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Gracia Deliberacion
Gracia Deliberacion
Desde los escritos hipocrticos, en los orgenes de la medicina occidental, tica (vase el glosario de trminos en un
apndice al final del artculo) y clnica han venido siendo
dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a
que por las manos del clnico pasan, como advierte ya el
autor del escrito Sobre el mdico, objetos de muchsimo
valor1. Pero se debe tambin a otra razn, quiz an ms
importante que la anterior. Se trata de que la clnica y la tica comparten un mismo mtodo. Esto puede parecer extrao cuando se oye por primera vez, pero deja de serlo en
cuanto se reflexiona sobre ello con cierta calma. Hay un hecho que no deja de ser sorprendente, y es que el mtodo de
la tica procede con toda probabilidad del mtodo de la clnica, ms concretamente del mtodo de la clnica hipocrtica. El autor de esa modificacin fue Aristteles. Hijo de mdico, muy preocupado siempre por las cuestiones mdicas
e investigador incansable de problemas biolgicos, Aristteles lleg muy probablemente a la tica desde la medicina.
Cuando en la tica a Nicmaco describe la lgica del razonamiento prctico, no est pensando slo en la tica y la
poltica sino tambin, como l mismo se encarga de sealar, en la tcnica, especialmente en aquella que en su poca se haba convertido en paradigmtica, la tchne iatrik,
la tcnica mdica, la medicina. Toda la teora de la deliberacin, la prudencia, el trmino medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en situacin de incertidumbre,
etc., se aplica por igual a la clnica y a la tica2.
En cualquier caso, las cosas han cambiado mucho de los
hipocrticos a nuestros das, y en especial en las ltimas
dcadas. Ello se debe a mltiples razones. En primer trmino, al cambio cualitativo que ha sufrido el concepto de tcnica mdica. Nuestra tcnica ya no es la tchne hipocrtica
y aristotlica. Se trata de algo completamente distinto. Para
los griegos la tcnica tena por objeto la modificacin accidental de las sustancias naturales. Se trataba de un mero
cambio de accidentes, sin alterar la sustancia. Tambin
cabe decir que la tcnica antigua modificaba, pero no transformaba. se fue el gran desafo de los alquimistas, que
quisieron no ya modificar, sino transformar, transmutar,
transustanciar la realidad mediante el uso de procedimien-
*Este trabajo ha sido escrito por Diego Gracia para la serie de artculos
Biotica para clnicos del Proyecto del Instituto de Biotica de la Fundacin
de Ciencias de la Salud. Los miembros del Grupo Tcnico del citado proyecto
son: Diego Gracia (director); Javier Jdez (coordinador); Rogelio Altisent;
Javier Barbero; Francesc Borrell, Fernando Carballo; Pilar Garca-Olmos;
Manuel de los Reyes; Pablo Simn; Jos Zarco. La Fundacin de Ciencias de
la Salud no se identifica necesariamente con el contenido de este trabajo, ni
ste representa su posicin oficial sobre los temas objeto de estudio en el
mismo.
Correspondencia: Dr. J. Jdez.
Instituto de Biotica. Fundacin de Ciencias de la Salud.
Avda. de Po XII, 14. 28016 Madrid.
Correo electrnico: jjudez@fcs.es
Recibido el 26-10-2000; aceptado para su publicacin el 27-3-2001
Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23
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En cualquier caso, la opcin que realiz la medicina occidental en sus mismos orgenes, a partir de la medicina griega, fue que hay especies morbosas y pacientes concretos, y
que entre unas y otros existe la misma diferencia que entre
las especies naturales y los individuos o especmenes. se
es el origen de expresiones todava hoy vigentes como el de
historia natural de las enfermedades. La medicina occidental hizo la apuesta de entender la enfermedad como un
hecho natural, intentando interpretarla con las categoras
propias de las cosas de la naturaleza, especialmente de la
naturaleza viva.
Tal es el origen de la distincin clsica entre patologa y clnica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en los
primeros aos de su formacin. En cualquier caso, hay algo
que no se ensea y que resulta de la mxima importancia
prctica, a saber, la diferente lgica de estos dos tipos de
saberes. Los razonamientos propios de la patologa y de la
clnica son completamente distintos y lo han sido desde los
mismos orgenes de la medicina occidental. No puede atribuirse a la clnica la lgica de la patologa, ni a la inversa. La
tesis clsica, vigente desde los griegos hasta el siglo XVII, fue
que entre la clnica y la patologa existe la misma diferencia
que entre la sustancia primera u ousa y la sustancia segunda o t t estn. Los latinos llamaron a la primera substantia
y a la segunda, essentia. La sustancia es particular, en tanto
que la esencia es universal. Entre ambas media una diferencia semejante a la que separa a un ser humano concreto
de la humanidad. Todos los seres humanos formamos parte
de una misma especie y, por tanto, compartimos una misma esencia especfica, por ms que tengamos variaciones
individuales. La esencia es, pues, aquello que nos hace pertenecer a la misma especie. Aristteles defini la especie
humana como zoon lgon ejon; animal rationale, tradujeron
los latinos4. sa es la esencia del ser humano; por consiguiente de la especie humana. Un individuo concreto pertenecer a ella si posee esas notas, es decir, si es animal y si
es racional.
Para los antiguos las especies tienen realidad, pero sta no
es idntica a la de los individuos. La realidad de los individuos la conocemos por los sentidos, por sus propiedades y
accidentes. Por el contrario, la realidad de la especie, es decir, de la esencia universal, no es directamente accesible a
los sentidos, sino slo al entendimiento, a la razn. Ella es la
que abstrae lo comn y especfico de lo individual, y de ese
modo penetra en la esencia de las cosas. El conocimiento
de las esencias, por ser universal, es por definicin cierto.
Aqu no cabe el error. Por eso Aristteles asigna a este tipo
de conocimiento la categora de epistme, ciencia. Ciencia significa aqu conocimiento universal y necesario; por
tanto, cierto. En el caso concreto de la medicina, ste es el
tipo de conocimiento propio de la patologa, razn por la
cual el saber sobre las especies morbosas es universal y
cierto; es decir, cientfico. Por el contrario, el conocimiento de la enfermedad propia de un individuo concreto es
siempre incierto, ya que depende de nuestra capacidad de
anlisis de los signos y sntomas de esa realidad concreta,
que es siempre muy limitada. Para el pensamiento clsico
la concrecin es siempre ms problemtica que la abstraccin. Sobre los individuos concretos no cabe nunca ciencia, sino slo opinin (dxa). De ah que la lgica propia
de la patologa no coincida con la lgica de la clnica. La lgica de la patologa es, segn los antiguos, apodctica y
demostrativa; tiene un valor de verdad similar al de los teoremas matemticos. En ella no hay sitio para el error, y
menos para la incertidumbre. Por el contrario, la lgica de
la clnica es la propia de la incertidumbre. Nunca seremos
capaces de agotar la riqueza de una realidad concreta, ra-
zn por la cual nuestros juicios sobre ella sern como mximo probables. Frente a la apodicticidad de la patologa, la
probabilidad de la clnica. De ah que en sta reine siempre
la incertidumbre. La certeza es imposible. De ah que no
pueda ni deba pretenderse que sus decisiones sean ciertas, aunque s razonables. Esta razonabilidad consiste
siempre en la ponderacin cuidadosa de los principales factores intervinientes, a fin de disminuir en lo posible la incertidumbre. Al proceso de ponderacin razonable lo llamaron
los griegos boleusis, deliberacin. Y a la decisin razonable tomada tras prolongada deliberacin se la llam prudente. Donde la epistme dice demostracin, la dxa
aade deliberacin, y donde la epistme pone cierta, la
dxa dice prudente. Deliberacin y prudencia son las dos
condiciones bsicas del razonamiento prctico, del mismo modo que demostracin y certeza lo son del razonamiento terico. Para los antiguos, el ejemplo paradigmtico de razonamiento terico lo constitua la matemtica. Por
el contrario, el razonamiento prctico era el propio de la tica, la poltica y las tcnicas en general.
Ahora se entiende por qu la clnica y la tica han compartido durante su historia una misma lgica; porque ambas utilizaban un tipo de razonamiento similar, cuyas dos principales caractersticas eran la deliberacin y la prudencia, frente
a la demostracin y la ciencia. Nadie pretende que las decisiones clnicas sean completamente ciertas, de modo que
no vayan a necesitar en el futuro rectificacin. Es ms, en
clnica es posible que dos profesionales sabios y experimentados, deliberando sobre un mismo caso, lleguen a decisiones diagnsticas, pronsticas o teraputicas distintas. Esto
es lo propio del razonamiento prudente, que admite siempre ms de una solucin. Un mismo hecho puede ser objeto de dos o ms decisiones, todas prudentes, que sean no
slo distintas entre s, sino hasta opuestas. Esto es propio
de la clnica, y tambin de la tica.
Este modo de ver las cosas no comenz a cambiar ms que
en el siglo XVII, por obra de filsofos empiristas como Locke
y mdicos como Sydenham. El empirismo va a demostrar
que el anlisis aristotlico del razonamiento prctico era
mucho ms consistente que el del razonamiento especulativo, y que por tanto era ms coherente su teora de la prudencia que su doctrina de la ciencia. La tesis de los empiristas es que todo saber emprico es imperfecto, y que esa
imperfeccin sube de grado cuando intentan formularse
proposiciones universales, como hace la ciencia. se es el
punto en que Aristteles se confundi, en el de la verdad de
la ciencia. No hay conocimiento emprico absolutamente
verdadero. Eso slo puede darse en las puras relaciones de
ideas, en los llamados juicios analticos, que son los propios
de las ciencias no experimentales, como la lgica y, quiz,
la matemtica. Como la patologa es un saber experimental,
tiene que ser por definicin incierto. La patologa comparte,
pues, el mismo destino de la clnica; ms an, puede y
debe concebirse como clnica universalizada, es decir, la
universalizacin de los datos concretos recopilados en el
proceso clnico. A la patologa se llega, pues, desde la clnica, y consiste en la generalizacin de los datos adquiridos
en el proceso clnico. De ah que a partir del siglo XVII el proceder puramente nosolgico o esencialista haya cedido el
puesto a otro muy distinto, de carcter nosogrfico o descriptivo. Desde el siglo XVII hasta hoy han sido muchos y reiterados los intentos de introducir de nuevo el conocimiento
esencial y especulativo, tanto en medicina como en tica.
Tres han sido los movimientos ms significativos a este respecto: el racionalismo del siglo XVII, el idealismo del XVIII, y el
positivismo del siglo XIX. Los tres quisieron reinstaurar el saber emprico sobre bases ciertas y cientficas, y los tres han
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Principios
Cursos de accin
Consecuencias
riamente verdaderos. Por ejemplo, en el juicio el ensaamiento es siempre moralmente reprobable, el trmino ensaamiento incluye ya la cualificacin moral negativa; es
ms, si furamos capaces de imaginar una circunstancia en
que el ensaamiento no tuviera una connotacin moral negativa, el juicio dejara de ser analtico y ya no se podra absolutizar. Cabe pensar, por ejemplo, en el ensaamiento de
un enajenado mental o de un sonmbulo. Se dir que en tales casos el acto no es subjetivamente reprobable (ya que el
sujeto careci de voluntad al realizarlo) pero s objetivamente reprobable, dado que el acto sigue siendo en s incorrecto. Pero aqu es donde surge la verdadera dificultad. Kant
vio muy bien que slo la mala voluntad es siempre y absolutamente mala7. Nunca una mala voluntad podr ser buena
y ello, precisamente, por su carcter subjetivo. Sin embargo, si se excluye del acto la voluntariedad y se atiende slo
a la dimensin objetiva del acto, entonces resulta imposible
considerarlo siempre moralmente reprobable. A veces se
puede mentir, y se puede matar, incluso al inocente indefenso. Cierto que estas circunstancias agravan el caso y hacen mucho ms difcil su justificacin moral, pero no puede
decirse que no haya o pueda haber una situacin que lo
haga moralmente justificable. Entre otras cosas, porque no
conocemos todas las situaciones posibles ni, por tanto, podemos afirmar que esas circunstancias justificativas no hayan existido nunca ni puedan existir jams. Por otra parte,
la historia es buen testigo en esta causa. Y aunque no lo
fuera, siempre seguira conservando vigencia el principio lgico de que la universalidad absoluta o incondicionada y la
necesidad, caractersticas propias de los juicios analticos,
resultan imposibles de aplicar a los juicios sintticos, como
son los juicios morales.
La consecuencia prctica de todo lo anterior es que la deliberacin moral ha de realizarse siempre en dos tiempos,
uno primero en que se contrasta el hecho a considerar con
los principios deontolgicos, y otro en que se evalan las
circunstancias y las consecuencias, por si stas permitieran
o exigieran hacer una excepcin a los principios. El deber
primario es siempre cumplir con los principios, de modo
que quien quiera hacer una excepcin tiene de su parte la
carga de la prueba y, por tanto, ha de probar que la excepcin puede y debe hacerse. Por eso se trata de una mera
excepcin, no de otro principio. La excepcin es siempre
excepcional, y deja de serlo en cuanto se convierte en principio. Existe, ciertamente, el riesgo de ampliar las excepciones hasta convertirlas en principios. Es un abuso que no
viene justificado por la teora. Lo nico que sta dice es que
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Agradecimientos
El autor agradece las opiniones y comentarios expresados por los miembros
del Grupo Tcnico as como por los integrantes del Grupo Asesor del Proyecto de Biotica para Clnicos: Amando Martn-Zurro, Manuel Gonzlez-Barn y
Amalia Velzquez, y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de
la Fundacin de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos
anteriores: Francesc Abel, Javier Elizari, Javier Gafo, Carlos Romeo-Casabona y Javier Snchez-Caro.
Dedicatoria: a Javier Gafo, fallecido el 5 de marzo del 2001, miembro del
Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud, que no pudo ver culminado en vida este proyecto.
Glosario
Autonoma. Trmino introducido por Kant en tica. Anteriormente a Kant, la
palabra autonoma tuvo un sentido exclusivamente poltico. Etimolgicamente significa la capacidad de darse uno a s mismo las leyes, y por tanto el
carcter autolegislador del ser humano. En la tica kantiana el trmino autonoma tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le
vienen impuestas al ser humano por su propia razn y no por ninguna otra
instancia externa a l. En biotica este trmino tiene un sentido ms concreto, viniendo a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la vida y la muerte, por parte de los seres
humanos.
Beneficencia. Es otro de los principios de la biotica. La beneficencia no es,
sin ms, la cara opuesta de la no maleficencia. La beneficencia es el principio tico que obliga no slo a no hacer mal sino a hacer el bien. Se acepta en
general que el principio de no hacer mal es ms primario que el de hacer el
bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad.
Comit Asistencial de tica. Institucin surgida en los hospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral. El mtodo propio de los Comits Asistenciales de tica es la
deliberacin. Se trata de una deliberacin conjunta de personas con diferentes formaciones y perspectivas, en orden a enriquecer el anlisis del caso y
permitir la toma de decisiones ms prudentes. Los Comits de tica no tienen carcter decisorio sino meramente consultivo; ofrecen a quien les consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en su proceso de toma de decisiones.
Deliberacin. Proceso de ponderacin de los factores que intervienen en un
acto o situacin concretos, a fin de buscar su solucin ptima o, cuando esto
no es posible, la menos lesiva. La deliberacin puede ser individual o colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de accin, en orden a
buscar el ms adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte
un curso como el ms adecuado. Tras la deliberacin, pues, resulta posible
que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de accin diferentes.
tica. Trmino de origen griego que significa estudio de las costumbres o hbitos de los seres humanos. La filosofa griega, que es la que dio sentido tcnico al trmino, dividi las costumbres o hbitos en dos tipos, unos positivos
o virtudes, y otros negativos o vicios. Los primeros son los que promueven la
perfeccin de la naturaleza humana y hacen posible la vida plena, es decir,
la felicidad. Posteriormente, el trmino tica ha venido a significar el estudio filosfico de los juicios morales, ms atento a los problemas formales de
fundamentacin y coherencia lgica que a las cuestiones de contenido.
tica de mximos. Todo ser humano aspira a la perfeccin y felicidad, y en
consecuencia al mximo, a lo ptimo. Lo que sucede es que este ptimo no
es idntico para todos, sino que depende del sistema de valores religiosos,
morales, culturales, polticos, econmicos, etc. que cada uno acepte como
propio. Por tanto, los mximos son distintos para cada cual, que a la vez
debe tener libertad para gestionarlos privadamente. De ah que este nivel de
mximos se halle regido por los principios bioticos de autonoma y beneficencia. En este nivel cada uno es autnomo para ordenar y conducir su vida
de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto, autnomamente,
buscando su propio beneficio, es decir, su perfeccin y felicidad, de acuerdo
con su propio sistema de valores.
tica de mnimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser humano tiene que aceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Esos valores pueden establecerse por dos vas: mediante la imposicin o la fuerza, y
mediante la bsqueda de consensos racionales, o al menos razonables, entre
todos o la mayora de los ciudadanos. Esto supone que todos y cada uno,
partiendo de sus propios sistemas de valores, y por tanto de sus respectivas
ticas de mximos, han de buscar el establecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la vida social de esa comunidad. Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normas jurdicas. Estas ltimas
definen las actividades de obligado cumplimiento para los ciudadanos. Su
garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede utilizar la fuerza. Las
principales reas que ha de cubrir ese espacio de tica mnima son: la proteccin de la integridad fsica, psquica y espiritual de los individuos (principio de no maleficencia) y la proteccin de la integridad interpersonal y social,
evitando la discriminacin, la marginacin o la segregacin de unos individuos por otros en las cuestiones bsicas de convivencia (principio de justicia).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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TABLA 1
Fuentes para ampliar conocimientos
Bibliografa
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Couceiro A, editor. Biotica para clnicos. Madrid: Triacastela, 1999; 185237.
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Jecker NS, Jonsen AR, Pearlman RA. Bioethics: an introduction to the history, methods, and practice. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1997; 113-255.
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Internet
National Issues Forum: http://www.nifi.org
Canadian Medical Association: Bioethics for clinicians: http://cma.ca/cmaj/series/bioethics-htm
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