Universidad Latina de Costa Rica

Bachillerato en Psicologa

Modelo mdico psiquitrico I

Entrevista clnica e historia longitudinal

Estudiantes: Dbora Baum

Mara Jos vila
Pablo Cspedes

Fecha de entrega: 4 de octubre del 2008

El nio
Se llega al paciente por medio de los padres. Los padres se encargan
de darnos la historia clnica y son quienes reciben las explicaciones y las
indicaciones a partir de estas.

En estos casos el paciente y sus padres

conforman una cierta unidad.

Dependiendo del psiclogo puede elegir comenzar hablando con los
padres o con el nio. Todo depende de la edad de este, los objetivos que se
fijen y de los mtodos de cada uno de nosotros.
Los demandantes pueden ser:

Los padres nos buscan para eliminar un sntoma molesto del nio sin
que este participe en la preocupacin.

Los padres le utilizan como pretexto de demanda personal tanto de uno

o de ambos.

Puede ser que compartan la preocupacin con respecto al sntoma a

como puede ser que tenga una demanda propia muy diferente a la de
sus padres.
Puede ser que el discurso del nio puede que no corresponda en

absoluto con el de sus padres, lo cul da ms peso al valor del sntoma

fantasmal presentado. Es en este momento es que se debe devolver a cada
quin su lugar.
En ciertas ocasiones el nio que viene a consulta es el sntoma de sus
padres. En estas ocasiones, el nio puede que tenga su propio sufrimiento, el
cul es expresado mediante su propia personalidad.
Se debe tomar en consideracin que el nio puede pensar que corre el
riesgo de perder el amor de sus padres y consecuentemente toma esto muy en
serio a la hora de comenzar la terapia.
Caractersticas particulares del nio
La manera en que se entra al consultorio puede variar segn un sujeto y
otro. Lo que es verdad para el adulto es an ms importante para el nio ya

que an no ha aprendido los cdigos sociales y que exterioriza por medio de su

comportamiento sus sentimientos internos.
Una vez que se est solo con el nio se deben recordar algunas
caractersticas que lo distinguen del adulto. Cuando el adulto no tarde en dar a
conocer su malestar las dificultades que lo condujeron a consulta, el nio, an
cuando enfrenta dificultades reales no los expresa abiertamente.
Para un nio la idea de permanecer solo con un adulto para hablar
libremente le parece extraa. Hablar no es en realidad su forma privilegiada
de comunicacin.
Los mediadores de la comunicacin
Los medios de comunicacin del nio son el dibujo y el juego.
En el juego el nio tiene la posibilidad de volver atrs de modo que no
siempre se pueden seguir las etapas de su trabajo. El juego tiende a ser
efmero, mientras que el dibujo expresa un testimonio.
El juego es un buen recurso, especialmente cuando los nios dicen que
no saben dibujar. En estas ocasiones se debe tener cuidado con la dimensin
narcisista de ese rechazo por parte del nio y no aceptarlo de entrada ya que
podra confirmar la declaracin de incapacidad de este.
Se debe tener cuidado con respecto a lo que se le devuelve al nio. La
actitud de escucha se podra dar a malas interpretaciones por parte del nio
como un desinters, conducindolo as a un juego solitario debido a una
sensacin de rechazo en el que no se puede reconocer el sentido simblico de
lo que esto contiene. Se debe participar en el juego o seguir activamente el
dibujo.
Debemos recordar que el nio no es un adulto. Un nio no sabe decir
que sufre a nivel psicolgico, no sabe lo que esto significa, sino que sabe
expresarlo por medio de su conducta.
El preadolescente
En estos casos tanto el juego como el dibujo difcilmente son aceptables
y el universo del lenguaje no se encuentra instalado en ellos an. Puede que
acepte dibujar, pero no tiene nada que decir al respecto. Esto produce un
3

mayor inters por interpretarlo, pero, la interpretacin tanto de dibujos como de

sueos se encuentra en cada persona, no en el terapeuta; ste solo colabora
para que el individuo logre llegar a la interpretacin de estos.
El adolescente
El adolescente no es ni un nio grande ni un adulto pequeo, sino que
es un individuo con caractersticas y necesidades propias que requieren un
enfoque propio.
En la etapa de la adolescencia el individuo enfrenta mltiples cambios
tales como los cambios fsicos, de identidad, intelectuales y sobre todo cambios
de inversiones.
A diferencia de la terapia infantil, es el cliente quien puede elegir si
acepta al terapeuta individualmente de la opinin de sus padres, aunque no se
encuentra en completa libertad a la hora de eleccin del profesional. De nios
estos iban acompaados a consulta por uno o ambos padres a consulta y
ahora pueden ir por su cuenta.
Estn capacitados para dar la informacin necesaria a la hora de la
entrevista sin necesidad de los padres.
La demanda de consulta surge muchas veces por parte de los padres y
es slo debido a este motivo que el adolescente acepta acudir a un
especialista.
El adolescente tiende a luchar contra la angustia por medio de la
racionalizacin de todas sus dificultades. A menudo abandona muy rpido la
relacin teraputica que desde su punto de vista reproduce el estado de
dependencia del cual precisamente est buscando salir.
Adulto
En el caso de las consultas de un paciente de edad adulta el paciente
tanto, elige, como aprueba al terapeuta. El paciente es quien relata su historia,
recibe las explicaciones y asume la responsabilidad con las indicaciones
expresadas por el profesional.

El anciano
El anciano se caracteriza por su relacin con la muerte.
Al alcanzar la edad avanzada el individuo ha vivido cierta cantidad de
rupturas. La primera es la jubilacin, la segunda la partida de sus hijos y la
tercera es el alojamiento en una casa para jubilados que le priva de sus ltimos
lazos con su ambiente habitual.
Puede tambin haber enfrentado la muerte de su cnyuge.
La demanda afectiva que estos individuos tienen es mucho mayor, as
como la cantidad de regresiones que le llevan devuelta a su infancia. Esto
influye directamente la entrevista que se tiene con este tipo de pacientes.
Otro aspecto importante que se debe tomar en cuenta a la hora de tratar
individuos de edad avanzada es que es necesario considerar su propensin a
refugiarse detrs de los sntomas somticos que puede se conviertan en
preocupaciones hipocondracas.
Transferencia y contratransferencia
Transferencia: es una adscripcin inconsciente de un afecto y un patrn de
comportamiento de una persona a otra, en especial en lo que respecta a la
emocin de un paciente, originalmente dirigida hacia una figura parental y que
se adscribe al terapeuta como resultado de una identificacin inconsciente.1

Esto fue descubierto por Sigmund Freud al denotar el fracaso en el

tratamiento de la paciente Ana O. por parte del terapeuta J. Breuer.
Contratransferencia: es el conjunto de reacciones inconscientes del
terapeuta hacia el paciente y ms particularmente hacia la transferencia de
este.

DSM-IV La entrevista clnica Tomo I Fundamentos

Historia Longitudinal
El propsito de una entrevista no es nicamente alcanzar el diagnostico
especifico sino tambin identificar otros problemas que pueda tener el paciente
y as proporcionar contenido para el diagnostico. La historia longitudinal es la
historia de vida del paciente, con nfasis en todo aquello que se relacione a la
enfermedad. Entre ms sepamos de las causas y de la evolucin de la
enfermedad, estaremos ms capacitados para tomar una buena historia
longitudinal.
La historia Longitudinal tiene un esquema bsico en la que hay que incluir
los siguientes puntos:
Ficha de identificacin
Aqu se incluyen datos de tipo administrativo que varan segn la institucin

Nombre: Con los dos apellidos, a los estudiantes se les pide utilizar
nicamente iniciales para evitar peligro de que se extraven notas
comprometedoras

Sexo: Este dato tiene valor diagnostico ya que algunas enfermedades se

dan exclusivamente en uno de los sexos

Edad: Ciertas enfermedades son propias de nios, otras de adultos y

otras de viejos

Raza: Este dato es importante ya que algunas enfermedades afectan a

ciertas razas en especial

Estado Civil

Telfono: Importante para poder localizar al paciente

Domicilio: Importante para poder localizar al paciente

Personas responsables o a quien notificar en caso de emergencia: Dato

imprescindible en hospitales

Otros datos menos importantes

Escolaridad

Trabajo

Nacionalidad
6

Circunstancias del estudio y local

Usualmente el examen se hace porque el paciente viene a consultar,
otras veces a peticin de un pariente, pero puede haber otras razones; como
por ejemplo alguna autoridad judicial o un requisito para aplicar a un puesto.
Se anota aqu el nombre de la persona que da los datos de la historia y
la relacin de esta persona con el paciente.
Padecimiento actual
Esta es la parte ms importante y la ms difcil de lograr, consta de dos
partes:

Queja principal: Sirve para quien la lee se entere rpidamente de

cul ha sido la principal molestia o molestias, se plantea en una o
dos oraciones el motivo de consulta. Es preferible que se escriba
entre comillas.

Enfermedad actual: Se trata de recoger toda la historia de la

enfermedad, desde que comenz hasta el da presente. Se
comienza desde el

primer indicio del padecimiento y cada

sntoma se va explorando en detalle; es importante dar una idea

de la relacin de los sntomas en el tiempo, pero no solo los
sntomas son importantes, interesa mucho conocer los factores
que desencadenaron la enfermedad. Al describir la enfermedad
actual, se empezara por los factores desencadenantes y se
seguir con la aparicin y evolucin de los sntomas. Por ltimo,
debern describirse las consecuencias de la enfermedad Como
ha afectado al paciente? Le impide salir de la casa? Etc.
Antecedentes patolgicos
Una vez que se sabe de la enfermedad del paciente, interesa conocer si
antes se ha presentado un padecimiento que pueda relacionarse con la
enfermedad que le aqueja. Primero se ven los antecedentes del paciente, y
luego el de sus parientes.

Antecedentes patolgicos personales: Primero se anotaran los

antecedentes de tipo psiquitrico en orden cronolgico, indicando
tratamientos y hospitalizaciones. Se sigue con padecimientos de
tipo medico, se indican las enfermedades que haya padecido el
paciente, las intervenciones quirrgicas y accidentes sufridos, as
como secuelas que hayan quedado, ya que un defecto fsico
puede afectar el equilibrio emocional de la persona. Por ltimo,
los antecedentes patolgicos de tipo social, como lo son
conductas de tipo delictivo, alcoholismo, prostitucin, etc.

Antecedentes patolgicos de tipo familiar: Se toman los mismos

padecimientos patolgicos de tipo personal, pero en este caso
relacionados a sus familiares.

Historia familiar
Esta parte de la historia se interesa por la familia en la que el paciente
creci: Es un relato sobre el padre, la madre, los hermanos, cnyuge, etc.

Trastornos psiquitricos de causas genticas

El entorno en el que el paciente ha crecido, las circunstancias

Hechos ocurridos recientemente a los miembros de la familia

La cantidad de detalles necesarios depender de los probables

diagnsticos. Importante saber edades y el sexo correspondientes de los
parientes del paciente; as como personalidades, educacin, trabajo, situacin
econmica, situacin social, religin e ideas polticas; y por supuesto la
descripcin entre las relaciones.
Historia personal
Se describen aqu los aspectos no patolgicos de la historia del
paciente, desde el embarazo de la madre, hasta el presente. La historia
personal proporciona informacin sobre los hechos que pueden haber
determinado la personalidad del paciente, as como de su forma de reaccionar
frente a las circunstancias actuales de la vida.

Salud materna durante el embarazo y parto del paciente: Esta historia

debe ser obtenida directamente de la madre y de su historia hospitalaria,
en la mayora de las veces es necesario conocer solo- grandes
desviaciones de la normalidad.

Desarrollo precoz: Rara vez son importante, excepto cuando el paciente

es una persona con retraso mental. Se deben registrar separaciones
prolongadas de cualquiera de los padres y los motivos. Se registran
tambin enfermedades infantiles graves y de larga duracin.

Historia de la educacin: Nos proporciona datos acerca de la inteligencia

y logros del paciente, y ayuda a comprender el desarrollo de la
personalidad, se debe obtener acerca de las amistades, timidez,
liderazgo, y relaciones con sus profesores.

Historia ocupacional: Se interesa tanto por los logros como por la

personalidad del paciente, los cambios frecuentes del trabajo, la falta de
ascensos, las discusiones con los superiores, pueden reflejar la
existencia de rasgos violentos o agresivos, as como falta de confianza
en s mismo.

Relaciones sexuales: Incluye xitos y fracasos en sus relaciones, as

como su conducta sexual.

Historia menstrual
Historia marital

Circunstancias sociales:

Circunstancias en el lugar y en la vida: Tamao y calidad del hogar

Finanzas

Historia forense: Se interesa por las conductas que han quebrantado la

ley

Bibliografa
1. DSM-IV La entrevista clnica Tomo I Fundamentos
2. http://es.wikipedia.org/wiki/Transferencia_(psicoan%C3%A1lisis)
3. http://hugoherci.wordpress.com/2008/03/01/referencias-del-proceso-deentrevista-clinica-de-1-adolescente/

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Anexos
Gua de Entrevista para el Caso del Nio/a:
1- Ficha de Identificacin:
Nombre_________________________________________________________
______
Fecha de
Nacimiento_____________________________________________________
Edad_______ Sexo_______ Estado Civil_______ No. De Hijo_______
Nacionalidad_______________ Religin_______________
Escolaridad/Ocupacin_____________________________________________
_______
Nombre del
Padre________________________________________________________
Lugar de Trabajo del
Padre________________________________________________
Nombre de la
Madre______________________________________________________
Lugar de Trabajo de la
Madre______________________________________________
Direccin________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________
Telfono________________________________________________________
_______
Quin lo trae a consulta?
__________________________________________________
Quin lo refiri?
________________________________________________________
2- Queja Principal:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Qu desean de nosotros los padres?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________
3- Historia del Padecimiento Actual:
(Por que viene, cuando y como comenz, que lo hace peor o mejor, que creen
los padres que causo el problema, como afecta a la familia, que tan frecuente
se presenta el problema y que tipo de ayudado han buscado)

11

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________
Dormir__________________________________________________________
______
Comer__________________________________________________________
_______
Control de
Esfnteres_____________________________________________________
Ideas Suicidas u
Homicidas________________________________________________
Miedos_________________________________________________________
_______
Rendimiento Escolar Actual
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Por qu creen los padres que esto esta ocurriendo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________
Quin cuida al nio(a)?
__________________________________________________
Cmo es el manejo de lmites o disciplina en el hogar?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Sntomas fsicos que acompaen el problema
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________

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Ha sido el nio(a) visto por un psiquiatra antes?

_______________________________
Tratamientos previos medicamentosos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Por qu abandono los tratamientos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Existe algn parentesco o consaguinidad entre los padres?
______________________
4- Antecedentes Personales Patolgicos:
Audiometra____________________ Optometra____________________
Cirugas________________________________________________________
________
Hospitalizaciones_________________________________________________
_______
Suturas_________________________________________________________
_______
Fracturas________________________________________________________
_______
Alergias_________________________________________________________
_______
Traumas
Craneoenceflicos________________________________________________
Convulsiones____________________________________________________
_______
Tics____________________________________________________________
_______
Cardiopatas_____________________________________________________
_______
Trastornos
Visuales______________________________________________________
Tiene las vacunas completas?
______________________________________________
Enfermedades de la infancia u otras
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Visita frecuentemente los servicios de emergencias y por que motivo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Toma el nio(a) algn medicamento?
_______________________________________________________________
_______

13

Dnde recibe el nio(a) atencin medica y por que motivos?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Alguna vez ha tenido el nio(a) intervencin del Patronato (PANI)?
_______________
5- Antecedentes Personales no Patolgicos:
Edad de la madre en el
embarazo____________________________________________
Fue un embarazo deseado?
________________________________________________
Tuvo control prenatal?
___________________________________________________
Embarazo_______________________________________________________
_______
Parto___________________________________________________________
_______
Condiciones del recin
nacido______________________________________________
Cmo era de bebe?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Quin ha cuidado durante su crecimiento?
___________________________________
Tuvo el nio(a) un objeto transicional?
______________________________________
A que edad: Camino___________ Gateo____________
Hablo______________
Controlo Esfnteres
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Marque con una X si el nio(a) presenta el problema
Se come las uas ( )
Hace berrinches ( )
Pica ( )
Maltrato de Animales ( )
Conductas Repetitivas ( )

Chupa Dedo ( )
Come uas ( )
Prende Fuegos ( )
Miedo a la Escuela ( )
Rituales ( )

Pesadillas ( )
Sonambulismo ( )
Masturbacin ( )
Autoagresin ( )

Describa:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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_______________________________________________________________
___________________________________
Relacin con los padres
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Relacin con los hermanos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Relacin con los compaeros
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Relacin con la maestra
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Tiene mejor amigo(a)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Programas favoritos de televisin y por qu
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Prctica algn deporte
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Qu hace el nio en el tiempo libre?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Ha sufrido el nio(a) algn trauma importante (perdida de un ser querido,
divorcio, cambios de casa, cambios de esuela, violencia domestica,
alcoholismo etc.?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Funcionamiento escolar previo al problema actual
_______________________________________________________________
_______
Qu actividades para diversin tiene la familia en conjunto?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________
6- Historia Familiar:
Padre: (describa como fue la infancia, disciplina, patrones de crianza y
educacin del padre, su salud, adicciones, historia laboral, relacin con sus
propios padres y hermanos, matrimonios previos y relacin con sus propios
hijos)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________
Madre: (describa como fue la infancia, disciplina, patrones de crianza y
educacin de la madre, su salud, adicciones, historia laboral, relacin con sus
propios padres y hermanos, matrimonios previos y relacin con sus propios
hijos)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________
Relacin de la Pareja:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________
Hermanos(nombres, edades, sexo, funcionamiento, enfermedades)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________

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7- Antecedentes Patolgicos Familiares(Enfermedades fsicas y

psiquitricas)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________
8- Condiciones Socioeconmicas de la Familia: describa brevemente los
ingresos, las condiciones de la casa propia o rentada o viven hacinados
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________

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Gua de Entrevista para el Caso del Adulto/a

1. Datos de Identificacin:
Nombre_________________________________________________________
_______
Edad________________
Cdula________________
Estado Civil________________
Escolaridad______________________________________________________
_______
Lugar de Procedencia
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
Ocupacin
_____________________________________________________________
2- Encuadre al entrevistado en donde se explica que primeramente se
realizar un recorrido por su historia familiar y las diferentes etapas
dentro del desarrollo de su vida.
3. Historia Familiar:
Padres
- Explorar edad, ocupacin y procedencia de ambos.
- Descripcin de la relacin de pareja de sus progenitores, si es que vivieron en
pareja
- Descripcin de cada uno de sus padres (incluir que cambiaran y que admiran
de cada uno de ellos).
Hermanos:
- Descripcin de cada uno de sus hermanos o hermanas. Debe comentar qu
es lo que ms le gusta de cada uno de sus hermanos o hermanas. Es
importante conocer con cual se identifica y por qu.
Aspectos Varios:
- Lugares donde han vivido.
- Forma de celebracin de las fechas festivas.
- Relacin con abuelos y familiares cercanos.
4- Etapas del Desarrollo:
Dependiendo de la edad del entrevistado, as el proceso de la entrevista queda
en esa etapa respectiva.
18

Infancia:
- Se debe indagar cmo describe este perodo, cmo era su participacin en
actos escolares y sociales.
- Describir cmo era de nio.
- Recuerdos bonitos y no tan agradables de esta poca.
- Actividades que le gustaba realizar.
- Sueos que tena.
- Explorar temores.
Adolescencia:
- Descripcin de esta etapa.
- Principales actividades.
- Desenvolvimiento a nivel acadmico y social.
- Recuerdos tanto positivos como negativos.
- Relaciones interpersonales (grupos de pares, hermanos, padres, familiares).
- Relaciones de noviazgo o pareja.
- Explorar inicio de la sexualidad
- Existencia de hijos (el significado de ser padre o madre, cmo ha influido en
su vida y descripcin de sus hijos).
- Metas y sueos planteados en esta etapa.
- Explorar temores.
- Imagen corporal.
Adultez Joven:
- Descripcin de esta etapa.
- Actividades desarrolladas.
- Experiencias positivas y negativas.
- Unin con una pareja o varias en diferentes momentos (explorar donde la o lo
conoci, por qu decidieron unirse, duracin de la relacin antes de unirse,
descripcin de la pareja, vida a nivel sexual y emocional).
- Existencia de hijos (el significado de ser padre o madre, como ha influido en
su vida y descripcin de sus hijos).
- Expectativas planteadas para su vida (a nivel laboral, acadmico y personal)
- Explorar temores.
Adultez Media:
- Descripcin de esta etapa.
- Actividades desarrolladas.
- Experiencias positivas y negativas.
- Relaciones de pareja.
- Expectativas hacia el futuro.
- Principales logros.
- Relaciones de pareja.
- Expectativas hacia el futuro.
- Principales logros.
- Relacin con los hijos.
- Desenvolvimiento en su ocupacin.
- Explorar temores.

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Adultez Mayor:
- Actividades que desarrolla.
- Cmo describe esta etapa.
- Relacin de pareja.
- Relacin con hijos.
- Relacin con nietos, si existen.
- Explorar temores.
- Sueos a desarrollar.
* Al finalizar en la etapa en que se encuentra el entrevistado, se le pide que se
describa a si mismo.
5- Aspectos Varios a Explorar:
Historia de adicciones (fumado, alcoholismo, drogas) familiares o personales
Historia de problemas psicolgicos o psiquitricos, tanto en su familia de origen
actual, de ser el caso.
Historia de enfermedades familiares y personales.
Historia de problemas legales.
6- Motivo de Consulta.
7- Razones por las que considera se suscita la situacin causante de la
queja.
8- Formas en que ha tratado de enfrentar el problema.

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