Lesiones Deportivas Comúnmente Incidentes en

Deportistas Amateurs
MECANISMOS DE UNA LESION

Las lesiones deportivas pueden encuadrarse en dos mecanismos básicos: macro

traumatismos de impacto simple y micro traumatismos reiterados (por uso excesivo).
Cualquiera de ellos puede producir lesiones en cualquier parte del cuerpo.

En general, son comunes tanto para deportistas profesionales como para los recreacionales,
las lesiones por sobreuso en la rodilla, tobillo, y tendones; aunque se encuentran con más
frecuencia, entre este último grupo (ver “Rodillas y tobillos: las articulaciones más
comúnmente lesionadas”).

Estas lesiones son, a menudo, asociadas con técnicas de entrenamiento deficientes o con la
ausencia de entrenadores profesionales. Los atletas profesionales evitan más
frecuentemente este tipo de lesiones, ya que el volumen e intensidad del entrenamiento
están cuidadosamente planeados. Ellos no intentan “mucho muy pronto, en un período
demasiado corto”.

Antes de que traten a estos pacientes, yo les recomiendo un primer paso muy útil: Analicen
sistemáticamente todos los factores que pueden contribuir a la lesión, y familiarícense con
los mecanismos subyacentes.

MACRO TRAUMATISMOS DE IMPACTO SIMPLE

Un simple esguince o golpe puede provocar un macro traumatismo de impacto simple.

Tales lesiones incluyen esguince agudo de la rodilla, lesiones por rotación de los
ligamentos del tobillo, contusiones, y fracturas (excepto fracturas por estrés).

Micro Traumatismos Reiterados

Las lesiones causadas por micro traumatismos reiterados pueden ser consecuencia de
actividades como arrojar una pelota por encima de la cabeza, el impacto del pie contra el
piso mientras se corre, danzar, hacer ejercicios aeróbicos, o realizar flexiones y extensiones
repetidas de la espalda en las rutinas gimnásticas.

Las lesiones por sobreuso, que afectan a varios tipos de tejidos en distintas partes del
cuerpo, incluyen tendinitis, fracturas por estrés y bursitis, y pueden causar dolor durante la
extensión o flexión de la articulación.

En los brazos, estas lesiones surgen de los frecuentes movimientos de balanceo o rotación,
como ocurre con el tenis y el golf, o en juegos que requieren lanzamientos y bateos
reiterados. En las piernas y caderas, golpear el cuerpo contra una superficie dura, como
ocurre al correr, saltar una soga, remar, o andar en bicicleta, puede causar lesiones por
sobreuso muy dolorosas.

En la rodilla, estas lesiones incluyen tndinitis patelar, condromalacia, y en algunos

adolescentes, la enfermedad de Osgood-Schlatter. Las lesiones en los corredores pueden ser
causadas por calzados inadecuados e irregulares y por el tipo de superficie en donde se
corre. Otras causas de lesiones por sobreuso pueden ser errores de entrenamiento,
desalineaciones anatómicas de los brazos o piernas, y desbalances músculo-tendinosos
existentes. Algunas de estas lesiones están asociadas con enfermedades pre-existentes o
lesiones previas.

De acuerdo a la causa, para resolver el problema y eliminar el dolor, quizás sólo sea
necesario cambiar la técnica de entrenamiento, revertir el desbalance muscular con
ejercicios específicos, o compensar las desalineaciones anatómicas de las piernas,
utilizando ayudas ortopédicas. Aún la simple inserción de una plantilla en el calzado puede,
a veces, resolver el problema. A veces se debe remitir al paciente a un ortopedista para un
adecuado tratamiento.

Rodillas y Tobillos: Las Articulaciones más comúnmente Lesionadas

Los traumatismos en la rodilla exceden con creces todas las otras lesiones deportivas en los
Estados Unidos. La estabilidad de la rodilla depende no sólo de sus principales estructuras
ligamentosas, sino también de las unidades músculo-tendón; por lo tanto, esta articulación
es intrínsecamente inestable. Los accidentes en la rodilla ocurren en cualquier deporte de
contacto y en aquellos deportes que involucran movimientos repetitivos, como el ciclismo y
el pedestrismo.

Lesiones en el Ligamento

Las lesiones en la rodilla son clasificadas en tres tipos, o en cualquier combinación de los
mismos. El primer tipo, usualmente surge de un macro traumatismo de impacto simple. En
algunas instancias, este diagnóstico, particularmente la lesión del ligamento lateral medial,
se puede realizar solamente con un cuidadoso exámen físico. Actualmente, se sabe que la
lesión en el ligamento cruzado anterior (LCA) ocurre con mayor frecuencia que lo que se
pensaba. Usualmente resulta de una acción cortante en la rodilla; la persona no experimenta
contacto ni con el cuerpo, ni con el piso.

La evaluación artroscópica luego del traumatismo de rodilla revela una alta incidencia de
lesión en el LCA, asociada con una hemartrosis de la rodilla. Tanto DeHaven como
Lundgren reportan incidencias de desgarros agudos del LCA, mayor al 80%, cuando una
franca hemartrosis se hace evidente luego de la lesión.

En la lesión del LCA, los atletas describen, en forma característica, sentir y oír un
“estallido” o un “chasquido” en la rodilla, pero pueden retornar al juego. Sin embargo, más
tarde, la rodilla usualmente se “hincha” debido a la hemartrosis. A pesar de esto, la
inestabilidad mecánica puede ser muy leve, y sólo se detecta a través de un exámen
cuidadoso. Si la hemartrosis ya esta presente en el momento del examen, es posible no
darse cuenta del relativo incremento en la luxación anterior de la tibia sobre el fémur.

El tratamiento de las lesiones de los ligamentos de la rodilla es, actualmente, materia de

discusión, pero la mayoría de los cirujanos ortopédicos concuerdan que los desgarros de
tercer grado, al menos en dos complejos principales de ligamentos, requieren intervención
quirúrgica inmediata.

Muchos ortopedistas creen que el desgarro aislado del LCA requiere reparación primaria o
reparación bajo observación microscópica. Otros prefieren iniciar el tratamiento con
rehabilitación y ejercicios, utilizando a menudo, rodilleras o fajas para prevenir otra lesión.
Ellos proceden a la reconstrucción de la rodilla e implante del LCA, si el paciente continúa
teniendo síntomas, con períodos de dolor o edema o tumefacción.

Los desgarros de segundo grado del ligamento lateral medial pueden ser tratados en forma
no quirúrgica.

Desgarros Internos

Esta segunda clasificación principal incluye la ruptura de los meniscos y la presencia de

partículas sueltas de cartílago y/o hueso, en la cavidad articular de la rodilla.

El tratamiento de esta patología ha cambiado dramáticamente en la pasada década. Diez

años atrás, el tratamiento elegido era la menisectomía completa. Hoy, la artroscopia permite
realizar una menisectomía parcial o aún la reparación del menisco. Los desarrollos más
recientes nos han enseñado a reparar, cuando es posible, un menisco desgarrado. Esta
directiva esta basada en la importancia del menisco para la fisiología de la articulación,
incluyendo información sobre su nutrición, estabilidad, y movimiento. En algunos casos la
reparación del menisco se realiza bajo control artroscópico, aunque en otros se requiere una
artrotomía abierta.

Patologías en el Mecanismo Extensor

El tercer tipo principal de problemas en la rodilla comprende los trastornos en el

mecanismo extensor, los que son particularmente específicos de los atletas, aunque pueden
ocurrir en cualquier persona.

El síndrome doloroso fémoro patelar es la patología por sobreuso que más comúnmente
causa estas lesiones. Cuando el dolor continúa, se puede llegar a una franca condromalacia-
deterioro de la superficie articular de la rótula o de los cóndilos femorales subyacentes. Este
síndrome de estrés también puede ser precursor de la subluxación o dislocación de la rótula.

Cuando es detectado y tratado en forma temprana, este síndrome responde bien a técnicas
conservadoras, incluyendo ejercicios y rodilleras, los que previenen tanto el dolor como las
patologías mecánicas posteriores. Estudios previos en nuestra clínica mostraron que el
ejercicio sólo era efectivo en el 92% de los pacientes. Nosotros empezamos con un
programa que combina ejercicios de elongación de los músculos isquiotibiales y ejercicios
de levantamiento de pesas con la pierna extendida para fortalecer el cuadriceps. Nosotros
también observamos que un programa de ejercicios progresivos de resistencia era esencial
para que el tratamiento fuera satisfactorio.

En nuestro programa, los pacientes realizan tres series de diez repeticiones, alternando con
cada pierna, aún cuando una sola esté lesionada. Al comienzo, quizás el atleta pueda
levantar la pierna solamente una vez. Nosotros aumentamos la resistencia progresivamente
agregando pesos bilaterales a la correa del zapato, bota, o tobillo hasta que el paciente
pueda levantar al menos 12 libras adicionales en tres series de diez repeticiones (Figura 1).

Figura 1. Levantamiento de pesas con la pierna extendida.

Si luego de seis meses de un programa de ejercicio de resistencia bien dirigido, el paciente

no puede levantar 12 libras y continua con dolor o con episodios de luxación patelar,
creemos que esto indica la necesidad de un tratamiento a cielo abierto o artroscópico, de
liberación lateral, para evitar una lesión en el cartílago articular. Sin embargo, esta
operación brinda solamente un breve intervalo en el programa de ejercicios. El paciente
debe permanecer en un programa de levantamiento estático por lo menos durante un año.

Lesiones en el Tobillo

El tratamiento para el tobillo, otra articulación comúnmente lesionada, también ha sufrido

cambios importantes.

Esguince en el Ligamento Lateral

Esta es la lesión más frecuente en el tobillo. A pesar de la alta incidencia de esta lesión es
aún extremadamente importante excluir una fractura. Una vez que se ha completado un
examen cuidadoso y se obtienen roentgenogramas, se administran medicamentos para
reducir el dolor y la inflamación, y se comienza con el régimen RHCE (ver más adelante).
Luego, nosotros comenzamos con movimientos tempranos protectores y con ejercicios de
fortalecimiento y flexibilidad.
En el pasado, el tratamiento Standard para las torceduras de segundo o tercer grado en este
complejo ligamentoso era la inmovilización rígida. Hoy en día nosotros comprendemos la
importancia de una temprana movilización, protegiendo el tobillo para evitar los
movimientos de lado a lado. En los primeros períodos del tratamiento, nosotros iniciamos
la terapia con movimientos tanto activos como pasivos de flexión y extensión del tobillo,
dando particular importancia al fortalecimiento de la musculatura involucrada en la
dorsiflexión y flexión plantar.

Nosotros también aconsejamos el uso de muletas para soporte, pero enfatizamos en la

importancia de mantener la secuencia talón-punta del paso. Nosotros condenamos las
prácticas de vendajes del tobillo con bandas elásticas; le permitimos luego al paciente
caminar con muletas para que la pierna lesionada soporte muy poco o nada de peso. Si el
tobillo está rígido en flexión plantar y no puede realizar una dorsiflexión, al menos en una
posición neutral, llevará semanas, y aún meses, para restaurar el movimiento y la fuerza de
la articulación. Cuando esto sucede, la incapacidad del tobillo puede persistir por muchos
meses, o aún años.

Lesiones Superpuestas

Se debe tener en cuenta que una lesión de impacto simple puede estar superpuesta con una
lesión por sobreuso, previamente incurrida. Por ejemplo, un joven pitcher puede haber
tenido un dolor leve en la parte interna del codo durante tres o cuatro semanas, antes de un
episodio de dolor causado por una avulsión aguda del epicóndilo medio.

Por la misma razón, una bailarina con el tobillo débil y con un dolor leve, puede estar con
riesgo de tendinitis debido a la combinación del uso excesivo y del debilitamiento de las
unidades tendinosas que rodean a la articulación. Esto hace que la bailarina sea vulnerable a
una torcedura aguda o a un desgarro de estos tendones o ligamentos. Tanto en el pitcher,
como en la bailarina, el debilitamiento generalizado puede conducir a lesiones, en otras
partes de la misma extremidad.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Se debe mantener un alto índice de sospecha para las lesiones serias. El mismo traumatismo
por un gran impacto en un accidente de auto o en una caída también puede ocurrir en los
deportes. El macro traumatismo agudo, a menudo, resulta en fracturas de los huesos largos
o del esqueleto axial.

Fracturas

Una obvia deformidad o desalineación anatómica de la muñeca o de la parte inferior de la

pierna que ocurre durante una actividad deportiva, sin dudas será correctamente
diagnosticada como una fractura. Sin embargo, las fracturas menos obvias pueden pasar
desapercibidas, debido a que el médico interviniente puede subestimar la cantidad de fuerza
que puede ser generada durante un deporte particular.
Las fracturas del tobillo, por ejemplo, que a menudo surgen de una torcedura y fuerza
impuesta por el propio peso corporal del atleta, pueden ser diagnosticadas como lesiones o
torceduras del tejido blando. En el Hospital de Niños, nosotros hacemos films con rayos X
de cada lesión de tobillo. Esto es especialmente importante cuando hay dolor y edema.

También se debe notar que lo que la historia sugiere como un espasmo muscular agudo,
puede en realidad ser una fractura, particularmente cuando ocurre en la pierna. No hace
demasiado tiempo, un maratonista varón experimentado, que corría en las principales
competencias norteamericanas, se desplomó en la línea final, quejándose de dolor y
espasmo en la parte superior de su muslo. Al principio, se creyó que tenía un espasmo
muscular agudo, que es común en las maratones y usualmente es causado por desbalances
de fluidos o electrolitos.

Luego de un examen más cuidadoso se le diagnostico una fractura en el fémur distal. Este
corredor no había experimentado anteriormente ningún síntoma y había competido en otras
tres maratones ese año. Sin embargo, en esta carrera de 42 km, tuvo una fractura displásica
aguda en el fémur.

Medicación

A pesar de que un componente importante en el tratamiento de las fracturas es mecánico,

una alineación satisfactoria y la reducción del hueso fracturado también requieren el uso de
medicación para ayudar a disminuir el dolor y la inflamación asociados. Sin embargo, los
analgésicos narcóticos son raramente requeridos.

Los espasmos musculares son generalmente aliviados con una apropiada reducción e
inmovilización, pero pueden ser reducidos, más adelante, dándole al paciente un relajante
no sedante para el músculo esquelético, durante dos semanas. A pesar de que la inflamación
y el edema son componentes significativos en la mayoría de las fracturas, existe
controversia sobre el uso de agentes antinflamatorios. Existe evidencias de que estas
medicaciones pueden acelerar la resolución de la inflamación, una vez que cesó la
hemorragia. Sin embargo, existe la preocupación de que pueden causar la recurrencia de la
hemorragia, y algunos médicos creen que no ayudan para nada.

Evitar la Enfermedad de Fractura

No puedo sobreenfatizar los efectos nocivos de una inmovilización prolongada en cualquier

parte del cuerpo. Tal limitación de una articulación provoca una marcada disminución de la
fuerza y función de los huesos y de los ligamentos y tendones que rodean a la articulación.
Tal entidad, conocida como enfermedad de fractura, ha sido reconocida, durante más de 30
años, como un peligro.

El uso temprano de yesos de sobrecarga, que inmovilicen la menor cantidad posible de

articulaciones, ha adquirido gran popularidad en los Estados Unidos y Europa. Los Dres.
Ernst Dehne y Augusto Sarmiento son conocidos por el énfasis en el uso de yesos
funcionales; estas técnicas promueven una curación de las fracturas sin pérdida de
reducción, y preservan el movimiento de las articulaciones asociadas.
La fijación interna de la fractura, como el sistema AO desarrollado en Suiza, es otro
método para evitar una innecesaria o prolongada inmovilización. Con el uso de placas,
tornillos, o dispositivos metálicos cuidadosamente diseñados, se puede lograr la fijación
interna, aún en fracturas que involucran a las superficies de las articulaciones. Este método,
que puede obviar la necesidad de yesos, permite un temprano-a menudo inmediato-
movimientos de las articulaciones contiguas.

Evitar o minimizar la inmovilización y sus serios efectos, es absolutamente crucial para el

atleta o bailarina profesional que planea volver a su “actividad”, así también como para el
deportista amateur. Además, se aplica a todos los pacientes, particularmente a los mayores,
quienes de otra manera se verían completamente inmovilizados.

Contusiones

Los deportistas secundarios o universitarios frecuentemente sufren contusiones, que a

menudo son poco tenidas en cuenta-un serio error de juicio-dentro del ámbito deportivo.
Una contusión en el muslo de un jugador amateur de jockey, fútbol, o lacrosse, por ejemplo
puede sacar del juego a estos jóvenes atletas por el resto de la temporada y poner en riesgo
su futuro deportivo. Una aplicación intermitente de hielo, compresiones suaves, y el uso de
muletas quizás sean necesarios durante un período de hasta dos o tres semanas.

Torceduras o Esguinces

Una torcedura se describe mejor como una lesión articular en la cual se rompen algunas
fibras del ligamento que soporta a la misma. Clínicamente, las torceduras se clasifican
como de primer, segundo, o tercer grado. Cualquiera sea el tipo, el propósito de cualquier
tratamiento es la restauración temprana del movimiento.

Primer grado: Esta torcedura está usualmente acompañada por dolor, debilidad y edema,
pero el ligamento lesionado no exhibe ni un aumento en la excursión ni pérdida de la
integridad.

Segundo grado: En esta lesión, el ligamento sufre una pérdida parcial de su integridad.

Tercer grado: Aquí el ligamento es completamente desgarrado de su adherencia,

provocando la pérdida total de la integridad estructural.

Tratamiento: En general, las torceduras de primer y segundo grado se deben tratar con
reposo, hielo, compresión y elevación (RHCE) (ver: “RHCE: el primer paso en el
tratamiento”); luego, con el uso de analgésicos apropiados, agentes antinflamatorios y
relajantes del músculo esquelético, cuando sea indicado.

En el pasado, nosotros a menudo inmovilizábamos una articulación que tenía una torcedura
de segundo grado. Por ejemplo, una lesión del ligamento lateral medial de la rodilla, en la
mayoría de los centros traumatológicos era tratada con yeso de cilíndro o por toda la pierna
por seis a ocho semanas. Sin embargo, la restauración subsiguiente del movimiento
articular y de la fuerza, a veces requería de un período de hasta seis meses.

Hoy en día, los traumatólogos y especialistas en la Medicina Deportiva tratan estas lesiones
con el uso de hielo, bandas dinámicas, y movilización temprana a través de ejercicios
terapéuticos y otras modalidades de terapias físicas. Este tratamiento agresivo, que
beneficia al atleta así como al no atleta, restaura la función y la fuerza más rápidamente que
los métodos convencionales y brinda una temprana movilidad dentro de un marco de
movimiento.

Cuando este tratamiento se comienza dentro de las 24 a 48 horas de la lesión, aún el

paciente con un desgarro de segundo grado en el ligamento lateral medial, se libera del
dolor entre los 4 y 5 días; el movimiento y la fuerza pueden ser completamente restaurados
en 4 a 6 semanas.

Las torceduras de tercer grado pueden requerir tratamiento quirúrgico. Esta determinación
se debería tomar, solamente luego de un examen cuidadoso y exhaustivo, el cual a veces,
requiere darle al paciente anestesia general.

Desgarros

Los desgarros son lesiones agudas en las unidades músculo-tendón que surgen de una
sobre-elongación o esfuerzo excesivo, en alguna parte de la musculatura.

Desgarro de la cabeza media de los gemelos: Un ejemplo típico de un desgarro

potencialmente inhabilitante, es el desgarro de la cabeza media del gemelo (Figura 2),
denominado por algunos “pierna de tenista” debido a su alta incidencia entre estos
deportistas. Sin embargo, esta lesión también ocurre, frecuentemente entre otros deportistas
amateurs, como los jugadores de fútbol, las bailarinas, y los corredores.

El paciente a menudo describe sentir, en el momento de la lesión, un golpe (“crack”), una

puñalada, o un estallido doloroso y agudo en la parte posterior de la pierna. Este desgarro
debe ser cuidadosamente distinguido del desgarro del tendón de Aquiles, que causa dolor
en la porción media de la parte inferior de la pantorrilla. Si el desgarro de la cabeza media
es diagnosticado en forma precoz, a menudo se puede notar un defecto palpable
inmediatamente inferior al cuerpo muscular. La comparación de ambas piernas muestra el
cuerpo medio del gemelo lesionado, desplazado aproximadamente hasta 2,5 cm.
 Figura 2. Unión músculo-tendón, punto de ruptura de la cabeza medial del gemelo.

El tratamiento de los desgarros es similar al de otras lesiones del tejido blando en cuanto a
que incluye los cuatro componentes básicos: reposo, hielo, compresión, y elevación.
Además la evidencia científica sugiere que los analgésicos, drogas antinflamatorias y los
relajantes musculares no sedantes, juegan un rol importante. Para los desgarros agudos, la
combinación de agentes, tal como el citrato de orfenadrina, la aspirina y cafeína, también
pueden ser útiles. Esto es particularmente cierto durante las primeras etapas de
rehabilitación, cuando el espasmo muscular persistente puede inhibir la restauración de la
fuerza y del movimiento original.

El uso temporario de un taco también puede ser indicado para un confort inmediato. Las
muletas pueden ser útiles durante los primeros 5 a 7 días, si ellas mejoran el paso.

Tal como es cierto para las lesiones en los ligamentos, el tiempo requerido para tratar los
desgarros ha disminuido dramáticamente durante los últimos diez años. Nosotros usamos
crioterapia durante los primeros siete a diez días. Nunca es indicada la inmovilización de la
pierna lesionada (Esto también se aplica a la mayoría de los otros desgarros en la pierna).
El paciente debería comenzar en forma inmediata ejercicios de dorsiflexión activos y de
resistencia, los que en general se realizan más fácilmente luego de un masaje con hielo (ver:
“RHCE: el primer paso en el tratamiento”). Luego de las primeras 48 a 72 horas, cuando ha
desaparecido el dolor agudo, el paciente debería comenzar a realizar ejercicios suaves
contra una pared para alongar el tendón de Aquiles y la pantorrilla. Estos ejercicios
aumentan el rango de movimiento y elongan y fortalecen el músculo.
Se debería aconsejar a los pacientes que continúen con los ejercicios de fortalecimiento y
que utilicen toda la pierna durante el período de recuperación. Esto se puede facilitar con el
uso de una bicicleta estática, pedaleando con el talón de la pierna lesionada o, nadando, lo
que fortalecerá a toda la pierna. También es bueno animar a los pacientes a volver a
caminar con la secuencia talón-punta lo más pronto posible. Cuando esto se logra, se puede
dejar de utilizar el taco.

Tendinitis

La inflamación de un tendón y el edema de su envoltura implican la patología de toda la

unidad músculo-tendón. La tendinitis debilita y a menudo acorta el músculo. Las claves
para su diagnóstico son el debilitamiento en el área de la longitud del tendón, y dolor
cuando el paciente lo elonga en forma pasiva o usa el músculo en forma activa.
Nuevamente, un buen tratamiento comienza con reposo, aplicación de hielo, compresión, y
elevación. El hielo y el masaje tienen un lugar especial en el tratamiento de la tendinitis,
particularmente cuando el edema se desarrolla sobre la envoltura del tendón.

La tendinitis usualmente responde bien a medicaciones antinflamatorias. El siguiente paso

es la restauración de la fuerza y flexibilidad de la unidad músculo-tendón. Aún durante la
etapa inicial dolorosa, se debería comenzar con una elongación suave y pasiva junto con la
aplicación de hielo, seguida por ejercicios progresivos de fortalecimiento, tal como el
levantamiento de pesas, con cargas progresivas a medida que retorna la fuerza. Puede ser
útil remitir a los pacientes para terapia física.

Bursitis

La bursitis refleja un proceso inflamatorio en las estructuras articulares, que usualmente

comienza con el incremento de líquidos dentro de la bolsa afectada. Ocurre más
frecuentemente en las articulaciones de las personas mayores. Si no se trata, puede
progresar hasta la capsulitis adhesiva, también conocida como hombro congelado. El
tratamiento consiste de reposo, hielo, compresión, y elevación, y administración de
antinflamatorios, cuando el problema es serio.

Los analgésicos pueden ser requeridos para el dolor extremo. Nosotros inyectamos
corticosteroides solamente cuando un examen con rayos X revela una bursitis calcificada.

Fracturas de Estrés

El ejemplo más dramático de lesión por uso excesivo, y uno que frecuentemente escapa al
diagnóstico, es la fractura de estrés o fatiga, que puede seguir a una actividad intensa y
vigorosa como correr, hacer aerobics, o saltar la soga. Los síntomas del paciente pueden ser
diagnosticados como una sensación de tener astillas, un término no específico para referirse
al dolor en la región tibial, pero puede resultar ser una fractura de estrés ya sea de la tibia o
el peroné. El fémur también puede ser afectado.
Un correcto diagnóstico puede, a menudo, ser realizado solamente con la historia del
entrenamiento deportivo. Invariablemente, el paciente a estado haciendo demasiado, en un
plazo demasiado corto de tiempo. Nunca se debe asumir, sin embargo, que solamente los
atletas amateurs pueden incurrir en este tipo de fracturas. También se encuentran entre los
corredores experimentados que, abruptamente, aumentan la intensidad de su entrenamiento.
Las placas de rayos X pueden no revelar estas fracturas hasta seis a ocho semanas más
tarde; a menudo, el callo que se forma solamente se ve luego del hecho. Una TC del hueso
puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.

RHCE: EL PRIMER PASO EN EL TRATAMIENTO

Cuatro técnicas tradicionales son particularmente efectivas para el tratamiento de las

lesiones agudas. Ellas son conocidas por las siglas RHCE: Reposo, Hielo, Compresión y
elevación. Cada una de ellas es importante.

Reposo

En los deportes, el reposo es siempre relativo. Nosotros tratamos de evitar la

inmovilización total de un brazo o pierna luego de la lesión. Por ejemplo, un jugador de
fútbol con una contusión seria en la pierna, debe suspender las actividades como correr,
pero podrá nadar si esto no causa dolor o edemas recurrentes en la pierna lesionada. Por lo
tanto, este atleta no está jugando fútbol, pero ciertamente tampoco está en “reposo” ya que
nada una hora diaria, seis veces por semana.

Cualquier paciente que sufre una lesión relacionada con el deporte debería comenzar un
programa de rehabilitación o de ejercicios con el objeto de restaurar o mantener la función,
y de esta manera no estará estrictamente en reposo. Dentro de este contexto, el reposo
implica que la lesión no sea sobre “estresada”.

Hielo

En el pasado, la aplicación de hielo era recomendada sólo durante las 24 a 48 horas luego
de una lesión. Hoy en día, la evidencia clínica sugiere que la aplicación intermitente puede
ser eficaz cuando se continúa hasta siete días, particularmente con las contusiones.

La aplicación de hielo debería comenzar, inmediatamente luego de la lesión y es más

efectiva cuando se realiza en forma intermitente; nosotros preferimos una técnica que
combina esto con el masaje. Nosotros le enseñamos a nuestros pacientes a congelar agua en
varias tazas plásticas de café. Esto les permitirá masajear el área lesionada en una forma
circular durante 10 a 15 minutos, cada 30 a 45 minutos.

Compresión

La compresión, que a menudo es negada durante las primeras etapas del tratamiento, no
debería agregar dolor al paciente. Se debería hacer en una forma suave, y es aplicada
convenientemente usando bandas elásticas simples. Los pacientes deben evitar el efecto de
torniquete, a raíz de bandas demasiado ajustadas. La compresión y el enfriamiento se
pueden combinar usando bandas elásticas que han sido guardadas en hielo, pero la banda
debería ser sacada, intermitentemente, para el masaje con hielo.

Elevación

La elevación, el último componente del RHCE, a menudo es ignorada o realizada

inadecuadamente. La verdadera elevación hemodinámica significa levantar el miembro
lesionado por encima del nivel del corazón. En cambio, frecuentemente vemos atletas
acostados con el tobillo o rodilla lesionados, en forma horizontal. Esto, claramente no es
elevación hemodinámica, y es un serio error terapéutico.

Se debe instruir a los pacientes a sentarse o acostarse del tal manera que el flujo sanguíneo
vaya hacia abajo, sin impedimentos, desde el brazo o pierna lesionada hacia el corazón.

VOLVER A JUGAR

Como una guía general para permitir a su paciente volver a jugar, debe observarse la
restauración del movimiento completo y de la fuerza de la extremidad o articulación
lesionada. Los equipos especiales para medir la fuerza, la potencia y la resistencia de
unidades músculo-tendón específicas, facilitan la evaluación y aumentan su precisión. La
mayoría de los hospitales y unidades de terapia física disponen ahora de tales instrumentos.
Antes que cualquier atleta-amateur o profesional-retorne al entrenamiento, nosotros
requerimos la evidencia que al menos el 90% de la fuerza previa de la a la lesión esté
restaurada.

La mayoría de los médicos clínicos carecen de la experiencia y de equipamiento para

evaluar con precisión el rango de movimiento, la fuerza, y la flexibilidad del brazo o la
pierna, y sus demandas funcionales. Si usted se equivoca sobre la precaución mientras trata
a un atleta, este paciente ignorará sus consejos o bien consultará otra opinión.

No dude, por lo tanto, en derivar a su paciente. Un médico experimentado en el cuidado de

atletas-tanto amateurs como profesionales-no sólo le ofrecerá el conocimiento de los
principios científicos para la recuperación de los tejidos sino que, también importante, le
brindará los tipos necesarios de rehabilitación.

REFERENCIAS
1. D’Ambrosia RD, Drez D (eds). Prevention and Treatment of Running Injuries.
Thorofare, NJ, Charles B. Slack Inc, pp 1-14. 1982.
2. Micheli LJ. Overuse injuries in children’s sports: The growth factor. Orthop Clin
North Am 14: 337-380. 1983.
3. Micheli LJ. Female runners. In D’Ambrosia RD (ed): Prevention and Treatment of
Running Injuries. Thorofare, NJ, Charles B. Slack Inc. 1980.
4. Micheli LJ, Santopietro FJ, Sohn RS. Shoewear and orthotics. In Nicholas JA (ed):
Lower Extremity Injuries. St Louis, CV Mosby. 1985.
5. O’Donahue D. Treatment of Injuries to Athletes. ed 4, Philadelphia, WB Saunders.
1984.
6. Stanish W, Curwin S. Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, Mass, DC
Heath Co. 1985.

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Para citar este artículo en su versión original: Lyle J. Micheli, Md. Lesiones Deportivas
Comúnmente Incidentes en Deportistas Amateurs. Reproducido del artículo original
publicado en Journal of Musculoskeletal Medicine 3 (2): 13-30, 1986.
Para citar este artículo en PubliCE: Micheli, Lyle J. Lesiones Deportivas Comúnmente
Incidentes en Deportistas Amateurs. PubliCE Standard. 17/07/2006. Pid: 677.

Lesiones por Sobreuso en Atletas Jóvenes

Daniel B. O’neill, Lyle J. Micheli.
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INTRODUCCION
Las lesiones por sobreuso son bastantes frecuentes en deportistas de cualquier edad o nivel
de competición. Una visible explosión de fracturas por sobreuso en huesos de las
extremidades inferiores en basquetbolistas profesionales de alto nivel, ha llamado la
atención del periodismo y ha llevado a un mejor entendimiento por parte del público, del
fenómeno llamado “síndrome por sobreuso”. Sin embargo, el espectro de lesiones por
sobreuso en deportistas niños o adolescentes, sólo se ha reconocido recientemente. Estas
lesiones pueden variar desde la incapacidad permanente de la osteocondritis del codo, hasta
los “dolores de crecimiento” completamente no específicos, en los jóvenes deportistas. Un
factor principal en el incremento en la frecuencia de estas lesiones por sobreuso en el
adolescente, es el desarrollo de especialistas en deportes a edades tempranas. Estos atletas
eligen su deporte particular siendo muy jóvenes y, en lugar de participar en varios deportes
en forma recreativa, entrenan exclusivamente en una o quizás dos disciplinas deportivas.
Tales entrenamientos llevan a los deportistas a micro traumatismos reiterados, particulares
de ese deporte, y es este el principal factor etiológico de las lesiones por sobreuso.
El micro traumatismo es uno de dos mecanismos principales de las lesiones deportivas, otro
es el macro traumatismo (41). El macro traumatismo se define como lesiones agudas
súbitas a partir de fuerzas principales, por ejemplo, una fractura desplazada de la tibia. No
está dentro de los límites de este artículo hablar sobre las lesiones secundarias al macro
traumatismo. El micro traumatismo, por otra parte, es el resultado de lesiones crónicas y
repetitivas en los tejidos locales, como ocurre con los metatarsos en los jugadores-base en
basket o con la articulación lateral del codo en aquellos que lanzan la pelota con elevación
de brazos por arriba de la cabeza. Es este micro traumatismo sostenido, frecuentemente
presentado como dolores crónicos que duran meses, el responsable de las lesiones por
sobreuso.
FACTORES DE RIESGO EN LAS LESIONES POR SOBREUSO
Cada vez es más frecuente la visita de los atletas adolescentes a las Clínicas de Medicina
Deportiva quejándose de dolores crónicos. A pesar de que a menudo, el mal régimen de
entrenamiento (demasiado, o demasiado pronto) es uno de los principales factores en la
ocurrencia de muchas de estas lesiones, otros factores, usualmente, juegan un papel
adicional en el desarrollo de las mismas. En la Clínica de Medicina Deportiva del Hospital
de Niños de Boston se ha estado utilizando una lista actualizada de los factores de riesgo,
útil para determinar tanto la causa como la prevención de lesiones por sobreuso en jóvenes
deportistas (Tabla 1) (34).

Tabla 1. Factores de riesgo de las lesiones por sobreuso.

Error de entrenamiento
El error de entrenamiento es el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en el
desarrollo de las lesiones por sobreuso. Un niño de séptimo grado que nunca ha participado
en deportes organizados y luego se incorpora al equipo de atletismo como corredor de
media distancia, es altamente susceptible a lesiones, con un régimen de entrenamiento
pobremente supervisado. Los campamentos deportivos intensivos durante el verano,
también exponen a los jóvenes a riesgos de lesiones por sobreuso, ya que a menudo
intensifican los regímenes de entrenamiento con el propósito de completar el curso
intensivo en ese deporte particular.
Desbalance músculo-tendinoso
El desbalance músculo-tendinoso es, probablemente el segundo factor de riesgo más
importante. El crecimiento lleva a una disminución de la flexibilidad, especialmente cuando
los adolescentes hacen la explosión puberal. Si estos deportistas continúan realizando
esfuerzos intensos y reiterados, sin desarrollar un movimiento flexible completo en sus
articulaciones, se pueden producir las lesiones.
El crecimiento está asociado con un aumento en la fuerza, pero este incremento también
puede predisponer para el desbalance muscular y tendinoso cerca de las articulaciones. Los
estilos de natación tal como espalda y los deportes en donde se debe arrojar la pelota por
encima de la cabeza, pueden provocar contracturas capsulares cerca del hombro y
subluxaciones o incidencias resultantes. Los corredores jóvenes desarrollan cuadriceps y
gemelos firmes y fuertes (5). Se deberían implementar, entonces, programas específicos de
elongación, diseñados para estirar estos músculos y sus antagonistas con el propósito de
revertir las tendencias de estos desbalances.
Finalmente, estos entrenamientos reiterados pueden resultar en lesiones neurovasculares
tenues. Doce de 96 voleibolistas olímpicos tenían parálisis asintomática y aislada del
músculo infraespinoso de su lado dominante, con documentada denervación y pérdida de la
fuerza de rotación externa del hombro (14). Estas observaciones fueron atribuidas al estrés
y estiramiento repetido del nervio supraescapular, durante los movimientos por encima de
la cabeza del saque y del remate.
Por lo tanto, los desbalances músculo-tendinosos forman parte de una ecuación de cuatro
partes:
1. El crecimiento disminuye la flexibilidad (especialmente durante la explosión puberal);
2. La fuerza aumenta con el crecimiento;
3. El aumento de la fuerza puede no ser uniforme, contribuyendo en forma adicional a los
desbalances cerca de las articulaciones;
4. El sobre-estrés de particulares unidades músculo-tendinosas puede provocar una lesión
neurovascular tenue.
Desalineación Anatómica
La desalineación de la columna vertebral y de las extremidades inferiores pueden obstruir
la performance deportiva, así como puede predisponer par las lesiones. Las malas
alineaciones pueden ser una discrepancia en la longitud de las piernas, una anormalidad en
la rotación de la cadera, una alteración en la alineación patelar, genu varo o valgo, o
simplemente pies planos.
Una anteversión femoral excesiva es, quizás, la forma más común de una mala alineación
anatómica y puede contribuir al dolor en la articulación patelofemoral, aún en corredores
ocasionales. En el otro extremo, la bailarina jóven con una aumento en la anteversión
femoral puede intentar incrementar su rendimiento aumentando la rotación externa de la
tibia, realizando una pronación en el pie y aumentando la lordosis lumbar, produciendo por
lo tanto, el estrés y el dolor en la articulación patelofemoral (39).
Algunas desalineaciones anatómicas, como la lordosis lumbar, pueden ser corregidas con
cuidadosos programas de ejercicio (56). La rótula alta ha sido ligada con dislocaciones
recurrentes y con el síndrome de estrés pateloremoral (21). Se ha visto que las niñas, en
algunos casos, adquieren rótula alta (40), que más que una condición heredada, suele
aparecer en períodos de sobre crecimiento durante la explosión puberal. Estos individuos
necesitan aumento de fuerza específica del cuadriceps y ejercicio de elongación para evitar
las lesiones.
Muchos atletas jóvenes se benefician con el uso de plantillas cuando pies pronados o pies
planos provocan síndromes de sobreuso, pero solamente cuando se han corregido otros
desbalances músculo-tendinosos (Figura 1). A veces, un taco en el calzado puede ser
necesario para el atleta que tenga una diferencia en la longitud de las piernas. Esto lleva al
tema del calzado que es el próximo factor de riesgo.

Figura 1. Inserción de plantillas para corregir la pronación del pie.

Calzado
Para aquel joven corredor dedicado, son esenciales un par de zapatillas cómodas, con un
buen contorno, apoyo firme, suela ancha, y delantera flexible. Obviamente, un ajuste
inadecuado del calzado aumentará y acelerará los problemas subyacentes del pie. Un
material inadecuado para la amortiguación del impacto y la falta de suficiente soporte de la
parte de atrás del pie, son las características principales de un calzado inadecuado. Las
zapatillas deberían ayudar a compensar las malas posturas, tal como la pronación del pie
que ocurre luego que toca el talón. Las características de (1) amortiguación del impacto, (2)
soporte, y (3) capacidad para compensar los cambios de postura, son temas de continuas
investigaciones por parte de las principales empresas de calzado. La historia del desarrollo
de la zapatilla moderna que intenta disminuir las lesiones por sobreuso ha sido descripta por
Cavanagh (7). Algunos avances importantes en el diseño de las zapatillas incluyen el uso de
materiales de nylon para disminuir el peso; elevación del talón; estabilidad en la parte
posterior del pie; y, más recientemente, amortiguación con burbujas de aire.
Sin embargo, esta mayor amortiguación no implica una mayor absorción de golpes. Las
zapatillas de basket se están manufacturando con suelas cada vez más gruesas para prevenir
fracturas por estrés, ya que los tests biomecánicos han demostrado que el grosor es uno de
los mayores determinantes en la absorción de golpes, comparado con la amortiguación (7).
Superficie de Juego
Cuando los corredores de media distancia entran a la temperatura invernal, entrenan en
pistas cubiertas más duras y están poco preparados para el aumento de los micro
traumatismo, se produce el dolor en la rodilla diagnosticado como síndrome de estrés
patelofemoral. Una patogénesis similar explica la aparición del dolor cuando los jugadores
de tenis cambian de canchas sintéticas a canchas de polvo de ladrillo o cuando los
jugadores de fútbol cambian de césped sintético (Astro-Turf) a césped natural.
Los jugadores de básquet pueden aumentar la incidencia de dolores en la parte inferior y
anterior de la pierna, en canchas sintéticas en comparación con pisos de madera dura
laminada. En contraste con las impresiones clínicas prevalentes con respecto a la superficie
de juego sostenidas por la mayoría de los expertos en Medicina Deportiva, Garrick y cols.
(16) observaron que la marca de la zapatilla y el tipo de suelo no influían en la tasa de
lesiones en las personas que hacían “aerobic”. Ellos evaluaron a 411 participantes que
usaban 25 marcas diferentes de zapatillas y 3 tipos de piso, y no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las tasas o tipos de lesiones. Sin embargo, ellos
admitieron que sería adecuado profundizar las investigaciones, ya que influencias tales
como el calzado y la influencia del piso están afectadas, también por otras variables.
Estados Asociados de Enfermedad
Cuando se evalúan las lesiones relacionadas con el deporte en un adolescente, uno nunca
debe descuidar su estado general de salud. Una enfermedad de Perthes o una epífisis
femoral slipped capital se puede presentar como un dolor de rodillas. Una infección o un
cáncer pueden presentarse con un curso insidioso. Artritis, disturbios circulatorios, y
fracturas previas, pueden ser causas subyacentes adicionales de sintomatología que deben
ser excluidas.
Factores Nutritivos
Recientes investigaciones han revelado ingestas deficientes de calcios y vitaminas en
corredoras de fondo y bailarinas amenorreicas (58). Estas mujeres sufren significativas
disminuciones en la densidad ósea de la columna y la periferia (22-25%), con un aumento
concomitante en lesiones esqueléticas y fracturas por estrés. Además, cuando adolescentes
de cualquier sexo restringen su peso antes de llegar a la madurez reproductiva, pueden
afectar su propio crecimiento.
Estudios controlados han mostrado niveles significativamente menores de densidad mineral
ósea en atletas amenorreicas versus eumenorreicas de igual edad, peso, deporte, y régimen
de entrenamiento. Estas atletas, sin embargo, no tenían diferencias en la ingesta alimenticia,
incluyendo calcio y vitaminas.
Las disminuciones de la densidad mineral ósea hacen que la atleta amenorreica sea
particularmente susceptible a lesiones por sobreuso en general, y, más específicamente, a
fracturas por estrés. Un estudio reveló una proporción de 2:1 en incidencias de fracturas por
estrés, en corredoras amenorreicas versus aquellas con ciclos menstruales regulares (44),
mientras que investigadores de la Universidad Estatal de Pennsylvania observaron que el
24% de las atletas universitarias amenorreicas habían tenido fracturas, mientras que la
prevalencia promedio de fracturas por estrés en las atletas fue solamente del 9% (28).
Desentrenamiento Cultural
El atleta pobremente preparado o aún desentrenado tiene, obviamente, un mayor riesgo de
tener una lesión por sobreuso.
Datos de cuatro estudios nacionales muestran aumentos pronunciados en la prevalencia de
la obesidad infantil en los Estados Unidos (17). El Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE UU y el Consejo del Presidente sobre Acondicionamiento Físico, han
escrito informes detallando incrementos del 40 al 64% en la prevalencia de la obesidad
durante la última década, en niños de edad escolar (55). El aumento en la obesidad afecta a
los niños de cualquier edad, de ambos sexos, y tanto a blancos como a negros. Se cree que
la televisión, así como otras causas ambientales, son responsables del rápido incremento en
la obesidad infantil (12). No es sorprendente que los niños que miran más de 40 horas de
televisión por semana no tengan una adecuada condición física para resistir el estrés de
micro traumatismos reiterados en sus músculos, ligamentos, y huesos.
Crecimiento
El último factor de riesgo, el crecimiento, tiene particular importancia en todas las lesiones
por sobreuso en el atleta esqueléticamente inmaduro. Hay cada vez mayor evidencia, tanto
clínica como biomecánica, que el cartílago de crecimiento, particularmente el cartílago
articular de crecimiento, es más susceptible a una lesión ocasionada por micro
traumatismos reiterados que el cartílago de un adulto (3).
El cartílago de crecimiento está ubicado en tres sitios en el esqueleto prematuro: placa
epifisiaria, superficie articular, e inserciones apofisiarias de las principales unidades
músculo-tendinosas (Figura 2) (34). Los micro traumatismos reiterados en la placa de
crecimiento por las actividades deportivas pueden llegar a ser un factor etiológico en la
aparición adulta de la artritis, tanto en la cadera como en la rodilla (25, 43, 54). Chantraine
(8), en estudios de seguimientos de larga duración, reportó un aumento en la incidencia de
genu-varo y osteoartritis en la rodilla de jugadores de fútbol que entrenaban desde la
infancia.
“Hombro de Ligas Menores” es el término común utilizado para las micro fracturas
sintomáticas en la placa de crecimiento del húmero proximal, por los traumas reiterados por
lanzar la pelota de béisbol (6).
La superficie articular del cartílago en crecimiento del atleta es altamente susceptible a
lesiones por uso excesivo. La osteocondritis disecante de el capitellum en el “pitcher
jóven”, así como lesiones similares en el tobillo, y en el fémur proximal y distal, reflejan la
sensibilidad del cartílago articular del niño a los traumas reiterados (1, 9, 27).
 Figura 2. El cartílago de crecimiento se encuentra en tres sitios: la placa de crecimiento, la superficie
articular y las apófisis, y es susceptible a las lesiones por sobreuso en cada uno de estos puntos.
La enfermedad de Osgood-Schlatter del tubérculo tibial es el tipo de lesión por sobreuso
más conocido en el tercer sitio del cartílago de crecimiento: las apófisis de tracción. Cada
vez hay mayor evidencia que la tan llamada apofisitis es el resultado de fracturas de
avulsión y el resultante del proceso de curación. Estas condiciones, a menudo, están
asociadas con unidades músculo-tendinosa tensas en el sitio afectado (45). Otra lesión por
sobreuso frecuentemente vista en esta categoría, es la apofisitis os calcis (enfermedad de
Sever), que ocurre con más frecuencia en jugadores de fútbol y básquet (38).
Las lesiones de avulsión referidas a la pelvis, incluyen las espinas ilíacas anterior-superior e
inferior y la tuberosidad isquial, que aunque más raras, se pueden producir como
consecuencia del sobreentrenamiento en los corredores jóvenes (Figura 3). Estas avulsiones
representan lesiones en el origen del sartorio, recto femoral, y la inserción de los
isquiotibiales, respectivamente. Nuevamente, una adecuada elongación y calentamiento
previo ayudarán a tratar y prevenir tales lesiones.
Cada vez más atención se está prestando a otro aspecto del crecimiento y factores de riesgo:
el efecto del crecimiento en sí mismo. Los ligamentos y las unidades músculo-tendinosas,
secundariamente se elongan en respuesta al crecimiento longitudinal de los huesos.
Períodos de crecimiento rápido, tal como la explosión puberal en la adolescencia, pueden
causar aumentos sustanciales en la tensión músculo-tendón cerca de las articulaciones, con
la subsiguiente pérdida de la flexibilidad y un aumento potencial de la predisposición a
lesiones (34).
Es durante este período del crecimiento en donde los niños están más frecuentemente
expuestos, por primera vez, a los rigores reiterados de un deporte. El tejido de crecimiento
y las articulaciones son altamente susceptibles a las lesiones debido al crecimiento reciente;
concurrentemente, el atleta está sometiendo estos tejidos a las demandas continuas de su
entrenamiento deportivo.
 Figura 3. Avulsión de la apofisitis isquial en un velocista jóven.
EVALUACION DE LAS LESIONES
Las lesiones deportivas por uso excesivo involucran al sistema músculo-esquelético, y
requieren una historia pertinente y una evaluación ortopédica cuidadosa. La historia debería
incluir preguntas sobre lesiones previas y condiciones que puedan predisponer a tales
lesiones. Se deben averiguar los cambios en la distancia, velocidad, superficie, equipo, o
técnica. Además, cuánto crecimiento se produjo en el último año?
Deben ser obligatorios los exámenes minuciosos de los atletas jóvenes.. Los músculos,
tendones, y ligamentos deberían ser examinados para verificar que los orígenes e
inserciones están intactos. Se deberían determinar los rangos de movilidad articular pasiva
y activa. Debe ser notada cualquier asimetría o atrofia, así como también la fuerza de los
músculos. La estabilidad de los ligamentos puede ser examinada con movimientos
cuidadosos de las articulaciones.
Cuando se finaliza con la historia y el exámen preliminar, se puede realizar una evaluación
del tipo de lesión.
TIPOS DE LESIONES
Fracturas por Estrés
Las fracturas por estrés se han convertido en “la gran máscara” para los deportistas y los
médicos. Previamente reconocida en los soldados poco entrenados como fracturas de
“marcha”, la fractura por estrés parece estar, muy a menudo, asociada con un mal
entrenamiento (29). Muy probablemente es causada por micro traumatismos recurrentes
resultando en una fatiga en el hueso cortical, que a menudo es imperceptible con
radiografías comunes hasta 6 a 8 semanas luego del comienzo del dolor.
La fractura por estrés es más frecuentemente observada en la tibia y en el peroné (Figura 4),
pero cualquier dolor persistente relacionado con la actividad en el pie, cadera, rodilla, o
tobillo debería llamar la atención del médico (Figura 5). Estas fracturas incluyen a los
huesos desde la zona púbica hasta el tarso y metatarso. Las desalineaciones anatómicas y el
desbalance músculo-tendón, así como el mal entrenamiento, pueden ser factores
contribuyentes de esta patología.
A menudo, el diagnóstico de la fractura por estrés puede ser realizado clínicamente. La
centellografía ósea con Technitium-99 m son útiles cuando hay dudas en el diagnóstico; por
ejemplo, en un corredor con dolor en la parte inferior de la pierna en donde se sospecha un
síndrome de compartimiento, se debe eliminar la posibilidad de una fractura por estrés (47).
Es imprescindible que para cada niño el tratamiento de la fractura sea individualizado. Por
lo general cambios técnicos menores o disminución en la frecuencia de una actividad
permitirán la recuperación. Sin embargo, hay algunas fracturas por estrés que requieren
inmovilización. Aún inmovilizado, se le recomienda al atleta jóven que ejercite, dentro de
los límites en donde no siente dolor. Se permite la sobrecarga en casi todas las situaciones,
salvo en algunas muy extremas. Aconsejar que realice otra actividad evita la atrofia por
desuso y la desmineralización ósea. La elongación, el fortalecimiento, y el análisis de las
técnicas son obligatorios para evitar la recurrencia de estas fracturas.

Figura 4. Fractura por estrés de la tibia, en proceso de curación, en una corredora de 23 años. Ella tenía
una marcada deformación varo en la tibia y parte delantera del pie.
 Figura 5. Fractura por estrés en la base del cuello del fémur.
Tendinitis
La tendinitis es una inflamación del tendón debido a pequeños desgarros.
El atleta jóven está más a menudo afectado en el punto de inserción del tendón, la apófisis,
que el atleta adulto con tendinitis. Ya sea el tendón o la apófisis se vuelve doloroso y se
inflama.
El descanso es una parte importante en el tratamiento de la tendinitis y apofisitis, ya que
uno debe respetar las respuestas del organismo a los procesos inflamatorios con relación a
los micros desgarros en las fibras del tendón. Sin embargo, el reposo total puede demorar la
curación, y por lo tanto es útil un período de reposo relativo. Los jugadores de básquet con
tendinitis patelar que no realizan los drills de salto, pero que en cambio nadan 2 a 3 horas
diarias, mantendrán su flexibilidad y evitarán la atrofia muscular facilitando, a su vez, el
proceso de curación. Ya no resulta más aceptable no responder a las expectativas
fisiológicas del atleta. El descanso forzado o la inmovilización producen una predecible
atrofia músculo-esquelética con un perjuicio funcional (51).
Hoy en día, se presta mucha atención en retornar al atleta a las actividades normales, tan
pronto como sea posible. El hielo y las compresiones suaves son útiles en las etapas agudas
de la tendinitis. Los agentes anti-inflamatorios no esteroides y, más comúnmente, la
aspirina son utilizados con éxito en la fase aguda. No son utilizados, sin embargo, las
inyecciones corticoesteroides.
La tndinitis provoca una debilidad y, a menudo, pérdida de la flexibilidad de la unidad
músculo-tendinosa entera. Con la resolución de la inflamación aguda, el niño comienza un
programa cuidadosamente supervisado de elongación y ejercicios progresivos de
fortalecimiento en la zona afectada. El entrenamiento dinámico excéntrico se puede realizar
en forma segura durante la primera fase de curación de la tendinitis, y puede favorecer esta
curación (52). Se ha visto que particularmente efectivo rehabilitar los “desaceleradores”
articulares con entrenamiento dinámico excéntrico.
También se han visto en atletas jóvenes casos de “tendinosis”, específicamente en los
tendones patelar y de Aquiles (46). Esto parece ser una necrosis aséptica del tendón, que
puede requerir cirugía para facilitar su revascularización.
Bursitis
Una bolsa (bursa) es un potencial espacio que se edematiza y se inflama cuando los tejidos
adyacentes están irritados o lesionados. El uso excesivo de una cápsula articular o de un
ligamento que provoca una lesión puede estar asociado con la bursitis. En el deportista
jóven usualmente la bursitis responde fácil y rapidamente con reposo, hielo, y con la
determinación y corrección de los factores responsables de su aparición.
Patologías Articulares
El cartílago articular de crecimiento de los niños, es particularmente susceptible a las
fuerzas de tensión. Las lesiones por sobreuso en las superficie articulares son de tres tipos:
(1) fractura/lesión del hueso subcondral; (2) uso excesivo de las superficies articulares; y
(3) subluxaciones/dislocaciones.
El primer tipo de lesión articular es la fractura o lesión del hueso subcondral, como en el
caso de la osteocondritis disecante del codo. En segundo lugar, puede haber un sobreuso de
las superficies cartilaginosas de la articulación, que se pueden presentar como
condromalacia, una de las características de las patologías no tratadas de la articulación
patelo-femoral. En tercer término, los desbalances individuales de las unidades músculo-
tendinosas que rodean a una articulación pueden comprometer su funcionamiento.
El uso excesivo puede resultar en subluxaciones o dislocaciones crónicas del hombro, en
aquellos atletas que practican deportes en los cuales se utilizan movimientos del brazo por
encima de la cabeza.
SITIOS DE LAS LESIONES POR SOBREUSO
Columna Vertebral
Durante la explosión puberal en adolescentes, hay una tendencia de la columna lumbar a
asumir una marcada postura lordótica. Esto puede ser debido a un prematuro aumento en el
crecimiento del cuerpo vertebral, anteriormente, y al efecto antagónico en la columna,
posteriormente, por la fuerza de la fascia lumbodorsal. Esta tensa lordosis lumbar está
usualmente asociada con contractura en la flexión de la cadera y con isquiotibiales tensos.
Las investigaciones sobre los mecanismos de la columna lumbar han sugerido que el
incremento de la lordósis lumbar aumenta el potencial tanto de fallas en el elemento
posterior en el par interarticular, como de lesiones en el disco (26).
Los problemas de la espalda por sobreuso, vistos en los atletas jóvenes se enmarcan en
cuatro categorías (Tabla 2). Factores de estrés en el pars interarticular (espondilolisis),
dolor mecánico hiperlordótico en la parte baja de la columna, y hernia de disco, son las tres
causas principales del dolor de espalda, el que puede ser aliviado con un programa de
ejercicios antilordóticos (37). La cuarta causa es secundaria al micro traumatismo de la
apófisis vertebral. En la unión tóracolumbar, el dolor de espalda se puede dar en aquellos
atletas jóvenes asociados con deformaciones radiográficas anteriores de uno o más cuerpos
vertebrales. Esta “atípica” enfermedad de Scheuerman está frecuentemente asociada con
actividades deportivas repetitivas y puede representar fracturas de compresión por micro
traumatismos reiterados (19). Interesantemente, esta lesión es vista, usualmente, con
“espalda plana”, reflejando una hipocifosis torácica y una hipolordosis lumbar. Con una
detección temprana y un adecuado tratamiento, se puede ver la reconstrucción ósea y el
dolor desaparece. Un buen programa de flexibilidad de la columna baja y de los
isquiotibiales, con ejercicios de fortalecimiento abdominal, forman una parte esencial en el
tratamiento de todos los síndromes de la espalda debidos al sobreuso.
 Tabla 2. Etiología del dolor de cintura o espalda baja por sobreuso en el atleta jóven.
Hombro
Las lesiones por uso excesivo que involucran al hombro son observadas en todos los
deportes en donde se debe lanzar la pelota por encima de la cabeza. El “hombro de Ligas
Menores”, como se observó previamente, se refiere a micro fracturas en la placa de
crecimiento del húmero proximal en lanzadores reiterativos (6). La incidencia de este
síndrome está ocurriendo cada vez, en mayor número de atletas jóvenes. En teoría, el
impacto ocurre entre el manguito rotador de la cabeza del húmero y el ligamento
coracoacromial o con el acromion mismo, arriba.
Las observaciones clínicas revelan que estos jóvenes atletas desarrollan una pérdida de la
rotación interna de la posición de abducción a los 90 grados y un aumento en la rotación
externa. Esto puede reflejar una cápsula posterior rígida con relativa laxitud anterior, lo que
provoca una tendencia a la subluxación anterior en estos hombros. Un programa dirigido de
ejercicios para restaurar la completa movilidad articular del hombro, alongando la cápsula
posterior y fortaleciendo las estructuras anteriores, puede dar buenos resultados. Particular
atención se ha puesto en la rotación interna resistida activa con una abducción del hombro
en 90 grados. Ocasionalmente, una resección del ligamento coracoacromial puede ayudar
(22), si los ejercicios no son exitosos.
Jobe (24) ha observado una incidencia mucho más alta de este síndrome en lanzadores de
béisbol (pitcher) profesionales, que también habían lanzado, excesivamente cuando eran
niños. El autor, entre sus conclusiones más salientes, sugiere que el estrés reiterado a
edades tempranas, sobre el cartílago articular, aún inmaduro del niño, puede provocar una
hipertrofia en la cabeza del húmero y una disminución secundaria de la capacidad de
excursión de los tendones del manguito rotador.
Codo
El “codo de Ligas Menores” es un término genérico aplicado a varias patologías
relacionadas, encontradas como lesiones por sobreuso en lanzadores jóvenes. Estas
patologías incluyen la osteocondritis disecante del capitellum, con o sin cuerpos libres en la
articulación, lesión y cierre prematuro de la epífisis radial proximal, hipercrecimiento de la
cabeza radial, y medialmente, irritación del epicóndilo medio (Figura 6). Un esfuerzo
acentuado del valgus articular durante la fase de aceleración del lanzamiento parece ser el
mecanismo principal de la lesión de codo en los pitchers. Las lesiones por compresión
lateral, usualmente se encuentran en los pitchers al comienzo de su adolescencia, con el
desarrollo de una osteocondritis franca en casos avanzados (2). Se pueden dar contracturas
severas en flexión y aún anquilosis ósea del codo. Las demoras en el diagnóstico e
intervención pueden comprometer aún hasta las cirugías más adecuadas, por lo tanto, para
detener el proceso son necesarias una detección temprana con relativo reposo y
fortalecimiento del brazo entero, junto con el desarrollo de técnicas para minimizar el estrés
del valgus articular en el codo.
Además, en estos casos sintomáticos es común ver el desarrollo de una contractura tenue de
flexión. Para prevenir estas lesiones también pueden ser importantes ejercicios para
fortalecer el triceps y alongar las estructuras anteriores del codo.
 Figura 6. Avulsión del epicóndilo medio luego de un lanzamiento particularmente intenso, ocurrido en un
pitchers de 16 años, con 3 semanas de dolor pre-existente en el codo.
Cadera y Pelvis
Las lesiones por sobreuso en la cadera incluyen bursitis trocantérica, tendinitis del psoas
ilíaco, y a menudo, insospechadas fracturas por estrés. En la bursitis trocantérica, la fascia
lata y los isquiotibiales tensos, así como diferencias en la longitud de los miembros son,
frecuentemente, factores de riesgo observados. La bursitis usualmente ocurre en la pierna
más larga de los atletas con estas discrepancias.
En bailarinas y gimnastas jóvenes se ve el problema de “estallido de cadera” (23). Este
estallido ocurre junto con dolor en la parte interna de la cadera con la abducción, elevación,
y rotación externa. Algunos investigadores creen que esto representa una subluxación
anterior de la cadera (18), mientras que otros creen que es en realidad una tenosinovitis del
tendón psoas ilíaco, en su parte gruesa cerca de la inserción femoral (18). El reposo
relativo, ultrasonido y calor profundo, y ejercicios para fortalecer los músculos extensores y
abductores de la cadera, pueden aliviar el dolor y restaurar la función. Ocasionalmente, se
requiere tenolisis (20).
El dolor de la apófisis en el punto de las principales inserciones musculares representa otro
ejemplo de lesiones por sobreuso. Estos puntos incluyen la inserción de la cresta ilíaca y el
sartorio en corredores y saltadores. Usualmente, esto responde con rapidez a las medidas
conservativas y a la elongación.
Rodilla
La rodilla es el lugar más común tanto para macro como para micro traumatismos en el
atleta joven. La mayoría de las lesiones por sobreuso en la rodilla comprometen al
mecanismo extensor más que a los meniscos, huesos, o ligamentos.
Los músculos que rodean a la articulación de la rodilla se deben adaptar a los huesos que
más rápidamente crecen en el cuerpo. La fascia lata tiende a desviar la rodilla lateralmente
en valgo y además puede desviar lateralmente al mecanismo del cuadriceps sobre la rótula.
Se pueden dar recurrentes subluxaciones o aún dislocaciones de la rótula.
Grados menores de esta deformación relacionadas con el incremento se pueden presentar
como dolores de rodilla crónicos de poco grado, que han sido denominados “síndrome
doloroso femoro patelar” (15). El dolor puede comenzar luego de un episodio particular de
sobreuso, tal como subir y bajar las gradas en fútbol, y a menudo es diagnosticado como
condromalacia. La condromalacia se refiere a una condición patológica del cartílago
articular en la cual hay debilitamiento, fibrilación, o aún erosión del cartílago. La
condromalacia puede ser el resultado del síndrome doloroso fémoro patelar, pero esta no es
necesariamente una relación directa.
El dolor lateral en la rodilla puede resultar por un síndrome de contacto; es frecuentemente
encontrado en los corredores, y tiene una alta relación con las desalineaciones anatómicas
de genu-valgum y tibia vara (5). El dolor unilateral en la rodilla se puede observar en la
pierna más larga de una persona que tenga discrepancia en las longitudes de las mismas.
Las estructuras anatómicas y condiciones tales como tendinitis poplítea, choque de la fascia
lata sobre el cóndilo femoral lateral, y tensión isquiotibiales, han sido implicados en estas
condiciones.
Basados en las hipotéticas desviaciones mecánicas cerca de la rodilla producidas por una
tensión lateral de la fascia lata y una concurrente debilidad del vasto medio del cuádriceps,
un tratamiento lógico del síndrome doloroso fémoro patelar incluye el fortalecimiento de
las estructuras medias del cuádriceps y parte superior de la pierna y la elongación de las
estructuras laterales. Se deben realizar ejercicios progresivos de fortalecimiento de los
aductores y cuádriceps, con la rodilla extendida, junto con la elongación de la fascia lata e
isquiotibiales (32). La capacidad para levantar 12 libras (5,45 kg) con la pierna derecha,
realizado en 3 sets de 10 repeticiones, está usualmente asociada con la desaparición de los
síntomas (Figura 7). Se debe obtener este nivel con ejercicios progresivos, en forma lenta, y
sin sentir dolor. Al principio quizás se pueda levantar solamente la pierna sin pesos. A
pesar de que 12 libras puedan parecer un nivel mínimo de fuerza, el objetivo puede ser
tanto como 25 libras (11,36 kg). Si luego de 6 meses de ejercicios, aún persiste el dolor en
la rodilla, una liberación lateral puede ser necesaria para rebalancear el mecanismo
extensor. El mismo régimen de ejercicios es nuevamente iniciado, luego de esta
“liberación”. Más del 90% de los niños responden satisfactoriamente al régimen de
ejercicios solamente, y más del 80% restante que se tratan con esta liberación lateral, son
capaces de restaurar la fuerza y volver a la actividad sin dolor (42).
 Figura 7. Ejercicios de levantamiento de pesas con la pierna extendida para fortalecer el cuádriceps sin
“estresar” la rodilla.
La enfermedad de Osgood-Schlatter aparece más frecuentemente en varones, al comienzo
de su pubertad (45). También está aumentando el número de adolescentes mujeres que
participan en entrenamientos con saltos intensos (como en gimnasia), las que presentan la
enfermedad de Osgood-Schlatter. Es interesante notar que estas niñas presentan la
enfermedad a menores edades cronológicas que los niños. Se presume que esto es un
síndrome de sobrecrecimiento, que refleja un desbalance y un acortamiento en el
mecanismo extensor. El uso del yeso ahora está excluido, ya que puede provocar que un
músculo acortado y débil, sea aún más tenso y más débil. En cambio, para su tratamiento,
ahora se utiliza reposo relativo, y el uso de ejercicios de ciclismo y natación en lugar de
correr y saltar. Además, estos fortalecimientos con la pierna extendida y la elongación del
cuádriceps forman la base del programa de rehabilitación (Figura 8).
Las radiografías pueden revelar pequeñas avulsiones óseas, tanto en el síndrome doloroso
fémoro patelar, como en la enfermedad de Osgood-Schlatter. Los atletas se pueden
beneficiar con el uso de rodilleras que dejen la rótula libre.

Figura 8. El test de Ely se realiza con el sujeto en posición decúbito ventral. La cadera es mantenida en
extensión total, mientras la rodilla es flexionada. La incapacidad para flexionar completamente la rodilla,
con tirantez en el muslo, refleja un acortamiento del cuádriceps.
El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson se presenta con un cuadro clínico similar al de la
enfermedad de Osgood-Schlatter; sin embargo, el niño está débil sobre el polo distal de la
rótula (31). La condición también parece ser secundaria a los micro traumatismos
reiterados, a pesar de que un alto porcentaje de atletas con esta condición reportan un
simple episodio de macro traumatismo (32).
Radiografías laterales en el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, a menudo, muestran
una pequeña fractura de avulsión en el polo distal de la rótula, que es análoga a la rodilla
del saltador de un atleta esqueléticamente maduro. Raramente, el uso excesivo crónico de
un mecanismo extensor tenso puede dar por resultado fracturas avulsivas displásticas de la
rótula (Figura 9). Se debe enfatizar en los jóvenes atletas la importancia de los ejercicios de
rehabilitación, y el tratamiento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter.
La osteocondritis disecante puede resultar por micro traumatismos de una naturaleza
repetitiva en la rodilla, en forma característica, esta lesión es localizada en la cara interna
del cóndilo femoral medio, y los roses en la espina tibial pueden ser los factores
responsables (10). Las radiografías son necesarias para realizar el diagnóstico en un niño,
cuyos síntomas son similares a los del síndrome doloroso fémoro patelar. Las modalidades
actuales para el tratamiento de la osteocondritis, incluyen la tradicional inmovilización para
las lesiones no desplazadas, o la artroscopia. La resección artroscópica se puede llevar a
cabo para las lesiones con cuerpos libres, y el cepillado transarticular artroscópico se puede
realizar si la lesión está intacta.

Figura 9. Avulsión del polo inferior patelar visto en un joven jugador de jockey.
Tobillo y Pie
Las lesiones por sobreuso en el tobillo y pie son cada vez más comunes. Estos niños,
frecuentemente practican fútbol y presentan un debilitamiento en el os calcis en la inserción
del tendón de Aquiles. Estas observaciones, usualmente, son suficientes para diagnosticar
una apofisitis os calcis, que a menudo puede ser bilateral (Figura 10) (38). A pesar de que
el tendón tenso, usualmente asociado con la pubertad, parece ser el principal agente
etiológico de esta apofisitis, también pueden contribuir a ella el mal entrenamiento y un
calzado inadecuado. Una zapatilla con el talón más bajos que los dedos del pie, predispone
al atleta al desarrollo de la apofisitis. La mayoría de las zapatillas para correr tienen una
suela de ¼ a 3/8 pulgadas de alto; sin embargo no ocurre esto con muchas zapatillas para
fútbol, básquet, y tenis. Luego de la resolución de la fase aguda con hielo y
antinflamatorios, estos atletas jóvenes pueden mejorar rápidamente con un programa de
ejercicios dirigidos de elongación del tendón y el fortalecimiento de la dorsiflexión del
tobillo. Se debería tener una suela alta.
Una fractura por estrés os calcis se puede presentar con signos similares, pero puede,
usualmente, ser eliminada por el debilitamiento de las caras del talón (11, 57). Se deberían
obtener radiografías que incluyan una vista axial del calcáneo si persisten las dudas, y
exámenes óseos pueden ser útiles para resolver las dificultades en el diagnóstico.
En el deportista niño se puede desarrollar tendinitis en el tibial posterior o en los músculos
del peroné. Una iniciación precoz de mediciones de tratamiento conservativo producirá
resultados satisfactorios. La fascitis plantar es una de las lesiones por sobreuso más difíciles
del pie (33). La fascia plantar va desde el talón hasta la parte posterior de las articulaciones
metatarso-falángicas a lo largo del arco del pie. La etiología de su ocurrencia parece ser un
progresivo acortamiento de la estructura, en asociación con un tendón de Aquiles tenso.
Una elongación lenta de la fascia plantar y del tendón de Aquiles, así como el uso de
zapatillas con suficiente amortiguación, y un régimen de entrenamiento progresivo, son
esenciales en el tratamiento y prevención de la fascitis plantar.
Un gran número de niños que hacen entrenamiento de fondo han presentado lesiones de
avulsión en el maléolo medio (53). En el futuro, se debe prestar una atención especial a
estos niños, para asegurar que no están ocurriendo lesiones leves por sobreuso en las
superficies articulares o en las placas de crecimiento (36).

Figura 10. En el niño, las patologías del tríceps sural, usualmente se presentan como dolor en la inserción
del tendón de Aquiles, en el calcáneo.
PREVENCION
A pesar de que los aspectos clínicos y terapéuticos de la Medicina Deportiva deben recibir
un énfasis especial, particularmente en las patologías específicas del deporte, es evidente
que un componente importante de la práctica de la Medicina Deportiva, especialmente en el
atleta joven es la Medicina Preventiva. Una adecuada identificación de los factores propios
y ambientales que contribuyen a la ocurrencia de una lesión, debe ser el primer paso de
cualquier tratamiento, y, ciertamente, esto podrá ayudar a evitar la ocurrencia de lesiones
similares. El examen físico en la pre-temporada y la evaluación posterior de los atletas
constituyen una de las pocas ocasiones en las cuales el médico puede, en una forma activa,
evitar las lesiones deportivas (30). Siempre se debería realizar una evaluación pre-ejercicio
antes de cualquier cambio anticipado en el nivel competitivo, con exámenes regulares de la
historia clínica y aptitud física. Además, uno puede hacer la observación que el niño que
practica deportes está entrando en el período de la pubertad, y por lo tanto, debe ser guiado
hacia un trabajo que aumente su flexibilidad o que disminuya la intensidad del
entrenamiento. Ha cobrado bastante importancia la sugerencia que las jóvenes bailarinas
que atraviesan por este período, reduzcan sus cargas de trabajo.
La importancia de la flexibilidad debe ser sobreenfatizada y es la base de cualquier
protocolo de entrenamiento o de tratamiento en el atleta que se está desarrollando. Para
mantener la flexibilidad, se debe hacer un esfuerzo para alongar todas las unidades
músculo-tendón, involucradas en la función de las articulaciones en crecimiento. Los
ejercicios de elongación y flexibilidad se deben realizar con los músculos ya “calientes”,
porque alongar las extremidades “frías” es menos beneficioso y puede aumentar el riesgo
de lesiones. Es conveniente buscar un momento especial, dentro del entrenamiento, para
realizar los ejercicios de flexibilidad y elongación.
Recién ahora se están desarrollando entrenamientos seguros para los deportistas pre-
púberes y adolescentes. Hubo reportes de fracturas en la placa de crecimiento en la muñeca
de adolescentes haciendo flexiones de brazos (4, 48). Sin embargo, estudios más recientes,
no han mostrado que se produjeran lesiones con programas de levantamiento de pesas
cuidadosamente dirigidos y supervisados para pre-adolescentes, a pesar de que aún es
materia de controversia el entrenamiento de la fuerza en los niños.
La oposición a los programas de fuerza en el atleta joven se ha basado en 3 puntos. En
primer lugar, el niño pre-púber carece de adecuados niveles de andrógenos circulantes y es
incapaz de ganar una cantidad significativa de fuerza, en respuesta a ejercicios progresivos
de resistencia. En segundo término, el aumento de la fuerza no beneficiaría a la
performance o reduciría el riesgo de lesiones en los deportes infantiles. Finalmente, el
entrenamiento de la resistencia es peligroso para los niños, y tiene un alto riesgo de
provocar lesiones (4). Estas observaciones han sido puestas a prueba en recientes estudios
supervisados. Un aumento en la fuerza del 40%, en respuesta a un entrenamiento de
resistencia progresivo y supervisado, fue observado durante un período de 9 semanas de
entrenamiento en un grupo de deportistas pre-púberes (50). No hubo lesiones ni pérdidas
concomitantes de la flexibilidad. En comparación, el grupo control sólo aumentó la fuerza
en un 10%, durante el mismo período.
Con respecto al pedestrismo, la regla del “10% por semana”, para el aumento de la
intensidad y duración del entrenamiento, es ampliamente aceptada entre los corredores
amateurs, y se debe aplicar particularmente para el entrenamiento de jóvenes corredores
(49). Esta regla de sentido común, también se puede aplicar para los entrenamientos de
deportes de equipo, tales como el fútbol y el básquetbol. Se debe enfatizar especialmente,
en el aumento lento y progresivo del entrenamiento y la intensidad.
Aún se están determinando los niveles máximos y mínimos de seguridad en el
entrenamiento deportivo y actividad física para los niños. Hasta que las respuestas sean
conocidas, los médicos deportólogos deberían estar concientes de los riesgos a los que están
expuestos los deportistas jóvenes y las potenciales lesiones para uso excesivo.
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Lesiones Músculo-Esqueléticas en Niños y
Adolescentes
Jon J P. Warner, Lyle J. Micheli.
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INTRODUCCION
La participación de los niños y adolescentes en deportes organizados y actividades
aeróbicas ha aumentado significativamente desde 1960, en niños y niñas compartiendo el
acceso a programas, en las mayorías de las comunidades. Este aumento en la participación
total, con mayores niveles de intensidad y frecuencia, ha sido acompañado por un
incremento en la incidencia de lesiones músculo-esqueléticas. El médico deportólogo debe
apreciar los problemas especiales y los riesgos de los atletas jóvenes.
Las lesiones deportivas en el niño, así como en el adulto, pueden resultar por dos
mecanismos diferentes: (1) macro traumatismo por un solo impacto, como en un golpe o
esguince; o (2) micro traumatismo reiterado, como en el impacto repetitivo del pie contra el
piso al correr, o la circunducción reiterada del hombro al lanzar una pelota o al nadar. Las
denominadas lesiones por sobreuso que resultan de este último mecanismo, están siendo
encontradas con mayor frecuencia entre los deportistas jóvenes. Ocasionalmente, una
combinación de los dos mecanismos puede provocar una lesión, como cuando un lanzador
o “pitcher” joven con un dolor crónico en el epicóndilo medial sufre una avulsión completa
en ese sitio, luego de un solo lanzamiento fuerte. Cada vez hay mayor evidencia de que los
niños difieren de los adultos en su susceptibilidad, tanto para los macros como para los
micros traumatismos deportivos.
MACRO TRAUMATISMO
El macro traumatismo se define como una lesión instantánea ocasionada por una fuerza
mayor. Los niños y adolescentes difieren de los adultos en los patrones de lesión. Estos
patrones son determinados por las diferencias fundamentales en la anatomía, fisiología y
biomecánica esquelética. Por ejemplo, el hueso del niño es más poroso que el del adulto y,
por lo tanto, tolera menos la compresión y la tensión. Esta característica se muestra en la
Figura 1 y explica por qué puede ocurrir la deformación sin fractura en el hueso del niño.
Figura 1. El hueso infantil tiene una más larga fase plástica que el del adulto, antes de la lesión o falla; por
lo tanto, se deformará más antes de que ello ocurra (Adaptado de Currey, JD, y Butler, G; Mechanical
properties of bone tissue in children. J Bone Joint Surg 57: 810, 1975).
El cartílago de crecimiento del niño puede tener pequeños grados de desplazamiento sin
ruptura; esto puede servir para aminorar la fuerza a través de la articulación (Figura 2). En
el pre-adolescente este cartílago es más resistente al estrés de rotación, que en el
adolescente. En los adolescentes, las avulsiones de ligamentos en las lesiones físicas
pueden ocurrir a partir de fuerzas que, usualmente, producen lesiones ligamentosas en el
adulto. Esto se debe a la relativa debilidad del cartílago epifisario, en comparación con los
ligamentos en esta etapa del desarrollo.
Finalmente, el hueso de los niños tiene un mayor potencial de remodelación luego de una
lesión, debido a que tienen un periostio más grueso y un potencial de crecimiento que aún
no se a completado. Esto produce problemas potenciales con el hipercrecimiento y la
deformidad angular, aunque la falta de uniones son raras.
Figura 2. En el niño con cartílagos de crecimiento aún abiertos, los ligamentos pueden proteger o frenar una
lesión, a expensas del cartílago de crecimiento más vulnerable.
MICRO TRAUMATISMO
Los micro traumatismos que provocan lesiones por uso excesivo, son causados por golpes
crónicos, reiterados y submáximos en los tejidos locales. Algunos ejemplos son la “rodilla
de saltador” en el basquetbolista adolescente o el “hombro de Ligas Menores” en el
pequeño “pitcher” en béisbol. Una cantidad de factores de riesgos internos y ambientales
pueden contribuir a la ocurrencia de lesiones por sobreuso en un niño. Un chequeo de estos
factores de riesgo puede determinar, tanto la causa como la prevención de éstas lesiones en
los deportistas jóvenes (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo de lesiones por uso excesivo.

Error de Entrenamiento
Este es el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en el desarrollo de una lesión por
sobreuso. Los campamentos deportivos intensivos de verano y otros regímenes intensos de
entrenamiento, colocan al joven ante un gran riesgo para este tipo de lesiones. Por ejemplo,
cualquier programa de pedestrismo que aumente la intensidad y duración del entrenamiento
más del 10% por semana puede predisponer al joven deportista a algunas de estas lesiones.
Desbalance Músculo-tendón
Nosotros hemos observado que la unidad músculo-tendinosa se elonga en respuesta al
impulso de crecimiento; y esto puede provocar una pérdida de la flexibilidad en el atleta. Si
el joven deportista insiste en continuar con un programa de entrenamiento intensivo y
repetitivo sin restaurar primero la flexibilidad total, puede producirse el sobreuso.
Además, el crecimiento puede estar asociado con un aumento asimétrico de la fuerza, con
el desarrollo de desbalances agonistas-antagonistas alrededor de ciertas articulaciones. Por
ejemplo, un joven corredor de fondo puede desarrollar cuádriceps fuertes, pero
isquiotibiales débiles y cortos.
Desalineación Anatómica
Este factor de riesgo puede tomar la forma de discrepancia en la longitud de piernas,
excesiva anteversión femoral, genuvaro o valgum, hiperpronación de los pies, lordósis
lumbar excesiva, aumento de la rotación externa de la tibia, o rótula alta. Por ejemplo, la
bailarina joven que tiene una anteversión femoral aumentada, puede intentar mejorar el
rendimiento incrementando la lordósis lumbar, y por lo tanto agrega el riesgo del síndrome
doloroso fémoro patelar. Además, las corredoras jóvenes con una excesiva anteversión
femoral en combinación con la rotación externa de la tibia, genuvalgum e hiperpronación
de los pies, pueden desarrollar dolor fémoro patelar como resultado de un aumento
funcional del ángulo Q (Figura 3).
Figura 3. El ángulo funcional Q es el ángulo formado al nivel patelar medio por la intersección de las líneas
marcadas desde la espina ilíaca antero-superior hasta la mitad de la rótula, y desde este punto hasta la
tuberosidad tibial. Refleja el vector lateral relativo que tiende a desplazar la rótula hacia fuera del fémur, y
se evalúa con el paciente de pie. La excesiva anteversión femoral, el genu-valgum, la incrementada rotación
externa de la tibia, y la hiperpronación del pie, son todos factores que pueden contribuir al incremento del
ángulo Q en el atleta infantil.
Calzado
Las características de amortiguación de impactos, soporte y habilidad para compensar
cambios en la alineación, son las claves para unas buenas zapatillas. La relación entre las
zapatillas de correr y las lesiones por sobreuso fue estudiada en forma extensa por
Cavanaugh.
Superficie de Juego
La influencia de las superficies de juego sobre la incidencia de lesiones por uso excesivo, es
controvertida. Sin embargo, nosotros hemos observado que el síndrome doloroso fémoro
patelar tiene una mayor incidencia cuando los corredores de media distancia se desplazan
en pistas cerradas con peraltes.
Enfermedades Asociadas
Algunas enfermedades subyacentes específicas que pueden manifestarse como lesiones
relacionadas con el deporte en los grupos de edad infantil, incluyen a la enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes y la epifisitis femoral capital (dolor de rodilla), infección y neoplasma
(dolor insidioso) y artritis juvenil (poliartralgias).
Factores Nutricionales
Tanto las corredoras de fondo como las bailarinas amenorreicas tienen, a menudo,
deficiencias dietarias de calcio y vitaminas. Estas deficiencias están asociadas con una
disminución significativa de la densidad mineral ósea y un aumento de la susceptibilidad a
las fracturas por estrés.
Desacondicionamiento Cultural
En la década pasada la obesidad a aumentado entre el 40 y 60% en los niños de edad
escolar. Los niños que miran televisión un promedio semanal de más de 20 horas, no tienen
una condición física adecuada para resistir el estrés de los micros traumatismos reiterados
en sus músculos, tendones y ligamentos.
DAÑO AL CARTILAGO DE CRECIMIENTO
Tanto las evidencias clínicas como biomecánicas indican que el cartílago de crecimiento,
particularmente el cartílago articular en crecimiento, es más susceptible que el del adulto a
las lesiones, tanto por macro como por micro traumatismos. El cartílago de crecimiento está
localizado en tres sitios en el esqueleto prematuro: (1) placa epifisiaria, (2) superficie
articular, y (3) inserciones apofisiarias de las principales unidades músculo-tendón. Los
micro traumatismos reiterados en el cartílago de crecimiento pueden ocasionar lesiones por
sobreuso en la placa epifisiaria, cartílago articular (osteocondritis disecante del capitellum,
talón de pie, y fémur distal), y apofisitis de tracción (enfermedades de Osgood-Schlatter, de
Sever, y de Sinding-Larsen-Johansson). Finalmente, estos traumatismos en el cartílago de
crecimiento han sido asociados con el comienzo de la artritis adulta en la cadera y rodilla.
EVALUACION PEDIATRICA
Varios puntos importantes deben ser considerados cuando se evalúa a un niño con una
potencial lesión de cuello. Cualquier niño o adolescente con parálisis transitoria debe ser
cuidadosamente evaluado en una sala de emergencias. Las radiografías de la columna
cervical del niño son más difíciles de interpretar que las del adulto; las falsas
observaciones, como las pseudo-subluxaciones son muy comunes.
En un jugador de fútbol que experimenta una fuerte depresión del hombro al taclear, la
lesión de tracción del paquete nervioso superior del plexo braquial podría producir una
sensación de shock, con disestesias bajo el brazo. Esto debería ser diferenciado de una
ruptura de disco rara y aguda. Las lesiones del plexo de este tipo pueden ser asociadas con
una debilidad transitoria del deltoides, bíceps, y rotadores externos del hombro. Ningún
deportista debería volver a competir luego de una lesión de cuello, hasta que haya logrado
un rango completo de movilidad y fuerza.
La columna lumbar tiene la tendencia de asumir una postura lordótica exagerada durante la
explosión de la pubertad. Esto se debe a un aumento en el crecimiento vertebral anterior y a
un efecto de freno de la fascia lumbodorsal posterior. La contractura en la flexión de cadera
y el acortamiento de los isquiotibiales, usualmente son factores acompañantes. El aumento
en la lordosis lumbar puede causar en el adolescente un riesgo adicional de lesiones por
sobreuso en la espalda, tal como la ruptura del pars interarticular o la ruptura del disco.
Las lesiones infantiles por sobreuso en la espalda se dividen en cuatro categorías (Tabla 2).
El riesgo de ocurrencia de espondilolisis, del dolor de cintura o espalda baja por mecanismo
hiperlordótico, y las hernias de disco, pueden ser disminuidos con un programa de
ejercicios antilordóticos y con faja. La enfermedad atípica de Scheuermann se ve
usualmente con las “espaldas planas”, reflejando una hiperlordosis lumbar y una hipocifósis
torácica. Pueden representar micro traumatismos reiterados por fracturas de compresión
previos. Una faja lordótica precoz puede permitir la reconstrucción ósea y aliviar el dolor.
El tratamiento de todos los síndromes por sobreuso en la espalda debería incluir un
programa de flexibilidad de los isquiotibiales combinado con un fortalecimiento abdominal.

Tabla 2. Etiología del dolor de cintura o espalda baja, por uso excesivo, en los deportistas jóvenes.
LESIONES EN LA PELVIS Y CADERA
En el joven atleta, las lesiones en la pelvis y cadera, si bien no son tan comunes, pueden ser
fuentes de incapacidades significativas. La anatomía y fisiología del crecimiento progresivo
del esqueleto infantil determina críticamente, la debilidad biomecánica de la cadera y la
pelvis. Esto explica la propensión hacia las lesiones apofisiarias en relación a la pelvis y los
potenciales disturbios de crecimiento en la región del acetabulum de la cadera. Las lesiones
de avulsión ocurren con mayor frecuencia entre los 14 y 17 años de edad. En general, son el
resultado de una violenta contracción muscular o de una excesiva elongación muscular
sobre una fisis abierta. Estas lesiones se ven más a menudo en velocistas, saltadores y
jugadores de fútbol y fútbol americano. Los sitios más comunes son la espina ilíaca antero-
superior (sartorio), el isquión (isquiotibiales), el trocánter menor (psoas-ilíaco), la espina
ilíaca antero-inferior (recto femoral), y la cresta ilíaca (músculos abdominales). A pesar de
que el comienzo tales lesiones provocan a menudo una incapacidad extrema, la mayoría de
ellas pueden ser tratadas satisfactoriamente con tratamiento sintomático y rehabilitación
progresiva. Ocasionalmente, las avulsiones isquiales pueden requerir una reducción
operativa o una resección posterior.
Las fracturas por estrés del cuello femoral y pelvis pueden producirse, secundariamente,
por micro traumatismos reiterados en el corredor que tiene un dolor persistente en la ingle.
El diagnóstico puede requerir una centellografía ósea con Tecnecio Tc 99 m, ya que con las
radiografías comunes el mismo puede ser confuso. Debido a que estas lesiones son
usualmente fracturas por estrés por compresión en el deportista infantil, hay un riesgo
mínimo de desplazamiento. Nosotros recomendamos un tratamiento conservador con un
acondicionamiento sin cargas de impactos y el uso de muletas hasta que el paciente esté
asintomático.
La osteítis del pubis y la apofisitis ilíaca son lesiones músculo-tendinosas raras que afectan
al corredor infantil. La primer lesión se produce por un debilitamiento sobre la sínfisis
púbica y abductores muy rígidos, y parece ser el resultado de una combinación de
sobreestrés de la inserción del recto abdominal y de los músculos de aducción en el fútbol
sistemático. La segunda lesión parece ser una apofisitis de tracción, similar a la enfermedad
de Osgood-Schlatter. Ambas lesiones responden satisfactoriamente con programas de
reposo, elongación y fortalecimiento.
El síndrome de estallido de cadera es usualmente el resultado de una irritación en la banda
iliotibial de la bolsa trocantérica mayor; raramente, representa a una tenosinovitis del
tendón del psoas iliaco. Los programas conservadores de elongación son satisfactorios para
aliviar los síntomas en la mayoría de los casos.
Otras condiciones patológicas pueden enmascararse como lesiones deportivas en este grupo
de edad. Estas incluyen la enfermedad de Perthes, la displasia congénita de cadera, la
sinovitis tóxica, y la artritis séptica. La epifisitis femoral del capitellum debe ser
considerada en cualquier adolescente con dolor en la rodilla y un trastorno en la marcha o
renguera.
LESIONES EN LA RODILLA
Fracturas
La epífisis femoral distal es el punto más común de fracturas relacionadas con la rodilla en
los deportistas infantiles. Generalmente resultan de un estrés severo de rotación, y una
radiografía en estrés puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. Estas fracturas
tienen una notoria reputación en generar disturbios en el período de crecimiento, que no se
correlacionan con el tipo Salter-Harris, salvo como mucho, con el grado de desplazamiento
inicial.
La inserción de los ligamentos colaterales distales a la epífisis tibial proximal tienden a
proteger el cartílago de crecimiento (ver Figura 2); sin embargo, cuando ocurre una lesión,
esto es frecuentemente asociado con un disturbio de crecimiento, así como ocasionalmente
con la lesión de la arteria poplítea y el síndrome de compartimiento.Las fracturas del
tubérculo tibial representan un subtipo de la fractura III de Salter de la epífisis tibial
proximal. Existen tres tipos basados en el grado de compromiso de la tibia proximal (Tabla
3). La reducción abierta y la fijación interna son reservadas para aquellos casos con un
desplazamiento significativo, y son casi raros los trastornos del crecimiento.

Tabla 3. Fracturas de la tuberosidad tibial.

De Steiner, ME, y Grana, WA: The young athlete’s knee: Recent advances. Clin Sports
Med 7 (3): 527-546, 1989.
La fractura de rótula en el atleta joven es poco frecuente, pero puede ocurrir una respuesta a
un traumatismo directo o indirecto. Un estudio de rayos X del lado contra lateral no
lesionado puede ser necesario para distinguir entre esta lesión y la rótula bipartita
congénita, que representa una osificación accesoria en el polo superior lateral de la rótula,
que se puede presentar en el 2-3% de los niños. La rótula bipartita congénita se evidencia o
puede volverse sintomática, tanto con un macro como con un micro traumatismo.
Las fracturas por estrés cerca de la rodilla, a pesar de ser muy raras en el niño, deben ser
incluídas en el diagnóstico diferencial de dolor de rodillas, que ocurre en la presencia de los
factores de riesgo por sobreuso.
Lesiones de Ligamentos
Se han reportado lesiones en el ligamento lateral medial (LCM), hasta en niños de tan sólo
4 años. Las radiografías con estrés y los exámenes bajo anestesia son esenciales para
diferenciar estas lesiones poco comunes de las lesiones físicas más frecuentes. Una lesión
en el LCM puede ser asociada con una fractura epifisaria Salter-Harris III de la tibia
proximal; esta combinación es análoga a la fractura del platillo de la tibia en el adulto.
Nosotros recomendamos una reparación a cielo abierto, en ambas lesiones. En el caso de la
lesión aislada del LCM, nuestra práctica actual es un tratamiento no quirúrgico que ha
resultado satisfactorio en estas edades.
Por varias razones, es inusual que los niños menores de 14 años tengan lesiones en el
ligamento cruzado anterior (LCA). En primer lugar, los ligamentos de la rodilla en un niño
son más fuertes que el cartílago epifisario y el cartílago articular adyacentes; por lo tanto,
formas más comunes de lesión son la ruptura de la placa epifisaria, la avulsión ósea y la
fractura de los huesos largos. Además, debido a la ubicación anatómica de los ligamentos,
el estrés aplicado en la articulación de la rodilla se concentra en la placa epifisaria, más que
en los ligamentos cruzados. Sin embargo, hay probablemente una mayor incidencia en el
LCA que lo que sugiere la literatura actual, debido quizás al incremento en la participación
deportivas de los niños en niveles competitivos, o debido a los menores niveles de
capacidades físicas básicas en ellos.
Las mayorías de las lesiones del LCA en los preadolescentes son fracturas de avulsión de la
inserción tibial y están generalmente asociadas con lesiones en el LCM. Quizás sea
necesaria la combinación de la lesión en el ligamento lateral con la avulsión del LCA, para
que ocurra una laxitud anterior significativa.
El tratamiento de esta lesión aún es controvertido. Las principales complicaciones de un
tratamiento inadecuado incluyen una laxitud ligamentosa residual y un bloqueo mecánico
que limita la extensión completa en flexión. Nuestra práctica actual incluye un exámen bajo
anestesia para evaluar la laxitud ligamentosa, y una artroscopía para visualizar directamente
el grado de desplazamiento de la espina tibial. En pacientes con fracturas mínimamente
desplazadas, la rodilla es enyesada en flexión de 30 grados durante 6 semanas. Nosotros
creemos que esta posición minimiza la tensión sobre el LCA. Cuando ocurre un
desplazamiento significativo, nosotros hemos obtenidos buenos resultados con la reducción
y fijación a través de una visualización artroscópica. Las fracturas severamente
desplazadas, con una inestabilidad asociada, pueden requerir una formal reducción abierta y
fijación.
Es raro encontrar rupturas en la sustancia media del LCA en estas edades, pero se han
reportado en niños de tan sólo 9 años. A los niños no les va mejor que a loa adultos luego
de un tratamiento conservador. Un procedimiento reconstructivo aceptable trae el tendón
del semitendinoso y el tendón de los músculos gracilis, a través de una incisión en la tibia
proximal y otra distal en la epífisis del fémur. Nosotros utilizamos una técnica similar, pero
con una posición por encima del tope en el fémur. Para lesiones agudas, también es útil una
reparación a cielo abierto del LCA, con aumento extra-articular, usando una pequeña franja
de la banda iliotibial.
Este tratamiento puede no inferir significativamente con el crecimiento, pero se debe
utilizar con extrema precaución en los pre-púberes. Las técnicas extra-articulares pueden
ser consideradas como procedimientos interinos en esta lesión.
Nosotros creemos que las lesiones parciales en el LCA no son raras en los adolescentes. La
artroscospía se realiza para documentar esta observación y para eliminar lesiones
adicionales en los meniscos. La mayoría de estos pacientes han podido retornar a las
actividades deportivas luego de un programa protector que consiste en el uso de rodilleras y
en el fortalecimiento muscular.
Los niños también pueden manifestar una laxitud en la rodilla como resultado de una
laxitud articular no patológica generalizada o de una ausencia congénita del LCA. En el
primer caso, hay usualmente una laxitud bilateral, con un claro punto final en el test de
Lachman. Estos individuos no parecen tener mayores riesgos para lesiones subsiguientes en
los ligamentos de la rodilla. En los niños con ausencia congénita del LCA, la radiografía, a
menudo, muestra una total aplasia de las espinas tibiales.
Desórdenes o Trastornos Internos
La etiología de la osteocondritis disecante aún sigue siendo un enigma. Las localizaciones
más comunes de estas lesiones son la cara lateral del cóndilo femoral medio y el cóndilo
femoral lateral, a pesar de que también puede estar comprometida la rótula.
Luego de la maduración ósea, las lesiones raramente se curan y el pronóstico es pobre.
Nuestras recomendaciones para el tratamiento son la disminución de la actividad, el uso de
yeso y posiblemente evitar la sobrecarga con pesas, para reducir los síntomas y acelerar el
proceso de recuperación, en un niño menor de 15 años. Las lesiones del cóndilo femoral
con límites escleróticos en jóvenes mayores de 15 años deberían ser operadas y
reemplazadas o extirpadas. Recientemente, se realizó un auto transplante osteocondral de la
lesión con resultados satisfactorios. Para niños con epífisis abiertas que son sintomáticos, y
que no responden a un tratamiento conservador, nosotros recomendamos la artroscopia. Si
la superficie articular está intacta, nosotros realizamos una perforación transarticular bajo
visualización artroscopica.
La lesión de menisco en el deportista infantil es menos común que en el adulto, pero debe
ser tenida en cuenta como una lesión específica; sin embargo, la precisión diagnóstica
parece ser menor que en el adulto. La menisectomía total ha tenido consistentemente un
resultado poco satisfactorio, por lo que la menisectomía parcial artroscópica o reparación
del mismo se han utilizado como el tratamiento Standard.
El comienzo espontáneo de los síntomas mecánicos también pueden estar asociados con
una lesión del menisco lateral. Las radiografías pueden mostrar un ensanchamiento del
compartimiento lateral, sensibilidad del cóndilo femoral, hipoplasia de la espina tibia
lateral, inclinación de la superficie articular de la tibia, y elevación de la cabeza del peroné.
Hay dos tipos de menisco lateral discoide: 1) el tipo completo, usualmente, produce
síntomas al comienzo de la edad adulta y puede ser contenido, con buenos resultados; 2) el
tipo de Wrisberg, que tiene al ligamento de Wrisberg como su única adhesión al cuerno
posterior; debe ser reconocido para que esta porción sea totalmente extirpada.
Problema del Mecanismo Extensor
La mayoría de las lesiones por uso excesivo en la rodilla de los niños involucran al
mecanismo extensor. Con el desarrollo en la pubertad se puede producir una tensión en la
banda iliotibial. Esto puede conducir a la rodilla a un valgo, así como desviar lateralmente
el mecanismo del cuádriceps, y provocar una recurrente subluxación lateral de la rótula, o
aún una dislocación. Además, en algunos casos hemos observado una rótula alta luego de la
explosión adolescente. A los niveles menores de deformación relacionados con el
crecimiento se los ha denominado “síndromes dolorosos fémoro patelar”, que corresponden
a dolores suaves crónicos en la rodilla del deportista infantil. El término condromalacia
patelar ha sido utilizado para referirse al dolor de la rodilla anterior; sin embargo, parece
que la mayoría de estos dolores en los niños se deben a varios grados de desalineación, a
menudo sin alteración en el cartílago. Las teorías para la etiología de este dolor incluyen un
aumento en la presión intraósea, un aumento en la tensión dentro del retináculo lateral, y
una sinovitis dolorosa, secundaria a los productos de ruptura del cartílago. El dolor de
rodilla anterolateral en el corredor adolescente también puede resultar por un síndrome de
impacto; esta condición tiene una alta asociación con las desalineaciones anatómicas, tales
como genu-valgum y tibia vara.
La evaluación con radiografías simples brinda varias mediciones útiles, incluyendo el
índice de rótula alta, ángulo de congruencia, e índice fémoro patelar. En forma más
reciente, se ha sugerido la tomografía computada (TC) para detectar mejor las
desalineaciones fémoro patelares. Sin embargo, nosotros no hemos encontrado una alta
correlación entre las observaciones radiográficas y el pronóstico.
Para el tratamiento inicial, nosotros comenzamos con un programa de resistencia progresiva
de levantamiento de pesos con pierna extendida, junto con elongación de las estructuras
laterales tensas. Combinado con el uso de una rodillera y zapatos ortopédicos, si es
necesario, este programa ha dado buenos resultados para aliviar los síntomas en más del
90% de nuestros pacientes.
Cuando la rodilla permanece sintomática luego de 6 meses de ejercicio, nosotros
recomendamos una liberación lateral artroscópica, pero sólo si el retináculo lateral está
tenso. La tasa promedio de éxito de este procedimiento se acerca al 80%, en casos
adecuadamente seleccionados. Los procedimientos abiertos de alineación está reservados
para los pacientes con dolores incapacitantes continuos o inestabilidad, si falló la liberación
lateral y si persiste la desalineación anatómica.
Se ha mostrado que la enfermedad de Osgood-Schlatter es causada por múltiples desgarros
leves en la inserción del tendón patelar sobre la tuberosidad tibial. Esto es una apofisitis.
Normalmente, esta condición afecta con mayor frecuencia a los niños que a las niñas, y
corresponde al período de pubertad. Nosotros creemos que la condición refleja un síndrome
de sobre-crecimiento con un desbalance y una tensión en el mecanismo extensor, con una
considerable morbidez que puede ocurrir en el atleta. El síndrome de Sinding-Larsen-
Johansson representa una lesión micro traumática por sobreuso del extremo inferior de la
rótula en el origen del tendón patelar, y es análogo a la enfermedad de Osgood-Schlatter. Es
similar a la “rodilla de saltador” en los atletas adultos. El tratamiento de ambas condiciones
requiere reposo relativo, entrenamiento de cross en bicicleta y natación, y un programa de
fortalecimiento del cuádriceps.
LESIONES EN EL PIE Y TOBILLO
La mayoría de los problemas pediátricos y deportivos en el pie son lesiones por sobreuso
relacionadas con una biomecánica anormal del pie y de la extremidad inferior. Los
problemas biomecánicos más comunes incluyen un acortamiento en los tendones del talón
(secundario al crecimiento) y una excesiva pronación de la parte delantera del pie; ambos
problemas pueden ser asociados con la apofisitis calcánea (condición de Sever) y fascitis
plantar. Nosotros recomendamos un programa de terapia física que consista de
elongaciones de la extremidad inferior, especialmente de los tendones del talón y de
fortalecimiento de la dorsiflexión del tobillo. El uso de plantillas y modificaciones en el
calzado también pueden ser útiles. La hiperpronación del pie puede contribuir a los
problemas fémoro patelares (ver Figura 3). Otras patologías pédicas encontradas en los
deportistas infantiles son el síndrome sinus tarsi, la artritis reumatoidéa juvenil, la coalición
tarsal, el dolor cuneiforme del primer metatarsiano, la sesamoiditis, la tendinitis, y las
lesiones por avulsión.
Previo al cierre de los cartílagos de crecimiento de la tibia y peroné, entre los 15 y 16 años
de edad, las fracturas en estos sitios son una forma común de lesiones agudas en el tobillo
del joven atleta. A medida que el deportista se acerca a su maduración ósea, con un cierre
gradual y parcial de los cartílagos de crecimiento, la lesión por rotación externa puede
provocar fracturas tipo Tillaux y fracturas Triplanas en la tibia distal.
La osteocondritis disecante del talón puede ocurrir como resultado de un macro
traumatismo (en su mayoría, lesiones laterales) o de un micro traumatismo (en su mayoría,
lesiones medias). La etiología de este proceso aún no ha sido claramente establecida.
Nuestro tratamiento inicial para las lesiones medias y laterales incompletas o no
desplazadas, consiste en el uso de un yeso por debajo de la rodilla y de inmovilización
prolongada. Las lesiones medias a menudo no se recuperan, pero las laterales pueden
progresar. Nosotros reservamos la perforación artroscópica, luego de la remoción del
fragmento suelto, para las fracturas que no curan o las displásicas. La dislocación del
tendón peroneo puede ocurrir con ruptura del retináculo por una supinación súbita del pie,
durante la cual la rodilla esta flexionada o el tobillo dorsiflexionado. Esto ocurre
típicamente con una caída hacia delante en esquí. La dislocación aguda debería ser tratada
aplicando un yeso por debajo de la rodilla, con el pie en una leve flexión plantar. Nosotros
reservamos la cirugía reconstructiva para casos de inestabilidad recurrente y sintomática del
individuo esqueléticamente maduro.
LESIONES EN EL HOMBRO
Debido a la particular anatomía del hombro esqueléticamente inmaduro, los patrones de
lesión en jóvenes, tanto de macro como de micro traumatismos, pueden diferir
significativamente de aquellos vistos en el hombro del adulto. Los patrones de lesiones
específicamente deportivas se han descrito en forma detallada en los lanzadores, nadadores,
y gimnastas infantiles.
Inestabilidad
La inestabilidad del hombro ocurre cuando las fuerzas involucradas en el lanzamiento y en
la práctica de deportes en los cuales se realizan movimientos sobre la cabeza, exceden la
movilidad, estabilidad, y control dinámico de la articulación gleno-humeral. El mecanismo
de lesión puede ser un macro traumatismo o un micro traumatismo reiterado, a pesar de que
la subluxación anterior y la inestabilidad multidireccional han sido reconocidas con mayor
frecuencia. En el atleta joven, la hiperelasticidad generalizada, puede explicar la
hipermovilidad asintomática de las articulaciones glenohumeral, esterno-clavicular y
acromio-clavicular. Además, no es raro encontrar una desarticulación escapular que es
asintomática. Esto hace mucho más difícil en el niño que en el adulto, la determinación de
la inestabilidad clínicamente significativa. Tanto las evaluaciones clínicas como
radiográficas en la estabilidad del hombro son discutidas en detalle en la literatura. El factor
más significativo de pronóstico que influye en la inestabilidad recurrente, es la edad del
paciente en el momento de la dislocación inicial. Para pacientes con una inestabilidad
sintomática recurrente, nosotros recomendamos, un procedimiento modificado de Bankart o
la desviación capsular de Neer. Nosotros creemos que en el hombro inestable del
adolescente, la laxitud capsular es más frecuente y significativa que la verdadera lesión de
Bankart.
Impactos y Desgarros en el Manguito Rotador
Estos tipos de lesiones son raros en los atletas jóvenes, y la inestabilidad a menudo puede
ser responsable de las incidencias secundarias. Nosotros hemos observado con frecuencia
una tensión en la cápsula superior en combinación con rotadores externos débiles. Un
programa vigoroso de rehabilitación que sea diseñado teniendo en cuenta estos desbalances,
a menudo resuelve los síntomas.
Lesiones en las Articulaciones Acromio-clavicular y Esterno-clavicular.
Las torceduras acromio-clavicular de grados 1 y 2 son vistas con mayor frecuencia que las
de grado 3 en el atleta esqueléticamente inmaduro. La fractura de clavícula es más común
con un golpe directo en el hombro. La osteólisis traumática puede ocurrir luego de una
lesión acromio-clavicular. En la mayoría de los casos, el tratamiento conservador da buenos
resultados.
Antes de los 18 años, la mayoría de las lesiones en la articulación esterno-clavicular en los
atletas adolescentes representan fracturas de la epífisis, más que verdaderas dislocaciones.
El tratamiento conservador para ambos desórdenes, usualmente provoca la resolución de
los síntomas. En casos raros, con dolor e inestabilidad continuos, se han observado buenos
resultados con una artroplastia, con extirpación limitada de la clavícula media.
El “hombro de Ligas Menores” probablemente representa una fractura de estrés de la placa
epifisaria del húmero proximal que resulta de esfuerzos reiterados en el hombro del joven
lanzador. En general, las radiografías simples muestran un ensanchamiento de la epífisis del
húmero proximal. Los síntomas se resuelven haciendo reposo y evitando las actividades de
lanzamiento.
LESIONES EN EL CODO
La mayoría de las lesiones en el codo en deportistas infantiles ocurren como resultados de
micro traumatismos reiterados, en deportes en los cuales los brazos se elevan por encima de
la cabeza. Las lesiones macro traumáticas específicas son, a menudo, dislocaciones de codo
acompañadas de fractura por avulsión en el epicóndilo medio, fractura supracondilar,
miositis osificante, o lesión en el ligamento lateral del cúbito.
El “codo de Ligas Menores” es el término genérico aplicado a varias lesiones por sobreuso
en el codo de lanzadores infantiles. Estas incluyen la osteocondritis disecante del
capitellum, con o sin cuerpos libres en la articulación; sobre crecimiento de la cabeza
radial; cierre prematuro de la epífisis radial proximal; y epicondilitis media. Las lesiones en
el codo en el joven pitcher resultan por una tensión en el valgo, durante la fase acelerativa
del lanzamiento. Las lesiones laterales de compresión pueden ocurrir en lanzadores durante
su adolescencia, y una osteocondritis disecante franca puede producirse en casos
avanzados. Una tenue contractura de flexión se puede desarrollar en las manifestaciones
sintomáticas más tempranas. El tratamiento inicial es conservador, con reposo,
fortalecimiento, y técnicas de lanzamiento que minimicen el estrés valgo sobre el codo. El
tratamiento quirúrgico en los casos severos, incluye la extracción de los cuerpos sueltos y
reparar el defecto, ya sea por artrotomía o artroscopía.
PALABRAS CLAVES Y SUMARIO DE CONCEPTOS
1. Los Macro Traumatismos en los niños pueden producir deformación ósea sin fractura, y
lesiones en las epífisis más que en los ligamentos. Esto tiene un gran potencial de
desórdenes de congruencia en el crecimiento y en las articulaciones.
2. Los Micro Traumatismos resultan por el estrés reiterado de fuerzas submáximas. Los
problemas de entrenamiento y de alineación son factores que predisponen a estos
traumatismos.
3. El mejor tratamiento para la lesión de avulsión de la Pelvis es el reposo y un programa de
rehabilitación.
4. La evaluación y el tratamiento de las lesiones en los Ligamentos de la Rodilla en los
niños deberían tratarse tan agresivamente como en los adultos. Las lesiones ligamentarias
se deben diferenciar diagnósticamente, de las fracturas y de las lesiones de la fisis.
5. La preservación de la superficie articular es la clave para un tratamiento exitoso de la
Osteocondritis Disecante.
6. La inestabilidad del Hombro en los niños, se debe más frecuentemente a la laxitud
capsular que a una lesión de tipo Bankart.
7. La pérdida de movimiento en el codo es un signo común de micro traumatismo y es un
potencial estado de deformidad permanente.
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