Historia clnica y exploracin

neurolgica

Objetivos
n
n
n
n
n

Semiologa clnica
Diagnstico sindrmico
Entidades nosolgicas
Diagnstico diferencial
Tratamiento

1. Reconocer las manifestaciones

cardinales de enfermedades
neurolgicas y enfocar el
diagnstico clnico en pacientes
con sintomatologa del sistema
nervioso.
2. Explicar la sintomatologa,
etiologa y tratamiento de las
enfermedades neurolgicas ms
comunes, tanto del sistema
nervioso central como perifrico.

Clases
n
n
n

Clases tericas
Seminarios
Casos clnicos en
ordenador

PROFESORES
Neurologa
Neurociruga
Neurofisiologa
Neurorradiologa

Temario
n
n
n

La historia clnica en Neurologa

Estudios de neuroimagen
Estudios neurofisiolgicos

n
n
n
n
n
n

Trastornos de funciones superiores

Trastornos de los pares craneales
Alteraciones del control motor
Dolor y alteraciones de la sensibilidad
Movimientos anormales y alt marcha
Trastornos del nivel de conciencia y
coma

Temario
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

Malformaciones y alteraciones del

desarrollo cerebral
Demencias
Cefaleas
Infecciones del Sistema Nervioso
Patologa vascular cerebral
Traumatismos craneoenceflicos
Epilepsias
Trastornos del sue o
Enfermedad de Parkinson y otros
sndromes parkinsonianos
Otras enfermedades con
movimientos anormales:
mioclonas, tics, distonas, corea.

n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

Enfermedades desmielinizantes
Tumores cerebrales y cuadros
paraneoplsicos
Enfermedades de la mdula espinal
Enfermedad de motoneurona
Enfermedades del Sistema Nervioso
Perifrico
Enfermedades musculares y de la
unin neuromuscular
Enfermedades carenciales y txicas
Metabolopatas
Sndromes neurocutneos
Trastornos del sistema nervioso
vegetativo

Casos en ordenador
n

Son casos interactivos en los que se presenta una historia

clnica, incluyendo vdeos en algunos casos. Sobre ellos se
van presentando preguntas, y al responder se da una
respuesta razonada del acierto o del error.
Se utilizar el CD de casos clnicos en Ordenador de Prous

www.prous.com/sistemanervioso/

Historia clnica en Neurologa

Historia personal
n Historia familiar
n Perinatal
n Localizar lesin
n Diagnstico sindrmico
n Multiplicidad
n

n
n

n
n
n

n
n

Peculiaridades por patologas

Edad, gnero
EF completa
Variable segn patologas
Esttica, Marcha
Lenguaje especfico
Neuronovelas

Cefaleas
Historia familiar
n Edad
n Problemas visuales
n Calendario
n Relacin con sueo
n Historia farmacolgica
n Sntomas acompaantes
n Caf y otros txicos
n

Epilepsias
Perinatal
n Zurdera
n Observadores
n Alt psicolgicas o psiquitricas
n Asimetras corporales
n Sueo
n Descripcin de distintos tipos de episodios
n

Enf Parkinson
Inicio de sntomas
n Tipo de movimiento anormal
n Fluctuaciones
n Respuesta o cambio con medicaciones
n Sntomas o signos atpicos
n Frmacos
n EF particular de bradicinesia, temblor, rigidez
n

Movimientos anormales
Historia familiar
n Frmacos
n Asimetras
n Relacin temporal
n Alteraciones cognitivas
n Imitar los movimientos
n

Demencias
Familia
n Quien nota el dficit
n Manejo de dinero
n Fluctuaciones
n Otros signos motores
n Forma de evolucin
n Sueo
n

Pares craneales
u Cambios en el olfato o el gusto?
u Visin: borrosa , doble?

(PC I)

(PC II)
u Sensacin de mareo, sordera o pitidos? (PC VIII)
u Dificultad tragando? (IX, X)

Dolor
n
n
n
n
n
n
n
n

A
L
I
C
I
A
P
H

paricin
ocalizacin
ntensidad
arcter
rradiacin
tenuanes y agravantes
eriodicidad
orario

Por qu Hacer una Exploracin

Neurolgica?
n
n

Para detectar disfuncin neurolgica

Para localizar la lesin
u
u
u
u
u

Msculo
Nervio perifrico
Mdula espinal
Troncoencfalo o cerebelo
Cerebro (corteza, ganglios basales, etc.)

Para seguir la mejora o el

empeoramiento del enfermo

Para Localizar una Lesin

1. Notar que hay una alteracin neurolgica
2. Conocer la neuroanatoma pertinente
n

Actividad cognitiva alterada?

Problemas con la vista, odo, deglucin?

Marcha o equilibrio anormales?

Debilidad o torpeza en las manos, pies?

Sensacin de hormigueo, quemazn,

dolor?

EXPLORACIN NEUROLGICA

Rpida
Fiable
Fcil
General +
neurolgica

No repetir maniobras
Hacerla siempre
Orden

Exploraciones particulares
Coma
n Parkinsonismos
n Epilepsia
n Meningismos
n Cerebelo
n Alt perifrica
n

Material

Principios de la exploracin
neurolgica bsica
n
n
n

Usar maniobras de alto rendimiento

No repetirlas de forma innecesaria
Para detectar problemas sensitivos, preguntar al paciente
u
u

n
n

Mirar y escuchar
Comparar
u
u

Revisin de sistemas
Cuidado con lesiones corticales

el lado derecho del paciente con el izquierdo

un paciente con otro

Usar la misma exploracin neurolgica bsica para todos los

pacientes

No repetir maniobras sin

necesidad
Evitar perder el tiempo
n Pero repetirlas hasta decidir si son
n

u Normales
u Anormales
u Indefinidas

Reflejos superficiales se agotan

EXPLORACIN NEUROLGICA
Funciones mentales
Pares craneales
Fuerza
Sensibilidad
Reflejos
Coordinacin
Esttica
Marcha

Durante la anamnesis
n
n
n

Aspecto general
Nivel de conciencia
Actividad cognitiva
u
u
u
u

Pares craneales motores

u
u

n
n

Es el lenguaje normal, informativo?

Es el habla normal o disrtrica?
Se acuerda bien el enfermo de sucedidos, fechas, medicaciones?
La explicacin, est bien organizada o indica una falta de
atencin?
Movimientos oculares
Movimientos faciales

Sistema sensitivo, sistema motor

Simetra corporal

FUNCIONES SUPERIORES
Nivel de conciencia: obnubilacin, estupor, coma
Lenguaje (espontneo, repeticin, escritura)
Orientacin temporoespacial
Memoria (3 palabras o direccin y recuerdo)
Clculo
Praxias (ejecutar rdenes)

Exploracin de actividad cognitiva

n

Si despus de la anamnesis, parece anormal o

dudosa
u Hacer Mini mental-test MMSE
u Hacer

pruebas de memoria y atencin durante la

obtencin de reflejos osteotendinosos

De la anamnesis se deduce que es normal

u Proseguir

con el examen de rastreo

Pares craneales
I. Olfatorio
II. Optico
III, IV, VI. Oculomotores
V. Trigmino
VII. Facial
VIII. Auditivo
IX, X. Glosofarngeo, vago
XI. Espinal o accesorio
XII. Hipogloso

Nervio olfatorio
No se explora de forma rutinaria
Menta, caf, tabaco

Visin y movimientos oculares

Agudeza visual
n Campos visuales
n

u Por confrontacin

Respuesta pupilar
n Fondo de ojo
n

Campos visuales
Por confrontacin
n Deteccin de
movimiento
n En la periferia de
n

u los cuatro

cuadrantes

Pares craneales
Optico
Oculomotores

Campo visual

MOE

MOE

Nistagmo

VI

III

Respuesta pupilar

Respuesta pupilar
A la luz
n A la acomodacin
n

u Ms

resistente a
enfermedad
neurolgica que el
reflejo luminoso

Respuesta pupilar a luz

n

Alternar
iluminacin
pupilar
u Signo

de arco
aferente del
reflejo pupilar
(MarcusGunn)

Movimientos oculares sacdicos

n

Mirar hacia
u Arriba
u Derecha
u Izquierda
u Abajo

Ve uno o dos
dedos?

Movimientos oculares sacdicos

n

Mirar hacia
u Derecha
u Izquierda
u Arriba
u Abajo

Ve uno o dos
dedos?

Movimientos oculares de
seguimiento
n

Mirar hacia
u Arriba
u Derecha
u Izquierda
u Abajo

Notar nistagmo
en extremos de
la mirada

III (Isqumico)

VI

Fondo de ojo. Disco ptico

Nervio ptico
n Arterias ciliares
n

u Van

hacia la mcula

Arteria y vena central

de la retina
u Rama superior
u Rama inferior

Pares
craneales:
V, VII,
XII

Exploracin del Sentido del Odo

n

Repetir unos nmeros

u Murmurados

en cada odo

Poco fiable para evaluar una sordera

u Por

el ruido ambiental asimtrico

Exploracin de cavidad bucal

n

Movilidad del paladar

u Simtrica?

Notar lengua
u Atrofia
u Movilidad

Resto de exploracin motora

exploracin de brazos y piernas
n

En decbito supino
u Despus de examinar trax y abdomen

Inspeccin muscular
n Tono muscular
n Reflejos tendinosos
n Reflejos superficiales
n Fuerza muscular isomtrica
n

u Si

la exploracin de la marcha lo recomienda

Probar memoria, atencin

durante examen motor
n
n

Pruebas de atencin
Repetir nombre y direccin
u

Cuntas veces hay que repetirlo para

que el enfermo lo repita
correctamente?
Sustraer 7 de 100, y 7 de lo que quede
F

Hasta 65 si bien hecho

Prueba de memoria
u

Recordar nombre y direccin

Inspeccin muscular
Atrofia
n Fasciculaciones
n

u Movimientos

sbitos como
contracciones
musculares
debajo de la piel

Tono muscular
movimiento pasivo de articulaciones
n

Hipertona
u Espasticidad
u Rigidez
u Paratonia

Hipotona
u Difcil

de evaluar
u Afectacin de
neocerebelo

Hipertona muscular
Espasticidad Uni-direccional
Rigidez

Paratona

En navaja
de muelle

Bi-direccional

En tubera
de plomo

Bi-direccional

El paciente
est tenso

Hipertona muscular
Espasticidad Lesin de motoneurona superior
Rigidez

Parkinsonismo

Paratona

Lesin de lbulo frontal medial

Fuerza

Fuerza muscular isomtrica

voluntaria
n

Escala (Medical
Research Council)
0. Ningn movimiento
1. Ligero movimiento
2. No puede superar la
gravedad
3. Puede mantenerse contra
la gravedad
4. Dbil (4- y 4+)
5. Normal

Sensibilidad
-Superficial
-Profunda
Romberg

Completar la exploracin
sensitiva: sensibilidad trmica
n

Con objeto
algo fro

Comparar
u

Distal
Derecho

Distal
Izquierdo

Comparar

n
u
u

Proximal
Distal

Completar la exploracin
sensitiva: proximal vs distal
n

Con objeto
algo fro

Comparar
u
u

Proximal
Distal

Sensibilidad vibratoria:

No se precisa explorar
estereognosia
n

Si
u

El resto de la
exploracin
neurolgica es
normal

Alterada con
lesiones
corticales
u

Astereognosia

Reflejos

Reflejos tendinosos
n

Comparar
u
u

Comparar
u
u

Proximal
Distal

Aumentados
u

Derecha
Izquierda

Lesin de neurona
motora superior

Disminuidos
u

Lesin de neurona
motora inferior

Reflejos tendinosos
n

Escala (Medical
Research Council)
0. No obtenibles ni con
refuerzo
n Obtenibles con refuerzo
n Normales
n Se propagan a otros
msculos
n Respuestas clnicas

Reflejo cutneo-plantar
Signo de Babinski

Reflejos superficiales
n Pie
Babinski
u Lesin

de va cortico-

espinal

Reflejo plantar normal

Reflejo de Babinski

Reflejos superficiales
Chaddock
n

Pie
u Lesin

de va cortico-

espinal
u Cuando hay tambin
reflejo de prensin
forzada
F

Puede enmascarar el signo

de Babinski

Respuesta normal

Reflejos superficiales
Prensin forzada

Mano
n Pie
n

Lesin en lbulo frontal medial

Respuesta normal

Prensin forzada (grasp)

Marcha y equilibrio
En bata de exploracin
n Notar tamao de los msculos
n

u Atrofia
u Hipertrofia

Levantarse de la posicin de sentado

n Marcha en talones
n Marcha en tandem
n Posicin de Romberg
n Prueba dedo nariz con ojos cerrados
n

Coordinacin

Maniobra taln-rodilla para

disfuncin cerebelosa en EI
No hay necesidad
de hacerla si la
marcha es
perfectamente
normal
n Alterada en
lesiones del
sistema
neocerebeloso
n

Mantenerse de pie, con ojos

cerrados y pies juntos
Posicin de Romberg
n Inestable con lesiones de
n

u Nervio perifrico
u Cordn posterior
u Sistema vestibular

Notar temblor de reposo

u Parkinsonismo

Temblor de reposo
n

Parkinsonismo
u Se

atena con
la accin
F

Coger el
bolgrafo

Posicin de Romberg,
brazos al frente, en supinacin
n

Tendencia a
F
F
F

u
u

cada de brazo,
flexin codo
pronacin de mueca

Lesin de va corticospinal
Signo de Barr

Notar temblor postural

u

Hereditario; retirada de
sedantes

Brazos al frente, dedos separados

n

Notar temblor postural

u Hereditario;

sedantes

retirada de

Maniobra dedo-nariz,
ojos cerrados
n

Prueba de comprensin
verbal, orientacin dcha.
izqda.
u Con el dedo pequeo de

la mano izquierda,
tquese la punta de la
nariz
n

Imprecisa
u Alteracin

propioceptiva
u Alteracin vestibular

Maniobra dedo-nariz,
ojos cerrados
n

Temblor terminal
u Cerebeloso

Temblor de accin o
intencin
u Pednculo cerebeloso

superior

Marcha habitual
n

Notar braceo
u Disminuido

en
parkinsonismo

Notar posicin del

cuerpo
u Encorvado en

parkinsonismo
n

Notar marcha normal o

patolgica
u Hemiparesia
u Cerebelosa

Marcha en talones
n

Dorsiflexin del pie

disminuida en
u Lesiones

de va cortico-

espinal
u Lesiones de nervio
peroneo

Marcha con pies en tandem

Marcha en tandem
n

Equilibrio empobrecido
en lesiones de:
u Nervio perifrico
F

Fibra gruesa

u Cordones posteriores
u Sistema vestibular
u Cerebelo
u Talmo
u Sustancia blanca

Signo de
Romberg

Levantarse de una silla o cama

Sin manos si es posible
n Prueba
n

u Fuerza de msculos

proximales de las piernas

u Control postural
F

Lento y laborioso en
parkinsonismo

Maniobra para detectar

disfuncin de cadera
n

Maniobra de
Patrick
u Flexin
u Abduccin
u Rotacin externa

Con artropata de
la cadera hay
u Restriccin
u Dolor

Signos menngeos

Maniobras para detectar

irritacin radicular o menngea
n

Maniobra de Kernig.
Fases:
u

Flexin de cadera y rodilla

F

Extensin de rodilla
F

Indolora
Dolor si hay irritacin
radicular o menngea

Maniobra de Lassegue**
u

Flexin de cadera
F

Rodilla extendida

Exploracin neurovascular
n

Soplos carotdeos

Exploracin neurovascular
n

Pulsos perifricos
u Palpacin de arteria dorsal del pie

Exploraciones particulares
Coma
n Parkinsonismos
n Epilepsia
n Meningismos
n Cerebelo
n