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Un enfoque racional.
Dr. Patricio Giacaman F.
Jefe de Servicio de Urgencia.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
NEUTROPENIA FEBRIL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin y
Conclusiones
NEUTROPENIA FEBRIL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin y
Conclusiones
DEFINICIONES:
Frecuencia
DEFINICIONES: El huesped.
Neutropenia:
prdida de fagocitosis
Mucositis
CVC
DEFINICIONES: El Ambiente
Hospitalizaciones frecuentes,
En la comunidad
En el Hospital
Exposicin a construcciones
DEFINICIONES: Episodios NF
Foco clnico
Alteraciones imagenolgicas
Hemocultivos+
Cultivo sitio estril+
Marcador serolgico+
Temprana y Prolongada
< 7 das
> 7 das
DEFINICIONES: Episodios NF
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
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6.
7.
8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin y
Conclusiones
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA NF UC
Etiologa de infecciones
Estratificacin de riesgo
Base de intervenciones futuras
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA NF UC
EPIDEMIOLOGIA: pronstico NF UC
Etiologa NF y Mortalidad
154 episodios de NF
Mortalidad
Epidemiologa
Neutropenia Febril:
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
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Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin
Conclusiones
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
por clinica
Score de riesgo
Nios: Santolaya (PINDA Chile)
Adultos: Klastersky (EORTC/MASCC)
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ALTO RIESGO
Hipotensin
Neumona o hipoxemia o infiltrados pulmonares
Dolor abdominal
Alteraciones neurolgicas
Signos de infeccin del CVC
Elevacin transaminasa > 5 sobre VN o falla renal aguda
ESTRATIFICACION DE RIESGO
BAJO RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO:
MASCC
Caracterstica
Puntos
Episodio NF:
Sntomas/leves
Sntomas Moderados
Menor de 60 aos
Sin deshidratacin
Sin hipotensin
Sin EPOC
Tu slido/no infec mictica
Fiebre ambulatoria
5
3
2
3
5
4
4
3
Bajo riesgo:
Score 21
Alto riesgo:
Score <21
ESTRATIFICACION DE RIESGO:
MASCC
Sensibilidad 71%
Especificidad 68%
VPP 91%
Mala categorizacin 30%
En su validacin en pacientes NF
ENFRENTAMIENTO INICIAL:
MASCC en NF UC
ENFRENTAMIENTO INICIAL:
MASCC en NF UC
High risk (n=14)
APACHE II
223
143
0.000001
29%
15%
NS
(2/14) 14%
(1/39) 3%
NS
Monotherapy
25%
73%
<0.05
25%
17%
NS
88%
53%
NS
Death
21%
2.6%
0.05
ICU
71%
10%
0.00003
Days of hospitalization
18 (6-35)
12 (2-100)
NS
Days of neutropenia
8 (2-23)
4 (1-28)
NS
Days of fever
7 (3-15)
5 (1-16)
NS
ENFRENTAMIENTO INICIAL:
MASCC en NF UC
High risk (n=14)
APACHE II
223
143
0.000001
29%
15%
NS
(2/14) 14%
(1/39) 3%
NS
Monotherapy
25%
73%
<0.05
25%
17%
NS
88%
53%
NS
Death
21%
2.6%
0.05
ICU
71%
10%
0.00003
Days of hospitalization
18 (6-35)
12 (2-100)
NS
Days of neutropenia
8 (2-23)
4 (1-28)
NS
Days of fever
7 (3-15)
5 (1-16)
NS
ENFRENTAMIENTO INICIAL:
MASCC en NF UC
High risk (n=14)
APACHE II
223
143
0.000001
29%
15%
NS
(2/14) 14%
(1/39) 3%
NS
Monotherapy
25%
73%
<0.05
25%
17%
NS
88%
53%
NS
Death
21%
2.6%
0.05
ICU
71%
10%
0.00003
Days of hospitalization
18 (6-35)
12 (2-100)
NS
Days of neutropenia
8 (2-23)
4 (1-28)
NS
Days of fever
7 (3-15)
5 (1-16)
NS
Estratificacin de riesgo
Neutropenia Febril:
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
2.
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4.
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6.
7.
8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin
Conclusiones
EVALUACION INICIAL
Hemocultivos
ENFRENTAMIENTO INICIAL
Microorganismos ms frecuentes
Resistencia y Ceftazidima
Mortalidad y cefepime
Galactomanana y Pip/tazo
Cuando vancomicina?
Evolucin esperada
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
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8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin
Conclusiones
USO DE ANTIFNGICOS:
FACTORES DE RIESGO
Duracin y profundidad neutropenia:
1982
Pizzo:
USO DE ANTIFNGICOS:
FACTORES DE RIESGO
1989
EORTC
1 vs. 6 IFI
Am J Med 1989;86:668-72.
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
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8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis
Investigacin
Conclusiones
PROFILAXIS
Objetivo
Estrategias
Medidas generales
Antibitico profilaxis
Uso de factores estimulantes de colonias
Uso de frmacos especficos mucositis
Medidas generales
Higiene de manos
Cuidados en instalacin y manejo de CVC
Habitacin individual y ambiente protegido
Alimentos cocidos
Polticas y programas de control de infecciones
Precauciones especficas segn agente
Prohibir plantas y flores en habitaciones
Exclusin de personal enfermo
Vacunacin de personal
Educacin a familia respecto a transmisin de
infecciones virales
Meta-anlisis muestra
Disminucin incidencia de NF
Disminucin de mortalidad
General
Asociada a infeccin
PROFILAXIS MUCOSITIS
Uso de palifermina
106 placebo
Resultados
NF 75 vs 92 % (p<0.001)
Bacteremia 15 vs. 25%
NEUTROPENIA FEBRIL:
Algoritmo de razonamiento
1.
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5.
6.
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8.
Definiciones
Epidemiologa
Estratificacin de riesgo
Terapia antibitica inicial
Uso de antifngicos
Profilaxis antibitica
Investigacin y
Conclusiones
INVESTIGACION A FUTURO
Epidemiologa
Uso de biologa molecular diagnstico etiolgico
Mucositis
Duracin neutropenia
Nuevos antibacterianos
Antifngicos
Nuevas Quimioterapias
CONCLUSIONES
NO OLVIDAR