,5 mm más grande que el del receptor.
l Colocamos injerto corneal y lo fijamos con cuatro suturas de nylon 8/0 no tensas, en los
meridianos XII, VI, III y IX, simplemente para asegurar que no se deslice el injerto en las
futuras maniobras (fig. 12.4.5).
l Preparamos el pegamento de fibrina (Tissucol®, Baxter International Inc.) para colocar úni-
camente en los bordes del injerto. Para evitar su exceso utilizamos una pinza de relojero,
preferiblemente curva, que dosifica mínimas cantidades del pegante al abrirla y cerrarla.
Esperamos tres minutos sin movilizar para nada el injerto.
l Colocamos una lente de contacto queratoprotésica de 15 mm de diámetro, específicamente
diseñada para esta técnica, que tiene dos hendiduras perpendiculares que impiden el des-
Fig. 12.4.4 Profundización y disección con cuchilla hasta

plano predescemético.
Fig. 12.4.5 Se colocan cuatro suturas de fijación de nylon 8/0

no tensas, en los meridianos XII, VI, III y IX.
lizamiento de la sutura de polipropileno y una depresión central en donde se anudaran las

dos suturas (fig. 14.4.6).
l Se toman las dos suturas previamente reparadas de polipropileno y se anudan en el centro de
la lente queraprotésica ajustando suficientemente para que el injerto se adhiera al receptor, y
uniendo los cabos de las dos suturas en el sitio de la depresión del lente (figs. 12.4.7-12.4.9).
l Finalmente, se coloca sobre este lente una segunda lente de contacto blanda tipo Surgilens® de
20 mm5 que protegerá a la lente queratoprotésica y evitará las molestias de los nudos de la
sutura de polipropileno (figs. 12.4.10 y 12.4.11).
POSTOPERATORIO
La medicación postoperatoria será la misma utilizada para la cirugía de queratoplastia, consis-
tente en un colirio de dexametasona, antibiótico tres veces al día, antibiótico profiláctico vía
oral y analgésicos según la rutina de cada cirujano.
La lente Surgilens® de 20 mm se retira a la cuarta semana, con el paciente preferiblemente en
posición supina. Con la ayuda de un fragmento de esponja tipo Weck-Cel® seca se levanta la
lente de un borde y se retira. A continuación, se corta la sutura central de polipropileno para
retirar la lente queratoprotesica. Finalmente, se vuelve a colocar la misma lente Surgilens® u
otra de diámetro más pequeño durante un tiempo mínimo de cuatro semanas.
A partir de este momento, se controlará la lectura queratométrica para decidir si es necesario
colocar o retirar suturas para lograr una córnea lo más esférica posible.
Fig. 12.4.6 Lente rígida de especial diseño que denominamos queratoprotésica para el ajuste del injerto con las suturas
epiesclerales precolocadas de Prolene® 8/0 de aguja curva.
Fig. 12.4.7 Fijación de trasplante con suturas cruzadas de

Prolene® 8/0 a la lente queratoprotésica, ajustadas al centro
de la lente, en donde tiene diseñada una depresión.
Fig. 12.4.8 Esquema para mostrar los tres diferentes planos o capas en las que finaliza la cirugía: frente al receptor la
córnea donante, encima de esta se coloca la lente queratoprotésica ajustada al centro y presionando el injerto. Finalmente,
una lente terapéutica blanda de 20 mm para proteger las dos estructuras anteriores.
Fig. 12.4.9 Lente queratoprotésica ajustada en la depresión central con sutura de Prolene® (flecha amarilla).
Fig. 12.4.10 Lente de contacto blanda Surgilens® de 20 mm de diámetro (flecha amarilla).

Fig. 12.4.11 Final de la cirugía. Colocación de la lente tera

péutica de 20 mm: se hace presión suave en el centro hasta
que desaparezca el aire y se acople a toda la conjuntiva.
CONCLUSIONES
Creemos que esta técnica es ideal en casos de queratocono o leucomas superficiales.
Según nuestra experiencia, es más fácil de controlar el astigmatismo postoperatorio, con
una recuperación visual más rápida que con otro tipo de cirugías, en especial si se compa-
ran los resultados con los de la queratoplastia penetrante, que tiene más riesgos y menos
posibilidades de córneas cercanas a la esfericidad6,7.
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ha sido editado con el patrocinio de
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Pedro Tañá Rivero

José Fernando Alfonso Sánchez Jefe de Servicio

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Daniel Elies AMAT Mariola Lledó Riquelme

carlos Lisa FERNÁNDEZ Director de Departamento

Miguel Naveiras TORRES-QUIROGA Expresidente

JosÉ Luis Pérez Canales victoria de rojas silva

Alfonso Sabater Gozalvo

Manejo de las perforaciones

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

CUADRO 1.1 Alteraciones que pueden conducir a perforación corneal

CAUSAS PRINCIPALES DE PERFORACIÓN CORNEAL

OPCIONES DE TRATAMIENTo ANTE UNA PERFORACIÓN

intentaremos taponar la perforación mediante adhesivo tisular (cianoacrilato o pegamento

Fig. 1.1 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración es­­que­mática

Fig. 1.2 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración es­­que­má­

de 30 gauge a la lámpara de hendidura o bajo el microscopio quirúrgico. Posteriormente se

Fig. 1.3 Empleo de adhesivo tisular. Parche de polietileno de 3 mm

Queratoplastia penetrante de urgencia “en caliente"

Parches con injerto

Autoplastia conjuntival libre

Fig. 1.4 Reparación de una perforación corneal con un

Trasplante de membrana amniótica

Fig. 1.6 Detalle de la histología de la membrana amniótica.

Respecto al empleo de MA en el tratamiento de las perforaciones oculares existe bastante con-

Técnica como injerto, graft o “intracapa” (técnica monocapa)

CUADRO 1.2 Técnicas quirúrgicas con membrana amniótica

l Membrana amniótica de manera aislada:

un fragmento de MA del tamaño adecuado, según la úlcera corneal a tratar, y lo deposi-

Técnica como recubrimiento, parche, envoltorio o “sobrecapa” (técnica

Fig. 1.7 Esquema de la técnica de mem­b ra­n a am­­n ió­t ica

Fig. 1.8 Esquema de la técnica de membrana am­­niótica

Fig. 1.9 Imagen biomicroscópica donde puede verse un

El estroma de la MA es rico en ácido hialurónico fetal, responsable del fenómeno de curación

Fig. 1.10 Esquema de la técnica de empleo de membrana

Membrana amniótica asociada a pegamento tisular

Colgajo conjuntival total o técnica de Gundersen

la córnea. Con una aguja de 30 G se inyecta anestésico en el espacio subconjuntival bulbar

Colgajo conjuntival bipediculado

Colgajo conjuntival monopediculado o en raqueta

Fig. 1.14 Técnica del colgajo conjuntival bipediculado.

Colgajo conjuntival por deslizamiento

Cirugía de cataratas en pupilas

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

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CUADRO 2.1 Etiología de la miosis

l Causas de miosis preoperatoria

l Causas de miosis intraoperatoria

Aspectos más importantes de la exploración

Material disponible en quirófano

Dotación básica farmacológica para la dilatación

TABLA 2.1 Fármacos de uso intracamerular, mezclas, volumen y concentraciones

Fármaco Concentración Cantidad administrada

Inserto oftálmico (Mydriasert®)

Antiinflamatorios no esteroideos tópicos

Métodos farmacológicos intraoperatorios

Midriáticos en cámara anterior

Fig. 1.1 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración esquemática

Fig. 1.2 Empleo de adhesivo tisular. Ilustración esquemá

Fig. 1.7 Esquema de la técnica de memb ran a amn iót ica

Fig. 1.8 Esquema de la técnica de membrana amniótica

Fig. 2.3 Técnica del escudo de Arshinoff. Se inyecta pri

Fig. 2.7 Membranectomía. a) Paciente intervenido previamente de tra

Fig. 2.9 Estiramiento bimanual. Técnica quirúrgica. a) Tras rellenar de viscoelás

Fig. 2.15 Mediante el disposi

Fig. 2.21 a) Perfect-Pupil® inyec

Fig. 3.2 Serie de imágenes quirúrgicas de reconstrucción pupilar. a) Le

Fig. 3.5 Punto corredizo de Siep

Fig. 3.10 Reparación trans

Fig. 4.4 Esquema del vitreo

Fig. 4.5 Esquema de la punta de la pieza de mano del vitreo