Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Historia Clinica Paciente
Historia Clinica Paciente
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
DOCENTE
:
Dr. Richard Quiones Cortez
ALUMNO
CDIGO
: 20091093
2011
II. ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Anamnesis directa, digna de credibilidad.
1.
FILIACIN:
2.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que Hace 20 das present vmitos precedidos de naseas, en poca
cantidad ,espumosos, sin sangre, sin moco, sin contenido alimenticio ,acompaado de
cefalea frontal izquierda, de severa intensidad, pulstil ,sin irradiacin ,sin factores
atenuantes ni agravantes que no cedi con antihipertensivos ( enalapril) y que se
exacerbaba con el movimiento, haba sido vista por medico en policlnico, en 2
ocasiones, el q indico medicacin antihipertensiva, sin mejora del cuadro, por lo que es
llevada a emergencia.
Funciones biolgicas:
Sed: normal
Apetito: normal
Sueo: insomnio
Deposiciones: una cada dos dias.
Orina: oliguria, turbia, espumosa.
Peso: ha bajado 5 kilos en el lapso de 5 aos.
3.
ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES:
3.1.1. GENERALES
3.1.2. PATOLOGICOS
3.1.3. FISIOLOGICOS:
Recibi LME durantes los primeros 2 aos de vida, tuvo todas sus vacunas.
Menarca:14 aos
FUR: hace 12 aos
G10 P8027
Andria: 1 pareja
MAC: nunca uso.
Hizo sus CPN en todos los embarazos, sin presentar mayor molestias durante el,
y tuvo partos eutocicos en todos sin complicacin alguna, atendidos en hospital
por profesional.
3.2.
FAMILIARES
Su padre muri por un ACV.
No antecedentes de TBC, cncer, alergias, malformaciones, no alcoholismo y
toxicomanas.
Todos sus hijos vivos.
Facies: abotagada
Tipo constitucional: picnica
Actitud: decbito dorsal obligado
Estado nutricional: obesa( IMC: paciente en decubito dorsal obligado)
Estado de hidratacin : buen estado de hidratacin
Colaboradora
Elasticidad: turgente
Color: plido
Lecho ungeal plido
Cabello entrecano con ligera prdida del mismo
Aumentado.
5- APARATO LOCOMOTOR
1.-CABEZA:
No presenta deformidades, no exostosis
Conjuntivas plidas.
2.- CUELLO:
No presenta deformidades
Si ingurgitacin yugular.
No adenopatias
2.
TRAX Y PULMONES:
2.
Inspeccin:
o Forma de trax :
normolneo
o Tipo de respiracin : abdominal
o Amplitud respiratoria:
normal
o Ritmo respiratorio:
regular.
Percusin:
o Sonoridad normal
Auscultacin :
o Ruidos respiratorios:
normales, sin ruidos agregados
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:
o Choque de punta:
no observable.
Palpacin:
o Choque de punta:
palpable 4-5 EICI- LMC (paciente en
decbito dorsal)
Percusin: Presenta matidez cardiaca entre el 3er y 5to espacio intercostal
LMCI.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos: con una frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto, ritmicos,
de buena intensidad, no soplos, no fremitos
.
3.
ABDOMEN
Inspeccin
o Forma:
o Simetra:
abdomen batraciano
simtrico
o Movilidad:
respiracin
Palpacin
o Tensin abdominal:
o Palpacin de hgado:
derecho.
o Palpacin de bazo:
normal
palpable por debajo de reborde costal
no palpable
Percusin
o Sonoridad abdominal:
sin alteraciones
o Matidez abdominal: normal
Auscultacin
o Ruidos intestinales: ruidos hidroareos presentes
4.-SISTEMA LOCOMOTOR:
4.1.
MIEMBROS SUPERIORES:
HOMBROS:
Simtricos y desarrollo de masas musculares, alineados, la articulacin
escapulohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular en regular estado sin dolor a
la movilidad .
CODOS:
MUECA:
MANOS:
Estado de conciencia:
o Paciente lucida y orientada en tiempo, espacio y persona.
Funciones Nerviosas Superiores
o Normal
Funcin Motora
o Fuerza muscular: conservada en MS, disminuida en MI.
o Tono muscular:
hipotonicidad en MI
o Trofismo:
hipotrofia en miembros inferiores.
LISTA DE PTROBLEMAS:
Cefales, nauseas, vmitos, Hemiparesia MI izquierdo, Antecedente de HTA,
antecedente de DM, obesidad, dislipidmia, decbito dorsal obligado, Abdomen
batraciano, menopausia.
Sndromes:
Sndrome doloroso craneal.
SINDROMES
1.-Sndrome doloroso:
El
del haz espinotalmico lateral estn conectados tambin con las regiones del tlamo y la
corteza que tienen relacin con las respuestas emocionales, como son la circunvolucin
callosa y el lbulo frontal. Se cree que esta va sustenta la cualidad afectiva o emocional
desagradable del dolor.
2.4.- Zona receptora:
Est en la corteza somatosensitiva (postrolandica) y parietal ascendente o
central posterior.
III. FISIOPATOLOGA:
3.1.- Sensibilizacin:
Aplicando estmulos intensos, repetidos, o prolongados a un tejido lesionado o
inflamado se observa que el umbral de excitacin de los nociceptores aferentes
primarios sufre un descenso y que la frecuencia de descarga aumenta cualquiera que sea
la intensidad del estmulo. Este proceso, llamado sensibilizacin, est favorecido por los
mediadores de la inflamacin, como la bradicinina, algunas prostaglandinas, y los
leucotrienos. En los tejidos sensibilizados, los estmulos normalmente inocuos pueden
producir dolor. La sensibilizacin tiene mucha importancia clnica, ya que contribuye al
dolor provocado por el contacto a la presin, al dolor de la inflamacin, y a la
hiperalgesia. Gran parte de las fibras aferentes A-delta y C que inervan las vsceras son
completamente insensibles en los tejidos normales, sin embargo cuando aparecen
mediadores de la inflamacin, estas fibras aferentes se vuelven sensibles a los estmulos
mecnicos.
3.2.- Inflamacin inducida por los nociceptores:
La mayora de los nociceptores aferentes contienen mediadores polipeptdicos
que se liberan cuando las terminaciones perifricas se estimulan. La sustancia P que
liberan los nociceptores aferentes primarios desempean muchas actividades biolgicas:
es un potente vasodilatador, produce degranulacin de las mastocitos y quimiotaxis de
los leucocitos, y aumenta la produccin y la liberacin de los mediadores de la
inflamacin. Los nociceptores aferentes primarios no son simples mensajeros pasivos de
los agentes que amenazan con lesionar los tejidos, sino que desempean un papel activo
en la defensa tisular a travs de sus funciones neuroefectoras.
3.3.- La medula espinal y el dolor referido:
Profundo
Bien localizado
Mal localizado
Punzante
Vago
Epicrtico (cutneo)
Protoptico (visceral)
Lmites ms precisos
Impreciso
No es referido
Referido
Dolor Protoptico: Cuando el paciente no puede sealar con precisin los lmites del
rea dolorosa y la ubicacin del dolor no corresponde al sitio del estmulo doloroso.
Dolor Referido: Es un dolor experimentado en una localizacin diferente a la de la
vscera o estructura msculo-esqueltica en que se origina. Por ejemplo, en la
angina, que es el dolor de la insuficiencia arterial coronaria, ste puede
experimentarse en el brazo izquierdo, el hombro o la mandbula.
En las
Otros parmetros:
- Hipertensin arterial: 140/90 mm Hg
- Triglicridos: 150 mg/dl
- Colesterol de HDL (C-HDL): Hombres<35 mgldl {Mujeres < 39 mgldl
- Obesidad abdominal:
- Circunferencia abdominal(crestailaca): Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm
- O bien ndice de Masa Corporal (IMC): >30 kg/m2
- Microalbuminuria: Excrecin urinaria de albmina 20 g/min.
En el ao 2002 la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AAEC) ampli
an ms el concepto, sumndole algunas situaciones clnicas como el Sndrome de
ovario poliqustico, Acantosis Nigricans, el Hgado Graso no alcohlico, entre otros.
Criterios mayores:
- Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de
glucosa.
- Acantosis nigricans.
- Obesidad abdominal (circunferencia abdominal
>102 cm. en hombres y > de 88 cm. en mujeres).
- Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o
trigliceridos
TG > 150 mg/dl)
Criterios menores:
- Hipertensin arterial
- Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitas tipo II
- Hiperuricemia
- Hipercoagulabilidad
- Sndrome del ovario poliqustico
- Disfuncin endotelial
- Microalbuminuria
- Enfermedad cardaca coronaria.
En el hombre hay un predominio de la grasa visceral, con predominio de liplisis por
sobre lipognesis. Esto lleva a la movilizacin de grandes cantidades de cidos grasos al
hgado, teniendo como consecuencia un hiperinsulinismo por alteracin del catabolismo
de la insulina, hiperglicemia por aumento de la gluconeognesis, y una
hipertrigliceridemia. En la mujer predomina el tejido adiposo fmoroglteo, que
presenta un metabolismo ms bajo, almacena energa y slo la libera en casos extremos
como el embarazo y la lactancia. En ella predomina la lipognesis. Esta obesidad se
relaciona ms a alteraciones mecnicas y circulatorias (vrices, linfedema, etc) que a
enfermedades metablicas. En la menopausia por predominio de los andrgenos, se
redistribuye la grasa hacia la regin abdominal y visceral, comenzando a aparecer
alteraciones metablicas propias del hombre.
Desde el punto de vista gentico, una variedad de genes han sido asociados al desarrollo
de sndrome metablico: genes reguladores de liplisis, termognesis, metabolismo de
la glucosa y del msculo .
No se debe dejar de sealar la influencia de factores genticos y ambientales sobre el
peso al nacer; porque la subnutricin fetal puede ser negativa para el desarrollo de la
funcin de las clulas B pancreticas y de los tejidos sensibles a la Insulina cuya causa
pudiera estar relacionada con la activacin de genes vinculados con la Resistencia a la
insulina.
Los factores ambientales como la inactividad fsica promueve el desarrollo de obesidad
y modifca la sensibilidad a la insulina en el msculo. Las dietas con alto contenido
graso son desfavorables para el sndrome metablico y contribuyen al desarrollo de
hipertensin arterial y obesidad.
Los frmacos como corticoides, antidepresivos, antipsicticos, antihistamnicos podran
tener como, efecto adverso sndrome metablico porque conducen a dos de sus
caractersticas: obesidad e intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores de las
proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM secundario a la
lipodistrofa e Insulinoresistencia.
3.- sndrome
neurolgico motor:
Infarto cerebral
Accidente isqumico transitorio
Infarto lacunar
1) INFARTO CEREBRAL
La causa es trombtica o emblica. El dficit neurolgico es superior a 24 hs, ya
que existe necrosis tisular y en la TAC se observa una zona hipodensa a las 48-72
horas del comienzo del cuadro; en las primeras horas suele ser normal.
Infartos
completos
en
territorio
anterior 1520%
Infartos
parciales
de la
circulacin
anterior
35%
Infartos
lacunares
20-25%
Infartos de
circulacin
posterior
25%
TERRITORIO CAUSAS
Disminucin
cerebral
cortical
Hemianopsia
homnima
Dficit motor
y/o sensitivo
en por lo
menos dos
regiones
Superficial y
profundo de
Arteria Cerebral
Media y AC
Anterior
Dos o tres
componentes
del subtipo
TACI
Disfuncin
cerebral
cortical
Dficit
sensitivomotor en una
extremidad
Porcin
superior e
inferior de la
ACM
Hemisndrome Arterias
perforantes
motor puro
Hemisndrome
sensitivo puro
Ataxiahemiparesia
Disartria-mano
torpe
Parlisis de
nervios
craneales con
dficit uni o
bilateral
Alteraciones
oculomotoras
Sndrome
cerebeloso
Hemianopsia
homnima
aislada
Territorio
vertebrobasilar
Cardioemblico
Ateromatoso (vaso
grande)
Por estenosis
Por embolia arterioarterial
Cardioemblico
Ateromatoso (vaso
grande)
Por estenosis
Por embolia arterioarterial
Hemodinmico
Lipohialinosis
Microateromas
Dficit
motor/sensitiv
o
PRONSTICO 1 AO
MORTALIDAD
Inf. totales de la circulacin anterior 60%
Inf. parciales de la circulacin ant.
20%
Inf. de la circulacin posterior
20%
Inf. lacunares
10%
DEPENDENCIA
35%
30%
20%
25%
Es importante pedir una ecografa Doppler de las arterias cartidas para descartar
una estenosis de la cartida interna como causa del AIT.
La arteriografa se usa para un mejor estudio de los hallazgos patolgicos de los
mtodos no invasivos, entre los que estn siendo cada vez ms utilizados la
angiorresonancia y la angiografa por TAC (tcnicas en proceso de validacin).
En el AIT pedir TAC y/o RMN para descartar infarto, y Eco Doppler de vasos del
cuello
3) INFARTO LACUNAR
Se define por la presencia de
a) Uno de los sndromes lacunares descriptos
tradicionalmente
b) Normalidad de la TAC/RMN o una lesin subcortical
menor de 1,5 cm de dimetro
c) Ausencia de foco cardioemblico o de estenosis mayor del
50% en una arteria ipsilateral a la zona afectada del encfalo
Los sndromes ms frecuentes son:
Hemmiparesia motora pura
Hemisindrome sensitivo puro
Ataxia-hemiparesia
Disartria y mano torpe
En el trabajo original de Fisher (quien propuso el trmino infarto lacunar),
los infartos ms grandes se deban a la oclusin de placas ateromatosas de arterias
de 200 a 800 micrones; en cambio los ms pequeos presentaban lipohialinosis en
arterias de menos de 200 micrones, una lesin con necrosis fibrinoide en la etapa
aguda y en la etapa crnica prdida de la estructura normal, esclerosis y clulas
espumosas en la pared. Atribuy esta ltima lesin a la hipertensin arterial, lo
que es debatido actualmente.
El infarto lacunar es un infarto muy pequeo y con dficits habitualmente
puros
Hemorragias Intracraneales
Son mucho menos frecuentes que la isquemia como causa de ictus, pero su
pronstico es peor y mayor la morbimortalidad. Son la mayora de los ictus que
ingresan a las unidades de Terapia Intensiva y constituyen una casua importante de
discapacidad a mediano plazo. Dentro de las hemorragias intracranealas las de mayor
importancia son:
Hemorragia intraparenquimatosa.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intraparenquimatosa
Menos frecuente pero de mayor gravedad en general que los eventos isqumicos.
En casos graves, se produce un efecto de masa que ocasiona hipertensin endocraneana.
Ocurren de da, durante las actividades diarias del paciente.
Angiografa
Escasas indicaciones, patrimonio del especialista y fuera del accionar del mdico
de APS. Una de ellas es la seleccin de pacientes para tromblisis o procedimientos
endovasculares.
El estudio ms importante es la TAC de crneo y es fundamental para descartar
hemorragia cerebral precozmente.
Diagnstico diferencial:
traumatismos, tumores, etc.
Las dos gonadotropinas, FSH y LH, son producidas por la glndula anterior de la
hipfisis. Cuando los niveles de estrgenos son bajos, los ncleos arcuato y
paraventricular del hipotlamo son estimulados a producir hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) en la circulacin portal de la hipfisis; ello estimula la
liberacin de FSH y LH. El mecanismo responsable de la liberacin pulstil de GnRH
se plantea que tambin es responsable de la provocacin de bochornos.
Menopausia y posmenopausia:
La menopausia espontnea o natural es consecuencia de la atresia folicular o del
agotamiento folicular, de tal modo que no existen folculos ovricos que puedan
responder a las gonadotropinas; por tal motivo, el ovario pierde su funcin cclica,
desaparece la ovulacin y se termina la etapa reproductiva de la mujer En este periodo,
los niveles de estradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH, en
menor medida de la LH, de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es > 1. Los
valores de FSH por encima de 40 UI/L son compatibles con la interrupcin completa de
la funcin ovrica .
Los estrgenos secretados por los ovarios despus de la menopausia son insignificantes;
sin embargo, todas las mujeres siguen teniendo concentraciones perceptibles de
estradiol y estrona .La estrona es el estrgeno ms importante en la posmenopausia; se
produce por la conversin perifrica de la androstenediona (producida en la corteza
suprarrenal y en el ovario), el cual se aromatiza en estrgenos, principalmente en el
tejido adiposo.
La estrona puede ser capaz de mantener la vagina, la piel, el hueso y en algunos casos
reducir la incidencia de bochornos.
Si bien el estrgeno de cierto modo puede ser beneficioso, sin embargo, al no existir
oposicin de progestgenos (por la falta de ovulacin y desarrollo del cuerpo lteo),
puede aumentar la incidencia de hiperplasia y cncer de endometrio Las obesas suelen
tener una alta concentracin de estrgenos circulantes; por tal motivo, estn en peligro
de sufrir cncer de endometrio.
En contraste, las mujeres delgadas experimentan disminucin de los estrgenos
circulantes, estando ms expuestas a la osteoporosis En cuanto a los andrgenos, antes
de la menopausia el ovario produce cerca de 50% de la androstediona y 25% de la
testosterona circulante.
Despus de la menopausia, disminuye la produccin total de andrgenos, sobre todo
por la cada de la produccin ovrica. Sin embargo, tambin disminuye la produccin en
la suprarrenal. An cuando en la mujer posmenopusica se producen menos andrgenos,
ellos se vuelven ms activos, debido a la falta de oposicin de los estrgenos.
La menopausia, en general, es diagnosticada en forma retrospectiva, luego de ocurrida
la amenorrea por un ao, observndose adicionalmente los signos de hipoestrogenismo
y, cuando fuera necesario, confirmndose con el aumento de la hormona estimulante del
folculo (FSH> 40 UI/L).
CUADRO CLINICO:
BIBLIOGRAFIA.