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Polineuropatias Diagnostico Diferencial

Polineuropatias Diagnostico Diferencial

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Diagnóstico diferencial de Polineuropatías

Dra. Alejandra Siebert Neuróloga Infantil

Dra. Carolina Sánchez Becada de Pediatría

CASO CLÍNICO

Dra. Mónica Troncoso Sch. Dra.Alejandra Méndez Dra. Alejandra Siebert Varas Becada Neurología Inf Neurólogas infantil

Identificación
• • • • Nombre: N C_N Edad : 13 años Comuna de Procedencia: Quellón Fecha ingreso : 14 abril 2011

MOTIVO DE CONSULTA
• Dificultad para la marcha y deformidad en los pies que se habría iniciado a los 9 años

ANTECEDENTES
• • • • Mayor de dos hermanos Padres sanos Hermano sano Sin antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares

GENOGRAMA

7

3

4

4

DSM Control cefálico: 3m Sedestación: 6m RNT 38 sem. PTVE 2700 gr x49 cm. x Apgar 9/9 Sin patologia perinatal Marcha Independiente: 12 meses Palabras: 12

NICOLAS – 13 AÑOS

Derivación desde APS a TMT Infantil

Frase: N/R.

RN

4 años
Desnutrición y talla baja familiar

7año s
Estudio por endocrinologí a concluye talla baja multifactorial. No acude a controles

8 años

10 años
Inicia deformidad de pies en valgo, disminució n de fuerza progresa sumándose ext sup y temblor.

13 años
Aumenta dificultad en la marcha y gran deformidad en los pies. TAC: normal EMG: compromiso neuroéenico pred sensitivo y axonal

Consulta en APS por cabalgamient o 1°ortejo y disminución de fuerza ext inf

Examen general
• • • • • • • • • • Peso: 36 kg – Talla : 1,35mts – CC: 51 – IMC:20 FC 110 x´ Distribución centrípeta de grasa corporal Sin dismorfias Cardiopulmonar normal Testículos en escroto 1 -2cc. Vello púbico fino Tunner III. Hiperlaxitud articular Manos atrofia musculatura interdigital. Hiperlordosis lumbar Rodillas, tobillos y pies en valgo con úlceras plantares

Examen neurológico
• EXAMEN MENTAL: Vigil, orientado T-E, conducta cooperador y adecuada a situación de examen. Memoria conservada. Sin alteración del juicio, afectividad eutímico. CI impresiona normal. Lenguaje comprende nomina, repite. Sin apraxia, sin agnosia. • PARES CRANEALES:XII disminución de fuerza, atrofia, fasciculaciones . Resto normal.

EXAMEN NEUROLOGICO
• MOTILIDAD
– PASIVA: sin contracturas. – MARCHA : independiente, con bamboleo pélvico, con aducción de muslos, rodillas, tobillos y pies en valgo – Signo de Gowers +, 10 seg – TROFISMO: disminuido mayor hacia distal, con aspecto de botella de champagne

FUERZA
MUSCULO

FLEXOR DEL CUELLO EXTENSOR DEL CUELLO
DELTOIDES BICEPS EXTENSOR DE MUÑECA LUMBRICALES ILIOPSOAS GLUTEO MEDIO CUADRICEPS TIBIAL ANTERIOR GASTROCNEMIO

M3 M3
IZQUIERDO M4 M4 M3+ M3 M3 M4 M4 M2 M2 DERECHO M4 M4 M3+ M3 M3 M4 M4 M2 M2

• REFLEJOS OSTEOTENDINEOS: hiperreflexia bicipital, rotuliano, fenómeno de difusión. Aquiliano ausente. • COORDINACIÓN Y METRÍA: sin dismetría • REFLEJOS SUPERFICIALES: Flexor plantar indiferente. • SENSIBILIDAD
– – – – Propioceptiva alterada Vibratoria disminuida Dolorosa: sin compromiso Térmica: no se evidencia alteración

EXAMENES GENERALES
• • • • • • • • • • • Hemograma: normal CK – CKMB normal Función renal: normal ELP: normal P.hepáticas: normales P.coagulación: normales IgA, IgG: rango normal LDH normal P.tiroideas: normal AcAG: normal DNA: pendiente

• Radiografías:
– Tórax: normal – Huesos largos: pendiente informe – Pies: pie valgo severo – Edad ósea: pendiente

ELECTROMIOGRAFIA

EVALUACIONES
• ENDOCRINO: Estudio de talla baja, resultados hormonales pendiente resultados. • CARDIOLÓGICO: Estudio por taquicardia, ECG y ECO normal • BRONCOPULMONAR: Espirometría normal • ORTOPEDIA: Pie valgo severo, se realizará cirugía correctiva con la técnica de calcáneo stop.

DIAGNÓSTICOS
• SINDROMÁTICO
– Sd. Polineuropático sensitivo y motor – Sd. Piramidal – Sd. 2°motoneurona

LOCALIZATORIO
– Nervio periférico – Vía piramidal – Asta anterior

ETIOLÓGICO
– -obs Neuropatía hereditaria sensitivo y motora Tipo 2A (alteración del gen de la mitofusina)

GENERALES
– Talla baja – Hipogonadismo

Nervio periférico:
• Grupo de haces de fibras nerviosas • Salen de médula espinal y agrupan en fascículos. • Fascículo compuesto por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas,

Nervio periférico
• Fibra nerviosa (axones) rodeado por tejido conectivo (endoneuro), protección y nutrición • Fascículos rodeados por lámina de tejido conectivo (perineuro) • Células de Schwann productoras de mielina

Polineuropatía
Definición: • Termino colectivo para denominar a un grupo de enfermedades degenerativas e inflamatorias que afectan al SNP • Afectación simultánea de varios nervios periféricos • Los síntomas pueden ser sensitivos , motores o autonómicos.

• Prevalencia : 2% -3% en la población general • 30% causa genética, 30% etiología adquirida, y 30% idiopática,

• Más de 100 causas conocidas, adquiridos y hereditarios, que puedan causar polineuropatía

Manifestaciones Clínicas
 Trastornos motores - Déficit motor (debilidad) predominio distal - Generalmente simétrico - Atrofia distal (EEII botella de champaña invertida) - Marcha en steppage  Trastornos sensitivo - hipoestesias - Parestesias - Dolor al presionar troncos nerviosos  Trastornos reflejos - Hipo o arreflexia profunda  Trastornos tróficos - sobretodo en trastornos crónicos

Enfoque de la neuropatía :
¿Qué?
• Se refiere a afectación de fibras nerviosas (sensorial, motora,

autonómica, o mixta) • síntomas pueden ser positivo o negativo
• mayoría neuropatías adquiridas son acompañados por síntomas positivo y las hereditarias no • “descargas eléctricas", “urente ", "palpitante“ o sin dolor , "hormigueo", "inflamación“ • mayoría tienen algún grado de afectación del nervio motor, sobre todo distal • nervios autonómicos, GI (saciedad, estreñimiento), CV( síntomas ortostáticos), y pupillomotor (Pupila de Adie),

Enfoque de la neuropatía
¿Dónde?
• Distribución de la afectación de los nervios:

1) global en todo el cuerpo 2) participación a lo largo de los nervios. • PNP Distal simétricas (metabólica, tóxicas, idiopática o hereditaria) y las asimétrica (inmunes o infeccioso) • PNP por IgM o proteína monoclonal anti-MAG autoanticuerpos, lentamente progresiva, distal y simétrica sensorial. • Asimétrica (adquirida):
-PNP poliradiculares (borreliosis) - poliradiculoneuropatias (Guillain-Barré], - P. inflamatoria desmielinizante crónica [CIDP]) - ganglionopatias de la raíz dorsal ( paraneoplásico, ganglionopatía sensorial) - plexopatías ( inmuno -mediada), y múltiples mononeuropatías (vasculitis)

Enfoque de la neuropatía
• . ¿Cuándo?"
• Evolución temporal, que puede ser considerado

como el inicio y progresión. • Inmunomediadas o infecciosas (neuroborreliosis de Lyme ) tienen una fecha definida de inicio. • Fecha de inicio inexacta sugiere un tóxico, metabólico, hereditario o idiopática

Enfoque de la neuropatía
"¿Qué escenario?"

• Circunstancias del paciente.
• Considera : historia clínica, medicamentos actuales y pasados, historia social, historia familiar, revisión por sistemas • Miembros de la familia debe examinarse siempre que sea posible.

Clasificación de las Polineuropatías

1. NUTRICIONALES

2. TOXICAS

3. INFLAMATORIAS

4. INMUNOLÓGICAS

5. CONGENITAS

6. HEREDITARIAS

Clasificación

Clasificación

Clasificación

Enfrentamiento y estudio de las Polineuropatías

Estudio
• Anamnesis: – Movimientos fetales – Exposición a tóxicos o fármacos – Motivo de consulta – Edad de inicio de síntomas – Perfil temporal: Agudo, subagudo o crónico – Evolución: estacionaria, progresiva, fluctuante . • Electrofisiología: – Electromiografía – Conducción nerviosa

Biopsia de nervio Genética Biopsia muscular LCR

Enfrentamiento
• Localizar la lesión : nervios periféricos • Etiología y excluir posibles causas tratables (tóxicos, nutricionales, inflamatoria o inmune mediada) y no tratables (hereditarias) • Caracterización: Aparición ( fulminante, agudo, subagudo y crónico) de los síntomas Patrón, grado de participación y tipo de fibras nerviosas (sensoriales, motoras o autonómicas).
• Patrón típico: - síntomas progresivos en EEII, puede extenderse a proximal - debilidad muscular y atrofia - disminución de ROT - disminución sensibilidad distal, independiente de debilidad

Estudio inicial
 Estudio inicial: Hemograma, VHS , panel metabólico completo, P. tiroideas, B12 , y electroforesis de proteínas séricas (paraproteinemias)  Secundario: Neoplasia oculta Ac. antimielina  PNP sensoriomotor; Ac. Antigangliósidos Crioglobulinas Ac. Antisulfátido  PNP autoinmunes, Pruebas genéticas  PNP hereditaria

 Punción lumbar y análisis del LCR (Guillain-Barré y CIDP )

Electrodiagnóstico

 Establecer el diagnóstico de certeza de la PNP  Confirmar distribución de lesión  Determinar mecanismo patológico  Determinar severidad y tiempo de curso  Cuantificar evolución y respuesta a tratamiento

Electrodiagnóstico.
 Se pueden caracterizar la polineuropatía como Axonal , Desmielinizante Mixta

 Hay 2 tipos principales :

-

Estudios de conducción nerviosa (ECN)
Electromiografía (EMG) lesión de nervio o músculo

 ECN evalúa : forma, amplitud, latencia y velocidad de conducción de una señal eléctrica sobre el nervio probado. Pérdida axonal conduce a menor amplitud, Desmielinización causa latencia prolongada y VC lenta

Electrodiagnóstico
• PNP metabólicas, tóxicos e idiopática generalmente se manifiestan con lesión axonal • PNP inmuno mediada y hereditarias pueden ser de predominio axonal o desmielinizante • EDX ayudar a búsqueda de compromiso subclínica y permite vigilar la evolución del paciente.

Estudios de conducción nerviosa Sensitivo y motor
• Potencial de acción se desencadena en punto específico a lo largo del nervio usando un estimulador bipolar colocado en la piel

• Intensidad de la estimulación se aumenta de cero a nivel superior al necesario para despolarizar todos los axones
• Registro en forma de onda sumatoria

• Velocidad de transmisión se refleja en la latencia , tiempo entre estimulación del nervio y registro de la onda (milisegundos)

Estudios de conducción nerviosa
• CN sensorial: electrodos en piel directamente sobre el nervio a distancia fija desde el sitio de estimulación  SNAP (microvoltios)
• CN motora electrodos sobre músculos inervados (en lugar del nervio) CMAP (milivoltios)

Estudios de conducción nerviosa
• Forma de onda (amplitud) se correlaciona mejor con integridad axonal
• VC depende del grado de mielinización • Onda F: estimulación de nervios profundos y raíces nerviosas es difícil, se estimula de distal a proximal (antidrómica) llega al asta anterior y genera potenciales de acción de regreso a hacia el músculo (ortodrómica), y activación del músculo

Estudios de conducción nerviosa
• Estudio motor • Estudio sensitivo

Patrones de electrodiagnóstico
Axonal Latencia distal VCN normal normal Desmielinizante prolongada enlentecida

Amplitud

disminuida

conservada

Onda F Reflejo H

Latencia normal Latencia Normal o ausente

prolongada Latencia prologada o ausente

Biopsia de nervio
 Si diagnóstico es incierto después de laboratorio y EDX  Cuando el diagnóstico es necesario antes de iniciar el tratamiento agresivo (vasculitis v/s CIDP)  Se prefieren nervio Sural y peroneo superficial  Biopsia de piel se puede utilizar cuando se sospecha lesión de pequeñas fibras

Diagnóstico diferencial

Caso clínico
Sd. Polineuropático sensitivo motor axonal • Sd. Piramidal

• • • • • • • • • •

Examen mental normal Trofismo disminuido mayor a distal Debilidad muscular predominio distal ROT aumentados Plantar indiferente Fasciculaciones de la lengua Marcha neuropática Propioceptiva alterada Vibratoria alterada Marcha neuropática

• Sd. 2° motoneurona

Diagnóstico diferencial

1. Neuropatías Nutricionales
• Naturaleza potencialmente prevenibles y tratables
• Particular importancia para el funcionamiento del SN son : Vitaminas del grupo B (B12, tiamina, niacina y piridoxina) ,

-

Vitamina E
Cobre Acido fólico

Vitamina B12
• La vitamina B12 específicamente cianocobalamina

• Formas activas: methyl Cbl y adenosyl Cbl
• Cofactor de enzima metionina sintasa: homocisteína  metionina

• Metionina  S-adenosilmetionina (SAM), necesaria para metilación de proteínas, neurotransmisores y fosfolípidos (mielina)
• Metionina  THF, precursor de síntesis de purina y pirimidina (ADN) • Fuentes: huevos, carnes y leche, leguminosas

Clínica:
• Mielopatía con o sin neuropatía asociada a deterioro cognitivo, neuropatía óptica , parestesias • Característica : Mielopatía conocida como degeneración subaguda combinada • Regiones implicados son columnas posteriores cervical y torácica. • Cambios espongiforme y destrucción de mielina y axón • Paraparesia espástica, extensor plantar, y deficientes percepción de posición y vibración • Síntomas comienzan en la pies y son simétricos • Disminución de memoria, cambios de personalidad, psicosis y delirio

Sospechar
1. Aparición súbita 2. Hallazgos sugerentes de mielopatía

 Estudios :compromiso axonal sensitivo- motor y anomalías en PE somatosensoriales, PEV y PE motor
 Cbl puede ser normal  Medir ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína  Mayoría de síntomas mejora en 6 meses  Respuesta hematológicas rápida y completa.  Respuesta neurológica es variable y puede ser incompleta.

3. Inicio en manos
4. Anemia macrocítica (Megaloblástica) 5. Factor de riesgo de deficiencia

2. Neuropatías tóxicas
 Carácter reversible con el retiro del agente agresor

 Raras pero urgente llegar al diagnóstico
 Clínica: síntomas sensoriales, motores y autonómicos

 Perfil temporal y magnitud
 Preguntar : productos farmacéuticos, industriales o ambientales  Examen a fondo por sistemas y general detallado

Evaluación
 Síntomas inespecífico GIl, CV, hepática o renal.

 Examen físico: debilidad motora y pérdida ROT, pérdida sensibilidad,
 Entumecimiento, parestesias o debilidad en media o distribución de guantes

 Examen de piel, cabello y uñas puede ayudar  EMG y VCN confirma diagnóstico de neuropatía periférica • Cualquier neuropatía que causa pérdida de axones mielinizados puede causar disminución de VC. pero disminución desproporcionada con pérdida axonal puede ayudar en DD

Electrodiagnóstico en PNP tóxicas:
 Electrodiagnóstico se puede utilizar para dividir las neuropatías por neurotóxicos en categorías :
Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, con conducción enlentecida ej. arsenico Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, sin conducción enlentecida ej. Organofosforados Neuropatía sensorial o sin disminución de la conducción ej: cisplatino 4. 5. 6. Sensorial mayor que motor con conducción enlentecida Sensorial mayor que motor sin conducción enlentecida ej litio, mercurio Mononeuritis múltiple

1. 2. 3.

Sospecha
 Patrón temporal y relación dosis-respuesta entre nivel de exposición y severidad de la neuropatía  Marcadores biológicos pueden medirse en sangre, orina y cabello.

 Niveles de referencia utilizado evaluar si grado de exposición es suficiente para dar síntomas.
 Resolución de neuropatía y normalización de exámenes con eliminación de exposición es la prueba más sólida de causalidad.

3. Neuropatías inflamatorias
• • • Neuropatías inflamatorias que siguen a una infección de SNP causada por virus, bacterias o parásitos Mayor grupo de neuropatías en el mundo, y, tratables o prevenibles Lesiones del nervio puede ser resultado de reacción inflamatoria inducida por agente infeccioso o reacción inmune del huésped N. por Retrovirus Guilain Barre

1. 2.

3.
4. 5.

N. Leprosa
Enfermedad de Lyme Enfermedad de Chagas

4. Neuropatías inmunológicas
 Causa: Enfermedad autoinmune sistémica Trastorno específico de nervios periféricos o ganglios Efecto paraneoplasico • Presentación indistinguible • AC contra glicolípidos o glicoproteínas específicas (GM1 y MAG) • algunos casos responden a inmunoterapia • Estudio incluye lmarcadores serológicos para Sjogren, AR , enf. celíaca, y vasculitis

 Progresión subaguda, asimétrica o déficit multifocal • Participación selectiva motor, sensorial o autonómica

5. Neuropatías Congénitas
Enfermedad Leucodistrofia Metacromática
Enf. De Krabbe Enf. De Fabry Enf. De Tangier

Déficit enzimático Arilsulfatasa A
Galactocerebrosida, Bgalactosidasa Α-galactosidasa A-Lipoproteínas

Enf. De Bassen-Kornzweig
Enf. De Tay-Sachs

Lipoproteína b y de colesterol
Hexosaminidasa

6. Neuropatías hereditarias
• Forma de herencia a menudo es compleja. • Curso indolora disminuye la identificación temprana • Curso subagudo con síntomas severos en etapa media de vida • Examen de las familias afectadas es útil • Dedos en martillo de los pies, subluxacion de caderas, úlceras en pies, y anomalías óseas son signos no específicos de neuropatía hereditaria

Neuropatías hereditarias

 Axones requieren interacciones estructurales, metabólicas y dinámica para preservar su función  Proteínas de transporte, conocidas y asociadas con enfermedad: Transporte anterógrado (Dynactin) Transporte rápido (quinesina miembro de la familia 1B [KIF1B] y la proteína de choque térmico 22 [HSP22]);

-

Neurofilamentos (filamina 1, neurofilamentos luz [NFL], y gigaxonin [GAN])
Mictotubulos (espastina y Spartin) Transporte vesicular (proteína asociada a ras [Rab7]) y otros

Neuropatías hereditarias: presentación clínica
 Periodo neonatal: – Hipotonía – Debilidad – Escasa motilidad espontánea – Ausencia o disminución de los reflejos – Oftalmoparesia – Hipo o arreflexia OT  Primer año de vida: – Hipotonía – RD motor – Ataxia – Arreflexia – Deformidad de los pies  Escolar y niño mayor: – Debilidad y atrofia distal de la musculatura de extremidades – Deformidad de los pies: • Cavo, plano-valgo, varo – Marcha en “steppage” – Alteraciones dístales de la sensibilidad – Ataxia periférica – Temblor intencional – Sordera

Clasificación de Neuropatías hereditarias
1.
– – – – – – –

Neuropatías Hereditarias Sensitivo – Motoras
NHSM tipo I: Forma hipertrofica de la enf. De Charcot NHSM tipo II: Forma neuronal de la enf. De Charcot NHSM tipo III o enf. De Dejerine-Sottas NHSM tipo IV asociada a enf. De Refsum NHSM tipo V más paraparesia espástica NHSM tipo VI con atrofia óptica NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria

2.
– – – –

Neuropatías Hereditarias Sensitivas
NHS tipo I o acropatía úlcero mutilante NHS tipo II o neuropatía sensitiva congénita NHS tipo III o Sd. De Riley-Day NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis

Tipo
CMT1 AD desmieliniz ante axonal 2° • CMT1A
•CMT1B •CMT1C •CMT1D • CMT1F

Clínica

VCN

Biopsia
biopsia de nervio, bulbos de cebolla y otras anormalidades de mielina;

•fenotipo típico, uniforme y difusa leve a moderada desaceleración • 1° década. variable progresión •Grave, nervios craneales •inicio temprano, temblor y ataxia cerebelosa
intermedios en hombres (30-45 m / s)

CMT lig X1 Dominante hombres más afectados CMT lig X recesiva Sólo varones afectados; raras • CMTX 2 • CMTX 3 • CMTX 4 • CMTX 5 • R. Mental • dolor -parestesias • severa, RM, sordera(Cowchock) • inicio temprano. Atrofia óptica y sordera

pérdida axonal y algunos desmielinización, pocos bulbos de cebolla

Tipo
DI-CMT intermedios dominante DI-CMTA DI-CMTB DI-CMTC DI-CMTD

Clínica
• Raras • Moderada gravedad • neutropenia

VCN
intermedios (2545m / s)

Biopsia
características de CMT1 y CMT2

CMT2 dominante, axonal

• CMT2A

• CMT2B

• CMT2C •CMT2D •CMT2E

• Leve a grave Atrofia óptica, sordera, piramidal, sustancia blanca cerebral • Raras. Sínt. sensoriales, hiperqueratosis, ulceras de pies • Raras. inicio temprano. Cuerdas vocales, diafragma musc.ntercostales Debilidad proximal

• normal o reducido cambios crónicos ligeramente axonal • amplitud disminuido

Tipo
CMT2 dominante, axonal • CMT2D •CMT2E •CMT2F • CMT2G •CMT2I/J • CMT2L •CMT2K CMT2 recesiva, axonal más grave •CMT2B1 •CMT2B2 • CMT2H / K

Clínica
• predominio EESS • variable gravedad. Ataxia • rara, progreso lento • progreso lento, dif para caminar • tardia, cambio pupilas, sordera, disfagia, dolor • rara • rara, miopatia, miocardiopatia • curso rápido, progreso a proximal •inicio <2 años. grave. parálisis de cuerdas vocales

VCN

Biopsia

Tipo
CMT4 •recesiva, •desmieliniz ante • CMT4A

Clínica
• <2 años, grave. Debilidad proximal. parálisis cuerdas vocales •Inicio temprano, grave, pares craneanos •glaucoma • inicio temprano. Escoliosis •severa con pérdida de la audición y SNC

VCN
lento(<38 m / s)

Biopsia

•CMT4B1

• Plegamiento de mielina

•CMT4B2 • CMT4C •CMT4D

•CMT4E •CMT4F •CMT4G •CMT4H HMN distal dominante •dHMN

•Lenta, escoliosis 2-20 años debilidad y atrofia •Conservada o leve enlentecomiento normal o casi normales

Tipo
HMN distal dominante • dHMN II

Clínica
•infancia a la edad adulta •Predominio EESS •paraplejía espástica atrofia EESS o paraplejia espástica pura •Parálisis cuerdas vocales, Atrofia inicio en mano •adulto temprana. Facial, parálisis cuerdas , DR, emaciación , debilidad
•Progresión lenta,, problemas respiratorios • aparición congénita, RCIU, RM, DR severa

VCN

Biopsia

•dHMN VA Solo motora •dHMN VB

•dHMN VII A

•dHMN VII B

HMN distal recesiva

• dHMN III

solo motora
• dHMN IV • dHMN VI

•Normal o levemente disminuido > 38 m /s

Tipo
HMN distal dominante • dHMNJerash

Clínica
• aparición Infancia. características piramidal

VCN

Biopsia

CMT5 (HMSN V) dominante caract. Piramidales CMT6 (HMSN VI) dominante

aumento ROT con Babinski ,paraplejia espástica

• reducida amplitud sensitiva y motora

Atrofia óptica con pérdida de la visión

• normal o ligeramente disminuido

¿Que podría tener nuestro paciente?
Sd. Polineuropático sensitivo motor axonal

• • • • • • • • • •

Examen mental normal Trofismo disminuido mayor a distal Debilidad muscular predominio distal ROT aumentados Plantar indiferente Fasciculaciones de la lengua Marcha neuropática Propioceptiva alterada Vibratoria alterada Marcha neuropática

• Sd. Piramidal

• Sd. 2°motoneurona

Alternativas…
 ¿PNP Nutricional?  ¿PNP Tóxica?  ¿PNP Autoinmune?  ¿PNP Infecciosa? ¿PNP Congénita? ¿PNP Hereditaria?

Alternativas diagnosticas
 CMT2 dominante, axonal  HMN distal dominante

 CMT5 (HMSN V) dominante caract. Piramidales

 ¿Variante o nueva mutación?

Mitofusina
• Mutaciones del gen que codifica MFN2(1p36.22)
• Causa formas mas comunes de CMT axonales de herencia dominante (tipo 2a: CMT2A), y variedades raras de CMT (AD y AR) • Mutaciones hasta 20-30% de CMT axonal tipo 2

Mitofusina
• MFN 2: GTP asa transmembrana ubicado en membrana mitocondrial externa  Promueve fusión de membranas y mantenimiento de morfología de mitocondrias axonales  Metabolismo energético  deficiencia de energía podría alterar el transporte axonal mitocondrial en CMT2  También en sitios de anclaje entre mitocondria y RE  Aumento transferencia de calcio por alteraciones MFN2 puede inducir apoptosis.

Clínica
 Afectados con variable signos de 1° MN sin franca espasticidad, extensor plantar
 CMT con piramidal (hereditaria motora y neuropatía sensorial )

 Severidad suele ser similar en cada familia
 Individuos con inicio temprano y enfermedad grave , o inicio tardío leve en misma familia

 Miembros con enfermedad leve, asintomáticos y estudio neurofisiológico con anormalidades leves

• cohorte de 39 pacientes CMT2. Se identificaron siete variantes, cuatro de los cuales son nuevos.

• Se sugiere que todos los individuos con herencia dominante o recesiva o inexplicable de PNP degenerativa crónica progresiva axonal debe hacerse la prueba de mutaciones de MFN2

• Enfermedad de neurona motora, con ELA, en mujer de 62 años de edad afectada por CMT2A, debido a una mutación nueva de MFN2 • Pie cavo desde la infancia • 14 años dificultades leves marcha atrofia muscular, debilidad , marcha equina, y leve pérdida sensorial distal. • diagnosticó CMT a los 43 años, cuando hija de 17 años cuya se encontró neuropatía axonal • Nueva mutación, exón 6 de MFN2 • > 60 años progresión, debilidad de EEII y necesitaba andador, disartria y disfagia

Ex. Neurológico:
• • • • • • • • • • • • • Reflejos maseterino Palmo-mentoniano Debilidad de lengua Fasciculaciones Debilidad faringe, Disartria grave. Apoyo en la marcha Pérdida de masa muscular severa Aumento ROT Reflejo abdominal (+) Plantar indiferente Sensibilidad disminuida Vibración disminuida

• VC: severa neuropatía axonal con marcada disminución amplitudes PAM y leve disminución de amplitud de PAS • EMG: músculos, excepto lengua con signos de denervación aguda difusa con fibrilaciones generalizada

• RM cerebral y TC normales • Anti-ADN, anti-ENA, y ac paraneoplásicos (-)

Tratamiento de Polineuropatías

Tratamiento de Polineuropatías
 Carecen de tratamiento específico
 Medidas terapéuticas: fisioterapia, terapia ocupacional u otras intervenciones ortopédicas.  Fisioterapia y uso de férulas  Intervenciones sobre tendones y partes blandas en forma temprana  Correcciones quirúrgicas sobre huesos al finalizar el crecimiento  Ejercicios de fortalecimiento y control muscular.

Acido Ascórbico

Acido ascórbico
 CMT1A es causado por sobre expresión de PMP22 (proteína mielinica periférica, cr 17p11.2)  Dosis elevadas de ácido ascórbico pueden inducir mejoría en fenotipo CMT1A  Acción de acido ascórbico en expresión PMP22  Acido ascórbico( promotor de mielinizacion) puede inhibir expresión de PMP22 dependiente de cAMP en dosis-dependiente y específicos  Inhibidor competitivo de actividad adenilato ciclasa

Estudios
Effect of ascorbic acid in patients with Charcot–Marie–Tooth disease type 1A: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (Lancet Neurol 2009; 8: 1103–10) Ascorbic acid for Charcot–Marie–Tooth disease type 1A in children: a randomised, double-blind, placebo-controlled, safety and effi cacy trial (Lancet Neurol 2009; 8: 537–44) Oral high dose ascorbic acid treatment for one year in young CMT1A patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase II trial (BMC Medicine 2009, 7:70)

Ascorbic acid in Charcot–Marie–Tooth disease type 1A (CMTTRIAAL and CMT-TRAUK): a double-blind randomised trial (Lancet Neurol 2011; 10: 320–28)

 Tratamiento a edad temprana podría tener más beneficios debido a que fase más activa de desmielinización y pérdida axonal ocurre en infancia

 Se necesitan más estudios para confirmar beneficios clínicos significativos de estos hallazgos

Vitamina B

Vitamina B
 Vitamina B se utiliza comúnmente para tratar la neuropatía periférica pero no está claro si ayuda • • MCA previene degeneración del nervio en diabéticos, acrilamida y cirugía en animales de laboratorio compuesto mejora potenciales de acción en pacientes con ELA

 13 ensayos sobre la NP diabética y alcohólica, total 741 participantes, sólo un estudio sugiere posibles beneficios a corto plazo (8 semanas con benfotiamina)  Mejoría ligeramente mayor en el umbral de percepción de vibraciones en comparación con el placebo

Vitamina E

Vitamina E
 Radicales libres han demostrado que atenúa el desarrollo del dolor neuropático  Puede proteger a los periféricos los nervios de un daño mayor  VE uno de antioxidantes más efectivos  VE ha demostrado mejorar la electrofisiología del nervio  Previene la progresión de neurotoxicidad por cisplatino  Combinación de antioxidantes con VE ha demostrado mejorar la función nerviosa en neuropatías en forma experimental

Gracias…

Referencias
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