Compendio Medico 4a Edicion

Contenido
1. Anestesia ...................................................................... 1 ►
2. Cardiología ................................................................. 19 ►
3. Cirugía.......................................................................101 ►
4. Cuidados intensivos ................................................. 159 ►
5. Endocrinología ..........................................................175 ►
6. Gastroenterología/Nutrición ....................................229 ►
7. Hematología ............................................................. 267 ►
8. Infectología...............................................................283 ►
9. Líquidos, electrolitos y gases sanguíneos ................ 367 ►
10. Nefrología ...............................................................403 ►
11. Neumología ..............................................................417 ►
12. Neurología .............................................................. 473 ►
13. Obstetricia/Ginecología .......................................... 513 ►
14. Oftalmología ........................................................... 561 ►
15. Oncología ................................................................ 575 ►
16. Ortopedia ................................................................ 615 ►
17. Otorrinolaringología ............................................... 631 ►
18. Pediatría ................................................................. 657 ►
19. Psiquiatría ................................................................721 ►
20. Radiología................................................................741 ►
21. Reumatología.......................................................... 767 ►
22. Urgencias/Toxicología ............................................ 785 ►
23. Urología ..................................................................839 ►
24. Varios/Apéndices ....................................................853 ►
COMPENDIO MÉDICO
HERRAMIENTAS PARA UNA PRÁCTICA CLÍNICA EFECTIVA
COMPENDIO MÉDICO
HERRAMIENTAS PARA UNA PRÁCTICA CLÍNICA EFECTIVA
Cuarta edición
Alexander Ramos-Rodríguez, M.D.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ADVERTENCIA
Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos científicos publicados
en cualquier libro de medicina antes de aplicarlos en la práctica clínica.
Quien use esta obra, debe consultar diferentes fuentes de información para
tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones sobre
cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas
emisiones de fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas.
Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor) el responsable del uso de
la información aquí publicada y de los resultados que obtenga con ella.
Primera edición 2008

Primera reimpresión 2008
Segunda reimpresión 2009
Segunda edición 2010
Tercera edición 2013
Cuarta edición 2018
©
2018 Alexander Ramos-Rodríguez
© 2018 Distribuna Editorial
Ilustración de la portada:
Tomada de: http://post.health.ufl.edu/2010/11/16/health-care-en-espanol/
Con permiso de University of Florida. Foto por María Belén Farias
ISBN: 978-958-8813-78-3
Diseño y diagramación: Mauren Rueda
Impresión: Legis S.A.
Hecho en Colombia
www.facebook.com/CompendioMedico/
PRÓLOGO
Después del éxito de la obra Farmacompendio, segunda edición, en Colombia y

México, gracias a haber incorporado códigos QR a los medicamentos para que el
lector pudiera extender a Internet su consulta sobre cada uno de ellos y así tener
una información más completa, imposible en la versión en papel, presentamos
ahora el Compendio Médico con esta misma característica, lo que esperamos le
imprima un poco de dinamismo e interactividad.
El Compendio Médico sigue con su (todavía corta) tradición de actualización

de contenidos para ofrecer al clínico en práctica, los últimos avances de cada
especialidad médica, en cuanto a diagnóstico y tratamiento se refiere.
Se han hecho algunas adiciones importes y se ha cuidado que el contenido

general esté actualizado. Es de notar en especial, el nuevo capítulo de Radiología,
campo de la medicina que continúa creciendo en importancia después de casi
120 años de haberse descubierto los rayos X en 1895.
En pleno apogeo de la era de la información que vivivimos, llama la atención que

este manual siga existiendo en papel. No siempre el médico tiene una conexión
disponible a Internet, el tiempo de buscar el dato pertinente que necesita para
el mejor cuidado de su paciente en ese mar de información, o sigue prefiriendo
por simple gusto la copia dura al medio electrónico. Así, el Compendio sigue
siendo una forma de encontrar las respuestas clínicas relevantes cuando se
está desconectado de la Red, cuando es más rápido hacerlo en papel que en un
smartphone o dispositivo similar, o ahora con los códigos QR, cuando se desea
ampliar y complementar el contenido.
Como es costumbre, esperamos sus comentarios, ahora a través de redes

sociales, para mejorar cada día este manual que es de todos los médicos de habla
hispana.
IX
EDITOR/COMPILADOR
Médico y Cirujano, Universidad de Caldas
Manizales, Colombia
axramos@gmail.com
AUTORES
José Fernando Arango Hoyos, M.D.
Universidad Javeriana
Oftalmología - Retina y Vítreo
Bogotá, Colombia
José Fernando Flórez Arango, M.D., M.Sc., Ph.D.

Universidad de Antioquia
Hospital Pablo Tobón Uribe
Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín, Colombia.
Julio César Orrego Arango, M.D., M.Sc.

Universidad de Caldas.
Ciencias Básicas Biomédicas - Inmunología. Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia.
Luz Ángela Osorio Bernal, M.D.

Profesora Titular, Departamento de Cirugía
Unidad de Otorrinolaringología
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Colombia
Andrés Quintana Valencia, M.D.

Universidad Nacional de Colombia
Neuropediatría
Manizales, Colombia
Wilson Ricardo Tovar Guayabo, M.D.

Ginecología y Obstetricia
Universidad de Caldas
Medellín, Colombia
XI
1
Anestesia
Contenido
Clasificación ASA................................................................................................2
Índice de riesgo cardíaco de Goldman ................................................................3
Períodos de ayuno para pacientes sometidos a anestesia general ......................4
Clasificación de Mallampati de intubación difícil ..............................................4
Clasificación de Cormack-Lehane ......................................................................5
Cálculo de la longitud de los tubos endotraqueales en niños..............................5
Clases de Mallampati y grados de Cormack-Lehane ..........................................5
Técnica de intubación endotraqueal pediátrica ..................................................6
Tamaños disponibles de la máscara laríngea ......................................................6
Maniobra de Sellick en intubación .....................................................................7
Técnicas para sostener la vía aérea.....................................................................7
Secuencia de intubación rápida (SIR) ..................................................................8
Cánula orofaríngea, de Guedel o de Mayo ........................................................10
Usos de la ketamina en la práctica anestésica .................................................. 11
Escalera analgésica de la OMS ......................................................................... 11
Dosis anestésicas de ketamina y fármacos coadyuvantes ................................ 12
Manifestaciones de toxicidad por anestésicos locales ..................................... 12
Comparación entre soluciones coloides y cristaloides ..................................... 13
Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas para adultos y
niños con peso mayor de 50 kg. ....................................................................... 14
Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas para niños con
peso menor de 50 kg. ....................................................................................... 15
Escala de Aldrete modificada (Post Anesthesia Recovery Score) ...................... 16
Escala de agitación/sedación de Richmond (RASS) .......................................... 17
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1
Clasificación ASA
Anestesia
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva

Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la
intervención.
Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.
Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes
mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas
vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética),
insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris,
infarto al miocardio antiguo, etc.
Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante,
que constituye además amenaza constante para la vida, y
que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por
ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa,
diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas
en otros órganos, etc.
Clase V Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se
espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque
hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema
cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría
de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica
con anestesia muy superficial.
Clase VI Paciente con muerte cerebral sujeto a donación de órganos.
U Si el procedimiento es urgente, se añade una U a la categoría
de riesgo
Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists
(ASA para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados
del paciente.
El índice de mortalidad perioperatoria (durante la intervención y/o en el
postoperatorio inmediato) asociado a las diversas categorías de riesgo es el
siguiente:
Categoría Índice de mortalidad

ASA I 0,06 – 0,8%
ASA II 0,27 – 0,4%
ASA III 2 – 4%
ASA IV 8 – 24%
ASA V 10 – 57%
Tomada de: http://www.anestesiabcn.com/pacientes-c2.html
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1
Índice de riesgo cardíaco de Goldman

Criterios Puntos
Anestesia
• Edad > 70 años 5
• Infarto de miocardio < 6 meses 10
• Distensión yugular o tercer ruido cardíaco 11
• Estenosis aórtica cerrada 3
• Ritmo no sinusal 7
• Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7
• PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 50 mm Hg; K < 3 mEq/L o HCO +
3
-
3
<20 mEq/L; creatinina > 3 mg/dL
• Hepatopatía crónica o encamamiento por causas no cardiacas 3
• Cirugía intraperitoneal, torácica o aórtica previas 3
• Cirugía de urgencia previa 4
Clase I: 0-5 puntos; Clase II: 6-12 puntos; Clase III: 13-25 puntos; Clase IV: > 26.
• Escala para valorar el riesgo cardiológico de los pacientes sometidos a

cirugía no cardíaca.
• Validado en varios estudios.
• Los pacientes de las clases III y IV presentan un riesgo de complicaciones
elevado. A mayor puntuación mayor valor predictivo.
• Combinado con la clasificación ASA se correlaciona de una forma elevada
con la mortalidad perioperatoria.
• Probabilidad de complicaciones cardíacas, según el tipo de cirugía y según la
clasificación de Goldman.
Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 300., 301.
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1
Períodos de ayuno para pacientes sometidos a anestesia general

Anestesia
Población Sólidos/líquidos Líquidos claros

no clarosa (horas) (horas)
Adultos 6-8 2-3
Niños > 36 m 6-8 2-3
6 - 36 m 6 2-3
<6m 4-6 2
a
Incluye leche de fórmula materna
Tomado de: Echeverri TA, Arroyave H, Barreneche ND. Anestesiología para médicos generales.
Medellín:Editorial Universidad de Antioquia; 2003.
Exploración física preoperatoria

Sistema nervioso Sistema Sistema Vía
central cardiovascular respiratorio respiratoria
bucal
Conciencia, función Presión Auscultación Movilidad de
neurocognoscitiva, sanguínea, de pulmonar: la columna
sensorial periférica pie y sentado, sibilancias, cervical;
bilateral; pulsos estertores visualizar
periféricos; úvula; dientes
auscultación artificiales;
cardíaca; distancia
frecuencia tiromentoniana
cardíaca; soplos;
ritmo
Clasificación de Mallampati de intubación difícil

Clase I Se ve el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares
Clase II Se ve el paladar blando, las fauces y la úvula
Clase III Se ve el paladar blando y la base de la úvula
Clase IV No se ve el paladar blando
Tomado de: Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia
1987; 42:487-90.
La valoración se realiza con apertura bucal máxima, en posición sentada, con el

cuello en extensión completa, sacando la lengua y en fonación. Esta clasificación
es la modificada por Samsoon, ya que es la que se utiliza habitualmente en la
práctica clínica. La original sólo tenía tres clases, agrupando los grados III y IV.
Tiene una buena correlación entre diversos observadores.
En su estudio original, Mallampati concluía que la clasificación era capaz de
predecir los pacientes con riesgo de intubación difícil.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 78.
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1
Clasificación de Cormack-Lehane
Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la
Anestesia
laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
Grado I Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico
(cierto grado de dificultad)
Grado III Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico
(intubación muy difícil pero posible)
Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo
posible con técnicas especiales)
Tomada de: http://www.anestesia.com.mx/intub.html
Clases de Mallampati y grados de Cormack-Lehane

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
foch.org/s/article.php3?id_article=637
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Tomada de: http://www.anesthesie-
Cálculo de la longitud de los tubos endotraqueales en niños

La longitud de introducción en cm hasta los labios puede calcularse así:
Para tubo orotraqueal

edad (años)
Menores de 6 meses: Mayores de 1 año: + 12
Peso (kg) + 6 = cm a introducir 2
Para tubo nasotraqueal

edad (años)
Menores de 6 meses: Mayores de 1 año: + 15
Peso (kg) + 8 = cm a introducir 2
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1
Tamaños disponibles de la máscara laríngea

Anestesia
Tamaño de la Peso indicado en kg Volumen de llenado

máscara laríngea en mL
1 Hasta 5 Hasta 4
1,5 5-10 Hasta 7
2 10-20 Hasta 10
2,5 20-30 Hasta 14
3 30-50 Hasta 20
4 40-70 Hasta 30
5 Más de 70 Hasta 40
6 Más de 90 Hasta 40
Tomado de: Echeverri TA, Arroyave H, Barreneche ND. Anestesiología para médicos generales. Medellín:
Editorial Universidad de Antioquia; 2003
Técnica de intubación endotraqueal pediátrica
Eje traqueal
Eje faríngeo Eje traqueal

Eje faríngeo
Eje oral Eje oral
La extensión moderada de la cabeza permite alinear la vía aérea, visualizar la glotis e introducir el TET.
Posición de la hoja del laringoscopio cuando se usa (A) rama curva o (B) rama recta.
A B
Válvula
Epiglotis Epiglotis
Tomado de: II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006: 2ª parte. Arch. argent.
pediatr., Buenos Aires, v. 104, n. 6, dic. 2006 . Disponible en <http://www.scielo.org.ar/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752006000600012&lng=es&nrm=iso>. Accedido 15 mar. 2010.
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1
Maniobra de Sellick en intubación Video de intubación

neonatal:
Anestesia
Técnicas para sostener la vía aérea
Triple maniobra: extensión de la cabeza, maxilar inferior hacia delante y abajo
como tratando de luxarlo. Nunca se debe realizar si no se ha descartado trauma
cervical.
Elevación del mentón: los dedos de una mano se colocan en la mandíbula la cual
se tracciona delicadamente hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprime
ligeramente el labio inferior para abrir la boca. También el pulgar puede ponerse
detrás de los incisivos inferiores y así levantar el mentón. Esta maniobra no
hiperextiende el cuello por lo que es la de elección en trauma.
Levantamiento de la mandíbula: se coloca una mano a cada lado; los dedos

secolocan en los ángulos de la mandíbula y se tracciona hacia delante y arriba.
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1
Secuencia de intubación rápida (SIR)

Anestesia
LAS 7 Ps DE LA SIR 1. PREPARACIÓN

1. Preparation Equipo básico de vía aérea:
2. Preoxygenation 2 laringoscopios (mango, hoja, foco,
3. Pretreatment baterías)
4. Paralysis with induction Hojas: Macintosh No 3 y 4, Miller
5. Protection and positioning No 2 y 3.
6. Placement with proof TET ( 8.0–8.5; 7.5-8.0;
7. Postintubation management intubación difícil anticipada
preparar No. 6.0-6.5; niños: [edad/4]
+ 4). Globo y estilete maleable
(“palo hockey” o curvo).
1. PREPARACIÓN TODO EL EQUIPO DEBE SER
Evaluar la presencia de vía aérea difícil y PROBADO
planes alternativos si falla la intubación
(máscara laríngea, combitubo, intubación Regla 3-3-2:
retrógrada, vía laríngea, vía aérea • 3 dedos en la boca: adecuada
quirúrgica). apertura bucal.
Regla nemotécnica: LEMON. • 3 dedos del mentón al piso de
L Look Externally E Evaluate the 3-3-2 la boca (hiodes): mandíbula
rule M Mallampati O Obstruction of the suficientemente grande para
airway N Neck mobility acomodar lengua de tamaño
normal.
• 2 dedos del piso de la boca
2. PREOXIGENACIÓN (hiodes) al cartílago tiroides:
Administración de O2 100% por 5 min adecuado tamaño del cuello y
reemplaza la mezcla nitrogenada de aire posición laríngea.
ambiental con O2. Esto permite varios
minutos de apnea antes que la SatO2 <
90%. 3. PREMEDICACIÓN
• Alternativo: 8 respiraciones (capacidad Administración de drogas para
vital forzada). mitigar los efectos adversos
• Tiempo de desaturación varía, asociados a la intubación:
dependiendo del paciente. Presión intracerebral (PIC)
• Paciente sano de 70 kg mantendrá Presión intraocular
SatO2 ≥ 90% por 8 min. Presión intragástrica
• Paciente obeso de 127 kg mantendrá Broncoespasmo en pacientes con
SatO2 ≥ 90% por 3 min. hiperreactividad bronquial
• Niño sano de 10 kg mantendrá SatO2 ≥ Descarga simpática
90% menos de 4 min. Bradicardia (especialmente en
• El tiempo para desaturación de 90% a niños)
0% es mucho menos corto. Nemotecnia LOAD
• Paciente sano de 70 kg desaturará 90% (Lidocaína, Opiode, Atropina,
a 0% en menos de 120 seg. Desfasciculación).
• Niño sano de 10 kg desaturará 90% a 0%
en menos de 45 seg.
Modificado de: Zamora Rodríguez CA. Secuencia de intubación rápida. Disponible en: http://reeme.
arizona.edu/
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1
Medicación Dosis EV Indicaciones

ATROPINA Adultos: 2mg - Edad < 10 años. - Si ketamina
Anestesia
(Mx Mitiga rpta Niños: 0,02 mg/kg es requerida.
bradicárdica a la SCh) (Min: 0,1mg) - Adultos que reciben 2da
dosis de succinilcolina (SCh).
LIDOCAÍNA 1,5 mg/kg - Sospecha de PIC
( Rpta intracraneana (1-3 mg/kg) - Reactividad bronquial
a la intubación; mitiga
el broncoespasmo)
FENTANILO (bloquea Adultos: 3-6 µg/kg - Sospecha de PIC -
la rpta simpática dela Niños: 1-3 µg/kg Cardiopatía isquémica -
laringoscopia) Disección aórtica
DESFASCICULACIÓN 1/10 dosis habitual - Mitiga fasciculaciones SCh
(Relajantes no
despolarizantes)
4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN

Sedantes Dosis EV Inicio Efectos en
(mg/kg) (min)
PA PIC
Midazolam 0,2 – 0,4 1-2 Mínimo Mínimo
Etomidato 0,3 <1 Mínimo/
Tiopental 2–5 <1
Ketamina 1–2 1 Mínimo/
Propofol 2-3 <1
Relajantes Dosis EV Inicio de efecto Recuperación

musculares mg/kg) (min) (min)
Vecuronio 0,1 – 0,2 1–2 ≥ 20
Rocuronio 1 – 1,2 <1 ≥ 20
Rapacuronio 1,5 – 2 <1 5–7
Succinilcolina 1-2 <1 3 - 10
5. PROTECCIÓN Y POSICIÓN
Una presión firme (10 libras) en el cricoides previene la regurgitación
del contenido gástrico.
Debe iniciarse al presentar inconsciencia, mantener durante la intubación,
verificación del TET y retirar luego de inflar el cuff.
Posicionar al paciente para una laringoscopia óptima.
Evitar bolsear durante la SIR en lo posible.
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1
6. COLOCAR TET Y VERIFICAR Video de Secuencia

rápida de
Anestesia
intubación
7. MANEJO POST-INTUBACIÓN
Después de verificar posición de TET,
éste debe ser fijado.
Bradicardia en el período post-
intubación: considerar intubación
esofágica.
Hipertensión: inadecuada sedación
Hipotensión: neumotórax a tensión,
disminución del retorno venoso.
RESUMEN
Secuencia de acción de la SIR
0 – 10 min Preparación: reúna todo el equipo necesario, etc.
0 – 5 min Preoxigenación
0 – 3 min Pretratamiento
0 Parálisis con inducción: administrar agente de
inducción, seguido inmediatamente por agente
paralizante.
0 + 20 to 30 seg Protección: aplicar maniobra de Sellick, posicionar al
paciente.
0 + 45 seg Colocación: realizar la intubación, confirmar la
colocación
0 + 60 seg Manejo postintubación.
Cánula orofaríngea, de Guedel o de Mayo
Tomado de: Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. Manejo del Trauma Pediátrico. Manual del
Estudiante. Capítulo IV: Manejo de la vía aérea en el niño politraumatizado. 2009.
10
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1
Escalera analgésica de la OMS
Anestesia
Desap
a ición
Opioid del dorlo
r
Tomado de: OMS. Alivio del dolor en el cáncer. Segunda edición.

e p a
Ginebra: OMS; 1996. Disponible en: <http://whqlibdoc.who.int/

moder a el do r
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± no odpo -agudo r
± co iode
Si el d adyuvante
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3
Opioid o aumenersiste
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leve-mpara el d
Si el
± no ooderadoolor
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1
publications/9243544829.pdf>
N ta
±Co o-opioi
adyu de
vant
e
¡IMPORTANTE! No mezclar nunca los opioides débiles (codeína), con los

opioides potentes (morfina), ni tampoco los opioides potentes entre sí.
Usos de la ketamina en la práctica anestésica

Usos Situación
ketamine. En: Bowdle et al. eds. The pharmacologic basics of anesthesiology.

Tomado de: Gajraj N, White PF. Clinical pharmacology and aplications of
Inducción de la anestesia Choque o inestabilidad cardiovascular -
en pacientes de alto riesgo Deshidratación severa - Broncospasmo -
Anemia severa - Ventilación de un
pulmón
Pacientes obstétricas Inducción de anestesia general
Hipovolemia aguda: hemorragia
Broncospasmo Nueva York: Churchill Livingstone; 1994: 375-392.
Analgesia
Para suplementar analgesia al
momento del parto
Adyuvante de anestesia o Para la realización de la técnica
analgesia local o regional Para reforzar la analgesia
Cirugía ambulatoria Proced. diagnósticos y terapéuticos
cortos
Anestesia fuera del Unidades. de quemados: lavados y
quirófano desbridamientos - Servicios de urgencias:
reducciones cerradas de fracturas
- Unidades. de cuidados intensivos:
sedación - En recuperación: analgesia
11
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1
Dosis anestésicas de ketamina y fármacos coadyuvantes

Anestesia
Medicamento Vía Dosis

Ketamina Bolo IV 0,5-2,0 mg/kg
Infusión IV 30-90 µg/kg/min
IM 4-6 mg/kg
Oral 5-10 mg/kg
Nasal 2-4 mg/kg
Epidural 0,5 mg/kg
Diazepam Bolo IV 0,2-0,3 mg/kg
IM 0,3-0,5 mg/kg
Midazolam Bolo IV 0,1-0,2 mg/kg
Infusión IV 1 µg/kg/min
Atropina IV o IM 0,01 mg/kg
Presentaciones
Ketamina clorhidrato: Vial 500 mg/10 mL = 50 mg/mL
Diazepam en propilenglicol Ampolla 10 mg/2 mL
Midazolam clorhidrato Ampolla 5 mg/5 mL = 1 mg/mL
Ampolla 15 mg/3 mL = 5 mg/mL
Atropina clorhidrato Ampolla 1 mg/1 mL
Tomado de: Echeverri T.A. Arroyave H. Barreneche N.D. Anestesiología para médicos generales.. Editorial
Universidad de Antioquia: Medellín; 2003.
Manifestaciones de toxicidad por anestésicos locales*

1. Adormecimiento de los labios y la lengua, sabor metálico en la boca
2. Mareo
3. Molestias visuales y auditivas (visión doble y tinitus)
4. Tiriteo, agitación muscular, temblor (el temblor inicial puede ser en los
músculos de la cara y la parte distal de las extremidades)
5. Inconciencia
6. Convulsiones
7. Coma
8. Paro respiratorio
9. Depresión y colapso cardiovascular
* Si la concentración plasmática aumenta gradualmente, estos signos y síntomas

pueden aparecer en el orden listado. Si hay un alza súbita de las concentraciones
plasmáticas del anestésico local, la primera manifestación de toxicidad puede
ser una convulsión, un paro respiratorio o el colapso cardiovascular. En niños
pequeños, o en niños muy sedados, la evidencia subjetiva de toxicidad inminente
(manifestaciones 1, 2 y 3) pueden ser difíciles de notar.
Traducida de: Beaty J .H, Kasser J.R. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins; 2006
12
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1
Comparación entre soluciones coloides y cristaloides
Anestesia
Cristaloides Coloides
Ventajas Ventajas
• Composición electrolítica • Efectiva expansión del volumen
balanceada plasmático
• Capacidad de búfer (lactato) • Incremento moderadamente
• Sin riesgo de anafilaxia prolongado en el volumen
• Poca interferencia con la plasmático
hemostasia • Se requieren volúmenes
• Promueven la diuresis moderados
• Baratos • Mantienen la presión
coloidosmótica plasmática
Desventajas • Mínimo riesgo de edema tisular
• Poca expansión del volumen
plasmático Desventajas
• Se necesitan grandes cantidades • Riesgo de reacciones anafilácticas
• Riesgo de hipotermia • Alguna interferencia con la
• Reducida presión coloidosmótica hemostasia
plasmática • Costosos
• Edema tisular
• Contribuyen al síndrome de falla
orgánica múltiple
13
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1
Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas para

adultos y niños con peso mayor de 50 kg.
Anestesia
Medicamento Dosis equi- Dosis equi- Dosis inicial en pacientes

analgésica analgésica con dolor moderado
oral parenteral a grave*
Morfina** 30 mg 10 mg 10-30 mg c/3-4 h oral
10 mg c/3-4 h parenteral
Morfina de 90-120 mg 90 – 120 mg c/12 h

liberación
controlada
Hidromorfona 6 mg 2 mg 2,5-6 mg c/ 3-4 h oral

1,5 mg c/3-4 h parenteral
Metadona 5 mg 5-20 mg c/6-8 h oral

Oxicodona 30 mg 10-30 mg c/4 h
Tableta de liberación
controlada: 10 mg c/12 h
Codeína 300 mg 60 mg c/3-4 h oral

60 mg c/2 h IM y SC
Dosis máx: 1,5 mg/kg/dosis
Hidrocodona 60 mg 10 mg c/3-4 h
Tramadol 300 mg 25-50 mg c/6 h
Dosis máx: 600 mg/día
* Las dosis recomendadas no son aplicables en pacientes con insuficiencia hepática

o renal y deben ser ajustadas en estos casos. Algunas dosis han sido disminuidas.
** Se debe tener en cuenta que la morfina puede ser administrada por vía rectal en
caso de pacientes con intolerancia a la vía oral o parenteral.
Tomada de: Moyano JR, SX Jaramillo. Preguntas más frecuentes sobre el uso de opioides en el dolor por
cáncer. En: Cadavid AM, Estupiñán JR, Vargas JJ. Dolor y Cuidados Paliativos. Medellín: Corporación
para Investigaciones Biológicas (CIB); 2005. p. 53
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas

para niños con peso menor de 50 kg.
Anestesia
Dosis equi- Dosis equi- Dosis inicial en
Medicamento analgésica analgésica pacientes con dolor
oral parenteral moderado a grave*
Morfina** 10-30 mg 10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg c/3-4 h oral

c/3-4 h 0,1 mg/kg c/3-4 h
parenteral
Morfina de 90-120 mg N.D. N.D.
liberación c/12 horas
controlada
Hidromorfona 2,5 mg c/3-4 h 1,5 mg c/3-4 h 0,06 mg/kg c/3-4 h oral
0,015 mg/kg c/3-4 h
parenteral
Metadona 5 mg c/6-8 h 10 mg c/6-8 h 0,2 mg/kg c/6-8 h oral
0,1 mg/kg c/6-8 h
parenteral
Oxicodona 10 mg c/4 h N.D. 0,02 mg/kg c/4 h
50% dosis oral
Codeína / 1,5 mg/kg c/4 h 130 mg c/3-4 h 0,5 -1 mg/kg c/3-4 h oral
acetaminofén¶ 4-6 g día
Hidrocodona/ 5 mg c/3-4 h N.D. 0,2 mg/kg c/3-4 h

acetaminofén¶
* Las dosis recomendadas no son aplicables en pacientes con insuficiencia hepática
o renal y deben ser ajustadas en estos casos.
** Se debe tener en cuenta que la morfina puede ser administrada por vía rectal en
caso de pacientes con intolerancia a la vía oral o parenteral.
¶
DCI: paracetamol
Tomada de: Moyano JR, Jaramillo SX. Preguntas más frecuentes sobre el uso de opioides en el dolor por
cáncer. En: Cadavid AM, Estupiñán JR, Vargas JJ. Dolor y Cuidados Paliativos. Medellín: Corporación
para Investigaciones Biológicas (CIB); 2005. p. 58
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
Escala de Aldrete modificada (Post Anesthesia Recovery Score)

Anestesia
Características Puntos
Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o 2
ante órdenes
Mueve 2 extremidades voluntariamente o 1
ante órdenes
Incapaz de mover extremidades 0
Respiración Capaz de respirar profundamente y toser 2
libremente
Disnea o limitación a la respiración 1
Apnea 0
Circulación Presión arterial ≤ 20% del nivel preanestésico 2
Presión arterial 20-49% del nivel preanestésico 1
Presión arterial ≥ 50% del nivel preanestésico 0
Conciencia Completamente despierto 2
Responde a la llamada 1
No responde 0
Saturación Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente 2
arterial de Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% 1
oxígeno (SaO2) SaO2 < 90% con O2 suplementario 0
• -Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924-34.
• -Aldrete JA. The Post – Anesthesia Recovery Score revisited. J Clin Anesth 1995;7:89-91.
Con 8 puntos (9 puntos para otros autores) se puede dar el alta al paciente. Lo
ideal son 10 puntos.
• Es utilizada para fijar los criterios de salida de la sala de recuperación

postanestésica a las plantas de hospitalización. Es una escala validad
y adoptada por la Joint Comision of Accreditation of Health Care
Organizations en Estados Unidos.
• Es simple y considera los acontecimientos que pueden presentarse al
despertar y poner en juego la salud de los pacientes.
• Es útil para evaluar el despertar inmediato.
• Su utilización disminuye la estancia en la Unidad de Recuperación
Postanestésica
• Incluso se ha utilizado en las fases intermedias en la anestesia
ambulatoria.
• Presenta varias limitaciones:
– No es adecuada, como criterio de alta al domicilio, en la anestesia
ambulatoria.
– Falta de ponderación para ciertos casos graves (p.ej. considerar
que un paciente con disnea aislada puede abandonar la sala de
recuperación).
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
– No certifica la recuperación de las funciones superiores. Un paciente

puede presentar una puntuación de 10 y tener perturbada la comprensión
Anestesia
del lenguaje.
Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª edición.
Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 70, 71.
Escala de agitación/sedación de Richmond (RASS)

Puntos Categorías Descripción
Violento o combativo, con riesgo para
+4 Combativo el personal
+3 Muy agitado Intenta arrancarse los tubos o catéteres
o es agresivo con el personal
+2 Agitado Movimientos descoordinados o
desadaptación del respirador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos
agresivos o vigorosos
0 Alerta y tranquilo
-1 Somnoliento Tendencia al sueño, pero es capaz de
estar más de 10 segundos despierto
(apertura de ojos) a la llamada
-2 Sedación ligera Menos de 10 segundos despierto
(apertura de ojos) a la llamada
Movimientos (sin apertura de ojos) a la
-3 Sedación moderada llamada
-4 Sedación profunda No responde a la voz, pero se mueve o
abre los ojos al estímulo físico
Sin respuesta a la voz o el estímulo
-5 No estimulable físico
Procedimiento
1. Observe al paciente. ¿Está alerta y tranquilo? (puntuación 0). ¿Tiene un
comportamiento inquieto o agitado (puntuación +1 a +4)?
2. Si el paciente no está alerta, llámele por su nombre y vea si abre los ojos y
mira al observador.
• Repítalo si es preciso.
• El paciente se despierta y abre los ojos, manteniendo el contacto visual,
durante más de 10 segundos: puntuación -1.
• El paciente se despierta y abre los ojos, manteniendo el contacto visual,
durante menos de 10 segundos: puntuación -2.
(Continúa)
17
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
• El paciente se mueve a la llamada pero sin abrir los ojos: puntuación -3.
3. Si el paciente no responde a la llamada, estimúlelo físicamente moviendo el
Anestesia
hombro o apretando el esternón.

• El paciente se mueve ante el estímulo físico: puntuación -4.
• El paciente no se mueve ante ningún estímulo: puntuación -5.
Características
• Es una escala validada y fiable al realizar mediciones seriadas, en estudios
bien diseñados y amplios.
• Separa el estímulo verbal y físico. De esa forma el grado de sedación del
paciente se puede categorizar de acuerdo al grado de estímulo.
• Un dato importante cuando hay delirio es que el paciente es incapaz de
mantener la atención. Esto se puede medir controlando si el paciente
mantiene el contacto visual. Se ha observado que esta escala es capaz de
detectar la aparición de delirio en fases precoces.
• Requiere menos de 20 segundos para realizarlo y no precisa un
entrenamiento especial.
• Es muy fiable, independientemente del profesional que realice la medición
(médicos, enfermeras, etc.).
• Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond agitation –
sedation scale. Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:1338-44.
• Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation
status over time in ICU patients. Reliability and validity of Richmond agitation – sedation scale (RASS).
JAMA 2003;289:2983-91.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. pp. 100, 101.
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Cardiología
Contenido
Transición de la circulación fetal ......................................................................22
Características de las cardiopatías congénitas .................................................23
Cardiopatías congénitas acianógenas ...............................................................24
Cardiopatías congénitas cianógenas .................................................................24
Síndromes genéticos frecuentes asociados con defectos cardiacos ..................25
Riesgos de concurrencia de cardiopatía congénita ...........................................25
Electrocardiograma ..........................................................................................26
Valores normales máximos de intervalos PQ (o PR), QT, RR y QT corregido
(QTc) en función de la frecuencia cardíaca (FC) ................................................27
Eje eléctrico del corazón ...................................................................................28
Video: Curso de ECG Dr. Juan José Arango:.....................................................28
Corrección del intervalo QT ..............................................................................29
Rutina de interpretación del EKG .................................................................... 30
Clasificación de las arritmias cardiacas ............................................................ 31
Origen de los 8 patrones básicos del ritmo cardiaco.........................................32
Antiarrítmicos (Clasificación de Vaugham Williams) .......................................33
Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) .................................................................................................34
Sensibilidad y especifidad para criterios ECG seleccionados de HVI: ..............35
Pericarditis: evolución del patrón electrocardiográfico.....................................35
Trazos EKG de algunas patologías potencialmente fatales ...............................36
Registros de ECG ..............................................................................................43
Ruidos cardíacos normales y patológicos .........................................................43
Valores normales del electrocardiograma en niños ..........................................44
Conducción aberrante vs. Ectopia ventricular ................................................45
Características diagnósticas del dolor coronario, pericárdico, aórtico y de la
embolia pulmonar ............................................................................................46
Diagnóstico diferencial del dolor torácico.........................................................48
Dolor torácico: valoración inicial en el departamento de urgencias .................49
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Valoración del dolor torácico ........................................................................... 50
Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico ............................................ 51
Marcadores bioquímicos cardíacos ..................................................................52
Cardiología
Enzimas más usuales en diagnóstico de infarto ...............................................53

Tratamientos fibrinolíticos para el infarto agudo del miocardio .......................53
Infarto agudo del miocardio transmural vs. no-Q ............................................54
IAM anterior vs inferior ...................................................................................55
Puntuación del QRS para determinar el tamaño del infarto .............................56
Algoritmo estrategia óptima de reperfusión SCACEST ....................................57
Puntaje predictivo de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis en el
infarto agudo de miocardio ..............................................................................58
Tratamiento extrahospitalario del SCACEST ....................................................59
Tratamiento SCACEST .....................................................................................59
Clasificación clínica de las cardiopatías según la New York Heart Association ...63
Clasificación de la Angina de pecho de Braunwald ...........................................63
Clasificación de la Angina según la Canadian Cardiovascular Society .............64
Clasificación de la Angina según la Sociedad Española de Cardiología.............64
Estratificación del riesgo en la angina inestable ...............................................65
Riesgo de muerte o de IAM no fatal a corto plazo en pacientes con angina
inestable ...........................................................................................................66
Guías basadas en la evidencia para el manejo de la presión arterial elevada
en los adultos 2014 (JNC 8)...............................................................................67
Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre las cifras meta de presión
arterial ..............................................................................................................70
Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre la escogencia del fármaco
antihipertensivo................................................................................................70
Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias....................................... 71
Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas ....................................72
Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión.............................................73
Hipertensión arterial: ......................................................................................76
Recomendaciones terapéuticas en situaciones especiales................................76
Indicaciones precisas de clases individuales de fármacos en HTA ................... 77
Fórmula para calcular la presión arterial media .............................................. 77
Condiciones para la toma de la presión arterial ...............................................78
Bloqueadores beta adrenérgicos .......................................................................79
Efectos secundarios de los antihipertensivos .................................................. 80
Fondo de ojo en hipertensión............................................................................ 81
Clasificación de la hipertensión según participación de los diversos órganos
(según OMS) ..................................................................................................... 81
Evaluación en triage de la hipertensión arterial ...............................................82
Emergencias y urgencias hipertensivas ...........................................................83
Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas ...................................83
Características clínicas de la emergencia hipertensiva ....................................83
Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas ....................84
Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva ...................................85
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Insuficiencia cardíaca .......................................................................................86 2
Diagnóstico clínico de IC: Criterios de Framingham ........................................86
Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA) para ICC ...86
Cardiología
Clasificación de Killip de la insuficiencia cardíaca............................................87
Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Crónica de la ACC/AHA ..................87
Clasificación de la ACC/AHA vs. Clasificación de la NYHA de Insuficiencia
Cardíaca............................................................................................................88
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica ........................89
Características clínicas de la falla cardiaca según su localización ................... 90
Tratamiento de pacientes con angina y otra patología...................................... 91
Digitalización en niños ..................................................................................... 91
Fármacos hipolipemiantes................................................................................92
Electrolitos .......................................................................................................93
Nomogramas para el ajuste de dosis de warfarina ...........................................94
Con dosis de inicio de 5 mg de warfarina .........................................................94
INR, international normalized ratio. ................................................................94
Con dosis de inicio de 10 mg de warfarina .......................................................94
Clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud de
hipertensión pulmonar .....................................................................................95
Hipertensión arterial pulmonar: Clasificación diagnóstica ..............................96
Clasificación Funcional de la Hipertensión Pulmonar ......................................97
NYHA/WHO Clasificación del estado funcional (Clase funcional) de los
pacientes con Hipertensión Pulmonar .............................................................97
Criterios diagnósticos de miocarditis ..............................................................98
Criterios expandidos para el diagnóstico de miocarditis ..................................99
Clasificación clínica de las miocardiopatías....................................................100
Clasificación de las miocardiopatías según su presentación clínica. ..............100
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Transición de la circulación fetal
Circulación
fetal
Cardiología
desoxigenada
mezclada
oxigenada
Circulación postnatal
(adulta)
Circulación
de transición
Tomado de: Section of Neonatology, Department

of Pediatrics, Baylor College of Medicine. Chapter
2: 2—Cardiopulmonary. En: Adams JM, Anderson
DM, Fernandes CJ, et.al. (eds). Guidelines for Acute
Care of the Neonate, Edition 19, Houston, TXl
Baylor College of Medicine, 2011.
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de las cardiopatías congénitas 2
No cianozantes Cianozantes
Comunicación interauricular (CIA) Tetralogía de Fallot
Cardiología
• Tipo ostión secundun
• Tipo seno venoso
Comunicación Interventricular (CIV) Atresia pulmonar
• Con insuficiencia aórtica • Con CIV
• Con cortocircuito • Sin CIV
Doble salida VD Arteria tricuspídea
Transposición grandes arterias Doble cámara de salida del VD
• Con estenosis pulmonar
Drenaje venoso pulmonar parcial Transposición de grandes arterias
• Con CIV
• Sin CIV
• Con PCA
• Con CIV + estenosis pulmonar
• Con atresia tricuspídea
CIA + CIV Drenaje venoso pulmonar anómalo
Persistencia del conducto arterioso Anomalía de Ebstein
(PCA)
Estenosis valvular pulmonar Tronco arterial común
• Con CIV
• Sin CIV
Insuficiencia pulmonar Ventrículo único
Coartación de aorta Síndrome de Eisenmenger
Estenosis aórtica Corazón izquierdo hipoplásico
Estenosis mitral Dextrocardia
Insuficiencia mitral Fístula arterio–venosa pulmonar
Prolapso de válvula mitral
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 3a ed. Medellín: Editorial HealthBook´s; 2011. p. 438.
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Cardiopatías congénitas acianógenas
a) Defectos del tabique ventricular. 20-25% de las cardiopatías congénitas.
b) Defectos de tabique auricular.
Cardiología
c) Persistencia del Conducto Arterioso (PCA). 5-10% de las cardiopatías

congénitas en recién nacidos a término. 40-60% en los pretérmino <1,500 g.
d) Defectos del tabique auriculoventricular. 30-60% ocurren el Síndrome de
Down.
e) Estenosis pulmonar.
f) Estenosis aórtica.
g) Coartación de la aorta. 8-10% de las cardiopatías con una proporción hombre/
mujer de 2:1.
Cardiopatías congénitas cianógenas

a) Tetralogía de Fallot: 1. Grandes defectos del tabique ventricular (DTV).
2. Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).
3. Hipertrofia del ventrículo derecho y 4. Acabalgamiento de la aorta.
El grado de obstrucción del TSVD determinará si existe una cianosis clínica.
Si hay sólo una estenosis pulmonar leve, habrá un cortocircuito de izquierda
a derecha y el niño estará acianótico. Un aumento de la obstrucción da lugar
a un incremento del cortocircuito de derecha a izquierda a través del DTV
y producirá cianosis.
Hallazgos característicos: Crisis hipóxicas. Corazón en forma de bota en la
telerradiografía de tórax.
b) Transposición de grandes vasos: Hallazgos clásicos en la telerradiografía de
tórax de <<huevo en una cuerda>> con cardiomegalia.
c) Atresia tricuspídea: Ausencia de válvula tricúspide y Ventrículo derecho y
Arteria pulmonar hipoplásicos. Debe tener defectos del tabique auricular,
Persistencia del conducto arterioso o defectos del tabique ventricular para
sobrevivir. Puede existir corazón en forma de bota en la tele de tórax.
d) Retorno venoso pulmonar completamente anómalo: Las venas pulmonares
drenan en la aurícula derecha o en otras localizaciones diferentes de la
aurícula izquierda. Debe haber defectos del tabique auricular o foramen oval
permeable para sobrevivir.
1. Supracardiaca (la más frecuente): la vena pulmonar común a la vena cava

superior.
2. Cardiaca: la vena pulmonar al seno coronario o a la aurícula derecha.
3. Infradiafragmática: La vena pulmonar común a la vena cava inferior,
vena porta, conducto arterioso o vena hepática.
4. Tipo mixto: Es clásico el hallazgo de un "muñeco de nieve en una
tormenta de nieve" en la telerradiografía de tórax.
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
e) Otras: Ocurren con una frecuencia <1%. Atresia pulmonar, anomalía de 2
Ebstein, el tronco arterioso, el ventrículo único y el ventrículo derecho con
doble salida.
Cardiología
Tomado de: Robertson J, Shilkofski N. Manual Harriet Lane de Pediatría (The Johns Hopkins Hospital).
Elsevier, Mosby. Decimoséptima edición. pp. 188-189, 191-193.
Síndromes genéticos frecuentes asociados con defectos cardiacos

Síndrome Principal alteración cardiaca
CHARGE Defectos ventriculares, auriculares y defectos del tabique
auricular.
DiGeorge Anomalías del arco aórtico, Tetralogía de Fallot.
Down Defectos del tabique auriculoventricular, defectos del
tabique ventricular.
Marfán Disección del arco aórtico, prolapso de la válvula mitral.
Noonan Estenosis pulmonar, defectos del tabique auricular.
Turner Coartación de la aorta, válvula aórtica bicúspide.
Williams Estenosis aórtica supravalvular.
Tomado de: Robertson J, Shilkofski N. Manual Harriet Lane de Pediatría (The Johns Hopkins Hospital).
Elsevier, Mosby. Decimoséptima edición. p. 194.
Riesgos de concurrencia de cardiopatía congénita

Cardiopatía congénita en el feto (%)
Lesión cardíaca Hermano
previo Padre Madre
afectado afectado afectada
Síndrome de Marfán ND 50 50
Estenosis aórtica 2 3 15 a 18
Estenosis pulmonar 2 2 6a7
Defecto del tabique interauricular 3 2 10 a 16
Defecto de tabique interauricular 2,5 1,5 5 a 11
Conducto arterioso permeable 3 2,5 4
Coartación de la aorta ND ND 14
Tetralogía de Fallot 2,5 1,5 2a3
ND = no disponible
Tomado de: Lupton M et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Apr;14(2):137-43.
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Electrocardiograma
• Colocación de los electrodos

Cardiología
• Cable RA (right arm, brazo der.) o rojo, electrodo de la muñeca derecha.

• Cable LA (left arm, brazo izq.) o amarillo, electrodo de la muñeca
izquierda.
• Cable LL (left leg, pierna izq.) o verde, electrodo del tobillo izquierdo.
• Cable RL (right leg, pierna der.) o negro, electrodo del tobillo derecho.
línea medioclavicular
línea axilar anterior
línea medioaxilar
Los electrodos del tórax deben colocarse

Brazo
izquierdo
en el siguiente orden: V1, V2, V4, V3,V5,
V6.
V1: 4º espacio intercostal derecho, línea

paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal izquierdo,
línea paraesternal izquierda.
V3: equidistante entre V2 y V4.
V4: 5º espacio intercostal izquierdo,
línea medioclavicular.
Colocación de los electrodos V5: 5º espacio intercostal izquierdo,
precordiales línea axilar anterior.
Tomado de: http://www.biopac.com/AppNotes/ V6: 5º espacio intercostal izquierdo,
ah206/wilson.htm línea axilar media.
V3R: igual que V3, pero en hemitórax derecho.

V4R-V6R: igual que V4-V6, pero en hemitórax derecho.
V7: línea axilar posterior
V8: línea escapular posterior
V9: borde izquierdo de la columna.
VER REGLA ELECTROCARDIOGRÁFICA EN LA CONTRAPORTADA INTERIOR
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intervalo 2
Complejo QRS RR
R
Cardiología
Onda T
Segmento
Onda P ST Onda U
Q
S
QRS
PR
QT
La onda P representa la activación auricular; el intervalo PR es el tiempo desde el comienzo

de la activación auricular hasta el comienzo de la activación ventricular. El complejo
QRS representa la activación ventricular y su duración. El ST y la onda T representan la
repolarización ventricular. El intervalo QT es la duración de la activación y recuperación
ventricular. La onda U probablemente representa post-despolarizaciones en los ventrículos.
Tiempo
0,1 mV
0,2 seg 1 mV
Voltaje
0,04 seg
Valores normales máximos de intervalos PQ (o PR), QT, RR y QT

corregido (QTc) en función de la frecuencia cardíaca (FC)
FC × min. Int. PQ (s) Int. QT (s) Int. RR (s) Int. QTc (s)
50 0,21 0,40 1,2 0,42 (0,38-0,46)
60 0,20 0,38 1 0,39 (0,35-0,43)
70 0,19 0,36 0,86 0,37 (0,33-0,41)
80 0,18 0,34 0,75 0,35 (0,32-0,39)
90 0,17 0,32 0,67 0,33 (0,30-0,36)
100 0,16 0,30 0,60 0,31 (0,28-0,34)
110 0,15 0,29 0,55 0,30 (0,27-0,33)
120 0,14 0,28 0,50 0,29 (0,26-0,32)
130 0,13 0,26 0,46 0,27 (0,25-0,30)
Traducido y adaptado de: Müller S. Memento Les urgences. 2ème ed. Paris: Maloine; 1996. p. 54.
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Eje eléctrico del corazón
270° (-90°)
Desviació
echa n iz
Cardiología
aVR der qui

erd
ma a
tre
210º aVL
de
ex
le
ión
(-150º) -30º
je
iac
Desv
l
R a n g o h or iz o n t a
no r m a l d el ej e
180º DI
0º
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150º 30º
io
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n
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re
ha ng r
R a in te
c
de
le R a n g o n o r m al
je
120º ve r t i c a l d e l e j e
DII
DIII 110º aVF 60º
Video: Curso de ECG Dr. Juan José Arango:
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
Corrección del intervalo QT 2
La corrección clínica estándar se hace con la fórmula de Bazzet:
Cardiología
QT
QTc=
√ RR
• Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920. (7): 353-370.
Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca, y RR es el

intervalo desde el inicio de un complejo QRS al inicio del próximo complejo QRS,
en segundos. Esta fórmula tiende a nos ser precisa, sobrecorrige a frecuencias
muy altas y subcorrige a frecuencias bajas.
Hay otros métodos, pero una aproximación basada en una regresión parece ser
lo más preciso de acuerdo al conocimiento actual. Un ejemplo de fórmula basada
en regresión es la siguiente:
QTS = QT + 0,154 (1 − RR)
• Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengston JR, Levy D (1992). An improved method for adjusting the
QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 70 (7): 797-801.
Los valores normales para el intervalo QT están entre 0,30 y 0,44 (0,45 para
mujeres) segundos. Fuera de este rango existe riesgo de desarrollar arritimias
ventriculares.
Traducido de: http://en.wikipedia.org/wiki/QT_interval
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Rutina de interpretación del EKG
Ritmo
Cardiología
Ritmo sinusal a) Las ondas p son positivas en ll, lll y aVF, y negativas en aVR
b) La frecuencia cardíaca oscila entre 60 lpm y 100 lpm
c) Las ondas P preceden a complejos QRS
• Aritmia cardíaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasístoles o latido de
escape.
Frecuencia
• 1,2,3,4,5,6,7 u 8 cuadrados grandes de separación de R a R consecutivas
son, respectivamente, 300 – 150 – 100 – 75 – 60—50 – 43 o 37 lpm
Intervalo PR
• >5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV ( si se mantiene constante es
1er grado; si se alarga progresivamente es de 2° grado Mobitz l)
• <3 cuadraditos (corto) pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P
es negativa en ll, lll y aVF, con PR normal/corto y QRS estrecho) o de la
unión AV alto ( si la onda P es negativa en ll, lll y aVF, con PR corto y QRS
estrecho) o en preexcitación ventricular (conducción de WPW con PR corto,
onda delta y QRS ancho; conducción de preexcitación con PR corto)
Complejo QRS
• Eje: mirar l, ll, lll. Si está muy desviado pensar en hemibloqueo (HBA si
≥ -45°; HBP si ≥ +120°)
• Anchura: si > 3 cuadraditos pensar en bloqueo de rama derecho o
izquierdo (mirar en V1 y V6), ritmo ventricular, preexcitación ventricular
(tipo WPW o preexcitación de Mahaim, taquicardias antidrómicas), ritmo
de marcapasos (busque la “espiga”, detrás imagen de BRIHH) o ritmo
supraventricular con aberrancia.
• Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rl + Slll >25 mm; R
> 11 mm en aVL; RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y
depresión de ST en l, aVL y V5-6.
• Morfología: a) onda Q normal es negativa en lll, aVR; b) onda Q patológica
si > 1 cuadradito y > 25% de R en, l, ll, V5-6 y c) ondas R patológicas si onda
R>S en aVR (QRS positivo) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en
V1-2 (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto
posterior y con QRS ancho en BRDHH).
Repolarización
• Alteración de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de
Prinzmetal, pericarditis, repolarización precoz, crecimiento ventricular
izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales derechas); descendiendo
en lesión miocárdica subendocárdica, digital, crecimiento ventricular
izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas).
• Onda T patológica: si es negativa en I, ll, V4-6.
Tomado de: Vélez D. Pautas de electrocardiografía. Madrid: Marbán; 2006.
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las arritmias cardiacas 2
Mecanismo Arritmia
Cardiología
Alteraciones en la Arritmia sinusal.
formulación del impulso en el Taquicardia sinusal.
nodo sinoauricular Bradicardia sinusal.
Fallo sinusal.
Formación del impulso Escape auricular.
ectópico Extrasístole auricular.
Taquicardia auricular.
Flutter auricular.
Fibrilación auricular.
Escape nodal
Extrasístole nodal
Ritmo nodal de escape.
Ritmo nodal acelerado.
Taquicardia nodal por reentrada.
Taquicardia auriculoventricular por
reentrada.
Escape ventricular.
Extrasístole ventricular.
Ritmo idioventricular acelerado.
Taquicardia ventricular monomórfica.
Taquicardia ventricular polimórfica.
Torsade de Pointes.
Fibrilación ventricular.
Alteración de la conducción Bloqueo sinoauricular.
Bloqueo intraauricular.
Bloqueo auriculoventricular.
Primer grado.
Segundo grado: Mobitz tipo I (Wenckebach).
Segundo grado: Mobitz tipo II.
Disociación AV.
Bloqueo de rama y combinaciones.
Síndrome de pre-excitación ventricular.
Combinación de mecanismos Combinaciones del tercer grupo.
Fuente: Rowlands DJ, Brownlee WC. The Cardiac Dysrrhytmias. En: Tinker J, Zapol WM: Care of Critically
ill Patient Second edition. Springer 1992; 217-241.
Tomado de: González G. Compendio de clasificaciones en medicina. Versión 2. 2010. Disponible en: www.
medinterna.com.mx
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Origen de los 8 patrones básicos del ritmo cardiaco
Mecanismo Arritmia
Ritmo regular Arritmia sinusal.
Cardiología
a frecuencia Ritmo acelerado de la unión.

normal Ritmo idioventricular acelerado.
Flutter auricular, conducción 4:1
Taquicardia auricular con bloqueo.
Latidos precoces Extrasístole.
Parasístole.
Capturas.
Reanudación del ritmo tras bigeminismo inaparente.
Mejoría intermitente de la conducción durante bloqueos
cardiacos.
Pausas Bloqueo sinoauricular 2°grado.
Bloqueo auriculoventricular:
Segundo grado: Mobitz tipo I (Wenckebach).
Segundo grado: Mobitz tipo II.
Extrasístoles auriculares no conducidas.
Conducción oculta.
Bradicardia Bradicardia sinusal.
Bigeminismo auricular no conducido.
Bloqueo sinoauricular de 2° grado.
Bloqueo auriculoventricular de 2° y 3er grado.
Bigeminismo Extrasístoles auriculares y ventriculares.
Bloqueo sinoauricular 3:2 y auricular.
Taquicardia auricular y flutter con conducción alternante.
Trigeminismo auricular no conducido.
Latidos recíprocos.
Ritmo caótico Fibrilación auricular.
Flutter auricular con conducción variable.
Taquicardia auricular multifocal
Marcapasos errante.
Parasistolia.
Extrasistolia multifocal.
Taquicardia Taquicardia sinusal.
regular Taquicardia paroxística auricular.
Flutter auricular.
Taquicardia ectópica auricular.
Taquicardia de la unión.
Taquicardia ventricular.
Latidos Extrasistolia no conducida.
agrupados Bloqueo sinusal de salida tipo Wenckebach.
Bloqueo nodal tipo Wenckebach.
Tomado de: López JF. lasificaciones, criterios diagnósticos y pronósticos y estratificación de la gravedad
en pacientes críticos. p 17. Origen de los ocho patrones básicos del ritmo cardiaco. Sociedad Andaluza
de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias. 2ª edición. 2007. Disponible en: http://www.uninet.edu/
criterios/C2/C2IndGen.html.
Fuente: Ross Davis W. Cardiac Arrhytmias. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care, third ed.
Lippincott-Raven. 1997: 1781-1786.
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antiarrítmicos (Clasificación de Vaugham Williams) 2
Dosis de
Clase Dosis de ataque mantenimiento
Cardiología
y nombre
IV VO IV VO
Clase I-A
Quinidina 6-10 mg/kg 800-1.000 — 300-600mg 6/6h
(a 0,3-0,5mg/kg min mg
Disopiramida — — — 100-300 mg 8/8
Procainamida 6-13 mg/kg 500-1.000 2-6 mg/ 250-1.000 mg 4/4
(0,2-0,5 mg/kg/min mg min o 6/6 h
Clase I-B
Lidocaína 1-3 mg/kg — 1-4 mg/ —
min
Fenitoína 100 mg 5/5 min - 1.000 mg — 100-400 mg
1.000 mg 24/24 h
Mexiletina — 400-600 — 150-300 mg
mg 12/12 h
Clase I-C
Propafenona 1-2 mg/kg 600-900 — 150-300 mg 12/12
mg h)
Clase II
Metoprolol 3 dosis — — 25-200 mg 12/12 h
5 mg(5/5 min
Propranolol 0,15 mg/kg — — 40-240
/1 mg/min) 12/12 h
Clase III
Amiodarona 150 mg en 10 min 1.200- — 100-400 mg
+900 mg en 24 h 1.600 24/24 h
mg/d
Sotalol 10 mg en 1-2 min — — 80-320 mg 12/12 h
Clase IV
Verapamilo 5-10 mg en 1-2 min — — 40-120 mg 8/8 h
Diltiazem 0,25 mg/kg en 2 — 5-10 mg/h 30-90 mg
min 8/8 h
Otros
Adenosina 6-18 mg — — —
(rápidamente)
Digoxina 0,5-1 mg 0,5-1 mg — 0,125-0,25 mg
24/24 h
Tomado de: Stephen S, Barros E. Clínica Médica. 3a ed. Rio de Janeiro: Artmed Editora S.A.; 2008.
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Cardiología
Puntaje de Romhilt-Estes:
Amplitud:
R o S ≥20 mm (en cualquier derivación de los miembros); o 3 puntos
Onda S en V1 o V2 ≥30 mm; o
Onda R en V5 o V6 ≥30 mm.
Alteración secundaria del segmento ST. (ST-T opuesto al 3 puntos
QRS).
Crecimiento auricular izquierdo. (Negatividad final de P en 3 puntos
V1 ≥ 1mV ó ≥ 40 mseg).
Desviación del eje del QRS a la izquierda (en ausencia de 2 puntos
hemibloqueo anterior). Eje QRS <30°.
Tiempo de deflexión intrinsecoide (intervalo entre el
comienzo del QRS y el pico de la onda R) ≥50 ms (0.05 seg) 1 punto
en V5-V6.
QRS ≥ 90 mseg. 1 punto
Diagnóstico certero: ≥5 puntos.

Diagnóstico probable: 4 puntos.
Se resta 1 punto si toma digitálicos.
Fuente: Romhilt Estes Am Heart J. 1968; 75:752-758.
Índice de Sokolow-Lyon:
Existen 2 criterios ampliamente utilizados:
a) La suma de la onda S en V1 y onda R en V5 o V6 ≥3,5mV (35mm).
b) Onda R en AVL ≥1,1mV (11mm).
Criterios de voltaje de Cornell:

Estos criterios más recientes son basados en la correlación de estudios
ecocardiográficos diseñados para detectar un índice de masa ventricular
izquierda >132g/m2 en hombres y >109g/m2en mujeres.
a) Para hombres: S en V3 + R en AVL >2,8mV (28mm).
b) Para mujeres: S en V3 + R en AVL >2,0mV (20mm).
Medición voltaje-duración de Cornell:

Duración del QRS x voltaje de Cornell >2440ms x mV.
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sensibilidad y especifidad para criterios ECG seleccionados de HVI: 2
Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Cardiología
Índice de Sokolow Lyon 22 100
Criterios de voltaje de Cornell 42 96
R en AVL >11mm 11 100
Romhilt – Estes >4 puntos 54 85
Romhilt – Estes >5 puntos 33 94
Fuentes:
• de Vries SO, Heesen WF, Beltman FW, Kroese AH, May JF, Smit AJ, Lie KI. Prediction of the left
ventricular mass from the electrocardiogram in systemic hypertension. Am J Cardiol. 1996 May 1;
77(11):974-8.
• Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P. Improved sex-specific criteria of left
ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with
autopsy findings. Circulation. 1987 Mar; 75(3):565-72.
• Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left
ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb; 25(2):242-9.
Pericarditis: evolución del patrón electrocardiográfico
Estadio I: Elevación del segmento ST concavidad superior en caras inferior y

anterior (excepto en aVR y V1).Puede haber desviación del segmento PR de
polaridad opuesta a la de la onda P (curva de lesión auricular). Las ondas T
suelen ser positivas en las derivaciones donde el ST está elevado.
Estadio II: temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras el PR se

mantiene desviado. Esto ocurre 2-3 días más tarde.
Estadio II: tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual.
Estadio III: inversión generalizada de las ondas T.
Estadio IV: el ECG retorna a estadio previo al episodio de pericarditis. Ocurre

semanas o meses más tarde. En algunos casos, persisten las ondas T negativas
durante meses, sin que ello traduzca la persistencia de la enfermedad.
Fuente: http://www.fisterra.com/guias2/pericarditis.asp
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Trazos EKG de algunas patologías potencialmente fatales
Cardiología
Bloqueo cardíaco completo que complica un infarto inferior: complejo QRS

estrecho.
Fibrilación atrial con bloqueo cardíaco completo. La bradicardia puede

presentarse por muchas razones. La valoración del gasto cardíaco es esencial.
Asístole que dura 2,5 segundos debida a bloqueo sinoauricular.
Taquicardia aurículoventricular antidrómica por reentrada.
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibrilación ventricular
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inicio
Cinco minutos
10 minutos
37
Cardiología
2
2
Cardiología
La taquicardia ventricular sin pulso se trata de la misma forma que la fibrilación

ventricular.
Taquicardia rápida de complejos amplios: si el paciente está inconciente, sin

pulso, el tratamiento es el mismo que para la fibrilación ventricular.
Taquicardia de complejos amplios: el tratamiento dependerá de la presencia de

signos adversos.
Taquicardia de complejos estrechos.
Un ritmo amplio y lento se asocia con actividad eléctrica sin pulso.
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bloqueo de rama izquierda: nótese el patrón en W en V1 y el patrón en M en V6
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tomados de: Longmore M, Wilkinson I, Turmezei T, et al. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th ed. New York: Oxford University Press; 2008. pp. 87,88.
39
Cardiología
2
Cardiología
2
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bloqueo de rama derecha: nótese el patrón en M en V1 y el patrón en W en V5

ERRNVPHGLFRVRUJ
Infarto agudo del miocardio infero-lateral:

Nótese la marcada elevación del ST en las derivaciones inferiores (II, III, aVF), pero también en V5 y V6, indicando además
compromiso lateral. También hay un "cambio recíproco", es decir, una depresión del segmento ST en las derivaciones I y aVL; esto
último se vé con frecuencia en un infarto grande.
41
Cardiología
2
Cardiología
2
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infarto agudo del miocardio anterior:

nótese la marcada elevación del segmento ST y las ondas Q progresivas en las derivaciones V1-V4
Tomados de: Longmore M, Wilkinson I, Turmezei T, et al. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th ed. New York: Oxford University Press; 2008. pp.
89,90.
Registros de ECG 2
Cardiología
Ruidos cardíacos normales y patológicos
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiología
2
44
Valores normales del electrocardiograma en niños
Grupo de Frecuencia Eje QRS Intervalo Onda Onda RV1 SV1 R/S V1 RV6 SV6 RSV6 SV1+ R+
edad cardíaca PR Q III Q V6 SV6 SV6
< 1 día 93 - 154 (23) 59 a 163 (137) ,08 - 16 (,11) 45 2 5 - 26 0 - 23 ,1 - U 0 - 11 0 - 9,5 ,1 - U 28 52,5
(14) (8) (22) (4) (3) (2,0)
1 - 2 días 91 - 15 (123) +64 a - 161 ,08 - 14 6,5 2,5 5 - 27 0 - 21 (9) ,1 -U 0 - 12 0 - 9,5 ,1 - U 29 52
(134) (,11) (14) (2,0) (4,5) (3) (2,5)
3 - 6 días 91 - 166 (129) + 77 a - 163 ,07 - 14 5,5 3 3 - 24 0 - 17 (7) ,2 - U ,5 - 12 0 - 10 ,1 - U 24,5 49
(132) (,10) (13) (2,7) (5) (3,5) (2,2)
1 - 3 semanas 107 - 182 (148) + 65 a - + 161 ,07 - 14 6 3 3 - 21 0 - 11 (4) 1,0 - U 2,5 - 16,5 0 - 10 ,1 - U 21 49
(110) (,10) (11) (2,9) (7,5) (3,5) (3,3)
1 - 2 meses 121 - 179 (149) + 31 a + 113 ,07 - 13 7,5 3 3 - 18 0 - 12 ,3 - U 5 - 21,5 0 - 6,5 ,1 - U 29 53,5
(74) (,10) (10) (5) (2,3) (11,5) (3) (4,8)
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 - 5 meses 106 - 186 + 7a +104 (60) ,07 - 15 6,5 3 3 - 20 0 - 17 ,1 - U 6,5 - 22,5 0 - 10 ,1 - U 32 61,5
(141) (,11) (10) (6) (2,3) (13) (3) (6,2)
6 - 11 meses 109 - 169 + 6 a +99 (56) ,07 - 16 8,5 3 15 20 ,5 - 18 ,1 - 3,9 6 - 22,5 0-7 ,1 - U 32 53
(134) (,11) (9,5) (4) (1,6) (12.5) (2) (7,6)
1 - 2 años 89 - 151 (119) +7a + 104 (55) ,08 - 15 6 3 2,5 -17 ,5 - 21 ,05 - 4,3 6 - 22,5 0 - 6,5 ,1 - U 39 49,5
(,11) (9) (8) (1,4) (13) (2) (9,3)
3 - 4 años 73 - 137 (108) + 6 a + 104 ,09 - 16 5 3,5 1 - 18 (8) ,2 - 21 - ,03 - 2,8 8 - 24,5 0-5 ,1 - U 42 53,5
(55) (,12) (10) (,9) (15) (1,5) (10,8)
5 - 7 años 65 - 133 (100) + 11 a + 143 09 - 16 4 4,5 ,5 -14 (7) ,3 - 24 ,02 -2,0 8,5 - 26,5 0-4 ,1 - U 47 54
(65) (,12) (12) (,7) (16) (1) (11,5)
8 - 11 años 62 -130 + 9 a + 114 (61) 09 - 17 3 3 0 - 12 ,3 -25 0 - 18 9 - 25,5 0-4 ,1 - U 45,5 53
(91) (,12) (55) (12) (,5) (16) (1) (14,3)
12 - 15 años 60 - 119 11 a +130 (59) 09 - 18 3 3 0 - 10 ,3 - 21 0 - 1,7 6,5 - 23 0-4 ,1 - U 41 50
(85) (,14) (4) (11) (,5) (14) (1) (14,7)
*2 - 98% (media); + 98 th percentil‡ mm a estandarización normal; U = indefinida (Onda S puede equivaler a cero)
Tomado de: Garson A. The Electrocardiogram in Infants and Children: A Systematic Approach. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1983. p. 404.
Conducción aberrante vs. Ectopia ventricular 2
Conducción aberrante Ectopia ventricular
Cardiología
Bloqueo de rama derecha con R´>R Eje izquierdo
Frecuencia cardíaca >170 QRS >140 mseg
Vector inicial del QRS = QRS V1 monofásica o difásica
conducido Latido de fusión o captura
QRS <140 mseg Frecuencia <170
Eje normal. AV disociado
P´ anterógrada En V1 R >R´
Fenómeno de Asman´s
¡Ningún criterio es absoluto!

• Davis WR. Cardiac arrhythmias: En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical Care. Lippincott-
Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 1781-1786. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical
Care. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Características diagnósticas del dolor coronario, pericárdico,
aórtico y de la embolia pulmonar
Dolor Embolia
Dolor coronario Dolor aórtico
Cardiología
pericárdico pulmonar
Antecedentes HTA Infecciones HTA mal Trombosis venosa
personales Diabetes respiratorias controlada profunda
Tabaquismo Traumatismos Sd. de Marfan Inmovilización
hipercolesterolemia Radioterapia Embarazo prolongada
Antecedentes Cirugías cardiaca Neoplasias Estados
Familiares previa procoagulantes
Cualidad Opresivo Punzante Intenso Central: opresivo
Inicio y fin Pleurítico Inicio Desgarrador periférico:
progresivos agudo o subagudo Migratorio punzante,
Duración variable Prolongado Inicio súbito pleurítico
Pulsátil Inicio agudo
prolongado
Localización Retroesternal o Precordial Aorta ascendente: Central: precordial
centrotorácico precordial Periférico:
Aorta región lateral del
descendente: hemitórax afecto
Interescapular,
epigástrico
Irradiación Miembro superior Hombro y región Espalda
izquierdo o ambos del trapecio Abdomen
Cuello y mandíbula
Región interescapular
Empeora con: Esfuerzo físico Aumenta con la HTA Esfuerzo, tos,
Estrés psíquico inspiración, la Ejercicio físico movimientos
Frío tos y el decúbito respiratorios y del
Causas secundarias supino tórax
(anemia, taquicardia,
etc.)
Hábitos tóxicos
Alivia con: Nitroglicerina Flexión ventral Antihipertensivos Oxigenoterapia
Morfina del tronco Escasa respuesta A veces nitratos
Reposo Antiinfamatorios a nitratos
Síntomas Náuseas, vómitos, Fiebre, disnea, Náuseas, Disnea
asociados sudoración, ansiedad astenia vómitos, Expectoración
sudoración hemoptoica
Síncope
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor Embolia 2
Dolor coronario Dolor aórtico
pericárdico pulmonar
Exploración Datos inespecíficos Roce pericárdico Asimetría de Taquicardia sinusal
Cardiología
física Disfunción que aumenta pulsos Auscultación
ventricular: en espiración y Focalidad cardiaca normal
tercer y cuarto flexión ventral del neurológica Disminución
tonos, crepitantes tronco soplo diastólico del murmullo
pulmonares, impulso Taponamiento: de insuficiencia vesicular en una
apical desplazado o aumento de la aórtica región del tórax
con doble onda, pulso presión venosa Datos de Presencia de
alternante yugular y pulso compromiso trombosis venosa
Soplo sistólico de paradójico hemodinámico profunda
insuficiencia mitral
ECG Ascenso del ST Ascenso del Alteraciones Taquicardia sinusal
localizado ST cóncavo y inespecíficas de SI-QIII-TIII (en el
Descenso del ST, generalizado PR la repolarización
10% )
inversión de la onda T descendido por HTA Bloqueo de rama
Cambios dinámicos Voltajes dismi- Isquemia si derecha
nuidos afecta a arterias
Taquicardias
coronarias supraventriculares
Fibrilación
auricular
Rx tórax Normal Normal Ensanchamiento Normal
Cardiomegalia Cardiomegalia mediastínico Elevación de
Signos de (derrame Botón aórtico hemidiafragma
insuficiencia cardiaca pericárdico) prominente Atelectasias
Derrame pleural Derrame pleural segmentarias
izquierdo Signo de
Desviación de Westermark:
la tráquea a la mayor claridad por
derecha oligohemia distal
al vaso ocluido
Otras Ecocardiograma Ecocardiograma TC torácico TC torácico
pruebas (alteraciones (derrame (disección, helicoidal
específicas de la motilidad pericárdico, hematoma, Gammagrafía
segmentaria del taponamiento úlcera, de ventilación/
ventrículo izquierdo, cardiaco) aneurisma de perfusión
complicaciones aorta) D-dímeros
mecánicas) Ecocardiograma
(insuficiencia
aórtica)
Tomado de: Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid:
Aymon; 2008. pag. 418
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Diagnóstico diferencial del dolor torácico
Enfermedad Signos y síntomas diferenciales
Cardiología
Reflujo gastroesofágico Sin cambios electrocardiográficos. Pirosis. Empeora al acostarse

Espasmo esofágico pero también con el esfuerzo. Causa común de dolor torácico.
Embolia pulmonar Sin congestión pulmonar en radiografía. Puede simular infarto
inferior: elevación del ST en DII, DIII, (AVF). PaO2 y PaCO2
disminuidos.
Hiperventilación.
Hiperventilación Síntoma principal: disnea. Frecuentemente pacientes jóvenes.

Adormecimiento de las manos, mareo. PaCO2 disminuida, PaO2
normal o elevada.
Una enfermedad orgánica puede ser la desencadenante.
Neumotórax espontáneo Disnea es el síntoma principal. Cambios en radiografía y la
auscultación.
Dolor localizado en un hemitórax y limita la respiración.
Disección aórtica Dolor severo que migra a la espalda. Disección tipo A: algunas
veces obstrucción del ostium coronario derecho con signos de
infarto inferoposterior. A veces mediastino amplio en radiografía
de tórax. Soplo de regurgitación aórtica de reciente aparición.
Pericarditis Empeora con la respiración, mejora al sentarse y empeora al

acostarse. Frote pericárdico. Elevación generalizada del ST sin
depresión recíproca.
Pleuritis Dolor tipo punzada con la inspiración. Tos es el síntoma más
frecuente. Cambios en la radiografía de tórax.
Costocondral Dolor a la palpación. El dolor puede cambiar con la respiración.
Herpes zóster temprano Sin cambios electrocardiográficos. Exantema o erupción
ampollosa. Parestesia localizada antes del exantema.
Extrasístoles Transitorias a nivel del ápex.
Úlcera péptica, Dolor en epigastrio. Dolor intenso abdominal a la palpación. El

colecistitis infarto inferior puede simular un abdomen agudo.
Depresión, transtornos Sensación de pesadez continua en tórax. No relacionado con

de ansiedad ejercicio. ECG normal.
Isquemia miocárdica Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad con síntomas
disautonómicos, irradiado a mandíbula, cuello, hombros, ambos
brazos o la espalda. Presencia de factores de riesgo o antecedentes
de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica.
Supradesnivel o infradesnivel de ST o inversión de la onda T.
Pocos pacientes pueden tener ECG normal.
Tomado de: FEPAFEM - Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 3a.
edición. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia; 2009.
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor torácico: valoración inicial en el departamento de urgencias 2
,,Pacientes de alto riesgo
Cardiología
DOLOR TORÁCICO
Evidencia de compromiso hemodinámico, síntomas
de disautonomía, cianosis o sugestivos de isquemia
Valoración inmediata ( < 10 min) coagulación

Signos vitales con presión arterial Tratamiento general
Saturación de oxígeno Oxígeno por cánula
ECG de 12 derivaciones Acceso intravenoso
Historia clínica dirigida Cristaloides IV si hay hipotensión
Niveles de marcadores séricos Nitroglicerina IV si hay hipertensión
iniciales Morfina IV (si el dolor no mejora
Determinación de electrolitos y con NTG)
Valoración ECG inicial de 12 derivaciones e historia clínica
Opresión Dolor pleurítico u Dolor intenso, Dolor Ninguno de

retroesternal opresión, cianosis, migra a pleurítico los anteriores
fuerte intensidad taquipnea, PaO2 y la espalda taquipnea, con ECG
Equivalente PCO2 bajos. Diferencia disnea. normal, Rx
anginoso. Segundo ruido de pulsos en Ausencia tórax normal
Examen físico fuerte. ambos brazos. ruidos en un
normal, cuarto ruido, Soplo aórtico hemitórax
estertores. diastólico Rx tórax
Supradesnivel del nuevo Rx tórax- neumotorax
ST o bloqueo rama Embolia Posible síndrome
ampliación a
izquierda nuevo. pulmonar coronario agudo
mediastino
Cambios del ST y la Gastrointestinal
onda T altamente Neumotórax Continuar
sugestivos de Disección estudio
isquemia aórtica
ECG puede ser
normal
Síndrome
coronario
agudo
edición. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia; 2009. p. 306
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Valoración del dolor torácico
Historia clínica
Electrocardiograma
Cardiología
< 30 min
Infradesnivel síntomas típicos
Supradesnivel del del ST o Síntomas típicos o atípicos Diagnóstico claro
ST o Bloqueo de Inversión onda
Cambios mínimos prolongados, ECG no relacionado
rama izquierda T o Enfermedad no diagnóstico,
coronaria ECG o ECG con Síndrome
Nuevo no historia de
conocida normal enfermedad Coronario Agudo
Síntomas típicos
Síntomas típicos coronaria
ALTA ALTA
PROBABILIDAD PROBABILIDAD
INFARTO DEL PROBABILIDAD ANGINA BAJA O DOLOR
MIOCARDIO CON ANGINA INESTABLE MODERADA TORÁCICO
ONDA Q INESTABLE BAJA DE ANGINA NO CARDÍACO
ALTO RIESGO PROBABILIDAD
INFARTO INESTABLE
O IM NO Q
Paraclínicos de
acuerdo a Dx
Valoración
UCI UNIDAD especialidad
REPERFUSIÓN TRATAMIENTO INTERMEDIA OBSERVACIÓN correspondiente
HOSPITALIZAR INTENSIVO TELEMETRÍA 6 a 9 HORAS Hospitalización
UCI 23 H servicio
correspondiente
Remisión a
consulta dolor
torácico
2009.
Imprenta Nacional de Colombia;
Tomo I, 3a. edición. Bogotá:
Guías para Manejo de Urgencias.
Ministerio de la Protección Social.
Tomado de: FEPAFEM -
Paciente No elegible No elegible CPKT-mb
elegible para para seriada CPKT-mb
reperfusión reperfusión reperfusión Troponina seriada
(menos de (más de 12 (más de 12 (máximo 2) Troponina
12 horas) horas) horas) ECG Seriado ECG seriado
Choque ASA - NTG -

Cardiogénico ASA - NTG ASA- Heparina ASA - Heparina
Heparina
o CI Betabloquea- NTG Betabloqueador
Betabloqueador
trombólisis? dor Betabloqueador Reposo
Inhibidor GP
SI: IECA Reposo
IIb/IIIa
ANGIOPLASTIA Estatina IECA-Estatina
PRIMARIA
Marcadores
Hemodinamia Marcadores Marcadores Marcadores
disponible <30Si hay dolor Coronariografía positivos o negativos
positivos o negativos o
min? SI: recurrente o o ECG ECG
Estratificación cambios cambios
ANGIOPLASTIA Hemodinamia de ECG sin cambios sin cambios
no invasiva Asintomático de ECG
PRIMARIA Asintomático
Otros Cambiar Prueba de Cambiar Prueba de

pacientes: a nivel 1 estrés MIBI a nivel 1 estrés MIBI en
TROMBÓLISIS o2 en reposo si o2 reposo si tiene
tiene dolor dolor
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico 2
- Triage: Queja principal de molestia/dolor torácico o equivalente de angina

Fecha____/____/____
Cardiología
- Colocar monitor cardíaco y obtener imagen Hora _________
- SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC: _____ FR: ____ To:_____
Hora: _________
- Pulsoximetría al aire, luego O2 por cánula a SaO2 >91% Hora _________
- ECG de doce derivaciones en 5 minutos (si es inferior también derecho)
Hora _________
- Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo
Hora _________
- Obtener la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma
el ECG
Sexo: __ Hombre __ Mujer
Edad: ___ años
Peso: ___ kg
Molestia o dolor torácico ahora: __ Sí __No
Tiempo total de dolor: ___ horas
Disnea: __ Sí __No
Diaforesis: __ Sí __No
Irradiación
-Dónde? __ Espalda __ Mandíbula __ Brazo Izq. __ Brazo Der. __
Otro (cuál _______________)
Náuseas y vómito: __ Sí __No
Mejoría con nitroglicerina: __ Sí __No
Infarto previo: __ Sí __No
Angioplastia o stent previo: __ Sí __No
Cirugía cardíaca previa: __ Sí __No
Hipertensión: __ Sí __No
Diabetes mellitus: __ Sí __No
Hipercolesterolemia: __ Sí __No
Historia familiar enf. coronaria: __ Sí __No
Tabaquismo: __ Actual __ Suspendido
Uso de cocaína última semana: __ Sí __No
Uso de Sildenafilo en últimas 24 horas: __ Sí __No
ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno
Hora _________
Meta : 10 minutos para hacer las tareas anteriores

51
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiología
2
Marcadores bioquímicos cardíacos
52
Marcador Ventajas Desventajas Recomendación clínica

Troponina 1. Herramienta poderosa para la 1. Baja sensibilidad en las fases muy Útil como prueba única para
cardíaca estratificación tempranas del infarto (<6 horas diagnosticar infarto sin elevación
2. Mayor especificidad y después del inicio de los síntomas). del ST, con mediciones seriadas.
especificidad que la CK-mb. 2. Capacidad limitada para detectar
3. Detección de IAM hasta dos reinfarto tardío pequeño.
semanas después.
CK-MB 1. Exámenes rápidos, costoefectivos 1. Pérdida de especificidad en el caso Estándar previo; permanece
y exactos. de enfermedad músculo-esquelética como prueba diagnóstica en la
2. Puede detectar reinfarto o trauma, incluyendo cirugía. mayoría de las circunstancias
temprano. 2. Baja sensibilidad durante IM clínicas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
temprano (<6 horas) o cuando han

pasado más de 36 horas del inicio
de los síntomas y en caso de daño
miocárdico mínimo.
Mioglobina 1. Alta sensibilidad 1. Muy baja especificidad en caso No debe ser usada como
2. Útil en la detección temprana de de lesión o enfermedad músculo- marcador diagnóstico único
IAM. esquelética concomitante. debido a ausencia de especifici-
3. Detección de reperfusión. dad cardíaca.
4. Su mayor utilidad es descartar
IAM.
Tomado de: FEPAFEM - Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 3a. edición. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia; 2009.
Enzimas más usuales en diagnóstico de infarto 2
Inicia Máxima conc. Normalidad

Enzima (horas) (horas) (horas)
Cardiología
Mioglobina 2 3 4
CK-MB 4-6 10-15 72
CK 4-8 12-28 72-98
AST 8-12 48-72 240-360
LDH 12-14 48-72 240-360
LDH1-LDH2 12-14 48-72 240-360
AST: aspartato-aminotransferasa (antes GOT)
Tratamientos fibrinolíticos para el infarto agudo del miocardio

Co-terapia
Medicamento Tratamiento inicial antitrombina Contraindicación
Estreptoquinasa 1,5 millones unidades Ninguna o Administración
en 100 mL de DAD 5% heparina IV previa de
o SSN en 30 a 60 por 24 a 48 estreptoquinasa
minutos, IV horas
Actilyse (t-PA) 15 mg IV en bolo Heparina

0,75 mg. kg/IV en 30 intravenosa
minutos 0,5 mg/kg IV por 24 a 48
en 60 minutos La dosis horas.
total no debe exceder
los 100 mg
Reteplase (r-PA) Dos bolos de 10U+10U Heparina
dados con treinta intravenosa
minutos de diferencia por 24 a 48
horas.
Tenecteplase Bolo intravenoso único: Heparina
(TNK-tPA) 30 mg sí < 60 kg intravenosa
35 mg sí 60 a < 70 kg por 24 a 48
40 mg sí 70 a < 80 kg horas.
45 mg sí 80 a < 90 kg
50 mg sí ≥ 90 kg
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Infarto agudo del miocardio transmural vs. no-Q
Variable No-Q Onda Q
Cardiología
Prevalencia Creciente Decreciente

Oclusión de la ARI Rara (» 30%) Frecuente (» 90%)
Circulación colateral Abundante Escasa
Incidencia IAM previo Más alta Más baja
Síntomas prodrómicos Frecuentes Raros
Pico de CPK Más bajo Más alto
Tiempo en alcanzar pico CPK Más corto Más largo
Fracción de eyección VI Más alta Más baja
Recuperación funcional Frecuente Rara
Isquemia residual Más frecuente Menos frecuente
Incidencia de reinfarto Más alta Más baja
Mortalidad precoz Más baja Más alta
Mortalidad tardía Más alta Más baja
Mortalidad global Similar Similar
ARI: Arteria relacionada con el Infarto

• Piérard LA.Non-Q-wave, incomplete infarction. . En: Management of acute myocardial infarction.
Julian D, Braunwald (Eds). WB Saunders. London 1994:315-330.
Tomado de: Fajardo, J. Clasificaciones, Criterios diagnósticos y pronósticos y Estratificación de la

gravedad en los Pacientes Críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Unidades
Coronarias. <http://www.uninet.edu/criterios/C2/C2A805.html>
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
IAM anterior vs inferior 2
Anterior Inferior
Extensión necrosis > que el inferior < que el anterior
Cardiología
Enfermedad multivaso < que el inferior > que el anterior
Complicaciones
Perforación septal Apical, más fácil Basal, más difícil
reparación reparación
Aneurisma ventricular Frecuente Raro
Rotura pared libre Infrecuente Muy infrecuente
Rotura músculo Anterolateral, raro Posterolateral, menos
papilar raro
Trombo mural Más frecuente que en <<< frecuente que
inferior anterior
Pronóstico
Hospitalario Peor que en el inferior Mejor que en el anterior
General Peor que en inferior Mejor que en el anterior
Diagnóstico
Forma de presentación Síntomas GI infrecuentes Síntomas GI frecuentes
Exploración física Hiperadrenergia frecuente Vagotonía frecuente
Pico de CPK total (U/l) 2.500-3.500 1.500-2500
ST Normalización muy lenta Normalización en 12-72h
(frecuente semanas / (especialmente si lisis).
meses)
Conducción A-V Bloqueo AV infrahisiano, Bloqueo AV suprahisiano,
mala respuesta atropina buena respuesta atropina
y frecuente progreso a y excepcional progresión
completo a completo
Conducción BRD más común que en el BRD menos común que
intraventricular Inferior en el anterior
Ventrículo derecho Afectación V3R muy rara Afectación V3R en el 30%
Incidencia de PT en el 20-30% 45-50%
SAEKG
Ecocardiograma Asinergia frecuente, FE Asinergia rara, FE
promedio 40-45% promedio 50- 60%
GI: gastrointestinal; PT: potencial tardío ventricular; SAEKG: ECG de alta resolución
con promediación de señales; BRD: bloqueo de rama derecha; FE: fracción de
eyección.
• Fuente: Alpert JS. A comparison of anterior and inferior myocardial infarction. En: Intensive Care
Medicine. Rippe JM; Irwin RS; Alpert JS, Dalen JE (Eds). Ed Little, Brown. Boston. 1985: 307-311.
55
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Puntuación del QRS para determinar el tamaño del infarto
Derivación Duración Amplitud Puntuación
Cardiología
I Q=30 mseg R/S=1 2

II Q=30 mseg 2
Q=40 mseg
aVL Q=30 mseg R/S=1 2
aVF Q=30 mseg 5
Q=40 mseg R/S=2
Q=50 mseg R/S=1
V1 Alguna Q 4
R =40 mseg R/S=1
R=50 mseg
V2 Alguna Q o R =20 4
mseg R/S=1.5
R =50 mseg
R=60 mseg
V3 Alguna Q o R=30 1
mseg
R/Q o R/S =1
V4 Q=20 mseg 3
R/Q o R/S =0.5
V5 Q=30 mseg R/Q o R/S =2 3
R/Q o R/S =1
V6 Q=30 mseg R/Q o R/S =3 3
R/Q o R/S =1
Una puntuación = 7 predice con especificidad del 97% y sensibilidad del 59% una
fracción de eyección menor del 45%
• Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct
size. Circulation 1982;65:342-347.

56
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo estrategia óptima de reperfusión SCACEST 2
SCACEST
Cardiología
Diagnóstico en <10 minutos por servicios extrahospitalario (SEM)
(coordinación con hospital de traslado)
Comienzo de síntomas - contacto con SEM
≤ 3 horas < 3 horas

≤ 3 horas
+ TROMBOLISIS
+
ICP ≥ 90 minutos INMEDIATA
ICP ≥ 90 minutos
NO +
DISPONIBLE
DISPONIBLE ICP
TROMBOLISIS
TRANSFERENCIA
INMEDIATA
PARA
+
ICP
ICP
< 12 horas de CENTRO CON

evolucion EXPERIENCIA
INTERVENCIONISTA
Tomado de: Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid: Aymon;
2008.
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREDICTOR PUNTUACIÓN
Edad > 60 años 1
Infarto de miocardio previo 1
2 Puntaje predictivo
CPK basal > 4 µg/L de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis
1
en el infarto agudo de miocardio
Mioglobina basal > 85 µg/L 1
Predictor Puntuación
Cardiología
Restauración del ST < 70% 1

Edad > 60 años 1
Troponina T 2,5 3
Infarto de miocardio previo 1
Troponina T > 2,5 2
CPK basal > 4 µg/L 1
Tomado de: French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of
reperfusion Mioglobina
after fibrinolyticbasal
therapy>for
85acute
µg/L 1
myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14.
La restauración de un fldel
Restauración ujoSTsanguíneo
< 70% normal en la arteria responsable 1 del infarto
es un predic tor importante
Troponina de la supervivencia
T final/basal ≤ 2,5 ng/mL precoz y tardía después 3 de in infarto
agudo de miocardio. Incluso con los regímenes fibrinolíticos más eficaces, entre un
50 y un 70% Troponina T final/basal
de los enfermos llega>a2,5 ng/mL
lograr 2
un flujo TIMI 3 en la arteria responsable.
Una medidas
Tomado clínicas
de: French JK, rápidas
Ramanathan que JT,
K, Stewart identifi
Gao W,quen losP, enfermos
Theroux en los
White HD. A score quefailure
predicts no se
ofconsigue
reperfusionla restauración
after del flfor
fibrinolytic therapy ujoacute
puede seleccionar
myocardial losAm
infarction. enfermos
Heart que se beneficien
J 2003;145:508-14.
de estrategias de reperfusión alternativas. Este sistema de puntuación puede valorar
Seconconsidera fracasodelcuando
una sensibilidad 77%, una noespecifi
se consigue
cidad delun 79%,flujo TIMI-3
un valor en la arteria
predictivo positivo
responsable
del 74% y undel infarto
valor a los 90
predictivo minutos
negativo delde la fibrinolisis.
82%, Latamiento
el fallo del tra normalización del
fibrinolítico
ST se determina
para alcanzar unafllosujo60 minutos
TIMI 3 en lade la fibrinolisis.
arteria responsable del infarto en los 90 minutos
posteriores a su instauración.
100
80
Reperfusión (%)
60
40
20
0
0-2 3 4 5 6 7-8
Puntaje
Tomado
Tomadode:de:
García
Garcíadede
Lorenzo A.A.
Lorenzo Scores pronósticos
Scores y criterios
pronósticos diagnósticos
y criterios en en
diagnósticos el paciente crítico,
el paciente 2ª edición.
crítico, 2ª
Madrid:
edición.AstraZeneca; 2006. p. 234,
Madrid: AstraZeneca; 2006.235.
p. 234, 235.
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento extrahospitalario del SCACEST 2
Tras la evacuación inicial inmediata y diagnóstico con ECG de 12 derivaciones
realizado en los primeros 10 minutos descartado compromiso vital, el paciente
Cardiología
tendrá canalizada una vía periférica con suero fisiológico (SSF) o suero
glucosado al 5% y oxigenoterapia suplementaria garantizando saturación de 02 >
del 92% (durante las primeras 6 horas clase IIa). Obtendremos analítica básica:
gasometría, iones, hematocrito, hemoglobina, INR, TP y marcadores cardiacos
(troponina, mioglobina y CK-Mb), la muestra será preferentemente venosa.
Vamos a distinguir tres escalones de tratamiento:
A. Tratamiento General Inmediato
B. Tratamiento Adyuvante
C. Estrategia de Reperfusión Inmediata
Tratamiento SCACEST
Tratamiento General Tratamiento Estrategia Reperfusión
Inmediato Adyuvante inmediata
Oxígeno 4-6 L/min Heparina (HNF/ Trombosis (< 3 horas)
Aspirina (si no HBPM ICPP (> 3 horas) o
contraindicaciones Bloqueantes beta contraindicaciones
Nitroglicerina (s.l., spray o I.V.) adrenérgicos trombolisis
Morfina I.V. si dolor no cede Valorar sedación
con nitroglicerina
A. Tratamiento general inmediato

Administre salicilatos precozmente:
• Ácido acetil salicílico, ÁAS V.O. (125 mg infantil o 500 mg adulto).
Administre V.O., 2 comprimidos de aspirina infantil o ½ comprimido de
adulto. Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos.
(clase l, nivel de evidencia A (162mg)). Su utilización es criterio de calidad.
• Acetilsalicilato de lisina (inyectable, 0,9 g/5 mL vial) Administre I.V. en bolo,
450 mg (½ ampolla = 5 mL). Use si existe intolerancia digestiva o cuadro
nauseoso, junto con antiH2. Rinitidina (50 mg/5 mL ampolla) en 100 mL de
SSF en 2 min u Omeprazol I.V. (40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos
en 100 mL SSF perfundidos en 20-30 minutos.
• Precaución en enfermedades con alteraciones de la coagulación,
insuficiencia hepática, e insuficiencia renal
Si existe hipersensibilidad al ÁAS:
• Clopidogrel (clase IIa nivel de evidencia C) Dosis inicial 300 mg V.O.
• Administre Nitroglicerina sublingual (grageas de 1 mg o 0,4 mg/puff)
– Coloque 1 gragea S.L., preferiblemente, troceada. Repita cada 3-5 min
hasta que ceda el dolor (máximo 3 grageas)
– Administre 1-2 puff s.l. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3-5 min hasta que
ceda el dolor (máximo 3 veces)
– Contraindicado si la TAS <90 mmHg o bradicardia (menor de 50 lpm).
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Administre analgesia:
• Morfina clorhidrato (10 mg/1 mL por vial). Dosis de 2-5 mg I.V. repetible a los
5-10 minutos hasta controlar el dolor (dosis máxima de 10 mg)
Cardiología
– Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia.

• Si la lesión es de localización inferior, hay bradicardia, trastorno de
conducción A–V o enfermedad respiratoria grave: administre en lugar de
morfina, Meperidina I.V. (100 mg/2 mL por vial a dosis de 25-50 mg a los
5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administre metoclopramida I.V.
(vial de 10 mg/2 ampolla) 10-20 mg (1-2 ampollas).
• Valore canalización de segunda vía venosa con SSF o Glucosado al 5%.
• Administre Nitroglicerina I.V. en perfusión (5 mg/5 mL por vial), si no
ha cedido el dolor, insuficiencia cardiaca aguda izquierda o emergencia
hipertensiva concomitante.
– Comience por 1,5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0,5 en 0,5 mg/h
siempre que las TAS > 90 mmHg. Nunca supera los 10 mg/h (166 mcg/min).
– Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 mL de SG 5%. Comience con 15
mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas (15 mL/h y aumente con 5
mL/h) cada 5-10 minutos hasta que se obtenga los efectos deseados, TAS
< 90 mmHg. La dosis media efectiva es de 2-3 mg/h. En caso de extrema
urgencia, se puede inyectar directamente en vena, previa dilución al 1:10,
una dosis de 1-3 mg en 30 seg.
• Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de
isquemia de ventrículo derecho.
• Valore su administración en infartos anteriores externos en pacientes
normotensos.
B. Tratamiento adyuvante
• Valore la administración de -bloqueadores en SCA con taquicardia e
hipertensión persistente:
– Atenolol I.V. (5 mg/ 10 mL ampolla) 5 mg I.V. en bolo lento (2 min) con
posibilidad de repetir a los 5 min. Máximo 10 mg, o Metoprolol I.V. ( 5 mg/
5mL ampolla en dosis inicial de 2 mg a intervalos de 5 min. hasta 15 mg o
en bolo lento, preparando 5 mg en 15 mL de SSF (1 mL contiene 0,25 mg) y
perfunda 8 mL en 2 min.
• Si los -bloqueantes son usados I.V. son clase IIa.
• Si son administrados v. o lo más precoz posible (clase I, nivel de evidencia A).
– Valore la utilización de sedación:
– Cloracepato dipotásico I.V. (50, 50 mg/2,5 mL inyectable) a dosis de 10-20
mg I.V.
– Midazolam I.V. (vial 15 mg/3 mL) a dosis de 2 mg para un adulto
– Prepare 15 mg en 7 mL de SSF. Ponga 1 mL cada 2-3 min, hasta sedación
deseada.
– Reevalúe de forma continua las constantes, así como los cambios dinámicos
electrocardiográficos tras el uso de medicación y el tiempo en el que
ocurre.
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Estrategia reperfusión inmediata 2
Vamos a distinguir dos perfiles de pacientes
• Perfil A; Diagnóstico SCACEST < 3 horas de inicio de los síntomas sin contra-
Cardiología
indicaciones* para trombosis.
• Perfil B; Diagnóstico SCACEST > 3horas de inicio de los síntomas o <3 horas
con contraindicaciones* para trombosis:
* Son contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis:
– Cirugía mayor, traumatismo o biopsia dentro de las últimas 6 semanas.
– Historia de ACV isquémico en los últimos 6 meses o historia de ACV
hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento.
– Historia de tumor intracraneal o intrarraquídeo, aneurisma o
malformación AV neurocirugía previa (en los 2 últimos meses)
o TCE reciente (último mes).
– Hemorragia interna activa, melena o marcada hematuria (en el mes previo).
– Sospecha de disección aórtica
– Sospecha de pericarditis.
– Reacción alérgica previa a fibrinolítico
– Trastornos hemorrágicos conocidos. Diátesis hemorrágica
* Se considera containdicación absoluta para la fibrinolosis: la existencia de dos
contraindicaciones relativas:
– >10 minutos de RCP
– TA sistólica>180 mmHg y/o TA diastólica>120 mmHg no controlable
con tratamiento.
– Shock cardiogénico
– ACV remoto de más de 6 meses de evolución o TIA reciente (en los 6
meses previos)
– Sangre oculta en haces
– Terapia con anticoagulantes orales. Deber ser considerado
containdicación relativa, y absoluta en el caso de contar con un INR>1,7.
– Retinopatía hemorrágica
– Úlcera péptica activa
– Canalización de la vena yugular interna o subclavia
– Embarazo hasta una semana tras el parto
• Actualmente nos encontramos en la era de la reperfusión “farmacomecánica”
(estudios GRACIA 1y 2). La omisión del tratamiento trombolítico en las
primeras 3 horas del SCACEST debe estar claramente justificada. La
disponibilidad de ICPP en el mundo occidental es del 20%. El tiempo medio
puerta-balón en la “vida real” es de 110-120 minutos, por cada media hora
de retraso añadido en ICPP se incrementa la mortalidad en un 7,5% (tiempo
dependiente).
• Trombolisis realizadas antes de la primera hora del comienzo de los
síntomas salvan 75 vidas por cada 1.000 pacientes tratados.
• Independientemente de la estrategia adoptada es fundamental la
coordinación con hospital receptor.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 C1. Manejo del paciente con perfil A
Estrategia de reperfusión: TROMBOLISIS
• 30 mg de Enoxoparina iv (Clexane®, 40 mg/4000UI). Seguido de 1 mg/kg
Cardiología
subcutánea (Clase IIb, nivel de evidencia B)

• Contraindicado en >75 años o con disfunción renal significativa.
• Heparina sódica, en >75 años (Clase IIa). Dosis de 60 U.I/kg seguido de
infusión a una velocidad de 12 UI/kg/hora (1 bolo máximo de 4.000 UI e
infusión de 1.000 UI/ hora en pacientes >70 kg)
– La dosis de Tenecteplase (Metalyse®) administrada, está en función del peso.
Será de:
6000 U o 30 mg pacientes de < 60 kg
7000 U o 35 mg pacientes entre 60 y 70 kg
8000 U o 40 mg pacientes entre 70 y 80 kg
9000 U o 45 mg paciente entre 80 y 90 kg
10000 U o 50 mg paciente >90 kg
• Informar a la Unidad Coronaria del hospital receptor:
– Tiempo evolución IAM
– Edad, sexo del paciente
– Terapéutica trombolítica administrada (hora)
– Situación hemodinámica del paciente
– Localización de IAM
OBJETIVO: “ TIEMPO CONTACTO DEL PACIENTE CON SERVICIO

EXTRAHOSPITALARIO- TROMBOSIS ≤30 MINUTOS”.
C 2. Manejo del paciente con perfil B

Estrategia de Reperfusión: ICPP
Informar al laboratorio de hemodinámica del hospital receptor
Tiempo evolución IAM
Edad, sexo del paciente
Situación hemodinámica del paciente
Localización de IAM
OBJETIVO:“ TIEMPO PUERTA-BALÓN 90 MINUTOS” .

Tomado de: Calvo Manuel, E del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias. Madrid:
Aymon; 2008. pág.139
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación clínica de las cardiopatías según la New York Heart 2
Association
Parámetros I II III IV
Cardiología
Frecuencia 70-85 85-100 90-110 >110
cardíaca
TA sistólica > 90 80-90 60-80 <60
(mm Hg)
PCP (mg Hg) < 12 12-14 14-18 >18
IC >3 2.5-3 2-2.5 <2
ITSVI >270 200 120-200 <120
Mortalidad 10% 25% 40% 60%
TA: presión arterial; PCP: presión capilar pulmonar; IC: índice cardíaco; ITSVI:
índice de trabajo sistólico de ventrículo izquierdo.
Fuente: Balakumaran K. Hugenholtz PG. Cardiogenic shock; current concepts in management, Drugs 1986;
32: 372.
Clasificación de la Angina de pecho de Braunwald

Severidad clínica Secundaria* Primaria** Postinfarto
Clase I: Reciente IA IB IC
(<2 meses)/
Acelerada
(crescendo)
Clase II: Reposo/ IIA IIB IIC
Subaguda (>48h)
Clase III: Reposo/ IIIA IIIB IIIC
aguda (<48h)
(*) Secundaria: episodios de angina aparecen con reducción del aporte de O2
al miocardio (anemia, hipoxemia, hipotensión...) o con incrementos de las
demandas de O2 miocárdicas (fiebre, taquicardia...).
(**)Primaria: no se objetivan condiciones extracardíacas que desencadenen o
acentúen la isquemia miocárdica.
Fuente: Braunwald E. Unstable Angina: A clasification. Circulation 1989; 80: 410-414.
63
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Clasificación de la Angina según la Canadian Cardiovascular Society
Actividad que Limitación de la
Clase desencadena angina actividad normal
Cardiología
I Ejercicio intenso Ninguna

II Paseo >2 manzanas Leve
III Paseo >2 manzanas Moderado
IV Mínima o reposo Severo
Fuente: Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54: 522-523
Clasificación de la Angina según la Sociedad Española de Cardiología

Angina estable Grados I, II, III, IV *
Angina inestable Formas de presentación:
• Angina esfuerzo de reciente comienzo
• Angina progresiva
• Angina de reposo
• Angina prolongada
• Angina postinfarto
Vacio Situaciones especiales:
• En pacientes con IM crónico previo
• En pacientes con angioplastia previa
• En pacientes con cirugía de by-pass previo
(*) Igual que en la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society. IM: infarto
de miocardio.
Fuente: Azpitarte J, Cabadés A, López-Merino V, De los Reyes M, San José J. Angina de Pecho. Concepto y
clasificación. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 373-382
64
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estratificación del riesgo en la angina inestable 2
Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo elevado

Anginas tipo I-III A Anginas tipo I-III B Anginas III B-III C
Cardiología
Angina de inicio >15 días IC (si IAM < 1 mes) NTG Signos de IC, HTA ó MI
Hemodinámica estable sl. eficaz Refractaria a NTG s.l.
Edad > 65 años Cardiopatía previa
ECG normal o anodino Ondas Q antiguas y/o Elevación ST > 1 mm y/o
ondas T nuevas ondas Q --> IAM
pequeñas y negativas Patrón EGG “de riesgo”
Troponina < 0,35 Troponina < 1 Troponina > 1
U: Observación (<12 h) U: Ingreso en planta U: ingreso en UCI
y control en consulta
externa
T: Corrección de la T: AAS, nitratos, HBPM, T: AAS, NTG iv, HBPM,
causa, AAS y nitratos Betabloqueantes Betabloqueantes
E: Ergometría reglada E: Coronariografía a E: Coronariografía
corto plazo urgente
(U): ubicación; (T): tratamiento inicial; (E): exploración complementaria; (IC):
insuficiencia cardíaca, (HTA): hipertensión arterial; (IM): soplo de insuficiencia
mitral de nueva aparición; (HBPM): heparina de bajo peso molecular.
Fuente: Basado en : Jareño et al. Protocolo del síndrome coronario agudo-angina inestable- Diciembre, 1997
y Braunwald et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation 1994: 90: 613-622.
65
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Riesgo de muerte o de IAM no fatal a corto plazo en pacientes
con angina inestable
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo
Cardiología
Presencia de 1 o más de No características de No características

los siguentes eventos: alto riesgo, pero con de riesgo alto ni
alguna de las siguientes: intermedio, pero con
alguna de las siguientes:
Dolor en reposo Angina de reposo Aumento de frecuencia,
prolongado (>20 min). prolongada, actualmente severidad o duración de
resuelta, con moderada la angina.
o alta probabilidad de
coronariopatía
Edema pulmonar Angina de reposo Angina con bajo umbral
relacionado con >20 minutos, o de provocación.
isquemia. controlada con reposo
o con nitroglicerina
sublingual.
Angina de reposo con Angina con cambios Nueva aparición de
cambios dinámicos de dinámicos en la onda T. angina entre 2 semanas
ST >= 1 mm. y 2 meses.
Angina con nuevo o Nueva aparición de ECG normal o sin
aumento de soplo de angina clase III, o cambios.
regurgitación mitral. angina clase IV de la
CCS en las dos semanas
previas, con moderada
o alta probabilidad de
coronariopatía.
Angina con nuevo 3er Q patológica o depresión
ruido o aumento de de ST en reposo =< 1
crepitantes. mm en las derivaciones
de una cara.
Angina con hipotensión. >65 años.
Fuente: Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable angina: Diagnosis and management. 86th ed.
Rockville,MD: US Dept of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1994.
AHCPR publication 94-0602.
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2
Guías basadas en la evidencia para el manejo de la presión arterial

elevada en los adultos 2014 (JNC 8)
Cardiología
Recomendación 1:
En la población general de 60 o más años, inicie el tratamiento farmacológico
para reducir la presión arterial con una presión arterial sistólica (PAS) de
150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm
Hg o mayor, y trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta
de PAD menor de 90 mm Hg (recomendación fuerte - grado A).
Corolario:
En la población general de adultos de 60 o más años, si el tratamiento
farmacológico antihipertensivo resulta en una PAS menor de 150 mm Hg y el
tratamiento no se asocia con efectos adversos sobre la salud o la calidad de
vida, no es necesario ajustar el tratamiento (opinión de expertos, Grado E).
Recomendación 2:
En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico
antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y
trátelo hasta una meta de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59
años es una recomendación fuerte – grado A; para edades entre 18 y 29 años
es una opinión de expertos – grado E).
Recomendación 3:
En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico
antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y
trátelo hasta una meta de menos de 140 mm Hg (opinión de expertos – grado E).
Recomendación 4:
En la población general con 18 años o más y con enfermedad renal crónica, inicie
el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea
mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y
trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg (opinión
de expertos – grado E).
En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un análisis a posteriori del

estudio MDRD indicó beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta más
baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente.
Recomendación 5:
En la población general con 18 años o más y con diabetes, inicie el tratamiento
farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a
140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una
67
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión
de expertos – grado E).
Cardiología
Recomendación 6:
Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a los diabéticos,
el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador
de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA)
(recomendación moderada - grado B).
Recomendación 7:
En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que tienen
diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo
tiazida o un bloqueador de los canales de calcio (recomendación moderada
- grado B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los
pacientes negros con diabetes)
Recomendación 8:
En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e hipertensión,
el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un
ARA para mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes
con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo
étnico o de la presencia de diabetes (recomendación moderada – grado B).
Aunque la recomendación 8 se aplica a los mayores de 18 años, no hay evidencia

para apoyar a un inhibidor del sistema renina-angiotensina en los mayores de
75 años con enfermedad renal crónica, en quienes una tiazida o un BCC puede
ser una opción.
Aunque un aumento en la creatinina o en el potasio séricos asociado al uso de

un IECA o un ARA no siempre requiere ajustar la medicación, su uso en los
pacientes con enfermedad renal crónica requiere monitoreo de los electrolitos
y de la creatinina, y en algunos casos reducción de la dosis o suspensión por
razones de seguridad.
Recomendación 9:
El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial
meta. Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la dosis de
la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en
la recomendación 6. El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta
que se alcanza la presión arterial meta. Si esta no se alcanza aún, agregue
y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en
el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras clases si la presión arterial
meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una
contraindicación o la necesidad de usar más de 3 drogas. Puede estar indicada
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
la referencia a un especialista en hipertensión si la presión meta no puede 2
alcanzarse usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes
complicados (opinión de expertos – grado E).
Cardiología
En situaciones específicas, una droga antihipertensiva puede ser sustituida
por otra si se percibe que no es efectiva o si hay efectos adversos.
Tomado de: Arguedas Quesada, JA. Guías basadas en la evidencia para el manejo de la presión arterial
elevada en los adultos 2014 (JNC 8). Actualización Médica Periódica. Enero 2014.
Referencia: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high
blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC 8). JAMA 2014;
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre las cifras meta de
presión arterial
Grupo Inicio de terapia Cifra meta de Grado de
Cardiología
poblacional farmacológica presión arterial recomendación

antihipertensiva
Población general, PA ≥ 150/90 mm Hg < 150/90 mm Hg Fuerte, grado A
≥ 60 años
Población general, PAD ≥ 90 mm Hg PAD < 90 mm Hg Fuerte, grado A
< 60 años para edades entre
30 y 59 años
Opinión de
expertos, grado E
para edades entre
18 y 29 años
Población general, PAS ≥ 140 mm Hg PAS < 140 mm Hg Opinión de
< 60 años expertos, grado
E para edades
entre 18 y 29
años
Población general, PA ≥ 140/90 mm Hg < 140/90 mm Hg Opinión de
≥ 18 años, con expertos, grado E
enfermedad renal
crónica
Población general, PA ≥ 140/90 mm Hg < 140/90 mm Hg Opinión de
≥ 18 años, con expertos,
diabetes grado E
Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre la escogencia del

fármaco antihipertensivo
Grupo poblacional Terapia farmacológica Grado de
antihipertensiva inicial recomendación
Población general, no Diurético tipo tiazida, Moderada, grado B
negros, incluidos los BCC, IECA o ARA
diabéticos
Población general de Debe incluir una tiazida Moderada, grado B, para
negros, incluidos los o un BCC la población negra en
diabéticos general.
Débil, grado C para los
negros con diabetes
Población ≥ 18 años Debe incluir un IECA o Moderada, grado B
con enfermedad renal un ARA para mejorar los
crónica e hipertensión eventos renales
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias 2
Medicamento Dosis diaria Dosis meta en Número de

antihipertensivo inicial, mg los estudios dosis al día
Cardiología
revisados, mg
Inhibidores de la ECA
Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Bloqueadores del receptor de angiotensina
Eprosartán 400 600 – 800 1-2
Candesartán 4 12 – 32 1
Losartán 50 100 1–2
Valsartán 40 - 80 160 – 320 1
Irbesartán 75 300 1
B-bloqueadores
Atenolol 25- 50 100 1
Metoprolol 50 100 – 200 1-2
Bloqueadores de los canales de calcio
Amlodipina 2,5 10 1
Diltiazem de liberación 120 – 180 360 1
extendida
Nitrendipina 10 20 1–2
Diuréticos tipo tiazidas
Bendroflumetiazida 5 10 1
Clortalidona 12,5 12,5 – 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 – 25 25 - 100 1–2
Indapamida 1,25 1,25 – 2,5 1
(JNC 8). JAMA 2014;
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas
Estrategia Descripción
Cardiología
Inicie con una droga (tiazida, BCC, IECA, ARA) y si no se alcanzó

la meta con la droga inicial aumente la dosis hasta el máximo o
hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza, agregue una segunda droga de una clase
A distinta a la inicial (tiazida, BCC, IECA, ARA) y aumente su dosis
hasta alcanzar la meta
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, agregue una tercera de la
lista y titule la dosis, evitando la combinación IECA y ARA
Inicie con una droga y agregue una segunda antes de alcanzar
la dosis máxima de la primera. Luego titule ambas dosis hasta
alcanzar la meta.
B Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccione una tercera
droga distinta (tiazida, BCC, IECA o ARA), evitando la
combinación IECA y ARA
Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta
Inicie la terapia con 2 drogas simultáneamente, ya sea separadas
o combinadas en una tableta. Algunos recomiendan iniciar con 2
drogas cuando PAS > 160 mm Hg y/o PAD > 100 mm Hg
C Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccione una tercera
droga distinta (tiazida, BCC, IECA o ARA), evitando la
combinación IECA y ARA
Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta
(JNC 8). JAMA 2014;
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión 2
Cardiología
(JNC 8). JAMA 2014;
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Principales factores de riesgo Exámenes de laboratorio
cardiovascular imprescindibles para la
evaluación de la hipertensión
• Hipertensión arterial*
Cardiología
• Edad (> 55 años en los hombres, > • Hemograma

65 años para la mujer) • Glucemia
• Diabetes mellitus* • Urea
• Colesterol LDL (o total) elevado, o • Creatinina
colesterol HDL bajo* • Ionograma
• Tasa de filtración glomerular • Calcemia
estimada <60 mL/min • Colesterol total (después de 12
• Historia familiar de enfermedad horas de ayuno)
cardiovascular prematura • Colesterol HDL (después de 12
(hombres <55 años o mujeres <65 horas de ayuno)
años) • Colesterol LDL (después de 12
• Microalbuminuria horas de ayuno)
• Obesidad* (índice de masa corporal • Triglicéridos
>30 kg/m2) • Ácido úrico
• Inactividad física • Orina completa
• Uso de tabaco, en especial
cigarrillos
* Componentes del síndrome
metabólico. Al igual que triglicéridos
altos.
Causas identificables de Criterios clínicos que definen el

hipertensión síndrome metabólico
• Enfermedad renal crónica • Circunferencia de la cintura:
• Coartación de la aorta >102 cm (>40 pulg.) para hombres
• Síndrome de Cushing y >88 cm (>35 pulg.) para mujeres
otros estados de exceso de • Tensión arterial:
glucocorticoides, incluida la >130 mmHg sistólica y/o
terapia crónica con esteroides
• Inducida o relacionada con >85 mmHg diastólica
fármacos • Glucemia en ayunas:
• Uropatía obstructiva >110 mg/dL o 6,1 mmol/L
• Feocromocitoma • Triglicéridos:
• Aldosterismo primario y >150 mg/dL o 1,69 mmol/L
otros estados de exceso de • Colesterol HDL:
mineralocorticoides <40 mg/dL (1,04 mmol/L) en
• Hipertensión renovascular hombres
• Apnea del sueño <50 mg/dL (1,29 mmol/L) en
• Enfermedad de las glándulas mujeres
tiroides y paratiroides
Traducido de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–97.
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Causas de hipertensión resistente
Sobrecarga de volumen • Hormonas esteroides adrenales
Cardiología
• Exceso de ingesta de sodio • Ciclosporina y tacrolimús
• Retención por enfermedad renal • Eritropoyetina
• Inadecuada terapia diurética • Regaliz -orozuz- (incluidos algunos
Inducida por fármacos u otras causas tabacos masticables)
• No adhrencia • Algunos suplementos dietéticos
• Dosificación inadecuada de venta sin receta (por ej.: efedra,
• Combinaciones inapropiadas naranjo amargo o azahar)
• AINE; inhibidores de la COX2 Enfermedades asociadas
• Cocaína, anfetaminas u otras • Obesidad
drogas ilícitas • Exceso de ingesta de alcohol
• Simpaticomiméticos (descongestio- • Causas identificables de
nantes, anoréxicos) hipertensión (ver tabla pág. 73)
• Hormonas anticonceptivas orales
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Hipertensión arterial:
Recomendaciones terapéuticas en situaciones especiales
Indicaciones Contraindicaciones
Cardiología
Encefalopatía Urapidilo Hidralazina

hipertensiva Labetalol Diazóxido
Nicardipino
Esmolol
ACV hemorrágico Urapidilo Labetalol Hidralazina
Esmolol Diazóxido
Nicardipino
ACV isquémico Urapidilo Hidralazina
Labetalol Diazóxido
Nicardipino
Esmolol
Disección aorta Nitropusiato + Hidralazina
Betabloqueantes Diazóxido
Labetalol
Insuficiencia cardiaca Nitroglicerina+Diuréticos Hidralazina
izquierda Nitropusiato+Diuréticos Diazóxido
IECA Betabloqueantes
Urapidilo Nicardipino
Síndrome coronario Nitroglicerina + Hidralazina
agudo Betabloqueantes Diazóxido
IECA
Nicardipino
Urapidilo
Hipercalecotaminemia Fentolamina+Nitropusiato Betabloqueantes
Labetalol
Eclampsia Hidrazalina Diuréticos
Urapidilo IECA
Labetalol Nitroprusiato
Nicardipino
Hipertensión Urapidilo
postoperatoria Nitroglicerina
Nicardipino
Labetalol
Betabloqueantes
Insuficiencia renal aguda Urapidilo IECA

Nicardipino
Aymon; 2008. pág. 469
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones precisas de clases individuales de fármacos en HTA 2
Fármacos recomendados
Cardiología
Condiciones
-bloqueador
Antagon. de
aldosterona
Diurético
de alto riesgo
iECA
BRA
BCC
con indicación
precisa*
Insuficiencia • • • • •
cardíaca
Post-infarto del • • •
miocardio
Alto riesgo de • • • •
enfermedad
coronaria
Diabetes • • • • •
Enfermedad renal • •
crónica
Prevención • •
de evento
cerebrovascular
recurrente
* Las indicaciones precisas para los fármacos antihipertensivos se basan en los

beneficios de estudios de resultados o guías clínicas existentes; la indicación
precisa se maneja a la par con la presión arterial
iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA, bloqueador del
receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio.
Traducido y adaptado de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/
jama.289.19.2560).
Fórmula para calcular la presión arterial media

(sistémica o pulmonar) aproximada
(PS – PD)
PAM PD +
3
Donde: PAM = presión arterial media, PS = presión sistólica, PD = presión diastólica.
Unidades: mmHg
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Condiciones para la toma de la presión arterial
Condición La toma de la TA debe ser luego de 5 minutos de reposo.
del paciente Evitar ejercicio físico previo
No haber fumado o ingerido cafeína en la última media hora.
Cardiología
Evitar actividad muscular isométrica (antebrazos apoyados)

El paciente debe estar tranquilo y tener la vejiga vacía
Evitar hablar durante la toma
Condiciones Preferiblemente esfingomanómetro de mercurio
del equipo Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses
Dispositivo Aparato electrónico validado y calibrado en el último año.
de medida
Manguito El largo de la cámara neumática del tensiómetro debe rodear al menos el
80% del brazo.
Tener brazaletes más grandes o más pequeños para sujetos con brazos
gruesos o delgados.
El ancho de la cámara neumática del tensiómetro debe rodear al menos el
40% del brazo.
Toma de la Colocar y ajustar sin holgura y sin que comprima
medida Retirar prendas gruesas, evitar enrollar las mangas
Colocación Dejar libre la fosa antecubital (el borde inferior del manguito debe estar al
del manguito menos dos centímetros por encima del pliegue del codo)
Colocar el centro de la cámara neumática sobre la arteria braquial.
El brazo, con el manguito, debe quedar a nivel del corazón.
Técnica Establecer primero la PAS por palpación de la arteria braquial
Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada
Desinflar el manguito a 2-3 mmHg/seg
Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD.
Ajustar la medida de 2 en 2 mmHg no redondear la cifra a 5 ó 10 mm Hg.
Debe tomarse la TA (de pie o sentado y acostado).
Medidas Mínimo dos medidas promediadas con intervalo de 2 minutos, realizar
toma adicional si hay cambios de más de 5 mm Hg.
La toma rutinaria (para detección y seguimiento) de la TA debe ser con el
paciente sentado.
Si en el momento de hacer el diagnóstico de HTA se encuentra una cifra
mayor en uno de los brazos, la cifra mayor es la más significativa.
La toma de pie se hace para buscar hipotensión postural (si está presente
debe modificar el tratamiento)
Modificado de: Guía Española de HTA 2005 <http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm> y Canadian
Hypertension Education Program 2009 <http://hypertension.ca/chep/recommendation-tables/#table1>.
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bloqueadores beta adrenérgicos 2
Nombre genérico Dosis día (mg) Cardio- Vida
Cardiología
(N. comercial y y No. dosis/día selectivo ISA media
present.)
Propranolol
(Artensol 40 y 80 mg,
Inderal 40, 80 y 120 mg) 120-140 2-4 NO NO 3,2-6 horas
Servanolol 40 -80 mg
Nadolol 80-240 1 NO NO 12-24 horas
(Corgard 80 mg)
Metoprolol
(Betaloc de 50 y 100 mg, 100-200 2-3 SÍ NO 3-4 horas
Lopresor 50, 100 y 200 mg,
Beloc 50, 100 mg,
Metoprolol 50, 100 mg
Betaloc zok 25, 50, 100 y 100-200 1 SÍ NO 24 horas
200 mg)
Atenolol
(Blokium 100 mg,
Diluxen 100 mg, 50-100 1 SÍ NO 6-9 horas
Ternomin 50 y 100 mg,
amp. 5 mg x 10 mL
Atenolol de 100 mg)
Pindolol 7,5-22,5 3 NO SÍ 3-4 horas
(Visken de 5, 10, 15 mg)
Acebutolol
(Lupar 400 mg, Sectral 400-1.200 2-4 SÍ SÍ 4-6 horas
200-100 mg)
Labetalol
(Trandate 200 mg, 300-600 3 NO SÍ 3-4 horas
amp. de 100 mg/20 mL)
Carvedilol
(Dilatrend 6,25, 12,5 12,5-50 1 NO NO 7 horas
y 25 mg)
Bisoprolol 1,5-10 mg 1 SÍ NO 10 horas
(Concor 1,25; 2,5; 5 y 10 mg)
Esmolol
(Brevibloc amp. de 100 y Para uso en UCI SÍ NO 10 a 30 min.
2.500 mg)
ISA : actividad simpatomimética intrínseca
Adapatado de: González M, Lopera D, Arango A. Fundamentos de Medicina. Manual de Terapéutica 14a. ed.
Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010.
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Efectos secundarios de los antihipertensivos
nia
c ope ia
Cardiología
u
Le inur
te ia
Pro icem
r u r ia
e m
Hip luce ia
erg em
Hip ogluc mia
Hip otase as
op m
Hip Ede as
n t em s
a
Ex cione s
f o ca cosi
So rtri a
e ti
Hip omasn
Tomado de: Droste C, von Planta M. Memorix Medicina Interna. 3ª ed. Barcelona: Pev Iatros; 2004. p. 101.
i n ec ació ia
G cul tenc
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Tra e d l gu
d rom s de bocsa
Sín torno d de alea
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Pa de p evia
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gin n p
Nifedipino, nitrendipino
Diuréticos ahorradores
An lesió
Inhibidores de la ECA
Diltiazem/verapamilo
Clonidina guanfacina
en
aca
Betabloqueadores
Diuréticos salinos
dí
Espironolactona
f. car
Dihidralacina
su
Guanetidina
In
Metildopa
de potasio
Reserpina
Prazosina
Minoxidil
Labetatol
Urapidil
Leve/ molesto peligroso/potencialmente peligroso

Significado de los signos raro a menudo frecuente • raro •• a menudo •• frecuente
•
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fondo de ojo en hipertensión 2
Relación
Estadio Arterias art./vena Retina Papila
Cardiología
Normal Ligero reflejo amarillo, 3/4
columna sanguínea
visible
I Ligero serpenteado, 1/2
reflejo reflejo amarillo
más ancho, columna
sanguínea visible
II Fenómenos de 1/3 Focos
entrecruzamiento hemorrágicos
de Gunn, arterias en aislados
forma de alambre de
cobre (reflejo amarillo),
columna sanguínea
visible, inicio de
irregularidades
parietales
III Arterias en forma 1/4 Múltiples focos Límites
de alambre de plata hemorrágicos, borrosos
(reflejo blanco), focos en copo de (prominencia)
columna sanguínea algodón
visible, irregularidades
parietales más
acentuadas
IV Cordones fibrosos, Edema
columna sanguínea no papilar,
visible estasis
papilar
• Keith NM, Wagener HP, Barker NW (1939): Am J Med Sci 197: 322-343
Tomado de : Droste C., Von Planta M. Constantes en medicina clínica, 3a ed. Pev Iatros; 2004.
Clasificación de la hipertensión según participación de los diversos

órganos (según OMS)
I: No hay participación objetivable de órganos

II: Ligeras lesiones orgánicas (hipertrofia ventricular izquierda, fondo de ojo
I-II, proteinuria y/o aumento de la creatinina sérica)
III: Graves lesiones orgánicas (insuficiencia ventricular izquierda, hemorragia
cerebral, encefalopatía hipertensiva, fondo de ojo de grado III, IV)
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiología
2
Evaluación en triage de la hipertensión arterial
82
PRESIÓN ALTA URGENCIA EMERGENCIA

PA ≥ 180/110 ≥ 180/110 ≥ 220/140 usualmente
Cefalea Cefalea severa Disnea
Síntomas Ansiedad Disnea Precordialgia
Asintomático Edema Nicturia
Disartria
Debilidad
Conciencia alterada
Examen No daño órgano blanco Sin daño agudo en órgano blanco Encefalopatía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sin enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular Edema pulmonar, insuficiencia

evidente presente/estable. renal, ACV, isquemia cardiaca
Terapia Observe 1-3 horas. Observe 3-6 horas Laboratorio
Inicie/reanude medicación Baje PA con fármacos oral de acción Línea IV
corta
Aumente dosis de fármacos Ajuste la terapia actual Vigile PA
Inicie terapia IV en urgencias
Plan Control en 3 días Admisión UCI
Evaluación y seguimiento ≤ 24 horas
Trate hasta objetivo inicial de PA

Estudios adicionales
Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para manejo de Urgencias. Tomo I, 2da. Edición. Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 427
Emergencias y urgencias hipertensivas 2
Emergencias Urgencias
Cardiología
Encefalopatía hipertensiva Pre-eclampsia
Síndromes isquémicos agudos Anticoagulación
Edema agudo de pulmón Intoxicación por cocaína o
Disección de aneurisma aórtico anfetaminas
Hemorragia intracraneal Pre o postoperatorio
Hemorragia postoperatoria Trasplante renal
Quemaduras extensas Retinopatía diabética
Crisis de feocromocitoma (microaneurismas)
Hipertensión maligna Rebote por suspensión de clonidina
Eclampsia
Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencias Urgencias
Nitroprusiato de sodio 0,25 - 10 µg/ Captopril 25 mg VO
kg/min IV (de elección)* Propranolol 40 - 80 mg VO
Nitroglicerina 5 - 100 µg/min Clonidina 0,15 mg VO
IV (recomendada en casos de Hidralazina 25 mg VO
angina, IAM, y postoperatorio de Metildopa 250 - 500 mg VO
revascularización miocárdica)
Características clínicas de la emergencia hipertensiva
Presión arterial:
Usualmente > 220/140 mmHg
Fundoscopia:
Hemorragias, exudados, papiledema
Neurológico:
Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones,
déficit neurológico focal, coma.
Cardíaco:
Ápex prominente, hipertrofia cardíaca, falla cardíaca congestiva
Renal:
Azohemia, proteinuria, oliguria
Digestivo:
Náuseas, vómito
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas
Inicio/
Agente Dosis duración de Precauciones
Cardiología
acción
Vasodilatadores parenterales
Nitroprusiato 0,25-10 µg/kg/min en Inmediata/ Náuseas, vómito; el uso
sódico infusión IV 2-3 min prolongado puede causar
después de la intoxicación por tiocianato,
infusión metahemoglobinemia, acidosis,
envenenamiento por cianuro; el
equipo de infusión debe ser aislado
de la luz
Nitroglicerina 5-100 µg en infusión IV* 2-5 min/5-10 Cefalea, taquicardia,
min vómito, rubefacción,
metahemoglobinemia; requiere
equipo especial de infusión debido
a su unión al PVC
Nicardipina 5-15 mg/h infusión IV 1-5 min/15-30 Taquicardia, náuseas, vómito,
min, pero cefalea, presión intracraneal
puede ser >12 elevada; la hipotensión puede ser
h después duradera después de infusiones
de infusión prolongadas
prolongada
Diazóxido 50-150 mg en bolo IV, 2-5 min/3- Hipotensión, taquicardia,
repetir o 15-30 mg/min en 12 h agravamiento de la angina
infusión IV de pecho, náuseas y vómito,
hiperglucemia con inyecciones
repetidas
Fenoldapam 0,1-0,3 µg/kg/min infusión <5 min/30 Cefalea, taquicardia, rubefacción,
mesilato IV min flebitis local, mareo
Hidralazina 5-20 mg en bolo IV o 10-40 10 min IV/>1 Taquicardia, cefalea, vómito,
mg IM; repetir cada 4-6 h h (IV) 20-30 agravamiento de la angina de
min IM/4-6 h pecho, retención de sodio y agua y
(IM) aumento de la presión intracraneal
Enalaprilat 0,625-1,25 mg cada 6 h, IV Dentro de 30 Falla renal en pacientes con
min/12-24 h estenosis renal bilateral,
hipotensión
Inhibidores adrenérgicos parenterales
Labetalol 20-40 mg en bolo IV cada 5-10 min/2- Broncoconstricción, bloqueo
10 min; hasta 2 mg/min en 6h cardíaco, hipotensión ortostática,
infusión IV bradicardia
Esmolol 500 µg/kg iny. en bolo IV 1-5 min/15-30 Bloqueo cardíaco de primer grado,
o 50-100 µg/kg/min en min insuficiencia cardíaca congestiva,
infusión. Puede repetirse asma
el bolo después de 5 min
o incrementar la tasa de
infusión a 300 µg/kg/min
Fentolamina 5-10 mg en bolo IV 1-2 min/10-30 Taquicardia, hipotensión
min ortostática
* Requiere equipo especial de infusión.
Traducido de: Vidt D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. The Cleveland Clinic Foundation;
2006. <http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/crises/crises.htm>
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva
Medicamento Dosis Inicio Pico Duración Efectos secundarios

Clonidina Sedación, sequedad de boca,
0,15 mg 30-60 min 2h 8-12 h
ERRNVPHGLFRVRUJ
ortostatismo
Captopril Taquicardia. Insuficiencia renal,
6,25-50 mg 15 min 60 min 2-6 h hipotensión.
Nifedipina
5-20 mg 5-15 min 15-30 min 3-6 h Cefalea, taquicardia, ortostatismo
Labetalol 200-400 mg 15-45 min 60 min 2-6 h Ortostatismo, broncoespasmo

85
Cardiología
2
2 Insuficiencia cardíaca
Diagnóstico clínico de IC: Criterios de Framingham

Cardiología
(2 mayores o 1 mayor y 2 menores diagnostican IC)

Mayores Menores (*)
Disnea paroxística nocturna Edema de los miembros inferiores
Ingurgitación yugular Tos nocturna
Estertores Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón Derrame pleural
Galope por tercer ruido Capacidad vital 1/3 de la prevista
Reflujo hepato-yugular Taquicardia > 120 lat/min
Pérdida de > 4,5 kg de peso con el
tratamiento
* Sólo válidos si se excluyen otras causas
Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA)

para ICC
Clase Actividad
I Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad
física.
II El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera

limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos
intensos.
III La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la
habitual, está notablemente limitado por la disnea.
IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz
de realizar cualquier actividad física.
Traducido de: Hurst JW, Morris DC, Alexander RW. The use of the New York Heart Association’s
classification of cardiovascular disease as part of the patient’s complete Problem List. Clin Cardiol. 1999
Jun; 22(6):385-90.
La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como

criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas,
tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional
permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Killip de la insuficiencia cardíaca 2
Clase Examen físico Mortalidad a los 7 días
Cardiología
I Sin signos de insuficiencia cardíaca izquierda 3%
II Estertores húmedos, tercer ruido cardíaco, 12%
hipertensión venosa pulmonar
III Estertores más allá de la mitad inferior de los 20%
pulmones/Edema agudo de pulmón
IV Choque cardiogénico, con presión arterial sistólica 60%
<90 mmHg
Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Crónica de la ACC/AHA

Estadio Descripción Situaciones clínicas
A Alto riesgo de desarrollar Hipertensión, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca enfermedad arterial coronaria,
historia familiar de cardiomiopatía
B Insuficiencia cardíaca Infarto del miocardio previo,
asintomática disfunción ventricular izquierda,
enfermedad valvular coronaria
C Insuficiencia cardíaca Enfermedad coronaria estructural,
sintomática disnea y cansancio, deterioro de la
tolerancia al ejercicio
D Insuficiencia cardiaca Síntomas marcados durante
refractaria terminal el reposo, a pesar de la terapia
farmacológica máxima
La clasificación de la ACC/AHA es una variación de la tradicional clasificación

de la NYHA, que caracteriza a los pacientes de acuerdo a la severidad de los
síntomas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) pueden progresar del
estado A al estado D, pero nunca de manera inversa. Al contrario, muchos
pacientes con la clase IV de la NYHA, pueden retornar a la clase II con la
terapia apropiada. La clasificación ACC/AHA destaca la importancia de los
factores de riesgo y de las anormalidades estructurales en el desarrollo de la
IC. Además, refuerza el concepto que la IC es una enfermedad progresiva cuyo
inicio puede prevenirse, o su progresión detenerse, mediante la identificación
e intervención tempranas.
Tomado de: Mariell Jessup, MD, FACP Heart Failure: Classification ACP Medicine Online 2002. http://www.
medscape.com/viewarticle/535310
Referencia: Hunt S.A, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic
heart failure in the adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Clasificación de la ACC/AHA vs. Clasificación
de la NYHA de Insuficiencia Cardíaca
Estadio ACC/AHA Clase Funcional NYHA
Cardiología
Estadio Descripción Clase Descripción

A Pacientes con alto riesgo de Sin clase
desarrollar IC debido a la funcional
presencia de condiciones que comparable
está fuertemente asociadas
con el desarrollo de IC. En
tales pacientes no se han
identificado anomalías
estructurales ni funcionales
del pericardio, miocarditis,
o válvulas cardíacas y nunca
han mostrado signos o
síntomas de IC.
B Pacientes que han I Ninguna limitación de
desarrollado enfermedad (Leve) la actividad física. La
coronaria estructural que actividad física ordinaria
está fuertemente asociada no causa excesiva fatiga,
con el desarrollo de IC, pero palpitaciones o disnea.
quienes nunca han mostrado
signos o síntomas de IC.
C Pacientes que tienen II Ligera limitación de la
síntomas actuales o (Leve) actividad física. Comodidad
previos de IC, asociados en reposo, pero la actividad
con enfermedad coronaria física ordinaria produce
estructural subyacente. fatiga palpitaciones o
disnea.
III Marcada limitación de la
(Moderada) actividad física. Comodidad
en reposo, pero actividades
menos vigorosas que las
ordinarias causan fatiga
palpitaciones o disnea.
D Pacientes con enfermedad IV No pueden realizar
coronaria estructural (Grave) actividad física alguna sin
avanzada y síntomas incomodidad. Síntomas
marcados de IC en reposo de insuficiencia cardíaca
a pesar de la terapia en reposo. Los síntomas
farmacológica máxima y se incrementan con la
aquéllos que requieren realización de cualquier
intervenciones especializadas. actividad física.
ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; IC = insuficiencia
cardíaca; NYHA = New York Heart Association
Traducido de: De Marco T, Delgado RM III, Agocha A. et al. Confusion at Large: Incorrect Assignment of
Patients to the AHA/ACC Stages of Heart Failure in the ADVANCENT Registry. J Cardiac Fail. 2004;10(4
suppl):S96. Abstract 288. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/490041
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento recomendado de la
insuficiencia cardíaca crónica
ERRNVPHGLFRVRUJ
89
Tomado de: Barisani JL. Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica. Revista Argentina De Cardiología; 78(2): 166-81 2010
Cardiología
2
2 Características clínicas de la falla cardiaca según su localización
Disfunción de ventrículo izquierdo Disfunción de ventrículo derecho

Cardiología
• Disnea paroxística nocturna. • Edema bilateral de extremidades

• Disnea de esfuerzo. inferiores.
• Disnea en reposo. • Disnea de esfuerzo (menor
• Ortopnea. intensidad).
• Tos al esfuerzo o al decúbito. • Dolor en hipocondrio derecho
• Estertores alveolares bilaterales. (distención de la cápsula de
• Sibilancias. Glisson).
• Esputo asalmonado. • Ingurgitación yugular.
• Galope (S3) izquierdo. • Signo de Kussmaul (distensión
• 2P acentuado. yugular durante la inspiración).
• Disminución de la presión de • Reflujo hepatoyugular.
pulso. • Hepatomegalia.
• Disminución de la presión • Ascitis.
sistólica.
• Pulso alternante.
• Alteración del estado mental.
• Oliguria.
Fuente: Manual de Terapéutica médica y procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Quinta edición. McGraw Hill.
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de pacientes con angina y otra patología 2
Medicamento recomendado
Condición clínica (medicamento alterno)
Cardiología
Bradicardia sinusal Nifedipina (nitratos)
Taquicardia sinusal (sin IC) -bloqueadores
Taquicardia supraventricular Verapamilo ( -bloqueadores)
Bloqueo A-V Nifedipina (nitratos)
Fibrilación auricular rápida -bloqueadores (verapamilo)
Arritmias ventriculares -bloqueadores
Falla cardíaca:
Fracción eyección 35-50% -bloqueadores (nitratos)
Fracción eyección menor 35% Nitratos ( -bloqueadores)
Enfermedad cardíaca valvular: -bloqueadores (bloqueadores del calcio)
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica Nifedipina
Regurgitación mitral Nifedipina
Estenosis mitral -bloqueadores (verapamilo)
Hipertensión sistémica -bloq. (bloqueadores del calcio)
Cefalea -bloqueador (bloq. del calcio)
EPOC con broncoespasmo Nifedipina (verapamilo o diltiazem)
o asma (Bajas dosis de -bloqueador
selectivo o -ISA)
Hipertiroidismo -bloqueador
Sínd. de Raynaud Nifedipina
Claudicación Bloqueadores del calcio
Depresión Bloqueadores del calcio
DM tipo 1 Bloqueadores del calcio
Tomado de: González M, Lopera D, Arango A. Fundamentos de Medicina. Manual de Terapéutica 14a. ed.
Digitalización en niños
Dosis
Edad Mantenimiento día
digitalización total
IV VO IV
Prematuro 15 µg/kg 5 µg/kg 3-4 µg/kg

A término 20 µg/kg 8-10 µg/kg 6-8 µg/kg
Menor 2 años 30-40 µg/kg 10-12 µg/kg 7,5-9 µg/kg
2-10 años 20-30 µg/kg 8-10 µg/kg 6-8 µg/kg
Mayor 10 años 10 µg/kg 0,125-0,25 mg 0,125-0,25 mg
91
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiología
2
Fármacos hipolipemiantes
92
Dosis diaria (mg) Clase de Efectos secundarios Contraindicaciones

lipoproteína
afectada
Inhibidores de la HMG 10-80 mg LDL 25-55% Disfunción hepática 2% Riesgo de miositis
CoA - Reductasa 10-40 mg VLDL (TG) Miositis (1%) - CPK aumenta si:
Lovastatina (Lovasterol) 5-40 mg 10-20% Opacidad cristalino (1%) a) hay falla renal
Pravastatina (Pravacol) 20-40 mg HDL 5-10% b) se combina con
Sinvastatina (Zocor) 10-80 mg gemfibrozilo o con
Fluvastatina (Lescol) 10-80 mg ácido nicotínico
Atorvastatina (Lipitor) 10-40 mg
Rosuvastatina (Crestor)
Ácido nicotínico 50-100 TG 25-35% Bochornos, disfunción Úlcera péptica,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ácido nicotínico Ecar 3 v/día VLDL 25-35% hepática, prurito, náusea, arritmias, enfermedad
aumentar hasta 1-2 LDL 15-25% diarrea, intolerancia a hepática, gota, diabetes
g 3 v/día HDL 15-30% la glucosa, taquicardia, mellitus.
arritmias auriculares
Resina captadora de ácidos Polvo para LDL 20-30% Constipación, náuseas, Obstrucción del tracto
biliares suspensión HDL 5% molestias gástricas, sangría biliar, obstrucción
Colestiramina TG 10% hemorroidal pilórica
Derivados del ácido fíbrico 600 mg 2 v/día TG 25-40% Náuseas, disfunción Enfermedad hepática
(fibratos) 250 mg 1 v/día o hepática miositis (1%), o biliar
Gemfibrozilo (Lopid) 200 mg 3 v/día HDL 5-15% arritmias cardíacas, Riesgo de miositis si:
Fenofibrato (Normolop) 400 mg 1 v/día producción de cálculos a) hay falla renal
Bezafibrato (Bezalip) 100-200 mg 1 v/día biliares b) se combina con
(Bezalip retard) lovastatina o similares
Ciprofibrato (Hiperlipen)
Electrolitos
Medicamento Dosis Acción / indicación Efectos secundarios/ precauciones
CLORURO DE • Bolo IV lento 8-16 mg/kg (generalmente • Hipercalcemia documentada o posible • No mezclar con bicarbonato de calcio.
CALCIO Frasco- 5-10 mL) IV para hipercalemia y (por ejemplo insuficiencia renal). • No emplear de rutina en paro cardiaco.
ampolla de solu- sobredosis de bloqueadores de canales • Hipocalcemia (por ejemplo después de
ción al 10 % de 10 del calcio. Repetir según necesidad. politraumatismos).
mL (100 mg/mL) • 2-4 mg/kg (generalmente 2 ml) IV • Antídoto contra efectos tóxicos
para tratamiento profiláctico antes de (hipotensión y arritmias) por sobredosis
bloqueantes de los canales de calcio IV de bloqueadores de canales de calcio o
bloqueadores beta adrenérgicos.
• Profilaxis antes de bloqueadores de calcio
IV para prevenir hipotensión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
BICARBONATO Infusión IV: 1 mEq/kg en bolo IV. Repetir • Hipercalemia previa conocida. • No emplear de rutina en paro cardíaco.
DE SODIO la mitad de la dosis cada 10 minutos. • Acidosis que responde al bicarbonato • Emplear análisis de gases en sangre
Ampolla de 10 (cetoacidosis diabética). arterial si es posible, para orientar el
mEq / 10 mL tratamiento.
(1 mEq/mL).
BICARBONATO • Sobredosis de antidepresivos tricíclicos,
DE SODIO difenhidramina, cocaína.
• Alcalinizar la orina en sobredosis de
aspirina.
• Reanimación prolongada con ventilación
efectiva.
SULFATO DE Paro cardiaco (por hipomagnesemia o • Recomendado en paro cardiaco • Hipotensión secundaria a la
MAGNESIO torsades de pointes): 1-2 g IV en bolo. secundario a torsades de pointes o administraciónIV rápida.
Ampolla al 20% Torsades de pointes (sin paro cardíaco): hipomagnesemia. • Precaución en pacientes con falla renal.
por 10 mL 1-2 g diluidos en 50-100 mL de DAD 5% en • FV refractaria después de lidocaina. • No se recomienda para la administración
un período de 5 a 60 minutos IV; seguido • Torsades de pointes con pulso. profiláctica en pacientes hospitalizados
de 0,5-1,0 g/h IV hasta lograr el efecto • Arritmias ventriculares con compromiso por IAM.
deseado. hemodinámico asociadas con • La sobredosificación accidental causa
IAM: 1-2 g IV diluidos en 50-100 mL de intoxicación por digitálicos. depresión respiratoria la cual se
DAD 5% durante 5 a 60 minutos, seguidos contrarresta con gluconato de calcio IV.
de 0,5-1,0 g/h durante 24 horas.
93
Cardiología
2
2 Nomogramas para el ajuste de INR, international normalized
dosis de warfarina ratio.
Con dosis de inicio de 5 mg de Con dosis de inicio de 10 mg de
warfarina warfarina
Cardiología
Día INR Dosis (mg) Día INR Dosis (mg)

1 5 1 10
<1,5 5 <1,5 7,5 - 10
1,5–1,9 2,5 1,5–1,9 2,5
2 2
2,0–2,5 1,0–2,5 2,0–2,5 1,0–2,5
>2,5 0 >2,5 0
<1,5 5–10 <1,5 5–10
1,5–1,9 2,5–5 1,5–1,9 2,5–5
3 3
2–3 0–2,5 2–3 0–2,5
>3 0 >3 0
<1,5 10 <1,5 10
1,5–1,9 5 - 7,5 1,5–1,9 5
4 4
2–3 0–3 2–3 0–3
>3 0 >3 0
<1,5 10 <1,5 10
1,5–1,9 7,5–10 1,5–1,9 7,5–10
5 5
2–3 0–5 2–3 0–5
>3 0 >3 0
< 1,5 7,5 - 12,5 < 1,5 7,5 - 12,5
1,5 - 1,9 5,0 - 10,0 1,5 - 1,9 5 - 10
6 6
2,0 - 3,0 0,0 - 7,5 2-3 0 - 7,5
> 3,0 0,0 >3 0
INR, international normalized ratio.
Traducido de: Adelman MD. Warfarin: Less May Be Better. Ann Intern Med August 15, 1997 127:332.
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud de 2
hipertensión pulmonar
Cardiología
Grupo I. Hipertensión arterial pulmonar diopática (primaria Familiar
• Condiciones relacionadas: enfermedad vascular del colágeno, derivaciones
sistémico-pulmonares congénitas, hipertensión portal, infección por VIH,
fármacos y toxinas (por ej., anorexígenos, aceite de colza, L-triptófano,
metanfetamina y cocaína); otras condiciones: trastornos tiroideos,
enfermedades por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher,
telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos
mieloproliferativos, esplenectomía.
• Asociada a compromiso venoso o capilar significativo
• Enfermedad pulmonar veno-oclusiva
• Hemangiomatosis capilar pulmonar
• Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Grupo II. Hipertensión pulmonar venosa

• Enfermedad cardíaca izquierda auricular o ventricular
• Enfermedad valvular cardiaca izquierda
Grupo III. Hipertensión pulmonar asociada a hipoxemia

• Enfermedad obstructiva pulmonar crónica
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Trastornos respiratorios del sueño
• Trastornos por hipoventilación alveolar
• Exposición crónica a altas altitudes
• Anomalías del desarrollo
Grupo IV. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica crónica,

enfermedad embólica, o ambas
• Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales
• Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales
• Embolia pulmonar (tumor, parásitos, cuerpos extraños)
Grupo V. Varios
• Sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans,
linfangiomatosis, compresión de los vasos pulmonares (por adenopatía,
tumor o mediastinitis fibrosa)
• Adaptada de: Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension.
J Am Coll Cardiol 2004;43:Suppl S: 5S-12S.
Traducida de: Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-65.
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Hipertensión arterial pulmonar: Clasificación diagnóstica
(Actualización: 4th World Symposium on PH, Dana Point 2008)
1. Hipertensión arterial pulmonar 3. Hipertensión pulmonar debido

Cardiología
(HAP) neumopatías y/o hipoxia

- Idiopática - Enfermedad pulmonar obstructiva
- Heredable crónica (EPOC)
BMPR2 (receptor tipo 2 de la - Enfermedad pulmonar intersticial
proteína ósea morfogenética) - Otras enfermedades pulmonares
ALK1, endoglin (con o sin HHT) - Desordenes de la respiración en el
Desconocida sueño
- Inducida por drogas y toxina - Exposición crónica a alturas elevadas
- Asociada con: - Desarrollo de anormalidades
Conectivopatías
Infección por VIH (virus de la 4. Hipertensión pulmonar
inmunodeficiencia humana) tromboembólica crónica (HPTEC)
Hipertensión del portal
Shunts sistémico-pulmonar 5. Hipertensión pulmonar con
(shunts izquierda-derecha) desconocido y/o multifactorial
Esquistosomiasis mecanismo
Anemia hemolítica crónica - Desórdenes hematológicos:
- PPHN alteraciones mieloproliferativas,
esplenectomía.
1. Enfermedad venooclusiva - Desórdenes sistémicos: vasculitis,
pulmonar (EVP) y/o sarcoidosis, histiocitosis pulmonar
hemangiomatosis capilar de células de Langerhans, MAL,
pulmonar (HCP) neurofibromatosis.
- Desórdenes metabólicos: enfermedad
2. Hipertensión pulmonar de almacenamiento de glucógeno,
debido a enfermedad cardíaca enfermedad de Gaucher, desórdenes
izquierda tiroideos.
- Disfunción sistólica - Cardiopatías congénitas: otras que
- Disfunción diastólica shunts sistémicopulmonar
- Enfermedad valvular - Otros: obstrucción tumoral,
mediastinitis fibrosa, falla renal en la
diálisis, otros.
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Funcional de la Hipertensión Pulmonar 2
Clasificación de la Hipertensión Pulmonar según la capacidad del paciente para
Cardiología
realizar actividad física.
NYHA/WHO Clasificación del estado funcional (Clase funcional) de

los pacientes con Hipertensión Pulmonar
Clase Funcional Descripción
I Pacientes con HP quienes no tienen limitación en
la actividad física usual; regularmente la actividad
física no causa incremento de la disnea (asfixia),
no causa fatiga (cansancio), dolor en el pecho o pre-
síncope (pérdida de conciencia).
II Pacientes con HP quienes presentan una limitación
moderada en sus actividades físicas. No sienten
malestar al reposar o descansar, pero la actividad
física normal causa aumento de la disnea (asfixia),
fatiga, dolor en el pecho o pre-síncope (pérdida de
conciencia).
III Pacientes con HP quienes tienen una limitación muy
marcada en su actividad física. No sienten malestar
al descansar o reposar, pero la menor actividad física
normal causa un aumento de la disnea (asfixia),
fatiga (cansancio), dolor en el pecho y pre-síncope
(pérdida de conciencia).
IV Pacientes con HP quienes son incapaces de realizar
una actividad física y al descansar presentan
síntomas de falla ventricular derecha. La disnea
(asfixia) y la fatiga (cansancio) pueden presentarse al
reposar o descansar y los síntomas se incrementan
con las más mínima actividad física.
Tomado de: http://www.hipertension-pulmonar.org/pacientes/fchp_clasificacion_funcional.htm. Accedido:

agosto 12 de 2012
Referencias: Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Eur Respir J. 2003;21
(1):155-76. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004;43:Suppl S:5S-12S.
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Criterios diagnósticos de miocarditis
DALLAS (patológico-biopsia):
Cardiología
• Miocarditis Activa: presencia de infiltrado inflamatorio del miocardio con

necrosis y/o degeneración de los miocitos adyacentes atípicos del daño
isquémico asociado con enfermedad de arterias coronarias (CAD).
• Miocarditis Borderline: presencia de infiltrado inflamatorio del miocardio
sin necrosis o degeneración de miocitos adyacentes.
Clasificación de Marburg, Organización Mundial de la Salud (OMS)
Biopsia inicial.
• Miocarditis Aguda (activa): infiltrado bien definido (difuso, focal o
confluente) de >14 leucocitos/mm2 (preferentemente células T activadas). La
cantidad del infiltrado debe ser cuantificada por inmunohistoquímica. La
presencia de necrosis o degeneración es obligatoria; la fibrosis puede estar
presente o no y debe graduarse (ver abajo).
• Miocarditis Crónica: infiltrado de >14 leucocitos/mm2 (difuso, focal o
confluente, preferentemente células T activadas). La cuantificación debe ser
realizada por inmunohistoquímica. La necrosis o degeneración usualmente
no es evidente; la fibrosis puede estar presente o no y debe graduarse.
• No miocarditis: Ausencia de infiltrado celular o <14 leucocitos/mm2.
Biopsias sucesivas:
• Miocarditis en curso (persistente). Criterios como en miocarditis aguda o
crónica.
• Miocarditis en resolución (en cicatrización). Criterios como en miocarditis
aguda o crónica, pero el proceso inmunológico es escaso con respecto a la
primera biopsia.
• Miocarditis resuelta (cicatrizada). Corresponde a la clasificación Dallas.
Fibrosis: Grado 0: no hay, Grado 1: fibrosis leve, Grado 2: fibrosis moderada

y Grado 3: fibrosis severa. La fibrosis puede ser endocárdica, de reemplazo o
intersticial.
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios expandidos para el diagnóstico de miocarditis 2
NOTA: Con cualquier característica congruente en la categoría, se considera
Cardiología
positiva.
CATEGORÍA I: Síntomas clínicos.
Fallo cardiaco clínico.
Fiebre.
Pródromo viral.
Fátiga.
Disnea de esfuerzo.
Dolor torácico.
Palpitaciones.
Pre-síncope ó síncope.
CATEGORÍA II: Evidencia de alteración cardiaca estructural/funcional en
ausencia de isquemia regional coronaria.
Evidencia ecográfica.
Anormalidades de la motilidad parietal regional.
Dilatación cardiaca.
Hipertrofia cardiaca regional.
Liberación de Troponina.
La Troponina presenta elevada sensibilidad (>0.1nanogramos/ml).
Centellografía con antimiosina marcada con indio-111 positiva y angiografía
de arterias coronarias normales o ausencia de isquemia reversible por
distribución en el scan de perfusión.
CATEGORÍA III: RNM Cardiaca.
Incremento en la señal miocárdica en T2 en la secuencia de inversión-
recuperación.
Demora en el reforzamiento con contraste seguido de la infusión con
gadolinio-ácido dietilenetriamina pentacético (DTPA).
CATEGORÍA IV: Biopsia miocárdica, análisis patológico o molecular.
Hallazgos patológicos compatibles con los criterios de Dallas (ver arriba).
Presencia de genoma viral por PCR o hibridación in situ.
DIAGNÓSTICO:
SOSPECHA: 2 categorías positivas.
COMPATIBLE CON MIOCARDITIS: 3 categorías positivas.
ELEVADA PROBABILIDAD: 4 categorías positivas.
Fuente: Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Factor SM, Fallon JT, Fenoglio JJ Jr, Olsen EG, Schoen FJ.
Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987 Jan; 1(1):3-14.
Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin

J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and
Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation.
1996 Mar 1; 93(5):841-2. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009 Apr 9; 360(15):1526-38.
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Clasificación clínica de las miocardiopatías
Dilatada: agrandamiento del ventrículo izquierdo, derecho, o de ambos,

Cardiología
alteración de la función sistólica, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias,

embolias.
Restrictiva: cicatrización endomiocárdica o infiltración miocárdica que produce
restricción del llenado ventricular izquierdo, derecho o de ambos.
Hipertrófica: hipertrofia ventricular izquierda desproporcionada que
típicamente afecta más al tabique que a la pared libre, con o sin gradiente de
presión sistólica intraventricular. Habitualmente la cavidad del ventrículo
izquierdo no está dilatada.
Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.

McGraw-Hill-Interamericana de España S.A. 14ª Edición. 1998: 1517-1523.
Clasificación de las miocardiopatías según su presentación clínica.

Dilatada Restrictiva Hipertrófica
RX de tórax Cardiomegalia Ligera Cardiomegalia ligera
moderada cardiomegalia o moderada
o intensa.
Hipertensión
venosa pulmonar.
ECG Alteraciones ST- T Bajo voltaje. Alteración ST-T.
Defecto de
conducción
Eco Dilatación y Función sistólica Hipertrofia septal
disfunción VI normal o asimétrica. Función
ligeramente sistólica vigorosa.
disminuida. Movimiento sistólico
anterior de la mitral
Isótopos Dilatación y Función sistólica Función sistólica
disfunción VI normal o vigorosa. Defecto de
ligeramente perfusión Talio
disminuida.
Cateterismo Aumento Aumento Aumento presiones
presiones de presiones de de llenado I y D
llenado I y con llenado I y D
frecuencia D
VI= Ventrículo Izquierdo; I= Derecha; I= Izquierda
Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina interna.
McGraw-Hill-Interamericana de España S.A. 1.998:1517-1523
Tomado de: González G. Compendio de clasificaciones en medicina. Versión 2. 2010. Disponible en: www.
medinterna.com.mx
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
Cirugía
Contenido
Lista de verificación de la seguridad de la cirugía...........................................103
Manejo de las heridas según su tipo ............................................................... 104
Clasificación de las heridas de acuerdo al momento de la sutura...................106
Diferentes hojas de bisturí..............................................................................106
Momento de retiro de las suturas según área corporal .................................. 107
Indicación de tipo de sutura y tiempo de permanencia de puntos..................108
Colocación y retiro de drenajes ......................................................................109
Líneas de distribución de tensión en la piel .................................................... 110
Características de suturas absorbibles ............................................................111
Características de suturas no absorbibles ...................................................... 112
Técnica básica de la Z-plastia .......................................................................... 115
Reparación del lóbulo rasgado mediante escisión en V invertida ....................116
Plastia de transposición ...................................................................................116
Corrección de orejas de perro..........................................................................117
Clasificación de las heridas quirúrgicas ..........................................................119
Prevención de infección y sepsis de heridas en pacientes quirúrgicos ...........120
Guía para la profilaxis postexposición a rabia ................................................ 122
Programa de profilaxis posexposición a la rabia ............................................ 123
Semiología del dolor abdominal...................................................................... 124
Clasificación de Bockus de causas de abdomen agudo ................................... 127
Causas extraperitoneales de dolor abdominal ................................................ 128
Posibles orígenes de dolor abdominal referido ............................................... 128
Relación entre diagnóstico y el modo de inicio del dolor abdominal .............. 129
Localización característica del dolor abdominal relacionado con diversas
enfermedades .................................................................................................130
Diagnósticos diferenciales de trastornos agudos del abdomen en la
población pediátrica ....................................................................................... 133
Dolor abdominal agudo en pacientes inmunocomprometidos........................ 134
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis .................................. 135
Cuatros puntos de exploración ecográfica de urgencias en dolor abdominal
3 (eco-FAST) ....................................................................................................... 135
Edad de correción quirúrgica de algunas patologías....................................... 136
Criterios de sepsis en el paciente quemado .................................................... 137
Sitios para incisiones de escarotomía ............................................................. 137
Cirugía
Índice abreviado de gravedad de quemadura (ABSI) ...................................... 138

Porcentaje relativo de área de superficie corporal afectada por el
crecimiento..................................................................................................... 140
Tabla de Lund y Browder ................................................................................ 140
Regla de los nueve en niños para calcular el área quemada ............................141
Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad ......................................141
(Lund y Browder) .............................................................................................141
Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para la reanimación en
pacientes adultos quemados........................................................................... 142
Indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en los traumatismos
abdominales cerrados..................................................................................... 143
Resultados del lavado peritoneal diagnóstico que sugiere un traumatismo
intraabdominal ............................................................................................... 144
Clasificación y manejo del trauma cardíaco penetrante ................................. 144
Cirugía urgente en el traumatismo craneoencefálico grave ........................... 145
Pie diabético. Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de
Texas .............................................................................................................. 147
Pie diabético. Clasificación de Meggit-Wagner ............................................... 147
Manejo inicial de los pacientes con sospecha de disección aórtica................. 148
Clasificación de Crawford de los aneurismas toraco-abdominales ................. 149
Clasificación de DeBakey/Stanford de disección aórtica. ................................ 149
Clasificación en niveles de los ganglios linfáticos del cuello ...........................150
Músculos y triángulos del cuello ....................................................................150
Etiología del quilotórax................................................................................... 151
Escala de Norton modificada para riesgo de úlceras por presión ................... 152
Escala de Norton modificada (Resumen) ........................................................ 154
Clasificación de las úlceras por presión ......................................................... 155
Escala de Braden para la predicción del riesgo de úlceras por presión........... 156
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lista de verificación de la seguridad de la cirugía
Antes de la inducción de la anestesia Antes de la incisión cutánea Antes de que el paciente salga del quirófano
(Con el enfermero y el anestesista, como mínimo) (Con el enfermero, el anestesista y el cirujano) (Con el enfermero, el anestesista y el cirujano)
¿Ha confirmado el paciente su identidad, Confirmar que todos los miembros del El enfermero confirma verbalmente:
el sitio quirúrgico, el procedimiento y su equipo se hayan presentado por su nombre
El nombre del procedimiento
consentimiento? y función
El recuento de instrumentos, gasas y agujas
Sí El etiquetado de las muestras(lectura de la etiqueta
Confirmar la identidad del paciente,
en voz alta, incluido el nombre del paciente)
el sitio quirúrgico y el procedimiento
¿Se ha marcado el sitio quirúrgico? Si hay problemas que resolverrelacionadoscon el
instrumental ylos equipos
Sí ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica
ERRNVPHGLFRVRUJ
No procede en los últimos 60 minutos?

Cirujano, anestesista y enfermero:
Sí
¿Se ha completado la comprobación ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación
No procede
de los aparatos de anestesia y la medicación y el tratamiento del paciente?
anestésica?
Previsión de eventos críticos
Sí
Cirujano:
¿Se ha colocado el pulsioxímetro al paciente
¿Cuáles serán los pasos críticos o no
y funciona?
sistematizados?
Sí ¿Cuánto durará la operación?
¿Cuál es la pérdida de sangre prevista?
¿Tiene el paciente...
Anestesista:
... Alergias conocidas?
¿Presenta el paciente algún problema específico?
No
Sí Equipo de enfermería:
¿Se ha confirmado la esterilidad (con resultados
… Vía aérea difícil / riesgo de aspiración?
de los indicadores)?
No ¿Hay dudaso problemas relacionados con el
Sí, y hay materiales y equipos / ayuda disponible instrumental y los equipos? Seguridad del Paciente
Una alianza mundial para una atención más segura
… Riesgo de hemorrágia > 500 ml ¿Pueden visualizarse las imágenes
(7 ml/kg en niños)? diagnósticas esenciales?
No Sí Tomado de: http://www.who.int/patientsafety/
Sí, y se ha previsto la disponibilidad de líquidos y No procede
dos vías IV o centrales es/index.html
103
La presente lista no pretende ser exhaustiva. Se recomienda completarla o modificarla para adaptarla a la préctica local. Revisado1/2009 © OMS, 2009
Cirugía
3
Manejo de las heridas según su tipo
3 Manejo Indicaciones Alternativa

Manejo temporal Objetivo: Prevenir • Limpieza
de la herida infecciones secundarias • Manejo del sangrado
(Primeros • Cobertura
Cirugía
auxilios)
Manejo primario El cierre quirúrgico de la • Limpieza
y definitivo de la herida deberá realizarse • Anestesia
herida antes de que pasen 12 • Escisión (<6-8 horas,
horas. excepto cara y manos)
• Sutura (en caso necesario
colocar drenaje).
Siempre debe • Signos de Infección. • Limpieza

hacerse cierre • Contaminación severa • Cobertura
primario. • Remoción incompleta de • Cierre primario
cuerpos extraños retardado (3-8 días)
• Daño excesivo en el piel.
• Heridas en profesionales
de la salud.
• Mordeduras
Cierre primario • Heridas de guerra Alternativas:

contraindicado - Las heridas violentas • Cierre primario
(excepto en siempre deben manejarse retardado (3-8 días)
heridas como infectadas con • Aproximación de bordes
penetrantes de aerobios o anerobios. con micropore y luego
cráneo, tórax y - El tiempo de cicatrización sutura
abdomen) del herido esta • Sutura con distancia
prolongado. entre punto y punto 3
- Circunstancias no veces mayor + Drenaje
permitirán mas que un • Cierre secundario
manejo subóptimo de la temprano (>14 días).
herida. • Cierre secundario tardío
(4-6 semanas)
• Interconsulta a Cirugía
Plástica
(continúa)
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de las heridas según su tipo (continuación)
Manejo Indicaciones Alternativa 3

Cierre primario • Heridas de guerra Alternativas:
contraindicado - Las heridas violentas • Cierre primario
(excepto siempre deben manejarse retardado (3-8 días)
Cirugía
en heridas como infectadas con • Aproximación de bordes
penetrantes de aerobios o anerobios. con micropore y luego
cráneo, tórax y - El tiempo de cicatrización sutura
abdomen) del herido esta • Sutura con distancia
prolongado. entre punto y punto 3
- Circunstancias no veces mayor + Drenaje
permitirán mas que un • Cierre secundario
manejo subóptimo de la temprano (>14 días).
herida. • Cierre secundario tardío
(4-6 semanas)
• Interconsulta a Cirugía
Plástica
Cierre primario Si no existen signos de 3-8 días después:
retardado infección en 4-6 días, se • Anestesia
procede a suturar, una • Revivamiento de bordes
vez que los bordes son • Sutura
reavivados.
Cierre secundario En heridas con inflamación 2 semanas después de que
temprano y necrosis, pero con se produjo la herida:
proliferación de tejido • Anestesia
de granulación, deben • Reavivamiento de los
reavivarse los bordes bordes
y suturar • Sutura
• Drenaje
Cierre secundario Se elimina el tejido de 4-6 semanas después de
tardío granulación y las cicatrices que se produzca la herida:
que se estaban formando. • Anestesia
Considerar inteconsulta a • Escisión de la
Cirugía Plástica cicatrización secundaria
• Sutura
• Drenaje
Tomado de: Szeged MB. Surgical Techniques. 1st Ed. 2006. p. 82
105
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las heridas de acuerdo al momento de la sutura
3
Tipo de cierre Descripción
Cierre primario Cierre quirúrgico inmediato de la herida,
en las primeras 12 horas de ocurrida.
En heridas sin datos de inflamación o
Cirugía
contaminación.
Cierre primario retardado Cierre quirúrgico de la herida, 3-8 días
después de ocurrida.
Cierre secundario temprano Cierre quirúrgico de la herida 2 semanas
Cierre secundario tardío Cierre quirúrgico de la herida 4-6 semanas
Tomado de: Szeged MB. Surgical Techniques. 1st Ed. 2006. p. 78
Diferentes hojas de bisturí
15 12 11 10
23 22 21 20
https://www.youtube.com/playlist?list=PL6OsTHYrsjxhUpb4EkZc__fMEO-lWL2RG
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Momento de retiro de las suturas según área corporal
Cuero cabelludo: Párpado: 3-5 3

7-9 (6-8) Oreja: 4-5 (3-5)
Pulpejo: Cara: Nariz: 4-6 (3-5)
10-12 (8-10) 4-6 (3-5) Labio: 4-6 (4-5)
Cirugía
Palma de la mano: Cuello: 4-6 (3-5)
10-14
Espalda: 12-14 (11-13)
Abdomen / Tronco ant.: Ext. superior: 9-10 (7-9)

7-12 (7-9)
Pene: 7-10 (6-8)

Ext. inferior proximal:
7-10
Ext. inferior distal:

10-14
Planta del pie:
10-14
Se indica el rango en días en que se deben retirar las suturas; entre paréntesis el
rango para pacientes pediátricos.
Taller de suturas:
necesarios para realizar el cierre
de una herida o incisión
• Uso del instrumental quirúrgico
durante el procedimiento de
sutura
• Recomendaciones para realizar
una sutura atraumática
• Indicaciones y definición del • Ejecución de algunos puntos de
procedimiento de sutura y sutura
material de sutura
• Instrumental y elementos Universidad Nacional de Colombia.
107
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicación de tipo de sutura y tiempo de permanencia de puntos
3 Retirada
Región Sutura de puntos
Sutura cutánea
anatómica subcutánea*
Adultos Niños
Cirugía
Cuero Grapas Vicryl® o Dexon® 7-9 6-8

cabelludo Seda 2/0 3/0
Párpados Monofilamento 6/0 – 3-5 3-5
Seda 6/0
Orejas Monofilamento – 4-5 3-5
4/0-5/0
Nariz Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 4-6 3-5
Seda 4/0 4/0
Labios Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 4-6 4-5
Seda 4/0 4/0
Frente/resto Monofilamento Vicryl® o Dexon® 4-6 3-5
de la cara 4/0-5/0 4/0
Cuello Seda 4/0-5/0
Tronco/ Monofilamento Vicryl® o Dexon® 7-12 7-9
abdomen 3/0-4/0 3/0
Espalda Monofilamento Vicryl® o Dexon® 12-14 11-13
3/0-4/0 3/0
Extremidad Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 8-10 7-9
superior/ 3/0
mano
Pulpejo Monofilamento 4/0 – 10-12 8-10
Extremidad Monofilamento 3/0 Vicryl® o Dexon® 8-12 7-10
inferior Grapas 3/0
Pie Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 10-12 8-10
3/0
Pene Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 7-10 6-8
3/0
Mucosa oral, Vicryl® 3/0 – – –
nasal
y lengua
*Cuando sea preciso.

Tomado de: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Sánchez A, Marín M. Suturas básicas y avanzadas en
cirugía menor (III). Semergen 2002; 28(1): 89-100.
108
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colocación y retiro de drenajes
Localización Drenajes Alternativas 3
Subcutáneo Gasas, Dedos de guante Manejo con herida
o Tubos de drenaje abierta
Subfacial ó Poco adecuado Dejar la fascia abierta
Cirugía
Intramuscular
Extraperitoneal Tubo de drenaje a través Manejo con herida
de incisión separada de abierta
la herida
Intraperitoneal Tubo de drenaje a través
de incisión separada de
la herida.
Frecuentemente se
oblitera.
Cavidad Pleural Generalmente para
la remoción de aire.
Se coloca en el borde
superior del espacio
intercostal ubicado entre
la costilla 7 y 8. Conectar
a sello de agua.
Abscesos y Quistes Tampón, Gasa, Dedos Manejo con herida
de guante o Tubos de abierta
drenaje
Fístulas externas Generalmente no debe Manejo quirúrgico si es
colocarse drenaje. La posible
secreción espontánea
puede contenerse en
bolsas de estoma o
aspirarse en con cánula
Indicaciones para retiro: reducción del gasto o cambio en el tipo o número

celular.
En sangrado postoperatorio: 1 – 2 días.
En infecciones bacterianas: 2 – 5 días.
En cierre de cavidades o espacios muertos: 3-14 días.
Tomado de: Szeged MB. Surgical Techniques. 1st Ed. 20s06. p. 44
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
Líneas de distribución de tensión en la piel
3 Líneas de Langer o de Kraissl.
Si una herida en la piel sigue las líneas de tensión, la cicatriz será mínima.
Es importante, siempre que se pueda, colocar los puntos perpendiculares a
estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así
Cirugía
quede lo más estética posible).
Tomado de: Arribas JM, Castelló JR,

Sánchez A, Rodríguez N. Cirugía menor y
procedimientos en la consulta del centro de
salud. Semergen 2001; 27(7): 362-375.
Tomado de: Park SS. Cutaneous lesions and

facial reconstruction. En: Facial Plastic Surgery:
The Essential Guide By Stephen S. Park SS. New
York: Thieme Medical Publishers. 2005. p. 75.
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de suturas absorbibles
Sutura Ácido 3
Catgut poliglicólico Poliglactina
Propiedad
Nombre Dexon/Syneture, Vicryl®/Ethicon
Cirugía
comercial/ Safil® y Safil
fabricante Quick®/Braun
Trenzado Monofilamento Multifilamento Multifilamento
Maniobrabilidad Aceptable Aceptable-buena Buena
Seguridad del Mala Aceptable-buena Aceptable

nudo
Fuerza tensil Baja proteólisis a Alta hidrólisis a Alta hidrólisis a
los 60-90 d, los 90-120 d los 60-90 d
impredecible
Coeficiente de Alto Alto Medio
fricción
Memoria Baja Baja Baja
Reactividad Alta Baja-moderada Baja-moderada
tisular
Usos Suturas en Cierre de pared Suturas
tejidos mucosos, abdominal y profundas en
ligaduras de plano cutáneo. piel. Cirugías
vasos. Cirugías Cirugías GI, oftalmológica,
oftalmológica. ginecológica urológica,
urológica, ortopédica, pediátrica, GI,
GI, dental, urológica, ORL, dental,
ginecológica. oftalmológica. ginecológica.
Ligadura de Fascia, peritoneo.
vasos.
Comentarios Pajizo Baja elasticidad, Baja elasticidad,
clara o verde clara o violeta
Traducida de: Terhune M. Materials for Wound Closure. 2005. En: http://www.emedicine.com/derm/
topic825.htm
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de suturas no absorbibles
3 Sutura Seda Lino Poliamida Nylon

Propiedad
Nombre Mersilk ,®
Linatrix /Braun
®
Dermalon®,
comercial/ Softsilk®, Virgin Monosoft®,
Cirugía
fabricante Silk®, Silkam® Dafilon®

Trenzado Multifilamento Multifilamento Monofilamento
Maniobrabilidad Excelente Excelente Mala
Seguridad del Excelente Excelente Mala
nudo
Fuerza tensil Baja Alta
Coeficiente de Alto Bajo
fricción
Memoria Baja Alta
Reactividad Alta Baja
tisular
Usos Suturas en Cirugía gastro- Suturas de
tejidos mucosos intestinal retención y áreas
o conjuntiva (ligaduras) donde se requiere
o zonas fuerza por largo
intertriginosas tiempo. Tendón,
para elevar o ligamento y
retraer los tejidos fascia.
Reparación
corneal y
anastomosis
neural (7/0, 10/0)
Comentarios Blanco Blanco Negro, verde o
claro
(continúa)
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de suturas no absorbibles (continuación)
Carbonato de 3
Polidioxanona Gliconato Poliglecaprón
politrimetileno
Maxon®/Syneture Monosyn
®
/ Monocryl®/
PDS®/Ethicon Braun Ethicon
Cirugía
Monofilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento
Mala Buena Buena Excelente
Mala Buena Buena Buena
Moderada Alta hidrólisis a Alta hidrólisis a Alta hidrólisis a
hidrólisis a los los 180-210 d los 60-90 días los 90-120 d
180-210 d
Bajo Bajo Bajo Bajo
Alta Baja Baja Baja
Baja Baja Baja Baja
Suturas profundas Cirugía pediátrica Cirugías GI. Suturas
en piel. cardiovascular. ginecológica, profundas en
Cierre de fascia. Suturas plástica, piel. Aprox.
Cirugías profundas en piel pediátrica, o ligadura de
cardiovascular que requieran urológica. tejidos blandos.
pediátrica, soporte dérmico Sutura Intestino,
oftalmológica. prolongado intradérmica. peritoneo, útero,
Tejido celular cúpula vaginal.
subcutáneo.
Ligaduras.
Clara o violeta Clara o verde Violeta o Alta elasticidad,
incoloro clara
(continúa)
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de suturas no absorbibles (continuación)
3 Nylon, Poliéster Acero quirúrgico Polipropileno

Multifilamento
Surgilon , ®
Ethibond (con
®
Flexon , Steelex
® ®
Surgilene®,
Nurolon®/ polibutilato), Prolene®,
Cirugía
Ethicon, Ethiflex ®
Surgipro®,
(con teflón), Premilene®
Mersilene®/
Ethicon, Tevdek®
(con teflón),
Ti-cron® (con
silicona), Dracón®,
Miralene®
(monofilamento),
Premicron®
(trenzado
recubierto de
silicona)
Multifilamento Mono y Monofilamento Monofilamento
multifilamento
Aceptable-buena Buena Mala Mala
Aceptable-buena Buena Buena Mala
Alta Alta Alta Moderada
Alto Alto Alto Muy bajo
Media Media Alta Alta
Moderada Baja-moderada Alta Baja
Mínimo uso Es la sutura más Cierre de pared Suturas
en cirugía fuerte fabricada abdominal, percutáneas,
dermatológica reparación de suturas
hernia, cierre de profundas si
esternón. se necesita
Procedimientos sostén dérmico
ortopédicos prolongado,
incluyendo cierres
cerclaje y subcuticulares
reparación de
tendones
Verde o claro Plateado Alta plasticidad,
azul o claro
Traducida de: Terhune M. Materials for Wound Closure. 2005. Disponible en: <http://www.emedicine.com/
derm/topic825.htm>
114
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnica básica de la Z-plastia
Cirugía
Fig. 1A. Técnica de la z-plastia básica de 60O . Fig. 1B. Se dibujan líneas diagonales (AC y BD) en un
El defecto original es perpendicular 90O a las líneas ángulo de 60O respecto a la cicatriz (AB). Las líneas
de menor tensión. La tensión sobre la cicatriz a la diagonales deben tener la misma longitud de la
larga la hace más extensa y gruesa. La cicatriz (AB) cicatriz (2,5 cm). Los nuevos extremos de los colgajos
mide 2,5 cm. son E y F.
Fig. 1C. Se hacen las incisiones verticalmente Fig. 1D. El colgajo F se hala sobre el E. La nueva
sobre la piel con una hoja No. 15. Los colgajos línea central de la herida (CD) queda horizontal y
triangulares y la piel circundante se disecan. Los está alineada con las líneas de menor tensión de la
colgajos E y F quedan en posición aproximando la piel. Las nuevas heridas diagonales también están
punta F hacia C y la punta E hacia D. mejor alineadas que la cicatriz original.
Fig. 1E. Se hacen unas pocas suturas de anclaje Fig. 2A. Alargamiento de suturas contraídas.
en la nueva línea central. Los dos colgajos se Cuando los colgajos se reposicionan, la longitud
aproximan con puntos separados o angulares. de la herida (en el eje de la cicatriz original) se
Para cerrar las líneas diagonales se colocan puntos incrementa un 75% (por ej.: de 2 cm a 3,5 cm)
simples separados.
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
Fig. 2B. Alargamiento de suturas

contraídas. Diferencia entre la ganancia
Cirugía
de longitud y la realineación de la cicatriz

con diferentes ángulos de z-plastia.
Fig. 2B. Alargamiento de una cicatriz contraída a lo

largo de un pliegue flexor. Se aprecia una cicatriz
contraída en la articulación interfalángica, superficial,
que no compromete los tendones. El defecto interfiere
con la extensión completa del dedo. La cicatriz
se remueve por excisión y se hacen incisiones
laterales para z-plastia de la misma longitud de la
herida central. Las incisiones laterales se dibujan en
ángulo 60o respecto a la herida central. Los colgajos
se reposicionan, alargando el eje de la línea central
original. La nueva línea central se alínea con el pliegue
flexor. La adición de piel a lo largo del pliege previene
la formación de una nueva cicatriz contraída.
Traducido de: Salam GA, Amin JP. The Basic Z-Plasty. Am Fam Physician 2003;67:2329-32. Disponible en:
<http://www.aafp.org/afp/20030601/2329.html>
Reparación del lóbulo rasgado mediante Plastia de transposición

escisión en V invertida
Tomadas de: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N et al. Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor (III).
Semergen 2002;28(1):89-100.
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
Corrección de orejas de perro
Cirugía
Tres métodos para remover una oreja de perro causada por una excisión
elíptica muy corta. A: Oreja de perro excindida, haciendo la incisión más larga o
convirtiéndola a una “Y”. B: Un método para remover una oreja de perro causada
por una excisión elíptica con un lado más largo que el otro. La conversión a una
“L” alarga de manera efectiva el lado más corto.
Tomadas de: Thorne CH. Grabb and Smith´s Plastic Surgery. 6th ed. 2007. New York: Lippincott Williams
& Wilkins.. p. 6.
Excisiones elípticas
A. Si la elipse es muy corta, se forman orejas de perro (flechas) en los extremos

de la herida cerrada. B. Método correcto con el largo de la elipse por lo menos
tres veces su ancho.
Tomadas de: Thorne CH. Grabb and Smith´s Plastic Surgery. 6th ed. 2007. New York: Lippincott Williams
& Wilkins.. p. 6.
117
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. B. C.
3
D. E. F.
G.
Cirugía
A. Las lesiones circulares se extirpan mediante un incisión elíptica con los

extremos afilados. En caso necesario dibuje primero la incisión con tinta.
B. Es posible despegar los planos profundos de los bordes si fuera necesario para
cerrar la incisión. C. Cierre primero la parte central. D. Se producen a menudo
deformidades "en oreja de perro" en los extremos. E. Se prolonga la base de
la deformidad cuidadosamente y se extirpa como en F. G. Posteriormente, se
cierra la incisión, que queda ligeramente más larga, pero plana.
Tomadas de: Kirk RM. Técnicas Quirúrgicas Básicas. Elsevier Health Sciences; Madrid: 2003.
Reparación de un tendón.
A.
B.
A. Los puntos se insertan para aproximar los bordes y se anudan de forma que
el nudo quede enterrado en los extremos. B. El paratendón se repara con una
sutura continua delgada.
Tomadas de: Kirk RM. Técnicas Quirúrgicas Básicas. Elsevier Health Sciences; Madrid: 2003.
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las heridas quirúrgicas
Limpia (clase I) 3
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumática, no infectada
Sin inflamación
Cirugía
Sin fallas en la asepsia
Sin penetración en vías respiratorias, digestivas o genitourinarias o
bucofaríngeas
Ej: reparación de hernia, biopsia de mama
% esperado de infección: 1,0–5,4
Limpia-contaminada (clase II)

Penetración en aparatos digestivos, respiratorio o genitourinario bajo
condiciones controladas y sin contaminación
Penetración bucofaríngea
Penetración en vagina
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivos positivos
Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Drenaje mecánico
Ej: apendicectomía, colecistectomía, cirugía GI electiva
Contaminada (clase III)

Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetración de vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis
infectadas
Falla menor en la técnica
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta aguda
Sucia (clase IV)

Herida traumática con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños,
contaminación fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia
% esperado de infección: 3,1–12,8Clas
Víscera perforada
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la operación
Modificado de: Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA Jr, Sandusky WR (eds): Manual on Control of Infection
in Surgical Patients, 2d ed. Philadelphia, Lippincott, 1984, p 28. Y de: Traducido de: Schwartz's Principles
of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.;
2010.
119
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía
3
Prevención de infección y sepsis de heridas en pacientes quirúrgicos
120
Naturaleza de la operación Patógenos probables Fármacos recomendados Dosis de adulto antes

de la operación
Cardíacas Staphylococcus epidermidis, S aureus, cefazolina o cefuroxima 1–2 g IVb
Válvula de prótesis, derivación de arterias Corynebacterium, bacilos entéricos o vancomicinac 1 g IV
coronarias y otra cirugía de corazón abierto, gramnegativos
implante de marcapasos
Torácica no cardíaca S. aureus, S epidermidis, estreptococos, cefazolina o cefuroxima 1–2 g IV
bacilos entéricos gramnegativos o vancomicinac 1 g IV
Vascular S aureus, S. epidermidis, bacilos entéricos cefazolina 1–2 g IV
Cirugía arterial que incluye aorta abdominal, gramnegativos o vancomicinac 1 g IV
una prótesis o una incisión, en la ingle
Limpia
Amputación de extremidad inferior por isquemia S. aureus, S. epidermidis, bacilos entéricos cefazolina 1–2 g IV
gramnegativos, clostridias o vancomicinac 1 g IV
Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis cefazolina 1–2 g IV
ERRNVPHGLFRVRUJ
Craneotomía o vancomicinac 1 g IV
Ortopédica cefazolina 1–2 g IV
Restitución total de la cadera, fijación interna de S. aureus, S. epidermidis o vancomicinac 1 g IV
fracturas
Oftálmica S. aureus, S. epidermidis, estreptococos gentamicina o tobramicina Múltiples gotas tópicas
bacilos entéricos gramnegativos, o neomicina – gramicidina – durante 2 a 24 horas
Pseudomonas polimixina B
cefazolina 100 mg subconjuntivales
post-quirúrgica
Cabeza y cuello S.aureus, estreptococos, anaerobios orales cefazolina o clindamicina con 1–2 g IV
contaminada
Penetración a la cavidad bucal o la faringe gentamicina o sin ella 600 – 900 mg IV

1,5 mg/kg IV
Limpia
Abdominal Bacilos entéricos gramnegativos, cocos Sólo riesgo alto: cefazolina 1 – 2 g IV

Gastroduodenal grampositivos
Vías biliares Bacilos entéricos gramnegativos, Sólo riesgo alto: cefazolina 1 – 2 g IV
enterococos, clostridias
(Continúa)
Prevención de infección y sepsis de heridas en pacientes quirúrgicos (Continuación)
Naturaleza de la operación Patógenos probables Fármacos recomendados Dosis de adulto antes de la
operación
Colorrectal Bacilos entéricos gramnegativos, anaeróbicos Oral: neomicina y eritromicina base d
Parenteral: cefoxitina o cefotetán

Limpia contaminada
1 – 2 g IV
Apendicectomía Bacilos entéricos gramnegativ, anaeróbicos cefazolina o cefotetán 1 – 2 g IV
Ginecológica y obstétrica Gramnegativos entéricos, anaerobios, cefazolina o cefotetán o cefoxitina 1 g IV
Histerectomía vaginal o abdominal estreptococo grupo del B, enterococos
Cesárea Igual que para histerectomía Sólo riesgo alto : cefazolina 1 g IV después de pinzar el cordón
Aborto Igual que para histerectomía Primer trimestre sólo riesgo altoe 1 millón de unidades IV 300
ERRNVPHGLFRVRUJ
penicilina G acuosa o doxicilina mg VO

Segundo trimestre : cefazolina
1 g IV
Víscera rota8 Bacilos entéricos gramnegativos, anaerobios, cefotoxina 1 – 2 g IV q6h
enterococos o cefotetán con gentamicina o sin ella 1 – 2 g IV q12h
Sucia
o clindamicina con gentamicina 1,5 mg/kg IV q8h

600 mg IV q6h
1,5 mg/kg IV q8h
Herida traumática S.aureus, estreptococo del grupo A, clostridias cefazolinag,h 1 – 2 g IV q8h
a
Pueden administrarse antimicrobianos profilácticos parenterales en dosis intravenosa única justo antes de la operación. Para intervenciones prolongadas, es necesario
administrar dosis intraoperatorias adicionales cada 4 – 8 horas por el tiempo que dure el procedimiento.
b
Algunos expertos recomiendan una dosis adicional cuando se separan los pacientes de la circulación durante la cirugía de corazón abierto.
c
Para hospitales en los que la infección de la herida suele deberse a S. aureus y S epidermidis resistentes a meticilina o enfermos alérgicos a penicilina o cefalosporinas.
La administración IV rápida suele causar hipotensión, que podría ser especialmente peligrosa durante la inducción de la anestesia. Incluso si se administra el fármaco
durante 60 mi nutos , es posible que ocurra hipotensión; suele ser útil el tratamiento con difenhidramina y disminuir más el ritmo de la venoclisis. En procedimientos
en los que los bacilos entéricos gramnegativos son patógenos fáciles, como cirugía vascular que incluye incisión en la ingle, debe incluirse cefazolina en el régimen de
profilaxis .
d
Después de dieta y catarsis apropiados, 1 g de cada uno a la 1 PM o 2 PM y 11 AM, el día anterior a una operación a las 8 AM.
e
Pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica o gonorrea previas o múltiples compañeros sexuales.
f
Dividido en 100 mg una hora antes del aborto y 200 mg 30 minutos después.
g
Para cirugía "sucia", el tratamiento también debería continuarse por cinco o diez días.
h
Para heridas de mordedura, en las que los probables patógenos también pueden encluirse anaerobios orales, Eikenella corrodens (humanos) y Pasteurella multocida
(perro y gato), algunos consultores de Medical Letter recomiendan utilizar amoxilina/ácido clavulánico o ampicilina/sulbactam.
121
Tomado de: Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 1995;37(957):79-82
Cirugía
3
Guía para la profilaxis postexposición a rabia
3
Valoración y
Tipo de animal disponibilidad del Recomendación para
animal profilaxis postexposición
Perros, gatos Sano y disponible No debe iniciarse profilaxis
Cirugía
y hurones durante 10 días de durante los 10 días de

observación observación a menos que el
animal presente síntomas
de rabia*
Rábico o con sospecha Vacunación inmediata
de rabia
Desconocido (escapó) Consultar personal de salud
pública
Mofetas, mapaches, Se considera con Vacunación inmediata
murciélagos, zorros rabia, a menos que en
y la mayor parte de el área geográfica no
otros carnívoros; exista rabia o hasta
marmotas† comprobar mediante
pruebas de laboratorio
que el animal es
negativo§
Ganado, roedores y Considerar Consultar personal de salud
lagomorfos individualmente pública; las mordeduras de
(conejos y liebres) ardilla, hámster, cobayo,
jerbo, rata del desierto,
rata, ratón, otros roedores,
conejo y liebre casi nunca
requieren tratamiento
antirrábico
* Durante el período de espera de 10 días, se inicia profilaxis postexposición
al primer signo de rabia en un perro o gato que mordió a alguna persona.
El animal sintomático debe sacrificarse y estudiarse de inmediato
† La profilaxis postexposición debe iniciarse cuanto antes a menos de que el animal
esté disponible para examinarse y las autoridades de salud pública faciliten
el examen de laboratorio, o ya se sepa que el cerebro del animal ha resultado
negativo para rabia. Otros factores que pueden influenciar la urgencia de una
decisión respecto a si iniciar la profilaxis antes de conocerse los resultados
incluyen la especie del animal, su apariencia general y su comportamiento,
si el accidente fue provocado por la presencia de un humano y la gravedad y
localización de las mordeduras. Descontinuar la vacuna si las pruebas adecuadas
(la prueba directa de anticuerpos fluorescentes) resultan negativas.
§ Debe sacrificarse y estudiarse al animal tan pronto sea posible. No se recomienda
esperar para observación.
Referencia: Human Rabies Prevention --- United States, 2008. MMWR 2008 / 57(RR03);1-26,28.
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York: The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010.
122
ERRNVPHGLFRVRUJ
Programa de profilaxis posexposición a la rabia
Estado de Tratamiento Esquema*
vacunación
Sin vacuna previa Aseo local de la herida Todos los tratamientos posexposición deben iniciarse con el aseo minucioso
inmediato de todas las heridas con agua y jabón. Si hay disponibilidad, debe
usarse un viricida, como solución de yodo-povidona, para irrigar la herida.
Globulina inmune de la Administrar 20 UI/kg de peso corporal; si es factible anatómicamente, debe
rabia (RIG) infiltrarse la totalidad de la dosis alrededor de la(s) herida(s) y cualquier
sobrante, IM en un sitio anatómicamente alejado de la herida; la IGRH no debe
suministrarse en la misma jeringa ni en el mismo sitio anatómico que la vacuna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Debido a que la IGRH puede suprimir parcialmente la producción activa de

anticuerpos, no debe administrarse más de la dosis recomendada.
Vacuna Vacuna de células diploides humanas (VCDH) o vacuna purificada de embrión de
pollo (PCECV), 1,0 mL IM (área deltoidea§) en los días 0, 3, 7, 14 y 28.
Con vacuna Aseo local de la herida Todo el tratamiento posexposición debe iniciarse con el aseo meticuloso
previa† inmediato de todas las heridas con jabón y agua
RIG No debe administrarse RIG.
Vacuna VCDH o VRA, 1,0 mL IM (área deltoideab) los días 0¶ y 3
* Estos esquemas se aplican a todos los grupos de edades, incluidos los niños
† Cualquier persona con un antecedente de esquema de vacunación preexposición o postexposición con VCDH, PCECV, o vacuna
adsorbida antirrábica,o vacunación previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrábica y un antecedente comprobado de reacción de
anticuerpo a la vacunación previa.
§ El área deltóidea es el único sitio aceptable de vacunación para adultos y niños mayores. En niños más pequeños puede utilizarse la
superficie externa del muslo. La vacuna debe suministrarse en el área glútea.
¶ El día 0 es el día en el que se administra la primera dosis de vacuna.
Referencia: Human Rabies Prevention --- United States, 2008. MMWR 2008 / 57(RR03);1-26,28.
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010
123
Cirugía
3
Semiología del dolor abdominal
3 A. Exploración
Hallazgo o signo Posibilidades Clínicas
Defectos de la pared o flanco de Hernia: umbilical, inguinal,
Cirugía
abdomen triángulo lumbar inferior (Petit)

Ondas peristálticas visibles Obstrucción pilórica o de intestino
delgado
Pulsaciones Tortuosidad aórtica, aneurisma aórtico,
masa sólida sobre aorta
Cicatrices Adherencias intrabdominales
Estrías Gestación, obstrucción intestinal,ascitis,
tumor o edema subcutáneo
Cabeza de medusa Obstrucción de cava superior, inferior o
porta,trombosis venosa superficial
Signo de Coppernail Fractura de pelvis
(esquimosis de periné, escroto o
labios mayores)
Signo de Cullen (ombligo azulado) Hemoperitoneo
Signo de Grey Turner Pancreatitis hemorrágica, isquemia
(equimosis atraumática) intestinal, infarto muscular
Eversión umbilical Aumento de presión intrabdominal por
líquido o masa intraperitoneal, hernia
Abrasiones o contusiones en Lesión de víscera abdominal
flanco o pared
B. Palpación
Dato o signo Descripción Posibilidad
Bassier Dolor punzante al apretar el Apendicitis
apéndice contra el ilíaco
Blumberg Dolor pasajero al rebote Inflamación peritoneal
Ballance Matidez al percutir ambos Ruptura de bazo
flancos constantes del
lado izq, cambiante en el
derecho
Chandelier Intenso dolor pélvico y Inflamación pélvica
abdominal al movilizar el
cérvix
(Continúa...)
124
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dato o signo Descripción Posibilidad
Charcot Dolor intermitente en Coledocolitiasis 3
cuadrante sup. der.,
ictericia y fiebre
Chaussier Dolor epigástrico intenso en Eclampsia
Cirugía
mujer gestante
Courvoisier Vesícula biliar palpable, Tumor maligno de
indolora + ictericia páncreas
Fothergill Masa de pared abdominal Hematoma del músculo
que cruza línea media
y persiste al contraer
músculos abdominales
Psoasilíaco Dolor al elevar y extender la Apendicitis (retrocecal)
pierna contra la presión de
la mano del examinador
Kehr Dolor en el hombro Sangre libre
izquierdo con el paciente en intraperitoneal
posición de Trendelenburg
Hiperestesia Aumento de sensibilidad de Inflamación peritoneal
cutánea la pared a contacto ligero parietal por proceso
inflamatorio
intrabdominal
Murphy Dolor en cuadrante sup. Colecistitis aguda
der. durante inspiración
profunda
Rovsing Dolor en punto medio entre Apendicitis aguda
cicatriz umbilical y espina
ilíaca antero superior. (Mc
Burney)
Obturador Dolor hipogástrico Apendicitis (pélvica)
al flexionar el muslo absceso pélvico, masa
derecho en ángulo recto inflamatoria
con el tronco y rotarlo
externamente (decúbito
supino)
Sumner Aumento de tono de Apendicitis aguda,
músculos abdominales al nefrolitiasis,
palpar fosa ilíaca derecha o ureterolitiasis, torsión
izquierda ovárica
(Continúa...)
125
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Auscultación
3 Ruidos(s) Posibilidades clínicas

1. Soplos:
a) Línea media Aneurisma aórtico
Cirugía
b) Cuadrante sup. der.(arteria) Carcinoma hepático

c) Izquierdo y superolateral Estenosis de arteria renal
d) Cuadrante sup. der Hemangioma hepático
2. Frotes de fricción:
a) Cuadrante sup.izq Infarto esplénico
b) Cuadrante sup der. Carcinoma hepático
3.Signo de Claybrook:(transmisión Presencia de líquido exudado o
de ruido respiratorio y cardíaco a sangre; rotura de víscera abdominal
través de abdomen)
4. Ruidos peristálticos:
a) Ausentes (íleo) Peritonitis,trombosis mesentérica,
lesión medular, obstrucción intestinal
avanzada, neumonía, mixedema,
uremia
b) Hipoactivos Fases incipientes de infección
intraabdominal u obstrucción
intestinal
c) Hiperactivos Diarrea, fase inicial de obstrucción
pilórica o intestinal
5. Chapoteo de sucusión Dilatación u obstrucción gástrica o
intestinal
Tomado de: Conde Mercado JM. Manual de cuidados intensivos. 2ª edición. Mexico D.F.: Editorial Prado.
2002. pp. 42-55. Fuente: Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE. Evaluation of abdominal pain. Emerg Med
Clin North Am. 1989 Aug;7(3):437-52.
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Bockus de causas de abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales 3

que requieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
Cirugía
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación
de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada

2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda,
dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal,
porfiria, saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio

2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-
Schönlein
127
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas extraperitoneales de dolor abdominal
3
Cardiopulmonares Vasculares
Neumonía Disección, rotura o expansión de
Empiema aneurisma aórtico
Isquemia de miocardio Periarteritis
Cirugía
Cardiopatía reumática activa

Sangre Metabólicas
Leucemia Uremia
Crisis de células falciformes Acidosis diabética
Porfiria
Crisis addisoniana
Neurógenas Toxinas
Tumores de médula espinal Bacterianas (tétanos)
Osteomielitis del raquis Picaduras de insectos
Tabes dorsal Venenos
Herpes zóster Fármacos
Epilepsia abdominal Envenenamiento por plomo
Genitourinarias Pared abdominal
Nefritis Hematoma intramuscular
Pielitis Psicógenas
Abscesos perinéfricos
Obstrucción ureteral
(cálculos, tumores)
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Epididimitis
Posibles orígenes de dolor abdominal referido
Hombro derecho Hombro izquierdo
Diafragma Diafragma
Vesícula biliar Bazo
Cápsula hepática Cola de páncreas
Neumoperitoneo del lado derecho Estómago
Ángulo esplénico (colon)
Neumoperitoneo del lado izquierdo
Escápula derecha Escápula izquierda
Vesícula biliar Bazo
Árbol biliar Cola de páncreas
Ingle/genitales Espalda – línea media
Riñon Páncreas
Uréter Duodeno
Arterias aorta/ilíaca Aorta
128
ERRNVPHGLFRVRUJ
Relación entre diagnóstico y el modo de inicio del dolor abdominal
Inicio súbito Inicio gradual Dolor intermitente Dolor constante con
exacerbación aguda
Víscera perforada Apendicitis Úlcera péptica Gastritis por reflujo
Vólvulo Diverticulitis Esofagitis por reflujo alcalino
Paso cálculo (riñon y vesícula biliar) Colecistitis Colelitiasis Pancreatitis
Obstrucción intestinal alta Obstrucción intestinal baja Enfermedad de Crohn
Embolia mesentérica/trombosis Isquemia o insuficiencia Diverticulitis
arterial mesentérica Pancreatitis crónica
Rotura de aneurisma aórtico Fuga en un aneurisma aórtico Isquemia mesentérica crónica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rotura embarazo ectópico Embarazo ectópico Enfermedad pélvica

Torsión ovárica/rotura de quiste Endometritis inflamatoria
Crisis de células falciformes Gastroenteritis Endometriosis
Isquemia o infarto miocárdico Gastritis, úlcera péptica
Mittelschmerz Pancreatitis
Porfiria Salpingitis
Hematoma intramuscular de la Endometriosis
pared abdominal Enteritis regional o colitis
Hemorragia intraperitoneal ulcerativa
Intususcepción Pielonefritis
Neumonía
Trombosis de vena esplénica
Hepatitis
Acidosis diabética
Crisis addisoniana
Herpes zóster
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010.
129
Cirugía
3
Localización característica del dolor abdominal relacionado
con diversas enfermedades
3
Vesícula biliar y vías biliares
Gastritis Hepatitis
Dolor en cuadrante
superior izquierdo
Pancreatitis Absceso hepático
Dolor encuadrante
Cirugía
superior derecho
Crecimiento, rotura, infarto, Hepatomegalia por insuficiencia
Aneurisma esplénico cardíaca congestiva
Dolor renal Úlcera péptica
Herpes zóster Pancreatitis
Isquemia del miocardio Apendicitis retrocecal
Neumonía Dolor renal
Empiema Herpes zóster
Isquemia del miocardio
Pericarditis
Peritonitis Neumonía
Pancreatitis Empiema
Leucemia
Crisis de células
falciformes
Dolor difuso
Apendicitis inicial
Adenitis mesentérica
Trombosis mesentérica
Gastoenteritis
Aneurisma
Colitis
Obstrucción intestinal
Causas metabólicas, tóxicas Apendicitis
y bacterianas Obstrucción intestinal
Enteritis regional
Diverticulitis
Colecistitis
Dolor en cuadrante
Diverticulitis Úlcera perforada

inferior derecho
Obstrucción intestinal Aneurisma con escape

Apendicitis Hematoma de la pared
Aneurisma con escape Abdominal
Hematoma de la pared Embarazo ectópico
Quiste o torsión ováricos
Dolor en cuadrante
inferior izquierdo
abdominal
Embarazo ectópico Salpingitis
Rotura del folículo de De Graaf Rotura del folículo de De Graaf
Quiste o torsión ováricos Endometriosis
Salpingitis Cálculos ureterales
Endometriosis Dolor renal
Cálculos ureterales Vesiculitis seminal
Dolor renal Absceso del psoas
Vesiculitis seminal
Absceso del psoas
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010..
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor repentino agudo insoportable
Cirugía
Infarto del miocardio
Úlcera perforada
Cólico biliar
Aneurisma roto
Cólico ureteral
Inicio rápido de dolor grave constante
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica,
intestino perforado
Embarazo ectópico
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor gradual constante
3
Cirugía
Colocistitis aguda,
colangitis aguda,
hepatitis aguda
Apendicitis,
Diverticulitis
salpingitis
aguda
Dolor intermitente, cólico en aumento,

con intervalos sin dolor
Salpingitis
temprana (rara)
Obstrucción del
intestino delgado
Enfermedad
inflamatoria
del intestino
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnósticos diferenciales de trastornos agudos del abdomen en la población pediátrica
Lactantes Niños Adolescentes

Enteritis viral Diverticulitis de Meckel Enfermedad pélvica inflamatoria
Intususcepción Cistitis Apendicitis
Pielonefritis Enteritis viral Rotura de folículo
Reflujo gastroesofágico Apendicitis Enfermedad de Crohn
Enterocolitis bacteriana Enfermedad de Crohn Pancreatitis
Neumonitis Enterocolitis bacteriana Neumonía
Apendicitis Neumonitis Hematocolpos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estenosis pilórica Pancreatitis Enterocolitis bacteriana

Torsión testicular Tumores rotos Enteritis viral
Quistes mesentéricos Envenenamiento Úlcera péptica
Tumores rotos Pielonefritis Envenenamiento
Pancreatitis Traumatismo (maltrato infantil) Traumatismo
Diverticulitis de Meckel Embarazo ectópico
Enfermedad de Hirschsprung Gestación
Hernia estrangulada Apendicitis
Envenenamiento Colelitiasis
Traumatismo (maltrato infantil) Psicosomático
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010.
133
Cirugía
3
Dolor abdominal agudo en pacientes inmunocomprometidos
3 Infección por citomegalovirus Perforación intestinal

Neumonitis intersticial Linfoma, leucemia
Mononucleosis (en especial después
Pancreatitis de quimioterapia)
Hepatitis CMV
Cirugía
Colecistitis Úlceras de colon

Úlcera gastrointestinal Sarcoma de Kaposi
Colitis seudomembranosa
Micobacteriana
Iatrógena
Enterocolitis neutropénica Enfermedad aguda de injerto contra
huésped
Pancreatitis Abdomen pseudoagudo
Pentamidina
Esteroides
Azatioprina
CMV
Hepatitis Impactación fecal
A,B,C
CMV
Virus Epstein-Barr
Colecistitis Procesos abdominales estándar
CMV Apendicitis
Acalculosa Colecistitis
Campylobacter Diverticulitis
Obstrucción intestinal
Úlcera
Enfermedad pélvica inflamatoria
Infección de vías urinarias
Absceso perirrectal
Linfadenitis
Absceso hepatosplénico
Micótico
Micobacteriano
Protozoario
Rotura esplénica
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis
Manifestaciones Valor 3
Síntomas Migración del dolor 1
Anorexia 1
Cirugía
Náuseas/vómito 1
Signos Sensibilidad del cuadrante 2
inferior derecho
Rebote 1
Temperatura elevada 1
Valores de laboratorio Leucocitosis 2
Desviación a la izquierda 1
Total de puntos:
10
Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis.
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York:
The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010. A su vez tomado de: Alvarado A: A practical score for the early
diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 15:557, 1986.
Cuatros puntos de exploración ecográfica de urgencias en dolor abdominal

(eco-FAST)
Exploración Localización Descartar
Pericardio Espacio subxifoideo Líquido libre
pericárdico
Espacio Línea medio axilar derecha Líquido libre
hepatorrenal 11º-12º espacio intercostal abdominal/pleural
Espacio Línea axilar posterior Líquido libre
esplenorrenal izquierda abdominal/pleural
10º-11 espacio intercostal
Fondo saco Línea media suprapúbica Líquido libre
Douglas Espacio abdominal
rectovesical
Tomado de: Calvo Manuel E, del Río Gallegos F. Guía práctica de urgencias y emergencias. Madrid:
Video examen eFAST
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edad de correción quirúrgica de algunas patologías
3 Hernia inguinal Cuando se diagnostica (> 2 meses)

Hidrocele 8 a 12 meses de vida
Hernia umbilical > 1,5 cm A los 2 años
Cirugía
< 1,5 cm A los 4 años

Hernia epigástrica Cuando se diagnostica
Fimosis Solo si hay síntomas de obstrucción
o ITU
Parafimosis Cuando se diagnostica
Estenosis del meato al diagnóstico
Hipospadias Retracción ventral: 1-2 años
Uretroplastia: 2-5 años
Testículo no descendido 6 a 24 meses
Varicocele Grado I Vigilar
Grado II y III Cuando se diagnostica
Extrofia vesical 3 a 6 meses
Megacolon congénito 8 a 12 meses
Polidactilia 3 a 6 meses
Sindactilia 2 a 4 años
Hemangioma 5 años
Linfangioma 2 años
Labio leporino 3 meses
Paladar hendido 12 a 18 meses
Quistes y senos bronquiales 4 años
Tortícolis congénita 2 años
Frenillo lingual Excepcional
Diástasis de los músculos rectos No requiere
Hernias paraumbilicales laterales No requiere
Eventraciones No requiere
Síndrome de la tríada No requiere
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p.161.
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de sepsis en el paciente quemado
• Infección de la herida más de 10^5 UFC x gramo de tejido (más de 100,000 3
microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica
de invasión
• Trombocitopenia (menos de 50,000)
Cirugía
• Leucocitosis o leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)
• Cambios electrolíticos inexplicables
• Hipoxemia inexplicable
• Hipo/hiperglucemias
• Íleo prolongado
• Hiper/hipotermia (> 39 ºC o < 36 ºC)
• Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)
• Infección documentada (pulmón, por catéter, por sonda vesical, etc.)
• Alteración del estatus mental
• Insuficiencia renal progresiva o disfunción pulmonar
Sitios para incisiones de escarotomía
Se hacen a lo largo de las líneas media interna

y media externa de las extremidades. La piel es
especialmente tensa en artículaciones mayores
y es necesario descomprimir por completo en
estos sitios. Rara vez se requieren escarotomías
en tórax y cuello.
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice abreviado de gravedad de quemadura (ABSI)
3 Puntos % SCTQ Puntos

Hombre 0 1-10 1
Mujer 1 11-20 2
Cirugía
Edad (años): 21-30 3

0-20 1 31-40 4
21-40 2 41-50 5
41-60 3 51-60 6
61-80 4 61-70 7
> 80 5 71-80 8
Traumatismo 1 81-90 9
y/o inhalación
Subdérmica 1 91-100 10
SCTQ = superficie corporal total quemada.

• Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet 1982;154:711
El ABSI es la suma de 5 items: sexo + edad + traumatismo y/o inhalación +

profundidad + SCTQ (expresada en %), siendo la edad, la SCTQ y la inhalación las
variables pronósticas más importantes.
Se considera paciente quemado “crítico” al que presenta un ABSI ≥ 7:
Puntuación Probabilidad de
ABSI muerte
2-3 ≤1
4-5 2
6-7 10 - 20
8-9 30 - 50
10 -11 60 - 80
> 11 > 90
También se considera quemado crítico al paciente que, independientemente del

grado y/o extensión de la quemadura, precisa ventilación mecánica.
En nuestra experiencia presentan mayor mortalidad asociada a sepsis

los pacientes quemados críticos (ABSI > 7): añosos, los que tienen mayor
hiperglucemia al ingreso y los que mantienen elevados durante la primera
semana post-ingreso los niveles de IL-6.
138
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay que destacar que, independientemente del ABSI, también se asocia a
mayor morbimortalidad los pacientes quemados con historia de alcoholismo y/o
tabaquismo y patología cardíaca y/o neurológica previa. 3
• Germann G, Barthold U, Lefering R, et al. The impact of risk factors and pre-existing conditions on the
mortality of burn patients and the precision of predictive admission-scoring systems. Burns 1997;23:195-
203.
Cirugía
• Choinere M, Dumont M, Papillon J, Garrel DR. Prediction of death in patients with burns. Lancet
1999;353(9171):2211-2.
• García de Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of
linoleic acid in severely burned patients: A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid
emulsion v. Medium/Long chain Triacylglicerides. Br J Nutr 2005;94:221-30.
En todas las edades, la palma cerrada de la mano del paciente representa el 1%

de su superficie corporal. Este es un instrumento de evaluación rápida de la
extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la
escena del accidente.
Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª ed.
Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 155.
139
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla de Lund y Browder
3 A A
1
1
Cirugía
2 13 2 2 2
13
1½ 1½ 1½ 1½
1½ 1 1½ 1½ 2½ 2½ 1½
B B B B
C C C C
IGNORE
EL SIMPLE
ERITEMA
1¾ 1¾ 1¾ 1¾
Región % Brazo izq.

Cabeza Nalgas
Cuello Genitales
Tronco ant. Pierna der.
Tronco post. Pierna izq.
Brazo der. Total quemad.
Porcentaje relativo de área de superficie corporal

afectada por el crecimiento
ÁREA EDAD 0 1 5 10 15 ADULTO
A = ½ de la cabeza 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B = ½ de un muslo 2¾ 3¼ 4 4½ 4½ 4¾
C = ½ de una pierna 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½
140
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regla de los nueve en niños para calcular el área quemada
Recién nacidos 3
Cabeza 19%
Tórax y abdomen anterior 18%
Tórax y abdomen posterior 18%
Cirugía
Miembros superior (cada uno) 9%
Miembro inferior (cada uno) 13%
Región perineal 1%
Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada
miembro inferior,hasta los 10 años de edad.
Niños de 10 años y más
Cabeza 9%
Tórax y abdomen anterior 18%
Tórax y abdomen posterior 18%
Miembros superior (cada uno) 9%
Miembro inferior (cada uno) 18%
Región perineal 1%
En los miembros inferiores después de realizar el cálculo del porcentaje según la edad, se
debe tener en cuenta que cada pie tiene un 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna,
siendo el porcentaje del muslo el 2% mayor que el de la pierna
Tomado de: Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. Manual de trauma pediátrico. 2009.
Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad

(Lund y Browder)
9
11
17 15 9 9
18 9 9 36
9 9 9 32 9 34
9 32 9 32
15 15 16 16 17 17 18 18 18 18
< 1 año 1 año 5 años 10 años 15 años
141
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía
3
142
Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para la reanimación en pacientes adultos quemados
Fórmulas coloides Electrolitos Coloide DAD 5%

Evans Salina normal, 1,0 mL/kg/% quemado 1,0 mL/kg/% quemado 2.000 mL
Brooke Ringer con lactato, 1,5 mL/kg/% 0,5 mL/kg 2.000 mL
Slater quemado Plasma fresco congelado,
Ringer con lactato, 2 L/24h 75 mL/kg/24 h
Fórmulas cristaloides
Parkland Ringer con lactato 4 mL/kg/% quemado
Brooke modificada Ringer con lactato 2 mL/% quemado
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fórmulas salinas hipertónicas

Solución salina hipertónica (Monafo): volumen para conservar la diuresis en 30 mL/h; el líquido contiene 25 mq Na/L
Hipertónica modificada (Warden): Ringer con lactato + 50 mEq NaHCO3 (180 mEq Na/L) durante 8 horas a fin de conservar la
diuresis en 30 a 50 mL/h;
Ringer con lactato para mantener la diuresis en 30 a 50 mL/h comenzando 8 h después de la quemadura
Fórmula con dextrán (Demling): Dextrán 40 en solución salina: 2mL/kg/h por 8 h; Ringer con lactato: volumen para conservar
la diuresis en 30 mL/h; plasma fresco congelado: 0,5 mL/kg/h durante 18 h comenzando 8 h después de la quemadura
Tomado de: Warden GD. Burn shock resuscitation. Word J Surg 16:16, 1992
Indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
en los traumatismos abdominales cerrados
3
Paciente inestable
• Pacientes politraumatizados con alteración del sensorio (trauma craneal,
drogas o alcohol)
Cirugía
• Lesiones adyacentes (costillas, columna, pelvis)
• Exploración dudosa
• Hipotensión inexplicable en paciente politraumatizado
• Pérdida de contacto prolongada (anestesia, otras pruebas diagnósticas)
Paciente estable pero sin disponibilidad de otras pruebas diagnósticas
Criterios estándar de positividad en LPD

• Aspiración de ≥ 10 mL de sangre
• Recuento de hematíes ≥ 100.000 células/mL*
• Recuento de leucocitos ≥ 500 células/mL
• Amilasa en líquido de lavado ≥ 20 IU/L**
• Presencia de gérmenes o de bilis en el líquido de lavado
• Salida de líquido de lavado por el tubo de drenaje torácico o por la sonda de
Foley
* Sensibilidad del 95%.

** Baja sensibilidad para diagnosticar lesiones pancreáticas. Unido a una fosfatasa
alcalina ≥ 3 IU/L es un indicador de lesión intestinal.
• Colucciello SA. Blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1993;11(1):107-23.
En el paciente inestable que tiene signos peritoneales o con evidencia clara de

lesión intrabdominal, existe una indicación de laparotomía urgente. Sin embargo
en gran número de pacientes politraumatizados, este cuadro no se presenta con
tanta claridad. Puede haber múltiples focos de probables pérdidas sanguíneas,
y el examen físico inicial es inseguro. El lavado peritoneal diagnóstico es rápido,
seguro y puede servir para valorar a muchas víctimas con una potencial lesión
intrabdominal, evitando en ocasiones una laparotomía exploradora. De hecho, la
única contraindicación absoluta para la realización de un LPD en un paciente es
la necesidad terminante de realizar una laparotomía urgente.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.150, 151.
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultados del lavado peritoneal diagnóstico que sugiere
un traumatismo intraabdominal
3
POSITIVO Más de 20 mL de sangre macroscópica en la aspiración
libre (10 mL en niños)
≥ 100,000 eritrocitos/mL
Cirugía
≥ 500 leucocitos/mL (si se obtiene más de 3 h después de

la lesión)
≥ 175 U amilasa/100 mL
Bacterias en la tinción de Gram
Bilis (por medio de una inspección o análisis químico del
contenido de bilirrubina)
Partículas de alimentos (análisis microscópico de una
muestra centrifugada o
tamizada)
INTERMEDIO Líquido de color rosado en la aspiración libre
50,000-100,000 eritrocitos/mL en caso de un traumatismo
contuso
100-500 leucocitos/mL
75-175 U de amilasa/100 mL
NEGATIVO Líquido transparente
≤ 100 leucocitos/µL
≤ 75 U de amilasa/100 mL
Fuente: Way L, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. McGraw-Hill, 2003.
Tomado de: Lefor AT, Gomella LG. Cirugía On Call. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores;
2007. p. 299.
Clasificación y manejo del trauma cardíaco penetrante

Categoría Controversia Recomendaciones
Sin signos de vida ¿A quién resucitar? Resucitar cuando el
paro respiratorio es
presenciado
Críticamente ¿Pericardiocentesis? ¿Dónde No se recomienda.
inestable operar? En quirófanos
Taponamiento ¿Cuáles ayudas Ninguna; a lo sumo
cardíaco diagnósticas? una radiografía de
tórax
Lesión ¿Cómo hacer el dianóstico? Ventana pericárdica
toracoabdominal transdiafragmática
Presentación benigna ¿Cómo diagnosticar? Ventana pericárdica.
¿A quién tratar? A todos los pacientes
con lesión cardíaca
Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición.
Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 252.
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía urgente en el traumatismo craneoencefálico grave
Hematoma epidural
3
• Deben ser evacuados independientemente de su GCS (escala de coma de
Glasgow) los hematomas epidurales >30 cm3.
• En hematomas <30 cm3. con un grosor <15mm, y desplazamiento <5 mm de
Cirugía
la línea media, en paciente con GCS >8, sin déficit focal, actitud expectante
con TC de control y vigilancia neurológica.
• Se recomienda que los pacientes con GCS <9 y anisocoria sean intervenidos
lo antes posible.
• No hay datos suficientes que precisen cuál es la mejor técnica de abordaje. Sin
embargo la craneotomía proporciona una mejor evacuación del hematoma
Hematoma subdural
• Deben ser evacuados quirúrgicamente independientemente del GCS los
hematomas subdurales con un grosor >10mm, o con línea media desplazada
>5 mm en el TC.
• Con GCS <9 se debe monitorizar la presión intracraneal (PIC).
• Un paciente en coma (GCS <9) con hematoma subdural <10mm y línea
media desplazada <5 mm debe ser intervenido quirúrgicamente si en el
transporte el GCS desciende ≥2 puntos, hay asimetría pupilar o midriasis.
• La cirugía del subdural agudo debe realizarse lo antes posible mediante
craneotomía Con o sin retirada temporal del hueso y duroplastia.
Lesiones intraparenquimatosas
• Tienen indicación quirúrgica las lesiones intraparenquimatosas con signos
de deterioro neurológico relacionados con la lesión e HIC refractaria o
signos de efecto masa en TC.
• Deben ser tratados quirúrgicamente pacientes con GCS: 6-8, con
contusiones frontales o temporales >20cm3, desplazamiento de línea media
>5mm y/o compresión de sistemas en el TC, y con cualquier lesión. 50 cm3.
• La lesión intraparenquimatosa sin evidencia de compromiso neurológico,
PIC controlada y sin signos evidentes de efecto masa en TC se manejan de
forma conservadora con vigilancia neurológicas y TC seriados.
• Se deberá considerar realizar craniectomia descompresiva en los pacientes
con lesión difusa e HIC refractaria.
Lesiones en fosa posterior

• Deberán ser intervenidas las lesiones con efecto masa en el TC o con
deterioro neurológico. Se entiende como efecto masa: la distorsión,
dislocación u obliteración del IV ventrículo, la compresión o pérdida de
la visualización de las sistemas basales o la presencia de hidrocefalia
obstructiva.
• Las lesiones sin efecto masa relevante en el TC y sin signos de disfunción
neurológica pueden ser tratados conservadoramente.
• La cirugía se debe realizar precozmente por el riesgo de deterioro agudo.
• La técnica quirúrgicamente recomendada es la craneotomía subccipital.
145
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas craneales
• Deben ser intervenidos aquellas fracturas craneales abiertas con grosor
3 mayor que el cráneo para prevenir la infección.
• Las fracturas abiertas pueden ser tratadas de forma conservadora si no hay
evidencia de penetración dural, hematoma intracraneal relevante, depresión
>1 cm, afectación del seno frontal, deformidad cosmética relevante, infección
Cirugía
de la herida, neumoencéfalo o amplia herida contaminada.

• Las fracturas deprimidas cerradas no necesitan tratamiento quirúrgico.
Tomado de: Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid: Aymon;
2008. pág. 400
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pie diabético. Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas
Grado
Estadio
0 I II III
A Lesiones pre o postulcerosas Herida superficial, no involucra Herida a tendón o Herida penetrante a
completamente epitelizadas tendón, cápsula o hueso cápsula hueso o articulación
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
ERRNVPHGLFRVRUJ
D Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica

Tomado de: Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of Diabetic Foot Wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528-31.
Pie diabético. Clasificación de Meggit-Wagner

Grado Lesión Características
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas
I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Úlceras profundas Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada
III Úlcera profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso (osteomielitis)
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
Tomado de: Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.
147
Cirugía
3
Cirugía
3
148
Manejo inicial de los pacientes con sospecha de disección aórtica
RECOMENDACIÓN CLASE I, II, III NIVEL EVIDENCIA

1. HC y examen físico detallado * C
2. Línea IV, CK, troponina, cuadro hemático, dímero D, LDH * C
3. ECG : documentar isquemia * C
4. Monitoría de FC y TA * C
5. Manejo del dolor: morfina * C
6. Control de TA sistólica usando -bloqueadores (esmolol,
metoprolol, labetalol) * C
7. Traslado a unidad de cuidados intensivos * C
ERRNVPHGLFRVRUJ
8. Vasodilatador adicional (nitroprusiato) en pacientes muy

hipertensos; tratar de mantener TA entre 100-120 mmHg * C
9. En pacientes con EPOC, controlar TA con calcio antagonistas. * C
10. Estudio imaginológico en pacientes con signos en ECG de
isquemia y sospecha de patología aórtica * C
11. Rx tórax * C
HC:historia clínica; TA: Tensión arterial; FC: frecuencia cardiaca; ECG:Electrocardiograma; Rx: radiografía; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición. Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 510.
Clasificación de Crawford de los aneurismas toraco-abdominales
TIPO I Desde el tercio superior de la aorta torácica hasta la parte superior 3
de la abdominal. Incluye arterias viscerales.
TIPO II Desde el tercio proximal de la aorta descendente a la aorta
infrarrenal.
Cirugía
TIPO III Empieza en los dos tercios distales de la aorta torácica y se
extiende por gran parte de la aorta abdominal.
TIPO IV Confinado a la aorta abdominal, incluyendo vasos viscerales.
Fuente: Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm: Preoperative and
intraoperative factors determining inmediate and long-term results of operation in 605 patients. J Vasc
Surg 1986; 3: 389-404.
Fuente: http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol2/issue2003/images/large/1169fig3.jpeg.
Clasificación de DeBakey/Stanford de disección aórtica.

Clasificación de DeBakey
I Desgarro en Ao ascendente y se extiende a descendente.
II Desgarro en Ao ascendente (confinado a ésta).
III Desgarro en Ao descendente.
Clasificación de Stanford.
A (proximales) Afectan a Ao ascendente.
B (distales) No afectan Ao ascendente.
Fuente: CTO Cardiología y Cirugía cardiovascular. p. 83.
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación en niveles de los ganglios linfáticos del cuello
3
Cirugía
Músculos y triángulos del cuello
M. digástrico
M. estilohioideo T. digástrico
M. digástrico
M. esternocleido- T. submentoniano
mastoideo
T. carotídeo
M. trapecio superior
T. carotídeo
inferior
T. occipital
M. omohioideo
T. omo-
clavicular
Tomadas de: Mezzadri NA. Tumores malignos del tracto aerodigestivo superior. En: Ferraina P, Oría A.
Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo; 5a ed. 2002. pp. 267.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
Etiología del quilotórax
Congénito 3
Atresia del conducto torácico
Fístula entre conducto torácico y espacio pleural
Traumatismo al nacimiento
Cirugía
Traumatismo o yatrógeno (o ambos)
Contuso
Penetrante
Operación
Cervical: extirpación de ganglios linfáticos; disección radical de cuello
Torácico
Persistencia del conducto arterioso
Coartación de aorta
Procedimiento vascular que afecta el sitio de origen de la arteria
subclavia izquierda
Esofaguectomía
Simpatectomía
Resección de aneurisma torácico
Resección de tumores mediastínicos
Neumonectomía izquierda
Abdominal: simpatectomía; disección radical de ganglios linfáticos
Procedimientos diagnósticos
Arteriografía translumbar
Cateterismo de vena subclavia
Cateterismo de hemicardio izquierdo
Neoplasias
Infecciones
Linfadenitis tuberculosa
Mediastinitis inespecífica
Linfangitis ascendente
Filariasis
Diversas
Trombosis venosa
Vena subclavia izquierda-yugular
Vena cava superior
Linfangiomatosis pulmonar
Tomado de : Cohen RG, et al: The pleura. En Sabiston DC, et al (eds). Surgery of the Chest, 6th ed. Elsevier,
1995.
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Norton modificada para riesgo de úlceras por presión
3
A. ESTADO FISICO B. ESTADO C. ACTIVIDAD D. MOVILIDAD E.
GENERAL MENTAL INCONTINENCIA
Cirugía
BUENO 4 ALERTA 4 TOTAL 4 AMBULANTE 4 NINGUNA 4

-Nutrición: Persona -Paciente orientado -Es totalmente -Independiente total. -Control de ambos
que realiza 4 comidas en tiempo, lugar y capaz de cambiar -No necesita esfínteres.
diarias. Toma todo personas. de postura depender de otra -Implantación de
el menú, una media -Responde corporal de persona. sonda vesical y
de 4 raciones de adecuadamente a forma autónoma, -Capaz de caminar control de esfínter
proteínas/día y 2.000 estímulos: visuales, mantenerla o solo, aunque se anal.
Kcal. I.M.C. entre auditivos y táctiles- sustentarla. ayuda de aparatos -Un portador de
20 y 25. -Comprende la con más de un punto sonda vesical
% estándar 90. información. de apoyo o lleve permanente conlleva
-Ingesta de líquidos: VALORACION: prótesis. un riesgo.
1.500-2.000 cc/día Solicitar al paciente
(8-10 vasos). que refiera su
-Temperatura nombre, fecha, lugar
corporal: de 36 a y hora.
37º C.
-Hidratación:
Persona que tiene
peso mantenido
con relleno capilar
rápido. Mucosas
húmedas, rosadas y
recuperación rápida
del pliegue cutáneo
por pinzamiento.
MEDIANO 3 APÁTICO 3 DISMINUIDA 3 CAMINA CON OCASIONAL 3

-Nutrición: Persona -Aletargado, -Inicia AYUDA 3 -No controla
que realiza 3 comidas olvidadizo, movimientos -La persona es capaz esporádicamente
diarias. Toma más de somnoliento, pasivo, voluntarios de caminar con uno o ambos
la mitad del menú, torpe, perezoso. con bastante ayuda o supervisión esfínteres en 24
una media de 3 -Ante un estímulo frecuencia, pero de otra persona o de horas.
raciones de proteínas/ despierta sin requiere ayuda medios mecánicos,
día y 2.000 Kcal. dificultad y para realizar, como aparatos
I.M.C. <=20< 25. permanece completar o con más de un
% estándar 80. orientado. mantener alguno punto de apoyo
-Ingesta de líquidos: -Obedece órdenes de ellos. (bastones de tres
1.000-1.500 mL/día sencillas. puntos de apoyo,
(5-7 vasos). -Posible bastón cuádruple,
-Temperatura desorientación en el andadores, muletas).
corporal: de 37 a tiempo, y respuesta
37,5º C. verbal lenta,
-Hidratación: Persona vacilante.
que tiene relleno VALORACIÓN: Dar
capilar lento y instrucciones al
recuperación lenta paciente como: tocar
del pliegue cutáneo con la mano la punta
por pinzamiento. de la nariz.
(Continúa...)
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Norton modificada para riesgo de úlceras por presión (Continuación)
A. ESTADO FISICO B. ESTADO C. ACTIVIDAD D. MOVILIDAD E. 3

GENERAL MENTAL INCONTINENCIA
REGULAR 2 CONFUSO 2 MUY LIMITADA 2 SENTADO 2 URINARIA O
Cirugía
-Nutrición: Persona -Inquieto, agresivo, -Sólo inicia -La persona no FECAL 2
que realiza 2 comidas irritable, dormido. movilizaciones puede caminar, no -No controla uno de
diarias. Toma la mitad -Respuesta lenta a voluntarias con puede mantenerse los dos esfínteres
del menú, una media fuertes estímulos escasa frecuencia de pie, es capaz de permanentemente.
de 2 raciones de dolorosos. y necesita ayuda mantenerse sentado -Colocación
proteínas/día y 1.000 -Cuando despierta, para finalizar o puede movilizarse adecuada del
Kcal. I.M.C.>= 50 responde todos los en una silla o sillón. colector con
% estándar 70. verbalmente pero movimientos. -La persona precisa atención a fugas,
-Ingesta de líquidos: con discurso breve e ayuda humana y/o pinzamientos y
500-1.000 cc/día (3-4 inconexo. mecánica. puntos de fijación.
vasos). -Si no hay estímulos
-Temperatura fuertes vuelve
corporal: de 37,5 a a dormirse.
38º C. Intermitente
-Hidratación: Ligeros desorientación en
edemas, piel seca y tiempo, lugar y/o
escamosa. Lengua personas.
seca y pastosa. VALORACIÓN:
Pellizcar la piel,
pinchar con una
aguja.
MUY MALO 1 a)ESTUPOROSO INMÓVIL 1 ENCAMADO 1 URINARIA +

-Nutrición: Persona b)COMATOSO 1 -Es incapaz -Dependiente FECAL 1
que realiza 1 comida -Desorientación de cambiar de para todos sus -No controla
diaria. Toma un en tiempo, lugar y postura por sí movimientos ninguno de sus
tercio del menú, una personas. mismo, mantener (dependencia total). esfínteres.
media de 1 ración a) Despierta la posición -Precisa de ayuda
de proteínas/día y solo a estímulos corporal o humana para
menos de 1.000 Kcal. dolorosos, pero sustentarla. conseguir cualquier
I.M.C.>= 50 no hay respuesta objetivo (comer,
% estándar 60. verbal. Nunca asearse, etc).
-Ingesta de líquidos: está totalmente
<500 mL/día (<3 despierto.
vasos) b) Ausencia total de
-Temperatura respuesta, incluso la
corporal: >38,5º C. < respuesta refleja
de 35,5º C. VALORACION:
-Hidratación: Edemas Presionar en el
generalizados, piel tendón de Aquiles.
seca y escamosa. Comprobar si existe
Lengua seca y reflejo corneal,
pastosa. Persistencia pupilar y faríngeo
de pliegues cutáneos
por pinzamiento.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO EN LA PIEL: Diabetes, ACVA, Isquemia

o Trombosis de MMII, Sepsis, Neoplasias con tratamiento citostático.
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Norton modificada (Resumen)
3 Estado Estado
físico Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
mental
general
Cirugía
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 1
Disminuida Camina con

Mediano Apático Ocasional 2
ayuda
Muy Urinaria
Regular Confuso Sentado 3
limitada o fecal
Muy malo Estuporoso

Urinaria
Inmóvil Encamado 4
Comatoso y fecal
Clasificación de riesgo
Puntuación mayor de 14 ............................................................Riesgo muy alto

Puntuación de 13 a 14 .........................................................................Riesgo alto
Puntuación de 10 a 12 .....................................................................Riesgo medio
Puntuación de 5 a 9 .....................................................Riesgo mínimo/sin riesgo
Tomado de: Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Coord: Elorriaga Ameyugo B, Royo Pascual
D. Madrid 1996. Ed INSALUD.
El propósito de crear escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión es

el de realizar un pratamiento preventivo y precoz dirigido a los pacientes de
alto riesgo.
Las escalas mejor estudiadas son la de Norton, la de Waterlow y la de Braden.
La más empleada en el mundo es la escala de Norton, modificada en Nuestro
Medio por el grupo de trabajo de tratamiento y prevención de úlceras por
presión del Insalud.
La escala de Norton, ha sido criticada por minusvalorar el riesgo y por estar
únicamente validada en pacientes ancianos ingresados en hospitales. Esta
escala tiene una una sensibilidad del 63%, una especificidad del 70%, un valor
predictivo positivo del 39% y un valor predictivonegativo del 86%.
La escala de Waterlow tiene una sensibilidad muy alta, aunque una
especificidad muy baja, y se ha criticado por su baja reproductibilidad.
La escala de Braden ha sido validada y se usa más ampliamente en los Estados
Unidos. Los estudios le aplican una sensibilidad, especificidad y valores
predictivos, parecidos a la escala de Norton.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 346, 347, .
154
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las úlceras por presión
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en 3
GRADO I los 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o
sensación
Cirugía
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis,
dermis o ambas
GRADO II
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del

GRADO III tejido subcutáneo. Puede extenderse hasta (pero no a
través) de la fascia subyacente
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
GRADO IV extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén
• Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop 1975;89-100.
Esta clasificación es la más utilizada en protocolos y guías de tratamiento de
úlceras por presión.
Como limitación a este sistema de clasificación se encuentra que la hiperemia
reactiva puede ser confundida fácilmente con un grado I, por eso se establecen
los 30 minutos después de haber ejecido la presión como criterio para valorar
el grado I.
La identificación del grado I puede estar dificultada en enfermos con
pigmentación oscura de la piel.
El tejido necrótico puede enmascarar la verdadera extensión de una úlcera por
presión. Ésta no debería ser estadiada hasta que se haya desbridado el tejido
necrótico.
La graduación de las úlceras en proceso de curación es controvertida. Así existen
grupos de trabajo que aplican parámetros objetivos como tamaño, profundidad,
cantidad de tejido necrótico, exudación y presencia de granulación para mejor
clasificación de la úlcera en proceso de curación.
Esta clasificación depende del observador pudiendo haber difeferencias en la
valoración entre distintas personas.
• International Association of Enterostomal Therapy. Dermal Wounds: pressure sores. Philosophy of the
IAET. J ET Nurs 1988;15:4-17.
• Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers. Australian Wound
Management Association, Pressure Ulcer Interest Sub-Committee. Marzo 2001. En: http://www.awma.
com.au
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 340, 341.
155
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Braden para la predicción del riesgo de úlceras por presión
3
(Ver página siguiente)
Rango de Puntuación: de 6 a 23
Cirugía
Puntos de corte:
De 15 a 18 puntos: bajo riesgo
De 13 a 14 puntos: riesgo moderado
Igual o menor de 12 puntos: alto riesgo
Fuente: Braden B, Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores.
Rehabil Nurs 1987 Jan-Feb;12(1):8-12.
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
Cirugía
157
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
3
Cirugía
Compendio médico
158
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
Cuidados intensivos
Contenido
Sistema de puntuación APACHE II ................................................................160
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) .......... 162
Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) .............................. 163
SNAP-II y SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology and SNAP
Perinatal Extension) ....................................................................................... 164
Indicaciones de ventilación mecánica............................................................. 166
Ventilación mecánica ...................................................................................... 166
Destete del respirador .................................................................................... 170
Criterios de extubación ...................................................................................171
Donación de órganos .......................................................................................171
Mantenimiento del donador mediante la regla de los 100 .............................. 174
Video: Diagnóstico de muerte cerebral ........................................................... 174
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuidados intensivos
4
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)
160
Sistema de puntuación APACHE II
4 3 2 1 0 Puntuación 1 2 3 4
> 41,0 39,0-40,9 38,5-38,9 36,0-38,4 Temperatura central (°C) 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 < 29,9
> 160 130-159 110-129 70-109 Presión arterial media (mm Hg) 50-69 < 49
> 180 140-179 110-139 70-109 Ritmo cardíaco (latidos/min) 55-69 40-54 < 39
Frecuencia respiratoria
con o sin ventilación mecánica)
> 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
Oxigenación* (mm Hg): si FiO2 > 0,5 considerar A-aDO2,
y si FiO2 < 0,5, la PaO2
A-aDO2
PaO2
ERRNVPHGLFRVRUJ
> 500 350-499 200-349 < 200

61-70 55-60
> 70 < 55
> 7,70 7,60-7,69 7,50-7,59 7,33-7,49 pH arterial 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
> 180 160-179 155-159 150-154 130-149 Sodio (mMol/L) 120-129 111-119 < 110
> 7,0 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 Potasio (mMol/L) 3,0-3,4 2,5-2,9 < 2,5
> 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 Creatinina ** (mg/100 mlL < 0,6
> 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 Hematocrito (%) 20-29,9 < 20
> 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 Leucocitos (x109/L) 1-2,9 <1
* Si la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es > 0,5, se asignan puntos al gradiente alvéolo-arterial (A-aDO2).
Si la fracción inspirada de oxígeno es < 0,5, se asignarán puntos a la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2).
** La creatinina tendrá doble puntuación en presencia de falla renal aguda.
Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 48.
Otros puntos:
Glasgow Coma Scale: El GCS del paciente se restará de 15, y el valor de la
diferencia 15-GCS se consignará como puntos.
Edad:
4
Años Puntos
≤ 44 0
Cuidados intensivos
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥ 75 6
Estado de salud crónico: si el paciente, antes del ingreso en el hospital, tiene
historia de insuficiencia severa de órganos o de compromiso inmunitario
encuadrado en las definiciones siguientes, se asignarán puntos como sigue:
• Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorio de cirugía urgente: 5 puntos.
• Para postoperatorio de cirugía electiva: 2 puntos.
Definiciones:
La insuficiencia de órganos o el compromiso inmunitario deben haber sido
evidentes previamente al ingreso hospitalario actual, y conforme a los siguientes
criterios:
Hígado:
Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensión portal documentada; o
Episodios anteriores de sangrado gastrointestinal atribuidos a hipertensión
portal; o episodios previos de fallo hepático, encefalopatía o coma.
Cardiovascular:
Clase IV de la New York Heart Association.
Respiratorio:
Enfermedad respiratoria crónica restrictiva, obstructiva, o vascular, con
limitación severa al ejercicio, p.ej. incapacidad para subir escaleras o realizar las
tareas domésticas; o situación crónica documentada de hipoxemia, hipercapnia,
policitemia secundaria hipertensión pulmonar severa (> 40 mmHg), o dependen-
cia de respirador.
Renal:
Enfermedad renal dependiente de diálisis crónica.
Compromiso inmunitario:
El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a la infección, p.ej.,
inmunosupresión, radiación, quimioterapia, altas dosis de esteroides recientes
o en tratamiento a largo plazo; o el paciente tiene una enfermedad que está
suficientemente avanzada como para suprimir la resistencia a la infección, p.ej.,
leucemia, linfoma o sida.
• Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification
system. Crit Care Med 1985;13:818-29.
161
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS)
Variables generales
4
Fiebre (temperatura central > 38,3° C)
Hipotermia (temperatura central < 36°C)
Cuidados intensivos
Frecuencia cardíaca > 90 Ipm

Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema notorio o equilibrio de líquido positivo (> 20 mL/kg en 24 h)
Hiperglucemia sin diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (CGB > 12.000)
Leucopenia (CGB < 4.000)
Bandemia (> 10% de formas en banda)
Proteína C reactiva en plasma > 2 DE arriba del valor normal
Procalcitonina en plasma > 2 DE arriba del valor normal
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 o disminución de la PAS >
40 mmHg)
SVO2 > 70%
Índice cardíaco > 3,5 L/min por metro cuadrado
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Aumento de creatinina
Anormalidades de la coagulación
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables del riego tisular
Hiperlactatemia
Llenado capilar disminuido
Ipm = latido por minuto; PAM = presión arterial media; PAS = presión arterial
sistólica; DE = desviación estándar; SVO2 = saturación venosa de oxígeno;
CGB = conteo de glóbulos blancos
Tomado de: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª edición. Vol II.
México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2006. p. 112.
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
Puntuación 0 1 2 3 4
Respiratorio: > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 con ≤ 100 con
PaO2/FiO2 soporte soporte 4
respiratorio respiratorio
Cuidados intensivos
Coagulación: > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
plaquetas x
1.000
Hepático: < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12
bilirrubina (< 20) (20-32) (33-101) (102-204) (≥ 205)
mg/dL (µmol/L)
Cardiovascular Sin PAM *Dopa ≤ 5 *Dopa > 5 o *Dopa > 15 o
hipo- < 70 Dobuta A ≤ 0,1 o A > 0,1 o
tensión mmHg (cualquier NA ≤ 0,1 NA > 0,1
dosis)
Neurológico: 15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Renal: < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥ 5,0
creatinina (< 110) (110- (171-299) (300-440) o (> 440) o
mg/dL (µmol/L) 170) < 500 mL/día < 200 mL/
o diuresis/24h día
*I notrópicos administrados durante al menos una hora.
PAM: presión arterial media. A: adrenalina. NA: noradrenalina. Dopa: dopamina.
Dobuta: dobutamina.
• Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willats S, Mendonca A, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996; 22:707-710.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 34
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
SNAP-II y SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology and
SNAP Perinatal Extension)
Variable Valor Puntaje
4 Presión arterial ≥ 30 0
Cuidados intensivos
20-29 9
< 20 19
Temperatura más baja >35.6 0
35-35,6 8
<35 15
Pa02 (mmHg)/ Fi02 (%) >2,49 0
1-2,49 5
0,3-0,99 16
< 0,3 28
pH sérico más bajo ≥7,2 0
7,1 – 7,19 7
< 7,1 16
Convulsiones múltiples No 0
Sí 19
Flujo urinario (mL/kg/hora) ≥1 0
0,1- 0,9 5
< 0,1 18
SNAP II
Puntaje de Apgar al 5to minuto ≥7 0
<7 18
Peso al nacer (en gramos) ≥1000 0
750-999 10
< 750 17
Pequeño para la edad gestacional no 0
Sí 12
SNAPPE II
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interpretación
Muertes observadas Muertes esperadas
SNAPPE-II Total No. % No. %
Para >=1500 g 4
0-9 14,748 39 0.3% 45 0.3%
Cuidados intensivos
10-19 2,831 31 1.1% 37 1.3%
20-29 1,180 34 2.9% 33 2.8%
30-39 617 32 5.2% 40 6.5%
40-49 293 45 15.4% 38 13.0%
50-59 158 33 20.9% 30 19.0%
60-69 50 16 32.0% 16 32.0%
70-79 21 9 42.9% 10 47.6%
> = 80 9 6 66.7% 5 55.6%
Muertes observadas Muertes esperadas

SNAPPE-II Total No. % No. %
Para <1500 g
0-9 1,526 9 0.6% 7 0.5%
10-19 1,092 30 2.7% 24 2.2%
20-29 772 40 5.2% 38 4.9%
30-39 645 61 9.5% 60 9.3%
40-49 497 79 15.9% 78 15.7%
50-59 318 72 22.6% 72 22.6%
60-69 260 85 32.7% 84 32.3%
70-79 121 46 38.0% 53 43.8%
> = 80 132 88 66.7% 85 64.4%
Pacientes excluidos:
1. Neonatos llevados a la sala normal de lactantes en <24 horas;
2. Neonatos admitidos a la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) mayores
de 48 horas de edad o después de haber sido dados de alta;
3. Neonatos moribundos con una orden explícita de un medico de no resucitar,
hecha en el momento del ingreso en la UCIN
4. Neonatos que murieron en la sala de partos
Tomado de: Marandon JY. SFAR Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. < http://www.sfar.org/
scores2/snap22.html>
Referencia: D K. Richardson et al . SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and
mortality risk scores. J Pediatr 2001; 138: 92-100
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones de ventilación mecánica
Parámetro Indicación ventilación
Rango aceptable
respiratorio mecánica
4
PaO2 (torr) 70-95 (aire ambiente) <60 (suplemento de O2)
Cuidados intensivos
(nivel del mar)

55-70 <50 (suplemento de O2)
(ciudad de México)
45-55 (EPOC) <45
PaCO2 (torr) 35-45 >60

50-55 (EPOC) >70 (EPOC)
DA-aO2 (torr) 50-200 (FiO2 100) 350 (FiO2 100)
Frec. respiratoria 12-25 >40

(resp/min)
Cap. vital (mL/kg) 30-75 <10
VD/VT 0,3-0,4 >0,6
2002. p. 126.
Ventilación mecánica
Indicaciones fatiga del músculo respiratorio
• Apnea • Protección de la vía respiratoria
• Mejora el intercambio gaseoso • Aseo pulmonar
oxigenación
ventilación alveolar y/o revertir Cómo establecer los ajustes (NEJM
acidosis respiratoria aguda 2001;344:1986)
• Alivio de dificultad respiratoria 1. Seleccionar el modo del respirador

trabajo respiratorio (puede 2. Escoger si se regula el volumen o
justificar hasta el 50% del consumo la presión
total de oxígeno) 3. Ajustar o √ las demás variables
Video: ventilación
mecánica invasiva
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
1er paso: seleccionar el modo del respirador
Modo Descripción
4
Control El respirador proporciona un número mínimo de
Cuidados intensivos
asistido (CA) respiraciones de apoyo
Las respiraciones adicionales iniciadas por el paciente
dan lugar a ventilaciones pulmonares totalmente
asistidas
Las respiraciones desencadenadas por el respirador son
idénticas a las respiraciones propias del paciente
Taquipnea ¿alcalosis respiratoria?, jadeo y auto-PEEP
Puede regularse la presión o el volumen
Ventilación La ventilación aporta el no mínimo de respiraciones

Obligatoria asistidas (sincron. con los esfuerzos del pac.)
intermitente Respiraciones adicionales iniciadas por el pac. VC
y determinado por los esfuerzos del pac.
sincronizada Respiraciones asistidas ≠ respiraciones espontáneas
(VOIS) Debe vencer el circuito res. durante las respiraciones
espontáneas fatiga
VOS = CA de pacientes que no respiran espontáneamente
Ventilación La ventilación sostiene las respiraciones iniciadas por el

con soporte paciente con una presión inspiratoria fija
de presión Un modo de respiración asistida parcial porque no se
(VSP) regula la frecuencia
Puede combinarse con VOIS para facilitar parcialmente
la respiración espontánea
Presión El paciente respira espontáneamente con su propia

positiva frecuencia mientras el respirador mantiene una presión
continua positiva constante en la vía aérea durante el ciclo
en la vía respiratorio
respiratoria (7 cm H2O supera el tubo endotraqueal de 7 Fr)
(CPAP)
Tubo enT Ninguna presión en la vía respiratoria, ninguna

regulación de la frecuencia; el paciente respira a través
del tubo endotraqueal
Otros Ventilación de alta frecuencia (AJRCCM 2002;166:801;CCM2003;S-31:S-317)

OMEC y ECCO2R (Ann Surg 2004;240:595)
167
ERRNVPHGLFRVRUJ
2o paso: escoger regulación según volumen o según presión
Volumen La respiración proporciona un VC fijo

4 controlado Las presiones en la vía respiratoria dependen
de las resistencias de la vía aérea y de la
Cuidados intensivos
distensibilidad de los pulmones y de la pared

torácica
Efecto beneficioso: control sobre la ventilación
pulmonar (ajuste inicial ideal del respirador);
efecto beneficioso basado en la evidencia sobre
LPA/SDRA; fácil de medir las propiedades
respiratorias mecánicas (presión inspiratoria
máxima, Pmeseta,
resistencia en la vía respiratoria, distensibilidad)
Riesgo: el paciente corre riesgo de presiones
barotraumatismos (¡y traumatismos por efecto del
volumen si se fija el volumen demasiado alto!)
Compresión La ventilación asistida proporciona una presión

controlada inspiratoria fija con independencia de VC
VC depende de las resistencias en la vía
respiratoria y de la distensibilidad de los
pulmones/pared torácica
Efecto beneficioso: puede confort del paciente
(VSP) que precisa menos sedación
Riesgo: el paciente corre riesgo de volumen
VE inadecuada
Principios La preferencia de la institución/profesional y el

generales confort del paciente suelen regir la estrategia del
respirador; no hay ninguna estrategia que haya
resuelto mejor que otras
Razones frecuentes para modificar
las estrategias del respirador: Falta de
sincronización, mal intercambio gaseoso,
propiedades respiratorias mecánicas, ∆ objetivos
del tratamiento (p. ej., sedación, protección
pulmonar)
Las alarmas se pueden fijar para volúmenes y
presiones en la vía respiratoria en las estrategias
controladas según la presión o según el volumen,
respectivamente
168
ERRNVPHGLFRVRUJ
3er paso: regular o revisar las demás variables
FiO2 Fracción de oxígeno en el aire inspirado

Presión Presión positiva aplicada durante la espiración 4
positiva al Generada por una resistencia en el puerto de espiración
Cuidados intensivos
final de la Efectos beneficiosos: evita el colapso alveolar, cortocircuitos
espiración intrapulmonares, O2
(PEEP) Efectos cardíacos:
precarga por presión intratorácica e imposibilidad del
retorno venoso
poscarga por presión transmural cardíaca
Puede o GC y puede o liberación de oxígeno en
función del «auto-PEEP» o «PEEP intrínseco» anterior:
tiempo inadecuado de espiración los pulmones no
se pueden vaciar completamente antes de la siguiente
respiración (es decir, «la respiración se aplica»); si hay flujo al
final de la espiración debe haber presión = auto-PEEP
precarga y puede GC, sobre todo si el paciente está
hipovolémico
trabajo respiratorio que debe ser vencido por el paciente
para iniciar la respiración; puede impedir al paciente activar
con éxito el respirador
Se puede detectar si el flujo telespiratorio ≠ o antes de la
siguiente respiración
Se mide obstruyendo el puerto espiratorio al final de la
espiración
Tiempo El cociente I:E normal es ~ 1:2; sin embargo, se puede
inspiratorio modificar el tiempo I (,y en consecuencia el caudal, v. más
adelante); se usa en el modo de control de la presión
Caudales caudal tiempo E mejora de la ventilación
inspiratorios pulmonar en enfermedades obstructivas, se usa en los modos
de regulación de volumen
Presión Medición dinámica durante la inspiración

inspiratoria Depende de las resistencias en la vía respiratoria y de la
máxima distensibilidad del pulmón/pared torácica
(PIM) Regulación en la ventilación de presión controlada
PIM sin Pmeseta resistencia en la vía respiratoria (p. ej.,
broncospasmo, taponamiento)
PIM resistencia en la vía respiratoria o fuga de aire en
el sistema
Presión Medición estática al final de la inspiración cuando no hay flujo
meseta Depende de la distensibilidad del aparato respiratorio ( la
(P meseta) resistencia no es un factor porque Ø flujo
P meseta distensibilidad de los pulmones o de la pared
torácica (p. ej., NTX, edema pulmonar, neumonía, atelectasia),
PEEP o auto- PEEP
169
ERRNVPHGLFRVRUJ
Modo Volumen Frecuencia FiO2 PEEP
corriente respiratoria
Respiración ~ 8 mL/kg 12-14 1,0 ¿5 cm
4 asistida/ controlada PCI respiraciones/ (es decir, H2O?
Ciclada por min 100%)
volumen
Cuidados intensivos
Ajustes iniciales
Un VC inicial ≥ mL/kg supone un factor de riesgo para la aparición posterior de
LPIR en la insuficiencia respiratoria aguda sin LPA (CCM 2004;32:1817); comenzar con
~8 mL/kg y ajustar después.
Tomado de: Sabatine MS. Medicina de Bolsillo. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 3a ed. 2008.
Sección 11-68.
Destete del respirador

· Estrategia de destete (no existe una sola válida): Ensayo de respiración espontánea
(ERE) ¿mejor que VSP ( 2-4 cm H2O cada 12 h) y VOIS ( FR 2-4 respiraciones/min
cada 12 h + respaldo de 5 cm H2OVSP);VMI no eficaz (NEJM 1995;332:345)
· Identificar a los pacientes que pueden respirar espontáneamente (NEJM 1991;324:1445
& 1996;335:1864)
criterios de selección: sedación revertida, vitales estables, secreciones
mínimas, tos adecuada, desaparición de la causa de la insuficiencia respiratoria
o de la ERE previamente fallida
Parámetros del respirador: PaO2/FiO2 >200,PEEP ≤ 5,f/VC <105,VE <12 l/min,VC
>10 ml/kg ERE (CPAP o tubo en T + 30-120 min) (AJRCCM 1999;159:512)
Fracaso si: deterioro de parámetros GA, FR, o FC, o PA, diaforesis,
ansiedad
Índice de respiración superficial rápida (f/VC) >105 predice fracaso;
VPN 0,95 (NEJM 1991;324:1445
· Si tolera ERE plantear la extubación
· Si fracasa ERE ¿causa? actuar para corregir los ajustes del respirador y
poner ajustes cómodos reintentar ERE cada día
Tomado de: Sabatine MS. Medicina de Bolsillo. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 4a ed. 2011.
Sección 11-22
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de extubación
1. Paciente alerta con capacidad de manejo de vía aérea.
2. Posibilidad de mecanismo de la tos.
4
3. Sistema cardiovascular estable.
Cuidados intensivos
4. Corrección de: desequilibrios electrolíticos, ácido-base, anemia,
malnutrición, infección y deprivación.
5. Frecuencia respiratoria < 25 resp/min.
6. Ventilación minuto < 10 L/ min. con ventilación
máxima voluntaria al doble.
7. Capacidad vital > 15 mL/kg
8. Fuerza inspiratoria > -20 H2O
2002. pp.136,137
Donación de órganos
Donante potencial
Cualquier enfermo con diagnóstico de muerte encefálica de causa conocida se
puede considerar un donante potencial de órganos y tejidos
Muerte encefálica
Definición: Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras
neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del
troncoencéfalo
Diagnóstico clínico:
1. Coma estructural de etiología conocida y carácter irreversible
Prerrequisitos:
• • Estabilidad hemodinámica
• • Oxigenación y ventilación adecuadas
• • Ausencia de hipotermia (temperatura corporal superior a 32 °C)
• • Ausencia de graves alteraciones metabólicas
• • Ausencia de efectos depresores del SNC por drogas, fármacos o tóxicos
2. Exploración clínica neurológica:
• Debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa
• Exploración neurológica cerebral: coma arreactivo. No debe existir ningún
tipo de respuesta al estímulo algésico
• Exploración neurológica troncoencefálica:
– Ausencia de reflejo fotomotor: puede alterarse por traumatismos
oculares, cirugía previa y administración de fármacos (atropina, dopamina
y adrenalina). Vía aferente: II par craneal (nervio óptico); vía eferente: III
par craneal (nervio motor ocular común); nivel: mesencéfalo
171
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muerte encefálica (continuación)
• Ausencia de reflejo corneal. Vía aferente: V par craneal (nervio trigémino);
vía eferente: VII par craneal (nervio facial); nivel: protuberancia
4
• Ausencia de reflejo oculocefálico. Vía aferente: VIII para craneal (nervio
auditivo); vía eferente: III y VI par craneal (nervio motor ocular común y
Cuidados intensivos
motor ocular externo); nivel: unión bulboprotuberancial

• Ausencia de reflejo oculovestibular. Vía aferente: VIII par craneal (nervio
auditivo); vía eferente: III y VI para craneal (nervio motor ocular común y
motor ocular externo); nivel: unión bulboprotuberancial
• Ausencia de reflejo nauseoso. Vía aferente: IX par craneal (nervio
glosofaríngeo); vía eferente: X par craneal (nervio vago); nivel: bulbo
• Ausencia de reflejo tusígeno. Vía aferente: IX par craneal (nervio
glosofaríngeo); vía eferente: X par craneal (nervio vago); nivel: bulbo
• Ausencia de respuesta al test de la atropina. Explora la actividad del X par
craneal y de sus núcleos troncoencefálicos. La atropina puede provocar
dilatación pupilar por lo que debe realizarse después de la exloración del
reflejo fotomotor. Además el incremento brusco de la frecuencia cardiaca
en pacientes con hipertensión endocraneal que aún no están en ME
puede ocasionar incrementos peligrosos de la PIC por lo que se realizará
una vez explorados todos los anteriores reflejos troncoencefálicos y las
respuestas motoras al estímulo algésico. Consiste en la infusión de 0,04
mg/kg de atropina iv (hasta un máximo de 3 mg en adulto de 75 kg de
peso). Se considera que el test es negativo (o compatible con ME) cuando
la frecuencia cardiaca no supera el 10% de la frecuencia basal. En caso de
lesiones primarias de bulbo puede perder su valor como indicativo de ME
• Ausencia de respiración espontánea. Prueba de apnea -Prerrequisitos:
volemia adecuada, normotermia y presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg
La PaCO2 al final de la prueba debe ser igual o superior a 50-60 mm Hg,
valor suficiente para provocar el estímulo de centro respiratorio 3. Puede
existir actividad motora de origen medular tanto de tipo reflejo como
espontáneo
Valoración clínica del donante potencial de órganos

1. Establecer de forma clara y precisa la causa de muerte
2. Revisión completa de la historia clínica para valorar:

• Contraindicaciones absolutas
• Contraindicaciones relativas
• Personales
3. Perfusión y oxigenación tisular
4. Determinaciones analíticas y pruebas complementarias
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contraindicaciones absolutas
1. Infecciosas: Sepsis bacteriana con signos de disfunción multiorgánica.
Tuberculosis activa o incompletamente tratada. Infecciones virales activas
o procesos con un posible origen vírico. Enfermedades producidas por 4
retrovirus y priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). Funguemias y
aspergilosis locales. Infección por VIH o la pertenencia a grupos de riesgo
Cuidados intensivos
para la transmisión de esta infección
2. Neoplasias: Neoplasias malignas de cualquier localización, salvo los

tumores primitivos del SNC, el carcinoma basocelular y el carcinoma “in
situ” de útero
• Tumores del SNC que excluyen la donación:
- Meduloblastoma
- Astrocitoma anaolásico
- Gioblastoma multiforme
- Ependimoma maligno
- Carcinoma de plexo coroideo
- Pinealoblastoma
- Meningioma anaplásico y maligno
- Sarcoma
- Hemangioblastoma incluido en la facomatosis de Von Hippel-Lindau
- Tumores germinales intracraneales
- Cordomas
- Linfomas primarios
• Se pueden considerar donantes potenciales los pacientes portadores de
alguno de los siguientes tumores:
- Astrocitoma pilocítico
- Astrocitoma de bajo grado (grado II)
- Oligodendroglioma de bajo grado
- Ependimoma
- Papiloma del plexos coroideos
- Pineocitoma
- Craneofaringioma
- Meningiomas benigno
- Teratomas maduro
3. Enfermedad vascular arteriosclerótica generalizada
4. Enfermedades sistémicas con repercusión sobre los órganos a trasplantar
Contraindicaciones relativas
1. Edad superior a 75 años
2. Hipertensión arterial
3. Diabetes mellitus
4. Tratamientos de larga evolución con fármacos que lesionen algún órgano en
concreto (nefrotóxicos, hepatotóxicos)
5. Etilismo crónico
173
ERRNVPHGLFRVRUJ
No contraindican la donación
1. Antecedentes de enfermedades sexuales transmisibles (sífilis o gonorrea)
2. Las infecciones locales por gérmenes que responden bien a los antibióticos
4 aunque en algún momento hayan desarrollado bacteriemia
3. En caso de infecciones locales con patrón de multirresistencia a
Cuidados intensivos
antibióticos con gérmenes de dificil tratamiento o virulencia (S. aureus

meticilín-resistente, bacilos gramnegativos) se desconseja la aceptación del
órgano
4. Los pacientes con infección del SNC (meningitis) pueden ser donantes
si la infección es bacteriana; más concretamente si es meningocócica,
neumocócica, por E. coli y si los efectos sistémicos de la infección no han
causado daño al órgano. Excluyen la donación las meningitis producidas
por Listeria monocytogenes, tuberculosis, hongos, virus y protozoos
5. Los antecedentes de hepatitis no excluyen la donación y deberá estudiarse
el estado serológico del donante
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 382, 383, 384.
Mantenimiento del donador mediante la regla de los 100

• Presión arterial sistólica mayor o igual a 100 mmHg
• pO2 mayor o igual a 100 mL por hora
• Diuresis mayor o igual a 100 mL por hora
• Frecuencia cardíaca menor o igual a 100 latidos por minuto
• Temperatura menor o igual a diuresis previa por hora más 100 mL por hora
• Líquidos igual a diuresis previa por hora más 100 mL por hora
(Los parámetros pediátricos se ajustan según sea necesario)

Tomado de: Conde Mercado JM. Manual de cuidados intensivos. 2a. edición. México DF: Editorial Prado,
2002. p. 181.
Video: Diagnóstico de
muerte cerebral
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
5
Endocrinología
Contenido
Criterios para el diagnóstico de diabetes (ADA, 2016): 4 opciones ..................177
Objetivos glucémicos (ADA, 2016) ..................................................................180
Hipoglucemia: clasificación y tratamiento ..................................................... 181
Manejo de pacientes adultos con estado hiperosmolar hiperglucémico ......... 182
Manejo de pacientes adultos con cetoacidosis diabética ................................ 183
Tratamiento de la cetoacidosis diabética con líquidos y electrolitos............... 184
Tratamiento intermitente con insulina de la cetoacidosis diabética ............... 185
Administración de bicarbonato en el manejo de pacientes adultos con
cetoacidosis diabética ..................................................................................... 186
Pasos para el tratamiento de la cetoacidosis diabética ................................... 187
Seguimiento en mujeres con historia de diabetes gestacional ........................ 189
Conversión de hemoglobina A1C en glucosa promedio estimada (eAG) ......... 189
Grados de tratamiento en diabéticos: rasgos bioquímicos..............................190
Comparación de las curvas de acción relativa de la insulina ...........................191
Dosis de insulina .............................................................................................191
Información importante sobre los tipos de insulina* ...................................... 192
Síndrome metabólico (X). Definición .............................................................. 194
Criterios diagnósticos de proteinuria y albuminuria ...................................... 195
Recomendaciones para el manejo de la nefropatía diabética por etapas ........ 196
Pie diabético, clasificación de Meggitt-Wagner. .............................................. 197
Sistema de clasificación de la Universidad de Texas para úlceras en pie
diabético ......................................................................................................... 198
Escala internacional de severidad clínica del edema macular diabético ......... 199
Clasificación etiológica del hipotiroidismo .................................................... 200
Algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo primario .........................................201
Algoritmo para el tratamiento del hipotiroidismo ......................................... 202
Algoritmo de manejo del hipotiroidismo primario ........................................ 203
Algoritmo para el diagnóstico inicial de hipertiroidismo ............................... 204
Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hipertiroidismo........................ 205
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de manejo del hipertiroidismo: terapia con I131 ............................ 206
Algoritmo de manejo del hipertiroidismo: fármacos antitiroideos .................207
Algoritmo para bocio ..................................................................................... 208
Tiroglobulina según estadio puberal (plasma) ............................................... 209
Tiroglobulina - Tiroxina ligada a globulina (TBG) (suero o plasma) ................ 209
Tiroxina T4 (plasma) ......................................................................................210
5
Tiroxina libre (T4 libre) ...................................................................................210
Triyodotironina (T3) (plasma) ......................................................................... 211
Triyodotironina libre (T3 libre) (plasma) ........................................................ 211
Endocrinología
Concentraciones de TSH en recién nacidos y en niños .................................. 211

TSH (hormona estimulante del tiroides) según estadio puberal ..................... 212
Tiroiditis: clasificación .................................................................................... 213
Criterios clínicos de tirotoxicosis (escala de Burch-Wartofsky) ...................... 214
Crisis hipertiroidea (tormenta tiroidea) .......................................................... 215
Tratamiento de tirotoxicosis severa................................................................ 217
Causas de ginecomastia.................................................................................. 218
Causas de hirsutismo ..................................................................................... 219
Tratamiento de hirsutismo: idiopático y síndrome del ovario poliquístico .... 220
Procesos que causan pubertad precoz ............................................................ 221
Mujeres (escala de Tanner) ............................................................................ 222
Varones (escala de Tanner) .............................................................................223
Escala de Tanner.............................................................................................224
Enanismo proporcionado................................................................................225
Enanismo desproporcionado ..........................................................................226
Criterios OMS para osteoporosis....................................................................228
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el diagnóstico de diabetes (ADA, 2016): 4 opciones
GPA ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L)*
El ayuno se define como ninguna ingesta calórica por por 8 o más horas
GP a las 2 horas ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) en el TTOG (75 g)*
Se usa una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75g de glucosa
anhidra disuelta en agua 5
A1C ≥6,5% (48 mmol/mol)*
Endocrinología
Hecho en un laboratorio que use un método certificado por la NGSP y
estandarizado para el TTOG
GP al azar ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)
En pacientes con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica
¿Diagnóstico poco claro? Repita de inmediato la misma prueba, usando un
muestra de sangre nueva.
¿Misma prueba con resultados parecidos o los mismos? Diagnóstico
confirmado.
¿Diferentes pruebas con resultados sobre el límite? Diagnóstico confirmado.
¿Resultados contradictorios en dos pruebas distintas? Repita la prueba con un
resultado sobre la cifra de corte diagnóstica.
*En ausencia de hiperglicemia inequívoca, el resultado debe confirmarse repitiendo la prueba
Pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos

• La detección de la diabetes tipo 2 debe realizarse en adultos de cualquier
edad que tengan sobrepeso u obesidad, y que tengan uno o más factores de
riesgo para diabetes (Ver factores de riesgo de diabetes)
• Las pruebas deben comenzar a los 45 años
• ¿Si la prueba es normal? Repetir al menos cada 3 años
• El tamizaje de la prediabetes puede realizarse utilizando A1C, GPA o GP 2
horas después del TTOG de 75 g
• Los factores de riesgo de ECV deben identificarse y tratarse
• Se pueden considerar hacer las pruebas en niños y adolescentes que tengan
sobrepeso u obesidad y tengan dos o más factores de riesgo para diabetes
(Ver factores de riesgo de diabetes)
Categorías de riesgo alto de diabetes (prediabetes)

GPA GP a las 2 horas A1C
100-125 mg/dL 140-199 mg/dL 5,7-6,4%
(5,6-6,9 mmol/L) (7,8-11,0 mmol/L) (39-46 mmol/mol)
Glicemia alterada en Intolerancia a la glucosa
ayunas (GAA) (ITG)
Para todas las pruebas, el riesgo es continuo y se extiende por debajo del
límite inferior del rango y es desproporcionadamente mayor en los valores
superiores del rango
177
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores de riesgo de diabetes tipo 2
Inactividad física Pariente en primer grado con diabetes
Raza o etnia de alto Mujeres que dieron a luz un bebé que pesó >4 kg
riesgo* o que han sido diagnosticadas previamente con
DMG
5
HDL-C <35 mg/dL y/o TG A1C ≥5,7%, ITG, or GAA
>250 mg/dL
Endocrinología
Hipertensión (≥140/90 o Historia de enfermedad cardiovascular

en tratamiento)
Condiciones asociadas con resistencia a la insulina†
* Afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico
† Obesidad severa, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico
Detección en niños de diabetes tipo 2 y prediabetes

Considere el tamizaje de diabetes tipo 2 y prediabetes en todos los niños con
sobrepeso* y que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo:
• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar de primer o
segundo grado
• Descendiente de nativos americanos, afroamericanos, latinos,
asiáticoamericanos o isleños del Pacífico
• Signos de resistencia a la insulina o sus condiciones asociadas†
• Antecedente de diabetes materna o DMG durante la gestación del niño
Prueba cada 3 años con A1C a partir de los 10 años o al inicio de la pubertad
* IMC en percentil >85 para edad y sexo, peso para la altura en percentil >85 o peso
>120% del ideal
† Acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso
al nacer bajo para la edad gestacional
Niños (edad <18 años)
Detección de diabetes gestacional (DMG)

Mujeres embarazadas con Prueba para el tipo 2 no diagnosticada en
factores de riesgo la primera visita prenatal usando criterios
diagnósticos estándar
Mujeres embarazadas sin Prueba de DMG a las 24-28 semanas
diabetes previa conocida
Mujeres con DMG Tamizaje para diabetes persistente 6-12 semanas
después del parto, con TTOG y criterios
estándares de diagnóstico
Mujeres con antecedente Tamizaje de diabetes o prediabetes de por vida
de DMG cada 3 o más años
(Continúa)
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mujeres con antecedentes Intervenciones de estilo de vida o metformina
de DMG y prediabetes para la prevención de la diabetes
Las mujeres con diabetes en el primer trimestre tienen diabetes tipo 2
La DMG se diagnostica en el segundo o tercer trimestre y no está claramente
asociada con diabetes tipo 1 ni tipo 2
El tamizaje se recomienda a las 24-48 semanas en mujeres 5
que no fueron diagnosticadas antes con diabetes manifiesta
Endocrinología
Estrategia diagnóstica de Estrategia diagnóstica de dos pasos
un paso
• Realice TTOG de 75 g Paso 1:
con medición de glucosa • Realice una prueba de tolerancia de 50 g sin
en plasma ayuno, con medición en plasma a 1 hora
• Realice la prueba en la • Si la glucosa plasmática (GP) medida 1 hora
mañana, con el paciente después de la carga es ≥140 mg/dL (7,8
en ayunas durante ≥8 mmol/L), proceda con un TTOG de 100 g
horas
• Repita la prueba 1 y 2
horas después de la
medición inicial
El diagnóstico se confirma Paso 2:
cuando los niveles de GP • Realice un TTOG de 100 g con el paciente en
están en o superan: ayunas
• En ayuno: 92 mg/dL (5,1 • El diagnóstico se confirma cuando los niveles
mmol/L) de GP están en o superan:
• 1 h: 180 mg/dL (10,0 En ayuno: 95 mg/dL o 105 mg/dL (5,3/5,8)
mmol/L) - 1 h: 180 mg/dL o 190 mg/dL (10,0/10,6)
• 2 h: 153 mg/dL (8,5 - 2 h: 155 mg/dL o 165 mg/dL (8,6/9,2)
mmol/L) - 3 h: 140 mg/dL o 145 mg/dL (7,8/8,0)
Tamizaje para diabetes tipo 1

Hay dos manifestaciones de diabetes tipo 1:
La diabetes mediada por inmunidad, anteriormente llamada "diabetes
insulinodependiente" o "diabetes de inicio juvenil", se debe a la destrucción
autoinmune mediada por células de las células beta
La diabetes tipo 1 idiopática, que en general no tiene causa conocida ni
evidencia de autoinmunidad de células beta
Se prefiere la glucosa en sangre sobre la A1C para diagnosticar el inicio agudo
de diabetes tipo 1 con síntomas de hiperglucemia
• Aconsejar a los familiares de las personas con diabetes tipo 1 de que se
hagan la prueba
• Las pruebas deben realizarse solo en el marco de un estudio de
investigación clínica
Tomado de: http://www.ndei.org/ADA-diabetes-management-guidelines-diagnosis-A1C-testing.aspx.html
179
ERRNVPHGLFRVRUJ
Objetivos glucémicos (ADA, 2016)
Objetivos de glucosa en sangre para adultos no embarazadas con diabetes
A1C <7,0% (53 mmol/L)
GP capilar preprandial 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)
5 GP capilar posprandial máxima <180 mg/dL* (<10,0 mmol/L)
Objetivos más o menos estrictos pueden ajustarse según cada paciente
si se logran sin hipoglucemia significativa ni eventos adversos
Endocrinología
Objetivo más estricto (<6,5%) Objetivo menos estricto (<8,0%)

• Corta duración de la diabetes • Antecedente de hipoglucemia severa
• Larga esperanza de vida • Esperanza de vida limitada
• Diabetes tipo 2 tratada solo con estilo • Complicaciones microvasculares o
de vida o metformina macrovasculares avanzadas
• Sin ECV ni complicaciones vasculares • Comorbilidades extensas
significativas • Diabetes de larga data en quienes los
objetivos generales de A1C son difíciles de
alcanzar
Los objetivos pueden ajustarse en función de:
• Edad / esperanza de vida
• Comorbilidad
• Duración de la diabetes
• Estado de hipoglucemia
• Consideraciones individuales del paciente
Se ha demostrado que la reducción de A1C por debajo o alrededor del 7,0% reduce:
• Complicaciones microvasculares
• Enfermedad macrovascular (si se implementa poco después del diagnóstico)
• Mortalidad (personas con diabetes tipo 1 solamente)
*Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse 1-2 horas después del comienzo de
la comida
Manejo de la hipoglucemia
Pregunte a los pacientes en riesgo sobre hipoglucemia sintomática y asintomática en
cada cita
La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido de la hipoglucemia para pacientes
conscientes
• 15 minutos después del tratamiento, repita si el autocontorl de glucosa en sangre
muestra hipoglucemia continua
• Cuando el autocontrol sea normal, el paciente debe consumir una comida o refrigerio
para prevenir la hipoglucemia reaparición
El glucagón se puede recetar para todas las personas que están en riesgo de
hipoglucemia grave
Si un paciente presenta hipoglucemia, falta de conocimiento o un episodio de
hipoglucemia grave:
• Reevalúe el tratamiento
• En pacientes tratados con insulina, eleve los objetivos glucémicos durante varias
semanas para revertir en algo que la hipoglucemia pase desapercibida y reducir su
recurrencia
En pacientes con conciencia alterada, evalúe continuamente la función cognitiva y haga
una mayor vigilancia de la glucemia
Tomado de: http://www.ndei.org/ADA-diabetes-management-guidelines-glycemic-targets-A1C-PG.aspx.html
180
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipoglucemia: clasificación y tratamiento
Glucemia <50 mg/dL. Para establecer su diagnóstico son necesarios los
siguientes 3 criterios (Tríada de Wipple):
1. Presencia de síntomas:
a. Adrenérgicos: sudoración, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones,
hambre, debilidad. 5
b. Neurológicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, síncope, cefalea, cambios
en el comportamiento, trastornos visuales, hemiplejía.
Endocrinología
2. Glucemia baja en pacientes sintomáticos.
3. Alivio sintomático tras la ingestión de carbohidratos.
Clasificación
1. Hipoglucemia reactiva 2. Hipoglucemia del ayuno
a. Suele ocurrir tras 2 – 4 h de la ingesta de comida rica a. Los síntomas suelen
en CHs. aparecer tras el ayuno (por
b. Nunca suelen tener síntomas en el ayuno y es raro la noche o al amanecer).
que presenten pérdida de conciencia secundaria a su b. Etiología: insulinoma,
hipoglucemia. tumores mesenquimales
c. Pacientes con gastrectomía subtotal absorben productores de
rápidamente los CHs, produciendo una importante y sustancias insulin-like,
rápida elevación de la glucemia seguida de una tardía hormonas, insuficiencia
liberación de insulina que alcanza su pico cuando adrenal, trastornos del
la mayoría de la glucosa ya ha sido absorbida y que almacenamiento de
provoca una hipoglucemia. glucógeno, hepatopatía o
d. Pacientes con DM tipo 2 (no-insulindependientes) neuropatía severa.
pueden experimentar hipoglucemia 3 - 4 h post-
prandialmente secundaria a una segunda fase de 3. Hipoglucemia iatrogénica
secreción de insulina retrasada y prolongada. o inducida por fármacos:
e. Otras causas incluyen déficits congénitos de enzimas hipoglucemiantes, aporte
necesarias para el metabolismo de los CHs y excesivo de insulina, facticia,
trastornos funcionales (idiopáticos). hipoglucemia inducida por etanol.
Tratamiento inicial Tratamiento de mantenimiento

1) Valoración inicial. ABCD. 1) Dieta rica en HC.
¡Los síntomas adrenérgicos puede 2) SG 10% a 21 mL/h.
faltar si existe neuropatía o uso de 3) Glucemia horaria (tira reactiva) hasta
betabloqueadores! Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos.
2) Oxigenoterapia. Vénturi al 24%. • Posteriormente c/4 h durante las primeras
3) Monitorización (PA – FC – FR – ECG) - 24 h.
Glucemia capilar. Si Gluc. < 60: Zumo azucarado +/- 20 ó 40 mL
4) Vía venosa periférica. Extracción sln. glucosada al 50% IV.
muestra de sangre. Si Gluc. > 300: Interrumpir dieta rica en HC y
5) Solución glucosada (SG) al 10% 500 mL SG 10%.
a 42 mL/h. Si persiste: tratamiento etiológico.
6) Sln. glucosada al 50% = 20 mL IV. Si no
hay respuesta tras 3 dosis probar: Criterios de ingreso
1º Glucagón amp. x 1 mg: 1 amp IM. • Afectación del SNC.
2º Hidrocortisona vial x 100 mg: 1 amp IV. • Causa exógena o por ADO.
3º Adrenalina amp x 1 mg: 1 amp SC. • Etiología desconocida.
7) Si hay sospecha de alcoholismo: tiamina • Hipoglucemia de ayuno sin tratamiento
(vit. B1) x 100 mg: 1 amp IM. hipoglucemiante.
• Sospecha de hipoglucemia facticia.
Modificado de: <http://www.urgenciasmedicas.org/endocrin/hipoglu.pdf>
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocrinología
5
182
Manejo de pacientes adultos con estado hiperosmolar hiperglucémico
EVALUACIÓN COMPLETA INICIAL. INICIAR LEV CON SSN A 1 L/HORA (15-20 mL/kg/h)
LEV INSULINA POTASIO
Determinar estado de hidratación IC, O,15 U/kg bolo IV inicial Si K+ inicial < 3,3 mEq/L parar
insulina y dar 40 mEq/h hasta
que suba a > 3,3 mEq/L
Choque Deshidra- Choque
hipovolémico tación leve cardiogénico
IC, O,15 U/kg bolo IV inicial
Si K+ inicial> 5,0 mEq/L
Administrar Hipotensión Monitoría no dar K+.
Chequear K+ cada 2 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SSN a 1 L/h leve hemodinámica

Chequear Gl c/h. Si no baja más
EVALÚE Na+ CORREGIDO de 50 mg/dL en la 1ª h,
doblar dosis horaria de insulina
SI K+ inicial > 3,3, pero
< 5,0 mEq/L dar de 20-30 mEq/L
HiperNa+ NormoNa+ HipoNa+ para mantener K+ entre 4-5 mEq/L
SS 0,45% 4-14 mL/kg/h SSN 4-14 mL/kg/h Chequee electrolitos, CR, BUN, Gl cada 2-4 h hasta que estén
hasta que Gl < 300 mg/dL hasta que Gl < 300 mg/dL estables. Después de la resolución del SHH, si el paciente está
sin VO, continuar con insulina IV y suplementar con insulina
SC. Si ya está con VO iniciar insulina SC o régimen insulínico
Cambiar a DAD5% en SS 0,45% y disminuir insulina a 0,05- previo y evalúe el control metabólico. Seguir buscando el evento
0,1 U/kg/h para mantener Gl entre 250-300 mg/dL hasta que la precipitante.
osmolaridad plasmática sea < 315 mOsm/kg o el paciente esté alerta
Gl = glucemia. CR = creatinina. LEV: líquidos endovenosos.
Tomados de: Restrepo J, Borrero J, Constaín A. Manual de líquidos y electrolitos. Medellín: CIB; 2006. p.191.
Manejo de pacientes adultos con cetoacidosis diabética
EVALUACIÓN COMPLETA INICIAL. INICIAR LEV CON SSN A 1 L/HORA (15-20 mL/kg/h)
LEV POTASIO
INSULINA
Determinar estado de hidratación
SI K+ inicial < 3,3 mEq/L
obtener insulina y dar 40 mEq/h
Choque Deshidra- Choque IC, O,15 U/kg bolo IV inicial hasta que suba a > 3,3 mEq/L
hipovolémico tación leve cardiogénico
IC, 0,1 U/kg/h en infusión IV Algoritmo 1. Manejo de pacientes

ERRNVPHGLFRVRUJ
Administrar Hipotensión Monitoría

SSN a 1 L/h leve hemodinámica adultos con SHH. Si K+ inicial >
5,0 mEq/L
Chequear Gl c/hora. Si no baja más de no dar K+.
EVALÚE Na+ CORREGIDO 50 mg/dL en la 1ª h, Chequear K+ cada 2 horas.
doblar dosis horaria de insulina
SI K+ inicial > 3,3, pero

HiperNa+ NormoNa+ HipoNa+ < 5,0 mEq/L dar de 20-30 mEq/L
para mantener K+ entre 4-5 mEq/L
SS 0,45% 4-14 mL/kg/h SSN 4-14 mL/kg/h

hasta que Gl < 300 m/dL hasta que Gl < 300 mg/dL Chequee electrolitos, CR, BUN, GL cada 2-4 h hasta
que estén estables. Después de la resolucion de la CAD,
si el paciente está sin VO, continuar con insulina IV y
suplementar con insulina S.C. Si ya está con VO iniciar un
regimen de insulina SC multidosis y ajuste a necesidad.
Cambiar a DAD5% en SS 0,45/dL y disminuir insulina a 0,05-0,1 U/ continue la infusion de insulina por 1-2 h luego de comenzar
kg/h para mantener Gl entre 250-300 mg/dL hasta que la osmolaridad la insulina s.c. para asegurar niveles plasmáticos adecuados
plasmática sea < 315 mOsm/kg o el paciente esté alerta de insulina. Seguir buscando el evento precipitante.
Gl = glucemia. CR = creatinina. LEV: líquidos endovenosos IC: insulina cristalina IC insulina cristalina.
183
Tomados de: Restrepo J, Borrero J, Constaín A. Manual de líquidos y electrolitos. Medellín: CIB; 2006. p.192.
Endocrinología
5
Endocrinología
5
Tratamiento de la cetoacidosis diabética con líquidos y electrolitos
184
Recomendaciones para reponer las pérdidas de líquidos y para el mantenimiento de un niño de 30 kg (superficie corporal de
1,0 m2) con un 10% de deshidratación. Duración del tratamiento: 36 horas
Reposición de líquidos Pérdidas Necesidades Cuantía total aproximada de
acumuladas para una aproximadas de reposición y mantenimiento (36 horas)
deshidratación del 10% mantenimiento
(36 horas)
Agua (mL) 3.000 2.250 5.550
Sodio (mEq) 180 65 250
Potasio (mEq) 150 50 200
Cloruro (mEq) 120 45 165
Fosfato (mEq) 90 15 100
ERRNVPHGLFRVRUJ
Horario de la reposición (infusión intravenosa continua)

Líquidos (composición) Sodio Potasio Cloruro Fosfato
Duración aproximada (mEq) (mEq) (mEq) (mEq)
Hora 1a 500 mL de NaCL 0,9% (sol. salina isotónica) 75 — 75 —
Hora 2a 500 mL de NaCL 0,45% (sol. salina 0,5 isotónica 35 20 55 —
más 20 mEq de KCl
Hora 3a a 12 (200 mL/hora 2000 mL de NaCl 0,45% con 30 mEq/L de fosfato 150 60 150 40
durante 10 horas) potásico
Subtotal 12 primeras horas 3.000 mL 260 80 280 40
Siguientes 24 horas (100 mL/hora) Glucosa al 5% en NaCL al 0,2% con 40 mEq/L
de fosfato potásico 75 100 75 60
Total durante 36 horas 5.400 mL 335 180 355 100
Todas las cifras de reposición deben reducirse a la mitad si la deshidratación se calcula en un 5%. Las necesidades de mantenimiento siguen
siendo las mismas (Continúa)
Tratamiento de la cetoacidosis diabética con líquidos y electrolitos (Continuación)
Normas adicionales
En la historia del enfermo diábetico debe existir una grafica evolutiva donde consten los datos de laboratorio.
Pauta de insulinoterapia intravenosa contínua en dosis bajas: dosis inicial: inyección en bolo de 0,1 U/kg de insulina regular IV,
seguida inmediatamente de infusión IV continua de 0,1 U/kg/hora de insulina regular que se comienza en la 2a hora.
Instrucciones para la infusión de insulina: añadir 50 U de insulina regular a 500 mL de solución salina isotónica. Desechar 50
mL a través del equipo de goteo para saturar los sitios donde se adhiere la insulina. Para un enfermo de 30 kg la velocidad de
infusión es de 30 mL/hora. Cuando la glucemia se acerque a 300 mg/dL, reducir la velocidad de infusión de la insulina o añadir
glucosa al líquido de infusión hasta que desaparezca la acidosis; luego comenzar la insulinoterapia por vía subcutánea 0,2- 0,4
U/kg de insulina) con intervalos de 6 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administración de bicarbonato : con pH > 7,20, no se precisa tratamiento. Con pH de 7,10-7,20, suministrar 40 mEq/m2 de
bicarbonato durante 2 horas; luego, repetir la determinación . Con ph < 7.10, suministrar 80 mEq/m2 de bicarbonato durante
2 horas; luego repetir la determinación. Los diabéticos recién diagnosticados , < 2 años de edad y con cetoacidosis diabética y
deshidratación del 10% , o cualquier diabético con pH < 7,00, precisan tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento intermitente con insulina de la cetoacidosis diabética

Glucemia Dosis total de Dosis intravenosa Dosis intramuscular Frecuencia
insulina
> 600 mg/dL 1 U/kg 0,5 U/kg 0,5 U/kg Cada 2-4 horas
300-600 mg/dL 0,5 U/kg 0,25 U/kg 0,25 U/kg Cada 2-4 horas
Cuando la glucosa en sangre se acerque a 300 mg/dL, la infusión intravenosa para reponer liquidos y electrolitos debe llevar
glucosa al 5% (véase velocidad de administarción en la tabla anterior. Continuar con inyecciones subcutáneas de insulina en
dosis de 0,2-0,4 U/kg cada 6 horas y vigilar al mismo tiempo las cifras de glucemia. Si la concentración de glucosa en sangre
se eleva, aumentar la siguiente dosis de insulina en un 50%; si la concentración de glucosa en sangre desciende, disminuir
la siguiente dosis de insulina en un 50%. Seguir con esa dosis de insulina las 24 horas siguientes al comienzo de la toma de
líquidos y alimentos por boca.
185
Tomadas de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Pediatría. 16a ed. México McGraw- Hill Interamericana; 2001. p. 1935.
Endocrinología
5
Administración de bicarbonato en el manejo de pacientes adultos
con cetoacidosis diabética
EVALUACIÓN COMPLETA INICIAL

5 INICIAR LEV CON SSN A 1 L/HORA
(15-20 mL/kg/h)
Endocrinología
EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE BICARBONATO
pH < 6,9 pH 6,9-7,0 pH > 7,0
Bicarbonato 50 mmol
Bicarbonato 100 mmol diluir en 200 mL No administrar
diluir en 400 mL de agua de agua bicarbonato
infundir a 200 mL/h infundir a 200 mL/h
Repetir la administración
de bicarbonato cada 2 h hasta
que el pH sea > 7,0.
Vigilar el K+ sérico
Tomado de: Restrepo J, Borrero J, Constaín A. Manual de líquidos y electrolitos. Medellín: CIB; 2006.
p. 193.
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pasos para el tratamiento de la cetoacidosis diabética
1. Confirmar el diagnóstico
Solicitar
Glucemia
Electrolitos séricos
Estado ácido básico: pH, HCO3–
Evaluar 5
Sedimento/cultivo de orina
Radiografía de tórax
Hemocultivo
Endocrinología
Cultivo de faringe
Electrocardiografía
Considerar ingreso en unidad de cuidados intensivos si:
pH < 7,00
Edad < 2 años
Pérdida de conocimiento
Glucemia > 1.000 mg/dL
2. Empezar el tratamiento por vía intravenosa
20 mL/kg de solución salina fisiológica
Suero salino (NaCI) durante 1 hora
3. Repetir la exploración del paciente: ¿qué precipitó este episodio?
Retraso diagnóstico
Incumplimiento terapéutico
Infección
Traumatismo
4. Seguir el protocolo
Empezar con 0,1 U/kg/hora de insulina en la segunda hora de la reposición intravenosa
de líquidos
5. Medir la glucemia cada hora; los electrolitos y el estado acidobásico cada 2-4 horas
en las primeras 24 horas
6. Continuar el tratamiento con insulina aunque la glucemia se acerque a 300 mg/dL
(17 mM) mientras persista la acidosis.
Considerar la adición de suero glucosado al 5-10% por vía intravenosa o incluso reducir
la insulina a 0,05 U/kg/hora
7. Si no remite (ni mejora) la acidosis a pesar de líquidos y de la administración de 0,1 U/
kg/hora de insulina, considerar:
Sepsis grave causante de acidosis láctica o descomposición de la insulina , o ambas
Error en la dosificación de insulina
8. Prever la posibilidad de edema cerebral clínico a las 4-6 horas de tratamiento en los
niños menores de 10 años (sobre todo, menores de 5). Los signos siguientes anuncian
un edema progresivo:
Cefalea
Alteraciones de conciencia o de la respuesta del paciente
Pupilas midriátricas y anisocóricas
Delirio
Incontinencia
Vómitos
Bradicardia
9. Si aparece edema cerebral
Reducir la velocidad de infusión intravenosa de las soluciones
Administrar 1 g/kg de manitol por vía intravenosa (10-20 g/m2)
Repetir a las 2-4 horas
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelson. Tratado de Pediatría. 18a ed.
Barcelona: Elsevier Iberoamérica; 2008.
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
Insulina en ayunas Glucosa plasmático
(microU/mL) en ayunas (mmol/mL)
HOMA IR
22,5
5
Índice HOMA-IR:
Endocrinología
HOMA = insulina (µIU/mL) o pmol/L/6,945 × glucemia (mg/dL) / 405
HOMA = insulina (µIU/mL × glucemia (mmol/L) o mg/dL ×0,0555 / 22,5
Anormal: > 2,5 (> 4,65 si IMC > 28,9; >3,6 si IMC > 27,5)
HOMA-b (% de céls. b funcionantes): 360 × insulina/glucosa-63 (20 × insulina/

glucosa-3,5, si glucosa en mmol/L)
Fuente: Duncan MH, Singh BM, Wise PH, Carter G, Alaghband-Zadeh J. A simple measure of insulin
resistance. Lancet.1995 jul. 8;346(8967):120-121
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Seguimiento en mujeres con historia de diabetes gestacional
Momento Prueba
Postparto (1–3 días) Glucosa plasmática en ayunas (GPA)
6 a 12 semanas postparto GPA a las 2 h post-75 g de carga de glucosa
5
1 año postparto GPA a las 2 h post-75 g de carga de glucosa
Anualmente GPA
Endocrinología
Cada tres años y antes de GPA a las 2 h post-75 g de carga de glucosa
otro embarazo
Fuente: Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al.: Summary and Recommendations of the Fifth
International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007; 30(S2):
S251-S260.
Conversión de hemoglobina A1C en glucosa promedio estimada

(eAG)
A1C Glucosa promedio estimada
(GPe)
% mg/dL mmol/L
5 97 5,4
5,5 111 6,2
6 126 7,0
6,5 140 7,8
7 154 8,6
7,5 169 9,4
8 183 10,1
8,5 197 10,9
9 212 11,8
9,5 226 12,6
10 240 13,4
10,5 255 14,1
11 269 14,9
Fórmulas:
• GPe (mg/dL) = 28,7 x A1C – 46,7
• GPe (mmol/L) = 1,59 × A1C − 2,59
Fuente: Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al.: Translating the A1C assay into estimated average glucose
values. Diabetes Care 2008; 31(8): 1473-1478.
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
Grados de tratamiento en diabéticos: rasgos bioquímicos
Mínimo
HbA1c: 11-13% y HbG: 13-15%
Muchos valores de ACG 300 mg/dL
Glucosurias casi siempre positivas
5 Cetonuria espontánea intermitente
Medio
Endocrinología
HbA1c: 8-9% y HbG: 10-11%

ACG antes de las comidas: 160-200 mg/dL
Glucosuria positiva intermitente
Cetonuria rara
Intensivo
HbA1c: 6-7% y HbG: 7-9%
ACG antes de las comidas: 70-120 mg/dL; después de las comidas < 180 mg/dL
Glucosa o cetonas en orina no necesariamente positivas
ACG= autocontrol de la glucemia; HBA1c = glucohemoglobina; HbG glucosilada
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
Comparación de las curvas de acción relativa de la insulina
Insulina Comienzo Efecto Duración Duración
(horas) máximo eficaz máxima
(horas) habitual habitual
(horas) (horas)
5
Animal
Regular 0,5-2,0 3-4 4-6 6-8
NPH 4-6 8-14 16-20 20-24
Endocrinología
Lenta 4-6 8-14 16-20 20-24
Ultralenta 8-14 10-16 24-36 24-36
Humana
Regular 0,5-1,0 2-3 3-6 4-6
Lispro 0,25-0,5 1-2 2-3 3-4
NPH 2-4 4-10 10-16 14-18
Lenta 3-4 4-12 12-18 16-20
Ultralenta 6-10 ? 18-20 20-30
Dosis de insulina 2/3 NPH

0,3-0,9U kg/día
2/3 am 1/3 regular
Requerimientos
totales de insulina 1/2 NPH
1/3 pm
1/2 regular
Por ejemplo, sujeto anatómico ideal, 70 kg. Calculamos la dosis con 0,5 U kg/
día. 35 U al día. Entonces, el paciente se aplicará 23U antes del desayuno (15 U
de NPH + 8 U de regular) y 12 U antes de cenar (6 U de NPH y 6 U de regular). De
no conseguirse un adecuado control de las cifras de glucemia, se aumentará la
dosis de insulina (>0,5 U kg/día).
Fuente: Manual Harriet Lane de Pediatría (The Johns Hopkins Hospital). Jason Robertson, Nicole
Shilkofski. Elsevier, Mosby. 17a edición. Endocrinología. Información diagnóstica y terapéutica. Página
255. Figura 9-2.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocrinología
5
Información importante sobre los tipos de insulina*
192
Insulina Inicio Pico Duración Duración Comentarios

efectiva máxima
Insulinas humanas
Acción rápida
Lispro (Humalog™) < 15 min 1–2 h 2–4 h 3–5 h Debe tomarse justo antes o justo después
de comer.
Aspart (Novalog™) < 15 min 1–3 h 3–5 h 4–6 h Debe tomarse justo antes o justo después
de comer.
Glulisine (Apidra™) < 15 min 0.5–1 h 3h 3h Debe tomarse justo antes o justo después
de comer.
Acción corta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regular (Novolin R™, Humulin 0.5–1 h 2–4 h 3–5 h 8h Mejor si se toma 30 min antes de una
R™) comida.
Acción intermedia
Lente (Novolin™, Humulin L™) 3–4 h 4–12 h 12–18 h 16–20 h Existencias limitadas.
NPH (Novolin N™, Humulin 2–4 h 4–10 h 10–16 h 14–18 h La dosificación antes de ir a dormir
N™) minimiza la hipoglucemia nocturna.
Acción larga Caracterizadas por un perfil de concentración "plano" o "sin picos".

Insulina glargina 4–6 h Ninguno 24 h 24 h No puede mezclarse con ninguna otra
(Lantus™) análoga insulina. Recalcar rotar el sitio y no usar la
misma jeringa con otras insulinas. No se
recomienda para jeringas pre-llenadas.
Detemir (Levemir™) 3–4 h 50% en 3–4 5.7–23.2 h Dependiente de No puede mezclarse en la misma jeringa
h, dura la dosis con otras insulinas. La duración de la
hasta 14 h 5.7–23.2 h acción es dependiente de la dosis: : 6 hs
(0.1U/kg), 12 hs (0.2U/kg), 20 hs (0.4U/kg),
23 hs (0.8U/kg and 1.6U/kg).
Ultralente 6–10 h Mínima 18–20 h 20–30 h Existencias limitadas.
Humana pre-mezclada
Humalog™ 75/25 <15 min 1–2 h 10–16 h 14–18 h 75% NPL, Debe tomarse justo antes o
Novolog Mix™ 70/30 25% Lispro. justo después de comer, dado
70% NPH, su rápido inicio. Precaución
30% con la confusión de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspart. . nombres Humalog y Novolog

Humulin™ 70/30 0.5–1 h 2–10 h 10–16 h 14–18 h Humalin y Novolin son 70% NPH y 30%
Novolin™ 70/30 insulina regular.
Fuente animal
Regular 0.5–2 h 3–4 h 4–6 h 6–8 h Se recomienda la conversión a humana. Se
requieren cambios de dosis (usualmente
una reducción de 10% de la dosis cuando se
cambia a humana).
NPH 4–6 h 8–14 h 16–20 h 20–24 h
Lente 4–6 h 8–14 h 16–20 h 20–24 h
Insulina inhalada
Exubera™** 10–20 min 30–90 min 2–6 h 6h Dosificada en MG de polvo. Disponible en
blísteres de 1 mg y 3 mg. 1mg aprox=3 IU
insulin, 3mg aprox=8 IU (La inhalación de 1
mg +1 mg +1 mg no es igual a 3mg).
* Es necesaria la rotación de los sitios de inyección para todos los tipos de insulina.
** Retirada por el fabricante.
193
Traducido de: National Diabetes Education Program. Working Together to Manage Diabetes: Diabetes Medications Supplement, 2007.
Endocrinología
5
Síndrome Metabólico (X). Definición
ATP III
3 o más de los siguientes:
Circunferencia abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres.
Triglicéridos séricos ≥150 mg/dL.
5
Presión Arterial ≥130/85 mmHg o uso de antihipertensivos.
Colesterol HDL <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres.
Glucosa en ayuno 110 a 126 mg/dL.
Endocrinología
OMS
Diabetes, Glucosa alterada en ayunas, intolerancia a hidratos de carbono y al
menos 2 de los siguientes criterios:
Relación cintura-cadera >0,9 en hombres o >0,85 en mujeres.
Triglicéridos séricos ≥1,7 mmol/L (150 mg/dL) o colesterol HDL <0,9 mmol/L
en hombres y <1,0 mmol/L en mujeres.
Presión arterial ≥140/90 mmHg.
Excreción de albúmina urinaria >20 µg/min o relación albúmina-creatinina
≥30 mg/g.
IDF (Federación Internacional de Diabetes)
Obesidad central (definida como circunferencia de cintura* ≥94 cm para
hombres caucásicos y ≥80 cm para mujeres caucásicas, con valores étnicos
específicos para otros grupos).
Más 2 de los siguientes 4 factores:
Nivel de triglicéridos elevados: ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L), o tratamiento
específico para esta anormalidad lipídica.
Colesterol HDL reducido: <40 mg/dL (1,03 mmol/L) en hombres o <50 mg/
dL (1,29 mmol/L) en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad
lipídica.
Tensión Arterial elevada (TA): TA sistólica ≥130 o TA diastólica ≥85 mmHg o
tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada.
Glucosa alterada en ayunas ≥100 mg/dL o DM2 previamente diagnosticada.
Si la glucosa en ayunas es >100 mg/dL (5,6 mmol/L), la prueba de tolerancia
oral a la glucosa es fuertemente recomendada pero no es necesaria para
definir la presencia del síndrome.
*Si el IMC es >30 kg/m², se asume obesidad central y no es necesario medir
la cintura.
Fuentes:
• Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. October 2005. "Diagnosis and management of the metabolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement". Circulation. 112 (17): 2735–52.
• World Health Organization: Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its
Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Org., 1999
• Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome-
-a new worldwide definition. Lancet. 2005 Sep 24-30; 366(9491):1059-62.
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de proteinuria y albuminuria
Variable y método
Macroalbuminura o
de recolección Valores normales Microalbuminuria
proteinuria franca
de orina
Proteínas
5
Orina de 24 horas <300 mg/día No aplica >300 mg/día
Una muestra <30 mg/dL No aplica >30 mg/dL
Endocrinología
o medición con
tira reactiva
Relación <200 mg/dL No aplica >200 mg/dL
albúmina/
creatinina
Albúmina
Orina de 24 horas <30 mg/día 30-300 mg/día >300 mg/día
Relación <17 mg/g 17-250 mg/g >250 mg/g
albúmina/ (hombres) (hombres) (hombres)
creatinina en <25 mg/g 25-355mg/g >355 mg/dL
muestra de orina* (mujeres) (mujeres) (mujeres)
* Se solicita al paciente una muestra de orina al azar, en la cual se miden

de manera independiente albúmina y creatinina urinarias.
Fuente: Cuadro 3.3 “Criterios diagnósticos de proteinuria y albuminuria” en la Guía Clínica: “Manejo del
paciente con nefropatía diabética”. Academia Mexicana de Cirugía, Academia Nacional de Medicina y
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Enero del 2006.
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones para el manejo de la nefropatía diabética
por etapas
Control eficaz de otros factores de riesgo cardiovascular en todas las

etapas.
5
Etapa inicial (excreción normal de albúmina: <30 mg/24h).
• Control de la glucemia a niveles óptimos (HbA1c <7%).
Endocrinología
• Presión arterial dentro de las metas: <130/80.

• Vigilar excreción urinaria de albúmina.
Nefropatía diabética incipiente (microalbuminuria: 30-300 mg/24h o 20-

200µg/min).
• Control de la glucemia a niveles óptimos (HbA1c <7%).
• Presión arterial dentro de las metas: <125/75.
• Controlar la excreción urinaria de albúmina, independientemente de las
cifras tensionales.
• Inhibición de Angiotensina.
Nefropatía diabética franca (excreción de albúmina >300 mg).

• Control de la glucemia a niveles óptimos; evitar episodios de hipoglucemia.
• TA <125/75.
• Inhibición de angiotensina.
• Vigilar hipercalcemia.
• Evitar desnutrición.
• Restricción moderada de proteínas.
• Valoración por nefrología.
Insuficiencia renal
• Todo lo anterior +: valorar restricción de proteínas fosfatos y purinas.
Insuficiencia renal terminal

• Además de lo anterior: Tratamiento sustitutivo: diálisis (hemodiálisis o
diálisis peritoneal) o trasplante renal o renal/pancreático.
Fuente: “Recomendaciones para el manejo de la nefropatía diabética por etapas” en la Guía Clínica:
“Manejo del paciente con nefropatía diabética”. Academia Mexicana de Cirugía, Academia Nacional de
Medicina y Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Enero del 2006
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pie diabético, clasificación de Meggitt-Wagner.
Lesión Característica
0 Ninguna, “pie de Callos gruesos, cabezas metatarsianas
riesgo” prominentes, dedos en garra, deformidades
óseas. 5
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel,

celulitis superficial.
Endocrinología
2 Úlceras profundas no Penetra en el pie, afecta tendón, grasa,
complicadas ligamentos pero sin osteomielitis.
3 Úlceras profundas Extensa y profunda secreción infectada
complicadas y mal olor, osteomielitis, absceso.
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie.
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
197
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de clasificación de la Universidad de Texas para úlceras
en pie diabético
Grado IA No infectado, ulceración superficial no isquémica
Grado IB Infectado, ulceración superficial no isquémica

5
Grado IC Isquémica, ulceración superficial no infectada

Endocrinología
Grado ID Isquémica y ulceración superficial infectada
Grado IIA No infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la cápsula

o hueso
Grado IIB Infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la cápsula
o hueso
Grado IIC Isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la cápsula
o hueso
Grado IID Úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la cápsula
o hueso
Grado IIIA No infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso

o un absceso profundo
Grado IIIB Infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso
Grado IIIC Isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso
Grado IIID Úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso
Fuentes:
• Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The
contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998 May;
21(5):855-9.
• Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic
foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems.
Diabetes Care. 2001 Jan; 24(1):84-8.
• Wagner FW: Supplement: algorithms of foot care. In The Diabetic Foot. 3 rd ed. Levin ME, O’Neal LW,
Eds. St. Louis, MO, CV. Mosby, 1983, p. 291–302
• Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening
patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med. 1998 Jan 26; 158(2):157-62.
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala internacional de severidad clínica del edema
macular diabético
Niveles de severidad de la Hallazgos observables con oftalmoscopía
enfermedad propuestos dilatada
Edema macular diabético No engrosamiento retiniano aparente
aparentemente ausente o exudados duros en el polo posterior 5
Edema macular diabético Algún engrosamiento retiniano aparente
Endocrinología
aparentemente presente o exudados duros en el polo posterior
Si el edema macular diabético está presente, este puede ser categorizado
como sigue:
Niveles de severidad de la Hallazgos observables con oftalmoscopía
enfermedad propuestos dilatada*
Edema macular diabético Edema macular diabético leve: Algún
presente engrosamiento retiniano o exudados duros
en el polo posterior pero distante del centro
de la mácula
Edema macular diabético moderado: Engrosamiento retiniano o exudados
duros cerca del centro de la mácula pero que no compromete el centro
Edema macular diabético severo: Engrosamiento retiniano o exudados duros
que comprometen el centro de la mácula.
* Los exudados duros son un signo de edema macular actual o previo. El edema
macular diabético es definido como un engrosamiento retiniano; esto requiere
una evaluación tridimensional que es mejor realizada con un examen dilatado
utilizando biomicroscopía con lámpara de hendidura y/o fotografía estéreo del
fundus.
Fuentes:
• Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A,
Pararajasegaram R, Verdaguer JT; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Proposed international
clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003
Sep; 110(9):1677-82.
• Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology,
screening, and novel therapies. Diabetes Care. 2003 Sep; 26(9):2653-64.
199
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación etiológica del hipotiroidismo
Mutaciones de la Pit-1 (proteína de homeosecuencia)
Déficits de tirotropina, hormona de crecimiento y prolactina
Déficits de la hormona liberadora de la tirotropina (TRH)
¿Aislada?
5 Déficits hipotalámicos múltiples (p.ej., craneofaringioma)
Falta de respuesta a la TRH
Mutaciones del receptor TRH
Endocrinología
Déficits de tirotropina (TSH)

Mutaciones de la cadena
Déficits hipofisarios múltiples
Falta de respuesta a la tirotropina
Mutación Gs (p. ej., pseudohipoparatiroidismo de tipo 1A)
Mutación de receptor de la TSH
Defecto del desarrollo del tiroides fetal
Aplasia, ectopia (disgenesia)
Defecto en la síntesis de las hormonas tiroideas
(p.ej., hipotiroidismo bociógeno)
Defecto del transporte de yoduro
Defecto de la peroxidasa tiroidea
Defecto de la síntesis de la tiroglobulina
Defecto de la desyodación
Déficit de yoduro (bocio endémico)
Tipo neurológico
Tipo mixedematoso
Anticuerpos maternos
Anticuerpos bloqueadores de los receptores de la tirotropina (TRBAb)
(también denominados inmunoglobulinas inhibidoras de la unión a la
tirotropina)
Medicamentos maternos
Radioyodo, yoduros
Propiltiouracilo, metimazol
Amiodaroma
Autoinmunitario (hipotiroidismo adquirido)
Toroiditis de Hashimoto
Síndrome autoinmunitario multiglandular, tipos I, II, III
Iatrogénico
Propiltiouracilo, metimazol, yoduros, litio, amiodarona
Radioterapia
Radioyodo
Radiografías (cuello o de todo el cuerpo)
Tiroidectomía
Enfermedad sistémica
Cistinosis
Infiltración histiocitaria
Resistencia a la hormona tiroidea (únicamente alguna manifestación clínica
esporádica de hipotiroidismo)
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo primario
Sospecha
de hipotiroidismo
Medir nivel 5
de TSH
Endocrinología
TSH
TSH TSH
0,45-4,12
>4,12 mIU/L <0,45 mIU/L
mIU/L
Medir nivel Paciente El paciente

de T4 eutiroideo puede ser
hipertiroideo
T4 T4 T4
alta normal baja
Interconsulta
con
endocrinológo Solicitar TPOab* Refiérase
para posible para establecer Paciente al algoritmo
tumor una autoinmu- hipotiroideo de manejo del
pituitario nidad tiroidea hipertiroidismo
secretor de TSH
o resistencia
a la hormona
tiroidea
*TPOab = anticuerpos
tiroperoxidasa
Refiérase Refiérase
al algoritmo al algoritmo
de manejo del de manejo
hipotiroidismo del hipotiroidismo
Traducido de: Levy EG, Ridgway EG, Wartofsky L. Algorithms for diagnosis & management of thyroid
disorders. 2004. Disponible en: http://www.thyroidtoday.com/ExpertOpinions/ThyroidDiseaseAlgorithms.
pdf
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para el tratamiento del hipotiroidismo
¿Hay necesidad documentada para

reemplazo de hormona tiroidea?
¿El paciente tiene > 50 años de edad o está en

Endocrinología
riesgo de enfermedad cardíaca?
Si No
Inicie levotiroxina, Inicie levotiroxina,

0,025 a 0,05 mg/día 0,075 mg/día
Vigile el nivel de TSH (si hay hipotiroidismo primario)

o el nivel de T4 libre (si hay hipotiroidismo secundario)
cada 6 a 8 semanas; adjuste la dosis de levotiroxina hasta que
las pruebas de laboratorio estén normales
¿El paciente todavía tiene

letargo o problemas de memoria?
Si No
Considere adicionar triyodotironina, Continúe monitorizando la

0,0125 mg/día (aunque TSH
los efectos a largo plazo son desconocidos) o la T4 anualmente
Traducido de: http://www.aafp.org/afp/20011115/1717.html. Hueston WJ. Treatment of Hypothyroidism.
Am Fam Physician 2001;64:1717-24.
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de manejo del hipotiroidismo primario
TSH
>4,12 mIU/L,
TPOab* +
T4 normal o 5
baja
Endocrinología
Edad 15-40 Edad 40-60 Edad > 60 años o
años años enfermedad
cardíaca conocida o
sospechada
T4 normal T4 baja
Levotiroxina Levotiroxina Levotiroxina Levotiroxina

sódica, 25 a 75 sódica, 1,6 µg/ sódica, 25 a sódica, 12,5 a 25
µg/d kg/d 50 µg/d µg/d
5-6 semanas
Repetir
prueba de Interconsulta con
TSH endocrinólogo si:
• Compromiso del
estado cardiovascular
• Estupor, coma
• Tratamiento con litio
• Tratamiento con
TSH TSH TSH amiodarona
>4,12 mIU/L 0,45-4,12 <0,45 mIU/L • Paciente en
mIU/L preoperatorio;
paciente de UCI/UCC
• Edad <15 años
Disminuir • Sodio < 130 mEq/L
Aumentar • Embarazada
gradualmente gradualmente • Tiroiditis postparto
Continuar
la dosis de la dosis de
dosis
levotiroxina levotiroxina
sódica en 12,5- sódica en
25 µg/d 12,5-25 µg/d
Repetir la prueba
de TSH anualmente
o cuando esté *TPOab = anticuerpos
sintomático tiroperoxidasa
203
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para el diagnóstico inicial de hipertiroidismo
Sospecha de
hipertiroidismo
5 Solicitar niveles
de TSH
Endocrinología
TSH TSH TSH

>4,12 mIU/L 0,45-4,12 <0,45
mIU/L mIU/L
Refiérase al
algoritmo Paciente Solicitar
diagnóstico de eutiroideo T4
hipotiroidismo
Solicitar
niveles de T4
si se sospecha
tumor pituitario TSH
secretor de TSH T4 alto T4 bajo <0,45 mIU/L,
T4 normal
o resistencia a la
hormona tiroidea
Interconsulta Interconsulta Interconsulta

Interconsulta
con con con
con
endocrinólogo endocrinólogo endocrinólogo
endocrinólogo si
para investigar para investigar para
los niveles de T4
etiología enfermedad hipertiroidismo
son altos
hipertiroidea pituitaria subclínico
Refiérase al Refiérase al
algoritmo de algoritmo de
diagnóstico diagnóstico
diferencial de diferencial de
hipertiroidismo, hipertiroidismo,
pág. siguiente. pág. siguiente.
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hipertiroidismo
Paciente hipertiroideo,
TSH <0,45 mIU/L
Solicite niveles de T4
Endocrinología
Altos Normales
Examen de
captación Solicite niveles de T3 o FT3
de I123
Alta Normal Baja Altos Normales Bajos
Tiroides Síndrome
Toxicosis T3 Consulta con del eutiroideo
Bocio dolorosa? endocrinólogo
Bocio difuso enfermo; no
nodular* para buscar se recomienda
hipertiroidismo más terapia;
subclínico continuar
observación;
Enfermedad Gammagrafía
interconsulta con
de Graves de tiroides** Consulta con endocrinólogo
endocrinólogo
para seleccionar el algoritmo
cuando sea
apropiado de manejo de
necesario
Interconsulta Bocio hipertiroidismo
con nodular
endocrinólogo tóxico
para Tiroiditis Tiroiditis
seleccionar silenciosa, subaguda Diagnóstico
el algoritmo TPP†, u diferencial
Refiérase al
apropiado de Algoritmo de
hormona • Tratamiento
manejo de tiroidea excesivo con
manejo del
hipertiroidismo exógena Confirmar levotiroxina
hipertiroidismo VSG
(siguientes dos (siguientes dos
con VSG‡ normal
• Síndrome del
páginas) alta eutiroideo enfermo
páginas)
• Enfermedad de
Graves
Interconsulta con Interconsulta • Bocio multinodular
endocrinólogo; con • Nódulo
terapia endocrinólogo hiperfuncionante
*La captación de I123 puede sintomática con para • Tratamiento con
estar aumentada. glucocorticoides/ descartar glucocorticoides
**Si la gammagrafía muestra ácido neoplasia • Tratamiento con
nódulo frío dominante, refiera acetilsalicílico; dopamina
al endocrinólogo beta bloqueadores • Panhipopituitarismo
†Tiroiditis postparto para normalizar parcial
‡Velocidad de sedimentación el pulso
globular
205
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de manejo del hipertiroidismo: terapia con I131
Hipertiroidismo
− Enfermedad de Graves
− Bocio nodular tóxico
5
Terapia con I131*
4-8 semanas
Endocrinología
Solicitar
niveles de TSH
y T4
TSH TSH
TSH TSH y TSH
>4,12 mIU/L,
<0,45 mIU/L, <0,45 mIU/L, baja o normal,
T4 normales T4 baja T4 norma o
T4 alta T4 normal
baja
Considerar
terapia adyuvante Repetir
(fármacos niveles de Paciente
antitiroideos, TSH y T4 en Asintomático Sintomático
hipotiroideo
bloqueadores 1-2 meses
adrenérgicos,
SSKI‡)
TSH TSH TSH Refiérase al

<0,45 mIU/L, <0,45 mIU/L, TSH y T4 >4,12 mIU/L, Algoritmo de
T4 alto T4 normal mormales T4 normal o manejo de
baja hipotiroidismo
Considerar Repetir Repetir

terapia niveles de TSH niveles de TSH
y T4 en 1-2 Paciente
adyuvante y T4 en 1-2 hipotiroideo†
(fármacos meses meses
antitiroideos,
bloqueadores
adrenérgicos, *En casos con hipertiroidismo grave,
SSYK‡) Reevalúe las pacientes ancianos, o pacientes con
opciones de enfermedad cardíaca, puede ser aconsejable
tratamiento en
la evaluación administrar tratamiento antitiroideo 4 a 8
Repetir clínica semanas antes de la terapia con I131.
terapia con I131 †El escenario más común para cualquier
en 6-12 meses paciente que ha sido tratado con I131 es el
hipotiroidismo.
‡SSKI = solución saturada de yoduro de
potasio
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de manejo del hipertiroidismo: fármacos antitiroideos
Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves
Prescriba fármacos
antitiroideos 5
Endocrinología
Solicite niveles de
TSH y T4
TSH
TSH <0,45 mIU/L, TSH TSH
<0,45 mIU/L, T4 <0,45 mIU/L, >0,45 mIU/L,
T4 alta normal T4 baja T4 normal
o baja
Continúe o
incremente
los fármacos
antitiroideos;
considere el Asintomático Síntomas
algoritmo hipotiroideos
de terapia
con I131
Continúe
la dosis o Reduzca la
4-8 semanas reevalúe las dosis 4-8 semanas
opciones de
tratamiento
Discontinúe
los
medicamentos
Monitoree
3-6 meses,
9-12 meses,
luego
anualmente
207
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para bocio
Bocio
Interconsulta
con
5 endocrinólogo
Solicite
niveles de
TSH
Endocrinología
TSH TSH TSH

>4,12 mIU/L 0,45 a 4,12 <0,45 mIU/L
mIU/L
Solicite Solicite
Paciente
niveles de niveles de
hipotiroideo
TPOab TSH
Refiérase
al Algoritmo
diagnóstico de Positivos Negativos
hipotiroidismo
Solicite una
gammagrafía de tiroides
Edad >50 Edad <50 y/o una ecografía
Nódulo frío Sin

Levotiroxina dominante nódulo frío
sódica dominante
Meta de la
terapia: TSH
0,1-1,0 mIU/L
Solicite FNA* Edad >50 Edad <50
Repita las
pruebas de
TSH en 1 año
Levotiroxina
Haga el sódica
diagnóstico de Meta de
nódulo tiroideo la terapia:
solitario y maneje TSH 0,1-1,0
en consecuencia mIU/L
*Aspiración con aguja fina
Traducidos de: Levy EG, Ridgway EG, Wartofsky L. Algorithms Repita las
for diagnosis & management of thyroid disorders. 2004. pruebas de
Disponible en: http://www.thyroidtoday.com/ExpertOpinions/ TSH en 1
ThyroidDiseaseAlgorithms.pdf año
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiroglobulina según estadio puberal (plasma)
Edad o estadio puberal TBG (ng/dL)
Media ±DE Intervalo
Tanner 1
5
Cordón 53,6 ± 28 *- 108,5
Endocrinología
3 días 120,7 ± 52,5 17,8 - 223,6
4 a 30 días 55,8 ± 29,1 * - 112,8
1 a 6 meses 37,1 ± 30 +- 95,9
6 m a 4 años 22,9 ± 13 * 48,4
4 a 7 años 19,7 ± 8,1 3,8 - 35,6
7 a 10 años 15,2 ± 8,8 *- 32,4
10 a 14 años 12,5 ± 7,3 *- 26,8
Tanner 2 11,5 ± 7,4 *- 26,0
Tanner 3 12,0 ± 6,5 *- 24,7
Tanner 4 - 5 9,1 ± 6,8 *- 22,4
* Límite inferior omitido

Tomado de: Pombo M. Tratado de Endocrinología Pediátrica 3a. Ed McGraw-Hill Interamericana; 2002.
p. 1387.
Tiroglobulina - Tiroxina ligada a globulina (TBG) (suero o plasma)

Edad Masculino (mg/L) Femenino (mg/L)
Sangre del cordón 19 - 39 19 - 39
1 a 11 meses 16 - 36 17 - 37
1 a 9 meses 12 - 28 15 - 27
10 a 19 meses 14 - 26 14 - 30
Tomado de: Levy RP, Marshall JS, Velayo NL. Radioinmunoassay of human thyroxine binding globulin
(TBG) J Clin Endocrinol Metab 1971;32:373 - 81
209
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiroxina T4 (plasma) Tiroxina libre (T4 libre)
Masculino Femenino
Edad
µg/dL nmo/L µg/dL nmo/L
1 a 30 días 3,0 - 14,4 39 - 185 3,0 - 13,4 39 - 172
5 1 a 12 meses 5,3 - 16,3 68 - 210 4,6 - 13,4 59 - 172
1 a 15 años 5,5 - 11,4 71 - 147 6,3 - 12,8 81 - 165
Endocrinología
6 a 10 años 5,4 - 10,6 69 - 136 5,3 - 10,8 68 - 139

11 a 15 años 4,5 - 10,3 58 - 133 4,9 - 10,0 63 - 129
16 a 18 años 4,9 - 8,8 63 - 113 5,1 - 10,0 66 - 129
Tomado de: Soldin SJ., Morales A, Albalos F, et al. Pediatric reference ranges for total T3 and total T4 on
the Abbott IMx analyzer. Clin Chem 1993;39:1171
Tiroxina libre (T4 libre)

Masculino Femenino
Edad
ng/dL pmol/L ng/dL pmol/L
1 a 3 días 0,80 - 2,78 10 - 36 0,88 - 1,93 11 - 25
4 a 30 días 0,48 - 2,32 6 - 30 0,61 - 1,93 8 - 25
1 a 12 meses 0,76 - 2,00 10 - 26 0,88 - 1,84 11 - 24
1 a 5 años 0,90 - 1,59 12 - 21 1,02 - 1,72 13 - 22
6 a 10 años 0,81 - 1,68 10 - 22 0,82 - 1,58 11 - 20
11 a 15 años 0,92 - 1,57 12 - 20 0,79 - 1,49 10 - 19
16 a 18 años 0,92 - 1,53 12 - 20 0,83 - 1,44 10 - 19
Tomado de: Soldin SJ., Morales A, Albalos F, et al. Pediatric reference ranges for total T3 and total T4 on the
Abbott IMx analyzer. Clin Chem 1993;39:1173
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
Triyodotironina (T3) (plasma)
Masculino Femenino
Edad
ng/d/L nmoI/L ng/d/L nmoI/L
1 a 30 días 15 - 210 0,2 - 3,2 15 - 200 0,2 - 3,1
1 a 12 meses 95 - 275 1,5 - 4,2 50 - 264 0,8 - 4,1 5
1 a 5 años 80 - 253 1,2 - 3,9 126 - 258 1,9 - 4,0
Endocrinología
6 a 10 años 96 - 232 1,5 - 3,6 104 - 227 1,6 - 3,5
11 a 15 años 73 - 199 1,1 - 3,1 96 - 211 1,5 - 3,2
16 a 18 años 69 - 201 1,1 - 3,1 91 - 164 1,4 - 2,5
the Abbott IMx analyzer. Clin Chem 1993;39:1171.
Triyodotironina libre (T3 libre) (plasma)

Masculino Femenino
Edad ng/dL pmoI/L ng/dL pmoI/L
1 a 3 días 0,14 - 0,48 2,2 - 7,4 0,14 - 0,54 2,2 - 8,3
4 a 30 días 0,14 - 0,55 2,2 - 8,4 0,15 - 0,50 2,3 - 7,7
1 a 12 meses 0,20 - 0,69 3,1 - 10,6 0,25 - 0,65 3,8 - 10,0
1 a 5 años 0,24 - 0,67 3,7 - 10,3 0,30 - 0,60 4,6 - 9,2
6 a 10 años 0,29 - 0,60 4,4 - 9,2 0,27 - 0,62 4,1 - 9,5
11a 15 años 0,31 - 0,59 4,8 - 9,1 0,26 - 0,57 4,0 - 8,8
16 a 18 años 0,35 - 0,57 5,4 - 8,8 0,28 - 0,52 4,3 - 8,0
the Abbott IMx analyzer. Clin Chem 1993;39:1173.
Concentraciones de TSH en recién nacidos y en niños

Edad (mUI/L)
48 horas 0,62 - 25,0
15 días 0,64 - 10,50
30 días 0,44 - 8,80
60 días 1,10 - 7,00
90 días 0,70 - 6,15
180 días 0,15 - 5,40
Tomado de: Pombo M. Tratado de Endocrinología Pediátrica. 4a. Ed. McGraw-Hill-Interamericana 2002.
p. 1384.
211
ERRNVPHGLFRVRUJ
TSH (hormona estimulante del tiroides) según estadio puberal
Edad o estadio puberal TSH (µUI/mL)
Media ±DE Intervalo
5 Tanner 1
Cordón 8,7± 4,3 0,21 -. 17,1
Endocrinología
3 días 6,5± 2,4 1,6 - 11,4

4 a 30 días 1,7± 0,9 *- 3,4
1 a 6 meses 3,5 ± 2,6 * - 8,8
6 m a 4 años 2,3 ± 1,6 * - 5,5
4 a 7 años 2,3 ± 0,9 0,5 - 4,1
7 a 10 años 2,0 ± 0,8 0,4 - 3,6
10 a 14 años 2,0 ± 1,2 * - 4,5
Tanner 2 2,1 ± 1,1 0,1 - 4,1
Tanner 3 1,6 ± 0,9 * - 3,5
Tanner 4 - 5 1,9 ± 1,4 * - 4,7
* Límite inferior omitido

Tomada de: Pombo M. Tratado de Endocrinología Pediátrica. Ed. McGraw-Hill-Interamericana 2002. p.
1387.
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiroiditis: clasificación
Captación Auto-
Dolor
Subtipo Etiología yodo TSH T4 anticuerpos
cuello
radioactivo tiroideos
Linfocítica crónica Autoinmune No Variable Variable Variable +
(Hashimoto) 5
Endocrinología
Granulomatosa Viral Si -
subaguda (De
Quervain)
Linfocítica Autoinmune No +
subaguda (silente)
Inflamatoria Bacteriana, Si Variable Normal Normal -

microbiana Micótica,
(supurativa) Parasitaria
Hashitoxicosis Autoinmune No +
Fibrosa invasiva Desconocido No Variable Normal Normal Variable

(De Reidel)
• Hashimoto: Los pacientes se presentan con hipotiroidismo, bocio o ambos.

La medición en suero de autoanticuerpos tiroideos y tiroglobulina confirma
el diagnostico.
• De Quervain: Autolimitada, presenta dolor en el cuello. El examen físico,
la eritrosedimentación elevada, los niveles elevados de tiroglobulina y la
disminución en la captación de iodo radioactivo, confirman el diagnóstico.
• Silente: Se considera de origen autoinmune y generalmente se produce
en el periodo postparto. Predomina los síntomas de hipertiroidismo y la
disminución en la captación de yodo radioactivo.
• Supurativa o Aguda: Rara. Trastorno infeccioso de la tiroides causado por
bacterias y otros microbios.
• De Reidel: Rara. Se presenta como una masa de crecimiento lento en
la región anterior del cuello que a veces se confunde con una neoplasia
maligna.
Fuentes: Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis: differential diagnosis and management. Am Fam
Physician. 2000 Feb 15; 61(4):1047-52. Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2007 Sep; 36(3):617-56.
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios clínicos de tirotoxicosis (escala de Burch-Wartofsky)
< 37,7 °C (< 99,9 °F) 0
37,8 – 38,2 °C (100 - 100,9 °F) 10
Disfunción
termorreguladora 38,4 – 38,8 °C (101 - 101,9 °F) 15
5 (temperatura axilar 38,9 – 39,4 °C (102 - 102,9 °F) 20
en ºC)
39,5 – 39,9 °C (103 - 103,9 °F) 25
Endocrinología
>= 40 °C (>= 104 °F) 30

Frecuencia cardíaca (lpm)
99 – 109 5
110 – 119 10
120 – 129 15
130 -139 20
> 139 25
Insuficiencia cardíaca
Disfunción CCV Ausente 0
Leve (edema Ms Is) 5
Moderada (estertores en bases 10
pulmonares)
Grave (edema pulmonar agudo) 15
Fibrilación auricular
Ausente 0
Presente 10
Ausente 0
Leve (agitación) 10
Disfunción SNC
Moderada (delirio, psicosis) 20
Grave (convulsión, coma) 30
Ausente 0
Disfunción
gastrointestinal Moderada (vómitos, dolor 10
abdominal, diarrea)
o hepática
Grave (ictericia) 20
Interpretación:
• Crisis tirotóxica establecida: > 44 puntos.
• Crisis tirotóxica inminente: 25 – 44 puntos.
• Crisis tirotóxica improbable: < 25 puntos.
Referencia: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin
North Am. 1993 Jun; 22(2): 263-77.
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
Crisis hipertiroidea (tormenta tiroidea)
Es una emergencia poco común (~1%), causada por una exacerbación del
hipertiroidismo y caracterizada por descompensación de uno o más sistemas
orgánicos. Es esencial su reconocimiento temprano y tratamiento agresivo.
Presentación: con frecuencia, ataque súbito. Hipertiroidismo grave con: 5

• Hiperpirexia, deshidratación
Endocrinología
• Frec. cardíaca >140/min, hipotensión, disritmias auriculares, insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC)
• Náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal.
• Confusión, agitación, delirio, psicosis, convulsiones o coma.
Desencadenantes: enfermedad concomitante, trauma o cirugía de emergencia,

en un paciente tirotóxico.
• Infección
• Trauma reciente, incluido estrés quirúrgico
• Infarto del miocardio
• Cetoacidosis diabética o hipoglucemia
• Embolia pulmonar
• Fármacos: radioyodados, amiodarona, medios radiográficos de contraste
• Cirugía tiroidea reciente
Paraclínicos
• Sangre: pruebas de función tiroidea, de función renal y electrolitos
(deshidratación), glucosa (hiperglucemia), pruebas de función hepática
(disfunción hepática), calcio (incremento), hemoleucograma (anemia,
trombocitopenia, leucocitosis), hemocultivos.
• Sedimento urinario y urocultivo (como parte del estudio para infección)
• EKG
• Radiografía de tórax
• Gases arteriales y pH
Tratamiento
• Trate la causa precipitante
• Oxígeno
• Acceso intravenoso e instaurar solución salina al 0,9%. Ajustar líquidos
endovenosos según necesidad, idealmente guiada por presión venosa central.
• Sonda nasogástrica si hay vómito
• Para agitación grave, sedar con clorpromazina.
• Mantener baja la temperatura con esponjas tibias y acetaminofén. Evitar la
aspirina, pues puede incrementar la T4. (Continúa)
215
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratar la insuficiencia cardíaca:
• Puede ser necesaria digoxina a altas dosis
• La cardioversión puede no ser efectiva para la fibrilación auricular hasta que
el paciente esté eutiroideo
• Dar furosemina o bumetanida según se requiera, dependiendo del grado de
5 edema pulmonar y de la deshidratación
• Si no hay ICC, administre propranolol, 40-160 mg v.o., cada 6 horas para
tratar de reducir la F.C. a menos de 100/min. El diltiazem puede usarse si el
Endocrinología
propranolol está contraindicado.

• Anticoagulación: heparina s.c. profiláctica para prevenir la tromboembolia;
i.v. si hay fibrilación auricular
• Tratamiento antitiroideo: carbamizol o propiltiouracilo orales. Después de 4
horas administre Lugol (solución acuosa de yodo oral). Dexametasona oral
para inhibir la liberación de hormona tiroidea.
• Trate cualquier infección sospechosa
• Si el paciente no mejora en 1-2 días, puede ser necesaria transfusión de
recambio, diálisis peritoneal o hemodiálisis.
• El manejo tiroideo posterior dependerá del progreso de cada paciente y debe
ser atendido por un endocrinólogo.
Pronóstico: la mortalidad de una crisis tirotóxica es alta. Incluso si se

diagnostica tempranamente es del 20% a 50%.
Traducido de: Tidy C. EMIS. 2005. Disponible en: http://www.patient.co.uk/showdoc/40001339/
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de tirotoxicosis severa
A. Inhibición de síntesis de hormona tiroidea:
1. Convencional: Propiltiouracilo 200-300 mg 1x3
2. Terapéutica intensiva: Propiltiouracilo 800-1.200 mg inicial
y continuar 150-250 mg c/6 h 5
3. Metimazol Evitar tratamiento definitivo hasta
que el paciente esté eutiroideo.
Endocrinología
B. Inhibición de liberación de hormona tiroidea:
1. Oral: a) Sol. lugol 10 gotas c/8 h
b) Dexametasona 2 mg c/6 h o
hidrocortisona 50 mg
2. Intravenoso: a) Yoduro de sodio 0,5 g c/12 h
b) Dexametasona 2 mg c/6 h
C. Antagonismo de efectos del exceso de hormona:
1. Oral: a) Propranolol 40-120 mg. c/6 h y
ajustar según respuesta
2. I.V.: b) Propranolol 0,5-2 mg c/4 h y
ajustar según respuesta
Fuente: Reasner CA 2nd, Isley WL. Thyrotoxicosis in the critically ill. Crit Care Clin. 1991 Jan;7(1):57-74.
2002. p. 83.
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de ginecomastia
Idiopática Fármacos (lista parcial)
Causas fisiológicas • Alcohol
• Periodo neonatal • Agentes alquilantes
• Pubertad • Amiodarona
5 • Envejecimiento • Esteroides anabólicos
• Obesidad • Andrógenos
• Bicalutamida
Enfermedades endocrinas • Busulfano
Endocrinología
• Síndrome de resistencia • Gonadotropina coriónica

androgénica • Cimetidina
• Síndrome por exceso de aromatasa • Clomifeno
(esporádico o familiar) • Ciclofosfamida
• Mastitis linfocítica o diabética • Diazepam
• Hiperprolactinemia • Dietilestilbestrol
• Hipertiroidismo • Preparaciones de digital
• Síndrome de Klinefelter • Estrógenos (orales o tópicos)
• Hipogonadismo masculino • Etionamida
• Deficiencia parcial de reductasa de • Finasterida
17-cetoesteroides • Flutamida
Enfermedades sistémicas • Goserelina
• Enfermedad hepática crónica • Tratamiento antiretrovírico
• Enfermedad renal crónica altamente activo
• Trastornos neurológicos • Haloperidol
• Realimentación después de • Hidroxizina
alimentación • Isionacida
• Lesión de médula espinal • Ketoconazol
Neoplasias • Leuprolida
• Tumores suprarrenales • Marihuana
• Carcinoma broncógeno • Meprobamato
• Carcinoma mamario • Metadona
• Carcinoma hepatocelular (raro) • Metildopa
• Tumores testiculares • Metoclopramida
• Mirtazapina
• Molindona
• Nilutamida
• Omeprazol
• Opioides
• Penicilamina
• Fenotiazinas
• Progestinas
• Inhibidores de la proteasa
• Reserpina
• Risperidona
• Somatotropina
• Espironolactona
• Tioridazina
• Antidepresivos tricíclicos
Tomado de: Stephen J, Mcphee, Maxine A. Trastornos endócrinos. Diagnóstico clínico y tratamiento
2009. Papadakis. 48ª edición McGraw-Hill. p. 1039.
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de hirsutismo
Periféricas
Idiopáticas
Falta parcial de sensibilidad a los andrógenos (déficit de 5- reductasa)
Síndrome HAIR-AN (hirsutismo, androgenización, resistencia a la insulina
y acantosis nigricans) 5
Gonadales
Endocrinología
Síndrome del ovario poliquístico (SOP, anovulación crónica)
Tumores ováricos (célula de Sertoli-Leydig, célula de la granulosa, tecoma,
ginandroblastoma, células lipídicas, luteoma, hipernefroma, tumor de
Brenner)
Disgenesia gonadal (mosaicismo de Turner con XY o bien positividad para
el antígeno H-Y)
Suprarrenales
Síndrome de Cushing
Respuesta suprarrenal excesiva
Hiperplasia suprarrenal congénita (clásica , idiopática de inicio en la edad
adulta)
Déficit de 21-hidroxilasa
Déficit de 11-hidroxilasa
Déficit de 3 -hidroxilasa
Déficit de 17 -hidroxilasa
Tumores suprarrenales (adenoma, carcinoma, corticosuprarrenal)
Exógenas
Minoxidil Anticonceptivos orales
Fenitoína Danazol
Ciclosporina Esteroides andrógenos
Esteroides anabolizantes Psoralenos
Acetazolamida Hidroclorotiazida
Penicilamina Fenotiazinas
Anomalías congénitas
Trisomía 18 (síndrome de Edward)
Síndrome de Cornelia de Lange
Síndrome de Hurler
Hipotiroidismo juvenil
Tomado de: Bailey- Pridham DD, Sanfilippo JS: Hirsutism in the adolescent female. Pediatr Clin North
Am 36:581, 1999
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocrinología
5
220
Tratamiento de hirsutismo: idiopático y síndrome del ovario poliquístico
Medicación Dosis Comentarios
Anticonceptivos orales Disminución de los niveles plasmáticos de testosterona,
35 µg
(predominio de estrógenos) androstendiona y DHEA-S
Disminución de la síntesis de andrógenos y de la
Espironolactona 100 mg 2 veces al día competitividad por receptores androgénicos
Acetato de medroxiprogesterona Disminución de la síntesis de testosterona y de los niveles
de liberación retardada (Depo- 150-250 mg cada 2-4 semanas de 17 - cetosteroides
Provera)
Diane™, 2 mg Disminución de los niveles plasmáticos de testosterona,
Acetato de ciproterona Androcur™, 100 mg androstendioma, SHBG, inducción de «insulinemia»
ERRNVPHGLFRVRUJ
La dosis es adecuada cuando la testosterona libre en

Dexametasona 0,25-0,5 mg plasma es < 15 pg/mL
Disminución del nivel sérico de testosterona, aumento de
Cimetidina 200-300 mg 3-4 veces al día la concentración sérica de estradiol
Inhibidor de 5 -reductasa; disminución de los niveles de
Agonista de GnRH (flutamida) 250 mg 3 veces al día testosterona y androstendiona
* Dosis calculadas para mujeres de 70 kg. Dosis diaria a menos que se especifique otra cosa.
Tomado de: Bailey-Pridham DD, Sanfilippo JS: Hirsutism in the adolecent female. Pediatr Clin North Am 36:581, 1989.
Procesos que causan pubertad precoz
Pubertad dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz y verdadera)
Idiopátíca (constitucional funcional)
Lesiones cerebrales orgánicas
Hamartoma hipotalámico
Tumores cerebrales, hidrocefalia, traumatismo craneoencefálico grave
Hipotiroidismo prolongado y no tratado 5
Pubertad mixta, dependiente e independiente de las gonadotropinas
Hiperplasia suprarrenal congénita tratada
Síndrome de McCune-Albright, tardío
Endocrinología
Pubertad precoz masculina familiar, tardía
Pubertad independiente de las gonadotropinas (pseudopubertad precoz)
Mujeres
Procesos isosexuales (ferminizantes)
Síndrome de McCune-Albrigth
Quistes ováricos autónomos
Tumores ováricos
Tumores de las células de la teca-granulosa asociados a enfermedad
de Ollier
Teratoma corioepitelioma
Tumor de los cordones sexuales con túbulos anulares asociados al
síndrome de Peutz-Jeghers
Tumor de la corteza suprarrenal feminizante
Estrógenos exógenos
Procesos heterosexuales (masculinizantes)
Hiperplasia suprarrenal congénita
Tumores suprarrenales
Tumores ováricos
Defectos del receptor de los glucocorticoides
Andrógenos exógenos
Varones
Procesos isosexuales (masculinizantes)
Hiperplasia suprarrenal congénita
Tumor de la corteza suprarrenal
Tumor de las células de Leydig
Pubertad precoz masculina familiar
Aislada
Asociada a pseudohipoparatiroidismo
Tumores secretores de hCG
Sistema nervioso central
Hepatoblastoma
Tumor mediastínico asociado a síndrome de Klinefelter
Teratoma
Defecto de receptor de los glucocorticoides
Andrógenos exógenos
Procesos heterosexuales (feminizantes)
Tumor de corteza suprarrenal feminizante
Tumor de cordones sexuales con túbulos anulares asociados a síndrome
de Peutz-Jeghers
Estrógenos exógenos
Pubertad precoz incompleta (parcial)
Telarquia prematura
Adenarquia prematura
Menarquia prematura
hCG=gonadotropina coriónica
221
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mujeres (escala de Tanner)
Ritmo Mama Vello púbico Otros cambios
de cto.
Tanner 1 5-6 cm/ Solo elevación de Solo mechones de pelo

5 (Prepu- año la papila Vello no espeso ni
beral) pigmentado
Endocrinología
Tanner 2 7-8 cm/ Brotes palpables Mínimamente espeso, Pubertad precoz

año de las mamas y pigmentado sólo en los Los cambios en el
ensanchamiento labios estadio 2 pueden
de la areola Edad 11.2 años (9.0-13.4 aparecer un año
Edad 10.9 años años) (raza blanca) o dos
(8.9-12.9 años) años antes (raza
negra)
Tanner 3 8 cm/ Elevación del Oscuro, espeso y Desarrollo de vello

año contorno de la rizado, se extiende axilar (13.1 años)
(Edad mama; la areola se sobre el monte de Desarrollo de acné
12.5) ensancha venus vulgar (13.2 años)
Edad 11.9 años Edad 11.9 años (9.6-14.1
(9.9-13.9 años) años)
Tanner 4 7 cm/año Las areolas se Vello tipo adulto

elevan sobre la No se extiende a la
mama unión del muslo medial
Edad: 12.9 años con el perineo
(10.5-15.3 años) Edad: 12.6 años (10.4-
14.8 años)
Tanner 5 No se Contorno adulto Distribución adulta del

produce de las mamas vello púbico
aumen- La areola se El vello púbico es
to de adapta al contorno extiende medialmente
estatura general de la al muslo
más allá mama El vello no se extiende
de los más allá de la línea alba
16 a.
Otros hitos
Adrenarquia: Edad 6 a 8 años
Menarquia: Edad 12.7 años (10.8-14.5 años) (Retraso de 1 año si hay poca grasa
corporal -p.ej. en atletas-.
(Continúa)
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
Varones (escala de Tanner)
Ritmo Vello púbico Pene Testículos Otros cambios
de cto.
Tanner 5-6 cm/ No hay No hay Vol. <4
1(Prepu- año vello denso crecimiento mL o eje
beral) pigmentado mayor 5
<2.5 cm
Endocrinología
Tanner 2 5-6 cm/ Mínimo Comienzo del Vol. de 4 Eyaculaciones
año espesor crecimiento mL o eje sin esper-
de vello en longitud y mayor matozoides.
pigmentado grueso Edad entre 2.5 y
en la base del 11.5 años 3.2 cm
pene (edad 10.5 a Edad: 11.5
Edad 12.0 años 14.5 años) años (9.5 a
(9.9 a 14.0 13.5 años)
años)
Tanner 3 7-8 cm/ Ordinario, Aumento en Vol. entre Puede ocurrir
año negro y rizado longitud y 6 mL y ginecomastia
sobre el pubis diámetro 12 mL o (edad 13.2
Edad 13.1 años Edad 12.4 longitud años)
(11.2-15.0 años) años (10.1- del eje Voz grave (edad
14.6 años) mayor de 13.5 años)
3.6 cm Aumento de la
Edad 14.0 masa muscular
años (11.5-
16.5 años)
Tanner 4 10 cm/año Vello de adulto Continuo Vol. entre Vello axilar
(edad 13.8 en aspecto y crecimiento 12 mL y 20 (edad 14.0
años) calidad en tamaño mL años)
No se extiende Edad 13.2 Longitud Cambios de la
a la unión del años (11.2- de 4.1 a 4.5 voz (edad 14.1
muslo con el 15.3 años) cm años)
perineo Acné Vulgar
Edad 13.9 años (edad 14.3
(12.0-15.8 años) años)
Espermarquia.
Tanner 5 No hay Distribución Tamaño Volumen > Vello facial
aumen- del vello púbico genital 20 mL. presente a
to de la como en el maduro a los Longitud ambos lados
estatura adulto (15.3 16.5 años >4.5 cm Físico de varón
después años) adulto
de los 17 El vello púbico Desaparece la
años se extiende ginecomastia
medialmente al
muslo
El vello no se
extiende más
allá de la línea
alba
Modificadas de: <http://www.iqb.es/monografia/fichas/ficha080.htm>
Referencia: J.M. Tanner, Growth at Adolescence. , Appleton, New York (1966)
223
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Tanner
Estados de Tanner del desarrollo de las mamas
1
5
Endocrinología
Estados de Tanner del desarrollo de los genitales masculinos
1 2
3 4
Tomadas de: <https://courses.stu.qmul.ac.uk/SMD/kb/humandevelopment/stage1/learninglandscapefolders/

growthpubertyetc/>
224 Continúa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enanismo proporcionado
Displasia Error Modo Zona Hallazgos clínicos Hallazgos radiológicos
Mucopolisacaridosis AR/XR P Cambios corneales, Hueso engrosado,

azúcares urinarios, metacarpianos en
inestabilidad forma de bala
atlantoaxoidea
Displasia distrófica Transportador AR P Miembros y estatura Xifoescoliosis,

ERRNVPHGLFRVRUJ
de sulfato cortos xifoescoliosis. hipoplasia odontoidea

Paladar hundido, orejas
en coliflor, pulgar del
que pide aventón, pie
equino rígido
Displasia AD M Clavículas ausentes, Cierre epifisiario

cleidocraneal suturas craneales retrasado
anchas
AD = autonómico dominante, SM = mutación espontánea, AR = autonómico recesivo, XR = recesivo ligado al X, DEE = displasia
espondiloepifisiaria, OA = osteoartrosis.
Zonas: E = epifisaria, M = mitafisaria, D = diafisaria, P = fisiaria.
Dietz FR, Matthews KD. Update of the genetic basis of disorders with orthopaedic manifestations, JBJS.1996,78A (10):1583-1598.
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. pp. 99, 100
225
Endocrinología
5
Endocrinología
5
226
Enanismo desproporcionado
Acondroplasia Receptor-3 AD/SM E Facies anormal e inhibición Estenosis lumbar, piernas

(la formas más del factor de de la dosificación arqueadas.
común) crecimiento endoconodral de la columna En riesgo de inestabilidad
fibroblástico atlantoaxoidea y
estenoides espinal
Seudoacondroplasia Proteína AD E Facies normal, miembros Ensanchamiento

oligomérica cortos, laxitud ligamentosa, metafisiario, osificación
del cartílago inestabilidad atlanta axoidea, epifisiaria retrasada,
(COMP) escoliosis OA temprana odontoides hipoplásico
ERRNVPHGLFRVRUJ
DEE (congénita) AD/SM E Facies aplanada Platispondilia, epífisis

retrasadas
Colágeno
tipo II
DEE (tardía) XR E Xifosis, dolor de cadera Platispondilia, odontoides
displásico
Condrodisplasia AD AR P Facies plana Deslizamiento de la

Punctata (mortal) epífisis
Síndrome de Kniest Colágeno AD P Desprendimiento de retina, Fémures en mancuerna,

tipo II escoliosis, paladar hendidov osteopenia/hipoplasia
(Continúa...)
Enanismo desproporcionado (Continuación)
Condrodisplasia Colágeno AD M Coxa vara, ojos muy abiertos, Ensanchamiento de

metafisiaria de tipo X piernas arqueadas, marcha metáfisis,
Schmid de pato fisis irregulares. Piernas
arqueadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condrodisplasia Péptido AD M Acortamiento grave de los En de sanchamiento de

metafisiaria de receptor miembros, metáfisis,
Jansen relacionado Frente prominente, Fisis irregulares. Piernas
con PTH micrognatia arqueadas
Displasia I-COMP AD E Enanismo leve. Ambulación Osificaciones epifisiarias

epifisiaria múltiple II-Colágena Retrasada marcha de pato irregulares
Tipo IX
Osificaciones _ M Piernas arqueadas Epífisis hemielongadas

epifisiarias
irregulares
Displasia diafisiaria AD D Ambulación retrasada Engrosamiento cortical

Progresiva simétrico
227
Endocrinología
5
Criterios OMS para osteoporosis
Osteoporosis: enfermedad metabólica ósea caracterizada por baja masa ósea
y deterioro de la microestructura del tejido óseo conduciendo a incrementar
la fragilidad ósea y su consecuente incremento en el riesgo de fracturas. La
definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de osteoporosis es
5 solamente aplicable si las mediciones de la densidad mineral ósea (DMO) se
realizan utilizando DXA (Absorciometría de rayos X con doble energía). DMO
al ser medido por DXA es expresado como DMO absoluta (g/cm2) y puede ser
Endocrinología
denominado por el número de la desviación standard (DS) del promedio normal

en jóvenes (Tscore). La OMS desarrolló una guía para su uso en el diagnóstico
clínico de osteoporosis y está basado en el T score, con un T score de menos de
-1.0 es definido como osteopénico y un T score de menos de –2,5 es referido
como osteoporótico.
Categoría Riesgo de fracturas Acción

Normal Debajo del promedio Estar alertas a
DMO <1 DS debajo del "disparadores clínicos".
rango de referencia para
el adulto joven
Osteopenia Arriba del promedio Considerar prevención
DMO 1-2,5 DS debajo en mujeres peri/post-
del rango de referencia menopáusicas. Estar alertas
para el adulto joven. a los disparadores clínicos.
Posiblemente repetir la
investigación en 2-3 años.
Osteoporosis Elevado Excluir causas secundarias.
DMO >2,5 DS debajo del Intervenciones terapéuticas
rango de referencia para indicadas en la mayoría de
el adulto joven los pacientes.
Osteoporosis severa Osteoporosis Excluir causas secundarias.
DMO >2,5 DS debajo del establecida Intervenciones terapéuticas
rango de referencia para indicadas en la mayoría de
el adulto joven, más los pacientes.
una o más fracturas por
fragilidad.
Diagnóstico diferencial: Osteomalacia, Hiperparatiroidismo, Osteodistrofia

renal, Infecciones óseas, Enfermedades Hematológicas, Neoplasias.
Fuente: World Health Organization Study Group on Assessment of Fracture Risk and Its Application to
Screening and Postmenopausal Osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series (No.
84), 1994.
228
ERRNVPHGLFRVRUJ
6
Gastroenterología/Nutrición
Contenido
Nomenclatura de la dentadura ....................................................................... 231
Edad media de erupción de la dentadura decidua ..........................................232
Dentición primaria, decidua o dientes de leche (20 piezas) ............................232
Dentición secundaria o permanente (32 piezas) .............................................232
Capacidad gástrica según edad .......................................................................233
Contenido de las secreciones digestivas .........................................................233
Pruebas para detectar Helicobacter pylori .......................................................234
Indicaciones de tratamiento de la infección por H. pylori ...............................235
Tratamiento de H. pylori ................................................................................236
Diferencia entre hematemesis y hemoptisis ..................................................237
Causas comunes de hemorragia gastrointestinal alta y baja ....................... 237
Índice pronóstico de Rockall para hemorragia digestiva alta..........................238
Clasificación de Forrest e implicancia pronóstica...........................................239
Diagnóstico diferencial de la obstrucción focal del conducto biliar ............... 240
Guías de Tokio, 2013. Diagnóstico y determinación de severidad de la
colecistitis aguda ............................................................................................ 241
Causas de hiperamilasemia ............................................................................242
Criterios radiológicos (TC) de gravedad de las pancreatitis (índice de
Balthazar) .......................................................................................................243
Factores pronósticos de Ranson en pancreatitis aguda ..................................244
Clasificación de gravedad de Pugh de cirrosis hepática ..................................246
Clasificación de gravedad de Child-Turcotte de la cirrosis hepática ...............247
Clasificación de las hemorroides internas ......................................................248
Frecuencia normal de movimientos intestinales ............................................249
Escala de heces de Bristol...............................................................................249
Clasificación de Roma III de los Trastornos Funcionales Digestivos del
adulto............................................................................................................. 250
Criterios de Roma III para algunos trastornos funcionales digestivos............ 251
Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional ............................................. 251
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos del síndrome del distrés postprandial ......................... 251
Criterios diagnósticos del síndrome de dolor epigástrico ............................... 251
Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable .............................252
Clasificación de enterocolitis necrosante modificada de Walsh y Kliegman...253
Tabla para el cálculo rápido del índice de masa corporal (IMC) ......................254
Clasificación del sobrepeso y obesidad por el índice de masa corporal (IMC) ...256
Cálculo de las necesidades calóricas ..............................................................257
Requerimientos y recomendaciones nutricionales.........................................258
6
Algoritmo para seleccionar sitio de acceso para alimentación por sonda .......259
Alimentación inicial por sonda para recién nacidos >1.000 g*....................... 260
Gastroent./Nutrición
Alimentación del prematuro ........................................................................... 261

Requerimiento hídrico y de electrolitos en prematuros ................................. 261
Volúmenes de incremento de tomas en prematuros ......................................262
Manejo de complicaciones en nutrición artificial ...........................................263
230
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nomenclatura de la dentadura
Los números 1-8 en bastardilla representan la cifra inicial del número del diente
en el respectivo cuadrante; la cifra final es la correspondiente a su ubicación
dentro del cuadrante.
Superior
1 2
Derecho 8765432 1 12345678 Izquierdo 6
4 3
Inferior
Dentadura permanente
Superior
5 6
Derecho 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 Izquierdo
8 7
Inferior
Dentadura decidua
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edad media de erupción de la dentadura decidua
Dentición primaria, decidua o dientes de leche (20 piezas)
Edad de Edad de
Dientes erupción caída
(meses) (años)
Incisivos centrales inferiores (81 y 71) 6 (4-10) 6-7
6 Incisivos laterales inferiores (82 y 72) 7 (6-11) 7-8
Incisivos centrales superiores (51 y 61) 8 (7-12) 7-8
Incisivos laterales superiores (52 y 62) 9 (8-13) 8-9

Primeros molares inferiores (84 y 74) 12 (10-15) 10-12
Primeros molares superiores (54 y 64) 14 (12-16) 10-11
Caninos inferiores (83 y 73) 16 (14-18) 9-11
Caninos superiores (53 y 63) 18 (16-20) 11-12
Segundos molares inferiores (85 y 75) 20 (18-22) 11-13
Segundos molares superiores (55 y 65) 24 (22-26) 10-12
Dentición secundaria o permanente (32 piezas)

Edad media de erupción
Dientes (años)
Incisivos centrales inferiores 6-7
Incisivos laterales inferiores 7-8
Incisivos centrales superiores 7-8
Incisivos laterales superiores 8-9
Caninos inferiores 9-11
Caninos superiores 11-12
Primeros premolares inferiores (bicúspides) 10-12
Primeros premolares superiores (bicúspides) 10-11
Segundos premolares inferiores 11-13
Segundos premolares superiores 10-12
Primeros molares inferiores 6-7
Primeros molares superiores 6-7
Segundos molares inferiores 12-13
Segundos molares superiores 12-13
Terceros molares inferiores 17-22
Terceros molares superiores 17-22
Modificado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 3a ed. Medellín: Editorial HealthBook´s; 2011. p. 397.
232
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capacidad gástrica según edad
Edad Capacidad (mL)
Neonato 10-20
1 semana 30-90
2-3 semanas 75-100
1 mes 90-150 6
3 meses 150-200
1 año 210-360
2 años 500
10 años 750-900
16 años 1.500
Adultos 2.000-3.000
Fórmulas:
Capacidad gástrica (mL) = [Peso (g) /100] - 3
Capacidad gástrica (mL) = Peso (kg) x 25

Adaptado de Moules&Ramsay,1998
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 3a ed. Medellín: Editorial HealthBook´s; 2011. p. 417
Contenido de las secreciones digestivas

Secreción Volumen Na+ K+ H+ Cl- HCO3-
(mL/kg) (mL/kg) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Gástrica 20-60 30 - 50 20 - 40 90 70- 120 —

Fístula biliar 12 100 - 130 5 — 80- 110 35 - 50
Fístula 25 100 - 130 5 — 55 - 75 70 - 90
pancreática
Duodenostomía 150-300 100 - 140 5 - 20 — 80 - 120 30
Yeyunostomía 60-80 120 - 130 5 - 10 — 80 - 100 30- 50
Ileostomía 20-30 100 - 130 5 - 10 — 50 - 80 50 - 70
Colostomía 5-20 10 - 50 40 - 80 — 10 - 40 30
Diarrea — 40 - 100 10 - 40 — 10 - 30 30 - 45
Heces normales < 0,5% 10 - 35 50 - 100 — 10 - 40 30
del peso
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p.165.
233
ERRNVPHGLFRVRUJ
6
234
Pruebas para detectar Helicobacter pylori
Prueba Cuándo utilizarla Por qué usarla Por qué no usarla
Serológica Estudio de elección cuando la endoscopia No es invasiva; sensibilidad aproximada No conforma la erradicación debido a
no está indicada y no constituye una opción, > 80% especificidad alrededor de 90% a 99% que se conserva una "cicatriz" serológica
así como en casos en que el paciente no ha por tiempo indefinido tras la curación
recibido tratamiento antibiótico contra la microbiológica
infección por H pylori
Exhalación de urea Se prefiere para confirmar la erradicación de Es sencilla; sensibilidad y especificidad de Posibles resultados falsos negativos si
H pylori, transcurridas cuatro semanas de 90 a 99% la prueba se realiza muy pronto tras el
terminado el tratamiento y no antes tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones, antimicrobianos o compuestos de
bismuto; hay exposición leve a radiación al
usar el método de C14; costosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Histológica Corroborar en forma directa la presencia de H Sensibilidad de 80 a 100% , especificidad Requiere instalaciones de laboratorio y
pylori cuando se realiza endoscopia; también > 95%; las tinciones mas sencillas son las de personal experimentado; cuando la tinción
se utiliza cuando es necesario determinar las hematoxilina- eosina y la de Diff–Quik; la de hematoxilina y eosina no es diagnóstica,
características de una lesión neoplásica tinción de Genta tiene sensibilidad > 95% y se requiere un segundo método de tinción
especificidad de 99%
Prueba rápida de ureasa Metodo más simple cuando se requiere Es sencilla y rápida (una vez obtenido el Es invasiva; es posible obtener resultados
endoscopia espécimen para biopsia); sensibilidad de 80 a falsos negativos si la prueba se realiza
95%, especificidad de 95 a 100% demasiado pronto tras el tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones,
antimicrobianos o compuestos de bismuto
Cultivo Tras la falla repetida de una combinación Permite determinar la sensibilidad a los Requiere tiempo; costosa; por lo general
antibiótica adecuada; cuando se sospecha antibióticos no es necesaria a menos que se sospeche
resistencia microbiana o la población presenta resistencia
una resistencia alta
Traducido de: Graham DY , et al. Recognizing ulcer peptic disease. Postgraduate Medicine 105: 113, 1999.
Indicaciones de tratamiento de la infección por H. pylori
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma
(estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o ÁAS de
manera continuada 6
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal
Anemia ferropénica de causa no aclarada
Púrpura trombocitopénica idiopática
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
A todo paciente diagnosticado de infección por H. pylori se recomienda
ofrecer tratamiento erradicador
Tomado de: JP Gisbert, X Calvet, F Bermejo, et al. III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori
infection. Gastroenterol Hepatol 2013;36:340-74.
235
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de H. pylori
Primera línea Erradicación
Terapia secuencial 91%
Omeprazol, 20 mg/12 h + Amoxicilina, 1 g c/12 h, durante 5
días. Luego: Omeprazol, 20 mg/12 h + Claritromicina, 500
mg c/12 h + Tinidazol 500 mg c/12 h, durante 5 días más.
6 Terapia clásica 75%
Omeprazol, 20 mg/12 h + Claritromicina, 500 mg c/12 h
+ Amoxicilina, 1 g c/12 h. Durante 14 días
Terapia concomitante -
Omeprazol, 20 mg/12 h + Claritromicina, 500 mg c/12 h
+ Amoxicilina, 1 g c/12 h + Tinidazol 500 mg c/12 h. Durante
10-14 días
Regímenes alternativos
Subsalicilato de bismuto, 255 mg c/6 h + Amoxicilina 500 mg c/12 h +
Claritromicina 500 mg c/12 h. Durante 10 días
Tetraciclina 500 mg c/6 h + Furazolidona 100 mg c/6 h + Subcitrato de
bismuto coloidal 120 mg c/6 h. Durante 10 días
Subcitrato de bismuto 240 mg c/12 h + Furazolidona 100 mg c/6 h +
Amoxicilina 500 mg c/6 h. Durante 14 días.
Omeprazol, 20 mg/12 h + Amoxicilina 750 mg c/12 h + Tinidazol 500 mg c/12
h. Durante 14 días
No usar esquemas que contengan metronidazol, dada la alta incidencia de resistencia

del H. pylori a este medicamento en Latinoamérica.
Referencias: Zullo A1, Hassan C, Ridola L, De Francesco V, Vaira D. Eur J Intern Med. 2013 Jan;24(1):16-9.
Standard triple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication: an update.
Chey WD et al. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2017;
112:212–238.
236
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diferencia entre hematemesis y hemoptisis
Hemoptisis Hematemesis
Expulsada con la tos Expulsada con vómito
Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café
Acompañada de saliva Restos alimenticios 6
Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva
Esputo con sangre días previos No
pH alcalino pH ácido
No melenas Con frecuencia melenas
No suele causar anemia Habitualmente anemia
Disnea No disnea
Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia
Causas comunes de hemorragia gastrointestinal alta y baja

Hemorragia GI alta Hemorragia GI baja
Esofagitis erosiva Angiodisplasia
Várices gástricas Proctitis por radiación
Várices esofágicas Hemangioma
Lesión de Dieulafoy Diverticulosis
Fístula aortoduodenal Enfermedades neoplásicas
Desgarro de Mallory-Weiss Traumatismo
Enfermedad ulcerosa péptica Vasculitis
Traumatismo Hemorroides
Enfermedad neoplásica Fístula aortoentérica
Intususcepción
Colitis isquémica
Enfermedad inflamatoria del
intestino
Hemorragia postprocedimiento
Tomado de: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª edición. Vol
II. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2006. p. 348.
237
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice pronóstico de Rockall para hemorragia digestiva alta
Variable Puntuación
Edad (años)
< 60 0
60-70 1
> 80 2
6
Estado circulatorio
Sin shock (PAS ≥ 100 mmHg y FC < 100 lpm) 0

Taquicardia (PAS ≥ 100 mmHg y FC > 100 lpm) 1
Hipotensión (PAS < 100 mmHg) 2
Enfermedades asociadas
No enfermedades asociadas 0
Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, 2
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes mellitus, alteraciones neurológicas,
anticoagulación.
Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, 3
neoplasia.
Diagnóstico
Sin lesiones, sin signos de hemorragia reciente 0
o Mallory-Weiss
Resto de diagnósticos 1
Neoplasia esofagogastroduodenal 2
Signos de hemorragia reciente

Sin estigmas, hematina 0
Sangre fresca en estómago, hemorragia activa, 2
coágulo o vaso visible. Forrest I, IIa y IIb
Riesgo bajo ≤ 2; Medio 3-4; Alto ≥ 5.

Serán de riesgo intermedio aquellos pacientes en que la endoscopia no identifique
lesión pero el estómago esté lleno de sangre fresca o el hematocrito sea menor de
30% o presenten hipotensión (PAS<100)
Continúa
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conducta según grupo de riesgo
Riesgo Bajo
• No es necesario el ayuno
• No recolocar sonda nasogástrica
• Tratamiento de cicatrización por vía oral
• Considerar el alta dentro del mismo día
Riesgo Intermedio / Alto 6
• Monitorizar constantes vitales
• Valorar necesidad de PVC
• Sonda nasogástrica aconsejable posterapeutica endoscópica
• Ayuno por 24 Hs.
• Alta a partir del 3er 4to día
Tomado y adaptado de: Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias,
Madrid: Aymon; 2008. pág 605.
http://www.hepagastro.org.ar/Scores/Rockall.htm
Clasificación de Forrest e implicancia pronóstica

Tipo de % Riesgo de % Mortalidad
Forrest lesión resangrado (sin tratamiento)
(sin tratamiento)
I. Hemorragia IA Sangrado 55 (17-100) 11 (0-23)
activa pulsátil
IB Sangrado
en capa
II. Estigmas de IIA Vaso 43 (0-81) 11 (0-21)
Hemorragia visible
Reciente
IIB Coágulo 22 (14-36) 7 (0-10)
adherido
IIC Mácula 10 (0-13) 3 (0-10)
plana
III. Sin estigmas III Fondo 5 (0-10) 2 (0-3)
de Hemorragia limpio
Adaptado de Laine L: Acute and chronic gastrointestinal bleeding. In Feldman M, Sleisenger MH,
Scharschmidt BF (eds): Sleisenger and Fordtran’s Gastro- intestinal and Liver Disease: Pathophysiology,
Diagnosis, Management, ed 6. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Tomado de: Cortés P. Clasificaciones en Gastroenterología. Clasificación de Forrest. Gastroenterol.

Latinoam. 2010; 21(1): 59-62.
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de la obstrucción focal del conducto biliar
Lesiones malignas
Colangiocarcinoma primario
Carcinoma mucoepidermoide
Invasión directa
Hepatoma
Carcinoma de la vesícula biliar
6
Carcinoma pancreático
Sarcoma retroperitoneal
Metástasis en los ganglios linfáticos periportales o hiliares
Tumores linfoides (linfoma Hodgkin y no Hodgkin)
Lesiones benignas
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosa nte
Estenosis yatrogénica del conducto biliar
Síndrome de Mirizzi
Estenosis focal idiopática
Tuberculosis
Infestación por Clonorchis o Ascaris
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L.;
2005.p. 288.
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
Guías de Tokio, 2013. Diagnóstico y determinación
de severidad de la colecistitis aguda
Criterios Diagnósticos
• A. Signos de inflamación local:
• A-1. Signo de Murphy
• A-2. Masa, dolor o defensa en cuadrante superior derecho.
• B. Signos de inflamación sistémica: 6
• B-1 Fiebre. B-2. PCR aumentada B-3) Conteo de leucocitos aumentado.
• C. Hallazgos imagenológicos:
• Hallazgos imagenológicos característicos de colecistitis aguda.
• Diagnóstico sospechoso: un ítem de A más uno de B.
• Diagnóstico definitivo: un ítem de A más uno de B mas C.
Nota: deben excluirse la hepatitis aguda, otras enfermedades abdominales

agudas y la colecistitis crónica.
Grados de severidad
Grado III (severo) de Colecistitis Aguda
Asociado a disfunción de alguno de los siguientes órganos o sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con
dopamina ≥5 mcg/kg por minuto o cualquier dosis de noradrenalina .
2. Disfunción neurológica: depresión del nivel de conciencia.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal: oliguria, creatininemia > 2,0 mg/dL
5. Disfunción hepática: PT-INR > 1,5
6. Disfunción hematológica: recuento plaquetario < 100.000/mm3
Grado II (moderado) de Colecistitis Aguda

Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glóbulos blancos > 18.000/mm3
2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho
3. Duración del cuadro > 72 h
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso peri-colecistitis,
absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Grado I (leve) de Colecistitis Aguda

No presenta criterios para Grado II o III de colecistitis aguda. El Grado I
puede definirse también como una colecistitis aguda en un paciente sano
sin disfunción de órganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios en la
vesícula, siendo la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
Traducido de: Yokoe M1, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of
acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):35-46.
241
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de hiperamilasemia
Pancreatitis aguda (PA)
Enfermedades que podrían simular una (PA)
Pseudoquiste pancreático
Pancreatitis crónica
Carcinoma pancreático
Enfermedades de la vía biliar* (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis)
6 Obstrucción y pseudoobstrucción intestinal*
Isquemia e infarto intestinal*
Perforación gástrica*
Perforación intestinal
Apendicitis aguda*
Embarazo ectópico*
Otras enfermedades
Insuficiencia renal
Parotiditis
Macroamilasemia
Quistes y neoplasias de ovario
Carcinoma de pulmón
Cetoacidosis diabética
Infección por VIH
Traumatismo craneal con hemorragia
* Enfermedades que habitualmente requieren laparotomía (o laparoscopia) urgente

para su resolución.
Aymon; 2008. pág. 628
242
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios radiológicos (TC) de gravedad de las pancreatitis (índice de Balthazar)
Tipo Extensión
Grado Puntuación Descripción morfológica Puntos
pancreatitis necrosis
PAL A 0 Páncreas normal 0% 0

PAL B 1 Aumento focal o difuso del páncreas 0% 0
?? C 2 B + alteraciones de la glándula con inflamación 0 - 30 % 2
peripancreática
PAG D 3 C + Colección líquida única 30 - 50 % 4
PAG E 4 D + 2 o más colecciones líquidas o presencia de gas >50 % 6
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice de Gravedad segun TAC dinámica: suma de grado + extensión = 0 - 10 puntos

Grupos de pancreatitis aguda
I . 0- 3 puntos = Pancreatitis Aguda Leve PAL
II. 4- 6 puntos = Pancreatitis Aguda Grave PAG
III.7-10 puntos = Pancreatitis Aguda Necrótica PAN
Modificado de: Balthazar EJ .CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989;27:19
Tomado de: http://tratado.uninet.edu/c0304t07.html

243
6
Factores pronósticos de Ranson en pancreatitis aguda
Datos al ingreso Hallazgo Puntos
Edad > 55 años de edad 1
55 años de edad 0
Recuento de leucocitos > 16.000 por µL (mm3) 1
16.000 por µL (mm3) 0
6
Glucemia > 200 mg/dL 1
200 mg/dL 0
LDH sérica > 350 U/L 1

350 U/L 0
AST sérica > 250 U/L 1
250 U/L 0
Datos dentro Hallazgo Puntos

de las primeras
24 horas
Calcio sérico < 8 mg/dL 1
8 mg/dL 0
Hematocrito Disminuido desde el ingreso en > 10% 1
Sin disminución desde el ingreso 0
Disminuido desde el ingreso en 10% 0
Nitrógeno Aumentado desde el ingreso en > 5 mg/dL 1
ureico Sin aumento desde el ingreso 0
Aumentado desde el ingreso en 5 mg/dL 0
pO2 arterial < 60 mmHg 1

60 mmHg 0
Ácido-base Acidosis metabólica con déficit de bases > 4 mEq/L 1
Acidosis metabólica con déficit de bases 4 mEq/L 0
Neutra o alcalosis metabólica 0
Puntaje = SUMA (Puntos en hallazgos al ingreso) + (Puntos en hallazgos durante las

primeras 24 horas)
Continúa
244
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interpretación:
Puntaje Mortalidad
2 1%
3-4 15%
5-6 40% 6
7 100%
Limitaciones:
• puede ser difícil recolectar todos los datos requeridos
• se requieren 48 horas para recolectar la información
• es afectado por la etiología de la pancreatitis
• es afectado por el tratamiento instaurado
• Marshall JB. Acute pancreatitis. Arch Intern Med. 1993; 153: 1185-1198.
• Ranson JHC. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: A review. Am J
Gastroenterol. 1982; 77: 633-638.
• Steinberg W Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 1994; 330: 1198-1210.
• Ventrucci M. Update on laboratory diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. Dig Dis. 1993; 11:
189-196.
• Wallach J. Interpretation of Laboratory Tests 6 edition. Little Brown and Company. 1996. page 233.
• Disponible en: http://www.medalreg.com/qhc/medal/ch11/11_01/11-01-04-ver9.php3
• White JH Advani SM et al. Cardiac risk index as a predictor of long-term survival after repair of
abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 1988; 103-107.
• Zeldin RA. Assessing cardiac risk in patients who undergo noncardiac surgical procedures. Canadian J
Surg. 1984; 27: 402-404.
http://www.medalreg.com/qhc/medal/ch6/6_03/06-03-01-ver9.php3
245
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de gravedad de Pugh de cirrosis hepática
PUNTOS
A B C
Bilirrubina (mg/100 mL) < 2,0 2,0-3,0 >3
Albúmina (g/100 mL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
6
Tiempo protrombina 1-4 4-6 >6
(segs)
Tiempo protrombina (INR) <1,7 1,7-2,3 > 2,3
Encefalopatía (grado) No I/II III/IV
Ascitis Ausente Ligera- Grave
moderada
Para cirrosis biliar 1-4 4-10 > 10
primaria:
• Bilirrubina (mg/dL)
• Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for
bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9.
• Se han propuesto varias modificaciones de la clasificación inicial de Child y

Turcotte. La más ampliamente utilizada es la de Pugh et al.
• En ella se omitió la valoración nutricional y se incluyó la prolongación del
tiempo de protrombina. Se realizó un sistema de clasificación de 1, 2 y 3
puntos para cada anomalía de las cinco variables medidas.
• También se tuvo en cuenta que en pacientes con cirrosis biliar primaria, la
bilirrubina sérica suele estar desproporcionadamente elevada con respecto a
otras enfermedades hepáticas.
• La simplicidad, disponibilidad, bajo coste y buen poder predictivo respecto
a la supervivencia a corto plazo (1 año) hace que el índice de Pugh sea muy
útil. Sensibilidad y especificidad aproximadamente: 80%.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.250-1.
246
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de gravedad de Child-Turcotte de la cirrosis hepática
Índice Clase
A B C
Bilirrubina < 2,3 2,3-2,9 > 2,9
(mg/dL)
Albúmina (g/dL) > 3,5 3-3,5 <3 6
Ascitis No Bien controlada Mal controlada
Encefalopatía No Moderada Avanzada
Estado nutricional Excelente Bueno Malo
• Child C, Turcotte J. Surgery and portal hypertension. En: Child C (ed). The liver and portal hypertension.
Philadeplphia: WB Saunders;1964.p.50.
• La historia natural de la cirrosis hepática está marcada por diferentes

complicaciones con potencial amenaza vital independientemente de la
etiología. Estas incluyen hipertensión portal y sus consecuencias (varices
esofagogástricas, ascitis y encefalopatía), peritonitis bacteriana espontánea,
síndrome hepatorrenal, coagulopatía y carcinoma hepatocelular.
• Con el desarrollo del trasplante hepático se hizo importante utilizar criterios
que permitieran determinar el pronóstico en pacientes individuales con la
mayor exactitud posible. Este objetivo “ideal” todavía no se ha alcanzado
pero se han realizado varios intentos.
• El primero de ellos fue realizado por Child y Turcotte para ayudar a
seleccionar pacientes cirróticos para cirugía de shunt portocava. Sus
criterios permitían la separación de los pacientes en tres categorías (A, B y
C) estratificados de mejor (A) a peor (C) pronóstico.
• Ventajas: la clasificación se realiza fácilmente.
• Inconvenientes: los pacientes que forman parte de los grupos A y C
constituyen el 5% de todos los cirróticos, mientras que el 90% forman parte
del grado B.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.248-9.
247
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las hemorroides internas
Grado I (primarias)
Se deslizan por debajo de la línea dentada con el esfuerzo, pero se retraen
mientras se está relajado. Estos pacientes suelen ser tratados con cambios en la
dieta, incluyendo un alto consumo de fibra. Si persisten las hemorroides, puede
ofrecerse terapia de esclerosis o ligadura con bandas.
6 Grado II (secundarias)
Se prolapsan por fuera del borde anal, pero se reducen de forma espontánea.
Estos pacientes suelen ser tratados con esclerosis o ligadura con bandas.
Grado III (terciarias)

Se prolapsan por fuera del borde anal y es necesario reducirlos de forma manual.
Dependiendo del tamaño de las hemorroides y los síntomas, estos pacientes
pueden tratarse con esclerosis, ligadura con bandas o cirugía.
Grado IV (cuaternarias)
Se prolapsan por fuera del borde anal y no pueden reducirse. Está indicada la
hemorroidectomía quirúrgica en estos casos.
Referencia: Banov Jr, L; Knoepp Jr, LF; Erdman, LH; Alia, RT (1985). "Management of hemorrhoidal
disease". J S C Med Assoc 81 (7): 398–401.
Traducido de: Tsikitis VL, Roberts KE. Anal Surgery for Hemorrhoids. Updated June 13, 2011. Disponible
en: <http://emedicine.medscape.com/article/1582358>
248
ERRNVPHGLFRVRUJ
Frecuencia normal de movimientos intestinales
Deposiciones Deposiciones
Edad por semana por día
0 a 3 meses
Alimento con leche 5 - 40 2,9
materna
Alimento con leche de 5 - 28 2,0
fórmula 6
6 a 12 meses 01/05/28 1,8
1 a 3 años 01/04/21 1,4
Mayores de 3 años 01/03/14 1,0
Fuente: Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and
treatment. J Peditr Gastroenterol Nutr 1999;29:612 – 627.
Escala de heces de Bristol
Tipo 1 Trozos duros separados como nueces
Tipo 2 Con forma de salchicha, pero grumosa
Tipo 3 Con forma de salchicha, pero con grietas

Con forma de salchicha, como serpiente lisa
Tipo 4 y suave
Tipo 5 Bolas suaves con bordes definidos
Tipo 6 Trozos suaves con los bordes desiguales
Tipo 7 Acuoso, sin trozos sólidos, totalmente líquido
249
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Roma III de los Trastornos Funcionales
Digestivos del adulto
A. Trastornos funcionales esofágicos

• A1. Pirosis funcional
• A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico
• A3. Disfagia funcional
6
• A4. Globo esofágico
B. Trastornos funcionales gastroduodenales
• B1. Dispepsia funcional

• B1a. Síndrome del distrés postprandial
• B1b. Síndrome del dolor epigástrico
• B2. Trastornos con eructos
• B2a. Aerofagia
• B2b. Eructos excesivos de origen no específico
• B3. Trastornos con náuseas y vómitos
• B3a. Nausea idiopáticas crónicas
• B3b. Vómitos funcionales
• B3c. Síndrome de vómitos cíclicos
• B4. Síndrome de rumiación
C. Trastornos funcionales intestinales
• C1. Síndrome del intestino irritable
• C2. Hinchazón funcional
• C3. Estreñimiento funcional
• C4. Diarrea funcional
• C5. Trastornos intestinales funcionales no específicos
D. Síndrome del dolor abdominal funcional
E. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi
• E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar
• E2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de Oddi
• E3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi
F. Trastornos funcionales anorrectales
• F1. Incontinencia fecal funcional
• F2. Dolor anorectal funcional
• F2a. Proctalgia crónica
• F2a1. Síndrome del elevador del ano
• F2a2. Dolor anorectal funcional no específico
• F2b. Proctalgia fugaz
• F3. Trastornos funcionales de la defecación
• F3a. Defecación disinérgica
• F3b. Propulsión defecatoria inadecuada
Tomado de: Mearin F, Antonia Perelló A, Balboa A. Instituto de Trastornos. Los nuevos criterios de Roma
III para los trastornos funcionales digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona
250
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Criterios de Roma III para algunos trastornos funcionales digestivos
Criterios diagnósticos de la • También pueden estar presentes

dispepsia funcional hinchazón abdominal en la parte
superior del abdomen, náuseas
Deben estar presentes: postprandiales o eructos excesivos.
1. Uno o más de: • Puede coexistir el síndrome del
a. Plenitud postprandial que dolor epigástrico. 6
produce molestia
b. Saciedad precoz Criterios diagnósticos del
c. Dolor epigástrico síndrome de dolor epigástrico
d. Ardor epigástrico
2. Sin evidencia de alteraciones Deben estar presentes todos de los
estructurales (incluyendo siguientes:
endoscopia digestiva alta) que 1. Dolor o ardor localizado en el
puedan explicar los síntomas. epigastrio de intensidad al menos
Los criterios deben cumplirse media y un mínimo de una vez por
durante los últimos 3 meses y semana.
los síntomas haber comenzado 2. El dolor es intermitente.
un mínimo de 6 meses antes del 3. No se generaliza ni se localiza en
diagnóstico. otras regiones del abdomen o el
tórax.
Criterios diagnósticos 4. No mejora con la defecación ni el
del síndrome del distrés ventoseo.
postprandial 5. No cumple criterios diagnósticos
para los trastornos funcionales de
Deben estar presentes uno o más de la vesícula biliar o del esfínter de
los siguientes: Oddi.
1. Plenitud postprandial que produce Los criterios deben cumplirse
molestia, ocurre después de una durante los últimos 3 meses y
comida de cantidad normal, y los síntomas haber comenzado
ocurre varias veces por semana. un mínimo de 6 meses antes del
2. Saciedad precoz que impide diagnóstico.
terminar una comida de cantidad • El dolor puede ser de
normal y ocurre varias veces por características quemantes (ardor)
semana. pero sin ser retroestenal.
Los criterios deben cumplirse • Frecuentemente el dolor se induce
durante los últimos 3 meses y o mejora con la ingesta pero puede
los síntomas haber comenzado ocurrir en ayunas.
un mínimo de 6 meses antes del • Puede coexistir el síndrome del
diagnóstico. distrés postprandial.
251
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Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable
Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes in los últimos 3
meses asociado a dos o más de los siguientes:
1. Mejora con la defecación.

2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones.
6
Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber
comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.
* Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como

dolor.
252
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Clasificación de enterocolitis necrosante modificada de Walsh y Kliegman
Etapa Signos sistémicos Signos digestivos Radiología Tratamiento

I a: Sospecha Apnea, bradicardia, Residuos, distensión, Negativa Nada por boca,
letargia, alteración vómitos antibióticos por 3 días
temperatura
I b: Sospecha Igual que I a Sangre en heces Negativa Igual que IA
II a: ECN confirmada Igual que I b Ileo, hipersensibilidad Dilatación, íleo, Nada por boca,
leve neumatosis portal antibióticos por 7 a 10
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días
II b: ECN confirmada Igual que II a, acidosis, Hipersensi–bilidad, Igual que II a, gas Nada por boca,
moderada trombopenia masa portal, ascitis o no antibióticos por 14 días
III a: ECN avanzada Apnea, hipotensión, Peritonitis, distensión, Igual que II b. Ascitis Nada por boca,
grave bradicardia, acidosis, eritema antibióticos por 14
CID, neutropenia días, resucitación
con fluidos, soporte
inotrópico, asistencia
respiratoria,
paracentesis
III b: ECN avanzada Igual que III a Igual que III a Igual que III a Igual que IIA, más
grave. Perforación Neumoperi–toneo cirugía
Tomado de: I. Fernández Jiménez, I. de las Cuevas Terán. Boletín De La Sociedad De Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla Y León. 2006; 46(Supl. 1): 172-178.
253
6
6
Tabla para el cálculo rápido del índice de masa corporal (IMC)
254
PESO ESTATURA
1,55 1,57 1,59 1,61 1,63 1,65 1,67 1,69 1,71 1,73 1,75 1,77 1,79 1,81 1,83 1,85 1,87 1,89 1,91
45 18,7 18,3 17,8 17,4 16,9 16,5 16,1 15,8 15,4 15,0 14,7 14,4 14,0 13,7 13,4 13,1 12,9 12,6 12,3
46 19,1 18,7 18,2 17,7 17,3 16,9 16,5 16,1 15,7 15,4 15,0 14,7 14,4 14,0 13,7 13,4 13,2 12,9 12,6
47 19,6 19,1 18,6 18,1 17,7 17,3 16,9 16,5 16,1 15,7 15,3 15,0 14,7 14,3 14,0 13,7 13,4 13,2 12,9
48 20,0 19,5 19,0 18,5 18,1 17,6 17,2 16,8 16,4 16,0 15,7 15,3 15,0 14,7 14,3 14,0 13,7 13,4 13,2
49 20,4 19,9 19,4 18,9 18,4 18,0 17,6 17,2 16,8 16,4 16,0 15,6 15,3 15,0 14,6 14,3 14,0 13,7 13,4
50 20,8 20,3 19,8 19,3 18,8 18,4 17,9 17,5 17,1 16,7 16,3 16,0 15,6 15,3 14,9 14,6 14,3 14,0 13,7
51 21,2 20,7 20,2 19,7 19,2 18,7 18,3 17,9 17,4 17,0 16,7 16,3 15,9 15,6 15,2 14,9 14,6 14,3 14,0
52 21,6 21,1 20,6 20,1 19,6 19,1 18,6 18,2 17,8 17,4 17,0 16,6 16,2 15,9 15,5 15,2 14,9 14,6 14,3
53 22,1 21,5 21,0 20,4 19,9 19,5 19,0 18,6 18,1 17,7 17,3 16,9 16,5 16,2 15,8 15,5 15,2 14,8 14,5
54 22,5 21,9 21,4 20,8 20,3 19,8 19,4 18,9 18,5 18,0 17,6 17,2 16,9 16,5 16,1 15,8 15,4 15,1 14,8
55 22,9 22,3 21,8 21,2 20,7 20,2 19,7 19,3 18,8 18,4 18,0 17,6 17,2 16,8 16,4 16,1 15,7 15,4 15,1
56 23,3 22,7 22,2 21,6 21,1 20,6 20,1 19,6 19,2 18,7 18,3 17,9 17,5 17,1 16,7 16,4 16,0 15,7 15,4
57 23,7 23,1 22,5 22,0 21,5 20,9 20,4 20,0 19,5 19,0 18,6 18,2 17,8 17,4 17,0 16,7 16,3 16,0 15,6
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58 24,1 23,5 22,9 22,4 21,8 21,3 20,8 20,3 19,8 19,4 18,9 18,5 18,1 17,7 17,3 16,9 16,6 16,2 15,9
59 24,6 23,9 23,3 22,8 22,2 21,7 21,2 20,7 20,2 19,7 19,3 18,8 18,4 18,0 17,6 17,2 16,9 16,5 16,2
60 25,0 24,3 23,7 23,1 22,6 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,6 19,2 18,7 18,3 17,9 17,5 17,2 16,8 16,4
61 25,4 24,7 24,1 23,5 23,0 22,4 21,9 21,4 20,9 20,4 19,9 19,5 19,0 18,6 18,2 17,8 17,4 17,1 16,7
62 25,8 25,2 24,5 23,9 23,3 22,8 22,2 21,7 21,2 20,7 20,2 19,8 19,4 18,9 18,5 18,1 17,7 17,4 17,0
63 26,2 25,6 24,9 24,3 23,7 23,1 22,6 22,1 21,5 21,0 20,6 20,1 19,7 19,2 18,8 18,4 18,0 17,6 17,3
64 26,6 26,0 25,3 24,7 24,1 23,5 22,9 22,4 21,9 21,4 20,9 20,4 20,0 19,5 19,1 18,7 18,3 17,9 17,5
65 27,1 26,4 25,7 25,1 24,5 23,9 23,3 22,8 22,2 21,7 21,2 20,7 20,3 19,8 19,4 19,0 18,6 18,2 17,8
66 27,5 26,8 26,1 25,5 24,8 24,2 23,7 23,1 22,6 22,1 21,6 21,1 20,6 20,1 19,7 19,3 18,9 18,5 18,1
67 27,9 27,2 26,5 25,8 25,2 24,6 24,0 23,5 22,9 22,4 21,9 21,4 20,9 20,5 20,0 19,6 19,2 18,8 18,4
68 28,3 27,6 26,9 26,2 25,6 25,0 24,4 23,8 23,3 22,7 22,2 21,7 21,2 20,8 20,3 19,9 19,4 19,0 18,6
69 28,7 28,0 27,3 26,6 26,0 25,3 24,7 24,2 23,6 23,1 22,5 22,0 21,5 21,1 20,6 20,2 19,7 19,3 18,9
70 29,1 28,4 27,7 27,0 26,3 25,7 25,1 24,5 23,9 23,4 22,9 22,3 21,8 21,4 20,9 20,5 20,0 19,6 19,2
71 29,6 28,8 28,1 27,4 26,7 26,1 25,5 24,9 24,3 23,7 23,2 22,7 22,2 21,7 21,2 20,7 20,3 19,9 19,5
72 30,0 29,2 28,5 27,8 27,1 26,4 25,8 25,2 24,6 24,1 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,6 20,2 19,7
73 30,4 29,6 28,9 28,2 27,5 26,8 26,2 25,6 25,0 24,4 23,8 23,3 22,8 22,3 21,8 21,3 20,9 20,4 20,0
74 30,8 30,0 29,3 28,5 27,9 27,2 26,5 25,9 25,3 24,7 24,2 23,6 23,1 22,6 22,1 21,6 21,2 20,7 20,3
75 31,2 30,4 29,7 28,9 28,2 27,5 26,9 26,3 25,6 25,1 24,5 23,9 23,4 22,9 22,4 21,9 21,4 21,0 20,6
76 31,6 30,8 30,1 29,3 28,6 27,9 27,3 26,6 26,0 25,4 24,8 24,3 23,7 23,2 22,7 22,2 21,7 21,3 20,8
PESO ESTATURA
1,55 1,57 1,59 1,61 1,63 1,65 1,67 1,69 1,71 1,73 1,75 1,77 1,79 1,81 1,83 1,85 1,87 1,89 1,91
77 32,0 31,2 30,5 29,7 29,0 28,3 27,6 27,0 26,3 25,7 25,1 24,6 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,6 21,1
78 32,5 31,6 30,9 30,1 29,4 28,7 28,0 27,3 26,7 26,1 25,5 24,9 24,3 23,8 23,3 22,8 22,3 21,8 21,4
79 32,9 32,0 31,2 30,5 29,7 29,0 28,3 27,7 27,0 26,4 25,8 25,2 24,7 24,1 23,6 23,1 22,6 22,1 21,7
80 33,3 32,5 31,6 30,9 30,1 29,4 28,7 28,0 27,4 26,7 26,1 25,5 25,0 24,4 23,9 23,4 22,9 22,4 21,9
81 33,7 32,9 32,0 31,2 30,5 29,8 29,0 28,4 27,7 27,1 26,4 25,9 25,3 24,7 24,2 23,7 23,2 22,7 22,2
82 34,1 33,3 32,4 31,6 30,9 30,1 29,4 28,7 28,0 27,4 26,8 26,2 25,6 25,0 24,5 24,0 23,4 23,0 22,5
83 34,5 33,7 32,8 32,0 31,2 30,5 29,8 29,1 28,4 27,7 27,1 26,5 25,9 25,3 24,8 24,3 23,7 23,2 22,8
84 35,0 34,1 33,2 32,4 31,6 30,9 30,1 29,4 28,7 28,1 27,4 26,8 26,2 25,6 25,1 24,5 24,0 23,5 23,0
85 35,4 34,5 33,6 32,8 32,0 31,2 30,5 29,8 29,1 28,4 27,8 27,1 26,5 25,9 25,4 24,8 24,3 23,8 23,3
86 35,8 34,9 34,0 33,2 32,4 31,6 30,8 30,1 29,4 28,7 28,1 27,5 26,8 26,3 25,7 25,1 24,6 24,1 23,6
87 36,2 35,3 34,4 33,6 32,7 32,0 31,2 30,5 29,8 29,1 28,4 27,8 27,2 26,6 26,0 25,4 24,9 24,4 23,8
88 36,6 35,7 34,8 33,9 33,1 32,3 31,6 30,8 30,1 29,4 28,7 28,1 27,5 26,9 26,3 25,7 25,2 24,6 24,1
ERRNVPHGLFRVRUJ
89 37,0 36,1 35,2 34,3 33,5 32,7 31,9 31,2 30,4 29,7 29,1 28,4 27,8 27,2 26,6 26,0 25,5 24,9 24,4
90 37,5 36,5 35,6 34,7 33,9 33,1 32,3 31,5 30,8 30,1 29,4 28,7 28,1 27,5 26,9 26,3 25,7 25,2 24,7
91 37,9 36,9 36,0 35,1 34,3 33,4 32,6 31,9 31,1 30,4 29,7 29,0 28,4 27,8 27,2 26,6 26,0 25,5 24,9
92 38,3 37,3 36,4 35,5 34,6 33,8 33,0 32,2 31,5 30,7 30,0 29,4 28,7 28,1 27,5 26,9 26,3 25,8 25,2
93 38,7 37,7 36,8 35,9 35,0 34,2 33,3 32,6 31,8 31,1 30,4 29,7 29,0 28,4 27,8 27,2 26,6 26,0 25,5
94 39,1 38,1 37,2 36,3 35,4 34,5 33,7 32,9 32,1 31,4 30,7 30,0 29,3 28,7 28,1 27,5 26,9 26,3 25,8
95 39,5 38,5 37,6 36,6 35,8 34,9 34,1 33,3 32,5 31,7 31,0 30,3 29,6 29,0 28,4 27,8 27,2 26,6 26,0
96 40,0 38,9 38,0 37,0 36,1 35,3 34,4 33,6 32,8 32,1 31,3 30,6 30,0 29,3 28,7 28,0 27,5 26,9 26,3
97 40,4 39,4 38,4 37,4 36,5 35,6 34,8 34,0 33,2 32,4 31,7 31,0 30,3 29,6 29,0 28,3 27,7 27,2 26,6
98 40,8 39,8 38,8 37,8 36,9 36,0 35,1 34,3 33,5 32,7 32,0 31,3 30,6 29,9 29,3 28,6 28,0 27,4 26,9
99 41,2 40,2 39,2 38,2 37,3 36,4 35,5 34,7 33,9 33,1 32,3 31,6 30,9 30,2 29,6 28,9 28,3 27,7 27,1
100 41,6 40,6 39,6 38,6 37,6 36,7 35,9 35,0 34,2 33,4 32,7 31,9 31,2 30,5 29,9 29,2 28,6 28,0 27,4
101 42,0 41,0 40,0 39,0 38,0 37,1 36,2 35,4 34,5 33,7 33,0 32,2 31,5 30,8 30,2 29,5 28,9 28,3 27,7
102 42,5 41,4 40,3 39,4 38,4 37,5 36,6 35,7 34,9 34,1 33,3 32,6 31,8 31,1 30,5 29,8 29,2 28,6 28,0
103 42,9 41,8 40,7 39,7 38,8 37,8 36,9 36,1 35,2 34,4 33,6 32,9 32,1 31,4 30,8 30,1 29,5 28,8 28,2
104 43,3 42,2 41,1 40,1 39,1 38,2 37,3 36,4 35,6 34,7 34,0 33,2 32,5 31,7 31,1 30,4 29,7 29,1 28,5
105 43,7 42,6 41,5 40,5 39,5 38,6 37,6 36,8 35,9 35,1 34,3 33,5 32,8 32,1 31,4 30,7 30,0 29,4 28,8
106 44,1 43,0 41,9 40,9 39,9 38,9 38,0 37,1 36,3 35,4 34,6 33,8 33,1 32,4 31,7 31,0 30,3 29,7 29,1
107 44,5 43,4 42,3 41,3 40,3 39,3 38,4 37,5 36,6 35,8 34,9 34,2 33,4 32,7 32,0 31,3 30,6 30,0 29,3
108 45,0 43,8 42,7 41,7 40,6 39,7 38,7 37,8 36,9 36,1 35,3 34,5 33,7 33,0 32,2 31,6 30,9 30,2 29,6
109 45,4 44,2 43,1 42,1 41,0 40,0 39,1 38,2 37,3 36,4 35,6 34,8 34,0 33,3 32,5 31,8 31,2 30,5 29,9
110 45,8 44,6 43,5 42,4 41,4 40,4 39,4 38,5 37,6 36,8 35,9 35,1 34,3 33,6 32,8 32,1 31,5 30,8 30,2
255
Para clasificación y fórmula de IMC, ver página siguiente. Para pacientes pediátricos, ver sección de Pediatría.
6
Clasificación del sobrepeso y obesidad
por el índice de masa corporal (IMC)
Clasificación I.M.C. (Kg/m2) Riesgo
Rango Normal 18,5 - 24,9 Promedio
Sobrepeso 25 - 29,9 Aumentado
6
Obesidad grado I 30 - 34,9 Moderado
Obesidad grado II 35 - 39,9 Severo

Obesidad grado III =/>40 Muy severo
Fórmula:
Peso (kg)
IMC =
Talla (m)2
Para un cálculo rápido, ver tabla en la página anterior.
256
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cálculo de las necesidades calóricas
Este cálculo está basado en la educación de Harris-Benedict para varones y
mujeres y se ajusta según el grado de actividad o los factores de lesión
Necesidad calórica (varones) = 66.47 + (13.75 × peso [kg] + (5.0 × talla [cm] -
(6.76 edad [años]) × (factor de actividad) × (factor de lesión)
Necesidad calórica (mujeres) = 655.10 × (9.56 × peso [kg]) + (1.65 × talla [cm]) -
6
(4.68 × edad [años]) × (factor de actividad) × (factor de lesión)
Actividad Factor
Paciente paralizado 1,1
Confinado a la cama 1,2
Fuera de la cama 1,3
Actividad normal 1,5
Lesión (elija el mayor factor)
Cirugía
Menor 1,1
Mayor 1,1-13
Infección
Leve 1,1
Grave 1,1-13
Traumatismo
Esquelético 1,2-13
Craneal con esteroides 1,6
Quemaduras
Hasta 20% de la SC 1-15
20-40% de la SC 1,5-1,85
Mayor 40% de la SC 1,85-1,95
SC= superficie corporal.

2007. p. 326.
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
Requerimientos y recomendaciones nutricionales
Calorías
Distribución del valor calórico total

Nutrientes g/kg/día % de la dieta Calorías x g
Proteínas 1- 4 10 - 15 4,0
6
Grasas 1- 4 30 - 35 9,0
Carbohidratos variable 50 - 60 3,4
Requerimientos calóricos por edad

Edad Calorías (kcal/kg/día)
0 – 6 meses 100 - 120
6 – 12 meses 90 - 100
1 - 2 años 80 - 90
< 2 años 1.000 + 100 por c/ año de edad
Fórmula de Harris – Benedict para calcular requerimientos calóricos en

mayores de 10 años
Hombres = (kcal/24 h) =66,47 + (13,75 x peso) + (5 x talla) + ( 6,76 x edad)
Mujeres = (kcal/24 h) =65,51 + (9,56 x peso) + (1 ,85 x talla)- (4,68 x edad)
Referencia: Rostión CG.Cirugía pediátrica.Mediterráneo.2001
Necesidades calóricos a diferentes edades según factores determinantes

Edad 2 meses 8 meses 4 años Adulto
Metabolismo 55 55 40 25
basal
Efecto térmico 7 7 6 6
alimentos
Excretas 11 10 8 6
Actividad física 17 20 25 10
Crecimiento 20 12 8 - 10 0
Total 110 104 87 - 89 47
258
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para seleccionar sitio de acceso para alimentación
por sonda
¿Puede el tracto
gastrointestinal tener uso
seguro?
6
Si No
Alimentación
por sonda mayor
Nutrición
a 6 semanas
parental
Si No
Nasoentérica Enterostomía
Riesgo de
aspiración
pulmonar
No Si Yeyunostomía
No Si
Gastronomía
Sonda
Sonda nasoduodenal
nasogástrica
o nasoyeyunal
2002. p. 240.
259
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alimentación inicial por sonda para recién nacidos >1.000 g*
Peso Edad Cantidad Intervalo Contenido
(g)** (horas) (mL)
1.000-1.200 <24 1-2 cada 2 h Agua estéril; luego suero
(residuo glucosado al 5%
gástrico
24-48 2-4 cada 2 h Partes iguales de fórmula
esperado de
y suero glucosado al 5%
6 1-2 mL)
49-72 3-6 cada 2 h Partes iguales de fórmula
y suero glucosado al 5%
>72*** 4-8 cada 2 h Fórmula completa
1.200-1.500 4-12 2-3 cada 2- 3 h Agua estéril; luego suero
gástico
13-24 4-6 cada 2-3 h Partes iguales de suero
esperado de
glucosado al 5% y fórmula
2-3 mL)
>72*** 10-15 cada 2-3 h Fórmula completa
1.500-2.000 4-12 5-15 cada 3-4 h Agua estéril; luego suero
gástrico
esperado de
3-4 mL)
ó fórmula competa
49-72 15-35 cada 3-4 h Fórmula completa
>72*** 20-45 cada 3-4 h Fórmula completa
* Para la alimentación intermitente por sonda, si el residuo prealimentación es superior

al 20% de la cantidad de la alimentación, debe reducirse el volumen de la alimentación o
considerarse métodos de alimentación alternativos.
** Los recién nacidos de menos de 1.000 g se alimentan en general después de 24 horas
y cuando están metabólicamente estables. Las alimentaciones nasogástricas de gasto
continuo se inician a 0,5-1 mL de suero glucosado al 5%/hora y avanzar tras 24 horas
a fórmula a media concentración; la velocidad se aumenta en 0,5-1 mL cada 8-12 horas
según la tolerancia clínica.
*** Tras las 72 horas, debe aumentarse la cantidad de cada alimentación cada dia en 1-2 mL
en los niños que pesen menos de 1.200 g; 2-3 mL en los que pesen 1.200-1.500 g, y 5-15
mL en los niños que pesan 1.500-2.000 g, hasta un volumen de 150-175 mL/kg/24 horas.
Tomado de: Nutrición Margo A. Cox.
260
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alimentación del prematuro
Requerimiento hídrico y de electrolitos en prematuros
Fase 1 - Transición
Primera Día < 1500 g > 1500 g
semana
postnatal 1 80-90 mL/kg/día 60-80 mL/kg/día
6
2 100-110 mL/kg/día 80-100 mL/kg/día
3 120-130 mL/kg/día 100-120 mL/kg/día
4 130-150 mL/kg/día 120-150 mL/kg/día
5 140-160 mL/kg/día
6 160-180 mL/kg/día
Na 0-3 mmol/kg/día
k 0-2 mmol/kg/día
Cl 0-5 mmol/kg/día
5-15 días Fase 2 - Intermedia
(ganancia
ponderal de 10- Hídrico 140-180 mL/kg/día 140-180 mL/kg/día
20 g/kg/día)
Na 2-3 mmol/kg/día 3-5 mmol/kg/día
K 1-2 mmol/kg/día 1-3 mmol/kg/día
Cl 2-3 mmol/kg/día 3-5 mmol/kg/día
Infantes y Fase 3 – Crecimiento Estable
niños
(ganancia Hídrico 40-160 mL/kg/día
ponderal
de 10-20 g/kg/ Na 3-5 mmol/kg/día
día
K 2-5 mmol/kg/día
Adaptado de: Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R for the Parenteral Nutrition Guidelines
Working Group.Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Paediatric Research ESPR. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41:S1-54. Nov 2005 ESPGHAN.
261
ERRNVPHGLFRVRUJ
Volúmenes de incremento de tomas en prematuros
Volumen
Nro. de
Peso Incremento Frecuencia (por sonda
tomas nasogástrica)
< 1000 0,5 mL por toma 12 cada 24-28 180 mL/kg/día
gramos horas
1.000 – 1.250 1 mL por toma 12 cada 24 horas 180 mL/kg/día
6
gramos
1.250 -1.500 1-2 mL por toma 12 cada 24 - 24 180-220 mL/

gramos horas kg/día
1.500 -1.800 3-5 mL/kg/día 8 cada 12 horas 180-200 mL/
gramos kg/día
∙ Si se trata de un pequeño para edad gestacional, se trata de acuerdo al peso ideal a

su edad gestacional.
∙ Si se tiene leche para prematuros. Sólo se avanza hasta 120 mL/kg/día con 20
calorías por onza, y luego hasta180 mL/kg/día con 24 calorías por onza.
Ejemplo para calcular el balance de nitrógeno

Un paciente recibe 2 L de alimentación parenteral total (TPN) por 24 h con 27.5
g de aminoácidos sintéticos (proteínas) por litro.
1. 27.5 g proteínas/L × 2L =55 g de proteínas en 24 h.
2. Recuerde que un 1 g de nitrógeno = 6.25 g de proteínas.
3. Ingreso de nitrógeno = 55 g de proteínas a 6.25 g de proteínas/g de

nitrógeno = 8.8 g de nitrógeno.
4. El paciente orinó 2250 mL de orina/24 h con UUN de 66 mg/100 mL.
5. Nitrógeno expulsado en la orina = 2.250 mL × 66 mg/100 mL = 1.485 mg o

alrededor de 1.5 g.
6. Adicione 4.0 g por la eliminación no urinaria de nitrógeno.
7. Eliminación de nitrógeno = 1.5 g + 4.0 = 5.5 g.
8. Balance de nitrógeno = ingreso – 55 = 3.3 g positivos de nitrógeno.

2007. p. 323.
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de complicaciones en nutrición artificial
A. ENTERAL
Complicación
(Fact. Incidencia Causas Manejo
predisponentes)
Dolor faríngeo __ Permanencia de Uso de tubos de
Sinusitis aguda sondas gruesa pequeño calibre 7F 6
Otitis media (de silicona), hielo;
anestesia local.
Obstrucción de la 10-13% Fórmula no bien Administración
sonda mezclada; aditivos de medicamentos
(tabletas) diluidos en agua tibia.
Mezcla simultánea
de medicamentos y
fórmula; irrigación
después de aplicar
drogas; al reiniciar
una nueva bolsa;
estreptoquinasa (100 u).
Reflujo 5-15% Motilidad gástrica Elevación de cabecera
gastroesofágico alterada; falta >30º todo el tiempo de
(broncoaspiración, de elevación la infusión; infusión
neumonía) de cabecera, continua (bomba),
velocidad de colocación de sonda
infusión; fijación nasoduodenal o
de maxilar nasoyeyunal
superior e (control Rayos X);
inferior. verificar inflado de
globo cánula traqueal.
Metroclopramida 0.1
mg/kg/IV.
Desplazamiento de __ Tos, vómito Reemplazo de la sonda
sonda
Dolor abdominal 10% Incremento Aumento gradual de
(cólico), rápido de velocidad de goteo y
flatulencia, velocidad/ concentración: infusión
náuseas/vómito volumen; continua, infundirla a
concentración temperatura ambiente,
inadecuada, fórmula libre en lactosa
intolerancia o adición de lactosa
a la lactosa, (Lactimex 1 paquete 3
antibiótico- veces al día); reducir
terapia: fórmula grasa. Medir residuo
“fría”, demasiada gástrico.
grasa.
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicación
(Fact. Incidencia Causas Manejo
predisponentes)
Diarrea 10-20% Administración
inadecuada.
Malnutrición Uso de dieta elemental +
hipoalbuminemia. Nutrición parenteral.
6 Antibioticoterapia. Suspenderlos; lactosa.
Disfunción Enzimas pancreáticas;
pancréatica dieta elemental;

(malabsorción- reutilización de bilis.
intestino
corto-enteritis
postRX)
Fórmula Cambio de fórmula y
contaminada. equipo de infusión.
Los agentes antidiarreicos
a veces son útiles
(Difenoxilato 1 tab. por
sonda c/6-8 horas)
(Metamucil 7 g/L de
fórmula)
Nota: las complicaciones metabólicas se tratan en forma similar a la vía parenteral.
B. PARENTERAL
Complicación Incidencia Causas Manejo
(Fact.
predisponentes)
Neumotórax 6% Perforación Técnica de
parénquima punción adecuada,
pulmonar, toracotomía cerrada
ventilación (72 horas) si
mecánica, caquexia, es >30%
obesidad.
Hemotórax 2% Laceración arterial Toracotomía cerrada
o de parénquima
pulmonar.
Punción arterial 1% Técnica inadecuada Compresión
de punción sostenida; bolsa de
hielo.
Hidrotórax 1% Colocación errónea Aspiración a
del catéter través del catéter,
toracocentesis.
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Fact.
predisponentes)
Posición 6% Insistencia de Insistencia de
inadecuada colocación a pesar colocación a pesar
de dificultad; de dificultad; técnica
técnica inadecuada; inadecuada; variante
variante anatómica. anatómica. 6
Trombosis de 2% Lesión endotelial; Inyección de
catéter velocidad estreptoquinasa
inadecuada de (50.000 a 10.000 U.I.)
infusión, infección. IV, permanencia por
30 min., retiro del
catéter si permanece
ocluido.
Sepsis por 0-20% Solución Mantenimiento
catéter contaminada; de un sistema
pérdida de herméticamente
integridad del cerrado, no utilizar
sistema; técnica el catéter para otro
inadecuada de fin que infundir la
instalación; uso nutrición parenteral
de llaves de 3 vías;
toma de muestras
por el catéter
o aplicación de
medicamentos.
Hiperglucemia ? Estrés, corticoides, Ingreso de glucosa
pancreatitis. (concentración o
Diabetes mellitus. vol. de infusión),
Diálisis peritoneal, insulina exógena o
deficiencia K+. substitución por
grasa.
Hipoglucemia 3-3% Suspensión abrupta Ingreso glucosa,
de fórmula; sobre dosis de insulina,
dosis de insulina. mantener gluc.10% al
suspenderla
Insuf. hepática ? Estrés, infección, Ingreso de glucosa,
(anormalidad cáncer, exceso de substitución por
de pruebas calorías,exceso de grasa, reemplazo de
funcionales) carbohidratos, ác. grasos y
deficiencia de Ac. oligoelementos;
grasos esenciales búsqueda de ¨lodo¨
u oligoelementos. biliar.
265
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Fact.
predisponentes)
“Coma” 1-2% Edo. hiperosmolar, Líquidos adecuados,
falla hepática, insulina, trata-
sepsis. miento de la sepsis,
cambio de fórmula,
6
investigación de causa
de falla hepática.
Atrofia de __ Factor de riesgo Uso de fórmulas con

mucosa intestinal para translocación glutamina-arginina
bacterina y sepsis.
Colecistitis __ Falta de Colecistectomía +
acuosa contracción Antibióticos IV
vesicular por
carencia de CCP.
Hiponatremia __ Pérdida ingreso de Na+
gastrointestinal; según causa; cambio
diuréticos. de diurético.
Hipernatremia __ Deshidratación, - ingreso de líquidos,
ingreso de Na+. ingreso de Na+.
Hipokalemia __ Pérdidas ingreso de K*,
gastrointestinales; ingreso de Na*.
anabolismo,
diuréticos.
Hipofosfatemia __ Antiácidos tópico, ingreso de PO4,
anabolismo, diálisis suspensión de
sin fosfatos. antiácidos.
Hipomagnesemia __ Diarrea, ingreso de Mg++.
malabsorción
intestinal,
anabolismo.
Hipocalcemia __ Hipoalbuminemia, ingreso de Ca++.
falla renal crónica.
Acidosis 1% Diarrea, fístula ingreso de acetato,
metobólica de gasto elevado modificación de la
(500 mL/día); fórmula
falla renal; exceso
de aminoácidos,
drogas.
Alcalosis __ Pérdidas gástricas. ingreso de Cl-
metabólica
Fuente: Cerra F.B.Pocket Manual of Surgical Nutrition. St. Louis: Mosby; 1984.
2002. pp. 242-7.
266
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
Hematología
Contenido
Valores de hemoglobina en la infancia............................................................268
Transferrina, saturación (plasma) en la infancia ............................................268
Transferrina (siderofilina) en suero ................................................................268
Leucograma normal según la edad .................................................................269
Valores normales del mielograma (aspiración o biopsia medular) ..................270
Indicaciones frecuentes para la transfusión de hemoderivados ..................... 271
Cuadro de compatibilidad del sistema ABO y RH ...........................................272
Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios y plasmáticos .272
Selección de unidades de concentrado de hematíes .......................................273
Selección de unidades de concentrado de plaquetas ......................................273
Selección de unidades de plasma y/o crioprecipitados ...................................273
Tipos de filtro y tamaño y duración recomendada de la infusión ...................274
Límites de tiempo para la infusión de productos sanguíneos .........................275
Composición del plasma sanguíneo................................................................275
Características de sangre y hemoderivados usados en transfusiones ............275
Efectos adversos no infecciosos de la transfusión de concentrados de
hematíes y su frecuencia ................................................................................276
Causas de linfocitopenia ................................................................................. 277
Clasificación de las neutropenias ...................................................................278
Causas importantes de eosinofilia secundaria................................................279
Criterios diagnósticos de coagulación intravascular diseminada .................. 280
Áreas del pie del infante adecuadas para obtener sangre capilar ................... 281
Indicaciones para esplenectomía ....................................................................282
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de hemoglobina en la infancia
Edad Hb g/dL Criterio diagnóstico de
Promedio ± 2 DE anemia (> 2 DE) Hb/dL
RN 17 ± 2 < 15
2m-3m 11 ± 15 < 9,5
Prematuro 9±2 < 7,0
5 m - 2 años 12,5 ± 1,5 < 11,0
Preescolar 12,5 ± 1,5 < 11,0
7
Escolar 5 - 9 años 13 ±1,5 < 11,5
Escolar 9 -12 años 13,5 ± 1,5 < 12,0
Id. 12 - 14 años 14,0 ± 1,5 < 12,5
Hematología
Tomado de: Becker A. Interpretación del hemograma. En: Guiraldes E, Ventura-Juncá P. Manual de
Pediatría. 2002. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Indice.html
Transferrina, saturación (plasma) en la infancia

Edad Media % Rango %
2 semanas 68 30 - 99
1 mes 63 35 - 94
2 meses 34 21 - 63
4 meses 27 7 - 53
6 meses 23 10 - 43
9 meses 25 10 - 39
12 meses 23 10 - 47
Tomado de: Saarinen UM; Silimes MA. Serum iron and transferrin in iron deficiency. J Pediart
1977;91:876.
Transferrina (siderofilina) en suero

Edad U/L
0 - 5 días 1,43 - 4, 46
1 a 3 años 2,18 - 3,47
4 a 6 años 2, 08 - 3,78
7 a 9 años 2,25 - 3,61
10 a 13 años 2,24 - 4,42
14 a 19 años 2,33 - 4,44
Adultos 2,50 - 4,90
Tomado de: Lockitch G, Halstead AC, Quigley GS et al. Ag and sex specific pediatric reference intervals:
study, design and methods ilustrated by measurement of serum proteins with the Behring LN
Nephelometer. Clin Chem 1988;34:1618 - 21
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
Leucograma normal según la edad
Leucocitos total
(1.000 x mm3) Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos
Edad
Media Rango Media Rango % Media Rango % Media % Media %
Al nacer 18,1 9,0 -30,0 11,0 6,0 - 26,0 61 5,5 2,0 - 11,0 31 1,1 6 0,4 2
12 horas 22,8 13,0 - 38,0 15,0 6,0 - 28,0 68 5,5 2,0 - 11,0 24 1,2 5 0,5 2
24 horas 18,9 9,4 - 34,0 11,5 5,0 - 21,0 61 5,8 20,0 - 11,0 31 1,1 6 0,5 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 semana 12,2 5,0 - 21,0 5,5 1,5 - 10,0 45 5,0 2,0 - 17,0 41 1,1 9 0,5 4
2 semanas 11,4 5,0 - 20,0 4,5 1,0 - 9,5 40 5,5 2,0 - 17,0 48 1,0 9 0,4 3
1 mes 10,8 5,0 - 19,0 3,8 1,0 - 9,0 35 6,0 2,5 - 16,5 56 0,7 7 0,3 3
6 meses 11,9 6,0 - 17,5 3,8 1,0 - 8,5 32 7,3 4,0 - 13,5 61 0,6 5 0,3 3
1 año 11,4 6,0 - 17,5 3,5 1,5 - 8,5 31 7,0 4,0 - 10,5 61 0,6 5 0,3 3
2 años 10,6 6,0 - 17,0 3,5 1,5 - 8,5 33 6,3 3,0 - 9,5 59 0,5 5 0,3 3
4 años 9,1 5,5 - 15,5 3,8 1,5 - 8,5 42 4,5 2,0 - 8,0 50 0,5 5 0,3 3
6 años 8,5 5,0 - 14,5 4,3 1,5 - 8,0 51 3,5 1,5 - 7,0 42 0,4 5 0,2 3
8 años 8,3 4,5 - 13,5 4,4 1,5 - 8,0 53 3,3 1,5 - 6,8 39 0,4 4 0,2 2
10 años 8,1 4,5 - 13,5 4,4 1,8 - 8,0 54 3,1 1,5 - 6,5 38 0,4 4 0,2 2
16 años 7,8 4,5 - 13,0 4,4 1,8 - 8,0 57 2,8 1,2 - 5,2 35 0,4 5 0,2 3
21 años 7,4 4,5 - 11,0 4,4 1,8 - 7,7 59 2,5 1,0 - 4,8 34 0,3 4 0,2 3
Tomado de: Cairo MS: En: Rudolph AM, Pediatrics, 20th Ed Apleton and Lange, 1996. Modificado de: Lubin BH. Reference Values in infancy and childhood. En Nathan DG,
269
Oski FA. Hematology of infancy and Chilhood. 4 th ed Saunders, 1993: Appendix xi.
Hematología
7
Valores normales del mielograma (aspiración o biopsia medular)
Celulas mieloides (serie neutrófila)
Mieloblastos 0,3-5%
Promielocitos 1-8%
Mielocitos 5 -19%
Metamielocitos 9 - 24%
Cayados T 9 - 15%
7
Segmentados 7 - 30%
Precursores eosinófilos 0,5 -3%
Hematología
Eosinófilos 0,5- 4%
Serie basófila 0,2-0,7%
Serie roja
Pronormoblastos 1-8%
Normoblastos basófilos 7-32%
Megacariocitos 0,1%
Células linforreticulares
Linfocitos 3-17%
Células plasmáticas 0-2%
Células reticulares 0,1-2%
Monocitos 0,5-5%
Índice mieloide/eritroide 0,6-2,7
Tomado de: Ángel G, Angel M. Interpretación Clínica del Laboratorio 7a ed. Bogotá: Editorial Médica
Internacional Ltda; 2006. p. 408.
270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones frecuentes para la transfusión de hemoderivados
Nota: Al realizar la transfusión de > 1 unidad, obsérvense signos de sobrecarga de
volumen en pacientes con procesos premórbidos, como ICC. Considerar la administración
de furosemida, de 20–60 mg IV para evitar sobrecarga de volumen después de cada
transfusión (p. ej., ICC).
PRBC (concentrado de eritrocitos): una unidad Hb en 1 g/dL y el Hto, en 3–4%
• Hemorragia aguda con una pérdida estimada de sangre > 1000 mL o un 20%
de volumen total estimado de sangre
• Hb ≤ 10 g/dL o Hto ≤ 30%, con enfermedad cardiovascular isquémica aguda
(angina, IM, ICC) 7
• Hb ≤ 8,5 g/dL o Hto ≤ 25%, en pacientes con anemia sintomática y disfunción

orgánica moderada o grave (clase de NYHA III/IV)
Hematología
• Hb ≤ 7,5 g/dL o Hto ≤ 23%, en pacientes sin complicaciones médicas (clase
NYHA I/II)
Eritrocitos autólogos
• Hb ≤ 9 g/dL o Hto ≤ 27%
• Pérdida quirúrgica de sangre > 750 mL o 15% del volumen total estimado de
sangre
Plaquetas en una aféresis = 6 unidades de mezcla de plaquetas
• Trombocipenia < 50.000/µL con hemorragia activa o antes de una
intervención
• < 50.000/µL en pacientes estables
Nota: la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la trombótica (PTT), y el síndrome
urémico hemolítico no responden a la transfusión de plaquetas.
Plasma fresco congelado (PFC), dosificación: 10–20 mL/kg, 1 unidad = 200 mL
• INR > 1,5 y TPTa > 50 s con hemorragia activa
• INR > 1,5 y TPTa > 50 s, en pacientes sometidos a una técnica u operación
quirúrgica traumática
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) (PFC sin creoprecipitado)
• CID e inversión urgente de la warfarina
• Insuficiencia hepática
• Puede ser eficaz cuando no se dispone del factor de coagulación específico
Crioprecipitado, dosificación: 1 unidad puede elevar el fibronógeno de 5–10 mg/dL
• Fibrinógeno < 100 mg/dL en caso de hemorragia activa
• Cada concentrado contiene normalmente: factor VIII, VIII + FvW,
fibrinógeno, XIII
• Indicado en: hemofilia, enfermedad de von Willebrand, CID
Tomado de: Patel A. Acceso rápido a la práctica médica. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España;
2007. p. 119.
271
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro de compatibilidad del sistema ABO y RH
Grupo Genotipo Antígenos Anticuerpos Frecuencia Esquema
sanguíneo a hematíes a hematíes de
(fenotipo) donación
O OO Ninguno Anti A 40% O
Anti B
A AA A Anti B 43%
AO A B
7 B BB B Anti A 12%
BO
AB
AB AB AyB Ninguno 5%
Hematología
Rh+ — D — — Rh+ Rh–

Rh– — — Anti D — Rh–
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p. 205.
Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios

y plasmáticos
Grupo del paciente Compatibilidad Compatibilidad

Concentrado hematíes Plasma Fresco
A A
A O AB
B B
B O AB
O
A
O O B
AB
AB
A
AB AB
B
O
Rh Pos Rh Pos
Rh Pos Rh Neg Rh Neg
Rh Neg
Rh Neg Rh Neg Rh Pos
Tomado de: Aguilar Ligorit E. Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de medicina
transfusional. Valencia: Generalitat Valenciana; 2004.
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
Selección de unidades de concentrado de hematíes
Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección
O Pos O Pos O Neg
O Neg O Neg
A Pos A Pos A Neg u O Pos O Neg
A Neg A Neg O Neg
7
B Pos B Pos B Neg u O Pos O Neg
Hematología
B Neg B Neg O Neg
AB Pos AB Pos o AB Neg A Pos o B Pos A Neg, B Neg u
O Neg
AB Neg AB Neg A Neg o B Neg O Neg
Selección de unidades de concentrado de plaquetas

Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección Última elección
O O AoB AB
A A AB B (volumen reducido) O
(volumen reducido)
B B AB A (volumen O
reducido) (volumen reducido)
AB AB A o B (volumen reducido) O
(volumen reducido)
Selección de unidades de plasma y/o crioprecipitados

Paciente 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección
0 0 AoB AB
A A AB
B B AB
AB AB
273
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipos de filtro y tamaño y duración recomendada
de la infusión
Producto Tipo y tamaño Tiempo usual
del filtro de transfusión
(por cada unidad)
Sangre total 170 micras 2-4 horas dentro de las
Suministrado con el 4 horas de su salida del
equipo de infusión banco de sangre
7 Concentrado de 170 micras 2-4 horas dentro de las
hematíes Suministrado con el 4 horas de su salida del
Hematología
Concentrado de 170 micras 30-60 minutos dentro de

plaquetas (pool) Suministrado con el las 4 horas de salida del
Concentrado de 170 micras 30 minutos dentro de las
plaquetas (aféresis) Suministrado con el 4 horas de su salida del
Concentrado de 170 micras 30 minutos
Granulocitos Suministrado con el inmediatamente tras su
equipo de infusión salida del banco de sangre
Plasma fresco 170 micras 30 minutos dentro de las
congelado (PFC) Suministrado con el 4 horas de su salida del
Crioprecipitado 170 micras 30 minutos dentro de las
Suministrado con el 4 horas de su salida del
Concentrado de factor Se filtra cuando se IV en bolo
VII prepara
Concentrado de factor Se filtra cuando se IV en bolo o IV infusión
VIII prepara continua x 5-7 días
Concentrado de factor Se filtra cuando se IV en bolo
IX prepara
Gammaglobulina IV Se filtra cuando se IV en infusión continua
prepara
Globulina inmune Ninguno IM
anti-D
Albúmina 170 micras IV en infusión continua
Suministrado con el
equipo de infusión
274
ERRNVPHGLFRVRUJ
Límites de tiempo para la infusión de productos sanguíneos
Comenzar infusión Completar la infusión
Sangre total/glóbulos Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (o
rojos de removida la bolsa del menos en temperaturas
refrigerador ambientes altas)
Concentrados Inmediatamente Dentro de 20 minutos
plaquetarios
Plasma fresco congelado Dentro de 30 minutos Dentro de 20 minutos
7
Tomado de: OMS. El uso clínico de la sangre: manual de bolsillo. Organización Mundial de la Salud
Seguridad de la Transfusión Sanguínea, Ginebra: 2002.
Hematología
Composición del plasma sanguíneo
Componente Agua Proteínas Sales Lípidos Glucosa
Porcentaje ~92 6–8 0,8 0,6 0,1
Características de sangre y hemoderivados usados en transfusiones

Producto Conservación Volúmenes Contenido
Sangre total 28-35 días a 4°C 450-550 mL Glóbulos rojos entre 35%
y 45% de Hto. y plasma
sin factores lábiles de
coagulación . Una unidad
aumenta el hematocrito
entre 2-3%
Glóbulos rojos Idem 200-300 mL Glóbulos rojos con Hto.
entre 55-75%.
Una unidad aumenta el
Hto. en 4-5%
Plasma fresco 1 año congelado 200-300 mL Factores lábiles y
congelado a menos 30°C estables de coagulación.
Proteínas
Plasma de Idem 200-250 mL Factores estables de
blanco coagulación. Proteínas
Crioprecipitados 1 año congelado 20-30 mL Factor VIII (100
a menos 30°C unidades) y 200 mg de
fibronógeno
Plaquetas 3-4 días a 22°C 40-50 mL Cantidad variable
en agitador de plaquetas
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
Efectos adversos no infecciosos de la transfusión de concentrados
de hematíes y su frecuencia
Complicación Etiología más frecuente Incidencia
Hemolítica aguda Incompatibilidad ABO 1 por 25.000 unidades
Hemolítica retardada Hemólisis debida a 1 por cada 2.500–9.000
incompatibilidad menor de unidades
grupo sanguíneo
Aloinmunización eritrocitaria Anticuerpo desarrollado en Sobre el 8% de pacientes
el receptor frente a antígenos transfundidos con CH.
7 del donante.
Hemolítica no inmune Degradación física o Desconocida
química de los hematíes
Hematología
(calentamiento, adición de
fármacos o soluciones)
Febril no hemolítica Anticuerpos del receptor 1 por 100 unidades
frente a antígenos
leucocitarios o plaquetarios
del donante, o acumulación
de citocinas en las unidades
durante su almacenamiento.
Anafilaxis Activación del complemento 1 por 20.000–50,000
unidades
Urticaria Respuesta mediada por 1 por 100–300 unidades
anticuerpos frente a las
proteínas plasmáticas del
donante
Lesión pulmonar aguda Edema pulmonar mediado Desconocida
asociada a transfusión por la activación del
complemento
Enfermedad del injerto contra Reacción inmunocompetente Desconocida
el huésped de los linfocitos del donante
en el receptor
Púrpura posttransfusión Anticuerpos desarrollados Desconocida
en el receptor frente a las
plaquetas del donante.
Sobrecarga circulatoria Aumento del volumen 1% de los pacientes
intravascular transfundidos. Más
frecuente en sujetos con
patología cardiaca.
Hipotermia, coagulopatía, Pérdida, consumo o dilución Relacionada con el
alteraciones del equilibrio de los componentes volumen transfundido, a
ácido-base, hipocalcemia, sanguíneos partir de reemplazar >1,5
alteraciones electrolíticas y del volumen sanguíneo.
toxicidad por citrato asociada a
transfusión masiva
Sobrecarga férrica Transfusión crónica de CH Variable, en relación con
(cada unidad contiene 200 el número de unidades
mg de hierro) transfundidas, por >20
276
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de linfocitopenia
Causas heredadas Causas adquiridas
• Aplasia de células madre • Enfermedades infecciosas,
linfopoyéticas incluyendo sida, hepatitis, gripe o
• Ataxia-telangiectasia influenza, TB, fiebre tifoidea, sepsis
• Hipoplasia cartílago-pelo • Deficiencia dietética por abuso
• Linfocitopenia T CD4+ idiopática de etanol, malnutrición proteíno-
• inmunodeficiencia con timoma energética, o deficiencia de zinc
• Inmunodeficiencia combinada • Iatrogenia después administración
7
grave asociada a defecto en de quimioterapia citotóxica,
el receptor de cadena de la glucocorticoides, psoraleno
interleuquina-2, deficiencia de a altas dosis y terapia de
Hematología
ADA o PNP o desconocida irradiación ultravioleta A, terapia
• Síndrome de Wiskott-Aldrich immunosupresora, radiación, o
drenaje de conducto torácico
• Enfermedades sistémicas con
características autoimmunes;
por ej., anemia aplásica, linfoma
de Hodgkin, miastenia grave,
enteropatía perdedora de proteínas,
artritis reumatoide, insuficiencia
renal, sarcoidosis, lupus eritematoso
sistémico, daño térmico
ADA = adenosina deaminasa; PNP = purina nucleósido-fosforilasa.
277
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las neutropenias
Clasificación Etiología
Neutropenia debida a Anemia aplásica
defectos intrínsecos de Neutropenia crónica idiopática , incluyendo
las células mieloides o sus neutropenia benigna
precursores* Neutropenia cíclica
Mielodisplasia
Neutropenia asociada a disgammaglobulinemia
7
Hemoglobinuria nocturna paroxística
Neutropenia congénita grave
(síndrome de Kostmann)
Neutropenias asociadas a síndromes
Hematología
(por ej., hipoplasia cartílago-pelo, disqueratosis

congénita, enfermedad de almacenamiento del
glucógeno tipo IB, síndrome de Schwachman-
Diamond)
Neutropenias Alcoholismo
secundarias† Neutropenia autoinmune , incluyendo
neutropenia secundaria crónica en sida
Transplante de médula ósea por cáncer,
mielofibrosis (por ej., debida a granuloma),
o células de Gaucher
Quimioterapia citotóxica o radiación
Neutropenia inducida por medicamentos
Deficiencia de folato o vitamina B12
Hiperesplenismo
Infección enfermedad linfoproliferativa de
células - T†.
* Trastornos poco frecuentes.

† Trastornos comunes.
278
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas importantes de eosinofilia secundaria
Enfermedades atópicas o alérgicas
Asma, rinitis alérgica, aspergilosis alérgica broncopulmonar, enfermedad
pulmonar ocupacional, urticaria, eczema, dermatitis atópica, alergia a
la proteína de la leche, angioedema episódico con eosinofilia, reacciones
medicamentosas
Infestaciones parasitarias (especialmente metazoarios invasores de tejido)
Triquinosis, larva migrans visceral, trichuriasis, ascariasis, estrongiloidiasis,
infección por anquilostoma, clonorquiasis, paragonimiasis, fascioliasis, 7
cisticercosis (Taenia solium), equinococosis, filariasis, esquistosomiasis,
infección por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii)
Hematología
Infecciones no parasitarias
Aspergilosis, brucelosis, fiebre por arañazo de gato, linfocitosis infecciosa,
neumonía por clamidia de la infancia, coccidioidomicosis aguda,
mononucleosis infecciosa, enfermedad micobacteriana, escarlatina
Tumores
Carcinomas y sarcomas (pulmón, páncreas, colon, cérvix, ovario), linfoma
de Hodgkin (enfermedad de Hodgkin), linfomas no-Hodgkin, linfadenopatía
inmunoblástica
Trastornos mieloproliferativos
Leucemia mielocítica crónica
Síndromes de infiltración pulmonar con eosinofilia
Eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Löffler), neumonía eosinofílica
crónica, eosinofilia pulmonar tropical, aspergilosis broncopulmonar alérgica,
síndrome de Churg-Strauss
Trastornos de la piel
Dermatitis exfoliativa, dermatitis herpetiforme, psoriasis, pénfigo
Trastornos del tejido conectivo, vasculitis, o trastornos granulomatosos
(especialmente los que comprometen los pulmones)
Poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, enfermedad intestinal
inflamatoria, lupus eritematoso sistémico, escleroderma, fascitis eosinofílica,
síndrome de Dressler
Trastornos inmunes (con frecuencia con eczema)
Enfermedad injerto contra huésped, síndrome de inmunodeficiencia
congénita (por ej., deficiencia de IgA, síndrome de hiperinmunoglobulinemia
E (hiper-IgE), síndrome de Wiskott-Aldrich)
Desórdenes endocrinos
Disfunción adrenal
Misceláneos
Cirrosis, terapia con radiación, diálisis peritoneal, eosinofilia familiar, uso de
L-triptófano
279
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de coagulación intravascular diseminada
Parámetro Valor Puntuación
1. Productos de degradación 10-20 1
del fibrinógeno (PDF µg/mL)
20-40 2
>40 3
2. Recuento de plaquetas 8-12 1
(x 104 µL)
7 5-8 2
<5 3
Hematología
3. Fibrinógeno (g/L) 1,00-1,50 1

<1,00 2
4. Razón de tiempo de 1,25-1,66 1
protrombina (TP): TP del
enfermo/TP control >1,67 2
5. Tendencia al sangrado (+) 1
6. Fallo orgánico por trombosis (+) 1
7. Enfermedad de base Sí 1
• Aoki N, Haseawa H. On the revised form of the confirmatory tests in diagnosis criteria for
• DIC. En: Annual Reports of the Research Commitee on Coagulation Disorder. Aoki (Ed). Tokyo: Ministry
of Health and Welfare of Japan;1988.p. 37-41.
Propuesta por el Comité de Coagulación Intravascular Diseminada

del Ministerio de Salud del Japón, aporta sencillez con respecto a su
clasificación homónima de Bickel.
• No aplicable en neonatos, embarazadas, hepatitis fulminante.
• La suma de la puntuación de los parámetros 1, 3, 4 y 6 es 3 o mayor en
pacientes leucémicos.
• La suma de la puntuación de los parámetros 1 al 6 es 6 o mayor en enfermos
no leucémicos.
• En el caso de leucemia, anemia aplásica, o post-tratamiento con
antineoplásicos, se considera un puntaje de 0 en el recuento de plaquetas
y en los síntomas de hemorragia. Se deben emplear los criterios
diagnósticos B.
(Continúa)
280
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interpretación
A.
• ≥ 7: CID
• 6: sospecha de CID
• ≤ 5: baja probabilidad de CID
B.
• ≥ 4: CID
• 3: sospecha de CID
• ≤ 2: baja probabilidad de CID 7
Hematología
• Nishiyama T, Matsukawa T, Hanaoka K. Is protease inhibitor a choice for treatment of pre- or mild
disseminated intravascular coagulation? Crit Care Med 2000;28:1419-22.
• Asakura H, Ontachi Y, Mizutani T, et al. An enhanced fibrinolysis prevents the development of multiple
organ failure in disseminated intravascular coagulation in spite of much activation of blood coagulation.
Crit Care Med 2001;29:1164-8.
Tomadas de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª
Áreas del pie del infante adecuadas para obtener sangre capilar
Si No Si
Modificado de: Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing. 2006
281
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones para esplenectomía
1. Trastornos de glóbulos rojos
a. Congénitos
i Esferocitosis hereditaria
ii Hemoglobinopatías
1. Enfermedad de células falciformes
2. Talasemia
3. Deficiencias enzimáticas
7
b. Adquiridos
i Anemia hemolítica autoinmunitaria
ii Enfermedades parasitarias
2. Trastornos plaquetarios
Hematología
a. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

b. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
3. Trastornos de glóbulos blancos
a. Leucemias
b. Linfomas
c. Enfermedad de Hodgkin
4. Trastornos de médula ósea (afecciones mieloproliferativas)
a. Mielofibrosis (metaplasia mieloide)
b. Leucemia mieloide crónica (LMC)
c. Leucemia mieloide aguda (LMA)
d. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
e. Trombocitemia esencial
f. Policitemia verdadera
5. Trastornos y lesiones diversos
a. Infecciones/abscesos
b. Enfermedades por depósito/trastornos infiltrativos
i Enfermedad de Gaucher
ii Enfermedad de Niemann– Pick
iii Amiloidosis
c. Síndrome de Felty
d. Sarcoidosis
e. Quistes y tumores
f. Hipertensión portal
g. Aneurisma de la arteria esplénica
282
ERRNVPHGLFRVRUJ
8
Infectología
Contenido
Clasificación de las bacterias de mayor relevancia clínica, por género y
especie ............................................................................................................286
Vacunas que podrían ser indicadas para adultos según indicaciones
médicas y de otra índole ................................................................................ 290
Recomendaciones para las vacunas durante el embarazo .............................. 291
Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la
infancia y adolescencia ...................................................................................294
Causas de linfadenopatías ..............................................................................295
Clasificación de las precauciones de aislamiento ...........................................296
Patologías en las que aplica las precauciones por contacto ...........................297
Patologías en las que aplica las precauciones por gota ...................................298
Patologías en las que aplica las precauciones por aerosol ..............................299
Recomendaciones de aislamiento según cuadro clínico ................................ 300
Dispositivos y precauciones de aislamiento................................................... 302
Tipo de precauciones según patógeno ........................................................... 303
Patógenos más comúnes y vías de transmisión ..............................................304
Parámetros normales del líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños ................. 305
Escala de valoración de la meningitis: escala de Boyer.................................. 306
Escala de observación de Yale - YOS para riesgo de infección .........................307
Valor predictivo de las escalas de observación ................................................307
Criterios de Rochester para riesgo de infección en lactantes ........................ 308
Sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ...................... 309
Puntaje de probabilidad de infección .............................................................310
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) .......... 311
Susceptibilidad antibiótica de algunos microorganismos ............................... 312
Períodos de contagiosidad de enfermedades infecciosas ................................ 315
Períodos de incubación de las enfermedades infecciosas en niños................. 316
Tiempo de aparición de marcadores específicos de infección VIH ................. 317
Algoritmo del diagnóstico de infección VIH.................................................... 318
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condiciones definitorias de sida para adultos ................................................ 319
Definición de caso de sida según categoría clínica y conteo de células CD4 .. 320
Clasificación del sida según linfocitos T CD4+ en niños ................................. 320
Indicaciones para iniciar terapia antirretroviral en el paciente con VIH
crónicamente infectado, ................................................................................. 321
Recomendaciones de iniciación de terapia antirretroviral..............................322
Selección de régimen antirretroviral inicial....................................................324
Seguimiento de terapia antirretroviral con carga viral ...................................325
Dosis de zidovudina y nevirapina recomendadas en la embarazada...............326
Dosis apropiadas de antirretrovirales para el recién nacido ...........................326
Decisión de iniciación de antirretrovirales en la embarazada.........................327
8 Antirretrovirales recomendados durante el embarazo ...................................328
Antirretrovirales y embarazo .........................................................................329
Quimioprofilaxis con AZT en embarazo .........................................................329
Infectología
Recomendación de carga viral en la gestante infectada ................................ 330

Recomendación de profilaxis al recién nacido .............................................. 330
Antirretrovirales recomendados durante el trabajo de parto/cesárea ............ 331
Antirretrovirales recomendados después del parto .......................................332
Profilaxis de las infecciones oportunistas en sida...........................................333
Indicación de exámenes de laboratorio y su grado de recomendación en
pacientes VIH positivos ..................................................................................334
Evaluación y manejo exposicion de riesgo no ocupacional a VIH ...................336
Evaluación y manejo de las exposiciones laborales de riesgo a VIH ...............337
Riesgo estimado según tipo de exposición .....................................................338
Profilaxis en endocarditis bacteriana..............................................................339
Cuadros clínicos en niños con enfermedad diarreica .....................................339
Criterios de diagnóstico diferencial de la fascitis necrosante .........................340
Test de la espátula para tétanos ......................................................................340
Mononucleosis infecciosa............................................................................... 341
Profilaxis en caso de violación ........................................................................342
Interpretación de los marcadores de la hepatitis B.........................................343
Pruebas de hepatitis utilizadas para guiar la solicitud de los perfiles en cada
circunstancia clínica .......................................................................................344
Recomendaciones de antibioticoterapia en algunas infecciones ortopédicas ....346
Artritis séptica ................................................................................................346
Articulaciones solas agudas............................................................................346
Articulaciones múltiples agudas..................................................................... 347
Mordeduras. ...................................................................................................348
Bursitis ...........................................................................................................349
Pie diabético .................................................................................................. 350
Mano/paroniquia ........................................................................................... 350
Osteomielitis ................................................................................................. 350
Osteomielitis pediátrica..................................................................................352
Infecciones de la piel ......................................................................................353
284
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento empírico sobre foco conocido en la sepsis grave y el shock
séptico. ...........................................................................................................355
Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada...............................356
Tratamiento de la malaria por P. vivax ...........................................................356
Tratamiento de la malaria por P. malariae ......................................................357
Tratamiento de la malaria mixta ....................................................................357
Tratamiento de complicaciones específicas de malaria ..................................358
Tratamiento de la malaria grave y complicada ...............................................358
Hipoglucemia .................................................................................................359
Anemia severa ................................................................................................359
Edema pulmonar ............................................................................................359
Falla renal .......................................................................................................359 8
Diagnóstico diferencial de los exantemas más frecuentes............................. 360
Exantemas máculo-papulosos ........................................................................ 361
Distribución del exantema en la varicela y la viruela .....................................362
Infectología
Tratamiento de las parasitosis ........................................................................363
Características diferenciales de las helmintiasis intestinales.........................364
Tratamiento de la pseudo-obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoides
en niños ..........................................................................................................366
285
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las bacterias de mayor relevancia clínica,
por género y especie*
COCOS GRAMPOSITIVOS
8
Infectología
(Continúa)
286
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación) BACILOS GRAMPOSITIVOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
287
(Continúa)
Infectología
8
Infectología
8
288
BACILOS GRAMNEGATIVOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación)
Otras especies (cont)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tomado de: Organización Panamericana de la Salud. Guía para el tratamiento de las enfermedades
289
infecciosas. Washington, D.C.: 2004.

Infectología
8
Infectología
8
Vacunas que podrían ser indicadas para adultos según indicaciones médicas y de otra índole1
290
Infección por el Los Asplenia12 Diabetes,

Afecciones VIH4,6,7,14 hombres Enfermedades (incluida la insuficiencia
cardiacas, esplenectomía
inmunodepre- Número de CD4 que Enferme- renal, Personal
tienen enfermedades electiva y las
Embarazo soras (a excepción + linfocitos T dades enfermedad del sector
Vacuna Indicación del virus de la sexo con pulmonares deficiencias de hepáticas renal en etapa de la
crónicas,
inmunodeficiencia <200 >200 otros componentes crónicas terminal, salud
humana [VIH])4,6,7,14 células/ células/ hombres alcoholismo terminales del personas en
µL µL crónico
(o MSM) complemento) hemodialisis
1 dosis 1 dosis
TIV o TIV o
Influenza 2
1 dosis TIV anual 1 dosis TIV anual
LAIV LAIV
anual anual
Tétanos, difteria, pertusis (Td/Tdap)3,* Sustituya con una dosis única de Tdap la vacuna de refuerzo de Td; después administre refuerzos con la Td cada 10 años.
Varicela4,* Contraindicada 2 dosis
Virus del papiloma humano (HPV) mujer5,* 3 dosis de hasta los 26 años de edad 3 dosis de hasta los 26 años de edad
Virus del papiloma humano (HPV)
3 dosis de hasta los 26 años de edad 3 dosis de hasta los 21 años de edad
ERRNVPHGLFRVRUJ
hombre *5,
Zóster6 Contraindicada 1 dosis

Sarampión, paperas, rubéola (MMR)7,* Contraindicada 1 o 2 dosis
Antineumocócica (polisacárida)7,* 1 o 2 dosis
Antimeningocócica10,* 1 dosis o más
Hepatitis A11,* 2 dosis 2 dosis
Hepatitis B12,* 3 dosis 3 dosis
*Cubierta por el Programa de Indemnización por Daños Derivados de las Vacunas (Vaccine Injury Compensation Program).
Para todas las personas de esta categoría que se encuentren Recomendadas si existe algún otro factor de riesgo (p. Contraindicada No hay
en el grupo de edades indicado y que no tienen documento de ej., indicaciones médicas, ocupacionales, de estilo de recomendaciones
vacunación ni prueba de haber contraído la infección en el pasado vida u otras indicaciones)
Las recomendaciones de este calendario recomendaciones están aprobadas por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (o ACIP) de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (o CDC), la Academia Americana de Médicos Familiares (o AAFP), el Colegio Americano de Médicos (o ACP), el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (o ACOG) y el Colegio Americano de Enfermeras Parteras (o ACNM).
Estos calendarios indican los grupos de edades recomendados y las indicaciones médicas que deben tomarse en cuenta para la administración de las vacunas aprobadas para
adultos de 19 años de edad en adelante, desde el 1 de enero de 2012. Las vacunas combinadas aprobadas pueden administrarse siempre que estén indicados cualesquiera
de los componentes de la combinación y no haya ninguna contraindicación con respecto a los otros componentes de la vacuna. Si desea recomendaciones más detalladas
sobre todas las vacunas, incluidas aquellas recomendadas principalmente para los viajeros o aquellas que se emitan durante el año, consulte los folletos que los fabricantes
incluyen en los empaques de las vacunas y los comunicados del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices) (www.
cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm). El uso de marcas y de sus fuentes comerciales es solamente con fines de identificación y no implica respaldo alguno por parte del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU..
Recomendaciones para las vacunas durante el embarazo
Elemento Indicaciones para vacunar Posología Comentarios
Inmunológico durante el embarazo
Vacunas a base de virus vivos atenuados
Sarampión Contraindicada: véase Dosis única, de preferencia en forma de vacuna Vacunar durante el puerperio a las
concentrados triple (sarampión-parotiditis-rubéola, MMR)a mujeres susceptibles. La alimentación
Inmunoglobulínicos más adelante materna no constituye contraindicación
alguna
Parotiditis Contraindicada Dosis única, de preferencia en forma de vacuna Vacunar durante el puerperio a las
triple mujeres susceptibles
Rubéola Contraindicada, pero no se ha Dosis única, de preferencia en forma de vacuna La teratogenecidad de la vacuna es
ERRNVPHGLFRVRUJ
descrito síndrome de rubéola triple la teórica y no es ha confirmado en la

congénita después de aplicar la práctica; vacunar durante el puerperio
vacuna a las mujeres susceptibles
Poliomelitis No se recomienda aplicarla de Primaria: dosis con virus inactivados y más La vacuna está indicada en mujeres
Oral= virus vivos manera sistemática en Estados potentes por plano SC a intervalos de cuatro a ocho susceptibles que viajan a áreas
atenuados Unidos, con excepción de las semanas y una tercera dosis entre 6 y 12 meses endémicas o en otras situaciones de
SC = virus inactivos, mujeres que tiene un mayor después de la segunda alto riesgo
más potentes b
peligro de exposición Protección inmediata: una dosis oral de vacuna
contra la poliomelitis (en caso de brotes)
Fiebre amarilla Contraindicada, con excepción de Dosis única SC En lugar de vacunar será mejor diferir
la exposición inevitable el viaje en la medida de lo posible
Varicela Contraindicada, pero en el Se necesita dos dosis y la segunda se aplica entre La teratogenecidad de la vacuna es
embarazo no se ha observado cuatro y ocho semanas después de la primera teórica . Se contempla la posibilidad
resultados adversos de vacunar a las mujeres susceptibles
durante el puerperio
Otras
Influenza Cualquier mujer, sea cual sea Una dosis IM cada año Vacuna a base de virus inactivado
el trimestre, que se embarace
durante la temporada de influenza
Rabia El embarazo no modifica las Se consulta a las autoridades sanitarias en cuanto a Vacuna a base de virus muertos
indicaciones para la profilaxis y indicaciones, dosis y vía de administración
291
habrá que considerar cada caso de

manera individual Infectología
8
(Continúa)
Infectología
8
292
Recomendaciones par las vacunas durante el embarazo (Continuación)
Elemento Indicaciones para vacunar durante el Posología Comentarios
Inmunológico embarazo
Hepatitis B Exposición previa y ulterior para mujeres Serie de tres dosis IM, que se aplican en los La vacuna se obtiene del antígeno de
en peligro de padecer la infección meses 0,1 y 6 superficie purificado, obtenido por medio
de técnicas de bioingeniería. Se utiliza
con el concentrado inmuno-globulínico de
hepatitis B en algunos casos de exposición.
Los neonatos expuestos necesitan la
dosis de la etapa neonatal y concentrado
inmunoglobulínico de inmediato. Todo
lactante debe recibir la dosis de la vacuna
correspondiente al nacimiento
Hepatitis A Exposición previa y ulterior en caso de Dos dosis con una diferencia de seis meses Virus inactivado
riesgo (viajes internacionales)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vacunas a base de bacterias inactivas

Neumococo El embarazo no modifica las indicaciones. En adultos solo una dosis; contemplar la Vacuna a base de polisacárido polivalente
Es recomendable vacunar a las mujeres posibilidad de repetir las dosis seis años
sin bazo; con enfermedades metabólicas, después en mujeres de alto riesgo
renales; cardíacas o pulmonares;
fumadoras; e inmunodeficientes
Meningococo El embarazo no altera las indicaciones; se Una dosis; consultar a las autoridades Vacuna a base de polisacárido cuadrivalente
recomienda vacunar en caso de brotes poco sanitarias
comunes
Carbunco Consúltese el texto Vacunación primaria con seis dosis; seguir Preparado a base de un filtrado de B.
con un refuerzo anual anthracis acelular. No contiene bacterias
muertas ni vivas. La teratogenocidad de la
vacuna es teórica
Fiebre tifoidea No se recomienda su aplicación Vacuna a base de microorganismos muertos Vacuna oral a base de bacterias muertas o
sistemática, con excepción del contacto Primaria: dos inyecciones con diferencia de vivas atenuadas. Se prefiere la vacuna oral
muy cercano y constante al viajar al área cuatro semanas
endémica Refuerzo: una dosis, no se ha definido la
posología
(Continúa)
Recomendaciones par las vacunas durante el embarazo (Continuación)
Elemento Indicaciones para vacunar durante el Posología Comentarios
Inmunológico embarazo
Toxoides
Tétanos- difteria Casos en que no se aplicó la serie Primaria: dos dosis a intervalos de uno o Se prefiere la combinación de toxoide
primaria y no se usó algún refuerzo en dos meses y la tercera dosis se aplica entre tetánico y diftérico: presentación para
los últimos 10 años 6 y 12 meses después de la segunda adultos. Una de las medidas de atención
Refuerzo: una sola dosis IM cada 10 años previas al parto incluye actualizar el estado
después de completar la serie primaria inmunitario
Concentrados inmunoglobulínicos específicos
Hepatitis B Profilaxis después de la exposición Depende de la exposición. Por lo general se administran con la vacuna
ERRNVPHGLFRVRUJ
de virus de hepatitis B; los neonatos

expuestos necesitan profilaxis inmediata
Rabia Profilaxis después de la exposición La mitad de la dosis en el sitio de la lesión Se aplica con la vacuna a base de virus
y la otra mitad en el músculo deltoides muertos de la rabia
Tétanos Profilaxis después de la exposición Una dosis IM Se aplica con toxoide tetánico; también
Varicela La aplicación se contempla en la mujer Una dosis IM dentro de las primeras 96 h para neonatos o mujeres con varicela desde
embarazada expuesta para proteger a después de la exposición cuatro días antes del parto hasta dos días
la madre de la infección, no la de tipo después
congénito del feto
Inmunoglobulinas corrientes
Hepatitis A Profilaxis después de la exposición 0,02 mL/kg IM, en una dosis de Se administra lo antes posible y dentro de
La vacuna con virus concentrado inmunoglobulínico las dos semanas siguientes a la exposición;
de hepatitis A se los hijos de mujeres que incuban el virus o
administra con en estado muy grave durante el parto deben
inmunoglobulina recibir una dosis de 0,5 mL lo antes posible
contra hepatitis A después del nacimiento
Sarampión Profilaxis después de la exposición 0,25 mL/kg (máximo 15 mL) en una dosis Se administra dentro de los primeros seis
días después de la exposición
ID, Intradérmico; IM; intramuscular; PO, oral; SC, subcutáneo; ASAP, tan pronto como sea posible (as soon as possible); MMR, sarampión-parotiditis-rubéola (measles-
mumps-rubella).
a
Se necesitan dos dosis para estudiantes que ingresan al instituciones de enseñanza superior, para personal médico recién contratado y para viajes al extranjero.
b
Se recomienda la vacuna de poliomielitis a base de virus inactivado para adultos no vacunados y expuestos a un mayor peligro.
293
Traducido de: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics, 23th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010.
Infectología
8
Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave
o frecuente en la infancia y adolescencia
Grupo de riesgo Enfermedad o situación
Enfermedad pulmonar crónica: asma grave,
broncodisplasia
pulmonar, fibrosis quística, déficit de
"1-antitripsina,
bronquiectasias
Enfermedad cardiaca crónica, especialmente
Niños cardiopatías congénitas cianosantes o que
inmunocompetentes cursen con insuficiencia cardiaca o alteraciones
8 hemodinámicas
Síndrome de Down1
Infectología
Diabetes mellitus
Fístulas del espacio subaracnoideo
Niños con implante coclear
Anemia de células falciformes y otras
Niños con asplenia2 hemoglobinopatías
(anatómica o funcional) Asplenia congénita o adquirida, o disfunción
esplénica
Infección por VIH
Inmunodeficiencias primarias (se excluye el
déficit de IgA)
Niños Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico
inmunodeprimidos2
Enfermedades que requieran tratamiento con
fármacos inmunosupresores o radioterapia
(incluidas leucemia, linfoma, trasplante de
médula ósea o de órgano sólido)
1 Si presenta inmunodeficiencia comprobada, seguir recomendaciones de niños

inmunodeprimidos
2 Pacientes de alto riesgo: deben seguir recomendaciones específicas (ver texto)
294
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de linfadenopatías
Víricas VIH, EBV, CMV,VHS,WZ, hepatitis, sarampión, rubéola
Bacterianas Generalizadas (estreptococos, estafilococos, arañazo de
gato, tularemia)
Micóticas y Histoplasmosis, coccidioidomicosis,
parasitarias paracoccidioidomicosis, toxoplasmosis
Inmunológicas Colagenosis, hipersensibilidad a fármacos (p. ej.,
fenitoína), enfermedad del suero, histiocitosis X,
enfermedades de Castleman y Kawasaki
Neoplásicas Linfoma, leucemia, amiloidosis, carcinoma metastásico 8
Otras Sarcoidosis; lipidosis
Factores que Edad (>40), tamaño ( >2 cm), localización (supraclavicular
Infectología
indican biopsia siempre es anormal), duración (>1 m)
La consistencia (dura a gomosa frente a blanda) y la
sensibilidad no son fiables
295
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las precauciones de aislamiento
Es preferible la denominación de precauciones, simplemente, al término precauciones de aislamiento.
Existen 2 grupos: precauciones estándar, para todos los pacientes internados. y precauciones
basadas en la transmisión (PBT), para pacientes infectados, o con sospecha de estarlo, por patógenos
epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, gotas o contacto con la piel seca o
superficies contaminadas.
a. PRECAUCIONES ESTÁNDAR guante para los procedimientos quirúrgicos;

Se aplican a los siguientes fluidos: sangre, se deberá realizar lavado de manos posterior
semen, fluido vaginal, liquido amniótico, líquido al retiro de los guantes. Batas y/o delantales de
cefalorraquídeo (LCR), líquido pericárdico, líquido plástico cada vez que se realice un procedimiento
peritoneal, líquido pleural, líquido sinovial, leche en el que se anticipe aerosolización o salpicado de
materna y saliva. sangre u otros fluidos. IB
8
Las precauciones estándar aplican a la saliva • Lavarse las manos después de cualquier contacto
únicamente en casos de manejo odontológico, con un paciente. IB
Infectología
donde se presupone su contaminación con

sangre. No aplican a los siguientes fluidos: heces, • Deberá utilizarse implementos adaptados para la
secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina RCCP, con el ánimo de no reanimar con el método
y vómito. Es importante tener en cuenta que si se boca a boca. IB
evidencia o se supone contaminación con sangre de
alguno de estos fluidos, las precauciones estándar • Las agujas y demás instrumentos cortantes
deberían aplicarse. deberán ser desechados en un dispositivo
adaptado para tal propósito. IB
• Los trabajadores de la salud, con lesiones
exudativas o dermatitis, deberán cubrir las • Se deberá disminuir el riesgo de accidentes con
lesiones y no podrán realizar procedimientos instrumentos cortantes implementando las
sobre los pacientes antes de que la piel se siguientes conductas: IB
encuentre nuevamente sana. IB
– No reenfundar las agujas ya utilizadas.
• Los trabajadores de la salud deberán utilizar el – Utilizar sistemas libres de agujas en lo posible.
equipo de protección personal según necesidad:
Gorro, cuando exista perpendicularidad de – Utilizar el cauterio cada vez que sea indicado.
la cabeza con el área en la que se realiza el – Pasar los instrumentos cortantes en una
procedimiento, deberán usar gorro las personas bandeja de transferencia y no directamente,
de salas de cirugía, central de esterilización, durante los procedimientos quirúrgicos.
el personal que labora en el lactario en la
preparación de teteros, el personal que prepara • En los casos en los que se salpique sangre u otro
los alimentos para consumo en el hospital, el fluido corporal sobre la piel o mucosa, realizar los
personal que prepara las nutriciones parenterales siguientes pasos:
y entérales, el resto del personal que labora en el
hospital que realice actividades asistenciales con – Remojar exhaustivamente el sitio afectado
los pacientes debe trabajar con el cabello recogido. con agua.
Protección facial: se debe emplear siempre que
se anticipe aerosolización o salpicadura. Se – Lavar con agua y jabón el sitio afectado.
deberá utilizar lavado de manos y guantes si se – Reportar el incidente a salud ocupacional.
va a entrar en contacto con fluidos corporales,
secreciones, excreciones, los guantes deberán • Todo especimen con sangre o fluidos corporales,
ser limpios si las superficies con las que se entra deberá ser considerado como riesgoso.
en contacto no son estériles, y guantes estériles
si las superficies de contacto son estériles y el • Cuando haya salpicado de sangre o fluidos
procedimiento así lo demanda. Guantes, cada sobre diferentes equipos o superficies, deberá
vez que se presupone contacto con sangre o llevarse a cabo una limpieza y desinfección y/o
sustancias corporales; se deberá utilizar doble esterilización según cada caso.
296
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. PRECAUCIONES EMPÍRICAS c. PRECAUCIONES POR CONTACTO
Se utilizan con todo paciente a quien se le sospeche Agrupan las precauciones entéricas, de la
enfermedad infectocontagiosa (tos paroxística, clasificación anterior de piel y heridas con
fiebre, infección respiratoria no específica, microorganismos multirresistentes.
exantemas, erupciones, microorganismos
multirresistentes, sospecha de cólera). Medidas: • Se recomienda el uso de: guantes tapabocas y
bata cuando se va a tener contacto directo con el
• Lavado de manos antes y después de realizar paciente. IB
procedimientos al paciente. IB
• El lavado de manos es absolutamente necesario
• Uso de tapabocas si se sospecha infecciones de antes y después de tocar el paciente. IB
transmisión aérea por gota. IB
• Uso de tapabocas de seguridad N95, si se sospecha • Se debe advertir a todo el equipo de salud
tuberculosis (TBC) bacilifera. o Varicela. IB mediante señalización adecuada que en ese
paciente específico aplicamos precauciones de
• Cuarto individual. IB contacto. IB 8
• Toma oportuna de cultivos, informe rápido de • Se debe instruir al paciente y dar a conocer
Infectología
tinción de Gram e inicio de antibióticoterapia a la familia o visitantes los objetivos de las
según sea necesario. IB precauciones que aplicamos en el paciente a fin
de lograr la colaboración de ellos en el juicioso
• Tener en cuenta y aplicar todas las precauciones seguimiento de las medidas que adoptadas. IB
estándar. IB
Patologías en las que aplica las precauciones por contacto

Patología Material infectante Tiempo de aislamiento
Infecciones o colonizaciones por Secreciones Hasta terminar la antibiótico terapia
microrganismos multiresistentes y tener dos hemocultivos negativos
Infecciones gastrointestinales. Heces, secreciones Hasta tener coprocultivos negativos
Enfermedades entéricas causadas por
Clostridium difficile, E. coli, Shigella
spp.
Hepatitis A, E, Rotavirus Heces Una semana después de la ictericia
Infecciones por virus respiratorios: Secreciones Hasta cuando termine la enfermedad
sincitial, parainfluenza o enterovirus nasofaríngeas, heces
Infecciones de piel altamente Hasta terminar la antibiótico terapia
contagiosas como: y tener dos hemocultivos negativos
Difteria cutánea Secreción cutánea
Herpes simple neonatal Secreción respiratoria Hasta 14 días y tener dos
hemocultivos negativos, 24
horas después de terminada la
antibióticoterapia
Impétigo Lesiones cutáneas Hasta 24 h después de iniciada la
antibióticoterapia
Forunculosis por estafilococo Secreción cutánea Hasta cuando termine la enfermedad
Abscesos Secreciones Duración de la enfermedad
Pediculosis Piojo vivo Hasta 24 h después de iniciado el tto.
Escabiosis Acaro Hasta 24 h después de iniciado el tto.
Conjuntivitis viral o gonocócica Secreción ocular Hasta cuando termine la enfermedad
Fiebres hemorrágicas: Ébola, Lassa, Sec. sanguíneas, Hasta tener hemocultivos negativos
Marbugo orofaríngeas, semen
297
ERRNVPHGLFRVRUJ
d. PRECAUCIONES POR GOTA • Lavado de manos antes y después de tocar al
Corresponde a la clasificación anterior de paciente. IB
aislamiento respiratorio.
• Ubicar el paciente a una distancia no menor de
Esta transmisión ocurre cuando partículas un metro de los otros pacientes. IB
mayores de 5 micras, generadas al hablar, toser o
estornudar, quedan suspendidas en el aire, hasta • Tapabocas desechable: para estar a menos de
un metro del paciente o para realizar cualquier
un metro de distancia al hablar, y hasta 4 metros al
procedimiento. IB
toser o estornudar.
• El transporte del paciente debe ser limitado,
Se debe advertir a todo el equipo de salud mediante pero si es necesario, colocarle tapabocas y
señalización adecuada que en ese paciente se explicar al paciente la razón de dicha medida. IB
aplicaron precauciones por gota. Se debe instruir
al paciente y a la familia o visitantes los objetivos • Guantes y bata se usan si hay riesgo de
8 de las precauciones. salpicadura. IB
• Cuarto aislado. Pacientes con un mismo germen • Artículos contaminados deben ser desinfectados
pueden compartir la misma habitación. IB y luego esterilizados. IB
Infectología
Patologías en las que aplica las precauciones por gota

Enfermedades por Haemophilus Secrec. nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciada la
influenzae tipo B (sepsis, antibióticoterapia
meningitis, neumonía, epiglotitis)
Enfermedades por Neisseria Secrec. nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciada la
meningitidis (meningitis, antibióticoterapia
neumonía, sepsis)
Difteria faríngea activa Secrec. faríngeas Hasta terminar la antibiótico terapia
y tener dos hemocultivos negativos
Neumonía por micoplasma Secrec. nasales y faríngeas Hasta 10 días después de iniciado el
tratamiento
Bacteriemia, neumonía y/o Secrec. nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciado el
meningitis por meningococo tratamiento
Tosferina Secrec. nasales y faríngeas Hasta 7 días después de iniciado el
tratamiento
Faringitis por estreptococo Secrec. nasales, faríngeas y Hasta terminar la antibiótico terapia
hemolítico del grupo A sanguíneas y tener dos hemocultivos negativos
Fiebre escarlatina Secrec. nasales y faríngeas Hasta 2 días después de iniciado el
tratamiento
Parvovirus B19 Secrec. nasales y faríngeas Durante toda la hospitalización
Infecciones virales como Secrec. nasales y faríngeas Hasta 4 días después de la iniciación
influenza de signos y síntomas
Adenovirus Secrec. nasales, faríngeas Durante toda la hospitalización
y heces
Rubéola Secrec. nasales, faríngeas, Hasta 4 días después de iniciado el
orina, sangre y heces exantema
Rubéola congénita Secrec. nasales, faríngeas, Durante cualquier hospitalización
orina, sangre y heces hasta cumplir 1 año de edad
Parotiditis Secrec. salivares Hasta 9 días después de iniciado el
edema glandular
298
ERRNVPHGLFRVRUJ
e. PRECAUCIONES POR AEROSOL conocer a la familia o visitantes, los objetivos de
Agrupa el aislamiento estricto y el ácido alcohol las precauciones que aplicamos en el paciente a
resistente de la anterior clasificación. fin de lograr la colaboración de ellos en el juicioso
seguimiento de las medidas que adoptadas.
Se define como el aislamiento que se debe tener
cuando la diseminación de partículas menores de • Cuarto aislado con presión negativa de aire.
cinco micras permanecen suspendidas en el aire puerta cerrada, ventanas abiertas si no existe
por largos periodos de tiempo y así son inhalados tal sistema. IB
por hospedero susceptible. • Tapabocas de alta eficiencia, N95. IB
• Transporte del paciente limitado y en caso
Por el riesgo que ofrece se requiere usar tapabocas necesario colocarle tapabocas N95 de alta
de alta eficiencia desde que se ingresa a la
eficiencia. IB
habitación.
• Bata sólo si hay riesgo de salpicadura. IB
• Estricto lavado de manos al estar en contacto 8
Se debe advertir a todo el equipo de salud
mediante señalización adecuada que en ese con el paciente o sus fluidos. IB
paciente específico aplicamos precauciones • Los artículos contaminados deben desinfectarse
Infectología
por aerosol. Se debe instruir al paciente y dar a antes de ser descartados. IB
Patologías en las que aplica las precauciones por aerosol

Cuadro clínico de brotes Secreción nasofaríngea Hasta 6 días después de iniciado
vesículo/máculo-papular con el tratamiento y aparecido el brote
coriza y fiebre. cutáneo
Sarampión Secreciones respiratorias y Hasta cuando todas las lesiones
Varicela lesiones dérmicas tengan costra
Herpes zóster
Secreción salivar o vesículo- Hasta 24 horas después de terminada
papular la terapia medicamentosa y las
lesiones tengan costra
Tuberculosis pulmonar activa Secreción nasofaríngea 3 semanas después de haber iniciado
y laríngea el tratamiento antimicrobiano
Pacientes HIV positivos con Secreción nasofaríngea Hasta cuando se descarte tuberculosis
cuadro de fiebre e infiltrado
pulmonar.
Modificado de: <http://www.hospitaleltunal.gov.co/educacion/precauciones_de_aislamiento.htm>
299
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones de aislamiento según cuadro clínico
Tipo de
Cuadro clínico
precaución de Duración
aislamiento
Furunculosis estafilocócica
Recién nacidos Estándar Toda la hospitalización
Adultos Contacto Toda la hospitalización
Hasta 7 días después de la aparición de la
Hepatitis A Contacto ictericia
Hasta que las lesiones se encuentren en etapa
de costra
Herpes zóster Aérea contacto Contactos hasta por 21 días
8 Contactos hospitalizados aislamiento en
cohorte
Influenza Gotitas 7 Días
Infectología
Parainfluenza Gotitas 7 Días

Infección de heridas
Con secreción Hasta que se pueda contener secreciones en
Contacto
abundante apósitos
Con escasa secreción Estándar Toda la hospitalización
Impétigo Contacto 24 Horas de iniciada la terapia efectiva
Meningitis
Meningocóccica Gotitas 24 Horas de iniciada la terapia efectiva
Haemophylus Gotitas 24 Horas de iniciada la terapia efectiva
influenzae
Viral Gotitas Toda la hospitalización
Hasta que todas las lesiones se encuentren en
Herpes zóster Gotitas etapa de costra
Neumócoccica Estándar Toda la hospitalización
Tuberculosa Estándar Toda la hospitalización
Hongos Estándar Toda la hospitalización
Listeria Estándar Toda la hospitalización
Neumonía
Meningocóccica Gotitas 24 Horas de iniciada la terapia efectiva
Neumocóccica Gotitas 24 Horas de iniciada la terapia efectiva
M. O. Multirresistente Contacto Toda la hospitalización
Parotiditis Gotitas Por 9 días después del inicio de la enfermedad
Tuberculosis Aérea 7 Días de iniciado el tratamiento efectivo
Hasta que todas las lesiones se encuentren en
etapa de costra
Aérea y
Varicela Contactos por 21 días
contacto Contactos hospitalizados
Aislamiento en cohorte por 21 días
Virus sincitial Gotitas 7 Días
respiratorio
Rubéola Aérea 15 Días después de aparición del exantema
(Continúa)
300
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo de
Cuadro clínico precaución de Duración
aislamiento
Rotavirus Contacto 7 Días
Infección o colonización
por multirresiste Contacto Toda la hospitalización
ntes en cualquier
localización o magnitud
Absceso
Hasta que se pueda contener secreciones en
Secreción abundante Contacto apósitos. Luego estándar
Secreción escasa Estándar Toda la hospitalización
Adenovirus Gotitas Toda la hospitalización 8
Respiratorio
Ántrax
Respiratorio Gotitas Toda la hospitalización
Infectología
Cutáneo Estándar Toda la hospitalización
Bronquiolitis de origen Gotitas Toda la hospitalización
desconocido
Celulitis Contacto Toda la hospitalización
Úlceras de decúbito
Hasta que se pueda contener secreciones en
Supuración abundante Contacto apósitos. Luego estándar
Supuración escasa Estándar Toda la hospitalización
Lesión limitada Estándar Toda la hospitalización
Difteria Gotita Hasta tener 3 cultivos negativos consecutivos
Faríngea Contacto
Enterocolitis
Clostridium difficile Contacto Toda la hospitalización
Staphylococcus aureus Estándar Toda la hospitalización
Necrotizante Estándar Toda la hospitalización
Fascitis necrotizante Contacto 24 Horas después de iniciada la terapia efectiva
Gripe aviar Contacto Toda la hospitalización
Estándar
Aérea
Amebiasis Estándar Toda la hospitalización
Candidiasis Estándar Toda la hospitalización
Citomegalovirus Estándar Toda la hospitalización
Clamidia trachomatis Estándar Toda la hospitalización
Clostridium Perfringes Estándar Toda la hospitalización
Cólera Estándar Toda la hospitalización
Conjuntivitis Estándar Toda la hospitalización
Diarrea aguda Estándar Toda la hospitalización
Endometritis Estándar Toda la hospitalización
Enterovirus Estándar Toda la hospitalización
Guillain Barre Estándar Toda la hospitalización
(Continúa)
301
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo de
Cuadro clínico precaución de Duración
aislamiento
Gastroenteritis Estándar Toda la hospitalización
Hepatitis B, C Estándar Toda la hospitalización
Herpes simple Estándar Toda la hospitalización
Infección en cavidades Estándar Toda la hospitalización
cerradas
Infección urinaria Estándar Toda la hospitalización
Pneumocistis carinii Estándar Toda la hospitalización
Poliomielitis Estándar Toda la hospitalización
Sida Estándar Toda la hospitalización
8 Tifoidea Estándar Toda la hospitalización
Dispositivos y precauciones de aislamiento

Infectología
Tipo de precauciones adicionales

Transmisión por
Requerimiento Transmisión aérea Transmisión por gotas contacto
Para contacto manual
con pacientes, uso
Guantes Ninguno Ninguno de dispositivos,
superficies
contaminadas
Uso cuando el
trabajador de salud
Bata Ninguno Ninguno esta en contacto con
impermeable el paciente y su medio
ambiente
Dispositivo personal Protege la cara contra
Mascara para tuberculosis Mascaras quirúrgicas salpicaduras de sangre
respiratoria solamente o secreciones
Protege la cara contra Protege la cara contra Protege la cara contra
Gafas o lentes salpicaduras de sangre salpicaduras de sangre salpicaduras de sangre
o secreciones o secreciones o secreciones
Si es posible,
(pacientes con la
Sí (de pacientes con la Sí (de pacientes con la
Cuarto misma infección).
misma infección). misma infección).
individual Estaphylococcus
Cuarto cerrado Cuarto cerrado aureus meticilino-
resistente
Máscara quirúrgica Máscara quirúrgica
Transporte de para el paciente. para el paciente. Notificar al área que
paciente Notificar al área que Notificar al área que recibe al paciente
recibe al paciente recibe al paciente
Informar al paciente
que se cubra la nariz y Mantener un metro de Retirar los guantes
Educación al la boca cuando tosa o separación entre las y la bata antes de
paciente estornude y que se lave camas de los pacientes abandonar el cuarto
las manos cuando se del paciente
suene la nariz
302
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo de precauciones según patógeno
Tipo de precauciones adicionales
Forma de Medida de
Patógeno Observaciones
transmisión protección
Usar cuarto de aislamiento
Mascarillas de alta adepresión negativa. Un test
tuberculina positivo debe
Tuberculosis Por via aérea perfomance N95 seguirse con estudio radiológico
o N100 de tórax y examen clínico, para
posterior tratamiento si amerita
Las personas que no atienden
Haemophylus Por gotas de saliva Mascarilla al paciente deben Ubicarse a
influenzae quirúrgica más de un metro de distancia 8
del mismo
Todo trabajador de salud debe
Guantes. Evite
Infectología
ser inmunizado con la vacuna
Por contacto a cortes o los contar la hepatitis B. Todo
Hepatitis B través de sangre o pinchazos con accidente laboral debe ser
fluidos corporales aguja. Use medidas notificado. Seguir las normas de
de bioseguridad accidente laboral
Guantes. Evite No existe vacuna. Todo
Por contacto a cortes o los accidente laboral debe ser
HIV través de sangre o pinchazos con notificado de inmediato al
fluidos corporales aguja. Use medidas comité de S.O. Seguir las
de bioseguridad normas de accidente laboral
Después del contacto con el
Por vía aérea y paciente, contacto con orina
CMV Lavado de manos o saliva. Precauciones en
Contacto pacientes VIH +, en gestantes y
en paciente inmunosuprimidos
Profilaxis Solamente para los trabajadores
Neisseria Por gotas de saliva antibiótica: que han tenido estrecho
meningitidis Rifampicina, contacto con el paciente, esto es
ceftriaxona resucitación boca a boca
Por contacto: Vacuna pasiva con Lavar profusamente la herida.
Herida profunda inmunoglobulina
Clostridium Si el trabajador esta vacunado,
con daño tisular antitetánica
tetani solo se requiere un refuerzo con
que contenga y Toxoide toxoide antitetánico
cuerpo extraño antitetánico
Los trabajadores
no inmunizados Los trabajadores de salud deben
Varicela - Por vía aérea deben evitar el ser vacunados contra la Varicela
Zoster contacto con el Zoster
paciente
303
ERRNVPHGLFRVRUJ
Patógenos más comúnes y vías de transmisión
Patógeno Forma de transmisión
Transmisión aérea Tuberculosis, Sarampión, Varicela, Herpes Zoster disseminado
Neisseria meningitidis, tos ferina (caused by Bordetella
pertussis), Influenza, sarampión, Parvovirus B19, virus
Transmisión por
respiratorio sincitial, Rubéola, Infecciones estreptocócicas Grupo
gotas de saliva
A en infantes y niños mayores (menos de 6 años), escarlatina en
todos los grupos de edad
Bacterias resistentes: Estafilococo meticilino-resistente,
Enterococo resistente a vancomicina y otros reportados por el
Transmisión por comité de control de enfermedades infecciosas, Herpes simplex
8 contacto directo o (neonatal o muco cutáneo), Infecciones/infestaciones de piel
indirecto (contacto altamente contagioso (ejm. impétigo, acarosis, pediculosis,
con piel seca Sarampión (contacto con secreciones respiratorias), Varicela,
Infectología
o superficies Herpes Zoster localizado y diseminado en infantes y niños

contaminadas) mayores (menos de 6 años), o pacientes incontinentes con: –
infección enteroviral – hepatitis A – enteritis por rotavirus,
shigellosis, giardiasis u otras formas de gastroenteritis
• Arroyave Martha L., Gonzalez González G., Infección Intrahospitalaria, prevención y control, Comité de
Infecciones Hospital Universitario San Vicente de Paul . Tercera Edición, Medellín.1.999.
304
ERRNVPHGLFRVRUJ
Parámetros normales del líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños
Parámetro Prematuro Neonato Mayores
Presión de apertura < 200 < 110 < 180
(mmH2O)
Glucosa (mg/dL) 24 - 63 32 - 121 40 - 80
60 - 80% de la glucosa sanguínea
Relación glucosa 0,55 - 1,05 0,44 - 1,28 0,6
sangre/LCR
8
Proteínas (mg/dL) 93 - 191 20 - 170 5 - 40
Leucocitos (µL) 0 - 29 < 30 0
Infectología
Polimorfonucleares (%) 7 2-3 0
Deshidrogenasa láctica — — 5 - 30 UmL
Tomado de: Infect Disc North Am. 1990, 4: 583 - 599.
305
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de valoración de la meningitis: escala de Boyer
0 1 2
Fiebre < 39,5° > 39,5°
Púrpura No Sí
Sint. neurológicos* No Sí Sí
Líquido cefalorraquídeo:
Leucocitos/mm: < 1.000 1.000-4.000 > 4.000
Polimorfonucleares: < 60% ≥ 60% -
8 Proteínas (mg/mL): < 90 90-140 > 140
Glucosa (mg/mL): > 35 20-35 < 20
Sangre: Leucocitos < 15.000 ≥ 15.000 -
Infectología
* Convulsiones, alteración del sensorio, hemiparesia

Puntuación:
0-2 puntos: no antibióticos, vigilar. Probable meningitis viral.
3-4 puntos: valorar según evolución: observación y/o antibióticos.
≥ 5 puntos: tratamiento antibiótico inmediato e ingreso.
• Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC:
Institute of Medicine, Committee on Clinical Practice Guidelines. National Academic Press;1990.
La variabilidad y sutileza en las manifestaciones clínicas de las meningitis, tan

dependientes de la edad y con gran inespecificidad cuanto menor es aquella,
ha generado el empleo de escalas o escores que permitan de una forma lo
más objetiva posible tomar decisiones en cuanto a posibilidades etiológicas y
criterios terapeúticos, sobre todo en el empleo precoz de antibióticos. En este
sentido el escore más empleado es el descrito por Boyer, en el cual, se analizan
de una forma conjunta:
Parámetros clínicos: fiebre, púrpura y sintomas neurológicos.
Parámetros de laboratorio: en líquido cefalorraquídeo se analizarán: nº total de
leucocitos, de polimorfonucleares, nivel de proteínas y de glucosa; y en sangre
se valorará el número de leucocitos.
Estos datos se puntúan con 0, 1 ó 2 puntos, siendo la puntuación más favorable la

que está por debajo de 2 y la más desfavorable por encima de 5. Esta puntuación
no está validada para lactante con menos de 3 meses de edad y tampoco será
valorable si se han empleado antibióticos previamente.
Tomada de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª
306
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de observación de Yale - YOS para riesgo de infección
Deficiencia
Variable de Normal moderada Deficiencia grave
observación 1 3 5
Características Grito potente de tono Gime o llora Grito débil o gemido o
del llanto normal, o contento y de tono alto
sin llanto
Reacción a la LLora brevemente y Llora por lapsos LLanto contínuo o
estimulación de deja de hacerlo o está apenas si reacciona
un progenitor contento y no llora
Variación de su Si está despierto, Cierra brevemente Se duerme o no puede
estado así permanece, o si los ojos cuando ser despertado 8
está dormido y se le está despierto,
estimula, despierta o despierta con
Infectología
con rapidez la estimulación
duradera
Color Rosa Extremidades Pálido o cianótico
pálidas o o con manchas o
acrocianosis ceniciento
Hidratación Piel y ojos normales y Piel y ojos normales Piel laxa o muy
mucosas húmedas y boca levemente distensible y mucosas
seca secas u ojos hundidos
Reacción Sonríe o se torna Sonrisa breve o No sonríe, está
(habla, sonrisa) alerta rápidamente se ansioso, sin expresión
a estímulos torna alerta o torpe, o no puede
sociales ser alertado
Puntuación: normal: 0-10 (2,7%); moderada: 10-16 (26,2%); grave: > 16 (92,3%). % =
riesgo de bacteriemia
Valor predictivo de las escalas de observación

Escala de Resultados/ Cifra Sensibilidad Especificidad Valor
observación edad del límite % % predictivo
paciente neg. %
Lactante de Infección 7 76 75 96
corta edad bacteriana
Escala de grave/0 a 8
observación semanas
Yale Enfermedad 10 77 88 97
Escala de grave/>24
observación meses de
edad
Tomado de: McCarthy PL, Lembo RM, Baron MA, Fink HD, Ciccheti DV. Predictive Value of Abnormal
Psysical Examination Findings in IIl - Appearing and well - Apperaring Febrile Children. Pediatrics 1985;
76: 167 – 171
307
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de Rochester para riesgo de infección en lactantes
• Buen aspecto general
• Ha estado previamente bien definido por: -Nacimiento a término -No haber
recibido tratamiento antibiótico perinatal -No haber estado hospitalizado
más tiempo que la madre -No haber sido tratado de hiperbilirrubinemia
inexplicada -No haber recibido ni estar recibiendo antimicrobianos -No
haber sido hospitalizado previamente -No presentar enfermedades crónicas
subyacentes
• No presentar indicios de infección en piel, tejidos blandos, articulaciones
u oídos
• Tiene los siguientes valores analíticos: -Leucocitos en sangre entre:
8 5.000-10.000 -Formas en banda: > 1.500 -< 10 leucocitos por campo en el
sedimento de orina centrifugada -< 5 leucocitos por campo en el examen
microscópico de las heces de niños con diarrea
Infectología
La ausencia de signos de localización que permitan objetivar el riesgo de

infección en niños pequeños y sobre todo en lactantes, ha permitido desarrollar
escalasclínicas de valoración para identificar aquellos casos en los que
pudiéramos estar ante un sepsis o bacteriemia. Sin embargo, la sensibilidad y
especificidad de estas escalas es baja y no permiten identificar correctamente
a todos los niños con dicho riesgo. Dos escalas son las más empleadas: una
es la de Yale, desarrollada por McCarthy y cols. y otra es la de Rochester que
identificaría lactantes con bajo riesgo infeccioso.
• McCarthay PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scales to identifity serious illness in febrile
children. Pediactrics 1982;70:802-9.
• Kramer MS, Shapiro ED. Management of the young febrile child a commentary on recent practice
guidelines. Pediactrics 1997;100:128-33.
• Barraf LJ, Bass JW, Fleisher GR, et al. Practice Guidelines for the managent of infants and children 0 to
38 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. pág. 434, 435.
308
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
Dos o más de los siguientes:
• Temperatura > 38 °C o < 36 °C
• Frec. cardíaca > 90 lpm
• Frec. respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
• Rec. leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de cayados
SEPSIS
Dos o más de los siguientes + infección:
• Temperatura > 38 °C o < 36 °C
• Frec. cardiaca > 90 lpm 8
• Frec. respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
• Rec. leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de cayados + infección
Infectología
(presencia de microorganismo o invasión de tejidos estériles por dichos
organismos)
Además, en la sepsis, debemos contemplar una serie de variables: generales,
inflamatorias, hemodinámicas, de afectación de diferentes órganos y de
perfusión tisular.
Las definiciones de SIRS (forma maligna de inflamación intravascular) y de sepsis
son complejas. Se emplean los criterios de la ACCP/SCCM de 1992 redefinidos en
2001, pero se deben efectuar algunas puntualizaciones sobre ellos:
Los 4 criterios que definen al SIRS (y por ende a la Sepsis) son medidas no específicas
de gravedad fisiológica más que manifestaciones distintivas de un proceso
nosológico. Son útiles “intelectualmente” como conceptos (SIRS, MODS,...) pero
el clínico debe tratar enfermedades y no acrónimos. La terminología empleada no
ayuda a entender el problema de base del paciente, pues son criterios demasiado
sensibles y poco específicos. No reflejan la gravedad de la enfermedad (aunque se
considera que un SIRS de 2 criterios es menos grave que un SIRS de 4 criterios).
Pueden retrasar la búsqueda de una infección.
En lo que respecta a la sepsis, sepsis grave y shock séptico, los conceptos de 1992
siguen siendo válidos aunque no precisan el estadio de la respuesta del huésped a
la infección. Se propone el sistema PIRO para caracterizar y estadiar la respuesta
de huésped. Además, recientemente se han establecido las definiciones de las 6
más frecuentes causas de infección en el paciente séptico: neumonía, septicemia
(incluida la endocarditis), sepsis relacionada con catéter intravascular, infección
intraabdominal, urosepsis e infección de la herida quirúrgica.
• American College of Chest Pysicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit
Care Med 1992;20:864-74.
• Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.
• Zahoree R. Definition for septic syndrome should be re-evaluated. Intensive Care Med 2000; 26:1870.
• Calandra T, Cohen J, The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in
the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538-48.
Tomado de: García de Lorenzo A, Rodríguez Montes JA, López Martínez J. Inflamación y enfermo crítico.
En: Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias médicas. Vol II. Madrid: Arán Ediciones; 2000. p. 1237-57.
309
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de probabilidad de infección
(IPS: infection probability score)
Desarrollo de un sistema de puntuación sencillo que valore la presencia o
ausencia de infección en pacientes críticos usando variables rutinarias.
Puntos IPS
0 1 2 3 6 8 12
Temperatura 37,5 > 37,5
corporal
Frecuencia 80 81-140 > 140
8
cardíaca
Frecuencia 25 > 25
respiratoria
Infectología
Recuento de
glóbulos blancos
x 10 3
5-12 > 12 <5
Proteína C 6 >6
reactiva
Puntaje SOFA* 5 >5
*Para calcular puntaje SOFA, ver pág. 175.
El sistema es sencillo, sus variables pueden ser recogidas rutinariamente y no

requiere costes adicionales. El estudio se hizo sobre pacientes con ingresos
superiores a 24 horas en UCI. Los autores no recomiendan su uso en enfermos
con ingresos anteriores.
De los parámetros analizados, la frecuencia respiratoria se mostró como un
valor con escaso valor predictivo ya que se ve influenciada por múltiples factores
en los pacientes críticos, y la ventilación mecánica interfiere con frecuencia
en su valoración. Igualmente, la cifra de leucocitos es mal predictor, ya que la
leucocitosis puede ser debida a gran número de situaciones de stress, por el
contrario la leucopenia si mostró una mejor calibración en los pacientes sépticos.
El punto de corte se estableció en 13 puntos con un valor predictivo positivo de
72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9%. Con una puntuación IPS < de
14 puntos, en una población mixta de enfermos en UCI la probabilidad de no
infección es del 89,5%.
En: Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias médicas. Vol II. Madrid: Arán Ediciones; 2000. p. 44.
310
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS)
Variables generales
Fiebre (temperatura central > 38,3° C)
Hipotermia (temperatura central < 36°C)
Frecuencia cardíaca > 90 Ipm
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema notorio o equilibrio de líquido positivo (> 20 mL/kg en 24 h)
Hiperglucemia sin diabetes
Variables inflamatorias 8
Leucocitosis (CGB > 12.000)
Leucopenia (CGB < 4.000)
Bandemia (> 10% de formas en banda)
Infectología
Proteína C reactiva en plasma > 2 DE arriba del valor normal
Procalcitonina en plasma > 2 DE arriba del valor normal
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 o disminución de la PAS
>40 mmHg)
SVO2 > 70%
Índice cardíaco > 3,5 L/min por metro cuadrado
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Aumento de creatinina
Anormalidades de la coagulación
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables del riego tisular
Hiperlactatemia
Llenado capilar disminuido
Ipm = latido por minuto; PAM = presión arterial media; PAS = presión arterial
sistólica; DE = desviación estándar; SVO2 = saturación venosa de oxígeno;
CGB = conteo de glóbulos blancos
311
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología
8
Susceptibilidad antibiótica de algunos microorganismos
312
MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVO OTROS Y NOTAS

Alcaligenes spp. IMP, ceftaz TMP/S, FQ, polimixina B Resist: AG
cef 1, 2, 3
Acinetobacter calcoaceticus IMP, FQ + AK o ceftaz Ampicilina/sulbactam, ciprofloxacino, Resistencia creciente a IMP,
doxiciclina FQ y AK
Actinomyces spp. Ampic o pen G Doxiciclina, ceftriaxona
Bacillus anthracis (carbón) Ciprofloxacino, doxiciclina, pen G Cloranfenicol, eritro
Bacteroides fragilis Metronidazol Clindamicina IMP, AP/SB
Bordetella pertusis Eritromicina TMP/S
Borrelia recurrentis Doxiciclina Eritromicina Penicilina G
Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina, TMP/S, Clindamicina
Doxiciclina + rifampicina cloranfenicol Claritromicina
Campylobacter jejuni FQ Eritromicina Ciprofloxacino
Chlamydia pneumoniae Doxiciclina Eritromicina
ERRNVPHGLFRVRUJ
Chlamydia trachomatis Doxiciclina, azitromicina

Citrobacter diversus, freundii IMP Eritromicina, ofloxacina FQ
Clostridium perfringens Clindamicina + penicilina G Doxiciclina
Clostridium tetani Metronidazol Doxiciclina Eritromicina, cefalosporinas.
IMP
Clostridium difficile Metronidazol (oral) Vancomicina oral IMP
Corynebacterium diphteriae Eritromicina Clindamicina Bacitracina (oral)
Enterobacter spp IMP + aminoglucósido Ciprofloxacino, ceftazidima Rifampicina
Enterococcus faecalis Penicilina G + gentamicina Vancomicina + gentamicina Resistencia frec. a ceftazidima
Ampicilina + gentamicina
Enterococcus faecium Frecuente productor de ß lactamasa y resistente a
aminoglucósidos y vancimicina.
Escherichia coli Sensible a inhibidores de ß lactamasas + cefems o penems,
FQ, TM/S, AG, IMP, nitrofuranos. Elección depende de cuadro
clínico y sitio de infección
Flavobacterium meningosepticum Vancomicina TMP/S Rifampicina, FQ
Francisella tularensis Estreptomicina, gentamicina Doxiciclina Cloranfenicol
Gardnerella vaginalis Metronidazol Clindamicina
MICROORGANISMO ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVO OTROS Y NOTAS
Helicobacter pylori Claritromicina + amoxicilina + omeprazol Eritromicina, AM/CL Ver pág. 248
por 3 semanas
Haemophilus ducreyi Azitromicina o ceftriaxona TMP/S, IMP, ciprofloxacino
Haemophilus influenzae (meningitis, Cefotaxima, ceftriaxona
epiglotitis...)
Haemophilus influenzae AM/CL, TMP/S, azitromicina, AM/SB,
(sin amenaza para la vida) claritromicina
Klebsiella pneumoniae, oxytoca Cefalosporinas 3a, ciprofloxacino Aminoglucósidos, AM/CL IMP, aztreonam
Legionella spp. Eritromicina, rifampicina + eritromic Azitromicina, claritromicina TMP/FQ
Leptospira interrogans Penicilina G, doxiciclina
ERRNVPHGLFRVRUJ
Moraxella (Branhamella) catarrhalis AM/CL, azitromicina, claritromicina TMP/S Eritromicina, FQ

Doxiciclina
Mycoplasma pneumoniae Todos los macrólidos Doxiciclina Resiste clindamicina
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona, cefixima Espectinomicina, FQ Karamicina
Neisseria meningitidis Penicilina G Ceftriaxona Cefalosporinas 3
Doxiciclina
Nocardia asteroides Sulfonamidas, TMP/S Minociclina Amikacina + IMP o +
ceftriaxona
Proteus mirabilis Ampicilina TMP/S
Proteus vulgaris Cefalosporinas 3a, FQ TMP/S IMP, aztreonam
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + AG, IMP + AG Ciprofloxacina + AG Surge resistencia
Aztreonam - AG en tratamiento
Pseudomonas cepacia TIM/S, IMP, ciprofloxacino Minociclina, cloranfenicol Resiste a AG
Rickettsia spp. Doxiciclina Cloranfenicol
Bartonella (Rochalimaese) Eritromicina Doxiciclina Claritro, azitro
Salmonella typhi Azitromicina, ceftriaxona Cloranfenicol, TMP/S, FQ Resistencia múltiple
Serratia marcescens Amikacina, IMP, FQ, Aztreonam
Cefalosporinas 3a
Shigella spp. FQ TMP/S, ampicilina Resistencia múltiple
Staphylococcus aureus (metic. sensible) Penicilinas resistentes a penicilinas Cefalosporinas 1a, vancomicina IMP, AM/CL, FQ, AM/SB
313
eritromicina, clindamicina
Infectología
8
Infectología
8
314
MICROORGANISMO ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVO OTROS Y NOTAS
Staphylococcus aureus (metic. resistente) Vancomicina Teicoplanina Ac. fusídico,
Linezolid rifampicina, TMP/S
Staphylococcus epidermidis Vancomicina Linezolid Cefalotina o penicilinas
resistentes
a betalactamasas, pero 75%
son resistentes
Streptotococcus, anaerobios Penicilina G Clindamicina Eritromicina, doxi,
vancomicina
Streptococcus pneumoniae Penicilina G Múltiples medicamentos
Streptococcus pneumoniae (resistente a Vancomicina Cefalosporinas 3 Rifampicina, pero aparece
penicilina) CIM > 2,0 resist.
Streptococcus pyogenes grupos, A, B, C, G, Penicilina G Todos los lactámicos, eritromicina Resist. a eritro 50% en
F, milleri Europa
Vibrio cholerae Doxiciclina, FQ TMP/S
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vibrio parahemoliticus No responde clínicamente a tto. con

antibióticos
Yersinia enterocolítica Cefalosporinas 3a AG Ciprofloxacina
Yersinia pestis (peste) Estreptomicina, gentamicina Doxiciclina, cloranfenicol
AG: aminoglucósidos. AK: amikacina. AM/CL: amoxicilina/clavulanato. AMP: ampicilina, Ceftaz: ceftazidima. Clarito: claritomicina. Clinda: clindamicina. Doxi: doxiciclina.
FQ: fluoroquinolonas. IMP: impinem. Metic: meticilina. Pen G: penicilina G. TMP/S: trimetroprim/sulfa.
Notas:
1. Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina G, es un problema en Colombia, por el aumento de la resistencia en los últimos años.
2. El aislamiento de Staphylococcus resistente a meticilina es un problema creciente en los hospitales de Colombia.
3. Cada vez se aisla más Enterococcus spp., resistente a vancomicina y demás antibióticos y se espera que haya dificultades serias en su manejo.
4. Legionella spp., Chlamydia spp. y Mycoplasma pneumoniae, raramente se demuestran en Colombia, pero se supone que son frecuente causa de neumonías comunitarias.
Tomado de: González M, Lopera D, Arango A. Fundamentos de Medicina. Manual de Terapéutica 14a. ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010.
Períodos de contagiosidad de enfermedades infecciosas
Enfermedad Períodos de contagiosidad Aislamiento
recomendado
Difteria 2 - 4 semanas hasta 2 días Hasta que sean
después de iniciar el trátamiento negativos 2 - 3 cultivos
consecutivos
Escarlatina Variable, hasta 1 - 2 días después Un día después de iniciar
del inicio del tratamiento el tratamiento
Hepatitis A Heces: hasta 3 semanas antes y Precauciones entéricas
después de la ictericia
Hepatitis B Variable Precauciones para sangre 8
y líquidos corporales
Paperas Hasta 7 días antes y 9 días Hasta que desaparezca la
Infectología
después del comienzo de la inflamación
enfermedad
Poliomielitis Muy poco antes y después Precauciones entéricas
de la enfermedad, en heces
intermitente durante 3 - 4
semanas
Rubéola Desde 7 días antes del exantema Ninguno, excepto en
hasta 5 días después. Hasta 10 mujeres en edad fértil
- 12 semanas para la infección
congénita
Sarampión Desde el 5°. Día de la incubación Desde el comienzo del
hasta 4 días de la exantema período catarral hasta el
3er. día del exantema
Sida Pacientes seropositivos son Precauciones de sangre y
considerados potencialmente líquidos corporales. Uso
infecciosos de por vida de preservativos.
Tosferina Desde el estadio catarral hasta 4 semanas o hasta que
la 4a semana haya desaparecido la tos
Varicela Desde 1- 2 días antes del Hasta que todas las
exantema hasta 5 - 6 días lesiones hayan formado
después del comienzo, y todas costra
las lesiones hayan formado
costra
Viruela Desde el comienzo del exantema Hasta que hayan
hasta que hayan desaparecido desaparecido todas las
todas las costras costras
315
ERRNVPHGLFRVRUJ
Períodos de incubación de las enfermedades infecciosas en niños
Enfermedad Período de Enfermedad Período de
incubación incubación
Actinomicosis Meses años Hepatitis B 15 a 150 días
Adenovirus 2 - 14 días Hepatitis C 7 a 9 semanas
Amibiasis 2 a 4 semanas Hepatitis E 15 a 60 días
Ántrax (carbunco) 1 a 7 días Hepatitis virus 2 a 8 semanas
Ascariasis 4 a 8 semanas Delta
Borreliosis 5 a 11 días Herpangina (virus 2 a 4 días
8 Coxsakie A)
Botulismo 12 a 36 horas
Herpes zóster 7 a 21 días
Brucelosis 3 a 4 semanas
Influenza 36 a 48 horas
Infectología
Citomegalovirus 3 a 12
semanas Isosporiasis 8 a 14 días
Coccidioidomicosis 10 a 16 días Lepra 3 a 5 años
Cólera Horas a 5 días Leptospirosis 7 a 15 días
Criptococosis 4 a 8 semanas Meningococcemia 1 a 10 días
Criptosporidiosis 2 a 14 días Mononucleosis 10 a 15 días
infecciosa
Difteria 2 a 7 días
Parotiditis 17 a 21 días
Disentería por 2 a 4 días
shigella Poliomielitis 7 a 15 días
Enfermedad de 3 a 31 días Rabia 4 a 8 semanas
Lyme Roséola 9 días
Enterovirus 3 a 6 días Rotavirus 1 a 3 días
Eritema infeccioso 4 a 20 días Rubéola 14 a 21 días
(quinta enfermedad) Sarampión 8 a 12 días
Escarlatina 2 a 4 días Sida Meses a años
Exantema súbito 7 a 17 días Tétanos 5 a 15 días
Faringitis 2 a 4 días Tosferina 7 a 14 días
estreptocóccica
Tuberculosis 2 a 10
Fiebre tifoidea 10 a 20 días pulmonar semanas
Giardiasis 1 a 4 semanas Tularemia 3 a 6 días
Gonorrea 2 a 7 días Varicela 10 a 21 días
Granuloma inguinal 8 a 80 días Viruela 12 a 14 días
Hepatitis A 15 a 40 días
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p 210, 211.
316
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiempo de aparición de marcadores
Tiempo de aparición de marcadores específicos de infección VIH.
específicos de infección VIH
ARN-VIH/ADN proviral
Ag p24
ELISA de 4.a generación: Anticuerpos + Agp24
ANTICUERPOS
ELISA de 3.ª generación
8
Infectología
0 10 20 30 40 50 60 70
Días después de la exposición
Tomado de: García F, et al. Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las
resistencias a los antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;29:297-307
317
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología
8
318
Algoritmo del diagnóstico de infección VIH. Tomado de: García F, et al.
Diagnóstico de laboratorio
de la infección por el
VIH, del tropismo viral y
de las resistencias a los
antirretrovirales. Enferm
Infecc Microbiol Clin
2011;29:297-307
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condiciones definitorias de sida para adultos
Condiciones clínicas
Candidiasis CMV en cualquier Isosporiasis Neumonía por

esofágica, órgano diferente a con diarrea Pneumocystis
traqueal o hígado, bazo o nódulo de más de jiroveci
bronquial linfático 1 mes de
duración
Cáncer Herpes simple de forma Sarcoma Neumonía

cervical bronquial, neumonitis, de Kaposi bacteriana
invasivo esofagitis o una úlcera debajo o por recurrente (2 o 8
mucocutánea de más encima de 60 más episodios
de 1 mes años en un año)
Infectología
Coccidioido- Histoplasmosis Linfoma de Leucoencefalo-
micosis extrapulmonar Burkitt patía multifocal
extrapulmonar progresiva
Criptococosis Demencia asociada Mycobacte- Septicemia

extrapulmonar al VIH rium avium recurrente por
diseminado Salmonella no
typhi
Criptospori- Desgaste asociado al Mycobacte- Toxoplasmosis

diasis con VIH: pérdida de peso rium de órganos
diarrea de más mayor del 10% del peso tuberculosis internos
de 1 mes de de base más diarrea pulmonar
duración crónica (2 o más o extrapul-
episodios de diarrea monar
por día por más de 30
días) o debilidad crónica
y fiebre de origen
desconocido de 30 días
o más de duración
Tomado de: Betancur J, Correa AL, Estrada S, Orozco B. Manual de VIH/sida y otras infecciones de
transmisión sexual. 2a Ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas CIB; 2007. p. 9.
319
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición de caso de sida según categoría clínica y conteo de células
CD4
Categoría clínica
A B C
Conteo de Infección aguda, Sintomático* Condición
células CD4 asintomático o LPG (no A ni B) clínica que
define sida
Más de 500/mm3 A1 B1 C1
8
200 a 499/mm 3
A2 B2 C2
Menos de 200/ A3 B3 C3
Infectología
mm3
LPG: linfadenopatía persistente generalizada.
*La categoría B, paciente sintomático, se caracteriza por trastornos atribuidos a dos
situaciones especiales: a) a la infección por el VIH, o a un defecto de la inmunidad mediada
por células o b) por un cuadro clínico o manejo complicado por la infección con el VIH.
Algunos ejemplos de esta categoría (pero no exclusivos de ella) son: angiomatosis bacilar,
candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con pobre respuesta a
la terapia, displasia cervical moderada o severa, carcinoma cervical in situ, síntomas
constitucionales como fiebre de 38,5 °C o diarrea de más de 1 mes, leucoplaquia vellosa
oral, herpes zóster con más de un dermatoma o dos episodios, púrpura trombocitopénica
idiopática, listeriosis, enfermedad pélvica inflamatoria (especialmente si es debida a un
absceso tubo-ovárico) y neuropatía periférica.
Clasificación del sida según linfocitos T CD4+ en niños

Categoría < 12 meses 1 a 5 años 6 a 12 años
inmunológica
No/µL % No/µL % No/µL %
1- Sin 1.500 25 1.000 25 500 25
supresión
2- Supresión 750 - 1499 15 - 24 500 - 999 15 - 24 200 - 15 - 24
moderada 499
3 - Supresión < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15
severa
Tomado de: 1994 Revised Classification System for Human Inmunodeficiency Virus Infection in Children
Less than 13 Years of Age, 1994,43 (RR -12):1 -10.
320
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones para iniciar terapia antirretroviral en el paciente con
VIH crónicamente infectado,
Teniendo en cuenta la categoría clínica, el conteo de las células CD4 y la carga
viral
Conteo de
Categoría clínica Carga viral Recomendación
células CD4
Paciente Cualquier valor Cualquier Tratar
sintomático valor
(sida o síntomas
severos)
8
Paciente Menos de Cualquier Tratar
asintomático, sida 200 células/ valor
mm3
Infectología
Asintomático Más de 200 Cualquier Ofrecer
células/mm3 valor tratamiento, pero
pero 350/mm3 existe controversia
Asintomático Más de 350 100.000 Algunos clínicos

células/mm3 copias/mL inician terapia,
por RT-PCR o otros recomiendan
bDNA esperar y
monitorizar
el paciente
con conteo de
células CD4 y
carga viral más
frecuentemente
Asintomático Más de 350 Menos de La mayoría
células/mm3 100.000 de los clínicos
copias/mL recomiendan
por RT-PCR o diferir la terapia y
bDNA seguir el paciente
con conteo de
células CD4
321
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones de iniciación de terapia antirretroviral
Carga Grado de
Clínica CD4 Recomendación
Viral Recomendación
Sintomático Cualquiera Cualquiera Iniciar IA
Cualquiera Posponer y
Asintomático > 350 II A
monitorizar
< 100000 Posponer y
Asintomático 250-350 II B
copias monitorizar
> 100000 Considerar inicio
Asintomático 250-350 II B
8 copias de terapia
Asintomático 200 - 250 Cualquiera Considerar inicio II B
Infectología
Asintomático Menor de Cualquiera Iniciar IIA

200
Régimen preferido
AZT – 3TC – Efavirenz** (IA)
Regímenes alternativos – para usar según indicación
* La administración de una cápsula de 600 mg de efavirenz es preferible a tres cápsulas de

200 mg por conveniencia.
1) En pacientes con anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de

10 mg/dL), se pueden utilizar los siguientes regímenes alternativos:
a. D4T + 3TC + Efavirenz (IA): o

b. DDI* + 3TC + Efavirenz (IB) o
c. Abacavir + 3TC + Efavirenz (IA):
Esta última combinación también se puede utilizar en reemplazo de AZT – 3TC

cuando el médico y el trabajador encargado del cumplimiento (TEC) determinen
que el paciente, por su estilo de vida, requiere de un régimen de administración
en solo dos dosis al día.
El Efavirenz no se debe utilizar en mujer en edad reproductiva sin anticoncepción

efectiva o si el paciente tiene enfermedad psiquiátrica. En estos casos los
regímenes preferidos son:
2) AZT + 3TC + Nevirapina (IA):

• Usar en reemplazo de Efavirenz si paciente es mujer en edad reproductiva,
no utiliza anticoncepción efectiva, y tiene recuento de CD4 menor a 250.
• Usar en reemplazo de Efavirenz en mujer embarazada si CD4 menor de 250.
322
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Usar en reemplazo de Efavirenz en pacientes con enfermedad psiquiátrica,
si mujer y CD4 menor a 250, u hombre y CD4 menor de 400.
En los casos en los que no se pueda utilizar EFV; y la NVP no se considere como
el tratamiento alternativo de elección, se puede recomendar como esquema de
primera línea el AZT + 3TC (con iguales consideraciones anteriores) junto con
un Inhibidor de Proteasa, balanceando la posibilidad de cumplimiento y el costo
para decidir individualmente, así (IB):
• Lopinavir-ritonavir
• Saquinavir-ritonavir
• Atazanavir +/- ritonavir 8
• Fosamprenavir* +/- ritonavir
3) Nelfinavir (IB):
Infectología
• Usar en reemplazo de Efavirenz en mujer embarazada si el recuento de CD4
es mayor a 250.
• Se asocia a Zidovudina + Lamivudina con las mismas observaciones que en
el ítem del Efavirenz
* Se recomienda únicamente el uso de la Didanosina en cápsulas entéricas

de 400 mg para administrar una vez al día por conveniencia, superior
tolerancia y ventajas farmacocinéticas. No se recomienda el uso de
didanosina de 100 mg.
* En pacientes con alergia a las sulfas el fosamprenavir debe ser utilizado con
precaución por la posibilidad de alergia cruzada sever
323
ERRNVPHGLFRVRUJ
Selección de régimen antirretroviral inicial
ADMINISTRAR AZT-3TC-EFAVIRENZ EXCEPTO EN
LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
SE ANTICIPAN PROBLEMAS DE
NO CUMPLIMIENTO SI
ANEMIA ADMINISTRAR:
DE BASE DDI-QD Y 3TC-QD O,
CON HB < ABACAVIR QD Y 3TC-QD
8 10 mg/dL SI EN LUGAR DE AZT – 3TC
NO
ADMINISTRAR D4T
COMO REEMPLAZO MUJER EN EDAD
Infectología
DE AZT REPRODUCTIVA SIN

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA SIN ANTICONCEPCIÓN
ANTICONCEPCIÓN EFECTIVA EFECTIVA SI
SI
COMBINAR DDI -QD Y 3TC QD CON:
CD4 >
FOSAMPRENAVIR-RITONAVIR-QD
250
NO NO O, SAQUINAVIR – RITONAVIR- QD O,
SI NO LOPINAVIR – RITONAVIR – QD O BIEN,
COMBINAR ABACAVIR – QD Y 3TC QD
ADMINISTRAR CON: FOSAMPRENAVIR-RITONAVIR-
NEVIRAPINA EN QD O, SAQUINAVIR – RITONOVIR – QD
ADMINISTRAR COMO
REEMPLAZO DE O, LOPINAVIR – RITANAVIR – QD O,
REEMPLAZO DE EFAVIRENZ:
EFAVIRENZ ATAZANAVIR +/- RITONOVIR
FOSAMPRENAVIR +/- RITONAVIR
O, SAQUINAVIR – RITONAVIR
O, LOPINAVIR – RITONAVIR O,
ATAZANAVIR +/- RITONAVIR ENFERMEDAD
PSIQUIÁTRICA
DE BASE SI
ENFERMEDAD NO
PSIQUIÁTRICA DE BASE
COMBINAR CON
EFAVIRENZ
NO SI
SI
ADMINISTRAR MUJER CON CD4 > 250/mm3 U
AZT- HOMBRE CON CD4 > 400 /mm3
3TCEFAVIRENZ
NO
ADMINISTRAR COMO REEMPLAZO
DE EFAVIRENZ:
ADMINISTRAR FOSAMPRENAVIR +/-RITONAVIR O,
NEVIRAPINA EN SAQUINAVIR – RITONAVIR O,
REEMPLAZO DE LOPINAVIR – RITONAVIR O,
EFAVIRENZ ATAZANAVIR +/- RITONAVIR
324
ERRNVPHGLFRVRUJ
Seguimiento de terapia antirretroviral con carga viral
TOMAR CARGA VIRAL ANTES
DE INICIAR TRATAMIENTO
INICIAR TRATAMIENTO
REALIZAR CARGA VIRAL A LOS DOS

MESES DE INICIADO EL TRATAMIENTO
CARGA VIRAL DISMINUYE AL MENOS 8

DOS LOGARITMOS CON RESPECTO AL
SI NIVEL INICIAL NO
Infectología
REALIZAR CARGA VIRAL A BARRERAS DE 1
LOS SEIS MESES DE INICIADO CUMPLIMIENTO,
EL TRATAMIENTO TOLERANCIA O
SI FARMACOCINETICA NO
CARGA VIRAL MENOR A
400 COPIAS mm3 CORREGIR REPETIR CARGA VIRAL
3
NO BARRERAS Y INMEDIATAMENTE
SI
REPETIR CARGA
VIRAL A LOS DOS
MESES CARGA VIRAL
REPETIR CARGA REPETIDA
2 1
VIRAL A LOS SEIS CONFIRMA
MESES RESPUESTA NO
CARGA VIRAL SUBÓPTIMA *
DISMINUYE AL MENOS
UN LOGARITMO CON SI
CARGA VIRAL RESPECTO AL NIVEL 2
MENOR A 400 PREVIO O ES MENOR FRACASO
COPIAS mm3 A 400 TERAPÉUTICO
NO
SI SI NO
MODIFICAR TERAPIA
1
2 2 ANTIRRETROVIRAL
* Respuesta Subóptima:
1 Carga viral disminuye menos de dos logaritmos con respecto al nivel de base
después de dos meses de tratamiento.
2 Carga viral después de seis meses de tratamiento no es inferior a 400 copias.
3 Carga viral disminuye menos de un logaritmo después de un periodo de dos
meses de corregir barreras.
325
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dosis de zidovudina y nevirapina recomendadas en la embarazada
Zidovudina
Antenatal
• Zidovudina oral.300 mg cada 12 horas, o 200 mg cada 8 horas, o 100 mg 5
veces al día.
Intraparto
• Zidovudina intravenosa (ampollas de 200 mg, solución de 10 mg/mL: diluir
en dextrosa al 5% para una concentración final de 2 a 4 mg/mL) Se aplica
un bolo inicial de 2 mg/kg de peso (pasar en una hora e idealmente 3 horas
antes de la cesárea), seguido por una infusión continua de 1 mg/kg de peso
por hora hasta el parto.
8 • Alternativa oral:
Zidovudina 600 mg inicial seguida de zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta
el parto o zidovudina 600 mg al inicio del parto, dosis única.
Infectología
o
Nevirapina 21|00 mg (tableta o suspensión) dosis única al inicio del trabajo de
parto. Puede omitirse en mujeres que han recibido profilaxis con zidovudina
al menos 4 semanas.
Dosis apropiadas de antirretrovirales para el recién nacido

¡Profilaxis: iniciar en las primeras 6 a 12 horas de vida!
Zidovudina (dosis profiláctica o terapéutica)
Recién nacido a término
Zidovudina (solución oral de 10 mg/mL). Dar 2 mg/kg vía oral cada 6 horas,
preferible (8 mg/kg/día). Alternativa: 4 mg/kg cada 12 horas (8 mg/kg/día).
Si no tolera la zidovudina oral debe darse zidovudina intravenosa 1,5 mg/kg
cada 6 horas.
Recién nacido pretérmino
Menos de 35 semanas de gestación:
• 2 mg/kg/dosis oral cada 12 horas (4 mg/kg/día) o
• 1,5 mg/kg/dosis intravenosa cada 12 horas (3 mg/kg/día). Acortar el
intervalo de la dosis a cada 8 horas así:
• A las 2 semanas de vida extrauterina en pretérmino igual o mayor de 30
semanas al nacimiento.
• A las 4 semanas de vida extrauterina en pretérmino menor de 30 semanas
al nacimiento.
Lamivudina (dosis profiláctica o terapéutica)
Recién nacido y primeras 4 semanas de vida: lamivudina (jarabe de 10 mg/
mL) 2 mg/kg cada 12 horas (4 mg/kg/día). Profilaxis por una semana.
Nevirapina profiláctica
Nevirapina (suspensión de 10 mg/mL): 2 mg/kg dosis única. Puede darse en
las primeras horas de vida, y siempre antes de las primeras 48 a 72 horas de
vida y del alta del hospital.
Tomado de: Hernández M. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el VIH en el niño.
En: Betancur J, Correa AL, Estrada S, Orozco B. Manual de VIH/sida y otras infecciones de transmisión
sexual. 2a Ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas CIB; 2007. p. 23.
326
ERRNVPHGLFRVRUJ
Decisión de iniciación de antirretrovirales en la embarazada
Escenario Factor Recomendación Grado
Modificador Recomen-
dación
ELISA dudoso, Western Tercer trimestre Agilizar IIA
Blot pendiente resultado
Western-Blot*
ELISA dudoso, Western Trabajo de parto Realizar prueba IIIC
Blot pendiente rápida
ELISA dudoso, Western Segundo Esperar IIIB 8
Blot pendiente Trimestre Western Blot*
ELISA dudoso, Western Segundo o tercer Iniciar IIIA
Infectología
Blot positivo trimestre antirretrovirales
ELISA positivo Western Tercer trimestre Iniciar IIIA
Blot pendiente antirretrovirales
ELISA positivo Western Segundo trimestre Esperar IIIB
Blot pendiente Western Blot*
ELISA y Western Blot Segundo o tercer Iniciar IA
positivos trimestre antirretrovirales
ELISA positivo o Segundo o tercer Realizar carga IIIB
dudoso, Western Blot trimestre viral
indeterminado
ELISA positivo, Trabajo de parto Iniciar IIIB
Western Blot antirretrovirales
indeterminado
ELISA dudoso, Western Trabajo de parto Realizar prueba IIIC
Blot indeterminado rápida
Prueba rápida positiva Trabajo de parto Iniciar IIIB
antirretrovirales
* En la mujer embarazada el resultado del Western Blot es una prioridad para la

toma de decisiones y por lo tanto su reporte debe agilizarse al máximo.
327
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antirretrovirales recomendados durante el embarazo
Grado
Factor
Escenario Recomendación Recomen-
Modificador dación
Posponer inicio
Mujer sin tratamiento Primer antirretrovirales IIIB
previo trimestre segundo trimestre
Mujer sin tratamiento CV menor de
previo, posterior a Monoterapia con AZT IIB
1000
primer trimestre
8 Mujer sin tratamiento
previo, posterior a Inicie AZT-
CD4 < 250 IA
primer trimestre, CV 3TCNevirapina
mayor de 1000
Infectología
Mujer sin tratamiento

previo, posterior a Inicie AZT-
CD4 > 250 IIA
primer trimestre, CV 3TCNelfinavir
mayor de 1000
Suspender todos los
Mujer con tratamiento Primer ARV o continuar (decidir IIIC
previo trimestre con paciente)
Añada AZT, modifique
Mujer con tratamiento otros componentes
Régimen no si régimen incluye
previo, posterior a IIB
incluye AZT combinación de
primer trimestre DDID4T, efavirenz
amprenavir, tenofovir
Continúe AZT,
modifique otros
Mujer con tratamiento componentes si
Régimen
previo, posterior a régimen incluye IIA
incluye AZT
primer trimestre combinación de
DDID4T, efavirenz
amprenavir, tenofovir
Carga viral
tercer
Mujer en tercer Programe parto por
trimestre
trimestre embarazo cesárea electiva semana IIC
desconocida
con ARV 38
o mayor de
1000
Carga viral
Mujer en tercer tercer
trimestre embarazo trimestre Parto vaginal IIC
con ARV menor de
1000
328
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antirretrovirales y embarazo
Agentes No
Recomendados Alternativos recomendados
Didanosina
ITRN Zidovudina (AZT) Tenofovir
(DDI)
Lamivudina Combo DDI-
Emtricitabina
(3TC) D4T
Stavudina (D4T)
Abacavir 8
ITRNN Nevirapina* Efavirenz
Infectología
Inhibidores Nelfinavir Indinavir
Proteasa
Saquinavir Lopinavir Amprenavir
Ritonavir Fosamprenavir
* El uso de nevirapina en gestantes con conteos de CD4 mayor de 250/mm3 se

asocia a rash y hepatotoxicidad que puede desencadenar la muerte.
Quimioprofilaxis con AZT en embarazo

Tiempo de administración Régimen
de la Zidovudina (AZT).
AZT 300 mg. 2 veces/día V.O., iniciando entre
Anteparto la semana 14 y 34 ,y continuando durante el
resto del embarazo.
AZT bolo de 2 mg/kg I.V. en una hora, seguido
Intraparto por 1 mg/kg/h en infusión continua hasta el
parto.
AZT V.O. al recién nacido: 2 mg/kg en jarabe,
Post-parto c/ 6 horas iniciando dentro de las 8-12 h. de
nacido, y por 6 semanas.
329
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendación de carga viral en la gestante infectada
Grado
Evaluación - Examen Indicación recomen-
dación
Al inicio de evaluación, y repetir entre
Carga viral IIB
semanas 32-34
Recomendación de profilaxis al recién nacido

Grado
Factor
8 Modificador dación
Madre sin ARV Madre recibió AZT 2mg/kg jarabe IIB
Infectología
previo a trabajo nevirapina cada 6 horas* por 6

de parto/cesárea durante trabajo semanas y una dosis de
de parto nevirapina 2 mg/kg a
las 48 horas
Madre sin ARV Madre NO recibió AZT 2mg/kg jarabe IIB
previo a trabajo nevirapina cada 6 horas* por 6
de parto/cesárea durante trabajo semanas, una dosis de
de parto nevirapina 2mg/kg tan
pronto como sea posible
después del nacimiento
y repetir segunda dosis
de nevirapina a las 48-
72 horas
Madre con ARV Carga viral tercer AZT 2mg/kg jarabe IIB
previo a trabajo trimestre mayor cada 6 horas por 6
de parto/cesárea 1000 copias semanas +/-una dosis de
nevirapina 2mg/kg a las
48 horas**
Madre con ARV Carga viral tercer AZT 2mg/kg jarabe IIIB
previo a trabajo trimestre menor cada 6 horas*, por 6
de parto/cesárea de 1000 copias semanas.
Madre con o sin No usar leche materna IIB
ARV previo para la alimentación
del bebé
* En neonatos menores de 35 semanas de edad gestacional la dosis de AZT debe ser

ajustada a 1.5 mg/Kg IV cada 12 horas o 2 mg/Kg VO cada 12 horas, y aumentar
frecuencia a cada 8 horas luego de 4 semanas si el neonato nació antes de las
30 semanas de gestación o luego de 2 semanas si el neonato nació de la semana
30 en adelante. ** No hay evidencia que sustente el uso de nevirapina en estas
circunstancias. Sin embargo, algunos expertos la recomiendan.
330
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antirretrovirales recomendados durante el trabajo de parto/cesárea
Grado
Factor
AZT IV si se
Mujer en expulsivo Sin ARV previo IIIB
alcanza
AZT IV +/-
Mujer en trabajo de Sin ARV previo una dosis de IIB
parto nevirapina*
Mujer en trabajo de 8
---- AZT IV IIIB
parto, con ARV previo
Procurar
Infectología
Mujer con ruptura de ---- desembarazar IIIC
membranas antes de 4 horas
Inicie AZT IV 3
Mujer en preparación ----- horas antes del IIA
para cesárea electiva procedimiento
* La dosis materna de nevirapina parece no ser necesaria cuando la madre y el

neonato reciben AZT y el neonato recibe además nevirapina.
331
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antirretrovirales recomendados después del parto
Grado
Factor
Paciente sin ARV No recibió Evaluar con CD4
previo a trabajo de nevirapina y CV necesidad IIB
parto/cesárea durante trabajo de de continuar ARV
parto
Paciente sin ARV Recibió nevirapina Dar AZT-3TC por
previo a trabajo de pre-parto 7 días postparto,
8 parto/cesárea evaluar con CD4 IIB
y CV necesidad
de continuar ARV
Infectología
Paciente con ARV Recibió nevirapina Suspender ARV

previo a trabajo de pre-parto después de 7 días
parto/cesárea, sin de AZT-3TC IIB
indicación de terapia
según clínica, CD4 y
carga viral.
Paciente con ARV No recibió Suspender ARV
previo a trabajo de nevirapina
parto/cesárea, sin pre-parto IIB
indicación de terapia
según clínica, CD4 y
carga viral.
Paciente con ARV Con indicación Continuar ARV
previo a trabajo de de terapia según IIB
parto/cesárea clínica, CD4 y
carga viral
Todo lo mencionado en las secciones de evaluación inicial y seguimiento del paciente con
VIH aplican a la mujer embarazada. Recomendaciones adicionales:
332
ERRNVPHGLFRVRUJ
Profilaxis de las infecciones oportunistas en sida
Indicaciones
Infección Profilaxis
de profilaxis Alternativa
oportunista primaria
primaria
Candidosis TMP-SMX Dapsona 100
orofaríngea. 160/800 mg/d, ó mg/d ó Dapsona
CD4<200 TMP-SMX 80/400 50 mg/d +
Pneumocistosis CD4<14% ntidades mg/d, ó TMP- pirimetamina
definitorias de sida SMX 160/800 mg 50 mg/semana +
(Categoría C del tres veces por ácido folínico 25
CDC) semana mg/semana
8
Dapsona 50 mg/d
CD4<100 con TMP-SMX + pirimetamina
serología IgG 160/800 mg/d, ó
Toxoplasmosis 50 mg/semana +
para Toxoplasma TMP-SMX 80/400
Infectología
ácido folínico 25
positiva mg/d mg/semana
Isoniazida 300
mg/d por 9 meses
(añadir piridoxina
50 mg/d), ó
PD positiva Isoniazida 900 Rifampicina 600
Tuberculosis* Contacto cercano mg dos veces mg/d por 4 meses
con tuberculoso por semana por
9 meses (añadir
piridoxina 100
mg con cada
dosis)
Infecciones Vacuna 23-valente
respiratorias CD4 mayor de 200 para neumococo
bacterianas (cada 5 años)
Infección por Vacuna para
Todos los
virus de la influenza (cada
pacientes
influenza año)
Azitromicina
Mycobacterium 1200 mg/semana,
avium (MAC) CD4 < 50 ó Claritromicina
diseminado** 500 mg c/12
horas
* Excluir siempre tuberculosis activa con radiografía de tórax +/- BK esputo antes de
iniciar profilaxis (mejor llamada “terapia para infección tuberculosa latente”) para
tuberculosis.
** La profilaxis para MAC en nuestro medio ha sido cuestionada. Hasta que nuevos
estudios aporten nueva evidencia, la profilaxis para MAC puede considerarse
opcional.
333
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicación de exámenes de laboratorio y su grado de recomendación
en pacientes VIH positivos
Exámenes Indicación/escenario Frecuencia Grado de
clínica Recomen-
dación
Serología sífilis Paciente que persiste con Una vez al año IIIB
comportamientos sexuales
de riesgo
Citología Mujer Una vez al año IIIB
vaginal
8 Anti-HBc Paciente no vacunado Una vez al año IIIB
que persiste con
comportamientos de riesgo
Infectología
Anti-Hepatitis C Uso de drogas intravenosas Una vez al año IIIB
Ig G CD4 < 100 y el paciente no Una vez (para IIIB

Toxoplasma recibe profilaxis adecuada decidir necesidad de
para toxoplasmosis profilaxis)
Transaminasas, Clínica sugestiva de Cada vez que exista IIIA

fosfatasa síndrome de hiperlactatemia clínica sugestiva
alcalina,
gases arteriales,
lactato, y
brecha
aniónica.
Hemoglobina Terapia con AZT Cada 3 meses por IIIA
un año, luego cada 6
meses
Amilasa y lipasa Clínica sugestiva de Cada vez que exista IIIA

pancreatitis clínica sugestiva
Perfil lipídico en Paciente en tratamiento A los 6 meses de IIIA

ayunas con D4T ó inhibidores deiniciado el
proteasa. tratamiento, y luego
cada 3-12 meses.
Transaminasas Paciente en tratamiento con A las 2 semanas, IIIA
nevirapina luego mensualmente
en los cuatro
primeros meses y
luego cada 6 meses.
(Continúa)
334
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exámenes Indicación/escenario Frecuencia Grado de
clínica Recomen-
dación
Transaminasas Paciente en tratamiento Cada vez que exista IIIA
con efavirenz o inhibidores clínica sugestiva
de proteasa con clínica
sugestiva de hepatitis.
Creatinina Paciente en tratamiento con Cada 6 meses IIIA
indinavir
Creatinina, Paciente con sospecha Cada vez que exista IIIA
parcial de de urolitiasis clínica sugestiva
orina +/-
ecografía renal 8
+/- Uro-TAC
+/- urografía
Infectología
excretora
Glucosa pre- Paciente en tratamiento con A los 6 meses y IIIB
prandial inhibidores de proteasa. luego cada 3-12
meses
CD4 Paciente con o sin Cada 6 meses IIIA
tratamiento
Carga viral Paciente sin tratamiento, No realizar IIIA
CD4 mayor de 350
Paciente sin tratamiento, Cada 6 meses IIIA
CD4 entre 250 y 350
Paciente que inicia o Una vez a los 2 IIIA
modifica tratamiento meses de inicio o
cambio
Paciente inició o modificó Una vez a los 6 IIIA
recientemente meses de inicio o
tratamiento y tuvo modificación
respuesta óptima
evaluación de 2 meses
Paciente tiene respuesta Cada 6 meses IIIA
óptima después de 6 meses
de inicio o modificación del
tratamiento
Paciente tiene respuesta Repetir carga viral IIIA
sub-óptima y se después de 2 meses
detectan barreras de de corrección de
cumplimiento, tolerancia, o barrera
farmacocinética
Paciente tiene Repetir carga viral IIIA
respuesta sub-óptima inmediatamente
y no tiene barreras de
cumplimiento, tolerancia, o
farmacocinética
335
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación y manejo exposicion de riesgo no ocupacional a VIH
EVALUAR RIESGO DE LA
EXPOSICION
SI EL RIESGO ES SUSTANCIAL NO
HAN TRANSCURRIDO 72 O
NO EL RIESGO ES
MENOS HORAS DESDE LA
EXPOSICIÓN DESPRECIABLE
NO SE
SI
RECOMIENDA
FUENTE ES VIH PPE NO SE
8 POSITIVO NO RECOMIENDA
PPE
SI FUENTE ES VIH
NEGATIVO
Infectología
INICIAR
PPE NO
SI
NO SE
FUENTE ES VIH
RECOMIENDA
DESCONOCIDO
PPE
EVALUAR RIESGO DE FUENTE SEGÚN

SINTOMAS, ANTECEDENTES O
COMPORTAMIENTOS
RIESGO ES
SI RELEVANTE NO
INICIAR PPE RIESGO

ES BAJO NO
SI
NO INDICACION DE PPE, RIESGO

DISCUTIR CON EL EXPUESTO Y DESCONOCIDO O
DECIDIR INDIVIDUALMENTE NO EVALUABLE
INICIAR PPE, ADQUIRIR MÁS

INFORMACIÓN Y REEVALUAR
EN 72 HORAS
Riesgo Sustancial: Exposición de vagina, recto, ojo, boca, otras membranas mucosas, piel
no intacta o contacto percutáneo (agujas, punzadas, cortes) y exposición con sangre, semen,
se creciones vaginales, secreciones rectales, leche materna o cualquier fluido con sangre
visible.
Riesgo Despreciable: Exposición de cualquier área corporal con orina, secreciones nasales,
saliva, sudor o lagrimas que no estén visiblemente contaminadas con sangre.
Riesgo Relevante: En exposición con riesgo sustancial, la fuente tiene historia de riesgo de
infección por VIH, síntomas sugestivos.
Riesgo Bajo: Se interroga a la fuente y no cumple con lo mencionado para riesgo relevante.
336
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación y manejo de las exposiciones laborales de riesgo a VIH
HIV HIV
Exposición HIV sintomático HIV desconocido Fuente desconocida
asintomático negativo
Mucosas o piel Considere PPE de dos No recomendado, a no ser que No recomendado, a no ser de que haya una No PPE
no intacta con PPE de dos medicamentos la fuente tenga factores de probabilidad relevante de que la exposición
gotas medicamentos riesgo (considerar PPE de dos haya sido con paciente infectado con VIH
medicamentos) (considerar PPE de dos medicamentos)
Mucosas o piel Recomiende PPE de dos No recomendado, a no ser que No recomendado, a no ser de que haya una No PPE
no intacta con PPE de tres medicamentos la fuente tenga factores de probabilidad relevante de que la exposición
ERRNVPHGLFRVRUJ
salpicaduras medicamentos riesgo (considerar PPE de dos haya sido con paciente infectado con VIH
Exposición Recomiende PPE de dos No recomendado, a no ser que No recomendado, a no ser de que haya una No PPE
percutánea de PPE de tres medicamentos la fuente tenga factores de probabilidad relevante de que la exposición
bajo riesgo * medicamentos riesgo (considerar PPE de dos haya sido con paciente infectado con VIH
Exposición PPE de tres PPE de tres No recomendado, a no ser que No recomendado, a no ser de que haya una No PPE
percutánea de medicamentos medicamentos la fuente tenga factores de probabilidad relevante de que la exposición
alto riesgo riesgo (considerar PPE de dos haya sido con paciente infectado con VIH
* Bajo riesgo = aguja sólida (no hueca), herida superficial. PPE de dos medicamentos: AZT-3TC o D4T-3TC. Tener en cuenta si está
disponible historia de la fuente.
PPE de tres medicamentos: AZT-3TC-Tercer medicamento guiada según historia de exposición y resistencia antirretroviral de la fuente;
se puede usar el mismo régimen que para iniciación de ARV (efavirenz), si la historia de exposición es limitada. Si la fuente tiene una
historia de exposición a múltiples regímenes o si la historia de exposición de la fuente es desconocida, considere utilizar como tercera
alternativa lopinavir-ritonavir.
337
Infectología
8
Monitoreo
Prescribir PPE por 4 semanas (IIB).

Evaluar efectos adversos dos semanas después de la iniciación de PPE (IIIB), y la
toxicidad al final del tratamiento.
Obtenga los mismos exámenes para-clínicos que en pacientes que inician la

terapia
(ver sección de seguimiento) (IIIB).
Debe realizarse VIH-ELISA de base al trabajador expuesto en las horas

siguientes al accidente (IIIB).
8
Realizar VIH-ELISA a los 3 meses y a los 6 meses al trabajador expuesto a VIH,

expuesto a fuente con estado de VIH desconocido, o fuente desconocida (IIIB).
Infectología
Cuando la fuente es VIH negativo, no se requiere monitoreo (IIA).
Exposición No Ocupacional
Se define como exposición no ocupacional de riesgo aquella exposición directa

de mucosas, percutánea o intravenosa con fluídos corporales potencialmente
infecciosos que ocurre por fuera de circunstancias perinatales y ocupacionales
relacionadas con salud.
Estratificación del Riesgo
La siguiente tabla presenta el riesgo estimado según el tipo de exposición:
Riesgo estimado según tipo de exposición

Riesgo por 10.000 exposiciones a
Ruta de Exposición una fuente infectada con VIH
Transfusión de sangre 9000
Compartir agujas (personas que 67
usan de drogas)
Sexo anal receptivo 50
Punción percutánea con aguja 30
Sexo pene-vaginal receptivo 10
Sexo anal insertivo 6.5
Sexo pene-vaginal insertivo 5
Sexo oral receptivo 1
Sexo oral insertivo 0.5
338
ERRNVPHGLFRVRUJ
Profilaxis en endocarditis bacteriana
Antibiótico Dosis niños Dosis adultos
Via oral
Amoxacilina 50 mg/kg 1 h antes 2 g 1 h antes
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina 20 mg/kg 1 h antes 600 mg 1 h antes
o Cefalexina 50 mg/kg 1 h antes 2 g 1 h antes
o Claritromicina o 15 mg/kg 1 h antes 500 mg 1 h antes
Azitromicina
Vía parenteral 8
Ampicilina 50 mg/kg IM o IV 30 min antes 2 g IM o IV
30 min antes
Infectología
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina 20 mg/kg IM o IV 30 min antes 600 mg IV
30 min antes
o Cefazolina 25 mg/kg IM o IV 30 min antes 1 g IM o IV
30 min antes
Cuadros clínicos en niños con enfermedad diarreica
Etiología probable
% aprox. de
Cuadro clínico Países Países
casos
desarrollados en desarrollo
Diarrea simple 90% Viral Bacteriana, viral o
protozoaria
Disentería 5-10% Bacteria invasora, Bacteria invasora,
(p.ej: Shigella) (p.ej: Shigella)
Diarrea 3-4% ECEP, G. lamblia, ECEP, G. lamblia, E.
persistente E. histolytica histolytica
Pérdida intensa de 1% (más alto Salmonella ECET, V. cholerae*
heces con aspecto en áreas
de agua de arroz con cólera
endémica)
Vómitos 1-2% Agentes 27 nm Agentes 27 nm, G.
repetidos, sin lamblia
diarrea
*En áreas endémicas de cólera
Tomado de: Organización Panamericana de la Salud. Manual de tratamiento de la diarrea OPS. Serie
Paltex para ejecutivos de programas de salud N° 13 1.987
339
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de diagnóstico diferencial de la fascitis necrosante
Presenta-
Diagnóstico Eritema Linfangitis Necrosis Toxemia
ción
Erisipela Marcado + Lenta - +

Gangrena bacteriana No + Rápida + +
Úlcera de Meleny Difuso + Lenta + +
Síndrome de choque
Difuso + Rápida + +
tóxico
8 Celulitis necrosante Difuso + Intermedia + +
Fascitis necrosante Difuso - Rápida + +
Infectología
La mejor aproximación diagnóstica se basa en la cirugía, aunque la resonancia

magnética puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial precoz de la
piomiositis y de las fascitis y celulitis necrosantes.
El 20-60% de los pacientes con fascitis necrosante acuden presentando estadios

avanzados de la enfermedad, siendo la mortalidad de este subgrupo muy elevada
(80-90%).
• Stamenkovic I, Daniel L. Early recognition of potencially fatal necrotizing fasciitis. NEJM 1984;
310:1689-93.
• Poeze M, Greve JWM, Ramsay G. Necrotizing fasciitis. En: Vincent JL (ed). Yearbook of Intensive Care
Medicine. Berlín: Springer;1996.p.533-41.
En: Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias médicas. Vol II. Madrid: Arán Ediciones; 2000. p. 62.
Test de la espátula para tétanos
El test de la espátula es un diagnóstico de cabecera del paciente.

Este examen simple se hace tocando la orofaringe con una espátula.
Esto produce usualmente un reflejo nauseaoso, y el paciente trata de expulsar la
espátula (este es un resultado negativo)
Si hay tétanos, los pacientes presentan un espasmo reflejo de los maseteros y
muerden la espátula (este es un resultado positivo)
En 400 pacientes, esta prueba tuvo una sensibilidad de 94% y una especificidad
de 100%.
No se reportaron efectos secundarios (como espasmo laríngeo, por ejemplo).
Traducido de: Dire DJ. Tetanus: Differential Diagnoses & Workup. < http://emedicine.medscape.com/
article/786414-diagnosis>
Ref: Apte NM, Karnad DR. Short report: the spatula test: a simple bedside test to diagnose tetanus. Am J
Trop Med Hyg. Oct 1995;53(4):386-7.
340
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mononucleosis infecciosa
Signos y síntomas
Mediana del Mediana del
Síntomas % de ptes. Signos % de ptes.
(intervalo) (intervalo)
Dolor faríngeo 75 (50–87) Linfadenopatía 95 (83–100)
Malestar general 47 (42–76) Fiebre 93 (60–100)
Cefalalgia 38 (22–67) Faringitis o amigdalitis 82 (68–90)
Dolor abdominal, 17 (5–25) Esplenomegalia 51 (43–64)
náusea o vómito
Escalofríos 10 (9–11) Hepatomegalia 11 (6–15)
Exantema 10 (0–25) 8
Edema periorbitario 13 (2–34)
Enantema en el paladar 7 (3–13)
Infectología
Ictericia 5 (2–10)
Tomado de: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición.
México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009.
Examen físico
• La fiebre en general no excede los 39 °C, pero puede llegar a los 40 °C.
• La faringitis es con frecuencia el signo físico más importante.
• Es común el eritema y edema de las amígdalas con exudado grisáceo o
verdoso; clínicamente indistinguible de una faringitis estreptocócica.
• Los ganglios linfáticos afectados en general son simétricos, firmes, no
adheridos y dolorosos. Usualmente no están calientes ni eritematosos.
• La esplenomegalia está presente en la mayoría de casos, pero puede no
apreciarse en el examen físico. Un dolor abdominal intenso puede indicar
una ruptura esplénica, complicación poco frecuente de la mononucleosis
infecciosa.
• La hepatomegalia se encuentra en 10% a 30% de los casos.
• Hay edema periorbitario en 15% a 35% de los pacientes.
• Las petequias en el paladar, visibles en la unión del paladar blando
con el duro, pueden presentarse hasta en un tercio de los casos. No
son patognomónicas, pero su evidencia es altamente sugestiva de
mononucleosis infecciosa.
• Puede haber ictericia.
• Traducido de: Omori MS. Mononucleosis. <http://emedicine.medscape.com/article/784513-overview>.
2010.
Aunque no se sabe exactamente, algunos estudios indican que una persona
puede ser contagiosa hasta por 18 meses; autores más conservadores, dan una
cifra de dos meses.
El período de incubación es de 4 a 7 semanas.
Algunos antibióticos producen, en más del 90% de los pacientes con
mononucleosis infecciosa, una erupción cutánea que no debe confundirse con
una alergia al medicamento.
341
ERRNVPHGLFRVRUJ
Profilaxis en caso de violación
La evaluación de las ITS el examen inicial debe incluir lo siguiente:
Cultivos para N.gonorrhoeae y C. trachomatis
Examen de flujo para T. vaginalis y muestra de suero para la detección inmediata

de VIH, hepatitis B y sífilis; repetir 12 semanas después de la violación cuando
se debe repetir el examen para detectar nuevas infecciones adquiridas y
completar la inmunización para hepatitis B en caso de que esté indicada,
se recomienda hacer examen físico 12 semanas después de la violación para
evaluar clínicamente si hay presencia de nuevas infecciones. Las serologías para
8 sífilis y VIH deben repetirse a las 6, 12 y 24 semanas si el resultado de la prueba
inicial fue negativa.
Infectología
La dificultad para realizar un seguimiento cuidadoso a la persona que ha sufrido

una violación hace que muchos especialistas recomienden un tratamiento
profiláctico.
Se debe indagar el estado de inmunización contra la hepatitis B y definir su
administración según el esquema recomendado.
Administrar tratamiento para clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis y vaginosis

bacteriana.
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 125 mg intramusculares dosis única (o ciprofloxacino 500 mg vía
oral, dosis única) más metronidazol 2 g vía oral, dosis única más azitromicina
1 g vía oral, dosis única (o doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al día por 7 días).
Se debe recomendar abstinencia sexual hasta terminar el tratamiento
profiláctico para las ITS.
342
ERRNVPHGLFRVRUJ
Interpretación de los marcadores de la hepatitis B
Fase de la infección Anti- HBc
HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe
IgG IgM
Período de incubación tardío + _ _ _ +/– _
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hepatitis aguda + _ + + + _
Hepatitis aguda HbsAg- negativa _ _ + + _ _
Portador HbsAg asintomático + _ +++ _ _ +
Hepatitis B crónica replicativa + _ +++ +/– + -
Hepatitis crónica con replicación mínima + _ +++ _ _ +
Infección HBV pasada reciente _ ++ ++ +/– _ +
Infección VHB pasada distante _ +/– +/– _ _ _
Vacunación reciente _ ++ _ _ _
Tomado de: Ángel G, Ángel M. Interpretación clínica del laboratorio. 7ª ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2006. p. 331.
343
Infectología
8
Pruebas de hepatitis utilizadas para guiar la solicitud de los perfiles
en cada circunstancia clínica (continúa)
Circunstancia médica Prueba Objetivo
Estudio de detección HBsAg Todas las mujeres
Embarazo gestantes deben
someterse a esta
prueba durante el tercer
trimestre del embarazo.
Paciente de alto riesgo ∙ HBsAg Para detectar infección
al ingreso crónica o activa.
(homosexuales,
8
pacientes sometidos
A diálisis)
Inoculación percutánea ∙ HBsAg Para analizar la
Infectología
(donador) ∙ IgM anti-HBc sangre del paciente

∙ Antihepatitis C (especialmente
pacientes sometidos
a diálisis e individuos
con VIH) para detectar
HBV y HCV si el
individuo dedicado a
actividades relacionadas
con la salud se ha visto
expuesto.
Inoculación percutánea ∙ HBsAg Para probar que un
(víctima) ∙ Anti-HBc trabajador dedicado a
∙ Anti-hepatitis C alguna labor relacionada
con la salud tiene
inmunidad o infección
crónica.
Vacuna pre-HBV ∙ Anti-HBc Para definir si un
∙ Anti-HBs individuo está infectado
o tiene anticuerpos
contra HBV.
Detección en donadores ∙ HBsAg Se utiliza en los bancos
de sangre ∙ Anti-HBc de sangre para detectar
∙ Anti-hepatitis C Hepatitis B y C en los
donadores.
Pruebas diagnósticas ∙ HBsAg Para distinguir entre
Diagnóstico diferencial ∙ IgM anti-HBc HBV,HAV y HCV en los
de ictericia aguda, ∙ IgM anti-HAV pacientes con ictericia
hepatitis e insuficiencia ∙ Anti-hepatitis C aguda y hepatitis o
hepática fulminante insuficiencia hepática
fulminante.
(Continúa)
344
ERRNVPHGLFRVRUJ
Circunstancia médica Prueba Objetivo
Hepatitis crónica ∙ HBsAg Para diagnosticar HBV
+ HBeAg si HbsAg es positivo.
+Antihbe Cuando el paciente
+Anti-hepatitis D con HBsAg empeora
(total + Ig) o se encuentra muy
grave, para diagnosticar
infección concomitante
con virus de hepatitis
delta.
Vigilancia ∙ HBsAg Para vigilar el éxito
Seguimiento de ∙ Anti-HBc de la vacuna y la 8
lactantes ∙ Anti-HBs inmunización pasiva
en caso de transmisión
perinatal o HBV de 12
Infectología
a 15 meses después del
nacimiento.
Detección después ∙ Anti-HBs Para asegurar que se ha
de la vacuna logrado la inmunidad
Después de la vacuna
(CDC recomienda
realizar la titulación,
pero por lo general
basta con el análisis
cuantitativo).
Contacto sexual ∙ HBsAg Para vigilar las parejas
∙ Anti-HBc sexuales de los
∙ Anti-hepatitis C pacientes con NBV o
HCV crónico
Fuente: Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology. En: Clinician,s Pocket
Referente, 10/e. McGraw-Hill, 2004. Tomado de: Lefor, AT, et al. Cirugía on call. 4a ed. McGraw-Hill,
2007. pág. 263.
345
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones de antibioticoterapia en algunas infecciones
ortopédicas
Artritis séptica
Requiere típicamente drenaje quirúrgico y antibióticos. El tratamiento empírico
se inicia siguiendo los cultivos (sangre líquido sinovial y/o biopsa). Duración
dos semanas (H. influenza, Streptococcus sp.‚ N. gonorrhoeae), tres semanas
(Staphylococcus sp. y GNR) [Mader JT, JBJS. 2001;83A(12):1878-1890.]
Articulaciones solas agudas

Edad/ Microbios Tratamiento/Notas
8 Condición comunes
Nacimiento a S. aureus, 1ª: SARM no probable, nafcilina
3 meses Enterobacter, y cefalospina V.O. con actividad
Infectología
Streptococcus antipseudomonas
grupo B, N. 2ª: SARM posible, vancomicina y
gonorrhoeae cefalosporina V.O., con actividad
(hemocultivos a antipseudomonas
menudo positivos) NOTA: considerar también osteomielitis
contigua. Especialmente en la cabeza
femoral, húmero proximal, y cabeza
radial (hasta 60% tienen afectación ósea)
3 meses a 14 S. aureus 27%, 1ª: vancomicina y cefalosporina V.O. con
años S .pyogenes y actividad antipseudomonas hasta tener
S. pneumoniae los resultados de los cultivos, entonces
14%, H. influenza adaptar
3%, bacilos NOTA: H. influenza disminuyó a partir
gramnegativos del uso generalizado de la vacuna
6%, otros 14%
(desconocidos 36%)
15+ años N. gonorrhoeae 1ª: tinción de gramnegativo; ceftriaxona
(sexualmente (más frecuentes y 1 g V.O. qd o cefotaxima o ceftizoxima 1
activo) más comúnmente g V.O. c/8h
pasado por 2ª: cocos grampositivos en racimos;
alto), S. aureus, vancomicina 1 gm V.O. c/12h
Streptococcus, NOTA: S. aureus responsable de 50
raros bacilos a 80%. Hemocultivos generalmente
aeróbicos negativos, cultivos de articulación
gramnegativos positivos. N. gonorrhoeae puede
no requerir irrigación quirúrgica y
debridación
15+ años (no S. aureus, 1ª: vancomicina 1 g V.O. c/12h
sexualmente Streptococcus, y cefalosporina con actividad
activo) bacilos antiseudomonas
gramnegativos 2ª: vancomicina 1 g V.O. c/12h y
ciprofloxacino o lovofloxacino
NOTA: considerar CPPD y gota
346
ERRNVPHGLFRVRUJ
Articulaciones múltiples agudas
Edad/ Microbios comunes Tratamiento/Notas
Condición
Articulación S. aureus, epidermidis ≤ 4-6 semanas: irrigar y
total 20-30%; Streptococcus, debridar, antibióticos, retener
gramnegativos 15-25%; prótesis, 20-30% éxito
anaerobios 5-10% > 4-6 semanas: irrigar y
debridar, retirar prótesis,
espaciador de antibióticos,
antibióticos V.O., implante 6-12
sem (baja virulencia), 1 año
(virulento), 90-95% éxito 8
NOTA: cultivar/obtener tejido
antes de iniciar el tratamiento.
La sensibilidad es clave (Véase
Infectología
sección de parámetros de tejido
congelado en la sección de
análisis del líquido articular).
Adulto N. gonorrhoeae, B. 1ª: ceftriaxona 1 g V.O. qd.
burgdorferi, fiebre ¡La tinción de gram
reumática aguda, hepatitis generalmente no es útil!
B, parvovirus B19, vacuna Recordar investigar infecciones
para rubeola de transmisión sexual.
Considerar Lyme si está
indicado, gota poliarticular,
enfermedad autoinmune
Artritis de B. burgdorferi 1ª: Doxicilina 100 mg V.O. dos
Lyme veces al día o amoxicilina 500
mg V.O. cuatro veces al día ×
30-60 días
2ª: Ceftriaxona 2 gm V.O. qd o
PCN G 20-24 mU/d V.O. × 14-18
días.
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. pp. 49, 50.
347
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mordeduras.
Ningún tratamiento farmacológico sustituye una irrigación adecuada y debridación
del tejido desvitalizado si está indicado
Condición
Perros P. multocida, 1ª: amoxicilina/clavulanato (V.O.) 875/125
NEJM S.aureus, EF- mg dos veces al día o 500/125 mg tres
340:85-92, 4, Bacteriodes, veces al día
1999 Fusobacterium, 2ª: clindamicina 300 mg V.O. cuatro
Capnocytophaga veces al día y fluroquinolona (adultos) o
canimorsus trimetoprima/sulfametoprima (niños)
8 NOTA: 5% de las mordeduras de perros se
infectan, considerar rabia
Gatos P. multocida, S 1ª: amoxicilina/clavulanato (V.O.) 875/125
Infectología
NEJM aureus mg dos veces al día o 500/125 mg tres

340:138, veces al día
1999 2ª: cefuroxima 500 mg V.O. c/12h o
doxiciclina 100 mg V.O. dos veces al día.
(No cefalexina)
NOTA: reposo de tejidos blandos,
considerar drenaje quirúrgico; la mano es
un sitio frecuente. Cuidado con las heridas
causadas en las vainas de los tendones/
articulaciones, 80% se infectan
Bagre barba Toxinas 1ª: clavulanato (V.O.) 875/125 mg dos veces
blanca al día o 500/125 mg tres veces al día
NOTA: antibióticos para profilaxis. Las
barbas pueden requerir ser extirpadas
Cuidado con la penetración a vainas
tendinosas y articulaciones
Víboras Pseudomonas, 1ª: antibióticos si es necesaria la profilaxis,
(víbora de Enterobacter, con ceftriaxona
cascabel) S. epidermidis, NOTA: el tratamiento es el antiveneno.
NEJM Clostridium sp. Administrar hasta que desaparezcan los
347:347, síntomas. Raras veces requiere fasciotomía
2002 ¡Pensar en tétanos! Seguir por síndrome
compartimental
Crotálidos responsables de 99% de
mordeduras de víboras en estados unidos
El antiveneno en lugar de cirugía
es el tratamiento de elección en
envenenamiento severo por serpiente
de cascabel en niños. (JBIS 84ª (19)1624-
1629). En adultos 80% de las mordeduras
de serpiente son en las extremidades
superiores. En niños, superior =
extremidades inferiores
(Continúa)
348
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición
Misceláneos Streptrococcus y 1ª: amoxicilina/clavulanato (V.O.) 875/125
Murciélago, Staphylococcus, mg dos veces al día o 500/125 mg tres
mapache, Streptobacillus veces al día
zorrillo, moniliformis (rata) 2ª: doxiciclina 100 mg V.O. dos veces al día
rata, cerdo (cerdo), cefalosporina de 3ª generación,
ticarcilina/clavulanato, ampicilina/
sulbactam, imipenem
NOTA: considerar globulina inmune para
la rabia y vacuna si el animal no está
disponible para pruebas o si las pruebas
son positivas 8
Humanos Strep viridans 100%, 1ª: profilasis: amoxicilina/clavulanato (V.O.)

Staph epidermidis 875/125 mg dos veces al día × 5d. De otro
Infectología
53% modo: ampicilina/sulbactam 15 g V.O. c/6h
Corynebacterium o cefoxitina 2 g V.O. c/8h o ticarcilina/
41%, clavulanato 3.1 g V.O. c/6h o piperacilina/
S. aureus 29%, E. tazobactam 3.375 g V.O. c/6h; alergia a
corrodens 15%, PCN: clindamicina y ciprofloxacino o
Bacteroides 82%, trimetoprima/sulfametoxazol
NOTA: combatir mordeduras: la historia
Peptostreptococcus de un paciente intoxicado no es confiable.
26% Penetración articular = drenaje quirúrgico.
Asegurarse de verificar la localización
de la herida en todos los grados de rango
de movimiento articular. ¡Las personas
golpean con los puños cerrados y causan
penetración en capas!
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. p. 51
Bursitis
(Puede requerir debridación)
Edad/ Microbios Tratamiento /Notas
Condición comunes
Adultos S. aureus > 80%, 1ª: SASM; nafcilina, oxacilina, o
raro dicloxacilina
Mycobacterium 2ª: SARM; vancomicina o linezolida
tuberculum NOTA: inmovilizar/reposo de tejidos
Y. marinum blandos. 2-3 semanas de antibiótics.
Bursectomía poco frecuente
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. pp. 51
349
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pie diabético
Previamente Cocos aerobios 1ª: clindamicina 300 mg V.O. cuatro veces
tratado, grampositivos, al día o cefalosporina de la generación,
limitado, sin S. aureus, amoxicilina (clavulanato (V.O.)
osteomielites Enterococci NOTA: clindamicina 300 mg V.O. cuatro
veces al día o cefalexina 500 mg V.O. × 14 d
90% curación
Crónico, Polimicrobiano 1ª: si no amenaza el miembro. Sin sepsis:
amenaza amoxicilina (sulbactam, piperacilina/
recurrente al tazobactam, tircacilina/clavulanato,
miembro clindamicina y ceftriaxona, ciprofloxacino,
8 levofloxacino, o aztreonam
2ª: séptico/grave: imipenem o ertapenem y
vancomicina
NOTA: los cultivos superficiales de la úlcera
Infectología
no son confiables. Es esencial la debridación

quirúrgica. Alto índice de sospecha de
fascitis necrosante y osteomielitis
Mano/paroniquia
Morderse S. 1ª: irrigación/debridar, obtener cultivos
las uñas aureus, 2ª: trimetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg V.O.
SARM dos veces al día de acuerdo a resultados de los
posible cultivos
Panadizo Herpes 1ª: aciclovir 400 mg V.O. tres veces al día × 10 días
herpético simple 2ª: famciclovir o valaciclovir
NOTA: tinción de Gram y cultivos negativos. ¡ puede
confundirse con un felon
Inmersión Candida 1ª: clotrimazol tópico
en agua especies NOTA: evitar inmersión de la mano
Osteomielitis
Esencial un diagnóstico microbiano específico con cultivos de sangre y tejido. Lo
siguiente representa el tratamiento empírico inicial
Condición comunes
0-4 meses S. aureus, bacilos 10: SARM posible __ vancomicina y
gramnegativos ceftazidina o cefepima
Streptococcus 20: SARM no probable __ nafcilina u
grupo A y B (3%) oxacilina y ceftazidima o cefepima
NOTA: buscar signos/síntomas locales.
Hemocultivos a menudo positivos (> 67%)
(Continúa)
350
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición comunes
Niños > 4 S. aureus, 10: SARM posible __ vancomicina
meses Streptococcus 20: SARM no posible – nafcilina u
grupo A, bacilos oxacilina y ceftazidima o cefepima si la
raros tinción de gram es positiva para bacilos
gramnegativos
NOTA: H. influenza en no inmunizados.
Vancomicina para alérgicos a PCN
Adultos > 21 S. aureus el más 10: SARM posible – vancomicina
años frecuente 20: SARM no posible – Nafcilina u oxacilina
Los cultivos NOTA: adaptar a los resultados del cultivo
(sangre/hueso son 8
cruciales para el
tratamiento
Infectología
Anemia S. aureus el 10: ciprofloxacino
de células más frecuente, 20: levofloxacino
falciformes considerar
Salmonella
Uso de S. aureus, 10: PCN resistente a penicilinasa y
drogas Pseudomonas ciprofloxacino
intravenosas 20: vancomicina y ciprofloxacino
NOTA: articulación esternoclavicular,
costilla, columna y huesos largos
Diálisis S. aureus. 10: PCN resistente a penicilinasa y
Pseudomonas ciprofloxacino
20: vancomicina y ciprofloxacino
Después de S.aureus. bacilos 10: vancomicina 1.g c/12h V.O. y
reducción gramnegativos, 20: linezolida 600 mg V.O./V.O. (no
abierta de Pseudomonas aprobada por la FDA) y ceftazidima 2 g c/8h
fijación aeruginosa V.O. o cefepima 2 g c/12h V.O.
interna NOTA: pensar en unión retrasada y falta
(RAFI) de unión
Pinchazo Pseudomonas 10: ciprofloxacino750 mg V.O. dos veces al
de zapatos aeruginosa día o levofloxacino750 mg V.O. c/24h
deportivos 20: ceftazidima 2 mg c/8h V.O. o cefepima 2
g c/12h V.O.
NOTA: buscar cuerpo extraño, y debridar
si es necesario (1-2% en niños)
Insuficiencia Polimicrobiano Basar el tratamiento en los resultados de la
vascular biopsia de hueso; no tratamiento agudo a
menos que haya enfermedad sistémica
NOTA: cirugía para hueso expuesto y
osteomielitis
Osteomielitis S. aureus, Basados en los resultados de cultivos
crónica Pseudomonas, profundos
Enterobacter
351
ERRNVPHGLFRVRUJ
Osteomielitis pediátrica
(JAAOS 9(3):166-175,2001)
Antibióticos V.O. Antibióticos V.O.
(Divididos cuatro veces
al día
Neonatos Nafcilina 150-200 mg/ Dicloxacilina 75-100 mg/
kg/día y gentamicina kg/día o
5-7.5 mg/kg/día o Cefalexina 100-150 mg/
Cefotaxima 150 mg/ kg/día o
kg/día Clindamicina 30 mg/kg/día
8
< 3 años (no Nafcilina 150 mg/kg/ Dicloxacilina 75-100 mg/
inmunizados para Hib) día y kg/día o
Cefotaxima 150 mg/ Cefalexina 100-150 mg/
Infectología
kg/día o kg/día o
Genoterapia con Clindamicina 30 mg/kg/día
cefuroxima 150-200
mg/kg/día
> 3 años (inmunizados Cefazolina 100-150 Dicloxacilina 75-100 mg/
para Hib) mg/kg/día o kg/día o
Nafcilina 150-200 mg/ Cefalexina 10-150 mg/kg/
kgdía o día o
Clindamicina 30-40 Clindamicina 30 mg/kg/día
mg/kg/día
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. pp. 53, 54
352
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones de la piel
Edad/ Microbios comunes Tratamiento/ Notas
Condición
Celulitis leve Streptococcus Férula y 1ª: dicloxacilina 500 mg c/6hVO o
grupo A, elevación cefazolina 1 g c/8h IV
Ocasional NOTA: férula/reposo de tejidos
grupos B/C/G, blandos
S. aureus
(SARM)
Celulitis Streptococcus 1ª: nafcilina u oxacilina 2 g c/4h IV,
grave grupos A, PCN G 1-2 mU IV c/6h
S. aureus 2ª: eritromicina, cefazolina, 8
amicilina/sulbactam, azitromicina,
claritromicina, tigeciclina,
daptomicina, o ceftobiprol
Infectología
NOTA: irrigación y degradación de
absceso si está presente; considerar
inmovilización de tejidos blandos.
Estudios para descartar abscesos
Infección – Polimicrobiana: S 1ª: amoxicilina/clavulanato
herida grave aureus (SASM, SARM), ticarcikina/clavulanato, piperacilina/
Streptococcus grupo A y tazobactam, meropenem, doripenem
anaerobios, Entrobacter, (no FDA), o ertapenem y vancomicina
C. perfringens y 2ª: vancomicina dantomicina o
tetani, Pseudomonas, levofloxacino
Aeromonas (exposición NOTA: debridación quirúrgica si es
al agua), necesario; inmovilización para reposo
Acinetobacter de los tejidos blandos. Adaptar los
antibióticos al microbio cultivado
Infección S. aureus, Streptococcus 1ª: trimetoprima/sulfametoxazol
leve postop. grupos A, B, C o G 160/800 mg VO dos veces al día
2ª: clindamicina 300-450 mg VO tres
veces al día
NOTA: irrigación y debridación
temprana si está indicado
Infección S. aureus, Streptococcus 1ª: vancomicina 1 mg IV c/12h IV
grave postop. grupos A, B, C o G 2ª: daptomicina 6 mg/kg IV , o
ceftobiprol 500 mg IV c/24h
NOTA: irrigación y debridación
temprana si está indicado
(Continúa)
353
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edad/ Microbios comunes Tratamiento/ Notas
Condición
Tenosinovitis S. aureus, Streptococcus, 1ª: cefazolina 1 g IV c/8h
del flexor bacilos gramnegativos 2ª: nafcilina 1-2 g IV 4-6h,
vancomicina 1 g IV c12h y
gentamicina o imipenem 0.5-1 g IV
c/6h
NOTA: antibiótico IV y observación
si se inicia tempranamente (< 24
h), mantener un umbral bajo de
irrigación y debridación
Fasciitis 3 tipos: Tratamiento inicial: clindamicina
8 necrosante I. Polimicrobiano (80- e imipenem, amp/sulbactam o
90%) piperacilina/taxobactam
¡Emergencia II. Strep. grupo A - Tratamiento definitivo basado en
quirúrgica! hemolítico la tinción de Gram y el cultivo
Infectología
III. Vidrios marinos intraoperativo

Nuevo grupo: SARM Cocos grampositivos (racimos):
JBJS recientemente reportado clindamicina y vancomicina, o
84A:1454- linezolida
,2003 JAAOS Cocos grampositivos (cadenas/
17(3): 174- pares): clindamicina y piperacilina/
182, 2009 tazobactam, ampicilina/sulbactam, o
dosis altas de PCN
Raro 500-1500 casos/ Polimicrobiano con cocos
año (EU) grampositivos y bacilos
Afecta la fascia, tejido gramnegativos: clidamicina e
subcutáneo y trombosis imipenem, meropenem, amp/
de la microcirculación sulbactam, o piperacilina/tazobactam
Crepitación de tejidos NOTA: ¡debridación quirúrgica
blandos (gas en el tejido amplia inmediata! El retraso
SC) puede ser el único quirúrgico >24 horas aumenta la tasa
signo temprano. de mortalidad. Extirpar toda la fascia
necrótica y la grasa.
Excisión de la piel hasta el tejido sano
sangrante. 2ª. Revisión a las 24-48
horas, luego cuando sea necesario.
Fasciitis necrosante: se presenta con dolor exquisito, edema, y fiebre (¡rápidamente
progresiva!)
Signos duros (tardíos): bulas hemorrágicas, necrosis de la piel, fluctuación, crepitación,
gas (signo inconsistente ~ 17% en una serie)
Tipos I. huésped inmunocomprometido (el más frecuente) –Polimicrobiano, sinérgico,
Strep grupo no A, aerobios/anaerobios
II huésped competente–S. pyogenes solo o con Staphylococcus
Imitadores de infección: gota/seudogota (microscopio de luz polarizada), tendinitis
calcificada ( lab. normal. mineralización intratendinosa), Hypoderma gangrenosa, o
leucemia infantil que imita una articulación séptica
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. p. 56, 57.
354
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento empírico sobre foco conocido en la sepsis grave y el
shock séptico.
• Foco respiratorio. Cefalosporina de 3.ª o 4.ª generación+ quinolona
respiratoria
• Foco abdominal. Carbapenem (imipenem, meropenem) o piperazilina-
azobactam, o cefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol, o
aztreonam + metronidazol, o quinolona + metronidazol.
• Foco urológico. Cefalosporina de 3ª-4ª generación o quinolona, o penicilina
antipseudomónica, o carbapenem ± aminoglucósido.
• Foco piel y partes blandas:
– Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o
amoxicilina clavulánico o clindamicina. 8
– Infección herida quirúrgica:
– Abdominal o genitourinaria: carbapenem, piperazina-tazobactam o
quinolona + clindamicina.
Infectología
– No abdominal: cefalosporina 1ª generación (cefazolina), cloxacilina.
– Infección documentada por SAMR: glucopéptido, oxazolidinona
(linezolid), cotrimoxazol.
– Fascitis necrotizante:
– Sin aislado o flora mixta: carbapenem o piperazilina-tazobactam +
clindamicina ± ciprofloxacino.
– S. pyogenes: penicilina + clidamicina, alternativa oxazolidinona o
glucopéptido.
• Foco desconocido. Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a
vancomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico
previo valorar añadir amikacina. Alergia a la penicilina, valorar asociación
de tigeciclina, amikacina y/o fluorquinolona.
• Foco SNC: Vancomicina + cefalosporina 3ª-4ª generación o meropenem
SMAr: Staphylococcus aureus meticilín-resistente.

Aymon; 2008. pág. 318
355
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada
Dosis y vía de Dosis y vía de
Medicamento y administración administración
presentación (Adultos) (Niños)
Amodiaquina Dosis total: 25 mg Dosis total:
clorhidrato base/kg 25 mg base/kg
Tabletas 250 mg, 10 mg/kg inicial 10 mg/kg inicial
contenido 7,5 mg/kg a las 24 y 48 7,5 mg/kg a las 24 y 48
de base 150 mg *** horas horas
Sulfadoxina
8 Dosis total: Dosis total:
Pirimetamina. 1.500 mg de 25 mg/kg de
Comprimidos de 500 Sulfadoxina y 75 mg Sulfadoxina y 1 mg/kg
mg de Pirimetamina, dosis de Pirimetamina, dosis
Infectología
de Sulfadoxina y 25 mg única* única

de Pirimetamina
Primaquina** Dosis total: Dosis única:
Tabletas de 15 mg y 45 mg dosis única. 0.3 mg/kg
5 mg
* Se recomienda administrar la Sulfadoxina-pirimetamina junto con la primera dosis

de Amodiaquina.
** Administrarla al tercer día de iniciado el tratamiento.
*** Al administrar el tratamiento antimalárico no confundir las dosis de sal del
medicamento con las dosis de base.
La quinina suele prescribirse en forma de sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). La
amodiaquina y la cloroquina generalmente se prescriben en forma de base, pero en
ocasiones vienen en forma de sal.
Tratamiento de la malaria por P. vivax

Dosis total: 25 mg
Cloroquina Difosfato Dosis total: 25 mg/kg
base/kg
Tabletas 250 mg, 10 mg/kg inicial
10 mg/kg inicial
contenido 7,5 mg/kg a las 24 y 48
7,5 mg/kg a las 24 y 48
de base 150 mg horas
horas
Primaquina* Dosis total: 15 mg dosis Dosis única: 0,3 mg/kg
Tabletas de 15 mg y diaria por 14 días por día durante 14 días.
5 mg
* No administrar en menores de 2 años y embarazadas.
356
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de la malaria por P. malariae
Cloroquina Difosfato Dosis total: 25 mg Dosis total: 25 mg
o Sulfato base/kg base/kg
Tabletas de 250 10 mg/kg inicial 10 mg/kg inicial
mg, con 150 mg de 7, 5 mg/kg a las 24 y 48 7,5 mg/kg a las 24 y 48
Cloroquina base horas horas
8
Tratamiento de la malaria mixta
Infectología
Dosis de Dosis de
Dosis total: 25 mg Dosis total: 25 mg
Amodiaquina base/kg base/kg
Clorhidrato 10 mg/kg inicial 10 mg/kg inicial
Tabletas 250 mg, 150 7,5 mg/kg a las 24 y 48 7,5 mg/kg a las 24 y 48
mg de base horas horas
Sulfadoxina- Dosis total: 25 mg/
Pirimetamina Dosis total: 1.500 mg kg de
Comprimidos de 500 de Sulfadoxina y 75 mg Sulfadoxina y 1 mg/
mg de de Pirimetamina, dosis kg de
Sulfadoxina y 25 mg de única Pirimetamina, dosis
Pirimetamina única
Primaquina* 15 mg diarios por 14 0,3 mg /kg/ día por 14
Tabletas de 15 mg y días días
5 mg
* La primaquina está contraindicada en embarazadas y menores de 2 años.
357
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de complicaciones específicas de malaria
Malaria cerebral
• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la Escala de Glasgow.
• Realizar cambios frecuentes de posición.
• Monitorear signos vitales.
• Iniciar Quinina parenteral (esquema 8).
• Administrar Fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única.
• Controlar la entrada y salida de líquidos.
• Monitorear la parasitemia.
8 Tratamiento de la malaria grave y complicada

Infectología

Dosis inicial: bolo de 20 Dosis inicial: bolo de 20
mg/kg, disuelto en 300- mg/kg, disuelto en 300-
500 ml de Dextrosa al 500 ml de Dextrosa al 5%
5% ó 10% en proporción ó 10% en proporción de 5
de 5 a 10 ml por kg a 10 ml por kg (máximo
(máximo 500 ml) para 500 ml) para pasar
pasar en 4 horas. en 4 horas. Dosis de
Quinina clorhidrato1 Dosis de mantenimiento: mantenimiento: 10 mg/
600 mg/2ml solución 10 mg/kg cada 8 horas; kg cada 8 horas; disolver
inyectable disolver y pasar en 4 y pasar en 4 horas igual
horas igual que para que para la dosis inicial.
la dosis inicial. Pasar Pasar a sulfato de quinina
a sulfato de quinina vía oral una vez esté
vía oral una vez esté consciente el paciente
consciente el paciente hasta completar 7 días de
hasta completar 7 días tratamiento.
de tratamiento.
1.500 mg de
Sulfadoxina- 25 mg por kg de
Sulfadoxina y 75 mg
pirimetamina Sulfadoxina y 1 mg por kg
de pirimetamina, dosis
Tabletas 500 mg y de pirimetamina.
única. Administrar
75 mg Administrar vía oral por
vía oral por sonda
respectivamente. nasogástrica. sonda nasogástrica.
Primaquina2 45 mg en dosis única. Dosis única: 0,6 mg/kg.

Tabletas de 15 mg
1 En niveles de máxima complejidad, una alternativa útil es el Gluconato de
Quinidina 15 mg por kg dosis de infusión pasado en 4 horas y mantenimiento de
7,5 mg por kg cada 8 horas, pasar a quinina oral cuando el paciente esté consciente.
Requiere monitoreo continuo.
2 Administrar únicamente al terminar el tratamiento.
358
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipoglucemia
• Administrar bolo I.V de 50 ml de Dextrosa hipertónica al 50%. En niños,
administrarla dextrosa hipertónica al 50% en proporción de 1ml/kg de peso.
• Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de suero glucosado
al 5 ó 10%.
• Monitorear la glicemia para regular el goteo de Dextrosa.
• No olvidar que la hipoglucemia puede aparecer inclusive después de
administrar un bolo intravenosos de suero glucosado al 50%.
Anemia severa
Cuando el hematocrito es menor de 15% y la hemoglobina menor de 5 gm/dl:
• Administrar sangre fresca compatible o glóbulos rojos empacados, según 8
cálculos.
• Furosemida 20 mg durante la transfusión, si la función renal es buena.
Infectología
Edema pulmonar
• Colocar al paciente en posición semisentada y bajando los pies de la cama.
• Aumentar el aporte de oxígeno.
• Furosemida 40 mg IV; si no responde aumentar progresivamente hasta un
máximo de 200 mg.
• Ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración,
medicamentos vasoactivos y monitorización hemodinámica.
Si la causa del edema pulmonar es por sobrehidratación:

• Disminuir o ajustar el volumen de líquidos intravenosos.
• Hemofiltración.
• Administrar furosemida.
Si no hay mejoría, extraer 250 ml de sangre por venodisección.
Falla renal
• Excluir la deshidratación como causa prerenal.
• Mantener un balance hídrico adecuado.
• Diálisis peritoneal o hemodiálisis.
359
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología
8
Diagnóstico diferencial de los exantemas más frecuentes
360
Enfermedad Incubación Período de contagio Síntomas y signos Erupción Datos

(días) Localización Características Comienzo, duración analíticos
Sarampión 7 - 14 d Desde 2-4 d Manchas de Koplik, Comienza alrededor Maculopapulosa, 3-5 d después del Leucopenia
antes del desarrollo fiebre, coriza, de las orejas y en rosa pardusco e comienzo de los granulocítica;
de la erupción hasta tos, conjuntivitis, cara y cuello, se irregularmente síntomas, dura 4-7 d virus en sangre
2 -5 d después de su fotofobia. extiende al tronco y confluente en los casos y nasofaringe
aparición Generalmente las extremidades; sin graves, o incluso
prurito leve afectación de éstas petequial; discreta en
en los casos leves los casos leves
Rubéola 14-21 Desde 1 sem Malestar Cara y cuello se Finas máculas rosadas 2 ó 3 d después del Recuento
antes del general, fiebre, extienden al tronco y que concluyen y a comienzo de los leucocitario
comienzo de los cefalea, rinitis, las extremidades menudo escalatiforme síntomas; dura 1× 3 d habitualmente
síntomas hasta la linfadenopatías o puntiforme en el 2º d normal o algo
desaparición de la postauriculares reducido; virus
ERRNVPHGLFRVRUJ
erupción y suboccipitales en sangre y

dolorosas a la nasofaringe
palpación
Roséola Proba- Desconocida Desaparición Tórax y abdomen Maculosa o Aproximadamente Leucopenia
infantil blemente característica de con afectación maculopapulosa difusa al 4º d del comienzo granulocítica
(exantema 5-15 la fiebre alta y moderada de la cara de los síntomas; la
súbito, aparición simultánea y los miembros erupción aparece
infección de la erupción mientras la fiebre
por el en lactantes y cae rápidamente;
herpesvirus preescolares, riesgo dura 1-2 d
humano 6B) de convulsiones
Eritema 4-14 Desde antes del Febrícula, artralgias Comienza en las Maculopapulosa, a Poco después del Linfocitosis
infeccioso comienzo de la ocasionales mejillas, se extiende menudo parcheada o comienzo de los leve y
(quinta erupción hasta el a los brazos, las reticular síntomas; dura 5-10 eosinofilia
enfermedad) desarrollo de ésta piernas y el tronco d; puede recidivar
(contagiosidad durante varias
improbable cuando semanas
aparece la erupción)
Exantemas máculo-papulosos
Enfermedad Contagiosidad (*) Pródomos Fiebre Signos Exantema Descamación
característicos
Sarampión 3-5 antes y 5 días Tos, coriza, Alta Manchas de Koplick Confluente, Furfurácea
(Paramixovirus) después conjuntivitis progresión discreta
con fotofobia cefalocaudal, puede
afectar palmas y
plantas
Rubeola 3-7 días Catarro leve Febrícula Adenopatías Confluente en rostro, Mínima al 3er
(Togavirus) antes hasta retroauriculares predominio en tronco día
ERRNVPHGLFRVRUJ
desaparición
Eritema No durante - No Cara abofeteada Reticulado, afecta -
infeccioso exantema Febrícula tronco, nalgas y
(Parvovirus B19) extremidades, respeta
palmas y plantas
Exantema súbito Desconocida Fiebre sin foco Alta - Rosado, ténue, -
(V. Herpes 2-4 días predominio en tronco
Hominis 6) y extremidades
Mononucleosis Portadores Inespecíficos Alta Esplenomegalia, 20% de casos (80% si -
(VEB, CMV) asintomáticos adenopatías, Ampi o Amoxi)
faringoamigdalitis
Escarlatina(**) Hasta 24h tras Amigdalitis, Alta Líneas de Micropapular como Furfurácea
(Streptococo antibioticoterapia adenopatías, Pastia, facies de “papel de lija”, en tronco,
grupo A, lengua saburral Filatow, lengua pruriginoso, inicio en laminar en
eritrotoxigénico) aframbuesada, cuello, predominio en manos y pies,
enantema palatino pliegues a los 3-4 días
petequial
Beatriz Solís Gómez, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Libro electrónico de Temas de Urgencia. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS EN PEDIATRÍA
361
Infectología
8
Distribución del exantema en la varicela y la viruela
8
Infectología
Varicela Viruela
362
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de las parasitosis
Fármacos Uso Dosis
Albendazol Ascariosis 400 mg dosis única
Tricocefalosis
Uncinariosis
Estrongiloidiosis 400 mg por 3-6 días
Migración larvaria cutánea 400 mg por 3-5 días
Cisticercosis 15 mg/kg/día por 8-15 días
Mebendazol Ascariosis 200 mg/día/3 días
Tricocefalosis 200 mg/día/3 días
Uncinariosis 200 mg/día/3 días
Oxiuriosis 300 mg/día/3 días
8
Metronidazol Balantidiosis 30 mg/kg/día por 8-10 días
Amebiasis intestinal 30 mg/kg/día por 5-8 días
Giardiosis 15 mg/kg/día/5 días
Infectología
Tricomoniosis 2 g/día por 2-3 días o 250 mg c/8
horas por 7 días
Absceso hepático amebiano 750 mg c/8 horas por 5-7 días
Ornidazol Amebiasis 1 g/día/5-10 días
Giardiosis 1 g/día/5-10 días
Tricomoniosis 1,5 g, dosis única o 1 g/día/5 días
Nitazoxanida Amebiasis 500 mg c/12h por 3 días
Giardiosis Niños: 7,5 mg/kg/12h por 3 días
Tricomoniosis
Pamoato de Ascariosis 10 mg/kg
pirantel Uncinariosis 10 mg/kg/2-3 días
Oxiuriosis 10 mg/kg/1-3 días
Piperazina Ascariosis 50 mg/kg/día/5 días
Oxiuriosis 50 mg/kg/día/7 días
Pirantel + Ascariosis 10 mg/kg/día, dosis única
oxantel Tricocefalosis 10-15 mg/kg/día 2-3 días
Uncinariosis 10 mg/kg/día, dosis única
Praziquantel Teniosis 10 mg/kg/día, dosis única
Neurocisticercosis 50 mg/kg/día/14 días
Secnidazol Amebiasis 2 g/día o 30 mg/kg, dosis única
Trichomoniosis
Giardiosis
Absceso hepático amebiano 2 g/día/2-3 días
Tiabendazol Estrongiloidiosis 25 mg/kg/día/3 días
Migración larvaria cutánea 25 mg/kg/día/5 días
Teclozán Amebiasis intestinal 500 mg/día/3 días
Tinidazol Amebiasis 2 g/día/2 días
Giardiosis 2 g/día, dosis única
Tricomoniosis 2 g/día, dosis única
363
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología
8
364
Características diferenciales de las helmintiasis intestinales
Tricocefalosis o Uncinariasis o Oxiuriasis o
Característica Ascariasis Estrongiloidiasis
trichuriasis anquilostomiasis enterobiasis
Agente Ascaris Trichuris trichiura Ancylostoma Strongyloides Enterobius
lumbricoides duodenale, Necator stercoralis vermicularis
americanus
Puerta de Boca Boca Piel Boca - Piel Boca
entrada
Modo de Fecal-oral, Fecal-oral, huevos Penetración de larvas Penetración de larvas Fecal-oral
transmisión huevos en agua embrionarios filariformes por la piel filariformes por la huevos en
o alimentos piel el ambiente,
contaminada persona a
ERRNVPHGLFRVRUJ
persona
Forma Lombriz de 10 a 30 Longitud 3 a 5cm, Longitud 0,5 a 1.3 cm Longitud 0.7 a 2.2 Gusano de 0.3
macroscópica cm color rosado en forma de látigo color blanco grisáceo, mm. a 1 cm, color
del helmto o blanco amarillo, curvos. Solo existen hembras blanco redondo
alargada y gruesa. (gusano en
alfiler)
Localización Intestino delgado. Ciego y colon Intestino delgado. Intestino delgado. Ciego y colon.
Viven sueltos ascendente. Se Se agarra a la Vive en la mucosa Se adhieren
en la luz del enclavan en la mucosa por placas y submucosa de lentamente a la
yeyuno-ileon mucosa, producen cortantes produciendo duodeno y yeyuno mucosa.
alimentándose irritación local hemorragia. provocando
de sustancias autoinfección
digeridas.
(Continúa)
Tricocefalosis o Uncinariasis o Oxiuriasis o
Característica Ascariasis Estrongiloidiasis
trichuriasis anquilostomiasis enterobiasis
Síntomas y Síndrome de Molestias Síndrome de Löffler. Síndrome de Löffler. Prurito
signos clínicos Löffler. intestinales Dermatitis Dermatitis anal, dolor o
Dolor abdominal Vagas, cólicos en pruriginosa, dolor pruriginosa, sensación de
difuso, náuseas, fosa ilíaca derecha, epigástrico, vómito dolor epigástrico, cuerpo extraño
vómito, distensión, diarrea anemia. vómito, duodenitis, anal.
desnutrición. ocasional, anemia. malabsorción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico Visualización de Visualización de Visualización de Visualización de Huevos en

lombrices adultas gusanos adultos parási- larvas o raramente región perianal
expulsadas, huevos expulsados, huevos tos adultos huevos en materia por medio
en materia fecal. en materia fecal. expulsados, huevos en fecal o aspirado de la cinta
materia fecal. duodenal. engomada.
Complicaciones Obstrucción Prolapso rectal, Hipoalbuminemia, Invasión larvaria a Invasión

intestinal apendicitis. Síndrome de otros vaginal,
migración a vías malabsorción Órganos y tejidos. reacción
biliares, conducto intestinal alérgica,
pancreático dermatitis
o apéndice, eccematosa,
granulomas. sangrado rectal.
365
Infectología
8
Tratamiento de la pseudo-obstrucción intestinal
por Ascaris lumbricoides en niños
• Hidratar al paciente con 20-40 mL/kg de Hartmann en un período de dos

horas.
• Realizar radiografía de abdomen de pie y acostado.
• Una vez hidratado el paciente, continuar con líquidos endovenosos en
dextrosa al 5% en agua destilada a razón de 2.000 mL/m2 y Na 50 mEq/m2
y K 30 mEq/m2 para 24 horas. En pacientes mayores de dos años utilizar
solución de Hartmann.
• Colocar por la sonda nasogástrica 4 mL/kg de medio de contraste yodado
8 (hidrosoluble). A las 4 horas solicitar nuevamente radiografía de abdomen de
pie y acostado.
• Colocar por la sonda nasogástrica piperazina a razón de 75 mg/kg/dosis cada
Infectología
hora por tres dosis a las 4 horas de haber colocado el medio yodado.
• Control de tensión arterial, pulso y diuresis cada hora.
• Indicaciones de cirugía:
• No hay mejoría del estado clínico 8 horas después de haber instaurado el
tratamiento.
• Empeoramiento del estado general.
• Cuadro de obstrucción intestinal con signos francos de irritación peritoneal.
Tomado de: Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. Manual de trauma pediátrico. 2009.
Referencia: Bar-Maor JA, de Carvalho JL, Chappell J. Gastrografin treatment of intestinal obstruction due
to Ascaris lumbricoides. J Pediatr Surg. 1984 Apr;19(2):174-6.
366
ERRNVPHGLFRVRUJ
9
Líquidos, electrolitos
y gases sanguíneos
Contenido
Nomograma acidobásico de DuBose ...............................................................369
Resumen de desequilibrios líquido-electrolíticos comunes ............................370
Composición iónica de los compartimientos líquidos en el organismo ..........370
Composición de las soluciones habitualmente utilizadas por vía oral y
parenteral ...................................................................................................... 371
Volumen y contenido electrolítico de las secreciones del tracto
gastrointestinal en un adulto de 70 kg ............................................................ 374
Composición electrolítica de fluidos digestivos .............................................. 374
Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia ..................................................375
Tratamiento de la hiperpotasemia ..................................................................376
Cantidad de alimento que corresponde a 60 mmol de K+ ..............................376
Fármacos empleados en la hiperpotasemia. Mecanismos de acción .............. 377
Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia ....................................................378
Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia.........................................................379
Algoritmo de manejo de la hipercalcemia...................................................... 380
Manejo de la hipofosfatemia........................................................................... 381
Manifestaciones del magnesio sérico alterado ...............................................382
Protocolo para el tratamiento de restitución de electrolitos ...........................383
Hidratación.....................................................................................................385
Composición iónica de los fluidos corporales .................................................385
Administración según edad de SRO en Plan B ................................................385
Evaluación del estado de hidratación..............................................................386
Administración de SRO según grado de deshidratación .................................386
Requerimiento normal de electrolitos ............................................................387
Requerimientos diarios de líquidos y electrolitos ...........................................388
Fórmulas para calcular los líquidos de mantenimiento en niños ...................388
Estimación de los requerimientos hídricos de mantenimiento en niños ........389
ERRNVPHGLFRVRUJ
Soluciones para rehidratación oral o evitar la deshidratación ....................... 390
Composición de las soluciones parenterales ................................................. 390
Distribución de los líquidos endovenosos ...................................................... 390
Hidratación venosa para paciente con choque hipovolémico.......................... 391
Parámetros de oxigenación ............................................................................392
Factores que inclinan la curva de oxihemoglobina .........................................393
Contenido total de oxígeno .............................................................................393
Causas y tipos de hipoxia ...............................................................................396
Relación entre la PaO2 y la SaO2% (con Hb de 15 g) .........................................397
Evaluación de la ventilación............................................................................397
Alteraciones acidobásicas primarias: anormalidad y compensación adecuada .398
Valores de gasimetría arterial a diferentes alturas sobre el nivel del mar ......399
Patrones acidobásicos en alteraciones simples ..............................................399
9
Valores de gases sanguíneos en neonatos...................................................... 400
Método rápido para interpretar los gases sanguíneos arteriales ................... 400
Liq., Elect. & Gases
368
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nomograma acidobásico de DuBose
[H+] en sangre arterial (nmol/L)

100 90 80 70 60 50 40 30 20
52
120 110 100 90 80 70 60 50 40
50
48
Alcalosis
metabólica
35
46
Acidosis
44 respiratoria 30
[HCO3—] en plasma arterial (mmol/L)
crónica 9
42

36 25
32
Acidosis 20
28 respiratoria
aguda Normal
24 Alcalosis
respiratoria 15
20 aguda
Alcalosis
16 respiratoria
crónica 10
12
8 Acidosis pCO2/mmHg
metabólica
4
0
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
pH de sangre arterial
Se señalan los límites de confianza de 90% de las compensaciones respiratorias y metabólicas
normales, en perturbaciones acidobásicas primarias.
Tomado de: DuBose TD Jr, Alpern RJ: Renal tubular acidosis. En: CR Scriver et al (eds): The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York, McGraw-Hill, 2001
369
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resumen de desequilibrios líquido-electrolíticos comunes
La mayoría de desequilibrios líquido-electrolíticos están dentro de un pequeño
número de condiciones, que se resumen en la tabla, junto con los cambios de
volumen y osmolaridad en los fluidos intra y extracelulares
En la tabla, es una disminución, un incremento y significa sin cambio.
Líquido Líquido intracelular
Condición Ejemplo extracelular
Osmola- Volumen Osmola- Volumen
lidad lidad
Expansión ingesta
hiposmótica excesiva de
agua
9
Contracción pérdida de sal
hiposmótica (vía renal)
Expansión infusión i.v.,

isosmótica edema
Contracción hemorragia,
isosmótica quemaduras
Expansión ingestión
hiperosmótica de solución
salina
concentrada
Contracción sudoración
hiperosmótica excesiva
Composición iónica de los compartimientos líquidos en el organismo

Espacio extracelular Espacio intracelular
Cationes mEq/L Aniones mEq/L Cationes mEq/L Aniones mEq/L
Na+ 140 Cl— 105 Na+ 10 Cl— 5

K+ 4 HCO3— 25 K+ 150 HCO3— 12
Ca++ 5 Proteínas 16 Ca++ 0,001 Pinorg 100
Mg++ 2
H+ 0,000040 H+ 0,000079
pH 7,4 pH 7,1
Para convertir milimoles a miliequivalentes se usan las siguientes fórmulas:
mEq/L = mmol/L × valencia.
mEq/L
O : mEq/L = × valencia
Peso mol
370
ERRNVPHGLFRVRUJ
Composición de las soluciones habitualmente utilizadas por vía oral y parenteral
Liquidos CHO Prot* Calorías Na K Cl HCO3† Ca P‡ Mg Osm§

g/dL por L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mOsm/kg
H20
Orales
Zumo de manzana¶ 11,9 0,1 480 0,4 26 3 4,5 700
Coca-cola¶ 10,9 435 4,3 0,1 13,4 656
Ginger ale¶ 9,0 360 3,5 0,1 3,6 565
Zumo de uvas¶ 16,6 0,2 672 0,4 30 32 1027
Zumo de pomelo (enlatado y con 17,8 0,6 736 0,2 35 6,5 591
ERRNVPHGLFRVRUJ
azúcar)¶
Leche 4,9 3,5 670 22 36 28 30 60 54 260*
Zumo de naranja¶ 10,4 0,7 444 0,2 49 50 654
Pepsi-cola 12,0 480 6,5 0,8 7,3 —
Zumo de piña (enlatado) 13,5 0,4 556 0,2 38 7,5 9 783
Zumo de ciruela¶ 19 0,4 776 0,9 60 7 20 —
Refresco de raíces¶ 3,5 3,9 588
Seven- up¶ 8,0 320 7,5 0,2 0,3 18 564
Zumo de tomate (de bote con sal¶ 4,3 172 100 59 150 10 3 592
Gatorade 5,9 250 21 2,5 17 6,8 377
Hydra-lyte50 2,5 100 84 10 59 15 <1 <1 300
Lytren 7,0 280 30 25 25 36 4 5 4 267*
Pedialyte 5,0 200 30 20 30 28 4 4 387
Rehydrate 2,5 0 100 75 25 65 30 0 0 0 305
Resol Solution 2,0 0 83 50 20 50 34 4 5 4 269
Ricelyte oral Sol 3,0 0 140 50 25 45 34 0 0 0 200
Parenterales
CHO‡ en H2O 5-10 200-400 266-532
Salino isotónico 0-5 0-200 154 154 292-558
Salino isotónico al ½ 2,5-5 100-200 77 77 280- 415
371
(Contunúa)
9
9
372
Liquidos CHO Prot* Calorías Na K Cl HCO3† Ca P‡ Mg Osm§
g/dL por L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mOsm/kg
H20
Salino al 3% (M/2) 513 513 969
Salina al 5% 855 855 1616
Lactato sódico M/6 167 167
Lactato sódico al 5% 595 595
Sol Ringer-lactato 0-5-10 0-20 130 4 109 28 3 261-531-801
0-40
0
Butler 1 modificado (a) 5 200 25 20 22 23 3 3 360
Butler 2 modificado (b) 5-10 200-400 56 25 49 26 12 5 423-719
Talbot (c) 5 200 40 35 40 20 15 409
Fracción proteica del plasma humano (d) 5 130 2 50 50
Sangre ‡‡ 3 95 4 50 40 2 1-2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Parenterales
Dextrano 10% (bajo p-m,) (e) 5 200
Dextrano 10% en salino (f) 154 154
Dextrano 6% (alto p,m,) (g) 5-10 200-400
Dextrano 6% en salino (h) 154 154
Manitol 20 §§
Glucosa 50% 0,5 mg/mL
Cloruro sódico 2,5 y mEq/mL
Acetato sódico 2 y 4 mEq/mL
Lactato sódico 5 mEq/mL
Bicarbonato sódico 0,5 (4,2%) mEq/mL y 0,9 (7,5%) mEq/mL, 1 mEq/mL (8,4%)
Acetato potásico 2 y 4 mEq/mL
Fosfato potásico 2 y 3 mEq/mL
Gluconato cálcico al 10% 4,4 mEq/mL de potásio y 3 mM/mL de fosfato
Cloruro cálcico al 10% 9,3 mg (0,465 mEq/mL) de cálcio elemento
Cloruro amónico 27,3 mg (1,4 mEq/mL) de cálcio elemento
Sulfato magnésico 5 mEq/mL
0,8 mEq/mL, 1 mEq/mL, y a 4mEq/mL, en solución al 10%, al 12,5%, y al 50%
(Continúa)
Preparados comerciales seleccionados en EE.UU
(Puede haber ligeras variaciones de la composición en los valores de la tabla)

(A, Abbot; B, Baxter; C, Cutter; M, McGraw; P, Pharmacia)
a) Ionosol MB en D5W (A); Isolyte P con dextrosa al 5% (M)

b) Ionosol B en DAD5% (A); Elecrolyte # 2 con sacarosa al 10% (C,M); Travert en electrolyte # 2 (B)
c) Ionosol DAD5% (A); Isolyte M (M)
d) Plasmatein (A); Plasmanate (C)
(e) (f) LMD al 10% (A); Dextrano-40 (C,M); Rheomacrodex (P); Gentran 40 (B)
ERRNVPHGLFRVRUJ
(g) (h) Dextran 70 (A); Macrodex (P) Gentran 75 en Travert al 10% (B)
* Equivalente a proteínas o aminoácidos.
† Bicarbonato real o potencial, tales como el acetato, lactato, citrato.
‡ Calculado de acuerdo con una valencia de 1.8.
§ Osmolalidad, salvo para los valores marcados con ** que son osmolaridad en mOsm/L
¶ La composición varia algo según el origen.
** Véase § antes.
†† Glucosa (dextrosa, fructosa o sacarosa).
‡‡ El contenido de los hematíes no se ha incluido en los cálculos.
§§ También hay: manitol al 5%, 15% y 20%.
• Pennington JAT (ed): Bowes & Church,s Food Values of Portions Commonly Used, 17th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1997; Olin BR (ed): Facts and
comparison. Philadelphia, B Lippincott, 1993; Murray BN, Peterson LJ: Unpublished observations. Additional Values in Wendland BE, Arbus GS: Oral fluid therapy:
Sodium and potassium content and osmolality of some commercial soups, juices and beverage. Can Med Assoc J 121:564, 1979.)
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. México: MacGraw- Hill Interamericana; 2.001. p. 2415.
373
9
Volumen y contenido electrolítico de las secreciones del tracto
gastrointestinal en un adulto de 70 kg
Volumen Na K Cl HCO3
Sitio (litros) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
Gástrico 1,5 20 10 130 0
Duodenal 3,8 110 15 115 10
Pancreática 0,5 140 5 30 115
Ducto biliar 0,5 140 5 100 25

9
Yeyunal 3,0 140 5 100 20

Ileal 0,5 80 10 60 75
Composición electrolítica de fluidos digestivos

Secreción Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L Cl-(mEq/L) HCO3–
(mEq/L)
Estómago 20-120 5-25 90-160 0-5
Duodeno 20-140 3-30 30-120 10-50
Tracto biliar 120-160 3-12 70-130 30-50
Intestino 100-140 4-40 60-100 30-100
delgado (drenaje
inicial)
Intestino 4-20 4-10 10-100 40-120
delgado (drenaje
estable)
Pancreática 110-160 4-15 30-80 70-130
Heces diarreicas 20-25 10-30 30-120 10-50
Tomado de: Current Pediatric Diagnosis Lange, 1987.
374
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia
Hiperpotasemia
Sí ¿Hay lisis de células sanguíneas? No
Muestra hemolizada ¿Excreción urinaria

Leucocitosis o de potasio?
trombosis intensas
Torniquete muy apretado Baja Alta 9

¿Aporte
exógeno de potasio?
No Sí
Insuficiencia renal severa
Déficit aldosterona
Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal
tipo I.V. Liberación tisular
Defecto secretor tubular Redistribución Hemólisis
renal Acidosis Rabdomiólisis
Fármacos Déficit insulínico Lisis tumoral
AINE Bloqueadores beta
IECA Parálisis periódica
Heparina Ejercicio
Ciclosporina Daño hístico
Diuréticos ahorradores Succinilcolina
de potasio Arginina
Hiperpotasemia
Tomado de: Borrero J, Pantoja JI. Trastornos del potasio. En: Borrero J, Constaín A, Restrepo J. Manual
de líquidos y electrolitos. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB; 2006. p. 108.
375
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de la hiperpotasemia
Inicio
Mecanismo Agente Dosis
de acción
Antagoniza el efecto < 5 min Gluconato 10 mL en 2-3 min:
cardiológico de la cálcico al 10% repetir cada 5-10
hiperpotasemia min
15-30 min Insulina y 10 U i.v. con 50
glucosa g de glucosa en
perfusión continua
15-30 min Salbutamol 0,5 mg i.v. o
Promueven la nebulización 0,5-
9 entrada de K al medio 1 mL
intracelular
30-60 min Bicarbonato 50 mmol en 5 min:

sódico (sólo repetir en 30 min
si acidosis
metabólica)
2h Resinas de 40 g oral o enema
intercambio de cuerpo 100 g en
200 mL de agua
Favorecen la salida de 2-4 h Resin-calcio, 0,5 mg de
K del cuerpo resin-sodio hidrocortisona
Minutos Agonistas de
aldosterona
Hemodiálisis
Cantidad de alimento que corresponde a 60 mmol de K+

• Papas y habas 500 gramos
• Arveja 5.000 gramos
• Banano y melón 800 gramos
• Naranja 1.200 gramos
• Carne de res o pollo 600 gramos
376
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fármacos empleados en la hiperpotasemia. Mecanismos de acción
Inicio
Mecanismo Fármaco Dosis Duración Indicación
acción
Antagoniza Gluconato 10 mL 5-10 min 30-60 min Aguda. Efecto
el efecto del cálcico al (1 amp) en inmediato
K+ sobre la 10% bolo lento;
membrana repetir cada
celular 5-10 min.
(cardiaca)
Paso de K+ Insulina y 500 mL 30-60 min 6-8 horas Aguda
al interior glucosa suero
de la célula Glucosado
20% con 15U 9
de insulina
rápida

Bicarbonato 50-80 30-60 min 6-8 horas Aguda,
sódico mEq de especialmente
bicarbonato si hay acidosis
(50 mL de (con cuidado
1M o 250- en falla renal)
500 mL de
1/6M)
-agonistas 0,5-1 mL 10-15 min 2-3 horas Aguda.
(salbutamol) nebulizado Evitar en
o 0,5 mg enfermedad
S.C./I.V. coronaria
Eliminación Resinas de Oral: 20-50 1 hora 12 horas Aguda (efecto
del exceso intercambio g/4-6 h tardío).
de K+ iónico Enema: 50- Crónica
100 g/4-6 h
Furosemida, 40-200 mg 30 min Horas Crónica.
Torasemida I.V. (según Aguda( poca
función respuesta en
renal) falla renal)
Diálisis Hemodiálisis Minutos Horas Aguda
Tomado de : Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid:
Aymon; 2008. pág 766
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia
Hipopotasemia
Pseudohipopotasemia Redistribución del K+
a las células
Evaluar leucocitos y plquetas Insulina, teofilina adrenérgicos,

desnutrición prolongada
> 20 mmol/L < 20 mmol/L

Medir K+ en orina
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales
9
Medir pH sérico
pH bajo pH normal pH alto

pH bajo: acidosis
metabólica por
Acidosis Cisplatino, pérdidas GI inferiores
Alcalosis
metabólica hipomag- metabólica
nesemia pH normal: pérdidas
cutáneas. Disminución
Brecha aniónica normal
pH alto: alcalosis
metabólica por
adenoma velloso,
diarrea congénita per-
Acidosis tubular renal Medir cloro en orina dedora de Cl—
Cl— en orina < Cl— en orina >

10 mmol/L 30 mmol/L
Diuréticos, Medir presión

pérdidas GI arterial
Liddle, estado
Bartter Normal Alta mineralocorticoide
Gittelman y aldosteronismo
378
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia
Hipercalcemia
Verificar HPT y solicitar química HPT detectable

sanguínea y cuadro hemático o aumentada
Medir excreción
urinaria
9
de calcio
HPT baja, HPT baja,

albúmina normal albúmina baja
Nomal Baja
o alta
Sugiere causa
benigna no Sugiere Sugiere
Hiperparatiroidismo
paratiroidea de hipercalcemia hipercalcemia
primario
hipercalcemia asociada a neoplasia hipocalciúrica familiar
Considerar estudio Estudiar otros

Verificar imaginológico
Verificar pruebas miembros de la
rayos X de tórax, de paratiroides
de función tiroidea, familia; considerar la
inmunoglobulinas
niveles de enzima obtención
y proteína de Bence
convertidora de de un diagnóstico
Jones en orina;
angiotensina y molecular
considerar
rayos X de tórax y
gammagrafía
considerar prueba de
ósea y
tetracosactida
otros estudios
(Synacthen®).
imaginológicos para
Averiguar la historia
identificar tumor
medicamentosa
primario
HPT: hormona paratiroidea
Tomado de: Ralston SH, et al. Medical Management of Hypercalcemia. Calcif Tissue Int 2004; 74:1-11.
379
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de manejo de la hipercalcemia
Hipercalcemia
Hipercalcemia Hipercalcemia asociada a

no maligna neoplasia
9 Paciente
Paciente
asintomático y calcio sintomático o calcio
sérico < 3,0 mmol sérico Calcio sérico Calcio sérico

(< 12 mg/dL) > 3,0 mmol entre 2,7 y 3,5 >3,5 mmol
(> 12 mg/dL) mmol (14 mg/dL)
(10,4 - 14 mg/dL)
Observar y vigilar Considerar Administrar Administrar

calcio sérico y terapia médica solución salina IV solución salina IV
función renal antihipercalcémica y bifosfonatos IV y bifosfonatos IV;
con solución salina considerar
No IV y bifosfonatos o la adición de
corticosteroides calcitonina durante
las primeras 48
horas
Vigilar el calcio sérico;

Condición estable repetir el tratamiento en
caso de recidiva o si no
hay respuesta después de
Vigilar el calcio 3 días
sérico. Repetir
Sí el tratamiento si
no hay respuesta
después de 3 días
Identificar el tumor y
Identificar la causa tratar apropiadamente
subyacente y tratar
apropiadamente
Tomado de: Ralston SH, et al. Medical Management of Hypercalcemia. Calcif Tissue Int 2004; 74:1-11.
380
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de la hipofosfatemia
Nivel de fósforo Dosis*
2,3-3,0 0,16 mmol/kg
1,6-2,2 0,32 mmol/kg
< 1,6 0,64 mmol/kg
* Recordar que cada mL de fosfato de potasio tiene 3 mmol de fosfato (93 mg de

fósforo) y 4,4 mEq de potasio.
Tomado de: Dickerson R. Guidelines for the Intravenous Management of Hypophosphatemia,
Hypomagnesemia, Hypokalemia, and Hypocalcemia. Hosp Pharm 2001; 36: 1201-1208.
381
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones del magnesio sérico alterado
Nivel de magnesio
Manifestaciones
mg/dL mEq/L mmol/L
< 1,2 <1 < 0,5 Tetania
Convulsiones
Arritmias
1,2-1,8 1,0-1,5 0,5-0,75 Irritabilidad neuromuscular
Hipocalemia
Hipocalcemia
9 1,8-2,5 1,5-2,1 0,75-1,05 Nivel normal de magnesio

2,5-5,0 2,1-4,2 1,05-2,1 Típicamente asintomático
5,0-7,0 4,2-5,8 2,1-2,9 Letargia

Somnolencia
Rubor facial
Náuseas y vómito
Disminución reflejos tendinosos
7,0-12 5,8-10 2,9-5,0 Somnolencia
Pérdida reflejos tendinosos
Hipotensión
Cambios ECG
> 12 > 10 >5 Bloqueo A-V completo
Paro cardíaco
Apnea
Parálisis
Coma
Tomado de: Topf JM, Murria PT. Rev Endocr Metab Disord. 2003; 4: 195-206.
382
ERRNVPHGLFRVRUJ
Protocolo para el tratamiento de restitución de electrolitos
Potasio
Valor sérico de potasio < 4,0 mEq/L
Asintomático, tolera la nutrición entérica: KCl, 40 mEq por acceso entérico x
una dosis
Asintomático no tolera la nutrición entérica: KCl, 20 mEq IV cada dos horas x
dosis
Sintomático: KCl, 20 mEq IV cada hora x cuatro dosis
Revalorar la concentración de potasio dos horas después de terminar la
venoclisis; si < 3,5 mEq/L y no hay síntomas, restituir según el protocolo
anterior
Magnesio
Valor de magnesio, 1,0 a 1,8 mEq/L
Sulfato de magnesio, 0,5 mEq/kg en 250 mL de salina normal por IV infundido 9
durante 24 horas x tres días

Revalorar la concentración del magnesio en tres días
Valor del magnesio < 1,0 mEq/L:
Sulfato de magnesio, 1 mEq/kg en 250 mL de salina normal por IV infundido
durante 24 horas x un día, después 0,5 mEq/kg 250 mL de salina normal por IV
durante 24 horas x dos días
Revalorar la concentración de magnesio en tres días
Si el paciente tiene acceso gástrico y requiere un régimen intestinal:
Leche de magnesia, 15 mL (alrededor de 49 mEq de magnesio) cada 24 horas por
sonda gástrica; suspender si hay diarrea
Calcio
Valor del calcio normalizado < 4,0 mg/dL
Con acceso gástrico y tolerancia a nutrición entérica: suspensión de carbonato
de calcio, 1250 mg/5 mL, cada seis horas por acceso gástrico; revalorar la
concentración del calcio ionizado en tres días
Sin acceso gástrico o sin tolerancia a nutrición entérica: gluconato de calcio, 2 g
IV durante una hora por una dosis, revalorar la concentración de calcio ionizado
en tres días
Fosfato
Valor del fosfato, 1,0 a 2,5 mg/dL:
Tolerancia a nutrición entérica: Neutra-Phos, dos paquetes cada seis horas por
sonda gástrica o sonda para alimentación
Sin nutrición entérica KPHO4 o NaPO4, 0,15 mmol/kg IV durante seis horas x
una dosis
Revalorar la concentración de fosfato en tres días
Valor de fosfato < 1,0 mg/dL:
Tolerancia de nutrición entérica: KPHO4 o NaPO4, 0,25 mmol/kg durante seis
horas x una dosis
Revalorar la concentración de fosfato cuatro horas después de terminar la
venoclisis; si < 2,5 mg/dL, iniciar Neutra-Phos, dos paquetes cada seis horas
Sin tolerancia a nutrición entérica: KPHO4, NaPO4, 0,25 mmol/kg (PCM) durante
seis horas x una dosis;
revalorar la concentración de fosfato cuatro horas después de terminar la
venoclisis; < 2,5 mg/dL, entonces
KPHO4 o NaPO4, 0,15 mmol/kg (PCM) IV durante seis horas x una dosis
383
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 mmol KPHO4 = 3 mmol Fos y 4,4 mEq K+ = 1 mL
3 mmol NaPO4 = 3 mmol Fos y 4,4 meqNa+ = 1 mL
Neutra-Phos, un paquete = 8 mmol Fos, 7 mEq K+, 7 mEq Na+
Utilizar el peso corporal magro (PCM) del paciente en kilogramos en todos los
cálculos
Descartar el protocolo si el enfermo tiene insuficiencia renal, se encuentra en
diálisis o su depuración de creatinina es < 30 mL/min
9
384
ERRNVPHGLFRVRUJ
HIDRATACIÓN
Composición iónica de los fluidos corporales
La siguiente tabla muestra valores representativos de los constituyentes iónicos

de los principales compartimentos:
Electrolito Plasma Agua Fluido Fluido

(mEq/L) plasmática intersticial intracelular
[molaridad] (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
[molalidad]
Sodio 142 153 145 10

9
Potasio 4 4,3 4 160
CATIONES

Calcio 5 5,4 5 2
Magnesio 2 2,2 2 26
TOTAL 153 165 156 198
Cloro 101 108,5 114 3
Bicarbonato 27 29 31 10
Fosfato 2 2,2 2 100
ANIONES
Sulfato 1 1 1 20
Ácido orgánico 6 6,5 7
Proteína 16 17 1 65
TOTAL 153 165 156 198
Administración según edad de SRO en Plan B

Edad <4 meses 4 - 11 m. 12 - 23 m. 2 - 4 años 5 - 14 años
Peso (kg) <5 5-8 8-11 11-16 16-30
SRO (mL) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200
en 4 a 6 h
SRO: sales de rehidratación oral

Si se conoce el peso del paciente, administrar 50-100 mL/kg en 4-6 horas
385
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación del estado de hidratación
Deshidratación
Signos Hidratado Severa-
Leve Moderada Choque
hipovolémico
Pérdida No 5% 10% 15%
de peso
Estado general Alerta Inquieto o Irritable Letárgico o
irritable inconsciente
Ojos Normales, llanto Llanto sin Hundidos sin Muy hundidos
con lágrimas lágrimas lágrimas y secos
Mucosas Humedad Secas, saliva Secas Muy secas
9 espesa
Respiración Normal Rápida y Rápida Superficial
profunda
Sed Bebe Sediento, bebe Intensa No puede
normalmente con avidez beber
Pliegue Normal Positivo, Positivo, regresa Positivo,
cutáneo regresa lento más lento regresa muy
lento
Piel Normal Pálida Pálida Moteada
Pulso Normal Rápido Acelerado Débil
Llenado < 2 segundos 2 a 4 segundos 3 a 5 segundos > 5 segundos
capilar
Fontanela Blanda Deprimida Deprimida Hundida
(< 7 m)
Presión Normal Disminuida Disminuida Hipovolemia
arterial
Diuresis Normal Disminuida Disminuida Ausente
Densidad Normal > 1,020 > 1,020 > 1,020
urinaria
Tomado de: OPS, OMS. Manual AIEPI Washinton, DC, 2002.
Administración de SRO según grado de deshidratación

Grado de Que equivale Para
Se administran...
deshidratación a perder pasar en...
5% del peso
I 50 mL/kg 2 horas
corporal
10% del peso
II 100 mL/kg 4 horas
corporal
15% del peso
III 150 mL/kg 6 horas
corporal
386
ERRNVPHGLFRVRUJ
Requerimiento normal de electrolitos
Electrolitos Requerimiento diario
Sodio 3 - 4 mEq/kg ó 30 - 50 mEq/m2
Potasio 2 - 3 mEq/kg ó 20 - 40 mEq/m2
Cloro 2 - 3 mEq/kg
Magnesio 0,25 - 0,5 mEq/kg
Calcio
Lactantes 300 - 400 mg/kg
Niños 100 - 200 mg/kg
Adolecentes 50 - 100 mg/kg 9
Fósforo

Lactantes 1-1,5 mmol/kg
Niños 1 mmol/kg
Adolecentes 0,5-1 mmol/kg
Tomado de: Handbook of Parenteral Nutrition, Children’s Hospital, Boston.
387
ERRNVPHGLFRVRUJ
Requerimientos diarios de líquidos y electrolitos
Edad Peso en kg Agua por kg en 24 h (mL)
RN PT 1 día 70
RN PT 3-4 días 100-150
RN T 1 día 60-70
RN T 2 días 70-80
3 días 3 80-100
10 días 3,2 125-150
3 meses 5,4 140-160
6 meses 7,3 130-155
9 9 meses 8,6 125-145
1 año 9,5 120-135
2 años 11,8 115-125

4 años 16,2 100-110
6 años 20 90-100
10 años 28,7 70-85
14 años 45 50-60
Adultos 40-50
RNT: Recién nacido a término. RN PT: Recién nacido pretérmino.
Fórmulas para calcular los líquidos de mantenimiento en niños

Peso Fórmula
Mantenimiento diario
1 a 10 kg 100 mL/kg
11 a 20 kg 1.000 mL + 50 mL/ kg (por cada kg > 10)
> 20 kg 1.500 mL por los primeros 20 kg + 20 mL por cada kg por encima
de los 20 kg
Mantenimiento por horas
1 a 10 kg 4 mL/kg/h
11 a 20 kg 40 mL/h por los primeros 10 kg + 2 mL/kg/h por cada kg por
encima de los 10 kg
21 a 30 kg 60 mL/h +1 mL/kg/h por cada kg por encima de los 20 kg
Mantenimiento según superficie corporal (> 10 kg)
1.500 — 2.000 mL/m2 ASC/día
Mantenimiento según pérdidas insensibles
300 mL/m2 ASC + eliminación urinaria diaria
ASC: área de superficie corporal
388
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estimación de los requerimientos
hídricos de mantenimiento en niños
• Niños pequeños <10 kg:

Infunda cristaloides (e.g., O,29 de cloruro de sodio, D5/=,2 % NaCl) a una
frecuencia de 4 mL/kg/h.
Por ejemplo, la frecuencia de mantenimiento para un bebé de 8 kg es:
4 mL/kg por hora x 8 kg = 32 mL/h
• Niños de 10-20 kg:

Infunda cristaloides (e.g., D5/0,2% NaCl) a una frecuencia de 40 mL/h más
2 mL/kg/h para cada kilogramo entre los 10 y los 20 kg. Por ejemplo, la
frecuencia de mantenimiento para un niño de 15 kg es:
9
40 mL/h + (2 mL/kg por hora x 5 kg) = 50 mL/h

• Niños de más de 20 kg :
Infunda cristaloides (e.g., D5/O,2% NaCl) a una frecuencia de 60 mL/h más
1 mL/kg por hora para cada kilogramo por encima de los 20 kg. Por ejemplo,
la frecuencia de mantenimiento para un niño de 30 kg es:
60 mL/h + (1 mL/kg por hora x 10 kg) = 70 mL/h
• Método abreviado para pacientes que pesan >20 kg:

peso en kg + 40 mL/hora
Ajuste la velocidad y la composición de los líquidos al cuadro clínico y el nivel
de hidratación del niño.
389
ERRNVPHGLFRVRUJ
Soluciones para rehidratación oral o evitar la deshidratación
CHOs Osmola-
Sodio Potasio Cloruro Base*
Nombre (g/L)/ ridad
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
(mmol/L) (mmol/L)
SRO/OMS/ 13,5/
75 20 65 30 245
2000 75
SRO/90 20/
90 20 80 30 311
1975 111
Pedialyte 25/
45 20 35 30 250
45† 140
Rehydralite 25/
75 20 65 30 305
140
9
* Base: bicarbonato, lactato, citrato o acetato. CHO: carbohidratos.
† Pedialyte 45 es usado para evitar la deshidratación
Composición de las soluciones parenterales

Solución Sodio Potasio Cloro Lactato Glucosa Osmola-
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmoI/L) ridad
mmol/L
Dextrosa 5% en AD - - - - 5% 278
Dextrosa 5% en SS 38 - 38 - 5% -
Solución salina
isotónica o cloruro 154 - 154 - - 308
de sodio
Hartmann o lactato
130 4 110 28 - 276
de Ringer
Solución 90,
polielectrolítica o 90 20 80 30 20 331
Pizarro
Distribución de los líquidos endovenosos

Volumen L.I.C. L.I. L.I.V.
1.000 mL DAD 5% 667 250 83 mL
1.000 mL SS 9% — 750 250 mL
1.000 mL SS 0,45% 333 500 166 mL
1.000 mL SS 0,33% 444 416 138 mL
1.000 mL SS 0,25% 500 375 125 mL
Tomado de: Donado JH. Fórmulas y Parámetros en Medicina Interna. 2a ed. Medellín: Editorial
Universidad Pontificia Bolivariana; 2004. p. 66.
390
ERRNVPHGLFRVRUJ
PLAN C
Hidratación venosa para paciente con choque hipovolémico
Se busca reponer rápidamente el líquido extracelular, forzar diuresis,

corregir acidosis.
Utilizar solución lactato Ringer así:
• 50 mL/kg 1ª hora.
Si el niño es menor de 6 meses: 9


Otra manera de calcular el déficit de agua es la siguiente:

L de H2O x Na+ pte
Déficit de agua =
Na+ ideal
Requerimientos diarios
40-50 mL/kg/día.
Déficit de Na+ = Na+ ideal - Na+ del pte x peso x 0,6
El déficit de sodio no se debe reemplazar a una velocidad mayor de 1 mEq/L/hora

a no ser que el paciente presente convulsiones o coma, en cuyo caso se puede
reemplazar a una velocidad de 2 mEq/L/hora. El sodio ideal para esta fórmula
debe ser de 125 mEq/L.
Para calcular el sodio que se pasará por hora, se hace la siguiente fórmula:
para 1 mEq/hora = 1 x (peso en kg) x 0,6 (vol extracelular).
2. Hipernatremia
La hipernatremia se considera cuando los niveles séricos de Na están por encima
de 150 mEq/L. Se corrige en 24 horas el déficit de agua con la fórmula:
Déficit de agua = 0,5 x (Na/140) -1)
Este déficit puede pasarse por vía venosa con dextrosa al 5%, o dependiendo del
estado del paciente, con agua, por VO o SNG.
391
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gases sanguíneos arteriales
Parámetros de oxigenación
Tensión arterial de oxígeno, PaO2

• O2 disuelto (tensión de O2 en el plasma)
• NO garantiza una adecuada oxigenación tisular, pues es sólo un factor en el
transporte de oxígeno
• Además, hipoxemia ≠ hipoxia tisular automática pero = posibilidad.
NOTA: cuando la Hb es incapaz de transportar O2 (envenenamiento por

CO), la FiO2 se presta para aumentar la cantidad de O2 disuelto (PaO2), pero el
paciente puede estar gravemente hipóxico a pesar de una PaO2 aumentada o
9
normal (se debe verificar SaO2, HbCO, CaO2)
• Valor normal: (la PaO2 se basa en la edad, la FiO2, la presión barométrica y la

PaCO2)
PaO2 predicha = 110 - ½ edad, al nivel del mar, 21% O2: 70 - 100 mmHg
Recién nacido: 40 - 70 mmHg
60 años: ≥ 80 mmHg
90 años: 50 mmHg
Hipoxemia crónica (EPOC): 50 - 60 mmHg
[también PaCO2 ~ 50 - 60 mmHg]
• Aumenta con: hiperventilación, FiO2
• Dismunuye con: FiO2, hipoxemia (disociación V/Q, cortocircuito, presión
barométrica, defecto de difusión)
Hipoxemia PaO2
Leve < 80 mmHg
Moderada < 60 mmHg
Severa < 40 mmHg
La PaO2 es menos importante que la SaO2 y la CaO2 como evaluador de adecuada
oxigenación.
Saturación arterial de oxígeno, SaO2

• Determinada principalmente por la PaO2
NOTA: la Hb entrega sólo ~ 25% a los tejidos (SvO2 de 75% y PvO2 de 40 mmHg);
esto sirve como reserva de oxígeno durante un aumento de la demanda.
• NO es una medida de O2 ni de la concentración de Hb, por tanto:
100% de saturación de Hb (y PaO2 normal) CaO2 normal automático (por ej.: Hb
en anemia = CaO2, pero SaO2 puede estar en 100%)
• Valor normal: 95 - 98% (hipoxemia crónica [por ej. EPOC]: 85 - 90%)
392
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores que inclinan la curva de oxihemoglobina
Inclinación a la izquierda: Inclinación a la derecha:
P50 = afinidad del O2 por la Hb P50 = afinidad del O2 por la Hb
• temperatura • temperatura
• PaCO2, pH (alcalosis) • PaCO2, pH (acidosis)
• COHb • COHb
• 2,3 difosfoglicerato (DPG) • 2,3 DPG (hipoxemia crónica,
• Hb fetal altitud)
• Hb anormal (depranocitosis)
P50: PO2 a la cual la Hb está saturada en un 50%; normalmente 27 mmHg; es una medida
de afinidad de la Hb por el O2
9
Meseta superior (PaO2 > 60 mmHg):
Gran cambio de la PaO2 (de 60 a 100 mmHg) = pequeño cambio de la SaO2 (90 – 97%); y

pequeño cambio de la CaO2.
Parte inclinada (PaO2) < 60 mmHg
Pequeño cambio de la PaO2 = grandes cambios de la SaO2 y la CaO2 PO2 de 60 a 20
mmHg = SaO2 de 90% a 30%. Por tanto, una SaO2 de 90% es crítica.
Contenido total de oxígeno

Arterial:
• CaO2 = (O2 combinado con Hb) + (O2 disuelto en el plasma)
= (Hb × 1,34 × SaO2) + (PaO2 × 0,003)
• Con una Hb normal de 15 g, una PaO2 de 100 mmHg y una SaO2 de 97%,
el CaO2 normal es 20 mL/dL
• Valor normal: 18 – 21 mL/dL
Venoso mezclado:
• CvO2 = (Hb x 1,34 x SvO2) + (PvO2 x 0,003)
• Indica que el O2 se quedó en la sangre después de pasar por los tejidos
• Valor normal: 12– 15 mL/dL.
Diferencia de contenido arterio-venoso de O2 C(a – v)O2
C(a – v)O2 = CaO2 – CvO2 = 20 – 15 = 5 mL/dL
• Una medida del O2 consumido por los tejidos (~ 25%)
• con: CO, VO2 (ejercicio, convulsiones, hipertermia)
• con: CO, sepsis, envenenamiento por cianuro, hipotermia
• Valor normal: 4 – 5 mL/dL
393
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aporte de oxígeno, DO2
DO2 = (CaO2 × CO) × 10 = (20 × 5) × 10 = 10 = 1.000 mL/min
• con: oxigenación sanguínea CO, Hb
• con: oxigenación sanguínea CO, Hb
• Valor normal: 800 – 1.000 mL/min.
Consumo de oxígeno, VO2

VO2 = CO × (CaO2 – CvO2) × 10
• Normalmente, los tejidos extraen 250 mL/min de 1.000 mL/min O2
disponibles, dejando la sangre venosa mixta saturada en 75%. Esto
sirve como una reserva de O2 en caso de estrés.
• con: ejercicio, hipertermia, convulsiones, metabolismo
• con: hipotermia, envenenamiento por cianuro, CO, metabolismo
9 • Valor normal:
º250 mL/min
º125 – 165 mL/min/m2, cuando se relaciona con el área de superficie

corporal (ASC) VO2/ASC.
Tasa de extracción de oxígeno, O2ER

O2ER = C(a – v)O2 ÷ CaO2 = 5 mL/dL ÷ 20 mL/dL = 0,25 (25%)
• con: CO, VO2 (ejercicio, convulsiones, hipertermia), anemia
• con: CO, sepsis, envenenamiento por cianuro, Hb hipotermia
• Los tejidos normalmente extraen 25% de CaO2 (rango: 20 – 30%)
Tensión de oxígeno venosa mixta, PvO2

• El mejor índice de oxigenación tisular
• < 30 mmHg = riesgo de hipoxia tisular
• Rango normal: 35 – 45 mmHg
Saturación de oxígeno venosa mixta, SvO2

• < 35% indica inadecauda oxigenación tisular
• con: CO, sepsis, envenenamiento por cianuro, hipotermia
• con: CO, VO2 ejercicio, convulsiones, hipertermia)
• Valor normal: 70 – 75%
Diferencia alvéolo-arterial de tensión de oxígeno, PA - aO2

PA - aO2 = PAO2 - PaO2 (gradiente A - a)
• Distingue el cortocircuito de la disociación V/Q
• Valor normal:
º Aire ambiental: 5 – 20 mmHg
º O2 al 100%: 25 – 65 mmHg
394
ERRNVPHGLFRVRUJ
Relación de tensión Arterial - alveolar de oxígeno, PaO2/PAO2
PaO2/PAO2 (relación a - A)
• Valor normal:
° 0,8 - 0,9
° 0,75 en ancianos
• Anormal: < 0,6
Relación de tensión Arterial de oxígeno - FiO2, PaO2/FiO2 (relación P/F)

• Valores normales: > 300
• Anormales: < 300
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): < 200
Cortocircuito pulmonar, Qs/Qt

Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) /(CcO2 - CvO2) 9
• Valor normal: 2 - 5%

• Cortocircuito < 10% = normal
• Cortocircuito 10 - 20% = anormalidad intrapulmonar (usualmente
insignificante)
• Cortocircuito 20 - 30% = cortocircuito significativo
• Cortocircuito > 30% = amenaza la vida
Tensión alveolar de oxígeno, PAO2

PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2 x 1,25
• PAO2 estimada= 150 - PaCO2
• Valor normal: 100 - 105 mmHg en aire ambiente y 660 mmHg on 100 % O2
Hemoglobina, Hb
• Oxihemoglobina: 93 - 100%
• Carboxihemoglobina: < 2%, < 5% en fumadores
• Metahemoglobina: < 2%
• Rango normal:
° M: 14 - 18 g/dL
° F 12 - 16 g/dL
Traducido de: Bajraktarevi D, Jakob M. Respiratory pocket: Clinical Reference Guide. Hermosa Beach, CA:
Börm Buckmeier Publishing LLC; 2004. p. 50.
395
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas y tipos de hipoxia
Categoría/Causas PaO2 SAO2 CaO2 FiO2
ayuda?
1. Hipoxia hipoxémica
PiO2: debido a altitud ( Pb) Si
PaO2
Hipoventilación: Si
VA = PAO2 = PACO2
Disociación V/Q: es la causa más común Si
Cortocircuito Der - Izq: SDR agudo, No
9 neumonía, atelectasia
Defecto de difusión: rara - enfermedad Si
pulmonar intersticial grave?

2. Hipoxia anémica
Anemia: la anemia leve con Hb N N No
~10 g usualmente no afecta pues hay
compensación por:
(a) La tasa de extracción de O2 ~25% =
gran reserva de O2;
(b) CO: anemia grave con Hb < 6 – 7 g
es importante pues el mecanismo de
compensación está recargado
Envenenamiento por monóxido de N Si
carbono: La SpO2
la funcionalidad de la Hb debido a la puede
formación de COHb ser falsa-
mente
normal
3. Hipoxia circulatoria (hipoperfusión)
Debida a del flujo sanguíneo a los N N N Poco
tejidos
( CO) o hipovolemia (choque,
hemorragia)
4. Hipoxia histotóxica
Los tejidos son incapaces de usar el O2: N N N Poco
envenenamiento por cianuro; el O2 no
es extraído = PvO2
N = Normal; = aumentado; = disminuido
396
ERRNVPHGLFRVRUJ
Relación entre la PaO2 y la SaO2% (con Hb de 15 g)
PaO2 SaO2
27 50
30 57
40 75
50 84
60 90
80 95
9
90 97

100 98
150 99
250 100
600 100
Principio general: FiO2 x 5 = PaO2 (estimada)
Evaluación de la ventilación
El dióxido de carbono se transporta en 3 diferentes maneras
La PaCO2 es el mejor indicador de una ventilación adecuada
CO2 disuelto
• 5 – 10% es trasportado por plasma
• Se combina con el agua para formar ácido carbónico: (CO2 + H2O
H2CO3)
Carbaminohemoglobina
• 5 – 10% se une a la Hb como carbamino
Bicarbonato (HCO3¯)
• 80 – 90% es transportado como bicarbonato;
• En los glóbulos rojos, el ácido carbónico sufre hidratación rápidamente
debido a la enzima anhidrasa carbónica (AC), para formar iones H+ y
HCO3¯:
[CO2 + H2O AC H2CO3 HCO3¯+ H+]
397
ERRNVPHGLFRVRUJ
9
398
Alteraciones acidobásicas primarias: anormalidad y compensación adecuada
Alteración Defecto primario Efecto Respuesta Límite de
Rango de compensación
primaria en pH compensatoria compensación
Acidosis pCO2 HCO3— Agudo [HCO3—] = 38 mEq/L
respiratoria (Hipoventilación) ( SBE) [HCO3—] 1 mEq/L por pCO2 10 mmHg
( Reabsorción renal) Crónico [HCO3—] = 45 mEq/L
[HCO3—] 4 mEq/L por pCO2 10 mmHg
Alcalosis pCO2 HCO3— Agudo [HCO3—] = 15-18 mEq/L
respiratoria (Hiperventilación) ( SBE) [HCO3—] 2 mEq/L por pCO2 10 mmHg
( Reabsorción renal) Crónico [HCO3—] = 15 mEq/L
[HCO3—] 5 mEq/L por pCO2 10 mmHg
Acidosis HCO3— ( SBE) pCO2 pCO2 = 1,5 [HCO3—] + 8 (±2) pCO2 = 10-15 mmHg
metabólica (Pérdida de HCO3— ( ventilación alveolar) pCO2 = 100 x últimos 2 dígitos de pH
ERRNVPHGLFRVRUJ
o ganancia H+) pCO2 = 15 + [HCO3—] (±2)
Alcalosis HCO3— ( SBE) pCO2 pCO2 = 0,9 [HCO3—] + 9 (±2) pCO2 = 55 mmHg
metabólica (Ganancia de ventilación alveolar) pCO2 = 0,6 [HCO3—] + 20 (±5)
HCO3— o pérdida H+) pCO2 = 15 + [HCO3—] (±2)
Adaptada de: DuBose TD Jr. Acid-base disorders. En: Brenner BM, Levine SA, eds. Brenner & Rector’s The Kidney, 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 930.
Valores de gasimetría arterial a diferentes
alturas sobre el nivel del mar
Altitud P.B. PIO2 PaO2 PaCO2 HCO3— P(A-a)02
pH
(m) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mEq/L) mmHg
Lima 137 750 147,63 7,41 97,30 40,00 19,50 6,5

México 2.240 580 111,93 7,40 70,00 30,00 18,00 -
Bogotá 2.640 560 107,73 7,38 66,70 29,50 16,90 6,9
Medellín 1.538 640 124,53 7,42 80,82 31,68 20,37 6,9
PIO2 = presión inspirada de oxígeno.

P.B. = presión barométrica.
Tomada de: Ortega H. , Millán A, Mesa GH. Gasimetría arterial en. población adulta sana de la ciudad de
Medellín. Acta Médica Colombiana. 2002; 27(2): 98-102 9

Patrones acidobásicos en alteraciones simples
Base exceso
pH PaCO2 Alteración
estándar (SBE)
< 7,35 < 35 <-5 Acidosis metabólica
> 7,45 > 45 >+5 Alcalosis metabólica
< 7,35 > 45 0 +-5 Acidosis respiratoria aguda
< 7,35 > 45 > + 5* Acidosis respiratoria crónica
> 7,45 < 35 0 +-5 Alcalosis respiratoria aguda
> 7,45 < 35 < + 5* Alcalosis respiratoria crónica
* Para cambios crónicos SBE = 0,4 (pCO2 – 40) ± 5
Tomada de: Kellum JA Diagnosis and treatment of acid-base disorders. En Ayres SM, Grenvik A, Holbrook
PR, Shoemaker WC (eds.). Shoemaker´s Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
p. 850).
Brecha aniónica (BA) o “anion gap”:
BA= [Na+] – ([Cl—] + [HCO3—])
Cálculo del bicarbonato:

[HCO3—]= S x pCO2 x 10(pH-pK1´)
S= 0,0307 a 37ºC (solubilidad CO2)
pK1´= 6,129 a 37ºC
[HCO3—]= 0,00307 x pCO2 x 10(pH-6,129)
fórmula de Henderson-Hasselbalch
399
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos ácido- PO2 PCO2 HCO3¯
(mmHg) SO2 (%) pH
básicos (mmHg) (mEq/L)
Valores Arterial 80 – 100 83 – 98 35 – 45 7,35 – 7,45 22 – 26
normales
de gases Venosa 35 – 45 65 – 75 40 – 50 7,31 – 7,41 22 – 26
sanguíneos
Acidosis respiratoria N( )
Alcalosis respiratoria N( )
Acidosis metabólica N( )
Alcalosis metabólica N( )
Flecha gruesa = cambio primario
Flecha delgada = cambio secundario
9 Flecha en paréntesis = compensación
N = normal
Valores de gases sanguíneos en neonatos

PO2 (mmHg) pH PCO2 HCO3¯
(mmHg) (mEq/L
Neonato:
al nacimiento < 60 7,2 – 7,3 45 – 55 20 – 24
a 1 hora 60 – 70 7,3 – 7,5 40 – 55 18 – 22
a 1 día 80 – 100 7,3 – 7,4 30 – 40 20 – 22
Arteria umbilical 7 – 23 71, –7,4 35 – 60 14 – 21
Vena umbilical 15 – 40 7,15 – 7,4 30 – 55 12 – 23
Método rápido para interpretar los gases sanguíneos arteriales

PASO 1: clasifique el pH
pH normal = 7,35 - 7,45
pH < 7,35 = acidosis
pH > 7,45 = alcalosis
PASO 2: determine el trastorno primario (2 flechas)
A. Determine PaCO2: normal 35 – 45 mmHg
(hasta 55 – 60 mmHg en retenedores de CO2)
B. Determine HCO3¯: normal 22 – 26 mEq/L
Compensación = pH PaCO2 HCO3¯ Ir a
1 flecha
Acidosis Paso 3A
respiratoria
Alcalosis Paso 3A
respiratoria
Acidosis Paso 3B
metabólica
Alcalosis Paso 3B
metabólica
400
ERRNVPHGLFRVRUJ
PASO 3: determine la compensación (aguda o crónica)
Trastorno Respuesta secundaria Tiempo hasta la
primario compensación
completa
A. Busque compensación metabólica en un trastorno respiratorio primario
Acidosis aguda: de HCO3¯ de 1 mEq/L 5 – 10 min
respiratoria 10 mmHg en la PaCO2
crónica: de HCO3¯ de 3 mEq/L
10 mmHg en la PaCO2 72 – 96 h
Alcalosis aguda: de HCO3¯ de 2 mEq/L 5 – 10 min
respiratoria 10 mmHg en la PaCO2
9
crónica: HCO3¯ de 5 mEq/L
10 mmHg en la PaCO2 48 – 72 h

B. Busque compensación respiratoria en un trastorno metabólico primario
Acidosis PaCO2 de 1 – 1,3 mmHg por 1 12 – 24 h
metabólica mEq/L HCO3
Alcalosis PaCO2 de 0,4 – 0,7 mmHg por 24 – 36 h
metabólica 1 mEq/L HCO3
PASO 4: determine si la acidosis metabólica es por anión gap (AG) o no
(si está presente)
Calcule el AG: de una muestra sérica de rutina
• Útil en estrechar las causas potenciales de la acidosis metabólica
• AG normal = 12 mEq/L
• AG = Na+ - (Clˉ + HCO3ˉ)
• Acidosis metabólica por AG = AG > 12
• Acidosis metabólica por otras causas = AG < 12
Algunas causas de trastornos ácido-básicos:

Acidosis respiratoria (hipoventilación)
• Depresión del SNC, accidente cerebrovascular (CVA), sedantes, lesiones/
tumores, síndrome de hipoventilación por obesidad
• Neuromuscular: esclerosis lateral amiotrófica (ELA), síndrome de Guillain–
Barré, miastenia gravis, polio
• Enfermedad pulmonar: EPOC, neumonía
• Obstrucción de la vía aérea: apnea del sueño, objetos extraños,
broncoespasmo
• Pared torácica: cifoescoliosis grave, trauma torácico, ventilación mecánica
inadecuada
(Continua)
401
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alcalosis respiratoria (hiperventilación)
• Trastornos del SNC: CVA, fármacos (salicilatos, progesterona) ansiedad,
trauma, encefalitis
• Hipoxemia (la causa más común)
• Enfermedad del parénquima pulmonar: neumonía, enfermedad pulmonar
intersticial, asma, edema pulmonar
• Metabólica; sepsis, fiebre, hipertiroidismo, bacteriemia, coma o
insuficiencia hepática
Acidosis metabólica
Acidosis con anión gap: Acidosis sin AG:
9
MUCHAPES (mnemotecnia) ACCRUED (mnemotecnia)
• Metanol • Infusión ácida: HCL1 NH4CL
• Uremia • Compensación de una alcalosis respiratoria
• Cetoacidosis diabética • Inhibidor de la anhidrasa carbónica.

• Hierro o isoniacida • Acetazolamida (Diamox®)
• Acidosis láctica • Acidosis tubular renal
• Paraldehído • Desviación ureteral
• Etilenglicol (anticongelante) • Hiperalimentación
• Salicilatos • Diarrea: pérdidas Gl de HCO3ˉ
Alcalosis metabólica
• Vómito
• Ingestión de álcalis: HCO3ˉ durante un paro
• Hipopotasemia
• Hipocloremia: succión nasogástrica
• Aldosteronismo (síndrome de Cushing)
• Exceso de diuresis
• Exceso de gluco o mineralocorticoides
Tomado de: Bajraktarević D, Jakob M. Respiratory pocket: Clinical Reference Guide. Hermosa Beach, CA:
Börm Buckmeier Publishing LLC; 2004. p. 50.
402
ERRNVPHGLFRVRUJ
10
Nefrología
Contenido
Coloración de la orina por medicamentos ......................................................404
Composición de la orina .................................................................................404
Estimación de la filtración glomerular (FG) a partir de la concentración
sérica de creatinina, la edad y el sexo.............................................................405
Fórmulas para calcular la tasa de filtración glomerular (TFG) .......................406
Índices urinarios.............................................................................................407
Índices diagnósticos en insuficiencia renal aguda ..........................................407
Valores de las pruebas de función renal en IRA ..............................................408
Clasificación de RIFLE para falla renal aguda.................................................408
Principales causas de insuficiencia renal aguda .............................................409
Aproximación topográfica de la hematuria......................................................411
Causas de retención urinaria, según su localización topográfica ...................411
Causas de hematuria en los niños .................................................................. 412
Principales nefropatías que se manifiestan como glomerulonefritis aguda.... 413
Principales nefropatías que se presentan como síndrome nefrótico idiopático . 414
Valores de referencia en orina de 24 horas de las principales anomalías
metabólicas causantes de cálculos ................................................................. 415
Clasificación de la ERC (KDIGO). ................................................................... 415
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coloración de la orina por medicamentos
Medicamento Color
Amitriptilina Azul verdoso
Daunorubicina Rojo
Desferoxamina Rojizo
Doxorubicina Rojo
Doxiclina Amarillo
Mitoxantrón Azul verdoso
Metildopa Oscurecimiento en reposo
Azul de metileno Verdeoscuro azul
Metronidazol Oscurecimiento en reposo
10 Nitrofurantoína Oscurecimiento en reposo
Fenazopiridina Rojo anaranjado
Fenotiacinas Oscurecimiento en reposo
Nefrología
Rivoflavina Amarillo verdoso

Rifampicina Rojo
Sulfasalazina Rojo
Triamtereno Azul grisáseo
Tomado de: Doste C, von Planta M. Memorix, Medicina Interna.3a ed. Barcelona: Pev Iatros; 2004. pag
339.
Composición de la orina
Valores promedio en un adulto sano con dieta normal.
Soluto Concentración por litro
Na+ 50 – 130 mEq
K +
20 - 70 mEq
NH4+ 40 - 70 mEq
Ca++ 5 - 12 mEq
Mg++ 2 - 18 mEq
Fósforo 20 - 40 mEq
Urea 200 – 400 mmol
pH 4,5 – 7,0
Osmolalidad 500 – mOsmol/kg de agua
404
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estimación de la filtración glomerular (FG) a partir
de la concentración sérica de creatinina, la edad y el sexo*
Edad (años) 20 30 40 50 60 70 80
Creat. 0,9
2
133 122 111 100 89 78 67
1,3 92 85 77 69 61 54 46
1,5 80 73 67 60 53 47 40
1,7 70 65 59 53 47 41 35
1,9 63 58 53 47 42 37 31
2,1 57 52 47 43 38 33 28
2,5 48 44 40 36 32 28 24
2,9 41 38 34 31 27 24 21
3,1 39 35 32 29 26 22 19
3,5 34 32 28 26 23 20 17
4,1 29 27 24 22 19 17 15
5,1 23 21 19 17 15 14 11 10
6 20 18 16 15 13 11 10
7 17 15 13 12 10 9 7
8 15 13 11 10 9 8 7
Nefrología
12 10 9 8 7 6 5 4
* Para el valor en mujeres, multiplicar el resultado obtenido con la tabla por 0,85.
Tomado de: Mensa J, et al. Infecciones en Urgencias.3a edición. Barcelona: Vila Sala Hnos, S.A.; 2001.
405
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fórmulas para calcular la tasa de filtración glomerular (TFG)
En niños de 1 a 18 años: 0,48 x Talla (cm )

TFG = Creatinina Plasmática
En mayores de 18 años (fórmula de Cockcroft - Gault)

(140 - edad) Peso (kg)
TFG hombres = Creatinina ×
sérica (mg/dL) 72
TFG mujeres = TFG estimada para el hombre × 0,85

Referencia: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron,
1976, 16:31 - 41.
Fórmula del grupo de estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

10
TFG = 170 × (CrP)-0,999 × (Edad)-0.176 × Sexo × Raza × (BUN)-0.170 × (Albúmina)0,318

Nefrología
CrP= creatinina plasmática; Sexo = 0,762 si la paciente es mujer; Raza = 1,180 si

el paciente es negro
Ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
TFG = 141 × min (CrP / , 1) × max(CrP / , 1)-1.209 × 0,993edad × 1,018 [si es mujer]
× 1,159 [si es negro]
CrP= creatinina plasmática en mg/dL,

es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres,
es -0,329 para mujeres y -0,411 para hombres,
min indica el mínimo de CrP / o 1, y
max indica el máximo de CrP / o 1.
Referencia: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et. al., A more accurate method to estimate glomerular
filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation, Ann Int Med, 1999;130:461-470
406
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índices urinarios
Renal
Índice Prerrenal (ATN)a
Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 350
Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40
Creatinina urinaria/sérica > 40 > 20
Osmolaridad urinaria/sérica > 1,2 < 1,2
Sodio fraccionado excretado (%)b <1 < 1,2
Índice de insuficiencia renal (RFI)(%)c >1 >1
a
Necrosis tubular aguda (insuficiencia renal intrínseca)
b
Sodio fraccionado excretado (%)
10
Sodio urinario/Sodio sérico
= x 100
Nefrología
Creatinina urinaria/Creatinina sérica
c
Índice de insuficiencia renal (%)
Sodio urinario
= x 100
Creatinina Urinaria/Creatinina sérica
Tomado de Lefor AT, Gomella LG. Cirugia On Call. Mexico D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores;
2007. p. 255.
Índices diagnósticos en insuficiencia renal aguda

Índice Prerrenal Posrenal Daño GNA
tubular
Osmolalidad U/P > 1,5 1 a 1,5 1 a 1,5 1 a 1,5
Na urinario (mmol/L) < 20 > 40 > 40 < 30
Fracción de excreción de Na < 0,01 > 0,04 > 0,02 < 0,01
(FENa)*
Índice de insuficiencia <1 >2 >2 <1
renal†
* Na U/P ÷ creatinina U/P.
† Cociente Na urinario ÷ creatinina U/P.
GNA = glomerulonefritis aguda; U/P = cociente orina-plasma.
Adaptada de: Miller TR, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure. Annals of Internal
Medicine 89(1):47–50, 1978.
407
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de las pruebas de función renal en IRA
Prueba Pre-renal Necrosis tubular Post-renal
Densidad urinaria > 1.020 < 1.010 ND
Osmu > 500 < 350 ND

U/P osm > 1.3 < 1.1 ND
U/P creatinina > 40 < 20 > 20
Na+ orina (mEq/L) < 20 > 40 ND
Dep. Osm. > 40 < 30 __
Fe Na (%) <1 >1 >2
10
Fe K (%) __ > 100 __
Ind Falla renal <1 >1 >2
ND: No diagnóstica
Nefrología
2002. p. 163
Clasificación de RIFLE para falla renal aguda

TFG (Tasa de filtración glomerular) Gasto urinario
Riesgo Aumento de 1,5 veces la creatinina <0,5 mL/kg/h por 6

sérica o disminución de 25% en TFG horas
Lesión Aumento de 2 veces la creatinina <0,5 mL/kg/h por 12
sérica o disminución del 50% en TFG horas
Falla Incremento de 3 veces la creatinina <0,3 mL/kg/h por 24
sérica o disminución del 75% en TFG horas o anuria por 12
o creatinina sérica > de 4 mg/dL horas
Pérdida Falla renal aguda persistente, pérdida completa de la función
renal > 4 semanas
Falla renal Falla renal por más de 3 meses
terminal
Tomada de: Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal
failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34:1913-7.
408
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales causas de insuficiencia renal aguda
Tipo y causa Ejemplos
Prerrenal
Disminución del volumen Diuresis excesiva, hemorragia, pérdidas GI,
de fluido extracelular acumulación transcelular de fluidos (ascitis,
peritonitis, pancreatitis, quemaduras
Bajo gasto cardíaco Cardiomiopatía, IM, taponamiento cardiaco,
embolia pulmonar
Baja resistencia vascular Septicemia, insuficiencia hepática,
sistémica antihipertensivos
Resistencia renovascular Insuficiencia hepática, AINE, ciclosporina,
aumentada tacrolimús, anestesia, obstrucción de la arteria
renal, trombosis de la vena renal, síndrome 10
hepatorrenal
Renal
Nefrología
Daño tubular agudo Isquemia (estado prerrenal prolongado o grave):
Cirugía, hemorragia, obstrucción arterial o
venosa, AINE, IECA, ciclosporina, tacrolimús,
radiocontraste, amfotericina B
Toxinas: aminoglicósidos, amfotericina
B, foscarnet, radiocontraste, etilenglicol,
hemoglobinuria, mioglobinuria, ifosfamida,
metales pesados, metotrexato, estreptozotocina
Glomerulonefritis aguda Asociada a ACAN glomerulonefritis en medias
lunas, poliarteritis nodosa, granulomatosis de
Wegener
Glomerulonefritis anti-MBG: síndrome de
Goodpasture
Complejos inmunes: glomerulonefritis
lúpica, glomerulonefritis postinfecciosa,
glomerulonefritis crioglobulinémica
Nefritis túbulo-intersticial Reacción a medicamentos ( -lactámicos,
aguda AINE, sulfonamidas, ciprofloxacino, diuréticos
tiazídicos, furosemida, cimetidina, fenitoína,
alopurinol, y otros) pielonefritis, necrosis papilar
Nefropatía vascular aguda Vasculitis, hipertensión maligna,
microangiopatías trombóticas, escleroderma,
ateroembolia
Enfermedades linfoma, sarcoma, leucemia
infiltrativas
(Continua)
409
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posrenal
Precipitación tubular Ácido úrico (lisis del tumor), sulfonamidas,
triamtereno, aciclovir, indinavir, metotrexato,
oxalato de calcio (ingestión de etilenglicol),
proteínas de mieloma (Bence Jones),
mioglobina*
Obstrucción ureteral Intrínseca: cálculos, coágulos, tejido renal
descamado, aspergiloma, edema, neoplasia,
defectos congénitos
Extrínseca: neoplasia, fibrosis retroperitoneal,
trauma ureteral durante cirugía o impacto a alta
velocidad
Obstrucción urinaria Mecánica: hipertrofia o cáncer prostático,
10 cáncer vesical, estenosis uretrales, fimosis,
válvulas uretrales, obstrucción de catéter
urinario permanente
Neurogénica: anticolinérgicos, lesión de
Nefrología
neurona motora inferior o superior
ACAN = anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo; MBG = membrana basal glomerular.

* La mioglobina también tiene efectos tóxicos sobre el riñón.
Traducida de : <http://www.merck.com/mmpe/sec17/ch233/ch233b.html>
410
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aproximación topográfica de la hematuria
Hematuria inicial — Cistitis farmacológicas.
• Se presenta solamente al comienzo — Várices vesicales.
de la micción siendo el resto de la — Invasión tumoral de vejiga por
orina de características normales. tumores anexos (recto, útero).
• Suele corresponder a procesos — Hematuria de los corredores de
radicados en la uretra distal “footing”.
(uretrorragia) o próstata.
— Uretritis aguda (se acompaña de Hematuria completa
disuria). • Se presenta de forma uniforme a
— Tumores uretrales (ver la todo lo largo de la micción y tanto
presencia de carúncula uretral en puede deberse a todas las causas
mujeres). anteriores como a patología renal,
— Cálculos enclavados en uretra. ureteral o sistémica.
— Prostatitis. • Puede observarse en los siguiente
— Hipertrofia adenomatosa procesos:
prostática. — Glomerulonefritis. 10
— Cáncer de próstata. — Litiasis renal y ureteral.
— Neoplasias renales y ureterales.
Hematuria terminal — Poliquistosis renal.
Nefrología
• Se presenta en los momentos — Nefritis intersticiales.
finales de la micción y su origen — Hidatidosis renal.
generalmente es prostatovesical. — Tuberculosis renal.
• Suele darse en los siguientes — Necrosis papilar.
procesos: — Infarto renal.
— Litiasis. — Angiomas renales y ureterales.
— Cistitis aguda y crónica. — Trombosis de la vena renal.
— Tumores vesicales (benignos y — Diátesis hemorrágicas.
malignos). — Hemopatías.
Causas de retención urinaria, según su localización topográfica

a) De origen vesical: — Cuerpos extraños.
— Neoplasias de cuello. — Estenosis uretrales
— Hematurias con coágulos. (postgonocócicas, por
— Cálculos enclavados. manipulación instrumental, etc).
— Cuerpos extraños vesicales. — Neoplasias.
b) De origen prostático: d) De origen neurológico:
— Hipertrofia (la más frecuente). — Lesiones medulares.
— Carcinoma prostático.
— Prostatitis (menos frecuente). e) De origen farmacológico:
— Fármacos anticolinérgicos.
c) De origen uretral: — Fármacos alfa-adrenérgicos.
— Cálculos enclavados. — Fármacos beta-adrenérgicos.
Tomado de: Jiménez de Diego L. Urgencias urológicas en atención primaria. En: Sociedad Española
de Medicina de Emergencias (SEMES), Curso de Formación Continuada en Medicina de Urgencias.
Disponible en: http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/UROC1000.HTM
411
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de hematuria en los niños
Enfermedades del glomérulo
Síndrome de macrohematuria recidivante
Nefropatía por IgA
Hematuria idiopática (benigna familiar)
Síndrome de Alport
Glomerulonefritis postestreptocócica
Glomerulopatía membranosa
Lupus eritematoso sistémico
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefritis de la infecciones crónicas
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Enfermedad de Goodpasture
Púrpura anafilactoide
10 Síndrome hemolítico urémico
Infecciones
Nefrología
Bacterianas
Tuberculosis
Virales
Hematológicas
Coagulopatías
Trombocitopenia
Drepanocitosis
Trombosis de las venas renales
Cálculos e hipercalciuria
Anomalías anatómicas
Anomalias congénitas
Traumatismos
Riñones poliquísticos
Anomalías vasculares
Tumores
Ejercicio
Fármacos
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. México: MacGraw- Hill
Interamericana; 2.001. p. 1724.
412
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales nefropatías que se manifiestan como glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis idiopática
Enfermedad Nefropatía por IgA
postestreptocócica membranoproliferativa rápidamente progresiva (GNRP)
Manifestaciones clínicas
Edad y sexo Cualquier edad, media 7 años, 2:1 15-35 años, 2:1 varones 15-30 años, 6:1 varones Media 58 años, 2:1 varones
varones
Síndrome nefrítico agudo 90% 50% 90% 90%
Hematuria asintomática Ocasional 50% Rara Rara
Síndrome nefrótico 10-20% Raro Raro 10-20%
Hipertensión 70% 30-50% Rara 25%
ERRNVPHGLFRVRUJ
Insuficiencia renal aguda 50% (transitoria) Muy rara 50% 60%

Otras Período latente de 1-3 semanas Secundaria a síndromes Hemorragia pulmonar; Ninguna
víricos anemia ferropénica
Datos de laboratorio títulos ASLO (70%) IgA sérica (50%) Presencia de anticuerpos Presencia de ANCA
Presencia de estreptozima (95%) IgA en capilares dérmicos anti-MBG
C3-C9 normal C12, C4
Inmunogenética HLA-B12, D «EN» (9)* HLA-Bw 35, DR4 (4)* HLA-DR2 (16)* Desconocida
Anatomía patológica renal
Microscopio óptico Proliferación difusa Proliferación focal Proliferación focal difusa GN con semilunas
con semilunas
Inmunofluorescencia IgG granular , C3 IgA mesangial difusa IgG lineal, C3 Ausencia de depósitos inmunitarios
Microscopio electrónico Jorobas subepiteliales Depósitos mesangiales Ausencia de depósitos Ausencia de depósitos
Pronóstico Remisión espontánea del 95% Progresión lenta en 25-50% Estabilización o mejoría en el Estabilidad o mejoría en el 75%
5% GNRP o lentamente progresiva 75% (tratamiento inmediato) (tratamiento inmediato)
Tratamiento De sostén Desconocido Plasmaféresis esteroides, Tratamiento con esteroides en pulso
ciclofosfamida
* Riesgo activo
ANCA = anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos; MBG = membrana basal del glomérulo; GN = glomerulonefritis, Ig =
inmunoglobulina
413
T omado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2.001. pág. 1724.
Nefrología 10
Nefrología
10
Principales nefropatías que se presentan como síndrome nefrótico idiopático
414
Sïndrome nefrótico de Esclerosis Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

Nefropatía membranosa
Frecuencia* cambios mínimos (SNCM) segmentaria y focal Tipo I Tipo II
Niños 75% 10% < 5% 10% 10%
Adultos 15% 15% 50% 10% 10%
Manifestaciones clínicas
Edad (años) 2-6, algunos adultos 2-10, algunos adultos 40-50 5-15 5 - 15
Sexo 2:1 masculino 1,3:1 masculino 2:1 masculino Masculino- femenino Masculino- femenino
Síndrome nefrótico 100% 90% 80% 60% 60%
Proteinuria asintomática 0 10% 20% 40% 40%
Hematuria 10-20% 60-80% 60% 80% 80%
Hipertensión 10% 20% precoz Infrecuente 35% 35%
Velocidad de progresión No evoluciona 10 años 50% en 10-20 años 10-20 años 5-15 años
hacia insuficiencia renal
Procesos asociados ¿Alergia? Enfermedad de Ninguno Trombosis de las venas Ninguno Lipodistrofia parcial
Hodgkin, generalmente renales, cáncer, LES,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ninguno hepatitis B
Datos de laboratorio Manifestaciones de síndrome Manifestaciones de Manifestaciones de Reducción del C1, C4, C3-C9 C1 y C4 normales,
nefrótico síndrome nefrótico síndrome nefrótico C3-C9 reducidos
BUN en 15-30% BUN en 20-40%
Inmunogenética HLA-B8, B12(3,5)† Sin establecer HLA-DRW3 Sin establecer Factor nefrítico C3
Sin establecer
Patología renal
Microscopio óptico Normal Lesiones escleróticas MBG engrosada, espigas MBG engrosada, Formación de lóbulos
locales proliferación
Inmunofluorescencia Negativo IgM C3 en lesiones IgG granular fina, C3 IgG granular, C3 Solo C3
Microscopio electrónico Fusión de podocitos Fusión de podocitos Depósitos subepiteliales Depósitos subendoteliales y Depósitos densos
mesangiales
Respuesta a los esteroides 90% 15-20% Probablemente Sin establecer Sin establecer
progresión lenta
* Frecuencia aproximada como causa del síndrome nefrótico idiopático. Alrededor del 10% de los casos de síndrome nefrótico del adulto obedece a
distintos procesos que por lo general comienzan con glomerulonefritis aguda
BUN= nitrógeno ureico sanguíneo; C= complemento; MBG membrana basal del glomérulo; HLA = antígeno de los leucocitos humanos; Ig=
Inmunoglobulina; LES=lupus eritematoso sistémico; hepatitis B=virus de la hepatitis B; = elevado.
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Pediatría. 16a ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2.001. pág. 1741.
Valores de referencia en orina de 24 horas de las principales
anomalías metabólicas causantes de cálculos
Adultos Niños
Calcio 2,4 ± 0,8 mg/kg/día 2,38 ± 0,7 mg/kg/día
Magnesio > 50 mg/día 2,10 ± 1,1 mg/kg/día
Ácido úrico 620 ± 75 mg/día 520 ± 147 mg/día/1,73 m2
Oxalato < 44 mg/día 36,9 ± 13,7 mg/día/1,73 m2
Citrato > 300 mg/día < 8 mg/kg/día
Cistina < 200 mg/día
Clasificación de la ERC (KDIGO). 10
Estadio Descripción TFGe (mL/ Tratamiento

min/1,73 m2)
Nefrología
1 Daño renal con TFGe normal o ≥ 90 T
elevada
2 Daño renal con disminución leve 60-89 T
de la TFGe
3 Disminución moderada de la TFGe 30-59 T
4 Disminución grave de la TFGe 15-29 T
5 Falla renal < 15 (o diálisis) D
TFGe = Tasa de filtración glomerular estimada mediante la fórmula de MDRD; T =
Trasplante renal; D = Tratamiento dialítico;
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Tomado de: Dehesa López E. Enfermedad renal crónica; definición y clasificación. El Residente (Mex)
2008; 3(3): 73-78.
Fuente: Levey AS, Eckardt K-U, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:
2089-2100.
415
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
10
Nefrología
Compendio médico
416
ERRNVPHGLFRVRUJ
11
Neumología
Contenido
Escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) ........... 420
Criterios para diagnosticar insuficiencia respiratoria aguda ......................... 420
Sistema de administración de O2 de bajo flujo................................................ 421
Tipos de vénturi para administrar oxígeno ..................................................... 421
Algoritmo para valorar pronóstico en Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC) ...........................................................................................422
Valoración pronóstica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad ...............423
Estratificación del riesgo en la NAC (puntuación de Fine - PSI: Pneumonia
Severity Index) .................................................................................................424
Puntaje de infección pulmonar clínica (CPIS) ................................................425
Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial ............................................427
Criterios clínicos de neumonía asociada a ventilación mecánica ...................428
Criterios de gravedad y de ingreso en UCI de la neumonía grave adquirida
en la comunidad .............................................................................................429
Características principales de las neumonías................................................. 431
Pruebas para distinguir exudado de transudado ............................................432
Principales causas de derrame pleural ...........................................................432
Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales .........................................433
Diagnóstico diferencial de obstrucción de las vías aéreas superiores .............434
Indice de severidad de daño pulmonar ..........................................................435
Definición de SDRA y LPA según la Conferencia Consenso Europea-
Americana ......................................................................................................436
Clasificación de Taussig para laringotraqueítis .............................................. 437
Diagnóstico diferencial entre epiglotitis y laringotraqueítis. .......................... 437
Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma...............................................438
Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma .................439
Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria.................440
Abordaje escalonado del tratamiento del asma .............................................. 441
Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (µg) ....442
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria .....................443
Medicamentos para el asma ...........................................................................444
Severidad de las exacerbaciones del asma ......................................................446
Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés para asma y bronquiolitis ....448
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ....................................................449
Principales indicadores para considerar el diagnóstico de EPOC ...................449
Diagnóstico diferencial de la EPOC ................................................................450
Índice BODE para EPOC ................................................................................. 451
Valores de FEV1 (L) esperados en hombres ..................................................... 451
Valores de FEV1 (L) esperados en mujeres ...................................................... 451
Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1 post-
broncodilatador) ............................................................................................452
Los cuatro componentes del tratamiento de la EPOC ....................................453
EPOC: diagnóstico y tratamiento por gravedad según FEV1
postbroncodiltador .........................................................................................456
Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC .......... 457
Estrategias para ayudar al paciente que desee dejar de fumar .......................458
11
Indicaciones de evaluación o ingreso hospitalario por exacerbaciones
de EPOC .........................................................................................................459
Indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes con exacerbaciones de
Neumología
EPOC ..............................................................................................................459
Tratamiento hospitalario o en servicios de urgencias de las exacerbaciones
graves de la EPOC, sin riesgo de muerte ........................................................459
Criterios para el alta de pacientes con exacerbaciones de EPOC....................460
Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica no
invasiva ...........................................................................................................460
Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva ...........................................460
Patógenos causantes de las exacerbaciones en EPOC y tratamiento
antibiótico ambulatorio recomendado ........................................................... 461
Factores de riesgo de mala evolución de la agudización de la EPOC .............. 461
Antibióticos utilizados habitualmente para el tratamiento de las infecciones
respiratorias en EPOC ....................................................................................462
Definición de Sintomático Respiratorio ..........................................................463
Claves de la interpretación de la prueba de tuberculina .................................463
Dosis recomendadas para los antituberculosos de primera línea ...................464
Esquemas de tratamiento para tuberculosis ..................................................465
CATEGORÍA I: con uso de tabletas combinadas en primera fase
(2RHZE/4R3H3) ................................................................................................466
CATEGORÍA I: pediátrico con uso de tabletas combinadas en primera fase
(2RHZ/4R3H3) ..................................................................................................466
CATEGORÍA II: con uso de tabletas combinadas en primera fase: recaídas y
abandono recuperado **.................................................................................. 467
Tromboembolias venosa y pulmonar .............................................................468
Puntaje de Wells para trombosis venosa profunda (TVP)* ..............................468
Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP) ..................................469
418
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de Ginebra revisado para predicción de TEP .....................................469
Algoritmo para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP)...............470
Administración de heparina según el TPTa .................................................... 471
Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio) .................................. 471
11
Neumología
419
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC)
Grado Descripción
0 Disnea sólo ante actividad física muy intensa.
1 Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco
pronunciada.
2 Incapacidad al andar al mismo paso que otras personas
de la misma edad.
3 Disnea que obliga a deternerse antes de los 100 m, a
pesar de caminar a su paso y en terreno llano.
4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad
diaria, como vestirse, o que impiden al paciente salir de
su domicilio.
11
Criterios para diagnosticar insuficiencia respiratoria aguda

Neumología
Insuficiencia
Parámetro Normal respiratoria
Frecuencia respiratoria 12-20 > 35
Capacidad vital (mL/kg de peso 65-75 < 15
corporal)ª 50-60 ≤ 10
FEV1 (mL/kg de peso corporal)ª 75-100 ≥ 25
Fuerza inspiratoria ( cm H2O) 100 < 20
Elasticidad (mL/cm H2O) 80-95 < 70
PaO2 (mm/cm H2O) Aire
ambiente > 450
A-aDO2 (mmHg) (F10 = 1.0) 25-65 > 20
0s/0t (%) 5-8 > 55b
PaCO2 35-45 > 0,60
VD/VT 0,2-0,3
ª Se debe utilizar el peso ideal.

b La excepción es la neumopatía crónica.
A-aDO2 = gradiente alveolo-arterial de oxígeno; FEV1 = volumen espiratorio forzado
en un segundo; FI02 = fracción de oxígeno inspirado; Os/Ot = fracción de desviación;
PaCO2 = presión parcial de bióxido de carbono en sangre arterial; PaO2 = presión
parcial de oxígeno en sangre arterial; VD/VT = relación entre espacio muerto y
volumen corriente.
Fuente: Demling RH, Goodwin CW. Pulmonary dysfunction. En: Willmore DW, ed. Care of the Surgical
Patient. Scientific American, 1989.
2007. p. 346.
420
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de administración de O2 de bajo flujo
Flujo de O2 (en L/min) FiO2
Cánula nasal 1 0.24

2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44
Máscara O2 5-6 0.4

6.7 0.5
7.8 0.6
Máscara reservorio
Con ventilación 10-15 0.6-0.8
Sin ventilación 10-15 > 0.8 11
Neumología
Tipos de vénturi para administrar oxígeno
FiO2 Color Flujo
24% Azul 2 L/min
28% Amarillo 4 L/min
31% Blanco 6 L/min
35% Verde 8 L/min
40% Rosado 10 L/min
50% Naranja 12 L/min
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p. 408
421
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para valorar pronóstico en Neumonía
Adquirida en la Comunidad (NAC)
11
Neumología
Continúa
422
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración pronóstica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
(continuación)
En el medio extrahospitalario
Escala CRB65 de la BTS para NAC
La British Thoracic Society (BTS) ha desarrollado una escala pronóstica

simplificada (CRB65), que sólo considera 4 factores y se ha concebido pensando
en las circunstancias de la atención primaria:
• Edad > 65 años
• Confusión (mediante un cuestionario de 10 preguntas o, simplificado,
mediante la valoración de desorientación temporal, espacial y personal).
• Frecuencia respiratoria (≥30 rpm)
• PA (sistólica <90, diastólica ≤60 mmHg)
Cada variable suma un punto, de tal modo que la puntuación varía entre 0 y 4.
La probabilidad de muerte para cada puntuación es:
11
Puntos Riesgo de muerte
Neumología
0 1,2%
1o2 8,5%
3o4 31%
Se recomienda derivar al hospital todo paciente con puntuación igual o mayor a

1. También se deberán valorar otros factores que puedan influir en la decisión de
derivar al paciente (comorbilidad, condiciones sociales, etc).
En el medio hospitalario
En la actualidad, se utiliza la escala pronóstica descrita por Fine (PSI: Pneumonia

Severity Index), la cual permite distribuir los sujetos a priori en cinco grupos de
riesgo. Los grupos I y II (riesgo de muerte 0,1 y 0,6%, respectivamente) serán
tratados en el medio extrahospitalario, el III (0,9-2,8%) requiere observación
en urgencias hospitalarias, mientras que los IV y V (9 y 27%) deben ser
hospitalizados. (Ver siguiente página)
Tomado de: Hospital Universitario Son Dureta. Protocolos de utilización de antimicrobianos. En: Sauleda
J. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Palma de Mallorca; 2008.
423
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estratificación del riesgo en la NAC
(puntuación de Fine - PSI: Pneumonia Severity Index)
Puntuación de las variables para predicción de mortalidad temprana

Característica Puntuación
Factores demográficos
edad (varones) nº de años
edad (mujeres) nº de años −10
Referencia: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
procedencia de asilo o residencia +10
Comorbilidades
neoplasia +30
hepatopatía +20
insuficiencia cardíaca +10
enf. cerebrovascular +10
community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

11
enf. renal +10
Hallazgos al examen físico
Neumología
estado mental alterado +20

frecuencia respiratoria ≥30/min +20
PA sistólica <90 mmHg +20
temperatura <35 °C o ≥40 °C +15
pulso ≥125 lpm +10
Paraclínicos
PaO2 <60 mmHg (sat. O2 <90%) +10
pH arterial <7,35 +30
BUN ≥30 mg/dL (≥ 11 mmol/L) +20
Na<130 mmol/L +20
glucosa ≥ 250 mg/dL (≥ 14 mmol/L) +10
hematocrito <30% +10
derrame pleural +10
Clase Fine Puntuación % muerte en 30 días

I <50 años sin neoplasia ni ICC ni 0,1
enfermedad cerebrovascular, hepática
ni renal
II <70 0,6
III 71-90 0,9-2,8
IV 91-130 9,3
V >130 27
424
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de infección pulmonar clínica (CPIS)
Parámetro Puntos
Temperatura
≥ 36,5 y ≤ 38,4 °C 0
≥ 38,5 y ≤ 38,9 °C 1
≥ 39 y ≤ 36 °C 2
Leucocitos (mm3)
≥ 4.000 y ≤ 11.000 0
< 4.000 o > 11.000 1
+ cayados ≥ 50% Añadir 1
Secreción traqueal
Ausencia de secreción 0
Presencia de secreción no purulenta 1
11
Presencia de secreción purulenta 2
Oxigenación (PaO2/FiO2) mm Hg
Neumología
> 240 y no SDRA 0
≤ 240 o SDRA 2
Radiografía pulmonar
Sin infiltrados 0
Infiltrados difusos (parcheados) 1
Infiltrado localizado 2
Progresión de los infiltrados pulmonares
No progresión radiológica 0
Progresión radiológica (sin SDRA ni ICC) 2
Cultivo del aspirado traqueal
Bacterias patógenas cultivadas en escasa cantidad de aspirado o 0
sin crecimiento
Bacterias patógenas cultivadas en moderada o importante 1
cantidad de aspirado
Bacterias patógenas iguales a las de la cepa Gram Añadir 1
• Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilador-associated pneumonia by bacte-riologic
analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis
1991;143:1121-9.
Este puntaje se calcula basalmente cuando se sospecha neumonía asociada a

ventilación mecánica (VAP) y tres días después, añadiendo los puntos de acuerdo
a las variables expuestas.
425
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cinco primeros criterios se emplean para el cálculo del CPIS a día 1 y todos
los criterios (7) para su cálculo a día 3.
Un puntaje mayor de 6 al ingreso o al tercer día sugiere neumonía.
Los pacientes con más de 6 puntos deben de ser tratados como portadores de
VAP (antibióticos durante 10 a 21 días) mientras que en los que tienen 6 o menos
puntos al tercer día se deben discontinuar los antibióticos.
Un reciente trabajo indica que el APACHE II determinado en el momento del
diagnóstico de VAP es útil como predictor de mortalidad en estos pacientes,
mientras que el SOFA tiene menor poder discriminante. Además, al comparar
APACHE II, SOFA y CPIS, solo el APACHE II se comporta como predictor
independiente de mortalidad.
• Gursel, Demirtas S. Value of APACHE II, SOFA and CPIS Scores in predicting prognosis in patients with
ventilador-associated pneumonia. Respiration 2005.
• Silvestri L, van Saene HK, de la Cal MA, Gullo A. Adult hospital and ventilator-associated pneumonia
guidelines: Eminence- rather than Evidence-based. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:133.
11 Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª
Neumología
426
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial
1. Insuficiencia respiratoria
• Necesidad > del 35% de oxígeno para mantener una saturación arterial
de O2 del 90%
• Necesidad de ventilación mecánica
2. Afectación multilobar o infiltrados cavitados o rapido deterioro
radiológico
3. Sepsis grave o choque séptico, definido como:
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg
• Presión arterial diastólica < 60 mmHg
• Necesidad de vasopresores > de 4 horas
• Fracaso renal
Débito urinario < 20 mL/h o débito urinario total < 80 mL/d
(en ausencia de otra explicación)
11
• American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,
initial antimicrobial therapy, and preventing strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25.
Neumología
Entre los factores de riesgo para presentar neumonía nosocomial se destacan:
• Bajo nivel de conciencia.

• Ingreso en UCI.
• Intubación.
• Colonización laríngea.
• Malnutrición.
• Enfermedad neuromuscular.
• Broncoaspiración.
En los pacientes mayores, además, existen otras co-morbilidades (neumonía en

general):
• EPOC.
• Hipertensión.
• Enfermedad neurológica.
• Enfermedad cardioisquémica.
• Neoplasia.
• Hanson L, Weber D, Rutala WA, et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med
1992;92:161-6.
Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico,
2ªedición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 50, 51.
427
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios clínicos de neumonía asociada a ventilación mecánica
Aparición y persistencia de nuevos infiltrados en la Rx de tórax que no se

modifican con la fisioterapia
Secreciones traqueobronquiales purulentas
Fiebre > 38 °C
Leucocitosis
Deterioro de la oxigenación pulmonar
• Gallego M, Rello J. Diagnostic testing for ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:671-
9.
Neumonía segura
Presencia de criterios 1 y 2 + uno de los siguientes datos:
• Evidencia Rx o TAC de absceso pulmonar y cultivo positivo del mismo
11 • Evidencia histológica de neumonía en biopsia o examen post-mortem
(absceso pulmonar o área de infiltración con abundantes neutrófilos en el
parénquima pulmonar) y cultivo cuantitativo de > 104 microorganismos por
gramo de tejido pulmonar
Neumología
Neumonía probable
Presencia de criterios 1 y 2 + uno de los siguientes datos:
• Cultivo cuantitativo positivo de muestra de secreciones bronquiales
obtenido con técnica que minimice la contaminación de vía aérea superior
(cepillo protegido, LBA)
• Hemocultivo positivo con germen igual al obtenido en las secreciones
bronquiales
• Cultivo positivo del líquido pleural con germen similar al obtenido en las
secreciones bronquiales
• Evidencia histológica de neumonía en biopsia o examen post-mortem
y cultivo cuantitativo de > 104 microorganismos por gramo de tejido
pulmonar
Neumonía poco probable
Ausencia de gérmenes en los cultivos de las secreciones bronquiales, con uno
de los siguientes datos:
• Resolución sin tratamiento antibiótico de fiebre o infiltrado radiológico u
otro diagnóstico de certeza sobre el infiltrado radiológico
• Fiebre persistente e infiltrado radiológico con otro diagnóstico seguro
alternativo
428
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de gravedad y de ingreso en UCI de la neumonía grave adquirida en
la comunidad
Gravedad
Criterios menores valorados al ingreso
• Fracaso respiratorio grave (PaO2/FiO2 < 250)
• Afectación de más de dos lóbulos en la radiografía de tórax (afectación
multi-lobular)
• Tensión arterial sistólica < 90 mmHg
Criterios mayores valorados al ingreso o durante la estancia hospitalaria
• Precisión de ventilación mecánica
• Precisión de vasopresores > 4 horas (sepsis grave o choque séptico)
Ingreso en UCI
• Insuficiencia respiratoria grave, definida por la presencia de cualquiera de
los siguientes datos:
- Frecuencia respiratoria ≥ 30 min
- Saturación arterial de O2 ≤ 90%. Con FiO2 ≥ 35% 11
- Necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo
• Presencia de sepsis grave, caracterizada por la identificación de alguna de
las siguientes circunstancias:
Neumología
- Choque:
- Hipotensión
- Hipoperfusión tisular
- Necesidad de aminas vasopresoras durante ≥ 4 horas
- Fracaso renal agudo con diuresis ≤ 0,5 mL/kg/h o que requiera diálisis
• Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia - assessment of severity criteria.
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-8.
• Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the
American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized atients.
Chest 1996;110:55S.
• Álvarez-Rocha L, Alós JI, Blanquer J, et al. Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto
que precisa ingreso en el hospital. Med Intensiva 2005;29:21-62.
• El reconocimiento precoz de los pacientes con neumonía grave adquirida

en la comunidad (NAC) puede ayudar a un inicio de terapia más rápido.
Las guías originales de la ATS (1993) identificaban 9 criterios y la sola
presencia de uno podía ser utilizada para definir la NAC. Debido a la baja
especificidad y al escaso valor predictivo de estos criterios, se recomienda
la clasificación que se presenta (publicada en 1998, fue adoptada por la ATS
en 2001 y validada en 2004) al considerarse más equilibrada, pues tiene
una sensibilidad del 78% con una especificidad del 94% junto con un valor
predictivo del 75%.
• Actualmente y a nivel de gravedad, consideramos que se precisan al menos,
dos de los criterios menores y/o uno de los mayores para definir NAC grave;
mientras que para el ingreso en UCI el paciente debe presentar el binomio
de insuficiencia respiratoria grave y sepsis grave.
429
ERRNVPHGLFRVRUJ
• En lo que respecta al ingreso en UCI del paciente NAC, uno de los puntaje
más citados es el de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI); este puntaje
recoge 19 parámetros, estratifica a los pacientes pero no resulta práctico
ante la toma urgente de decisiones.
• En lo que respecta a los factores pronósticos y mortalidad en la NAC,
Gilavert et al. han efectuado la revisión que se presenta en la siguiente tabla:
Edad Mortalidad
Factores pronósticos
media %
44,6 Bacteriemia 53
56,8 Edad, enfermedad crónica, choque séptico 20,8
53 Aumentado infiltrado pulmonar, choque séptico 22
58 Choque séptico, SAPS, S. pneumoniae, 24
enterobacterias
11 63,9 Esperanza de vida < 5 años, choque, bacteriemia, 28,5
complicaciones no relacionadas con al neumonía,
tratamiento inicial inefectivo
Neumología
58 Edad, SAPS, choque séptico, VM, neumonía 42,5

bilateral, S. aeruginosa
72 Extensión rápida infiltrado radiológico, choque, esteroides
o inmunosupresión previa, falla renal aguda, APACHE
63 Leucopenia, edad, choque séptico, complicaciones relacionadas
con la sepsis, complicaciones en UCI, antibiótico inadecuado
• Recientemente se ha generado el concepto de neumonía asociada a cuidado

sanitario (HCAP), definida como presencia de neumonía en pacientes
trasladados de otros centros, en hemodiálisis o hospitalizados en los 30
días anteriores a este episodio. La HCAP se asocia a enfermedad más grave,
mayor incidencia de mortalidad y mas altos costes que la tradicional NAC.
Estas infecciones tienen epidemiología particular y evolución diferente que
las adquiridas en la comunidad o las nosocomiales. La mortalidad es mas
elevada (20% vs 10%) que en la NAC, similar a la neumonía nosocomial y más
baja (20% vs 29%) que la asociada a ventilación mecánica.
430
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características principales de las neumonías
Tratamiento
Organismo Clínica T. Gram. Rayos X (opciones)
Strep. Extrahosp Diplococo (+) Consolidación (1º) Peni G. 2
pneumoniae anciano, post inf. I.V. c/4-6 horas millones
resp.sup.
Staph. aureus Pac. crónico, Cocos en Infiltrado en (1º) Peni-Amika
nosocomial, parejas o parche (2º) Cefalosporina
en epidemia, acúmulos (+) c/abscesos III
drogadicción (3º) Vancomicina
1g
(I.V.) c/12 horas
Klebsiella Alcohólico Bastones Consolidación (1º) Cefalosp.III +
pneumoniae debilitado, hinchados (-) lobular o Amikacina
nosocomial bronconeumonía (2º) Imipenem
c/abscesos
Pseudomonas Nosocomial Bastones (-) Infiltrado en (1º) Peni sintética
aeruginosa parches antipseudomona + 11
(2º) Aztreonam
+ pefloxacina +
Neumología
ampicilina
H. influenzae Anciano, Cocobacilos Bronconeumonía (1º) Cefalosporina
neumópata (-) o consolidación III
pleomórficos lobular (2º) Ampicilina +
sulbactam
(3º) Imipenem
Micoplasma Adulto, joven, en Leucocitos Infiltrados en (1º) Eritromicina
otoño sin gérmenes parches 250 mg c/6 horas
(2º) Tetraciclina
Viral Pac. crónico, Escasos Infiltrados Tratamiento de
epidemia de gripe leucocitos sin intersticial apoyo
gérmenes
Pneumocystis Sida Tinción Infiltrados en las (1º) Trimetroprim-
jirovecii Inmunodepresión especial con bases de ambos sulfa 20 mg/kg/
Quimioterapia toma de pulmones día V.O.
RX muestra por (2º) Pentamidina
broncoscopia 4 mg/kg/día IM
o I.V.
(3º) ¿Corticoides?
2002. p. 143.
431
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pruebas para distinguir exudado de transudado
Sensibilidad Especificidad
Prueba para exudado para exudado
(%) (%)
Criterios de Light 98 83
(es exudado si se cumple uno o más de los
tres siguientes):
1) Relación proteínas del líquido pleural y 86 84
proteínas séricas >0,5
2) Relación LDH del líquido pleural y LDH 90 82
sérica >0,6
3) LDH del líquido pleural > 2/3 por 82 89
encima del límite normal del nivel
sérico de LDH
Colesterol del líquido pleural >60 mg/dL 54 92
(1,55 mmol/L)
11
Colesterol del líquido pleural >43 mg/dL 75 80
(1,10 mmol/L)
Relación colesterol del líquido pleural y 89 81
Neumología
colesterol sérico >0,3

Albúmina sérica - albúmina del líquido 87 92
pleural <1,2 g/dL
Principales causas de derrame pleural

Causa Transudado Exudado
Insuficiencia cardiaca congestiva Si No
Neumonía No Si
Cáncer No Si
Embolia pulmonar Algunas veces Algunas veces
Enfermedad viral No Si
Cirugía de by pass de arterias No Si
coronarias
Cirrosis con ascitis Si No
Referencias: Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Davies RJ, Gleeson FV; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society.
Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the
management of pleural diseases. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii .1-7.
Tomado de: Avances médicos. Disponible en: http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.htm
432
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales
I. Transudado F. Enfermedades obstétricas y ginecológicas
A. Insuficiencia cardíaca congestiva 1. Síndrome de hiperestimulación ovárica
B. Cirrosis 2. Derrame pleural fetal
C. Síndrome nefrótico 3. Derrame pleural postparto
D. Obstrucción de vena cava superior 4. Síndrome de Meigs
E. Procedimiento de Fontan 5. Endometriosis
F. Urinotórax G. Enfermedad del colágeno vascular
G. Diálisis peritoneal 1. Pleuritis reumatoide
H. Glomerulonefritis 2. Lupus eritematoso sistémico
3. Lupus inducido por fármacos
I. Mixedema
4. Linfadenopatía inmunoblástica
J. Fugas de líquido cefalorraquídeo hacia pleura
5. Síndrome de Sjögren
K. Hipoalbuminemia
6. Fiebre familiar del Mediterráneo
L. Émbolos pulmonares
7. Síndrome de Churg-Strauss
M. Sarcoidosis 8. Granulomatosis de Wegener
II. Exudado H. Enfermedad pleural inducida por fármacos
A. Enfermedades neoplásicas 1. Nitrofurantoína
1. Enfermedad metastásica 2. Dantroleno 11
2. Mesotelioma 3. Metisergida
3. Linfoma de cavidad corporal 4. Alcaloides de la ergotamina
Neumología
4. Linfoma relacionado con piotórax 5. Amiodarona
B. Enfermedades infecciosas 6. Interleucina 2
1. Infecciones bacterianas 7. Procarbazina
2. Tuberculosis 8. Metotrexato
3. Infecciones micóticas 9. Clozapina
I. Enfermedades y anomalías diversas
4. Infecciones parasitarias
1. Exposición a asbesto
5. Infecciones virales
2. Postrasplante pulmonar
C. Embolia pulmonar
3. Postrasplante de médula ósea
D. Enfermedad gastrointestinal
4. Síndrome de uñas amarillas
1. Enfermedad pancreática 5. Sarcoidosis
2. Absceso subfrénico 6. Uremia
3. Absceso intrahepático 7. Atrapamiento pulmonar
4. Absceso intraesplénico 8. Exposición terapéutica a radiación
5. Perforación esofágica 9. Casi ahogamiento
6. Operación en porción posterior de cavidad 10. Amiloidosis
abdominal 11. Derrame pleural por leche de calcio
7. Hernia diafragmática 12. Quemaduras eléctricas
8. Esclerosis endoscópica de várices 13. Hematopoyesis extramedular
9. Postrasplante hepático 14. Rotura de quiste mediastínico
E. Enfermedades cardíacas 15 Síndrome de dificultad respiratoria
1. Postoperatorio de una derivación aguda
16. Enfermedad de Whipple
mediante injerto de arterias coronarias
17. Derrames pleurales yatrógenos
2 Síndrome de postlesión cardíaca (Dressler)
J. Hemotórax
3. Enfermedad pericárdica
K. Quilotórax
433
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumología
11
434
Diagnóstico diferencial de obstrucción de las vías aéreas superiores
Laringotraqueítis Crup Aspiración de cuerpo
Características Traqueítis bacteriana Epiglotitis
aguda espasmódico extraño
Etiología Virus Staphylococcus Viral Haemophilus Muchas
Pródromos Cuadro de vías aéreas Cuadro de vías aéreas Ninguno o coriza Ninguno o IRA leve Ninguno
superiores superiores
Edad 3 meses a 3 años 3 meses a 12 años 3 meses a 3 años 1 a 8 años Cualquiera
Sexo 2:1 1:1 2:1 1:1 2:1
(Masc:Fem)
Comienzo Gradual (12-48 h) Variedad (12 h a 7 días) Súbito, nocturno Rápido (4-12 h) Agudo o crónico
Fiebre Variable Moderada No Alta No
Ronquera, tos Si Si Si No Si
perruna
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estridor Si, mínimo Si, grave Si moderado Si moderado a grave Variable

inspiratorio A grave
Disfagia No No No Si Rara
Aspecto No Si No Si No
tóxico
Babeo No Raro No Si No
Voz Ronca Normal Ronca Apagada Variable
Frecuencia Aumentada en etapa Normal Aumentada en etapa Aumentada en etapas Aumentada en caso de
respiratoria tardía tardía iniciales obstrucción bronquial
Frecuencia Aumentada en etapa Proporcio- Aumentada Aumentada en etapa inicial Normal
cardiaca tardía nal a la temperatura en etapa tardía
Tiraje Leve a severo Variable Leve a severo Supraclavicular, intercostal Variable
Posición Normal Normal Normal Erecto, sed de aire Normal
Referencia: Modificado de Pediatrics in review 22(3):85,20012.
Indice de severidad de daño pulmonar
Valor Puntaje
1. Radiología de torax
Normal 0
Consolidación alveolar, un cuadrante. 1
Consolidación alveolar, dos cuadrantes 2
Consolidación alveolar, tres cuadrantes 3
Consolidación alveolar, total 4
2. Relación de Kirby (paO2/FIO2x100)

< 300 0
225 – 299 1
175 – 224 2
100 – 174 3
>100 4
3. Distensibilidad en ventilador (compliance) 11
> 80 ml/cmH2O 0
60 – 79 1
Neumología
40 – 59 2
20 – 39 3
< 19 4
4. Nivel de PEEP
< 5 cmH2O 0
6–8 1
9 – 11 2
> 11 3
El valor se obtiene dividiendo la suma entre el número de componentes y se

clasifica en:
Falta de lesión pulmonar 0

Lesión leve o moderada 0.1 - 2.5
Lesión severa (SIRPA) > 2.5
Fuente: Wiener-Kronish JP, Gropper MA, matthay MA. The adult respiratory distress syndrome: definition
and prognosis, pathogenesis and treatment Br. J. Anaesth. (1990) 65(1): 107-129
435
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición de SDRA y LPA según la Conferencia Consenso Europea-
Americana
Presión de oclusión
Radiografía
Aparición Oxigenación de la arteria
de tórax pulmonar
LPA Aguda Relación PaO2/ apreciación igual o menor de

FiO2 igual o de infiltrados 18 mmHg en caso
menor de 300 (sin pulmonares de ser medida o sin
importar el nivel bilaterales evidencia clínica
de PEEP) en una Rx de de hipertensión de
tórax frontal. aurícula izquierda
SDRA Ídem Relación PaO2/ Ídem Ídem

FiO2 igual o
menor de 200 (sin
importar el nivel
11 de PEEP)
PEEP: presión positiva al final de la espiración; LPA: lesión pulmonar aguda; SDRA:
Neumología
síndrome de disfunción respiratoria del adulto
Traducido y adaptado de: Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The
American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and
clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 pt 1):819.
436
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Taussig para laringotraqueítis
(leve: 0-6 puntos; moderada: 7-9; grave: > 9)
0 1 2 3
Estridor No mediano Moderado Intenso/
Ausente
Entrada del Normal Levemente Disminuida Muy
aire disminuida disminuida
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
Conciencia Normal Decaído Deprimida Letargia
Diagnóstico diferencial entre epiglotitis y laringotraqueítis. 11

Epiglotitis Laringotraqueítis
Edad 3 meses/ 8 años 3 meses-3 años
Neumología
Estación Cualquiera Más frecuente en otoño
Etiología H. Infuenzae tipo B Viral
Disfagia Frecuente Raro
Babeo Frecuente Raro
Afonía Variable Frecuente
Tos perruna Variable Frecuente
Estridor Raro Frecuente
Distrés respiratorio Variable Frecuente
Temperatura Elevada Menos elevada
Aspecto Tóxico No tóxico
Posición Sentado, trípode Cualquiera
Cianosis Rara inicialmente Rara
Epiglotis tumefacta Siempre Nunca
Leucocitos Muy elevados
PMN
> 80% Elevados Variables
437
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagrama de flujo para el diagnóstico de asma
Paciente con síntomas respiratorios

¿Son los síntomas típicos
del asma?
NO
SÍ
¿Respalda la historia clínica/ exploración

el diagnóstico de asma?
Más antecedentes y pruebas para
NO descartar diagnósticos alternativos
Urgencia clínica y otros
diagnósticos improbables SÍ
Realización de una espirometría/PEF

con prueba de reversibilidad
11 ¿Respaldan los resultados el diagnóstico
de asma?
Neumología
Repetición del proceso en otra

NO ocasión o disposición de otras
SÍ pruebas NO
asma?
Tratamiento empírico con ICS y SÍ

SÍ NO SÍ
SABA según las necesidades
Revisión de la respuesta Valoración de un ensayo de
tratamiento para el diagnóstico
Pruebas diagnósticas en más probable o derivación para
un plazo de 1-3 meses realizar más investigaciones
Tratamiento para un diagnóstico

Tratamiento para el ASMA
alternativo
Tomado de: http://ginasthma.org/2017-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/
438
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Los síntomas típicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica
y tos
En general, las personas asmáticas tienen más de uno de estos síntomas
Los síntomas aparecen de forma variable a lo largo del tiempo y varían en
intensidad
Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al
despertarse
Los síntomas suelen ser desencadenados por el ejercicio, la risa, los alérgenos
o el aire frío
Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales
2. Evidencia indicativa de una limitación variable del flujo de aire
espiratorio
Al menos una vez durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo,
se documenta que el cociente FEV1/FVC está reducido. El cociente FEV1/FVC 11
normalmente es mayor de 0,75-0,80 en los adultos y de 0,90 en los niños.
Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que en las
Neumología
personas sanas. Por ejemplo:
- Aumento del FEV1 en más de un 12% y 200 ml (en niños, > 12% del valor
teórico) después la inhalación de un broncodilatador. Es lo que se denomina
‘reversibilidad con broncodilatador’.o Variabilidad* diurna media diaria del
PEF > 10% (en los niños, > 13%).
- Aumento del FEV1 en más de un 12% y 200 ml con respecto al valor basal (en
los niños, > 12% del valor teórico) después de 4 semanas de tratamiento antiin
amatorio (al margen de infecciones respiratorias).
Cuanto mayor es la variación, o cuantas más veces se observa una variación
excesiva, mayor seguridad se puede tener en el diagnóstico
Es posible que haya que repetir las pruebas durante los síntomas, a primera
hora de la mañana o después de interrumpir los broncodilatadores.
Puede no darse reversibilidad con broncodilatadores durante las
exacerbaciones graves o infecciones víricas. En caso de que no exista
reversibilidad con broncodilatador cuando se evalúe por primera vez, el
siguiente paso depende de la urgencia clínica y la disponibilidad de otras
pruebas.
Para conocer otras pruebas que facilitan el diagnóstico, como las pruebas de
provocación bronquial, consulte el Capítulo 1 del informe de 2016 de la GINA.
*Calculada a partir de lecturas obtenidas dos veces al día (la mejor de tres en cada
ocasión) como (PEF más alto del día menos PEF más bajo del día) dividido entre la
media del PEF más alto y más bajo del día y promediado durante 1-2 semanas. En
caso de utilizar el PEF en el domicilio o la consulta, siempre ha de emplearse el mismo
medidor de PEF.
439
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria
Observar al paciente mientras utiliza Comparar la técnica de inhalación con el prospecto

el inhalador. Explicar la importancia del dispositivo y corregir los errores; hacer nuevas
comprobaciones con frecuencia. Mantener una
del cumplimiento y los obstáculos para conversación empática acerca de los obstáculos para
el uso el cumplimiento del tratamiento.
Si la función pulmonar es normal durante los

síntomas, considerar la posibilidad de reducir a la
mitad la dosis del ICS y repetir las pruebas de función
pulmonar al cabo de 2-3 semanas.
Comprobar la presencia de factores de riesgo o

Eliminar los posibles factores de riesgo. inductores, como tabaquismo, betabloqueantes, AINE
11
Evaluar y tratar las enfermedades o exposición a alérgenos. Comprobar la existencia de
concomitantes enfermedades concomitantes, como rinitis, obesidad,
ERGE o depresión/ansiedad.
Neumología
Considerar la posibilidad de pasar al siguiente nivel

Contemplar un aumento gradual de tratamiento. Utilizar una toma de decisiones
del tratamiento compartidas y sopesar los posibles riesgos y
Cuando el asma siga sin estar controlada después

de 3-6 meses de tratamiento con el paso 4, derivar
Derivar a un especialista o a una
al paciente para obtener el asesoramiento de un
consulta de asma grave especialista. Derivar antes si los síntomas asmáticos
son graves o existen dudas sobre el diagnóstico.
ICS: Corticosteroides inhalados
Video: Cómo usar un inhalador de Video: Cómo utilizar un inhalador

dosis fija (inhalador de boca) con cámara espaciadora
440
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico
Abordaje escalonado del tratamiento del asma
Control de los síntomas y factores de
*No se recomienda en niños menores riesgo (incluida función pulmonar)
de 12 años. **En los niños de 6 a 11 años, Técnica de inhalación y cumplimiento
TA
UE S
el tratamiento de elección del paso 3 terapéutico
consiste en ICS en dosis intermedias. SP E Preferencias del paciente
#ICS en dosis bajas/formoterol es RE
VA
la medicación sintomática para los
LA
L
pacientes a los que se ha prescrito Síntomas
UA
REVISIÓN DE
budesonida en dosis bajas/formoterol Exacerbaciones
CIÓN
o beclometasona en dosis bajas/ Medicación antiasmática
formoterol como tratamiento de Efectos secundarios
mantenimiento y rescate. †El tiotropio Satisfacción del Estrategias no farmacológicas
en aerosol de niebla na (Respimat) es
ERRNVPHGLFRVRUJ
paciente Tratamiento de factores de

un tratamiento complementario para
AJ
los pacientes con antecedentes de Función pulmonar O US
exacerbaciones*. NT TE
DEL TRATAMIE
Para conocer más detalles sobre
recomendaciones terapéuticas, PASO 5
datos de apoyo y consejos clínicos
acerca de la aplicación en diferentes
poblaciones, consulte el informe PASO 4
íntegro de la GINA de 2016 (www.
ginasthma.org).
PASO 3 Derivación
ELECCIÓN DEL PASO 1 PASO 2 para tra-
TRATAMIENTO DE tamiento
ICS en complemen-
CONTROL PREFERIDO tario, p. ej.,
dosis
tiotropio,*†
intermedias omalizumab
ICS en dosis o altas/ o mepolizu-
ICS en dosis bajas bajas/LABA** LABA mab*
Otras Considerar Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) ICS en dosis inter- Adición de tiotro- Adición de
ICS en dosis medias o altas pio† ICS en dosis OCS en
opciones ICS en dosis bajas/ altas + LTRA (o + dosis bajas
bajas
de control
TRATAMIENTO SABA según las necesidades o ICS en
441
de acción corta (SABA) según las necesidades

SINTOMÁTICO 2 dosis bajas/formoterol#
Neumología
11
Neumología
11
442
Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (µg)
Corticosteroides inhalados Adultos y adolescentes Niños de 6-11 años

Bajas Intermedias Altas Bajas Intermedias Altas
Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400
>400
100-200
Dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 >200
>200-400
>100-200
ERRNVPHGLFRVRUJ
Budesonida (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
AL
-
Budesonida (nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
100 NA 200 NA NA NA
100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400
100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110
Acetónido de triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200
comparativos con bibliografía más antigua.

Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
¿Es asma?
EVALUACIÓN DEL
¿Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma?
PACIENTE
¿Gravedad de la exacerbación?
LEVE o MODERADA GRAVE

Habla con palabras sueltas, se sienta POTENCIALMENTE MORTAL
sentado a acostado, no está agitado encorvado hacia delante, agitado Somnolencia, confusión o tórax
Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia respiratoria > 30/min silente
Usa los músculos accesorios Usa los músculos accesorios
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturación de O2 (con aire Saturación de O2 (con aire
ambiente) del 90%-95% ambiente) < 90%
PEF > 50% del valor teórico PEF < 50% del valor teórico o del
o del mejor valor. mejor valor. URGENTE
11
INICIO DEL TRATAMIENTO
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI TRASLADO A UN CENTRO
Neumología
+ aerocámara, repetición cada DE AGUDOS
20 minutos durante 1 hora
Mientras se espera:
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máx. 50 mg, EMPEORAMIENTO
niños 1-2 mg/kg, máx. 40 mg administración de SABA y
(si se bromuro de ipratropio inhalados,
encuentra disponible): saturación objetivo O2, corticosteroide sistémico
del 93%-95% (niños: 94%-98%)
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según las

necesidades EMPEORAMIENTO
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
MEJORÍA
ORGANIZACIÓN AL ALTA
EVALUACIÓN PARA DAR DE ALTA Medicación sintomática: continuar según las
Mejoría de los síntomas, sin necesidad de SABA necesidades
Mejoría del PEF y > 60%-80% del mejor valor Medicación de control: comienzo o aumento gradual.
personal o del valor teórico Comprobación de la técnica de inhalación y el cumplimiento.
Saturación de oxígeno con aire ambiente > 94% Prednisolona: mantenimiento, normalmente durante
Recursos domiciliarios adecuados 5-7 días (3-5 días en niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTO
Medicación sintomática: reducción a un uso según las necesidades
Medicación de control: mantenimiento de una dosis mayor a corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) plazo,
dependiendo de la situación en la que se produjo la exacerbación
Factores de riesgo
contribuido a la exacerbación, incluida la técnica de inhalación y el cumplimiento
Plan de acción:
O2 2
de acción corta (las
dosis indicadas son de salbutamol)
443
ERRNVPHGLFRVRUJ
Medicamentos para el asma
11
Neumología
(Continúa...)
444
ERRNVPHGLFRVRUJ
11
Neumología
445
ERRNVPHGLFRVRUJ
Severidad de las exacerbaciones del asma
11
Neumología
Tomada de: Global Initiative For Asthma (GINA). Guía de bolsillo para el manejo y prevención del asma,
2006. Disponible en: http://www.ginasthma.org
446
ERRNVPHGLFRVRUJ
11
Neumología
447
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumología
11
Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés para asma y bronquiolitis
448
FC
Puntos Sibilancias Tiraje FR (rpm) Ventilación Cianosis
(lpm)
0 No No < 30 < 120 Buena. No
Simétrica
1 Final espiración Subcostal e 31-45 > 120 Regular. Si
intercostal Simétrica
2 Toda la +supraclavicular 46-60 Muy
inspiración + aleteo nasal disminuida
3 Inspiración y + supraesternal Tórax
ERRNVPHGLFRVRUJ
espiración silente
Utilizada fundamentalmente en la valoración de la gravedad de las bronquiolitis, aunque también se ha utilizado para valoración
del asma agudo, sobre todo en el ámbito infantil. En el caso de las bronquiolitis, que fundamentalmente aparecen en las
Urgencias Pediátricas, una valoración inicial permite, en muchas ocasiones comenzar con una terapia adecuada a la gravedad
estimada, evitando en muchas ocasiones ingresos innecesarios. Una valoración de 3 o inferior, supone una bronquiolitis leve,
cuyo tratamiento puede iniciarse con medidas físicas y salbutamol o terbutalina, con evaluación adecuada en las próximas 24-
48 horas. Una puntuación mayor de tres supone una bronquiolitis severa, que requiera probablemente inhalación de adrenalina
nebulizada, evaluación posterior en las siguientes 2 horas, y seguir la terapéutica según los cambios. un empeoramiento supone
ya el ingreso hospitalario.
Referencia: Wood D., Downes J, Leeks K: A clinical scoring system for diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child 1972; 123: 277-278
Tomado de : Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid: Aymon; 2008. pág 796
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Definición
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica
extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El
componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que
no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general
progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a
partículas o gases nocivos.
Principales indicadores para considerar el diagnóstico de EPOC

Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometría si están
presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40
años. Estos no son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de varios
indicadores incrementa la probabilidad de tener EPOC. Se requiere una 11
espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC.
Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del tiempo)
Neumología
Más importante con el esfuerzo
Persistente (está presente todos los días)
Referida por el paciente como: “aumento del
esfuerzo para respirar”, “pesadez”, “sed de
aire”, “falta de aliento”
Tos crónica: Puede ser intermitentemente o improductiva
Producción crónica de Cualquier patrón de aumento de la producción
esputo: crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC
Infecciones respiratorias bajas recurrentes
Antecedentes de Factores del huésped (genéticos, congénitos)
exposición a factores de Tabaquismo
riesgo, en especial: Polvos o sustancias químicas laborales
Humo de combustibles usados para cocinar o
calentar ambientes
Antecedente familiar de Bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en
EPOC o factores en la la infancia
infancia:
Traducido de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Pocket Guide to COPD
Diagnosis, Management and Prevention: A Guide for Healthcare Professionals. 2017.
449
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de la EPOC
Diagnóstico Hallazgos indicativos*
EPOC Inicio en la mediana edad. Síntomas lentamente progresivos.
Larga historia de tabaquismo. Disnea con el ejercicio.
Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible
Asma Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia). Los
síntomas varían de un día a otro. Síntomas nocturnos o a
primeras horas de la mañana. Asociación con alergia, rinitis
y/o eccema. Historia familiar de asma. Limitación del flujo
aéreo principalmente reversible. Coexistencia de obesidad.
Insuficiencia Estertores crepitantes finos en ambas bases a la auscultación
cardiaca pulmonar. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y
edema pulmonar. Las pruebas de función pulmonar indican
restricción sin limitación del flujo aéreo
Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento. Comúnmente asociado
con infecciones bacterianas. Estertores gruesos a la auscul-
11 tación/acropaquia. La radiografía de tórax o la TC muestran
dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
Neumología
Tuberculosis Inicio a cualquier edad. La radiografía de tórax muestra

infiltrados pulmonares o lesiones nodulares. Confirmación
microbiológica. Prevalencia local elevada de tuberculosis
Bronquiolitis Inicio en la edad juvenil, sin historia de tabaquismo. Puede
obliterante haber una historia de artritis reumatoide o exposición a
humos. La TC en espiración muestra áreas hipodensas
Panbronquiolitis La mayoría de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi
difusa todos tienen sinusitis crónica La radiografía de tórax y la
TCAR muestran opacidades difusas pequeñas centrolobulares
e hiperinsuflación
* Estos hallazgos tienden a ser los característicos de las respectivas enfermedades, pero
no ocurren en todos los casos. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede
desarrollar EPOC (especialmente en países en vías de desarrollo, donde otros factores de
riesgo pueden ser más importantes que el humo del cigarrillo); el asma puede aparecer
en la edad adulta o incluso en la vejez.
450
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice BODE para EPOC
0 1 2 3
FEV1 (% del teórico) ≥65 50–64 36–49 ≤35
Prueba de marcha de 6 min (m) ≥350 250–349 150–249 ≤149
Puntaje del índice MMRC de disnea 0–1 2 3 4
Índice de masa corporal >21 ≤21
Traducida de: Celli, BR, Cote CG, Marin JM, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea,
and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.
Puntuación en escala BODE Mortalidad global al año

0-2 20%
3-4 30%
5-6 40%
7-10 80%
11
Valores de FEV1 (L) esperados en hombres
Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Estat.
Neumología
145 cm 3.19 3.08 2.97 2.85 2.72 2.58 2.44 2.28 2.12 1.94 1.76 1.57 1.37
150 cm 3.4 3.29 3.18 3.06 2.93 2.79 2.64 2.49 2.32 2.15 1.97 1.78 1.58
155 cm 3.61 3.51 3.39 3.27 3.14 3.01 2.86 2.7 2.54 2.37 2.19 2 1.8
160 cm 3.83 3.73 3.62 3.5 3.37 3.23 3.08 2.93 2.76 2.59 2.41 2.22 2.02
165 cm 4.06 3.96 3.85 3.73 3.6 3.46 3.31 3.15 2.99 2.82 2.64 2.45 2.25
170 cm 4.3 4.19 4.08 3.96 3.83 3.69 3.55 3.39 3.23 3.05 2.87 2.68 2.48
175 cm 4.54 4.44 4.33 4.2 4.07 3.94 3.79 3.63 3.47 3.3 3.12 2.93 2.73
180 cm 4.79 4.69 4.58 4.45 4.32 4.19 4.04 3.88 3.72 3.55 3.37 3.18 2.98
185 cm 5.05 4.95 4.83 4.71 4.58 4.44 4.3 4.14 3.98 3.8 3.62 3.43 3.24
190 cm 5.31 5.21 5.1 4.98 4.85 4.71 4.56 4.41 4.24 4.07 3.89 3.7 3.5
195 cm 5.58 5.48 5.37 5.25 5.12 4.98 4.83 4.68 4.51 4.34 4.16 3.97 3.77
Valores de FEV1 (L) esperados en mujeres

Edad
18 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Estat.
145 cm 2.72 2.7 2.64 2.57 2.49 2.4 2.3 2.18 2.06 1.94 1.8 1.65 1.49 1.32
150 cm 2.89 2.87 2.81 2.74 2.66 2.57 2.46 2.35 2.23 2.1 1.97 1.82 1.66 1.49
155 cm 3.07 3.05 2.98 2.91 2.83 2.74 2.64 2.53 2.41 2.28 2.14 1.99 1.83 1.66
160 cm 3.25 3.23 3.16 3.09 3.01 2.92 2.82 2.71 2.59 2.46 2.32 2.17 2.01 1.85
165 cm 3.44 3.41 3.35 3.28 3.2 3.11 3.01 2.9 2.78 2.65 2.51 2.36 2.2 2.03
170 cm 3.63 3.61 3.54 3.47 3.39 3.3 3.2 3.09 2.97 2.84 2.7 2.55 2.39 2.23
175 cm 3.83 3.8 3.74 3.67 3.59 3.5 3.4 3.29 3.17 3.04 2.9 2.75 2.59 2.42
180 cm 4.03 4.01 3.95 3.88 3.79 3.7 3.6 3.49 3.37 3.24 3.1 2.95 2.8 2.63
185 cm 4.24 4.22 4.16 4.08 4 3.91 3.81 3.7 3.58 3.45 3.31 3.16 3.01 2.84
190 cm 4.46 4.43 4.37 4.3 4.22 4.13 4.03 3.92 3.8 3.67 3.53 3.38 3.22 3.05
195 cm 4.68 4.65 4.59 4.52 4.44 4.35 4.25 4.14 4.02 3.89 3.75 3.6 3.44 3.27
Tomado de: National Asthma Council Australia. Asthma Management Handbook 2006. Melbourne:
National Asthma Council Australia, 2006.
451
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC
(FEV1 postbroncodilatador)
Estadio I: Leve FEV1/FVC < 0,70 FEV1 ≥ 80% ref
Estadio II: Moderado FEV1/FVC < 0,70 50% ≤ FEV1 < 80% ref
Estadio III: Grave FEV1/FVC < 0,70 30% ≤ FEV1 < 50% ref
Estadio IV: Muy grave FEV1/FVC < 0,70 FEV1 < 30% ref ó FEV1 < 50% ref más
insuficiencia respiratoria
FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC:
capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presión parcial arterial de oxígeno (PaO2)
inferior a 60 mmHg (8,0 kPa) con o sin presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) superior a 50
mmHg (6,7 kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar.
Los síntomas característicos de la EPOC son la disnea, tos y expectoración, de evolución

crónica y progresiva. La tos crónica y el aumento de la expectoración preceden
frecuentemente en varios años al desarrollo de la limitación del flujo de aire, lo que
ofrece una oportunidad única para identificar fumadores y otros individuos con factores
11 de riesgo para desarrollar la enfermedad e intervenir en estadios más tempranos de la
EPOC. Sin embargo, algunos individuos desarrollan una limitación importante al flujo
de aire, sin presentar síntomas de tos ni de aumento de la expectoración.
Neumología
Estadio I: EPOC leve - Caracterizado por limitación leve del flujo de aire (FEV1/FVC <
0,70%, FEV1 ≥ 80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos
crónica y aumento de la expectoración. En este estadio, el individuo puede ignorar que
su función pulmonar es anormal.
Estadio II: EPOC moderada - Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación
del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1 < 80% del valor de referencia) y en
general por progresión de los síntomas y de la dificultad respiratoria, que se manifiesta
característicamente durante el ejercicio. Éste es el estadio en que los pacientes
usualmente solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la
enfermedad.
Estadio III: EPOC grave - Caracterizado por limitación importante del flujo de aire
(FEV1/FVC < 0,70, 30% ≤ FEV1 < 50% del valor de referencia), más disnea, disminución
de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan
sobre la calidad de vida de los pacientes.
Estadio IV: EPOC muy grave - Caracterizado por una limitación del flujo de aire
(FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de
insuficiencia respiratoria ). La insuficiencia respiratoria se define como una disminución
de la presión parcial de oxígeno (PaO2) menor de 60 mmHg (8.0 kPa), con o sin una
presión parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mmHg (6.7 kPa), medidos a nivel del mar.
La insuficiencia respiratoria puede llevar a la aparición de cor pulmonale (insuficiencia
cardiaca derecha), cuyos signos clínicos son la ingurgitación yugular y los edemas de los
miembros inferiores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) incluso
si el FEV1 es >30% del valor de referencia, si se acompañan de estas complicaciones. En
este estadio, la calidad de vida relacionada con la salud se encuentra sustancialmente
afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Tomado de: Buist S et al. Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Prevention of COPD. Medical Communications Resources, Inc., Gig Harbor (WA): January 2008.
Disponible en: <http://www.goldcopd.org/>
452
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cuatro componentes del tratamiento de la EPOC
Componente 1: evaluación y monitorización de la enfermedad
Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que se
presente con disnea, tos crónica y aumento de la producción de esputo y/o historia
de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. El diagnóstico debe ser
confirmado por la espirometría. •La espirometría es el principal instrumento
para el diagnóstico y evaluación de la EPOC,ya que es la forma más reproducible,
estandarizada y objetiva de medir la limitación del flujo aéreo. Un valor de FEV1/
FVC postbroncodilatador < 0.70, confirma la presenciade la limitación del flujo
aéreo, que no es totalmente reversible.•Los profesionales de la salud implicados
en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con EPOC deben tener acceso a la
espirometría.•La valoración de la gravedad de la EPOC se basa en los síntomas,
la gravedad de la alteración espirométrica y la presencia de complicaciones.•La
medición de los gases en sangre arterial debe ser considerada en todos los pacientes
con un FEV1< 50% del valor de referencia o con signos sugestivos de insuficiencia
respiratoria o cardiaca derecha.•La EPOC es por lo general una enfermedad
progresiva en la que es de prever un empeoramiento de la función pulmonar con 11
el paso del tiempo, incluso si se aplican las mejores medidas terapéuticas. Se
deben monitorizar los síntomas y las mediciones objetivas de limitación al flujo
Neumología
de aire para controlar el desarrollo de las complicaciones y determinar cuándo
debe ser reajustado el tratamiento.•Las comorbilidades son frecuentes en
laEPOC y deben ser identificadas adecuadamente. Frecuentemente complican
el tratamiento de la enfermedad.
Componente 2: reducción de los factores de riesgo

La reducción de la exposición individual total alhumo del tabaco, a polvos
y sustancias químicas laborales y a la contaminación del medio ambiente
y de los espacios cerrados son metas importantes para prevenir el inicio y la
progresión de la EPOC.•La abstención del hábito de fumar es la intervención
más simple –y más rentable– para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y
detener su progresión (Evidencia A).•Deben ofrecerse estrategias de control del
tabaquismo y programas con mensajes claros, concisos y repetidos en contra
del tabaquismo por todos los medios posibles.•Las estrategias de salud pública
para el control del tabaquismo deben estar dirigidas también al fumador pasivo
para minimizar el riesgo de los no fumadores.•Muchas de las enfermedades
respiratorias ocupacionales pueden reducirse o controlarse mediante una serie
de estrategias dirigidas a reducir la carga de partículas y gases inhalados.•La
reducción del riesgo provocado por la contaminación de espacios cerrados y del
medio ambiente requiere del esfuerzo combinado de políticas generales públicas
y de medidas protectoras tomadas por los propios pacientes.
Componente 3: tratamiento de la EPOC estable

• El enfoque global del tratamiento de la EPOC estable debe ser individualizado
y dirigido aaliviar los síntomas y mejorar la calidad devida.
453
ERRNVPHGLFRVRUJ
• En pacientes con EPOC, la educación sanitaria puede ser efectiva para lograr
la cesación del hábito de fumar (Evidencia A) y optimizar las habilidades,
capacidad de sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud de estos
pacientes.
• Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC
ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo
plazo, sello distintivo de esta enfermedad (Evidencia A). Por consiguiente, la
terapéutica farmacológica de la EPOC se utiliza para reducir los síntomas y/o
las complicaciones.
• Los broncodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento
sintomático de la EPOC (Evidencia A). Se pueden administrar a demanda o
regularmente, para prevenir o reducir los síntomas y las exacerbaciones.
• Los principales tratamientos broncodilatadores son los agonistas beta-2,
anticolinérgicos, teofilinas y la combinación de uno o más de estos preparados
(Evidencia A).
• El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más
efectivo y conveniente que el uso de broncodilatadores de corta duración
11
(Evidencia A).
• El tratamiento regular con glucocorticosteroides inhalados es apropiado
para tratar pacientes sintomáticos con un FEV1<50% del valor dereferencia
Neumología
(Estadio III: EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y exacerbaciones
repetidas (Evidencia A).
• Debe evitarse el tratamiento crónico conglucocorticosteroides sistémicos
debido a que existe una relación riesgo-beneficio desfavorable (Evidencia A).
• En pacientes con EPOC, la vacunación antigripal puede reducir las
formas graves dela enfermedad (Evidencia A). Se recomienda la vacuna
antineumocócica en individuos con EPOC de 65 años o más, o menores de 65
años con FEV1< 40% del valor de referencia. (Evidencia B).
• Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de entrenamiento
físico, mejorando la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea y fatiga
(Evidencia A).
• La administración de oxígeno a largo plazo (>15 horas por día) a los pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la
supervivencia (Evidencia A).
Componente 4: tratamiento de las exacerbaciones

• La exacerbación de la EPOC se define como un evento en el curso natural
de la enfermedad, caracterizado por un cambio, más allá de la variabilidad
diaria, en la disnea, tos y/o expectoración del paciente, de instauración aguda
y que puede requerir un cambio en la medicación habitual.
• Las causas más comunes de una exacerbación son las infecciones del árbol
traqueobronquial y la contaminación ambiental, aunque en aproximadamente
una de cada tres exacerbaciones graves no puede llegar a identificarse la
causa (Evidencia B).
454
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Los broncodilatadores inhalados (particularmente los agonistas beta-2 y/o los
anticolinérgicos) y glucocorticosteroides sistémicos por vía oral, son eficaces
para el tratamiento de las exacerbaciones (Evidencia A).
• Los pacientes que presentan exacerbaciones con signos clínicos de infección
de las vías aéreas (p. ej., aumento del volumen o cambios en la coloración
del esputo y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico
(Evidencia B).
• En las exacerbaciones, la ventilación no invasiva con presión positiva (VNI)
mejora la acidosis respiratoria, disminuye la necesidad de ventilación invasiva
y la intubación, reduce la PaCO2, la gravedad de la disnea, acorta el tiempo de
hospitalización y disminuye la mortalidad (Evidencia A).
• En el seguimiento debe considerarse, la administración de medicación y la
educación del paciente para prevenir futuras exacerbaciones, ya que afectan
a la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con EPOC.
Tomadas de: Buist S et al. Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
11
Neumología
455
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumología
11
postbroncodiltador
EPOC: diagnóstico y tratamiento por gravedad según FEV1
456
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tomado de: Buist S et al. Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC
Sol. para Duración
Inyectable
Medicación Inhalador (µg) nebulizar Oral de la
(mg)
(mg/mL) acción (h)
2
-agonistas de corta duración
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,5% (jbe) 4-6
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5 mg (comps.) 0,1; 0,5 4-6
0,24% (jbe)
Terbutalina 400, 500 (DPI) – 2.5, 5 mg (tabs.) 0,2; 0,25 4-6
2
-agonistas de larga duración
Formoterol 4.5–9 (MDI & DPI) 0.01 12+
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Olodaterol 2.5, 5 (SMI) 24
Indacaterol 75-300 (DPI) 24
Anticolinérgicos de corta duración
Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0,25-0,5 6-8
Bromuro de Oxitropio 100 (MDI) 1,5 7-9 11
Anticolinérgicos de larga duración
Tiotropium 18 (DPI) 24+
Neumología
Combinación corta duración 2-agonistas más anticolinérgicos en un inhalador
Fenoterol/Ipratropio 200/80 (MDI) 1,25/0,5 6-8
Salbutamol/Ipratropio 75/15 (MDI) 0,75/4,5 6-8
Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg 240 Variable,
(comp) hasta 24
Teofilina (SR) 100-600 mg Variable,
(comp) hasta 24
Glucocorticosteroides inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0,2-0,4
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0,20; 0,25;
0,5
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)
Triamcinolona 100 (MDI) 40 40
Combinación larga duración 2-agonistas más glucocorticosteroides en un inhalador
Formoterol/Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
Salmeterol/Fluticasona 50/100, 250, 500
(DPI) 25/50, 125, 250
(MDI)
Glucocorticosteroides sistémicos
Prednisona 40 mg (comp)
Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (comp)
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (tab)
MDI=metered dose inhaler; DPI=dry powder inhaler
457
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategias para ayudar al paciente que desee dejar de fumar
1. PREGUNTAR: Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada
visita. Poner en marcha, en el contexto de la consulta, un sistema que asegure
que a CADA paciente en CADA visita se le exijan y queden documentadas las
características del consumo de tabaco.
2. ADVERTIR: Insistir encarecidamente a todos los fumadores que dejen de
fumar. En forma clara, enérgica y personalizada, instar de forma urgente a todos
los fumadores a dejar de fumar.
3. INVESTIGAR: Determinar la predisposición a hacer el intento de dejar de
fumar. Preguntar a todos los fumadores si desean hacer el intento de dejar de
fumar de forma inmediata (p.ej., en los próximos 30 días).
4. AYUDAR: Ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Ayudar al paciente con
el plan para dejar de fumar; transmitir consejos prácticos; proporcionar soporte
social al margen del tratamiento; recomendar el uso de la farmacoterapia
aprobada, excepto en circunstancias especiales proporcionar materiales
suplementarios.
11 5. PLANIFICAR: Programar los contactos de seguimiento. Programar los
contactos de seguimiento, ya sea en persona o por vía telefónica.
Neumología
Índice tabáquico
No. de cigarrillos al día X años de tabaquismo / 20 = (paquetes/año)
> 10 paq./año = 80% de posibilidades de EPOC, > 20 paq./año = 80-90 % de
posibilidades de CA)
Índice de horas de exposición a biomasa

No. de horas de exposición al día X años de exposición
(EPOC = > 200 horas/año)
458
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones de evaluación o ingreso hospitalario por exacerbaciones
de EPOC*
• Marcado incremento en la intensidad de • Comorbilidades
los síntomas, como el desarrollo súbito de significativas
disnea en reposo • Exacerbaciones frecuentes
• Antecedentes de EPOC grave • Aparición de arritmias
• Aparición de signos físicos (p.ej.: cianosis, • Dudas diagnósticas
edemas periféricos) • Edad avanzada
• Falta de respuesta al tratamiento médico • Soporte domiciliario
inicial insuficiente
* Dependiente de los recursos locales.
Indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes con exacerbaciones de EPOC*

• Disnea grave que responde • y/o acidosis grave o que empeora
inadecuadamente al tratamiento inicial (pH < 7,25 ), a pesar de oxígeno
en el servicio de urgencias suplementario y ventilación
• Confusión, letargia, coma mecánica no invasiva 11
• Hipoxemia persistente o que empeora • Necesidad de ventilación
(PaO2 < 40 mmHg, 5,3 kPa,), y/o mecánica invasiva
Hipercapnia grave o que empeora • Inestabilidad hemodinámica-
Neumología
(PaCO2 > 60 mmHg, 8,0 kPa), necesidad de uso de
vasopresores
Tratamiento hospitalario o en servicios de urgencias de las exacerbaciones

graves de la EPOC, sin riesgo de muerte*
• Evaluar la gravedad de los • Agregar - Glucocorticoesteroides
síntomas, la gasometría arterial y la por vía oral o intravenosa
radiografía del tórax • Considerar los antibióticos
• Administrar oxígeno en forma - Cuando existen signos de
controlada y repetir la medición infección bacteriana, por vía oral u
de la gasometría arterial pasados ocasionalmente intravenosa
30 min • Considerar la ventilación mecánica
• Broncodilatadores: no invasiva
– Incrementar la dosis o la frecuencia • En todo momento:
– Combinar agonistas beta-2 y – Monitorizar el balance de fluidos y
anticolinérgicos la nutrición
– Utilizar cámaras espaciadoras o – Considerar la heparina subcutánea
nebulizadores – Identificar y tratar las condiciones
propulsados por aire asociadas (p. ej. insuficiencia
– Si es necesario, considerar la cardiaca, arritmias)
asociación de metilxantinas por vía – Monitorización estricta de la
intravenosa situación del paciente
459
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el alta de pacientes con exacerbaciones de EPOC
• No requerir usualmente un • El paciente (o el encargado
tratamiento con agonistas beta-2 de cuidarlo) comprende
superior a cada 4 h perfectamente el uso correcto de
• El paciente, previamente los medicamentos
ambulatorio, es capaz de caminar • Se han hecho arreglos de
en su habitación seguimiento y de cuidados en
• El paciente es capaz de comer el domicilio (p. ej. visitas de
y de dormir sin despertarse enfermeros, aprovisionamiento de
frecuentemente por disnea oxígeno y alimentos)
• El paciente ha estado clínicamente • El paciente, sus familiares y el
estable durante 12-24 h médico confían en que el paciente
• Los gases arteriales han estado puede ser tratado con éxito
estables durante 12-24 h
Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica
no invasiva
11 Criterios de selección Criterios de exclusión (cualquiera puede
• Disnea de moderada o grave estar presente)
intensidad con utilización • Paro respiratorio
de músculos accesorios • Inestabilidad cardiovascular (hipotensión,
Neumología
y movimiento paradójico arritmias, infarto agudo de miocardio)

abdominal • Alteración del estado de conciencia,
• Acidosis moderada-grave paciente no colaborador
(pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia • Alto riesgo de aspiración
• (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 • Secreciones viscosas o copiosas
kPa)251 • Cirugía facial o gastrointestinal reciente
• Frecuencia respiratoria > 25 • Traumatismo craneofacial
respiraciones/min • Anormalidades nasofaríngeas fijas
• Quemaduras
• Obesidad extrema
Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva

• Intolerancia a la VNI o fracaso de la • Paro respiratorio
misma (para criterios de exclusión, ver • Somnolencia, alteración del
tabla anterior) estado de conciencia
• Disnea grave con uso de músculos • Complicaciones cardiovasculares
accesorios y movimiento paradójico (hipotensión, choque)
abdominal • Otras complicaciones
• Frecuencia respiratoria 35 > (alteraciones metabólicas, sepsis,
respiraciones/min neumonía, tromboembolia
• Hipoxemia que pone en peligro la vida pulmonar, barotrauma,
• Acidosis grave (pH < 7,25) y/o derrrame pleural masivo)
Hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg, 8,0
kPa)
Tomadas de: Buist S et al. Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
460
ERRNVPHGLFRVRUJ
Patógenos causantes de las exacerbaciones en EPOC y tratamiento
antibiótico ambulatorio recomendado
Patógenos más
Clasificación FEV1 Tratamiento recomendado
frecuentes
EPOC leve > 50% H. influenzae Amoxicilina-ácido clavulánicoa
sin factores M. catarrhalis Cefuroxima
de riesgo S. pneumoniae Azitromicina/claritromicina
C. pneumoniae
M. pneumoniae
EPOC leve > 50% H. influenzae Los anteriores más
con factores M. catarrhalis moxifloxacino/levofloxacino
de riesgob SPRP Telitromicina
EPOC 35-50% H. influenzae Moxifloxacino/levofloxacino
moderada M. catarrhalis Telitromicina
SPRP Amoxicilina-ácido clavulánicoa
Gram(-) entéricos
11
EPOC grave < 35% H. influenzae Moxifloxacino/levofloxacino
SPRP Ciprofloxacino si se sospecha
Gram(-) entéricos Pseudomonas
Neumología
P. aeruginosa Amoxicilina-ácido clavulánicoa
(si hay alergia a quinolonas)c
SPRP: S. pneumoniae resistente a penicilina.

a Otros betalactámicos más inhibidor disponibles en América Latina son la
ampicilina-sulbactam y la amoxicilina-sulbactam;
b Los factores de riesgo se detallan en la tabla de abajo;
c En ocasiones puede ser necesario el tratamiento intravenoso en pacientes con
sospecha o confirmación de infección por gramnegativos, incluido Pseudomonas.
En este caso se puede administrar piperacilina-tazobactam o imipenem o cefepima.
Factores de riesgo de mala evolución de la agudización de la EPOC

Edad > 65 años
Disnea grave
Comorbilidad significativa*
Más de 4 exacerbaciones en los últimos 12 meses
Ingreso hospitalario por exacerbación el año previo
Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses
Uso de antibióticos en los 15 días previos
Desnutrición
* Cardiopatía, diabetes mellitus dependiente de insulina, insuficiencia renal o

hepática.
461
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antibióticos utilizados habitualmente para el tratamiento de las infecciones
respiratorias en EPOC
Días de
Antibiótico Dosis tratamiento
Amoxicilina-ácido 875/125 mg/12 h 7 días
clavulánico* 500/125 mg/8 h
Cefuroxima axetil 500 mg/12 h 7 días
Claritromicina 500 mg/12 h 7 días
Presentación OD: una vez al día
Azitromicina 500 mg el primer día, luego 5 días
250 mg/día
Telitromicina 800 mg/día 5 días
Moxifloxacino 400 mg/día 5 días
Levofloxacino 500 mg/día 7 días
11
Ciprofloxacino 750 mg/12 h 10-15 días
Neumología
* Otros betalactámicos más inhibidor disponibles en América Latina son la

ampicilina-sulbactam y la amoxicilina-sulbactam; OD: once daily.
Modificada de: Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las
recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronconeumol
2004;40(7):315-25.
462
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición de Sintomático Respiratorio
Es toda persona que presente tos y expectoración por mas de 15 días. Se

considera sospechoso de Tuberculosis y debe practicársele la baciloscopia
seriada de esputo (3 muestras), independiente de su causa de consulta principal.
A todo Sintomático Respiratorio debe practicársele la baciloscopia seriada

de esputo así:
• Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomático
Respiratorio.
• Segunda muestra: El día siguiente, el primer esputo de la mañana.
• Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.
Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y

con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En
caso de que las tres baciloscopias iniciales sean negativas y persista la sospecha
clínica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo
11
de Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de
esputo en condiciones adecuadas para poder cultivarla.
Neumología
Tomado de: Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
Claves de la interpretación de la prueba de tuberculina

1. Toda persona no vacunada con tuberculina ≥ 10 mm debe considerarse
infectada por M. tuberculosis.
2. Toda persona, aún vacunada con BCG, que tenga tuberculina ≥ 10 mm y
sea contacto de un enfermo bacilífero, tiene una probabilidad muy alta de
infección reciente y de enfermedad por M. tuberculosis y debe estudiarse y
seguirse cuidadosamente.
3. Todo niño, aun vacunado con BCG, particularmente si es menor de 4 años,
con tuberculina ≥ 10 mm, debe considerarse como recientemente infectado
y debe ser estudiado y seguido cuidadosamente.
4. Todo viraje tuberculínico debe ser considerado una infección reciente y
estudiado.
5. Todo paciente con VIH y prueba de tuberculina ≥ 5 mm debe considerarse
infectado por M. tuberculosis y potencialmente enfermo.
Tomadas de: Torres C, Chaparro C, Awad C, Maldonado D. Neumología. Medellín: CIB; 2007.
463
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dosis recomendadas para los antituberculosos de primera línea
Tres veces por Dos veces por
Dosis diaria
Fármaco Edad semana semana
(dosis máx.) (dosis máx.) (dosis máx.)
INHb Adultos 5 mg/kg 10-15 mg/kg 15 mg/kg
(300 mg) (900 mg) (900 mg)
Niños 10-15 mg/kg 20-30 mg/kg
(300 mg) (900 mg)
RIF Adultos 10 mg/kg 10 mg/kgc 10 mg/kgc
(600 mg) (600 mg) (600 mg)
Niños 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg
(600 mg) (600 mg)
PZAd Adultos 18,2-26,3 mg/kg 27,3-39,5 mg/kg 36,4-52,6 mg/kg
(1-2 g) (1,5-3 g) (2-4 g)
11 Niños 15-30 mg/kg 50 mg/kg
(2 g) (2 g)
EMBd Adultos 14,5-21,1 mg/kg 21,8-31,6 mg/kg 36,4-52,6 mg/kg
Neumología
(800-1.600 mg) (1,2-2,4 g) (1,2-2,4 g)

Niños 5-20 mg/kg 50 mg/kg
(1 g) (2,5 g)
SM Adultos 15 mg/kge
(1 g)
Niños 20-40 mg/kg 20 mg/kg
(1 g) (1 g)
a
Pacientes menores de 15 años de edad.
b
INH se puede administrar también una vez por semana, a razón de 15 mg/kg, hasta
una dosis máxima de 900 mg
c Para la RIF, algunos manuales también recomiendan dosis más altas (10-15 mg/kg)
intermitentes (dos a tres días por semana) a un máximo de 900 mg (Martindale –
The Complete Drug Reference. 34th edition)
d
Para PZA y EMB, las dosis tienen que calcularse con precisión dependiendo del
rango del peso (para más detalles, ver: Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Treatment of tuberculosis. American Thoracic Society, CDC, and Infectious
Diseases Society of America. Morbidity and Mortality Weekly Report 2003; 52 (No
RR-11))
e
SM: las dosis deben reducirse a 10 mg/kg en mayores de 59 años de edad
INH: isoniazida; RIF: rifampicina; PZA: pirazinamida; EMB: etambutol; SM:
estreptomicina
Traducido de: Palomino JC, Leão S, Ritacco V. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care.
<www.TuberculosisTextbook.com >
464
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esquemas de tratamiento para tuberculosis
Definición de esquema de tratamiento por categorías que se emplean para el

tratamiento de la tuberculosis
Categoría I: Casos nuevos BAAR (+) y extrapulmonares*

Categoría II: Recaídas y Abandono recuperado
Categoría IV: Pacientes con fracaso, drogorresistencia, incluye MDR y
crónico; seguir indicaciones del tratamiento para drogorresistencia según
las sugerencias de la guía.
Los medicamentos de los esquemas de tratamiento de TB se describen empleando

una abreviatura o letra específica. Estas son: Isoniazida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z), Ethambutol (E), Estreptomicina (S), Etionamida (Eto).
2RHZE/4R3H3 El número inicial 2 y 4 corresponden a la duración en meses de

la fase en cuestión. El subíndice que sigue a una letra indica el número de dosis 11
del medicamento por semana, si no hay ningún número en forma de subíndice,
el medicamento se administra diariamente (6 días por semana). La utilización
de una línea oblicua dentro de la fórmula (/) señala la separación de las dos fases
Neumología
del tratamiento.
* La OMS trata a los casos nuevos BAAR (-) y extrapulmonares con un esquema
"Categoría III" el cual no incluye ethambutol en primera fase; para Colombia estos
casos se manejan con el esquema Categoría I.
Ejemplo: Régimen de tratamiento acortado - CATEGORÍA I 2RHZE/4R3H3.

La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (48 dosis), se administran
diariamente (6 días por semana): Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Ethambutol. La segunda fase de consolidación dura 4 meses (48 dosis), se
administran 3 días por semana: Isoniazida y Rifampicina.
465
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATEGORÍA I: con uso de tabletas combinadas en primera fase
(2RHZE/4R3H3)
Primera fase Segunda fase

2 meses/48 dosis 4 meses / 48 dosis
Diario Tres veces por semana
Peso en Número Asociación
kilogramos (kg) de tableta Isoniazida (H) Rifampicina +
combinada RHZE Tableta H - 100 Isoniazida
150 mg + 75 mg + mg (R300-H-150 mg)
400 mg + 275 mg Jarabe al 2%
30 - 37 kg 2 2
38 - 54 kg 3 2 2
55 - 70 kg 4 3 2
11
71 ó más 5 5 2
Neumología
CATEGORÍA I: pediátrico con uso de tabletas combinadas en primera fase

(2RHZ/4R3H3)
Primera fase Segunda fase

2 meses / 48 dosis 4 meses / 48 dosis
Diario Tres veces por semana
Peso en Número
kilogramos de tableta
(kg) Rifampicina (R)
combinada Isoniazida (H) Jarabe al 2%
RHZ Tableta 100 mg 20 mg/mL
150 mg + 75 mg +
400 mg
Menores 10 mg/kg/dosis
1/2 tableta
de 10 kg Si se prepara
Isoniazida
11 - 19 kg 1 tableta en fórmula 0,5 mL por cada
extemporánea kg de peso/día
administrar:
20 - 29 kg 2 tabletas 1 mL/kg de peso
/dosis
No recibe Ethambutol
SEGUIMIENTO BACTERIOLÓGICO TRATAMIENTOS DE LA CATEGORÍA I: se

hará el seguimiento bacteriológico de acuerdo a la Guía de Atención Integral de
la TB.
466
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATEGORÍA II: con uso de tabletas combinadas en primera fase: recaídas y abandono recuperado **
Peso antes del Segunda fase

tratamiento Primera fase - A (1-A) Primera fase - B (1-B)
6 meses / 78 dosis
2 meses / 48 dosis diarias 1 mese / 24 dosis diarias
Tres veces por semana
Asociación
S Etionamida Etionamida Isoniazida (H)
PESO RHZE* RHZE* Rifampicina (R)
Ampolla 1 gr Tableta 250 mg Tableta 250 mg Tableta 100 mg
Jarabe al 2%
30 - 37 kg 2 ½ 1½ 2 1½ 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
38 - 54 kg 3 ½ 2 3 2 2 2
55 - 70 kg 4 1 2½ 4 2½ 3 2
71 ó más 5 1 3 5 3 5 2
* Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Ethambutol 275 mg.

** Abandonos: en caso de tener BK de esputo negativa y haber recibido 4 o más meses de tratamiento regular se deja en observación sin
medicamneto alguno; si ha recibido menos de 4 meses y no tiene signos clínicos de enfermedad activa o tiene BK negativo; se le debe
reiniciar el esquema de tratamiento categoría I. Si al reingreso el paciente tiene BK de esputo positiva o signos clínicos de enfermedad
activa, requiere iniciar el esquema categoría II y realizar cultivo y pruebas de suceptibilidad.
A todo paciente con recaída o recuperado después de un abandono se le debe realizar de forma OBLIGATORIA cultivo y
pruebas de suceptibilidad a los medicamentos.
Para determinar la conducta a seguir en la segunda fase (fase de continuación), se debe tener en cuenta: (a) si el paciente es
sensible a todos los medicamentos suministrados en la primera fase, continuar con esquema como se indica en el esquema
categoría II. (b) si el paciente es monorresistente a la Isoniazida, en la segunda fase debe recibir la misma cantidad de tabletas de
dosis fija combinada (RHZE) que recibió en la primera fase por seis meses. Si el paciente es polirresistente o multirresistente, se
467
debe pasar a un esquema categoría IV.

Neumología
11
TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR
Puntaje de Wells para trombosis venosa profunda (TVP)*

Característica clínica Puntaje
Cáncer activo (en tratamiento dentro de los últimos 6 meses, 1
o en tratamiento paliativo)
Parálisis, paresia, o inmovilización con yeso de miembros 1
inferiores
Postración en cama por más de 3 días o cirugía mayor en las 4 1
últimas semanas
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las 1
venas profundas
11 Edema completo del miembro inferior 1

Circunferencia de la pantorrilla mayor de 3 cm comparada 1
con el miembro asintomático (medida 10 cm por debajo de la
Neumología
tuberosidad tibial)
Edema con fóvea (limitado al miembro sintomático) 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Diagnóstico diferente a TVP, igual o más probable que éste -2
* Este puntaje no es apto en pacientes de atención primaria. (Oudega R, Hoes AW,
Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in
primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:101).
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TVP)

• ≥3 puntos: probabilidad alta (75%);
• 1 ó 2 puntos: probabilidad moderada (17%);
• 0 puntos: probabilidad baja (3%).
Traducido de: Subramaniam RM, Snyder B, Heath R, Tawse F, Sleigh J. Diagnosis of Lower Limb Deep
Venous Thrombosis in Emergency Department Patients: Performance of Hamilton and Modified Wells
Scores. Ann Emerg Med. 2006 Dec;48(6):678-85Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al. Does this patient have
deep vein thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.
468
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP)
Característica clínica Puntos
Signos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) 3
TEP como diagnóstico probable o mas probable que otros 3
(sobre la base de la historia, examen físico, Rx tórax, EKG y
exámenes de sangre)
Frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto 1,5
Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía mayor 1,5
dentro de las últimas 4 semanas
Diagnóstico previo objetivo de TVP o TEP 1,5
Hemoptisis 1
Cáncer activo (en tratamiento dentro de los últimos 6 meses, o 1
en tratamiento paliativo)
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TEP)

• >6 puntos: riesgo elevado (78,4%); 11
• 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%);
• <2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Neumología
Puntaje de Ginebra revisado para predicción de TEP
Variable Coeficientes de Puntos

regresión
Factores de riesgo
Edad > 65 años 0,39 1
TVP o TEP previas 1,05 3
Cirugía (bajo anestesia general) o fractura (de los 0,78 2
miembros inferiores) dentro del mes anterior
Neoplasia activa (sólido o hematológico, activa en
el momento o curada dentro del año anterior 0,45 2
Síntomas
Dolor unilateral del miembro inferior 0,97 3
Hemoptisis 0,74 2
Signos clínicos
Frecuencia cardíaca
75-94 pulsaciones/min 1,20 3
≥ 95 pulsaciones/min 0,67 5
Dolor a la palpación de la vena profunda del 1,34 4
miembro inferior y edema unilateral
Probabilidad clínica
Baja 0-3 total
Intermedia 4-10 total
Alta ≥ 11 total
Traducido de: Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the
Emergency Department: The Revised Geneva Score. Annals of Internal Medicine. 2006; 144 (3): 165-71.
469
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP)
Signos o síntomas de posible TVP
Probabilidad clínica
Baja probabilidad clínica Moderada o alta

probabilidad clínica
Prueba de dímero-D Ultrasonido venoso
Negativo Positivo Positivo Negativo
11
Excluir TVP Ultrasonido Diagnosticar TVP Prueba de
venoso dímero-D
Neumología
Positivo# Negativo Positivo Negativo
Diagnosticar TVP Excluir TVP Ultrasonido Excluir TVP

venoso
seriado*
Positivo Negativo
Diagnosticar TVP Excluir TVP
Algoritmo para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) usando

valoración clínica, ultrasonido venoso y prueba de dímero-D.
#Reevaluar historia y revisar ultrasonido buscando señales de una trombosis
antigua. Si los hallazgos del ultrasonido no son concluyentes, se debe considerar
la venografía.
* En pacientes con una alta probabilidad o en quienes no pueden regresar para un

ultrasonido seriado, se recomienda la venografía. También puede considerarse ésta
en pacientes con compromiso cardiorrespiratorio.
Tomado de: Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Blood 2002; 99(9):3102-
3110.
470
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administración de heparina según el TPTa
Heparina IV dosificada por kilo de peso corporal
Dosis inicial: Bolo de 80 unidades/kg, luego 18 UI/kg/hora en infusión
TPTa en Relación Cambio dosis Acción adicional Próximo
segundos PT/control UI/kg/h TPT
< 35 seg <1,2 Adicionar 4 Bolo de 80 UI/kg 6 horas
35 – 45 seg 1,2 – 1,5 Adicionar 2 Bolo de 40 UI/kg 6 horas
46 - 70 seg 1,5 - 2,3 NO cambiar 0 6 horas
71 - 90 seg 2,3 – 3,0 Disminuir 2 0 6 horas
>90 seg >3,0 Disminuir 3 Parar infusión 6 horas
Tomado de: FEPAFEM - Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I,
3a. edición. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia; 2009. p. 477. A su vez adaptada de: Harrington
RA, Becker RC, Ezekowitz M. Antithrombotic therapy for coronary artery disease. The Seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:513-48.
11
Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio)
Anticoagulación ligera 1,5 - 2,0
Neumología
Anticoagulación oral (trombosis venosa, cirugía de cadera) 2,1 - 3,0
Trombosis venosa activa, tromboembolia pulmonar, trombosis 3,1 - 4,0
venosa recurrente
Tromboembolia arterial, cirugía cardíaca, reemplazos 4,1 - 5,0
valvulares cardíacos
Tomado de: Ángel G, Ángel M. Interpretación clínica del laboratorio. 7ª ed. Bogotá: Editorial Médica
Panamericana; 2006. p. 245
Indicación INR
Prevención de trombosis venosa 2,0 – 3,0
Tratamiento de trombosis venosa 2,0 – 3,0
Tratamiento de embolia pulmonar 2,0 – 3,0
Prevención de embolia sistémica 2,0 – 3,0
Prótesis valvular cardíaca mecánica 2,5 – 3,5
Prevención de infarto del miocardio 2,5 – 3,5
recurrente
Traducido de: American Proficiency Institute. The International Normalized Ratio: principles and
precautions. 2nd Test Event. 2002.
471
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
11
Neumología
Compendio médico
472
ERRNVPHGLFRVRUJ
12
Neurología
Andrés Quintana Valencia, M.D.
Contenido
Relaciones entre columna vertebral, médula espinal y nervios espinales ...... 475
Distribución aproximadade los dermatomas en el perineo ............................ 475
Dermatomas: nervios periféricos ................................................................... 476
Dermatomas: raíces nerviosas ....................................................................... 477
Escala de Glasgow-Liège................................................................................. 478
Escala de coma de Glasgow ............................................................................ 479
Resultados clínicos y escala de coma de Glasgow .......................................... 479
Escala de Coma Glasgow modificada para niños ............................................480
Escala de valoración de Glasgow ................................................................... 481
Anatomía de la punción lumbar......................................................................482
Video: Procedimiento de punción lumbar.......................................................482
Diagnóstico diferencial del líquido cefalorraquídeo ........................................483
Características del LCR en niños sanos ..........................................................483
Valores de referencia de líquido cefalorraquídeo ............................................484
Criterios diagnósticos de migraña sin aura ....................................................485
Criterios diagnósticos de migraña con aura .................................................... 485
Criterios diagnósticos de cefalea tensional.....................................................485
Criterios de gravedad o manifestaciones clínicas de alarma en una cefalea ...486
Criterios diagnósticos para la neurofibromatosis tipo I (NFI) ......................... 487
Edad de aparición e integración de los reflejos en la infancia ......................... 487
Video: reflejos del recién nacido ..................................................................... 487
Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos (ILAE, 1989). .............488
Síndromes epilépticos y síndromes relacionados (ILAE, 2001). .....................489
Crisis epilépticas inducidas por medicamentos .............................................490
Escala de fuerza muscular modificada del MRC ............................................ 491
Evaluación simplificada del paciente con ciática ............................................492
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernias de discos cervicales y síntomas por nivel ..........................................492
Examen neurológico de la extremidad superior .............................................493
Guía para realización en TAC en TCE .............................................................493
Diagnóstico diferencial de los accidentes cerebrovasculares. .........................494
Sintomatología de las oclusiones arteriales y hemorragias cerebrales...........495
Escalas de valoración clínica y mortalidad en hemorragia subaracnoidea no
traumática ......................................................................................................496
Escala de Hunt y Hess ....................................................................................496
Escala de la World Federation of Neurological Surgeons................................496
Signos de localización de la hemorragia cerebral ........................................... 497
Resumen de los criterios de la OCSP y su valor pronóstico como primera
clasificación clínica en el infarto cerebral.......................................................498
Criterios para la aplicación de fibrinolisis intravenosa en el infarto cerebral .499
Tratamiento agudo de las convulsiones en niños........................................... 500
Fármacos anticonvulsivos frecuentes .............................................................501
Efectos secundarios de los medicamentos: SNC ............................................504
Síndromes de lesión de la médula espinal ..................................................... 505
Duración del sueño en niños y adolescentes ................................................. 506
12 Clasificación de lesiones del nervio ................................................................507
Hallazgos/significado de la EMG ................................................................... 508
Valores normales de EMG/NCV ..................................................................... 508
Hallazgos del electrodiagnóstico en diversos trastornos nerviosos periféricos 508
Neurología
Test de Memoria Acortado -SPMSQ- E. Pfeifer, 1975 ..................................... 509

Examen mental abreviado (Minimental State Examination) .......................... 511
474
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cervical
Relaciones entre columna
vertebral, médula espinal y
nervios espinales
Nótese la terminación de la médula
a nivel de L1-L2.
Tomado de: Waxman SG. Clinical
Neuroanatomy. 25th ed. New York:
McGraw-Hill: 2002. p. 47.
Torácica
12
Neurología
Lumbar
Sacra Distribución
aproximada
Coccígea
de los dermatomas
en el perineo
L3 L3 Tomado de:
The Guarantors
of Brain.
Aids to the
Examination of
S2 S2
the Peripheral
Nervous
System.
S4 London: W.B.
S3 S3
Saunders;
L2 2000.
L2
S5
L2 L2
475
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dermatomas: nervios periféricos
N. oftálmico (V1) Ramas del
trigémino
N. occipital mayor N. maxilar
(V2) N. mandibular (V3)
N. occipital menor
Rama cutánea del
n. supraclavicular
N. auricular mayor
Rama cutánea
Rama cutánea sup. inferior lat.
lateral del n. axilar del n. radial
Rama cutánea N. antebraquial

interna del n. axilar cutáneo externo
Rama cutánea Rama cutánea
inferior lat. del medial del n.
n. radial cubital
Rama
superficial
N. antebraquial del n. radial
cutáneo int.
(r. del n. cubital)
N. ileohipo-
gástrico
N. antebraquial
12 cutaneo posterior N. ileoinguinal
Rama
N. antebraquial N. glúteos N. dorsal del cutánea
cutáneo externo (sup., pene (clítoris) dorsal del
n. cubital
Neurología
med, inf.) N.
genitofemoral
Rama palmar
Rama cutánea N. obturador cutánea del n.
dorsal del n. mediano
cubital
Ramas cutáneas ant.
Nervio del n. femoral
Rama superficial femorocutáneo
del n. radial Safeno
externo interno
Rama palmar
cutánea del n.
mediano
Safeno
N. externo
N. safeno
externo peroneal
común
N. radial N.
N. cubital peroneal
superficial N. peroneal
profundo
N. mediano
N. plantar
N. ciático poplíteo interno
externo
N. safeno externo N. plantar
lateral
N. femoral (crural) Ramas calcáneas
del n. tibial
476
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dermatomas: raíces nerviosas
C7
Anterior Posterior
V1
V2
C6
C2
C8
V3
C5 C3
C4
T2
T3
C5
T4
T1
T5
T6
T7 C8
T8 T1
T9
12
T10 C7
T11
Neurología
T12
L1 C6
L2 L3
Tomadas de: Stuckrad-Barre. Neurology pocketcard Set. Neurology pocketcard
S2 S5
S4
C8
S3 C7
Set. Hermosa Beach, CA: Börm Bruckmeier Publishing. 2007
L3 L4
S2
L4
L5
L5
S1
S1
S1
L4
L5
477
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de Glasgow-Liège M: Respuesta motriz Puntaje
Los puntajes posibles son de 3 a 20 Obedece 6
Orientado 5
Retirada 4
E: Apertura de los ojos Puntaje
Flexión estereotipado 3
Espontánea 4
Extensión estereotipado 2
Al llamado 3
Ausente 1
Al dolor 2
Ausente 1
R: Reflejos del tronco
cerebral Puntaje
V: Respuesta verbal Puntaje Fronto-orbicular 5

Orientado 5 Óculo-cefálico vertical 4
Confuso 4 Fotomotor 3
Inapropiado 3 Óculo-cefálico horizontal 2
Incomprensible 2 Óculo-cardíaco 1
Ausentes 0
12
Ausente 1
Golpe Suave
Neurología
5. Fronto-
orbicular
Agua
4. Óculo-cefálico
fría
vertical
Agua
tibia
3. Fotomotor
Luz
Agua
fría
2. Óculo-cefálico
horizontal Agua
fría
Presión
1. Óculo-
cardíaco
Traducida de: Born JD; Albert A; Hans P; Bonnal J. Relative prognostic value of best motor response and
brain stem reflexes in patients with severe head injury. Neurosurgery 1985 May;16(5):595-601.
478
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de coma de Glasgow
Se usa para evaluar los pacientes en coma. El puntaje inicial se correlaciona con
la gravedad del daño cerebral y el pronóstico.
Apertura ocular (E) Puntaje Respuesta verbal (V) Puntaje
Espontánea 4 Orientado 5
Al estímulo verbal 3 Disorientado y conversa 4
Al recibir un estímulo Palabras inapropiadas 3
doloroso 2
Sonidos 2
No responde 1 incomprensibles
No responde 1
Respuesta motora (M) Puntaje

Cumple órdenes expresadas por voz 6
Localiza el estímulo doloroso 5
Retira ante el estímulo doloroso 4
12
Flexión anormal (postura de decorticación) 3
Extensión (postura de descerebración) 2
Neurología
No responde 1
Interpretación
• El máximo puntaje es 15, el cual tiene el mejor pronóstico
• El mínimo puntaje is 3, el cual tiene el peor pronóstico
• Puntajes de 8 o superiores, tienen una buena posibilidad de recuperación
• Puntajes de 3-5 tienen descenlaces potencialmente fatales, en especial si se
acompañan de pupilas fijas o ausencia de respuestas óculo-vestibulares
Resultados clínicos y escala de coma de Glasgow

Puntaje más alto observado Buena recuperación Estado vegetativo
durante las primeras 24 horas o incapacidad o muerte
después de la lesión moderada
3-4 7% 87%
5-7 34% 53%
8-10 68% 27%
11-15 82% 12%
• Contant CF Jr, Narayan RK. Prognosis after head injury. p. 1792-1812. En: Youmans JR. Neurological
Surgery, Fourth Edition. WB Saunders Company. 1996.
• Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet. 1975;
1: 480-485.
Traducido de: Neurology. Coma Scales. En: The Medical Algorithms Project. Disponible en: http://www.
medal.org/visitor/www/Active/ch17/ch17.01/ch17.01.01.aspx#ref
479
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología
12
480
Escala de Coma Glasgow modificada para niños
Lactante Pre-escolar Escolar
Apertura ocular
Espontánea 4 Espontánea 4 Espontánea 4
Al hablarle 3 A una orden verbal 3 A una orden 3
Al dolor 2 Al dolor 2 Al dolor 2
Ninguna 1 Ninguna 1 Ninguna 1
Respuesta verbal
Arrullos, balbuceos 5 Palabras apropiadas 5 Orientado y conversa 5
Llanto irritable 4 Palabras inadecuadas 4 Desorientado 4
Llanto al dolor 3 Llanto o gritos 3 Palabras inadecuadas 3
Quejidos al dolor 2 Quejidos 2 Sonidos incomprensibles 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ninguna 1 Ninguna 1 Ninguna 1

Apertura motora
Movimientos espontáneos normales 6 Obedece órdenes 6 Obedece órdenes 6
Retira al tocar 5 Localiza el dolor 5 Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4 Flexión y retira el miembro 4 Flexión y retira el miembro 4
Flexión anormal (decorticación) 3 Flexión anormal (decorticación) 3 Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión anormal 2 Extensión anormal 2 Extensión anormal 2
(descerebración) 1 (descerebración) 1 (descerebración) 1
Ninguna Ninguna Ninguna
Tomado de: James H.Ped Ann 1986; 15: 16-22.
Escala de valoración de Glasgow
La valoración de la profundidad del coma o el grado del nivel de conciencia es
valorada de una forma universal a través de esta escala, descrita en 1974 y que en
la actualidad mantiene su vigencia. Su realización es rápida y además tiene una
utilidad como factor pronóstico. La Escala de Glasgow mide fundamentalmente
funciones corticales y se cuantifican sus resultados según:
• Respuesta verbal.
• Respuesta motora.
• Apertura de los ojos.
Todo ello como respuesta a órdenes verbales o a estímulos dolorosos. En

niños menores de 3 años la aplicación de esta escala es imposible por la baja
puntuación en la valoración verbal y motora, por lo que se ha propuesto una
escala de Glasgow modificada para niños . El valor máximo de la escala es de
15, resultado coincidente con la normalidad en adultos y niños mayores; valores
entre 15 y 13 se corresponderían con afectaciones leves, de 12 a 9 la consi-
deración sería de moderada y por último, puntuaciones < de 8 son de carácter
12
grave sobre todo si esta puntuación se mantiene durante 6 o más horas. Estas
puntuaciones deben adaptarse a las mejores respuestas que los niños puedan
tener en las diferentes áreas. En este sentido Simpson y Reilly en 1982 valoran
Neurología
las mejores respuestas en las tres áreas que analiza esta escala en función de
la edad de los niños, por eso la máxima puntuación esperada será tanto menor
cuanto más pequeño sea el niño, así: en < de 6 meses el valor máximo será de 9;
de 612 meses, obtendremos 11 puntos; de 1 a 2 años, 12 puntos; de 2 a 5 años, 13
puntos; y en mayores de 5 años, 14 puntos.
• Casado J. Coma en Pediatría. En: Casado J. Serrano A. Coma en Pediatría, diagnóstico y tratamiento.
Madrid: Ed. Díaz de Santos;1997.p.1-8.
• Tepas JJ, Discala C, Ramenofsky ML. Mortality and head injury: the pediactrics perspective. J Pediatr
Surg 1990; 25:92-7.
481
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la punción lumbar
Plexo vertebral Cuerpo

Cauda equina vertebral
Duramadre
Ligamento
amarillo
Ligamento
interespinal
Ligamento
12
supra-
espinal
Neurología
Tomado de: Rigby I, McGraw B. Lumbar Puncture. Disponible en:

<http://meds.queensu.ca/~pmsp/lp/lpworkbook.htm>. 2009 Queen's
University, Toronto.
Video: Procedimiento de
punción lumbar
482
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial del líquido cefalorraquídeo
Presión Proteínas Glucosa
Contexto Color Inicial (mg/100 (mg/100 Células
(mm de mL) mL) (#/mL)
agua)
Adulto (sano) Transparente 70-180 15-45 45-80 0-5
linfocitos
Recién nacido Transparente 70-180 20-120 2/3 de la 40-60
(sano) glucosa linfocitos
sérica
Infección vírica Transparente Normal o Normal o Normal 10-500
u opalescente ligeramente ligeramente linfocitos
elevado elevada (al principio
polimorfo-
nucleares)
Infección Opalescente o Elevada 50-1500 Baja, por 25/10,000
Bacteriana amarillento, lo general polimorfo-
en ocasione < 20 nucleares
se coagula 12
Granulomatosis Transparente A menudo Elevada, Baja, por 10-500
(tuberculosis, u reducida pero casi general linfocitos
micosis) opalescente siempre por entre 20
Neurología
debajo de y 40
500
Hemorragia Hemático o Por lo Elevada Normal La
subaracnoidea xantocrómico general proporción
después de reducida entre
2-8 h leucocitos/
eritrocitos
es igual que
en la sangre
2007. p. 307
Características del LCR en niños sanos

Niño normal RN
Leucocitos 0-6 0-30
Neutrófilos 0 2-3
Glucosa (mg/dL) 40-80 32-121
Proteínas (mg/dL) 20-30 19-149
Eritrocitos 0-2 0-2
483
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de referencia de líquido cefalorraquídeo
Aspecto Transparente incoloro
Volumen 90 - 150 mL
Presión 70 - 120 mm H2O
Densidad 1.006 - 1.008
pH 7,3 - 7,4
Osmolalidad total 280 - 290 mOsm/kg
Células 0 - 10 mm3
Proteínas totales 5 - 15 mg/dL - Punción ventricular
Proteínas totales 15 - 25 mg/dL - Punción cisternal
Albúmina 15 - 45 mg/dL - Punción lumbar
Gammaglobulinas 10 - 30 mg/dL
IgG 0,8 - 6,4 mg/dL
Glucosa 40 - 70 mg/dL
Sodio 140 - 154 mmol/L
Potasio 2,0 - 3,5 mmol/L
12 Calcio 1,2 - 1,3 mmol/L
Magnesio 1,1 - 1,3 mmol/L
Cloruro 118 - 132 mmol/L
Neurología
Creatinina 0,5 - 1,2 mg/dL

Urea 6 - 16 mg/dL
Glutamina 6 - 16 mg/dL
Lactato 10 - 18 mg/dL
PO2 40 - 44 mmHg
PCO2 40 - 50 mmHg
Prealbúmina 2,3 - 6,9%
Albúmina 52,8 - 73,0%
Alfa-1 3,7 - 8,1%
Alfa- 2 4,2 - 8,8%
Beta 7,3 - 14,5%
Gamma 3,0 - 9,0%
Panamericana; 2006. p. 212.
484
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de migraña sin aura
A. Al menos cinco episodios que cumplan los criterios de B a D

B. Cefaleas que duren de 30 minutos a 48 horas
C. Cefaleas que cumplan al menos con dos de las siguientes características:
• Localización bi o unilateral
• Carácter pulsátil
• Intensidad moderada a severa
• Se agrava con la actividad física
D. Durante la cefalea al menos uno de los siguientes criterios:
• Náuseas o vómito
• Foto o sonofobia
Criterios diagnósticos de migraña con aura
Se define con al menos dos episodios con las siguientes características:
Al menos tres de los siguientes criterios deben estar presentes

12
• Reportarse uno o más síntomas reversibles de aura que indican disfunción
cortical focal o del tallo
Neurología
• El aura se desarrolla por más de 4 minutos
• La duración del aura no excede los 60 minutos
• La cefalea sigue al aura de manera inmediata o en un lapso no mayor de 60
minutos
Criterios diagnósticos de cefalea tensional
A. Al menos 10 episodios que cumplan los criterios B al D.

B. Duración de 30 minutos a 7 días
C. Presencia de al menos dos de las siguientes características:
• Dolor tipo opresivo o de “pesantez”, no pulsátil
• Intensidad leve a moderada, no invalidante
• Localización bilateral u holocránea
• No se exacerba con el ejercicio
D. Ausencia de náuseas, vómito, sono o fotofobia
485
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de gravedad o manifestaciones clínicas de alarma en una
cefalea
Tipo de Edad Localización Duración Frecuencia Intensidad Cualidad Síntomas
cefalea Sexo asociados
Migraña 10-35 Hemicraneal 4-72 horas variable Moderada Pulsátil Náuseas,
M>H severa vómitos,
foto-fonofobia
Tensional Cualquiera Bilateral 30 min a Ocasional Leve a Pesadez No suelen
M>H 7 días a diaria Moderada opresiva haber
En 15-40 Unilateral 15-180 min Diariamente Muy severa Penetrante Inyección
acúmulos M>H Retroorbitaria semanas conjuntival
Lagrimeo
Miosis
Orgánica Cualquiera Variable Variable Intermitente Moderada Constante Vómitos
H=M nocturna Rigidez nuca
Déficit
neurológico
HSA Cualquiera Global Variable Unica Agudísima. Explosiva Vómitos
H=M Occípito-nucal Muy severa Rigidez nuca
12 P. conciencia
Neuralgia del 50-70 2ª y 3ª Segundos Paroxística Agudísima Como Punto gatillo
trigémino H=M ramas descargas descarga tics
eléctrica
Neurología
Arteritis de > 55 Zona Intermitente Constante Variable Variable Polimialgia

la temporal H=M temporal y luego continua reumática
continua
Hemicránea 11-60 Unilateral Continua con Diaria y Moderada Punzante Fotofobia
continua M>H exacerbaciones constante lagrimeo
Hemicránea > 50 Unilateral 2-45 min >5 veces Muy grave Punzante Inyección
paroxística M>H orbitario por día severa conjuntival,
crónica temporal lagrimeo
Cefalea 30-40 Variable Horas Diaria o Leve a Variable Historia de
crónica M>H Holocraneal constante moderada migrañas y
diaria tensional
Tomado de: Govantes J, Lorenzo P, Govantes C. Manual Normon. 8a ed. Madrid: Ed. Laboratorios
Normon; 2008. p. 875.
486
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos para la neurofibromatosis tipo I (NFI)
• 6 o más máculas café con leche, con un tamaño igual o mayor de 5 mm
antes de la pubertad y mayor de 5 mm después de ésta.
• 2 o más neurofibromas de cualquier tipo, o 1 o más neurofibromas
plexiformes.
• Pecas en axilas.
• Nódulos de Lisch en el iris.
• Glioma óptico.
• Anormalidades esqueléticas características.
• Historia familiar de NF I.
Edad de aparición e integración de los reflejos en la infancia

Nombre del reflejo Edad aparición Edad de integración
Babinski Nacimiento 1½ mes
Marcha automática Nacimiento Antes de los 5 meses
12
Soporte neonatal Nacimiento 3-6 semanas
Extensión cruzada Nacimiento 1-2 meses
Neurología
Galant Nacimiento 1-2 meses
Moro Nacimiento 4-5 meses
Enderezamiento del tronco Nacimiento Variable
Búsqueda Nacimiento 3-4 meses
Prensión palmar Nacimiento 4-6 meses
Prensión plantar Nacimiento 8-10 meses
Tónico del cuello Nacimiento 5-6 meses
Enderezamiento del cuello 5-6 meses 12-24 meses
Landau 3-4 meses 12 meses
Paracaidista 8-9 meses Toda la vida
Tomado de: Correa JA, et al .Pediatría, Tomo V. Medellín: CIB; 2007.
Video: reflejos del recién

nacido
487
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos (ILAE, 1989).
Síndromes generalizados
• Idiopáticos:
– Convulsiones neonatales familiares benignas.
– Convulsiones neonatales benignas.
– Epilepsia mioclónica benigna del lactante.
– Epilepsia de ausencias infantil.
– Epilepsia de ausencias juvenil.
– Epilepsia mioclónica juvenil.
– Epilepsia con crisis gran mal del despertar.
– Otras epilepsias generalizadas idiopáticas.
– Epilepsias con crisis provocadas por estímulos externos.
• Criptogénicos o sintomáticos:
– Síndrome de West.
– Síndrome de Lennox-Gastaut.
– Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas (síndrome de Doose).
– Epilepsia con ausencias mioclónicas.
• Sintomáticos:
12 – Etiología inespecífica:
– Encefalopatía mioclónica precoz.
– Encefalopatía epiléptica infantil precoz con patrón de supresión
Neurología
(síndrome de Ohtahara).
– Etiología específica:
– Numerosas causas metabólicas o degenerativas pueden incluirse en este
apartado (epilepsia mioclónica progresiva).
Síndromes focales o relacionados con una localización
• Idiopáticos:
– Epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales.
– Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales.
– Epilepsia primaria de la lectura.
• Criptogénicos o sintomáticos:
– Epilepsia parcial continua (síndrome de Kojewnikow).
– Epilepsia del lóbulo frontal, temporal, parietal u occipital.
Síndromes indeterminados (con crisis parciales y crisis generalizadas)
• Crisis neonatales.
• Epilepsia mioclónica severa.
• Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño.
• Epilepsia con afasia adquirida (síndrome de Landau-Kleffner).
Síndromes especiales
• Convulsiones febriles.
• Crisis provocadas por un factor tóxico o metabólico.
• Crisis aisladas, estado de mal aislado
Tomado de: Sociedad Española de Neurología (SEN). Orientación diagnóstica de las crisis de aparición en
la infancia. En: Guías de Epilepsia. 2009. Disponible en: <http://epilepsia.sen.es/node/29>
488
ERRNVPHGLFRVRUJ
Síndromes epilépticos y síndromes relacionados (ILAE, 2001).
• Crisis neonatales benignas familiares.
• Encefalopatía mioclónica temprana.
• Sindrome de Ohtahara.
• Crisis parciales migratorias del lactante.
• Sindrome de West.
• Epilepsia miclónica benigna del lactante.
• Crisis benignas del lactante (no familiares).
• Síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica grave).
• Síndrome HH (hemiconvulsión-hemiplejía).
• Estatus mioclónico en encefalopatías no progresivas.
• Epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotemporales.
• Epilepsia benigna occipital temprana (tipo Panayiopoulos).
• Epilepsia benigna occipital tardía (tipo Gastaut).
• Epilepsia con ausencias mioclónicas.
• Epilepsia con crisis mioclónicas-astáticas.
• Síndrome de Lennox-Gastaut.
• Síndrome de Landau-Kleffner.
• Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño. 12
• Epilepsia de ausencias infantil.
• Epilepsia mioclónica progresiva.
• Epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipos variables:
Neurología
– Epilepsia de ausencias juvenil.
– Epilepsia mioclónica juvenil.
– Epilepsia con sólo crisis tónico-clónicas generalizadas.
• Epilepsias reflejas:
– Epilepsia focal idiopática fotosensible.
– Otras epilepsias sensibles a estímulos visuales.
– Epilepsia primaria de la lectura.
– Epilepsia del sobresalto.
• Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante.
• Epilepsias familiares del lóbulo temporal.
• Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus.
• Epilepsia familiar focal con focos variables.
• Epilepsias focales sintomáticas:
– Epilepsias límbicas:
Epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo.
Epilepsia temporal medial con etiología especifica.
– Epilepsias neocorticales:
Síndrome de Rasmussen.
• Condiciones que cursan con crisis epilépticas pero que no conllevan un
diagnóstico de epilepsia:
– Crisis neonatales benignas.
– Crisis febriles.
Tomado de: Sociedad Española de Neurología (SEN). Orientación diagnóstica de las crisis de aparición en
la infancia. En: Guías de Epilepsia. 2009. Disponible en: <http://epilepsia.sen.es/node/29>
489
ERRNVPHGLFRVRUJ
Crisis epilépticas inducidas por medicamentos
y cuadros epileptiformes en enfermos no epilépticos con dosis terapéuticas
Grupo medicamentoso En concentraciones Intoxicaciones
terapéuticas
Anestésicos Enflurano, etomidato,
ketamina, fenciclidina
Antiasmáticos Teofilina
Antibióticos Ciprofloxacino, Cefalospropinas, ácido
cicloserina, imipenem/ nalidíxico, (rifampicina)
cilastatina, isoniacida,
penicilinas
Anticolinérgicos Escopolamina Anticolinérgicos
Antidepresivos Amitriptilina, Litio (IMAO)
tricíclicos amoxapina,
clomipramina,
desipramina,
(doxepina), nortriptilina,
12 imipramina
No tricíclicos Amoxapina, bupropiona,

Neurología
(fluoxetina),(litio),
maprotilina, mianserina
Antiepilépticos Fenitoína (a dosis altas)
Antihistamínicos Dimenhidrinato,
difenhidramina,
tripelennamina
Antipiréticos, AINE Ácido mefenámico,
ibuprofeno,
indometacina,
salicilatos,
Betabloqueadores Metropolol
Drogas Anfetamina, cocaína,
crack, metilfenidato,
pemolina
Anestésicos locales Bupicaína, etidocaína,
lidocaína, mepivacaína,
procaína
Tomado de: Doste C, von Planta M. Memorix, Medicina Interna.3a ed. Barcelona: Pev Iatros; 2004. p.
336.
490
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de daño neurológico por lesión medular (ASIA)
A = Completa: No se conserva ninguna función motora ni sensorial en los
segmentos sacros S4 – S5.
B = Incompleta: se conserva la función sensorial, pero no la motora por
debajo del nivel neurológico; incluye los segmentos sacros S4 – S5
C = Incompleta: se conserva la función motora por debajo del nivel
neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel
neurológico tiene un grado muscular menor de 3
D = Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel
neurológico y por lo menos la mitad de los músculos clave por debajo del
nivel neurológico tiene un grado muscular de 3 o mayor
E = Normal: las funciones motora y sensorial son normales.
ASIA: American Spinal Injury Association

Traducido de: www.asia.org
12
Escala de fuerza muscular modificada del MRC

(Medical Research Council)
Neurología
0 Ausente: parálisis total.
1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento
2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad.
3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad.
3+ Regular +: movimiento completo sólo contra gravedad.
4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima.
Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.
4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.
5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.
Referencia: Medical Research Council of the UK, Aids to the investigation of Peripheral Nerve Injuries,
Memorando No.45. London, Pendragon House 1976; 6-7.
491
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación simplificada del paciente con ciática
Raíz nerviosa L4 L5 S1
afectada
Dolor
Disestesias
12
Neurología
Debilidad Extensión Dosiflexión Flexión plantar

motora del cuádriceps del artejo y del pie del artejo y del pie
Examen En cuclillas Caminar Caminar en puntas
apropiado y levantarse en talones de pie
Reflejos Patelar Ninguno confiable De Aquiles
disminuido disminuido
Tomado de: www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/backpain.html
Hernias de discos cervicales y síntomas por nivel

Nervio
Nivel Frec. lesionado Reflejo Debilidad Entumecimiento
C4 – C5 2% C5 Deltoides Hombro
C5 – C6 19% C6 Bíceps Bíceps braquial Pulgar
C6 – C7 69% C7 Tríceps Ext. de la muñeca Segundo y tercer
(caída de muñeca) dedo
C7 – T1 10% C8 Intrínsecos Cuarto y quinto
de la mano dedo
Tomada de: Brunicardi F. C . Schwartz Principios de Cirugía. Vol II. McGraw-Hill Interamericana
Editores; Mexico; 2006. A su vez adaptado: de Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 4th ed.
Greenberg Graphics, 1997. p. 183.
492
ERRNVPHGLFRVRUJ
Examen neurológico de la extremidad superior
Raíz Motora Sensibilidad Reflejo
C4 Diafragma Vértice del hombro Bíceps
C5 Flexión del codo Parte lateral del Braquiorradial
(bíceps) brazo
C6 Extensores de las Parte lateral del
muñecas (ERLC/ antebrazo, pulgar y
ERCC) dedo índice
C7 Extensión del codo Dedo medio Tríceps
(tríceps)
C8 Flexores de los dedos Antebrazo medial,
(FPD) anular y meñique
T1 Abducción del dedo Hombro posterior
(interóseos))
12
ERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial corto del carpo;
FPD = flexor profundo de los dedos.
Neurología
Guía para realización en TAC en TCE
1. Puntaje en la escala de coma de Glasgow <13 puntos después del accidente.
2. Puntaje en la escala de coma de Glasgow de 13-14 puntos, 2 horas después
del accidente.
3. Sospecha de fractura o hundimiento craneal.
4. Cualquier signo de fractura de base de cráneo.
5. Convulsión post-traumática.
6. Focalización.
7. Amnesia retrógrada (de los eventos ocurridos antes del accidente) de más
de 30 min.
8. 8.Presentar de más 1 vómito.
9. Amnesia o Pérdida de conciencia en >65 años, Pacientes con coagulopatía o
anticuagulados con warfarina.
10. Mecanismo del traumatismo peligroso.
Tomada de: http://www.nice.org.uk/ National Institute for Health and Clinical Excellence.
493
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología
12
494
Diagnóstico diferencial de los accidentes cerebrovasculares.
Pérdida
Edad y Forma de Evolución de Rigidez Fondo de Angio-
Antecedentes de con- LCR TAC
sexo comienzo los síntomas de nuca ojo grafía
ciencia
Trombosis 50-80 Accidentes Gradual. Lenta, Moderada No Claro Vasos Hipo- Arterios-
cerebral años, isquémicos General- gradual. normales denso clerosis
ambos transitorios. mente en Remisiones o arterias
sexos Arteriosclero- reposo parciales o escle-
sis, infartos totales entre róticas
cerebrales episodios
previos
Embolia 25-70 Estenosis Súbita. En Se establecen Moderada No Claro Normal, Hipo- Stop
ERRNVPHGLFRVRUJ
años, mitral, arrit- reposo o al rápidamente. a veces denso

más en mias, infarto hacer un Hemiplejía micro-
mujeres miocardio. esfuerzo frecuente embolias
¿flebitis?
Hemorragia 40-65 Hipertensión Brusco y Rápida. Coma A veces Hemo- Retino- Hiper- Vaso
cerebral años. arterial, situación Hemiplejía precoz rragia con patía denso ocluido y
más en cardiopatía de estrés frecuente frecuencia hiper- extrava-
varones hipertensiva tensiva sación
Hemorragia 10-45 Cefalea Muy Rápida. Coma Intensa Hipertenso Edema de Sangre Aneurisma
subaracnoi- años brusca con Hemiplejía frecuente y siempre pupila en
dea cefalea poco frec. hemo- fisuras
intensa Afectación rrágico
durante un de pares
esfuerzo craneales
Sintomatología de las oclusiones arteriales y hemorragias
cerebrales
Lesión Signos Déficit motor Afasia Conciencia
oftalmológicos y sensitivo y otros
Oclusión A. cerebral Parálisis Hemiplejía, Afasia global
media en su ipsilateral, hemianestesia
totalidad hemianopsia
Oclusión A. cerebral Hemiplejía, Afasia
media profunda hemianestesia transcortical,
motora o
sensitiva
Oclusión A. cerebral Hemiparesia, Afasia de Dispraxia
media parasilviana anestesia en mano. conducción constructiva
Oclusión A. cerebral Parálisis Hemiplejía, Afasia de
media división ipsilateral hemianestesia Broca
superior
Oclusión A. cerebral Hemianopsia o Afasia de Dispraxia
media división cuadrantanopsia Wernicke constructiva
inferior superior
contralateral
12
Oclusión A. cerebral Hemiplejía Afasia motora Dispraxia
arterial anterior transcortical
total o motora y
Neurología
sensorial
Hemorragia en Miosis Hemiparesia Confusión
núcleo caudado ipsilateral, con frecuencia
desviación transitoria
conjugada hacia
la lesión, ptosis
palpebral
Hemorragia en Desviación Hemiparesia, Presente en Disminución
putamen conjugada hacia hemianestesia lado izquierdo de
la lesión conciencia
Hemorragia en Miosis Hemiparesia, Presente en
tálamo arreactiva, hemianestesia lado izquierdo
desviación hacia
abajo y adentro
de la mirada
Hemorragia en Hemianopsia Hemiparesia leve y
sustancia blanca de contralateral transitoria
lóbulo occipital
Hemorragia en Miosis, ausencia Tetraplejía Coma
protuberancia de movimientos
verticales
Hemorragia Miosis Ataxia
cerebelosa ipsilateral,
desviación
contralateral
Tomado de: Govantes J, Lorenzo P, Govantes C. Manual Normon. 7a ed. Madrid: Ed. Laboratorios
Normon; 1999. p. 755.
495
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escalas de valoración clínica y mortalidad en hemorragia
subaracnoidea no traumática
Escala de Hunt y Hess

Estadiaje Características Mortalidad (%)
Grado 1 Asintomático y consciente, dolor de cabeza 11
leve y rigidez de nuca leve
Grado 2 Cefalea y rigidez de nuca moderada sin déficit 26
neurológico más allá de paresia de los nervios
craneales
Grado 3 Somnolencia, confusión mental y leve déficit 33
neurológico focal
Grado 4 Estupor y hemiparesia moderada o severa 71
Grado 5 Coma y postura descerebrada 100
Escala de la World Federation of Neurological Surgeons

12 Estadiaje Características Mortalidad (%)
Grado 1 Escala de Glasgow: 15, sin déficit motor 7
Grado 2 Escala de Glasgow: 13-14, sin déficit motor 11
Neurología
Grado 3 Escala de Glasgow: 13-14, con déficit motor 19

Grado 4 Escala de Glasgow: 7-12, con o sin déficit 30
motor
Grado 5 Escala de Glasgow: 3-6, con o sin déficit motor 44
Tomadas de: Rey Pérez, Antoni (2005). Emergencias neurológicas. Elsevier, España, p. 130.
Referencias: Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14-20
Teasdale G, Drake C, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers J (1988). A universal subarachnoid
hemorrhage scale: Report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 51 (11): 1457. doi:10.1136/jnnp.51.11.1457
496
ERRNVPHGLFRVRUJ
Signos de localización de la hemorragia cerebral
Localización Signos neurológicos Pupilas
de la hemorragia
Putamen Desviación de la mirada de Normales y
ambos ojos hacia el lado reactivas
lesionado (se aleja de la
hemiparesia).
Tálamo Desviación hacia abajo, mirada Pequeñas (2 mm)
a la nariz. no reactivas
Movimiento vertical de los
ojos impedido.
Pérdida hemisensorial
contralateral
Puente Ojos en posición media. Pupilas

Ausencia de reflejo puntiformes
oculocefálico. reactivas
Estado de coma común.
Cuadriplejia flácida. 12
Cerebro Paresia ipsilateral Normal en

(imposibilidad para mirar al tamaño reactivas
Neurología
lado lesionado).
Imposibilidad para pararse o
caminar.
Vértigo o disartria
497
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología
12
Resumen de los criterios de la OCSP y su valor pronóstico como primera clasificación clínica en el infarto
498
cerebral.
TACI (15%) PACI (35%) LACI (25%) POCI (25%)
Síntomas 1. Disfunción cerebral Dos de los tres Sd hemimotor Síndromes alternos
cortical síntomas del TACI puro Trastorno de la mirada conjugada
(afasia, negligencia, etc..). Déficit cortical Sd hemisensitivo (patrón troncoencefálico)
2. Hemianopsia homónima aislado o asociado puro Déficit bilateral Disfunción cerebelosa
3. Déficit motor y/o a déficit sensitivo Ataxia- Déficit campimétrico aislado
Sensitivo, por lo menos motor más limitado hemiparesia
en dos regio-nes (cara, Disartria- mano
miembro superior o torpe
inferior) Sd sensitivo-
motor
ERRNVPHGLFRVRUJ
Localización Territorio superficial y Ramas de ACM o Sust blanca Territorio vertebrobasilar

profundo de A.CM y ACA ACA glanglios basales
protuberancia
Causas Cardioembólico Arterotrombólico Lipohialinosis Aterotrombólico
Arterotrombótico cardioembólico microateromas Cardioembólico
Pronóstico Alta mortalidad, mal Alta tasa de Baja mortalidad, Baja mortalidad inicial (excepto lesión
pronóstico funcional recurrencia precoz/ alta recurrencia grave de tronco)
progresión Alta recurrencia
TACI: Infarto total de la circulación anterior. PACI: Infarto parcial de la circulación anterior. LACI: Infarto lacunar, POCI: Infarto parcial
de circulación posterior.
ACM: Arteria cerebral media. ACA: Arteria cerebral arterial.
Tomado de: Calvo Manuel, E. del Río Gallegos, F. Guía práctica de urgencias y emergencias, Madrid: Aymon; 2008. pág 563
Criterios para la aplicación de fibrinolisis intravenosa en el infarto
cerebral
Criterios de tratamiento trombolítico
• Ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución de pacientes entre 18 y
30 años de edad (ambos inclusive)
Criterios de Exclusión
• Hemorragia intracraneal en la TC craneal
• Crisis comiciales al inicio de ictus
• Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea
• Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS >25), o infarto extenso en
técnicas de imagen.
• Síntomas menores (no incapacitantes) o mejoría franca previa a infusión
• Ictus en los 3 meses previos
• Ictus previos en pacientes diabético
• Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3
• Glucemia < 50 mg/dL o > 400 mg/dL
• PAS >185 mmHg y/o PAD >110 mmHg, con necesidad de manejo intensivo
para conseguir niveles dentro de límites
• Uso de anticoagulante orales (aunque podrían considerarse si INR menor a
1.7) y heparinas de bajo peso molecular a altas dosis 12
• Uso de heparina sódica en las últimas 48 horas y APTT alargado
• Hemorragia grave reciente o manifiesta
• Diátesis hemorrágica conocida
Neurología
• Historia de hemorragia intracraneal (parenquimatosa, subaracnoidea
aneurismática) o lesión del sistema nervioso central (aneurisma, neoplasia,
cirugía)
• Retinopatía hemorrágica
• Endocarditis bacteriana, pericarditis
• Pancreatitis aguda
• Enfermedad hepática grave (varices esofágicas, hepatitis activa, cirrosis)
• Úlcera gastrointestinal documentada en los últimos 3 meses.
• Malformaciones vasculares intestinales conocidas
• Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragia
• Cirugía mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos
• Masaje cardíaco, parto o punción en vaso no compresible en los últimos 10
días.
Aymon; 2008. pág .570
499
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento agudo de las convulsiones en niños
Tiempo Intervención
(min)
0-5 Estabilizar al paciente
Valorar vía aérea, respiración, circulación y constantes vitales
Administrar oxígeno
Lograr un acceso intravenoso o intraóseo
Corregir la hipoglucemia si existe (dextrosa al 25%, 2-4 mL/kg)
En el adolescente administrar tiamina (100 mg) en primer lugar
Realizar análisis de laboratorio: considerar glucosa, electrolitos,
calcio, magnesio, urea, creatinina, función hepática, hemograma,
estudio toxicológico, anticonvulsivos, hemocultivo (si sospecha
infección)
Historia de detección y exploración física inicial
5-15 Iniciar farmacoterapia
Lorazepam, 0,05-0,1 mg/kg I.V. , hasta 4-6 mg
o
12 Diazepam, 0,2-0,5 mg/kg I.V. (0,5 mg/kg por vía rectal) hasta 6-10
mg
Se puede repetir lorazepam o diazepam 5-10 min después de la
Neurología
dosis inicial
Tomado de: Custer JW. Manual Harriet Lane de Pediatría, 18 ed. Elsevier-Mosby. 2010.
500
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fármacos anticonvulsivos frecuentes
Nivel sérico
Fármaco Tipo de crisis Dosis oral Dosis de carga terapéutico Efectos secundarios tóxicos
(µg/mL)
Carbamazepina Generalizada tónico-clónica Comienzo 10 mg/kg/24 h — 8-12 Mareo, somnolencia,
(Tegretol) Parcial diplopía, disfunción hepática,
Aumentar a 20 mg/kg/24 h anemia, neutropenia, SIADH,
discracias sanguíneas
raras,efectos hepatotóxicos
*Clobazam Tratamiento adyuvante en 0,25 mg/kg/24 h dos o tres — — Mareo, fatiga, aumento de
(Frisium) crisis mal controladas veces al día peso, ataxia, problemas de
ERRNVPHGLFRVRUJ
conducta
Clonazepam Ausencias Niños < 30 kg: Comienzo — > 0,013 Somnolencia, irritabilidad,
(Rivotril) Mioclónicas 0,05 mg/kg/24 h cambios de conducta,
Espasmos infantiles Aumentar 0,05 mg/kg/ depresión, salivación excesiva
Parciales semana
Lennox-Gastaut Máximo 0,2 mg/kg/24h
Acinéticas dos o
tres veces al día
Niños > 30 kg: 1,5 mg/24 h
tres veces al día sin pasar
de 20 mg/24 h
Etosuximida Ausencias Comienzo: 20 mg/kg/24 h — 40 - 100 Molestias abdominales,
(Zarontin) Pueden aumentar las crisis Aumentar hasta un máximo erupciones cutáneas,
tónico-clónicas de 40 mg/kg/24 h o 1,5 g/24 disfunción hepática,
h, lo que sea menor leucopenia
Gabapentina Tratamiento adyuvante en Niños 20-50 mg/kg/24 h — No son Somnolencia , mareo, ataxia,
(Neurontin) crisis mal controladas Comienzo: 300 mg/24 h necesarios cefalea, temblor, vómitos,
Adolescentes: 900-3600 nistagmo, astenia y ganancia
mg/24 h 3 veces al día de peso
501
(Continúa)
Neurología
12
Neurología
12
502
Fármaco Tipo de crisis Dosis oral Dosis de carga Nivel sérico Efectos secundarios tóxicos
terapéutico
(µg/mL)
Lamotrigina Tratamiento adyuvante en Individualizado según la — — Exantema, mareo, ataxia,
(Lamictal) crisis mal controladas edad y anticonvulsivos somnolencia, diplopía,
Actividad anticomicial de adicionales cefalea, náuseas y vómitos
amplio espectro en diversos
tipos de crisis incluyendo
parciales complejas, ausencias,
mioclónicas, tónico clónicas y
Lennox-Gastaut
*Nitrazepam Ausencias Comienzo 0,2 mg/kg/24 h — — Similares al clonazepam,
(Mogadon) Mioclónicas Aumentar lentamente alucinaciones
Espasmos infantiles hasta 1 mg/kg/24 h tres
veces al día
ERRNVPHGLFRVRUJ
Paraldehído Estado epiléptico generalizado Preparar una solución al 150-200 mg/kg 10 - 40

5%, añadiendo 1,75 mL de Mantenimiento
paraldehído a una solución 20 mg/kg/h
de glucosa al 5%, con un
volumen total de 35 mL
Fenobarbital Generalizadas tónico-clónicas 3-5 mg/kg/24 h dos veces 20 mg/kg 15 - 40 Hiperactividad, irritabilidad,
Parciales al día 20-30 mg/kg en pérdida de atención, rabietas,
Estado epiléptico el neonato cambios en el ritmo del
sueño, síndrome de Stevens-
Jhonson, disminución de las
funciones intelectuales
Fenotoína (Dilantin) Generalizadas tónico-clónicas 3-9 mg/kg/24 h dos veces 20 mg/kg 10 - 20 Hirsutismo, hipertrofia
Parciales al día gingival, ataxia, erupciones
cutáneas, síndrome
de Stevens-Johnson,
nistagmo, náuseas, vómitos,
somnolencia, rasgos faciales
toscos, discrasias sanguíneas
(Continúa)
Fármaco Tipo de crisis Dosis oral Dosis de carga Nivel sérico Efectos secundarios tóxicos
terapéutico
(µg/mL)
Primidona Generalizadas tonico-clónicas Niños < 8 años: 10-25 mg/ — 5 - 12 Conducta agresiva, cambios
(Mysoline) Parciales kg/24 h repartidos en 3 ó de personalidad, similares al
4 dosis fenobarbital
Niños > 8 años: Dosis
habitual de mantenimiento,
750-1500 mg/24 h
repartidos en 3 o 4 dosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Topiramato Tratamiento adyuvante en 1-9 mg/ kg/24 h dos veces — — Fatiga, depresión cognitiva
(Topimax) crisis mal controladas al día
Crisis parciales complejas
refractarias
Tiagabina (Gabitril) Tratamiento adyuvante en Dosis media, 6 mg tres — — Astenia, mareo, disminución
crisis mal controladas veces al día de la atención, nerviosismo,
temblor
Ácido valproico Generalizadas tónico-clónicas Comienzo 10 mg/kg/24 h Preparación 50-100 Náuseas, vómitos, anorexia,
(Depakene, Epival) Ausencias Aumentar 5-10 mg/kg cada intravenosa amenorrea, sedación, temblor,
Mioclónicas semana disponible aumento de peso, alopecia,
Parciales Dosis habitual 30-60 mg/ ahora hepatotoxicidad
Acinéticas kg/24 h en 3 ó 4 dosis Estudios en
niños bajo
tratamiento
*Vigatrina (Sabril) Espasmos infantiles Comenzar por 30 mg/kg/24 — — Hiperactividad, agitación,
h una o dos veces al día excitación, somnolencia,
Tratamiento adyuvante en Mantenimiento, 30-100 aumento de peso
crisis mal controladas mg/kg/24 h una o dos veces Nota: Se ha comunicado
al día constricción del campo visual,
palidez o atrofia óptica y
neuritis óptica
503
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2001. p. 2415.
Neurología
12
Efectos secundarios de los medicamentos: SNC
Coma medicamentoso:
Antihistamínicos, barbitúricos, benzodiacepinas, betabloqueantes, hidrato
de coral, etclorvinol, glutetimida, lidocaína, litio, metacualona, metiprilona,
opiáceos, fenotiacinas, salicilatos, tricíclico, vitamina D.
Alucinaciones:
Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, atropina, bromocriptina,
ciclosporina, cocaína, LSD, mescalina, mexiletina, pentaclorofenil, salicilatos,
tricíclicos, yohimbina.
Alteraciones oculares:
Midriasis: anfetaminas, anticolinérgicos (atropina, escopolamina),
antihistamínicos, baclofeno, barbitúricos, (en el coma) cocaína, síndrome de
privación, glatetimida, LSD, meperidina, mescalina, metanol, metilfenidato,
neurolépticos, fenilpropanolamina, psilocibina, simpaticomiméticos, tricíclicos,
yohimbina.
12 Miosis: baclofeno, colinérgicos (fisostigmina), clonidina (neulolépticos),
opiáceos (excepción de petidina), fosfatos orgánicos.
Nistagmus: alcohol, baclofeno, barbitúricos, carbamacepina, hidroxicloroquina,
Neurología
isopropanol, litio, mexiletina, pemolina, fenitoína, fenciclidina, intoxicación por

vitamina A.
Sudoración (intoxicaciones):
Acetaminofén, inhibidores de la acetilcolinesterasa, anfetaminas, barbitúricos,
cocaína, LSD, mescalina, nocotina, fosfatos, orgánicos, fenilpropanolamina,
intoxicaciones por hongos, psilocibina, salicilatos, simpaticomiméticos,
deprivación, hipoglucemia
Meningitis aséptica medicamentosa:

Azatioprina, carbamacepina, citarabina, inmunoglobulina, isoniacida,
AINE, ibuprofeno, naproxeno, sulindac, tolmetin, penicilina, fenazopiridina,
sulfamidas (sulfametoxazol/trimetoprim).
504
ERRNVPHGLFRVRUJ
Síndromes de lesión de la médula espinal
Mecanismo
de lesión/ Características Pronóstico
patología
Brown- Trauma Pérdida motora El mejor
Sequard penetrante ipsolateral, dolor
contralateral y
temperatura
Raíz Compresión Basado en el nivel Bueno
foraminal/
disco herniado
Central Edad 50, Extremidades Regular
traumatismo superiores
en extensión, > inferiores,
posible etiología pérdida motora
vascular y sensitiva
Anterior Flexión- Motora Malo
compresión incompleta,
12
alguna pérdida
sensorial
Completa Fractura por Sin función por Malo
Neurología
estallido, debajo del nivel
compromiso del de lesión
canal
505
ERRNVPHGLFRVRUJ
Duración del sueño en niños y adolescentes
Duración Siesta diurna
total del Sueño Sueño
Edad (% del sueño
sueño diario nocturno (h) diurno (h) diurno)
(h)
6 meses 10,4 – 18,1 8,8 – 13,2 0,4 – 6,4 100
9 meses 10,5 – 17,4 9,2 – 13,3 0,2 – 5,3 100
12 meses 11,4 – 16,5 9,7 – 13,6 0,2 – 4,6 100
18 meses 11,1 – 16,0 9,7 – 13,5 0,5 – 3,6 96
2 años 10,8 – 15,6 9,7 – 13,4 0,7 – 2,9 87
3 años 10, 3 – 14,8 9,7 – 13,1 0,8 – 2,6 50
4 años 9,7 – 14,0 9,6 – 12,8 0,7 – 2,4 35
5 años 9,5 – 13,3 9,6 – 12,6 8
6 años 9,3 – 12,6 9,5 – 12,3 5
12 7 años 9,2 – 12,1 9,3 – 12,0 1
8 años 9,0 – 11,7 9,1 – 11,7
Neurología
9 años 8,8 – 11,4 8,9 – 11,4

10 años 8,6 – 11,1 8,6 – 11,2
11 años 8,3 – 10,9 8,3 – 10,9
12 años 8,0 – 10,7 8,0 – 10,6
13 años 7,7 – 10,4 7,6 – 10,4
14 años 7,3 – 10,1 7,2 – 10,1
15 años 7,0 – 9,9 6,8 – 9,7
16 años 6,6 – 9,6 6,4 – 9,4
* Los valores corresponden a los percentiles 2 y 98.
Referencia: Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence:
reference values and generational trends. Pediatrics. 2003;111:302 – 307.
506
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de lesiones del nervio
Seddon Sunderland Hallazgos patológicos
Axonotmesis 1 Daño localizado mielina
(compresión)
2 Pérdida de la
continuidad axonal;
endo-, peri- y epineuro
intacta
3 Continuidad axonal y
pérdida endoneural
4 Continuidad axonal,
endoneural, pérdida
perineural
Neurotmesis 5 Lesión completa del
nervio
• Sunderland S. Nerve Injuries and Their Repair: A Critical Appraisal. New York, Ny: Churchill
Livingstone; 1991.
12
• Seddon HU. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1972:68-
88.
Neurología
507
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hallazgos/significado de la EMG
Hallazgo Significado
Silencio en reposo, potenciales bi- y trifásicos Normal
Potencial de fibrilación en reposo, espigas positivas Denervación parcial
Unidades motoras polifásicas Denervación crónica
Nuevas unidades motoras Regeneración
del nervio
Sin potencial de acción Lesión completa
Valores normales de EMG/NCV

Nervio Latencia distal (m seg.) Amplitud (mv)
Mediano (motor/sensorial) 2.4-4.4/2.5-3.7 4-18> 0.02
Cubital (motor/sensorial) 1.8-3.5/2.5-3.7 6-16/> 0.02
Radial (sensorial) 2.4-2.7 > 0.012
12
Hallazgos del electrodiagnóstico en diversos trastornos nerviosos

periféricos
Neurología
Hallazgo Lesión de Lesión Atrapamiento Polineuro- Polineuropatía

la raíz del plexo focal patía axonal desmielinizante
Amplitud
nervio +/- (focal) +/- (difuso) +/-
motor
Amplitud
nervio Normal (focal) +/- (difuso) +/-
sensorial
Latencia Normal Normal (focal) Normal (difuso)
distal
Velocidad
de Normal Normal (focal) Normal (difuso)
conducción
Fibrilación + (agudo) + (agudo) +/- (grave) + +/-
MUAP +
grandes + (agudo) (crónico) +/- (grave) + +/-
polifásicos
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. pp. 86, 87.
A su vez adaptado de Robinson LR. Role of neurophysiologic evaluation in diagnosis. J Am Acad Orthop
Surg. 2000;8:195.
508
ERRNVPHGLFRVRUJ
Test de Memoria Acortado -SPMSQ- E. Pfeifer, 1975
I. INTRODUCCIÓN:
Pregunte desde el número 1 al 10 y complete las respuestas. Pregunte el número
4A sólo si el paciente no tiene teléfono. Anote, al final, el número de errores y el
nivel de escolaridad.
(+) (-)
_ _ 1. ¿Qué fecha es hoy? (día/mes/año)
_ _ 2. ¿Qué día de la semana es hoy?
_ _ 3. ¿Cuál es el nombre de este lugar o edificio?
_ _ 4. ¿Cuál es su número de teléfono?
_ _ 4A. ¿Cuál es su dirección? (sólo si no tiene teléfono)?
_ _
_ _ 5. ¿Qué edad tiene usted?
_ _ 6. ¿En qué fecha nació?(día/mes/año)
_ _ 7. ¿Cuál es el Presidente del país actualmente?
_ _ 8. ¿Cuál fue el Presidente anterior?
_ _ 9. ¿Cuál es el apellido de su madre?
10. A 20 réstele 3 y continúe restando 3 a cada resultado, hasta 12
el final (20-17-14-12-11-8-5-2).
Neurología
Escolaridad: Básica ( ) (o ninguna) E. Media( ) Superior( )
II. TABULACIÓN DE RESULTADOS: (J. Amer Geriatr.Soc.1975;10:433-41)

Valor final:
Se acepta un error más si tiene Educación Básica o ninguna.

Se acepta un error menos si tiene Educación Superior
0-2 errores: Funciones intelectuales intactas = Código 1

3-4 errores : Deterioro intelectual leve = Código 2
5-7 errrores: Deterioro intelectual moderado = Código 3
8-10 errores: Deterioro intelecutal severo = Código 4
III. INTERPRETACIÓN:
Introducciones para la corrección: todas las respuestas, para ser consideradas
correctas, deben ser contestadas por el sujeto sin mirar un calendario, periódico
u otro que le facilite la respuesta correcta.
Pregunta 1. Se considerará correcta sólo cuando se diga el día, mes y año exacto.
Pregunta 2. Se autoexplica.
Pregunta 3. Se marcará correcta si dice alguan descripción del lugar, por
ej.:Policlínico, Hospital, consulta, nombre de la Universidad; cualquiera es
aceptable como correcta.
509
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pregunta 4. Será correcta si se puede confirmar el número o si lo repite otra vez
igual, durante otro momento de la entrevista.
Pregunta 4A. Si no tiene teléfono, se le preguntará su dirección completa, que
se confirmará.
Pregunta 5. Será correcta, si corresponde con la fecha de nacimiento anotada.
Pregunta 6. Será correcta sólo con la fecha del día, mes y año exacta.
Pregunta 7. Basta con el apellido del Presidente.
Pregunta 8. Será suficiente el apellido del Presidente.
Pregunta 9.No necesita ser verificada, basta con lo que sale en la ficha clínica.
Pregunta 10. Será correcta sólo si toda la serie es correcta (20-17-14-11-8-5-2).
Cualquier error se considerará incorrecta.
Tomado de: http://escuela.med.puc.cl/deptos/programageriatria/TestMemoria.html
Fuente: Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit
in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975 Oct;23(10):433-41.
12
Neurología
510
ERRNVPHGLFRVRUJ
Examen mental abreviado (Minimental State Examination)
Originalmente descrito por Folstein Denominación
(1975), ha sido adapatado al castellano Mostrar un lápiz y un reloj y preguntar el
por diferentes autores. Provee al clínico nombre de los objetos. Un punto por cada una.
de un método práctico para evaluar el Máximo puntaje 2.
estado cognoscitivo de los pacientes y la Frase
detección de alteraciones en esta área. Es Pedir que repita: "sino bajo, entonces usted
dependiente de la edad y escolaridad del suba"
evaluado. Un punto.
Máximo puntaje 1.
Orientación temporal
(Un punto por cada una) Seguir una orden
A continuación le voy a dar una orden,
¿En qué año estamos? escúchela toda y realícela:
¿En qué mes del año estamos? "Tome este papel con la mano derecha,
¿Qué día de la semana es hoy? dóblelo a la mitad y colóquelo en el piso".
¿Qué fecha es hoy? Un punto por cada etapa.
¿Qué hora es? Máximo puntaje 3.
Máximo puntaje 5.
Lectura
Orientación espacial Pedir que haga lo que dice en una tarjeta
(un punto por cada una) 12
"Cierre los ojos". Un punto.
¿En qué departamento estamos? Máximo puntaje 1.
¿En qué país estamos?
Neurología
¿En qué ciudad estamos? Escritura
¿En qué lugar estamos ahora? Pedir que escriba una frase. Un punto.
¿En qué piso/barrio/vereda estamos? Máximo puntaje 1.
Máximo puntaje 5.
Dibujo
Repetición Copie el diseño adjunto (un punto).
Repita después de mí las siguientes Máximo puntaje 1:
palabras: casa, árbol, perro.
Un segundo para cada una. Luego pida al
paciente que las repita. (Un punto por cada
una).
Máximo puntaje 3.
Cálculo Sumar 2 puntos si tiene alteración visual

Reste 7 a 100 sucesivamente durante 5 evidente.
veces (93-86-79-72-65) Sumar 1 punto si es mayor de 65 y 2 si es
Un punto por cada acierto. mayor de 75 años.
Máximo puntaje 5.
Puntos de corte:
Evocación
0-5 años de educación:.............................21
Pedir que repita las palabras dadas antes
6-12 años de educación: .......................... 24
Un punto por cada palabra evocada.
Más de 12 años de educación:................. 26
Máximo puntaje 3.
Valores por debajo de este punto de corte
ameritan evaluación más detallada.
Rosselli D, Ardila A, et al. El examen mental abreviado (Mini-Mental State Examination) como prueba
de selección para el diagnóstico de demencia: estudio poblacional colombiano. Rev Neurol 2000; 30 (5):
428-32.
511
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
12
Neurología
Compendio médico
512
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obstetricia/Ginecología
Wilson Ricardo Tovar Guayabo, M.D.
Contenido
Contracepción de emergencia ........................................................................ 515
Calendario obstétrico ..................................................................................... 516
Regla de Nagele .............................................................................................. 517
Exámenes paraclínicos en control prenatal .................................................... 517
Altura uterina y etapa de la gestación ............................................................ 519
Aumento de peso durante el embarazo .......................................................... 519
Factores de riesgo en la gestación .................................................................. 521
Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico ........................................... 523
Terapia del asma crónica durante el embarazo ..............................................524
Diagnóstico de trastornos hipertensivos que complican el embarazo ............525
Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos del embarazo ...........526
Síndrome HELLP ...........................................................................................526
Preeclampsia y eclampsia .............................................................527
Clasificación de la preeclampsia .....................................................................527
Diagnóstico diferencial de la enfermedad cardiovascular hipertensiva
crónica y la preeclampsia ...............................................................................528
Riesgos de mortalidad materna causados por diversos tipos de enfermedad
cardíaca ..........................................................................................................529
Trastornos importantes de válvula cardíaca .................................................. 530
Opciones recomendadas para tratamiento de tromboembolia venosa
durante el embarazo y después del parto ....................................................... 531
Fármacos fetotóxicos ......................................................................................534
Clasificación farmacológica de la teratogenicidad obligada por la FDA ..........535
Tratamiento de las infecciones urinarias ........................................................536
Antimicrobianos usados para tratar embarazadas que presentan bacteriuria
asintomática ...................................................................................................537
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales indicaciones obstétricas y dosis de RhIG .....................................538
Ruptura Prematura de Membranas ................................................................539
Esquemas de maduración pulmonar ..............................................................542
Valores de referencia del líquido amniótico ....................................................543
Perfil Biofísico Fetal ........................................................................................544
Maniobras de Leopold ....................................................................................545
Duración de las distintas etapas del parto ......................................................545
Índice de Bishop .............................................................................................546
Características de trabajo de parto anormal, criterios diagnósticos y
métodos terapéuticos ..................................................................................... 547
Partograma - CLAP - OPS/OMS.......................................................................548
Planos de hodge ..............................................................................................549
Parto con fórceps ........................................................................................... 550
Anatomía craneal del neonato y extracción con vacío ....................................553
Esquema de las presentaciones en un parto normal ......................................554
Atención neonatal inmediata y mediata .........................................................555
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento................................556
Procedimiento para el examen de mortinatos ................................................557
Semiología de los nódulos mamarios..............................................................558
Diferencias entre la displasia mamaria cíclica y las displasias mamarias no
13 cíclicas o selectivas .........................................................................................558
Formas de displasia mamaria no cíclica según la edad de la paciente ............558
Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis infecciosa ..................................559
Obst./Ginec.
Tratamiento de las vaginitis........................................................................... 560
514
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contracepción de emergencia
Presentación. Una mujer ha tenido un coito no protegido en las últimas 24 horas
y desea evitar un embarazo no planeado. También es parte del tratamiento de
una víctima de violación
¿Qué hacer? Solicite un test de embarazo en sangre u orina. Si es positivo, estas
medidas no son suficientes y pueden dañar al feto. Si es negativo, prescriba un
contraceptivo para prevenir la implantación.
Según la dosis, prescriba así: a) si las píldoras contienen 50 µg de etinilestradiol
y 0,25 mg de levonorgestrel [Noral, Neogynon], debe tomarse una dosis inicial
de 2 píldoras tan pronto como sea posible pero nunca después de 72 horas de
la relación no protegida y debe repetirse la misma dosis de 2 píldoras a las 12
horas después de la dosis inicial; b) si contienen 30 µg de etinilestradiol y 0,15
mg de levonorgestrel [Microgynon, Nordette] la dosis inicial será de 4 píldoras
y se debe repetir la misma dosis 12 horas después; c) si contienen 0,75 mg de
levonorgestrel [Postinor-2] debe ser tomadas, una lo antes posible, y la otra 12
horas después; este régimen es efectivo hasta 120 horas (5 días) después del
coito no protegido; d) si contienen 1,5 mg de levonorgestrel [Postinor-1], tomar la
única píldora lo antes posible; este régimen es efectivo hasta 5 días después. c) o
d) son los esquemas recomendados.
13
No. píldoras Tomar Efectivo hasta
Composición Marca (0 h/12 h) hasta
Obst./Ginec.
50 µg de etinilestradiol y Noral, Neogynon 2/2 72 h
0,25 mg de levonorgestrel
30 µg etinilestradiol + 0,15 Microgynon, 4/4 72 h
mg de levonorgestrel Nordette
0,75 mg de levonorgestrel Postinor-2, 1/1 72 h 120 h
T.A.C.E., PostDay (5 días)
1,5 mg de levonorgestrel Postinor-1, Prikul 1/0 72 h 120 h (5 días)
Dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre
Indicación precisa si han transcurrido más de 72 horas del acto sexual, y antes
de los primeros 5 días. Eficacia ~99 %. Se contraindican en caso de certeza de
embarazo, sepsis o ITS reciente, cervicitis, anomalías uterinas, fibromas que
deformen el útero, tuberculosis pélvica y enfermedad trofoblástica maligna.
Además. Averigüe sobre exposición a infecciones transmitidas sexualmente,
que podrían requerir exámenes adicionales y profilaxis. Cite a control la paciente
para la eventualidad en que este tratamiento falle en prevenir el embarazo.
¿Qué no hacer? No use esta medida de emergencia como sustituto para los
condones, los que también ayudan a prevenir las infecciones transmitidas
sexualmente.
Referencias: Med Letter Drugs Ther: Ovral as a morning after contraceptive 1989;31:93.
Lugones M, Ramírez M. Anticoncepción de emergencia en la adolescencia. Rev Cubana Pediatr vol. 78 no.2
515
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obst./Ginec.
Calendario obstétrico
516
Enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Enero
Octubre 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Noviembre
Febrero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Febrero
Noviembre 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 Diciembre
Marzo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Marzo
Diciembre 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 Enero
Abril 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Abril
Enero 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 Febrero
Mayo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mayo
Febrero 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 Marzo
Junio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Junio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Marzo 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 Abril
Julio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Julio
Abril 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 Mayo
Agosto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agosto
Mayo 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Junio
Septiembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Septiembre
Junio 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 Julio
Octubre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Octubre
Julio 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Agosto
Noviembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Noviembre
Agosto 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 Septiembre
Diciembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Diciembre
Septiembre 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 Octubre
Localice la fecha del primer día del último período menstrual (FUM) en la línea superior (sombreada) de cualquiera de los pares de filas. La cifra debajo (no sombreada)
indica la fecha probable de parto. Modificada de: Benson C, Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecología. 9ª edición. Mexico; Interamericana: 1994.
Regla de Nagele
Añadir siete días al primer día del UPM, sustraer tres meses y añadir un año.
FEC = (UPM + 7 días) — 3 meses 1 año
Por ejemplo, el primer día del UPM fue el 4 de junio, la FEC será el 11 de marzo
del año siguiente.
Exámenes paraclínicos en control prenatal
Exámenes obligatorios:
• Hemoglobina y hematocrito
• Hemoclasificación
• VDRL. En caso de un resultado reactivo menor a 1:8 diluciones se debe
realizar prueba confirmatoria mediante una prueba treponémica específica.
• Pruebas de toxoplasma IgG e IgM en primera cita para determinar estado
inmulógico. 13
• Prueba de ELISA para VIH
• Prueba HBs Ag
Obst./Ginec.
• Cultivo rectal y vaginal para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las
semanas 35 a 37 de gestación.
• Translucencia nucal (TN) en semana 11-14 para tamizaje de aneuploidias y
ecografía de detalle anatómico fetal en semana 20-24.
Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente,

la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba a la
semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante
no está sensibilizada deberá administrársele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En
el momento del parto, se deberá repetir lo anterior.
A todas las gestantes se les realizará una Prueba de Tolerancia Oral a la glucosa
(PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de gestación, teniendo
en cuenta que los valores normales son:
• Basal: < 92 mg/dL
• 1 hora: < 180 mg/dL
• 2 horas: <153 mg/dL
De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados en la primera

visita prenatal, en las siguientes circunstancias:
Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente.

(Continúa)
517
ERRNVPHGLFRVRUJ
– Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos
que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales,
enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y
a los requeridos, según criterio médico
– A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el
segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente, los
exámenes previos establecidos para su edad gestacional.
13
Obst./Ginec.
518
ERRNVPHGLFRVRUJ
Altura uterina y etapa de la gestación
Semana de embarazo Altura aproximada del fondo
12 Palpable justo por encima de la sínfisis
15 Punto medio entre ombligo y sínfisis
20 A nivel del ombligo
28 6 cm por encima del ombligo
32 6 cm por debajo del apéndice xifoides
Tomado de : Benson C, Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecología. 9ª edición. Mexico;
Interamericana: 994. p. 121.
Aumento de peso durante el embarazo

inicio inicio inicio final
1er trim 2er trim 3er trim 4o trim
Feto 5 300 1.500 3.400
13
Placenta 20 170 430 650
Líquido amniótico 30 350 750 800
Obst./Ginec.
Útero 140 320 600 970
Mamas 45 180 360 405
Sangre 100 600 1.300 1.450
Líquido extravascular 0 30 80 1.480
Reservas maternas (grasa) 310 2.050 3,480 3.345
Total 650 4.000 8.500 12.500
Traducido de: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics, 23th ed. New York: The
Se recomienda registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la

cita de inscripción al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base en
este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación de acuerdo a
los siguientes parámetros:
• IMC < 20 kg/m^2 = ganancia entre 12 a 18 kg

• IMC entre 20 y 24,9 kg/m^2 = ganancia entre 10 a 13 kg
• IMC entre 25 y 29,9 kg/m^2 = ganancia entre 7 a 10 kg
• IMC > 30 kg/m^2 = ganancia entre 6 a 7 kg
519
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obst./Ginec.
520
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores de riesgo en la gestación
1. Características individuales:
• Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
• Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos,
químicos y biológicos, estrés
• Desocupación personal o familiar
• Baja escolaridad
• Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)
• Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
• Violencia doméstica
• Múltiples compañeros sexuales
• Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
• Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo
deseado o programado.
2. Historia reproductiva anterior:

• Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)
• Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años
• Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y
cualquier complicación asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis– 13
embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo
múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta
previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto,
Obst./Ginec.
incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
instrumentado, cesárea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo
ectópico o molar
• Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido
con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento
intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente
anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal
• Antecedentes de infertilidad
• Cirugía ginecológica previa.
3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual

• Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del
líquido amniótico
• Ganancia de peso inadecuada
• Hemorragia vaginal
• Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
• Ruptura prematura de membranas
• Infección urinaria recurrente
• Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2,
aplicables al embarazo actual.
(Continúa)
521
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Condiciones clínicas:
• Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes
mellitus, hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica,
epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades
de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades
autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas),
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dL) y otras
• Uso actual de medicamentos.
13
Obst./Ginec.
522
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico
Embarazo Apendicitis Salpingitis Rotura de quiste de Aborto uterino
ectópico cuerpo úteo
Dolor Cólico e Dolor epigástrico Por lo general en Unilateral, se Cólico en la
hipersensibilidad periumbilical y, ambos cuadrantes vuelve bilateral línea media
unilaterales antes a continuación inferiores, con con la hemorragia
de la rotura en el cuadrante sensibilidad de rebote progresiva
inferior derecho; o sin ella
hipersensibilidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
localizada a nivel del

punto de McBurney;
hipersensibilidad de
rebote
Náuseas y En ocasiones Por lo general precede Poco frecuentes Raros Casi nunca
vómitos antes de la al cambio del dolor
rotura, a menudo hacia el cuadrante
despúes inferior derecho
Mestruación Ciertos No tiene relación con Hipermenorrea o Se retrasa el Amenorrea, a
trastornos: la mestruación mestrorragia, o ambas período menstrual, continuación
falta del período y a continuación manchas de
menstrual, no aparece hemorragia sangre, a
hay manchas a menudo con dolor continuación
hemorragia
viva
Tomado de: Benson C, Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecologia. Novena edición. Mexico; 1994. Tomado de: García de Lorenzo A, Rodríguez Montes JA, López
Martínez J. Inflamación y enfermo crítico. En: Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias médicas. Vol II. Madrid: Arán Ediciones; 2000. p. 62. p. 322.
523
Obst./Ginec.
13
13
524 Obst./Ginec.
Terapia del asma crónica durante el embarazo
Gravedad Terapia por pasos
Intermitente leve Agonistas beta inhalados: isoetarina, metoproterenol, isoproterenol, salmeterol

Persisitente leve Agonistas beta inhalados: igual que el anterior
Cromolín inhalado: se continúa si se está tomando con buena respuesta antes del embarazo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se sustituye por corticosteroides inhalados si no hay respuesta: beclometasona, budesonida,

triamcinolona
Persistente moderada Agonista beta igual que el anterior
Corticosteroides inhalados igual que el anterior, se añade teofilina por via oral, o salmeterol
inhalado, o ambos, si los esteroides en dosis media inhalados resultan inhadecuados
Persistente grave Para asma moderada, igual que el anterior más corticoides por vía oral: tratamiento enérgico para
síntomas activos, y en días alternos o a diario si es necesario
Tomado de : National Asthma and Prevention Program Expert Panel Report 2(1997) y American College of Obstericians and Ginecologists, American College of Allergy,
Asthma, and Immunology (2000)
Diagnóstico de trastornos hipertensivos que complican el embarazo
Hipertensión gestacional
TA ≥ 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo
Proteinuria nula
La TA vuelve a lo normal < 12 semanas posparto
El diagnóstico final sólo se efectúa durante el posparto
Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo,
molestias
epigástricas o trombocitopenia
Preeclampsia
Criterios mínimos
TA ≥140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación
Proteinuria ≥ 300 mg/24 h o ≥ 1 + en pruebas con tira colorimétrica
Certidumbre aumentada de preeclampsia:
TA ≥ 160/110 mmHg
Proteinuria de 2,0 g/24 h o ≥ 2+ en prueba con tira colorimétrica
Creatinina sérica > 1,2 mg/dL a menos que se sepa que previamente estaba
alta
Plaquetas < 100.00/mm3
Hemólisis microangiopática (LDH aumentada)
ALT o AST alta
Cefalea u otra alteración cerebral o visual, persistente 13
Dolor epigástrico persistente
Eclampsia
Obst./Ginec.
Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con
preeclampsia
Preeclampsia superpuesta (sobre hipertensión crónica)
Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 h en mujeres hipertensas pero
sin proteinuriaantes de la 20 semanas de gestación
Un aumento repentino de la proteinuria o de la presión arterial, o recuento
de las plaquetas < 100.000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria
antes de las 20 semanas de gestación
Hipertensión crónica
TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20
semanas de gestación, no atribuible a enfermedad trofoblástica gestacional
o
Hipertensión diagnosticada por vez primera después de las 20 semanas de
gestación, y que persiste después de 12 semanas postparto
ALT = aminotransferasa de alanina;
AST = aminotransferasa de aspartato;
TA = tensión arterial;
LDH = deshidrogenasa láctica
Traducido de: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics, 23th ed. New York:
The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010. A su vez adaptado de: National High Blood Pressure Education
Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.
525
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos del
embarazo
HTA PE HTA+PE HTA
transitoria
Paridad multípara primigesta multípara multípara
Semana <20 >24 <24 >36
inicio
Antec. HTA PE HTA HTA
familiares
Fondo de ojo esclerosis edema esclerosis y –
edema
Proteinuria +o– + + –
>300 mg/lt
Acido úrico > – + + –
5 mg/dL
Deterioro +o– + + –
función renal
13 PA postparto elevada normal elevada normal
Recurrencia + – + +
Obst./Ginec.
Tomado de: Oyarzún E, Valdés G. Síndrome hipertensivo del embarazo. En: Oyarzún E (ed.). Alto
riesgo obstétrico. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina. Disponible en : http://
escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/Indice.html
Síndrome HELLP
Clasificación de Martin, et al. Clasificación de Audibert, et al.
Trombocitopenia Completo
• Clase 1: plaquetas < 50 x 109/L • Plaquetas: < 100 x 109/L
• Clase 2: plaquetas: Superior a 50 x 109/L • LDH ≥ 600 UI/L
e inferior a 100 x 109 /L • AST ≥ 70 UI/L
• Clase 3: plaquetas: Superior a 100 x109/L
e inferior a 150 x 109 /L hemólisis más
disfunción hepática
• LDH ≥ 600 UI/L Incompleto Sólo hay uno o dos
• AST, ALT o ambas ≥ 40 UI/L Deben estar de los factores antes descritos
presentes todas para incluirse
• Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for
the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol
1996;175:460-4.
526
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preeclampsia y eclampsia
Preeclampsia
1. Hipertensión arterial: Presión arterial constantemente de 140/90 mmHg
o mayor en una paciente anteriormente normotensa (definición del
American College of Obstetricians and Gynecologists)
2. Proteinuria: Definida como más de 300 mg/24 horas o 2 + o más en tira
reactiva sin infección urinaria
Eclampsia: Preeclampsia que cursa con convulsiones
Trastorno médico más frecuente del embarazo. Afecta al 5-13% de las

gestaciones, aparece sobre todo en primíparas (75-80%) y habitualmente en el
tercer trimestre.
Factores de riesgo identificados: hipertensión crónica, nefropatía subyacente,
diabetes mellitus y antecedente de preeclampsia.
• Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake P. The spectrum of severe
preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet
count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84.
• Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, Perry KG Jr, Files JC, Morrison JC. Pregnancy complicated by 13
preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count:
how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990;76:737-41.
Obst./Ginec.
En: Carrasco MS (ed). Tratado de emergencias médicas. Vol II. Madrid: Arán Ediciones; 2000. p. 372, 373.
Clasificación de la preeclampsia
Moderada Severa
Presión sistólica (mmHg) < 160 ≥ 160
Presión diastólica (mmHg) < 110 ≥ 110
Proteinuria (g en 24 h) <3 ≥3
Diuresis (mL en 24 h) ≥ 500 < 500
Edema Generalizado Generalizado (anasarca, edema
moderado pulmonar)
Compromiso neurológico Ausente Irritabilidad SNC (cefalea,
hiperreflexia, fotopsias, tinnitus)
Compromiso coagulación Ausente Trombocitopenia
Compromiso hepático Ausente Elevación de enzimas hepáticas
Tomado de: Oyarzún E, Valdés G. Síndrome hipertensivo del embarazo. En: Oyarzún E (ed.). Alto riesgo
obstétrico. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina. Disponible en : http://escuela.
med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/Indice.html
527
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obst./Ginec.
Diagnóstico diferencial de la enfermedad cardiovascular hipertensiva crónica y la preeclampsia
528
Características Enfermedad hipertensiva Preeclampsia

Inicio de la hipertensión Antes del embarazo; durante las 20 Después de las 20 semanas del embarazo (excepción:
primeras semana de la gestación tumores trofoblásticos)
Duración de la Permanente; la hipertensión persiste más Hipertensión por lo general ausente a las seis
hipertensión de tres meses después del parto semanas después del parto; siempre hasta tres meses
después del parto
Antecedentes familiares A menudo positivos Por lo general negativos; pueden ser positivos
Antecedentes personales Toxemia recurrente Son frecuentes los problemas psicosexuales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edad Por lo general mayor Por lo general adolescente, principio del primer
decenio de vida
Paridad Por lo general multigrávida Por lo general primigrávida
Hábito Puede ser una mujer delgada o Por lo general eumórfico
braquimórfica
Datos retinianos A menudo escotaduras arteriovenosas, Espasmo vascular, edema retiniano; rara vez
arteriolas, exudados de algodón en rama, extravasaciones de proteínas
hemorragias
Proteinuria A menudo no hay Por lo general la hay; no la hay a las seis semanas
después del parto
Tomado de : Benson C, Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecología. Novena edición. México; 1994. p. 393.
Riesgos de mortalidad materna causados por diversos tipos de
enfermedad cardíaca
Grupo 1: riesgo mínimo 0 a 1%
Defecto del tabique interauricular
Defecto del tabique interventricular
Persistencia del conducto arterioso
Enfermedad pulmonar o tricuspídea
Tetralogía de Fallot, corregida
Válvula bioprotésica
Estenosis mitral, clases l y ll de la NYHA
Grupo 2: riesgo moderado 5 a 15%

2 A:
Estenosis mitral, clases lll y lV de la NYHA (ver
pág. 92)
Estenosis aórtica
Coartación de la aorta sin afección valvular
Tetralogía de Fallot no corregida
Infarto previo de miocardio
Síndrome de Marfán, aorta normal
2B:
Estenosis mitral con fibrilación auricular 13
Válvula artificial
Grupo 3: riesgo importante 25 a 50%
Obst./Ginec.
Hipertensión pulmonar (por ej.: síndrome de
Eisenmenger)
Coartación aórtica con afección valvular
Síndrome de Marfán con afección aórtica
NYHA = New York Heart Association
Tomado de: American College of Obstetricians and Gynecologists 1992.
529
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obst./Ginec.
Trastornos importantes de válvula cardíaca
530
Tipo Causa Fisiopatología Embarazo

Estenosis mitral Reumática Dilatación de la AI, Insuficiencia cardíaca por sobrecarga de
hipertensión pulmonar y líquido, taquicardia
fibrilación auricular
Insuficiencia mitral Reumática Dilatación e hipertrofia La función ventricular mejora con
Prolapso de válvula excéntrica del VI decremento de la postcarga
mitral
Dilatación del VI
Estenosis aórtica Congénita Hipertrofia concéntrica del VI, Se tolera estenosis moderada; la grave
Válvula bicúspide decremento del gasto cardíaco pone en peligro la vida con decremento de
la precarga (p.ej., hemorragia, analgesia,
ERRNVPHGLFRVRUJ
regional)
Insuficiencia Cardiopatía reumática Hipertrofia y dilatación del VI La función ventricular mejora con el
aórtica Enfermedad del tejido decremento de la postcarga
conectivo
Congénita
Estenosis Congénita Estenosis grave relacionada con La estenosis mitral, leve por lo general
pulmonar Reumática el agrandamiento de la AD y VD se tolera bien; la grave se relaciona con
insuficiencia del hemicardio derecho y
arritmias auriculares
AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; VD = ventrículo derecho
Opciones recomendadas para tratamiento de tromboembolia venosa durante el embarazo y después del parto
Escenario clínico Embarazo Postparto
Aparece VTE durante el embarazo Heparina no fraccionada por vía intravenosa x 5 a Warfarina durante 6 a 18 semanas (menos
7 días, seguida terapia en dosis ajustadas por vía tiempo para trombosis en la parte distal de la
subcutánea durante el resto del embarazo a,b pierna; más tiempo para trombosis iliofemoral o
De manera alternativa, después de tres mesesc pulmonar)c
de tratamiento con dosis ajustadas, puede usarse
terapia con dosis bajas durante el resto del Warfarina durante al menos 6 semanasb
embarazo
Heparina de bajo peso molecular en dosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
ajustadas, puede usarse terapia con dosis bajas

durante todo el embarazoa,b
Antecedente de una trombifilia Vigilancia únicamenteb,c o profilaxis con Warfarina durante 6 semanasb
que no sea deficiencia de AT, FVL dosis bajasb o profilaxis con dosis bajas si hay Warfarina durante 4 a 6 semanas si hubo cesárea
homocigoto, G20210A homocigoto, antecedente familiar fuerte o hay un familiar de primer grado afectadoc
o FVL/G202210A heterocigoto y
sin VTE previa
VTE previa Profilaxis con dosis bajasa,c Warfarina durante 4 a 6 semanasc a menos que
se esté administrando tratamiento a largo plazob
Se considera profilaxis con dosis ajustadas en
presencia de proteína C o Sa Profilaxis con heparina en dosis bajasa
Si hubo VTE previa con antecedente de trombofilia
en mujeres que no estuvieron recibiendo terapia
de anticoagulación a largo plazo, vigilancia sola o
profilaxis con dosis bajas; usar profilaxis tera
péutica con deficiencia de AT o más de dos ataques
previos de VTEb
531
(Continúa)
Obst./Ginec.
13
13
Obst./Ginec.
532
Escenario clínico Embarazo Postparto

Independientemente del Profilaxis con dosis ajustadas durante todo el Warfarina≥ 6 semanasa,b,c
antecedente de TEV: embarazoa,c Warfarina, durante 3 a 6 meses si hubo TEV
Deficiencia de AT Si no hay TEV previa, usar vigilancia sola o previa c
FVL homocigoto profilaxis con dosis bajas; utilizar profilaxis con
G20210A homocigoto dosis ajustadas en presencia de ATb
FVL /G20210A heterocigoto doble
TEV previa relacionada con un Solo vigilanciab,c
factor de riesgo no recurrente Profilaxis con dosis bajasa Warfarina durante 6 semanasa,b,c
(transitorio) y sin trombofilia
conocida
TEV idiopática previa relacionada Profilaxis con dosis bajasa Profilaxis con heparina en dosis bajasa
con embarazo o con uso de ACO
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antecedente de trombosis que Profilaxis con dosis ajustadasa Warfarina durante 6 semanasa
pone en peligro la vida, trombosis
reciente, trombosis recurrente,
o administración actual de
anticoagulación crónica
Síndrome de antifosfolípidos: Warfarina durante 6 semanasa
TEV previa o pérdida recurrente Profilaxis con dosis ajustadasa,b
del embarazo
Sin TEV previa, sin pérdida Profilaxis con dosis ajustadas bajas a,b o solo Warfarina durante 6 semanasa
recurrente previa del embarazo vigilancia b
Hiperhomocisteinemia Considerar complementos de vitamina B12, B6 Warfarina durante 6 semanasa
y ácido fólico: Si hubo TEV previa, considerar
profilaxis con dosis bajas si las concentraciones
de homocisteína no muestran respuesta al ácido
fólicoc
(Continúa)
TEV = tromboembolia venosa; AT = antitrombina; FVL = factor V de Leiden; ACO = anticonceptivo oral.
Las mujeres postparto que están recibiendo terapia con dosis ajustadas deben recibir terapia tanto con heparina como con
warfarina durante los primeros cinco a siete días después del parto en tanto no se haya alcanzado una razón normalizada
internacional (INR) 2,0 a 3,0, momento después del cual puede suspenderse la heparina.
Regímenes por vía subcutánea con dosis ajustadas:
1. Heparina no fraccionada (por lo general≥ 10.000 U) administradas dos veces a tres veces al día para lograr la prolongación
del APTT de 1,5 a 2,5ª
2. Enoxaparina, 30 a 80 mg cada 12 horasa
3. Dalteparina, 5000 a 10.000 U cada 12 horasa
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Dosis de enoxaparina ajustadas al peso (1 mg/kg cada 12 h) o delteparina (200 U/kg cada 24 h)b
5. Heparina de bajo peso molecular ajustada al peso, con dosis suficientes para alcanzar una concentración máxima anti-
factor Xa de 0,5 a1.2 U/mililitroa
Regímenes por vía subcutánea profiláctico con dosis bajas:
1. Heparina no fraccionada, 5.000 a 7.500 U cada 12 h durante el primer trimestre, 7.500 a 10.000 U cada 12 h durante el
segundo trimestre,10.000 U cada 12 h durante el tercer trimestre, a menos que el APTT esté altoa.
2. Heparina no fraccionada, 5.000 a 10.000 U cada 12 h durante todo el embarazo.a
3. Enoxoparina, 40 mg una o dos veces al díaa
4. Dalteparina 5.000 U una o dos veces al díaa
5. Heparina no fraccionada dosificada dos veces al día hasta una actividad blanco anti-factor Xa de 0,1 a 0,3 U/mililitro
a
American College of Obstetricians and Gynecologists (2.000).
b
American College of Chest Physicians (Ginsberg et al., 2.001)
c
Lockwood (2002)
533
Obst./Ginec.
13
Fármacos fetotóxicos
Fármaco Fetotoxicidad
Aminoglucósidos Defecto del octavo nervio, posible lesión ocular
Andrógenos Masculinización o seudohermafroditismo
Anticonvulsivos Cardiopatía congénita (incremento de dos a tres veces); paladar hendido
(incremento de 5 a 10 veces)
Agentes Por lo general teratógenos potentes
antineoplásticos
Agentes antitiroideos Bocio neonatal, obstrucción traqueal, hipospadias, atresia aórtica,
retraso del desarrollo
Anfetaminas Transposición de grandes vasos, síndrome de supresión
Benzodiacepinas Trombocitopenia, trastorno del metabolismo de los carbohidratos,
hiperbilirrubinemia (se administran durante la parte tardía de la
gestación)
Cloroquina Lesión retiniana y del octavo nervio
Clorpropamida Aumento de la anomalías en general
Cocaína Disminución de la circunferencia cefálica, aumento de las anomalías del
SNC, aumento de la frecuencia de síndrome de muerte infantil repentina
Coumarina Hipoplasia nasal, epífisis punteadas, retraso del crecimiento, retraso
(warfarina) mental (hemorragia fetal)
Dietilestilbestrol Carcinoma de celulas claras de la vagina y del cuello del útero, adenosis
vaginal, rebordes cervicales y vaginales, hendiduras cervicales y
anomalías uterinas (útero en forma de T, banda constrictiva, útero
13 hipoplásico)
Etanol Síndrome de alcoholismo fetal (retraso mental, retraso del crecimiento,
rasgos faciales peculiares, defectos cardíacos congénitos, microcefalia,
anomalías renales)
Obst./Ginec.
Isoniacida INH Encefalopatías graves (pueden prevenirse , mediante administración

concomitante de vitamina B6
Isotretinoína Aborto, defectos craneoencefálicos (puente nasal hipoplásico, orejas
anormales, microtia, agenesia del conducto auditivo, micrognatia
hendiduras de los paladares duro y blando, etc.), anomalías del
SNC (hidrocefalia hidranencefalia, microcefalia, etc.), anomalías
cardiovasculares (trasposición, DTV, DTA, tronco arterioso, CAP,
tetralogía de Fallot, etc.), lobulación incompleta de los lóbulos
pulmonares
Litio Anomalías cardiovasculares, cardiopatía congénita, aumento de las tasas
de abortos
Narcóticos (heroína, Síndromes de supresión (temblores, alimentación deficiente,
morfina, metadona) irritabilidad, convulsiones)
Hipoglucemiantes Aumento de la frecuencia de defectos (en especial displasia caudal)
orales
Fenotiacinas Incremento ligero de las malformaciones
Fenitoína (Dilantin) Anomalías faciales, microcefalia, retraso mental, hipoplasia de las uñas,
retraso del crecimiento
Sulfamidas Ictericia neonatal si se administra durante el tercer trimestre
Tetraciclina Dientes manchados, no emplear durante el segundo ni tercer trimestre
Talidomida Anomalías de reducción de las extremidades
Trimetadiona Retraso del desarrollo, dificultades del lenguaje, facies dismórfica
Vitamina A Malformaciones urinarias
Vitamina D Estenosis aórtica supravalvular
Tomado de . Benson C./ Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecologia. Novena edición. Mexico; 1994.
p. 76, 77.
534
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación farmacológica de la teratogenicidad obligada por
la FDA
Categoría Comentarios
A Los estudios en seres humanos bien controlados no han
descubierto riesgo fetal.
B Los estudios en animales no han descubierto riesgo fetal,
o han sugerido cierto riesgo que no se ha confirmado en
los estudios controlados en mujeres, o no se han efectuado
estudios adecuados en ellas.
C Los estudios en animales han revelado efectos fetales
indeseables; no hay estudios controlados adecuados en
mujeres.
D Cierto riesgo fetal, pero los beneficios pueden exceder a los
riesgos (p.ej., enfermedad que pone en peligro la vida, ningún
fármaco eficaz seguro); es necesario advertir a la paciente.
X Anomalías fetales en los estudios efectuados en animales
y seres humanos; los riesgos no se ven superados por los 13
beneficios.
Fámaco contraindicado durante el embarazo.
Obst./Ginec.
Subíndice M Indica que el dato proporcionado fue entregado por el
fabricante (manufacturer)
Tomado de: Benson C, Pernoll M. Manual de Obstetricia y Ginecología. Novena edición. México:
Interamericana - Mc Graw-Hill; 1994. p. 74.
535
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
Obst./Ginec.
Tratamiento de las infecciones urinarias
536
Régimen
Pacientes embarazadas
Nitrofurantoína 100 mg cada 12 h x 7 días
Cefalosporina de primera generación 500 mg cada 6 h x 7 días
Amoxicilina 500 mg cada 8 h x 7 días
Pacientes no embarazadas
Dosis única 7 días
Nitrofurantoina 200 mg TMP 100 ( 200) mg cada 12 (24 ) h
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trimetoprim 400 mg TMP/sulfametoxazol 160 / 180 mg cada 12 h

TMP/sulfametoxazol 300/ 1.600 mg Nitrofurantoína 100 mg cada 12 h
Amoxicilina 3g Amoxicilina 500 mg cada 12 h
Cefalosporina de
Ampicilina 3,5 g 500 mg cada 12 h
primera generación
Cefalosporina de primera generación 2g Norfloxacino 400 mg cada 12 h
Sulfisoxazol 2g Ofloxacino 200 mg cada 12 h

Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h
Sulfisoxazol 500 mg cada 12 h
Tetraciclina 500 mg cada 12 h
Tomado de : gordon jd./Ridfors jt./Duzin ml./Tadir y. Obstetrics ginecology & infertilidad.5Th edition. Scrub hill press, inc. Arlington 2001.P. 132
Antimicrobianos usados para tratar embarazadas que presentan
bacteriuria asintomática
Tratamiento con dosis única
Amoxicilina, 3 g
Ampicilina, 2 g
Cefalosporina, 2 g
Nitrofurantoína, 200 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol, 320/1600 mg
Período de tratamiento de tres días
Amoxicilina, 500 mg 3 veces al día
Ampicilina, 250 mg 4 veces al día
Cefalosporina, 250 mg 4 veces al día
Ciprofloxacino, 250 mg 2 veces al día
Levofloxacino, 250 mg/día
Nitrofurantoína, 50 a 100 mg 4 veces al día; 100 mg 2 veces al día
Trimetropim-sulfametoxazol, 160/800 mg 2 veces al día
Otro
Nitrofrantoína, 100 mg 4 veces al día durante 10 días
Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse durante 10 días
Fracasos del tratamiento 13
Nitrofurantoína, 100 mg 4 veces al día durante 21 días
Obst./Ginec.
Supresión para persistencia o recurrencia
Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse, durante el resto del embarazo
537
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales indicaciones obstétricas y dosis de RhIG
Indicación Vía de Dosis
administración
Terminación de embarazo, < 12 IM 50 µg
semanas de gestación
Aborto, embarazo ectópico, u otra IM 300 µg
complicación de embarazo, >12
Amniocentesis, biopsia de IM 300 µg1
vellosidades coriónicas, < 34
Amniocentesis, biopsia de IM 300 µg2
vellosidades coriónicas, o otra
manipulación durante el embarazo
>34 semanas de gestación
Complicaciones obstétricas IM 300 µg
(abruptio placenta, placenta previa,
etc.)
13 Profilaxis pre-parto, 28 semana de IM 300 µg
gestación
Post-parto3 IM 300 µg4
Obst./Ginec.
1
Para ser repetido cada tres semanas hasta el parto.
2
La misma dosis debe administrarse si el procedimiento se repite más de 21 días
después de la primera dosis.
3
El recién nacido debe ser Rh-positivo.
4
La dosis debe ajustarse para las hemorragias feto-maternales >15 mL.

transfusional. Valencia: Generalitat Valenciana; 2004. p. 451.
538
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ruptura Prematura de Membranas
Ruptura del corion-amnios antes del inicio del trabajo de parto.
Antes de las 37 semanas de edad gestacional: ruptura prematura de membranas
-RPM- pretérmino; 37 semanas o más: RPM de término.
Corioamnionitis clínica: dos de los siguientes síntomas/signos: fiebre, dolor
uterino, secreción maloliente por vagina, taquicardia fetal y materna y leucocitosis
materna.
Diagnóstico de RPM
1. Salida de líquido por la vagina
2. Visualización del líquido amniótico: vaginoscopia para observar salida de
líquido a través del cuello en forma espontánea o con presión en el fondo
uterino o maniobras de Valsalva.
Si no es posible distinguir si el líquido que sale es amniótico se recurre a:
3. Medición del pH con papel de nitrazina. Color azul: positivo. Falsos
positivos: 4 al 15% por sangre, semen, jabón, sustancias antisépticas y a
infección por tricomonas o gardnerella.
4. Arborización en helecho: la misma muestra obtenida con el papel se
extiende en un portaobjetos, se deja secar de 5 a 7 min. y se observa en
el microscopio. Helecho fino al microscopio: líquido amniótico. El moco
cervical también produce un helecho, pero más grueso y oscuro.
13
Cuando continúa la sospecha de RPM, el diagnóstico se basará en los
siguientes métodos:
5. Ecografía: una disminución marcada o ausencia de líquido amniótico.
Obst./Ginec.
Cantidad normal no descarta el diagnóstico.
6. Inyección de colorante a través de amnioinfusión dirigida por ecografía. Se
utiliza 1 mL de una solución estéril de índigo carmín al 2% el cual se disuelve
en 20 mL de suero salino estéril. A través de una amniocentesis dirigida por
ecografía se inyectan los 20 mL, previa toma de muestra de líquido amniótico
para Gram y cultivo y, si está indicada, prueba de maduración pulmonar.
Cuando hay un oligamnios severo se puede disolver 1 mL de la solución de índigo
carmín en 500 mL de solución salina y hacer la amnioinfusión.
Se practica luego una vaginoscopia o se coloca una gasa estéril en el periné para
observar en una hora. Se confirma el diagnóstico si se observa salida del colorante
por vagina o hay tinción de la gasa.
Manejo de la RPM
Se puede uteroinhibir mientras se logra traslado a tercer nivel de atención. Se
deben evaluar en forma secuencial los siguientes aspectos:
1 ¿Hay signos o síntomas de infección intrauterina?
Sí: se debe terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional e
iniciar antibióticos así:
Penicilina cristalina, cinco millones IV cada 6 horas + gentamicina 4 mg/kg/día
cada 24 horas por vía intravenosa diluida en 100 mL de solución salina.
Si no hay contraindicación para parto vaginal y no se ha iniciado trabajo de parto,
se inicia inducción con oxitocina en bomba de infusión. Si a las 8 horas no se han
logrado cambios en el cuello o hay signos de sufrimiento fetal se hará cesárea. En
539
ERRNVPHGLFRVRUJ
caso de requerir cesárea por otra indicación obstétrica o por falla de la inducción,
se debe agregar al esquema anterior metronidazol 1 g cada 8 horas u ornidazol 1 g
cada 24 horas o reemplazar la penicilina por clindamicina 600 mg IV cada 6 horas.
Otro esquema alternativo es sulbactan-ampicilina 3 g cada 6 horas.
Si no hay signos de corioamnionitis, se pasa a la segunda pregunta.
2 ¿Está malformado el feto?
Si no ha habido ecografía previa se debe hacer una al momento del diagnóstico. Si
hay malformaciones incompatibles con la vida se debe terminar el embarazo, si la
madre acepta, independientemente de la edad gestacional.
Si no hay malformaciones se pasará a la tercera pregunta
3 ¿La edad gestacional es de 34 semanas o más?
Si es así -amenorrea confiable y ecografía temprana-, se hará lo siguiente:
• 36 semanas o más, sin contraindicación obstétrica se iniciará inducción con
oxitocina sea o no favorable el cuello. La fase latente del trabajo de parto puede
ser larga (12 a 20 horas) y por tanto se evitarán al máximo los tactos vaginales.
• 34 ó 35 semanas o hay dudas sobre ésta, y no ha iniciado trabajo de parto, se
harán pruebas de maduración pulmonar, y si son positivas se hará inducción
si no hay contraindicación. Si no hay madurez pulmonar o no es posible hacer
amniocentesis, se hará manejo expectante. Si la edad gestacional es de 34
semanas o más, y la paciente está en trabajo de parto, se debe permitir que éste
progrese -no realizar uteroinhibición-.
13
4 ¿La edad gestacional es menor de 34 semanas?
Embarazo de 20-24 semanas
• Sin trabajo de parto: debido a la poca posibilidad que existe de alcanzar
Obst./Ginec.
una edad gestacional viable, el costo, las posibles secuelas de un niño

con prematurez extrema y el riesgo de síndrome de Potter y de infección
materna, la decisión del manejo -terminar el embarazo o manejo expectante-,
la tomará la madre una vez se le haya ilustrado ampliamente sobre los
riesgos-beneficios, pero si el beneficio de terminar el embarazo es claro, el
médico tratante debe intentar convencer a la madre sobre las ventajas de la
terminación y sólo si la madre no acepta se seguirá conducta expectante. Si
la paciente decide terminar su embarazo se hará inducción con oxitocina.
Si decide seguir con el embarazo se hospitalizará mínimo ocho días con manejo
expectante, y si no hay signos de infección, se manejará ambulatoriamente
hasta la semana 28, cuando se hospitalizará para vigilancia fetal y definir el
momento adecuado para terminar el embarazo.
• Con trabajo de parto: se dejará evolucionar
Embarazo de 25-33 semanas:
25 semanas: si hay trabajo de parto se dejará evolucionar, si no hay trabajo de
parto se hará manejo expectante.
26-33 semanas: si hay trabajo de parto, existe controversia en realizar
uteroinhibición mientras se hace maduración pulmonar. Si se decide, 24 horas
después de la última dosis de esteroides se suspenderá la uteroinhibición y se
seguirá manejo expectante hasta la semana 34 cuando se terminará el embarazo.
La vía del parto se definirá de acuerdo con las normas de parto prematuro.
Si no hay trabajo de parto se hará manejo expectante
540
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo expectante
Una vez hecho el diagnóstico de RPM, se debe hospitalizar la paciente y no se le
dará salida hasta que tenga el parto, excepto en el caso ocasional de la paciente
a quien no se le vuelve a evidenciar salida de líquido amniótico y la ecografía
comprueba cantidad normal de líquido. Hay una situación especial en la que la
paciente podría manejarse en forma ambulatoria, y es aquella embarazada que
tiene acceso a médico domiciliario.
Si la paciente no tiene trabajo de parto no se hará tacto vaginal y se ingresará con
las siguientes medidas:
• Reposo en cama
• NST cada 24 horas si la edad gestacional es mayor de 25 semanas
• Control de pulso y temperatura cada 4 horas y en hoja aparte
• Hemoleucograma y sedimentación cada 24 horas
• Proteína C reactiva cada 24 horas
• Gram endocervical y directo de flujo, cultivo para estreptococo Beta hemolítico
del grupo B, e inmunofluorescencia (IF) para clamidia.
• Citoquímico de orina y urocultivo
• Ecografía, haciendo énfasis en la presencia o no de malformaciones mayores
• No se hará uteroinhibición profiláctica
• Amniocentesis dirigida por ecografía a las que tienen 32-35 semanas de
amenorrea y no tienen trabajo de parto. El líquido obtenido se enviará para
13
Gram, cultivo y prueba de maduración pulmonar: cuerpos lamelares.
• Si se comprueba inmadurez pulmonar o si no es posible hacer amniocentesis,
se iniciará esquema de maduración pulmonar, con 12 mg de betametasona
Obst./Ginec.
intramuscular cada 24 horas por 2 dosis o dexametasona 6 mg cada 12 horas
por 4 dosis.
Seguimiento en manejo expectante
Si por amniocentesis se comprueba madurez pulmonar se terminará el embarazo
teniendo en cuenta las normas de parto prematuro para definir la vía. Si no se logró
hacer amniocentesis, pero se aplicó betamesona y la paciente tiene 32-33 semanas de
gestación se seguirá manejo expectante hasta las 34 semanas cuando se terminará
el embarazo. En el mismo caso, pero con edad gestacional entre 34-35 semanas, se
terminará el embarazo 24 horas después de la última dosis de betamesona.
Si el Gram, directo o el cultivo del tracto genital es positivo para gérmenes patógenos,
se hará el tratamiento específico. Lo mismo para el citoquímico y/o urocultivo.
Si hay aumento marcado de los leucocitos y de los neutrófilos en ausencia de
infección en otro sitio, y la proteína C reactiva pasa de negativa a positiva o tiene
aumento del 30%, se terminará el embarazo. Si aparecen signos clínicos de infección
amniótica, se terminará el embarazo como se estableció en el ítem de RPM más
infección intrauterina. Si durante la observación la paciente inicia trabajo de parto
se uteroinhibirá mientras se completa la maduración pulmonar momento en el cual
se suspenderá la uteroinhibición para dejar progresar el trabajo de parto. Si el Gram
o cultivo de líquido amniótico es positivo y no hay signos clínicos de amnionitis, se
terminará el embarazo una vez completada la maduración pulmonar.
Modificado de: Barco Burgos MC. Ruptura Prematura de Membranas. Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Disponible en: http://medicina.udea.edu.co/Dependencias/Ginecologia/PDF/seminarioo/06-3.doc
541
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esquemas de maduración pulmonar
BETAMETASONA, 12 mg, intramuscular, dos dosis con un intervalo de 24 horas

o,
DEXAMETASONA, 6 mg, intramuscular, cuatro dosis con un intervalo de 12
horas.
Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas

entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto
prematuro dentro de los próximos 7 días, incluso con ruptura de membranas y
gestaciones múltiples.
También se puede considerar para mujeres embarazadas a partir de las 23
0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro
de los próximos 7 días, según la decisión de la familia con respecto a la
resucitación, independientemente del estado de ruptura de la membrana e
independientemente del número fetal.
Se recomienda un solo ciclo de betametasona para mujeres embarazadas entre
34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas de gestación en riesgo de parto prematuro
dentro de los próximos 7 días, y que no hayan recibido un tratamiento previo con
corticosteroides prenatales.
13 Se debe considerar un único ciclo repetido de corticosteroides prenatales en
mujeres con menos de 34-0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto
prematuro dentro de los próximos 7 días, y cuyo curso previo de corticosteroides
Obst./Ginec.
prenatales se administró más de 14 días antes. Los corticosteroides del curso de

rescate podrían administrarse a los 7 días de la dosis anterior, si así lo indica el
escenario clínico.
Fuente:
542
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de referencia del líquido amniótico
Inicio de gestación A término
Aspecto Claro Opalescente
Volumen (4 meses) 2.000 - 250 mL 500 - 1.400 mL
Ácido úrico 3,72 mg/ dL 9,9 mg/dL
Albúmina 0,30 g/dL 0,19 g/dL
Alfa-feto-proteína 20 ng/mL (semanas 10-14)
15 ng/mL (semanas 15-18)
6,5 ng/mL(semanas 19-22)
Bilirrubina < 0,075 mg/dL < 0,025 mg/dL
Células glucógenas > 10% < 5%
Células lípidas < 7% > 10%
Cloruros Igual al suero 1,3 mEq <
Creatinina 0,8 - 1,0 mg/dL 2,0 - 2,5 mg/dL
Estriol < 10 µg/dL > 60 µg/dL
Glucosa > 47 mg/dL < 25 mg/dL 13
Lactógeno placentario 5,8 µg/dL

(HPL)
Obst./Ginec.
Lecitina/esfingomielina < 1:1 > 2:1
PCO2 33 - 55 mmHg 42 - 55 mmHg
pH 7,12 - 7,38 6,91 - 7,43
Proteínas totales 0,6 g/dL 0,26 g/dL
Sodio Igual al suero < 7,10 mEq
Urea 18 mg/dL 30,3 mg/dL
543
ERRNVPHGLFRVRUJ
Perfil Biofísico Fetal
Examen ecográfico de 30 minutos para medir 5 parámetros
Variable Biofísica Normal (2) Anormal (0)

1. Movimientos Al menos 1 episodio Ausencia de
respiratorios de movimiento movimientos
fetales respiratorio fetal de 30 respiratorios en 30
segundos de duración minutos de observación
2. Movimientos Al menos 3 episodios 2 o menos movimientos
corporales gruesos de movimiento corporales
del cuerpo y/o
extremidades
3. Tono fetal Al menos 1 episodio Ausencia de movimiento
de extensión con fetal, pérdida de la posi-
recuperación de ción de flexión luego del
la flexión (cuerpo, movimiento corporal
extremidad o mano)
4. Volumen de líquido Al menos 1 bolsillo Ausencia de líquido
13 amniótico de líquido amniótico amniótico o bolsillo
de 2 cm en 2 ejes menor de 2 cm.
perpendiculares
Obst./Ginec.
5. Registro basal de la 2 episodios de Menos de 2

frecuencia cardíaca aceleración de la aceleraciones en 30
fetal (Registro basal frecuencia de 15 latidos minutos (Registro basal
no estresante) por 15 segundos de no reactivo)
duración asociado a
movimientos fetales
(Registro basal reactivo)
PBF Menor ó igual a 4 desembarazar
PBF 4 - 6 desembarazar si tiene más de 36 semanas o hay maduración pulmonar.
PBF 6 - 8 repetir PBF a las 6 horas o según caso individual
PBF 8 -10 Normal. Repetir PBF cada semana
544
ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobras de Leopold
Primera (A) Segunda (B) Tercera (C) Cuarta (D)
Palpación Se palpan las Con el pulgar Mirando hacia los
del polo fetal caras laterales extendido se pies del paciente,
que ocupa el del útero con procura abarcar se colocan ambas
fondo uterino las palmas de con la palma manos lateralmente
mediante las manos, para de una mano la al polo inferior
las palmas determinar zona fetal que uterino, intentando
de ambas en qué lado está por encima su identificación.
manos. se encuentra del estrecho
el dorso y en superior,
cuál las partes desplazándola
pequeñas. y buscando su
peloteo.
13
Obst./Ginec.
Duración de las distintas etapas del parto

Fase Fase Expulsivo Alumbramiento
Latente Activa
Primípara 8 horas 6 horas <60 minutos <30 minutos
Multípara 5 horas 5 horas <30 minutos <30 minutos
545
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice de Bishop
Puntaje 0 1 2 3
Dilatación 0 cm 1 - 2 cm 3 - 4 cm ≥5 - 6 cm
Borramiento 0 - 30% 40 - 50% 60 - 70% 80%
(Longitud)* (3 cm) (2 cm) (1 cm) (0 cm)
Consistencia firme media blanda
Posición posterior intermedia anterior
Estación -3 -2 -1/0 +1/+2
* El índice de Bishop modificado cambia el parámetro borramiento por longitud.
Interpretación
Puntaje ≥7 5-6 ≤4
Éxito en la inducción 95-99% 80-85% 50%
del parto
Índice de Bishop ≤4 es indicación para maduración del cuello con

13 prostaglandinas. Se utiliza Dinoprostone® en gel 0,5 mg, en el canal endocervical
o en tabletas (3 mg) en el fondo de saco posterior de vagina. Si en seis horas no
se ha logrado maduración o no se ha iniciado trabajo de parto se aplicará otra
Obst./Ginec.
dosis. No se debe utilizar oxitocina simultáneamente con prostaglandinas, y

debe haber transcurrido un mínimo de seis horas después de la última dosis de
prostaglandinas antes de iniciarla.
546
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de trabajo de parto anormal, criterios diagnósticos y métodos terapéuticos
Características del trabajo Criterios diagnósticos Multíparas Tratamiento Oxitocina o

de parto Nulíparas preferido cesárea por
problemas
urgentes
Trastornos de retraso >20 h >14 h Reposo en Cesárea por DCP
(Prolongación de la fase latente) cama
Trastornos de detención
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Prolongación de la dilatación <1,2 cm/h <1,5 cm/h Observación Reposo si la

en la fase activa <2 cm/h expectante y paciente está
2. Prolongación del descenso <1,0 cm/h apoyo agotada
Trastornos de detención
1. Fase de desaceleración >3 h >1 h Oxitocina sin Cesárea
prolongada DCP
2. Detención secundaria de la
dilatación
3. Detención del descenso >2 h >2 h
4. Fracaso del descenso >1 h, sin descenso en la >1 h, Cesárea con
fase de desaceleración o el DCP
segundo período
DCP = desproporción cefalopélvica
Tomado de: Cohen WR, Friedman EA. Management of labor. Rockville: Aspen Systems Corp.; 1983.
547
Obst./Ginec.
13
13
Obst./Ginec.
NOMBRE Y APELLIDO Nº DE HISTORIA CLINICA
548
POSICION VERT. HORIZONTAL
PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
MEMBRANAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS Parto
GRAS GRAS GRAS
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 PLANOS
10 I -4
De Lee
Hodge
VALORES PARA LA CONSTRUCCION
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35

9
DE LAS CURVAS DE ALERTA
(en horas) p10
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50

8
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

7 II -2
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

6
DILATACION CERVICAL (cm)

2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
5
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE
ERRNVPHGLFRVRUJ
INICIA LA CURVA DE ALERTA

4 III 0
PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICION
DILATACION CERVICAL
3
ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM)
ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM)
DOLOR 2
INTENSIDAD
Fuente +++ día mes año
Normal ++
Débil + 1
LOCALIZACION
IV +4
Suprapubico SP HORAS DE TRABAJO
Sacro S DE PARTO
OBSERVACIONES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Meconio M HORA REAL
Dips I I
Dips II II
Dips Variables V POSICION MATERNA
POSICION MATERNA TENSION ARTERIAL

Lat. Derecho LD
PULSO
Lat. Izquierdo LI
Dorsal D FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Semisentada SS
Sentada S DURACION CONTRACCIONES
Parada o caminando PC
FREC. CONTRACCIONES
*VALORES TOMADOS DE
SCHWARCZ.. R y col. DOLOR / Localiz. / Intens.
Pub. Cient. CLAPS OPS/OMS. 595 (1975)
DIAZ. A. G. y Col OBSERVACIONES a b c d e f g h i j k l m n o
Europ. J. Obsl. Gyn. repr Biol. 1 (1980)
POSICION VERT. HORIZONTAL
PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULIPARAS P A R T O G R A M A
MEMBRANAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS día mes año Nombre y Apellido Nº Historia Clinica
GRAS GRAS GRAS Parto
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20
DE LAS CURVAS DE ALERTA (en horas) p10
10 190
VALORES PARA LA CONSTRUCCION
I
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 EVOLUCION
9 180
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 DEL
8 170
CASO
FRECUENCIA CONTRACCIONES (en 10 min)
FRECUENCIA CARDIACA FISCAL (Lat/min)

ERRNVPHGLFRVRUJ
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

7 160 II
DILATACION CERVICAL (cm)
DE HODGE
HODGE
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
6 150
PLANOSDE
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 Curva de alerta
PLANOS
5 140
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE CALCULA EL

4 130 III
TIEMPO PARA UBICAR EL PUNTO A LOS 6 cm
Punto 0 de la curva de alerta

3 120
2004
Ministerio de Salud, Argentina;
de Salud Materno Infantil,
la familia. Dirección Nacional
en maternidades centradas en
la atención del parto normal
J, Lomuto C, et al. Guía para
Tomados de: Uranga A, Urman
2 110
100 IV
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HORA DE TRABAJO DE PARTO
549
14:30 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30 20:30 21:30

Obst./Ginec.
13
Parto con fórceps
Articulación
sacroilíaca
Promontorio
Conjugado (~11 cm) Diámetros
del estrecho
Transverso (~13 cm) pélvico
Oblicuo (~12,5 cm) superior
Espina isquiática
Vista anterior
de la pelvis Eminencia iliopúbica
Tuberosidad isquiática
Sínfisis púbica
Diámetro transverso Sínfisis

del estrecho inferior púbica
(~11 cm)
13 Vista inferior
de la pelvis
Obst./Ginec.
Tuberosidad
Diámetro anteroposterior isquiática
del estrecho inferior Espina
(varía entre 9,5 y 11,5 cm isquiática
debido a la movilidad del Punta del
cóccix) cóccix
Promontorio
sacro
r
rio
upe
os
Diámetro
h
rec
conjugado
Est
(~11 cm)
ior
infer
s t recho
E
Diámetro
Sínfisis
anteroposterior Fórceps de Simpson
púbica
(9,5-11,5 cm)
Sección sagital de la pelvis (Continúa)
Tomado de: Ross MG. Forceps Delivery. eMedicine. 2007. <http://www.emedicine.com/med/topic3284.htm>
550
ERRNVPHGLFRVRUJ
La hoja izquierda se toma en la mano La hoja izquierda se introduce en el lado
izquierda (fórceps de Simpson) izquierdo de la pelvis
13
Obst./Ginec.
La hoja izquierda está en su lugar y la Se puede hacer una episiotomía mediana o

hoja derecha se introduce con la mano mediolateral en este momento. Se muestra
derecha una episiotomía mediolateral
(Continúa)
551
ERRNVPHGLFRVRUJ
El fórceps se asegura.
Vejiga vacía
13
Ilustración de la técnica de
tracción. La palma de la mano
Di derecha debe quedar hacia
tra recc
Obst./Ginec.
cci ión arriba mientras se tracciona el

ón de fórceps.
la
Recto vacío
Después de traccionar, se
desarticulan los brazos
del fórceps; comienzo de
la maniobra de Ritgen
modificada.
552
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía craneal del neonato y extracción con vacío
Tomada y traducida de: Furdon SA, Benjamin K. Physical assessment. En: Verklam MT, Walden M, eds.
Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. St Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2004.
13
Obst./Ginec.
El asterisco (*) indica el punto de flexión craneal o de pivote.
9 a 18 meses
4 a 6 meses
Mnemotecnia para la extracción con vacío

A busque Ayuda, hable con la paciente y evalué si se necesita Anestesia.
B vejiga (Bladder) vacía.
C Cérvix completamente dilatado.
D Determine la posición y piense en posible Distocia de hombros.
E Equipo y Extractor listos.
F aplique la ventosa sobre la sutura sagital y junto a la Fontanela posterior.
Posterior o lambdoidea
Cierre de las fontanelas
Anterior o bregmática
G Generosa tracción en el ánGulo adecuado.

H detenga (Halt) la tracción cuando la contracción termine; detenga (Halt) el
procedimiento si se ha soltado la ventosa tres veces, o no ha progresado
en tres tirones consecutivos.
I Evalúe la necesidad de Incisión (episiotomía) cuando se presente la cabeza.
J Remueva la ventosa después de que la mandíbula (Jaw) se presente.
Traducido y adaptado de: Deutchman M. Vacuum Extraction: A Necessary Skill.
American Family Physician. 2000. 62; (6): 1269.
553
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esquema de las presentaciones en un parto normal
Occipitoilíaco izquierdo anterior (OIIA) Occipitoilíaco derecho anterior

(OIDA)
13
Occipitoilíaco izquierdo posterior Occipitoilíaco derecho posterior

(OIIP) (OIDP)
Obst./Ginec.
Occipitoilíaco izquierdo transverso Occipitoilíaco derecho transverso

(OIIT) (OIDT)
554
ERRNVPHGLFRVRUJ
Atención neonatal inmediata y mediata
Secado de cabeza
Si Meconio No Recuperación manual

Succión activa
pus de secreciones
vias aereas
sangre
Definicion tipo
de pinzamiento
Habitual Diferido
Precoz Inmediato
3 minutos Secado general
Mas de 3 min.
13
Valoracion apagar Apoyo ANI
al minuto 7-10
Obst./Ginec.
No No
<4 4-6 Toma muestras
TSH-HC
Si Si
Ubicación
centro de Inducción Conducción
complejidad ANI ANI Secado abrigo
adecuada identificacion
1 Valoración condición Apagar a los 5

clinica del neonato minutos
Si No Toma medida
Remisión No >7
Adecuada antropométricas
Si
Inicio lactancia materna
Atención de RN por
ANI: Adaptación médico a las 4 horas Registro
neonatal inmediata HC
Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guía para la atención del recién nacido. En: Guías de
promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. MSP; Bogotá: 2008.. p. 483.
555
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento
Habitual Inmediato Precoz Diferido
Interrupción de Placenta previa Recién nacidos Prolapso y
la palpitación o abruptio, para hijos de madres procidencia del
de las arterias interrumpir toxémicas o cordón
umbilicales la pérdida de diabeticas para
Disminución de sangre del recién reducir el riesgo de Parto en
la ingurgitación nacido poliglobulia presentación de
de la arteria Isoinmunización pelvis
umbilical maternal Ruptura
Satisfactoria prolongada de
perfusión de Miastenia Gravis membranas
la piel para disminuir el
Realizar entre paso de anticuerpos Realizar con
dos y tres Realizar maternos posterioridad a
minutos despues inmediatamente Realizar entre 30 los tres minutos
del nacimiento sucedido el segundos y dos despues del
nacimiento minutos después del nacimiento
nacimiento
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento
13
diferido cuando coexisten como indicaciones
Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guía para la atención del recién nacido. En: Guías de
promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. MSP; Bogotá: 2008.. p. 476.
Obst./Ginec.
556
ERRNVPHGLFRVRUJ
Procedimiento para el examen de mortinatos
Descripción del mortinato
Malformaciones
Coloración de la piel
Grado de maceración
Color: pálido, pletórico
Cordón umbilical
Prolapso
Enredado: cuello, brazos, piernas
Hematomas o estrecheces
Número de vasos
Longitud
Jalea de Wharton: normal, faltante
Líquido amniótico
Color, meconio, sangre
Consistencia
Volumen
Placenta
Peso
Coloración: meconio
Coágulos adherentes 13
Anormalidades estructurales: circunvalada o lóbulos accesorios,
inserción velamentosa
Edema: cambios hidrópicos
Obst./Ginec.
Membranas
Coloreadas con meconio o turbias
Engrosamiento
557
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología de los nódulos mamarios
Propiedades Características
Localización de acuerdo a horas del reloj
Forma esférica-ovoide-irregular
Tamaño en cm
Consistencia dura-renitente-blanda
Superficie lisa-abollonada- irregular
Bordes netos-esfumados-irregulares
Movilidad no-sí dentro o con la glándula
Fijeza no-sí a ...
Hoyuelo no-sí espontáneo o provocado
Piel de naranja no-sí espontánea o provocada
Diferencias entre la displasia mamaria cíclica y las displasias

mamarias no cíclicas o selectivas
13 Cíclicas No cíclicas
Afectan a la mujer cíclica Pueden no afectar a mujer cíclica
Obst./Ginec.
Son unilaterales
Son bilaterales Son focalizadas
Son difusas No se acentúan en el premenstruo
Más en el premenstruo No sufren cambios cíclicos
No tienen etiología definida
Son cíclicas No responden al tratamiento
Frecuente etiología hormonal médico
Responden al tratamiento
médico
Displasia mamaria = enfermedad fibroquística
Formas de displasia mamaria no cíclica según la edad de la paciente

Muy jóvenes Jóvenes Adultas jóvenes Adultas
Hiperplasia Fibroadenoma Papilomatosis Conductos
virginal displásica dilatados
Displasia Hiperplasia Fibrosis Adenoma de
proliferativa lobulillar simple pezón
juvenil focalizada
Tomadas de: Bernardello E. Semiología general de la mama. Enfermedades benignas. En: Ferraina P, Oría
A. Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo; 5a ed. 2002. pp. 281-91.
558
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis infecciosa
Tipo Síntomas y signos Criterios para el Hallazgos Diagnóstico
(frecuencia) típicos diagnóstico microscópicos diferencial
Vaginosis bacteriana Flujo grisáceo, no Tres de los siguientes: Células guía, Vaginitis por
(40-50%) espeso, con olor a flujo grisáceo, pH > 4,5, disminución de tricomonas
pescado después del olor a pescado con KOH lactobacilos, aumento
coito; con frecuencia y células guía de cocobacilos
prurito e irritación; sin
dispareunia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vaginitis por cándida Flujo espeso, blanco; Flujo típico, pH Levaduras en gemación, Vulvitis por contacto o
(20-25%) prurito vaginal y a < 4,5, y hallazgos pseudohifas, o micelios; alérgica
veces vulvar con o microscópicos* se ven mejor con KOH Irritación química
sin ardor, irritación o al 10% Vulvodinia
dispareunia
Vaginitis por Flujo abundante, Identificación de los Protozoos móviles, Vaginosis bacteriana
tricomonas maloliente, verde- microorganismos por flagelados; aumento Vaginitis inflamatoria
(15-20%) amarillento; disuria; microscopía* (a veces de PMN
dispareunia; eritema por cultivo)
Vaginitis inflamatoria Flujo purulento, pH > 6, prueba de KOH Aumento de PMN, Líquen erosivo plano
piel vaginal seca y negativa y hallazgos células parabasales
delgada, dispareunia, microscópicos y cocos, bacilos
disuria; generalmente característicos disminuidos
en mujeres
postmenopáusicas
* Es necesario el cultivo si los hallazgos microscópicos son negativos o los síntomas persisten.
Traducido de: Soper DE. Vaginitis. En: Porter RS, et al. (eds.). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ.
559
2007. <http://www.merck.com/mmpe/sec18/ch246/ch246b.html>
Obst./Ginec.
13
13
560 Obst./Ginec.
Tratamiento de las vaginitis
Elección Alternativo Embarazo Recurrencias
Tricomoniasis Metronidazol 2 g por Tinidazol (2 g en dosis única Metronidazol oral: Repetir pauta con
vía oral en monodosis ó por vía oral) o el Cotrimazol 500 mg cada 12 horas 2 g Metronidazol;
500 mg cada 12 horas en óvulos (100 mg. durante durante 7 días si persiste: 2 g oral
durante 7 días (más 6 días) durante 3-5 días y local
efectiva en varones) durante 15 días
Candidiasis Clotrimazol en cremas Fluconazol 150 mg en dosis Clotrimazol en crema Dosis semanales de
(2%, 5 g/ día 7-14 días) única o Itraconazol 400 mg 2% (5 g/ día 7-14 días) Clotrimazol (500
u óvulos (100 mg/ día en monodosis ó 200 mg al u óvulos (100 mg/ día mg intravaginal) o
durante 7 días, 500 mg/ día durante 3 días durante 7 días) en Fluconazol (150 mg oral)
dosis única) mujeres sintomáticas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vaginosis Metronidazol oral: Doxiciclina: 100 mg/ 12 Metronidazol oral: 250 Metronidazol oral:
bacteriana 500 mg cada 12 horas horas/ 8 días o Ampicilina: mg cada 8 horas durante 500 mg cada 12 horas
durante 7 días. 500 mg/6 horas/ 8 días o 7 días durante 7- 10 días.
Metronidazol gel: 500 mg/
día/ 7 días o Clindamicina
tópica: 1 óvulo/ 3 noches
o crema/ 7 noches [menos
eficaces]
Tomado de: López Álvarez JL, Martínez Vidal A, Blanco López MA. Vulvovaginitis. Guías Clínicas 2005; 5 (30). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/vaginitis.asp
14
Oftalmología
José Fernando Arango H., M.D.
Contenido
Urgencias oftalmológicas en el recién nacido .................................................562
Calendario de exámenes oftalmológicos para lactantes y niños .....................563
Tamaños pupilares (mm) ................................................................................563
Retinopatía del prematuro (ROP) ....................................................................564
Reflejo luminoso corneano (prueba de Hirschberg) ........................................566
Pérdida súbita de la visión en donde no se observa el fondo de ojo.
Posibilidades etiológicas .................................................................................567
Pérdida repentina de la visión con medios transparentes y anormalidades
en la retina......................................................................................................567
Diagnóstico diferencial de las alteraciones del nervio óptico..........................569
Maculopatías. Diagnóstico diferencial. Pérdida de la visión central. ..............570
Lesiones de los campos visuales ..................................................................... 571
Diagnóstico diferencial de causas comunes de ojo rojo ..................................572
Diagnóstico diferencial del cuadro de ojo rojo (signos) ...................................573
Diagnóstico diferencial del cuadro de ojo rojo (síntomas)...............................573
ERRNVPHGLFRVRUJ
Urgencias oftalmológicas en el recién nacido
Remitir siempre al oftalmólogo inmediatamente después de la valoración
primaria
1. Leucocoria: pupila blanca o reflejo blanco pupilar.
Causas:
• Retinoblastoma.
• Vítreo primario hiperplásico persistente: producido por la regresión
incompleta del árbol vascular fetal.
• Retinopatía del prematuro.
• Catarata congénita. De no corregirse causa ambliopía; mucho más grave si
es unilateral.
• Otras: toxocariasis, enfermedad de Norrie, incontinentia pigmenti.
2. Microftalmia: es un ojo pequeño con otro tipo de malformaciones.
3. Ptosis palpebral: relacionada bien sea con afectación secundaria a un
traumatismo obstétrico del tercer nervio craneano, o con una alteración
congénita de la aponeurosis del elevador del párpado. Causa ambliopía si no es
tratada de inmediato.
4. Dacriocistitis neonatal: lagrimeo.
• Obstrucción congénita de la vía lagrimal: epífora.
• Tratamiento: Masajes de la fosa lacrimal. Antibioterapia tópica.
14
• Resolución espontánea en los 6-12 meses. Si persiste por más de 12 meses
enviar al oftalmólogo.
• Dacriocistitis congénita.
Oftalmología
5.Glaucoma congénito: lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo.

6.Ojo rojo:
• Oftalmía del RN. Conjuntivitis aguda durante el primer mes de vida.
• Hiperemia conjuntival bulbar, exudación e inflamación palpebral.
• Conjuntivitis bacterianas.
– Gonocócicas: si se sospecha se deben remitir urgentemente al hospital.
– No gonocócicas: Staphylococus aureus, S. epidermidis, estreptococo y
Haemophylus influenza. Requiere tratamiento oral con amoxicilina-
clavulánico oral.
– Por clamidias: inflamación leve con intenso edema y tumefacción
palpebral. Se puede acompañar de neumonitis de mal pronóstico.
• Conjuntivitis víricas.
• Conjuntivitis herpética: virus herpes simple tipo 2. Comienza en las dos
primeras semanas después del parto. Exudación serosa con inyección
conjuntival y vesículas palpebrales.
• Tratamiento: aciclovir al 3% cada dos horas durante los tres primeros días.
• Conjuntivitis químicas. Tratamiento: lavar los ojos con suero fisiológico.
Tomado de: Tirado González AM. U.G.C. Oftalmológica Hospital Torrecárdenas. Almería. 2010.
562
ERRNVPHGLFRVRUJ
Calendario de exámenes oftalmológicos para lactantes y niños
Edad Examen de detección Hallazgos por los que
es preciso remitir al
oftalmólogo
Nacimiento a Prueba del rojo retiniano Opacidad de la córnea,
3 meses catarata, desprendimiento
de retina, afección retiniana
Prueba del reflejo luminoso Trastorno de la alineación
corneal ocular (estrabismo)
Examen externo Defecto estructural
6-12 meses Prueba del rojo retiniano Igual que arriba

Prueba del reflejo luminoso Igual que arriba
corneal
Oclusión de cada ojo por El niño se resiste más a

separado con fijación y la oclusión de un ojo que
seguimiento a la del otro, o bien es
incapaz de hacer fijación
y seguimiento con alguno
de ellos
3 años Prueba del rojo retiniano

Prueba del reflejo luminoso Igual que arriba 14
corneal Igual que arriba
Determinación de la agudeza
Oftalmología
visual Defecto de refracción,
Estereoagudeza ambliopía
Defecto de refracción,
ambliopía
5 años Los mismos exámenes que a
lo 3 años Igual que arriba
Tomada de: Catalano RA, Nelson LB. Pediatric Ophthalmology. A Text Atlas. Norwalk: Appleton and
Lange, 1994.
Tamaños pupilares (mm)
563
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retinopatía del prematuro (ROP)
Asegurarse de que se haga tamización por oftalmólogo en niños menores de

2.000 g o < de 32 semanas de edad gestacional al nacer.
i. Etapas clínicas:
El Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity (1984)

describió cinco estadios:
• Estadio 1: se puede observar una línea de demarcación entre el área de la

retina vascularizada y la zona avascular de ésta.
• Estadio 2: aparece un lomo o “ridge” que se extiende fuera del plano de la
retina.
• Etapa 3: proliferación fibrovascular a partir del ridge.
• Estadio 4: desprendimiento de retina subtotal. Esta etapa se subdivide en:
A. sin compromiso foveal: Este desprendimiento retiniano es de muy

mal pronóstico si no se trata precozmente con cirugía vítreo-retiniana
evolucionando rápidamente a etapa 4B y 5. Representa una verdadera
ventana terapéutica.
B. con compromiso foveal: Representa una forma más avanzada del
14 desprendimiento de retina que compromete el centro visual y que
generalmente llegará al desprendimiento total. Su pronóstico visual es peor
que en los casos 4 A y también requiere de cirugía vítreo-retiniana en forma
Oftalmología
urgente cuando se hace este diagnóstico.

• Estadio 5: desprendimiento total de retina, con muy mal pronóstico
visual. Requiere de cirugía vítreo-retiniana para su reparación. Aunque el
pronóstico visual es peor que cuando se opera en las etapas iniciales del
desprendimiento (etapa 4), su manejo quirúrgico ofrece un mejor pronóstico
que la historia natural de la enfermedad, logrando en los casos exitosos
visión de percepción de luz.
ii. Zonas comprometidas:
Zona I: Zona posterior que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces
la distancia papila-macula, o 30° en todas las direcciones a partir del nervio
óptico. Es la zona de mayor gravedad de la ROP. Sus características clínicas y
su tratamiento tienen particularidades que deben ser consideradas al momento
de la tamización y del tratamiento.
Zona II: Zona media que se extiende desde el límite externo de la zona I hasta
la ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado
temporal.
Zona III: Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la
zona II, en forma de semicírculo hacia la ora serrata.
564
ERRNVPHGLFRVRUJ
iii. Extensión de la enfermedad:
Se refiere al área de la retina comprometida, para lo cual se divide el ojo en

forma horaria por sectores:
12 12
Horas de reloj
Zona III Zona III
Zona II Zona II
Zona I Zona I
3
9 Mácula 3
9
Nervio
óptico
Ora Serrata OS
6 6
Adaptado de: Ministerio de Salud. Guía Clínica Retinopatía del Prematuro. 1a ed. Santiago de Chile:
Minsal, 2005.
14
Referencia: Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics; American Academy of
Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening
Oftalmología
examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006 Feb;117(2):572-6.
565
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reflejo luminoso corneano (prueba de Hirschberg)
© 1998 Marcia Hartsock
(A) Alineación normal: los reflejos de luz están centrados en ambas córneas.
(B) Endotropia izquierda: el reflejo de la luz está desplazado hacia afuera en la
córnea izquierda. (C) Exotropia izquierda: el reflejo de la luz está desplazado
14 hacia adentro en la córnea izquierda. (D) Hipertropia izquierda: el reflejo de la
luz está desplazado hacia abajo en la córnea izquierda.
La prueba de Hirschberg se realiza después de los 6 meses de edad.
Oftalmología
© 1998 Marcia Hartsock
Pseudoestrabismo debido a un puente nasal plano, con pliegues epicánticos y

ojos cercanos uno del otro. Nótese la simetría del reflejo luminoso corneano.
Tomado de: Broderick P. Pediatric vision screening for the family physician. Am Fam Physician. 1998
Sep 1;58(3):691-700, 703-4. Disponible en: <http://www.aafp.org/afp/980901ap/broderic.html>. Accedido
Marzo de 2010.
566
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pérdida súbita de la visión en donde no se observa el fondo de ojo.
Posibilidades etiológicas
Problemas Glaucoma Hemorragia
Datos clínícos Hifema
corneales agudo vítrea
Aspecto Sí Sí No No
esmerilado
corneal
Dolor + +++ +/++ No
Sangre en cámara No No Sí No
anterior
Antecedentes Puede haber No Sí Puede haber
traumáticos
Enfermedad No No Puede haber Diabetes y
sistémica otras
Nota: todos los cuadros de pérdida repentina de la visión requieren envío inmediato al
especialista. El glaucoma agudo y el hifema necesitan internamiento urgente.
Pérdida repentina de la visión con medios transparentes y

anormalidades en la retina
Datos clínicos Desprendimiento Maculopatía Oclusión Oclusión
de retina* serosa arterial** venosa 14
Antecedentes Miopía, Estrés Presión Presión
traumatismos, emocional arterial aumentada.
Oftalmología
miodesopsias, aumentada. Hemopatías
fosfenos Hemopatías
Exploración Retina grisácea Mácula se Aspecto Hemorragia
(aspecto de observa pálido de en toda la
celofán), vasos levantada. retina. retina.
adelgazados, Resto Mácula Venas
fuera de foco, normal enrojecida tortuosas
partes de retina
normal
Grado de Pérdida de Pérdida Pérdida Pérdida
pérdida visual un sector, exclusiva- total. Puede repentina
progresiva, mente estar sin de todo o un
puede ser total del sector alteraciones sector. Ve
central el centro del movimiento
campo visual
* Requiere reposo inmediato y envío al especialista.
** Es la más urgente de las situaciones. Medidas de urgencia.
Tomadas de: Grau Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 2a ed. Ciudad de
México: McGraw-Hill Interamericana; 2003. pp. 278, 280.
567
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oftalmología
14
568
Causas de pérdida crónica de la visión
Catarata Retinopatía Degeneración Glaucoma Retinosis
diabética macular pigmentaria
relacionada
con la edad
Agudeza visual Reducción gradual. Reducción gradual. Reducción gradual. Reducción gradual, Reducción gradual,
Visión como Disminuciones Visión central concéntrica concéntrica
neblina repentinas distorsionada.
Disminuciones
repentinas
Cristalino Opaco, Normal. Normal, catarata Normal Catarata
mancha Catarata senil asociada subcapsular
ERRNVPHGLFRVRUJ
pupilar frecuente posterior

Mácula Normal. Hemorragias, Drusas. Normal Cambios
Exploración difícil microaneurismas, Cambios pigmentarios
exudados pigmentarios
Retina Normal. Hemorragias, Normal Normal Cambios
Exploración difícil microaneurismas, pigmentarios
exudados
Nervio óptico Normal. Normal o Normal Excavación, atrofia Palidez
Exploración neovascularización
difícil
Tomada de: Grau Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 2a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 286
Diagnóstico diferencial de las alteraciones del nervio óptico
Neuritis
Datos de la Obstrucción
Papiledema Papilitis óptica
exploración venosa*
retroocular
Color de la Rosada, Hiperémica Normal, Muy
papila hiperémica rosada hiperémica
Bordes de la Difusos Difusos Normales Difusos
papila
Sangre en No No No Abundantes
retina hemorragias
Agudeza visual Normal o Muy Muy Disminuida
episodios de disminuida disminuida
mala visión
Campos Claro Escotomas Escotomas Escotomas
visuales aumento de
la mancha
ciega
Reflejos Normales Defecto Defecto Normales
pupilares aferente aferente
* Es una entidad retiniana que secundariamente puede afectar el nervio óptico. 14

Modificada de: Grau Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 2a ed. Ciudad de
México: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 236
Oftalmología
569
ERRNVPHGLFRVRUJ
Maculopatías. Diagnóstico diferencial. Pérdida de la visión central.
Datos Maculopatía Maculopatía por Maculopatía serosa
clínicos y senil toxoplasmosis central
tratamiento
Edad > 50 a ños Cualquiera De 20 a 50 años
Sexo Mujeres 2:1 1:1 1:1
Disminución Lenta Súbita Súbita
de la visión
Síntomas Visión borrosa, Visión borrosa, Escotoma central,
metamorfopsia miodesopsias visión borrosa,
metamorfopsias y
micropsias
Signos Drusas , atrofia Foco de retinitis, Desprendimiento
de EPR, "faro de luz en seroso de mácula,
membranas niebla", celularidad mácula levantada y
neovasculares vítrea, cicatrices de aspecto grisáceo
coriorretinianas
Evolución Progresiva Autolimitada Autolimitada
Recurrencias Frecuentes Ocasionales Frecuentes
14 Pronóstico de Malo Malo Bueno
la visión
Riesgo de Elevado Elevado Muy bajo
Oftalmología
pérdida
visual grave
Tratamiento Seca: Antimicrobianos Observación.
observación. específicos Si dura más
Húmeda: de 3 meses,
antiangiogénicos fotocoagulación
o en casos láser.
extrafoveales,
fotocoagulación
láser
Tomada de: Grau Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 2a ed. Ciudad de
México: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p.214.
570
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones de los campos visuales
Temporal Nasales Temporal
a
Retina Retina d
temporal nasal
a b
e
c Quiasma óptico
d
f
Cintilla óptica
g
14
Oftalmología
f Núcleo
geniculado
lateral
e
Radiación
óptica
g
Corteza visual primaria
a) Ceguera de un ojo. b) Hemianopsia bitemporal. c) Hemianopsia nasal

izquierda. d) Hemianopsia homónima. e) Cuadrantanopsia.
f) Cuadrantanopsia. g) Hemianopsia homónima.
Traducido de: http://www.unmc.edu/Physiology/Mann/mann7.html. A su vez tomado de: Homans A.
Textbook of Surgery, 5th ed. Springfield, IL. C.C. Thomas, 1941.
571
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de causas comunes de ojo rojo
Conjuntivitis Uveítis aguda Glaucoma Trauma o
aguda (anterior agudo (de infección
aguda) ángulo corneal
cerrado)
Bastante Común Poco común Común
Incidencia común
Moderada a Ninguna Ninguna Clara o
Secreción abundante purulenta
Conservada Ligeramente Marcadamente Usualmente
Visión borrosa borrosa borrosa
Ninguno o Moderado Severo Moderada a
Dolor leve severa
Difusa Sobre todo Sobre todo Sobre todo
Hiperemia ciliar (en el ciliar (en el ciliar (en el
conjuntival limbo) limbo) limbo)
Clara Usualmente Opaca Cambios en
clara la claridad
Córnea
14 relacionados
con la causa
Normal Pequeño Moderada- Normal o
Oftalmología
Tamaño mente dilatada pequeña

pupilar y fija
Respuesta Normal Pobre Ninguna Normal
pupilar a la luz
Presión Normal Normal o Elevada Normal
intraocular elevada
Organismo Sin Sin organismos Organismos
causante organismos solo en úlceras
Cultivo debidas a
infección
Traducido de: Riordan-Eva P, Whitcher J. Vaughan & Asbury's general ophthalmology, 17th ed. Stanford,
CN: Appleton & Lange; 2008.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial del cuadro de ojo rojo (signos)
Signos Glaucoma Uveítis Queratitis Conjuntivitis
agudo anterior
Bacteriana Viral Alérgica
Agudeza Disminuida Disminuida Disminuida Normal Normal Normal
visual +++ ++ ++
Hiperemia ++ + ++ +++ +++ ++
conjuntival
Hiperemia ++ ++ +++ + + +
limbar
Secreción No No ++ +++ + ++
Opacidad ++ No +++ Normal Normal Normal
corneana*
Alteración Fija, Fija, miosis, Reacción Normal Normal Normal
pupilar* midriasis sinequias lenta
media
* Son signos que requieren referencia inmediata al oftalmólogo
Diagnóstico diferencial del cuadro de ojo rojo (síntomas)

14
Síntomas Glaucoma Uveítis Queratitis Conjuntivitis
agudo anterior
Bacteriana Viral Alérgica
Oftalmología
Visión +++ ++ ++ + + +
borrosa
Dolor* Intenso ++ ++ + + +
Fotofobia +++ +++ ++ + + +
Halos +++ + + No No No
alrededor
de luces*
* Son signos que requieren referencia inmediata al oftalmólogo

Modificadas de: Grau Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 2a ed. Ciudad de
México: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 264
573
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
14
Oftalmología
Compendio médico
574
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
Oncología
Contenido
Sistema de estadificación TNM para cáncer colorrectal ................................. 577
Sistema para la estadificación del cáncer colorrectal de Dukes modificado
por Astler-Coller .............................................................................................578
Sistema de estadificación de Nevin para el carcinoma de la vesícula biliar ....579
Sistema de estadificación de Rai de la leucemia linfoide crónica....................579
Clasificación TNM del cáncer de próstata ..................................................... 580
Sistema de Whitmore-Jewett para la clasificación del cáncer de próstata ..... 581
Sistema de graduación de Gleason ................................................................. 581
Tratamiento del cáncer de próstata ................................................................582
Algoritmo de manejo del cáncer prostático ....................................................583
Estadificación de cáncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios
unificados de la AJCC y FIGO. Tumor Primario (T). .......................................586
unificados de la AJCC y FIGO. Nódulos Linfáticos Regionales (N). ................587
unificados de la AJCC y FIGO. Metástasis a Distancia (M). ............................587
Estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio de la FIGO (2010) ..........588
Caracteristícas clínicas de los sarcomas uterinos ..........................................589
Clasificación de la mola vesicular .................................................................. 590
Enfermedad trofoblástica gestacional maligna. Sistema de estadificación
de la FIGO...................................................................................................... 590
Localización usual de los tumores y quistes primarios más frecuentes del
mediastino ...................................................................................................... 591
Frecuencia y tratamiento de los tumores malignos de la pared torácica ........ 591
Clasificación histopatológica del melanoma según Clark y Breslow vs.
conducta quirúrgica y pronóstico ...................................................................592
Clasificación del melanoma (AJCC, 2010) ......................................................593
Señas de cáncer de la piel: la regla ABCDE .....................................................594
ERRNVPHGLFRVRUJ
Papel de los marcadores tumorales en la práctica clínica ...............................595
Agentes quimioterápicos contra el cáncer: mecanismo, dosis y toxicidad .....597
Agentes biológicos usados en oncología ........................................................ 603
Regímenes de combinaciones de quimioterapéuticos usados comúnmente . 605
Poder emético de los distintos agentes quimioterápicos ................................607
Agentes antieméticos para el tratamiento de la emesis inducida por
quimioterapéuticos........................................................................................ 608
Modificaciones de la dosis en la quimioterapia (porcentaje de dosis que hay que
administrar)....................................................................................................609
Analgésicos narcóticos y no narcóticos empleados para tratar el dolor
oncológico.......................................................................................................610
Coeficientes para calcular las dosis equivalentes de opioides ........................ 613
Escala de rendimiento de Karnofsky (KPS)..................................................... 614
15
Oncología
576
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de estadificación TNM para cáncer colorrectal
Tumor primario (T)
TX No puede establecerse la presencia del tumor
primario
T0 No hay indicación de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la
lámina propia
T1 El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscularis propria
T3 El tumor invade, a través de la muscularis
propria, la subserosa o los tejidos pericólicos o
perirrectales no peritonealizados
T4a El tumor perfora el peritoneo visceral
T4b El tumor invade directamente otros órganos o
estructuras
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No puede evaluarse los ganglios regionales
N0 No hay metástasis ganglionar linfática regional
N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional
N1b Metástasis de 2 a 3 ganglios linfáticos regionales
N1c Depósito(s) tumoral(es) en la subserosa,
mesenterio o tejidos pericólicos o perirrectales
no peritonealizados sin metástasis ganglionar 15
regional
N2 Metástasis en 4 o más ganglios linf. regionales
N2a Metástasis en 4-6 más ganglios linf. regionales
Oncología
N2b Metástasis en 7 ó más ganglios linf. regionales
Metástasis a distancia (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Metástasis confinada a 1 órgano o sitio (p. ej.,
hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional)
M1b Metástasis en más de 1 órgano/sitio o en el
peritoneo
Referencia: Implementation of AJCC 8th Edition Cancer Staging System. American Joint Committee on
Cancer. 2018.
577
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema para la estadificación del cáncer colorrectal de Dukes
modificado por Astler-Coller
Estadio Descripción
A Lesión que no penetra en la submucosa
B1 Lesión que llega hasta la serosa pero no penetra
B2 Lesión que penetra a través de la serosa afectando a
órganos adyacentes
B3 Lesión que afecta a órganos adyacentes
C1 Lesión que llega hasta la serosa pero no penetra;
metástasis en los ganglios linfáticos regionales
C2 Lesión que penetra la serosa, afectando a órganos
adyacentes; metástasis en los ganglios linfáticos
C3 regionales
Lesión B3 con metástasis en los ganglios linfáticos
D regionales
Enfermedad metástasis a distancia
Estadio Supervivencia a los 5 años

Estadio A 90 a 92%
Estadio B 50 a 75%
Estadio C 25 a 55%
15
Estadio D Menos del 8 %
Oncología
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L.; 2005.
p. 224.
578
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de estadificación de Nevin para el carcinoma de la vesícula
biliar
Estadio I Afectación únicamente intramuscular
Estadio II Afectación de la mucosa y de la muscular
Estadio III Afectación transmural de la pared de la vesícula biliar
Estadio IV Metástasis en los ganglios linfáticos del conducto cístico
Estadio V Afectación del higado por extensión directa o metastática o
metástasis en cualquier otro órgano
p. 296.
Sistema de estadificación de Rai de la leucemia linfoide crónica

Estadios Criterios
0 Linfocitosis (leucocitos >15.000/mL , con > 40% de linfocitos en la
médula ósea)
I Linfocitos con adenopatía
II Linfocitos con hepatomegalia o esplenomegalia (no hay
necesariamente adenopatías)
III Linfocitos con anemia. La anemia puede ser secundaria o
hemólisis o a una disminución en la producción (las adenopatías
o la hepatoesplenomegalia no tienen que estar necesariamente
presentes)
IV Linfocitos con trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/ 15
µL), anemia y adenopatías)
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirurgica. Madrid: Marbán Libros S.L. 2005.
p.387.
Oncología
579
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación TNM del cáncer de próstata
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser determinado
T0 No existe evidencia de tumor primario
T1 Tumor no aparente clínicamente, no palpable y no
visible en las pruebas de imágen
T1a: Tumor hallado de forma incidental en el
estudio histológico y que constituye menos del 5%
del total del tejido resecado
T1b: Tumor hallado de forma incidental en el
estudio histológico y que constituye más del 5% del
total de tejido resecado
T1c: Tumor identificado mediante biopsia con aguja
fina realizada por una elevación de PSA
T2 Tumor localizado en la glándula prostática
T2a: Tumor que afecta la mitad o menos de un
lóbulo prostático
T2b: Tumor que afecta más de la mitad de uno de
los lóbulos de la próstata
T2b: Tumor que afecta los dos lóbulos
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula
prostática
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: Invasión de las vesículas seminales
T4 Invasión de la vejiga o el recto o las paredes de la
pelvis
15
Ganglios linfáticos
(N)
NX Los ganglios linfáticos no pueden ser determinados
Oncología
N0 No existe evidencia de metástasis en los ganglios

linfáticos regionales
N1 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos
regionales
Metástasis a
distancia (M)
Mx Las metástasis a distancia no pueden ser
determinadas
M0 No existe evidencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a: Metástasis en ganglios linfáticos a distancia
M1b: Metástasis óseas
M1c: Metástasis en otras localizaciones
PSA: antígeno específico de la próstata.
Referencia: Loeb S, Eastham JA. Diagnosis and Staging of Prostate Cancer. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin
AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2011. 2601–2608.e7.
580
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de Whitmore-Jewett para la clasificación del cáncer de
próstata
Estadio A: Tumor clínicamente indetectable confinado a la glándula prostática y
que ha sido un hallazgo casual en una cirugía de próstata por otro motivo.
A1: Bien diferenciado con afectación focal.
A2: Moderadamente o pobremente diferenciado o con afectación de múltiples
focos en la glándula prostática.
Estadio B: Tumor confinado a la glándula prostática.
BO: PSA detectable, pero tumor no palpable.
B1: Único nódulo en un lóbulo de la próstata.
B2: Afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos de la próstata.
Estadio C: Tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se
extiende a la cápsula prostática o afecta a las vesículas seminales.
C1: Extensión clínica extracapsular.
C2: El tumor extracapsular produce retención de orina u obstrucción uretral.
Estadio D: Enfermedad metastásica.
D0: enfermedad localizada clínicamente sólo en la próstata, pero con elevación
persistente de la fosfastasa ácida sérica.
D1: sólamente los ganglios linfáticos regionales
D2: afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas o en órganos
viscerales.
D3: pacientes en estadio D2 que recaen después de un adecuado tratamiento
hormonal.
PSA: antígeno específico de la próstata.
Tomado de: http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/101229.html 15
Sistema de graduación de Gleason

1 Glándulas únicas redondeadas, en masas redondeadas muy juntas con
Oncología
bordes bien definidos.
2 Glándulas únicas redondeadas, algo separadas, masas redondeadas con
bordes menos definidos.
3A Glándulas únicas de mediano tamaño con forma irregular y espacio
irregular con bordes infiltrantes indefinidos.
3B Muy similar a 3A, pero glándulas pequeñas a muy pequeñas que no forman
cadenas o cordones.
3C Epitelio papilar y cribiforme, rodeado de cilindros y masas; no necrosis.
4A Glándulas grandes, medianas o pequeñas combinadas en cordones,
cadenas, o masas infiltrantes.
4B Muy similar a 4A, pero principalmente con células grandes claras, algunas
veces se asemejan al "hipernefroma."
5A No diferenciación glandular, cordones, células únicas, o nidos sólidos de
tumor con necrosis central.
5B Adenocarcinoma anaplásico.
Tomado de: http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/uro_prostate_es.htm
Fuente: Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol. 1992
Mar;23(3):273-9.
581
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oncología
15
582
Tratamiento del cáncer de próstata
RIESGO RECURRENCIA EXPECTATIVA TRATAMIENTO INICIAL TRAT. ADYUVANTE
DE VIDA
- Vigilancia Expectante o
< 10 años - Radioterapia
BAJO RIESGO (RT Conformada o Braquiterapia)
- T1 - T2a y
- Gleason 2 - 6 y
- PSA < 10 ng/mL - Vigilancia expectante. o
ños - Radioterapia (Conform o Braquiterapia) o
- Prostatectomía Radical ± Linfadenectomía
- Vigilancia Expectante o Si Prostatectomía

< 10 años - Radioterapia (Conform ± Braquiterapia) o Radical y márgenes +
RIESGO INTERMEDIO - Prostatectomía Radical ± Linfadenectomía
ERRNVPHGLFRVRUJ
- T2b - T2c o
- Gleason 7 o Observación RT
- PSA 10-20 ng/mL ños - Prostatectomía Radical ± Linfadenectomía o
- Radioterapia (Conform ± Braquiterapia)
Si Prostatectomía
- Bloqueo Androgénico (1 Año) + RT Conform o Rad. y gangl. Linf. +
ALTO RIESGO - RT Conformada ± Bloqueo hnal más corto o
- T3a o (Pacientes con sólo un factor de riesgo).
- Gleason 8-10 o - Prostatectomía Radical + Linfadenectomía Bloqueo Hnal
- PSA > 20 ng/mL (Seleccionados) Vigilancia
- Bloqueo Hormonal o
MUY ALTO RIESGO - Radioterapia Conformada + Bloqueo hormonal
T3b - T4
- Bloqueo Hormonal o
Cualquier T, N1 - Radioterapia Conformada + Bloqueo hormonal
Cualquier T, Cualq N, M1 Bloqueo Hormonal.
Bajo riesgo: Tasa libre de fallo bioq. (PSA) tras tto. radical a 5 años del 80 - 90%.
Riesgo intermedio: Tasa libre de fallo bioq. (PSA) tras tto. radical a 5 años del 20 - 35%.
Tomado de: http://www.oncologico.org/cancer_prostata/pdfs/01guia.pdf Alto riesgo: Tasa libre de fallo bioq. (PSA) tras tto. radical a 5 años del 25 - 33%.
Algoritmo de manejo del cáncer prostático
15
Oncología
APE Antígeno Prostático Especifico (PSA)

TR Tacto Rectal
Tomado de: Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer de Próstata 1a ed. Santiago: Minsal, 2006.
583
ERRNVPHGLFRVRUJ
El sistema de Gleason (Gleason score o Gleason sum system), es una medida de
la agresividad del cáncer de prostata estimada por el patólogo que examinó las
muestras de biopsia y afecta significativamente la decisiones de tratamiento.
Está basado en la apariencia de las células cancerosas, que son clasificadas en
una escala de 1 a 5. La puntuación es la suma de los dos patrones más comunes,
por ejemplo, 3 + 4 = 7, el primero es el patrón más común, por la tanto no es lo
mismo 3 + 4 que 4 + 3 aunque aritméticamente sea lo mismo (7). Tambien puede
haber un solo patrón, por ejemplo 3 + 3.
En resumen, hay 5 grados Gleason con 9 puntuaciones posibles, la menor
puntuación puede ser de 2 (1 + 1) y la mayor es de 10 (5 + 5) que a su vez se
agruparan en GI, GII y GIII.
GI o Bien diferenciado (con una puntuación entre 2 y 4)

GII o Moderadamente diferenciado (5 - 7)
GIII o Mal diferenciado (8 -10)
1. Células pequeñas y uniformes.
2 Más espacio entre las células.
3 Infiltración de células no glandulares en la periferia.
4 Masas irregulares de células con pocas glandulares.
5 No se presencian células glandulares.
Tomado de: http://www.taringa.net/posts/info/5609275/
15
Oncología
584
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anexo 4
Riesgo de fallecer
RIESGO DE por cáncer
FALLECER de próstata
POR CÁNCER (negro)
DE PROSTATA vsVSotras
(NEGRO) OTRASpatologias (gris)
dependiendo del grado de diferenciacion
EDAD AL DIAGNÓSTICO y de la edad al diagnóstico
PATOLOGIAS (GRIS) DEPENDIENDO DEL GRADO DE DIFERENCIACION Y DE LA
Tomado de: Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer de Próstata 1a ed. Santiago:
Minsal, 2006.
15
38
Oncología
585
ERRNVPHGLFRVRUJ
unificados de la AJCC y FIGO. Tumor Primario (T).
Categoría Estadio
TNM FIGO
TX El tumor primario no puede evaluarse
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis* Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo).
Carcinoma cervical confinado al útero (la extensión al
T1 I cuerpo no debe ser tenida en cuenta).
Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante
microscopía. Invasión del estroma con una profundidad
T1a** IA máxima de 5 mm y una extensión horizontal ≤ a 7 mm.
El compromiso del compartimento vascular, venoso o
linfático no afecta la clasificación
Invasión estromal ≤ 3 mm en profundidad y ≤ 7 mm de
T1a1 IA1 extensión horizontal
Invasión estromal > 3 mm y ≤ 5 mm en profundidad,
T1a2 IA2 con una extensión horizontal ≤ a 7 mm
Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o
T1b IB lesión microscópica mayor que T1a/IA2
Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm en su mayor
T1b1 IB1 diámetro
Lesión clínicamente visible > 4 cm en su mayor
T1b2 IB2 diámetro
Carcinoma cervical que invade más allá del útero, pero
T2 II no compromete la pared pélvica o el tercio inferior de
15 la vagina
T2a IIA Tumor sin invasión de parametrios
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm en su mayor
T2a1 diámetro
Oncología
IIA2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su mayor

T2a2 diámetro
Tumor con invasión de parametrios, sin llegar a la pared
T2b IIB pelviana
Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o
T3 III compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa
hidronefrosis o alteración de la función renal
El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin
T3a IIIA extensión a la pared pélvica
El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa
T3b IIIB hidronefrosis o alteración de la función renal
El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se
T4 IVA extiende más allá de la pelvis (el edema bulloso no es
suficiente para clasificar un tumor como T4)
* FIGO ya no considera el estadio 0 (Tis).
** Todas las lesiones visibles macroscópicamente, aun con invasión superficial, son
consideradas como T1b/IB.
Tomado de: Alvarez C, et al. Actualización de la estadificación de cáncer de cuello uterino . Revista
Argentina de Radiología. 2012; 76(2):169-171
586
ERRNVPHGLFRVRUJ
unificados de la AJCC y FIGO.
Nódulos Linfáticos Regionales (N).
Categoría Estadio FIGO
TNM
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden
ser evaluados.
N0 No hay ganglios linfáticos regionales
metastásicos.
N1 IIIB Presencia de ganglios linfáticos regionales
metastásicos.

unificados de la AJCC y FIGO.
Metástasis a Distancia (M).
Categoría Estadio FIGO
TNM
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 IVB Metástasis a distancia (incluyendo
siembra peritoneal, ganglios linfáticos
supraclaviculares, mediastinales o 15
Tomado de: Alvarez C, et al. Actualización de la estadificación de cáncer de cuello uterino . Revista
Argentina de Radiología. 2012; 76(2):169-171
Oncología
587
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio de la FIGO
(2010)
Estadio Descripción
I* Carcinoma confinado al útero e invasión de glándulas
endocervicales
IA*: Tumor confinado al endometrio o invasión del miometrio
menor o igual al 50%
IB*: Invasión del miometrio mayor del 50%
II* Invasión estromal del cérvix
III* Extensión local y/o regional
IIIA: Invasión de la serosa y/o anexos&
IIIB: Invasión de parametrios y/o vagina
IIIC: Extensión a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
IIIC1: Ganglios pélvicos positivos
IIIC2: Ganglios paraaórticos positivos
IV* Invasión de la mucosa rectal y/o vejiga o metástasis a distancia
IVA: Invasión de la mucosa rectal y/o vejiga
IVB: Metástasis a distancia
* Pueden ser G1, G2 o G3
&
Citología positiva no modifica el estadio
15 Referencia: Lewin S, Herzog T, Barrena Medel N, et al: Comparative performance of the new versus old
FIGO staging system for endometrial cancer. Gynecol Oncol116:S6-7, 2010.
Oncología
588
ERRNVPHGLFRVRUJ
Caracteristícas clínicas de los sarcomas uterinos
Tipo celular Edad de los pacientes Signos y síntomas Diagnóstico
(años)
Sarcoma estromal 42-53 Sangrado vaginal Biopsia endometrial o dilatación y
endometrial Agrandamiento del útero legrado
Dolor o presión en la parte
inferior del abdomen
Leiomiosarcoma 45-55 Sangrado vaginal Difícil de diagnosticar
ERRNVPHGLFRVRUJ
Crecimiento rápido del útero preoperatoriamente; sólo el 15% de

Dolor o presión en la parte los casos se diagnostican mediante
inferior del abdomen biopsia endometrial o dilatación y
legrado
Tumores 65- 75 Los factores de riesgo son Biopsia endometrial o dilatación y
mesodérmicos los mismos que los de cáncer legrado mixtos malignos (en el 50% de
de endometrio (nuliparidad, los casos, el tumor protruye a través
obesidad y diabetes) del cérvix)
Sangrado vaginal
Agrandamiento del útero
Adenosarcoma Se diagnostica a cualquier Sangrado vaginal Biopsia endometrial o dilatación y
edad; incidencia máxima en Agrandamiento del útero legrado (en un 50% de los casos, el
la quinta década de la vida tumor protruye a través del cérvix)
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L; 2005.
589
Oncología
15
Clasificación de la mola vesicular
Características Mola parcial Mola completa
Hinchazón de las Difusa Focal
vellosidades vesiculares
Trofoblasto Hiperpasia citosincitial Sincitial
Embrión Ausente Presente
Capilares de las No hay eritrocitos Abundancia de
vellosidades fetales eritrocitos fetales
Edad gestional al 8 a 16 semanas 10 a 22 semanas
diagnóstico
GCH-ß Generalmente Generalmente
> 50.000 mUI/mL > 50.000 mUI/mL
Potencial maligno 15% al 25 % 15% al 10%
Cariotipo 46XX (95%) Triploidía (80%)
46XY (5%)
Tamaño fetal por fechas
Más pequeño 33% 65%
Más grande 33% 10%
15
GCH- ß = gonadotropina coriónica humana beta
Oncología
Enfermedad trofoblástica gestacional maligna. Sistema de

estadificación de la FIGO
Estadio I Confinada al cuerpo uetrino
Estadio II Metástasis en pelvis y vagina
Estadio III Metástasis en pulmón
Estadio IV Metástasis a distancia en
cerebro, hígado, riñón o tracto
gastrointestinal
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L; 2005.
590
ERRNVPHGLFRVRUJ
Localización usual de los tumores y quistes primarios más
frecuentes del mediastino
Compartimiento Compartimiento Compartimiento
anterior medio superior
Timoma Quistes entéricos Neurilemoma
(schwannoma)
Tumor de células Linfoma Neurofibroma
germinales
Linfoma Quiste Schwannoma maligno

pleuropericárdico
Linfangioma Granuloma Ganglioneurona
mediastínico
Hemangioma Hamartoma linfoide Ganglioneuroblastoma
Lipoma Quiste mesotelial Neuroblastoma
Fibroma Quiste neuroentérico Paraganglioma
Fibrosarcoma Paraganglioma Feocromocitoma
Quiste tímico Feocromocitoma Fibrosarcoma
15
Adenoma paratiroideo Quiste del conducto Linfoma
torácico
Tiroides aberrante
Oncología
Frecuencia y tratamiento de los tumores malignos de la pared
torácica
Tipo histológico Frecuencia Tratamiento más usual
%
Condrosarcoma 35 Resección quirúrgica
Plasmocitoma 25 Radioterapia +
quimioterapia
Sarcoma de Ewing 15 Cirugía + quimioterapia
Osteosarcoma 15 Cirugía + quimioterapia
Linfoma 10 Quimioterapia ±
radioterapia
Tomadas de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L.;
2005.p. 141.
591
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación histopatológica del melanoma según Clark y Breslow
vs. conducta quirúrgica y pronóstico
Niveles Hallazgos Profundidad Conducta Pronóstico
de Clark histopatológicos en mm quirúrgica
según
Breslow
I Lesiones que Menos de Extirpación con 95 a 100%
solo implican 0,75 mm margen de 1 a
a la epidermis 3 cm, hasta fascia.
(melanoma in No necesaria
situ); no es una resección
lesión invasora. ganglionar
II Infiltración de la Igual a l. Igual a l Igual a I
dermis papilar,
pero no alcanza
la interfase
papilar reticular
de la dermis.
III Infiltración 0,76 mm. a Extirpación con 75%
ocupa y expande 1,5 mm margen de 4-5 cm,
la dermis papilar, hasta fascia, con
pero no penetra injerto. Resección
la dermis ganglionar
reticular. probablemente
15 útil
IV Infiltración Igual a III Extirpación con 60%
en la dermis margen de 4-5 cm,
Oncología
reticular pero hasta fascia, con

no en el tejido injerto.
subcutáneo. El mayor riesgo
de metástasis
ganglionar
hace deseable
la resección
profiláctica.
V Infiltración a Mayor de Igual a lV 40%

través de la 15 mm
dermis reticular
en el tejido
subcutáneo.
p. 361.
592
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación del melanoma (AJCC, 2010)
Clasificación T Espesor Clasificación TNM
T1 1,0 mm a: Sin ulceración y grado
II/III de Clark
b: Con ulceración o grado
IV/V
T2 1,0- 2,0 mm a. Sin ulceración
b. Con ulceración
T3 2,0 - 4,0 mm a. Sin ulceración
b. Con ulceración
T4 > 4,0 mm a. Sin ulceración
b. Con ulceración
Clasificación N Ganglios afectados Masa metastática
ganglionar
N1 1 ganglio a. Micrometástasis*
b. Macrometástasis**
N2 2-3 ganglios a. Micrometástasis
b. Macrometástasis
c. Met(s) en tránsito/
N3 4 o más ganglios o satélites sin ganglios
empastados, o en tránsito metastásicos
Met.(s)/ satélite(s) con
ganglios metastásicos
15
Clasificación M Localización LDH sérica
M1a Metástasis distales Normal
Oncología
cutáneas, subcutáneas o
ganglionares
M1b Matástasis pulmonares Normal
M1c Otras metástasis Elevada
viscerales o cualquier
metástasis a distancia
*
Micrometástasis diagnosticadas tras linfadenectomía del centinela o electiva.
**
Macrometastasis definidas como ganglios metatásicos detectables clinicamente
confirmadas con linfadenectomía terapeútica o ganglios metastásicos que
presentan una gran extensión extracapsular.
Referencia: Edge SB, et al. Melanoma of the skin. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer-Verlag; 2010.
593
ERRNVPHGLFRVRUJ
Señas de cáncer de la piel: la regla ABCDE
A por asimetría: un lunar que al dividirse en dos no se ve igual en ambos lados.
B por borde: un lunar que tiene bordes poco definidos o indentados.
C por color: los cambios en el color de un lunar incluyen el oscurecimiento, la
extensión del color, pérdida del color o aparición de colores múltiples como
azul, rojo, blanco, rosado, violeta o gris.
D por diámetro: un lunar con un diámetro mayor que 1/4 de pulgada (0,63 cm.).
E por elevación: un lunar que está levantado por encima de la piel y que tiene
una superficie desigual. o por evolución: la simetría, el borde, el color o el
diámetro de un lunar ha cambiado a través del tiempo.
15
Oncología
594
ERRNVPHGLFRVRUJ
Papel de los marcadores tumorales en la práctica clínica
Marcador Utilidad para diagnóstico Utilidad para la
tumoral diferencial estadificación y el
pronóstico
AFP Identificación del Los niveles séricos
carcinoma hepatocelular y se correlacionan con
de los tumores de células la carga tumoral y la
germinales respuesta al tratamiento
GCHß Identificación de los tumores Los niveles séricos
trofoblásticos y de células se correlacionan con
germinales la carga tumoral y la
respuesta al tratamiento
ß2 microglobulina No es de mucha utilidad Los niveles séricos se
correlacionan con la
respuesta al tratamiento
en el mieloma y el
linfoma
CA 15-3 Identificación de un posible Los niveles séricos
carcinoma de mama, pero en elevados están asociados
el caso de carcinoma ovárico, con carcinoma
gastrointestinal o pulmonar, metastásico
los niveles séricos también
están elevados
CA 19-9 Identificación de un posible Los niveles séricos son 15
cáncer pancreático u otros útiles para determinar la
cánceres gastrointestinales respuesta al tratamiento
y detectar precozmente
Oncología
la recidiva
CA 125 Identificación de un posible Los niveles séricos son
cáncer ovárico uterino útiles para determinar la
pero en el caso de cáncer respuesta al tratamiento
de mama, pulmón o y detectar precozmente
gastrointestinal, se observan la recidiva
también niveles elevados
Calcitonina Tamización y diagnóstico No es de mucha utilidad
del carcinoma medular de
tiroides
CEA Diagnóstico diferencial Los niveles séricos
entre el carcinoma y el elevados se correlacionan
mesotelioma con las metástasis
hepáticas
(Continúa)
595
ERRNVPHGLFRVRUJ
Papel de los marcadores tumorales en la práctica clínica
Marcador Utilidad para el diagnóstico Utilidad para la

tumoral diferencial estadificación y el
pronóstico
Citoqueratina Diagnóstico diferencial No es de mucha utilidad
entre el carcinoma,
linfoma y melanoma
mediante técnicas
inmunohistoquímicas
Antígeno de Diágnóstico diferencial entre No es de mucha utilidad
la membrana el carcinoma y el melanoma
epitelial mediante técnicas de
inmunohistoquímica de la
membrana
Antígeno Identificación del linfoma o No es de mucha utilidad
leucocitario leucemia mediante técnicas
común (LCA) inmunohistoquímicas
PSA Identificación del carcinoma Los niveles séricos se
prostático correlacionan con el
estadio de la enfermedad
y la respuesta al
tratamiento
15
AFP, alfa-fetoproteína; CEA, antígeno carcinoembrionario; GL, gastrointestinal;
GCH-ß, gonadotropina coriónica humana; LCA, antígeno leucocitario común; PSA,
Oncología
antígeno específico de la próstata.

Tomado de: Feig BW,Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L.;
2005.p. 413, 414.
596
ERRNVPHGLFRVRUJ
Agentes quimioterápicos contra el cáncer: mecanismo, dosis y toxicidad
Agente Dosis Toxicidad
Alquilantes
Altretamina 4-12 mg/kg/día en dosis divididas
260 mg/m2 v.o. x 14-21 días Mielosupresión, parestesias, náuseas, vómitos, toxicidad sobre
el SNC
Busulfano 2,8 mg/día v.o. Mielosupresión, fibrosis pulmonar, anemia aplásica,
hiperpigmentación cutánea
Carmustina 150-200 mg/m2 i.v. cada 6-8 semanas Mielosupresión tardía, náuseas, vómito, hepatotoxicidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clorambucilo 0,1- 0,2 mg/kg/día v.o. x 3-6 semanas Mielosupresión, fibrosis pulmonar, hiperuricemia
(media de 4-10 mg/día)
Carboplatino 300-360 mg/m2 i.v. cada 4 semanas Mielosupresión, náuseas, vómito, neuropatía periférica,
ototoxicidad
Cisplatino 40-120 mg/m2 i.v. cada 3 semanas Nefrotoxicidad, náuseas, vómitos, neuropatía periférica,
20 mg/m2/día i.v. x 5 días cada 3-4 mielosupresión, ototoxicidad
semana
Ciclofosfamida 40-50 mg/kg i.v. divididos en dosis Mielosupresión, cistitis hemorrágica, inmunosupresión,
repartidas en 2-5 días alopecia, estomatitis, SIADH
1-5 mg/kg/día v.o.
Dacarbacina 2,0-4,5 mg/kg/día i.v. x 10 días Mielosupresión, náuseas, vómito, hepatotoxicidad, alopecia,
250 mg/m2/día i.v. x 5 días rubor facial, síndrome pseudogripal
(melanoma)
150 mg/m /día i.v. x 5 días
2
375 mg/m2 i.v. cada 15 días

(enfermedad de Hodgkin)
Ifosfamida 1,2 mg/m2/día i.v. x 5 días Mielosupresión, cistitis hemorrágica, somnolencia, confusión
Lomustina 130 mg/m2 v.o. cada 6 semanas Mielosupresión tardía, náuseas vómitos, hepatotoxicidad,
neurotoxicidad
597
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
598

Mecloretamina 0,4 mg/kg i.v. en dosis única o dividida en dosis de 0,1,-0,2 mg/ Mielosupresión, náuseas, vómito, flebitis,
kg/día disfunción gonadal
Melfalán 2-6 mg/día v.o. x 14-21 días Mielosupresión, anorexia, náuseas, vómitos,
10 mg/día v.o. x 7-10 días disfunción gonadal
16mg/m2 i.v. cada 2 semanas
Procarbacina 4-6 mg/kg/día v.o. Mielosupresión, náuseas, vómito, letargia,
100 mg/m2/día v.o. x 14 días depresión, parestesias, cefalea, rubor
Estreptozicina 500 mg/m2/día i.v. x 5 días Toxicidad renal, náuseas, vómito, diarrea, alteración
1.000-1500 mg/m2 i.v. semanalmente del metabolismo de la glucosa, disfunción hepática
Tiotepa 0,3-0,4 mg/kg i.v. cada 1-4 semanas Mielosupresión, náuseas, vómitos, mucositis,
ERRNVPHGLFRVRUJ
erupción cutánea
Antimetabolitos
Capecitabina 2.000-2.500 mg/m2/día v.o. x 14 días Diarrea, estomatitis, náuseas, vómitos, síndrome
mano-pie, mielosupresión
Cladribina 4 mg/m2/día i.v. en infusión continua x 7 días Mielosupresión, fiebre, erupción cutánea
Citarabina 100-200 mg/m2/día i.v. en infusión continua x 5-7 días Mielosupresión, náuseas, vómito, diarrea, estoma
3g/m2/12 horas i.v. x 4-12 dosis titis, hepatotoxicidad, fiebre, conjuntivitis, toxicidad
sobre el SNC
Fluodarabina 25 mg/m2/día i.v. x 5 días Mielosupresión, nauseas, vómitos, fiebre,
infiltrados pulmonares
Floxuridina 0,1-0,6 mg/kg/día en infusión arterial continua x 5-14 días Hepatotoxicidad, gastritis, mucositis
5 Fluorouracilo 300-500 mg/m2/día i.v. x 3-5 días Estomatitis, mielosupresión, diarrea, náuseas,
10-15 mg/kg i.v. semanalmente vómitos, ataxia cerebelosa
200-300 mg/m2/día i.v. en infusión continua
(Continúa)
Gencitabina 1.000 mg/m2 i.v. semanalmente Mielosupresión, fiebre, erupción cutánea, náuseas,
vómito, síndrome pseudogripal
Hidroxiurea 8 mg/kg v.o. cada 3 días Mielosupresión, náuseas, vómito, erupción cutánea
20-30 mg/kg7día v.o.
6- Mercaptopurina 1,5- 2,5 mg/kg/día v.o. (media de 100-200 mg/día) Mielosupresión, náuseas, vómito, anorexia, diarrea,
colestasis
Metotrexato 2,5- 5.0 mg/día v.o.(dosis baja) Mucositis, mielosupresión, fibrosis pulmonar,
ERRNVPHGLFRVRUJ
50 mg/m2 i.v. cada 2-3 semanas (dosis baja) hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, diarrea, eritema
1-12 g/m2 i.v. cada 1-3 semanas (dosis alta) cutáneo
5-10mg/m2 (máximo 15mg) intratecal cada 3-7
días
Pentostatina 4 mg/m2 i.v. cada 7-14 días Nefrotoxicidad, depresión del SNC, mielosupresión,
náuseas, vómitos, conjuntivitis
6 Tioguanina 2 mg/kg/día v.o. Mielosupresión, hepatotoxicidad, estomatitis
Productos naturales
Antibióticos antitumorales
Bleomicina 10-20 U/m2 i.v, i.m. o s.c. 1-2 veces a la semana Neumonitis, fibrosis pulmonar, fiebre, anafilaxia,
hiperpigmentación, alopecia
Dactinomicina 0,5 mg/día i.v. x 5 días máximo Estomatitis, mielosupresión, anorexia, náuseas,
0,015 mg/kg/día i.v. x 5 días máximo, en niños vómitos, diarrea, alopecia
Daunorubicina 30 mg/m2/día i.v. x 3 días, 40 mg/m2 i.v. cada 2 Mielosupresión, cardiotoxicidad, estomatitis,
semanas (forma liposomal) alopecia, náuseas, vómitos
Doxorubicina 60-90 mg/m2 i.v. cada 21 días Mielosupresión, cardiotoxicidad, estomatitis,
20-30 mg/m2/día i.v. x 3 días, cada 3-4 semanas alopecia, náuseas, vómitos
20 mg/m2 i.v. cada 3 semanas (forma liposomal)
599
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
600

Epirubicina 100-120 mg/m2 i.v. cada 3-4 semanas Mielosupresión, náuseas, vómitos, cardiotoxicidad, alopecia
Idarubicina 12 mg/m2/día i.v. x 3 días cada 3 Mielosupresión, náuseas, vómitos, estomatitis, alopecia,
semanas cardiotoxicidad
Mitomicina C 20 mg/m2/ i.v. cada 6-8 semanas Mielosupresión, náuseas, vómitos, anorexia, alopecia, estomatitis
Mitoxantrona 12 mg/m2/día i.v. x 3 días Mielosupresión, cardiotoxicidad, alopecia, estomatitis, náuseas,
vómitos
Inhibidores de la mitosis
Estramustina 10-12 mg/kg/día v.o. Mielosupresión, enfermedad isquémica miocárdica, tromboflebitis,
hepatotoxicidad, náuseas, vómitos
Docetaxel 60-100 mg/m2 i.v. cada 21 días- Mielosupresión, retención de líquidos, hipersensibilidad, parestesias,
alopecia, erupción cutánea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Paclitaxel 135-175 mg/m2/día i.v. en infusión Mielosupresión, neuropatía periférica, alopecia, mucositis, anafilaxia,
continua cada 3 semanas disnea
80 mg/m2/día en infusión continua
semanalmente
Vinblastina 4-12 mg/m2 i.v. cada 1-2 semanas Mielosupresión, íleo paralítico, alopecia, náuseas, estomatitis
Vincristina 0,4-1,4 mg/m2 i.v. semanalmente Neuropatía periférica, íleo paralítico, SIADH
(2,0 mg/ semanalmente máximo)
Vinirelbina 30 mg/m2 i.v. semanalmente Neuropatía periférica, mielosupresión, náuseas, vómitos, disfunción
hepática
Inhibidores de la topoisomerasa
Etopósido 50-100 mg/m2/día i.v. x 3-5 días Mielosupresión, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, hipotensión durante
100 mg/m2/día v.o. x 5 días la infusión, alopecia
Irinotecán 125 mg/m2 i.v. semanalmente Mielosupresión, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia
350 mg7m2 i.v. cada 3 semanas
Continúa)
Tenopósido 80-90 mg/m2/día i.v. x 5 días Mielosupresión, náuseas, vómitos, alopecia, hepatotoxicidad, hipotensión durante
la infusión
Topotecán 1,5 mg/m2/día i.v. x 5 días Mielosupresión, fiebre, síndrome pseudogripal, náuseas, vómitos
Enzimas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asparaginasa 6.000 Ul/m2 i.m. 3 veces por Reacciones alérgicas, náuseas, vómitos, disfunción hepática, depresión del SNC,
semana hiperglucemia
1.000 Ul/kg/día i.v. x 10 días
Pegasparaginasa 2.500 Ul/m2 i.m. o i.v. cada 14 días Reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, fiebre, náuseas, vómito
Agentes hormonales
Adrenocorticoides
Dexametasona 0,5-4,0 mg/día v.o., i.v. o i.m. Retención de líquidos, hiperglucemia, hipertensión, infección
Metilprednisolona 4-200 mg/día v.o. o i.v.
Prednisona 5-100 mg/día v.o.
Estrógenos
Dietilestilbestrol 1-15 mg/día v.o. Retención de líquidos, feminización, hemorragia uterina, náuseas, vómito,
Estradiol 0,15-3,0 mg/día v.o. tromboflebitis
Progestágenos
Medroxiprogesterona 400-1.000 mg/semana v.o. o i.m. Ganancia de peso, retención de líquidos, feminización, efectos cardiovasculares
Megesterol 160 mg/día v.o.
601
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
602

Antiestrógenos
Tamoxifeno 10 mg v.o. dos veces al día Sofocos, náuseas, vómitos, alteraciones menstruales
Toremifeno 60 mg/ mg/dia v.o.
Inhibidores de la aromatasa
Aminoglutetimida 250 mg v.o. cuatro veces al día Erupción cutánea, alteraciones electrolíticas, náuseas, anorexía, somnolencia
1 mg/día v.o.
Anastrozol
Andrógenos
Testosterona 200-400 mg i.m. cada 2-4
semanas Masculinización, amenorrea, ginecomastía, náuseas, retención de líquidos,
Metiltestosterona 50-200 mg/día v.o. cambios en la libido, hipersensibilidad cutánea, hepatotoxicidad
Fluoximesterona 10-40 mg/día v.o.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antiandrógenos
Bicalutamida 50 mg/ día v.o. Sofocos, disminución de la libido, impotencia, diarrea, náuseas, vómitos,
Flutamida 250 mg v.o. tres veces al día ginecomastia, hepatotoxicidad
Nilutamida 150-300 mg/día v.o.
Análogos de la LHRH
Leuprolida 1 mg/día s.c. Sofocos, alteraciones menstruales, disfunción sexual, edema
Groselina 7,5 i.m. una vez al mes
22,5 mg i.m. cada 3 meses
30 mg i.m. cada 4 meses
3,6- 10,8 mg (implante s.c. cada
3 meses)
SNC, sistema nervioso central; i.m, por vía intramuscular; i.v., por vía intravenosa; LHRH hormona luliberina; v.o., por vía oral; s.c., por
vía subcutánea; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética
Agentes biológicos usados en oncología
Citoquina Indicaciones Dosis Toxicidad

Interferón alfa Melanoma, leucemia mieloide cónica, 3-50 millones de Ul m2/día o tres Síndrome seudogripal, anorexia,
(Roferon-A, Intrón tricoleucemia, sarcoma de Kaposi, veces por semana depresión, fatiga
A) hepatitis crónica B y C
Interleuquina-2 Carcinoma de células renales, melanoma 72.000 Ul/kg/8 horas x 5 días Escalofríos, fiebre, edema,
(Adesleuquina, metastásico hepatotoxicidad, hipotensión
Proleuquina) alteraciones del estado mental,
ERRNVPHGLFRVRUJ
anemia, trombocitopenia, diarrea,

náuseas, vómitos
Interleuquina-11 Trombocitopenia 50 µg/kg/día i.v. o s.c. Retención de líquidos, edemas
(Oprelvequina, periféricos, disnea, taquicardia,
Neumega) arritmias auriculares, vértigo, visión
borrosa
Filgastrim (G-CSF) Enfermedades malignas no mieloides, 5-10 µg/kg/día i.v. o s.c. Hipersensibilidad, dolor óseo, fiebre
(Neupogen) neutropenia
Sargramostin Aceleración de la recuperación de la 250 µg/m2/día i.v. o s.c Erupción cutánea, retención de
(GM-CSF) médula ósea líquidos, dolor óseo, arritmias
(Leuquina) Fracaso del TMO o rechazo tardío cardíacas, disnea, hipersensibilidad
Inducción en la leucemia mieloide aguda
Epoetin alfa Anemia asociada con insuficiencia renal Dosis inicial: 50-100 U/kg i.v. o Hipertensión, hipersensibilidad,
(Eritropoyetina) crónica, quimioterapia antineoplásica o s.c. tres veces por semana fiebre, taquicardia, náuseas, fatiga
(Epogen, Procrit) tratamientos del sida Se puede aumentar hasta 300 U/
Disminución del número de kg tres veces por semana
transfusiones sanguíneas en los
pacientes quirúrgicos
603
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
Agentes biológicos usados en oncología
604
Citoquina Indicaciones Dosis Toxicidad

Anticuerpos monoclonales
Rituximab Linfoma no Hodgkin 375 mg/m2 i.v. en infusión Hipersensibilidad, fiebre o escalofríos
(Rituxin) continua semanalmente x 4 durante la infusión, hipotensión
dosis Fiebre y escalofríos durante la infusión;
Cáncer de mama Dosis inicial: 4 mg/kg i.v. en disfunción cardíaca, incluyendo
Trastuzumab infusión continua disnea, tos y edemas periféricos;
(Herceptin) Dosis de mantenimiento: 2 mg/ náuseas/vómitos; hipersensibilidad;
kg i.v. en infusión continua una hipotensión; diarrea
vez a la semana
Alemtuzumab Leucemia linfocítica crónica de células B Dosis inicial: 3 mg/día i.v. en Fiebre y escalofríos durante la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Campath) infusión contínua si se tolera se infusión, erupción cutánea, naúseas,

incrementa a 10 mg/día i.v. y si hipotensión, falta de respiración,
esta dosis se tolera se aumenta infecciones oportunistas, neutropenia,
a 30 mg/día i.v. tres veces por trombocitopenia
semana
Gemtuzumab Leucemia mieloide aguda 9 mg/m2 i.v. en infusión continua Fiebre, escalofríos, náuseas, vómito,
ozogamicina cada 14 días x 2 dosis cefalea, hipotensión
(Milotarg)
Inmunotoxinas
Deneleuquina Linfoma cutáneo de células T 9 o 18 µg/kg/día i.v. x 5 días, Hipersensibilidad aguda, hipertensión,
diflotox (Ontak) repitiéndolo cada 21 días disnea, erupción cutánea dolor torácico
y taquicardia; síndrome de fuga
vascular; vértigos; náuseas; vómito;
diarrea
Regímenes de combinaciones de quimioterapéuticos usados comúnmente
Acrónimo Tipo de cáncer en el que se usa Agentes
EP Testículo, pulmón Etopósido, cisplatino
ESHAP Linfoma no Hodgkin Metilprednisolona, etopósido, citarabina, cisplatino
FAC Mama Fluorouracilo, doxorubicina, ciclofosfamida
FAM Estómago, páncreas Fluorouracilo, doxorubicina, mitomicina
FAMTX Estómago Metrotrexato, fluorouracilo, leucovorina, doxorubicina
FAP Estómago Fluorouracilo, doxorubicina, cisplatino
FU/LV Colorrectal Fluorouracilo, leucovorina
MACOP-B Linfoma no Hodgkin Metrotrexato, leucovorina, doxorubicina, prednisona, ciclofosfamida, vincristina, bleomicina
MAID Sarcoma de tejidos blandos Mesna, doxorubicina, ifosfamida, dacarbacina
ERRNVPHGLFRVRUJ
m-BACOD Linfoma no Hodgkin Metrotrexato, leucovorina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, bleomicina, dexametasona
MICE Sarcoma, pulmón Ifosfamida, carboplatino, etopósido, mesna
MBC Cabeza y cuello Metrotrexato, bleomicina, cisplatino
MOPP Linfoma Hodgkin Mecloretamina, vincristina, procarbacina, prednisona
MP Mieloma múltiple Melfalán, prednisona
MP Próstata Mitoxantrona, prednisona
M-VAC Vejiga Metotrexato, vinblastina, doxorubicina, cisplatino
PAC Ovario, endometrio Cisplatino, doxorubicina, ciclofosfamida
PVB Testículo, adenocarcinoma Cisplatino, vinblastina, bleomicina
SMF Páncreas Estreptozocina, mitomicina, fluorouracilo
TCF Esófago Paclitaxel, cisplatino, fluorouracilo
TIP Cabeza y cuello, esófago Paclitaxel, ifosfamida, mesna, cisplatino
VAC Sarcoma Vincristina, dactonomicina, ciclofosfamida
VAD Mieloma múltiple, leucemia linfocítica Vincristina, doxorubicina, dexametasona
aguda
VC Pulmón Vinorelbina, cisplatino
VIP Testículo, genitourinario, pulmón Etopósido cisplatino, ifosfamida, mesna
5+2 Leucemia mieloide aguda Citarabina, daunorubicina o mitoxantrona
7+3 Leucemia mieloide aguda Citarabina, daunorubicina o mitoxantrona
605
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
Regímenes de combinaciones de quimioterapéuticos usados comúnmente
606
Acrónimo Tipo de cáncer en el que se usa Agentes

ABCD Linfoma Hodgkin Doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina
AC Mama, sarcoma, neuroblastoma Doxorubicina, ciclofosfamida
ACE, CAE Pulmón de células pequeñas Ciclofosfamida, doxorubicina, etopósido
AP Ovario, endometrio Doxorubicina, cisplatino
BEACOPP Linfoma Hodgkin Bleomicina, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona, filgrastin
Bleomicina, etopósido, cisplatino
BEP Testículo Cisplatino, metotrexato, bleomicina, vincristina
CABO Cabeza y cuello Ciclofosfamida, doxorubicina, fluorouracilo
CAF Mama Ciclofosfamida, doxorubicina, metotrexate, procarbacina
CAMP Pulmón Ciclofosfamida, doxorubicina, cisplatino
CAP Pulmón Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, etopósido
CAVE Pulmón de células pequeñas Ciclofosfamida,epirrubicina, fluorouracilo
ERRNVPHGLFRVRUJ
CEF Mama Cisplatino, fluorouracilo

CF Cabeza y cuello Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona
CHOP Linfoma no Hodgkin Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona, bleomicina
CHOP-Bleo Linfoma no Hodgkin Metotrexato, fluorouracilo, ciclofosfamida
CMF Mama Ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, leucovorina, citarabina
COMLA Linfoma no Hodgkin Ciclofosfamida, vincristina, cisplatino, etopósido
COPE Pulmón de células pequeñas Cisplatino, vinblastina, dacarbacina, adesleuquina, interferón alfa
CVD +lL-21 Melanoma maligno Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, decarbacina
CYVADIC Sarcoma (hueso o tejidos blandos) Doxorubicina, ifosfamida
DI Sarcoma de tejidos blandos Etopósido, doxorubicina, cisplatino
EAP Estómago, intestino delgado Etopósido, carboplatino
EC Pulmón Etopósido, fluorouracilo, cisplatino
EFP Estómago intestino delgado Etopósido, leucovorina, fluorouracilo
ELF Estómago
Poder emético de los distintos agentes quimioterápicos
Frecuencia Agentes
de emesis*
> 90% Carmustina > 250 mg/m2 Ifosfamida > 1.500 mg/m2
Altamente Cisplatino > 50 mg/m2 Mecloretamina
emetogénicos Ciclofosfamida > 1.500 mg/m2 Estreptozocina
Dacarbacina
60%-90% Carboplatino Doxorubicina > 60 mg2

Muy Carmustina < 250 mg/m2 Irinotecán
emetogénicos Cisplatino < 50 mg/m2 Melfalán (lV)
Ciclofosfamida 750-1.500 Metotrexato > 1.000 mg/m2
g/m2 Mitoxantrona > 15 mg/m2
Citarabina > 1 g/m2 Procarbacina
Dactinomicina 1,5 g/m2
Daunorubicina > 50 mg/m2
30%-60% Adesleuquina Doxorubicina 20-60 mg/m2
Moderadamente Altretamina (oral) Epirubicina > 90 mg/m2
emetogénicos Capecitabina (oral) Ifosfamida < 1.500 mg/m2
Ciclofosfamida (oral) Idarubicina
Ciclofosfamida < 750 mg/m2 Metrotrexato 250-1.000
Dactinomicina < 1,5 g/m2 mg/m2
Daunorubicina < 50 mg/m2 Motoxantrona < 15 mg/m2
Temozolomida
15
10%-30% Asparaginasa Metotrexato 50-250 mg/m2
Medianamente Citarabina > 1 g/m2 Mitomicina
emetogénicos Daunorubicina Paclitaxel
Oncología
Docetaxel Pegasparaginasa
Etopósido Tenopósido
5 fluorouracilo < 1.000 mg/m Tiotepa
2
Gencitabina Topotecán
< 10% Bleomicina Interferón-alfa
No Busulfán Melfalán (oral)
emetogénicos Clorambucilo (oral) Mercaptopurina (oral)
Cladribina Metotrexato < 50 mg/m2
Doxorubicina (liposomal) Pentostatina
Estramustina 6-Tioguanina (oral)
Floxuridina Vinblastina
Fludarabina Vincristina
Hidroxiurea Vinorelbina
* Proporción de pacientes que presentan emesis en ausencia de una profilaxis
antiemética efectiva.
607
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oncología
15
Agentes antieméticos para el tratamiento de la emesis inducida por quimioterapéuticos
608
Fármaco Mecanismo Dosis Toxicidad

Ondansetrón Antagonista selectivo del receptor 8-32 mg/día i.v. 4-8 mg/8 horas Cefalea, estreñimiento, diarrea, vértigo,
de serotonina v.o. cambios electrocardiográficos
Granisentrón 1-2 mg/día i.v. 2 mg/día v.o.
Dolasetrón 100 mg/día i.v. o v.o.
Palonosetrón 0.25 mg i.v.
Metoclopramida Antagonista dopaminérgico 0,5-2,0 mg/kg/4 horas i.v.para Diarrea, cefalea, distonía, acatisia, efectos
agentes altamente emetogénicos extrapiramidales, sedación, cambios
20-40 mg/4-6 horas v.o. para electrocardiográficos
agentes menos emetogénicos
Haloperidol Antagonista dopaminérgico 1-3 mg/3-6 horas i.v.o v.o. Distonía, acatisia, hipotensión, sedación,
efectos extrapiramidales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Droperidol Antagonista dopaminérgico 0,5-2,0 mg/4 horas i.v.

Proclorperazina Fenotiacina- antagonista 10 mg/4-6 horas v.o. o i.v. Distonía, efectos extrapiramidales,
dopaminérgico sedación, efectos anticolinérgicos (boca
seca,vértigo, visión borrosa)
Clorpromazina Fenotiacina-efecto 25-50 mg/4-6 horas v.o.
antidopaminérgico
Dexametasona Corticosteroide 10-20 mg/día i.v. Hiperglucemia, euforia, insomnio, psicosis,
4 mg/6-12 horas v.o. molestias gastrointestinales
Metilprednisolona Corticosteroide 250-500 mg/día i.v.
Lorazepam Benzodiapezina 1-2 mg/4-8 horas i.v., v.o s.l. Sedación, amnesia, confusión
Difenhidramina Antihistamínico/anticolinérgico 25-50 mg/6 horas i.v.o v.o. Sedación, efectos anticolinérgicos (boca
seca vértigo, visión borrosa)
Dronabinol Cannabinoide 5-10 mg/m2/4-6 horas v.o Somnolencia, vértigo, euforia, disforia,
hipotensión, alucinaciones
Modificado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncología Quirúrgica. Madrid: Marbán Libros S.L.; 2005.
Modificaciones de la dosis en la quimioterapia (porcentaje de dosis que hay que administrar)
TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
Cifra de plaquetas (mm)3 >2.000/3.500 1.500-1.999/3.000- 1.000-1.499/2.500- <1.000/2.499
3499 2999
>100.00 100 75 50 0
50.000-99.000 50 50 50 0
<50.000 0 0 0 0
NEFROTOXICIDAD
Aclaramiento de creatinina
Fármaco >60 mL/min 30-60 mL/min 10-30 mL/min <10 mL/min
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bleomicina SC 75 75 50
Cisplatino SC 50 Suprimir Suprimir
Ciclofosfamida SC SC SC 50
Metrotrexato SC 50 Suprimir Suprimir
Mitramicina SC 75 75 50
Mitomicina SC 75 75 50
Nitrosoureas SC Suprimir Suprimir Suprimir
HEPATOTOXICIDAD
Fármaco
Bilirrubina SGOT Vinblastina+ Ciclofosfamida
mg/dL UI Doxorubicina Daunorubicina Vincristina+ *Metotrexato 5 - FU
VP-16
<5 <60 100 100 100 100 100
1.5-3 60-180 75 75 50 100 100
3,1-5 > 180 50 50 Suprimir 175 100
5 Suprimir Suprimir Suprimir Suprimir Suprimir
5 FU,-5- fluorouracilo; SC, sin cambios; SGOT, transaminasa glutámica- oxaloacetica sérica
609
Tomado de: Abeloff M.D, Armitage J.O, Kastan M.B. Oncología Clínica. 3a ed. Espana. Elsevier España, S.A; 2005
Oncología
15
Oncología
15
610
Analgésicos narcóticos y no narcóticos empleados para tratar el dolor oncológico

Fármaco Forma de administración Dosis Toxicidad
Fentanilo Comprimidos 100, 200, 300, 400, 600, 800, 1.200 100 - 400 µg/2/3 horas v.o.
y 1.600 µg
Parche transdémico: 25, 50, 75 y 100 µg/hora Un parche cada 72 horas
Levorfanol Comprimidos: 2 mg 2-4 mg/6 horas v.o., i.v. o i.m.
Intravenoso: 2 mg/mL
Hidrocodona Comprimidos: 5, 7,5 y 10 mg con acetaminofén 5-10 mg/4-6 horas v.o.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hidromorfoma Comprimidos: 1,2,3,4, y 8 mg 5-10 mg/4-6 horas v.o.

Intravenoso: 1,2,4, y 10 mg/mL 2-4 mg/3-4 horas v.o
Solución oral: 5 mg/5 mL 0,5-2 mg/3-4 horas i.v. o i.m.
Supositorios: 3 mg
Metadona Comprimidos: 5,10 y 40 mg 10-20 mg/4-6 horas v.o. Toxicidad retardada,
Solución oral: 1,2 y 10 mg/mL acumulación
Intravenosa: 10 mg/mL
Meperidina Comprimidos: 50 y 100 mg 5-15 mg/4-6 horas i.v. o i. m. Convulsiones por
Solución oral: 50 mg/5 mL 50-100 mg/3-4 horas v.o. la acumulación
Intrevenosa: 10, 25,50, 75 y 100 mg del metabolito
normeperidina
(Continúa)
Morfina Comprimidos 10, 15 y 30 mg 25-100 mg/3-4 horas i.v./i.m Ídem
Solución oral: 10, 20 y 100 mg/5 mL 10-30 mg /3-4 horas v.o
Cápsulas/comprimidos de liberación mantenida: 15, 30-200 mg/8-12 horas v.o.
20, 30, 60, 100 y 200 mg 2-10 mg/3-4 horas i.v./i.m.
Cápsulas: 5, 20, 30, 60, 100 y 200 mg
Intravenosa: 1,2,,4,5,8,10, 15, 25, y 50 mg
Supositorios: 5, 10, 20, y 30 mg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oxicodona Comprimido/cápsula: 5 mg Ídem

Solución oral: 15 y 20 mg/mL 5-10 mg/4-6 horas v.o.
Comprimidos: 5, 7, 5 y 10 mg con acetaminofén
Comprimidos de liberación controlada: 10, 20, 40, 20-160 mg/8-12 horas v.o.
80 y 160 mg
Propoxifeno Tabletas: comprimidos de 65 mg (como HCl) 65 mg/4 horas v.o. Ídem

Comprimidos: 50, 65, y 100 mg con acetamonifén 50-100 mg74 horas v.o.
No narcóticos
Acetaminofén Comprimidos, jarabe y supositorio 650-1.000 mg/6 horas v.o. Hepática, renal
Celecoxib Cápsula: 100 a 200 mg 200 mg/día v.o. Dispepsia, acidez,
náuseas, dolor
epigástrico, efectos
antiplaquetarios,
Ibuprofeno Comprimidos: 100 mg, 200 mg, 400 mg, 600 mg y 400-800 mg/6-8 horas v.o. hemorragia, disfunción
800 mg renal
611
(Continúa)
Oncología
15
Oncología
15
612

No narcóticos
Ketorolaco Intravenoso: 15 a 30 mg/mL 15-30 mg/ 6 horas i.v. o i.m.
Comprimidos: 10 mg 10 mg/6 horas v.o. (terapia limitada
a 5 días)
Nabumetona Comprimidos: 500 a 750 mg 500-750 mg/12 horas v.o.
Naproxeno Comprimidos: 200, 250, 375 y 500 mg 250-500 mg/12 horas v.o.
Suspensión: 125 mg/ 5 mL
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tramadol Comprimidos: 50 mg 50-100 mg/4-6 horas v.o. Vértigo, náuseas,

estreñimiento, cefalea
Narcóticos
Codeína Comprimidos: 15, 30 y 60 mg 15-60 mg/4-6 horas v.o., i.v. o i.m. Sedación estreñimiento,
Solución oral: 15 mg/5 mL náuseas y depresión
Comprimidos: 15, 30 y 60 mg con acetaminofén respiratoria ocurren con
Intravenosa: 30 y 60 mg todos los analgésicos
narcóticos
Coeficientes para calcular las dosis equivalentes de opioides
Factor de
Morfina Morfina Hidromor- Hidromorfona Metadona
conversión
oral parenteral fona oral parenteral oral
Morfina oral x1 ÷3 ÷5 ÷ 15 ÷ 1 ó 1,5*
Morfina x3 x1 ÷2 ÷5 -
parenteral
Hidromorfona x5 x2 x1 ÷2ó3 -
oral
Hidromorfona x 15 x5 x2ó3 x1 -
parenteral
Metadona oral x 1 ó 1,5* - - - -
* Inicialmente se consideró que la metadona tenía la misma potencia analgésica que

la morfina, pero estudios recientes demuestran que la metadona es 1,5 veces más
potente que la morfina y que las tablas de conversión para la metadona no son
reales en pacientes que reciben en forma crónica altas dosis de opioides, por lo
cual los cambios deben ser lentos e individualizados.
15
Tomado de: Rodríguez R. Tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. En: Cadavid AM, Estupiñán JR,
Vargas JJ. Dolor y Cuidados Paliativos. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); 2005.
p. 206
Oncología
613
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de rendimiento de Karnofsky (KPS)
Valor Nivel de capacidad funcional Definición
Normal, sin quejas, sin evidencia
100 de enfermedad
Capaz de realizar una Capaz de realizar una
90 actividadnormal, signos o
síntomas menores de enfermedad actividad y trabajo normal; no
necesita cuidados especiales
Actividad normal con esfuerzo,
80 algunos signos o síntomas de
enfermedad
Se preocupa por sí mismo,
70 incapaz de llevar una actividad
normal o realizar un trabajo activo Incapaz de trabajar, capaz de
Requiere asistencia ocasional,pero vivir en el hogar y atender la
es capaz de atender la mayoría de mayoría de las necesidades
60 personales,requiere diversos
sus necesidades grados de asistencia
Requiere asistencia considerabley
50 cuidados médicos frecuentes
Incapacitado, requiere cuidados y
40 asistencia especial
Severamente incapacitado,
la hospitalización está
30 indicadaaunque la muerte no es
inminente
Imposibilidad de cuidarse a sí
15 Hospitalization is necessary, very mismo, requiere de atención
sick, active supportive treatment institucional u hospitalaria
necessary equivalente, la enfermedad
20 Es necesaria la
Oncología
puede progresar rápidamente

hospitalización,muy enfermo,
tratamiento activode soporte es
necesario
Moribundo, proceso
10 fatalprogresando rápidamente
0 Muerte
La puntuación de Karnofsky va de 100 a 0, donde 100 es "perfecto" de salud y 0
es la muerte. Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en
patologías oncológicas y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas
y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del
paciente. Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante
los 6 meses siguientes.
Tomado de: http://www.medicalcriteria.com/site/es/criterios/67-oncology/326-onck.html
614
ERRNVPHGLFRVRUJ
16
Ortopedia
Contenido
Diagnóstico deferencial de la cojera ............................................................... 616
Causas frecuentes de cojera según la edad..................................................... 617
Diagnóstico diferencial de los pies dolorosos según la edad ........................... 618
Dolor de espalda en los niños: estadio diagnóstico de acuerdo con la
gravedad de los síntomas ................................................................................ 619
Posibilidades diagnósticas del dolor articular en niños ................................. 620
Maniobras para diagnóstico de displasia de cadera ........................................ 621
Tiempos de remoción de material de osteosíntesis ........................................622
Posición funcional de la mano. .......................................................................622
Reducción mandibular....................................................................................623
Vendaje de Barton en fracturas de mandíbula ................................................623
Fracturas de Le Fort (fracturas mediofaciales) ...............................................624
Test de Finkelstein para tenosinovitis estenosante de DeQuervain ................624
Luxación de la articulación glenohumeral (luxación de hombro) ...................625
Examen de algunas lesiones con frecuencia inadvertidas ..............................626
Clasificación de Gustillo para fracturas abiertas ............................................627
Principios generales de tracción cutánea .......................................................628
Clasificación de las lesiones vertebrales .........................................................628
Embolia grasa. Criterios diagnósticos ............................................................629
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico deferencial de la cojera
Antálgica Trendelenburg
Congénita Del desarrollo
Fusión tarsal Displasia de desarrollo de la cadera
(DDC)
Adquirida Discrepancia en la longitud de las
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes piernas
(ELCP)
Deslizamiento epifisario de la Neuromuscular
cabeza femoral (DECF) Parálisis cerebral
Poliomielitis
Traumática
Esguinces, distensiones,
contusiones
Fracturas
Ocultas
Fractura del niño pequeño
Neoplasia
Tumores benignos
Quiste poseo unicameral
Osteoma osteoide
Tumores malignos
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Leucemia
Tumores de médula espinal
16
Infecciosa
Artritis séptica
Osteomielitis
Ortopedia
Aguda
Subaguda
Discitis
Sinovitis transitoria de cadera
Reumatológica
Sinovitis monoarticular de la
cadera
Tomado de: De Thompson GH: Gait disturbances. En: Kliegman RM, Nieder ML., Super DM (eds) Practical
Strategies of Pediatric Diagnosis and Therapy, Filadelfia, WB Saunders, p. 757-778.
616
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas frecuentes de cojera según la edad
Piernas
Edad Antálgica Trendelenburg de longitud
diferente
Niño pequeño Infecciones • Luxación de la No
(1-3 años) • Artritis séptica cadera (DDC)
- De cadera • Enfermedad
- De rodilla neuromuscular
• Osteomielitis - Parálisis
• Discitis cerebral
Traumatismo oculto - Poliomielitis
• Fractura del niño
pequeño
• Neoplasias
Niño mayor • Infecciones • Luxación de la Si
(4-10 años) • Artritis séptica cadera (DC)
- De la cadera • Enfermedad
- De la rodilla neomuscular
• Osteomielitis - Parálisis
• Discitis cerebral
• Sinovitis transitoria - Poliomielitis
de la cadera
ELCP
Fusión tarsal
Procesos reumáticos
- ARJ
Traumatismos 16
Neoplasias
DECF
Ortopedia
Adolescencia Procesos reumáticos Si
(+ 11 años) ARJ
Traumatismos
Fusión tarsal
Neoplasias
ELCP = enfermedad de Legg-Calvé-Perthes; ARJ = artritis reumatoide juvenil;
DCEF = deslizamiento epifisario de la cabeza femoral; DCD = displasia del desarrollo
de la cadera
Tomado de: De Thompson GH. Gait disturbances. En: Kliegman RM, Nieder ML, Super DM (eds). Practical
Strategies of Pediatric Diagnosis and Therapy. Filadelfia: WB Saunders; 1996. p. 757-778.
617
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de los pies dolorosos según la edad
0-6 6-12 12-20
• Calzado mal • Calzado mal • Calzado mal
acomodado acomodado acomodado
• Fracturas por
• Cuerpos extraños • Enfermedad de Sever sobrecarga
• Fracturas • Entesopatía (ARJ) • Cuerpos extraños
• Osteomielitis • Cuerpos extraños • Uña encarnada
• Leucemia • Escafoides accesorio • Metatarsalgia
• Heridas punzantes • Fusión tarsal • Fascitis plantar
• Osteocondrosis
• Extracciones de • Sarcoma de Ewing (necrosis avascular)
sangre • Pie plano flexible – De Freiberg
• Dactilitis • Traumatismos – De Köhler
• ARJ (fracturas, • Tendinitis del tendón
distensiones) de Aquiles
• Heridas punzantes
• Traumatismos
(distensiones)
• Verrugas plantares
• Fusión tarsal
ARJ = artritis reumatoide juvenil.

16
Ortopedia
618
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor de espalda en los niños: estadio diagnóstico de acuerdo
con la gravedad de los síntomas
Situación clínica Estudio recomendado
Sin signos sistémicos (fiebre) A menudo ninguno
Exploración física negativa Seguimiento estrecho
Dolor < 3 meses +/- radiografías
Sin signos sistemáticos (Fiebre) Radiografías
Dolor > 3 meses
Exploración negativa BH, VSG
Rayos X normales Rastreo óseo con SPECT*
Rastreo óseo positivo Agregar TC (descartar tumor óseo,
Rayos X negativos Espondilolisis)
VSG positiva Agregar anticuerpos antinucleares y

HLA-B27
Hallazgos neurológicos positivos RM
Agravamiento de los síntomas
durante el seguimiento
* SPECT = tomografía computarizada con emisión de fotón único

• Bhatía NN, Chow G, Timon SJ, watts HG. Diagnostic modalities for the evaluation of
pediatric backpain. JPO 2008;28(2):230-233
16
Ortopedia
619
ERRNVPHGLFRVRUJ
16
620 Ortopedia
Posibilidades diagnósticas del dolor articular en niños
Dolor articular
Artralgia o dolor Artritis

difuso en extremidades
Monoartralgia o Monoartritis Poliartritis

Poliartralgia
dolor local o dolor difuso
Aguda Crónica Aguda Crónica
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Trauma • Hipermo- • Artritis séptica (Paciente

• Lesiones por vilidad articular en sepsis)
• Artritis séptica • ARJ
sobreuso • Dolores de • Artritis gonocócica o
• Sinovitis • Tuberculosis • Espondilo-
• Alteración crecimiento meningocócica
transitoria • ARJ oligoarticular • Fiebre reumática artropatías
mecánica • Neoplasias
(cadera) • Espondilo- • Dermatomiositis
(ej. Menisco malignas • Endocarditis bacteriana
• Sinovitis por artropatías • Neoplasias
discoide) • Enfermedad del suero
cuerpo extraño • Tumor óseo malignas
• Tumor óseo • Artritis reactivas
• Discrasias • Osteone crosis • Otras: (ej.
• Vasculitis(Kawasaki, enfermedades de-
sanguíneas • Tumores sinoviales Henoch Schonlein, etc)
(Hemofilia) depósito)
• LES
• Artritis virales
Tomado de: Eraso RM. Dolor articular en niños. En: Correa JA, et al .Pediatría, Tomo V. Medellín: CIB; 2007. p. 263.
Maniobras para diagnóstico de displasia de cadera
La maniobra de Ortolani intenta comprobar la reducción de una cadera

previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino, relajado
y flexionándole el operador las caderas y rodillas 90º, tomando el muslo entre
el pulgar por la cara interna y el 2º y 3º dedo sobre el relieve del trocánter. Se
abduce el muslo y se estira, con los dedos 2º y 3º presionando el trocánter hacia
dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un “clonc”
fuerte y se notará el resalto del muslo que se alarga.
Maniobra de Ortolani
La maniobra de Barlow pretende comprobar la luxabilidad de una cadera

reducida. Se realiza en decúbito supino con las caderas en abducción de 45º
y, mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente sobre el 16
borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello
del fémur hacia afuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis,
y luego reduciéndola en abducción.
Ortopedia
Maniobra de Barlow
Figuras: Sánchez Ruiz-Cabello J. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Asociación Española de
Pediatría de Atención Primaria. www.aepap.org
Texto: Uranga A, Urman J, Lomuto C, et al. Guía para la atención del parto normal en maternidades
centradas en la familia. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud, Argentina;
2004
621
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiempos de remoción de material de osteosíntesis
Clase de fractura Tiempo después de implantación
Fracturas maleolares 8-12 meses
Platillo tibial 12-18 meses
Diáfisis tibial:
Placa 12-18 meses
Clavo medular 18-24 meses
Cabeza tibial 12-18 meses
Patela, banda de tensión 8-12 meses
Cóndilos femorales 12-24 meses
Diáfisis del fémur:
Placa sencilla 24-36 meses
Placa doble Desde el mes 18, en 2 tiempos
(intervalo de 6 meses)
Clavo medular 24-36 meses
Fracturas pertrocantéricas y de cuello 12-18 meses
femoral
Pelvis (solo en caso que sea Desde el mes 10
sintomática)
16 Extremidad superior (opcional) 12-18 meses
Estos datos se refieren esencialmente a fracturas recientes sin complicaciones
en su proceso de cicatrización y no aplican para osteosíntesis en pseudoartrosis,
Ortopedia
fragmentos grandes o fracturas infectadas, situaciones que deben considerarse

para cada caso individual.
Tomado de: Crenshaw AH. Campbell’s Operative Orthopaedics. St. Louis: Mosby Year Book, Inc. 1996.
Posición funcional de la mano.
45°-70°
10°
35° 10°
Tomado de: Morales Uribe CH, Giraldo Ramírez J. Cirugía: Trauma. Medellín: Universidad de Antioquia;
2004. p. 654
622
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reducción mandibular
Hueso temporal
Eminencia
articular
Fosa
glenoidea
Cóndilo mandibular
Dislocación Reducción Normal
Se estabiliza la cabeza del paciente. El médico coloca sus pulgares sobre la línea
externa oblicua de la mandíbula (lateral al área del tercer molar) o, después
de envolver sus pulgares en gasa, sobre la superficie oclusal de los molares
inferiores. Los otros dedos se colocan bajo la mandíbula. Se pide al paciente
abrir bien la boca, como si bostezara, en ese momento el médico aplica una
fuerza hacia abajo sobre los molares, mientras aplica fuerza hacia arriba sobre
el mentón hasta que la mandíbula se reduzca. Un vendaje de Barton puede ser
necesario durante 2 ó 3 días y el paciente debe evitar abrir completamente la
boca durante por lo menos 6 semanas.
Traducido de: Mandibular Dislocation. Porter RS, et al (eds.). The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy. 18th ed. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ. 2007. <http://www.merck.com/
mmpe/sec08/ch096/ch096c.html>
16
Ortopedia
Vendaje de Barton en fracturas de mandíbula
Para estabilización provisional

y disminución de la hemorragia
en fracturas de mandíbula.
Tomado de: Porter RS, et al (eds.). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Merck Research
Laboratories, Whitehouse Station, NJ. 2007.
623
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas de Le Fort (fracturas mediofaciales)
Imagen de: http://elc.skh.org.

tw/elc/er119forum/viewtopic.
php?p=1657
Le Fort III
Se producen por un
golpe frontal severo. Le Fort II
Con frecuencia se asocian
con daño intracraneal Le Fort I
y fuga de líquido
cefalorraquídeo.
Tipos:
• Le Fort I – porción de sostén de los dientes separada del maxilar superior
• Le Fort II – fractura a través del piso de la órbita y el puente nasal (fractura
piramidal)
• Le Fort III – fractura a través de la línea de sutura frontozigomática, toda la
órbita y el puente nasal (separación craneofacial)
Test de Finkelstein para tenosinovitis estenosante de DeQuervain

16
Ortopedia
Enfermedad común que se presenta en pacientes que han usado excesivamente

su pulgar. Es una tenosinovitis del extersor corto del pulgar y de sus tendones
abductores, justo donde descansan en la corredera del estiloides radial.
El paciente se presenta con dolor en la cara radial de la muñeca, que se extiende
hacia el antebrazo. El examen definitivo que confirma el diagnóstico es la
prueba de Finkelstein, en la cual el paciente agarra el pulgar en la palma de la
mano y el examinador desvía ulnarmente el pulgar y la mano. Esto produce un
dolor exquisito a lo largo de los tendones afectados.
Traducido de: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.
Fifth Edition. 2004. p. 1890
624
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luxación de la articulación glenohumeral (luxación de hombro)
Anterior: El paciente generalmente tiene mucho dolor. El brazo está en ligera
abducción y rotación externa. El hombro está "cuadrado", sin su contorno
redondeado normal. El paciente se resiste a la abducción y a la rotación interna.
La cabeza humeral generalmente puede palparse en la parte anterior.
Posterior (<2% de los casos): El brazo está en aducción y rotación interna.

El hombro en su parte anterior está plano y en su aspecto posterior aparece
abultado. La apófisis coracoides es prominente. El paciente no permite la
rotación externa ni la abducción, debido al dolor intenso.
El nervio axilar, que es el más comúnmente lesionado, se examina pinchando la

piel sobre el músculo deltoides.
Método de Milch para reducción
Se coloca al paciente supino. El médico lentamente abduce y rota externamente

el brazo hacia arriba de la cabeza (ver Figura). Se aplica tracción sobre el brazo
completamente extendido. Con la otra mano puede ejercerse presión sobre la
cabeza humeral para manipularla sobre el borde del glenoides. Esta técnica
es bien tolerada por el paciente, efectiva y atraumática. Es la de elección de
muchos médicos.
Video: Maniobras para reducir

una luxación de hombro 16
Ortopedia
Tomado de: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide,
5th Edition. McGraw Hill Book Company; 1999.
625
ERRNVPHGLFRVRUJ
Examen de algunas lesiones con frecuencia inadvertidas
Síntoma Hallazgo Lesión
Dolor en el Restricción de la rotación pasiva Luxación
hombro externa con el codo flexionado del hombro
(glenohumeral)
Incapacidad de mantener una posición Esguince del
de 90° de abducción cuando se aplica manguito rotador
algo de presión hacia abajo (prueba del
brazo caído)
Dolor sobre la articulación Lesión de la
esternoclavicular articulación
esternoclavicular
Dolor sobre el área acromioclavicular Esguince
acromioclavicular
—“separación del
hombro”
Dolor o Dolor sobre la tabaquera anatómica Fractura del
edema de la (localizada justo distal al radio, entre escafoide
muñeca los extensores largo y corto del pulgar,
y los tendones del abductor largo del
pulgar)
Dolor sobre la fosa del semilunar Fractura del
(en la muñeca, en la base del 3r semilunar/luxación
metacarpiano) y dolor a la compresión semilunar o
16
axial del 3r metacarpiano perilunar
Dolor en la Dolor durante la rotación pasiva de Fractura de cadera
cadera la cadera con la rodilla flexionada;
incapacidad para flexionar la cadera;
Ortopedia
pierna en rotación externa y acortada

Dolor en la Dolor durante la rotación pasiva de la Lesión de la
rodilla en cadera con la rodilla flexionada cadera (por ej.
un niño o deslizamiento
adolescente epifisiario femoral
proximal);
enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes
Dolor o Extensión débil de la rodilla o Ruptura del tendón
edema de incapacidad para hacerlo del cuádriceps
rodilla Ruptura del tendón
patelar
Traducido de: Roberts JR. Fractures, Dislocations, and Sprains. En: Porter RS, et al (eds.). The Merck
Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ. 2007.
<http://www.merck.com/mmpe/sec21/ch309/ch309a.html>
626
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Gustillo para fracturas abiertas
Grado Descripción Selección de antibióticos 1*
I Herida generalmente <1 cm, limpia, Cefalosporinas de 1ª 3L
mínima contusión muscular, fractura generación como cefazolina
de baja energía (generalmente herida 1 g IV c/8 h por 3 días
de tipo de revés) (postcierre de la herida)
II Herida generalmente <1 cm, lesión Cefalosporina de 1ª 6L
significativa de tejidos blandos generación como cefazolina
(colgajos, avulsión de la piel, lesión de 1 g IV c/8 h por 3 días
nervios, contusiones de músculos), (poscierre de herida)
componente mínimo a moderado de
aplastamiento, fracturas de moderada
energía, conminuta mínima
III** Herida generalmente >10 cm, daño Cefalozina por 5 días 9L
extenso de tejidos blandos, fracturas más gentamicina 2 mg/
de altas energías, lesiones de kg ajustadas a los niveles
aplastamiento/fricción séricos o trobramicina,
agregar 4 millones de
unidades de PCN G IV c/6h
para heridas en granjas,
altamente contaminadas,
lesiones vasculares, o
lesiones por aplastamiento
extensas
IIIA Tejidos blandos adecuados para 9L
cobertura local, herida por arma de
fuego (HAF), segmentaria
IIIB Denudación perióstica, hueso Considerar antibióticos de 9L 16
expuesto, lesiones extensas de tejidos esferas***
blandos, contaminación, requieren
cirugía reconstructiva de tejidos
Ortopedia
blandos
IIIC Tipo III con daño vascular que requiere Considerar antibióticos de 9L
reparación para la supervivencia del esfera***
miembro
* Cantidad de litros de suero fisiológico para irrigación Aditivos (antisépticos, y

surfactantes) no recomendados universalmente
** Tipo III automático Fracturas segmentarias, heridas en granjas, fracturas que
ocurren en ambientes contaminados, heridas por armas de fuego de alta velocidad
*** Antibióticos en esferas Tobramicina, vancomicina o cefalosporina (0.5-1 g por 40
g de cemento). Considerar cultivo. (ClinOrthop., 212:227,1986)
Fuente: Gustilo, R. B.; Mendoza, R. M.; and |and |Williams, D. N.: Problems in the management of type III
(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma,24: 742-746, 1984
Chapman MW, Olson SA. Open fractures. In Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rock-
wood and Green,s Fractures in Adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincitt-Raven Publishers; 1996:305-352.
Anglen JA, wound irrigation in Musculoskeletal Injuy, JAAOS: 2001 9(4):219-226.
Tomado de: Rispoli DM. Ortopedia Tarascon®. 3a ed. Intersistemas: Ciudad de México; 2011. p. 241.
627
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principios generales de tracción cutánea
• No se debe usar tracción en la piel sobre una herida abierta.

• La tracción en la piel no debe usarse cuando impediría o afectaría el estado
neurovascular del miembro.
• Asegurarse de que no hay historia de alergias a adhesivos de la piel.
• No reutilizar el cordón de tracción.
• Proteger todas as prominencias óseas.
• Todos los pesos deben colgar ligeramente y no estar arriba del paciente.
• Los nudos deben estar libres de poleas, especialmente en la tracción
dinámica.
• En la misma forma, las partes del equipo de tracción que se mueven deben
estar libres de interferencia de la cama, sábanas, etc.
• Deben comunicarse y explicar los principios básicos y los peligros con el
personal de apoyo.
• El transporte del paciente debe hacerse bajo supervisión del médico, o
verificar el equipo de tracción al llegar a un nuevo sitio.
• Los cuidados de la piel y el estado neurovascular deben monitorizarse
regularmente.
Clasificación de las lesiones vertebrales

Columnas lesionadas
16 Tipo de lesión Anterior Media Posterior
I Fracturas por compresión Si No No
II Fracturas por estallamiento Si Si No
Ortopedia
III Lesiones de flexión-distracción Si/No Si Si

IV Fracturas-luxaciones Si Si Si
628
ERRNVPHGLFRVRUJ
Embolia grasa. Criterios diagnósticos
Criterios de Gurd. Criterios de Schonfeld Criterios de Lindeque
Criterios Mayores. Criterio Puntos • pO2 <8 kPa sostenido.
(1 necesario para diagnóstico). • pCO2 >7.3 kPa sostenido.
• Frecuencia respiratoria sostenida >35/
Exantema petequial. Petequias. 5 minuto a pesar de sedación.
Insuficiencia respiratoria. Infiltrados alveolares 4 • Dificultad respiratoria, disnea, uso
Compromiso neurológico. difusos 3 de músculos accesorios, taquicardia,
Hipoxemia (PaO2 <9.3 kPa). 1 ansiedad.
Fiebre (>38°C).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios menores. (4 necesarios). 1

Taquicardia (>120 lpm).
Taquipnea (>30 rpm). 1
Taquicardia.
Fiebre. Confusión. 1
Cambios retinales (lesiones). Se requieren más de 5
Ictericia. puntos para el diagnóstico.
Datos de compromiso renal.
Trombocitopenia.
Anemia.
Aumento de la velocidad de
eritrosedimentación
Macroglobulinemia grasa.
Fuente: Gossling HR, Pellegrin VD. Fat Embolism Syndrome. A review of the pathophysiology and physiological basis of treatment. Clin. Orthop.1982; 165: 68-82.
Tronzo RG, Kallos T, Wyche MQ. Elevation of intramedullary pressure when methylmethacrylate is inserted in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Ann. 1974; 56: 714-718.
Lindeque BGP, Schoemann HS , Dominesse GF, Boeyens MC , Vlok AL. Fat embolism and the fat embolism syndrome . A doubleblind therapeutic study. J Bone Joint Surg Br.
1987; 69: 128-131.
629
Ortopedia
16
NOTAS
16
Ortopedia
Compendio médico
630
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
Otorrinolaringología
Luz Ángela Osorio Bernal, M.D.
Contenido
Oído ................................................................................................................633
Diagrama de la anatomía externa normal de la membrana timpánica ...........634
Otalgia ............................................................................................................635
Tipos de otorrea ..............................................................................................635
Causas de otorrea ...........................................................................................635
Hipoacusia ......................................................................................................636
Prueba de Weber: De conducción ósea colocando el diapasón en el centro
de la frente......................................................................................................637
Prueba de Rinne: Comparación de la vía aérea con la vía ósea ......................637
Audiometría tonal...........................................................................................638
Acúfenos o tinitus ...........................................................................................640
Vértigo ............................................................................................................ 641
Tratamiento de las otitis medias.....................................................................642
Parálisis facial periférica ................................................................................643
Urgencias otológicas .......................................................................................643
Nariz y senos paranasales ..............................................................................644
Obstrucción nasal ...........................................................................................645
Rinorrea..........................................................................................................645
Otros síntomas ...............................................................................................646
Rinosinusitis ...................................................................................................646
Urgencias rinológicas ..................................................................................... 647
Arterias del septo nasal ..................................................................................648
Epistaxis .........................................................................................................648
Tratamiento de epistaxis ............................................................................... 650
Faringe ........................................................................................................... 651
Enfermedades infecciosas agudas de la faringe..............................................652
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades crónicas de faringe y amígdalas..............................................653
Grados de hipertrofia amigdalina ..................................................................654
Criterios para amigdalectomía .......................................................................655
17
ORL
632
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oído
La otorrinolaringología es la especialidad
clínico-quirúrgica que abarca el estudio Partes del oído
del oído (órgano de la audición y el 1. Pabellón auricular
equilibrio), la nariz y sus anexos (los senos 2. Conducto auditivo externo
para nasales y aparato olfatorio), faringe 3. Tímpano
4. Caja timpánica
(órgano de respiración y deglución) 5. Cadena de huesecillos
y la laringe (aparato de respiración y 6. Trompa de Eustaquio
fonación). Además comprende otros 7. Cóclea
temas como cabeza y cuello, maxilofacial 8. Conductos semicirculares
y estética facial.
17
ORL
633
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagrama de la anatomía externa normal de la membrana timpánica
Tímpano
izquierdo
1. Pars tensa
2. Cono luminoso
3. Ombligo del tímpano
4. Mango del martillo
5. Apófisis externa del martillo
6. Pars flácida
17
ORL
Tímpano
derecho
Síntomas: Otalgia, otorrea, hipoacusia, acufenos, vértigo, parálisis facial

periférica.
634
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otalgia
Origen ótico Origen no ótico
Disfunción ATM
Otitis media aguda Faríngoamigdalitis
Otitis externa Espasmo muscular cervical
Trauma oído externo o medio Tumores laringe
Disfunción tubárica Erupción dental posterior
Tumores
Tapón cerumen hidratado
Tipos de otorrea
Acuosa- Sanguino Sanguinolenta
Mucosa otoliquia Purulenta otorragia
Otitis media Fístula de Otitis media Trauma
crónica LCR con aguda Tumores vasculares
perforación Otitis media Tumores malignos
timpánica crónica
Cuerpo
extraño
Tumores
Causas de otorrea
17
Unilateral Bilateral
Inflamatorias Tumorales Procesos inflamatorios agudos
Otitis externa
Otitis externa Tumores benignos: Dermatitis atópica, CAE ORL
Otitis media Colesteatoma Otitis media aguda
Tumores malignos
635
ERRNVPHGLFRVRUJ
HIPOACUSIA
Localización : unilateral o bilateral
Intensidad: leve, moderada, profundad, anacusia.
En el consultorio puede examinarse utilizando las pruebas de acumetría
con voces susurrada, conversacional y gritada. Se ocluye un oído mientras
se examina el contra lateral a una distancia de 30 cm, se coloca el
examinador lateral al paciente para que no pueda ver el movimiento de los
labios.
Conductiva Neurosensorial
En el consultorio pueden utilizarse las pruebas de diapasones de Weber y
Rinne para diferenciarlas
Lesiones degenerativas,
Lesiones obstructivas, destructivas inflamatorias y tumorales en
inflamatorias y tumorales en oído interno, nervios y centros
pabellón, conducto auditivo externo, auditivos.
tímpano, oído medio. Características: Weber
Características: Weber lateralizado lateralizado hacia el lado opuesto
hacia el lado de la lesión y Rinne de la lesión y Rinne positivo del
negativo del lado del oído enfermo. lado del oído enfermo.
Está indicado solicitar, en principio, una audiometría tonal.
17
ORL
636
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prueba de Weber: De conducción ósea colocando el diapasón
en el centro de la frente
Weber indiferente: Weber lateralizado Weber lateralizado

Audición normal al lado sano: Hipoacusia al lado enfermo:
neurosensorial Hipoacusia conductiva
izquierda izquierda
Prueba de Rinne: Comparación de la vía aérea con la vía ósea

En condiciones normales se oye mejor por vía aérea
17
ORL
Rinne positivo: Rinne negativo: Rinne positivo:

Mejor audición por Oye mejor por vía ósea Mejor audición por
via aérea que por que por vía aérea en via aérea que por vía
vía ósea hipoacusia conductiva ósea en hipoacusia
neurosensorial
637
ERRNVPHGLFRVRUJ
Audiometría tonal
Es el examen de la audición practicado con un audiómetro. Se revisa la vía aérea

con audífonos y la ósea por medio de un vibrador colocado sobre la mastoides,
en esta forma se adquiere una curva de conducción aérea y una de conducción
ósea. Se estudia cada oído con diferentes intensidades en decibeles (sobre la
ordenada) y a varias frecuencias expresadas en Hertzios (sobre la abscisa).
Se grafica el oído izquierdo con azul, la vía aérea con X y la ósea con <. El oído
derecho con rojo. La vía aérea con O y la vía ósea con >.
Cuando la audición es normal se sobreponen las dos líneas, cuando existe una
hipoacusia conductiva la vía aérea resulta por debajo de la vía ósea y cuando
se trata de una neurosensorial, las dos vías se sobreponen pero presentan una
caída en la gráfica.
• Audición Normal hasta 25 dB

• Pérdida de audición mediana entre 26-45 dB
• Pérdida de audición moderada entre 46-65 dB.
• Pérdida de audición severa entre66-85 dB.
• Pérdida de audición profunda más de 85 dB
• Anacusia: No hay audición
17
ORL
Normal
638
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipoacusia conductiva bilateral
17
ORL
Hipoacusia neurosensorial izquierda
639
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
640 ORL
Acúfenos o tinitus
SUBJETIVOS: Son percibidos por el paciente
OBJETIVOS: Pueden ser percibidos
Otológicas No otológicas por el examinador
Lesiones del oído interno y vías Traumatismo de cráneo Fístulas arteriovenosas
nerviosas auditivas.
Esclerosis múltiple Tumores vasculares
Sordera súbita
Tumores del ángulo pontocerebeloso Mioclonus del velo del paladar o músculo
Trauma acústico del martillo
Inducidos por droga
Presbiacusia Disfunción de ATM
Hiperlipidemias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otosclerosis Disfunción de la trompa de Eustaquio
Otitis
Impactación de cerumen,
Síndrome vertiginosos
Neurinoma del nervio acústico

Vértigo
Periférico Central
Cerumen impactado Enfermedad cerebro vascular
Otitis media complicada Migraña
Neuronitis vestibular Ataxias
Vértigo posicional paroxístico benigno Enfermedades neurodegenerativas
Fístula laberíntica
Laberintitis
Neurinoma del acústico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otosclerosis
Enfermedad de Meniere
Cinetosis
CARACTERÍSTICA PERIFÉRICO CENTRAL

COMIENZO Súbito Lento
MODALIDAD Episódico Prolongado
SEVERIDAD Intenso Leve o moderado
DURACIÓN Minutos a horas Dias, meses, años
NISTAGMO (FORMA) Horizontal, rotatorio o mixto bilateral. Mixto o vertical, uni o bilateral
DIRECCIÓN Limitada, 1 minuto Persiste mas de 1 min
GRADO Intenso, asociado a náuseas y emesis Puede ser intenso, sin otros síntomas
asociados
EFECTOS POSICIONALES Hay latencia y es fatigable No hay latencia, ni fatiga
641
SUPRESIÓN Disminuye con la fijación visual Aumenta con la fijación visual.

ORL
17
17
642 ORL
El tratamiento de las otitis externas es tópico con aplicación de gotas o cremas, no requiere antibióticos sistémicos.
Tratamiento de las otitis medias

Agudas Crónicas COMPLICADA
Otitis media Absceso subperióstico
No perforada Perforada crónica con Colesteatoma Absceso de Bezold.
efusión Parálisis facial
Fístula laberíntica
Síntomas: Fiebre, dolor Síntomas: Otorrea, no Síntomas: Síntomas: Otorrea Laberintitis serosa o
intenso, plenitud ótica. dolor Hipoacusia, bajo fétida. purulenta
Tratamiento: Amoxacilina a 90 mg/ rendimiento Tratamiento: Petrositis
Amoxacilina a 90 mg/ kg/d o 1g cada 12 escolar. Curaciones de oído Meningitis otógena:
ERRNVPHGLFRVRUJ
kg/d o 1g cada 12 horas horas por 10 días. Tratamiento: por el especialista. Absceso epidural o
por 10 días. Eritromicina en Colocación Cirugía subdural
Eritromicina en pacientes alérgicos de tubos de Absceso cerebral
pacientes alérgicos Amoxacilina + ácido ventilación Tromboflebitis del
Amoxacilina + ácido clavulánico seno lateral
clavulánico Cefalosporina de Son urgencias
Cefalosporina de segunda generación absolutas y debe ser
segunda generación tratada de inmediato
Analgésicos por el especialista
Parálisis facial periférica
Pérdida total o parcial unilateral de los movimientos voluntarios, reflejos y
automáticos, Es total, es decir, involucra a los músculos inervados por la rama
temporofacial y cervicofacial.
Infecciosas Traumáticas
Herpes Zóster ótico (Síndrome de Fractura de el peñasco
Ramsey-Hunt) Iatrogénicas
Otitis media crónica complicada
Tumorales Idiopáticas
Neurinoma del nervio acústico
Tumores parotidios Parálisis de Bell
Tumores de oído medio
Urgencias otológicas
RELATIVAS: Su tratamiento puede
ABSOLUTAS: Deben ser tratadas diferirse pero deben se tratadas por
de inmediato por el especialista el especialista.
Sordera súbita Cuerpo extraño: Deben abstenerse
Complicaciones de otitis media de ser manipuladas sin el
Parálisis facial traumática instrumental adecuado.
17
ORL
643
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nariz y senos paranasales
Síntomas: Obstrucción nasal, rinorrea, cefalea y dolor facial, cacosmia y
anosmia.
Pared lateral de fosa nasal derecha.
1. Cornete inferior
2. Cornete medio
17
3. Cornete superior
4. Seno frontal
5. Proyección del seno maxilar
6. Proyección de los senos etmoidales
ORL
7. Seno esfenoidal
644
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obstrucción nasal
Sensación de interrupción, total o parcial, del flujo aéreo por las fosas nasales
Unilateral Bilateral Intermitente Continua Aguda
Deformidades naso- Procesos inflamatorios Rinitis alérgica Rinitis alérgica Riniosinusitis viral o
septales agudos o crónicos estacional Tumores benignos y bacteriana
Hipertrofia de Rinitis atrófica Rinitis vasomotora malignos Trauma nasal: absceso
cornetes Hipertófia de cornetes Rinitis Rinitis atrófica o hematoma septal
Cuerpo extraño Hipertrófia de adenoides medicamentosa Procesos
Tumores benignos y Poliposis nasal inflamatorios
ERRNVPHGLFRVRUJ
malignos crónicos
Poliposis nasal
Rinorrea
Secreción nasal
Unilateral Bilateral Acuosa Mucosa Purulenta Sanguino-purulenta
Sinusitis Procesos Rinitis alérgica Rinitis Viral Rinosinusitis Tumores benignos y
Cuerpo extraño infecciosos Rinitis Rinitis alérgica bacteriana aguda y malignos
Tumores agudos y vasomotora Sinusitis por crónica Perforaciones
benignos y crónicos Fístula de Aspergilus Cuerpo extraño septales
malignos Disquinesia líquido Hipotiroidismo Rinitis atrófica Granulomatosis:
Fístula de líquido ciliar céfaloraquideo Granulomatosis Rinoescleroma,
céfaloraquideo Poliposis En los tres últimos Leishmaniosis,
nasal casos la secreción es Lepra y otras.
fétida
645
ORL
17
17
646 ORL
Otros síntomas
CACOSMIA HIPOSMIA Y ANOSMIA DOLOR
Olor fétido Falta de olfato Puede ser cefalea o dolor facial
Rinitis atróficas: Trauma nasal Procesos inflamatorios agudos
Granulomatosis Enfermedades inflamatorias agudas y Rinosisnsitis agudas
Tumores crónicas Neuralgias
Cuerpo extraño Desviación septal Neoplasias
Hipertrofia de cornetes
Rinitis atróficas
Rinosinusitis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aguda Crónica
Cefalea y dolor facial y faríngeo, obstrucción Dolor frontal o medio facial leve en especial en las mañanas, rinorrea uni o
nasal, febrícula, malestar general. bilateral.
No es necesario solicitar RX. El examen de RX. Utilizado es la TC de SPN. Los RX simples no tienen
aplicación.
Viral: Bacteriana: Alérgica Fúngica Bacteriana
Rinorrea acuosa, Rinorrea verdosa Rinorrea acuosa o (Aspergilus) Tratamiento:
mucosa o amarilla. Tratamiento: mucosa Rinorrea acuosa o Amoxacilina +clavulanato
Tratamiento: Amoxacilina a Tratamiento: mucosa 500 mgr/c 8 hrs.
Hidratación, 90 mg/kg/d o 1g Antihistamínicos Tratamiento: Cefuroxime 500mgr /c
analgésicos, cada 12 horas por Corticoides locales Quirúrgico 12 h
vasoconstrictor tópico, 10 días. Control del medio endoscópico Quinolonas, Clindamicina
lavados nasales. No Eritromicina ambiente Quirúrgico endoscópico
debe formularse
antibiótico
Urgencias rinológicas
ABSOLUTAS: Requieren RELATIVAS: Pueden diferirse a corto
atención inmediata por parte del plazo
especialista
Epistaxis severas Epistaxis leve

Sinusitis complicadas agudas o Cuerpo extraño: no debe
crónicas manipularse si no se tiene el
Hematoma y abscesos septales instrumental adecuado
Cuerpo extraño; cuando se trata de
una batería, puede causar necrosis
del tabique y otras estructuras
nasales.
17
ORL
647
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arterias del septo nasal
A. Septo anterior P. Septo posterior PK. Plexo de Keisselbach

Blanco: Arterias del sistema de la Carótida externa, ramas de la A. oftálmica.
Negro: Arterias del sistema de la carótida externa, ramas de la axila interna.
1. A. oftálmica 6. A. maxilar interna

2. A. etmoidal posterior 7. A. esfenopalatina
3. A. etmoidal anterior 8. A. palatina posterior
4. A. nasolobar 9. A. palatina descendente
5. A. septal 10. A. nasopalatina
17
ORL
Epistaxis
Todas las arterias de las fosas nasales se encuentran dentro de estas cavidades,
por lo tanto, si se sabe hacer un buen taponamiento anterior, es extraordinario
tener que practicar un taponamiento posterior.
Un taponamiento anterior, correctamente hecho, debe cubrir desde las narinas

hasta las coanas y desde el piso hasta el techo de las cavidades nasales. Para ello
es necesario contar con un espéculo nasal, pinzas en bayoneta, mechas nasales
648
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Sitio de salida de la
arteria esfenoplatina
2. Sitio de colocación
de un tapón posterior
y pomada antibiótica para lubricarlas. En caso de no contar con estos elementos,

es preferible y más seguro, introducir una esponja de Merocel®, previamente
lubricada, pues solo se requiere empujarla hasta el final y produce resultados
excelentes en el control de la hemorragia.
Aunque saber colocar el taponamiento posterior es una de las preocupaciones de 17

los médicos generales, puede decirse que éste procedimiento es innecesario en
la mayoría de los casos. La arteria más posterior de la nariz es la esfenoplatina y
ésta sale bajo la cola del cornete medio, o sea, dentro de las fosas nasales, donde
no llega un tapón posterior. ORL
Siempre se debe pedir al paciente que se suene fuertemente antes de examinar
y más aún de tratar un sangrado nasal. Si quedan coágulos en las fosas es inútil
colocar cualquier elemento para control el control de la hemorragia.
En las epistaxis por hipertensión arterial es más importante controlar la crisis

hipertensiva que hacer el taponamiento.
Cuando existen epistaxis a repetición con obstrucción nasal progresiva, es

mandatorio pensar en un angiofibroma juvenil. Una remisión oportuna, una TC
o resonancia magnética, pueden salvar la vida de un joven paciente.
649
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
650 ORL
Tratamiento de epistaxis
Epistaxis anteriores Epistaxis posteriores En capa
Varices septales A etmoidal Lesiones Tumores: A. Sistémicos:

PK anterior traumáticas(dedo) Angiofibroma esfenoplatina: S. de Rendu- Discrasias
HT arterial Juvenil HT arterial Osler sanguíneas
Tratamiento Tratamiento
Inmediato: Colocación de algodón con

ERRNVPHGLFRVRUJ
vasoconstrictor nasal o agua oxigenada y hacer Ante todo debe

presión por 10 mi sospecharse en niños
pre púberes y púberes Debe hacerse taponamiento anterior
con obstrucción completo y remitir al especialista
Tardío: Cauterización con nitrato de plata o nasal progresiva adecuado-
electrocauterio. y hemorragias a
repetición.
Faringe
1. Nariz
2. Trompa de Eustaquio
3. Rinofaringe
4. Amígdala faríngea
5. Boca
6. Velo del paladar
7. Amígdala palatina
8. Amígdala lingual
9. Orofaringe
10. Laringe
11. Faringolaringe
Síntomas: Dolor, disfagia, sensación de cuerpo extraño, obstrucción nasal,

ronquidos (apnea del sueño), dificultad para hablar (voz de papa caliente), fiebre,
sialorrea, trismos, adenomegalias cervicales.
17
ORL
651
ERRNVPHGLFRVRUJ
17
ORL
Enfermedades infecciosas agudas de la faringe
652
Síntomas Viral Bacteriana

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis Absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo
Dolor Toda la faringe Toda la faringe Generalmente unilateral intenso Intenso
Disfagia Si Si Muy marcada Muy marcada
Fiebre Si, leve 39° a 40°C 39° a 40°C 39° a 40°C
Dificultad para No No Muy marcada No
hablar
Sialorrea No No Muy marcada Si
Trismos No No Frecuente No
ERRNVPHGLFRVRUJ
Adenomegalias Pequeñas Medianas Unilaterales Si

cervicales
Aspecto al Eritematoso Criptas amigdalinas Hipertrofia unilateral con Eritema,
examen con secreción desviación de la úvula al abombamiento de
purulenta lado contra lateral. Amígdala pared posterior
involucrada francamente faríngea
purulenta
Tratamiento Analgésicos, Penicilina benzatínica Punción y/o drenaje quirúrgico + Drenaje –Quirúrgico,
hidratación oral 1 dosis Penicilina-Clindamicina hospitalización.
Azitromicina u Penicilina,
Eritromicina en Clindamicina,
alérgicos a penicilina Amikamicina
* Debe recordarse que la Mononucleosis infecciosa suele presentarse con amigdalitis aguda, pero, existen adenomegalias axilares e
inguinales.
Enfermedades crónicas de faringe y amígdalas
Hipertrofia de amígdalas Hipertrofia de adenoides Faringitis por reflujo
palatinas
Dependiendo del grado de Obstrucción nasal, rinorrea Dolor y ardor faríngeos crónicos
hipertrofia puede haber dificultad constante, respiración oral, durante el sueño o en las mañanas.
para la deglución, halitosis y mal paladar ojival, retraso en el La pared faríngea es eritematosa.
sabor en boca, ronquidos. aprendizaje, facies adenoidea. Debe indagarse acerca de pirosis,
Síntomas En niños está ligado a la Otitis media aguda recurrente o regurgitación o enfermedad acido
hipertrofia de adenoides. con efusión. péptica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es causa de apnea del sueño. Es necesario pedir RX.de cavum.

Nasofaríngeo para corroborar el
diagnóstico.
Es causa de apnea del sueño.
Tratamiento Antibiótico: La adenoidectomía es el único Endoscopia gástrica para

Amoxacilina+clavulanato por 10 tratamiento válido. corroborar el diagnóstico,
a 15 días inhibidores de la bomba de
Azitromicina, Eritromicina protones.
Amigdalectomía especialmente Medidas antirreflujo.
en los grado III y IV
653
ORL
17
Grados de hipertrofia amigdalina
17
ORL
Facies adenoidea Radiografía simple de cavum

nasofaríngeo con hipertrofia de adenoides
654
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para amigdalectomía
Infecciosos Obstructivos Diagnósticos
Episodios de Siempre que estén Cuando existe
amigdalitis que se causando obstrucción hipertrofia unilateral
repitan: de las vías respiratorias de
• Siete episodios en el es mandatorio. Amígdala para
último año. Cuando existen descartar linfoma o Ca
• Cinco episodios al adenoides hipertróficas de amígdala en adultos.
año en los últimos 2 con obstrucción se Debe tenerse en cuenta
años. debe practicar adeno- que algunos tumores
• Tres episodios al año amigdalectomía. de cuello pueden
en los últimos 3 años. desplazar la amígdala
• Absceso hacia la línea media.
periamigdalino.
• Amigdalitis crónica
resistente al
tratamiento
Debe tenerse en cuenta que en la rinofaringe pueden existir tumores como el

nasoangiofibroma juvenil o el craneofaringioma, que aunque histológicamente
benignos, pueden tener características invasivas de malignidad y en raras
ocasiones, tumores malignos, en especial sarcomas.
En amígdalas pueden existir quistes, hemangiomas o rara vez tumores malignos

como carcinomas o sarcomas. Los linfomas se presentan como hipertrofias
amigdalinas con adenomegalias cervicales.
17
ORL
655
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
17
ORL
Compendio médico
656
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
Pediatría
Contenido
Historia clínica pediátrica...............................................................................659
Frecuencia normal de movimientos intestinales ............................................662
Tiempo de la primera eliminación urinaria ....................................................662
Tiempo de la primera deposición....................................................................662
Método de Capurro para calcular edad gestacional ........................................663
Asignación de puntaje según estado del recién nacido ...................................663
Puntaje de Ballard. Madurez neuromuscular. ................................................664
Esquema Nacional de Vcunación (Colombia) ..................................................666
Períodos de los logros ..................................................................................... 671
Longitud para la edad Niños ........................................................................... 674
Longitud para la edad Niñas ...........................................................................675
Longitud para la edad Niños ........................................................................... 676
Longitud para la edad niños, percentiles (6 meses a 2 años) .......................... 676
Longitud para la edad Niñas ........................................................................... 677
Estatura para la edad Niños............................................................................678
Estatura para la edad niños, percentiles (2 a 5 años) ......................................678
Estatura para la edad Niñas ............................................................................ 679
Estatura para la edad Niños........................................................................... 680
Estatura para la edad Niñas ............................................................................ 681
Peso para la edad Niños ..................................................................................682
Peso para la edad Niñas ..................................................................................683
IMC para la edad Niños ..................................................................................684
IMC para la edad Niñas ..................................................................................685
IMC para la edad niñas, percentiles (nacimiento a 5 años).............................685
Perímetro cefálico para la edad Niños ............................................................686
Perímetro cefálico para la edad Niñas ............................................................687
Perímetro cefálico para la edad Niños ............................................................688
Perímetro cefálico para la edad Niñas ............................................................689
Percentiles de índice de masa corporal: niños, 2 a 20 años ............................690
ERRNVPHGLFRVRUJ
Percentiles índice de masa corporal: niñas, 2 a 20 años ................................ 691
Predicción de la talla final para niñas .............................................................693
Predicción de la talla adulta final ....................................................................694
Índice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet ......................................695
Cálculo de área de superficie corporal (niños) ................................................696
Niveles de presión arterial en niñas de acuerdo con edad y talla....................698
Niveles de presión arterial en niños de acuerdo con edad y talla....................700
Definición de tensión arterial en niños y adolecentes ....................................702
Intervalo de temperatura normal ...................................................................702
Fórmulas para calcular el peso .......................................................................702
Frecuencia cardíaca por minuto en reposo en niños de 0 a 18 años ...............703
Frecuencia respiratoria en niños ....................................................................703
Zonas de riesgo en RN de término y cercanos al término según valores de
bilirrubina total y las horas de vida ................................................................704
Escala de Kramer modificada (zonas de ictericia)...........................................705
Puntaje de Silverman-Anderson .....................................................................706
Diagnóstico diferencial de la hemoptisis ........................................................708
Diagnóstico diferencial de la tos recurrente y persistente en los niños ..........709
Características de la tos crónica y su importancia ......................................... 710
Causas de sibilancia recurrente o persistente .................................................711
Causas de estridor recurrente o persistente................................................... 712
Enfermedades asociadas a infiltrados pulmonares recurrentes o
persistentes pasado el período neonatal ........................................................ 713
Criterios para sospechar maltrato infantil en quemaduras ............................ 714
Clasificación de las lesiones en piel de acuerdo con el tiempo de evolución ... 714
Patrón de daño por quemaduras no-accidentales .......................................... 715
Definición y Causas de un Evento con Aparente Riesgo de Vida (ALTE) ......... 716
Símbolos utilizados para elaborar un árbol genealógico ................................. 718
Sugerencias de temperatura del aire de incubadora....................................... 719
18
Pediatría
658
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia clínica pediátrica Antecedentes personales
*
Prenatal: salud de la madre durante
La historia clínica es un documento el embarazo, enfermedades sufridas,
privado, obligatorio y sometido control prenatal, drogas ingeridas.
a reserva, en el cual se registran Gestación deseada o programada.
cronológicamente las condiciones *Natal o parto: lugar del parto,
de salud del paciente, los actos método o vía, edad gestacional,
médicos y los demás procedimientos presentación, Apgar, peso, talla
ejecutados por el equipo de salud que *Período neonatal: hospitalizaciones.
intervienen en su atención. *Desarrollo: comparación con los
hermanos, habilidades motoras
Historia clínica alcanzadas y la edad, erupción
dentaria, cierre de fontanelas.
Identificación Control de esfínteres. Hábitos.
Nombres y Apellidos. Fecha de Escolaridad y rendimiento.
nacimiento. Edad. Sexo. Raza. *Nutrición: alimentación
Escolaridad. Lugar de procedencia, materna, duración. Alimentación
dirección, teléfono. Persona suplementaria, edad de introducción.
acompañante y relación con el Qué tipo de leche ingiere, cantidad,
paciente. Tipo de seguridad social. frecuencia. Patologías sufridas,
Fuente de la historia y confiabilidad hospitalizaciones, cirugías,
de los datos. accidentes, heridas. Inmunizaciones.
Motivo de consulta (MC) Antecedentes familiares
Causa por la cual consulta en Edad de los padres,
palabras del paciente. ocupación,consanguinidad hermanos,
Enfermedad actual (EA) enfermedades de importancia o
Desarrollar la causa de consulta, causas de muerte.
indagar por las características de los Antecedentes socioculturales
síntomas (qué, cómo dónde, porqué, Composición familiar, características
hace cuanto, cuando empezó, qué de la vivienda, servicios básicos, 18
lo agrava). Qué medicamentos está sustento familiar .
tomando. Examen físico
Revisión por sistemas (RS) *Aspecto general: condición,
Pediatría
Estado general (fiebre, pérdida hidratación, estado de conciencia,

de peso, escalofríos). Órganos de colaboración para el examen.
los sentidos (ojos, oídos, nariz, *Signos vitales: pulso, frecuencia
boca y garganta), respiratorio, respiratoria, temperatura, presión
cardiovascular, gastrointestinal, arterial.
genitourinario musculoesquelético, *Medidas antropométricas: peso,
neurológico, endocrino, piel y talla, perímetro cefálico y torácico,
faneras. Síntomas pertinentes superficie corporal.
positivos o negativos de cada sistema, *Cabeza: fontanelas, deformaciones.
relacionados o no con la enfermedad *órganos de los sentidos: ojos, oídos,
actual. nariz, boca dientes, garganta.
659
ERRNVPHGLFRVRUJ
*Cuello: masas, adenomegalias, *Exámenes paraclínicos: transcribir los
pulsos. resultados e interpretarlos de acuerdo
*Tórax: inspección, palpación, a los valores normales para la edad.
percusión y auscultación, ruidos *Medición y dosis. Dosificación y
cardíacos, ruidos respiratorios, frecuencia de los medicamentos que
retracciones. recibe, días de tratamiento completos
*Abdomen: peristaltismo, masas, hasta el momento. Ajustar las dosis
hepatomegalia, esplenomegalia. según la edad y cambios en el peso.
*Cadera: marcha, clics. *Plan: justificar las nuevas decisiones
*Genitales: tipo de genitales, estado tomadas, los medicamentos y los
de desarrollo, flujo vaginal, escroto y exámenes paraclínicos.
testículos. *Nombre, firma y sello de quien
Masas inguinales, hernias. realizó la evolución clínica.
*Extremidades: articulaciones, Epicrisis
ángulos de movimientos, edema, Nota que se escribe del paciente
cianosis, pulsos, llenado capilar antes de su alta. Es el resumen o
distal. juicio que se emite después de la
*Sistema nervioso: postura, fuerza, enfermedad.
tono, coordinación, marcha, *Fecha y hora.
sensibilidad, reflejos. *Diagnósticos.
*Piel *Tratamiento: medicamentos,
* Impresión diagnóstica procedimientos quirúrgicos.
* Exámenes paraclínicos *Exámenes paraclínicos realizados y
* Diagnóstico(s) final(es) en orden de su resultado.
importancia *Medicamentos al alta.
* Plan de tratamiento *Plan de seguimiento.
* Nombre, firma y sello de quien *Nombre, firma y sello de quien hace
realizó la historia clínica la epicrisis.
Evolución clínica Receta médica
18 *Fecha y hora *Titulo. Se debe poner el nombre
*Especialidad, disciplina o nivel de apellidos del facultativo o de la
educación de quien hace la evolución. institución para la cual labora, el
*Subjetivo: problemas y síntomas que título obtenido y la universidad, la
Pediatría
el paciente refiere. Apetito, sueño, dirección y el teléfono del consultorio

dolor. y el número del registro médico.
*Objetivo: apariencia general, signos *Ciudad y fecha de expedición de la
vitales, alimentación, balance de receta.
líquidos ingeridos y eliminados, *Nombre completo y edad del
eliminación urinaria, deposiciones y paciente. Para pacientes pediátricos
características. se debe poner el peso en kilogramos,
Examen físico detallado según el como base para la dosificación de los
sistema comprometido. Énfasis en medicamentos.
los cambios del examen físico previo. *Símbolo Rp/., abreviatura de
Medir perímetros. “Recipe”, que significa recíbase.
660
ERRNVPHGLFRVRUJ
*Inscripción. Nombre genérico localización anatómica del
o comercial+ del medicamento, procedimiento y hallazgos.
presentación farmacológica, *Complicaciones y estimación de la
concentración y cantidad que se pide cantidad de sangre perdida.
despachar. *Tolerancia del paciente al
*Suscripción. Dosis o posología del procedimiento. Escribir ordenes que
medicamento, cantidad, frecuencia, se deben seguir para vigilar aparición
intervalo, vía de administración y de complicaciones.
duración total del tratamiento. *Muestras recolectadas y pruebas
*Instrucción. Indicación al paciente ordenadas.
de las instrucciones en la toma y *Nombre, firma y sello de quien
recomendaciones generales que realiza el procedimiento.
ayuden al paciente a recuperar la
salud. Certificado médico
*Signatura. Firma y sello del Su objetivo es certificar el estado
facultativo. de salud, un acto médico o un
tratamiento.
Nota de procedimientos *Lugar y fecha.
*Fecha y hora. *Persona o entidad a la que se dirige y
*Procedimiento realizado, propósito del certificado.
indicación. *Nombre e identificación del
*Consentimiento del paciente: paciente.
documento que indica el *Estado de salud, tratamiento o
procedimiento, los riesgos y acto médico realizado. Limitaciones
alternativas que fueron explicadas a motoras, sensoriales (visión y
los padres y al paciente. audición) o de atención. Presencia de
*Oportunidad para hacer preguntas. enfermedades contagiosas. Estado
Firma de los padres o del paciente. respiratorio y cardiovascular. Estado
*Pruebas de laboratorio. de inmunizaciones.
*Anestesia. *Nombre de médico, número de la 18
*Descripción del procedimiento, Tarjeta profesional o registro.
preparación, asepsia, posición del *Firma y sello de quien expiden el
paciente instrumentos usados, certificado médico.
Pediatría
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 3a ed. Medellín: Editorial HealthBook´s; 2011. pp. 37-38
661
ERRNVPHGLFRVRUJ
Frecuencia normal de movimientos intestinales
Deposiciones por
Edad Deposiciones por día
semana
0 a 3 meses
Alimentado con leche 5 - 40 2,9
materna
Alimentado con leche de 5 - 28 2,0
fórmula
6 a 12 meses 5 - 28 1,8
1 a 3 años 4 - 21 1,4
Mayores de 3 años 3 - 14 1,0
Fuente: Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and
treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612 – 627.
Tiempo de la primera eliminación urinaria

Tiempo RN prematuros ( %) RN a término (%)
Sala de partos 21,5 17
12 horas 43 50,6
12 -24 horas 26 24,8
24 – 48 horas 95 7
> 48 horas - 0,6
Referencias: Kramer J, Sherry SN. Peditr 46:189,1955; Peditr 51:374,1957.
18 Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 3a ed. Medellín: Editorial HealthBook´s; 2011. p. 551.
Tiempo de la primera deposición

Pediatría
Tiempo RN prematuros (%) RN a término (%)

Sala de partos 13 27,2
12 horas 31,5 41,8
12 -24 horas 35,5 25
24 – 48 horas 14 5,8
> 48 horas 6 0,2
Referencia: Kramer l, Sherry SN. Peditr 46:158, 1955; Peditr 51:373,1957.
662
ERRNVPHGLFRVRUJ
Método de Capurro para calcular edad gestacional
Parámetros físicos
1. Textura de la piel: 5. Pliegues plantares
0 = Muy fina gelatinosa 0 = Sin pliegues
5 = Fina y lisa 5 = Marcas mal definidas
10 = Algo más gruesa, discreta sobre la parte anterior de
descamación especial la planta
14 = Gruesas grietas superficiales 10 = Marcas bien definidas
descamación de manos y pies sobre la mitad anterior y
20 = Gruesa apergaminada grietas surcos en el tercio anterior
profundas 15 = Surcos en la mitas anterior
2. Forma de la oreja: de la planta
0 = Plana, deforme, pabellón no 20 = Surcos en más de la mitad
incurvado
anterior de las plantas
8 = Pabellón parcialmente
Parámetros neurológicos
incurvado en el borde
6. Signo o maniobra de la
16 = Pabellón parcialmente in-
bufanda
curvado en la parte superior
0. = El codo alcanza la línea axilar
24 = Pabellón totalmente incurvado
anterior del lado opuesto
3. Glándula mamaria:
6 = El codo se queda entre la
0 = No palpable
línea axilar anterior del lado
5 = No palpalble, < 5 mm
opuesto y la línea media
10 = Palpable entre 5 y 10 mm
12 = El codo se queda en la línea
15 = Palpable > 10 mm
media
4. Formación del pezón:
18 = El codo se queda entre la
0 = Apenas visible no hay aréola
línea media y la línea axilar
5 = Pezón bien definido; aréola
anterior del mismo lado
lisa y plana; diámetro < 0,75 cm
7. Sostén cefálico o ángulo cérvico
10 = Pezón bien definido; aréola
torácico
punteada; borde levantado;
0 = Cabeza totalmente deflejada,
diámetro < 0,75 cm
ángulo cérvico - torácico >
15 = Pezón bien definido; aréola 18
270°
punteada; borde levantado;
4 = Ángulo cérvico-torácico
diámetro > 0,75 cm
entre 180° y 270°
8 = Ángulo cérvico-torácico 0
Pediatría
y 180°
Asignación de puntaje según estado del recién nacido

Valoración antes de 24 h vida o si hay Sumar parámetros físicos (1 al 5)
trastornos neurológicos + 204/7 (margen de error ± 9.2)
Valoración después de 24 h de vida y sin Sumar parámetros físicos (1 al
daño neurológico 4) y parámetros neurológicos
(6 y 7), + 200/7 margen de error
± 8 días
Tomado de: Capurro H. A simplified method for diagnosis of gestacional age in the newborn infant. J
Pediatr 1978; 93 (1): 120
663
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
Pediatría
664
Puntaje -1 0 1 2 3 4 5
Postura
Ángulo de
la muñeca > 900 900 600 450 300 00
Rebote
del brazo 1800 1400 1800 1100 1400 900 1100 < 900
Ángulo
poplíteo 1800 1600 1400 1200 1000 900 < 900
Signo de la
bufanda
Talón oreja
Puntaje de Ballard. Madurez neuromuscular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5
0
-5
15
10
45
35
25
40
50
30
20
-10
Puntaje
44
34
42
24
36
38
26
28
32
40
22
30
20
Semanas
Puntaje -1 0 1 2 3 4 5
Piel Pegajosa, Gelatinosa, Lisa, rosa, Descamación Grietas. Áreas Apergaminado. Gruesa,
friable, roja, venas visibles superficial y/o pálidas. Venas Grietas grietas,
transparente transparente erupción. raras. profundas. arrugas
Pocas venas Sin venas.
Lanugo No hay Esparcido Abundante Fino Áreas Casi todo

lampiñas lampiño
ERRNVPHGLFRVRUJ
Superficie Talón-dedo > 50 mm, Tenues marcas Surco Surcos Surcos sobre
plantar 40-50 mm-1 No surcos rojas transverso anteriores 2/3 toda la planta
<40mm-2 anterior solo
Mama Imperceptible Escasamente Areola plana Areola Areola Areola

perceptible sin nódulo punteada levantada completa
Nódulo Nódulo Nódulo 5-10
1-2 mm 3-4 mm mm.
Ojo/Oreja Ojos cerrados Ojos abiertos Lig. Curvada. Bien curvada. Formada, Oreja rígida y
Débil -1 Oreja plana Blanda, rebote Blanda, rebote firme, rebote gruesa
Fuerte -2 pegada lento. fácil instantáneo
Genitales Escroto Escroto vacío, Testículo Testículos Testículos Testículos

masculinos plano y liso arrugas canal superior, descendiendo, bajos, arrugas péndulos,
tenues arrugas raras. pocas arrugas definidas arrugas
profundas
665
Pediatría
18
18
666 Pediatría
Esquema Nacional de Vcunación (Colombia)
Edad Vacuna Dosis Enfermedad que previene
Recién Tuberculosis (BCG) Única Meningitis tuberculosa

nacido Hepatitis B De recién nacido Hepatitis B
PENTAVALENTE Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT) Difteria - Tos ferina - Tétanos
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Primera Meningitis y otras enfermedades causadas
por Haemophilus influenzae tipo b
A los 2 Hepatitis B Hepatitis B
meses
Polio Primera Poliomielitis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rotavirus Primera Diarrea por Rotavirus

Neumococo Primera Neumonía, otitis, meningitis y bacteremia
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT) Difteria - Tos ferina - Tétanos
PENTAVALENTE
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Segunda Meningitis y otras enfermedades causadas

A los 4 Hepatitis B Hepatitis B
meses
Polio Segunda Poliomielitis
Rotavirus Segunda Diarrea por Rotavirus
Neumococo Segunda Neumonía, otitis, meningitis y bacteremia
(Continúa...)
Esquema Nacional de Vacunación (Continuación)
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT) Difteria - Tos ferina - Tétanos
PENTAVALENTE
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Tercera Meningitis y otras enfermedades causadas
A los 6
meses Hepatitis B Hepatitis B
Polio Tercera Poliomielitis
Influenza estacional Enfermedad respiratoria causada por el
Primera virus de la influenza
ERRNVPHGLFRVRUJ
A los 7 Infl uenza estacional* Enfermedad respiratoria causada por el

Segunda
meses virus de la influenza
Sarampión - Rubeola - Paperas (SRP) Única Sarampión - Rubeola - Paperas
A los 12 Varicela Única Varicela
meses Neumococo Refuerzo Neumonía, otitis, meningitis y bacteremia
Hepatitis A Única Hepatitis A
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT) Primer refuerzo Difteria - Tos ferina - Tétanos
A los 18 Polio Primer refuerzo Poliomielitis
meses
Fiebre amarilla (FA) Única Fiebre amarilla
Difteria - Tos ferina - Tétanos (DPT) Segundo refuerzo Difteria - Tos ferina - Tétanos
A los 5 Polio Segundo refuerzo Poliomielitis
años
Sarampión - Rubeola - Paperas (SRP) Refuerzo Sarampión - Rubeola - Paperas
667
(Continúa...)
Pediatría
18
18
668 Pediatría
Niñas Primera: Fecha elegida

escolarizadas
de cuarto Segunda: 6 meses después
grado de básica de la primera dosis
primaria y no Virus del Papiloma Humano (VPH) Cáncer de cuello uterino
escolarizadas
que hayan Tercera: 60 meses después
cumplido 9 de la primera dosis
años
5 dosis:
Mujeres en • Td1: dosis inicial
ERRNVPHGLFRVRUJ
edad fértil • Td2: al mes de Td1

Toxoide tetánico y diftérico
(MEF) entre • Td3: a los 6 meses de Td2 Difteria - Tétanos - Tétanos neonatal
del adulto (Td)**
los 10 y 49 • Td4: al año de la Td3
años • Td5: al año de la Td4
Refuerzo: cada diez años
Una dosis a partir de la Enfermedad respiratoria causada por el

Infl uenza estacional semana 14 de gestación virus de la influenza
Gestantes
TdaP (Tétanos - Difteria - Tos ferina Dosis única a partir de la Tétanos neonatal - Difteria - Tos ferina al
semana 26 de gestación en recién nacido
Acelular) cada embarazo
* Aplicar una dosis de refuerzo de infl uenza estacional entre los 12 y 23 meses de edad. ** De acuerdo al antecendente vacunal
(Continúa...)
Niños y niñas con esquema tardío de vacunación
Entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal: Entre 2 a 5 años sin antecedente vacunal:
• 1 dosis de BCG si pertenece a población indígena o rural • 1 dosis de BCG si pertenece a población indígena o rural
dispersa. dispersa.
• 3 dosis de Polio con intervalo de 4 semanas. • 3 dosis de Polio con intervalo de 4 semanas.
• 3 dosis de DPT con intervalo de 4 semanas. Completar
• 1 dosis de pentavalente. esquema con los 2 refuerzos respectivos con DPT o Td
Se completa con:
ERRNVPHGLFRVRUJ
pediátrico según sea el caso.

– 2 dosis de DPT con intervalo de 4 semanas. • 3 dosis de Hepatitis B con intervalo de 4 semanas.
– 2 dosis de Hepatitis B con intervalo de 4 semanas. • 1 dosis de SRP y el refuerzo a los 5 años de edad (mínimo
• 1 dosis de triple viral. un año entre dosis y refuerzo).
• 1 dosis de fi ebre amarilla • 1 dosis de fi ebre amarilla.
• 1 dosis de hepatitis A • 1 dosis de hepatitis A (si nació a partir del 1ro de enero del
• 1 dosis de varicela (si nació a partir del 1ro de julio de 2012)
2014) • 1 dosis de neumococo.
• 2 dosis de neumococo con un intervalo de 2 meses. • 1 dosis de varicela (si nació a partir del 1ro de Julio del
Niños con esquema de vacunación incompleto: 2014).
Revisar, continuar y completar el esquema según sea el Niños con esquema de vacunación incompleto:
caso. Revisar, continuar y completar el esquema según sea el
caso.
669
Pediatría
18
18
670 Pediatría
FACULTAD DE MEDICINA
Universidad de Antioquia
CLASIFICACIÓN DE LOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS SEGÚN LOS NUEVOS ESTÁNDARES DE CRECIMIENTO
Z- Score Longitud/Estatura para la Peso para la Edad Peso para la IMC para la Edad
Edad Longitud/Estatura
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por encima de 3 Nota 1: Este rango corresponde a Nota 2: Un niño con alto peso Obesidad Obesidad
muy alto, y esta clasificación rara vez para la edad podría tener un
es un problema a no ser que sea problema en el crecimiento,
debido a un trastorno hormonal o a un pero es mejor evaluarlo por
tumor. peso para la longitud/estatura
Por encima de 2 e IMC para la edad Sobrepeso Sobrepeso
Por encima de 1 Posible riesgo de Posible riesgo de
sobrepeso sobrepeso
Mediana (0)
Debajo de -1
Debajo de -2 Retraso en el crecimiento Bajo peso Emaciación Emaciación
Debajo de -3 Retraso en el crecimiento Bajo peso severo Emaciación severa Emaciación severa
severo
Facultad de Medicina
Carrera 51 D No 62-29 oficina 283 Teléfono 2106087 – Fax 2106079
Email: nacer@medicina.udea.edu.co
Medellín - Colombia
Períodos de los logros Organización
Mundial de la Salud
Sostenerse en pie sin ayuda

ERRNVPHGLFRVRUJ
Sostenerse en pie con ayuda

671
Pediatría
18
Percentiles de talla para la edad y peso
edad 2 a 20 años: niñas
18
Pediatría
Tomado de: National Center for Health Statistics - National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion (2000). Centers for Disease Control and Prevention (2000).
672
ERRNVPHGLFRVRUJ
Percentiles de talla para la edad y peso
edad 2 a 20 años: niños
18
Pediatría
Tomado de: National Center for Health Statistics - National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion (2000). Centers for Disease Control and Prevention (2000).
673
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
674 Pediatría
Longitud para la edad Niños Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (Nacimiento a 6 meses)
97
70 85 70
50
15
65 65
3
Longitud (cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
60 60
55 55
50 50
45 45
Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Meses 3 4 5 6
Edad (en semanas o meses cumplidos)
Longitud para la edad niños, percentiles (nacimiento a 6 meses) Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Longitud para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (Nacimiento a 6 meses)
70 97 70
85
50
65 65
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
3
Longitud (cm)
60 60
55 55
50 50
45 45
Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Meses 3 4 5 6
Edad (en semanas o meses cumplidos)
675
Patrones de crecimiento infantil de la OMS

Longitud para la edad niñas, percentiles (nacimiento a 6 meses)
Pediatría
18
18
Pediatría
Longitud para la edad Niños
676
Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (6 meses a 2 años)
95 95
97
85
90 90
50
85 85
15
3
Longitud (cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
80 80
75 75
70 70
65 65
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 año 2 años
Edad (en meses y años cumplidos)
Longitud para la edad niños, percentiles (6 meses a 2 años)
Longitud para la edad Niñas Organización
Percentiles (6 meses a 2 años) Mundial de la Salud
97
90 85 90
50
85 85
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
3
80 80
Longitud (cm)
75 75
70 70
65 65
60 60
Meses 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 año 2 años
677

Longitud para la edad niñas, percentiles (6 meses a 2 años)
Pediatría
18
18
Pediatría
Estatura para la edad Niños
678
Organización
Percentiles (2 a 5 años) Mundial de la Salud
120 120
97
115 85 115
110 50 110
105 15 105
Estatura (cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
100 100
95 95
90 90
85 85
80 80
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
2 años 3 años 4 años 5 años
Estatura para la edad niños, percentiles (2 a 5 años)
Estatura para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (2 a 5 años)
120 120
97
115 85 115
110 110
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
105 15 105
Estatura (cm)
3
100 100
95 95
90 90
85 85
80 80
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
2 años 3 años 4 años 5 años
679
Estatura para la edad niñas, percentiles (2 a 5 años) Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Pediatría
18
EstaturaPediatría
para la edad NIÑOS
18
Estatura5 para
to 19 la
years
edad(percentiles)
Niños
680
Organización
Mundial de la Salud
190 97º 190

Estatura para la edad Niños Percentiles (5 a 19 años)
85º
180 180
50º
170 170
15º
3º
160 160
(cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Height(cm)
150 150
Estatura
140 140
130 130
120 120
110 110
Months 100 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 100

Meses
Years 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Años Age (completed months and years) Patrones de crecimiento infantil de la OMS
2007 WHO Reference
Estatura para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
97º
85º
Estatura para la edad Niñas Percentiles (5 a 19 años)
50º
15º
ERRNVPHGLFRVRUJ
3º
Estatura (cm)
Meses
681
Años
Pediatría
18
18
Pediatría
Peso para la edad Niños
682
Organización
Mundial de la Salud
Puntuación Z (Nacimiento a 5 años)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Peso para la edad Niñas Organización
Puntuación Z (Nacimiento a 5 años) Mundial de la Salud
ERRNVPHGLFRVRUJ
683
Pediatría
18
18
Pediatría
IMC para la edad Niños
684
Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (Nacimiento a 5 años)
21 21
20 20
19 19
18 97 18
17 17
85
IMC (kg/m2)
16 16
ERRNVPHGLFRVRUJ
50
15 15
14 15 14
13 3 13
12 12
11 11
10 10
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Nacimiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
IMC para la edad niños, percentiles (nacimiento a 5 años). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
IMC para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
21 21
20 20
19 19
97
18 18
ERRNVPHGLFRVRUJ
17 85 17
IMC (kg/m2)
16 16
50
15 15
14 15 14
13 13
3
12 12
11 11
10 10
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Nacimiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
685
IMC para la edad niñas, percentiles (nacimiento a 5 años). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Pediatría
18
18
Pediatría
Perímetro cefálico para la edad Niños
686
Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (Nacimiento a 13 semanas)
43 43
97
42 42
85
41 41
50
40 40
15
39 39
3
Perímetro cefálico (cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
38 38
37 37
36 36
35 35
34 34
33 33
32 32
Nacimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Edad (semanas)
Perímetro cefálico para la edad niños, percentiles (nacimiento a 13 semanas). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Perímetro cefálico para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
Percentiles (Nacimiento a 13 semanas)
42 42
97
41 41
85
40 40
50
39 39
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
38 38
3
37 37
36 36
35 35
34 34
33 33
32 32
31 31
Nacimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Edad (semanas)
687
Perímetro cefálico para la edad niñas, percentiles (nacimiento a 13 semanas). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Pediatría
18
18
688 Pediatría
Perímetro cefálico para la edad Niños Organización
Mundial de la Salud
54 54
97
85
52 52
50
50 50
15
48 3 48
46 46
ERRNVPHGLFRVRUJ
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Años 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Perímetro cefálico para la edad niños, percentiles (nacimiento a 5 años). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Perímetro cefálico para la edad Niñas Organización
Mundial de la Salud
97
52 52
85
50 50 50
15
48 48
3
ERRNVPHGLFRVRUJ
46 46
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Años 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
689
Perímetro cefálico para la edad niñas, percentiles (nacimiento a 5 años). Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Pediatría
18
Percentiles de índice de masa corporal: niños, 2 a 20 años
IMC IMC
34 34
97º
32 32
95º
30 30
90º
28 28
85º
26 26
75º
24 24
50º
22 22
25º
20 10º 20
5º
3º
18 18 18
Pediatría
16 16
14 14
12 12
kg/m² kg/m²
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
EDAD (años)
FUENTE: National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention andHealthPromotion(2000).
690
ERRNVPHGLFRVRUJ
Percentiles índice de masa corporal: niñas, 2 a 20 años
IMC IMC
97º
34 34
32 32
95º
30 30
90º
28 28
85º
26 26
75º
24 24
22 22
50º
20 20
25º
10º
18
18
5º 18
3º
Pediatría
16 16
14 14
12 12
kg/m² kg/m²
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
EDAD (años)
FUENTE: National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention andHealthPromotion(2000).
691
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla de crecimiento de Fenton para pretérminos
18
Pediatría
Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data
and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3:13
692
ERRNVPHGLFRVRUJ
Predicción de la talla final para niñas
Predicción de talla a los 18 años (cm)

Edad de
menarquia
Talla a menarquia (cm)
(años)
18
Pediatría
Pase una línea que una el valor deseado en la columna

de la izquierda y del valor en la columna central. El
valor señalado en la columna de la derecha será el
resultado
Tomado de: Frisch RE, Nagel JS. Prediction of adult height of girls from age of menarche and height at
menarche. J Pediat. 1974; 85(6): 838-841.
693
ERRNVPHGLFRVRUJ
Predicción de la talla adulta final
Fórmulas para calcular la talla diana o estatura final

Niños:
Talla del padre + talla de la madre + 13 (Rango ±7,5 cm)
Talla media de los padres + 6,5 cm

Niñas:
Talla del padre + talla de la madre -13 (Rango ±6,0 cm)
Talla media de los padres-6,5 cm
18
Pediatría
694
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet
IMC : Peso (kg) / Talla2 (m2)
Valores del cuociente

Valor IMC Clasificación
< 16,00 Delgadez de tercer grado
16,00 - 16,99 Delgadez de segundo grado
17,00 - 18,49 Delgadez de primer grado
18,50 - 24,99 Normal
25,00 - 29,99 Sobrepeso de primer grado
30,00 - 39,99 Sobrepeso de segundo grado
> 40,00 Obesidad mórbida
OMS. El Estado Físico: Uso e interpretación de la antropometría.
Serie de informes Técnicos 854. Ginebra 1995
18
Pediatría
695
ERRNVPHGLFRVRUJ
Peso (lb) ASC (m2)
Cálculo de área de superficie corporal (niños)
Fórmula de Mosteller
Área de
superficie =
(m2)
Ver nomograma, página

siguiente
18
Pediatría
Regleta: para
niños de talla
normal respecto
al peso
696
ERRNVPHGLFRVRUJ
Área de Peso
superficie (m2) lb kg
Talla
cm pulg.
18
Pediatría
697
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
Pediatría
Niveles
TABLE 4.de presión arterial
Girls byen
Ageniñas de acuerdo
Percentile con edad y talla
698
BP Levels for and Height
Edad y Percentil
Age, de PA
BP Percentile PAS
SBP,(mmHg)
mm Hg PAD (mmHg)
DBP, mm Hg
(años)
Percentilof
Percentile deHeight
talla Percentile of talla
Percentil de Height
5th
5° 10th
10° 25th
25° 50th
50° 75th
75° 90th
90° 95th
95° 5th
5° 10th
10° 25th
25° 50th
50° 75th
75° 90th
90° 95th
95°
1 50°
50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90°
90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95th
95° 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99th
99° 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 50°
50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90th
90° 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95th
95° 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99th
99° 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 50°
50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90°
90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95th
95° 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
ERRNVPHGLFRVRUJ
99th
99° 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 50°
50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90°
90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95th
95° 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99th
99° 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
5 50th
50° 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90th
90° 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95th
95° 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99th
99° 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
6 50th
50° 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90th
90° 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95th
95° 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99th
99° 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 50°
50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90th
90° 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95th
95° 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99th
99° 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50°
50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90th
90° 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95th
95° 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99th
99° 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
95th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99th 5°
119 10°
120 25°
121 50°
122 75°
123 90°
125 95°
125 5°
82 10°
82 25°
83 50°
83 75°
84 90°
85 95°
86
and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576.
and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
Traducida de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children
9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61

50°
90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
90°
95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
95°
99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
99°
10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
50°
90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
90°
95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
95°
99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
99°
11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
50°
90th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
90°
95th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
95°
99th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
99°
12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
50°
ERRNVPHGLFRVRUJ
90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78

90°
95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
95°
99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
99°
13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
50°
90th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
90°
95th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
95°
99th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
99°
14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
50°
90th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
90°
95th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
95°
99th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
99°
15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
50°
90th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
90°
95th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
95°
99th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
99°
16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
50°
90th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
90°
95th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
95°
99th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
99°
17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
50°
90th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
90°
95th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
95°
99th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93
99°
* The 90th percentile is 1.28 SD, the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean.
699
* El percentil 90º es 1,28 DE, el percentil 95º es 1,645 DE y 1.645 y el percentil 99º es 2,326 DE sobre la media.
For research
Para purposes,
otros detalles, the SDs in
remitirse alTable B1 allow
artículo one to compute BP Z scores and percentiles for girls with height percentiles given in
original.
Table 4 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given
Pediatría
18
by: 5% ! "1.645; 10% ! "1.28; 25% ! "0.68; 50% ! 0; 75% ! 0.68; 90% ! 1.28; and 95% ! 1.645 and then computed according to the
methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through
4 as described in Appendix B.
18
Pediatría
Niveles
TABLE 3.de presión arterial
Boys byen
Ageniños de acuerdo
Percentile con edad y talla
700
BP Levels for and Height
Edad y Percentil
Age, de PA
BP Percentile PAS
SBP,(mmHg)
mm Hg PAD (mmHg)
DBP, mm Hg
(años)
Percentilof
Percentile deHeight
talla Percentile of talla
Percentil de Height
5th
5° 10th
10° 25th
25° 50th
50° 75th
75° 90th
90° 95th
95° 5th
5° 10th
10° 25th
25° 50th
50° 75th
75° 90th
90° 95th
95°
1 50°
50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90°
90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95°
95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99°
99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50°
50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90°
90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95°
95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99th
99° 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50°
50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90°
90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95°
95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
ERRNVPHGLFRVRUJ
99°
99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50°
50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90°
90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95°
95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99°
99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50°
50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90th
90° 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95th
95° 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99th
99° 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 50°
50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90°
90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95th
95° 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99th
99° 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50°
50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90°
90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95°
95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99th
99° 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50°
50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90°
90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95°
95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99th
99° 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99th 5°
119 10°
120 25°
122 50°
123 75°
125 90°
127 95°
127 5°
83 10°
84 25°
85 50°
86 75°
87 90°
87 95°
88
in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576.
Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
Traducida de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62

50°
90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
90°
95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
95°
99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
99°
10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
50°
90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
90°
95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
95°
99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
99°
11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
50°
90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
90°
95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
95°
99th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
99°
12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
50°
ERRNVPHGLFRVRUJ
90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79

90°
95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
95°
99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
99°
13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
50°
90th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
90°
95th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
95°
99th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
99°
14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
50°
90th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
90°
95th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
95°
99th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
99°
15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
50°
90th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
90°
95th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
95°
99th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
99°
16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
50°
90th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
90°
95th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
95°
99th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
99°
17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
50°
90th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
90°
95th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
95°
99th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
99°
*TheEl90th
percentil 90ºises
percentile 1,28
1.28 SD,DE,
the el percentil
95th 95ºises
percentile 1,645
1.645 SD,DE
andy the
1.645 y percentile
99th el percentil 99º es
is 2.326 SD2,326 DEmean.
over the sobre la media.
701
For research
Para purposes,remitirse
otros detalles, the SDs inalTable B1 allow
artículo one to compute BP Z scores and percentiles for boys with height percentiles given in
original.
Table 3 (ie, the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores given
Pediatría
18
by: 5% ! "1.645; 10% ! "1.28; 25% ! "0.68; 50% ! 0; 75% ! 0.68; 90% ! 1.28; and 95% ! 1.645, and then computed according to the
methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 through
4 as described in Appendix B.
Definición de tensión arterial en niños y adolecentes
• Presión arterial normal:
Presión Sistólica (PS) y/o Presión Diastólica (PD)
< percentil 90 para edad , estatura y el género
• Presión arterial normal alta (prehipertensión):
Presión Sistólica y/o Presión Diastólica
entre percentiles 90 y 95 según la edad, estatura y el género
• Presión arterial normal alta en adolecentes (prehipertensión):
Presión Sistólica y/o Presión Diastólica 120/80 mmHg
• Presión arterial alta (hipertensión arterial):
Presión Sistólica y/o Presión Diastólica
percentil 95 según la edad, estatura y el género
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p 39.
Intervalo de temperatura normal

Sitio Normal Fiebre
Axilar 35,3 - 37,1 °C > 37,2 °C (99,0 °F)
Sublingual (oral) 35,9 - 37,5 °C > 37,6 °C (99,7 °F)
Rectal 36,0 - 37,9 °C > 38,0 °C (100,4 °F)
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p. 47
Fórmulas para calcular el peso

18 3 meses a 12 meses = Edad (meses) + 9/2
2 a 6 años = Edad (años) x 2 + 8,5
7 a 15 años = Edad (años) x 3 + 3
= Edad (años) x 7 - 5/2
Pediatría
Cálculo del peso ideal (1 a 18 años)

= Talla (cm)2 × 1,65 /1.000
Tomado de: Velásquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogotá: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p 49.
Una fórmula que ha sido usada para calcular aproximadamente el percentil

50 de la presión sistólica en los niños mayores de 2 años de edad es: 90 + (2
× edad en años). El límite más bajo de la presión sistólica puede calcularse
aproximadamente por la fórmula: 70 + (2 × edad en años).
702
ERRNVPHGLFRVRUJ
Frecuencia cardíaca por minuto en reposo en niños de 0 a 18 años
Edad Límite inferior Media Límite superior
de la normalidad de la normalidad
Recién nacido 70 Lpm 125 lpm 190 lpm
1-11 meses 80 120 160
2 años 80 110 130
4 años 80 100 120
6 años 75 100 115
8 años 70 90 110
10 años 70 90 110
Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños

12 años 70 65 90 85 110 105
14 años 65 60 85 80 105 100
16 años 60 55 80 75 100 95
18 años 55 50 75 70 95 90
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. McGraw- Hill
Interamericana
Frecuencia respiratoria en niños
Edad Respiraciones por minuto

Recién nacido 30-60
Neonato 40-45
1 a 5 meses 30-40 18
6 a 11 meses 24-30
1 a 3 años 20-30
Pediatría
4 a 6 años 20-25
7 a 12 años 16-20
> 12 años 12-18
703
ERRNVPHGLFRVRUJ
18
704 Pediatría
Zonas de riesgo en RN de término y cercanos al término según valores de bilirrubina total y las horas de vida
20
18
Zona de alto riesgo Percentil 95
Bili rrubina sérica total (mg/d L)
16 io alto Percentil 75
intermed
Riesgo Percentil 40
14
bajo
intermedio
12 Riesgo
10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Zona de bajo riesgo

8
6
4
2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 120
Edad (hor as)
Referencia: Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive Ability of a Predischarge Hour-specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy
Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14.
Tomada de: Uranga A, Urman J, Lomuto C, et al. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. Dirección Nacional de Salud Materno
Infantil, Ministerio de Salud, Argentina; 2004
Escala de Kramer modificada
(zonas de ictericia)
1
5
ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = <5 mg/dL
ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/dL 4
ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dL
ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 10-18 mg/dL 2 4
ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dL 5
5 5
18
Pediatría
705
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de Silverman-Anderson
0 1 2
Movimientos Rítmicos y Tórax inmóvil, Disociación
tóraco- regulares Abdomen en tóraco-abdominal
abdominales movimiento
Tiraje intercostal No Leve Intenso y
constante
Retracción No Leve Intensa
xifoidea
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido No Leve e Intenso y
espiratorio inconstante constante
Permite evaluar el síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido,

debiéndose hacerse en condiciones idóneas: ambiente térmico neutro, glucemia
basal normal y la presencia de cianosis con una FiO2 del 40%. Debe valorarse
cada 30 minutos y en función de su evolución programar el tratamiento.
También ha demostrado su utilidad en el lactante con dificultad respiratoria por
bronquiolitis, para el control clínico, así como la respuesta al tratamiento del
mismo. Mide cinco parámetros: tiraje costal, retracción esternal, aleteo nasal,
quejido espiratorio y disociación entre los movimientos torácicos y abdominales.
Se puntúa entre 0-2, obteniéndose la puntuación más favorable por debajo de 3
puntos y la más desfavorable por encima de 5.
Puntuación: leve: < 3 puntos; moderado: 3-5 puntos; grave: > 5 puntos.
18 • Expert Panel Report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda MD, National
Institute of Health;1998.
• Becker A, Nelson N, Simons F. The pulmonary index. Assessment of a clinical score for asthma. Am J Dis
Pediatría
Child 1984;138:574-6.
• Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure.
Preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972;123:227-8.
• Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Hane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency
department of children with acute asthma. Pediatrics 1993; 26; 207-12.
706
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retracciones Aleteo Quejido
Tórax Tórax xifoideas nasal espiratorio
superior inferior
Grado 0
Sincronizado Sin retracciones Ninguna Ninguno Ninguno

ERRNVPHGLFRVRUJ
Grado 1
Retraso en la Apenas visibles Apenas visibles Mínimo Al estetoscopio

inspiración
Grado 2
Sube y baja Marcadas Marcadas Marcado Al oído

707
Pediatría
18
Diagnóstico diferencial de la hemoptisis
Trastorno primarios Diagnóstico diferencial
Infección Absceso pulmonar
Neumonía*
Tuberculosis
Bronquiectasias (fibrosis quistica*, discinesia ciliar)
Neumonía necrosante
Micosis especialmente aspergilosis broncopulmonar
alérgica o mucormicosis)
Parásitos
Herpes simple
Cuerpo extraño Objeto retenido
Trastorno congénito Cardiopatías (síndrome de Eisenmerger)
Conexiones arteriovenosas anormales
Malformación arteriovenosa
Telangiectasia (Oster-Weber-Rendu)
Secuestro pulmonar
Quiste broncógeno
Inflamatorio autoinmunitario Purpura de Henoch-Schönlein
Síndrome de Goodpasture
Granulomatosis de Wegener
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Hemosiderosis Idiopática
pulmonar Infecciosa
Traumatismo Con alergia a la leche (síndrome de Heiner)
Contusión*
Fractura de tráquea de bronquio
Herida de arma de fuego
Iatrógeno Posquirúrgico
Tras biopsia pulmonar transbronquial*
Tras punción pulmonar diagnóstica*
18 Tumores Tumor benigno (p. ej., neurogénico, hamartoma,
hemangioma, carcinoide)
Tumor maligno (p. ej., adenoma, carcinoma broncógeno
Embolia pulmonar
Pediatría
Otros Trastorno ficticio

Endometriosis
Coagulopatía*
Insuficiencia cardíaca
Tras tratamiento de recién nacido con sufractante
(sustancia tensioactiva)
Quernictero
Hiperamonemia
Hemorragia intracraneal
Epistaxis*
* Causa frecuente de hemoptisis
708
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de la tos recurrente y persistente en los niños
Tos recurrente Tos recurrente
• Hiperreactividad bronquial, • Hiperreactividad bronquial,
incluyendo asma alérgica incluyendo asma alérgica
• Secreción de vías respiratorias • Secreción de vías respiratorias
superiores superiores
• Síndromes de aspiración • Síndromes de aspiración
• Infeccionmes de vías respiratorias • Infeccionmes de vías respiratorias
de recurrencia frecuente de recurrencia frecuente
• Hemosiderosis pulmonar • Hemosiderosis pulmonar
idiopática idiopática
Tos persistente Tos persistente
• Hipersensibilidad postinfecciosa • Hipersensibilidad postinfecciosa
de los receptores de la tos de los receptores de la tos
• Hiperreactividad de la vías • Hiperreactividad de la vías
respiratorias (asma) , respiratorias (asma) ,
• Sinusitis crónica • Sinusitis crónica
• Bronquitis, traqueítis debida a la • Bronquitis, traqueítis debida a la
infección crónica, tabaquismo (en infección crónica, tabaquismo (en
niños mayores) niños mayores)
• Bronquiectasias, incluyendo • Bronquiectasias, incluyendo
fibrosis quística, discinesia ciliar fibrosis quística, discinesia ciliar
primaria, inmunodeficiencia primaria, inmunodeficiencia
• Aspiración de cuerpo extraño • Aspiración de cuerpo extraño
• Aspiración recurrente por • Aspiración recurrente por
incompetencia faríngea, hendidura incompetencia faríngea, hendidura
traqueolaringoesofágica, fístula traqueolaringoesofágica, fístula
traqueoesofágica traqueoesofágica
• Reflujo gastroesofágico, con o sin • Reflujo gastroesofágico, con o sin
aspiración aspiración
• Síndrome de tos ferina • Síndrome de tos ferina
• Comprensión extrínseca del árbol • Comprensión extrínseca del árbol
traqueobronquial (anillo vascular), traqueobronquial (anillo vascular), 18
neoplasia, ganglio linfático, quiste neoplasia, ganglio linfático, quiste
pulmonar) pulmonar)
• Traqueomalacia, broncomalacia • Traqueomalacia, broncomalacia
Pediatría
• Tumores endobronquiales o • Tumores endobronquiales o

endotraquiales endotraquiales
• Tuberculosis endobronquial • Tuberculosis endobronquial
• Tos por hábito • Tos por hábito
• Neumonitis por hipersensibilidad • Neumonitis por hipersensibilidad
• Infecciones micóticas • Infecciones micóticas
• Irritantes inhalados, incluido el • Irritantes inhalados, incluido el
humo del tabaco humo del tabaco
• Irritación del conducto auditivo • Irritación del conducto auditivo
externo externo
709
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características de la tos crónica y su importancia
Tipo de tos Probable proceso causal
Discontinua productiva Bronquitis , bronquitis asmática,
fibrosis quística, bronquiectasias
Metálica Traqueítis, tos por hábito
Con estridor Obstrucción laríngea, tos ferina
Paroxística (con o sin náuseas y Fibrosis quística, síndrome de tosferina,
vómitos) cuerpo extraño
«Staccato» Neumonitis por clamidias
Nocturna Reacción alérgica de vías respiratorias
altas o bajas, sinusitis
Más intensa al despertarse en la Fibrosis quística bronquiectasias,
mañana bronquitis crónica
Con ejercicio vogoroso Asma inducida por ejercicio, fibrosis
quística, bronquiectasias
Que desaparece con el sueño Tos por hábito, estados hipersecretores
leves como la fibrosis quística y el asma
Tos sibilante Hiperrreactividad respiratoria
18
Pediatría
710
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de sibilancia recurrente o persistente
• Hiperreactividad respiratoria
Asma atópica
Infección asociada a hiperreactividad respiratoria
Asma inducida por ejercicio
Asma inducida por salicilatos y poliposis nasal
Bronquitis asmática
Otras reacciones de hipersensibilidad
Neumonitis por hipersensibilidad
Eosinofilia tropical
Larva migratoria visceral
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Aspiración
Cuerpo extraño
Alimento, saliva, contenido gástrico
Hendidura laringotraqueoesofágica
Fístula traqueoesofágica, en "H"
Descoordinación faríngea o debilidad neuromuscular
• Fibrosis quística
• Discinesia ciliar primaria
• Insuficiencia cardíaca
• Bronquiolitis obliterante
• Comprensión extrínseca de la vías respiratorias
Anillo vascular
Adenopatía
Tumor mediastínico
Quistes pulmonares
• Traqueobroncomalacia
• Masas endobronquiales
• Reflujo gastroesofágico
• Hemosiderosis pulmonar
• Secuelas de displasia broncopulmonar
• Oclusión "histérica" de la glotis 18
• Humo de cigarrillos, otras agresiones ambientales
Pediatría
711
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas de estridor recurrente o persistente
Recurrente Persistente
Crup alérgico (espasmódico) • Obstrucción laríngea
Infecciones respiratorias en Laringomalacia
niños con estrechamiento Papilomas, otros tumores
anatómico, por lo demás Quistes y laringoceles
asintomático, de las vías Membranas laríngeas
respiratorias Parálisis bilateral de los
Laringomalacia abductores cuerdas vocales
Cuerpo extraño
• Enfermedad traqueobranquial
Traqueomalacia
Membranas traqueales subglóticas
Tumores endotraqueales y
endobronquiales
Estenosis traqueal subglótica
Congénita
Adquirida
Masa extrínsecas
Masas mediastínicas
Anillo vascular
Enfisema lobular
Quistes broncogénicos
Bocio
Cuerpo extraño esofágico
Fístulas traqueoesofágicas
• Otros
Reflujo gastroesofágico
Macroglosia, síndrome de Pierre
Robin
Síndrome del maullido de gato
18 Estridor histérico
Hipocalcemia
Pediatría
712
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades asociadas a infiltrados pulmonares recurrentes o
persistentes pasado el período neonatal
Infiltrados recurrentes o Cuerpo extraño
migratorios Aspiración de lípidos
Asma* Inmunodeficiencia, déficit de la
Aspiraciones repetidas* fagocitosis*
Neumonitis por hipersensibilidad
Hemosiderosis pulmonar* Estados de inmunodeficiencia
Cuerpo extraño humoral, celular o combinada*
Enfermedad depranocítica Enfermedad granulomatosa
Fibrosis quística* crónica o defectos relacionados de la
Infección congénita* fagocítosis*
Citomegalovirus Estados de déficit de complemento*
Rubéola
Sífilis Hipersensibilidad-alérgica
Infecciones adquiridas Hemosiderosis pulmonar
Citomegalovirus* (relacionada con la leche de vaca,
Tuberculosis* otras*)
VIH Asma
Otros virus* Neumonitis por hipersensibilidad
Chlamydia*
(alveolitis alérgica)
Micoplasma, ureaplasma*
Fibrosis quística*
Tosferina*
Discinesia ciliar primaria (síndrome
Hongos
Pneumocystis jivoreci* de Kartagener)
Otras bronquiectasias
Infección bacteriana tratada Sarcoidosis
inadecuadamente Neoplasias (primarias metástasica)
Anomalías congénitas Neumonitis intersticial y fibrosis*
Quistes pulmonares* Usual (de Hamman-Rich)
Secuestro pulmonar Descamativa 18
Estenosis bronquial Linfoide (síndrome de
Anillo vascular inmunodeficiencia adquirida)
Cardiopatía congénita con Proteinosis alveolar
Pediatría
cortocircuito izq.-der. grande Linfagiectasia pulmonar*

Déficit de 1- antitripsina
Aspiración Inflamación y fibrosis inducida por
Incompetencia laríngea (p. ej., fármacos o radiación
paladar hendido)* Enfermedades del colágeno vascular
Hendidura Neumonías eosinófilas
laringotraqueoesofágica* Larva migratoria visceral
Fístula traqueoesofágica* Histiocitosis
Reflujo gastroesofágico* Leucemia
* Procesos con probabilidad de causar infiltrados pulmonares crónicos en lactantes.
713
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para sospechar maltrato infantil en quemaduras
• Reacción inapropiada de los padres

• Tardanza en la búsqueda de atención
• Negar que la lesión es una quemadura
• Lesión incompatible con la historia clínica o cambios en la historia
• relatada
• Contradicciones entre informantes diferentes
• Ausencia de testigos
• Lesión incompatible con el nivel de desarrollo del niño
• Quemaduras a repetición
• Quemaduras en mano (dorso o muñeca), glúteos, piernas o pies
• (distribución en guante o en media)
• Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran con claridad
los márgenes de un objeto
• Quemaduras por cigarrillo
• Quemaduras por líquidos calientes con márgenes bien delimitados
Tomado de: Cárdenas C, Ramírez N. Quemaduras. En: Correa JA, et al. Pediatría, Tomo V. Medellín: CIB;
2007. p. 543.
Clasificación de las lesiones en piel de acuerdo con el tiempo de

evolución
0-1 días rojo-azul
1-5 días azul-púrpura

18
5-7 días verde-amarillo
8-10 días amarillo-parduzco

Pediatría
1,5-4 semanas desaparece
714
ERRNVPHGLFRVRUJ
Patrón de daño por quemaduras no-accidentales
• Patrón obvio de cigarillos, encendedores, planchas
• Quemaduras en las plantas de los pies, palmas, genitales, nalgas, perineo
• Quemaduras simétricas de profundidad uniforme
• Sin marcas de salpicaduras en una quemadura por líquidos hirviendo. Un
niño que caiga dentro de una bañera se salpicará; uno que sea colocado allí,
tal vez no
• Marcas de sujeción en miembros superiores
• Los pliegues de flexión están respetados ¿esto significa que el niño estaba
en posición fetal (posición de protección) cuando sufrió las quemaduras?
Esto se correlaciona con una “línea de la superficie del agua” donde hay
quemadura, es decir, si el niño fue puesto en posición fetal ¿las quemaduras
están alineadas?
• “Signo de la rosquilla,”: un área de piel sana rodeada por quemadura. Si un
niño es forzado a mantenerse en una bañera con agua caliente, la parte en
contacto con el fondo de la bañera no se quemará, pero la piel alrededor sí
• Otros signos de abuso físico -hematomas de diferente evolución, evidencia
de descuido por sus padres, falta de adherencia a los cuidados de salud (tales
como no tener inmunizaciones)
Tomado de: Hettdziewulski P, Papini R, Barret JP, et al. ABC of Burns. London: Blackwell Publishing
Limited; 2005.
18
Pediatría
715
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición y Causas de un Evento con Aparente Riesgo de Vida
(ALTE)
Definición de ALTE
Por definición, un ALTE se refiere a un evento súbito, caracterizado por apnea
u otros cambios repentinos en la conducta del niño. Los síntomas de ALTE
incluyen a uno o más de los siguientes: apnea, cambios en el color o tono
muscular, tos o sofocación.
Diagnósticos realizados en niños con ALTE

• Idiopático: aproximadamente el 50%
• Gastrointestinal: es la causa más común, más del 50% de los casos
diagnosticados
– Reflujo gastrointestinal
– Vólvulo gástrico
– Intususcepción o invaginación
– Trastornos en la deglución
– Otras anormalidades GI
• Neurológico: Aproximadamente 30%
– Trastornos convulsivos
– Convulsiones febriles
– Hemorragias del SNC
– Enfermedades neurológicas que afectan la respiración (síndrome de
Budd-Chiari, malformaciones del cerebelo, malformaciones del tronco
cerebral)
– Reflejos vasovagales
– Hidrocefalia
– Infección del SNC
– Malfuncionamiento de la comunicación (shunt) ventrículo peritoneal
18 – Malignidades
• Respiratorio: Aproximadamente 20%
– Compromiso respiratorio por infección, virus sincicial respiratorio,
Pediatría
pertussis, micoplasma, crup, otras neumonías

– Apnea obstructiva del sueño
– Condiciones que afectan el control respiratorio (prematurez,
hipoventilación central)
– Anormalidades en las cuerdas vocales
– Laringotraqueomalacia
– Obstrucción al flujo de aire debido a anormalidades congénitas
– Aspiración de cuerpos extraños
• Cardíaco: Por encima del 5%
– Arritmias (Síndrome del QT prolongado, síndrome de Wolff-Parkinson-
White)
– Cardiopatía congénita
716
ERRNVPHGLFRVRUJ
– Miocarditis
– Cardiomiopatía
• Anormalidades metabólicas: menos del 5%
– Errores congénitos del metabolismo
– Enfermedades endocrinas o trastornos de los electrolitos
– Otras infecciones
– Infecciones del tracto urinario
– Sepsis
• Abuso infantil: menos del 5%
– Síndrome de Munchausen (sofocación, envenenamiento intencional,
sobredosis de medicación, abuso físico, traumatismo de cráneo)
– Asfixia intencional o no
• Otros
– Alergias a alimentos (raro)
– Anafilaxia
– Medicación (prescripción, sobremedicación, remedios caseros)
Tomado de: McGovern MC, Smith MB. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic
review. Arch Dis Child. 2004 Nov;89(11):1043-8.
• Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-threatening events in children. Am
Fam Physician. 2005 Jun 15;71(12):2301-8.
• http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/ped_alte_es.htm
18
Pediatría
717
ERRNVPHGLFRVRUJ
Símbolos utilizados para elaborar un árbol genealógico
Varón
´´
Mujer
Matrimonio
Sexo no
especificado Relación
extramatrimonial
Número de hijos
4 2 del sexo indicado
Divorcio
Afectados
Relación entre
Heterocigotos consanguíneos
respecto a un
rasgo autosómico
Gemelos
Portador del rasgo monocigotos
recesivo ligado
al X
Gemelos dicigotos
Caso índice
Persona fallecida 1 2 Gemelos de

I cigosidad
18 Muerte prenatal desconocida
Aborto 1 2 3 Numeración de
espontáneo II
Pediatría
individuos en
pedigrí
Adoptado dentro
de una familia
El caso índice
es II-2
Adoptado fuera de
una familia
Sin descendencia
Tomado de: Thompson et al., 1991.
718
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sugerencias de temperatura del aire de incubadora
Temperaturas ambientales térmicas neutras
Edad y peso Temperatura (°C) Edad y peso Temperatura (°C)
Inicio Rango Inicio Rango
0–6 h <1200 g 35.0 34–35.4 1500–2500 g 32.3 31.2–33.4
1200–1500 g 34.1 33.9–34.4 >2500 g* 31.7 30.1–33.2
1500–2500 g 33.4 32.8–33.8 1200–1500 g 33.5 33–34
>2500 g* 32.9 32–33.8 1500–2500 g 32.3 31.1–33.2
6–12 h <1200 g 35.0 34–35.4 >2500 g* 31.3 29.8–32.8
1200–1500 g 34.0 33.5–34.3 4–12 d <1500 g 33.5 33–34
1500–2500 g 33.1 32.2–33.8 1500–2500 g 32.1 31–33.2
>2500 g* 32.8 31.4–33.8 >2500 g*: 31.0 29.5–32.6
12–24 h <1200 g 34.0 34–35.4 4–5 d
1200–1500 g 33.8 33.9–34.3 5–6 d 30.9 29.4–32.3
1500–2500 g 32.8 31.8–33.8 6–8 d 30.6 29–32.2
>2500 g* 32.4 31–33.7 8–10 d 30.3 29–31.8
24–36 h <1200 g 34.0 34–35 10–12 d 30.1 29–31.4
1200–1500 g 33.6 33.1–34.2 12–14 d <1500 g 33.5 32.6–34
1500–2500 g 32.6 31.6–33.6 1500–2500 g 32.1 31–33.2
>2500 g* 32.1 30.7–33.5 >2500 g* 29.8 29–30.8
36–48 h <1200 g 34.0 34–35 2–3 <1500 g 33.1 32.2–34
1200–1500 g 33.5 33–34.1 sem
1500–2500 g 32.5 34.1–33.5 1500–2500 g 31.7 30.5–33
>2500 g* 31.9 32.5–33.3 3–4 <1500 g 32.6 31.6–33.6

sem
48–72 h <1200 g 34.0 34–35 18
1500–2500 g 30.9 30–32.7
1200–1500 g 33.5 33–34
4–5 sem <1500 g 32.0 31.2–33
Pediatría
1500–2500 g 30.9 29.5–32.2

5–6 <1500 g 31.4 30.6–32.3
sem
1500–2500 g 30.4 29–31.8
* Igual para los recién nacidos >36 semanas de edad gestacional corregida.
• Adaptado de: Klaus M, Fanaroff A, Martin RJ. The physical environment. En: Klaus MH, Fanaroff AA,
eds. Care of the High-Risk Neonate. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1979:102–103.
Traducido de: Guidelines for Acute Care of the Neonate, 16th Edition, 2008–09. Section of Neonatology,
Department of Pediatrics. Baylor College of Medicine. Houston, TX. 2008
719
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
18
Pediatría
Compendio médico
720
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
Psiquiatría
Contenido
Criterios diagnósticos de trastorno de depresión mayor según DSM-5 ..........722
Escala de depresión geriátrica de Yesavage ....................................................723
Cuestionario PHQ-9 para diagnóstico del riesgo de depresión mayor ............725
PHQ-9: Hoja de registro de puntuación ..........................................................726
Cómo asignar puntuación al cuestionario PHQ-9 ........................................... 727
Criterios para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa (DSM-5) ..........................728
Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-V)............................729
Criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico (crisis de angustia)
(DSM-5)...........................................................................................................730
Criterios para el diagnóstico de agorafobia (DSM-5) ....................................... 731
Criterios diagnósticos para el déficit de atención con hiperactividad .............732
Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol (AUDIT):
versión de entrevista ...................................................................................... 734
Puntuación e interpretación de la prueba AUDIT ...........................................735
Tratamiento para síndrome de abstinencia de alcohol leve ............................735
Tratamiento para síndrome de abstinencia de alcohol severo ........................735
Equivalencia de benzodiacepinas ...................................................................735
Escala de riesgo suicida de Plutchik ...............................................................736
Manejo de paciente con riesgo suicida ........................................................... 737
Manejo del paciente agitado ...........................................................................738
Selección de medicamentos para pacientes agitados, según enfermedad
médica concomitante .....................................................................................739
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de trastorno de depresión mayor
según DSM-5
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2)
pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva o de la observación por
parte de otras personas.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende
de la información subjetiva o de la observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o
disminución del apetito casi todos los días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa
por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
19
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de
Psiquiatría
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-5.
722
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de depresión geriátrica de Yesavage
Pregunta a realizar Respuesta
¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
¿Siente que su vida está vacía? SI
¿Se encuentra a menudo aburrido? SI
¿Tiene esperanza en el futuro? NO
¿Sufre molestias por pensamientos que no pueda sacarse de SI
la cabeza?
¿Tiene a menudo buen ánimo? NO
¿Tiene miedo de que algo le esté pasando? SI
¿Se siente feliz muchas veces? NO
¿Se siente a menudo abandonado? SI
¿Está a menudo intranquilo e inquieto? SI
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas SI
nuevas?
¿Frecuentemente está preocupado por el futuro? SI
¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la SI
mayoría de la gente?
¿Piensa que es maravilloso vivir? NO
¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? SI
¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? SI
¿Está muy preocupado por el pasado? SI 19
¿Encuentra la vida muy estimulante? NO
¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI
Psiquiatría
¿Se siente lleno de energía? NO

¿Siente que su situación es desesperada? SI
¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI
¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? SI
¿Frecuentemente siente ganas de llorar? SI
¿Tiene problemas para concentrarse? SI
¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO
723
ERRNVPHGLFRVRUJ
¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI
¿Es fácil para usted tomar decisiones? NO
¿Su mente está tan clara como lo acostumbraba a estar? NO
Valoración global
Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la
columna de la derecha, y la suma total se valora como sigue:
0-10: Normal.
11-14: Depresión (sensibilidad 84%; especificidad 95%).
>14: Depresión (sensibilidad 80%; especificidad 100%).
Tomado de: Mantenimiento y rehabilitación psicosocial de las personas dependientes en domicilio.
Málaga: Publicaciones Vértice. 2010.
19
Psiquiatría
724
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuestionario PHQ-9 para diagnóstico del riesgo de depresión mayor
© Pfizer Inc.
19
Psiquiatría
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the
PHQ primary care study. JAMA 1999; 282(18):1737-1744.
725
ERRNVPHGLFRVRUJ
PHQ-9: Hoja de registro de puntuación
© Pfizer Inc.
19
Psiquiatría
726
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cómo asignar puntuación al cuestionario PHQ-9
© Pfizer Inc.
19
Psiquiatría
727
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa (DSM-5)
A. Restricción del consumo energético relativo a los requerimientos que

conlleva a un peso corporal marcadamente bajo. Un peso marcadamente
bajo es definido como un peso que es inferior al mínimo normal o, para
niños y adolescentes, inferior a lo que mínimamente se espera para su edad
y estatura.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o una conducta

persistente para evitar ganar peso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración

de su importancia en la autoevaluación o persistente negación del peligro
que comporta el bajo peso corporal actual.
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas (p. ej., vómitos autoinducidos, abuso de
laxantes, diuréticos o enemas durante los últimos tres meses).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., vómitos autoinducidos, abuso
de laxantes, diuréticos o enemas durante los últimos tres meses)
19
Psiquiatría
728
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-V)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2

horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en
un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación
de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de

no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,

como promedio, al menos una vez a la semana durante un período de 3
meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia

nerviosa.
19
Psiquiatría
729
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico
(crisis de angustia) (DSM-5)
A. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar
intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este
tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de
uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
13. Miedo a morir
Notas:
• Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello,
dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable).
• Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. La aparición
súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los

dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupaciones continua acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón,
“volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
19 relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar
los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
Psiquiatría
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia

(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.ej., los
ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones
sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en respuesta
a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en
respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de
estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego,
como en el trastorno de ansiedad por separación).
730
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para el diagnóstico de agorafobia (DSM-5)
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones

siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos,
aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados,
puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar

podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo
pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse
en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia
de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, y dura típicamente seis o
más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p.ej., enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente
excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas
de otro trastorno mental- por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia
específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como
en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados 19
con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos
o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno
Psiquiatría
dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno

de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de
ansiedad por separación).
Nota:
• Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno
de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el
trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.
731
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos para el déficit de atención con hiperactividad
(American Psychiatric Association, 1994)
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses
en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente
las actividades sociales y académicas/laborales:
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones.
Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un
mínimo de 5 síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido
se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras
actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se
lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención
en clases, conversaciones o lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por
ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae
rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por
ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo;
mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o
quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de
19 informes, completar formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de
trabajo, gafas, móvil).
Psiquiatría
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para

adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas,
hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas,
pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e Impulsividad
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses
en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente
las actividades sociales y académicas/laborales:
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones.
732
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un
mínimo de 5 síntomas.
a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca
sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de
trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
(Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por
ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un
tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar
que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido
una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de
conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una
cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en
las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de
otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede
inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes
antes de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos
o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos
o familiares; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento
social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro 19
trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o
abstinencia de sustancias).
Psiquiatría
En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

• Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio
A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
• Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1
pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los
últimos 6 meses.
• Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2
(hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante
los últimos 6 meses.
733
ERRNVPHGLFRVRUJ
Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol
(AUDIT): versión de entrevista
19
Psiquiatría
Tomado de: Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Dependencia de

Sustancias. Cuestionario de Identificación de los Transtornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT).
Pautas para su utilización en Atención Primaria. Génova, 2001. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/
hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf
734
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntuación e interpretación de la prueba AUDIT
Nivel de Riesgo Intervención Puntuación del AUDIT
Zona I Educación sobre el alcohol 0-7
Zona II Consejo simple 8-15
Zona II Consejo simple más terapia 16-19
breve y monitorización
continuada
Zona IV Derivación al especialista para 20-40
una evaluación diagnóstica y
tratamiento
Tratamiento para síndrome de abstinencia de alcohol leve

Dosis de diazepam
Día 8:00 12:00 17:00 22:00 Total
1 10 mg 5 mg 10 mg 10 mg 35 mg
2 10 mg 5 mg 5 mg 10 mg 30 mg
3 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 25 mg
4 5 mg - 5 mg 10 mg 20 mg
5 5 mg - - 10 mg 15 mg
6 5 mg - - 5 mg 10 mg
7 - - - 5 mg 5 mg
8 - - - - 0
Tratamiento para síndrome de abstinencia de alcohol severo

Dosis de diazepam
Día 8:00 12:00 17:00 22:00 Total
1 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 40 mg
2 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 40 mg 19
3 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 40 mg
4 10 mg 5 mg 5 mg 10 mg 30 mg
Psiquiatría
5 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 25 mg
6 5 mg - 5 mg 10 mg 20 mg
7 5 mg - - 10 mg 15 mg
8 5 mg - - 5 mg 10 mg
9 - - - 5 mg 5 mg
10 - - - - 0 mg
Equivalencia de benzodiacepinas
Clonazepam 0.25 mg = lorazepam 1 mg = diazepam 5 mg = midazolam 1.5 mg =
bromazepam 3.5 mg = alprazolam 0.5 mg
735
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escala de riesgo suicida de Plutchik
Instrucciones:
Las siguientes preguntas tratan sobre cosas que usted ha sentido o hecho. Por
favor, conteste a cada pregunta sólo con SI o NO.
1. ¿Toma de forma habitual algún medicamento como aspirinas o pastillas para

dormir?
2. ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño?.....SI.....NO
3. ¿A veces nota que podría perder el propio control?.....SI.....NO
4. ¿Tiene poco interés en relacionarse con la gente?.....SI.....NO
5. ¿Ve su futuro con mas pesimismo que optimismo?.....SI.....NO
6. ¿Se ha sentido alguna vez inútil e inservible?.....SI.....NO
7. ¿Ve su futuro sin ninguna esperanza?.....SI.....NO
8. ¿Se ha sentido alguna vez tan fracasado/a que sólo quería meterse en la cama
y abandonarlo todo?.....SI.....NO
9. ¿Está ahora deprimido/a?.....SI.....NO
10. ¿Está separado/a, divorciado/a o viudo/a?.....SI....NO
11. ¿Sabe si alguien de su familia ha intentado acabar con su vida alguna vez?.....
SI.....NO
12. ¿Alguna vez se ha sentido tan agresivo/a que habría sido capaz de matar a
alguien?.....SI.....NO
13. ¿Ha pensado alguna vez en acabar con su vida?.....SI.....NO
14. ¿Le ha comentado a alguien, en alguna ocasión, que quería suicidarse?.....
SI.....NO
15. ¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida?.....SI.....NO
Valoración:
Instrumento autoadministrado. Consta de 15 ítemes, con respuestas SI, NO.
Cada respuesta afirmativa suma un punto. La puntuación de la escala oscila
entre 0 y 15.
19 Más de 6 puntos indican riesgo suicida. Mientras más puntos más alto es el
riesgo suicida.
Referencia: Plutchik R, van Praga HM, Conte HR, Picard S. Correlates of Suicide and Violence Risk1:The
Psiquiatría
Suicide Risk Measure. Comprehensive Psychiatry 1989; 30(4): 296-302.
Tomado de: Guirao Goris J, Gallud J. Escala de Riesgo Suicida de Plutchik. En: Guirao Goris J, Gallud
J, editores. Escalas e instrumentos para la valoración en atención domiciliaria. Valencia: Generalitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat; 2006. p. 113-5.
736
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de paciente con riesgo suicida
Observación por 12 a
El médico establece pocas 24 horas y salida con
posibilidades de suicidio en Riesgo leve recomendaciones sobre
el paciente prevención del suicidio
El médico tiene dudas acerca Observación por 24
Riesgo
del riesgo de suicidio del a 72 horas: salida VS
moderado
paciente hospitalización psiquiátrica
El médico establece un Hospitalización en
riesgo alto y está seguro de clínica psiquiátrica para
Riesgo alto
las posibilidades de suicidio evaluación diagnóstica y
en el paciente tratamiento adecuado
El manejo farmacológico del paciente suicida ser realizará con levomepromazina

100-300 mg diarios, o benzodiacepinas (alprazolam o lorazepam). Si el
paciente tiene historia de agresividad y pobre control de impulsos se utilizarán
antipsicóticos atípicos a dosis bajas (clozapina 6,25-25mg por día, risperidona
0,25-1mg por día, u olanzapina 1,25-5 mg por día).
Tomado de: Guevara Narváez, C; Escobar Córdoba, F; Fontecha, Jeisson. Restricción en pacientes agitados
atendidos en unidades de cuidado médico primario. Rev. Fac. Med. (Bogotá);52(3):199-211, jul.-sept. 2004.
19
Psiquiatría
737
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo del paciente agitado
Intervención primaria Intervención secundaria
Acercamiento verbal Restricción mecánica
Medicación voluntaria
Demostración de fuerza
Medicamentos empleados en pacientes agitados
2-10 mg de Haloperidol intramuscular cada 1 ó 2 horas

0,5 – 2 mg de Lorazepam vía oral cada 1 ó 2 horas
5 – 10 mg de Midazolam intramuscular cada 1 ó 2 horas
Procedimientos de restricción física
El médico dialoga con el paciente e intenta calmarlo y le propone el uso de

medicación oral.
El médico llama a un equipo conformado por enfermeros y auxiliares de

enfermería para hacer demostración de fuerza. El equipo debe presentarse
tratando de evitar actitudes amenazantes, explicando con voz firme, segura y
pausada que quienes están allí buscan ayudarlo y no agredirlo y ofreciendo la
medicación de tal manera que la tome de forma voluntaria.
Si el paciente no accede y persiste agitado, cada persona del equipo se encargará

de una extremidad y otra persona de la cabeza. Las extremidades deben
sujetarse por las articulaciones distales (codo-muñeca, rodilla-tobillo).
El paciente se inmoviliza en una cama con inmovilizadores de cuero o sábanas.

19 La inmovilización se llevará a cabo en 5 puntos (extremidades y tórax), cuidando
la circulación y respiración del paciente. Cuando el paciente se encuentre
inmovilizado se realizara contención química con medicamentos.
Psiquiatría
Modificado de: Escobar Córdoba F. Módulo de atención de emergencias psiquiátricas en cuidado médico
primario. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2009.
738
ERRNVPHGLFRVRUJ
Selección de medicamentos para pacientes agitados, según
enfermedad médica concomitante
Enfermedad médica Medicamento No recomendado
concomitante recomendado
Enfermedad pulmonar HLP BZD
obstructiva crónica
Arritmia cardiaca BZD, HLP
Delirium HLP BZD
Demencia HLP BZD
Historia de acatisia BZD HLP
Historia de disquinecia BZD HLP HLP
tardia, síndrome
neuroléptico maligno,
distonía, parkinsonismo
Retardo mental
Historia de crisis BZD
convulsivas
Historia de abuso o HLP BZD
dependencia a sustancias
Síndrome de abstinencia BZD
a etanol
HLP: Haloperidol; +BZD: Benzodiacepinas.

Tomado de: Guevara C, Escobar F, Fontecha J. Restricción en pacientes agitados atendidos en unidades
de cuidado médico primario. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 Vol. 52 No. 3. Modificado a su vez de:
The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Behavioral Emergencies May 2001 Postgraduate 19
Medicine Special Report.
Psiquiatría
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NOTAS
19
Psiquiatría
Compendio médico
740
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20
Radiología
Contenido
Segmentación pulmonar................................................................................742
Radiografía de tórax normal .......................................................................... 743
Proyección de los lóbulos pulmonares ........................................................... 747
Escala de Fisher modificada por Claassen para la apariencia de la
hemorragia subaracnoidea en una tomografía .............................................. 748
Examen de neuroimagen de elección en las enfermedades neurológicas .....750
Clasificación de Marshall de la lesión cerebral traumática por TAC.............. 751
Nódulo pulmonar solitario (NSP) ...................................................................752
Riesgo de cáncer ............................................................................................752
Principales hallazgos mamográficos de los nódulos mamarios ..................... 754
Esquema de seguimiento en las lesiones BI-RADS® 3 ...................................755
Clasificación BI-RADS....................................................................................756
Categorías BI- RADS® ....................................................................................756
Evaluación mamográfica completa ................................................................ 757
Clasificación de Salter-Harris para fracturas de la fisis ................................. 764
Sistema de estadificación de la osteonecrosis de la cadera............................765
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Segmentación pulmonar
1
1
2 3
3 2
4
6
5
4
5
6
10 10
9 9
7
8
7 8
20 Pulmón derecho. Lóbulo superior: 1: apical; 2: anterior; 3: posterior.

Lóbulo medio: 4: lateral; 5: medial. Lóbulo inferior: 6: apical; 7: basal medial
(paracardíaco); 8: basal anterior; 9: basal lateral; 10: basal posterior.
Radiología
Pulmón izquierdo. Lóbulo superior: 1-3: ápico-posterior; 2: anterior; 4: superior

de la língula; 5: inferior de la língula. Lóbulo inferior: 6: apical; 7: basal medial
(casi siempre ausente); 8: anterior; 9: lateral; 10: posterior.
Tomado de: Torres C, Chaparro C, Awad C, Maldonado D. Neumología. Medellín: CIB; 2007.
742
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Radiografía de tórax normal
Paredes del tórax
20
Columna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis
espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la
parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las
Radiología
vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la
sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular.
Costillas: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se
proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que
son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son
aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos
lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse,
dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón.
Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que
743
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Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod1RxTx/Normal.html. Accedido octubre
Tomadas de: Cruz E, Cruz F. Autoinstructivo Respiratorio. Santiago: Universidad Católica de Chile.
19 de 2008.
en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la

segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la
parte alta del mediastino.
20 Clavícula: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a
las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
Escápula: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las
escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones,
Radiología
pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.

Diafragma: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática
derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla.
Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo
en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente
redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan
en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos
laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con
el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse
744
ERRNVPHGLFRVRUJ
por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el
diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación
que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este
hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante
veremos, la existencia de un derrame subpulmonar al lado izquierdo. En esta
última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores
del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores
(CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales
y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.
Partes blandas parietales. Usualmente su situación externa al tórax es evidente
pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos,
mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las
mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía,
una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.
Contenido torácico
Tráquea: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por
la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico.
En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del
botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e
izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones
(BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de
rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan
como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta
la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica
en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo
sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior
(VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior
(VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con 20
la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco
de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el
Radiología
ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la

placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior
del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo
derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al
medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse
parcialmente como un arco anteroposterior.
Parénquima pulmonar. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares
y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se
ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de
sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y
745
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el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las
sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero
es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que
se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión
hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en
estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los
de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las
arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las
venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una
interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular
cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
Hilios pulmonares. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios,

nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios
linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son
las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son
la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones
normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El
hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran
en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-
sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en
cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una
fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente.
La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la
radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas
(CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como
finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.
Tamaño del pulmón
El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la

posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica.
20 Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de
pies y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha
coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la
Radiología
base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax
se acorta considerablemente, el corazón se dispone más horizontalmente y el
mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración.
En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmón
de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven
más estrechos.
Tomado de: Cruz E, Cruz F. Autoinstructivo Respiratorio. Santiago: Universidad Católica de Chile.
Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod1RxTx/Normal.html. Accedido octubre
19 de 2008.
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Proyección de los lóbulos pulmonares
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Lateral Frontal Lateral Frontal
Ant Post Ant Post
L. superior L. superior
L. inferior L. inferior
L medio
Se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía

frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la
diferenciación de los lóbulos. Se puede apreciar la importante superposición
que existe en la proyección frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura
mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposición debe tenerse
presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la mitad superior de
la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.
Tomado de: Cruz E, Cruz F. Autoinstructivo Respiratorio. Santiago: Universidad Católica de Chile.
Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod1RxTx/Proyeccion.html
20
Radiología
747
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Escala de Fisher modificada por Claassen para la apariencia de la
hemorragia subaracnoidea en una tomografía
(Ver gráficos página opuesta)

Grado Apariencia de la hemorragia Riesgo de ICT
0 Sin HSA ni HIV
1 HSA < 1 mm de espesor, sin HIV bilateral Bajo
2 HSA < 1 mm de espesor, con HIV bilateral Intermedio
3 HSA* > 1 mm de espesor, sin HIV bilateral Intermedio
4 HSA* > 1 mm de espesor, con HIV bilateral Alto
* Con llenado completo de cualquier cisterna o fisura. ICT: isquemia cerebral tardia;
HSA: hemorragia subaracnoidea; HIV: hemorragia intraventricular.
Referencia: Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. (September 2001). Effect of cisternal and
ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale
revisited. Stroke 32 (9): 2012–20. doi:10.1161/hs0901.095677
20
Radiología
748
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Tomado de: Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. (September 2001). Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia
749
after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke 32 (9): 2012–20. doi:10.1161/hs0901.095677
Radiología
20
20
750 Radiología
Examen de neuroimagen de elección en las enfermedades neurológicas

Enfermedad neurológica Procedimientos de neuroimagen
Infarto esquémico cerebral o cerebeloso TC en las primeras 12-24 horas; RM después de 12-24 horas (la RM de difusión ponderada
y perfusión ponderada aumenta los hallazgos, en especial en las primeras 24 horas, e
incluso en las primeras 8 horas)
Hemorragia cerebral o cerebelosa TC en las primeras 24 horas. RM después de 24 horas. RM y angiografía endovascular si se
sospecha malformación AV
Ataque isquémico transitorio RM para identificar las pequeñas lesiones lacunares u otras; estudios ecográficos de las
arterias carótidas; angiografía por resonancia magnética
Malformación arteriovenosa TC para hemorragia aguda; RM y angiografía endovascular lo antes posible
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Aneurisma cerebral TC para hemorragia subaracnoidea aguda; angiografía TC o endovascular para identificar el
aneurisma; Doppler trascraneal para detectar vasoespasmo
Tumor cerebral RM sin y con contraste
Traumatismo craneoencefálico TC inicialmente. RM después de la valoración y tratamiento iniciales
Esclerosis mútiple RM con y sin inyección de contraste
Meningitis o encefalitis TC sin y con contraste inicialmente. RM después de la valoración y del tratamiento iniciales
Absceso cerebral o cerebeloso TC sin y con contraste para diagnóstico inicial; si estable, RM en lugar de TC. Después, RM
sin y con contraste
Granuloma RM sin y con contraste
Demencia RM; PET; SPECT
Trastornos del movimiento RM; PET
Trastornos neonatales y del desarrollo Ecografía en prematuros inestables; en otros casos, RM
Epilepsia RM, PET, SPECT
Cefalea TC en pacientes con sospecha de trastorno estructural
PET = tomografía de emisión de positrones; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único.
De: Gilman S.Imaging the brain. N Engel J Med 338;812, 1998.
Tomado de: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Tratado de Pediatría. 16a ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2001. p. 1962..
Clasificación de Marshall de la lesión cerebral traumática por TAC
(Traumatic Coma Data Bank)
Lesión Axonal Difusa Tipo I No signos de lesión cerebral
Lesión Axonal Difusa Presencia de cisternas basales, desviación de
Tipo II la línea media < 5 mm y/o ausencia de lesiones
hiperdensas o en mosaico > 25 mL
Lesión Axonal Difusa Tipo Compresión o desaparición de cisternas de
III (swelling) la base, desviación de la línea media > 5 mm,
ausencia de lesión hiperdensa o en mosaico >
25 mL
Lesión Axonal Difusa Tipo Desviación de la línea media > 5 mm, no lesiones
IV (efecto masa o shift) hiperdensas o en mosaico > 25 mL
Lesión quirúrgica. Tipo V Todas las lesiones quirúrgicas (hematoma)
Lesión no quirúrgica (masa Lesiones hiperdensas o en mosaico > 25 mL (sin
no evacuada). Tipo VI indicación quirúgica)
• Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al. A new classification of head injury based on computerized
tomography. J Neurosurg 1991;75(S): 514-20.
• Índice validado.
• Dos categorías: -Lesiones difusas: 4 estadios en función de la visibilidad de la
cisterna mesencefálica y de la desviación de la línea media. La compresión
de las cisternas basales es signo de mal pronóstico e indica grave riesgo de
presentar hipertensión intracraneal.
– Lesiones de alta densidad con volumen > 25 mL (efecto masa) de posible
indicación quirúgica.
• En pacientes con lesión tipo II o superior, la asociación con un GCS <
de 8 sugiere la existencia de hipertensión intracraneal que requiere
monitorización.
• Mortalidad y pronóstico: -En el tipo I se estima una mortalidad del 10-19%.
La mortalidad aumenta paralelamente al tipo de lesión: Tipo II (25%), Tipo III
(57%). En el tipo IV: mortalidad o situación vegetativa al alta del 75%. 20
– La mortalidad quirúrgica (masa evacuada) se estima en un 40-50%. -En la
lesión tipo II (la más difusa) se puede establecer un pronóstico en función
de la edad:
Radiología
∙ < 40 años: 39% de recuperación sin o con moderadas secuelas.

∙ > 40 años: 8% de recuperación sin o con moderadas secuelas.
– Se considera factor pronóstico la presencia de hemorragia intraventricular
o meníngea traumática. Se presenta en el 10% de los pacientes con TCE
cerrado, pero raramente se complica con hidrocefalia.
• Albanese J, Leone M, Martin M. Severe head inhury in patients with multiple trauma. Vincent JL (ed).
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlín: Springer;2001.p. 353-75.
751
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nódulo pulmonar solitario (NSP)
Principios
• Definición: único, <3 cm, rodeado de pulmón normal, no adenopatías ni
derrame pleural
• A menudo, «incidentalomas» pero puede constituir neoplasia maligna
temprana, localizada y potencialmente curable
Etiología
Benigna (70%) Maligna (30%)
Granuloma (80%): TB, histoplasmosis, Carcinoma broncógeno (75%):
cocos
Hamartoma (10%) Adenocarcinoma y carcinoma de
células grandes (periférico)
Quiste broncógeno, MAV, infarto Carcinoma epidermoide y microcítico
pulmonar (central)
Equinococosis, ascariasis, Metástasis (20%): mama, cabeza,
aspergiloma y cuello, colon, testículos, riñones,
sarcoma, melanoma
Wegener, nódulo reumatoide Carcinoide, sarcoma primario
Lipoma, fibroma, amiloidoma,
neumonitis
Riesgo de cáncer
Característica Bajo Intermedio Alto
Diámetro (cm) <1.5 1,5-2,2 ≥2,3
Forma del nódulo liso festoneado espicular
Edad (años) <45 45-60 >60
Tabaquismo nunca activo (≤1 activo ( >1
paquete diario) paquete diario)
20
Abstinencia del ninguno, abstinencia Abstinencia <7 jamás
tabaco ≥7 años años
(NEJM 2003;348:2535)
Radiología
Evaluación inicial
• Anamnesis: historia/antec. de cáncer, tabaquismo, edad (<30 años = 2%
maligno,+15% con cada decenio >30)
• TC: forma/tamaño, Ca, adenop., derrame, destrucción ósea, comparar con
estudios antiguos
• Ø Ca probabilidad de malignidad; laminado granuloma; “grano de
maíz” hamartoma
752
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios diagnósticos
• PET: detecta actividad metabólica de los tumores, Sens de 97% y Esp de 78%
para los neoplasias malignas (sobre todo si >8 mm)
– Tambien útil para la estadificación quirúrgica porque revela metástasis no
sospechadas (Lancet 2001;2659)
– Ayuda a determinar qué lesiones biopsiar o seguir mediante TC seriada (J
Thor Oncol 2006;1:71)
• Biopsia transtorácica con aguja: si se puede aplicar técnicamente, extrae
tejido valioso para el diagnóstico definitivo en el 97% (AJR 2005;185:1294); si
no es informativo o se trata de una neoplasia maligna resección
• Cirugía toracoscópica videoasistida (TSAN): para lesiones inaccesibles
por vía percutánea; muy sensible y permite resección; ha sustituido a la
toracotomía
• Biopsia transbronquial: la mayoría de las lesiones son demasiado pequeñas
para tomar una muestra fiable sin eco endobronquial (Chest 2003;123:604);
brocoscopía con cepillado: bajo rendimiento, salvo invasión bronquial
• PPD, serología a hongos, ANCA
Tratamiento
• Riesgo bajo: TC seriada (cada 3 meses × 4, cada 6 meses × 2); decisión
compartida con el paciente sobre biopsia
• Riesgo intermedio: PET, biopsia con aguja transtoráctica o biopsia
transbronquial según la localización, comorbilidad y preferencia; si no
resulta informativa TSAN
• Alto riesgo (y aspirante a cirugía): TSAN lobectomía si tumor maligno
Tomado de: Sabatine MS. Medicina de bolsillo. 4a ed. Lippincott Williams & Wilkins, Massachusetts
General Hospital: 2011
20
Radiología
753
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales hallazgos mamográficos de los nódulos mamarios
Propiedades Benignos Malignos
Opacidad circunscripta circunscripta o no
Densidad homogénea no homogénea
Primarios
Bordes netos irregulares

Halo de seguridad sí-no no
Espículas no sí
Macrocalcificación no sí
Macrocalcificación no-sí no
Vascularidad no aumentada
Secundarios
Retracción de piel no sí-focalizada
Edema de piel no sí-focalizado
Tomadas de: Bernardello E. Semiología general de la mama. Enfermedades benignas. En: Ferraina P, Oría
A. Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo; 5a ed. 2002. pp. 281-91.
20
Radiología
754
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esquema de seguimiento en las lesiones BI-RADS® 3
Categoría 3
Probablemente benigna
Control de la mama afectada
6 meses desde chequeo inicial
Cambios detectados No se detectan cambios

Sigue en Categoría 3
Control ambas mamas 6 meses
Cambios detectados No se detectan cambios

Categoría 4 o 5 Sigue en Categoría 3
Seguimiento adecuado Control ambas mamas
12 meses
Cambios detectados No se detectan cambios ni

Categoría 4 o 5 nuevos hallazgos
Seguimiento adecuado Cambia a Categoría 2
Chequeo rutinario, si el
radiólogo considera 2 años
para confirmar estabilidad, si
precisa 3 años, control anual
un año más
20

Radiología
755
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación BI-RADS
El informe radiológico
El informe radiológico debe de estar estructurado según el siguiente esquema,
incluyendo datos sobre cada uno de los apartados y si se han realizado más de
una exploración, de cada una de ella.
Estructura del informe:

1. Examen comparativo
2. Indicación del estudio
3. Composición global de la mama
3.1. Mama casi toda ella grasa (<25% de tejido glandular)
3.2. Existen densidades dispersas o parcheadas de tejido fibroglandular (25-
50%)
3.3. Tejido heterogéneamente denso (51-75%)
3.4. Tejido muy denso >75% de tejido (disminuye la sensibilidad de la
mamografía).
4. Descripción de los hallazgos significativos
• Nueva aparición o modificación del previo.
• Nódulo: tamaño, morfología, contornos, densidad, hallazgos asociados
(retracción de piel o pezón, engrosamiento cutáneo etc.), y localización.
• Calcificaciones: Morfología (tipo o morfología y características),
distribución, hallazgos asociados y localización.
• Distorsión de la arquitectura: Calcificaciones asociadas, hallazgos
asociados y localización.
• Casos especiales: Calcificaciones asociadas, hallazgos asociados y
localización.
5. Examen comparativo con estudios precedentes
6. Impresión global
Categorías BI- RADS®
Hay 7 categorías BI- RADS®, que van del 0 al 6. La categoría 0 es una categoría de
20 evaluación incompleta, es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante
otras proyecciones mamográficas u otras pruebas como la ecografía para
recategorizar el hallazgo en el resto de categorías.
Radiología
El resto, son categorías completas e implican una probabilidad creciente de

malignidad y las recomendaciones sobre el seguimiento.
Categorias de evaluación
Evaluación mamográfica incompleta
Categoría 0
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías
previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía.
Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras
756
ERRNVPHGLFRVRUJ
categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de
pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones,
masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las
otras categorías definitivas, de la 1 a la 5.
El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría
del 13%
(Fig.1) Se trata de una imagen en espejo de una mamografía en proyección

oblícua mediolateral de ambas mamas. En la mama derecha existe un aumento
de densidad localizado en la mitad superior de la mama, que no existe en la
mama izquierda. Este hallazgo se categorizaría como BI-RADS® 0, ya que
precisaría ecografía complementaria. En este caso la paciente presentaba tejido
fibroglandular más abundante en el cuadrante supero externo de la mama
derecha, sin encontrarse patología en la ecografía, por lo tanto se recategorizó
como BI-RADS® 1 tras realizarle la ecografía.
20
Evaluación mamográfica completa

Radiología
Categoría 1: negativa
• Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones
sospechosas.
• Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico
habitual.
• El VPP para cáncer es del 0%
• Se recomienda control rutinario periódico.
757
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig.2) Categoría BI-RADS® 1. Mamografía normal
Categoría 2: benigna
• Se describe un hallazgo benigno.
• Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de
tipo secretor, lesiones con contenido graso
• (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como
el hamartoma.
• Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con
cirugía previa.
• El VPP es del 0%.
• Se recomienda control rutinario periódico.
20
Radiología
(Fig.3). Estos hallazgos: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c)

calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos
típicamente benignos, se clasifican en la categoría BI- RADS® 2.
758
ERRNVPHGLFRVRUJ
Categoría 3: lesión probablemente benigna
• Precisa control a corto plazo. Incluye:
– Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones
– Asimetrías focales
– Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes
– Lesiones no palpables.
• Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años
o más, para demostrar la estabilidad de la lesión.
• Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.
• <2% de riesgo de Malignidad
(Fig.4). La lesión más representativa de esta categoría es la Masa no palpable,

redonda, oval o lobulada y circunscrita. BI-RADS® 3. (a) fibroadenoma, (b)
quiste simple.
Categoría 4: anomalía sospechosa o dudosa de malignidad

• Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la
probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia
deba ser considerada.
• La lesión más representativa de este grupo sería la masa de contornos no
definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterogénea y las 20
microcalcificaciones heterogéneas, amorfas o granulares.
• VPP del 15 al 30%
Radiología
Esta categoría de divide en 3 subcategorías:

- Categoría 4a: Baja sospecha de malignidad
La lesión más representativa de de este grupo sería la masa palpable
parcialmente circunscrita con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste
complicado palpable o absceso.
Si la biopsia es negativa se deberá realizar un seguimiento a los 6 meses.
- Categoría 4b: Sospecha intermedia de malignidad
759
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esta categoría incluye las masas parcialmente circunscritas con márgenes
parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o
papiloma.
La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento según la
concordancia clínico-radiológica.
- Categoría 4c: Moderada sospecha de malignidad

Clasificaremos en esta categoría las masas mal definidas, irregulares, sólidas, y
las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición.
Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses.
Debe de considerarse el realizar una biopsia.
(Fig.5). La lesión más representativa de de este grupo, sería la masa palpable

parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste
20 complicado palpable o absceso. BI-RADS® 4ª. Diagnóstico fibroadenoma.
Categoría 5: altamente sugestiva de malignidad

• Más del 95 % de probabilidad de malignidad.
Radiología
– Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de

contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares
con disposición lineal, ductal o arboriforme.
• Debe de realizarse la acción más apropiada.
760
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Fig.6). Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícua mediolateral (b) de
una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados,
de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y
heterogéneas asociadas. Se trata de un hallazgo típico de malignidad, BI-RADS®
5.Además, se identifican otras dos lesiones, la (2), de similares características,
localizada en el cuadrante supero-externo (no se visualiza en su totalidad en la
proyección cráneo-caudal). La lesión (3) es una lesión satélite de la 1. Se trata de
un carcinoma multifocal, las tres lesiones señaladas eran malignas.
20
Categoría 6: malignidad comprobada
• Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la mama confirmados
Radiología
como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo

como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento
quimioterápico o mastectomía.
• Debe de realizarse la acción terapéutica más adecuada.
761
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Fig.7). Lesión BI-RADS 6. Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica
superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de
márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares
y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de
2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación
posterior del sonido (sombra). Lesión muy sospechosa de malignidad cuyo
PAAF concluyó: Carcinoma ductal.
20
Como podemos deducir de esta clasificación, si en un informe radiológico
encontramos la categoría BI-RADS® 1, es equivalente a una mamografía normal,
sin ningún hallazgo.
Radiología
La categoría BI-RADS® 2 indica que hay un hallazgo, pero que sus características
son típicas de benignidad. Ninguna de estas dos categorías implica un
seguimiento diferente al habitual según la edad de la paciente.
La categoría BI-RADS® 3 se aplica a las lesiones con alta probabilidad de
benignidad, por lo que resulta más apropiado el seguimiento para demostrar
la estabilidad de la lesión, que la realización de pruebas invasivas. Estaría
justificado realizar una prueba diagnóstica invasiva, si la paciente no pudiese
soportar la incertidumbre o si, por problemas clínicos, no se pudiese esperar.
762
ERRNVPHGLFRVRUJ
En el esquema 1(Fig.9) se muestra como se establece el seguimiento de las
lesiones BI-RADS® 3, que pueden permanecer en la misma categoría o pasar
a otra categoría en función de los cambios sufridos. Siempre son lesiones no
palpables, ya que las palpables se categorizar en la siguiente categoría BI-RADS®.
En la categoría BI-RADS® 4, se incluyen las lesiones con una probabilidad de
malignidad entre el 15 y 30%, por lo que se prefiere realizar procedimientos
intervencionistas para asegurar el diagnóstico. En las lesiones palpables, no
se precisa apoyo de imagen para la realización de PAAF (punción con aguja
fina) o BAG (biopsia con aguja gruesa). En el caso de las lesiones palpables,
es preferible utilizar la ecografía como guía para la punción o biopsia por la
ausencia de radiaciones ionizantes, y se utilizará el mamógrafo con esteroataxia,
si la lesión no se visualiza mediante ecografía, el ejemplo clásico serían las
microcalcificaciones sospechosas, que habitualmente no son palpables ni se
identifican en la ecografía.
El resultado de la biopsia debe correlacionarse con la clínica y con los hallazgos
radiológicos y en función de si existe o no correlación se debe plantear la
repetición de las pruebas diagnósticas.
En la categoría BI-RADS® 5, se incluyen las lesiones con una probabilidad muy
alta de malignidad, por lo que se puede plantear una intervención quirúrgica sin
necesidad de realizar una biopsia previa.
Tomado de: http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content&task=view&id=177&pop=1&page
=0&Itemid=2
20
Radiología
763
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de Salter-Harris para fracturas de la fisis
Normal Tipo 1 - 5% Tipo 2 - 75%
Fractura Fractura
a lo largo a lo largo
del cartílago del cartíago
de crecimiento de crecimiento
con extensión
metafisaria
Tipo 3 - 10% Tipo 4 - 10% Tipo 5 - Infrecuente
Fractura a lo Fractura Lesión por

largo del a través aplastamiento
cartílago de del cartílago del cartílago
crecimiento de crecimiento, de crecimiento
20 con extensión incluyendo sin una fractura
epifisaria metáfisis evidente
y epífisis
Radiología
764
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de estadificación de la osteonecrosis de la cadera
Estadio Criterios
0 Radiografías, gammagrama óseo y RM normales.
I Radiografías normales, gammagrama óseo positivo, y/o
RM
II Radiografías anormales –cambios quísticos o esclerosos en
la cabeza femoral
III Radiografías anormales –colapso subcondral (signo de la
semilunar)
IV Radiografías anormales –aplanamiento de la cabeza
femoral
V Radiografías anormales –pérdida del espacio articular +/-
cambios acetabulares
VI Radiografías anormales –cambios degerativos (avanzados)
Modificación de Steinbert de la clasificación Ficat/Arlet para necrosis avascular de la cadera
(JHJS77B:34, 1995)
Estadio Grado Criterios

I A < 20% afectación de la cabeza en las radiografías o
RM
B 20_40%
C > 40%
II A Semiluna (colapso subcondral) < 15%, sin
aplanamiento
B 15_30% semiluna, sin aplanamiento
C >30% semiluna, sin aplanamiento
III A < 15% colapso y < 2 mm depresión
B 15_30% o 2_4 mm 20
C > 30% o > 4 mm

Radiología
IV A Leve (IV e incluye estimado de la afectación

acetabular
B Moderado (IV e incluye estimado de la afectación
acetabular
C Grave (IV e incluye estimado de la afectación
acetabular)
765
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
20
Radiología
Compendio médico
766
ERRNVPHGLFRVRUJ
21
Reumatología
Contenido
Valores de referencia del líquido sinovial .......................................................768
Valores normales del líquido sinovial ............................................................. 769
Criterios de clasificación para el diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico (LES) ............................................................................................... 770
Criterios para la clasificación de púrpura de Henoch-Schönlein .....................771
Criterios para la clasificación de vasculitis de hipersensibilidad .....................771
Criterios de clasificación de la artritis reumatoide (AR), ACR/EULAR 2010 ... 772
Subtipos de Esclerosis Sistémica ................................................................... 773
Criterios de clasificación para osteoartritis .................................................... 776
Criterios de clasificación de la ACR para Poliarteritis Nodosa (PAN) .............. 778
Criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido (AFL) .................. 779
Criterios revisados de la clasificación internacional para síndrome de
Sjögren (SS).....................................................................................................780
Reglas revisadas para la clasificación ............................................................ 781
Criterios diagnósticos de la ACR para fibromialgia (2010)..............................782
Características clínico-patológicas de las vasculitis ........................................ 784
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de referencia del líquido sinovial
Normal Artrosis Art. reum. Art. bact Gota
Leucocitos 10-180 200 300 100.000 –
Monocitos 0-50 – – – –
Linfocitos 0-25 – – – –
Fibrinógenos 0
Plasmocitos 10 – – – –
Eritrocitos
0-2.000
Neutrófilos 0-25 10 40 75 –
Macrófagos 0-25
Proteínas 1-3 – – – –
Glucemia en 10 mg 10 a 20 > 25 mg– > 30 mg –
líquido mg
Desh. láctica 10 a 100 Normal Aumentada Aumentada –
Células 0-12
sinoviales
Cristales de + – +
ácido úrico
Cristales de + +
pirofosfato de
calcio
Proteínas +
totales
21 Tomado de: Ángel G, Ángel M. Interpretación clínica del laboratorio. 7ª ed. Bogotá: Editorial Médica
Reumatología
768
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores normales del líquido sinovial
pH 7,31-7,64
Volumen 3,5 mL
Ácido hialúrico 2,45-3,97 g/L
Ácido úrico (Hombre) 2,5-9 mg/dL
(Mujer) 2,0-8 mg/dL
Glucosa 70-120 mg/dL
Diferencia con la sanguínea 10 mg/dL
Proteínas totales 2,5 g/dL
Albúmina 63%
Globulinas Alfa 1 7%
Globulinas Alfa 2 7%
Globulinas Beta 9%
Globulinas 14%
Células 200 por mm3
Coágulo de fibrina Negativo
Coágulo de mucina Abundante
Cristales Negativo
Recuento celular diferencial 25% de granulocitos nucleados
IgG 33-820 mg/dL
IgA 25-175 mg/dL
IgM 0-80 mg/dL
21
Reumatología
769
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación para el diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico (LES)
1. Erupción malar: eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que
no suele afectar los surcos nasogenianos.
2. Erupción discoide: placas eritematosas altas, con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las
lesiones más antiguas.
3. Fotosensibilidad: erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz
solar, referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada
por un médico.
5. Artritis: artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas,
caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o
frote o evidencia de derrame pericárdico.
7. Enfermedad renal: proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o 3+ o cilindros
celulares.
8. Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa
conocida.
9. Trastorno hematológico: anemia hemolítica o leucopenia (< 4.000/mm3) o
linfopenia: (< 1.500/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3) en ausencia de
fármacos que produzcan esta alteración.
10. Inmunológico: anti-DNA, anti-Sm, y/o Anticuerpos antifosofolipídicos (AFL).
11. Antinuclear: un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o análisis
equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos
relacionados con el síndrome de lupus de origen farmacológico.
Cualquier combinación de 4 o más de los 11 criterios, bien documentado durante

cualquier intervalo de la historia del paciente, hace el diagnósticos de LES
(especificidad y sensibilidad son del 95% y 75%, respectivamente).
• Petri M. Review of classification criteria for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am.
2005 May;31(2):245-54.
• Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, NF, et al. The 1982 revised criteria for the
21 classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.
• Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.
Reumatología
770
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para la clasificación de púrpura de Henoch-Schönlein
1. Púrpura palpable. Lesiones cutáneas hemorrágicas "palpables"

ligeramente elevadas, no relacionadas con Trombocitopenia.
2. Edad de comienzo de la enfermedad menor o igual a 20 años. Paciente de
20 años o menor al comienzo de los primeros síntomas.
3. Angina abdominal. Dolor difuso abdominal, que empeora tras la ingesta
o el diagnóstico de isquemia intestinal, usualmente incluyendo diarrea
hemorrágica.
4. Granulocitos en biopsia. Cambios histológicos que muestran granulocitos
en la pared de arteriolas y vénulas.
2 de 4 criterios
Criterios para la clasificación de vasculitis de hipersensibilidad

1. Edad < 16 años
2. Historia de consumo de medicamentos
3. Púrpura palpable
4. Brote máculo–papular
5. Granulocitos peri o extravasculares
21
Reumatología
771
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación de la artritis reumatoide (AR), ACR/EULAR
2010
- Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.
- Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se
presenta en la tabla y que considera la distribución de la afectación articular,
serología del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase
aguda y la duración igual o superior a 6 semanas.
Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo

global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6
Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
Duración
<6 semanas 0
21
≥6 semanas 1
ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína
Reumatología
C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular.
772
ERRNVPHGLFRVRUJ
Subtipos de Esclerosis Sistémica
Difusa Limitada*
Compromiso de piel Extremidades distal y Distal de los codos, cara
proximal, cara, tronco
Fenómeno de Raynaud Comienzo dentro de 1 Puede preceder la
año o al tiempo de los enfermedad dérmica por
cambios cutáneos años
Compromiso orgánico Pulmonar (fibrosis Gastrointestinal;
intersticial); renal hipertensión arterial
(crisis hipertensiva pulmonar después de 10-15
renovascular); años de enfermedad en
gastrointestinal; <10% de pacientes; cirrosis
cardíaco biliar
Capilares ungueales Dilatación y pérdida Dilatación sin significativa
capilar pérdida capilar
Anticuerpos Anti-topoisomerasa 1 Anticentrómero
antinucleares
* También referido como CREST (calcinosis, Raynaud, dismotilidad, esofágica,
esclerodactilia, telangiectasia)
• Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and
Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis
(scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
• Nadashkevich O, Davis P, Fritzler MJ. A proposal of criteria for the classification of systemic sclerosis.
Med. Sci. Monit. 2004 Nov;10(11):CR615-21. Epub 2004 Oct 26.
21
Reumatología
773
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación de la esclerosis sistémica, ACR/EULAR 2013
Criterios Puntuación Comentario
Endurecimiento de la piel de ambas
manos proximalmente a las articulaciones Criterio
metacarpofalángicas 9 suficiente
Endurecimiento de la piel de los dedos Si se presentan
ambos, el
Hinchazón de la totalidad de los dedosa 2 marcador solo
tiene en cuenta
la puntuación
Esclerodactiliab 4 más alta
Lesiones en las yemas de los dedosc
Úlceras en las yemas de los dedos 2 Véase más
arriba
Cicatrices en las yemas de los dedos
(pitting scars) 3
Telangiectasiasd 2
Anomalías de los capilares del lecho ungueal
típicas de la esclerodermiae 2
Hipertensión arterial pulmonar y/o
f
enfermedad pulmonar intersticialg 2

Fenómeno de Raynaudh 3
Autoanticuerpos característicos de la
esclerosis sistémica:
– anticentrómero
– antitopoisomerasa tipo I (anti-Scl 70)
– anti RNA-polimerasa III 3 Máx. 3 ptos.
Interpretación: se puede diagnosticar esclerodermia, si la puntuación total es
≥9.
a
Aumento del volumen de los tejidos blandos de los dedos (fuera de la cápsula
articular) difuso, por lo general sin empastamiento, que causa un cambio
de la forma fisiológica de los dedos (correctamente los dedos se estrechan
21
distalmente y el contorno de los tejidos blandos sigue la forma del hueso y
articulaciones).
b
Endurecimiento de la piel distalmente a las articulaciones
Reumatología
metacarpofalángicas y proximalmente a las articulaciones interfalángicas

proximales.
c
Úlceras o cicatrices distales a las articulaciones interfalángicas proximales o
dentro de ellas, que no son causadas por una lesión traumática. Las cicatrices
digitales son pequeños hoyos en las falanges distales de los dedos, causadas
por isquemia, sin razones traumáticas o factores externos.
d
Las telangiectasias son áreas bien definidas de vasos superficiales dilatados,
que se colapsan debido a la compresión y poco a poco se llenan después
774
ERRNVPHGLFRVRUJ
de su liberación. Las típicas descritas en la esclerodermia son redondas,
bien definidas, aparecen en las manos, labios, boca y/o toman la forma de
telangiectasias grandes con diseño de estera. Deben distinguirse de las arañas
vasculares con arteriola central que se rellenan rápidamente, y de los capilares
extendidos.
e
Anomalías de los capilares del lecho ungueal típicas de la esclerodermia:
capilares dilatados y/o su desaparición, con o sin hemorragias perivasculares
dentro del lecho ungueal y/o la cutícula de uña (eponiquio o pliegue ungueal).
f
Hipertensión pulmonar arterial: el diagnóstico se establece a base de los
resultados del cateterismo cardíaco derecho, de acuerdo con la definición
estándar.
g
Enfermedad pulmonar intersticial: fibrosis pulmonar en escáner de alta
resolución o en radiografía de tórax, la más severa en la base del pulmón, o
crepitantes no relacionados con otra causa, p. ej. con insuficiencia cardíaca.
h
Fenómeno de Raynaud: descrito en anamnesis o diagnosticado por un médico;
al menos con dos fases de coloración de la piel del dedo/dedos de manos o pies,
como resultado de la exposición al frío o a emociones, que pueden incluir solo
palidez (ocurre con frecuencia), cianosis y/o hiperemia reactiva.
Estos criterios no son aplicables en pacientes que presenten un endurecimiento

de la piel que no afecte a los dedos, o con una enfermedad que aunque se
asemeje a la esclerosis, se corresponde más a otra enfermedad en función de
los síntomas clínicos observados (p. ej. fibrosis sistémica nefrogénica, forma
diseminada de esclerosis localizada, fascitis eosinofílica, edema endurecido
de piel relacionado con la diabetes, mixedema, eritromelalgia, porfiria, liquen
escleroso, enfermedad de injerto contra huésped, queiroartropatía diabética).
Referencia: Ann. Rheum. Dis., 2013, 72: 1747-1755 y Arthritis Rheum., 2013, 65: 2737-2747.
21
Reumatología
775
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación para osteoartritis
Criterios de clasificación para osteoartritis de cadera (ACR)
Formato Tradicional
Dolor de cadera más uno de los siguientes:

• VSG menor de 20 mm por hora
• Osteofitos acetabular o femoral en la radiografía
• Espacio articular estrechado en la radiografía
Formato Árbol de Clasificación
Dolor de cadera más osteofitos acetabular o femoral en la radiografía

o
Dolor de cadera más espacio articular estrechado en la radiografía y VSG menor
de 20 mm por hora
VSG: Velocidad de Sedimentación Globular
Criterios de clasificación para osteoartritis idiopática de rodilla (ARA)
Formato Tradicional
Dolor de rodilla más osteofitos en la radiografía y al menos uno de los siguientes:

• Edad mayor de 50 años
• Rigidez matinal de 30 minutos o menos
• Crepitación al movimiento
Formato Árbol de Clasificación
Dolor de rodilla más osteofitos en la radiografía

o
Dolor de rodilla más paciente de más de 40 años de edad, rigidez matinal de 30
21 minutos de duración o menos, y crepitación al movimiento
Reumatología
776
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación para osteoartritis de mano (ACR)
Dolor o rigidez de mano

más
Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas*
más
Al menos 3 articulaciones metacarpofalángicas tumefactas
más
Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más articulaciones interfalángicas

distales
o
Deformidad de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas*
* 10 articulaciones seleccionadas son la segunda y tercera articulaciones

interfalángicas distales, la segunda y tercera articulaciones interfalángicas
proximales, y la primera articulación carpometacarpiana (de ambas manos)
• Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al.The American College of
Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip
• Arthritis Rheum 1991;34:505-14.
• Altman R, Asch E, Bloch D, Bole D, Borenstein K, Brandt K, et al. Development of criteria for the
classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis
Rheum 1986;29:1039-49.
Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein K, Brandt K, et al. The American College of
• Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum
1990;33:1601-10.
21
Reumatología
777
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación de la ACR para Poliarteritis Nodosa (PAN)
Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la clasificación
de la poliarteritis nodosa (PAN). Es clasificado como PAN si están presentes al
menos 3 de los siguientes 10 criterios:
1. Pérdida de peso >4 kg: Pérdida de peso >4 kg desde el comienzo de la

enfermedad, no relacionado con dietas u otros factores.
2. Livedo reticularis: Patrón moteado reticular sobre la piel de distribución en
las extremidades o torso.
3. Dolor o sensibilidad testicular: Dolor o sensibilidad de los testículos, no
relacionado con infección, trauma u otras causas.
4. Mialgias, debilidad, o dolor en piernas: Mialgias difusas (excluyendo
hombros o caderas) o debilidad de los músculos o dolor en músculos de las
piernas.
5. Mono o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía
múltiple o polineuropatía.
6. Presión arterial diastólica >90 mmHg: Desarrollo de hipertensión con la
presión arterial diastólica >90 mmHg.
7. Niveles de urea nitrogenada o creatinina sérica elevada: Elevación de la
urea nitrogenada sérica >40 mg/dl o creatinina >1,5 mg/dL, no a causa de
deshidratación o obstrucción.
8. Virus de la hepatitis B: Presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B
o anticuerpos en suero.
9. Anormalidades arteriográficas: Arteriograma mostrando aneurismas u
oclusiones de arterias viscerales, no debido a arteriosclerosis, displasia
fibromuscular u otras causas no inflamatorias.
10. Biopsia de arterias de pequeño o mediano tamaño conteniendo leucocitos
polimorfonucleares: Cambios histológicos mostrando la presencia de
granulocitos o granulocitos y leucocitos mononucleares en las paredes
arteriales.
Estos criterios han reportado una sensibilidad del 82,2% y una especificidad
del 86,6% para la clasificación de poliarteritis nodosa comparado con otras
vasculitis.
• Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al. The American
21 College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum.
1990;33:1088-93.
Reumatología
778
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido (AFL)
Criterios clínicos
Trombosis vascular
• Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños
vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano
Complicaciones del embarazo

• Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales
después de la semana 10 de gestación; o
• Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente
normales, antes de la semana 34 de gestación; o
• Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la
semana 10 de gestación.
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina
• Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados
o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6
semanas
Anticuerpos anticoagulante lúpico
• Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en dos o más
ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guías de la
International Society on Thrombosis and Hemostasis
Un diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido requiere la presencia de al

menos uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios de laboratorio.
No existen límites de intervalos entre los eventos clínicos y los hallazgos
positivos en el laboratorio.
Los anticuerpos antifosfolípido que no se encuentran incluidos dentro de los

criterios diagnóstico son los siguientes: anticuerpos anticardiolipina IgA,
anticuerpos anti B2-glicoproteína I, y anticuerpos antifosfolípido dirigidos
contra otros fosfolípidos diferentes a la cardiolipina (ej. fosfatidilserina y
fosfatidiletanolamina) o contra proteínas unidas a fosfolípidos deifernte a la
cardiolipina unida a B2-glicoproteína I (por ej. protrombina, anexina V, proteína 21
C o proteína S).
Reumatología
• Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2002 Mar
7;346(10):752-63.
• Greaves M, Cohen H, MacHin SJ, Mackie I. Guidelines on the investigation and management of the
antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2000 Jun;109(4):704-15.
• Alving BM. Diagnosis and management of patients with the antiphospholipid syndrome. J Thromb
Thrombolysis. 2001 Sep;12(1):89-93.
779
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios revisados de la clasificación internacional para síndrome
de Sjögren (SS)
I. Síntomas oculares: una respuesta positiva de al menos una de las siguientes

preguntas:
1. Ha presentado molestias por ojo seco diariamente, en forma persistente
por más de 3 meses?
2. Tiene sensación recurrente de arenilla o tierra en los ojos?
3. Usa lágrimas artificiales más de 3 veces al día?
II. Síntomas orales: una respuesta positiva de al menos una de las siguientes
preguntas:
1. Ha presentado sensación diaria de boca seca por más de 3 meses?
2. Tiene en forma recurrente y persistente inflamación de glándulas
salivales?
3. Ingiere frecuentemente líquidos para ayudar a deglutir alimentos secos?
III. Signos oculares: evidencia objetiva de compromiso ocular definido como el

resultado positivo de al menos uno de las siguientes 2 pruebas:
1. Test de Schirmer, Realizada sin anestesia (≤ 5 mm en 5 minutos)
2. Score de rosa de bengala u otro score de tinción ocular (≥ 4 de acuerdo con
el sistema de puntuación de van Bijsterveld)
IV. Histopatología: En glándulas salivales menores (obtenido en un sector de

mucosa aparentemente normal) sialoadenitis linfocítica focal, evaluada
por un histopatólogo experto, con un score de foco ≥1, definido como un
número de linfocitos por foco (que son acinos mucosos de apariencia normal
adyacentes y contienen más de 50 linfocitos) por 4 mm2 de tejido glandular
V. Evidencia objetiva de compromiso de glándulas salivales definido por un

resultado positivo de al menos uno de las siguientes pruebas diagnósticas:
1. Flujo de saliva de glándula no estimulada (≤1.5 mL en 15 minutos)
2. Sialografía parotídea mostrando la presencia de sialectasias difusas
(patrón punctato, cavitario o destructivo), sin evidencia de obstrucción en
21 el conducto mayor
3. Centellografía de glándulas salivales mostrando retardo en la captación,
concentración reducida y/o retardo en la excreción del trazador
Reumatología
VI. Autoanticuerpos: presencia en suero de los siguientes autoanticuerpos:

1. Anticuerpos para antígenos Ro(SSA) o La(SSB), o ambos
780
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reglas revisadas para la clasificación
Para SS primario
En pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada, el SS primario
puede ser definido como lo siguiente:
a. La presencia de 4 de los 6 ítems es indicativo de SS primario, siempre
y cuando cualquiera de los ítem IV (Histopatología) o VI (Serología) es
positivo
b. La presencia de 3 de los 4 ítems de los criterios objetivos (que son, ítems
III, IV, V, VI)
c. La clasificación del árbol de procedimiento representa un método
alternativo válido para la clasificación, aunque este debería ser más
apropiadamente utilizado en estudios clínicos-epidemiológicos
Para SS secundario
En pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo, otra
enfermedad bien definida del tejido conectivo), la presencia del item I o item
II más 2 de los items III, IV, y V puede ser considerado como indicador de SS
secundaria
Criterios de exclusión:
• Antecedente de tratamiento previo con radiación en cabeza y cuello
• Infección por Hepatitis C
• Sindrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA)
• Linfoma pre-existente
• Sarcoidosis
• Enfermedad del huésped versus injerto
• Uso de fármacos anticolinérgicos (un tiempo menor de 4 veces la vida
media de la droga)
• Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC,
Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH; European Study Group on Classification Criteria
for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European
criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):554-8.
21
Reumatología
781
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios diagnósticos de la ACR para fibromialgia (2010)
Para diagnosticar la fibromialgia es necesario cumplir las siguientes 3

condiciones:
1. índice de dolor generalizado (widespread pain index, WPI) ≥7 y puntuación en
la escala de gravedad de los síntomas (symptom severity scale, SSS) ≥5 o WPI
3-6 y SSS ≥9
2. dolor generalizado, es decir que se presenta en ≥4 de las 5 áreas del cuerpo
(no se incluyen la mandíbula, el tórax ni el abdomen)
3. persistencia de los síntomas ≥3 meses
Índice de dolor generalizado (WPI)

el paciente valora el número de áreas en las que el dolor se presentó durante la
última semana (resultado 0-19)
1. área superior izquierda: mandíbula (izquierda)a, hombro superior
(izquierdo), brazo izquierdo, antebrazo izquierdo
2. área superior derecha: mandíbula (derecha)a, hombro superior (derecho),
brazo derecho, antebrazo derecho
3. área inferior izquierda: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo,
pantorrilla izquierda
4. área inferior derecha: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo,
pantorrilla izquierda
5. área axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tóraxa, abdomen
a No incluido en la definición del dolor generalizado.
Escala de gravedad de los síntomas (SSS)

1. agravamiento de cada uno de los siguientes síntomas durante la última
semana (cada uno en la escala 0-3, puntuación total 0-9):
– fatiga
– sueño no reparador
– trastornos cognitivos
Según la escala
0 — sin trastornos
1 — trastornos poco pronunciados o leves, en general leves o que se
21 presentan periódicamente
2 — moderados, frecuentes y/o de intensidad moderada
3 — graves: muy pronunciados, persistentes, molestos
Reumatología
2. presencia de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses (1 por cada

síntoma, puntuación total 0-3):
– cefalea
– dolor o contracciones en el hipogastrio
– depresión.
El índice SSS es la suma de puntuación de todas las categorías mencionadas
(intervalo 0-12).
782
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntos fibromiálgicos
1. Inserción de los músculos

1 suboccipitales.
2. Espacio entre los procesos
3 2
4 5 transversos C5-C7
3. Punto intermedio del borde
superior del músculo trapecio
6 4. Inserción del músculo
7 supraespinoso junto al borde
interno de la escápula
8 5. Unión condrocostal de la
segunda costilla
9 6. 2 cm distal al epicóndilo lateral
del húmero
7. Cuadrante supero externo de
la nalga
8. Cara posterior del trocante
mayor
9. Cóndilo medial del fémur
21
Reumatología
783
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reumatología
21
784
Características clínico-patológicas de las vasculitis
Poliarteritis nodosa (PAN) Churg-Strauss Granulomatosis de Vasculitis por Púrpura de Schonlein- Arteritis de cels. Arteritis de
Wegener hipersensibilidad Henoch gigantes Takayasu
Vasos afectados Arterias musculares Arterias pñas y venas Arterias pñas y venas. En Arteriolas y venulas y con Arteriolas y venulas con Vasos de todos los Arterias
pñas. y medianas y con frecuencia arteriolas alguna ocasión grandes frecuencia arterias pñas frecuencia arterias pñas tamaños elásticas y
ocasionalmente arteriolas. y venulas. vasos. y venas. y venas. musculares.
Distribución y Visceral y cutánea poco Tracto respir. sup e Tracto respir sup. e Piel. Menos común, Predominantemente En su mayoría Cayado aórtico
localización frecuente: cerebro, inferior. Vísceras, inf. con frecuencia vísceras, corazón, sinovial. piel, ap.gastrointestinal, - Art. temporal. y sus ramas
pulmón corazón piel. riñón. Raramente: piel, riñón y sinovial Menos frecuente mayores
corazón,cerebro. - Vasos grandes (coronarias,
medianos, pños. renales)
y arterias
pulmonares.
T. vasculitis y Necrotizante céls, Necrotiz. o Necrotizante o Leucocitoclástico linfocitica. Leucocitoclástica. Cels. Granulomatosa, Granulomatosa
céls. inflamat. variadas, pocos eosinófilos granulomatosa. Céls. granulomatosa. Cels. Nº variable de eosinófilos mixtas o linfocíticas. Nº Nº variable de con pocas cels.
infiltrantes. rara. granulomat. variadas, predominio variadas ocasionalmente y granulomatosas variable de eosinófilos cels. gigantes. gigantes en fase
eosinófilo. eosinófilos. (ocasionalmente). Algunas veces solo activa y fibrosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
linfoplasmocíticas. esclerosante en
estadio crónico
con ligero
infiltrado.
Rasgo especial Compromiso: focal y Granulomas necrot. Patrón geográfico de Puede estar asociada con: Depósitos de IgA en tej. Afect. extracraneal Aneurismas en
segment. Coexistencia: extravasculares. necrosis tisular y ACS - Miocarditis - Nefritis afectados. de grandes vasos- el 20%. Puede
- Les. agudas y predominio eosinóf. anticitoplasma del interes. - Hepatitis Indistinguible de ser segmentaria
cicatrizadas. - Vasos Puede manifestarse neutrófilo positivos. A. Tahayasu. Puede y causar rotura
afectados y normales. - como "forma limitada". Puede manifestarse como formar aneurismas o disección.
Microaneurismas. "forma limitada" o causas disección.
Demografía. Lesiones vasculares La mayoría de los Ocurre en todas las Los pacientes pueden tener Predominantemente Generalmente pac Más común
Predisposic. de poliarteritis infantil pacientes tienen historia edades. Predominio Hª de alergia a drogas, niños y adultos jóvenes. > 50 años. Pueden mujeres edad
ambiental. son indistinguibles de de asma o alergia. varones delgados. compuestos químicos, estar clínicamente procear. Mas
casos fatales de Enf. de Asoc. HLA-DR2. Puede vacunación o tumor maligno asintomáticos. prevalente en
Kawasaki responder a agentes oculto. Oriente. Causa
microbianos de hipertensión
renovascular en
adolescentes.
• Referencia: Hunder GG, Arenn WP, Blonch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1065-1087
Tomado de: Sociedad Española de Reumatología. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php
22
Urgencias/Toxicología
Contenido
Algoritmo de triaje en desastres ..................................................................... 787
Códigos del triaje en desastres .......................................................................788
Niveles de gravedad en el triaje de catástrofes ...............................................789
Escalas de triaje ..............................................................................................790
Características de los sistemas de triaje .........................................................790
Niveles de gravedad en el triaje de urgencias. ................................................790
Órdenes de no intentar resucitación (ONIR) .................................................. 791
Cadenas de supervivencia en los paros cardíacos intrahospitalarios y los
paros cardíacos extrahospitalarios .................................................................792
SVB/BLS: qué debe y qué no debe hacerse en la RCP de alta calidad para
adultos ............................................................................................................793
Video de evaluación BLS-ACLS .......................................................................793
Resumen de los componentes de la RCP de alta calidad para proveedores
de SVB/BLS ..................................................................................................... 794
Algoritmo de paro cardíaco en adultos para profesionales de la salud que
proporcionan SVB/BLS: actualización de 2015 ............................................... 796
Algoritmo de emergencia (de adultos) con amenaza para la vida y asociada
a opiáceos: novedad de 2015 ........................................................................... 797
Actualización enfocada 2017: Recomendaciones de SVB en adultos ..............798
Signos clínicos útiles que se asocian con secuelas neurológicas ................... 800
Correcta posición de los dedos en la compresión torácica en niños ...............801
Algoritmo de paro cardíaco pediátrico para un único reanimador,
profesional de la salud, que proporciona SVB/BLS: actualización de 2015 .... 802
Algoritmo de paro cardíaco pediátrico para 2 o más reanimadores,
profesionales de la salud, que proporcionan SVB/BLS: actualización de 2015 ...803
Actualización de las Recomendaciones 2017 enfocadas al soporte vital
básico en pediatría ..........................................................................................804
Video de PALS, AHA 2010...............................................................................804
Sitios recomendados para inyección intraósea .............................................. 805
ERRNVPHGLFRVRUJ
Video de Canalización Intraósea.................................................................... 805
Canalización venosa por vía intraósea ........................................................... 806
Cricotomía ..................................................................................................... 808
Video 1 de Cricotomía .................................................................................... 809
Video 2 de Cricotomía (en inglés) .................................................................. 809
Longitud del tubo endotraqueal ......................................................................810
Tubo a tórax: técnica de acceso ......................................................................810
Pericardiocentesis ciega y guiada por imagen ................................................ 811
Video de colocación de tubo a tórax................................................................ 811
Pericardiocentesis guiada por EKG ................................................................. 812
Escalas de trauma pediátrico ......................................................................... 813
Trauma Score revisado para Pediatría ............................................................ 813
Índice de trauma pediátrico (ITP) (Pediatric Trauma Score, PTS) ................... 813
Puntaje de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS).............................. 815
Provisiones en urgencias pediátricas según la edad y peso ............................ 816
Puntaje fisiológico agudo rápido (RAPS) ......................................................... 817
Clases o grados de shock. Estimación de pérdidas de volumen...................... 818
Diagnóstico diferencial por clínica de los diferentes tipos de shock ............... 818
Clasificación de las lesiones cutáneas por el frío ............................................ 819
Tratamiento de las reacciones alérgicas/anafilácticas ................................... 820
Diagnóstico diferencial de lesiones torácicas de urgencia .............................. 821
Accidente ofídico. Potencias de los diferentes antivenenos ............................822
Síndromes toxicológicos más comunes ..........................................................823
Intensidad de la excitación y depresión fisiológicas en la intoxicación y la
abstinencia farmacológicas ............................................................................824
Combinaciones comunes de manifestaciones clínicas (toxídromos)
frecuentemente encontradas en intoxicación por drogas ...............................825
Valores séricos de fármacos tóxicos ...............................................................826
Medicamentos y sustancias potencialmente fatales.......................................826
Nomograma para envenenamiento por paracetamol (acetaminofén) .............827
Identificación de la posible sustancia tóxica mediante el olor ........................828
Criterios de gravedad en la intoxicación por metanol ....................................829
Antídotos comunes para casos de envevenenamiento ................................... 830
Eliminación de toxinas y fármacos mediante carbón activado .......................832
Aumento de la depuración con dosis múltiples de carbón activado................832
Intoxicación digitálica.....................................................................................833
22 Indicación de diuresis forzada en las intoxicaciones ......................................834
Principales características clínicas de las intoxicaciones y su manejo inicial 835
Urgencias/Toxicol.
786
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de triaje en desastres
Deambulación:
¿Puede andar el paciente?
NO SI
Verde
Respiración
¿Respira el paciente?
SI SI NO
<30rpm >30rpm Abrir via aerea:
¿Respira
el paciente?
SI NO
Negro
Rojo
Perfusión:
¿Tiene pulso radial el paciente?
SI SI No
<120 lpm >120lpm Hemorragia
Rojo
Nivel de conciencia:
¿Responde a órdenes sencillas?
22
NO SI
Rojo
Urgencias/Toxicol.
Amarillo
Aymon; 2008.
787
ERRNVPHGLFRVRUJ
Códigos del triaje en desastres
ROJO – (inmediato) se usa para marcar aquellos que no pueden sobrevivir sin
tratamiento inmediato, pero tienen una posibilidad de sobrevivir.
AMARILLO – (observación) para aquellos que requieren observación (y posible

re-triage posterior). Su condición es estable en el momento y no se encuentran
en riesgo inminente de muerte. Estas víctimas necesitarán cuidado hospitalario
y deberían recibir atención inmediata durante circunstancias normales.
VERDE – (esperar) se reserva para el “caminante herido”, que necesitará

atención médica en algún momento, después de tratar a los heridos más graves.
BLANCO – (pasar por alto) se les da a quienes tienen heridas menores y no

requieren atención de un médico.
NEGRO – (expectante) se usa para los cadáveres y para quienes sus heridas son
tan graves que no se espera sobrevivan con la atención que hay disponible.
Traducido de: Medical Triage: Stoppler MC. Code Tags and Triage Terminology. Disponible en: <http://
www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=79529>
22
Urgencias/Toxicol.
788
ERRNVPHGLFRVRUJ
Niveles de gravedad en el triaje de catástrofes
Color Prioridad Actuación Traslado
Rojo Alta Resucitación Medio especial
Amarillo Media Vigilancia Medio especial
Verde Baja supervisión No medio especial

Negro No Ninguna No medio especial
Aymon; 2008. pág. 34.
Etiquetas rojas - (inmediato) se utiliza para etiquetar los que no pueden sobrevivir
sin un tratamiento inmediato, pero que tienen una oportunidad de sobrevivir.
Etiquetas amarillas - (observación) para aquellos que requieren de la observación

(y más tarde posible re-clasificación). Su condición es estable por el momento
y, no están en peligro inmediato de muerte. Estas víctimas todavía necesitan
atención hospitalaria y se tratarían inmediatamente en circunstancias normales.
Etiquetas verdes - (espera) están reservados para los "heridos ambulantes" que
necesitarán atención médica en algún momento, después de que se hayan
tratado las lesiones más críticas.
Etiquetas blancas - (desestimar) se dan a las personas con lesiones leves para
quienes el cuidado de un médico no es necesario.
Etiquetas negras - (expectante) se utilizan para los difuntos y para aquellos cuyas
lesiones son tan extensas que no lograrán sobrevivir con la atención disponible.
Traducido de: Conrad Stoppler M. Medical Triage: Code Tags and Triage Terminology. Disponible en:
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=79529
22
Urgencias/Toxicol.
789
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escalas de triaje
Nivel Nombre Color Objetivo
I Inmediato Rojo 0 min
II Muy urgente Naranja 10 min
III Urgente Amarillo 60 min
IV Normal Verde 120 min
V No urgente Azul 240 min
Aymon; 2008. pág. 27.
Características de los sistemas de triaje

ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de 5 categorías SI SI SI SI SI
Utilización universal en su país SI SI SI NO NO
Basada en categorías sintomáticas NO NO SI NO SI
Basada en discriminantes claves NO NO SI SI SI
Basa en algoritmos clínicos NO NO SI SI SI
Basada en escala de urgencias SI SI NO NO SI
predefinidas
Formato electrónico NO NO SI NO SI
* ATS (Australasian Triage Scale), CTAS (Canadian Emergency Department Triage
and Acuity Scale), MTS (Manchester Triage System), ESI (Emergency Severity
Index), Modelo Andorrano de Triaje (MAT).
**Adaptada de Gómez Jiménez J. Emergencias 2003, 15: 165-74.
Aymon; 2008. pág. 32.
Niveles de gravedad en el triaje de urgencias.

SET STM Tiempo de intervención
22
Resucitación Nivel 1 Rojo Inmediata
Emergencia Nivel 2 Naranja 10 minutos
Urgencias/Toxicol.
Urgencia Nivel 3 Amarillo 30-60 minutos

Menos urgente Nivel 4 Verde 60-120 minutos
No urgente Nivel 5 Azul 120-240 minutos
Aymon; 2008. pág. 33
790
ERRNVPHGLFRVRUJ
Órdenes de no intentar resucitación (ONIR)
Clasificación I Realización de todo tipo de medidas invasivas, cirugía
urgente, reanimación cardiopulmonar (RCP),etc.
(Joven, sin fallas orgánicas, recuperable).
Clasificación II Realización de medidas invasivas, cirugía urgente,
excepto RCP. (Edad avanzada, 1-2 fallas, recuperable).
Clasificación III Paciente terminal, irrecuperable o con falla orgánica
múltiple. No candidato a RCP
Principios por los que no se deben regir las indicaciones de “ONIR”.
1. El médico tiene la obligación de “honrar” la resucitación y tomar en cuenta

los deseos expresos del paciente en vida (y estado mental adecuado), o sus
familiares responsables, en cuanto a la realización de ésta, y no sólo basarse
en su propio juicio sobre la calidad de vida.
2. Los esfuerzos de resucitación deben considerarse inútiles cuando no se

espera la restauración de las funciones cardiopulmonares y/o cerebral.
3. Las órdenes de “No resucitar” así como las bases científicas de su

implementación deben quedar consignadas por el Médico Adscrito
responsable en el expediente clínico.
4. Las indicaciones de “No resucitar” sólo deberán incluir a los esfuerzos de

resucitación y no influirán otras intervenciones terapéuticas apropiadas
para el paciente (inclusive terapéutica de medidas mínimas, ventilador y/o
O2, sol. glucosada. Analgesia y/o sedación).
5. Los médicos adscritos deberán revisar periódicamente la experiencia en la

“no resucitación”, las políticas de su aplicación y ser responsables de educar
a los nuevos médicos en ellas.
Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use
of do-not-resuscitate orders. JAMA. 1991 Apr 10;265(14):1868-71.
22
Urgencias/Toxicol.
791
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cadenas de supervivencia en los paros cardíacos intrahospitalarios
y los paros cardíacos extrahospitalarios
Tomado de: American Heart Association. Aspectos destacados de la actualización de las Guías de la AHA
para RCP y ACE, 2015
22
Urgencias/Toxicol.
792
ERRNVPHGLFRVRUJ
SVB/BLS: qué debe y qué no debe hacerse en la RCP
de alta calidad para adultos
Los reanimadores deben Los reanimadores no deben
Realizar compresiones torácicas con Comprimir con una frecuencia
una frecuencia de 100 a 120 cpm. menor de 100 cpm o mayor de 120
cpm
Comprimir a una profundidad Comprimir a una profundidad
mínima de 5 cm (2 pulgadas) inferior a 5 cm (2 pulgadas)
o superior a 6 cm (2,4 pulgadas)
Permitir una descompresión Apoyarse en el pecho entre
torácica completa después de cada compresiones
compresión
Reducir al mínimo las pausas de las Interrumpir las compresiones
compresiones durante más de 10 segundos
Ventilar adecuadamente (2 Proporcionar demasiada ventilación
ventilaciones después de 30 (es decir, demasiadas ventilaciones o
compresiones, realizando cada ventilaciones excesivamente fuertes)
ventilación durante 1 segundo
y asegurándose de que produce
elevación torácica)
Video de evaluación BLS-ACLS
22
Urgencias/Toxicol.
793
ERRNVPHGLFRVRUJ
22
Urgencias/Toxicol.
Resumen de los componentes de la RCP de alta calidad para proveedores de SVB/BLS
794
Componente Adultos y adolescentes Niños Lactantes

(entre 1 año de edad (menos de 1 año de edad,
y la pubertad) excluidos los recién nacidos)
Seguridad del lugar Asegúrese de que el entorno es seguro para los reanimadores y para la víctima.
Reconocimiento del Comprobar si el paciente responde
paro cardíaco El paciente no respira o solo jadea/boquea (es decir, no respira normalmente).
No se detecta pulso palpable en un plazo de 10 segundos.
(La comprobación del pulso y la respiración puede realizarse simultáneamente en menos de 10
segundos.)
Activación del Si está usted solo y sin Colapso presenciado por alguna persona
sistema de teléfono móvil, deje a la Siga los pasos para adultos y adolescentes que aparecen a la izquierda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
respuesta a víctima para activar el Colapso no presenciado

emergencias sistema de respuesta a Realice la RCP durante 2 minutos.
emergencias y obtener el DEA Deje a la víctima para activar el sistema de respuesta a emergencias y
antes de comenzar la RCP. obtener el DEA.
Si no, mande a alguien en Vuelva a donde esté el niño o lactante y reinicie la RCP; use el DEA en
su lugar y comience la RCP cuanto esté disponible.
de inmediato; use el DEA en
cuanto esté disponible.
Relación 1 o 2 reanimadores 30:2 1 reanimador 30:2
compresión- 2 o más reanimadores 15:2
ventilación sin
dispositivo avanzado
para la vía aérea
(Continúa...)
Resumen de los componentes de la RCP de alta calidad para proveedores de SVB/BLS (Continuación)
Relación Compresiones continuas con una frecuencia de 100 a 120 cpm.
compresión- Proporcione 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto)
ventilación con
dispositivo avanzado
para la vía aérea
Frecuencia de 100-120 lpm
compresiones
Profundidad de las Al menos 5 cm (2 pulgadas)* Al menos un tercio del diámetro Al menos un tercio del diámetro
ERRNVPHGLFRVRUJ
compresiones AP del tórax AP del tórax

Al menos 5 cm (2 pulgadas) Alrededor de 1½ pulgadas (4 cm)
Colocación de la 2 manos en la mitad inferior 2 manos o 1 mano (opcional si es 1 reanimador
mano o las manos del esternón un niño muy pequeño) en la mitad 2 dedos en el centro del tórax,
inferior del esternón justo por debajo de la línea de
los pezones
2 o más reanimadores
2 pulgares y manos alrededor
del tórax, en el centro del tórax,
justo por debajo de la línea de
los pezones
Descompresión Permita la descompresión torácica completa después de cada compresión; no se apoye en el pecho
torácica después de cada compresión.
Reduzca al mínimo Limite las interrupciones de las compresiones torácicas a menos de 10 segundos
las interrupciones.
795
Urgencias/Toxicol.
22
Algoritmo de paro cardíaco en adultos para profesionales de la salud
que proporcionan SVB/BLS: actualización de 2015
Tomado de: American

Heart Association.
Aspectos destacados de
la actualización de las
Guías de la AHA para
RCP y ACE, 2015
22
Urgencias/Toxicol.
796
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de emergencia (de adultos) con amenaza para la vida
y asociada a opiáceos: novedad de 2015
22
Tomado de: American
Heart Association.
Urgencias/Toxicol.
Aspectos destacados de
la actualización de las
Guías de la AHA para
RCP y ACE, 2015
* Técnica de RCP basada en el nivel de entrenamiento del reanimador.
797
ERRNVPHGLFRVRUJ
Actualización enfocada 2017: Recomendaciones de SVB en adultos
Aspecto Recomendación Comentario
(Topic)
RCP asistida Se recomienda que, cuando sea necesario dar Actualizado
por teléfono instrucciones por teléfono para realizar RCP, 2017
deben proveerse instrucciones para realizar
RCP solo con compresiones torácicas en
víctimas adultas con sospecha de sufrir una
PCR extrahospitalaria (Recomendación Clase
I; Nivel de Evidencia C-LD)
RCP por En caso de adultos en situación de PCR Actualizado
testigos: extrahospitalaria, los reanimadores no 2017
reanimador no entrenados (legos) deben proveer RCP solo con
entrenado en compresiones torácicas, dispongan o no de
RCP asistencia telefónica. (Recomendación Clase I;
Nivel de Evidencia C-LD)
RCP por Para los reanimadores legos entrenados Actualizado
testigos: en la RCP solo con compresiones, se 2017
reanimador recomienda que se proporcione RCP solo
entrenado en con compresiones en adultos con PCR
RCP solo con extrahospitalaria (Recomendación Clase I;
compresiones Nivel de Evidencia C-LD)
RCP por Para los reanimadores legos entrenados en Actualizado
testigos: la RCP con compresiones y ventilaciones de 2017
reanimador rescate, es razonable que se proporcionen
entrenado ventilaciones de rescate además de las
en RCP con compresiones torácicas en adultos con PCR
compresiones extrahospitalaria (Recomendación Clase IIa;
y ventilaciones Nivel de Evidencia C-LD)
de rescate
RCP realizada Se recomienda que antes de la inserción de Actualizado
por personal un dispositivo avanzado de vía aérea (tubo 2017
sanitario endotraqueal o dispositivo supraglótico)
entrenado: los reanimadores efectúen RCp mediante
ratio ciclos 30 compresiones y 2 ventilaciones
compresiones (Recomendación Clase IIa; Nivel de
- ventilaciones Evidencia B-R)
22
RCP realizada Como alternativa, es razonable que el personal Actualizado
por personal sanitario entrenado proporcione ciclos de 2017
Urgencias/Toxicol.
sanitario 30 compresiones y dos ventilaciones sin

entrenado: interrumpir las compresiones torácicas para
ratio dar las ventilaciones (Recomendación Clase
compresiones IIa; Nivel de Evidencia B-R)
- ventilaciones
(Continúa...)
798
ERRNVPHGLFRVRUJ
RCP realizada Puede ser razonable, en el caso de reanimadores Actualizado
por personal sanitarios entrenados en RCP, proporcionar 2017
sanitario ventilaciones a una frecuencia de diez
entrenado: ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6
ratio segundos) de manera no sincronizada, mientras
compresiones - se efectúan compresiones ininterrumpidas,
ventilaciones antes de insertar un dispositivo avanzado de
vía aérea (Recomendación Clase IIb; Nivel de
Evidencia C-LD).
RCP realizada Estas recomendaciones actualizadas no Actualizado
por personal suponen omitir la recomendación 2015 2017
sanitario de que una alternativa razonable para los
entrenado: sistemas de emergencias médicas que se han
ratio dotado de protocolos de cuidado a la PCR es
compresiones - la administración de compresiones torácicas
ventilaciones con minimas interrupciones (esto es, demorar
el inicio de las ventilaciones) para la PCR
desfibrilable presenciada. (Recomendación Clase
IIb; Nivel de Evidencia C-LD).
RCP en la Una vez que se haya insertado un dispositivo Actualizado
PCR con un avanzado de vía aérea (tubo endotraqueal 2017
dispositivo o dispositivo supraglótico) durante la RCP,
avanzado de es razonable que los reanimadores realicen
vía aérea compresiones torácicas ininterrumpidas
junto con ventilaciones con presión positiva,
sin interrumpir las compresiones torácicas.
(Recomendación Clase IIb; Nivel de
Evidencia C-LD)
RCP en la Una vez que se haya insertado un dispositivo Sin cambios
PCR con un avanzado de vía aérea (tubo endotraqueal en 2017
dispositivo o dispositivo supraglótico) durante la
avanzado de RCP, es razonable que los reanimadores
vía aérea proporcionen una ventilación cada 6 segundos
(10 ventilaciones por minuto) mientras se
realizan compresiones torácicas de manera
ininterrumpida (Recomendación Clase IIb;
Nivel de Evidencia C-LD)
Relación entre Es razonable para los reanimadores sanitarios Actualizado
ventilaciones y entrenados que proporcionen compresiones 2017
compresiones torácicas y ventilaciones que el ratio sea 30:2 22
torácicas en las víctimas adultas en PCR (Recomendación
Clase IIa; Nivel de Evidencia C-LD)
Urgencias/Toxicol.
El resto de recomendaciones y algoritmos publicados en las “2015 American

Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care” y las “2010 American Heart
Traducción: C. Alonso Blas. Coordinador Nacional del Programa de Formación SEMES-RCP de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, de: 2017 American Heart Association Focused Update
on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality An Update to the American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation, 2017.
799
ERRNVPHGLFRVRUJ
Signos clínicos útiles que se
asocian con secuelas neurológicas*
• Ausencia de reflejo pupilar a la luz a las 72 o más horas del paro cardíaco
• Presencia de estado mioclónico (diferente de contracciones mioclónicas
aisladas) durante las primeras 72 horas posteriores al paro cardíaco
• Ausencia de onda cortical N20 evaluada mediante potenciales evocados
somatosensoriales de 24 a 72 horas después del paro cardíaco o después del
recalentamiento
• Presencia de una marcada reducción de la relación sustancia gris/ sustancia
blanca en la TAC cerebral obtenida en las 2 horas siguientes al paro cardíaco
• Amplia restricción de difusión en la RM cerebral entre 2 y 6 días después del
paro cardíaco
• Ausencia persistente de reactividad de EEG a estímulos externos a las 72
horas del paro cardíaco
• Brote-supresión persistente o estado epiléptico resistente al tratamiento en
el EEG después del recalentamiento
No deberían predecirse las consecuencias basándose solamente en la ausencia

de movimientos motores, postura extensora, o mioclonía.
*Deberían considerarse detenidamente shock, temperatura, alteración metabólica,

sedantes o bloqueantes neuromusculares previos y otros factores clínicos, ya que
pueden afectar a los resultados o la interpretación de algunas pruebas.
Abreviaturas: TAC (tomografía axial computarizada);

EEG (electroencefalograma); RM (resonancia magnética).
22
Urgencias/Toxicol.
800
ERRNVPHGLFRVRUJ
Correcta posición de los dedos en la compresión torácica en niños
Tomado de: Posada J.

Paro cardiorrespiratorio.
Fundamentos de Pediatría,
Tomo V. Medellín:
Corporación para
Investigaciones Biológicas;
2007.
22
Urgencias/Toxicol.
801
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de paro cardíaco pediátrico para un único reanimador,
profesional de la salud, que proporciona SVB/BLS:
actualización de 2015
Tomado de:
American Heart
Association.
Aspectos destacados
de la actualización
de las Guías de la
AHA para RCP y
ACE, 2015
22
Urgencias/Toxicol.
802
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmo de paro cardíaco pediátrico para 2 o más reanimadores,
profesionales de la salud, que proporcionan SVB/BLS:
actualización de 2015
22
Urgencias/Toxicol.
803
ERRNVPHGLFRVRUJ
Actualización de las Recomendaciones 2017 enfocadas al soporte
vital básico en pediatría
Aspecto Recomendación Comentario
Componentes de la Las compresiones torácicas junto Actualización
RCP de alta calidad: con las ventilaciones de rescate en 2017
RCP sólo con deben realizarse para lactantes y
compresiones niños con paro cardiorrespiratorio
(Recomendación Clase I; Nivel de
Evidencia B-NR)I
Componentes de la Si los testigos de la parada no pueden Actualización
RCP de alta calidad: o no desean realizar ventilaciones en 2017
RCP sólo con de rescate, recomendamos que se
compresiones realicen compresiones torácicas para
niños y lactantes (Recomendación
Clase I; Nivel de Evidencia B-NR)I
Se ha enfatizado los beneficios en supervivencia que aporta la RCP con
compresiones y ventilaciones de rescate con respecto a las recomendaciones de
la RCP en adultos donde se puede recomendar la RCP solo con compresiones, al
concluir que el beneficio potencial justifica una recomendacion diferenciada en
la población pediátrica.
El resto de recomendaciones y algoritmos publicados en las “2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care” y las “2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care” continúan siendo las recomendaciones oficiales de la AHA.
Traducción: C. Alonso Blas. Coordinador Nacional del Programa de Formación SEMES-RCP de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, de: 2017 American Heart Association Focused Update
on Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality An Update to the American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation, 2017.
Video de PALS, AHA 2010
22
Urgencias/Toxicol.
804
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sitios recomendados para inyección intraósea
A. 1-2 cm medial y proximal a 1 cm de la

tuberosidad tibial. Para los niños menores de
seis años de edad y en los ancianos, el sitio
recomendado es 1-2 cm medial y 1-2 cm distal
de la tuberosidad tibial.
B. 1-2 cm proximal a la base

del maléolo medial (4-5 cm
por encima de la punta del
maléolo medial..
C. Postero-distal a la metáfisis del radio

(opuesto a la zona de pulso radial).
D. Anterior a la cabeza
del húmero.
Si el paciente está conciente, administre 20 - 40

mg of lidocaína al 2% IO, antes del bolo inicial. La
admnistración IO de fluidos causa dolor, relacionada
con la presión intramedular. La lidocaína es un
tratamiento extremamente efectivo en este caso.
Video de Canalización Intraósea
22
Urgencias/Toxicol.
805
ERRNVPHGLFRVRUJ
Canalización venosa por vía intraósea
Estabilización de la extremidad.
Puntos recomendados para la inserción
de una aguja intraósea.
22
De izquierda a derecha, punción en el fémur distal y en la tibia proximal en niños

Urgencias/Toxicol.
mayores. La primera en dirección cefálica y en ángulo de 75-80º, la segunda hecha en

la superficie plana de la cara medial, 1 ó 2 centímetros por debajo de la tuberosidad
tibial, con la aguja en dirección caudal y en ángulo de 60º.
Tomado de: Álvarez MA, Lí MS, Ricardo R: Manual para la canalización venosa por vía intraósea. Correo
Científico Médico de Holguín 2001;5(1). Disponible en: <http://www.cocmed.sld.cu/no51/n51rev1.htm>
806
ERRNVPHGLFRVRUJ
Punción de la tibia
proximal en recién
nacidos y lactantes
pequeños, hecha
sobre la misma
tuberosidad tibial o
ligeramente distal de
la misma, con la aguja
en dirección caudal y
en ángulo de 60º.
Punción en la tibia distal, insertando la aguja

en ángulo de 90 grados, en la superficie interna
del tobillo, justamente por encima del maléolo
medial y posterior a la vena safena.
Indicaciones • No se debe reinsertar más de una

• Colapso circulatorio vez la aguja en el mismo sitio.
• Necesidad inmediata de obtener • Osteoporosis y osteogenesis
una vía venosa (su ejecución es imperfecta
fácil y solo consume de 30 a 60 Material Necesario
segundos, con poco riesgo de • Aguja intraósea o de aspiración
complicaciones). medular, en su defecto se puede
• Ejemplos de situaciones donde usar, agujas hipodérmicas, trocar de
es indispensable la canalización punción lumbar u otro tipo de trocar,
venosa por vía intraósea son: preferiblemente con mandril.
• Choque • Iodopovidona o solución yodada.
• Paro cardiorrespiratorio • Material estéril (guantes quirúrgicos,
• Politraumatizados. paños de campo, bisturí).
• Convulsiones irreductibles sin vía • Apósitos y torundas para limpiar y
venosa canalizada presionar si es necesario.
• Grandes Quemados • Saquitos de arena diseñados al 22
• Sepsis severa. efecto o si no se dispone de los
Contraindicaciones mismos, toallas o sabanas para
Urgencias/Toxicol.
• No debe colocarse una línea venosa colocar en la fosa poplitea y

intraósea en una extremidad estabilizar el miembro durante la
fracturada. canalización.
• Cuando hay signos de infección en • Equipos de venoclísis y soluciones
la extremidad escogida. hidroelectrolíticas así como tubos
• No debe intentarse dos veces en la de ensayos u otros reservorios para
• misma extremidad. recoger muestras de sangre.
807
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cricotomía
Membrana
cricotiroidea
22
Urgencias/Toxicol.
808
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una cricotirotomía puede establecer una vía aérea de emergencia. Con el
paciente supino, los hombros levantados por un almohadas o sábanas y el cuello
extendido. Después de antisepsia, la laringe se toma con una mano mientras
se usa un bisturí para cortar la piel, el tejido subcutáneo y la membrana
cricotiroidea justo en la línea media. Se inserta un tubo de traqueostomía de
tamaño adecuado a través de la abertura en la tráquea. En caso de obstrucción
de la vía aérea que amenace la vida fuera del hospital, la empuñadura de una
navaja, un lapicero desechable u otro objeto hueco, pueden usarse para mantener
la vía aérea permeable. Si no se dispone de otro equipo, un catéter i.v. calibre 12
ó 14 puede pasarse a la tráquea a través de la membrana cricotiroidea. La laringe
se toma con una mano mientras se inserta el catéter estéril percutáneamente
a través de la membrana, en la línea media, la punta de la aguja debe apuntar
ligeramente hacia abajo, aspirando mientras se avanza y cuidando no perforar
la pared traqueal posterior ni desviarse fuera de la línea media hacia las arterias
circundantes. Una vez se confirma la posición en la tráquea por la aspiración
de aire, el catéter se hace avanzar hacia la tráquea. Una llave de tres vías y una
fuente de O2 a presión provee oxigención, aunque ventilación limitada. Las
complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo y neumomediastino.
Traducido de: Airway Establishment and Control. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th
ed. 2005. <http://www.merck.com/mmpe/print/sec06/ch064/ch064c.html>. Imágenes de: <http://www.
frca.co.uk/article.aspx?articleid=243>; <http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray951.png>; <http://www.
xqhospital.com.cn/edu/edu0702.asp?filename=046/04607104.htm>
Video 1 de Cricotomía
Video 2 de Cricotomía
(en inglés)
22
Urgencias/Toxicol.
809
ERRNVPHGLFRVRUJ
Longitud del tubo endotraqueal
La longitud de introducción en cm hasta los labios puede calcularse así:
Para tubo orotraqueal

Menores de 6 meses:
Peso (kg) + 6 = cm a introducir
edad (años)
Mayores de 1 año: + 12
2
Para tubo nasotraqueal

Menores de 6 meses:
Peso (kg) + 8 = cm a introducir
edad (años)
Mayores de 1 año: +15
2
Diámetro interno del tubo endotraqueal

(para niños mayores de 1 año de edad)
16 + edad del paciente en años

D.I. (en milímetros) =
4
Tubo a tórax: técnica de acceso
Disección roma en el
espacio intercostal, previa
incisión en la piel, evitando
Tomada de: Nichols, DG. Roger's Textbook of Pediatric
el paquete vásculonervioso
Intensive Care, 4th Edition . Lippincott Williams &
22 Paquete
vásculonervioso
Urgencias/Toxicol.
Pleura parietal
Pleura visceral
Pulmón
Wilkins; 2008.
810
ERRNVPHGLFRVRUJ
Video de colocación
de tubo a tórax
Pericardiocentesis ciega y guiada por imagen
Aguja angulada
aproximadamente
15º respecto a la piel
Área apical
22
Área paraxifoidea
Urgencias/Toxicol.
Sitios más comunes de inserción ciega y guiada por imagen de la aguja para
pericardiocentesis. En el acceso paraxifoideo, la aguja necesita ser dirigida hacia
el hombro izquierdo. En el acceso apical, la aguja se dirige internamente.
Tomado de: Spodick, DH. Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.
811
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pericardiocentesis guiada por EKG
La pericardiocentesis se usa para determinar la presencia de fluido o sangre

en el saco pericárdico, que puede causar inestabilidad hemodinámica. El fluido
puede ser drenado para restaurar una eyección cardíaca efectiva. Esto se logra
insertando una aguja debajo del esternón y redireccionándola hacia arriba,
hasta el saco pericárdico (ver figura, pág. anterior). Una de las complicaciones es
que la aguja puede sobrepasar el saco pericárdico y perforar el miocardio. Esto
puede causar: un resultado falso positivo de hemopericardio; un hemopericardio
donde previamente no existía; o una laceración de una arteria coronaria. Un
método de reducir estos riesgos es conectar una derivación del EKG a la aguja
y usar el monitor como una guía de dónde está localizada la punta de la aguja.
Equipo necesario:
Jeringa de 20 a 60 mL
Aguja para raquídea calibre 18
Clips caimán (se encuentran en el
carro de paro) (ver figura)
Procedimiento:
De la unidad de EKG, retire el cable de la derivación V (café) del electrodo del

paciente y conecte uno de los clips caimán a la pequeña tira de metal dentro del
clip de la derivación V.
Cuando el médico esté listo a insertar al paciente la aguja para raquídea, ajuste
el otro extremo del clip caimán a la aguja justo debajo del conector plástico de la
aguja, en la parte metálica.
Mientras se introduce la aguja, observe la derivación V en el monitor. El trazado
aparecerá normal hasta que la punta de la aguja toque la superficie epicárdica.
Cuando esto pase, el segmento ST aparecerá elevado. La aguja deberá estar en
ese momento en el saco pericárdico.
Si el fluido aspirado es sangre, se observará unos pocos minutos esperando se

coagule. La sangre aspirada del ventrículo debería formar coágulos, mientras la
aspirada del saco pericárdico no lo hará.
22
RA RR V LL LA
Urgencias/Toxicol.
Al paciente
Tomado de: http://www.med.umich.edu/ccmu/pericard.htm
812
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escalas de trauma pediátrico
Trauma Score
Tensión
Frecuencia Esfuerzo Relleno Escala de coma
arterial
respiratoria respiratorio sistólica capilar de Glasgow
5 - - - - 14-15
4 10-24 - 90 - 11-13
3 25-35 - 70-90 - 8-10
2 > 35 - 50-69 Normal 5-7
1 > 10 Normal < 50 Lento 3-4
0 0 Retraciones 0 Ninguno 0-2
Rango: de 0-16. Un score < 12 indica traumatismo severo y necesidad de tratamiento
especializado.
Trauma Score revisado para Pediatría

Escala de coma Tensión arterial Frecuencia respiratoria
de Glasgow sistólica por minuto
4 13-15 > 89 10-29
3 9-12 76-89 > 29
2 6-8 50-75 6-9
1 4-5 1-49 1-5
0 3 0
Rango: de 0 -12. Una puntuación < 11 indica trauma potencialmente grave.
Índice de trauma pediátrico (ITP) (Pediatric Trauma Score, PTS)

+2 +1 -1
Peso > 20 10-20 < 10
Vía aérea Normal Conservada No conservada
> 90 50-90 < 50
TA, sistólica (pulso radial (pulso femoral (pulso ausente)
palpable) palpable) 22
Conciencia Despierto Obnubilado Coma
Urgencias/Toxicol.
Heridas abiertas No Pequeña Grande/penetrante

Fracturas No Cerrada Abierta o múltiples
Rango de: -6 a +12. Una puntuación < 8 indica traumatismo potencialmente grave.
(Continúa...)
813
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una de las partes más importantes en la asistencia al niño politraumatizado
es una valoración que permita su catalogación en cuanto a su gravedad, tipo
de asistencia a realizar y actuaciones diagnósticas y terapéuticas que se deben
seguir. Para ello se han diseñado distintas escalas que se adaptan a la edad
pediátrica y a las características de desarrollo morfológico y psicomotor de los
niños. Las escalas se basan en criterios anatómicos, parámetros fisiológicos
y mecanismos de la lesión. Las escalas empleadas son: el Trauma Score, el
Trauma Score revisado para Pediatría y el Trauma Score Pediátrico. Todas ellas
se han mostrado útiles para la valoración de niños con diferentes traumatismos.
Trauma Score
Fue diseñado para una valoración rápida de la situación clínica del paciente,
la progresión de dicha situación, posibilidad de establecer un pronóstico y
programación de los medios asistenciales a emplear. Analiza cinco parámetros:
frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, tensión arterial sistólica, relleno
capilar y escala de coma de Glasgow. Es útil para el manejo global del paciente
politraumatizado, pero poco sensible para individualizar lesiones concretas.
Trauma Score revisado para Pediatría

Optimiza la anterior escala para su uso en la edad pediátrica, analizando tres
parámetros: frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y escala de coma de
Glasgow, facilitando su uso y manteniendo sus objetivos:
1º.Dar a cada variable una puntuación entre 0 y 4, obteniéndose un rango entre 0 y
12 puntos. 2º.Puntuaciones inferiores a 11 indica un trauma potencialmente grave.
Trauma Score Pediátrico

Fue diseñado por Tepas en 1986, para reflejar los patrones de lesión en
niños incorporando la edad como variable. Es un Escore que analiza 6
determinaciones comunes del estado clínico del niño: peso, estado de la vía
aérea, presión arterial sistólica, estado neurológico y la presencia de fracturas
y/o heridas. A cada variable se la da una puntuación de: Normalidad: + 2.
Afectación moderada: + 1. Gravedad: - 1.
El rango de puntuaciones oscila entre: -6 y +12. Puntuaciones de 8 o más se asocia
con un 100% de supervivencia y puntuaciones por debajo de 0 con un 100% de
mortalidad. Este puntaje también permite una clasificación de los niños en el lugar
del accidente en cuanto al pronóstico inmediato y el tipo de asistencia a emplear.
• Yurt RW. Selección, valoración inicial y tratamiento del paciente pediátrico traumatizado. Clin Ped
• North Am 1992;5: 1187-94.
22
• Maslanka AM. Scoring systems and triage from the field. Emerg Med Clin North Am 1993;11(1):15-27.
• Eichelberger MR, Gotschall CS, Saco WJ, et al. A comparision o the Trauma Score, The Revised Trauma
Urgencias/Toxicol.
Score and The Pediatric Trauma Score. Ann Emerg Med 1989;18(10):1053-8.
• Tepas JJ,Mollitt DL, Talbert JL, et al. The Pediatric Trauma Score as predictor of injury severity in the
injured child. J Pediatr Surg 1987;22:14-8.
• Kaufmann CR, Maier RV, Rivara FP, et al. Evaluation of the pediatric Trauma Score. JAMA 1990;
263:69-7
edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 426, 427..
814
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntaje de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS)
ECG TAS (mm Hg) FR (rpm) Puntuación
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
GCS: Escala del coma de Glasgow. TAS: tensión arterial sistólica. FR: frecuencia
respiratoria.
Puntaje = 0,9368 × GCS + 0,7326 × TAS + 0,2908 × FR
Supervivencia calculada para el puntaje
Puntaje Probabilidad de supervivencia

1 0
2 0
3 0.01
4 0.02
5 0.04
6 0.07
7 0.12
8 0.22
9 0.37
10 0.55
11 0.71
12 0.83
13 0.91
22
14 0.95
15 0.98
Urgencias/Toxicol.
16 0.99
Referencia: Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:
623-629.
Disponible en: http://www.uninet.edu/criterios/I102.html
815
ERRNVPHGLFRVRUJ
22
Urgencias/Toxicol.
Provisiones en urgencias pediátricas según la edad y peso
816
Edad (color) RNPT zRNAT 3m 6m 9m 1 año 2 años 4 años 6 años 8 años 10 años 12 años
Peso kg 1 -2,5 2,5 - 3,5 5,5 - 6 7 9 10 12 16 20 25 32 30 - 40
Area superficie 0,18 02 0,30 0,35 0,43 0,47 0,53 0,66 0,8 0,95 1,10 1,25
corporal (m2)
Brazalete P.A. (cm) 25 - 3 3-4 3-4 3-4 4-6 4-6 7 9 9 9 - 12 12 12
(Newborn) (Newborn) (Newborn) (Newborn) (Infant- Child) (Infant- Child) (Child) (Child) (Child) (Child - Adult) (Adult) (Adult)
Mascarilla 02 0 -1 1-2 1-2 1-2 1-2 2 (Child) 3 (Child) 3 4(Child) 4(Child- Adult) 5 (Adult) 5(Adult)
(Infant) (Infant) (Infant) (Infant) (Infant) (Child)
Hoja langoscopio 0 (Recta) 0 -1 0-1 1 (Recta) 1 1-5 2 2 2 2-3 3 3
(Recta) (Recta) (Recta) (Recta) (Recta) (Recta) (Recta o curva) (Recta o curva) (Recta o (Recta o
curva) curva)
TET (D.I) mm 25 - 3 3,0 - 3,5 3,5 - 4 4 4 - 4,5 4 - 4,5 4,5 5,0 5,5 6,0 ( con balon) 6,5( con 7,0 (con
balon) balon)
Distancia dientes a 8 10 10 12 12 13 14 14 - 15 15 - 17 17 - 18 18 - 20 21
tráquea (cm)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Catéter de succión 6-8 8 8 8 8 - 10 8 - 10 10 10 10 10 12 14

(Fr)
Estilete (Fr) 6 6 6 6 6 6 6 6 14 14 14 14
Sonda orogástrica 5 5-8 8 8 8 10 10 10 12 14 16 18
(Fr)
Tubo traqueostomía 00 00 0 0 0-1 0-2 3-4 4 4 4,5 4-5 4-5
Cánula Guedel 000 00 00 00 00 00 0 0 1 1 2 4
Catéter IV 22 - 24 22 - 24 22 - 24 22 - 24 20 - 22 20 - 22 18 - 22 18 - 22 18 - 20 18 - 20 16 - 20 16
(Venocath) (Ga)
Mariposa o 25 23 - 25 23 - 25 23 - 25 21 - 23 21 - 23 21 - 23 20 - 23 20 - 23 18 - 21 18 - 21 16
Pericraneal
Sonda Levin 5 5-6 6-8 6-8 8 - 10 8 - 10 10 10 - 12 12 - 14 14 - 18 18 18
Nasogástrica (Fr)
Sonda Foley (Fr) 5 5-8 5-8 5-8 5-8 8 10 10 - 12 10 - 12 12 12 12
Tubo tórax (Fr) 10 - 12 10 - 12 10 - 12 10 - 12 16 - 20 16 - 20 20 - 24 20 - 24 24 - 32 28 - 32 32 - 40 32 - 40
Sonda Nelaton 5-8 5-8 6-8 6-8 8 - 10 8 - 10 10 10 - 12 10 - 12 12 12 14 - 16
(uretral) (Fr)
Tomado de: Pediadosis Broselow Pediatric Emergency Tape (ACCU) – color system 1993
Puntaje fisiológico agudo rápido (RAPS)
Puntuación según 4 variables
Variables 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Ritmo cardíaco 180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 39
Ritmo 50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - 5
respiratorio
Presión sistólica 160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - 49
ERRNVPHGLFRVRUJ
GCS (*) - - - - - - - - -
Puntuación por parámetro igual a la del APACHE II, salvo el CGS (*)
Acute Phisiology Scoring in transport systems. Crit Care Med 1990;18(10):111923.
*Puntuación corregida del GCS - RAPS

Puntuación
Puntuación GCS Sistema de clasificación pre-hospitalario (triage) sencillo y con
RAPS
un alto índice de valor predictivo. Ha sido validado y comparada
14-15 0 su sensibilidad predictiva de supra e infra valoración con el
11-13 1 Injury Severity Score (ISS) y con otros índices pre-hospitalarios,
8-10 2
5-7 3 obteniendo muy buenos resultados predictivos para valoraciones
3-4 4 por encima de 15 puntos (pacientes graves). El RTI es una simple,
rápida y eficaz herramienta para la predicción y clasificación
Escala de 0 (normal), a 16 puntos. en los traumatismos graves. Es recomendable para su uso en
Escala sencilla de clasificación pre-hospitalaria permite urgencias, y protocolos de traslado.
valorar la gravedad y estabilidad fisiológica durante y
tras el transporte de pacientes traumatizados.
Tiene un alto poder predictivo de la mortalidad (validada Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el
817
con el APACHE II realizado a las 24 horas del ingreso). paciente crítico, 2ª edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 138, 139.
Urgencias/Toxicol.
22
Clases o grados de shock. Estimación de pérdidas de volumen
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas (mL) Hasta 750 750-1500 1550-2000 >2000
% vol. perdido Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
FC > 100 > 100 >120 >140
TA Normal > 100 <100 Muy disminuida
FR 14-20 20- 30 30-40 >35
SNC-Estado Ansiedad Ansiedad Ansioso y Confundido y
leve moderada confundido letárgico
Diuresis 30 mL/h 20 30 mL/h 5-15 mL/h Mínimo
Oligoanuria Anuria
Aymon; 2008. pág. 123
Diagnóstico diferencial por clínica de los diferentes tipos de shock

Hipovolémico Cardiogénico Distributivo
Gasto cardíaco â â á
Pulso Débil Débil Lleno
Piel Fría Fría, sudorosa Caliente
Relleno capilar Lento Lento Rápido
Ruidos cardíacos Débiles Débiles Fuertes
Ingurgitación yugular No Si No
Temperatura Baja Baja Alta/Baja
Aymon; 2008. pág. 123
22
Urgencias/Toxicol.
818
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación de las lesiones cutáneas por el frío
Lesiones Grado I Edema, eritema
superficiales a la reperfusión,
hipoestesia, ausencia
de vesículas
Grado II Edema, eritema y
cianosis. Flictenas
de contenido claro,
extensas. Hipo o
anestesia.
Lesiones profundas Grado II profundo Flictenas hemorrágicas,
(antes III grado) anestesia, necrosis de
la dermis, recuperación
progresiva de la
sensibilidad
Grado III profundo Afectación de piel y
(antes IV grado) tejidos subyacentes,
cianosis persistente,
anestesia
Aymon; 2008. pág. 747
22
Urgencias/Toxicol.
819
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de las reacciones alérgicas/anafilácticas
Criterios de inclusión: pacientes con exantema, urticaria, disnea u otros signos
y síntomas, que pueden incluso llegar al choque, aparentemente debidos a una
reacción alérgica.
1. Valore y proporcione ABC si es necesario. Aísle al paciente, si es posible,
de la fuente del alergeno. Administre oxígeno, coloque monitores de ECG,
SpO2 y ETCO2 y establezca una vía i.v. Coloque al paciente en una posición
confortable.
2. Situaciones:
A. Si se trata sólamente de una reacción localizada:
I. Difenhidramina (Benadryl®) 25 mg - 50 mg i.m. o i.v.
B. Si hay disnea, pero la presión arterial sistólica es > 90 mmHg sin choque,
hipoperfusión, ni vía aérea crítica:
I. Adrenalina 1:1,000 0,3 mg - 0,5 mg s.c.*
II. Difenhidramina (Benadryl®) 50 mg i.v. rápido*
III. Albuterol 2,5 mg en nebulización, para el broncoespasmo que no responde
a adrenalina subcutánea + difenhidramina, después de 5 minutos
C. Si hay choque, hipoperfusión grave, vía aérea crítica o presión arterial
sistólica < 90 mmHg:
I. Posición supina con piernas elevadas o Trendelenburg, si lo tolera
II. Adrenalina 1:1,000 0,3 mg - 0,5 mg s.c.*: administrar de inmediato. No
demore la administración de adrenalina mientras intenta un acceso i.v.
III.Difenhidramina (Benadryl®) 50 mg i.v. rápida*
IV. 250-1000 mL de líquidos en bolo y reevaluación frec. (puede requerir 2 L)*
V. Si no hay respuesta a la adrenalina subcutánea ni a los bolos de líquidos,
administre adrenalina 1:10.000 0,1 mg - 0,2 mg i.v. rápida.
Otras opciones de tratamiento:
• Adrenalina adicional 1:1.000 0,3 mg - 0,5 mg s.c.
• Adrenalina adicional 1:10.000 0,1mg - 0,2 mg i.v. rápida
• Albuterol 2,5 mg nebulizado para broncoespasmo que no responde a la
adrenalina s.c.
• Glucagón 1-5 mg i.v.* para pacientes con betabloqueadores que no reponden
a las medidas estándar.
22 *Dosis Pediátricas
• Bolo de líquidos, 20 mL/kg; reevalúe; puede requerir su repetición.
Urgencias/Toxicol.
• Adrenalina (1:10.000) 0,01 mg/kg i.v. o intraósea, SI HAY CHOQUE

• Adrenalina (1:1.000) 0,01 mg/kg s.c. (máx. 0,3 mg/dosis), si hay disnea sin
choque o si no es posible un acceso venoso
• Difenhidramina (Benadryl®) 1-2 mg/kg (i.v. rápido/intraósea, i.m.)
• Glucagón 1 mg i.m./s.c./i.v./intraósea
Traducido de: <http://www.biotel.ws/protocolsHTML/Protocols2004/AllergicReaction.asp> The University
of Texas Southwestern Medical Center
820
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de lesiones torácicas de urgencia
Condición Percusión Ingurgitación Murmullo Tonos Posición
campos yugular vesicular cardíacos traqueal
pulmonares
Neumotórax Normal o Normales o Disminuido Normales Normal
simple timpanismo ingurgitadas
Neumotórax a Hipertim- Muy Ausente Normales Desviada
tensión panismo ingurgitadas
Neumotórax Matidez Planas Ausente Normales Normal
masivo
Taponamiento Normal Muy Normal Dismi- Normal
cardíaco ingurgitadas nuidos
22
Urgencias/Toxicol.
821
ERRNVPHGLFRVRUJ
Accidente ofídico. Potencias de los diferentes antivenenos
Antiveneno Presentación Cantidad de veneno
Polivalente INS - Bogotá Líquido 90 – 100 mg veneno bothrópico
10 mg veneno crotálico
10 mg veneno lachésico
Monovalente bothrópico Líquido 50 – 60 mg veneno bothrópico
INS Bogotá
Polivalente MYN - Liofilizado 30 mg de veneno bothrópico
México 15 mg de veneno crotálico de
Centroamérica
Polivalente ICP Costa Liofilizado 25 mg veneno bothrópico
Rica 20 mg veneno lachésico
20 mg veneno crotálico de
Centroamérica
Polivalente Probiol - Liofilizado 50 – 60 mg veneno bothrópico
Bogotá 20 mg veneno lachésico
10 mg veneno crotálico
Anticoral ICP- Costa Rica Liofilizado 4,5 mg veneno de Micrurus
mipartitus
Tomado de: Córdoba D. Toxicología. 5a. ed. Bogotá: Editorial Manual Moderno; 2006.
22
Urgencias/Toxicol.
822
ERRNVPHGLFRVRUJ
Síndromes toxicológicos más comunes
Síndrome FC PA FR To Piel Pupila Peristalsis ECG Conciencia
Colinérgico Sudorosa QTc Deprimida

ERRNVPHGLFRVRUJ
Anticolinérgico Seca, caliente FC Agitada
Adrenérgico Fría, sudorosa FC Agitada
Opioide Fría, sudorosa FC Deprimida
Sedante Pálida FC Deprimida
Serotoninérgico Caliente FC Agitada
FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; FR: frecuencia respiratoria; ECG: electrocardiograma; QTc: Intervalo QT corregido
Tomado de: Gómez UE, Mesa MB. Manejo del paciente pediátrico intoxicado. En: Correa JA, et al .Pediatría, Tomo V. Medellín: CIB; 2007.
823
Urgencias/Toxicol.
22
Intensidad de la excitación y depresión fisiológicas en la
intoxicación y la abstinencia farmacológicas
Excitado Deprimido Discordante Normal
Simpáticos Simpaticolíticos Asfi xiantes Exposición a sustancias
Cornezuelo de centeno, ACE, inhibidores de la Citocromooxidasa, no tóxicas
alcaloides del Adrenérgicos 1, inhibidores de la Enfermedad psicógena
Metilxantina antagonistas Inertes, gases Bombas de tiempo
Monoaminooxidasa, Adrenérgicos 2, Irritantes, gases tóxicas
inhibidores de la agonistas Metahemoglobina, Absorción lenta
Simpaticomimético Adrenérgicos , inductores de Anticolinérgicos
Tiroideas, hormonas bloqueadores Oxidativa, inhibidores de Cálculos, productores de
Anticolinérgicos Angiotensina, la fosforilación Carbamazepina
Antiespasmódicos bloqueadores de los Inductores de AGMA Difenoxilato-atropina
Antihistamínicos receptores de Alcohol (cetoacidosis) Droga, envoltorios de
Antipsicóticos Antipsicóticos Etilenglicol Entérica, cápsulas con
Belladona, alcaloides Calcio, antagonistas del Hierro protección
de la Cardiacos, glucósidos Metanol Hidantoína
Cíclicos, antidepresivos Cíclicos, antidepresivos Salicilato Liberación prolongada,
Musculares, relajantes Colinérgicos Tolueno cápsulas de
Parkinson, medicamen- Acetilcolinesterasa, Síndrome del SNC Opiáceos
tos contra el inhibidores de la Estricnina Salicilatos
Setas y plantas Muscarínicos, agonistas Extrapiramidales, Distribución lenta
Alucinógenos Nicotínicos, agonistas reacciones Cardiacos, glucósidos
Cannabinoides Opiáceos Hidrocarburos, inhala- Litio
(marihuana) Analgésicos ción de Metales
Fenciclidina y análogos Digestivo, antiespasmó- Isoniazida Salicilato
LSD y análogos dicos del aparato Litio Metabolitos tóxicos
Mescalina y análogos Heroína Neuroléptico maligno, Carbono, tetracloruro de
Setas Sedantes-hipnóticos síndrome Cianógenos, glucósidos
Síndromes de Alcohol Serotonínico, síndrome Etilenglicol
abstinencia Anticonvulsivos Medicamentos Metahemoglobina,
Barbitúricos Barbitúricos con actividad en la inductores de
Benzodiazepinas Benzodiazepinas membrana Metanol
Etanol GABA, precursores de Amantidina Organofosforados,
Opiáceos Musculares, relajantes Antiarrítmicos insecticidas
Sedantes-hipnóticos Otros medicamentos Antihistamínicos Paracetamol
Simpaticolíticos Productos GHB Antipsicóticos Paraquat
Carbamazepina Setas, toxinas de
Cíclicos, antidepresivos Modificadores del
Locales, anestésicos metabolismo
Opiáceos (algunos) Antineoplásicos
Orfenadrina Antivíricos
Quinolina, antipalúdicos Colquicina
22 tipo Hipoglucemiantes
Inmunosupresores
Urgencias/Toxicol.
MAO, inhibidores de la
Metales
Salicilatos
Warfarinas
Tomado de: Intoxicación y sobredosis medicamentosa. Linden CH, Burns MJ, Mycyk MB. En: Fauci
AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición. México, D.F.:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009. p. e282.
824
ERRNVPHGLFRVRUJ
Combinaciones comunes de manifestaciones clínicas (toxídromos)
frecuentemente encontradas en intoxicación por drogas
Manifestaciones Pensar en
Agitación
Alucinaciones
Midriasis Atropina y derivados
Rubicundez Lcd
Piel seca Escopolamina
Hipertermia
Taquicardia
Hiperactividad
Cefalea
Temor
Sequedad de mucosas Anfetaminas
Taquicardia
Arritmia
Midriasis
Bradipnea
Miosis puntiforme Opiáceos
Euforia o coma
Salivación
Lagrimeo
Miosis Organofosforados
Diarrea
Congestión pulmonar
Fasciculaciones
Sueño
Nistagmus Barbitúricos
Palabra escandida
Ataxia (sin olor a alcohol etílico)
Coma
Convulsiones Imipramina
Arritmias cardíacas (Antidepresivos tricíclicos)
Vómitos
Hipernea
Fiebre Salicilatos
Acidosis
Hipertonía 22
Crisis oculógiras Fenotiazinas
Urgencias/Toxicol.
Ataxia
Torsión de cabeza y cuello
Tomado de: Córdoba D. Toxicología. 5a. ed. Bogotá: Editorial Manual Moderno; 2006.
825
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores séricos de fármacos tóxicos Medicamentos
Margen Tóxico y sustancias
terapéutico potencialmente fatales
Acetaminofén 10-20 mg/L > 150 mg/L
Acido valproico < 100 µg/mL
Sustancia Dosis
Alcanfor 100 mg/kg
Alcohol 0 150-200
mg/dL =
confusión Cianuro 3/mg/kg
300-450 mg/ Clonidina 0,01 mg/kg
dL = estupor
> 400 mg/dL Cloroquina 20 mg/kg
= coma Clorproma-
25 mg/kg
Amonobarbital 7-15 µg/mL zina
Anfetamina 0 Codeína 15 mg/kg
Bromuros 20-120 mg/dL > 150 mg/dL Difenoxilato 1,2 mg/kg
Carbamacepina 6-10 ug/mL Desipramina 15 mg/kg
Clonazepan 0,020-0,10 µg/mL Difenhidra-
25 mg/kg
Difenilhidantoína 10-20 µg/dL mina
Digitoxina 5-40 ng/mL Dimenhi-
25 mg/kg
drinato
Dogoxina 0,5-2,0 ng/mL > 2 ng/mL
Etosuximida 40-100 µg/mL Hierro 20 mg/kg
Fenobarbital 5-30 µg/mL > 40 ng/mL Imipramina 15 mg/kg

Glutetimida 1-7 µg/mL Metanol 30-240 mL
Litio 0,5-1,5 mEq/L 2 mEq/L Paraquat 20 mg/kg
Meprobamato 10-20 µg/mL 30-70 µg/mL Teofilina 8,4 mg/kg
= coma Tioridazina 15 mg/kg
Pentobarbital 4-6 µg/mL
Fósforo
Plomo 40 µg/mL > 10 µg/dL 1 mg/kg
blanco
Primidona 4-12 µg/mL
Procainamida 4-6 µg/mL
Propranolol 100-300 ng/mL
22 Quinidina 3-5 µg/mL > 8 µg/mL
Salicilatos 20-25 mg/dL 30 mg/dL
Urgencias/Toxicol.
Secobarbital 3-5 µg/mL

Teofilina 10-20 µg/mL
Panamericana; 2006.p. 164
826
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nomograma para envenenamiento por paracetamol (acetaminofén)
Unidades S.I. µg/mL
µM/L
6.000 1.000
5.000
4.000
500
3.000
2.000
1.300
Concentración plasmática de paracetamol (acetaminofén)
200
1.000
900 150
800
700
600 100
500 Probable hepatotoxicidad
400
300 50
250
Sin hepatotoxicidad
100
90
80
70
60 10
50
40
30 5 }25%
20
10
0 4 8 12 16 20 24
Horas después de la ingestión
Nomograma de Rumack-Matthew para envenenamiento único agudo con paracetamol

(acetaminofén). Gráfico semi-logarítmico de niveles de paracetamol vs. tiempo.
Precauciones al usar esta gráfica: 1) la coordenada de tiempo se refiere al tiempo 22
de la ingestión. 2) Los niveles séricos mostrados antes de las 4 horas pueden no
representar los valores máximos. 3) La gráfica debe usarse sólo para una ingestión
Urgencias/Toxicol.
única. 4) La línea inferior sólida de 25% por debajo del nomograma estándar se
incluye para permitir posibles errores en las pruebas plasmáticas de paracetamol
(acetaminofén) y en el tiempo estimado de ingestión de una sobredosis.
Tomado y traducido de: Merck Manual, 18th ed. A la vez adaptado de: Rumack BH, Matthew H.
Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6):871-876, 1975.
827
ERRNVPHGLFRVRUJ
Identificación de la posible sustancia tóxica mediante el olor
Olor Posible sustancia tóxica
Acetona Acetona, alcohol isopropílico
Acidosis metabólica (por ej., salicilatos, cetoacidosis
diabética)
Pegamento de avión Etclorvinol (Placidyl®), tolueno
Alcohol Etanol (sin olor con vodka o etilenglicol)
Amonio Amonio (por ej., uremia)
Almendras amargas Cianuro (la mitad de la población no detecta este
olor)
Blanqueador Hipoclorito
Zanahorias Cicutoxina de la cicuta
Gas de hulla Gas luminoso de las estufas de gas, aparatos de
calefacción
Disinfectante Creosol, fenol
Formaldehído Formaldehído, metanol
Olor fétido Bromuros, litio
Cuerpo extraño en orificios
Absceso pulmonar
Ajo Arsénico, dimetilsulfóxido, malation, paration,
fósforo blanco, selenio, telurio, fosfuro de zinc
Cáñamo Marihuana
Bolas de alcanfor Alcanfor, naftalina, paradiclorobenzeno
Maní Vacor (rodenticida)
Pera Hidrato de cloral, paraldehído
Huevos putrefactos Sulfuros (disulfiram, sulfuro de hidrógeno),
mercaptanos, N-acetilcisteína
Insuficiencia hepática
Betún Nitrobenzeno
22 Violetas (orina) Trementina (aguarrás)
Cortina de baño de Etclorvinol
Urgencias/Toxicol.
vinilo
Pírola (Pyrola Salicilato
americana)
Traducido de: Viccellio P. Handbook of medical toxicology. Boston: Little Brown; 1993.
828
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de gravedad en la intoxicación por metanol
Niveles séricos de metanol > 50 mg/dL
Acidosis metabólica de cualquier grado
Alteración de la visión
Anormalidades en la fundoscopia (fondo de ojo)
Ingesta superior a 30 mL de metanol absoluto (dosis mínima mortal referida)
• Gonda A, Gault H, Hurchill D, Hollomby D. Hemodialysis for methanol intoxication. Am J Med
1978;64:749-54.
Cuando un paciente dado cumple los criterios expuestos, los métodos de

depuración estándar (lavado gástrico,...) no tienen validez y deben emplearse
métodos de depuración extrarenal. La hemodiálisis es el sistema más efectivo
para retirar del organismo el metanol y el ácido fórmico.
La hemodiálisis se debe efectuar con bicarbonato y debe de ser precoz. Su

duración estimada es de 10 a 15 horas (hasta 5 días) pero, desde el punto de vista
clínico, se recomienda mantenerla hasta que el paciente esté consciente y no se
objetiven signos de toxicidad.
Los niveles de metanol iniciales no deben de ser la única consideración de

indicación de depuración extrarrenal. Se debe valorar la acidosis y el intervalo
entre ingesta y tratamiento. Se debe tener en cuenta que en los estadios
evolutivos tardíos la concentración sérica de metanol puede ser baja.
• Seyffart G. Methy alcohol. En: Poison index. The treatment of acute intoxication. 4th Edition. PABST.
Langerich;1996:457-64.
22
Urgencias/Toxicol.
829
ERRNVPHGLFRVRUJ
22
Urgencias/Toxicol.
Antídotos comunes para casos de envevenenamiento
830
Antídoto Uso Dosis Vía Efectos adversos/advertencias

N- acetilcisteína (NAC, Paracetamol; tetracloruro 140 mg/kg de choque, seguidos de 70 mg/kg cada 4 Oral Náuseas , vómito
Mucomyst) de carbono y cloroformo horas hasta 17 dósis
(experimental)
Atropina Pesticidas organo fosforados 0.0 5 mg/kg repetidos cada 5-10 min según IV/ET Taquicardia, sequedad de boca, visión
y carbamatos; bradicardia por las necesidades. Diluir con 1-2 mL de SN para borrosa, retención urinaria
defectos de la conducción aurículo instalación ET
ventricular
BAL en aceite Arsénico, mercurio, otros metales 3-5 mg/kg cada 4 horas, en general durante 5-10 IM profunda Dolor en el lugar de la inyección y
(dimercoprol) días absceso estéril, náuseas, vómito,
fiebre, salivación, nefrotoxicidad
Benztropina (Congentin) Reacciones distónicas agudas 0,02 mg/kg máximo: 1 mg) IV oral Sedación, visión borrosa, sequedad de
boca, taquicardia
Equipos de antídotos Cianuro Nitrito de amilo: 1 ampolla rompible Inhalación Metahemoglobinemia
para cianuro Ácido sulfhídrico Nitrito sódico:0,33 mL/kg de solución al 3% si IV Metahemoglobinemia
(sólo nitritos) no se conoce la tasa de hemoglobina; en caso
ERRNVPHGLFRVRUJ
contrario, según las tablas del prospecto

Tiosulfato sódico: 1.6 mL (400 mg de solución al IV
25%; puede repertirse cada 30-60 min hasta un
máximo de 50 mL
Desferoxamina (Desferal) Hierro Infusión de 15 mg/kg/hora (máximo 6 g/24 h) IV (preferible Hipotensión (menor si se evitan los
IM: 90 mg/kg/dosis cada 8 horas (máximo 6 g/24 ritmos de infusión muy rápidos)
horas) IM
Anticuerpos Fab Glucósidos de la digital (naturales Un vial neutraliza 0,6 mg de glucósido de digital; IV Reacciones alérgicas (raras) recaída
específicos para digoxina o sintéticos) la dosis ingerida puede calcularse a partir del del proceso que estaba siendo tratado
(Digibind) nivel sérico con digital
Difenhidramina Síntomas extrapiramidales, 5 mg/kg en fracciones cada 8 horas; máximo: 300 IV/oral Sedación o agitación paradójica, ataxia
(Benadril) reacciones distónicas agudas, mg/24 horas
reacciones alérgicas
Ácido Plomo y probablemente mercurio, 10 mg/kg cada 8 horas durante 5 días, seguidos de Oral Náuseas y vómito; pueden ser
dimercaptosuccínico arsénico y quiza otros metales 10 mg/kg cada 12 horas durante 14 días necesarios varios ciclos
(succímero, DMSA,
Chemet)
EDTA, calcio(calcio Plomo, manganeso, níquel, zinc y 1- 1.5 g/m2/24 horas fraccionados cada 12 horas IM Náuseas, vómito, fiebre, hipertensión,
disódico, Versenate) quizá cromo durante 5 días antralgias, reacciones alérgicas,
inflamación local y nefrotoxicidad
(mantener una hidratación adecuada)
(Continúa)
Antídoto Uso Dosis Vía Efectos adversos/advertencias
Flumazenil Benzodiacepinas 0.2 mg en 30 segundos; si respuesta IV Náuseas, vómitos, enrojecimiento facial, agitación,
(Romazicon) insuficiente, 0.3 mg en 30 segundos; cefalea, mareo, convulsiones. No usar para ingestiones
si respuesta insuficiente, 0.5 mg en 30 de productos desconocidos o de antidepresivos
segundos Nota: Puede no invertir la depresión respiratoria
No hay dosis específica para niños Infundir lentamente durante 30 minutos; aumentar la
dosis a cada 4 horas en caso de diálisis
Fomepizol (4 - Etilenglicol, quizás metanol 15 mg/kg como dosis de choque; 10 mg IV 0.1- 0.2 mL/kg de solución al 1%; infusión lenta; puede
metilpirazol, cada 12 horas hasta 4 dosis; 15 mg/kg repetirse cada 30- 60 minutos
Antisol) cada 12 horas hasta nivel
< 20 mg/dL
No hay dosis especifica para niños
Glucagón ß - bloqueadores, antagonistas Embolada de 0,15 mg/kg seguida de IV Hiperglucemia, náuseas y vómito
ERRNVPHGLFRVRUJ
del calcio, hipoglucemiantes infusión de 0.05-0,1 mg/kg/hora

Metahemoglobinemia
Azul de metileno Metahemoglobinemia 0,01 mg/kg; si no hay efecto,administrar IV Náuseas, vómito, cefalea, mareos
0,1 mg/kg; puede repetirse en caso
necesario; puede administrarse en
infusión continua
Naloxona Narcóticos IV Síntomas de la abstinencia, aguda si se administra a
(Narcan) Clonidina (respuesta inconstante) toxicómanos
Fisostigmina Agentes anticolinérgicos 0,02 mg/kg; inyección lenta IV Bradicardia, asistolia, convulsiones, broncoespasmo,
(Antilirium) vómitos, cefalea
Nota:No usar antidepresivos tricíclicos
Pradiloxima Insecticidas organofosforados 25 - 50 mg/kg a lo largo de 5 - 10 minutos IV Náuseas, mareos,cefalea, taquicardia, rigidez muscular,
(2 - PAM, (máximo: 200 mg/min); puede repetirse broncoespasmo (administración rápida)
Protopam) cada 10 - 12 hora ssegún las necesidades
Piridoxina Isiniazida, setas Gyromitra, Isoniazida: dosis = dosis de isoniazida IV Desconocidos
(vitamina B6) etilenglicol Setas: 25 mg/kg
(experimental) Etlenglicol: 50 mg/kg
Tomado de: Gómez UE, Mesa MB. Manejo del paciente pediátrico intoxicado. En: Correa JA, et al .Pediatría, Tomo V. Medellín: CIB; 2007. p. 485.
831
Urgencias/Toxicol.
22
Eliminación de toxinas y fármacos mediante carbón activado
Alcanfor Malatión
Anfetaminas Mercurio, cloruro
Antimonio Metileno, azul de
Antipireno Morfina
Arsénio Muscarina
Atropina Nicotina
Barbitúricos Opio
Cantáridos Oxalatos
Cocaína Paratión
Digital Penicilina
Estramonio Plata
Estricnina Potasio, permanganato de
Fenol Quinina
Fenolftaleína Salicilatos
Fenotiacina Selenio
Fósforo Sulfonamidas
Glutemida Yodo
Ipecacuana
Aumento de la depuración con dosis múltiples de carbón activado

Carbamacepina Fenobarbital
Dapsona Nadolol
Digitoxina Salicilatos
Digoxina Teofilina
22 2002. p. 194.
Urgencias/Toxicol.
832
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intoxicación digitálica
La intoxicación es más frecuente en pacientes que tengan hipopotasemia,

edad avanzada, infarto agudo del miocardio o isquemia, estados de hipoxemia
crónicos, daño renal, cardioversión eléctrica e hipercalcemia, hipomagnesemia,
hipotiroidismo.
Sintomatología
SGI: anorexia, vómito, diarrea.
SNC: mareo, cefalea, somnolencia, desorientación, confusión, afasia, delirio y
alucinaciones, convulsiones. trastornos en la visión de colores.
SCV: se puede producir cualquier arritmia, las más frecuentes son bigeminismo,
bloqueo A-V, taquicardia auricular no paroxística con bloqueo A-V variable.
La intoxicación crónica produce exacerbación de la ICC, pérdida de peso,
caquexia, visión amarilla, delirio.
Erupciones cutáneas, ginecomastia y eosinofilia son reacciones raras.
La digoxina se une firmemente a los tejidos y no es eliminada por diálisis.
Tratamiento
Retirar digital.
No administrar diuréticos que disminuyen potasio.
Lidocaína, -bloqueador o potasio para la arritmia. El potasio está contraindicado
en la hipercalemia. No administrar propranolol en IC grave.
Atropina para controlar bradicardia sinusal, paro sino-auricular y bloqueo A-V
de 2o y 3er grados.
Cardioversión: pero puede producir arritmias más graves.
Anticuerpos “FAB” contra digitálicos pueden ser salvadores en la intoxicación
severa.
22
Urgencias/Toxicol.
833
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicación de diuresis forzada en las intoxicaciones
Diuresis alcalina Diuresis ácida
1) Barbitúricos 1) Fenciclidina
2) Salicilatos 2) Anfetaminas
3) Isoniacida 3) Der. de quinina
4) Tricíclicos (con arritmias)
A) La diuresis alcalina se obtiene mediante Na HCO3 (dosis de 1-2 mEq/kg)

IV.+ Furosemida 40 mg. IV: hasta obtener pH urinario de 7.5 a 8.5, puede
repetirse en forma horaria (vigilar sobrecarga de sodio y niveles de K+).
B) La diuresis ácida se logra mediante vitamina C (ácido ascórbico) (dosis 2 g.

IV) + Furosemida 40 mg, en forma horaria hasta obtener pH urinario de 5.5
(evitar su uso si se sospecha de rabdiomiólisis o hemólisis).
2002. p. 187.
22
Urgencias/Toxicol.
834
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principales características clínicas de las intoxicaciones y su manejo
inicial
Barbitúricos: Ataxias, disartria, Inducción de vómito.* (Paciente
hipotensión arterial, alteración de conciente y cooperador). Carbón
termorregulación, choque, depresión activado. 600 a 100 g por
respiratoria, lesiones dérmicas y sonda. Hemocarboperfusión.
coma. *Contraindicado en el comatoso
Salicilatos: Náuseas,vómito, Lavado gástrico+ carbón activado
dolor epigástrico, hipertemia, (dosis 10% de acuerdo a dosis del
tinitus sordera, sudoración, salicilato) Diuresis alcalina: 50 mEq
hiperventilación, convulsiones, de bicarbonato de Na en sol. gluc
hiperglucemia, edema pulmonar y 5% o mixta+20 mEq KCl por hora.
coma. (dosis tóxica >200 mg/kg) Vitamina K 10 mg IV. Hemodiálisis en
casos graves.
Acetaminofén (paracetemol): Fase Introducción de vómito o lavado
1: Náuseas, vómito, anorexia. Fase gástrico + carbón activado.
II: dolor abdominal(área hepática), N-acetilcisteína 140 mg/kg vía
hipoglucemia, diátesis hemorrágica, entérica (I.V.) en la primera hora y
encefalopatía hepática. (Dosis tóxica 70 mg/kg c/4 horas por dosis. Plasma
>140 mg/kg) fresco congelado. Metoclopramida en
caso de vómito.
Dextropropoxifeno: Hipotensión Inducción de vómito o lavado gástrico
arterial, miosis, depresión + carbón activado. Naloxona 0,01-
respiratoria, coma.¿Potenciado por 0,03 ug/kg ó 0,4 mg I.M., I.V. o S.C.
alcohol? hasta 10 a 20 mg de dosis total.
Benzodiacepinas: Ataxia, apatía, Inducción de vómito o lavado gástrico
disartria, nistagmo, hipotensión + carbón activado. Flumazenil cada
arterial, depresión respiratoria,coma 30 min. hasta dosis total de 5 mg
. ¿potenciado por alcohol y otros
sedantes?
Anfetaminas y cocaína: Inducción de vómito o lavado gástrico
Ansiedad, insomnio, temblor, + carbón activado. Diuresis ácida:
agitación, taquicardia, midriasis, vitamina C 1g. en sol. gluc. 5% por
enrojecimiento facial, delirio, hora. Midazolam 0,1 mg/kg. Control
arritmias, hipertesión arterial, de hipertermia y crisis convulsivas.
hipertermia. Labetalol para Lavado gástrico, no inducir arritmias.
hipertensión y esmolol para emesis.
22
Antidepresivos: Piel seca,visión Carbón activado c/4-6 horas por
borrosa, retención urinaria, 72 horas. Diuresis alcalina: con
Urgencias/Toxicol.
mioclonias, alucinaciones, náuseas, bicarbonato de sodio hasta pH

vómito, arritmias cardiacas, urinario de 7.5 ó mayor. Diacepam
depresión respiratoria. o D.F.H. para crisis convulsivas.
Observación mínima por 6 horas.
(Continúa)
835
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metanol y etilenglicol: cefalea, Inducción de vómito o lavado gástrico
vómito, debilidad, visión borrosa + carbón activado. Etanol 0.75 a 1
o ceguera, hipoglucemia, acidosis mL/kg de alcohol absoluto por sonda
metabólica, dolor abdominal intenso, gástrica por hora y repetir 0,5 mL/kg
convulsiones y coma. 100 mg/kg c/hora.
Etilenglicol: vómito, ataxia, Inducción de vómito o lavado
nistagmo, convulsiones, edema gástrico+ carbón activado. Diuresis
pulmonar, miocarditis, respiratoria, forzada. Hemodiálisis en casos
insuficiencia renal aguda y coma graves.
Monóxido de carbono: cefalea, O2 en alta concentración (100% por
mareo, confusión mental, mascarilla o tubo traqueal. Corregir
hipotensión arterial, clonus, acidosis respiratoria y edema
hiperreflexia, depresión respiratoria cerebral. ¿O2 hiperbárico?
y coma.
Organofosforado (Parathion, No inducir emesis. Lavado gástrico +
Malathion): Olor característico carbono activado. Atropina 0,05 mg/
(ajo), náuseas, vómito, dolor kg subcutánea o I.V. c/30 min. hasta
abdominal, cólico, sialorrea, diarrea, atropinación visión borrosa midriasis,
miosis, ansiedad, fasciculaciones, taquicardia y boca seca). Mantener
broncorrea, brandicardia, por 24 horas pralidoxima 1-2 g I.V. en
incoordinación, BAV, parálisis sol. glucosa 5% en 30 min. y repetir.
respiratoria, convulsiones y coma. Evitar el uso de: aminofilina, morfina,
barbitúricos, epinefrina y depresores
respiratorios
Organoclorados (Lindano): No inducir emesis.
lagrimeo, conjuntivitis, náuseas, O2 por catéter nasal. Ventilación
vómito, tos, broncorrea, taquipnea, mecánica en caso de insuficiencia
edema pulmonar, depresión respiratoria,tratar las convulsiones
respiratoria, convulsiones y coma. con diacepam. Descontaminación de
las áreas expuestas.
Hidrocarburos: vómito, tos, diarrea, Lavado gástrico. No inducir vómito
dolor abdominal, broncoespasmo, (peligro de aspiración). Vigilar
taquipnea, estridor laríngeo, edema tratamiento de insuficiencia
pulmonar agudo, insuficiencia respiratoria.Tratamiento de
respiratoria, fiebre,coma. convulsiones. Evitar el uso de:
epinefrina o simpaticométicos o
corticoides.
22
Urgencias/Toxicol.
(Continúa)
836
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ácidos y álcalis fuertes: lesión de No inducir vómito ni intentar lavado
mucosas y perforación de esófago, gástrico. En caso de substancia
vómito, dolor intenso abdominal o ácida;si no hay sospecha clínica de
torácico, estado de choque. perforación, ofrecer agua o leche;
si la sustancia es alcalina dar agua
simple. Valoración endoscópica y
quirúrgica urgente. Tratamiento del
estado de choque.
Antibióticos si existe sospecha
o confirmación de perforación
esofágica.
En caso de demostrar perforación es
necesario la cirugía urgente.
Veneno de alacrán: (género Compresas frías en el sitio de
Centruroide). Hormigueo peribucal picaduras. Diacepam para crisis
dolor y edema local, calambres, convulsivas. Nitroprusiato
“movimientos de la cabeza y para hipertensión. Tratamiento
el cuerpo”, fasciculaciones, sintomático.
convulsiones, hipretensión arterial,
arritmias cardicas.
Veneno de serpientes: Crótalos: Inmovilización de zona afectada. No
Cascabel (C. durissus). sed, náuseas, aplicar hielo local. ¿Torniquete en
visión borrosa, vómito, edema y miembros? Antisuero polivalente
necrosis focal (especialmente en (seguir indicaciones del fabricante).
dedos), fasciculaciones, parálisis Realizar prueba de sensibilidad.
respiratoria, hipotensión arterial,
coagulopatías parecidas a CID.
2002. pp. 199-201.
22
Urgencias/Toxicol.
837
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
22
Urgencias/Toxicol.
Compendio médico
838
ERRNVPHGLFRVRUJ
23
Urología
Contenido
Capacidad Vesical ...........................................................................................840
Clasificación de hipospadias ..........................................................................840
Percentiles de longitud peneana .....................................................................840
Medida del pene ............................................................................................. 841
Circunferencia y longitud normal del pene (cm) ............................................ 841
Evaluación del hombre subfértil .....................................................................842
Claves para el diagnóstico de infertilidad masculina ......................................843
Valores de referencia del espermograma........................................................844
Diagnóstico clínico del escroto agudo .............................................................845
Diagnóstico diferencial de masas escrotales...................................................846
Patogenia y tratamiento de las orquiepididimitis ........................................... 847
Diagnóstico diferencial de nódulos prostáticos...............................................848
Técnica del tacto rectal ..................................................................................848
Sistema de graduación del trauma renal. Criterios de Moore
Úlceras genitales en varones ......................................................................... 850
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capacidad Vesical
Recién nacido: peso (kg) x 7 mL

1 año: 70 mL
3 años:125 mL
6 años: 160 mL
5 años: (20 kg): 150-180 mL
5-12 años: (edad x 30) + 50 mL
12-18 años: (edad + 2) x 30 mL
Clasificación de hipospadias
Del glande
Anterior
65% Coronal
Peneano
anterior
Medio Del cuerpo

15% medio
Peneano
posterior
Posterior
20 % Penoescrotal
Escrotal
Perineal
Percentiles de longitud peneana

Percentil 1 2,5 5 10 25 50 75 90 95 97,5 99
23
Flácido
Longitud
3,5 4 5 6,5 8 9 10 11 12 12 12
(cm)
Estirado
Urología
6 7 8 9 11 12,5 14 15 16,5 17 17,5

(cm)
Traducido de: Mondaini N, Ponchietti R, Gontero P, et al. Penile length is normal in most men seeking penile
lengthening procedures. International Journal of Impotence Research. 2002;14:283–6.
840
ERRNVPHGLFRVRUJ
Medida del pene
Debe medirse con el pene estirado, con una regla rígida a lo largo de la superficie
dorsal, deprimiendo a la vez la grasa pubiana.
Circunferencia y longitud normal del pene (cm)

Longitud Longitud
Edad Circunferencia media± 1 DE media - 2.5 DE
30 semanas EG __ 2.5 ± 0.4 1.5
34 semanas EG __ 3.0 ± 0.4 2
RN a t 3.3 ± 0.3 3.5 ± 0.4 2.5 – 2.4
0 – 5 meses __ 3.9 ± 0.8 1.9
6 – 12 meses - 4.3±0.8 2.3
1 año 3.6 a 4.4 - -
1 - 2 años 3.6 a 4.4 4.7±0.8 2.6
2 – 3 años 3.6 a 4.4 5.1±0.9 2.9
3 – 4 años 3.3 a 4.4 5.5±0.9 3.3
4 – 5 años 3.3 a 4.4 5.7±0.9 3.5
5 – 6 años 3.3 a 4.4 6.0±0.9 3.8
6 – 7 años 3.3 a 4.4 6.1±0.9± 3.9
7 - 8 años 3.3 a 4.4 6.2±0.9 3.7
8 – 9 años 3.3 a 4.4 6.3± 1 3.8
9 años 3.3 a 4.4 __ __
9 – 10 años __ 6.3± 1 3.8
10 años 4.5 __
10 – 11 años __ 6.4± 1.1 3.7
11 años 4.7 __ --
12 años 5.0 __ __
13 años 5.7 __ __
14 años 6.8 __ __ 23
15 años 7.6 __ __
16 años 7.9 -
Urología
17 años 8.4 -
adulto __ 9.3
841
ERRNVPHGLFRVRUJ
Urología
23
Evaluación del hombre subfértil
842
Historia y examen físico

Análisis de semen (dos veces)
Inadecuados tiempo del coito, uso de Todo normal Examen físico o examen de Azoospermia
lubricante, medicamentos gonadotóxicos semen anormales
Asesoría sobre los hábitos, Evaluación de la pareja Sin varicocele Varicocele Remisión al
detener medicamentos femenina subespecialista
Concentración espermática Volumen espermático Remisión al
< 1 mL subespecialista
ERRNVPHGLFRVRUJ
< 5 millones < 10 millones > 10 millones

Parcial de orina
FSH, testosterona FSH, testosterona posteyaculatorio
Corrección del
varicocele
Remisión al Remisión al Remisión al
subespecialista subespecialista subespecialista
Exámenes genéticos Posteyaculatorio
Posteyaculatorio
Anormales positivo negativo
Normales
Consejo Pseudoefedrina Ecografía

Terapia empírica transrectal
genético o técnicas de 60 mg 3 veces/día
reproducción asistida
Repetir Traducido de: Kolettis PN. Evaluation of the Subfertile
análisis de semen Man. Am Fam Physician 2003;67:2165-73
Claves para el diagnóstico de infertilidad masculina
Diagnóstico Diagnóstico
Clave clínica Clave clínica
posible posible
Historia Examen físico
Coito infrecuente, Factores del Virilización Hipogonadismo,
uso de lubricante coito que causan disminuida o primario o
infertilidad distribución secundario
anormal del pelo,
Menstruaciones Disfunción ovárica/ ginecomastia
irregulares o factores femeninos
infrecuentes Venas del cordón Varicocele
espermático
Dificultad para Disfunción eréctil dilatadas a la
obtener una palpación
erección
Testículos Falla testicular
Libido disminuida Hipogonadismo pequeños
Sangre o dolor al Prostatitis/ Vas deferens Ausencia congénita
eyacular leucocitospermia impalpable del vas deferens
Volumen pequeño Eyaculación Cicatrices Cirugía inguinal
o eyaculación retrógrada inguinales no reportada,
ausente posible obstrucción
Uso de esteroides Supresión de los conductos
anabólicos pituitaria/ seminales
hipogonadismo Nódulo prostático Cáncer de próstata
secundario
Otras masas Anormalidad
Criptorquidia Oligospermia o prostáticas al tacto del conducto
falla testicular rectal eyaculador
Historia de torsión Oligospermia o Paraclínicos
testicular falla testicular
Volumen seminal Disfunción
Quimioterapia Oligospermia o bajo eyaculatoria, reco-
previa falla testicular lección incompleta
Antecedente Disfunción de la muestra
de cirugía eyaculatoria Azoospermia Obstrucción o falla
retroperitoneal testicular
Antecedente de Obstrucción de Leucocitospermia Prostatitis
cirugía inguinal o los conductos
escrotal seminales Oligospermia, Posible varicocele
astenospermia (baja
Cefalea, cambios Tumor de pituitaria motilidad)
visuales
Esperma en la orina Eyaculación
Anosmia Síndrome de post-eyaculatoria retrógrada 23
Kallmann Nivel alto de FSH Falla testicular
Infecciones Síndromes de Testosterona baja, Hipogonadismo
respiratorias Young o de
Urología
FSH baja hipogonadotrópico

frecuentes Kartagener
FSH = hormona folículo-estimulante
El paciente refiere Tumor testicular o Traducido de: Kolettis PN. Evaluation of the Subfertile
masa escrotal varicocele Man. Am Fam Physician 2003;67:2165-73
843
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores de referencia del espermograma
Volumen eyaculado 1,5 - 6,0 mL
pH semen 7,2 - 8,0
Concentración espermatozoides/mL > 20.000.000
Conteo total de espermatozoides > 40.000.000
Movilidad lineal progresiva (a+b) > 50%
Movilidad lineal rápida (a) > 25%
Morfología normal > 50%
Criterio estricto > 30%
Viabilidad > 50%
Aglutinaciones < 10%
Ácido ascórbico 8 a 12 mg/dL
Ácido cítrico 350 a 600 mg/dL
Fructuosa 200 a 400 mg/dL
Gliceril-Fosforil-Colina 15 a 45 mg/dL
23
Urología
844
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico clínico del escroto agudo
Torsión
Torsión de cordón Orquiepididimitis
de hidátide
Edad Niños- Niños Adultos-Ancianos
adolescentes
Dolor Brusco Brusco selectivo Insidioso
Antecedentes Traumatismo Espontáneo Instrumentación
Ejercicio Intenso Traumatismo Inmunodepresión
Durante el sueño Relación sexual
Sintomatología Cortejo vegetativo No Sd. miccional
R. Abolido Conservado Indiferente
cremastérico
Signo de Prehn Negativo Negativo Positivo
Testículo Elevado- Normal Congestivo
horizontal
Aymon; 2008. pág. 661
La viabilidad del testículo depende del tiempo y de si la torsión es completa:

• De 4 a 6 h es de 100%
• Después de 12 h, 20% es viable
• Después de 24 h es de 0%
Por lo general. se acepta que el testículo sufre daño irreversible después da
12 h.
La infertilidad es una de las complicaciones aunque se conserve el testículo
contralateral, ocurre por la generación de anticuerpos como consecuencia
de la ruptura de la barrera hematocelular, que tiene la función de preservar
al testículo con privilegios inmunológicos
23
Urología
845
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de masas escrotales
Dolorosas No dolorosas
Extratesticulares
Epididimitis Hernia, hidrocele o hematocele
Torsión apendicular, testicular o Espermatocele
epididimitis Varicocele
Hernia encarcelada Tumor adenomatoideo del
epidídimo
Tumor benigno de tejidos blandos
Edema escrotal agudo idiopático
Rabdomiosarcoma paratesticular
Testiculares
Torsión del cordón espermático Tumor maligno
Orquitis Masas benignas
Trauma (contusión, ruptura o Teratoma
hematoma) Tumor estomal
Hemorragia intratumoral Quiste epidermoide
Púrpura de Henoch-Schonlein Torsión in utero (extravaginal)
Enfermedad de kawasaki
23
Urología
846
ERRNVPHGLFRVRUJ
Patogenia y tratamiento de las orquiepididimitis
Edad Gérmen Tratamiento
Infancia E. coli Amoxicilina 25-50 mg/
kg/día
< 35 años Chlamydia Trachomatis Ceftriaxona 250mg
Neisseria Ghonorreae im/V.O. (x1)
+ Doxiciclina 100mg
V.O./12h (x10d)
+ Tetraciclina 500mg
V.O./6h (x10d)
> 35 años Más frecuentes: Ofloxacino 400 mg
E. coli V.O./12 h
Proteus Levofloxaciono 500 mg
Klebsiella V.O./24h
Citrobacter Ciprofloxacino 500 mg
Menos frecuentes: V.O./12h
Pseudomona Trimetroprim-
Staphylococos Sulfametoxazol
Streptococo faeccalis 200 mg/12h
Mycobacterias +Tobramicina 3-5mg/kg
Brucilla I.M. 24h (x 4d)
H. Influenzae + Gentamicina 240 mg
Salmonella I.M./ 24h (x4d)
Viral Paramixovirus Medidas generales:
Herpex Virus Slip ajustado
Citomegalovirus Hielo local
Virus Epstein Barr Antinflamatorios
Analgésicos
Elevación Testicular
Reposo
Micosis Blastomyces dermatitidis Fluconazol 100 mg V.O.
Candida albicans Cada 12 h
Parásitos Toxoplasma gondii Albendazol
Wuchereria vancrofti Mebendazol
Schistosoma Praziquantel
haematobium
(bilharziasis)
Aymon; 2008. pág. 665
23
Urología
847
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico diferencial de nódulos prostáticos
A: El área inflamatoria está elevada sobre la superficie de la glándula; la induración

disminuye de manera gradual hacia su periferia. B: El nódulo canceroso no está
elevado; hay un cambio repentino de consistencia en sus bordes.
Tomado de: Tanagho EA, McAninch JW. Urología general de Smith. México: Manual Moderno; 2009.
Técnica del tacto rectal
B. Técnica
correcta
A. Técnica defectuosa.
23
Urología
Tomado de: Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica y técnica exploratoria. Barcelona: Elsevier
Doyma S.L., 2001.
848
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema de graduación del trauma renal
Criterios de Moore
Grado Descripción del trauma

1 Contusión o hematoma subcapsular que no se expande
Sin laceración
Hematoma perirrenal que no se expande
2 Laceración cortical <1 cm de profundidad sin
extravasación urinaria
3 Laceración cortical >1 cm de profundidad sin
extravasación urinaria
4 Laceración desde la unión corticomedular en el sistema
colector, o
Hematoma subcapsular que se expande y comprime el
riñón, o
Daño de la arteria o vena segmentaria renal con hematoma
contenido
5 Estallido o desvascularización renal, o
Avulsión o daño del hilio renal (vena o arteria)
Traducido de: Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. New York:
The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010. A su vez tomado de: Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al:
Organ & injury scaling: Spleen, liver, and kidney. J Trauma 29:1664, 1989.
23
Urología
849
ERRNVPHGLFRVRUJ
Urología
23
850
Úlceras genitales en varones
Enfermedad Causa Prueba Tipo de úlcera Pruebas Tipo de Fármaco de elección Fármaco alternativo
preferida auxiliares adenopatía
Herpes Virus del Cultivo viral Vesículas Frotis de Dura, Aciclovir, 200 mg, cinco
genital herpes agrupadas; Tzanck sensible veces al día por vía oral
simple, tipos pequeñas, dolo- cuando se o 7 a 10 días (primer
I02 ro sas, cuando palpa episodio); aciclovir, 400
se raspan, mg dos veces al día por
suaves vía oral (supresión);
aciclovir, 5 mg/kg por
vía intravenosa cada
8 horas por cinco días
(grave)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Chancroide Haemophilus Cultivo en Borde profundo, Fluctuante, Azitromicina, 1 g por vía Eritromicina, 500
ducreyi medio selec- socavado; eritema oral una dosis mg por vía oral
tivo dolorosa, blanda sensible que cuatro veces al día
o indurada, la recubre durante siete dí as; o
purulenta ceftriaxona, 250 mg
por vía intramuscular
en una sola dosis
Granuloma Klebsiella Preparación Dura, indolora; Estudio histo- No hay Tetraciclina, 500 mg vía Eritrornicina, 500 mg
inguinal granulomatis aplastada con bordes lógico adenopatía oral cuatro veces al día orales cuatro veces
elevados por dos semanas o hasta al día/2 serna-nas; o
arrollados; que cicatrice trimetoprimsulfame-
crónica, toxazol una tableta
diserninante de doble potencia dos
veces al día por dos
semanas o hasta que
cicatrice
Linfogra- Chlamydia Fijación de l No suele haber Cultivo de C. Fluctuante, Doxiciclina, 100 mg dos Eritromicina, 500 mg
nuloma trachomatis complemento trachomatis sensible veces al día por vía oral orales cuatro veces al
(sub-tipos L1, o inmuno- por 21 días día por dos semanas o
L2, L3) fluorescencia sulfametoxazol, 500
mg/oral, cuatro veces al
día durante 21 días
Reacción fija Ninguna Reincid encias
a fármacos relacionadas
con el mismo
medica-mento
ERRNVPHGLFRVRUJ
sistémico
Sífili s Treponema Microscopia Indolora, firme, RPR , VDRL, Dura, no Penicilina G benzatínica, Doxiciclina, 1OO mg
(primaria) pallidum de campo indurada F TS-ABS , sensible o 2.4 millones de unidades dos veces al día por
oscuro MHA-TP sensible, 1M 14 días (sólo si se
"como demuestra alergia a la
caucho" penicilina)
Tomado de: Tanagho EA, McAninch JW. Urología general de Smith. 14a ed. México: Manual Moderno; 2009.
851
Urología
23
NOTAS
23
Urología
Compendio médico
852
ERRNVPHGLFRVRUJ
24
Varios/Apéndices
Contenido
Código Internacional de Ética Médica ............................................................854
Declaración de Ginebra ..................................................................................855
Testamento en vida y poder de asistencia sanitaria del Estado de Nueva York..856
Algunos códigos CIE 10 en Ortopedia y Traumatología ..................................858
Intoxicaciones ............................................................................................... 860
Clasificación internacional de enfermedades, (CIE 10)................................... 861
Eventos de notificación obligatoria ................................................................. 874
Enfermedades profesionales .......................................................................... 874
Duración de la incapacidad temporal (IT) según diagnósticos ........................878
Cálculo de velocidad de macrogoteo ...............................................................884
Conversiones comunes ...................................................................................885
Equivencia ºFahrenheit - ºCelsius ....................................................................886
Conversión entre unidades convencionales y SI .............................................886
Nomograma para calcular el área de superficie corporal ...............................887
Tubos para muestras: código de colores .........................................................888
Exámenes realizables en cada tubo según el código de color. ........................889
Ver procedimiento de venopunción: ...............................................................889
Valores críticos cuantitativos de química clínica ........................................... 890
Valores críticos cuantitativos de hematología .................................................893
Valores críticos cualitativos en otros resultados de laboratorio ......................894
Recomendaciones post-quirúrgicas para vuelos comerciales .........................895
Correlación Procedimientos y días necesarios antes del vuelo.......................895
Oftalmología ...................................................................................................897
ERRNVPHGLFRVRUJ
Código Internacional de Ética Médica
Adoptado por la 3ª Asamblea General de la AMM Londres, Inglaterra, octubre

1949 y enmendado por la 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia,
agosto 1968 y la 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983
DEBERES DE LOS MEDICOS EN GENERAL

EL MEDICO DEBE mantener siempre el más alto nivel de conducta profesional.
EL MEDICO NO DEBE permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio
libre e independiente de su juicio profesional de sus pacientes.
EL MEDICO DEBE, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a
proporcionar un servicio médico competente, con plena independencia técnica
y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana.
EL MEDICO DEBE tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse
por denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia
profesional, o a los que incurran en fraude o engaño.
Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética:
a) la publicidad hecha por el médico, a menos que esté autorizada por la leyes
del país y el Código de Etica Médica de la asociación médica nacional.
b) el pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo
propósito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un
establecimiento.
EL MEDICO DEBE respetar los derechos del paciente, de los colegas y de
otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de los
pacientes.
EL MEDICO DEBE actuar sólo en el interés del paciente cuando preste
atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y
física del paciente.
EL MEDICO DEBE obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o
nuevas técnicas, o tratamientos a través de canales no profesionales.
EL MEDICO DEBE certificar sólo lo que él ha verificado personalmente.
DEBERES DE LOS MEDICOS HACIA LOS ENFERMOS

EL MEDICO DEBE recordar siempre la obligación de preservar la vida humana.
24 EL MEDICO DEBE a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su
lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico
debe llamar a otro médico calificado en la materia.
Varios/Apéndices
EL MEDICO DEBE guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado,

incluso después de la muerte del paciente.
854
ERRNVPHGLFRVRUJ
EL MEDICO DEBE prestar atención de urgencia como deber humanitario, a menos
de que esté seguro que otros médicos pueden y quieren prestar dicha atención.
DEBERES DE LOS MEDICOS ENTRE SI

EL MEDICO DEBE comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se
comportasen con él.
EL MEDICO NO DEBE atraer los pacientes de sus colegas.
EL MEDICO DEBE observar los principios de la "Declaración de Ginebra",
aprobada por la Asociación Médica Mundial.
Declaración de Ginebra
Adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza, Septiembre
1948 y enmendada por la 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia,
Agosto 1986 y la 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 y la
46ª Asamblea General de la AMM Estocolmo, Suecia, Septiembre 1994 y revisada
en su redacción por la 170ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, Mayo
2005 y por la 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, Mayo 2006
EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA

PROFESION MEDICA:
PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad;
OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;
EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente;
VELAR ante todo por la salud de mi paciente;
GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso después del
fallecimiento del paciente;
MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones
de la profesión médica;
CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;
NO PERMITIR que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo,
origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase
social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
VELAR con el máximo respeto por la vida humana;
NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para violar los derechos humanos y 24
las libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza;
HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
Varios/Apéndices
Tomado de: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/
855
ERRNVPHGLFRVRUJ
Testamento en vida y poder de asistencia sanitaria
del Estado de Nueva York
Yo _______________________________________, estando en mi sano

juicio, hago esta declaración como directiva para seguirse si me vuelvo
permanentemente incapaz de participar en decisiones respecto a mi cuidado
médico. Estas instrucciones reflejan mi firme y asentado resolución a rehusar
tratamiento médico de acuerdo con las circunstancias indicadas abajo.
Yo dirijo a mi médico atendente y a otro personal médico que retengan o retiren

tratamiento que sirve solamente a prolongar el proceso de mi fallecimiento, si
estoy en una condición mental o física incurable o irreversible sin expectación
razonable de recuperarme.
Estas instrucciones se aplican si estoy: (a)en condiciones terminales; (b)

permanentemente inconsciente; o (c) si estoy consciente pero con lesión cerebral
irreversible y nunca recuperaré la capacidad de tomar decisiones y expresar mis
deseos.
Yo dirijo que el tratamiento se limite a medidas para mantenerme cómodo/a

y aliviar el dolor, incluso cualquier dolor que pueda ocurrir al retener o
retirar tratamiento. Aunque entiendo que no me es requerido legalmente ser
específico/a sobre tratamientos futuros, si estoy en las condiciones descritas
arriba, tengo el firme deseo que se sigan mis instrucciones sobre los tratamientos
a continuación:
No quiero resuscitación cardíaca.

No quiero respiración mecánica.
No quiero alimentación artificial.
No quiero antibióticos.
Quiero el máximo alivio del dolor.
Otras instrucciones (indique instrucciones particulares):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________
YO, POR LA PRESENTE, NOMBRO A
Nombre:________________________________________________________
24 Dirección:_______________________________________________________
Número de teléfono:_______________________________________________
Varios/Apéndices
como mi agente de asistencia sanitaria, que puede tomar todas las decisiones
de asistencia sanitaria para mí conforme a las directivas que he declarado
856
ERRNVPHGLFRVRUJ
en este documento. Dirijo a mi agente que tome decisiones de asistencia
sanitaria de acuerdo con mis deseos e instrucciones como afirmo arriba, o
según otra información que sepa él o ella. También dirijo a mi agente que se
atenga a cualquier limitación de su autoridad como afirmo arriba, o según otra
información que sepa él o ella.
En caso de que mi agente de asistencia sanitaria esté incapaz, desinclinado/a, o

indisponible para servir en esa capacidad, designo como mi agente sustituto/a
de asistencia sanitaria (con los mismos poderes que he enumerado hasta ahora).
Nombre:________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________
Número de teléfono:_______________________________________________
Entiendo que, a menos que yo revoque este testamento en vida y poder de

asistencia sanitaria, permanecerá en vigor por tiempo indefinido.
Estas directivas atestiguan mi derecho legal de rehusar tratamiento, según las

leyes del Estado de Nueva York. A menos que yo haya revocado este documento o
que haya indicado de otra manera claramente y explícitamente que he cambiado
de parecer, es mi intención inequívoca que mis instrucciones expuestas en este
documento sean realizadas fielmente.
Firma:__________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________
Fecha:__________________________________________________________
Afirmación de los Testigos (Deben tener 18 años o más)
Yo declaro que conozco a la persona que firmó este documento, y se manifiesta

estar en su sano juicio, y está actuando por su propia voluntad. Él o ella firmó (o
pidió a otra persona que firmara por él o ella) este documento en mi presencia.
Testigo:_________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________
Testigo:_________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________
MANTENGA ESTE ORIGINAL FIRMADO EN CASA CON SUS DOCUMENTOS

PERSONALES. DÉ COPIAS DEL ORIGINAL FIRMADO A SU MÉDICO, A SU
FAMILIA, A SU ABOGADO Y A OTROS QUE PUEDAN INTERVENIR EN SU 24
CUIDADO.
Varios/Apéndices
857
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algunos códigos CIE 10 en Ortopedia y Traumatología
FX HDA TX QUE AMP ESG LX
ABDOMEN S318 S399 T210
ANTEBRAZO S529 S519 S599 T220 S589 T212
BRAZO T100 S411 S499 T220 T116 T212
BOCA S015 S099 T280
CABEZA S029 S019 S098 T200 S180 S035
CADERA S720 S710 S799 T240 Q652
CARA S029 S018 S009 T200
CARPO S621 S609 S635 S630
CLAVÍCULA S420 S497 S432
CODO S520 S510 S599 S534 S531
COLUMNA T08X S231
COSTILLAS S223 S219 S023
CRÁNEO S029 S018 S069
CÚBITO S522 T111 T138 S531
CUELLO S129 S119 S199 S132
CUERO S010 S099 T200
CABELLUDO
DEDOS DE S626 S610 S699 T231 S681 S636 S631
MANO
DEDOS DE PIE S925 S911 S999 T252 S981 S935 S931
DORSO S212 S399 T212
ESCÁPULA S521 S418 S409 S430
ESTERNÓN S222 S211 S203
FÉMUR S729 S131 T139 T240 T731 T730
GENITALES S399 T210
GLÚTEO S310 T210
HÚMERO S423 T111 T119 T220 S434 S430
24
HOMBRO S429 S410 S499 T220 S434 S430
LUMBOSACRA S328 S310 S331
Varios/Apéndices
MAMA S210 S201 T210
858
ERRNVPHGLFRVRUJ
Continuación
FX HDA TX QUE AMP ESG LX

MANOS S628 S619 S697 T220 S689
MALAR S024 S014 S030
MAXILAR S026 S018 S099 S034 S030
METACARPO S623 S609 S637 S637
MIEMBRO T120 T131 T139 T240 T236 T034 T132
INFERIOR
MIEMBRO T100 T111 T119 T220 T116 T112 T112
SUPERIOR
MUÑECA S628 S619 S609 T230 S635 S630
MUSLO S729 S711 S797 T240 S789
NARIZ S022 S012 S003 T200 S088 S035 S031
OÍDO S013 S099 S081
OJO S053 S059 T264
OTROS SITIOS T029 T141 T07X T300 T147 T143 T143
PENE S312 S399 T210 S382
PERONÉ S824 S899 S930
PELVIS S328 S310 S309
PIE S929 S913 S999 T240 S984 S936 S933
PIERNA T120 T131 S807 T240 T136
RADIO S528 T111 T138
RODILLA S820 S810 S899 S834 S831
RÓTULA S820 S810 S837 S836 S830
TARSO S922 S936 S933
TESTÍCULO S313 S398 T210
TIBIA S822 T131 S899 S930
TOBILLO S921 S917 S997 S934 S930
TÓRAX S229 S219 S297 T210 S235 S232
24
TRONCO T021 S091 T065 T092 S092
VAGINA S314 S399
Varios/Apéndices
FX: fractura; HDA: herida; TX: traumatismo; QUE: quemadura; AMP: amputación;
ESG: esguince; LX: luxación.
859
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intoxicaciones
POR ÁCIDOS T542 SEDANTES E HIPNÓTICOS T426

POR ÁLCALIS T543 BENZODIAZEPINAS T424
POR CORROSIVOS T549 CANNABIS T407
POR PLOMO T560 COCAÍNA T405
POR ARSÉNICO T570 ANTIDEPRESIVOS T430
POR MERCURIO T561 ANTICOAGULANTES T456
DERIVADOS DEL T520 SALICATOS T390
PETRÓLEO
OTROS METALES T568
ALCOHOL ETÍLICO T510 (TALIO)
ALCOHOL METÍLICO T511 HIERRO T454
MONÓXIDO DE CARBONO T58X OTROS NO T609
GASES Y EMANACIONES T599 MEDICAMENTOS (PEST.Y
EFECTOS DEL CALOR T670 PLAG )
EFECTOS DE FRÍO T699 DETERGENTE Y JABONES T55X
EFECTOS DEL RAYO T750 FORMOL T592
EFECTOS DE LA T55X GAS LACRIMÓGENO T593
RADIACIÓN ORGANOFOSFORADOS Y T600
DISOLVENTES T529 CARBAMATOS
CORRIENTE T754 SUSTANCIA INGERIDA T629
ELECTRÓNICA COMO ALIMENTO
PSICOTRÓPICOS T436 PICADURA ESCORPIÓN T632
MEDICAMENTOSA T509 BARBITÚRICOS T423
24
Varios/Apéndices
860
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación internacional de enfermedades, (CIE 10)
ENFERMEDAD CIE 10 ADENOMEGALIA, NO R599
ESPECIFICADA
ABDOMEN AGUDO R100
ADHERENCIAS [BRIDAS] K565
ABORTADORA HABITUAL N96X INTESTINALES CON
ABORTO ESPONTÁNEO O039 OBSTRUCCIÓN
ABORTO INCOMPLETO O034 ADHERENCIAS K660
PERITONEALES
ABORTO RETENIDO O021
AFONÍA R491
ABRUPTIO DE PLACENTA O459
AFTAS K120
ABSCESO (ABSCESO L029
CUTÁNEO, FURÚNCULO AGUDEZA VISUAL, H547
Y ÁNTRAX DE SITIO NO DISMINUCIÓN DE LA
ESPECIFICADO) ALCOHOLISMO F109
ABSCESO AMEBIANO A064 ALERGIA NO T784
ESPECIFICADA
ABSCESO ANORRECTAL K612
ALOPECIA ANDRÓGENA, L649
ABSCESO DE LA N751 NO ESPECIFICADA
GLÁNDULA DE
BARTHOLIN ALOPECIA AREATA, NO L639
ESPECIFICADA
ABSCESO DE MAMA N61X
ALZHEIMER G309
ABSCESO DE TEJIDOS L029 AMBLIOPÍA H530
BLANDOS
AMENAZA DE ABORTO O200
ABSCESO HEPÁTICO K750
AMENAZA DE PARTO O479
ABSCESO J36X PREMATURO
PERIAMIGDALINO
AMENORREA N912
ABUSO FÍSICO T741
AMENORREA PRIMARIA N910
ABUSO PSICOLÓGICO T743
AMENORREA N911
ABUSO SEXUAL T742 SECUNDARIA
ACNÉ L709 AMIBIASIS A069
ACV (ACCIDENTE I64X AMIGDALITIS AGUDA, NO J039
VASCULAR ENCEFÁLICO ESPECIFICADA
AGUDO NO
ESPECIFICADO COMO AMIGDALITIS CRÓNICA J350
HEMORRÁGICO O AMÍGDALOFARINGITIS J068 24
ISQUÉMICO)
AMPUTACIÓN T056
Varios/Apéndices
ADENITIS D360
ANEMIA NUTRICIÓNAL, D539
ADENOMA DE PRÓSTATA N40X NO ESPECIFICADA
861
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEMIA POR D509 AUTISMO F840
DEFICIENCIA DE HIERRO
AVULSIÓN DEL CUERO S080
ANEMIA QUE COMPLICA O990 CABELLUDO
EL EMBARAZO, EL PARTO
Y EL PUERPERIO BALANOPOSTITIS N481
ANEURISMA AÓRTICO I719 BECEGEÍTIS (OTRAS T881

COMPLICACIONES
ANEURISMA CEREBRAL I670 CONSECUTIVAS A
INMUNIZACIÓN)
ANGINA DE PECHO I209
BLEFARITIS H010
ANGINA INESTABLE I200
BOCIO E049
ANGIOEDEMA T783
BRONCONEUMONÍA J180
ANOREXIA R630
M245
BRONCOASPIRACIÓN P249
ANQUILOSIS EN RN (SÍNDROME DE
(CONTRACTURA ASPIRACIÓN NEONATAL)
ARTICULAR)
BRONCOESPASMO J980
ANSIEDAD, TRASTORNO F419
DE BRONQUIOLITIS J209
ANURIA Y OLIGURIA R34X BRONQUITIS CRÓNICA J42X
APENDICITIS K37X BRONQUITIS J209
ARRITMIA CARDÍACA, NO I499 BURSOPATÍA M719
ESPECIFICADA
CA DE CÉRVIX C539
ARTRITIS REUMATOIDE M069
CA DE ESTÓMAGO C169
ARTRITIS SÉPTICA M009
CA DE HÍGADO C229
ARTRITIS, NO M139
ESPECIFICADA CALCIFICACIÓN M619
ARTROPATÍA M256 CÁLCULO URINARIO, NO N209
ESPECIFICADO
ARTROSIS, NO M199
ESPECIFICADA CALLOS Y CALLOSIDADES L84X
ASCARIASIS, NO B779 CÁNCER C80X
ESPECIFICADA CANDIASIS, NO B379
ASMA J459 ESPECIFICADA
ASPIRACIÓN NEONATAL P240 CAQUEXIA R64X
DE MECONIO CARCINOMA IN SITU D099
24 ASTIGMATISMO H522 CARDIOMIOPATÍA I429
ATENCIÓN MÉDICA, NO Z519 CARDIOPATÍA CONGÉNITA O249
Varios/Apéndices
ESPECIFICADA
CARDIOPATÍA I110
ATEROSCLEROSIS I709 HIPERTENSIVA
862
ERRNVPHGLFRVRUJ
CARIES DENTAL K209 CONTACTO Y EXPOSICIÓN Z200
A ENFERMEDADES
CATARATA H259 TRANSMISIBLES
CEFALEA R51X CONTACTO Y EXPOSICIÓN Z203
CEGUERA DE AMBOS H540 A RABIA
OJOS CONTACTO Y EXPOSICIÓN Z201
CEGUERA DE UN OJO H544 A TUBERCULOSIS
CELULITIS Y ABSCESOS L209 CONTRACTURA M624
MUSCULAR
CERUMEN IMPACTADO H612
CONVULSIÓN FEBRIL R560
CERVICALGIA M542
COR PULMONALE I279
CERVICITIS N72X
CORONARIOPATÍA I249
CESÁREA O829
CRIPTORQUIDIA Q539
CETOACIDOSIS E141 (TESTÍCULO NO
DIABÉTICA DESCENDIDO)
CIÁTICA M543 CRISIS ASMÁTICA J459
CICATRIZ L905 CRISIS CONVULSIVA R568
CIRROSIS HEPÁTICA K703 CRISIS DE PÁNICO F410
ALCOHÓLICA
CRISIS HIPERTENSIVA I10X
CISTITIS N309
CRUP J042
CLOASMA L811 (LARINGOTRAQUEÍTIS
COLELITIASIS K005 AGUDA)
COLECISTITIS K819 CUERPO EXTRAÑO
CÓLICO ABDOMINAL R104 ANO Y RECTO T185
CÓLICO NEFRÍTICO R103 COLON T184
CÓLICO RENAL N23X ESÓFAGO T181
COLITIS K529 ESTÓMAGO T182
COLON IRRITABLE K589 INTESTINO DELGADO T183
COMA DIABÉTICO E140 FARINGE T172
COMA, NO ESPECIFICADO R402 LARINGE T173
CONDILOMATOSIS A630 OJO T159
CONDRITIS M948 OÍDO T16X
24
CONJUNTIVITIS, NO H109 ORIFICIO NASAL T171
ESPECIFICADA
Varios/Apéndices
PIEL L923
CONSTIPACIÓN K590 TEJIDO BLANDO M602
863
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRÁQUEA T174 DESPRENDIMIENTO DE H332
RETINA
VAGINA T192
DESVIACIÓN DE LA M419
VÍAS RESPIRATORIAS T179 COLUMNA
CUSHING, ENFERMEDAD E240 DESVIACIÓN DEL J342
DE TABIQUE NASAL
CHALAZION H001 DIABETES GESTACIÓNAL O244
DEFECTO DE H527 DIABETES MELLITUS NO O249
REFRACCIÓN ESPECIFICADA, EN EL
DEHISCENCIA DE SUTURA T813 EMBARAZO
(DESGARRO DE HERIDA DIABETES MELLITUS E149
OPERATORIA)
DIFTERIA A368
DELIRIO, NO F059
ESPECIFICADO DISCOPATÍA M511
DELIRIUM TREMENS F104 DISFONÍA R490
DEMENCIA, NO F03X DISFUNCIÓN OVÁRICA E289
ESPECIFICADA
DISLIPIDEMIA E789
DENGUE CLÁSICO A90X (TRASTORNO DEL
METABOLISMO DE LAS
DENGUE HEMORRÁGICO A91X LIPOPROTEÍNAS)
DEPRESIÓN F329 DISMENORREA, NO N946
DERMATITIS ALÉRGICA L239 ESPECIFICADA
DE CONTACTO, DE CAUSA DISPAREUNIA N941
NO ESPECIFICADA
DISPEPSIA K30X
DERMATITIS ATÓPICA L209
DOLOR ABDOMINAL R104
DERMATITIS DEL PAÑAL L22X
DOLOR OCULAR H571
DERMATITIS SEBORREICA L211
DOLOR PÉLVICO R074
DERMATITIS L309
DOLOR PRECORDIAL R072
DERMATOMICOSIS B359
M254
ECLAMPSIA O150
DERRAME ARTICULAR (PREECLAMPSIA EN EL
DERRAME PLEURAL J90X EMBARAZO)
DESEQUILIBRIO E878 EDA (DIARREA Y A09X
HIDROELECTROLÍTICO GASTROENTERITIS DE
PRESUNTO ORIGEN
DESGARRO PERINEAL O709 INFECCIOSO)
24 DURANTE EL PARTO, DE
GRADO NO ESPECIFICADO EDA VIRAL A084
Varios/Apéndices
DESHIDRATACIÓN E854 EDEMA AGUDO DE J81X

PULMÓN
DESNUTRICIÓN E639
864
ERRNVPHGLFRVRUJ
EDEMA L309 ESTRECHÉZ PELVICA O659
(TRABAJO DE PARTO
EMBARAZO ECTÓPICO O009 OBSTRUIDO DEBIDO A
EMBARAZO GEMELAR O300 ANOMALÍA PELVIANA NO
ESPECIFICADA)
EMBARAZO NORMAL Z349
ESTRECHEZ URETRAL N359
EMBARAZO NORMAL Z359
ESTREÑIMIENTO K590
EMBARAZO O48X (CONSTIPACIÓN)
PROLONGADO
ESTRÉS AGUDO, F430
EMBARAZO TRIPLE O300 REACCIÓN AL
EMBRIAGUEZ AGUDA F100 ETS (ENFERMEDAD DE A64X
EMESIS R11X TRANSMISIÓN SEXUAL
NO ESPECIFICADA)
ENCEFALITIS G049
EXAMEN DE SALUD Z100
ENCEFALOPATÍA I574 OCUPACIONAL
HIPERTENSIVA
EXAMEN MÉDICO Z000
ENDOCARDITIS AGUDA, I339 GENERAL
NO ESPECIFICADA
EXAMEN PARA Z025
ENFERMEDAD PÉLVICA N739 PARTICIPACIÓN EN
INFLAMATORIA COMPETENCIAS
DEPORTIVAS
EPISTAXIS R040
EXAMEN PREEMPLEO Z021
EPOC J449
EXOSTOSIS D169
ERISIPELA A46X
EZCEMA ATÓPICO L209
ESCABIOSIS B86X
FARINGITIS J029
ESCARLATINA A38X
M542 FARINGOAMIGDALITIS J068
ESPASMO MUSCULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR I48X
ESQUIZOFRENIA F209
FIBRILACIÓN I490
ESTADO EPILEPSIA G409 VENTRICULAR
ESTENOSIS Q400 FIBROADENOMA D24X
HIPERTRÓFICA MAMARIO
ESTERILIDAD FEMENINA N979 FIBROMIALGIA M790
ESTERILIDAD VARÓN N46X FIEBRE PUERPERAL O85X
ESTOMATITIS HERPÉTICA B002 FIEBRE REUMÁTICA I00X
ESTOMATITIS K121 FIMOSIS Y PARAFIMOSIS N47X
24
ESTRABISMO H509 FÍSTULA ANAL K605

Varios/Apéndices
FISURA ANAL K602
865
ERRNVPHGLFRVRUJ
FISURA PEZÓN N640 HEMORRAGIA DEL O720
TERCER TRIMESTRE
FLEBITIS O870
HEMORRAGIA K922
FORUNCULOSIS L029 GASTROINTESTINAL
GALACTORREA N643 HEMORRAGIA I629
GANGLIÓN M674 INTRACRANEAL
GANGRENA L88X HEMORRAGIA NASAL R040
GASTRITIS ALCOHÓLICA K292 HEMORRAGIA POSTPARTO O721
GASTRITIS K297 HEMORRAGIA RECTAL K625
GASTROENTERITIS A09X HEMORRAGIA UTERINA N938
DISFUNCIONAL
GENU VALGUS-VARUS- M219
OTROS (DEFORMIDAD HEMORRAGIA VAGINAL Y N939
ADQUIRIDA DEL UTERINA ANORMAL (véase
MIEMBRO, NO MENSTRUACIÓN)
ESPECIFICADA) HEMORROIDES I849
GINECOMASTIA N62X HEMOTÓRAX S271
GINGIVITIS K050 HEPATITIS B199
GLAUCOMA H409 HERIDA INFECTADA T793
GLOMERULONEFRITIS N009 HERNIA K469
GLOSITIS K140 HERNIA ABDOMINAL K469
GONORREA A549 HERNIA DIAFRAGMÁTICA K449
GOTA M109
HERNIA INGUINAL K409
GRAN MAL G409 HERNIA UMBILICAL K429
GRANULOMA L929 HERPES GENITAL B001
GRIPA J00X HERPES SIMPLE B009
HALITOSIS R196 HERPES ZÓSTER B029
HALLUX VALGUS M201
HIDROCELE N433
HALLUX VARUS M202
HIDROCOLECISTO K821
HEMANGIOMA D180 HIPERCINESIA F909
HEMATOMA T140 (TRASTORNO
HIPERCINÉTICO)
HEMATURIA N209
24 HIPERCOLESTEROLEMIA E780
HEMOPTISIS R049
HIPEREMESIS GRAVÍDICA O210
Varios/Apéndices
HEMORRAGIA R58X LEVE

HIPERGLUCEMIA R739
866
ERRNVPHGLFRVRUJ
HIPERHIDROSIS R619 ICTERICIA R17X
HIPERPLASIA DE N40X ICTIOSIS O800
PRÓSTATA
IMPÉTIGO L010
HIPERQUERATOSIS L859
IMPOTENCIA N484
HIPERREACTIVAD DE VÍAS J399
AÉREAS INCONTINENCIA R42X
URINARIA
HIPERTESIÓN ARTERIAL I10X
INCOPATIBILIDAD DE O360
HIPERTIROIDISMO E058 GRUPO
HIPERTROFIA ADENOIDEA J352 INFARTO DE MIOCARDIO I219
HIPERTROFIA CORNETES J343 INFECCIÓN DE TEJIDOS L089
BLANDOS
HIPERTROFIA DE N40X
PRÓSTATA INFECCIÓN HERIDA T793
HIPO R066 INFECCIÓN INTESTINAL A09X
HIPOESTROGENISMO E282 INFECCIÓN J988
RESPIRATORIA
HIPOGLUCEMIA P704
NEONATAL INFECCIÓN URINARIA N390
HIPOGLUCEMIA E162 INFLUENZA J108
HIPOTENSIÓN I959 INMUNOSUPRESIÓN D849
HIPOTIROIDISMO E039 INSOMNIO F510
HIPOXIA INTRAUTERINA P209 INSUFICIENCIA ARTERIAL I749
HISTERIA (REACCIÓN AL F430 INSUFICIENCIA I500
ESTRÉS AGUDO) CARDÍACA CONGESTIVA
HISTORECELE N818 INSUFICIENCIA I509
CARDÍACA
HIV (ENFERMEDAD B24X
POR VIRUS DE LA INSUFICIENCIA OVÁRICA E282
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
HUMANA [VIH])
INSUFICIENCIA RENAL N179
HUD (HEMORRAGIA N939 AGUDA
VAGINAL Y UTERINA
ANORMAL) INSUFICIENCIA J969
RESPIRATORIA, NO
ICC (INSUFICIENCIA I500 ESPECIFICADA
CARDÍACA CONGESTIVA)
INTOXICACIÓN A059
ICT (OCLUSIÓN I669 ALIMENTARIA 24
Y ESTENOSIS DE BACTERIANA, NO
ARTERIA CEREBRAL NO ESPECIFICADA
Varios/Apéndices
ESPECIFICADA)
INTOXICACIÓN ETÍLICA T519
ICTERICIA NEONATAL P599
867
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTOXICACIÓN T509 LINFADEMA I890
MEDICAMENTOSA
LINFADENITIS L049
INTOXICACIÓN POR T405
COCAÍNA LINFOGRANULOMA A55X
VENÉREO
INTOXICACIÓN POR T443
ESCOPOLAMINA LIPOMA D179
INTOXICACIÓN POR T407 LIPOTIMIA R55X

MARIHUANA LITIASIS RENAL N200
INVERSIÓN UTERINA O712 LITIASIS VESICULAR K802
IRC (INSUFICIENCIA N189 LUMBAGO M545
RENAL CRÓNICA)
LUPUS ERITEMATOSO M329
ISQUEMIA G459 SISTÉMICO
ITU EN EMBARAZO O234 LUXACIÓN CONGÉNITA Q652
(INFECCIÓN NO DE CADERA
ESPECIFICADA DE LAS
VÍAS URINARIAS EN EL LUXACIÓN ESGUINCE MI T033
EMBARAZO) LUXACIÓN ESGUINCE MS T032
JAQUECA (MIGRAÑA) G439 LUXACIÓN MAXILAR S030
JUANETE (HALLUX M201
MALTRATO INFANTIL T749
VALGUS ADQUIRIDO)
MAREO R42X
LABERINTITIS H830
MASA EN ABDOMEN R190
LABIO LEPORINO (FISURA Q379
DEL PALADAR CON LABIO MASA EN CUELLO R221
LEPORINO UNILATERAL)
MASA EN MAMA N63X
LACERACIÓN OCULAR S052
MASA PÉLVICA R190
LARINGITIS J040
MASTITIS PUERPERAL O912
LARINGOTRAQUEÍTIS J042
AGUDA MASTITIS O912
LEPRA A309 MASTODIMIA N644
LESIONADO EN V892 MASTOIDITIS H709

ACCIDENTE DE TRÁNSITO MECONIO, ASPIRACIÓN P240
LEUCEMIA C959 NEONATAL DE
LEUCOPLASIA BOCA Y K132 MEGACOLON K593

LENGUA MENINGISMO K291
24
LEUCOPLASIA PENE N480 MENINGITIS A390
LEUCOPLASIA VAGINA N894 MENINGOCÓCICA
Varios/Apéndices
LEUCORREA N898 MENINGITIS G039
868
ERRNVPHGLFRVRUJ
MENISCOPATÍA M232 MUERTE INTRAUTERINA, O364
ATENCIÓN MATERNA POR
MENOPAUSIA N951
MUERTE NEONATAL P968
MENSTRUACIÓN N926
IRREGULAR MUERTE SIN ATENCIÓN R98X
METÁSTASIS C80X NÁUSEAS Y VÓMITO R11X
METRORRAGIA N920 NEFROLITIASIS N200
MIALGIA Y MIOSITIS M791 NEUMOCONIOSIS J64X
MIASIS B879 NEUMONÍA J189
MIASTENIA GRAVE G700 NEUMOTÓRAX J939
MICOSIS VAGINAL B373 NEURITIS Y NEURALGIAS M792
MICOSIS S49X NEURODERMATITIS L280
MIELOMA C900 NEUROPATÍA DIABÉTICA E144
MIGRAÑA G439 NEUROPATÍA G580
MILARIA (SALPULLIDO R21X NEUROSÍFILIS A523
Y OTRAS ERUPCIONES
CUTÁNEAS NO NEUROSIS CONVERSIVA F449
ESPECIFICADAS) NEVUS Q825
MIOCARDITIS I409 NIC I N870
MIOMA D259 NIC II N871
MIOPÍA H521 NIC III D069
MIOSITIS M609 NIÑO SANO Z762
MOLA HIDATIFORME O019 NISTAGMO H55X
MOLUSCO CONTAGIOSO B081 NÓDULO MAMARIO N63X
MONGOLISMO Q909 NÓDULO TIROIDEO E041
MONILIASIS ORAL B370 OBESIDAD E669
MONONUCLEOSIS B379 OBSESIVO-COMPULSIVO, F429
INFECCIOSA TRASTORNO
MORDEDURA DE PERRO W549 OBSTRUCCIÓN K564
MORDEDURA DE RATA W539 INSTESTINAL
MORDEDURA POR T630 OBSTRUCCIÓN LAGRIMAL H045
CULEBRA OLIGOHIDRAMNIOS O410 24
MUERTE FETAL DE CAUSA P95X OLIGOMENORREA N915
NO ESPECIFICADA
Varios/Apéndices
ONFALITIS P38X
MUERTE INSTANTÁNEA R960
ONICOMICOSIS B351
869
ERRNVPHGLFRVRUJ
ORQUITIS EPIDIMITIS N459 PARKINSONISMO G219
ORZUELO H000 PARO CARDÍACO I469
OSTEOARTROSIS M199 PARO RESPIRATORIO R092
OSTEOCONDRITIS M940 PARONIQUIA L509
OSTEOMA D169 PAROTIDITIS K112
(SIALADENITIS)
OSTEOMALACIA M838
PARTO EN CASA Z381
OSTEOMIELITIS M869
PARTO NORMAL O809
OTALGIA H920
PARTO PREMATURO O60X
OTITIS CRÓNICA H669
PEDICULOSIS B852
OTITIS EXTERNA H609
PELVIPERITONITIS N735
OTITIS MEDIA H669
PERICARDITIS I309
OTITIS SEROSA H650
PERITONITIS K359
OTORREA H921
PERPERIO NORMAL Z392
OTOSCLEROSIS H809
PICADURA DE INSECTO T140
OVARIO POLIQUÍSTICO, E282
SÍNDROME DE PIE DIABÉTICO E145
PALUDISMO [MALARIA] B54X PIE EQUINO Y CHAPÍN Q663
NO ESPECIFICADO
PIE PLANO M214
PALUDISMO POR P. B509
FALCIPARUM PIELONEFRITIS N10X
PALUDISMO POR P. VIVAX B519 PIODERMITIS L080
PANCREATITIS K85X PITIRASIS ALBA L305
PÁNICO, TRASTORNO DE F410 PITIRIASIS VERSICOLOR B360

[ANSIEDAD PAROXÍSTICA PLACENTA PREVIA O441
EPISÓDICA]
PLEURODINIA R071
PAÑALITIS L22X
POLICITEMIA D45X
PAPILOMAVIRUS B344
HUMANO POLIDACTILIA Q699
PARÁLISIS CEREBRAL G809 POLIHIDRAMNIOS O40X
INFANTIL POLIMIELITIS G048
PARÁLISIS FACIAL G510 PÓLIPO EN LARINGE J389
24
PARANOIA (TRASTORNO F600 POLITRAUMATIZADO T009
PARANOIDE DE LA
Varios/Apéndices
PERSONALIDAD) POSTPARTO Z392

PARASITOSIS B829 PRECORDIALGIA R072
870
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREECLAMPSIA O149 REACCIÓN ALÉRGICA T784
PREPARTO O479 REACCIÓN CUERPO M602
EXTRAÑO
PREPUCIO REDUNDANTE, N47X
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS REACCIÓN L500
URTICARIFORME
PRESBICIA H524
RECIÉN NACIDO P073
PROCTOCOLITIS K515 PREMATURO
PROLAPSO DEL CORDÓN O690 RECIÉN NACIDO RIESGO P749
PROLAPSO RECTAL K523 METABÓLICO
PROLAPSO UTERINO N814 RECIÉN NACIDO RIESGO P048
VAGINAL SEPSIS
PRÓSTATA ADENOMA DE N40X RECIÉN NACIDO SANO Z762
PROSTÁTICO, SÍNDROME N429 RECTOCELE N816
PRURITO ANAL L290 RECTORRAGIA K625
PRURITO VULVAR L292 REFLUJO K219
GASTROESOFÁGICO
PRURITO L299
RESFRIADO COMÚN J00X
PSEUDOOBSTRUCCIÓN K566
INTESTNAL RESTOS PLACENTARIOS O731
PSICOSIS F29X RETARDO EN R620
DESARROLLO
PSORIASIS L409
RETENCIÓN URINARIA R33X
PTERIGIO H110
RETINOPATÍA H350
PTOSIS PALPEBRAL H024
RINITIS ALÉRGICA J304
PUBERTAD PRECOZ E301
RINOFARINGITS J00X
QUELOIDE L910
RUBÉOLA B069
QUEMADURA T302
RUPTURA DE O429
QUERATITIS H169 MEMBRANAS
QUERATOSIS L570 SANO Z711
QUISTE DE BARTHOLINO N750 SARAMPIÓN B059
QUISTE DE OVARIO N830 SEMINOMA D292
QUISTE DERMOIDE D239 SENILITUD R54X
QUISTE PILODINAL L050 SEPTICEMIA A419 24
QUISTE POPLÍTEO M712 SEUDOOBSTRUCCIÓN K566
Varios/Apéndices
QUISTE SEBÁCEO M729 SIDA B24X

QUISTE TIROGLOSO Q892
871
ERRNVPHGLFRVRUJ
SÍFILIS CONGENITA A509 SINTOMÁTICO R098
RESPIRATORIO
SÍFILIS EN EMBARAZO O981
SINUSITIS J019
SÍFILIS A539
SORDERA H919
SÍNCOPE EN ESTUDIO R55X
SORDOMUDEZ H913
SINDACTILIA Q709
SUBINVOLUCIÓN N853
SÍNDROME DE F193 UTERINA
ABSTINENCIA A DROGAS
SUFRIMIENTO FETAL O689
SÍNDROME A379
COQUELUCHOIDE TAPÓN DE CERUMEN H612
SÍNDROME DE CUSHING E249 TAQUICARDIA I479
SÍNDROME DE P220 TEC (TRAUMATISMO S069
DIFICULTAD INTRACRANEAL, NO
RESPIRATORIA DEL ESPECIFICADO)
RECIÉN NACIDO
TEMBLOR ESENCIAL G250
SÍNDROME DE DOWN, NO Q909
ESPECIFICADO TENDINITIS M69
TENOSINOVITIS M659
SÍNDROME DE GUILLAIN- G610
BARRE TÉTANOS A35X
SÍNDROME DE LA R95X TICS, TRASTORNOS POR F959
MUERTE SUBITA
INFANTIL TIFUS, NO ESPECIFICADO A759
SÍNDROME DE MÉNIÈRE H810 TINNITUS H931
SÍNDROME DEL TÚNEL G560 TIÑA CAPITIS B350
CARPIANO TIÑA CORPORIS B354
SÍNDROME ESTROGÉNICO E280 TIÑA CRURIS B356
SÍNDROME FEBRIL R509 TIÑA PEDIS B353
SÍNDROME MENSTRUAL N913 TIROIDITIS E069
SÍNDROME MIGRAÑOSO G439 TIROTOXICOSIS E059
SÍNDROME NEFRÓTICO N049 TORSIÓN DE OVARIO N835
SÍNDROME I870 TORSIÓN DE TESTICULO N44X
POSTFLEBÍTICO
TORTÍCOLIS M436
SÍNDROME VERTIGINOSO H819
TOS R05X
24 SÍNDROME VIRAL B349
TOSFERINA A379
SINEQUIA DEL PENE Q544
Varios/Apéndices
TOXOPLASMOSIS B589
SÍNTOMAS GENERALES R688
872
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRABAJO DE PARTO O809 TUMOR DE ABDOMEN C269
(PARTO ÚNICO
ESPONTÁNEO, SIN OTRA TUMOR DE LA PIEL C443
ESPECIFICACIÓN) ÚLCERA DE LA CÓRNEA H160
TRABAJO DE PARTO O639 ÚLCERA DUODENAL K269
PROLONGADO
ÚLCERA GÁSTRICA K259
TRABAJO DE PARTO, O619
FRACASO NO ÚLCERA PÉPTICA K279
ESPECIFICADO DE LA ÚLCERA POR DECÚBITO L89X
INDUCCIÓN DEL
UÑA ENCARNADA L600
TRASTORNO BIPOLAR F412
URETRITIS N34X
TRASTORNO DE E878
ELECTROLITOS UROLITIASIS N209
TRASTORNO DE LA F919 URTICARIA L509
CONDUCTA VAGINITIS AGUDA N760
TRASTORNO DE LA F69X VAGINITIS ATRÓFICA
PERSONALIDAD N952
POSTMENOPÁUSICA
TRASTORNO DE LA H539 VARICELA B019
VISIÓN
VÁRICES DE LOS MS IS I839
TRASTORNO DE N939
MENSTRUACIÓN VÁRICES ESOFÁGICAS I850
TRASTORNO DEL F809 VARICOCELE I861
LENGUAJE VERRUGAS VÍRICAS B07X
TRASTORNO DISOCIATIVO F449 VÉRTIGO H819
[DE CONVERSIÓN]
VIH B24X
TRICOMONIASIS GENITAL A590 (ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLISMO I269 POR VIRUS DE LA
PULMONAR INMUNODEFICIENCIA
HUMANA)
TROMBOFLEBITIS I809
VIROSIS B349
TUBERCULOSIS MILIAR A199
VITILIGO L80X
TUBERCULOSIS A162
PULMONAR VÓLVULO K562
TUBERCULOSIS RENAL A181 VÓMITOS DEL O219
EMBARAZO, NO
TUBERCULOSIS A169 ESPECIFICADO
24
Varios/Apéndices
873
ERRNVPHGLFRVRUJ
Eventos de notificación obligatoria
• Parálisis flácida aguda en menores • Difteria (A369)
de 15 años • Meningitis meningocócica (A390)
• Cólera (A009) • Meningitis por Haemophilus
• Dengue clásico (A90)y hemorrágico influenzae (G000)
(A91) • Tosferina (A379)
• Encefalitis equina venezolana • Infecciones de transmisión
(A839) sexual
• Enfermedad de Chagas (B57) • Infección nosocomial
• Fiebre amarilla (A959) • Leptospirosis
• Sarampión (B059) • Varicela
• Rubéola (B069), rubéola congénita • Parotiditis
• Sífilis (A539), sífilis congénita • Reacciones adversas postvacunales
(A509) • Exposición rábica
• Paludismo (malaria) (B54) • Rabia humana y animal
• Mortalidad materna (O95) y • Tétanos, tétanos neonatal
perinatal • Intoxicación por plaguicidas
• Mortalidad por I.R.A y E.D.A. en • Brotes o situaciones de emergencia
menores de 5 años • V.I.H.
• Hepatitis B (B169), C (B171) y delta • Tuberculosis
(B170) • Mortalidad general
Enfermedades profesionales
1. Silicosis (Polvo de sílice): Trabajos Fabricación o reparación de tejidos de
en minas, túneles, canteras, galerías, amianto (trituración, cardado, hilado,
tallado y pulido de rocas silíceas. tejido). Fabricación o manipulación
Fabricación de carburo, vidrio, de guarniciones para frenos, material
porcelana, loza y otros productos aislante de amianto y de productos de
cerámicos, fabricación y conservación fibrocemento.
de ladrillos a base de sílice.
4. Talcosis (Manipulación de polvos
Trabajos de des molde y desbarbado de talco): Trabajadores de minas
en las fundiciones. Fabricación y de talco y yeso, industria papelera,
conservación de abrasivos y de polvos textil, de la goma, cerámica, objetos
detergentes. Trabajos con chorro de refractarios, aisladores par bujías,
arena y esmeril. industria farmacéutica.
2. Sílicoantracosis (Polvos de carbón 5. Siderosis (Polvo de óxido de

y Sílice): Trabajadores de minas hierro): Pulidores, torneros de hierro
de carbón, carboneros, fogoneros, y trabajadores de minas.
manipuladores de negro de humo.
24 6. Baritosis (Polvo de óxido de
3. Asbestosis (Polvo de asbesto): bario): Trabajadores en minas de
Varios/Apéndices
Extracción, preparación, bario, manipulación, empaque y

manipulación de amianto o asbesto, o transformación de compuestos del
sustancias que lo contengan. bario.
874
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. Estañosis (Polvo de Óxido de preparación, transporte y empleo del
estaño): Trabajadores de minas de manganeso y sus compuestos.
estaño y manipulación de óxido de
estaño y sus compuestos. 17. Cromismo (Cromo y sus
compuestos): Preparación, empleo
8. Calicosis (Polvo de calcio o polvo y manipulación del ácido crómico,
de caliza): Trabajadores en cemento cromatos y bicromatos.
o mármol.
18. Beriliosis (Berilio y sus
9. Bisinosis (Polvo de algodón): compuestos): Manipulación y empleo
Trabajadores de la industria de del berilio o sus compuestos.
algodón.
19. Enfermedades producidas
10. Bagazosis (Bagazo de caña de por el Vanadio y sus compuestos:
azúcar): Trabajadores de la industria Obtención y empleo del vanadio y
de la caña de azúcar, papelera. sus compuestos o productos que lo
contengan.
11. Enfermedad pulmonar por
polvo de cáñamo: Trabajadores del 20. Arsenismo (Arsénico y sus
cáñamo. compuestos): Preparación, empleo y
manipulación del arsénico.
12. Tabacosis (Polvo de tabaco):
Trabajadores de la industria del 21. Fosforismo (Fósforo y sus
tabaco. compuestos): Preparación, empleo
y manipulación del fósforo y sus
13. Saturnismo (Polvo y sus compuestos.
compuestos): extracción, tratamiento
preparación y empleo del plomo, sus 22. Fluorosis (Flúor y sus
minerales, aleaciones, combinaciones y compuestos): Extracción de
todos los productos que lo contengan. minerales fluorados, fabricación del
ácido fluorhidrico, manipulación y
14. Hidragirismo (Mercurio y empleo de él o sus derivados.
sus amalgamas): Extracción,
tratamiento, preparación, empleo y 23. Clorismo (Cloro y sus
manipulación del mercurio, de sus compuestos): Preparación del cloro,
amalgamas, sus combinaciones y de purificación de agua, desinfección.
todo producto que lo contenga.
24. Enfermedades producidas
15. Enfermedades causadas por por Radiaciones ionizantes: en
el cadmio y sus compuestos: operaciones como: Extracción
Tratamiento, manipulación y empleo y tratamiento de minerales 24
de cadmio y sus compuestos. radioactivos; fabricación de aparatos
médicos para radioterapia; empleo de
Varios/Apéndices
16. Manganismo (Manganeso sustancias radioactivas y Rayos X en

y sus compuestos): Extracción laboratorios; fabricación de productos
875
ERRNVPHGLFRVRUJ
químicos y farmacéuticos radiactivos; 30. Enfermedades por vibración:
fabricación y aplicación de productos Trabajos con herramientas portátiles
luminiscentes con sustancias y máquinas fijas para machacar,
radiactivas; trabajos en las industrias perforar, remachar, aplanar,
y los comercios que utilicen Rayos X martillar, apuntar, prensar, o por
sustancias radiactivas; y trabajos en exposición a cuerpo entero.
las consultas de radiodiagnóstico, de
radioterapia en clínicas, hospitales 31. Calambre ocupacional de
y demás instituciones prestadoras mano o de antebrazo: Trabajos
de servicios de salud y en otros con movimientos repetitivos de los
trabajos con exposición a radiaciones dedos, las manos o los antebrazos.
ionizantes con alta, mediana, baja y
ultra baja densidad. 32. Enfermedades por bajas
temperaturas: Trabajadores en
25. Enfermedades producidas por neveras, frigoríficos, cuartos fríos y
Radiaciones infrarrojas (catarata): otros con temperaturas inferiores a
en operaciones tales como: las mínimas tolerables.

Sopladores de vidrio y en 33. Enfermedades por
trabajadores de hornos y demás temperaturas altas: superiores a
ocupaciones con exposición a este las máximas toleradas, tales como
tipo de radiación. Calambres por calor, Choque por
calor, Hiperpirexia, Insolacíón o
26. Enfermedades producidas Sincope por calor.
por Radiaciones ultravioleta
(conjuntivitis y lesiones de córnea): 34. Catarata profesional:
En trabajos que impliquen: Exposición Fabricación, preparación y
solar excesiva, arcos de soldar, acabamiento de vidrio fundición de
sopletes de plasma, Rayos LÁSER metales.
O MASER, trabajos de impresión,
procesos de secado y tratamiento 35. Síndromes por alteraciones
de alimentos y demás trabajos con barométricas: Trabajadores
exposición a este tipo de radiación. sometidos a presiones barométricas
extremas superior o inferior a la
27. Enfermedades producidas por normal o cambios bruscos de la
iluminación insuficiente: Fatiga misma.
ocular, nistagmus.
36. Nistagmus de los mineros:
28. Enfermedades producidas Trabajos en minas y túneles.
por otros tipos de radiaciones no
24 ionizantes. 37. Otras lesiones osteo-musculares
y ligamentosas: Trabajos que
29. Sordera profesional: requieran sobre esfuerzo físico,
Varios/Apéndices
Trabajadores industriales expuestos a movimientos repetitivos y/o

ruido igual o superior a 85 decibeles. posiciones viciosas.
876
ERRNVPHGLFRVRUJ
38. Enfermedades infecciosas 41. Cáncer de origen ocupacional.
y parasitarias en trabajos con
exposición a riesgos biológicos: 42. Patologías causadas por
Tales como: Trabajos en el campo de estrés en el trabajo: Trabajos con
la salud; laboratorios; veterinarios; sobrecarga cuantitativa, demasiado
manipuladores de alimentos, de trabajo en relación con el tiempo
animales, cadáveres o residuos para ejecutarlo, trabajo repetitivo
infecciosos; trabajos agrícolas y otros combinado con sobrecarga de trabajo.
trabajos que impliquen un riesgo de Trabajos con técnicas de producción
contaminación biológica. en masa, repetitivo o monótono o
combinados con ritmo o control
39. Enfermedades causadas por impuesto por la máquina. Trabajos
sustancias químicas y sus derivados: por turnos, nocturno y trabajos
Efectos locales y sistémicos, agudos, con estresantes físicos con efectos
subagudos y crónicos que afecten psicosociales, que produzcan estados
el funcionamiento normal del de ansiedad y depresión, Infarto
organismo humano. del miocardio y otras urgencias
cardiovasculares, Hipertensión
40. Asma ocupacional y neumonitis arterial, Enfermedad acidopéptica
inmunológica. severa o Colon irritable.
Tomado de: República de Colombia. DECRETO 2566 DE 2009 (JULIO 7 DE 2009). Por el cual se adopta la
Tabla de Enfermedades Profesionales.
24
Varios/Apéndices
877
ERRNVPHGLFRVRUJ
Duración de la incapacidad temporal (IT) según diagnósticos
DIAGNÓSTICO LOCALIZACIÓN / DURACIÓN
Código CIE-9 MC PRONÓSTICO ESTÁNDAR
(DÍAS)
Enfermedades infecciosas y parasitarias

GASTROENTERITIS AGUDA 0-3
009-558.9-008.8-005.9
TUBERCULOSIS PULMONAR 15-40

010-011-32.4
ERISIPELA 0-10
035
VARICELA 7-14
052
HERPES ZÓSTER 0-30
053
HEPATITIS VIRALES AGUDAS 14-84
070.0-070.1-070.20-070.21-070.30-070.31-
070.41-070.51 070.9-573.3
Neoplasias
CÁNCER DE MAMA 38-420*
174-233.0-238.3-85.2-85.4-92.29-99.25
Enfermedades endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos

de la inmunidad
HIPERTIROIDISMO NO 15-30
CONTROLADO
242
HIPOTIROIDISMO DE RECIENTE 15-35
DIAGNÓSTICO
244
DIABETES MELLITUS DE RECIENTE 10-21
DIAGNÓSTICO
250.00-250.01
DIABETES MELLITUS INESTABLE 10-45
250.02-250.2
24 NEUROPATÍA SENSITIVA DIABÉTICA 14-28
250.6-357.03
Varios/Apéndices
ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO Superficiales 4-14

250.7-443.81-707.1 Profundas Indeterminado
878
ERRNVPHGLFRVRUJ
Código CIE-9 MC PRONÓSTICO ESTANDAR
(DÍAS)
Trastornos mentales
TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA 0-45
300.2
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 0-30
300.0-300.4
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 15-365*
300.3
REACCIÓN A ESTRES AGUDOÇ 0-7
308
TRASTORNOS DE ESTRES 0-90
POSTRAUMÁTICO
308.3-309.81
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN 0-180
309 181-548*
TRASTORNOS DISOCIATIVOS Leve 0-30
300.1-308.1-308.2 Grave
TRASTORNOS SOMATOMORFOS 0-90
Y NEURASTENIA
300.5-300.7-300.8-306
Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Leve 5-10
354.0-04.43 Grave (cirugía) 30-45
DESPRENDIMIENTO DE RETINA 0-120
361.0-361.2-361.8-361.9-14.4-14.5
GLAUCOMA Ángulo abierto/ 0-60
365.1-365.2-365.3-365.8-365.9-12.64-12.12 cerrado
Absoluto 61-365*
CATARATA 15-180
366-I.Q. 13.19
QUERATITIS 7-60
370-054.42
ÚLCERA CÓRNEAL 2-60
370.0
TRANSPLANTE CORNEA 7-120
11.60
CONJUNTIVITIS Aguda 0-2
372-372.0-372.03-372.04-372.05-372.1-372.2- Crónica 0-12
372.3
PTERIGION 0-2
372.4-IQ Simple 11.39 – 24
IQ con injerto 11.32
OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE 3-10
Varios/Apéndices
381-382
SÍNDROME VERTIGINOSO PERIFÉRICO 3-15
386.0-386.1
879
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNÓSTICO LOCALIZACIÓN/ DURACIÓN
Código CIE-9 MC PRONÓSTICO ESTÁNDAR (DÍAS)
Enfermedades del aparato circulatorio
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Indeterminado
401-402-403-405
ANGINA DE PECHO Indeterminado
411.1-413
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 70-365*
410-412
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA 14-90
36.1-36.2-36.3
HEMORROIDES 1-15
455-671.8 – IQ 49.4
VARICOCELE 0-10
456.4-606 – IQ 63.1
Enfermedades del aparato respiratorio

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA 0-3
460-462-465-.8-465.9
AMIGDALITIS AGUDA 0-3
463
BRONQUITIS AGUDA 0-21
466.0-491.21
SINUSITIS 3-15
461-473
NEUMONIA 14-28
480-482-483-481-486
GRIPE 0-7
487.1
ASMA Leve 1-30
493 Grave 31-365*
ENFERMEDAD PULMONAR Leve 7-60
OBSTRUCTIVA Grave 61-365*
490-491-492-496
PLEURESIA Leve 3-45
511 Grave 45-365*
NEUMOTORAX 7-60
512-860-34.0-34.6
24
Varios/Apéndices
880
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades del aparato digestivo

ÚLCERA GASTRODUODENAL 1-30
531-532-533
GASTRITIS 0-3
535
APENDICITIS AGUDA 7-30
540-47.09-541
HERNIA INGUINAL O CRURAL 7-30
550-551-552-553-53
FISURA ANAL 7
565.0-49.39
FÍSTULA ANORRECTAL 7-30
565.1-49.12
ABSCESO ANORRECTAL 7-15
566-49.01
HEPATOPATÍA CRÓNICA Y CIRROSIS 7-365*
070.22-070.23-070.32-070.33-070.44-070.54-
071.0-571.4-571.5-571.6- 571.2-573.3
COLELITIASIS QUIRÚRGICA 4-15
574.0-574.1-574.20-51.22-51.23
ENFERMEDAD PANCREÁTICA Aguda 15-90
577 Crónica 7-365*
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Aguda 15-90
578-531.0-531.4-532.0-532.4-535.01-562.12- Crónica Indeterminado
569.85-792.1-562.02-530.7-530.82-456.0-456-
20
Enfermedades del aparato genitourinario

PIELONEFRITIS AGUDA 10-30
590.1
LITIASIS RENAL Cólico nefrítico 1-7
592-98.51-788.0 Litiasis compleja 2-60
CISTITIS 0-15
595.0-595.9
URETRITIS 0-5
099.4-597
HIPERPLASIA BENIGNA PROSTÁTICA 0-30
600-222.2-60
PROSTATITIS BACTERIANA 7-20
601 24
HIDROCELE 0-10
Varios/Apéndices
603-63.1-61.2
ORQUIEPIDIDIMITIS 10-30
604-62.0-62.3-62.4
881
ERRNVPHGLFRVRUJ
Código CIE-9 MC PRONÓSTICO ESTANDAR (DÍAS)
Enfermedades de la gestación, parto y puerperio
DISMENORREA 0-5
625.3-306.52
ALTERACIONES MENOPÁUSICAS Y 0-28
POSTMENOPÁUSICAS
627.0-627.1-627.2-627.4-256.2-256.3-716.3
AMENAZA PARTO PREMATURO 0-180
640.0-644
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

SINUS O SENO PILONIDAL 0-45
685-86.21
DERMATITIS AGUDA 0-20
692-693
URTICARIA 0-15
698.2-708-995.1-999.5
CIRUGÍA MENOR CUTÁNEA 0-21
86.3-86.23-86.11
Enfermedades del sistema osteo-mioarticular y tejido conectivo

ARTROPATÍA GOTOSA AGUDA 0-14
274.0
ARTROSIS 0-14
715
ALTERACIONES MENISCALES 21-90
717.0-717.1-717.2-717.3-717.4-717-5
CONDROMALACIA DE RODILLA Leves 15-30
717.7 Graves 31-120
OTROS TRASTORNOS INTERNOS DE LA Esguince de 12-110
RODILLA rodilla 120-240
717.81-717.82-717.83-717.84-717.85-717.89-844 Rotura
ligamentos
CERVICALGIA 0-28
722.0-722.4-723
LUMBALGIA 0-90
724.2-724.3
CAPSULITIS ADHESIVA Evolución 0-90
726.0 favorable 91-548*
24
Evolución
desfavorable
ENFERMEDAD MANGUITO DE Leve 10-35
Varios/Apéndices
ROTADORES Grave
ENTESOPATÍAS DE CODO 0-60
882
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENTESOPATÍA DE RODILLA Leve 0-21

Grave 60-90
CONTRACTURA DE APONEUROSIS 30-45
PALMAR DE DUPUYTREN
728.6-82.35
Lesiones y envenenamiento
FRACTURAS MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURA CLAVÍCULA 42–56
810-79.09
FRACTURA COLLES 56–70
813.41-813.51-79.03
FRACTURA ESCAFOIDES No complicada 84–105
814.01-814.11-79.03 Complicada 105–180
FRACTURA METACARPIANOS 21–42
815-79.03
FRACTURA FALANGES 28–84
816-79.04
FRACTURA DE EXTREMIDAD INFERIOR
FRACTURA TOBILLO 28-84
824-79.07
FRACTURA PIÉ Metatarsianos 42-56
825-826-79.07-79.08 1a falange 42-70
Resto falanges 0-4
FRACTURA TIBIA Y PERONE Cerrada 90-180
823-79.06 Abierta 180-300
LUXACIÓN HOMBRO Leve 50-60
831-79.71 Grave 100-120
ESGUINCE TOBILLO 0-10
845 21-56
HERIDAS EN MANO Leve
882-883 Moderado/ grave 0-42
CONTUSIONES Y GOLPES
EXTREMIDAD SUPERIOR 0-25
923
EXTREMIDAD INFERIOR 0-25
924
CONTUSIÓN TORÁCICA 0-21
922.1-807.0
- Elaboración propia a cargo de la sección de incapacidades laborales y evaluación
sanitaria
24
Códigos utilizados: CIE-9MC, 4a Edición
* Se podrá valorar una Incapacidad Permanente según la evolución clínica
Varios/Apéndices
Tomada de: Guía práctica de estándares de duración de procesos de I.T. del Manual de gestión de la I.T., 3a
edición, editado por el Instituto Nacional de la Salud - 2001
883
ERRNVPHGLFRVRUJ
Varios/Apéndices
24
884
Cálculo de velocidad de macrogoteo
HORAS
mL
0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24
100 66 33 16 11 8 6 5 4 3 — — — — — — — — — —
200 133 66 33 22 16 13 11 10 9 7 — — — — — — — — —
250 166 83 42 24 17 16 14 13 11 10 9 — — — — — — — —
300 200 100 50 33 25 20 17 15 13 12 11 — — — — — — — —
Gotas por minuto

400 266 133 66 44 33 27 22 19 17 14 13 12 11 — — — — — —
ERRNVPHGLFRVRUJ
500 333 166 83 55 41 33 28 24 21 19 17 15 14 12 10 9 8 7 —
1.000 666 333 166 111 83 66 56 48 42 37 33 30 28 24 21 19 16 14 7

2.000 — 667 333 222 167 133 111 95 83 74 67 61 56 48 42 37 33 28 14
3.000 — — 500 333 250 200 167 142 125 111 100 91 83 71 63 56 50 42 21
4.000 — — 666 444 333 267 222 190 167 148 133 121 111 95 83 74 67 56 28
5.000 — — 833 555 417 333 278 238 208 185 167 152 139 119 104 93 83 69 35
La tabla es válida para 1 mL de líquido = 20 gotas
Fórmula: Volumen de perfusión en mL = gotas/minuto

Duración de la perfusión en horas x K
K para 16 gotas/mL: 3,75 y para 20 gotas/mL: 3
Conversiones comunes
Peso Estatura
lb kg cm pulg pies/pulg
300 136,4 142 56 4´8´´
275 125,0 145 57 4´9´´
250 113,6
225 102,3 147 58 4´10´´
210 95,5 150 59 4´11´´
200 90,9 152 60 5´0´´
190 86,4
180 81,8 155 61 5´1´´
170 77,3 157 62 5´2´´
160 72,7 180 63 5´3´´
150 68,2
140 63,6 163 64 5´4´´
130 59,1 165 65 5´5´´
120 54,5 168 66 5´6´´
110 50,0
100 45,5 170 67 5´7´´
90 40,9 173 68 5´8´´
80 36,4 175 69 5´9´´
70 31,8
60 27,3 178 70 5´10´´
50 22,7 180 71 5´11´´
40 18,2 183 72 6´0´´
30 13,6
20 9,1 185 73 6´1´´
10 4,5 188 74 6´2´´
5 2,3 191 75 6´3´´
2.2 1
2 0,9 193 76 6´4´´
1 0,45 196 77 6´5´´
lb = kg × 2,2............................................................ kg = lb × 0,45
°F = (°C × 9/5) + 32 .............................................°C = (°F – 32) × 5/9
pulg = cm × 0,394................................................cm = pulg × 2,54
Volumen Peso
1 cucharadita.....................................5 mL 1 mg.....................................1000 µL
1 cucharada.....................................15 mL 1 kg.....................................1000 mL
1 onza..............................................30 mL 1 grano (gr).............................60 mg 24
1 taza (8 onzas)..............................240 mL 1 kg..........................................2,2 lb
1 pinta...........................................473 mL 1 litro de agua.............................1 kg
Varios/Apéndices
1 cuarto de galón...........................946 mL 1 onza........................................28 g
Tomado de: Hopfer J, Hazar A. MED Notes. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2004. p. 175.
885
ERRNVPHGLFRVRUJ
Equivencia ºFahrenheit - ºCelsius
°F °C °F °C
95,0 35,0 101,0 38,3
95,2 35,1 101,2 38,4
95,4 35,2 101,4 38,6
95,6 35,3 101,6 38,7
95,8 35,4 101,8 38,8
96,0 35,6 102,0 38,9
96,2 35,7 102,2 39,0 Fórmulas para convertir ºF a ºC
96,4 35,8 102,4 39,1 °C = (°F – 32) × 5/9
96,6 35,9 102,6 39,2 °C = °F – 32 × 0,55
96,8 36,0 102,8 39,3 °C = °F – 32/1,8
97,0 36,1 103,0 39,4
97,2 36,2 103,2 39,6
97,4 36,3 103,4 39,7
97,6 36,4 103,6 39,8 Fórmulas para convertir ºC a ºF
97,8 36,6 103,8 39,9 °F = °C × 9/5 + 32
98,0 36,7 104,0 40,0 °F = °C × 1,8 + 32
98,2 36,8 104,2 40,1
98,4 36,9 104,4 40,2
98,6 37,0 104,6 40,3
98,8 37,1 104,8 40,4
99,0 37,2 105,0 40,6
99,2 37,3 105,2 40,7
99,4 37,4 105,4 40,8
99,6 37,6 105,6 40,9
99,8 37,7 105,8 41,0
100,0 37,8 106,0 41,1
100,2 37,9 106,2 41,2
100,4 38,0 106,4 41,3
100,6 38,1 106,6 41,4
100,8 38,2 106,8 41,6
Conversión entre unidades convencionales y SI
SI Conversión Convencional
Creatinina 59-120 umol/L 88,4 0,6-1,4 mg%
Urea 3-6,5 mmol/L 0,357 8-18 mg%
Calcio 2,2-2,58 mmol/L 0,2495 8,8-10,3 mg%
24 Fósforo 0,8-1,6 mmol/L 0,3229 2,5-5 mg%
Glucosa 3,9-6,1 mmol/L 0,05551 70-110 mg%
Varios/Apéndices
PTH 1-6,8 pmol/L 0,106 9,4-64,2 pg/mL
886
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nomograma para calcular el área
de superficie corporal
(para cálculo en niños ver págs. 764, 765)
Área de superficie en metros cuadrados

Altura en centímetros
Peso en kilogramos
Altura en pies
Peso en libras
Fórmula de Mosteller
24
Área de
superficie =
Varios/Apéndices
(m2)
Tomado de: Boothby WM, Sandiford RB. Boston Med Surg J 1921, 185, 337
Disponible en: http://www.bioscience.org/atlases/clinical/nomogram/nomoadul.htm
887
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tubos para muestras: código de colores
Azul: para plasma, tiempos de coagulación.

Blanco/ Gris: Para plasma. Aditivos: Fluoruro de sodio y oxalato de potasio.
Morado: Para sangre total. Aditivos: EDTA (Na2) liofilizado y EDTA (K) líquido.
Rojo: Para cóagulos o suero. Estéril. No contiene aditivos. Se utiliza para análisis
de anticuerpos y drogas.
Verde: Contiene heparina sódica o litio heparina usada para análisis en plasma.
Amarillo: Contiene sulfonato de poliestireno sódico (SPS). Usado para cultivos
de especímenes en sangre o ácido-citrato-dextrosa (ACD), usado en estudios en
bancos de sangre, en antígenos leucocitarios humanos (HLA), y en pruebas de
paternidad.
Rosa: Similar a los tubos violetas (ambos contienen EDTA) estos se usan en los
bancos de sangre.
Gris: Estos contienen fluoruro y oxalato. El fluoruro evita que las enzimas en
sangre trabajen, y así un sustrato como la glucosa no se consuma. El oxalato es
un anticoagulante.
Con coagulantes:
Tapón amarillo o 'atigrado' rojo/negro: Con agentes coagulantes y gel para
separar el suero.
Tapón rojo, tubos plásicos: Contienen agentes coagulantes y se utiliza cuando
se requiere suero.
Tapón naranja o gris/amarillo 'atigrado': Contiene trombina, un coagulante
rápido que es utilizado para análisis de urgencia en el suero.
Orden en que se deben llenar los tubos

Siguiendo adecuadamente esta norma, los aditivos de un tubo no afectarán al
del otro.
• Botella o frasco para hemocultivo.
• Tubo de tapón azul.
• Tubo de tapón amarillo.
• Tubo de tapón rojo.
• Tubo de tapón verde.
• Tubo de tapón morado.
• Tubo de tapón gris.
24
Varios/Apéndices
888
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exámenes realizables en cada tubo según el código de color.
Código de color Tipo de muestra Exámenes realizables
Aluminio Sangre. Laboratorio de microbiología.
Azul Plasma. Pruebas regulares de tiempos de
coagulación.
Amarillo Suero. Determinaciones en suero y química
clínica.
Rojo Suero, coágulo. Determinaciones de serologías
y química clínica. La FDA lo
recomienda para pruebas de
inmuno-hematología como:
agrupación ABO, grupo RH,
anticuerpos, fenotipos de glóbulos
rojos y pruebas DAT.
Verde Plasma. Determinaciones de químicas
clínicas.
Morado Sangre total. Recomendados por la FDA para ser
utilizados en determinaciones de
banco de sangre y laboratorio de
hematología.
Modificado de: Kiechle FL. So You're Going to Collect a Blood Specimen: An Introduction to Phlebotomy,
13th Edition (2010), College of American Pathologists, Northfield, IL.
Ver procedimiento de venopunción:
24
Varios/Apéndices
Fuente: Laboratorios Bagó
889
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores críticos cuantitativos de química clínica
Resultado Resultado
Prueba Observaciones
bajo alto
Puede producir una
Ácido úrico > 14 mg/dL falla renal
Hepatopatía y falla
Ácido valproico < 1,5 µg/dL > 6,8 µg/dL hepática
Alanino > 2.000 U/L
aminotransferasa
Albúmina < 1,5 g/dL > 6,8 g/dL
Amilasa > 2.000 U/L Pancreatitis aguda
Amonio > 100 µg/dL Encefalopatía y coma
Aspartato Hepatopatía y falla
> 2.000 U/L
aminotransferasa hepática
Acidosis metabólica
cuando está
Bicarbonato < 10 mEq/L > 45 mEq/L disminuido y alcalosis
metabólica cuando
está aumentado
Bilirrubina directa > 10 mg/dL Síndrome hepatobiliar
Bilirrubina 20,5 mg/dL Encefalopatía
neonatal >
Bilirrubina total > 15 mg/dL Síndrome hepatobiliar
BNP (péptido > 5.000 pg/ Insuficiencia cardiaca
natriurético) mL
Tetania cuando está
Calcio iónico < 3,1 mg/dL < 6,3 mg/dL bajo y coma cuando
está alto
Tetania cuando está
Calcio total < 6,4 mg/dL > 14 mg/dL bajo y coma cuando
está alto
Carbamacepina > 20 µg/dL Intoxicación
Representan peligro de
Cloro > < 75 mEq/L 127 mEq/L muerte
24 Creatinina > 7,5 mg/dL Falla renal crónica
Deshidrogenasa > 2.000 U/L Anemia hemolítica
Varios/Apéndices
láctica
Digoxina > 2 ng/mL Intoxicación
890
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultado Resultado
bajo alto
Riesgo trombótico
(coagulación
Dímero D > 5 µg/mL intravascular
diseminada)
Fenitoína > 30 µg/mL Intoxicación
Fenobarbital > 60 µg/mL Intoxicación
Sangrado cuando
> 1.000 mg/
Fibrinógeno < 70 mg/dL está bajo y trombosis
dL cuando está alto
Manifestaciones
neurológicas cuando
Fósforo < 1 mg/dL > 9 mg/dL está bajo y enfermedad
renal cuando está
elevado
Meningitis bacteriana
Glucosa en líquido cuando está bajo e
< 25 mg/dL > 400 mg/dL
cefalorraquídeo hiperglicemia cuando
esta alto
Síntomas neurológicos
de hipoglicemia
Glucosa en sangre cuando está baja,
< 40 mg/dL > 500 mg/dL
(suero) y coma diabético o
cetoacidosis diabética
cuando está alta
Lactato > 40 mg/dL Hipoxia tisular
Sospecha de una
Lipasa > 3.000 U/L pancreatitis aguda
Litio > 2,0 mEq/L Intoxicación y coma
Falla renal cuando
está disminuido y
confusión mental,
Magnesio < 1 mg/dL > 5 mg/dL disminución de los
reflejos y debilidad
muscular (paálisis)
cuando está alto
Metahemoglobina > 30% Coma
24
Síndrome coronario
Mioglobina > 250 µg/L agúdo
Varios/Apéndices
pCO2 < 18 mmHg > 75 mmHg muerte
891
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultado Resultado
bajo alto
pH < 7,19 > 7,60 muerte
pO2 < 38 mmHg > 250 mmHg muerte
Potasio < 2,4 mEq/L > 7,2 mEq/L Paro cardiaco
Riesgo de falla
Procalcitonina > 10 ng/mL multiorgánica
Proteína C > 50 mg/dL Inflamación aguda
reactiva
Proteínas totales < 3,4 g/dL > 14 g/dL
Salicilato > 50 mg/dL Intoxicación
Sodio < 120 mEq/L > 159 mEq/L muerte
T3L > 30 pg/mL Tirotoxicosis
T4L > 4,0 ng/dL Tirotoxicosis
Tacrolimus > 40 ng/mL Intoxicación
Hipertiroidismo
< 0,100 µU/ cuando está bajo, e
TSH > 100 µU/mL
mL hipotiroidismo cuando
está alto
Falla renal e indicación
Urea > 225 mg/dL de diálisis
Tomado de: Campuzano G. Valores críticos en el laboratorio clínico: de la teoría a la práctica. Medicina &
Laboratorio 2011; 17: 331-350.
24
Varios/Apéndices
892
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores críticos cuantitativos de hematología
Resultado Resultado
bajo alto
Hematocrito < 19% > 65%
Falla cardiaca cuando
está baja y síndrome
Hemoglobina < 6,0 g/dL > 21,0 g/dL de hiperviscosidad
cuando está alta
Sangrado cuando están
> 1.000.000 bajas y trombosis
Plaquetas < 30.000 µL µL cuando están
aumentadas
Recuento de Anemia hemolítica,
> 5.000 µL
eritroblastos mieloptisis
Inferior a 1.000 µL
sospecha de aplasia
Recuento de < 1.000 µL > 50.000 µL medular, mieloptisis,
leucocitos leucemia aguda [...]
Sospecha de leucemia
Recuento de < 200 µL > 15.000 µL Sospecha de leucemia
linfocitos
Recuento de > 8.000 µL Síndrome
monocitos mononucleósido
Recuento de < 500 µL > 20.000 µL
neutrófilos
Recuento de < 10.000 µL > 900.000 µL
reticulocitos
Tiempo de > 4,5 Riesgo de sangrado
protrombina (INR)
Deficiencia o
Tiempo parcial de inactivación de
> 85
tromboplastina factores de VIII, IX o
segundos
activada (PTTa) XII de la coagulación
con riesgo de sangrado
Laboratorio 2011; 17: 331-350.
24
Varios/Apéndices
893
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valores críticos cualitativos en otros resultados de laboratorio
Prueba Valor crítico Observaciones
Antígeno superficial Positivo Hepatitis por virus B
de hepatitis B
Cultivo de liquido Positivo Meningitis bacteriana
cefalorraquídeo
Dengue IgM Positivo Dengue hemorrágico
Estudio para BK
(baciloscopia o Positivo Tuberculosis
cultivo)
Extendido de sangre Células Leucemia, mieloptisis
periférica inmaduras
Hemocultivo Positivo Septicemia
Malaria, compromiso cerebral o
Hemoparásitos Positivo renal
Hepatitis C Positivo Hepatitis por virus C
Células
Mielograma Leucemia
inmaduras
Varicela IgM Positivo Varicela
Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana, Sida
VIH Positivo (síndrome de inmunodeficiencia
adquirida)
Laboratorio 2011; 17: 331-350.
24
Varios/Apéndices
894
ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones post-quirúrgicas para vuelos comerciales
En casos de tiempos quirúrgicos mayores a 3 horas consultar la tabla anexa
¨Correlación procedimientos y días necesarios antes del vuelo¨.
Los pacientes en cuyo post operatorio se hayan requerido drenes externos, no

podrán volar mientras éstos se mantengan activos
Correlación Procedimientos y días necesarios antes del vuelo

Procedimientos con duración de 1 a 3 horas
Facial: Corporal: Combinados:
7 días 10 días 14 días
Leve Leve Moderado
Estética Estética
Implantes de pelo Mamo plastia de aumento Procedimientos
Frontoplastia Pexia mamaria con/sin anteriores
Cilio plastia implantes combinados con
Blefaroplastia Mamo plastia de reducción duración menor a 3
Rinoplastia Liposucción horas
Bichectomia Abdominoplastia
Mentó plastia Miniabdominoplastia
Liposucción cervical Tratamiento de
Implantes molares ginecomastia
Reconstructiva Glúteo plastia
Colgajos locales Braquio y Musioplastia
Injertos de piel Implantes de pectorales y
Rinoquelloplastia pantorrilla
Palatorrafia Reconstructiva
Esfínter faringeo Colgajos locales
Corrección de microtia Injertos de piel
Dermobrasiones Dermoabrasión
Expansores tisulares Revisión de cicatrices
Maxilofacial Expansores titulares
Fractura pared anterior Mano
seno frontal Reconstrucción de punta
Fracturas huesos propios de dedo
de la nariz Tenorrafia de extensores
Fractura orbito zigomática aisladas
Fractura denfo-alveolar Tenorrafia de flexores
Fractura mandibular aisladas
aislada Neurorrafias aisladas
Lefort I Descompresiones nerviosas
Fractura ATM Fracturas de falanges 24
Cirugía ortognática Fracturas de metacarpianos
unimaxilar aisladas
Varios/Apéndices
Fractura del carpo aislada

Corrección polisindactilas
895
ERRNVPHGLFRVRUJ
Procedimientos con duración de 3 a 5 horas
Facial Corporal Combinado
Moderado: 7 días Moderado: 14 días Alto: 21 días
Estética Estética
Implantes de pelo Pexia mamaria sin Procedimientos
Cervicoplastia abierta implantes anteriores
Ritidoplastia Mamo plastia de combinados con
Combinación de 2 reducción duración de 3 a 5
procedimientos faciales Liposucción horas
Reconstructiva Abdominoplastia
Colgajos locales Glúteo plastia
Colgajos a distancia Braquio y muslo plastia
Combinación de 2 o mas Combinación de 2 o
procedimientos faciales mas procedimientos
Maxilofacial corporales
Fractura pared anterior y/o Otoplastia:
posterior al seno Reconstructiva
Fractura orbito zigomática Colgajos locales
Fractura mandibular Colgajos a distancia
combinada Reconstrucción
Lefort II y/o III mamaria
Cirugía ortognatica Combinación de 2 o
bimaxilar mas procedimientos
Corrección corporales
craneosinostosis Mano
Tenor rafia de
extensores combinadas
Tenor rafias de flexores
combinada
Fracturas de falanges
múltiples
Fracturas de
metacarpianos
múltiples
Fractura del carpo
combinada
24
Varios/Apéndices
896
ERRNVPHGLFRVRUJ
Procedimientos con duración mayor a 5 horas
Facial: 7 días Corporal: 10 días Combinados:14 días
Moderado: 14 días Moderado: 21 días Alto +: 28 días
Estética Estética Procedimientos

Ritidoplastia Liposucción anteriores
Combinación de 2 o Cirugía post-bariátrica combinados con
mas procedimientos Combinación de 2 o mas duración mayor a 5
faciales procedimientos corporales horas
Reconstructiva Reconstructiva
Colgajos libres Colgajos libres
Combinación de 2 o Combinación de 2 o mas
mas procedimientos procedimientos corporales
faciales Mano
Maxilofacial Tenor rafia de extensores
Lefort III complejas
Fractura mandibular Tenor rafia de flexores
compleja complejas
Fracturas pan faciales Fracturas de falanges
Cirugía ortognatica múltiples complejas
bimaxilar Fracturas de metacarpianos
Corrección múltiples complejas
craneositosis Fractura del carpo compleja
Combinación de varios
procedimientos.
Oftalmología
• Cirugía de cataratas debe esperar mínimo dos semanas para el vuelo.
• Cirugía de glaucoma: cuatro semanas antes del vuelo.
• Cirugía de desprendimiento de retina: cuatro a seis semanas antes de volar.
24
Varios/Apéndices
897
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
24
Varios/Apéndices
Compendio médico
898
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice
A por sonda
sitio de acceso 259
abdomen agudo 131 ALTE 716
en inmunocomprometidos 134 alteraciones acidobásicas 398
patologías 127 altura uterina 519
pediátrico 133 Alvarado, puntaje de 135
semiología 124 amígdalas
absceso hipertrofia 653
periamigdalino 652 amigdalectomía
retrofaríngeo 652 criterios 655
accidente cerebrovascular analgesia
diagnóstico diferencial 494 dolor oncológico 610
accidente ofídico 822 analgésica
acetaminofén escalera 11
nomograma para envenenamiento 827 analgésicos opioides
intoxicación 835 dosis equivalentes 14, 15, 613
ácidobase Ancylostoma 364
alteraciones 398 anemia
ácidos infancia 268
intoxicación 837 anestesia
acidosis 398 con ketamina 11
ACLS 792 recuperación 16
acondroplasia 226 riesgos 2
Actilyse (t-PA) 53 anestésicos locales
acúfenos 640 toxicidad 12
ACV aneurismas
diagnóstico diferencial 494 clasificación 149
adenoides anfetaminas
intoxicación 835
hipertrofia 653 angina de pecho
AFP 595 clasificación CCS 64
agentes biológicos clasificación de Braunwald 63
oncología 603 tratamiento según patología 91
agitación angina inestable
manejo 738 estratificación del riesgo 65
escala 17 riesgo de muerte o de IAM 66
agitación/sedación angustia
escala 17 criterios 730
agorafobia anión gap 402
criterios 731 anorexia nerviosa
agujero oval 22 criterios 728
aislamiento 296, 300 antiarrítmicos 33
alacrán antibióticos
intoxicación 837 susceptibilidad a 312
albuminuria 195 anticonvulsivos 501
álcalis antidepresivos
intoxicación 837 intoxicación 835
alcalosis 398 antídotos 830
alcoholismo antígeno de la membrana epitelial 596
cuestionario AUDIT 734 antígeno leucocitario común 596
Aldrete, escala de 16 antígeno prostático específico 582
alimentación antihipertensivos
prematuro 261 efectos secundarios 80
inicial por sonda en R.N. 260 antirretrovirales 326
parenteral embarazo 329
complicaciones 264 antituberculosos 464
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
antivenenos 822 benzodiacepinas
APACHE 160 intoxicación 835
apendicitis beta2 microglobulina 595
puntaje de Alvarado 135 bicarbonato
semiología 125 cálculo 399
apendicitis bienestar fetal 544
diagnóstico diferencial 523 BI-RADS
árbol genealógico categorías 756
símbolos 718 clasificación 756
área de superficie corporal 696 seguimiento 755
área quemada 102, 141 Bishop
arritmias cardiacas índice 546
clasificación 31 bisturíes
medicamentos 33 tipos 106
arteritis de cels. gigantes bloqueadores beta adrenérgicos 79
características 784 bloqueo cardíaco, EKG 36
arteritis de Takayasu de rama derecha
características 784 EKG 40
artritis reumatoide de rama izquierda
criterios 772 EKG 39
artritis séptica sinoauricular
tratamiento 346 EKG 36
ASA, clasificación 2 Blumberg, signo de 124
Ascaris lumbricoides 366 bocio
ASIA diagnóstico 208
escala de daño neurológico 491 Bocio nodular tóxico 206
asma BODE
diagnóstico 438 asma 451
medicamentos 444 bothrópico
tratamiento 441 veneno 822
asma crónica Boyer
terapia en embarazo 524 escala de 306
atención neonatal 555 Braden
audiometría tonal 638 escala de 156
AUDIT Braunwald, clasificación de angina 63
alcoholismo 734 Bristol, escala de heces de 249
axones bronquiolitis, escala de valoración 448
lesión 507 bulimia nerviosa
axonotmesis 507 criterios 729
ayuno en anestesia general 4 Burch-Wartofsky, tirotoxicosis 214
Bursitis
B tratamiento 349
Butler
bacteriuria asintomática solución 372
embarazo 537
balance de nitrógeno 262 C
Ballance, signo de 124
Ballard CA 15-3 595
edad gestacional 664 CA 19-9 595
Balthazar, índice de 243 CA 125 595
barbitúricos calcitonina 595
intoxicación 835 cálculos renales 415
Barlow calendario obstétrico 516
maniobra 621 calorías
Barton cálculo 257
vendaje 623 campos visuales
Bassier, signo de 124 lesiones 571
Bazzet, fórmula de 29 cáncer colorrectal
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
estadificación de Dukes 578 Clark y Breslow,
estadificación TNM 577 clasificación del melanoma 592
cáncer de cuello uterino clasificación BI-RADS 756
estadificación 586 clasificación de las bacterias 286
cáncer de endometrio bacilos gramnegativos 288
estadificación 588 bacilos grampositivos 287
cáncer de la piel cocos grampositivos 286
diagnóstico 594 Claybrook, signo de 126
cáncer de próstata coagulación intravascular diseminada
clasificación de Whitmore-Jewett 581 criterios diagnósticos 280
estadificación 580 coartación de la aorta 24
sobrevida 585 cocaína
tratamiento 582, 583 intoxicación 835
cáncer de vesícula biliar Cockcroft - Gault, ecuación 406
estadificación de Nevin 579 cojera
candidiasis causas 617
vaginal 560 diagnóstico deferencial 616
cánula orofaríngea 10 colecistitis aguda 241
capacidad gástrica 233 coloides 13
capacidad vesical 840 columna vertebral
Capurro anatomía 475
edad gestacional 663 coma
carbón activado 832 escala de Glasgow 479
cardiopatías escala de Glasgow-Liège 478
clasificación NYHA 63 Glasgow modificada para niños 480
cardiopatías congénitas 23 coma medicamentoso 504
riesgo de ocurrencia 25 compartimientos líquidos
categorías BI- RADS 756 composición iónica 370
CEA 595 compliance 435
compresión torácica en niños 801
cefalea concentrado de eritrocitos 271
signos de alarma 486 concentrado de hematíes 273
cefalea tensional concentrado de plaquetas 273
criterios 485 condrodisplasia 227
celulitis conducción aberrante 45
tratamiento 353 conducto biliar
cetoacidosis diabética obstrucción 240
bicarbonato 186 conjuntivitis 572
insulina 185 contagiosidad
manejo 183, 184, 187 períodos de 315
Chandelier, signo de 124 contracepción de emergencia 515
Charcot, signo de 125 control prenatal 517
Chaussier, signo de 125 convulsiones
Child-Turcotte, cirrosis hepática 247 tratamiento agudo en niños 500
Churg-Strauss Coppernail, signo de 124
características 784 cordón umbilical
ciática pinzamiento 556
evaluación simplificada 492 corioamnionitis 539
cicatrización Cormack-Lehane, intubación difícil 5
líneas de tensión 110 córnea
ciclofosfamida 606 infección 572
cigarrillo trauma 572
dejar el 457 Cornell, criterios de voltaje de 34
circulación fetal 22 correción quirúrgica
cirrosis hepática edad 136
gravedad 246, 247 corticosteroides inhalados
citoqueratina 596 dosis 442
CKD-EPI, ecuación 406 Courvoisier, signo de 125
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
CPAP 167 raíces nerviosas 477
Crawford, clasificación de los derrame pleural
aneurismas 149 causas 432
CRB65 diagnóstico diferencial 433
escala para neumonía 423 desaturación de O2 8
crecimiento y desarrollo desequilibrios líquido-electrolíticos 370
pretérminos 692 destete del respirador 170
tablas 674 dextropropoxifeno
cricotomía 808 intoxicación 835
crioprecipitado 271 diabetes
crioprecipitados 273 diagnóstico 177
crisis de angustia grados de tratamiento 190
criterios 730 tipo 2 en niños 178
crisis hipertiroidea diabetes gestacional
criterios 214 detección 178
manejo 215 seguimiento 189
cristaloides 13 diarrea
criterios de Moore cuadros clínicos 339
trauma renal 849 digital
crotálico intoxicación 833
veneno 822 digitalización en niños 91
crup disección aórtica
clasificación de Taussig 437 clasificación 149
cuadrantanopsia 571 diagnóstico diferencial 46
cuadro hemático 269 manejo 148
cuello disnea
músculos y triángulos 150 de esfuerzo 86
cuestionario PHQ-9 Escala del Medical Research
depresión mayor 725 Council (MRC) 420
Cullen, signo de 124 paroxística nocturna 86
dispepsia funcional
D criterios 251
displasia de cadera
dacriocistitis neonatal 562 diagnóstico 621
daño cerebral displasia mamaria 558
escala de coma de Glasgow 479 distrés postprandial
daño pulmonar criterios 251
índice de severidad 435 diuresis forzada
DeBakey/Stanford, clasificación de intoxicaciones 834
disección aórtica 149 dolor
déficit de atención con hiperactividad abdominal
criterios 732 en inmunocomprometidos 134
demencia en niños 133
examen mental abreviado 511 extraperitoneal 128
Minimental State Examination 511 localización 130
dentadura modo de inicio 129, 131
decidua referido 128
erupción 232 semiología 124
nomenclatura 231 epigástrico, síndrome de
depresión criterios 251
escala de Yesavage 723 dolor articular
criterios diagnósticos 722 niños 620
riesgo 725 dolor de espalda
DeQuervain en niños 619
tenosinovitis 624 dolor, escala analgésica 11
dermatomas dolor oncológico 610
nervios periféricos 476 dolor precordial 49
perineo 475 dolor torácico
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
diagnóstico diferencial 46, 48 enfermedad cardíaca
donación de órganos 171 y mortalidad materna 529
donante enfermedad de Graves 206
mantenimiento 174 enfermedad diarreica
donante de órganos cuadros clínicos 339
valoración 172 enfermedad hipertensiva
doxorubicina 606 vs. preeclampsia 528
drenajes enfermedad pulmonar obstructiva
colocación y retiro 109 crónica 449
DuBose enfermedad renal crónica 415
nomograma acidobásico 369 enfermedad trofoblástica
Dukes, estadificación de gestacional maligna 590
cáncer colorrectal 578 Enterobius 364
enterocolitis necrosante
E clasificación 253
envevenenamiento 830
ECG, curso 28 eosinofilia secundaria
eclampsia 525, 527 causas 279
eco-FAST 135 epiglotitis
ecografía abdominal vs. laringotraqueítis 437
urgencias 135 epilepsia
ectopia ventricular 45 clasificación 488
edad gestacional medicamentos involucrados 490
Capurro 663 epistaxis
edema macular diabético taponamiento anterior 648
severidad 199 EPOC 449
eje eléctrico del corazón 28 diagnóstico 449
electrocardiograma diagnóstico diferencial 450
eje eléctrico del corazón 28 exacerbaciones 459
intervalos 27 gravedad 452
pediatría, valores normales 44 Índice BODE 451
QT corregido (QTc) 27, 29 medicamentos 457
rutina de interpretación 30 tratamiento 453
trazado 27 tratamiento antibiótico 461
ubicación electrodos 26 equilibrio acidobásico
electrolitos alteraciones 398
requerimiento 387 eritrocitos autólogos 271
restitución 383 escala de coma de Glasgow 479
electromiografía 508 modificada para niños 480
embarazo escala de fuerza muscular 491
aumento de peso 519 escala de Glasgow-Liège 478
factores de riesgo 521 escala de Hunt y Hess 496
terapia del asma crónica 524 escala de Kramer
embarazo ectópico ictericia 705
diagnóstico diferencial 523 escala de rendimiento de
embolia grasa Karnofsky (KPS) 614
diagnóstico 629 escalera analgésica 11
embolia pulmonar escalpelos
diagnóstico diferencial 46 tipos 106
emergencia hipertensiva 84 escaras
emergencias y urgencias úlceras por presión 155
hipertensivas 83, 84, 85 escala de Norton 152
EMG 508 escarotomía 137
enanismo esclerosis sistémica
desproporcionado 226 criterios 774
proporcionado 225 esclerosis sistémica
endocarditis bacteriana subtipos 773
profilaxis 339 escroto agudo 845
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESHAP 605 contraindicaciones 61
espermograma 844 infarto cerebral 499
esplenectomía medicamentos 53
indicaciones 282 fibroadenomatosis 558
esquemas de maduración pulmonar 542 fibromialgia
estrabismo 566 criterios 782
estreñimiento puntos 783
Bristol, escala de heces de 249 filtración glomerular 405
estreptoquinasa 53 filtros
estridor transfusiones 274
causas 712 fimosis
estrongiloidiasis 364 edad de corrección 136
etapas del parto Finkelstein
duración 545 test 624
etilenglicol Fisher
intoxicación 836 escala de hemorragia
evaluación preoperatoria subaracnoidea 748
ASA 2 fluidos corporales
examen físico 4 composición iónica 385
evento con aparente riesgo de vida 716 fluidos digestivos
exacerbaciones asmáticas composición electrolítica 374
manejo 443 fórceps 550
examen de mortinatos 557 Forrest, hemorragia digestiva alta 239
exámenes oftalmológicos 563 Fothergill, signo de 125
examen mental abreviado 511 FPP
exantemas regla de Nagele 517
diagnóstico diferencial 360 fractura
expansión del volumen plasmático 13 craneal 146
extracción con vacío 553 fracturas
extubación mediofaciales 624
criterios 171 fracturas abiertas
exudado clasificación 627
vs. transudado 432 fracturas de la fisis
Salter-Harris 764
F frecuencia cardíaca
normal en niños 703
facial frecuencia respiratoria
parálisis 643 normal en niños 703
Fallot, tetralogía de 24 fuerza muscular
FAMTX 605 escala 491
faringoamigdalitis 652 fumar
fármacos fetotóxicos 534 dejar de 457
fármacos tóxicos función renal en IRA 408
valores séricos 826
fasciitis necrosante G
tratamiento 354
fascitis necrosante ganglios linfáticos
diagnóstico diferencial 340 del cuello 150
fetotoxicidad gases sanguíneos arteriales
fármacos 534 interpretación 400
FEV1 gases sanguíneos arteriales 392
valores esperados 451 gasimetría arterial
fibrilación atrial. Ver fibrilación auricular valores 399
fibrilación auricular gasto energético
EKG 36 cálculo 257
fibrilación ventricular GCHß 595
EKG 37 genitales masculinos
fibrinolisis desarrollo 224
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
gestación diagnóstico diferencial 708
factores de riesgo 521 vs. hematemesis 237
ginecomastia hemorragia cerebral
causas 218 signos de localización 497
Glasgow hemorragia digestiva
Escala de coma 479 alta
modificada para niños 480 clasificación 239
Glasgow-Liège pronóstico 238
escala 478 hemorragia gastrointestinal
Glaucoma 572 causas 237
Glaucoma congénito 562 hemorragia subaracnoidea 496
Gleason, graduación de cáncer de escala de Hunt y Hess 496
próstata 581 tomografía 748
glenohumeral valoración clínica y mortalidad 496
luxación 625 hemorroides internas
glicemia. Ver glucemia clasificación 248
glomerulonefritis aguda 413 heparina
glucosa promedio estimada administración 471
conversión 189 hepatitis
Goldman, riesgo cardíaco 3 diagnóstico 344
granulomatosis de Wegener pruebas 344
características 784 hepatitis B
Grey Turner, signo de 124 marcadores 343
grupo sanguíneo 272 heridas
Guedel, cánula de 10 clasificación 106
guías de Tokio manejo 104
colecistitis 241 quirúrgicas, clasificación 119
Gurd quirúrgicas, profilaxis antibiótica 120
criterios de 629 hernia inguinal
edad de corrección 136
H hernia umbilical
edad de corrección 136
Harris-Benedict, necesidades calóricas 257 hidratación 385
Hb A1c 190 hidrocarburos
HBsAg 344 intoxicación 836
Helicobacter pylori hidrocele
pruebas 234 edad de corrección 136
tratamiento 236 hiperamilasemia
HELLP causas 242
síndrome 526 hiperbilirrubinemia 240
helmintiasis hipercalcemia
diferenciación 364 algoritmo de manejo 380
hemangioma algoritmo diagnóstico 379
edad de corrección 136 hipernatremia
hematemesis en niños 391
vs. hemoptisis 237 hiperosmolar hiperglucémico, estado
hematoma subdural manejo 182
cirugía 145 hiperpotasemia
hematuria en niños 412 algoritmo diagnóstico 375
hematuria, topografía 411 tratamiento 376
hemianopsia 571 hipertensión
hemoderivados en embarazo 526
transfusiones 275 vs. preeclampsia 528
hemoglobina hipertensión arterial
infancia 268 algoritmo de tratamiento 73
hemoglobina A1C 90 causas de hipertensión resistente 75
conversión 189 causas identificables 74
hemoptisis emergencias y urgencias 83, 84, 85
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
exámenes de laboratorio 74 IMC 695
fármacos según patología 77 incompatibilidad Rh
tratamiento 76 RhIG 538
triage 82 incubación
hipertensión crónica períodos de 316
vs. preeclampsia 528 incubadora
hipertensión crónica temperatura 719
en embarazo 525 índice BODE 451
hipertensión gestacional 525 índice de Bishop 546
hipertensión pulmonar índice de masa corporal 256
clasificación diagnóstica 96 fórmula 695
clasificación funcional 97 percentiles 690
clasificación OMS 95 índices urinarios 407
hipertiroidismo infarto cerebral
diagnóstico 204 criterios 498
diagnóstico diferencial 205 fibrinolisis 499
fármacos antitiroideos 207 pronóstico 498
terapia con I131 206 infarto del miocardio
hipertrofia de adenoides 653 anterior 55
hipertrofia de amígdalas 653 EKG 42
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) enzimas 52, 53
criterios EKG 34 extensión, determinación de la 56
hipoacusia 636 fibrinolisis 53, 62
hipofosfatemia contraindicaciones 61
manejo 381 fallo de la reperfusión 58
hipoglucemia inferior 55
clasificación 181 infero-lateral
tratamiento 181 EKG 41
hipolipemiantes 92 no-Q 54
hipopotasemia reperfusión 57, 61
algoritmo diagnóstico 378 tamaño, determinación del 56
hipospadias transmural 54
clasificación 840 trombolisis 53, 62
edad de corrección 136 infección
hipotiroidismo riesgo de 307, 308
clasificación 200 infección corneal 572
diagnóstico 201 infecciones de la piel
manejo 203 tratamiento 353
tratamiento 202 infecciones urinarias
hipoxia tratamiento 536
causas y tipos 396 infertilidad
Hirschberg evaluación 842
prueba 566 infiltrados pulmonares
hirsutismo causas 713
causas 219 infusión de productos sanguíneos
tratamiento 220 límites de tiempo 275
historia clínica pediátrica 659 INR
hojas de bisturí cifras ideales 471
tipos 106 insuficiencia cardíaca 88
HOMA, índice 188 clasificación de Killip 87
Hunt y Hess clasificación funcional de la NYHA 86
escala 496 derecha vs. izquierda 90
diagnóstico clínico 86
I diagnóstico y tratamiento 89
digitalización en niños 91
ictericia insuficiencia renal
obstructiva 240 diabética
zonas 705 manejo 196
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
insuficiencia renal aguda laringotraqueítis
causas 409 clasificación de Taussig 437
diagnóstico 407 vs. epiglotitis 437
insuficiencia renal crónica lavado peritoneal diagnóstico 143, 144
clasificación 415 LCA
insuficiencia respiratoria aguda marcador 596
diagnóstico 420 LCR
insulina Anatomía de la punción lumbar 482
curvas de acción 191 Le Fort
dosis 191 fracturas 624
intolerancia 194 Leopold
tipos 192 maniobras 545
intestino irritable lesión axonal 507
criterios 252 lesión axonal difusa 751
intolerancia lesión cerebral traumática
a la insulina 194 clasificación de Marshall 751
intoxicación digitálica 833 lesiones
intoxicaciones médula espinal 505
manejo 835 lesiones cutáneas por el frío 819
intubación 10. Ver también intubación difícil lesiones del nervio
endotraqueal pediátrica 6 clasificación 507
maniobra de Sellick 7 lesiones en piel
secuencia de intubación rápida (SIR) 8 evolución 714
intubación difícil 8 extirpación 117
clasificación de Cormack-Lehane 5 lesiones nerviosas periféricas 508
clasificación de Mallampati 8 lesiones torácicas de urgencia 821
inyección intraósea 805 lesión medular
IPS: infection probability score 310 escala de daño neurológico 491
IRA, función renal 408 lesión pulmonar aguda 436
isoinmunización Rh 517 leucocoria 562
leucograma 269
RhIG 538 lidocaína, toxicidad 12
Lindeque
K criterios de 629
líneas de tensión 110
Karnofsky (KPS) linfadenopatías 295
escala de rendimiento 614 linfocitopenia
KDIGO, IRA 415 causas 277
Kehr, signo de 125 líquido amniótico
ketamina valores de referencia 543
anestesia 11, 12 líquido cefalorraquídeo
Killip, clasificación de insuficiencia cardíaca niños 305
87 valores 483, 484
Kirby líquidos
relación 435 cálculo de mantenimiento 388
Kraissl, líneas de tensión 110 líquido sinovial
Kramer valores de referencia 768
escala para ictericia 705 valores normales 769
lóbulo rasgado
L reparación 116
lóbulos pulmonares 742
lachésico longitud de los tubos endotraqueales en
veneno 822 niños 5
LACI 498 Lund y Browder, tabla de 102, 140
lactato Ringer lupus eritematoso sistémico
hidratación en niños 391 criterios 770
Langer, líneas de tensión 110 luxación
laringoscopio 6, 9 de hombro 625
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
M migraña
criterios 485
maculopatías 570 Minimental State Examination 511
maduración pulmonar miocardiopatías, clasificación 100
esquemas 542 miocarditis
magnesio sérico alterado criterios diagnósticos 98, 99
manifestaciones 382 mola vesicular
MAID 605 clasificación 590
malaria mononucleosis infecciosa
complicaciones 358 diagnóstico 341
tratamiento 356 monóxido de carbono
Malathion intoxicación 836
intoxicación 836 Moore
Mallampati, intubación difícil 4 trauma renal 849
maltrato infantil MOPP 605
quemaduras 714 mordedura por serpiente
mamas antivenenos 822
desarrollo 224 mordeduras
displasia 558 profilaxis postexposición a rabia 122
mamografía 754 mordeduras
mandíbula, fractura tratamiento 348
vendaje 623 morfina 14
maniobra mortalidad materna
Barlow 621 en enfermedad cardíaca 529
Ortolani 621 mortalidad perioperatoria 3
maniobras de Leopold 545 mortinatos
Marburg, clasificación de miocarditis 98 examen 557
marcadores bioquímicos cardíacos 52 movimientos intestinales
marcadores tumorales 595 frecuencia 662
Marshall movimientos intestinales, frecuencia 249
clasificación de lesión axonal difusa 751 MRC
masas escrotales 846 escala de fuerza muscular 491
máscara laríngea muerte cerebral
tamaños 6 diagnóstico 174
m-BACOD 605 muerte encefálica 171
MDRD, ecuación 406 Murphy, signo de 125
mediastino M-VAC 605
tumores y quistes 591
médula espinal N
anatomía 475
síndromes de lesión 505 Nagele
Meggitt-Wagner, pie diabético 197 regla de 517
melanoma necesidades calóricas
clasificación 592 cálculo 257
TNM 593 nefropatía diabética
membrana timpánica manejo 196
anatomía 634 nervio
memoria lesiones 507
Minimental State Examination 511 nervio óptico
Test de Memoria Acortado -SPMSQ 509 alteraciones 569
meningitis nervios espinales
aséptica medicamentosa 504 anatomía 475
escala de valoración 306 nervios periféricos
metanol dermatomas 476
intoxicación 829, 836 neumococo 294
microalbuminuria 195 neumonía
microftalmia 562 asociada a ventilación mecánica 428
mielograma 270 diagnóstico diferencial 431
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
gravedad e ingreso a UCI 429 osteoartritis
nosocomial criterios 776
criterios diagnósticos 427 osteomielitis
pronóstico 422 pediátrica
puntaje de infección pulmonar tratamiento 352
clínica 425 tratamiento 350
neumonía osteonecrosis de la cadera
neumotórax 821 estadificación 765
neurofibromatosis 487 osteoporosis
neurotmesis 507 criterios OMS 228
neutropenias osteosíntesis
clasificación 278 tiempos de remoción 622
Nevin, estadificación de cáncer de otalgia 635
vesícula biliar 579 otitis media
nitrógeno, balance de 262 tratamiento 642
nódulo pulmonar solitario 752 otorrea 635
nódulos mamarios oxígeno
semiología 558 administración de bajo flujo 421
nódulos prostáticos 848 DO2, aporte 394
nódulo tiroideo 208 VO2, consumo 394
nomograma acidobásico 369 oxihemoglobina
nomograma para envenenamiento por curva 393
paracetamol (acetaminofén) 827 oxiuriasis 364
Norton, escala de 152, 154
nutrición artificial P
complicaciones 263
PACI 498
O PALS 802
pancreatitis
obesidad 256 aguda 242
objetivos glucémicos 180 criterios de gravedad 243
obstrucción de las vías aéreas superiores pronóstico 244
diagnóstico diferencial 434 pánico
obstrucción nasal 645 criterios 730
obturador, signo del 125 paracetamol (acetaminofén)
ojo rojo intoxicación 835
causas 572 nomograma para envenenamiento 827
ojo rojo parálisis facial periférica 643
neonatos 562 parasitosis
oncología tratamiento 363
agentes biológicos 603 Parathion
opioides intoxicación 836
dosis equivalentes 14, 15, 613 paro cardíaco
órdenes de no intentar resucitación (ONIR) algoritmo 796
791 pediátrico 802
orejas de perro paroniquia
reparación 117 tratamiento 350
organoclorados parto
intoxicación 836 con fórceps 550
organofosforados normal 555
intoxicación 836 presentaciones 554
orina partograma 548
coloración 404 PEEP 169
composición 404 pene
índices urinarios 407 longitud 840
orquiepididimitis 845, 847 pérdida crónica de la visión 568
Ortolani pérdida de la visión central 570
maniobra 621 pérdida súbita de la visión 567
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
perfil biofísico fetal 544 niños 698
periamigdalino presión arterial media, fórmula 77
absceso 652 profilaxis
pericardiocentesis 811 postexposición a rabia 122, 123
pericarditis profilaxis antibiótica
patrón electrocardiográfico 35 heridas quirúrgicas 120
persistencia del conducto arterioso 24 proteinuria 195
peso prueba de Rinne 637
percentiles 672 prueba de Weber 637
pretérminos 692 PSA 596
PHQ-9 PSA, cáncer de próstata 582
depresión mayor 725 pseudoestrabismo 566
pie diabético pseudo-obstrucción intestinal
clasificación de las úlceras 197, 198 Ascaris 366
pie diabético psoasilíaco, signo del 125
tratamiento 350 ptosis palpebral 562
piel quemada pubertad
porcentaje 102, 140 escala de Tanner 224
pies dolorosos precoz
diagnóstico diferencial 618 causas 221
píldora de emergencia 515 Pugh, criterios
píldora del día después 515 cirrosis hepatica 246
pinzamiento punción lumbar
cordón umbilical 556 anatomía 482
plan B video 482
hidratación oral 385 puntaje de probabilidad de infección 310
plan C puntaje de Silverman-Anderson 706
hidratación 391 puntaje fisiológico agudo rápido
plaquetas 271 (RAPS) 817
plasma fresco 271 puntos
plasma sanguíneo retiro 107, 108
composición 275 pupila
plastia de transposición 116 tamaño 563
Plutchik púrpura de Henoch-Schönlein
riesgo suicida 736 características 784
POCI 498 criterios 771
poliarteritis nodosa
características 784 Q
poliarteritis nodosa
criterios 778 QT corregido (QTc) 27, 29
polidactilia quemaduras
edad de corrección 136 criterios de sepsis 137
polineuropatía 508 escarotomía 137
PostDay 515 gravedad 138
Postinor 515 Lund y Browder, tabla de 102, 140
precauciones de aislamiento 296–299 maltrato infantil 714
prediabetes no-accidentales 715
categorías 177 reanimación 142
diagnóstico 177 superficie quemada 102, 140
preeclampsia 525, 527 queratitis 573
vs. enfermedad hipertensiva 528 Quetelet
prematuro índice 695
alimentación 261 quilotórax
preoperatorio, examen físico 4 etiología 151
preoxigenación 8 quimioterapia
presentaciones combinaciones 605
parto normal 554 quimioterápicos 597
presión arterial antieméticos 608
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
modificaciones de dosis 609 salpingitis
poder emético 607 diagnóstico diferencial 523
regímenes comunes 606 Salter-Harris
clasificación para fracturas de la
R fisis 764
rabia sangre
profilaxis 122, 123 transfusiones 275
radiografía de tórax normal 743 sangre capilar
raíces nerviosas áreas del pie del infante 281
Dermatomas 477 sarcomas uterinos
Ramsey-Hunt características 589
síndrome 643 SCACEST 57, 59
Ranson, factores pronósticos 244 Schonfeld
RCP 793 criterios de 629
reacción anafiláctica Schonlein-Henoch
tratamiento 820 características 784
recuperación postanestésica 16 secreciones del tracto gastrointestinal
reflejo luminoso corneano 566 contenido 374
reflejos en la infancia 487 secreciones digestivas
regla de Nagele 517 contenido 233
regla electrocardiográfica 26 secuencia de intubación rápida (SIR) 8
reperfusión 61, 62 sedación
requerimientos nutricionales 258 escala 17
respuesta inflamatoria sistémica, síndrome Seddon
de 162 lesiones del nervio 507
resucitación segmentación pulmonar 742
órdenes de no intentarla 791 seguridad del paciente
retención urinaria, causas 411 en cirugía 103
Reteplase (r-PA) 53 seguridad en cirugía
retinopatía del prematuro 564 lista de verificación OMS 103
retrofaríngeo Sellick
absceso 652 maniobra de 7
RhIG 538 senos paranasales 644
Rh negativo sepsis 309
embarazo 517 en quemaduras 137
Richmond, escala de 17 puntaje SOFA 163
riesgo anestésico ASA 2 síndrome de respuesta inflamatoria
riesgo cardíaco sistémica 162
índice 3 tratamiento 355
RIFLE, falla renal aguda 408 serpientes
Ringer-lactato 372 intoxicación 837
Rinne shock
prueba 637 grados 818
riñón, índices urinarios 407 tipos 818
rinorrea 645 sibilancia
rinosinusitis 646 causas 711
Rochester sida
criterios de 308 categorías clínicas 320
Rockall, hemorragia digestiva alta 238 clasificación según CD4+ en niños 320
Roma III, trastornos digestivos 250 condiciones definitorias de 319
Romhilt-Estes, puntaje de 34 profilaxis de las infecciones
Rovsing, signo de 125 oportunistas 333
ruidos cardíacos 43 siderofilina 268
ruptura prematura de membranas 539 siesta
duración en niños y adolescentes 506
S Silverman-Anderson
salicilatos puntaje 706
intoxicación 835 sindactilia
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
edad de corrección 136 absorbibles, características 111
síndrome no absorbibles, características 112, 113
antifosfolípido retiro 107, 108
criterios 779
CHARGE 25 T
de dificultad respiratoria
recién nacido 706 tablas de crecimiento y desarrollo 674
de disfunción respiratoria del adulto 436 TACI 498
de respuesta inflamatoria tacto rectal
sistémica 309, 311 técnica 848
DiGeorge 25 Takayasu
Down 25 características 784
HELLP 526 talla
Kniest 226 percentiles 672
Marfán 25 pretérminos 692
metabólico 74, 194 talla final
nefrótico idiopático 414 predicción 693, 694
Noonan 25 Tanner, escala de 222, 223, 224
Ramsey-Hunt 643 taponamiento anterior
Sjögren epistaxis 648
Turner 25 taponamiento cardíaco 821
Williams 25 pericardiocentesis 811
X 194 taquicardia aurículoventricular
síndromes genéticos EKG 36
cardiopatías 25 taquicardia de complejos amplios
síndromes toxicológicos 823 EKG 38
sintomático respiratorio taquicardia de complejos estrechos.
definición 463 EKG 38
SIR, secuencia de intubación rápida 8 taquicardia rápida de complejos amplios
SNAP 164 EKG 38
SNAPPE 164 taquicardia ventricular
sobrepeso 256 EKG 38
SOFA 163 tasa de filtración glomerular 406
Sokolow-Lyon, índice de 34 TBC 463
soluciones para rehidratación oral 390 TCE
soluciones parenterales TAC 493
composición 390 tendón
SPMSQ reparación 117
test de memoria 509 Tenecteplase (TNK-tPA) 53
SRIS tenosinovitis
inflamación 311 test 624
SRO TEP
hidratación oral 385 diagnóstico 469
Strongyloides 364 puntaje de Wells 469
subfertilidad teratogenicidad
evaluación 842 clasificación 535
sucusión 126 testículo
sueño no descendido
duración en niños y adolescentes 506 edad de corrección 136
suicidio tétanos
manejo de paciente con riesgo 737 Test de la espátula 340
riesgo 736 tetralogía de Fallot 24
Sumner, signo de 125 tinitus 640
Sunderland tiroglobulina
lesiones del nervio 507 niveles 209
superficie quemada 102, 140 tiroiditis
susceptibilidad antibiótica 312 clasificación 213
suturas tirotoxicosis
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
criterios 214 diagnóstico 469
manejo 215, 217 puntaje de Ginebra 469
tiroxina puntaje de Wells 469
niveles 210 tromboembolia venosa
tórax normal embarazo 531
radiografía 743 trombolisis
tormenta tiroidea 214 infarto cerebral 499
manejo 217 medicamentos 53
torsión de cordón 845 trombosis venosa profunda
Torsión de hidátide 845 diagnóstico 470
tos puntaje de Wells 468
crónica 710 TSH
diagnóstico diferencial 709 hipertiroidismo 204
toxídromos 825 hipotiroidismo 203
trabajo de parto 547 niveles en jóvenes 212
tracción cutánea niveles en niños 176, 211
principios 628 tuberculina
transferrina interpretación 463
infancia 268 tuberculosis 463
transfusión diagnóstico 463
compatibilidad 272, 273 tratamiento 465
efectos adversos 276 tubo a tórax 810
filtros 274 tubo endotraqueal
indicaciones 271 longitud 810
transudado tubos endotraqueales en niños, longitud 5
vs. exudado 432 TVP
trastorno de pánico diagnóstico 468
criterios 730
trastornos funcionales digestivos U
clasificación 250
trastornos nerviosos periféricos 508 úlceras genitales 850
trauma úlceras por presión
cardíaco clasificación 157
clasificación y manejo 144 escala de Norton 152, 154
cerebral predicción del riesgo 155
escala de Glasgow-Liège 478 uncinariasis 364
corneal 572 urgencia hipertensiva 85
craneoencefálico urgencias oftalmológicas en el
cirugía 145 recién nacido 562
TAC 493 uteroinhibición
de abdomen esquemas 542
lavado peritoneal diagnóstico 143, 144 uveítis 572
médula espinal 505
pediátrico V
escalas 813
renal vacunación
criterios de Moore 849 adultos 290
traumatismo. Ver trauma esquema 666
triaje embarazo 291
en desastres 787 vaginitis inflamatoria 559
escalas 790 vaginitis por cándida 559
Trichuris 364 vaginitis por tricomonas 559
tricocefalosis 364 vaginosis bacteriana 559
tricomonas 559 tratamiento 560
tricomoniasis 560 válvulas cardíacas
triyodotironina 211 trastornos importantes en
niveles 211 embarazo 530
tromboembolia pulmonar vasculitis
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
características 784 pérdida 570
vasculitis de hipersensibilidad VOIS 167
criterios 771 volumen gástrico 233
ventilación VSP 167
evaluación 397 vulvovaginitis infecciosa
ventilación mecánica diagnóstico diferencial 559
destete del respirador 170
indicaciones 166, 166 W
vénturi
tipos 421 Walsh y Kliegman, enterocolitis
vértebras necrosante 253
tipos de lesiones 628 warfarina, ajuste 94
vértigo 641 Weber
vía aérea, técnicas para sostener la 7 prueba 637
vía intraósea 806
vías de transmisión 304 Wegener
VIH características 784
diagnóstico de infección 318 Whitmore-Jewett, clasificación de cáncer
exposicion de riesgo no ocupacional 336 de próstata 581
exposiciones laborales de riesgo 337 Wood-Downes, escala de 448
indicación de exámenes de
laboratorio 334 Y
inicio de terapia antirretroviral 321
marcadores específicos de infección 317 Yale
profilaxis al recién nacido 330 escala de observación de 307
violación Yesavage
profilaxis 342 escala de depresión geriátrica 723
visión
pérdida crónica 568 Z
pérdida súbita 567
visión central Z-plastia 115
Índice
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
Compendio médico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido
► 1 .................................................................... Anestesia. 1
► 19 ...............................................................Cardiología. 2
► 101 ................................................................... Cirugía. 3
► 159 ............................................... Cuidados intensivos. 4
► 175 .......................................................Endocrinología. 5
► 229 ................................ Gastroenterología/Nutrición. 6
► 267...........................................................Hematología. 7
► 283 .......................................................... Infectología. 8
► 367 ..............Líquidos, electrolitos y gases sanguíneos. 9
► 403 ............................................................Nefrología. 10
► 417 ...........................................................Neumología. 11
► 473 ............................................................Neurología. 12
► 513 ........................................Obstetricia/Ginecología. 13
► 561 .........................................................Oftalmología. 14
► 575 ..............................................................Oncología. 15
► 615 ............................................................. Ortopedia. 16
► 631 .............................................Otorrinolaringología. 17
► 657 ............................................................... Pediatría. 18
► 721 ............................................................ Psiquiatría. 19
► 741 ............................................................ Radiología. 20
► 767 ....................................................... Reumatología. 21
► 785 ..........................................Urgencias/Toxicología. 22
► 839................................................................Urología. 23
► 853 .................................................Varios/Apéndices. 24
ERRNVPHGLFRVRUJ

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Contenido

Alexander Ramos-Rodríguez, M.D.

Primera edición 2008

Después del éxito de la obra Farmacompendio, segunda edición, en Colombia y

El Compendio Médico sigue con su (todavía corta) tradición de actualización

Se han hecho algunas adiciones importes y se ha cuidado que el contenido

En pleno apogeo de la era de la información que vivivimos, llama la atención que

Como es costumbre, esperamos sus comentarios, ahora a través de redes

Alexander Ramos-Rodríguez, M.D.

José Fernando Flórez Arango, M.D., M.Sc., Ph.D.

Julio César Orrego Arango, M.D., M.Sc.

Luz Ángela Osorio Bernal, M.D.

Andrés Quintana Valencia, M.D.

Wilson Ricardo Tovar Guayabo, M.D.

Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva

Categoría Índice de mortalidad

Índice de riesgo cardíaco de Goldman

• Escala para valorar el riesgo cardiológico de los pacientes sometidos a

Períodos de ayuno para pacientes sometidos a anestesia general

Población Sólidos/líquidos Líquidos claros

Exploración física preoperatoria

Clasiﬁcación de Mallampati de intubación difícil

La valoración se realiza con apertura bucal máxima, en posición sentada, con el

Clases de Mallampati y grados de Cormack-Lehane

Cálculo de la longitud de los tubos endotraqueales en niños

Para tubo orotraqueal

Para tubo nasotraqueal

Tamaños disponibles de la máscara laríngea

Tamaño de la Peso indicado en kg Volumen de llenado

Técnica de intubación endotraqueal pediátrica

Eje faríngeo Eje traqueal

Maniobra de Sellick en intubación Video de intubación

Levantamiento de la mandíbula: se coloca una mano a cada lado; los dedos

Secuencia de intubación rápida (SIR)

LAS 7 Ps DE LA SIR 1. PREPARACIÓN

Medicación Dosis EV Indicaciones

4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN

Relajantes Dosis EV Inicio de efecto Recuperación

6. COLOCAR TET Y VERIFICAR Video de Secuencia

Cánula orofaríngea, de Guedel o de Mayo

Escalera analgésica de la OMS

Tomado de: OMS. Alivio del dolor en el cáncer. Segunda edición.

Ginebra: OMS; 1996. Disponible en: <http://whqlibdoc.who.int/

¡IMPORTANTE! No mezclar nunca los opioides débiles (codeína), con los

Usos de la ketamina en la práctica anestésica

ketamine. En: Bowdle et al. eds. The pharmacologic basics of anesthesiology.

Dosis anestésicas de ketamina y fármacos coadyuvantes

Medicamento Vía Dosis

Manifestaciones de toxicidad por anestésicos locales*

* Si la concentración plasmática aumenta gradualmente, estos signos y síntomas

Comparación entre soluciones coloides y cristaloides

Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas para

Medicamento Dosis equi- Dosis equi- Dosis inicial en pacientes

Morﬁna de 90-120 mg 90 – 120 mg c/12 h

Hidromorfona 6 mg 2 mg 2,5-6 mg c/ 3-4 h oral

Metadona 5 mg 5-20 mg c/6-8 h oral

Codeína 300 mg 60 mg c/3-4 h oral

* Las dosis recomendadas no son aplicables en pacientes con insuﬁciencia hepática

Dosis equivalentes de analgésicos opioides recomendadas

Morﬁna** 10-30 mg 10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg c/3-4 h oral

Hidrocodona/ 5 mg c/3-4 h N.D. 0,2 mg/kg c/3-4 h

Escala de Aldrete modiﬁcada (Post Anesthesia Recovery Score)

• Es utilizada para ﬁjar los criterios de salida de la sala de recuperación

– No certiﬁca la recuperación de las funciones superiores. Un paciente