Endocrinologa

ndice
TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. ...........................................................................3 1.1. Hipotiroidismo. .........................................................................................................3 1.2. Hipertiroidismo. ........................................................................................................4 1.3. Tiroiditis. ...................................................................................................................7 1.4. Tumores malignos del tiroides. ..................................................................................8 TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Y DEL HIPOTLAMO. ...............................10 2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................10 2.2. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo...............................11 2.3. Dficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................12 TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES. ...............................13 3.1. Sndrome de Cushing. ..............................................................................................13 3.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................15 3.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................17 3.4. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................18 3.5. Feocromocitoma. .....................................................................................................20 TEMA 4. DIABETES MELLITUS. ............................................................................................22 4.1. Diagnstico. .............................................................................................................22 4.2. Complicaciones metablicas agudas. .......................................................................23 4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus. .........................................................................25 TEMA 5. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. .............................................................27 5.1. Principios generales de nutricin. ...........................................................................27 5.2. Dislipemias y su tratamiento. ..................................................................................28 5.3. Obesidad y su tratamiento. ......................................................................................29 TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. ............................................30 6.1. Hipercalcemia. .........................................................................................................30 6.2. Hipocalcemia. ...........................................................................................................31 TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES. .........................................................................32 7.1. Introduccin a la fisiologa del sistema endocrino ....................................................32 7.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. ...................................................................32 7.3. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. .............33 7.4. Homeostasis clcica. ................................................................................................34 7.5. Clasificacin y aproximacin diagnstica de las hipoglucemias. ...............................34 7.6. Insulinoma. ..............................................................................................................34 7.7. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos. .....................34 7.8. Tumores carcinoides. ...............................................................................................35

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Endocrinologa TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. 1.1. Hipotiroidismo.

Cretinismo. Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen prominente, retraso en la edad sea, alteracin del desarrollo mental y retraso de la denticin. En los nios mayores las manifestaciones son intermedias entre el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso puberal. En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y de aparicin progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento, intolerancia al fro, rigidez y contractura muscular, sndrome del tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, como demencia y movimientos involuntarios anormales, prdida de apetito y aumento de peso. La piel se vuelve seca y spera, el vello se cae. La voz se hace ms profunda y puede aparecer apnea del sueo (MIR 95-96, 6; MIR 94-95, 37). Mixedema. Si el cuadro evoluciona aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico, megacolon y obstruccin intestinal. Coma mixedematoso. Si el paciente con un hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La causa ms frecuente del coma mixedematoso es la exposicin al fro o la realizacin de una ciruga en un paciente con hipotiroidismo no tratado o incorrectamente tratado. Tambin puede aparecer en un paciente hipotiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicacin. Debes pensar en ella, pero es una patologa poco frecuente.

El hipotiroidismo es la situacin que resulta de la falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo. Cuando el hipotiroidismo se maniesta a partir del nacimiento y causa anomala del desarrollo, se denomina cretinismo. El trmino mixedema se reere a un hipotiroidismo grave con acumulacin de mucopolisacridos hidrlos en la dermis, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induracin pastosa de la piel, la cual queda plida, fra y seca. Puede existir una coloracin amarillenta en palmas y plantas, pelo escaso, spero y sin brillo, uas frgiles, equimosis, prdida de la cola de las cejas (madarosis). El mixedema generalizado es el cambio cutneo ms tpico, debido al depsito de mucopolisacridos en dermis. La piel aparece edematosa, seca, plida y rme. Hay macroglosia, nariz ensanchada, prpados edematosos y la cara tiene falta de expresividad. Mejora con el tratamiento sustitutivo, a diferencia de los cambios cutneos del hipertiroidismo por Graves.

ETIOLOGA. Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y slo un 5% o menos es de origen hiposario o suprahiposario. La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el dcit de yodo a nivel mundial, siendo en los pases desarrollados el hipotiroidismo autoinmune. Tambin es una causa importante el hipotiroidismo postablativo (radioyodo o ciruga). Otras causas menos frecuentes son la irradiacin cervical externa, los bocigenos como el litio o la amiodarona, enfermedades inltrativas, granulomatosas o metastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a otros procesos autoinmunes. En este caso, nunca se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haber descartado previamente una insuciencia suprarrenal. En el caso de que la sospecha clnica sea alta, se iniciar primero el tratamiento con corticoides y luego con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis suprarrenal. MANIFESTACIONES CLNICAS. Hipotiroidismo congnito. Existe hipotiroidismo en uno de cada 5000 nios recin nacidos (MIR 98-99, 182). La causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito es la disgenesia tiroidea, que incluye a los tiroides aplsicos, hipoplsicos y ectpicos. Es ms frecuente en el sexo femenino, tratndose de RN en ocasiones de peso elevado para la edad gestacional sin ningn otro dato, pues la clnica del hipotiroidismo congnito es de instauracin tarda, estando completamente establecida a los 3-6 meses de edad. Son datos altamente sugestivos el desarrollo de una facies peculiar (cara tosca con prpados y labios tumefactos, nariz corta con base deprimida, hipertelorismo, boca abierta y macroglosia) con estreimiento, ictericia prolongada, letargia, hernia umbilical y un retraso en la maduracin sea. Otros datos de hipotiroidismo tambin pueden estar presentes (MIR 97-98, 180). Sin embargo, el diagnstico clnico es hoy en da poco frecuente por el desarrollo de las pruebas de deteccin precoz, que en el caso de Espaa se realizan determinando los valores de TSH en una muestra de sangre obtenida entre las 48 horas y los 5 das de vida en todo RN. Interpretacin de las Pruebas del Screening Neonatal. TSH < 10 mcUI/ml: compatible con la normalidad. TSH > 50 mcUI/ml: caso compatible con hipotiroidismo primario congnito; debe instaurarse de forma precoz tratamiento con levotiroxina sdica, con intencin de mejorar el pronstico neurolgico de estos pacientes. A su vez, este caso podr ser: - Permanente, como ocurrir en la mayora de los casos. - Transitorio. TSH 10-50 mcUI/ml: caso dudoso al que deber de nuevo determinarse TSH en nueva muestra, de forma que si el segundo resultado es menor de 10 mcUI/ml, se interprete como normal, pero si es > 10 mcUI/ml, debe ser sometido a estudio y posiblemente tratamiento.

DIAGNSTICO. La determinacin ms til de forma aislada para el diagnstico del hipotiroidismo es la determinacin de TSH (MIR 98-99F, 226; MIR 95-96F, 7), que aumenta en el hipotiroidismo primario y est normal o indetectable en el hipotiroidismo hiposario. Si se sospecha este ltimo caso se debe solicitar T4L a la vez, ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. Tambin se mide la T4L cuando el screening con TSH aislada nos da un resultado elevado. Es caracterstico el aumento del colesterol srico (slo en el hipotiroidismo primario), de CPK, LDH y GOT. Existe anemia perniciosa aproximadamente en un 12%. En el ECG es caracterstica la bradicardia, la disminucin de amplitud de los complejos QRS y la inversin de la onda T. Las pruebas de captacin de yodo radiactivo no son tiles en el diagnstico del hipotiroidismo (MIR 95-96, 134).
Tabla 1. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo primario y central.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO T4, T3 TSH Colesterol Bocio Dficits hormonales asociados Tratamiento Seguimiento de tratamiento Disminuidos Aumentada Aumentado S o No No frecuentes HIPOTIROIDISMO CENTRAL Disminuidos Normal o disminuida Normal No S frecuentes (ACTHcortisol) Levotiroxina (+ otras hormonas, si precisa) T4 libre

Levotiroxina

TSH

Hipotiroidismo subclnico. Se trata de una situacin en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH en suero est elevada (MIR 02-03, 120). La actitud respecto a ella es variable y depende de la situacin del paciente (ver gura 1). En general, se recomienda tratarlo siempre, a menos que exista una enfermedad de base que contraindique el tratamiento con hormona tiroidea (MIR 95-96, 141).

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en mujeres jvenes. Se trata de una enfermedad multisistmica de origen autoinmune, que se caracteriza por la asociacin de: hipertiroidismo, bocio (que es caractersticamente difuso, esponjoso a la palpacin y presenta, como consecuencia de su extraordinaria vascularizacin, en ms del 50% de los casos, un soplo sistlico a la auscultacin de la glndula y un thrill palpable) y signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftlmicas (oftalmopata que aparece en ms del 50% de los pacientes y no tiene relacin con la alteracin tiroidea) (MIR 98-99, 75) y drmicas (mixedema pretibial o dermopata tiroidea, de la que debes recordar para dermatologia: es frecuente su asociacin a oftalmopata. Las lesiones son placas o ndulos rmes elevados, asimtricos, de coloracin rosada o con tonalidades marrones que afectan a la cara anterior de piernas y dorso de pies. Son depsitos drmicos de mucopolisacridos. El tratamiento se hace con corticoides tpicos potentes, con escaso benecio. La normalizacin de la funcin tiroidea no modica la evolucin de la lesin cutnea). Para el diagnstico clnico no es necesaria la presencia de todas las caractersticas clnicas que se mencionan en la denicin. Una caracterstica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son capaces de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir una respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles intracelulares de AMP cclico y en la hipersecrecin hormonal. Se denominan TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposicin gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose relacionado su aparicin con determinados haplotipos HLA, sobre todo HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos autoinmunes organoespeccos, como anemia perniciosa, vitligo, miastenia gravis, insuciencia suprarrenal u ovrica primarias o a alteraciones no organoespeccas como artritis reumatoide o lupus eritematoso. Desde el punto de vista anatomopatolgico se caracteriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento de la altura del epitelio, repliegues papilares) asociado a inltracin linfocitaria que reeja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135). El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Algunos de los ndulos pueden derivar de folculos tiroideos con capacidad autnoma de sntesis hormonal, mientras que otros provienen de folculos con escasa capacidad biosinttica, con lo que la consecuencia nal ser un tiroides multinodular con varios ndulos hiperfuncionantes (calientes en la gammagrafa) que alternan con otros normo o hipofuncionantes (fros gammagrcamente). El adenoma autnomo hiperfuncionante (adenoma txico) ocurre en un 20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroideo. La mayora de los pacientes con adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de edad avanzada, con una proporcin mujer/varn alta. Suelen ser de gran tamao, con ms de 3 cm de dimetro. El hallazgo caracterstico de estos pacientes es la presencia de un ndulo nico, que en la gammagrafa concentra intensamente el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total de la captacin del istopo en el resto de la glndula . El fenmeno Jod-Basedow. La administracin de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan ndulos con capacidad de funcionamiento autnomo puede desencadenar tambin un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en preparados expectorantes y en la amiodarona. La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG. La hCG es una estimuladora dbil del tejido tiroideo, que acta activando los receptores de TSH. La extirpacin de la mola o el tratamiento quimioterpico del coriocarcinoma curar este trastorno. Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis transitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo como consecuencia de la destruccin inamatoria de la glndula y la liberacin plasmtica de las hormonas previamente sintetizadas. La destruccin tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131 puede inducir a una exacerbacin de hipertiroidismo (tiroiditis postyodo radiactivo). El struma ovarii y las metstasis de un carcinoma tiroideo son raras entidades capaces de producir hipersecrecin de hormona tiroidea de forma ectpica, con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo.

Figura 1.

Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.

TRATAMIENTO. En el momento actual, se dispone de hormonas sintticas para el tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (LT3). El preparado ms utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme. En la mayora de los casos, el tratamiento se debe instaurar de forma progresiva para evitar el desencadenamiento de ngor, sobre todo en los ancianos y en los pacientes cardipatas. La dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7 g/Kg/da de LT4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 g/da, a no ser que exista cardiopata de base o en ancianos, en cuyo caso se comienza por 12,5-25 g. La dosis se aumenta de 12,5-50 g (segn el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis denitiva. La tiroxina se puede administrar una vez al da por su larga vida media, y es la determinacin de TSH el parmetro ms til para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo central el parmetro ms til es la T3 o T4 libres), siendo el objetivo su normalizacin (MIR 01-02, 68; MIR 98-99F, 86). En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un tratamiento inmediato. Est indicada en estos casos la utilizacin de L-T4 intravenosa, junto con la administracin de hidrocortisona, para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal (MIR 96-97F, 82). Si se sospecha un hipotiroidismo hiposario o hipotalmico, no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje hipso-suprarrenal. Esto es importante porque el dcit aislado de TSH es mucho menos frecuente que una situacin de hipopituitarismo, en la que hay dcit de varias hormonas como la ACTH y, por lo tanto, una insuciencia suprarrenal secundaria que deberamos tratar antes de iniciar L-T4. RECUERDA
Observa que el hipotiroidismo y la acromegalia tienen muchas cosas en comn: Bocio. Macroglosia. Cardiomegalia. S. tnel carpiano. Trastornos menstruales. Apnea del sueo. Fatiga. Voz grave. Una diferencia fundamental es: Metabolismo basal disminuido en hipotiroidismo. Metabolismo basal aumentado en acromegalia.

1.2.

Hipertiroidismo.

La prevalencia del hipertiroidismo en la poblacin general es de alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (5:1) en todas las edades de la vida.

ETIOLOGA. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente

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El hipertiroidismo yatrgeno puede producirse en casos de administracin de dosis txicas de hormonas tiroideas, pero tambin puede aparecer tras la administracin de dosis teraputicas, especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en situacin de autonoma funcional, es decir con supresin de TSH. La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de hipertiroidismo, gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas sern: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o bien T3 alta y T4 baja (si toma slo T3) y no hay bocio. Se debe a la ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma subrepticia (MIR 00-01, 70; MIR 99-00, 75; MIR 97-98F, 28). Hipertiroidismo por amiodarona. La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molcula. La administracin de este frmaco se ha asociado a la produccin de hipotiroidismo, bocio simple y tambin hipertiroidismo. (MIR 01-02, 67). pueden presentar bocio, irritabilidad, hiperactividad, exoftalmos y taquicardia.

TRATAMIENTO. 1) Propranolol: para disminuir la sobreestimulacin cardaca. 2) Yoduros y propiltiouracilo: para suprimir la secrecin de hormonas tiroideas. 3) Si estn severamente afectados: corticoides. DIAGNSTICO. En el diagnstico del hipertiroidismo, debemos seguir 2 pasos: 1 hacer el diagnstico de hipertiroidismo (mediante la determinacin de los niveles hormonales) y, en 2 lugar, buscar cul es su etiologia, utilizando dos pruebas bsicas (gammagraa y anticuerpos). La determinacin de los niveles sricos de las hormonas tiroideas. Es la prueba de laboratorio ms importante cuando se sospecha el diagnstico de hiperfuncin tiroidea. La conrmacin diagnstica del hipertiroidismo requiere la determinacin del ndice de T4 libre o de la estimacin directa de los niveles de T4 libre. La concentracin de T3 tambin suele elevarse en el hipertiroidismo. Su determinacin completa la informacin suministrada por la T4 libre y podra ser solicitada en los casos que la T4 fuese normal y se mantuviese la sospecha de hiperfuncin tiroidea. Algunos pacientes, especialmente los ancianos, presentan ndulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de Graves pueden presentar elevacin aislada de T3, fenmeno conocido como tirotoxicosis T3. Determinacin de TSH. El desarrollo de mtodos inmunomtricos ha permitido la estandarizacin de tcnicas muy sensibles de determinacin de TSH y hoy es el mtodo de screening inicial (MIR 96-97, 199). Los niveles de TSH se encuentran suprimidos en el hipertiroidismo debido a la accin inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la clula tirotrofa hiposaria, exceptuando los casos en los que la hiperfuncin se debe a la secrecin de TSH por la hipsis. La presencia de concentraciones normales de TSH casi siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo. Lo contrario, sin embargo, no es cierto, ya que los niveles de TSH pueden estar disminuidos en enfermedades no tiroideas (sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea), con la toma de algunos frmacos como AAS, corticoides y dopamina, y en algunos ancianos.
El sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea (antes llamado sd. del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la funcin tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos y estrs siolgico. Las anomalas detectadas consisten en alteraciones del transporte y metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico. Estas anomalas condicionan cambios en las concentraciones de las hormonas tiroideas circulantes. La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5monodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una disminucin de la concentracin de T3 libre. La concentracin de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en los pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja, segn la gravedad del proceso. T3R est aumentada siempre, ya que la va metablica de 5-monodesyodasa no est inhibida (MIR 00-01, 71; MIR 97-98, 133). Fjate que los trastornos hormonales de este sndrome son muy parecidos a los del hipotiroidismo secundario, con una diferencia importante: la T3R que slo est aumentada en este sndrome.

RECUERDA
El Litio es un frmaco muy preguntado en el MIR, que produce varios trastornos hormonales. Puede producir bocio e hipotiroidismo. A nivel de paratiroides, produce hiperparatiroidismo por aumento de la secrecin de PTH, y a nivel renal, diabetes inspida nefrognica.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Generales. La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condiciona en gran parte la clnica. El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletrico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un trnsito intestinal aumentado y, aunque no es frecuente la diarrea, s existe un incremento en el nmero de deposiciones. El apetito est incrementado, pero la prdida calrica generalmente condiciona una paradjica prdida de peso. Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrpico e inotrpico positivos e incrementan la demanda perifrica de oxgeno debido al estado hipercatablico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia. No es infrecuente la presentacin de un hipertiroidismo en un paciente anciano con una brilacin auricular resistente al tratamiento digitlico. El hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuciencia cardaca, y suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo. Es comn la agravacin de una cardiopata isqumica preexistente debido a los efectos miocrdicos de las hormonas tiroideas. El hipertiroidismo no tratado de larga evolucin puede cursar con reduccin de la masa sea, hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada, miopata proximal, temblor no distal, mioclonas, movimientos coreoatetsicos (sobre todo en los nios) e hiperreexia. A nivel cutneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, piel caliente y sudorosa, mixedema localizado o pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alopecia y uas de Plummer (cncavas y con oniclisis distal). Hipertiroidismo aptico o enmascarado. Es una forma frecuente de manifestacin en la senectud. El paciente presenta prdida de peso, debilidad muscular, depresin, lentitud mental, apata y con frecuencia sntomas cardiovasculares en ausencia de las manifestaciones sistmicas clsicas de la hiperfuncin tiroidea, como la hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito. Recuerda: se debe descartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con insuciencia cardaca no liada o arritmias auriculares. Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco comn que a veces, no siempre, se observa en nios nacidos de madres con historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en <5% de los mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentario de TSI; la determinacin de TSI en las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves en el ltimo trimestre del embarazo puede ayudar a predecir qu nios desarrollarn hipertiroidismo neonatal. El diagnstico se hace con la combinacin de una clnica compatible junto con la H de la madre. La mayora son RNPT y CIR que

RECUERDA
La determinacin de TSH es, de forma aislada, la determinacin ms til en el diagnstico de hipertiroidismo.

Test de TRH: puede ser de utilidad en el diagnstico del hipertiroidismo hiposario (MIR 01-02, 72), aunque en la actualidad su empleo est en desuso.

DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL HIPERTIROIDISMO. La gammagrafa tiroidea realizada con istopos de yodo (I-131 y I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba

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til para el diagnstico del bocio multinodular y el adenoma txico hiperfuncionantes y su diferenciacin de la enfermedad de Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la imagen gammagrca muestra una captacin muy irregular con mltiples ndulos en diversos estados funcionales (calientes, templados y fros). En el adenoma txico, el radiotrazador se acumula en un slo ndulo que suprime al resto de la glndula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captacin es homognea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de tamao. Tabla 2. Clasificacin de los estados de tirotoxicosis segn la captacin gammagrfica.
Captacin aumentada: - Enfermedad de Graves. - Tumores productores de TSH y hCG. - BMNT y adenoma txico. Captacin disminuida: - Tiroiditis y fenmeno de Jod-Basedow. - Tirotoxicosis facticia. - Struma ovarii. - Metstasis funcionantes de carcinoma folicular.

T4 a T3. Deben ser utilizados con precaucin en pacientes asmticos y en cardipatas. El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas, es capaz de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y de inhibir la organicacin, impidiendo la sntesis de yodotirosinas (efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberacin de hormonas tiroideas. El principal inconveniente del empleo teraputico del yoduro es la limitacin de su accin, ya que se produce el fenmeno de escape de la accin antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se emplea tambin en el tratamiento de la crisis tirotxica y, a veces, tras el tratamiento de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como tratamiento nico del hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de los contrastes yodados ejerce una accin similar y adems tiene una accin perifrica, inhibiendo el paso de T4 a T3.

RECUERDA
El yodo puede producir tirotoxicosis (fenmeno Jod-Basedow) en pacientes predispuestos por bocio simple o multinodular, pero tambin lo contrario, hipotiroidismo (mixedema por yodo) en pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.

Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del tiroides, en el momento actual solamente pueden ser considerados por su utilidad clnica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad de Graves. Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO (poseen ms especicidad y representan el 90% de los clsicos anticuerpos antimicrosomales) son marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presentarse en las enfermedades autoinmunes del tiroides y tambin en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus eritematoso) y en la poblacin normal. Los niveles de anticuerpos pueden descender en el curso de tratamientos esteroideos, antitiroideos, ciruga tiroidea y con el embarazo.

Los glucocorticoides en dosis altas tambin inhiben la sntesis perifrica de T3, as como la secrecin hormonal tiroidea en pacientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la crisis tirotxica. Dosis altas de prednisona se utilizan en el tratamiento de la oftalmopata de Graves severa. Yodo radiactivo. El istopo ms indicado en esta modalidad de tratamiento es el I-131. Mecanismo de accin. El I-131 es captado por las clulas tiroideas donde la radiacin emanada de su desintegracin produce un efecto de lesin celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con I-131 es destruir la cantidad suciente de tejido tiroideo que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una funcin tiroidea normal, posteriormente. Su administracin es sencilla y su ecacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta. Preparacin: es recomendable un perodo previo de tratamiento con antitiroideos antes del tratamiento con radioyodo. Los frmacos deben suspenderse 3-4 das antes de la administracin de la dosis teraputica. El tratamiento antitiroideo debe restaurarse unos 4 das despus, en espera del efecto de la destruccin glandular por el I-131, que puede tardar entre 3 y 12 meses. Efectos adversos. Los efectos indeseables ms importantes de la administracin de radioyodo son la persistencia del hipertiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo es de un 10-20% tras un ao de tratamiento (cuando se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer ao puede alcanzar el 50%) y se incrementa a razn de 2-4% cada ao. Los pacientes tratados con I-131 deben ser revisados de por vida. Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con I-131 tiene pocos efectos adversos; el dao inicial de la radiacin puede producir tiroiditis con liberacin al plasma de hormonas tiroideas y exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo en las dos semanas despus de administrar el yodo. Esta tiroiditis post-I-131 puede acompaarse de dolor local y aumento de tamao del tiroides, en cuyo caso existe benecio del tratamiento con AINEs. Contraindicaciones. Las contraindicaciones del yodo radiactivo son: embarazo y lactancia, bocios grandes retroesternales y cuando existen dudas de malignidad. En menores de 20 aos no est recomendado. El embarazo es una contraindicacin absoluta para la utilizacin del I-131 y su administracin despus de la dcima semana de gestacin, cuando el tiroides ya se ha formado, se asocia a la ablacin del tejido tiroideo fetal y a la aparicin de hipotiroidismo congnito. Se recomienda a las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, al menos, hasta 6 meses despus de la administracin del istopo (MIR 98-99, 84).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Todos los pacientes con hipertiroidismo, independientemente de su etiologa, pueden ser controlados ecazmente con tratamiento farmacolgico.
Los frmacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento antitiroideo. Mecanismo de accin. Son capaces de inhibir la sntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea. En consecuencia, intereren la organicacin del yoduro y la unin de las yodotironinas. El propiltiouracilo, adems, posee una accin extratiroidea, inhibiendo parcialmente la conversin perifrica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo, estos frmacos tienen una accin inmunomoduladora, reducen las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI), caractersticos de la enfermedad de Graves, y aumentan la actividad supresora de los linfocitos T. Efectos adversos. La reaccin ms severa al tratamiento con antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra de granulocitos <500/mm3), que se presenta en uno de cada 500 pacientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la realizacin de recuentos leucocitarios frecuentes no es til para prevenir su aparicin. Los pacientes con agranulocitosis suelen debutar con ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser advertidos para que consulten en caso de aparicin de estos sntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis, etc. Los bloqueantes de receptores betaadrenrgicos son tiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rpida mejora de la sintomatologa adrenrgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteran la sntesis ni la liberacin de las hormonas tiroideas. Su accin se centra en la modicacin de la accin perifrica de las hormonas tiroideas. Adems, el propranolol inhibe la conversin perifrica de

TRATAMIENTO QUIRRGICO. La tiroidectoma subtotal es la tcnica quirrgica de eleccin como forma teraputica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT.

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Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe recibir previamente a la ciruga tratamiento mdico hasta alcanzar el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotxica durante la intervencin. En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo es frecuente la utilizacin de lugol (yoduro potsico) porque, adems de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la vascularizacin de la glndula, reduciendo as el riesgo de sangrado durante la intervencin. Las complicaciones derivadas de la intervencin incluyen el dao del nervio larngeo recurrente (disfona), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia del equipo quirrgico es un factor fundamental en la aparicin de complicaciones. La incidencia de hipotiroidismo postquirrgico denitivo oscila entre el 5 y 50%, segn el tiempo de evolucin. El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente despus de la manipulacin quirrgica de la glndula, por lo que es obligado monitorizar los niveles de calcio hasta varios meses despus de la tiroidectoma (MIR 99-00F, 245). suele empeorar o recidivar despus del parto (MIR 03-04, 39).

Figura 2, Actitud teraputica en la enfermedad de Graves.

El bocio multinodular txico (BMNT). El tratamiento de eleccin es el radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo presentan. La dosis de I-131 que se necesita para conseguir la curacin es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis elevadas con objeto de conseguir una curacin del hipertiroidismo rpida, ya que la mayora de estos pacientes suelen ser ancianos y tener manifestaciones cardiovasculares severas. Cuando el BMN es normofuncionante, se realiza seguimiento (MIR 95-96F, 5). El adenoma txico. El tratamiento consiste en la administracin de radioyodo, con dosis similares a las empleadas en el BMNT, o ciruga, tras lo que se realiza un estudio histolgico de la pieza. El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes betaadrenrgicos. No est indicado el tratamiento con antitiroideos. Crisis cardaca. El tratamiento de una descompensacin cardiolgica (arritmias de tipo brilacin auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste: 1) Control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompaado de yodo si la situacin es urgente. 2) Control de la descompensacin cardaca con digital (que no es tan ecaz como en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero evitando la intoxicacin digitlica (MIR 97-98F, 27), y antagonistas adrenrgicos (betabloqueantes) si no existe insuciencia cardaca (MIR 96-97, 205). Crisis o tormenta tiroidea: es una situacin de emergencia que se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, ebre, taquicardia, hipotensin, vmitos y diarrea. El tratamiento va dirigido en primer lugar a asegurar las medidas de soporte y en segundo lugar al alivio de la tirotoxicosis de forma rpida. El tratamiento del hipertiroidismo consiste en la administracin de grandes dosis de antitiroideos, yodo o contrastes yodados, betabloqueantes (preferentemente propanolol ya que inhibe la desyodacin perifrica de T4) y dexametasona en dosis altas (MIR 00-01, 72).

TRATAMIENTO EN SITUACIONES CONCRETAS. Enfermedad de Graves. En Europa y en Espaa, el tratamiento de primera eleccin son los antitiroideos durante perodos prolongados, de 12 a 18 meses (aunque en EEUU es el radioyodo), excepto en personas mayores de 40 aos, en las que el radioyodo puede considerarse de primera eleccin. En el caso de falta de control con antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radioyodo o ciruga). En la mayora de los casos se escoge el radioyodo, a no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios grandes con sntomas compresivos, la ciruga puede considerarse el tratamiento de primera eleccin. Antitiroideos. La forma clsica consiste en la reduccin progresiva de la dosis del frmaco una vez alcanzada la normofuncin tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se mantendr un tiempo prolongado, 12-18 meses. Otros centros mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tiroxina para evitar un hipotiroidismo yatrgeno (pauta bloqueo-sustitucin). Tras un ciclo de tratamiento, slo la tercera parte de los pacientes obtiene la remisin completa (MIR 03-04, 39). Radioyodo. La dosis de I-131 a emplear en el tratamiento de la enfermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje teraputico ms empleado es la administracin de una dosis de 5 a 10 mCi, lo que induce un paulatino restablecimiento del estado eutiroideo en un perodo de unos 6 meses en la mayora de los pacientes. Si pasado este tiempo no se ha curado el hipertiroidismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede ser similar o inferior a la primera. El efecto del tratamiento con I-131 sobre la oftalmopata de Graves es objeto de controversia; datos recientes indican una mayor frecuencia de aparicin y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este efecto deletreo es la liberacin de antgenos debido a la tiroiditis postradiacin. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento en los casos de oftalmopata severa y progresiva. La asociacin de corticoides puede evitar este empeoramiento. Ciruga. Es un mtodo de tratamiento apropiado para pacientes jvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan el tratamiento con yodo radiactivo o son portadores de bocios grandes; en casos de enfermedad muy activa y contraindicacin de tratamiento mdico o en pacientes de ms edad, cuando existen fenmenos de compresin, y es preferible en casos de oftalmopata severa, as como ante la existencia de ndulos fros en la gammagrafa (MIR 99-00F, 85). La recidiva del hipertiroidismo despus del tratamiento quirrgico ocurre en un 10% de los pacientes, y en muchos casos esta exacerbacin de la enfermedad es tarda, muchos aos despus. En el tratamiento durante el embarazo y la lactancia, el frmaco de eleccin es el propiltiouracilo, ya que atraviesa la placenta en cantidades mnimas y aparece en la leche en un porcentaje muy escaso. Si no se controla con frmacos antitiroideos, habr que ir a ciruga en el segundo trimestre de gestacin. Durante la gestacin, la enfermedad de Graves, como la mayora de los trastornos autoinmunes, tienden a remitir, y el hipertiroidismo puede ser controlado fcilmente con dosis bajas de antitiroideos o incluso se puede llegar a suspender el tratamiento. No se deben utilizar betabloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo

1.3.

Tiroiditis.

La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y caractersticas clnicas diversas.

TIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIGENA). Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin (va hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra localizacin o por la entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso persistente). Se maniesta por dolor, calor y tumefaccin local, as como sntomas generales de infeccin. El tratamiento consiste en tratamiento antibitico y el drenaje, si existen colecciones purulentas. Los grmenes implicados ms frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemoltico y neumococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por Pneumocystis carinii.
TIROIDITIS SUBAGUDA VIRAL (DE QUERVAIN O GRANULOMATOSA). Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los sntomas de tiroiditis suelen aparecer despus de una infeccin de vas respira-

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torias altas y se caracteriza por malestar general, febrcula y dolor, generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los odos o la mandbula. En la exploracin destaca una gran sensibilidad a la palpacin del tiroides, que se encuentra aumentado de tamao y nodular. En algunas ocasiones no aparece dolor (MIR 94-95, 38). Es raro que debute con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04, 38; MIR 95-96F, 1). Es caracterstico el aumento de la velocidad de sedimentacin y la disminucin de la captacin tiroidea de yodo radiactivo (MIR 95-96, 135). Respecto a los niveles hormonales, en una primera etapa T4, T3 estn elevadas y TSH suprimida; posteriormente, a medida que se vaca la glndula de hormona se produce una fase de hipotiroidismo. El diagnstico diferencial debe establecerse con la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente. Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce recuperacin completa de la funcin tiroidea. En aquellos casos ms leves, los sntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria la utilizacin de esteroides en los casos que presentan ms gravedad. No est indicado el tratamiento con antitiroideos y se puede utilizar el propranolol para controlar los sntomas de hipertiroidismo (MIR 04-05, 65; MIR 97-98F, 29). TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA TLTT (SILENTE O INDOLORA). Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, si bien es ms frecuente en las mujeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque ocasionalmente pueden ser graves. La palpacin tiroidea demuestra una glndula aumentada de tamao, indolora y de consistencia aumentada. La velocidad de sedimentacin es normal, la captacin de yodo radiactivo est disminuida, los anticuerpos antitiroideos pueden ser positivos en ttulos bajos y las hormonas tiroideas estn elevadas con TSH suprimida. Su etiologa es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad desempea un papel importante en su gnesis. El cuadro evoluciona insidiosamente durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea, un 20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sintomtico y bioqumico que a veces requiere tratamiento sustitutivo. Es frecuente su aparicin despus del embarazo (tiroiditis postparto). Puede haber recurrencias hasta en un 10% de los casos. Puede asociarse a diabetes mellitus hasta en un 25% de los casos. El diagnstico diferencial se debe establecer en la fase tirotxica con la enfermedad de Graves y con el resto de causas de hipertiroidismo con tirotoxicosis con captacin disminuida. A veces, para su diagnstico denitivo se debe realizar biopsia tiroidea. TIROIDITIS LINFOCITARIA CRNICA (DE HASHIMOTO O BOCIO LINFOIDE). Esta enfermedad es un proceso inamatorio crnico en el que intervienen factores autoinmunitarios. Aparece con ms frecuencia en mujeres de edad media. El bocio es la principal manifestacin de este proceso. Suele ser asimtrico, de consistencia elstica y con aumento del lbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo subclnico (MIR 97-98F, 32; MIR 95-96, 137). Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo. Existen casi siempre ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la frecuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la existencia de bocio, est indicado el tratamiento con tiroxina (MIR 99-00, 72). Histolgicamente se observa una inltracin linfocitaria difusa y algunas clulas epiteliales con alteraciones oxlas en el citoplasma, caractersticas de la tiroiditis de Hashimoto. Entre los signos que demuestran la participacin de factores autoinmunes se encuentran la inltracin linfocitaria de la glndula y la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, S. de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo (MIR 04-05, 66). Algunos enfermos presentan hipertiroidismo y ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos; este proceso se denomina Hashitoxicosis y puede sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunes: enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a la tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque tanto el I-131 como la ciruga se emplean raras veces, ya que el proceso inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiperfuncin tiroidea (MIR 98-99, 82). TIROIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL). Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnicamente se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se encuentra una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil. Se asocia a veces con brosis mediastnica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos son negativos y la captacin de yodo est disminuida. El diagnstico diferencial se debe establecer con el carcinoma anaplsico de tiroides, y el tratamiento es quirrgico si existen sntomas de compresin (MIR 98-99, 79).

RECUERDA
Todas las tiroiditis son gammagrcamente fras.

1.4.

Tumores malignos del tiroides.

La incidencia de carcinoma de tiroides en la poblacin representa slo una fraccin de los pacientes que tienen ndulos tiroideos. En los ndulos nicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproximadamente del 5% (MIR 99-00, 13); en los bocios multinodulares, la incidencia del cncer de tiroides es igualmente del 5%. Todos son ms frecuentes en la mujer.

CLASIFICACIN. Tumores metastsicos. El tiroides es una localizacin habitual de metstasis; las fuentes ms habituales son: melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.

Tabla 3. Caractersticas de las principales tiroiditis.

ETIOLOGA Aguda Bacteriana CLNICA Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior del cuello, sntomas sistmicos de infeccin. Bocio doloroso nodular. Dolor cervical anterior, febrcula, hipertiroidismo. Bocio no doloroso, hipertiroidismo. Posible hipotiroidismo transitorio. Bocio indoloro, hipotiroidismo. A veces hipertiroidismo inicial autolimitado (Hashitoxicosis). Bocio muy duro, sntomas de compresin cervical Hipotiroidismo 25%. DIAGNSTICO Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda. VSG aumentada, captacin nula en gammagrafa, autoanticuerpos negativos. VSG normal, captacin nula en gammagrafa, ttulos bajos de antiperoxidasa. Altos ttulos de antiperoxidasa. Captacin nula en gammagrafa, anticuerpos negativos. TRATAMIENTO Antibiticos. Drenaje quirrgico. Aspirina. Corticoides. Betabloqueantes. Betabloqueantes. Levotiroxina.

Subaguda

Viral

Linfocitaria transitoria

Autoinmune?

Linfocitaria crnica

Autoinmune

Tiroxina.

Fibrosante

Desconocida

Ciruga si produce compresin.

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Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroideos. La forma ms frecuente es el linfoma histioctico de clulas grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 75 aos, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecer este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras de una tiroiditis de Hashimoto. El tratamiento con ciruga, radio y quimioterapia obtiene cifras variables de xito. Carcinoma medular de tiroides. La lesin se origina sobre las clulas C parafoliculares y produce calcitonina. Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los casos es espordico y en el 20% es familiar (ms frecuentemente multicntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un tipo familiar sin otros tumores asociados. La mxima incidencia de la forma espordica se da entre la sexta y sptima dcada de la vida, suelen existir adenopatas en el momento del diagnstico, tiene tendencia a calcicarse y puede producir metstasis a distancia a pulmn y SNC (MIR 97-98, 250). Diagnstico: histolgicamente se caracteriza por acmulos de clulas C, junto con sustancia amiloide. Se ha identicado el gen responsable en los casos familiares, encontrndose mutaciones en el protoncogn-RET (MIR 00-01F, 121). Ello permite el diagnstico precoz en los familiares del paciente (ver subtema 7.7). La calcitonina plasmtica sirve de marcador tumoral para detectar enfermedad residual despus del tratamiento. Puede producir otra serie de pptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97). Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la ciruga (tiroidectoma total con linfadenectoma central de rutina) (MIR 99-00F, 86); la radiacin externa y la quimioterapia tienen un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el carcinoma medular est en el contexto de un MEN, primero hay que operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e hiperparatiroidismo. veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoqumicas para tiroglobulina.

DIAGNSTICO. El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin del ndulo tiroideo. Algunos hallazgos clnicos sugieren malignidad: crecimiento rpido de la lesin, jacin a estructuras adyacentes, parlisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, adenopatas presentes, antecedentes de radiacin en la infancia, tamao >4 cm, antecedentes familiares de CMT (MIR 98-99F, 94; MIR 94-95, 31).
Tabla 4. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un ndulo tiroideo (MIR 97-98F, 30; MIR 96-97, 201).
Antecedentes Familiares de cncer de tiroides o MEN 2. Personales de radiacin en cabeza o cuello, sobre todo en infancia. Edad > 45 aos o < 16. Sexo masculino. Ndulo palpable reciente, de crecimiento rpido e indoloro. Ronquera por parlisis del larngeo recurrente. Tamao > 4 cms. Adenopatas palpables. Fijacin a estructuras profundas (no desplazable con deglucin).

Anamnesis

Exploracin

TUMORES DEL EPITELIO FOLICULAR. Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo ms frecuente (70%); tiene una frecuencia de presentacin bimodal, con un pico entre la segunda y la tercera dcada y un segundo pico ms tardo en la edad media de la vida. Es una lesin de crecimiento lento que se propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfticos. El pronstico est en funcin del tamao de la lesin original; los tumores <2 cm tienen un pronstico excelente (MIR 99-00, 78; MIR 97-98F, 234). La presencia de afectacin linftica se asocia con un mayor riesgo de recurrencia, pero no empeora el pronstico inicial. El carcinoma papilar es el que aparece ms frecuentemente relacionado con la radiacin crneo-cervical durante la infancia. Anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de papilas recubiertas de clulas atpicas (clulas con nucleo vaco o en vdreo esmerilado). Es rara, pero diagnstica, la presencia de calcicaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma y siempre existen asociados elementos foliculares (MIR 00-01, 228). Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Tpicamente aparece en zonas de bocio endmico. Anatomopatolgicamente se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y slo se diferencia del adenoma folicular benigno si hay invasin de la cpsula o invasin vascular. El carcinoma folicular se propaga rpidamente por va hemtica y el paciente puede presentar metstasis en pulmn, hueso (osteolticas) o sistema nervioso central. Las metstasis pueden llegar a producir hiperfuncin tiroidea por el exceso de produccin de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de carcinoma folicular, el carcinoma de clulas de Hrthle, tiende a ser ms invasor y tiene una evolucin clnica menos favorable. Carcinoma anaplsico: representa aproximadamente el 5% de los cnceres tiroideos. Es una lesin de aparicin tarda en la 6-7 dcada de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es de crecimiento rpido, invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la ciruga radical, el pronstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es til en su tratamiento el I-131, pues no lo concentra. Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a

La presencia de ndulos tiroideos es frecuente en la poblacin general, siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series ecogrcas en mujeres de ms de 50 aos, la presencia de ndulos tiroideos se ha demostrado hasta en el 50% de los casos. Dado un ndulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja, en torno al 5-6,5% de los casos. Dado que la mayora de los ndulos solitarios que aparecen fros en una gammagrafa son benignos (quistes coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja esta prueba como primer paso en la investigacin del ndulo tiroideo. Aunque en la prctica clnica el proceso diagnstico incluye unos niveles de TSH y una ecografa cervical, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnstica es la puncin aspiracin del ndulo con aguja na (PAAF) y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el ndulo tiroideo solitario (ver gura 3) (MIR 97-98F, 34).

Figura 3.

Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200).

La puncin aspiracin con aguja na para el estudio citolgico de la lesin es el mtodo inicial ms adecuado para el estudio de la mayora de los pacientes (MIR 98-99F, 85). Permite diferenciar de forma able los ndulos malignos de los benignos en todos los casos, excepto en las lesiones con abundante celularidad o foliculares, en las que es necesario demostrar la invasin vascular para separar las lesiones malignas de las benignas. Por otro lado, dado que pueden existir falsos positivos y negativos con la PAAF, la clnica, factores de riesgo del paciente y evolucin del ndulo son tambin importantes en la toma de decisiones (ver tabla 4). En caso de ndulos no accesibles por palpacin o con componente qustico, la rentabilidad de la PAAF puede aumentarse si se hace guiada por ecografa.

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Gammagrafa: la demostracin de un ndulo fro en la gammagrafa constituye un parmetro sugestivo de carcinoma, aunque slo el 20% de los ndulos fros son malignos. Las lesiones calientes rara vez son malignas (<1% de los casos). Ecografa: los ndulos mixtos o slidos sugieren un tumor, los ndulos qusticos suelen indicar lesin benigna. Permite diferenciar el ndulo solitario del predominante en un bocio multinodular. Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciacin entre los ndulos tiroideos malignos y benignos. La funcin tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de inters, excepto la calcitonina y el CEA en los pacientes con carcinoma medular. TG modernos (inmunomtricos) son ms sensibles y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situacin de hipotiroidismo o tras la administracin de rhTSH, sugieren la presencia de cncer residual. Recientemente se ha propuesto que, en el seguimiento de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinacin de TG tras rhTSH sea suciente y no se precise la realizacin de RCT (MIR 01-02, 69; MIR 00-01F, 123). Es obligado determinar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la interpretacin de las cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de sta ltima cuando se determina por mtodos modernos de IRMA). Otras actuaciones. En los pacientes con carcinoma folicular el tratamiento debe ser ms agresivo, ya que su pronstico suele ser menos favorable. En este tipo de tumores, por la tendencia a metastatizar en hueso y pulmn, se debe realizar seguimiento radiolgico peridico (Rx de trax anual). En el caso de la ausencia de captacin de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar enfermedad residual o metastsica con otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, TC, RM, PECT). El paciente, en estos casos, puede beneciarse de una reintervencin quirrgica para resecar tumor residual, frecuentemente en adenopatas o valorar radioterapia externa o quimioterapia (menor ecacia). La administracin de dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivo con RCT negativo puede ser til cuando existen micrometstasis pulmonares que pueden pasar desapercibidas en el RCT.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (PAPILAR Y FOLICULAR). El tratamiento inicial es siempre la ciruga. El tratamiento quirrgico de eleccin es la tiroidectoma total, cuando la PAAF es maligna (MIR 99-00F, 78; MIR 98-99, 83). Si la PAAF es dudosa, folicular o no concluyente con factor de alto riesgo para lesin maligna, se realiza una extirpacin amplia de la lesin (hemitiroidectoma con istmectoma) y se realiza biopsia de la pieza quirrgica (MIR 98-99F, 93; MIR 98-99, 80; MIR 96-97F, 85). Algunos autores, cuando el tumor es un carcinoma papilar <1 cm, no multicntrico y sin metstasis, preeren realizar lobectoma ms istmectoma; la mayora, sin embargo, realiza una tiroidectoma total. Durante la ciruga, hay que valorar los ganglios linfticos, extrayndose en caso de afectacin. Si el estudio anatomopatolgico denitivo de una pieza demuestra la existencia de un carcinoma y la ciruga previa fue limitada, debe efectuarse una segunda intervencin para extraer los restos tiroideos lo ms rpidamente posible. Tratamiento supresor con L-T4. Los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresoras, que mantengan la TSH a niveles indetectables. La dosis necesaria de hormona tiroidea diaria para lograrlo suele ser de 150-200 ug/d. Este tratamiento debe interrumpirse previo a la realizacin de rastreos con radioyodo para permitir la captacin del istopo por las clulas malignas (MIR 02-03, 121). Para ello, se suspende la tiroxina de 4-6 semanas antes o se pasa a tratamiento con T3 y se suspende 2 semanas antes, de forma que la TSH se eleve por encima de 30 mUI/ml. Existe tambin la posibilidad de administrar TSH humana recombinante (rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa a la realizacin de un rastreo corporal total (RCT). Radioyodo. Despus del tratamiento quirrgico inicial se recomienda, en general, la ablacin de los restos tiroideos con I-131. Para ello, se realiza un rastreo corporal total (RCT) con 1-3 mCi de I-131, con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de metstasis y se administra una dosis ablativa de 50-100 mCi. El RCT debe repetirse anualmente hasta que no existan zonas captantes. Siempre que en un RCT se demuestren zonas que captan el istopo, se debe administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-200mCi).

TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Y DEL HIPOTLAMO. 2.1. Hiperprolactinemia.

MANIFESTACIONES CLNICAS. El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la funcin sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolactinmica son habituales las anomalas del ciclo menstrual como oligomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea. Los signos ms precoces en el varn son disminucin de la lbido, impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica de GnRH (MIR 00-01F, 131). La galactorrea (produccin de leche fuera del perodo postparto) se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinmicas. La asociacin de amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia del varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla:
Tabla 5. Causas de ginecomastia (MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255).
Estados fisiolgicos: - Perodo neonatal, adolescencia, edad avanzada. Estados patolgicos: - Idioptica. - Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos, anabolizantes esteroideos, etc. - Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogonadismos, pseudohermafroditismo masculino, etc. - Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares productores de estrgenos, tumores productores de hCG, hermafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa tisular (enf. suprarrenal, heptica, desnutricin e hipertiroidismo).

RECUERDA
La aparicin brusca de ginecomastia en un varn joven debe hacernos pensar en un tumor testicular productor de hCG (seminoma), lo ms frecuente, o productor de estrgenos (derivado de las clulas de Leydig o Sertoli), menos frecuente.

Figura 4.

Seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides.TG: tiroglobulina, RCT: rastreo con I-131.

Determinacin de tiroglobulina (TG). En las revisiones peridicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determinaciones peridicas de tiroglobulina, ya que la elevacin de esta protena por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen tratamiento supresor suele indicar metstasis. Los mtodos de determinacin de

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. La concentracin de PRL es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en el varn (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo trimestre del embarazo y alcanza su mximo en el momento del parto; los valores mximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.

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RECUERDA
En toda paciente con amenorrea hiperprolactinmica, o con amenorrea aislada, es obligatorio efectuar una prueba de embarazo. Tabla 6. Causas de hiperprolactinemia (MIR 04-05, 70).
Por orden de frecuencia: 1) Fisiolgica: embarazo, lactancia, estrs, sueo, 2) Frmacos: antagonistas de la dopamina, estrgenos, opiaceos, verapamilo, anticonceptivos orales, 3) Patolgica: tumores hiposarios (prolactinoma), enfermedad hipotalmica y del tallo hiposario (sarcoidosis, craneofaringiomas, radiacin craneal, silla turca vaca,), hipotiroidismo primario (por aumento de TRH), IRC (disminuye el aclaramiento de prolactina), cirrosis, traumatismos de la pared torcica (incluida la cirugia y el herpes zster) y tras las crisis convulsivas.

Agonistas dopaminrgicos modernos (quinagolida y cabergolina): aunque su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los anteriores y su ecacia es mayor. Los macroprolactinomas que no responden a los agonistas clsicos s pueden hacerlo a estos frmacos.

Se debe sospechar una enfermedad hiposaria o hipotalmica ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embarazo, el puerperio, la cirrosis, los estados postcrticos, la ingestin de determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuciencia renal (MIR 01-02, 74).

Tratamiento quirrgico. La reseccin transesfenoidal de los microadenomas est indicada en las mujeres que deseen embarazo y no toleren o rechacen los frmacos agonistas de la dopamina. La mortalidad y morbilidad de la intervencin son mnimas, existen recidivas en el 40% de los casos a los 6 aos de seguimiento. La ciruga (transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La ciruga es necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y en aquellos que no toleran los agonistas dopaminrgicos; tambin puede ser necesaria la ciruga descompresiva en los tumores con gran componente qustico o hemorrgico para aliviar los sntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%. Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos prolongado postquirrgicamente. Radioterapia. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Puede ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento mdico o quirrgico, o si, tras la ciruga, el paciente no curado no tolera la bromocriptina.

DATOS DE LABORATORIO. Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrs, por lo que es necesario hacer varias determinaciones en situacin basal para establecer el diagnstico de hiperprolactinemia (PRL >25 g/l). No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 250 ug/l son diagnsticos de adenoma hiposario productor de PRL (incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayora de los pacientes con prolactinoma muestran una elevacin nula o mnima en respuesta a TRH, en comparacin con el aumento normal del 200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable y no posee valor diagnstico. En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotlamo y la hipsis (resonancia magntica) para descartar la existencia de lesin a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia idioptica cuando no se detectan anomalas radiolgicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma oculto.
PROLACTINOMAS. Los prolactinomas son los adenomas hiposarios ms frecuentes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (<10mm) y macroadenomas (>10 mm).

RECUERDA
Los microprolactinomas no siempre se tratan (slo si hay clnica importante o deseos de embarazo), los macro se tratan siempre. En ambos casos, el tratamiento inicial de eleccin es mdico con agonistas dopaminrgicos.

RECUERDA
Los macroadenomas hiposarios con elevacin discreta de PRL (50-100 ug/l) no son prolactinomas, sino adenomas no funcionales con hiperprolactinemia por compresin del tallo. Presentacin clnica. Los microprolactinomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas, el 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con macroadenomas son varones. La galactorrea y las alteraciones menstruales suelen conducir a un diagnstico precoz en la mujer. El retraso del varn en acudir al mdico explica probablemente la mayor frecuencia de tumores voluminosos en el sexo masculino. Tratamiento mdico. Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de primera eleccin (MIR 97-98F, 33). Agonistas dopaminrgicos clsicos (bromocriptina, lisuride y pergolide): la bromocriptina reduce los niveles de prolactina srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento mdico en el 90% de los pacientes. Si esta mejora no se produce debe realizarse ciruga (MIR 02-03, 117). Sus efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas y los vmitos.

Figura 5.

Ciruga transesfenoidal.

Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolactinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 9598% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un embarazo sin complicaciones. El aumento asintomtico de tamao del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo son ms frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran sntomas de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la medicacin y las concentraciones de PRL se deben medir peridicamente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l o aparece afectacin campimtrica, indican que ha existido crecimiento tumoral y habr que reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Es posible que el adenoma sufra un infarto o involucin durante el embarazo, con la consiguiente curacin.

2.2.

Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo.

ETIOLOGA. Casi todos los pacientes acromeglicos padecen adenomas hiposarios perfectamente denidos. Los niveles de GH se correlacio-

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nan, en general, con el tamao del tumor. El 75% de los adenomas productores de GH son macroadenomas. El tamao suele ser ms voluminoso y el comportamiento ms agresivo en los pacientes ms jvenes. utilizacin preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el resultado quirrgico. El pegvisomant es un nuevo frmaco que acta como antagonista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en ms del 90% de los pacientes. Se administra va subcutnea en inyecciones diarias. Los agonistas dopaminrgicos, ya que en acromeglicos suelen inhibir la secrecin GH, a diferencia de lo que ocurre en condiciones normales, pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las utilizadas para el prolactinoma (MIR 96-97, 127); sin embargo, no son muy ecaces. Se pueden usar tambin en combinacin con los agonistas de la somatostatina. Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan niveles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con mtodos ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala la mortalidad a la de la poblacin general (en la acromegalia existe aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores). Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y evaluacin a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad (MIR 98-99, 72).

MANIFESTACIONES CLNICAS El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epsis en los nios, se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos. Se observa resistencia insulnica en el 80%, intolerancia a la glucosa (40%) y diabetes mellitus clnica (20%). Puede existir hipercalciuria y clculos renales, y es frecuente la existencia de niveles de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a la asociacin con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 50% de los casos por cosecrecin de prolactina o por desconexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hiposario. RECUERDA
Clnica parecida al hipotiroidismo (incluso pueden tener bocio), pero con aumento de sudoracin y crecimiento de partes acras. Asociacin con HTA, plipos nasales, aneurismas intracraneales, miocardiopata y cncer de colon. Si existe hipercalcemia, pensad en un MEN1.

DIAGNSTICO. Para el diagnstico se utilizan 2 pruebas: determinacin de niveles de IGF-I, y la supresin de GH con la SOG (sobrecarga oral de glucosa). Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnstico de la acromegalia Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios del campo visual.
Tabla 7. Criterios diagnsticos y de curacin (MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206).
CRITERIOS DIAGNSTICOS SOG para GH (120 min.): GH>1 con IRMA (> 2g/l con RIA). Aumento de IGF-1 para valor normal segn edad y sexo. CRITERIOS DE CURACIN SOG para GH (120 min.): GH<1 con IRMA (<2 ug/l con RIA). IGF-1: normales (para edad y sexo).

RECUERDA
La dopamina estimula la GH en condiciones normales, pero la inhibe en acromeglicos (por eso se utilizan los agonistas dopaminrgicos como tratamiento coadyuvante).

Figura 6. TRATAMIENTO. La ciruga transesfenoidal es un mtodo potencialmente curativo y se considera como tratamiento de eleccin. La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la ciruga o cuando est contraindicada o el paciente la rechaza. La radiacin con partculas pesadas es til, aunque su efecto tarda mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con extensin supraselar. El tratamiento mdico de eleccin en la acromegalia son los anlogos de la somatostatina (octretido, lanretido). Los efectos colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdominal, y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Estn indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirrgico o radioterpico no satisfactorio. Parece tambin que su

Manejo de la acromegalia.

2.3.

Dficit de GH y enanismo hipofisario.

La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipsis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual (cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es la ACTH). La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas ms importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Su incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos a una consulta de crecimiento. Actualmente se puede llegar a identicar una lesin hiposaria en el 25-35% de los casos (displasia septoptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma). Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se consideran idiopticos.

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RECUERDA
Dcit de GH+ diabetes inspida+ calcicaciones supraselares= craneofaringioma. R e c u d e r a :

MANIFESTACIONES CLNICAS. Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito se maniesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detencin del crecimiento despus de un perodo de crecimiento normal (radioterapia craneal o postciruga). La edad sea esta retrasada. Es tpica la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de mueco). La voz es aguda y chillona y la denticin suele estar atrasada. En algunas formas congnitas la primera manifestacin del dcit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre todo si se acompaa de dcit de ACTH. Puede existir micropene en el varn (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193). RECUERDA
El dcit congnito de GH no se maniesta hasta 6-12 meses de edad, ya que la hormona ms importante para el crecimiento fetal y neonatal es la insulina.

DIAGNSTICO. Hipoglucemia insulnica. Es el test de referencia (gold standard). El dcit de GH se dene como la incapacidad de llegar a un pico mximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con mtodos modernos inmunomtricos). IGF-1 basal. Es una prueba que s suele usarse por su sencillez y su especicidad, aunque hasta un 40% de los adultos con dcit de GH pueden tener valores normales de IGF-1. TRATAMIENTO El benecio del tratamiento sustitutivo en los casos de dcit de GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado en una mejora de la calidad de vida, correccin de las alteraciones de composicin corporal y metablicas, recuperacin de la masa sea y muscular, incluso la reversin del engrosamiento de la ntima-media de la cartida que puede existir en el dcit de GH. Todava no existe evidencia clara del benecio del tratamiento en el dcit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre en nios). La dosis recomendada es menor que en nios y se debe aumentar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango normal para sexo y edad. La GH est contraindicada con malignidad activa, retinopata diabtica proliferativa y con hipertensin intracraneal.

TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES.

DIAGNSTICO. Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin basal no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina, hipoglucemia insulnica) o bien siolgicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos estmulos se considera normal si el valor mximo obtenido es igual o superior a 10 ug/l. La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte de IGF-I) son tambin tiles como mtodo de deteccin selectiva, ya que los pacientes con dcit de GH presentan niveles reducidos de ambas, aunque no siempre. En los sndromes de resistencia a la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de IGF-I y elevados de GH. TRATAMIENTO. La mayora de los nios con dcit de GH responden al tratamiento con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal. En los casos de insensibilidad a GH, como el S. de Laron, el tratamiento se realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209).
DFICIT DE GH EN EL ADULTO. ETIOLOGA. La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamo-hiposaria en el adulto son los tumores hiposarios y paraselares. Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento del diagnstico.

3.1.

Sndrome de Cushing.

ETIOLOGA. La causa ms frecuente es la yatrgena. Los niveles de ACTH estn suprimidos y su diagnstico se realiza conrmando la supresin del cortisol plasmtico o urinario (MIR 98-99F, 253). El sndrome de Cushing endgeno comprende tres trastornos patognicos distintos: La enfermedad de Cushing est causada por un tumor hiposario (microadenoma en la mayor parte) que produce grandes cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en aproximadamente el 80% de los pacientes. Aparece con frecuencia en mujeres de edad frtil. El SC ectpico surge de la produccin autnoma de ACTH o CRH a partir de enfermedades tumorales extrahiposarias. Los ms frecuentes son los tumores carcinoides de cualquier localizacin (MIR 04-05, 67), los carcinomas bronquiales de clula pequea (oat cell), los feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, pncreas, ovario y los carcinomas medulares de tiroides.
Tabla 9. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH (por orden de frecuencia). Tumores carcinoides. - Pulmn. - Timo. - Intestino. - Pncreas. - Ovario. Carcinoma microctico de pulmn (hasta en el 50% de casos). Tumores de los islotes pancreticos. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma y tumores relacionados. El SC suprarrenal est causado por un tumor suprarrenal (adenoma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se asocia caractersticamente con niveles de ACTH suprimidos. El carcinoma suprarrenal es ms frecuente en los nios.

CLNICA. Existe evidencia cientca de que el dcit de GH en el adulto produce un sndrome de alteraciones metablicas, alteracin de la composicin corporal, disminucin de la capacidad de ejercicio y actividad fsica y alteraciones psicolgicas y de la calidad de vida.
Tabla 8. Clnica del dficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193).
Sntomas Aumento de la grasa corporal. Disminucin de la masa muscular. Disminucin de fuerza fsica. Disminucin de la sudoracin. Disminucin de la vitalidad. Alteracin psicolgica y de calidad de vida. Signos Sobrepeso. Aumento de adiposidad abdominal. Hipotrofia muscular. Piel fina y seca. Afectividad deprimida.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Las caractersticas habituales del sndrome de Cushing incluyen: obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%), facies pletrica (cara de luna llena) (80%), estras rojo-vinosas (65%),

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acn e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis (40%). En los casos de SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata proximal e hiperpigmentacin cutnea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11). Tabla 10. Clnica del Cushing ectpico.
Tumores agresivos Ej: microctico de pulmn. Hiperpigmentacin. Alteraciones metablicas: Hiperglucemia. Alcalosis metablica. Hipokalemia. Tumores no agresivos Ej: carcinoide. Fenotipo cushingoide (parecido a la clnica del Cushing hipofisario).

este hecho descarta el s. de Cushing, y la falta de supresin lo diagnosticara.

La evidencia de virilizacin (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie) es ms habitual en el carcinoma suprarrenal (existe produccin de andrgenos concomitantemente). En el varn, el carcinoma suprarrenal productor de estrgenos produce ginecomastia, y en la mujer, hemorragias disfuncionales.

Figura 7.

Diagnstico del Sndrome de Cushing.

DATOS DE LABORATORIO. Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol de forma variable, excepto en el SC yatrgeno, que estarn disminuidos. En el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcinomas suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los productos intermedios de la esteroidognesis (sobre todo el 11-desoxicortisol). Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y eosinopenia, la hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralcorticoides, puede haber alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia. DIAGNSTICO. El proceso diagnstico est dividido en dos etapas: una primera, en la que hay que conrmar la existencia del hipercortisolismo patolgico (diagnstico bioqumico del SC), y una segunda etapa de diagnstico etiolgico y de localizacin. Diagnostico bioqumico. Sea cual sea la causa del exceso de produccin de cortisol, siempre encontraremos una excrecin aumentada de cortisol, un ritmo circadiano perdido y una ausencia de la inhibicin de la secrecin de cortisol con dosis bajas de glucocorticoides (MIR 00-01, 74). Las pruebas iniciales a realizar, llamadas de screening, son las siguientes: Cortisoluria 24h (excrecin de cortisol libre en orina de un da completo) (MIR 01-02, 70; MIR 95-96F, 4): se considera positiva cuando es mayor del lmite normal (vara segn los laboratorios entre 100 y 140 g/da). Si el valor obtenido es tres veces superior al lmite mximo, se puede proceder al diagnstico denitivo de s. de Cushing. Test 1mg DXT de Nugent (supresin con 1mg de dexametasona). Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del da anterior y se realiza una determinacin del cortisol plasmtico a la maana siguiente en ayunas. La falta de supresin por debajo de un lmite (clsicamente 5 g/dl, actualmente <1,8 g/dl) hace esta prueba positiva (MIR 97-98, 134; MIR 94-95, 33). Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas. Su elevacin por encima del lmite del laboratorio se ha demostrado til como screening en estudios recientes, aunque su validez no se ha establecido de forma universal.
Existen ms pruebas para el diagnstico bioqumico del Sd. de Cushing, que se realizan si las anteriores son positivas, ya que clsicamente se han considerado ms ecaces que las anteriores para establecer el diagnstico denitivo. Test clsico 2 DXT de Liddle dbil (test largo de supresin dbil): se realiza administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, 2 mg/da durante 2 das. Clsicamente se establece el diagnstico denitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol plasmtico no suprime adecuadamente. Cortisol nocturno: siolgicamente, el cortisol plasmtico entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobacin de

Diagnstico etiolgico. Es un proceso complicado por la falta de especicidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espontneos de la secrecin hormonal (hormonognesis peridica). El primer paso debe ser en todos los casos proceder a la separacin entre el Cushing ACTH dependiente (central o ectpico) y el Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es <10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con IRMA (mtodo inmunoradiomtrico, ms sensible) es ACTH independiente y directamente se procede a realizar una prueba de imagen suprarrenal; si es detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente (MIR 00-01F, 129; MIR 96-97, 202). Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 das). Es una prueba til para diferenciar los pacientes con microadenoma hiposario secretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90% de su valor basal tras la administracin de la DXM. Tambin es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas hiposarios productores de ACTH y los tumores productores de ACTH ectpica no suprimen, aunque existen excepciones, como es el caso de algunos carcinoides. Tabla 11. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH independiente.
Caractersticas Niveles de DHEA-s Imagen Adenoma Normales Carcinoma Elevados (virilizante) Hiperplasia nodular Normales

Visible en TC de Visible en TC de Visible en TC unos 2 cms ms de 6 cms helicoidal o RM, densidad sin densidad bilateral. colesterol colesterol SuprarrenalectoSuprarrenalecto- Suprarrenalecma bilateral con ma unilateral, toma unilateral posterior con exploracin incluso tratamiento de ganglios. laparoscpica. sustitutivo.

Tratamiento

Pruebas de valoracin del eje. Estos test se basan en el principio de que el Cushing central mantiene un eje hipotlamo-hiposo-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administracin de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para el diagnstico diferencial de la etiologa del Cushing. - Test de CRH. Se realiza administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. Una respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) ocurre en la mayora de los pacientes con disfuncin hipotalmica o tumor hiposario productor de ACTH (macro y microadenoma). Tambin puede usarse DDAVP .

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Test de metopirona. Este test es equivalente al anterior. Se basa en el bloqueo que la metopirona induce en la sntesis de cortisol, lo que lleva a un feedback positivo y en la persona con el eje intacto al aumento de los niveles de ACTH y de los precursores del cortisol (11-deoxicortisol) (MIR 967-98F, 26). Pruebas de imagen: la radiologa, con sus mtodos actuales, permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de la secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir al diagnstico diferencial. - RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar que hasta un 10% de personas normales tienen incidentalomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que no son responsables de patologa alguna. Precisamente por ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe realizarse siempre. - TC corporal en cortes 0,5 cm. Es muy til para determinar lesiones suprarrenales. Tambin debe realizarse cuando se sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49). - Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras la inyeccin de pentetretido marcado con un radiotrazador (In-111) y se basa en que muchos tumores ectpicos que producen ACTH expresan receptores para somatostatina. Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta mayor ecacia que el TC en cortes nos. Cateterismo de senos petrosos inferiores: el principal problema diagnstico consiste en la diferenciacin de la enfermedad de Cushing por microadenoma de los tumores que producen ACTH de forma ectpica. Las manifestaciones clnicas son muy similares y variables segn la agresividad del tumor, y hay neoplasias muy pequeas difciles de localizar, y algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes se han citado, imitando la respuesta de un adenoma hiposario. Los microadenomas hiposarios suelen ser de pequeo tamao y a veces no se visualizan en la RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-dependiente (es decir, niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipsis (lo cual ocurre hasta en un 50-60% de los casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. La demostracin de un gradiente petrosoperifrico de ACTH (mayor nivel en seno petroso que en vena perifrica) permite localizar el lugar de hipersecrecin de ACTH en la hipsis. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen ectpico productor de ACTH. El gradiente se puede estimular mediante la administracin de CRH, DDAVP o ambas. Diferenciacin del pseudocushing. La diferenciacin del Cushing leve y el pseudocushing puede ser muy difcil en algunos casos. Los estados de pseudocushing ms relevantes son: la obesidad severa, la depresin, el alcoholismo crnico y las enfermedades que causan gran estrs. La hipoglucemia insulnica se ha utilizado para el diagnstico diferencial del pseudocushing por depresin. Otras pruebas de utilidad son el test de Loperamida y la administracin de CRH tras el test de supresin dbil.

TRATAMIENTO. La ciruga es el tratamiento de eleccin, prcticamente siempre, del sd. de Cushing.

Neoplasias suprarrenales. El tratamiento de eleccin es el quirrgico. En el caso del adenoma se produce curacin (hay que tener cuidado con la supresin del eje postquirrgica y la atroa glandular contralateral: insuciencia suprarrenal transitoria). Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirrgico. El tratamiento antineoplsico ms utilizado es el mitotane (o,p,-DDD), que inhibe la sntesis de cortisol actuando bastante selectivamente sobre la zona reticular-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran efecto sobre las metstasis a distancia. El mitotane slo mejora la clnica, no la supervivencia, de los pacientes con metstasis. Sndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de los tumores productores de ACTH de origen hiposario consiste en su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal, si el tumor se ha localizado, o hemihiposectoma si no se ha visualizado. Otros autores, si la exploracin quirrgica de hipsis no demuestra un microadenoma, realizan hiposectoma casi total. La radioterapia se utiliza en los casos en los que no se alcanza curacin tras la ciruga transesfenoidal. Si aun as no se consigue controlar, hay que recurrir a la suprarrenalectoma bilateral, que tiene el inconveniente de requerir tratamiento sustitutivo de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar un sd. de Nelson (crecimiento del tumor hiposario residual tras la suprarrenalectoma bilateral por prdida del feedback inhibitorio). El tratamiento del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del tumor, si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectpico oculto, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa investigacin, la suprarrenalectoma bilateral puede ser una opcin teraputica. sta puede ser mdica con inhibidores de la sntesis de cortisol (Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o metopirona) o quirrgica, cuando falla la anterior. Se puede utilizar el etomidato intravenoso en pacientes en los que no sea posible la va oral.

Es importante observar que la mayor dicultad reside en diferenciar el microadenoma hiposario del carcinoide oculto, ya que ambos pueden suprimir con el test de supresin fuerte y responder a las pruebas de valoracin del eje, siendo necesario recurrir a pruebas cruentas, como el cateterismo de senos petrosos inferiores para llegar al diagnstico.

3.2.

Insuficiencia suprarrenal.

La insuciencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya ms del 90% de la corteza

Figura 8. Datos orientativos en el diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing.

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(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalmica o hiposaria que ocasione un dcit de ACTH o CRH. 3) Supresin prolongada del eje hipotlamo-hipso-adrenal por la administracin exgena de esteroides o por la produccin endgena de esteroides (por ejemplo, despus de extirpar un adenoma productor de cortisol).

RECUERDA
En la IS primaria encontraremos hiperpigmentacin mucocutnea (por aumento de ACTH) e hiperpotasemia (por dcit de mineralocorticoides), en la secundaria no. Pueden existir calcicaciones de los cartlagos articulares y del pabelln auricular.

ETIOLOGA.
Tabla 12. Etiologa de la insuficiencia suprarrenal.
Primaria: - Destruccin glandular: Adrenalitis autoinmune. Extirpacin quirrgica. Infeccin: TBC, micosis, etc. Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen. Metstasis. - Fracaso de produccin hormonal: Inhibidores enzimticos: ketoconazol, aminoglutetimida, metopirona. Citotxicos: mitotane. - Anticuerpos bloqueadores de ACTH. Secundaria: - Hipopituitarismo. - Dcit aislado de ACTH. - Esteroides exgenos de forma prolongada. - Produccin tumoral de esteroides.

DATOS DE LABORATORIO. Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127). El 10-20% presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia. Se observa anemia normoctica, linfocitosis y eosinolia. Pueden existir cambios inespeccos del ECG y en el EEG aparecen reduccin y lentitud de onda.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. CRISIS SUPRARRENAL. Cualquiera de las formas de IS crnica puede evolucionar hacia una crisis adrenal. La causa ms frecuente para ello es la suspensin brusca de un tratamiento corticoideo prolongado. La segunda ms frecuente es la aparicin concomitante de una situacin de estrs (enfermedad grave, ciruga, sepsis, traumatismo) en el seno de una IS ya diagnosticada. En otras ocasiones se produce la destruccin hemorrgica de las glndulas suprarrenales (en los nios, septicemia por Pseudomonas y meningococemia: sndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adultos, el tratamiento anticoagulante). La presentacin clnica de la crisis adrenal incluye: ebre elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e hipotensin que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, hiponatremia, hemoconcentracin, urea elevada, acidosis metablica e hipercalcemia. Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensin y acidosis metablica orienta hacia una causa primaria, ya que en las crisis por insuciencia suprarrenal secundaria no aparecen alteraciones hidroelectrolticas salvo la hiponatremia.

En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los casos de insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado sndrome poliglandular autoinmune tipo 2 o sndrome de Schmidt; o bien asociado a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el sndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden tener tambin anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tuberculosis era la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las series antiguas; hoy en da slo es responsable del 10-20%. Tabla 13. Asociacin de enfermedades en los sndromes poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73).
PGA 1. - Candidiasis mucocutnea. - Hipoparatiroidismo. - Adrenalitis autoinmune. - Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia perniciosa, etc. PGA 2 o S. de Schmidt. - Adrenalitis autoinmune + - Enfermedad tiroidea autoinmunitaria o diabetes mellitus tipo 1. - Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo, alopecia areata, anemia perniciosa, enfermedad celaca, etc.

DIAGNSTICO. Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores normales, por ello clsicamente se exige un test de estimulacin para el diagnstico (MIR 98-99F, 83). Adems, es importante conocer que la aproximacin diagnstica puede ser distinta segn hablemos de IS primaria o IS secundaria. Diagnstico de la IS primaria. En la enfermedad de Addison existe una destruccin de todas las zonas de la corteza suprarrenal. Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminucin de glucocorticoides, andrgenos y mineralcorticoides. Los test diagnsticos son los siguientes: Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes. Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnstico de insuciencia suprarrenal. Si es >18 ug/dl, se excluye la insuciencia suprarrenal. Con valores intermedios es preciso realizar test de estimulacin. Prueba de estimulacin con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmtico a los 30 60 minutos se eleva por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold standard en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una ausencia de elevacin de la aldosterona.

En los pacientes con SIDA puede existir insuciencia suprarrenal por afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi.

RECUERDA
La causa ms frecuente de crisis suprarrenal es la supresin del tratamiento crnico con corticoides (provoca IS secundaria transitoria), y la causa ms frecuente de Cushing es, tambin, el tratamiento crnico con corticoides. La causa ms frecuente de IS primaria es la adrenalitis autoinmune.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Ver gura en la pgina siguiente. Figura 9. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal.

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Diagnstico de la IS secundaria. Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la evaluacin completa de la funcin hiposaria. Aunque es muy raro, existe el dcit aislado de ACTH. Las pruebas diagnsticas son las siguientes: Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la IS primaria. Prueba de estimulacin con ACTH (que es de utilidad despus de transcurridos unos 6 meses de la lesin hiposaria, ya que ser entonces cuando se produce la atroa parcial de las suprarrenales) La respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de 21 g/dl (es preciso aumentar el lmite de respuesta, ya que en la insuciencia suprarrenal secundaria, la falta de atroa total de la pars reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con lmites menores). En la IS secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars glomerular de la suprarrenal no est atroada. Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hiposaria son las ms ables para el diagnstico de insuciencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados no concluyentes, es preciso realizarlas. Es ms, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulnica est indicada. suciente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoracin, pocas de calor o tras problemas gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de udrocortisona. La mayora de los pacientes con IS secundaria no requieren mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay dcits hormonales asociados. Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del eje hipotlamo-hiposo-adrenal. Para evitar la aparicin de IS se debe realizar una supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a das alternos, hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin habitual y suspender. Todos los pacientes con IS inducida por esteroides terminan por recuperar la funcin del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperacin es la prueba rpida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crnica pueden desarrollar IS aguda si hay una situacin de estrs intercurrente en el ao siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas situaciones (MIR 95-96, 136; MIR 96-97F, 255). Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste bsicamente en la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides, y del dcit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusin de una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de 100 mg/6-8h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin salina siolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras. Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR 00-01, 254).

RECUERDA
Para el diagnstico de IS primaria, la mejor prueba es la estimulacin con 250ug de ACTH. Para el diagnstico de IS secundaria, la mejor prueba es la hipoglucemia insulnica.

TRATAMIENTO. Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por la maana y el resto al nal de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secrecin del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o prednisona. La administracin nica nocturna de dexametasona tambin es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de udrocortisona. El tratamiento de sustitucin mineralcorticoide se controla midiendo presin arterial (no debe existir hipotensin ortosttica) y los electrlitos, as como la ARP. Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede aparecer diabetes e hipertensin. Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son ms frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia cardaca congestiva. Todos los enfermos deben recibir educacin acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta de identicacin. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales (estrs). Si existen nuseas o vmitos y no se puede administrar por va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va parenteral. En situaciones de estrs mayor (ciruga, traumatismo), es necesario elevar la administracin de glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situacin no son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene

3.3.

Hiperaldosteronismo.
RECUERDA

Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario (HAP) del secundario (HAS) se debe medir los niveles de renina (disminuida en el HAP y aumentada en el HAS). El adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn) es la forma ms frecuente (60%) de HAP y afecta con ms frecuencia a la mujer que al varn, en edad media de la vida (MIR 95-96, 8).

Tabla 15. Etiologa del hipermineralcorticismo

Hiperaldo 1 Aldosteronoma (Conn). Idioptico (hiperplasia micro o macro bilat). Hiperplasia unilateral. Carcinoma. Remediable con GC. Aldosterona ARP Hiperaldo 2 HTA maligna e hiperreninmica. Edemas. S. Bartter. Nefropata pierde sal. Reninoma Aldosterona ARP Otros hiperMC S. de Liddle. Tumores DOCA. Dficit 11 y 17. Exceso aparente (Cushing). Consumo abusivo de regaliz Aldosterona ARP

Tabla 14.Diagnstico diferencial del Cushing ACTH dependiente.

Caractersticas Supresin con 8 DXT Estimulacin del eje* Otras pruebas Microadenoma hipofisario S S responde RM selar, CSPI** Macroademoma hipofisario No S responde RM selar Ectpico agresivo No No TC corporal con trax en cortes finos. Gamma con pentetretido Ectpico oculto
S/No S/No

TC corporal, gamma, CSPI**

*Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores basales en el caso de usar CRH o de 11-deoxicortisol o 17hidroxiesteroides en orina en caso de usar metopirona. **CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiente petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectpico.

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MANIFESTACIONES CLNICAS. La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son secundarios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte de sodio y potasio.

Figura 10. Fisiopatologia y clnica. RECUERDA

La HTA es el hallazgo predominante y universal, puede llegar a ser grave con TA diastlicas superiores a 110 mmHg, y caractersticamente no existen edemas (fenmeno de escape). La hipopotasemia produce debilidad muscular, fatiga, calambres y, en casos graves, parlisis muscular. Es causa de diabetes inspida nefrognica. Produce cambios electrocardiogrcos con ondas U prominentes, prolongacin de QT y arritmias cardacas. Puede alterar algunas respuestas circulatorias reejas, apareciendo hipotensin postural y bradicardia (MIR 94-95, 29), y producir intolerancia oral a la glucosa.

Figura 11. Diagnstico del hiperaldosteronismo. TRATAMIENTO.

Tabla 16. Tratamiento del Hiperaldosteronismo primario

RECUERDA
Aunque se producen prdidas urinarias de H+, el pH urinario es neutro o alcalino por la excesiva eliminacin de bicarbonato y amonio que intenta compensar la alcalosis metablica. La causa ms frecuente de hipopotasemia, en general, es el tratamiento con diurticos. Por eso, antes de iniciar el estudio diagnstico de hiperaldosteronismo se debe suspender tratamiento antiHTA previo entre 2-4 sem, replecionar al paciente de sodio y potasio, y si se precisa antiHTA, usar prazosn o doxazosina (bloqueantes -adrenrgicos). Adenoma reseccin quirrgica. Hiperplasia bilateral espironolactona o triamtirene, amiloride. Hiperplasia sensible a glucocorticoides dosis bajas de glucocorticoides.

RECUERDA
El tratamiento del sd. de Liddle es con triamtirene o amiloride. La espironolactona no es ecaz.

DIAGNSTICO. El diagnstico de HAP requiere que se cumplan 2 premisas: 1) Renina baja, que no puede estimularse (test de bipedestacin o furosemida no aumenta renina). 2) Aldosterona alta, que no puede inhibirse (test de sobrecarga hidrosalina no disminuye la aldosterona).
Una vez conrmado el HAP, se debe hacer el diagnstico diferencial entre las distintas causas (adenoma, hiperplasia,) utilizando la TC abdominal, el cateterismo de venas suprarrenales (slo si hay dudas), Gammagrafa con yodocolesterol marcado y el test postural.

3.4.

Incidentalomas suprarrenales.

RECUERDA
El test postural en el que la aldosterona disminuye o no aumenta sugiere aldosteronoma, no hiperplasia.

La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen abdominal (ecografa, TC, RM) ha puesto de manifiesto de forma accidental muchas masas suprarrenales (MIR 04-05, 68). Lo primero que hay que hacer es saber si la masa es o no funcionante. Para ello se analizarn los datos clnicos y se realizarn las pruebas funcionales correspondientes (aunque no hay un acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debera de incluir: cortisol libre urinario o supresin con 1mg DXT para descartar S. Cushing, catecolaminas en orina para descartar feocromocitoma, andrgenos para diagnosticar un tumor virilizante (si hay signos o sintomas de hiperandrogenismo), iones, ARP y aldosterona para descartar un sndrome de Conn). El 90% de las masas suprarrenales encontradas accidentalmente no son funcionantes. Rara vez son malignas.

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Figura 12. Insuficiencia suprarrenal

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RECUERDA
Los malignos producen con ms frecuencia dopamina. Los asociados a MEN, adrenalina. Los extrasuprarrenales, noradrenalina.

Figura 13. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal (MIR 03-04, 42).

Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal asintomtica no funcionante podemos acudir a las caractersticas morfolgicas en las tcnicas de imagen TC y RM: bordes, densidad, tamao, adenopatas, flujos arteriales; caractersticas gammagrficas: hipo-hipercaptacin con I-131-colesterol o podemos realizar PAAF de la masa con control radiolgico. Esta ltima prueba slo se puede realizar si se ha descartado que la masa es un feocromocitoma y su mayor eficacia es en el diagnstico de metstasis. La ciruga est indicada en los tumores funcionantes y en las masas de gran tamao (>6 cm) (MIR 01-02, 71; MIR 98-99F, 91), ya que los carcinomas suprarrenales no funcionantes rara vez miden menos de 3 cm. En las masas pequeas (<3 cm) no funcionantes se recomienda tratamiento conservador con evaluacin mediante TC cada 6-12 meses (excepto si son metstasis). Las masas de tamao intermedio, entre 3 y 6 cm, no funcionantes, pueden ser extirpadas o seguidas sin intervencin segn diferentes grupos de trabajo.

MANIFESTACIONES CLNICAS. La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento convencional. Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido abdominal, el estrs psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los frmacos. Ms del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucdica secundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento quirrgico y no suele precisar tratamiento con insulina. Pueden existir arritmias, angina e infarto. Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hipercalcemia, ebre, velocidad de sedimentacin elevada, colelitiasis (15-20%), poliuria, rabdomilisis con insuciencia renal mioglobinrica (isquemia muscular por vasoconstriccin extrema). En el feocromocitoma vesical, los paroxismos hipertensivos se desencadenan caractersticamente con la miccin. Los sntomas aparecen cuando el tumor es pequeo, puede causar hematuria (50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia. Interacciones medicamentosas. Los opiceos, la histamina, el ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y a veces mortales, ya que producen liberacin directa de catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos en las terminaciones nerviosas. Deben tambin administrarse con precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina). RECUERDA
Las enfermedades asociadas al feocromocitoma: Se asocia a hiperparatiroidismo en el sndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular de tiroides en los MEN 2A y 2B (MIR 04-05, 76). Con la neurobromatosis o enfermedad de von Recklinghausen. Con la enfermedad de von Hippel-Lindau. Recordad la frecuente asociacin con colelitiasis (15-20%). DIAGNSTICO. Catecolaminas libres y sus metabolitos (cido vanilmandlico y metanefrinas) en la orina de 24 horas. La determinacin de catecolaminas en sangre slo se utiliza cuando los datos clnicos sugieren la existencia de feocromocitoma y los anlisis urinarios no son concluyentes. La realizacin de pruebas dinmicas no es necesaria ni habitual para el diagnstico. Las pruebas de provocacin son potencialmente peligrosas y no se utilizan actualmente (la prueba de glucagn a veces se realiza con extrema vigilancia, no modica las cifras tensionales en sujetos normales o con HTA esencial y las eleva en el feocromocitoma). La prueba adrenoltica con fentolamina se utiliza como prueba diagnstica en los pacientes con crisis hipertensiva y clnica sugerente de feocromocitoma. Diagnstico diferencial. Debe realizarse estudio de las catecolaminas en orina de 24 horas en pacientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenrgicos, y en pacientes con ataques de ansiedad asociados a elevacin de la tensin arterial para diferenciarlos del feocromocitoma. Dos entidades muy difciles de distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior y hemorragias subaracnoidea) que cursan con HTA y liberacin de catecolaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma, que tambin cursa con crisis, HTA y aumento de la concentracin plasmtica de catecolaminas.

3.5.

Feocromocitoma.

Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan catecolaminas, poco frecuentes y habitualmente benignos. Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones nicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las glndulas suprarrenales. Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno (en los adultos es el tumor del 10%). La malignidad tumoral de los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histolgico, sino de la invasin local y de la presencia de metstasis. En los nios, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarrenales. Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario, y en este caso, casi siempre proceden de la glndula suprarrenal y son bilaterales en el 70%. La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). Sin embargo, debes recordar:

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falta esperar al trmino de la gestacin). Si el diagnstico es durante el tercer trimestre, se efectuar un tratamiento con bloqueantes adrenrgicos y se realizar cesrea, extirpndose inmediatamente el tumor. El parto espontneo y vaginal puede ser fatal para la madre y el hijo. Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza tratamiento mdico con bloqueantes alfa. Si estos no son capaces de controlar la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la sntesis de las catecolaminas). La radioterapia y la quimioterapia tienen un valor limitado. La administracin de MIBG se puede utilizar, si la captacin tumoral es positiva, en dosis repetidas. La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los casos; en el resto, tras la ciruga, la HTA recidiva, pero se controla adecuadamente con tratamientos convencionales (presentan HTA esencial o dao vascular secundario al exceso de catecolaminas).

Figura 14. Diagnstico del feocromocitoma. LOCALIZACIN. Para la localizacin del tumor se utiliza la TC y la RM abdominal. Si el tumor es extrasuprarrenal o hay metstasis, una tcnica de utilidad es la gammagrafa con MIBG. Si estos estudios son negativos, se utiliza la aortografa abdominal (ya bajo tratamiento con bloqueantes alfa) para identicar los tumores extrasuprarrenales, que generalmente estn irrigados por una arteria aberrante. TRATAMIENTO. Tratamiento preoperatorio. La base del tratamiento preoperatorio y de la ciruga consiste en la induccin de un bloqueo alfaadrenrgico estable y prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los receptores alfa no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 das antes de la intervencin (MIR 97-98F, 236; MIR 95-96F, 255; MIR 94-95, 39). Si los paroxismos aparecen antes de conseguir un bloqueo alfa completo, se puede utilizar la fentolamina i.v. El prazosn, antagonista alfa-1 selectivo, puede resultar til para el control de la TA durante el estudio diagnstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas del calcio y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y pueden ser coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio. Los bloqueantes beta adrenrgicos slo pueden utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo alfa completo (la utilizacin aislada de los bloqueantes beta puede producir un aumento paradjico de la TA, por antagonismo de la vasodilatacin mediada por los receptores beta y al unirse las catecolaminas a receptores alfa) (MIR 0001F, 128; MIR 98-99F, 90). El bloqueo beta se inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina. Generalmente se necesitan dosis bajas de propranolol. Los bloqueantes beta estn especialmente indicados para el tratamiento de las arritmias inducidas por las catecolaminas. La administracin de sal en los das previos y sobre todo el suero salino previo a la ciruga, ayudan a prevenir la hipotensin postquirrgica. (MIR 99-00, 71).

Figura 15. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma.

Tratamiento quirrgico: La hipertensin y las arritmias cardacas suelen ocurrir durante la induccin de la anestesia, la intubacin y con la manipulacin del tumor. Los paroxismos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato. Cuando aparece taquicardia o ritmo ectpico ventricular se utilizan los betabloqueantes como el propranolol. La ciruga laparoscpica es posible realizarla sin aumento de complicaciones, aunque est contraindicada en tumores mayores de 10 cm (MIR 99-00, 71). Si se diagnstica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando ocurre durante el primer trimestre, es necesario tratar a la paciente con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace

Figura 16. Manejo del feocromocitoma.

RECUERDA
El bloqueo beta-adrenrgico est contraindicado, si antes no se ha conseguido un bloqueo alfa completo.

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miniMANUAL 1 CTO TEMA 4. DIABETES MELLITUS. 4.1. Diagnstico.

As, en la gestacin, distinguimos: 1. Perodo precoz, anablico: - Hay un aumento de los depsitos grasos. - Hipoglucemia materna (la glucosa se est guardando, y por eso se retira de la circulacin). - Disminucin de la insulina y de sus necesidades, en DM pregestacional (al haber hipoglucemia, en este perodo disminuye la necesidad de insulina). 2. 2 mitad de la gestacin, catabolismo: - Liplisis: lo cual aumenta los cidos grasos libres, que se metabolizan a cuerpos cetnicos, empleados por el feto como fuente de energa. - Resistencia a la insulina: hiperglucemia, aumento de las molculas de insulina y de sus necesidades en la DM pregestacional (al ser este perodo hiperglucmico, se necesita ms insulina compensatoria). 3. Postparto: disminucin de las necesidades de insulina, ya que se normaliza la hiperglucemia.

Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus empleados en la actualidad son los de la OMS (ltimo documento de 1999) y de la Asociacin de Diabetologa Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64). Tabla 17. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus (MIR 03-04, 43).
ADA 2004 OMS 1999

1. Glucemia >200 con clnica 1. Glucemia >200 con clnica cardinal. cardinal. 2. Glucemia >126 en ayunas. 2. Glucemia >126 en ayunas. 3. Glucemia >200 a las 2 horas de 3. Glucemia >200 a las 2 horas de una SOG. una SOG. El criterio 1 es suficiente para el En ausencia de descompensacin diagnstico de DM. La SOG se metablica aguda, estos criterios recomienda en la prctica deben confirmarse repitiendo el habitual cuando la glucemia del anlisis otro da. paciente est entre 100-125.

Se establecen asimismo dos nuevas categoras diagnsticas: Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. est entre 140 y 200 mg/dl (MIR 96-97F, 84). Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas est entre 100 y 125 mg/dl.

La ADA establece que la sobrecarga oral del glucosa no debe utilizarse de forma rutinaria, sino que el test de screening para la poblacin general ha de ser la glucosa plasmtica en ayunas. Se debe realizar el screening a personas >45 aos, en obesos, familiares de primer grado de diabticos, poblacin de alto riesgo, macrosoma fetal, HTA, dislipemia, ovario poliqustico y personas con intolerancia o glucosa alterada en ayunas. La SOG se reserva para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayunas de forma repetida (MIR 04-05, 73; MIR 00-01F, 124; MIR 96-97F, 259). DIABETES GESTACIONAL. Se dene diabetes gestacional como aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la severidad, requerimiento insulnico, o persistencia postparto. El 1-3% de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa debido al efecto diabetognico que supone el embarazo y que se debe a: 1. Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con el lactgeno placentario (HPL) de la 2 mitad de la gestacin. 2. Aumento de la liplisis: la madre usa la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto. 3. Cambios en la gluconeognesis.

DIAGNSTICO. 1. Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes con la realizacin de un test de OSullivan al comienzo del embarazo. - Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo. - Historia familiar de DM (padres o hermanos). - Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congnitas, hidramnios, macrosoma fetal, historia de parto traumtico. - HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repeticin. - Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucdica. RECUERDA
Se debe hacer una determinacin de Hb glucosilada en la primera visita obsttrica a las pacientes que ya son diabticas previamente a la gestacin (MIR 98-99F, 174). El riesgo de malformaciones fetales est relacionado con los valores de Hb glucosilada, de forma que aumenta cuando sta es >6.5. La deteccin de una glucemia basal > 126 mg/dl en 2 das diferentes permite hacer el diagnstico de diabetes gestacional directamente, sin necesidad de hacer screening (MIR 98-99, 174), al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl.

2. Screening con el Test de OSullivan. Se practica a toda embarazada entre 24-28 semana (recuerda que antes no suele haber problemas de hiperglucemia), aunque parece no ser necesario en gestantes menores de 25 aos sin factores de riesgo. Se ad-

Tabla 18. Diagnstico de DM dentro y fuera del embarazo.

GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA Dosis para la sobre carga oral de glucosa. Basal (e n ayunas). 1 hora. 2 horas. 3 horas. En cualquie r mome nto y clnica cardinal. 100-125

INTOLERANCIA HIDROCARBONADA

DIABETES MELLITUS. Dos de los siguie nte s: 75g >126

SCREENING DE DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL. Dos de los siguie nte s:

75 g

50g

100g >95

>140 140-199 >200

>180 >155 >140

>200

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Endocrinologa
ministran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal 1 hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practica una sobrecarga oral de glucosa (SOG) (MIR 03-04, 98). 3. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa: SOG. Cuando sospechamos diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba, que consiste en mantener 3 das dieta con al menos 150g de hidratos de carbono al da y, tras 12 horas de ayuno, medir la glucosa basal y administrar 100 g de glucosa. A continuacin se mide la glucosa una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administracin. Aunque no hay consenso, los valores recomendados como referencia son, en mg/dl, los mostrados en la gura 22. Diagnosticamos diabetes gestacional si hay 2 valores iguales o mayores a los de referencia. Si slo hay 1 valor mayor o igual, se dene como intolerancia a la glucosa y requiere repetir el test en 3 semanas. de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje bajo de diabticos tipo 2. La descompensacin hiperosmolar, que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracterstica de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabticos tipo 1 que se ponen insulina suciente para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia. Ver tabla en la pgina siguiente. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD).

RECUERDA
La cetoacidosis diabtica viene denida por glucemia mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica con anin gap elevado y disminucin del bicarbonato plasmtico. El anion gap est aumentado fundamentalmente por el betahidroxibutirato y, en segundo lugar, por el acetoacetato. La acetona no lo aumenta porque no es un cido. Se debe controlar el potasio y tener en cuenta que, a medida que se corrige la acidosis, el potasio extracelular se desplaza al interior celular, disminuyendo sus niveles. Es frecuente la hiponatremia, pero fjate en cmo est la osmolaridad plasmtica, ya que puede estar elevada a causa de la hiperglucemia importante o puede ser normal, si existe una hipertrigliceridemia (cosa comn en la CAD) produciendo una pseudohiponatremia. La presencia de ebre suele indicar infeccin, no as la leucocitosis con desviacin izquierda, que puede estar presente sin que el paciente tenga infeccin alguna. La amilasa puede elevarse. Para descartar una pancreatitis aguda como complicacin de la CAD, debemos medir la lipasa (MIR 93-94, 157). La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente de estado cetoacidtico. El 75% presentan pancreatitis. La insulinoterapia iv. se debe mantener hasta corregir la acidosis, y hasta 2h tras iniciar insulina subcutanea ((MIR 02-03, 116; MIR 00-01, 68). Si el ph no se ha normalizado al cabo de 5-6h, debe duplicarse la dosis de insulina, por probable resistencia a la insulina. Slo se da bicarbonato si el ph es < 7,0 y hasta conseguir remontarlo a 7,2. DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR. MECANISMO FISIOPATOLGICO. Se debe a dcit de agua corporal (deshidratacin). Es caracterstica la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto que protege a los diabticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis, parece ser que una cierta reserva insulnica actuara a nivel heptico, impidiendo la gnesis de la cetosis.

B ASAL 95

1 H ORA 180

2 H ORAS 155

3 H ORAS 140

Figura 17. Screening de diabetes gestacional.

Control durante la gestacin. 1. Perles glucmicos: se instruye a la paciente en el autocontrol glucmico pre y postprandial. 2. Dieta restrictiva: evitar el azcar renado (pasteles, caramelos, refrescos, etc.) y realizar ejercicio fsico. 3. Insulina: est indicada cuando no se consigue un adecuado control glucmico a pesar de la dieta y el ejercicio. Tambin se usa en caso de macrosoma o polihidramnios fetal, siendo discutido su uso de manera preventiva. 4. La Hb A1c nos informa del metabolismo en las ltimas 8-12 semanas. Tiene valor pronstico para las malformaciones. En principio se intenta que el parto sea vaginal. En las pacientes con retinopata proliferativa severa, est indicado abreviar el perodo expulsivo, mediante cesrea o mediante parto instrumental, para evitar un desprendimiento de retina. A los tres meses del parto, y una vez nalizada la lactancia, se debe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa.

FACTORES DESENCADENANTES. La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso, como una neumona o una sepsis de origen urolgico. Un 35% de los diabticos que sufren una descompensacin hiperosmolar no haban sido previamente diagnosticados de diabetes. MANIFESTACIONES CLNICAS. La principal caracterstica es una deshidratacin profunda causada por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia, mantenida cuando el paciente no ingiere suciente cantidad de lquido. Pueden producirse manifestaciones neurolgicas como convulsiones, hemipleja transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que pueden acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia del aumento de la viscosidad plasmtica, pueden aparecer microtrombosis, as como coagulacin vascular diseminada. La mortalidad del cuadro alcanza el 50% si el paciente est en coma, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR 97-98, 129). DATOS DE LABORATORIO. Existe hiperglucemia muy importante, incluso mayor de 600 mg/dl, con osmolaridad plasmtica elevada. Puede existir acidosis metablica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20

RECUERDA
Los antidiabticos orales estan contraindicados en el embarazo por su efecto teratognico. Las indicaciones de insulina en el embarazo son: - Glucemia basal >95 glucemia 2h. despus de comer >120 (en al menos dos ocasiones/semana y durante dos semanas consecutivas, descartadas transgresiones dietticas. - Hidramnios. - Macrosoma fetal.

4.2.

Complicaciones metablicas agudas.

Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descompensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin

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mEq/l, generalmente sin elevacin de los cuerpos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de cido lctico causado por una mala perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se produce un fracaso renal prerrenal con elevacin de la creatinina, la urea y el BUN. Tabla 19. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y descompensacin hiperglucmica hiperosmolar
Caractersticas Mortalidad CAD Actualmente 1-2%. DHH Depende de la causa desencadenante. En general un 15%. No necesaria para revertir el cuadro pero acorta el tratamiento. Se suele indicar a dosis menor. Ms cantidad de volumen (hasta 10% de prdidas), glucosado en fases finales. Ms precozmente salvo en casos de FRA prerrenal. Slo si acidosis lctica concomitante.

parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de las catecolaminas. Como los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberacin de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas al fracasar dicha respuesta.

Siempre necesaria para Requerimientos revertir el cuadro. 0,1 UI/Kg/h en de insulina perfusin continua. Inicialmente SS fisiolgico, cuando glucemia 250-300 aportar SG 5%. Cuando el potasio en plasma normal o disminuido. Esperar 2 h si K>5,5-6. Cuando pH<7,0.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos: Sntomas adrenrgicos. Tales como sudoracin, nerviosismo, temblor, palidez, palpitaciones y sensacin de hambre. Sntomas neuroglucopnicos. Como cefalea, disminucin de la capacidad de concentracin, trastornos de la conducta y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento o convulsiones. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse como sudoracin, pesadillas y cefalea matutina o bien ser asintomtica.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia ms altas que los individuos normales o los diabticos bien controlados, puesto que se produce una elevacin del umbral de contrarregulacin de la glucosa.

Sueroterapia

Suplementos de potasio Bicarbonato

TRATAMIENTO. Hidratacin del paciente. Es la medida ms importante y ms urgente en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar aguda (MIR 94-95, 32). El dcit de lquidos es de aproximadamente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando soluciones salinas isotnicas como suero siolgico. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123). Insulina. Aunque el coma hiperosmolar puede llegar a solucionarse con la administracin de lquidos exclusivamente, se recomienda la utilizacin de insulina intravenosa en dosis bajas con bomba o en perfusin de forma similar a la cetoacidosis. Potasio. El dcit de potasio en la descompensacin hiperosmolar es inferior al de la cetoacidosis diabtica. No obstante, suele ser necesaria su administracin ms precozmente que en la cetoacidosis, porque al no existir acidosis, el potasio del plasma pasa ms rpidamente al medio intracelular durante el tratamiento. Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica importante (con ph< 7,2), mientras se restaura la perfusin tisular. Si se sospecha una infeccin subyacente, deben administrarse antibiticos.
HIPOGLUCEMIA. La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo para mantener los niveles glucmicos dentro de la normalidad. Entre los factores desencadenantes ms frecuentes se encuentran la omisin o retraso de una comida, el exceso de insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe insuciencia renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues se alarga la hemivida plasmtica de la insulina, por lo que hay predisposicin a la hipoglucemia si no se disminuye la administracin de insulina exgena. La existencia de una insuciencia suprarrenal o un dcit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer a la hipoglucemia.

TRATAMIENTO. Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azucarados, caramelos) (MIR 04-05, 72). Si el paciente est inconsciente, la familia debe administrarle glucagn por va subcutnea o intramuscular y acudir al hospital para la administracin intravenosa de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta situacin, es necesaria la observacin hospitalaria durante al menos 48 horas (MIR 94-95, 35). MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LA DM. Se deben a la microangiopata y a cambios en el tejido conectivo drmico y la inervacin cutnea. Dermopata diabtica. Son placas irregulares, marrones, asintomticas, en la cara anterior de las piernas. Desaparecen espontneamente tras 12-18 meses, pero siguen apareciendo nuevas, dando un aspecto estacionario. Se piensa que se deben a la microangiopata subyacente. Es la manifestacin ms frecuente de los diabticos. Bullosis diabtica. Ampollas tensas sobre piel sana, que curan sin cicatriz en 2-3 semanas. Suelen localizarse en piernas y pies y debe hacerse diagnstico diferencial con las enfermedades ampollosas autoinmunes. Escleredema adultorum. Consiste en una induracin del cuello que rpidamente se extiende hacia los hombros, la cara, y la parte superior del trax. Histolgicamente se aprecia colgeno engrosado y depsito de glucosaminoglicanos. Persiste durante largos perodos de tiempo. Eritema y necrosis. Rubeosis facial en diabticos de larga evolucin. Lesiones simulando erisipelas en extremidades inferiores que pueden terminar en necrosis y destruccin del hueso subyacente. Son reas edematosas e indoloras. Neuropata perifrica. Neuropata sensitiva acompaada en ocasiones de lesiones ulcerosas, sobre todo en extremidades inferiores.
Otras manifestaciones frecuentemente asociadas a diabetes: Acantosis nigricans. Placas papilomatosas aterciopeladas en exuras de cuello, axilas e ingles. Necrobiosis lipodica. Ocurre en cerca del 0,3% de los diabticos. Es ms frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la cara anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco y extremidades superiores. Puede preceder a la diabetes y su curso es independiente del control glucmico. Un 40% de necrobiosis lipdicas aparecen en ausencia de diabetes. Clnicamente son ndulos que crecen y coalescen hasta formar placas aplanadas, bien delimitadas, de coloracin amarillenta, con telangiectasias superciales que pueden ulcerarse

MECANISMO FISIOLGICO. Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia es baja: la disminucin de la liberacin de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan como apoyo. Cortisol y GH no actan de forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabticos estn desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra

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Endocrinologa
Tabla 20. Caractersticas diferenciales de las complicaciones agudas de la diabetes.

debido a la atroa intensa. Se emplean los corticoides tpicos como tratamiento con escaso xito (MIR 01-02, 137; MIR 94-95, 25). Granuloma anular. Lesiones anulares eritematosas, papulosas, con centro aparentemente de piel sana, localizadas en dorso de manos, codos, rodillas. Histolgicamente se aprecia necrosis del colgeno con un granuloma en empalizada alrededor. Puede tratarse con corticoides tpicos o intralesionales. Vitligo. En casi el 5% de diabetes mellitus, no insulinodependientes.

4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus.

Los pilares del tratamiento del diabtico son la dieta, el ejercicio, los frmacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina y el autocontrol. DIETA. La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabtico. El aporte calrico no tiene por qu diferir del de la poblacin general, siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejare-

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mos, por tanto, una dieta hipocalrica si el paciente est obeso, una dieta hipercalrica si est desnutrido, y una dieta normocalrica si el paciente est en normopeso. La distribucin de los principios inmediatos debe ser similar a la de un sujeto normal, es decir, 55% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de protenas. En cuanto a los hidratos de carbono, la mayor parte deben ser polisacridos de absorcin lenta (MIR 95-96, 139). La cantidad recomendada de protenas es de 1 a 1,5 g/Kg/da, y slo se aconseja su reduccin en pacientes con nefropata diabtica (MIR 96-97, 52). En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben insulina, la composicin de la dieta es fundamental, pues hay una reserva limitada de insulina endgena. La distribucin de las caloras a lo largo del da es importante en los diabticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia. INSULINA Se han descrito tres pautas de insulina: En las descompensaciones hiperglucmicas agudas y durante las intervenciones quirrgicas, se usa insulina de accin rpida por va intravenosa. Tratamiento insulnico convencional. Consiste en la administracin de una o dos inyecciones al da de insulina de accin prolongada: anlogos de accin prolongada (Glargina o Detemir) o insulina retardada con protamina (NPH o insulina de accin intermedia), con o sin insulina cristalina. Dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena. Inyecciones subcutneas mltiples. Consiste en la administracin de insulina regular antes de cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial, junto con insulina de efecto prolongado una o dos veces al da. Infusin subcutnea continua de insulina. Los resultados de control glucmico son muy buenos, pero existe mayor riesgo de hipoglucemias y de CAD (por interrupcin accidental de la infusin de insulina). Las dos ltimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento intensicado (MIR 95-96F, 6). Anlogos de insulina de accin ultrarrpida (insulina lispro y insulina asprtica). Se administran en el momento de iniciar la ingesta. Su uso parece adems reducir la incidencia de hipoglucemia en el tratamiento intensicado. La insulina glargina es un anlogo de accin ultralenta de reciente aparicin que se administra una vez al da (aunque un 30% de los pacientes requieren dos inyecciones al da). Su empleo est indicado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Ha demostrado ecacia similar a la administracin de insulina NPH con un menor ndice de hipoglucemias. Otro anlogo de accin prolongada es la insulina Detemir (2 inyecciones/da) con menos hipoglucemias, menor variabilidad en la absorcin y menor ganancia de peso. Los principales efectos secundarios de la insulina son: Hipoglucemia Lipodistroa. Es una alteracin del tejido graso subcutneo que se produce en las zonas de inyeccin de la insulina. Para evitarlas, es necesario un sistema de rotacin de la zona de inyeccin (MIR 96-97, 125). Fenmeno Somogyi. Este fenmeno se produce por un aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglucemia. Si se sospecha un fenmeno de Somogyi se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia (MIR 95-96, 144). Fenmeno del alba. Es la elevacin de la glucosa plasmtica en las primeras horas de la maana, posiblemente en relacin con la secrecin nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. Es un fenmeno independiente del fenmeno de Somogyi. La distincin entre ambos consiste en medir la glucemia a las 3 de la madrugada. La glucosa estar baja si es un fenmeno Somogyi, y estar normal si es un fenmeno del alba. Ante la evidencia de un fenmeno del alba, debe aumentarse la insulina para mantener la normoglucemia. ANTIDIABTICOS ORALES. Ver tabla 23.

Figura 18. Enfoque teraputico.

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Endocrinologa
Tabla 21. Mecanismo de accin y efectos secundarios de los frmacos antidiabticos (MIR 04-05, 71).
FRMACO Sulfonilureas MECANISMO DE ACCIN - Liberan insulina preformada en el pncreas. - Aumentan el nmero de receptores de insulina. - Efecto a nivel postreceptor. - Indicadas para controlar el pico hiperglucmico postprandial. - Regula la secrecin de insulina por un receptor diferente a las sulfonilureas. - Inhiben la gluconeognesis heptica. - Dificultan la absorcin intestinal de glucosa. - Potencian la accin perifrica de la insulina. - Efecto anorexgeno. - Actua sobre todo a nivel heptico. EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemia severa y prolongada que requiere ingreso hospitalario durante 24h (raros el resto). Baja incidencia de hipoglucemia porque su vida media es baja (1h). - Acidosis lctica (rara, pero tpica), (no hipoglucemia). - Intolerancia gastrointestina (el ms frecuente). Flatulencia (no hipoglucemia). Hepatotoxicidad (rara), leucopenia leve. Producen edemas x retencin

Meglitinidas

Biguanidas (metformina)

Acarbosa y miglitol - Inhibe las alfaglucosidasas intestinales. Tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona) - Disminucin resistencia perifrica. - Control del metabolismo lipdico. - Actan sobre todo a nivel muscular. Su accin es sobre receptores nucleares PPAR .

Tabla 22. Sulfonilureas.

PRIMERA GENERACIN: - Clorpropamida. - Tolazamida. - Tolbutamida. - Acetohexamida. SEGUNDA GENERACIN: - Glibenclamida. - Glipizida. - Gliburida. - Gliquidona. - Glicazida. TERCERA GENERACIN: - Glimepiride.

RECUERDA
El mejor parmetro para la evaluacin del control glucmico a largo plazo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada.

TEMA 5. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. 5.1. Principios generales de nutricin.

RECUERDA
1) Las ms utilizadas son las de segunda generacin. 2) Contraindicadas: embarazo, insuf. heptica o insuf. renal terminal. 3) Tolazamida y gliquidona se metabolizan exclusivamente por va heptica (MIR 00-01F, 125). AUTOCONTROL Y OBJETIVOS. La realizacin seriada de glucemias capilares en diferentes horas del da es la mejor arma para la modicacin de la pauta de tratamiento con insulina o con hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10). Se recomienda la realizacin de un mnimo de 4 glucemias capilares al da en los pacientes en tratamiento insulnico intensivo. La medicin de glucosuria no tiene valor como marcador del control glucmico. Tabla 23. Objetivos de control metablico (MIR 03-04, 46; MIR95-96F, 6).
Parmetros HbA1c Frecuencia anlisis de HbA1c Gluc. preprandial Gluc. postprandial ADA 2002 <7% Cada 3 meses si control inestable. Cada 6 meses si control estable. 80-120 100-140 EDPG 1999 <6,5%

Desnutricin. Clsicamente se describan dos sndromes, el marasmo (desnutricin calrica) y el Kwashiorkor (desnutricin proteica). En la prctica clnica, la mayora de los estados de desnutricin son una combinacin de malnutricin energtico-proteica (MIR 99-00F, 80), y el peso (y sus combinaciones) es el mejor ndice para valorar el estado nutricional (MIR 00-01F, 258). La desnutricin severa complica cualquier situacin mdica. El soporte nutricional precoz es necesario en las fases pre y postquirrgica para disminuir las complicaciones, incluso con nutricin parenteral total, si es preciso. Es muy importante realizar una estimacin del riesgo que conlleva la desnutricin (MIR 99-00, 79).

MALNUTRICIN INFANTIL Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de malnutricin:

Tabla 24. Malnutricin infantil.
Marasmo Afectacin peso Tejido adiposo Afectacin talla Edemas Atrofia muscular Piel Pelo Conducta Diarrea Intensa Disminuido o ausente Tarda No S Prdida de elasticidad Ralo Inquietud al inicio Menos frecuente Kwashiorkor Menor Poco afectado Precoz S Muy marcada Dermatosis pelagroide Escaso, dbil, depigmentado Apata Ms frecuente Esteatosis, hepatomegalia Menos frecuente Menos frecuente <1 ao Ms frecuente Ms frecuente >1 ao

Cada 2-6 meses. Individualizar

<100 evitando hipoglucemias <135 evitando hipoglucemias

Hgado Dficit vitamnico Inmunodeficiencia Edad inicio

A DA (A sociacin de Diabetologa A mericana), EDPG (European Diabetes Policy Group) HbA 1c (hemoglobina glicada o glicosilada).

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Figura 19. Distribucin de principios activos en la dieta.

Tabla 25. Valoracin de la desnutricin (MIR 02-03, 127).

Calrica o marasmo Alteraciones antropomtricas 1. Peso: - % disminucin del peso previo. - % disminucin del peso ideal. - Velocidad de prdida de peso. - IMC <18,5 (severa si <16). 2. Pliegues cutneos (tricipital, etc). 3. Circunferencia media braquial. Proteica o Kwashiork or Alteraciones de proteinas plasmticas 1. Compartimento muscular. - Balance nitrogenado. - ndice creatinina-altura. 2. Compartimento visceral. a. Proteinas vida media intermedia. - Albmina (20 das). - Transferrina (10 d). b. Proteinas vida media corta. - Prealbmina (2 das). - Proteina ligadora de retinol (10 h). Mixta Ambas

5.2.

Dislipemias y su tratamiento.

Se considera que existe una hiperlipoproteinemia si el nivel de colesterol total plasmtico es superior a 200 mg/dl y el nivel de triglicridos es superior a 200 mg/dl. HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS. La hipercolesterolemia polignica es la hiperlipoproteinemia ms frecuente y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar monognica en dos aspectos: no afecta a ms de un 10% de los familiares de primer grado y no aparecen los xantomas tendinosos (MIR 04-05, 78).

1. Combinacin de las anteriores. 2. Disminucin de los linfocitos totales*. 3. Anergia cutnea*.

RECUERDA
Los xantomas palmares estriados son tpicos de la disbetalipoproteinemia familiar.

* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado severo si linfos <800 y anergia cutnea.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS. Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metablicos. Algunas de las ms caractersticas son: Anticonceptivos orales: aumento de colesterol. Embarazo: aumento de colesterol .

Tabla 26. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.

Vitamina Vitamina B1 o Tiamina Niacina Vitamina B6 o Piridoxina cido flico Vitamina B12 Vitamina C Funcin Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, funcionamiento del corazn, nervios y msculos. Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la gluclisis. Cofactor en el metabolismo de los aminocidos. Formacin de glbulos rojos. Formacin de glbulos rojos. Interviene en el metabolismo de los aminocidos y formacin de colgeno. Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de epitelios, crecimiento seo, formacin de esperma. Absorcin de calcio y fsforo en intestino y su utilizacin en la formacin de hueso. Antioxidante. Formacin de factores de coagulacin. Deficiencia Beri-beri. Encefalopata de Wernicke. Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia. Polineuripata, dermatitis, glositis. Anemia macroctica, trombocitopenia, leucopenia, glositis, diarrea. Anemia perniciosa, polineuropata, glositis. Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias, sangrado gingival). --Toxicidad

-- Ataxia y neuropata sensitiva. -------

Vitamina A

Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis Cefalea (pseudotumor folicular, retraso del crecimiento, esterilidad cerebri), astenia, masculina. hipercalcemia. Raquitismo y osteomalacia. Anemia hemoltica, retinopata, polineuropata. Aumento de tiempos de coagulacin, sangrado. Hipercalcemia. -----

Vitamina D Vitamina E Vitamina K

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Endocrinologa
Hipotiroidismo: aumento de colesterol. Sndrome nefrtico: aumento de colesterol. Cirrosis biliar primaria (y otra patologa de la va biliar): aumento de colesterol. Obesidad: aumento de triglicridos y colesterol. Alcoholismo: aumento de triglicridos. Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos. Tabla 27. Objetivos de control de la dislipemia (MIR 99-00, 80).
Lpidos LDL <100 LDL <130 LDL <160 ATP III (2001) Cardiopata isqumica y equivalentes* 2 o ms FRCV 1 o ningn FRCV >40 <200 (<150 en DM)

En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipemia es la hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL), con descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL pequeas y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, por lo tanto, ms aterognicas. Los bratos son el tratamiento de la hipertrigliceridemia, siendo, por tanto, el tratamiento de eleccin de la dislipemia del diabtico, pero debes tener claro que si el paciente tiene hipercolesterolemia, tiene prioridad su tratamiento con estatinas para mantener un adecuado nivel de LDL (<100) (MIR 01-02, 65). TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPEMIAS. La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre en grasas saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser hipocalrica. El segundo objetivo teraputico es eliminar los factores agravantes: control metablico estricto de la diabetes mellitus, control del hipotiroidismo, abstinencia del alcohol, etc (MIR 02-03, 255). Adems, se debe insistir a todos los pacientes en la suspensin de otros factores de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio fsico adecuado (MIR 97-98, 108; MIR 95-96, 186). TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico debe quedar reservado para los casos en que no se logra disminuir sucientemente las cifras de colesterol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacolgico intensivo. A continuacin se resumen los principales grupos de tratamiento y su mecanismo de accin. Resinas (colestiramina, colestipol): disminuyen el colesterol. Son las nicas que estn indicadas en nios, embarazadas y hepatpatas. Producen estreimiento. Contraindicadas, si se observa hipertrigliceridemia severa. Estatinas: favorecen la eliminacin plasmtica de colesterol al inhibir la HMGCoA reductasa, enzima limitante de la sstesis endgena de colesterol. La atorvastatina es la ms potente y adems produce disminucin concomitante de los niveles de triglicridos. La combinacin de estatinas con bratos aumenta el riesgo de aparicin de miopata grave, incluso rabdomilisis, siendo menos frecuente con el empleo de pravastatina y uvastatina. La cerivastatina fue retirada del mercado por un aumento en la incidencia de rabdomilisis en combinacin con bratos (gembrocilo) superior al observado con el resto de las estatinas (MIR 03-04, 76). Recientemente est en estudio la rosuvastatina, ltima estatina de gran potencia. Contraindicadas en nios y embarazadas y hepatpatas. Ezetimibe. Frmaco de reciente aparicin que inhibe la absorcin intestinal de colesterol, indicado en asociacin con estatinas. Fibratos. Estos frmacos actan unindose al receptor nuclear PPAR- inhibiendo la produccin de VLDL y aumentando su depuracin (de esta manera disminuyen fundamentalmente los TGs). El mecanismo por el que disminuyen el colesterol no es muy claro. Efectos secundarios: miopata, colelitiasis y molestias intestinales. Acido nicotnico (niacina). No se conoce con exactitud el mecanismo de accin de este compuesto; parece que es un agente antilipoltico, que inhibe la movilizacin de los cidos grasos desde el adipocito. Reduce tambin la sntesis directa de VLDL. Produce hiperglucemia, hiperuricemia y rubefaccin facial. NIVELES DE INTERVENCIN EN LA DISLIPEMIA. Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe tenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros niveles de lpidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de cardiopata isqumica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes sugieren que el diabtico debe ser considerado como si tuviera ya enfermedad coronaria, y se recomienda niveles de LDL<100, HDL>40 en hombres y HDL>50 en mujeres y triglicridos <150 (MIR 02-03, 119).

HDL TGs

* Equivalentes de cardiopata isqumica: diabetes mellitus, estenosis carotdea significativa, arteriopata en MMII y aneurisma artico arteroesclertico. ATP: Adult Treatment Panel (consenso americano para el tratamiento de la dislipemia); FRCV: factores de riesgo cardiovascular principales.

5.3.

Obesidad y su tratamiento.

INTRODUCCIN. La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente del mundo occidental. La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, sndrome de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres (varones-colon y prstata y en mujeres- mama, vescula biliar, ovario y tero), aunque falta la conrmacin denitiva de dicha asociacin, alteraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas tipo intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales, trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocrinas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del eje hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH e hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona a estrona en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el nio) (MIR 99-00F, 81; MIR 97-98, 178; MIR 95-96, 117; MIR 94-95, 238). La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovascular. As, un ndice cintura/cadera >1 en el varn o >0,85 en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular (MIR 04-05, 77). A este tipo se le denomina obesidad de tipo androide. La obesidad con distribucin ginecoide comporta menor riesgo cardiovascular. La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad exgena. Slo una minora de pacientes obesos presentan obesidad secundaria a endocrinopatas, lesiones hipotalmicas, sndromes genticos o frmacos.
Tabla 28. Clasificacin de la obesidad.
Tipo Normal Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado 2 Obesidad grado 3 o severa Obesidad grado 4 o extrema SEEDO 2000 18,5-24,9 Grado 1:25-26,9; Grado 2:27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 >50 OMS 2000 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40 ---

SEEDO: Sociedad Espaola para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organizacin Mundial de la Salud.

TRATAMIENTO. Tratamiento farmacolgico. Puede ser necesario en bastantes pacientes, no slo el tratamiento para las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma. Veamos los ms importantes: Inhibidores de la absorcin (Orlistat): se trata de un inhibidor de las lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la

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absorcin de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de aproximadamente un 30%. Es ecaz en la prdida de peso, pues el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono teraputico. Sin embargo, no est descrito el dcit de vitaminas liposolubles ni grasas esenciales. Anorexgenos: fundamentalmente se caracterizan por acciones en las que se aumenta la actividad catecolaminrgica o serotoninrgica. Los ms importantes son: - ISRS (Fluoxetina y derivados): slo tiles cuando los pacientes tienen conductas bulmicas, sufren depresin asociadas a obesidad o en trastornos de la conducta alimentaria. - Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de la 5-HT, de la DA y de la noradrenalina. Con ello, adems de una disminucin de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este frmaco consigue una disminucin del apetito y un aumento del consumo de energa. No parecen haberse demostrado efectos adversos propios de los liberadores de aminas que se utilizaron en el pasado, tales como brosis pulmonar o aparicin de valvulopatas, ni tampoco la existencia de neurotoxicidad. Vigilar frecuencia cardaca y cifras de TA que pueden aumentar.

TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. 6.1. Hipercalcemia.

ETIOLOGA.
Tabla 30. Causas de la hipercalcemia (MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260).
Exceso de PTH: - Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o hiperplasia. - Tratamiento con litio. - Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Exceso de vitamina D: - Intoxicacin vit. D. - Enfermedades granulomatosas. - Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia). Tumores: - Ostelisis: mama, mieloma, etc. - Paraneoplsica por PTHrp: epidermoides, renal. - Paraneoplsica por vit. D: linfomas. Aumento del recambio seo: - Hipertiroidismo. - Exceso de vitamina A. - Tiacidas. - Inmovilizacin prolongada. En la IRC: - HiperPTH secundario grave. - Intoxicacin aluminio.

Tratamiento quirrgico. Est indicado en los pacientes con un peso que excede en ms de 45% el peso ideal tras haber fracasado en tratamientos no quirrgicos, IMC >40, sobrepeso del 200% mantenido ms de 5 aos, ausencia de trastornos psiquitricos, riesgo quirrgico y anestsico aceptable, y presencia de secuelas serias de la OM como hiperlipidemia, aterosclerosis acelerada, hipoventilacin alveolar (sndrome de PICKWICK), apnea del sueo, esteatosis heptica, infertilidad en mujeres, diabetes, HTA severa, etc. Es importante una historia alimentaria detallada del paciente, ya que ello determina el tipo de ciruga que debemos aplicar. Hay que tener presente que estas tcnicas no estn exentas de complicaciones. Existen mltiples tcnicas quirrgicas, que de forma didctica podemos dividir en: Restrictivas puras. Gastroplastia Vertical Anillada y su variante laparoscpica, la bandeleta gstrica hinchable. Las gastroplastias son las tcnicas ms utilizadas actualmente. Exigen aceptacin de restricciones dietticas. Tcnicas mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. GVA+Y de Roux. Tcnicas malabsortivas puras. Antrectoma y gastroyeyunostoma con by-pass biliopancretico (SCOPINARO). Excelente tcnica para prdida de peso, pero con muchas complicaciones asociadas a la malnutricin que deriva del by-pass enzimtico (MIR 96-97, 83). La complicacin ms frecuente de la ciruga baritrica son los vmitos posprandiales. La colelitiasis es tambin frecuente (hasta el 50%), por ello suele asociarse colecistectoma prolctica. Tabla 29. Objetivos de tratamiento en la obesidad.
Situacin del paciente IMC normal Recomendaciones Sin intervencin alguna, salvo en caso de aumento rpido de peso en los meses previos. Recomendaciones dietticas y ejercicio fsico con vigilancia peridica. En caso de presencia de FRCV asociados, est indicada la intervencin para perder 5-10% peso. Dieta hipocalrica con ejercicio fsico, y si son necesarios, frmacos para conseguir una prdida del 10% estable en los primeros 6 meses. Dieta hipocalrica con ejercicio fsico y frmacos para conseguir una prdida del 10% inicial en los primeros 6 meses. Se recomienda prdida final del 20-30% del peso, que en la mayora de las ocasiones slo se consigue con ciruga baritrica.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. ETIOLOGA. El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente de hipercalcemia y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres que en hombres (MIR 04-05, 75; MIR 97-98, 137). Est causado por un adenoma paratiroideo nico o mltiple en un 80-85% de los casos (MIR 99-00, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 1520% de los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer de forma espordica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN 2a. El carcinoma paratiroideo es muy poco frecuente.

Sobrepeso

Obesidad tipo 1 2

CLNICA. La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observacin meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es ms frecuente el ulcus pptico y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones son: cefalea, astenia, depresin, anemia, queratopata en banda, estreimiento, debilidad muscular proximal, poliuria, gota y condrocalcinosis. Pero los dos grupos ms representativos de manifestaciones son: Enfermedad sea. La forma ms grave (ostetis brosa qustica) es actualmente poco frecuente, se caracteriza por la aparicin de quistes seos en los huesos largos o tumores pardos (acmulos de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son: osteopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (crneo en sal y pimienta) y fenmenos de resorcin subperistica (zona radial de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavcula). Aunque la ostetis brosa qustica completa es rara, en la mayora de los pacientes con HPP existen alteraciones en el recambio seo, con prdida progresiva del mineral seo con osteopenia (se pierde selectivamente el hueso cortical). La afectacin sea puede ser silente o producir dolor local e incluso fracturas patolgicas. Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos de oxalato y fosfato clcico) y nefrocalcinosis (por depsitos de cristales clcicos, que a largo plazo puede producir insuciencia renal y trastornos de la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 258). DIAGNSTICO. Diagnstico bioqumico. Los puntos 1 y 3 son los ms importantes para el diagnstico del HPP . La hipercalcemia est presente en casi todos los pacientes. En el HPP normocalcmico, la determinacin de calcio inico puede resultar muy til.

Obesidad tipo 3 4

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Hipofosfatemia. Niveles elevados de PTH (anlisis sensible, PTH intacta o inmunorreactiva). Acidosis metablica (eliminacin de bicarbonato). Vitamina D y sus metabolitos suelen estar altos. En orina: hipercalciuria, disminucin de la reabsorcin tubular de fosfatos, AMPc urinario aumentado. Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirrgico del HPP es la hipocalcemia postoperatoria. Despus de la ciruga, el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normalizndose a los 3-5 das. La hipocalcemia postoperatoria es grave en caso de ostetis brosa qustica (sndrome del hueso hambriento) o cuando se lesionan todas las glndulas paratiroideas durante la ciruga. La hipocalcemia, que puede ser un indicador del buen resultado de la ciruga, cuando es leve, requiere suplementos de calcio en la dieta y tambin por va oral. El tratamiento parenteral con calcio es necesario cuando aparece hipocalcemia sintomtica, nerviosismo, signos de Trousseau y Chvostek positivos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario monitorizar los niveles de magnesio, ya que el dcit de magnesio puede alterar la secrecin de PTH.

RECUERDA
Causa ms frecuente de hipercalcemia asintomtica: HHP . Causa ms frecuente de hipercalcemia sintomtica: Hipercalcemia neoplsica (es la ms frecuente en pacientes hospitalizados. Es grave y difcil de tratar). Es la segunda causa ms comn de hipercalcemia en general, despus del HHP.

6.2.
Figura 20. Diagnstico diferencial de las causas de hipercalcemia.
Diagnstico de localizacin. No es obligada la realizacin de una prueba de localizacin preoperatoria, ya que la exploracin quirrgica por un cirujano experto es la mejor opcin. Sin embargo, se pueden utilizar la ecografa cervical y la gammagrafa con Tcsesta-mibi (MIR 00-01F, 122), sobre todo si se planica una ciruga mnimamente invasiva.

Hipocalcemia.

ETIOLOGA.
Tabla 32. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78).
Ausencia de PTH: - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido. - Hipomagnesemia. Ineficacia de PTH: - Insuciencia renal crnica. - Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II, malabsorcin, anticomiciales. - Pseudohipoparatiroidismo. Superacin de la actividad de PTH: - Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis, FRA. - Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectoma).

TRATAMIENTO. Tratamiento mdico. Si la hipercalcemia es grave y sintomtica, es necesario reducir el nivel de calcio rpidamente (mediante hidratacin, bifosfonatos y calcitonina). Si, como ocurre en la mayora de los pacientes, la hipercalcemia no es sintomtica, es suciente con una hidratacin ecaz para reducir los niveles de calcio por debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente el problema consiste en decidir si el paciente con HPP requiere o no la intervencin quirrgica. En los pacientes de ms de 50 aos asintomticos que no desean ser operados, con mnima elevacin del calcio, y con funcin renal y masa sea prcticamente normales, puede estar justicada la vigilancia (deben ser controlados peridicamente, sobre todo funcin renal y masa sea). Dentro de este grupo de edad, en las mujeres menopusicas la administracin de estrgenos retrasa la desmineralizacin sea. Tratamiento quirrgico. La ciruga es el nico tratamiento curativo del HPP Si existe adenoma paratiroideo, se extirpa la . glndula adenomatosa, siempre realizando la exploracin del resto de las glndulas que se suelen biopsiar. En la hiperplasia, el tratamiento quirrgico es ms problemtico y existen varias tendencias de abordaje (paratiroidectoma total con implante en los msculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, paratiroidectoma subtotal) (MIR 01-02, 69).
Tabla 31. Indicaciones de ciruga en el Hiperparatiroidismo Primario (Workshop 2002) (MIR 99-00F, 88).
Menores de 50 aos. Mayores de 50 aos con alguna de las siguientes: - Calcio srico 1 mg/dl por encima del nivel mximo del laboratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma. - Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas. - Reduccin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%. - Existencia de clculos renales en las Rx abdominales o nefrolitiasis recidivante. - Calciuria superior a 400 mg/da. - Reduccin de la masa sea ms de 2,5 desviaciones tpicas en la densitometra (usando t score).

Figura 21. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia.

HIPOPARATIROIDISMO. HipoPTH postquirrgico. Es la causa ms frecuente de dcit de PTH. Hay que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extirpacin de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que resulta tras la extirpacin de un adenoma productor de PTH o tras una intervencin quirrgica de tiroides (MIR 99-00F, 84). HipoPTH transitorio. La hipomagnesemia tambin puede ser causa de un hipoPTH funcional.

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RECUERDA
Ante toda hipocalcemia se debe mirar el magnesio, ya que si no se corrige la hipomagnesemia, tampoco lo hace la calcemia. Hipoparatiroidismo idioptico. Es un trastorno poco frecuente, en comparacin con otras causas de hipocalcemia Como causa poco frecuente de dcit de PTH, recuerda el sd. de Di George (tetania en un recin nacido con alteraciones tmicas y cardiovasculares). PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO. El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II. SHP tipo Ia. Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la presencia de anomalas somticas caractersticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, pseudo-pterigium colli y acortamiento del 4 y 5 metacarpiano. Puede existir o no retraso mental. Este cuadro se conoce como osteodistroa hereditaria de Albright. Los pacientes tienen un calcio bajo con fsforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH; sin embargo, los niveles de PTH son altos. La alteracin bioqumica de esta enfermedad reside en un defecto en la funcin de la protena Gs por una mutacin inactivante (crom 20). Dado que muchos otros pptidos actan por esa va, no es infrecuente que se asocie a otros defectos de funcin hormonal: hipotiroidismo (resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes inspida nefrognica (resistencia a ADH). Se conoce como pseudopseudohipoparatiroidismo a aquel cuadro que clnicamente tiene las caractersticas somticas de la osteodistroa de Albright, pero que es normocalcmico y tiene una respuesta normal a la infusin con PTH (ver diagnstico). SHP tipo Ib. Las manifestaciones bioqumicas son similares al tipo Ia, pero carecen de las caractersticas somticas asociadas con la osteodistroa. El defecto bioqumico de este proceso no se conoce, las mediciones de protena G son normales, pero existe tambin una incapacidad para sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a PTH (ver diagnstico). SHP tipo II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las caractersticas somticas del morfotipo Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico sin respuesta fosfatrica tras la infusin de PTH, lo cual indica que el defecto para la accin de la hormona reside en un lugar situado ms all de la produccin de AMPc. Tabla 33. Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo.
TIPO HipoP SPHla SHPlb SHPII SSHP HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA S S S S No PTH baja alta alta alta normal RES RES DFICIT DE PUESTA PUESTA SUBUNIDAD AMP C P G + + + + + No S No No S

3. Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y metabolitos activos de la vitamina D. El precusor comn es el colesterol. TRANSPORTE HORMONAL Generalmente las hormonas peptdicas y proteicas y las catecolaminas circulan libremente, ya que son hidrosolubles , mientras que las hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas especcas sintetizadas por el hgado o a la albmina (MIR 98-99F, 230). RECEPTORES HORMONALES. De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como por ejemplo la insulina). Hay varios tipos, pero el ms importante de cara al MIR es: - Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH, TSH, glucagn y receptores adrenrgicos): unidos a las protenas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223). Citoslicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo hormona-receptor que se dirige al ncleo. Estos receptores contienen un rea de unin al ligando (LBD) y otra para unin al ADN (DBD). Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen receptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen al ADN (DBD) en una zona especca del mismo, denominada elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unin se estabiliza mediante protenas auxiliadoras (TRAPs).

7.2.

Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.

Existe una regulacin hipotalmica estimuladora sobre las hormonas hiposarias que es predominante, salvo en el caso de la prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio. HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS. Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que secretan seis hormonas distintas: 1) Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL): las clulas lactotrofas representan el 10-30% de la glndula hiposaria normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un 70%. La PRL es fundamental para la lactancia (MIR 97-98, 187). El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo incrementa la secrecin de PRL, pero inhiben el efecto de la PRL sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los niveles de estrgenos descienden despus del parto. La secrecin de PRL es frenada por el hipotlamo; por eso, la concentracin aumenta cuando se destruye el hipotlamo o se secciona el tallo hiposario. Estimulan la prolactina: el estrs, la lesin en pared torcica y la succin del pezn (reejo de Fergusson-Harris), la serotonina, los opiceos, los estrgenos y la TRH. 2) Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH): que representan aproximadamente el 50% de las clulas de la hipsis y es la primera hormona que se altera cuando existe una lesin estructural del hipotlamo o bien cuando aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia o ciruga, dando un dcit de GH. La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal, pero acta indirectamente induciendo la formacin de las somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somatomedina C o IGF-1 es la ms importante del crecimiento postnatal y se produce fundamentalmente en el hgado. El crecimiento en la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, por eso el dcit de GH no se maniesta hasta los 6-12 meses de edad. A nivel metablico: estimula la incorporacin de los aminocidos a las protenas y posee un efecto antagonista de la insulina. La GH est controlada por una regulacin hipotalmica dual: su secrecin se estimula por la GHRH y se inhibe por la somatostatina. 3) Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH), y hormona folculo-estimulante (FSH): LH y FSH comparten una subunidad alfa comn (que tambin existe en TSH y gonadotrona corinica humana o hCG). Son liberadas de forma pulstil bajo la inuencia de la hormona liberadora de gonadotronas (GnRH) (recuerda que la administracin mantenida de anlogos de la GnRH produce el efecto contrario, inhibe la secrecin de gonadotronas, utilizndose como tratamiento de patologas ginecolgicas y urolgicas).

TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES. 7.1. Introduccin a la fisiologa del sistema endocrino

Existen tres tipos fundamentales de hormonas: 1. Aminas: derivadas de aminocidos. Son las tiroideas (derivadas de la tirosina) y las catecolaminas suprarrenales (adrenalina y noradrenalina). 2. Protenas y pptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagn y hormonas de la neurohipsis principalmente).

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Endocrinologa
Tabla 34. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
Regulacin Hormona hipotalmica Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminocidos, liberada de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas. Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), con dos formas de 40 y 44 aminocidos. Estimulacin Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10 aminocidos, liberada de neuronas prepticas Hormona liberadora de tirotrofina ( TRH), tres aminocidos, liberada del hipotlamo anterior. Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrgenos, acetilcolina, opiceos, etc. Somatostatina, 14 aminocidos. Inhibicin Dopamina, del ncleo arcuato. Hormona hipofisaria Adrenocorticotrofina (ACTH), suponen el 20% de la hipfisis anterior, procede del gen de la proopiomelanocortina (POMC). Hormona de crecimiento (GH) representa el 50% de la hipfisis anterior. Hormonas luteinizante (LH) y foliculo-estimulante (FSH) el 10% Tirotrofina ( TSH), 5% de la hipfisis anterior. Prolactina, las clulas lactotrofas suponen el 10-30% del total. Inhibe la GH principalmente. El control de la prolactina es predominantemente inhibitorio.

4) Las tirotrcas, tirotrona (TSH): la TSH es la responsable de la regulacin de la sntesis de las hormonas tiroideas y determina el tamao del tiroides. 5) Las corticotrcas, corticotrona (ACTH): la ACTH se sintetiza a partir de una molcula precursora, la proopiomelanocortina. Controla la liberacin de cortisol, y aunque tambin estimula la liberacin de aldosterona, sta se regula bsicamente por el sistema renina-angiotensina. La ACTH se libera en pulsos con un ritmo circadiano, siendo su concentracin mxima a primera hora de la maana y mnima por la tarde. El estrs, la ciruga, la hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la liberacin de ACTH. Es la primera hormona que desaparece cuando se produce una lesin aguda de la hipsis. HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS. Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurtica o ADH) son sintetizadas como prehormonas en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan en grnulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la hipsis posterior. Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un mecanismo de concentracin de la orina. Para ello, la hormona se une en el tbulo contorneado distal y en los conductos colectores al receptor V2, potenciando la reabsorcin de agua desde la luz tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante la osmolaridad plasmtica. La ADH en dosis suprasiolgicas puede actuar sobre los receptores V1 y producir vasoconstriccin. La liberacin de ADH depende de varios estmulos: Regulacin osmtica. La osmolaridad plasmtica es el principal regulador de la liberacin de ADH. Regulacin de volumen. La disminucin del volumen plasmtico estimula la liberacin de ADH. Regulacin de presin. La hipotensin secundaria a la prdida de sangre es el estmulo ms potente. Regulacin nerviosa. Frmacos.

ciones uterinas. Asimismo, acta sobre el peristaltismo intestinal, pieloureteral y de la vescula biliar.

RECUERDA
Las clulas productoras de GH son las ms frecuentes de la hipsis. El prolactinoma es el tumor hiposario ms frecuente en la poblacin general y en el MEN I. El dcit de ACTH da hiponatremia con potasio normal. La causa ms frecuente de dcit de ACTH es el tratamiento prolongado con corticoides.

7.3.

Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado.

INSULINA. Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado. Codicada en el cromosoma 11. Sintetizada en las clulas beta del pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene insulina y el pptido C. Efectos biolgicos. Favorece la captacin de glucosa en hgado, msculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la neoglucognesis y glucogenlisis. En presencia de glucosa e insulina, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres. Aumenta la captacin de aminocidos en tejido muscular y aumenta la sntesis proteica. Es necesaria para la sntesis de IGF-1, mediador de la GH. Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula muscular, monocito, broblastos, incluso hemates. La unin insulina-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado se internaliza dentro de la clula (MIR 98-99, 218). GLUCAGN. Se produce en las clulas alfa de los islotes pancreticos. Regulacin de su secrecin y accin: Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio, y sobre todo en la hipoglucemia. Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por la somatostatina. Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y la formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento de triglicridos en el hgado. OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES. Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, GH, esteroides suprarrenales (producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neoglucognesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se estimula su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico y para aumentar la gluconeognesis. En el ayuno caen los niveles de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.

Figura 22. Regulacin y acciones de la vasopresina.

Oxitocina. Su accin se ejerce sobre las clulas mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyeccin lctea, y sobre el tono y contrac-

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miniMANUAL 1 CTO 7.4. Homeostasis clcica.

APROXIMACIN DIAGNSTICA. Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce durante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas de la ingesta, puesto que las causas son diferentes. En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los sntomas neuroglucopnicos, mientras que en las hipoglucemias postprandiales predomina la clnica adrenrgica.

Tabla 35. Hormonas responsables del metabolismo del calcio.

HORMONA PTH VITAMINA D CALCITONINA Estimulada por el calcio, la gastrina, catecolaminas, glucagn y CCK.

Regulacin

Se activa Se activa por la por disminucin del la actividad calcio, la adrenalina de la 1-25 y los agonistas beta. hidroxilasa, Se inhibe por la hipercalcemia y por activada por una gran disminucin la PTH. del Mg intracelular. Aumenta la reabsorcin sea, produciendo hipercalcemia. Aumenta la reabsorcin de calcio y disminuye la reabsorcin del fosfato, produciendo hipoP. Aumenta la reabsorcin sea.

7.6.

Insulinoma.

Acciones seas

Inhibe la reabsorcin sea. Aumenta la excrecin de calcio y fsforo.

EPIDEMIOLOGA. Es el tumor pancretico ms frecuente despus del gastrinoma. Un 10% son malignos y se asocian a menudo al sndrome MEN 1, en cuyo caso suelen ser multifocales. El insulinoma es maligno cuando produce metstasis a distancia o en ganglios linfticos o produce invasin local (MIR 99-00F, 87) CLNICA Y DIAGNSTICO. El diagnstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos niveles normales o altos de insulina plasmtica (cociente insulina/glucosa >0,3) bien en una hipoglucemia aislada o tras someterse a una prueba de ayuno prolongado vigilado durante 72 horas, determinando glucosa, insulina y pptido C cada 6 horas y siempre que exista clnica de hipoglucemia. Es frecuente encontrar aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsulina por un procesamiento incompleto de la insulina en las clulas del insulinoma (MIR 96-97, 198). Es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras causas de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente: Insulinoma: insulina y pptido C altos. Hipoglucemia por insulina exgena: insulina alta y pptido C suprimido (MIR 95-96, 138). Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, pptido C alto. Es importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
Diagnstico de localizacin (MIR 98-99F, 92): TC abdominal de alta resolucin (helicoidal en cortes de 0,5 cms). Suele ser la primera prueba a realizar. La gammagrafa con pentetretido-In El cateterismo venoso selectivo y la arteriografa. Ecografa pancretica intraoperatoria: es el mtodo ms ecaz para el diagnstico de localizacin del insulinoma y permite identicar, de forma precisa, si es mltiple.

Acciones renales

No directamente. Aumenta la De forma indirecta, al absorcin de estimular la vit. D. calcio y Acciones fosfatos, intestinales produciendo hiperCa e hiperP.

7.5.

Clasificacin y aproximacin diagnstica de las hipoglucemias.

DEFINICIN. Se dene la hipoglucemia como la existencia de sntomas compatibles, en presencia de cifras bajas de glucosa con mejora inmediata de los sntomas tras la administracin de glucosa (trada de Whipple). Clnicamente existe una primera fase en la que existen sntomas adrenrgicos y luego otra con sntomas neuroglucopnicos. La primera fase puede no estar en las hipoglucemias desapercibidas de los diabticos (por neuropata autonmica o por hipoglucemias frecuentes) o en la instauracin lenta de una hipoglucemia (ms raro). Los niveles de glucemia a partir de los cuales se puede hablar de hipoglucemia son variables segn los autores. Se puede aceptar venosa plasmtica <50 mg/dl, teniendo en cuenta que, en sangre arterial, la glucemia es ms alta, y en sangre total, es un 15% ms baja. Por otra parte, las mujeres jvenes sanas pueden tener glucemia de hasta 35-40 mg/dl, sin presentar sntomas ni ninguna patologa.
Tabla 36. Causas de hipoglucemia (MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86).
Hipoglucemia de ayuno - Insulinoma. - Dcits hormonales: insuciencia suprarrenal, dcit de GH, hipotiroidismo. - Tumores extrapancreticos: (brosarcoma, carcinoma adrenal). - Hepatopata severa. - Insuciencia renal severa. - Glucogenosis. - Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina - Frmacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, propanolol, salicilatos, etc. - Etilismo. - Sepsis. - Malnutricin. - Hipoglucemia facticia. Hipoglucemia reactiva o postprandial - Gastrectoma. - Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus. - Hipoglucemia reactiva verdadera.

Figura 23. Pruebas diagnsticas en el insulinoma. TRATAMIENTO. Tratamiento mdico. Cuando existe hipoglucemia severa, es necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa dentro de lmites normales antes de la operacin, se pueden utilizar el diazxido y el octretide. La quimioterapia de eleccin cuando existen metstasis es estreptozocina ms uorouracilo. Tratamiento quirrgico. La localizacin de estos tumores a veces es difcil por su pequeo tamao, de modo que slo la mitad se detecta con TC. La angiografa y la ecografa intraoperatoria son las tcnicas ms ecaces. Si el tumor es localizado, se realiza extirpacin del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es necesario realizar una pancreatectoma distal gradual hasta localizar el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de pncreas para que la secrecin exocrina no se vea comprometida.

7.7.

Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 (MEN 1). MEN 1 o sndrome de Wermer: se hereda con carcter autosmico dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una regin

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Endocrinologa
del cromosoma 11. Dicho gen (que codica la protena menina) pertenece a los genes de supresin tumoral. El estudio gentico no est universalmente indicado, a diferencia del MEN2. MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto por su carcter agresivo. Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo ms caracterstico (punta de la lengua, prpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de los neurobromas que aparecen en la neurobromatosis. Tabla 38. Asociaciones del MEN 2.
Paratiroides
Tipo Sndrome Caractersticas Carcinoma medular tiroides (90%). Feocromocitoma (50%). Hiperplasia/adenomas paratiroides (30%). Carcinoma medular familiar aislado.

Hipfisis

Pancreas

MEN 2A

Figura 24. MEN-I. RECUERDA

La causa ms frecuente de hiperparatiroidismo, tanto en el MEN-1 como en el MEN-2, es la hiperplasia paratiroidea (mientras que es el adenoma en el hiperparatiroidismo aislado). El tumor pancretico ms frecuente es el gastrinoma, seguido del insulinoma, aunque la secrecin pancretica ms frecuentemente incrementada es la de polipptido pancretico.

MEN 2A

CMF

Con amilodosis Lesin pr ur iginosa en dorso liquenoide cutnea superior. Con enfermedad de Hirschsprung MEN 2B Marfanoide MEN 2A o CMF con agangliosis colnica. CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis intestinal y mucosa. Idem con hbito marfanoide.

MEN 2B

NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 2 (MEN 2). El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10. El screening de los familiares de primer grado de pacientes afectos de MEN 2, se realiza mediante estudio gentico (se estudian las mutaciones que existen en el protooncogen RET) (MIR 98-99F, 199).

Paratiroides

Tiroides

Suprarrenales

Figura 25. MEN-II.

Tabla 37. Asociaciones en el MEN 1. (MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120).
Manifestaciones endocrinas 1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%). 2. Tumor enteropancretico (70%). Gastrinomas (40%). Polipptido pancretico (20%). Insulinoma (10%). Otros ms raros (vipoma, glucagonoma, etc.) 3. Tumores hipofisarios (40%). Prolactinoma (20%). Acromegalia (5%). Combinado de prolactina y GH (5%). No secretor (5%). Otros ( TSH, etc.). 4. Adenomas no funcionantes de suprarrenal (25%). Manifestaciones no endocrinas

Figura 25. Screening y manejo del CMT.

1. Angiofibromas faciales (85%). 2. Colagenomas (70%). 3. Lipomas (30%).

7.8.

Tumores carcinoides.

Son los tumores endocrinos del aparato digestivo ms frecuentes (55%). Las localizaciones ms frecuentes son apndice, recto e leon (MIR 99-00, 176). Los tumores carcinoides de apndice, los ms frecuentes, son muchas veces hallazgo casual de apendicectoma y tienen un comportamiento muy benigno (MIR 00-01F, 17). Los de localizacin colorrectal suelen ser asintomticos y tambin tienen una evolucin muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tienen sin embargo un comportamiento ms agresivo, con invasin local, metstasis tempranas y sntomas de exceso de produccin hormonal. El riesgo de diseminacin metastsica depende del tamao del tumor. SNDROME CARCINOIDE. ETIOLOGA. Los sntomas del sndrome carcinoide slo aparecen en los carcinoides intestinales cuando hay metstasis en el hgado (ms frecuentes en los de intestino delgado). Los tumores carcinoides de localizacin extraintestinal y de los bronquios pueden tener mani-

MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestacin ms frecuente y suele aparecer en la infancia. El feocromocitoma tiene dos caractersticas diferenciales del feocromocitoma aislado: con frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma ms frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes con MEN 2A (MIR 97-98F, 31).

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festaciones del sndrome carcinoide, aunque no haya metstasis (MIR 04-05, 69). El producto que los carcinoides secretan con ms frecuencia es la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del aa. triptfano). La derivacin que las clulas tumorales hacen de los aminocidos de la dieta para la produccin de serotonina puede producir malnutricin proteica grave y pelagra (no se produce niacina por deplecin de triptfano) (MIR 94-95, 75). Otros productos elaborados son: histamina, catecolaminas, bradiquidinas, endornas, ACTH (recordar S. Cushing ectpico), ADH (recordar SIADH), gastrina, etc.

CLNICA. Las manifestaciones clnicas del sndrome carcinoide son tres: rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata valvular (por brosis endocrdica, que afecta sobre todo a las vlvulas derechas: tricspide y pulmonar, lo ms frecuente es la insuciencia tricuspdea) y con menos frecuencia hipotensin paroxstica, telangiectasias y sibilancias. DIAGNSTICO. La medicin de la excrecin urinaria del cido 5-hidroxiindolactico (metabolito de la serotonina) es la prueba diagnstica ms til. Las pruebas de provocacin de la rubefaccin facial se hacen con alcohol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analtica es dudosa (MIR 98-99, 73). Para la localizacin de los tumores se utiliza el octreo-scan. TRATAMIENTO. Tratamiento mdico. El octretide controla de modo ecaz la diarrea, la rubefaccin y las sibilancias. El interfern alfa es otra opcin teraputica. Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales de <2 cm de dimetro. En los tumores con sndrome carcinoide y metstasis voluminosas, el tratamiento quirrgico no es curativo y slo proporciona un alivio transitorio. Son tumores radiorresistentes y responden de forma dbil a la quimioterapia.

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