Tema 4.

Examen Neurológico Básico

1. Historia Clínica
 La anamnesis (=historia clínica) es la base del “diagnóstico etiológico”. La exploración neurológica
es la base del “diagnóstico de localización” de la lesión. Con la anamnesis y la exploración
neurológica podemos establecer un diagnóstico sindrómico, es decir, un diagnostico general. Una
vez tenemos un diagnostico general se pueden orientar con un criterio y eficacia los estudios
complementarios y ver cuales son las técnicas que pueden ser más relevantes.
 Problemas con la HC neurológica
o Síntomas y signos producidos por la alteración del SN son los más frecuentes y complejos de
la medicina.
o La complejidad se debe al laberinto de las estructuras anatómica y mecanismos fisiológicos
del SN.
 Cuestiones a plantear en la historia clínica
o ¿El síntoma del paciente es debido a una patología neurológica? ¿o es debido a síntomas
psicológicos? ¿Dónde está la lesión, en el SN central o periférico?
o ¿se explican los síntomas por una única lesión (cuadro focal)? ¿es un trastorno de tipo
multifocal o difuso? ¿Cuál sería la etiología más probable (vascular, tumor, etc)
o En nuestro caso un ejemplo de cuadro focal sería una afasia. Un ejemplo de cuadro difuso
sería la esclerosis múltiple.
 Sistemática de obtención de la HC: forma de instauración, localización del síntoma inicial
 1. Forma de instauración
o Si se puede delimitar cuando ha comenzado el cuadro, cuando han empezado los síntomas
podemos conocer cuáles son las causas posibles de origen del cuadro. Por ejemplo, si el
inicio es agudo la etiología será vascular, proxístico o desmielinizantes.
o 1. Aguda: vascular, epilepsia, trastornos paroxísticos y enfermedades desmielinizantes.
o 2. Subaguda: tumor, enfermedad por priones
 Sintomatología que se desarrolla lentamente a lo largo de un periodo hasta 1 mes.
 Enfermedades por priones: vacas locas
 Tumor: focal y lentamente progresivo
o 3. Crónica: degenerativas
 Más de un mes
 Si los signos de deterioro cognitivo, por sutiles que sean, se han ido dando durante
años sabemos que son degenerativas. Por ejemplo, el Alzheimer es una enfermedad
de 20 años.
 2. Localización del síntoma inicial
o Localización en el SNC o SNP
o ¿Los síntomas obedecen a una lozalicción?
 3. Antecedentes personales
o Embarazo y parto: muy importante en niños con epilepsia
o FRV (Factores de riesgo vascular): algunos de estos factores son  HTA (hipertensión alta),
DM (diabetes 2), Dislipemia (lípidos altos), cardiopatía
o TCE: saber si se ha tenido un TCE. Esto es muy importante por ejemplo en el hematoma
subdural
o Fármacos: parkinsonismo, deterioro cognitivo
 Muchos fármacos son bloqueantes dopaminérgicos que en muchos casos pueden
provocar deterioro parkinsoniano medicamentoso. Las benzodiacepinas por ejemplo
causan deterioro cognitivo por eso es importante conocer que fármacos están
tomando para saber si los síntomas pueden deberse a estos o no.
 4. Antecedentes familiares
o Sobre todo en enfermedades que son hereditarias (ej. huntintong)
  5. Síntoma principal y síntomas asociados
o Los síntomas asociados son muy importantes para conocer con mejor precisión el
diagnóstico. Con un mismo síntoma principal se pueden tener muchas causas, saber si es un
tipo de cuadro u otro se puede diferenciar con los síntomas asociados
o Ejemplo
 Cefalea (síntoma principal) + fiebre, vómitos, rigidez de nuca (síntomas asociados):
meningoencefalitis
 Cefalea precedida de síntomas transitorios: migraña con aura
 Cefalea, vómitos, déficit focales (perdida de fuerza en una mano, afasia…): tumor
 Cefalea en vertex, opresiva con síntomas distímicos: cefalea de tensión crónica
 Ejemplo debilidad en la mano derecha
o Como hemos visto anteriormente con déficit focales preguntar si tiene dolor de cabeza,
como el homúnculo motor de la mano está muy cerca del área de Broca preguntaremos y
observaremos si hay trastornos en el lenguaje. Además, también tenemos que preguntar
como ha sido la instauración de los síntomas. Si la forma de presentación es subaguda
podemos estar ante un tumor.
o Si la presentación es aguda, hay afasia, tiene una parte de la cara torcida y hay cefalea junto
con la debilidad en la mano es posiblemente un cuadro de origen vascular.
 Resumen de la historia clínica
o El objetivo de la HC es la recogida de los síntomas y su historia natural o cronología
(comienzo y evolución)
o Con esta información, se obtienen los datos más importantes que permiten orientar la
etiología
o La exploración neurológica establece la localización de la lesión
o Diagnóstico sindrómico
2. Exploración Neurológica
 La exploración neurológica debe ser efectuada de forma sistemática, siguiendo siempre un mismo
esquema. Puede abreviarse o dilatarse en función de los sínotmas, siendo natruas hacer énfadsis en
las áreas de sospecha patológica.
 La exploración neurológica comprende varias partes: (1) estado mental (Exploración
neuropsicológica), (2) pares craneales, (3) sistema motor: masa, tono, fuerza muscular y reflejos, (4)
sensibilidades: superficial y profunda, (5) cerebelo y (6) estación y marcha
 1. Pares craneales
o I par: Vías olfativas
 no se examina generalmente, solo en casos muy específicos. Cuando se explora se
tapa una de las fosas y se huele por el otro. Se suele explorar en casos en los que la
persona ha tenido un TCE o cuando dicen que le sale agua por la nariz (ej. cuando
tienen meningitis les sale líquido cefalorraquídeo).
o II par: vías ópticas
 Retina – nervio óptico – tálamo – cortex.
 Exploración de agudeza visual: carta de Snellen

o
 Agudeza visual y campimetría
  Ç
o III, IV, V: movimientos horizontales y verticales de los ojos
 El movimiento oblicuo del ojo (ejemplo quedarse vizco mirando a la nariz) depende
del IV.
 El movimiento de mirar hacia fuera depende del sexto par
 La mayoría de los movimientos del ojo dependen del III par.
 Reflejo fotomotor directo
 Reflejo consensual
 Anomalías pupilares según la localización de la lesión
 En la lesión nervio óptico (vía aferente): evaluar tanto el ojo por el que no ve
la persona y el ojo por el que sí ve.
o V: sensitivo
 Parte sensitiva: Pinchazo y sensación al tacto en la cara; reflejo corneal
 Parte motora: reflejo mesoretino, si no está dice que hay un problema a nivel del
tronco cerebral
o VII: Nervio motor
 Parte motora: Se encarga de cerrar los ojos y enseñar los dientes
 Parte sensitiva: sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.
Encargado del sabor
 Parte autónoma: Lagrimeo y salivación
o VIII: audición y equilibrio
 Percepción en cada oído de una voz cuchicheado o frotamiento de dedos. Si hay
alteraciones, inspeccionar
 Se usa el diapasón
o IX y X: elevación del paladar en línea media, presencia de reflejo nauseoso
 La elevación del paladar depende más del X
 IX: gustativo de la parte más atrás de la lengua
o XI: encogerse de hombros y desviar la cabeza hacia los lados
o XII par: sacar la lengua
 Si hay una lesión cuando se le pide sacar la lengua la lengua se desvía hacia el lado
lesionado
 2. Sistema motor
o Observar:
 Presencia de movimientos involuntarios (temblor, mioclonias, tics)
o 1. Masa
o 2. Tono
o 3. Fuerza muscular
 Escala de fuerza muscular estandarizada
 Balance de cada uno de los músculos cuando se piensa que puede haber una lesión
periférica.
o 4. Reflejos
 Escala de reflejos
 3. Sistema sensitivo
o La sensibilidad primero se mide la superficial y luego la profunda.
o Sensibilidad superficial
o Sensibilidad profunda
 Sensibilidad posicional: con los dedos de las manos y de los pies se les pide a los
pacientes que digan hacia donde sienten que está yendo el dedo (arriba, debajo…)
o Cuando los neurólogos hacen un diagnostico de localización lo hacen combinando todos los
datos, el sistema motor, los reflejos y los trastornos sensitivos. Con esto llegan a saber
dónde está el problema.
  4. Sistema cerebeloso
o Se explora con la prueba dedo-nariz y talón-rodilla
 Dedo-nariz con mano derecha – estado del hemisferio cerebeloso derecho
 Dedo-nariz con mano izquierda – estado del hemisferio cerebeloso izquierdo
 En el caso de las personas con daño en el hemisferio cerebeloso las personas se
pasan, a lo mejor en vez de tocarse la nariz se tocan el ojo.
 El talón rodilla es el equivalente a dedo-nariz en el hemisferio inferior del cuerpo.
 4. Estación y marcha
o Se valora los cordones posteriores de la médula espinal, los trastornos del equilibrio
(vestíbulo) y el cerebelo. Estudiamos tres estructuras distitan cuando los pacientes andan.
o Marcha normal: se valora sobretodo el vermix cerebeloso
o El hemistamus es importante para saber si tiene una lesión periférica o central. El
hemistamus horizontal es más de lesiones en el vestíbulo.
o Posición de Romber: mirar al frente de pie con los pies juntos con los ojos cerrados
 Con los ojos cerrados se explora los vestíbulos del oído. Cuando se quita la vista en
vez de tener tres patas en el equilibrio tenemos dos patas del equilibrio (cordón
posterior y vestíbulo). Si hay una lesión en el cordón posterior cuando cierre los ojos
como solo se queda con dos patas se cae hacia atrás la persona. cuando hay una
lesión del vestíbulo se caería de forma lateral hacia el lado contrario de donde está la
lesión cuando se tienen los ojos cerrados.
o Marcha tándem:
o Andar de puntillas y talones: se hace un balance muscular mejor de los músculos de las
piernas tanto posteriores como anteriores. Cuando se le hace saltar a pata coja es la mejor
manera de hacer el balance de los músculos.

 Resumen:
o El objetivo de la HC es la recogida de los síntomas y su historia natural o cronología
(comienzo y evolución)
o Con esta información, se obtienen los datos más importantes que permiten orientar la
etiología
o La exploración neurológica
o Con la historia clínica y exploración neurológica se establece el diagnóstico sindrómico. A
partir del diagnóstico sindrómico “de presunción” se podrá realizar una solicitud razonada
de las Pruebas Complementarias.
3. Diagnóstico sindrómico
4. Estudios complementarios
 1. Examen de LCR
o Examen del líquido cefalorraquídeo
o 1. Técnicas de obtención del LCR
 1. Punción lumbar
 2. Punción cisternal: nivel de la cisterna magna, a nivel del lóbulo occipital.
 3. Punción cervical
o Indicaciones de la punción lumbar (PL)
 La punción lumbar tiene que llevarse a cabo cuando hay una sospecha de meningitis o
infección en el SN.
 También sirve para ayudar al diagnostico de algunas enfermedades neurológicas:
 Enfermedades desmielinizantes (ej. esclerosis múltiple)
 Síndrome de Guillain-Barre: polineuropatía motora, el paciente se puede quedar
cuadripléjico, los músculos de las piernas se van paralizando progresivamente y
va ascendiendo la parálisis hasta los miembros superiores.
 Vasculitis:
  Algunas enfermedades degenerativas (enfermedad de Creutzfeld-Jacobs,
Enfermedad de las vacas locas, etc.)
 Diagnóstico de las Demencias
o Contraindicaciones de la PL
 Cuando existe hipertensión intracraneal en procesos expansivos intraverebrales
 Pacientes con comprensión medular
 Infecciones de la piel próxima a lugar de la punción porque se puede infectar el lugar
donde pinchamos
o Complicaciones de la punción lumbar
 Herniación cerebral
 Hematoma subdural
 Cefalea
 infecciones
 por esto la realización de la PL tiene que estar completamente desinfectado todo.
o Principales hallazgos patológicos en el LCR
 LCR turbio: meningitis bacterianas
 LCR hemorrágico: hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraperenquimatosa, flebitis
intracerebral con infarto
 Como agua cuando se limpia carne, como un poco sanguinolenta
 LCR xantocrómico: hematomas subdurales, tumores (neuroinoma), meningitis u
aracnoiditis crçonicas
o Composición del LCR
 1. Datos bioquimícos
 Células, proteínas y glucosa  se comparan los resultados de estos niveles en el
LCR en comparación con los de la sangre de la persona.
 2. Microbiología
 Frotis (tinción de Gram). Bacterias Gram + o –
 Análisis modernos más sensibles y específicos: PCR, ELISA, Inmunoblot  nos
permiten ver bacterias y virus. En el caso de la frotis no es tan fácil ver virus
 Para ver si hay bacterias
 Bandas oliglonales: nos dice si la infección está en el LCR solo o si está en el LCR y
en la sangre.
 Estudio de ácido láctico: sirve para hacer diagnostico diferencias entre meningitis
bacteriana y viral
 Estudio de la beta amiloide, tau (simple y fosforilada) y sus
 3. Cultivos
 Se hacen cultivos cuando sale en la fase anterior que si que hay gérmenes.
o LCR en el diagnóstico de la demencia
 La existencia de la interacción entre los genes, la edad y el ambiente hace que se vaya
acumulando la B-amiloide B42. Oligomeros (estructuras más pequeñas de la Ab42) esto
bloquea la sinapsis haciendo que se active el sistema inflamatorio cerebral provocando
un daño oxidativo y luego la muerte cerebral
 Recomendaciones de la NIA: la edad hace que haya un declive cognitivo pero es mucho
menor que en el Alzhimer.
 Detectar el depósito de B amiloide se puede hacer en el LCR
 Fosfo Tau y la Tau simple son los biomarcadores de daño neuronal
 Nuevo biomarcador  neurofilamentos  es un marcador de neurodegeneración.
Además de en el líquido de puede obtener en la sangre por lo que no haría falta hacer
punción lumbar.
 La B amiloide es la que aparece primero en el LCR, se ve en la fase normal, es la más
sensible – línea roja en la gráfica. MCI (=Main cognitive imparment) se puede hacer un
diagnostico preclínico en la enfermedad de Alzheimer antes de la Demencia.
  Hay dos tipos de amiloides
 La no amiloidogénica que va por la vía de alfasecretasa que es fundamental para
las mitrocondrias. La amiloidogénica es la que va por la betasecretasa que es la
mala. El problema es que cunado se ha bloqueado la beta no ha servido para
nada por lo que en investigación se mueve hacia la TAU y los nuevos
biomarcadores de neurofilamentos.
 La amiloide se pone entre las neuronas. La Tau es la que se produce dentro de las
neuronas.
 LCR es importante porque se puede ver los biomarcadores del EA.
 2. Exploración funcionales del SN
o EEG
 La actividad eléctrica cerebral forma parte del sistema nervioso. El cerebro tiene entre
86.000.000.000 y 100.000.000.000 neuronas. Se encuentran en un órgano que suele
pesar 1,5Kg pero que utiliza alreder del 20% de suministro de oxígeno.
 EEG: exploración neurofisiológica que se base en el registro de la actividad bioeléctrica
cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia
 Origen de la EEG: los fenómenos que ocurren en la sinapsis son de naturaleza química,
pero tienen efectos eléctricos que se pueden medir. Una sola neurona no llega a ser
apreciable dentro de los miles de millones, pero si pensamos en ellas como vectores, lo
que medimos es la resultante.
 Montajes de EEG
 Montaje bipolar: referencia ambos hemisferios de cuatro en cuatro electrodos.
Se puede comparar entre sí las áreas de ambos hemisferios. Tenemos una
referencia electro a electrodo

El punto en el que chocan las dos

gráficas es donde está el foco de la
epilepsia. Se llama reversión de
fase.

 Montaje referencial:
o A oreja: combinándolo con el bipolar se puede tener información muy
completa sobre el foco
o A vertex
 Resumen:
 Ondas y ritmos EEG – vigilia:
o Alpha, beta, Theta, Delta, Mu, Lambda
 o Alpha: 8-13 Hz. Es el ritmo dominante en un EEG normal. Se localiza sobre
todo en estructuras occipitales y parietales. Si esto ocurre es que todo
está bien. Distribución: regiones posteriores (occipitales) de ambos
hemisferios en regiones parietales y posterior de lóbulos temporales. Los
niños suelen tener frecuencias más bajas.
o Beta: (18-25 Hz). Aparece en aproximadamente el 20% de las personas
normales, siendo más evidentes si el paciente está sometido a
tratamientos con fármacos sedantes. En pacientes en coma es signo de
buen pronóstico
o Mu: es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal, estnado
solo en un 10% de los individuos normales. Localizado en regiones
centrales. Se identifica por su morfología típica en “arcos” y por ser
suprimido si se mueve la extremidad superior contralateral.
o Lambda: al realizar movimientos de búsqueda con los ojos aparecen
deflexiones en regiones occipitales que se denominan ondas Lambda
 Arquitectura del sueño:
o 2 fases del sueño
 REM y MOR
o Ciclos del sueño: se repite un número de variable entre 3 y 7, y la
duración del ciclo también es variable, pero en conjunto dura 70-120
minutos (60-90’ de sueño no-REM y 15-30’ de sueño REM)
 Utilidad clínica del EEG:
 Valora la situación funcional de la actividad eléctrica cerebral
 Útiles para detectar descargas paroxísticas del cerebro en pacientes con epilepsia
 Es útil en otras muchas situaciones:
o Apoyo del diagnóstico de muerte cerebral
o En problemas de perdida de conciencia orgánica o psicógena
o En el coma hepático
o Patrón “brotes supresión” en el caso de coma hipóxico
 Alteraciones del EEG
 1. Según su distribución
o Focal
o generalizada
 2. Según su frecuencia y forma

o EMG
o Potenciales evocados
 3. Neuroimagen
o Ecografía cerebral
o Eco – Doppler
o Tomografía computarizada (TAC)
o Resonancia Magnética (RM)
 4. PET y SPECT
 5. Biopsia neuromuscular y cerebral