Exploración Con Biomicroscopio Ocular PDF

Libros de Cátedra
Exploración con biomicroscopio ocular

Técnicas y protocolo de intervención
Laura E. Brusi
Darío H. Panaroni
Lady V. Argüello Salcedo
Paula A. Faccia
FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
EXPLORACIÓN CON BIOMICROSCOPIO OCULAR
TÉCNICAS Y PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
Laura E. Brusi
Darío H. Panaroni
Lady V. Argüello Salcedo
Paula A. Faccia
2014
Exploración con biomicroscopio ocular : técnicas y protocolo de intervención /
Laura Elisa Brusi [et.al.] ; coordinado por Laura Elisa Brusi. - 1a ed. - La Plata :
Universidad Nacional de La Plata, 2013.
E-Book: ISBN 978-950-34-1055-4
1. Medicina. 2. Salud Ocular.. I. Brusi, Laura Elisa II. Brusi, Laura Elisa , coord.
CDD 617.7
Fecha de catalogación: 23/12/2013
Diseño de tapa: Dirección de Comunicación Visual de la UNLP
Universidad Nacional de La Plata – Editorial de la Universidad de La Plata
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Edulp integra la Red de Editoriales Universitarias Nacionales (REUN)
Primera edición, 2014

ISBN 978-950-34-1055-4
© 2014 - Edulp
“Para avanzar en el arte y la ciencia del examen clínico,
el principal equipo que necesita un profesional es mejorar él mismo”
Alvan Feinstein
AGRADECIMIENTOS
Como profesora a cargo de las asignaturas Contactología I y Contactología II

de la Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría, deseo agradecer en primer
lugar al equipo docente que me acompaña y que hacen que día a día podamos
avanzar en la mejora de la calidad académica en esta importante disciplina de
nuestro quehacer profesional. En igual sentido, el equipo de trabajo que
conformamos en el Área de Óptica y Optometría, que permite la articulación de
la docencia de grado, la práctica pre profesional y las actividades de extensión
universitaria.
Ser docente en esta nueva carrera en la República Argentina ha significado
una serie de desafíos no solo para el propio equipo docente, sino para el
equipo de conducción de la Facultad de Ciencias Exactas y de la misma
Universidad Nacional de La Plata. Es por ello que no puedo dejar de agradecer
el apoyo recibido de parte del Presidente de nuestra Universidad el Arq.
Fernando Tauber, de nuestra Decana la Dra. Graciela De Antoni y
especialmente de nuestro Consejero Superior el Dr. Néstor Caffini, quienes
hicieron posible el sueño de poder formar profesionales especialistas en el
cuidado visual primario en sus tres niveles de intervención: la óptica, la
contactología y la optometría.
Finalmente agradecer muy especialmente a mi familia, por la paciencia y el
acompañamiento que recibo día a día frente a la enorme cantidad de horas
dedicadas a la pasión por la profesión.
Laura E. Brusi
ÍNDICE
PRÓLOGO. Margarita María Ayala Cárdenas
6
PRESENTACIÓN. Myriam Teresa Mayorga C
8
CAPÍTULO 1
Introducción a la Biomicroscopía. Laura E. Brusi
10
La salud como marco del ejercicio profesional 10
Rol social y profesional del contactólogo 13
Promoción, prevención y atención primaria de la salud 13
Perfeccionamiento profesional e integración multidisciplinaria 15
El biomicroscopio y su importancia en nuestra práctica profesional 16
La Biomicroscopía como columna vertebral de nuestra historia clínica 18
Bibliografía 19
CAPÍTULO 2
Descripción del biomicroscopio. Darío Panaroni
20
Brazo de Iluminación 21
Brazo de observación 27
Sistema de magnificación 29
Oculares 31
Anexos del Biomicroscopio 33
Bibliografía 37
CAPÍTULO 3 38
Técnicas de iluminación. Paula A. Faccia
Iluminación Difusa 39
Aplicaciones clínicas de la iluminación difusa 40
Procedimiento para lograr la iluminación difusa 42
Iluminación focal directa 43
Paralelepípedo de Vogt 45
Sección óptica 51
Haz Cónico 59
Reflexión especular 62
Iluminación Tangencial 68
Iluminación focal indirecta 70
Iluminación focal indirecta proximal de graves 71
Dispersión escleral 74
Retroiluminación 77
Iluminación filtrada 84
Aplicaciones clínicas de la iluminación filtrada 85
Procedimiento de la iluminación filtrada 89
Técnica de Van Herick 90
Aplicaciones de la técnica de Van Herick 91
Procedimiento para realizar la técnica de Van Herick 92
Notas de referencia 93
Bibliografia 93
CAPÍTULO 4
Otros usos de la lámpara de hendidura. Lady V. Argüello Salcedo 95
Evaluación del segmento posterior 95

Evaluación del ángulo camerular con gonioscopía 96
Medición de la presión intraocular (P.I.O) 102
Oftalmoscopía indirecta 108
Bibliografia 111
CAPÍTULO 5
Exploración del segmento anterior. Paula A. Faccia
113
Usos del biomicroscopio 113
Exploración del segmento anterior 114
Procedimiento para el examen de rutina del segmento anterior 117
Formas de registro de los datos observados 128
Bibliografía 131
CAPÍTULO 6
Los párpados y pestañas. Laura E. Brusi 132
Los párpados 132

El parpadeo 134
Las pestañas 136
Exploración 137
Dinámica del parpadeo 137
Alteraciones, complicaciones y signos 139
Alteración del parpadeo 139
Alteraciones en los párpados 140
Alteraciones de las pestañas 145
Notación y vocabulario técnico de registro 147
Notas 149
Bibliografía 149
CAPÍTULO 7
Esclera. Darío Panaroni 150
Estructura Anatómica 150

Composición 151
Irrigación e inervación 154
Exploración 155
Estafiloma 156
Epiescleritis 157
Escleritis 159
Decoloración escleral 163
Notas 165
Bibliografía 165
CAPÍTULO 8
Conjuntiva. Darío Panaroni 167
Estructura anatómica e histológica 168

La conjuntiva palpebral 169
La conjuntiva de fondo de saco 170
La conjuntiva bulbar 171
Carúncula 172
Pliegue semilunar 173
Estructura histológica 173
Glándulas de la Conjuntiva 175
Vascularización 177
Inervación 182
Signos de la conjuntiva 182
Secreciones 183
Reacciones conjuntivales 185
Membranas verdaderas y pseudomembranas 194
Tinciones 195
Patología 199
Conjuntivitis 199
Enfermedades mucocutáneas ampollosas 210
Degeneraciones conjuntivales 212
Lesiones pigmentadas 215
Otros tumores 221
Notas 222
Bibliografía 222
CAPÍTULO 9
El limbo esclerocorneal. Laura Brusi 223
Estructura anatómica 223

Función 226
Células madre 227
Enrojecimiento límbico: etiología 229
Exploración 231
Enrojecimiento límbico 231
Neovascularización 233
Notación y vocabulario técnico de registro 235
Notas 238
Bibliografía 238
CAPÍTULO 10
Córnea. Lady Viviana Arguello Salcedo 239
Embriología de la córnea 239

Estructura anatómica de la córnea 242
Características macroscópicas 242
Características microscópicas y capas corneales 244
Inervación de la córnea 250
Fisiología de la córnea 251
Funciones de la córnea 252
Nutrición y metabolismo corneal 252
Semiología corneal formas de anotación y evaluación 253
Formas de anotación 254
Patologia corneal 267
Queratitis 267
Queratocono 271
Evaluación 273
Notas de referencia 275
Bibliografia 275
CAPÍTULO 11
La película lagrimal. Laura E. Brusi 279
La película lagrimal normal 279

Secreción, composición y función 280
Aspectos generales 280
Secreción 283
Composición química y función 285
Estabilidad de la película lagrimal 293
Evaporación 293
Efectos iatrogénicos en la producción lagrimal 294
Alteraciones en el uso de lentes de contacto 296
Examen de rutina 298
Antecedentes personales y sintomatología 298
Exploración con Biomicroscopio 301
Examen de la película lagrimal 306
Alteraciones de la película lagrimal con el uso de LC 316
Alteraciones en la película lagrimal con la edad 317
Alteraciones en el segmento anterior por deficiencia lagrimal 319
Notación, escalas y vocabulario técnico para su registro 320
Notas 323
Bibliografia 323
CAPÍTULO 12
Cámara anterior. Paula A. Faccia 325
Anatomía y fisiología de la cámara anterior 325

Asociadas a estructuras que perturben la apariencia y aspecto del
humor acuoso 327
Asociadas al ángulo camerular o iridocorneal 330
Exploración y formas de registro 331
Observación de la cámara anterior y valoración de la presencia de
inflamación 331
Determinación del ángulo de la cámara anterior 333
Notas 336
Bibliografia 336
CAPÍTULO 13
El iris. Laura E. Brusi 338
Estructura anatómica 338

La pupila 340
Limites anatómicos 341
Vascularización 342
Exploración de la pupila 344
Reflejo fotomotor 344
Reflejo acomodativo 345
Membrana pupilar persistente 345
Formas de notación 346
Exploración del iris 348
Notas 351
Bibliografía 351
CAPÍTULO 14
Cristalino. Lady Viviana Arguello Salcedo 352
Anatomía 352
Desarrollo embriológico del cristalino 352
Anatomía cristalino 353
Características y dimensiones 357
Exploración del cristalino 360
Alteraciones del cristalino 361
Formas de anotación en la historia clínica 367
Notas 368
Bibliografía 368
CAPÍTULO 15
369
ANEXOS
CCLRU 370
EFRON 372
HC-CONTACTOLOGÍA I Y II 375
Mc MONNES 381
Los autores 382
PRÓLOGO
Cuando se me propuso escribir el prólogo del libro colectivo

EXPLORACIÓN CON BIOMICROSCOPIO OCULAR. TÉCNICAS Y PROTOCOLO
DE INTERVENCIÓN, no me extraño saber que era liderado y coordinado por
Laura Brusi, amiga y colega de hace muchos años y quien se ha destacado en su
lucha por la Optometría en Argentina y Latinoamérica.
Siempre que nos hemos encontrado, está liderando una nueva etapa en su
vida profesional y académica, la conozco en proyectos gremiales, de docencia, de
investigación y de extensión, resaltando en cada uno de ellos su compromiso,
responsabilidad y entrega. Por eso no debemos asombrarnos por el resultado
obtenido junto con su equipo docente, del programa de Licenciatura en Óptica
Ocular y Optometría de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad
Nacional de La Plata.
Escribir no es fácil y obtener el resultado de un libro escrito con

profesionalismo, demuestra la seriedad de quienes decidieron acompañarla en
este camino. La descripción al detalle en cada uno de los capítulos de los temas
seleccionados, permite a estudiantes y docentes tener una guía completa para la
evaluación y diagnóstico del segmento anterior.
Pero además es un libro que puede ser utilizado desde los primeros
semestres en los programas de Óptica y Optometría, por su manera clara y
sencilla de explicar cada una de las partes del segmento anterior y las diferentes
técnicas de iluminación a través del examen de Biomicroscopía, entendiendo que
éste examen es uno de los más importantes y necesarios para el manejo
adecuado de la salud visual y ocular de nuestros pacientes. Es por ello que el
libro inicia en su primer capítulo con el tema del “Rol social y profesional del
contactólogo”, explicando el porqué debemos como profesionales de la salud
6
visual capacitarnos y prepararnos para hacer de manera adecuada la atención
primaria en salud visual.
Continúa explicando las técnicas de iluminación paso por paso de manera

sencilla y detallada, permitiendo de una manera clara y específica que el lector
entienda el cómo utilizarlas de manera adecuada. Los demás capítulos
profundizan en la descripción anatómica, fisiológica y patológica de las estructuras
del segmento anterior.
Es un libro que como lo define su título permite de manera clara entender la

importancia de la biomicroscopía ocular y su aplicabilidad en el examen visual.
No puedo terminar sin felicitar a todo el equipo que hizo realidad éste libro,
segura que no será una primera edición sino que vendrán muchas más con el
éxito asegurado, por la seriedad del compromiso adquirido.
Margarita María Ayala Cárdenas

Ex – Decana Facultad de Optometría
Docente Área Clínica de Lentes de Contacto
Universidad Santo Tomás Seccional Bucaramanga – USTA
Fellow IACLE
Esp. Docencia Universitaria – Universidad Industrial de Santander
Esp. Alta Gerencia - Universidad Industrial de Santander
Maestría Administración de Empresas – USTA
Bucaramanga - Colombia
7
PRESENTACIÓN
El programa de Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría de la Facultad

de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata, tiene el mérito
de ser pionera en cuestiones académicas relacionadas con la salud visual y
ocular y se ha caracterizado por estar a la vanguardia en la educación de
sus estudiantes y de los profesionales afines.
Si bien es cierto que la producción intelectual es parte del quehacer
docente, la publicación del libro colectivo EXPLORACIÓN CON
BIOMICROSCOPIO OCULAR. TÉCNICAS Y PROTOCOLO DE
INTERVENCIÓN, realizado por un grupo de profesores del programa con
Laura Brusi como Coordinadora del proyecto, es todo un acontecimiento
editorial y motivo de orgullo de quienes fungimos como profesionales del
cuidado primario visual y ocular de nuestra población.
El texto presenta una coherencia dialéctica y temática y constituye una
valiosa herramienta para el examen integral del segmento anterior del ojo e
indica pautas útiles en las adaptaciones de lentes de contacto, cumpliendo
con el objetivo de desarrollar una guía práctica para el óptimo uso del
biomicroscopio, instrumento cuyo uso es de suma importancia en la
valoración optométrica del paciente a punto tal que se vuelve indispensable
para contactólogos, optómetras y oftalmólogos. El desarrollo de guías
clínicas y de protocolos estandarizados facilita el intercambio de resultados
de investigaciones y aprovecha al máximo los resultados obtenidos. Aquí la
importancia de los temas tratados en la obra.
El libro está organizado en dos partes: la primera, que comprende los
capítulos 1 al 4, expone los principios ópticos del aparato y describe las
diferentes técnicas de observación y los usos del instrumento. En la
segunda, capítulos 5 al 11, se explican las técnicas de examen con el
biomicroscopio de las diferentes estructuras del segmento anterior del ojo;
en esta sección, cada acápite cumple con un riguroso proceso de
presentación y desarrollo del tema: estructura anatómica, exploración,
8
alteraciones, complicaciones y signos, y notación, escalas y vocabulario
técnico apropiado para el registro. El contenido de cada capítulo del libro se
describe detalladamente paso a paso con el apoyo de figuras unas veces
esquemáticas y otras fotográficas que destacan los aspectos relevantes del
texto, facilitando así el entendimiento y la apropiación de los conceptos y
que hacen visualmente agradable el escrito.
La redacción, presentación y estructura del libro permiten una lectura
sencilla y comprensible de los temas tratados, y constituye un valioso aporte
para el mejoramiento continuo de la práctica profesional; esto lo convierte
en un libro de consulta y referencia permanentes.
En hora buena para el equipo de profesionales que hicieron realidad este
proyecto que, sin lugar a dudas, no será el último de su prolífera producción
académica y profesional.
Myriam Teresa Mayorga C

Optometrista – Docente
Facultad de Ciencias de la Visión
Universidad de La Salle
Bogotá - Colombia
9
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN A LA BIOMICROSCOPÍA
Laura E. Brusi
La salud como marco del ejercicio profesional
El interés del hombre por la salud se ha evidenciado desde las épocas más
remotas según muestran algunos hallazgos paleontológicos de fósiles
humanos a los que se les han aplicado técnicas terapéuticas.
El esfuerzo por comprender el fenómeno de la salud ha llevado a la ciencia a
descubrir la asociación existente entre el individuo y el medio ambiente que lo
rodea, tal como lo describe el libro de Hipócrates “Sobre aires, aguas y
lugares”, el cual consta de dos partes, una estrictamente de salud y otra
etnográfica.
En la parte dedicada a la salud, el autor analiza y enumera los diferentes
factores externos que se han de tener en cuenta para el abordaje de
enfermedades, tanto endémicas como individuales, que se pudieran producir
en el curso del año. Allí destaca factores de influencia local que existen en los
pueblos o ciudadelas, como lo son por ejemplo, la orientación de la ciudad
respecto a los vientos y al sol, la calidad de las aguas, el suelo y el clima. En la
segunda parte, la obra ofrece una comparación entre los egipcios y los escitas,
y defiende que sus diferencias, tanto físicas como morales, están
condicionadas por los factores geográficos y climáticos. El tratado finaliza con
un pequeño resumen sobre las causas que repercuten sobre el físico y la moral
de los pueblos (Jesús Ángel et al.).
10
Esta corta introducción trata de llevarnos a dimensionar la necesidad histórica
por comprender el proceso de la enfermedad con el único fin de encontrar la
herramienta adecuada para recuperar el estado de salud. El férreo estudio de
los factores biológicos que alteran la salud y la distribución de la enfermedad
han derivado en el estudio de variables influyentes, tales como la calidad del
agua, la cantidad y calidad de alimentos de consumo, las edades de los
individuos afectados, los climas, las estaciones o las contexturas físicas que
caracterizan a esa población estudiada. Este minucioso recorrido llevado a
cabo con el fin de dar respuestas a los diferentes interrogantes que se
presentaban a cada paso, requirió claramente de un proceso de ordenamiento,
especialización y sistematización de los instrumentos utilizados para la
exploración y que, además, ha sido consecuente con el perfeccionamiento de
registro de los datos obtenidos. Este cúmulo de saberes adquiridos han dado
paso al desarrollo y establecimiento de protocolos de intervención
especializados, los cuales difieren conforme al campo de la ciencias de la salud
en el que se apliquen (OPS, 1988 prefacio ix: 18:127:128:129).
Estos protocolos de intervención son el resultado de un pensamiento ordenado
y con fundamentación científica, que además ha llevado a la necesidad de
formar profesionales sanitarios que cubran la amplia variedad de saberes
conducentes a velar por la salud del individuo en toda la extensión de su
definición, “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de enfermedad” (OMS, 1946:1).
Este nuevo concepto de salud aportó importantes elementos innovadores
frente a la antigua definición y abrió a nivel mundial un amplio debate
conceptual en la materia.
Marc Lalonde (Canadá, 1974) propone un modelo sobre determinantes de la
salud que contempla cuatro elementos: el medio ambiente, los estilos de vida,
la biología humana, y el sistema organizado de atención de la salud. El gran
avance de esta propuesta fue el reconocimiento de que el sistema de salud no
era el único responsable del mejoramiento de la calidad de la salud de los
individuos. En este sentido, informes realizados por diversos autores y
organismos internacionales dedicados al cuidado de la salud (Pineault &
11
Daveluy,1992; OMS, 1997; OPS, 2003), han resaltado la gran influencia que
tienen ciertos factores como los estilos de vida, las costumbres y los recursos
económicos asignados por los gobiernos, para el cuidado de la salud de sus
comunidades. En síntesis, para estar saludable se debe tener un medio
ambiente sin contaminación, un trabajo remunerado, donde vivir, qué comer y
donde acudir cuando se está enfermo.
Concordante con esto, Lalonde en su informe de 1974 remarca que la salud
está íntimamente relacionada con los estilos de vida, la biología humana, el
medio ambiente y la organización del sistema de salud y demuestra, además,
que la distribución de los recursos humanos de que se dispone para ello, no se
corresponde con el concepto amplio de salud, sino con el concepto de salud
del modelo biomédico (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de los recursos humanos según Lalonde
Lalonde 1974 Estilo de vida Biología Humana Medio ambiente Sistema de salud
Factores de Salud 43% 27% 19% 11%

Distribución RRHH 1.5% 7,9% 1,6% 90%
El estilo de vida de una persona conforma el factor más importante dentro del
concepto de salud y tiene que ver con la capacidad de reacción del individuo
frente a situaciones habituales y con las pautas de conducta que ha
desarrollado durante sus procesos de socialización. Estas pautas se aprenden
a través de la relación con el entorno (padres, amigos, hermanos, escuela,
medios de comunicación, ámbito laboral) y son posteriormente interpretadas y
puestas a prueba en las diversas situaciones sociales del diario vivir y por lo
tanto, no son fijas, sino que están sujetas a las modificaciones de su entorno.
No será posible mejorar los otros elementos del campo de salud sin cambiar el
entorno, pues todos están inseparablemente articulados.
Los entornos peligrosos configuran estados de violencia, accidentalidad,
condiciones de sub-empleo, marginalidad, contaminación ambiental, carencia
de coherencia comportamental y consecuentemente improductividad intelectual
y laboral. Así es que el entorno está relacionado con la biología humana, pues
12
todo nuestro organismo responde a nuestro entorno y está también relacionado
con nuestro estilo de vida, ya que sólo se adopta un estilo de vida sano cuando
se cuenta con los conocimientos, las oportunidades y la voluntad de hacerlo,
pues un entorno empobrecido crea múltiples obstáculos al conocimiento y a la
oportunidad, aunque posiblemente lo más relevante sea la erosión de la
voluntad. El entorno también está íntimamente relacionado con la atención de
la salud, puesto que las desigualdades de acceso y la inequidad van en
detrimento de la calidad de la atención, provocadas inexcusablemente por ese
entorno, pero también corresponsablemente por políticas de estado débiles,
con sistemas públicos de salud desorganizados o inexistentes.
Es esencial comprender que el entorno produce daños acumulativos a la salud
y tiene efecto multiplicador, pues el efecto más dañino de esa acumulación es
que perdura por generaciones.
Esta mirada integracionista actual que se le da al concepto, remite a la
definición de la OMS, pues cualquier problema de salud del individuo puede ser
causado por uno de los componentes de la fórmula Lalonde o por una
combinación de ellos. Esto concientiza y exige a todo el personal de la salud a
tener plena conciencia de sus funciones y de su influencia en el nivel de salud
en el que se encuentre, y al Estado la responsabilidad de garantizar la
organización de un modelo sanitario que contemple la promoción, la prevención
y la atención primaria de la salud.
Rol social y profesional del contactólogo
Promoción, prevención y atención primaria de la salud
La promoción, que no es sólo responsabilidad del sector sanitario, tiene que

ver básicamente con la educación y las consecuentes conductas de la
población a partir de una transmisión de saberes aplicables a su vida diaria,
que conducirán al individuo a un estilo de vida saludable. Esto significa que la
13
promoción de la salud comprende un proceso de capacitación de la población
para que aumente el control de su propia salud y la mejore.
La salud se considera un recurso para la vida diaria y no un objetivo de vida;
por ende, la promoción significa trabajar con la gente y no sobre ella, empieza y
termina en la comunidad local, hecho que implica trabajar conjuntamente sobre
la promoción de estilos de vida y entornos saludables.
La prevención está orientada a construir políticas públicas de salud, crear
ambientes de apoyo y fortalecer la acción comunitaria, con el objetivo de
eliminar los factores de riesgo que puedan causar lesiones. La intervención
tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo
principal impedir o retrasar la aparición del evento, para evitar la enfermedad y
minimizar la frecuencia de minusvalías, mejorando así la calidad de vida de los
individuos.
La atención primaria es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de
desarrollo del individuo. La atención primaria constituye el núcleo principal no
sólo del sistema nacional de salud, sino también del desarrollo social y
económico de la comunidad (OMS Alma Ata, 1978).
El reciente informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud
(OMS, 2008) describe muy bien la situación, pues la mala salud de los pobres y
la desigualdad social y sanitaria dentro de los países y entre ellos, están siendo
provocadas por una distribución desigual del poder, los ingresos, los bienes y
los servicios, con las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de
vida de la población, de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria,
escolarización, educación, condiciones de trabajo, tiempo libre, vivienda,
comunidades, pueblos o ciudades) y a la casi inevitable imposibilidad de tener
una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para
la salud no es, en ningún caso, un fenómeno natural.
14
Perfeccionamiento profesional e integración multidisciplinaria
Indudablemente una de las contribuciones al mejoramiento de la calidad de

vida es la visión unificada del campo de salud y, a su vez, la posibilidad de
desmenuzar esos mismos componentes, permitiendo elaborar un mapa que
señale las relaciones directas entre los problemas de salud y sus causas
básicas, así como la importancia relativa de los diversos factores que
contribuyen a ellas. Esto nos obliga no sólo a estar formados profesionalmente,
sino a implementar un instrumento o sistema de análisis con el que nos sea
posible examinar cualquier problema asociado a cualquiera de los cuatro
componentes mencionados en la Tabla 1, a fin de evaluar su influencia e
interacción sobre el estado de salud del individuo.
Como contactólogos formamos parte del equipo de salud y de las estrategias
de promoción, prevención y atención primaria y es por ello que se hace
necesario incorporar a nuestra práctica profesional una herramienta de
evaluación que esté asociada con la de otras profesiones sanitarias; sin duda
alguna, la herramienta más importante en este sentido es el protocolo de
intervención o historia clínica (HC) de contactología, el cual permite un
abordaje integral y multidisciplinario para cada caso.
Ese protocolo de intervención recoge los datos del individuo, abarcando los
cuatro aspectos del concepto de salud, los cuales se encuentran contenidos
dentro de la anamnesis, la exploración, la disposición profesional y el plan de
manejo y seguimiento, como partes insoslayables de la HC de contactología.
Los datos allí registrados no sólo nos permiten su análisis correlacionado, sino
que también nos posibilita la determinación de un manejo profesional basado
en la evidencia clínica recogida y con la posibilidad certera de un manejo
multidisciplinario como sustento.
En este contexto general y poniendo ahora énfasis en nuestra disciplina,
debemos poner en contexto la evolución considerable que ha adquirido la
adaptación de lentes de contacto como consecuencia de los avances
científicos y tecnológicos, principalmente en las últimas cuatro décadas, a
través de los cuales los materiales y los procesos de producción utilizados para
15
la fabricación de lentes de contacto han experimentado un considerable
progreso. Desde los primeros materiales rígidos (impermeables al oxígeno)
hasta los materiales gas permeables utilizados actualmente (con diferentes
grados de permeabilidad), pasando por el desarrollo de polímeros para lentes
blandas (que van desde el hidrogel hasta el hidrogel de silicona), la ciencia y la
tecnología también aquí ha demostrado su constante interés por la salud, más
específicamente por el segmento anterior del globo ocular.
Así es que estos desarrollos han puesto a nuestra disposición dos valiosas
herramientas:
El desarrollo de materiales. Actualmente se cuenta con una amplia gama de
posibilidades para la elección del tipo de polímero, su grado de hidratación, su
ionicidad, el tipo de reemplazo y el diseño de superficie, a los efectos de poder
seleccionar la lente correctora más apropiada para cada caso.
El desarrollo instrumental. Nos aporta valiosos instrumentos de exploración, los
cuales nos permiten diversos grados de especificidad en el examen del
segmento anterior durante el proceso de adaptación de lentes de contacto, a
los cuales además pueden adosarse sistemas de captura de imágenes a los
efectos de hacer un seguimiento más exhaustivo de cada caso.
El biomicroscopio y su importancia en nuestra práctica profesional
En 1851, Hermann von Helmholtz (1821-1894) construyó un pequeño aparato

formado por tres cristales que actuaban como espejos de reflexión parcial. Su
funcionamiento era casi tan simple como rudimentario, pues la luz se reflejaba
en los cristales y se dirigía al interior del ojo del paciente y el examinador debía
interponer distintas lentes entre el instrumento y el ojo de su paciente para
lograr un mejor enfoque de la imagen observada. Pese a sus limitaciones el
invento revolucionó el campo de la oftalmología, pues por primera vez hizo
posible examinar el fondo de ojo de seres humanos vivos. Este instrumento
recibió el nombre de oftalmoscopio y desde entonces hasta 1880 se
16
desarrollaron muchos diseños pretendiendo eliminar los reflejos producidos en
la observación.
En 1855 Richard Liebreich (1830-1917), quien fuera discípulo de los Helmholtz,
Donders y Von Graefe y movilizado por su interés en los cambios patológicos
del ojo y de la visión, inició los ensayos de un nuevo instrumento que trataba de
combinar un sistema de observación con una fuente de iluminación que
hicieran foco sobre el punto de examen.
Pero finalmente el gran avance llegó en 1911 cuando Allvar Gullstrand (1862-
1930) resolvió el problema rediseñando el modelo creado por Helmholtz, a
partir de sus trabajos de investigación como titular de la catedra de Óptica
Física y Fisiológica de la Universidad de Uppsala en Suecia. Este oftalmólogo
sueco, colaborador de la Casa Zeiss, desde 1901 estaba trabajando en la
construcción de un gran aparato en el que dos sistemas, uno de iluminación y
otro de observación separados entre sí, podían combinarse para realizar una
observación. Se lo llamo Gran Oftalmoscopio de Gullstrand (Figura 1) u
oftalmoscopio sin reflejos. Su aportación se convirtió en la pieza clave en el
avance de la oftalmología y prototipo del actual biomicroscopio.
Figura 1: Gran oftalmoscopio de Gullstrand
El biomicroscopio que hoy conocemos resulta imprescindible no sólo para el

examen de exploración del segmento anterior del globo ocular previo a la
adaptación de lentes de contacto, sino para la observación in situ del lente
adaptado, su estado de humectación, su interacción con la lágrima y los tejidos
17
circundantes. Este instrumento tiene asimismo vital importancia para el control
y seguimiento de aquellas complicaciones que pudieran presentarse,
constituyéndose en un pilar fundamental de la práctica profesional del
contactólogo.
La Biomicroscopía como columna vertebral de nuestra historia clínica
La utilización de protocolos de intervención nos obliga a la aplicación

insustituible de las bases fisiológicas de los tests que conforman dichos
protocolos. Un método riguroso de observación y el registro sistemático de los
datos obtenidos nos da la certeza de poseer una base de datos confiables y
por ende comparables, a partir de los cuales tendremos la posibilidad de
procesarlos con rigurosidad científica y alcanzar un estudio epidemiológico que
nos brinde información acerca de la prevalencia de un determinado evento.
Los indicadores que surgen de un estudio epidemiológico nos permiten
encontrar el sustento necesario para fundamentar los cambios que creamos
pertinentes, con el objetivo de estimular la promoción, la prevención o la
atención primaria de la salud visual y ocular de nuestra comunidad.
Los profesionales de las Ciencias de la Salud pertenecen a un sector que tiene
la obligación de estar en permanente actualización a lo largo de toda su vida
laboral como consecuencia de los procesos dinámicos que conllevan los
cambios demográficos, tecnológicos, culturales y sociales, los cuales
responden a los propios avances del desarrollo de sus comunidades. En este
proceso, las Universidades tienen que asumir el desafío de acompañar estos
cambios mediante la formación y perfeccionamiento de profesionales con el
perfil adecuado para responder a las necesidades de su entorno.
Atento a ello, esta revisión de apuntes de cátedra pretende darle al lector las
nociones básicas acerca de la anatomía del segmento anterior del globo ocular
y sus técnicas de exploración, como elementos fundamentales para la elección,
cálculo y adaptación de lentes de contacto. Asimismo, introducirlos en la
aplicación de un protocolo de intervención que constituye además el punto de
18
partida para entender y resolver los problemas cotidianos que se presentan en
la práctica de nuestra disciplina.
La Historia Clínica de Contactología utilizada por las Cátedras de Contactología
I y Contactología II de la Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría - Facultad
de Ciencias Exactas de Universidad Nacional de La Plata, posee un diseño
orientado a elaborar un completo documento que nos permita conocer,
interpretar y resolver las necesidades visuales del individuo, cuidando además
su salud ocular. (ver Historia Clínica en Anexo del Capítulo 15)
Bibliografía
OPS, El desafío de la epidemiología. 1988: prefacio ix:18:127:128:129

OPS/OMS. Sistemas locales de salud. La participación social. Washington DC.:
OPS, 1990:7-12.
Marc Lalonde, A new perspective on the Health of Canadians. Minister of
Health, Canada; 1974.
OPS. La crisis de la salud pública. Reflexiones para el debate. Washington
DC.: OPS; 1992:185-204.
OMS. Subsanar las desigualdades en una generación. Alzar la inequidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra; 2008
19
CAPÍTULO 2
DESCRIPCIÓN DEL BIOMICROSCOPIO

Dario Panaroni
El presente capitulo describirá al biomicroscopio ocular, también conocido

como lámpara de hendidura, instrumento de gran utilidad a la hora de examinar
el segmento anterior y anexos oculares, por esto es una herramienta obligada
en la práctica optométrica así como también en la adaptación de lentes de
contacto.
El biomicroscopio ocular puede subdividirse en 3 componentes: el brazo de
iluminación, que provee de una luz controlada, el brazo de observación que
contiene al microscopio con el que se observa, y los anexos, que sirven para la
ubicación correcta del paciente y del aparato en sí mismo.
Figura 1. Dos biomicroscopios: a la derecha con columna de iluminación superior, a la

izquierda con columna de iluminación inferior.
20
Brazo de Iluminación
Figura 2. Resaltado el brazo de iluminación para dos construcciones de biomicroscopios

distintas.
21
El brazo de iluminación, que contiene al sistema de iluminación, es de vital
importancia para brindar una luminosidad específica al observar la estructura
ocular deseada. Todas las lámparas de hendidura suelen incluir un sistema de
iluminación tipo Köhler, es decir, idéntico que un proyector de 35mm, sólo que
con una apertura variable y una focal mucho más corta. Este tipo de sistema
entrega un haz de luz muy uniforme, como ya veremos más adelante.
La fuente de iluminación suele constar de un bulbo de tungsteno, aunque
actualmente se están reemplazando por iluminación LED debido al escaso
calor emitido por este tipo de lámparas. Por detrás del bulbo suele colocarse un
espejo reflectante, cuyo radio de curvatura coincide con el bulbo, esto
incrementará en gran medida la cantidad de luz que ingresa a la lente
condensadora.
Figura 3. Comparación esquemática entre un sistema sin espejo (a la izquierda) y otro con
espejo (a la derecha). Obsérvese como aumenta el caudal luminoso.
Para usos específicos, como fotografía con gran magnificación, se usan

fuentes de iluminación con bulbos halógenos, con voltajes más altos que los
convencionales, permitiendo una luminancia muy superior a los bulbos de
tungsteno.
Figura 4. Marcha de rayos del sistema de iluminación.
22
La luz que sale del bulbo es recogida por las lentes condensadoras, creando
imagen sobre la lente de proyección o muy cerca de ella, con esto logra que el
haz saliente sea extremadamente homogéneo. Poco más delante de las lentes
condensadoras se ubica una hendidura. Los rayos que atraviesan la hendidura
formarán una imagen de la misma, gracias a la lente de proyección, en el ojo
del paciente o la estructura a observar.
Es importante corregir debidamente la aberración cromática en las
condensadoras, es por ello que suele utilizarse sistemas de dos o más lentes
con este fin. La lente de proyección puede inducir aberraciones acromáticas en
el sistema, por lo que ésta suele tener poco diámetro resultando en una mejor
calidad de la imagen de la hendidura. El escaso tamaño de la lente de
proyección también incide en la profundidad de foco de la hendidura, dando un
mejor segmento óptico del tejido observado.
En el biomicroscopio el sistema de iluminación se encuentra de forma vertical,
por una cuestión de espacio. Es por esto que se coloca un espejo a 45º que
desvía los rayos del sistema hacia el ojo del paciente para proyectar en este la
imagen de la hendidura. Algunos instrumentos reemplazan el espejo por un
prisma, logrando el mismo efecto.
23
Figura 5. Marcha de rayos completa del sistema de iluminación
Por delante de las lentes condensadoras se ubica el control del ancho y alto de
la hendidura como así también diversos diafragmas que pueden cambiarse
para seccionar el tamaño del haz de iluminación. La hendidura también podrá
rotarse y mediante el uso de una escala graduada podrá evaluarse dicha
rotación (Figura 6). Esto suele lograrse al rotar la parte superior del brazo de
iluminación, o según el mecanismo indicado por el fabricante.
24
Figura 6 Vista superior del brazo de iluminación.
Figura 7. Vista inferior del brazo de iluminación. Se destaca el mando de selección del ancho
de la hendidura
Entre la hendidura y la lente de proyección se coloca un revolver con diversos

filtros, observados en la Figura 5. Los filtros más comunes son el filtro aneritra
o libre de rojo, el azul cobalto, el de filtro de densidad neutra y filtro de
absorción de calor. Además de estos filtros, algunas lámparas cuentan también
25
con un filtro amarillo que va colocado por delante o dentro del microscopio en el
brazo de observación (observado en la siguiente sección).
Figura 8 .A la izquierda se observa el haz difuso a causa de la colocación de la lente difusora,

a la derecha se observa el haz sin ésta.
Por delante del espejo puede encontrarse una lente difusora que consta
simplemente de una lámina de vidrio de caras esmeriladas y paralelas. Este
filtro difusor puede interponerse en la marcha de rayos para dispersar la luz
uniformemente.
Figura 9. Muestra el brazo de iluminación en la posición normal, a la derecha, y en su máxima

inclinación. Resaltada en rojo, la perilla clip-off
El brazo de iluminación puede inclinarse desde su base desanclándolo

mediante un mando o perilla llamada clip-off (Figura 9). A su vez, también
26
puede rotar en su eje vertical, moviéndose a ambos lados ya sea por la
rotación del brazo en su conjunto, o simplemente por el giro del espejo/prisma.
Con esto se logra desplazar la hendidura a la derecha o a la izquierda cuando
se observa a través del instrumento.
Figura 10. Se observa el prisma de un brazo de iluminación rotado sobre su eje, en el centro
apuntando derecho al frente.
Brazo de observación
Figura 11. Resaltado el brazo de observación para dos construcciones de biomicroscopios

distintos.
El brazo de observación contiene un microscopio binocular de distancia de

trabajo larga, es decir, la distancia entre la lente objetivo y la distancia de
27
trabajo es bastante mayor que la de un microscopio convencional. Esta
cualidad permite al observador poder manipular los párpados del paciente,
colocar o extraer la lente de contacto, instilar fluoresceína, entre otras cosas.
La magnificación del microscopio suele variar desde x6 a x40, siendo los
intermedios más comunes 10x, 16x, 25x.
El microscopio está compuesto, básicamente, por dos elementos ópticos:
objetivo y ocular. El sistema puede ser simplificado a dos lentes positivas,
dónde el objetivo es de distancia focal más larga. En los biomicroscopios
oculares actuales el ocular está compuesto por varias lentes para disminución
de las aberraciones, ocasionalmente el objetivo también será construido por
varias piezas ópticas (doblete acromático).
Figura 12. Esquema simplificado del sistema de observación de un biomicroscopio
Un microscopio como el de la Figura 12 entregará una imagen invertida del

objeto observado, es por esto que la lámpara de hendidura cuenta con un par
de prismas entre el objetivo y el ocular que permite una obtención de una
imagen derecha así como también una construcción más compacta del
instrumento. En la mayor parte de estos instrumentos estos prismas pueden
regularse de tal forma que permiten ajustar la distancia interpupilar del
examinador.
28
Figura 13. Esquema de la marcha de rayos. Los prismas invierten la imagen, permitiendo así
que el observador vea la imagen derecha.
Sistema de magnificación
En un instrumento de este tipo es crucial el poder magnificar las imágenes de

forma variable. Teóricamente pueden aplicarse distintas modificaciones al
sistema de forma tal que se producirá un cambio en el aumento:
- Diferentes objetivos: este método también es utilizado en los
microscopios clásicos de mesa. Normalmente dos diferentes lentes
objetivos son dispuestos de forma tal que mediante una palanca y un
sistema mecánico pueden intercambiarse, pudiéndose así tener la
variación de dos aumentos.
- Diferentes Oculares: Mediante el cambio de oculares puede lograrse
ampliar el rango de magnificaciones del instrumento, pero esto puede
ser engorroso en la práctica. Este tipo de artilugio suele tenerse en
instrumentos en los que se alterna entre dos objetivos, teniendo así la
posibilidad de 2 distintos aumentos adicionales, o cuatro en total.
Figura 14. Esquema de la marcha de rayos de un telescopio de Galileo.
29
- Telescopio Littmann – Galileo: Este sistema está ubicado entre el
objetivo y el ocular y permite la variación del aumento sin requerir el
cambio de ninguna pieza del aparato. El sistema está compuesto por un
tambor que puede rotar sobre su eje, y que contiene diversos
telescopios de galileo (Figura 15). Los telescopios de galileo constan
típicamente de una lente positiva como objetivo y una lente negativa
como ocular, los rayos ingresan y salen de este de forma paralela pero
con una diferencia de tamaño de imagen con respecto al inicial que
dependerá del poder de las lentes y de la separación ente ellas. En el
sistema Littmann los telescopios son utilizados tanto del derecho como
del revés, permitiendo así tanto un incremento de la imagen como un
achique de ésta, al utilizar el telescopio a la inversa, logrando que por
cada telescopio se obtengan dos aumentos distintos. Típicamente las
lámparas cuentan con 2 telescopios que proveen 4 aumentos distintos y
una posición libre de telescopios que entregará la imagen sin alterar,
brindando en total 5 aumentos distintos.
Figura 15. Diagrama de la marcha de rayos para un sistema Littmann – Galileo.
Sistemas de Zoom: El sistema de zoom, el más costoso de los sistemas de

magnificación, provee un aumento variable que normalmente alcanza al rango
desde los x7 a los 35x.
30
Oculares
Figura 16. Imagen de ambos oculares.
Los oculares, que por lo general se encuentran de a pares en las lámparas

binoculares, deben ser regulados para compensar el defecto refractivo del
examinador. El proceso de calibración del instrumento puede realizarse
mediante un testigo, normalmente incluido con la lámpara de hendidura. Éste
se debe colocar en la bisagra entre los dos brazos (ver imagen inferior) y luego,
utilizando el aumento ideado para esta prueba, se desenroscan los oculares
hasta el tope y luego se vuelven a enroscar hasta obtener una primera imagen
nítida. Cabe destacar que la imagen se seguirá viendo nítida si se sigue
enroscando los oculares, pero esto a costa de la acomodación del observador
y de la descalibración de la lámpara, por lo que es importante saber reconocer
esta primera imagen nítida. También puede calibrarse el instrumento utilizando
el párpado del paciente utilizándolo como pantalla: se le pide al paciente que
cierre el ojo, luego se enfoca una hendidura muy fina sobre el párpado
procurando que quede bien enfocada. Luego se procede a calibrar como se
dijo anteriormente.
31
Figura 17. Resaltado el testigo en posición para calibrar los oculares.
El brazo de observación también podrá contener sistema divisores del haz,

también llamados “beam-splitters”, con el que se logra crear una separación de
la imagen que podrá ser recogida por otro ocular distinto al del observador o
por una cámara pudiendo así capturar imágenes.
Figura 18. Biomicroscopio equipado con Beam-Splitter adosado a una cámara fotográfica para
la captura de imágenes.
32
Puede hallarse también un sistema que permite interponer en la marcha de
rayo un filtro amarillo, con el fin de realzar el contraste cuando se utiliza
fluoresceína como tinción. Normalmente este sistema se encuentra entre la
lente objetivo y el sistema de magnificación. Si el biomicroscopio no tiene un
filtro amarillo interno este puede adosarse externamente, anteponiéndose por
delante de la lente objetivo, como es observado en la siguiente figura.
Figura 19. A la derecha un filtro amarillo externo, a la izquierda colocado delante del ocular
para realizar la observación, (vista del paciente).
Anexos del Biomicroscopio
Los brazos de iluminación y observación se encuentran unidos por sus

extremos sobre un pivote móvil de tal forma que puede variarse el ángulo que
hay entre ellos y, mediante el uso de una escala graduado, evaluarse
numéricamente. Esto tiene gran utilidad al definir y realizar las técnicas de
observación de este instrumento, descriptas en el capítulo siguiente.
33
Figura 18. Se observa la unión de ambos brazos y su escala graduada.
Ambos sistemas están montados sobre un carril que permite desplazar el

aparato hacía atrás, adelante y a ambos lados, pudiéndose bloquear en una
posición fija utilizando la traba de carril precisada en la Figura 19. Mediante el
uso del joystick o palanca de mando puede controlarse de forma precisa este
desplazamiento pudiéndose así buscar y enfocar correctamente. Generalmente
al enroscar la palanca de mando, o con algún otro mando provisto por el
fabricante, un mecanismo eleva o desciende ambos brazos, permitiendo así un
desplazamiento vertical del campo observado.
Con un reóstato se controlará la intensidad de luz que sale del bulbo variando
el voltaje del mismo. Este control de iluminación, al igual que el joystick, suele
encontrarse en la base del instrumento.
34
Figura 19. Base del instrumento.
Para el apoyo del paciente, el biomicroscopio cuenta con una frentonera, dónde
el paciente descansará su frente, así como también una mentonera para el
apoyo de su mentón logrando así mantener fija su cabeza. Con el control de
altura de la mentonera se debe ubicar el canto del ojo del paciente a una marca
generalmente ubicada en los postes que sostienen la frentonera.
Figura 20. Vista frontal de un biomicroscopio.
35
Sobre la frentonera suele ubicarse el objeto de fijación que sirve para que el
paciente mantenga la vista fija durante el examen. Suelen existir de diversa
complejidad, yendo desde una simple luz puntual, hasta sistemas de lentes que
proyectan un testigo. Es conveniente presentar el testigo solamente al ojo no
examinado para no bloquear el campo de observación del biomicroscopio.
Figura 21. A la izquierda un objeto de fijación de proyección con vista lateral, al medio se
observa el testigo del mismo objeto de fijación. A la izquierda otro diseño de objeto de fijación
que consiste solamente de un LED.
La lámpara de hendidura suele descansar en una mesa de soporte que cuenta

con un sistema mecánico de control de altura. Es muy importante acomodar la
mesa a la altura del paciente para un confort óptimo, luego de esto se
procederá a acomodar la mentonera según su marca de referencia.
Figura 22. Imagen de la parte inferior de la mesa del biomicroscopio.
36
Bibliografía
David B. Henson (1983). “Optometric Instrumentation”. Great Britain:

Butterworth-Heinemann
Manuel Martínez Corral. Walter D. Furlan. Amparo Pons Martí. Genaro
Saavedra Tortosa. (1998). “Instrumentos Ópticos y Optométricos. Teoría y
Prácticas”. España: Universitat de València.
Carl Zeiss Meditec AG. “Eye Examination with the Slit Lamp”. Consultado
Online el 12 de diciembre de 1212 en:
http://www.zeiss.com/88256DE3007B916B/0/506FBA0E8FCB598E882571D8007D4B40/$file/s
paltlampen_eye_exam_en.pdf
37
CAPÍTULO 3
TÉCNICAS DE ILUMINACIÓN
Paula A. Faccia
El biomicroscopio es un microscopio óptico que ofrece una visión detallada, no

invasiva y estereoscópica de las diferentes estructuras oculares. Los tejidos
oculares transparentes o semitransparentes, como la córnea y el cristalino,
permiten el empleo de varias técnicas de iluminación y observación. Dichas
técnicas se diferencian según la variación de: el ancho y alto del haz de luz
emitido, el ángulo de iluminación, la relación entre el lugar de observación e
iluminación, y/o el empleo de filtros u accesorios. De esta forma se distinguen:
- Iluminación difusa
- Iluminación focal directa
-Paralelepípedo de Vogt
- Sección óptica
- Haz Cónico
- Reflexión especular
- Iluminación tangencial
- Iluminación focal indirecta
- Iluminación focal indirecta proximal
- Dispersión escleral
- Retroiluminación
- Iluminación filtrada
- Técnica de Van Herick
En el presente capítulo se analizarán las técnicas de iluminación y observación

mencionadas. Para cada una se describirán las características principales, su
fundamento óptico, las variantes de ángulos e iluminación, las aplicaciones
38
clínicas, y por último se sugerirá un procedimiento detallado de la técnica
orientado al aprendizaje de los neófitos en el uso del biomicroscopio.
Iluminación Difusa
El principal objetivo de esta técnica es realizar una revisión general de las

estructuras oculares a fin de determinar anormalidades macroscópicas. La
iluminación difusa consiste en iluminar la porción anterior del globo ocular con
un amplio haz de luz circular dirigido de forma oblicua. Para ello, comúnmente
se emplea un vidrio esmerilado llamado difusor (ver Capítulo 2, Figura 8), que
se coloca delante del haz de luz de la lámpara para obtener un haz de luz
difuso, amplio y homogéneo como se aprecia en la Figura 1-A. De ésta forma
todas las estructuras oculares se iluminan de forma pareja, lo que permite
realizar una rápida visualización macroscópica del estado de salud del
segmento anterior.
Sin embargo, se debe aclarar que algunos modelos de biomicroscopios no
cuentan con un difusor entre sus elementos. En este caso, para la técnica de
observación difusa, simplemente se utiliza el haz de luz circular y una baja
intensidad de iluminación para evitar producir molestias en el paciente (Figura
1-B) y la observación por el microscopio exige un recorrido más amplio para
explorar todas las estructuras.
Figura 1. Imagen de las estructuras oculares observadas con la técnica de Iluminación difusa:
A- con difusor; B- sin difusor. Aumento de 10X.
En la Figura 2 se esquematiza la técnica de iluminación difusa. En esta técnica,

como se emplea un haz de luz amplio, el ángulo del brazo de iluminación no es
39
crítico y puede variar entre 10° y 60°; aunque usualmente se recomienda un
ángulo de 45° para evitar obstruir el campo de visión y poder manipular el ojo
con comodidad los párpados del paciente.
Figura 2. Esquema de la técnica de iluminación difusa.
A su vez, para conseguir un amplio campo de visión de las diferentes

estructuras oculares, como se aprecia en la Figura 2, se emplean aumentos
bajos entre 6,3X y 10X.
Aplicaciones clínicas de la iluminación difusa
Esta técnica permite observar, variando el foco del instrumento, las siguientes
estructuras: pestañas, párpados, puntos lagrimales, orificios de las glándulas
de Meibomio, repliegue semilunar, carúncula, conjuntiva, vasos esclárales,
córnea, iris, pupila, película lagrimal y vasos limbares.
En la Figura 3 se muestran algunos ejemplos de cómo se observan las
estructuras con esta técnica de iluminación.
40
Figura 3. Imágenes de las diferentes estructuras oculares del segmento anterior observadas
con iluminación difusa.
En la Tabla 1 se indican algunos signos que pueden observarse con esta

técnica en las diferentes estructuras oculares.
Tabla 1. Signos observados con iluminación difusa en las diferentes estructuras oculares.
Signos observados Estructuras

Dilatación vascular o hiperemia Conjuntiva, párpados, limbo
Rugosidad Conjuntiva
Anomalías de posición y Párpados, pestañas
orientación
Pigmentación / depósitos de Conjuntiva, Iris / córnea
pigmento cristalino
Edema Párpados, conjuntiva,
córnea
Cicatrices Párpados, conjuntiva,
córnea
Opacidades conjuntiva, córnea
Partículas lipídicas y proteínicas Lágrima
Elevaciones Párpados, conjuntiva,
esclera, iris
Neovascularización Córnea
41
Durante la adaptación de lentes de contacto esta técnica se utiliza para evaluar
el movimiento, la ubicación y el calce de las lentes de contacto, así también
como la humectabilidad del lente, la estabilidad de la película lagrimal prelente
y la presencia de depósitos, rayas o roturas en el lente (Figura 4).
Figura 4. Observación con iluminación difusa de: A- LC rígida gas permeable (RPG), B- LC
blanda (BL), C- mala humectabilidad de LC RPG, D- perdida de la estabilidad de la capa
lagrimal prelente sobre LC BL.
Procedimiento para lograr la iluminación difusa
A continuación se describe un procedimiento detallado para realizar una

iluminación difusa:
1. Bajar la iluminación ambiente
2. Ajustar los oculares empleando el calibre adecuado (ver explicación en
Capítulo 2).
3. Acomodar la altura de la mesa donde se encuentra el equipo de acuerdo a
la contextura y altura del paciente.
4. Instruir al paciente para que se siente correctamente, apoyando la frente en
la frentonera y el mentón en la mentonera, e indicarle que observe el punto
de fijación o mantenga la mirada hacia adelante.
5. Ajustar la altura de la mentonera de forma tal que el canto externo del
paciente coincida con la marca negra ubicada en los soportes laterales de la
frentonera del equipo.
42
6. Desbloquear y encender el equipo.
7. Controlar que la intensidad de la luz de la lámpara se encuentre baja.
8. Comenzar explorando el ojo derecho (OD) del paciente.
9. Colocar el brazo de iluminación del lado temporal del ojo del paciente con
un ángulo entre 10° y 60°, recomendando 45°.
10. Colocar el difusor (en el caso de que la lámpara cuente con el mismo) y
luego abrir la hendidura al máximo con un diámetro de 10 mm.
11. Colocar un aumento bajo entre 6,3X y 10X.
12. Desplazar el instrumento hacia delante u atrás empleando el joystick hasta
enfocar, y acomodar la altura de la lámpara rotando el mismo instrumento,
hasta lograr situar la estructura ocular que se va a observar en el centro del
campo de visión.
13. En el Capítulo 5 se describe el orden en el que se recomienda realizar la
exploración de las estructuras oculares empleando esta técnica.
Iluminación focal directa
La iluminación focal consiste en concentrar un haz de luz cónico, utilizando una

lente biconvexa sobre el área de la estructura ocular que se desea estudiar
(Saona Santos C.L.; 2006).
Este tipo de iluminación se denomina directa cuando el punto focal del sistema
de iluminación coincide exactamente con el punto focal del sistema de
observación. Es decir, que el punto o la zona iluminada de la estructura ocular
coinciden con el punto o la zona observada.
Se debe tener en cuentan que tanto la córnea como el cristalino son tejidos
semitransparentes (Graves B., 1936), a pesar de que al ojo humano se
observen como transparentes. Ambas son estructuras que presentan una
heterogeneidad óptica en su interior ya que poseen diferentes zonas de
discontinuidad óptica (o índice de refracción). Por ejemplo el cristalino posee un
índice de refracción en el núcleo y otro en la corteza. Como resultado, cuando
se emplea este tipo de iluminación focal directa para observar esos tejidos
43
semitransparentes, se produce una dispersión del haz de luz en cada zona de
discontinuidad óptica de dicho tejido. Esta dispersión se la conoce con el
nombre de opalescencia, y se observa con un aspecto brillante o reluciente de
color blanco a grisáceo como se aprecia en la Figura 5.
Figura 5. Diferentes tipos de reflexiones de un haz de luz focal dirigido hacia el ojo y
observación de la opalescencia que se forma en los medios semitransparentes (córnea y
cristalino).
La intensidad de ese brillo depende de la densidad del medio, cuanto mayor

sea ésta más brillante y blanco se observará el tejido o zona iluminada. De esta
forma analizando la opalescencia de las diferentes estructuras es posible
detectar condiciones anormales o patológicas en los tejidos oculares. Por
ejemplo en la Figura 6 se aprecia en la parte inferior de una sección de la
córnea, una zona más brillante y blanca, que se diferencia de la opalescencia
normal de este tejido. Esa alteración de la opalescencia normal es
consecuencia de una modificación en la densidad del tejido corneal debido a un
proceso cicatrizal.
44
Figura 6. Imagen de una opacidad corneal observada con iluminación focal directa.
Teniendo en cuenta el tamaño del haz luminoso con el que se observan las
estructuras se pueden distinguir tres técnicas de iluminación focal directa:
 Paralelepípedo de Vogt
 Sección óptica
 Haz cónico
Paralelepípedo de Vogt
En esta técnica, el tamaño del haz luminoso corresponde a una hendidura con
un ancho entre 2 y 4 mm (Figura 7-A), y el término paralelepípedo se encuentra
asociado a la forma geométrica que se aprecia en la córnea (Figura 7-B) como
producto del área iluminada (Efron N., 2005). En los casos donde la hendidura
presenta un ancho mayor que la profundidad aparente de la córnea, la
iluminación se denomina correctamente como “haz ancho” debido a que en ese
caso el ancho del haz luminoso es mucho mayor que el grosor de la córnea y la
forma geométrica observada no se corresponde con un paralelepípedo.
45
Figura 7. Iluminación de una sección de la córnea con la técnica de paralelepípedo. A-
Esquema de la ubicación del biomicroscopio y el haz de luz; B- Imagen del paralelepípedo
corneal y esquema de su estructura.
En el paralelepípedo, la dispersión de la luz permite observar una porción de la

córnea dentro del haz luminoso. De acuerdo a la localización de la luz y el
ángulo de iluminación, se pueden diferenciar las capas del tejido corneal, lo
que a su vez permite valorar la localización, el ancho y la altura de cualquier
objeto o alteración situado en el mismo.
En la Figura 7-B se distinguen la capa lagrimal, que se aprecia por los
diferentes destellos luminosos que se desplazan durante el parpadeo (su
distinción mejora con el movimiento), y el epitelio que presenta un aspecto
brillante y blanquecino; ambos se encuentran en la cara anterior del
paralelepípedo. En la cara lateral de esa estructura se observa una reflexión
menos brillante que corresponde a la dispersión producida por el estroma.
Mientras que en la cara posterior del paralelepípedo se aprecia el endotelio con
un aspecto levemente más brillante.
Para poder visualizar de forma sencilla la orientación del paralelepípedo, y por
ende la ubicación de las diferentes capas de la córnea, se debe tener siempre
presente cual es la posición de la fuente de iluminación. En la Figura 8 se
muestran las estructuras de un paralelepípedo enfocado en la zona temporal
de la córnea correspondiente al OD (derecha) y OI (Izquierda). En función de
donde se encuentra la fuente de iluminación y conociendo la ubicación
anatómica de las diferentes capas corneales es posible interpretar de forma
46
clínica la observación del paralelepípedo. En ambas estructuras se diferencian
de adelante hacia atrás: el epitelio (primera capa), el estroma (tercera capa), y
el endotelio (quinta capa).
Figura 8. Observación de la orientación del paralelepípedo corneal y ubicación de las

diferentes capas de la córnea en la zona temporal de OD (derecha) y OI (izquierda).
La porción u el ancho que se observe de cada capa corneal va a depender del

ancho de la hendidura y el ángulo de iluminación que se emplee. Por ejemplo
en la Figura 9 se muestran las imágenes de varios paralelepípedos con
diferentes ángulos y anchos. Si comparamos el ancho de la hendidura (Figura
9-A y B), se puede apreciar que cuanto mayor es su valor, mayor es la porción
de epitelio observado y menor es la porción de estroma. Mientras que si
comparamos el ángulo de iluminación (Figura 9-B y -C), cuanto mayor es su
valor, mayor es la porción del estroma observado debido a que la sección de
corte es más oblicua.
Figura 9. Iluminación de una sección de la córnea con la técnica de paralelepípedo variando el

ángulo de iluminación y el ancho de la hendidura. Iluminación. A- hendidura de 6 mm y ángulo
de 50°, B- hendidura de 3 mm y ángulo de 50°, y C - hendidura de 3 mm y ángulo de 30°.
47
La iluminación con un haz amplio permite evaluar con mayor facilidad objetos y
estructuras más grandes como ser: pterigion, nervios cornéales, grandes
cicatrices y opacidades. En la Figura 10-A se pueden apreciar los nervios
corneales como hilos o líneas blanquecinas delgadas en el estroma, y en el
epitelio (cara anterior del paralelepípedo) se observa una línea más gruesa y
blanquecina que corresponde a una cicatriz epitelial luego de una cirugía
refractiva.
Figura 10. Imagen de un paralelepípedo corneal en el cual se observan los nervios corneales
ubicados en el estroma y una cicatriz pos-cirugía refractiva ubicada en el epitelio. Observación
realizada empleando una hendidura de 4 mm, un ángulo de 50° y un aumento de 25X..
En la evaluación del LC in situ permite observar la humectación de la superficie

del LC (Figura 10-B), los depósitos de proteínas sobre el LC, y partículas
atrapadas bajo el LC.
Generalmente para realizar un paralelepípedo se emplean anchos entre 2 y 4
mm y ángulos entre 30° y 60°. A su vez cuanto menor sea el ancho de la
hendidura mayor debe ser la intensidad de la luz, comúnmente se utiliza una
iluminación media a alta. Si la intensidad es muy baja se perderán los detalles
de la observación y se complicará el enfoque. El aumento es medio a alto para
visualizar con buen detalle las diferentes estructuras, se recomienda un
aumento de 16X o 25X. El procedimiento de esta técnica se describe más
adelante en el texto, y los detalles de la misma se esquematizan en la Figura 6-
A.
La técnica del paralelepípedo también puede emplearse en la observación del
cristalino. En la Figura 11-A y -B se muestra la cara anterior y posterior del
48
cristalino respectivamente. En este caso para poder visualizar ambas
estructuras se debe trabajar con un ángulo de iluminación bajo, entre 10° a 30°.
Figura 11. Observación del cristalino con la técnica de paralelepípedo: A- Foco en cara
anterior, B- Foco en cara posterior.
Aplicaciones clínicas del paralelepípedo de Vogt

Finalmente la técnica del paralelepípedo permite observar principalmente dos
estructuras: córnea y cristalino. En la Tabla 2 se indican diferentes signos o
alteraciones que pueden encontrarse en cada una de ellas.
Tabla 2. Signos o alteraciones observados en la córnea y el cristalino con la técnica de
paralelepípedo.
Estructura Signos u alteraciones observados

Opacidades (Nébulas, Maculas,
Leucomas)
Edema epitelial
Nervios corneales
Abrasiones o erosiones
Córnea Cicatrices
Vasos sanguíneos
Irregularidades en la superficie
anterior
Estrías
Punteados y pliegues en Descemet
Luxaciones
Cristalino Opacidades
Depósitos de pigmentos
49
En la Figura 12 se muestran las imágenes de algunas alteraciones corneales
observadas con la técnica de paralelepípedo o hendidura ancha.
Figura 12. Imágenes de diferentes signos o alteraciones observadas con la técnica de

paralelepípedo: A- Cicatriz corneal por incrustación de un cuerpo extraño, B- Cuerpo extraño
adherido en la córnea en contraste con la fluoresceína presente en la película lagrimal, C-
Sutura del cristalino, D- Erosiones corneales con tinción positiva.
Asimismo un paralelepípedo angosto de 1 a 2 mm puede utilizarse para evaluar

la rotación de las lentes de contacto tóricas si se usa junto con el sistema de
rotación de la hendidura. Tal como se indicó en el Capítulo 2, la orientación de
la hendidura se puede rotar desde 90° hasta 180° o 0°. En este caso ambos
brazos, el de iluminación y el de observación, se colocan perpendiculares al
paciente y la hendidura se rota hasta quedar alineada con la marca de
estabilización del lente de contacto tórico y el centro de la pupila (Figura 13).
Los grados de rotación del lente se pueden leer en la escala de grados (ver
Capítulo 2, Figura 6) ubicada generalmente en la parte superior del brazo de
iluminación.
Figura 13. A- Marcas de estabilización de LC tórica. B-Determinación de los grados de rotación

de un lente tórico empleando un paralelepípedo angosto en conjunto con el sistema de rotación
de la hendidura.
50
Procedimiento para lograr el paralelepípedo de Vogt
1. Repetir los pasos del 1 al 8 correspondientes al procedimiento de la

técnica de luz difusa.
2. Colocar el brazo de iluminación en el lado temporal del ojo examinado
con un ángulo entre 30° y 60° para observar la córnea (recomendado
50°), y entre 10° y 30° para observar el cristalino.
3. Colocar un aumento inicial de 10X
4. Desplazar el instrumento hacia delante u atrás hasta enfocar la córnea o
la pupila (en caso de querer observar el cristalino).
5. Achicar el ancho de la hendidura de 2 a 4 mm, y luego aumentar la
intensidad de luz entre media a alta. Observará la aparición del bloque
opalescente en la córnea o el cristalino.
6. Centrar ese bloque en el campo de visión y subir el aumento a 16X o
25X.
7. Desplazar el comando hacia delante y hacia atrás hasta lograr enfocar la
imagen del paralelepípedo tal como se observa en la Figura 7 y 8.
8. Recuerde que en esta instancia para mejorar su observación puede
variar el ángulo de iluminación y el ancho de la hendidura.
9. Para observar el lado nasal de la superficie corneal se debe desplazar el
brazo de iluminación hacia el lado nasal.
Sección óptica
En la sección óptica el tamaño del haz luminoso corresponde a una hendidura

con un espesor menor a 1 mm. De esta forma la zona iluminada de la córnea
es lo suficientemente pequeña tal que permite obtener un corte seccional y
transversal de la misma, como se esquematiza en la Figura 14-A, y se aprecia
en la Figura 14-B.
51
Figura 14. Iluminación de la córnea empleando la técnica de sección óptica. A- Esquema de la
ubicación del biomicroscopio y el haz de luz; B- Imagen de la sección óptica corneal y esquema
de su estructura.
La luz enfocada está completamente confinada a la sección óptica,

maximizando el contraste entre la sección iluminada y la oscuridad del medio
no iluminado. Una sección óptica con gran magnificación permite apreciar el
espesor corneal y discriminar, en mayor o menor medida, las capas del tejido
corneal. Como se puede observar en la Figura 14-B, dentro de la sección
óptica de la córnea se distinguen zonas de diferentes intensidades de brillo.
La película lagrimal se observa oscura con pequeños destellos luminosos
móviles que fluyen de forma dinámica con cada parpadeo. Su reflectividad
depende de su composición, pero posee un espesor constante y una superficie
anterior lisa. El epitelio es casi imperceptible y se observa como una línea
oscura delimitada por delante por la película lagrimal, y por detrás por una línea
bien brillante que corresponde a la membrana de Bowman. Seguido de la
membrana de Bowman se observa el estroma con un menor brillo y un aspecto
granulado, que ocupa el mayor porcentaje del ancho de la sección óptica, ya
que representa aproximadamente el 90 % del espesor corneal (Moses R.A.,
Hart W.M., 1988). Por último se aprecian, como una pequeña franja más
brillante que el estroma, la membrana de Descemet por delante y el endotelio
por detrás.
El brazo de iluminación debe situarse siempre del lado temporal del paciente,
salvo cuando se quiera explorar el lado nasal. En este caso el brazo se
52
desplaza del lado nasal para evitar la incidencia demasiado oblicua de la luz.
En la Figura 15 se muestra una sección óptica enfocada en la zona temporal
(A) y nasal (B) de la córnea del OD.
Figura 15. Orientación de la sección óptica en la zona temporal (derecha) y nasal (izquierda)
de la córnea del OD.
El tamaño del perfil de la córnea observado depende principalmente del ángulo

de iluminación. En la Figura 16 se muestran diferentes cortes transversales
obtenidos con la sección óptica variando el ángulo de iluminación. Se puede
observar que cuanto menor es el ángulo, menor es la sección transversal
observada, y la distancia entre la superficie anterior y posterior de la córnea
parece ser cada vez menor. Mientras que si el ángulo de iluminación aumenta,
el espesor corneal se aprecia con mayor claridad cómo se puede observar en
la Figura 16-A.
53
Figura 16. Iluminación de la córnea empleando la técnica de sección óptica y variando el
ángulo de iluminación: A- con un ángulo de 60°, B- con un ángulo de 40°, y C – con un ángulo
de 20°.
Generalmente para esta técnica de iluminación se emplean anchos menores a

1 mm y ángulos entre 30° y 60°, siendo 45° el ángulo recomendado. Durante
esta técnica se utiliza una intensidad de luz alta y un aumento medio a alto,
entre 16X y 25X.
Al igual que el paralelepípedo, esta técnica también es útil para observar el
cristalino. En la Figura 17 se muestra una sección óptica en cristalino y se
señalan las diferentes capas observadas de esta estructura. En este caso,
como siempre que se quieran observar estructuras más internas, en ángulo de
iluminación debe ser chico, entre 10° y 30°.
54
Figura 17. Imagen de la sección óptica enfocada en el cristalino: A- cara anterior, B- cara
posterior.
En la observación del cristalino se distinguen de adelante hacia atrás (de

izquierda a derecha) las dispersiones correspondientes a: la cápsula anterior,
observada como una línea blanca convexa y bien brillosa; la corteza anterior,
observada como una zona blanca con menor intensidad de brillo que la anterior
y con forma convexa; el núcleo situado en el centro del corte y apreciado como
una zona más oscura; por último la corteza posterior y la capsula posterior que
presentan una forma cóncava.
Aplicaciones clínicas de la sección óptica
Dado que la sección óptica permite observar una sección fina y transversal de
los tejidos semitransparentes, sus principales aplicaciones están relacionadas
con la posibilidad que brinda para determinar el espesor, la profundidad y la
localización de cualquier cuerpo extraño, alteración y/o tejido. Entre sus
posibles usos se resaltan:
- La observación del espesor y la curvatura corneal, para detectar la
presencia de un adelgazamiento corneal o de una ectasia corneal. El espesor
corneal debe distinguirse de forma pareja sin cambios aparentes a lo largo de
todo el corte transversal (se debe tener en cuenta que el espesor promedio es
ligeramente mayor en la periferia que en el centro, siendo aproximadamente
55
0,7 mm en la periferia y 0,57 mm en el centro), (Moses R. A., Hart W. M.,
1988) y en los diferentes cortes de la superficie corneal. Por ejemplo, en la
Figura 18-A se puede apreciar en la imagen de la sección óptica, en la zona
media a inferior, un cambio en la curvatura corneal y una disminución de su
espesor en esa zona (el cual se observa como un acercamiento entre las líneas
brillantes anterior y posterior de la sección óptica), como consecuencia de la
presencia de una ectasia corneal.
Figura 18. Imágenes de diferentes signos o alteraciones observadas con la técnica de

sección óptica: A- Zona irregular con disminución del espesor corneal provocada por una
ectasia corneal; B- Lesión corneal producida por la incrustación de un cuerpo extraño; C-
Opacidad corneal ubicada en el estroma corneal; D- Elevación de una pingüecula ubicada en la
conjuntiva bulbar nasal. .
- La apreciación de la profundidad de penetración de cuerpos extraños,

abrasiones, lesiones, cortes, ulceras corneales y/o distrofias. Con la ayuda de
esta técnica se puede determinar cuáles son las capas de la córnea que se
encuentran afectadas por esa alteración. En la Figura 18-B se puede apreciar
la profundidad de penetración de una lesión corneal producida por la
incrustación de un cuerpo extraño. Si se compara su ubicación con la
descripción de la sección óptica se puede inferir que dicha lesión penetra el
endotelio, Bowman y llega hasta el estroma anterior.
- La localización y ubicación de diferentes alteraciones (opacidades,
estrías, pliegues, edema epitelial, etc.) dentro de las capas cornéales. Un
ejemplo de esta aplicación se presenta en la Figura 18-C, donde se puede
apreciar una pequeña opacidad corneal ubicada en la zona media del estroma.
- La ubicación de opacidades presentes en el cristalino y la detección de
subluxaciones.
56
-Asimismo es una técnica muy efectiva para detectar cambios
topográficos en otras estructuras oculares como son los parpados, la conjuntiva
y la esclera. En la Figura 18-D se puede observar como la sección óptica
resalta la elevación de una pingüecula ubicada en la conjuntiva bulbar nasal.
- En el área de la contactología, otra aplicación importante de esta
técnica es que permite determinar la presencia y el espesor de la capa lagrimal
prelente y postlente durante la adaptación de lentes de contacto (LC). En la
Figura 19-A se presenta la imagen de la adaptación de un sistema Piggy-Back.
En este sistema se adapta primero una lente de contacto blanda (BL), y
posteriormente sobre ésta lente se adapta una lente de contacto rígida gas
permeable (RPG). En la sección óptica de este sistema (Figura 19-B) se
pueden distinguir de adelante hacia atrás: una línea bien brillosa perteneciente
a la reflexión de la capa lagrimal prelente RPG; seguido de un espacio oscuro
correspondiente al espesor de la lente RPG; luego se presenta una segunda
línea brillante, pero de menor espesor que es la capa lagrimal ubicada entre la
LC RPG y la LC blanda. Por último se aprecia la LC blanda como una segunda
línea oscura muy delgada, y seguido de ésta se presentan las reflexiones
características del tejido corneal.
Asimismo, la observación también puede realizarse en conjunto con una
iluminación filtrada y empleando fluoresceína para resaltar el contraste como se
muestra en la Figura 19-C durante la adaptación de un LC RPG esférica.
- Otra aplicación de la Sección óptica es su uso en la técnica de Van
Herick, que se emplea para determinar en forma cualitativa el ángulo de la
cámara anterior. Esta técnica se discutirá con más detalle al final del capítulo.
57
Figura 19. A- Adaptación de un sistema Piggy-Back. Observación empleando la técnica de
sección óptica de la capa lagrimal prelente y postlente en: B:- sistema Piggy-Back, C- RPG
esférica (empleando fluoresceína e iluminación filtrada).
Procedimiento para lograr la sección óptica
1. Repetir los pasos del 1 al 8 correspondientes al procedimiento de la técnica

de luz difusa.
2. Colocar el brazo de iluminación en el lado temporal del ojo examinado con
un ángulo entre 30° y 60° para observar la córnea, y entre 10° y 30° para
observar el cristalino.
3. Colocar un aumento inicial de 10X
4. Desplazar el instrumento hacia delante u atrás hasta enfocar la córnea o la
pupila (en caso de querer observar el cristalino).
5. Achicar el ancho de la hendidura entre 1 a 0,5 mm, y luego aumentar la
intensidad de luz a media o alta. En esta instancia observará la aparición de
un pequeño bloque opalescente en la córnea o el cristalino.
6. Centrar ese bloque en el campo de visión y subir el aumento a 16X o 25X.
7. Desplazar el comando hacia delante y hacia atrás hasta lograr enfocar la
imagen de la sección óptica en la córnea o el cristalino, tal como se aprecia
en la Figura 15 y 17 respectivamente.
8. Recuerde que puede variar el ángulo de iluminación para mejorar el corte
transversal de esta técnica de iluminación (Figura 16).
9. Para observar el lado nasal de la superficie corneal se debe desplazar el
brazo de iluminación hacia el lado nasal.
58
Haz Cónico
La técnica de haz cónico consiste en utilizar un pequeño haz de luz

preferentemente circular, aunque algunos autores indican que se puede
realizar con un rectángulo pequeño (González-Cavada J., 2000; Saona Santos
C.L., 2006), para observar principalmente la cámara anterior (CA). Para ello se
disminuye la altura y el ancho de la hendidura a 2 mm (o se coloca un diámetro
de iluminación de 2 mm), se sube la intensidad de luz al máximo, y con un
aumento de 40X y un ángulo entre 20° y 30° se enfoca el haz de luz sobre la
CA como se esquematiza en la Figura 20-A. De esta forma el haz de luz queda
confinado a una superficie chica. Al mismo tiempo la luz ambiente debe estar
completamente disminuida.
Figura 20. Iluminación con la técnica de haz cónico. A- Esquema de iluminación, B- Imagen de
la observación del has cónico y representación del efecto Tyndall en el acuoso.
En este caso, como se esquematiza en la Figura 20-B, el trayecto del haz de

luz entre la refracción de luz en la córnea y la reflexión de luz en el cristalino
describe la formación de un cono. Esta técnica de iluminación se utiliza
principalmente para observar la cámara anterior del ojo, y su uso se basa en el
fenómeno Tyndall. Cuando se ilumina una cuarto oscuro con un haz de luz
potente, las partículas que se encuentren en el recorrido de dicho haz
producirán un destello luminoso producto de la dispersión de la luz, a este
59
fenómeno se lo denomina efecto Tyndall. En condiciones normales la cámara
anterior se considera vacía ópticamente. Sin embargo, se puede observar el
efecto Tyndall al iluminar la CA si se encuentra presente un estado patológico
en esta zona. Ante un proceso patológico, la presencia de material celular,
residuos y/o proteínas que estén flotando en el humor acuoso producirán una
dispersión del haz de luz, y se observarán como destellos luminosos, sobre un
fondo oscuro (Figura 20-B). Esta observación se denomina Tyndall del acuoso
(Saona Santos C.L., 2006).
Una variante de esta técnica es la observación oscilante, la cual consiste en
desajustar la palanca click-off del brazo de iluminación (ver Capítulo 2, Figura
9) y hacer oscilar la luz para aumentar la probabilidad de detectar destellos
(Efron N., 2005)
Aplicaciones clínicas del haz cónico
Como se indicó anteriormente, su principal aplicación es la evaluación del

estado de normalidad de la cámara anterior. Permite detectar la presencia de
células y proteínas que se observan como reflexiones blanquecinas en casos
de iritis, uveítis anterior o alguna otra patología presente en cámara anterior.
También se pueden observar glóbulos rojos de color amarillo rojizo, leucocitos
de color gris blanquecino, y gránulos de pigmento de color marrón (Saona
Santos C.L., 2006).
Procedimiento para lograr el haz cónico

de luz difusa.
2. Controlar que la iluminación ambiente esté lo más baja posible para que el
ambiente esté oscuro.
un ángulo entre 20° y 30 °.
60
4. Colocar un aumento inicial de 10X.
5. Desplazar el instrumento hasta enfocar la córnea a la altura de la pupila.
6. Reducir la altura y el ancho de la hendidura hasta proyectar un pequeño haz
de 2 mm (o colocar un diámetro de luz de 2 mm) y luego aumentar la
intensidad de luz a alta. Luego de este paso observará la aparición de un
pequeño bloque opalescente en la córnea.
7. Centrar ese bloque en el campo de visión y subir el aumento gradualmente
hasta 40X con cuidado de no perder de vista el bloque opalescente.
8. Desplazar el comando hacia delante y hacia atrás hasta lograr enfocar el
bloque opalescente en la córnea (Figura 21-A).
9. Luego desplazar lentamente el comando en dirección hacia el paciente
hasta lograr enfocar ese bloque opalescente en la cara anterior del cristalino
(Figura 21-B). Acá la reflexión en la córnea se verá borrosa.
10. Por último desplazar lentamente el comando hacia atrás hasta la mitad del
recorrido realizado entre la córnea y el cristalino para lograr enfocar el haz
de luz en la cámara anterior. En esta instancia las imágenes del haz cónico
en la córnea y el cristalino se verán desenfocadas (Figura 21-C). En un
paciente que presenta una condición normal, se observará la cámara
anterior oscura y no se percibirá ninguna reflexión o dispersión de la luz.
Figura 21. Pasos para enfocar el haz de luz en CA. A-Paso 1: Enfocar en córnea, B- Paso 2:
Enfocar en cara anterior del cristalino, C- Paso 3: Enfocar en cámara anterior, en esta situación
las imágenes de la córnea y el cristalino se aprecian desenfocadas.
11. Desplazar el foco hacia los costados para explorar la totalidad de la cámara
anterior.
61
Reflexión especular
La técnica de iluminación llamada Reflexión Especular, es una técnica de

iluminación focal directa, ya que cumple con los mismos requisitos de
observación e iluminación que las técnicas anteriores, pero se diferencia de
ellas en que varía la posición del brazo de observación. La reflexión especular
emplea un ancho de hendidura igual al de un paralelepípedo, pero su principal
característica radica en que el ángulo de iluminación y el de observación son
iguales tomando como cero, o punto de referencia, la normal a la córnea del
paciente (Figura 22). En esa condición, el haz de luz luego de incidir sobre la
superficie de la córnea o el cristalino se refleja con el mismo ángulo que el de
incidencia, a partir de la ley de reflexión, hacia el ojo del examinador y se
propaga por uno de los oculares del sistema de observación (Figura 22).
Figura 22. Esquema de la reflexión especular.
En este caso las superficies, anterior o posterior de la córnea o el cristalino,

actúan como espejos reflejando la luz de forma regular o irregular dependiendo
de la rugosidad que presenten. Dado que la claridad de la reflexión depende de
lo lisa que sea la superficie reflectante, está técnica permite observar con
detalle las características de esas superficies, y se utiliza para evaluar:
• La película lagrimal
• El endotelio corneal
62
• La superficie anterior y posterior del cristalino
En todos los casos, para poder apreciar los detalles, el aumento debe ser alto,
entre 25X y 40X (recomendando 40X), y la intensidad de iluminación también
debe ser alta.
Como se observa en la Figura 23-A, la reflexión especular en la película
lagrimal (en la interfase lípido-agua) presenta un aspecto muy brillante dado
que su superficie es lisa. En la Figura 23-B, en la zona adyacente a la reflexión
brillosa en la capa lagrimal, se aprecia una zona rectangular vertical de color
dorado o blanquecino mate (apagado) correspondiente al reflejo especular de
la superficie endotelial. Las pequeñas áreas oscuras que aparecen en
contraste con la zona más brillante de la luz reflejada son producto de la
reflexión irregular en las depresiones y elevaciones de la superficie. El reflejo
especular del endotelio es más difícil de observar debido a su menor
luminosidad.
Figura 23. Iluminación mediante la técnica de reflexiones de: A- la película lagrimal, B- el

endotelio corneal, y C- la cara anterior del cristalino.
Por último en la Figura 23-C se observa una superficie muy brillante, con un
aspecto de cáscara de naranja, que corresponde a la reflexión especular en la
cara anterior del cristalino. En este caso, debido a la mayor luminosidad de la
superficie, las elevaciones y depresiones de la misma son fácilmente
distinguibles.
63
Aplicaciones clínicas de la reflexión especular
Las aplicaciones de esta técnica se describirán según la superficie observada.
-Reflexión especular en película lagrimal

La película lágrima de cada paciente presenta un determinado aspecto (forma y
color) que depende de su composición, y se encuentra relacionado con el
espesor de la capa lipídica y con su calidad. El aspecto que presenta la capa
lipídica de la película lagrimal se lo conoce como patrón lagrimal, y
corresponde al patrón de interferencia que forma debido a la reflexión
especular en la interfase lípido-agua (González-Cavada J., 2000). Por ejemplo
en la Figura 24 se presentan las reflexiones especulares obtenidas en dos
películas lagrimales con diferente patrón. La Figura 24-A presenta una forma
amorfa de color grisáceo, mientras que la Figura 24-B presenta bandas de
diferentes colores.
Figura 24. Patrones lagrimales observados con reflexión especular: A- patrón amorfo, B-
patrón coloreado.
La técnica de reflexión especular permite evaluar la calidad lagrimal a partir de

la determinación del patrón lagrimal, y a su vez valorar la cantidad de detritus
que hay presente en la lágrima. En el capítulo de Película Lagrimal se discute
con más detalle la valoración del patrón y los diferentes tipos de patrones que
pueden hallarse.
64
También se referencia que puede utilizarse para valorar el menisco lagrimal, la
película lagrimal en la superficie frontal del LC y la película lagrimal postlente
(Efron N., 2005).
-Reflexión especular en endotelio corneal

La reflexión especular es la única técnica de iluminación que permite observar
con detalle la superficie endotelial, Esta presenta un aspecto de mosaico
oscuro dado a que las células endoteliales poseen una superficie plana y lisa
con bordes de unión desiguales. El tamaño de las células endoteliales es muy
pequeño, y solo pueden detectarse grandes anomalías aún con un aumento de
40X. Con esta técnica es posible detectar la presencia de elevaciones y/o
depresiones en una superficie endotelial irregular debido a la presencia de:
desgarros o daños endoteliales; distrofias endoteliales, como por ejemplo la
córnea guttata que aparece en la distrofia endotelial de Fuchs (González-
Cavada J., 2000; Hom M y Bruce A, 2007); ampollas endoteliales que son un
signo frecuente en usuarios de LC de hidrogel (Terry R.L. y col., 2001) y se
observan como puntos negros en el endotelio; la densidad celular del mosaico
endotelial, el polimegatismo y pleomorfismo (Efron N., 2005).
Procedimiento para lograr la reflexión especular

de luz difusa.
2. Colocar los brazos de iluminación y de observación con el mismo ángulo de
rotación respecto a la línea media del paciente, para ello: girar 20° el brazo
de iluminación hacia el lado temporal del paciente, y luego girar el brazo de
observación la misma cantidad de grados que giro el brazo anterior, pero
hacia el lado nasal. Ambos brazos deben quedar posicionados como se
muestra en la Figura 25 para la exploración del OD del paciente.
(Aclaración: También podrían quedar los dos brazos a cero grados y
65
perpendiculares a la córnea del paciente, aunque esta posición no permite
observar el endotelio).
Figura 25. Ubicación de los brazos de iluminación y observación para la técnica de reflexión
especular en OD con un ángulo de 20º.
3. Colocar un aumento provisorio de 10X.

4. Observando por un solo ocular, desplazar el comando del equipo hacia
delante y hacia atrás hasta enfocar la capa lagrimal.
5. Buscar la imagen del espejo del biomicroscopio que aparece reflejado en la
superficie corneal (Figura 26-A) y posicionarla en el centro del campo visual.
Figura 26. A- Imagen de la reflexión del espejo del biomicroscopio en la córnea del paciente.
B- Superposición del paralelepípedo con el reflejo del espejo.
66
6. Achicar el ancho de la hendidura hasta formar un paralelepípedo de 3 a 4
mm de ancho y luego subir la intensidad de luz.
7. Barrer con el paralelepípedo la superficie corneal hasta que la imagen del
espejo se superponga con la parte anterior del paralelepípedo (Figura 26-
B). En esa posición se verá una zona muy brillante que corresponde a la
reflexión especular de la película lagrimal.
8. Subir el aumento gradualmente a 25X y luego a 40X, y con cada cambio de
aumento controlar el foco hasta observar la reflexión que se muestra en la
Figura 27.
Figura 27. Reflexión especular en el OI del paciente y observación del endotelio corneal.
Ángulo de iluminación y observación de 20º.
9. Reflexión especular en endotelio corneal:

a. Para observar el endotelio corneal mantener la superposición de la
imagen del espejo con la parte anterior del paralelepípedo
b. La reflexión especular del endotelio se podrá observar en la zona
adyacente a la reflexión de la película lagrimal, en la cara posterior del
paralelepípedo, como se muestra en la Figura 27. Esta capa se
aprecia de color gris mate con un aspecto de piel de naranja.
10. Reflexión especular en capa lagrimal:
a. Para determinar el patrón de la capa lagrimal, situar el paralelepípedo
adyacente al reflejo del espejo (Figura 23-A) y pedir al paciente que
parpadee.
67
b. De esta forma se percibirá el movimiento de la película lagrimal y se
podrá determinar el tipo de patrón lagrimal a partir de la observación
de la forma y el color de la lagrimal.
c. Los diferentes tipos de patrones y su asociación con el espesor de la
película lagrimal se explican con más detalle en el Capítulo 7.
Iluminación Tangencial
La iluminación tangencial o también llamada oblicua se utiliza principalmente

para detectar y observar la presencia o ausencia de elevaciones en la
superficie del iris. Consiste en iluminar el iris con un paralelepípedo o hendidura
ancha y con un ángulo de iluminación de 70° aproximadamente como se
muestra en la Figura 28-A. De esta manera el haz de luz ilumina de forma
tangencial la superficie del iris (Figura 28-B), y las elevaciones que se
encuentren presentes en la superficie de esta estructura interrumpirán el
recorrido de la luz y aparecerá una sombra al costado de la elevación.
Figura 28. Iluminación tangencial: A- esquema de la iluminación del iris, B- imagen obtenida
del iris.
El aumento debe ser medio (10X a 16X) para permitir una observación
completa de la superficie del iris, y la intensidad de la luz media a alta. En
algunos casos el brazo de observación puede situarse en forma tangencial a la
estructura observada y del lado opuesto al brazo de iluminación, en este caso
68
el ángulo será mayor. Esta segunda forma de observación es útil para evaluar
por ejemplo la curvatura corneal.
Aplicaciones clínicas de la Iluminación Tangencial
La iluminación tangencial se utiliza principalmente para analizar la topografía

de superficie del iris. Permite observar la presencia de elevaciones tumorales,
pecas, rubeosis de iris, entre otras alteraciones. También se puede emplear
para observar elevaciones en la conjuntiva, como por ejemplo en el caso de
una pingüecula o pterigion (González-Cavada J., 2000); y para la exploración
de la curvatura corneal, y el anillo de Fleischer que se observa en pacientes
con queratoconos avanzados (Saona Santos C.L., 2006).
En contactología se puede emplear para observar, durante la evaluación del LC
in situ, la presencia de depósitos sobre la superficie del lente, el levantamiento
de borde, la zona óptica en diseños lenticulares (González-Cavada J., 2000) y
la presencia de roturas o astillados en el bordes de LC RPG.
Procedimiento para realizar la iluminación tangencial sobre la superficie del iris.
1. Repetir los pasos del 1 al 8 correspondientes al procedimiento de la

iluminación difusa.
un ángulo entre 70° a 90°, se recomienda 70 °.
3. Colocar un aumento medio de 10X ó 16X.
4. Achicar el ancho de la hendidura hasta formar una hendidura ancha, y luego
aumentar la intensidad de luz a media.
5. Desplazar el instrumento hacia delante u atrás hasta enfocar la superficie
del iris.
6. Subir el aumento para observar con más detalle alguna zona del iris que
genere dudas o para confirmar la presencia de una elevación.
69
7. Para observar la curvatura corneal, rotar el brazo de observación hacia el
lado nasal formando un ángulo mayor a 90° entre ambos.
Iluminación focal indirecta
La técnica de iluminación focal indirecta se diferencia de la técnica de

iluminación focal directa en que el punto o zona observada de la estructura
ocular no coincide con el punto o zona iluminada. En la Figura 29 se muestra a
modo de ejemplo una burbuja presente en la película lagrimal observada con
iluminación focal directa (Figura 29-A) e indirecta (Figura 29-B).
Figura 29. Observación de una burbuja en la película lagrimal: A- iluminación focal directa, B-
Iluminación focal indirecta.
En el primer caso la burbuja se ilumina de forma directa con un paralelepípedo,

de esta forma coinciden el foco de observación y el de iluminación. Por el
contrario en el segundo caso la luz que le da visibilidad a la burbuja proviene
de la reflexión interna en el iris, por lo tanto la zona de la película lagrimal que
se está observando no coincide con la zona iluminada de forma directa.
Claramente se puede apreciar como la iluminación focal indirecta permite
observar con más detalle los límites de la burbuja (cuerpo refráctil). También
permite observar con mayor definición los cuerpos opacos que no dejan pasar
la luz.
70
En la iluminación focal indirecta la luz con la que se observan las estructuras no
proviene directamente de la fuente de luz de la lámpara de hendidura, sino que
proviene de la dispersión o reflexión en otros tejidos. De acuerdo a las
características de iluminación (ángulos, aumentos, etc.) y a la proximidad entre
la zona observada y la iluminada se diferencias tres técnicas de iluminación
focal indirecta:
- La iluminación focal indirecta proximal de Graves
- La dispersión escleral
- La retroiluminación
Las aplicaciones clínicas finales de cada una de ellas también difieren en
mayor o menor medida.
Iluminación focal indirecta proximal de graves
La iluminación indirecta también se la conoce como iluminación proximal de

Graves (Saona Santos C.L., 2006). Su ventaja radica en que permite aumentar
el contraste y vislumbrar los bordes del área de interés en contraste sobre un
fondo oscuro.
En este caso las alteraciones corneales se observan gracias a la dispersión de
la luz proveniente de las reflexiones del haz de luz directo en las capas más
profundas de la córnea, como se esquematiza en la Figura 30. El efecto es de
retroiluminación de la zona afectada por la luz proveniente de esas reflexiones
internas y de las dispersiones laterales del haz directo. Por lo tanto el área
examinada con esta técnica es el área adyacente al área iluminada de forma
directa.
71
Figura 30. Esquema de la iluminación focal indirecta proximal.
El ángulo de iluminación debe ser grande, entre 50° y 60°, para poder así
separar la luz incidente de la reflejada en el iris, a fin de que la zona de la
córnea a explorar se encuentre iluminada únicamente por la reflexión interna
del haz de luz que incide en forma directa sobre la córnea, y no retroiluminada
por el iris. A su vez para poder observar la zona adyacente a la iluminada se
debe romper el paralaje entre el foco de observación y el de iluminación
rotando el brazo de iluminación sobre su eje (como se explicó en el Capítulo 2)
para que de esa forma no coincidan los puntos focales de ambos brazos.
Aplicaciones clínicas de la iluminación focal indirecta proximal
La iluminación focal indirecta es una técnica muy efectiva para observar

cambios por debajo de la superficie de un tejido que presenta una opacidad
suficiente como para impedir la penetración de la luz con iluminación directa.
Por ejemplo puede emplearse para observar cambios en la transparencia
delante del borde del vértice de un pterigion o un leucoma (Figura 31).
72
Figura 31. Imagen de una opacidad corneal observada con iluminación focal indirecta.
A su vez también facilita la localización y determinación de la forma y tamaño

de un cuerpo extraño embebido o enmascarado por la reacción de tejidos
blandos.
Procedimiento para lograr la iluminación focal indirecta proximal

de luz difusa.
un ángulo entre 50° y 60°.
3. Desplazar el instrumento hacia delante u atrás hasta enfocar la córnea.
4. Achicar el ancho de la hendidura entre 3 y 4 mm, y aumentar la intensidad
de luz a media o alta hasta formar un paralelepípedo corneal.
5. Subir el aumento a 16X o 25X.
6. Desplazar el comando hasta enfocar el paralelepípedo sobre la zona que se
pretende observar.
7. Romper el paralaje entre el brazo de observación y el de iluminación de
forma tal de iluminar la zona adyacente a la observada a través de los
oculares. Para ello desajustar la perilla que se muestra en la Figura 32 y
luego rotar sobre su eje el brazo de iluminación, o directamente rotar el
prisma del brazo de iluminación como se explico en el Capítulo 2 (Figura
10).
73
Figura 32. Perilla de ajuste del brazo de iluminación.
Dispersión escleral
La técnica de dispersión escleral consiste en iluminar de forma indirecta todo el

tejido corneal desde el limbo temporal hasta el limbo nasal. Como se
representa en la Figura 33-A., luego incidir la luz en el limbo temporal, dicha luz
viaja a lo ancho de la córnea y emerge por el limbo nasal formando un halo
anaranjado intenso (Figura 33-B).
La dispersión escleral es un tipo de iluminación indirecta, ya que el foco de
observación no coincide con el foco de iluminación. Para visualizar las
alteraciones corneales utiliza la luz que viaja a lo largo de todo el estroma
corneal por efecto de su reflexión total interna en el interior de ese tejido.
Figura 33. Técnica de dispersión escleral: A- esquema de la técnica, B- imagen del halo
anaranjado intenso que se forma en el limbo nasal.
74
Para esta técnica se coloca un ángulo de iluminación entre 45° y 60° y se
ilumina con una hendidura de 3 a 4 mm de ancho con una intensidad de luz
alta. En este caso, las alteraciones que estén presentes en la córnea se
observaran por dispersión u obstrucción de la luz que se va reflejando
internamente en el tejido corneal. Su observación se realiza con baja
magnificación para poder visualizar toda la superficie corneal (entre 6,3X a
10X), y en dos posiciones como se señala en la Figura 33-A: por adentro del
ocular, donde se observa la parte central de la córnea en contraste con el fondo
oscuro de la pupila; y por fuera del ocular para poder apreciar cualquier
dispersión de luz que pueda haber sobre la superficie o el halo de luz
anaranjado.
Esta técnica ilumina la córnea en su totalidad en contraste con un fondo no
iluminado, y permite la observación de alteraciones sutiles que ocupan un área
extensa. En condiciones normales la córnea aparece no iluminada, y no es
posible observar su estructura. Mientras que en condiciones anormales, por
ejemplo cuando se encuentra presente un edema, una opacidad, o una cicatriz,
la reflexión interna de la luz se interrumpe total o parcialmente y de esa forma
la alteración del tejido se hace visible.
Con En la Figura 34-A, la técnica de dispersión escleral permite evidenciar la
ubicación y extensión total de una opacidad (nébula) en la zona inferior de la
córnea debido a la dispersión de luz que produce. Mientras que en la Figura
34-B permite apreciar los límites de un pterigion.
Figura 34. Observación empleando la técnica de dispersión escleral de: A- una opacidad
corneal, B- pterigion de grado avanzado.
75
El grado en el cual se disperse la luz va a depender de la densidad óptica, del
tamaño de la alteración y de la intensidad del haz de luz incidente.
Aplicaciones clínicas de la dispersión escleral
La dispersión escleral permite visualizar un área extensa de la córnea, y se

utiliza para detectar cambios en la transparencia de ese tejido producidos por:
un edema corneal central (en adaptaciones incorrectas de LC RPG),
precipitados queráticos, cicatrices, opacidades, áreas pigmentadas, cuerpos
extraños, hidrops, entre otros.
Procedimiento para la dispersión escleral

de luz difusa.
un ángulo grande entre 45° y 60º.
3. Colocar un aumento inicial entre 6,3X y 10X.
4. Desplazar el instrumento hacia delante o atrás hasta observar la córnea.
5. Formar un paralelepípedo ancho de 3 a 4 mm, y luego aumentar la
intensidad de luz entre media y alta.
6. Dirigir la banda de luz sobre el limbo temporal, en este momento aparecerá
un halo de luz alrededor del limbo corneal nasal (Figura 33–B).
7. Realizar la observación a través de los oculares y luego a ojo desnudo
asomándose por el lado nasal (Figura 33–A).
76
Retroiluminación
Cuando se dirige un haz de luz a la córnea, una parte de esa luz se refleja y
otra parte se refracta (o transmite) e incide en el iris, el cristalino, y/o la retina
(cuando la luz pasa por la pupila). En el caso del iris o la retina, al ser medios
opacos, la luz que incide sobre su superficie se refleja y vuelve a salir del ojo.
Mientras que en el cristalino, al ser un medio semitransparente, parte de la luz
se refleja y sale del ojo y otra parte se refracta hacia la retina.
La retroiluminación es una técnica que utiliza la luz proveniente de la reflexión
interna, en los medios opacos (iris, retina) o semitransparentes (cristalino), para
iluminar desde atrás (es decir desde el interior del ojo) la córnea o el cristalino.
Según la estructura sobre la que se refleja la luz se pueden diferenciar: la
retroiluminación en iris, que se utiliza para evaluar la córnea; y la
retroiluminación en retina, que se utiliza principalmente para valorar el
cristalino. También está la retroiluminación en cristalino, que permite evaluar la
córnea, sin embargo, el caudal de luz reflejada en esta estructura es menor que
la que brinda la reflexión del iris.
Retroiluminación de iris
Como se mencionó anteriormente, la técnica de retroiluminación en iris se

utiliza para examinar la córnea y es una de las técnicas más importantes, sobre
todo en usuarios de LC.
Para ello, se ilumina el ojo con un paralelepípedo ancho y de ángulo grande.
En este caso el sistema de observación se enfoca en la córnea a la altura de la
luz proveniente de la reflexión del iris (Figura 35-A). Según la relación que
existe entre la zona de observación, y la posición del haz de luz reflejado, esta
técnica se puede clasificar en retroiluminación directa e indirecta (Figura 34-
B), y cada una de ellas poseen una zona de información correspondiente.
Existe una tercera clasificación conocida como retroiluminación marginal,
aunque se discute su diferenciación, ya que técnicamente es una interfase de
77
transición y no una zona de observación. Sin embargo, esta interfase aporta
información clínica importante por lo que será considerada como una tercera
técnica. En la Figura 35-B se muestran las diferentes zonas de observación
para estas técnicas.
Figura 35. A-Esquemas de la técnica de retroiluminación. B- Imagen con las diferentes zonas
de retroiluminación.
En la retroiluminación directa, la luz reflejada en el iris se sitúa directamente

detrás de la zona corneal que se quiere observar, y de esta forma los objetos
se visualizan sobre un fondo totalmente iluminado. Esta técnica es útil para
observar estructuras que obstruyen o refractan la luz. Su principal aplicación es
para el registro de la neovascularización corneal, ya que permite visualizar de
forma clara el grado de penetración de los vasos, que se observan marrones
sobre un fondo amarillento (Figura 36).
78
Figura 36. Observación con retroiluminación directa de: A-neovascularización corneal en un
pterigion; B- vascularización limbal.
En la retroiluminación indirecta, la luz reflejada en el iris se sitúa al costado

de la zona corneal que se quiere observar, por lo tanto los objetos se visualizan
gracias a la luz dispersada y sobre un fondo oscuro. En este caso la zona
corneal observada se encuentra en una zona oscura como se muestra en la
Figura 37, generalmente entre el paralelepípedo y la zona corneal iluminada
por retroiluminación directa. Esta técnica es útil para observar estructuras que
refractan o dispersan la luz.
Figura 37. Observación con retroiluminación indirecta.
La retroiluminación marginal corresponde a la zona de transición entre la

retroiluminación directa y la indirecta (Figura 35-B). Esta interfase entre el
fondo iluminado y el fondo oscuro permite apreciar cambios mínimos en el
tejido corneal. Esta técnica se utiliza con grandes aumentos y permite observar
79
alteraciones u objetos que refractan la luz como por ejemplo bolas de mucina
situadas en la película lagrimal, microquistes epiteliales, vacuolas, y ampollas.
Se emplea principalmente para la observación de microquistes y vacuolas
(complicaciones asociadas a la hipoxia por el uso de LC), ya que permite
realizar un diagnóstico diferencial entre estas formaciones según si producen
una iluminación invertida o no invertida con respecto al fondo.
Aplicaciones clínicas de la retroiluminación de iris
Los cuerpos, objetos o alteraciones que se pueden observar con las diferentes
técnicas de retroiluminación de iris se diferencian según el efecto óptico que
manifiestan. Estos pueden presentar propiedades obstructivas, dispersivas o
refráctiles, y de acuerdo a esta propiedad es la elección de la técnica con la
que mejor se aprecian. Los objetos o alteraciones con propiedades obstructivas
no permiten el paso de la luz y con la retroiluminación directa se observan
como oscuros o rojizos sobre un fondo generalmente amarillento que depende
del color del iris. Por otra parte los defectos o alteraciones corneales con
propiedades refráctiles son los que poseen un índice de refracción diferente al
de la córnea y en consecuencia generan una distorsión de la observación de la
superficie corneal. Se aprecian como estructuras transparentes que modifican
el paso de la luz y se visualizan principalmente con la retroiluminación
marginal, aunque también pueden apreciarse con las técnicas directa e
indirecta. Mientras que los objetos con propiedades dispersivas corresponden a
las alteraciones que no llegan a obstruir el paso de la luz, pero si dispersan los
rayos y ofrecen un aspecto más claro o gris blanquecino que el fondo y se
aprecian con la retroiluminación indirecta.
En la Tabla 3 se nombran en función de su propiedad óptica algunos ejemplos
de alteraciones y la principal técnica con la que se observan.
80
Tabla 3. Alteraciones oculares observadas con las diferentes técnicas de retroiluminación en
iris acuerdo a su propiedad óptica.
Propiedad Técnica de
Alteración ocular
óptica retroiluminación
Neovascularización
Obstructiva Depósitos de pigmento Directa
Cuerpos oscuros
Edema
Precipitados
Dispersiva queráticos Indirecta
Infiltrados corneales
Cicatrices
Vacuolas,
Microquistes
Marginal
Bullas endoteliales,
Refráctil Directa
Vesículas
Indirecta
Vasos sanguíneos
vacíos.
Procedimiento para la técnica de retroiluminación en iris

de luz difusa.
2. Achicar el ancho de la hendidura de 3 a 4 mm, luego aumentar la intensidad
de luz entre media a alta, y enfocar el paralelepípedo en córnea.
un ángulo de 50° a 60°.
4. Para la retroiluminación directa:
a. Desplazar el brazo de observación hasta hacer foco en la córnea, a la
altura de la luz procedente de la reflexión del iris. Se observará en una
posición lateral del campo visual.
b. Colocar el aumento necesario y ajustar nuevamente el foco.
81
5. Para la retroiluminación indirecta:
a. Desplazar el brazo de observación hasta enfocar y situar la zona
a explorar en una posición adyacente a la franja de luz reflejada
por el iris.
b. Colocar el aumento necesario y ajustar nuevamente el foco.
6. Para la retroiluminación marginal:
a. Desplazar el brazo de observación hasta enfocar la zona corneal
a explorar a la altura de la zona de transición entre el fondo
oscuro y el fondo luminoso. La mejor apreciación se obtiene a la
altura de la pupila.
b. Colocar un aumento alto de 40X para valorar la presencia de
microquistes o vacuolas.
7. Para explorar por retroiluminación la zona temporal de la córnea, situar el
brazo de iluminación del lado nasal y el de observación del lado temporal.
8. Desplazar todo el instrumento para realizar una exploración de toda la
córnea.
9. Para observar la neovascularización corneal próxima al limbo, colocar el
sistema de iluminación del lado opuesto al limbo observado (por ejemplo:
brazo de iluminación temporal para limbo nasal).
10. En algunos casos puede ser necesario desajustar el sistema de
observación para colocar la observación en el centro del campo visual,
sobre todo si se trabaja con altos aumentos.
Retroiluminación del fondo de ojo
En este caso se utiliza la luz reflejada por el epitelio pigmentado de la retina, y

se emplea para observar cualquier opacidad u alteración refráctil ubicada en el
cristalino, el vítreo o en la porción central de la córnea.
El haz de luz se dirige directamente a través de la pupila (Figura 38-A) con un
ángulo de rotación muy pequeño que permita obtener el mayor efecto de
retroiluminación (Figura 38-B). La luminosidad del fondo de ojo se puede
82
aumentar ensanchando el haz de luz, pero se debe considerar que con esto se
disminuye el diámetro pupilar y por ende el campo de observación. Es por ello
que este procedimiento es más fácil de realizar cuando se trabaja con pupilas
dilatadas.
Figura 38. Retroiluminación en retina y observación del cristalino: A-Esquema,

B- imagen de la observación.
Aplicaciones clínicas de la retroiluminación en el fondo de ojo
Con esta técnica los cuerpos opacos, como una catarata, aparecen oscuros
sobre un fondo rojo iluminado. Permite valorar cataratas corticales, cataratas
subcapsulares posteriores, vacuolas del cristalino, sinequia posterior, la
presencia de lentes intraoculares y alteraciones en la transparencia de los
medios. Esta técnica es poco útil para la observación de cataratas nucleares
debido al oscurecimiento homogéneo que presentan en la zona central
(González-Cavada J., 2000). También se puede observar el grado de
despigmentación del iris a través de la transiluminación del mismo. En la figura
39 se muestra una psinequia posterior del iris observada con la técnica de
retroiluminación en retina.
83
Figura 39. Sinequia posterior del iris observada con retroiluminación en retina1.
Otro instrumento que permite valorar la transparencia de los medios ópticos por
retroiluminación es la retinoscopía.
Procedimiento para la técnica retroiluminación en el fondo de ojo

de luz difusa.
2. Colocar los brazos de iluminación y observación a 0 ° y un aumento medio
por ejemplo de 16X.
3. Achicar el ancho de la hendidura hasta formar una sección óptica, luego
aumentar la intensidad de luz se observará un fondo rojizo.
4. Rotar levemente el brazo de iluminación para que el haz de luz pase cerca
del borde pupilar (Figura 38-B).
5. Desplazar el instrumento hasta enfocar el objeto que se quiere observar.
Iluminación filtrada
La luz filtrada consiste en colocar el filtro delante del haz luminoso de forma tal
que nos permita seleccionar un rango de longitudes de onda con el que se
quiere iluminar y eliminar el resto. Generalmente se emplea en conjunto con
84
una iluminación difusa con alta intensidad, aunque según la aplicación también
puede emplearse un paralelepípedo o una sección óptica.
El biomicroscopio cuenta con diferentes filtros, y entre los más empleados se
encuentran el:
- Anerita o verde
- Azul cobalto
- Amarrillo
Aplicaciones clínicas de la iluminación filtrada
Filtro Anerita o verde
El filtro anerita o verde, o también conocido como libre de rojo, se caracteriza

por bloquear las longitudes de onda del espectro visible que se encuentran
entorno al rojo. Por lo tanto permite mejorar el contraste entre los vasos
sanguíneos, que se observan oscuros, y el fondo verde. Se utiliza para
observar la presencia de neovascularización en córnea o iris, la extensión de
hemorragias conjuntivales o subconjuntivales, y la vascularización de la
conjuntiva o el limbo. En la Figura 40 se muestra la observación de
neovascularización corneal sin (Figura A) y con (Figura-B) filtro anerita, se
puede apreciar como los límites de los vasos aparecen resaltados en el
segundo caso.
Figura 40. Observación de neovascularización corneal: A- sin filtro, B- con filtro anerita.
85
También se puede emplear junto con el colorante rosa de Bengala para
aumentar su contraste y facilitar la exploración (González-Cavada J., 2000) o
con la lente de Hruby (López Valle Y., 2006).
Filtro Azul cobalto
El filtro azul cobalto bloque las longitudes de onda del espectro visible en torno
al amarillo, y se emplea principalmente en conjunto con la fluoresceína.
La fluoresceína es un colorante que en presencia de la luz azul fluórese y emite
luz verde (a mayor longitud de onda y menor energía). Luego de su instilación
en el fondo de saco inferior, se distribuye con el parpadeo junto con la película
lagrimal por todo el ojo. Los lugares con mayor acumulo de lágrima, se
observarán más verdosos como consecuencia de una mayor cantidad de
fluoresceína; mientras que en los lugares donde no haya lagrima se verán
oscuros (negros) por la ausencia de fluoresceína.
Su utilidad es variada y se emplea para:
- Valorar la integridad del tejido corneal. El acumulo de fluoresceína en una
zona del tejido corneal da como resultado una tinción corneal positiva, e indica
la presencia de abrasiones, ulceras, erosiones, y defectos epiteliales. En la
Figura 41 se muestran algunas imágenes de tinción corneal.
Figura 41. Tinción corneal: A-erosión epitelial observada con una hendidura ancha, B-
profundidad de la tinción corneal, C- tinción corneal hora 9 producto del uso del LC RPG.
86
Estas se diferencian de acuerdo a la profundidad, extensión y forma de la
tinción, y demás signos que lo acompañan como se discutirá en el capítulo de
Córnea.
Frente al hallazgo de tinción positiva, la iluminación filtrada debe ir
acompañada de una sección óptica filtrada en la zona de tinción para valorar la
profundidad de la misma (Figura 41-B).
- Valorar la regularidad de la superficie. En los casos donde la superficie
corneal se encuentre más elevada, la fluoresceína rodea la zona sin cubrirla
dando lugar a una tinción negativa. Dicha zona se observará oscura en
contraste con el resto de la superficie. Es el caso por ejemplo de las
enfermedades de la membrana basal del epitelio, los microquistes emergentes,
y algunas cicatrices corneales.
- Evaluar la adaptación de lentes RPG. Evaluando la intensidad de la
fluoresceína acumulada entre la LC y la córnea se puede inferir cuales son las
zonas que presentan una mayor o menor proximidad entre ambas superficies.
De esta forma se puede establecer si la adaptación de la lente es correcta o
incorrecta, en cuyo caso la lente puede estar ajustada o floja.
En la Figura 42 se muestran diferentes patrones de fluoresceína para LC RPG.
Cuanto mayor sea la separación entre la LC y la superficie corneal mayor va a
ser el acumulo de lagrima, y por ende mayor será la intensidad que presente
esa zona dado el mayor acumulo de fluoresceína.
Figura 42. Patrones de fluoresceína para la adaptación de LC: A-LC RPG esférica adaptada
sobre una córnea tórica, se observa la formación del moño; B- Sistema Piggy-Back, adaptación
ajustada de LC RPG esférica sobre LC BL en córnea tórica; C- Adaptación floja de LC RPG
esférica sobre una superficie corneal esférica.
87
- Valorar la integridad del tejido conjuntival. El empleo de la fluoresceína
permite determinar los límites y la forma de la rugosidad conjuntival. En la
Figura 43 se muestra la rugosidad conjuntiva presente en la conjuntiva tarsal
superior sin (Figura A) y con filtro (B). En la Figura 43-C se pueden apreciar los
límites de las papilas presentes en una conjuntivitis papilar gigante (CPG).
Figura 43. Observación de rugosidad en la conjuntiva tarsal superior: A- sin filtro, B- con filtro.
C- Observación de los límites de las papilas en una CPG.
- Determinar la estabilidad lagrimal a partir de la medición del tiempo de ruptura

lagrimal (TRL) o break up time (BUT). En la Figura 44 se muestra una zona
negra correspondiente a la ruptura de la capa lagrimal.
- Observar en forma cualitativa el tamaño del menisco lagrimal. En la Figura 44
se muestra la observación del menisco lagrimal con (Figura A) y sin (Figura B)
el filtro azul cobalto en combinación con la fluoresceína. Se puede apreciar que
en el primer caso los límites del menisco se visualizan con mayor contraste.
Figura 44. A- Observación empleando fluoresceína e iluminación filtrada con filtro azul cobalto.
En la zona superior se aprecia una zona negra correspondiente al rompimiento lagrimal
empleado durante la determinación del TRL o BUTIN, y en la zona inferior se puede ver el
menisco lagrimal. B- Observación del menisco lagrimal con luz difusa sin filtrar.
88
Filtro Amarrillo
El filtro amarillo se coloca por delante del ocular para eliminar luz azul que no
presenta fluorescencia, esta forma permite resaltar la apreciación de las zonas
con fluorescencia. En otras palabras al eliminar la luz azul que no fluoresce, se
intensifica la coloración verdosa de la fluoresceína. En la Figura 45 se muestra
la observación de un LC RPG con y sin filtro amarillo durante la técnica con
fluoresceína.
Figura 45. Patrón de fluorescencia para una LC RPG: A- con filtro amarillo, B- sin filtro amarillo.
Esta técnica es muy útil para la exploración de la rugosidad de la conjuntiva y la

visualización de los patrones de fluorescencia.
Procedimiento de la iluminación filtrada

de luz difusa.
2. Colocar el brazo de iluminación del lado temporal del ojo del paciente con
un ángulo entre 10° y 60°, recomendando 45 °.
3. Colocar un aumento inicial bajo entre 6,3X y 10X.
4. Abrir la hendidura al máximo (diámetro de 10 mm), colocar el filtro con el
que se desee observar, y luego aumentar la intensidad de luz.
89
5. Desplazar el instrumento hasta enfocar la estructura ocular que se va a
observar en el centro del campo de visión.
6. Dependiendo de lo que se quiera observar se puede variar el ancho de la
hendidura, el ángulo y el aumento.
Técnica de Van Herick
Esta técnica es una aplicación directa de la sección óptica y se utiliza para

estimar cualitativamente el tamaño del ángulo camerular o iridocorneal, que es
el ángulo que se forma en la unión entre la superficie posterior de la córnea y la
raíz del iris (Figura 46-A). Esta técnica fue descripta en 1969 por Van Herick,
Shaffer y Schwartz, y propone emplear una sección óptica sobre la periferia de
la cámara anterior para determinar el tamaño del ángulo (Van Herick w. y col,
1969). La determinación se realiza en el limbo temporal, ya que en el limbo
nasal hay una tendencia a ángulos mayores (Friedman D.S., He M., 2008). El
tamaño relativo del ángulo camerular se determina por la distancia que existe
entre el borde posterior de la sección corneal (en el limbo temporal) y el borde
externo del haz de luz reflejado en el iris (Figura 46-A).
Figura 46. Técnica de Van Herick: A- esquema de las reflexiones observadas en el ángulo de
la cámara anterior, B- visualización del ángulo de la cámara anterior.
90
La presente técnica consiste en proyectar sobre el limbo temporal una sección
óptica, con un ángulo de 60° (Figura 47), de manera tal que se observen en
simultáneo la reflexión del haz de luz en el limbo y en el iris (Figura 46-B). Los
aumentos que se utilizan son bajos, de 10X, y el paciente debe mantener la
vista en la posición primaria de mirada. La sección óptica debe situarse justo en
el limbo corneal, ya que si se presenta invadiendo la zona corneal se
sobreestimara el valor del ángulo.
Figura 47. Esquema de la técnica de Van Herick.
Para estimar la profundidad del ángulo, la amplitud de la sección corneal se

utiliza como la unidad de referencia para expresar el ancho de la banda negra
correspondiente al tamaño del ángulo (Figura 46-A). Por ejemplo en la figura
46-B se aprecia un ancho de banda estimado con una relación mayor a 1/2 del
ancho de la sección corneal.
Aplicaciones de la técnica de Van Herick
La técnica de Van Herick permite valorar de forma rápida y no invasiva la

profundidad de la cámara anterior periférica y, por tanto, obtener un valor
aproximado del ángulo. La relación normal para el ángulo camerular es de 1/4
a 1/2 del espesor de la sección corneal (ICALE, 2000).
91
Procedimiento para realizar la técnica de Van Herick

de luz difusa.
un ángulo de 60°.
3. Colocar un aumento de 10X.
4. Achicar el ancho de la hendidura entre 1 a 0,5 mm, y luego aumentar la
intensidad de luz a media o alta hasta observar la sección óptica.
5. Situar la sección óptica en el limbo corneal temporal, teniendo cuidado de
no invadir la zona corneal (Figura 48). En esa posición se observará la
aparición de la sección óptica reflejada en el iris (Figura 46-B), y se podrán
distinguir tres bandas: una correspondiente a la reflexión en el limbo, otra
correspondiente a la reflexión en iris, y entre ellas una tercer banda oscura
cuyo espesor depende del espacio libre presente en la cámara anterior
(Figura 46-A).
Figura 48. Técnica de Van Herick.
6. Para cuantificar la profundidad de la cámara anterior se estima el ancho de

la banda oscura tomando como unidad de referencia el ancho de la banda
reflejada en el limbo corneal.
7. El resultado expresa la fracción que ocupa el espesor de la banda oscura
con respecto al espesor total incidente sobre el limbo.
92
Notas de referencia
1
agradecemos al Instituto de Oftalmología Avanzada por autorizar el uso de las
imágenes de su propiedad para la publicación. http://www.oftalmologia-
avanzada.com/
Bibliografía
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Van Herick w., Shaffer R.N., Schwartz A. Estimation of width of angle of
anterior chamber. Am j. Ophthalmolol, 1969:68(4):236-238.
93
CAPÍTULO 4
OTROS USOS DE LA LÁMPARA DE HENDIDURA

Lady Viviana Argüello Salcedo
Cuando exploramos clínicamente el Globo Ocular, encontramos técnicas para

la visualización; en Segmento Posterior está la oftalmoscopias directa e
indirecta, sin embargo existen alternativas con Lámpara de Hendidura, lentes
de contacto y lentes aéreos que evalúan el Fondo de Ojo, que también facilitan
la exploración directa de áreas como el Angulo Camerular con el uso de lentes
gonioscópicos y miden la Presión Intraocular P.I.O por medio del Tonómetro.
Es por lo anterior que en este capítulo serán abordadas las técnicas de
oftalmoscopia indirecta que pueden realizarse con la Lámpara de Hendidura,
además la gonioscopía y Tonometría.
Evaluación del segmento posterior
Recordemos que el Segmento Posterior está formado por las estructuras que
se encuentran posteriores al Cristalino que depende en gran parte el tamaño y
forma del Globo cular; deben ser evaluadas porque al estar resguardadas en el
interior pueden presentar signos difíciles de percibir. Es por ello en exploración
clínica podemos usar diferentes métodos para evaluarlo dentro de los que se
encuentran la evaluación del Ángulo Camerular a través de la gonioscopía, la
medición de la Presión Intraocular P.I.O con la tonometría y la exploración del
fondo de ojo con la Oftalmoscopia Indirecta.
94
Evaluación del ángulo camerular con gonioscopía
Como se mostró en el capítulo 11 el Ángulo Camerular, también llamado

Ángulo Iridocorneal o Ángulo de la cámara Anterior1, representa una porción
importante en la fisiología ocular, su funcionamiento mantiene otras estructuras
y es evaluado con la Gonioscopía; debe ser un examen de rutinaria para
identificar como es la anatomía y el posible drenaje del Humor Acuoso a través
de él.
Desde sus inicios a comienzo del siglo XX, la técnica gonioscópica empleada
por primera vez por el oftalmólogo austriaco Maximilian Salzmann y con todas
sus modificaciones, es y ha sido una exploración detallada de la anatomía del
Ángulo de la Cámara Anterior, que permitió un campo de conocimiento de la
morfofisiología y Patología Ocular.
Estructuras que evalúa
Las estructuras del Ángulo Iridocorneal que la gonioscopía nos hace visible
para su exploración son:
- Línea de Shwalbe: Es la estructura más anterior del ángulo, es la
condensación del colágeno representando el final de la Membrana de
Descemet y el limite anterior de la trabécula; es apropiado llamarlo Anillo
de Shuwalbe porque realmente lo es, no tiene ni comienzo ni final.
(Kanski:2007 p 167) (Faschinger, C. Hommer, A. 2012 p 11) .
- Malla Trabecular o Trabécula: Es una malla formada por fibras
colágenas y endotelio, que se extiende desde la Línea de Schwalbe
hasta el Espolón Escleral, con un espesor de 600 milimicras.
- Canal de Schlemm: Es considerado un canal venoso aunque realmente
drena el entre el 75% y 90% de Humor Acuoso hacia los vasos
epiesclerales y conjuntivales; localizado entre la Trabecula y el Espolón
Escleral. (Faschinger, C. Hommer, A:2012 p 14).
95
- Espolón Escleral: Es la parte más anterior de la Esclera y donde esta
adherido el músculo ciliar, su colágeno se continua con la trabécula por
ello en la gonioscopía se observa atrás de esta.
- Banda del Cuerpo Ciliar: Corresponde a las fibras longitudinales del
Cuerpo Ciliar llamado Músculo de Brücke. (Faschinger, C. Hommer, A:
2012 p 15).
- Raíz del Iris: Son extensiones de la superficies anterior del Iris que
cubren el cuerpo ciliar. (Kanski:2007 p168) (Faschinger, C. Hommer, A.
2012 p16).
Estas estructuras están contenidas en el ángulo iridocorneal que se encuentran

en su parte más periférica; la disposición, organización, separación y
visualización de este, ayuda a determinar si el ángulo es abierto que es lo ideal
o si por el contrario no lo es.
El ángulo puede variar entre de 10º a 45º (Vander, J. Gault, J: 2002 p 159), a
través de él se drena el Humor Acuoso para mantener la Presión Intraocular
(P.I.O).
Técnica de gonioscopía
Tipos de gonioscopía
El Angulo no puede observase directamente por la Córnea a pesar de su
transparencia, porque la luz sufre una reflexión dentro de la Cámara Anterior
que no permite la visualización; por ello es necesario el uso de lentes
gonioscópicos directos o indirectos.
Tabla 1. Tipos de gonioscopía
DIRECTA: INDIRECTA:
Características La imagen en su posición. Imagen invertida.
Su uso se ha destinado más

en Cirugía de Glaucoma, Para la visualización del
96
porque permite una Ángulo en examen ocular
visualización general del rutinario, es usado con
Angulo pero su uso no es fácil Lámpara de Hendidura y
USOS porque la posición del paciente Goniolentes de Contacto.
debe ser horizontal, además se
emplea la lámpara de
hendidura portátil que limita la
practicidad la consulta
rutinaria.
Goniolente de Koeppe: Goniolente de Tres espejos

de Goldmann:
Con forma de Cúpula cuenta Tiene tres espejos aunque
con diferentes tamaños y hay modelos con solo uno,
radios de curvatura también contiene un lente
interior de diámetro entre
12 y 15 mm, con el espejo
que se evalúa el Angulo, y
2 que requieren dilatación
pupilar pero permite
observar el fondo.
Es el lente popularizado
para la gonioscopía con
Lámpara de Hendidura y el
espejo a usar es el que
tiene forma de curva; que
necesita ser rotado para
poder visualizar el ángulo
97
Goniolente de Sean – Jacob en sus 360º.
Aparato Es una lente sostenida en
Córnea por un sujetados. Con
curvatura de la cara posterior
similar a la curvatura corneal
para permitir la ubicación en
esta.
Figura 1 Gonioscopio
Goldmann 3 espejos
Goniolente de Zeiss:
Cuenta con 4 espejos y
puede estar sostenido o no
por un mango, los espejos
permiten visualizar el
Angulo con mínima
rotación.
- Son usados dentro de la - Usado en Consultorio

Procedimiento cirugía, en las que el - Paciente debe estar
paciente esta con anestesia sentado y localizado en
bien sea general o local. la Lámpara de
- Unilateral o bilateral Hendidura con una
- Requiere el uso de un fluido angulación de 0º y
transparente viscoso para máxima magnificación.
el deslizamiento del Lente. - Aplicar gel o fluido
- Se hace incidir la luz el viscoso farmacológico
microscopio quirúrgico o en la cara cóncava del
Lámpara de Hendidura Goniolente
98
Portátil. - Aplicar gotas de
- Se observan las estructuras anestésico tópico
del ángulo. Este goniolente ocular.
da una visión de 360º - Separando el párpado
inferior se apoya el lente
en el espacio
comprendido entre
parpado y ojo
- Acerca el lente a la
Córnea anestesiada.
- Se procede a evaluar
las estructuras.
Recordando que en
caso del Lente de 3
espejos, es necesario
girar el lente para poder
visualizar los 360º del
Ángulo, para el lente de
4 espejos el giro es
menor.
Observación
Al ser el Ángulo un espacio con varias estructuras es fundamental identificar
cada una de ellas en la exploración gonioscópica,
Interpretación de resultados
La exploración exige identificar la cantidad de estructuras del Ángulo que son

visibles y así clasificarlo de acuerdo a las diferentes escalas.
99
La identificación de las estructuras puede ser complejo en un principio, porque
ellas tienen similitud en forma y algunas son casi imperceptibles, por ello a
continuación se mostraran algunas características para poder facilitar la
identificación.
- Línea de Schwalbe: Aparece como una línea opaca o traslucida,
puede ser difícil de observar, cuando los ojos tienen poco pigmento.
(Bruce, J. Benjamin, L. 2007 p 40).
- Malla trabecular: Esta posterior a la Línea de Schwalbe, tiene

aspecto de vidrio esmerilado, antes de la pubertad no se observa
pigmentado pero la pigmentación excesiva puede ser un signo de
alerta.
- Canal Schlemm: Es más visible cuando está lleno con sangre en
Hipotonía Ocular, Hifema y aumento de la Presión venosa epiescleral
(Faschinger, C. Hommer, A. 2012); aunque puede verse en ojos sin
pigmento como una línea ligeramente más oscura que el Trabécula
(Kanski:2007).
- Espolón Escleral: Es una de las estructuras más fáciles de encontrar,
se ve como una línea blanca y brillante (Faschinger, C. Hommer, A.
2012 p15 ).
- Banda del Cuerpo Ciliar: Se observa como otra línea grisácea
posterior al espolón (Faschinger, C. Hommer, A. 2012 p16), también
puede verse entre rosa y marrón (Kanski: 2007 p168) , que es ancho
en Ángulos abiertos y casi imperceptible en ángulos cerrados.
- Raíz del Iris: Se ven como inserciones del propio Iris en el Cuerpo
Ciliar o en la Córnea.
Calificación del Ángulo
Como lo señala Vanger, la calificación del ángulo puede hacerse por la Escala
de SCHEIE que clasifica el ángulo en 4 niveles y la escala de SCHAFFER
100
(Vander, J. Gault, J: 2002 p159) expresa una medida en grados de apertura;
estos dos sistemas son basado en la cantidad de estructuras que pueden
visualizarse en la gonioscopía.
Tabla 2. Clasificación del Angulo Iridocorneal
CLASIFICACIÓN DEL ÁNGULO POR ESCALA SHAFFER Y SCHEIE

Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Observan No es Pueden verse No se ven
SCHAFFER todas las visible la solo las las
estructuras Banda del estructuras estructuras
Cuerpo anteriores a la
ciliar Malla
Trabecular
SCHEIE Cerrado 10 Grados 20 Grados 30 Grados 40 Grados
(Figura 2)
Figura 2.Clasificación escala Scheie
El Ángulo Camerular es evaluado y analizado en cuatro cuadrantes, que son

representados en la Historia Clínica con una forma de letra X.
101
Forma de anotación
Un vez identificado el tipo que se tiene y ya clasificado según la escala, se

debe registrar en la historia clínica el ángulo que se tiene, esto es realizado en
un diagrama en forma de X (Figura 3), en el que se escribe por cuadrante los
resultado obtenidos.
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Figura 3. Formato de registro de gonioscopía en la Historia Clínica
Ejemplo: Forma de anotación en los dos sistemas en un Ángulo cerrado
4 0
4 4 0 0
0
4
SCHAFFE SCHEIE
Figura 4. Ejemplo en el Formato de gonioscopía en la Historia Clínica
Medición de la presión intraocular (P.I.O)
Dentro de la evaluación clínica, la medida de la Presión Intraocular a través de

la Tonometría se hace necesaria para conocer uno más de los parámetros de
la salud ocular; está técnica que fue implementada hacia la segunda mitad del
102
siglo 19 por Von Graffe y ha pasado por innumerables modificaciones siendo
hoy un examen rutinario que proporciona una relativa exactitud dependiendo la
técnica empleada (Stamper R. 2011 p 17).
TÉCNICAS DE TONOMETRÍA
La medida de la Presión Intraocular a través de la tonometría puede realizarse

por diferentes métodos, dentro de estas están la técnica de Indentación,
Aplanación, Rebote y Neumatic, a continuación 3 se especifican las diferentes
técnicas y los instrumentos utilizados para cada una de ellas.
Técnica de Indentación
Esta técnica solo presenta una alternativa de medida a través del tonómetro de
Schiötz
Tonometría de Schiötz
Características
- Se basa en la aplicación de peso conocido sobre el Globo Ocular y
determinar que tanto se hunde. (Martín:2012 p 358 ).
- Errores en la medición pueden deberse a que no todos los ojos responden
de la misma manera a la indentación (Bruce, J. Benjamin,L: 2007 p 29).
Procedimiento
- Anestesiar la Córnea
- Cabeza inclinada hacia arriba, para que el eje anteroposterior del ojo
quede vertical.
- Separar los parpados sin presionar el Globo Ocular
- Colocar el tonómetro con la pesa de 5,5 gr
- Observar la medida que marca el aparato
103
Instrumento de Medida
Schiötz, es el tonómetro convencional de indentación.
Figura 5. Tonómetro de Shiötz
Técnica de Aplanación
Es la técnica más difundida, puede ser realizada con variados aparatos de

medida, dentro de los que se encuentran: Tonómetro de Goldmann, Perkins y
Tonopen
Tonómetro de Goldmann
Características
- Estima la aplanación necesaria para deformar la Córnea en un área de
3.06 mm2 como lo señala Spalton (Spalton: 2004 p 20).
Procedimiento
- Es el más usado
- Debe adaptarse a la Lámpara de Hendidura
- Usa un cono transparente con dos prismas que separan la imagen
circular en dos curvas. Donde el examinador debe posicionar las dos
104
imágenes por medio del medidor que se encuentra a un costado del
aparato (Figura 6).
Figura 6 Miras de contactación

- Esta técnica requiere anestesia y uso de fluoresceína
- Se realiza en Lámpara de Hendidura con luz azul cobalto, iluminación
media o máxima, ángulo de 60º.
Tonómetro de Perkins
Características
Está basado en el mismo principio del Tonómetro de Goldmann, con la
diferencia que este es Portátil.
Procedimiento
Requiere también anestesia en la Córnea
- El aparato tiene frentonera para mejor localización en la cara del
paciente.
- Paciente puede estar sentado, acostado, o con la cabeza inclinada
para arriba
- Es necesario el uso de anestesia para la Córnea
- En este también existe un cono con prismas que separa la imagen en
dos curvas que deben contactarse con la perilla de medida
105
Instrumento de medida
Figura 7. Tonómetro Pekins5
Tonopen
- Características
- Es un tonómetro de Aplanación portátil con dispositivo electrónico
- Tiene un transductor de en la punta, que hace contacto con la
Córnea con tan solo con 1.5 mm2
- (Bruce, J. Benamin, L:2007 p35), que lo hace útil en pacientes
con irregularidad o alteraciones corneales.
Procedimiento
- No requiere de Anestesia
- Este debe colocarse en el centro corneal, haciendo entre 4 a 6
tomas, donde se obtiene el promedio de la PIO y el rango de
confiabilidad de las tomas en porcentaje.
Técnica de Rebote
En esta técnica el instrumento presenta una estructura de dos muelles

coaxiales que mueven una sonda magnetizada en dirección a la córnea, con
106
ello detectan la deceleración que experimenta la sonda cuanto se choca con el
ojo, la velocidad decelerada es relaciona con la PIO. (López, C:2007 p 273).
Como instrumento de medición está el tonómetro de rebote, creado en

Finlandia.
Tonómetro Rebote
Características
- Es basado en la técnica de Rebote corneal.
- Existe una buena medida de la toma de PIO, sin embargo tiende a
sobreestimar el valor comparado con técnicas como la de aplanación
de Goldmann en un promedio de 85% de las medidas obtenidas en
las diferentes tomas. (Diaz, M: 2007 p607) .
Procedimiento
- No requiere anestesia corneal
- Cuenta con una frentonera que permite acomodar el instrumento en
la cara del paciente
- Se procede a hacer la toma oprimiendo el botón que envía la sonda
que va a incida sobre la Córnea.
- La sonda tiene forma circular y está es desechable.
Técnica Neumática
Es basado también en el principio de aplanación (Bruce, J. Benjamin, L:2007

p35); en esta se aplica una corriente de aire sobre la superficie corneal y se
analiza la deformación de la imagen que está siendo reflejada en la Córnea, sin
tener ningún tipo de contacto con el ojo del paciente.
De la misma forma que la tonometría de rebote solo existe un modelo de
instrumento.
107
Tonómetro Neumatic
Características
- Se ha encontrado que presenta medidas inexactas comparadas con
otros métodos de medida. (Martín, R. Vecilla, G:2012 p362)
- Da una medida instantánea
- Es más exacto para toma de Presiones Bajas y medias. (Kanski:2007
p 165)
Procedimiento
- Paciente no requiere anestesia por ser un instrumento de no contacto
- Paciente cómodamente sentado en frete del aparato debe situarse en
el espacio para ello, que cuenta con frentonera y mentonera.
- Deben realizarse entre 3 y 4 lecturas.
Oftalmoscopía indirecta
Otro uso que tiene la Lámpara de Hendidura es la exploración del fondo de ojo
que dependiendo la técnica y habilidad clínica pueden requerir o paciente con
midriasis pupilar; esta técnica requiere el uso de lentes accesorios que son en
su mayoría aéreos con diferentes valores y características para poder realizar
estos procedimientos.
Características de los lentes usados
Los lentes aéreos utilizados para la oftalmoscopia indirecta con Lámpara de

Hendidura varían de 58.6 a 90 Dioptrías. En la tabla 3 se especifican las
características más importantes de dichos lentes.
108
Tabla 3. Lentes Aéreos para Oftalmoscopia Indirecta
LENTE CARACTERISTICAS
- Da magnificación de 0.75X
- Permite visualizar 94º del campo visual
Lente 90 Dioptrías - Puede usarse o no con midriasis pupilar, al ser una
técnica rutinaria del examen.
- Puede visualizarse Vítreo y Polo posterior.
- Tiene un valor de 58.6 Dioptrías
- Puede ubicarse en el soporte de la Lámpara de
Lente de Hruby Hendidura localizado en frente del brazo de los
oculares y que están destinados para dicho lente.
- Da mayor detalle para áreas Maculares y Papilares
- Magnificación 0,93X
- Visualización del 84º del Campo Visual
- Se puede evaluar Vítreo y Retina
- Al ser un lente aéreo el movimiento puede generar un
Lente 78 Dioptrías efecto prismático, por ello es importante manejar el
movimiento (Albert:2008) .
Procedimiento
El procedimiento general para la realización de la oftalmoscopia indirecta con

lentes aéreos es:
- Paciente sentado cómodamente en la Lámpara de Hendidura
- Ajustar la iluminación a un paralelepípedo
- Magnificación mínima o moderada 6X 0 10X
- Angulación de 0 grados
- En caso de lentes que no tienen soporte como el de 90 y 78 Dioptrías
se debe sostener con la mano izquierda delante del ojo derecho a una
distancia de 2 cms.
- Con los lentes que tienen soporte, este es localizado delante del ojo,
inclinando el lente para mejorar la visualización.
109
Figura 8. Posición de lentes aéreos con soporte
- Se ubica la luz en la pupila del paciente y haciendo movimientos de

atrás (en dirección al examinador) para adelante (en dirección al
paciente) hasta encontrar una imagen nítida.
- Hacer el mismo procedimiento con la mano derecha para evaluar el ojo
izquierdo (Grosvenor: 2004 0210).
Formas de anotación
Como la oftalmoscopia indirecta produce una imagen invertida es fundamental

hacer la interpretación de la localización de los signos clínicos, recordando que:
- Papila es nasal y Macula temporal
- Los signos localizados en la región nasal están realmente del
lado temporal y viceversa
- Los signos localizados en la región superior están realmente
del lado inferior y viceversa.
Los hallazgos pueden registrarse por el patrón de colores y figuras en el

esquema de fondo de ojo, que es un círculo dividido en 12 áreas en las que se
pueden registrar
- Azul: retina desprendida y venas.
- Rojo: retina aplicada, arterias y hemorragias.
- Rojo delineado por azul: desgarros o agujeros.
110
- Negro: pigmento en retina y coroides, visto a través de retina
aplicada.
- Marrón (café): pigmento coroideo visto a través de la retina
desprendida.
- Verde: opacidades en medios (leucoma, catarata, opacidades
vítreas, etc.).
- Amarillo: exudados coroidorretinianos y edema macular.
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112
CAPÍTULO 5
EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR

Paula A. Faccia
El biomicroscopio es una herramienta muy útil para el estudio del segmento

anterior del ojo en muchas disciplinas. Particularmente en la práctica de
contactología ha demostrado ser indispensable para casi todas las etapas que
conforman la adaptación del lente de contacto y el manejo del paciente. En
este sentido es fundamental que el profesional contactólogo domine las
técnicas de iluminación y exploración, y cuente con una forma sistemática y
ordenada de emplearlas.
En el Capítulo 3 se discutieron las diferentes técnicas de iluminación que se
pueden realizar, sus aplicaciones clínicas y los procedimientos para llevarlas a
cabo. El objetivo del presente capítulo es integrar las técnicas anteriormente
estudiadas con el fin de obtener un procedimiento de exploración, que sirva
como herramienta para el uso sistemático, reproducible y comparable del
biomicroscopio durante la evaluación del segmento anterior.
Usos del biomicroscopio
Dentro de la práctica clínica, el biomicroscopio se utiliza principalmente para

conocer el estado de salud ocular y las características anatómicas y fisiológicas
del paciente. Los resultados recolectados con este instrumento poseen relación
con los datos registrados en otras etapas del desarrollo de la historia clínica
(HC) como pueden ser la anamnesis, la agudeza visual, los reflejos pupilares,
la queratometría, etc.
113
En la práctica de contactología su uso es imprescindible, y se aplica en las
etapas de: selección del paciente, elección del lente de contacto, prueba de
adaptación o tolerancia, entrega, control y seguimiento. Su uso está orientado
a:
- Determinar si al momento de la consulta el paciente se encuentra apto para la
prueba del LC o es necesario posponer la adaptación.
- Detectar condiciones que contraindiquen el uso de LC.
- Contar con un registro del estado de salud y normalidad del segmento anterior
en una etapa anterior a la nueva adaptación.
- Elegir adecuadamente el material del LC, la técnica de adaptación, el sistema
de limpieza y la frecuencia de reemplazo de los LC.
- Analizar el movimiento y el calce del lente de contacto de prueba, y observar
el patrón de fluoresceína de las lentes RPG.
- Realizar un seguimiento adecuado de la respuesta fisiológica del paciente al
uso del lente de contacto luego de su periodo de adaptación (aproximadamente
de 7 días) y en controles posteriores de rutina con el objetivo de evaluar los
efectos del lente sobre la fisiología ocular del segmento externo.
- Analizar la condición del lente de contacto en si, la calidad de su superficie, el
resultado del método de limpieza y de las técnicas colocación y extracción
aplicadas por el paciente, y el cumplimiento de las indicaciones dadas por el
contactólogo durante la entrega del LC.
A continuación se discuten los pasos para realizar una exploración general del
segmento anterior del ojo, el cual permitirá cumplir con la mayoría de las
aplicaciones antes descriptas.
Exploración del segmento anterior
El segmento anterior comprende las estructuras que, por su anatomía y

fisiología, se encuentran altamente relacionadas entre sí y están ubicadas entre
los párpados y la cara anterior del cristalino (Guerrero Vargas J.J., 2006), como
se muestra en la Figura 1. Dentro de este segmento existe un subgrupo
114
llamado segmento externo que agrupa únicamente las estructuras expuestas
del ojo, o sea la córnea, la conjuntiva, los párpados y la película lagrimal. El
segmento externo es el que se examina con especial atención en la práctica de
contactología puesto que interacciona de forma directa con el lente de
contacto.
Figura 1. División entre segmento anterior y posterior.
En la primera consulta o el control general anual, el examen del segmento

anterior del ojo demanda una exploración global de las estructuras oculares,
enfatizando en aquellas de interés particular por la presencia de alteraciones
anátomo-funcionales, indicación de la anamnesis u objetivo específico del
examen. En los exámenes de rutina o control generalmente se evalúa
únicamente el segmento externo, excluyendo del examen la valoración del
cristalino, la cámara anterior y el iris. Sin embargo, estas estructuras deberán
ser incluidas en la evaluación en los casos donde se sospeche de una
inflamación ocular o esté determinado por la anamnesis. Asimismo, durante el
examen de rutina en los usuarios de lentes de contacto se evalúan
principalmente los efectos del lente de contacto sobre el segmento externo.
En una primera instancia, el orden en que se aplica cada técnica de iluminación
depende de la posición antero-posterior de la estructura que permite observar.
115
La exploración sistemática del segmento anterior comienza por las estructuras
más externas y luego progresa hacia las más internas, considerando el
siguiente orden (Tabla 1): párpados, pestañas, conjuntiva, película lagrimal, el
limbo, córnea, ángulo camerular, cámara anterior, iris y cristalino (IACLE,
2000).
Tabla 1. Orden en que se observan las estructuras oculares y se aplicaran las técnicas de
iluminación.
Estructuras observadas Técnicas de iluminación

párpados Difusa
pestañas Dispersión escleral
conjuntiva Paralelepípedo
película lagrimal Sección óptica
el limbo Retroiluminación en iris
córnea Iluminación indirecta proximal
ángulo camerular Reflexión especular
cámara anterior Iluminación filtrada con azul cobalto
iris Iluminación tangencial
cristalino Técnica de Van Herick
Haz cónico
Sin embargo, se considera que ese orden no es inalterable y que también

depende del objetivo que se persiga con la exploración o la técnica que se esté
utilizando. Por ejemplo, si el examen tiene como objetivo evaluar la película
lagrimal, el orden en el que se apliquen las técnicas debe ser tal que se
minimice la alteración de la calidad y cantidad lagrimal como consecuencia de
la manipulación palpebral o la exposición prolongada a la luz, sobre todo en
pacientes con baja secreción lagrimal, ojo seco o alergias oculares. Por otra
parte si el examen apunta a investigar la cusa de una disminución de agudeza
visual, la exploración apuntará a analizar con mayor detalle el estado de los
medios transparentes y no se analizará en profundidad estructuras como la
conjuntiva o la película lagrimal.
116
Generalmente la exploración comienza siempre, como se indica en la Tabla 1,
con una luz difusa y continua con técnicas focales directas, y luego indirectas
que permitan estudiar las estructuras con más detalle.
Procedimiento para el examen de rutina del segmento anterior
El procedimiento presentado más adelante se propone como una guía para la

exploración del segmento anterior, y está orientado principalmente a observar y
completar todos los datos que puedan hallarse en una historia clínica de
contactología como la que se muestra en el apéndice.
La secuencia de exploración se puede dividir en cuatro etapas: una etapa
inicial donde se prepara el instrumento y se acomoda al paciente; una segunda
etapa donde se evalúa el estado de salud de los párpados, pestañas,
conjuntiva, película lagrimal y córnea (para exámenes de rutina del segmento
externo); una tercera etapa donde se profundiza la exploración en iris, cámara
anterior y cristalino (para los controles anuales o iniciales); y una tercera etapa
donde se finaliza la exploración y se acomoda el instrumental. A continuación
se describe el procedimiento de cada una de estas etapas.
Para iniciar la exploración
Dado que el examen con biomicroscopía se realiza en varias etapas de la HC y

ocupa una parte importante del tiempo, es necesario asegurar el confort y la
colaboración del paciente. Es por ello que se debe buscar una postura cómoda
que garantice su cooperación, especialmente en niños y ancianos. Esto se
puede lograr ajustando la altura del asiento del paciente, de tal manera que
pueda sentarse derecho evitando la tensión en la columna espinal, y la altura
de la mentonera y la frentonera para evitar las tensiones en el cuello. A su vez
se debe regular el nivel de iluminación del instrumento, sobre todo en la
iluminación focal a la altura del eje pupilar o cuando la hendidura se encuentra
117
totalmente abierta, puesto que puede ser muy alto y causar fotofobia, lagrimeo
y parpadeo constante. Por lo tanto deberá ser regulado con cuidado y
moderación.
Además para garantizar la cooperación del paciente también es necesario ser
claro en las instrucciones que se le brinda, explicar el objetivo del examen y
tranquilizar al paciente, principalmente en los casos donde la técnica sea
invasiva, como por ejemplo durante la instilación de fluoresceína o la eversión
del párpado.
Por otra parte durante el examen del segmento anterior se debe evitar producir
modificaciones en el grado de los signos observados en las diferentes
estructuras oculares. Para ello es necesario minimizar el tiempo de exposición
del paciente a la luz del biomicroscopio, y la manipulación ocular. Debe
seguirse una evaluación sistemática que permita optimizar el tiempo y no
causarle fatiga al paciente.
Procedimiento
14. Bajar la iluminación ambiente del cuarto o gabinete.
15. Desinfectar los apoyos del mentón y de la frente.
16. Ajustar cada ocular empleando el calibre adecuado (Capítulo 2, Figura
17).
17. Acomodar la altura de la mesa donde se encuentra el equipo de acuerdo
a la contextura y altura del paciente, buscando una posición cómoda
tanto para el paciente como para el examinador.
18. Instruir al paciente para que retire su corrección óptica y se siente
correctamente apoyando la frente en la frentonera y el mentón en la
mentonera.
19. Ajustar la altura de la mentonera de forma tal que el canto externo del
paciente coincida con la marca de referencia para la altura de los ojos
ubicada en los soportes laterales (Capítulo 2, Figura 20).
20. Remover todos los filtros del sistema de iluminación, y controlar que la
intensidad del reóstato este baja.
21. Desbloquear y encender el equipo.
118
22. Utilizar una mano para operar el joystick y la perilla de elevación; y la
otra mano para: operar las perillas que regulan la hendidura, mover el
brazo de iluminación, cambiar los aumentos, y manipular los párpados
del paciente.
23. Comenzar la exploración por el ojo derecho y luego el ojo izquierdo.
24. Ubicar el brazo de iluminación con un ángulo de 45° en el lado temporal
del paciente, colocar el difusor, un aumento de 10X, y mantener baja la
intensidad de la luz.
25. Ajustar la distancia interpupilar de la siguiente forma: pedir al paciente
que cierre los ojos, enfocar sus párpados y/o pestañas, y en esa
posición ajustar la distancia interpupilar de los oculares.
Exploración de: párpados, pestañas, conjuntiva, película lagrimal y córnea.
La exploración comienza con una iluminación difusa para un reconocimiento

general del segmento anterior y sus anexos, y continúa con la técnica de
dispersión escleral que permite obtener una primera visualización
macroscópica del estado general de la córnea. En un paso posterior se realiza
un examen más detallado del tejido corneal empleando las técnicas de:
paralelepípedo, sección óptica, retroiluminación en iris, Iluminación indirecta
proximal y reflexión especular en endotelio. Estas técnicas permiten observar la
presencia de patologías o alteraciones en la córnea y el limbo. Luego de la
exploración del endotelio corneal con reflexión especular, con la misma técnica
se observa el patrón de la película lagrimal. Por último para finalizar la
evaluación de la integridad del tejido corneal y la calidad de la película lagrimal,
se utiliza una iluminación filtrada con azul cobalto en combinación con la
fluoresceína. Con esta técnica se podrán observar la estabilidad lagrimal, el
menisco lagrimal, la presencia de tinción corneal positiva o negativa, y por
último la rugosidad de la conjuntiva bulbar y sobre todo la tarsal superior (paso
importante en pacientes que sean candidatos al uso de LC o que ya sean
usuarios de LC).
119
El tiempo estimado de exploración es de 8 a 12 minutos por ojo.
Procedimiento
1. Comenzar con la iluminación difusa (con un ángulo de 45°, un aumento
de 10X, y baja la intensidad de luz). Pedir al paciente que cierre los ojos
y empezar la exploración realizando un barrido en sentido nasal a
temporal (Figura 2) para observar las pestañas y los párpados.
Figura 2. Observación de las pestañas y los párpados en sentido nasal a temporal.
2. Pedir al paciente que abra los ojos y mire hacia la izquierda (o a la

derecha si está explorando OI), y observar la conjuntiva bulbar temporal
(Figura 3) y el limbo temporal.
Figura 3. Observación de la conjuntiva bulbar temporal.
3. Pedir al paciente que mire hacia arriba. Colocar el pulgar o el dedo

índice de la mano libre justo por debajo del borde del párpado libre
inferior, jalar suavemente hacia abajo y hacer una leve presión hacia
dentro hasta evertir el parpado inferior y visualizar el ancho de su borde
libre. Realizar un barrido en sentido temporal a nasal explorando: las
120
pestañas, el borde libre del párpado, la salida de los conductos de las
glándulas de Meibomio, la conjuntiva bulbar y tarsal inferior, y el limbo
inferior (Figura 4).
Figura 4. Observación de la conjuntiva bulbar inferior, el limbo corneal inferior, las pestañas, el
borde libre del párpado, y la salida de los conductos de las glándulas de Meibomio.
.
4. Cuando la iluminación se encuentre en posición nasal, explorar el punto
lagrimal inferior (Figura 5), haciendo una leve presión por debajo del
mismo para evertirlo, y la carúncula.
Figura 5. Observación del punto lagrimal, el pliegue semilunar y la carúncula.
5. Pedir al paciente que mire hacia la derecha (o a la izquierda si está

explorando OI). Observar la conjuntiva bulbar nasal y el limbo nasal
(Figura 6).
Figura 6. Observación de la conjuntiva bulbar nasal y el limbo esclerocorneal nasal.
121
6. Pedir al paciente que mire hacia abajo y colocar el pulgar o el dedo
índice de la mano libre en el párpado superior y desplazar el mismo
hacia arriba (Figura 7). Realizar un barrido en sentido nasal a temporal
explorando la conjuntiva bulbar superior y el limbo superior.
Figura 7. Observación de la conjuntiva bulbar superior y el limbo esclerocorneal superior.
7. Una vez en el lado temporal, pedir al paciente que mire hacia delante,
quitar el difusor y realizar la técnica de dispersión escleral (reducir el
ancho de la hendidura de 3 a 4 mm, subir la intensidad de la luz a media
o alta, y bajar el aumento a 10X). Iluminar el limbo temporal y observar
la apariencia macroscópica de la córnea (Figura 8).
Figura 8. Observación de la córnea con la técnica de dispersión escleral.
8. Realizar un paralelepípedo (reducir el ancho de la hendidura entre 2 a 4

mm, subir la intensidad de luz a alta y colocar un aumento de 16X o
25X), y enfocar la luz sobre la córnea. Recorrer la superficie corneal en
sentido temporal a nasal (Figura 9). A la altura del ápice corneal,
desplazar el brazo de iluminación hacia el lado nasal (posición 2), para
122
evitar la deformación de la imagen, y continuar con el recorrido desde el
centro de la córnea hacia el lado nasal. Durante la rotación del brazo
tener cuidado de no golpear la nariz del paciente.
Figura 9. Esquema del recorrido de la superficie corneal empleando un paralelepípedo.
9. Una vez del lado nasal: reducir la hendidura hasta formar una sección
óptica y explorar la córnea de la misma forma que en el punto anterior,
pero en sentido nasal a temporal como se representa en la Figura 10.
A la altura del ápice corneal, volver a desplazar el brazo de iluminación
hacia el lado temporal (indicada como posición 2 en la Figura 10).
Figura 10. Esquema del recorrido de la superficie corneal empleando una sección óptica.
10. Aumentar la hendidura nuevamente a un paralelepípedo ancho para

observar con la técnica de retroiluminación en iris (colocar un ángulo
de 50°, un aumento de 25X y enfocar la luz procedente del iris), y
explorar la córnea y el limbo en sentido temporal a nasal SIN girar el
brazo de iluminación (Figura 11).
123
Figura 11. Observación con la técnica de retroiluminación de iris.
11. Una vez en el limbo nasal, girar el brazo de iluminación hacia ese lado y
barrer en sentido nasal a temporal para explorar la córnea y el limbo
temporal con la misma técnica de retroiluminación en iris.
12. Pedir al paciente que mire hacia arriba y luego hacia abajo para
observar el limbo inferior y el superior respectivamente.
13. Frente a la sospecha de neovascularización, subir el aumento a 40X y
colocar el filtro verde.
14. Realizar una reflexión especular (colocar los brazos de iluminación y
de observación a 20° respecto de la normal del paciente y un aumento
de 40X). Observar el endotelio corneal (Figura 12) y el patrón de la
película lagrimal.
Figura 12. Técnica de reflexión especular.
15. Colocar los brazos del biomicroscopio en la posición inicial de

observación (punto 10), y realizar una iluminación filtrada empleando
el filtro azul cobalto (colocar el filtro, disminuir el aumento a 10X o 16X,
124
aumentar la hendidura al máximo y mantener la intensidad de luz entre
media a alta).
16. Pedir al paciente que mire hacia arriba, instilar fluoresceína en el fondo
de saco inferior y proceder a la medida del BUTIN (Figura 13).
Figura 13. Determinación del BUTIN: Luego de la instilación de fluoresceína, la acción del
párpado distribuye de forma homogénea la fluoresceína en la película lagrimal (Figura A).
Mientras el paciente mantiene el ojo abierto se mide el tiempo desde el último parpadeo hasta
la aparición de zonas secas (puntos negros) que indican la ruptura lagrimal (Figura B).El BUTIN
se informa como el valor promedio del tiempo medido en segundos por triplicado.
17. Subir el aumento a 16X o 25X, y explorar la córnea en busca de tinción

corneal positiva o negativa. En caso de observar la presencia de tinción
corneal, realizar una sección óptica y valorar la profundidad de la misma.
18. Enfocar el menisco lagrimal y estimar su medida con respecto al borde
libre del párpado (Figura 14); o emplear una grilla graduada.
Figura 14. A- Estimación del espesor del menisco lagrima: fracción que ocupa con respecto al
espesor total del borde libre del párpado. B- Medida del espesor del borde libre del párpado.
19. Colocar un aumento de 10X y dirigir la mirada del paciente hacia las
diferentes posiciones de mirada y observar si hay presencia de
rugosidad en la conjuntiva bulbar (Figura 15), manteniendo la luz difusa
filtrada.
125
Figura 15. Observación de la conjuntiva bulbar con iluminación filtrada.
20. Pedir al paciente que mire hacia abajo, y evertir su párpado superior
(Figura 16-A). Explorar la conjuntiva tarsal superior para observar si hay
presencia de rugosidad, y en grados avanzados determinar su
morfología (papilas o folículos).
Figura 16. Observación de la conjuntiva tarsal superior: A- con filtro, B- sin filtro, C-conjuntiva
tarsal inferior.
21. Sin soltar el párpado, con la mano libre bajar la intensidad de luz y quitar
el filtro azul cobalto. Explorar con luz blanca el borde libre del párpado,
los conductos de salida de las glándulas y la conjuntiva tarsal superior e
inferior para registrar signos de inflamación, hiperemia, etc. (Figura 16-B
y -C).
Exploración del: iris, cámara anterior y cristalino.
Para continuar con la exploración del resto de la estructuras que componen el

segmento anterior (iris, Cámara anterior y cristalino) se utiliza: un
paralelepípedo y la iluminación tangencial para observar iris; la técnica de Van
126
Herick para estimar la amplitud del ángulo de la cámara anterior; un
paralelepípedo y una sección óptica para observar el cristalino; y finalmente el
haz cónico para observar la presencia del efecto Tyndall en el humor acuoso.
Dependiendo de los hallazgos en cada una de estas estructuras puede ser
necesario complementar con alguna otra técnica para reforzar la exploración.
El tiempo estimado de exploración es de 3 a 6 minutos por ojo.
Procedimiento
1. Para evaluar el iris realizar una iluminación tangencial (colocar un
paralelepípedo ancho, un ángulo de 60° y un aumento de 16X), barrer su
superficie observando por el microscopio.
2. Achicar la hendidura a una sección óptica y realizar la técnica de Van
Herrick para estimar el ángulo de la cámara anterior.
3. Disminuir el ángulo entre 20° y 30°, realizar un paralelepípedo y enfocar
el cristalino a través de la pupila. Para visualizar las diferentes capas
achicar la hendidura a una sección óptica.
4. En caso de observar algún signo de inflamación en cámara anterior
emplear la técnica de haz cónico para visualizar el fenómeno Tyndall y
cuantificar el hallazgo.
Para finalizar la exploración
Procedimiento
1. Indicarle al paciente que finalizó el test y que puede descansar.
2. Bajar el reóstato y apagar el equipo.
3. Situar los dos brazos en la posición clic-stop y bloquear el instrumento.
4. Controlar que los filtros no estén puesto, abrir la hendidura completamente y
bajar el aumento.
5. Higienizar el instrumental.
127
Formas de registro de los datos observados
El registro de los datos observados es una parte importante del procedimiento

ya que permitirá: realizar un seguimiento de la respuesta fisiológica del
paciente al lente de contacto, corroborar el efecto de algún cambio efectuado
en la adaptación (por ejemplo en los parámetros del lente, el material adaptado,
el sistema de limpieza, etc.), comprobar la evolución de un tratamiento o una
determinada condición, o simplemente contar con un registro de las
características del segmento anterior que integre y complemente el conjunto de
datos de la historia clínica.
Los datos observados deben ser registrados empleando algún sistema de
notación que permita comparar los datos entre diferentes profesionales y/o
diferentes consultas. La forma de notación es a través del registro en conjunto
de por un lado la gravedad de la condición observada, y por otro lado de la
ubicación espacial donde se encuentra la misma. Para indicar la gravedad se
utilizan escalas de medición de intervalos adimensionales graduadas en grados
que van del 0 al 4, donde cero indica la condición normal en ausencia del
evento, y 4 el grado máximo con el cual puede manifestarse o presentarse
dicho evento. Para indicar la ubicación generalmente se divide en dos y hasta
en 5 zonas la superficie ocular explorada, y a cada zona se le asigna un
número o una letra.
Registro de la gravedad de la condición o signo observado
Dentro de las escalas graduadas empleadas para el registro de los datos

obtenidos con el biomicroscopio se encuentran:
- La escala graduada de CCRLU (ver anexo). Esta escala fue desarrollada en
1997 por la Unidad de Investigación en Córnea y Lentes de Contacto (CCRLU,
1997). La misma presenta cuatro grados: 1 (muy leve), 2 (leve), 3 (moderado) y
4 (severo), y las diferentes condiciones se encuentran representadas con
fotografías. Como se puede ver esta escala no posee una representación del
128
estado de normalidad que permita diferenciar entre un estado leve y un estado
ausente.
Entre los signos que se encuentran graduados están: el enrojecimiento bulbar,
limbal y palpebral, la rugosidad palpebral con luz blanca y fluoresceína, el tipo,
la profundidad y la extensión de la tinción corneal; y la tinción conjuntival.
Un punto cuestionable de esta escala es que en el caso de la extensión de la
tinción corneal, la representación fotográfica no es indicativa de la profundidad
ya que solo se muestra una extensión del área teñida con iluminación difusa
filtrada. Sin embargo, los grados se encuentran indicados en función de la
penetración de la fluoresceína evaluada con sección óptica. Además, varias de
las condiciones que se pueden encontrar durante la exploración no se
encuentran consideradas, como es el caso de la blefaritis o la distrofias de las
glándulas de Meibomio, o no presentan una escala graduada, como sucede
por ejemplo de los infiltrados corneales.
- La escala graduada de Efron para complicaciones con lentes de
contacto (ver anexo). Esta escala aporta una referencia clínica para describir
la severidad de las complicaciones que se pueden generar con el uso de lentes
de contacto (Efron, N., Tarrant T.R., 2000). Las condiciones se encuentran
representadas en imágenes ilustradas y la severidad de la misma está
graduada en una escala de cinco grados: 0 (normal), 1 (muy leve), 2 (leve), 3
(moderado) y 4 (severo).
En esta escala, a diferencia de la escala de CCRLU, sí se encuentra ilustrado
el estado de normalidad. Además abarca un mayor número de condiciones que
se pueden llegar a encontrar durante la exploración. Entre ellos se encuentran:
el enrojecimiento bulbar y limbal; la neovascularización, tinción, edema, ulceras
e infiltrados corneales; la tinción conjuntival, la conjuntivitis papilar gigante
(CPG), la disfunción de las glándulas de Meibomio y la blefaritis, entre otros.
Aunque, una desventaja que presenta es la representación ilustrada, en este
caso se debe considerar que las ilustraciones son aproximaciones
esquemáticas de la realidad, y que en algunos casos no se encuentran bien
definidas, lo que en algunas condiciones dificulta la comparación. En este
sentido la representación fotográfica de la escala de CCRLU es más fidedigna.
129
Registro de la ubicación de la condición observada
Para el registro de la ubicación la estructura observada se divide en varias

zonas, y a cada zona se le asigna un número o una letra que puede ser
siguiendo una clasificación espacial o arbitraria.
En el caso de la córnea hay tres formas más comunes de indicar la ubicación:
(Figura 17), empleando la analogía espacial del reloj (hora 3, 6, 9 y 12) que se
muestra en la Figura 17-A, utilizando la posición espacial como referencia
(nasal, temporal, superior, inferior) que se muestra en la Figura 17-B, o una
asignación numérica arbitraria del 1 al 5 como la que propone la escala de
CCRLU (Figura 17-C).
Figura 17. Diferentes formas empleadas para el registro de la ubicación por zonas de las
condiciones observadas sobre la superficie corneal.
En el caso de la conjuntiva tarsal se conocen dos formas más comunes

ubicación (Figura 18-A): la posición espacial como referencia, que divide la
conjuntiva superior en 4 zonas (nasal, temporal, superior, inferior) y la inferior
en 2 (superior, inferior); o una asignación numérica arbitraria del 1 al 7 como la
que propone la escala de CCRLU que enumera la conjuntiva superior en 5
zonas (del 1 al 5), y la inferior en 2 (zonas 6 y 7).
Figura 18. Diferentes formas empleadas para el registro de la ubicación por zonas de las
condiciones observadas sobre la conjuntiva: A- tarsal, y B-bulbar.
130
La conjuntiva bulbar presenta dos formas para registrar su ubicación (Figura
18-B), el registro según la ubicación espacial, que debe diferenciar entre ojo
derecho e izquierdo y el registro que emplea la analogía del reloj, que es igual
para ambos ojos (AO).
Las formas de registro, asá como las anomalías y las patologías que pueden
observarse asociadas a las diferentes estructuras del segmento anterior se
describirán con más detalle en el capítulo correspondiente a cada estructura.
Bibliografía
CCRLU (1997). CCRLU Grading Scales. Escuela de Optometría, Universidad

de Nueva Gales del Sur. Traducida por: Rojas R. y Carrillo G. Esponsorizada
por Johnson & Johnson Vision Products Inc.
Efron, N., Tarrant T.R. (2000). Efron Grading Scales for Contact Lens
Complications. Millennium. Esponsorizada por Bausch & Lomb Perfecting
Vision. Enhancing life.TM
Guerrero Vargas J.J. (2006). “Optometría clínica” (1° edición). Colombia:
Universidad Santo Tomás.
Procedimientos de Examen para Pacientes de Lentes de Contacto. Sydney,
Australia.
131
CAPÍTULO 6
LOS PARPADOS Y PESTAÑAS

Laura E. Brusi
El objetivo del presente capítulo será el de revisar los aspectos básicos de la

anatomía y la fisiología palpebral a los efectos de tener una comprensión
precisa acerca del papel que éstos juegan, no sólo en la fisiología corneal y en
la calidad visual, sino en la interacción que tienen con el lente de contacto y en
la importancia de su correcta exploración, control, seguimiento y manejo de
aquellas alteraciones que pudieran presentarse.
Los párpados
Los párpados son dos cubiertas cuya función es proteger a la córnea y a la

conjuntiva bulbar, lubricándolas a su vez con las lágrimas y barriendo toda
partícula o desecho celular que se libere.
En la Figura 1 puede observarse que los párpados están constituidos
anatómicamente por una capa más externa o dermis, las pestañas o cilios, el
músculo orbicular que tiene como función el cierre de los párpados, el músculo
elevador superior encargado de la apertura palpebral, los nervios
correspondientes al III y al VII par craneal (y a otros nervios autonómicos), las
placas tarsales o septum, el tejido conjuntivo y las glándulas responsables de la
secreción de una parte de la película lacrimal (Zeis, Moll y Meibomio).
La piel de los párpados es la más delgada del cuerpo, se torna más gruesa en
los puntos de transición con la piel supraciliar y la malar. La grasa subcutánea
es moderada en la piel preorbitaria y preseptal, reduciéndose hasta su
ausencia en la zona pretarsal.
132
El borde palpebral constituye la unión entre el tejido queratinizado de la dermis
y de la conjuntiva justo en el borde posterior de la placa tarsal. Sobre esta
placa tienen su salida los conductos de las glándulas de Meibomio, anterior a
ella se encuentra la línea gris del músculo de Riolan y anterior a esta línea la
piel y las pestañas. Alrededor de las pestañas están localizadas las glándulas
de Moll y de Zeis. Ésta última conjuntamente con las glándulas de Meibomio
son responsables de la secreción de la capa lipídica de la película lagrimal.
Figura 1: Anatomía palpebral
Por debajo de la piel del párpado se extiende el músculo orbicular (Figura 2)

encargado del cierre palpebral, el cual presenta una disposición concéntrica en
sus fibras cubriendo la porción orbital y palpebral. Sus fibras más periféricas
son más escasas y menos gruesas que aquellas que se encuentran en el borde
palpebral, las cuales adquieren un recorrido paralelo al mismo. Algunas de
estas fibras que corren a lo largo del borde libre de los párpados forman el
llamado músculo Riolano, donde se encuentran insertadas las pestañas. En las
comisuras palpebrales, las fibras musculares se funden intersectándose y
formando un rafe, zona que presenta una fuerte adherencia; al igual que
sucede con las fibras musculares supratarsales
En el canto interno, el músculo orbicular supratarsal se continua con el musculo
de Horner, el cual forma unos haces planos que se unen al ligamento cantal
pasando por detrás del saco lagrimal y fijándose al periostio de la cresta
lacrimal.
133
Figura 2: Músculo orbicular
Es importante recordar que, durante el sueño, el tono del musculo orbicular es

suficiente para determinar el cierre del borde palpebral, venciendo la
resistencia de su músculo antagonista que es el músculo elevador del párpado.
El orbicular realiza una acción importante sobre el reflujo de las lágrimas, pues
al contraerse empuja las lágrimas hacia los canalículos y dilata el saco lagrimal
y los puntos lagrimales.
El parpadeo
El parpadeo resulta indispensable para la salud de la córnea, dado que de él

depende la homogénea dispersión de la película lagrimal para una adecuada
distribución de sus nutrientes, una apropiada barrera biológica, el barrido de
desechos de la superficie del segmento anterior del globo ocular y, por ende,
una superficie refringente perfecta. Es por ello que tiene vital importancia la
frecuencia y la forma en la que se realiza dicho parpadeo, pues cuando los
párpados se cierran completamente, esa fuerza limpia la superficie ocular y
drena a su vez las glándulas de Meibomio. Mientras el párpado superior ejerce
el mayor movimiento presionando y barriendo la superficie del globo ocular, el
párpado inferior se mueve horizontalmente en dirección nasal empujando el
fluido lacrimal hacia los puntos superior e inferior de drenaje. Cuando los
párpados se abren, la película se redistribuye en dos procesos: inicialmente, el
párpado superior tira de la fase acuosa de la película por acción de la tensión
superficial; secundariamente, la capa lipídica drenada de las glándulas
134
sebáceas se extiende lentamente y hacia arriba, sobre la fase acuosa. Este
movimiento arrastra caudal lagrimal adicional, aumenta nuevamente el espesor
y estabiliza la película lacrimal.
Al parpadeo podemos dividirlo en tres clases: reflejo, consciente y espontáneo
o inconsciente. El parpadeo reflejo tiene lugar como respuesta a un estímulo
táctil, visual o auditivo; en cambio el consciente es consecuencia de un
movimiento voluntario controlado. Los parpadeos espontáneos o inconscientes
son los que realizamos a diario sin tener conciencia de ello y son los principales
a tener en cuenta para valorar la salud visual y ocular de un sujeto, previo a la
adaptación de lentes de contacto.
La frecuencia de los parpadeos es particular de cada especie y de cada
individuo, influyendo también para ello la excitación, la concentración o la
irritación ocular.
Cuando se usan lentes de contacto, no sólo se modifica la fisiología entre la
córnea, la conjuntiva y la película lagrimal, sino que los parpados conllevan un
papel protagónico en la humectación de la superficie del lente de contacto, su
estabilización e hidratación.
Para la evaluación del parpadeo espontáneo debe considerarse que éste debe
ser frecuente, relajado y completo, esperándose una frecuencia normal de
entre 15 y 20 parpadeos por minuto según el autor que se consulte (Efron,
2005:11). Cuando se verifica un parpadeo incompleto o infrecuente, resulta un
factor indicador importante a tener en cuenta para la conducta clínica al
momento de la selección del posible usuario de lentes de contacto, pues su
omisión llevará inevitablemente a ocasionar complicaciones que pueden
agravarse, si además no se ha seleccionado cuidadosamente el material del
lente a adaptar o el sistema de limpieza y mantenimiento que complemente
dichas particularidades.
Con cada parpadeo la lente no sólo sufre una rotación nasal por la mecánica
propia del cierre palpebral, sino que estará sometida además a la presión que
ejerce la tensión de ese párpado y al tamaño de la abertura o fisura palpebral,
la cual juega un papel importante en la elección del diámetro de la lente.
135
Se considera una abertura palpebral normal cuando su altura se encuentra
entre los 9 y 11 mm y su anchura entre 26 y 30 mm. Es importante también la
consideración de la posición del párpado superior sobre la córnea, la cual se
extiende desde la hora 10 a la hora 2, siendo normal que se ubique sobre ella
ocupando una extensión de 1 a 2 mm de longitud. Estas medidas resultan la
base en la que se funda la conducta clínica de la elección de la técnica de
adaptación de los lentes de contacto permeables a los gases.
Las pestañas
Las pestañas se encuentran insertadas en los bordes palpebrales, habiendo

mayor número de ellas en el párpado superior y cuya función es la protección
de los ojos de todo tipo de cuerpo extraño procedente del exterior. Los folículos
pilosos se asocian con las glándulas de Zeiss (sebácea) y de Moll (sudorípara).
Las pestañas se desarrollan entre la séptima y octava semana de gestación, su
número es mayor en el párpado superior que en el inferior y crecen
nuevamente si se caen o arrancan, lo cual demora aproximadamente entre
siete y ocho semanas.
En un segmento ocular anterior sano, las pestañas se encuentran insertadas
en un borde palpebral normal, sin ningún tipo de inflamación y con un recorrido
superior levemente arqueado.
La alteración del borde palpebral, la infección de las glándulas anexas o el
crecimiento anómalo de las pestañas puede ocasionar una irritación crónica de
la conjuntiva o un cambio en la fisiología corneal, provocando una clara
contraindicación para el uso de lentes de contacto.
136
Exploración
La exploración que se realiza es tanto macroscópica como microscópica. La

técnica biomicróscopica de estas estructuras es la iluminación difusa a través
de la cual vamos a hacer un barrido completo desde el canto externo al canto
interno, observando que la dermis palpebral no presente lesiones, alteraciones
de color, de textura o vasculares; que los bordes palpebrales se encuentren
con la coloración, espesor y orificios de salida de las glándulas de Meibomio
normales; que las pestañas estén adecuadamente ubicadas, que no presenten
ningún tipo de adherencia, inflamación en la zona de inserción o disminución
del números de ellas; que el punto de drenaje lacrimal se encuentre normal;
que la conjuntiva tarsal presente una textura y coloración normales y que la
frecuencia y tipo de parpadeo sea el esperado.
Dinámica del parpadeo
Lo primero a explorar en el examen de los anexos oculares es la frecuencia y

extensión del parpadeo, ya que éste puede alterarse en respuesta a los
cambios de la actividad visual del individuo o de las condiciones ambientales
tales como humedad, viento, calefacción o a la fijación prolongada propia de la
actividad del individuo, como ocurre al leer sostenidamente o utilizar una
computadora, produciendo una reducción no sólo en la frecuencia sino también
en la extensión del parpadeo.
Según Aldenson y Holly (Efron, 2005:13) el parpadeo puede clasificarse en 4
tipos básicos, los cuales se representan en el Gráfico 1.
• Parpadeo completo: el párpado superior cubre más del 67% de la córnea.
• Parpadeo incompleto: el párpado superior cubre menos del 67% de la
córnea
• Parpadeo por contracción nerviosa (pestañeo): pequeños movimientos del
párpado superior
137
• Parpadeo forzado: el párpado inferior se eleva hasta completar el cierre
palpebral.
Tipos de parpadeos
100%
Incidencia Completo
Incompleto
50%
Pestañeo
Forzado
0%
Gráfico 1. Resultados del estudio de Aldenson y Holly
El tipo y la frecuencia de parpadeo serán los responsables directos de la salud

ocular, la buena visión y la conducta clínica para la determinación si el paciente
posee o no la aptitud física adecuada para el uso de lentes de contacto. De ello
también dependerá la elección del tipo de lente, material, modo de uso, tiempo
de reemplazo y método de limpieza.
Un parpadeo incompleto conlleva una falta de uniformidad en la distribución del
film lagrimal sobre la superficie corneal, lo que implica una mayor
predisposición a los síntomas de ojo seco en no usuarios de lentes de contacto,
en tanto que en quienes los portan provocará zonas secas en la superficie del
lente, ocasionando así no sólo la falta de barrido del segmento anterior del
globo ocular, sino la adherencia de depósitos en las zonas de sequedad.
La película lacrimal precorneal tiene una estabilidad promedio de 15 segundos
sobre la superficie ocular, estabilidad que varía dependiendo del material del
lente de contacto que apoyemos en su superficie; además la adaptación de
lentes gas permeables permiten una renovación del 10% al 17% de la capa
lacrimal post lente por cada parpadeo, mientras que las lentes de hidrogel sólo
permiten una renovación del 1%, todo ello, partiendo de una frecuencia y tipo
de parpadeo dentro de los parámetros de normalidad. Una correcta movilidad
de la película lacrimal post lente evita estancamientos y con ello el depósito de
sustancias orgánicas como lo son las células escamadas de la conjuntiva, del
epitelio corneal, la mucina, lípidos, proteínas, microorganismos o antígenos
138
ambientales. Todos estos contaminantes retenidos a causa de un parpadeo
deficiente durante el período de uso habitual del lente de contacto, se
convierten en un gran riesgo en pacientes que además duermen con sus lentes
de contacto, pues naturalmente durante la noche disminuye la fase acuosa de
la película lacrimal quedando casi sólo la mucina y los lípidos -además de las
células inflamatorias-, lo cual origina depósitos retrolentales que dan lugar a
reacciones inflamatorias, tóxicas, infecciosas o inmunológicas.
Si a esta secuencia de acontecimientos le sumamos una incorrecta limpieza de
los lentes de contacto, ya sea por el procedimiento mal realizado o por el uso
de productos indebidos, vamos a tener como consecuencia una seria
complicación en el uso de las lentes, la cual se va a manifestar con el deterioro
de la agudeza visual a causa de procesos tales como hiperemia tarsal o
conjuntival, hipoxia, hipercapnia, tinciones, úlceras corneales, etc.
Alteraciones, complicaciones y signos
Alteración del parpadeo

Puede estar originado por una diversidad de causas como lo son las
disfunciones del sistema nervioso, la fijación sostenida en visión próxima, el
uso de fármacos sistémicos o cicatrices, lo que produce una sequedad ocular o
una toxicidad, ocasionando ambas diversos tipos de complicaciones que no
sólo afectan la superficie de la lente de contacto, sino que alteran la fisiología
corneal provocando daños que van desde la variación de la conjuntiva tarsal
hasta un leve puntillado o úlcera corneal.
El entrenamiento para lograr un parpadeo correcto y la modificación de la
técnica o material del lente de contacto pueden contribuir a dar solución a esta
problemática.
139
Alteraciones en los párpados
La ptosis, que puede ser unilateral o bilateral, es una posición anormalmente

baja del párpado que puede estar originada por una causa neurógena,
aponeurótica, mecánica o miogénica. Los signos característicos son el
estrechamiento de la hendidura palpebral y el aumento de la distancia entre el
pliegue cutáneo superior y el borde palpebral, provocando problemas estéticos
o de limitación visual, dependiendo del grado de la afección.
La ptosis (Figura 3) como complicación del uso de lentes de contacto puede
deberse a un trauma propio de una mala maniobra en la colocación o
extracción de la lente de contacto gas permeable a causa de un
desplazamiento del tarso, frotamiento indebido de la lente durante el parpadeo
o también puede presentarse en un proceso de edema palpebral, conjuntivitis
papilar, etc. Las ptosis secundarias a procesos inflamatorios son de buen
pronóstico, mientras que las restantes dependerán de su etiología y del
abordaje médico que corresponda.
Figura 3: Ptosis en ojo izquierdo
La disfunción de las glándulas de Meibomio (Figura 4) es un importante factor a

descartar en la exploración del segmento anterior del globo ocular. Se produce
generalmente por un bloqueo de los orificios de estas glándulas a causa de una
alteración de las grasas meibomianas, de procesos inflamatorios o de mayor
queratinización de las paredes de los conductos. El signo típico de esta
disfunción es una secreción amarillenta y cremosa, la cual puede verse
espontáneamente o al hacer la exploración compresiva de la glándula. Frente a
esta disfunción puede observase una pobre hidratación ocular, distorsión o
distensión de los orificios palpebrales de salida o de las glándulas mismas al
140
realizar la observación con biomicroscopio o transiluminación y puede
asimismo presentarse espuma en el menisco lagrimal. Este tipo de alteración
puede provocar en el paciente síntomas tales como visión borrosa, sensación
de sequedad ocular, depósitos lipídicos en las lentes o simplemente la
intolerancia al uso de la lente de contacto.
Figura 4: Disfunción de las Glándulas de Meibomio
El chalazión (Figura 5) se provoca por una obstrucción de los orificios de la

glándula de Meibomio y la consecuente retención de las secreciones sebáceas.
Aquellas personas con acné, rosácea o dermatitis seborreica tienen mayor
riesgo de padecer esta alteración.
La exploración muestra una lesión redondeada, indolora y localizada a la altura
de la placa tarsal, la cual puede ser de resolución espontánea o requerir de un
simple proceso quirúrgico.
Figura 5: Chalazión
El orzuelo externo (Figura 6) es una tumefacción localizada en el borde anterior

del párpado en forma solitaria o como múltiples abscesos pequeños,
provocados por una infección estafilocócica aguda o por blefaritis anterior de
141
origen estafilocócico, que provocan una inflamación de los tejidos que rodean
al folículo de las pestañas, alterando las glándulas accesorias de Moll o Zeiss.
El paciente presenta malestar leve, dolor a la palpación, en usuarios de lentes
de contacto provoca mayor malestar al parpadeo, movimiento de la lente o
contacto directo de la lente con el borde palpebral en el caso de adaptaciones
interpalpebrales de lentes gas permeables.
Figura 6. Orzuelo externo
El orzuelo interno (Figura 7) es una tumefacción profunda a la altura de la placa

tarsal provocada por una infección estafilocócica aguda de la glándula de
Meibomio, la cual puede presentar edema palpebral, distorsión del borde del
párpado o enrojecimiento de la piel que lo cubre. Los síntomas son similares a
los del orzuelo externo y el tratamiento es generalmente quirúrgico, con
aplicación de antibióticos tópicos luego del procedimiento y suspensión del uso
de la lente de contacto.
Figura 7. Orzuelo interno
142
La blefaritis estafilocócica anterior (Figura 8) es una infección del folículo de las
pestañas que provoca enrojecimiento del borde palpebral, telangiectasias,
escamas quebradizas en collarete alrededor de las pestañas que dejan úlceras
sangrantes al quitarlas, pestañas aglutinadas, madarosis provocadas por
estadios crónicos de la condición, poliosis o tilosis.El paciente presenta
escozor, fotofobia leve, sensación de cuerpo extraño, sequedad ocular mayor
en las mañanas e intolerancia a las lentes de contacto. Las complicaciones del
cuadro pueden devenir en una conjuntivitis leve o una epiteliopatía punteada de
origen tóxico.
El tratamiento puede requerir pomadas antibióticas, lágrimas artificiales,
higiene palpebral y la suspensión inevitable del uso de las lentes de contacto
hasta la remisión del proceso, el cual puede presentar períodos de
mejoramiento seguido de períodos de empeoramiento.
Figura 8. Blefaritis anterior estafilocócica
La blefaritis seborreica anterior (Figura 9) es consecuencia de un trastorno de

las glándulas de Moll y Zeiss, las cuales desembocan en el folículo de las
pestañas. Las personas con dermatitis seborreica del cuero cabelludo, con
pliegues nasolabiales, de las cejas o retroauriculares suelen tener mayor
predisposición a padecerla.
Los síntomas son similares a la blefaritis estafilocócica pero menos intensos,
presentando también escamas en las pestañas, pero en esta afección son
céreas, brillantes, resistentes y no dejan úlceras sangrantes al ser retiradas.
Esta blefaritis puede presentar complicaciones como ser una conjuntivitis
papilar o una epiteliopatía.
143
En general está contraindicado el uso de lentes de contacto durante la fase
aguda de las blefaritis, puesto que ellas alteran no sólo la estabilidad de la
película lagrimal, sino las estructuras del segmento anterior y su fisiología.
Figura 9: Blefaritis anterior seborreica2
El ectropión (Figura 10) es una anomalía en la posición el borde de los

párpados que hace que el mismo presente una eversión que lo aleja del globo
ocular, provocando lagoftalmo, epifora y conjuntivitis crónica. El ectropión
puede ser de origen senil, cicatrizal, congénito o paralitico. Frente a esta
condición suele estar contraindicado el uso de lentes convencionales de
contacto por la sequedad ocular que provoca el excesivo escurrimiento
lagrimal, aunque pueden adaptarse aquellos de materiales especiales a modo
de vendaje terapéutico.
El entropión (Figura 11) presenta idéntica etiología que el ectropión, pero a
diferencia de aquél, es una anomalía de posición que ubica el borde palpebral
hacia adentro, provocando un gran malestar por el rozamiento de las pestañas
contra la córnea ante cada parpadeo, lo que ocasiona además ulceraciones. Al
igual que en el caso anterior, se usan lentes de contacto terapéuticas a modo
de vendaje. En ambos casos, el tratamiento de restauración palpebral debe ser
quirúrgico.
144
Figura 10. Ectropión1 Figura 11. Entropión
Alteraciones de las pestañas
Las pestañas pueden estar afectadas por ácaros o piojos causando signos y
síntomas muy similares a los de las blefaritis. Es por ello que los contactólogos
deben ser capaces de pesquisar y distinguir entre los tres tipos de parásitos
que afectan las pestañas y las estructuras colindantes.
Los ácaros son una afectación parasitaria de las pestañas que presenta mayor
prevalencia en las personas de edad, en diabéticos, en personas con síndrome
de inmunodeficiencia adquirida y en aquellos en tratamiento con
corticoesteroides. Por lo general se mantiene en estado subclínico, salvo en
aquellos casos que su proliferación provoque signos y síntomas.
Encontramos dos tipos de ácaros, el Demodex folliculorum y el Demodex brevis
(figura 12 a. y b.).
El Demodex folliculorum es un ácaro en forma de cigarro, de diámetro
considerablemente menor que la base de las pestañas, posee 4 pares de patas
en el tercio superior de su cuerpo y habita entre la pared del folículo y la
pestaña, por encima de la glándula de Zeiss, formando colonias de 3 a 5
ácaros en cada folículo (Figura 12). El ácaro se ubica con su cabeza hacia el
folículo, alimentándose de él y los desechos que provoca son expulsados
mezclados con los lípidos y el sebo, el cual es depositado alrededor de las
pestañas como un collarete traslúcido.
145
a. b.
Figura 12. Hábitat en el folículo piloso
a. Demodex folliculorum b. Demodex brevis
Demodex brevis posee una estructura similar al ácaro descrito anteriormente,

pero se diferencia de él porque tiene menor tamaño y un contorno más
redondeado. Coloniza en las glándulas de Zeis debido a su pequeño tamaño y
a su preferencia hacia los ámbitos grasos y sebáceos; es por ello que ante el
uso de cosméticos o de productos faciales grasos se ve aumentada de su
proliferación.
La intensa actividad de estos ácaros hace que las glándulas se bloqueen,
ocasionando una disfunción que impide una secreción normal de los lípidos,
pudiendo provocar además una distensión folicular, granulomas, hiperplasias,
eritemas, madarosis, escozor, síntomas de sequedad ocular y resecamiento de
la piel, para lo cual el paciente aplica cremas faciales grasas, que sin saberlo,
favorecen aún más la proliferación de estos parásitos (Figura 13).
Figura 13. Demodex, descamación dérmica, collaretes.
146
Su observación se torna difícil de realizar ya que habitan en los folículos de las
pestañas, siendo además una especie nocturna; no obstante con una lámpara
de hendidura de 40X, preferentemente bajo el contraste de fluoresceína, podrá
observarse algún tipo de movimiento. En caso de necesitar otra técnica de
confirmación, puede quitarse una pestaña y observarla bajo un microscopio
óptico. El ciclo vital de estos ácaros comprende desde el momento en que
depositan sus huevos en la base de las pestañas, los cuales eclosionan en 2 o
3 días, sobreviviendo en estado adulto entre 5 y 14 días.
Notación y vocabulario técnico de registro
Los hallazgos clínicos encontrados en la exploración de las estructuras

oculares deben registrarse de manera que la lesión tenga una ubicación
precisa en la superficie de la estructura afectada y que también evidencie
específicamente el grado de severidad de la misma.
A los efectos de estandarizar la forma clínica de notación se han desarrollado
unas escalas de graduación que permiten sistematizar la exploración y el
registro de dichos hallazgos y con ello aportar al contactólogo un método
preciso para el reconocimiento y seguimiento de las complicaciones que
puedan encontrarse frente al uso de lentes de contacto.
La notación de los hallazgos clínicos en la exploración de los párpados superior
e inferior se realiza independientemente para cada ojo y por zonas, según
corresponda al párpado propiamente dicho (Figura 14) o a la conjuntiva tarsal
(Figura 15). Las zonas se dividen en superior (S), inferior (I), nasal (N) y
temporal (T).
Figura 14: Gráfico para la notación párpado Figura 15: Gráfico para notación en
superior e inferior de ojo derecho/izquierdo conjuntiva tarsal de párpado superior
e inferior para ambos ojos
147
El grado de severidad de la lesión va de cero (0-normal) a cuatro (4-severo) de
acuerdo a las escalas de referencia CCLRU y Efron Grading, anexadas en
forma completa en el Anexo del Capítulo 15.
El vocabulario empleado para el registro de las alteraciones deberá
corresponderse con el hallazgo, tal como se muestra y describe en las Figuras
16 a 21.
Figura 16: Blefaritis borde palpebral Figura 17: Blefaritis borde palpebral
superior e inferior Grado 1 inferior Grado 3
Figura 18: Alteración glándulas de Figura 19: Meibomitis párpado

G. Meibomio Grado 1 inferior Grado 1
Figura 20: nevus intradérmico Figura 21: Distriquiasis

borde nasal párpado superior1
148
Notas
Agradecemos la posibilidad de utilización de las imágenes de este capítulo, las
cuales fueron seleccionadas de:
Sitio Epidemiologia Escolar
1
Álbum de fotos del Dr. Jorge Kleisinger- Argentina
Banco de imágenes Cátedra de Contactología- Facultad de Ciencias Exactas -
UNLP- Argentina
Bibliografía
Abelson, M. (1977). “A tentative mechanism for inferior punctate keratopathy”.
Journal of Ophthalmology, 83, 866-870.
Schnider C, Holden B, Sweeney D, et al. (1993). “CCLRU standards for
success of daily and extended wear contact lenses”. Optom Vis Sci; 70: 234-
243.
Efron, N. (2005). Complicaciones de las lentes de contacto (2º Edicion).
España: Elsevier.
149
CAPÍTULO 7
ESCLERA
Dario Panaroni
El presente capítulo abordará la estructura escleral tanto en su disposición

anatómica como en su exploración y normalidad, así como también las
principales alteraciones y patologías que pueden afectarla dando al lector una
vista detallada de cómo realizar la exploración con biomicroscopio de esta
estructura.
Figura 1. Imagen de la esclera nasal (vista a través de la conjuntiva)1
Estructura Anatómica
La esclera, o esclerótica, es una membrana fibrosa compuesta principalmente

de tejido conectivo denso, con un aspecto blanquecino y relativamente
avascular, que da forma al globo ocular y protege todas sus estructuras
150
internas. Sobre ella, también, se hayan insertados los músculos extraoculares,
permitiendo así la movilidad del globo ocular.
Composición
Figura 2. Corte histológico con tinción hematoxilina-eosina cercano al limbo esclerocorneal.
Según Ross y Pawlina (2007:901) La esclera puede dividirse en tres capas:

- La lámina fusca: limita la cara interna de la esclera con la coroides. Está lamina consta
de tejido conectivo compuesto principalmente por fibras elásticas y delgadas fibras
colágenas así como también melanocitos, fibroblastos y otras células.
- La sustancia propia o esclerótica propiamente dicha: se encuentra entre la lámina
fusca y la epiesclera. Está compuesta de una membrana de tejido conectivo denso con
151
aplanados y gruesos haces de colágeno dispuestos en varias direcciones, pero siempre
paralelos a la superficie del globo ocular. Dispersos en el tejido se hallan fibroblastos
de aspectos planos y alargados. Esta capa se encuentra prácticamente libre de vasos
sanguíneos, encontrándose solo aquellos que la atraviesan o pertenecen al plexo
profundo.
- La epiesclera: es una capa de tejido conectivo laxo muy vascularizada que limita
internamente con la sustancia propia de la esclera y externamente con la cápsula de
Tenon, que se compone a su vez de una capa densa de tejido conectivo que se
continúa con las fascias de los músculos extraoculares.
Figura 3. Esquema de la esclerótica donde se destacan las estructuras que se relacionan con
ésta
152
La esclera forma una esfera incompleta que según Gil del Río y Baronet
(1981:30), en promedio, tiene un radio de curvatura de alrededor de los 12mm
Anteriormente la esclera se continúa con la córnea a través del limbo
esclerocorneal, donde se haya íntimamente adherida a las estructuras que lo
componen. Posteriormente se continúa con la duramadre del nervio óptico
formando un orificio que es atravesado por el nervio óptico y en donde algunas
fibras colágenas cruzan por sobre éste formando una lámina denominada
lámina cribosa.
La esclera se halla perforada, alrededor del nervio óptico, por las arterias
ciliares posteriores largas y cortas y por los nervios ciliares largos y cortos.
También, un poco por detrás del ecuador, se encuentran las perforaciones de
las venas vorticosas, generalmente una por cada cuadrante. A los 4 o 5mm por
detrás del limbo se encuentra atravesada por las arterias ciliares anteriores y
de las venas escleróticas, habiendo dos arterias por cada musculo recto
exceptuando el recto lateral que solo recibe una rama.
El espesor de la esclera es, según Vaughan, Asbury y Riordan-Eva (1984:104),
de alrededor de 1mm en su mayoría y 0,3mm por detrás de la inserción de los
músculos extraoculares. Gil del Rio y Baronet (1981:30) señalan también que
en el limbo y en la inserción del nervio óptico el espesor disminuye a 0,6.
La coloración de la esclera al nacimiento, en individuos normales, es blanco
azulada, debido a la delgadez de esta membrana. Con el aumento de su
espesor se tornará cada vez más blanca al trascurrir los años. En la adultez
pueden depositarse grasas en la esclera tornándola amarillenta, según informa
IACLE Modulo I (2000:33).
A pesar de ser opaca a la luz, con su color blanquecino característico, la
esclera puede tornarse transparente si se la deshidrata, esto fue demostrado
experimentalmente por Cogan. Según IACLE Modulo I (2000:33) si el nivel de
hidratación de la esclera sale de un rango 40-80% esta se tornará totalmente
transparente. La esclera no posee membranas semipermeables que bombeen
agua desde su estroma, a diferencia de la córnea, por esto es que siempre se
encuentra opaca.
153
Irrigación e inervación
Según Kanski (2004:157) hay 3 capaz vasculares que recubren la esclera

anterior:
- Vasos conjuntivales: Vasos más superficiales ubicados en la conjuntiva. Las arterias
son tortuosas y las venas rectas. Tiene movimiento sobre las estructuras que se
encuentran debajo. Serán estudiadas en el capítulo siguiente.
- Vasos del interior de la cápsula de Tenon: Se encuentran en disposición radial y se
anastomosan con vasos conjuntivales. Tienen cierta movilidad con respecto a los vasos
del plexo profundo. También vistos en el siguiente capítulo.
- Plexo profundo: Se encuentra en la parte superficial de la esclera y no tienen
movilidad.
La inervación escleral es pobre y deriva de los nervios posteriores largos y
cortos.
Figura 4. Se observan los distintos planos en los que transcurre la irrigación conjuntivo-
escleral.
154
Exploración
La exploración de la esclera mediante el uso de lámpara de hendidura suele

constar simplemente de una observación con iluminación difusa evaluándose el
color y el grado de congestión, siendo en la normalidad de un aspecto
blanquecino con muy pocos vasos sanguíneos en su plexo profundo.
Hay que destacar que la esclera se visualiza a través de la conjuntiva y cápsula
de Tenon, por lo que habrá que distinguir entre estas estructuras a la hora de
realizar la exploración. La diferenciación de los vasos sanguíneos puede darse
determinando la movilidad de unos con respecto a los otros mediante tracción
mecánica utilizando el borde libre del párpado o valiéndose de un hisopo
estéril. Recordemos que los vasos conjuntivales tienen la mayor movilidad,
luego estarán los vasos del plexo de Tenon y finalmente los del plexo profundo
con movilidad prácticamente nula. Otra diferenciación podrá hacerse mediante
el uso de un paralelepípedo evaluando la profundidad de la estructura
observada, de externo a interno, estructuras conjuntivales, cápsula de Tenon,
epiesclera y esclera.
La evaluación se realiza en la totalidad de las zonas expuestas pidiendo al
paciente que observe hacia arriba, abajo y a ambos lados. En caso de
congestión se procederá a evaluar la profundidad de los vasos. Utilizando un
paralelepípedo también se podrá evaluar cualquier tipo de elevación en el
tejido.
Asimismo es de gran utilidad la evaluación de la zonas congestionadas con
filtro anerita o libre de rojo para lograr un realce del contraste de los vasos
sanguíneos, observándose estos de color negro contra un fondo verde.
También, en el caso de inflamaciones, habrá que evaluar las zonas con
infiltrados observándoselos como manchas amarillentas.
155
La esclera es una estructura que sufre pocas alteraciones tanto por su

ubicación como por el tejido con del cual está compuesto. Entre las principales
alteraciones se encuentran las inflamaciones de la epiesclera y de la esclera
propiamente dicha, así como también los estafilomas y las decoloraciones.
Estafiloma
Figura 4. Se muestra un estafiloma anterior. Se observa la úvea con su coloración azulada a

través del tejido escleral con una abundante elevación (observar la sombra producida en la
conjuntiva).2
El estafiloma es una protrusión de la úvea, hacia el exterior, a través de la

esclera distendida. Los estafilomas anteriores se suelen ubicar sobre el cuerpo
ciliar o entre este y el limbo. También puede ocurrir estafilomas ecuatoriales, o
posteriores generalmente ubicados en la papila óptica.
156
Los estafilomas anteriores, que pueden examinarse mediante la utilización del
biomicroscopio, se observan como bultos de tamaño y altura variable, con una
coloración negro azulada.
Epiescleritis
Esta inflamación afecta a la capa superficial de la esclera, la epiesclera. La

causa suele ser idiopática, aunque según Vaughan, Asbury y Riordan-Eva
(1995:186) también puede estar relacionada con enfermedades sistémicas
como artritis reumatoide, síndrome de Sjörgren, sífilis, herpes zoster y
tuberculosis, aunque señala que la hiperuricemia y la gota suelen ser las
asociaciones más importantes. Suelen afectar a un solo ojo y puede presentar
recurrencias.
Figura 7. Esquema donde se observa la congestión epiescleral.
Los síntomas más clásicos que presenta esta entidad son enrojecimiento,
fotofobia, dolor, hipersensibilidad y lagrimeo. El padecimiento es benigno y
suele resolver espontáneamente en algunas semanas.
Hay dos tipos de presentaciones de epiescleritis, según Kanski (2004:157):
- Epiescleritis simple: la más frecuente, caracterizada por enrojecimiento sectorial y a
veces difuso de la epiesclera.
- Epiescleritis nodular: genera un nódulo localizado, elevado y congestionado, con
abundante enrojecimiento en el sector.
157
Figura 6. Se observa una epiescleritis nodular temporal. Nótese la congestión de vasos en
epiesclera en comparación con los vasos conjuntivales. 3
La inflamación puede evaluarse mediante el uso de lámpara de hendidura,

utilizando una sección óptica ancha, o un paralelepípedo, donde se observará
la epiesclera que se encuentra elevada, pero no así la esclera con reflejo más
profundo.
Figura 7. Se observa un esquema de una sección óptica y como se refleja en la epiesclera y la

esclera con sus respectivas elevaciones
158
Después de recurrentes episodios de escleritis, las fibras más superficiales de
la esclera pueden encontrarse con una organización más pareja, semejante a
las de la córnea, por lo que adquieren un aumento de la transparencia al tejido
y tiñéndose así de una coloración azulada por la translucencia de la úvea.
Cabe destacar que en estos casos no hay adelgazamiento escleral y el cambio
de coloración se debe al fenómeno antes descripto, y no debe confundirse con
el cambio de coloración debido a una disminución del espesor estromal, que si
ocurre en un adelgazamiento escleral.
Escleritis
La escleritis, menos frecuente que la epiescleritis, es una infiltración y

edematización de todo el espesor del tejido escleral. Puede ser desde un
proceso autolimitado y sin secuelas, hasta afectar tejidos adyacentes y
comprometer la visión e integridad del globo ocular.
Figura 8. Se observa una escleritis con su edema escleral y su congestión de los vasos del
plexo profundo
159
La escleritis normalmente se encuentra asociada a una enfermedad sistémica,
siendo las más comunes, según Pérez, Fernández y López (2003:172),
conectivopatías como la artritis reumatoide, y vasculopatías como la
granulomatosis de Wegener.
La inflamación del tejido escleral también puede ocurrir después de una cirugía
ocular. Suele cursar con una inflamación intensa y focal con necrosis cercana
al lugar donde se había realizado la cirugía.
Otra causa de escleritis es por infección microbiológica. Suele estar causada
por la diseminación de una infección a partir de una ulcera corneal, aunque
también puede deberse a un traumatismo perforante en esclera. Kanski
(2004:159) señala que los organismos que la colonizan más frecuentemente
son Pseudomona aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus y el virus del herpes zoster.
Figura 9. Corte histológico de una escleritis necrotizante que involucra también el cuerpo ciliar
y el limbo. Se observa exudados en cámara anterior. 2
Kanski (2004:159) clasifica a las escleritis en:

- Escleritis anteriores, subclasificadas en:
- No necrotizante, pudiendo ser difusa o nodular.
- Necrotizante con o sin inflamación.
- Escleritis posteriores
160
Figura 10. Escleritis nodular no necrotizante, se observa gran congestión de los profundos con
leve tinte azulado
Todas ellas presentan gran congestión, y dolor que irradia a zonas aledañas, a
diferencia de la epiescleritis en dónde si no cursa asintomática, el dolor sólo se
encuentra localizado en el globo ocular. Puede ser unilateral, aunque suele
darse bilateral a destiempo con una frecuente recurrencia de la enfermedad.
Figura 11. Esquema de una sección óptica en una escleritis. Hay elevación de la epiesclera y
de la esclera notorias en ambos reflejos.
161
En el biomicroscopio se observa una elevación tanto de la epiesclera, como de
la esclera misma. Habrá también una gran congestión de vasos sanguíneos de
la epiesclera pero, a diferencia de la escleritis, también presentará congestión
del plexo profundo en estadios iniciales.
Las escleritis necrotizantes presentan placas avasculares en estadios iniciales,
rodeadas por una gran congestión, que luego se tornarán necróticas y de color
azulado. Al resolver la alteración la esclera se observará azulada debido al
adelgazamiento escleral como producto de la pérdida de su estroma debido a
la patología. La aparición de un estafiloma es rara, aunque siempre existe la
posibilidad sobre todo si el cuadro cursó en forma grave.
Figura 12. Esclera adelgazada luego de una escleritis nodular.
La escleritis posterior tiene pocos signos visibles en el examen anterior con el

biomicroscopio, y suele comprometer en alguna medida la visión del paciente.
Los signos externos son el edema y congestión palpebral, proptosis y
apoplejía. Muchas veces cursa con asociación de una escleritis anterior. Los
hallazgos más relevantes en esta patología se encontrarán en el examen de
fondo de ojo, aunque lo más recomendable es la realización de una ecografía.
162
Decoloración escleral
Por diversos motivos que detallaremos en breve, la esclera puede adquirir

ciertas tonalidades, ya sean por un cambio de la estructura escleral o por la
adición de algún tipo de elemento en su estroma.
Decoloración focal
Lo más frecuente es que ocurra un poco antes de la inserción de los músculos

rectos. Entre las causas más significativas se encuentran la translucencia
escleral senil que se manifiesta como áreas verdes azulada ovales. Los
trastornos metabólicos como la alcaptonuria o hemocromatosis también suelen
presentar cambios en el color escleral. Asimismo, un cuerpo extraño metálico
con el tiempo puede teñir de marrón la esclera y la aplicación de minociclina
sistémica presenta una coloración azulada en las inmediaciones del limbo
esclerocorneal.
163
Figura 13. Se observa translucencia senil escleral anterior a la inserción del recto medio. 2
Decoloración difusa
La decoloración difusa se da en toda la extensión escleral, de forma pareja, a

diferencia de la decoloración focal. En casos de ictericia puede darse una
coloración amarillenta. También en casos de adelgazamiento escleral difusos
como los ocurridos en la osteogénesis imperfecta o el síndrome de Turner, la
esclera puede adquirir una coloración.
164
Figura 14. Coloración amarillenta difusa debido a ictericia. 2
Notas
Agradecemos la posibilidad de utilización de las imágenes en este capítulo
brindadas por:
1
Banco de imágenes Cátedra de Contactología- Facultad de Ciencias Exactas
-
UNLP- Argentina
2
© Atlas of Ophthalmology
3
Dr Jorge Kleisinger de Argentina por autorizar la publicación de las imágenes
de su archivo. http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/slides/
Bibliografía
Michael H. Ross, Wojciech Pawlina (2007). Histología 5ta edición. Buenos

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166
CAPÍTULO 8
CONJUNTIVA
Dario Panaroni
Figura 1. Se observa la conjuntiva que recubre tanto el párpado, los fondos de saco y la
esclera. 1
La conjuntiva es un órgano de increíble exposición y funcionalidad en la

estructura ocular. Esta es capaz de soportar abrasiones físicas del ambiente y
resistir a gran cantidad de radiación solar a la que se encuentra expuesta.
También es responsable de producir productos lagrimales que mantienen
húmedo y suave las estructuras bañadas por la lágrima. En este capítulo
describiremos esta estructura ocular así como cualquier alteración, haciendo
hincapié en su observación con el biomicroscopio ocular.
167
Estructura anatómica e histológica
La conjuntiva es una mucosa delgada y transparente que recubre la cara

interna de los párpados así como también la cara expuesta del globo ocular,
exceptuando la superficie corneal.
La mucosa conjuntival es muy variable en las distintas zonas oculares, pero
principalmente está compuesta externamente por un epitelio estratificado
seguida por una lámina propia que descansa sobre el tejido subconjuntival.
Utilizando las variaciones en aspecto y función de las distintas zonas de la
conjuntiva, ésta puede dividirse en 3 regiones: Conjuntiva tarsal, fornix o fondo
de saco y conjuntiva bulbar. En el siguiente apartado las describiremos
brevemente.
Figura 2. Se observan las 3 divisiones de la conjuntiva: palpebral, de fondo de saco y bulbar.
168
La conjuntiva palpebral
Figura 3. Distintos segmentos de la conjuntiva palpebral
La conjuntiva palpebral recubre la cara interna de los párpados

encontrándose en algunos segmentos muy adherida. Pueden subclasificarse
en tres segmentos: la conjuntiva marginal, la conjuntiva tarsal y la conjuntiva
orbitaria.
La zona marginal está compuesta por aquel tejido que limita con el borde
palpebral y que se extiende desde este por unos 2mm de ancho. Su
composición histológica de transición será descripta más adelante. A nivel de
los orificios de las glándulas de meibomio, el epitelio de la piel palpebral se
desqueratiniza disminuyendo también, a medida que nos alejamos, la cantidad
de capas celulares hasta alcanzar la cantidad típica de la conjuntiva palpebral.
Luego de la conjuntiva marginal se encuentra la conjuntiva tarsal, hallándose
también fuertemente adherida al parpado. Este tejido es transparente y rosado,
pudiendo llegar a hasta los 0,35mm.
Alejándonos aún más del borde palpebral, nos encontramos con una porción
móvil de la conjuntiva palpebral llamada conjuntiva orbitaria. Se caracteriza
por no estar adherida tan íntimamente al tarso logrando así tener cierta
169
movilidad. A diferencia de los dos segmentos anteriormente descritos que
tenían una superficie relativamente lisa, la conjuntiva orbitaria se encuentra con
pliegues y surcos que facilitan su movilidad, así como también su expansión y
contracción durante el parpadeo.
La conjuntiva de fondo de saco
Figura 4. Ubicación de la conjuntiva de fondo de saco
La conjuntiva de fondo de saco está compuesta por el tejido conjuntival que se

refleja entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar formando un saco
circular alrededor de la hendidura palpebral, es continuo en toda su extensión
exceptuando a la sección nasal que se haya interrumpida por la carúncula y el
repliegue semilunar.
La distancia desde el limbo esclerocorneal al repliegue conjuntival varía en toda
la circunferencia ocular, siendo mayor en la porción temporal, siguiéndole la
porción superior, luego la porción inferior y finalmente la porción nasal.
Figura 5. A la derecha se observan las distancias del limbo al fondo de saco (Gil del Río y
Baronet, 1981; 109). A la izquierda se muestra una distancia aproximada de los bordes
palpebrales a los fondos de saco.
170
La conjuntiva bulbar
Figura 6. Ubicación de la conjuntiva bulbar
La conjuntiva bulbar recubre la esclerótica anterior desde el repliegue del fondo

de saco hasta el limbo esclerocorneal. Este tejido está compuesto por una
mucosa translúcida que permite observar a través de ella a los vasos que
contiene y a los vasos que discurren en el espacio epiescleral, así como
también se observa el color blanquecino de la esclera.
La lámina propia del tejido conjuntival de este segmento se haya unida
laxamente a la cápsula de Tenon, por lo que logra tener una movilidad con
respecto a esta y a la esclera adyacente. Luego, a medida nos acercamos al
limbo esclerocorneal, la unión se torna más firme logrando un mayor anclaje a
la estructura escleral. Este segmento conjuntival de transición será tratado en
el capítulo 11.
171
Carúncula
La carúncula es un repliegue conjuntival que forma una protuberancia y que se

encuentra en el ángulo nasal interno del lago lagrimal, entre los párpados
superior e inferior.
Según Gil del Río (1981;112) la lámina propia de la mucosa caruncular suele
contener de 10 a 12 folículo pilosos de los que salen pelos rudimentarios y que
además están provistos de glándulas sebáceas. Estos pelos son de difícil
observación a ojo desnudo. También se pueden hallar algunas glándulas
sebáceas no asociadas a folículos pilosos.
Además suelen encontrarse fascículos de fibras musculares estriadas que
parecen provenir de la parte lagrimal del músculo orbicular. También se hayan
glándulas lagrimales accesorias y glándulas sudoríparas muy similares a las
glándulas de Moll del borde palpebral.
Figura 7. Se destacan la conjuntiva y el pliegue semilunar. Nótese el pliegue semilunar

extendido por la posición de mirada.
172
Pliegue semilunar
El pliegue semilunar está compuesto por un pliegue conjuntival adyacente a la

porción externa de la carúncula. Este tiene forma de medialuna con su parte
cóncava hacia afuera, y es considerada un vestigio del tercer párpado
observado en muchas otras especies de mamíferos, reptiles y pájaros.
Está compuesto por dos hojas de tejido mucoso en cuyo intermedio pueden
encontrarse algunas fibras musculares vestigiales. El epitelio es parecido al de
la conjuntiva ocular, pero con un mayor número de capas, pudiéndose
encontrar también algunas células caliciformes.
Estructura histológica
La conjuntiva se compone de una membrana mucosa y como tal puede

subdividirse en capas: más externamente se encuentra el epitelio. Luego, por
debajo de la membrana basal epitelial, se haya la lámina propia que está
compuesta por el tejido conectivo, por el que transcurren vasos sanguíneos,
vasos linfáticos y acinos glandulares. Como ya hemos mencionado, esta
mucosa sufre variaciones en sus diversas regiones. A continuación se
detallaran las principales características de cada porción.
Conjuntiva marginal: Se caracteriza principalmente por ser una transición
entre el epitelio de revestimiento queratinizado que recubre la piel palpebral y el
epitelio de la conjuntiva tarsal. Esta transición ocurre a nivel de las glándulas de
meibomio dónde el epitelio pierde su queratinización dejando solo un epitelio
de revestimiento con menor cantidad de capas celulares ya medida nos
alejamos del borde palpebral irá perdiendo capas celulares hasta no
distinguirse del epitelio de la mucosa tarsal.
Conjuntiva tarsal: su capa epitelial es cúbica estratificada con dos capas bien
diferenciadas sobre la conjuntiva del párpado superior, una superficial con
células cúbicas y una profunda con células aplanadas. El tarso inferior tiene
173
epitelio más grueso donde puede diferenciarse una tercera capa con células
cuneiformes.
Su lámina propia se caracteriza por presentar elevaciones debido a sus
papilas, aunque estas se presentan niveladas por epitelio, haciendo que la
superficie palpebral sea lisa o ligeramente irregular. Estas papilas se
encuentran más desarrolladas al acercarnos al borde palpebral.
Conjuntiva tarsal orbitaria y conjuntiva de fondo de saco: comparten
características similares y pueden describirse como epitelios cilíndricos
estratificados. Este epitelio no es completamente liso y forma invaginaciones
separadas por zonas de mayor altitud formando papilas. Su lámina propia sigue
el contorno del epitelio, formando invaginaciones transversales.
Conjuntiva bulbar: presenta un epitelio cilíndrico estratificado similar al de la
conjuntiva de fondo saco en su vecindad, pero a medida que se acerca a la
región límbica este se va convirtiendo a un epitelio del tipo estratificado
aplanado y sus células superficiales pierden altura. La zona próxima al limbo
tiene el patrón inverso, células aplanadas en la superficie y cilíndricas en su
capa profunda. La lámina propia se mantiene relativamente constante en todo
su recorrido formando una única capa semilisa sin invaginaciones ni relieves.
Conjuntiva limbar: su epitelio forma una transición entre el epitelio de la
conjuntiva bulbar y el epitelio corneal. Es en este segmento que la lámina
propia forma las denominadas criptas de Manz que dan apoyo a las glándulas
de Manz.
Lámina submucosa: Por debajo de la lámina propia se encuentra la lámina
submucosa, presente en todos los sectores de la conjuntiva, a excepción de la
conjuntiva tarsal donde la conjuntiva se haya anclada muy firmemente al tarso,
y en la región limbar donde se adelgaza al aproximarse a la región corneal
hasta desaparecer por completo.
Está capa está compuesta por tejido conectivo laxo muy rico en fibras elásticas
lo que permite que exista movilidad entre la lámina mucosa y el tejido
subyacente. Por esta capa también discurren vasos de mayor calibre que en la
lámina propia de la mucosa conjuntival.
174
Glándulas de la Conjuntiva
Figura 8. Esquema de la distribución de las distintas lágrimas que contiene el tejido conjuntival.
Como veremos en el capítulo 11, la secreción lagrimal es producida por una

glándula lagrimal principal y por una serie de glándulas accesorias, lipídicas y
mucosas distribuidas en diversas estructuras del órgano ocular, una serie de
éstas se encuentra en la conjuntiva como detallaremos a continuación:
Células caliciformes
Las células caliciformes son glándulas unicelulares productoras de mucina. Se

encuentran diseminadas en algunas regiones del epitelio conjuntival. Tienen un
tamaño aproximado de unas 25 micras (Gil del Río y Baronet, 1981:114),
teniendo por lo general forma oval o de cáliz aunque en algunas zonas puede
observarse redondeada. La mayor parte de su citoplasma se encuentra
ocupado por gránulos de mucina que desplazan el núcleo y las organelas
celulares hacia su región basal.
175
Figura 9. A la izquierda se observa un esquema de una célula caliciforme. A la derecha se
destacan 3 células de este tipo con tinción eosina-hematoxilina.
Estás células pueden encontrare tanto de forma asiladas como agrupadas (ver
más abajo) en la mayor parte del epitelio conjuntival. En el epitelio tarsal suelen
ser poco numerosas pero al pasar a la conjuntiva orbitaria su número aumenta
radicalmente siendo particularmente numerosas en la conjuntiva de fondo de
saco, luego su número va disminuyendo conforme nos acercamos a la
conjuntiva limbar donde son muy escasas.
Criptas de Henle
En la porción palpebral de la conjuntiva, a un tercio de párpado alejándonos

desde el borde hacia los fondos de saco, las células caliciformes suelen
agruparse en invaginaciones o acinos rudimentarios creando las criptas o
glándulas de Henle. En estas criptas las células caliciforme actuarán de la
misma forma que lo hacen en su versión individual, excretando mucina, sólo
que de forma no tan dispersa.
176
Glándulas de Wolfring
Estas glándulas están ubicadas sobre el límite superior de la placa tarsal, es

decir, entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva orbitaria. Están compuestas
por acinos muy similares a los que pueden encontrarse en la glándula lagrimal
principal, sólo que de un tamaño menor. Estos acinos se invaginan en el
epitelio y llegan hasta su lámina propia. Actúan como glándulas lagrimales
accesorias secretando parte de la capa acuosa de la lágrima.
Glándulas de Krause
Glándulas acinotubulosas ubicadas en los fondos de saco, también parecidas a

las glándulas lagrimales principales, actúan secretando componente acuoso de
la capa lagrimal. Su tamaño es mayor que las glándulas de Wolfring y hay en
promedio 20 en el fondo de saco superior y 8 en el inferior (IACLE módulo 1,
2000; 36)
Glándulas de Manz
Estas glándulas rodean la zona limbar ocupando las criptas de Manz. Al igual
que las criptas de Henle y las células caliciformes, también son encargadas de
producir la capa mucínica de la película lagrimal.
Vascularización
Como muchos tejidos, la conjuntiva tiene vascularización sanguínea, venosa y

arterial, y vascularización linfática, las mismas serán descriptas a continuación.
177
Vascularización Arterial
La conjuntiva recibe aporte arterial desde las arterias ciliares anteriores y de las
arcadas tarsales internas y externa, siendo estas dos últimas las que aportan la
mayor cantidad de sangre arterial a la conjuntiva.
Figura 10. Esquema de la distribución arterial de los párpados.
Desde el ángulo externo de la órbita la arteria lagrimal da lugar a la arteria

palpebral externa que se divide en la artería lateral superior e inferior, irrigando
el parpado superior e inferior respectivamente.
Desde el ángulo interno, procedente de la arteria oftálmica, surge la arteria
palpebral interna que se divide en arteria medial superior que irrigará el
parpado superior y arteria medial inferior que se dirigirá al parpado inferior.
178
Figura 11. Esquema de un corte sagital del parpado donde se detallan su irrigación arterial.
En el párpado superior, cada arteria se dividirá en dos formando en su

anastomosis, dos arcos vasculares: las ramas superiores formarán el arco
palpebral externo y las ramas inferiores formarán el arco palpebral interno.
El arco palpebral interno discurrirá sobre el borde palpebral emitiendo ramas
perforantes inferiores irrigando el tercio de conjuntiva tarsal más próximo al
borde palpebral. El arco palpebral externo discurre a través del límite superior
del cartílago palpebral emitiendo entre 5 u 8 (Gil del Río y Baronet, 1981; 116)
ramas perforantes superiores descendentes que atraviesan el tendón del
músculo elevador del párpado superior irrigando los restantes 2/3 de la
conjuntiva palpebral. Cabe destacar que tanto las ramas perforantes superiores
como las inferiores se anastomosan formando la fina red que irriga la cara
interna del párpado.
En el párpado inferior, la arteria lateral inferior y la arteria medial inferior que
discurren por su superficie anterior, se anastomosan formando el arco tarsal
inferior del cual salen varias ramas que perforan el parpado para irrigar su
conjuntiva.
179
Figura 12. Se detalla el recorrido de las arterias conjuntivales posteriores y anteriores.
El arco palpebral externo también emite ramas perforantes ascendentes que

penetran cerca del fondo de saco conjuntival conformando las arterias
conjuntivales posteriores que irrigarán tanto como el fondo de saco como la
conjuntiva bulbar.
De las arterias ciliares anteriores que discurren por los tendones de los
músculos rectos emergen las arterias conjuntivales anteriores que discurren
por debajo de la cápsula de Tenon dirigiéndose a la córnea formando la red
vascular límbica, dónde genera brazos recurrentes que se anastomosan con
las arterias ciliares posteriores formando una red vascular. Esta red discurre
por el espacio subconjuntival, a diferencia de sus predecesores.
También, de las divisiones de las arterias conjuntivales anteriores surgen unas
ramas profundas que perforan la esclerótica para formar el gran círculo arterial
del iris.
Es por todo esto que se pueden diferenciar dos redes vasculares, una en el
limbo y otra más externa. La zona de empalizada, más externa al limbo,
contendrá dos mallas vasculares: la producida por las arterias ciliares
anteriores que discurrirá a nivel de la epiesclera, y la malla vascular producida
por las arterias conjuntivales anteriores y posteriores a nivel subconjuntival. La
otra zona, denominada de mallas terminales, tendrá una sola capa epiescleral
180
debido al adelgazamiento de la lámina propia de la conjuntiva. El límite entre
ambas zonas puede imaginarse en uniendo todos aquellos puntos donde
surgen los vasos recurrentes.
Vascularización venosa
El drenaje venoso de la conjuntiva puede dividirse en dos redes: la red venosa

conjuntival compuesta por las venas conjuntivales posteriores que acompañan
a cada arteria y desembocan en la red venosa retrotarsal hacia las venas
oftálmicas superior e inferior. La segunda e la red venosa ciliar en la cual el
drenaje ocurre a través de la epiesclera hacia las venas de los músculos extra
oculares.
Figura 13. Esquema del retorno venoso del tejido conjuntival
Vascularización linfática
El drenaje linfático de la conjuntiva palpebral ocurre a través del sistema

linfático de cada párpado, mientras que el drenaje de la conjuntiva bulbar está
divido en dos partes: la conjuntiva lateral es drenada por detrás del músculo
orbicular a los ganglios preauriculares y parotídeos superficiales. La conjuntiva
medial es drenada a los ganglios supramaxilares.
181
Inervación
La inervación de la conjuntiva proviene del V par (nervio trigémino), en sus

primer y segunda división, inervando la mayor parte de la mucosa. El nervio
maxilar superior solo inerva una pequeña parte medial del fondo de saco
inferior.
Signos de la conjuntiva
La exploración de la conjuntiva es fácilmente realizable a través del

biomicroscopio debido a la propia naturaleza de dicho tejido: gran trasparencia
y una muy expuesta disposición anatómica. Las técnicas utilizadas son muy
diversas y serán explicadas según el signo a evaluar, pero pueden resumirse
en una evaluación con luz difusa, paralepípedos, secciones ópticas, diversos
tipos de tinciones y observaciones con luz filtrada. Comenzaremos explicando
los principales signos y alteraciones de esta mucosa.
La conjuntiva puede presentar diversos signos según la alteración o patología
que se presente, pudiéndose agrupar en: secreciones, reacciones
conjuntivales, membranas y tinciones.
Lo correcto es anotar la alteración y la zona en dónde está presente, para esto
se recomienda utilizar para la conjuntiva tarsal superior una división en 4, con
los sectores nasa, temporal a los extremos y con el sector medial dividido en
superior en inferior (mostrado en la figura de abajo). El parpado inferior se
dividirá en sectores superior e inferior. Cabe señalar que los sectores superior
e inferior en realidad se encuentran en el orden invertido en la posición normal
del párpado por estar invertidos.
182
Figura 14. Zonas de la conjuntiva tarsal superior e inferior. S (superior) I(inferior) N (nasal)
T (Temporal)
La conjuntiva bulbar puede indicarse como la zona superior, inferior, nasal y

temporal.
Figura 15. Zonas de la conjuntiva bulbar: S (superior) I(inferior) N (nasal) T (Temporal)
Secreciones
Cuando existe algún tipo de reacción inflamatoria en la conjuntiva, se forman

secreciones debido a los exudados que extravasan los vasos dilatados
acumulándose sobre la superficie ocular junto con restos epiteliales, mucina,
lágrimas y otras sustancias. La secreciones oculares pueden clasificarse en:
acuosas, mucoides, purulenta y mucopurulenta.
Secreciones acuosas
Su principal componente es el exudado acuoso producto de la dilatación

sanguínea aunque también contiene una cantidad variable de lágrima refleja.
Se observa transparente y sin color con técnica difusa.
183
Figura 16. Se observa la secreción acuosa producto de una infección por adenovirus. 3
Secreción mucoide
La principal característica de este tipo de secreción es la presencia de

acúmulos de mucina que forman fibras de moco de aspecto elástico que suelen
acumularse en el fondo de saco o en la carúncula. Se observan como una
mucosidad blanquecina.
Secreción purulenta
Este tipo de secreción se compone de los exudados vasculares productos de

una inflamación, sumados a células linfocitarias degeneradas y trasudado
inflamatorio, que le confieren una coloración amarillo-verdosa a este exudado.
184
Figura 17. Secreción purulenta debido a una infección gonocócica. 2
Secreción muco-purulenta
Es una asociación entre la secreción mucoide y la secreción purulenta. Tiene

un aspecto elástico y pegajoso pero con el color verde amarillo de la secreción
purulenta.
Reacciones conjuntivales
El tejido conjuntival puede producir diversos signos clínicos al reaccionar contra

agentes nocivos o autoinmunes. En este apartado detallaremos la inyección
conjuntival, la hemorragia subconjuntival, el edema, la cicatrices y las
reacciones foliculares y papilares.
Inyección conjuntival
La inyección conjuntival refiere a la congestión de los vasos sanguíneos

conjuntivales, por medio de su dilatación, y al consecuente aumento de la
cantidad de sangre contenida en este tejido. También suele referirse a este tipo
185
de reacción, como hiperemia, aunque el significado de esta palabra sea un
poco diferente al de inyección, ya que se considera hiperemia al aumento de la
cantidad sangre en el tejido conjuntival y no al mecanismo que la hace
aumentar.
La conjuntiva, como hemos visto, tiene un importante plexo arteriolar. Las
paredes de las arteriolas contienen muy poco tejido conjuntivo elástico, pero
con una gruesa capa de células de músculo liso. Esta capa muscular es
sensible a ciertos estímulos y es capaz de, mediante su relajación, variar
enormemente el diámetro arteriolar, aumentando así la cantidad de sangre
presente a la vez que el tejido se observa más enrojecido.
Figura 18. Inyección conjuntival producida por una lente de contacto blanda con adaptación
floja. 1
La vasodilatación puede estar desencadenada por varios estímulos o

mecanismos. El más simple de ellos consiste en una obstrucción vascular que
provoca la dilatación del vaso sanguíneo “aguas arriba”. El diámetro de las
arteriolas también puede ser modificado por la liberación de noradrenalina de
las terminales nerviosas simpáticas que inervan estos vasos.
Entre las principales causas etiológicas externas de la inyección conjuntival se
encuentra el estímulo mecánico como el del roce de una lente de contacto o el
frote con algún objeto extraño; los estímulos químicos, ya sean por acidificación
de la lágrima o por un cambio de osmolaridad. Un proceso inflamatorio también
aumentará el diámetro arteriolar, debido al proceso en sí (calor, tumefacción,
enrojecimiento y dolor).
Asimismo, un cambio en el metabolismo esclero-corneal, puede alterar el
patrón sanguíneo normal de la conjuntiva (en algunas de sus partes) debido a
186
una disminución del oxígeno tisular, hipercadmia, disminución de ph por
acumulación de ácido láctico, aumento de la osmolaridad por incremento de la
concentración de metabolitos o un aumento de potasio debido al mal
funcionamiento de la bomba sodio potasio que lo elimina. (Efron, 2005:71) Las
reacciones alérgicas también desencadenarán, por su proceso inflamatorio, un
aumento de la inyección conjuntival.
Los hallazgos encontrados sobre la hiperemia conjuntival deben anotarse
utilizando la escala de Nathan Efron o la escala CCLRU, siempre aclarando la
zona de la alteración. Ambas escalas se encuentran en el apéndice de este
libro.
Hemorragia subconjuntival
Las hemorragias subconjuntivales se producen al romperse las paredes de los

pequeños vasos conjuntivales, produciendo un escape de sangre al espacio
subconjuntival. Tienen aspecto rojo intenso y generalmente presentando
bordes bien delimitados. La etiología de esta anormalidad puede ser muy
variada, como ser un trauma o un aumento de la presión arterial, hasta
infecciones virales o bacterianas (Kanski, 2004; 69).
Este tipo de hemorragias suelen ser benignas y autolimitadas por lo que no
suelen requerir tratamiento.
187
Figura 19. Arriba hemorragia subconjuntival difusa. 1Abajo, hemorragia subcojuntival
sectorizada. 3
Edema conjuntival
También conocido como quemosis conjuntival, se produce cuando la mucosa

se encuentra muy inflamada y hay exudación de líquido, proteínas y células
desde los vasos sanguíneos haciendo que la conjuntiva aumente en espe sor.
188
Es tal así, que pueden formarse pliegues y bolsas, pudiendo protruir a través
de párpados cerrados.
La elevación de la conjuntiva edematizada puede observarse a simple vista en

los casos más graves pero en los casos más leves se puede valer de un
paralelepípedo para observar la elevación epitelial.
Es clave diferenciar un edema conjuntival de una epiescleritis o escleritis. Si
bien, conjunto con una alteración de esclera ocurre edema conjuntival, cuando
éste se presenta solo, la alteración ocurre a nivel superficial y no afecta a los
vasos profundos de la epiesclera/esclera, dando un aspecto de saco
translúcido, además suele ser menos hiperémico que las otras dos.
Figura 20. Quemosis conjuntival luego de la instilación de cloranfenicol tópico al 0.5% durante
una conjuntivitis viral. 2
Cicatrización
Ante la existencia de un daño extenso sobre la conjuntiva esta se degenerará

produciendo una desorganización de su estructura, depositándose grandes
cantidades de colágeno y fibrosándose. En la conjuntiva tarsal se observarán
zonas más claras en aquellos lugares donde haya tejido cicatrizal.
189
Figura 21. Líneas de Arlt, cicatrización: conjuntival debida a una infección por tracoma.3
Otra manifestación cicatrizal es el simbléfaron que se produce al unirse la

conjuntiva palpebral a la conjuntiva bulbar mediante una membrana. Este tipo
de afección se produce cuando ocurre una desorganización de la membrana
basal de la mucosa que suele ocurrir, por ejemplo, en quemaduras químicas
oculares, traumas o enfermedades particulares como el penfigoide cicatrizal.
Figura 22. Simbléfaron producto de una quemadura grave con lejía. 2
190
Reacción folicular
Figura 23. Corte histológico de folículos en la lámina propia conjuntival. 2
Los folículos son acúmulos o hiperplasia de tejido linfoide en el estroma

conjuntival que suelen estar rodeados por vasos sanguíneos. Se ubican en las
conjuntivas palpebrales y de los fondos de saco. Con el biomicroscopio pueden
observarse como pequeños bultos blanquecinos semejantes a granos de arroz,
con vasos sanguíneos superficiales rodeando su base, pero con la ausencia de
ellos en su parte central. Suelen estar causados por infecciones virales,
toxicidad a medicamentos tópicos o infección por Chlamydia tracomatis.
Figura 24. Reacción folicular: obsérvese los vasos que los vasos superficiales rodean al
folículo sin ocupar su parte central, además se encuentran más concentrados en su base. 2
191
En niños, los folículos no aparecen hasta los 6 meses de edad pero luego es
común observar una foliculosis crónica asintomática debido al normal
desarrollo del sistema inmune del infante.
Reacción papilar
Figura 25. Diferencias fundamentales entre papilas y folículos.
La reacción papilar ocurre como una organización celu<lar inespecífica ante

una agresión. Suelen ubicarse en las conjuntivas palpebrales, sobre todo en la
conjuntiva palpebral superior, aunque también se pueden presentar en la zona
limbar como ocurre en algunas conjuntivitis vernales (Vaughan Asbury Riordan-
Eva, 1995:113). Se compone como un engrosamiento del epitelio conjuntival,
con un vaso sanguíneo en penacho en su centro, formando una elevación que
se encuentra rodeada por infiltración celular inflamatoria difusa. Cada papila se
encuentra rodeada por una zona dónde la conjuntiva se fija al tarso subyacente
mediante fibrillas finas (Vaughan Asbury Riordan-Eva, 1995:113) formando una
pequeña depresión epitelial. Los vasos sanguíneos papilares se extienden
hasta la superficie donde se ramifican y forman una especie de penacho.
Cuando las papilas son de pequeño tamaño la conjuntiva toma un aspecto liso
aterciopelado debido a la visualización de los vasos ramificados en cada papila.
192
Figura 26. Se observan los vasos en penacho que le dan el aspecto aterciopelado a la
conjuntiva con papilas.
Las papilas limbares se observan como masas gelatinosas que suelen estar
ubicadas en las zonas del limbo que se encuentran expuestas.
Figura 27. Conjuntivitis papilar gigante en una queratoconjuntivitis vernal.2
Cuando la injuria que provoca las papilas persiste en el tiempo, las criptas
divisorias se rompen provocando que las papilas confluyan fusionándose y
aumentando en tamaño. Si la causante de la reacción no desaparece, la
superficie conjuntival en los vértices puede cicatrizar dando una coloración más
blanquecina al centro papilar ocultando así los vasos centrales. Además de
esto, se formarán criptas de mayor profundidad entre las papilas que se
poblarán con células caliciformes produciendo una secreción de moco en forma
hebras.
193
Según Kanski (2004; 65) la reacción papilar puede ser causada por blefaritis
crónica, conjuntivitis alérgica y bacteriana, uso de lentes de contacto,
quertatoconjuntivitis límbica superior y síndrome de los párpados laxos.
Las papilas pueden evaluarse con iluminación difusa y en estadios iniciales
puede observándose su vascularización característica para identificarlas.
También se puede valerse del reflejo de luz para evaluar la elevación o
utilizarse fluoresceína que bañará las criptas rodeando así a las papilas,
definiendo su forma.
Figura 28. Papilas vistas con luz difusa (izquierda) y con fluoresceína y filtro amarillo
(derecha).4
Membranas verdaderas y pseudomembranas
A causa de la coagulación de exudados fibrinosos con células necróticas

pueden formarse tanto membranas verdaderas como pseudomembranas.
Figura 29. Se observan pseudomembranas a la izquierda debido a una conjuntivitis leñosa, a

la derecha debido a una conjuntivitis bacteriana.2
194
Las pseudomembranas se encuentran pobremente adheridas al epitelio
pudiéndose extraerse fácilmente sin producir ningún tipo de daño. Su aparición
está relacionada con infecciones por adenovirus, infecciones gonocócicas,
conjuntivitis leñosa (Kanski, 2004; 65).
Figura 30. Esquemas de la remoción de una membrana (izquierda) y una pseudomembrana

(derecha).
Las membranas verdaderas se encuentran más íntimamente adheridas al

epitelio conjuntival debido a que el exudado ha atravesado las capas
epiteliales. Al intentar remover la membrana esta desgarrará el epitelio con la
consecuente producción de un sangrado. Suelen producirse ante la infección
de Streptococcus pyogenes y por difteria (Kanski, 2004; 65).
Tinciones
Mediante el uso de diverso tipos de colorantes vitales se pueden exponer

lesiones en el tejido conjuntival. Si bien existen muchísimos colorantes vitales
utilizados para evaluar el epitelio conjuntival, como ser el azul de metileno, rojo
congo, rojo neutro, etc., hay unos pocos que son utilizados en la práctica
contactológica u optométrica cotidiana, describiremos estos a continuación.
195
Colorantes utilizados
Fluoresceína sódica: También llamada fluoresceína por su molécula

disociada, es un colorante capaz de disolverse en lágrima y colorearla, por lo
que se acumulará en pliegues y crestas conjuntivales revelando en detalle el
relieve epitelial. También es capaz de penetrar en los espacios interepiteliales,
pudiéndose utilizar para detectar zonas donde ha ocurrido algún tipo de
abrasión o daño.
Figura 31. Se observan teñidos conjuntivales por roce con lentes de contacto RPG, a la
izquierda 1 sin filtro amarillo, a la derecha 4 utilizándolo. Nótese el aumento de contraste.
Para visualizar la fluoresceína se utiliza el filtro azul cobalto del sistema de

iluminación del biomicroscopio ya que éste filtrará las longitudes de onda
capaces de lograr fluorescencia en el colorante. De esta forma la fluoresceína
se observará de coloración verde brillante, aunque en el caso de observarse la
conjuntiva, la esclerótica dispersará la luz incidente, disminuyendo el contraste.
Por esto es que para observaciones en conjuntiva es de gran importancia
anteponer a la lente objetivo, en el brazo de observación, un filtro amarillo,
aumentando así en gran medida el contraste y visualizándose la fluoresceína
muy claramente.
Fluorexón: También llamada fluoresceína de alto peso molecular, actúa de
igual forma que la fluoresceína sódica tradicional sólo que con un contraste
levemente inferior. La ventaja que tiene al uso es que es incapaz de penetrar y
teñir las lentes de contacto de hidrogel, por lo que puede examinarse al
paciente aunque esté portando una lente de este tipo.
196
Rosa de bengala: El rosa de bengala es capaz de teñir tanto las células
epiteliales degeneradas como el moco excretado aunque también tiñe aquellas
zonas donde las células epiteliales no están recubiertas por moco (Efron, 2005;
62). Esta coloración tiene un buen contraste aunque puede realzarse aún más
con la utilización del filtro aneritas, o libre de verde, del brazo de observación.
Los pacientes suelen sentir una leve irritación al utilizar este colorante.
Verde lisamina: De igual efecto que el rosa de bengala, tiñe tanto moco como
células epiteliales degeneradas, pero con una mayor tolerancia por parte de los
pacientes.
Figura 32. Se observan teñidos conjuntivales con rosa de bengala. 4
Instilación del colorante
Algunos colorantes, como la fluoresceína, pueden administrarse en forma de

colirio, pero de esta forma se corre riesgo de que se contaminen rápidamente,
por encontrarse en fase acuosa (el caso más tangible es el de la fluoresceína
líquida en la que la Pseudomona aeruginosa puede crecer fácilmente). Es por
esto que es más común la utilización de tiras de papel estéril impregnadas con
el colorante en uno de sus extremos. Estas tiras de papel son descartadas
luego del uso, de esta forma se evita cualquier posibilidad de contaminación.
La aplicación de la forma líquida del colorante suele ser simple, sólo hay que
instilar en el fondo de saco inferior una cantidad recomendada para la
concentración usada.
197
Cuando se utilizan tiras de papel primero se debe humedecer la punta que
contiene el colorante con solución salina estéril sin conservantes, siempre
teniendo cuidado de no tocar el pico del envase de la solución salina con el
papel, para así evitar cualquier posible contaminación. Una vez que la tira esté
humedecida se deberá tocar con ésta a la conjuntiva, teniendo especial
cuidado de no apoyarla en el tejido corneal. Aunque si bien puede instilarse en
cualquier sector conjuntival, lo más correcto sería no instilar sobre una zona
que luego será analizada con la tinción, ya que en la zona de apoyo suelen
crearse zonas de “falsa tinción” donde el tejido conjuntival se tiñe por la gran
concentración del colorante de la tira de papel. Lo recomendable es que la
tinción sea aplicada en una zona de poco interés, como por ejemplo, la
conjuntiva palpebral inferior.
Observación
La observación dependerá del tipo de colorante utilizado, pero es habitual el

uso de una iluminación difusa para esta tarea. Como hemos visto, el rosa de
bengala puede ser observado utilizando luz blanca o utilizar un filtro verde para
aumentar el contraste. En el caso de utilizar fluoresceína, utilizaremos el filtro
azul cobalto y filtro amarillo para realzar el contraste, también lo más
recomendable es no utilizar el filtro difusor de la lámpara para obtener una
mayor concentración luminosa.
La conjuntiva normal, al instilarse fluoresceína, se observa con patrones de
líneas teñidos, concéntricos cerca del limbo y siguiendo al borde palpebral en la
periferia. Estos patrones se deben a la acumulación del colorante en los
pliegues que presenta la conjuntiva en su estado normal. Cuando ocurre
alguna injuria o alguna alteración, la fluoresceína es capaz de penetrar tanto en
los huecos o en las células dañadas revelando así la zona afectada.
198
Patología
Diversos tipos de patologías pueden afectar a la conjuntiva, en este apartado

detallaremos las más significativas enfocándonos en su observación con el
biomicroscopio ocular. Para mayor didáctica decidimos clasificarlas en:
conjuntivitis, enfermedades mucocutáneas ampollosas, otras inflamaciones,
degeneraciones, lesiones pigmentadas y otros tumores.
Conjuntivitis
Este conjunto de patologías es caracterizado por la inflamación de la conjuntiva

ocular (conjuntivitis). Puede deberse tanto a infecciones bacterianas o virales, o
pueden tener un componente alérgico. A continuación describiremos los
principales grupos así como su identificación, de ser posible, mediante el uso
de lámpara de hendidura.
Conjuntivitis bacterianas
Este tipo de conjuntivitis es producida por la infección de un organismo

bacteriano y las características de la conjuntivitis dependerán de la bacteria
que produzca dicha infección.
La conjuntivitis bacteriana simple es la más leve de estas y es producida
más comúnmente por Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (Kanski, 2004: 66).
Suelen presentar inyección conjuntival que es mayor en los fondos de saco y
que reduce hacía el limbo siempre y cuando no haya afectación corneal
(queratitis).
El paciente suele reportar que al levantarse encuentra los párpados pegados,
esto es debido a los exudados purulentos producidos por este tipo de
conjuntivitis y a su acumulación durante la noche.
199
La secreción, al principio de la patología, es acuosa pero luego de unos días se
tornará purulenta o mucopurulenta pudiéndose producir bandas de fibrosas en
los fondos de saco. Debido al tipo de secreción, los párpados suelen presentar
costras en la zona de pestañas y además estos también pueden tener un ligero
edema. La conjuntiva palpebral suele mostrarse con cambios papilares leves.
Figura 33. Conjuntivitis bacteriana simple cursando con una intensa congestión de la
conjuntiva tarsal y bulbar. 2
Como un caso más grave que la conjuntivitis bacteriana simple, puede

presentarse una conjuntivitis gonocócica por infección de Neisseria
gonorrhoeae. Como es sabido, la gonorrea es una enfermedad venérea que
infecta el tracto genitourinario, pero puede existir contagio ocular por contacto
con exudados genitales produciéndose una conjuntivitis gonocócica, o bien
puede existir contagio madre-hijo al nacimiento por contagio a través del canal
de parto produciendo una conjuntivitis gonocócica neonatal.
200
Figura 34. Conjuntivitis gonocócica hiperaguda. 2
Estas conjuntivitis están caracterizadas por una secreción purulenta profusa

pudiendo formar pseudomembranas. También cursan con una hiperemia
intensa que suele estar acompañada por quemosis. Este tipo de conjuntivitis
puede progresar a una queratitis si no es tratada correctamente, ya que el
agente causante puede invadir la córnea sana y en los casos más graves
producir una perforación con endoftalmitis.
Otro grupo importante de conjuntivitis bacterianas es aquellas producidas por
clamidia (Chlamydia trachomatis) pudiéndose producir dos entidades
diferenciadas: el tracoma y las conjuntivitis de inclusión, aunque muy raramente
puede aislarse una tercera entidad por linfogranuloma venéreo (serotipos L1,
L2 y L3) (Vaughan, Asbury y Riordan-Eva, 1995:120).
Comencemos con las conjuntivitis de inclusión, éstas son producidas por los
serotipos D a K (Kanski, 2004:70), aunque Vaughan, Asbury y Riordan-Eva
(1995:120) señalan que en ocasiones también puede aislarse el serotipo B. La
transmisión es por contacto con fluidos genitales contaminados derivados una
infección por clamidia, y es por esto que, al igual que ocurre con una infección
por gonorrea, también puede ocurrir una conjuntivitis por inclusión neonatal al
nacimiento.
201
Este tipo de conjuntivitis es más subclínica que las otras conjuntivitis
bacterianas, pero pueden cronificarse si no son tratadas. Producirán
secreciones mucopurulentas de forma escasa y, a diferencia de otras
infecciones bacterianas, generarán una reacción folicular de gran tamaño, muy
visibles en la conjuntiva del fondo de saco inferior. También aparecerán
infiltrados corneales y si la enfermedad es de largo curso, las lesiones
foliculares se verán cicatrizadas y los infiltrados producirán una pannus corneal,
sobretodo en la zona superior.
El tracoma, otra variante de la infección por Chlamydia trachomatis. Es
causada por los serotipos A, B, Ba y C (Kanski, 2004:72). Afecta principalmente
a poblaciones más carenciadas o con malas condiciones higiénicas. Se
presenta como una conjuntivitis papilar folicular mixta con una inflamación
conjuntival crónica y formación cicatrizal que varían en tamaño según el tiempo
de curso de la enfermedad. El signo más particular es la presencia de folículos
límbicos que luego dan lugar a una zona cicatrizal llamadas depresiones de
Herbert (Kanski, 2004:72). Es común la producción de una queratitis durante su
etapa inflamatoria con una consecuente formación de pannus corneal. La
cronicidad de esta enfermedad puede provocar deformaciones palpebrales
secundarias a la cicatrización conjuntival como ser entropión y triquiasis lo que
agravará aún más el cuadro. Este tipo de conjuntivitis, según la OMS, es la
principal causa de ceguera evitable en el mundo.
Conjuntivitis viral
Hay una amplia variedad de virus que desencadenan este tipo de afección, que
pueden ir desde una conjuntivitis leve con rápida resolución hasta una grave
con posible afectación visual. En este apartado nos ocuparemos de las dos
afecciones más comunes, la fiebre faringoconjuntival (FFC) y la
queratoconjuntivitis epidémica (QCE). Otros ejemplos de afecciones de este
tipo podrían ser la conjuntivitis por herpes simple, conjuntivitis hemorrágica
aguda y las conjuntivitis crónicas debido a molusco contagioso y herpes zoster.
202
Figura 35. Se observan folículos en una conjuntivitis por adenovirus. 3
La fiebre faringoconjuntival es producida por adenovirus con serotipo 3, 4, 5 y

7 (Kanski, 2004:68). Produce fiebre en el afectado, faringitis y conjuntivitis
folicular que puede afectar a un solo ojo en un principio, aunque lo normal es la
afectación bilateral. Se caracteriza por una congestión conjuntival, con lagrimeo
(secreción acuosa) y picazón. También, al comprometer la faringe, este tipo de
conjuntivitis puede contagiarse por vía aérea. Muy raramente progresa a una
queratoconjuntivitis y cuando lo hace es de forma leve.
La queratoconjuntivitis epidémica es producida por adenovirus con serotipos 8
y 19 (Kanski, 2004:68). A diferencia de la FFC, ésta siempre afecta a ambos
ojos, aunque puede empezar con uno de ellos al comienzo siendo éste por lo
general el más afectado por la enfermedad. Su duración suele ser más extensa
que la FFC y suele cursar con queratitis en la mayor parte de los casos. El
contagio es a través del contacto con manos o fómites contaminados con
secreciones oculares.
La conjuntivitis, en ambas variedades, presenta folículos de gran tamaño en la
conjuntiva palpebral, predominando sobre el saco conjuntival inferior. Cursa
con congestión conjuntival, lagrimeo con secreción acuosa. En los casos
203
graves pueden presentarse quemosis y pseudomembranas. Resuelven
espontáneamente luego de dos semanas.
La queratitis, cuando se produce, comienza en un estadio puntiforme con
fotofobia y sensación de cuerpo extraño, observándose mediante tinción con
fluoresceína (ver capítulo 9). También pueden generarse opacidades
subepiteliales por debajo del puntillado y, más tarde, también pueden formarse
infiltrados estromales de larga resolución.
Conjuntivitis alérgicas
Las conjuntivitis alérgicas son una serie de trastornos producidos por una
respuesta desmedida ante la presencia de diversos antígenos. Pueden
subclasificarse en aquellas con respuesta de hipersensibilidad humoral
inmediata, como la rinoconjuntivitis alérgica o la queratoconjuntivitis vernal, y
las de respuesta de hipersensibilidad humoral retardada, como ser la
conjuntivitis flictenular.
Conjuntivitis por hipersensibilidad humoral inmediata
La hipersensibilidad inmediata es la reacción desmedida mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) ante la presencia de un alergénico (sustancia que
produce la alergia), con la consecuente desgranulación de mastocitaria que
producen la afección. Dentro de este grupo hay dos grandes tipos de
conjuntivitis, las rinoconjuntivitis alérgicas y las queratoconjuntivitis vernales.
Rinoconjuntivitis alérgica: Este tipo de afección, en la gran mayoría de los
casos, se presenta con congestión nasal y generalmente es bilateral. Se
produce por acción de antígenos aéreos pudiendo desarrollarse en dos
variantes:
Rinoconjuntivitis alérgica estacional: Los alérgenos suelen estar presentes
durante una fase del año, lo más común es que sean pólenes por lo que se
presenta más comúnmente durante el verano. Este es el tipo más común de
reacciones alérgicas conjuntivales.
204
Rinoconjuntivitis perenne: Los alérgenos provienen del hogar, tales como el
polvo, ácaros y hongos, por lo que los síntomas están presentes durante todo
el año, aunque pueden exacerbarse en alguna época, usualmente en el otoño.
Los signos pueden ser más leves que la estacional.
Ambas conjuntivitis cursan con ojos llorosos y congestionados, picazón y
lagrimeo, a menudo acompañados por síntomas nasales como estornudos y
secreción nasal acuosa. La conjuntiva se presenta edematizada por lo que se
puede observar con un tono rosado-lechoso característico. Además, pueden
observarse pequeñas papilas en la superficie tarsal superior.
Queratoconjuntivitis vernal (o primaveral): Afecta principalmente a infantes,
predominantemente a varones, o adultos jóvenes, en climas secos y cálidos
(Kanski, 2004:74). Los pacientes suelen comenzar a cursar la enfermedad
después de los 5 años y suelen resolverse luego de los 25 años. El alergénico
no se suele identificar, pero estos pacientes suelen mostrar otras
manifestaciones alérgicas o atópicas. La incidencia de esta enfermedad en
climas templados y fríos es mucho menor que en los climas cálidos, y su
manifestación suele ser mayor en el verano, primavera y otoño disminuyendo el
invierno.
El paciente con esta afectación reporta picazón intensa con lagrimeo,
sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Suele haber ptosis y una secreción
mucoide en fibras. La enfermedad puede afectar tanto al limbo corneal como a
la córnea y párpados, o también en forma mixta.
Figura 36. Hipertrofia papilar del tarso superior, a la izquierda con mayor gravedad. 2
La queratoconjuntivitis vernal palpebral en un principio cursa con una leve

hipertrofia papilar más destacada en el tarso superior. Con el transcurso de la
205
enfermedad, las papilas se agrandan y se tornan aplanadas, dando el típico
aspecto de “papilas en empedrado”. Luego de desarrollar papilas gigantes la
inflamación de los párpados produce una ptosis mecánica y el roce de las
papilas agrava más la sintomatología.
Figura 37. Manchas de Trantas. 2
Su forma límbica es muy particular por producir placas papilares en la zona

limbar que se observan como pequeños bultos gelatinosos y blanquecinos
denominados manchas de Trantas, al resolverse puede generarse un
pseudogerontoxón, es decir, un arco blanquecino que discurre paralelo al
limbo, pero que a diferencia del gerontoxón no abarca la totalidad de la
circunferencia, si no que forma una especie de arco que suele ocupar el sector
superior. Esta manifestación de la queratoconjuntivitis vernal es predominante
en las personas con ascendencia africana (Vaughan, Asbury y Riordan-Eva,
1995:126).
Aparte de sus variantes, la queratoconjuntivitis vernal suele cursar con afección
corneal: en un principio suele encontrarse erosiones epiteliales en la zona
superior corneal, pero a medida que las papilas tarsales crecen, mediante
tracción mecánica, puede generarse una ulceración en escudo que puede
complicarse con una infección bacteriana. Sobre la superficie de esta ulcera
puede depositarse moco formando placas que complican la reepitelización y
produciendo una tendencia a la cicatrización subepitelial.
206
Figura 38. Ulceración en escudo. 2
Un último tipo de conjuntivitis mediada por respuesta humoral inmediata es la

queratoconjuntivitis atópica que afecta principalmente a pacientes con
dermatitis atópica. El trastorno es muy similar al de una conjuntivitis vernal,
aunque mucho más persistente, a tal punto que puede desarrollar simbléfaron
durante un largo curso de la patología. Una diferencia importante con la
queratoconjuntivitis vernal es que las papilas son predominantes en el tarso
inferior.
Conjuntivitis por hipersensibilidad humoral retardada
Este tipo de reacción no es mediada por anticuerpos, sino por células

inmunitarias. El reconocimiento del antígeno se realiza a través de los linfocitos
T presentados por macrófagos generando una respuesta de hipersensibilidad
que se presenta tiempo después de recibir el antígeno.
El tipo más característico es la conjuntivitis flictenular, en la que se produce una
formación nodular perlada o blanco amarillenta, dura, y suele tener una
formación triangular apuntando el vértice hacia la córnea. Estos nódulos son
producto de una infiltración epitelial del tejido conjuntival y están compuestos
principalmente por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos (T. John, 2012;
87).
207
Figura 39. Se observa el nódulo flictenular con abundante congestión conjuntival. 3
Suelen presentarse mayoritariamente en niños y adultos jóvenes como una

reacción de hipersensibilidad retardada secundaria a una infección debido a
Staphylococcus aureus que puede estar infectando el párpado produciendo
una blefaritis, o debido a agentes infecciosos como Mycobacterium
tuberculosis, Candida albicans u otros organismos que han afectado otras
partes del cuerpo.
Las flicténulas conjuntivales suelen ubicarse próximas al limbo o en el limbo
mismo, mayoritariamente en área inferior, resuelven sin dejar secuelas. Las
flicténulas corneales suelen iniciar en el limbo pero luego migra hacia el centro
de la córnea formando una úlcera superficial rodeada de infiltrados, al resolver
deja una cicatriz. Este tipo de lesiones puede ser unilateral, aunque es más
común que se presente en ambos ojos.
Conjuntivitis papilar gigante
El mecanismo que produce la conjuntivitis papilar gigante todavía no está del

todo claro, por lo que la ubicaremos en un diferente apartado. Según (Efron,
2005:80) lo más probable es que sea una respuesta humoral mixta (retardada e
inmediata). Este tipo de conjuntivitis se caracteriza por una hipertrofia papilar
208
similar a la de la queratoconjuntivitis vernal. Se produce por el porte de prótesis
oculares o lentes de contacto, con mayor incidencia en las lentes de contacto
de hidrogel.
En un comienzo las papilas aparecen pequeñas y suele llamársela rugosidad
palpebral o hipertrofia palpebral con un enrojecimiento de la conjuntiva tarsal, el
cual se hace visible al comparar las conjuntivas tarsales superior e inferior,
tomando como referencia basal a esta última (recordemos que el párpado
inferior tiene muy poco contacto con la lente de contacto, por lo que no suele
estar afectado).
Luego la enfermedad progresa a un aumento del tamaño papilar, dónde las
papilas se irán fusionando y agrandando. En estadios avanzados, las papilas
gigantes pueden presentar infiltrados y hasta pueden cicatrizarse ocultando así
los penachos vasculares, adquiriendo una tonalidad blanco cremosa.
Al igual que en la conjuntivitis vernal, la córnea también puede verse afectada,
aunque en menor medida. Lo usual es que se produzca una queratitis
punteada superficial en la córnea superior conjuntamente con un
enrojecimiento conjuntival secundario.
La etiología de esta entidad puede deberse a múltiples factores, Efron
(2005:79) señala que podría tratarse de uno o más de los siguientes:
traumatismo mecánico producto de superficies irregulares, como la producida
por una lente de contacto con depósitos. Debido a una respuesta de
hipersensibilidad tanto inmediata como retardada, producto de antígenos de la
lente de contacto misma, de proteínas desnaturalizadas sobre la lente, de los
sistemas de limpieza o de microorganismos y sus endotoxinas. También
parece tener importancia una cierta susceptibilidad del individuo, como por
ejemplo pacientes atópicos. Por último, señala que una disfunción de las
glándulas de Meibomio puede ser un factor desencadenante de este tipo de
conjuntivitis, y que la resolución del problema glandular ayuda en gran medida
a la remisión de la patología.
209
Queratoconjuntivitis límbica superior
Este trastorno produce una conjuntivitis crónica que afecta a la conjuntiva

bulbar y tarsal, limbo y córnea superior. Si bien la etiología de la enfermedad
todavía no se conoce, Mendoza-Adam, Alejandro Rodríguez-García
(2013;87(2):93-99) indican que hasta el 30% de estos pacientes con este tipo
de patología presentan algún tipo de disfunción tiroidea y que también podría
estar asociado a una queratoconjuntivitis sicca por síndrome de Sjögren.
Aclaran, también, que tiene una predominancia en mujeres y la edad promedio
de los afectados ronda en los 50 años.
Los síntomas presentados por el paciente suelen ser los típicos de una
conjuntivitis alérgica, es decir, quemazón, picazón y secreción mucoide,
aunque también reportará fotofobia o disminución de la visión.
En el tarso superior encontraremos una reacción micropapilar dando un
aspecto aterciopelado. La conjuntiva bulbar superior se encontrará hiperémica,
sobretodo en la zona próxima al limbo superior. También es posible hallar una
hipertrofia papilar límbica superior y una queratinización del epitelio conjuntival
en esta misma zona. Al utilizar un colorante, la córnea se suele teñir con un
puntillado más destacado en la zona superior.
Enfermedades mucocutáneas ampollosas
Entre estas se encuentran el penfigoide cicatrizal y el síndrome de Stevens-

Johnson, ambas son enfermedades que afectan a otros tejidos además del
ocular. El penfigoide cicatrizal es una enfermedad autoinmune que afecta a
piel y mucosas del enfermo, entre ellas la conjuntiva ocular, aunque en raras
ocasiones puede afectar sólo al ojo dando un penfigoide cicatrizal ocular puro.
La enfermedad se produce al unirse anticuerpos a la membrana basal del
epitelio mucoso y produciendo lesiones ampollosas. Se manifiesta en ambos
ojos, aunque puede comenzar en uno al principio.
210
Figura 40. Simbléfaron producido por penfigoide cicatrizal. 2
Comienza como una conjuntivitis papilar con enrojecimiento, luego se forman

bullas subepiteliales en la conjuntiva que al romperse dan ulceraciones dando
lugar a formación de pseudomembranas y el simbléfaron característico de esta
entidad. Conforme la patología va progresando, los fondos de saco se acortan,
los pliegues conjuntivales y la carúncula se alisan. La enfermedad podría
derivar en la queratinización corneal junto con la obliteración de los fondos de
saco.
Figura 41. A la izquierda se observa estadios finales de la enfermedad con un epitelio corneal
en proceso de queratinización. A la derecha se observa una obliteración del fondo de saco
inferior. 2
El síndrome de Stevens-Johnson es otra de las enfermedades

mucocutáneas ampollosas. La etiología exacta de esta enfermedad todavía no
se comprende del todo, pero se supone que es una reacción inmunológica
anormal a infecciones o medicamentos. En el ojo se presenta con una
conjuntivitis papilar asociada a costras en la piel palpebral. Debido a la
vasculitis producida por la patogenia de la afección puede generarse infartos
conjuntivales pudiéndose desarrollar zonas fibrosas en las cicatrices.
211
Degeneraciones conjuntivales
La conjuntiva puede encontrarse con una serie de degeneraciones tisulares,

pudiéndose enumerar en este tipo a las pinguéculas, el pterigión, las
concreciones y los quistes de retención.
Pinguécula
Se presenta como una elevación pequeña transparente y amarillenta en las

zonas expuestas de la conjuntiva bulbar, con mayor predominancia en la parte
nasal. Se puede analizar la elevación valiéndose de una hendidura con el
biomicroscopio. Este tipo de crecimiento es benigno, por lo que suele ser
asintomático y expresa muy poco crecimiento a lo largo del tiempo.
Figura 42. Pinguécula en contacto con una lente de contacto blanda. 1
Se cree que es producto de un envejecimiento de la conjuntiva debido a

radiación UV y traumatismos generados, por ejemplo, por un clima ventoso. Es
muy común encontrarla en pacientes con más de 40 años, pero también puede
verse en pacientes más jóvenes. Histológicamente se observa como una
elastosis (degeneración del tejido elástico) con una desorganización de las
fibras colágenas. Si se compara con el pterigión es muy parecida, con la
diferencia que la pinguécula no involucra al tejido corneal.
212
El nódulo pinguecular puede inflamarse produciendo una pingueculitis
tornándose hiperémica conjuntamente con la zona conjuntival aledaña. Este
trastorno suele ser autolimitado y está generado por un exceso de radiación UV
o por exposición excesiva a abrasiones climáticas.
Pterigion
Este tipo de lesión se caracteriza por un crecimiento subepitelial fibrovascular

de forma triangular de tejido conjuntival que cruza e invade la superficie
corneal. Si bien la causa no está del todo identificada, factores como la
exposición prolongada a radiación UV agravadas por erosiones causadas por
polvo o viento parecen ser los desencadenantes fundamentales.
Figura 43. Pterigion naso-temporal. 1
El pterigion comienza como una zona de crecimiento muy cercana al limbo y

que puede cruzarla generando pequeñas zonas opalescentes en la córnea
limbar. Al invadir la córnea ya pueden observarse ya vasos con disposición
radial, característicos de esta patología.
Mediante el uso de una dispersión escleral puede evaluarse la zona
opacificada de la córnea, mostrando la extensión total de la anomalía que
puede resultar oculta al verse con otra técnica. Puede clasificarse según su
extensión en grados: grado I ocupa el limbo esclerocorneal, grado II entre el
limbo y el área pupilar, grado III hasta el área pupilar, grado IV sobrepasa el
área pupilar.
213
Figura 44. Observación de un pterigión utilizando una dispersión escleral. 1
El pterigión causa prurito e irritación ocular, ruptura o distorsión de la capa

lagrimal, disminución de la agudeza visual por el bloqueo del eje visual o por la
generación de astigmatismos elevados.
Concreciones
Pequeños depósitos compuestos por productos de degeneración celular que

suelen estar retenidos en depresiones de la conjuntiva o en los acinos
glandulares. Pueden calcificarse, por lo que también podrían llamarse litiasis
conjuntivales. Se observan como pequeñas manchas, muy rara vez en la
conjuntiva bulbar, de forma redondeada con bordes definidos. La coloración es
amarillenta cuando son profundas y se van aclarando a medida se acercan a la
superficie. Suelen ser asintomáticos aunque si son grandes y superficiales
pueden causar sensación de cuerpo extraño pudiendo producir hasta erosiones
corneales.
214
Figura 45. Concreciones en el tarso superior.4
Quiste de retención
Quiste redondeado y transparente de la conjuntiva relleno de líquido claro que

suele ser asintomático. Son indoloros al tacto y pueden evaluarse mediante el
uso de un paralelepípedo para referir su elevación. Suelen remitir por si solos y
muy pocas veces requieren tratamiento.
Lesiones pigmentadas
Este tipo de lesiones provienen de melanocitos que migran desde la cresta

neutral, durante el desarrollo embrionario, hasta el epitelio y tejido subepitelial
de la conjuntiva. Este tipo de tumores suelen ser benignos, como el caso de la
melanosis epitelial conjuntival o el del nevus conjuntival, aunque también
pueden evolucionar a entidades malignas como el melanoma conjuntival.
215
Melanosis epitelial conjuntival
Este cuadro benigno se caracteriza por una melanosis del epitelio conjuntival
formando pequeñas manchas que aparecen en la infancia y que luego crecen
hasta alcanzar edad adulta. Suelen predominar en los individuos de piel
oscura, afectando a ambos ojos.
En lámpara de hendidura se observa como una pigmentación del epitelio
conjuntival, por lo que la coloración puede moverse por sobre la esclera cuando
se encuentra a una distancia considerable del limbo corneal. En el limbo suelen
tornarse más intensa al igual que ocurre en las ramas perforantes de los
nervios ciliares.
Figura 47. Melanosis epitelial conjuntival.2
Melanosis Congénita Epitelial
También conocidas como efélides o pecas conjuntivales, ocurren en pequeñas

áreas del epitelio conjuntival, sobre todo en las zonas expuestas.
Histológicamente son iguales que una melanosis epitelial pero menos
abarcadora.
216
Asa de Axenfeld
Lesión pigmentaria benigna extraordinariamente común en la que se presentan

células pigmentarias en esclera y conjuntiva en donde perforan las arterias
ciliares anteriores o nervios intraesclerales. Se observan de forma más
profunda que las pigmentaciones epiteliales puesto que también afectan al
tejido escleral.
Figura 48. Asa de Axenfeld en la perforación de una arteria ciliar.2
Melanosis subepitelial congénita
Este tipo de melanosis puede afectar tanto al ojo de forma aislada, muy
infrecuente, a la piel palpebral o a ambos al mismo tiempo siendo este último
caso el que tiene mayor incidencia. Cuando afecta de forma mixta se lo suele
llamar nevus de Ota.
La presentación es unilateral y se observa como una pigmentación gris difusa
subconjuntival, ubicada en la epiesclera, que se encuentra fija a diferencia de
las pigmentaciones epiteliales. Puede afectar también a la córnea limbar.
217
Figura 49. Nevus de Ota. A la izquierda se observa pigmentación palpebral subepitelial. A la
derecha se observa al mismo paciente con pigmentación subepitelial conjuntival abundante. 2
Cuando afecta a la piel lo hace en las zonas de la segunda y tercera división

del nervio trigémino produciendo una hiperpigmentación de la fascia profunda,
observándose una piel más azulada en las zonas afectadas. En raros casos
puede afectar a la primera división del trigémino involucrando también la
mucosa nasal y bucal.
La melanosis subepitelial congénita suele estar asociada a una hipercromía del
iris del ojo afectado (iris más oscuro). También puede presentarse mamelones
de iris, es decir, lesiones diminutas de aspecto fino y alargado que recubren la
superficie anterior del iris, dándole un aspecto aterciopelado.
Nevus conjuntival
Este tipo de tumor, de origen congénito, se manifiesta durante la infancia como

una lesión con límites apreciables, plana o levemente elevada y que suele estar
poco pigmentada. Durante la segunda década de vida este tumor empieza a
pigmentarse durante un tiempo, para luego estabilizarse.
Los nevus conjuntivales, al estar ubicado en el epitelio conjuntival, se
presentan móviles con respecto a la esclera. También es frecuente que el
nevus no esté parejamente pigmentado, encontrándose zonas más oscuras. La
presencia de quistes (zonas sin pigmentación) también es frecuente en este
tipo de afección.
218
Figura 50. Se observan dos nevus conjuntivales, a la derecha se observan quistes (nevus de
Fuchs) 2
Tienden a estar ubicados en la conjuntiva bulbar, aunque también pueden

aparecer próximos al limbo y en la carúncula. Hay diversos signos que pueden
indicar una malignidad potencial. El hecho de encontrarse esta lesión en la
conjuntiva palpebral o en los fondos de saco es causa de sospecha sobre una
posible evolución a un melanoma. El aumento brusco en tamaño y
pigmentación deberá ser analizado, así como también la aparición de vasos
nutricios (excepto durante la pubertad) (Kanski, 2004:87).
Melanosis primaria adquirida (MAP)
Es producida por la proliferación melanocítica unilateral con múltiples focos que

suele afectar a personas con piel clara luego de los 40 años. Comienza en
forma leve como una sutil pigmentación, multicéntrica y que se extiende por
gran parte de la conjuntiva, pudiendo incluir también a la conjuntiva tarsal y de
fondo de saco. El aspecto es similar a una melanosis epitelial, es decir, tiene
aspecto aplanado y es móvil. Al tornarse elevada debe sospecharse de una
malignidad en proceso.
219
Figura 51. Melanosis conjuntival primaria. 2
La coloración es despareja encontrándose zonas que tienen una leve

coloración hasta zonas con una coloración parda oscura. La evolución de la
patología puede durar años en donde las manchas cambian de tamaño, forma
y color, teniendo zonas donde se aclararán y zonas donde se tornarán más
oscuras.
Pueden diferenciarse dos tipos de melanosis primaria adquirida según su
histopatología: MAP con atipia y MAP sin atipia. La MAP sin atipia se
caracteriza por la hiperplasia de melanocitos en la capa basal del epitelio
conjuntival mientras que la MAP con atipia tiene crecimiento de melanocitos en
otras zonas epiteliales. Macroscópicamente no puede diferenciarse una de la
otra, por lo que siempre requieren análisis microscópico ya que la MAP con
atipia tiene una posibilidad muy grande de tornarse maligna.
Melanoma conjuntival
El melanoma conjuntival se produce por la neoplasia maligna de células

melanocíticas. Afecta a pacientes adultos o ancianos de piel clara
presentándose como una masa pigmentada y elevada localizada en cualquier
zona de la conjuntiva. En el 75% de los casos deriva de un MAP con atipia,
pero también puede generarse de un nevus (20-30%) o de forma primaria (5-
10%) sin ninguna otra lesión preexistente (Saornil Ma, Becerra E, Méndez Mc,
Blanco G; 2009)
220
Histológicamente las células que contienen el melanoma son de aspecto muy
variado y se encuentran invadiendo la lámina propia conjuntival.
Otros tumores
Pueden ocurrir otra serie de tumores en la conjuntiva debido al crecimiento de

otras células distintas a las tratadas que componen el tejido conjuntival, como
ser las pertenecientes a estructuras vasculares, glándulas, tejido conectivo, etc.
En este apartado solo nos referiremos a un tipo común de tumor, las
linfangiectasia.
Las linfangiectasias consisten en una dilatación de los vasos linfáticos de la
conjuntiva, pudiendo ocurrir tanto en su porción bulbar como en la palpebral.
Se observan como tumores de aspecto traslúcidos que discurren a través de
los vasos linfáticos pudiendo contener sangre en algunas ocasiones. Son
benignos y suelen ocurrir ante la inflamación conjuntival o exacerbarse con
esta.
Figura 52. Linfangiectasia secundaria a una hemorragia subconjuntival. 1
221
Notas
Agradecemos la posibilidad de utilización de las imágenes en este capítulo
brindadas por:
1
Banco de imágenes Cátedra de Contactología- Facultad de Ciencias Exactas
UNLP- Argentina
2
© Atlas of Ophthalmology
3
Dr Jorge Kleisinger de Argentina por autorizar la publicación de las imágenes
de su archivo. http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/slides/
4
IACLE, International Association of Contact Lenses Educators.
Bibliografía
T. John (2012). Manual de Urgencias Oftalmologicas. The Chicago Eye and

Emergency Manual. Panamá: JP Medical Ltd
Guillermo Mendoza-Adam Alejandro Rodríguez-García (2013;87(2):93-99)
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sistémicas México: Revista Mexicana de Oftalmología
Saornil Ma, Becerra E, Méndez Mc, Blanco G (2009; 84: 7-22) Tumores de la
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Jack J.Kanski (2004) Oftalmología Clínica 5ta edición. España: Elsevier
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López (2003), Oftalmología en atención primaria. España: Formación Alcalá
Terry R. L., Cristina M. Schnider Brien A. Holden, Ruth Cornish Tim Grant
Deborah Sweeney, Donna La Hood and Arthur Back CCLRU (2001) Standards
for Success of Daily and Extended Wear Contact Lenses.
222
CAPÍTULO 9
El LIMBO ESCLEROCORNEAL
Laura E. Brusi
En el presente capítulo se revisarán los aspectos básicos de la anatomía y la

fisiología del limbo a los efectos de comprender su función y sus cambios, no
sólo para la adaptación de lentes de contacto, sino para la correcta inspección
de una zona que clínicamente resulta critica para la fisiología corneal y ocular.
Estructura anatómica
La córnea y la película lagrimal son responsables de la correcta refracción de la

luz en el ojo, mientras que el limbo y la conjuntiva son los responsables de
mantener la transparencia y funciones de la córnea como superficie refringente.
Figura 1. Estructura anatómica del limbo
223
El limbo esclerocorneal (Figura 1) configura una frontera entre dos tejidos muy
diferentes, siendo esta zona la que representa la unión entre la córnea
periférica y la esclerótica anterior. Macroscópicamente tiene una extensión
aproximada de 0,5 mm de ancho, mientras desde el punto de vista histológico
esa extensión se considera entre 1,5 a 2,0 mm. El limbo puede diferenciarse
claramente del epitelio conjuntival por su estratificación, la falta de
queratinización y la carencia de células caliciformes. En esta zona el radio de
curvatura de la córnea cambia abruptamente, formando un surco orientado
horizontalmente que presenta forma elíptica.
En el limbo (Figura 2) se distinguen diversas estructuras anatómicas como la
conjuntiva limbal, la cápsula de Tenon, la lámina epiescleral, el estroma
escleral, el espolón escleral y una rica red vascular, que conjuntamente con la
trabécula y el conducto de Schlemm (Figuras 3 y 4), conforman el sistema de
drenaje del globo ocular.
Figura 2. Fusión de capas en el limbo
Si observamos esta zona en detalle, puede distinguirse que el epitelio corneal

se extiende hasta encontrarse con el epitelio de la conjuntiva bulbar. En esta
zona de transición termina la capa corneal de Bowman y se funde con los
tejidos subepiteliales de la conjuntiva y allí se visualiza claramente la transición
entre el estroma de la córnea y el estroma de la esclera (Figura 3), dada
principalmente por la diferencia de ordenamiento y espesor que existe entre las
fibras de colágeno de ambas estructuras (menor a 600 A y 800 A,
respectivamente).
224
Los vasos sanguíneos hacen su aparición en el estroma del limbo, de ahí la
importancia de analizar las reacciones de enrojecimiento límbico ante el uso de
lentes de contacto.
Figura 3. Limbo esclerocorneal Figura 4. Canal de Schlemm y trabécula
En esta importante zona de transición, la membrana de Descemet termina

abruptamente y da lugar a una estructura anatómica clínicamente importante
llamada línea o anillo de Schwalbe, tal como lo muestra la figura 5, la cual
resulta una referencia anatómica importante en el estudio de gonoscopía.
Figura 5. Corte histológico del anillo de Schwalbe
Adyacente al anillo de Schwalbe comienza la malla trabecular, estructura

importante para el drenaje del humor acuoso, formada por un conglomerado de
finas bandas de tejido conectivo que además poseen células pigmentarias.
Esta malla trabecular se extiende posteriormente en una proyección triangular
225
formada por tejido conectivo escleral, conocida con el nombre de espolón
escleral.
El limbo está irrigado por una red vascular que deriva de la arteria ciliar
anterior, la cual penetra al segmento anterior del globo ocular a través de los
músculos rectos.
Función
El limbo cumple una serie de funciones vitales para la fisiología corneal y

ocular, ya que mantiene la nutrición de la córnea periférica, contiene las vías de
drenaje del humor acuoso, configura el sitio para el abordaje quirúrgico de
tratamientos médicos como la catarata o el glaucoma, cumple la función de
barrera y principalmente constituye un verdadero reservorio de células madre
corneales.
Si nos detenemos a observar específicamente el sistema de drenaje del humor
acuoso, se observa que se inicia en la parte más profunda del ángulo
iridocorneal, a partir de una estructura reticulada llamada trabécula, la cual está
formada por finas fibras revestidas de células trabeculares, estructura que se
continúa hacia adelante con la línea de Schwalbe y las capas de la córnea y
hacia atrás con fuertes anclajes sobre el iris, tal como lo muestra la Figura 6.
Figura 6. Trabécula y anclaje iridiano
226
Este laberinto drena la mayor parte del humor acuoso en el conducto de
Schlemm, cuya disposición discurre en forma anular con un diámetro de
aproximadamente 50 micras.
Células madre
El epitelio corneal sufre un desgaste constante causado no sólo por las

condiciones del medio ambiente que pueden ocasionarle sequedad, exposición
indebida a la luz o la injuria de cuerpos extraños, sino también el daño
producido como consecuencia de una capa lagrimal deficiente o el uso
indebido de lentes de contacto. Para hacer frente a estas exigencias, el epitelio
corneal posee la propiedad de renovar sus células a través de un reservorio de
células madre ubicado en el limbo esclerocorneal.
El limbo presenta unos bordes fibrovasculares orientados en forma radial de
aproximadamente un milímetro de longitud, los cuales son conocidos como
empalizadas de Vogt (Figura 6), fácilmente visibles en los cuadrantes superior
e inferior del globo ocular a través del biomicroscopio.
Figura 6. Empalizadas de Vogt
En la capa subepitelial de estas empalizadas (Figura 7) se encuentra un

reservorio de células madre corneales, las cuales se diferencian claramente de
las células epiteliales de la córnea por ciertos marcadores biológicos, como lo
son por ejemplo la carencia de proteínas citoesqueléticas CK3 y CK12,
227
exclusivas de las células del epitelio corneal, o la presencia de citoqueratinas
CK19, CK5, CK14, exclusivas de las células madre (Ocular Surface Disease,
Hamrah, 2013, 29). Este nicho limbal que forman las empalizadas de Vogt está
altamente vascularizado e inervado, proporcionando por ende a las células
madre una gran fuente de nutrientes y factores de crecimiento. Éstas presentan
además algunas características especiales como su pigmentación (que les
permite protegerse de la radiación ultravioleta), un ciclo celular lento y la
capacidad de dividirse en forma simétrica o asimétrica bajo circunstancias
especiales, configurando esto una gran capacidad de auto-renovación (Cell
Research, Wei Li, 2007).
Figura 7. Ubicación y dinámica de las células madre
El uso de lentes de contacto puede provocar una agresión física o fisiológica en

el limbo provocando una reacción de dilatación de los vasos límbicos, lo que
conlleva a que las arcadas terminales se tornen más visibles. Esto se debe a
que el flujo sanguíneo se adecua dinámicamente para atender las necesidades
de los tejidos circundantes.
Para que ello ocurra hay mecanismos reguladores básicos que deben ponerse
en marcha, como por ejemplo el control de inervación simpática y
228
parasimpática que se ejerce sobre el músculo liso de la pared vascular para
regular el calibre de los vasos y, a su vez, poder controlar el flujo de los
capilares, el cual resulta que no es continuo. Estas observaciones clínicas
comenzaron a notarse regularmente en usuarios de lentes de contacto,
hallazgo que motivó a diversos científicos a realizar estudios al respecto. Así
fue que Papas y col. y Dumblenton y col. (Efron, 2005,88) hicieron un estudio
sobre el enrojecimiento límbico sobre dos grupos de pacientes, unos
portadores de lentes de contacto de hidrogel y otros portadores de lentes de
hidrogel de silicona. El primer grupo de científicos realizó el estudio con un
seguimiento de varias horas y el segundo grupo de científicos lo hizo con un
seguimiento de varios meses. Ambos grupos concluyeron concordantemente
que el uso de lentes de contacto de hidrogel (H) induce un incremento del
enrojecimiento límbico durante su uso y que con el uso de lentes de hidrogel de
silicona (HSi), el patrón de enrojecimiento era similar al que se observa en ojos
no portadores de lentes de contacto (Figuras 8a y 8b respectivamente).
Figura 8a. Portador de lente H Figura 8b. Portador de lente HSi
Enrojecimiento límbico: etiología
La hipoxia es un factor desencadenante del enrojecimiento límbico, pues al

disminuir la concentración de oxígeno en la superficie ocular a consecuencia
del porte de lentes de contacto de baja transmisibilidad, induce el aumento del
flujo sanguíneo en los vasos del limbo esclerocorneal. Papas y col. propusieron
que la falta de oxígeno podría actuar sobre el endotelio vascular liberando
229
prostaciclina, mediador biológico que actúa como vasodilatador, produciendo
consecuentemente un aumento del flujo sanguíneo en la zona hipóxica.
Las infecciones corneales son otro factor que produce enrojecimiento límbico,
pues provocan la liberación de agentes como el óxido nítrico, la histamina y
diversas prostaglandinas, a consecuencia de lo cual se produce una
vasodilatación de estos capilares y el aumento consecuente del caudal
sanguíneo, lo que facilita que células del sistema inmunitario alcancen
rápidamente la zona de la infección. Este proceso también provoca
extravasación por el aumento de la permeabilidad de la pared vascular, lo que
significa que habrá células y plasma en los tejidos circundantes, pudiéndose
observar una turbidez lechosa alrededor de los vasos congestionados.
Las inflamaciones también son un factor de enrojecimiento corneal y entre ellas
la más común es la que se produce durante las horas de sueño por aumento
de células inflamatorias en el saco conjuntival. Esto explicaría el porqué del
enrojecimiento ocular al despertarnos. Si a este cuadro inflamatorio fisiológico
lo combinamos con la portación de lentes de contacto de uso extendido, puede
predisponer al ojo a desarrollar episodios de enrojecimiento marcado, llamados
ojo rojo agudo por lente de contacto.
La toxicidad o hipersensibilidad que pueden inducir al ojo ciertos agentes
conservantes que poseen las soluciones de mantenimiento de las lentes de
contacto, se manifiesta por la estimulación directa sobre el esfínter precapilar o
de la pared vascular, provocando una reacción inmediata de vasodilación y
enrojecimiento limbal generalizado.
El traumatismo que puede inducir una lente de contacto que apoye en el limbo,
también genera el signo de enrojecimiento límbico y se provoca a partir de la
constante fricción que imprime la dinámica misma del parpadeo, lo que causa
la liberación de mediadores inflamatorios que provocan el ciclo antes descripto.
Una lente de contacto con el borde defectuoso puede causar igualmente este
proceso.
230
Exploración
La importancia de la exploración del limbo esclerocorneal radica en darle una

interpretación clínica a los hallazgos y poder inferir su posible etiología, a los
efectos de darle el manejo correcto.
El enrojecimiento límbico no resulta en sí mismo un signo peligroso para el
paciente y la mayoría de las veces no causa síntomas; no obstante, debe
interpretarse como un claro signo de sufrimiento tisular que tiene que ser
clasificado y cuantificado. La importancia de esta mensuración marca la
conducta clínica del profesional, pues estudios realizados por Fon y col. (Efron,
2005,88) consideraron que un grado 2 era lo suficientemente significativo como
para explorar cuidadosamente la etiología y adoptar una conducta clínica que
controlara el signo, pues si se mantiene constante un grado 2 de
enrojecimiento limbal, puede ser éste el precursor de una neovascularización
corneal.
Para ello usaremos las escalas Efron Grading o CCRLU, las cuales se adjuntan
en el Anexo del Capítulo 15.
Enrojecimiento límbico
Existen guías clínicas de abordaje que consideran dos aspectos importantes:

primero, si el enrojecimiento límbico es agudo o crónico y segundo, si es
localizado o perilímbico. Esta clasificación nos ayuda a ir en busca de la causa
probable que genere el hallazgo, por ejemplo:
Un enrojecimiento límbico localizado crónico nos puede dar indicio que la
etiología puede deberse a un borde inadecuado de la lente de contacto, lo cual
debería llevar a la exploración minuciosa y a la sustitución de la lente, de
confirmarse la sospecha.
Un enrojecimiento límbico localizado agudo nos puede indicar una queratitis
cerca de la región del enrojecimiento límbico. De confirmarse la queratitis habrá
que diferenciar si se trata de un proceso de acción mecánica o patológico, lo
231
que llevaría a un manejo propio del contactólogo en el primer caso y a un
manejo médico en el segundo caso.
Un enrojecimiento perilímbico crónico puede ser el resultado de una hipoxia por
el uso de lentes de contacto, lo que obligará a revisar nuevamente aquellos
datos clínicos que nos confirmen esta estimación (patrón lagrimal, horas de
uso, frecuencia de parpadeo, material del lente, etc.), a los efectos de tomar las
medidas conducentes a normalizar el cuadro
Un enrojecimiento perilímbico agudo asociado sólo al uso de lentes de contacto
puede ser un signo de una reacción tóxica a las soluciones de limpieza o
conservación (Figura 9a). El cambio de solución y el cambio de modalidad de
uso, por ejemplo poniendo una lente desechable de uso diario, debieran revertir
el cuadro.
Para darle un correcto manejo al enrojecimiento límbico hay que tener en
cuenta el diagnóstico diferencial con la neovascularización, la queratitis límbica
y la queratoconjuntivitis límbica superior - QLS (Figura 9b).
Figura 9ª. Enrojecimiento perilímbico Figura 9b. QLS
Durante la exploración del limbo con lámpara de hendidura, también podemos

encontrarnos con una masa irregular de tejido, que se corresponde a una
hiperplasia de células epiteliales que además posee tejido vascularizado
generalmente ubicado en hora 3 y 9. Esto se corresponde a una queratitis
límbica vascularizada, típica lesión en el usuario de lentes de contacto rígidas,
provocada por la interrupción de la dinámica normal de la película lagrimal en
esa zona causada por el borde del lente, la cual a su vez puede estimular la
232
formación de infiltrados corneales cerca del limbo, edema conjuntival o erosión
tisular visible en el examen con fluoresceína.
Para conseguir un adecuado manejo de este signo clínico hay que hacer un
correcto diagnóstico diferencial entre la neovascularización, el enrojecimiento
límbico, las flicténulas, la úlcera corneal periférica, el pterigion y la pingüecula.
Otro hallazgo posible de encontrar en los usuarios de lentes de contacto es el
enrojecimiento límbico superior, en el cual podemos visualizar además una
opacificación del epitelio, hipertrofia papilar, micropannus, infiltrados corneales
y tinción corneal y conjuntival. Esto puede asociarse con escozor, fotofobia o
pérdida leve de la agudeza visual habitual. Las causas probables de este
cuadro son depósitos en la lente, reacción inmunológica, irritación mecánica o
hipoxia bajo el párpado superior, especialmente si las lentes de contacto son
negativas altas, de hidrogel con bajo Dk o la modalidad de uso es prolongada.
El abordaje de estos casos puede requerir un manejo multidisciplinario, pero en
principio hay que suspender el uso del lente de contacto hasta que
desaparezca la inflamación y evaluar si no requerirá de la ayuda médica a
través de un tratamiento farmacológico. Cuando el paciente pueda volver a
portar lentes de contacto habrá que considerar nuevamente las horas de uso,
el tipo de material, la modalidad de reemplazo y la necesidad de uso de
lubricantes.
Para el correcto abordaje deberá considerarse el diagnóstico diferencial con la
conjuntivitis bacteriana, la queratitis infiltrativa y la queratoconjuntivitis límbica
superior de Theodore (conjuntivitis crónica recidivante, sin asociación
estacional, mayor en mujeres luego de los 40 años, asociada con enfermedad
tiroidea).
Neovascularización
La presencia de vasos en el limbo esclerocorneal estima como normal una

penetración corneal de 0.2 a 0.3 mm. Esto implica que penetraciones mayores
deben ser evaluadas cuidadosamente para determinar si se trata sólo de un
233
enrojecimiento límbico (también llamada hiperemia límbica) o una
neovascularización corneal.
La diferencia entre ambas radica en que en la primera se visualizará una
dilatación de los vasos del limbo con el consecuente aumento del flujo
sanguíneo, denominada inyección o ingurgitación límbica. La
neovascularización, en cambio, presenta una visible penetración de los vasos
sanguíneos en dirección al centro corneal que supera el valor normal
establecido, pudiéndose encontrar además una vasoproliferación. Este
aumento indebido en el número de vasos puede estar acompañado por el
crecimiento anómalo de tejido conectivo por debajo del epitelio, dando lugar a
un signo característico llamado “pannus”, originando el aspecto de un “paño”
vascularizado que avanza en dirección a la córnea.
Esta neovascularización puede presentarse en forma superficial, que resulta
ser la más común en el uso de lentes de contacto, en donde las ramas
epiesclerales de la arteria ciliar anterior forman dos plexos semicirculares
alrededor de la córnea, llamados “arcada superficial marginal” (Figura 10). De
este plexo y con un ángulo de noventa grados se generan pequeños vasos
dispuestos en dirección de la córnea formando otro plexo de nuevos vasos
(proliferación de neovasos), en donde además podrá observarse, con gran
amplificación, una opacidad alrededor de ellos, que corresponde al líquido
extravascular de la exudación (Figura 11).
Figura 10. Arcada marginal superficial Figura 11. Proliferación de neovasos
Otra forma de neovascularización es la estromal profunda, que puede darse

entre la lámina limitante anterior o membrana de Bowman y la lámina limitante
posterior o membrana de Descemet. Esta vascularización emerge
234
abruptamente de la zona limbar proveniente del estroma medio
preferentemente, con el aspecto de un gran vaso nutriente que se bifurca
inmediatamente en finas ramas, proceso que cursa con exudación, visible
opacificación corneal y disminución de agudeza visual si la vascularización
llegara al eje visual (Figura 12). Esta proliferación de vasos a partir del estroma
se estima que es por el reblandecimiento de esta capa corneal a partir de un
edema crónico causado por el desorden de las fibrillas de colágeno. Este
ablandamiento hace que el estroma pierda su estructura compacta y favorezca
la penetración vascular.
Figura 12. Neovascularización estromal
Notación y vocabulario técnico de registro
Es importante registrar correctamente todos los hallazgos encontrados en el

limbo, ubicando correctamente la zona y el grado de los mismos, siendo
importante asimismo determinar la diferencia clínica existente entre
enrojecimiento límbico y neovascularización, y si ésta es superficial o profunda.
Para estandarizar el registro de datos se recomienda la utilización de la
terminología técnica apropiada y la utilización de las escalas del Apéndice A,
donde se establecen 4 grados de severidad. Ejemplo Figuras 13 a 17.
235
Figura 13. Neovascularización profunda estromal en hora 7- grado 4, con exudación y
opacidad corneal que invade pupila. Neovascularización superficial marginal con zonas de
penetración de hasta 4 mm
Figura 14. Enrojecimiento límbico localizado zona superior e inferior- grado 3
Figura 15. Queratinización limbal zona temporal
236
Figura 16. Nevus límbico zona superior
Figura 17. Limbitis vernal zona superior
237
Notas
ONJOPH On Line Journal of Ophthalmology
Instituto de oftalmología avanzada
UNLP- Argentina
Bibliografía
Edward, H. (2013). Ocular Surface Disease (9º Edición). China: Elsevier .

Efron, N. (2005). Complicaciones de las lentes de contacto (2º Edición).
España: Elsevier.
Wei, Li. (2007). “Niche regulation of corneal epithelial stem cells at the limbus”.
Ocular Surface Center and Tissue Tech Inc. Miami, Florida, 33173, USA.
Van Buskirk, E. (1989). “The anatomy of the limbus”. Oregon Health Sciences
University, Oregon 97201, USA.
238
CAPÍTULO 10
CÓRNEA
La Córnea, es una de las lentes del Globo Ocular, es la de mayor poder

dióptrico, que la hace el principal medio refringente; es sin duda una estructura
simple en su composición, pero compleja en su fisiología, al ser de los tejidos
sin vascularización del cuerpo humano, se entiende el esfuerzo que debe hacer
para mantener su integridad y adecuado funcionamiento, en especial, cuando
sobre ella posa una lente de contacto que puede alterar su funcionamiento.
Es objeto de múltiples investigaciones, que aportan nueva información, además
de avances que facilitan la creación e innovación de alternativas terapéuticas y
tratamientos para diferentes anomalías y defectos que la Córnea puede tener.
Es por ello fundamental abordar sus temas más relevantes, que faciliten el
entendimiento de su condición desde los puntos de vista, embriológico,
anatómico y fisiológico necesarios para comprender la importancia de esta
estructura.
Embriología de la córnea
La embriología de la Córnea parte del mismo momento en que los tejidos ya

están preparados para ello, recordemos que posterior a la fecundación, que es
cuando el óvulo se une al espermatozoide, la información genética de cada
célula se une, dando origen a un nuevo ser, que es llamado Cigoto, en su
camino a la implantación en el útero éste inicia una multiplicación rápida dando
origen al embrión, formado por las células internas y formando también a la
239
placenta con las células externas; en esta etapa alrededor del día 5 y 6 el
Cigoto recibe el nombre de Blastocito (Figura 1).
Ya para esta época el embrión cuenta con 200 estirpes celulares que
componen nuestro cuerpo y una vez finalizada la primera semana el blastocito
se implanta exitosamente en el útero. Este proceso en la segunda semana de
gestación experimenta nuevas divisiones y se conectan la vascularización
materna con el embrión, a través de las pareces celulares que están
formándose. Ya en la tercera semana la creación de las tres capas
germinativas inician la formación no solo del ojo sino de todos los órganos
embrionarios, dichas capas son llamadas Ectodermo, Mesodermo de donde se
desprenden gran cantidad de estructuras oculares y anexas, y el Endodermo
de donde no se origina ninguna estructura ocular pero que forma los órganos
internos para este momento el embrión cuenta con un tamaño de algo más de
1mm; es por ello considerado que el origen ocular se da en la tercera semana
de gestación que es cuando el Ectodermo y Mesodermo ya comienzan a
mostrar sus esbozos oculares.
b. c
Figura 1. Fases del proceso embrionario. Blastocito
Entre la tercera y la octava semana las capas germinativas están reunidas

formando los órganos en el disco embrionario que tiene forma plana y ovalada
llamada Disco Neural, proceso que inicia con el crecimiento y alargamiento de
éste, dando origen a la capa neural correspondiente a la cabeza del embrión;
una vez formado éste se da paso al cierre de la placa con la unión de sus
bordes, formando un tubo llamado el Tubo Neural (Figura 2) que dará origen al
cuello y en sus unión a la Médula Espinal y Vesículas cerebrales.
240
Figura 2. Fases del desarrollo Embrionario. Tubo Neural
En el día 22 una vez formado el tubo neural, se da la primera manifestación el

ojo, llamadas las Vesículas Ópticas, que están en contacto con el Ectodermo;
posteriormente se invaginan formando las Cúpulas ópticas, formadoras de
estructuras internas oculares, y para la semana 5 dicho Ectodermo crea la
Córnea iniciando con las células del Endotelio, aunque así mismo formará las
células Epiteliales.
En la semana 12 como señala Gil de Rio (1977 p33) “Respecto al origen de la
membrana de Descemet, está secretada por células endoteliales”.
Por otro lado el Estroma inicia con un engrosamiento de las fibras del
Mesodermo en la semana 16 de forma simultánea que la Membrana de
Bowman que son unidas a la Esclerótica también para el mismo periodo.
Una característica dentro del desarrollo embriológico a resaltar es que el origen
embriológico de Córnea está ligado íntimamente al del Cristalino dado a que al
tener el mismo origen germinativo (Ectodermo) en su formación, se encuentran
unidos, hasta que la vesícula cristaliniana se separa de este en el estadio de 10
mm embrionario es decir a la semana número 7.
La formación embriológica de la Córnea está ligada a un sin número de
cambios que se dan desde el mismo fenómeno de la Fecundación,
mostrándose como una estructura inigualable tanto en su formación como en
su anatomía.
241
Estructura anatómica de la córnea
Según la Real Academia Española (2010), la palabra Córnea viene “Del lat.
cornĕus, der. de cornu, cuerno”; hace alusión a la dureza similar a la de un
Cuerno que tiene esta estructura.
La Córnea hace parte de la capa más externa del Globo Ocular compuesta por
tejido fibroso colágeno, de esta capa también hace parte la Esclerótica y juntas
protegen y mantienen las estructuras intraoculares.
Características macroscópicas
La Córnea tiene forma elíptica debido a la variación de sus medidas y a la

invasión de su borde superior e inferior en la Esclerótica. Ella representa en
promedio una sexta parte de la circunferencia ocular y cuenta con un diámetro
horizontal de 11.07 mm y vertical de 10.6mm que puede ser 0.01mm menor en
el género femenino.
También es para resaltar que el radio y poder de curvatura varían tanto en la
superficie anterior que es más curva como posterior que es más plana; de igual
forma el radio central y periférico es diferente, la Córnea es más plana en la
periferia que en el centro y a su vez el espesor varia de centro a periferia,
haciendo que sea una superficie asférica de espesor variable (Véase Tabla 1).
Al ser la Córnea ser una con formato elíptico, cuenta con variadas
dimensiones dependiendo del autor que a continuación se resumen.
242
Tabla 1. Medias de la Cornea
MEDIDA VALOR
11,7mm 12 mm (IACLE: 2000 p 7) (Remintong:

Diámetro Horizontal 2005 p11) (Saona:1989 p7)
10,6 mm (IACLE: 2000 p 7) (Saona:1989 p7)
Diámetro Vertical 11mm (Remintong: 2005 p11)
Radio de Curvatura 7,8mm (Remintong: 2005 p11) a 8 mm
Anterior (Remintong: 2005 p11) (Villa: 2010 p 14)
6,5mm a 8,8mm (Saona: 1989 p 30)
Radio de Curvatura 6,5mm (Remintong: 2005 p11), (Villa: 2010 p 14)
Posterior 6mm – 7,6 mm (Saona:1989 p 30)
43,27 Dioptrías (D) (IACLE: 2000 p 7)
Valor Dióptrico 48,83 D (Villa: 2010 p 14)
Anterior 48,2 (Villa:2010 p14) (Duran:1998)
Valor Dióptrico - 6,15D (IACLE: 2000 p 7) -5,88 D (Villa 2010 p

Posterior 14)
-5,90 (Duran:1998)
43,04 D (Saona:1989 p 30)
Valor Dióptrico 42,00 a 42.50 D (Duran:1998)
Total
0,52mm (IACLE: 2000 p 7)
Espesor Central 0,53 mm (Remintong: 2005 p11) (Villa:2010 p
(De su área central 14)
4mm) 0,567 (Saona:1989 p 30)
0,67mm (IACLE: 2000 p 7)
Espesor Periférico 0,71mm (Remintong: 2005 p11)
0,70 mm (Saona:1989 p 30)
1,376 (IACLE: 2000 p 8), (Villa:2010 14)
Índice de Refracción n sustancia Propia: 1,354
(n) n Colágeno: 1,47
243
Figura 3. Medidas y dimensiones de la Córnea
Características microscópicas y capas corneales
Podemos analizar la estructura Corneal en 5 capas histológicas (Figura 4) que

son:
- Epitelio
- Membrana de Bowman
- Estroma
- Membrana de Descemet
- Endotelio
Figura 4. Capas histológicas de la Córnea
244
Epitelio
Está Cubierto de película lagrimal, tiene 50 Micras de espesor que

corresponde al 10% del espesor total de la Córnea, de tipo escamoso
estratificado no queratinizado, cuenta con 5 a 7 capas de células en su región
central, aumentan de 8 a 10 en la periferia, donde se continua con el Epitelio
conjuntival en el Limbo (transición entre Córnea y Esclera); eso hace que
tengan ciertas similitudes, sin embargo el Epitelio Corneal “son los 123 mm2
más especializados de la superficie corporal” (Duran, 1998).
Capas del Epitelio

Su estructura es divida en tres capas: una interna llamada Capa de células
Basales, es profunda, sus células son en forma de columna, con alta capacidad
de regeneración, la única capaz de renovación del Epitelio hacia la superficie
remplazando las otras capas; esto lo consigue a través de mitosis con una tasa
de 10% al 15% por día (Kaufman: 2004), gracias a la actividad de las stem cells
(células madre) corneales (Fernández y col: 2008), localizadas en la periferia
de ésta capa, protegidas por pigmento y forman células viajantes de la periferia
al centro de la Córnea por las demás capas epiteliales, de acuerdo a la teoría
de Thoft y col (Figura 5)
Figura 5. Teoría X, Y, Z Thoft
245
Por otro lado, el epitelio cuenta con una capa intermedia de células aladas (por
su forma de ala), está tiene entre 2 y 3 capas de diferenciación celular que
emigran a la superficie corneal.
Por último está la capa más superficial, denominada de Células escamosas de

forma aplanada, están en proceso de degeneración, explicado por la reducción
de organeras y la condensación de la cromatina en su composición celular,
estás van a desprenderse del epitelio simulando una “escama” que será
expulsada a la película lagrimal (Villa: 2010 p 15), (Duran: 1998), (Kaufman:
2004 p 47).
La renovación epitelial es completada con una velocidad promedio de 123
micras por semana, dando como resultado el remplazo total epitelio en 7 días
(Villa:2010 p15).
Membrana Basal
Como muchos epitelios el corneal también está descansando sobre una

membrana basal, en realidad el Epitelio la segrega y su funcionalidad es
mantener el Epitelio unido la Membrana de Bowman.
Membrana de Bowman
Esta membrana solo existe en los primates, es “Considerada como una
condensación del estroma” (Saona, 1989:31), por ello no sería correcto
llamarla exactamente una membrana, cuenta con espesor de 8 a 14
nanómetros (Remintong: 2005 p 13), en apariencia carece de estructura pero
está formado por laminas colágenas de pequeño diámetro tipo I y VII (Villa:
2010 p15).
Está en contacto con las células basales del epitelio y está introducida
organizadamente en el estroma; es además resistente a la abrasión,
penetración o infecciones, por ello una de sus funciones es mantener
246
organizadas las células epiteliales y proteger a la capa siguiente que es el
Estroma, por ello es fundamental para la transparencia corneal (Villa:2010
p16), a pesar de no regenerase.
Estroma
Del griego stor-/ster: extenderse, y strôma: tapiz) es el armazón o entramado

de un órgano, el estroma de la Córnea al igual que los de muchos órganos del
cuerpo humano, representa el tamiz más extenso de la Córnea, al ser la capa
más gruesa, al poseer entre 500 y 540 micras8 representando el 90% del
espesor.
La función del estroma es proteger las estructuras oculares, es una capa muy
resistente dado por la características de sus fibras y aunque es la menos fuerte
de la córnea, su rigidez permite proteger también; por otro lado es indudable la
capacidad refractiva que esta tiene siendo la refracción de luz otra de sus
funciones.
Fibras colágenas
Está compuesto por 200 a 300 fibras colágenas (Remintong:2005 p 16),
9
organizadas oblicuas en la parte anterior y perpendiculares en la posterior ;
estas fibras son fundamentalmente tipo I, V y en menor medida tipo VI
(Kaufman: 2004 p 56) con un diámetro de 30 a 38 nanómetros y una
separación de 42a 44 nanómetros entre ellas, medida que debe respetarse
cabalmente de acuerdo a la Teoría de Maurice, que señala que la
transparencia Corneal está dada porque las fibras están separadas
matemáticamente una de otras y está medida es menor a la Longitud de onda
visible. (Kaufman:2004 p 80), (Cardona: 2010 p7) (Figura 6).
247
Figura 6. Teoría de Maurice
El espacio entre cada fibra llamado también Sustancia Fundamental es

ocupado por Proteoglicanos (que son macromoléculas formadas por centro
proteico, que se van asociando a glicosaminaglicanos), ellos permiten rellenar
los espacios entre el colágeno de la Córnea además de facilitar la retención de
agua necesaria para la hidratación y transparencia corneal (Remintong: 2005 p
16), (Kaufman: 2004 p 80) .
Las fibras colágenas son producidas por los Fibroblastos llamados

Queratocitos (Villa: 2010 p 15) que también producen los proteoglicanos, están
localizados entre las fibras anteriores del Estroma representan el 10% de las
células presentes allí, existen 20,522 ± 2,981 cells/mm3 además existen
alrededor de 2,4 millones de queratocitos (Villa:2010 p 15), (Sanjay y Col:2001).
Membrana de Descemet
Es “Considerada la membrana basal del Endotelio” (Remintong : 2005 p18);

tiene un espesor de 2 a 20 micras, que al nacer es de 3 micras y aumenta 1
micra por cada década de la vida (Johnson:1982). El endotelio forma esta
membrana que tiene Colágeno tipo IV, es considerada la capa más resistente
248
de la Córnea y de ella depende en gran medida el control para el transporte de
sustancias hacia el Estroma.
Descemet histológicamente cuenta con dos capas, una anterior con espesor de
3 nanómetros, irregular, estriada secretada en la vida embrionaria
(Remintong:2005 p 18), (Johnson:1982), la posterior es no estriada y está es la
que varía a lo largo de la vida por la acción secretora del Endotelio.
(Remintong:2005 p 18) (Villa:2010 p 16).
Endotelio
Es la parte más interna de la Córnea, está compuesta por una monocapa de

células en forma de hexagonal de 5 micras de espesor (Villa:2010 p 16),
(Matsuda: 1985).
Endotelio con el paso de los años va perdiendo su densidad celular, siendo de
3.000 a 5.000 (Molina y Col:2005 p 100), inclusive densidades mayores a 5,500
células por mm2 en el nacimiento, de 2.600mm2 durante la segunda década
de la vida; en la tercera edad hay una pérdida de 2/3 de dichas células; está
perdida se da en 0,6% por año, por otro lado la cantidad mínima de células
endoteliales necesarias para evitar un edema corneal es de 400 a 700 mm2
(Kaufam:2004 p 59-66).
El Endotelio esa en contacto con el estroma pero no están íntimamente ligados,
es por ello posible que al perderse naturalmente células en esta capa, la vecina
puede desplazarse y ocupar el espacio resultante de dicha perdida celular, con
ello esta puede variar su forma cambiando su hexagonalidad, fenómeno
conocido como Pleomorfismo (Kaufman:2004 p 63) (Yanoff:2009 p 203), esté
cambia durante la segunda década de la vida entre 75% a 60%(Molina y
Col:2005 p 93 ; también puede cambiar su tamaño llamándose Polimegatismo
(Kaufman:2004 p 63) (Yanoff:2009 p 203).
La principal función del Endotelio es la regulación hídrica de la Córnea; como
se explicó anteriormente los proteoglicanos del Estroma retienen agua
necesaria para la nutrición corneal (Remintong: 2005 p 18) (Kaufman:2004 p
59), solo que el Endotelio actúa como barrera y al tener células en forma
249
Hexagonal la disposición de éstas, evita la formación de hendiduras que den
paso a los fluidos dentro del Estroma y también es una bomba que representa
el movimiento de estos líquidos y solutos desde el Humor Acuoso que aportan
glucosa y aminoácidos. Por el transporte activo de iones, agua y por la fuerza
de empuje que es el gradiente osmótico determinado por el Sodio en Humor
Acuoso necesarios para mantener la transparencia corneal, el Endotelio es
considerado una Bomba Metabólica.
Nueva capa de la Córnea DUA
Desde décadas se ha conocido que la Córnea es una capa resistente de 5

capas de tejido especializado especialmente colágeno; sin embargo en
investigaciones recientes el Dr Harminder Dua (Dua y Col:2.013) de la
Universidad e Nottingham, encontró una capa que se encuentra entre los
últimos Keratocitos del Estroma y la Capa de Descemet, cuenta con 15 micras
de espesor y a pesar de su finura es capaz de soportar grandes presiones de
hasta 200 Kilopascales, este descubrimiento según sus investigadores será de
gran ayuda en el caso de cirugías oculares que intervienen cornea además de
ayudar al entendimiento de enfermedades edematizantes de la Córnea.
Inervación de la córnea
La Córnea es una de las estructuras más sensibles de todo el cuerpo humano,

“Se calcula que hay una inervación sensitiva que es 300 veces mayor que la de
la piel y 80 la del tejido dentario” (Villa, C. Santodomingo, J. 2010: 14-18) está
inervada la rama Oftálmica del nervio Trigémino, por medio de los nervios
nasociliares y los que están cercanos en la Conjuntiva que son de
características nocirreceptoras, es decir, que al ser estimulados sienten dolor;
estos llegan al tercio medio del Estroma porque la Membrana de Descemet y el
Endotelio no están inervados; dichos nervios se desplazan hacia el epitelio en
250
forma radial hasta el centro de la Córnea (figura 7) (Remintong: 2005 p 27),
(Villa:2010 p 16), (Kaufman:2004 p 66).
También es conocida la función trófica de los nervios corneales, es decir que
mantienen la integridad de las células (Kaufman:2004 p 68).
Los nervios están desprovistos de vaina de mielina, que se pierde entre 1 a 3
mm después de traspasar la Córnea (Remintong: 2005 p 27), (Villa:2010 p 16),
por ello es fácil ver en la periferia corneal líneas blanquecinas correspondientes
a dicha vaina mielina.
Figura 7. Esquema de nervios corneales1
Fisiología de la córnea
La fisiología de la Córnea está fundamentada en el hecho que es una

estructura sin vascularización como ya se comentó, eso hace que su fisiología
sea compleja, por ello a continuación se exploraran características generales
sobre su nutrición, transparencia, inervación que hacen que ésta estructura
pueda cumplir sus variadas funciones.
251
Funciones de la córnea
Al ser una capa rígida, rica en Colágeno es capaz de resistir grandes presiones
mecánicas y el medio externo; dentro de sus funciones se encuentra:
- Protección de estructuras intraoculares: Al ser externa evita en gran

medida que cuerpos extraños bien sean biológicos, químicos o físicos
puedan ingresar al Globo Ocular.
- Óptica: Gracias a su transparencia y al tener poder Dióptrico promedio
de 43,04 D (Saona:1989 p 27), con índice de refracción de 1,376
(IACLE:2000), (Villa:2010 p 14), la Córnea tiene la capacidad de permitir
la convergencia de los rayos que vienen del exterior, para poder
focalizar en la Retina. Así mismo facilita la transmisión del 99% de la luz
visible.
- Absorción de Radiación Ultravioleta (UV).
Nutrición y metabolismo corneal
La Córnea es metabólicamente inactiva , explicado por su composición

histológica, sin embargo las capas metabólicas son el Epitelio en el exterior y el
Endotelio (Gil:2010 p 415), que tiene sustento nutricional y metabólico a partir
del oxígeno que proviene de la atmosfera diluida en Lágrima con proporción de
155mmhg , del Humor Acuoso 40mmhg (Harvitt, 1998:445), también de los
vasos del Limbo Corneal (Transición entre Esclerótica y Córnea) y en ojos
cerrados el aporte de oxígeno proviene de la Conjuntiva Tarsal con de 55
mmhg; siendo límite extremo 25mmhg de oxígeno para evitar edema.
(Remintong: 2005 p 24),(Duran:1998), (Kaufman:2004 p 86), (Harvitt,
1998:445)
Otro punto a resaltar es que los requerimientos de la Córnea para su
funcionamiento son obtenidos principalmente del Humor Acuoso producido en
los Procesos Ciliares, dichos requerimientos son aminoácidos, vitaminas y
252
glucosa que puede obtenerse también de reservas de glucógeno del Epitelio;
por el contrario éstos son obtenidos en menor proporción por las lágrimas y los
vasos del Limbo (Kaufman:2004 p 86).
Cuando hay oxígeno disponible la Córnea sigue el ciclo de Krebs, donde se
forman 36 moléculas de ATP, además de agua y dióxido de carbono. Cuando
no hay oxígeno el metabolismo corneal sigue la Vía de la Hexosas
Monofosfato, que es formar glucosa a partir de azucares y fosfatos, este
último es el que se activa durante el sueño, que deja como consecuencia un
edema corneal, fisiológico de 4% como lo señalaron Holden y Mertz
(1984:1161) y de 3,2% como lo especificó Hood (Neira: 2007 p 24).
Otro factor importante además del oxígeno y la glucosa para mantener la
fisiología corneal, es la presencia de Vitamina A que es responsable en la
regeneración de epitelios y de la formación de Mucina; recordemos que
Sommer y West (1996: 116) describieron las alteraciones corneales derivadas
de la deficiencia de esta vitamina como perdida Estromal y ulceración corneal
(Kaufman:2004 p 24), ( Sommer: 1996 p173).
Semiología corneal formas de anotación y evaluación
La Córnea por ser una estructura anatómicamente simple y fisiológica compleja

es “susceptible” de traumas, por ello debe compensar su vulnerabilidad que lo
logra gracias a su estructura organizada y fuerte, que la hace difícil de sobre
pasar; por ello cuando la Córnea presenta alguna alteración significa que su
dureza ha sido alterada, necesitando ser analizadas las causas y
características de aquello a través del estudio semiológico como primera
opción.
Recordemos que Según la Real Academia Española La semiología se define
como “El estudio de los signos de una enfermedad” (RAE:2010) . Cuando una
Córnea se altera es fundamental analizar su semiología, para encaminar un
diagnóstico y tratamiento.
253
Formas de anotación
Como signos más comúnmente presentados en la patología Corneal se

encuentran:
- Edema
- Neovascularización o Pannus
- Opacidades Corneales
- Inflamaciones Corneales Queratitis y Úlcera
- Infiltrados
- Quistes y Vacuolas
Edema Corneal Patológico
El edema es el resultado de una agresión, del medio interno o externo ocular,

que como consecuencia impiden que las barreras de está (Endotelio o Epitelio)
puedan funcionar, así un incremento en la cantidad de agua que está en la
Córnea especialmente en el estroma.
Este puede ser Focal o difuso, agudo o crónico e es irreversible cuando la
causa se controla.
Causas
Dentro de las causas patológicas más frecuentes están:
- Alteraciones epiteliales mecánicas o microbiológicas
- Inflamaciones en alguna de las capas de la Córnea
- Defecto endotelial
- Aumento de la Presión Intraocular (P.I.O)
Características Clínicas
Síntomas
Dependiendo la severidad de este puede ir acompañado de síntomas fuertes o
no dentro de los que se encuentran:
254
- Fotofobia: Al ser la Córnea una de las estructuras refringentes oculares,
posee mucha cantidad de agua como ya se ha dicho, esto permite el
paso de los rayos luminosos, sin embargo al acumularse liquido corneal,
la luz se dispersa provocando una sensación de incomodidad luminosa.
- Diminución de la agudeza visual: De igual forma dependerá de la
severidad del cuadro clínico, algunos edemas son subclínicos
manifestándose sólo como una leve sensación de cuerpo extraño, sin
manifestar disminución de la Agudeza Visual.
- Visión de Halos de colores: Algunas personas experimentan la visión de
halos coloridos en especial al lado de las luces, dado por la separación
del espectro luminoso.
- Sensación de cuerpo extraño O dolor: Al ser la Córnea estructura rica en
nervios, estos pueden resentirse al presentarse edemas e inflamaciones
Corneales, dando paso desde a la sensación de cuerpo extraño en
edemas simples a dolor en edemas severos.
Signos Clínicos – Formas de anotación

Los signos clínicos más destacados son:
- Disminución de la transparencia de la Córnea: Por el aumento en la
hidratación las fibras corneales hay ensanchamiento y cambio en el
índice de refracción, lo que genera una cornea con opacidad.
3
Figura 8. Diminución de la transparencia corneal
255
- Hiperemia: Al ser el edema de Córnea la respuesta a una agresión, la
conjuntiva también reacciona, tratando de auxiliar a esta, con ello se
presenta una dilatación de los vasos secundario a la activación de
sustancias vasodilatadoras. Esta puede ser leve moderada o severa
(Figura 9).
Figura 9. Hiperemia Moderada y Severa2
- Epifora: Se manifiesta como un lagrimeo excesivo o no, esta es la

respuesta refleja del nervio facial a la estimulación del nervio trigémino
que se encuentra sensible en la Córnea. (Figura 10)
Figura 10. Epifora e Hiperemia
256
Neovascularización Corneal o Pannus
Es el nacimiento de nuevos vasos sobre la Córnea, dentro de las causas más

comunes se encuentra la hipoxia corneal, presentándose como es explicado
por Remintong, L. (2005:24), “En respuesta a la deprivación de oxígeno, el
cuerpo puede producir nuevos vasos en un intento por suplir la deficiencia de
oxígeno en el área. Este crecimiento anormal de vasos sanguíneos es
denominado neovascularización” (RAE:2010) .
Causas
Este fenómeno puede presentarse también como consecuencia de
inflamaciones o infecciones recurrentes de la superficie ocular especialmente
de Cornea y Conjuntiva.
Este crecimiento de nuevos vasos es promovido por Factor de Crecimiento
Endotelial Vascular (FCEV), Factor de crecimiento de fibroblasto y la
Angiogenina que son péptidos encontrados en tejidos que no tienen adecuada
circulación; que actuando en ausencia de oxigeno tisular o de nutrientes de
paso a dicho crecimiento de vasos. (Guyton:2012 p219). Una causa común de
17
este proceso se presenta en los usuarios de lentes de contacto hidrofilias
que bien sea por el material o por el sistema de adaptación no cuentan con una
oxigenación adecuada de Cornea no hay un bueno intercambio lagrimal, para
dichos casos los neovasos son diminutos y aumentan con el tiempo.
(IACLE:2000) .
Síntomas:
- Disminución de Agudeza visual: El proceso de neovasos

corneales generalmente está acompañado de opacidad
corneal, si está localizada sobre la línea de visión, generará
una disminución de la Agudeza visual.
257
- Sensación de Cuerpo Extraño: La Córnea naturalmente carece
de vasos sanguíneos, es por ello que al estar en ésta, puede
dar la sensación de Cuerpo Extraño, dado por la rica
sensibilidad que tiene este órgano.

- Presencia de vasos provenientes de la Conjuntiva Ocular,
estos pueden ser visto a través de Iluminación difusa, sección
óptica, paralelepípedo o Retroiluminación, dependiendo de la
localización y severidad, (Figura 11).
- Opacidad leve a moderada entre y alrededor de la
Neovascularización.
- El crecimiento de los vasos pueden variar de Leve a Severo de
acuerdo a la escala de Efron (Ver Anexos).
- La vascularización en Hipoxia debida a lentes de contacto, se
presenta sin síntomas, según IACLE (2000: 7.2: 109) “No hay
una razón para que los usuarios de lentes blandos que
padecen de vascularización deban ser sintomáticos”
Figura 11. Pannus corneal1.
258
Opacidad Corneal
Las opacidades Corneales, son el conjunto de cicatrices resultante de lesiones

producidas en la Córnea, “Las cicatrices corneales clínicamente han sido
clasificadas de acuerdo con su tamaño y densidad, y van desde una cicatriz
tenue (nubécula) hasta una opacidad densa y blanquecina (leucoma).
Histológicamente, las cicatrices están compuestas por tejido conectivo recién
formado dispuesto en forma irregular” (Culebro, 2006:206).
Esto hace que sean visibles o no, pero se requiere de una exploración
biomicroscópica con lámpara de hendidura para identificar su severidad.
Causas:
Las causas más comunes de la Opacidad Corneal son las Úlceras, donde se
presenta una lesión inflamatoria de causa, infecciona, traumática o sistémica
que compromete áreas más internas; recordemos que la Córnea tiene
Membranas como la de Bowman y Descemet que tienen como funciones
organizar las fibras colágenas Estromales además de protegerlas y separarla
de las otras capas, en ese caso cuando una lesión traspasa dichas Membranas
(figura 12) es probable que la cicatrización deje huella siendo una Opacidad.
Figura 12 Lesión Corneal que traspasa Bowmann
259
Síntomas:
- Diminución de la Agudeza Visual, en caso que la opacidad se
encuentre en el trayecto del eje visual y va a depender además de
la severidad de está.

- Se observa como una lesión localizada o generalizada de
coloración grisácea, blanca o amarilla clara en la Córnea. En caso
que sea leve se llamara Nébula o Nubécula y en caso de ser
moderada a severa se denomina Leucoma.
- Pueden variar en su morfología dependiendo de su causa,
localización y como vimos anteriormente de su intensidad, es
fundamental describir en la exploración clínica si esta es nítida o
no, de bordes definidos, única o múltiples (Figura 13), si está o no
vascularizada, además de la forma y sí presenta hiperemia lo que
puede significar un proceso inflamatorio activo (Figura 14).
Figura 13. Opacidades Múltiples4
260
Figura 14. Leucoma con Hiperemia 4
Inflamaciones Corneales Queratitis y Úlceras Corneales
Son el conjunto de inflamaciones con presencia de alteración de las capas más

superficiales de la Córnea, con mayor compromiso Epitelial en el caso de
Queratitis y al capas más profundas en el caso de Ulcera. Las causas varían de
infecciosas y no infecciosas generalmente de origen inmunológico
(Nicola:2005 p229) .
Causas
Las causas incluyen microbiológicas o no, lo que influye en su severidad y
cuadro clínico, dentro de las más comunes están:
- Causas microbiológicas: No es fácil para un microorganismo pasar por

las capas de la Córnea, es por ello que para que un microorganismo
produzca una Queratitis especialmente bacteriana debe existir un factor
que modifica o altera el Epitelio corneal, dando paso a que los
microorganismos inicien la infección (Nicola:2005 p 229). Dentro de
estás están como las más comunes
- Bacterias: Pseudomona aeruginosa y Serratia marcescens,
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
- Virus: Herpes y Adenovirus
261
- Hongos: Cándida spp, Aspergillus
- Parásitos: Acantamoeba spp
- Causas no Microbiológicas:
- Químicas como quemaduras con ácidos o bases, Físicas como
radiaciones, temperatura, traumas o cirugías oculares.
- Inmunológicas: Enfermedades sistémicas
Características Clínicas:
Síntomas:
Dependiendo de la severidad y organismo causal los síntomas más
comúnmente presentados son
- Disminución de Agudeza Visual en el caso que comprometa
transparencia Corneal secundaria a un edema en el eje visual.
- Dolor por el compromiso nervioso en la inflamación
- Visión de Halos de colores, sensación de cuerpo extraño e
fotofobia asociados también al edema.

- Lesión localizada con forma definida o no definida, pueden ser única
o múltiple se presenta en el caso de las Queratitis Micóticas y virales
como el adenovirus. (Figura 15)
Figura 15. Lesiones múltiples de forma redonda definida con leve edema4
262
- Edema corneal alrededor en la lesión, alrededor generalizada.
- Tinción de la lesión con Fluoresceína (Figura 16)
Figura 16. Úlcera Corneal por Herpes, forma dendrítica, Tinción Fluoresceína 2
- Si el microorganismo es agresivo como Pseudomona puede ir

asociado a Hipopion (Pus en la cámara anterior)
- Los edemas de origen parasitaria son severos y como en el caso de
la Acantamoeba se puede observar el parasito cuando la lesión es
avanzada. (Figura 17)
Figura 17. Úlcera Corneal parasitaria, con edema e visibilidad del parasito4.
263
Infiltrados
Son el grupo de células inflamatorias que se acumulan entre las fibras del
17
Estroma (Yanoff, M. Duker, J. 2009) , que migran desde el los vasos del
Limbo o la lagrima como respuesta a un daño tisular o estimulo quimiotáctico.
Están formados típicamente por Neutrófilos aunque también por Macrófagos y
Linfocitos (Neira: 2007 p 25)
Causas
Los infiltrados pueden ser ocasionado por hipoxia en el uso de Lentes de
Contacto (IACLE:2000), (Duran:1998) , toxicidad química, reacciones de
hipersensibilidad, descomposición de los detritos que están entre el Lente de
Contacto y la Córnea en usuarios y también por desnaturalización de proteínas
o exotoxinas (Yanoff, M. Duker, J. 2009 p 334) .
Síntomas
Los síntomas pueden variar y pueden ser asintomáticos o el paciente
consulta por
- Mancha blanquecina en su ojo
- Fotofobia
- Disminución de la Agudeza Visual
- Sensación de cuerpo extraño
- Dolor
- En usuarios de lentes de contacto de uso prolongado los síntomas
aparecen en la noche, empeorando.

Los signos pueden ser evidentes o no a simple vista, es por ello fundamental
realizar biomicroscopía con Lámpara de Hendidura, usando la técnica de luz
blanda y magnificación media, observándose:
264
- Opacidad redonda blanco-grisácea (Figura 18) (IACLE 2000) ,
(Neira:2007 p 28)
- Cercanos al Limbo, múltiples o solitarios (Yanoff, M. Duker, J. 2009) .
- Diámetro variable de 0,5 a 2 mm.
- Algunas veces toman forma de arco , (Duran:1998)
- Hiperemia y Epifora
Figura 18. Infiltrados Corneales

Microquistes
Aunque los microquistes son signos clínicos presentes en diferentes
desordenes de la Córnea, nos enfocaremos a los que están asociados
comúnmente como complicación del uso de lentes de contacto y estos como
reportaron sus primeros investigadores, son evidencian de cambios crónicos
del epitelio en usuarios de Lentes de Contacto hidrofílicas (EFRON:2012 p16)
(IACLE:2000).
En dichas alteraciones se ha llegado a encontrar este tipo de alteraciones en
100% de usuarios de Lentes de Contacto de uso extendido (IACLE:2004), por
el contrario otros reportes indican que un 30% de usuarios de uso diario lo
reportan, aunque pueden verse en no usuarios .
Causas
Se considera como causa la hipoxia Corneal capaz de producir
desorganización en las células del Epitelio (Yanoof: 2009 p 335), consecuencia
del defecto de regeneración celular (Duran:1998).
265
Al descontinuar el uso de lentes de contacto los microquistes aumentan en un
comienzo, pero disminuyen (Holden:1985 p1489) hasta ser eliminados
totalmente entre 2 meses (Yanoof:2009 p 334) y 3 meses (Efron:2012 p 16)
según el autor.
Figura 19. Formación de Microquiste en el Epitelio Corneal 4
Síntomas:
- Si los microquistes no están acompañados de otros signos oculares,
son normalmente asintomáticos.
- Sin embargo la Agudeza Visual podría verse afectada en caso que el
número de Microquistes supere los 200.(IACLE:2000) .
Signos y Formas de anotación

Al ser tan pequeños la forma de visualizarlos es por medio de Lámpara de
Hendidura, con magnificación alta y técnica de retroiluminación, para este caso
se observan los siguientes signos clínicos:
- Pueden verse en el área central y paracentral de la Córnea Efron
resalta que son de forma oval o esférica, que varían su tamaño entre
15 y 50 milimicras (Efron: 2012 p 16) (Figura 20)
266
Figura 20. Microquistes Epiteliales4
- Puntos irregulares dispersos Yanoff (2009 p 332)

- Presentan iluminación invertida al explorarlo, lo que quiere decir que
al colocar la luz los microquistes muestran primero una sombra y
posteriormente la Luz. En caso que se observe lo contrario se
descarta un Microquiste pudiendo ser Vacuolas Corneales (Efron:
2012 p 168).
- Al ser acúmulos celulares en la parte interior del Epitelio, estos no
absorben fluoresceína.
Patologia corneal
Como vimos en la sección de semiología, la Córnea puede tener diferentes

hallazgos semiológicos, que hacen partes de variadas patologías y anomalías
corneales, como las Queratitis y las Ectasias que son las más comunes.
Queratitis
Es la inflamación de las capas de la Córnea, producida por diferentes causas

entre las que se incluyen microbiológicas, mecánicas y físicas; en ella se
presentan signos clínicos definidos y dependiendo la profundidad pueden
denominarse ulcerativas cuando la lesión traspasa Membrana de Bowman
llegando a Estroma.
En el siguiente cuadro se muestran las principales características de las

queratitis dependiendo su condición, semiología y mecanismos causantes.
267
Tabla 2. Características de las Queratitis
QUERATITIS CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGIA

- Producido por bacterias Como signos clínicos están:
como Estafilococos Aureus, - Hiperemia generalizada con
Estreptococos Pneumoniae grado variable dependiendo la
Bacteriana (Kanski: 2007 p90) y antigüedad de la lesión y
Pseudomona. bacteria causante.
- Afecta corneas - Inyección ciliar
comprometidas por lesiones - Secreción purulenta
grandes o simples. - Edema corneal circundando
- Suelen presentarse en la lesión, las queratitis
pacientes usuarios de lentes bacterianas presentan
de contacto o los que tienen transparencia corneal en áreas
enfermedades inflamatorias no afectadas.
crónicas de la superficie - Lesión de forma definida
ocular. circular u oval, o sin forma
- Secundaria a una localizada.
conjuntivitis bacteriana - Tinción con fluoresceína en
complicada con compromiso el área afectada.
corneal. - Sensación de cuerpo
extraño, dolor ocular y
fotofobia
- Adenovirus es la causa más - Hiperemia conjuntival
frecuente, por los serotipos generalizada moderada a
2–4, severa (Grado 2 a 4)
7–11, 14, 16, 19, 29 y 37 - Reacción folicular
(Krieglstein, G. Weinreb R. - Secreción acuosa
:2006 p163), en los que se - En caso de adenovirus lesión
presenta una conjuntivitis corneal puntillada que tiñe a la
VIRAL folicular además. explotación con fluoresceína
- En caso del Adenovirus epitelial.
puede ser altamente
268
contagioso
- Otro microorganismo causal
son los Herpes Virus siendo
el Herpes Simple tipo I y
Herpes Zoster las causales. Figura .21 Tinción Epitelial1
- Puede contagiarse por - En Queratitis herpéticas la
contacto manual y saliva. lesión tiene forma de dendrito
que tiñe con fluoresceína
(Figura 16).
-Sensación de cuerpo extraño,
dolor ocular y fotofobia severa
- Consecuencia de trauma - Hiperemia generalizada
MICOTICA con material vegetal o moderada a severa (Grado 3 y
animal. Usuarios de lentes de 4)
contacto tienen más riesgo - Lesión blanco algodonosa en
de desarrollarla. la córnea, única o múltiples.
Figura 23 Edema múltiple

Figura 22 Cuerpo Extraño Ulcera micótica 2
vegetal2.
- Edema corneal generalizado.
- Los Hongos causales más - Epifora
comunes son Cándida - Dolor ocular días o semanas
Albicans, Fusarium e después de aparecer el
Aspergirus. trauma.
- También son
consecuencias de pacientes
posquirúrgicos como en las
269
cirugías refractivas
(Krieglstein, G. Weinreb R.
:2006 p158).
- Lesiones de crecimiento
lento, indoloras en sus
inicios.
- Puede deberse a varios - Hiperemia generalizada
tipos de parásitos, sin severa (Grado 4) con
embargo la causa más inyección ciliar severa y
PARASITARIA frecuente es por Quemosis.
Acanthamoeba, parasito de - Lesión corneal en forma de
vida libre de aire y aguas. anillo que muestra la forma del
(Kanski: 2007 p93) parasito, (figura 17).
- Difícil diagnostico por la -Edema corneal severo con
similitud con las queratitis pérdida de transparencia
fúngicas. corneal.
- Causal de ceguera - Dolor ocular severo
- Hiperemia que va de leve,
moderada o severa (Grado 1 a
4), dependiendo el causal y la
Lesiones corneales por antigüedad del caso.
cuerpos extraños perforantes - Epifora constante
o no. - Fotofobia
- Lesión corneal con edema
TRAUMATICA circundante en caso de
material estéril.
24 Lesión corneal traumática 2.
270
Queratocono
Como lo señala Krachmer JH y Col, “El queratocono y otros desordenes de

adelgazamiento corneal no inflamatorio (Queratoglobo, Degeneración marginal
pelúcida y Queratocono posterior) son caracterizados por el adelgazamiento
corneal, protrusión y cicatrización, el resultando es distorsión y disminución de
la visión”. (Krachmer:1984).
Es así como el Queratocono es definido como una ectasia corneal distrófica,
que presenta adelgazamiento del Estroma y disrupción de la Membrana de
Bowman (Kim y Col: 1999), o como lo señala Bennett es una Enfermedad
asimétrica progresiva de la Córnea, que causa pronunciamiento,
adelgazamiento apical y ectasia. (Bennett E y Col: 2009 p 468).
Características clínicas
Dentro de las características más relevantes de esta condición se encuentra:
- En el Queratocono su etiología no está del todo clara, aunque la
probabilidad apunta a que sea una anomalía genética, alteraciones
metabólicas y químicas, desorden del tejido conectivo, atopia,
frotamiento ocular y uso de lentes de contacto (Bennett E y Col: 2009 p
468).
- La edad de aparición más comúnmente asociada es en la adolescencia
entre los 12 a 20 años (IACLE: 2006 (8) p5).
- Asociado a Miopías altas por aumento de la curvatura corneal y
astigmatismos irregulares de difícil corrección con anteojos.
- Para su diagnóstico es fundamental la exploración clínica con
biomicroscopía y la ayuda de pruebas diagnósticas como la Topografia
corneal.
Variados signos y síntomas de acuerdo al estadio de la alteración.
Signos y síntomas
A la exploración del Queratocono se hace fundamental el uso de la lámpara de
hendidura, ya que esta permite la visualización de la condición anatómica de la
271
Córnea en esta condición; dentro de los principales hallazgos encontrados se
encuentra:
- Protrusión corneal en forma de Cono y Signo de Munson Positivo, que
es la deformación del parpado en mirada hacia abajo.
Figura 25. Protrusión corneal y Signo de Munson2.
- Deformación Corneal en forma de cono, con localización inferior.

- Adelgazamiento del espesor corneal, visible con Lámpara de
Hendidura e iluminación paralelepípedo o sección óptica.
Figura 26. Protrusión y adelgazamiento espesor corneal en Queratocono1.
272
- En queratoconos más avanzados puedes ser visible líneas de Vogt,
que son estrías de Estroma.
- Anillo de Fleischer, depósitos de hierro rodeando el cono
- Opacidad Corneal
- Hidrops en casos graves, que es edema severo y pérdida de
transparencia corneal o alteración en el equilibrio hídrico de la Córnea.
Evaluación
Para identificar la salud de la Córnea la mejor alternativa es por medio de la

biomicroscopía con Lámpara de Hendidura, a través de las técnicas y métodos
de Iluminación como fue descrito en el capítulo 3.
Así mismo una vez analizadas los signos clínicos corneales debe hacerse
registro en la Historia clínica usada para tal fin, usando la terminología vista y
describiendo los aspectos más relevantes de dichos signos, una forma
adecuada puede ser el uso de la Escala de Efron de clasificación de
Semiología de segmento anterior, que evalúa los signos presentes con
puntuación iniciando de 0 cuando la estructura ocular de es normal y 5 cuando
hay algún signo patológico severo, en dicha se encuentran especificados como
los Escala de Efron (Efron:2012 p 302).
Otro método de clasificación puede ser el Método japonés Shimura (Figura
27) que divide la Córnea y el segmento anterior dependiendo el análisis de la
superficie a través de fluoresceína o Rosa de Bengala. (Takamura: 2012).
Figura 27. Método Shimmura de clasificación del Segmento Anterior
273
Además de los métodos anteriores encontramos la clasificación de acuerdo a
los hallazgos en la tinción de fluoresceína presentes en la escala “The Cornea
and Contact Lens Research Unit (CCLRU)”, donde la Córnea es dividida en 5
diferentes áreas como se muestra en la figura 28 y calificada por el tipo,
extensión y profundidad de las lesiones. (Tabla 2)
Figura 28. Áreas de la Córnea división CCLRU
Tabla 3. Escala CCLRU
TIPO
1 Micropunteada
2 Macropunteada
3 Coalescente Macropunteada
4 Parche
EXTENSIÓN: ÁREA DE SUPERFICIE
1 1% - 15%
2 16% - 30%
3 31% - 45%
4 > 45%
PROFUNDIDAD
1 Epitelio Superficial
2 Epitelio Profundo fluorescencia estromal difusa
3 Fluorescencia estromal Localizada

4 Fluorencia estromal difusa
274
Notas de referencia

1. Cátedra de Contactología Facultad de Ciencias Exactas Universidad

Nacional de La Plata.
2. Dr Jorge Kleisinger de Argentina por autorizar la publicación de las
imágenes de su archivo.
http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/slides/
3. Oftalmología Avanzada España
4. IACLE imágenes 192-7L2 EKC-1, 223-7L2 ACANTH-LATER, 233-
7L20413-96, 222-7L2 ACANTH-HI-MAG, 50-7L2MICROCYSTHEN, 45 -
7L204 39-5 186 - 7L2 INFIL MID-PERI; contenidas en su material
académico.
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278
CAPÍTULO 11
LA PELíCULA LAGRIMAL
Laura E Brusi
El presente capítulo tendrá como objetivo revisar los aspectos clínicamente

relevantes de la constitución química de la película lagrimal, a los efectos de
tener una amplia comprensión acerca de la importancia que ella tiene en la
fisiología corneal y en la salud misma del segmento anterior del globo ocular,
así como también en el proceso de adaptación y portación de lentes de
contacto.
Para ello se revisarán las particularidades de la constitución de la lágrima, las
principales pruebas clínicas utilizadas para su examen y la interpretación de los
resultados de las mismas. Estas rutinas no sólo nos aportarán información
importante para la selección del usuario de lentes de contacto y el tipo de
material a emplear en la prueba de adaptación y tolerancia, sino también nos
será de utilidad como herramienta básica en el proceso de seguimiento de la
adaptación y del usuario. La película lagrimal se constituye como un indicador
de riesgo que nos ayudará a evitar aquellas complicaciones que puede causar
la indicación de un material de lentes de contacto incorrecto y también nos dará
elementos para suministrar al paciente las indicaciones específicas de uso y
mantenimiento de acuerdo a sus características.
La película lagrimal normal
La superficie ocular es la más expuesta a los cambios ambientales, a los

alérgenos, a los patógenos y a los contaminantes, razón por la cual resulta tan
importante su integridad y su análisis.
La película lagrimal configura una potente superficie refractante para el ojo,
pues bajo condiciones de emetropía la percepción nítida de la imagen la aporta
279
su homogénea distribución sobre la superficie corneal. Esta homogeneidad de
distribución proporciona comodidad, que se traduce en falta de signos de
sequedad, nutrición corneal adecuada, lubricación, protección bactericida, una
correcta dinámica para la expulsión de desechos celulares o ambientales y,
además, brinda el oxígeno necesario para abastecer el metabolismo del epitelio
y del estroma corneal.
Su integridad cuantitativa y cualitativa es el resultado del equilibrio funcional de
las estructuras anatómicas circundantes (conjuntiva, parpados, glándulas
lagrimales, aparato excretor) responsables de su producción, distribución y
drenaje, que en conjunto, le aportan un estado saludable al segmento anterior
del globo ocular y con ello la posibilidad de uso de lentes de contacto.
La composición química de la película lagrimal debe estar dentro de los límites
normales para cada una de sus tres capas constituyentes (figura 1), debiendo
tenerse en cuenta que cualquier cambio en las estructuras responsables de su
producción, distribución o drenaje, afectará inevitablemente su equilibrio y con
ello el metabolismo y la transparencia de la córnea.
Figura 1. Film lagrimal y superficie corneal
Secreción, composición y función
Aspectos generales
El individuo normal posee una composición lagrimal cualitativamente muy

estable, aunque cuantitativamente se encuentran leves variaciones fisiológicas.
280
El volumen del film varía entre 6 a 8 µl, con un promedio de secreción de 1,2 µl
por minuto, pudiendo la superficie ocular y el fondo del saco conservar un
volumen de hasta 60 µl de fluido cuando se produce la lagrimación refleja o se
instilan gotas. Su eliminación se produce por tres vías: evaporación, absorción
y drenaje a una tasa de 1 µl a 2 µl por minuto.
La tasa de secreción puede aumentar hasta 70 µl por minuto a causa de una
irritación ocular de diversa etiología, como por ejemplo, la inserción de un lente
de contacto en una persona que por primera vez hace su prueba de
adaptación.
Es importante tener en cuenta que con los ojos abiertos el pH lagrimal oscila de
7,15 a 7,80, considerándose como valor promedio normal 7,45 y el oxígeno que
obtiene la córnea bajo esta condición es del 21% con una presión atmosférica
normal (140 a 160 mmHg o 1013 Hpa). Tanto el pH como los valores de
oxígeno pueden verse alterados con el uso de lentes de contacto.
Asimismo, el concepto de osmolaridad aplicado a la película lagrimal es de vital
importancia en la práctica profesional del contactólogo, ya que la osmolaridad
es un indicador mediante el cual se pueden comprender los cambios que se
producen en las células del epitelio de la córnea y de la conjuntiva.
El valor normal de la osmolaridad de la película lagrimal se encuentra entre 300
mOsm/L y 310 mOsm/L y su estabilidad depende de la función de la secreción,
drenaje, absorción y evaporación de la película lagrimal. Si se produce una
elevada evaporación o una baja secreción lagrimal, la cantidad de elemento
disolvente decrecerá y la concentración de solutos aumentará, generando
valores elevados de osmolaridad. En sentido inverso, la osmolaridad disminuirá
si hay una elevada secreción lagrimal o una disminución de su drenaje.
Un aumento de osmolaridad origina cambios en las células del epitelio corneal
y conjuntival de forma directa, provocando la salida de líquido celular hacia la
lágrima y con ello una consecuente deshidratación celular y una posterior
descamación. Este proceso coadyuva a una lógica disminución en la densidad
celular, secundaria a una respuesta de equilibrio osmótico con el medio
circundante. Un ejemplo de la importancia de la determinación del valor de la
osmolaridad lagrimal se ve en el síndrome de ojo seco, el cual cursa con
281
valores elevados de pH y para establecer su diagnóstico, los especialistas han
establecido el punto de corte en 315,6 mOsm/L1.
Un efecto secundario de la hiperosmolaridad es la destrucción de las células
mucosecretoras y con ello la alteración de la tensión superficial de la lágrima, lo
que provoca una disminución de la adherencia de la película lagrimal a la
superficie ocular. Este proceso, que implica incremento de osmolaridad (Os),
incremento de tensión superficial (TS), disminución de la humectabilidad,
incremento de descamación celular (DC), activación del proceso inflamatorio
(PI) y respuestas inmunológicas (R.Ig.), estimula la presencia de autoantígenos
(AA) provocando un verdadero círculo vicioso que se perpetúa en el tiempo y
conlleva además signos y síntomas crecientes (Esquema 1). Las alteraciones
comienzan normalmente entre los 15 y 30 días posteriores al inicio de este
proceso.
↑DC
↑TS PI
AA
↑
Os R.IG
Esquema 1. circulo vicioso de la hiperosmolaridad lagrimal
De acuerdo a su dinámica, la película lagrimal posee tres zonas de distribución

bien definidas que cubren completamente el segmento anterior del globo
ocular: la banda marginal que corresponde a los meniscos lagrimales superior
e inferior, las bandas tarsales que corresponde a la película lagrima que cubre
las conjuntivas tarsales y la banda precorneal que corresponde a la porción del
film lagrimal que cubre la córnea.
La película lagrimal propuesta originalmente por Wolff (Efron,2005,43) está
compuesta por tres capas, una lipídica, una acuosa y una mucoprotéica con
glicocálix (figura 2), conformando un espesor total de 7 a 9 micras.
Investigaciones posteriores aportan datos sobre la existencia de interfaces
entre esas tres capas.
282
Figura 2: Constitución de la película lagrimal según Wolf
Secreción
El sistema secretor lagrimal está compuesto por:

- la glándula lagrimal principal, dividida en una porción orbitaria y una porción
palpebral a causa de la aponeurosis del músculo elevador del párpado y del
músculo de Müller, la cual tiene a su cargo la secreción refleja.
- las glándulas accesorias, ubicadas en el fórnix, borde palpebral y conjuntiva
tarsal (figura 3), responsables de la secreción basal.
La secreción basal es la que proporciona el caudal regular de la película
lagrimal precorneal y la composición química de sus tres capas.
La secreción mucínica está a cargo de las criptas de Henle que se encuentran
dispuestas en las proximidades de fondo del saco a lo largo de la conjuntiva
tarsal; las células caliciformes ubicadas en el epitelio de la conjuntiva y las
glándulas de Manz, ubicadas en el anillo circuncorneal de la conjuntiva límbica.
La secreción acuosa la aportan las glándulas accesorias de Krause, quienes
constituyen dos tercios del total de las glándulas accesorias (40
aproximadamente) ubicadas en el fondo del saco superior y las glándulas tarso
conjuntivales de Wolfring.
Finalmente la secreción lipídica la realizan las glándulas de Meibomio y las
glándulas de Zeis (sebáceas modificadas), ubicadas en el borde palpebral y en
los folículos de las pestañas, respectivamente.
Las glándulas de Moll (sudoríparas) forman parte de las glándulas accesorias y
se encuentran dispuestas medialmente en el borde libre del párpado, entre las
283
pestañas y el orificio de salida de las glándulas de Meibomio (figura 3).
Figura 3. Glándulas secretoras del párpado
La secreción refleja se produce ante estímulos irritativos externos o estímulos

sensoriales centrales y está a cargo de la glándula lagrimal principal a partir de
la estimulación aferente del V par craneano y eferente del VII par craneal, como
se muestra en la figura 4. La estimulación sensorial central puede darse a
través de la retina a causa de una variación en la intensidad de la luz, por
factores psicogénicos, como lo es el llanto causado por trastornos emocionales,
o por diversas enfermedades del sistema nervioso central.
Figura 4: Control inervacional de la secreción lagrimal refleja. N. trigémino (V Par) vía aferente
principal. N. facial, (VII Par) vía eferente principal Fibras simpáticas cervicales (Milder, 1987).
Cabe destacar que bajo anestesia general, cuando los estímulos

supranucleares y táctiles se suprimen, el flujo basal de lágrimas es mínimo.
284
También este flujo se ve afectado con la instilación de anestésicos tópicos o
disección de filetes nerviosos, tal como ocurre luego de la cirugía refractiva de
LASIK.
Composición química y función
La película lagrimal está compuesta por tres capas (figura 5), cada una de las
cuales presenta una composición química particular, una función bien definida
y a su vez determinante para su estabilidad y para la salud de la superficie
ocular.
Figura 5. Composición química del film lagrimal
La capa lipídica se ubica superficialmente y está secretada principalmente por

las glándulas de Meibomio y en menor cantidad por las glándulas de Zeiss y
Moll. El deterioro de esta capa trae aparejados múltiples cambios en la
fisiología ocular provocando signos y síntomas de daño ocular (figura 6).
Su composición. La capa lipídica configura el 0.02% del total de la película

lagrimal y su espesor puede oscilar entre 15 y 180nm, pudiéndose estimar este
valor a través de la observación de los patrones que definen las franjas
interferenciales vistas con el biomicroscopio utilizando la técnica de reflexión
especular. Estudios cromatográficos han demostrado que la secreción "normal"
comprende lípidos de baja polaridad como los ésteres de cera (35%), ésteres
285
de colesterol (29.5%), fosfolípidos (16%), triglicéridos (4%) y lípidos de alta
polaridad como los ácidos grasos libres (2%) y esteroles libres (1.8%). Estos
lípidos se agrupan de manera particular, pues los de baja polaridad conforman
la interfase no polar de la capa lipídica (aire-lípidos), mientras que los de alta
polaridad se ubican en la interfase polar (lípidos-agua) con el grupo polar hacia
la fase acuosa y la cadena hidrocarbonada hacia los componentes lipídicos de
baja polaridad.
Sus funciones. Una de sus funciones relevantes es la de evitar la evaporación

de la capa acuosa y para ello la capa lipídica presenta dos fases, una externa o
no polar, que es densa e hidrofóbica, y una interna o polar también llamada
interfase lipídico-acuosa, que es delgada e hidrofílica, propiedad que le permite
adherirse a la capa acuosa, permitiendo la estabilidad del film lagrimal.
La capa de lípidos disminuye la tensión superficial de la lágrima permitiendo
que ésta se distribuya homogéneamente por la superficie ocular durante el
parpadeo. El parpadeo y la capa lipídica presentan una importante dinámica,
pues con cada cierre palpebral ella se comprime aumentando su espesor, lo
que impide que la fase acuosa se derrame. Cabe resaltar también que la
presión que ejerce el normal parpadeo sobre la capa acuosa del film lagrimal
hace que ésta se extienda de manera firme sobre la capa de mucina.
Otras funciones importantes de la capa lipídica son la de contribuir a las
propiedades ópticas de la película lagrimal, la de lubrificar los párpados en
cada parpadeo y la de evitar que contaminantes externos provoquen un
desequilibrio químico en su constitución, como puede ocurrir con los
cosméticos faciales.
Figura 6. Estabilidad lagrimal e integridad celular
286
La capa acuosa constituye el 99% del total del film lagrimal y posee
aproximadamente un espesor de 6.5 - 7.5 µm (Mishima, 1965)2. La producción
acuosa está a cargo de las glándulas accesorias de Krause y Wolfring o de la
glándula lagrimal principal, según la secreción sea basal o refleja.
Su Composición. La viscosidad de la capa acuosa es baja y tal como muestra

la figura 7, contiene diversas sustancias orgánicas e inorgánicas entre las que
se destacan:
- proteínas (lisozima, lactoferrina, albúmina sérica, albúmina secretoria)
- inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgE)
- enzimas diversas procedentes de la secreción acuosa y de los epitelios
corneal y conjuntival
- electrolitos (Na, K, Cl, Ca, que regulan el flujo osmótico entre la córnea y
la película lagrimal) y metabolitos como la glucosa
- Otras sustancias (prostaglandinas, acido pirúvico, ácido láctico,
catecolaminas, adrenalina). Esta capa también contiene Vitamina A y su
disminución se atribuye a la pérdida de células caliciformes.
Tabla 1: Inmunoglobulinas en lágrima

Clase de Ig Lágrimas Suero
Proteínas 800 mg/100mL 6.500 mg/100mL

totales
Ig A 14-24 mg/100mL 170-200
mg/100mL
Ig G 17 mg/100mL 1.000 mg/100mL
Ig M 5-7 mg/100mL 100 mg/100mL
Ig E 26-250 ᶙg/100mL 2.000 mg/100mL
Su Función. Los electrolitos presentes en la película lagrimal son los

responsables de la osmolaridad (tonicidad-pH) de las lágrimas (Bothelo, 1964)
y por ende desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la
integridad epitelial del segmento anterior del globo ocular. Se ha propuesto que
287
una capa lagrimal normal contiene aguae iones diversos, como sodio, potasio,
magnesio, calcio, cloruro, bicarbonato y fosfato. Los niveles de potasio y
cloruro son mayores en el líquido lagrimal que en el plasma, lo que sugiere que
son secretados o concentrados por las glándulas lagrimales (Milder, 1987).
Figura 7. Composición química de la capa acuosa lagrimal
Las proteínas lagrimales totales en una secreción basal normal varía alrededor
de 0.136-4.5 g/100 ml, con un promedio de 0,7 g/100 ml (Jaseplson y
Lockwood, 1964). Estas proteínas desempeñan una función humectante, ya
que son capaces de unirse a ácidos grasos de la superficie ocular y transportar
una amplia gama de moléculas de lípidos endógenos (Glasgow et al., 1995),
contribuyendo significativamente a la estabilidad de la película lagrimal,
logrando así una reducción de la tensión superficial y permitiendo que ésta
pueda extenderse eficazmente sobre la superficie ocular. Otras funciones
importantes que realizan son el transporte de metales, el control de agentes
infecciosos y una función amortiguadora frente a los cambios que podrían
afectar su equilibrio (Records, 1979).
La lisozima es una proteína que representa alrededor del cuarenta por ciento
del total de proteínas presentes en la lágrima, es la más alcalina y su
concentración es mayor que en cualquier otro líquido corporal. Esta enzima
está representada por una cadena larga, de alto peso molecular, que tiene la
capacidad de disolver paredes bacterianas mediante la digestión enzimática del
tejido muco-polisacarídico (Milder, 1987). Aunque la lisozima está presente en
288
la mayoría de los tejidos y secreciones animales, su alta concentración le
imprime características antibacterianas sólo en las células blancas de la
sangre, secreciones nasales y lágrimas. Los niveles de concentración
disminuyen naturalmente con la edad, pero también se encuentran bajos en
personas jóvenes con diagnóstico de ojo seco (Seal et al., 1986).
Los anticuerpos presentes, también conocidos como inmunoglobulinas, son
moléculas de proteínas sintetizadas por las células plasmáticas,
comprendiendo aproximadamente el veinte por ciento de las proteínas (Milder,
1987), y se cree que tienen a su cargo los aspectos propios de la inmunidad
humoral. En los seres humanos hay cinco tipos de inmunoglobulinas (IgA, IgD,
IgE, IgG e IgM), cada una de las cuales posee una composición química
determinada, una actividad inmunológica y por ende una función específica,
jugando así un papel primordial para la defensa ocular.
Existe mayor cantidad de inmunoglobulinas IgE, IgM e IgG ante la presencia de
una inflamación ocular (McClellan et al., 1973), pero la IgA es la
inmunoglobulina predominante de las lágrimas y se ha identificado como la
primera línea en el mecanismo de defensa del segmento anterior del globo
ocular. Utilizando técnicas de anticuerpos fluorescentes y ultra estructurales, se
ha demostrado que la IgA está contenida dentro de las células plasmáticas de
la glándula lagrimal y por consiguiente, esto implica la producción local de esta
inmunoglobulina (Franklin et al., 1973).
Este sistema abundante de inmunoglobulinas en combinación con células
fagocíticas activas en la película lagrimal (por ejemplo, los linfocitos y las
células blancas de la sangre) representan una importante barrera de protección
contra la invasión de microorganismos que puedan afectar el delgado y no
queratinizado epitelio corneal. Este sistema de protección se potencia con la
gran red vascular que aporta la conjuntiva, lo cual aumenta la sensibilidad del
ojo frente a un agente oportunista.
Las enzimas presentes en la capa acuosa de la lagrima permiten identificar
condiciones de estrés corneal a partir de su cambio de concentración, como
ocurre con la lactato deshidrogenasa (LDH) y la malato deshidrogenasa (MDH),
motivo por el cual la relación LDH / MDH se utiliza como índice para determinar
289
el estrés hipóxico (Fullard y Carney, 1985)3. En condiciones de estrés corneal,
la concentración de LDH aumenta, mientras que la concentración de MDH no lo
hace. Algunos estudios demostraron que el nivel de LDH en las lágrimas se
altera durante las horas de sueño y persiste a lo largo de las tres primeras
horas después de despertar, lo que explica químicamente el edema matinal
fisiológico. Un grado similar de estrés hipóxico se observó con el uso de lentes
de contacto, cuya proporción aumentaba conforme disminuía la permeabilidad
al oxígeno del material del lente de contacto utilizado.
Capa mucínica. Las mucinas epiteliales son un grupo heterogéneo de proteínas

de elevado peso molecular (>200 kDa), resultante de todas las secreciones
mucosas provenientes de las células caliciformes ubicadas en la conjuntiva
tarsal, conjuntival, en las criptas de Henle ubicadas en el epitelio del fondo de
los sacos conjuntivales y las glándulas de Manz, ubicadas en el anillo
circuncorneal de la conjuntiva límbica. Estas mucinas están altamente
glucosiladas y un elevado porcentaje de su peso molecular (más del 50%) lo
constituyen azúcares. Se ha demostrado además que la mucina es de
naturaleza viscoelástica, propiedad que le otorga la habilidad de cubrir y
reparar rápidamente las imperfecciones de superficie (Tiffany, 1994)4.
Existen estudios científicos que sostienen que la capa de mucina es en realidad
una interfase entre la capa acuosa y los tejidos oculares, pues sus
componentes se distribuyen de tal forma que constituyen un gel hidro-mucínico,
en el que existen diferentes grados de concentración de mucinas desde el
epitelio corneal hasta la superficie lipídica, fundiendo de esta manera la capa
acuosa y la mucínica en una sola.
Su composición. El mayor avance en el conocimiento de la estructura, función y
carácter heterogéneo de las mucinas humanas surge a partir de un reciente
estudio de secuenciación de los genes que las producen.
Actualmente se conocen 17 genes de mucinas humanas y funcionalmente se
dividen en transmembrana (MUC1, MUC3A, MUC3B, MUC4, MUC12, MUC13,
MUC15, MUC16 y MUC17) y de secreción, estas últimas se sub-clasifican a su
290
vez en formadoras de gel (MUC2, MUC5AC, MUC5B y MUC6) y solubles
(MUC7 y MUC9).
El estudio de Corrales et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002. Abstract 2464
(figura 8), permite demostrar que el epitelio conjuntival humano de individuos
sanos expresa los genes de mucinas MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC, MUC7,
MUC13, MUC15, MUC16 y MUC17, identificando además 4 genes nuevos.
Figura 8. Muestra genética de mucinas
Estos 4 nuevos genes (MUC13, MUC15, MUC16 y MUC17) corresponden a

mucinas transmembrana recientemente caracterizadas y aún está en estudio
su función fisiológica especifica. Éstos han sido detectados en diversos tejidos
del cuerpo humano y también aparecen en la conjuntiva normal, lo que abre
una nueva vía para el estudio de la función de dichos genes, tanto en
condiciones normales como patológicas de la superficie ocular.
Un componente importante de la capa mucínica es el glicocálix (figura 9), una
mucoproteína especifica secretada por las células epiteliales de la córnea, que
tiene la función de mantener la mucina adherida a las microvellosidades de la
superficie epitelial corneal, haciendo que el epitelio deje de ser hidrofóbico y se
convierta en hidrofílico. Estas glicoproteínas también pueden bajar la tensión
superficial de la capa lipídica, lo que ha llevado a Holly (1990) a demostrar que
el glicocálix es capaz de disminuir la tensión interfacial epitelio-lágrima, puesto
291
que sus carbohidratos forman fuertes enlaces de hidrógeno. Esto significa que
el glicocálix lagrimal interviene en ambos extremos de las interfaces de la
película lagrimal, mejorando la tensión superficial y su estabilidad,
constituyendo además una barrera de protección contra ciertos
microorganismos.
Figura 9. Producción de glicocálix
Asimismo debemos tener en cuenta que las mucoproteínas de origen

conjuntival tienen muy alto peso molecular y forman en ocasiones un gel
insoluble, el cual puede observarse frecuentemente durante la exploración
biomicróscopica de rutina, cuando existen hipersecreciones. Este exceso de
secreción puede presentarse como respuesta a factores irritantes (trauma,
toxinas bacterianas o ambientales) para superar la hidrofobicidad temporal que
presenta el epitelio corneal como efecto secundario de ese cuadro clínico.
Su función. En términos generales se ha definido a la capa mucínica, no como
una capa en sí misma, sino como una interfase hídrico-mucínica que cumple
con la importante función de humedecer y lubricar, evitando que las células
epiteliales de la córnea se deshidraten y permitiendo que los márgenes de los
párpados y la conjuntiva palpebral puedan deslizarse suavemente unos sobre
otros con una mínima fricción, no sólo durante los movimientos de rotación
ocular, sino durante el parpadeo (Tiffany, 1990)5.
Otra función no menos importante es su especialización para la protección de
las superficies epiteliales, pues las mucinas envuelven los cuerpos extraños y
los tornan resbaladizos para evitar abrasiones durante el parpadeo y facilitar
292
además su expulsión. Cuando existe una abrasión o descamación epitelial de
la superficie corneal, ya sea de origen traumático o patológico, el sistema de
anclaje que forma el glicocálix también se destruye y provoca la
desestabilización de la película lagrimal, resultando así zonas de no
humectación y la consecuente sensación de ojo seco.
Sus propiedades. Debido a su estructura micelar, esta interfase probablemente
también actúe como un depósito de inmunoglobulinas, permitiendo su
liberación lenta durante el día cuando el estado de ojo abierto hace que la
superficie ocular sea más vulnerable a los patógenos transmitidos por el aire
(Dilly, 1994)6.
Estabilidad de la película lagrimal
Una película lagrimal preocular estable depende de muchos factores, por

ejemplo, la dinámica de parpadeo o la integridad de la capa lipídica para evitar
la evaporación; sin embargo, una de las teorías más populares propuesta por
Holly (1973) sugirió que la inestabilidad o ruptura de la capa lagrimal se podría
atribuir a la migración de los lípidos de la capa superficial hacia la capa
mucosa, contaminándola y formando así pequeñas áreas hidrofóbicas por
donde no se esparce la fase acuosa.
Otras hipótesis sostienen que la integridad del epitelio corneal ha sido
considerada como el principal factor en la determinación de la estabilidad de la
lágrima, pues de lo contrario se interfiere directamente con la capacidad de las
células epiteliales para la producción del glicocálix.
Evaporación
Una pequeña cantidad de líquido lagrimal se pierde por evaporación fisiológica

pasiva. La tasa de evaporación no tiene diferencias significativas según el sexo
o la edad, permaneciendo estable a lo largo de toda la vida en condiciones de
293
normalidad ocular. Sin embargo se ha encontrado una variación en la mañana,
donde la tasa de evaporación lagrimal es más baja al despertar, subiendo a un
nivel estable en un corto período de tiempo después de la apertura de los ojos.
La evaporación está directamente relacionada con la modificación de la
química de la lágrima en cualquiera de sus componentes (lípidos, mucinas o
glicocálix); atento a ello se han encontrado aumentos de evaporación en
estados patológicos oculares donde hay deficiencia de mucina como ocurre en
el penfigoide ocular o síndrome de Stevens-Johnson. Se presenta asimismo en
casos de deficiencia acuosa como ocurre en la queratoconjuntivitis sicca, frente
a deficiencia lipídica como ocurre en la blefaritis o disfunción de las glándulas
de Meibomio y también se ha encontrado evaporación frente a la irregularidad
epitelial que ocurre en procesos cicatrizales o de hiperplasias.
Se han hecho estudios acerca de la evaporación lagrimal y el uso de lentes de
contacto y se ha demostrado que todas las lentes perturban la capa lipídica
superficial causando un aumento en la evaporación de las lágrimas (Tomlinson
y Cedarstaff, 1982), pero que no existe correlación entre el contenido de agua
de las lentes de hidrogel y la tasa de evaporación de las lágrimas (Cedarstaff y
Tomlinson, 1983). También quedó establecido que la instilación de una gota de
solución en la superficie ocular altera la estructura de la película lagrimal,
ocasionando un cambio en su tasa de evaporación (Árboles y Tomlinson,
1990).
Efectos iatrogénicos en la producción lagrimal
Algunos medicamentos sistémicos influyen negativamente sobre la cantidad y/o

calidad de la película lagrimal (Doughty, 1997), siendo la hiposecreción más
frecuente que la hipersecreción e induciendo por ello síntomas similares a los
experimentados en el síndrome de ojo seco idiopático.
La deficiencia lagrimal y el efecto secundario de ojo seco pueden ser causados
por los diuréticos empleados en altas dosis orales, los antihistamínicos
bloqueadores H1 y los fármacos de acción anti-colinérgica o beta-adrenérgicos
294
(beta-bloqueantes). Otro grupo de fármacos que afectan igualmente la
secreción lagrimal son los indicados para el alivio a corto plazo de la ansiedad,
el insomnio o los antipsicóticos. Los medicamentos sistémicos utilizados en
tratamientos prolongados no sólo afectan la producción lagrimal, sino que
también pueden afectar las características del parpadeo y ocasionar una
alteración de la película lagrimal debido a la acción anormal de barrido de los
párpados.
La hipersecreción medicamentosa es rara, pero algunas drogas para la
leucemia (por ejemplo citarabina o ciclofosfamida oral) producen una reacción
general tóxica en las membranas conjuntivales y, posteriormente, una irritación
crónica que provoca lagrimeo reflejo. El tratamiento de alergias con
descongestionantes nasales puede estar asociado a hipersecreción, la morfina
oral y los compuestos relacionados con narcóticos o analgésicos opioides
tienen potencial de causar hipersecreción lagrimal. Este mismo potencial existe
cuando se utilizan anticolinesterasas para mejorar la transmisión en los
trastornos neuromusculares como la miastenia gravis.
Los medicamentos sistémicos no afectan a la glándula lagrimal pero sí lo hacen
sobre las glándulas de Meibomio y también se cree que afecta la superficie de
la conjuntiva. Este cuadro podría afectar tanto a la producción de lípidos
producidos por las glándulas de Meibomio a lo largo de los párpados superior e
inferior, como a la producción de mucina a cargo de las células caliciformes de
la conjuntiva. Con una deficiencia en cualquiera de estas producciones, la
película lagrimal estaría estructuralmente afectada, causando significativa
inestabilidad.
Por lo tanto, hay varios medicamentos sistémicos que tienen el potencial de
producir alteraciones en la película lagrimal (Doughty, 1997). En un sistema
lagrimal sano, estos cambios pueden ser mínimos o hasta casi imperceptibles
mientras dure el tratamiento farmacológico, pero en individuos con leve
sequedad marginal o en usuarios de lentes de contacto, los efectos de la
medicación puede ser suficiente para inducir síntomas claros de ojo seco.
Cuando el tratamiento medicamentoso no puede ser modificado, debe
295
manejarse la condición de ojo seco iatrogénica con un complemento apropiado
y suspender el uso de lentes de contacto.
Alteraciones en el uso de lentes de contacto
Con el porte de lentes de contacto se reduce significativamente la tasa de

renovación lagrimal y es por ello que daremos especial importancia a la
correcta movilidad que debe tener la película lagrimal detrás del lente para
evitar estancamientos y con ello, el depósito de sustancias orgánicas como
puede ocurrir con las células escamadas de la conjuntiva, del epitelio corneal,
el acúmulo de mucina, lípidos, proteínas y aquellos microorganismos o
antígenos propios del ambiente.
Un parpadeo deficiente o una lente mal adaptada se convierten en un gran
riesgo, en especial en aquellos pacientes que incurren en excesos de horas de
uso o duermen con sus lentes de contacto, pues naturalmente durante la noche
disminuye la fase acuosa de la película lagrimal quedando casi solo (además
de las células inflamatorias) la mucina y los lípidos, lo cual genera más
probabilidades de formación de depósitos retrolentales que dan lugar a
reacciones inflamatorias, toxicas, infecciosas o inmunológicas.
Los usuarios nuevos de lentes de contacto suelen presentar cambios a corto
plazo que inicialmente se manifiestan como una alteración en la tasa de flujo de
las lágrimas, pudiendo provocar una reducción en la concentración de
electrolitos y proteínas debido al aumento del flujo lagrimal (Tomlinson, 1992).
En la literatura existen informes sobre cambios a largo plazo provocados en los
niveles de IgA en usuarios de lentes de contacto, los cuales son mayores en
usuarios de lentes gas permeable que en usuarios de lentes de hidrogel. Esto
se debe probablemente a la estimulación mecánica sobre la conjuntiva y la
consiguiente pérdida de proteínas séricas (Temel et al., 1991).
Algunos investigadores sostienen que no se producen cambios de
concentración en el pH lagrimal, mientras otros han observado que se produce
una leve disminución frente al uso de lentes de contacto, aunque siempre
296
dentro de los límites normales. Estos mínimos cambios producidos se deben a
la capacidad de amortiguación que posee la película lagrimal.
La osmolaridad lagrimal se ve afectada como consecuencia del aumento del
caudal lagrimal que puede producirse. Otro mecanismo del cambio de
osmolaridad es la disminución de la producción lagrimal como consecuencia de
la hipoestesia corneal que presentan los usuarios crónicos de lentes de
contacto.
Se han observado alteraciones en la capa de mucina en usuarios de lentes de
contacto de hidrogel de silicona de uso prolongado. Estas alteraciones son
vistas detrás de la lente como una forma particular de detritus lagrimal, puesto
que ante iluminación blanca se presentan como pequeñas microesferas bien
definidas de color grisáceo que permanecen en posición estática, o sea que no
acompañan el movimiento de la lente.
Estas formaciones se llaman bolas de mucina y la hipótesis más aceptada
acerca de su formación es durante el porte de lentes de hidrogel de silicona
debido a su alto módulo de elasticidad en combinación con la modalidad de uso
prolongado. Durante la noche la capa lagrimal llega a su extrema delgadez, lo
que facilita la formación de una densa capa mucolipídica poslental responsable
de la formación de las bolas de mucina a consecuencia de la disgregación
posterior que provoca el parpadeo normal diurno. Las fuerzas de cizallamiento
provocadas por acción del parpadeo y el módulo de la lente, hacen que la
mucina poslental se enrolle y adquiera esa forma esférica característica.
Las bolas de mucina comienzan a formarse a los pocos minutos de colocarse
las lentes preferentemente en la zona del cuadrante superior de la córnea que
tiene mayor fuerza de cizallamiento por encontrarse debajo del párpado
superior (Sweeney et al.)7. Podemos encontrar bolas de mucina pequeñas (de
10 µm y 20 µm) o grandes (20 µm a 50 µm), resultando ambas medidas
bastantes significativas al compararlas con los valores de espesor de la capa
lagrimal poslental donde se encuentran (1 µm o 2 µm) y el espesor del epitelio
corneal donde se apoyan (50 µm a 70 µm).
Sweeney et al. (2000), demostraron que se podrán encontrar entre 20 y 50
bolas de mucina en la mayoría de los casos, pudiendo haber más de un
297
centenar en aquellos casos con más de 12 meses de evolución de este cuadro
(Craig et al.)8 . Frente a períodos prolongados de uso, aumentan en número y
en tamaño y algunas bolas se hacen tan grandes que no pueden mantener su
forma esférica y se colapsan adoptando una forma de anillo o neumático. El
riesgo que las bolas de mucina se hagan tan grandes radica en la incrustación
epitelial que ocasionan, pudiendo alcanzar la membrana basal y provocar la
estimulación focal de la proliferación de células estromales, o sea, la activación
de fibroblastos o queratocitos en proceso de división.
Al retirar las lentes de contacto, las bolas de mucina que se encuentran sobre
la lágrima desaparecen con el parpadeo, persistiendo aquellas que están
incrustadas en el epitelio, las cuales desaparecerán a las horas de
discontinuado el uso de la lente.
Para evitar la formación de bolas de mucina, debe cambiarse la modalidad de
uso de la lente de contacto, debiendo quitarse diariamente la lente o al menos
una noche cada par de días. En caso que el paciente se incline por la segunda
opción, podremos sumar entonces la indicación de lágrimas lubricantes antes
de dormir y luego de despertarse.
Examen de rutina
Antecedentes personales y sintomatología
Cualquier rutina de exploración debe comenzar con la evaluación de los

antecedentes personales y familiares, el motivo de consulta, los síntomas que
refiere el paciente y la aplicación posterior de una batería de pruebas que
permitan al profesional determinar el potencial visual, el tipo de patrón lagrimal
(lipídico de qué tipo, acuoso, detritus, etc.), y el grado de severidad del daño
encontrado en la superficie ocular. El objetivo de la evaluación y de la
tipificación de la exploración está dirigido a tener los elementos de evidencia
que nos permitan determinar si el paciente es apto o no para el uso de lentes
298
de contacto y si lo fuera, qué tipo de material es el más apropiado para su
condición ocular.
Los síntomas varían en tipo y gravedad de acuerdo con el estado de
inestabilidad de la película lagrimal y el consecuente daño que pueda presentar
la superficie ocular. Estos síntomas y sus causas son:
- En casos de sequedad marginal, puede darse una sensación de ardor
causado por el cambio hipertónico en la película lagrimal.
- El exceso de lágrimas también puede estar presente como un
mecanismo reflejo de protección, inducido por condiciones externas
tales como humedad relativa ambiental baja, contaminación o polución
ambiental.
- La mala lubricación nocturna por el cierre inadecuado de los párpados
puede ocasionar síntomas o dificultad para abrir los ojos al despertar.
- La hipersecreción de mucosa puede indicar inestabilidad en esa capa.
- La sensación de cuerpo extraño puede ser causada por una lubricación
inadecuada y debe constituirse en una advertencia que nos lleve a
explorar con detenimiento la película lagrimal.
- La sequedad ocular se percibe como una sensación y se manifiesta
como asperezas, arenilla o escozor.
- La visión borrosa puede ser el resultado de una superficie ocular no
humectada. Es muy habitual en la enfermedad de Sjögren y en la KCS.
- Cuando el daño epitelial esté presente el paciente reportará dolor ocular.
El uso de un cuestionario es beneficioso para los pacientes que presentan

estos tipos de signos o síntomas, ya que permite su clasificación y se puede
repetir para propósitos de comparación, antes, durante y después del proceso
de adaptación de lentes de contacto o de seguimiento. Existen muchos
cuestionarios validados como los de McMonnies (McMonnies, 1986;
McMonnies y Ho, 1986, 1987a, 1987b) o el de Donate (Donate et al. 2002), en
los que se asigna un valor a cada pregunta y la puntuación total obtenida es un
indicador de la presencia y severidad de los síntomas reportados (ver en
Anexos del Capítulo 15).
299
Este análisis comprensivo de las respuestas obtenidas nos ofrece la posibilidad
de estudiar las variables cualitativas que nos aportan el nivel de riesgo que el
paciente enfrenta de acuerdo a la condición de su película lagrimal y
consecuentemente la integridad de la superficie ocular, al confrontar esta
información con los datos cuantitativos del resto de las pruebas realizadas.
Los síntomas de ojo seco se presentan como sensación de arenilla, sequedad

ocular o escozor y resulta actualmente muy frecuente encontrar en la consulta
pacientes que refieren este tipo de síntomas.
Hay signos determinantes que nos conducen a pesquisar una película lagrimal
anormal:
- Un menisco escaso o irregular
- la presencia en exceso de partículas en el film lagrimal
- la ruptura de la película lagrimal antes del parpadeo subsiguiente o fuera
de los valores normales de referencia
- una capa lipídica deficiente
- una capa mucosa inadecuada
- la presencia de un trastorno de la superficie epitelial
Esta condición de anormalidad provoca cambios que se manifiestan en
signos o síntomas tales como:
- alteración en el flujo lagrimal
- aumento de la evaporación y una baja tasa de rotación de lágrima
- aumento de la polaridad de la secreción meibomiana
- una composición anormal de proteínas
- un comportamiento inadecuado en el parpadeo
- presencia de abundante mucina en la superficie ocular
- un cambio detectable en la superficie ocular.
Algunas de estas señales pueden ser detectadas en la valoración clínica de
rutina, utilizando técnicas no invasivas o con pruebas sencillas disponibles para
la consulta del contactólogo.
300
Exploración con Biomicroscopio
El examen biomicroscópico debe constituirse como una exploración de rutina

en la práctica del contactólogo, puesto que proporciona información muy
valiosa que nos permite adquirir una conducta clínica responsable frente a una
técnica tan invasiva como es la adaptación de un lente de contacto sobre el
segmento anterior ocular.
Mediantes las diversas técnicas que ofrece la gran versatilidad de este
instrumento, podremos explorar:
- La apariencia del menisco lagrimal
- La observación del movimiento de partículas en la superficie ocular
- La observación de la capa lipídica a través de interferometría, mediante
la técnica de reflexión especular
- La observación del tiempo de ruptura lagrimal invasivo (BUTIN)
- El uso de los colorantes vitales (fluoresceína, rosa de bengala y verde
lisamina) para permitir el estudio de la salud de la superficie ocular
- El examen externo que comprende los párpados, las pestañas y las
glándulas relacionadas para detectar cualquier signo de obstrucción,
anomalía o patología que afecta la película lagrimal
- La detección de anormalidades palpebrales como blefaritis o las
relacionadas con los cambios degenerativos propios de la edad (orificios
de las glándulas, bordes palpebrales, etc.).
- La evaluación de la hiperemia conjuntival localizada como factor de
riesgo para la estabilidad lagrimal y su mensuración mediante escalas
de calificación validada.
- Observación del parpadeo.
301
Menisco
El volumen total de lágrima se ha estimado en entre 6 y 8 µm y se encontró que

el 60 por ciento aproximadamente del volumen total está en el menisco y el
resto está esparcido en la película lagrimal preocular y en el fondo del saco.
El reservorio lagrimal o menisco (figura 11) se encuentra a lo largo del párpado
inferior y del superior. Cada menisco está limitado por la unión muco-cutánea
palpebral (línea de Marx), situada justo detrás de los orificios de las glándulas
de Meibomio y en el lado de la córnea, el menisco se separa de la película
precorneal por un adelgazamiento localizado conocida como "línea negra”, que
sólo es visible cuando se utiliza fluoresceína (Holly, 1978).
La observación con lámpara de hendidura de la "línea negra" y de la curvatura
del menisco da información sobre la cantidad de reservorio del film lagrimal.
El movimiento vertical de un haz de luz a lo largo del menisco lagrimal nos
permite hacer una valoración de su curvatura (McDonald, 1969). El menisco
normal debe tener una superficie convexa cerca del lado de la córnea, una
superficie cóncava de forma centralizada y una curva convexa en su contacto
con los párpados.
Figura 111: formato del menisco lagrimal
Observación. La observación de la altura del menisco y de su irregularidad se

ha propuesto como una guía para la determinación de anormalidades en la
película lagrimal (Rolando et al., 1990).
302
La altura normal del menisco lagrimal se estima entre 0,3 a 1 mm y valores por
debajo de 0.3 mm o la presencia de zonas de discontinuidad evidencian signos
de una deficiencia en el film lagrimal.
La observación puede llevarse a cabo sin tinción a través de la técnica de
iluminación difusa y de reflexión especular, o con tinción, colocando hendidura
al haz de iluminación y e instilando fluoresceína (Figuras 11 y 12a).
Un menisco escaso o desigual se visualiza como una reflexión lineal irregular
que bordea el párpado, como se muestra en la figura 12b. En estos casos
cuando realicemos el test del BUT, notaremos que la zona de ruptura lagrimal
se producirá más frecuentemente en la zona del menisco lagrimal,
especialmente el superior.
Figura 12a. Observación del volumen Figura 12b. Irregularidad del menisco lagrimal
Cuando analicemos el menisco en la zona de reflexión especular, se observará

como una banda brillante central bordeada por dos áreas oscuras no
reflectantes, una inferior y una superior, que se forman por las uniones del
menisco con el párpado inferior y la película lagrimal precorneal,
respectivamente (figura 13).
Con la práctica, el profesional podrá observar y mensurar fácilmente la
apariencia general del menisco (regularidad, altura, anchura y curvatura),
aunque resulta más cómodo y eficiente el trabajo sobre el menisco inferior.
303
Figura 13. Observación del menisco durante técnica de reflexión especular
Signos conjuntivales asociados a disfunción lagrimal
Cuando existe evidencia de afección de la película lagrimal también pueden

manifestarse signos en la conjuntiva que pueden clasificarse en tres grados:
- grado 1: los pliegues son apenas visibles en el ángulo temporal.
- grado 2: los pliegues son claramente visibles en la conjuntiva bulbar
temporal.
- grado 3: los pliegues son visibles en la conjuntiva inferior próximas al
limbo.
Hoh et al. (1995) describieron la presencia de pliegues conjuntivales paralelos
en el margen del párpado inferior (Figura 13), proponiendo cuatro grados:
- grado 0: sin pliegues en posición primaria.
- grado 1: pliegue pequeño en posición primaria ubicado debajo del
menisco lagrimal normal.
- grado 2: múltiples pliegues generalmente en posición primaria hasta la
altura del menisco lagrimal normal.
- grado 3: múltiples pliegues en posición primaria sobrepasando la altura
del menisco lagrimal normal.
304
Figura 132. pliegues conjuntivales
Esta clasificación tiene un elevado valor predictivo, pues el grado 1 indica que
los sujetos tienen un riesgo 15 veces mayor de tener ojo seco en comparación
con el grado 0 y para los grados 2 y 3, el factor de riesgo es 63 y 190 veces
más alto, respectivamente.
Estos pliegues alteran la morfología del menisco y su relación con el borde
palpebral, pudiendo alterar también la distribución de la película lagrimal
durante el parpadeo y con ello el riesgo latente de provocar un daño aún mayor
sobre la superficie conjuntival.
Variando la magnificación durante la observación, podremos observar en el
menisco lagrimal la presencia de partículas o detritus que corresponden a los
restos biológicos de la descamación fisiológica epitelial, partículas de la
polución ambiental o hebras de mucinas que pueden mezclarse con la capa
lipídica superficial. En la queratitis filamentosa estas hebras se verán
fuertemente asociadas a las células epiteliales de la superficie.
Cuando los detritus son abundantes y están presentes conjuntamente con otras
variables clínicas como la alteración de la película lagrimal, el uso de lentes de
contacto o el uso de conservantes o limpiadores no indicados, debemos
necesariamente asociarlo con un daño epitelial o una respuesta inflamatoria de
la conjuntiva.
La observación del movimiento del detritus en la superficie lagrimal (hebras
mucosas, polvo, burbujas de lípidos, células descamadas, etc.) nos permiten
estimar la viscosidad de la lágrima, que es inversamente proporcional a la
velocidad de flujo de las partículas.
305
Examen de la película lagrimal
Estudio de la capa lipídica
A través de la técnica de reflexión especular realizada con el biomicroscopio

podemos observar sobre la capa lipídica los dibujos monocromáticos o
coloreados que se visualizan ligeramente por fuera de "la zona de espejo” que
forma la luz incidente reflejada en la córnea acorde la magnificación que
requiere esa técnica. Esta técnica se limita a la interpretación y análisis de los
patrones de interferencia que arrojan las fracturas y colores de la capa lipídica,
así como la observación de su viscosidad.
Mediante la observación de los patrones de interferencia (figura 15) podremos
hacer un análisis cualitativo primero y cuantitativo después, que nos revelará el
espesor estimativo de la capa lipídica, basados en una escala que contiene
cinco categorías principales:
1. Marmóreo abierto: ~15/30 nm. Contraindicado el uso de LC.
2. Marmóreo cerrado o Compacto: ~30/50 nm. No apto para cualquier tipo
de material de lentes de contacto
3. Fluido: 50-80 nm. Satisfactorio para el uso de LC.
4. Amorfo: 90 nm (azul grisáceo y sin forma). Patrón ideal. Satisfactorio
para todo tipo de lente de contacto.
5. Coloreado: 95 a 370 nm
a. patrón coloreado de 1º orden: 90 a 140 nm - franjas marrón y
azuladas
b. patrón coloreado de 2º orden: 140 a 180 nm - franjas verdes y
rojas compactas
c. patrón globular multicolor: mayor a 180 nm - colores combinados
de distribución irregular con glóbulos de color intenso - asociado a
lágrima extremadamente pesada por hipersecreción lipídica,
blefaritis o contaminación lipídica
306
1. 2.
3. 4.
5a. 5b.
5c.
Figura 151. Diferentes tipos de patrones lagrimales
Las anomalías de la capa lipídica son causadas por múltiples causas entre las
que se encuentra la obstrucción de los conductos de secreción, una posición
anormal de los orificios de salida de las glándulas en el borde palpebral, la
contaminación con lípidos a causa de cremas faciales, la presencia de blefaritis
307
o trastornos de la piel en el rostro, contaminación por secreción mucosa
excesiva o desnaturalizada, etc. Cualquiera de estas disfunciones provocará
una desestabilización de la película lagrimal que tendrá su origen en una
proporción anormal tanto de los componentes polares como de los no polares
de la capa lipídica (figura 15 bis).
La capa mucosa también puede verse secundariamente alterada y ello se
evidencia con la aparición de gruesas hebras hidrófobas de mucina acumulada,
que ante la persistencia de este desorden provocarán una alteración en la
interacción normalmente existente entre la mucina y la lisozima, o generarán
una contaminación de lípidos que conducirá inevitablemente a un aumento de
la exfoliación de las células epiteliales agravando los signos y síntomas.
Figura 15 bis: Técnica de reflexión especular. Patrón coloreado de 1º orden y detritus

abundantes
Estudio de la estabilidad
La película lagrimal no permanece estable por largos periodos de tiempo; es

por eso que la frecuencia de parpadeo evita rupturas y juega un factor
determinante en la estabilidad del film precorneal. Se ha establecido como
estabilidad normal el rango que va desde los 15 a los 40 segundos, luego de
los cuales la película lagrimal disminuye un 10% su espesor como
consecuencia de los fenómenos de escurrimiento y evaporación. En estas
condiciones la capa lipídica se torna inestable, algunos de los lípidos
superficiales migran produciendo un inicio de contaminación de la interfase
308
acuosa-mucínica, convirtiendo esa zona en una superficie hidrófoba. La
película lagrimal se convierte en inestable en estas áreas, formando zonas no
humectables que se visualizan como zonas de ruptura, apreciables durante los
procedimientos de exploración.
Tiempo de ruptura lagrimal invasivo (BUTIN)
Para la observación del tiempo de ruptura de la película lagrimal se instila

fluoresceína en la conjuntiva bulbar inferior o superior y se le pide al paciente
que parpadee un par de veces para conseguir que la solución de contraste se
disperse en forma homogénea por la capa acuosa del film lagrimal, por donde
circula unida a las proteínas y exhibe un color verde fluorescente con un pH
mayor de 6.
Mediante la técnica de iluminación difusa y utilizando luz filtrada con azul
cobalto, luego de haber logrado un esparcimiento parejo de la fluoresceína por
el segmento anterior del ojo, se indica al paciente que no parpadee, momento
en el que comenzaremos a observar minuciosamente la superficie corneal
teñida de verde fluorescente uniforme (figura 16 izquierda). Allí se inicia el
conteo cronométrico de los segundos que demorará en aparecer el primer
punto o línea de corte negra, el cual indicará el tiempo de ruptura de esa
superficie verde uniforme (figura 16 derecha) y ése es el valor de registro
obtenido para esa toma. Para mejorar el contraste y facilitar la visualización de
la ruptura lagrimal especialmente en ojos con iris claros, podrá adosarse un
filtro amarillo (Schott-filtro OG 530 o Kodak Wratten 12), como puede
apreciarse en la figura 17.
El registro final de BUTIN será el promedio de tres tomas, cuidando de no
modificar el protocolo de realización de la prueba. Valores menores a los 10
segundos indican problemas en la estabilidad de la película lagrimal y una
posible contraindicación para el uso de lentes de contacto.
309
Figura 16: BUTIN sin filtro Figura 17: BUTIN con filtro
Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (BUTNI)
Mengher et al. (1985), siguiendo un diseño original de Lamble et al. (1976),

desarrollaron una técnica no invasiva para la evaluación del tiempo de ruptura
de la película lagrimal precorneal sin el uso de fluoresceína (BUTNI). Su
método se basa en la observación de los cambios en la imagen especular de
un modelo de rejilla proyectada sobre el total de la superficie de la córnea
(figura 18). Al paciente se le pide nuevamente que mantenga su ojo abierto
evitando el parpadeo y nuestra observación se centrará en la detección de la
distorsión de una línea de la cuadrícula, lo cual se produce cuando se
representa un adelgazamiento local de la película lagrimal y una discontinuidad
de la línea configura la ruptura de la película lagrimal en esa zona.
Figura 18. Técnica BUTNI con rejilla
Patel et al. (1985) observaron la primera imagen catóptrica producida por un

queratómetro Bausch & Lomb (figura 19) y pidiendo al paciente que no
parpadee, midieron el tiempo que transcurría hasta que la imagen se tornara
distorsionada o discontinua tal como se explicó precedentemente. Esta técnica
no resulta clínicamente relevante, ya que la mira del queratómetro se refleja
310
sólo en un radio de 3 mm, lo que implica que la gran mayoría de la superficie
corneal quedará sin evaluar.
Figura 19. Técnica BUTNI con queratómetro
En condiciones de normalidad, los valores obtenidos en la prueba de BUTNI

son mayores que los obtenidos con la prueba de BUTIN, pues la lágrima no
sufre cambios por contaminantes externos, en este caso la fluoresceína.
Variación en las mediciones del tiempo de ruptura lagrimal
Los factores que sin lugar a dudas afectan a la medición del BUT son el uso de
anestésicos tópicos, el uso de soluciones para lentes de contacto que
contengan cloruro de benzalconio (BAK) como agente conservante, el uso de
ciertos ungüentos, un cierre forzado de la hendidura palpebral antes de
comenzar la prueba o sujetar forzadamente los parpados durante la realización
de la prueba. Cualquier instilación de gotas o colirios minutos antes de
comenzar la prueba puede alterar los resultados de la medición y también
disminuir la intensidad del contraste debido a la disminución de la
concentración de la fluoresceína.
Las variaciones en la concentración de la solución, el pH de la solución de
fluoresceína, el tamaño de la gota instilada y la presencia de conservante son
probablemente las principales fuentes de sesgo que poseen estos registros y
una forma de controlar estas variables es emplear las tiras de fluoresceína
sódica.
311
La instilación repetida de fluoresceína también puede alterar los resultados de
la medición, ya que esta es una técnica invasiva realizada con un componente
levemente tóxico.
Correlación de datos
Craig y Tomlinson (1997) han demostrado un vínculo entre la capa lipídica, la

evaporación y la estabilidad de la película lagrimal en los seres humanos.
Encontraron que cuando la capa lipídica humana está ausente o no es normal,
la película lagrimal es inestable y la evaporación lagrimal se incrementa cuatro
veces. También confirmaron que BUTNI varía significativamente con la
variación de la capa lipídica y que la inestabilidad se produce con patrones de
franjas de color o en ausencia de éstos. Es por ello que la conducta clínica
surgirá de la correlación de los datos encontrados en las diversas pruebas
realizadas y no de la ponderación de un par de ellos.
Uso de agentes de tinción en la práctica clínica
Una variedad de soluciones de contraste han sido empleadas para el estudio

de la película lagrimal y de la superficie ocular, ya sea en la práctica del
oftalmólogo, del contactólogo o del optometrista, a fin de evaluar la película
lagrimal, la adaptación del lente de contacto o la superficie ocular con el fin de
detectar e identificar zonas epiteliales comprometidas.
Los agentes de coloración más utilizados habitualmente son la fluoresceína y el
rosa de bengala, siendo la lisamina verde menos usada, si bien resulta también
una alternativa posible al rosa de bengala.
312
Fluoresceína sódica
La fluoresceína sódica es una xantina compuesta de cristales naranja-rojizos,

solubles en agua y con propiedades fluorescentes. En soluciones con pH 5 a 9
presenta fluorescencia color verde y se excita al exponerla a una longitud de
onda correspondiente al azul ultravioleta (filtro azul cobalto del biomicroscopio),
pues tiene una longitud de absorción de 494 nm y una longitud de emisión
máxima a 521 nm.
Para uso tópico se utiliza en concentraciones entre 0,8% y 2% y sus cristales
se esparcen por la capa acuosa del film lagrimal unidos a las proteínas.
El espesor de la película lagrimal y su integridad puede evaluarse por la
intensidad de la coloración sobre la superficie ocular. Los pacientes con
reducción del volumen de la película lagrimal por lo general presentan una
fluorescencia menos intensa a pesar de instilaciones repetidas. Una película
lagrimal normal debe exhibir un fondo verde parejo y uniforme. El
adelgazamiento de la película se hace visible como una pérdida localizada de
fluorescencia, seguido generalmente por la aparición de una ruptura en esa
zona.
.
En Oftalmología se utiliza en forma tópica para evidenciar las lesiones de
córnea y para la tonometría; en forma oral (en desuso) y endovenosa para la
realización de retinofluoresceinografías (RFG), produciéndose su
metabolización a través del hígado y del riñón y su eliminación por orina dentro
de las 24 a 48 horas.
En contactología y en optometría se usa para la exploración del segmento
anterior y la adaptación y control de lentes de contacto.
Interpretación de la imagen: La fluoresceína se acumula en los espacios

intercelulares resultantes de la discontinuidad del epitelio corneal, permitiendo
identificar claramente no sólo el daño superficial (Figura 20) sino su registro en
la historia clínica, siguiendo el protocolo clínico de notación por zonas y grados
de severidad de la lesión. (Efron y CCRLU en Anexo Capitulo 15).
313
La tinción epitelial se utiliza también para el diagnóstico y seguimiento de
afecciones oculares y otras enfermedades oculares de tratamiento médico.
Figura 20. Teñido de la superficie corneal
Rosa de bengala
El rosa de bengala es un colorante soluble en agua que tiñe sólo el tejido

degenerado (figura 21), las células muertas y las hebras de mucina. La
solución produce una coloración punteada a lo largo de la zona de drenaje
lagrimal, conocida como la línea de Marx, que es debido a la pronunciada
degeneración celular que se produce en esta área.
Figura 21. Exploración del segmento anterior con rosa de bengala
Su uso es una herramienta de diagnóstico para el síndrome de ojo seco y la

notación se realiza a través de una escala que registra la zona e intensidad de
la lesión en córnea o conjuntiva. La mayoría de los profesionales utilizan una
314
concentración del 1% instilando una gota en la conjuntiva inferior. También
pueden utilizarse las tiras reactivas humedecidas con solución salina al igual
que con la fluoresceína.
En la práctica de lentes de contacto, el uso principal del colorante rosa de
bengala es para evaluar daños de la superficie ocular cuando se sospecha se
síndrome de ojo seco o como seguimiento de un proceso de complicación en el
uso de lentes de contacto principalmente de uso prolongado.
Conclusiones
La película lagrimal debe ser analizada cuidadosamente como rutina de la

práctica profesional de la contactología y debe tenerse en cuenta un orden en
las pruebas clínicas que nos permita preservar la fragilidad del film lagrimal y
obtener resultados confiables. Una secuencia recomendable es comenzar con
las pruebas menos invasivas previamente al pasaje a las más invasivas. La
observación de la capa lipídica superficial y medición BUTNI, el menisco
lagrimal, la dinámica de parpadeo, el patrón lagrimal, la exploración de los
párpados y la conjuntiva con el biomicroscopio registrando la zona y grado de
hiperemia utilizando las escalas adecuadas, observar también detenidamente
la secreción de las glándulas de Meibomio y finalmente se realizarán las
pruebas con soluciones de contraste.
Es necesaria la utilización de una historia clínica que contemple
ordenadamente un desarrollo completo de la exploración del paciente para
obtener así la evidencia clínica que sustente un manejo profesional ajustado a
cada caso en particular.
315
Alteraciones de la película lagrimal con el uso de LC
Las bolas de mucina son la consecuencia del adelgazamiento nocturno del film
lagrimal y el porte de lentes de contacto de hidrogel de silicona como se explicó
anteriormente.
Desde el punto de vista de la práctica de la contactología es muy importante
prestar atención para la pesquisa de este signo, dado que configura la
desintegración de la capa de mucina con el riesgo que ello implica, puesto que
la córnea se encuentra más vulnerable a los microorganismos patógenos.
Las bolas de mucina pueden verse al examen biomicroscópico con iluminación
poco intensa, apareciendo como pequeños puntos grisáceos bien definidos o
bolitas refractivas como pequeñas cuentas de cristal. Con la técnica de
retroiluminación indirecta, las bolas de mucina producen inversión de luz, lo
que indica que su composición tiene mayor índice de refracción que su entorno.
Las bolas de mucina pueden estar incrustadas en el epitelio o haberse
desprendido de él dejando una foseta que se llena con lágrima y también se
presenta como una formación circular, pero ésta no presenta inversión de luz.
Este es el diagnóstico diferencial entre la incrustación y la foseta. Tanto las
bolas de mucina como las fosetas se tiñen con fluoresceína, lo que hace
imposible su diferenciación con esta solución de contraste.
Los contactólogos deben ser capaces de diferenciar las bolas de mucina y las
incrustaciones con otras entidades clínicas de la superficie ocular como son los
microquistes epiteliales, las vacuolas epiteliales, las ampollas o las
indentaciones.
Las bolas de mucina y los microquistes son de tamaño similar, ambos invierten
la luz, pero cuando hacemos una sección óptica, los microquistes están por
debajo de la superficie de la córnea y por ende tampoco se tiñen con
fluoresceína (aunque cuando se abren espacio y emergen a la superficie
pueden confundirse porque es en el único momento en que se tiñen).
316
Las vacuolas por su parte no invierten la iluminación al igual que las fosetas y
las indentaciones, pero no se tiñen con fluoresceína porque se encuentran
dentro del espesor del epitelio. Estas características que diferencian las
mencionadas entidades clínicas las podemos encontrar detalladamente en la
tabla 2, pero tenemos que tener siempre en cuenta que cada una de ellas tiene
una asociación directa con el tipo de lente y material que porta el paciente, por
lo tanto en algunos casos es el factor fundamental para el diagnóstico
diferencial.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los fenómenos epiteliales e intraepiteliales (Efron, 2005)
ŋ
Entidad Tamaño Color Aspecto Tinción LC
Forma Distribución respecto
Clínica (µm) Iluminación
directa
al óptico Fluoresc. asociadas
entorno
Bolas Esférica o Mayor en Inversión

10-200 Gris ˃ SI HSi
1 en anillo Cornea superior de luz
Mucina
Fosetas Trans- Mayor en No inversión
10-200 Esférica < SI HSi
De 1 parente Cornea superior de luz
Microquistes Esférica o Por toda la Inversión *

5-30 Gris ˃ NO Bajo Dk
Irregular córnea de luz
Vacuolas Trans- Periferia media No inversión

5-50 Esférica < NO Bajo Dk
parente corneal de luz
Ampollas Irregular
Trans- Toda la cornea No inversión
5-30 (casi < NO Rígidas
parente o centrales de luz
ovalada)
Indentación Rígidas o
Trans- En zonas con gran No inversión blandas de
10-200 Esférica < SI
parente espacio postlente de luz adaptación
abierta
* Excepto cuando se abren a la superficie epitelial
Alteraciones en la película lagrimal con la edad
Producción lagrimal: Un gran número de estudios se han llevado a cabo para

determinar los cambios que se producen en la composición de las lágrimas a
medida que los individuos envejecen. Los resultados obtenidos son
ambivalentes con respecto a la definición del efecto que tiene el envejecimiento
317
en la producción lagrimal-; sin embargo hay consenso en afirmar que la
producción refleja de lágrimas disminuye después de los 40 años y que esta
reducción puede ser atribuible a la disminución de la sensibilidad corneal
observada con la edad (Henderson y Prough, 1950; Norn, 1965; McGill et al.,
1984: Mathers et al., 1996)
Las tasas de producción basal de lágrimas también han sido investigadas y se
encontró que no se vieron afectadas por la edad, confirmando una ausencia de
relación.
Estabilidad lagrimal: Los estudios realizados sobre la estabilidad de la película
lagrimal con la técnica no invasiva han encontrado que no existe ninguna
disminución asociada a la edad.
Volumen lagrimal: El volumen de lágrimas ha sido estimado por una serie de
técnicas en relación con la edad y nuevamente los resultados son
ambivalentes, pues algunos investigadores no encuentran disminución en el
volumen de producción lagrimal y otros con otras técnicas empleadas sí lo
encontraron disminuido.
Evaporación de la película lagrimal: Esta característica se considera
generalmente constante con la edad bajo condiciones de ausencia de patología
ocular senil.
Osmolaridad lagrimal: La osmolaridad de la película lagrimal se mantiene
constante durante toda la vida.
Capa lipídica: No se encontraron diferencias en la estructura de la capa lipídica
o sus características asociadas con la edad utilizando la evaluación de franjas
de interferencia con biomicroscopio.
A la vista de las pruebas contradictorias, es difícil sacar conclusiones definitivas
sobre el proceso "natural" de cambio que tiene la película lagrimal asociado a
la edad, pues los estudios existentes muestran una gran diversidad de técnicas
utilizadas como producto de los avances tecnológicos, hechos que hacen
imposible la comparación de resultados. Sin embargo podemos afirmar que la
disminución de la función de la glándula lagrimal con la edad está causada por
cambios a nivel celular que afectan la secreción y esto puede ser colocado en
el contexto del proceso fisiológico de envejecimiento del cuerpo. A pesar que el
318
sistema lagrimal se torne más vulnerable, este cambio no es suficiente por sí
solo para poner en peligro la fisiología lagrimal y provocar sequedad ocular
patológica en la mayoría de las personas de edad. El mantenimiento de las
tasas basales de secreción lagrimal, la robustez relativa de la estabilidad de la
película lagrimal y una tasa de evaporación constante como resultado de una
producción normal de lípidos, permite a la mayoría de las personas de edad
mantenerse libres de padecer el síndrome de ojo seco durante toda la vida.
Cuando esto ocurre, el ojo seco patológico parece ser el resultado directo de la
intervención de un factor adicional: un proceso de enfermedad. Esto puede ser
un proceso que afecta la producción de lágrimas o su composición, resultando
una inestabilidad, un aumento de la evaporación y el consecuente daño celular.
También puede ser consecuencia del efecto secundario de una enfermedad
sistémica de base, tales como artrosis o artritis reumatoide o el síndrome de
Sjögren. También se debe tener en cuenta la predisposición genética o la
exposición a factores ambientales como son los contaminantes industriales, los
cuales afectan a individuos de todas las edades.
Alteraciones en el segmento anterior por deficiencia lagrimal
La alteración de la película lagrimal produce transformaciones en las

estructuras del segmento anterior que podrán ser halladas fácilmente durante
el examen biomicroscópico de rutina. Algunos de ellos son:
- Hebras mucosas
- Desechos abundantes, producto de la contaminación de la mucina con los
lípidos y de la exfoliación epitelial
- El menisco lagrimal marginal puede presentarse cóncavo, pequeño y en
casos severos puede estar ausente (en condiciones normales el menisco es
convexo y alto).
- Queratopatías diversas, por ejemplo, epiteliopatía punteada que afecta la
córnea inferior
319
- Filamentos consistentes que se visualizan como pequeñas opacidades en
forma de coma, con el extremo libre que cuelga sobre la superficie de la córnea
y que se mueve con cada parpadeo (visibles al rosa de bengala).
- Placas mucosas que se ven semi-transparentes, de blanco a gris (las placas
se componen de mucina, células epiteliales y material proteico y lipídico).
Generalmente se observa en asociación con filamentos corneales y también se
tiñen con rosa de bengala.
- Inflamación del borde palpebral, afecta el drenaje de las glándulas de
Meibomio y desestabiliza la película lagrimal.
- Hipertrofia papilar del tarso superior.
- Hiperemia de la conjuntiva bulbar superior, que es más intenso en el limbo y
se desvanece a medida que se acerca al fórnix superior; las células epiteliales
pueden estar queratinizadas y el área afectada puede carecer de brillo.
- Erosiones epiteliales puntiformes en la córnea superior.
Notación, escalas y vocabulario técnico para su registro
El registro de los datos obtenidos en las pruebas clínicas debe hacerse

siguiendo un orden por zonas (Figura 22) y grado de severidad de la lesión que
va de cero (0-normal) a cuatro (4-severo), establecidos en las escalas de
referencia CCLRU y Efron Grading, anexadas en forma completa en el
Apéndice A.
Figura 22. Identificación de las zonas de la cornea
320
BUTIN: N (normal) = >10
I (inestable) = 10/9
C (contraindicado) = <9
Menisco: Alto (>0.5)

Medio (0.3-0.5)
Bajo (<0.2) (menisco regular/ irregular)
Detritus
0 normales
1 leve
2 moderado
3 abundante
4 muy abundante (gelatinoso/algodonoso)
Tabla 3. Cuadro de referencia sobre el pronóstico de uso de lente de contacto según el patrón
lagrimal encontrado
PATRON LAGRIMAL PRONOSTICO DE USO

Marmóreo abierto: ~15/30nm Contraindicado el uso de LC.
Marmóreo cerrado o Compacto: No apto para cualquier tipo de
~30/50 nm material de lentes de contacto
Fluido: 50-80 nm Satisfactorio para el uso de LC
Amorfo: 90nm (azul grisáceo y sin Satisfactorio para todo tipo de lente
forma) de contacto
Coloreado de 1º orden: (franjas

Reservado
marrón y azuladas)
Coloreado de 2º orden: (franjas

Reservado
verdes y rojas compactas)
321
La correlación de los datos de las pruebas realizadas nos lleva a determinar el
material apropiado según los resultados de las pruebas, el tipo de reemplazo,
el sistema de limpieza y mantenimiento de la lente y el cronograma de
seguimiento, lo cual deberá registrarse claramente en la historia clínica.
- Diagnóstico lagrimal: - apto todo tipo de LC
- sólo apto para HSi o RGP
- sólo apto para RGP
- no apto o contraindicado.
- Reemplazo recomendado: anual, programado (mensual, quincenal, semanal)
o descartable (diario).
-Limpieza recomendada: multipropósito; multipropósito + limpieza profunda
(enzimática, surfactante y /o solución de limpieza a base de alcohol); sistemas
con peróxido.
-Seguimiento: se deberá indicar el cronograma de controles especificando las
estructuras a analizar y/o el motivo del plan.
322
Notas

1. IACLE (Figuras: 4L12025-95, 4L12156-93, 4L10117-93, 4L10122-94,
4L10507-94, 4L12155-93, 7L41885-92, 7L41175-96)
2. Centre for Contact Lens Research, University of Waterloo and Wolfgang
Sickenberger
Banco de imágenes Catedra de Contactología- Facultad de Ciencias Exactas -
UNLP- Argentina
Bibliografia
1. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film
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-Efron N. Complicaciones de lentes de contacto. Editorial Elsevier. España;
2005
324
CAPÍTULO 12
CÁMARA ANTERIOR
Paula A. Faccia
El presente capitulo tendrá como objetivo revisar los aspectos básicos de la

anatomía y la fisiología de la cámara anterior, y describir los principales signos
y alteraciones que pueden hallarse durante su exploración, e indicar las
principales técnicas utilizadas para explorarla.
Anatomía y fisiología de la cámara anterior
La cámara anterior (CA) es un espacio físico ubicado en el segmento anterior

del ojo. Se encuentra delimitada en su parte anterior por la superficie del
endotelio corneal, y en su parte posterior por la superficie anterior del iris
(Figura 1). Su espacio es mayor en el centro y disminuye hacia la periferia,
terminando en el ángulo camerular o iridocorneal, que es el ángulo de unión
entre la superficie posterior de la cornea y el iris. La CA se encuentra relleno de
un líquido que se llama humor acuoso (HA).
El humor acuoso presenta una consistencia líquida, se forma a partir del
plasma sanguíneo, y carece de las células y pigmentos, y su composición y
producción se encuentra regulada por el cuerpo ciliar ubicado en la cámara
posterior (Figura 2). Es la fuente de nutrientes del cristalino, la córnea y la malla
trabecular; proporciona una vía para la eliminación de productos de desecho;
interviene en el entorno iónico; permite el paso de la luz; y ayuda a mantener
una presión intraocular adecuada A (Moses R.A., Hart W.M., 1988).
325
Figura 1. Esquema del segmento anterior del ojo.
La función de la CA es facilitar la circulación y distribución del humor acuoso

hacia las estructuras avasculares como la córnea y el cristalino, que dependen
de éste para su metabolismo.
El HA se produce en la cámara posterior y luego drena a través de la pupila
hacia la cámara anterior, para finalmente eliminarse por el canal de Schlemm
ubicado en la malla trabecular presente en el ángulo iridocorneal, como se
muestra en la Figura 2. El equilibrio entre la producción y la eliminación del
humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento del ojo.
Figura 2. Corte del segmento anterior del ojo y circulación del humor acuoso.1
326
Las complicaciones y alteraciones que pueden encontrarse en la cámara

anterior se dividirán en dos grupos, las que están asociadas a cambios en el
aspecto y la transparencia; y las que están asociadas con la profundidad del
ángulo camerular.
Asociadas a estructuras que perturben la apariencia y aspecto del humor

acuoso
En condiciones normales la CA es un espacio oscuro y el HA es transparente y

no presenta dispersión luminosa. Sin embargo esta condición puede verse
alterada por la presencia de diferentes signos, dentro de los cuales se
encuentran el hipopión, el hipema y el efecto denominado Tyndall del acuoso.
Hipema
El término de hipema o hifema se emplea para indicar la presencia de sangre

en la cámara anterior. En la Figura 3 se muestran un hipema situado cerca del
limbo nasal (izquierda), y otro situado en la zona inferior de la CA (derecha).
Figura 3. Hipema en cámara anterior. 2
327
La causa más frecuente es una contusión del ojo producida por un traumatismo
directo, aunque también puede ocurrir: luego de una intervención quirúrgica,
como por ejemplo tras una cirugía de cataratas; en una etapa posterior a una
neovascularización de iris (rubeosis); o como consecuencia de un rose
constante del iris con un lente intraocular. Esta condición puede estar
acompañada de pérdida de visión, dolor y fotofobia.
Entre las complicaciones asociadas a la recidiva o a su extensión se
encuentran: el glaucoma, generado por el bloqueo en la reabsorción del humor
acuoso en hemorragias extensas; y la opacificación corneal que ocurre como
consecuencia de la penetración de la sangre al interior del tejido (Rapuano
C.J., 2000).
Hipopión
El término de hipopión se emplea para indicar la presencia de un exudado,

compuesto por leucocitos y fibrina, acumulado en la parte inferior de la cámara
anterior (Figura 4). Generalmente es un pus estéril, ya que su origen se debe a
la respuesta inmunológica frente a la presencia de toxinas, y no a la invasión
real de patógenos.
En la Figura 4 se puede apreciar la presencia de un hipopión en la zona inferior
de la CA, este presenta una coloración blanca-amarillenta.
Figura 4. Hipopión en cámara anterior.2
328
El hipopión es un signo de inflamación que comúnmente se encuentra
acompañado de hiperemia conjuntival y epiescleral. Se presenta en ciertas
patologías como: uveítis anterior, ulceras corneales infecciosas (con etiología
fúngica producida por Aspergillus y Fusarium sp.), endoftalmitis, panuveítis o
panoftalmitis. En algunos casos también se encuentra asociado al síndrome de
Behcet. El hipopión no requiere de ningún tratamiento específico ya que se
resuelve con el tratamiento de la causa subyacente.
Existe una condición que presenta un aspecto similar al hipopión y que se
observa en las complicaciones luego de la vitrectomía con aceite de silicona.
En este caso se denomina hipopión inverso, y ocurre cuando el aceite de
silicona se emulsiona, y se filtra hacia la CA, donde se acumula en la parte
superior (Padrón Alvarez V. y col., 1995). El diagnóstico diferencial entre el
hipopión producido por una inflamación y el originado por una complicación
quirúrgica se obtiene observando la ubicación que cada uno posee. En el
primer caso la acumulación ocurre en la parte inferior de la CA debido al efecto
de la gravedad; mientras que en el hipopión inverso la acumulación se
encuentra en la parte superior de la CA.
Tyndall del acuoso
Tyndall del acuoso es un término que se utiliza para referenciar la observación

de destellos luminosos en la CA (Saona Santos C.L., 2006), generados por la
presencia de material celular, residuos, proteínas y/o gránulos de pigmento que
al flotar en el humor acuoso dispersan la luz (Figura 5).
Figura 5. Destellos en el humor acuoso vistos con iluminación directa, empleando un haz
cónico (IACLE, 2000).3
329
La presencia de Tyndall en el acuoso es un claro signo de inflamación y ocurre
generalmente en la uveítis granulomatosa anterior.
También se ha reportado la aparición de partículas dispersivas en casos de
post cirugía de cataratas, vitrectomias (Padrón Alvarez V., y col., 1995),
inflamaciones graves o infiltrados.
Asociadas al ángulo camerular o iridocorneal
Un ángulo de cámara anterior estrecho es uno de los factores de riesgo

asociado a la aparición del glaucoma, que es una neuropatía óptica
multifactorial asociada a la atrofia del disco óptico y a la alteración del campo
visual debido a la pérdida progresiva de fibras nerviosas de la retina.
El glaucoma se puede clasificar en abierto o cerrado según la amplitud del
ángulo iridocorneal. Entre estas dos formas de glaucoma, el de ángulo cerrado
es el tipo de glaucoma más frecuente en todo el mundo, y corresponde a la
mitad de los casos. Este glaucoma se caracteriza por un aumento de presión
intraocular producto de la disminución del drenaje del humor acuoso a través
del ángulo iridocorneal como consecuencia de un ángulo estrecho. El cierre
angular puede ser por mecanismos que empujan el iris hacia el cristalino
provocando bloqueo pupilar, o mecanismos que arrastran el iris hacia la malla
trabecular, hasta contactar con el ángulo.
Existen diferentes clasificaciones para informar la amplitud del ángulo, sin
embargo la más usada es la de Shaffer que se muestra en la Tabla 1. Esta
clasificación determina el tamaño del ángulo mediante la técnica de
gonioscopía, e informa la amplitud del ángulo empleando una escala graduada
con valores que van de 0 a 4, donde un grado 4 corresponde a un ángulo
abierto y un grado 0 a un ángulo cerrado (Shaffer R.N., 1960). Un ángulo entre
35° y 45° es indicado como grado 4, entre 20° y 35° es un grado 3, entre 10° y
20° es un grado 2, menor o igual a 10° es un grado 1, y un ángulo totalmente
cerrado se considera como un ángulo de grado 0.
330
Tabla 1. Clasificación de la amplitud del ángulo realizada por Shaffer (Shaffer y col, 1960).
Tipo de ángulo Grado numérico Interpretación clínica

Ángulo abierto 3-4 Cierre imposible
Ángulo estrecho,
2 Cierre posible
moderado
Cierre probable,
Ángulo estrecho, extremo 1
eventualmente
Ángulo estrecho,
Cierre presente o
completo 0
inminente
o parcialmente cerrado
El seguimiento y control del ángulo de cámara anterior durante el examen de

rutina del segmento anterior permitirá obtener un diagnóstico precoz tentativo
de esta patología, lo que a su vez, frente a alguna sospecha de un ángulo
estrecho, requerirá de un examen más minucioso del fondo de ojo, el campo
visual y una curva de presión intraocular.
Exploración y formas de registro
La exploración de la CA tiene como objetivos: por un lado comprobar la

transparencia del humor acuoso y la ausencia de signos patológicos; y por otro
lado controlar e informar la profundidad de la cámara anterior. A continuación
se describen las técnicas empleadas para su exploración.
Observación de la cámara anterior y valoración de la presencia de
inflamación
La apariencia de la cámara anterior se puede observar con una iluminación

difusa y un aumento medio. Esta técnica permitirá detectar la presencia de
hipema o hipopión.
331
Por otra parte los signos de inflamación se pueden apreciar empleando la
técnica de haz cónico. Tal como se explico en el Capítulo 3, esta técnica
consiste en iluminar la CA con un haz de luz circular de 2 mm y con una alta
intensidad. En este caso la pérdida de transparencia en el humor acuoso,
debido a la presencia de células y proteínas, se evidencia con la visualización
del fenómeno Tyndall empleando para ello un aumento alto de 40X y una baja
iluminación ambiente. El registro de la dispersión se realiza en grados con una
escala del 0 al 4, donde cada grado corresponde a un número de células como
se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2. Escala en grados del Tyndal del acuoso de acuerdo a la cantidad de células
cuantificadas en cámara anterior empleando la técnica de haz cónico.
Grado Cantidad de células
0 0
1 5 -8
2 9-15
3 >15
4 Banda blanca
332
Determinación del ángulo de la cámara anterior
La profundidad de la cámara anterior puede ser estimada de forma no invasiva

y rápida con la técnica de Van Herick (Van Herick W. y col., 1969) como se
indico en el Capítulo 3. Esta técnica se realiza iluminando el limbo corneal
temporal con una sección óptica, con un ángulo de 60° y un aumento de 10X,
como se muestra en la Figura 6. En este caso se observan tres bandas: una
que corresponde a la sección óptica reflejada en el limbo corneal; otra
amarillenta que es la reflexión del haz de luz en el iris; y una tercera banda
oscura (negra) que se forma entre las anteriores, y que se corresponde con el
tamaño del ángulo de la cámara anterior (Figura 6).
Figura 6. Observación de la técnica de Van Herick.
El ancho del ángulo de la cámara anterior se determina a partir del tamaño que
toma la banda oscura que se forma entre el borde posterior de la sección
corneal y el borde externo del haz de luz reflejado en el iris (Figura 6); y
empleando como unidad de referencia el ancho de la sección óptica corneal.
En la Tabla 3 se muestra la relación entre los diferentes anchos observados

con la técnica de Van Herick y el grado del ángulo de la cámara anterior según
la clasificación de Shaffer (Shaffer R.N., 1960), observado con la técnica de
gonioscopía.
333
Tabla 3. Comparación entre el ancho de banda de la cámara anterior obtenido por la técnica de
Van Herick y la clasificación del ángulo realizada por Shaffer (Shaffer R.N., 1960).
Ancho de Clasificación
Valor del Estado del
banda con Van del ángulo
ángulo ángulo
Herick* (Shaffer)
1:≥1 Grado 4 35º - 45º Abierto.
1:1/4 -1/2 Grado 3 20º - 35º Abierto.
Estrecho,
1:1/4 Grado 2 ≤ 20º
moderado.
Estrecho,
1:≤ 1/4 Grado 1 ≤ 10º
extremo.
Estrecho,
completo o
Espacio ausente Grado 0 0º
parcialmente
cerrado.
*Relación entre el ancho de banda de la sección corneal y el ancho de banda

de la cámara anterior obtenida aplicando la técnica de Van Herick.
Un ancho de banda igual o mayor a la amplitud de la sección corneal (Figura 7-

A) se corresponde con un ángulo abierto de grado 4, entre 35° y 45°. Cuando
la distancia es entre un cuarto y la mitad del ancho de la sección óptica corneal
(Figura 7-B) el ángulo es de grado 3, entre 20° y 35°, y no presenta riesgo de
cerrarse. Si ancho de banda es igual a un cuarto de la sección corneal (Figura
7-C), el ángulo es de grado 2 (entre 10° y 20°), mientras que si la banda es
menor a un cuarto, (Figura 7-D), el ángulo es de grado 1 y es peligrosamente
estrecho.
334
Figura 7. Diferentes anchos de banda observados con la técnica de Van Herick
Sin embargo, varios autores han comprobado la dificultad que presenta esta
técnica en la detección y clasificación de ángulos cerrados (Verdú M., 2010).
Una variación de la técnica de Van Herick es la propuesta por Foster (Foster
P.J. y col., 2000) en la cual se emplea un aumento de 16X, en lugar de 10X. El
objetivo de esta variación fue mejorar la evaluación de los ángulos cerrados.
Asimismo la clasificación de Foster sugiere informar la amplitud del ángulo
respecto al grosor corneal en forma de porcentaje, y considerando como 0% el
ángulo cuando el contacto iridocorneal en al menos uno de los cuadrantes
(superior, inferior, nasal o temporal) es total (Verdú M., 2010).
335
Notas
6. Agradecemos al Instituto de Oftalmología Avanzada por autorizar el uso

de las imágenes referenciadas de su propiedad para esta publicación.
http://www.oftalmologia-avanzada.com/
7. Agradecemos Dr Jorge Kleisinger de Argentina por autorizar la

publicación de las imágenes referenciadas de su propiedad para esta
publicación. http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/slides/
8. Agradecemos a la Asociación Internacional de Educadores de Lentes

de Contacto (IACLE) por autorizar el uso de la imagen referenciada de
su propiedad para esta publicación.
Bibliografia
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Verdú M. (2010). Comparación de la técnica de Van Herick y el oculus
pentacam para la medida del ángulo de la cámara anterior. Trabajo final de
máster. Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrasa, Universidad
politécnica de Cataluña.
337
CAPÍTULO 13
EL IRIS
Laura E. Brusi
Son objetivos del presente capitulo revisar los aspectos básicos de la anatomía
y la fisiología del iris, a los efectos de comprender su función en la calidad
óptica de la percepción visual, la importancia que reviste para la adaptación de
lentes de contacto y en el manejo profesional de aquellos signos anormales
que pudieran encontrarse.
Estructura anatómica
El iris forma parte de la capa media del globo ocular llamada úvea (iris-cuerpo
ciliar y coroides), su forma es circular, su borde externo está en contacto con el
cuerpo ciliar y su borde interno forma un orificio central llamado pupila, la cual
constituye un verdadero diafragma en la óptica del globo ocular, ya que regula
no sólo la cantidad de luz que entra en el ojo sino también la profundidad de
foco del sistema.
El iris configura una superficie formada por depresiones y crestas gracias a la
disposición de los vasos iridianos y las bandas fibrosas del estroma, las cuales
siguen una dirección radial desde la pupila hacia su base. Las criptas son
excavaciones de tamaño variable en las que pueden advertirse células
pigmentadas ubicadas en el estroma anterior, dando al iris una imagen de
“moteado” característica. Cuando la pupila se encuentra dilatada, pueden ser
visualizados surcos concéntricos a la periferia del iris, producto del plegamiento
sufrido a causa del proceso de midriasis.
338
Anatómicamente está formado por cuatro capas: la limitante anterior, el
estroma (anterior y posterior), el músculo dilatador y el epitelio pigmentario o
posterior. Cabe señalar que el esfínter y el dilatador del iris forman parte de los
pocos músculos del cuerpo que derivan del neuroectodermo.
1- La capa limitante anterior está constituida por células estromales y
melanocitos, teniendo ésta la particularidad de variar considerablemente su
grosor y pigmentación dentro de la misma superficie del iris, pudiendo estar
muy atenuada o incluso ausente sobre todo en las criptas iridianas, donde no
hay procesos celulares cubriendo el estroma subyacente.
2- El estroma es un tejido conectivo que se subdivide en anterior y posterior. El
estroma anterior presenta una gran cantidad de vasos sanguíneos y fibras finas
de colágeno, en las que se entrecruzan cromatóforos pigmentados de variada
intensidad (Figura 1). Aquí los vasos sanguíneos penetran a través de la raíz
del iris, provenientes de las arterias ciliares, donde se forma el círculo mayor
del iris (Figura 5) y a partir de allí discurren radialmente a lo largo de la zona
ciliar formando varias capas. En la unión de la zona ciliar y pupilar, los vasos se
anastomosan para formar el círculo menor del iris (Figura 4 y Figura 5). Los
vasos iridianos tienen típicamente una pared gruesa, con una capa de
endotelio sobre una base de fibras de colágeno, lo que explica que la
circulación no se altere durante el proceso de midriasis o el de miosis. Las
venas inician su trayecto a nivel de la pupila y siguen una dirección radial y
centrífuga, uniéndose a las venas de los procesos ciliares y llegando a las
vorticosas a nivel de la supracoroides.
Las fibras nerviosas del iris son sensitivas y vasomotoras, nacen del plexo ciliar
y son amielínicas.
El estroma posterior está formado también por fibras elásticas, menor cantidad
de vasos sanguíneos y un músculo liso de un milímetro de espesor llamado
esfínter (Figura 1), quien forma la pupila y cuyas características tisulares le
permiten una rápida expansión y contracción. El esfínter posee unos fuertes
anclajes a las fibras de colágeno del estroma
3- El músculo dilatador está ubicado delante del epitelio pigmentario del iris
(Figura 1) y se extiende desde el esfínter hasta la base del iris. Tanto el
339
músculo dilatador como el esfínter de la pupila derivan de la capa externa de la
vesícula óptica.
4- El epitelio pigmentado del iris está ubicado en su porción posterior y está
formado por dos capas de células muy pigmentadas. Esta doble capa resulta
de la unión de una monocapa anterior de células cuboides y otra posterior
formada por células columnares, las cuales se encuentran fuertemente unidas
por su ápex (Figura 1). Su función es evitar el paso de la luz y su migración en
los primeros meses de vida determinará la coloración definitiva del iris del
individuo, perdiendo paulatinamente su pigmentación con la edad.
Figura 1. estructura anatómica del Iris
La pupila
Como parte importante del iris se distinguen 2 sistemas antagónicos que tienen
la particularidad de variar el diámetro de la pupila de menos de 1 mm en
máxima constricción hasta 9 mm en máxima dilatación, mediante la acción de
fibras musculares dispuestas circular y radialmente. Estas primeras
corresponden al músculo esfínter formado por fibras lisas, encargadas de
efectuar la miosis por inervación parasimpática, en tanto que las segundas
corresponden al músculo dilatador responsable de la midriasis por la inervación
simpática que llega a través del nervio ciliar. El esfínter no se mueve libremente
como si fuera una cuerda de ceñido, pues cada terminación nerviosa de sus
340
fibras está íntimamente conectada con el estroma del iris y con el músculo
dilatador, así como también posee fuertes anclajes a las fibras colágenas
iridianas. Esta característica explica por qué su acción de contracción y
dilatación sigue efectuándose, incluso tras quitar un segmento de la porción del
iris o frente a un desgarro de la pupila, ya sea por cuestiones traumáticas o
quirúrgicas.
Limites anatómicos
La cara anterior del iris conjuntamente con la córnea forman un ángulo llamado
iridoesclerocorneal o seno camerular, lugar éste donde se efectúa el drenaje
del humor acuoso, constituyendo además los límites anatómicos de la cámara
anterior del globo ocular. La cara posterior del iris junto con la cara anterior del
cristalino conforman los límites anatómicos de la cámara posterior del ojo,
ambas cámaras continentes del humor acuoso (HA) que regula la presión
intraocular. El HA es producido en el cuerpo ciliar ubicado en la cámara
posterior y su circulación se realiza desde esta cámara hacia la cámara anterior
por donde drena, a través del orificio de la pupila (Figura 2). Esta proximidad
anatómica entre el cristalino, el iris y la córnea conlleva la posibilidad de la
formación de sinequias anteriores (iris-córnea) o sinequias posteriores (iris y
cristalino) de origen congénito, traumático o secundarias a procesos
inflamatorios agudos.
Figura 2. Limites anatómicos del iris
Al hacer una observación macroscópica del iris (Figura 3), podremos identificar
que su superficie tiene una zona central bien definida llamada collarete, quien
341
lo divide en una zona pupilar y una zona ciliar periférica. Este collarete
configura un anillo circular y marca el sitio donde se encuentra el círculo
vascular menor del iris (Figura 4). La pupila constituye un orificio de tamaño
variable, cuyo diámetro normal se considera comprendido entre 3 y 4 mm,
pudiendo alcanzar 9 mm en dilatación máxima (midriasis) y 0,5 mm en
contracción máxima (miosis).
Figura 3. Iris normal Figura 4. vascularización radial del iris
La base o raíz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar, siendo mínimo su
espesor a este nivel, lo que explica su debilidad ante traumatismos, pudiendo
provocar su desinserción (iridodiálisis).
Vascularización
De la arteria carótida interna nace la arteria oftálmica y de ésta a vez surgen las
arterias ciliares, responsables de la irrigación de gran parte del globo ocular.
Las arterias ciliares se dividen en posteriores (que a su vez pueden ser cortas o
largas) y en anteriores (Figura 5). El iris está irrigado por las arterias ciliares
anteriores que hacen su recorrido por fuera del globo ocular y las arterias
ciliares posteriores largas que llegan al iris a través del espacio supracoroideo;
ambas arterias se anastomosan y forman el círculo mayor del iris
342
A partir del círculo mayor, los vasos del iris siguen su recorrido en sentido radial
y en dirección al orificio pupilar, anastomosándose entre sí para formar a nivel
del collarete, el círculo arterial menor del iris (Figura 6).
El drenaje venoso toma el camino inverso hacia la base del iris y a través de la
supracoroides, acaba desembocando en las venas vorticosas.
Figura 5. Vascularización del iris
Figura 6. Vascularización del iris
343
Exploración de la pupila
La pupila es el orificio que regula la entrada de luz en el ojo, debiendo cambiar

de tamaño de manera automática y simétrica en respuesta al nivel de luz
ambiental, aunque también es preciso saber que responde a otros estímulos
tales como emociones, convergencia, acomodación o dolor.
El reflejo pupilar principal es el fotomotor, desencadenado por la estimulación
luminosa de la retina fotosensible (conos y bastones), lo que provoca una
reacción cuantitativa tanto a la luz como a la oscuridad.
La exploración integral de la pupila y del iris nos aportará información valiosa
acerca de su integridad (sinequias, anisocoria, colobomas) y dado que la pupila
es un sensor vegetativo, la exploración de su tamaño, forma y respuestas
pupilares (vía aferente-vía eferente) nos brindarán información acerca del
equilibrio de estos sistemas antagónicos. Estas observaciones conforman
registros clínicos de gran importancia, no sólo para la adaptación de lentes de
contacto, sino también para la práctica profesional del contactólogo como parte
del equipo de salud de atención primaria.
Reflejo fotomotor
Es un reflejo en el que participan los nervios craneales II y III, pues consiste en

la constricción de la pupila como respuesta a la iluminación. La luz que llega a
la retina se transforma en impulso nervioso y éste es conducido por el nervio
óptico a través de las fibras pupilomotoras, que luego de su decusación llegan
a los núcleos pretectales del mesencéfalo, constituyendo así la vía aferente
parasimpática. Esto explica que un estímulo luminoso unilateral pueda provocar
una constricción bilateral y simétrica de ambas pupilas (reflejo consensual).
La exploración del reflejo fotomotor se realiza con una linterna o con
transiluminador.
344
Reflejo acomodativo
Cuando las fibras pupilomotoras parten del núcleo de Edinger-Westphal se

inicia la vía eferente pupilar parasimpática, la cual se dirige al ganglio ciliar y a
través de los nervios ciliares cortos, entra en el globo ocular e inerva el
músculo ciliar, produciendo acomodación.
Este recorrido de la vía pupilar explica la constricción bilateral de las pupilas al
mirar un objeto cercano. Este fenómeno se asocia al cambio de curvatura del
cristalino (acomodación) que resulta necesario para enfocar objetos cercanos;
también debe relacionarse con la convergencia que requieren hacer ambos
ojos para posicionarse sobre el punto próximo de interés, configurándose así la
tríada acomodación-miosis-convergencia.
La exploración del reflejo acomodativo se realiza con una cartilla de visión
próxima o con la técnica de punto próximo de convergencia con objeto real.
Si existiera una disociación de estos reflejos es un signo claro de que hay una
causa médica que está provocando esta condición y por ende se requerirá su
derivación.
Membrana pupilar persistente
Durante el desarrollo fetal la cámara anterior está parcialmente ocupada por un

tejido mesodérmico primitivo constituido por vasos sanguíneos, sostenidos por
fibras hialinas delgadas y células conectivas. Este tejido fibrovascular
corresponde a la membrana pupilar que se sitúa en la cara anterior del
cristalino, cubriendo lo que será la futura pupila. La membrana pupilar se
continúa con la túnica vascular perilenticular que rodea al cristalino embrionario
y suple al sistema hialoideo fetal hacia el día 45 de la gestación. Este
mesodermo temporal se atrofia en el feto empezando por la arcada vascular
central de la membrana pupilar y terminando por las periféricas, que tienen su
origen en la raíz del iris. Esta atrofia fisiológica comienza antes del nacimiento,
pero no suele finalizar hasta transcurridos unos 15 días postparto. Cuando la
atrofia no se completa en el período postnatal, permanecerán restos de la
345
membrana pupilar. En ocasiones la atrofia se retrasa produciéndose a las 4 u 8
semanas de vida o incluso a los seis meses de edad.
Las membranas pupilares persistentes (Figuras 7, 8, 9 y 10) pueden aparecer
de diversas formas. En ocasiones el hallazgo clínico consiste en la prominencia
del círculo vascular del iris, en cuyo caso tanto el collarete como el círculo
están engrosados.
Utilizando el biomicroscopio con el haz de luz oblicuo pueden observarse
espacios entre los vasos del iris y su superficie. La manifestación más
frecuente de la membrana pupilar persistente es la presencia de bandas que,
partiendo del círculo vascular menor del iris, alcanzan diversas estructuras,
pudiendo cruzar la pupila hasta el collarete iridiano opuesto sin tocar el
cristalino ni la córnea. Sin embargo, en ocasiones estas bandas alcanzan el
cristalino o la córnea provocando una opacidad, generalmente focal en el lugar
de la inserción.
El correcto reconocimiento de una membrana pupilar persistente tiene
importancia no sólo por el posible carácter hereditario en algunas razas, sino
también para diferenciarla de las sinequias de origen inflamatorio.
La exploración puede realizarse con el biomicroscopio a través de la técnica de
iluminación difusa o de paralelepípedo, a la cual se le podrá variar la intensidad
lumínica a los efectos de conseguir diferentes grados de apertura pupilar, variar
el ángulo de iluminación y la apertura de la hendidura, sumando a ello la
capacidad de modificar los aumentos durante la exploración, con el objetivo de
obtener un amplio registro del hallazgo.
Formas de notación
La exploración macroscópica de la pupila nos arroja información acerca de su

tamaño, forma y reacción, los cuales deben ser registrados con la terminología
apropiada a los efectos de darle además el manejo multidisciplinario correcto:
Pupilas discóricas: pupilas que presentan forma irregular (Figuras 11 y 12)
Pupilas isocóricas: ambas pupilas presentan el mismo tamaño.
346
Pupilas anisocóricas: ambas pupilas presentan diferentes tamaños
Pupila normoreactiva: cuando se produce miosis ante la luz
Pupila hiporreactiva: cuando la respuesta a la luz es escasa
Pupila midriática: cuando presenta un tamaño mayor al valor normal de
referencia
Pupila miótica: cuando presenta un tamaño menor al valor normal de referencia
Pupila policórica: cuando el iris presenta más de un orificio pupilar
Pupila de Argyll Robertson: pequeñas e irregulares, no presentan reflejo
fotomotor (contracción a la luz) y conservan el reflejo de acomodación.
Pupila de Marcus Gunn: contracción pupilar de AO si la luz incide en el ojo
sano y dilatación pupilar de AO si la luz incide en el ojo afectado.
Pupila tónica de Adie: midriasis y respuesta pobre o ausente a la luz, respuesta
lenta a la acomodación (le cuesta contraerse y una vez contraída le cuesta
dilatarse) y la anisocoria aumenta con luz (la pupila del ojo afectado no
contrae).
Síndrome de Horner: Lesión del SN simpático (1ª, 2ª o 3ª neurona), cursa con
ptosis y miosis del ojo afectado, la anisocoria aumenta en penumbra (la pupila
del ojo afectado no dilata).
Figura 7. Membrana pupilar persistente Figura 8. Membrana pupilar persistente
Figura 9. Membrana pupilar persistente Figura 10. Membrana pupilar persistente
347
Figura 11. Discoria post traumática Figura 12. Discoria post quirúrgica
Exploración del iris
En el iris podemos encontrar diversos hallazgos que pueden presentarse en

forma unilateral o bilateral, pudiendo ser de origen congénito o traumático.
La aniridia es una ausencia parcial o total del iris provocada por la afectación
de un gen en el cromosoma 11, la cual puede presentarse en forma bilateral
siendo poco frecuente (figura 15) y también puede presentarse como una falta
de desarrollo del iris o hipoplasia (figura 16), pudiéndose ver afectada también
la fóvea o el nervio óptico, provocando nistagmus congénito sensorial.
La aniridia también puede alterar el limbo y con ello sus funciones específicas,
pudiendo asociarse a glaucoma y/o a opacidades de la córnea y del cristalino.
Entre sus síntomas está la disminución de la agudeza visual proporcional al
grado de la aniridia, fotofobia y escasa sensibilidad al contraste. Se puede
mejorar la visión con gafas para sol e iluminación suave en interiores o lentes
de contacto protésicos.
El coloboma congénito es frecuente, puede ser bilateral (Figura 13) o unilateral
(Figura 14) resultando la consecuencia de un defecto en el cierre de la
hendidura fetal. Puede afectar al iris en su porción inferior, e incluir al cristalino,
la retina, la coroides o el nervio óptico. Hay que diferenciar un coloboma de un
desgarro periférico del iris de origen traumático o quirúrgico, conocido como
iridodiálisis, tal como se muestra en la Figura 17.
La heterocromía es una alteración en la pigmentación del iris, puede ser
congénita o adquirida y presentarse en forma parcial (Figura 11) o total (Figura
348
12), haciendo que el iris de un ojo sea de diferente color al del otro. Según su
etiología, puede asociarse a síndromes, traumatismos o glaucoma.
Figura 11. Heterocromía parcial Figura 12. Heterocromía total
Figura 13. Coloboma bilateral Figura 14. Coloboma unilateral
Figura 15. Aniridia total bilateral
Figura 16. Hipoplasia de iris Figura 17. Iridodiálisis
Los quistes son formaciones de origen primario que pueden asentarse en el

estroma o en el epitelio pigmentario, dando lugar a cuadros clínicos
absolutamente diferentes. Se los podrá visualizar con el biomicroscopio con las
técnicas de iluminación difusa o sección óptica (Figura 21).
Los quistes del estroma (Figura 20) son alteraciones congénitas que forman
vesículas que protruyen hacia la cámara anterior y pueden observarse ya en
los primeros meses de vida, aunque algunas veces no se manifiestan hasta la
juventud.
349
En cambio, los quistes del epitelio pigmentario aparecen como formaciones
múltiples, muy oscuras, pueden localizarse en cualquiera de las 3 partes
principales del iris (surco iridociliar, zona media o pupila) y se extienden hacia
la cámara posterior, pudiéndose prolapsar a través de la pupila. Los quistes
también pueden ser de origen secundario a trauma perforante de la cámara
anterior.
Las pecas y nevus son considerados tumores benignos que pueden
desarrollarse tanto de los melanocitos del estroma como de las células del
epitelio pigmentario (Figuras 17, 18 y 19). Se localiza mayormente en las capas
superficiales del iris y se presentan como una región pigmentada, plana o a
veces levemente sobreelevada no mayor a 4 milímetros y carente de vasos.
Si bien el nevus es el tumor benigno más frecuente del iris y su potencial de
malignización es bajo, el único diagnóstico diferencial es la evidencia de
crecimiento o en última instancia, la punción aspiración de una muestra del
mismo que dé el diagnóstico certero.
Nuestra práctica profesional permite la exploración con biomicroscopio a través
de las técnicas de iluminación difusa, paralelepípedo o sección óptica,
dependiendo del detalle que se pretenda obtener de la misma. Si la exploración
resulta positiva, deberá registrarse el tamaño, el color, los límites y la ubicación
(zona y capa) y realizar la derivación para una exploración médica
especializada.
Figura 17. Nevus del iris Figura 18. Nevus del iris
350
Figura 19. Nevus del iris Figura 20. Quiste estroma de iris
Figura 21. Identificación de quiste iridiano con sección óptica
Notas

Sitio discapnet.es
Instituto de Oftalmología avanzada - España
UNLP- Argentina
Bibliografía
Spalton, D. Atlas of Clinical Ophthalmology (3º Edicion). Mosby Elsevier.

Kaufman, P. Fisiologia del ojo (10º Edicion). Mosby Elsevier.
351
CAPÍTULO 14
CRISTALINO
El Cristalino representa uno de los medio refringente del sistema oculovisual,

gracias a éste podemos percibir mejor las imágenes al focalizar los rayos que
vienen del exterior hacia la Retina.
Por sus características, explorar el Cristalino debe ser un procedimiento
rutinario en la consulta visual; es por ello que en este capítulo se explicaran los
aspectos más significativos de la Anatomía, Fisiología, exploración y las
alteraciones del Cristalino.
Anatomía
Cristalino que viene del latín crystallĭnus significa parecido al cristal (RAE:2013)1,
representa uno de los medio refringentes oculares junto con la Córnea y el
Humor Acuoso, permite que los rayos que ingresan sean focalizados en la
Retina.
Su anatomía lo hace “parecido al cristal” es decir, transparente, es elíptico
biconvexo, no tiene vascularización ni inervación; su funcionamiento depende
de estructuras cercanas, determinadas inclusive desde el desarrollo
embriológico.
Desarrollo embriológico del cristalino

Como fue explicado en el Capítulo 9, la primera manifestación embriológica del
ojo es hacia el final de la tercera semana, con una evaginación a cada lado del
352
Cerebro anterior llamados vesículas ópticas, estás entran en contacto con el
Ectodermo Superficial y comienzan alargarse dando origen a la Placoda del
Cristalino (Sadler, T. Langman, J: 2007 P 119) .
Una vez se cuenta con las Vesículas éstas se invaginan formando las Cúpulas
Ópticas, donde tenemos también la formación de la Arteria Hialoidea que es
responsable por nutrir el Cristalino en formación
Junto con lo anterior la placoda se invagina y da lugar a la Vesícula del
Cristalino, que forma una esfera hueca que en su parte anterior delimita la
esfera formando el Epitelio y en la posterior forma las fibras (Remintong:2012 p
98), que serán parte de la estructura definitiva que formara el cristalino a lo
largo de la vida.
Posterior a este proceso el Epitelio que está únicamente en la parte anterior
delante del Ecuador formará las fibras del Cristalino que harán que crezca a lo
largo de toda la vida (Remintong:2012 p 95).
Anatomía cristalino
El Cristalino está divido macroscópicamente en varias partes que son:
- Capsula: Es una estructura transparente formada desde las primeras
etapas de la vida embrionaria, es una lámina basal de Colágeno Tipo IV
que aumenta de grosor, histológicamente muestra varias láminas “como
si la lámina basal se hubiese reduplicado en numerosas ocasiones”, esta
capa se mantiene desde el interior y se remodela y adapta con los
cambio del Cristalino (Figura 1) (Kaufman:2004 p 136).
- Epitelio: Es una monocapa de células cuboides localizada únicamente

en la Cara Anterior (Figura 1), en ésta se da el transporte de metabolitos
y adicionalmente en el Ecuador se da la secreción por mitosis de las
células del Cristalino, que van transformándose en fibras concéntricas,
unidas fuertemente formando capas, similares a las capas de la cebolla
(Remintong, L. 2012 p 117).
353
Figura 1. Partes del Cristalino
- Núcleo: Es el área más central del Cristalino, tiene varios tipos de

células, las más internas son las constituidas desde la primera
diferenciación en el embrión en las etapas iniciales, representando el
Núcleo Embrionario; posteriormente se forma una nueva capa por el
Epitelio desplazada sobre el núcleo embrionario formando el Núcleo
Fetal; este está en el momento del nacimiento del nacimiento y las
nuevas fibras que nacen se desplazan uniéndose a los dos núcleos, ya
formados, creando el Núcleo Adulto (Figura 2) que estará en proceso de
formación desde el nacimiento hasta la maduración sexual
(Kuszak:2008).
- Corteza: Está representada por las fibras más nuevas formadas en el

Epitelio; éstas pasan a ser especializadas por un proceso de
diferenciación, suprimen si ciclo celular y se transforman en fibras, van
alargándose a medida que se desplazan, tienen forma hexagonal, son
muy elásticas y se formaran sobre el Núcleo adulto (Figura 2)
(Kaufman:2004 p 122)4.
354
Figura 2. Núcleos y Corteza del Cristalino .
- Cara Anterior: Representa la porción topográfica anterior del Cristalino,

es decir la cara que está atrás del Iris, separado de este por 1,5 mm, en
esta cara esta la Capsula Anterior y el Epitelio. (Figura 3)
Figura 3. Cara anterior de Cristalino. Visión con Lámpara de Hendidura y paralelepípedo1
- Cara Posterior: Es la cara que esta de frente al Humor Vítreo, carece de

Epitelio porque recordemos que este es exclusivo de esta Cara (Figura
4)
355
Figura .4. Cara Anterior y Cara Posterior
- Ecuador: Es toda la circunferencia periférica, donde están insertadas las

Zónulas de Zinn, que son aquellas que sustentan el Cristalino.
- Zónulas de Zinn: Son los ligamentos suspensorios del Cristalino, hacen

parte del Cuerpo Ciliar y más específicamente de los Procesos Ciliares,
donde están unidos por un lado y a la Capsula en el Ecuador por el otro
son formadas por el Epitelio del Cuerpo Ciliar, y la Fibrina es su principal
componente (Kaufman:2004 p 136).
- Suturas: Son la unión de las fibras anteriores y posteriores en sus

porciones apical y basal, su morfología y localización dependen del
crecimiento; al inicio las Suturas tienen forma de Y en la Cara Anterior y
de Y invertida en la Cara Posterior, a medida que se da el crecimiento es
más complejo y pasan de ser una letra Y a ser estrellas (Figura 5, 6) con
6 y 12 extremos con subdivisiones de estas (Kuszak:2008).
356
Figura 5-A. Formas de las Suturas.
Figura 6. Visualización de suturas en opacidad1
Características y dimensiones
El Cristalino con superficies biconvexas y forma circular, corresponde a la

estructura que divide al Globo Ocular en Segmento Anterior y Segmento
Posterior; presenta medidas y características que varían con el paso de los
años.
Dentro de estas tenemos:
• Lente Biconvexa. Tiene en su Cara Anterior un radio de curvatura
que varía de 6 mm a 10 mm dado al cambio de curvatura
dependiendo el grado de acomodación, y su Cara Posterior que
357
se modifica en menor medida, con un Radio de curvatura entre
5,5 mm y 6 mm (Figura 7)
• La distancia entre Cara Anterior y Posterior determina su espesor,

este en el nacimiento es de 3,5 mm a 5 mm, que aumenta 0,02
mm por cada año de vida. (Remintong: 2012 p 87) . (Figura 7)
Figura 7. Esquema de las Dimensiones Cristalino
- Diámetro de 6,5 mm en el infante, 9mm en el adolescente (figura 8)

(Remintong: 2012 p 87) ; esto es debido a que el crecimiento del
Cristalino es rápido durante el embrión y el primer año de vida, siendo
más lento hasta los 10 años y casi lineal durante la vida (Kafman: 2004 p
128) (Spalton, Hitchings, Hunter :2004 p 334)2.
Figura 8. Diámetro del Cristalino Infantil y Adulto
358
- Peso: Esta entre 190 y 220 mg.
- Poder dióptrico: Se calcula que el poder del Cristalino puede variar

dependiendo de la edad de 20 Dioptrías (Remintong: 2012 p 87) o 19
Dioptrías (Atchinson. Smith: 2002 p18) sin acomodación.
- Acomodación: Que es la capacidad del Cristalino de aumentar su poder

dióptrico al modificar su curvatura, para permitir una imagen más nítida
sobre la Retina; esta se modifica según la edad, recordemos que al
formar nuevas fibras el Cristalino pierde elasticidad, situación que
modifica la capacidad de acomodar (Kaufman:2004 p 198). Es por ello
que puede modificarse dependiendo la edad.
Tabla 1. Amplitud de Acomodación. Según Scheiman
EDAD AMPLITUD
ACOMODACIÓN
8 13.8
12 13.1
16 12.4
18 11.9
20 11,5
22 10.9
24 10.4
26 9.9
28 9.4
30 8.9
31 8.6
32 8.3
33 8.0
34 7.7
35 7.3
36 7.1
359
37 6.8
38 6.5
39 6.2
40 5.8
41 5.4
42 5.0
43 4.6
44 4.2
45 3.7
Exploración del cristalino
El Cristalino puede explorarse con diferentes técnicas de evaluación, en la que

podemos visualizarlo, observando su transparencia; en el caso de la
iluminación difusa en Lámpara de Hendidura, determinando si se observa a
través de la pupila algún tipo de alteración, pueden detectarse alteraciones
profundas y de gran tamaño (Figura 9).
Figura 9. Leucocoria por Opacidad de Cristalino2.
La mejor forma de explorar el Cristalino es a través de la valoración con

Lámpara de Hendidura, como fue explicado en el Capítulo 3, es fácilmente
visible si usamos la Técnica de Retroiluminación con una Sección Óptica;
360
recordemos que ésta me permite iluminar el Cristalino y por retroiluminación,
ver el estado normal o no de este; también podemos hacerlo con la Técnica de
Reflexión Especular también (Bruce. Larry : 2007 p 20-21).
Para la exploración se usa iluminación en hendidura, por ello es necesaria la
Retroiluminación, la Reflexión especular o Sección óptica (Figura 10) que
permite hacer un corte por la incidencia oblicua de la luz, así la luz pasa por la
estructura transparente del Cristalino y en caso que no lo este, es fácil observar
la ubicación de cualquier anomalía como las opacidades.
Figura 10. Visión del Cristalino con la Hendidura1.
Alteraciones del cristalino
El Cristalino por tener características particulares como su transparencia, falta

de vasos sanguíneos y falta de inervación propia, lo convierten en “susceptible”
de tener anomalías no convencionales; dentro de las principales alteraciones
están las que tienen relación con la posición y las que tienen que ver con la
transparencia siendo causadas posiblemente por enfermedades sistémicas,
medicamentos o radiación.
361
Alteraciones de la posición
Es el cuándo el Cristalino esta desplazado parcialmente (Subluxación) o total

(Luxación) como resultado de la falla en el sistema suspensorio formado por las
Zónulas de Zinn conectadas a los Procesos Ciliares, puede ser congénito por
alteración genética o adquirido por traumas.
Desplazamiento Congénito del Cristalino
Puede ser de dos formas como Subluxación o Luxación y como lo señala
Nelson “Puede heredarse como rasgo autosómico dominante o como rasgo
recesivo”. (Nelson: 2000 p 312). Generalmente están desplazados hacia arriba,
aunque pueden ser en cualquier dirección, son bilaterales y simétricos Son
consecuencia de una disfunción de la Fibrina proteína estructural de las
microfibras de las Zónulas que están afectadas en estructura y función (Taylor:
2005 p 435). Cuando son congénitos son parte de enfermedades y síndromes
sistémicos que incluyen esta alteración, dentro de los más comunes están:
- Síndrome de Marfán: Es la enfermedad más frecuente asociada al
desplazamiento del Cristalino, en este hay anomalías cardiovasculares,
esquelitas y oculares siendo la Luxación o Subluxación una de estas.
- Homocistinuria: Es una anomalía enzimática, en este se presenta

anomalías musculoesqueléticas, vasculares, nerviosas y oculares,
donde incluimos la Luxación o Subluxación del cristalino que hacia abajo
- Síndrome de Weill-Marchesani: Defecto con anomalías esqueléticas y

vasculares, tiene una forma rara de desplazamiento de Cristalino donde
este además tiene forma esférica.
Desplazamientos Adquiridos del Cristalino

La luxación se presenta como consecuencia de fuertes traumatismo cerrados
oculares o de la Órbita, puede estar acompañado de traumas de Iris, Oclusión
de Cámara Anterior, Hemorragia Vítrea o ruptura de Coroides, en caso de
presentarse por traumas pequeños debe sospecharse de trastornos generales
o infecciones oculares previas como la Sífilis. (Nelson: 2000 p 311)9
362
Signos y Síntomas Clínicos
En el caso de la Subluxación los síntomas pueden variar desde mala Agudeza
Visual, secundario a la posición esférica que toma el Cristalino, hasta poliopsia
(Visión de más de una imagen monocular).
En caso de Luxación el Cristalino se desplaza en Cámara Anterior o Posterior,
en caso que sea anterior además de la pésima Visión este podrá producir un
Glaucoma secundario doloroso.
Los signos clínicos son visibles en el examen son el desplazamiento, también
puede encontrarse movimiento del Cristalino y del Iris al mover el Globo Ocular
(Nelson: 2000 p 311); esto es mejor visualizarse con dilatación pupilar.
También es de resaltar que existen diferentes Grados de Opacidad visibles en
Lámpara de Hendidura con la iluminación Difusa y Directa con Paralelepípedo
o Sección Óptica.
Es de recordar que en caso de Luxación puede estar presente en Cámara
Zónul
Anterior, también puede encontrarse en la parte inferior, justo por debajo del
Cuerpo Ciliar o en Cámara Posterior en Humor Vítreo (Figura 11).
Figura 11. A.Tipos de Luxación (1) Cámara Anterior (2) Inferior (3) Cámara Posterior. B.
Sbuluxación superior3.
363
Alteraciones de la transparencia
Cuando se altera la transparencia del Cristalino se dice que estamos frente a

una Catarata, como lo señala Kaufman “Un Catarata es cualquier opacidad del
Cristalino” y cobra mayor importancia clínica cuando afecta la visión; la pérdida
de transparencia es debida a un aumento de la dispersión o también a la
absorción de la luz que pasa por las fibras (Kaufman:2005 p137).
Las opacidades de Cristalino pueden clasificarse de varias formas, siendo la
localización la más comúnmente utilizada, dentro de estas se encuentran:
• Cataratas Nucleares
• Cataratas Corticales
• Cataratas Subcapsulares
Cataratas Nucleares
Es la opacidad en las Fibras más antiguas del Cristalino, es decir las formadas
durante la etapa gestacional y los primeros años de vida. Son congénitas, la
genética y las infecciones intrauterinas son las causas más comunes; pueden
ser además adquiridas siendo el envejecimiento, traumas y cirugías
intraoculares las causales.
Tienen una localización central y formas definidas o no definida de acuerdo a la
severidad y momento de aparición, son fácilmente visibles a la exploración con
Lámpara de Hendidura con la técnica de Retroiluminación.
Clínicamente se observa una opacidad central de formas variable redonda
ovaladas, inclusive con la forma de las suturas o sin forma definida; (figura 12,
13) aparecen como manchas blanquecinas o grisáceas centrales, como
hallazgo a resaltar es que estas tienen diferentes grados de Leucocoria (Pupila
Blanca).
364
Figura 12. Catarata Nuclear 1. Visión de las suturas.
2
Figura 13. Catarata Nuclear Pulvurenta .
Cataratas Corticales
Es la opacidad de las fibras de la Corteza del Cristalino, aquellas que están
próximas a la superficie, su localización más común es inferior nasal
(Kaufman:2004 p140) .
Inician en áreas pequeñas de la periferia anterior, posterior o ecuatorial, como
vacuolas y hendiduras entre las fibras (Figura 14). En su exploración se pueden
ver áreas de opacidad sin forma definida en variadas regiones, inclusive
pueden verse acompañadas de Opacidades Nucleares.
365
Figura 14. Catarata Cortical. Con Hendiduras Periféricas 2.
Cataratas Subcapsulares
Se producen debajo de la Capsula, respetando las otras áreas (Leonard: 2000
p 294) y son consecuencia de metaplasia fibrosa del Epitelio en el caso de la
Subcapsular Anterior y a la migración posterior de células del Epitelio en la
Subcapsular Posterior (Kansky: 2007 p 337).
Las Cataratas Subcapsulares Anteriores son adquiridas, están relacionadas
con traumas, síndromes y clínicamente no afectan la visión.
Las Cataratas Subcapsulares Posteriores pueden ser idiopáticas es decir sin
causa aparente, aunque comúnmente son por alteraciones metabólicas en uso
de Corticoides y en la Diabetes, su cuadro clínico se caracteriza por ser de
inicio rápido, bilaterales y afectan la visión, dan la apariencia de pupila negra,
por eso requieren de midriasis farmacológica para evaluar.
Por otro lado, pueden aparecer opacidades que se presentan en la propia
capsula del Cristalino, una causa común es posterior a la cirugía de Catarata
con implante de Lente Intraocular (L.I.O) Figura 26
Figura 26. Opacidad de Capsula Posterior en paciente con L.I.O 3.
366
Formas de anotación en la historia clínica
Al ser la Catarata una entidad patológica que dependiendo la severidad y

localización afecta la visión y muestra diferentes signos, es fundamental el
registro para identificar el tipo y su posible evolución.
Como principal signo, se encuentra el cambio del color pupilar que
normalmente es entre gris y blanco, este signo es llamado Leucocoria (Figura
9).
La evaluación las opacidades pueden realizarse a través de la clasificación de
las Cataratas vista por Retroiluminación. (Figura 27)
Figura 27. Anotación de las Cataratas por Retroiluminación.
367
Notas
Agradecemos al banco de imágenes de la Cátedra de Contactología Facultad
de Ciencias Exactas Universidad Nacional de La Plata.
Agradecemos Dr Jorge Kleisinger de Argentina por autorizar la publicación de
las imágenes de su archivo. http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/slides/
Agradecemos al Instituto de Oftalmología Avanzada por autorizar el uso de las
imágenes de su propiedad para la publicación. http://www.oftalmologia-
avanzada.com/
Bibliografía
Real Academia Española. “Diccionario De La Lengua Española” [en línea].

RAE. 22º edición. Madrid. Consultado 17 de Abril de 2013 en
http://lema.rae.es/drae/?val=cristalino
Elsevier.
Sadler, T. Langman, J. (2007). “Embriología Médica”. USA: Lippincot Williams
& Wilkins
Kaufman, P. (2004). “Adler´s Physiology of Eye ”.St Louis: Mosby
Kuszak, J. Clark, J. Cooper, K. Rae, J. (2008) “Albert & Jakobiec's Principles
and Practice of Ophthalmology”. USA: Saunders Elsevier.
London: Mosby.
Atchinson, D. Smith, G. (2002) “Optics of the Human Eye”. Edinburgh:
Butterworth Heinemann.
Bruce,J. Benjamin, L. (2007) “Ophthalmology Investigation and Examinations
Techniques”. Buckinghamshire: Butterworth Heinemann.
Leonard, N. (2000) “Oftalmología Pediátrica”. Philadelphia: McGraw-Hill
Interamericana.
Taylor, D. (2005) “Pediatric Ophthalmology and Strabismus”. Philadelphia:
Elsevier.
368
CAPÍTULO 15
ANEXOS
369
Apellido, Nombre: Fecha:
Fecha Nacimiento: Edad: DNI
Domicilio: Tel:
Ocupación: Lugar de trabajo:
Acompañante:
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES Y OCULARES

DBT Inconfort visual VL VP Usa anteojos VL VP
HTA Sensación de ojo seco Usa LC BL RGP
Alteraciones cardiovasculares Picazón Usa colirios Cual:
Alergia Otros
Tto farmacológico:
Ultimo control médico:

Ultimo control visual:
Obs.
LC EN USO Reemplazo:
Limpieza:
Hs. diarias de uso: Cantidad de días x semana:
Ultimo reemplazo:
CC EN USO ESFERA CILINDRO EJE  Observaciones

Lejos OD
OI
Cerca OD
OI
Poder efectivo OD Esférico equiv. OD
Poder efectivo OI Esférico equiv. OI
AV VL VP PH
SC CC SC CC SC CC
OD
OI
AO
Obs:
TEST Angular: VL VP Morfoscópico: VL VP
DIP: DNP OD: OI:
DV: OJO DOM:
PRELIMINARES
OD OI
Ф Corneal
Ф Pupilar
A. palpebral
Tensión palpebral:
Frecuencia parpadeo:
Posición Párpado Sup: Posición Párpado Inf:
Obs:
QUERATOMETRIA
OD RC / X RC mm / K As
OI RC / X RC mm / K As
Mira OD:
Mira OI:
Obs.
1
BIOMICROSCOPIA
OD OI OD OI
Entropión
Ectropión
Triquiasis
Chalazio
Orzuelo
Secreciones
Blefaritis
Meibomitis
Hiperemia bulbar
Pterigion
Pingüecula
Inyección perilimbal
Hiperemia tarsal
Folículos
Papilas
CPG
Concreciones
Opacidad corneal
Edema corneal
Estrías/pliegues
Neovasc. corneal
Microquistes
Vacuolas
Teñido Fluoresc.
Teñido R. Bengala
PELICULA LAGRIMAL OD OI DIAGNÓSTICO Y ELECCIÓN DEL TIPO DE LC

BUTIN
BUTNI
MENISCO
PATRON
DETRITUS
Obs.
LC CALCULADA
OD: K CB mm Dpt PODER ф
OI: K CB mm Dpt PODER ф
LC DE DIAGNOSTICO
LC 1 OD CB mm Dpt PODER ф MARCA
OI CB mm Dpt PODER ф MARCA


LC: BIOMICROSCOPIA - FLUORESCEINOGRAMA

OD OI OD OI
Evaluación dinámica
Centrado en PPM
Descentrado
Retención palpebral
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Rotación de eje Obs.
Humectabilidad
Evaluación estática
Capa postlente
Modificaciones
Otros
2
OD OI OD OI
Centrado en PPM
Descentrado
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Humectabilidad
Capa postlente
Modificaciones
Otros

OD OI OD OI
Centrado en PPM
Descentrado
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Humectabilidad
Capa postlente
Modificaciones
Otros
SUBJETIVO LC:
OD: () X AV: AO: AV: VP AO
OI : () X AV: AV: VP
Obs: ADD
Ambulatorio:
LENTE FINAL
OD CB mm Dpt PODER ф Material Dk
OI CB mm Dpt PODER ф Material Dk
MARCA
MARCA
ENTREGA
OD CB PODER ф VL AV VP AV
OI CB PODER ф AV AV
EVALUACION DEL LC OD OI OBSERVACIONES

Movimiento
Centrado
Humectabilidad
Fluoresceinograma
Régimen de uso:
Régimen de reemplazo:
Otro:
SISTEMA DE LIMPIEZA
Limpieza:
Desinfección:
Enjuague:
Lagrimas artificiales:
Otro:
Próximo control:
Retiro conforme: Firma: Aclaración:
3
CONTROL Fecha:
Síntomas:
Hs de uso/cronograma:
Otro:
AV c/LC OD AO AV VP OD AO
OI OI
EVALUACION DEL LC
Centrado en PPM
Descentrado
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Humectabilidad
Capa postlente
Modificaciones
Otros
EVALUACION DEL SEGMENTO ANTERIOR

OD OI OD OI
Triquiasis
Chalazio
Orzuelo
Secreciones
Blefaritis
Meibomitis
Hiperemia bulbar
Pterigion
Pingüecula
Hiperemia tarsal
Folículos
Papilas
CPG
Concreciones
Opacidad corneal
Edema corneal
Estrías/pliegues
Neovasc. corneal
Microquistes
Vacuolas
Teñido Fluoresc.
Teñido R. Bengala
DISPOSICION FINAL ALTA SI NO

Indicaciones:
NUEVO LENTE
MARCA
MARCA
Obs.
4
ENTREGA HC Nº:
OD CB PODER ф VL AV AO VP AV AO

Movimiento
Centrado
Humectabilidad
Fluoresceinograma
Régimen de uso:
CONTROL Fecha:
Síntomas:
Otro:
OI OI
EVALUACION DEL LC
Centrado en PPM
Descentrado
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Rotación de eje
Humectabilidad Obs.
Capa postlente
Modificaciones
Otros

OD OI OD OI
Triquiasis
Chalazio
Orzuelo
Secreciones
Blefaritis
Meibomitis
Hiperemia bulbar
Pterigion
Pingüecula
Hiperemia tarsal
Folículos
Papilas
CPG
Concreciones
Opacidad corneal
Edema corneal
Estrías/pliegues
Neovasc. corneal
Microquistes
Vacuolas
Teñido Fluoresc.
Teñido R. Bengala

Indicaciones:
NUEVO LENTE
MARCA
MARCA
5
ENTREGA
OD CB PODER ф VL AV AO VP AV AO

Movimiento
Centrado
Humectabilidad
Fluoresceinograma
Régimen de uso:
CONTROL Fecha: Nº H.C

Síntomas:
Otro:
OI OI
EVALUACION DEL LC
Centrado en PPM
Descentrado
Comportamiento
Toque limbo
Diámetro
Rotación de eje
Humectabilidad Obs.
Capa postlente
Modificaciones
Otros

OD OI OD OI
Triquiasis
Chalazio
Orzuelo
Secreciones
Blefaritis
Meibomitis
Hiperemia bulbar
Pterigion
Pingüecula
Hiperemia tarsal
Folículos
Papilas
CPG
Concreciones
Opacidad corneal
Edema corneal
Estrías/pliegues
Neovasc. corneal
Microquistes
Vacuolas
Teñido Fluoresc.
Teñido R. Bengala

Indicaciones:
NUEVO LENTE
MARCA
MARCA
6
AUTORES
Laura Elisa Brusi

Óptica Contactóloga-Optometrista. Universidad de Buenos Aires – CEPEC
Profesora de Óptica Oftálmica I, Óptica Oftálmica II, Contactología I,
Contactología II, Ortóptica I y Ortóptica II, en la Licenciatura en Óptica Ocular y
Optometría – Facultad de Ciencias Exactas – Universidad Nacional de La
Plata. Especialista en visión binocular y Terapia visual.
Directora del programa de Extensión Universitaria “Salud visual para todos”
2007 a la fecha, Directora del Voluntariado “Salud visual para todos en la
escuela”, 2010 a la fecha. Coordinadora Comisión Específica de Carrera
Licenciatura en Óptica Ocular y Optometría 2008 a la fecha.
Coordinadora para Argentina de la Red Epidemiológica Iberoamericana de
salud visual y ocular (REISVO) perteneciente al programa CYTED.
Coordinadora para Sudamérica de la Asociación Latinoamericana de Óptica y
Optometría (ALDOO) 2005-2010. Representante por América Latina en la
Mesa de Gobierno del Consejo Mundial de Optometría (WCO) 2007-2009
Co-Directora del Proyecto de Investigación aplicado a Problemáticas Sociales
PI-RPS, "Desarrollo de una solución conservante y removedora de
proteínas y lípidos en lentes de contacto", desarrollado en conjunto por las
cátedras de Contactología y Farmacotecnia, 2012 a la fecha.
Docente investigador categoria IV.
Darío Hernán Panaroni

Licenciado en Óptica Ocular y Optometría, Universidad Nacional de La Plata.
Auxiliar docente Contactología I y Óptica Instrumental
Participante del programa de Extensión Universitaria “Salud Visual para
Todos”.

OPTOMETRA Fundación Universitaria del Área Andina. Bogotá Colombia.
Posgrado Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano “Optometría funcional en
cuidado primario”, Docente de la Fundación Universitaria del Área Andina y en
el programa de Optometría que desarrolla ésta Universidad en Recife y San
382
Salvador, Brasil. Participante en el proyecto de extensión “Salud visual para
todos” Facultad de Ciencias Exactas Universidad Nacional de La Plata
Argentina, a cargo de los talleres de discusión de casos clínicos.
Paula Andrea Faccia
Licenciada en Óptica Ocular y Optometría en la UNLP. Doctora en Ciencias

Exactas- Área Química, UNLP. Docente en el nivel de grado como jefe de
trabajos prácticos en las asignaturas de Optometría I y II, y contactología I y II
en la Facultad de Cs. Exactas- UNLP; y en el nivel de postgrado como auxiliar
en el Curso de Materiales poliméricos: introducción y Aplicaciones dictado en la
Facultad de Ingeniería- UNLP. Becaria Postdoctoral CONICET para el
desarrollo y caracterización de materiales poliméricos con potenciales
aplicaciones en lentes de contacto terapéuticas. Categoría V de docente
investigador. Miembro de IACLE con estatus de FIACLE. Participante en los
siguientes proyectos de investigación desarrollados en el INIFTA (CONICET -
UNLP): Materiales poliméricos en liberación controlada de principios activos,
2007- 2010; Producción de prótesis en polímeros biocompatibles por
estereolitografía a láser; Materiales poliméricos compuestos, sintéticos y
naturales, con aplicaciones en medio ambiente e industria, 2012-2015;
Proyecto de la unión Europea “Statistical Physics in Diverse Realisations”,
2012-2015; Ingeniería de corrosión y tecnología electroquímica, 2010 – 2013.
Trabajos publicados con referato como primer autor: Diferentation of the drying
time of paints by dynamic speckle interferometry. Progress in Organic Coatings
2009. Water properties and dynamic swelling of hydrogels of poly(2-
hydroxyethyl methacrylate -co- 2-(diisopropylamino)ethilmethacrylate). Acta: IX
Simposio Argentino de Polímeros., Bs. As, Argentina, 18/11/2011. Synthesis,
characterization and swelling behavior of new pH-sensitive hydrogels derived
from copolymers of 2-hydroxyethyl methacrylate and 2-(diisopropylamino)
ethylmethacrylate. Journal of Applied Polymer Science 2012
383

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DESCRIPCIÓN DEL BIOMICROSCOPIO

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Figura 1. Dos biomicroscopios: a la derecha con columna de iluminación superior, a la

Figura 2. Resaltado el brazo de iluminación para dos construcciones de biomicroscopios

Para usos específicos, como fotografía con gran magnificación, se usan

Figura 4. Marcha de rayos del sistema de iluminación.

Entre la hendidura y la lente de proyección se coloca un revolver con diversos

Figura 8 .A la izquierda se observa el haz difuso a causa de la colocación de la lente difusora,

Figura 9. Muestra el brazo de iluminación en la posición normal, a la derecha, y en su máxima

El brazo de iluminación puede inclinarse desde su base desanclándolo

Figura 11. Resaltado el brazo de observación para dos construcciones de biomicroscopios

El brazo de observación contiene un microscopio binocular de distancia de

Figura 12. Esquema simplificado del sistema de observación de un biomicroscopio

Un microscopio como el de la Figura 12 entregará una imagen invertida del

En un instrumento de este tipo es crucial el poder magnificar las imágenes de

Figura 14. Esquema de la marcha de rayos de un telescopio de Galileo.

Figura 15. Diagrama de la marcha de rayos para un sistema Littmann – Galileo.

Sistemas de Zoom: El sistema de zoom, el más costoso de los sistemas de

Figura 16. Imagen de ambos oculares.

Los oculares, que por lo general se encuentran de a pares en las lámparas

El brazo de observación también podrá contener sistema divisores del haz,

Anexos del Biomicroscopio

Los brazos de iluminación y observación se encuentran unidos por sus