00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 389
A propósito de un caso
Esguince de tobillo
José Enrique Díaz Rodríguez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP de Armilla. Distrito Metropolitano Granada. Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Lourdes Zúñiga Gómez
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Varón de 25 años, deportista de fin de semana,
que consulta por dolor en el tobillo derecho tras
haber sufrido, 24 h antes, una torsión mientras
jugaba a fútbol. Un año antes tuvo un esguince
en el mismo tobillo que evolucionó favorable-
mente tras vendaje funcional durante 15 días. En
PUNTOS CLAVE
I El esguince de tobillo es la lesión deportiva más frecuen-
te; es la segunda causa de horas de trabajo perdidas por
patología del aparato locomotor en nuestro medio.
I En un elevado porcentaje de casos dejará inestabilidad
articular como secuela.
I El factor predisponente más importante es haber tenido
un esguince previo.
I En la mayoría de los casos afecta al ligamento lateral
externo.
I Con una valoración clínica correcta (reglas de Ottawa) se
pueden evitar la mayoría de las radiografías.
I La mayoría de los esguinces no necesita valoración espe-
cializada y pueden ser atendidos en atención primaria.
I Debe informarse a los pacientes desde la primera visita de
que la persistencia de los síntomas no implica una mala evo-
lución ni justifica una prolongación del tiempo de reposo.
I El tratamiento funcional es mejor que la inmovilización, en
relación con el tiempo necesario para la incorporación a la
actividad laboral o deportiva y a la satisfacción del paciente.
I Las tobilleras semirrígidas o de cordones se recomiendan
como tratamiento funcional del esguince agudo, así como
para disminuir el riesgo de lesiones recurrentes en depor-
tistas con antecedentes de esguinces.
I Se recomiendan pautas de ejercicios, sobre todo propio-
ceptivos, incluidos ejercicios en tabla de equilibrio, para
ayudar a reducir el riesgo de inestabilidad y recidiva.
I El tratamiento quirúrgico se contempla sólo en deportis-
tas con un esguince grave.
41
esta ocasión las molestias eran menores que en el
esguince previo, por lo que en un principio no le
dio importancia. En las horas siguientes apareció
un edema en la cara externa del tobillo y moles-
tias al caminar.
INTRODUCCIÓN
El esguince de tobillo es la lesión articular traumática aguda
más frecuente atendida en los servicios de urgencias1 y en con-
sultas de atención primaria2,3; se estima que su incidencia es de
1/10.000 personas/día2,4. Dependiendo de la intensidad del trau-
matismo, el daño tisular ocasionado puede abarcar desde la dis-
tensión de uno o más ligamentos, en distintos grados, hasta su
rotura completa con grave inestabilidad de la articulación.
Aproximadamente el 50% de los esguinces de tobillo se pro-
duce durante la práctica de algún deporte; en términos abso-
lutos se considera la primera lesión deportiva, especialmente
frecuente en deportes tan mayoritarios como el baloncesto o
el fútbol3,5.
Se estima que más del 40% de los esguinces de tobillo, si no
son tratados adecuadamente, pueden causar problemas cróni-
cos, y que entre un 20 y un 40% dejarán como secuela la ines-
tabilidad crónica6.
Suponen una elevada carga económica: se estima que el
coste anual total por lesiones de tobillo es de aproximadamen-
te 40 millones de euros por millón de personas7. En nuestro
entorno es la segunda patología del aparato locomotor en
horas de trabajo perdidas tras la lumbalgia8.
La mayoría de los esguinces son leves y abordables íntegra-
mente desde atención primaria; el análisis de la evidencia
actual nos va a dar las herramientas necesarias para hacerlo.
AMF 2008;4(7):389-398 389
00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 390
José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo
Lourdes Zúñiga Gómez
TIPOS DE ESGUINCES, MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN Y FACTORES PREDISPONENTES
La disposición anatómica del tobillo hace que se ofrezca una
mayor resistencia a la eversión que a la inversión, por lo que las
estructuras externas se lesionan más fácilmente que las inter-
nas (figura 1). Distinguimos básicamente tres tipos de esguin-
ces en el tobillo:
• Esguince lateral: con afectación del ligamento lateral
externo (LLE), que es en realidad un complejo estructural
formado por tres ligamentos. Dependiendo de la grave-
dad de la lesión se afectarán secuencialmente el liga-
mento peroneoastragalino anterior (LPAA), que es el pri-
mero o el único en afectarse en el 97% de los casos,
seguido del ligamento peroneocalcáneo (LPC) y sólo en el
caso de producirse una luxación franca del tobillo se verá
afectado el ligamento peroneoastragalino posterior
(LPAP)7.
• Esguince medial: que afecta al ligamento deltoideo, su
lesión implica mayor gravedad, y es frecuente que se asocie
a fracturas óseas y a lesiones de la sindesmosis.
• Esguince de la sindesmosis o esguince alto de tobillo: com-
puesta por tres ligamentos que unen el extremo distal de
la tibia y el peroné, su lesión se acompaña con frecuencia
de fractura proximal del peroné (fractura de Maissonneu-
ve)9.
Figura 1
Ligamentos laterales y mediales del tobillo
Ligamento peroneocalcáneo
(LPC)
Ligamento peroneoastragalino
anterior (LPAA)
VISTA LATERAL
Modificado de Sobotta.
390
El mecanismo de producción más frecuente del esguince de
tobillo es la torsión del pie en inversión y flexión plantar afec-
tando al ligamento lateral externo. Menos frecuente es el
mecanismo inverso en eversión y flexión dorsal, que da lugar
al esguince de tobillo medial o al de la sindesmosis en trau-
matismos más graves. Se estima que el 85% de los esguinces
de tobillo afecta al ligamento lateral, un 10% a la sindesmo-
sis y sólo el 3-5% al ligamento deltoideo7. Por este motivo la
mayoría de los trabajos se centran en el estudio del esguince
lateral.
Existen pocas evidencias sobre los factores de riesgo de
las lesiones de tobillo en general. El factor más reconocido es
haber presentado un esguince previo y su inadecuada reha-
bilitación. La inestabilidad es el principal factor predispo-
nente. Se ha demostrado que el 78% de los esguinces ocurre
en un tobillo previamente lesionado (John Bergfeld en
Consenso Mundial de Inestabilidad 2004 ISAKOS-FIMS).
Otros factores predisponentes nombrados con frecuencia en
la literatura médica son la edad avanzada, el sedentarismo,
la realización de ejercicio por sujetos no entrenados (depor-
tistas de fin de semana), la obesidad, el uso de calzado con
base estrecha y la práctica de determinados deportes (balon-
cesto, fútbol voleibol, danza, etc.). En relación con la dispo-
sición anatómica del pie se ha demostrado que el pie cavo-
varo y el pie ancho aumentan la probabilidad de presentar
un esguince10.
Ligamento deltoideo
Ligamento peroneoastragalino
posterior (LPAP)
VISTA POSTERIOR VISTA MEDIAL
AMF 2008;4(7):389-398 42
00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 391

José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo

Lourdes Zúñiga Gómez

¿CUÁL ES LA FORMA DE PRESENTACIÓN
HABITUAL?11
Habitualmente se trata de un individuo con alguno de los
factores predisponentes mencionados, que ha sufrido una
torsión del tobillo en flexión plantar y rotación interna del
pie. La expresión clínica es muy variable, desde casos prácti-
camente silentes a esguinces muy sintomáticos desde el ini-
cio. En todos ellos el antecedente traumático debe estar pre-
sente; si no es así, debemos plantearnos otros diagnósticos
diferenciales.
Los síntomas más comunes son dolor, inflamación,
hematoma e impotencia funcional. Puede oírse un crujido
o chasquido en el momento de la lesión que orientará
hacia una posible rotura de un ligamento o de un hueso.
La rapidez de aparición y la intensidad de los síntomas,
junto a la dificultad para deambular o simplemente para el
apoyo del pie se correlaciona bien con la gravedad de la
lesión. No es infrecuente que en esguinces recidivantes
exista muy poca expresividad clínica y casos donde los sín-
tomas aparecen diferidos 12-24 h más tarde del trauma-
tismo.
¿CÓMO SE CLASIFICAN? GRADOS11
La clasificación del esguince de tobillo se basa clásica-
mente en el examen clínico y su correlación con los hallaz-
gos anatomopatológicos y con las alteraciones funcionales
asociadas. Se clasifican en tres grados dependiendo de la
gravedad de la lesión (tabla 1). En la práctica, esta gradación
debe considerarse teórica, ya que no tiene una buena corre-
lación pronóstica ni terapéutica12. Esto ocurre particular-
mente en los esguinces muy sintomáticos, donde la inflama-
ción y la contractura muscular de los primeros días pueden
enmascarar la inestabilidad articular2. Por este motivo se
recomienda repetir la exploración pasados unos días (4-7
días), cuando los síntomas hayan descendido, para determi-
nar el verdadero grado de la lesión13.
¿QUÉ DEBE RESOLVER LA VALORACIÓN
INICIAL?
En la primera visita tras un esguince de tobillo se debe ser
capaz de responder a las siguientes cuestiones:
• ¿Es realmente un esguince?
• ¿Qué gravedad inicial tiene?
• ¿Es un paciente de riesgo?
• ¿Hay que hacer una radiografía?
• ¿Es necesaria una valoración en urgencias hospitalaria o
traumatología?
• ¿Cuáles son sus complicaciones?
• ¿Qué otra cosa podría ser?
• ¿Qué pronóstico tiene?
• ¿Qué tratamiento hay que hacer?
• ¿Necesita una nueva valoración?
Para ello se dispone básicamente de la anamnesis, la explo-
ración y la radiografía.

Tabla 1

Clasificación de los esguinces laterales de tobillo

Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (grave)

Lesión del ligamento Distensión sin rotura Rotura parcial Rotura completa

Afectación funcional Mínima o ausente Presente/parcial Gran incapacidad

Inestabilidad articular Ausente Leve Grave

Dolor Mínimo Moderado Intenso

Inflamación/edema Mínimo o ausente Moderado Intenso

Equimosis No Habitual Casi siempre

Apoyo Normal/indoloro Dificultoso Casi imposible

43 AMF 2008;4(7):389-398 391

00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 392

José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo

Lourdes Zúñiga Gómez

¿QUÉ SE DEBE PREGUNTAR?9,11 deltoideo y el tendón aquíleo. Si la presión lateral simultá-

• Tiempo transcurrido, mecanismo e intensidad de la lesión:
no siempre existe un antecedente traumático reconocible;
en estos casos debemos contemplar la posibilidad de que el
cuadro sea de otro origen.
• Localización del dolor y la inflamación: habitualmente se
localizan en la cara anterolateral (LPAA) y en esguinces más
graves a nivel medio de la cara lateral (LPC). Si aparece dolor
en otros territorios, como el maléolo peroneal, la zona
medial o la sindesmosis se sospechará una fractura de pero-
né asociada, un esguince medial o de la sindesmosis, respec-
tivamente. El dolor puede ser difuso en los casos en que se
produzca un edema generalizado.
• Rapidez de inicio, intensidad y desarrollo de los síntomas: un
repentino e intenso dolor acompañado de edema, hemato-
ma de rápida aparición o inestabilidad sugerirán rotura liga-
mentaria.
• Crujido audible en el momento de la lesión: puede indicar
rotura ligamentaria y/o fractura ósea (maléolo peroneal o
quinto metatarsiano).
• Lesiones previas de tobillo, evolución y tratamiento: haber
tenido un esguince previo aumenta la probabilidad presen-
tar un nuevo esguince, empeorando su pronóstico y dismi-
nuyendo su expresividad clínica y semiológica3.
• Factores que condicionan la aparición de complicaciones:
alteraciones de la coagulación, insuficiencia venosa, diabe-
tes, artritis o enfermedades del tejido conectivo. La edad es
también un factor que se debe tener en cuenta debido a que
aumenta el riesgo de fractura osteoporótica en los ancianos
o epifisaria en los niños.
nea de la tibia y el peroné a media pierna (Squeeze test o
prueba de la presión) provocan dolor en sentido distal se sos-
pechará una lesión de la sindesmosis. También se palpará el
tercio proximal del peroné para descartar una fractura a ese
nivel (fractura de Maissoneauve)3. La ausencia de síntomas o
signos al palpar hace improbable una lesión de importancia.
3. Valorar la capacidad para soportar el peso y la marcha: la
incapacidad para soportar el peso del cuerpo tras un
esguince es un criterio de gravedad que obliga a descartar
una fractura15. Un paciente que camina sin dolor es impro-
bable que tenga una fractura o inestabilidad articular.
4. Maniobras dinámicas: la exploración se completa realizan-
do una serie de maniobras pasivas que nos ayudarán a eva-
luar la gravedad de la lesión, las estructuras afectadas y el
grado de estabilidad del tobillo (figura 2):
• Prueba del cajón anterior: se considera positiva si se consigue
un desplazamiento anterior mayor de 10 mm o de 4 mm de
diferencia respecto al tobillo sano, indicando lesión o rotura
del LPAA (con un VPP del 90%)13. La eficacia de la prueba
mejora si se realiza con el tobillo en ligera flexión plantar (10-
20°). La aparición de una depresión en la región premaleolar
(hoyuelo o succión) indicará la rotura del ligamento lateral; sin
embargo, sólo se observa en el 50% de los casos de rotura13.
• Prueba de inversión forzada: esta maniobra se utiliza para
evaluar la integridad del LPC. Si se produce una inclinación
Figura 2

Maniobras dinámicas
¿QUÉ EXPLORACIÓN SE REALIZA?9,11,14
(grado de recomendación C)

1. Inspección: observar si existe deformidad respecto al tobi-

llo sano, ya que en un esguince no complicado no deben
existir diferencias notables, el edema puede simular defor-
midad aunque no la haya. Un aumento del perímetro del
tobillo mayor de 4 cm respecto al lado sano sugiere rotura
CAJÓN ANTERIOR
ligamentaria. Se prestará especial atención al edema, al
hematoma y a la equimosis, ya que su intensidad y duración
se correlacionan bien con la gravedad del esguince y con la
presencia de fractura, sin olvidar que su aparición puede
demorarse hasta pasadas más de 24 h13. Algunos autores
consideran que la aparición de un hematoma temprano,
como un huevo de gallina, por delante del maléolo peroneal,
sugiere una rotura completa del LPAA2.
2. Palpación: se palparán los maléolos tibial y peroneo, la base
del quinto metatarsiano y el metatarso, buscando puntos
dolorosos o de crepitación (descartar una fractura), así como INVERSIÓN FORZADA
los tres haces del LLE (en particular la región anterior del
maléolo peroneo, donde se inserta el LPAA), el ligamento Modificada de Ivins D19.

392 AMF 2008;4(7):389-398 44

00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 393

José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo

Lourdes Zúñiga Gómez

total mayor de 20° o de más de 10° respecto al tobillo sano
se considera positiva, indicando la rotura del LPC a la que se
asocia habitualmente la del LPAA (esguince de grado III)2. A
veces se ve un surco de succión en la región infraperonea
(bostezo) que refuerza el diagnóstico.
• Prueba de la rotación externa forzada (Clunk test): se sigue
el mismo procedimiento que en la prueba anterior, pero en
esta ocasión rotamos el pie hacia fuera. Si se produce dolor
a nivel de la sindesmosis, la prueba se considera positiva
indicando la posibilidad de una lesión de sus ligamentos.
En situaciones con gran edema y contractura muscular la
utilidad de estas maniobras se ve limitada, por lo que se reco-
mienda realizarlas de forma temprana antes de que aparezcan
o pasadas 48 h cuando hayan menguado9,13. Van Dijk, en la
Conferencia de Consenso Mundial sobre Inestabilidad de
Tobillo ISAKOS-FIMS (Hong Kong, 2004), cifra la sensibilidad
de la exploración diferida (cuarto o quinto día) en un 98% y la
especificidad en un 84% para detectar lesiones de ligamentos.
La combinación de la palpación, hematoma y cajón anterior
positivos tiene una sensibilidad del 98% (superior a la de la
resonancia magnética) para detectar rotura del LPAA, mientras
que el hematoma y el cajón anterior aislados tienen una sensi-
bilidad del 86 y el 74% y una especificidad del 68 y el 77%, res-
pectivamente.
¿ES NECESARIO HACER UNA RADIOGRAFÍA?
El tercer pilar en el que se apoya la valoración del esguince
de tobillo agudo es la radiografía, que se solicita para descar-
tar una fractura ósea asociada. Las fracturas que más frecuen-
temente acompañan al esguince de tobillo son las del maléolo
peroneal y la del quinto metatarsiano (mecanismo de inver-
sión). Menos frecuentes son las del maléolo tibial y la del esca-
foides. La probabilidad de fractura es baja, estimándose entre
un 5 y un 20% según el paciente acuda a atención primaria o
al servicio de urgencias de un hospital, respectivamente7,15. A
pesar de esto, las peticiones llegan hasta el 88% en los servi-
cios de urgencias hospitalarios. En un intento de adecuar la

Figura 3

Reglas de Ottawa

VISTA LATERAL
ZONA DEL TOBILLO VISTA MEDIAL Borde
posterior
Borde posterior del maléolo
y zona medial tibial
del maléolo
peroneal
ZONA DEL PIE

Escafoides
Base del 5.° metatarsiano

Tobillo: solicitar radiografía de tobillo si el paciente tiene dolor en la zona del tobillo y cualquiera de estos hallazgos:
- Dolor al palpar el borde posterior y zona medial del maléolo peroneal.
- Dolor al palpar el borde posterior del maléolo tibial.
- Imposibilidad para apoyar el pie o caminar cuatro pasos sin ayuda.
Pie: solicitar radiografía del pie si tiene dolor en la zona del pie y cualquiera de estos hallazgos:
- Dolor al palpar la base del 5.° metatarsiano.
- Dolor al palpar el escafoides.
- Imposibilidad para apoyar el pie o caminar cuatro pasos sin ayuda.
Estas reglas están validadas para todos los pacientes excluyendo: menores de 18 años, embarazadas, lesión cutánea asociada,
esguinces de repetición, si han pasado más de 10 días de la lesión, revisiones (sólo la primera visita) y alteraciones sensitivas o
intoxicaciones.
Modificación de Búfalo: palpar en la línea media del maléolo lateral para evitar los falsos positivos que ocasiona palpar sólo la parte
posterior, donde el dolor puede estar originado por la compresión de la zona de inserción de los ligamentos; esto incrementaría la
especificidad hasta un 59%, estimándose un ahorro de un 54% de las radiografías (grado de recomendación C).

45 AMF 2008;4(7):389-398 393

00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 394
José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo
Lourdes Zúñiga Gómez
solicitud de radiografías se establecieron unos criterios clínicos
conocidos como reglas de tobillo de Ottawa15 (grado de reco-
mendación C) (figura 3), que han demostrado una sensibilidad
cercana al 100% y una especificidad del 45%16; se estima que
su aplicación supone un ahorro de entre el 30 y el 40% de las
radiografías17 y una reducción de costes y tiempos de espera15.
En nuestro medio se ha verificado su utilidad en urgencias hos-
pitalarias, y se pueden aplicar para la petición de radiografías
incluso por parte de enfermería desde una zona de cribado18.
Se dispone de pocos estudios sobre la aplicación de estas reglas
en una consulta de atención primaria.
¿ES NECESARIA UNA VALORACIÓN
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITALARIO O TRAUMATOLOGÍA?9,11
Los datos que deben alertar en la valoración inicial de un
esguince agudo y hacen recomendable su derivación al servi-
cio de urgencias de un hospital son:
• Intensidad del cuadro y de la exploración: derivar al paciente si
presenta intenso dolor, edema de rápida aparición o deformi-
dad, sospecha de fractura o luxación, imposibilidad para sopor-
tar el peso, inestabilidad o afectación neurovascular.
• Mecanismo de producción atípico: distinto a la torsión del
pie en flexión plantar y rotación interna productor del es-
guince lateral, ya que puede causar lesiones a otro nivel, habi-
tualmente con peor pronóstico.
• Sintomatología y exploración atípicas: la presencia de heri-
das penetrantes, la desproporción entre el cuadro clínico y la
intensidad del traumatismo o las presentaciones atípicas
sugieren lesiones a un nivel distinto del ligamento lateral.
• Antecedentes de esguinces: la recurrencia implica un peor
pronóstico y con frecuencia se acompaña de complicaciones.
En muchos casos el esguince es menos sintomático, causan-
do menos alerta en el paciente.
• Dudas diagnósticas.
• Circunstancias especiales: los accidentes laborales y la sos-
pecha de violencia en muchas ocasiones harán recomenda-
ble la derivación.
Sin embargo, es más frecuente que sean la persistencia del
dolor o del edema y la disfunción articular (inestabilidad) los que
en consultas posteriores, pasada la fase aguda, harán sospechar
una mala recuperación, lesiones nos diagnosticadas o complica-
ciones que recomienden la valoración en atención especializada.
¿CUÁLES SON SUS COMPLICACIONES?9,11
Se dividen en:
1. Asociadas al traumatismo:
394
• Fracturas: fundamentalmente a nivel del maléolo peroneal,
quinto metatarsiano y escafoides, aunque también se pue-
den producir en el tercio proximal del peroné, maléolo tibial,
calcáneo o la cúpula talar.
• Lesiones osteocondrales: afectan a la superficie astragalina
en un 5-7%, siendo una causa común de dolor e incomodi-
dad del tobillo. Pueden pasar inadvertidas si no se piensa en
su existencia, y pueden diagnosticarse incluso 1 año después
del traumatismo. Las sospecharemos en pacientes que
sufrieron un esguince que no respondió bien al tratamiento
conservador.
• Síndrome del túnel tarsiano: atrapamiento del nervio tibial
posterior entre el maléolo tibial y el ligamento tarsiano.
Aparecen dolor y disestesias en el arco longitudinal interno
del pie y un signo de Tynell positivo.
• Otras: hemartros, lesiones neurológicas, etcétera.
2. Relacionadas con la evolución del esguince:
• Laxitud ligamentaria e inestabilidad articular crónica: con
alta tasa de recurrencia.
• Tenosinovitis crónica (sobre todo peroneal): por malos hábi-
tos tras el esguince.
• Distrofia simpaticorrefleja de Sudeck: alteración vascular
causada por la lesión, su diagnóstico es fundamentalmente
clínico y se sospecha ante una exacerbación del dolor, per-
sistencia de trastornos tróficos, limitación de la movilidad o
cuando el apoyo se va haciendo progresivamente más difícil
y doloroso.
• Síndrome del seno del tarso: dolor persistente entre el cal-
cáneo y el astrágalo. Puede estar asociado con el desgarro
parcial de los ligamentos del pie.
3. Otras: trombosis venosa profunda favorecida por la inmovi-
lización; se sospechará cuando aparezca edema en la pierna
y un signo de Homans positivo.
Dentro de las complicaciones del esguince merece especial
atención la inestabilidad crónica del tobillo, denominada así
cuando dura más de 6 meses. Un 10-20% de los esguinces agu-
dos dejarán una inestabilidad como secuela, llegando hasta el
40% en los jugadores de baloncesto o en esguinces de grado III3,6.
Distinguimos dos tipos:
• Inestabilidad funcional: el paciente tiene la sensación de
fallo articular sin que existan alteraciones de entidad en el
examen físico y radiológico. Está causada por déficit propio-
ceptivo, debilidad muscular (peroneos) o alteraciones neuro-
lógicas centrales o periféricas.
• Inestabilidad mecánica: causada por laxitud de los ligamen-
tos (LPAA y/o LPC); se valora mediante las pruebas del cajón
anterior e inversión forzada. La radiografía de estrés ayuda
al diagnóstico cuando muestra un bostezo superior a 10° o
más de 6° de diferencia con el tobillo sano o un cajón ante-
rior mayor de 4 mm o con 3 mm de diferencia13.
AMF 2008;4(7):389-398 46
00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 395

José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo

Lourdes Zúñiga Gómez

¿QUÉ OTRA COSA PODRÍA SER?9,11 Tabla 3

• Fractura: sospechada por las reglas de tobillo de Ottawa.
• Rotura de un tendón (peroneo o aquíleo): vacío palpable y Recomendaciones para la práctica clínica
pérdida de función. Grados de
• Lesión del cartílago articular: bloqueo o gran inestabilidad recomendación Referencias
con exploración atípica.
PRICE C 26
• Artritis aguda (gota, artritis reumatoide, etc.): signos infla-
matorios articulares con mínimo o nulo antecedente trau- Los antiinflamatorios no esteroideos B 21, 22
mático. (AINE) reducen la hinchazón y el
• Lesión del nervio: alteraciones sensitivas o motoras. dolor después de las lesiones del
• Osteomielitis o lesiones del hueso: presentación atípica e ini- tobillo y pueden disminuir el tiempo
cio subagudo. para que el paciente vuelva a las
• Dolor radicular de origen lumbar. actividades usuales
• Tendinitis: inflamación, crepitación del tendón y disfunción
del tendón. El tratamiento funcional es mejor A 7
que la inmovilización para disminuir
• Hemartros: derrame intraarticular con antecedentes compa-
el tiempo de incorporación
tibles y mínimo traumatismo. a la actividad laboral o deportiva

Las tobilleras semirrígidas B 23, 24

¿QUÉ TRATAMIENTO SE DEBE SEGUIR? o de cordones se recomiendan como
tratamiento funcional para las
Los objetivos inmediatos en el tratamiento del esguince lesiones del tobillo
agudo del tobillo son disminuir el dolor, la inflamación y pro-
Tratamiento conservador o B 26
teger los ligamentos del tobillo de nuevas lesiones. Las distin- quirúrgico: evidencia insuficiente
tas modalidades de tratamiento que se utilizan se resumen en para cualquiera de ellos

Tratamiento con ultrasonidos: no útil B 25

El uso de tobilleras semirrígido o B 31

Tabla 2
de cordones disminuye el riesgo
de lesiones recurrentes, sobre todo
Modalidades de tratamiento en el esguince de tobillo en los pacientes con antecedentes
agudo de esguinces

PRICE (Protección, Reposo, Hielo (–Ice, en inglés– Compresión, Se recomiendan regímenes de B 27, 28
Elevación) ejercicio graduados, sobre todo
propioceptivos, incluyendo ejercicios
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en tabla, para ayudar a reducir el
riesgo de recidiva
Inmovilización:
• Escayola
• Ortesis
la tabla 2. El grado de evidencia de estas recomendaciones
Tratamiento funcional: puede verse en la tabla 3.
• Vendaje elástico
• Vendaje rígido adhesivo (vendaje funcional) El protocolo de tratamiento PRICE19, universalmente utiliza-
• Tobillera semirrígida: do, incluye elevación del tobillo y protección con un dispositi-
— Con cinchas estabilizadoras
vo de compresión. Se aplica hielo local y se aconseja reposo
— De cordones
— Con valvas rígidas laterales durante 42-72 h para permitir la reparación de las estructuras
— Aircast lesionadas.
• Tobillera rígida articulada
• Tratamiento fisioterapéutico Los mecanismos por los que el hielo produce disminución
del dolor no están totalmente aclarados; se argumenta que el
Cirugía enfriamiento puede reducir la conducción nerviosa y el espas-
mo muscular. La aplicación de bolsas de hielo a 0° disminuye la

47 AMF 2008;4(7):389-398 395

00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 396
José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo
Lourdes Zúñiga Gómez
temperatura de la piel a 10-15°, induciendo una analgesia de
corta duración, que se prolonga sólo 15-30 min después del
cese del tratamiento. La Academia Americana de Médicos de
Familia y la de Cirujanos Ortopédicos recomiendan la criotera-
pia para los esguinces de tobillo19; sin embargo, la gran varie-
dad de formas de aplicarlo, en los distintos estudios, dificulta
hacer recomendaciones basadas en la evidencia. Un ensayo
reciente20 ha demostrado que la aplicación de hielo intermi-
tente (durante 10 min, seguido de 10 min de descanso duran-
te 2 h) es más efectiva para disminuir el dolor que la aplicación
estándar (20 min cada 2 h).
¿Está justificado el uso de antiinflamatorios
no esteroideos?
Una revisión sistemática21 para evaluar la eficacia analgési-
ca de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos en el
dolor por lesiones agudas de partes blandas, que incluía
pacientes con esguince de tobillo, concluyó que los AINE tópi-
cos eran eficaces y seguros para combatir el dolor agudo
durante 1 semana frente a placebo. No había diferencia signi-
ficativa entre el tratamiento con AINE tópicos y los adminis-
trados por vía oral. Las comparaciones indirectas de los AINE
tópicos mostraron que el ketoprofeno era significativamente
mejor que el resto de los AINE.
Los AINE administrados por vía oral, en comparación con
placebo, han demostrado mejorar el control sintomático y fun-
cional, permitiendo una vuelta más rápida a la actividad habi-
tual22.
¿Inmovilización o tratamiento funcional?
En una revisión Cochrane realizada para comparar los resul-
tados del tratamiento funcional frente a la inmovilización en
esguinces de tobillo agudos en adultos7, se concluye que con el
tratamiento funcional se consiguen mejores resultados en la
reincorporación a la actividad laboral, práctica deportiva e
inflamación a corto plazo. A medio plazo hubo menos inesta-
bilidad objetiva y menos limitación de la movilidad articular en
los pacientes con tratamiento funcional que los que fueron
tratados con inmovilización. Aunque sin significación, también
estaban más satisfechos aquellos tratados con tratamiento
funcional. Sin embargo, cuando se analizan de forma aislada
los ensayos de alta calidad, sólo existen diferencias significati-
vas a favor del tratamiento funcional para la vuelta al trabajo.
¿Qué tipo de tratamiento funcional es mejor?
Los resultados de dos revisiones sistemáticas23,24 para eva-
luar las diferentes estrategias de tratamiento funcional en las
396
lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos
encuentran que el uso de una venda elástica o adhesiva pare-
ce asociarse a mayor inestabilidad con un retorno más lento
al trabajo y al deporte que un apoyo de tobillo semirrígido o
con cordones. Podemos concluir que existe una evidencia
limitada de que las tobilleras semirrígidas son mejores que
los vendajes elásticos o adhesivos. El tratamiento funcional
incluye un programa de movilización temprana con el uso de
un apoyo externo.
¿Son útiles los ultrasonidos?
Los ultrasonidos se han utilizado en el tratamiento del
esguince agudo de tobillo basándose en su efecto antiinflama-
torio y analgésico. En una revisión Cochrane25 realizada para
valorar el beneficio de los ultrasonidos en el tratamiento del
esguince de tobillo se concluye que los efectos del tratamiento
con ultrasonidos son pequeños y no significativos, por lo que no
apoyan su uso en el tratamiento del esguince de tobillo.
¿Tratamiento conservador o cirugía?
En una revisión sistemática se concluye que la evidencia dis-
ponible es insuficiente para determinar cuál de los dos trata-
mientos es mejor26. En el grupo de tratamiento quirúrgico las
pruebas fueron limitadas para la mejora del tiempo de recupe-
ración, incidencia de rigidez, deterioro de la movilidad del tobi-
llo y complicaciones26, lo cual, unido al mayor coste económi-
co, hace que la opción para la mayoría de los pacientes deba
ser el tratamiento conservador26.
¿Es útil la fisioterapia?
Dos revisiones sistemáticas27,28 encuentran evidencia limita-
da de que el ejercicio dirigido mejore la inestabilidad funcional
y la movilidad a corto plazo después de un esguince agudo.
Inestabilidad crónica de tobillo: ¿tratamiento
quirúrgico frente a tratamiento conservador?
En la inestabilidad crónica del tobillo, la fisioterapia está
destinada a mejorar la coordinación y la fuerza de los múscu-
los alrededor del tobillo para restaurar la propiocepción.
Algunos trabajos concluyen que la rehabilitación mejora el
control postural y las limitaciones funcionales de la inestabili-
dad crónica29. Una revisión sistemática30 no encuentra pruebas
suficientes para determinar la efectividad relativa del trata-
miento quirúrgico o conservador para la inestabilidad crónica
en adultos. Si se realiza reconstrucción quirúrgica, la rehabili-
tación funcional temprana demuestra ser superior a 6 semanas
AMF 2008;4(7):389-398 48
00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 397
José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo
Lourdes Zúñiga Gómez
Tabla 4
Propuesta de tratamiento del esguince lateral de tobillo
Grado I Grado II-III
PRICE (primeras 24 h) PRICE (primeras 24 h)
AINE tópicos Ortesis de inmovilización (2 semanas)
Tobillera semirrígida o vendaje elástico Tobillera semirrígida y fisioterapia
Ejercicios de flexoextensión desde los primeros días Plantearse cirugía en esguince grado III (deportista)
de inmovilización en relación con el tiempo necesario para
regresar al trabajo y al deporte30.
Una propuesta de tratamiento del esguince lateral se puede
ver resumida en la tabla 4.
¿NECESITA UNA NUEVA VALORACIÓN?
Los pacientes con esguince leve no requieren revisión,
excepto aquellos en los que persistan síntomas importantes
después de 1-2 semanas. Se recomendará la incorporación a la
actividad normal en 1-3 semanas; si presentan dolor intenso se
pueden utilizar muletas durante unos días, cargando de forma
progresiva según tolerancia. La práctica deportiva puede rea-
nudarse en 6 semanas (cuando desaparezca el dolor). Hay que
explicar al paciente que las molestias pueden durar algún
tiempo, sin que ello signifique mala evolución.
En los esguinces muy sintomáticos desde el inicio se reco-
mendará una revisión pasados unos días, cuando la sintomato-
logía haya mejorado, para valorar la estabilidad del tobillo sin
la interferencia que ocasiona el edema y la contractura antiál-
gica.
En los esguinces de grado II-III debe revisarse al paciente a
las 2 semanas para valorar si continúa con una ortesis articu-
lada o semirrígida, que permite iniciar movilizaciones en flexo-
extensión del tobillo. Tras el período de inmovilización se valo-
rará el tratamiento fisioterápico según las características del
paciente y la persistencia de la sintomatología (deportistas,
esguince de repetición, inestabilidad, etc.).
¿QUÉ PRONÓSTICO TIENE?
El pronóstico del esguince de tobillo debe considerarse
bueno con independencia del grado de la lesión. En esguinces
de bajo grado, la recuperación de la actividad normal e incor-
49
Inestabilidad crónica
Fisioterapia
Tobillera semirrígida en deportistas
poración laboral debe producirse en 1-2 semanas, aunque ello
no implique estar totalmente asintomático3. Pueden persistir
síntomas en el 20-40% sin que limiten significativamente la
capacidad funcional2,3. En esguinces de tercer grado, con rotu-
ra de ligamentos, si se realiza tratamiento funcional, más del
50% de los pacientes logra incorporarse al trabajo en menos de
3 semanas (el 90% a las 6 semanas), mientras que los tratados
con inmovilización con yeso o cirugía tardan alrededor de 7 y
9 semanas, respectivamente33. En deportistas, cuando se reali-
za tratamiento funcional, a las 12 semanas el 80% se ha incor-
porado al deporte, mientras que con los otros dos tratamientos
lo hace sólo el 40%. Tras 1 año no se encuentran diferencias
entre los tres tipos de tratamiento3.
LECTURAS RECOMENDADAS
Dutch College of General Practitioners (2000) NHG practice guideline: ankle
sprains. Disponible en: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/guideli-
nes2/E04.htm
Guía práctica que analiza especialmente el valor del examen físico en la
detección de una fractura o rotura de ligamento para dar al médico
general una mejor base para determinar qué pacientes pueden benefi-
ciarse de una radiografía y qué tratamiento emplear. En ella se apoyan
revisiones y guías más recientes.
Institute for Clinical Systems Improvement. Ankle sprain. Disponible en:
http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=29&itemID=150.
(Precisa usuario y contraseña). Acceso libre en su adaptación resumida
del National Guideline Clearinghouse, USA. Disponible en: http://
www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8948&nbr=4870
&ss=6&xl=999
Guía clínica actualizada, con un formato que ayuda a analizar los pun-
tos clave en la toma de decisiones en el esguince de tobillo. Incluye las
referencias en las que se apoyan sus recomendaciones, su grado de evi-
dencia y algoritmos de actuación.
Prodigy. Sprains and strains. [Internet]. NHS; 1998. Actualizada en octubre de
2005. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/sprains_and_strain
Destinada a los profesionales de la salud que trabajan en el NHS del
Reino Unido, esta guía aborda la gestión inmediata de los esguinces y
AMF 2008;4(7):389-398 397
00-A proposito-tobillo 15/9/08 17:47 Página 398
José Enrique Díaz Rodríguez Esguince de tobillo
Lourdes Zúñiga Gómez
distensiones más comunes y las estrategias para su prevención. No
cubre completamente el manejo de la rotura de tendones, ligamentos o
fracturas ni los problemas crónicos o recurrentes. Contiene información
destinada a ser impresa y dada a los pacientes para la toma de decisio-
nes compartidas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boruta PM, Bishop JO, Braly WG, Tullos HS. Acute ankle ligament inju-
ries: a literature review. Foot and Ankle. 1990;11:107-13.
2. Kannus P, Renstrom P. Current concept review. Treatment for acute tears
of the lateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg. 1991;73:305-12.
3. Dutch College of General Practitioners (2000) NHG practice guideline:
ankle sprains. Disponible en: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/guideli-
nes2/E04.htm
4. Katcherian DA. En: Dutter LD, Mizel MS, Pfeffer GB, editors. Orthopaedic
knowledge update: foot and ankle. Rosemont, Illinois: American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994. p. 241-53.
5. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on
ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37:73-94.
6. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3d, Mandelbaum BR. Lateral
ankle sprains: a comprehensive review. Part 1: etiology, pathoanatomy,
histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(7 Suppl):
S429-37.
7. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk
CN. Inmovilización y tratamiento funcional para lesiones agudas del
ligamento lateral del tobillo en adultos (revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford: Update Software
Ltd.; 2007. Disponible en: http://www.update-software.com
8. Sáinz de Murieta E, Fernández Baraibar J, Pascual I, Mena A, Martínez-
Zubiri A, Condón MJ. Incapacidad laboral por patología del aparato loco-
motor en la Comunidad Foral de Navarra: aspectos epidemiológicos. An
Sist Sanit Navar. 2005;28:83-92. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272005000100007
&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1137-6627
9. Institute for Clinical Systems Improvement. Ankle sprain [consultado
02/2008]. Disponible en: http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?
catID=29&itemID=150
10. Morrison KE, Kaminski TW. Foot Characteristics in association with inver-
sion ankle injury. J Athl Train. 2007;42:135-42.
11. Prodigy. Sprains and strains. [Internet]. NHS; 1998, actualizada en octu-
bre de 2005 [consultado 02/2008]. Disponible en: http://www.prodigy.
nhs.uk/sprains_and _strain
12. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut enke-
lletsel. [Royal Dutch physiotherapy Society guidelines on acute ankle
injury]. Supplement to Ned Tijdschr Fysiotherapie. 1998;108:2-23.
13. Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is
sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br.
1996;78:958-62.
14. Wolfe M. Management of ankle sprains. Am Fam Physician. 2001;63:93-
104.
15. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et
al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994;271:827-32.
16. Stiell IG, Wells G, Laupacis A, et al. Multicentre trial to introduce the
Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ.
1995;311:594-7.
17. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of
Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot:
systematic review. BMJ. 2003;326:417.
398
18. Aginaga Badiola JR, Ventura Huarte I, Tejera Torroja E, Huarte Sanz I,
Cuende Garcés A, Gómez Garcerán M, et al. Validación de las reglas del
tobillo de Ottawa para el uso eficiente de radiografías en las lesiones
agudas de tobillo. Aten Primaria. 1999;24:203-8.
19. Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician. 2006;74:
1714-20.
20. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. Cryotherapy for acute ankle
sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols.
Br J Sports Med. 2006;40:700-5.
21. Mason L, Moore R, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for
acute pain: a meta-analysis. BMC Family Pract. 2004;5:10.
22. Petrella R, Ekman EF, Schuller R, Fort JG. Efficacy of celecoxib, a COX-2-
specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle
sprain: results of a double bling, randomiced controlled trial. Clin J Sport
Med. 2004;14:225-31.
23. Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assendelft WJJ, Blankevoort L,
Dijk van CN. Diferentes estrategias de tratamiento funcional para lesio-
nes agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford:
Update Software Ltd.; 2007. Disponible en: http://www. update-soft-
ware.com
24. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Blankevoort L, Assendelft WJ, van
Dijk CN. Functional treatments for acute ruptures of the lateral ankle
ligament: a systematic review. Acta Orthop Scand. 2003;74:69-77.
25. Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM, Ter Riet
G, De Winter AF, Bouter LM. Tratamiento con ultrasonido para el esguince
agudo de tobillo (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, Número 4. Oxford: Update Software Ltd.; 2007. Disponible en:
http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library,
2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
26. Kerkhoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R, Rowe BH, Struijs PAA.
Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador para las lesiones
agudas del complejo del ligamento lateral del tobillo en adultos (revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford,
Update Software Ltd.; 2007 Disponible en: http://www.update-softwa-
re.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK:
John Wiley and Sons, Ltd.).
27. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Bie
RA. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in acute
ankle sprain and functional instability: A systematic review. Aust J
Physiother. 2006;52:27-37.
28. Van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, de Bie RA, Luijsterburg PA,
Koes BW. Comparison of conventional treatment and supervised rehabi-
litation for treatment of acute lateral ankle sprains: a systematic review
of the literature. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:95-105.
29. Hale SA, Hertel J, Olmsted-Kramer LC. The effect of a 4-week compre-
hensive rehabilitation program on postural control and lower extremity
function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports
Phys Ther. 2007;37:303-11.
30. De Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L. Intervenciones para el
tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo (revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford: Update
Software Ltd.; 2007. Disponible en: http://www.update-software.com
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John
Wiley and Sons, Ltd.).
31. Handoll HHG, Rowe BH, Quinn KM, de Bie R. Intervenciones para la pre-
vención de lesiones de los ligamentos del tobillo (revisión Cochrane tra-
ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford: Update
Software Ltd.; 2007 Disponible en: http://www.update-software.com
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
AMF 2008;4(7):389-398 50