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MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacn

Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna
La Habana, 2008
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Aguilar Pacn, Nelson

Manual de Teraputica de Medicina Interna/Nelson
Aguilar Pacn. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2008.
XV.471p. Figs.Tablas
Incluye ndice general. Incluye 12 captulos. Incluye bibliografa

al final de cada captulo.
ISBN 978-959-212-222-2
1.MEDICINA INTERNA/mtodos 2.SISTEMA

CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA
4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS
PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA
8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS
10.AGENTES ANTIBACTERIANOS
WN450
Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista

Lic. Mara Elena Espinosa Prez
Diseo y emplane: D.I. Irn Tamayo Salcines
Con colaboracin del ISDi
Composicin: Ing. Virgilia Salcines Batista
Nelson Aguilar Pacn, 2007.

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina a Lnea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 832 5338 y 838 3375
Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacn

Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Autores
Dr. C.M. Vctor Romero Sora Dr. ngel Rivero Robles

Profesor Titular y Consultante. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Neumologa. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Jorge Serrano Jerz Dr. Toms Fontirroche Escobar

Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Dr. Aquiles Rodrguez Lpez Profesor Auxiliar.
Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea
Dr. Manuel Agero Rodrguez Profesora Asistente.
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Dra. Mayra Morales del Rey
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora.
Dr. Eddy Garca Velzquez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar. Dr. Teodoro Rodrguez Rodrguez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Dra. Ofelia Mayo Garca
Profesora Asistente. Dr. Juan C. Gonzlez Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
Dr. Luis Quintana Lpez
Profesor Auxiliar. Dra. Yamilet Santos Herrera
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Especialista de I Grado en Neumologa.
Dr. Carlos Conde Forcada
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Roberto Reyes Oliva
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Ral Cruz Rodrguez Dr. Jorge Silvestre Duquesne
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Cardiologa.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Lic. Juan C. Armengol Manso
Dra. Maritza Martnez Domnguez Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Dra. Mabel Agramonte Cuan
Dr. Jos Villoria Betancourt Profesora Instructora.
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dra. Surama Martnez Chvez
Profesora Instructora.
Dr. Gustavo Guerrero Jimnez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella.
Profesor Auxiliar.
Dra. Sirelia Toms Ferrn Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Dra. Maite Aguilar Rodrguez
Dr. Nelson Aguilar Rodrguez Especialista de I Grado en Medicina General
Especialista de I Grado en Cardiologa. Integral.
Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza Gonzlez Dr. Samuel Cana Oliva

Profesor Auxiliar. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina Interna
Profesor Principal de Medicina General Integral.
Dr. Aldo Trinquete Toledo
Dr. Pedro Alfonso Aguilar Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Administracin de Dr. Jos Hernndez Npoles
Salud. Profesor Asistente.
Dr. Manuel Oliva Palomino
Profesor Titular y Consultante. Dr. Jorge Sugraes Cacho
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de I Grado en Administracin de Salud.
Dr. Orestes Herrera Lorenzo Dr. Alvio Pacheco Mejas

Profesor Asistente. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Neurologa. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Prlogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Mdi-

cas "Carlos J. Finlay" de Camagey, que el Dr. Nelson Aguilar
Pacn, destacado profesor en el rea de la Propedutica Clnica
y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a
feliz trmino el Manual de teraputica de medicina interna, que
contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una
informacin actualizada de un tema tan importante y necesario en
la formacin de los profesionales.
Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy
orientador por su enfoque integrador entre la Atencin Primaria y
la Atencin Secundaria; a su vez se valora el enfoque teraputico
de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el mdico
vaya del remedio ms sencillo al ms complejo.
Sabemos del empeo, las horas dedicadas por el autor principal y
sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la for-
macin de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que
logra la actualizacin cientfica de un tema tan importante para la
medicina como es la teraputica.
Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este enco-
miable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que
es formar profesionales de la salud, con profundos conocimien-
tos cientficos, con elevada tica y con humanismo e incondicio-
nalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de
otros pueblos hermanos que lo necesitan.
Dr. Rmulo Rodrguez Ramos.

Rector del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
"Carlos J. Finlay", Camagey
Instruir puede cualquiera, educar slo quien sea un evangelio vivo.
Jos de la Luz y Caballero.

Prefacio
El Manual de teraputica en medicina interna est dedicado a proporcionar a los estudiantes

de Medicina, Licenciatura en Enfermera, residentes de Medicina Interna y de Medicina Ge-
neral Integral, la informacin concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamien-
to de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional
universal, as como la medicina tradicional y la medicina natural. Est escrito de forma prc-
tica, con el propsito de favorecer la integracin entre la atencin primaria y secundaria,
objetivo fundamental de la asistencia y la docencia.
Con la experiencia y el inters de un grupo de profesores y especialistas de la Ctedra de
Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboracin de profesores de la atencin
primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidi realizar este manual de
teraputica; para ello, se tuvo en cuenta el mtodo de impartir docencia de la Escuela Cubana
de Medicina, y no los mtodos utilizados por la pedagoga mdica fornea.
El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definicin ampliada de
las enfermedades que se han de tratar y la clasificacin causal que permite utilizar correcta-
mente la teraputica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomtico
y curativo; las dosis, la forma de administracin de los medicamentos y su mecanismo de
accin, estn utilizados de acuerdo con la informacin de la farmacopea nacional e interna-
cional.
Es necesario advertir que los frmacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo
medicamento con una accin farmacolgica ms eficiente que el anterior, pero se hace hincapi
en informar o recordar que no siempre el ltimo medicamento que aparece en el mercado es
mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benfico que
se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales
negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto.
Al texto se le aadi un captulo relacionado con el estudio de los antibiticos-antimicrobianos que
facilita el conocimiento de este grupo de frmacos.
Sera interminable la relacin de los profesores que con sus enseanzas, de una forma u otra, han
ayudado a este colectivo a adquirir la formacin integral necesaria que da la posibilidad de
pensar y llevar a cabo este trabajo; an as, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los
profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio, Ha-
tuey lvarez Guilin, Felipe Paisn Adn, Hugo Pedroso Rodrguez y Rafael Len Daz,
a ellos y a los dems profesores y colaboradores annimos, muchas gracias.
Dr. Nelson Aguilar Pacn.

A mi padre por haber confiado siempre en m.
A Gladys, mi esposa, por todos sus valores.
A mis nietas Claudia, Mnica y Melissa, y a mi nieto Kevin,
por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor.
Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pas,
que me ensearon el camino de Piedad y Letras.
ndice
Captulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca 1 Taquicardias recprocas por vas accesorias 62
Insuficiencia ventricular izquierda aguda 14 Extrasstoles ventriculares 62
Insuficiencia cardiaca diastlica 16 Taquicardia con QRS ancho 63
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento 17 Taquicardia ventricular 64
Cardiopata isqumica 18 Flutter o aleteo ventricular 64
Paro cardiaco 18 Fibrilacin ventricular 65
Infarto del miocardio 19 Bloqueos auriculoventriculares 65
Angina de pecho 19 Hipertensin arterial 67
Cardiopata isqumica sin dolor anginoso 19 Crisis hipertensiva 75
Infarto agudo del miocardio no complicado 20 Hipertensin arterial refractaria o resistente
al tratamiento 77
Anginas 35
Sndrome de rebote 78
Angina de pecho 35 Tensin arterial muy elevada 79
Angina estable crnica 37 Valvulopatas 85
Angina inestable 44 Estenosis mitral 85
Angina variante o sndrome de Prinzmetal 51 Insuficiencia mitral 87
Isquemia asintomtica 51 Estenosis artica 89
Arritmias cardiacas 52 Insuficiencia artica 90
Taquicardia sinusal 57 Fiebre reumtica 92
Bradicardia sinusal 58 Tromboembolismo pulmonar 94
Extrasstoles auriculares 58 Endocarditis infecciosa 99
Fibrilacin auricular 58 Colapso circulatorio agudo (shock) 104
Aleteo (flutter) auricular tpico comn 60 Colapso circulatorio agudo cardiognico 107
Taquicardia por reentrada intranodal 61 Bibliografa 111
Captulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Asma bronquial 117 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 132
Neoplasia de pulmn 124 Bronquitis crnica 133
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas 126 Enfisema 133
Neumonas virales 129 Enfermedad de las pequeas vas areas 133
Tuberculosis pulmonar 130 Bibliografa 136
Captulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades cerebrovasculares 139 Hipertensin endocraneana 157
Ataque transitorio de isquemia cerebral 140 Hipertensin endocraneana benigna
Infarto cerebral en progresin o en evolucin 141 o seudotumor cerebral 158
Infarto cerebral establecido 145 Polineuropatas 160
Hemorragia intracraneal no traumtica 146 Polineuropata diabtica 160
Hemorragia subaracnoidea 146 Polineuropata alcohlica 162
Cefalea 147 Neuropata nutricional 163
Cefalea por contraccin muscular Sndrome de Guillain-Barr 164
o tensional 148 Enfermedad de Parkinson 166
Migraa 149 Miastenia gravis 168
Coma 153 Crisis miastnica 171
Epilepsia 154 Crisis colinrgicas 171
Estado de mal epilptico 157 Bibliografa 172
Captulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Diarrea 175 Cirrosis heptica 190
Diarrea por Rotavirus 177 Tipos de cirrosis heptica 193
Diarrea por Shigella 177 Manifestaciones de la cirrosis
Constipacin o estreimiento 180 descompensada 194
Enfermedad ulceropptica 182 Trasplante heptico 199
Hepatitis viral 187 Pancreatitis crnica 200
Hepatitis viral aguda 187 Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica 201
Hepatitis viral crnica 188 Bibliografa 203
Captulo V
Enfermedades del sistema urinario
Riones 207 Insuficiencia renal crnica 212
Glomerulonefritis difusa aguda Insuficiencia renal aguda 215
posestreptoccica 208 Infecciones urinarias 217
Sndrome nefrtico 209 Bibliografa 219
Captulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometablico
Obesidad exgena 221 Hipotiroidismo secundario 242
Diabetes mellitus 224 Hipotiroidismo terciario 243
Diabetes mellitus tipo 1 225 Hipotiroidismo perifrico 243
Diabetes mellitus tipo 2 228 Coma mixedematoso 244
Cetoacidosis diabtica 234 Hipertiroidismo 244
Hipoglucemia 236
Tormenta tiroidea 247
Hiperlipoproteinemia 237
Sndrome de Cushing 248
Hipercolesterolemia primaria 237
Hipotiroidismo 242 Hipofuncin suprarrenal 249
Hipotiroidismo primario 242 Bibliografa 250
Captulo VII
Enfermedades hematolgicas y hematopoyticas
Anemia ferropnica 253 Leucemia linfoblstica aguda 273
Anemias megaloblsticas 257 Leucemia mieloblstica aguda 275
Anemia por dficit de vitamina B12 Leucemia promieloctica 276
(anemia perniciosa) 259 Enfermedades mieloproliferativas crnicas 277
Anemia por dficit de cido flico 260 Leucemia mieloide crnica 277
Anemia drepanoctica (sicklemia) 261 Leucemia linfoide crnica 280
Anemia aplstica 264 Prpura anafilactoide 283
Linfomas 266 Prpura trombocitopnica inmunolgica 284
Linfoma no Hodgkin 266 Hemofilia A 285
Enfermedad de Hodgkin 268 Mieloma mltiple 287
Leucemias agudas 271 Bibliografa 289
Captulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Tejido conectivo y articulaciones 291 Gota en fase de intervalo 308
Lupus eritematoso sistmico 293 Artritis gotosa crnica 309
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) 297 Seudogota 310
Artritis degenerativa 300 Hiperuricemia asintomtica 310
Artritis gotosa 306 Artritis reumatoidea 311
Artritis gotosa aguda 307 Bibliografa 321
Captulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y cido-base
Desequilibrio hidromineral 323 Hipopotasemia 333
Contraccin hipertnica 324 Hiperpotasemia 335
Contraccin hipotnica 327 Desequilibrio cido-base 338
Contraccin isotnica 329 Acidosis respiratoria 338
Intoxicacin aguda de agua 330 Acidosis metablica 340
Sndrome de secrecin inadecuada Alcalosis respiratoria 342
de hormona antidiurtica 331 Alcalosis metablica 344
Hiponatremia dilucional 332 Bibliografa 345
Captulo X
Intoxicaciones
Intoxicacin exgena aguda 347 Intoxicacin por herbicidas 366
Intoxicaciones por ingestin 348 Intoxicacin por paraquat 367
Intoxicacin por contacto de piel y mucosas 350 Intoxicacin por anilinas 367
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos Intoxicacin por alcoholes 368
o sustancias txicas voltiles 350
Intoxicacin por alcohol etlico 369
Intoxicacin por psicofrmacos 359
Intoxicacin por alcohol metlico 370
Intoxicacin por barbitricos 361
Intoxicacin por fenotiazinas 361 Intoxicacin por keroseno y derivados
del petrleo 372
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos 362
Intoxicacin alimentaria 373
Intoxicacin por insecticidas 363
Intoxicacin alimentaria por estafilococos 373
Intoxicacin por organofosforados
y carbamatos 364 Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera 374
Intoxicacin por organoclorados 366 Bibliografa 375
Captulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus 377 Meningoencefalitis bacterianas 399
Enfermedades virales 378 Enfermedad meningoccica 403
Influenza 380 Fiebre tifoidea 407
Meningoencefalitis virales 381 Leptospirosis 409
Dengue hemorrgico 383 Clera 410
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida 384 Ttanos 412
Mononucleosis infecciosa 396 Brucelosis 415
Enfermedades bacterianas 398 Enfermedades producidas por hongos 416
Histoplasmosis 417 Ascaridiasis 427
Coccidioidomicosis 418 Tricocefaliasis o trichuriasis 428
Criptococosis 419 Necatoriasis y anquilostomiasis 428
Candidiasis 419 Enterobiasis (oxiuriasis) 429
Enfermedades causadas por protozoos 420 Estrongiloidiasis 430
Paludismo 421 Enfermedades causadas por cestodos
Toxoplasmosis 423 (helmintos) 430
Amebiasis 423 Taeniasis 431
Giardiasis 425 Enfermedades causadas por trematodos 431
Enfermedades causadas por nematodos Fascioliasis 431
(helmintos) 426 Bibliografa 432
Captulo XII
Antibiticos-antimicrobianos
Clasificacin 435 Estreptograminas 458
Clasificacin segn el tipo de accin sobre Lincosamidas 458
las bacterias 436 Aminociclitoles 459
Clasificacin segn el mecanismo de accin Anfenicoles 459
sobre la estructura bacteriana 436
Nitrofuranos 460
Clasificacin segn la tincin de Gram
de las bacterias 439 Diaminopiridinas 461
Clasificacin segn el tipo de respiracin Sulfamidados 462
de las bacterias 440 Nitroimidazoles 463
Clasificacin segn la composicin qumica 441 Oxazolidinonas 464
Antibacterianos 442 Antituberculosis 464
Penicilinas 442 Antimicticos 464
Cefalosporinas 446 Antivirales 469
Aminoglucsidos 448 Antiherpticos 469
Quinolonas 450 AntiCitomegalovirus 471
Fluorquinolonas 451 Antivirus influenza 471
Glicopptidos 452 Antirretrovirales 472
Rifamicinas 452 Interferones 473
Monobactmicos 453 Recomendaciones para el uso de los antivirales 475
Carbapnicos 454 Interaccin de los antibiticos 475
Epxidos fosforados 455 Combinaciones de antibiticos 476
Tetraciclinas 455 Recomendaciones para el uso de los antibiticos 478
Macrlidos 456 Bibliografa 478
CAPTULO I
ENFERMEDADES DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Es un sndrome dado por el conjunto de sntomas y signos, que obedece a la

incapacidad del corazn como bomba para satisfacer las necesidades de oxgeno
de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa funcin, pero a
expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Comnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistlica o diast-
lica (lo que sin duda tiene implicaciones teraputicas), con gasto cardiaco elevado o
bajo, aguda o crnica, derecha o izquierda, antergrada o retrgrada; es destaca-
ble que el tratamiento en estos grupos de pacientes est encaminado a eliminar la
causa o factor fisiopatolgico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad
del ventrculo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistli-
ca), as como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia car-
diaca diastlica), Se seala que la mayora de los enfermos tienen hipertrofia y
dilatacin, coexistiendo las alteraciones de la contraccin y la relajacin; por tanto,
se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente
las causas o factores fisiopatolgicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes (Fig. 1.1).
2 / CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Precarga
Contractilidad Volumen sistlico Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco
Poscarga
Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatologa.
Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contraccin. Es anloga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los sntomas de congestin, tanto pulmonar
como sistmica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reduccin de la oferta sangunea al corazn.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrculos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
traccin ventricular. Es anloga a la impedancia artica y a la resistencia vascular
sistmica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presin arterial hasta el punto de comprometer la irrigacin cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazn para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulacin sistmica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistlico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazn en cada
sstole.
Frecuencia cardiaca: Es el nmero de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistlico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta ltima, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un lmite, porque si lo
hace en exceso, el corazn no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistlico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, adems, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminucin
del gasto cardiaco y/o congestin venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminucin de la contractilidad miocrdica, ya que la afectacin fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia all se debe
dirigir los mayores esfuerzos teraputicos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
funcin cardiaca.
Insuficiencia cardiaca / 3
Tabla 1.1. Estratificacin de la funcin cardiaca

Grado Descripcin
Grado 0 No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades
fsicas extremas (normal).
Grado I Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades fsicas intensas,
por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construccin o agri-
cultura, subir varios pisos de escalera, etc.
Grado II Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas cotidianas,
por ejemplo: labores hogareas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias
cuadras, etc.
Grado III Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas mnimas, por
ejemplo: baarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc.
Grado IV Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.
Fuente: Clasificacin de la New York Heart Association (NYHA).
- Desequilibrios hidroelectroltico y cido-bsico.

MEDIDAS GENERALES
- Tirotoxicosis, etc.
Retirar la causa que provoca la insuficiencia car-
diaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirrgico de las enfermedades vas- MEDIDAS FARMACOLGICAS ESPECFICAS
culares (vase Valvulopatas).
- Tratamiento mdico y quirrgico de la cardio- - Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la pre-
pata isqumica (vase Cardiopata isqumica). sin de llenado de los ventrculos.
Se hace nfasis en que los pacientes portado- A continuacin se exponen de manera esque-
res de cardiopata isqumica con mala funcin mtica los aspectos relacionados con este ac-
ventricular (debido a grandes zonas de isque- pite y posteriormente se explica en detalle cada
mia) son los que mejor responden a la terapu- medicamento.
tica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o ciruga) con desaparicin casi completa de la Disminucin del trabajo cardiaco
insuficiencia cardiaca en gran nmero de pa-
cientes. 1. Reduccin de la actividad fsica.
- Tratamiento quirrgico de las cardiopatas La manera ms rpida y sencilla de disminuir el
congnitas (principalmente los cortocircuitos trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad
izquierda-derecha). fsica, incluyendo perodos de reposo obligado en
- Tratamiento mdico y/o quirrgico de las enfer- cama, todos los pacientes deben tener un descan-
medades pericrdicas. so nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reduccin
- Evitar y tratar factores precipitantes y predis- de la actividad fsica est en dependencia de la
ponentes. severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacien-
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradi- tes con capacidad funcional grado III no deben
arritmias). llevar a cabo una actividad laboral a tiempo com-
- Tromboembolismo pulmonar. pleto, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo
- Infecciones. acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones
- Anemias. extremas se le debe prohibir al paciente realizar
algn tipo de trabajo, ya que an los pacientes Son muy tiles en el manejo de las enfermedades
con capacidad funcional IV pueden realizar algu- valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
na actividad sencilla y breve. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clni-
Cuando es necesario confinar al paciente a un re- ca (vase Valvulopatas).
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro- En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar reduce cada vez ms, dndole paso a drogas ms
el tromboembolismo pulmonar (vase Trombo- modernas (vase Edema pulmonar agudo y Co-
embolismo pulmonar). lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
Aumento de la contractilidad
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
1. Intropos positivos: mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
- Empleo de medicamentos intropos positivos. glucsidos cardiotnicos aumentan en gran medi-
- Clasificacin de los medicamentos intropos da el consumo de oxgeno del miocardio, promue-
positivos. ven la aparicin de arritmias ventriculares en el
contexto isqumico y aumentan el ndice de ex-
2. Glucsidos cardiotnicos: pansin del infarto, remodelamiento ventricular y
Los glucsidos cardiotnicos se contraindican en ruptura cardiaca.
las situaciones clnicas siguientes: Son tiles para disminuir la frecuencia ventricular
- Estenosis artica moderada o severa aislada. en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
- Cardiomiopata hipertrfica. (principalmente la fibrilacin auricular con respuesta
- Insuficiencia cardiaca diastlica aislada (vase ventricular rpida).
acpite con el mismo nombre). Los esquemas de digitalizacin rpida utilizados has-
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
y III o enfermedad del nodo sinusal (no est debido a que aumentan el peligro de intoxicacin,
contraindicado, si el paciente tiene implantado adems pueden emplearse otros medicamentos
un marcapaso). efectivos concomitantemente.
- Fibrilacin auricular conducida antergrada- Entre los medicamentos ms utilizados en este gru-
mente por una va accesoria. po se tienen:
- Intoxicacin digitlica (no deben emplearse has- - Digoxina (tab.: 0,25 mg y mp.: 0,50 mg):
ta despus que haya transcurrido un tiempo 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por va i.v.; man-
igual a 5 vidas medias del medicamento). tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
- Tetraloga de Fallot. 0,25 a 0,50 mg diario por va i.v.
Se recomienda la digitalizacin lenta por v.o.;
3. Glucsidos cardiotnicos digitlicos: siempre que sea posible debe comenzarse con
Ms de 200 aos tienen los digitlicos como pie- la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car- trarse ms de 3 tab. de dioxina el primer da,
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento an en casos de insuficiencia cardiaca importan-
de drogas ms potentes y modernas, como inte, a partir del segundo da seguir siempre con
tropos positivos no glucsidos y vasodilatadores dosis de mantenimiento.
arteriales venosos y mixtos. Por va i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
Continan siendo los digitlicos los medicamentos zacin el primer da.
de eleccin en el tratamiento de la insuficiencia car- La digoxina constituye el glucsido cardiotnico
diaca sistlica crnica, principalmente en presen- ms empleado para el tratamiento de manteni-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. miento. Es ms til que la digitoxina porque al
ser un preparado purificado y tener una vida plearse la quinidina porque puede elevar an ms
media ms corta que esta ltima, produce me- las concentraciones sricas de digoxina, est
nos ndice de intoxicacin digitlica. contraindicada la cardioversin, que se utiliza
Es menester sealar que existen factores como solo cuando las arritmias son hemodinmicamen-
la deplecin de lquido extracelular, la insuficiente significativas.
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las Es necesario sealar que cuando han fraca-
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in- sado las medidas teraputicas convenciona-
cluso dentro de concentraciones teraputicas les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). por digoxina potencialmente fatal, hay que
Es de alusin obligada el hecho de las interac- utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
medicamentos, como colestiramina y los anti- tir de antisuero digoxina especfico; capaz de
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili- revertir la intoxicacin grave por digoxina o
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos por digitoxina.
orales como tetraciclina y eritromicina aumen- La dosis que se ha de utilizar depende de la
tan los niveles sricos de digoxina entre 10 a cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
40 %, hacindolo de forma considerable otros organismo; si se desconoce, se deben adminis-
medicamentos como la quinidina, el verapami- trar 20 mp. de 40 mL en infusin durante 15 a
lo y la amioradona. 30 min. Cada mpula de anticuerpo Fab se une
Son muy diversas las manifestaciones clnicas de a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las zando su accin teraputica a los 30 min. El me-
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta canismo de accin del anticuerpo Fab es el de
causa, es la bradicardia sinusal la ms frecuente, unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
adems se presentan: la taquicardia paroxstica esta se una a los receptores.
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec- Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
cionales, as como la fibrilacin auricular y el blo- enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
queo auriculoventricular. cientes con insuficiencia renal pueden presentar
Existen manifestaciones no cardiovasculares toxicidad de rebote.
como: anorexia, vmitos, diarreas, sntomas neu- - Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
rosiquitricos relacionados con alteraciones del
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
estado de alerta, excitacin psicomotriz, obnu-
La dosis de digitalizacin debe alcanzarse de
bilacin y alteraciones visuales (escotomas y al-
igual forma que con la digoxina.
teraciones en la percepcin del color).
Es de eleccin en casos de insuficiencia renal,
La toxicidad por digoxina se trata suspendin-
ya que su eliminacin es principalmente hepti-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminacin
instituyendo monitorizacin electrocardiogrfica
es renal.
continua, as como la administracin obligada de
- Lanatsido C (cedilanid) (mp.: 0,4 mg): 0,8 a
potasio, sin que sta sea demasiado rpida, pues
1,6 mg por va i.v. y mantenimiento: 0,2 a
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
0,4 mg diario por va i.v.
completo.
La bradicardia sintomtica se trata con atropina 4. Glucsidos cardiotnicos no digitlicos:
o con marcapasos temporal, pudindose utili- - Ouabana (mp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por va
zar, adems, la lidocana o la difenilhidantona i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 mp. dia-
para las arritmias ventriculares, y no debe em- ria por va i.v.
Constituye el glucsido cardiotnico ms til en de 1 a 2 g/kg/min, para luego ir reajustando la

el tratamiento de urgencia, ya que es el de ms dosis hasta que se produzca taquicardia o arrit-
rpida accin. mias ventriculares significativas.
Es necesario sealar que la infusin intermitente o
5. Agentes -agonistas: ambulatoria de dobutamina, de forma continua pue-
- Dobutamina. de aliviar los sntomas de pacientes con insuficien-
- Dopamina.
cia cardiaca crnica, considerada refractaria; ahora
- Epinefrina.
bien, cuando esta droga es utilizada en infusin
- Norepinefrina.
continua, se debe administrar a una velocidad de
- Isoproterenol. 10 g/kg/min o menos.
- Salbutamol.
Los agentes -agonistas se utilizan, principalmen- 6. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
te, en la insuficiencia cardiaca aguda (vase Ede- - Amrinone.
ma pulmonar y Colapso circulatorio agudo - Milrinone.
cardiognico). - Enoxinone.
No obstante existen preparados de aminas por Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medica-
v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en mentos que, como su nombre lo indica, inhiben la
la insuficiencia cardiaca crnica, aunque sus re- fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversin
sultados no han sido tan espectaculares como se de monofosfato de adenosina cclico intracelular
esperaba. (AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene
En algunos pases se han utilizado bombas de in- en la clula mayor cantidad de monofosfato de
fusin porttiles para la teraputica ambulatoria adenosina cclico intracelular que promueve la es-
con dobutamina en pacientes con insuficiencia car- timulacin de los receptores 1 cardiacos.
diaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efec-
Entre las drogas -agonistas, las ms utilizadas en to intropo positivo y vasodilatador (de ah que se
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y conozcan con el nombre de inodilatadores), no
en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica reproducen taquicardia refleja y no aumentan el con-
fractaria a tratamiento son la dobutamina y la do- sumo miocrdico de oxgeno. Su efecto (amrino-
pamina. La epinefrina se utiliza como alternativa ne, milrinone y enoxinone) es anlogo al producido
cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las por la combinacin de dobutamina ms nitropru-
dosis y forma de empleo se explican en detalles en siato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia car-
el tema de Colapso circulatorio agudo. diaca aguda y crnica irreductible, su indicacin
La dobutamina es la droga -agonista de mayor precisa es cuando se quiere conseguir un efecto
utilidad, principalmente en el curso de la cardio- intropo positivo y vasodilatador.
pata isqumica aguda porque es la que produce El ms ampliamente utilizado es el amrinone (la
menos aumento del consumo de oxgeno por el forma de empleo se explica en el tema de colapso
miocardio, produce cierta vasodilatacin perifri- circulatorio agudo). El milrinone es aproximada-
ca y es poco taquicardizante. mente 30 veces ms potente que el amrinone. Existe
Desde el punto de vista teraputico el efecto un preparado de milrinone para administrar por
hemodinmico de la dobutamina es la estimula- v.o., pero fue retirado del mercado porque en un
cin inotrpica directa con vasodilatacin arte- estudio multicntrico se comprob que aument
rial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una la mortalidad contra placebo en los pacientes tra-
reduccin de la poscarga y un aumento del gas- tados. Los principales efectos teraputicos inde-
to cardiaco, comenzando con una dosis inicial seables de estos medicamentos son las arritmias
auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (ms aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-

frecuente con amrinone). ye el estrs de la pared miocrdica.
Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemo- Se hace nfasis en que el beneficio teraputico de
dinmicos similares a los de la dobutamina, pero los vasodilatadores radica en la eliminacin de la
con mayor accin vasodilatadora. Se emplea en vasoconstriccin arterial y venosa; son capaces de
bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por va i.v., aumentar la impedancia, contra la cual el ventrcu-
despus se sigue con dosis de infusin continua de lo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se
2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar be- eleven las presiones de llenado intracardiacas, evi-
neficio hemodinmico en los pacientes tratados tando la isquemia subendocrdica a la vez que in-
simultneamente con digoxina, dobutamina o do- crementa la perfusin en los lechos vasculares
pamina. esplcnicos y, por lo tanto, evita la disfuncin de
los rganos blanco; aparejadamente, al oponerse
Disminucin de la poscarga los vasodilatadores a la vasoconstriccin venosa,
mejora la congestin venosa secundaria y, por su-
1. Vasodilatadores arteriales y mixtos. puesto, se hacen menores las presiones diastli-
El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos cas del llenado ventricular.
con el objetivo de disminuir la poscarga se ha Los vasodilatadores ms usados son los si-
convertido hoy en da en un pilar importantsimo guientes:
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sist- - Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg
lica, a tal punto que han devenido en medica- y mp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a
mentos de primera lnea en el tratamiento de 4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea
muchos pacientes. en la urgencia y en situaciones muy especiales.
En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de La hidralazina se comenz a utilizar desde
compensacin, existe una activacin del sistema hace muchos aos como droga de segunda l-
nervioso simptico y de la va renina-angiotensi- nea en el tratamiento de la insuficiencia car-
na aldosterona con el objetivo de mantener una diaca. Tiene la desventaja que reduce en forma
presin arterial adecuada; pero de forma negati- significativa la resistencia vascular sistmica,
va dan lugar a elevacin de la resistencia vascu- provocando hipotensin arterial en muchos
lar sistmica (principal determinante de la pacientes; adems, produce taquicardia refleja
poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga au- y puede generar isquemia en pacientes con
menta el volumen de eyeccin para cualquier ni- cardiopata isqumica, por lo cual se contra-
vel de contractilidad dado. indica su uso en estos pacientes.
Se les consideran el pilar angular en el tratamiento - Inhibidores de la enzima de conversin de an-
de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la giotensina (IECA):
poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas, Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del
pues estos frmacos tienen propiedades, en oca- receptor de angiotensina II. Estos medicamen-
siones, venodilatadoras y disminuyen entonces la tos han revolucionado el tratamiento de la insufi-
precarga, y, adems, las presiones de llenado ven- ciencia cardiaca sistlica de cualquier etiologa.
tricular. Se emplean hoy en da como primera lnea de
Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinal- tratamiento junto a digitlicos y diurticos, e in-
mente la poscarga, disminuyendo la resistencia vas- cluso como monoterapia en muchos casos.
cular perifrica, cuando el tracto de salida del Tienen las ventajas siguientes:
ventrculo izquierdo no est obstruido; lo cual No producen taquicardia refleja.
Son tiles en pacientes con cardiopatas isqu- posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
micas. pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
Pueden ser administrados en una sola dosis dia- diaca (tabla 1.2).
ria (excepto el captopril).
Pueden administrarse junto con el resto de los Precauciones que hay que tener presente al
medicamentos habituales para el tratamiento utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopata
isqumica. - Comenzar siempre con dosis mnima e ir aumen-
No producen tolerancia ni efecto de rebote. tando progresivamente segn la respuesta al tra-
Son habitualmente bien tolerados por los pa- tamiento.
cientes. - Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
Salvo raras excepciones sus efectos adversos sos, lo cual constituye una contraindicacin
son poco frecuentes y banales a dosis habi- relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
tuales. que, si el volumen sistlico est disminuido,
Previenen la aparicin de insuficiencia en indi- este aumenta al reducir la poscarga, siempre
viduos con disfuncin del ventrculo izquierdo y cuando exista un retorno venoso (precarga)
asintomtica. adecuado sin provocar una reduccin mayor
En estudios multicntricos se ha demostrado que de la presin arterial.
estos medicamentos administrados de forma man- - El empleo de estos medicamentos en pacientes
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa- con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cientes con insuficiencia cardiaca sistlica de cia a la hipotensin arterial por bajo gasto, debe
cualquier etiologa (a diferencia del resto de los ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
medicamentos utilizados en este sndrome). Con tratando de lograr el equilibrio ptimo entre pre-
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re- carga y poscarga.
ducen los ingresos por complicaciones y descom- - Para lograr un efecto ptimo con estos medica-
pensacin de la insuficiencia cardiaca; adems, es mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina

en la insuficiencia cardiaca
Inhibidor Tableta (mg) Dosis (mg) Frecuencia Cantidad
Captopril 12,5; 25 y 50 50 a 200 Al da 3 a 4 dosis
Enalapril 5 y 20 10 a 20 Diario Dosis nica
Lisinopril 5; 10 y 20 10 a 20 Diario Dosis nica
Quinapril 5 y 20 5 a 20 Diario Dosis nica
Fosinopril 10 y 20 5 a 20 Diario Dosis nica
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 a 5 Diario Dosis nica
Pirindopril 4 2a4 Diario Dosis nica
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Diario Dosis nica
Benzapril 10 y 20 40 a 80 Al da o fraccionada cada 12 h
Alazapril 2,5 2,5 a 5 Al da Dosis nica
Moexepril 5 60 Al da o fraccionada cada 12 h
Trandolapril 2y4 2a8 Al da
latador arterial), no se debe efectuar una reduc- 132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por va i.v.
cin importante de la precarga, porque, de lo cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
contrario, se reduce la presin arterial sin au- cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el una vez al da, de enalapril.
uso de diurticos y vasodilatadores venosos
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece- 2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
sarias para evitar la congestin venosa. Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo- ma renina-angiotensina, inhibiendo especfica-
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis- mente el receptor de angiotensina II, sin
minuir las dosis de suplemento de potasio y provocar el aumento de bradicinina, que puede
diurticos ahorradores de potasio. ser responsable de efectos indeseables, como
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien- la tos. Producen efectos hemodinmicos favo-
tes con estenosis arterial renal bilateral. rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
- La mayora de esto frmacos se excretan por reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomtica. Se debe conside-
va renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
rar su indicacin precisa en aquellos pacientes
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
que no toleran los inhibidores de la enzima de
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
conversin de angiotensina debido a sus efec-
causa.
tos adversos (tabla 1.3).
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con ms 3. Vasodilatadores arteriales mixtos:
frecuencia que otros medicamentos de este - Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg; 0,1 mg =
mismo grupo. 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusin continua.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi- to sobre la resistencia arteriolar.
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el Se emplea en situaciones en las que se requiere
enaprilato, que se emplea como preparado i.v., una reduccin urgente de la poscarga, como
tiene una vida media ms breve que el enalapril y son:
un inicio de accin ms rpido. Se utiliza una dosis Emergencia hipertensiva.
inicial de 1,25 mg por va i.v., cada 6 h y luego se Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
puede emplear hasta un mximo de 5 mg, con igual Estados de colapso circulatorio agudo con re-
va y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes sistencia vascular sistmica elevada. (Vase
tratados con diurticos o con creatinina superior a Colapso circulatorio agudo).
Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II

Bloqueadores Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia
Candesartn cilexetilo 4; 8 y 16 4 a 16 1 vez/da
Eprosartn 200 400 a 800 1 vez/da o fraccionada cada 12 h
Irbesartn 75 75 a 300 1 vez/da
Losartn 25 25 a 100 1 vez/da o cada 12 h
Telmisartn 20 40 a 80 1 vez/da
Valsartn 80 y 120 80 a 320 1 vez/da
Complicaciones mecnicas del infarto (rup- Disminucin de la precarga

tura del septum interventricular, ruptura del 1. Vasodilatadores venosos y mixtos.
msculo papilar). Con esta finalidad se utilizan fundamentalmen-
Insuficiencia mitral y artica aguda de cualquier te los nitritos (vasodilatadores venosos), los
etiologa. cuales se tratan en detalle en el tema de Car-
Este medicamento es fotosensible, por lo que diopata isqumica. Se indican en casos de con-
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como gestin venosa pulmonar o sistmica refractaria
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de al uso de diurticos. En la cardiopata isqu-
que puede provocar intoxicacin por tiocianato mica se emplean como medicamentos de elec-
despus de las 72 h de uso continuado. cin debido a su efecto antiisqumico.
Existen circunstancias clnicas que son causas de - Nitroglicerina (mp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
insuficiencia cardiaca crnica en las que se reco- 3 mg/kg/min en infusin continua por va i.v.
mienda el uso de vasodilatadores arteriales mix- En situaciones donde se requiera una dismi-
tos, como se describen a continuacin: nucin urgente de la precarga se utiliza, ade-
- Cardiopata isqumica (solo los inhibidores de ms de los diurticos (vase Tratamiento del
la enzima de conversin de angiotensina). infarto agudo del miocardio).
- Cardiopata hipertensiva (de eleccin los inhibi- Constituye el vasodilatador de eleccin en la
dores de la enzima de conversin de angiotensi- cardiopata isqumica aguda, debido a su efec-
na y puede utilizarse la hidralazina). to antiisqumico.
- Cardiomiopata dilatada y restrictiva en fase di- No debe de emplearse cuando la presin sis-
latada (de eleccin los inhibidores de la enzima tlica est por debajo de 100 mm Hg.
de conversin de angiotensina, y la hidralazina Los inhibidores de la enzima de conversin de
puede utilizarse con extrema cautela). angiotensina tambin disminuyen la precarga
- Insuficiencia mitral crnica (pueden utilizarse por efecto venodilatador, aunque su efecto fun-
ambos medicamentos). damental consiste en la disminucin de la re-
- Insuficiencia artica crnica (pueden utilizarse sistencia arterial.
los inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina, aunque no constituyen una indi- 2. Inhibidores de la vasopeptidasa.
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
cacin precisa).
desde el punto de vista farmacolgico, consisten
- Cardiopatas congnitas con cortocircuito iz-
en molculas sintticas que inhiben la enzima de
quierda-derecha (son de eleccin los inhibido-
conversin de angiotensina y la endopeptidasa
res de la enzima de conversin de angiotensina y
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibicin del
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
- Situaciones que cursen con insuficiencia car-
niveles de pptidos vasodilatadores, como la bra-
diaca predominantemente derecha debido a la
dicinina y el factor natriurtico auricular.
presencia de hipertensin pulmonar de cualquier
etiologa (pueden utilizarse, tanto los Inhibido- 3. Alfabloqueadores.
res de la enzima de conversin de angiotensi- Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
na, como la hidralazina, ya que ambos reducen pero no mejoran la supervivencia en pacientes
la resistencia vascular pulmonar. En este caso, con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha proba-
pueden utilizarse tambin los anticlcicos, so- do que la doxazosina contribuye a incrementar la
bre todo los dihidropiridnicos de segunda ge- incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
neracin). hipertensos.
Disminucin de la retencin hidrosalina crnica severa rebelde a tratamiento. Pueden

emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/da se-
1. Dieta hiposdica.
gn la respuesta al tratamiento dividido en 3 o
Despus del surgimiento de diurticos potentes,
4 subdosis.
la restriccin de sodio no debe llevarse a cabo
de forma tan rigurosa, excepto en situaciones es- 4. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el
peciales. tbulo contorneado distal: tiazidas.
La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de Los ms usados son:
cloruro de sodio al da, se puede reducir su conte- - Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 a
nido a 5 g/da si se evita la sal de mesa y la ingesta 25 mg, 1 o 2 veces al da.
de alimentos en conserva, precocinados y deriva- - Clortalidona (tab.: 25 mg): 12,5 a 50 mg, dosis
dos lcteos, lo cual puede ser suficiente para el nica diaria.
control de los sntomas junto con el tratamiento - Clorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,
diurtico. Si adems, se elimina la adicin de sal dosis nica diaria.
en la coccin de los alimentos, se puede reducir la Sus efectos son menores que el de la furosemi-
ingesta de sodio de 2 a 4 g diario. da, por tanto, se emplea con menor frecuencia
que sta para el control de los sntomas de con-
2. Diurticos. gestin venosa.
Los diurticos se emplean como complemento del Estn indicados para fases tempranas de la insufi-
resto del tratamiento para evitar y tratar la sobre- ciencia cardiaca cuando se requiere solo una tera-
carga hidrosalina. Estos medicamentos son extre- putica diurtica ligera.
madamente til en el tratamiento de la congestin En casos especiales donde el control de los snto-
venosa sistmica y pulmonar, tanto aguda, como mas de congestin venosa se hace difcil a pesar
crnica, pero se debe tener siempre presente evi- de dosis amplias de furosemida, puede asociarse
tar una excesiva deplecin de volumen (funda- un diurtico tiazdico (con el objetivo de inhibir la
mentalmente en pacientes tratados con vasodila- absorcin de sodio en dos lugares diferentes de la
tadores), la cual, lejos de ser beneficiosa, conlleva nefrona); esto debe hacerse con gran cautela y vi-
una reduccin del gasto cardiaco. gilancia mdica estricta porque el efecto diurtico
3. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el sinrgico que se consigue puede resultar en seve-
asa de Henle (rama ascendente): ra hipovolemia e hiponatremia.
- cido etacrnico (tab.: 50 mg). El empleo de los diurticos tiazdicos est contra-
- Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 20 y 50 mg). indicado en caso de insuficiencia renal.
La furosemida es el diurtico ms usado en Cuba 5. Diurticos ahorradores de potasio:
para el control de los sntomas de congestin - Espironolactona (aldactone) (tab.: 25 mg): 75 a
venosa. Se emplea en la insuficiencia cardiaca, 200 mg/da, repartidos en 3 o 4 subdosis. Anta-
tanto ligera como severa en dosis orales que goniza la aldosterona por un mecanismo com-
pueden ir de 40 a 240 mg/da, siempre fraccio- petitivo en el tbulo distal.
nados en 2 o 3 subdosis. Siempre que sea posi- - Triamterene (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da en
ble se debe evitar la administracin de furosemida 2 o 3 subdosis.
despus de las 5:00 p.m. para disminuir la poliu- - Amilrida (tab.: 5 mg): 15 a 30 mg/da en 3 o
ria nocturna que puede interferir con el reposo 4 subdosis.
del paciente. Por i.v. se emplea, tanto en la insu- Estos medicamentos ejercen poco efecto diur-
ficiencia cardiaca aguda (vase Edema pulmo- tico, se emplean junto con el resto de los diurti-
nar agudo), como en la insuficiencia cardiaca cos (tiazidas y diurticos que actuan en el asa de
Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia teraputicas. Sus efectos hemodinmicos radican
que producen estos ltimos. en la disminucin de la demanda miocrdica de
oxgeno, mejorando la perfusin coronaria y
6. Efectos indeseables de los diurticos:
disminuyendo la precarga y la poscarga respecti-
- Hipovolemia-hipotensin arterial.
vamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gas-
- Hiponatremia.
to cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas
- Hipopotasemia (tiazidas y diurticos del asa de
entre ellas, la ateroesclerosis aortoilaca y la insu-
Henle).
ficiencia valvular artica grave.
- Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
- Alcalosis metablica (tiazidas y diurticos del asa 2. Ventrculo artificial.
de Henle). Es un dispositivo extratorcico que se utiliza cuan-
- Hipertrigliceridemia (tiazidas). do existe una claudicacin casi total de uno de los
- Ginecomastia (espironolactona). ventrculos (habitualmente izquierdo). Se conecta
- Trastornos menstruales (espironolactona). a la aurcula izquierda y a la aorta y su funcin
- Hiperuricemia (tiazidas). consiste en suplir al ventrculo izquierdo, garanti-
Es necesario administrar suplementos de potasio zando una derivacin (by-pass) total o de apoyo
para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones
producen, lo cual es particularmente importante de emergencia mientras aparece un donante para
en los pacientes portadores de insuficiencia car- transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse
diaca, los que en muchas ocasiones tienen, ade- en estas condiciones unos pocos das.
ms, tratamiento digitlico. La hipopotasemia,
adems de ser causante de trastornos del ritmo 3. Corazn artificial.
cardiaco, es capaz de potencializar los efectos txi- Con el desarrollo que ha alcanzado en la actuali-
cos y arritmognicos de la digital. dad el trasplante de corazn en el mundo, la idea
Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de del corazn artificial es una opcin terapetica
cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de po- prcticamente obsoleta, no obstante en algunos
tasio) en dosis media de 1800 mg/da, por v.o. lugares se ha utilizado como puente hasta el tras-
Este medicamento es gastrizante y se absorbe plante cardiaco.
mejor si se administra disuelto en agua.
En los pacientes que no toleran el cloruro de pota-
sio en tabletas, se puede emplear gluconato o clo-
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ruro de potasio (mp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a
1 mp. 2 veces/da, por v.o., preferentemente di-
1. Cardiomioplastia dinmica.
suelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos
Es una tcnica que se emplea para el tratamiento
deben emplearse con sumo cuidado en pacientes
paliativo, fundamentalmente de pacientes con car-
con oliguria o algn grado de insuficiencia renal.
diomiopata dilatada, aunque se ha hecho en algu-
nos pacientes isqumicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inte-
MEDIDAS DE SOPORTE MECNICO rs que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones pre-
1. Baln de contrapulso intraartico. cisas y se han alcanzado magnficos resultados en
Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. muchos pacientes.
Es til en algunos casos de insuficiencia cardiaca A grandes rasgos la tcnica consiste en "envol-
aguda y crnica irreversible con otras medidas ver" el ventrculo izquierdo con el msculo dorsal
ancho del paciente, el cual meses antes de la ope- Algunos pacientes no han tolerado este tipo de
racin se entrena con un marcapasos. Durante la tratamiento y le han aumentado los sntomas de
intervencin se implanta un marcapasos bicameral insuficiencia cardiaca.
con electrodos en el ventrculo y en el msculo Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los
dorsal ancho y se programa de forma tal que am- -bloqueadores en pacientes con cardiomiopata
bos se contraigan al unsono. dilatada son los siguientes:
- Disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno.
2. Trasplante cardiaco.
- Al bloquear los receptores 1 cardiacos dismi-
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
nuyen los efectos txicos de la hipercatecolami-
vertiginoso despus de la inclusin de la ciclospo-
nemia sobre el corazn.
rina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
- Mejoran la relajacin diastlica (afectada siem-
Se logra una supervivencia importante en pacien-
pre en pacientes con cardiomiopata dilatada).
tes cuya expectativa de vida hubiera sido mnima
de no realizarse el trasplante; adems, se incre- - Tienen efectos antiarrtmicos.
menta de forma considerable la calidad de vida, Como se comenta en el tratamiento del infarto
pudindose reintegrar incluso a la vida laboral. agudo del miocardio, el empleo de -bloqueado-
Est indicado el trasplante cardiaco en todo pares produce un aumento de la expectativa de vida
ciente portador de enfermedad cardiaca terminal, a largo plazo y disminucin del reinfarto y muerte
con expectativa de vida menor de 1 ao y sin otra sbita. Los pacientes que ms se benefician son
posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico. Las los que tienen mayor afectacin en la funcin ven-
enfermedades que ms frecuentemente requieren tricular.
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopata Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que
dilatada y la cardiopata isqumica seguidas de en- es un frmaco 1 selectivo que mejora la super-
fermedades plurivalvulares, cardiopatas congni- vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca
tas y, ms raramente, tumores cardiacos. grado III o IV, por lo que disminuyen los pero-
dos de hospitalizacin. Se comienza con dosis
de 1,25 mg/da por v.o., que se aumenta gra-
dualmente hasta 10 mg/da.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS El carvedilol es un antagonista no selectivo de los
receptores adrenrgicos 1; 2 y 3, que tambin
1. -bloqueadores. tiene propiedades antioxidantes, mejora la capa-
A pesar de ser medicamentos intropos negativos cidad funcional miocrdica para reducir la morta-
los -bloqueadores se han empleado reciente en lidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algu- de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/da, hasta
nos casos, especficamente se han obtenido bue- 25 a 50 mg, 2 veces/da.
nos resultados con su empleo en pacientes con
cardiomiopata dilatada; se ha empleado el meto- 2. Soporte metablico.
prolol comenzando con dosis muy bajas (10 a Se ha estado empleando recientemente la L-car-
20 mg/da), aumentando progresivamente hasta nitina en el tratamiento de algunas entidades que
200 mg/da en casos necesarios. cursan con insuficiencia cardiaca. Es especfica en
Muchos pacientes han conseguido un efecto be- el tratamiento de la cardiomiopata dilatada por
neficioso con mejora de la sintomatologa, mayor dficit primario de carnitina, pero se ha utilizado
tolerancia al ejercicio y disminucin de las dosis con muchsimo xito en el tratamiento de la car-
de otros medicamentos, aunque an no est de- diomiopata dilatada en general y an en la cardio-
terminado que aumenten la expectativa de vida. pata isqumica, incluso aguda.
La L-carnitina es una enzima constituyente de la ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado.

membrana mitocondrial de las clulas, su funcin Se debe tener presente que la principal fuente de
es, a grandes rasgos, transportar los acetil-CoA energa para el miocardio son los lpidos, de ah el
procedentes de la -oxidacin de los cidos gra- beneficio de este tratamiento con:
sos desde el citoplasma hasta el interior de la mi- - L-carnitina (tab.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/da repar-
tocondria, con el objetivo de utilizarlo como fuente tidos en 2 a 3 subdosis, por v.o. En la actualidad
energtica. tiene muy poco uso porque no se ha demostra-
Se ha determinado que habitualmente en la insufi- do la efectividad teraputica que inicialmente se
ciencia cardiaca de cualquier etiologa existe defi- consider.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
El edema pulmonar agudo cardiognico o, lo que es igual, insuficiencia ventricu-

lar izquierda aguda, constituye una emergencia clnica en la cual el mdico debe
tomar una serie de medidas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas, de ca-
rcter urgente y muchas de ellas simultneamente, y de no ser as, daran al traste
con la vida del paciente. Se produce esta complicacin porque la presin capilar
pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el lquido dentro del espa-
cio vascular (presin onctica srica y presin hidrosttica intersticial) y obedece a
causas cardiognicas y no cardiognicas.
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS - Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de

doble filo, ya que si se aplican muy apretados
- Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena su- puede impedir la circulacin arterial a los miem-
perficial debido a la premura con que se debe bros, aumentando la precarga. El objetivo de los
iniciar el tratamiento. Adems, la gravedad del torniquetes es impedir la circulacin venosa de
cuadro clnico impide ver al paciente en decbi- retorno sin impedir la circulacin arterial. Debe
to supino, lo cual sera necesario para canalizar aplicarse en la raz de los miembros, rotndolo
una vena profunda. cada 10 min, una presin de 10 mm Hg por de-
- Poner al paciente sentado con los miembros in- bajo de la presin diastlica.
feriores colgando, con el objetivo de producir - Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca
un mayor remanso de sangre en la circulacin y respiratoria, presin arterial, y auscultacin
venosa de estos y disminuir la precarga. cardiovascular y respiratoria.
- Administrar suplemento de oxgeno lavado en - Hacer exmenes complementarios de urgencia:
agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) Electrocardiograma: es de suma importancia
por catter nasal de 6 a 8 L/min. En algunos para descartar la presencia de un infarto agu-
pacientes con gran compromiso de la mecni-
do del miocardio.
ca ventilatoria y/o trastornos de conciencia es
Hemogasometra arterial.
necesario la intubacin endotraqueal con el ob-
Rayos X de trax: despus que ha cedido el
jetivo de acoplarlos a un equipo de ventila-
cuadro clnico.
cin artificial.
Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 15
Se contraindica en el edema pulmonar agudo en

MEDIDAS FARMACOLGICAS
el curso de un infarto agudo del miocardio.
Ouabana (es el cardiotnico de eleccin):
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis,
0,1 mg por va i.v. de inicio y, posteriormen-
por va i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrar-
te, 0,1 mg por va i.v. cada 8 h, si el pacien-
se por va i.m., pero el efecto es mucho ms tar-
te no estaba digitalizado previamente.
do; la dosis puede repetirse a los 30 min.
Cedilanid (puede utilizarse de no haber oua-
Es uno de los medicamentos ms tiles en el tra-
bana): 0,2 a 0,4 mg por va i.v. de entrada.
tamiento del edema pulmonar agudo por las ra-
Digoxina (como tercera opcin): 0,25 a
zones siguientes:
Produce marcada venodilatacin, con lo cual 0,5 mg por i.v. de inicio.
disminuye la precarga. - Aminofilina.
Produce sedacin ligera del paciente. Debe utilizarse siempre. Sus efectos beneficio-
Disminuye la presin intratorcica. sos son varios:
La morfina se contraindica en pacientes con ten- Efectos intropos positivo ligero.
sin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, en Efecto diurtico que se alcanza ms rpido que
este caso puede administrarse meperidina 50 mg con la furosemida.
por va i.v. Broncodilatador. Se emplea habitualmente
- Furosemida: (mp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a 1 mp. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %,
40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min segn la por va i.v., lento de inicio.
respuesta al tratamiento, por va i.v. - Nitroglicerina.
Al igual que la morfina la furosemida es un medi- Siempre debe administrarse nitroglicerina sublin-
camento extremadamente til. Hoy en da no se gual, a menos que exista hipotensin arterial con
recomiendan dosis masivas. Una de las princi- tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg.
pales ventajas es que no tiene dosis mxima, han Con esta medida se busca un efecto venodilata-
existido pacientes en los cuales ha sido necesa- dor y, en segundo lugar, antiisqumico; pueden
rio utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min
dosis mxima habitual es de 600 mg/da. entre una y otra.
- Bumetanida (mp.: 10 mg): 10 mg (mxima: Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en
10 mg cada 12 h) por va i.v. infusin continua a la dosis de 0,1 a 0,2 mL/kg/min
- Torsemida (mp: 10 mg): 10 mg, se puede re- de inicio (5 a 10 g/min), aumentar en 10 g/min,
petir a los 2 min, por va i.v. cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto
- Digitlicos: deseado o hasta llegar a una dosis mxima de
Su empleo hoy en da ha perdido valor con el 200 g/min.
surgimiento de nuevas drogas intropas ms po- Debe suspenderse la infusin si la tensin arte-
tentes y menos txicas; no obstante continan rial sistlica disminuye por debajo de 90 mm Hg.
siendo medicamentos muy tiles cuando estn La nitroglicerina intravenosa est indicada en los
indicados. Son de eleccin cuando el edema pul- casos siguientes:
monar se produce en el curso de una insuficien- Edema pulmonar agudo en el curso del infarto
cia cardiaca crnica por abandono del tratamiento agudo del miocardio (IMA).
digitlico, en presencia de insuficiencia mitral y Emergencia hipertensiva.
cuando el cuadro concomita con una taquiarrit- Edema pulmonar agudo que no resuelve con
mia supraventricular (principalmente fibrilacin las medidas anteriores en ausencia de hipo-
auricular con respuesta ventricular rpida). tensin arterial.
- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en Es de eleccin la dobutamina en dosis inicial de

infusin continua. 5 g/kg/min.
Es de eleccin en el edema pulmonar en el curso - Flebotoma:
de una emergencia hipertensiva. Est tambin in- Consiste en la extraccin de 250 a 500 mL de
dicado cuando el edema pulmonar no resuelve sangre. Esta medida habitualmente es seguida
con medidas habituales y no existe hipotensin de una mejora espectacular del cuadro clnico.
Aunque en la actualidad casi est en desuso
arterial.
debido al advenimiento de medicamentos po-
- Aminas simpaticomimticas:
tentes, como las drogas vasoactivas; no debe
Estn indicadas cuando el edema pulmonar es desecharse totalmente, ya que puede ser una
refractario a las medidas habituales y se supone medida salvadora en lugares donde no se cuenta
que existe una severa depresin ventricular iz- con tales medicamentos.
quierda, principalmente en el curso de un infarto Est contraindicada cuando existe anemia y cuan-
agudo del miocardio y cuando existe hipoten- do se sospecha la presencia de un infarto agudo
sin arterial concomitante. del miocardio.
Insuficiencia cardiaca diastlica
No queremos concluir este captulo sin antes, hacer referencia a algunos aspec-
tos de la disfuncin diastlica. La distole ventricular antiguamente considerada
como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en da, gran importan-
cia considerndose como un elemento indispensable en la funcin ventricular.
Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas),
debida fundamentalmente a alteraciones en la relajacin activa y/o distensibilidad
ventricular, con funcin sistlica normal o solo ligeramente deprimida (fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto
los casos en los cuales hay afectacin de la funcin diastlica conjuntamente con
una depresin sistlica importante.
En ausencia del ecocardiograma (mtodo indispensable para realizar este diag-
nstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastlica, en presencia
de sntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer
ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestin pulmonar.
Este diagnstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias
cardiacas que ingresan en un hospital general.
Relajacin activa
Incluye la primera parte de la distole (perodo de relajacin isovolumtrica y
llenado ventricular rpido). Para llevarse a cabo necesita energa (mayor incluso
que para la sstole), de ah que est afectada en situaciones en las que existe dismi-
nucin de la produccin de energa como la cardiopata isqumica. Cuando est
afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sstole
ventricular.
Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastlica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento / 17
Distensibilidad o compliance ventricular

Es la distensibilidad de las fibras miocrdicas despus que se han relajado total-
mente. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltracin del tejido
miocrdico por otras sustancias.
El verapamilo es el medicamento de eleccin en la cardiomiopata hipertrfica,
en dosis de 120 a 420 mg diario, segn la respuesta al tratamiento.
Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. Se contra-
indica el uso de digitlicos y otras drogas intropas positivas.
Principios del tratamiento:
- Dieta hiposdica.
- Diurticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistlica).
- -bloqueadores. Fundamentalmente en la cardiopata isqumica, hipertensiva
y cardiomiopata hipertrfica.
- Anticlcicos: es de eleccin el diltiazem en la cardiopata isqumica a dosis de
90 a 320 mg/da.
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardia-

ca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones
clnicas, antes de considerar solamente como causa de resistencia a la teraputica,
la depresin miocrdica terminal avanzada. Entre estas situaciones clnicas se en-
cuentran:
- Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento especfico
mdico o quirrgico, entre ellas endocarditis infecciosa, hipertensin arterial,
tirotoxicosis, estenosis mitral o artica silente.
- La presencia de forma nica o combinada, de causas desencadenantes de in-
suficiencia cardiaca, como infeccin pulmonar o urinaria, embolia pulmonar
recurrente, hipoxemia arterial, anemia o arritmias.
- Complicaciones del tratamiento excesivamente enrgico, como pueden ser in-
toxicacin digitlica, hipovolemia o desequilibrio electroltico; por tanto, el re-
conocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportar
beneficios teraputicos para estos pacientes, y precisamente, la hiponatremia
es una expresin de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratar
esta ltima mejorando la situacin cardiovascular (a veces requiere empleo de
aminas vasoactivas), retirando el tratamiento diurtico y restringiendo la inges-
tin oral de agua.
En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente, en general desde el
punto de vista del tratamiento, se debe combinar la accin de un vasodilatador intra-
venoso (nitroprusiato de sodio) ms un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o
milrinone), incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efec-
tos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presin de llenado
ventricular. Para guiar el tratamiento en estas condiciones, son imprescindibles las
mediciones hemodinmicas que se hacen con un catter de Swanz-Ganz, hasta

obtener presin de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg, as
como presin en aurcula derecha de 5 a 8 mm Hg, un ndice cardiaco mayor de 2,2
L/min/m2 y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn s/cm5, y luego de
alcanzarse estos valores habr llegado el momento de cambiar la teraputica vaso-
dilatadora a la v.o. Por ltimo, cuando estos pacientes dejan de responder al trata-
miento citado, indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart
Association, y debe evaluarse por tanto, circulacin asistida, un transplante cardia-
co o ambos.
Cardiopata isqumica
Es un sndrome caracterizado por la agrupacin de sntomas, signos y anomalas

electrocardiogrficas debidas al deterioro miocrdico producido por un desequili-
brio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn; causado a su vez por la
presencia de lesiones ateroesclerticas en el rbol coronario, excluyendo circuns-
tancias clnicas como valvulopatas, cardiomiopatas, cardiopata hipertensiva u otros
hechos en los que no existen lesiones ateroesclerticas coronarias. Pero es necesa-
rio sealar que el espasmo coronario, an en ausencia de lesiones ateroesclerticas,
se incluye dentro del espectro de la cardiopata isqumica.
Las manifestaciones de enfermedad coronaria estn dadas por la angina estable,
los sndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca, la muerte sbita y la
isquemia silenciosa. A su vez, los sndromes coronarios agudos abarcan un conjunto
de manifestaciones clnicas secundarias a isquemia miocrdica aguda, dadas por la
angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST en el
electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento
ST; etiopatognicamente la causa ms frecuente de los sndromes coronarios agu-
dos es la placa ateroesclertica ulcerada.
La cardiopata isqumica se clasifican en:
- Paro cardiaco.
- Infarto del miocardio.
- Angina de pecho.
- Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
- Infarto agudo del miocardio no complicado.
Paro cardiaco
Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un indivi-

duo que no se esperaba que muriese en ese momento. Puede llegar a:
Cardiopata isqumica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso / 19
- Muerte sbita coronaria.

- Recuperarse.
Infarto del miocardio
Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total, ya sea
de forma brusca o gradual, del flujo coronario a esa zona. Puede ser:
- Agudo:
Con elevacin del segmento ST (hasta 1 mes).
Sin elevacin del segmento ST.
- Reciente:
De 1 a 3 meses.
- Antiguo:
Ms de 3 meses.
Angina de pecho
Dolor o molestia de carcter opresivo, casi siempre de localizacin retroesternal,

con irradiacin al cuello, maxilar inferior, miembros superiores, espalda, etc. o sin
estas, generalmente de corta duracin (menos de 20 min); que se produce por una
disminucin significativa del flujo sanguneo coronario a una zona del miocardio.
Puede ser:
- Angina de esfuerzo:
De reciente comienzo:
Variedad progresiva.
Variedad no progresiva.
Estable crnica.
De empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea:
Aguda.
Crnica.
- Variante (sndrome de Prinzmetal).
- Angina posinfarto.
Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
Se utiliza este trmino siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son
las responsables de:
- Insuficiencia cardiaca.
- Arritmias.
- Trastornos de la repolarizacin ventricular.
- Isquemia miocrdica silente.
Para hacer el diagnstico de cardiopata isqumica sin dolor, se debe tener en
cuenta los aspectos siguientes:
- Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiolgi-
co (cardiopatas: reumtica, hipertensiva, congnita, cardiomiopata, etc.).
- Siempre que el diagnstico de la lesin coronaria no se haya corroborado por
un estudio angiogrfico, el diagnstico de cardiopata isqumica solo puede
hacerse con carcter presuntivo.
- Siempre que se pueda formular alguno de los diagnsticos sealados anterior-
mente (infarto miocrdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnstico
de cardiopata isqumica sin dolor anginoso.
Infarto agudo del miocardio no complicado
Para el diagnstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio
en el curso de este, hay que tener bien en cuenta su clasificacin, que puede ser
basada en parmetros clnicos o hemodinmicos:
1. Clasificacin clnica (killip-kimball):
Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba.
Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparicin
de tercer ruido, cuarto ruido o ambos, cierto grado de polipnea y crepitantes
bibasales.
Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa, con
cianosis, ritmo de galope, crepitantes que cubren ms de 50 % de ambos he-
mitrax y signos de hipoperfusin perifrica (edema pulmonar agudo).
Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiognico. Pa-
ciente con trastorno sensorial, presin sistlica menor que 90 mm Hg manteni-
da y no relacionada con hipovolemia, oliguria menor que 0,5 mL/kg/h.
2. Clasificacin hemodinmica de Forrester.
La valoracin hemodinmica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo
en:
Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Donde:
PCP: Presin capilar pulmonar.
IC: ndice cardiaco.
Cardiopata isqumica / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado / 21
El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe con-

gestin pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diurticos. En
el grado III hay bajo gasto sin congestin pulmonar y el tratamiento inicial debe
ser la administracin de volumen. En el grado IV hay bajo gasto con congestin
pulmonar y el tratamiento est basado en la administracin de drogas vasoacti-
vas.
Esta es una clasificacin muy sencilla y prctica, pero adolece de errores, ya que
no evala el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular
sistmica con presin capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. Se considera
que existe insuficiencia cardiaca moderada, si el ndice cardiaco est entre 1,8 y
1,2 L/min/m2; por debajo de 1,8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un
colapso circulatorio agudo cardiognico.
En resumen, las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo
cardiognico son:
Tensin arterial TAs < 90 mm Hg
Presin venosa central PVC > 9 mm Hg
Presin capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg
Resistencia vascular sistmica RVS > 2000 dinas/s
Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min
ndice cardiaco: IC < 1,8 L/min/m2
100 mL, por va i.v. de inicio, seguido de 50 mL

MEDIDAS URGENTES
cada 5 min.
- La infusin se suspende, si aparece disnea y cre-
1. Manejo del paciente con hipotensin arterial du-
pitantes.
rante las primeras horas del infarto agudo del mio-
- Solo estn indicados los agentes cardioestimu-
cardio en el servicio de urgencias.
lantes despus de haber corregido la vagotona
- Es necesario corregir rpidamente el dolor, la
e hipovolemia y haberlas descartado como cau-
hipoxemia y las arritmias.
sante de la inestabilidad hemodinmica.
- Las dos causas ms frecuentes de hipotensin
en las primeras horas del infarto son: la vagoto- 2. Manejo del paciente infartado con inestabilidad
na (por dolor o infarto de cara inferior) y la hi- hemodinmica en la sala de terapia intensiva.
povolemia absoluta o relativa (principalmente en En todo paciente infartado que se encuentre ines-
individuos con tratamiento diurtico antes del in- table desde el punto de vista hemodinmico est
farto o con gran sudacin y vmitos. Pueden indicado, de ser posible, una correcta monitoriza-
coexistir ambas causas. cin hemodinmica con el objetivo de hacer una
- En ausencia de crepitantes, el paciente debe po- buena valoracin diagnstica y teraputica.
nerse en trendelemburg; si la hipotencin esta Los parmetros hemodinmicos que deben moni-
asociada a bradicardia, se sospecha vagotona, torizase en el paciente, que se sospecha sea por-
en cuyo caso se administra atropina: 0,5 a 1 mg tador de un estado de grado IV de colapso circula-
por va i.v.; si no se corrige el trastorno o inicial- torio agudo cardiognico, son los siguientes:
mente no existe bradicardia, se comienza la in- Frecuencia cardiaca (FC)
fusin de cristaloides (solucin salina a 0,9 %): Tensin arterial (TA)
Gasto cardiaco (GC) ventrculo izquierdo en ausencia de valvulopa-

ndice cardiaco (IC) ta mitral.
Presin venosa central (PVC) En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la
Presin capilar pulmonar (PCP) presin venosa central puede ser normal o ligera-
Resistencia vascular sistmica (RVS) mente elevada an en el colapso circulatorio agu-
Resistencia vascular pulmonar (RVP) do cardiognico grave, por tanto sta no puede
Para esto, adems de la monitorizacin electro- usarse para valorar el paciente con colapso circu-
cardiogrfica, necesaria en todo paciente infarta- latorio agudo colapso circulatorio agudo cardio-
do, debe implantarse un catter de flotacin en gnico, o sea, la precarga del ventrculo derecho
arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado no se corresponde con la precarga del ventrculo
a una computadora de gasto cardiaco para el clcu- izquierdo.
lo de este mediante el mtodo de termodilucin. La resistencia vascular sistmica y resistencia vas-
Frmulas para el clculo de las variables hemodi- cular pulmonar son anlogas a la poscarga del ven-
nmicas: trculo izquierdo y derecho respectivamente, en
GC = Vol/latidos FC ausencia de estenosis de las vlvulas sigmoideas.
El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo
Valor normal: 4 a 6 L/min del miocardio tiene una elevada tasa de mortali-
dad, mayor que 70 %; se presenta en el perodo
IC = GC_
m2sc prehospitalario, pero tambin, luego de ingresa-
do, hasta 6 das despus, por lo que se debe tener
Valor normal: 2,7 a 3,5 L/min/m2 de superficie
un grupo de indicaciones para efectuar el monito-
corporal (sc).
reo hemodinmico de los pacientes, las cuales son:
RV = (TAm - PVC) 80 - Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o
GC ruptura de septum interventricular.
Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s - Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha mo-
derada o severa.
RVP = (TmAP - PCP) 80 - Taquicardia ventricular refractaria.
GC - Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria.
Valor normal: 68 a 140 dinas/s - Valoracin de los efectos hemodinmicos de:
PVC normal: 6 a 10 mm Hg Agentes intropos.
PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1,36 Agentes vasodilatadores.
cm de agua) Baln de contrapulso intraartico.
Ante un paciente infartado portador de hipovole-
TAm = TAs + 2(TAd) mia en ausencia de crepitantes bibasales, se debe
3
administrar volumen hasta que la presin capilar
RV: resisitencia vascular. pulmonar est en 18 mm Hg o ms, ya que cifras
TAm: presin arterial media. por debajo de este valor, consideradas altas para
TAs: presin arterial sistlica. un individuo normal, son insuficientes en el con-
TAd: presin arterial diastlica. texto de un infarto agudo del miocardio debido a
TmAP: presin media de arteria pulmonar. la disminucin de la distensibilidad del ventrculo
La presin venosa central o presin media de izquierdo que existe en estos casos. Es por esto
aurcula derecha constituye la precarga del ven- que en ausencia de crepitantes no se puede hablar
trculo derecho, mientras que la presin capi- de fallo de bomba hasta que la presin capilar pul-
lar pulmonar se infiere que sea la precarga del monar no est, al menos, en 18 mm Hg.
Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 23
3. Eliminar la ansiedad:
TRATAMIENTO
El paciente debe permanecer en un ambiente tran-
quilo y debe ofrecrsele una breve explicacin de
El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha
sus condiciones, con lo cual se logra mayor co-
evolucionado vertiginosamente despus de la crea-
operacin por parte de l. Habitualmente es ne-
cin de las unidades coronarias en la dcada del cesario la administracin de algn sedante, por
70, ms an, en los ltimos aos, debido a la intro- ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodia-
duccin de nuevos mtodos de tratamiento dentro zepxido, 3 veces al da.
de los cuales el ms importante es la teraputica
tromboltica. 4. Tratamiento de algunos factores que puedan au-
Modernamente el tratamiento del infarto agudo mentar las demandas miocrdicas de oxgeno,
del miocardio est dirigido a la reduccin del rea como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidro-
isqumica, en lo cual un factor indispensable es el electroltico y cido-base, hipertiroidismo, etc.
tiempo transcurrido entre el comienzo de los snto-
5. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, al
mas y el inicio del tratamiento, ya que toda inter-
menos, durante 48 a 72 h.
vencin que se lleve a cabo con este objetivo debe
ser en las primeras horas (principalmente en las pri- 6. Alivio del dolor:
meras 6 h) antes de que se establezca la necrosis Es la primera medida que debe tomarse ante un
de toda el rea isqumica, todo lo cual puede lo- paciente infartado, ya que el dolor provoca ansie-
grarse mediante una hospitalizacin rpida, as como dad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual
la revascularizacin farmacolgica o invasiva pre- incrementa las demandas miocrdicas de oxgeno
coz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor
reconocimiento y tratamiento correcto de las com- puede desencadenar un colapso circulatorio agu-
plicaciones hemodinmicas. do neurognico, que puede incluso llevar a la muer-
te al paciente. Para el alivio del dolor existen varios
mtodos:
- Analgesia: Deben usarse opiceos, es de elec-
MEDIDAS GENERALES
cin el sulfato de morfina en dosis de hasta
10 mg, por va i.v., lento (1 mg/min), la dosis
1. Dieta:
puede repetirse a los 30 min.
El paciente infartado debe llevar una dieta lquida
La morfina bloquea la descarga aferente del
en las primeras 24 h debido a los riesgos de nu-
SNC con vasodilatacin venosa y arterial peri-
seas, vmitos y paro cardiorrespiratorio. A partir
frica. Como consecuencia de esto, disminuye
del segundo da puede comer una dieta blanda, la
la precarga y poscarga, lo que hace que se re-
restriccin del sodio no es necesaria a menos que
duzca el consumo de oxgeno por el miocar-
exista hipertensin arterial o insuficiencia cardia-
dio. Esta droga disminuye la ansiedad y la
ca. No debe administrarse cafena debido a su
descarga de catecolaminas, para de esta forma
efecto arritmognico.
reducir el consumo de oxgeno por el miocar-
2. Laxantes: dio y, a su vez, disminur la ansiedad y la des-
Debe administrarse diariamente cualquier tipo carga de catecolaminas, reducindose sus
de laxante para evitar la constipacin, ya que el posibles efectos arritmognicos.
esfuerzo de la defecacin se ha asociado a la Durante su administracin hay que vigilar la fre-
ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente cuencia cardiaca y tensin arterial, si cae por de-
infartado. bajo de 100 mm Hg (sistlica), deben elevarse
los miembros del paciente y/o administrar 0,5 a 8. -bloqueadores:

1 mg de atropina por va i.v. para contrarrestar La administracin de estos medicamentos en la
sus efectos vagotnicos. fase aguda del infarto trae aparejado una signifi-
La morfina est contraindicada en presencia cativa reduccin de la mortalidad, tanto a corto
de hipotensin (tensin arterial sistlica me- como a largo plazo.
nos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo Al disminuir la contractilidad, frecuencia cardiaca
de 60 latidos/min, en cuyo caso se utiliza la y tensin arterial, estos medicamentos reducen las
meperidina: 50 mg intravenoso. demandas de oxgeno del miocardio y tienen efec-
Este medicamento es muy til en el infarto mio- tos favorables en la distribucin del flujo sangu-
crdico de cara inferior por sus efectos vago- neo miocrdico. Esto hace que su administracin
lticos. en las primeras horas del infarto (antes de que se
- Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitro- establezca la necrosis) ocasione una reduccin del
glicerina sublingual, con lo cual puede conseguirse rea isqumica.
Adems de esto, su empleo ha logrado una dis-
ligero alivio del dolor.
minucin de la incidencia de reinfarto, fibrilacin
Si el dolor es refractario al uso de morfina o
ventricular y otras arritmias graves, as como com-
meperidina, puede ser til la administracin de
plicaciones, tales como la rotura cardiaca y el fallo
una infusin de nitroglicerina a la dosis de 0,1 a
de bomba.
0,2 g/kg/min.
Se recomienda el uso de -bloqueadores por va
- Tromblisis: El dolor del infarto se produce por intravenosa en las primeras horas del infarto, para
isquemia, no por necrosis establecida, esto hace lo cual el paciente debe encontrarse en una sala
que al reperfundir la zona isqumica se produz- de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocar-
ca un alivio rpido del dolor (los aspectos rela- diogrfico.
cionados con este acpite se comentan en el Los medicamentos ms empleados han sido:
tema:Tratamiento tromboltico. - Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos, separados por
7. Oxigenoterapia. 5 min entre uno y otro. Debe continuarse con
100 mg cada 12 h por v.o.
La hipoxemia es frecuente en los pacientes infar-
- Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos, separa-
tados, usualmente secundaria a alteraciones en la
dos por 5 min entre uno y otro. Posteriormente
ventilacin-perfusin. De ser posible debe reali-
50 a 100 mg diario por v.o.
zarse una hemogasometra arterial para conocer
En ausencia de estos medicamentos puede
realmente la presencia de hipoxemia, en cuyo caso
usarse:
debe administrarse oxgeno por catter nasal o - Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg en
mscara de 3 a 5 L/min. 2 subdosis cada 30 min, por va i.v., y conti-
No es recomendable el uso rutinario de oxge- nuar con 40 mg cada 8 a 12 h, segn la tole-
no, ya que, si el paciente no est hipoxmico, rancia del paciente.
su uso puede aumentar la resistencia vascular La administracin de -bloqueadores se suspen-
sistmica y la presin arterial, disminuyendo el de si aparece:
gasto cardiaco. - Bloqueo auriculoventricular de II o III grado.
Si el paciente presenta complicaciones importan- - Crepitantes que se extiendan por encima del ter-
tes como edema pulmonar o colapso circulatorio cio inferior de los pulmones.
agudo cardiognico, pueden ser necesarios la in- - Bradicardia por debajo de 50 latidos/min.
tubacin endotraqueal y el uso de ventilacin arti- - Hipotensin arterial: tensin arterial sistlica
ficial mecnica (VAM). (TAS) menor de 90 mm Hg).
El tratamiento por va oral debe mantenerse (en A la luz de los conocimientos actuales, existen evi-
ausencia de contraindicaciones) por un mnimo de dencias suficientes para recomendar el uso rutinario
2 aos o indefinidamente, si existe alguna indica- de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del
cin precisa para su uso. infarto agudo del miocardio no complicado.
Se ha demostrado que el beneficio del -bloqueo, La nitroglicerina disminuye la tensin de la pared
no solo consigue en la fase aguda del infarto, sino ventricular y, por tanto, las demandas miocrdicas
que tambin a largo plazo, disminuir la mortalidad, de oxgeno debido a que reduce, tanto la precarga
riesgo de reinfarto y de muerte sbita. El mayor como la poscarga, aumenta el flujo coronario al pro-
problema en la teraputica -bloqueante durante ducir vasodilatacin coronaria y disminuir el espas-
la fase aguda del infarto lo constituye la gran can- mo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario
tidad de contraindicaciones que presenta, entre las en el sitio de la lesin de la placa de ateroma, mejo-
ms importantes: ra la funcin global y segmentaria del ventrculo iz-
- Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. quierdo y previene o disminuye el remodelamiento
- Hipotensin por debajo de 100 mm Hg, la ten-
ventricular.
sin arterial sistlica.
En estudios clnicos controlados contra placebo
- Insuficiencia cardiaca moderada a severa.
se ha comprobado que la nitroglicerina usada pre-
- Signos de hipoperfusin perifrica.
- Trastorno de la conduccin auriculoventricular. cozmente en el infarto agudo del miocardio disminu-
- Asma bronquial o enfermedad pulmonar obs- ye el rea isqumica y la mortalidad a corto y largo
tructiva crnica severa (EPOC). plazo. Adems, en los casos en los que su adminis-
La insuficiencia cardiaca ligera no es una contrain- tracin se prolong por 48 h hubo un evidente efec-
dicacin absoluta para el uso de -bloqueadores, to beneficioso en cuanto al remodelamiento
aunque se debe emplear con gran cautela y sus- ventricular.
pender ante cualquier signo de agravamiento. En Se ha comprobado que la nitroglicerina por va
presencia de esta u otra contraindicacin relativa, i.v. usada precozmente en el infarto agudo del mio-
se puede utilizar, en las primeras horas del infarto, cardio disminuye el umbral de fibrilacin ventricular
el esmolol, bloqueador -selectivo de rpida ac- y las complicaciones mecnicas.
cin, cuya vida media es de solo 9 min con des- El protocolo recomendado para el uso de la nitro-
aparicin total de su efecto a los 30 min de glicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt,
administrado. 1994) es:
Actualmente se encuentran en fase experimental - Infusin i.v. utilizando una bomba de infusin.
dos -bloqueadores con actividad vasodilatado- - Comenzar con baja dosis: 5 g/min o 0,1 a
ra: el celiprolol y carvedilol. Estos medicamentos 0,2 g/kg/min. Aumentar en 5 a 10 g/min
tericamente podran ser utilizados en un nmero cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en
mayor de pacientes, sobre todo en aquellos con normotensos o 30 % en hipertensos (la tensin
signos clnicos de insuficiencia ventricular izquier- arterial media no debe disminuir por debajo
da. Est contraindicado el uso de -bloqueadores de 80 mm Hg) o llegar a una dosis mxima de
con actividad simptico-mimtica intrnseca como 200 g/min.
el pindolol. - Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensin ar-
terial (por esfigmomanometra), electrocardio-
grama y estado clnico del paciente. Debe
TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA suspenderse la infusin si la presin sistlica cae
por debajo de 90 mm Hg o la media por deba-
Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa jo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca au-
(i.v.) en el infarto agudo del miocardio. menta por encima de 20 % de la basal o
disminuye por debajo de 50 latidos/min. La aumento de la mortalidad en la fase aguda del infar-
suspensin debe ser gradual. to, lo que limita su uso a situaciones muy especficas.
- Debe mantenerse la infusin por lo menos du- Hoy en da existen grandes dudas en cuanto al valor
rante 24 h, preferiblemente durante 48 h. real de las extrasstoles ventriculares conocidas como
"peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min,
Principales efectos adversos de la nitroglicerina por extrasstoles de configuracin multiforme, fenmeno
va i.v.:
R sobre T, extrasstoles en parejas y en salvas).
- Hipotensin: Rara vez es importante y no au-
Se ha comprobado que la fibrilacin ventricular
menta con la tromblisis. Existe mayor sensibili-
primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias,
dad en los pacientes con: aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos.
Hipovolemia.
Por otra parte, extrasstoles ventriculares frecuentes
Infarto agudo del miocardio inferior.
y complejos son comunes en pacientes con infarto
Infarto de ventrculo derecho.
que nunca desarrollan fibrilacin ventricular.
Edad avanzada. Se ha visto que la taquicardia ventricular en el in-
- Tolerancia farmacolgica: Generalmente no re-
farto agudo es iniciada frecuentemente por extrass-
presenta un problema en las primeras 48 h.
toles tardos, que no caen sobre la T del complejo
Adems de todo lo expuesto, la nitroglicerina por
precedente.
va i.v. en la fase aguda del infarto agudo del miocar- Estas y otras coincidencias han creado un escep-
dio es extremadamente til en el tratamiento de la
ticismo general en cuanto al uso de antiarrtmicos,
hipertensin arterial (es el medicamento de eleccin),
incluso, en presencia de estas arritmias.
la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pul-
La lidocana, que es el antiarrtmico ms utilizado
monar agudo) y el dolor isqumico persistente y re-
en la fase aguda del infarto, acta fundamentalmente
fractario a opiceos.
disminuyendo el automatismo ventricular, mientras
A diferencia de la nitroglicerina, los nitritos de
que la mayora de las arritmias ventriculares en las
accin prolongada por v.o. no estn indicados en
primeras horas del infarto ocurren por mecanismo
la fase aguda del infarto agudo del miocardio no
de reentrada.
complicado. De hecho, en los dos estudios multi-
La vida normal de la lidocana es aproximadamente
cntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estu-
de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado
dio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio)
hasta 4 a 6 h y a ms de 16 h en presencia de insufi-
e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Su-
ciencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumen-
pervivencia del Infarto del Miocardio) no se de-
ten sus efectos colaterales, que entre los ms
mostr que tuvieran utilidad.
importantes estn: hiperactividad o depresin del sis-
tema nervioso central, depresin de la conduccin
auriculoventricular e intraventricular, y disminucin de
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al
paro cardiaco por asistolia.
Hace algunos aos se utilizaba rutinariamente la Analizando todo esto, se llega a la conclusin que
lidocana en las primeras 24 o 48 h del infarto con el las complicaciones del tratamiento con lidocana en
objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. la fase aguda del infarto supera los pequeos benefi-
En varios estudios multicntricos se ha compro- cios que aporta, relegando su uso solo a las condi-
bado que si bien la lidocana disminuye ligeramente ciones siguientes:
la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la - Arritmias ventriculares sintomticas.
fibrilacin ventricular, su uso rutinario produce un - Taquicardia ventricular.
- Pacientes que no pueden ser monitorizados en El estudio multicntrico Diltiazem Post-Infarction

las primeras 4 h del infarto. Research revel la utilidad del diltiazem en el infarto
- Despus de la reanimacin de un episodio de agudo del miocardio sin onda Q. En los pacientes
fibrilacin ventricular. que recibieron este medicamento hubo una disminu-
- Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): cin significativa de la mortalidad en comparacin
bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta comple- con los que recibieron placebo, este hecho no se ha
tar 150 a 200 mg, por infusin continua a la do- comprobado en el infarto con onda Q.
sis de 1 a 3 mg/min. Se ha sugerido que el verapamilo, debido a su efec-
to intropo y crontropo negativo, podra ser bene-
ficioso, o al menos no es perjudicial en el infarto agudo
TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRTMICOS del miocardio sin insuficiencia cardiaca. Hay autores
que recomiendan su uso en los pacientes infartados
En 1987 se realiz el Estudio Cardiac Arrhymia con bajo riesgo, buena funcin ventricular izquierda
Supresin (CAST), Estudio de la Supresin de Arrit- y contraindicacin para el uso de -bloqueadores.
mias Cardacas, que intent demostrar: si la supre-
sin de las arritmias ventriculares asintomticas o
moderadamente sintomticas podra reducir la mor- TRATAMIENTO TROMBOLTICO
talidad por infarto agudo del miocardio.
Este estudio se realiz con flecainida, encainida En el ao 1980 se demostr que 9 de cada 10 pa-
o moricizina contra placebo y fue suspendido a los cientes con infarto agudo del miocardio transmural pre-
10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad sentan una oclusin total de la arteria responsable
de los pacientes tratados con flecainida o encainida del infarto, evaluada angiogrficamente en las prime-
en relacin con los que recibieron placebo. ras 4 h desde el inicio de los sntomas.
La procainamida es la droga de segunda lnea Existe un sistema fibrinoltico endgeno insuficien-
en el tratamiento de las arritmias ventriculares en te que es capaz, en muchos casos, de recanalizar
el infarto. espontneamente el trombo generador del evento
El nico medicamento que disminuye, tanto la agudo. Se han comunicado varios reportes de mor-
mortalidad como la incidencia de fibrilacin ventri- talidad relacionada con el infarto, al alta hospitalaria
cular en la fase aguda del infarto agudo del miocar- (hasta 77 %), en pacientes que no recibieron trom-
dio es el -bloqueador, lo cual corrobora lo expuesto bolticos. Estos porcentajes contrastan con 15 a
en el acpite correspondiente. 20 % de mortalidad a las 24 h. Por tanto, el tiem-
po es el factor limitante de este proceso y puede ser
acelerado por la tromblisis exgena.
TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Como conclusin se puede decir que la trombli-
sis no es ms que la exacerbacin exgena, median-
Est demostrado que la nifedipina y otros deriva- te agentes farmacolgicos, de un proceso fisiolgico
dos dihidropiridnicos, tienen efecto perjudicial cuan- que es la fibrinlisis endgena o espontnea, con el
do se administran rutinariamente en el infarto agudo objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el
del miocardio no complicado, aumentando la morta- infarto precozmente y salvar el miocardio compro-
lidad, esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que metido por la isquemia.
ocasionan; por tanto, su uso est contraindicado, a En esencia, todos los agentes trombolticos actan
menos que exista una indicacin precisa, en cuyo caso convirtiendo el plasmingeno, de una forma u otra, en
debe administrarse junto con -bloqueadores. plasmina, la cual es responsable de la degradacin de
la malla insoluble de fibrina del trombo en productos rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Strepto-
solubles de degradacin de la fibrina. kinasa y el Activador Tisular del Plamingeno en la
Los trombolticos con ms amplio uso mundial Oclusin de las Arterias Coronarias), publicado en
en el tratamiento del infarto del miocardio son: la el ao 1993, se demostr que el tratamiento trom-
STK (Streptokinasa o estreptoquinasa), rt-PA (ac- boltico con alteplasa recombinante ms heparina in-
tivador recombinante hstico del plasmingeno o al- travenosa tiene mejores resultados en cuanto a
teplasa recombinante) y el APSAC (complejo mortalidad y funcin ventricular que la estreptoqui-
activador del plasmingeno-estreptoquinasa anis- nasa, aunque para un asunto econmico-poblacio-
oilada o anistreplasa). nal, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis
En Cuba se est utilizando una estreptoquinasa re- de alteplasa recombinante es 10 veces ms cara que
combinante de produccin nacional que se obtiene una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo
mediante ingeniera gentica y hasta el momento sus se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con
resultados en el orden de supervivencia son similares estreptoquinasa que los que se beneficiaran con al-
a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. teplasa recombinante.
Se ha demostrado en varios estudios multicntri-
1. Dosis ms usadas de trombolticos: cos que la disminucin de la mortalidad conseguida
- Estreptoquinasa (STK) (bbo.: 1000 000 U): por el tromboltico es estadsticamente significativa
1500 000 U diluidas en 1000 mL de solu- cuando ste se administra hasta 12 h del comienzo
cin salina y administradas por vena perif- de los sntomas, en comparacin con los que no re-
rica en 1 h. ciben trombolticos. Incluso, recientemente se com-
- Alteplasa recombinante (rt-PA) (mp.: 20 mg): prob que la disminucin de la mortalidad puede
10 mg diluido en 10 mL de solucin salina por extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aun-
bolo; continuar con 60 mg diluidos en 100 mL que sin significacin estadstica.
de solucin salina, a durar 1 h y, posteriormente, Los efectos beneficiosos de la tromblisis, tanto
20 mg en 100 mL de solucin salina, por infu- la mejora global de la funcin ventricular, como la
sin en las 2 h restantes (10 mg/h). La dosis to- disminucin de la mortalidad, son mayores mientras
tal no debe pasar de 100 mg. Se deben diluir en ms rpido se administre el agente tromboltico, lo-
agua o en solucin salina a 0,9 % a la concen- grndose un mayor beneficio cuando se administra
tracin de 1 mg/mL. en la primera hora.
- Anistreplasa (APSAC) (mp.: 30 U): 30 U di- Es por esto que deben tomarse todas las medidas
luidas en 5 mL de agua o de solucin salina a necesarias para no demorar el inicio de la trombli-
pasar en bolo en 2 a 5 min; no influyen la edad sis, el traslado del paciente infartado a la unidad de
ni el peso. terapia intensiva debe ser con carcter urgente, sin la
Actualmente solo se emplea en la tromblisis sis- existencia de obstculos burocrticos y administrati-
tmica, ya que la tromblisis intracoronaria, si vos, algo muy frecuente en los hospitales; de no po-
bien es cierto que necesita menos dosis de trom- derse efectuar el tratamiento con rapidez debe
bolticos y, por ende, existen menos complica- comenzar en el cuerpo de guardia.
ciones hemorrgicas, entraa una serie de
dificultades tcnicas como la disponibilidad en 2. Indicaciones de la teraputica tromboltica
todos los centros donde se practique, y a toda El tratamiento tromboltico est indicado en todo
hora, de un laboratorio de hemodinmica con paciente con diagnstico de infarto agudo del mio-
personal calificado. cardio, sin lmites de edad, en el cual existe eleva-
En el estudio Global Utilization of Streptokinase cin del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos
and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co- derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda
comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los - Resucitacin cardiopulmonar prolongada o trau-
sntomas y no exista contraindicacin para su em- mtica.
pleo. Esta constituye la indicacin precisa para la - Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal.
teraputica tromboltica, pero su empleo tambin - Hipertensin arterial mayor que 200/110 mm Hg.
puede ser til en otros casos como: - Embarazo.
- Pacientes con el diagnstico de infarto del mio- - Reaccin alrgica previa a los trombolticos.
cardio que acuden despus de las 12 h del ini-
cio de los sntomas, pero que presentan dolor 4. Contraindicaciones relativas:
recurrente con elevacin persistente del seg- - Historia de accidente vascular enceflico.
mento ST del electrocardiograma. - Ditesis hemorrgicas.
- Pacientes que a pesar de habrseles realizado - Ciruga reciente (ms de 2 semanas).
una correcta tromblisis sistmica, se reinfarten - Historia de hipertensin arterial severa.
en su evolucin y no es posible realizarles angio- - Disfuncin heptica.
plastia. En estos casos debe emplearse el alte- - Extraccin dental menos de 14 das.
plasa recombinante ya que la estreptoquinasa y - Menstruacin activa.
el anistreplasa crean anticuerpos despus de su - Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anis-
administracin, que se mantienen en sangre has- treplasa (hasta 9 meses despus).
ta despus de 1 ao y su empleo por segunda Los pacientes con hipertensin arterial no repre-
vez sera inefectivo. sentan una contraindicacin siempre que sus cifras ten-
Todos los estudios concuerdan en que los pacien- sionales sean controladas con anterioridad.
tes portadores de infarto sin ondas Q o con depre- En el caso de pacientes en colapso circulatorio
sin persistente del ST no se benefician, o lo hacen agudo cardiognico, estos pueden beneficiarse con
muy poco con la terapia tromboltica. La explicacin la terapia tromboltica (ver ms adelante), lo cual
radica en que este tipo de infarto se asocia con alta no excluye que se beneficien ms con la aplicacin
prevalencia de vaso permeable en relacin con el in-
de otros procedimientos invasivos como la angio-
farto agudo del miocardio transmural.
plastia directa.
En cuanto a la edad, esta no constituye una con-
traindicacin para el uso de fibrinolticos, ya que en 5. Complicaciones ms frecuentes con el uso de los
los pacientes aosos la reduccin de la mortalidad trombolticos:
es similar o superior a la obtenida en personas ms - Hipotensin arterial: es ms frecuente con el uso
jvenes, si bien es cierto que la incidencia de acci- de la estreptoquinasa, ocurre en 30 % de los
dente vascular enceflico es ligeramente mayor. El pacientes y es debido al efecto vasodilatador
resto de las contraindicaciones para el tratamiento arterial de la droga. Su tratamiento consiste en
del uso de trombolticos se relacionan a continua- la disminucin de la velocidad de infusin y ex-
cin: pansin de volumen.
3. Contraindicaciones absolutas: - Sangramientos: ms frecuentemente el san-
- Sangramiento interno activo (hemorragia diges- gramiento ocurre en el sitio de la puncin y no
tiva). requiere transfusiones. El ms grave es la he-
- Antecedentes de accidentes vasculares encefli- morragia intracraneal que ocurre en menos de
cos hemorrgicos. 1 % de los casos, ms frecuente en pacientes
- Retinopata hemorrgica. aosos.
- Ciruga mayor reciente (menos de 2 semanas). - Reacciones alrgicas. Es ms frecuente en el caso
- Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. de la estreptoquinasa.
Existen signos clnicos y datos de laboratorios Actualmente se estn ensayando nuevos agentes
que indican una tromblisis efectiva, esto son los antiagregantes plaquetarios y en especfico se han
siguientes: hecho estudios comparativos entre la aspirina y un
- Alivio del dolor. antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxa-
- Rpida disminucin del supradesnivel del ST. no sintetaza y bloqueador de receptores plaqueta-
- Elevacin brusca y posterior cada de los nive- rios del tromboxano, el ridogrel.
les de CPK-Mb. No se han observado diferencias significativas en
- Arritmias de reperfusin. cuanto al beneficio de ambos medicamentos, aun-
que existe una tendencia a menor mortalidad, rein-
farto y angina posinfarto a favor del ridogrel.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBLISIS
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
Se hace con antiagregantes plaquetarios.
La fibrinlisis sistmica produce un intenso estado Son innumerables las evidencias experimentales
protrombtico y proagregante plaquetario. La aso- que sugieren un estado protrombtico asociado a la
ciacin de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la te- administracin de trombolticos, relacionado con la
raputica tromboltica disminuye en un porcentaje presencia del trombo residual y el estado de hipe-
elevado el ndice de retrombosis, lo cual qued de- ragregabilidad plaquetaria, lo cual condiciona un au-
mostrado en el Internacional Study of Infarct Survi- mento en el ndice de reoclusin o retrombosis.
val (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Este efecto negativo est muy relacionado al tipo
Supervivencia del Infarto del Miocardio. En este es- especfico de tromboltico que se use, es muy acen-
tudio se le administr a un grupo de pacientes sola- tuado en aquellos con vida media muy corta como el
mente estreptoquinasa, a otro asprina y a otro grupo alteplasa recombinante y mucho menor con la es-
ambos medicamentos combinados, controlado con- treptoquinasa y anistreplasa que, adems de tener
tra placebo. vida media ms prolongada, produce un estado lti-
Al analizar los resultados, la disminucin de la co sistmico.
mortalidad fue similar en los grupos que recibieron Debido a lo anterior est indicado el uso de hera-
aisladamente estreptoquinasa y aspirina, pero fue pina 5 000 U por va i.v. al comienzo y seguida de un
mayor an en los pacientes que recibieron ambos goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa re-
medicamentos. Se concluye que existe un efecto si- combinante por lo menos durante 48 h. Con esta
nrgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto asociacin se obtienen bajos ndices de retrombosis
a la disminucin de la mortalidad en pacientes infar- No es necesario la asociacin de heparina a la
tados. Sorprendentemente la disminucin de la mor- estreptoquinasa y anistreplasa, de no utilizarse el tra-
talidad con el uso solo de la aspirina fue similar al tamiento tromboltico est indicado el uso de la he-
producido por la estreptoquinasa. parina a dosis plena (ver comentarios previos) en los
Todo paciente que acude con un infarto agudo del casos siguientes:
miocardio o sospecha del mismo debe recibir inme- - Infarto anterior extenso, principalmente si inte-
diatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspi- resa el pex del ventrculo izquierdo.
rina y continuarla indefinidamente, ya que est - Presencia de trombosis mural.
demostrado que a largo plazo disminuye el ndice de - Aneurisma ventricular.
reinfarto. El tratamiento anterior debe asociarse siem- - Gran zona aquintica evidenciada por ecocar-
pre al uso de trombolticos. diografa.
En todos estos casos la heparina debe mantener- a pasar en 2 min por va i.v.; continuar a los
se por 10 das (a menos que exista una contraindica- 30 min con otro bolo de 10 U.
cin). El tiempo de coagulacin o TPK kaoln debe Tenecteplasa (activador hstico del plaminge-
mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal. no) (TNK-tPA) (mp.: 50 mg): diluir 1 mp.
Los pacientes que presentan trombosis mural, en 10 mL de agua o de solucin salina, para
aneurisma ventricular o gran zona aquintica de- una concentracin de 5 mg/mL. Se administra
ben recibir cumarnicos durante 3 meses. Como en bolo en no ms de 5 s. La dosis que se ha
es lgico, siempre debe estar asociado al uso de de utilizar est en dependencia del peso cor-
la aspirina. poral del paciente, segn se muestra en la ta-
En pacientes con infarto que no cumplan los cri- bla siguiente:
terios anteriores puede usarse la heparina profilc- Peso (kg) Dosis (mg)
tica (5 000 U cada 12 h por va s.c.) en los casos 60 30
siguientes: 60 a 69 35
- Pacientes mayores de 70 aos. 70 a 79 40
- Historia de tromboembolismo pulmonar o trom- 80 a 89 45
bosis venosa profunda. 90 50
- Obesidad. - Frmacos sin especificidad para la fibrina (la ya
- Estn en cama. comentada estreptoquinasa):
Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por
infusin i.v.
TRATAMIENTO CON FRMACOS A continuacin se hace referencia a algunas pecu-
FIBRINOLTICOS ESPECFICOS
liaridades farmacolgicas de los frmacos fibrinolti-
cos especficos:
- Alteplasa (rt-PA): activador de plasmingeno
La teraputica fibrinoltica ofrece las ventajas de
hstico recombinante, es ms selectivo para el
la disponibilidad y la rpida administracin. Sus des-
cogulo que la estreptoquinasa y no causa reac-
ventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la
ciones alrgicas o hipotensin. La heparina in-
incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo
travenosa, administrada simultneamente, reduce
coronario normal en la arteria responsable del infarto, el riesgo de oclusin coronaria posterior.
estos frmacos inducen la lisis del cogulo en 60 a - Reteplasa (r-PA), es menos especfica que el al-
90 % de los enfermos, pero normalizan la perfusin teplasa para la fibrina, pero tiene una vida
coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria media ms larga que permite su administracin
afecta a los 90 min, segn el frmaco que se emplee. en bolo, se recomienda administrar la heparina
- Frmacos con especificidad para la fibrina: de forma simultnea para reducir el riesgo de
Alteplasa (rt-PA) (mp.: 20 mg): 15 mg por oclusin coronaria.
bolo; continuar con 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) - Tenecteplasa (TNK-tPA), es una variante de la
por infusin i.v. a pasar en 30 min.; posterior- alteplasa obtenida por ingeniera gentica, con
mente se utilizan 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por una depuracin plasmtica ms lenta, mayor es-
infusin i.v. a pasar en 60 min; la dosis mxima pecificidad para la fibrina y mayor resistencia al
es de 100 mg en 90 min. Hay que diluir a una inhibidor del activador del plasmingeno-uno,
concentraci de 1 mg/mL. lo cual permite su administracin en un solo
Reteplasa (r-PA) (mp.: 10 U): 10 U diluido bolo, y las recomendaciones para heparina son
en 5 mL de agua o de solucin salina, en bolo las mismas.
- Estreptoquinasa: sus principales propiedades ductos de su degradacin, sin olvidar que en estos
farmacolgicas, mecanismos de accin,indica- pacientes se debe limitar la puncin venosa y no pun-
ciones y contraindicaciones se explican en Tra- zar las arterias. La hemorragia intracraneal es la com-
tamiento tromboltico. plicacin ms temida y, por lo general, causa la muerte
La eleccin de un frmaco fibrinoltico depende o incapacidad permanente.
del costo, la eficacia y la facilidad de su administra- Si hay cambios repentinos desde el punto de vis-
cin. La alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa son ta neurolgico, es necesario revertir el tratamiento
ms caras que la estreptoquinasa, sin dejar de des- anticoagulante y fibrinoltico, y hacer una tomogra-
tacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligera- fa accial computadorizada de urgencia y, si existe
mente mayor de hemorragia intracraneal con respecto hemorragia, se indica plasma fresco congelado para
a la estreptoquinasa, pero ofrece beneficio clnico neto revertir el estado de lisis, pudindose acudir a un
de 10 vidas ms salvadas por cada 1000 pacientes crioprecipitado para reponer fibringeno y factor
tratados, segun se reporta en la literatura revisada. VIII, ce forma simultnea la disfuncin plaquetaria
Los coadyuvantes de los fibrinolticos son: aspirina, puede acompaar al estado de lisis, por lo que las
heparina intravenosa y -bloqueadores. transfusiones de plaquetas pueden ser tiles para
- Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h, mximo pacientes con tiempo de sangrado marcadamente
1000 U/h, dosis mxima 4 000 U, por infusin prolongado.
i.v. Con un tiempo parcial de tromboplastina ac-
tivada de 1,5 a 2 veces el del control, reduce el
riesgo de oclusin coronaria en pacientes que
reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, y se TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES
debe continuar con heparinoterapia por lo me-
nos 48 h. Los valores de tiempo parcial de trom- Son con bloqueadores de la enzima convertidora
boplastina activada por arriba de 90 s se asocian de angiotensina (ECA).
con ms riesgos de hemorragia. Se ha sugerido que el empleo de estos medica-
La eficacia de la teraputica fibrinoltica se puede mentos en el infarto agudo del miocardio disminuye
controlar en funcin de marcadores clnicos, es dela incidencia de remodelamiento ventricular y mejo-
cir, la mejora en la elevacin del segmento ST y el ran la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, debi-
alivio del dolor precordial, lamentablemente menos do, ambos efectos, a disminucin de la poscarga por
de la mitad de los pacientes muestran signos clnicos su accin vasodilatadora.
convincentes de reperfusin exitosa. En los Studies of Left Ventricular Dysfunction
Las arritmias por reperfusin no son un indica- (SOLVD), Estudio de Disfuncin Ventricular izquier-
dor confiable de la recanalizacin coronaria y se da, y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE),
debe considerar la arteriografa coronaria de urgen- Supervivencia y Dilatacin Ventricular, se utiliz ena-
cia y la angioplastia coronaria transluminal percut- lapril: 20 mg/da y captopril: 150 mg/da, respectiva-
nea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor mente, en pacientes infartados con disfuncin
precordial persistente y elevacin del ST a los 60 a ventricular izquierda (fraccin de eyeccin menor de
90 min de iniciado el tratamiento fibrinoltico. 40 %). Se demostr una reduccin significativa de la
Las complicaciones hemorrgicas son el efecto mortalidad y mejora de la funcin ventricular.
adverso ms frecuente de la teraputica fibrinoltica Recientemente se concluyeron los estudios Gru-
y se debe controlar minuciosamente el tiempo par- ppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza
cial de tromboplastina hstica, as como hacer con- nellInfarto Miocardio (GISSI-3), Grupo Italiano
teo plaquetario y hematocrito diariamente, no es para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del
necesario controlar de rutina el fibringeno y los pro- Miocardio, e Internacional Study of Infarct Survi-
val (ISIS-4) donde se utiliz lisinopril y captopril mayor mortalidad, oclusin aguda, reoclusin,
respectivamente, en ellos se demostr una reduc- mayores complicaciones por sangramiento y
cin significativa de la mortalidad en pacientes con mayor necesidad de ciruga revascularizadora de
infarto agudo del miocardio no complicado en com- urgencia. Por tanto, no est indicada la angio-
paracin con los que recibieron placebo. Todas plastia coronaria transluminal percutnea des-
estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de pus de una tromblisis exitosa.
los inhibidores de la enzima convertidora de angio- - Angioplastia coronaria transluminal percutnea
tensina en el tratamiento del infarto agudo del mio- de rescate. Se llama de esta forma a la realiza-
cardio no complicado. cin de la angioplastia coronaria transluminal per-
cutnea despus de una tromblisis fallida
(isquemia continuada, comprobndose la per-
sistencia de la arteria ocluida en la coronario-
TERAPUTICA REVASCULARIZADORA
grafa). A diferencia de la anterior, los resultados
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
son satisfactorios.
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea
1. Angioplastia coronaria transluminal percutnea. En electiva: tratamiento de la isquemia provocada
el infarto agudo del miocardio no complicado pue- (prueba de esfuerzo) despus de 1 semana del
de utilizarse de varias formas: inicio de los sntomas.
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea - Angioplastia coronaria transluminal percutnea
primaria: tratamiento inicial en lugar de la trom-
ms la implantacin del stent (pequeo resorte
blisis. Se considera que es el tratamiento de
que se expande en el interior de la coronaria);
eleccin, se realiza en las primeras 6 h del infar-
es lo que se denomina intervencin coronaria
to agudo del miocardio con elevacin del seg-
percutnea (Percutaneus Coronary Intervention:
mento ST del electrocardiograma, sustituye a la
tromblisis por considerarse que tiene una ma- PCI), que consiste en la dilatacin de la arteria
yor efectividad y menor mortalidad. Se reliaza coronaria afectada y la colocacin de un stent.
en aquellos casos que pueden ser tratados de Es el mtodo que ms se utiliza actualmente.
forma rpida y en un centro hospitalario ade- - Otras indicaciones de la angioplastia coronaria
cuado; se benefician ms los pacientes con gran- transluminal percutnea en el infarto agudo del
des infartos. Este mtodo no se emplea de rutina miocardio son en angina posinfarto y en el co-
en el tratamiento del infarto del miocardio debi- lapso circulatorio agudo cardiognico.
do a la necesidad de disponer de un laboratorio
2. Ciruga revascularizadora de urgencia
de hemodinmica y personal calificado disponi-
No est indicada de rutina en el infarto no compli-
ble en todo momento.
cado (de lo contrario, este se convertira en una
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea
urgencia quirrgica). Slo se indica en los siguien-
efectuada rutinariamente despus de la tromb-
tes casos:
lisis. Tericamente era beneficiosa porque se pen-
saba que ayudaba a completar el lisado del - Angioplastia coronaria transluminal percutnea
trombo con disminucin de la posibilidad de fallida con dolor persistente e inestabilidad he-
reoclusin y mejora de la funcin ventricular. En modinmica.
varios estudios multicntricos: Thrombolysis and - Angina posinfarto (cuando la angioplastia coro-
Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI), naria transluminal percutnea no est indicada).
y en Thrombolysis in Myocardial Infarction - Colapso circulatorio agudo cardiognico no tri-
(TIMI-2A, Estudio Cooperativo Europeo) se butario de angioplastia coronaria transluminal
demostr que esta estrategia se asocia a una percutnea.
- Mejorar la capacidad fsica y psquica.

CONDUCTA POSTERIOR
- Lograr una rpida y adecuada adaptacin social
con regreso precoz al trabajo.
1. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no - Disminucin progresiva de la cantidad y dosis
complicado (en ausencia de insuficiencia cardia- de los medicamentos.
ca, angina o inestabilidad elctrica) debe ser so- - Disminuir la mortalidad por cardiopata isqu-
metido a una prueba ergomtrica, prueba de mica.
estrs, ecocardiografa o gammagrafa de perfu-
sin con talio antes del alta hospitalaria, con el
objetivo de hacer una correcta estratificacin de
riesgo y valoracin pronstica, adems de deter- MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA
minar la conducta que se ha de seguir. El pro- CARDIOPATA ISQUMICA
nstico de un paciente infartado depende,
fundamentalmente, del grado de disfuncin del - Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores
ventrculo izquierdo, la existencia de isquemia re- especficos de la trombina): fragmentos de re-
sidual y la inestabilidad elctrica. apia, hirudin, hirulog, hirugen.
- Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel,
2. La prueba ergomtrica precoz es un examen prc- PGI2, etc.
ticamente inocuo, con un mnimo de complicacio- - Metabolitos miocrdicos: carnitina y sus deri-
nes. En el servicio de cardiologa del hospital vados.
"Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas pre- - Agentes que reducen la injuria de perfusin.
coces mximas a los 14 das del infarto en ausen- - Secuestradores de radicales libres de oxgeno.
cia de complicaciones. Dicha prueba se puede - Existen algunos medicamentos antianginosos
clasificar de la forma siguiente: no nitratos, como la molsidomina que es un
- Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de is- vasodilatador coronario y arteriolar, as como
quemia a baja carga con o sin signos de disfun- venoso, y que se metaboliza en dos compues-
cin del ventrculo izquierdo): en estos pacientes tos activos que aumentan el GMPc con dis-
est indicada la realizacin de coronariografa con minucin del calcio intracitoslico, y acta,
vistas a tratamiento revascularizador. sobre todo, mejorando la precarga, con ac-
- Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas ciones de antiagregante plaquetario por inhi-
cargas): est indicado tratamiento mdico y re- bicin de la fosfolipasa C y de la entrada de
habilitacin. calcio a la plaqueta. Tiene indicacin precisa
- Bajo riesgo (sin signos de isquemia, ni de dis- en la angina de pecho y en la insuficiencia car-
funcin del ventrculo izquierdo; buena toleran- diaca asociada a la cardiopata isqumica.
cia al esfuerzo): solo est indicado tratamiento Entre sus contraindicaciones est no emplearlo
rehabilitador y profilaxis con aspirina y -blo- asociado con sildenafil y la hipersensibilidad
queadores. a la molsidomina, y en cuanto a las precaucio-
nes en: el infarto del miocardio reciente, la
3. Una parte importante en el tratamiento del infarto hipotensin arterial y la hipertensin endo-
agudo del miocardio, y que es menospreciada por craneana; mientras que la cefalea, la hipo-
muchos, es la rehabilitacin cardiaca integral (RCI), tensin arterial (especialmente postural), la
tanto en su fase hospitalaria, de convalecencia, anorexia, nuseas y vmitos se encuentran
como de mantenimiento. Los objetivos de esta re- entre sus reacciones adversas ms frecuen-
habilitacin cardiaca integral son: tes. Con los -bloqueadores logra efectos
Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho / 35
beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dores. No interfiere con relevancia, ni con los

dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar digitlicos ni con los calcioantagonistas.
cada 8 h de acuerdo con la individualidad cl- - No se debe concluir, acerca de los medica-
nica de cada enfermo. mentos de uso no rutinario en la cardiopata
- Existe, adems, el nicorandil antianginoso, no isqumica aguda, sin dejar de mencionar a la
nitrato, derivado de la nicotinamida con ac- glucosa-insulina-potasio (GIK). Se ha evalua-
cin relajante sobre la musculatura lisa. Es va- do la modulacin metablica en el infarto agu-
sodilatador por medio de dos mecanismos do del miocardio con glucosa-insulina-potasio
independientes: actividad nitratosmil (aumen- en dosis elevadas (25 % de glucosa, 50 U/L
to del GMPc intracelular) y apertura de los de insulina, y 80 mmol/L de cloruro de pota-
canales de potasio. No desarrolla tolerancia, sio a 1,5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis
con indicacin muy precisa en la angina de bajas (10 % de glucosa, 20 U/L de insulina,
pecho estable, inestable o variante y en la in- 50 mmol/L cloruro de potasio a 1,0 mL/kg/h
suficiencia cardiaca congestiva asociada a is- durante 24 h) y precisamente, los criterios de
quemia coronaria. Est contraindicado en la valoracin combinada de muerte, insuficien-
hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso cia cardiaca grave y fibrilacin ventricular dis-
con extrema precaucin en la insuficiencia he- minuyen, significativamente, en pacientes
ptica severa. Entre sus reacciones adversas: tratados con glucosa-insulina-potasio y esta
la cefalea, que se puede prever comenzando econmica y factible estrategia teraputica
con dosis bajas y que suele desaparecer, ma- puede ser importante en el tratamiento del in-
reos, palpitaciones, nuseas, vmitos y epi- farto agudo del miocardio en el mundo, pero
gastralgia; potencian el efecto hipotensor y se requiere ensayos clnicos a gran escala para
sobre la frecuencia cardiaca de los -bloquea- valorar completamente sus beneficios.
Anginas
Las anginas corresponden a cardiopata isqumica (vase Clasificacin de las

cardiopatias), pero por su importancia se estudian independientes.
Angina de pecho
El trmino de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acu-
ado por Heberden en 1768 para referirse a un sndrome clnico de dolor de
pecho, causado por el esfuerzo.
La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con ms
exactitud, una sensacin de estrangulacin que se acompaa de "sensacin de muerte
inminente" provocado tpicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la
ingestin copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el re-
poso, y no originar necrosis del miocardio. Adems de este sndrome comn que
suele denominarse angina de esfuerzo clsica, hay otros cuadros clnicos de angina
de pecho que se describiren ms adelante.
Las anginas de pecho se clasificacin en: angina de esfuerzo, angina espontnea,
angina variante (sndrome de Prinzmental) y angina posinfarto.
Angina de esfuerzo
Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxgeno del
miocardio, siendo el esfuerzo fsico el factor desencadenante de mayor importan-
cia; tambin puede ser desencadenada por emociones, fro, taquicardia paroxstica,
fiebre, etc.
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolucin, en un paciente que
nunca la haba presentado, o si la haba padecido y estuvo asintomtico por un
perodo mayor que 3 meses.
Variedad no progresiva.
Crisis de angina que se repiten con las mismas caractersticas, sin tendencias
al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se
convierte en esta ltima, cuando se prolonga por ms de 1 mes.
Variedad progresiva.
Crisis de angina que tienden a ser ms frecuentes, intensas y prolongadas y/o
los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la
nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el prdromo de un
infarto.
- Angina de esfuerzo estable crnica.
Crisis de angina de esfuerzo de ms de 1 mes de evolucin, que se repiten con
las mismas caractersticas y sin tendencias a la progresin brusca.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agrava-
miento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duracin,
provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublin-
gual es cada vez menor. Puede producirse por la evolucin de una angina de
esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva ms all de 1 mes de dura-
cin.
Angina espontnea
Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relacin con el esfuerzo
fsico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxgeno del miocardio.
- Angina espontnea aguda.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que
30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no
cumpla estos criterios, se considera angina espontnea aquella en la cual las
crisis tienden a ser ms prolongadas, ms severas y de ms difcil control que
Anginas / Angina de pecho / Angina estable crnica / 37
las habituales del paciente. Puede ser muy difcil o imposible el diagnstico
diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo crite-
rios clnicos.
- Angina espontnea crnica.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis de corta duracin y que
se repite con intervalos de ms de 1 semana.
Angina variante
Es una forma de angina espontnea cuya caracterstica fundamental es el supra-
desnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro
doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posterior-
mente se presenten signos electrocardiogrficos o enzimticos de necrosis carda-
ca. No se puede formular este diagnstico, si no se constatan los requisitos anteriores.
Angina posinfarto
Angina que se presenta en los 30 das (algunos autores consideran 15 das) des-
pus de la presentacin de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de
dolor como la extensin o expansin del infarto, pericarditis epistenocrdica, etc.
Angina estable crnica
Es la sensacin de opresin o de molestia precordial asociada al esfuerzo fsico,

secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigacin
del msculo cardaco, casi siempre de etiologa ateroesclertica de las coronarias,
aunque tambin puede ser causada por estenosis artica o por miocardiopata hi-
pertrfica.
geno, por tanto, aumenta la isquemia miocrdi-

TRATAMIENTO PREVENTIVO ca en pacientes con enfermedad obstructiva co-
ronaria.
1. Correccin de los factores de riesgo coronario - El tabaquismo, adems de causar progresin
Fundamentalmente la hipertensin arterial, hbito de la aterosclerosis es capaz de aumentar la
de fumar y dislipidemia; sobre todo la hipercoles- isquemia miocrdica debido a varios meca-
terolemia asociada a aumento de las lipoprotenas nismos como, aumento del consumo de ox-
de baja densidad (LDL), y la disminucin de las geno del miocardio mediado por la nicotina
lipoprotenas de alta densidad (HDL). y reduccin del flujo coronario debido a una
- La hipertensin arterial no solo es un factor de estimulacin -adrenrgica que aumenta el
riesgo en la progresin de la aterosclerosis, sino tono coronario. El cigarro aumenta, adems,
que tambin provoca hipertrofia miocrdica y la adhesividad plaquetaria y provoca dismi-
aumenta los requerimientos miocrdicos de ox- nucin de las lipoprotenas de alta densidad.
Es importante conocer que el riesgo de los hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. No

que dejan de fumar disminuye considerable- es necesaria la restriccin del sodio a menos que
mente entre 1 y 2 aos despus de abandonar coexista hipertensin arterial o insuficiencia car-
el hbito, aunque tiende a permanecer ligera- diaca.
mente ms elevado que los no fumadores. - Modificacin de ciertos aspectos psicolgicos
- La diabetes mellitus est asociada a enfermedad relacionados con la personalidad tipo A y, por
coronaria, sobre todo en mujeres, y es muy im- otra parte, deben evitarse las emociones fuer-
portante mantener su control. tes, ya que ambas aumentan el consumo mio-
crdico de oxgeno y en algunos casos puede
2. Modificacin y/o cambios en el estilo de vida del inducir vasoconstriccin coronaria. El tratamiento
paciente. sedante puede ser til en un nmero muy limita-
- Cambio o modificacin de la actividad laboral do de pacientes, pero no debe abusarse.
del paciente en casos necesarios. El paciente por- - Estos pacientes deben someterse a un progra-
tador de angina estable crnica no debe some- ma de ejercicios fsicos controlados (puede ser
terse a actividades fsicas extremas que le caminatas), porque el paciente fsicamente
provoquen fatiga excesiva. entrenado es capaz de realizar mayor nivel
- Eliminar o reducir al mximo los factores preci- de actividad fsica sin dolor que antes del en-
pitantes de angina, el paciente debe conocer el trenamiento. Esto es debido a la disminucin
umbral a partir del cual se desencadena la crisis gradual de la frecuencia cardiaca y, por tan-
anginosa. Deben evitarse las actividades brus- to, del consumo miocrdico de oxgeno para
cas, especialmente despus de largos perodos un nivel dado de ejercicio en los pacientes
de reposo, ya que est demostrado que la angi- entrenados.
na estable crnica exhibe un ritmo circadiano,
caracterizado por la presencia de un umbral ms
bajo despus de perodos de reposo. En algu-
nos pacientes puede aconsejarse el uso profi- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
lctico de una tableta de nitroglicerina sublingual
aproximadamente 10 min antes de realizar cual- Es necesario sealar que la seleccin de los medi-
quier actividad fsica que pueda desencadenar camentos que se han de utilizar es verdaderamente
una crisis. ptima, dependiendo de la agudeza y la gravedad de
- Un aspecto que preocupa, tanto al paciente carlos sntomas, la presencia de enfermedades asocia-
dipata como a su mdico de cabecera, es lo das (pulmonares o renales, por ejemplo), el grado
relacionado con la actividad sexual. La inmensa de actividad del paciente, la edad y el factor etiopa-
mayora de los pacientes portadores de angina tognico de la isquemia miocrdica, que obedece,
estable crnica pueden mantener una vida con frecuencia, a causas multifactoriales, de lo que
sexualmente activa, teniendo en cuenta que debe se infiere que la combinacin de distintos medica-
comenzarse 2 h despus de las comidas, en mentos es mucho ms efectiva que la monoterapia.
muchos pacientes es muy til la administracin
1. En personas ligeramente sintomticas (dolor angi-
de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a
noso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el
15 min antes.
uso de nitroglicerina sublingual sola. Debe usarse,
- Modificacin de los hbitos alimentarios del pa-
tanto para el tratamiento del dolor, como de ma-
ciente: debe evitarse el sobrepeso, adems de
nera profilctica ante situaciones que se conozca
las grandes ingestas que pueden, por s sola, des-
puedan precipitar el ataque anginoso. La nitrogli-
encadenar el dolor anginoso. La dieta debe ser
cerina sublingual, e incluso en aerosol, tiene un
Anginas / Angina estable crnica / 39
efecto farmacolgico dado por el aumento de la Es importante sealar que debe solicitarse aten-
capacitancia venosa, con disminucin de la pre- cin mdica inmediata cuando la angina se pro-
sin ventricular, mejorando la perfusin subendo- duce en reposo, cuando se ha hecho ms
crdica (tabla 1.4). frecuente o cuando el episodio no responda a
- La nitroglicerina sublingual (tab.: 0,3; 0,4 y la tercera dosis (hasta 3 tab.).
0,6 mg y aerosol de liberacin controlada:
0,4 mg): 0,4 mg e incluso menores dosis 2. Se emplean nitratos de accin prolongada, logrn-
en dependencia de la respuesta clnica. En dose beneficio teraputico a largo plazo en pa-
Cuba se prescribe en forma de tableta (0,5 mg) cientes que tienen una angina refractaria a los
hasta llegar a 3 tab. de ser necesario; la accin -bloqueadores.
farmacolgica comienza, mxima, a los 2 min,
y se mantiene en los prximos 30 min sin dejar 3. No se debe finalizar con respecto a la nitrogliceri-
de tener en cuenta los efectos indeseables da- na a 2 % sin decir que existe en ungento, que se
dos por taquicardia, cefalea, rubor facial e in- aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en
cluso hipotensin. dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, co-
Se les seala a los pacientes la importancia menzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de
que tiene la administracin de nitroglicerina accin prolongada que constituye una opcin te-
sublingual, que debe ser en posicin sentada raputica. Existen, adems, los preparados
o acostada. Se ha de conservar en frasco m- transdrmicos de nitroglicerina de liberacin pro-
bar totalmente cerrado y se debe sustituir longada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a
cada 6 meses. 5 mg en 24 h.
Tabla 1.4. Dosis y accin de los nitratos de uso frecuente

Medicamentos Dosis Comienzo Duracin
Nitroglicerina:
Sublingual en comprimidos 0,3 a 0,6 mg 2 a 5 min 10 a 30 min
segn necesidad
Sublingual en tabletas 0,5 mg cada 5 min 2 a 5 min 10 a 30 min
hasta llegar a 3 tab.
segn necesidad
En aerosol 0,4 mg segn 2 a 5 min 10 a 30 min
necesidad
En ungento a 2 % 2,5 a 5 cm, 20 a 60 min 3a8h
3 veces al da
En parches transdrmicos 5 a 15 mg, > de 60 min 12 h
de liberacin prolongada 1 vez al da
Dinitrito de isosorbida oral 5 a 40 mg, 30 a 60 min 6a8h
3 veces al da
Mononitrato de isosorbida oral 10 a 20 mg, 30 a 60 min 6a8h
2 veces al da
Mononitrato de isosorbida oral 30 a 120 mg, 30 a 60 min 12 a 18 h
de liberacin prolongada 1 vez al da
4. Si las crisis anginosas se presentan de forma ms nan por una cantidad de ejercicio similar) por-
frecuente, se recomienda aadir un nitrito de ac- que se supone que en este caso la angina es
cin prolongada, preferentemente el mononitrato provocada por un aumento en las demandas mio-
o dinitrato de isosorbide a razn de 10 a 40 mg, crdicas de oxgeno.
3 veces/da por v.o. segn la respuesta al trata- - En pacientes con angina de umbral variable (cri-
miento. sis provocadas por cantidades de ejercicio dife-
rentes) es preferible utilizar primeramente los
5. Pueden utilizarse otros nitritos de accin prolon- antagonistas del calcio, ya que se supone la exis-
gada, como los parches o pomada de nitrogliceri- tencia de algn factor vasoespstico sobreaa-
na y, en ltima instancia, el tetranitrato de dido en el desencadenamiento de la crisis.
pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg, - Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio
3 veces/da. a los -bloqueadores en pacientes asmticos o
Un aspecto muy importante que hay que tener en afectos de algn trastorno arterial perifrico, y en
cuenta durante la teraputica con nitritos es la to- pacientes con sndromes depresivos y portado-
lerancia farmacolgica, o sea, la disminucin pro- res de disfuncin sexual.
gresiva de su efecto en el tiempo. La tolerancia es - En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastor-
cruzada en las diferentes frmulas de nitritos de nos de la conduccin auriculoventricular y en-
accin prolongada. El nitrito al penetrar a la clula fermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso
debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse de -bloqueadores y el verapamilo; en estos
en su forma activa, el agotamiento de tales grupos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo
intracelulares se ha invocado como el factor fun- lugar, el diltiazem.
damental en la produccin de tolerancia. Para dis- - En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera
minuir este efecto adverso es necesario establecer pueden utilizarse los -bloqueadores con pre-
un rgimen de dosificacin en el que exista un in- caucin extrema.
tervalo libre de nitritos de al menos 12 h, por ejem- - Los pacientes hipertensos con angina de pecho
plo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m., se benefician, tanto con -bloqueadores como
2:00 p.m. y 8:00 p.m. con antagonistas del calcio.
- Si no existen contraindicaciones para el uso de
6. En el caso de los parches de nitroglicerina que vie- los -bloqueadores, se prefiere su uso junto a la
nen preparados para una duracin de 24 h, deben teraputica con nitritos, porque ambos medica-
utilizarse solo durante 12 h. En algunos pacientes mentos se complementan entre s.
con sintomatologa importante puede utilizarse ni- - Aunque se haya recomendado comenzar con un
tritos por v.o. asociados a parches de nitrogliceri- nitrito de accin prolongada, la medicacin an-
na; ambos deben emplearse en el mismo horario, tianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tan-
porque de lo contrario, se produce tolerancia. to con un -bloqueador como con un antagonista
del calcio, en dependencia de las condiciones
7. Si no se logra un control adecuado con el uso de
clnicas del paciente y la disponibilidad de estos
nitritos de accin prolongada, debe aadirse otro
medicamentos.
medicamento antianginoso, que pueden ser de los
-bloqueadores o bloqueadores de los canales del 8. En cuanto a los -bloqueadores, en Cuba los ms
calcio. La eleccin de uno u otro, est en depen- utilizados son:
dencia de una serie de factores clnicos, por ejem- - Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/da
plo: divididos en 3 subdosis por v.o.
- Se prefiere utilizar -bloqueadores en la angina - Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/da
de umbral fijo (cuando las crisis se desencade- en dosis nica por v.o.
- Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg sealar que no se deben prescribir preparados de
divididos en 2 o 3 subdosis, por v.o. accin inmediata a pacientes con enfermedad co-
- Sotalol (tab.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis ronaria, angina inestable o infarto agudo del mio-
nica por v.o. cardio porque, de hecho, pueden aumentar la
- Nadolol (tab.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis nica morbilidad cardiovascular. A su vez, solo cuando
por v.o. se combina con un -bloqueador, para disminuir
Las dosis deben ajustarse segn el grado de el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, es
-bloqueo, el cual se mide teniendo en cuenta el que en pacientes con angina inestable se puede
valor de la frecuencia cardiaca. Existe un efecto indicar nifedipina de accin prolongada.
-bloqueante ptimo cuando dicha frecuencia
oscila entre 50 y 60 latidos/min. En pacientes 10. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que
con cierto grado de insuficiencia cardiaca, por- el efecto antianginoso de estos antagonistas del
tadores de enfermedades cerebrovasculares, o calcio son similares en potencia a los de la nife-
individuos ancianos no debe buscarse una dis- dipina e incluso superiores como monoterapia,
minucin tan manifiesta de la frecuencia cardia- porque la nifedipina produce taquicardia debido
ca para evitar complicaciones. a estimulacin simptica refleja.
Verapamilo (tab.: 80; 120; 180; 240 y 340 mg):
Las contraindicaciones que tienen los -bloquea- 120 a 480 mg/da en 2 o 3 subdosis.
dores para su uso se relacionan a continuacin: Es poco utilizado en el tratamiento de la angi-
- Contraindicaciones absolutas: na estable crnica debido a su efecto intropo
Asma bronquial o enfermedad pulmonar negativo y depresor de la conduccin auricu-
obstructiva crnica. lo-ventricular. Exhibe mayor efecto inotrpico
Insuficiencia cardiaca. negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo que
Tensin arterial sistlica por debajo de hace que no se pueda administrar en pacientes
90 mm Hg. con disfuncin del ventrculo izquierdo signifi-
Enfermedad del nodo sinusal. cativa. Entre sus contraindicaciones estn los
Hipersensibilidad a -bloqueadores. pacientes con sndrome del nodo sinusal en-
- Contraindicaciones relativas: fermo y con enfermedad nodal. Cuando se ad-
Estenosis artica severa. ministra simultneamente con -bloqueadores
Trastornos de conduccin auriculoventricular. requiere precaucin, porque aumenta la posi-
Enfermedad de arterias perifricas. bilidad de bradicardia o bloqueo. Su efecto
Embarazo.
indeseable ms relevante es la constipacin.
Impotencia sexual.
Diltiazem (tab.: 30; 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/
9. Nifedipina (tab.: 10 mg): 30 a 120 mg/da divi- /da en 3 o 4 subdosis.
dida en 3 o 4 subdosis, por v.o. es el antagonista Es considerado el antagonista del calcio ms
del calcio ms empleado en Cuba, para el trata- til en el tratamiento de la angina estable, ya
miento de la angina de esfuerzo estable. que, por un lado, sus efectos intropo negativo y
La nifedipina (dihidropiridina de primera genera- depresor de conduccin auriculoventricular
cin), con propiedades vasodilatadoras arteriola- son poco manifiestos y, por otro lado, no
res ms relevantes que el verapamilo o el diltiazem, produce taquicardia refleja como la nifedi-
es capaz de lograr un aumento discreto de la re- pina y derivados dihidropiridnicos; adems,
sistencia vascular perifrica, as como de la fre- se asocia a menos efectos indeseables. Prolon-
cuencia cardiaca y del gasto cardiaco. Es menester ga la conduccin del nodo auriculoventricular,
reduce la velocidad del nodo sinusal y es tam- - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a
bin un vasodilatador arteriolar. 325 mg/da, por v.o.
Es el antiagregante plaquetario de eleccin. En
11. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonis-
el caso especfico de la angina inestable crni-
tas del calcio, similares a la nifedipina, como la
ca, la administracin de aspirina a esa dosis
nicardipina, amlodipina, isradipina y nisoldipina.
reduce de manera significativa la incidencia de
No se debe dejar de puntualizar que los antago-
nistas del calcio ejercen su efecto antianginoso infarto del miocardio o reinfarto.
por vasodilatacin coronaria directa y reducen, 15. El dipiridamol, medicamento antiagregante pla-
adems, la resistencia vascular perifrica y, aun- quetario ampliamente utilizado desde hace algn
que tienen los efectos inotrpicos negativos, lo- tiempo en la cardiopata isqumica, est hoy en
gran disminuir la poscarga. Se consideran de da contraindicado su empleo, ya que, adems
eleccin para tratar el vasoespasmo coronario de su efecto antiplaquetario, es capaz de produ-
agudo. cir vasodilatacin de las arterias coronarias epi-
12. Entre los antagonistas de los canales del cal- crdicas sanas, sin dilatar la zona estentica, lo
cio, considerados dihidropiridinas de segunda cual ocasiona un fenmeno de robo coronario,
generacin, estn las amlodipina, felodipina, is- aumentando la isquemia en la zona del miocar-
radipina y nicardipina, caracterizadas por ser dio comprometido.
potentes vasodilatadores coronarios y perifri-
16. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol
cos, careciendo de efectos, tales como: bradi-
cardia o bloqueo. que por va intravenosa es empleado como agen-
te proisqumico en algunos estudios para el diag-
13. Cuando el paciente se mantiene con sntomas nstico de la cardiopata isqumica, como la
importantes a pesar del tratamiento con un ni- prueba de estrs-ecocardiografa-dipiridamol.
trito de accin prolongada y un -bloqueador Pero, de hecho sigue siendo la aspirina, el an-
o un antagonista del calcio a altas dosis, puede tiagregante plaquetario de eleccin en la cardio-
emplearse la teraputica combinada de nitritos pata isqumica a la dosis ya comentada.
de accin prolongada, con un -bloqueador y
un bloqueador de los canales del calcio. En pa- 17. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina,
cientes que no toleran altas dosis de los medi- los pacientes pueden recibir clopidogrel, un an-
camentos de los grupos referidos en forma tagonista de los receptores de bifosfato de ade-
independiente, pueden emplearse de inicio la nosina a la dosis de 75 mg, 1 vez/da por v.o., o
teraputica combinada de los tres grupos a dosis ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da por v.o.; se cita
bajas. entre sus efectos secundarios ms relevantes:
neutropenia, as como prpura trombocitopni-
14. En el tratamiento de todo paciente portador de
ca trombtica, sobre todo con el tratamiento
alguna de las formas de la cardiopata isqumica
prolongado.
es indispensable el empleo de medicamentos
antiagregantes plaquetarios, ya que se ha com-
probado que las plaquetas desempean un im-
portante papel en la aterognesis y, no solo TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
intervienen en la fisiopatologa del infarto del mio-
cardio, sino que pueden contribuir a sndromes Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para
de angina inestable, estable y variante. la arteriografa coronaria, que se complementan con
la correspondiente evaluacin de la funcin del ven- Se debe hacer nfasis en que los antagonistas
trculo izquierdo, y que son: de los receptores de la glucoprotena plaqueta-
- Enfermedad de la coronaria izquierda. ria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusin
- Lesin de mltiples vasos con compromiso coronaria sbita e infarto agudo del miocardio
proximal de la arteria coronaria descendente no fatal despus de la angioplastia coronaria per-
anterior izquierda y disfuncin del ventrculo iz- cutnea transluminal; y para lograr disminuir la
quierdo (fraccin de eyeccin < 40 %). incidencia de trombosis subaguda asociada a las
- Edad avanzada. prtesis endovasculares, estos pacientes deben
- Angina grave. recibir aspirina de por vida junto con tratamien-
- Diabetes mellitus. to antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg, 1 vez/da
- Hipertensin arterial. o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da durante
- Infarto agudo del miocardio previo. 30 das).
- Depresin del ST en el electrocardiograma en - Revascularizacin quirrgica (RQ).
reposo. De hecho este procedimiento mejora inicialmente
- Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con
Es de extraordinaria importancia insistir en que los angina estable y, aproximadamente, 75 % no
pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen sufren nuevos episodios de angina luego de
cardiaco deben ser derivados para revasculariza- 5 aos de realizada; la permeabilidad a los
cin quirrgica, mientras que los de menor riesgo 10 aos es de 90 % para los injertos mama-
pueden recibir tratamiento mdico o ser deriva- rios y de solo 40 a 50 % para los de safena,
dos para angioplastia coronaria transluminal per- pero 50 % de los pacientes en los 10 aos ulte-
cutnea. riores presenta nuevos episodios cardiacos o an-
- Angioplastia coronaria percutnea transluminal. ginosos, relacionados con el fracaso tardo del
Es una modalidad teraputica muy exitosa en los injerto venoso o la progresin de la enfermedad
pacientes correctamente seleccionados. En la coronaria en los vasos nativos.
actualidad se realiza mediante tcnicas tales Segn lo referido a la conducta teraputica de la
como: angina estable, se concluye con el criterio de que el
Angioplastia con baln. tratamiento mdico es eficaz en pacientes con bajo
Prtesis endovasculares (stents: pequeo re- riesgo y se asocia con baja mortalidad; es muy rele-
sorte que expande la arteria). vante la utilizacin de la revascularizacin quirrgica,
Dispositivos de aterectoma. capaz de proporcionar mejora franca de los snto-
Es necesario sealar que los vasos tratados con mas anginosos. En realidad la efectividad de la re-
angioplastia coronaria percutnea transluminal vascularizacin quirrgica es mxima en pacientes
con baln, de 30 a 50 % se reestenosan en los pertenecientes a grupos tales como:
3 a 6 meses posteriores a este procedimiento; - Lesin del tronco de la coronaria izquierda.
mientras que las prtesis endovasculares han dis- - Lesin de los tres vasos.
minuido 10 a 20 % la reestenosis clnica y, para - Lesin de dos vasos, uno de los cuales sea la
hacer menor el riesgo de trombosis intracorona- coronaria descendente anterior izquierda
ria, hay que emplear aspirina antes de la angio- proximal.
plastia coronaria percutnea transluminal y, luego - Enfermedad de mltiples vasos y disfuncin del
de esta, hay que emplear heparina y, si existiera ventrculo izquierdo.
trombocitopenia, estos pacientes pueden recibir Todo paciente portador de angina estable crni-
lepidurina, que es un inhibidor directo de la trom- ca, cuyos sntomas sean refractarios al tratamiento
bina, la cual no causa trombocitopenia. mdico especfico o presente signos de alto riesgo
en pruebas diagnsticas no invasivas (ergometra o ciente debe continuar con tratamiento mdico o si es
gammagrafa de perfusin), debe ser sometido a un tributario de revascularizacin coronaria, ya sea me-
estudio angiogrfico de la circulacin coronaria con diante la angioplastia coronaria o mediante la reali-
vistas a posible tratamiento revascularizador. Existen zacin de by-pass (derivacin) aortocoronario. Por
autores que incluso recomiendan la realizacin de la lo tanto se puede aplicar:
coronariografa en todo paciente anginoso menor de - Tratamiento quirrgico.
50 aos. - Angioplastia coronaria transluminal percutnea.
Segn el tipo y nmero de lesiones coronarias evi- - By-pass aortocoronario.
denciadas en la coronariografa se decide si el pa-
Angina inestable
La angina inestable es una entidad nosolgica heterognea, integrada por una

serie de formas clnicas que comparten mecanismos fisiopatolgicos, pero que tam-
bin presentan una serie de diferencias entre s. Habitualmente consiste en un dolor
severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocrdico.
Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores, entre ellas angina
preinfarto, angina creciendo, angina acelerada, status anginoso y sndrome corona-
rio intermedio. El trmino ms utilizado en la actualidad es el de angina inestable.
El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de
pecho inestable es el de su definicin. La forma ms sencilla de definirla sera decir
que se llama as a todo cuadro anginoso que no es estable.
Segn la clasificacin de la angina de pecho expuesta anteriormente, se conside-
ra que forman parte de la angina inestable las formas clnicas siguientes:
- Angina de reciente comienzo variedad progresiva.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea aguda.
- Angina variante o sndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones).
- Angina posinfarto.
Para la mejor comprensin de esta entidad se tratan brevemente algunos aspec-
tos de su fisiopatologa:
- Aumento de los requerimientos de oxgeno:
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
- Disminucin del suplemento de oxgeno (es el elemento de mayor importan-
cia). Los diferentes mecanismos, no solamente actan de forma aislada:
Accidente de placa.
Lesin en forma de fisura, rotura o ulceracin que se produce en el endotelio
que recubre a una placa de ateroma. Su causa es desconocida.
La consecuencia fundamental consiste en la exposicin de las sustancias que
componen la placa aterosclertica (colgeno, lpidos, calcio) a la circulacin
sangunea. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha
Anginas / Angina estable crnica / Angina inestable / 45
tres procesos: adherencia y agregacin plaquetaria, espasmo y trombosis

coronaria.
Agregacin plaquetaria.
Se ha comprobado el papel de la agregacin plaquetaria en la precipitacin
de episodios de angina inestable, es comn a casi todas las formas clnicas,
excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesin aterosclertica. Se
produce debido a una exagerada liberacin de tromboxano A2 y serotonina
por las plaquetas, superior a la liberacin de sustancias antiagregantes por el
endotelio (prostaciclina, activador hstica del plasmingeno).
En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se
ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intra-
miocrdicos.
Trombosis intracoronaria.
Es el mecanismo fisiopatolgico que ms atencin ha recibido en los ltimos
aos. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha de-
mostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias corona-
rias, los cuales llevan al infarto o a la muerte sbita.
Estos trombos estn constituidos por capas de distinta antigedad, siendo la
externa la de formacin ms reciente (trombosis dinmica).
La presencia de trombo se ha comprobado tambin por angiografa.
Vasoespasmo coronario.
Dentro del espectro de la cardiopata isqumica es justamente en el sndrome
de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia
como mecanismo fisiopatolgico causante de isquemia.
Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales, lo
habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principal-
mente con placas excntricas, ya que la porcin sana del endotelio es la que
inicia el espasmo). Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden
ser inducidos por la formacin de trombos de plaquetas y/o por el accidente
de la placa.
duracin y no existan cambios electrocardiogr-

CONSIDERACIONES GENERALES
ficos.
EN EL TRATAMIENTO
En estos casos, ms an, si la respuesta a la
Al ser la angina inestable un sndrome clnicamen- nitroglicerina sublingual es buena, no es nece-
te heterogneo y estar compuesta por diversas for- sario llevar a cabo un tratamiento intensivo,
mas clnicas, existen algunas diferencias en cuanto a pero debe ingresarse al paciente de inmediato
su tratamiento. bajo estricta vigilancia mdica porque su cua-
- Todo paciente portador de una angina de re- dro actual puede ser el prdromo de un infarto
ciente comienzo, o que experimente una ligera del miocardio y de esta forma se puede evitar
intensificacin de su cuadro anginoso habitual, (cuando se interroga retrospectivamente a los
es, por concepto, portador de una angina ines- pacientes infartados, muchos de ellos refieren
table aunque las crisis sean ligeras y de corta haber comenzado con dolor anginoso o haber
experimentado ligero empeoramiento de su cua- por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoqui-

dro habitual algunos das antes). nasa (CK-Mb) o de troponinas especficas del
No se puede seguir avanzando en el abordaje msculo cardiaco, sin elevaciones persistentes
teraputico de estos pacientes sin dejar de ha- del ST; mientras que la depresin persistente del
cer referencia al hecho de que la angina inesta- ST puede indicar un infarto agudo del miocardio
ble no tratada puede evolucionar a infarto agudo sin elevacin del ST.
del miocardio en aproximadamente 20 % de los - El tratamiento impuesto, tanto general como me-
pacientes. Entre estos pacientes se encuentran dicamentoso, es el mismo que en la angina esta-
aquellos con angina de reposo de comienzo re- ble crnica, pero si los sntomas, a pesar de ser
ciente, los que presentan cambios del patrn ligeros, no se alivian rpidamente, hay que to-
anginoso (sobre todo, si hay cambios lbiles de mar una conducta ms agresiva.
la onda ST-T), o dolor recurrente o persistente - Mientras que el paciente est con dolor, hay que
despus de iniciado el tratamiento, y hechos cl- hacer electrocardiogramas seriados, as como
nicos, que tambin sugieren enfermedad coro- dosificaciones de enzimas en sangre y, si es po-
naria grave subyacente, tales como: sible, un ecocardiograma. Una vez que est de
La disfuncin del ventrculo izquierdo clnica- 7 a 10 das asintomtico, debe realizarse prueba
mente manifiesta. ergomtrica, prueba de gammagrafa de perfu-
El edema pulmonar. sin o estrs-ecocardiografa con el objetivo de
La insuficiencia mitral transitoria. hacer una correcta estratificacin de riesgo y
Durante los episodios de isquemia permiten determinar la conducta a largo plazo.
identificar a individuos con riesgo en zonas - Si la ergometra es negativa o ligeramente positi-
extensas del miocardio o con insuficiencia mi- va el paciente puede ser dado de alta con trata-
tral isqumica y la produccin de eventos elec- miento mdico, pero si aparecen signos de alto
trocardiogrficos como una nueva depresin riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuer-
del ST. zo y signos de isquemia a baja carga) debe tra-
La elevacin transitoria del ST o profundas tar de hacerse una coronariografa con vistas a
inversiones de la onda T en las derivaciones un tratamiento revascularizador.
precordiales anteriores sin infarto agudo del - Muy diferente es la conducta que se debe tomar
miocardio. con un paciente cuyo dolor es intenso, prolon-
Se quiere sealar que, si el mximo propsito es gado y recurrente, desencadenado al reposo o
la revisin y la actualizacin teraputica de los temas al mnimo esfuerzo y muchas veces acompaa-
abordados, interesa hacer alusin a algunos aspec- do por cambios electrocardiogrficos (que con-
tos estrictamente diagnsticos en la angina inestable, siste, casi siempre, en infradesnivel del segmento
pero de mxima importancia en la conducta terapu- ST). El cuadro clnico es indistinguible de un in-
tica que se ha de emprender en cada uno de los gru- farto del miocardio, por lo tanto, debe ingresar-
pos de pacientes comprendidos en esta: se al paciente de inmediato en una sala de terapia
- Es que, ni los sntomas clnicos, ni los propios intensiva e indicarle reposo absoluto, tanto fsi-
signos electrocardiogrficos o angiogrficos per- co como mental, para lo cual puede ser necesa-
miten diferenciar entre la angina inestable y el rio emplear sedantes. Si el dolor no se alivia con
infarto agudo del miocardio sin elevacin del nitroglicerina sublingual puede ser necesario re-
segnento ST del electrocardiograma. currir al uso de opiceos.
- Aproximadamente 40 % de los pacientes con - Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer
isquemia inestable presentan infarto agudo del electrocardiogramas y dosificaciones enzimti-
miocardio sin elevacin del ST, que se define cas seriados (principalmente la CK-Mb) con
Anginas / Angina inestable / 47
vistas a diagnosticar un posible infarto del mio- consumo de oxgeno del miocardio, pero como el
cardio. principal determinante en la angina inestable es la
- Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosti- disminucin del riego sanguneo coronario, el cual
car y tratar las condiciones que puedan ser las puede verse an ms comprometido con el uso de
responsables del aumento de las demandas de los -bloqueadores debido a un efecto vasoes-
oxgeno del miocardio, como: fiebre, anemia, ptico por la liberacin de los receptores .
arritmias, tirotoxicosis, exacerbacin de la insu- Contrario a esto se ha visto que, si bien el aumen-
ficiencia cardiaca preexistente, as como la hi- to de las demandas de oxgeno no es un elemento
poxemia que suele acompaar a estos pacientes, fundamental en el desencadenamiento de la angi-
sin olvidar los objetivos bsicos del tratamiento, na inestable, durante esta aumenta, tanto la fre-
entre los cuales se encuentra aliviar prontamente cuencia cardiaca, como la tensin arterial,
los sntomas isqumicos y a la vez, inhibir la trom- pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen.
bosis, siendo los medicamentos ms empleados En mltiples ensayos clnicos se ha demostrado la
los siguientes. eficacia del -bloqueo en la disminucin de la is-
quemia recurrente, lo cual hace que estos medica-
mentos sean indispensables en el tratamiento de la
angina inestable a dosis suficientes para mantener
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min,
a menos que exista alguna contraindicacin formal
1. Nitritos. para su uso, o en caso de angina variante o sn-
Constituyen uno de los principales medicamentos drome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arte-
en el tratamiento de la angina inestable, ya que, roesclerticas fijas (raro).
adems de disminuir la isquemia recurrente, me-
joran la funcin global y regional del ventrculo iz- 3. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
quierdo. Se prefiere el uso de: Hoy en da, en ausencia de contraindicaciones,
- Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir au- todos los pacientes deben recibir aspirina y un fr-
mentando progresivamente hasta conseguir una maco antitrombtico. Con la aspirina y la hepari-
ptima respuesta teraputica o hasta que apa- na se logra reducir el riesgo de futuros infartos
rezca hipotensin por debajo de 90 mm Hg a agudos miocrdicos y muerte de origen cardiaco
expensas de la tensin arterial sistlica o taqui- en los pacientes con angina inestable:
cardia mayor de 110 latidos/min. - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg,
El mayor inconveniente en el uso de la nitrogli- 1 vez/da, por v.o.
cerina en infusin continua es la aparicin de to- - Heparina (mp.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg,
lerancia farmacolgica a las 24 a 48 h. De no por va i.v. sin fraccionar, se contina con una
contar con esta forma de presentacin pueden infusin de 14 U/kg/h, se mide el tiempo parcial
emplearse nitritos de accin prolongada a altas de tromboplastina activada (TPTa), hasta lograr
dosis o, mejor an, la administracin reiterada un nivel teraputico de 1,5 a 2 veces el del con-
de algn nitrito de accin rpida, por ejemplo: trol.
una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h. - Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular)
(mp.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg, 2 veces/da,
2. -bloqueadores. por va s.c. Es tan eficaz como heparina i.v. sin
El empleo de estos medicamentos en el tratamien- fraccionar. Se contina con heparina 48 h o has-
to de la angina inestable ha sido discutido, ya que ta que se realice una arteriografa coronaria.
su principal accin consiste en la disminucin del Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas
en 30 000 a 50 000) 7 a 10 das despus del - Ticlopidina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, en
tratamiento, que se pueden tratar con: las comidas por v.o.
- Lepidurina (bbo.: 50 mg de polvo): se diluye en
4. Antagonistas del receptor de la glucoprotena
1 mL de solucin salina, para su uso en bolo;
IIb/IIIa.
esta preparacin se diluye en 10 mL de solucin
Son medicamentos que disminuyen significativa-
salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis
mente el riesgo combinado de muerte, infarto agudo
de ataque (bolo) 0,4 mg/kg (mximo 44 mg) por
del miocardio e isquemia recurrente en pacientes
va i.v.; continuar con infusin i.v. contina, a la
con angina inestable e infarto agudo del miocardio
dosis de 0,15 mg/kg/h (mximo de 16,5 mg/h). sin elevacin del ST.
Si se est utilizando en pacientes que est sien- Se destaca que el beneficio es mximo para todos
do medicado con trombolticos, la dosis en bolo los pacientes con infarto agudo del miocardio sin
es de 0,2 mg/kg y en infusin de 0,1 mg/kg/h. elevacin del ST, indicado por un aumento tem-
Se debe reducir la dosis, controlando el tiempo prano de las enzimas cardacas y para aquellos
parcial de tromboplastina activada de la misma con angina inestable y depresin del segmento ST
forma que se hace con la heparina. Su indica- mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del
cin est establecida cuando se presenta trom- electrocardiograma.
bocitopenis inducida por la heparina. El fundamento farmacolgico de estos medicamen-
Los derivados de la tienopiridina son antiagre- tos se basa en la inhibicin de los receptores de la
gantes plaquetarios, y su mecanismo de accin glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fi-
consisite en afectar la activacin dependiente del bringeno, que es la va final comn de la agrega-
bifosfato de adenosina del complejo glucopro- cin plaquetaria.
tena IIb/IIIa. Dentro de este grupo estn: Existen tres frmacos (abciximab, eptifibatida, ti-
- Clopidogrel (tab.: 75 mg): 1 a 6 tab./da, en sub- rofibn), como se relaciona en la tabla 1.5. De
dosis cada 8 h., por v.o. estos medicamentos, el eptifibatida y el tirofibn
Es una opcin teraputica, cuando los pacientes estn limitados para tratar a pacientes con angi-
son alrgicos o hagan intolerancia a la aspirina, y na inestable e infarto agudo del miocardio sin
su uso se prefiere a la ticlopidina, porque tiene elevacin del ST, el abciximab est aprobado
menos efectos secundarios (granulocitopenia, in- para pacientes con angina inestable e infarto agu-
tolerancia gastrointestinal, prpura trombocito- do del miocardio sin elevacin del ST y para las
pnica trombtica, etc.). angioplastias coronarias transluminal percutnea
Tabla 1.5. Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria

Tipo de frmaco Anticuerpo monoclonal Heptapptico cclico Pequea molcula no
(Abciximab) (Eptifibatida) peptdico (Tirofibn)
Dosis (bolo) 0,25 mg/kg, i.v., 180 g/kg, 0,4 g/kg/min en 30 min,
continuar con 10 g/min por continuar con 2 g/kg/min continuar con 0,1g/kg/min
12 h (para angina inestable durante 24 a 48 h durante 24 a 48 h
y ACTP programada)
Recuperacin de 48 a 96 h 4a6h 4a6h
inhibicin plaquetaria
Metabolismo/excrecin Catabolismo celular Excrecin renal Excrecin renal
Reversibilidad Transfusin de plaquetas Ninguna Ninguna
Anginas / Angina inestable / 49
programadas. Todos ellos se administran con aspi- con angina inestable, adems, la administracin con-
rina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas tinuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y
por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos
y complicaciones hemorrgicas. medicamentos se hayan convertido en un pilar fun-
La trombocitopenia es ms frecuente con abcixi- damental en el tratamiento de la angina inestable.
mab, siendo necesario, adems, investigar la seu-
dotrombocitopenia mediante recuento plaquetario 5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el dil-
de una misma muestra en cido etilenediaminete- tiazem.
tractico y en anticoagulantes con citrato. Sin em- Son tiles en la reduccin del dolor y la isquemia
bargo, es el abciximab el frmaco preferido para recurrente.
pacientes con insuficiencia renal. En un gran estudio a doble ciego se determin que
Es destacable que este grupo de medicamentos el uso de la nifedipina como monoterapia en la angi-
no est indicado para tratar el infarto agudo del na inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de
miocardio con elevacin del ST, pero continan infarto en las primeras 48 h en comparacin con el
los estudios para saber si son o no realmente efi- uso de -bloqueadores solos o la combinacin de
caces en este grupo de pacientes. ambos.
Entre las contraindicaciones de estos frmacos se En conclusin, el calcio antagonista debe emplear-
encuentran los trastornos hemorrgicos, hemorra- se, en la angina inestable, combinado con nitritos y
gia activa en los ltimos 30 das, hipertensin arte- -bloqueadores.
rial grave, ciruga mayor en las ltimas 6 semanas, La aspirina debe emplearse en dosis nica diaria
accidente vascular enceflico en los ltimos 30 das, entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente.
hemorragia intracraneal previa y recuento de pla- 6. Tratamiento tromboltico
quetas < 100 000. La tromblisis se ha usado de manera emprica en
Con respecto a eptifibatida y a tirofibn, cuya ex- algunos casos con angina inestable refractaria a
crecin es renal, se debe ajustar la dosis para pa- tratamiento mdico. Aunque en algunas ocasiones
cientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. ha sido efectivo su empleo, de manera general no
Todos los pacientes tratados con estos medica- se acepta su uso rutinario en esta forma clnica de
mentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante la cardiopata isqumica porque en los trabajos
el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez realizados al respecto, esta opcin terapetica ha
que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajus- sido desalentadora.
tada para el peso, para lograr un tiempo parcial de
tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal. 7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal
Finalmente, a propsito de los anticoagulantes y percutnea y revascularizacin quirrgica en la an-
de los antiagregantes plaquetarios, se hace nfasis gina inestable. Ambos mtodos se han converti-
en que, desde que se conoce la importancia de la do, actualmente, en una magnfica opcin tera-
agregacin plaquetaria y la trombosis, en la fisiopa- putica para los pacientes con angina inestable, si
tologa de la angina inestable se ha puesto gran inte- bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo
rs en el empleo de estos medicamentos en el la muerte, es mayor (alrededor del doble) que
tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del cuando se realizan en pacientes con angina esta-
miocardio, lo que fue comentado previamente. ble. La introduccin de estas formas de tratamiento
En un importante ensayo clnico se demostr que ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas con angina inestable, disminuyendo en ellos la
como en combinacin, reducen significativamente mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con
la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes el uso slo del tratamiento medicamentoso.
Estos pacientes son sometidos a un tratamiento percutnea o revascularizacin quirrgica electiva

mdico intensivo, si a las 48 h de impuesto este, la (de ser necesario).
isquemia no desaparece o es recurrente, debe rea-
8. Empleo de otros mtodos teraputicos en la angi-
lizrsele una coronariografa en busca de lesiones
na inestable.
tributarias de angioplastia coronaria transluminal
Cuando el tratamiento mdico no es efectivo, se
percutnea o revascularizacin quirrgica de ur- ha utilizado con buenos resultados el baln de con-
gencia. Si, por el contrario, el cuadro anginoso des- trapulso intraartico (disminuye el dolor y la is-
aparece con tratamiento mdico se hace una quemia al aumentar la perfusin coronaria, adems
prueba ergomtrica, prueba de estrs-ecocardio- de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %).
grafa o gammagrafa de perfusin 10 das des- Este mtodo es particularmente til en la estabili-
pus de la desaparicin del dolor; de ser negativa zacin sintomtica y hemodinmica de los pacien-
o ligeramente positiva, se da el alta al paciente con tes que sern sometidos a coronariografa,
tratamiento mdico, pero si aparecen signos de angioplastia coronaria transluminal percutnea o
alto riesgo, se debe hacer coronariografa con vis- resvacularizacin de urgencia, quedando resumi-
tas a realizar angioplastia coronaria transluminal da la conducta terapetica en la figura 1.2.
Angina inestable
Tratamiento mdico intensivo
No desaparece el dolor El dolor se alivia, pero Buena respuesta,

recurre al ms mnimo esfuerzo no recurre el dolor
Prueba de esfuerzo
Coronariografa Positiva (alto riesgo) Negativa o

ligeramente positiva
Angioplastia coronaria transluminal percutnea Alta hospitalaria con

sola o con stent, o revascularizacin quirrgica tratamiento mdico
Fig. 1.2. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable.

Anginas / Angina inestable / Angina variante o sndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomtica / 51
Para concluir la conducta teraputica de la angina a los pacientes asintomticos a las 48 h del trata-
inestable, no se debe dejar de sealar que, aproxi- miento farmacolgico se les pueden realizar las prue-
madamente 80 % de estos pacientes responden a bas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba
tratamiento farmacolgico intensivo con los medica- marcadamente positiva deben ser derivados para ar-
mentos ya comentados, pero el riesgo de mortalidad teriografa coronaria. Los pacientes asintomticos se
es mayor para los pacientes que, a pesar del trata- les deben realizar arteriografa coronaria y revascu-
miento, presentan isquemia refractaria, sntomas re- larizacin precoz. Esta conducta teraputica ofrece
currentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb la ventaja de la estratificacin del riesgo, teniendo en
por encima de los niveles basales, quienes deben ser cuenta la anatoma coronaria a la vez que requiere
derivados para arteriografa coronaria. Mientras que menos hospitalizacin y medicamentos antianginosos.
Angina variante o sndrome de Prinzmetal
La angina variante o sndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo

coronario, se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relacio-
na con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma.
Tpicamente el vasoespasmo coronario sintomtico es causado por una lesin
ateroesclertica fija, aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso
tiene mejor pronstico). Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infar-
to agudo del miocardio o a la muerte sbita.
El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del
miocardio, que a la vez est asociado al abuso de cocana y anfetaminas. Su trata-
miento incluye la nitroglicerina sublingual, nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo
refractario en ausencia de hipotensin y los nitratos de accin prolongada, o los
antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial
a largo plazo en la angina de Prinzmetal, por lo que se hace necesario el abandono
del hbito de fumar.
Por supuesto, la revascularizacin coronaria quirrgica o la angioplastia coro-
naria transluminal percutnea son beneficiosas solo, si hay obstrucciones fijas im-
portantes.
Isquemia asintomtica
La isquemia asintomtica se define por signos objetivos de isquemia de miocar-

dio sin angina, ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios
cardiacos posteriores. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulato-
rio que muestre depresin asintomtica del ST o pruebas de esfuerzo.
Su teraputica est encaminada a la revascularizacin, que puede ser ms eficaz
que el tratamiento mdico, pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos en-
sayos para enunciar recomendaciones teraputicas definitivas.
Sin dudas, el tratamiento farmacolgico debe incluir nitratos, -bloqueadores y
antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrpicos negativos.
Arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas resultan bsicamente de los mecanismos siguientes:

- Trastornos en la generacin del impulso:
Cambios en el automatismo normal.
Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal).
Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardas).
- Trastornos de la conduccin del impulso:
Se hace lenta y sufre bloqueos.
Reentrada.
- Combinacin de los anteriores.
Clasificacin de las arritmias cardiacas con:
1. Alteraciones del automatismo:
a) Alteraciones del automatismo sinusal:
- Taquicardia sinusal.
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Pausa sinusal.
b) Automatismo anormal:
- Automatismo activo (auricular):
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia auricular.
Taquicardia multifocal.
- Automatismo activo (ventricular):
Extrasstole ventricular.
Taquicardia ventricular automtica.
- Automatismo pasivo:
Ritmos de escape (auricular, de la unin, ventricular).
Marcapaso migratorio.
2. Trastornos de la conduccin:
a) Bloqueo sinoauricular.
b) Bloqueo intraauricular o interauricular.
c) Bloqueo aurculoventricular:
- Primer grado.
- Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II).
- Tercer grado.
d) Bloqueos intraventriculares:
- Bloqueo de rama derecha (completo, incompleto).
- Bloqueo de rama izquierda (completo, incompleto, hemibloqueos).
- Bloqueo bilateral.
- Bloqueo parietal.
Arritmias cardiacas / 53
3. Trastornos mixtos automatismo-conduccin:

a) Disociacin auriculonodal.
b) Disociacin auriculoventricular.
c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas):
- Reentrada sinusal.
- Reentrada auricular: fibrilacin y aleteo (flutter) auricular.
- Reentrada intranodal.
- Reentrada en vas accesorias.
- Reentrada ventricular (taquicardia ventricular, aleteo y fibrilacin ventricular).
d) Sndromes de preexcitacin.
e) Parasistolia.
f) Ritmo inducido por marcapasos.
retiradas de muchos mercados, por sus efectos cola-

TRATAMIENTO
terales indeseables y por existir otras drogas ms efec-
tivas. La encainida, aunque se contina utilizando en
En la tabla 1.6 aparece la clasificacin de las dro-
algunos pases, prcticamente ha cado en desuso.
gas antiarrtmicas (Vaughan-William).
En la actualidad las drogas antiarrtmicas Clase I Dosificacin, utilidad y forma de empleo de las
como son: lorianida, aprindina y la prajimalina, estn principales drogas antiarrtmicas:
Tabla 1.6. Drogas antiarrtmicas

Clase Clasificacin Drogas
antiarrtmicas
Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los I-A Quinidina
canales rpidos de sodio Prolongan de forma marcada la repolarizacin Procainamida
y disminuyen moderadamente la velocidad Disopiramida
de conduccin Aymalina
Prajimalina
I-B Lidocana
Disminuye o retardan ligeramente la Mexiletina
repolarizacin y velocidad de conduccin Tocainida
Fenitona
Morizicina
I-C Flecainida
Poco efecto en la repolarizacin. Disminuyen Encainida
marcadamente la velocidad de conduccin Propafenona
Loriainida
Aprindina
Clase II: -bloqueadores
Clase III: Drogas que prolongan el potencial de accin Amiodarona
y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los Bretilio
canales de salida de potasio Sotalol
Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos Verapamilo
del calcio Diltiazm
- Quinidina (sulfato de quinidina) (tab.: 200 mg): til para revertir taquicardia ventricular y para
2 tab. de inicio (dosis de ataque), continuar con evitar recurrencias.
1 tab. cada 4 h el primer da, posteriormente, Durante su administracin debe vigilarse el
1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Do- QRS porque es el antiarrtmico que ms lo en-
sis de mantenimiento: 1 tab. cada 8 h, por v.o. sancha.
Indicaciones clnicas: - Disopiramida (tab.: 100 y 150 mg): 300 mg/da
Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilacin de inicio; continuar con 150 mg cada 6 h, por
auricular (muy til). v.o.
Prevencin de recurrencias despus de car- Indicaciones clnicas:
diovertir aleteo y fibrilacin articular (muy til). til para prevenir la recurrencia de fibrilacin
Tratamiento y prevencin de las taquicardias auricular despus de la cardioversin.
recprocas de la unin en vas accesorias. til en el tratamiento de la reentrada intra-
Tratamiento de las arritmias ventriculares nodal.
(poco til). Prevencin de recurrencia de taquicardias ven-
Durante la impregnacin con quinidina debe triculares.
monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo
til en las arritmias por vas accesorias.
Q-T, ya que si este se prolonga mucho puede
Se contraindica su uso en pacientes con de-
dar lugar a arritmias ventriculares malignas (tor-
presin de la contractilidad.
sades de pointes: "torceduras de punta"), ta-
- Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a
quicardia ventricular polimrfica muy inestable,
100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg, por va
que puede degenerar en fibrilacin ventricular,
i.v. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min.
en el electrocardiograma se visualizan como
Indicaciones clnicas:
complejos de punta hacia arriba que alterna
con complejos de punta hacia abajo). Primero No es efectiva en el tratamiento de la arritmia
se recomienda digitalizar al paciente. supraventriculares.
- Procainamida (tab.: 250 y 500 mg; mp.: Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias
100 mg y bbo.: 1g): 1 mp. cada 5 min por i.v. ventriculares (de urgencia), especficamente
hasta que revierta la arritmia, se llegue a la dosis durante el infarto y la intoxicacin digitlica.
de 1 g o aparezcan efectos indeseables; se conti- til en la prevencin de recurrencias de fibri-
nua con 20 a 80 g/kg/min (0,1 mg = 100 g). lacin ventricular en pacientes resucitados.
Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/da, por v.o., se - Mexiletina (tab.:150; 200 y 250 mg): 400 a
recomienda administrar 0,5 a 1 g cada 4 h. 600 mg en una sla dosis; continuar con 150 a
Indicaciones clnicas: 300 mg cada 8 o 12 h. Dosis mxima: 1200 mg/da,
En general, es til en arritmias auriculares y ven- por v.o. El uso por va i.v. est en investigacin.
triculares. Indicaciones clnicas:
til para prevenir recurrencias de fibrilacin No es efectiva en el tratamiento de las arrit-
auricular despus de la cardioversin. mias supraventriculares.
Poco til para cardiovertir fibrilacin y aleteo til en el tratamiento de las taquicardias ven-
auricular. triculares agudas y crnicas.
til en el tratamiento de la reentrada in- - Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 1g): 100 mg cada
tranodal. 2 min por va i.v. hasta que revierta la arritmia,
til en la arritmia por vas accesorias. se produzcan reacciones txicas o se alcance la
Arritmias cardiacas / 55
dosis de 1 g; 100 a 300 mg/da por v.o.; se pue- 4 tab./da, por 3 das; 3 tab./da, por 3 das;
de utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis. 2 tab./da hasta completar 60 tab., por v.o.
Indicaciones clnicas: Mantenimiento: 200 a 400 mg/da, por v.o.
Muy til en arritmias ventriculares y supraven- Dosis de 5 mg/kg,de inicio, que puede repe-
triculares debidas a intoxicacin digitlica. tirse a las 2 o 6 h., por va v.i.; mantenimiento:
No til en otro tipo de arritmias supraventricu- 800 a 1600 mg/da en infusin continua.
lares y poco til en arritmias ventriculares por Indicaciones clnicas:
cardiopatas crnicas. Muy til en todas las arritmias supraventricu-
Debe administrarse por vena profunda para lares.
evitar flebitis. til en arritmias ventriculares, de eleccin en
- Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a pacientes isqumicos y cardiomiopata hiper-
300 mg cada 8 h, por v.o. trfica.
- Flecainida (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg en Aumenta la supervivencia de pacientes con
15 mL): 200 a 400 mg/da, dividida en 2 sub- cardiopata hipertrfica y en pacientes resuci-
dosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis m- tados de fibrilacin ventricular.
nima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg,
No es til en el tratamiento de urgencia debido
por va i.v.
a que es necesaria una dosis de impregnacin
Indicaciones clnicas:
previa.
Muy efectiva en tratamientos de todas las arrit-
Tiene mltiples efectos colaterales importantes
mias supraventriculares.
(vase ms adelante), por lo que debe evitar-
Muy efectiva en el tratamiento de arritmias
se su empleo en pacientes jvenes.
ventriculares.
Se recomienda administrar la dosis de mante-
Se contraindica totalmente en pacientes con
cardiopatas isqumica o sospecha de esta, ya nimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes
que tiene un efecto proarrtmico importante, al ao.
aumentando la mortalidad por arritmias en esos - Sotalol (tab.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h
pacientes. No debe emplearse en pacientes con por v.o.
contractilidad deprimida. Indicaciones clnicas:
- Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y mp.: 70 mg Arritmias ventriculares y supraventriculares.
en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no ms de - Verapamilo (tab.: 80 mg y mp.: 5 mg): 120 a
900 mg/da, por v.o. 480 mg/da en 3 a 4 subdosis, por v.o.; 2,5 a
Indicaciones clnicas: 5 mg en bolo, por va i.v. Puede repetirse. Do-
til en el tratamiento de las arritmias ventricu- sis mxima: 20 mg.
lares. Indicaciones clnicas:
til en el tratamiento y prevencin de traquiarrit- Tratamiento de la reentrada intranodal.
mias supraventriculares (reentrada intranodal, Tratamiento de las arritmias por vas acceso-
taquicardias por vas accesorias, fibrilacin au- rias.
ricular, aleteo auricular). Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilacin
Se contraindica en pacientes con funcin y el aleteo (flutter) auricular (raramente re-
ventricular deprimida. vierte esas arritmias).
- Amiodarona (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg): Los efectos colaterales ms importantes de los
dosis de impregnacin: 6 tab./da, por 3 das; frmacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1.7.
Tabla 1.7. Medicamentos antiarritmias, efectos txicos y colaterales menores

Frmaco Efectos txicos Efecto
colaterales
Cardiovasculares A otros rganos
menores
Inotropismo Efecto
negativo proarritmico
Quinidina +/- +++ Trombocitopenia Diarreas

Clicos
Nuseas
Anorexia
Procainamida +/- ++ Sndrome lpico Nuseas

Agranulocitosis (1 a 2/1000) Depresin mental
Depresin mental
Alucinaciones
Disopiramida +++ ++ Nada a sealar de importancia Constipacin

Sequedad bucal
Retencin urinaria
Mexiletina +/- + Nada a sealar de importancia Temblor

Nuseas
Lidocana +/- + Toxicidad neurolgica Diarreas

Somnolencia
Confusin mental
Euforia
Psicosis
Convulsiones
Encainida + ++++ Nada a sealar de importancia Visin borrosa

Vrtigos
Flecainida +++ ++++ Nada a sealar de importancia Visin borrosa

Vrtigos
Cefalea
Propafenona ++ +++ Nada a sealar de importancia Constipacin

Sabor metlico
Vrtigos
Amiodarona + + Se reportan en 75 % de los Nuseas

pacientes, tratados durante Cefalea
5 aos, con:
Neumonitis
Fibrosis pulmonar (el ms grave)
Toxicidad heptica
Neuropata perifrica
Hiper e hipotiroidismo
Dermatitis
Reacciones visuales
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / 57
Aspectos que hay que tener en cuenta en el - En las arritmias que comprometen la hemodin-
tratamiento antiarritmia mica o la funcin neurolgica del paciente no se
- No ser ms agresivo con la arritmia, de lo que debe utilizar medicamentos de inicio, estos pa-
esta lo es con el paciente. Esto se refiere a evi- cientes deben ser tratados con cardoversin elc-
tar el uso indiscriminado de medicamentos an- trica de urgencia.
tiarritmias, de hecho el tratamiento de eleccin - Los frmacos antiarritmias estn divididos en gru-
para muchas de estas, es no poner tratamiento pos segn sus efectos electrofisiolgicos princi-
antiarritmia. pales, pero la mayora tienen propiedades del
- Cuando se utiliza un frmaco para revertir una
resto de los grupos.
arritmia, no se debe emplear otro hasta tanto no
haber llegado a la dosis mxima de la primera o - Que el paciente no responda al tratamiento con
se hayan producido efectos colaterales sin lograr un medicamento, no quiere decir que no vaya a
la reversin de esta. responder con otro del mismo grupo.
- Se debe evitar, siempre que sea posible, el uso - Todos los frmacos antiarritmias son arritmog-
concomitante de varios medicamentos antiarrit- nicos y todos pueden agravar la insuficiencia car-
mias. diaca.
Taquicardia sinusal
Identificacin clnica:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a ms de
100 latidos/min.
- Siempre es secundaria a estmulos intrnsecos o extrnsecos, excepto en los
casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.
Causas:
- Fiebre.
- Estado adrenrgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad,
estrs, trastornos psiquitricos).
- Administracin de frmacos (antidepresivos, cafena, nicotina, atropina simpa-
ticomimticos, nifedipina, etc).
- Supresin de frmacos (-bloqueadores, diltiazn, alcohol, etc).
- Alteraciones cardiovasculares (hipotensin arterial, anemias, insuficiencia car-
diaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo
del miocardio).
- Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, etc.).
- Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en
cama, sedentarismpo, etc.).
En algunas cardiopatas (cardiopata isqumica o

TRATAMIENTO
la miocardiopata dilatada) puede ser necesario el
El tratamiento est basado en tratar la causa que contro con el uso de betabloqueadores. En la taqui-
la produjo, por ejemplo: ansiedad, hipovolemia, fie- cardia inapropiada se utilizan los -bloqueadoes y el
bre, eliminacin del cigarro, caf, alcohol, etc. verapamilo.
Bradicardia sinusal
Se denomina as a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de

60 latidos/min, aunque puede normal en atletas y vagotnicos.
produce sntomas como: mareos, debilidad, snco-

TRATAMIENTO pe; puede ser til el empleo de atropina (0,5 mg, por
i.v.) de entrada, pudiendo repetirse la dosis de ser
Habitualmente no requiere tratamiento. Se debe necesario. Est indicada la implantacin de un mar-
identificar y tratar la causa que la produce. Si la bra- capasos cuando es sintomtica y no responde a la
dicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta atropina (enfermedad del nodo sinusal).
Extrasstoles auriculares
Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generacin

del impulso en el msculo auricular. Puede o no estar seguido de una despolariza-
cin ventricular en dependencia de si el estmulo cae fuera o dentro del perodo
refractario ventricular.
desencadenante de otras arritmias. En este caso pue-

TRATAMIENTO den ser tiles los -bloqueadores, calcio antagonista
o los digitlicos.
Habitualmente no llevan tratamiento, slo se tra- Es recomendable la supresin del alcohol, taba-
tan si producen sntomas o si constituyen el factor co, caf y t.
Fibrilacin auricular
Consiste en la sucesin rpida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de im-

pulsos auriculares. La frecuencia ventricular puede ser rpida, normal y, menos
frecuente, baja. Constituye el tipo ms comn de taquiarritmia supraventricular.
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasstoles auriculares / Fibrilacin auricular / 59
En Cuba la ms utilizada es la quinidina (a la do-

TRATAMIENTO
sis sealada anteriormente). La amiodarona tiene la
desventaja de que la reversin se produce a largo
Al tratamiento que se hace referencia es al de la plazo (despus de 30 das de tratamiento), es de
fibrilacin auricular con respuesta rpida. El inicial de- eleccin en pacientes isqumicos y con cardiomio-
pende de la repercusin hemodinmica del paciente: pata hipertrfica. La flecainida est contraindicada
- Si existe repercusin hemodinmica (insuficien- en pacientes con el diagnstico o sospecha de car-
cia cardiaca, angina, gradiente trmico, manifes- diopata isqumica, adems, es un medicamento ex-
taciones de bajo gasto cerebral, hipotensin,
tremadamente caro, no obstante, es el de mayor
etc.) o si se est en presencia de una fibrilacin
efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrila-
auricular conducida antergradamente por va
cin auricular.
accesoria, el tratamiento de eleccin es la car-
Despus que se logra la reversin a ritmo sinusal
dioversin elctrica sincronizada con corriente
(ya sea por cardioversin elctrica o farmacolgica)
continua. Debe comenzarse con descargas de
se indica tratamiento antiarrtmico de mantenimiento,
baja energa (25 a 50 j) incrementando progre-
si se tiene gran inters de que la arritmia no recurra,
sivamente hasta revertir la arritmia. En muchas
fundamentalmente en crisis muy frecuentes, compro-
ocasiones es muy efectiva.
miso hemodinmico, embolismo, etc. En caso de que
- Si no existe repercusin hemodinmica, el trata-
miento de la crisis tiene como objetivo fundamen- las crisis sean espordicas y no comprometan la he-
tal disminuir la frecuencia ventricular, para lo cual modinmica del paciente, es preferible tratar el epi-
pueden emplearse las medidas siguientes: sodio agudo solamente, sin dejar tratamiento de
Masaje del seno carotdeo. mantenimiento, ya que, de lo contrario, se somete al
Digitlicos (celidanid: 0,4 mg) o digoxina paciente a efecto txico de una droga, obteniendo
(0,5 mg): 1 mp., por va i.v. de inicio. Es el pocos beneficios de esta.
tratamiento de eleccin cuando se sospecha En pacientes con fibrilacin auricular crnica (prin-
que la causa de la fibrilacin auricular es la cipalmente ancianos) o valvulpatas con dilatacin
insuficiencia cardiaca de cualquier causa. auricular importante (auricular izquierda mayor que
Habitualmente no revierte a ritmo sinusal. 46 mm de dimetro) es difcil revertir a ritmo sinusal
Pueden utilizarse -bloqueadores o verapami- y, en casos de lograrlo, la arritmia recurre con gran
lo, aislados o en combinacin con la digoxina. frecuencia, por tanto, en estos casos es preferible
No deben utilizarse cuando existe insuficiencia solo mantener controlada la frecuencia ventricular.
cardiaca. Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cu-
Propafenona: 450 mg de inicio, se contina con marnicos 2 semanas antes de realizar la cardiover-
300 mg cada 8 h. Alrededor de 50 % de las sin elctrica selectiva en pacientes con enfermedad
veces revierte a ritmo sinusal. Se ha reportado cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo.
con buenos resultados en la fibrilacin auricu- Los pacientes menores de 60 aos sin enfermedad
lar de menos de 24 h. cardiaca estructural no requieren anticoagulantes.
Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular, En pacientes con fibrilacin auricular muy frecuen-
se puede realizar la reversin farmacolgica a ritmo te, que ocasione compromiso hemodinmico y sea
sinusal. La cardioversin elctrica electiva puede rea- refractaria a tratamiento mdico est indicada la ful-
lizarse, si la primera no fue efectiva o si aparecieron guracin del nodo auriculoventricular ms la implan-
efectos indeseables con los medicamentos antiarrt- tacin de marcapasos. Debe descartarse siempre la
micos. presencia de una va accesoria antes de llevar a cabo
Los medicamentos ms efectivos para la rever- este mtodo.
sin farmacolgica son: la quinidina, amiodarona y En esta arritmia no debe emplearse la sobreesti-
flecainida. mulacin auricular por ser inefectiva.
Aleteo (flutter) auricular tpico comn
Es la variedad de aleteo ms frecuente en la prctica clnica (60 a 65 %). Predo-

mina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopata estructural y/o enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica.
Identificacin clnica:
Taquicardia auricular regular, rpida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min),
en el electrocardiograma muestra una activacin auricular caracterstica (ondas f)
con ondulacin continua de la lnea de base y aspecto tpico en "dientes de sierra"
debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro
(caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF, y V6, con positividad en
V1. La respuesta ventricular es variable (ms frecuente 2:1, aunque tambin 4:1,
3:1, 1:1).
La conduccin 2:1 puede ocultar el patrn tpico de aleteo. No obstante, un
ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnstico. La conduccin
1:1 (secundaria a simpaticotona, frmacos antiarrtmicos del grupo I, espontnea)
puede evolucionar a situaciones potencialmente letales.
La sobreestimulacin auricular rpida debe consi-

TRATAMIENTO derarse como primera lnea en todos los pacientes
que tengan cables auriculares epicrdicos (posciru-
Cardioversin elctrica sincronizada es el trata- ga cardaca). En el resto de los pacientes debe con-
miento de eleccin, ya que el aleteo auricular difcil- siderarse la sobreestimulacin auricular cuando falla
mente revierte con drogas. Debe emplearse de la cardioversin o cuando no est indicada, ya sea
urgencia cuando existe repercusin hemodinmica por un electrodo transesofgico o un electrodo de
(principalmente el aleteo auricular con conduccin aurcula derecha por va transvenosa. La aurcula es
1:1). Si existen dudas diagnsticas, debe tratar de estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min,
bajarse la frecuencia ventricular, siempre que sea po- por encima de la frecuencia auricular del aleteo, des-
sible, para poner en evidencia las ondas de aleteo, pus que se produce la captura auricular, se aumenta
esto se consigue con masaje del seno carotdeo o la frecuencia de estimulacin hasta que las ondas de
con drogas como digitlicos, verapamilo y propra- "dientes de serrucho" se conviertan de negativa a
nolol, siempre administrados por va i.v. positiva, debindose suspender la sobreestimulacin,
En ocasiones, con la cardioversin, el aleteo se ya sea de forma brusca o de forma progresiva.
convierte en fibrilacin auricular, por lo cual es nece- Revierte habitualmente con menor energa que la
sario un segundo choque para revertir la fibrilacin fibrilacin auricular ya que es una arritmia ms orga-
auricular a ritmo sinusal. Con la administracin de nizada.
antiarrmicos antes de la cardioversin se reduce El tratamiento de mantenimiento para evitar re-
mucho el ndice de fibrilacin auricular y aumente el currencias puede hacerse con drogas de los grupos
ndice de conversin a ritmo sinusal. Siempre se debe I-A, I-C y amiodarona (las dosis se explicaron ante-
anticoagular al paciente antes de la conversin debi- riormente). Al igual que en la fibrilacin auricular,
do al riesgo de tromboembolismo; una alternativa de cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy
la anticoagulacin previa, es realizar un eco transeof- espordicas y sin repercusin hemodinmica, no es
gico para descartar que haya trombos en la aurcula. necesario el tratamiento de mantenimiento.
Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular tpico comn / Taquicardia por reentrada intranodal / 61
En algunas ocasiones el tratamiento de manteni- - Fulguracin (ablacin) del nodo auriculoven-

miento con quinidina, flocainida o amiodarona pue- tricular por radiofrecuencia con implantacin
de revertir a ritmo sinusal. de marcapasos (indicado cuando es rebelde
al tratamiento, las crisis son frecuentes y com-
Otras opciones teraputicas: promete la hemodinmica del paciente, fun-
- Fulguracin del foco de aleteo. damentalmente en aleteo con conduccin 1:1
Taquicardia por reentrada intranodal
Comnmente conocida como taquicardia paroxstica supraventricular. Es impor-

tante sealar que, tanto la fibrilacin como el flutter auricular, as como las taqui-
cardias recprocas por vas accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias
paroxsticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y ter-
minar bruscamente y tener frecuencia ventricular de ms de 150 latidos/min.
La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente fre-
cuente, generalmente en personas con el corazn estructuralmente sano. Tiene
comienzo y terminacin brusca, la frecuencia de arritmia es mayor que 150 lati-
dos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min). El complejo QRS del electro-
cardiograma es estrecho, a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional
de la conduccin auriculoventriculares. Se identifica electrocardiogrficamente,
adems de lo anteriormente dicho, porque no se visualiza onda P o aparece de-
trs del QRS como fuerza terminal de este.
- Verapamilo (mp.: 5 mg/2 mL): 2,5 a 10 mg,

TRATAMIENTO por va i.v. lento. Puede repetirse la dosis a los
20 a 30 min, de ser necesario.
- Si existe repercusin hemodinmica, est indi- - Cedilanid (mp.: 0,4 mg): 0,2 a 0,4 mg por va
cada la cardioversin elctrica sincronizada de i.v. lento, o
urgencia. - Digoxina (mp.: 0,25 mg): 0,5 mg, por va i.v.
- Si no existe repercusin hemodinmica, deben lento.
realizarse inicialmente maniobras vagales. - Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg, por
- Adenosina (mp.: 6 mg): 6 mg, rpido, en el tiem- va i.v. lento.
po de 1 a 2 s, por va i.v.; si la arritmia no revier- - Puede utilizarse la combinacin de digitlicos ms
te a los 2 o 3 min, se administran 12 mg de la verapamilo o propranolol en casos rebeldes.
misma forma; esta dosis se puede repetir en otros - Es efectiva la sobreestimulacin auricular para
2 o 3 min, si la arritmia no revierte. No se pue- revertir a ritmo sinusal, se lleva a cabo cuando la
den administrar ms de 3 dosis, o sea, 6; 12 y arritmia es rebelde a tratamiento mdico (situa-
12 mg. Se debe administrar rpido porque la vida cin poco frecuente), en este caso tambin est
media de la adenosina es muy corta (menos de indicada la cardioversin sincronizada electiva.
10 s). Es necesario administrar por una vena cer- - El tratamiento de mantenimiento puede llevar-
ca del corazn; en venas distales, como en las se a cabo, fundamentalmente, con verapami-
piernas, el frmaco es casi siempre inefectivo. lo, propafenona o flecainida (esta ltima en
casos rebeldes); pueden utilizarse los -blo- miento de mantenimiento, siendo necesario
queadores, procainamida y disopiramida. La solo tratar las crisis.
amiodarona, aunque es efectiva no se recomien- - Otra alternativa teraputica es el cambio de las
da por sus efectos colaterales. Si la arritmia es propiedades electrofisiolgicas del nodo auri-
espordica y no compromete hemodinmica- culoventricular por medio de un estudio elec-
mente al paciente, no est indicado el trata- trofisiolgico.
Taquicardias recprocas por vas accesorias
La ms frecuente es la taquicardia ortodrmica. Es muy parecida a la anterior

desde el punto de vista elctrico. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (pue-
de ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda Pvisible en el segmen-
to ST (tpicamente a 140 ms del inicio del QRS; se debe buscar una muesca
compatible con una onda P a 3,5 mm del inicio del QRS). Se apoya el diagnstico
cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la
aparicin de preexitacin al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal.
el verapamilo, digitlicos y -bloqueadores, ya que

TRATAMIENTO
de presentarse puede facilitarse el desencadena-
miento de una fibrilacin ventricular. Si la arritmia
El tratamiento (tanto de urgencia como de manes frecuente y sintomtica o el paciente ha pre-
tenimiento) es similar al de la reentrada intranodal, sentado en algn momento fibrilacin o aleteo au-
con la excepcin de que, si se conoce que el pa- ricular conducido antergradamente por la va
ciente ha presentado con anterioridad fibrilacin au- accesoria, indica la ablacin de la va. El tratamien-
ricular conducida antergradamente por la va to es similar al utilizado en la taquicardia por reen-
accesoria, no deben utilizarse medicamentos como trada intranodal.
Extrasstoles ventriculares
Despolarizacin ventricular prematura caracterizada por la presencia de comple-

jo QRS no precedido de onda P, de morfologa aberrante, duracin generalmente
mayor de 0,12 s, con onda T oponente. Tiene pausa compensadora que puede ser
completa o incompleta.
de otras arritmias. Es necesario encontrar y tratar la

TRATAMIENTO causa que lo produce, muchas veces desaparece al
variar la frecuencia cardiaca.
Habitualmente no lleva tratamiento, salvo casos Es recomendable la supresin del alcohol, taba-
donde se demuestre que son el elemento disparador co, caf y t.
Arritmias cardiacas / Taquicardias recprocas por vas accesorias / Extrasstoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho / 63
Taquicardia con QRS ancho
- Taquicardia ventricular:
Salvo rarsimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0,12 s).
- Taquicardias supraventriculares:
En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un blo-
queo de rama preexistente o funcional).
Dilucidar, durante el episodio agudo, si una taquicardia con QRS ancho es de
origen ventricular o supraventricular, es siempre difcil y en muchas ocasiones impo-
sible, incluso para los ms avezados. Por lo general, el diagnstico preciso se hace
retrospectivamente, para lo cual muchas veces es necesaria la realizacin de estu-
dios electrofisiolgicos.
Existen infinidad de signos electrocardiogrficos y clnicos que ayudan a hacer el
diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho, los cuales no son objetivo
de este trabajo.
A continuacin se relacionan algunos aspectos bsicos que debe tener en cuenta
el mdico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo
de taquicardia con QRS ancho:
- En ese momento el mdico debe preocuparse ms por el tratamiento que por
hacer un diagnstico de certeza.
- Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 deriva-
ciones, no se debe conformar con el clsico DII largo como ocurre muchas
veces.
- La buena o mala tolerancia hemodinmica de la arritmia no dice nada en cuanto
al origen ventricular o supraventricular de esta.
- El diagnstico de taquicardia ventricular es casi seguro, si el paciente es porta-
dor de una cardiopata isqumica, ms aun si tiene antecedentes de un infarto
del miocardio.
- Se sospecha de taquicardia supraventricular, si el paciente es joven y no tiene
antecedentes de cardiopata estructural, ms an si presenta un Wolf-Parkin-
son-White en el ritmo sinusal.
- Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho, aunque se
sospeche que sea supraventricular.
- Siempre que sea posible, se deben realizar maniobras vagales, las cuales pue-
den ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y, en ocasiones, tam-
bin en las ventriculares.
Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en

TRATAMIENTO
el tercio medio del esternn.
Si no existe deterioro hemodinmico ni angina:
Si existe deterioro hemodinmico se debe hacer - Maniobras vagales.
cardioversin elctrica sincronizada sin perder tiem- - Pueden utilizarse drogas antiarrtmicas por va
po. Si la taquicardia es muy rpida y aberrante puede i.v. y medicamentos efectivos para ambos tipos
hacerse cardioversin no sincronizada (desfibrilacin). de taquicardia (ventricular y supraventricular):
- Preferiblemente procainamida o amiodarona. - Nunca se debe utilizar medicamentos como: ve-

- Puede emplearse la lidocana, sobre todo, si se rapamilo, digitlicos o propranolol, ya que, si la
sospecha que la arritmia sea ventricular; esta dro- arritmia es ventricular, puede producir gran de-
ga no es efectiva en las taquicardias supraventri- terioro hemodinmico.
culares, pero no las empeora. - La cardioversin elctrica puede emplearse
Si no hay respuesta con las drogas anteriores: como primera opcin de tratamiento, an sien-
- Realizar cardioversin sincronizada electiva. do la arritmia bien tolerada.
Taquicardia ventricular
Es la presencia de tres o ms complejos ventriculares prematuros seguidos, a una

frecuencia mayor que 100 latidos/min. Se considera sostenida cuando cursa con
deterioro hemodinmico y/o cuando tiene una duracin mayor de 30 s. Las dos
causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica, tanto aguda como crnica (fun-
damentalmente pacientes con cicatriz posinfarto), y las cardiomiopatas; existen otras
causas menos frecuentes.
Mexiletina.
TRATAMIENTO
Sotalol.
Procainamida.
- Tratamiento de urgencia. Propafenona (no utilizar en pacientes con dis-
Vase Taquicardia con QRS ancho. funcin miocrdica).
- Tratamiento de mantenimiento de la taquicar- - Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden
dia ventricular sostenida. hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mien-
No est indicado si ocurre solo durante un tras sea posible):
proceso isqumico agudo u otra situacin re- Drogas I-A con mexiletina.
versible. Drogas I-A con propafenona.
- El tratamiento antiarrtmico debe estar guiado, Clase I con amiodarona.
siempre que sea posible, por estudios electrofi- En los pacientes con cardiopata isqumica es til
siolgicos, para la efectividad de los medicamen- el tratamiento concomitante con -bloqueadores.
tos. Para la eleccin de estos antiarrtmicos es - Otras opciones teraputicas:
necesario conocer la presencia y severidad de Desfibriladores automticos implantables.
disfuncin miocrdica y la cardiopata de base. Fulguracin de los focos de taquicardia ven-
- Puede utilizarse uno de los frmacos siguientes: tricular.
Amiodarona (es la de mayor efectividad). Aneurismectoma.
Flutter o aleteo ventricular
Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a

240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin lmites precisos
entre sstole y distole.
Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilacin ventricular / Bloqueos auriculoventriculares / 65
Si tras la desfibrilacin inicial con xito la arrit-

TRATAMIENTO mia recurre, es necesario utilizar frmacos an-
tiarrtmicos (lidocana, procainamida, bretilo o
- Tratamiento del episodio agudo: amiodarona).
Golpe seco en el tercio medio del esternn. - Tratamiento a largo plazo.
Desfibrilacin con corriente continua (todas las No est indicada, si la fibrilacin ventricular fue
descargas que sean necesarias); si el paciente secundaria a un proceso isqumico agudo u otra
es delgado se puede comenzar con una ener- causa corregible. El tratamiento es similar al de
ga de 200 a 300 J; repetir de inmediato las la taquicardia ventricular sostenida, ya que am-
descargas, si la primera no es efectiva. bas constituyen formas de arritmias ventricula-
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar. res malignas.
Fibrilacin ventricular
Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente supe-

rior a 150 latidos/min, habitualm superior a 240 latidos/min, pudiendo llegar hasta
500 latidos/min, en lugar de QRS definidos, se aprecian ondas oscilatorias con
grado variable de amplitud y duracin (actividad ventricular desordenada y anr-
quica). Constituye un paro cardiaco.
de se indican: golpes secos, desfibrilacin, manio-

TRATAMIENTO
bras de reanimacin, frmacos, cardioversin elc-
El tratamiento es igual al que se indica en flutter o trica con choque de corriente continua con energa
aleteo ventricular, o sea, que hay un tratamiento para elevada (200 a 400 W), y de recurrir, se recomienda
el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo, don- el uso simultneo de procanamida por v. i.
Bloqueos auriculoventriculares
Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conduci-

do a los ventrculos o es conducido con retraso, en un tiempo en el cual la unin
auriculoventricular no est en perodo refractario. Puede ser transitorio o perma-
nente, debido a alteraciones funcionales o anatmicas.
Segn su severidad se clasifican en:
Bloqueo auriculoventricular de primer grado

El tiempo de conduccin entre aurculas y ventrculos est prolongado, pero to-
dos los impulsos son conducidos. Se manifiesta electrocardiogrficamente por pro-
longacin del intervalo PR > 0,24 s.
Es generalmente suprahisiano, no lleva tratamiento especfico, solo vigilancia por
si progresa a formas mayores de bloqueo.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Mobitz I:
Habitualmente es suprahisiano, en este caso no lleva tratamiento especfico, debe
tratarse la causa que lo produjo. No obstante en algunos casos, sobre todo en
ancianos, puede producir sntomas y frecuencia cardiaca lenta, siendo necesaria la
implantacin de un marcapasos definitivo o transitorio segn el caso especfico.
Se reconoce electrocardiogrficamente en su forma clsica por prolongacin
progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrculos
(periodos de Wenckebach).
Mobitz II:
El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcacin del haz de His
(infrahisiano). Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo, por lo que est
indicada la implantacin de un marcapasos definitivo, aunque el paciente est asin-
tomtico. Bloqueos bruscos de la conduccin de forma ocasional o repetitiva sin
que exista alargamiento progresivo del tiempo de conduccin. Se caracteriza elec-
trocadiogrficamente por una onda P repentina que no conduce, ya sea de forma
intermitente o frecuente, sin estar precedida de prolongacin del PR.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo

Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrculos y por
tanto las aurculas y ventrculos son comandados por marcapasos diferentes (diso-
ciacin auriculoventricular completa).
Bloqueo avanzado
Se utiliza el trmino bloqueo avanzado para indicar que 2 o ms impulsos conse-
cutivos son bloqueados (2 o ms ondas P consecutivas no conducidas). Se descri-
ben dos variantes electrocardiogrficas del bloqueo avanzado:
Suprahisiano:
QRS estrecho, frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min, responde a la
atropina. Si es asintomtico y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede
no llevar marcapasos definitivo, aunque en ancianos habitualmente es necesaria su
implantacin.
Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marca-
pasos transitorio.
Infrahisiano:
QRS ancho, frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min, no responde a la
atropina, habitualmente produce sntomas importantes. Siempre est indicada la
implantacin de un marcapasos definitivo.
Bloqueo auriculoventricular 2:1

Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada
QRS (una onda P conducida seguida de QRS, alternado con una bloqueada).
Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensin arterial / 67
Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y
la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolucin
similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.
plo: intoxicacin digitlica) y de, si el sitio del blo-

TRATAMIENTO
queo est situado por encima o por debajo de la
El tratamiento est en dependencia de, si el blo- bifurcacin del haz de His. En este ltimo caso est
queo es secundario o no a una causa corregible (ejem- indicada la implantacin de un marcapaso definitivo.
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es la elevacin crnica de una o de las dos presiones

arteriales: sistlica o diastlica. Debe considerarse a un paciente portador de hiper-
tensin arterial, cuando las cifras de su presin arterial (PA) sistlica y/o diastlica
estn elevadas por encima de las cifras normales, al menos en tres ocasiones en
diferentes das con un intervalo de al menos 5 das. Una evaluacin correcta del
enfermo diagnosticado de hipertensin arterial con implicaciones teraputicas y pro-
nsticas, conlleva su clasificacin.
Para una mejor comprensin de este tema, se ofrece (tabla 1.8) la clasificacin
de la presin arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modifi-
cado (1993), que es la que actualmente se contina utilizando en la prctica mdica
diaria. Tambin est incorporada a este trabajo la ltima clasificacin, sptimo re-
porte del ao 2003.
Tabla 1.8. Cifras de presin arterial: hipertensos

adultos (> 18 aos) no tratados
Presin Presin
Categora sistlica diastlica
(mm/Hg) (mm/Hg)
Sexto reporte (1993)
Normal alta 130 a 139 85 a 89
Grado I (ligera) 140 a 159 90 a 99
Grado II (moderada) 160 a 179 100 a 109
Grado III (severa) 180 a 209 110 a 119
Grado IV (muy severa) > 210 > 120
Sptimo reporte (2003)
Normal < 120 < 80
Prehipertensin 120 a 139 80 a 89
Hipertensin
Estadio 1 140 a 159 90 a 99
Estadio 2 160 100
Clasificacin:
1. Clasificacin de la hipertensin arterial de acuerdo con su repercusin visceral:
Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusin orgnica.
Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusin orgnica si-
guientes:
- Hipertrofia del ventrculo izquierdo detectada por el examen fsico, radiografa,
electrocardiografa, ecocardiografa.
- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma
(1,2 mg %).
- Evidencia radiogrfica o ecogrfica de placas ateroesclerticas (arterias: car-
tidas, aortoilacas o femorales).
Grado III: Presencia de sntomas y signos de lesiones orgnicas.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Coronariopatas.
- Encfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo enceflico.
- Encefalopata hipertensiva.
- Alteraciones graves del fondo de ojo.
- Insuficiencia renal, creatinina srica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L).
- Aneurisma disecante.
- Oclusin arterial sintomtica.
2. La hipertensin arterial se clasifica en primaria y secundaria:
Primaria: Se define como hipertensin arterial primaria, la presin arterial elevada
sin causa orgnica evidente (90 a 95 %).
Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).
Tabla 1.9. Clasificacin de la hipertensin arterial secundaria

Hipertensin renal Por afecciones del parenquimal renal Pielonefritis crnica
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Nefropata diabtica
Conectivopatas
Tumores renales:
De clulas yuxtaglomeruales
Hipernefroma
Tumor de Wilms
Quiste renal y rin poliqustico
Anomalas del desarrollo
Enfermedades metablicas (gota)
Amiloidosis renal
Hematoma
Enfermedad renal obstructiva (Hidronefrosis)
Enfermedad renovascular Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia
Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis
Trombosis o embolia de la arteria renal
Enfermedad renopriva
Hipertensin arterial / 69
Hipertensin Por enfermedades de las glndulas suprarrenales Aldosteroidismo primario

endocrina Hipertensin por desoxicorticosterona
Hipertensin por hidroxidesoxicorticosterona
Sndrome de deficiencia de hidroxilacin
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Sndrome adrenogenital
Por enfermedades del tiroides Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Por enfermedades de la hipfisis Acromegalia
Por enfermedades de la paratiroides Hiperparatiroidismo
Hipertensin por Coartacin de la aorta
afeccin aortica
Toxemia del
embarazo
Por afecciones del Neuropatas Polineuritis
sistema nervioso Porfiria
Intoxicacin por plomo
Neuroblastoma
Encefalitis
Seccin medular
Poliomielitis bulbar
Sndrome dienceflico
Hipertensin por Contraceptivos orales
medicamentos Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina
Simpaticomimticos
Esteroides
Antiinflamatorios no esteroideos
Eritropoyetina
Otras Hipercalcemia
hipertensiones Sndrome carcinoide
Exceso de licores
Factores condicionantes:
Los factores condicionantes de la hipertensin arterial se relacionan a continuacin:
1. Factores genticos:
- Raza.
- Herencia.
2. Factores de alimentacin:
- Exceso de ingestin calrica, principalmente protenas.
- Exceso de consumo de sal.
- Exceso de consumo de alcohol.

- Ingestin excesiva en la dieta de potasio y calcio.
3. Factores ambientales:
- Estrs ambiental (ruido excesivo, locales cerrados, calor).
- Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.
4. Factores psicosociales:
- Tipo de personalidad (tipo A).
- Estrs psicosocial.
- Tensin ocupacional.
- Tensin emocional.
5. Otros factores:
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Ingesta excesiva de aguas saturadas.
- Alteraciones de la membrana celular.
- Resistencia a la insulina.
- Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y xido ntrico.
En la evaluacin del paciente con hipertensin arterial primaria se debe:
- Confirmar el diagnstico de hipertensin arterial.
- Realizar los exmenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensin
primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento.
- Evaluar el riesgo cardiovascular general.
- Identificar y corregir, si es posible, los factores etiolgicos.
- Administrar el tratamiento adecuado.
- Educar al enfermo.
TRATAMIENTO Tabaquismo.
Alcoholismo.
En el tratamiento de la hipertensin arterial, cual- Colesterol y triglicridos elevados.
Obesidad.
quiera que sea su causa, es importante tener en cuenta
Excesiva ingestin de sal.
los aspectos siguientes:
Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de car-
- Establecer una ptima relacin mdico-paciente
bono.
que implica informacin clara y concisa sobre las
- Lograr una adecuada eleccin de los frmacos
consecuencias que acarrea la hipertensin arterial
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para
no tratada.
llegar hasta los valores buscados de presin
- Poner nfasis sobre la correccin de los facto- arterial, que incluyen una mayor eficiencia te-
res de riesgo: raputica a menor dosis y escasos efectos co-
Sedentarismo. laterales.
Se debe evitar los efectos colaterales de los fr-

NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
macos utilizados y los efectos producidos por el des-
ANTIHIPERTENSIVO
censo de la presin arterial (mareos, nuseas,
nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de es-
El objetivo teraputico es mantener la presin
pera adecuado, sobre la base de la respuesta a cada
arterial dentro de los lmites normales con la fina-
incremento de dosis. En general, se debe esperar de
lidad de prevenir las complicaciones de los rga-
7 a 15 das para aumentar la dosis diaria.
nos susceptibles. Debe lograrse cifras de presin La eficacia de todos los frmacos antihipertensi-
arterial menores que 140/90 mm Hg y, en el caso vos puede decrecer durante la teraputica (toleran-
de pacientes diabticos o enfermedad renal crni- cia), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansin
ca, es de 130/80 mm Hg. del lquido extracelular. Por lo que antes de conside-
Se trata de adecuar la teraputica a la modalidad rar un cambio radical del tratamiento se debe eva-
de vida del paciente, en un esquema de dosificacin luar el efecto de la administracin de un diurtico
simple. asociado a ste.
Para obtener la colaboracin del paciente es ne- De estas consideraciones surge una conclusin
cesario informarle acerca de la naturaleza de su afec- importante: No deben utilizarse esquemas rgidos de
cin y de las posibles complicaciones a las que se tratamiento.
expone al no cumplir el tratamiento. No obstante, Cuando se utilicen frmacos con posibles efectos
dicha informacin debe adecuarse a la personalidad colaterales indeseables (hipotensin ortosttica sig-
del paciente, evitando crearle ansiedad o temor. Es nificativa en las primeras tomas) es prudente advertir
importante destacar que la hipertensin arterial es una al paciente para que tome las precauciones debidas
afeccin crnica y que, por lo tanto, requiere un tra- y no abandone la medicacin por considerar tal efecto
tamiento continuo y permanente. como nocivo.
La teraputica no debe ser suspendida cuando el Es til mantener una comunicacin permanente
paciente alcanza niveles normales de presin arte- mdico-paciente al comenzar un tratamiento o al ins-
rial. Los valores normales de la presin arterial se tituir algn cambio.
mantienen por la administracin adecuada y perma- La medicacin que se ha de utilizar, as como la
nente de los frmacos antihipertensivos. dosificacin, debe adecuarse a cada paciente en par-
Se debe convencer al paciente para que modifi- ticular. La frecuencia de las consultas debe tambin
que de forma progresiva su estilo de vida y adquie- adecuarse al tipo de teraputica administrada y al
ra hbitos higinicos-dietticos que disminuyan o paciente. Las consultas frecuentes se recomiendan
hagan desaparecer los factores de riesgo cardio- al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cam-
vascular. bios. Es aconsejable controlar al paciente una vez
Se orienta modificaciones dietticas, si el paciente por mes excepto en la situaciones antedichas.
presenta sobrepeso o dislipidemias, estimular la dis- En los pacientes geritricos la indicacin debe ser
minucin de la ingesta de sodio (embutidos, conser- ms cautelosa. Los frmacos que provocan hipoten-
vas, etc.), an cuando est medicado con diurticos, sin ortosttica o depresin psquica deben evitarse
y recomendar insistentemente que evite el hbito de o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina
fumar. y alfa-metildopa).
Es conveniente comenzar la medicacin en for- Es imprescindible que el mdico al confeccionar
ma gradual con dosis bajas, para disminuir la inci- un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la in-
dencia de efectos colaterales, excepto en las teraccin de frmacos. Si se utilizan de accin cen-
emergencias hipertensivas o ante formas severas de tral (clonidina, metildopa o ralwolfia) se debe advertir
la enfermedad. al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o
los agentes depresores del sistema nervioso central. tagonistas de los receptores de la angiotensina
Otra situacin que debe tenerse en cuenta es el efec- II o bloqueadores clcicos.
to depletor del potasio de los diurticos, especial- - La seleccin del frmaco hipotensor depende de
mente en pacientes que reciben digitlicos porque la las caractersticas del paciente.
hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicacin - De acuerdo con la respuesta del paciente al tra-
digitlica; mientras los que reciben captopril no de- tamiento, ste puede ser continuado con combi-
ben recibir potasio, ni diurticos ahorradores de po- naciones o con asociaciones fijas de los frmacos
tasio. antihipertensivos.
Al cabo de 1 ao de tratamiento, habindose lo- - El tratamiento debe ser administrado en la for-
grado el adecuado control de las cifras de presin, ma ms simple posible para favorecer la adhe-
puede intentarse, en los pacientes que reciben 2 o rencia del paciente y evitar la aparicin de efectos
3 frmacos antihipertensivos, reducir de forma gra- colaterales adversos.
dual la dosis de cada uno, consecutivamente, siem- - Cuando la indicacin de tratamiento con 3 fr-
pre y cuando se mantengan normales las cifras de macos no controla la presin arterial en forma
presin. adecuada, se investiga primero si el paciente
Si no existe control de la presin arterial no debe cumple con el tratamiento.
aadirse aspirina al tratamiento hipotensor, pues es - Si se demuestra la resistencia real al tratamiento,
mayor el riesgo de hemorragia. se debe corregir las causas.
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse - En el caso de no obtener una buena respuesta
de por vida, por lo cual se trata que no se afecte la teraputica, el paciente debe ser investigado para
calidad de vida del paciente hipertenso. determinar la posible ocurrencia de hipertensin
La calidad de vida se define como la sensacin de secundaria.
bienestar fsico y de satisfaccin emocional, psquica - El seguimiento del paciente debe ser realizado,
y social de un individuo. de ser posible, por el mismo mdico, quien esti-
El efecto de los medicamentos antihipertensivos mula, de acuerdo con las caractersticas del pa-
en la calidad de vida se puede medir por los par- ciente, la adherencia al tratamiento.
metros siguientes:
- Actividad mental.
- Memoria visual y verbal. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
- Capacidad de ejercicio.
- Actividad sexual. En todos los pacientes se deben instituir las me-
didas no farmacolgicas para el control inicial de la
hipertensin arterial. Asociar tratamiento farmaco-
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS lgico cualesquiera que sea el grado de hiperten-
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE sin arterial cuando exista repercusin visceral y
EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL cuando haya factores de riesgo. Es muy importante
antes de establecer el fracaso del tratamiento no
- En todos los pacientes con hipertensin arterial farmacolgico tener la absoluta seguridad de que
el tratamiento se inicia con medidas no farmaco- ha sido correctamente llevado por el paciente.
lgicas asociadas o no a medicamentos antihi- En la hipertensin arterial sistlica se utiliza durante
pertensivos, tales como: diurticos, inhibidores 3 meses el tratamiento no farmacolgico cuando la
de la enzima de conversin, -bloqueadores, an- presin arterial sistlica est entre 140 y 159 mm Hg
o el estadio 1 de la clasificacin del JNC7. Para es- Aumentar la ingesta de cidos grasos polisa-
tablecer esta modalidad de tratamiento deben tener- turados Omega 3 (pescado), con la finalidad
se en cuenta las recomendaciones siguientes: de disminuir los lpidos sricos.
- Reducir el peso corporal a 15 % del peso Aumentar la ingesta de cationes:
ideal o un ndice de masa corporal entre 18 y Calcio: 500 a 1000 g al da (2 vasos de 8 on-
24,9 kg/m2sc. zas de leche).
- Reducir la ingestin de Na: Potasio: ms de 80 mEq/da (verduras y fru-
De 70 a 100 mEq/da = 1,5 a 2,5 g/da de so- tas).
dio = 4 a 6 g de sal. - Modificar los hbitos de vida:
- Disminuir el consumo de alcohol. Para reducir el estrs de la vida diaria.
La ingestin de bebidas alcohlicas deber ser Tcnicas de relajacin mental.
moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL Yoga, musicoterapia, entrenamiento autgeno.
de etanol por da. Esta concentracin equivale a - El uso de sedantes (meprobamato, clorodiaze-
60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de pxido, diazepam, etc.) solo se hace cuando haya
cerveza. situaciones de estrs.
- Evitar el hbito de fumar. - Uso de acupuntura.
- Disminuir el sedentarismo. - Uso de medicina natural: debe revisarse cuida-
- Realizar ejercicios dinmicos o aerbicos (iso- dosamente el uso de las plantas con accin hi-
tnicos), entre estos se recomienda caminar, an- potensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio).
dar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos
los ejercicios se indican segn plan controlado
por el mdico de la familia.
Los ejercicios deben ser limitados en pacientes TRATAMIENTO FARMACOLGICO
con:
Insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con
Cardiopata isqumica coronaria. un frmaco seleccionado de acuerdo con las carac-
Arritmias. tersticas del paciente y teniendo en cuenta las con-
Enfermedades pulmonares obstructivas cr- traindicaciones.
nicas. Si despus de tratar a los pacientes con dosis
Enfermedades musculoesquelticas. efectivas de los medicamentos indicados durante
- El ejercicio dinmico favorece: 1 a 3 meses (segn criterio mdico), no se obtiene
Vasodilatacin perifrica. un control adecuado de la presin arterial, se debe:
Disminucin de: renina, viscosidad sangunea - Combinar los medicamentos indicados.
y catecolaminas. - Suspender el frmaco indicado y reiniciar el tra-
Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas tamiento con otro.
cerebrales. - Reevaluar al paciente para detectar las causas
Disminuye los triglicridos. posibles de resistencia al tratamiento.
Aumenta la lipoprotena de alta densidad-co- - Si el diurtico no ha sido el primer frmaco ad-
lesterol (HDL-c). ministrado, se recomienda administrarlo como
- Modificar la dieta: primera asociacin, siendo recomendado en el
Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes estadio 1 como medicamento inicial o asociado
rojas). a otro en el estadio 2 de la hipertensin arterial.
- Disminuir las dosis recomendadas cuando se ad- Hipertensin arterial y diabetes mellitus
ministran asociaciones de frmacos, para Aunque los diabticos hipertensos no responden
evitar en lo posible reacciones colaterales. en general a las medidas no farmacolgicas, esta se
Consideraciones especiales: deben instituir para controlar los factores de riesgo y
como ayuda al tratamiento medicamentoso.
Hipertensin en pacientes de piel negra La terapia debe ser adecuadamente seleccionada.
En la seleccin de las dosis diarias se debe tener
Comenzar con diurticos como monoterapia y en cuenta el estado de la funcin renal.
aumentar su efectividad en combinacin con -blo- Los frmacos hipotensores producen, en general,
queadores. en el diabtico una mayor incidencia de efectos ad-
Otros medicamentos efectivos son: versos que en el no diabtico.
- Antagonistas del calcio. En la seleccin del medicamento antihipertensivo
- Inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos. se debe recordar que algunos agravan la intolerancia
a la glucosa, mientras que otros encubren los snto-
Paciente en edad geritrica (65 aos o ms) mas de la hipoglucemia.
El tratamiento se debe realizar con gran prudencia De utilizar -bloqueadores, no usar los no cardio-
porque el anciano es ms sensible a los efectos se- selectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al
cundarios de los tratamientos y es muy suceptible a metabolismo de la glucosa y los lpidos.
la hipotensin ortosttica y a la deshidratacin. Si se administran diurticos tiazdicos, se debe
Se debe preferir los frmacos que no afectan al administrar a dosis bajas, por sus efectos adversos
sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores en el metabolismo de la glucosa, lpidos y electrlitos
potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pue- (disminuyen el potasio).
den precipitar angor, infarto del miocardio y/o isque- Se debe evitar la combinacin de -bloqueadores
mia cerebral. y diurticos (principalmente clortalidona) pues los
Se tiene en consideracin la presencia de otras efectos metablicos adversos se incrementan.
enfermedades y la toma de otros medicamentos, ya Los diurticos ahorradores de potasio se deben
que estos factores afectan la biodisponibilidad de los administrar con precaucin, pues pueden producir
frmacos hipotensores, lo que incrementa la apari- hipercalemias fatales.
cin de efectos colaterales adversos. Usar preferentemente diurticos de accin en el
Se recomienda iniciar el tratamiento medicamen- asa de Henle cuando haya retencin hidrosalina.
toso con dosis inferiores a las recomendadas habi-
tualmente, dado que en el anciano se observa una Hipertensin arterial ms dislipidemias
disminucin de la funcin renal y heptica, lo que re- Evitar diurticos y -bloqueadores. De tener ne-
tarda la eliminacin de los frmacos y aumenta la vida cesidad de usarlos, se deben indicar dosis mnimas y
media de estos en el plasma. bajo control de los posibles efectos colaterales.
El tratamiento es lo ms simple posible en lo que Usar, preferentemente, -bloqueadores centrales,
respecta al nmero de frmacos y dosis diaria para bloqueadores -adrenrgicos, inhibidores de la en-
favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los zima convertidota de angitensina (IECA) y antago-
problemas inherentes a la polifarmacia. nistas del calcio.
El descenso de la presin arterial debe ser lenta
para evitar consecuencias negativas en los rganos Hipertensin arterial y embarazo
diana por disminucin brusca del flujo vascular.
Se recomienda el uso de diurticos a bajas dosis La elevacin de las cifras de presin arterial
o anticlcicos. en el embarazo puede afectar el flujo sanguneo
Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva / 75
placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de he- - -metildopa (tab.: 250 mg): 500 a 2000 mg/da,
morragia intracraneal. Durante el embarazo las ci- por v.o.
fras de presin arterial sistlica no deben exceder - Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,15 mg/da,
de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona. por v.o.
En toda mujer no diagnosticada como hipertensa - Hidralazina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/da,
antes del embarazo y que presente cifras de presin
por v.o.
arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada
Se recomienda el uso del -metildopa o la hidra-
como posible hipertensa.
- No administrar sedantes, ansiolticos, barbitri- lazina; de no poder utilizarse por otras causas, debe
cos, pues producen depresin fetal. emplearse un -bloqueador (atenolol, metoprolol).
La disminucin de la presin arterial puede causar El tiempo de duracin del tratamiento, asi como la
reduccin de la irrigacin placentaria y fetal. Por tan- dosis, estn en dependencia de las cifras tensionales
to, para disminuir la hipertensin suele estar indicada y la evolucin del embarazo.
una estrategia conservadora. Con frecuencia los an- - Medicamentos contraindicados:
tihipertensivos no estn indicados en el segundo y Inhibidores de la enzima de conversin: pro-
tercer trimestre, a menos que la presin diastlica duce malformaciones fetales.
sea superior a 95 mm Hg. Diurticos: reducen el volumen de lquido ex-
En general, no se recomienda la restriccin inten- tracelular.
sa de sal y los diurticos, debido al incremento de las
Nitroprusiato de sodio: intoxicacin del feto
muertes fetales.
Si la presin arterial no desciende con el reposo por tiocianato.
en cama se debe indicar alguno de los medicamen- La presencia de proteinuria, adems, elevacin de
tos siguientes: la creatinina y de las enzimas hepticas, confirma el
- Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/da, diagnstico de preeclampsia-eclampsia. La droga de
por v.o. eleccin es la hidralazina, pudiendo tambin utilizar-
- Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a se -metildopa por va i.v. a las dosis usadas en la
300 mg/da, por v.o. emergencia hipertensiva.
Crisis hipertensiva
Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presin arterial sistlica
est por encima de 180 mm Hg y la diastlica sea mayor que 120 mm Hg, con la
presencia de sntomas y signos de elevacin brusca de la presin arterial.
Existen dos formas clnicas de presentacin de la crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva
Cuando existen sntomas y signos de repercusin visceral:
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).
- Monitorizar al paciente.
- Reduccin de la presin arterial en 1 h.
- Uso de los medicamentos por i.v.
- Cansilato de trimetafn (mp.: 1 y 2 mg): 0,3 a

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
3 mg/min, por va i.v.; respuesta en 5 a 10 min.
En la actualidad tiene poco uso.
Los medicamentos que se han de utilizar son los
Indicaciones: En embarazo, enfermedad car-
siguientes:
diaca y enfermedad renal.
- Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg en dosis de
- metildopa (bbo.: 250 mg): 250 a 500 mg por
ataque (bolo) por va i.v.; 5 a 10 mg en infusin
va i.v.; respuesta en 30 a 50 min.
a pasar en 30 min por va i.v.
- Diazxido (mp.: 50 mg): 50 a 100 mg, en bolo
Indicaciones: En enfermedad renal y cantida-
i.v., repetir a los 30 min; la respuesta hipotenso-
des elevadas de creatinina.
ra es entre 1 y 2 min.
Contraindicacin: En el embarazo.
- Fentolamina (bbo.: 5 mg, polvo): 5 a 20 mg di-
- Hidralazina (mp.: 10; 25 y 40 mg): 10 a 20 mg
luido en 10 mL de solucin salina por va
por va i.v.; respuesta en 10 a 30 min. Se pue-
i.v., la respuesta es entre 1 a 2 min. Actualmente
de repetir la dosis a los 30 min y, posterior-
su uso se ha dejado para el feocromocitoma.
mente, cada 2 a 4 h.
Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia. Consideraciones especiales de la emergencia hi-
Contraindicaciones: En cardiopata isqumica, pertensiva en:
infarto del miocardio y valvulopata mitral.
- Labetalol (mp.: 500 mg): 40 a 80 mg cada Sndrome cerebrovascular
10 min por va i.v. Tambin se utiliza 0,02 a
La presencia de focalizacin motora en pacientes
3 mg/min en infusin. Dosis mxima: 300 mg;
con hipertensin arterial debe ser manejado con ex-
respuesta entre 5 a 10 min.
tremo cuidado, ya que la hipertensin arterial puede
Indicaciones: En estado hiperadrenrgico.
ser la causa o la consecuencia, y un tratamiento hi-
Contraindicacin: En asma bronquial, bloqueo
potensor muy severo puede originar cada del flujo
auriculoventricular, enfermedad vascular peri-
sanguineo cerebral (FSC).
frica y fallo sistlico.
- Medicamentos que se han de utilizar:
- Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h (incre-
Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis
mentar hasta 15 mg/h) en infusin i.v.
de 1 g/kg/min. Dosis mayores aumentan la
Indicaciones: En todas las emergencias.
presin intracraneal.
Contraindicacin: En diseccin artica y este-
Nitroglicerina por va i.v.
nosis artica.
Diurticos.
- Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 g/min,
Opiceos.
por va i.v.; respuesta en 2 a 5 min.
Enalapril por va i.v.
Indicaciones: En fallos miocrdico e infarto del
No debe bajarse la tensin arterial sistlica por
miocardio.
debajo de 100 mm Hg, pues puede originar una dis-
Contraindicaciones: En pericarditis y tapona-
minucin del flujo sanguneo cerebral y aumentar el
miento cardiaco. riesgo de dao isqumico cerebral.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL;
0,1 mg = 100 g): 0,25 a 1 g/kg/min, por va
Emergencia hipertensiva ms fallo renal
i.v.; respuesta instantnea.
Indicaciones: en la mayora de los pacientes. - Si hay volumen depletado:
Contraindicaciones: En fallo renal, embarazo e Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h, hasta
insuficiencia heptica. 15 mg/h, por va i.v.
Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento / 77
Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg, por va i.v., Tiempo de duracin de la hipertensin arterial.
puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es - El tratamiento medicamentoso debe ser oral; en
igual o mayor que 3 mg % (265,2 mmol//L), pacientes donde no se puede usar la va oral,
la dosis inicial debe ser de 0,625 mg. puede utilizarse la va i.v. con extremo cuidado.
No usar diurticos. - Medicamentos que se han de utilizar por va oral:
- Si no hay deplecin de volumen: Nifedipina (tab.: 10 mg): 10 mg, se puede re-
Furosemida, diurticos. petir la dosis a los 30 min, por v.o.
Trimetafn: estados hiperadrenrgicos. Se prefieren utilizar otros anticlcicos como:
Labetalol por va i.v.: tomadores de medica- amlodipino o el felodipino (tabla 1.15).
mentos inhibidores de la monoamino oxidasa Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg,
(IMAO), intoxicacin por cocana. por v.o., continuar con 0,1 mg cada 1 h hasta
Fentolamina (bbo.: 5 mg en polvo): 5 mg por que la presin arterial diastlica sea menor que
va i.v. (bolo): intoxicacin por cocana. 110 mm Hg.
- En los pacientes donde se utiliza nicardipina o Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 25 mg, por v.o.,
labetalol por va i.v., debe continuarse el trata- de ser necesario la dosis se repite a los 30 min.
miento con la misma droga por v.o. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzi-
Hay autores que recomiendan imponer tratamien- ma angitensina (tabla 1.13).
to intensivo y controlar la presin arterial en 1 h a Minoxidil (tab.: 5; 10 y 20 mg): 2,5 a 5 mg,
por v.o., se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h.
todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en
aquellos pacientes que estando asintomticos tienen
la presin arterial diastlica mayor que 130 mm Hg,
ya que en 24 h la lesin orgnica puede ser irre- TRATAMIENTO ALTERNATIVO
versible.
En Cuba se puede utilizar:
Urgencia hipertensiva - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
50 a 100 mg en una sola dosis, por va i.v. Re-
Es cuando existen sntomas por la elevacin brus- cordar que no es un medicamento de primera
ca de la presin arterial, pero sin repercusin visce- lnea y unicamente se puede utilizar cuando se
ral. Para el tratamiento: sospeche sobrecarga de volumen.
- Ingreso del paciente. - Reserpina (mp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h,
- Reduccin de la presin arterial en 24 a 48 h, sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por va i.m.
dependiendo del riesgo de dao orgnico de - Uso de sedantes en los pacientes donde sea ne-
acuerdo con los factores siguientes: cesario, segn estado de estrs que favoreci a
Edad. la aparicin de la crisis hipertensiva:
Funcin renal. Diazepn (mp.: 10 mg): 5 a 10 mg por
Enfermedad cardiaca previa. va i.m.
Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento
Las causas ms frecuentes de hipertensin arterial refractaria son las siguientes:

- Falta de adherencia al tratamiento:
Farmacolgico y no farmacolgico.
- Combinaciones teraputicas no efectivas:

Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas.
- Rpida metabolizacin de los medicamentos antihipertensivos.
- Antagonismo contra la accin hipotensora por interaccin de medicamentos:
- Antiinflamatorios no esteroideos:
Esteroides (tpicos y sistmicos).
Anovulatorios.
Efedrina.
Antidepresivos tricclicos.
Fenotiazinas.
Inhibidores de la IMAO.
Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH).
Descongestionantes nasales.
Uso de ciclosporina, eritropoyetina, etc.
Consumo de cocana.
- Enfermedades asociadas:
Obesidad.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
- Aumento del volumen extracelular:
Exceso de ingestin de sodio.
Insuficiencia renal progresiva.
Empleo de diurticos en dosis no adecuadas.
- Hipertensin arterial secundaria.
A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presin
arterial, se le aplica rgimen adecuado de tres frmacos, en dosis mximas, donde
uno es un diurtico; deben estar bajo observacin estricta, haberse descartado
causas secundarias, as como seudohipertensin arterial, y haber presentado cifras
superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento.
Un rgimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurtico ms dos
de los frmacos siguientes: -bloqueadores u otro antiadrenrgico vasodilatador
directo, anticlcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
Sndrome de rebote
Es un cuadro clnico que aparece en algunos pacientes, en los cuales el tratamien-

to antihipertensivo se suspende de forma brusca. Ocurre ms frecuentemente en
pacientes tratados con frmacos de accin central, principalmente clonidina o -
metildopa y en pacientes tratados con -bloqueadores adrenrgicos:
- Clonidina y -metildopa: 40 a 60 h despus de suspendido el tratamiento apa-
rece un abrupto ascenso de la presin arterial, asociado a sntomas simpatico-
mimticos (temblor-sudacin y taquicardia).
Hipertensin arterial / Sndrome de rebote / Tensin arterial muy elevada / 79
- -bloqueadores adrenrgicos: 4 a 6 das despus de haber suspendido el

tratamiento puede aparecer: angor, arritmias, infarto del miocardio y muerte
sbita.
Tensin arterial muy elevada
1. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras

elevadas de presin arterial, cuya causa se debe a:
- Abandono del tratamiento.
- No utilizacin adecuada del tratamiento indicado.
- No respuesta adecuada al tratamiento.
Tampoco presentan sntomas ni signos de elevacin brusca de la presin arterial.
Esta situacin no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva, por lo tanto,
se debe tratar de la forma establecida.
2. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensin arterial (presin arterial
diastlica mayor que 120 mm Hg) hay que:
- Repetir la toma de presin arterial en ambos brazos.
- Verificar la calidad del esfigmomanmetro.
- Valorar el estado neurolgico, renal, cardiaco y realizar fondo de ojo.
- Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significa-
tiva del pulso, en este caso debe pensarse en diseccin artica.
- Buscar evidencias de edema agudo del pulmn.
- Buscar parlisis u otros signos neurolgicos, as como alteraciones de la con-
ciencia, cefalea intensa, etc.
- Determinar si existe dolor abdominal y hematuria.
- Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimtico.
- Contactar de inmediato con un ginecobstetra, si es una mujer embarazada.
- Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos, si presenta insuficien-
cia renal aguda, enfermedad arterial perifrica u otra condicin que se requiera
monitorizacin invasiva.
- Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesin
orgnica.
- No usar frmacos parenterales, si no hay evidencias de lesin orgnica.
- No bajar bruscamente la presin arterial en pacientes con signos neurolgicos
focales.
- No utilizar diurticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal.
- No tratar de controlar la presin en la primera hora.
- No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con do-
lor precordial.
- No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en
la eclampsia.
- Diurticos que actan en el rion, en el asa de

Henle:
Son mucho ms potentes que los tiazdicos y ge-
Entre los medicamentos utilizados en el tratamien-
to de la hipertensin arterial estn: neralmente tienen una accin mucho ms breve,
no son los preferidos para el tratamiento de la
1. Diurticos (tabla 1.10): hipertensin arterial a menos que exista insufi-
- Diurticos tiazdicos: ciencia renal.
Producen natriuresis al interferir con la reabso-
cin de sodio en el epitelio tubular del segmento 2. Vasodilatadores directos (tabla 1.11):
distal. Hemodinmicamente, producen una dis- Actan produciendo un efecto relajante directo so-
minucin del lquido extracelular y una pequea bre las arteriolas perifricas y reducen la resisten-
reduccin en la resistencia perifrica. Tienen una cia perifrica.
accin antihipertensiva de inicio lento, su efecto
3. Bloqueadores adrenrgicos (tabla 1.12).
completo se logra en 1 o 2 meses. Se utilizan en
- Bloqueadores -adrenrgicos:
pacientes que tienen los niveles plasmticos de
renina bajos. En la prctica mdica diaria con Su mecanismo de accin consiste en una inhibi-
frecuencia no se indican cuando existe hiperuri- cin competitiva de los efectos de las catecola-
cemia secundaria, por su efecto negativo de au- minas sobre los -adrenorecetores con la
mentar el cido rico en sangre, lo cual no es disminucin consiguiente de la frecuencia y del
una contraindicacin absoluta, pudindose utili- gasto cardiaco. Tambin reducen la renina plas-
zar a dosis bajas. mtica, liberan prostaglandinas vasodilatadoras,
Tabla 1.10. Clasificacin de los diurticos

Subclasificacin Frmaco Presentacin Dosis mnima Dosis mxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Tiacidas Clorotiazida 250 y 500 125 0,5 y 1 g
Hidroclorotiazida 25 y 50 12,5 50
Clortalidona 25 y 50 12,5 50
Hidroflumetiazida 50 12,5 50
Indapamida 1,25 2,5 5
Metoclotiazida 5 2,5 5
Metolazona 2,5; 5 y 10 2,5 20
Benzotiazida 50 12,5 50
Politiazida 4 2 4
De asa de Henle Furosemida 20; 40 y 80 20 600
cido etacrnico 25 y 50 25 100
Bumetanida 0,5; 1 y 2 0,5 10
Torsemida 5; 10 y 20 5 20
Ahorradores Espironolactona 25; 50 y 100 25 100
de potasio Amilrida 5 5 20
Triantirene 50 y 100 50 300
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada / 81
Tabla 1.11. Vasodilatadores directos

Frmaco Presentacin Dosis mnima Dosis mxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Hidralazina 50 10 300
Minoxidil 5; 10 y 20 5 100
reducen el volumen plasmtico y tienen accin Son antagonistas de los efectos de las cate-
hipotensora por medio del sistema nervioso colaminas sobre los 1-adrenoreceptores y
central. -adrenoreceptores.
- Bloqueadores 1-adrenoreceptores:
Son antagonistas de los efectos de las catecola- 4. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (ta-
minas sobre los 1-adrenoreceptores possinp- bla 1.13):
ticos, produciendo vasodilatacin arterial y Su mecanismo de accin consiste en bloquear la
venosa. sntesis de angiotensina II, una sustancia vaso-
- Bloqueadores combinados 1-adrenrgicos y contrictora, por inhibicin competitiva de la en-
-adrenrgicos: zima convertidora de la angiotensina, produciendo
Tabla 1.12. Bloqueadores adrenrgicos , y mixtos

(mg/tab.) (mg) (mg)
Bloqueadores Acebutolol 200 y 400 400 1200
-adrenrgicos Atenolol 25; 50 y 100 25 150
(cardioselectivos)
Metroprolol 50 y 100 50 400
Metroprolol 25, 50; 100 y 200 25 400
retardador
Betaxolol 10 y 20 10 20
Bloqueadores Nadolol 40; 80 y 160 40 320
-adrenrgicos Penbutolol 20 10 20
(no cardioselectivos)
Pindolol 5; 10 y 20 5 60
Propranolol 10; 20; 40 y 80 40/12 h 640
Propranolol 80 y 120 80 120
retardador
Sotalol 20 y 80 40 160
Bisoprolol 5; 10 y 20 2,5 20
Timolol 5, 10 y 20 5/12 h 30/12 h
Bloqueadores Prazonsina 5 y 20 2,5 20
1-adrenrgicos Terazosin 5 y 20 5 20
Doxazosina 4 y 10 2 16
Bloqueadores y Labetalol 100 y 400 200 1200
-adrenrgicos Carvedilol 3,125; 6,5; 3,5/12 h 25/12 h
12,5 y 25
Tabla 1.13. Inhibidores de la enzima angiotensina

en la hipertensin arterial
(mg/tab.) (mg) (mg)
Captopril 25 y 50 25 450
Enalapril 5; 10 y 20 2,5 40
Lisinopril 5; 10; 20 y 40 5 40
Quinapril 5; 10; 20 y 40 10 40
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 10
Fosinopril 10 ; 20 y 40 10 40
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 10
Pirindopril 2, 4 y 8 2 16
Trandorapril 1; 2 y 4 1 4
Benazepril 10 y 20 10 80
Espiropril 25 12,5 50
Moexipril 7,5; 15 y 30 7,5 30
Frecuencia: excepto el captopril, que hay que utilizarlo cada 12; 8 e
incluso 6 h, el resto de los medicamentos se administran en una dosis
diaria o cada 12 h.
Actan por estimulacin de los 2-adrenore-

vasodilatacin arterial y venosa, tambin produ- ceptores presinpticos del sistema nervioso cen-
cen natriuresis y aumentan los niveles de bradici- tral reducen el tono sinptico perifrico y las
ninas vasodilatadoras, adems disminuyen la resistencias vasculares sistmicas. Disminuyen
hipopotasemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia de forma discreta el gasto y la frecuencia car-
e hiperuricemia provocada por los diurticos. diacos.
- Inhibidores adrenrgicos perifricos:
5. Bloqueadores centrales y perifricos (simpaticol- Inhiben la liberacin de norepinefrina desde las
ticos) (tabla 1.14) neuronas perifricas. La reserpina tambin ac-
- Bloqueadores adrenrgicos centrales: ta en el sistema nervioso central.
Tabla 1.14. Bloqueadores centrales y perifricos

(mg/tab.) (mg) (mg)
Simpaticolticos Clonidina 0,1 y 0,2 0,1 1,2
centrales Clonidina TTS equivalente
(parche) a 0,1 mg/da 1 parche 3 parches
Guanfacin 1y2 1 4
Alfa-metildopa 250 250 2 000
Guanfacina 1 1 3
Simpaticolticos Guanetidina 10 y 20 10 100
perifricos Reserpina 0,25 y 1 0,1 0,25
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada / 83
Tabla 1.15. Bloqueadores de los canales del calcio

(mg/tab.) (mg) (mg)
Bensodiazepinas Diltiazem 30; 60 y 80 60 360
Diltiazem 120; 180; 240 120 540
retardador y 300
Dihidropiridinas Nifedipino 10 y 20 30 180
Nifedipino 30; 60 y 90 30 90
retardador
Nitrendipina 10 y 20 5 40
Nicardipino 20; 30 y 40 60 120
Nicardipino 60 60 120
retardador
Amlodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Felodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Nisoldipino 10, 20; 30 y 40 10 40
Isradipino 5 y 10 5 20
Fenilalquilaminas Verapamilo 80; 120; 180; 240 120 480
y 340
Verapamilo 20 20 40
retardador
6. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina
1.15): (tabla 1.16):
Causan una vasodilatacin arteriolar por el blo- Su accin se basa en el antagonismo de los efectos
queo selectivo de los canales lentos de entra- vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo
da de calcio en las clulas del msculo liso de los receptores AT1. Como consecuencia de ello
vascular. disminuyen las resistencias vasculares perifricas.
Tabla 1.16. Antagonista de los receptores de la

angiotensina II
(mg/tab.) (mg) (mg)
Losartn 25; 50 y 100 25 100
Valsartn 40; 80; 160 40 320
y 320
Ibersartn 75; 150 y 300 150 300
Candesartn 4; 8; 16 y 32 4 32
Telmisartn 20; 40 y 80 20 80
Eprosartn 300; 400 y 600 300 600
Olmesartn 5, 20 y 40 5 40
Tabla 1.17. Medicamentos hipotensores de uso parenteral

Medicamentos Va de Inicio de Duracin Dosis Reacciones adversas
administracin accin
Nitroprusiato Perfusin i.v. Inmediato 2 a 3 min 0,5 a 10 mg/kg/min dosis Hipotensin
Sdico (proteger de la inicial y 0,25 mg/kg/min Nuseas y vmitos
luz) en la eclampsia e Riesgo de intoxicacin
insuficiencia renal por tiocianato y cianuro
Diazxido Bolo i.v. 1 a 5 min 6 a 12 h 50 a 100 mg Hipotensin
cada 5 a10 min Taquicardia
hasta 600 mg Naseas y vmitos
Puede empeorar la
isquemia del miocardio
Insuficiencia cardiaca y
diseccin artica
Labetalol Bolo i.v. 5 a 10 min 3a6h 20 a 80 mg Bloqueo cardiaco
Perfusin i.v. cada 5 a 10 min Insuficiencia cardiaca
hasta 300 mg Hipotensin
(10 a 30 mg/min) Broncospasmo
Nuseas y vmitos
Nitroglicerina Perfusin i.v. 1 a 2 min 3 a 5 min 5 a 100 mg/min Cefalea
Nuseas y vmitos
Esmolol Bolo i.v. 1 a 5 min 10 min 500 mg/kg/min el primer Hipotensin
Perfusin i.v. minuto y continuar Bloqueo cardiaco
50 a 300 mg/kg/min Insuficiencia cardiaca
Broncospasmo
Trimetafan Perfusin i.v 1 a 5 min 1 min 0,5 a 4 mg/min Hipotensin
Retensin urinaria
Paro respiratorio
Midriasis
leo paraltico
Enalaprilato Bolo i.v. 5 a 15 min 1a6h 0,625 a 2,5 mg Hipotensin
cada 6 h
Fentolamina Bolo i.v. 1 a 2 min 3 a 10 min 2,5 a 5 mg Hipotensin
cada 5 a 15 min Taquicardia
Cefalea
Angina de pecho
Hidralazina Bolo i.v. 10 a 20 min 3a6h 10 a 20 mg Hipotensin
(eclampsia) Nuseas y vmitos
Taquicardia
Distrs fetal
Metildopa Bolo i.v. 30 a 60 min 10 a 16 h 250 a 500 mg Hipotensin
Nicardipino Perfusin i.v. 1 a 5 min 3a6h 5 mg/h aumentando Cefalea
1,2 a 5 mg cada 15/min Naseas y vmitos
hasta 15 mg/h Taquicardia
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada / Valvulopatas / Estenosis mitral / 85
8. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1.17): presentacin farmacolgica y dosis. Son los dife-
En el cuadro se relacionan las diferentes drogas rentes medicamentos por va parenteral de utiliza-
hipotensoras agrupadas de acuerdo con su accin, cin ms frecuente en la emergencia hipertensiva.
Valvulopatas
Se entiende por valvulopatas, el conjunto de enfermedades de las vlvulas del

corazn, que pueden ser de origen adquiridas o congnitas y funcionales u orgni-
cas. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades car-
dacas, siendo su causa principal la fiebre reumtica.
Estenosis mitral
Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para

crear un gradiente de presin diastlica transvalvular al existir dificultad en el paso
de la sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo durante la distole.
En el adulto la vlvula mitral normal tiene un rea aproximada de 4 a 6 cm2; se
habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2. La
causa principal de estenosis mitral es, con mucho, la cardiopata reumtica crnica;
en este caso, la estenosis se produce por fusin de las comisuras de las valvas, de
las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 mg/da,

TRATAMIENTO PROFILCTICO
por v.o., u otro macrlido, si existe alergia a la
penicilina, para evitar futuros brotes agudos de
Fiebre reumtica
fiebre reumtica.
En el adulto ms de 90 % de las estenosis mitrales
son de origen reumtico, por tanto, el tratamiento 3. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa.
profilctico est dirigido a la profilaxis de la fiebre En todo paciente portador de estenosis mitral se
reumtica: debe hacer profilaxis antibitica ante cualquier si-
tuacin desencadenante de bacteriemia (vase
1. Profilaxis primaria. Endocarditis infecciosa, captulo 11).
Se refiere al tratamiento especfico de las infec-
ciones estreptoccicas en nios y adultos jvenes.
2. Profilaxis secundaria. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Despus de pasar el ataque agudo de fiebre reu-
mtica se debe administrar: La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento es-
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U): pecfico, salvo las medidas anteriores. El paciente
1200 000 U cada 28 das, de por vida, por puede realizar una vida normal con chequeos peri-
va i.m. dicos por parte del mdico.
Los pacientes con estenosis mitral moderada a semida debe usarse por va i.v. ante situaciones de
severa deben evitar los ejercicios fsicos intensos y seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo.
deben ingerir una dieta hiposdica.
2. Digitlicos:
Pueden indicarse los medicamentos siguientes, se-
En la estenosis mitral pura, la digital solo est indi-
gn sean necesarios:
cada en dos situaciones especficas:
1. Diurticos: - Claudicacin de cavidades derechas debido a
tiles en pacientes con sntomas de congestin la hipertensin pulmonar retrgada.
pulmonar o, incluso, en pacientes asintomticos con - En casos de fibrilacin auricular con respuesta
estenosis severa. ventricular rpida para disminuir la frecuencia ven-
El diurtico ms empleado en Cuba es la furose- tricular.
mida, las dosis varan segn las necesidades del Digoxina (tab.: 0,25 mg) o digitoxina (tab.:
paciente. 0,1 mg): 0,5 a 1 tab. diaria, por v.o., se em-
Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o al- plea habitualmente, pero en casos de urgencia
gn diurtico inhibidor de la aldosterona. La furo- es necesario usar la va i.v.
Fibrilacin auricular
Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, adems de ser pre-
cursora de embolismos sistmicos, suele descompensar hemodinmicamente a pacien-
tes con estenosis crtica, ya que al no existir la contribucin auricular al llenado ventricular,
el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (ms an si la frecuencia ventricular es
rpida). Puede realizarse, tanto la cardioversin farmacolgica como la elctrica.
muy inestable que puede degenerar en fibrilacin

TRATAMIENTO
ventricular. En el electrocardiograma se observan
complejos de punta que alternan con complejos
1. Cardioversin farmacolgica. de punta hacia abajo (torsades de pointes).
Se recomienda el esquema siguiente:
- Tratamiento digitlico para disminuir la frecuen- 2. Cardioversin elctrica.
cia ventricular. En algunos casos puede intentarse la cardiover-
- Sulfato de quinidina (tab.: 200 mg): 2 tab. de sin elctrica sincronizada, comenzando con 50 a
entrada, por v.o., seguida de 1 tab. cada 4 h el 60 J e ir aumentando progresivamente hasta que
primer da y, a partir del segundo da, 1 tab. cada revierta la arritmia. Es necesario tomar las medi-
6 h hasta que revierta la arritmia. Despus debe das siguientes:
mantenerse la quinidina 1 tab. cada 8 h por al- - El paciente debe estar con tratamiento anticoa-
gunos meses para evitar la recurrencia. gulante (cumarnicos) 2 semanas antes del pro-
Durante el tratamiento de ataque con quinidina cedimiento, no se tiene en cuenta este aspecto,
debe monitorizarse al paciente o hacer electro- si la cardiversin es de urgencia.
cardiogramas frecuentes porque un efecto cola- - Si el paciente est tomando digitlicos, se reco-
teral de la droga es la prolongacin del intervalo mienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de
QT, que puede desencadenar arritmias ventricu- lidocaina antes de dar el contrachoque elctrico
lares graves (taquicardia ventricular de tipo "tor- para evitar el desencadenamiento de arritmias
cedura de punta", taquicardia ventricular polimorfa ventriculares.
Valvulopatas / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral / 87
- Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos Chasquido de apertura precoz.

formas de cardioversin descritas, debe reali- Arrastre diastlico que se contina con soplo
zarse un electrocardiograma al paciente con el presistlico.
objetivo de hacer mediciones de la auricula iz- Signos de crecimiento de ventrculo derecho e
quierda, ya que si est dilatada (ms de 46 mm) hipertensin pulmonar.
la cardioversin es generalmente ineficaz; en esta - Embolismo arterial.
situacin debe ponerse tratamiento con digital - Embarazada con insuficiencia cardiaca refracta-
para evitar la frecuencia ventricular rpida. ria a tratamiento.
- Los pacientes que tienen antecedentes de em- - Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera
bolismos deben tomar anticoagulantes cumar- disnea a pequeos esfuerzos o al reposo, o cua-
nicos (warfarina o tromexn) para lograr que el dros clnicos de edema pulmonar agudo.
tiempo de protrombina est entre 1,5 y 2 veces - Paciente joven que requiere realizar trabajos f-
el control. sicos intensos.
- rea valvular menor de 1,5 cm2 por ecocar-
diografa bidimensional (planimetra) o Doppler
continuo.
- Gradiente transvalvular diastlico mayor de
10 mm Hg por Doppler continuo o catete-
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico:
rismo cardiaco. Presin capilar pulmonar (PCP)
- Pacientes con disnea y manifestaciones de con-
mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco.
gestin pulmonar ante esfuerzos fsicos modera-
- Repercusin sobre cavidades derechas.
dos o ligeros (capacidad funcional II-III de la
NYHA). 2. Tcnicas que se utilizan para el tratamiento quirr-
- Pacientes que han tenido crisis de seudoasma gico:
cardiaca o edema pulmonar agudo. - Comisurotoma mitral cerrada.
- Pacientes que en el examen fsico presentan - Comisurotoma mitral abierta.
signos sugestivos de estenosis mitral severa - Sustitucin valvular mitral: vlvula biolgica o vl-
(corroborar con ecocardiograma): vula mecnica.
Insuficiencia mitral
Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sstole ventricular, lo

cual produce mayor o menor grado de regurgitacin a la aurcula izquierda durante
esta fase del ciclo cardiaco.
La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgnica, y se produce por anomalas
de las valvas mitrales, trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (gene-
ralmente rotura) o de los msculos papilares (rotura o disfuncin).
tica (casi siempre hay asociado algn grado de este-

nosis) y el prolapso de la vlvula mitral.
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia 1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
mitral crnica en el adulto son la cardiopata reum- Vase acpite de Estenosis mitral.
La profilaxis secundaria de fiebre reumtica slo sin y angiotensina (inhibidores de la enzima con-
se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reu- vertidora de angiotensina):
mtica. Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a
12 h por v.o. en dependencia de la respuesta,
2. Tratamiento profilctico de la endocarditis infecciosa.
tambin se puede utilizar:
Vase acpite de Endocarditis infecciosa, captulo 11.
Cualquier inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina de accin durante 24 h (ena-
lapril, lisinopril, quinapril, perindopril, etc.) co-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO menzar con dosis bajas e ir aumentando hasta
que se consiga el efecto deseado; siempre en
La insuficiencia mitral (principalmente la de origen dosis nica diaria.
reumtico) es una valvulopata que se mantiene com- - Se ha utilizado tambin con buenos resultados la
pensada durante muchos aos sin producir sntomas hidralazina a bajas dosis.
de insuficiencia cardiaca, el tratamiento est basado - Los nitritos son tiles solamente cuando existe
en las medidas siguientes: congestin pulmonar y se emplean de forma si-
- Dieta hiposdica, si existen manifestaciones de milar a la descrita en la angina de pecho.
congestin pulmonar.
- Evitar esfuerzos fsicos violentos en presencia de
insuficiencia cardiaca.
- Diurticos:
Se emplean solo en caso de congestin pulmo-
nar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se 1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la insu-
ajusta segn las necesidades del paciente. ficiencia mitral:
- Digitlicos: - Disnea a esfuerzos moderados o grandes.
Son muy tiles en el tratamiento de esta valvulo- - Antecedentes de edema pulmonar agudo.
pata porque el ventrculo izquierdo est someti- - Signos clnicos que indiquen insuficiencia mitral
do a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la importante.
digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en Galope diastlico.
dependencia de la necesidad del paciente. Retumbe mitral.
Se recomienda el uso de estos medicamentos, - Pacientes de difcil control.
incluso, en ausencia de manifestaciones de insu- - Signos de insuficiencia mitral moderada o seve-
ficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya di- ra por ecocardiografa Doppler (Doppler pulsa-
latacin del ventrculo izquierdo. do y Doppler codificado en color).
- Vasodilatadores: - Signos indirectos de insuficiencia mitral impor-
Los vasodilatadores arteriales y mixtos desem- tante por ecocardiografa bidimensional, dilata-
pean un importante papel en el tratamiento del cin importante del ventrculo y aurcula
paciente con insuficiencia mitral despus que ha izquierda.
comenzado a presentar manifestaciones de in- - Regurgitacin de grado III o ms por ventricu-
suficiencia ventricular izquierda (ya sea, anter- lografa.
grada o retrgrada). Al disminuir la poscarga, Se contraindica la operacin en aquellos casos con
estos medicamentos incrementan el volumen de insuficiencia mitral severa, en los cuales existe frac-
expulsin y disminuyen el reflujo de sangre a la cin de eyeccin (por ecocardiografa o ventricu-
aurcula izquierda. lografa nuclear) menor de 40 % y volumen
Los vasodilatadores ms utilizados en la actuali- telesistlico del ventrculo izquierdo (medido por
dad son los inhibidores de la enzima de conver- iguales procedimientos) mayor de 90 mL.
Valvulopatas / Insuficiencia mitral / Estenosis artica / 89
Estos son signos que indican deterioro importante No son tributarios de tratamiento quirrgico los
de la funcin del ventrculo izquierdo, y un porcen- pacientes con insuficiencia mitral ligera porque
taje muy elevado de pacientes fallece en el posope- pueden vivir as muchos aos.
ratorio inmediato y mediato. No es objetivo explicar Las tcnicas quirrgicas que se disponen son las
aqu los mecanismos fisiopatolgicos de la ocurren- siguientes:
cia de este fenmeno, pero debe tenerse en cuen- - Valvuloplastia mitral (ms usada en el prolapso
ta antes de indicar la intervencin quirrgica de un de vlvula mitral).
paciente con insuficiencia mitral. - Sustitucin valvular.
Insuficiencia mitral aguda

Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuer-
das tendinosas y de msculo papilar; esta ltima en el infarto del miocardio.
Las condiciones clnicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la
operacin.
objetivo de disminuir la poscarga. De lo contrario,

TRATAMIENTO se puede utilizar amrinone, inhibidor de la fosfodies-
terasa con efecto intropo y vasodilatador, el cual
Deben utilizarse medicamentos intropos positi- sustituye los dos medicamentos anteriores (vase Co-
vos en infusin continua (de preferencia la dobuta- lapso circulatorio agudo). En algunos casos es nece-
mina) asociados al nitroprusiato de sodio con el sario el uso del baln de contrapulsacin artica.
Estenosis artica
Es un estrechamiento en la va de salida del ventrculo izquierdo, lo cual dificulta

su vaciamiento durante la sstole. Ms frecuentemente, la estenosis se sita a nivel
valvular, pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la vlvula artica
tiene un rea de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal. Se habla de estenosis valvular
artica cuando la vlvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal.
Las causas ms importantes de estenosis artica valvular en el adulto son:
- Congnita.
- Reumtica (casi siempre asociada a valvulopata mitral).
- Aterosclertica.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Profilaxis de la fiebre reumtica. 1. Evitar la realizacin de ejercicios fsicos violentos

En casos de estenosis artica reumtica, vase en la estenosis moderada y severa.
Estenosis mitral.
2. Diurticos:
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Solamente cuando hay manifestaciones de conges-
Vase Endocarditis infecciosa, captulo 11. tin pulmonar. Deben usarse con mucha cautela
porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto antes posible y mediante la cardioversin elctrica
cardiaco. (vase Estenosis mitral).
No es necesario el tratamiento anticoagulante das
3. Digitlicos: antes del proceder.
Estn contraindicados en la estenosis artica. Solo
puede usarse en pacientes con estenosis artica
de larga fecha en el que existe deterioro de la fun-
cin miocrdica, o cuando se asocia insuficiencia TRATAMIENTO QUIRRGICO
artica importante.
La tcnica quirrgica ms empleada es la sustitu-
4. Betabloqueadores: cin valvular artica.
No deben usarse porque deprimen la contracti-
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la este-
lidad.
nosis artica:
5. Vasodilatadores arteriales y mixtos: - Presencia de sntomas:
No tienen ninguna indicacin en esta valvulopata, Angina.
ya que la reduccin de la poscarga disminuye an Sncope.
ms el flujo coronario y no aumenta el gasto car- Disnea.
diaco debido a la obstruccin valvular artica. - Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
- Signos al examen fsico que hagan sospechar es-
6. Nitritos: tenosis artica severa.
Pueden utilizarse como medicamento antiangino- Desaparicin del chasquido sistlico de eyec-
so; al igual que los diurticos, deben utilizarse con cin artico.
cautela porque disminuyen la precarga y pueden Desdoblamiento paradjico del segundo ruido.
reducir el gasto cardiaco. Las dosis son similares Presencia de cuarto ruido.
a las empleadas en la angina de pecho. - Pacientes con cardiomegalia progresiva.
- Gradiente transvalvular sistlico, ha de ser
7. La fibrilacin auricular es una causa importante de mayor que 50 mm Hg por ecocardiografa
descompensacin del paciente con estenosis ar- (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco iz-
tica crtica, por tanto, se debe tratar de revertir lo quierdo.
Insuficiencia artica
Se denomina a la oclusin incompleta de la vlvula artica durante la distole, lo

cual determina un flujo retrgado de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo.
Siempre es orgnica y generalmente adquirida, se produce por anomalas de la
vlvula o dilatacin de la aorta ascendente.
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia artica aguda son la endocarditis
infecciosa y la diseccin artica proximal. Ambas requieren tratamiento quirrgico
de urgencia.
Mientras se espera la operacin debe ponerse tratamiento mdico intensivo simi-
lar al empleado en la insuficiencia mitral aguda, con la excepcin de que en este
caso est totalmente contraindicado el uso del baln de contrapulsacin artica.
Valvulopatas / Estenosis artica / Insuficiencia artica / 91
En caso de endocarditis infecciosa, si la insuficiencia artica no compro-

mete inminentemente la vida del paciente, debe esperarse un perodo no ma-
yor que 2 semanas antes de la operacin con el objetivo de poner un tratamiento
antibitico intensivo.
En todas las valvulopatas que se decida realizar un tratamiento quirrgico y el
paciente sea mayor que 40 aos, debe realizarse antes una coronariografa para
detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirrgicos, con el objeti-
vo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo
tiempo operatorio.
Las causas principales de insuficiencia artica crnica son:
- Cardiopata reumtica crnica.
- Aterosclertica.
- Sifiltica (rara, hoy en da).
insuficiencia mitral). Estos medicamentos reducen

el volumen telesistlico y aumentan el gasto car-
diaco. Estn siempre indicados en la insuficiencia
1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
artica severa, an en ausencia de manifestacio-
En casos de insuficiencia artica reumtica (vase
nes de insuficiencia cardiaca.
Estenosis mitral).
5. Vasodilatadores:
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
- Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v.o.
Vase Endocarditis infecciosa.
(hidralazina e inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina, respectivamente) son muy
tiles a corto plazo en el tratamiento de la insufi-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ciencia artica grave con insuficiencia cardiaca
importante, pero a largo plazo su utilidad no ha
1. Deben evitarse los esfuerzos fsicos intensos en sido probada.
pacientes con insuficiencia artica moderada y - Los vasodilatadores venosos (nitritos) son tiles
severa. cuando hay congestin pulmonar, en dosis simi-
2. Restriccin del sodio en la dieta si aparece insufi- lar a la usada en la angina de pecho.
ciencia cardiaca.
3. Diurticos:
Se utilizan slo si aparecen manifestaciones de
insuficiencia cardiaca. Se prefiere la furosemi-
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico en la insu-
da. La dosis vara segn las necesidades del pa-
ficiencia artica:
ciente.
- Presencia de sntomas clnicos:
4. Digitlicos: Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el
Son muy tiles en esta valvulopata, debido a la reposo (capacidad funcional, grado II, III y
sobrecarga de volumen a la que est sometido el IV, respectivamente).
ventrculo izquierdo (similar a lo que ocurre en la Dolor torcico.
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. - Signos de regurgitacin severa por ecocardiografa

- Presencia al examen fsico de signos que indi- (Doppler pulsado y Doppler codificado a color).
quen insuficiencia artica severa. - Signos indirectos de insuficiencia artica importan-
Presin diastlica menor que 40 mm Hg o pre- te por ecocardiografa bidimensional y modo M.
sin diferencial mayor que 80 mm Hg Volumen telediastlico del ventrculo izquier-
Soplo pandiastlico que se irradia al apex. do mayor que 190 mL.
Soplo de Austin Flint. Dimetro telediastlico del ventrculo izquier-
- Presencia de crecimiento franco de la silueta car- do mayor que 64 mm.
diaca a los rayos X. - Regurgitacin grado III-IV en la aortigrafa.
Fiebre reumtica
Constituye una enfermedad aguda, subaguda o crnica, secuela de una infeccin

por estreptococo hemoltico del grupo A.
Por razones an no bien definidas, puede ser un trastorno autolimitado o condu-
cir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva, es sin lugar a dudas la
causa ms frecuente y comn de cardiopata valvular adquirida en personas meno-
res de 50 aos, y en la poblacin, en general, ocupa el tercer lugar en frecuencia
despus de la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica.
El tratamiento de la fiebre reumtica (FR) encierra varias caractersticas es-
peciales dado el carcter recidivante y a la vez predisponente a situaciones
clnicas an ms serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis
infecciosa.
TRATAMIENTO PROFILCTICO - Pueden utilizarse otros macrglidos como: clari-

tromicina, azitromicina, etc.
Incluye la prevencin primaria para no sufrir la Una vez hecho el diagnstico de fiebre reumti-
ca se debe mantener un tratamiento profilctico
enfermedad, y la secundaria encaminada a prevenir
antiestreptococo para evitar recidivas.
recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U): cons-
1. Profilaxis primaria. tituye el antimicrobiano ms til por tener una
Comprende el tratamiento adecuado de las infec- vida media prolongada. Se utiliza por va i.m.
ciones estreptoccicas (faringitis, amigdalitis, oti- con una frecuencia de administracin entre 28 y
tis, escarlatina, etc). 30 das. Este tratamiento se mantiene hasta los
25 aos y de forma mantenida (de por vida), si
- Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
existen evidencias clnicas y/o ultracardiosono-
1 bbo. cada 12 h durante 7 a 10 das, por va
grficas de dao valvular.
i.m. Es el frmaco de eleccin.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o. Este se explica en detalle en el acpite de Endo-
Si existe alergia a la penicilina. carditis infecciosa.
Valvulopatas / Insuficiencia artica / Fiebre reumtica / 93
A continuacin se ofrece el tratamiento especfico para Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a
la fiebre reumtica activa. 3 mg/kg/da en 4 subdosis durante 10 das,
por v.o., con disminucin paulatina de la do-
sis hasta suspender el frmaco.
Carditis con cardiomegalia y signos de insufi-
MEDIDAS GENERALES
ciencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/da en 4 sub-
dosis durante un perodo de 2 a 4 semanas,
Debe guardarse reposo en cama hasta que ha- por v.o., para disminuir dosis paulatinamente
yan desaparecido los sntomas de la enfermedad hasta hacer desaparecer signos de actividad
activa, el reposo debe ser an ms estricto en caso reumtica.
de carditis. La dosis est en dependencia de la grave-
Se han utilizado como criterios para suspender el dad, y de la presencia o no de insuficiencia
reposo: cardiaca.
- Desaparicin de la fiebre. La dosis media de esteroides (prednisona) os-
- Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min cila entre los 60 a 100 mg/da aunque en los
en adultos. enfermos graves la dosis debe elevarse hasta
- Normalizacin de la velocidad de sedimentacin. controlar los signos y sntomas de actividad
- Normalizacin de las alteraciones electrocardio- reumtica.
grficas. - Antibiticos.
Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h durante un perodo
TRATAMIENTO FARMACOLGICO de 10 das, por va i.m. Se utiliza en toda
fiebre reumtica en actividad, an cuando
- cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg): no existan evidencias clnicas ni microbio-
100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada lgicas de sepsis activa por estreptococo
4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas, -hemoltico.
por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse
por el tiempo que sea necesario hasta hacer des-
aparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES
es la misma, tanto para la forma articular pura,
como para la carditis.
- Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan be- Manifestaciones de corea
neficioso como la aspirina y, adems, tiene el in- Est indicado el uso de:
conveniente de no poder ser administrado si hay -Fenobarbital (tab.: 100 mg): 100 a 400 mg/da,
evidencias de insuficiencia cardiaca. por v.o.
- Esteroides. - Cloropromacina (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 mg
Estudios cuidadosos no han demostrado que cada 6 a 8 h, por v.o., aumentando12,5 mg cada
los esteroides, ni administrados a dosis eleva- 6 a 8 h, hasta controlar los signos de actividad
das, prevengan o reduzcan al mnimo las lesio- coreica.
nes cardiacas, pero sin embargo su potente
efecto antiinflamatorio revierte rpidamente la
fase exudativa de la enfermedad.
Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para Se trata de forma tradicional (vase Insuficiencia
la fiebre reumtica con carditis: cardiaca), solo con algunas especificidades:
- La dieta hiposdica y los diurticos son de gran

TRATAMIENTO REHABILITADOR
utilidad.
- Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 10 y 50 mg):
20 a 40 mg cada 6 a 8 h, por v.o. o i.v. Desempea un papel importante para evitar que
- Los digitlicos no son tan efectivos como el paciente quede fsicamente inferior al resto de la
en otros tipos de insuficiencia cardiaca, pue- poblacin.
den aumentar la irritabilidad miocrdica pro- Objetivos:
duciendo arritmias y empeorando el cuadro - Informar a familiares y al paciente acerca de su
clnico. enfermedad.
- Son muy tiles los vasodilatadores, principal- - Realizar sobre el lecho durante el encamamiento
mente los inhibidores de la enzima converti- obligado, ejercicios pasivos para evitar atrofias
dora de angiotensina. musculares y acortamientos tendinosos.
Las recadas aparecen en 20 % de los casos; el - Permitir la deambulacin precoz y las actividades
tratamiento se basa en los mismos principios tera- ligeras o moderadas con aumento paulatino de la
puticos y las mismas dosis. carga fsica segn el grado de secuela valvular.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII, es una de

las enfermedades ms graves y comunes en la prctica diaria y causa de un elevado
porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria, constituye una de las
enfermedades de presentacin aguda que ms veces pasa inadvertida, y a la vez,
una de la ms se diagnostica en exceso.
2. Medidas farmacolgicas:
- Uso de expansores plasmticos por su efecto
sobre la agregacin plaquetaria.
La principal causa de tromboembolismo pulmo-
- Uso de anticoagulantes:
nar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis,
- De todos estos mtodos el uso de la heparina
por lo que es importante la prevencin de la trombo-
sdica ha demostrado ser el ms eficaz:
sis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que
Heparina sdica (bbo.: 5 mL; 250 mg =
se aplican las medidas siguientes:
2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o
1. Medidas fsicas: 12 h, por va s.c. As administrada es inca-
- Reduccin de peso corporal en el preoperato- paz de alterar el tiempo de coagulacin, pero
rio de la ciruga electiva. suficiente para aumentar la accin inhibito-
- Elevacin de los pies. ria de la antitrombina III sobre el factor X,
- Uso de medias elsticas. evitando la formacin de trombina. Este tra-
- Contraccin y movimiento activo de los mscu- tamiento se mantiene mientras existan situa-
los de la pantorrilla. ciones predisponentes a la trombosis venosa
- Estimulacin elctrica (neuromuscular). profunda, no es necesario monitorizar el
- Deambulacin precoz en el posoperatorio. tiempo de coagulacin.
Fiebre reumtica / Tromboemboliso pulmonar / 95
Heparina clcica (bbo.:5 000, 7 500, 17 500 y Las heparinas de bajo peso molecular tienen ma-
25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h, yor biodisponibilidad con una semivida ms pro-
por va s.c., con los mismos criterios. longada. Su uso en la trombosis venosa profunda
3. En la tabla 1.18 se muestra la estrategia preventi- como profilaxis se ha demostrado que disminu-
va en el tromboembolismo pulmonar. ye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con
Tabla 1.18. Prevencin de trombosis venosa profunda

Proceso Estrategia
Sustitucin total de cadera Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por va i.v.
o rodilla, fractura de Heparina de bajo peso molecular, por ejemplo,
cadera o pelvis Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg): 30 mg cada 12 h durante 4 a 6 semanas,
por va s.c.
C iruga del cncer Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas por va i.v. +
ginecolgico compresin neumtica intermitente
Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
por va i.v. + compresin neumtica intermitente
Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 2 500 U/da durante 4 a 6 semanas,
por va s.c. + compresin neumtica intermitente
Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c.
C iruga urolgica Warfarina (mp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por va i.v.
+ compresin neumtica intermitente.
C iruga torcica Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 0000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
por va i.v. + compresin neumtica intermitente
C iruga general de alto Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
riesgo (por ejemplo: cncer por va i.v. + compresin neumtica intermitente o medias de compresin gradual o
actual, obesidad, trombosis Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 5 000 U/da durante 4 a 6 semanas,
venosa previa) por va s.c., o
Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c.
C iruga general Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 12 h durante 4 a 6 semanas,
ginecolgica (sin trombosis por va i.v., o
venosa profunda previa) Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL) : 2 500 U/da durante 4 a 6 semanas,
para enfermedad no por va s.c., o
cancerosas Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va s.c.
+ medios de compresin gradual
C ompresin neumtica intermitente solamente
N eurociruga, ciruga ocular Medios de compresin gradual + compresin neumtica intermitente
u otra ciruga donde est
contraindicada la
anticuagulacin profilctica
Trastornos mdicos Heparina (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v.,
o Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va
s.c. + medios de compresin gradual.
C ompresin neumtica intermitente solamente.
menor posibilidad de causar trombocitopenia. Por torio con mquinas de ventilacin mecnica ar-
ejemplo: tificial.
- Enoxaparina (mp.: 100 y 150 mg/mL; y - Alivio del dolor con antiinflamatorios no este-
300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada roideos.
24 h como dosis profilctica y 1 mg/kg cada - Apoyo psicolgico.
12 h o 1,5 mg/kg cada 24 h como teraputica,
por va s.c.
- Tinzaparina (bbo.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una TRATAMIENTO FARMACOLGICO
vez al da, por va s.c.
A continuacin se indica el tratamiento para el El tratamiento farmacolgico puede ser de apo-
tromboembolismo establecido. yo cardiovascular y pulmonar como se muestra en
la tabla 1.19 o especfico del accidente trombo-
emblico.
MEDIDAS GENERALES Los diurticos se utilizan si predominan los signos
de insuficiencia cardiaca derecha.
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Con la dobutamina (agonista -adrenrgico con
- Reportar como grave. efectos inotrpicos positivos y vasodilatadores pul-
- Reposo absoluto. monares) puede tratarse con xito la insuficiencia
- Los signos vitales cada 2 a 4 h segn criterio cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo
mdico. cardignico.
- Debe monitorizarse la actividad elctrica cardiaca La carga de volumen debe vigilarse con precau-
de forma constante. cin, pues la dilatacin ventricular puede disminuir el
gasto del ventrculo izquierdo.
- Se lleva un balance hdrico y electroltico es-
En el tratamiento del accidente tromboemblico
tricto.
se utilizan los anticoagulantes y fibrinolticos:
- Canalizar vena profunda, que permita una va
venosa segura y la medicin de la presin veno- 1. Anticoagulantes:
sa central de ser necesario. - Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U
- Oxigenoterapia por catter nasal con 5 a 8 L/min, por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por va
en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusin
la intubacin endotraqueal y el apoyo ventila- i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo
Tabla 1.19. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar

Grupo Medicamentos Presentacin Dosis Por va
Farmacolgico
Digitlicos Digoxina mp.: 0,25 mg/2 mL 0,125 a 0,250 mg cada 12 h i.v.
Cedilanid mp.: 0,4 mg/2 mL 0,2 a 0,4 mg cada 12 h i.v.
Inotropos Dopamina mp.: 50 y 200 mg/5 mL 5 a 10 g/kg/min infusin continua
no digitlicos Dobutamina mp. 250 mg/5 mL 5 a 10 o ms g/kg/min
Bbo. liofilizado: 250 mg
Broncodilatadores Aminofilina mp.: 250 mg/5 y 10 mL 0,3 a 0,9 mg/kg/h infusin continua
Diurticos Furosemida mp.: 20; 40 y 50 mg/2 mL 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis i.v.
cada 6 a 8 h
Tromboemboliso pulmonar / 97
parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las De producirse hemorragia con el uso de hepari-
6 h y ajustar la solucin para mantenerlo entre na, se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de
60 y 80 s (1,5 a 2,5 veces su valor). 1 mg/100 U de heparina circulante, por va i.v.,
La heparina se une a la antitrombina III y acele- en 10 min. Si la heparina se administra en infu-
ra su actividad. Esta enzima inhibe los factores sin, se calcula la dosis para neutralizar la mitad
de la coagulacin trombina IIa, Xa, IXa, XIa, de la dosis horaria de heparina.
XIIa, lo que causa bloqueo para la formacin - Warfarina (tab.: 1; 2; 2,5 y 5 mg): 5 a 10 mg por
adicional de trombos y permite que los meca- v.o. durante los 2 primeros das y luego ajustar
nismos fibrinolticos endgenos lisen el cogulo la dosis por el tiempo de protrombina. Esta se
que ya se ha formado. Despus de 5 a 7 das de ajusta, preferentemente, por una relacin nor-
heparina, el trombo residual empieza a estabi- malizada internacional de 2 a 3 mg, pues de esta
lizarse en el endotelio de la arteria o vena pul- forma se evita el exceso o falta de anticoagulan-
monar. Sin embargo, la heparina no disuelve tes por las diferencias en la actividad de las dis-
directamente el trombo ya existente. tintas tromboplastinas que se utilizan en los
La va y la forma ms confiable y til es, sin lugar laboratorios. Su vida media es de 36 a 42 h.
a dudas, la va i.v. y en infusin continua. Durante
En jvenes, obesos o pacientes de gran tamao,
la administracin de la heparina se debe monitori-
se utilizan de 7,5 a 10 mg; los mal nutridos o que
zar el tiempo de coagulacin cada 8 h, tratando
hayan recibido tratamientos prolongados con an-
de mantenerlo prolongado en 1,5 a 2,5 veces su
tibiticos, probablemente son deficitarios de vi-
valor normal. En el caso de que el tiempo de coa-
tamina K, deben recibir dosis menores: 2,5 mg.
gulacin se prolongue ms de 30 min, debe sus-
penderse la infusin de heparina y esperar el Si se producen hemorragias graves, hay que
resultado del prximo tiempo de coagulacin para utilizar plasma fresco crioprecipitado, general-
reiniciar la infusin del frmaco. mente 2 U; si son menos graves, vitamina K de
El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 5 a 10 mg por va s.c.
10 das. A partir del primer da y cuando el tiem- Es antagonista de la vitamina K, evita la activa-
po parcial de tromboplastina activada se encuen- cin por carboxilacin gamma de los factores
tre entre 60 y 80 s, se le aaden los anticoagulantes de la coagulacin II, VII, IX y X. Su efecto ne-
orales (warfarina sdica o tromexn). cesita 5 das, aunque el tiempo de protrombina
se eleva ms rpidamente. Cuando se inicia el
Dosificacin de la heparina tratamiento las protenas C y S disminuyen y se
Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i.v.; continuar con origina un estado trombgeno. Superponiendo
14 a 18 U/kg/h en infusin. heparina y warfarina durante 5 das puede con-
Ajustes de la dosis trarrestarse el efecto procoagulante de la warfa-
TPTa rina sin oposicin. De este modo, la heparina
(s) acta como puente hasta que se consigue todo
< 40 2 000 U en bolo i.v., aumentando el efecto anticoagulante de la warfarina.
la infusin en 2 U/kg/h - Tromexn o pelentn (tab.: 300 mg): 900 mg el
40 a 44 Aumentar la infusin en 2 U/kg/h primer da; 600 mg el segundo da y 300 mg/da,
45 a 70 Sin modificaciones por v.o., para mantener prolongado el tiempo
71 a 80 Disminuir la infusin en 1 U/kg/h de protrombina.
81 a 90 Suspender la infusin por 0,5 h y Inicialmente el tiempo de protrombina se hace dia-
disminuir en 2 U/kg/h rio. Una vez estabilizado con la dosis del anticoa-
> 90 Suspender durante 1 h y dismi- gulante oral, se va espaciando la frecuencia de
nuir en 3 U/kg/h la infusin realizacin (semanal, quincenal, mensual, etc.).
El tratamiento anticoagulante se mantiene, como Este tipo de tratamiento farmacolgico no se uti-

mnimo, por un perodo de 3 a 6 meses. En al- liza de forma rutinaria debido al peligro de san-
gunas situaciones especiales donde no se puede gramientos. Est indicado slo cuando exista una
resolver el factor causal de la enfermedad trom- pobre respuesta a la heparina o cuando existe
boemblica (por ejemplo: valvulopatas, insufi- inestabilidad hemodinmica importante.
ciencia cardiaca congestiva, vlvulas cardiacas
protsicas) el tratamiento se mantiene por tiem-
po indefinido.
2. Frmacos fribrinolticos o trombolticos:
- Pueden revertir rpidamente la insuficiencia car- 1. Interrupcin del flujo sanguneo en la cava inferior.
diaca derecha, favoreciendo un menor ndice de - Criterios:
mortalidad y recurrencia de tromboembolismo Contraindicaciones del uso de anticoagu-
pulmonar, y consiguen lo siguiente: lantes.
Disuelven gran parte del trombo arterial pul- Inadecuada respuesta al uso de anticoagu-
monar obstructivo. lantes.
Evitan la liberacin continua de serotonina y Persistencia de causas favorecedoras del em-
otros factores de neurohumorales que, de otro bolismo.
modo, podran exagerar la hipertensin pul- Supervivientes de un embolismo mayor.
monar (HTP). Embolismo precoz en el embarazo.
Disuelven buena parte del origen de los trom- - Tcnicas utilizadas:
bos en las venas plvicas o profundas de la Ligadura directa de la vena.
pierna, reduciendo, de este modo, los trom- Interrupcin con clip de tefln.
boembolismo pulmonar recurrentes. Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin.
- Mecanismo de accin: transforma el plasmin-
2. Embolectomia pulmonar.
geno en plasmina, enzima encargada de destruir
Constituye un proceder quirrgico heroico.
el cogulo de fibrina.
Indicaciones:
- Dentro de este grupo, la uroquinasa ha demos-
- Pacientes con embolismo pulmonar confirma-
trado ser la mejor en cuanto a resultados tera-
do angiogrficamente que, luego de 1 h de tra-
puticos en el tromboembolismo pulmonar.
tamiento intensivo, mantiene los criterios
- Uroquinasa (fco. liofilizado: 250 000 U):
siguientes:
4400 U/kg, por va i.v., a administrar en 15 min;
Tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg.
continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h, en infu-
Volumen urinario menor que 20 mL/h.
sin continua.
PaO2 menor que 60 mm Hg.
- Estreptoquinasa recombinante (bbo.: 500 000 U):
Acidosis que se reproduce a pesar de la alca-
250 000 U y continuar con 100 000 U/h en
linizacin.
24 h.
ndice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de su-
- Anistreplasa: activador del plasmingeno msti-
perficie corporal.
co (APSAC) (mp.: 30 U): 1 mp. en 5 mL de
solucin salina y administrar en bolo por va i.v., 3. Recientemente se ha creado la tcnica de Green-
en 2 a 5 min. No influye la edad ni el peso. field o embolectoma pulmonar transvenosa.
Una vez terminada la solucin del tromboltico, En la figura 1.3 se muestra la forma de hacer el
se reinicia la solucin de heparina. tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa / 99
Hemodinmicamente estable Hemodinmicamente inestable
Anticuagulacin contraindicada Anticuagulacin contraindicada
Heparina i.v., ms anticoagulantes Trombolisis

orales durante 5 a 7 das
Interrupcin Anticuagulantes orales Heparina i.v., ms Embolectoma pulmonar

de la vena por 3 a 6 meses anticuagulantes orales ms interrupcin de
cava inferior o de por vida durante 5 a 7 das la vena cava inferior
Fig. 1.3. Esquema teraputico del tromboembolismo pulmonar.
Endocarditis infecciosa
Se define como una infeccin en el endocardio, en la que se producen cmulos

de fibrina, plaquetas y microorganismos, generalmente de etiologa bacteriana o
mictica, aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias; el papel de los
virus es desconocido. Con mayor frecuencia se ve afectada una vlvula cardiaca,
pero la infeccin puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el
endocardio mural.
El endotelio extracardiaco tambin se puede colonizar por microorganismos (ge-
neralmente una desviacin arteriovenosa o coartacin artica) y se denomina en-
darteritis, pero sus caractersticas fisiopatolgicas y clnicas son indistinguibles.
- Disminuir la incidencia y magnitud de la bacte-

riemia, asociada a diferentes procedimientos.
- Disminuir la capacidad de adherencia de los mi-
1. Debe dirigirse en dos vertientes: croorganismos al endocardio o endotelio (se lo-
- Prevencin o correccin de los trastornos car- gra an con concentraciones subinhibitorias). Los
diovasculares preexistentes que predisponen a antibiticos utilizados en la profilaxis deben ser
la infeccin. los mismos que se utilizan en la endocarditis cau-
- Tratamiento antimicrobiano preventivo ante sada por el microorganismo contra el cual se hace
ciertas maniobras e intervenciones que produ- la profilaxis.
cen bacteriemia, en individuos predispuestos a - Profilaxis contra el Streptococcus viridans
la infeccin. en instrumentaciones estomatologicas o de
2. La antibioticoterapia profilctica cumple los obje- otorrinolaringologa y lesiones en boca u oro-
tivos siguientes: faringe.
- Profilaxis contra el enterococo en intervencio- - Ciruga de vas biliares.

nes quirrgicas o lesiones genitourinarias o gas- - Cistoscopia.
trointestinales. - Dilatacin uretral.
- Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S. - Cateterizacin uretral, si hay infeccin en el trac-
epidermidis en posciruga cardiaca. tus urinario.
El tratamiento con antibitico debe comenzarse al- - Ciruga del tractus urinario.
rededor de 1 h antes del procedimiento y conti- - Ciruga prosttica.
nuarlo por menos de 24 h. Comenzar el tratamiento - Incisin y drenaje de cualquier tejido infectado.
antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo, - Histerectoma transvaginal.
y si se comienza 1 o 2 das antes aumenta la posi- - Aborto provocado.
bilidad de resistencia antibitica. - Parto transvaginal.
- Cateterismo cardiaco.
3. Se recomienda la profilaxis en:
- Vlvulas protsicas (biolgicas y mecnicas). 6. No se recomienda la profilaxis en los casos si-
- Endocarditis infecciosa previa (an sin enferme- guientes:
dad cardiaca). - Intubacin endotraqueal.
- La mayora de las cardiopatas congnitas. - Procederes dentales que no induzcan sangra-
- Enfermedad valvular adquirida reumtica o no miento.
(an despus de la ciruga). - Endoscopia digestiva.
- Cardiomiopata hipertrfica. - Cesrea.
- Prolapso valvular mitral con regurgitacin (pre- - En ausencia de infeccin:
sencia de chasquido y soplo al examen fsico). Cateterismo uretral.
Colocacin o retirada de dispositivo intraute-
4. La profilaxis no se recomienda en: rino (DIU).
- Comunicacin interauricular (CIA) aislada tipo
fosa oval. 7. En pacientes con prtesis valvulares o endocar-
- Despus de 6 meses de la ciruga reparadora de ditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis
comunicacin interauricular tipo fosa oval, co- en todos los procederes del tractus respirato-
municacin interventricular (CIV) y persistencia rio, genitourinario y gastrointestinal.
del conducto arterioso (PCA), sin residuos.
- Ciruga revascularizadora previa. 8. El tratamiento profilctico ante intervenciones
- Prolapso valvular mitral sin regurgitacin. dentales, orales y del tractus respiratorio su-
- Soplos inocentes o funcionales. perior (contra el Streptococcus viridans) es
- Fiebre reumtica previa sin enfermedad valvular. el siguiente:
- Marcapasos y desfibriladores implantables. - Amoxacilina (tab.: 0,5 y 1 g; cp.: 250 y
500 mg): 3 g, 1 h antes de la intervencin y
5. La profilaxis se recomienda en pacientes suscep- 1,5 g, 6 h despus de la dosis inicial, por v.o.
tibles ante los procederes siguientes: - Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg): 2 g, 1 h an-
- Procederes dentales que puedan inducir sangra- tes del procediminto, por v.o.
miento gingival, incluyendo limpieza profesional. - Si existe alergia a la penicilina:
- Amigdalectoma y adenoidectoma. Claritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
- Ciruga que interesa mucosa intestinal o respira- 500 mg antes del procedimiento, por v.o.
toria. Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
- Broncoscopia con broncoscopio rgido. 500 mg, 2 h antes del procedimiento y
- Tratamiento esclerosante de varices esofgicas. 500 mg, 6 h despus de la dosis inicial,
- Dilatacin esofgica. por v.o.
Endocarditis infecciosa / 101
Clindamicina (cp.: 300 y 600 mg): 600 mg, Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h an-
1 h antes del procedimiento, por v.o. tes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg):
- Para pacientes que no pueden ingerir medica- 2 g, 30 min antes del procedimiento, por
mentos por va oral: va i.v. o i.m.
Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes
del procedimiento, por va i.v. o i.m.; conti-
nuar con 1 g, 6 h despus de la dosis inicial,
TRATAMIENTO ESPECFICO
por va i.v. o i.m.
- Pacientes alrgicos a la penicilina que no pue-
Antes de identificar el germen causal y basndose
den ingerir medicamentos por va oral.
en las condiciones clnicas del paciente, el mdico
Clindamicina (mp.: 150 y 300 mg): 300 mg,
debe establecer el diagnstico etiolgico presuntivo
30 min antes, y continuar con 150 mg, 6 h des- inicial y la conducta teraputica basndose en ele-
pus de la dosis inicial, por va i.v. mentos que se relacionan a continuacin:
Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, 30 min antes - Si hay prtesis intracardiaca: tratamiento contra
del procedimiento, por va i.v. o i.m. Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gram-
- Pacientes con muy alto riesgo (vlvula prot- negativos.
sica): - Comienzo agudo o drogadicto sin prtesis
Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus
(mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, sin pasar
aureus.
de 120 mg, 30 min antes del procedimiento,
- Comienzo subagudo, no drogadicto, sin prte-
por va i.v. o i.m; continuar con ampicillina: 1 g
sis intracardiaca: tratamiento contra enterococos
por va i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h des-
y Streptococcus viridans.
pus, por v.o.
- Si despus de haber comenzado el tratamiento,
- Pacientes con muy alto riesgo y alrgicos a la
los hemocultivos son positivos, se modifica o no
penicilina:
el tratamiento de acuerdo con la evolucin del
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin
paciente, no con el resultado del antibiograma.
i.v. en 1 h; se administra 1 h antes del procedi-
- Si los hemocultivos son negativos y la respues-
miento. No es necesario repetir la dosis.
ta clnica es buena se contina el mismo trata-
9. El tratamiento profilctico para los procedimien- miento.
tos genitourinarios y gastrointestinales es: - Si los cultivos son negativos y no hay buena res-
- Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina puesta clnica despus de 7 a 10 das, deben
(mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg (sin exceder hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios,
de 120 mg) 1 h antes del procedimiento, por va etc.).
i.m. o i.v.; repetir la ampicillina: 1 g por va i.v. o - Si continan siendo negativos los hemocultivos
i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h despus de la dosis y no hay mejora clnica en 3 semanas, debe ree-
inicial, por v.o. valuarse el paciente.
- Si existe alergia a la penicilina: La teraputica combinada de los antimicrobianos
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin, se realiza de acuerdo con el agente etiolgico y se
en 1 h + gentamicina (mp.:10; 40 y 80 mg): deben utilizar de forma individual, no se deben mez-
1,5 mg/kg, no exceder de 120 mg, 30 min an- clar para su administracin, con los objetivos de
tes del procedimiento, por va i.m, o i.v. evitar la disminuicin del efecto antimicrobiano
- Pacientes con bajo riesgo: deseado y los posibles efectos colaterales que puedan
presentarse, debindose respetar la va y el tiempo Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da

de administracin entre cada dosis y el tiempo de en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas, en infu-
duracin del tratamiento. A continuacin se ofrecen sin i.v. (no exceder de 2 g diario) o
algunos esquemas que actualmente estn en uso: Cefazolina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante
4 semanas, por va i.v.
1. Tratamiento para el Streptococcus viridans:
El tratamiento debe estar basado en la concentra- - Baja susceptibilidad (CIM > 0,1 g/mL y
cin inhibitoria mnima (CIM) del microorganismo < 0,5 g/mL):
para la penicilina. Generalmente todas las cepas Penicilina G sdica: 20 000 000 U en 24 h, en
de Streptococcus viridans tienen alta susceptibi- 4 a 6 subdosis por va i.v., durante 4 semanas
lidad para la penicilina. + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis
descrita) durante 4 semanas, por va i.m.
- Alta susceptibilidad (CIM < 0,1 g/mL). Se uti-
liza uno de los esquemas siguientes: - Muy baja susceptibilidad (CIM > 0,5 g/mL).
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y Tratamiento igual al enterococo (que se descri-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, be a continuacin).
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por
va i.v. 2. Tratamiento para los enterococos.
Se puede utilizar la teraputica combinada con Todos los enterococos son relativamente resisten-
2 o 3 antibiticos: tes a la penicilina (CIM > 0,5 g/mL). Adems,
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y son resistentes a todas las cefalosporinas. Para ob-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, tener un efecto bactericida con penicilina o van-
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por comicina hay que aadir un aminoglucsido.
va i.v. + gentamicina (mp.: 10; 40 y 80 mg): - Se utiliza uno de los esquemas siguientes:
1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h, Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y
por va i.m. o i.v.; o estreptomicina (bbo.: 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en
0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg) 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a
cada 12 h durante 2 semamas, por va i.m. 6 semanas, por va i.v. + gentamicina o es-
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y treptomicina (igual que para el Streptococcus
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, viridans) se puede utilizar otro aminoglu-
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por csido.
va i.v. + gentamicina por va i.m. o i.v. + Ampicilina (mp.: 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h,
estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg dividido en 6 subdosis, durante 4 a 6 sema-
(no exceder de 500 mg) cada 12 h duran- nas, por va i.v. + aminoglucsidos, a la mis-
te 2 semamas, por va i.m. mas dosis descritas.
Si hay prtesis intracardiaca: Si existe alergia a la penicilina, debe tratar de
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y hacerse desensibilizacin a esta; si no es posi-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, ble, utilizar:
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por Vancomicina: igual dosis que para el Strepto-
va i.v. + gentamicina, streptomicina u otro ami- coccus viridans durante 4 a 6 semanas + ami-
noglucsido durante 2 semanas como mni- noglucsidos a las mismas dosis descritas.
mo, por va i.m. - Existen algunos enterococos productores de
Si existe alergia a la penicilina: -lactamasa, que deben tratarse con vancomi-
Ceftriazona (bbo.: 0, 5 y 1 g): 1 g cada 12 h cina + aminoglucsido o con ampicilina-sulbac-
durante 4 semanas, por va i.v.; o tam + aminoglucsidos.
Endocarditis infecciosa / 103
3. Tratamiento para los estafilococos: cina, con aminoglucsido o sin ste, se ha utili-
- Estafilococo en endocarditis en vlvula nativa. zado con buenos resultados la:
La mayora de los estafilococos (S. aureus Rifampicina (cp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h
y S. epidermidis) que causan endocarditis durante 6 semanas, por v.o., como coadyu-
infecciosa son productores de -lactamasa. vante al tratamiento. No se recomienda cuan-
En los raros casos que no sea as, puede do la respuesta es adecuada.
usarse: ltimamente se estn utilizando con mucho xi-
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y to otros antibiticos en el tratamiento de la en-
5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h, en 4 a docarditis infecciosa por estafilococo:
6 subdosis, por va i.v. Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL):
Usualmente deben utilizarse penicilina -lac- 3 mg/kg, por va i.v.; continuar con 3 a
tamasa resistente. La adicin de un amino- 6 mg/kg/da, en 3 a 4 subdosis. Es bac-
glucsido al tratamiento no es hoy efectiva tericida frente a Staphylococcus aureus
porque se ha comprobado que aumenta la y epidermidis, y meticillin sensible o re-
actividad bactericida ligeramente slo en los sistente.
primeros 5 das de tratamiento. Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos re-
Nafcilina (bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g) u oxacilina sultados junto a la rifampicina en la endocardi-
(bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 4 h, durante 4 a tis infecciosa por S. aureus.
6 semanas, por i.v., + un aminoglucsido - Estafilococo en vlvula protsica.
como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg Generalmente es necesaria la combinacin de
cada 8 h (no exceder de 80 mg), durante tratamiento mdico y quirrgico debido a la gran
5 das, por va i.m. o i.v. frecuencia de disfuncin protsica, deshiscencia
Si existe alergia a la penicilina recordar la re- de la vlvula y abscesos miocrdicos.
accin alrgica cruzada con las cefalospori- - Estafilococo meticillin sensible en vlvula pro-
nas), utilizar: tsica:
Cefazolina (bbo.: 5,5 y 1 g) o cualquier ce- Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vas
falosporina de tercera generacin, por de administracin ya referidas + rifampicina:
ejemplo: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por
Cefriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h v.o. + gentamicina u otro aminoglucsido du-
durante 4 a 6 semana, por va i.v. + un ami- rante 2 semanas.
nogluccido a las dosis referidas durante 3 a - Estafilococo meticillin resistente en vlvula pro-
5 das, por va i.m. o i.v. en dependencia del tsica:
aminoglucsido empleado. Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 se-
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da manas + aminoglucsidos, durante 2 semanas
(dosis mxima de 2 g/da), en subdosis cada a las dosis descritas en 3.
6 a 12 h, durante 4 a 6 semanas, por va i.v.
- Estafilococo meticillin resistente en vlvula 4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y
nativa: Corynebacterium:
Vancomicina: igual dosis que para S. viridans - Ampicilina (mp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g
por 4 a 6 semanas. No son tiles las cefalos- en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas,
porinas. por va i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h,
Cuando ha habido una mala respuesta al trata- en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 sema-
miento con penicilina, cefalosporina o vancomi- nas, por va i.v.
5. Tratamiento para enterobacterias (E. coli, Kleb- 7. Tratamiento para los hongos.
siella, Enterobacter, Serratia, Proteus): - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h,
- Cefalosporinas de tercera generacin, por en infusin i.v. + flucitosina (cp.: 250 y
ejemplo: 500 mg): 150 mg/kg en 24 h, en 4 subdo-
Cefotaxima (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h por sis, durante 6 a 8 semanas, por v.o.
va i.v., o - Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor fre-
Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h, en cuencia con buenos resultados (vase Antimi-
4 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va cticos, captulo 12).
i.v. + un aminoglucsido.
Debe combinarse tratamiento mdico y quirr-
6. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa:
gico, ya que raramente cura slo con el primero,
- Piperacilina (mp.: 2,25; 3,75 y 4,50 g):
pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o aos.
18 g/da en 6 subdosis, por va i.v., o
- Azlocilina (bbo.: 0,5; 1; 2; y 5 g.): 18 g/da, en El tratamiento quirrgico se realiza despus de 1 a
6 subdosis, por va i.v., o 2 semanas de tratamiento mdico.
- Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h durante
4 a 6 semanas, por va i.v., o
- Aztreonam (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 30 mg/kg en TRATAMIENTO QUIRRGICO
3 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va
i.v. + el aminoglucsido tobramicina (mp.: Las indicaciones del tratamiento quirrgico se agru-
20; 40; 80; 100 y 150 mg): 8 mg/kg/da (a pan en la relacin siguiente:
dosis altas) cada 8 h, por va i.v. - Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con
- Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250; 500 y 750 mg, disfuncin valvular (generalmente artica).
y fco. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada - Abscesos miocrdicos y perivalvulares.
12 h durante 2 a 4 semanas, por v.o., o 200 a - Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.
400 mg cada 12 h en infusin. En los momen- - Endocarditis por hongos.
tos actuales, es el medicamento que mejores - Endocarditis recurrente.
resultados ha tenido en el tratamiento de la - Embolismo recurrente (ms de 2).
Pseudomonas y las enterobacterias. - Endocarditis de vlvula protsica.
Colapso circulatorio agudo (shock)
Es el sndrome relacionado con una aguda reduccin del flujo sanguneo efectivo,
con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para
sostener la funcin de rganos vitales. El efecto final es un estado de hipoperfusin
perifrica debido a disminucin absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribucin
de este.
En la tabla 1.20 se muestra la clasificacin moderna del colapso circulatorio
agudo.
Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock) / 105
Tabla 1.20. Clasificacin segn sus causas

Tipos de colapso Causas
circulatorio agudo
Colapso circulatorio Secundarias a arritmias
agudo cardiognico Secundarias a factores mecnicos del corazn
Lesiones regurgitantes:
Insuficiencia mitral o artica aguda
C omunicacin interventricular (principalmente como complicacin de
oun infarto)
Aneurisma masivo del ventrculo izquierdo
Lesiones obstructivas:
O bstruccin aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrculos
o(estenosis artica, estenosis hipertrfica idioptica)
Miocrdico:
Disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo como puede
overse en el infarto del miocardio agudo, cardiopata isqumica crnica
oy cardiomiopata dilatada
Disminucin de la relajacin o distensibilidad del ventrculo izquierdo
ocomo puede verse en la cardiomiopata restrictiva e hipertrfica
Colapso circulatorio Taponamiento cardiaco

agudo obstructivo Pericarditis constrictiva
(factores extrnsecos Embolismo pulmonar masivo
a las vlvulas C oartacin artica crtica
cardiacas y al Sndrome de Eisenmenger
miocardio) Hipertensin pulmonar primaria
Colapso circulatorio Hemorragia aguda

agudo oligohmico P rd id a d e lq uid o s p o r v mito s, d ia rre a s, d e shid ra ta c i n, d ia b e te s
s a c a r ina , d ia b e te s ins p id a , ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l, p e r ito nitis ,
pancreatitis, quemaduras, leo paraltico, etc.
Colapso circulatorio Septicmico:

agudo distributivo Secundario a infeccin especfica
(depende Endotoxina
fundamentalmente de N eurognico:
alteraciones en la C e re b ra l
resistencia vascular Medular
sistmica) Alteraciones del sistema nervioso autnomo
Anafilctico
Endocrino
Txicos
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la inter-

vencin inicial consiste en suplemento de oxge-
Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de no por catter nasal o mscara facial.
colapso circulatorio agudo. - Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia
(PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o
1. Ventilacin: hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg)
requieren de intubacin endotraqueal y ventila- de 7 mm Hg, la infusin debe suspenderse y solo

cin artificial mecnica (VAM). continuarla si vuelve a caer dicha presin. Si la pre-
- Si el paciente desarrolla distrs respiratorio sin capilar pulmonar aumenta ms de 7 mm Hg,
(SDRA), debe ventilarse con presin positiva al es indicativo de severa disfuncin del ventrculo
final de la espiracin (PEEP) o con presin con- izquierdo y debe suspenderse la infusin. Los
tinua positiva en la va respiratoria (CPAP) para valores correspondientes cuando se monitoriza
abrir pequeas vas areas y disminuir la comu- la presin venosa central son 2 y 5 mm Hg, res-
nicacin (shunt) arteriovenoso pulmonar. pectivamente.
2. Infusin: - La calidad de lquido que se ha de administrar
- La hipovolemia no es slo una causa importan- depende de la calidad del lquido perdido y de
te de colapso circulatorio agudo, sino una con- los efectos circulatorios que se quieran obtener.
secuencia de este. Por lo tanto, la expansin - Tanto el coloide, como el cristaloide, pueden
de volumen puede estar indicada para aumen- revertir un colapso circulatorio agudo hipovo-
tar la oferta de oxgeno en todos los tipos de lmico, pero se necesita de 3 a 4 veces mayor
colapso circulatorio agudo (hay que tener mu- cantidad del segundo debido a su distribucin
cho cuidado en el colapso circulatorio agudo en el espacio intersticial. Las soluciones coloi-
cardiognico). des hiperosmticas como la albmina a 25 %
- De ser posible, debe hacerse monitoreo de la aumentan selectivamente el volumen intravas-
presin de llenado de los ventrculos derecho e cular y simultneamente disminuyen el inters-
izquierdo (presin venosa central y presin ca- ticial e intracelular. La distribucin de las diferentes
pilar pulmonar, respectivamente). soluciones en los compartimientos orgnicos se
- El aumento de la presin venosa central (PVC) muestra en la tabla 1.21.
es importante en el diagnstico de infarto del ven-
trculo derecho, estado final del colapso circula- 3. Monitoreo de la funcin cardiaca.
torio agudo sptico, embolia pulmonar, etc. Debe - La funcin cardiaca est comprometida en to-
administrarse: 50; 100 o 200 mL de lquido cada dos los tipos de colapso circulatorio agudo, en
10 min, en dependencia de la presin venosa mayor o menor grado, an en presencia de un
central o presin capilar pulmonar. corazn normal. Por tanto, es importante un mo-
- Si durante la infusin la presin capilar pulmonar nitoreo electrocardiogrfico continuo o, y de
(PCP) aumenta en no ms de 3 mm Hg, hay estar indicado y ser posible, un monitoreo he-
poco peligro para la sobrecarga hdrica y debe modinmico para el manejo adecuado de dro-
continuarse la infusin. Si la presin capilar pul- gas inotropas y vasodilatadores, as como
monar aumenta ms de 3 mm Hg, pero menos soporte mecnico.
Tabla 1.21.Distribucin de las soluciones en los compartimientos

orgnicos
Compartimiento Dextrosa NaCl Albmina Albmina
5% Hipertnico 5% 25 %
Intravascular + + + +
Intersticial + + = -
Intracelular + = = -
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).
Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiognico / 107
Tabla 1.22.Caractersticas hemodinmicas asociadas a los diferentes

estados del colapso circulatorio agudo
Gasto Presin Presin Presin
cardiaco venosa de arteria capilar
central pulmonar pulmonar
Hipovolmico - - - -
Distributivo (sptico) -o+ = = =o+
Obstructivo (tromboembolismo - + + =o-
pulmonar)
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).
- Las caractersticas hemodinmicas de los dife- - La dobutamina es el -agonista de preferencia,

rentes tipos de colapso circulatorio agudo se ya que sus efectos cronotropos son mnimos y
muestran en el tabla 1.22 (no se incluye el co- tiene moderado efecto vasodilatador.
lapso circulatorio agudo cardiognico porque se - La dopamina es til en casos en los que se ne-
trata en detalle en tema aparte). cesite aumentar la resistencia vascular sistmi-
- Entre los agentes intropos, los -agonistas tie- ca por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso
nen la desventaja de aumentar el consumo de circulatorio agudo anafilctico) o en su defecto
oxgeno del miocardio (MVO2) la norepinefrina.
- Los digitlicos no son tiles en el colapso circu- - El principal empleo de la dopamina en el colap-
latorio agudo, excepto en algunos casos de co- so circulatorio agudo de cualquier etiologa es
lapso circulatorio agudo sptico o insuficiencia aumentar el flujo sanguneo renal, para lo cual
ventricular izquierda crnica. debe usarse en dosis inferior a 3 g/kg/min.
Colapso circulatorio agudo cardiognico
El infarto agudo del miocardio es, como mucho, la causa principal de colapso
circulatorio agudo cardiognico. La gran mayora de los pacientes presentan lesin
de los 3 vasos coronarios principales, con predominio de la descedente anterior
(DA); por tanto, el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localizacin
anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este.
El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del mio-
cardio suele presentarse cuando est comprometido 40 % o ms de la masa del
ventrculo izquierdo, pero existen otros factores que, junto con la disminucin de la
contractilidad, predisponen a la aparicin del colapso circulatorio agudo cardiog-
nico; en presencia de los cuales no es necesario que est comprometido tanto mio-
cardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. Estos
factores son:
- Estado de la funcin miocrdica antes del infarto agudo del miocardio.
- Arritmias cardiacas.
Taquiarritmias.
Bradiarritmias.
Prdida de la contribucin auricular.
- Complicaciones mecnicas:
Ruptura del tabique (septum) interventricular.
Insuficiencia mitral aguda por disfuncin o rotura de msculo papilar.
Rotura de pared libre ventricular.
Embolismo pulmonar.
Aumento significativo de la poscarga.
- Factores agravantes:
Hipoxemia.
Hipovolemia.
Acidosis.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la lesin isqumica y la necrosis en el
colapso circulatorio agudo cardiognico son progresivas en el tiempo, o sea, toda
la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando reas de isque-
mia y necrosis en el transcurso de horas o das aledaas a la zona de necrosis inicial
(fenmeno de reclutamiento).
1. Diagnstico diferencial
Existe la tendencia errnea de hacer el diagnstico de colapso circulatorio agudo
cardiognico ante todo cuadro de hipotensin arterial que se presenta en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores
teraputicos.
El mdico general debe conocer que existen otras causas de hipotensin arte-
rial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, ms frecuentes
que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y
tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circula-
torio agudo cardiognico cuando han sido excluidas esas causas, las que se
relacionan a continuacin:
- Producida por dolor.
- Producida por reaccin vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo
del miocardio de cara inferior).
- Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias).
- Originada por hipovolemia (ms frecuente de lo que realmente se piensa).
- En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrculo derecho.
- Hipotensin por reaccin farmacolgica (ms frecuentemente por morfina,
quinidina y procainamida).
2. Clasificacin del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.
Vase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificacin clnica (Killip-Kimball).
Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del
infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (vase Infarto agudo
del miocardio no complicado).
Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiognico / 109
Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinmica en la sala

de terapia intensiva.
- Clasificacin hemodinmica de Forrester.
En general las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo
cardiognico son:
TAs < 90 mm Hg
PVC > 9 mm Hg
PCP > 18 mm Hg
FC > 95 latidos/min
IC < 1,8 L/min/m2
RVS > 2 000 dinas/s
- Nitropusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL):

TRATAMIENTO
0,5g/kg/min (0,1 mg = 100 g) por va i.v.; se
aumenta segn las necesidades del paciente
La administracin de lquidos se hace de forma
hasta no ms de 10 g/kg/min.
gradual, y deben hacerse determinaciones seriadas
- Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 g/min (o
de la presin capilar pulmonar; si esta sobrepasa la
cifra de 18 mm Hg, y contina la hipotensin y las 0,1 a 0,2 g/kg/min), se puede aumentar la do-
manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitan- sis de 5 a 10 g/min cada 5 a 10 min. Dosis
tes bibasales, entonces se considera que el paciente mxima 200 g/min.
es portador de un fallo de bomba, y el tratamiento 2. Digitlicos:
consiste en la administracin de drogas vasoactivas. No tienen indicacin en el tratamiento del fallo
de bomba durante la fase aguda del infarto agu-
do del miocardio, ya que aumenta el riesgo de
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS arritmias graves. Administrados por va i.v. tiene
un efecto vasoconstrictor sobre la circulacin
1. Vasodilatadores: general y coronaria. Adems, tienden a aumentar
Se emplean cuando est elevada la resistencia la expansin del infarto, por tanto, el remodela-
vascular sistmica o existen hipertensin arte- miento ventricular.
rial o complicaciones mecnicas, como la insu-
3. Agentes -adrenrgicos:
ficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique
interventricular. Se usan como cardioestimulante para aumentar el
Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco, gasto cardiaco cuando el ndice cardiaco est por
y disminuyen la tensin de la pared y el consumo debajo de 2 L/min/m2.
de oxgeno por el miocardio. - Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a
Inicialmente deben emplearse agentes de accin 5 g/kg/min para evitar el efecto vasoconstric-
rpida como la nitroglicerina o nitroprusiato de tor perifrico que posee; si es necesario usarla
sodio por va i.v.; posteriormente, si el paciente lo a dosis mayores. Se prefiere la dobutamina, aun-
tolera, puede cambiarse a nitritos de accin pro- que en ausencia de esta puede emplearse la do-
longadas o inhibidores de la enzima de conversin pamina, a altas dosis, asociada con nitroprusiato
de angiotensina. de sodio.
En el colapso circulatorio agudo cardiognico 4. Inhibidores de la fosfodiesterasa.

habitualmente se sigue la conducta de utilizar Estos medicamentos tienen efectos intropo posi-
como frmaco cardioestimulante la dobuta- tivo vasodilatador.
mina y se asocia la dopamina a dosis inferior - Amrinone (mp.: 5 y 10 mg/mL): 0,75 mg/kg
de 3 g/kg/min, como vasodilatadora renal. en infusin a durar 15 a 30 min; continuando
- Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min con 5 a 10 g/kg/min. No ms de 10 mg/kg/da.
e ir aumentando progresivamente, la dosis pro- til en pacientes con insuficiencia cardiaca re-
medio habitual es de 10 a 15 g/kg/min, aun- fractaria y aumento de la resistencia vascular
que hay pacientes que han necesitado ms de sistmica, los cuales requieren tratamiento in-
40 g/kg/min (0,1 mg = 100 g). tropos y vasodilatador. Actualmente su uso es
Es el agente -adrenrgico de eleccin en el tra- muy limitado.
tamiento de colapso circulatorio agudo cardio- Los efectos hemodinmicos del amrinone son
gnico, ya que, adems de ser cardioselectiva, similares a la combinacin de dobutamina ms
tiene ligero efecto vasodilatador, por tanto, au- nitroprusiato de sodio.
menta solo muy ligeramente el consumo miocr- - Milrinone (mp.: 1 mg/mL): 50 g/kg en dosis
dico de oxgeno. de ataque (bolo) en 1 min, continuar con 0,375
- Epinefrina (mp.: 2 mg/mL): 0,01 a 0,1 g/kg/min a 0,75 g/kg/min (0,1 mg = 100 g) en infusin
i.v.
(0,1 mg = 100 g) por va i.v. Es una catecola-
- Enoximone (mp.: 1 y 2 mg/mL): 0, 25 a
mina que estimula los receptores alfa y beta,
0,75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y
y a diferencia de la dobutamina, aumenta la
1,25 a 7,5 g/kg/min en infusin i.v.
frecuencia cardiaca. A altas dosis estimula los
receptores alfa de los vasos, provocando va-
soconstriccin marcada. Debe usarse en el
colapso circulatorio agudo cardiognico solo OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS
en ausencia de dopamina y dobutamina.
- Norepinefrina (levophed): produce potente es- 1. Revascularizacin miocrdica:
timulacin alfa y provoca marcado aumento de - Tromblisis: Aunque el colapso circulatorio agu-
la tensin alterial y de la frecuencia cardiaca. A do cardiognico ha sido excludo de casi todos
pesar de la estimulacin cardiaca, el gasto carlos ensayos con trombolticos, hay autores que
diaco puede disminuir debido al aumento de la plantean su utilidad en el tratamiento del colapso
frecuencia cardiaca y de la poscarga. Aumenta circulatorio agudo cardiognico que complica el
mucho el consumo miocrdico de oxgeno. Est infarto del miocardio basndose en su fisiopato-
contraindicada en el colapso circulatorio agu- loga (fenmeno de reclutamiento).
do cardiognico. - Angioplastia coronaria transluminal percutnea:
- Isoproterenol (isuprel): es un agonista 1 y 2. que consiste en dilatar la coronaria afectada con
Est contraindicado en el colapso circulatorio un baln.
agudo cardiognico porque produce gran au- - Intervencin coronaria percutnea (Percutaneus
mento del consumo de oxgeno por el miocardio Coronary Intervention: PCI), en la actualidad es
debido a sus efectos inoprotos y cronotropos el mtodo ms empleado para realizar la angio-
positivos. Es un potente vasodilatador perifri- plastia coronaria transluminal percutnea y des-
co pudiendo intensificar la isquemia por dismi- pus de dilatada la arteria coronaria se implanta
nucin de la presin de perfusin miocrdica. un stent (especie de muelle que se expande en
Produce arritmias ventriculares por aumento de el interior de la coronaria en la dilatacin.
las descargas de focos ectpicos. - Revascularizacin quirrgica de urgencia.
Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiognico / Bibliografa / 111
2. Soporte mecnico: Durante procedimientos invasivos diagnsticos

- Baln de contrapulso intraartico: consiste en un y/o teraputicos en pacientes hemodinmica-
baln fusiforme unido a un catter que se coloca mente inestables.
en la aorta descendente torcica mediante la di- Complicaciones mecnicas del infarto (insufi-
seccin o puncin de arteria femoral. En esen- ciencia mitral aguda y ruptura del tabique in-
cia, el funcionamiento del baln consiste en terventricular).
insuflacin durante la distole y desinsuflacin Dolor persistente refractario a todo tratamien-
durante la sstole ventricular. Con esto se consi- to en el infarto agudo del miocardio.
guen los efectos hemodinmicos siguientes: Este mtodo de tratamiento est totalmente
Aumento de la presin diastlica de la aorta, contraindicado en presencia de insuficiencia
lo cual condiciona un aumento de la presin artica, aneurisma artico o diseccin artica.
de perfusin coronaria. - Ventrculos artificiales.
Disminucin de la presin arterial sistlica. - Corazn artificial.
Disminucin de la presin intraventicular, lo cual 3. Trasplante cardiaco.
disminuye el consumo miocrdico de oxgeno. - En los ltimos aos se ha conseguido una reduc-
Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %. cin de la mortalidad por colapso circulatorio
Disminucin de la frecuencia cardiaca. agudo cardiognico durante el infarto del mio-
Aumento de la diuresis. cardio empleando los mtodos de angioplastia
El baln de contrapulso artico se emplea, en lo coronaria transluminal percutnea y revasculari-
fundamental, para estabilizar hemodinmicamen- zacin quirrgica asociado al baln de contra-
te al paciente durante algunos das y, de esta for- pulso intraartico.
ma, pueda ser sometido a alguna intervencin - Otras formas de tratamiento quirrgico del co-
quirrgica o examen diagnstico o teraputico lapso circulatorio agudo cardiognico consisten
en el laboratorio de hemodinmica. No es posi- en la reconstruccin de las complicaciones me-
ble utilizarlo por largos perodos de tiempo. Se cnicas del infarto agudo del miocardio, en es-
indica en los casos siguientes: pecial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura
Colapso circulatorio agudo cardiognico (in- del msculo papilar y la perforacin de septum
dependientemente de su causa) refractario a interventricular, que pueden ser la causa del co-
tratamiento mdico. lapso circulatorio agudo.
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CAPTULO II

RESPIRATORIO
Asma bronquial
Es una alteracin inflamatoria de las vas areas, en la cual muchas clulas tienen
un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamacin causa sntomas
que casi siempre se asocian a una obstruccin generalizada al flujo areo, aunque
variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontneamente o con un trata-
miento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la va area a
diversos estmulos.
TRATAMIENTO INTERCRISIS Mantener la funcin respiratoria normal o lo

mejor posible.
Es el conjunto de medidas farmacolgicas y no far- Prevenir las exacerbaciones y disminuir el n-
macolgicas que tienen como objetivo conservar la mero de veces de asistencia al servicio de ur-
actividad normal del paciente sin la presencia de sn- gencias y disminuir los ingresos.
tomas de la enfermedad para evitar de esta forma cri- Uso ptimo de los frmacos.
sis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen Aumentar la calidad de vida.
las medidas relacionadas con el tratamiento no farma- Evitar la mortalidad.
colgico. Para la aplicacin del tratamiento farmacolgico
- Objetivos del tratamiento:
en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,
Prevenir los sntomas.
118 / CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 2.1. Tratamiento no farmacolgico para el asma bronquial

Control del polvo en las casas Evitar factores desencadenantes Tratamiento rehabilitador
Eliminar alfombras en las viviendas Evitar exposicin al aire fro Acupuntura
Disminuir la humedad interior a menos No administrar aspirina, frmacos Manejo psicolgico y de
de 50 % antiinflamatorios no esteroideos orientacin
Lavar la ropa de cama todas Evitar contacto con alergenos Fisioterapia respiratoria: ejercicios
las semanas en agua a 55 C industriales, granos de soya y otros fsicos para desarrollar musculatura
respiratoria
Evitar dormir o recostarse en muebles Evitar irritantes del medio interno, humo
forrados con telas de tabaco, combustin de keroseno
Recubrir el colchn y la almohada Convivir con animales de sangre caliente
con un cobertor no permeables que constituyen mascotas (incluyendo
a alergenos roedores y pjaros) Si no se puede eliminar
perro o gatos, baarlos semanalmente
Eliminar en la habitacin objetos que
acumulen polvo: libros, cortinas, etc.
en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con va s.c.; 0,5 a 1 mg por va i.m. o i.v. cada 6 a
la gravedad de su enfermedad y posteriormente im- 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhala-
ponerle el esquema teraputico (tabla 2.2). ciones cada 4 a 6 h.
Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores:
0,05 mg/inhalacin): 5 mg cada 8 h, por v.o.;
1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores:
0,09 mg por inhalacin y nebulizador: 0,63;
1. Broncodilatadores: 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por
Estos logran broncodilatacin al propiciar la rela- v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador
jacin del msculo liso bronquial. cada 4 a 6 h.
- -adrenrgicos: son estimulantes selectivos de Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe:
los receptores 2-adrenrgicos, estn dentro del 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalacin
grupo de medicamentos de primera lnea, pre- y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y
vienen el broncospasmo inducido por el ejerci- 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a
cio o por la exposicin a irritantes y alergenos, 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada
y producen brocodilatacin al aumentar el mo- 4 a 8 h.
nofosfato de adenosina cclico (AMPc) intra- Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y
celular. 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h.
Los -adrenrgicos inhalados de accin corta y -2-adrenrgicos: de accin prolongada tienen
rpida se inicia la accin a los 5 min, mxima a una duracin de 12 h.
los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 g/inhalacin):
Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, 2 a 4 inhalaciones cada 12 h.
mp.: 1 mg e inhaladores: 100 g/inhalacin): Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 g; jarabe:
2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por va i.m. 0,5 g = 20 g y inhaladores: 12 g/inhala-
o 0,25 mg por va i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhalacin): 40 a 80 g cada 12 h por v.o.; 1 a
ciones cada 4 a 6 h. 2 inhalaciones cada 12 h.
Terbutalina (mp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalacin):
100 g/inhalacin): 0,5 mg cada 4 a 6 h por 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.
Asma bronquial / 119
Tabla 2.2. Tratamiento farmacolgico para el asma bronquial

Asma Clnica antes del Funcin Tratamiento: medicacin regular requerida
bronquial tratamiento pulmonar para control
Leve Sntomas breves FEM > 80 % del
e intermitentes menos valor previsto o del
de 2 veces/semana valor personal
Sntomas nocturnos Variabilidad del Solo agonista 2 de corta duracin inhalados

de asma menos FEM < 20 %
de 2 veces/mes
Asintomtico entre las FEM normal despus Agonista 2 inhalados de corta duracin o intal antes
exacerbaciones del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algn alergeno
Moderada Exacerbaciones ms de FEM de 60 a 80 % Antiinflamato rio s inhalad o s d iariamente

2 veces/semana del valor previsto o
del valor personal
Sntomas nocturnos de Variabilidad del Intal: 2 inhalaciones 4 veces/da

asma ms de 2 veces/mes FEM de 20 a 30 % Triancinolona (200 y 500 mg)
Beclometasona: 400 mg/da
Agonista 2 inhalados de corta duracin
Sntomas que requieren FEM normal despus Considerar uso de antihistamnicos

2 inhalado casi a diario del broncodilatador
Moderada Si la terapia inicial fue con intal, aumentar la dosis hasta

con 8 aplicaciones por da y en esteroides inhalados,
aumentar dosis: 800 a 1000 mg/da usando
sntomas espaciadores para evitar absorcin sistmica
persistentes Broncodilatadores de larga duracin
Severa Exacerbaciones frecuentes FEM < 60 % del Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por da)
Sntomas continuos de valor previsto o del Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/da
asma nocturna frecuente valor personal e incluso 1500 a 2000 mg/da
Actividad fsica limitada por Variabilidad del Broncodilatadores de larga duracin
el asma FEM > 30 % Teofilina de liberacin sostenida
Hospitalizacin por asma en FEM por debajo de Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h
el ao anterior lo normal a pesar de Anticolinrgicos
Exacerbaciones previas que la terapia ptima Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio):
ponen en peligro la vida del 4 aplicaciones por da
paciente Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/da
FEM: flujo espiratorio mximo.
- Simpaticomimticos de accin sobre los y se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La
receptores: oleosa solo se usa por va i.m.
Epinefrina (adrenalina) (acuosa, mp.: 1 mg/mL, y - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser
oleosa, mp.: 2 mg/mL): hasta 3 dcimas (0,6 mg) medicamentos de segunda lnea y se usan para
por va s.c., que se puede repetir cada 30 min, el tratamiento intercrisis en los sntomas noc-
hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por va i.v., turnos.
Teofilina (aminofilina) (tab.: 170 mg, tab. de - Flunisolide (inhaladores: 250 g/inhalacin):
accin lenta: 200; 300; 400 y 600 mg, sup.: 2 inhalaciones cada 6 a 8 h, dosis mxima:
40 y 100 mg y mp.: 250 mg/10 mL): 1 tab. 2000 g/da.
cada 6 a 8 h por v.o.; 1 tab./da o cada 12 h,
3. Anticolinrgicos:
no pasar de 600 mg/da por v.o.; 1 cdta. cada
Su mejor uso es en el asma del adulto fumador,
4 a 6 h por v.o.; 8 a 12 mg/kg/da, por va i.v.
pueden asociarse a los b2-agonistas y a los este-
Condrofilina (cp.: 200 mg): 1 cp. cada 12 o 24 h. roides. Producen broncodilatacin al bloquear el
2. Corticoides: estmulo vagal a nivel bronquial.
Son los antiinflamatorios "antialergicos" ms efi- - Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 g/inhala-
caces, ocupando la primera lnea en el tratamiento cin y nebulizador: 0,5 y 2,5 g/3 mL): 2 a 4
del asma bronquial. El mecanismo de accin se inhalaciones cada 6 a 8 h; nebulizador cada
explica de la forma siguiente: 4 a 6 h.
- Bloquean la respuesta asmtica primaria y se- - Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0,4 g/mL):
cundaria. 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
- Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 g/inhala-
- Inhiben la liberacin de mediadores.
cin): 1 inhalacin/da.
- Tienen accin antiinflamatoria al inhibir la forma-
cin de leucotrienos y prostaglandinas. 4. Antihistamnicos:
- Inhiben la quimiotaxis de clulas inflamatorias. Su eficacia en el tratamiento del asma es discuti-
- Tienen accin sinrgica con los b-adrenrgicos. ble: no obstante se pueden usar los de segunda y
tercera generacin, que tienen menor accin cen-
Corticoides oral y parenteral:
tral y gran actividad antiinflamatoria. Tienen efecto
- Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/da, en estabilizador de membrana.
1 a 4 subdosis por v.o. - Segunda generacin:
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg) y betametasona Ketotifeno (tab. y cp.: 1 mg): 1 mg cada 12 h.
(tab.: 0,5 mg): 1 tab. equivale a 5 mg de predni- Astemizol (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
sona. Se usa la misma dosis equivalente. - Tercera generacin:
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 a Levocabastina (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
500 mg cada 6 a 8 h por va i.v. Loratidina (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
- Triamcinolona acetnido (bbo.: 50 mg/5 mL): Fexofenadine ( tab.: 60 mg): 1 tab./da o cada
40 a 80 mg por va i.m., se puede repetir cada 12 h.
4 semanas si es necesario.
5. Mucolticos:
Corticoides inhalados: - Ambroxol (cp.: 30 mg, cp. de liberacin sos-
- Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y tenida: 75 mg y mp.: 5 mL/15 mg ): 1 cp. cada
250 g/inhalacin): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h; 1 cp./da; 1 mp. cada 8 h por va s.c., i.m,
8 h, no pasar de 1500 a 1800 g/da. i.v. o en infusin continua.
- Budesonida (inhalador: 100 y 200 g/inhalacin): - Carbocistena (viscoteina) (frasco: 100 y
2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h, dosis mxima: 200 mL): 3 cdta. (15 mL) cada 8 h por v.o.
1000 a 1600 g/da. - N-acetilcistena (sobres: 200 mg): 1 sobre cada
- Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 8 h por v.o.
100 g/inhalacin): 1a 2 inhalaciones cada 6
6. Cromomas:
a 8 h. Medicamentos de uso profilctico. Son eficaces
- Triamcinolona acetnido (inhaladores: 100 y para el tratamiento del asma extrnseca. Evitan la
200 g/inhalacin): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. degranulacin del mastocito.
- Cromoglicato sdico (intal) (cp.: 20 mg sibilizantes. Es muy til en pacientes con asma bron-
para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a quial extrnseca con alergenos demostrables y ni-
40 mg 3 a 4 veces/da; dosis mxima: 6 ne- veles elevados de IgE.
bulizaciones. Si a los 3 meses de uso no Las exacerbaciones del asma son episodios de
existe una buena respuesta teraputica, se
empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se
debe suspender.
- Nedocromil sdico (nebulizador: 2 mg/nebu- traducen por respiracin corta, tos, sibilancias, opre-
lizacin): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. sin torcica o alguna combinacin de estos sntomas.
El agotamiento respiratorio es comn. Se caracteriza
7. Antileucotrienos: por disminucin de la funcin pulmonar traducida por
- Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/da, por
disminucin del flujo respiratorio de aire, que puede
v.o. en horario de la tarde.
- Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h ser cuantificada por la medicin del flujo espiratorio
por v.o. mximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1).
8. Terapia hiposensibilizante: Una cuestin esencial para el manejo de las exacer-
Es mediante la administracin por va s.c. de dosis baciones es establecer su severidad, lo que a veces es
progresivamente crecientes de vacunas hiposen- subvalorado por el paciente y el mdico (tabla 2.3).
Tabla 2.3. Clasificacin de la severidad de las exacerbaciones
Parmetros Leve Moderada Grave Paro respiratorio

Dificultad respiratoria Caminando Hablando En el reposo
Posicin Puede acostarse Sentado Inclinado hacia adelante
Al hablar dice Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Consciente, agitado Agitado Agitado Somnoliento, confuso
Musculatura accesoria Usualmente no Usualmente funciona Usualmente funciona Movimientos paradjicos
funciona tronco abdominales
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Aumentada
Sibilancias Moderadas Fuertes Fuertes Ausentes
Frecuencia cardiaca < 100/min 100 a 120/min > 120/min Bradicardia
Pulso paradjico Ausente Puede estar presente Frecuente Ausente (sugiere fatiga de
< 10 mm Hg entre 10 y 25 mm Hg > 25 mm Hg la musculatura respiratoria)
FEM Entre 70 y 80 % Entre 50 y 70 % < 50 %
Gasometra PO2 normal PO2 > 60 mm Hg PO2 < 60 mm Hg
PO2 < 45 mm Hg PCO2 < 45 mm Hg PCO2 > 45 mm Hg
SaO2 en la Hb, en > 95 % Entre 90 y 95 % < 90 %
sangre arterial
FEM: flujo espiratorio mximo. PO2: presin de oxgeno.
PCO2: presin de anhdrido carbnico. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial.
La presencia de algunos de estos factores de his-

TRATAMIENTO INICIAL
toria de alto riesgo, determina que se decida la ad-
misin del paciente en las salas hospitalarias o en la
- Agonistas 2: inhalados de corta duracin, hasta
unidad de cuidados intensivos (UCI), aunque no se
3 aplicaciones en 1 h.
cumpla con todos los criterios correspondientes es-
La conducta que se ha de seguir en el hogar ante
tablecidos en el esquema teraputico.
las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en
A continuacin se seala la conducta que se ha de
la tabla 2.4.
seguir en la unidad de cuidados intensivos.
En relacin con la conducta de un paciente con
exacerbacin de asma bronquial en lo referente al
ingreso hospitalario, se debe valorar, no solo la se-
veridad de la crisis y la respuesta al tratamiento ini- MEDIDAS GENERALES
cial, sino tambin la historia de paciente de alto riesgo
que incluye los criterios siguientes: - Reposo en cama Fowler (45 a 90).
- Uso frecuente o supresin reciente de cortico- - Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min.
esteroides sistmicos. - Signos vitales cada 1 h.
- Hospitalizacin por asma en el ao anterior. - Monitorizacin continua.
- Intubacin previa. - Medir diuresis.
- Visitas previas al servicio de urgencias. - Dieta con lquidos abundantes. Si hay vmitos
- Enfermedades siquitricas. valorar el uso de sonda nasogstrica para evitar
- No colaboracin con el plan de medicacin. broncoaspiracin.
- Residir en zona alejadas de difcil acceso al ser- - Abordaje venoso.
vicio de urgencias. - Garantizar va area permeable.
Tabla 2.4. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma

bronquial
Tipo de respuesta Caractersticas clnicas Tratamiento
Buena: Puede continuar con los
El episodio se considera agonistas 2 cada 3 a 4 h,
leve, el FEM deber ser durante 24 a 48 h
> 80 % del previsto o Consulte al mdico para las
valor personal instrucciones del seguimiento
Pobre: Tos, Aadir esteroides orales
El episodio se considera Dificultad respiratoria Continuar los agonistas 2
moderado, el FEM debe Sibilancia Consultar al mdico para
estar entre 50 y 80 % del Opresin torcica obtener instrucciones
previsto o valor personal Tiraje supraesternales
Incompleta: Se incrementa la intensidad Aadir esteroides orales
El episodio se considera de los sntomas Repetir agonistas 2
severo, el FEM debe ser Traslado de emergencia al
< 50 % hospital en ambulancia al
departamento de emergencia
- Aerosolterapia: aerosol a presin positiva intermi-

tente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas,
En la figura 2.1 se representa el tratamiento. las cuales tienen fcil penetrabilidad y distribucin.
EVALUACIN INICIAL
Tratamiento inicial
Agonistas 2 por nebulizacin: 1 dosis cada 20 min durante 1h
O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 %
Esteroides sistmicos
Si no hay respuesta inmediata o el paciente tom esteroides
orales recientemente o si el episodio es severo
Repetir evaluacin a la hora
Episodio moderado Episodio severo

Sntomas escasos Sntomas severos (caso de alto riesgo)
FEM entre 50 y 70 % FEM < 50 % y no mejora despus del tratamiento
Tratamiento Tratamiento
Agonistas 2 inhalados cada 1 h Agonistas 2 inhalados y O2
Anticolinrgicos Esteroides sistmicos cada 3 o 4 h
Usar esteroides, si no se han administrados y considerar el uso de agonistas 2
Continuar el tratamiento de 1 a 3 h por va s.c., i.m. o i.v.
Buena respuesta Respuesta incompleta a la hora Respuesta pobre a la hora

Respuesta sostenida 1 h Paciente de alto riesgo Paciente de alto riesgo
despus del tratamiento Sntomas entre leves y moderados Sntomas y signos severos
Examen fsico normal FEM entre 50 y 70 % FEM < 30 %, PO2 < 60 mm Hg
FEM normal, SaO2 Hb > 90 % SaO2 y Hb sin mejorar y SaO2 > 45 mm Hg
Alta para el hogar Ingreso en el hospital Ingreso en UCI

Continuar tratamiento con Agonistas 2 y anticolinrgicos Agonistas 2 por va s.c., i.m. e i.v.
agonistas 2 inhalados inhalados cada 4 h Anticolinrgicos inhalados
Considerar en la mayora de los Esteroides sistmicos cada 6 h Esteroides por va i.v.
casos el uso de esteroides v.o. Aminofilina en dosis de ataque Posible intubacin y ventilacin
en forma de ciclo por va i.v. mecnica
Fig. 2.1. Diagrama del tratamiento farmacolgico para el asma bronquial.

- Hidratacin segn el estado del enfermo: utilizar 20 g/mL. Estos deben medirse entre 1 y 2 h
soluciones isotnicas de 50 a 70 mL/kg/da. despus de iniciado el tratamiento.
- Esteroides por va i.v. - Antibiticos: valorar su uso en dependencia de
Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h. la demostracin de infeccin.
Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h.
Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4 h.
- -estimulantes: MEJORA DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Salbutamol (mp.: 1 mL/0,5 mg o 250 g;
3 mL/1,5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: - Manejo de las exacerbaciones en el hospital.
4 g/kg por va i.v., continuar con infusin: - El paciente suele acudir al servicio de urgencia
0,8 a 2 g/min. del hospital (o policlnica) cuando no ha logrado
Epinefrina (mp.: 1 mL/1 mg): 1 mp. por va resolver la crisis en el hogar o cuando la severi-
i.v.; en infusin: 0,01 a 0,02 g/kg/min. dad de esta lo obliga a buscar personal calificado.
- Metilxantinas: - El mdico de una forma rpida debe conocer
Teofilina (mp.: 250 mg): bolo inicial: 5 a las particularidades del paciente que va a tratar:
6 mg/kg/da por va i.v. y continuar con Qu tiempo lleva con la crisis?
infusin: 0,6 a 0,9 mg/kg/h. Qu medicamento ha usado?
Los niveles sricos teraputicos, usualmente re- Ha estado ingresado por asma alguna vez (so-
comendados para la teofilina, son entre 10 y bre todo en la unidad de cuidados intensivos).
Neoplasia de pulmn
Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Todos los aos se diagnos-

tican unos seis millones de casos nuevos, en ms de la mitad de los pases desarro-
llados.
En el cncer es fundamental la prevencin y el diagnstico precoz. Por lo menos
la tercera parte de los enfermos de cncer pueden curarse siempre que el diagns-
tico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado.
Entre todos los tipos de cncer, internacionalmente el que ms ha aumentado es
el de pulmn, cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13,5 %
para la mujer, y 90 % est relacionada con el tabaquismo.
Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cncer de pul-
mn segn su etapa o estadio.
1. Estadios del cncer de pulmn a clulas pequeas (SCLC).
- Limitado:
Tumor confinado al trax ms ganglios supraclaviculares, pero excluyendo a
los ganglios cervicales y axilares.
- Extenso:
Tumor por fuera de los lmites anteriores.
2. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas (NSCLC) (tabla 2.5).
Asma bronquial / Neoplasia de pulmn / 125
Tabla 2.5. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas

Tumor Descripcin
T0 Sin tumor
Tx Citologa positiva sin tumor evidente
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3 cm de dimetro, sin afeccin visceral pleural ni lobar bronquial
T2 Tumor < 3 cm de dimetro, visceral pleural o a > 2 cm de la carina
T3 Extensin directa hacia la pleura o caja torcica o a < 2 cm de la carina
T4 Invade rganos vecinos
Ganglios
N0 Sin afeccin
N1 Peribronquial o hiliar ipsolateral
N2 Mediastnico ipsolateral o por debajo de la carina
N3 Mediastnico contralateral o hiliar, supraclavicular o del escaleno
Metstasis
M0 M0
M1 M1
TRATAMIENTO PREVENTIVO - Radioterapia: Se realiza en pacientes con esta-

dio III, as como en I y II que rechazan la ciruga
o no son candidatos a ella por razones mdicas;
- Abandono del hbito de fumar.
hay que considerar la radioterapia curativa, ge-
- Evitar contaminantes atmosfricos (nquel, co-
neralmente de 55 a 60 Gy.
balto, uranio, sustancias radioactivas).
- Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de
- Proteccin de los obreros que trabajan con sus-
radioterapia despus de la reseccin quirrgica.
tancias potencialmente cancergenas.
- Chequeo peridico mediante radiografas, TAC, 2. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
esputos citolgicos a toda persona mayor que pequeas diseminado.
40 aos (cncer en fase oculta). De los pacientes con cncer, 70 % son no reseca-
ble, la base del tratamiento es soporte mdico es-
tndar, empleo de medicacin analgsica y uso de
la radioterapia. Esta ltima, fundamentalmente, si
el tumor primario produce sntomas como obs-
truccin bronquial con neumonitis, hemoptisis u
1. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
obstruccin de las vas respiratorias o de la vena
pequeas localizado: cava superior.
- Quirrgico: La ciruga ofrece las mejores posi- - Quimioterapia:
bilidades de curacin en los pacientes que han Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles be-
sido clasificados en forma correcta con cncer neficios y la toxicidad del tratamiento. Reciente-
de pulmn a clulas no pequeas. La supervi- mente con la quimioterapia combinada se
vencia hasta 5 aos es de 60 a 80 % en los en- describe un incremento de la supervivencia. Exis-
fermos en estadio I y de 15 % en algunos en ten regmenes variados publicados como:
fase IIIA. Etoposida + cisplatino.
Muchos expertos consideran que los esque- sino) + cisplatino. No se ha demostrado que
mas que incluyen etoposida y carboplatino o uno de los regmenes sea superior a los dems.
cisplatino constituyen la mejor combinacin con - Radioterapia:
la menor toxicidad. En los pacientes con esta- En pacientes con metstasis cerebrales demos-
dio limitado se utiliza la radioterapia concomi- tradas, en ocasiones se hace quimioterapia com-
tando o alternando con quimioterapia. binada. Diversos centros en el mundo han referido
curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y
3. Tratamiento del carcinoma de clulas pequeas. 1 a 5 % en estadios avanzados. En el cncer de
Elemento bsico del tratamiento es la integra- pulmn a clulas no pequeas no se recomienda
cin de la quimioterapia con o sin radioterapia ciruga, pero a veces los pacientes cumplen los
o ciruga. criterios de resecabilidad y son candidatos a la
- Quimioterapia: combinacin de ciruga y quimioterapia.
Existen diversos regmenes como cilcofosfami- Las metstasis a distancia no suelen tratarse
da + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo- inicialmente con radiaciones.
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del

parnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la poblacin en general, con la
intencin de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales.
Neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de
las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusin de que la infeccin pulmo-
nar no estuviera presente o en perodo de incubacin en el momento del ingreso.
La neumona comunitaria que se manifiesta los primeros 10 das despus del alta
hospitalaria se considera neumona nosocomial.
TRATAMIENTO PREVENTIVO MEDIDAS GENERALES DE SOSTN
- Evitar hacinamiento. - Reposo en cama Fowler a 45 o 90.

- Evitar malnutricin. - Oxigenoterapia, si hay disnea.
- Evitar el alcoholismo. - Tratamiento de soporte de enfermera. Movili-
- Medidas de asepsia de los equipos de terapia zacin del enfermo. Maniobras de puo percu-
respiratoria (nebulizadores, equipos de ventila- sin, drenaje postural, aspiracin de secreciones.
- Nutricin e hidratacin adecuada.
cin mecnica, intubacin endotraqueal y tra-
- Alivio de la tos, si es improductiva y molesta:
queotoma). Fosfato de codena: 15 a 30 mg cada 6 h.
- Creacin de vacunas (como la neumoccica). - Alivio del dolor pleurtico, utilizando analg-
- Se han hecho ensayos con la aplicacin de sue- sicos:
ro antiseudomnico, lo cual no ha dado resulta- cido acetilsaliclico (tab.: 0,3 y 1 g): para una
dos alentadores. dosis como promedio de 4 g/da, por v.o.
Neoplasia de pulmn / Neumopatas inflamatorias no tuberculosas / 127
Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab. Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
3 o 4 veces/da, por v.o. o 1 mp. cada 6 a 500 mg cada 12 h por v.o.
12 h por va i.m. Azitromicina (tab.: 500 mg): 1 tab./da durante
Paracetamol (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 5 a 7 da por v.o.
1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, por v.o. Roxitromicina (tab.: 100; 150 y 300 mg):
Acetaminofen (tylenol) (tab. y cp.: 250 y 300 mg 1 o 2 veces/da, por v.o.
500 mg): 1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, v.o.
- Antipirticos: a la misma dosis que los analg- - Cefalosporinas:
sicos. Primera generacin:
- Mantener permeabilidad de la va area. Aspi- Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada 6 u
racin traqueal, intubacin endotraqueal o tra- 8 h por va i.m. o i.v.
queotoma. Cefalotina (bbo.: 1 g): 0,5 a 1 g cada 4 o 6 h
- Broncodilatadores, si existe disnea: por va i.m. o i.v.
Salbutamol: aerosol: 0,5 a 1 mL en 5 mL de
suero fisiolgico cada 6 u 8 h por va inhala- Segunda generacin (si hay resistencia a -lac-
toria. tmicos):
Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en Cefamandol (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
15 a 30 min. 4 o 6 h, por va i.m. o i.v.
Cefoxitina: (bbo.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u
8 h, por va i.m. o i.v.
Cefuroxima: (bbo.: 750 mg): 750 mg a 1,5 g
TRATAMIENTO ESPECFICO cada 8 h, por va i.m. o i.v.
Tercera generacin (si hay resistencia a betalac-
Bacterias grampositivas
tmicos):
1. Neumococos y otros estreptococos. Cefotaxima (mp.: 250y 500 mg, y 1 g; bbo.:
0,5; 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por va
Tratamiento de primera opcin: i.m; o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por va i.v.
- Penicilina G sdica o potsica (bbo.:1000 000 Ceftriaxona (rocephin) (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g
y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U. cada 12 a 24 h, por va i.m. o i.v.
cada 4 a 6 h por va i.v., si a las 48 h existe Moxalactan (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
mejora clnica, se pasa a: 8 a 12 h por va i.m. o i.v.
- Penicilina G procanica (bbo.:500 000 y Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por por va i.v.
va i.m. Iguales variantes teraputicas que las del neumo-
Tratamiento alternativo en pacientes alrgicos a coco.
la penicilina, o por otras causas. Recordar que 2. Estafilococos (no productores de penicilinasas):
las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo
-lactmico y pueden producir reaccin cruzada Tratamiento de primera opcin:
con las penicilinas. - Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a
6 h por va i.v.
- Macrlidos:
Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.: Tratamiento alternativo:
500 mg): 2 g/da, en subdosis cada 6 h, por - Cefalosporinas de primera generacin ya des-
v.o. o i.m. critas.
3. Estafilococos (productores de penicilinazas): 2. Pseudomonas:

Tratamiento de primera opcin: Tratamiento de primera opcin:
- Nafcillina (cp.: 250 mg y bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g): - Carbenicilina (piopen) (bbo.: 1 y 5 g): 2 a 5 g
250 a 500 mg cada 4 a 6 h, por v.o; o 0,5 a 2 g cada 4 o 6 h por va i.m. o i.v.
cada 4 a 6 h por va i.m. o i.v. - Ticarcillin (bbo.: 3 g + cido clavulnico: 0,1 g):
- Oxacilina (cp.: 250 y 500 mg): 0,5 a 1 g cada 1 bbo. cada 4 o 6 h por va i.v.
4 a 6 h por v.o. - Piperacilina: a las dosis descritas para la
- Flucloxacilina (cp.: 500 mg): 500 mg cada 8 h Klebsiella.
por v.o. Tratamiento alternativo:
Tratamiento alternativo: - Amikacina: a las dosis descritas para la
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin. Klebsiella.
- Augmentn (amoxicilina: tab.: 500 mg + cido - Tobramicina: a las dosis descritas para la
clavulnico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.: 0,5; Klebsiella.
1 y 2 g + cido clavulnico: 50 y 200 mg): 1 tab. - Ceftazimida (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o
cada 8 h, v.o.; o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por va i.v. 12 h por va i.m. o i.v.
lenta o en infusin. - Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo-
- Imipenem (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6; 8 y cocos.
12 h por va i.v. lento en 30 a 40 min. 3. Escherichia coli:
- Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
por va i.v. Tratamiento de primera opcin:
- Aminoglucsidos a las dosis descritas para la
Klebsiella.
Bacterias gramnegativas
Tratamiento de segunda opcin:
1. Klebsiella:
- Cefalosporina de 1ra., 2da., y 3ra. generacin.
Tratamiento de primera opcin: - Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin. tratamiento de la Pseudomonas.
- Aminoglucsidos: - Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento
Gentamicina (mp.: 20; 40; 80 y 160 mg): 3 a de la Pseudomonas.
5 mg/kg/da, cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v. - Quinolonas:
Tobramicina (mp.: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/da Pefloxacina (tab.: 400 mg y mp.: 400 mg):
cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v. 400 mg cada 12 h, por v.o. o 400 mg cada
Amikacina (mp.: 100; 200 y 500 mg, y 1 g): 12 h por va i.v. en infusin continua.
10 a 15 mg/kg/da cada 8 o 12 h; dosis mxi- Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 y 750 mg, y
ma: 1,5 g por va i.m. o en infusin. bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por
v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v. en
Tratamiento alternativo: infusin.
- Augmentn: a las dosis descritas para los estafi- Lomefloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab./da por
lococos. v.o. durante 14 das.
- Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo- Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg, y bbo.:
cocos. 10 mL; 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h
- Piperacilina (bbo.: 2,25; 3,375 y 4,5 g): 2,5 a por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v.
4,5 g cada 6; 8 o12 h por va i.m. o i.v. lento. en infusin.
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas / Neumonas virales / 129
4. Haemophilus influenzae: - Sulfaprim (tab.: trimetropn: 80 mg + sulfame-

toxazol: 400 mg): 2 tab. cada 12 h por v.o.
Tratamiento de primera opcin:
- Augmentin: a las dosis descritas para los estafi-
- Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol
lococos.
(tab.: 250 mg y bbo.: 0,5 g): 2 a 3 g/da dividido
en 4 dosis, v.o. o i.v. 5. Proteus mirabilis:
Tratamiento alternativo: Tratamiento de primera opcin:
- Cefuroxima: a las dosis descritas para los neu- - Ampicilina: a las dosis descritas para la Hae-
mococos. mophilus influenzae.
- Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para
los neumococos. Tratamiento alternativo:
- Cefotaxima: a las dosis descritas para los neu- - Cefaloporinas: de 1ra., 2da. y 3ra. genera-
mococos. cin.
Neumonas virales
Las neumonas virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respira-
torio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes
inmunodeprimidos son neumonas por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros.
En estas neumonas debe hacerse tratamiento sintomtico y medidas de sostn.
No debe usarse tratamiento profilctico con antibiticos, pues puede dar lugar a la
presencia de colonias bacterianas y de infeccin subsiguiente por microorganismos
resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.
Est en estudio la creacin de vacunas para Cito-

TRATAMIENTO PREVENTIVO
megalovirus que afectan, funda mentalmente, a pa-
cientes inmunodeprimidos.
Para actuar sobre las infecciones virales se han
Adems, se necesita para su prevencin el cum-
utilizado las vacunas para estimular los mecanismos
plimiento de las normas de asepsia dentro de las uni-
normales de defensa del hospedero. Desafortuna-
dades hospitalarias: lavado de manos, empleo de
damente no se han podido desarrollar vacunas con-
mascarilla, vacunacin del personal sanitario que tra-
tra todos los virus y en algunos casos parece muy
baja en unidades respiratorias, etc.
difcil obtenerlas.
Tambin se ha usado inmunizacin pasiva, utilizan-
do globulina inmune humana o antisuero equino, este
ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infec- TRATAMIENTO ESPECFICO
cin viral.
Se han creado vacunas para el tratamiento pre- Los medicamentos antivirales actan o interfieren
ventivo de la infeccin viral por virus de influenza A y sobre enzimas especficas y detienen la formacin de
B, y tambin de algunos Adenovirus. nuevas partculas virales.
- Acyclovir sdico (iovirax) (tab.: 200 y 400 mg; utiliza casi siempre en neumonas por Citome-
bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h galovirus.
por v.o. o 5 mg/kg por va i.v. en infusin conti- - Ribavirina (virazole) (cp.: 400 mg y fco.: 10 mL,
nua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la con 100 mg/mL): 400 mg por v.o. cada 8 h o
dosis total de 15 mg/kg/da durante 7 das. Su 400 mg cada 8 h por va i.m. o i.v. Se emplea,
espectro de accin es sobre los Herpesvirus. fundamentalmente, en el tratamiento de la in-
- Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab. y fluenza A y B, parainfluenza y el virus sincitial
cp.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h du- respiratorio.
rante 5 das, por v.o., es la dosis recomendada - Fosfocarnet sdico (foscavir) (fco.: 250 y
para el tratamiento profilctico tan pronto se 500 mL, con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h,
identifique en la comunidad un ataque de in- por va i.v. en infusin durante 1 h, por 2 o
fluenza tipo A. Acta, fundamentalmente, so- 3 semanas. Accin potente en neumonas
bre los virus de la influenza A y B, y virus con Herpesvirus y Citomegalovirus.
parainfluenza. En el tratamiento de neumona virales tambin se
- Rimantadina (tab. y cp.: 50 y 100 mg): 100 mg estn usando inmunomoduladores como complemen-
cada 8 h el primer da; 100 mg cada 12 h el tos de frmacos antivirales, entre ellos: interleuquina
segundo y tercer da; y 100 mg/da el cuarto y 2, interfern, isoprinosina, factores humorales tmi-
quinto das. cos, inmunomoduladores derivados de leucocitos
- Ganciclovir (mp.: 500 mg): 5 a 7,5 mg por va (factor de transferencia) y citosinas endgenas hu-
i.v. en infusin cada 12 h durante 14 das. Se manas.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Myco-

bacterium tuberculosis y la variedad M. hominis o M. bovis, en la que general-
mente se encuentran comprometidos los pulmones, aunque pueden incluir otros
rganos y tejidos, cuyo diagnstico de certeza se basa en la demostracin del
agente causal.
Actualmente, a los 40 aos de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia
antituberculosa, el nmero de casos nuevos por ao es an considerable (ocho
millones).
El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada
ao.
Entre las razones que explican el creciente nmero de casos de tuberculosis en el
mundo, la ms importante es la propagacin epidmica del virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. La
introduccin de la rifampicina a principios de la dcada de 1970 y el "redescubri-
miento de la pirazinamida" como medicamento de primera lnea, abrieron la posi-
bilidad de disear regmenes de corta duracin en los pases en desarrollo, que se
Neumonas virales / Tuberculosis pulmonar / 131
ha empleado en combinacin con programas de lucha antituberculosa en los que se

ha procedido a supervisar la administracin de los medicamentos y a facilitar me-
dios para el anlisis de esputos.
En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enferme-
dad, el cual abarca varios aspectos importantes, dentro de los cuales se tiene el
tratamiento.
TRATAMIENTO PREVENTIVO TRATAMIENTO SINTOMTICO
La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las me- Como sntoma ms importante para controlar se
didas de prevencin especfica de la infeccin y de la tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la
enfermedad. La vacuna BCG reduce en proporcio- intensidad de esta:
nes de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la 1. Ligera (hasta 600 mL en 24 h):
aparicin de formas graves, con impacto directo so- - Reposo fsico y mental: acostar al paciente en
bre las personas no infectadas. decbito lateral con el pulmn afectado del lado
Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la ma- inferior con la finalidad de reducir la posibilidad
ternidad correspondiente. Los casos que por dife- de que el pulmn sano aspire sangre.
rentes razones (enfermedad, bajo peso, etc.) no sean - Sedantes: diazepam (mp.: 10 mg) o fenobarbi-
primovacunados, deben recibir vacunacin en el po- tal (mp.: 100 mg) por va i.m.
liclnico que le corresponde; se procede a la vacuna- - Psicoterapia de apoyo: se le da siempre, inde-
cin BCG directa sin previa prueba de tuberculina a pendiente de la magnitud del proceso.
todos estos nios excepto los casos contactos de
2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h):
tuberculosis.
- Reposo en cama con elevacin ceflica a 30.
La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye - Mantener expeditas las vas areas.
en 90 % el riesgo de enfermar durante el perodo - Sedantes o ansiolticos: fenobarbital o diazepam
que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a por va i.m.
7 aos. - Codena (tab.: 30 mg): 20 a 100 mg, que pueda
- Isoniacida: 5mg/kg/da, con una dosis mxima llegar a 200 mg en 24 h, por va i.m., como an-
de 300 mg/da durante un perodo de 6 meses, titusgeno y sedante (por su efecto opiceo lige-
se aplica a: ro).
Menores de 15 aos previo estudio clnico- - Morfina (mp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL):
radiolgico, que han estado en contactos con 10 a 20 mg por va i.m., con mucho cuidado,
pacientes infectados de tuberculosis. pues disminuye la expectoracin y deprime el
Mayores de 15 aos previa valoracin clni- centro respiratorio.
ca-bacteriolgica en poblacin con riesgo, ta- 3. Intensa (ms de 1000 mL en 24 h):
les como diabetes, ancianidad, terapia - Reposo absoluto en cama, en la postura ms
inmunosupresora. adecuada para favorecer el drenaje de la
Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA, sangre de los bronquios.
tuberculinos positivos o negativos, previo es- - Vigilar la permeabilidad de las vas areas. A
tudios que permitan afirmar que no estn en- veces es necesaria la aspiracin de la sangre en-
fermos de tuberculosis. dobronquial.
Tabla 2.6. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar

Medicamento Presentacin Dosis Ciclo Va
Primera fase: 60 Diaria
Isoniacida tab.: 150 mg 4 a 8 mg/kg v.o.
Rifampicina cp.: 300 mg 5 a 10 mg/kg v.o.
Pirazinamida tab.: 0,5 g 25 a 30 mg/kg v.o.
Etambutol tab.: 250 y 400 mg 15 a 20 mg/kg
Segunda fase: 40 Bisemanal
Rifampicina cp.: 300 mg 2 cp. de 300 mg (600 mg) v.o.
Isoniacida tab.: 150 mg 5 tab. de 150 mg (750 mg) v.o.
- Administracin de oxgeno (1 a 3 L/min). En algunos centros, la arteria pulmonar respon-

- Pequeas y repetidas transfusiones de sangre sable de la hemorragia ha podido ser visualizada
total. radiolgicamente y la hemorragia se ha podido
- Pitruitina (mp.: 1 mL): 1 mp. disuelta en detener por la embolizacin de productos reab-
10 mL de suero, por va i.v. lentamente. sorbibles.
- Estrgenos conjugados:
Premarn (1 bbo.: 20 mg): 1 bbo. cada 8 h por
va i.v. o i.m. TRATAMIENTO ESPECFICO
- Sedantes ansiolticos y depresores de la tos y
del centro respiratorio estn contraindicados en Los medicamentos son administrados personal-
esta situacin. mente por la enfermera, quien verifica su toma en
- Si, a pesar de todas estas medidas, contina el una sola dosis. Si el paciente no concurre el da se-
sangramiento, se aplica: alado, es necesario localizarlo de inmediato y ad-
Sonda endotraqueal de doble luz, de Carlen, ministrarle los medicamentos en su domicilio. Las
con el objetivo de proteger el pulmn no afec- fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis
tado, de una broncoaspiracin. pulmonar se relacionan en la tabla 2.6.
Neumotrax hemosttico, si se conoce el lado En caso de intolerancia medicamentosa, abando-
que sangra. no, o recada, remitir al paciente al neumlogo para
Neumoperitoneo, si no se conoce el lado que su valoracin.
sangra. En formas graves de tuberculosis (meningitis tuber-
Toracotoma (reseccin segmentaria, lobecto- culosa, pericarditis o pleuresa tuberculosa), aadir
ma). al tratamiento esteroides a la dosis de 0,5 mg/kg/da.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un proce-

so caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de
manera notable en un perodo de varios meses de seguimiento. La mayor parte de
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Bronquitis crnica / Enfisema / Enfermedad de las pequeas vas areas / 133
esta limitacin del flujo areo es por lento y poco reversible. El asma bronquial
queda diferenciada conceptual y terminolgicamente de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Quedan excluidas las causas especficas de obstruccin al flujo areo como la de
las vas areas superiores, bronquiectasia, fibrosis qustica y las bronquiolitis.
Se incluyen tres procesos: bronquitis crnica, enfisema pulmonar y la enferme-
dad de las pequeas vas areas.
Bronquitis crnica
Es un estado patolgico caracterizado por hipersecrecin de moco que no sea

por tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmn, ni congestin pasiva; clnica-
mente se expresa por tos crnica con expectoracin mucopurulenta o purulenta en
un perodo de 3 meses en 1 ao con un mnimo de 2 aos consecutivos.
Enfisema
Condicin caracterizada por una distensin anormal y permanente de los espa-

cios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaada de ruptura de las
paredes alveolares.
Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Los estudiantes de medicina
y los mdicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizar-
se con su etiologa, patogenia y tratamiento, no slo para aconsejar a los enfer-
mos sobre el modo de prevenirlas, sino tambin para ser capaces de conocer el
problema con suficiente anticipacin, y poder administrar un tratamiento adecua-
do, evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia
respiratoria.
Enfermedad de las pequeas vas areas
Los pequeos bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento
de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estos ca-
sos lo encontrado son: inflamacin, fibrosis, metaplasia de clulas caliciformes, au-
mento del msculo, tapones de moco y prdida de los soportes alveolares con
deformidad bronquial.
En personas fumadoras las alteraciones patolgicas en las pequeas vas areas
perifricas preceden al desarrollo de enfisema.
TRATAMIENTO - Mantenimiento de la nutricin: La obesidad in-

crementa el trabajo ventilatorio. El paciente des-
Objetivos generales del tratamiento: nutrido presenta debilidad y disminucin de la
- Aliviar los sntomas: tos, sibilancia, disnea, etc. fortaleza fsica. Por lo tanto se necesita una dieta
- Mejorar la capacidad funcional y de realizacin balanceada que le brinde las vitaminas y minera-
de actividades diaria. les apropiados.
- Mejorar su calidad de vida. - Mantenimiento de la hidratacin: La deshidrata-
- Reducir el tiempo de hospitalizacin. cin puede llevar a que las secreciones se vuel-
- Prevenir o retardar la progresin de la enferme- van espesas, pegajosas y ms difciles de
dad. expectorar, con el aumento consiguiente de la
- Prevenir o retardar complicaciones como el co- susceptibilidad a la infeccin. Por otro lado, la
razn pulmonar y la insuficiencia respiratoria. hidratacin excesiva puede ser peligrosa y debe
ser evitada.
Objetivos especficos del tratamiento: - Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales
- Anular o reducir la irritacin de las vas areas. para emplear el oxgeno son: corregir la hipoxe-
- Reducir la produccin y cmulo de las secre- mia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante
ciones. el ejercicio. En enfermos ambulatorios el mto-
- Aliviar el broncospasmo. do de administracin preferible es el oxgeno a
- Prevenir las infecciones respiratorias. bajo flujo (1 a 2 L/min). Adems. se previene o
- Prevenir la prdida de facultades fsicas. retarda la aparicin del corazn pulmonar.
- Prevenir o corregir la hipoxemia. - Fisioterapia respiratoria: Encaminada, fundamen-
- Prevenir o tratar las complicaciones. talmente, a mantener y mejorar la ventilacin,
mantener las vas areas limpias de secreciones,
aumentar el poder de la musculatura respirato-
TRATAMIENTO PREVENTIVO ria, ensear patrones de ejercicios de respira-
cin y estimular la actividad fsica basada en el
Est encaminado a evitar una serie de factores drenaje postural y ejercicio fsico.
externos que determinan la aparicin de la enferme- - Rehabilitacin laboral: No debe olvidarse los fac-
dad. Dentro de ellos estn: hbito de fumar, alcoho- tores sociales y psicolgicos que estn involu-
lismo, desnutricin, as como factores irritantes (fsicos crados en estos enfermos. De ser posible hay
y qumicos), contaminacin del aire, infecciones del que encontrar frmulas que permitan el empleo,
la productividad en el trabajo y la calidad de vida.
tracto respiratorio, etc.
MEDIDAS GENERALES
1. Expectorantes:
- Educacin: Explicar al paciente y sus familiares
- Yoduro de potasio (solucin saturada): 10 a
en qu consiste su enfermedad, cmo se trata y
15 gotas en agua 4 veces/da, por v.o. (puede
las complicaciones y pronstico.
producir gastritis).
- Renunciar al hbito de fumar: Es el nico aspec-
to del tratamiento capaz de disminuir la tasa de 2. Antitusgenos:
progresin de la enfermedad. En caso de tos improductiva y molesta.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Enfermedad de las pequeas vas areas / 135
- Fosfato de codena (tab.: de 30 mg): 15 a 30 mg - Corticoesteroides inhalados: descritos en el tra-

cada 6 h. tamiento del asma bronquial.
Beclometasona (50 y 250 g/inhalacin):1 a
3. Broncodilatadores: 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo. Budesonida (100 y 200 g/inhalacin): 2 a
- Agonistas-2 (inhalados): descritos en el trata- 4 inhalaciones cada 4 a 6 h.
miento del asma bronquial.
Salbutamol (100 g/inhalacin): 1 inhalacin 5. Mucolticos.
3 o 4 veces/da. Descritos en el tratamiento del asma bronquial.
Fenoterol (berotec) (200 g/inhalacin): 1 in- - Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta.
halacin cada 8 a 12 h. cada 6 a 8 h.
Albuterol (25 a 50 g/disparo): 1 aplicacin - Clorhidrato de ambroxol (accin retardada) (tab.:
cada 6 a 8 h. 75 mg): 1 tab. cada 12 a 24 h por v.o.
Salmeterol (50 g/inhalacin): 1 inhalacin cada
12 h. 6. Antibiticos.
Formoterol (12 g/inhalacin): 1 aplicacin Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de
cada 12 h. los antibiticos, es oportuno el tratamiento habi-
tual en infecciones bronquiales intercurrentes, por
- Agentes anticolinrgicos: descritos en el trata-
miento del asma bronquial. virus o bacterias con un antibitico de amplio es-
Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg pectro.
cada 6 u 8 h. 7. Estimulantes de la ventilacin:
Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/da. - Metilxantinas, progesterona, acetazolamida, y
- Derivados de la xantina: analpticos como doxapram, bismecilato de ali-
Teofilina (tab.: 170 y 200 mg): 1 tab. cada 6 a mitrina, todos en ensayos clnicos.
8 h por v.o.
Teofilinas de liberacin sostenida (cp.: 200; 8. 1-globulina antitripsina.
300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/da, repartidos Se utiliza en pacientes con enfisema por deficien-
en 2 dosis, no ms de 900 mg/da. cia de esta protena purificada, por v.i.
4. Esteroides. 9. Trasplante pulmonar.

La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente En casos avanzados como medida heroica.
y progresivamente hasta suspender el medicamento
o llegar a la dosis de mantenimiento. Una forma uti-
lizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 das. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/da,
por v.o. - Exacerbacin de los sntomas: Insuficiencia res-
Equivalencia de la prednisona con otros esteroi- piratoria aguda o hipoxia e hipercapnia modera-
des: 5 mg equivalen: da o severa.
- Sepsis respiratoria.
Prednisolona 5 mg
- Descompensacin cardiovascular.
Hidrocortisona 20 mg
- Otras complicaciones.
Cortisona 25 mg
Triancinolona 4 mg 1. Medidas generales:
Betametasona 0,5 mg - Oxigenoterapia, hidratacin, nutricin, ya comen-
Dexametasona 0,75 mg tadas en este captulo.
2. Broncodilatadores: 3. Esteroides:
- Aminofilina (mp.: 100 y 250 mg): dosis de ata- - Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada
que 5 a 6 mg por va i.v. en 15 a 30 min, siempre 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
que el paciente no tenga tratamiento con teofili- - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
na. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por va cada 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
parenteral. - Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg
cada 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solu-
- Antibioticoterapia:
cin salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/da, por
Los organismos ms implicados son el estrepto-
va inhalatoria (aerosoles). coco, el Haemophilus influenzae y Moraxella
- Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de so- catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicili-
lucin salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por va na, considerando siempre la posibilidad de cepas
inhalatoria (aerosoles). productoras de betalactamasas. Segn el caso, la
- Albuterol (inhalador: 90 g/inhalacin y nebuli- utilizacin de ampicilina-sulbactan, amoxicilina-
zador: 0,5 g/3 mL): 1 inhalacin cada 4 a 6 h o cido clavulmico, cefalosporinas orales, macr-
1 nebulizacin cada 4 a 6 h. lidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.
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CAPTULO III
E NFERMEDADES DEL SISTEMA

NERVIOSO
Enfermedades cerebrovasculares
En esta denominacin se incluyen todos los trastornos en los que hay reas cere-
brales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o
cuando uno o ms vasos sanguneos intracraneales o extracraneales estn afecta-
dos por un proceso patolgico que puede ser oclusin o ruptura de dichos vasos.
Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1).
Se pueden producir cuadros clnicos en los que hay lesin cerebral y subaracnoi-
dea, ya sea por una extensin intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una
extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores
de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.
Tabla 3.1. Clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares

Isqumicas (de origen aterotrombtica Hemorrgicas
o emblica)
Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Hemorragia intracraneal no traumtica
Infarto cerebral en progresin o en evolucin Hemorragia subaracnoidea
Infarto cerebral establecido
140 / CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Tabla 3.2. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular

Tratables y bien Tratables con No tratables
documentados documentacin
no completa
Hipertensin arterial Dislipidemias Edad, sexo y raza
Enfermedades cardiacas Hbito de fumar Factores genticos y sociales
Diabetes mellitus Alcoholismo Factores socioeconmicos
Hematocrito elevado Sedentarismo Clima y lugar geogrfico
Trastornos hematolgicos Obesidad centrpeta
Ataque transitorio de Claudicacin intermitente
isquemia cerebral previos Contraceptivos orales
Fibringeno elevado
Obstruccin de vas reas altas
Estrs psquico
Disminucin del reposo
nocturno
Ataque transitorio de isquemia cerebral
Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la funcin neurolgica

de carcter focal y de naturaleza vascular, de comienzo sbito y de breve duracin,
generalmente minutos y nunca mayor que 24 h. Aunque mientras ms se prolongue
el tiempo de duracin del dficit neurolgico, existe mayor probabilidad de hallar
reas de infarto en los estudios imagenolgicos: tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN).
- Examen neurolgico cada 2 h (conciencia,

MEDIDAS GENERALES
defecto neurolgico motor y tamao de la
pupila).
- Ingresar en sala de cuidados intermedios.
- Reportar de grave.
- Reposo absoluto en cama con elevacin ce-
flica a 30 durante 24 h. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
- Dieta segn tolere el paciente y su enfermedad
- Modificacin del estilo de vida.
de base.
- Cambios dietticos (restriccin de las grasas sa-
- Va rea libre, y aplicar oxgeno hmedo a
turadas).
5 L/min. - Abandono del hbito de fumar.
- Adecuado control de las enfermedades de base. - Disminucin del peso corporal.
- Evitar hipotensin arterial. - Consumo moderado de alcohol.
- Signos vitales cada 4 h. - Control de las dislipidemias.
- Cuidados de enfermera. - Control de la hipertensin arterial.
Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresin o en evolucin / 141
- Control de las enfermedades cardiacas. es una opcin en pacientes que continan pre-
- Practicar ejercicios fsicos. sentando estos episodios a pesar del tratamien-
to con antiagregantes plaquetarios.
- Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada):
TRATAMIENTO ESPECFICO Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/da por va s.c.
Fraxiparina y dalteparina tambin se utilizan.
1. Agentes antiagregantes plaquetarios: Tienen ventajas sobre la heparina no fraccio-
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da nada, ya que producen menos complicacio-
(160 a 325 mg/da) por v.o. nes hemorrgicas, su efecto es ms predecible
- Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o. y ofrece la posibilidad de tratamiento en do-
Es un antiagregante plaquetario de accin compro- micilio sin necesidad de control analtico ri-
bada, que puede ser una alternativa de la aspirina guroso.
o puede usarse en combinacin con esta ltima. - Dicumarnicos:
- Clopidogrel: 75 mg/da, por v.o. Warfarina: 5 a 10 mg/da, dosis de ataque, du-
Es otro antiagregante de alta eficacia como al- rante 2 a 4 das, seguidos de 2 a 10 mg/da,
ternativa de la aspirina. dosis que se ajusta segn el tiempo de pro-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, trombina.
eptifabitide y tirofiban. Se usa de forma indefinida a continuacin de
Son frmacos de perspectivas alentadoras. la heparina en los casos que requieren de anti-
coagulantes.
2. Anticoagulantes:
- Se recomiendan en pacientes con cuadros clni- 3. Tratamiento quirrgico:
cos repetidos de ataque transitorio de isquemia - Endarterectoma carotdea para las oclusiones ex-
cerebral y cuando se demuestra una fuente em- tracraneales carotdeas.
bolgena, como por ejemplo, la fibrilacin auri- - By-pass intracraneal y extracraneal para las oclu-
cular. siones del sistema vertebrobasilar.
- Heparina clcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg - El tratamiento quirrgico se realiza, sobre todo,
en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h en pacientes en quienes persisten los episodios de
infusin i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del
tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre tratamiento mdico y cuando la oclusin de la ar-
40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control). teria cartida primitiva evidencia una reduccin de
No se recomienda la heparina de forma rutinaria la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la
en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero arteriografa.
Infarto cerebral en progresin o en evolucin
Infarto cerebral en progresin o en evolucin es un defecto neurolgico con gra-

do variable de intensidad y extensin, donde van a aparecer nuevos sntomas o
signos en el transcurso del tiempo, o variaciones en la intensidad o extensin del
defecto preexistente.
- Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante pro-

MEDIDAS GENERALES
teccin de las vas areas y la administracin de
- Establecer una lnea intravenosa: infusin de oxgeno si procede.
cloruro de sodio a 0,9 % o solucin ringer- - La mayora de los pacientes con accidentes vas-
lactato a razn de 30 a 50 mL/h. No se admi- culares enceflicos (AVE) isqumicos presentan
nistra infusin rpida de lquidos, a no ser que elevacin moderada de la tensin arterial y esto
el paciente est hipotenso, ya que existe un no constituye una verdadera emergencia hiper-
riesgo potencial de edema cerebral. La solu- tensiva, a menos que el paciente tenga asocia-
cin de dextrosa a 5 % es una solucin hipos- dos: cardiopata isqumica, insuficiencia
molar, por lo que no debe utilizarse, pues ventricular izquierda o diseccin artica.
puede, potencialmente, agravar el edema ce- - En la mayora de los pacientes esta elevacin
rebral. de la tensin arterial se resuelve aliviando el
- Corregir las alteraciones hidroelectrolticas, so- dolor, la agitacin, los vmitos y la hiperten-
bre todo, la hiponatremia y la hipocalcemia. sin endocraneana.
- Dextrosa hipertnica (50 g de glucosa: 5 mp. - El tratamiento antihipertensivo excesivo dis-
de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg, por va minuye el flujo sanguneo y empeora la is-
i.v., si hay sospecha de hipoglucemia. quemia cerebral; por lo general, la respuesta
- Tiamina: 100 mg por va i.v. a todo paciente cade los pacientes con accidentes vasculares
quctico, mal nutrido o alcohlico. enceflicos a la medicacin antihipertensiva
- Los pacientes con hiperglucemia deben ser tra- es exagerada y generalmente la tensin arte-
tados con insulina, solo si es marcada, y deben rial tiende a disminuir despus de las 2 h de
vigilarse sntomas de hipoglucemia. comienzo.
- Evitar, siempre que sea posible, la cateteriza- - Por todo lo expuesto, el tratamiento antihi-
cin vesical. En los hombres los colectores fi- pertensivo enrgico slo se recomienda cuan-
jos en el pene son una alternativa. En los casos do la tensin arterial media (TAM) exceda los
en que el cateterismo vesical sea imprescindi- 140 mm Hg. Recordar que se determina por
ble, se aconseja tratamiento profilctico con an- la frmula siguiente:
tispticos urinarios:
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h, durante
7 das, o como alternativa: TAM = TAS + 2TAD
3
Cotrimoxazol: 2 tab. cada 12 h o
Ampicilina: 500 mg cada 8 h. Donde:
- Vigilancia por monitores electrocardiogrficos. TAS: Tensin arterial sistlica.
- Mantener va oral suspendida por 24 h, por la TAD: Tensin arterial diastlica.
probable parlisis de los msculos bulbares, Los frmacos antihipertensivos deben cumplir los
disminucin del estado de consciencia y v- requisitos siguientes:
mitos. Adems, los alimentos pueden causar No causar deterioro de la conciencia.
obstruccin de las vas areas o broncoaspi- No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.
racin. Se recomiendan:
Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin / 143
Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min. Repe- gn el estado del paciente, la necesidad de insertar
tir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min una sonda de Levine).
hasta disminuir la tensin arterial al rango de-
seado o hasta alcanzar dosis acumulativa de
300 mg. TRATAMIENTO ESPECFICO
Metoprolol: 5 mg por va i.v. y repetir cada
5 min hasta que la tensin arterial disminuya o Est dirigido, fundamentalmente, a lograr la reper-
se alcance dosis acumulativa de 15 mg. fusin del rea de penumbra isqumica, as como brin-
Propranolol: 1 mg por va i.v., y repetir segn dar neuroproteccin a las neuronas comprendidas en
respuesta tensional y frecuencia cardiaca. esta rea. Para la reperfusin se utilizan:
Estos frmacos -bloqueadores no deben usarse
1. Antiagregantes plaquetarios:
cuando existan contraindicaciones, como :
Aunque no se ha comprobado su real eficacia en
Insuficiencia cardiaca y/o disfuncin ventri-
la apopleja isqumica aguda, pueden considerarse
cular.
por su efecto preventivo contra nuevos episodios is-
Broncospasmo actual o conocido.
qumicos. Entre ellos se incluyen:
Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da
o tercer grado.
(160 a 325 mg/da) por v.o.
Bradicardia marcada.
- Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o.
- En la diabetes mellitus pueden enmascarar sig-
Representa una alternativa de la aspirina.
nos de hipoglucemia o pueden producir hiper-
- Clopidogrel: 75 mg/da por v.o.
glucemia.
Tambin es una alternativa de la aspirina.
- Tambin se pueden utilizar inhibidores de la enzi-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, ep-
ma convertidora de angiotensina (IECA):
tifitabitide, tirofiban y otros.
Enalapril: 1 mg por va i.v., seguido de 1 a 5 mg
Son frmacos de perspectivas alentadoras.
cada 6 h.
- La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser 2. Anticoagulantes:
solamente reducir la tensin arterial, sino que Su valor real en estos episodios isqumicos agu-
no debe comprometer an ms la perfusin ce- dos no est todava bien establecido. No deben
rebral. Por esta razn se debe tener precaucin usarse hasta que no se descarte por tomografa
con drogas que producen hipotensin rpida y axial computarizada (TAC) la posibilidad de he-
de esta forma provocan isquemia cerebral. En- morragia cerebral. Tienen indicacin, sobre todo,
tre otras drogas estn: en los casos de infartos emblicos, y estn contra-
Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y de- indicados en casos de endocarditis infecciosa. Los
glutir), repetir cada 4 a 6 h. ms comunes son:
Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o. - Heparina clcica (no fraccionada): a igual dosis que
Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 g/kg/min por va en el tratamiento del ataque transitorio de isque-
i.v. en infusin. mia cerebral.
- El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo - Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas):
esencial, en la nutricin enteral (considrese, se- enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis
que en el tratamiento del ataque transitorio de is- Tiene accin antagonista de los receptores neu-
quemia cerebral. ronales para el glutamato.
- Dicumarnicos: de igual forma que en el tratamien- Piracetam: 12 g en bolo, por va i.v.; segui-
to del ataque transitorio de isquemia cerebral. dos de 12 g/da durante 4 das en infusin
por va i.v.; luego 12 g/da hasta la cuarta
3. Trombolticos: semana, por v.o.; posteriormente se reduce
- Son frmacos potencialmente tiles, se han a 4 u 8 g/da hasta el final de la octava se-
mostrado eficaces para lograr una efectiva mana, por v.o.
reperfusin en numerosos ensayos, aunque Es un agente estimulante del metabolismo
pueden ocasionar complicaciones hemorr- cerebral y un neuromodulador.
gicas como principal efecto adverso, por lo Citicolina: 500 a 2 000 mg/da durante 6 sema-
que an no hay conclusiones definitivas para nas, por v.o.
su uso. Deben ser utilizados precozmente (en Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a
las primeras 3 a 6 h despus del inicio de los su vez es un componente esencial de la mem-
sntomas). En este grupo solamente se reco- brana citoplasmtica.
mienda: Agentes antioxidantes: tirilazad, ebselen, vitami-
Activador hstico del plasmingeno (tPA): nas E y C.
0,9 mg/kg en infusin por va i.v. Depuran los radicales libres de oxgeno del teji-
- Los frmacos destinados a la reperfusin pueden do cerebral.
usarse asociados en diferentes combinaciones: Inhibidores de la sintetasa del xido ntrico neu-
Antiagregantes + anticoagulantes. ronal: 7- nitroindazol.
Trombolticos + anticoagulantes. Agonistas del cido gamma aminobutrico
Trombolticos + antiagregantes. (GABA): clometriazol.
Antagonistas de receptores del glutamato: dex-
4. Neuroproteccin (agentes neuroprotectores):
trometorfn, dextrorfn, dizolcipina, cerestat y
- Se han realizado numerosos ensayos con el pro-
selfotel.
psito de demostrar su eficacia, aunque esta to- - Hay un grupo de medicamentos que se usaban an-
dava no ha podido ser probada de forma tiguamente, pero que en la actualidad no se reco-
absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o miendan por carecer de utilidad real, entre los que
en combinacin. Dentro de este grupo se inclu- se incluyen: dextrn de bajo peso molecular, ex-
yen: pansores de volumen, glucocorticoides, mtodos
Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 a de hemodilucin, vasodilatadores, barbitricos con
3 das; por va i.v.; continuar con 60 mg cada accin protectora.
4 a 6 h durante 4 a 6 semanas, por v.o. - Algunos autores recomiendan el uso de hemorreol-
Es un bloqueador de los canales lentos del gicos como la pentoxifilina: 200 mg, 2 veces al
calcio. da por v.o., que pudiera tener efectos beneficio-
Sulfato de magnesio: 8 mmol por va i.v. direc- sos en los episodios isqumicos cerebrales, aun-
tos durante 15 min, seguidos de 65 mmol por que su eficacia real no ha podido ser totalmente
va i.v. en infusin durante 48 a 72 h. probada.
Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin / Infarto cerebral establecido / 145
de conducir a deshidratacin, hipovolemia, hi-

TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
ponatremia e hipopotasemia.
Hipertensin endocraneana Convulsiones
La hipertensin endocraneana (HTE) disminuye Es una complicacin potencial en toda apopleja,
la perfusin cerebral y posibilita que se produzcan pero no se recomienda el tratamiento profilctico; si
hernias cerebrales que conducen a la muerte. El tras- las convulsiones se presentan, se recomiendan las
torno del estado de consciencia es el mejor indica- medidas siguientes:
dor de hipertensin endocraneal manifiesta; con - Proteccin de la va area.
vistas a su reduccin se pueden emplear las medi- - Proteccin corporal y restriccin al lecho.
das siguientes: - Oxigenacin suplementaria.
- Moderada restriccin de fluidos y uso de solucio- - Normotermia.
nes isotnicas. - Diazepam: 10 mg por va i.v. en 2 min o
- Lorazepam: 1 a 4 mg por va i.v. en 2 a 10 min.
- Elevar la cabecera de la cama hasta 30.
Pueden provocar depresin respiratoria.
- Tratar la hipoventilacin y la hipercapnia.
- Fenitona: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque);
- Hiperventilacin para mantener una PCO2 entre
7 mg/kg/da divididas en subdosis cada 6 a 8 h
25 y 28 mm Hg. Su efecto es breve.
como dosis de mantenimiento.
- Deshidratantes cerebrales: Se administra despus del tratamiento con dia-
Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis, por va i.v. en 20 min, zepam o lorazepam.
como dosis de ataque; luego continuar con 0,25
a 0,5 g/kg cada 4 a 6 h, como dosis de manteni- Tromboembolismo pulmonar
miento; dosis ms elevadas requieren vigilancia - Heparina: a igual dosis que la sealada en el trata-
estrecha de la osmolaridad plasmtica, que no miento especfico. Se utiliza en el tratamiento del
tromboembolismo y en su prevencin en pacien-
debe ser mayor que 310 mOsmol/L.
tes de alto riesgo.
Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por va i.v.
Puede utilizarse como complemento del manitol Infecciones urinarias
y nunca de forma aislada. Su uso excesivo pue- Tratar segn lo referido en medidas generales.
Infarto cerebral establecido
Infarto cerebral establecido es un defecto neurolgico con grado variable de intensi-

dad y extensin que se mantiene constante, sin variacin, durante 48 h para las oclusio-
nes del sistema carotdeo, o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar.
del infarto cerebral en progreso o en evolucin, como

TRATAMIENTO son:
- Medidas generales.
En su tratamiento se mantienen las mismas me- - Tratamiento especfico.
didas teraputicas establecidas para el manejo - Tratamiento y manejo de las complicaciones.
Hemorragia intracraneal no traumtica
Hemorragia intracraneal no traumtica es un cuadro clnico neurolgico resul-

tante de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalacin brusca,
que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en
su forma ms comn.
Dipirona: 600 mg cada 6 h por va i.m. o i.v.

MEDIDAS GENERALES
- El uso de deshidratantes rara vez est indicado.
Iguales que las relacionadas para el infarto ce- 5. Tratamiento quirrgico:
rebral. - Est indicado en aquellos casos que se demues-
tre la presencia de aneurismas mediante arterio-
grafa, que debe realizarse precozmente (en las
TRATAMIENTO SINTOMTICO primeras 24 a 36 h), y que tengan grados I-III en
la escala de Hunt. En los pacientes con Hunt IV
y V se debe esperar de 10 a 14 das para reali-
1. Control de la tensin arterial:
zar dichos procederes.
De igual forma que en el infarto cerebral.
6. Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
2. Manejo de las complicaciones:
rismas:
De forma similar que en el infarto cerebral.
- Embolizacin del aneurisma por inyeccin local de
3. Prevencin del vasoespasmo con anticlcicos que sustancias coagulantes.
atraviesan la barrera hematoenceflica: - Colocacin de espirales removibles en el aneuris-
- Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 o 3 das ma (tcnica de Guglielmi).
por va i.v., y continuar con 60 mg cada 4 h, du-
7. Fisioterapia y rehabilitacin:
rante 4 semanas, por v.o.
- En todas las formas de apopleja deben aplicar-
4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es so- se precozmente las medidas comprendidas en la
brevalorada como signo de hipertensin endo- fisioterapia y rehabilitacin, y que se incluyen en
craneal): 3 etapas:
- Se trata con analgsicos: Fase de reposo en cama.
Espasmoforte: 1 mp. cada 6 h por va i.v. o en Fase de ortostatismo.
infusin. Fase de deambulacin.
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clnico neurolgico que se produce por

la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de
lquido cefalorraqudeo entre la piamadre y la aracnoide.
Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumtica / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea / 147
siendo los puntos 5 (Tratamiento quirrgico) y

TRATAMIENTO
6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
En su tratamiento se mantiene lo mismo que se rismas) del tratamiento sintomtico muy especficos
indica en la hemorragia intracraneal no traumtica, de este aspecto.
Cefalea
Segn la fisiopatologa las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensin e
inflamacin, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).
Tabla 3.3. Clasificacin fisiopatolgica de las cefaleas

C efalea vascular Migrao sa Migraa clsica
Migraa co mn
Migraa co mp licad a
Migraa variante
En racimo Racimo sa ep is d ica

Racimo sa cr nica
Hemicraneal p aro xstica cr nica
O tr a s C aro tid ina

Hip ertensi n
C efalea o rgsmica, p o r ejercicio y to s
Malestar (crud a)
P o r frmaco s y to xinas
Enfermed ad vascular o clusiva
C efalea p o r tensi n P o r tensi n co mn

Dep resiva eq uivalente
Reacci n d e co nversi n
Disfunci n articular temp o ro mand ib ular
Do lo r facial atp ico
C efalea p o r tracci n Arteritis craneal

o inflamaci n Aumento o d isminuci n d e la p resi n intracraneal
Tumo res hip o fisario s
Lesio nes d e estructuras S inusitis y tumo res p aranasales

extracraneales Infeccio nes d entales
O titis
Lesio nes o culares
O steo artritis cervical
N euralgias craneales
Cefalea por contraccin muscular o tensional
Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayora de las perso-

nas. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada, casi siempre bila-
teral y con calidad tpica de presin o estrujamiento. El dolor puede ser crnico
o episdico.
MEDIDAS GENERALES presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado

buenos resultados en el tratamiento. Estas combi-
- Identificar y tratar factores causales como: disfun- naciones de tratamiento se utilizan a la dosis de
cin de la articulacin temporomandibular, tras- una tableta de cada una, cada 6 a 8 h.
tornos odontolgicos, y enfermedades oculares, - En la tabla 3.4 se muestran diferentes tipos de anal-
cervicales o intracraneales. gsicos y sus clasificaciones.
- Es fundamental que exista entre el mdico y el - La utilizacin de inyecciones de anestsicos o cor-
paciente una relacin profesional de sinceridad y ticoesteroides en las zonas desencadenantes o do-
confianza, lo que permite atender aspectos ps- lorosas de los msculos, el bloqueo nervioso y la
quicos y emocionales que desempean un papel acupuntura se utilizan cuando han fracasado las
fundamental en la gnesis de la cefalea. medidas anteriores.
- Adiestramiento para la relajacin muscular, fun- - El sndrome de cefalea mixto que experimentan
damentalmente los msculos del cuello y hom- los pacientes con cefalea crnica por contractu-
bros. ra muscular puede mejorar con amitriptilina y pro-
- Adoptar posturas cmodas cuando se este con- pranolol.
duciendo un vehculo o realizando cualquier otra
actividad.
- Ejercicios fsicos sistemticos y no agotadores que TRATAMIENTO PSICOLGICO
fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del
cuello y hombros. Debe seguir el mismo principio utilizado en la ce-
- Aplicacin de masajes con pomadas analgsicas falea migraosa.
o aceites aromticos.
- Aplicacin local de bolsas de agua o elctrica,
paos y lmparas. TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
- Dormir con almohada baja y en posicin correcta. Y TRADICIONAL
- Plantas medicinales.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Homeopata.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Deben utilizarse medicamentos que rompan un ci- - Tcnica de autorrelajacin (yoga).
clo de ansiedad-tensin muscular-ansiedad, fre- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
cuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de sionales capacitados para el ejercicio de estas
analgsicos, sedantes y la adicin de un antide- tcnicas.
Cefalea / Cefalea por contraccin muscular o tensional / Migraa / 149
Tabla 3.4. Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea

Analgsico s N o cid o s Acetamino fn (tab . : 5 0 0 mg)
no o p io id es N aftylalkano nes (tab . : 5 0 0 mg)
cid o s S alicilatos Asp irina (tab . : 5 0 0 mg)

Diflunisal (tab . : 5 0 0 mg)
P ro p i nico s Ib up ro fen (tab . : 2 0 0 ; 4 0 0 ; 6 0 0 y 8 0 0 mg)

N ap ro xen (tab . : 2 5 0 mg)
K eto p ro feno (tab . : 1 0 0 mg y mp . : 1 0 0 mg)
F eno p ro feno (cp . : 3 0 0 mg)
F lurb ip ro feno (tab . : 1 0 0 mg)
urico s Diclo fenac s d ico (tab . : 2 5 ; 5 0 ; 1 0 0 mg y mp . :

7 5 mg)
Diclo fenac p o tsico (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
Ind o metacina (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
S ulind ac (tab . : 2 0 0 mg)
K eto ro lac (tab . : 1 0 mg)
Eto d o lac (tab . : 2 0 0 y 3 0 0 mg)
En lico s O xicams P iro xicam (cp . : 1 0 mg)

F eno xicam (tab . : 2 0 mg)
F enamato s cid o mefenmico (tab . : 5 0 0 mg)

Eto fenamato (mp . : 1 g)
Inhib id o res C eleco xib (cp . : 1 0 0 y 2 0 0 mg)

esp ecfico s de la Ro feco xib (tab . : 1 2 , 5 y 2 5 mg)
enzima ciclo o xigenasa- 2
Dip iro na (tab . : 3 2 5 mg y mp . : 6 0 0 mg)
O tro s analgsico s Metamizo l (tab . : 3 6 0 mg)
S ed antes co n p ro p ied ad es mio rrelajantes Mep ro b amato (tab . : 1 0 0 y 4 0 0 mg)

C lo ro d iazep o xid o (tab . : 1 0 mg)
Diazep am (tab . : 5 mg)
Antid ep resivo s tricclico s Imip ramina (tab . : 2 5 mg)

Amitrip tilina (tab . : 2 5 mg)
C lo mip ramina (tab . : 2 5 mg)
Buinp tilina (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
N o rtrip tilina (tab . : 1 0 mg)
Relajantes musculares Mefenesina (tab . : 5 0 mg)

C ariso p ro d o l (tab . : 3 5 0 mg)
Baclo fn (tab . : 1 0 y 2 5 mg)
Migraa
La migraa o cefalea vascular, no es una entidad clnica definida, sino un

grupo de trastornos que tienen en comn algunas caractersticas clnicas, como
son: predominio del sexo femenino, con una relacin 4:2; el primer ataque
puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en la adolescencia y

la infancia, no es comn que se presente despus de la quinta dcada de la vida;
se presenta como un patrn repetitivo que puede ser unilateral o bilateral; en cada
ataque los sntomas pueden tener mayor intensidad y, generalmente existen ante-
cedentes familiares de migraa.
Migraa clsica
Esta afeccin se distingue por sntomas muy definidos de disfuncin neurolgi-
ca que preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompaan. Los snto-
mas neurolgicos suelen ser visuales, y consistir en luces centelleantes o brillantes
(escotomas de centelleo o fortificacin); adems, se incluyen parestesias unilate-
rales, que suelen afectar la mano y el rea peribucal, hemiparesias y defectos
hemisensoriales.
Los sntomas neurolgicos no suelen durar ms de 30 min y, por lo general,
desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea.
El sndrome de migraa clsica consta de cuatro partes:
- Fase prodrmica.
- Sntomas neurolgicos.
- Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los sntomas
neurolgicos.
- Fase poscefalea.
Migraa comn
Esta afeccin se caracteriza por cefaleas recurrentes, a menudo graves que con
frecuencia se inician en un lado y suelen acompaarse de malestar, nuseas vmitos
o ambos y fotofobia, y donde no existen sntomas neurolgicos.
- Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la cons-

MEDIDAS GENERALES tipacin.
- Regular las horas de sueo, ya que el excesivo
- Suprimir cualquier alergeno relacionado con el dormir, la supresin del sueo o el mal dormir pue-
dolor. den desencadenar las crisis.
- Evitar la ingestin de bebidas alcohlicas, princi- - Evitar la administracin de medicamentos anticon-
palmente vinos rojos. ceptivos orales, estrgenos, vasodilatadores como
- Estar informado de los cambios meteorolgicos. la nitroglicerina, antihipertensivos y liberadores de
- Evitar la ingestin de embutidos, hgado, chocola- serotonina como la reserpina.
te, quesos, yogur, alimentos enlatados o muy con- - Evitar el abuso y la abstinencia sexual.
dimentados. - Tratar rpidamente trastornos menstruales, hiper-
- Disminuir la ingestin de sodio y grasa de origen tensin arterial, enfermedades febriles, anemias y
animal. trastornos de la refraccin.
- Evitar el tabaquismo. - Evitar estmulos intensos, tales como luces brillan-
- Realizar ejercicios fsicos de relajacin muscular tes o en centelleo, la exposicin a radiaciones so-
sistemticos. lares, olores fuertes y la permanencia en habita-
- Evitar fatiga y estrs psquico. ciones hmedas y mal ventiladas.
Cefalea / Migraa / 151
- Evitar ingestin excesiva de ergotamina por pe- 3. Derivados del cornezuelo del centeno:
rodos prolongados, pues produce cefalea de - Tartrato de ergotamina: ergofena (ergotamina:
rebote. 1 mg + cafena: 100 mg): 1 a 2 tab. (1 a 2 mg)
trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.
cada 30 min a 1 h, hasta obtener alivio comple-
TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO to, por v.o. La dosificacin no debe sobrepasar
6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana. Por esta
1. Sumatriptn: 100 mg por v.o., con un mximo de va se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos;
300 mg en 24 h y, si es necesario, 6 mg por va cuando hay vmitos no es til.
s.c.; tambin, si es necesario, se puede repetir otra - Dihidroergotamina (mp.: 1 mg): 1 mg repetido
inyeccin de 6 mg despus de 1 h de la primera cada 1 h hasta un total de 3 mg por va i.m. Para
dosis. efecto ms rpido 2 mg por va i.v. No pasar de
Es un antagonista de los receptores serotonni- 6 mg en 24 h. Se logra alivio del dolor en 85 a
cos (5-hidroxitriptamina, 5-HT1-D) que contro- 90 % de los pacientes.
la la respuesta dolorosa y de los prdromos
- En los casos ms rebeldes que no se alivian con
visuales de la fase migraosa. Se utiliza en la fase
los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo
aguda, pero no debe emplearse en la fase de aura
de guardia se puede utilizar una de las combina-
de la migraa y no tiene utilidad en la profilaxis.
ciones siguientes:
Produce, luego de la inyeccin subcutnea, sen-
Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg
sacin de calor en la cabeza, fogaje y una erup-
+ dipirona: 600 mg, por va i.m.
cin cutnea (rash) en el sitio de la aplicacin.
La prometazina puede sustituirse por difenhidra
La va oral produce efectos un pocos ms tar-
dos, pero menos intensos. mina: 20 mg, y la dipirona por espasmoforte.
Contraindicaciones: antecedentes de infarto del 4. Se pueden utilizar, adems:
miocardio, enfermedad coronaria, hipertensin arte- - Metoclopramida (tab. y mp.: 10 mg): 10 mg por
rial no controlada y en nios menores de 12 aos. v.o., i.m. o i.v. al comienzo de los sntomas, ya
No administrar concomitantemente con derivados de que mejora la movilidad gstrica y la absorcin,
la ergotamina en el embarazo. y evita el vmito. Alteraciones estas presentes
2. Nuevos triptanes: en el paciente con ataque agudo de migraa. Debe
- Zolmitriptn (tab.: 2,5 mg): 1,5 a 2,5 mg, que se pue- administrarse 20 min antes de iniciar la terapia
de repetir a las 2 h, no ms de 10 mg en 24 h, por v.o. analgsica.
- Naratriptn (tab.: 2,5 mg): 2,5 mg cada 4 h, no - Aspirina (tab.: 100 y 500 mg): 500 mg, cada 6 a 8 h.
ms de 5 mg en 24 h, por v.o. - Salicilato de lisina (mp.: 500 y 1000 mg) 500 a
- Eletriptn (tab.: 40 mg): 40 mg que se puede re- 1000 mg, una sola dosis por va i.v. o i.m.
petir a las 4 h, por v.o. - Pirazolona (mp.: 2 g): 1 mp. por va i.m. o i.v.,
Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo si con las medidas anteriores, al pasar 1 h, no
de la migraa con aura o sin esta, cefalea en racimos ha mejorado su cefalea, puede acompaarse de
(en salvas o cluster headache), todas estas medica- una droga sedante-antihistamnica como la pro-
ciones actan en los receptores 5-HT1-B/1-D, pero metazina.
tienen diferencias. - Ergotamina (tab.: 1 mg): 2 tab. en el prdromo o
Si no se dispone de los medicamentos sealados, sntomas iniciales y, si es necesario, se puede to-
se recomienda: mar 1 tab. en 30 min.
Estudios recientes desestiman la efectividad de los Es un antihistamnico con leve o moderada ac-
derivados orales del ergot por su pobre disponi- cin antiserotonnica; es especialmente til en
bilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por nios con migraa.
demostrarse un efectividad semejante al placebo. - Amitriptilina (tab.: 10 y 25 mg): es til en aque-
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): llos pacientes con cefalea mixta o vascular con
Meclofenato (cp.: 100 mg): 100 mg por v.o., contraccin muscular.
al comienzo de los sntomas y repetir despus - Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5):
de 1 h hasta 500 mg/da.
Naproxen sdico (tab.: 275 y 550 mg): 825 mg
Tabla 3.5. Bloqueadores
al comienzo de los sntomas y repetir 275 a
550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de Medicamento Presentacin Dosis Por va
1375 mg/da, por v.o. (mg/tab) (mg/da)
Difunisal (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h du- Flunarizina 10 10 v.o.
rante 3 das, por v.o. Verapamil 80 80 a 120 v.o.
Nifedipina 10 30 a 90 v.o.
5. Cuando el dolor lleva varios das o semanas pue- Diltiazem 60 120 a 360 v.o.
den utilizarse los siguientes: Nimodipina 30 60 a 120 v.o.
- Glucorticoides:
Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante - Anticonvulsivantes:
corto tiempo, por v.o. Divalproato (cp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg
Dexametasona de larga duracin (bbo.: 4 mg): y mp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL
16 mg en dosis nica, por va i.m. de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis
Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 1,5 mg cada 12 h
crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h
durante 2 das, por v.o.
y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.
Es un efectivo profilctico con aura o sin esta.
Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg).
PROFILAXIS DE LA MIGRAA
Es un anticonvulsivante de tercera generacin que
se une a protenas y se ha demostrado su utili-
- Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./da; se va aumen-
dad en la profilaxis de la migraa.
tando progresivamente hasta 3 tab./da y en casos
refractarios, de 6 a 9 tab./da, por v.o. Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
Es un agente antiserotonnico. No se une a las protenas, se ha utilizado en el
- -bloqueadores: manejo profilctico de la migraa, su costo es
Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar un impedimento importante para su uso.
con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a
320 mg/da o hasta que aparezcan signos de
-bloqueo. TRATAMIENTO PSICOLGICO
Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/da,
por v.o. Es un tratamiento importante, ya que en gran me-
Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/da, por v.o. dida muchos de los factores desencadenantes son
- Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada de carcter psicgeno. Hay que lograr una buena
6 h, lo mximo por da es 24 mg, por v.o. relacin mdico paciente para que se pueda cumplir
este paso del tratamiento.
Cefalea / Migraa / Coma / 153
- Homeopata.
TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
- Acupuntura y digitopuntura.
Y TRADICIONAL
- Tcnicas de autorregulacin (yoga).
Estas tcnicas se pueden utilizar junto con los me- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
dicamentos o cuando estos ltimos han fracasado: sionales capacitados para el ejercicio de estas
- Plantas medicinales. tcnicas.
Coma
Estado de imposibilidad de evocar respuesta, y en el que ni siquiera los estmulos

exteroceptivos potentes incitan respuestas psicolgicas identificables. Las causas
ms frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3.6.
- Administrar dextrosa hipertnica a 50 % por va

MEDIDAS GENERALES
i.v. previa toma de muestra para glucemia.
- Proteccin ocular para prevenir abrasiones cor-
- Posicin adecuada: decbito lateral.
nales. Fijar prpado superior con tira de espara-
- Mantener vas areas permeables.
drapo y uso de colirios cada 6 a 8 h.
- Oxigenacin por catter nasal.
- Aspiracin peridica del rbol traqueobronquial. - Prevencin de lesiones internas. Cambio de posi-
- Intubacin bucotraqueal o nasotraqueal. cin cada 2 h, uso de colchones adecuados, y las
- Ventilacin mecnica, si est indicada. prominencias seas deben ser vendadas.
- Evaluacin de los signos vitales: tensin arterial, - Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y
pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. la anquilosis.
- Examen fsico general y neurolgico exhaustivo que - Tratamiento del edema cerebral: (vase Infarto ce-
permitan realizar un diagnstico etiolgico. rebral en progresin).
- Pasar sonda nasogstrica y sonda vesical. - Est destinado a revertir la situacin que precipit
- Medir diuresis horaria. el estado de coma y se analiza para cada situacin
- Canalizar vena profunda. particular (tabla 3.6).
Tabla 3.6. Causas frecuentes de coma

Lesiones supratentoriales Lesiones subtentoriales Lesiones metablicas y difusas
Hemorragia cerebral Hemorragia pontina o cerebelosa Txicos exgenos
Infarto cerebral grande Infarto del tallo enceflico Infecciones (meningitis-encefalitis)
Hematoma epidural Absceso del cerebelo Anoxia o isquemia
Hematoma subdural Tumores del tallo enceflico Toxinas endgenas por insuficiencia
Absceso cerebral o cerebelosos o deficiencia de rganos
Tumor cerebral Hipoglucemia
Trastornos inicos y electrolticos
Convulsiones y estados posictales
Carencia nutricional
Epilepsia
Es un trmino que denota a un grupo de alteraciones crnicas cuya princi-

pal manifestacin es la presencia de crisis epilpticas, que se describen como
las manifestaciones clnicas paroxsticas y recurrentes de una descarga o su-
cesin de descargas sincrnicas neuronales, que pueden originarse en mlti-
ples estructuras enceflicas y responden a situaciones condicionantes y causas
muy diversas.
por v.o. Su concentracin teraputica en sangre es

ENFOQUE PSICOTERAPUTICO
de 10 a 45 g/mL.
De eleccin en convulsiones del neonato. Previe-
Enfoque integral e individual, imprescindible para
ne las recurrencias de convulsiones tnico-clni-
el xito teraputico. Es esencial:
- Ofrecer informacin general sobre la enfermedad cas generalizadas y convulsiones parciales simples
a los pacientes y familiares con el objetivo de lo- y complejas.
grar un estricto cumplimiento del tratamiento. - Primidona (tab.: 250 mg): 125 mg/da y se va au-
- Que entienda su enfermedad. Cmo y por qu mentando cada 5 a 7 da hasta 750 a 1500 mg/da,
se origina? Cul es el pronstico? por v.o. o que los efectos adversos aparezcan. Su
- Que cumpla adecuadamente el tratamiento. vida media es de 15 h, despus se metaboliza a
- Que conozca las limitaciones que le imponen las fenobarbital y malonamide; ambos con accin anti-
crisis epilpticas mientras no estn controladas. convulsivante. Concentracin teraputica en san-
- Cules son las consecuencias del tratamiento gre: 8 a 12 g/mL.
correcto y del incorrecto? Se indican en convulsiones tnico-clnicas gene-
- Cules son las posibilidades de curacin? ralizadas, parciales y parciales que se generalizan.
- Otros aspectos son las ventajas de una vida me-
tdica, de conocerse a s mismo y consideracio- 2. Hidantonas:
nes sociales y familiares. - Difenilhidantona (tab.: 30 y 100 mg): 5,5 mg/kg/da,
Se debe realizar la seleccin del medicamento an- por v.o. Concentracin teraputica en sangre:
tiepilptico atendiendo a los factores siguientes: 20 g/mL.
- Diagnstico clnico-electroencefalogrfico. Es de primera eleccin para convulsiones parcia-
- Efectos colaterales. les. Muy efectivas en convulsiones tnico-clni-
- Costo. cas generalizadas, primarias y secundarias. Eleccin
- Dominio del frmaco por el mdico. en el estado epilptico.
- Contraindicaciones. Interrumpen los mecanismos que intervienen en la
- Presencia de retraso mental asociado u otro tras- generacin experimental de potenciales de accin
torno psiquitrico.
repetitiva, bloqueando los canales de sodio y as
disminuir la entrada de este in a las clulas. Vida
media: 24 h.
3. Succinamidas:
1. Barbitricos: - Etosuccimida (cp.: 250 mg): 250 mg/da y se hace
- Fenobarbital (tab.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg, sin ex- aumento gradual hasta la dosis mxima de 1000 a
ceder de 100 mg/min, por va i.v. o 1 a 3 mg/kg/da, 2000 mg/da. Debe darse con las comidas.
Coma / Epilepsia / 155
Concentracin teraputica en sangre: 50 a - Clonazepam (mp.: 15 mg): 0,1 a 0,2 mg/kg, por
100 g/mL. va i.v.
Se indica en crisis de ausencia y cuando ningn Se indica en ataques de ausencia. Es eficaz en
otro tipo de convulsin est presente (peque- algunos ataques mioclnicos y atonas. Se ha pro-
o mal). bado en espasmos infantiles.
- Carbamazepina (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg/da - Midazolam (mp.: 4 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por va
(3 mg/kg/da); se aumenta cada 2 das hasta al- i.v., seguido de 0,05 mg/kg/h en infusin i.v., en el
canzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/da (800 a estado epilptico.
1400 mg/da), por v.o. Las dosis deben dividirse De utilidad en el estado epilptico. Es una imida-
en 3 o 4 tomas. benzodiazepina hidrosoluble.
Concentracin teraputica en sangre: 4 a 10 g/mL. - Nitrazepam (mp.: 5 mg): 5 mg, por va i.v.
Es considerado el medicamento de eleccin con-
Se indica en espasmos infantiles y convulsiones
tra las convulsiones parciales. Tambin se usa en:
mioclnicas.
el tratamiento inicial de convulsiones generaliza-
das tnico-clnicas, neuropata diabtica y pos- 5. cido valproico (cp.: 250 mg, tab.: 250 y
herptica, algias faciales, neuralgia del trigmino y 500 mg, mp.: 250 mg, para utilizar diluido en
glosofarngeo. solucin salina): 20 a 30 mg/kg/da, iniciarse el
- Oxcarbacepina (tab.: 300 y 600 mg): 900 a tratamiento con dosis bajas para evitar la
1200 mg/da en adultos y 30 mg/kg/da en los somnolencia (10 mg/kg/da) y aumentar sema-
nios, repartidos en subdosis cada 8 h, por v.o. nalmente hasta la dosis requerida, que puede
Se indica en crisis parciales simples, parciales com- ser de 1500 a 3000 mg/da. Puede administrar-
plejas y crisis generalizadas. No tiene utilidad en se 1 vez/da o en dosis repetidas de 2 o 3 ve-
las mioclonas ni en las ausencias. ces/da, por v.o. o i.v.
Es un derivado de la carbamazepina al cual se le Acta aumentando la concentracin del cido
ha retirado un radical epoxi involucrado en algu- gamma aminobutrico en el cerebro, potenciali-
nas de las reacciones txicas de la carbamazepi-
za la respuesta de este cido possinptica en el
na, se le conoce como epoxi-derivado. Tiene mejor
cerebro, con efecto directo sobre la membrana
tolerancia y produce menos somnolencia que la
de la neurona.
carbamazepina.
Vida media: 9,5 a 17,7 h.
4. Benzodiazepinas: Concentracin teraputica en sangre: 50 a
- Diazepam (mp.: 10 mg): 0,5 mg/kg por va i.v. 100 g/mL.
o i.m. en la convulsin febril y 0,2 a 0,5 mg/kg De eleccin para el manejo de ausencias que
por va i.v. en el estado epilptico; dosis mxima: coexisten con otro tipo de convulsiones, es-
30 mg, por va i.v. pecialmente tnico-clnicas generalizadas,
Es el medicamento de eleccin para detener la ac- convulsiones atnicas, mioclonias, convulsio-
tividad convulsiva continua, especialmente en el es- nes por fotosensibilidad, convulsiones parcia-
tado epilptico. les complejas. Reducen la tasa de convulsin
- Lorazepam (mp.: 2 y 4 mg): 0,05 mg/kg, hasta 4 a febril.
10 mg en el estado epilptico, por va i.v. en 2 min.
Es ms eficaz y de accin ms prolongada que 6. Nuevos anticonvulsivantes:
el diazepam en el tratamiento del estado epi- - Gabapentin (tab.: 300 mg): 600 a 1800 mg/da
lptico. divididos en 3 tomas, por v.o.
til en crisis parciales y generalizadas tnico-cl- miento, aunque el paciente no presente crisis,
nicas secundarias, resistentes a la terapia conven- debe aumentarse la dosis de anticonvulsivan-
cional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante tes siempre y cuando el paciente las tolere. Se
con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han recomienda control con electroencefalograma
comenzado a aparecer estudios clnicos sobre cada 1 a 2 aos.
monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en - Siempre se debe utilizar la monoterapia y, si el
las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos paciente no tolera el medicamento, se disminuye
de dolor neuroptico, como la neuropata diabti- la dosis o se cambia, pero si slo tolera dosis
ca, la neuralgia del trigmino y en la neuralgia pos- pequeas de un frmaco, se pueden combinar
herptica. varios, por ejemplo: hidantona + barbitrico. Esto
- Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en tambin se hace para pacientes que se tratan con
nios y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos dosis altas de un medicamento.
en 1 o 2 tomas al da, por v.o. - Los pacientes con pequeo mal necesitan, ade-
Tiene utilidad en crisis parciales simples y com- ms, que se les agregue frmacos contra el gran
plejas refractarias. Con una reduccin de 50 % mal, ya que las especficas aumentan el gran mal.
de estas. - Cuando el paciente completa 4 aos de trata-
- Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y au- miento (algunos consideran 3 aos en los nios,
mentar segn la tolerancia de 50 a 200 mg/da, sobre todo en las epilepsias benignas de la infan-
repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o. cia) sin presentar ataques y el electroencefalo-
Se relaciona como un bloqueador de los canales grama es normal, se puede rebajar una cuarta
de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores parte de la dosis de la medicacin, y as, sucesi-
excitatorios, inhibiendo el glutamato. vamente, cada 6 meses con control de electro-
Se indica en crisis parciales simples y complejas, encefalograma, hasta poder suspender del todo
crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda el tratamiento y, si no presenta crisis, se puede
como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivan- considerar tericamente curado.
te mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de - Si durante la disminucin de la dosis del medica-
difcil control (epilepsia refractaria). mento se presentan crisis o el electroencefalo-
La dosificacin es individual, se recomienda ini- grama es anormal, se deja al paciente con la dosis
ciar con la dosis anterior. anterior hasta que se normalice el electroencefa-
- Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg). lograma o que pase al menos otros 2 aos sin
Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales crisis.
complejas y parciales simples. Otros estudios le
- Si con altas dosis de las drogas y diferentes
encuentran utilidad en crisis generalizadas prima-
combinaciones de estas no se logra evitar las
rias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refrac-
crisis, se debe estudiar la posibilidad de ciru-
tarias.
ga, al igual que aquellos pacientes que pre-
7. Seguimiento teraputico: senten epilepsias secundarias a tumores
- Una vez controlados los ataques por medio de cerebrales, hematomas, abscesos, tuberculo-
las drogas antiepilpticas, se sostiene en formas, quistes de cisticercus o cicatrices de le-
ma continua este tratamiento por un periodo siones crneo cerebrales permanentes. Esta
de 4 a 5 aos a partir de la ltima crisis. Si el ciruga se hace siempre y cuando el foco epi-
electroencefalograma sigue con descargas pa- lptico no est localizado en un rea vital (mo-
roxsticas despus de 6 a 12 meses de trata- tora o de lenguaje).
Epilepsia / Estado de mal epilptico / Hipertensin endocraneana / 157
Estado de mal epilptico
Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue

repitindose por un tiempo indefinido, o cuando una convulsin dura ms de
50 min.
- Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en

MEDIDAS GENERALES
adultos y 10 a 15 mg/kg en nios, por va
- Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecua- i.v. a una velocidad de infusin no mayor que
da, con intubacin orotraqueal y ventilacin me- 50 mg/min hasta completar. Si hay hipoten-
sin, disminuir la velocidad de infusin.
cnica, si es necesario.
- Midazolam: 0,2 mg/kg (dosis de carga); se-
- Catter intravenoso.
guido de una infusin de 0,1 a 2 mg/kg/h,
- Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles
hasta obtener control de las convulsiones,
de antiepilpticos, glucosa, electrlitos, hemo-
determinado por monitoreo de electroence-
grama completo, gases arteriales (0 a 5 min).
falograma.
- Administrar tiamina: 1 mg/kg en solucin salina.
- Propofol: 1 a 15 mg/kg/h, con una carga previa
Luego inyeccin de 50 mL de dextrosa a 50 %
de 1 a 3 mg/kg.
(6 a 9 min).
Es un anestsico general, que puede ser usado an-
tes de suministrarle el penthotal al paciente. Tiene
la ventaja que el paciente se recupera rpido de
TRATAMIENTO ESPECFICO su accin sedante.
- Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de
- Lorazepam: 0,1 mg/kg por va i.v. a una velo- 0,2 a 0,4 mg/kg/min, por va i.v.; seguido por una
cidad de infusin de 0,04 mg/kg/min (dosis infusin de 0,25 a 2 mg/kg/h, monitorizando el elec-
mxima: 8 mg en adultos). Debe darse diluido troencefalograma.
en cantidades iguales de solucin salina o dex- - Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga), seguido de un
trosa a 5 %. Si la convulsin recurre, puede sostenimiento en infusin de 10 a 15 g/kg/min.
repetirse la dosis despus de 5 a 10 min, no se Es recomendada si la crisis es resistente a los tra-
debe exceder de 8 mg en 12 h. tamientos convencionales.
Hipertensin endocraneana
Es el aumento de la presin intracraneal que se acompaa de un conjunto de

sntomas y signos. Es producida por varias entidades clnicas y pone en peligro la
vida del paciente.
Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral
Es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la presin intracraneal cuando

se han excluido lesiones tumorales intracraneales, obstruccin de los ventrculos
cerebrales, infecciones intracraneales y encefalopata hipertensiva. Es benigna por-
que suele desaparecer espontneamente, de curso autolimitado sin compromiso
para la vida del enfermo, puede recidivar y clnicamente se caracteriza por cefalea y
papiledema secundario.
MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO ESPECFICO
Vase Infarto cerebral en progresin. 1. Control sistemtico de gases en sangre (gasome-

tra), osmolaridad plasmtica (ionograma) y mo-
nitoreo de la presin intracraneal, para lograr en el
CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES paciente:
- Una presin positiva al final de la espiracin entre,
- Mantener al paciente en cama, con la cabecera de 5 y 15 cm H2O.
esta levantada 30. - Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso.
- Control mantenido de la fiebre. - Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y man-
- Alivio del dolor y eliminar los estmulos externos. tener entre 28 a 32 mm Hg.
- Mantener al paciente sedado es muy beneficioso, - Una presin intracraneal menor de 15 mm Hg
pero debe realizarse con mucha cautela. (1 mm Hg = 1,36 cm H2O).
- Control estricto de la hipertensin arterial. Si esta - Una osmolaridad plasmtica entre 310 y
fuera la causa primaria de la hipertensin endo- 320 mOsm/L.
craneal, se utiliza el nitroprusiato de sodio; si no
fuera la causa primaria, es decir, que concomita- 2. Agentes osmtico:
ran las dos, los betabloqueadores son preferibles. - Manitol a 20 % (fco.: 250 mL con 50 g) y a 25 %
- Estudios actuales, que requieren futuras investiga- (mp.: 20 mL con 5 g): 0,75 a 1 g/kg; manteni-
ciones, recomiendan la hipertensin arterial, ya que miento: 0,25 a 0,50 g/kg cada 3 a 5 h, por va i.v.
produce autorregulacin cerebral con vasocons- Es la dosis recomendable cuando no se tiene mo-
triccin, disminucin del volumen de sangre y de nitoreo de la presin intracraneal.
la presin intracraneal, especialmente en paciente Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta
con traumatismo cerebral. 2 g/kg para buscar un aumento de la osmolari-
- Control de la tos. dad plasmtica de forma rpida por encima de
- Control de las convulsiones. 310 a 320 mOsm/L.
- No utilizar soluciones hipotnicas i.v., ya que au- La dosis total se comienza a pasar a goteo rpido
mentan el edema cerebral. Se recomiendan solu- (golpe de manitol) que tiene un mejor efecto, cuan-
ciones salinas para las diluciones de los do hay peligro de herniacin.
medicamentos que se van a usar por va i.v. para Para el uso continuo del manitol se recomienda
mantener una osmolaridad plasmtica por enci- que la dosis total calculada para 24 h se reparta
ma de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y cada 3 a 5 h por va i.v.
310 mOsm/L). Cuando se desea retirar el manitol, debe dismi-
- Balance hdrico negativo entre menos 500 y nuirse paulatinamente la dosis por hora y no espa-
800 mL/da. ciar los horarios.
Hipertensin endocraneana / Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral / 159
El manitol debe utilizarse por un perodo no ma- - Acetazolamida (glaumox) (bbo.: 500 mg y tab.:
yor que 10 das, pero en los casos crnicos, como 250 mg): 750 mg a 1 g/da en subdosis cada 6 a
el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos pe- 8 h.
rodos. Est indicado en la hipertensin endocra- Se utiliza en todos los edemas cerebrales, de pre-
neal maligna. En la enfermedad cerebrovascular ferencia en el seudotumor cerebral.
isqumica se utiliza: cuando el edema es intenso y 4. Barbitricos:
hay peligro de herniacin, antes de las 72 h de Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hi-
evolucin del infarto, y en forma de golpe y no de pertensin endocraneal a pesar de haber aplicado
forma continua. de forma agresiva el tratamiento convencional, y que
Cuando existe monitoreo de la presin intracra- no requiera tratamiento quirrgico o ventilacin.
neal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga - De accin rpida.
falta. Tiopental (bbo.: 0,5 g): 20 a 30 g/kg/min.
Clculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg. - De accin intermedia.
Dosis: 1 g/kg Pentobarbital (mp.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg,
1 g/kg 70 kg = 70 g mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h, por va i.v.
1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g Altas dosis de barbitricos producen coma barbit-
250 mL 70 g 50 g = 350 mL rico y suprime las ondas del electroencefalograma
mp. 25 % = 20 mL con 5 g usadas para el diagnstico de muerte enceflica.
20 mL 70 g 5 = 280 mL
5. Esteroides:
280 mL 20 = 14 mp.
- Dexametasona (mp.: 4 mg): 1 mg/kg/da, cada 6 a
- Otros diurticos osmticos: 12 h, por va i.v.
Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/da, cada 4 a 6 h por va - Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/da du-
i.v. o 1,5 g/kg/da, por v.o. rante 7 a 14 das, por v.o.
Se comienza con la sexta parte de la dosis total La prednisona se puede usar por largos perodos
y se contina con la sexta parte cada 4 h. en la hipertensin endocraneal benigna. Se puede
Es de eleccin en el edema cerebral producido emplear en todos los edemas cerebrales de prefe-
por la enfermedad cerebrovascular isqumica. rencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral.
Puede producir vmitos y/o diarreas.
Dextrosa hipertnica 10 a 30 % por va i.v. 6. Puncin lumbar seriada:
Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por va i.v. - Ayuda a disminuir la hipertensin intracraneal, es-
Estos medicamentos se han utilizado muy poco en pecialmente en paciente con hidrocefalia. Se pue-
de utilizar en la hipertensin endocraneal benigna
Cuba.
y no en otras causas.
Los deshidratantes cerebrales producen serios dis-
turbios electrolticos, se recomienda un control es- 7. Hipotermia y oxigenacin hiperbrica:
tricto de la osmolaridad y de los electrlitos. - Han mostrado pocos resultados.
3. Diurticos:
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a
40 mg cada 4 a 6 h, por va i.v.
Se pasa a va oral cuando el paciente lo permita. Se - Hematoma agudo.
utiliza con manitol en la hipertensin endocraneal - Neoplasia.
moderada y severa, preferiblemente 15 min des- - Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el
pus de este, o sola en la hipertensin endocraneal tratamiento mdico, o para prevenir deterioro neu-
ligera o moderada. rolgico con compresin del tallo cerebral.
Polineuropatas
Son las enfermedades del sistema nervioso perifrico que se presentan de forma
diseminada, casi siempre de forma asimtrica, y que habitualmente se caracterizan
por disminucin o prdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, as como
hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.
Polineuropata diabtica
La polineuropata diabtica, tambin llamada polineuropata perifrica o polineu-

ropata generalizada, es una forma clnica de la neuropata asociada a la diabetes.
Neuropata diabtica
Es el trmino genrico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del
sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin rela-
cin causal con otros factores. Su clasificacin se relaciona en la tabla 3.7.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO ESPECFICO (SINTOMTICO)
- Control metablico adecuado (dieta y medicamen- 1. Alivio del dolor y de las parestesias:
tos hipoglucemiantes e insulina). - Antidepresivos tricclicos:
- Evitar el uso de drogas neurotxicas (nitrofuran- Amitriptilina (tab.: 25 mg): 1 tab. antes de dormir.
tona, metronidazol e hidrazilina). Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. antes de dor-
- No se recomiendan suplementos de mioinositol e mir. Puede exacerbar la retencin urinaria y la
inhibidores de la aldosa reductasa, pues sus efec- hipotensin ortosttica, si hay neuropata vis-
tos no estn suficientemente demostrados. ceral.
Tabla 3.7. Clasificacin de la neuropata diabtica

Polineuropatas diabticas Mononeuropatas
y plexopatas diabticas
Neuropata sensitivo-motora Parlisis diabtica del III par craneal
Neuropata de fibras pequeas, Parlisis diabtica del IV par craneal
con disfuncin autnoma, Neuropata diabtica truncal
menor sensibilidad al dolor, Plexopata diabtica lumbosacra
dolor quemante espontneo
Polineuropatas / Polineuropata diabtica / 161
- Anticonvulsivantes (mejoran la conduccin ner- B (bicomplex): 2 tab. cada 8 h, o multivit a igual

viosa): dosis.
Carbamazepina (tab.: 100 a 200 mg): 200 mg
cada 12 h; se aumenta la dosis cada 7 das hasta 3. Otras medidas teraputicas:
administrar la necesaria, por v.o. - Venoclisis: solucin salina fisiolgica: 1000 mL que
Fenitona (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da y se ha de durar 8 h, una vez al da. Contenido:
aumenta cada 7 das (recordar que grandes do- Procana: 1 g o lidocana: 20 mL.
sis inhiben la secrecin de la insulina), por v.o. Heparina: 10 mg (si existe retinopata, hay que
- Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser tiles sola tener cuidado con su uso).
o combinadas. - Bloqueos selectivos de una raz nerviosa, si hay
- Analgsicos en dosis comunes: fase aguda dolorosa.
cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg): 1 tab., - La hipotensin ortosttica o postural puede me-
2 o 3 veces/da segn tolerancia + codena: 2 o jorar con medias elsticas, incrementando el in-
3 veces/da, por v.o. greso de sal y durmiendo con la cabeza de la
Acetaminofen (tab.: 250 y 500 mg): 1 tab. cada cama elevada; se puede usar:
6 a 8 h, por v.o. Fludocortisona (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a
Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h, 0,2 mg/da, por v.o.
por v.o. No usar, si hay: hipertensin arterial, insuficien-
Dipirona (tab.: 325 mg): 1 tab., 3 a 4 veces/da, cia cardiaca o sndrome nefrtico, ya que acta
por v.o. expandiendo el volumen e incrementando el tono
Gabapectina (neurotin) (tab. y cp.: 300 y arterial.
400 mg): 900 a 1200 mg/da, en subdosis
cada 8 h; mantenimiento: 300 a 400 mg cada
12 h, por v.o. TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES
La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la CLNICAS
evolucin del paciente (alivio del dolor).
Con este medicamento se han obtenido resulta- - Gastroparesia diabeticorun: mejora con la meto-
dos muy favorables. Su mecanismo de accin clopramida (tab.: 10 mg): 1 tab. 3 veces /da antes
es inhibir el cido gamma aminobutrico. de las comidas, por v.o.
Todos los analgsicos pueden ser tiles solos o - La diarrea diabtica es difcil de tratar, en ocasio-
combinados. nes un ciclo corto de tetraciclina u otro antibitico
2. Vitaminoterapia: de amplio espectro puede ser til.
- Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 1000 g): - La vejiga neurognica es de difcil manejo y se trata
1mL/da durante 10 das, por va i.m. segn su severidad y con la participacin de uro-
- Vitamina B 1 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 100 mg): loga (los pacientes deben ser aconsejados a va-
100 mg/da durante 10 das, por va i.m. ciar la vejiga cada 3 h mientras estn despiertos,
- Vitamina B6 (mp.: 25 mg y 50 mg): 50 mg/da por compresin suprapbica; a veces se necesi-
durante 10 das, por va i.m. tan tratamientos con drogas parasimpaticomim-
El tratamiento se hace: diario por 10 das, una ticas o cateterizacin.
vez a la semana por 1 mes, quincenal por 3 me- - Impotencia sexual: la evaluacin y tratamiento
ses y 1 vez/mes durante 6 meses. de la disfuncin sexual puede ser dirigido por
Es conveniente, luego de la dosis de ataque, una un urlogo, endocrinlogo, internista o mdico
dosis de mantenimiento con complejo vitamnico de la familia, los que educarn al paciente. Las
opciones de tratamiento sern: tratamiento hor-

TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA
monal, prtesis peneana y erecciones farmaco-
TRADICIONAL Y NATURAL
lgicas con inyecciones directas en los cuerpos
cavernosos.
- Las otras neuropatas asociadas a la diabetes, que 1. Rehabilitacin:
pueden afectar, no solo al sistema nervioso cen- - Fisioterapia.
tral, sino al perifrico son: - Estmulos elctricos.
Mononeuropatas mltiples. - Masajes con vibradores o digital.
Neuropata motor proximal de los miembros in-
2. Medicina tradicional:
feriores.
- Ozonoterapia.
Neuropata troncular.
- Magnetoterapia.
Mononeuropata.
Mononeuropata craneal. 3. Homeoterapia.
Mononeuropata de atrapamiento.
El tratamiento es igual al anteriormente descrito. 4. Psicoterapia.
Polineuropata alcohlica
Es el trmino utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervio-

so perifrico observados en adictos al alcohol, caracterizados por trastornos motores
y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores, parestesias, debili-
dad motora y posible parlisis, como consecuencia del ingreso diettico insuficiente
que acompaa al consumo de etanol, adems de su accin txica potencial.
- cido acetilsaliclico.
- Paracetamol.
- Aceminofn.
- Evitar la adiccin al alcohol.
- Carbamazepina.
- Convulsn.
- Amitriptilina + fluofenazina.
TRATAMIENTO GENERAL - Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios
no esteroideos en dosis similares a las usadas
- No ingerir bebidas alcohlicas. en la neuropata diabtica. Aunque el tema es
- No fumar.
controvertido, algunos autores han usado este-
- Actividad fsica (reposo relativo).
roides.
- Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/da.
2. Vitaminoterapia:
- Vitanina B 1 (mp.: 100 mg y tab.: 25 mg):
TRATAMIENTO SINTOMTICO 1 mp./da durante 10 das, por va i.m.; continuar
con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o.
1. Disminuir el dolor: - Vitamina B2 (tab.: 25 mg): 1 tab./da durante
- cido acetilsaliclico + codena. 6 meses, por v.o.
Polineuropatas / Polineuropata diabtica / Polineuropata alcohlica / Neuropata nutricional / 163
- Vitamina B6 (mp.: 25 mg): 1 mp/da durante - cido flico (tab.: 2 y 5 mg): 5 mg /da durante
10 das, por va i.m.; continuar con 1 tab./da 6 meses, por v.o.
durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1000 g/1 mL): 1 mL/da
durante 10 das y continuar semanal por 1 mes, por TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA
va i.m. NATURAL Y TRADICIONAL
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o. - Similar al indicado para la polineuropata diabtica.
- Vitamina E (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces/semana, - Psicoterapia de grupo.
durante 6 meses, por v.o. - Desintoxicacin alcohlica.
Neuropata nutricional
Esta neuropata tiene su gnesis en las deficiencias nutricionales, especialmente

en vitaminas del complejo B; se instala de forma progresiva en los pacientes y es
favorecida o agravada por: tabaquismo, caf, bebidas alcohlicas y la ingestin
de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayora de las caloras e
incrementa las demandas de vitaminas del complejo B, fundamentalmente vitami-
na B1, indispensable para que el metabolismo glcido neuromuscular se efecte
normalmente. Existen sustancias txicas que pueden desencadenar o agravar el
cuadro clnico, como por ejemplo: plomo, mercurio, arsnico, xido nitroso, ce-
mentos (hexacarbonos), solventes, pegamentos, organofosforados, etc.
Se caracteriza por sntomas sensitivos, motores, reflejos y vasomotores, aislados
o en cualquier combinacin, producidos por la afectacin de un nico nervio (mo-
noneuropata) o de dos o ms nervios en reas distintas (mononeuropata mltiple)
o de muchos nervios simultneamente (polineuropata).
Dipirona (duralgina) (tab.: 375 mg): 1 tab. cada

6 a 8 h, por v.o.
Otros analgsicos: paracetamol, acetaminofn, etc.
- Dieta balanceada, incluyendo verduras y frutas
frescas. Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios no
- Abandono inmediato del hbito de fumar. esteroideos.
- Suprimir la ingestin de bebidas alcohlicas.
- Disminuir la ingestin de caf.
- Evitar la manipulacin de sustancias txicas. TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Vitaminoterapia:
TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMTICO - Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (mp.: 100 mg
en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg):
- Reposo, no necesariamente en cama. 100 mg (1 mL/da) durante 10 das, por va i.m.;
- Analgsicos si hay dolor: continuar con 2 tab./da durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B 2 (tab.: 5 mg): 2 tab./da durante - cido nicotnico (tab.: 50 mg): 1 tab./da durante
10 das, continuar con 1 tab./da durante 6 me- 6 meses, por v.o.
ses, por v.o. La vitaminoterapia oral se puede sustituir por:
- Vitamina B6 (piridoxina) (mp.: 25 y 50 mg): - Multivit: 3 a 6 tab./da durante 6 meses, por v.o.
1 mp./da durante 10 das, por va i.m., conti-
nuar con 1 tab. de 25 mg/da durante 6 meses,
por v.o. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
- Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL,
de 1000 g/mL, y mp.: 1 mL, de 100 y Se puede utilizar en los casos que no tengan una
1000 g/mL): 1000 g/da durante 10 das; respuesta favorable despus de los primeros 6 me-
continuar con 100 g semanal durante 1 mes; ses de aparicin de los sntomas, y no haya mejora-
seguir con 100 g/mes durante 6 meses, por do con el tratamiento anterior, o en los pacientes
inicialmente clasificados como severos y en algunos
va i.m.
moderados.
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante
Se indica segn criterio mdico:
6 meses, por v.o. - Ozonoterapia rectal.
- Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/sema- - Magnetoterapia: 15 sesiones.
na durante 6 meses, por v.o. - Cmara hiperbrica: 5 sesiones.
- cido flico (tab.: 1 y 5 mg): 5 mg/da durante - Vitamina B12: 1000 g, 2 veces/semana en veno-
6 meses, por v.o. clisis por 3 meses ms.
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda, con fre-

cuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso perifrico, incluyendo
los pares craneales, las races nerviosas y el sistema nervioso autonmico. Se
produce por un trastorno de los mecanismos inmunolgicos y se ha visto aso-
ciado, sobre todo, a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr, virus de la he-
patitis, Citomegalovirus, VIH, etc.), gastrointestinales (Campylobacter
yeyuni) y micoplasmas. Tambin se ha observado su asociacin a procesos
neoplsicos y otros estados (gestacin, transplante renal, administracin de es-
treptoquinasa y vacuna antigripal).
Se caracteriza por debilidad o parlisis que afecta a ms de una extremidad, casi
siempre simtrica, y con ms frecuencia a los miembros inferiores, asociada a pr-
dida de reflejos tendinosos. En alrededor de 60 a 70 % de los casos, este cuadro
clnico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algn proceso infeccioso. El cua-
dro clnico neurolgico puede progresar y extenderse con la afectacin de otras
races espinales, lo que puede precipitar el paro respiratorio, neuromuscular y la
muerte. Es caracterstico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el lquido cefalorra-
qudeo sin pleocitosis.
Polineuropatas / Neuropata nutricional / Sndrome de Guillain-Barr / 165
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos. - Plasmafresis: intercambio de plasma del pa-

- Vas areas permeables, extraer prtesis den- ciente por albmina. Es el tratamiento de elec-
tales. cin cuando hay un acceso venoso suficiente.
- Cateterizacin por abordaje venoso profundo. - Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG)
- Vigilancia de la respiracin, por si se requiere de
(bbo.: 2,5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg
respiracin asistida o traqueotoma.
de peso, en dosis nica diaria, en infusin de
- Monitoreo cardiovascular.
- Colchn antiescara de forma sistemtica. 500 mL de solucin salina a 0,9 %, ha de du-
- Enema evacuante, si es necesario. rar 4 h.
- Dieta: No menos de 30 kcal/kg/da y protenas no Es una teraputica muy efectiva, que se debe
menos de 1g/kg/da. utilizar combinada con la plasmafresis; se rea-
- Agregar un mpula de vitaminas del complejo B liza primero la plamafresis y a continuacin el
en cada venoclisis. intacglobin.
- Sonda vesical, si es estrictamente necesario. - Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/da duran-
- Prevencin de infecciones nosocomiales: aislar el
te 5 das.
paciente.
Es otra forma teraputica efectiva. Se utiliza,
- Control de los trastornos autosmicos.
sobre todo, en pacientes con acceso venoso
limitado.
- Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/da por
TRATAMIENTO SINTOMTICO v.o.
Aunque actualmente se plantea que su uso de
Es fundamentalmente de apoyo: forma aislada no resulta efectivo. Se valora su
- Apoyo respiratorio con ventilacin asistida o tra-
utilizacin en algunos casos en combinacin con
queotoma.
los mtodos anteriores.
- Control de las manifestaciones nerviosas aut-
nomas:
Hipertensin arterial: uso de hipotensores de ac-
cin rpida. TRATAMIENTO REHABILITADOR
Hipotensin arterial: expansores del plasma,
dextran 40 o poliglukin, a goteo segn respues-
- Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmedia-
ta. Si no mejora utilizar aminas presoras:
to movimientos pasivos de extensin de las ex-
Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): de 2,5 a
10 g/kg/min en infusin, por va i.v. tremidades.
Bradicardia: - Ejercicios activos cuando cedan los sntomas
Atropina (mp.: 0,5 mg): 1 mp. por va i.v.; agudos.
si es necesario, se puede repetir la dosis cada - Fuentes de calor, vibraciones y estmulos elc-
5 min hasta un total de 2 mg. tricos.
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad neurolgica relativamente frecuente, que se caracteri-

za por temblor, rigidez, hipocinesia e inestabilidad postural. Se atribuye a la
degeneracin de las neuronas dopaminrgicas que forman la va que va de
la sustancia negra al cuerpo estriado, lo que explica la reduccin de dopa-
mina en este ltimo. En la tabla 3.8 se hace una clasificacin de esta enfer-
medad.
- Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los sn-

TRATAMIENTO PSICGENO
tomas se agravan.
- Psicoterapia:
Desempea un papel importante en el tratamiento
de la enfermedad, por su evolucin crnica y su TRATAMIENTO ESPECFICO
incapacidad progresiva. Un enfoque comprensi-
vo, que tienda a explicar la forma de abordar la 1. Levodopa (L-dopa) + carbidopa, o levodopa
afeccin en sus diferentes fases, suele lograr tran- + benceracida: 100 mg + 25 mg, 2 veces/da,
quilizar al enfermo y sus familiares, brindndole al por v.o.
primero la posibilidad de prolongar su vida social Luego se valora si es necesario aumentar la do-
activa. sis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 ve-
ces al da; se puede incrementar la dosis segn
la gravedad de los sntomas y las exigencias del
TRATAMIENTO REHABILITADOR paciente.
Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg, 4
- Calor. a 6 veces/da, por v.o.
- Masajes. La levodopa es un precursor exgeno que es der-
- Ejercicios, como por ejemplo, caminar. caboxilado en el encfalo y convertido en dopamina
Tabla 3.8. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson

Grado evolutivo Descripcin
Grado I Afectacin unilateral
Grado II Afectacin bilateral sin alteraciones posturales
Grado III Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente lleva
vida independiente
Grado IV Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente requiere
ayuda considerable
Grado V Afectacin intensa. El paciente permanece en cama
Enfermedad de Parkinson / 167
para aumentar las concentraciones de estas en los esto no ha podido ser demostrado adecuadamen-
ncleos grises cerebrales. te. No obstante la mayora de los autores en el
La carbidopa es un inhibidor perifrico de la dopa presente recomiendan retrasar el inicio de la le-
descarboxilasa, no atraviesa la barrera hematoence- vodopa tan pronto como sea factible y usarla a
flica, por lo que no afecta el metabolismo de la le- la dosis ms pequea posible para dilatar los efec-
vodopa en el sistema nervioso central, sino que acta tos colaterales ms bien que por su efecto txico
como "ahorrador" de esta ltima, aumentando la can- neuronal.
tidad disponible para ser descarboxilada a dopami-
na en el cerebro. 2. Agonistas dopaminrgicos:
- Bromocriptina: 1,25 mg, 2 veces/da, por v.o.
Efectos colaterales de la levodopa: Se puede aumentar progresivamente de acuerdo
- Efecto on off (oscilaciones sbitas de tipo motor, con la respuesta.
impredecibles que pueden acompaarse de epi- - Pergolida: 0,05 mg, 2 veces/da, por v.o.
sodios de inmovilidad total. Se puede incrementar de forma gradual.
- Fluctuaciones motoras. - Lisurida ( tab.: 0,2 y 1 mg): 0,1 mg, 2 veces/da;
- Discinesias.
se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de
- Movimientos involuntarios.
2 a 4 mg/da, en 4 tomas, por v.o.
- Confusin.
- Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol.
- Episodios psicticos.
Estos agentes agonistas dopaminrgicos, a pe-
- Estados demenciales.
sar de tener una vida media mayor que la levo-
- Depresin.
dopa, no se han mostrado como ms potentes
- Nuseas y/o vmitos.
reductores de los sntomas que esta. No obstan-
- Alteraciones del ritmo cardiaco.
te, pueden retrasar el uso de la levodopa y el
- Hipotensin ortosttica.
comienzo de las fluctuaciones y discinesias oca-
- Anorexia.
sionadas por ella.
- Vrtigos.
En la actualidad muchos recomiendan a estos
Contraindicaciones de la levodopa: agonistas como terapia inicial en pacientes con
- Enfermedad coronaria. menos edad e intactos cognitivamente. La edad
- Enfermedad cerebrovascular. avanzada y la tendencia a las alucinaciones favo-
- Trastornos afectivos graves (psicosis). recen el inicio con Levodopa. Tambin, los ago-
- Anemia hemoltica por dficit de glucosa 6-fosfa- nistas y la levodopa pueden utilizarse en
todeshidrogenasa. combinacin cuando el uso aislado de cada uno
- Asociacin con drogas inhibidoras de la monoami- de ellos resulta inadecuado para mantener al pa-
nooxidasa (IMAO). ciente funcionalmente y con calidad de vida.
- Glaucoma de ngulo estrecho.
- Melanoma maligno. 3. Amantadina: 100 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o.
- Hipersensibilidad a la droga. Aumenta la liberacin de dopamina de las ter-
Algunos autores han argumentado que la levo- minaciones presinpticas o bloquea su reabsor-
dopa puede ocasionar accin txica sobre las cin. Se utiliza como monoterapia en fases
neuronas dopaminrgicas remanentes, aunque iniciales para retrasar el uso de levodopa.
4. Drogas anticolinrgicas: - Aumento de la presin intraocular.

- Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.: 2; - Estreimiento.
2,5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h, se puede aumen- - Retencin urinaria.
tar hasta 5 mg cada 6 h, por v.o. - Confusin mental.
- Benzotropina (tab.: 1 y 2 mg): 1 tab., 2 a 4 veces/da, - Delirio.
por v.o. - Somnolencia.
- Biperideno (tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg, 1 a 3 veces/da, - Alucinaciones.
por v.o. - Alteraciones de la conducta.
- Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la mo- - Sequedad de la mucosa respiratoria.
noaminooxidasa B. - Taquicardia.
En la actualidad hay controversias, en si sus - leo paraltico.
efectos beneficiosos se derivan de su accin
neuroprotectora antioxidante, o si en realidad 5. Antidepresivos tricclicos:
son simplemente sintomticos. Puede produ- - Amitriptilina (tab.: 25 mg): 25 mg cada 8 h,
cir nuseas, insomnio, alucinaciones como por v.o.
efectos secundarios. Por su posible efecto neu- - Imipramina (tab.: 10 mg): 10 mg cada 8 h,
roprotector se recomienda en fase precoz de por v.o.
la enfermedad.
Los anticolinrgicos producen bloqueo parcial
de los receptores colinrgicos estrales que pre- TRATAMIENTO QUIRRGICO
dominan en la enfermedad, en el cual el control
inhibitorio ejercido por las vas dopaminrgicas Es considerado cuando los frmacos no son ms
nigroestriales se han deteriorado. Pueden ser ti- efectivos o en pacientes con intolerancias a estos.
les en el tratamiento del temblor, pero por lo ge- - Procederes ablativos: por ciruga estereotxica.
neral no son bien toleradas en pacientes ancianos, Palidotoma: efectiva para aliviar el temblor.
en los que producen alucinaciones y confusin. Talamotoma: til para el tratamiento de las disci-
Se indican como monoterapia en pacientes jve- nesias, como efecto colateral de las drogas, as
nes en los que predomina el temblor; si hay otros
como distona y las fluctuaciones motoras. Estos
sntomas se pueden combinar con drogas dopa-
procederes pueden provocar defectos cognitivos.
minrgicas. Deben ser evitadas en pacientes con
- Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de
demencia.
medula suprarrenal.
Efectos adversos de los anticolinrgicos: - Estimulacin de ncleo subtalmico.
- Cicloplejia.
Miastenia gravis
Es un trastorno de la transmisin neuromuscular de carcter autoinmune, ya

que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotnico
de la acetilcolina en la unin neuromuscular. Se distingue la enfermedad por
Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis / 169
debilidad muscular, localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular

con remisiones y exacerbaciones espontneas, pudiendo evolucionar a una crisis
miastnica de pronstico reservado.
estn en relacin con la susceptibilidad individual a

estas drogas.
1. Medicamentos anticolinestersicos: Efectos adversos de los medicamentos anticolines-
- Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de pre- tersicos:
sentacin: - Clicos abdominales.
Bromuro de neostigmina (tab.: 15 mg): 1 tab. - Nuseas y vmitos.
cada 3 a 4 h, de acuerdo con la respuesta, - Diarreas.
por v.o. - Hipersalivacin.
Metilsulfato de neostigmina (mp.: 0,5 mg): por - Aumento de la secrecin bronquial y lagrimal.
va i.m. o s.c. - Miosis.
Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/da, - Diaforesis.
deben vigilarse los sntomas de sobredosis que - Fasciculaciones.
conducen a una crisis colinrgica y que no de- - Debilidad muscular.
ben ser confundidos con un agravamiento de la - Broncospasmo.
miastenia. - Bradicardia.
- Piridostigmina (mestinn) (tab.: 60 mg): 30 a - Hipotensin arterial.
240 mg cada 4 a 6 h, por v.o. - Depresin respiratoria.
Es raro que el paciente requiera dosis mayo-
res que 120 mg cada 4 h para su compensa- Contraindicaciones absolutas de las drogas anticoli-
cin. nestersicas:
- Piridostigmina (mestinn-timespn) (tab.: 180 mg): - Obstruccin intestinal.
180 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o. - Obstruccin urinaria.
Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta - Obstruccin bronquial.
8 tab./da. Medicamentos que interfieren la accin de las dro-
Es de accin retardada (liberacin sostenida). gas anticolinestersicas:
- Ambenonium (mytelase) (tab.: 10 y 25 mg): cada - Aminoglucsidos.
7,5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina. - Polimixina.
Ellos actan impidiendo la accin de la colineste- - Tetraciclinas.
rasa sobre las molculas de acetilcolina, y aumen- - Antiarrtmicos: procainamida, quinidina, propranolol.
tando el estmulo de esta ltima sobre los receptores - Cloropromacina.
colinrgicos. Los inconvenientes de estos frmacos - Hormonas tiroideas.
estn dados porque su accin a largo plazo termina- - Litio.
ra por agotar la poblacin de receptores colinrgi- - Metoxifluorano.
cos, lo que disminuye su efecto, adems de sus - Depresores de la transmisin neuromuscular: psi-
efectos colaterales y txicos que limitan su uso y que cofrmacos.
2. Inmunosupresores: - Crisis miastnicas.

Se utiliza en todos los pacientes miastnicos cuya - Preparacin para la timectoma.
debilidad no se controla de modo satisfactorio con - Iniciacin de la terapia inmunosupresora.
medicamentos anticolinestersicos.
Formas de utilizacin:
- Glucocorticoides:
- Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L.
Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg/da, luego se
- Segunda semana: 2 intercambios de 2 L.
aumenta a razn de 5 mg cada 2 o 3/da, hasta
- Tercera semana: 1 intercambio de 2 L.
alcanzar una dosis de 100 mg, por v.o.
Mantenindose as en lo sucesivo, hasta que deja
La celeridad de este incremento depende de
de ser necesario y de acuerdo con el criterio del m-
la respuesta del paciente, si la debilidad se
dico de asistencia.
acenta, se reduce la dosis por un tiempo y
despus se vuelve a aumentar de forma ms
gradual. Una vez controlada la debilidad del
paciente, se reduce lentamente hasta llegar a TRATAMIENTO QUIRRGICO
una dosis de mantenimiento que vara entre 5
y 10 mg/da. Ms de 75 % de los pacientes miastnicos tienen
Deben tenerse presentes los efectos adversos anormalidades en el timo. En 85 % el timo es hiper-
de los corticoesteroides, as como sus contrain- plsico y el restante 15 % tienen timomas.
dicaciones relativas. Cada vez cobra ms vigencia la timectoma por
Azatioprina (inmurn) (tab.: 50 mg): 1 a los resultados alentadores, ya que ms de 80 %
3 mg/kg/da (150 a 300 mg/da), por v.o. de los pacientes operados obtienen grandes me-
Se comienza con 50 mg/da, se aumenta de joras, sobre todo despus del primer ao de su
forma gradual hasta que el valor del recuen- intervencin y ms de 30 % logran remisiones
to leucocitario desciende hasta 3000 leuco- totales.
citos/mm. En la actualidad muchos autores consideran que
Este efecto leucopnico no se manifiesta, si a la todos los pacientes que presentan miastenia genera-
vez se trata al paciente con prednisona como lizada son tributarios de timectoma, independiente-
causa de la leucocitosis inducida por esta. mente de la presencia o sospecha de timoma que
Los efectos beneficiosos de la azatioprina pue- hara obligatoria la intervencin.
den tardar hasta 6 meses. La timectoma en etapas tempranas de la enfer-
Son los inmunosupresores ms usados. Los pa- medad es el tratamiento ms adecuado, ya que an
cientes de ms edad, fundamentalmente hom- no se han producido lesiones irreversibles de la unin
bres, son los que mejor responden. Deben neuromuscular y los tratamientos anticolinestersicos
administrarse junto a dosis ptimas de anticoli- no han hecho estragos.
nestersicos. La plasmafresis y los glucocorticoides tienen in-
dicaciones precisas como coadyuvantes de la timec-
toma.
Puede esperarse mejora clnica al ao o a los
PLASMAFRESIS
2 aos de operados y en ocasiones se han sea-
lado mejoras clnicas varios aos despus.
Con la plasmafresis se eliminan los anticuerpos
circulantes del plasma de los pacientes miastnicos. Los factores que influyen en la evolucin posopera-
Puede ser til en: toria de los pacientes timectomizados son:
Miastenia gravis / Crisis miastnica / Crisis colinrgicas / 171
- El tiempo de evolucin de la enfermedad. Atrofia de las fibras musculares.

- La intensidad de las manifestaciones clnicas. - Respuesta inmunolgica por:
- Tratamiento instituido, debido a: Posibilidad de tejido tmico aberrante o heterot-
La disminucin de la poblacin de los recepto- pico no identificado durante el acto quirrgico.
res colinrgicos. Accin prolongada de linfocitos capaces de pro-
Las lesiones de la membrana basal de la placa ducir anticuerpos contra los receptores colinr-
motora. gicos.
Crisis miastnica
La crisis miastnica constituye una emergencia mdica, el paciente necesita aten-

cin en una unidad de cuidados intensivos.
- Glucocorticoides.
PILARES DEL TRATAMIENTO
- Necesidades de agua y electrlitos.
- Intubacin traqueal. - Antimicrobianos, si es necesario.
- Ventilacin mecnica. - Apoyo emocional.
- Fisioterapia respiratoria. - No utilizar drogas anticolinestersicas.
- Plasmafresis. - Vigilar el estado de la respiracin.
Crisis colinrgicas
Su aparicin es de forma progresiva y gradual o de forma aguda, por lo general

siguiendo a una crisis miastnica. Se produce por la accin de los anticolinestersi-
cos. Sus manifestaciones clnicas se relacionan en la tabla 3.9.
Tabla 3.9. Manifestaciones clnicas de las crisis colinrgicas

Efectos muscarnicos Efectos muscarnicos del Manifestaciones musculares
gastrointestinales sistema nervioso central nicotnicas
Sensacin de plenitud Intranquilidad Cansancio creciente
Nuseas y vmitos Excitacin Fasciculaciones y calambres
Aerogastria Temblor Contracciones musculares
Clicos intestinales Disnea de Cheyne-Stokes Debilidad respiratoria
Diarreas Trastornos de la conciencia
hasta el coma
El diagnstico diferencial entre la crisis miastnica y la crisis colinrgica, en oca-

siones ofrece dudas, teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon, que consiste
en administrar este frmaco por va i.v., en dosis de 2 mg, previa administracin de
1 a 1,5 mg de atropina. Si los sntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se
concluye que se trata de una crisis miastnica, en caso contrario se planteara una
crisis colinrgica.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECFICO
Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuida- Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinestersi-
dos intensivos, y se utiliza atropina al existir seguri- co de accin muy rpida, pero sus efectos desapa-
dad de que es una crisis colinrgica. recen en 30 min.
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CAPTULO IV

DIGESTIVO
Diarrea
Es la presencia de heces lquidas, que suele acompaarse de un aumento en la

frecuencia de defecacin, ms de 3 al da, y a menudo sensacin de urgencia de
deseos de defecar, molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana.
Existen mltiples causas de diarreas agudas y crnicas, las cuales se enumeran a
continuacin:
1. Diarrea aguda:
- Infecciones vricas:
Enteritis vrica (Rotavirus).
- Infecciones bacterianas:
Escherichia coli.
Shigella.
Salmonella.
Campylobacter.
Yersinia.
Clera.
Tuberculosis ileocecal.
176 / CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
- Infecciones parasitarias:
Amebiasis.
Giardiasis.
- Frmacos:
Laxantes.
Anticidos.
Digital.
Quinidina.
Colchicina.
Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium
difficile).
Citostticos.
Propranolol.
Diurticos.
2. Diarrea crnica (ms de 4 semanas de duracin):
- Diarrea osmtica: se produce por acumulacin de solutos que se absorben mal
en el intestino. Suele curarse con el ayuno:
Ingestin de lactosa (por deficiencia de lactasa).
Laxantes osmticos (leche de magnesia).
- Diarrea secretora: se debe a la secrecin anmala de agua y electrlitos dentro
de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno:
Enterotoxinas bacterianas.
Hormonas (gastrina, pptido intestinal vaso activo).
Laxantes.
cidos dihidroxibiliares.
cidos grasos.
3. Lesin de la mucosa:
- Se debe a componentes osmticos y secretores:
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
Esprue tropical y no tropical.
Linfomas.
Isquemia intestinal.
Vasculitis mesentrica.
Diverticulitis.
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, en-
fermedades mixtas del tejido conectivo).
Enteritis por radiacin.
Amiloidosis.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Endocrinopatas (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidis-
mo y diabetes mellitus).
Neuropatas (esclerosis mltiple, encefalitis o tabes dorsal).
Sndrome carcinoide maligno.
Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella / 177
Enfermedad de Whipple.
Sndrome de mala absorcin intestinal.
El tratamiento ms satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacen-
te. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden
mejorar la afeccin y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.
Diarrea por Rotavirus
En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados. La

diarrea por Rotavirus puede tener una evolucin benigna o severa, con des-
hidratacin y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte.
para dar tiempo a la reparacin de las vellosida-

TRATAMIENTO ESPECIFICO des intestinales destruidas.
- No usar antidiarreicos, antimotlicos, ya que pue-
- Evitar deshidratacin con el uso de sales de re- den entorpecer la evolucin clnica.
hidratacin oral (SRO), a libre demanda. - Utilizar la hidratacin parenteral rpida en pa-
- Mantener la alimentacin del paciente; cuando cientes con deshidratacin severa, durante un
la diarrea se prolonga, debe emplearse una fr- periodo de 2 a 4 h y observar su evolucin cada
mula exenta de lactosa durante un corto periodo 1 h; cuando ya est hidratado, pasar a la va oral.
Diarrea por Shigella
La shigellosis es una infeccin entrica causada por una de las especies de baci-
los Shigella, que puede ser asintomtica o puede causar disentera. La disentera
basilar suele ser una enfermedad aguda, que puede curar espontneamente y se
caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas, fiebre, tenesmo, clico
y dolor abdominal.
contactos, ya que esto pude provocar el sur-

gimiento de cepas resistentes a los antimicro-
bianos utilizados.
- Hospitalizacin del paciente: los pacientes - Tratar adecuadamente la deshidratacin
con deshidratacin y desnutricin grave de- cuando est presente, as como los trastor-
ben ser remitidos a los hospitales para su nos cido-bsicos. Se deben administrar las
tratamiento, porque tienen un gran riesgo de SRO, a libre medida lo antes posible.
morir. - No deben ser utilizados los medicamentos anti-
- Los que cohabitan con los pacientes deben diarreicos o absorbentes, por ejemplo: kaoen-
ser tratados como enfermos; sin embargo, no terin, sulfapectin, kaobiespasmol, bismuto,
se debe realizar quimioprofilaxis a todos los kaoln y pepsina, carbn activado, etc., porque
no mejoran las prdidas de agua y electrlitos, - Fluorquinolonas:

ni el gasto fecal. Norfloxacina (tab.: 400 mg): 400 mg cada
- No deben usarse los medicamentos antimot- 12 h durante 5 das, por v.o.
licos, por ejemplo: opiceos (elixir paregri- Ciprofloxacina (cp.: 250; 500 y 750 mg): 250
co), atropina, homatropina (novatropin), a 750 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o.
opiceos sintticos loperamida (imodium) y - Vacunacin: Por la importancia que reviste la
difenoxilato (reasec), ya que estos medica- produccin de una vacuna contra la Shigella,
mentos disminuyen la motilidad intestinal, fase continan realizando estudios, pero toda-
vorecen la invasin bacteriana de la mucosa va la vacuna no est disponible para su uso
intestinal, prolongando su tiempo de evolucin clnico.
al reducir la eliminacin de bacterias por las
2. Drogas antidiarreicas:
heces, y pueden producir fiebre y megacolon
La medicacin antidiarreica puede ser dividida en
txico.
dos grupos: teraputica no especifica y teraputi-
- Alimentacin con contenidos calrico y prote-
ca especifica.
nico adecuados, para restituir la prdida de peso
que presentan estos pacientes.
Teraputica no especifica
Se incluyen los grupos siguientes: sustancias
TRATAMIENTO FARMACOLGICO absorbentes como kaoln, pectina, carbn ac-
tivado, sales de aluminio, bismuto y dietilpo-
lixiloxano; sustancias astringentes (taninos), su
1. Antimicrobianos: uso est contraindicado debido a sus efectos
Acortan la duracin de la enfermedad, reducen el hepatotxicos; derivados del opio y compues-
tiempo de las complicaciones graves y la muerte, tos sintticos derivados de la morfina (difenoxi-
y disminuyen el periodo de excrecin de Shigella lato-loperamida).
por las heces. - Sustancias absorbentes:
- Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.: Estos medicamentos tienen la propiedad de ab-
480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg); Sus- sorber toxinas y bacterias de la luz intestinal,
pensin: 125 mg/cdta. de 5mL (TMP: 20 mg + aunque los resultados de los estudios clnicos han
SMX: 105 mg) ; mp.: 480 mg en 5 mL (TMP: sido decepcionantes:
80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. (TMP: Kaoln: Es un salicilato de magnesio hidra-
160 mg + SMX: 800 mg), cada 12 h durante tado natural en forma de polvo, que se ha
5 das por v.o. utilizado en diarreas de diversas causas. En
- cido nalidixico (tab.: 500 mg): 2 tab. (1g) cada diarreas no causadas por el clera, aumen-
6 h durante 5 das por v.o. ta la consistencia de las heces, pero su peso
- Ampicilina (tab.: 250 mg y susp.: 125 y y su contenido de agua no son afectados.
250 mL/cdta. de 5 mL): 100 mg/kg/da (mxi- No se debe administrar con tetraciclinas y
mo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g anticolinrgicos porque disminuyen su ab-
cada 6 h durante 5 das por v.o., si la cepa es sorcin.
sensible. Pectina: Es un carbohidrato de alto peso mo-
- Pivampicilina, hectacilina, epicilina y ciclacilina lecular compuesto, fundamentalmente, por el
(cp.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h cido politgalacturnico, obtenido a partir de
durante 5 das, por v.o. la corteza de algunos ctricos y manzana. Como
Diarrea / Diarrea por Shigella / 179
antidiarreico se utiliza mezclado con el kaoln En las diarreas crnicas, las dosis de sulfato
en suspensin acuosa a 20 % con 1 % de pec- de atropina deben ajustarse para cada pa-
tina (kaopectate-kaoenterin). Su accin es ciente. En altas dosis puede provocar efec-
solidificar las heces, pero es poco eficaz. tos centrales manifestndose sus efectos
Carbn activado: Es un polvo fino, inodoro e morfnicos, como: sedacin, soolencia, in-
inspido de color negro obtenido como elemen- quietud, insomnio, etc.; tambin incrementa
to residual en la destruccin de materiales or- la tensin intraocular, y puede producir exan-
gnicos, es un potente absorbente, pero no es temas y trastornos gastrointestinales. Est
efectivo en los casos de clera porque inter- contraindicado en nios menores de 2 aos
fiere con el efecto de las tetraciclinas, al igual
por posible aparicin de depresin respira-
que en las diarreas de tipo toxgenas. Dosis:
toria y paro respiratorio.
0,6 a 5 g/da, por v.o.
Loperamida (imodium) (tab.: 2 mg): 2 a 4 mg,
Sales de aluminio y bismuto: Se han utiliza-
do los salicilatos y silicatos de aluminio y por v.o. despus de cada diarrea. La dosis
bismuto por su capacidad constipante. Es- habitual es de 4 a 8 mg/da. La dosis diaria
tas sales muestran accin antidiarreicas por no debe ser mayor de 8 mg. En diarreas
sus propiedades absorbentes, pero no tie- infecciosas potencian la infeccin intestinal,
nen efecto antisecretorio. Tiene como in- ya que facilitan la invasin bacteriana del
conveniente, que se debe administrar en intestino por prolongar el tiempo de con-
grandes dosis (240 a 450 mL en menos de tacto entre las bacterias penetrantes y la
4 h). Se utiliza el subsalicilato de bismuto mucosa intestinal. Se han reportado casos
(peptobismol). A pesar de estas dosis, no de potenciacin de la infeccin en la shige-
disminuye el volumen de las prdidas feca- llosis, en la colitis inducida por antibiticos,
les, y est contraindicado en los alrgicos en la salmonelosis y en las diarreas por otras
a la aspirina. bacterias invasoras.
- Derivados del opio y compuestos sintticos: - Somatostatina:
La utilizacin del opio como agente constipan- Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causa-
te es anterior a su empleo como analgsico; su da por el sndrome carcinoide metasttico o
accin es retardar la motilidad intestinal, por lo por tumores que segregan el pptido intestinal
tanto, disminuye la evacuacin de heces feca- vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/da, en
les. La demora del trnsito junto al aumento
2 a 4 subdosis por va s.c. o i.v.
del tono del esfnter anal produce el efecto cons-
- Sales de rehidratacin oral (tabla 4.1):
tipante. Preparaciones:
Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y
(elixir paregrico): 4 a 8 mL, 4 veces/da, o Tabla 4.1. Lquidos para rehidratacin oral
4 a 8 mL, por v.o. despus de cada diarrea (en las diarreas agudas)
lquida, no exceder 32 mL/da. Contenido .
Codena (tab.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h, Soluciones Sodio Potasio
por v.o. (mEq/L) (mEq/L)
Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 2,5 y 5 mg): Pediabyte 30 20
5 mg 4 veces al da, por v.o. Lytren 30 25
Sulfato de atropina (tab.: 0,5 mg): 15 a Gatorade 23 3
20 mg/da dividido en 3 o 4 subdosis en Solucin aprobada 90 20
las diarreas agudas. por la OMS
Una formulacin de sales de rehidratacin oral ma segura y eficaz, la severidad y duracin de

(SRO) que contenga, adems de la glucosa, la diarrea; as mismo, que provea las cantida-
otro sustrato que sea transportado activo en des de agua y electrlitos necesarios. En los
el intestino, puede resultar el medicamento adultos se puede administrar la cantidad que
"antidiarreico" ms efectivo. Se ha compro- desee el paciente sin limitaciones, lo que per-
bado que la solucin de sales de rehidrata- mite una adecuada hidratacin.
cin oral que contiene glucosa y glicina puede En resumen, la nica medida teraputica de va-
promover la reabsorcin del lquido intesti- lor costo/beneficio social comprobada, es el uso
nal secretado, disminuyendo el volumen de de sales de rehidratacin oral, y el ahorro eco-
las heces fecales y la duracin de las diarreas. nmico resultante es considerable.
Efectos similares se han obtenido con la for-
mulacin de sales de rehidratacin oral que
Teraputica especifica
contienen polvo de arroz cocido. Se estn em-
pleando soluciones basadas en cereales y so- Esta teraputica es para tratar las causas de las
luciones que contengan maltodextrinas, en diarreas bacterianas y parasitarias que se han de-
busca de una frmula que disminuya, de for- mostrado por mtodos de laboratorio.
Constipacin o estreimiento
Retrazo inexplicable en la evacuacin de heces por varios das (ms de 3 das)

con emisin de material fecal duro, seco y la cantidad total de heces insuficiente, es
decir menos de 200 g/da. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. Se
debe determinar la causa primaria de la constipacin para poderla tratar adecuada-
mente.
A continuacin se relacionan los elementos que provocan la constipacin:
- Frmacos:
Opiceos.
Anticidos.
Anticolinrgicos.
Suplementos de hierro.
Laxantes de uso prolongado (daan el plexo mientrico).
Antihipertensivos.
Bario.
- Trastornos que causan dolor a la deposicin:
Hemorroides externa trombosadas.
Fisura anal.
Estenosis anal.
Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipacin o estreimiento / 181
- Enfermedades generales:
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
- Otras:
Falta de ejercicios.
Inmovilizacin prolongada.
Impacto fecal.
Alimentos de poca fibra.
Estado depresivo.
Embarazo.
Trastornos hidroelectrolticos.
Trastornos neurognicos.
INDICACIONES GENERALES TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Orientaciones para el paciente: - Laxantes de efecto estimulador:

- El hbito intestinal no es imprescindible que sea No se recomienda el uso prolongado de estas
diario. sustancias:
- Debe evacuar siempre que sienta deseos. Aceite de ricino: 15 mL, por v.o., vaca de in-
- Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el mediato el colon (uso como purgante).
tiempo necesario, aun sin deseos. Bisacodilo (tab.: 5 mg y supositorio: 10 mg):
- No es una enfermedad, ni debe pensar que los 10 mg o 1 supositorio al acostarse.
sntomas generales estn forzosamente ligados Extracto de cscara sagrada (dorbantilo) (tab.:
con el estreimiento. 200 mg): 2 tab. al acostarse.
Domperidona (tab.: 10 mg; susp.: 10 mg/mL y
supositorio: 60 mg): 1 tab. o 1 cda. antes de
TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO las comidas, o supositorios 3 o 4 al da.
- Estimulantes del peristaltismo intestinal y vacia-
- Modificar la dieta. miento gstrico:
- Volumen adecuado de alimentos. Neostigmina (tab.: 15 mg y mp.: 0, 5 mg/mL):
- Incremento en la ingestin de fibra. 1 tab. cada 4 a 6 h por v.o.; 0,25 mg cada 4 a
- Salvado de trigo: 1 a 6 cda./da. 6 h durante 2 o 3 das, por va s.c. o i.m. como
- Ingerir lquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de prevencin de la distensin y 0, 5 mg cada 4 a
8 onzas) de lquidos al da. 6 h en la atona.
- Consumo adecuado de grasas. Metoclopramida (primperan) (tab.: 10 mg y
- Realizar ejercicios, principalmente los que for- mp.: 10 mg): 1 tab. cada 6 u 8 h, por v.o. y
talecen la musculatura abdominal. 1 mp. cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v.
- Laxantes suaves: - Los pacientes que no responden favorable-

Aceite mineral: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da mente a los medicamentos descritos, deben
por v.o. medicarse enemas evacuantes de las formas
Aceite de oliva: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da siguientes:
por v.o. Salino (no irritante): solucin fisiolgica salina
- Formadores de masa: tibia 500 a 2 000 mL.
Psyllium (metamucil) (fco.: 180 y 360 mL): Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL.
1 o 2 cda., en 8 onzas de agua, 3 o 4 veces/da Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solucin
por v.o. jabonosa por litro de agua.
Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1,5 g, 3 o - Oleoso a retener:
4 veces/da, por v.o. Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el
- Catrticos osmticos (sales o hidratos de car- recto y retenerlo toda la noche, se evacua por
la maana.
bono no absorbibles que retienen agua dentro
Glicerol: 60 mL en el recto.
de la luz del colon):
Microenemas (microlax): instilar el contenido
Magma de magnesia: 15 a 30 mL, por v.o. al
en el recto.
acostarse.
Citrato de magnesio: 200 mL, por v.o. al acos-
tarse. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Lactulosa: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse
(de uso ms frecuente en adultos). En los cuadros obstructivos de cualquier causa.
Enfermedad ulceropptica
Las lceras ppticas son las formas ms reconocidas de la enfermedad: es una

prdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones tambin
afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la
accin del jugo gstrico, como son: esfago, estmago y duodeno.
Las causas por las que se producen lceras ppticas se relacionan a continua-
cin:
1. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gstrico).
2. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
3. lcera de estrs.
4. Otras causas:
- Hipersecrecin de cidos:
Constipacin o estreimiento / Enfermedad ulceropptica / 183
Gastrinoma.
Aumento de clulas cebadas y los basfilos.
Mastocitosis: hereditaria y espordica.
Leucemia basfila.
- Hiperplasia de las clulas G del antro.
- Otras infecciones:
Herpes simple tipo 1.
Citomegalovirus (CMV).
- Obstruccin o desgarro duodenal.
- Insuficiencia vascular.
- Inducida por radiaciones.
- Inducida por quimioterapia.
- Subtipos genticos raros:
Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).
Sndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y lcera).
permitir que el estmago permanezca mucho

TRATAMIENTO
tiempo vaco.
Los objetivos fundamentales del tratamiento son: - No se deben utilizar los alimentos como antici-
identificar la causa, aliviar los sntomas, cicatrizar el dos, pues la neutralizacin que logran, siempre
nicho ulceroso y prevencin de las complicaciones y es seguida de un aumento de la secrecin clorhi-
recidivas. dropptica.
- Proscribir los medicamentos ulcerognicos,
como salicilatos, hormona adrecorticotropa hi-
TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO pofisaria (ACTH), corticoides, reserpina, an-
tiinflamatorios no esteroideos, tolbutamida, etc.
Aunque algunos autores suelen prescribir una die- - Suprimir el hbito de fumar.
ta normal, es importante observar las recomenda- - Es importante la psicoterapia y una buena rela-
ciones siguientes: cin medico-paciente.
- Suprimir de las dietas irritantes mecnicas,
qumicas, trmicas, alimentos fritos y condi-
mentados en exceso, bebidas alcohlicas, TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
caf, etc.
- Evitar los excesos en la ingestin de alimentos 1. Medicamentos que neutralizan el cido gstrico:
en general. - Hidrxido de aluminio (tab.: 500 mg y fco.:
- Ingerir alimentos en pequeas cantidades, 240 mL): 1 o 2 tab. (trituradas) 0,5 h despus
principalmente en desayuno, almuerzo y co- de las comidas para la lcera gstrica y 1 h
mida con tomas de leche entre ellas para no despus para la lcera duodenal; 1 o 2 cdas.
(15 mL) en igual forma que la suspensin. Si se tnica a pasar en 1 a 2 min por va i.v.; 300 mg
presenta constipacin marcada, se puede com- cada 6 h se pueden utilizar por va i.m. Las
binar con trisilicato de magnesio. dosis deben reducirse de acuerdo con la evo-
- Silogel (tab.: 300 mg de hidrxido de aluminio + lucin del paciente.
trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxa- - Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg, y mp.:
ne: 25 mg): 1 o 2 tab. chupadas, 0,5 h despus 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/da en ayu-
de las comidas para la lcera gstrica y 1 h des- nas o al acostarse o repartidos, 150 mg en
pus para la lcera duodenal. la maana y 150 mg al acostarse en la no-
che, por v.o.; 50 mg diluidos en 250 a 500
2. Medicamentos que inhiben la secrecin cida:
mL de dextrosa a 5 % o en solucin salina
Los anticolinrgicos actualmente han perdido su
isotnica, en infusin continua cada 6 a 8 h;
valor como teraputica individual, en consecuen-
se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a
cia, se prescriben como teraputica coadyuvan- 20 mL de dextrosa a 5 % o de solucin sa-
te asociados a otros medicamentos con mayor lina isotnica, a pasar en 2 a 3 min por va
efectividad. No son aconsejables en la lcera i.v.
gstrica: - Famotidina (tab.: 10; 20 y 40 mg): 20 a 40 mg
- Propantelina (tab.: 15 mg): 1 tab. 0,5 h antes del en dosis nica o fraccionada en la maana y la
desayuno, almuerzo y comida por v.o. noche, por v.o.
- Sulfato de atropina (tab.: 0, 5 mg): 1 tab. 0,5 h - Nizatidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg
antes de desayuno, almuerzo y comida por v.o. en dosis nica nocturna por v.o.
- Pirenzepina (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces al da - Roxatidina (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada
por v.o. 12 h o 150 mg al acostarse, por v.o.
- Metantelina (banthine) (tab.: 100 mg): 1 tab.,
0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida 4. Bloqueadores de la bomba de protones de las
por v.o. clulas parietales:
El tiempo de duracin del tratamiento oscila en-
3. Antagonistas de los receptores hidrgeno de la tre 4; 6 y 8 semanas.
histamina: - Omeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en
El tiempo de duracin del tratamiento oscila entre dosis nica al acostarse, durante 4 a 6 semanas,
4, 6 a 8 semanas. por v.o.
- Cimetidina (tagamet) (tab.: 200; 300; 400 y - Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
800 mg, y mp.: 300 mg/2 mL): 800 a ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
1200 mg/da, 1 tab. (200 mg) antes de desa- por v.o.
yuno, almuerzo y comida, y 400 mg al acos- - Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h
tarse, por v.o.; 300 mg cada 6 h en infusin por v.o.
de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solucin - Esomeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al
salina isotnica a pasar en 15 min. Tambin se acostarse por v.o.
puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL - Rabeprazole (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse
de dextrosa a 5 % o de solucin salina iso- por v.o.
Enfermedad ulceropptica / 185
5. Mucoprotectores: Su uso es preferentemente en la lcera gstri-

- Subcitrato de bismuto (tab.: 120 mg): 1 tab., 1 h ca, para conseguir un vaciamiento gstrico ms
antes de desayuno, almuerzo y comida, y al acos- rpido, en los pacientes con retardo del va-
tarse durante 4 a 8 semanas, por v.o. ciamiento.
Se necesita la acidez gstrica para la formacin
de la capa protectora. Provoca deposiciones de
color oscuro, lo que puede semejar la melena. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tiene accin sobre el Helicobacter pilori.
- Sucralfato (carafate) (tab.: 1 g y sobres: 1 g): Posterior al advenimiento de frmacos antiul-
1 tab. antes de las comidas, 4 veces/da duran- cerosos potentes, la ciruga para la enfermedad
te 8 semanas por v.o. Se debe asociar al uso ulcero pptica, se ha dejado para las complica-
de bloqueadores hidrgeno y/o anticidos. ciones, en las que se indica ciruga de urgencia,
- Gomaguar (gel, sobre: 4,5 g): 4 veces al da como son:
por v.o. - Perforacin.
- Hemorragia:
6. Prostaglandinas E2:
Hemorragia muy abundante (sangrado mayor
- Misoprostol (tab.: 100 y 200 g): 100 a 200 g
que 6 U de sangre).
al da por v.o.
Recada con tratamiento mdico.
Se debe tomar junto con alimentos y preferible-
Vaso sangrante visible.
mente al acostarse.
Hemorragia lenta y persistente durante varios
Indicacin precisa para prevenir la lcera gas-
das.
troduodenal en personas que ingieren antiinfla-
- Obstruccin gstrica.
matorios no esteroideos.
1. Tcnicas quirrgicas.
7. Antibacterianos:
- Ciruga laparoscpica.
El conocimiento actual de la infeccin por Helico-
- Vagotoma altamente selectiva.
bacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles
- Vagotoma truncal posterior y vagotoma an-
de antimicrobianos por 2 semanas. Posteriormente
se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de terior altamente selectiva o seromiotomia
acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se (Taylor).
deben combinar con antagonistas hidrgeno de - Vagotoma truncal laparoscpica o toracoscpi-
la histamina o bloqueadores de la bomba de pro- ca con gastroyeyunostoma laparoscpica.
tones (tabla 4.2). 2. Opciones quirrgicas en la lcera gstrica:
8. Otros medicamentos: - Antrectoma (Bilroth): cuerpo.
- Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg, y fco.: 15 mL, - Vagotoma y antrectoma.
10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas, 30 min - Vagotoma y antrectoma: prepilrica.
antes de desayuno, almuerzo, comida y al acos- - Reseccin y esofagogastroyeyunostomia: cer-
tarse por v.o. ca de la unin gastroesfagica (Csendes).
Metoclopramida (mp.: 10 mg): 1 mp. cada

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
6 h por va i.v., si existen vmitos o retardo
(CRISIS DOLOROSA)
del vaciamiento gstrico.
- Hospitalizacin. Cimetidina (mp.: 300 mg): 1 mp. (diluida)
- Aspiracin nasogstrica y lavado gstrico con cada 4 a 6 h, por va i.v., dosis total 2 g en
agua fra o NaCl a 0, 9 %. 24 h. Tambin se utiliza en infusin de dex-
- Hacer endoscopia diagnstica. trosa a 5 % o solucin salina.
- Terapia medicamentosa: Los antagonistas de los receptores hidrge-
Ranitidina (mp.: 500 mg): 1 mp. (diluida) cada nos de la histamina y los bloqueadores de la
4 a 6 h por va i.v. Tambin se utiliza en infu- bomba de protones se utilizan por la va oral
sin de dextrosa a 5 % o solucin salina. cuando mejoren los sntomas.
Tabla 4.2. Esquemas de teraputica combinada (tratamiento)

Esquemas Medicamentos Dosificacin Duracin
(semanas)
1 Claritromicina 500 mg cada 12 h 2
Metronidazol 500 mg cada 12 h 2
Antagonista hidrgeno de la histamina o Ver indicacin anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicacin anterior 6a8
2 Amoxicilina 500 mg cada 12 h 2
Claritromicina 500 mg cada 12 h 2
Claritromicina 500 mg cada 8 h 2
Metronidazol 250 mg cada 8 h 2
5 Azitromicina 500 mg cada 12 h 3 das
Tinidazol 2g 1 sola dosis
Enfermedad ulceropptica / Hepatitis viral /Hepatitis viral aguda / 187
Hepatitis viral
La hepatitis es una enfermedad infecciosa del hgado causada por virus, que se
caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos, acompaada de una respuesta
inflamatoria linfoctica. Puede ser aguda o crnica.
- No reutilizar el material desechable (agujas, je-

ringuillas, catteres, etc.).
- Inmunoglobulina contra la hepatitis B despus
- Educacin sanitaria: de la inoculacin accidental de material que con-
Saneamiento ambiental. tenga el virus o en recin nacidos de madres
Higiene personal. portadoras del virus.
Eliminacin de excretas. - Inmunoglobulina: 0, 02 mg/kg, mximo 5 mL,
en la hepatitis A, antes de la exposicin y duran-
- Control de donantes.
te el perodo de incubacin, y en los contactos
- Procedimientos tcnicos adecuados para pre- cercanos.
venir la transmisin por la utilizacin de sangre - Vacunas para la hepatitis A y B como inmuniza-
y sus derivados. cin activa en los grupos de riesgo.
Hepatitis viral aguda
La hepatitis vrica aguda es una infeccin sistmica que afecta, predominante-

mente, el hgado, causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatoce-
lular e inflamacin. El cuadro clnico y las lesiones histolgicas producidas por los
diferentes agentes etiolgicos son casi idnticos, aunque existen diferencias en el
mecanismo de transmisin, el perodo de incubacin y la evolucin y, sobre todo, en
los marcadores serolgicos que permiten reconocer el agente responsable.
Casi todos los casos de hepatitis viral aguda estn producidos por uno de los 5
agentes siguientes: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus
de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis B asociado al virus de la hepatitis D
(VHD), y el virus de la hepatitis E (VHE), otros agentes trasmitidos por transfusio-
nes como el virus de la hepatitis G, y el virus TT, no han sido identificados como
causa de hepatitis viral.
Otros virus pueden afectar el hgado y causar, en ocasiones, manifestaciones de
hepatitis, aunque estos agentes afectan, primariamente, otros rganos. Entre estos
virus se incluyen: el de Epstein-Barr, el del herpes simple, el de la varicela zoster y
Citomegalovirus
taciones prodrmicas y evolucin posterior del
MEDIDAS GENERALES proceso.
- Reposo relativo relacionado con la evolucin
- Reposo en cama al inicio de la enfermedad y satisfactoria y la disminucin o normalizacin
de acuerdo con la necesidad de las manifes- de la aminotransferasa.
- La incorporacin a la actividad fsica est en - Suspender las bebidas alcohlicas hasta 1 ao

dependencia de la curacin de la infeccin; si despus de la curacin.
est resuelta, el paciente se puede incorporar a
su vida normal.
Se aconseja no realizar esfuerzos fsicos violen- TRATAMIENTO ESPECFICO
tos en los 6 meses despus del alta, al igual que
no ingerir alcohol por 3 a 6 meses.
1. Para la hepatitis aguda por virus B:
- Dieta normocalrica, normoprotica y el uso de - Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
grasas de acuerdo con el gusto del paciente. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
- En pacientes con malnutricin o intensa anorexia, 3 veces/semana por va i.m., s.c. o intrape-
est recomendado el uso de vitaminas. ritoneal durante 4 a 6 meses.
- En los pacientes con vmitos persistentes est
2. Para hepatitis aguda por virus C:
indicado: - Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
Hidratacin. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 3 veces/semana durante 4 a 6 meses, por va
1 mp. cada 8 h, por va i.m. s.c. o i.m.
Hepatitis viral crnica
La hepatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del

hgado, de ms de 6 meses de duracin, cuyo sustrato morfolgico se caracteriza
por la asociacin de fenmenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos ca-
sos, fibrosis.
De este concepto se excluyen algunos procesos que, a pesar de cumplir estos
criterios, presentan peculiaridades especficas, como ocurre en ciertas enfermeda-
des de la va biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) o en la
hepatopata alcohlica.
La mayora de las hepatitis crnicas estn ocasionadas por una infeccin vrica
persistente. Han sido reconocidas algunas formas de hepatitis crnica, que incluyen:
hepatitis viral crnica (producida por: VHB, VHC y VHB-VHD), hepatitis inducida
por frmacos, y la hepatitis crnica autoinmune.
No existen criterios clnicos especficos para el diagnstico de esta enfermedad,
que exige la utilizacin simultnea de criterios clnicos, serolgicos e histolgicos.
La enfermedad incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero exis-
ten diferencias que dependen de la etiologa.
La hepatitis crnica suele seguir una evolucin silente y en muchos casos tiende a
permanecer estable durante largo tiempo, pero con frecuencia, tambin puede pro-
gresar hacia la cirrosis y el cncer del hgado.
Hepatitis viral / Hepatitis viral aguda / Hepatitis viral crnica / 189
El interfern alfa fue el primer frmaco aprobada

MEDIDAS GENERALES
para el tratamiento de la hepatitis crnica tipo B,
con VHB-DNA detectable y evidencia histolgi-
Puesto que la hepatitis crnica es una enfermedad
ca de hepatitis crnica, las dosis han mostrado
heterognea, es necesaria una valoracin cuidadosa
muchas variaciones en diferentes esquemas, ac-
de los datos clnicos, histolgicos y etiolgicos de
tualmente se recomienda:
cada paciente antes de decidir el tratamiento. No
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
obstante, una serie de normas son comunes a todos
5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/
los enfermos, que deben ser estimulados a desarro-
semana, durante 4 a 6 meses, o 5 000 000 U/dia
llar una actividad lo ms normal posible, con una ali-
por igual periodo de tiempo, por va i.m. o s.c.
mentacin amplia y variada; para bien, es necesario Para los pacientes con mutante precore se re-
evitar el consumo del alcohol. comienda alargarles el tratamiento a 1 ao.
La prescripcin del reposo es individualizada por - Lamivudine (tab.: 100 mg): 100 mg/da, por v.o.
cada paciente de acuerdo con su sintomatologa. No Muchos anlogos de los nucletidos muestran
se ha demostrado que el reposo pueda modificar la actividad contra el virus de la hepatitis B, por lo
historia natural de la enfermedad, el paciente se pue- que han sido evaluados y se han desarrollado
de reincorporar a su vida normal despus de norma- esquemas teraputicos.
lizadas las aminotransferasas, aunque se recomienda El primero fue la lamivudina que inhibe la activi-
la abstinencia alcohlica durante todo el proceso. dad de la transcriptasa inversa, tanto para el vi-
rus de inmunodeficiencia humana (VHI), como
para el virus de la hepatitis B.
TRATAMIENTO ESPECIFICO Lamivudine suprimi los niveles del VHB-DNA
en el nmero de 4 rdenes; no obstante, las re-
1. Para la hepatitis crnica B: cadas y los pocos niveles de supresin del HB-
Los pacientes con aminotransferasas elevadas, y sAg, a los 5 aos le han hecho perder confianza
niveles elevados de HBV-DNA, con lesin histo- a este frmaco.
lgica activa, son candidatos obvios para la tera- - Para los pacientes en estado final de la hepatitis
putica sin importar que sean antgeno e positivo B crnica el trasplante heptico es la nica inter-
(Ag) (los llamados estado inmunoreactivo de la vencin salvadora.
enfermedad) o antgeno e negativo (muchos con - Actualmente existe una investigacin basada en
una vacuna teraputica contra la hepatitis crni-
una mutante precore del virus de la hepatitis B).
ca B, que podra estar asequible en los prxi-
El tratamiento de la hepatitis B crnica esta dirigi-
mos aos.
do a suprimir los niveles de replicacin viral. La
2. Para la hepatitis crnica C:
terapia antiviral para la hepatitis B fue dirigida a
- Interferona alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y
los pacientes con HBeAg-reactivo; sin embargo,
10 000 000 U): 3 000 000 U, 3 veces/semana,
los casos HBeAg-negativos han emergido como por va s.c., asociado a
un objetivo teraputico tambin. - Ribavirina (cp.: 200 y 400 mg): 1200 mg/da,
Existen tres frmacos que estn aprobados para para peso corporal mayor que 75 kg, o 1000
el tratamiento de la hepatitis B crnica: interfern mg/da, para peso menor que 75 kg (dosis ajus-
alfa inyectable, lamivudine, y adefovir dipivoxil, tadas al peso corporal) por v.o.
otros muchos frmacos estn bajo estudio actual- La terapia actual se basa en el uso de la unin del
mente. interfern pegilado y la ribavirina.
Se han desarrollado dos tipos diferentes de inter- Aunque muchos investigadores han publicado com-
fern pegilado: el alfa 2a, y el alfa 2b; dichos interfe- paraciones en los resultados de ambos, esto solo se
rones han sido aprobados en Estados Unidos de ha basado en observaciones personales sin datos que
Amrica. confirmen la superioridad de uno sobre el otro.
Cirrosis heptica
La cirrosis heptica es una entidad patolgica definida, asociada a un amplio

espectro de manifestaciones clnicas, el cuadro clnico cardinal esta dado por un
dao crnico irreversible del parnquima heptico que incluye una extensa fibrosis
asociada con la formacin de ndulos de regeneracin; ese cuadro clnico es el
resultado de: necrosis del hepatocito, colapso de la red reticular con el consecuente
depsito de tejido conectivo, distorsin de la red vascular y regeneracin nodular
del parnquima remanente.
Las dos causas ms frecuentes son la hepatitis crnica por el virus B y C, y el
alcoholismo.
Se pueden citar causas menos frecuentes: la enfermedad de Wilson, la hepatitis
autoinmune y la estatohepatitis no alcohlica.
Como causas excepcionales estn: la colestasis obstructivas crnicas, la obs-
truccin al drenaje venoso, la hemocromatosis y la toxicidad por algunos frmacos
(tabla 4.3).
- La actividad fsica puede ser de ligera a modera-

TRATAMIENTO PREVENTIVO da; se debe evitar los esfuerzos fsicos agotantes
y, al no haber consenso por diferentes autores, se
- Debe estar orientado hacia la prevencin, el diag- debe recomendar de acuerdo con las caractersti-
nstico precoz y el tratamiento adecuado de la he- cas personales de los pacientes.
patitis aguda por virus B y C, para tratar de evitar - Dieta.
su evolucin a la cronicidad y, por ende, a la ci- Debido a que 35 % de los cirrticos son hiperme-
rrosis heptica. tablicos y la desnutricin, la ascitis, las alteracio-
- Educacin social para evitar el alcoholismo. nes hemodinmicas, la sepsis, y las intervenciones
- Educacin social para el consumo de las grasas; quirrgicas llevan a estados hipercatablicos, se
las cuales deben ser menor que 30 % de las calo-
debe orientar una terapia nutricional que compren-
ras ingeridas, y no ingerir ms de 7 % de grasas
da: el clculo de necesidades calricas, cobertura
saturadas.
de caloras, protenas, vitaminas y minerales, y, fi-
nalmente, escoger la va que se debe utilizar en la
terapia nutricional. Tambin se debe monitorear la
TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO dieta segn las complicaciones y su eficacia. Por
ltimo, la educacin a pacientes y familiares es
En la fase compensada: importante.
Hepatitis viral / Hepatitis viral crnica /Cirrosis heptica / 191
Tabla 4.3. Causas de cirrosis heptica

Medicamentos Txico Infecciones Vasculares Enfermedades Obstruccin Otras
metablicas biliar
hereditarias
Isoniacida Alcohol Hepatitis B, C Congestin pasiva Enfermedad de Cirrosis biliar Esteatosis heptica no
etlico y D Wilson primaria alcohlica (obesidad)
Amiodarona Cirrosis biliar Hepatopatas
secundaria granulomatosas
Metrotexate Brucelosis Insuficiencia Deficiencia de Colangitis Poliquistosis heptica
cardiaca alfa- 1- globulina esclerosante
congestiva antitripsina primaria
Metildopa Neoplasia de Fibrosis
conductos postsinusoidal
biliares o
pancreticos
Paracetamol Sfilis terciaria Pericarditis Hemocromatosis Estenosis biliar Hepatitis crnica
constrictiva primaria yatrognica o autoinmunitaria
inflamatoria
Sndrome de
Budd- Chiari
Hipervitaminosis A Esquistosomiasis Telangiectasia Fibrosis qustica
hemorrgica
hereditaria (Rendu-
Fenilbutazona Osler- Weber) Venoclusin
La recomendaciones dietticas son: - Las caloras se aportan, en la mayor cantidad, en

Aportar de 1,2 a 1,5 g de protena/kg/da. forma de carbohidratos (complejos ricos en fibra)
Rgimen alimentario modificado: frecuentes co- y grasas (40 % de grasas saturadas y el resto po-
midas al da, meriendas nocturnas, aportar pre- liinsaturadas).
parados aminoacdicos de cadena ramificada Aportar potasio a razn de 100 a 150 mEq/da
combinados con glucosa e insulina. en dosis fraccionadas, preferentemente como
Aportar aminocidos no esenciales en dietas frutas y vegetales frescos, restringiendo el sodio
equilibradas. entre 500 y 1000 mg/da.
Alimentacin del cirrtico compensado Alimentacin en el cirrtico descompensado
- Aportar de 30 a 50 cal/kg/da, segn el enfermo, - Ajustar, secuencialmente, la dieta segn el estado

con 60 a 65 % en carbohidratos y de 10 a 15 % del enfermo.
de protenas, las que se dan a razn de 1g/kg/da, - Utilizar las dietas ricas en aminocidos de cadena
sin pasar los 70 g. ramificada (AACR), con restriccin proteica;
- Las protenas vegetales tienen un efecto tera- aportar glcidos y corregir electrlitos.
putico ventajoso por su contenido aminoacdico, Los aminocidos de cadena ramificada ofrecen las
fibra y amonio. ventajas siguientes:
Poseen un efecto competitivo para atravesar la Tabla 4.4 Reposiciones vitamnicas

barrera hematoenceflica. en las hepatopatias
Son una gran fuente de energa para prevenir el
catabolismo endgeno, por lo que son utilizados Micronutriente Cantidad Va
como sustrato energtico (glutamina y alanina)
Vitamina A 5 000 a 15 000 U/da i.m.
para aumentar el metabolismo del amonaco en
Vitamina C 175 a 500 mg/da v.o.
el msculo esqueltico y, de esta forma, dismi-
nuir la llegada de este txico al cerebro. Vitamina D 40 a 120 g/da i.m.
Los alimentos ricos en aminocidos de cadena ra- Vitamina E 30 a 100 mg/da v.o./i.m.
mificada son: Vitamina K 10 mg/da/3 da i.m.
Pltano Soya Carne Vitamina B1 50 mg por reposicin i.v.
Leche Tol Papa Vitamina B2 5 mg/da/7 da i.m.
Arroz Avena Frijoles Vitamina B6 25 a 50 mg, 2 veces/da v.o.
Lentejas Brcoli Cebolla
Vitamina B12 10 mg/3 veces/sem/meses i.m.
Coliflor Espinaca Rbano
cido flico 2 a 5 mg/da v.o
Berenjena Nabo Pepino
Tomate Yuca Aguacate
Se puede escoger el pollo congelado para enri- provocar edemas y ascitis por la inhibicin del
quecer la dieta. efecto vasodilatador de las prostaglandinas.
- En general, la dieta debe ser apetecible, evitando cido acetilsaliclico, por su efecto similar a los
ayunos prolongados y llevando un adecuado apor- antiinflamatorios no esteroideos y, adems, ser
te calrico de 25 a 35 kcal/kg/da en los cirrticos un antiagregante plaquetario favorecedor de las
compensados y de 35 a 40 kcal/kg/da en los des- hemorragias.
compensados, con 60 a 65 % en carbohidratos; - Evitar el uso de sedantes, por la posibilidad de
de 20 a 25 % en grasas y de 10 a 15 % de pro- desencadenar la encefalopata heptica.
tenas, las que se dan a razn de 1g/kg/da, sin - Evitar cualquier intervencin quirrgica; sobre
pasar los 70 g, elevndose en los desnutridos a todo, si se efecta en la cavidad abdominal, ex-
1,5 g/kg/da. cepto cuando la causa comporte un riesgo mortal,
- Al aparecer, en la encefalopata heptica, la inges- porque la cirrosis heptica incrementa la morbi-
ta de protenas se lleva a razn de 40 a 60 g/da, la mortalidad de cualquier intervencin quirrgica, al
dieta debe ser hiposdica y se utilizan suplemen- igual que la induccin anestsica, que reduce el
tos vitamnicos, como se indica en la tabla 4.4. flujo sanguneo heptico de 30 a 50 %.
- Debe evitarse el embarazo mediante medios de
barrera, ya que puede desarrollar sangrado diges-
TRATAMIENTO ESPECFICO tivo por incremento de la presin portal con au-
mento de la volemia, precipitando tambin la
- Evitar medicamentos que puedan desencadenar la descompensacin de la enfermedad.
descompensacin de la cirrosis, como son: - Los anticonceptivos orales pueden producir icteri-
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), por cia y los dispositivos intrauterinos (DIU), hemorra-
el riesgo de producir gastropata hemorrgica, y gias intrauterinas, por lo que se deben desechar.
Cirrosis heptica/Tipos de cirrosis hepticas/ 193
Tipos de cirrosis heptica
Entre los tipos de cirrosis heptica estn: cirrosis alcohlica, cirrosis biliar prima-
ria, cirrosis biliar secundaria y cirrosis cardaca.
El manejo debe ser limitado al tratamiento de las

TRATAMIENTO complicaciones de la hipertensin portal, incluyen-
do la ascitis; se debe eliminar el uso de medica-
Cirrosis alcohlica mentos, el exceso de protenas, y tratar de una
Es una enfermedad que requiere un seguimiento forma rpida y adecuada cualquier infeccin in-
tercurrente, que puedan favorecer a la descom-
mdico a largo plazo y un tratamiento muy cuida-
pensacin.
doso.
La teraputica es, en lo fundamental, de soporte, Cirrosis biliar primaria
ya que las intervenciones especficas van directamen- Aunque no existe un tratamiento especifico para
te encaminadas contra las complicaciones, como son: la cirrosis biliar primaria, el ursodiol, ha venido de-
las vrices esofgicas y la ascitis. mostrando que mejora las manifestaciones bioqu-
Aunque existen evidencias acerca del uso de glu- micas e histolgicas, lo que hace que aumente la
cocorticoides en la hepatitis alcohlica, en dosis mo- supervivencia, particularmente despus del trasplan-
deradamente elevadas, por 4 semanas, este frmaco te de hgado.
no desempea papel alguno en la cirrosis establecida. - Ursodiol (cp.: 150 y 300 mg): 13 a 15 mg/kg/da,
Otro estudio ha sugerido el uso de S-adenosilme- en un sola dosis por v.o. con las comidas.
tionine, disminuyendo las citokinas proinflamatorias. Aunque tambin, dosis menores son efectivas para
La ingestin de alcohol debe ser prohibida terminan- disminuir las cifras de fosfatasa alcalina y las ami-
temente. notransferasas.
Se deben usar con mucha moderacin los medi- Los efectos secundarios, como: la intolerancia gas-
camentos que puedan descompensar la cirrosis, trointestinal (nuseas, vmitos, dispepsia, altera-
como son: los diurticos en altas dosis, por el peligro ciones del gusto, flatulencia, dolor biliar y
de hipovolemia o anormalidades electrolticas; la as- abdominal), son raros; la diarrea, el prurito y el
pirina, por el riesgo de sangrado, y el acetaminofen, rash de la piel, son ms raros.
por la posibilidad de desatar el coma heptico al dis- Es probable que acte remplazando los produc-
minuir los niveles de glutatin. tos hidrofbicos endgenos de los cidos biliares,
- Cirrosis posheptica y criptognica: Es un trmino con el urosdeoxycholate, un cido biliar hidrofli-
que define el estado avanzado de un dao heptico y relativamente no txico. Pero, desafortuna-
co crnico especfico o de causa desconocida damente no puede abolir la progresin de la
(criptognica). enfermedad, teniendo como nica posible cura
Los estudio epidemiolgicos y la evidencia sero- el transplante de hgado.
lgica demuestran que de uno a tres, de cada cua- Otros frmacos, como: los glucocorticoides, la col-
tro casos, la hepatitis B o C se observa entre los chicina, el metrotexate, la azotioprina, la ciclospori-
antecedentes. na y el tacrolimus, solo han sido reportados en cortos
El incremento de los estudios sobre el hgado gra- estudios, faltando grandes investigaciones controla-
so no alcohlico puede ser la causa de muchas das que demuestren su eficacia.
cirrosis previamente designadas como criptog- El control del prurito conlleva el uso de coles-
nicas. teramina en dosis de 12 a 16 g/da, pero tambin
disminuye la hipercolesterolemia; otros que se han rrgicas o endoscpicas, mejorando mucho la sinto-
utilizado son: la rifampicina, los antagonistas de los matologa y supervivencia de los enfermos con cirro-
opiceos (naloxone) y ondasentron.
sis establecida.
La esteatorrea se puede reducir con una dieta baja
en grasa, sustituyendo los triglicridos de cadena Cuando la obstruccin no puede ser resuelta, el
media por los de largas cadenas; si aparece ceguera uso de antibiticos puede ser beneficioso para evitar
nocturna, se deben utilizar los suplementos de Zinc, las infecciones intercurrentes y los episodios de co-
si es refractaria a la vitamina A; la osteoporosis y langitis ascendente.
osteomalasia se puede manejar con suplementos de
calcio, 1500 mg/da, y vitamina D, 1000 U/da. Cirrosis cardaca
La prevencin y el tratamiento de esta entidad se
Cirrosis biliar secundaria
La mejor forma para prevenir esta entidad es el basa en el manejo de la enfermedad cardiovascular
tratamiento de la colestasis mediante tcnicas qui- de base, lo cual mejora la funcin heptica.
Manisfestaciones de la cirrosis descompensada
El curso clnico de los pacientes con cirrosis heptica en estado avanzado, inde-
pendientemente de la etiologa o del tipo de enfermedad heptica, se presenta con
mltiples complicaciones, como: hipertensin portal y sus consecuencias, ascitis, en-
cefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y el
carcinoma hepatocelular.
Hipertensin portal
Aunque el tratamiento generalmente est dirigido a sus complicaciones, se debe
intentar reducir la presin en el sistema venoso portal.
presin portal gracias a sus efectos vasoconstric-

TRATAMIENTO
tores en el lecho esplnico arterial en combinacin
con la reduccin del gasto cardaco, habindose
- El quirrgico ha sido usado por muchos aos; sin
embargo, estos shunt no han producido mejora demostrando su efectividad en la prevencin del
clnica, por lo que en la actualidad estn en desu- primer sangrado por vrices.
so. La descompresin se puede realizar sin el uso - El tratamiento en pacientes con hepatitis alcohli-
de la ciruga, por la llamada derivacin portosist- ca, cirrosis heptica, hepatitis crnica u otras en-
mica intraheptica transyugular (DPIT). fermedades del hgado, puede disminuir la presin
- El bloqueo beta adrenrgico con agentes no se- del sistema portal y reducir el tamao de las vari-
lectivos, como el propranolol o nadolol, reduce la ces, sin embargo no es reversible.
Ascitis
El volumen de lquido asctico puede estimarse en grados de una manera semi-
cuantitativa, por tener importancia en la teraputica:
Cirrosis heptica/Tipos de cirrosis hepticas / Manifestaciones de la cirrosis descompensada / 195
Grado 1. Ascitis de pequeo volumen: es escaso en volumen de lquido, por lo

que se hace nece sario recurrir a estudios ecogrficos para confirmar su
presencia.
Grado 2. Ascitis de moderado volumen (oscila entre 3 y 6 L): provoca molestias
abdominales moderadas.
Grado 3. Ascitis de gran volumen o ascitis a tensin (el volumen medio es de 10 L):
provoca gran malestar abdominal e interfiere con las actividades regulares
diarias.
- Ascitis refractaria, incluye a la ascitis resistente al tratamiento: cuando no
hay respuesta a altas dosis de diurticos (400 mg/da de espirinolacto-
na y 160 mg/da de furosemida).
- Ascitis intratable cuando no se logra eliminar la ascitis y existen complicaciones
que limitan el uso de diurticas a dosis adecuadas.
MEDIDAS GENERALES La furosemida se debe emplear con cautela por el

riesgo de una diuresis excesiva, que puede desen-
- Reduccin del consumo de sodio por la dieta: 50 cadenar insuficiencia prerrenal. Los pacientes se
a 90 mEq/da, que equivalen, aproximadamente, deben evaluar a los 5 das, ajustando las dosis de
de 1250 a 2 000 mg de sal. los diurticos segn la respuesta estimada por la
evaluacin del peso corporal para prevenir la in-
- La restriccin de lquidos, de aproximadamente
suficiencia prerrenal.
1000 mL/da, se aplica solo en pacientes con hi-
- La prdida de peso recomendada es de 300 a
ponatremia dilucional, una condicin clnica carac-
500 g/da en pacientes sin edema perifrico.
terizada por concentracin de sodio srico entre
- El objetivo final es mantener al paciente con mni-
120 y 125 mEq/L en presencia de ascitis, edemas
ma cantidad de lquido asctico, con la menor can-
o ambos.
tidad de diurticos posibles.
Los pacientes con ascitis grado 2 pueden ser eva-
luados como potenciales candidatos a trasplante he-
MEDIDAS ESPECFICAS ptico.
Para ascitis grado 1: Para ascitis grado 3:

- Espirinolactona (tab.: 25 y 100 mg): 100 mg/da, - Paracentesis total (extraccin completa de la as-
por v.o. Se puede incrementar la dosis, si no hay citis en una sola sesin) asociada a la infusin de
respuesta clnica o se incrementa la ascitis. albmina por va endovenosa a dosis de 8 g por
Para ascitis grado 2: cada litro extrado de liquido asctico.
- Espirinolactona (tab.: 25 y 100 mg): 200 mg/da - Una vez realizada la paracentesis, se indican los
(dosis inicial): Se puede emplear dosis bajas de diurticos segn esquema anterior (dosis mxi-
- Furosemida (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg/da, ma de espirinolactona de 400 mg/da y furosemi-
por v.o., en los momentos iniciales, para alcanzar da 160 mg/da).
una adecuada diuresis, especialmente en aquellos - Evaluacin como potenciales candidatos a tras-
pacientes que tienen edemas perifricos. plante heptico.
Para ascitis refractaria: - Evaluacin del paciente como posible candidato a

- Paracentesis total repetida, con reposicin de al- trasplante heptico.
bmina a las dosis descritas anteriormente.
Sangramiento por vrices esofgicas

El manejo del sangramiento agudo es una emergencia mdica, y de la prontitud
del tratamiento depende la vida del paciente. La estimacin de la volemia y el
reemplazo de volumen es esencial, precediendo a cualquier investigacin diagns-
tica; se debe evitar la excesiva administracin de volumen de lquido, ya que puede
incrementar la presin portal y, por ende, el sangrado.
La administracin de factores de la coagulacin con plasma fresco es importante
en pacientes con trastornos de la coagulacin. Estos pacientes deben ser tratados
en salas de terapia intensiva para realizar el monitoreo de la presin venosa o la
presin pulmonar en cua, el volumen de orina y el estado mental.
Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, se deben realizar
los estudios diagnsticos, sobre todo, la endoscopia para tratar el sangramiento y
prevenir otros episodios.
Cerca de la mitad de los sangramientos por vrices esofgicas cesan sin inter-
vencin, aunque el riesgo de volver a sangrar es muy alto.
desde el cardias hacia el fundus; si el sangramien-

TRATAMIENTO MDICO
to no se detiene, se llena el baln esofgico. Con
esta tcnica se reportan complicaciones (neumo-
Incluye el uso de: vasoconstrictores (vasopresi-
nitis y ruptura esofgica) en 15 % o ms de los
na, somatostatina u octetido), balones, ligadura en-
pacientes tratados, y se debe realizar con intuba-
doscpica de las vrices o esclerosis de estas.
cin endotraqueal para prevenir la broncoaspira-
- La infusin intravenosa de vasopresina a la dosis
cin.
de 0,1 a 0,4 U/min produce una vasoconstriccin
- Cuando se cuenta con la intervencin endoscpi-
generalizada, disminuyendo, de este modo, el flu-
ca, esta debe ser empleada como primera lnea de
jo sanguneo al sistema venoso porta; el control
tratamiento; con el uso de la ligadura endoscpica
del sangramiento se puede obtener en 80 %, pero
ms de la mitad de los pacientes pueden volver a se estrangulan las varices aplicndole pequeos
sangrar despus de suprimir la vasopresina. anillos elsticos, o se puede usar la escleroterapia
- Hay estudios que proponen el uso de la somatos- con morruato de sodio, polidocanol u otra sustan-
tatina a la dosis de 250 g, y su anlogo el octre- cia esclerosante, lo que detiene el sangrado en ms
tido (variante qumica de la somatostatina de accin de 90 % de los casos.
ms prolongada) a la dosis de 50 a 100 g en - Algunos autores sugieren que el control endosc-
bolo, que son vasoconstrictores esplcnicos di- pico en busca de vrices, en pacientes con cirro-
rectos. sis, debe hacer anualmente.
- Si no se dispone de endoscopia, se utiliza el ta- - Las derivaciones peritoneo-venosas ya estn en
ponamiento por baln de tres vas (Sengstaken- desuso porque conllevan complicaciones frecuen-
Blakemore) o el de cuatro vas (Minessota), de tes, como son: coagulacin intravascular disemi-
la forma siguiente: se introduce la sonda en el nada, infecciones bacterianas e insuficiencia
estmago, se infla el baln gstrico y se tracciona cardaca.
Cirrosis heptica / Manifestaciones de la cirrosis descompensada / 197
- Con el uso la derivacin portosistmica intrahe- que los agentes farmacolgicos tambin han demos-
ptica trasyugular, el principal beneficio que se lo- trado su eficacia, el uso de el propranolol puede ser
gra es la disminucin de la hipertensin portal y limitado por la hipotensin, por lo que a los pacien-
sus complicaciones, por lo que puede ser efectiva tes con vrices esofgicas, que no presenten con-
en algunos casos con hemorragia variceal y en la traindicaciones, se le debe indicar propranolol o
ascitis grave. nadolol en dosis que produzcan una disminucin de
- Prevencin de la primera hemorragia. El tratamien-
25 % de la frecuencia cardaca en reposo, aun debe
to profilctico con antagonistas beta-adrenrgicos
comprobarse la utilizacin conjunta de la ligadura
no selectivos (propranolol o nadolol) en pacientes
con alto riesgo de sangrado por vrices esofgicas ms el tratamiento farmacolgico.
disminuye la aparicin del sangrado en 40 a 50 %, - El desarrollo de gastropata congestiva con sangra-
prolongando la sobre vida. do de la mucosa indolente secundaria a la hiperten-
- Prevencin del sangrado recurrente. sin venosa, debe ser tratado con propranolol, los
La obliteracin de vrices por bandas reduce el ries- inhibidores de la bomba de protones no han de-
go de hemorragia recurrente en ms de 5 %, aun- mostrado su utilidad en estos casos.
Encefalopata heptica (portosistmica)

La encefalopata heptica es un sndrome neurosiquitrico caracterizado por:
trastornos de la conciencia y de la personalidad, signos neurolgicos fluctuantes,
asterixis, y cambios electroencefalogrficos distintivos (tabla 4.5).
La encefalopata puede ser aguda y reversible, o crnica y progresiva.
El diagnstico y tratamiento precoz de la encefalopata heptica es esencial. Los
pacientes con encefalopata heptica severa (estadio IV) necesitan el soporte del
paciente en coma.
Tabla 4.5 Estadios clnicos de la encefalopata heptica

Estadio Estado mental Asterixis EEG
I Euforia o depresin, ligera confusin, lenguaje tropelozo, y alteraciones del sueo +/- Ondas trifsicas
II Letargia y confusin moderada + Ondas trifsicas
III Marcada confusin, lenguaje incoherente y sooliento, pero despertable + Ondas trifsicas
IV Coma; inicialmente con respuesta a estmulos dolorosos, despus sin respuesta - Actividad delta
a estmulos
- En caso de sangramientos agudos, esta sangre se

TRATAMIENTO debe evacuar rpidamente con laxantes y, de ser
necesario, con el uso de enemas.
- Eliminacin o tratamiento de los factores desen- Para reducir el nivel de sustancias nitrogenadas,
cadenantes. debe excluirse las protenas de la dieta, y tratar la
- Reducir el contenido de amonio en la sangre, dis- constipacin.
minuyendo la absorcin de protenas y productos - La absorcin de amonio se evita mediante el uso
nitrogenados por el intestino. de lactulosa o disacaridasas no absorbibles, que
actan como laxantes osmticos; se pueden utili- - El uso de la neomicina es menor cada da debido
zar antibiticos, como las cefalosporinas de ter- a la posibilidad de desatar insuficiencia renal, a
cera generacin o fluroquinolonas. pesar de su baja absorcin puede alcanzar sufi-
cientes concentraciones en sangre para provocar
El metabolismo de la lactulosa por las bacterias dao renal.
colnicas acidifica el medio favoreciendo la con- - El flumazenil, un antagonista de las benzodiazepi-
versin del amonio en productos no absorbibles. nas, puede ser utilizado en el manejo de la encefa-
- Lactulosa en sirope: 30 a 60 mL/h hasta que apa- lopata causada por uso de benzodiazepinas.
rezca diarrea, despus se ajusta la dosis entre 15 - La encefalopata crnica puede ser tratada, efec-
tivamente, con el uso de lactulosa en bajas dosis,
y 30 mL, 3 veces/da, manteniendo en el paciente
restriccin de protenas a 60 g/da, y se aconseja
de 2 a 4 deposiciones blandas por da. el uso de protenas vegetales.
Esplenomegalia
No requiere tratamiento; no obstante, las grandes esplenomegalias pueden ne-
cesitar, ocasionalmente, esplenectoma, si dicha esplenomegalia es causada por
trombosis de la vena esplnica secundaria a la hipertensin portal. La trombocito-
penia sola, raramente es tan severa que necesite la reseccin del bazo. En la actua-
lidad esta tcnica puede ser sustituida por el trasplante.
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

Los pacientes con ascitis y cirrosis desarrollan peritonitis bacteriana aguda sin
una fuente primaria de infeccin, con un mal pronstico: 25 % de los pacientes que
desarrollan ascitis sufren un episodio de peritonitis bacteriana espontnea en los 2
aos subsiguientes; la sobrevida al ao, de aquellos que sufrieron un episodio de
peritonitis bacteriana espontnea, fue de 38 % contra 66 % en aquellos que no
desarrollaron infeccin del lquido asctico; y la mortalidad a los 2 aos es de 50 %
en los pacientes que no recibieron trasplante heptico.
El tratamiento de opcin es el trasplante heptico.
Sndrome hepatorrenal
Es toda hepatopata grave que se acompaa de insuficiencia renal, sin que exista
ninguna anormalidad intrnseca de los riones.
llevar a cabo con mucho cuidado para evitar el

TRATAMIENTO sangramiento por vrices esofgicas.
- La terapia vasodilatadora, incluyendo las dosis
- Generalmente es infructuoso, aunque algunos pa- bajas de dopamina, no es efectiva.
cientes con hipotensin y disminucin del volumen - Los vasoconstrictores sistmicos solos o en com-
de plasma pueden responder a la infusin de alb- binacin con otros agentes, como: tilpresn (lisina
mina pobre en sal, aunque esta indicacin se debe + vasopresina: de accin ms prolongada), nore-
Cirrosis heptica / Manifestaciones de la cirrosis descompensada / Trasplante heptico / 199
pinefrina con albmina, y octretido con midodri- - Aun cuando la peritonitis bacteriana espontnea
ne (profrmaco activo que se metaboliza en des- haba reportado mejora de la funcin renal en al-
glimidodrina y lisina: de accin adrenrgica, que gunos pacientes, su uso no es recomendado.
se indica por va oral) han emergido recientemen- - El tratamiento de opcin para el sndrome hepa-
te, necesitndose estudios adicionales. torrenal es el trasplante heptico.
Coagulopatas
Los estudios preliminares han sugerido el uso de factor VII para corregir el
trastorno del tiempo de protombina en pacientes cirrticos.
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico consiste en la extirpacin de un hgado enfer-

mo y su sustitucin, en la misma localizacin anatmica, por un hgado sano
procedente de un donante cadver o vivo.
El estudio del trasplante de hgado lo comenz Welch CS. en Albany, New
Cork, en el ao 1955, que realiza el primer trasplante de hgado en un perro;
posteriormente, en el ao 1956, Cannon JA. en la Universidad de California realiza
el primer trasplante de hgado ortotpico en un perro. Entre 1958 y 1960, Moore,
Starzl., en Boston y Universidad de Chicago comienzan los programas de investi-
gacin formales en trasplante de hgado experimental.
En 1963, Starzl TE. realiza el primer trasplante de hgado humano, donde se us
Vitamina A
azatioprina y prednisona; en 1967 lo realiza con larga sobrevida. 5
000 a 15000 U/da
Actualmente hay un gran desarrollo a nivel mundial, teniendo a Espaa y Estados
Unidos de Norteamrica como los pases de ms desarrollo cientfico.
i.m.
En Cuba est formado el grupo de hepatopatologa, expertos en el estudio y
atencin de los pacientes con enfermedades hepticas; y desde hace varios aos
Vitamina C
se viene trabajando en el trasplante heptico, tanto en el CIMEQ, como en el
175 a 500 mg/da
Hospital Hermanos Ameijeiras, con resultados muy alentadores; en ste ltimo
centro hospitalario, hasta el ao 2006 se haban evaluado 128 pacientes, 51 inclui-
v.o.
dos en el programa, 35 trasplantados, y de ellos 3 con retrasplantes.
Vitamina D
- Por qu debe hacerse la indicacin del trasplante de hgado?
La esperanza de vida es mayor con el trasplante que sin este.
40
a 120 g/da
Los sntomas que presenta el paciente se deben, exclusivamente, a la enferme-
dad que motiva el trasplante.
i.m.
Que no existan otros tratamientos curativos diferentes al trasplante.
Que el trasplante heptico puede curar la enfermedad o prolongar la supervi-
vencia.
Que el paciente desea trasplantarse.
Que no existan contraindicaciones.
Vitamina E
- Indicaciones del trasplante de30
Hepatitis crnica con cirrosis.
hgado en el adulto:
a 100 mg/da
Hepatitis fulminante.
v.o. o i.m. Cirrosis

Cirrosis alcohlica.
biliar primaria.
Vitamina K biliar secundaria. 10
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria.
mg/da/3 dasTrombosis de la vena heptica.
Carcinoma hepatocelular.
i.m. Adenoma heptico.
Vitamina
- B1
Contraindicaciones absolutas:50
Enfermedades cardacas, pulmonares o neurolgicas graves no reversibles con Tx.
mg/reposicin
Infeccin activa grave.
Extraheptica: alcoholismo o drogadiccin activa, enfermedad mental grave inestable, o
i.v. imposibilidad para llevar tratamiento.
Vitamina B2
- Contraindicaciones relativas: 5
Enfermedad renal grave.
mg/da/7dias
Peritonitis bacteriana.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
i.m. Ausencia de apoyo familiar.
Ideacin suicida.
Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una inflamacin crnica del pncreas, caracterizada

por la sustitucin progresiva de los acinis pancreticos por tejido fibroso, lo que
ocasiona prdida de tejido exocrino y endocrino, as como dilatacin irregular de
los conductos pancreticos, lo cual determina cambios irreversibles de carcter
histolgico, clnico y funcional. Aunque es de curso crnico y prolongado, evolu-
ciona con periodos de exacerbacin aguda que a veces compromete la vida del
enfermo.
Vitamina B6 25 Vitamina B12 diversiones adecuadas

limitaciones del paciente, 10
MEDIDAS GENERALES
a 50 mg .o. mg/3 veces/sem/mes
y sueo suficiente.
- Mantener un soporte nutricional adecuado:
- Proscribir la ingestin de bebidas alcohlicas, de- i.v. Dieta equilibrada y balanceada con reduccin
forma absoluta y permanente. de la ingestin de grasa (50 g/da), y elevado
- Reposo y evitar tensin emocional: debe idear- contenido de protenas y carbohidratos.
se un programa de hbitos regulares que incluya Evitar comidas copiosas y la ingestin de t y
ocupacin y sistema de trabajo dentro de las caf.
Pancreatitis crnica/ Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica / 201
5. Otras medidas.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
- Destruccin percutnea del tronco celiaco con
1. Alivio del dolor: alcohol o denol, reduce el dolor en 60 % de los
- Uso de analgsicos: pacientes, pero su efecto es transitorio.
Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. diluida en - Dilatacin del conducto pancretico y coloca-
cin de un catter a travs del mpula de Vter
dextrosa a 5 %, cada 6 h, por va i.m. o i.v.
(prtesis en cola de cerdo).
Avafortan (espasmoforte) (mp.: 5 mL): 1 mp.
- Descompresin permanente mediante pancrea-
diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %, cada 6 a
toduodenostomia longitudinal.
8 h por va i.v., a pasar lentamente, o en infu-
- Disminucin de la esteatorrea.
sin.
- Eliminar seudoquistes pancreticos mayor que
- Narcticos: 5 cm de dimetro, deben drenarse hacia el est-
Mederol (meperidina) (mp.: 50 y 100 mg): mago, duodeno o yeyuno por va endoscpica
50 a 100 mg cada 4 a 6 h, por va s.c. o i.m. o quirrgica.
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada - Evacuar ascitis y derrames pleurales.
4 a 6 h por va s.c. o i.m. - Pancreatectoma parcial (Whipple).
- Compresin de rganos adyacentes:
2. Enzimas pancreticas para inhibir la liberacin de
Obstruccin del conducto biliar comn: dre-
colecistocinina:
naje biliar-enteral.
- Pancreatina (tab.: 325 mg): 6 tab. en cada co-
Obstruccin gstrica: desviacin por gastro-
mida por v.o.
yeyunostoma.
- Violase, zimase, pancrease, y cotazime que con-
Compresin o trombosis de la vena esplnica:
tienen lipasa, amilasa, y proteasa en diferentes
esplenectoma.
dosificaciones, que se administran 6 tab. en cada - Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e in-
comida. sulina.
3. Disminuir el cido gstrico: - Uso de vitaminas y minerales deficientes por la
Se utilizan medicamentos que bloquean los recep- mala absorcin:
tores hidrgenos y los inhibidores de la bomba de Vitaminas del complejo B, D, y K, y cido
flico.
protones (vese acpite de lcera pptica).
Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad
4. Suprimir la secrecin pancretica: osteopnica.
- Octreodilo (sandostatin), anlogo de la soma- Hierro oral o i.m. para tratar el dficit.
tostatina (mp.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o - Profilaxis y tratamiento enrgico de las infec-
24 h, por va s.c. ciones.
Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica
Complicaciones ms frecuentes:
1. Sistmicas:
- Colapso circulatorio agudo.

- Distrs respiratorio.
- Insuficiencia renal aguda.
- Sepsis generalizada.
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Hiperglucemia.
- Hipocalcemia.
2. Localizadas:
- Necrosis pancretica.
- Clculos impactados en el conducto biliar comn.
- Absceso pancretico.
- Necrosis del colon.
- Hemorragia.
- Trombosis de la vena esplnica.
- Necrosis esplnica.
MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Eliminar factores etiolgicos que puedan influir

1. Inhibicin de la secrecin pancretica:
en la exacerbacin.
- Frmacos anticolinrgicos como la probantina.
- Reposo en cama, mientras dure el episodio.
En la actualidad, se plantea que los anticolinr-
- Establecer y conservar el volumen sanguneo
gicos sintticos no tienen mejor accin que la
adecuado.
atropina.
- Llevar estricto balance hidromineral.
Los anticolinrgicos pueden reducir la secrecin
- Reponer las prdidas con soluciones coloidales
pancretica, por accin directa, al inhibir la se-
(plasma o albmina humana), dextrn de alto
crecin basal de cido clorhdrico, pero la dosis
peso molecular, agua, electrlitos y sangre, se-
necesaria para lograrlo produce muchos efectos
gn sea necesario para prevenir el shock circu-
indeseables (sequedad de boca, disuria, taquicar-
latorio.
dia, etc.), por ello su uso no es sistemtico en la
- Prevencin de las infecciones secundarias y tra-
pancreatitis.
tamiento enrgico, si estn presentes.
- Conservar una ingestin nutricional adecuada por 2. Otros frmacos en fase experimental:
va parenteral. - Adrenalina (mp.: 1 mg/1 mL): 0, 5 a 1 mg cada
- Prohibicin de la ingestin bucal. 6 a 8 h por va s.c.
- Intubacin nasogstrica con aspiracin continua - Sulfato de efedrina (tab.: 4 y 8 mg): 8 a 16 mg
para prevenir la estimulacin gstrica de la se- cada 3 a 6 h por v.o.
crecin pancretica y controlar las nuseas, v- - Propiltiuracilo (tab.: 50 mg): 50 a 150 mg cada
mitos e leo paraltico. 8 h por v.o. Inhibe los fenmenos de oxidacin
Pancreatitis crnica / Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica / Bibliografa / 203
en el pncreas, igual que en los dems tejidos - Bloqueo epidural: Es el mtodo de eleccin, se
corporales. introduce una sonda plstica y se administran 2
- Somatostatina, glucagn y calcitonina: Todava mL de solucin a 2 % de procana, obtenindo-
no existen estudios concluyentes. se alivio rpido y completo del dolor. El catter
- Diamox: Se ha comprobado que disminuye el se puede dejar hasta 72 h en el espacio epidu-
volumen de la secrecin pancretica en dosis que ral, por si es necesario aliviar posteriormente el
sean bien toleradas. dolor.
3. Alivio del dolor: utilizando demerol. 5. Un trastorno electroltico que debe siempre recor-
- Administrar papaverina, barbitricos y anti- darse es la hipocalcemia. Se debe mantener un
colinrgicos para promover la relajacin del control del Ca, si este disminuye a menos de 5,5
msculo liso. mEq/L, o si hay signos clnicos de hipocalcemia,
como tetania, se inyecta lentamente por va i.v. 20
4. Iniciar bloqueo nervioso por el personal especiali- mL de gluconato de calcio a 10 %, una cantidad
zado: semejante se aade a cada litro de solucin intra-
- Bloqueo esplcnico: 20 a 30 mL de procana a venosa.
1 % por inyeccin bilateral en las cercanas de
los ganglios celiacos. Se logra alivio notable del 6. Vigilar las cifras de glucemia y, si aparece hiper-
dolor en un plazo de 20 min. glucemia, utilizar dosis adecuadas de insulina sim-
- Bloqueo paravertebral: La zona bloqueada es ple.
ms amplia, se comienza a nivel de la novena 7. Radiacin del pncreas: Con un total de 150 a
vrtebra dorsal, y puede llegarse por encima de 600 rad. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir
la sptima vrtebra dorsal y por debajo de la los fenmenos inflamatorios; sin embargo, esta tc-
vrtebra dorsal 11. nica est an en periodo de demostrar su eficacia.
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CAPTULO V

URINARIO
Riones
Los riones son los encargados de mantener el volumen y la composicin

inica de los lquidos corporales; excretan los productos de desecho metabli-
co fijo o no voltiles, como: la creatinina, la urea y el cido rico; y eliminan
medicamentos y toxinas enxgenas. Tambin son unos rganos endocrinos im-
portantes, ya que producen: renina, eritopoyetina, 1,25-dihidroxicolecalciferol,
prostaglandinas y cininas.
La unidad funcional del rin es la nefrona (cada rin contiene 0,8 a
1,2 106 nefronas); una nefrona consta de glomrulo, tbulo proximal, asas delga-
das de Henle y el tbulo distal.
Las enfermedades que afectan a los riones pueden modificar las funciones
siguientes:
- Control de la homeostasis.
- Control de la presin arterial.
- Eliminacin de las sustancias de desecho.
- Sntesis de la eritropoyetina.
- Regulacin del metabolismo fosfoclcico.
208 / CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO
Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica
Las glomerulonefritis posinfecciosas son un grupo de afecciones glomerulares

relacionadas con numerosas infecciones por virus, bacterias, hongos, espiroque-
tas, protozoos y helmintos, caracterizadas por una glomerulonefritis proliferativa
(mesangial) con depsitos inmunes en los glomrulos y por lo general tienen buen
pronstico.
La forma difusa aguda posestreptoccica representa el prototipo dentro de
este grupo, desencadenada por una infeccin farngea o cutnea, producida por
una cepa nefritgena del Streptococcus betahemoltico del grupo A, y se mani-
fiesta clnicamente por hematuria, edemas, hipertensin arterial y en ocasiones
oliguria e insuficiencia renal aguda.
srica de creatinina y urea, filtrado glomerular y

TRATAMIENTO PREVENTIVO estudio del sedimento urinario.
1. Medidas higinico sanitarias para prevenir las in-

fecciones cutneas o farngeas estreptoccicas: TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Aseo personal adecuado.
- Evitar condiciones de hacinamiento. Si hay edemas u otros signos de retencin hidro-
2. Tratamiento antimicrobiano precoz de estos pro- salina que no responda al reposo y las restricciones
cesos infecciosos, que, aunque no evita las glo- dietticas, se indica tratamiento diurtico:
merulonefritis, puede atenuar su severidad. - Furosemida (tab.: 40 mg): 40 a 320 mg en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o.
- Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a
100 mg por v.o., como alternativa o cuando
MEDIDAS GENERALES concomita con hipertensin arterial.
1. Reposo: Hipertensin arterial

- Mientras persistan las manifestaciones clni- Adems de la restriccin de sodio, se pueden uti-
cas, ya que facilita el flujo urinario y la ex- lizar cualquiera de los agentes hipotensores que se
crecin de sodio. relacionan en la tabla 5.1.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg): 0,5 a
2. Dieta:
10 g/kg/min, por va i.v. en infusin conti-
- Restriccin del sodio: si hay edemas y/o hiper-
nua. Se puede utilizar en caso de emergencia
tensin arterial, de 1 a 2 g/da.
hipertensiva.
- Hipoproteica con restriccin de lquidos: si hay
- Los inhibidores de la enzima convertidora
oliguria.
de angiotensina (IECA) y los betabloquea-
3. Seguimiento peridico del paciente por medio de dores deben emplearse con mucha cautela
la diuresis diaria, tensin arterial, concentracin en los pacientes con insuficiencia renal, ya
Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica / Sndrome nefrtico / 209
Tabla 5.1. Hipotensores

Medicamento Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da) Subdosis Por va
Nifedipina 10 30 a 160 3o4 v.o.
Atenolol 100 50 a 200 1o2 v.o.
Propranolol 40 60 a 320 3o4 v.o.
Metildopa 250 375 a 2 000 3o4 v.o.
Hidralazina 25 37,5 a 200 3o4 v.o.
que pueden afectar an ms la funcin renal Eritromicina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg cada
y pueden producir hiperpotasemia. 6 h, durante 7 a 10 das, por v.o. Para pacien-
tes alrgicos a la penicilina. Tambin se puede
Insuficiencia renal aguda utilizar otro macrlido.
- Valorar el tratamiento dialtico.
- Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay eviden-
cia de persistencia del foco infeccioso: TRATAMIENTO ESPECFICO
Penicilina G procanica: 1000 000 U cada 12 h,
durante 7 a 10 das, por va i.m. Esta afeccin carece de tratamiento especfico.
Sndrome nefrtico
Es un sndrome clnico de diversas causas que est determinado por un

aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas
plasmticas y se caracteriza por una triada clsica dada por edemas, hipoal-
buminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3,5 g/1,73 m2 de superfi-
cie corporal, al da; adems, suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad
sangunea.
culada debe aadirse una cantidad igual a la

MEDIDAS GENERALES
que se pierde por la orina para obtener el apor-
te total de las protenas.
- Restriccin del sodio a menos de 1g/da.
- Adecuado control del equilibrio hidromineral.
- Dieta hiperproteica: Debe garantizar el man-
- Profilaxis de accidentes tromboemblicos.
tenimiento de un estado nutricional adecuado - Prevencin y tratamiento precoz de las infec-
mediante la administracin de protenas de un ciones.
alto valor biolgico. La restriccin de las pro- - Seguimiento del paciente por medio de la me-
tenas en la dieta de 0,6 a 0,8 g/kg/da est dicin del peso corporal diariamente, y del
indicada en el sndrome nefrtico con insufi- control peridico de los niveles de proteinuria
ciencia renal, pero a la restriccin proteica cal- y concentracin de albmina srica.
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO ESPECFICO
- Diurticos para el tratamiento del edema. Est en dependencia de la glomerulopata de base

Deben usarse con precaucin por el peligro de diagnosticada por biopsia renal.
contraccin del volumen plasmtico y la subsi- A continuacin se expone el tratamiento de las
guiente disminucin del flujo renal y del filtrado principales formas de glomerulopatas primarias cau-
glomerular: santes de sndrome nefrtico:
Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 480 mg/da en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o. Sndrome nefrtico por cambios glomerulares
Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a mnimos
200 mg/da, por v.o., como alternativa.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da (dosis
Bumetanida (tab.: 1 mg): 0,5 a 10 mg/da, en
mxima: 80 a 100 mg/da), en dosis nica, en
subdosis cada 8 h, por v.o. horas de la maana, durante 12 a 16 semanas,
Espironolatona (tab.: 25 mg): 75 a 150 mg/da, por v.o.
en subdosis cada 8 h, por v.o. Cuando no exis-
ta insuficiencia renal. Al trmino del tratamiento, se realiza una valora-
Con la combinacin de dos o ms diurticos, cin de la proteinuria del paciente y de acuerdo con
que tengan accin a diferentes niveles funciona- la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en:
les, pueden lograrse efectos mejores.
- Anticoagulantes para las complicaciones trom- 1. Esteroideosensible:
boemblicas: Si ya no existe proteinuria, se debe ir retirando el
Heparina (bbo.: 250 mg/5 mL = 25 000 U; esteroide utilizado, de forma lenta y progresiva.
50 mg = 500 U): 0,10 a 0,15 mg/kg/h, por va
2. Esteroideoresistente:
i.v., en infusin continua.
Si persiste la proteinuria, se suspende el esteroide
Por la posible reduccin de las cantidades de
utilizado, y se comienza el tratamiento con drogas
antitrombina III que ocurre en esta afeccin, inmunosupresoras.
puede producirse una disminucin de la res-
puesta teraputica a la heparina, no obstante 3. Esteroideodependiente:
esta se utiliza. Si la proteinuria reaparece al suspender el trata-
- Albmina humana libre de sodio a 20 %: miento, se mantiene el tratamiento con esteroi-
100 mL/da, por va i.v. Se indica en los casos des con igual dosis durante 6 meses y, de continuar
de hipoalbuminemia intensa (albmina srica la proteinuria, se comienza el tratamiento con
entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la drogas inmunosupresoras; y las que ms se uti-
teraputica, asociada a la furosemida a la dosis lizan son:
de: 1 a 1,5 mg/kg por va i.v. - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 a 3 mg/kg/da
En la actualidad se discute la verdadera utili- durante 8 a 12 semanas, asociada a dosis baja
dad de su uso, pues se dice que solo produ- de prednisona: 0,25 mg/kg/da, por v.o.
ce un aumento transitorio de la albmina - Clorambucil (tab.: 2 a 5 mg): 0,2 mg/kg/da du-
srica, ya que rpidamente escapa por la ori- rante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona:
na por el aumento de la permeabilidad glo- 0,25 mg /kg/da, por v.o.
merular, adems puede provocar sobrecarga - Azatioprina ( tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da du-
circulatoria, sobre todo, en pacientes con in- rante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona a
suficiencia cardiaca. dosis baja de 0,25 mg/kg/da, por v.o.
Sndrome nefrtico / 211
- Otros inmunosupresores que se estn utilizando Glomeruloesclerosis e hialinosis segmentaria

con buenos resultados son: ciclosporina A y ta- focal
crolimus. La efectividad del tratamiento es reducida, solo
- Otros medicamentos que se utilizan son: hay remisiones temporales.
Anticlcicos no dihidropiridnicos: diltiazem y - Esteroides:
verapamilo: tienen efectos antiproteinricos Producen remisiones generalmente temporales
por su accin vasodilatadora de la arteriola en 25 % de los pacientes. Se usa:
eferente. Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 mg/kg/da,
Los inhibidores de la enzima convertidora de en das alternos durante 6 meses a 1 ao.
angiotensina: disminuyen la proteinuria por dis- Inmunosupresores, se utilizan en pacientes cor-
minucin de la presin intraglomerular. ticorresistentes:
Los antiagregantes plaquetarios son de ma- Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da,
yor utilidad en la nefropatas por IgA y en la durante 8 a 12 semanas, por v.o.
membranoproliferativa, como por ejemplo:
Dipiridamol (tab.: 25 mg): 300 mg/da en sub-
dosis cada 8 h, por v.o. Glomerulonefritis membranosa
En los pacientes esteroideorresistentes debe re- La utilidad del tratamiento con esteroides y/o in-
valorarse el diagnstico con nueva biopsia renal y munosupresores es discutida:
tratar de buscar infecciones ocultas. Si se confirma - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da,
la glomerulopata con cambios mnimos, se aplica el en das alternos durante 2 a 4 meses. Debe re-
esquema teraputico expuesto para los pacientes con petirse este esquema en cada recada.
recadas frecuentes, pero en este caso con una dura- - Inmunosupresores:
cin de 8 a 12 semanas. Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da,
A continuacin se hace una clasificacin de acuer- durante 8 a 12 semanas, por v.o.
do con la respuesta de los enfermos al tratamiento
con esteroides: Glomerulopatas mesangiales (proliferativas)
1. Segn las caractersticas de las respuestas: La teraputica no ha sido bien definida, ya que los
- Respuesta completa: esteroides estn indicados solamente en los pacien-
Desaparece la proteinuria anormal, esta se man- tes con sndrome nefrtico y el uso de los inmunosu-
tiene 2 semanas despus del tratamiento. presores es de controversia.
- Repuesta parcial:
Disminuye la proteinuria anormal en ms de 50 % Glomerulopatas mensangiocapilares
o cae a niveles inferiores que 20 mg/kg/da (membranoproliferativa)
- Respuesta ausente:
Se utilizan similares esquemas de tratamiento con
No hay mejora importante de la proteinuria.
esteroides a dosis bajas y a largo plazo e inmuno-
2. Segn el nmero de recadas que ocurren despus supresores (ciclofosfamida), aunque de forma gene-
de una remisin completa inicial: ral sus beneficios son irregulares. Actualmente se est
- Remisin completa: ensayando en las diferentes formas de glomerulopa-
No hay nuevas recadas. tas el uso de ciclosporina como agente inmunosu-
- Remisin completa con recadas espordicas: presor con resultados hasta ahora alentadores.
Menos de 3 recadas al ao. En los sndromes nefrticos secundarios a afec-
- Remisin completa con recadas frecuentes: ciones sistmicas, el tratamiento especfico depende
Tres o ms recadas al ao. de la enfermedad de base.
Insuficiencia renal crnica
Es un sndrome que se caracteriza por un descenso permanente y definitivo de la

filtracin glomerular a menos de su valor normal ocasionado por diversas enferme-
dades renales primarias o secundarias, pero sin que exista necesariamente un fraca-
so renal progresivo e inevitable. Debe distinguirse del estado de uremia o enfermedad
renal terminal que expresa la entidad final comn a la que puede conducir la insufi-
ciencia renal crnica (IRC) y cuyo elemento fundamental est dado por el fracaso
progresivo e inexorable de la funcin renal global, que a su vez va a determinar un
conjunto de sntomas y signos que la caracteriza.
Los objetivos fundamentales del tratamiento estn dirigidos a la prevencin del
desarrollo del fallo renal crnico progresivo, en caso de que este ya se haya esta-
blecido, hacia su enlentecimiento o detencin de la progresin.
Las fases evolutivas se clasifican en:
1. Fase compensada (estadios I y II): Se caracteriza por ser asintomtica. Slo
puede ser detectada por pruebas funcionales renales, filtrado glomerular menor
que 80 mL/min, pero mayor que 50 mL/min.
2. Fase descompensada inicial (estadio III): Hay presencia de anemia, hipertensin
arterial ligera o moderada, poliuria hipotnica y nicturia. El filtrado glomerular
flucta entre 30 y 50 mL/min.
3. Fase descompensada tarda (estadio IV): Hay presencia de sntomas y signos de
uremia. El filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30 mL/min.
TRATAMIENTO PREVENTIVO MEDIDAS GENERALES
Est constituido por la labor preventiva que se ha 1. Grado de actividad fsica:

de desarrollar en la atencin primaria, donde des- - Se restringe de acuerdo con el estadio de la in-
empea un papel fundamental el mdico de la fami- suficiencia renal crnica.
lia, e incluye:
- Pesquisar tempranamente a todos los pacientes 2. Dieta:
con afecciones que puedan conducir a fallo re- - Debe garantizarse un aporte calrico adecuado:
nal crnico. De 35 a 40 cal/kg/da, siempre y cuando el peso
- Dispensarizar a todos estos pacientes. corporal no sea superior a 20 % del peso ideal.
- Garantizar el adecuado tratamiento y control. - Protenas:
- Detectar, lo ms precozmente posible, los pa- Las dietas muy restringidas en protenas no es-
cientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo tn justificadas en fases precoces, aunque
en estadio I, con la finalidad de poder intervenir debe evitarse el exceso; el ingreso proteico
para detener o enlentecer la progresin de la en este estadio es de 1g/kg/da. Una modera-
enfermedad. da restriccin (0,6 a 0,7 g/kg/da) puede ser
Insuficiencia renal crnica / 213
introducida cuando la creatinina srica alcance A medida que se reduce ms el filtrado, la res-
aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glo- triccin de fsforo se vuelve menos eficaz y hay
merular entre 10 y 15 mL/min). Las dos terce- que aadir quelantes del fosfato para prevenir la
ras partes deben corresponder a protenas de absorcin gastrointestinal. El carbonato de cal-
alto valor biolgico. cio de 500 mg a 2 g por v.o. con las comidas
- Grasas: surte buen efecto.
Constituyen de 30 a 40 % del aporte calrico - Agua:
total, con reduccin de las grasas saturadas. La Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de
proporcin de las grasas polinsaturadas y gra- diuresis.
- Vitaminas:
sas saturadas debe ser de 15:1
Debe garantizarse el aporte adecuado de vita-
- Carbohidratos:
minas: complejo B, K, C, D, E, A, cido panto-
En cantidad suficiente para completar el apor-
tnico, niacina. Si esto no se logra con la dieta.
te calrico restante de las protenas y las gra-
Deben darse suplementos vitamnicos.
sas. Se utilizan, preferiblemente, azucares
complejos. 3. Mantener un adecuado balance hidromineral y
- Sodio: equilibrio cido-base.
Debe evitarse su restriccin hasta que el filtra-
4. Evitar teraputica con fenitona, barbitricos y glu-
do glomerular descienda, aproximadamente, tetimida.
hasta 10 a 15 mL/min o exista edema, hiper-
tensin arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca 5. Utilizacin adecuada de las concentraciones de
congestiva (ICC). calcio, aluminio y magnesio en los lquidos de
- Potasio: dilisis.
La hiperpotasemia solo se produce en esta- 6. Control peridico de tensin arterial, diuresis, crea-
dios terminales, por lo que no es necesario tinina srica, filtrado glomerular, ionograma y ga-
restringirlo en etapas iniciales, aunque deben sometra.
evitarse las sales suplementarias de potasio
o los diurticos ahorradores de este catin. 7. Profilaxis y tratamiento de las infecciones.
Se debe restringir el potasio a 40 mEq/da, 8. Rehabilitacin biolgica, psicolgica y social del
si el filtrado glomerular diminuye por debajo paciente.
de 20 mL/min.
- Fosfato:
No es requerida la restriccin de fosfato, ex-
cepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR
asociada, pues no est probado que esta limita-
cin haga lenta la progresin ni prevenga la os- Se utiliza en las primeras etapas de la insuficien-
cia renal crnica y en pacientes en etapa avanzada
teodistrofia renal.
cuando no sea factible aplicar las otras formas de
Adems, deben evitarse los compuestos de alu-
tratamiento, incluye, adems de las medidas gene-
minio captadores de fosfato (hidrxido de alu-
rales ya sealadas:
minio), pues pueden producir sobrecarga de
aluminio. El fsforo diettico se restringe de 800 1. Control de la tensin arterial.
a 1000 mg/da, si el filtrado glomerular disminu- Est probado su efecto beneficioso en el enlen-
ye por debajo de 50 mL/min. tecimiento de la progresin del dao ranal por la
disminucin de la presin intraglomerular que oca- - Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 320 mg/da, en
siona. Se debe tratar de mantener la tensin ar- 2; 3 o 4 subdosis, por v.o.
terial (TA) diastlica entre 85 y 90 mm Hg. Con
3. Control del metabolismo fosfoclcico.
este objetivo, adems de la restriccin de sodio
Tiene como objetivo prevenir o corregir compli-
diettico, pueden utilizarse diferentes frmacos
caciones, tales como: la osteodistrofia renal, el hi-
(tabla 5.2).
perparatiroidismo secundario, el depsito de calcio
Muchos prefieren el calcio antagonista por sus en los tejidos blandos y el cmulo secundario de
efectos hemodinmicos beneficiosos, y a los in- iones con aluminio y magnesio, incluye:
hibidores de la enzima convertidora de angio- - Administrar suplementos de calcio, si se
tensina. Se ha planteado que estos ltimos son comprueba hipocalcemia o cuando se aportan
el medicamento de eleccin en la insuficiencia re- dietas con restriccin de protenas:
nal crnica por su accin vasodilatoras de la arte- Lactato de calcio (tab.: 0,5 g): 1g/da, por v.o.
riola eferente y la consiguiente reduccin de la - Anlogos de la vitamina D:
presin intraglomerular. Aunque debe evitarse su Vitamina D2 o D3 (cp.: 1,250 mg y mp.:
uso tardo, pues pueden disminuir la funcin renal, 0,2 mg/mL): 0,25 a 5 mg/da.
particularmente en pacientes con enfermedad vas- Dihidrotaquisterol (cp.: 0,125 mg y mp.:
cular isqumica (estenosis de la arteria renal). 0,25 mg/mL): 0,25 a 2 mg/da.
Los -bloqueadores aumentan su efectividad, si
se asocian a diurticos o vasodilatadores. 4. Tratamiento de la anemia:
- Transfusiones de glbulos: se debe realizar con
2. Tratamiento del edema y la oliguria. uso racional por el peligro de hipersensibiliza-
Cuando el filtrado glomerular es inferior a cin, depsitos anormales de hierro e inhibi-
30 mL/min/1,73 m 2, por va s.c. cin de la produccin de eritropoyetina. Se
Tabla 5.2. Medicamentos para el control de la tensin arterial

Medicamento Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da) Subdosis Por va
Calcio antagonista:
Nifedipina 10 y 20 30 a 180 3o4 v.o.
Verapamilo 80 120 a 480 3 v.o.
Diltiazem 30; 60 y 90 60 a 360 2o3 v.o.
Inhibidores de la enzima convertidora:
Captopril 25 25 a 200 2o3 v.o.
Enalapril 20 20 a 120 2o3 v.o.
-bloqueadores:
Propranolol 40 60 a 320 3o4 v.o.
Atenolol 100 20 a 200 1o2 v.o.
Vasodilatadores:
Hidralazina 25 50 a 200 3o4 v.o.
Minoxidil 5 y 10 2,5 a 80 2o3 v.o.
Furosemida 40 80 a 320 2; 3 o 4 v.o.
Simpaticolticos centrales:
Metildopa 250 250 a 1000 2; 3 o 4 v.o.
Insuficiencia renal crnica / Insuficiencia renal aguda / 215
indicarn cuando la hemoglobina descienda no- - Desferroxamina: 20 mg/kg/semana, por va s.c.

tablemente. - No utilizar frmacos como el hidrxido de alu-
- Anabolizantes esteroideos: son de utilidad dis- minio.
cutida por sus efectos colaterales, su empleo no
debe ser muy prolongado y debe valorarse su
uso solo en casos muy especficos.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALTICO
- Propionato de testosterona (mp.: 25 mg):
1 mg/kg, 2 veces/semana, por va i.m.
Incluye la hemodilisis y la dilisis peritoneal. Se
- Enantato de testosterona (mp.: 100 mg): 4 a
utiliza en estadios ms avanzados de la insuficiencia
7 mg/kg, 1 o 2 veces/semana, por va i.m.
renal crnica (etapa IV y a veces III), o sea, cuando
- Metiltestosterona (tab.: 5 mg): 0,5 a 2 mg/kg/da,
los niveles sricos de creatinina son de alrededor de
por v.o.
884 mmol/L (10 mg %). Aunque puede ser iniciada
- Decanoato de nandrolona (tab.: 25 mg): 1,5 a
ms precozmente, condicionada por factores como:
2,5 mg/kg/semana, por v.o.
- Eritropoyetina humana recombinante (bbo.: anemia o hipertensin arterial grave, hiperpotasemia
2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg, 3 veces/sema- importante, retencin de lquidos notables o neuro-
na, por i.v., o 10 U/kg/da, por va s.c. Puede pata perifrica relevante. En la nefropata diabtica
producir hipertensin arterial. La dosis de man- se recomienda que este tipo de teraputica deba ini-
tenimiento se adecua para mantener hemoglobi- ciarse ms precozmente.
na de 100 g/L.
- Adems, se debe valorar la posible existen-
cia de factores agravantes y la correccin de TRASPLANTE RENAL
estos: infecciones, dficit de hierro o cido
flico, malnutricin proteica, sangramiento di- Tendr indicacin en todos los casos de insuficien-
gestivo, extracciones de sangre repetidas por cia renal terminal, excepto los ancianos, pacientes
hemodilisis, aumento del Co, Al, Cu y Zn, con historias recientes de procesos malignos, pacien-
hiperparatiroidismo, nefrectoma e hiperes- tes con septicemias activas o glomerulonefritis acti-
plenismo. va, o en los portadores de oxalosis primaria y
5. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acpite de enfermedad de Fabry. El trasplante renal ofrece una
hiperpotasemia). calidad de vida cercana a la normal, y las tasas de
supervivencia al cabo de 1 ao alcanzan 80 % para
6. Sobrecarga de aluminio: las donaciones de cadver y 90 % para la donacin
- Sustitucin de sales de Al por sales de Ca. de familiares.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda (IRA), es el deterioro progresivo de la funcin renal

en horas o das que conlleva la elevacin de los azoados, aumentando la creatinina
0,5 mg % o ms, en 24 h y se debe a un dao intrnseco del parnquima renal que
provoca trastornos de los equilibrios hidromineral y cido-bsico, y regularmente
es reversible.
TRATAMIENTO PREVENTIVO TRATAMIENTO ESPECFICO
- Tratar de forma rpida y enrgica las causas - La ingestin de agua debe restringirse a 500 mL
prerrenales de insuficiencia renal aguda, fun- en 24 h, ms otra cantidad igual a las prdidas
damentalmente, en el colapso circulatorio externas (orina y drenaje).
agudo hipovolmico por deplecin de san- - El sodio, se administran 22 mmol en 24 h.
gre o agua y electrlitos (alteraciones hemo- - El potasio se limita su consumo a 40 mEq/da.
dinmicas). - Las protenas se limitan a 0,5 g/kg/da.
- Uso adecuado de los antibiticos nefro- - Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h, por va
txicos. venosa profunda. Se aade insulina simple 1 U
- Evitar el empleo de transfusiones de sangre. por cada 10 g de glucosa.
- Tratamiento rpido de las complicaciones - El fsforo se limita a 800 mg/da.
obsttricas, politraumas, etc. - Se debe limitar la ingestin de compuestos que
contengan magnesio.
- Antibiticos para tratamientos enrgicos de la
MEDIDAS GENERALES infecciones, si las hubiera; evitar antibiticos ne-
frotxicos.
- Traslado a un hospital que tenga una unidad de - Si se presenta anemia, transfundir glbulos ro-
dilisis. jos, si el hematocrito es menor que 30 %.
- Llevar hojas de balance hidromineral diario, se - Vitamina B1 (mp.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/da,
valora cada 12 h, tomando en consideracin la por va i.m.
diuresis y densidad de la orina, as como las pr- - Si se presenta hiperpotasemia, evitar el empleo
didas extrarrenales. de soluciones que contengan potasio y utilizar
- Retirar sonda vesical, si se utiliz con fines una de las medidas siguientes:
diagnstico. Dextrosa hipertnica + 1 U de insulina por cada
- Abordaje venoso profundo para administrar 10 g de dextrosa.
dextrosa hipertnica. Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina
- Drenar toda coleccin purulenta si existiera. simple, venoclisis (infusin) a 40 gotas/min. El
- Pesar diariamente. objetivo es tratar de sintetizar glucgeno y lo-
- Ajuste de las dosis de frmacos. grar la fijacin del potasio intracelular.
Bicarbonato de sodio (mp.: 40 mg/20 mL,
4 %): 200 a 300 mL en infusin de 40 a
60 gotas/min. Ayuda a la entrada del potasio
TRATAMIENTO SINTOMTICO a las clulas.
Gluconato de calcio (mp.: 1 g/10 mL, 10 %):
1. Si existen nuseas o vmitos: 10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por va i.v., bajo
- Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 1 mp. control electrocardiogrfico. La dosis de man-
cada 6 h por va i.v. tenimiento es de 2 g en 24 h. Se utiliza por el
efecto antagonista del potasio en los proble-
2. Si existen convulsiones: mas cardiacos.
- Diazepam (faustan) (mp.: 10 mg): 1 mp. cada El efecto de estas medidas teraputicas es de cor-
6 h por va i.v. ta duracin, debindose realizar la extraccin del
Insuficiencia renal aguda / Infecciones urinarias / 217
potasio con el uso de la dilisis peritoneal y la he- i.v., dosis total fraccionada para adminis-
modilisis. Para aplicar la dilisis se tienen los crite- trar cada 2 h, o
rios siguentes: Dopamina (mp.: 50 a 200 mg): 2,5 a 5 g/kg/min
Sobrehidratacin severa en infusin.
Hiperpotasemia grave - Hipertensin arterial:
Estados hipercatablicos Se debe tratar de forma agresiva. La sobrecar-
Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L) ga de volumen contribuye muchas veces a la hi-
Creatinina mayor que 6,78 mg/L (600 mmol/L) pertensin y debe evitarse. Se prefieren los
antihipertensivos que no reduzcan el flujo san-
- Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): guneo renal (clonidina, prazosina o antagonistas
2 a 3 mg/kg, por va i.v. con del calcio). Las crisis hipertensivas se pueden
Manitol (mp.: 5 g/20 mL, 25 % y fco.: controlar con labetalol por va endovenosa (vase
50 g/250 mL, 20 %): 0,5 a 1 g/kg, por va Hipertensin arterial en el captulo 1).
Infecciones urinarias
Actualmente se considera la infeccin urinaria como el estado patolgico

caracterizado por una bacteriuria de ms de 100 unidades formadoras de colo-
nias (UFC)/mL de orina obtenida por miccin espontnea o ms de 10 UFC/mL
de orina obtenida por puncin suprapbica, acompaada de piuria mayor de
20 106 leucocitos/L en la cituria y de sintomatologa correspondiente al sn-
drome infeccioso urinario. En el caso de la bacteriuria asintomtica se incluye
toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de sntomas urina-
rios infecciosos.
- Prevencin y tratamiento de las inflamaciones

plvicas, vulvovaginitis y cervicitis.
- Evitar el aseo vaginal frecuente, para evitar eli-
Est dirigido, sobre todo, a las mujeres en edad
minar el mucus vaginal protector.
frtil, que con frecuencia presentan infecciones uri-
- Evitar el coito recto vaginal.
narias recurrentes. Incluye las medidas siguientes:
- Ingerir ms de 2 a 3 L de lquidos diariamente
(en ausencia de obstruccin urinaria o insuficien-
cia renal). MEDIDAS GENERALES
- Evacuar la vejiga con frecuencia durante el da
cada 2 a 3 h. - Reposo de acuerdo con la sintomatologa.
- Evacuar la vejiga antes de acostarse en la - Dieta balanceada.
noche. - Ya no se recomienda la hidratacin abundante,
- Evacuar la vejiga antes y despus de las relacio- pues provoca reduccin de las concentraciones
nes sexuales. urinarias de los antimicrobianos y, por lo tanto,
- Realizar el aseo vaginal previo al rectal. disminuye su potencia bactericida.
2. Tratamiento a corto plazo (3 das):

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Se utiliza en infecciones del tracto urinario infe-
rior no complicadas con las mismas condicio-
1. Antipirticos y analgsicos: nes que las sealadas para el tratamiento con
- cido acetilsaliclico (tab.: 0,5 g): 0,5 g cada 6 a dosis nica. Se puede emplear cualquier agente
8 h, por v.o. antimicrobiano a las dosis habituales sealadas
- Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab. en el esquema teraputico convencional, aun-
o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o., i.m. o i.v. que en estos casos son usados por un perodo
- Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): 1 tab. cada de 3 das.
6 a 8 h por v.o.
3. Tratamiento convencional (7 a 14 das):
2. Antiespasmdicos: Se utiliza en las infecciones urinarias que ocurren
- Papaverina (tab.: 100 mg y mp.: 100 mg): en varones de cualquier edad, mujeres posmeno-
1 tab. o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o. i.m. o i.v. pusicas o embarazadas y en mujeres premeno-
pusicas con infecciones complicadas (con
3. Analgsicos urinarios: presencia de algunas de las condiciones sealadas
- Fenazopiridina, contenida en la robotina, tie- en el tratamiento con dosis nica, o con sntomas
ne poca utilidad en el tratamiento de las infec- de ms de 7 das de duracin). Se puede emplear
ciones urinarias sintomticas, ya que la disuria cualquiera de los agentes que se relacionan en la
suele responder con rapidez al tratamiento an- tabla 5.3.
tibacteriano. En todos estos casos se debe realizar urocultivo
a los 3 das despus del tratamiento para evaluar
la respuesta teraputica. Si esta no es satisfacto-
TRATAMIENTO ESPECFICO ria, se debe valorar la sustitucin del antimicro-
biano tomando en cuenta el antibiograma. A la
semana de terminado el tratamiento se repite el
1. Tratamiento con dosis nicas (monodosis): urocultivo. En caso de recidiva o reinfeccin, se
Tiene indicacin en infecciones urinarias, en mu- valora repetir el esquema teraputico con otro
jeres premenopusicas no embarazadas con in- agente antimicrobiano, pero adems, se debe
fecciones no complicada (ausencia de los factores proceder a la valoracin urolgica exhaustiva en
siguientes: fiebre, dolor lumbar, alteraciones es- la bsqueda de factores predisponentes, al igual
tructurales o funcionales del tracto urinario, anor- que en los casos de infeccin recurrente (episo-
malidades graves o neurolgicas, factores dios infecciosos urinarios que se repiten 3 veces
obstructivos, cuerpos extraos, o con sntomas o ms al ao).
de menos de 7 das de duracin). Se trata, por lo Al terminar el tratamiento se deben realizar uro-
tanto, de infecciones del tracto urinario inferior. cultivos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al
Se pueden utilizar los agentes siguientes: ao por 2 aos.
- Amoxacilina (cp.: 250 a 500 mg): 3 g por v.o.
- Cotrimoxazol (trimetropim: tab.: 80 mg + sul- 4. Tratamiento a largo plazo (6 meses a 2 aos):
fametoxazol: tab.:400 mg): 2 tab. por v.o. Se emplea en aquellos pacientes con infecciones
- Sulfisoxazol (tab.: 0,5 g): 1 a 2 g por .v.o. urinarias recurrentes que no presentan anomalas
- Kanamicina (mp.: 50 y 100 mg): 400 mg por predisponentes corregibles. Se utilizan dosis ni-
va i.m. cas nocturnas diariamente o se emplean estrate-
- Gentamicima (mp.: 40 y 80 mg): 80 mg por va gias alternas con dosis 3 veces/semana y profilaxis
i.m. o i.v. poscoito. El tratamiento tiene una duracin de
Infecciones urinarias / Bibliografa / 219
Tabla 5.3. Agentes para el tratamiento convencional

Medicamento Presentacin Dosis Subdosis Frecuencia Por va
(mg/tab.) (mg) (h)
Sulfisoxazol 500 1000 12 v.o.
Ampicilina 250 y 500 500 6 v.o.
Cotrimoxazol: (tab.) 2 tab. 12 v.o.
(sulfametoxazol 400
+ trimetropim) 80
Trimetropim 50 y 100 100 12 v.o.
Amoxicilina 250 y 500 500 8 v.o.
Nitrofurantona 100 100 8 v.o.
Cefalexina 500 500 6 v.o.
cido nalidxico 500 1000 6 v.o.
Norfloxacina 100 y 400 400 12 v.o.
Ciprofloxacina 250; 500 y 750 500 a 750 12 v.o.
Ofloxacina 200 y 400 200 a 400 12 v.o.
(mg/mp.) (mg/kg)
Kanamicina, 50 y 100 7,5
continuar con 10 a 15 2o3 24 i.m.
Amikacina, Bbo.: 500 7,5 i.m.
continuar con 10 a 15 2o3 24 i.m.
Gentamicina, 40 y 80 2 i.m. o i.v.
continuar con 3a5 3a4 24 i.m. o i.v.
Tobramicina, 40 y 80 2 i.m. o i.v.
continuar con 3a5 3o4 24 i.m. o i.v.
6 meses a 2 aos, pudindose utilizar los medica- 5. Bacteriuria asintomtica:

mentos siguientes: En los casos de bacteriuria asintomtica, obtenida
- Cotrimoxazol: tab. por pesquisaje, se recomienda tratamiento con un
- Trimetropim: 100 mg rgimen teraputico convencional slo en pacien-
- Nitrofurantona: 50 mg tes que presentan piuria, en las embarazadas y en
- Ciprofloxacina: 250 a 500 mg los diabticos.
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CAPTULO VI

ENDOCRINOMETABLICO
Obesidad exgena
Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no direc-

tamente relacionado con enfermedad gentica, metablica o endocrina definida.
La distribucin en tanto por ciento de la dieta acon-

sejada es de:
- Adecuada educacin nutricional a la poblacin. Componentes %

- Promocin de hbitos sanos, como el ejercicio. Carbohidratos 40
Protenas 20
Grasas 40
TRATAMIENTO ESPECFICO Las caloras se ajustan segn la actividad fsica:
Actividad fsica Cal/kg del

1. Dieta. peso ideal
Deben preferirse las dietas hipocalricas, pues a Sedentaria: trabajo de oficina, 15
largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos, coser, trabajo de laboratorio, etc.
cetgena, de ayuno, etc.) han demostrado ser su- Ligera: escribir a mquina, lavar, 25
periores. chofer, enfermera, limpiar, etc.
222 / CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO
Actividad fsica Cal/kg del Se debe advertir a los pacientes: que con las co-
peso ideal midas o fuera de estas se puede tomar una taza de
Moderada: nadar, bailar, estibador, 30 8 onzas de infusin de t, manzanilla, ans, canela,
trabajo de construccin, etc. etc.; no usar azcar para endulzar los alimentos;
suprimir dulces, pasteles, chocolates, batidos, re-
En sentido general, las dietas de 1000 y 1200 cal frescos, alimentos fritos o rebosados, salsas con
en el hombre disminuyen el peso aproximada- grasas, maltas, cervezas y disminuir la sal de las
mente 1 kg cada semana, aunque en los pacien- comidas.
tes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600
a 800 cal. 2. Ejercicios.
La frecuencia de las comidas es de 6 veces/da, y Se recomiendan los aerobios (gasto grande de
se administra, con la dieta, un suplemento de vita- energa con un gran consumo de oxgeno) que
minas y minerales, por su carencia en las dietas no excedan las capacidades cardiovasculares
hipocalricas. ni respiratorias, por ejemplo: caminar (no me-
La confeccin de la dieta se ajusta a las esta- nos de 30 min/da), correr, nadar, montar bici-
blecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600; cleta al menos 3 veces/semana y 30 min como
800; 900; 1000 y 1200 cal/da (tabla 6.1): Se mnimo, aunque puede ser diario y por ms
pueden utilizar las listas de intercambio de ali- tiempo. En personas que se lo permita su es-
mentos, que hacen la dieta ms individual. tado fsico es aconsejable correr, siendo ma-
Hay estudios que revelan que la sucesin de die- yor el gasto de caloras en proporcin al grado
tas no controladas para adelgazar son ms peli- de obesidad (tabla 6.2).
grosas para la salud que el propio sobrepeso.
3. Medicamentos.
- Peso ideal (PI) o deseable: - Orlistat (Xenical) (cp.: 120 mg): 120 mg,
Se halla en las tablas editadas por el MINSAP 1 h antes del desayuno almuerzo y la comi-
de acuerdo con la talla y el sexo o segn frmula da, por v.o.
de Broca (en kg): Es el primer frmaco de los inhibidores de la
lipasa que actan localmente bloqueando la
PI (kg) = talla (cm) - 100
absorcin de las grasa en el tubo digestivo y,
La desviacin: de este modo, evita la absorcin de 30 % de
Mayor que 20 % es considerada como positi- las grasas ingeridas.
va de obesidad. El principio activo del orlistat, que posee una
Menor que 15 % es considerada como bajo estructura molecular nica, es que le permite
peso. bloquear la actividad de la lipasa y actuar so-
bre las grasas emulsionadas, dividiendo los tri-
- Tambin se utiliza el ndice de masa corporal glicridos de los alimento para producir, de esta
(IMC): manera, una mezcla de cidos grasos libres.
IMC = peso en kg/(talla en m)2 - Phentermine (adipex-P) (cp.: 37,5 mg): 1 cp.,
1 o 2 h antes del desayuno, por v.o.
IMC: entre 20 y 25 (normal) - Phendimetrazine (bontril) (tab.: 35 mg): 1 tab.,
- Grados de obesidad segn ndice de masa cor- 2 o 3 veces/da, 1 h antes de los alimentos,
poral (ndice de Quetelet): por v.o.
Grado I 26 a 30 - Diethylpropion (tenuate) (tab.: 25 mg): 1 tab.,
Grado II 31 a 40 1 h antes del desayuno, almuerzo y la comida,
Grado III > 40 por v.o.
Obesidad exgena / 223
- Diethilpropion (tenuate dospan) (tab.: 75 mg): tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos
1 tab. (accin lenta), 1 h antes del desayuno, colaterales que pueden producir, como: nuseas,
por v.o. vmitos, flatus, diarreas, esteatorrea e incontinen-
Este nuevo grupo de frmacos que se utilizan para cia fecal. Cuando esto suceda se debe disminuir la
reducir peso deben indicarse bajo un control es- dosis del medicamento e incluso suspenderlo.
Tabla 6.1. Dieta por control cuantitativo

Caloras Horario Alimentos (medidos en taza de 8 onzas)
(cal) Leche Vegetales Frutas Pan, Protenas Grasas
viandas
y granos
1100 Desayuno de medida - 1 1 2 -
Almuerzo de medida 1 1 1 2 -
Comida 2 1 1 3 -
Cena 1 - - - -
1300 Desayuno 1 - 1 1 2 1
Almuerzo 1 1 1 1 2 1
Comida - 2 1 1 3 1
Cena 1 - - 1 - -
1500 Desayuno 1 - 1 2 2 1
Almuerzo 1 1 1 1 2 -
Comida - 2 1 2 3 1
Cena 1 - - 1 - -
1700 Desayuno 1 - 2 2 2 1
Comida - 2 2 2 2 1
Cena 1 - - 1 - -
1900 Desayuno 1 - 2 3 2 2
Comida - 2 1 3 2 2
Cena 1 - - 1 - -
2100 Desayuno 1 - 1 4 2 1
Comida - 2 2 3 3 -
Cena 1 - - 1 - -
Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la maana y la fruta del almuerzo para la
merienda de la tarde.
Tabla 6.2. Gasto de energa al correr

Distancia recorrida Tiempo Gasto de caloras
(km) (min) (cal)
1 17,3 200 a 380
1 13,6 290 a 550
1 10,5 366 a 624
1 8,3 435 a 828
Deben usarse a la dosis mnima en pacientes por- - No se recomiendan: anfetaminas, nulip, hormo-
tadores de hipertensin arterial, angina de pecho, nas tiroideas, diurticos, gonadotropina cori-
insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulato- nica, por sus efectos secundarios y, por los
ria perifrica. dudosos efectos positivos de algunos medica-
Su principal indicacin se realiza en pacientes con mentos, como la sibutramine (meridia), que es-
un ndice de masa corporal mayor. tn en el mercado. Pero, no se tiene mucha
- Metilcelulosa (cp.: 250 mg): 1 cp. en un experiencia con el uso, de otros frmacos, como
vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que cau-
sustancia no digerible que produce la sensa- sa lesiones valvulares cardiacas e hipertensin
cin de satisfaccin gstrica). Como produ- pulmonar y ha sido retirada del mercado.
ce aumento del bolo fecal, debe usarse con
4. Ciruga.
precaucin en ancianos o si existe riesgo de
Se utiliza la lipectoma, la liposuccin y la gastro-
obstruccin intestinal. Se recomienda su uso
plastia.
en general.
Existe en el mercado preparados de metilce- 5. Tratamiento de apoyo:
lulosa en forma de batidos con sabor, galle- - Psicoterapia individual.
tas, etc. que favorecen la dieta de los - Tcnica modificadora de conducta.
pacientes, por tanto, prcticamente se salen - Hipnoterapia.
del concepto de medicamentos y cae en con- - Acupuntura: con muy buenos resultados en mu-
cepto de dieta. chos pacientes.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crni-

ca que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se
oponen a su accin. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolis-
mo de carbohidratos, protenas y lpidos. Es decir, que la diabetes mellitus es
un sndrome heterogneo que afecta el metabolismo en general, aunque lo refe-
rente a los carbohidratos es lo ms conocido. Los factores genticos desempe-
an una funcin esencial, aunque hay otros factores que no se pueden dejar de
mencionar, como: virales, inmunolgicos y ambientales, que desempean un
papel en cada paciente.
Obesidad exgena / Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 225
Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus son:

- Glucemia al azar: 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en presencia de sntomas de dia-
betes (polidipsia, poliuria o prdida de peso inexplicada).
- Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h): 126 mg/dL (7 mmol/L).
- Glucemia 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 h de sobrecarga oral con 75 g de
glucosa.
En los dos ltimos criterios es necesario comprobar el diagnstico con una
nueva determinacin de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En
cualquiera de los casos la determinacin se hace en plasma venoso por mtodos
enzimticos.
Cuando la cantidad de glucemia de un paciente se encuentra alterada, pero no
alcanza la cifra diagnstica de diabetes, se puede clasificar en:
- Glucemia en ayunas alterada (GAA): Paciente con niveles de glucemia ba-
sal entre 110 y 125 mg/dL (6,1 a 6,9 mmol/L). Desde el ao 1999 la OMS
considera que la glucemia basal con estas cifras se debe considerar a la
persona como portadora de diabetes mellitus.
- Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles, a las 2 h del
estudio de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), entre 140 y 199 mg/dL
(7,8 y 11 mmol/L).
De acuerdo con los criterios del comit de expertos de la Sociedad Ame-
ricana de Diabetes (ADA), la Asociacin Europea para la Diabetes (EASD),
la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) la diabetes mellitus se clasifica segn se relaciona en
la tabla 6.3.
Diabetes mellitus tipo 1
Causada por dao inmunolgico o de causa desconocida. Son diabticos que de

no recibir tratamiento insulnico desarrollan cetonemia y cetonuria por lo que nece-
sitan insulina para vivir.
- Evitar el estrs y las enfermedades vrales.

Estas medidas las deben seguir muy especialmente
los llamados grupos de alto riesgo estadstico (per-
- Evitar o tratar la obesidad y promover el ejer-
sonas con familiares cercanos diabticos, o que han
cicio fsico, disminuir la ingestin de carbohi-
tenido episodios de glucemias elevadas, etc.).
dratos refinados en la dieta, asegurar una
buena ingestin de fibras e ingestin calrica
adecuada.
- Evitar el uso inadecuado de corticoesteroides, TRATAMIENTO GENERAL
tiacidas, contraceptivos hormonales, fenitona y
otros medicamentos que afectan la tolerancia de - Debe visitar al mdico, como mnimo 3 veces al
la glucosa. ao (cada 3 o 4 meses).
- Seguir una dieta adecuada y el control del peso control estricto, sobre todo, si tiene varios aos
corporal. de evolucin de la enfermedad.
- Mantener tratamiento adecuado. Se han desarrollado tiras (test) reactivas que per-
- Autocontrol diario: miten un clculo aproximado de la glucosa en
Durante muchos aos la forma de medicin sangre capilar. Es ms seguro utilizar instrumen-
de la glucosa en orina por la tcnica semi- tos de lectura (glucmetros) que evitan la subje-
cualitativa de Benedict fue el mtodo utiliza- tividad de la comparacin por el paciente en la
do para el autocontrol de los pacientes escala.
diabticos (en Cuba, en la actualidad se man- La determinacin de la hemoglobina glucosilada
tiene su uso). (HbA 1c) cada 3 meses, permite conocer perio-
Sin embargo, el umbral de glucosuria es del ran- dos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajus-
go de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sangunea tes de dosis o aadir otros medicamentos al trata-
y an ms alto, si hay afeccin renal; por lo que miento. La cantidad de hemoglobina glucosilada
el control por Benedict, y en general por cual- normal es de 7 %, cuando es mayor que 8 %, se
quier mtodo que se base en detectar glucosa requieren cambios o ajustes teraputicos.
en orina, tiene poco valor en diabticos para un - Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.
Tabla 6.3. Clasificacin de la diabetes mellitus

Tipos Subclasificacin C omentario
Diabetes Autoinmune Estos enfermos tienen destruccin primaria de las clulas del
mellitus Idiomtica pncreas causada por dao inmunolgico o de causa desconocida.
tipo 1 Son diabticos que de no recibir tratamiento insulnico desarrollan
cetonemia y cetonuria, por lo que necesitan insulina para vivir
Diabetes Insulinoresistente En estos enfermos existe una deficiencia en la accin de la insulina
mellitus Inmunolgico debido a insulinoresistencia o por disminucin de la secrecin de
tipo 2 insulina por parte de las clulas del pncreas de origen o no
inmune y que no se debe a una causa identificable, es la que
padecen enfermos que no desarrollan cetonemia ni cetonuria sin
tratamiento insulnico, no obstante un grupo de estos enfermos
requiere tratamiento con insulina para lograr control
O tros tipos Dficit gentico de las clulas En estos enfermos la causa de la diabetes est bien definida
especficos Dficit gentico de la accin de la insulina
de diabetes Enfermedades del pncreas endocrino
mellitus Endocrinopatas
Inducida por drogas y sustancias qumicas
Infecciones
Formas raras de diabetes de etiologa
autoinmune
O tros sndromes genticos asociados a la
diabetes mellitus
Diabetes Se trata de mujeres que durante el embarazo presentan cifras de
mellitus glucemia sangunea compatible con diabetes
gestacional
Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 227
- Realizacin sistemtica de ejercicios fsicos: de insulina intermedia y la otra mitad de insulina

se prefieren los aerbicos; marcha rpida regular.
(100 m/min), trote, carrera, bicicleta, realiza- - Ajuste de la dosis.
dos por 15 a 30 min, 3 veces/semana como En los enfermos que hacen el debut de la en-
mnimo. Segn el estado del sistema cardio- fermedad debe iniciarse el tratamiento con in-
vascular y de las partes blandas. sulina mediante ingreso hospitalario. La dosis
- Suprimir el hbito de fumar. inicial debe ser conservadora para mantener
- Restringir el consumo de alcohol. la glucemia por debajo de 7 mmol/L en ayuno
y de 11,1 mmol/L postpandrial, para evitar la
posibilidad de hipoglucemia en el hogar. Pos-
teriormente, de forma ambulatoria hacer los
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
ajustes teraputicos necesarios para mantener
la normoglucemia. La medicin de la glucemia
Dieta:
debe hacerse 4 veces/da (con glucmetro)
Se debe tener en cuenta que el aporte calrico
antes de la comida y al acostarse.
debe asegurar el desarrollo y consumo de energa
de los adolescentes y mantener el peso ideal en 2. Tratamiento intensivo o de dosis mltiple.
los adultos. En la actualidad es el ms usado para el diabtico
En los pacientes que se inyectan insulina 2 ve- tipo 1, pues logra el control de la glucosa en ayu-
ces/da, un plan diettico seguro consiste en nas, disminuyendo la gnesis y la evolucin de las
ingerir los alimentos segn la dieta establecida complicaciones crnicas de los pacientes. Se re-
en desayuno, almuerzo, comida y la cena. Tam- comiendan varios esquemas:
bin se intercalan meriendas entre las comidas - Una inyeccin de una mezcla de insulina de ac-
para equiparar la accin de la insulina inyecta- cin intermedia y accin corta antes del desayu-
da con los efectos del ejercicio. no e inyecciones de insulina de accin corta antes
de la comida y de accin intermedia antes de
acostarse.
- Inyecciones de insulina de accin ultralenta
2 veces/da (antes de desayuno y comida) e in-
sulina de accin corta antes de desayuno, almuer-
Para el tratamiento con insulina, se tiene:
zo y comida.
1. Tratamiento convencional. - Una inyeccin de insulina de accin interme-
El tratamiento consiste en la inyeccin de insulina dia a la hora de acostarse y usar insulina de
intermedia y de accin rpida 2 veces/da. La ma- accin corta antes del desayuno, almuerzo y
yora de los adultos necesitan de 35 a 50 U de comida.
insulina al da, aunque los pacientes con el diag- Estos y otros regmenes teraputicos descritos
nstico de debut se controlan inicialmente con no son vlidos para cualquier persona. Sin em-
dosis de 20 a 30 U/da. Los requerimientos dia- bargo, en pacientes que puedan realizarlo, hay que
rios de insulina se reparten de la forma siguien- alentar la insulinoterapia intensiva. Una indicacin
te: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la absoluta de este tipo de tratamiento es en el em-
comida. La dosis matutina se reparte en 2/3 de barazo, para eliminar la morbilidad y mortalidad
insulina intermedia y 1/3 de insulina regular. En perinatal que solan acompaar al embarazo de las
la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad pacientes diabticas.
Diabetes mellitus tipo 2
Los pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 2, habitualmente se contro-

lan con dietas o hipoglucemiantes orales, aunque algunos pacientes pueden necesi-
tar insulina para un mejor control. No desarrollan cetoacidosis, excepto en situaciones
especiales como el estrs o las infecciones.
1. Caractersticas de la dieta.
Su composicin debe ser:
Igual que en la diabetes mellitus tipo 1. Carbohidratos: preferir las 55 a 60 %
cadenas largas o complejas.
Protenas: preferiblemente carnes 15 a 20 %
TRATAMIENTO GENERAL blancas: pescado, pollo, etc.
Educacin diabetolgica y ejercicios igual que en Grasas: deben ser 90 % 30 a 20 %

la diabetes tipo 1. monoinsaturadas y el resto,
saturadas y polinsaturadas.
2. Clculo de la dieta.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Se debe calcular el peso ideal (PI).
Se pueden utilizar las tablas segn sexo y talla o la
Dieta: frmula: talla en cm - 105 = peso ideal en kg.
Es uno de los pilares fundamentales del tratamien- Se calcula por regla de tres, el porcentaje del peso
to, los principios nutricionales bsicos de un dia- actual con respecto al ideal.
btico son los mismos que los de una persona Si tiene ms de 10 % del peso ideal, el paciente
normal. Si el paciente est en sobrepeso, se res- est en sobrepeso.
tringen las caloras totales. La dieta en sentido ge- Si tiene menos de 5 % del peso ideal, el paciente
neral debe ser cuantitativa e individual, adaptada est bajo peso.
al momento biolgico del ser humano (adolescen- 3. Clculo del total de caloras diarias que ha de
cia, embarazada, etc.) y uniforme (de manera que ingerir.
el paciente ingiera igual nmero de caloras todos Se multiplica el nmero de caloras por el peso
los das). ideal y se distribuye segn la actividad fsica que
Al diabtico se le debe prohibir la ingestin de ali- realiza (tabla 6.4).
mentos con alto contenido de colesterol, carbohi- Ejemplo:
dratos refinados (azcar y alimentos donde sta Un paciente de 70 kg de peso ideal y que est en
constituya un importante ingrediente, ejemplo: he- sobrepeso, con actividad fsica moderada le corres-
lados, refrescos, dulces, etc.). El consumo de al- ponde una dieta de: 25 70 = 1750 cal; se redon-
cohol debe ser en cantidades limitadas, al igual que dea en 1800 cal/da, que se dividen en desayuno,
el hbito de fumar. Se le debe aconsejar que au- merienda, almuerzo, merienda, comida y cena.
mente la ingestin de alimentos ricos en fibras y Pueden utilizarse los modelos de intercambios de
que cubran la proporcin de carbohidratos de la alimentos para hacer la dieta ms individual o usar
dieta con los no refinados (almidones). los modelos confeccionados de dietas (tabla 6.1).
Tabla 6.4.Nmero de caloras segn peso corporal

y la actividad fsica
Peso corporal
Actividad
Bajo peso Normo peso Sobrepeso
Sedentaria 35 30 20
Moderada 40 35 25
Marcada 45 40 30
Alimentos Equivalente Alimentos Equivalente

Leche: Pan, viandas y granos:
Entera 1 taza Pan de flauta 1 rebanada de
Evaporada 1/2 taza 2 dedos de ancho
Polvo total 1/4 taza Pan de molde 1 rebanada de
Descremada fresca 1 taza 1 dedo de ancho
Descremada en polvo 1/2 taza Pan bon 1/2
Galleta de agua 1
Frutas:
Galleta de soda 3
Ann 1/2 taza
Galleta saltina 5
Fruta bomba trocitos 1 taza
Papa hervida 1 mediana
Naranja 1
Pur de papa 1/2 taza
Jugo de naranjas 1/2 taza
Malanga 1/2 taza
Mandarina 1 grande
Pltano verde 1 pequeo
Nspero 1 mediano
Pltano maduro 1 pequeo
Pia en trocitos 1/2 taza
Boniato, yuca, ame 1/4 de taza
Jugo de pia 1/3 de taza
Frijoles 1/3 de taza
Pltano manzano 1/2
Arroz cocinado 1/2 taza
Toronja 1/2 pequea
Gofio 1/2 taza
Jugo de toronja 1/2 taza
Ciruela 2 medianas Hortalizas:
Meln de agua 1 taza
Grupo A 1 taza
Meln de castilla 1 taza
Acelga, aj, berenjena, berro,
Mamey 1/2 pequeo
col, rbano, espinaca, perejil,
Mango pequeo 1
lechuga, habichuela, pepino,
Guayaba 2 pequeas
tomate 1 slo o 1/2 taza de jugo
Agua de coco 1 taza
Masa de coco 1/3 de taza Grupo B 1/2 taza
Guanbana 1/3 taza Cebolla, calabaza, zanahoria,
Caimito 1 remolacha, nabo, quimbomb,
Mamoncillo 5 pequeos chayote
Alimentos Equivalente
Protenas:
Carne de res, cordero, 1 onza El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede
cerdo, jamn, pollo, pargo, realizarse como monoterapia, biterapia, terapia com-
lengua, hgado binada o insulina (Fig. 6.1).
Langosta, camarones, atn, 1/2 taza
1. Sulfonilureas.
ostiones, cangrejo, bacalao,
Son tiles como tratamiento primario de la hi-
salmn
perglucemia leve o moderada del ayuno. Redu-
Almejas 5 pequeas
cen la glucemia en los pacientes que conservan
Huevo 1
secrecin endgena de insulina y modifican
Perro caliente 1
el metabolismo de la glucosa porque estimu-
Mortadella 1 rebanada de
lan la secrecin de insulina por el pncreas
1/2 dedo de ancho
(tabla 6.5).
Queso 1 onza
Requesn 1/4 de taza 2. Biguanidas.
Gelatina 1 cda. Reducen la hiperglucemia por aumento del meta-
bolismo no oxidativo de la glucosa por el hgado y
Grasas:
en un incremento de su utilizacin. En monotera-
Mantequilla 1 cdta.
pia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia
Margarina 1 cdta.
ni aumento de peso, lo que hace que se conside-
Aceite o manteca 1 cdta.
ren de eleccin en el diabtico obeso, al dismi-
Mayonesa 1 cdta.
nuirle el peso entre 2,3 y 4,6 kg de peso en los
Queso crema 1 cdta.
primeros 6 meses de tratamiento. No se recomien-
Aceituna 5 pequeas
dan en situaciones de aumento del cido lctico,
Man 12 manes
como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, insufi-
Nota: 1 taza = 8 onzas. ciencia renal, abuso de alcohol, etc. (tabla 6.6).
Tabla 6.5. Sulfonilureas

Nombre genrico Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin
(mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)
Primera generacin
Tolbutamida 50 y 100 1000 3 6 a 12
Clorpropamida 50; 100 y 250 750 2a3 60 a 90
Tolazamida 100 y 250 500 2 10 a 24
Acetohexamida 250 y 500 750 2 12 a 24
Segunda generacin
Glibenclamida 5 15 4 12 a 24
Glipicida 2,5; 5 y 10 20 2 12 a 24
Glipicida de accin lenta 5 y 10 20 1 18 a 24
Glimepirida 1; 2 y 4 8 1 hasta 24
Gliburida 1,25; 2,5; 5 y 10 20 1a2 18 a 24
Gliburida de accin lenta 1,5 y 3 6 2 hasta 24
Peso normal o bajo Sobrepeso
Dieta Dieta
Actividad fsica Actividad fsica
Educacin Educacin
Control inadecuado
Sulfonilurea Metformin
Meglitin idas Glitazona
Acarbosa Acarbosa
Control inadecuado
Aadir Aadir
Metformin Sulfonilurea
Glitazonas Meglitin idas
Control inadecuado
Insulina Insulina
+ +
Medicamentos orales Medicamentos orales
Control inadecuado
Slo insulina Slo insulina
Fig. 6.1. Tratamiento de la diabetes tipo 2

Tabla 6.6. Biguanidas

Metformin 500 y 1000 1000 2o3 12 y 24
Butformin 250 y 500 500 4 10 y 12
3. Inhibidores de la -glucosidasa. 4. Glitazonas.

Son inhibidores de la enzima -glucosidasa sin acti- Disminuyen la resistencia a la insulina, aumentan-
vidad hipoglucemiante por si mismos, ya que redu- do su captacin por el msculo perifrico. Re-
ce la glucosa al limitar su absorcin intestinal. Los sultan eficaces como monoterapia y no producen
efectos indeseables, como el meteorismo y flatu- hipoglucemia (tabla 6.8).
lencia, se reducen al comenzar con dosis bajas e ir La troglitazona produce toxicidad heptica grave,
incrementndola progresivamente. Deben adminis- por lo que fue retirada del mercado en algunos
trase con el primer bocado de comida (tabla 6.7). pases.
Tabla 6.7. Inhibidores de la -glucosidasa

Acarbosa 25; 50 y 100 100 3 2a6
Miglitol 25; 50 y 100 100 3 2a6
5. Insulinosecretagogos no sulfonilureicos o megli- 6. Insulinas

tinidas. La insulina esta indicada en el diabtico tipo 2
Son hipoglucemiantes orales de accin corta que no responde a la dieta y a los hipogluce-
que no pertenecen a la familia de las sulfoni- miantes orales. No existe una norma para la
lureas y su accin consiste en aumentar la li- dosis inicial, aunque se recomienda utilizar 0,5
beracin de la insulina mediada por los a 0,7 U/kg de peso/da, de insulina intermedia
alimentos; su accin en la sangre es muy cor- por va s.c. Tambin el tratamiento puede ini-
ta, con lo que se evita el hiperinsulinismo y se ciarse con dosis bajas 10 a 40 U, aunque el gra-
disminuye la posibilidad de hipoglucemia (tado de obesidad y la intensidad de la glucemia
bla 6.9) ayudan a seleccionar la dosis ms adecuada.
Tabla 6.8. Glitazonas

Troglitazona 200 y 300 600 2 12 y 24
Rosiglitazona 1; 2; 4 y 8 8 2 24
Pioglitazona 15; 30 y 45 45 1 24
Tabla 6.9. Meglitinidas

Repalglinide 0,5; 1 y 2 16 2a4 0,5 a 1
Nateglinide 40; 60; 80 y 100 120 2a4 0,5 a 1
Todo ajuste de la dosis debe basarse en los re- mediciones es una indicacin para redistribuir
sultados del autocontrol de la glucemia, 4 ve- o aadir 10 a 25 % de la dosis total en una
ces/da. Las mediciones previas al desayuno y segunda inyeccin de insulina intermedia antes
la comida suelen ser idneas cuando se aplica de acostarse o antes de la comida, o conside-
una inyeccin de insulina intermedia por la ma- rar la posibilidad de una insulina de accin pro-
ana, el valor anterior a la comida corresponde longada. La hiperglucemia matutina tarda o
a la actividad mxima de insulina de accin in- vespertina se puede controlar con inyecciones
termedia (NPH o lenta). de insulina rpida antes del desayuno o la cena
Si slo la glucemia ms baja de las 4 realiza- (tabla 6.10).
das en el da se halla dentro de la cifra normal, Se recomienda combinar insulina con hipogluce-
debe aumentarse a ms inyecciones en el da miantes orales en los pacientes que con dosis mxi-
o, de lo contrario, hacer cambios del tipo de ma de tratamiento oral no alcanzan un control
insulina. nicamente la hiperglucemia persis- adecuado. La combinacin es muy eficaz, siendo
tente una o ms veces al da exige un cambio la dosis inicial de insulina de 0,2 a 0,3 U/kg de
teraputico. La hiperglucemia en ayuno con un peso, y se debe administrar en una sola dosis en la
perfil de glucosa aceptable en el resto de las noche, antes de la cena o al dormir.
Tabla 6.10. Tipos de insulinas

Tipo de insulina Inicio del efecto Efecto mximo Duracin de la actividad
(h) (h)
Accin ultrarpida
Lispro 5 min 0,5 a 1 4
Rpida
Regular 25 a 60 min 2a6 4 a 12
Semilenta 50 a 60 min 3 a 10 8 a 18
Intermedia
NPH 1,5 a 4 h 6 a 16 14 a 28
Lenta 1a4h 6 a 16 14 a 28
Prolongada
IZP 3a8h 14 a 26 24 a 40
Ultralenta humana 3a8h 4 a 10 9 a 36
Ultralenta bovina 3a8h 14 a 26 24 a 40
Cetoacidosis diabtica
Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnstico

y atencin inmediata para evitar una evolucin fatal. Consiste en el aumento de la
concentracin de hidrogeniones mediante una elevacin de la cetonemia por en-
cima de la capacidad de los sistemas de regulacin que mantienen el equilibrio
cido-bsico. Se debe al dficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de
hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagn). Se caracteriza por:
- Hiperglucemia, generalmente, > 250 mg/dL (> 14 mmol/L).
- Cetonemia > 5 mmol/L.
- Cetonuria (cambio de color en la orina, etc.).
- pH en sangre < 7,2.
- Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L.
Las complicaciones de la cetoacidosis diabtica son:
1. Acidosis lctica.
Acompaa a la cetoacidosis, sobre todo, si se asocia con su colapso circulatorio
agudo, sepsis o inflamacin necrosante. Si se administra biguanidas, se debe
sospechar su presencia cuando el pH y el hiato inico no respondan a la insulina.
Esta situacin clnica responde a la reposicin de volumen, pero a veces se nece-
sita bicarbonato para su control.
2. Edema cerebral.
Aparece, a veces, durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por
cefalea, alteraciones de la conciencia y edema de la papila. La TAC comprue-
ba el diagnstico. Se debe realizar un diagnstico rpido y comenzar el trata-
miento con reduccin de la velocidad de hidratacin, hiperventilacin y manitol
por va i.v. (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir, si
es necesario.
3. Trombosis arterial.
Puede manifestarse por ictericia, infarto del miocardio u otro rgano o isquemia
de los miembros.
- Realizar un diagnstico precoz de la diabetes

TRATAMIENTO PROFILCTICO mellitus.
- Utilizar dosis adecuadas de insulina.
- Tratar enrgicamente las infecciones en el dia-
btico. TRATAMIENTO GENERAL
- Evitar las transgresiones dietticas y el abando-
no del tratamiento. - Compensar el dficit de insulina en forma rpida
- Combatir los vmitos y las diarreas. y en dosis adecuada.
- Evitar el uso inadecuado de esteroides y diurti- - Tratar la deshidratacin y la acidosis por medio
cos tiacidas. de agua y electrlitos.
Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica / 235
- Prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia. - Si no hay colapso circulatorio agudo, admi-

- Buscar las causas y tratarlas. nistrar solucin salina 400 mL/m2/h, por va
- Tratar la infeccin presente. s.c. o de 10 a 15 mL/kg/h, por va i.v.
El total de lquido no debe pasar de 1 L/h.
La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial.
TRATAMIENTO ESPECIFICO En las siguientes 22 h:
- Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por va i.v. o
Para iniciar el tratamiento especfico se debe tener 3 000 mL/ m2/h, por va s.c.
en cuenta las precauciones siguientes: - La venoclisis se prepara de la forma siguiente:
- No sobrevalorar la hiponatremia, pues puede Solucin salina a 0,9 %.
existir una falsa hiponatremia. Potasio: 40 mmol/L.
- El potasio srico puede ser normal, pero el - Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL), la
potasio total corporal generalmente est de- venoclisis debe cambiarse a:
pletado. Dextrosa a 5 %.
- Los cuerpos cetnico pueden elevar falsamente Potasio: 40 mmol/L.
los valores de creatinina. - Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L
- Solamente se determina acetona o acetoaceta- (180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis.
to y no -hidroxibutrico (reaccin del nitro- - Cuando no hay acidosis, ni vmitos, comenzar
prusiato de sodio). La concentracin de la v.o.: leche, jugo de frutas, etc., y reducir los
-hidroxibutrico se oxida en acetato y se pue- lquidos por va endovenosa.
de determinar; por lo tanto, no dejarse engaar
2. Insulina
por la persistencia de una cetonuria intensa, si
- Insulina regular o simple en infusin o intramus-
el paciente presenta mejora clnica y bioqumi- cular: 0,1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca
ca de la acidosis. la acidosis (pH > 7,3). La glucemia no debe bajar
- La cetoacidosis requiere ms tiempo que la hi- ms de 5 mmol/L en 1 h.
perglucemia para corregirse, debindose no in- - Si persiste la acidosis, debe mantenerse la gluce-
terrumpir el tratamiento con insulina mientras la mia entre 10 y 14 mmol,/L (180 a 250 mg/dL).
cetoacidosis se mantenga, aunque las concen- - Si desaparece la acidosis, disminuir la insulina a
traciones de glucosa en sangre estn cerca de la mitad.
14 mmol/L (250 mg/dL). - Si la orina est libre de cuerpos cetnicos, se
- Tener cuidado con la funcin cardiaca y renal de debe comenzar la administracin de alimentos.
los paciente. Pero, 1/2 h antes se administra insulina regular a
- Tener en cuenta la frmula para calcular la os- la dosis de 0,2 U/kg de peso, por va s.c. y se
molaridad sistmica. suspende la venoclisis con insulina 1 h despus.
Osmolaridad = 2(Na + K) mEq/L + glucosa en 3. Potasio
mmol/L - Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a
1. Reposicin de lquidos. 20 mEq en el paciente que orine o, si el potasio
srico es menor que 4 mmol/L.
Las primeras 2 h: - La determinacin del potasio plasmtico es til
- Si hay colapso circulatorio agudo, administrar para la administracin de este catin, pero no se
solucin salina a 0,9 % en bolos de 10 mL/kg, debe retrasar su uso esperando los resultados
por va i.v. de laboratorio.
- En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal la correccin artificial con alcalinos (bicarbo-
se precisa de un seguimiento cuidadoso del po- natos) que puede desencadenar hipocalemia,
tasio y una supervisin continua del electrocar- arritmias cardiacas y desplazamiento repenti-
diograma. no hacia la izquierda de la curva de disocia-
- Como las prdidas de potasio puede persistir cin de la oxihemoglobina. Si se administran
durante das o semanas, es conveniente conti- alcalinos, hay que hacerlo con lentitud en pe-
nuar, despus de controlada la cetoacidosis dia- queas cantidades y slo cuando hay signos
btica, con sales de potasio oral. de acidosis severa que no responda al trata-
miento habitual.
4. Bicarbonato - Para el uso de bicarbonato debe tenerse en
- En casi todos los pacientes con cetoacidosis cuenta:
diabtica, se corrige la acidosis metablica con Que la cetoacidosis se acompae de colapso
las medidas teraputicas indicadas (vase Aci- circulatorio agudo o coma.
dosis metablica, capitulo 6) y no se necesita Que el pH arterial sea inferior a 7,0.
Hipoglucemia
Hipoglucemia es el conjunto de sntomas y signos secundarios a cifras bajas,

generalmente menores de 2,2 mmol/L, de la glucosa en sangre. Las manifesta-
ciones clnicas caractersticas son irritabilidad, temblor, sudacin, taquicardia y
confusin mental.
- Si existe galactosemia, evitar consumir galacto-

sa (azcar de la leche).
Consiste en tratar las causas especficas que pro- - Si hay intolerancia a la fructuosa, evitar consu-
ducen la hipoglucemia, cuando estas se detectan. mo de sacarosa.
- Educacin diabetolgica adecuada:
No omitir o retrasar los horarios de alimen-
tacin. TRATAMIENTO ESPECFICO
Tomar alimentos extras antes de los ejercicios
o actividad fsica intensa.
Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a Hipoglucemia ligera
15 g). Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, temor y an-
Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglu-
siedad.
cemiantes orales.
Sntomas colinrgicos: sudacin, parestesia y
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Control peridico de glucemia. hambre.
- Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes ini- - La glucosa y los lquidos azucarados son efica-
cial es til normalizar el peso. ces, pero pueden producir hiperglucemia.
- Si existe insulinoma, realizar tratamiento qui- - Es suficiente administrar una tasa de leche, zumo
rrgico. de frutas, queso o galletas.
Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica / Hipoglucemia / Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 237
Hipoglucemia moderada cin i.v. de glucosa a 5 % (25 a 50 mL) seguido

Adems de los sntomas autonmicos anteriormen- de una perfusin de glucosa de 5 a 10 % para
mantener cantidades de glucemia superior a
te referidos, el paciente presenta confusin mental,
100 mg/dL (5,5 mmol/L).
vrtigos, somnolencia, debilidad, visin borrosa, irri-
tabilidad, etc.
- Se puede utilizar la v.o. como en la hipogluce- Hipoglucemia severa
mia ligera, pues la administracin de 20 g de Prdida de conciencia o convulsiones.
glucosa por v.o. eleva la glucemia en 65 mg/dL - Se utiliza la glucosa i.v. igual que en la mode-
(3,6 mmol/L) en 45 min con la mayor respues- rada.
ta a los 15 min. - Glucagn (mp.: 1 mL/mg): 1 mg por va s.c. o
- Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la i.m. como tratamiento de eleccin.
hipoglucemia, se debe administrar, adems, de La respuesta hipoglucmica es transitoria y co-
10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan, ga- mienza a caer despus de 1,5 h, por lo que se re-
lleta o leche). Tambin se emplea la administra- quiere la ingestin inmediata de alimento.
Hiperlipoproteinemia
Trastorno de los lpidos en el cual hay un incremento de la concentracin

plasmtica de uno o ms complejos lipoproteicos (colesterol y triglicridos). La
hipercolesterolemia asociada a una elevacin de los niveles sricos de lipopro-
tenas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en
el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones; la reduc-
cin de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 %
en la reduccin del riesgo coronario. El aumento de los triglicridos es un mar-
cador de la pancreatitis y, en algunos casos, del riesgo de enfermedad corona-
ria. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los
aspectos de la enfermedad.
Hipercolesterolemia primaria
1. Hipercolesterolemia familiar (HF)

Es un trastorno autonmico dominante que afecta al receptor de lipoprotenas de
baja densidad:
- Enfermedad homocigtica que carece de receptores normales de lipoprotenas
de baja densidad.
- Enfermedad heterocigtica que carece de la mitad normal de los receptores de
lipoprotenas de baja densidad.
- Deficiencia familiar de apolipoprotena B 100 que se une al receptor de lipo-
protenas de baja densidad.
2. Hiperlipoproteinemia combinada familiar (HLCF).

Aumento combinado de colesterol y triglicridos.
3. Quilomicronemia.
Existe un plasma turbio del paciente en ayunas. Las cantidades de triglicridos
aumentan por encima de 1000 mg/dL.
4. Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
Con cantidades por debajo de 35 mg/dL, asociadas a trastornos genticos como:
- Hipoalfalipoproteinemia familiar.
- Hipertrigliceridemias primarias.
- Enfermedad de Tangier.
- Enfermedad "ojo de pez".
- Deficiencia de lecitin-colesterol-acetiltransferasa.
Los trastornos adquiridos son:
1. Hipercolesterolemia:
- Sndrome nefrtico.
- Hipotiroidismo.
- Disgammaglobulinemia.
- Enfermedad obstructiva del hgado.
- Porfiria intermitente aguda.
2. Hiperlipidemia combinada:
- Sndrome nefrtico.
- Hipotiroidismo.
- Enfermedad de Cushing.
- Diabetes no controlada.
- Diurticos tiazdicos.
- Glucocorticoides.
3. Hipertrigliceridemia:
- Diabetes mellitus.
- Uremia.
- Sepsis.
- Lupus eritematoso sistmico.
- Enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo I.
- Lipodistrofia.
- Obesidad-dietas.
- Frmacos-drogas:
Alcohol.
Estrgenos.
Gestgenos.
-bloqueadores adrenrgicos.
Glucocorticoides.
Diurticos tiazdicos.
Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 239
4. Disminucin de las lipoprotenas de alta densidad:

- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Hbito de fumar.
- Hipertrigliceridemia.
- Andrgenos.
- Progestgenos.
- Esteroides.
- -bloqueadores.
A cuntinuacin se muestra la clasificacin del estudio (lipidograma) de los lpidos

en sangre: colesterol, triglicridos y quilomicrones segn la clasificacin de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS):
I (Q) Aumento de los quilomicrones

IIa (LDL) Aumento del colesterol
IIb (LDL + VLDL) Aumento del colesterol y triglicridos
III (VLDL) Aumento del colesterol, triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad
IV (VLDL) Aumento del los triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad
V (Q + VLDL) Aumento de los quilomicrones, triglicridos
y lipoprotenas de baja densidad
Los valores normales y patolgicos del colesterol, HDL-colesterol, VLDL-co-

lesterol y los triglicridos se muestran en la tabla 6.11.
Tabla 6.11. Valores normales y patolgicos de las lipoprotenas

Clase de lipoprotena Valor (mg/dL) Valor (mmol/L)
Colesterol Normal < 200 < 5,18
Riesgo alto 240 6,20
Colesterol-lipoprotenas de alta densidad Normal 35 hombre > 0,90 hombre
45 mujer > 1,16 mujer
Factor 55 hombre > 1,42 hombre
protector 65 mujer > 1,62 mujer
Colesterol-lipoprotenas de baja densidad Normal 130 < 3,30
Riesgo alto > 160 > 4,12
Triglicridos (12 h de ayuna) Normal < 250 < 2,20
Riesgo alto > 1000 > 11,28
No consumir mariscos.
Reducir los carbohidratos: dulces, refrescos
- La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tra- de botella, helados, azcar para endulzar. Re-
tamiento preventivo, aunque con el desarro- cordar que la hiperlipoprotena (HLP) III, IV
llo de la ingeniera gentica existe un futuro y, en parte, la V pueden ser inducidas por
alentador. carbohidratos.
- En las hiperlipoproteinemias secundarias Suprimir los alimentos fritos, rebosados y con
debe tratarse correctamente la enfermedad salsas.
de base para su control metablico, as como A los 3 meses de tratamiento no farmacolgico,
el de los frmacos que producen hiperlipo- se valora el peso y las cifras de colesterol y trigli-
proteinemia. cridos, y si a los 6 meses no se alcanza el valor
- Disminuir el sobrepeso (vase Obesidad). normal de estos y no se logra el peso ideal, se
- Ejercicios aerbicos. recurre al tratamiento medicamentoso.
- Marcha rpida (100 m/min), marcha normal por
30 min diario.
- Trote, carrera, bicicleta, natacin. Realizar es- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
tos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la
semana como mnimo. 1. Policonasol (PPG, ateromixol) (tab.: 5; 10 y 20 mg):
- Evitar el consumo de alcohol. 5 a 10 mg en la cena, por v.o. Se puede incremen-
- Dieta hipocalrica, con el objetivo de bajar el tar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena).
peso corporal, adems se deben seguir las re-
2. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
comendaciones siguientes:
(HMG-CoA): Estatinas, que a su vez, disminu-
Suprimir la manteca para cocinar, usar aceite
yen los depsitos intracelulares de colesterol y
vegetal: girasol, crdamo, maz, soya. Slo
aumentan los receptores de lipoprotenas de baja
2 cdita./da para cocinar los alimentos.
densidad (tabla 6.12).
Suprimir la mantequilla o sustituirla por
Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/da, se
oleomargarina.
sugiere que sea al dormir en la noche. Se deben
Suprimir los derivados de la leche: yogur, que-
realizar pruebas funcionales hepticas cada 6 se-
so, etc.
manas los primeros 3 meses, luego bimensual hasta
Tomar leche descremada.
el ao y posteriormente cada 6 meses.
Permitir solo la ingestin de 300 mg de coles-
terol al da (2 huevos semanales, la clara se 3. Derivados del cido fbrico (fibratos). Reducen
puede usar libremente pues el colesterol est las cantidades de las lipoprotenas de muy baja
en la yema). densidad y, en consecuencia, los triglicridos de
Suprimir carnes rojas: cerdo, res, carnero, ca- 20 a 50 % y aumentan las lipoprotenas de alta
ballo y vsceras. densidad:
Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo, pes- - Genfibrosil (lopid) (tab.: 600 y 900 mg): 1 tab.
cado, y dentro de estos deben preferirse los cada 12 h por v.o.
de carne oscura (blue fish), por ejemplo: - Etufibrato (accin lenta) (cp.: 500 mg): 1 cp./da,
atn, macarela, jurel, bonito, etc. por v.o.
Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 241
Tabla 6.12. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A

Medicamento Presentacin Dosis Indicacin segn
(mg/tab.) (mg/da) tipo de dislipidemias
Lovastatina 10 y 20 10 a 20 IIa y IIb
Pravastatina 10 y 20 10 a 40 IIa, IIb, III y IV
Simvastatina 20 y 40 20 a 40 IIa, IIb, III y IV
Fluvastatina 10 y 20 10 a 30 IIa, IIb
Atorvastatina 10 10 a 80 IIa
- Fenofibrato (tab.: 50 y 60 mg): 1 tab. cada 12 h 6. Estrgenos. Est indicado en mujeres posme-
por v.o. nopusica como teraputica de primera lnea.
- Benzofibrato (tab.: 500 mg): 1 tab. en la cena Por v.o. reducen las lipoprotenas de baja den-
por v.o. sidad a 15 % y aumentan las lipoprotenas de
alta densidad hasta 15 %. Los triglicridos au-
4. Resinas de cidos libres. No se absorben, sino mentan ligeramente:
que fijan los cidos biliares dentro del intestino e - Estrgenos conjugados (tab.: 0,625 mg): 1 tab./da
impiden su absorcin. Aumentan los receptores he- o cada 12 h por v.o.
pticos de las lipoprotenas de baja densidad. Las - Estradiol transdrmico (parches 0,05 mg):
cantidades de colesterol-lipoprotenas disminuyen 1 parche/da colocado en el hombro 2 veces
hasta 30 %, las de lipoprotenas de alta densidad por semana.
aumentan 5 %, pero tambin aumentan los trigli-
7. Gestgeno:
cridos:
- Medrox progesterona (tab.: 2,5 mg): 1 tab./da
- Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g, 2 ve-
por v.o.
ces/da, dosis mxima 16 g/da, por v.o.
- Colestipol (cp.: 500 mg y tab.: 1 g): 5 g, 2 ve- 8. Indicacin al tratamiento:
ces/da, mximo 15 g/da, por v.o. Debe medirse el colesterol y los triglicridos a la
- Colesevelam (tab.: 625 mg): 1 a 2 tab., en las cuarta y sexta semanas de estar tomando los me-
comidas, por v.o. dicamentos.
5. Acido nicotnico (niacina). Es una vitamina hidro-

soluble que reduce los niveles lipoprotenas de
MEDICINA NATURAL
baja densidad y en consecuencia los triglicridos
hasta en 50 % y los colesterol-lipoprotenas en - El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante:
10 a 25 % y aumenta el colesterol-lipoprotenas Ajo (cp.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/da,
de alta densidad en 15 a 35 %: por v.o.
- Niacina (tab.: 100 mg): 100 a 300 cada 8 h, se - Aceite de pescado omega 3 (cp.: 500; 850 y
administra con los alimentos. Debe tomarse, 0,5 h 1000 mg): 1000 mg, 2 veces/da, por v.o.
antes, 100 mg de cido acetilsaliclico (aspirina) Su mecanismo de accin es aumentar los nive-
para evitar los efectos secundarios molestos de les en sangre del colesterol-lipoprotenas de alta
rubefaccin cutnea. densidad.
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo es el cuadro clnico secundario a la disminucin en la produccin

o utilizacin de las hormonas tiroideas. Segn el sitio donde se encuentre la lesin
que determina el hipotiroidismo, este puede ser: primario, secundario, terciario y
perifrico.
Hipotiroidismo primario
Si se debe a una lesin en el tiroides.

Se caracteriza por:
- Destruccin del tejido por proceso autoinmunitario.
Tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad de Grave (fase terminar).
- Destruccin de tejido por yatrogenia:
Tratamiento con I131
Tiroidectoma quirrgica.
Radiacin.
- Destruccin de tejido por procesos inflamatorios:
Amiloidosis.
Linfomas.
Esclerodermia.
- Defecto de la biosntesis de la hormona tiroidea:
Defectos enzimticos congnitos.
Deficiencia o exceso de iodo.
- Frmacos:
Sulfamida.
Interleucina.
Interfern alfa.
Litio.
Tionamidas.
Hipotiroidismo secundario
Si es originado por una lesin hipofisaria, que puede ser:

- Panhipopitituarismo:
Neoplasias.
Radiacin.
Ciruga.
- Sndrome de Sheehan.
- Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides.
Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo perifrico / 243
Hipotiroidismo terciario
Si la lesin se encuentra en el hipotlamo en la zona productora de hormona

estimulante del tiroides (TSH):
- Hipotalmico:
Congnito.
Infeccin.
Infiltracin.
- Sarcoidosis.
- Granulomas.
Hipotiroidismo perifrico
Es muy raro. Es causado por resistencia perifrica a la accin de las hormonas

tiroideas.
Cada 1 o 2 semanas hacer los reajustes para la

dosis de mantenimiento (100 a 200 g/da).
- Evitar sustancias bocigenas. - Liotironina (T3) (tab.: 5; 25 y 50 g): 25 g/da,
- Empleo adecuado del tratamiento con I131 que se puede incremetar hasta 3 tab./da (mxi-
mo 75 g/da) en 2 o 3 subdosis, por v.o.
- Empleo adecuado de la ciruga.
La tiroxina sinttica tiene una vida de almacena-
- Iodo en dosis adecuadas, si existe dficit en el
miento larga y su potencia es uniforme. Se ab-
agua y en el ambiente (zonas bocigenas).
sorbe 80 % y una sola toma al da produce
valores estables de hormona y hormona estimu-
lante del tiroides. Los pacientes con malabsor-
TRATAMIENTO GENERAL cin o los que toman anticidos, colestiramina,
lovastatina, sulfato ferroso, rifampacina y durante
- Se recomienda la utilizacin de los complejos
el embarazo, en especial en el tercer trimestre,
vitamnicos del tipo A, B y C. es necesario aumentar la tiroxina en 30 a 50 %.
- No se recomienda la vitamina D, ni el calcio para En los ancianos y los que padecen de enferme-
evitar la nefrocalcinosis. dad coronaria, la dosis inicial debe ser de 12,5 a
25 g/da, con aumento de 25 a 50 g cada 4 o
6 semanas para permitir el aumento lento de las
TRATAMIENTO ESPECFICO necesidades metablicas. Cada 3 o 4 meses hay
que analizar la hormona estimulante del tiroides
- Levotiroxina sdica (T4) (tab.: 25; 50; 75; 100; en plasma. Despus con un anlisis de hormona
125; 150; 175; 200 y 300 g): 50 a 75 g/da, estimulante del tiroides anual basta para contro-
por v.o. lar el tratamiento y verificar su cumplimiento.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

SECUNDARIO Y TERCIARIO PERIFRICO
- Tratar, si es posible, la causa. Es muy raro, se trata con T3 en dosis superiores

- Tratar la hipofuncin del tiroides y del resto de al hipotiroidismo primario y suele asociarse a este-
las dems glndulas. roides.
Coma mixedematoso
Es una complicacin del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estu-

por, disminucin de la temperatura, hipotensin arterial y bradicardia, que constitu-
ye una urgencia mdica con una alta letalidad, si no se realiza un diagnstico y un
tratamiento efectivo precoz.
- Balance hidromineral estricto.

TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO
- Hidratacin: dextrosa a 5 %: 1000 mL por va
- Reposo en tremdelemburg (la cabeza ms baja i.v. durante 24 h. Evitar la sobrehidratacin, la
que el resto del cuerpo) u horizontal. hipoglucemia y la insuficiencia cardiaca.
- Realizar gasometra y determinar glucemia - Buscar y tratar los factores desencadenantes.
cada 8 h. - Levotiroxina sdica (T4) (mp.: 200 y 500 g;
- Suministrar oxgeno segn PO2, si hay depre- 100 g/mL): 50 a 100 g cada 6 u 8 h por va
sin severa, entubar y acoplar a un respirador. i.v., seguida de 75 a 100 g/da, por va i.v., hasta
- Cateterizar una vena profunda (de preferencia, que se pueda iniciar la v.o. Cuando no est dis-
yugular interna). ponible por va parenteral, se puede pasar son-
- Medir presin venosa central. da nasogstrica y administrar tabletas trituradas:
- Sonda uretral y medir diuresis horaria. 75 a 100 g cada 8 h.
- Mantener el calor corporal, controlando la - Hidrocortisona (bbo: 100 y 500 mg): 100 mg
temperatura ambiental, evitar mantas o ba- cada 8 h por va i.v.
os calientes que pueden provocar colapso - Tratamiento en una unidad de cuidados in-
circulatorio agudo y muerte. tensivos.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afeccin cuya etiopatogenia puede

ser variada y no siempre bien precisada, pero con un comn denominador,
produccin aumentada de hormonas tiroideas. Es el cuadro clnico secundario
Hipotiroidismo / Hipotiroidismo perifrico / Coma mixedematoso / Hipertiroidismo / 245
al aumento de la sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas. Sus caracters-

ticas y causas son:
1. Produccin aumentada de hormonas tiroideas:
- Inmunoglobulina estimulante de la tiroides:
Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry).
Hashi toxicosis (fase de hiperfuncin tiroides da la enfermedad de Hashi-
moto).
- Gonodatropina corinica humana:
Mola hidatiforme.
Coriocarcinoma.
- Hormona estimulante del tiroides:
Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides.
2. Sobreproduccin autnoma de hormona tiroidea, independiente de hormona
estimulante del tiroides:
- Adenoma txico (ndulo tiroideo solitario).
- Bocio txico multinodular.
- Cncer folicular.
3. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow):
- Frmacos: amiodarona.
- Contraste radiogrfico.
- Lugares con deficiencia de iodo, donde se administr suplemento de este.
4. Independiente del aumento de la sntesis de hormona tiroidea:
- Aumento de la liberacin de la hormona tiroidea.
Tiroiditis granulomatosa subaguda.
Tiroiditis linfoctica subaguada.
- Fuente hormonal no tiroidea (ectpica).
Teratoma ovrico.
- Metstasis del cncer folicular.
TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Reposo fsico y mental. Indicado en pacientes jvenes con bocio peque-

- Dieta hipercalrica e hiperproteica. o, hipertiroidismo asociado a las tiroiditis; en pa-
- Vitaminas del complejo B. cientes con contraindicacin para el tratamiento
- Psicoterapia. quirrgico o con I131 y en el hipertiroidismo asociado
- Sedantes: al embarazo; se usan en este orden:
Diazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h por v.o. - Inhibidores de la sntesis de la hormona tiroi-
Nitrazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h dea, derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo,
por v.o. metimazol y carbimazol) que se utilizan como:
tratamiento mdico nico, en la preparacin qui- - Una vez logrado el control, se suspende el me-
rrgica y como coadyuvante de tratamiento de dicamento y se da solucin saturada de:
iodo radioactivo (I131). Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h, por v.o. durante
Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da 8 a 10 das previos a la intervencin qui-
cada 8 h por v.o. La dosis se va aumentando rrgica.
progresivamente hasta que se llegue al control - Para un control rpido de los sntomas o si hay
de los sntomas, y despus se va disminuyen- intolerancia a los antitiroideos de sntesis, se in-
do hasta llegar a la dosis de mantenimiento, es dica:
decir, que el paciente se mantenga sin snto- Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/da,
mas (eutiroideo), que por lo general es de cada 4 a 6 h, por v.o., puede aumentarse hasta
50 mg/da (1tab.) 10 mg/kg de peso cada da, si es necesario.
Metimazol (tab.: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h, Entre 7 y 10 das debe haber eutiroidismo clnico
por v.o. Se aumenta y disminuye igual que el y se procede a la intervencin quirrgica; si no hay
propiltiouracilo, pero se reduce a la dosis de control adecuado en ese tiempo, se asocia lugol:
5 mg/da. 3 gotas cada 8 h.
Carbimazol (tab.: 5 mg): se usa igual que el El propranolol hay que administrarlo durante 1 se-
metimazol. Es un producto que se metaboliza mana despus del acto quirrgico (posoperato-
en metimazol. rio) y posteriormente se reduce la dosis de forma
No existe consenso sobre la duracin y el trata- progresiva.
miento, pero generalmente es entre 6 meses y 2 aos, El propranolol ayuda a disminuir los sntomas
se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes como: taquicardia, temblor, ansiedad e intoleran-
por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras sus- cia al calor. Recordar que est contraindicado en
pender la medicacin. el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstruc-
La evaluacin de T4 (levotiroxina sdica) se hace tiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca, etc.
mensual para determinar la respuesta al tratamiento,
y al trmino de este se realiza cada 6 meses.
En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
en la tiroiditis subagudas, el tratamiento se hace
mientras se mantienen los sntomas de hiperfun-
Se indica en pacientes mayores de 25 aos, con
cin tiroidea, que, por lo general, es poco tiempo.
bocio difuso de tamao pequeo o mediano, sin of-
talmopata maligna, en enfermos con contraindica-
cin quirrgica o que rechacen la ciruga, en las
TRATAMIENTO QUIRRGICO recidivas del bocio txico difuso, postiroidectoma y
en las reacciones indeseables con antitiroideos de sn-
El tratamiento quirrgico o tiroidectoma subtotal tesis. Est contraindicado en embarazadas o durante
se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con la lactancia y en pacientes con bocio grande o aso-
manifestaciones compresivas o sin ellas, bocio en- ciado a nefropata o hemopata severa.
dotorcico, fracaso del tratamiento con tionamidas, Los frmacos antitiroideos deben suspenderse
formas severas de hipertiroidismo en menores de durante 3 a 4 das antes de iniciarse el tratamiento
25 aos, hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento con I131.
con I131 con agravacin de la oftalmopata. Una vez establecido el diagnstico y logrado el
- Debern controlarse previamente con: eutiroidismo, el paciente debe remitirse al departa-
Propiltiouracilo: 300 a 400 mg, cada 8 h. mento de medicina nuclear correspondiente para la
Metimazol: 30 a 40 mg, cada 8 h. administracin de I131.
Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / 247
Tormenta tiroidea
Complicacin aguda de la tirotoxicosis, constituye una urgencia mdica que est

dada por:
- Una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo.
- Gran taquicardia.
- Delirio.
- Hipertermia.
- Hiperhidrosis profusa.
- Excitacin.
- Diarreas.
- Estado de coma como consecuencia de estrs fsico (en ocasiones).
- Sepsis aguda o postciruga en pacientes mal preparados.
- Despus del I131 en pacientes muy txicos sin tratamiento mdico previo.
- Despus de la ingestin de I131.
No actan sobre la crisis, pero previenen el c-

mulo de grandes cantidades de iodo en la gln-
dula.
- Tratamiento adecuado previo a la ciruga.
- Evitar factores desencadenantes.
TRATAMIENTO GENERAL
- Sonda nasogstrica para evitar y prevenir los
vmitos.
- Yoduro de sodio a 10 % (mp.: 0,5 g): 0,5 a 2 g - Restablecimiento del balance hidromineral.
en 500 mL de cloruro de sodio a 0,9 % a - Medidas antitrmicas:
30 gotas/min por va i.v. Dipirona: 1g cada 4 a 6 h, por va i.m.
Si es necesario se puede repetir la dosis. Acetaminofn: 1 tab. cada 6 h, por v.o.
Tan pronto sea posible, administrar: Enemas fros.
- Lugol: 20 gotas de solucin saturada en agua Compresa de agua helada.
cada 6 h durante las primeras 24 h, por v.o. Lavado corporal con agua y alcohol.
Posteriormente, y de acuerdo con la evolucin, Se deben evitan los salicilatos.
se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo - Fenobarbital (mp.: 100 mg): 1 mp. cada 8 h,
entre una y otra dosis. por va i.m., si existe excitacin.
- Propranolol (mp.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h, - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
por va i.v. Se puede utilizar tab.: 40 mg cada cada 8 h, por va i.v., para prevenir o tratar una
6 h, por v.o. posible insuficiencia adrenal secundaria a la hi-
Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada perfuncin tiroidea.
2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h. - Vitaminas del complejo B (tab.: vitamina B1:
- Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 300 mg cada 6 h 100 mg + vitamina B6: 100 mg + vitamina B12:
por v.o. 100 g y mp: vitamina B1: 100 mg + vitamina
Disminuir la dosis tan pronto sea posible. B 6: 100 mg + vitamina B12: 100 a 500 g):
1 tab., 3 veces al da por v.o., o 1 mp./da, - Uso de digital para tratar la insuficiencia cardia-
por va i.v. o i.m. ca. Usar con precaucin si se est administran-
- Oxgeno, si es necesario.
do propranolol.
- Aporte calrico adecuado.
- Eliminacin de la causa desencadenante, como - Tratar al paciente en la unidad de cuidados in-
las infecciones, etc. tensivos.
Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing es el cuadro clnico que se origina por un exceso de

glucocorticoides, que obedece a mltiples causas y se caracteriza fundamentalmen-
te por aumento del peso, pltora, estras, hipertensin arterial y debilidad muscular.
Las causas se dividen en dos grupos:
1. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH):
- Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (en-
fermedad de Cushing, 80 % de todos los casos).
- Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisa-
ria (secrecin ectpica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria), 10 %
de todos los casos:
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas.
Feocromocitoma.
Tumores ovricos.
Tumores endocrinos.
- Carcinoma tpico.
- Carcinoma bronquial.
- Carcinoma medular de la tiroides.
- Carcinoma de las clulas del islote.
2. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria:
- Adenoma suprarenal (15 %).
- Carcinoma suprarenal (5 %).
- Enfermedad renal micronodular.
- Administracin excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no).
TRATAMIENTO PREVENTIVO TRATAMIENTO QUIRRGICO
- De las posibles causas yatrognicas. En microadenoma hipofisario, se realiza por va

Uso inadecuado de los glucocorticoides, ya sea transfenoidal.
por yatrogenia o por respuesta especfica de - En displasia suprarrenal micronodular: suprarre-
los pacientes. nalectoma.
Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / Sndrome de Cushing / Hipofuncin suprarrenal / 249
Hipofuncin suprarrenal
Es el cuadro clnico que se caracteriza por: anorexia, nauseas, vmitos, pr-

dida de peso, astenia, hipotensin ortosttica, hiponatremia e hipopotasemia y,
en ciertos casos, hiperpigmentacin de la piel por melanina, debido a un dficit
en la produccin de glucocorticoides secundario a mltiples causas. Por lo que
se tiene:
1. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofi-

saria:
- Tuberculosis.
- Autoinmunitaria.
- Hemorragias suprarrenales: puerperio, coagulacin vascular diseminada (CID)
e hipercoagulabilidad.
- Infeccin mictica.
- Sarcoidosis.
- Amiloidosis.
- Metstasis.
- Infeccin por VIH.
- Uso de ketoconazol.
2. Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipo-

fisaria:
- Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal:
Glucocorticoides.
Hormona adrenocorticotropa hipofisaria.
Tratamiento del sndrome de Cushing.
- Lesin hipotlamos-hipfisis.
- Neoplasias:
Tumor hipofisario primario.
Tumor metasttico.
- Craneofaringioma.
- Infecciones:
Tuberculosis.
Actinomicosis.
- Nocardiosis.
- Sarcoide.
- Traumatismo enceflico.
- Perfusin de solucin salina a 0,9 % + dextrosa

MEDIDAS GENERALES
a 5 % (a proporciones iguales), a goteo rpido
para corregir la hipotensin.
- Educacin al enfermo y a familiares.
- Flexibilidad con la sal comn.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Prednisona (tab.: 5 mg): 1 tab. por v.o., maa-

na y tarde. En presencia de infecciones, esta-
- En crisis suprarrenales: dos posoperatorios, traumatismos, etc, hay que
Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): duplicar la dosis oral.
100 mg cada 8 h por 5 a 7 das, por va - Fludrocortizona (tab.: 0,1 mg): 1 tab./da por v.o.
i.v., despus la dosis se disminuye lenta- En la insuficiencia suprarrenal primaria, se debe
mente, para continuar con tratamiento utilizar la sal comn de forma flexible, as como
oral de mantenimiento. cloruro de potasio 1tab. 3 veces/da.
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CAPTULO VII
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Y HEMATOPOYTICAS
Anemia ferropnica
Es la anemia en la cual se perturba la sntesis del hierro debido a trastornos de la

ingestin, la absorcin y del transporte; es frecuente que la causa sea por prdidas
excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral. Dentro de las mani-
festaciones clnicas ms relevantes estn: astenia, cansancio fcil, insomnio, cefalea
y palpitaciones. Entre los signos fsicos se encuentran: taquicardia, soplo sistlico
funcional, disnea a los esfuerzos fsicos, palidez de las mucosas y piel, glositis con
atrofia de las papilas linguales (lengua roja, lisa, brillante y dolorosa). La presencia
de estos signos est en relacin directa con la intensidad de la anemia. Tambin se
describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias, como el hielo, cal,
tierra, etc.).
A continuacin se exponen las causas que provocan la anemia ferropnica:
1. Ingestin insuficiente:
- Dietas pobres en hierro.
- Dietas vegetarianas.
2. Disminucin de la absorcin:
- Gastrectoma parcial o total.
254 / CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS
- Anaclorhidria.
- Gastroyeyunostoma.
- Sndrome de malabsorcin intestinal.
- Sustancias que dificultan la absorcin:
Fitatos de los cereales.
T.
Anticidos.
Antibiticos (tetraciclinas).
3. Dificultad en el transporte del hierro:
- Incorporacin defectuosa del hierro unido a la transferrina:
Congnito.
Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina).
4. Prdida de sangre:
- Hemorragia menstrual:
Trastornos menstruales.
Fibroma uterino.
- Gastrointestinales:
lcera (ulcus) pptica.
Gastritis sangrante.
Hernias hiatales.
Plipos.
Divertculos.
Angiodisplasia.
Neoplasia maligna (colon derecho).
Parasitismo intestinal (necator americano).
Hemorroides.
Fisuras y fstulas anales.
- Sistema genitourinario:
Hematuria de mltiples causas.
- Donaciones frecuentes de sangre:
5. Aumento de las necesidades:
- Embarazo.
- Lactancia.
- Adolescencia en la mujer.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS
- Educacin nutricional y medidas asociadas Se deben considerar las causas que llevaron a la
para aumentar su ingestin y biodisponibilidad deficiencia, ya que la terapia sustitutiva no corrige
en la dieta.
- Control de las infecciones. la anemia, si persiste el agente causal que condicio-
- Suplemento de hierro medicinal. na su aparicin y perpetuamiento.
Anemia ferropnica / 255
El tiempo de duracin del tratamiento para todos

los tipos de hierro es el mismo, y es hasta que se
normalice la cifra de hemoglobina; posteriormente
En la actualidad se continan usando las sales
se contina la administracin del hierro durante
ferrosas (sulfato, gluconato y fumarato), pero en
3 a 6 meses, que se considera es el tiempo nece-
estos momentos ya se cuenta con compuestos de
sario para lograr la saturacin de los rganos de
protena frrica natural que son fcilmente absor-
depsito del hierro.
bibles, con una mayor biodisponibilidad y, ade-
- Fumarato ferroso (tab.: 110 y 200 mg) (hierro
ms, facilitan los eslabones fundamentales del
equilibrio hemoglobnico: hierro funcional de uti- elemental: 36 y 65 mg): 195 mg/da de hierro
lizacin inmediata, ms hierro proteico de dep- elemental (3 a 6 tab.), en subdosis 3 veces al
sitos metabolizables. El uso de cido ascrbico da, por v.o.
(vitamina C) asociado al tratamiento ha reporta- - Sulfato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro elemen-
do buenos resultados, porque ha demostrado tetal: 60 mg): 180 a 240 mg/da de hierro ele-
ner un efecto de facilitar en la absorcin del hierro. mental (3 a 4 tab.) en subdosis 3 veces al da,
El uso de los preparados de hierro con otros com- por v.o.
puestos tiene su indicacin precisa, como por ejem- - Gluconato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro ele-
plo en las anemias multifactoriales. mental: 36 mg): 210 mg/da de hierro elemen-
La mayora de los pacientes que requieren hierro tal (6 tab.) en subdosis 3 veces al da, por v.o.
pueden recibir una preparacin oral que contenga - Succinato ferroso (tab.: 100 mg) (hierro ele-
una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg; se mental: 35 mg): 210 mg/da de hierro elemen-
considera como respuesta positiva al tratamiento, tal (6 tab.), en subdosis 3 veces al da, por v.o.
si se logra un aumento de 2 g/L o ms en la con- Existen diferentes efectos adversos que pueden
centracin sangunea de hemoglobina en un plazo presentarse con la administracin oral del hierro mi-
de 3 semanas. neral, entre estos se encuentran:
Entre los aspectos que hay que tener en cuenta Epigastralgia.
est el momento en que se ingiere el medicamento: Nuseas.
est demostrado que la absorcin es ptima cuan- Pirosis (acidez).
do se toma en ayunas, ya que la ingestin con ali- Constipacin (estreimiento).
mentos puede reducir la biodisponibilidad del Diarreas.
medicamento, por esto resulta conveniente admi- Estas dos ltimas manifestaciones han sido rela-
nistrar las sales de hierro entre las comidas, pudien- cionadas con la sal de hierro presente en la prepa-
do reducirse la dosis, si aparecen efectos de racin, sealndose que los compuestos ferrosos
intolerancia; otro aspecto es que existen medica- son responsables del estreimiento y los compues-
mentos que pueden reducir la absorcin del hierro tos frricos ocasionan diarreas.
(anticidos, tetraciclinas), si se ingieren simultnea-
2. Preparados orales de hierro hemnico o hierro pro-
mente con este.
teico:
1. Preparados orales y dosis de las sales de hierro: Estos preparados de hierro se pueden administrar
Las sales de hierro mineral, deben administrarse con los alimentos, y el tiempo de duracin del tra-
hasta 3 veces al da, alejado de los alimentos; no tamiento es igual al explicado para el hierro mine-
deben administrarse con leche o alcalinos porque ral. No se describen los efectos colaterales
impiden su absorcin. negativos de las sales de hierro.
- Ferroprotena (protena frrica natural) (sobre: Intoxicacin:

300 mg) (hierro ferritnico: 40 mg): 300 mg/da, En la dosis adecuada, e incluso en dosis elevadas,
en 3 subdosis, por v.o. no se ha reportado.
- Ferroprotena (mp. bebible: 0,1 g/10 mL)
Incompatibilidad:
(hierro ferritnico: 20 %): 2 mp./da, en 2 sub-
Las tetraciclinas y los anticidos pueden reducir
dosis, por v.o.
su absorcin.
- Ferrical (elaborado en Cuba por Labiofam) (cp.
Debe mantenerse la terapia con hierro durante
y jarabe: 32 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da,
3 a 6 meses despus de normalizada la cifra de
por v.o. hemoglobina, para lograr una total reposicin
- Nutrivn (elaborado en Cuba por Labiofam) (ja- de los depsitos.
rabe: 11 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da,
por v.o. 3. Preparados por va parenteral:
La principal razn para que un paciente no res-
Mecanismo de accin: ponda al tratamiento convencional de la anemia
Protena frrica para control antianmico, facili- por deficiencia de hierro, es que el paciente no
ta los eslabones fundamentales del equilibrio he- tome el hierro. La va parenteral debe reservarse
moglobnico: hierro funcional de utilizacin para los pacientes incapaces de tolerar o absor-
inmediata, ms hierro proteico de depsito me- ber cantidades suficientes de hierro administrado
tabolizable. por v.o., como por ejemplo, los que padecen de:
Cuando al paciente con anemia ferropnica se - Sndrome de mala absorcin intestinal.
le administra una cantidad adecuada de hierro, - Colitis ulcerativa.
se produce un aumento de reticulocitos en san- - Iletis regional.
gre, que se hace mxima entre el quinto y el de- - Cortocircuitos intestinales.
cimocuarto da de comenzado el tratamiento. La - Prdida crnica y excesiva de sangre.
hemoglobina y el hematocrito comienzan a au-
El requerimiento total de hierro parenteral puede
mentar a los 3 das. Este incremento ocurre en
calcularse por las frmulas siguientes:
un rango de 1 a 2 g/L/da.
Hierro que se ha de administrar:
Contraindicaciones: Dosis total en mg =
No se debe administrar en pacientes afectados (Hb normal - Hb del paciente) (0, 255)
de anemias no relacionadas con una deficiencia
de hierro, anemias hemolticas ni enfermedades Donde: Hb: hemoglobina.
con sobrecarga de hierro (hemocromatosis y he-
Los medicamentos son:
mosiderosis).
- Hierro dextrn (complejo estable de hidrxido
Efectos secundarios: frrico y dextrn) (mp.: 50 y 100 mg/1 mL):
Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, 50 a 100 mg/da o en das alternos, por vas
diarreas (si aparecen deposiciones con pig- i.m. o i.v.; es el ms utilizado.
mentos negros, se debe suspender el trata- - Hierro dextrina (mp.: 20 mg de Fe3+/mL):
miento). 1 mp. el primer da, se puede incrementar
la dosis a 2 mp./da en una sola dosis, o en
Precauciones: das alternos, por va i.v.
Pacientes con lcera pptica, enteritis regional o - xido de hierro sacarado (mp.: 20 mg de
colitis ulcerativa. Fe3+/mL): 50 mg el primer da y en lo sucesivo
Anemia ferropnica / Anemias megaloblsticas / 257
100 mg/da o en das alternos, por va i.v. Es que los efectos adversos que pueden presentarse
el ms txico de los preparados empleados con el empleo de esta va son similares a los que
por va i.v. se presentan por la va i.m.; la ms inquietante es
- Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe3+) la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio
+ sorbitol + cido ctrico + dextrina (mp.: agudo.
50 mg/mL): 50 a 250 mg/da o en das alter- La administracin debe ser precedida por una
nos, por va i.v. dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosa-
Como el hierro parenteral puede producir tin- mente vigilado durante la infusin. No es usual el
cin oscura en la piel, debe aplicarse con una empleo de esta va. No todos los preparados de
tcnica de inyeccin en Z, de manera que la piel hierro dextrn pueden ser utilizados por va i.v.,
y tejido subcutneo se desplacen, alejndolos por lo que deben revisarse las indicaciones de cada
de su posicin normal antes de introducir la agu- fabricante.
ja. Deben emplearse agujas separadas para ex-
Efectos adversos:
traer el medicamento de la ampolleta y para la
Produce dolor local intenso, oscurecimiento gris
inyeccin.
carmelitoso de la piel, cefalea, fiebre artralgia,
Existen diferentes criterios acerca de cmo debe
nuseas, vmitos, sensacin de calor, linfoade-
administrarse este preparado. El tratamiento pue-
nopatas regionales, urticaria, broncospasmo,
de iniciarse con dosis de prueba de 0,25 a 2 mL
anafilaxia, etc.
seguida, con posterioridad, con dosis de 2 a 5 mL
- Envenenamiento por hierro:
a intervalos variables, ya sea diariamente o en
Ocurre con grandes dosis de hierro, aunque la
das alternos, hasta completar los requerimientos
muerte es rara en adultos.
totales.
El hierro dextrn puede administrarse por va i.v., 4. Medicina natural:
lo que evita las reacciones locales y, adems, se - Hemo-315 (caandonga fruto extrafluido: 20 mL
puede administrar el total de la cantidad calculada + vehculo apropiado c.s.p.) (jarabe: 100 mL):
con una sola infusin en solucin salina fisiolgica 3 a 6 cdas./da, en subdosis 3 veces al da,
a 0,9 % en un perodo de 30 a 60 min, a pesar de por v.o.
Anemias megaloblsticas
Se conoce con este nombre, a un grupo de anemias que son ocasionadas por
diversos defectos de sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN), que dan lugar a
un grupo comn de anormalidades hematolgicas de la mdula sea y la sangre
perifrica, y a la vez a una eritropoyesis ineficaz.
El trmino "megaloblstico" indica una anormalidad morfolgica de los ncleos
celulares; de las lneas celulares eritrocitarias, granulocticas y megacariocticas, y,
en ocasiones, surge pancitopenia.
Los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: aste-
nia, vrtigo, palpitaciones, anorexia, prdida de peso, la lengua se torna roja, lisa y
dolorosa, en ocasiones hay diarreas; los signos fsicos ms frecuentes son: palidez
mucosa y cutnea, ictericia, taquicardia, soplos cardiacos funcionales, puede haber

esplenomegalia y cardiomegalia.
Los sntomas y signos neurolgicos que con mayor frecuencia se detectan son:
apata, irritabilidad, prdida de la capacidad de concentracin, parestesias de las
manos y de los pies (sensacin de embotamiento), apalestesia (prdida de la sensi-
bilidad vibratoria al diapasn), abatiestesia y signo de Romberg positivo; puede
haber trastornos del gusto y del olfato. Todas estas manifestaciones neurolgicas
son las que determinan, la toma de los cordones posteriores y laterales de la mdula
espinal.
Las causas ms frecuentes de anemia megaloblstica son deficiencia de vitamina
B12 y de cido flico (ms de 95 %). A continuacin se exponen estas causas:
1. Deficiencia en la ingestin de la vitamina B12:
- Dietas vegetarianas estrictas (raro).
2. Absorcin deficiente de la vitamina B12 por:
- Ausencia de liberacin de cobalamina de las protenas de la dieta:
Anciano.
Gastrectoma parcial.
- Produccin inadecuada de factor intrnseco (FI):
Anemia perniciosa (Addinson-Biermer).
Gastrectoma total.
Ingestin de custicos con destruccin de la mucosa gstrica.
Ausencia congnita o anormalidad funcional de factor intrnseco (rara).
- Enfermedades del leon terminal:
Esprue tropical.
Esprue no tropical.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn).
Reseccin intestinal.
Neoplasias y enfermedades granulomatosas (rara).
Malabsorcin selectiva congnita (sndrome Imerslund).
Enfermedades infiltrativas intestinales (linfoma, esclerodermia).
- Pancreatitis crnica
- Competencia con la vitamina B12:
Bacterias en divertculos intestinales, asa ciega.
Parsitos: tenia del pescado (Diphyllobothrium latum).
- Frmacos:
Colchicina.
Neomicina.
cido paraaminosaliclico.
3. Alteracin de la utilizacin de la vitamina B12:
- Deficiencias enzimticas congnitas.
- Falta de transcobalamina II.
- Administracin de xido nitroso.
Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) / 259
4. Deficiencia en la ingestin del cido flico:

- Dieta insuficiente.
5. Dificultad en la absorcin de cido flico en la mucosa yeyunal:
- Esprue tropical.
- Enfermedad celaca.
- Medicamentos:
Anticonvulsivos.
Sulfasalacina.
6. Por trastornos metablicos del uso de folato:
- Etanol.
- Triantereno.
7. Hipermetabolismo:
- Hipertiroidismo.
- Embarazo.
- Lactancia.
- Enfermedad hemoltica crnica.
- Enfermedades exfoliativas de la piel.
Anemia por dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa)
Esta anemia megaloblstica se produce por una deficiencia de vitamina B12 debi-
do a su absorcin insuficiente, y cuya causa radica en una deficiencia del factor
intrnseco.
Constituye una enfermedad crnica caracterizada por la presencia de aquilia gs-
trica, de manifestaciones gastrointestinales y neurolgicas, por su comienzo insidio-
so y por la aparicin de anemia macroctica. Es importante diferenciar la anemia
perniciosa de otras anemias megaloblsticas, porque en ella el tratamiento con vita-
mina B12 debe durar toda la vida y porque despus de la administracin de cido
flico se puede producir una correccin de las alteraciones hematolgicas de la
anemia perniciosa, a pesar de que progresan las alteraciones neurolgicas, e inclu-
so, pueden ser irreversibles.
1000 g/mL): 100 g/da durante 1 semana; se

continua con 100 g en das alternos, hasta com-
El tratamiento consiste en la administracin intra- pletar una dosis de 2 000 g; posteriormente se
muscular o subcutnea de cianocobalamina o de hi- continua con una dosis mensual, de por vida de
droxicobalamina: 100 g, por va i.m.
- Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL = - Vitamina B12 (hidroxicobalamina) (bbo.: 5 mL =
=100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.: 100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.:
1000 g/mL): se administra de la misma forma do con la misma dosis 1 vez/mes, de por vida.
explicada en la vitamina B12 anterior. En los vegetarianos estrictos, se debe admi-
Se contraindica su uso por va i.v. nistrar la cobalamina en una dosis: 10 g/da,
Los dos preparados de vitamina B12, la cianoco- por v.o.
balamina y la hidroxicobalamina, tienen el mismo efec- Tambin se puede utilizar:
to como antianmico, con sus particularidades: la - Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 g
hidroxicobalamina se excreta por el rin en 50 %, en 0,1 mL): una dosis, spray, en una fosa nasal,
pero es ms cara y tiene la desventaja de la for- 1 vez por semana.
macin de anticuerpos anticomplejos de transco-
Respuesta al tratamiento:
balamina Hill; la cianocobalamina se excreta de En las primeras 8 h, despus de iniciado el tra-
75 a 80 %, pero es mucho ms barata, y no favore- tamiento, la mdula sea comienza una transfor-
ce la formacin de anticuerpos, por lo tanto se pre- macin a una morfologa normoblstica que puede
fiere su uso en la prctica mdica diaria. ser completada a las 48 h. La reticulocitosis co-
El tratamiento oral con vitamina B12 (cianocobala- mienza al segundo o tercer da y es mxima del
mina) es de 50 a 1000 g/da (5 a 100 mg) y se cuarto al duodcimo da. El nmero de glbulos
reserva para pacientes ocasionales en los que, por rojos comienza a aumentar despus de la reticu-
alguna razn, no pueden inyectarse. locitosis mxima y alcanza valores normales en-
tre las 4 y 8 semanas despus de iniciado el
Efectos adversos: tratamiento.
Estos son raros por la administracin de vitami- La respuesta a la vitamina B12 puede atenuarse,
na B12, fundamentalmente la cianocobalamina. por ejemplo: por una infeccin activa, nefropata, tu-
Existen varios esquemas de tratamiento, los cua- mor maligno, la ingestin de alcohol, hipotiroidismo
les se exponen seguidamente: o por la existencia de dficit de folatos.
Durante el tratamiento con vitamina B12 puede
Esquemas de tratamiento con vitamina B12:
producirse una hipopotasemia que, de no ser trata-
- Primer esquema: 100 g/da durante 1 a 2 se-
da, lleva a arritmias cardiovasculares graves en
manas, por va i.m.; despus se puede disminuir pacientes ancianos que llevan tratamiento con diu-
la frecuencia de administracin hasta: 2 000 g rticos y digital. La transfusin de glbulos se in-
en 6 semanas y seguir con 100 g/mes, de por dica en pacientes con anemia grave que presentan
vida. Si hay complicaciones neurolgicas o re- insuficiencia cardiaca grado III o IV, infecciones
cadas, las inyecciones se administran cada severas, angina de pecho o colapso circulatorio
2 semanas durante 6 meses, antes de pasar a agudo hipovolmico. Se administran 100 mL de
las inyecciones mensuales. forma lenta. En las anemias por deficiencia de vi-
- Segundo esquema: 1000 g (1 mg), 1 vez/se- tamina B12, adems del tratamiento sustitutivo,
mana durante 8 semanas, por va i.m.; continuan- debe eliminarse la causa que le dio origen.
Anemia por dficit de cido flico
Es la anemia producida por una deficiencia de cido flico, casi siempre secun-
daria a ingestin incompleta, y donde los sntomas clnicos aparecen alrededor de
los 4 meses, principalmente en los alcohlicos crnicos. Son mltiples las causas
Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B12 / Anemia por dficit de cido flico / Anemia drepanoctica / 261
que producen dficit de cido flico, pero se debe recordar que la no ingestin es la
causa ms frecuente, ya que los depsitos de cido flico en el organismo son
escasos. La necesidad diaria de cido flico es de 1 mg/da.
Efectos indeseables:
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
Es infrecuente que se presenten efectos indesea-
bles (rash cutneo, fiebre, diarreas, convulsiones,
Vase Anemias megaloblsticas.
etc.) por su administracin, incluso hasta con el em-
pleo de 15 mg/da.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Respuesta al tratamiento:

- Folato: 5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.,
- cido flico (tab.: 1 y 5 mg; y mp.: 5 mg/mL): suele bastar para rellenar los depsitos orgni-
5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.; la dosis cos y corregir la anemia.
de mantenimiento es acorde con la causa que Los pacientes con sndrome de malabsorcin in-
origin la anemia, y oscila entre 5 y 15 mg/da o testinal absorben una cantidad insuficiente de esta
en das alternos y hasta cada 7 das, por v.o. dosis oral para responder de manera adecuada, de-
- Polivitaminas y minerales: la dosificacin del ci- biendo mantenerse el tratamiento de por vida. El tra-
do flico en los preparados comerciales multivi- tamiento tiene que ser continuado hasta que la causa
tamnicos oscilan entre 1 y 10 mg. de la deficiencia sea determinada o corregida.
Anemia drepanoctica (sicklemia)
Constituye una anemia hemoltica intracorpuscular causada por un gen autosmi-

co incompletamente recesivo que produce un defecto estructural especfico de las
cadenas beta, localizado en el cromosoma 11, de la molcula de hemoglobina;
debido a este defecto las molculas de hemoglobina reducida se aglomeran produ-
ciendo eritrocitos falciformes, los cuales tienen una vida media ms breve, y origi-
nan graves fenmenos vasooclusivos.
La tendencia a la falciformacin se relaciona de modo directo con la dosis
del gen y es favorecida por ciertos estados, como la: hipoxia, acidosis y deshi-
dratacin.
La enfermedad falciforme comprende: la anemia falciforme homocigtica (Hb
SS), el rasgo drepanoctico (Hb AS) y otros sndromes parecidos con estadio hete-
rocigtico doble (Hb AS-B talasemia y Hb SC).
Las caractersticas fisonmicas de estos enfermos, con frecuencia son: extremi-
dades largas, los dedos y las manos alargadas, crneo en torre, paladar ojival, tinte
ictrico discreto, mucosas plidas y lceras localizadas en las regiones maleolares;
la esplenomegalia es infrecuente despus de los 8 a 10 aos, ya que los infartos
esplnicos producen cicatrices y retracciones del bazo, y tiende a desaparecer (au-
toesplenectoma).
Fisiolgicamente se describen dos tipos de eventos importantes, que se traducen

en diferentes formas clnicas de presentacin:
1. Anemia hemoltica crnica.
2. Oclusin vascular:
- Aguda: Crisis dolorosa o vasoclusivas.
Dolor osteomioarticular generalizado.
Sndrome torcico agudo.
- Crnica: Retinopata.
Necrosis asptica de la cabeza del fmur.
6. Es fundamental en los pacientes drepanocticos un

MEDIDAS GENERALES
buen estado nutricional y un adecuado suplemen-
1. A pesar de los adelantos impresionantes registra- to de cido flico (1 mg/da), dado que la eritro-
dos en el conocimiento bioqumico de la hemog- poyesis en este tipo de anemia hemoltica crnica
lobina drepanoctica, todava no se ha ideado siempre est aumentada.
ningn tratamiento encaminado a impedir que los 7. La ferroterapia est contraindicada, a menos que
eritrocitos adquieran la falciformacin. existan signos indudables de carencia concomitante
2. El tratamiento descansa en el adecuado conse- de hierro por privacin nutricional o prdida de
jo gentico a los padres que padecen la enfer- sangre.
medad.
8. A las mujeres jvenes con anemia drepanoctica
3. No se ha ideado ningn tratamiento especfico, por severa, sndrome drepanoctica talasemia o enfer-
tanto es inevitable que el tratamiento sea de apo- medad Hb SC, es vital aconsejarles sobre el ries-
yo. Esto comprende el mantenimiento de una sa- go del embarazo.
lud ptima, incesante educacin del paciente y sus
familiares, y tratamiento oportuno de todas las en-
fermedades intercurrentes.
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
4. El drepanoctico es un paciente que debe ser che- INTERCURRENTES
queado como mnimo 1 vez/ao, trazndose un
plan para realizar un sistemtico estudio de rga- Crisis dolorosa
nos y sistemas que podran sufrir importantes le-
siones por el proceso drepanoctico (sistema 1. Reposo:
nervioso central, corazn, pulmones, hgado, ri- Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensi-
ones, ojo y mdula sea). dad, el tratamiento puede ser sin ingreso mdico
hospitalario (solo ingreso domiciliario por el m-
5. Tambin se recomienda la profilaxis antineu- dico de familia), con reposo.
mocccica porque la deficiencia esplnica que
suele ser funcional al inicio de la vida, va a la 2. Tratamiento sintomtico:
atrofia progresiva del bazo a causa de la fal- - Hidratacin abundante por v.o.
ciformacin. - Sedacin. Se recomienda:
Anemia drepanoctica / 263
Diazepam (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg cada 12 h, Crisis de secuestro esplnico

por v.o., mientras haya estado de ansiedad. Tambin tienen su origen en fenmenos venooclu-
- Analgsicos: sivos, con un atrapamiento de una parte considera-
Dipirona (tab.: 300 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h ble del volumen circulante por el bazo, originando
mientras haya dolor, por v.o. postracin y marcada hipotensin arterial, este dra-
Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): total mtico cuadro suele ocurrir en enfermos con seve-
75 mg/kg/da en dosis fraccionada cada 4 a ra talasemia -drepanoctica (Hb S-B talasemia)
6 h mientras haya dolor, por v.o. y (Hb SC) y hasta en 35 % de los pacientes que
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en las cursan con esplenomegalia de gran tamao. Se
dosis recomendadas (vase tabla 8.1, captulo 8). trata con:
3. Ingreso hospitalario: - Apoyo hemodinmico con restitucin adecuada
En las crisis dolorosas de mayor intensidad es re- de volumen y uso de drogas vasoactivas.
comendable el ingreso hospitalario y tomar las me- - Transfusin inmediata de sangre total a razn de
didas teraputicas siguientes: 10 a 15 mL/kg.
- Hidratacin por va parenteral: se recomienda Una vez estabilizado el enfermo, debe realizarse
usar solucin salina a 0,9 %, a la dosis de 20 a esplenectoma electiva.
30 mL/kg/da.
- Analgesia parenteral: Enfermedad cerebrovascular oclusiva
Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h, El tratamiento propio de este tipo de evento neu-
mientras haya dolor, por va i.m. e incluso i.v. rovascular se mantiene como est establecido en
Espasmoforte (mp.: 5 mL): 1 mp. diluida en (vase Accidentes vasculares enceflicos, captulo 3).
10 mL de solucin salina 0,9 %, a pasar lento Se realizan transfusiones de glbulos lavados
cada 6 a 8 h, mientras haya dolor, por va i.v. para mantener un hematocrito mayor que 30 % y
- Antiinflamatorios no esteroideos (vase tabla una concentracin de Hb S inferior a 30 %; es
8.1, captulo 8). importante mantener una osmolaridad adecuada
- Narcticos. con un balance hdrico minucioso, para evitar el
- El uso de la cmara hiperbrica, ha dado bue- fenmeno de falciformacin. Una vez rebasado
nos resultados. el episodio agudo se contina realizando trans-
Si transcurridas 24 h de tratamiento, o la intensi- fusiones de glbulos lavados mensualmente du-
dad de la crisis es severa o dependiendo de su rante 1 ao para mantener la Hb S por debajo
localizacin (priapismo, crisis dolorosa abdominal de 30 %.
que recuerda abdomen agudo), es conveniente rea- De recurrir los fenmenos oclusivos cerebrales,
lizar una transfusin de glbulos rojos lavados a ra- deben mantenerse las transfusiones por tiempo in-
zn de 10 a 15 mL/kg para tratar de lograr un definido y asociarlas al uso de deferroxamina para
aumento del hematocrito en 10 o 15 % por encima evitar la hemosiderosis (enfermedad acumulativa por
de la cifra pretransfusional. Algunos autores reco- depsito de hierro).
miendan realizar exsanguneo transfusin parcial
con 100 mL/kg de sangre total. Ambos procede- Sndrome del trax agudo
res pueden ser repetidos de ser necesario en un
Es el cuadro clnico caracterizado por disnea,
plazo de 24 a 48 h, para lograr un hematocrito
dolor torcico, fiebre, taquipnea, leucocitosis e
menor que 40 %.
infiltrado pulmonar en la radiografa, y las causas Complicaciones de la hemlisis crnica

principales son: la oclusin vascular, embolia grasa 1. Crisis aplstica:
pulmonar por la mdula infartada e infeccin Se caracteriza por el descenso brusco de la eri-
pulmonar, principalmente por S. pneumoniae y tropoyesis con cada brusca del hematocrito y del
H. influenzae, aunque puede ser producida por conteo de reticulocitos, y suele constituir una com-
un microorganismo "atpico" como Mycoplas- plicacin de la infeccin por Parvovirus.
ma, Chlamydia o Legionella. El tratamiento El tratamiento consiste en transfusin de glbulos
consiste en: lavados a razn de 15 mL/kg:
- Transfusiones de glbulos lavados a la dosis de
10 mL/kg/da. 2. Colelitiasis:
- Apoyo de la mecnica ventilatoria con: Los clculos de bilirrubina aparecen en ms de la
Hidratacin adecuada. mitad de los pacientes adultos.
Uso de xantinas (aminofilina) a dosis habi- La colecistis aguda se trata de forma conservado-
tuales. ra, y la colecistectoma laparoscpica es la indica-
Aerosol terapia con apoyo betamimtico (sal- cin para los pacientes con clculos asintomticos.
butamol, albuterol).
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg y bbo.: 4 mg/mL): Enfermedades clnicas asociadas
0,3 mg/kg cada 12 h, por v.o., aunque de ser Las infecciones suelen asociarse directamente a la
necesario se utiliza la va i.v. Se reportan buenos drepanocitosis, sobre todo por neumococos y bac-
resultados. terias del gnero Salmonella; no son infrecuentes la
- En caso de sepsis sobreaadida, uso racional osteomielitis, meningitis e incluso sepsis generaliza-
de antimicrobianos. das que son adecuadamente tratadas con antimi-
crobianos y medidas especficas.
Priapismo En algunos pases, se utilizan vacunas antineumo-
cccicas.
Es la ereccin del pene causada por la oclusin
vascular. En ocasiones produce impotencia perma- En resumen, queda mucho camino por recorrer, por
nente. Su tratamiento consiste en: la medicina moderna, en su lucha por prolongar y
- Hidratacin. mejorar la vida del enfermo drepanoctico. Hasta hoy
- Analgsicos. da, el consejo gentico y el adecuado seguimiento cl-
- Uso de la cmara hiperbrica. nico, y la educacin mdica de enfermos y familiares
- Considerar las transfusiones. parecen ser las armas disponibles para esta lucha.
Anemia aplstica
La anemia aplstica es un sndrome de fallo medular que se caracteriza por apla-

sia medular y pancitopenia. Las clulas madres hematopoyticas son incapaces de
Anemia drepanoctica / Anemia aplstica / 265
proliferar y diferenciarse para dar origen a clulas maduras de la sangre y sus

precursores debido a un defecto intrnseco adquirido de estas clulas o, bien, a un
mecanismo inmune o a ambos.
La relacin de prevalencia de esta anemia entre ambos sexos es similar y predo-
mina en ancianos, aunque la edad promedio es de 25 aos.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
- Palidez cutaneomucosa intensa.
- Trastornos hemorragparos (epistaxis, gingivorragias, hematuria, metrorragia,
petequias, equimosis, etc.
- Fiebre de 39 a 40 C con escalofros (fiebre sptica).
- Ulceraciones y necrosis de la mucosa oral, anoperineal y vulvar.
Las causas de las anemias aplsticas son:
1. En la anemia aplstica adquirida:
- Idioptica.
- Secundarias:
Drogas: citostticos, cloranfenicol, antiinflamatorios no esteroideos, propil-
tiouracilo, difenilhidantona, etc.
Radiaciones.
Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, virus de Epstein-
Barr, Parvovirus, etc.
Anemias hemolticas: drepanocitosis, esferocitosis, etc.
Tumores tmicos.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Embarazo.
Fascitis eosinoflica.
Reaccin transfusional injerto-contra-husped.
2. En la anemia aplstica congnita:
- Anemia de Fanconi.
- Disqueratosis congnita.
- Anemia aplstica familiar.
- Sndrome de Blackfan-Diamond.
INDICACIONES GENERALES TRATAMIENTO ESPECFICO
- Control de los centros de trabajo donde se utili- - Evitar las transfusiones de sangre, slo se indi-
cen sustancias qumicas. can cuando la hemoglobina se encuentra por
- Uso racional de los frmacos que puedan ser debajo de 70 g/L, o cuando el paciente presen-
causa de anemia aplstica. ta mltiples sntomas. De ser necesario el uso de
- Suspender el o los posibles agentes causales. transfusiones, se utilizan glbulos lavados.
- Transfusin de plaquetas: se utilizan cuando la - El trasplante de mdula sea histocompatible es

cifra de plaquetas es menor que 10 109/L; tam- el tratamiento de eleccin. Se reportan datos de
bin se utilizan cuando existe un sangramiento 80 % de supervivencia de hasta 10 aos en en-
por trombocitopenia. fermos menores de 30 aos.
- Los antibiticos se utilizan cuando haya sep- - Actualmente se utiliza la globulina antilinfocitos
sis bien definida, previo cultivos con antibio- (GAL) y la globulina antimonocito (GAT); se
grama. reporta mejora en el rango de 50 a 80 % de los
- El uso de andrgenos es controvertido. pacientes.
Linfomas
Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogneo de

tumores; sus clulas de origen pueden ser linfocitos, histiocitos u otros componen-
tes celulares del sistema inmunitario.
Los sntomas y signos principales, que hacen sospechar el diagnstico son:
- Fiebre prolongada o crnica, sin causa aparente.
- Prdida de peso.
- Prurito.
- Sudacin nocturna intensa.
- Palidez de las mucosas y de la piel.
- Adenomegalias indoloras: cervicales, axilares y/o inguinales.
- Esplenomegalia y hepatomegalia.
Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogneo de sndromes linfo-

proliferativos tumorales y que tienen en comn la expansin monoclonal de linfoci-
tos malignos B (85 %) o T (15 %). La causa que lo origina, no est definida,
excepto en el linfoma de Burkitt, que est asociado al virus de Epstein-Barr. Las
clulas de origen estn identificadas en la tabla 7.1.
Linfomas de histologa no agresiva

TRATAMIENTO
1. Pacientes mayores que 50 aos:
El tratamiento del linfoma no Hodgkin est dosifi- - Estadios I y II se tratan de forma efectiva con
radioterapia, se puede asociar el esquema CHOP
cado en la tabla 7.2. y los resultados son mejores.
Se recomienda revisar la dosificacin y efectos - Estadios III y IV:
colaterales de los frmacos que se han de utilizar, Pacientes asintomticos sin grandes masas gan-
antes de iniciar el tratamiento. glionares con hemograma normal, se observa.
Anemia aplstica / Linfomas / Linfoma no Hodgkin / 267
Tabla 7.1. Neoplasias del sistema inmunitario y clulas de origen

Estadios Clula de origen Neoplasia
I Clulas B Leucemia
precursoras Linfoma linfoblstico
II Clulas T Linfoma linfoblstico
precursoras Leucemia
III Clulas B Leucemia linfoctica crnica/linfoma de linfocitos pequeos:
perifricas Linfoma linfoplasmoctico
Linfoma de clulas del manto
Linfoma folicular:
Linfoma de zona marginal
Linfoma de clulas vellosas
Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas
Linfoma difuso de clulas grandes
Linfoma de Burkitt
IV Clulas T y clulas Leucemia linfoctica crnica (rara)
naturales asesinas Leucemia linfoctica crnica de clulas T
(k iller) Micosis fungoide y sndrome de Szary
Linfoma perifrico de clulas T
Linfoma angioinmunoblstico
Linfoma intestinal de clulas T
Linfoma/leucemia de clulas T
Linfoma anaplsico de clulas grandes
Paciente sintomtico o con grandes masas gan- - Estadios III y IV:

glionares o con citopenia: se trata con: Esquema con MACOP-BLEO o CHOP-
leukern + prednisona BLEO: 6 ciclos de induccin y 2 de consoli-
Se puede utilizar la radioterapia en las masas dacin.
ganglionares. Incluir en el programa de trasplante antlogo.
2. Pacientes con 50 aos o de menos edad: 2. Pacientes mayores de 60 aos:

- Estadios I y II: - Estadios I y II localizados:
Esquema CHOP-BLEO: Esquema: CHOP-BLEO:
4 ciclos + radioterapia 4 ciclos + radioterapia.
Continuar con 4 ciclos ms de CHOP-BLEO. - Estadios III y IV:
- Estadios III y IV: . Esquema CHOP: 8 ciclos.
Esquema CHOP-BLEO: 8 ciclos. Evaluar tras- La radioterapia suele darse a una dosis aproxima-
plante de mdula. da de 4 000 a 4 400 rads durante un perodo de 4 a
5 semanas.
La toxicidad por radiacin depende del campo
Linfomas de histologa agresiva
irradiado, dosis total y forma de administracin; se
1. Pacientes con 60 aos o de menor edad: manifiesta como supresin medular, nuseas, males-
- Estadios localizados I y II: tar general y disfagia (toxicidad inmediata).
Esquema de MACOP-BLEO o CHOP- La toxicidad tarda se manifiesta en forma de neu-
BLEO: monitis, pericarditis, hipotiroidismo, dolores breves
6 ciclos, hay quien utiliza 3 ciclos de CHOP + en la columna vertebral al flexionar el cuello (signo
radioterapia. de Lhermitte) e infertilidad.
Tabla 7.2. Esquemas de tratamientos del linfoma linfoctico no Hodgkin

Esquemas Frmacos Presentacin (mg) Dosis (mg/m2sc) Por vas Das del ciclo
MACOP-BLEO Metotrexato Bbo.: 50 y 500 400 i.v. 2; 6 y 10 + cido folnico
(ciclo de Adriamicina Bbo.: 50 50 i.v. 1; 3; 5; 7; 9 y 11
28 das)
Ciclofosfamida Bbo.: 100; 200 y 500 350 i.v. 1; 3; 5; 7; 9 y 11
Oncovin (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 2; 4; 6; 8; 10
Prednisona Tab.: 5 y 20 75 mg/da v.o. 1 al 12
Bleomicina Bbo.: 15 10 U/m2sc i.v. 4; 8 y 12
cido folnico Bbo.: 15 y 100 15 v.o., i.v. cada 6 h a 6 das
CHOP-BLEO Ciclofosfamida Bbo.: 100; 200 y 500 750 i.v. 1
(ciclo de Hidroxidaunomicina Bbo.: 10 y 50 50 i.v. 1
21 das) (doxorrubicina)
Oncovn (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 1
Prednisona Tab.: 5 y 20 100 mg/da v.o. 1 al 5
Bleomicina Bbo.: 15 15 i.m., i.v. 1 al 5
MACOP-BLEO: metotrexato-adriamicina-ciclofosfamida-oncovin (vincristina)-prednisona + bleomicina.
CHOP-BLEO: ciclofosfamida-hidroxidaunomicina-oncovin-prednisona + bleomicina.
CHOP: igual al anterior sin bleomicina.
Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoi-

de, su causa es desconocida, el diagnstico se realiza por la presencia da la clula
de Reed-Stenber, que aunque su origen es desconocido, se considera que es una
clula tumoral patognmica del Hodgkin. El inicio de la enfermedad oscila entre los
15 y 35 aos, y posteriormente despus de los 50 aos. Su extensin a otros gan-
glios u rganos extraganglionares se hace por contigidad y ocasionalmente por va
hemtica. El grado de afectacin est reflejada en estadios (tabla 7.3 y 7.4).
Tabla 7.3. Estadios de la enfermedad de Hodgkin

Estadio Descripcin
I Afectacin de los ganglios linfticos de una sola regin anatmica o de una
estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer, etc.).
II Afectacin de los ganglios linfticos de dos o ms regiones anatmicas en el
mismo lado del diafragma o dela localizacin de un rgano o sitio extraganglionar,
y uno o ms grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma.
III Afectacin de los ganglios linfticos de regiones anatmicas situadas a ambos
lados del diafragma o de una nica localizacin extraganglionar (bazo), y de
ganglios linfticos situados al otro lado o ambos lados del diafragma.
III-1 Con o sin afectaciones de los ganglios esplnicos, celacos, hiliares o porta.
III-2 Con afectacin de los ganglios paraarticos o plvicos.
IV Afectacin difusa o diseminada de una o ms localizaciones extraganglionares
con afectacin o sin esta de los ganglios linfticos.
Linfomas / Linfoma no Hodgkin / Enfermedad de Hodgkin / 269
Tabla 7.4. Designaciones aplicables a cualquier estadio

Grupo Descripcin
A Sin sntomas
B Sintomtica:
Fiebre
Prdida de peso
Sudacin nocturna
X Lesin voluminosa:
Mayor que 1/3 del espesor del mediastino
Mayor que 10 cm de dimensin de la masa tumoral
1. Clasificacin histopatolgica
- Predominio de linfocitos:
Difuso.
Nodular.
- Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino, y ms
frecuente en el adulto joven.
- Celularidad mixta: es una de las formas ms frecuentes.
- Deplecin linfoctica: es ms frecuente en pacientes de 50 aos y ms.
- Inclasificable.
2. Factores de pronstico desfavorable:

- Masa tumoral en el mediastino o de ganglios perifricos.
- Gran toma esplnica.
- Afectacin extraganglionar.
- Afectacin mayor o igual que 3 reas ganglionares.
- Variedad histolgica de celularidad mixta o deplecin linfoctica.
- Pacientes mayores de 50 aos.
- Eritrosedimentacin > 50 mm.
- Mala respuesta al tratamiento y recada inmediata.
la recuperacin del tejido normal, pero no el

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO
tumoral.
- Los frmacos no establecen reacciones cruza-
das entre s.
- Se administran en un plan posolgico ptimo. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
- La toxicidad no se superpone.
- Los medicamentos se administran en ciclos con Existen diferentes esquemas para la enfermedad
intervalos de suficiente duracin que permita de Hodgking (tabla 7.5).
Tabla 7.5. Esquemas de tratamiento en la enfermedad de Hodgking

Esquemas Drogas Presentacin Dosis Por vas Das del
(mg) (mg/m2sc) ciclo
MOPP Mostaza nitrogenada mp.: 10 6 i.v. 1y8
(ciclo cada Oncovn (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 1y8
28 das)
Procarbacina Cp.: 50 100 v.o. 1 al 14
Prednisona Tab.: 5 y 50 40 v.o. 1 al 14
ABVD Adriamicina Bbo.: 10 y 50 25 i.v. 1 y 15
(ciclo cada Bleomicina Bbo.: 15 10 i.v. 1 y 15
28 das)
Vinblastina Bbo.: 10 6 i.v. 1 y 15
Dacarbacina Bbo.: 200 375 i.v. 1 y 15
MOPP: mostaza nitrogenada-vincristinaprocarbacina-prednisona.
ABVD: doxorrubicina-bleomicina-vinblastina-dacarbacina.
La indicacin de los ciclos, segn estudio histopa- 5. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tu-
tolgico, es: morales y quimioterapia, con los mismos esquemas.
1. Estadios IA y IIA (supradiafragmtico): 6. Estadios IIIB y IV:

- Sin toma mediastinal: radioterapia en manto y - Quimioterapia y posteriormente radioterapia en
la masa tumoral (X) ganglionar.
si hay signos desfavorables, aadir la quimio-
terapia.
- Con toma mediastinal y sin gran masa tumoral:
Predominio linfoctico o esclerosis nodular: ra- TRATAMIENTO DE LAS RECADAS
dioterapia en manto.
1. Enfermos en estadios I y II, que slo hayan recibi-
Celularidad mixta o deplecin linfoctica:
do radioterapia, se tratan con quimioterapia.
radioterapia en manto y parartica.
- Con toma mediastinal y gran masa tumoral: 2. Enfermos en estadios III, IV, ya tratados con qui-
radioterapia + quimioterapia. mioterapia, y tengan recada antes del ao, se les
Esquemas de quimioterapia y total de ciclos: aplica otro esquema y se evaluarn para trasplante.
MOPP: 6 ciclos 3. Enfermos con recada tarda, ms de 1 ao, que
AVBD: 6 ciclos hayan recibido tratamiento con quimioterapia, se
les repite el mismo esquema de citostticos y se
2. Estadios IA y IIA (infradiafragmtico): evalan para trasplante.
- Con menos de 5 ndulos esplnicos y la varie-
dad linfoctica: radioterapia en Y invertida. Complicaciones por el tratamiento:
- En las otras variedades: quimioterapia, los mis- - Infertilidad.
mos esquemas y radioterapia. - Amenorrea.
- Sepsis bacteriana, principalmente a neumo-
3. Estadios IB y IIB: radioterapia y quimioterapia cocos.
combinadas, con los mismos esquemas. - Pericarditis aguda y crnica, posradiaciones.
- Neumonitis y fibrosis crnica, posradiacin.
4. Estadio III 1 A: radioterapia y quimioterapia, con - Cardiotoxicidad por citostticos, principalmen-
los mismos esquemas. te rubidomicina.
Linfomas / Enfermedad de Hodgkin / Leucemias agudas / 271
Leucemias agudas
Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenmenos malignos

en un precursor hematopoytico temprano (clono anormal). En lugar de pro-
liferarse y diferenciarse de la forma normal, la clula afectada origina una
progenie que no se diferencia y, en cambio, contina su proliferacin de ma-
nera incontrolable. En consecuencia, se acumulan con rapidez clulas linfoi-
des (en la leucemia linfoctica aguda), o clulas mieloides (en la leucemia
mieloctica aguda), llamadas a menudo blastos, que al reemplazar la mdula
sea en forma progresiva disminuye la produccin de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas normales.
Las leucemias agudas se presentan en todas las edades, es ms afectado el
sexo masculino, principalmente antes de los 30 aos y despus de los 60 aos;
son ms frecuentes: la linfoblstica en los nios y la mieloblstica en los
adultos.
El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico, teniendo en cuenta la mor-
fologa de las clulas leucmicas, de mdula y de sangre perifrica, hizo una clasifi-
cacin que se relaciona a continuacin:
1. Leucemia linfoblstica aguda (LLA):
- Leucemia aguda de la niez.
- Leucemia aguda del adulto.
- Leucemia tipo Burkitt.
2. Leucemia mieloblstica aguda (LMA):
- Mieloctica mnimamente diferenciada.
- Mieloctica sin maduracin.
- Mieloctica con maduracin.
- Promieloctica.
- Mielomonoctica.
- Monoctica.
- Eritroleucemia.
- Megacarioctica.
Las leucemias agudas pueden tener varias formas clnicas de presentacin:
1. Forma tpica:
- Palidez de mucosas y de la piel.
- Astenia progresiva.
- Prdida de peso.
- Cefalea.
- Fiebre (febrculas o fiebre alta).
- Trastornos hemorrgicos y hepatoesplenomegalia.
2. Forma infecciosa:
- Es frecuente su comienzo con una infeccin aguda del sistema respiratorio o
del urinario con:
Fiebre.
Cefalea.
Malestar general.
3. Forma oral:
- Hemorragias gingivales.
- Gingivitis.
- Sepsis oral refractaria al tratamiento.
4. Forma hemorrgica, de cualquier caracterstica clnica:
- Petequias.
- Equimosis.
- Epistaxis, etc.
5. Forma osteomioarticular:
- Dolor seo y/o articular generalizado.
- Es frecuente el dolor a la presin en le esternn.
6. Forma linfoadenoptica:
- Es ms frecuente en nios.
7. Forma con participacin de otros sistemas:
- Sistema nervioso central.
- Sistema digestivo.
- Sistema visual (ojos), etc.
- Tambin pueden estar afectados otros sistemas por infiltracin.
La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda est en rela-
cin con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las clulas leucmicas
detectables. En vista de esto se han empleado mltiples protocolos de tratamientos,
utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7.6).
Tabla 7.6. Medicamentos que se utilizan en el

tratamiento de las leucemias agudas
Frmacos Presentacin (mg)
Vincristina Bbo.: 1
Daunomicina Bbo.: 20
L-asparaginasa Bbo.: 5 000 y 10 000 U
Ciclosfosfamida Bbo.: 100; 200 y 500; tab.: 50
Citosina arabinosa Bbo.: 100 y 500
Mercaptopurina Tab.: 25 y 50
Tioguanina Tab.: 40
Adriamicina Bbo.: 10 y 50
Prednisona Tab.: 5 y 20
Dexametasona Tab.: 0,75
Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda / 273
La dosis de cada medicamento y el tiempo de administracin, se explican en

cada fase del tipo de leucemia que se ha de tratar.
Antes de relacionar el tratamiento de las leucemias agudas, conviene precisar los
conceptos de remisin y recada en dichas afecciones para utilizar ms racional-
mente los citostticos, drogas claves en la teraputica:
1. Remisin completa: mdula sea con menos de 5 % de blastos, ausencia de blastos
en sangre perifrica, neutrfilos con cifras de ms de 1500/mm3 y plaquetas con
valores mayores que 100 000/mm3 en sangre perifrica, lquido cefalorraqudeo
(LCR) normal, y ausencia de sntomas y signos atribuibles a la leucemia.
2. Remisin parcial: mdula sea con 5 a 25 % de blastos.
3. Recada hematolgica: luego de una remisin completa, mdula sea con ms de
5 % de blastos.
Leucemia linfoblstica aguda
La leucemia linfoblstica aguda es menos frecuente en el adulto que la mielobls-

tica, tiene un buen pronstico en los enfermos menores de 30 aos, siendo este
pronstico menor en los enfermos que estn entre los 30 y los 50 aos, pero, a su
vez , es mejor que en los enfermos de 60 aos y ms. Afecta ms al sistema nervio-
so central que la mieloblstica.
- Estudio de la funcin renal, heptica, cituria

MEDIDAS GENERALES
y heces fecales previo al comienzo del trata-
miento.
- Hospitalizacin de los enfermos.
- Las precauciones de aislamiento estricto no son
esenciales, an en caso de un neutropenia seve-
ra; y su observacin forzosa tiende a aislar al TRATAMIENTO ESPECFICO
paciente del personal mdico y paramdico de
forma contraproducente. Fase 1: Induccin.
- Sin embargo, es prudente instruir al personal para Tiempo de duracin 4 semanas.
que se lave las manos y use un barbijo cuando - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/m2sc/da,
entra en la habitacin de pacientes con recuento divididos en 3 dosis durante 28 das, por v.o.;
de granulocitos por debajo de 200/mm3. luego se va disminuyendo de la forma siguiente:
- Higiene general y cuidado especial de la boca, 30 mg/m2sc/da durante 4 das;
encas y dientes. 15 mg/m2sc/da durante 4 das;
- Alimentacin sin restricciones. 7,5 mg/m2sc/da durante 3 das;
- Asistencia psicolgica. 3,7 mg/m2sc/da durante 3 das.
- Empleo de sulfas y antimicticos para prevenir - Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc en dosis
infecciones oportunistas por Pneumocystis ca- nica (no pasar de 2 mg en 24 h), los das: 1; 8;
rinii y hongos respectivamente. 15; 22 y 29, por va i.v.
- Rubidomicina (bbo.: 20 mg): 25 mg/m2sc/da, los - 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc

das: 1; 8; 15; 22 y 29, por va i.v. por da, dosis nica diaria en ayuna durante
- L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U): 8 semanas, por v.o.
6 000 U/m 2sc, 3 veces/semana (das alternos), - Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg;
los das: 1; 3; 5; 8; 10; 12; 14; 17 y 19, por 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m 2sc,
va i.m. 1 vez a la semana, durante 8 semanas, por
- Profilaxis del sistemas nervioso central ( SNC): v.o. o i.m.
Metotrexato (tab.: 2,5 mg; bbo.: 500 mg; - Profilaxis para el sistema nervioso central: igual
50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 15 mg los das que las anteriores.
1 y 14, por va intratecal.
- Allopurinol (tab.: 100 mg): 100 mg cada 8 h, Fase 4: Reinduccin.
por v.o. Tiempo de duracin 4 semanas.
- Trimetropin/sulfametoxazol (80/160 mg): 2 tab. - Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 10 mg/m2sc/da
cada 12 h, por v.o. durante 7 das, por v.o.; luego:
- Ketoconazol (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg cada 8 mg/m2sc/da durante 7 das;
12 h, por v.o. 6 mg/m2sc/da durante 7 das;
Se puede combinar con radiaciones a razn de 4 mg/m2sc/da durante 7 das;
2 400 rad al crneo y al eje craneorraqudeo. 2 mg/m2sc/da durante 3 das y finalmente;
Si el paciente tiene remisin se pasa a la siguiente 1 mg/m2sc/da durante 3 das.
fase. - Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc semanal,
en dosis nica sin pasar de 2 mg, los das: 1; 8;
Fase 2: Intensificacin. 15 y 22, por va i.v.
Tiempo de duracin 4 semanas. - Adriamicina (doxorrubicina) (bbo.: 10 y 50 mg):
- Ciclofosfamida (bbo.: 100; 200 y 500 mg): 25 mg/m2sc diario, los das: 1; 8; 15 y 22, por
1000 mg/m2sc, el da 1, por va i.v. va i.v.
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): - L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U):
75 mg/m2sc, dividido en 2 dosis/da, por 4 das 10 000 U/m2sc, por 4 veces, por va i.m.
a la semana, durante 4 semanas: los das 1 al 4; - Profilaxis para el sistema nervioso central: igual
8 al 11; 15 al 18 y 22 al 25, por va s.c. que las anteriores.
- 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc
Fase 5: Reintensificacin.
por da, dosis nica en ayuna, por v.o., hasta
Tiempo de duracin 2 semanas.
completar 28 das.
- Profilaxis para el sistema nervioso central: - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg y bbo.: 100; 200 y
500 mg): 1000 mg/m2sc, el da 1 por va i.v.
Metotrexato (12 mg) + dexametasona (bbo.:
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg):
4 mg/mL): 4 mg los das 1; 8; 15 y 22, por va
75 mg/m2sc/da divididos en 2 dosis, los das
intratecal.
1 al 4 y 8 al 11 por va s.c.
Antimicrobianos a igual dosis y tiempo que en
- 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc
fase anterior.
por da, dosis nica en ayuna, hasta completar
Fase 3: Mantenimiento. 14 das, por v.o.
Tiempo de duracin 10 semanas. - Profilaxis para el sistema nervioso central:
Se ajusta la dosis a las cifras de leucocitos entre Metotrexato: 12 mg + dexametasona: 4 mg,
2 000 o 3 000/mm3, recuento absoluto de neutr- los das 1 y 8, por va intratecal.
filos de 500/mm3 y recuento de plaquetas mayor Antimicrobianos: igual que lo descrito en las
o igual que 100 000/mm3. otras fases.
Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda / Leucemia mieloblstica aguda / 275
Al terminar la fase 5, se evala al paciente para Utilizacin de mdula sea alognica, es

decidir su inclusin en el programa de trasplante de cuando se obtiene de un donante antgeno
mdula sea, o se pasa a la fase 6. leucocitario humano (ALH) compatible,
preferiblemente un hermano. El trasplante
Fase 6: Continuacin: debe ser efectuado cuando el paciente est
Tiempo de duracin 30 meses. en remisin completa, obtenida de una te-
La dosis se debe ajustar de acuerdo con el resul- raputica agresiva, casi siempre combinan-
tado de los leucocitos, igual que en la fase 3. do los citostticos con irradiacin corporal
- 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc total, con el objetivo de lograr inmunosu-
por da, dosis nica en ayuna, por 30 semanas, presin y, adems, destruir la mayor canti-
por v.o. dad de clulas neoplsicas. El injerto prende
- Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg; a la cuarta semana y, tanto la sangre peri-
50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m2sc/sema- frica, como la mdula son normales al ter-
na, dosis nica en ayuna, durante 30 semanas cer mes.
por v.o. o i.m.
Refuerzos trimestrales por 6 meses. El primero,
a los 3 meses de finalizar la fase 5.
- Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc/da en do- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
sis nica sin pasar de 2 mg, el da 1 por va i.v.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 mg/m2sc/da, Anemia
los das, 1 al 8, por v.o.
- Profilaxis para el sistema nervioso central: se Muchas veces es necesario transfundir sangre to-
emplean las mismas drogas a iguales dosis, por tal o glbulos con el objetivo de mantener las cifras
1 da, por va intratecal. de hemoglobina.
- Trasplante de mdula sea: este procedimiento
ha recibido ltimamente una atencin especial Hemorragias por trombocitopenia
por una buena cantidad de investigadores. La Hay que transfundir sangre fresca en frascos sili-
base de este tipo de teraputica consiste en conizados, concentrado de plaquetas y plasma rico
destruir la mdula sea afectada por el proce- en plaquetas.
so neoplsico y sustituirla por mdula sea nor-
mal. Esto ltimo se logra por uno de los mtodos
Leucopenia severa y fiebre
siguientes:
Utilizacin de mdula sea autloga obtenida Hay que transfundir leucocitos utilizando tambin
del propio paciente cuando est en fase de antibiticos que deben ser bactericidas, administra-
remisin completa y luego criopreservada. dos en dosis altas y capaces de cubrir ambas floras,
Utilizacin de mdula sea isognica, es cuan- sobre todo, los grmenes de superinfeccin y, den-
do se obtiene de un gemelo idntico. tro de estos, particularmente el piocinico.
Leucemia mieloblstica aguda
La leucemia mieloblstica aguda tiene una incidencia de 80 % entre las

leucemias en el adulto. En los ltimos aos se han descrito leucemias secun-
darias al tratamiento de enfermedades malignas (Hodgkin, mieloma mltiple,
etc.) con citostticos o con irradiacin. Los pacientes menores de 45 aos

tienen un buen pronstico, pero en los de 60 aos y ms, el pronstico no es
bueno.
y 100 mg/m 2sc cada 12 h los das 3 al 5,

MEDIDAS GENERALES
por va i.v.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc
Vase Leucemia linfoblstica aguda.
los das 1 y 2, por va i.v.
3. Fase de intensificacin.
TRATAMIENTO ESPECFICO Su objetivo es eliminar la enfermedad residual:
se realizan 2 ciclos con un intervalo de 4 o 5 se-
El tratamiento se realiza por fases y los esque- manas:
mas de combinacin de drogas son mltiples, de - Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg):
los cuales a continuacin se hace referencia a uno 750 mg/m2sc cada 12 h, durante los das: 1;
de ellos: 3 y 5 del ciclo, por va i.v. a durar 3 h. An-
teriormente se explic que son 2 ciclos de
1. Fase de induccin.
7 das; el primer ciclo separado del otro por
El paciente tiene que estar ingresado por ms de
4 o 5 semanas.
1 mes, y estar "aplasiado" (de aplasia) por ms de
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc
20 das, perodo en el cual se corre mucho riesgo
de infecciones. los das 1 y 2, por va i.v.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 60 mg/m2sc los 4. Trasplante medular.
das 1al 3 por va i.v. Entre las semanas 4 a la 6 despus del segun-
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): do ciclo de intensificacin, se reevala al en-
100 mg/m 2sc al da, por 7 das por va i.m. fermo para determinar si es posible realizar
o i.v. en infusin continua. Al sexto da de trasplante.
tratamiento se hace biopsia de la mdula El trasplante alognico puede prolongar la
sea y medulograma; si la celularidad es
vida del enfermo, incluso libre de la enferme-
menor que 60 %, finalizar el tratamiento; si
dad, en 50 % de los casos; la dificultad est
es mayor que 60 %, continuar el tratamien-
en disponer de un donante histocompatible,
to hasta 10 das.
lo cual es muy difcil; es por eso que se utiliza
2. Fase de consolidacin: ms el trasplante antlogo, donde la super-
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg): vivencia de 50 % de los enfermos es de unos
100 mg/m 2sc en 24 h el da 1 y 2, por v.o.; 3 aos.
Leucemia promieloctica
La leucemia promieloctica aguda representa 10 % de todas las leucemias agu-

das. Es posible inducir remisin completa, al menos en 80 % de los pacientes, con
la administracin de cido transretinoico A (ATRA), que es un derivado de la vita-
mina A, con muy buenos efectos en la evolucin y diferenciacin celular.
Leucemias agudas / Leucemia promieloctica / Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica / 277
El tratamiento tiene como efecto colateral el de-

TRATAMIENTO
sarrollo de hiperleucocitosis acompaada de in-
feccin respiratoria e infiltrado pulmonar, que
- cido transretinoico A (cp.: 5 y 20 mg):
45 mg/m 2sc en una dosis al da durante 1 a responde a la suspensin de este medicamento y
2 meses, por v.o.; la remisin celular tiene a la adicin de corticosteroides.
una corta duracin, por lo que algunos au- El transplante de mdula sea ha recibido una
tores recomiendan continuar con la terapia atencin especial por una buena cantidad de in-
de induccin con antraciclina y citosina; vestigadores en los ltimos aos.
otros recomiendan la terapia combinada.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas
Los trastornos mieloides crnicos constituyen procesos clonales de las clu-

las hematopoyticas que afectan la estirpe de clulas mieloides (granulocitos,
monocitos, eritrocitos y plaquetas) y ocasionan proliferacin excesiva de ele-
mentos celulares relativamente maduros con displasia morfolgica o sin esta.
En presencia de dishematopoyesis, el proceso se clasifica como: sndrome mie-
lodisplstico; de lo contrario, recibe el nombre de trastorno mieloproliferativo
crnico.
Los trastornos mieloproliferativos crnicos se subdividen basados en el tipo de
clula mieloide predominante. El exceso de eritrocitos se clasifica como: policite-
mia vera; el exceso de plaquetas: trombocitopenia esencial, y el exceso de granu-
locitos: leucemia granuloctica crnica. La otra categora de los trastornos
mieloproliferativos crnicos es la metaplasma mieloide agnognica y se caracteri-
za por fibrosis medular y hematopoyesis extramedular. La clona neoplsica de los
trastornos mieloproliferativos crnicos se origina a partir de una clula germinal
pluripotencial.
Dentro de este grupo de enfermedades se estudia en este captulo:
- Leucemia mieloide crnica (LMC).
- Leucemia linfoide crnica (LLC).
Leucemia mieloide crnica
La leucemia mieloide crnica es una enfermedad que se caracteriza por la pro-

duccin excesiva de clulas de la serie granuloctica, en especial neutroflica y, en
ocasiones, de la monoctica. En ms de 95 % de los casos se encuentra una anor-
malidad citogentica caracterstica: el cromosoma de Philadelphia.
En muchos pacientes asintomticos se diagnostica la leucemia mieloide crnica
por estudios hematolgicos fortuitos o por estudios de otra enfermedad. Los snto-
mas y signos principales son:
- Fiebre.
- Astenia.
- Sudacin nocturna.
- Esplenomegalia (80 %) gigante, el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo
y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilaca izquierda.
- Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad.
- Pueden hallarse leucmides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano).
El objetivo del tratamiento durante la fase crnica consiste en reducir la car-
ga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis, trombocitosis, espleno-
megalia y sntomas constitucionales. Con excepcin del trasplante de mdula
sea alognico o isognico, gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide
crnica es paliativo.
Por su facilidad de administracin y bajo po-

MEDIDAS GENERALES
tencial de efectos colaterales serios, se prefie-
re hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase
- Durante el curso de la enfermedad, debe ayu-
crnica.
darse al paciente a mantener una vida normal.
- Busulfn (mielosn, mylern) (tab.: 2 mg): 2 a
- Se deben evitar las ocupaciones que puedan
8 mg/da, por v.o.; el ajuste de la dosis se hace
exponer a los traumatismos.
similar que la hidroxiurea.
- Higiene general y cuidado especial de la boca,
El busulfn se ha usado exitosamente en el trata-
encas y dientes.
miento de la fase crnica durante muchos aos,
- Alimentacin sin restricciones.
pero tiene cierto nmero de desventajas poten-
- Asistencia psicolgica.
ciales, incluyendo comienzo de accin demora-
da (10 a 14 das), prolongada duracin de la
mielosupresin y toxicidad pulmonar (pulmn de
TRATAMIENTO ESPECFICO busulfn), adems, su propiedad radiomimtica
hace que interfiera con un futuro trasplante de
La hidroxiurea y el busulfn son los frmacos mdula sea.
ms comnmente usados en el tratamiento de la - Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h por
fase crnica: 24 h, por v.o., para evitar la hiperuricemia, y se
- Hidroxiurea (hydrea) (cp.: 500 mg): 20 a debe administrar antes de la hidroxiurea.
40 mg/kg/da, por v.o.; la dosis inicial se debe - Otros agentes como: mercaptopurina, tioguani-
ajustar para mantener un conteo de leucocitos na, melfaln y ciclofosfamida son efectivos para
entre 5 y 10 109/L. Los recuentos de leucoci- controlar el componente proliferativo de la fase
tos se deben hacer semanales. crnica, pero usualmente no son necesarios por
La hidroxiurea tiene las ventajas de una rpi- las altas tasas de respuesta observadas con hi-
da disminucin de los leucocitos (efectos ini- droxiurea o busulfn.
ciales en 12 a 24 h), corta duracin de la - Interferon 2B recombinante (bbo.: 3 500 000
mielosupresin una vez suspendida la droga y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/da
(3 a 5 das), baja incidencia de efectos cola- durante 3 semanas, por va s.c.
terales y mnimo riesgo de una pancitopenia Actualmente se ha usado con buenos resulta-
prolongada. dos el interfern 2B recombinante; produce:
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica / 279
normalizacin del conteo de leucocitos, reduc- 1. Esplenectoma.

cin de la esplenomegalia, supresin del cro- Este procedimiento est indicado en:
mosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los - Pacientes con una trombocitopenia progresi-
pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia. va con busulfn que se convierte en una toxi-
cidad que limita la dosis a pesar de recuentos
de leucocitos persistentemente elevados y sn-
tomas constitucionales.
TRASPLANTE DE MDULA SEA - Pacientes con una trombocitopenia severa, pro-
ALOGNICA O ISOGNICA
longada, asociada con hemorragias que no res-
ponden a mltiples transfusiones de plaquetas.
La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el - Tratamiento del hiperesplenismo sintomtico
nico potencial de curacin en la fase crnica, con (dolor, saciedad temprana) en pacientes en
una remisin hematolgica o citogentica durante fase crnica, cuya esplenomegalia se ha he-
3 a 5 aos, la supervivencia a largo plazo es de 50 a cho refractaria a drogas.
60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido
sometidos a trasplante de mdula sea isognica en 2. Radioterapia.
la fase crnica con aparente ablacin del clon positi- Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad;
vo para el cromosoma de Philadelphia y este proce- se indica en:
dimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea - No hay respuesta a la quimioterapia.
alognica con resultados alentadores. - Esplenomegalia que provoca molestias cre-
cientes.
Por estas consideraciones es razonable explorar
- Tumoraciones extramedulares.
la posibilidad de trasplante de mdula sea alogni-
ca o isognica en pacientes menores de 40 aos con 3. Leucofresis intensa.
una fase crnica recientemente diagnosticada. Es para eliminar un gran nmero de leucocitos
Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leuco- leucmicos cuando el recuento es muy alto (ms
citario humano del paciente y potenciales donantes de 100 109/L) y existen signos de leucostasis.
de mdula sea, y si hay una compatibilidad adecua- No es txica para los elementos normales de la
da, deben discutirse con el paciente los riesgos y mdula sea, pero tampoco es adecuada para
potenciales beneficios curativos de un trasplante de un tratamiento a largo plazo.
mdula sea.
Una vez tomada la decisin sobre el trasplante,
las evidencias actuales sugieren que los pacientes ms TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
jvenes con donantes compatibles deben recibir el
trasplante lo antes posible, en la fase crnica, en vis-
ta de la alta tasa de recadas luego de trasplante de Anemia
mdula sea en las fases aceleradas o blstica de la Muchas veces es necesario trasfundir sangre to-
leucemia mieloide. tal o glbulos.
Si la anemia es hemoltica (infrecuente) o aplsti-
ca, se aaden corticosteroides.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Trombocitopenia
Desde la incorporacin del interfern a la tera- Se hace transfusin de sangre de plaquetas en
putica, prcticamente su uso est limitado. frascos siliconizados.
Infecciones observado grados variables de control de clu-

Se aplica teraputica antibitica especfica. las blsticas y remisiones ocasionales con el uso
de altas dosis de arabinsido de citosina. Sin em-
bargo no hay un tratamiento satisfactorio con be-
Hiperuricemia
neficios predecibles en la transformacin no
- Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h du- linfoide. Un enfoque potencialmente efectivo
rante las primeras semanas de tratamiento, (aunque paliativo) del tratamiento de la transfor-
por v.o. macin blstica, es el tratamiento ablativo segui-
do de trasplante autlogo de clulas madres
criopreservadas, teniendo una sobrevivencia de
12 meses o ms.
TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIN
BLSTICA
El tratamiento de la transformacin blstica agu- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

da ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas DE LA TRANSFORMACIN BLSTICA
de remisin obtenidas con agentes que habitual-
mente son efectivos para la induccin de remisin Pacientes con leucostasis potencialmente letal en
en la leucemia aguda. Es de gran utilidad identificar la microvasculatura cerebral, retinal o pulmonar, se-
en la crisis blstica el tipo de transformacin bls- cundario a recuentos de blastos perifricos elevados
tica, pues de ello depende el pronstico y el trata- (75 109/L a 100 109/L), deben tratarse con:
miento. La variante linfoblstica de la crisis blstica - Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 100; 200 y
responde en ms de 50 % de los casos a la com- 500 mg): 20 mg/kg en 24 h por va i.v.
binacin de vincristina y prednisona (o regmenes - Hidroxiurea (cp.: 500 mg): 750 mg/m2/da, por
de induccin similares para leucemia linfoblstica v.o., hasta que baje el conteo de leucocitos a
aguda del adulto). menos de 50 000/mm3.
El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea Junto con una buena hidratacin y la adminis-
o metotrexato puede prolongar la remisin, pero a tracin de alopurinol, para prevenir una hiper-
menudo no es prolongada. uricemia.
El tratamiento de la transformacin mielobls- Si existen sntomas o signos en el sistema nervioso
tica ha sido mucho menos exitoso, aunque se han puede agregarse irradiacin craneal.
Leucemia linfoide crnica
La leucemia linfoide crnica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfo-

lgicamente maduros, con predominio de linfocitos B, aunque 5 % de los casos
son linfocitos T. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 aos, y afecta
ms al sexo masculino que al femenino. Con mucha frecuencia se piensa en el
diagnstico por un aumento de los leucocitos, con 80 % de linfocitos, en un exa-
men fortuito de un frotis de sangre. Los sntomas y signos que con ms frecuencia
se encuentran son:
-Astenia marcada.
-Anorexia.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica / Leucemia linfoide crnica / 281
-Prdida de peso.
-Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada.
-Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompaan a la leucemia
linfoide crnica; son adenopatas superficiales localizadas en cuello, regiones
supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamao oscila entre 0,5 y 2 cm;
indoloras; de consistencia elstica, pero firmes; no estn adheridas a planos
superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma
de "paquetes" ganglionares.
Clasificacin de los estadios o etapas

Estadio 0: Linfocitosis absoluta > 15 000 109/L.
Estadio I: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas.
Estadio II: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + hepatomegalia
y/o es plenomegalia.
Estadio III: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + anemia
(Hb < 110 g/L).
Estadio IV: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + trombocitopenia
(< 100 109/L).
do de una enfermedad progresiva. Puede dar

MEDIDAS GENERALES
como resultado una mejora hematolgica y per-
mite que el paciente tolere mejor un tratamiento
Vase Leucemia mieloide crnica.
con clorambucil.
El paciente aoso con una enfermedad lenta-
mente progresiva, que tiene contraindicaciones
TRATAMIENTO ESPECFICO para tratamiento con esteroides, puede ser pre-
ferible omitir la prednisona y emplear el cloram-
No existe un tratamiento curativo de la leucemia bucil.
linfoide crnica. El tratamiento se descontina cuando el conteo de
Los pacientes en los estadios I y II, no se tra- leucocitos y el diferencial son normales, y se instaura
tan si estn estables, pero si hay afectacin pro- nuevamente, cuando hay recada.
gresiva con la presencia de adenomegalias, hay Actualmente se est utilizando el tratamiento con
sntomas como: astenia, anorexia, prdida de peso, los anlogos de la purina, que son ms eficientes en
y la hemoglobina y las plaquetas descienden, se esta enfermedad:
deben tratar. - Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m2sc/da du-
Los enfermos en los estadios III y IV, siempre se rante 5 das, cada 4 semanas, por va i.v. a pasar
deben tratar: en 30 min.
- Clorambucil (leukern) (tab.: 2 y 5 mg): 0,4 a Este medicamento produce mielosupresin, in-
0,8 mg/kg/da cada 2 semanas, por v.o. munodepresin con riesgos de infecciones, ane-
- Prednisona (tab.: 5 mg): 1 mg/kg/da durante mia hemoltica autoinmune y neuropata.
5 das, por v.o. - Inhibidor de la desaminasa de adenosina:
Se utiliza cuando se ha producido una insuficien- Deoxicoformicina (pentostatina) (mp.: 10 mg):
cia significativa de la mdula sea como resulta- 4 mg/m2sc cada 14 das en bolo por va i.v.
Hay quien la combina con:

Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 200 mg
y 1 g): 300 mg/m2sc/da durante 5 das, por
1. Esplenectoma.
v.o.; o 750 mg/m2sc en una dosis que se ha
Este procedimiento est indicado en:
de repetir cada 4 semanas, por va i.v.
- Esplenomegalia dolorosa.
- Tratamiento con otros medicamentos:
Hay autores que recomiendan el uso de otros - Trombocitopenia importante.
esquemas de tratamiento: - Anemia intensa.
Ciclofosfamida + adriamicina + prednisosna. - Requerimientos frecuentes de transfusiones.
Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina. Los 2. Radioterapia con roentgenoterapia y fsforo radio-
resultados obtenidos no han sido mejores que activo en pacientes con:
con la fludarabina.
- Grandes adenopatas.
- Anemia progresiva con secuestro esplnico de
hemates.
TRASPLANTE DE MDULA SEA
ALOGNICA O ISOGNICA 3. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el 3 semanas, por v.o.
nico potencial de curacin en la fase crnica, con Su uso es til en los casos de leucemia linfoide
una remisin hematolgica o citogentica durante 3 crnica complicada con:
a 5 aos; la supervivencia a largo plazo es de 50 a Anemia hemoltica o trombocitopenia.
60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido Pacientes que no responden al tratamiento ini-
sometidos a trasplante de mdula sea isognica en cial con clorambucil o irradiacin.
la fase crnica con aparente ablacin del clon positi-
vo para el cromosoma de Philadelphia y este proce-
dimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
alognica con resultados alentadores.
Por estas consideraciones es razonable explorar Vase Leucemia mieloide crnica.
la posibilidad de trasplante de mdula sea alogni-
ca o isognica en pacientes menores de 40 aos con Infecciones
una fase crnica recientemente diagnosticada.
- Antibiticos y otra quimioterapia de eleccin.
Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leucoci-
Los enfermos con infecciones graves o recurren-
tario humano del paciente y de potenciales donantes de
mdula sea, y si hay una compatibilidad adecuada, de- tes e hipogammaglobulinemia marcada pueden ser
ben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales tratados con:
beneficios curativos de un trasplante de mdula sea. - Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL con una concen-
Una vez tomada la decisin sobre el trasplante, las tracin de 5 g/100 mL): 400 mg/kg de peso/da
evidencias actuales sugieren que los pacientes ms jve- durante 5 das consecutivos, por va i.v. La per-
nes con donantes compatibles deben recibir el trasplante fusin debe hacerse a velocidad lenta, no mayor
lo antes posible, en la fase crnica, en vista de la alta tasa que 1 mL/min, para durar 4 h, diluidos en solu-
de recadas luego de trasplante de mdula sea en las ciones parenterales de dextrosa a 5 % o cloruro
fases aceleradas o blstica de la leucemia mieloide. de sodio a 0,9 %.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia linfoide crnica / Prpura anafilactoide / 283
Prpura anafilactoide
La prpura anafilactoide o sndrome de Schnlein-Henoch constituye un

trastorno hemorrgico adquirido, caracterizado por prpuras, petequias y equi-
mosis; en ocasiones palpables, distribuidas en glteos y extremidades inferio-
res, aunque pueden presentarse en la cara y el tronco; eritemas, urticaria y
artralgias; signos y sntomas gastrointestinales y renales, pudiendo presentar-
se una glomerulonefritis aguda proliferativa. Se caracteriza por su notable
tendencia a la resolucin y la reaparicin en un lapso de semanas o meses.
Todas las pruebas de coagulacin, incluyendo el tiempo de sangramiento, son
normales. Su origen, hasta lo que se conoce, es de causa inmunolgica y en la
circulacin se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A
(IgA). Tambin se ha demostrado el depsito de inmunoglobulina A y com-
plemento 3 (C3) en las paredes de los pequeos vasos, sobre todo de vnu-
las poscapilares.
Las cusas que producen prpura anafilactoide pueden ser:
1. Frmacos:
- Antimicrobianos:
Penicilinas.
Sulfas.
- Analgsicos.
- Sales de oro.
- Vacunas.
2. Infecciosas:
- Bacterias.
- Hongos.
3. Txicas:
- Alimentos:
Mariscos.
Embutidos.
Muchos de los casos ceden espontneamente, en Si las manifestaciones clnicas dermatolgicas

tanto que otros muestran tendencias a la recidiva antes y reumatolgicas no ceden espontneamente o
de desaparecer definitivamente. existen manifestaciones de rganos (renal o in-
- Reposo. testinal) debe instaurarse tratamiento con los fr-
- Dieta con alimentos sanos y lquidos abun- macos siguientes:
dantes. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en
- Eliminar el factor antignico que se identifique. dosis nica o en subdosis cada 12 h, por v.o.;
esta dosis se mantiene hasta que remiten los total, se inicia reduccin paulatina de la do-
sntomas y signos; se inicia su disminucin pau- sis hasta retirar el frmaco.
latina, hasta suspender el frmaco.
- En algunos casos, se ha tenido que utilizar un
inmunosupresor del tipo: TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; y bbo.: 100; 200
y 500 mg): 2 mg/kg/da durante 1 ao, por - Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclo-
v.o. o i.v. fosfamida (cistitis intensa o marcada, depresin
Debe medirse de forma seriada la cuenta leu- medular).
cocitaria durante la teraputica y ajustar la - Plasmafresis: en casos fulminantes se utiliza con
dosis para mantener el recuento celular resultados alentadores.
aproximadamente alrededor de 3 000/mm3 - Antimicrobiano especfico en casos de que se
de leucocitos y el recuento total de neutrfi- asle un microorganismo o exista la evidencia cl-
los en 1500/mm3. Esta teraputica se utiliza nica de que una infeccin sea considerada el fac-
en casos de daos irreversible del funciona- tor desencadenante.
miento de algn rgano y debe mantenerse - Si la vasculitis acompaa a otra enfermedad de
por 1 ao, y luego que se induzca remisin base, debe ser tratada.
Prpura trombocitopnica inmunolgica
La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI) es un trastorno hemorr-

gico inmunitario, que se caracteriza por la formacin de anticuerpos (en ge-
neral IgG) contra las plaquetas, acortando su vida media, siendo destruidas
por fagocitosis en el bazo y en menor grado en el hgado. Se caracteriza por
trombocitopenia, que se asocia a un nmero normal o aumentado de megaca-
riocitos en la mdula sea. Se presenta en la infancia y en adultos menores de
40 aos.
La forma clnica en los adultos se caracteriza por:
- Se presenta entre los 20 y 40 aos de edad.
- Las manifestaciones clnicas tienen un comienzo lento.
- No hay antecedentes previos de infeccin.
- Afecta ms al sexo femenino, en una proporcin de 4:1.
- La trombocitopenia, con frecuencia es moderada: 50 109/L y 100 109/L
(50 000 a 100 000/mm3).
- La trombocitopenia es producida por la presencia de anticuerpos contra ant-
genos estructurales de las plaquetas (autoanticuerpos).
- La enfermedad cura espontneamente en 10 % de los casos, el resto requiere
tratamiento especfico.
Prpura anafilactoide / Prpura trombocitopnica inmunolgica / Hemofilia A / 285
Desarrollo de trombocitopenia al suspender los

MEDIDAS GENERALES
glucocorticoides.
Un rpido incremento en el recuento plaqueta-
- Ingreso y reposo a todos los pacientes con he-
rio ocurre usualmente despus de la esplenecto-
morragia severa o trombopenia grave (menos de
ma y puede salvarle la vida a pacientes con severa
20 000/mm3).
hemorragia.
- Inmunosupresores:
Deben ser usados en pacientes que se mantie-
TRATAMIENTO ESPECFICO nen severamente trombocitopnicos, luego de la
esplenectoma; se utiliza uno de los siguientes:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da, Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 100 a 150 mg/kg
en subdosis cada 8 a 12 h, por v.o. hasta que por da, durante 6 meses a 1 ao, por v.o.
haya una remisin clnica y hematolgica; habi- Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da, du-
tualmente se logra entre 2 y 4 semanas; poste- rante 6 meses a 1 ao, por v.o.
riormente la dosis se va disminuyendo lenta y - Transfusin de plaquetas:
progresivamente, hasta alcanzar una dosis de Solo se indican en casos donde el sangramiento
mantenimiento de 10 mg/da, durante 3 a 6 me- ponga en peligro la vida del enfermo.
ses, aunque el tiempo de la administracin del - Intacglobin (inmunoglobulina humana G)
frmaco se puede extender hasta 1 ao. Si (bbo.: 10 y 20 mL: cada 100 mL contiene 5 g):
transcurrido este perodo de tiempo, no hay una 400 mg/kg/da durante 5 das; o 1 g/kg/da du-
respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm3 rante 2 das, por va i.v.
o se produce una recada, se debe practicar la Produce un incremento rpido, pero temporal, del
esplenectoma. recuento plaquetario y puede prolongar la vida
- Esplenectoma debe de ser considerada en: de las plaquetas transfundidas. Debe reservarse
No hay respuesta a los glucocorticoides. para pacientes que tienen un sangramiento severo
Toxicidad a los glucocorticoides. o aquellos que necesitan un proceder quirrgico.
Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que se traduce por

una ausencia total, parcial o un defecto en la funcin del factor VIII. Se consi-
dera que es el trastorno de la coagulacin ms comn; 85 % de los hemoflicos
son por dficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la
frecuencia e intensidad de las hemorragias; estas pueden afectar cualquier r-
gano, y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso
central y de la orofaringe.
Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis); son las
ms afectadas: rodillas, codos, caderas, tobillos y hombros, llegando a pro-
ducir anqulosis por inflamacin sinovial, que llega a erosionar el cartlago
articular.
De acuerdo con el dficit del factor VIII se clasifican en:

- Hemofilia grave: menos de 1 % de actividad normal.
- Hemofilia moderada: entre 1 y 5 % de la actividad normal.
- Hemofilia leve: entre 5 y 25 % de la actividad normal.
200 mL de plasma de uso endovenoso; se pue-

MEDIDAS GENERALES
den alcanzar niveles normales del factor VIII.
Concentrado y liofilizado: mpulas de diferen-
- Tratar de llevar una vida lo ms normal posible.
tes cantidades de unidades anotadas en la eti-
- El nio hemoflico debe criarse en un ambiente
queta. Se diluye el mpula en una solucin y se
protegido hasta que comprenda las consecuen-
administra por va i.v. en 30 min.
cias de la hemofilia.
El factor VIII se administra a dosis de 15; 30
- Determinar qu tipo de profesin y actividades
y 60 U/kg, incrementando la concentracin
puede realizar segn el grado de su enfermedad.
plasmtica hasta 100 % de lo normal, la vida
- Definir el tipo de ejercicio que puede realizar
media es de 10 a 12 h, debe administrarse
para conservar el tono muscular y la motilidad
cada 8 h, aunque se puede utilizar cada 12 h.
de las articulaciones y evitar los hematomas y
hemartosis.
- De acuerdo con el grado de su enfermedad debe
vivir lo ms prximo posible a un centro de aten- TRATAMIENTO ALTERNATIVO
cin especializada.
- Mantener vigilancia permanente por el mdico - Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopre-
de atencin primaria. sina: DDAVP) (mp.: de 10 mL que contiene
- Debe ser atendido por un equipo multidiscipli- 4 g/mL): 0,3 g/kg en infusin a durar 3 h.
nario compuesto por un hematlogo, un ortop- Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4
dico, un psiclogo, un estomatlogo, una veces las cantidades basales. Se ha utilizado con
enfermera especializada y un trabajador social. buenos resultados en la hemofilia moderada.
- Evitar el cido acetil saliclico y otros (antiin- - cido epsilon-aminocaproico (tab.: 500 mg y
flamatorios no esteroideos). mp.: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por
v.o.: dosis de carga hasta de 10 g; seguidos de
50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 das.
TRATAMIENTO ESPECFICO Se puede utilizar coadyuvante durante la ciruga
dental. Contraindicado en la hematuria.
- Sangre fresca: slo se emplea cuando exista ane-
mia intensa y/o hipovolemia, ya que eleva muy
poco el factor VIII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
- Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta
20 %.
Hemorragia leve
- Factor VIII: puede ser administrado en diferen-
tes formas: Se corrige el dficit del factor VIII por encima de
Concentrado en forma de crioprecipitado; cada 30 % con una dosis nica o de desmopresina en los
bolsa de plasma fresco congelado contiene cer- casos de extraccin dental, laceracin y sangramiento
ca de 200 U de actividad del factor VIII en muscular articular precoz.
Hemofilia A / Mieloma mltiple / 287
La epistaxis responde a la compresin, incluido el de hemorragias de articulacin, msculo, sangramien-

taponamiento, casi nunca hay que utilizar el factor VIII. to digestivo o pulmonar.
En casos de hematuria se indica el reposo en cama
y lquidos abundantes y, si persiste por ms de 2 das,
se administra el factor VIII. Hemorragias con peligro para la vida
Se corrigen las cantidades del factor entre 80 y
Hemorragia moderada o grave 100 %, durante 7 a 10 das, cuando haya traumatis-
Se corrigen los niveles del factor por encima de mos graves, posoperatorios y riesgo de sangrado del
50 % hasta que remitan los sntomas, en presencias sistema nervioso central.
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM), que se estudia en el captulo de discrasia de clu-

las plasmticas, es la ms frecuente y, a su vez, la ms representativa de las
gammapatas monoclonales; es una enfermedad que se caracteriza por una
proliferacin maligna de un solo clono de clulas plasmticas, que elaboran
cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina.
Clnicamente se caracteriza por presentar astenia, anemia de moderada a
severa, y dolor osteomioarticular y/o neurlgico, localizado o generalizado. Con
frecuencia hay fiebre de causa inmunolgica, o por las infecciones del sistema
respiratorio o urinario.
Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares, cobra mayor relevancia
el dolor de espalda, de comienzo brusco, que se incrementa con los movimien-
tos, y puede ser gravativo o neuralgiforme, afectando, fundamentalmente, a la
columna lumbosacra y la pelvis; con frecuencia se debe a fracturas patolgicas.
Las deformidades seas, pueden afectar la columna dorsal, las costillas, las
clavculas y el esternn. Las lesiones del crneo, por lo general, no producen
dolor.
Las lesiones neurolgicas, muy frecuentes, se deben a las fracturas seas y/o
a las lesiones osteolticas; son las ms relevantes: paraplejia espstica, casi siem-
pre con trastornos esfinterianos; ciatalgia; neuralgia intercostal y radiculalgia.
Puede haber insuficiencia renal, por hipercalcemia y/o por nefropata de cade-
nas ligeras. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia.
Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan, se pueden citar:
las lesiones osteolticas de los huesos, la eritrosedimentacin muy acelerada
(hasta cifras centenarias), las protenas plasmticas estn muy elevadas (80 a
150 g/L). En la electroforesis de protenas, se observa la banda estrecha y
elevada, caracterstica de las gammapatas monoclonales, y en la inmunoelec-
troforesis de protenas, se puede identificar el tipo de inmunoglobulina especfi-
ca que est aumentada: IgG, y la IgA, en orden de frecuencia.
pus de una quimioterapia ablativo con o sin irra-

MEDIDAS GENERALES
diacin. Se reporta hasta 25 % de casos con una
supervivencia de hasta 6 aos.
Encaminadas a mejorar la calidad de vida:
- Reposo relativo, para disminuir la desmine-
ralizacin sea; no se debe indicar el reposo
absoluto. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
- Alivio del dolor, con analgsicos, antiinflama-
torios no esteroideos (AINES), e incluso con Infecciones
narcticos: en dependencia de la intensidad del
dolor y a las dosis establecidas para estos fr- Las ms frecuentes son las pielonefritis y las bron-
macos (vase tabla 8.1 en cap. 8). coneumonas bacterianas, virales o micticas.
- Hidratacin: la ingestin de lquido, debe ser, de - El uso de los antimicrobianos est en dependen-
3000 mL/da, que se requieren para la excre- cia del agente etiolgico, igual que la dosis, y el
cin de cadenas ligeras, calcio, cido rico, etc. tiempo de duracin del tratamiento.
Hiperuricemia
TRATAMIENTO ESPECFICO -Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab., cada 8 h,
por v.o.
1. Se describen mltiples esquemas para el tratamien-

Insuficiencia renal aguda
to especfico del MM, a continuacin se expone
el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a - Est indicada la hemodilisis, o en su defecto, la
pacientes de ms de 60 aos. dilisis peritoneal.
- Melfaln (tab.: 2 y 25 mg): 9 mg/m2 de superfi-
cie corporal, por v.o. y alejado de las comidas Hipercalcemia
los das 1 al 14 del ciclo.
- Hidratacin: solucin salina a 0,9 %: 1000 mL
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 100 mg, los das
cada 8 h, por va i.v., (no utilizarlo, si existe insu-
1 al 14 del ciclo.
ficiencia renal u otra complicacin que no per-
Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas, du-
mita su uso). Despus de corregida la
rante 1 a 2 aos. Si la respuesta no es buena, se
deshidratacin se utiliza la furosemida.
incrementa la dosis a 12 mg/m2sc, si el conteo
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 40 mg cada 6 a
de leucocitos es mayor que 1,5 109/L y el de
8 h, por va i.v. Se pueden utilizar dosis mayo-
plaquetas mayor que 100 109/L.
res, si no hay una respuesta satisfactoria: 80 mg
La remisin completa se puede determinar por:
cada 4 a 6 h.
Mdula sea normal.
- Esteroides:
Desaparicin del componente M. Una dismi-
Prednisona: 40 a 60 mg/m 2sc/da, en sub-
nucin del componente M a menos de 50 %,
dosis cada 8 a 12 h, por v.o., se puede uti-
se considera como una buena respuesta cl-
lizar la dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 6 a
nica. Este resultado se obtiene despus de 4 a
8 mg/m2sc/da, en subdosis cada 8 a 12 h,
6 semanas de tratamiento.
por va i.v. Los esteroides deben usarse un
2. Trasplante alognico de mdula sea: se prefiere tiempo limitado, en dependencia de la res-
utilizar en pacientes menores que 60 aos, des- puesta teraputica.
Mieloma mltiple / Bibliografa / 289
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CAPTULO VIII
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Y LAS ARTICULACIONES
Tejido conectivo y articulaciones
Una de las caractersticas fundamentales de todos los tejidos conectivos es la

proporcin relativamente grande de matriz extracelular en relacin con las clulas.
La matriz extracelular es el andamiaje inerte para estabilizar la estructura fsica de
los tejidos, adems de realizar la reparacin hstica, se considera como un medio
dinmico en el cual las clulas se organizan, intercambian seales y se diferencian.
La matriz extracelular est compuesta de macromolculas de mltiples dominios
enlazadas entre s por uniones covalentes y no covalentes para formar un compues-
to muy complicado. Existen dos principales tipos de matrices: el intersticio, que
sintetizan las clulas mesenquimatosas y formas el estroma de los rganos, y las
membranas basales, que producen las clulas epiteliales y endoteliales. Estas matri-
ces comprenden cuatro clases principales de macromolculas extracelulares: col-
genas, elastinas, glucoprotenas no colgenas y glucosaminoglucanos, que suelen
enlazarse de manera covalente con protenas para formar glucanos.
Las colgenas son las protenas ms abundantes del organismo humano, repre-
sentan 30 % de las totales. Las fibras de elastina estn formadas por dos compo-
nentes morfolgico y estructuralmente distintos: elastina y microfibrillas. La elastina
es un polmero proteico insoluble y su precursor es la tropoelastina, que se sintetiza
292 / CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES
en las clulas de msculo liso vascular y fibroblastos de la piel, y se incorpora luego

en fibras elsticas. Las principales glucoprotenas no colgenas que se encuentra en
la matriz extracelular es la fibronectina, que tiene una funcin importante en la morfo-
gnesis y remodelacin hstica. Los glucosaminoglucanos se han llamado "pegamen-
tos de usos mltiples", que no slo unen componentes de la matriz extracelular entre
s y median la unin de las clulas a la matriz, sino que tambin restringen mol-
culas solubles, como los factores de crecimiento, en la matriz y en las superfi-
cies celulares.
Membranas basales, son estructuras laminares delgadas, formadas por depsito
de clulas endoteliales y epiteliales, pero tambin se encuentran rodeando clulas
nerviosas y musculares; proporcionan apoyo mecnico a las clulas y funcionan
como barrera de filtracin semipermeable para macromolculas en rganos como
el rin y la placenta.
Las articulaciones tienen dos funciones bsicas: promueven el movimiento y esta-
bilizan el cuerpo. Los msculos realizan el movimiento y la cpsula articular, los
tendones, los ligamentos y los msculos fijadores, hacen que el cuerpo humano sea
estable. Las articulaciones que ms soportan el peso son las rodillas, tobillos, las
caderas, columna lumbosacra, etc.
Existen tres tipos de articulaciones:
1. Diartrosis: codo, rodillas y las interfalngicas; se les llama tambin articulaciones
verdaderas y son muy mviles.
2. Sinartrosis: no tienen movimiento, huesos del crneo.
3. Anfiartrosis: son semimviles y las hay que no tienen cartlago articular (tibiope-
ronea) y otras que s tienen cartlago articular (discos intervertebrales, snfisis
pubiana).
Las articulaciones verdaderas estn formadas por dos o ms huesos y tienen:
1. Un cartlago articular: que es elstico y amortigua los impactos que reciben las
superficies articulares. No tienen nervios ni vasos nutricios, se nutre de la difisis
sea y principalmente de la sinovia articular. Alcanza su espesor mximo en los
puntos de ms presin. La parte ms interna se contina con el hueso y en la
periferia con la membrana sinovial. El cartlago a medida que envejece pierde
agua y se torna menos elstico, lo que lo hace ms frgil.
2. Cpsula articular: est formada por tejido conectivo rico en colgeno; est
reforzada por ligamentos resistentes, pero poco elsticos, por lo que puede
romperse.
3. Membrana sinovial serosa: recubre la superficie interna de la cpsula y secreta un
lquido viscoso llamado sinovia; forma vellosidades en su superficie, las que en
estado patolgico constituyen la base del panus articular. Es rica en vasos san-
guneos y en nervios; tiene capacidad reparadora, por lo que puede recuperarse
de las lesiones y, de manera importante, en las artritis.
4. Bursas: actan de cojinetes que se interponen entre las estructuras capsuloliga-
mentosas y los tendones que atraviesan la articulacin. Las bursas estn tapiza-
das por una membrana serosa y contienen lquido similar al sinovial.
Tejido conectivo y articulaciones / Lupus eritematoso sistmico / 293
Dentro del grupo de enfermedades donde se afecta el tejido conectivo de las

articulaciones, estn:
- Lupus eritematoso sistmico.
- Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia).
- Artritis degenerativa.
- Artritis gotosa.
- Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multi-

sistmica crnica, en la que los rganos, tejidos y clulas (como: piel, articulacio-
nes, riones, sistema nervioso y serosas) se daan por la adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Existe predisposicin en ambos sexos
y en todas las edades, pero en edad reproductiva, hasta 90 % de las personas
corresponden al sexo femenino. Tiene un curso clnico que puede ser fulminante o
trpido, pero en general se caracteriza por perodos de remisin y recada. El rasgo
caracterstico de la enfermedad son los anticuerpos dirigidos contra los autoantge-
nos nucleares y otros.
Para hacer el diagnstico se necesitan cuatro criterios de los que se relacionan a
continuacin:
- Eritema malar: eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares.
- Eritema discoide: placas circulares eritematosas en relieve con descamacin
queratsica adherentes.
- Fotosensibilidad: eritema por exposicin a la luz ultravioleta.
- lceras bucales y/o de la nasofaringe.
- Artritis: la no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas con hipersensibi-
lidad, edema o derrame. Mialgias.
- Glomerulonefritis: proteinuria > 0,5 g/da o 3 +, o cilindros celulares.
- Serositis: pleuritis (demostradas por frotis o signos de derrame a los rayos X)
o pericarditis (demostrada por electrocardiograma).
- Enfermedades del sistema nervioso central (psicosis y convulsiones).
- Trastornos hematolgicos, puede haber:
Anemia hemoltica o leucopenia (> 4 000/ L) o linfopenia (< 1500/ L) o trom-
bopenia (< 100 000 plaquetas/mm3) .
Leucopenia (< 4 000 leucocitos/mm3).
- Trastornos inmunitarios: cido desoxinucletico de doble hlice (antiDsADN),
antiSm o antifosfolpidos.
- Anticuerpos antinucleares (ANA): concentracin anormal de estos por inmu-
nofluorescencia o un anlisis similar en cualquier momento y en ausencia de
frmacos que inducen la formacin de anticuerpos antinucleares.
- Evitar la exposicin a la luz ultravioleta y, si es

MEDIDAS GENERALES
necesario, utilizar lociones que contengan ci-
do paraminobenzico, que limita la penetracin
Las medidas que se aplican para disminuir las exa- de los rayos.
cerbaciones del lupus eritematoso sistmico son:
- Evitar el consumo de alimentos que contengan:
- Realizar chequeo peridico y control estricto
de la tensin arterial. apio, perejil e higo, que aumentan los efectos
- Evitar: estrs, infecciones, partos, abortos, negativos de la luz ultravioleta.
ciruga.
- Incluir a estos pacientes en programas educa-
cionales fsicos, dietticos y ocupacionales.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Transmitir informacin sobre gentica y em-
barazo, y su repercusin desfavorable para la
madre y el feto. - Salicilatos:
- Evitar la fatiga, realizar un descanso adecuado, Aspirina (tab.: 500 mg): 2 tab. cada 6 a 8 h
sobre todo, en horas nocturnas. por v.o.
- No utilizar medicamentos que puedan exacer- - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
bar el lupus (penicilinas, sulfonamidas, y anticon- Estos frmacos inhiben la sntesis de prostaglandi-
ceptivos orales, etc.). na en el sitio de la inflamacin (tabla 8.1).
Tabla 8.1. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos

Frmaco Presentacin (mg) Dosis Administracin Por va
mxima (mg) (veces al da)
Ibuprofeno Tab.: 200; 400; 600 y 800 2 400 3a4 v.o.
Sup.: 500
Naproxeno Cp. y tab.: 250; 375 y 500 1 500 2 v.o.
Fenoprofeno Tab.: 200; 300 y 600 2 400 3a4 v.o.
Ketoprofeno Tab.: 25; 50 y 75 300 2a3 v.o.
Ketorolaco Tab.: 10 40 3a4 v.o.
mp.: 15; 30 y 60 120 2a4 i.m. o i.v.
Indometacina Tab. y cp.: 25 y 50 200 4 v.o.
Sup.: 25; 50 y 100
Indometacina Cp.: 75 150 2 v.o.
de accin lenta
Tolmentn Tab.: 20; 400 y 600 1 800 3a4 v.o.
Sulindac Tab.: 150 y 200 400 2 v.o.
Meclofenato Cp.: 50 y 100 400 4 v.o.
Diclofenaco Tab.: 25; 50 y 75 200 2a3 v.o.
mp.: 25; 50 y 75 i.m.
Sup.: 25 y 50 v.o.
Piroxican Cp. y tab.: 10 y 20 20 1a2 v.o.
mp.: 20 i.v.
Sup.: 20
Rofecoxib Tab.: 12,5 y 25 25 1 v.o.
Oxaproxin Tab.: 600 1 800 1 v.o.
Fenilbutazona Tab.: 100 y 200 400 3a4 v.o.
Sup.: 200
Propoxifeno Tab.: 65 260 3a4 v.o.
Lupus eritematoso sistmico / 295
- Drogas antipaldicas: para los sntomas mo-

derados o compromiso cutneo. Se usan, prin-
cipalmente, cuando hay lesiones cutneas, - Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pa-
mientras se mantengan las lesiones.
cientes que no hayan respondido bien a la tera-
Hidroxicloroquina (tab.: 100 y 200 mg): 200
putica con glucocorticoides o que no toleren
a 400 mg cada 12 h, por v.o.
sus efectos indeseables:
Cloroquina (tab.: 250 mg): 250 mg cada
Azatriopina (tab.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/da,
12 h, por v.o.
por v.o.
El tiempo de administracin y la dosis que se
ha de utilizar, de los analgsicos y de los antiin- Ciclofosfamida (tab.: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg
flamatorios no esteroideos, est en dependen- al da, por v.o.
cia de la respuesta clnica, alivio del dolor, Clorambucil (tab.: 2 mg): 0,05 a 12 mg/da,
disminucin de la inflamacin, etc., as como de por v.o.
los efectos colaterales negativos que se puedan El tiempo de administracin de este grupo de
presentar. frmacos (durante 6 meses a 1 ao) est en rela-
cin directa con la remisin de los sntomas y sig-
nos, as como con las manifestaciones colaterales
TRATAMIENTO FARMACOLGICO indeseables que puedan presentarse.
Habitualmente se utilizan las dosis que se des-
Se prefiere el uso de esteroides de accin cor- criben en cada uno:
ta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8.2). - Danazol (danocrina) (cp.: 200 mg): 200 mg
El tratamiento debe ser individualizado segn ex- cada 8 a 12 h, por v.o.
tensin y severidad de los sntomas. Si se utilizan Es un andrgeno atenuado que se sugiere indi-
dosis elevadas, se deben reducir, lo antes posi- car bsicamente a pacientes con trombocito-
ble, de forma lenta y progresiva. penia refractaria.
Deben valorarse los riesgos y beneficios del - Concentrado de aceite de pescado (contie-
tratamiento a largo plazo con esteroides. ne cidos grasos poliinsaturados omega-3)
Tabla 8.2. Esteroides de accin corta

Frmacos Presentacin Dosis Forma de administrar
Tab. (mg) (mg/m2sc/da)
Prednisona 5 y 20 Baja: 25 a 30 Do sis fraccio nad a:
Moderada: 30 a 50 P acientes co n enfermed ad es
inflamato rias graves o afeccio nes
multisistmicas
Metilprednisolona 2; 4; 6; 8; 16; Alta: 50 Do sis d iaria nica:
24 y 32 Mantenimiento: 25 En p acientes sin enfermed ad grave
Do sis en d as alterno s:
Red uce lo s efecto s secund ario s
(cp.: 440 y 600 mg): 1 cp. 3 veces al da Antiinflamatorios no esteroideos.

por tiempo indefinido, por v.o. Drogas antipaldicas + antiinflamatorios no
Se han obtenidos resultados favorables para tra- esteroideos.
tar enfermedades inflamatorias con este rgimen Frmacos antipaldicos + antiinflamatorios no
diettico. esteroideos + esteroides a bajas dosis y pre-
- Pacientes con nefritis lpica que no respondan feriblemente en das alternos.
al tratamiento por v.o. se utiliza: - En los pacientes que presenten enfermedad ac-
Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc tiva, el uso de esteroide debe ser diario.
mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.;
posteriormente continuar con:
Azatriopina (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da du- TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
rante 2 aos, por v.o. CLNICAS MAYORES
Tambin se utiliza:
Metilprednisolona (mp.: 40 mg y bbo.: - Miocarditis:
500 mg): 1 g durante 3 das, por va i.v.; Antiinflamatorios no esteroideos + dosis mo-
continuando con: deradas de esteroides.
Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 a 1 mg/kg/da, - Trombocitopenia y anemia hemoltica:
por v.o. Tratamiento especifico habitual.
- Se han obtenido buenos resultados utilizando la - Prpura trombocitopnica trombtica y dficit
combinacin diaria de: del factor VIII:
Plasmafresis: diaria durante 5 das, y a conti- Ciclofosfamida o azatioprina y plasmafresis.
nuacin el: - Neumonitis ligera:
Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG: Dosis moderada de esteroides.
5 g) (bbo.: 10 y 20 mL): 50 a 400 mg/kg/da - Neumonitis severa:
(disueltos en dextrosa a 5 % o cloruro de Corticoesteroides o ciclofosfamida por va
sodio a 0,9 %) durante 5 das, se adminis- i.v.
tra de forma lenta: 15 a 30 gotas/min, por - Afeccin del sistema nervioso central (SNC): es-
va i.v. teroides a dosis moderada o elevada y, si es ne-
cesario, utilizar:
Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc
mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
- Si se presentan convulsiones: esteroides y agen-
CLNICAS MENORES
tes anticonvulsivantes como:
Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 250 mg):1 g
- Para las lesiones cutneas (erupciones, foto-
en infusin continua a velocidad de 100 mg
sensibilidad), pleuritis, malestar general y ar-
tralgias, se recomiendan drogas antipaldicas y en 5 min, por va i.v. hasta que cesen las con-
dapsone. vulsiones; despus continuar con 1 tab. cada
- En el resto de las manifestaciones clnicas me- 8 h por v.o.
nores pueden usarse, segn la magnitud y ex- El tiempo de administracin est en depen-
tensin, los medicamentos siguientes: dencia de la evolucin clnica, con frecuencia
Salicilatos. hay que utilizar el medicamento de por vida.
Lupus eritematoso sistmico / Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) / 297
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
La esclerosis generalizada o esclerodermia es una enfermedad multisistmica de

causa desconocida, de curso progresivo, que afecta a las pequeas arteriolas de la
microcirculacin y de forma difusa al tejido conectivo; caracterizado por fibrosis y
obliteracin vascular de la piel, del sistema gastrointestinal, los pulmones, el cora-
zn y los riones. Su curso clnico es variable en cuanto a su extensin y severidad,
y de pronstico reservado.
Se identifican dos subgrupos: esclerodermia cutnea difusa que se caracteriza
por el rpido desarrollo de engrosamiento cutneo simtrico en las zonas proxima-
les y distales de las extremidades, la cara y el tronco. Los pacientes presentan un
riesgo mayor de afeccin renal y de otros rganos en las fases iniciales de la evolu-
cin de la enfermedad.
El otro grupo es el de la esclerodermia cutnea limitada, donde existe engrosa-
miento cutneo simtrico limitado a las zonas distales de las extremidades y a la
cara; con frecuencia se presenta el sndrome de CREST (calcicosis, fenmeno de
Raynaud, alteraciones en la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangectasia). En
estos pacientes el pronstico es mejor, excepto en los pacientes, que al cabo de
muchos aos de evolucin, se producen hipertensin arterial pulmonar o cirrosis
biliar. Tambin se describe la esclerosis sistmica sin esclerodermia, donde hay
afeccin de rganos profundos sin afeccin cutnea.
MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Se hace nfasis para evitar el hbito de fumar y No existe un tratamiento especfico de carcter
el consumo de caf. curativo para esta entidad, por el escaso conoci-
- Control sistemtico de la tensin arterial. miento de su patogenia, es por ello que se debe
- Restringir el empleo de jabones y detergentes. realizar el tratamiento sintomtico de las afectacio-
- No realizar inmersiones de las manos en agua nes siguientes:
fra y no exponerse al fro innecesariamente.
- Mantener la temperatura corporal normal con Afeccin de la piel
proteccin de las extremidades.
- Eliminar el estrs emocional. Empleo de lociones para mantener la piel dctil:
- Realizar reajustes laborales para evitar lesiones - Vitamina E (tab.: 50; 100 y 200 mg; 1 mg = 1 U
en las manos. internacional): 1000 a 2 000 U/da.
- Fomentar la realizacin de ejercicios activos y - Pomadas hidrfilas y baos de aceite.
pasivos de las manos para conservar su funcin - Empleo de ablandadores de la piel con efectos
y evitar deformidades. favorecedores.
- Educar al paciente en la ingestin de comidas cido paraaminobenzoico (ungento): aplicar
en cantidades pequeas, frecuentes y evitar las 2 a 3 veces al da.
comidas nocturnas. Dimetilsulfxido (ungento): aplicar 2 a 3 ve-
- Elevar la cabecera de la cama. ces al da.
- Cura precoz y sistemtica de las lesiones cut- Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h,
neas ulceradas. en ayunas o al acostarse, por v.o.
- Antibioticoterapia enrgica, si existe infeccin de Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
tejidos blandos u osteomielitis. ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
- Colchicina (tab.: 0,5 mg): 1tab. cada 6 a 8 h, por v.o.
por v.o., hasta que haya una respuesta clnica El tiempo de administracin es durante 3 a 6 me-
adecuada, posteriormente se disminuye la dosis ses, en dependencia a la evolucin clnica.
hasta suspender el medicamento.
Estenosis esofgica
Su efecto es reducir el rea inflamada que rodea
- Utilizacin de dilataciones esofgicas (bujas y
la calcicosis.
otros mtodos).
- D-penicilamina (cp.: 150 mg): 0,7 a 5 g/da en 3
a 4 subdosis, por v.o., el tiempo de administra- Esofagitis de reflujo sintomtico
cin est en dependencia a la respuesta clnica. - Reconstruccin quirrgica de la unin esfago-
Acta como inhibidor de la sntesis de colgeno estmago, si es necesario.
en la piel, disminuye el engrosamiento de esta y
evita lesiones graves en rganos internos. Sndrome de mala absorcin
- Fisioterapia. - Adecuado soporte nutricional.
- Puede ser necesario, si hay presencia de diarreas,
Afeccin del esfago el uso de ciclos orales de antimicrobianos de am-
plio espectro:
Esofagitis por reflujo Tetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg,
- Comidas en poca cantidad y frecuentes. 3veces/da durante 7 das, por v.o.
- Evitar la ingestin de caf o t. Fluorquinolonas, por ejemplo:
- No asumir posicin horizontal despus de las Norfloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab. cada 12 h
comidas. durante 7 das, por v.o.
- Anticidos entre las comidas. - Constipacin: uso de laxantes, preferentemente
- Uso de bloqueadores de H2:
osmticos e isosmticos.
Cimetidina (tab.: 200 mg): 1 tab. antes del de-
- Para aumentar el tono del esfnter esofgico y
sayuno, almuerzo y comida y 2 tab. al acos-
facilitar el vaciamiento gstrico:
tarse, por v.o.
Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg,
Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 mg, 2 ve-
15 a 20 min antes de los alimentos, por v.o.
ces/da (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como
Cisaprida (propulsid) (tab.: 10 y 20 mg): 10 a
dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o.
20 mg, 15 a 20 min antes de los alimentos,
Famotidina (tab.: 20 y 40 mg): 2 tab., sin pa-
por v.o.
sar de 80 mg, 2 veces/da, (en ayunas y al acos-
tarse), por v.o.
El tiempo de administracin est en dependen- Afeccin del corazn
cia de la evolucin clnica; habitualmente se utili- Pericarditis
zan durante 3 a 6 meses. - Antiinflamatorio no esteroideos:
- Inhibidores de la bomba de protones: Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 1tab., 3
Omeprazol (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en a 4 veces/da, sin pasar de 200 mg/da,
dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o. por v.o.
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) / 299
Fenoprofeno (tab.: 600 mg): 1 tab./da, por v.o. dependen de la evolucin clnica sintomtica del
Ibuprofeno (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg cada paciente.
6 h, sin pasar de 2 400 mg, por v.o. - Uso tpico de nitroglicerina: favorece la vasodi-
Naproxeno (cp.: 250 mg): 1 a 2 cp. por la latacin del lecho vascular.
maana y 1 cp. por la tarde, por v.o. - Uso de bloqueadores simpticos posglanglio-
Tolmentn (tab.: 400 mg): 1 tab., 3 veces/da, nares :
despus de la comidas, por v.o. Fenoxibenzamina (tab.: 20 y 40 mg): 20 a
El tiempo de administracin est en depen- 100 mg/da, en 3 subdosis, por v.o.
dencia de la evolucin clnica (alivio del dolor, Prazosin (tab.: 1; 2 y 5 mg): 0,5 mg, 2 veces/da,
disminucin de la inflamacin, etc.), y de los hasta 3 a 20 mg/da, por v.o.
efectos colaterales negativos que se puedan Puede provocar hipotensin ortosttica.
presentar. - Pentoxifilina (tab.: 400 y 600 mg): 1 tab. cada
12 h., por v.o., hasta que mejoren los sntomas;
Miocarditis posteriormente se disminuye la dosis.
- Glucocorticoides a dosis elevadas. Mejora la perfusin al aumentar la maleabilidad
Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/da, de la membrana eritroctica.
durante 7 das, por v.o.; luego disminuir la do- - Quetanserina (tab.: 10 y 20 mg): 1 tab., cada
sis progresivamente. 12 h, por v.o., el tiempo y la dosis de administra-
cin depende de la evolucin clnica del paciente.
Es un antagonista de la serotonina (reduce la
- Tratamiento con digitlicos. 5-hidroxitriptamina plaquetaria, sustancia que
- Uso de diurticos con precaucin. participa en la patogenia del fenmeno de Ra-
Arritmias sintomticas ynaud.
- Frmacos acorde al tipo de arritmia (vase Arrit- - Bloqueadores lentos del canal del calcio (ta-
mias, captulo 1). bla 8.3).
- Otros procederes utilizados con efectos favore-
Fenmenos de Raynaud cedores:
Para todos los frmacos que se relacionan a con- Oxgeno hiperbrico.
tinuacin, el tiempo de administracin y la dosis Plasmafresis.
Tabla 8.3. Bloqueadores lentos del canal del calcio

Frmaco Presentacin Dosis Frecuencia Por va
(mg/tab.) (mg)
Nifedipina 10 20 4 veces/da v.o.
Felodipina 5 20 Dosis nica v.o.
Amlodipino 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Por da v.o.
Verapamilo 80 a 120 80 a 120 Cada 6 a 8 h v.o.
hasta 340 mg/da
Diltiazen 30 a 60 30 a 280 Por da v.o.
Metildopa 250 250 4 veces/da v.o.
Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados.
Afeccin del pulmn - Fibrostatin: inhibe el pH necesario para la repli-

Componente inflamatorio broncoalveolar: cacin de fibroblastos.
- Glucocorticoides: - Ciclosporina A (tab.: 25; 50 y 100 mg): 2 a
Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en 3 mg/kg/da, por v.o., se administra hasta
subdosis, mximo: 60 a 80 mg/da, por v.o. que exista una mejora clnica evidente o si
aparecen efectos colaterales negativos.
Hipertensin pulmonar
Mejora las manifestaciones cutneas, pulmona-
- Esteroides.
- Bloqueadores lentos del canal del calcio. res y cardacas.
- Loprostot (bbo.: 2 y 4 g): 1 a 2 mg/kg/min, a
Afeccin renal pasar en 6 h por va i.v., durante 6 das consecu-
El control estricto de la hipertensin arterial en tivos; despus continuar con infusin semanal
los pacientes con esclerodermia ha disminuido la durante los meses de invierno.
incidencia de insuficiencia renal de forma, se pre- Produce vasodilatacin prolongada y reduce
fiere el uso de: la agregacin plaquetaria, disminuyendo la du-
- Inhibidores de la enzima de conversin (vase racin y severidad del fenmeno de Raynaud,
Hipertensin arterial, capitulo 1). por lo que tiende a normalizar la sensibilidad
- Si hay presencia de insuficiencia renal debe va- digital.
lorarse: - Prostaglandina: su uso por va i.v. ha logrado
Tratamiento dialtico. efectos beneficiosos sobre el fenmeno de
Trasplante renal, lo antes posible, cuando la Raynaud.
creatinina se eleva entre 6 y 8 mg %. - Captopril (tab.: 25 mg): 37,5 mg/da, por 2 se-
manas; ha demostrado buenos efectos en el tra-
Afeccin musculoesqueltica
tamiento del fenmeno de Raynaud.
Sinovitis - Si hay necrosis o gangrena digital, el bloqueo
- Utilizacin de frmacos antiinflamatorios no es- ganglionar o epidural pude ser til.
teroideos.
- Clorambucil: existen estudios que demuestran
Miositis la eficacia de este medicamento en la esclero-
- Esteroides a la dosis referida. dermia.
- La plasmafresis ha demostrado ser til en algu-
nos casos de esclerodermia, mejorando las le-
TRATAMIENTO EXPERIMENTAL CON BUENOS siones mucocutneas, musculares, fenmeno de
RESULTADOS Raynaud, fatiga, disnea, disfagia, artralgias e hi-
pertensin pulmonar.
- Interfern gamma: inhibe la sntesis de fibroblas- - Se estudia la aplicacin de oxigenacin hiperb-
tos y por tanto de tejido colgeno. rica en la evolucin de esta enfermedad.
Artritis degenerativa
Son las artropatas inflamatorias caracterizadas por destruccin del cartlago ar-
ticular y cambios reactivos en las epfisis seas adyacentes (formacin simultnea
de nuevo tejido seo en la superficie articular).
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) / Artritis degenerativa / 301
Las articulaciones que se afectan con ms frecuencias son: las carpometacarpianas,

columna cervicolumbar, las interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y proxima-
les (ndulos de Bouchard), as como las que soportan peso (cadera y rodillas).
Es ms frecuente en los ancianos, los obesos y el sexo femenino. Cuando se
presenta en personas entre los 40 y 50 aos, es debido a secuelas de traumatis-
mos, malformaciones congnitas y otras afecciones. Existe una forma inflamatoria
erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a defor-
midades de las manos.
Esta entidad se conoce tambin con los sinnimos de: osteoartrosis, osteoartritis,
artropata degenerativa, artritis hipertrfica y osteoartropata degenerativa.
Los factores de riesgo son:
- Edad: en mujeres entre 45 y 64 aos la prevalencia es de 30 %, y con 65 y ms
aos, es de 68 %.
- Sexo femenino.
- Factores genticos.
- Traumatismos articulares importantes.
- Esfuerzos repetitivos, profesiones.
- Obesidad: principalmente para rodillas y manos.
- Defectos congnitos o del desarrollo.
- Enfermedades inflamatorias previas.
- Trastornos metablicos y/o endocrinos.
La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiologa desconocida y se-
cundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8.4).
cin profesional adecuada; mantener en buenas

MEDIDAS GENERALES
condiciones las masas musculares y periarticu-
lares (puede lograrse con la prctica de gimna-
Estn indicadas a limitar el uso de las articulacio-
nes lesionadas: sia). La natacin puede ser til en la artrosis de
- Evitar largos paseos en los casos de artrosis de articulaciones de sustentacin.
cadera y rodillas, trabajos manuales en la artritis - Orientar, si es necesario, el uso de bastn y mu-
de las manos. letas con la supervisin del fisioterapeuta para
- Hacer una reorientacin profesional en ocupa- que la postura sea correcta.
ciones especficas. - Los pacientes deben ser informados correcta-
- Evitar toda la actividad de ms de 1 h que cause mente de los aspectos estticos y funcionales de
dolor. esta afeccin, con el objetivo de lograr el mxi-
- Proteger la articulacin y mantenerla en reposo mo de cooperacin psicolgica.
mediante el uso de frulas, si es necesario. - Obesidad: debe ser corregida mediante una dieta
- Evitar las actividades que apliquen fuerza de tor- adecuada, ya que condiciona un desgaste ms
sin o impacto en las articulaciones (saltar, ca- rpido del cartlago en las rodillas y cadera.
minar, etc.). - Se debe realizar un diagnstico precoz en los
- Evitar las contracturas articulares antifisiolgicas. pacientes que presenten alteraciones por defor-
El paciente debe conocer sus limitaciones y midad de extremidades (rodillas, cadera) para
aprender a usar otras articulaciones bajo orienta- corregirlas quirrgicamente.
Tabla 8.4. Clasificacin de la artritis degenerativa

Tipo Causas
Primaria Desconocida
Secundaria Metablica Ocronosis

Hemocromatosis
Gota
Condrocalcinosis
Enfermedad de Gaucher
Hematolgicas Hemofilia
Anemias hemolticas
Endocrinas Diabetes mellitus
Acromegalia
Hipotiroidismo
Trastorno articulares locales Displasias epifisiarias
por enfermedad primaria Luxaciones congnitas de la cadera (Perthes)
Protrusin acetabular
Osteocondritis
Mucopolisacaridosis
Sinovitis
Psoriasis
Traumatismo
Intervenciones quirrgicas de menisco
Gota tofcea
Enfermedad de Paget
Alteraciones de los Artropata neuroptica
mecanismos de defensa Inyecciones de corticoesteroides
articular Hiperlaxitud articular (Ehlen- Danlos)
Sobre uso articular Atletas
Ocupacionales
Mecnicas Obesidad
Desigualdad en longitud del miembro inferior
- No deben emplearse frmacos hormonales, cor-

TRATAMIENTO ESPECIFICO
ticoesteroides, estrgeno o calcitonina, por no
La artritis degenerativa es una enfermedad crni- tener accin curativa sobre esta enfermedad,
ca, en ocasiones autolimitada, no curable con trata- su precio es elevado y tienen mltiples efectos
miento mdico y de evolucin "benigna"; el tratamiento indeseados. Los esteroides pueden ser tiles
est dirigido a suprimir los factores predisponentes o de forma aislada en algunos pacientes por va
agravantes y ha tratar de hacerla asintomtica. intraarticular.
- Slo deben utilizarse frmacos para aliviar el - El tratamiento eficaz debe orientarse a corregir
dolor y los brotes inflamatorios, si el tratamiento los factores fsicos y bioqumicos.
es por tiempo prolongado, se deben utilizar dosis En la tabla 8.5 se relaciona un grupo de frmacos
adecuadas y seleccionar los frmacos con me- y otras modalidades de tratamientos utilizados en la
nos efectos colaterales. artritis degenerativa.
Artritis degenerativa / 303
Tabla 8.5. Frmacos y otras modalidades de tratamientos

Tipos Tipo de actividad deseada Efectos secundarios ms frecuentes
Antiinflamatorios Antiinflamatoria lcera gstrica con hemorragias
no esteroideos Alivio del dolor y perforacin
(vase Lupus Erupcin cutnea
eritematoso Cefalea
sistmico) Confusin mental
Retencin hidrosalina
Diarreas
Elevacin de enzimas heptica
Nefritis intersticial
Analgsicos Alivio del dolor Nuseas y vmitos
Somnolencia
Vrtigo
Hipersensibilidad
Adiccin
Esteroides Antiinflamatoria Osteoporosis y atrofias musculares
Sndrome de Cushing
lcera pptica
Inmunodepresin
Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Hirsutismo y acn
Leucopenia
Eosinofilia
Estado psictico
Relajantes Alivio y sedacin Somnolencia
musculares y Ataxia
psicofrmacos Hipotensin
Cefalea
Nusea
Constipacin
Erupcin (Rash) cutnea
Visin borrosa
Crisis de excitacin
Depresin
Hipersensibilidad
Rehabilitacin Alivio del dolor, corregir
posiciones viciosas y
evitar la discapacidad
Medicina natural Alivio del dolor
y tradicional
De los frmacos (analgsicos, glucocorticoides, Acetaminofen (panodol, neopap, dotril,

relajantes musculares y psicofrmacos) ms utiliza- tylenol) (tab. y cp.: 80; 100; 160 y 500 mg;
dos en la prctica mdica se tienen: sup.: 125; 325 y 650 mg): 100 a 500 mg,
- Analgsicos: 4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta
Propoxifeno (darvn, dolene.) (tab.: 65 mg): 2 000 mg/da.
65 mg, 4 veces/da, por v.o.; se puede llegar Paracetamol (gelocatil) (tab. y cp.: 100 y
hasta la dosis de 260 mg/da. 500 mg; sup.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg
4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta - Otros antiinflamatorios no esteroideos con ac-
200 mg/da. cin teraputica diferente:
Codena (tab.: 50 mg): 1 tab., 2 a 3 veces/da, Glucosamina sulfato (tab. y cp.: 1500 mg):
por v.o. 1 tab. o cp. cada 12 h durante 6 a 12 sema-
- Combinaciones de analgsicos, como: nas por v.o.
Akes-N-Pain (acetaminofn: 325 mg + sali- Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg:
cylamida: 200 mg + cafena: 30 mg). 1 tab. o 1 cp. cada 12 h, durante 6 a 12 se-
Alumadrime (acetaminofn: 325 mg + phenil- manas, por v.o., con un intervalo de reposo de
proparolamine: 125 mg + clorpenivamine: 8 semanas.
Estimula la sntesis de proteoglicano del cart-
4 mg).
lago, por el condorcito.
Codaln (acetaminofn: 500 mg + cafena:
Inhibe algunas enzimas destructoras del cart-
30 mg).
lago, como: colagenasa y fosfolipasa A2.
Co-tylenol (acetaminofn: 250 mg + clorpeni-
Proteje el cartlago articular de las lesiones de-
vamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg). rivadas por el uso de antiinflamatorios no es-
Exedrin (acetaminofn: 250 mg + aspirina: teroideos y los esteroideos.
250 mg + cafena: 65 mg). Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y
- Glucocorticoides: subagudas, sin inhibir la sntesis de prostaglan-
Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo.: dinas.
125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores Nimesulida (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h
y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores, despus de los alimentos, durante 1 a 4 sema-
por va intraarticular. nas, por v.o.
Este proceder debe ser realizado por mdicos Tiene accin sobre los procesos inflamatorios
con experiencia. agudos.
Despus de la aplicacin de la hidrocortiso-
na pueden aparecer signos de inflamacin ar-
ticular durante la actividad fsica, lo que hace TRATAMIENTO REHABILITADOR
que se le indique, al paciente, reposo por 3 o
4 semanas. Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del
Acetnido de triancinolona (trigon) (mp.: dolor, pero tiene como propsito fundamental, evi-
40 mg/1 mL): 1 mp. por va i.m. e intraarticu- tar las diferentes deformidades que provoca esta
lar; la dosis mxima puede llegar hasta 120 mg. enfermedad, as como mejorar desde el punto de vista
- Relajantes musculares y psicofrmacos. funcional las articulaciones afectas.
Su uso se justifica, pues en ocasiones los mscu- Los mtodos de rehabilitacin ms empleados y
los que accionan en las articulaciones artrsicas sus tcnicas se relacionan a continuacin:
presentan pinzamiento reflejo para accionarla, lo - Profilcticos:
que provoca mialgias y espasmos musculares: Realizacin de programas dietticos para dis-
Diazepam (valium) (tab.: 2; 5 y 10 mg): 5 a minuir de peso en caso de obesidad.
40 mg/da, por v.o. Fomentar la realizacin de ejercicios fsicos
Meprobamato (equanil) (tab.: 100; 200 y cotidianos, sin abusar de las articulaciones
400 mg): 200 a 400 mg, 3 veces/da, por v.o. afectadas.
Metocarbamol (robaxin) (tab.: 0,5 g): 0,5 a Uso de soporte para manos cadas y abdo-
1 g, 4 veces/da, por v.o. men pndulo.
Artritis degenerativa / 305
- Medicina fsica: Se prepara mediante formulaciones:

Calor local en todas sus variantes (infrarrojo, Diente de ajo: 200 g + alcohol a 90 %: 1 L.
parafina, bolsa de agua caliente, bolsas elc- Se trituran los ajos y se cubren con alcohol, se
tricas, ultrasonidos, diatermias, fonoforesis). dejan reposar no menos de 4 das a la tempera-
Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque tura de 8 a 10 oC protegido de la luz; se enva-
Hubbard), hidromasaje regional y piscina san y ponen en fro; durabilidad una semana.
teraputica. - Ajo licor (diente de ajo pelado: 25 g + alcohol a
Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agu- 40 %: 60 mL): 20 mL, 3 veces/da, por v.o.
dizacin. Para prepararlo se macera durante 4 das a tem-
Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en peratura de 8 a10 oC.
Garanta: 1 semana.
dependencia de las caractersticas de cada
Contraindicado en embarazo y lactancia.
paciente.
Mecanoterapia: uso de aditamentos mecni-
cos para asistir los movimientos (poleas, col-
gantes, bicicletas, ruedas de hombro). TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
Balneoterapia: uso de aguas termominerome- DE LA ARTRITIS DEGENERATIVA
dicinales.
Electroterapia: galvanismo mdico, iontofore- - Artritis erosiva de las articulaciones interfalngi-
sis, corrientes analgsicas. cas de los dedos de las manos, puede ser til:
- Medicina tradicional: Inyeccin de corticoesteroides.
Acupuntura. Artrodesis.
Digitopuntura. Prtesis articular.
Fangoterapia. - Artrosis de articulacin carpometacarpiana del
- Terapia ocupacional: pulgar, puede necesitar:
Ejercicios encaminados a evitar y corregir de- Reposo absoluto.
Inmovilizacin por un tiempo determinado.
formidades que permitan lograr independen-
Artrodesis.
cia para las actividades de la vida diaria.
Prtesis articular.
Tratamiento ortsico para corregir deformi-
- Artrosis de los pies.
dades. Uso de calzado adecuado, preferiblemente de
suela gorda que amortigua el impacto.
- Articulacin temporomaxilar:
TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL Puede necesitar reposo, administrar dieta l-
quida y blanda por un tiempo determinado.
- Ajo (gotas: tintura 20 %): 20 gotas, 2 a 3 veces - Artrosis de columna cervical y lumbar:
por da, por v.o. Fisioterapia.
Est contraindicado en el embarazo y la lac- Relajantes musculares.
tancia. Frulas y cors lumbosacro.
Como efectos colaterales se han presentados
trastorno digestivos y renales.
Tintura: TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se aplica localmente sobre las zonas afecta-
das, se han presentado efectos colaterales - La coxoartrosis de cadera es la indicacin ms
como la dermatitis de contacto. frecuente.
Artritis gotosa
La artritis gotosa o gota (que es como ms se le conoce) es una enfermedad

metablica, que se manifiesta por aumento de la concentracin de urato monosdi-
co (cido rico) en suero (hiperuricemia). Afecta ms al sexo masculino de mediana
edad, los ancianos y a las mujeres posmenopusicas.
Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones,
con cristales de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial, formacin
de depsitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articu-
laciones o en el tejido celular subcutneo y puede causar artropatas crnicas,
neuropatas y litiasis renal.
Se clasifica en primaria y secundaria:
1. La gota primaria est presente en 95 % de los pacientes y est relacionada
con un trastorno gentico metablico no bien definido; se caracteriza por
hiperuricemia, generalmente debida a una disminucin de la excrecin, ms
que a una produccin excesiva de cido rico; es ms frecuente en el hombre
que en la mujer.
Corresponden a este grupo la:
- Artritis gotosa aguda.
- Gota en fase de intervalo.
- Artritis gotosa crnica.
2. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras
enfermedades, complicaciones de estas o por la administracin de frmacos,
como se relaciona a continuacin:
- Alimentos con un alto contenido de purinas:
Carnes rojas.
Mariscos.
Granos.
- Enfermedades:
Enfermedad renal intrnseca.
Hiperlactiacidemia.
Preeclampsia.
Cetoacidosis diabtica.
Alcoholismo.
Emaciacin.
- Enfermedades hematolgicas:
Mieloproliferativa.
Linfoproliferativa.
Anemia hemoltica.
Policitemia.
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / 307
- Frmacos:
Diurticos (tiacidas, furosemida).
cido acetilsaliclico.
cido nicotnico.
Ciclosporina.
- Txicos:
Plomo.
- Ayuno prolongado.
- Deshidratacin.
Corresponden al segundo grupo la:
- Seudogota.
- Hiperuricemia asintomtica.
- Alopurinol (tab.:100 a 300 mg): 600 mg, 2 o

TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA 3 veces/da, por v.o., das antes de la terapia
antineoplsica, posteriormente se debe reducir
El tratamiento de la gota secundaria est en dela dosis. Debe mantenerse un elevado flujo de
pendencia de la etiologa neoplsica, se utiliza: orina y el pH alcalino: entre 6 y 7.
Artritis gotosa aguda
Es un ataque de dolor muy intenso a menudo nocturno de comienzo brusco,

que se localiza en una sola articulacin y excepcionalmente poliarticular; esta
ltima debe distinguirse de la artritis reumatoide. El ataque puede ceder espon-
tneamente en varios das, pero el tratamiento mdico precoz puede detenerlo
en horas; el dolor se acompaa de signos inflamatorios que pueden extenderse
ms all de la articulacin, de color rojo vivo, piel adelgazada, amoratada y
seca, a veces con lesin venosa. Puede presentarse malestar general y fiebre.
La localizacin ms frecuente es la articulacin basal del dedo grueso del pie,
pero puede aparecer en otras articulaciones.
Estos ataques son ms frecuentes en las extremidades que en el tronco; y
en las extremidades inferiores y en sus porciones distales, ms, que en las
superiores y proximales. Cuando se presenta este cuadro clnico en cualquier
articulacin del cuerpo debe pensarse en la gota, no olvidando que tambin
pueden afectarse las vainas tendinosas y bolsas serosas. La bursitis olecra-
neana es caracterstica de la gota. Existen formas atpicas donde el ataque
puede ser sobreagudo.
Manifestaciones musculoesquelticas de la gota:
- Monoartritis o poliartritis aguda:
Bursitis.
Tendinitis.
Entesitis.
Osteocondromatosis sinovial.
Artropatas destructivas.
- Seudoartritis reumatoide.
Seudoespondilitis anquilosante.
Estenosis raqudea.
Sndrome de apfisis coronoide.
Sndrome del tunel del carpo.
Rotura de tendones.
tracin es prolongada o a altas dosis puede

aparecer trombopenia, agranulocitosis, mio-
pata, alopecia, neuropata, anemia aplstica
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3 mg): 2 tab.
y gastritis hemorrgica. Debe realizarse es-
de inicio y, posteriormente 1 tab. cada 2 h has-
tudio hemtico evolutivo, y su dosificacin
ta que cedan los sntomas o hasta que aparez-
debe reducirse cuando hay enfermedad re-
can signos de toxicidad gastrointestinal
nal o heptica.
(diarreas y/o vmitos), o se alcance la dosis
- Antinflamatorios no esteroideos: cuando se
mxima: 8 a 9 mg en 24 h, por v.o. Despus
administran entre las 12 y 24 h despus del
de alcanzar esta dosis no se debe administrar ataque agudo, son tan efectivos como la col-
ms de 3 tab./da; si no es posible utilizar la chicina. Se deben utilizar altas dosis, hacin-
v.o., se comienza tratamiento parenteral: 2 mg dose su reduccin de forma lenta y progresiva
disueltos en 10 mL de solucin salina a 0,9 %, entre 2 y 8 das, posteriormente suspender-
en infusin i.v., para evitar la irritacin local; los. Estos frmacos deben asociarse a una
continuar con 1 mg cada 3 a 6 h, si fuera ne- dosis de mantenimiento de colchicina con el
cesario, no excederse de 4 mg (dosis mxi- objetivo de prevenir nuevos ataques. Las do-
ma). Si se utiliza la v.o., no debe emplearse la sis que se han de utilizar se pueden ver en la
va parenteral. tabla 8.1
Efectos adversos: - Glucocorticoides: Solo estn indicados, si la res-
Puede provocar anafilaxia, dolor abdominal, puesta al tratamiento convencional ha sido re-
nuseas, vmitos y diarreas. Si la adminis- fractaria.
Gota en fase de intervalo
Se considera la gota en fase de intervalo cuando el paciente presenta uno o dos

ataques anuales con cantidades sricas de cido rico normales. No es necesario el
tratamiento farmacolgico; se debe recomendar evitar: el uso de aspirina (retiene
cido rico), la ingestin de alcohol, alimentos ricos en purinas (mollejas, carne
vacuna, anchoa, sardina, rin). Si los ataques de artritis son frecuentes, haya lesin
renal o las cantidades de cido rico son elevadas, se debe utilizar la combinacin
de colchicina con alopurinol.
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crnica / 309
nol no pueda ser administrado. En el ataque

agudo se usa junto con la colchicina. Estos
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3mg): 0,5 frmacos estn contraindicados en pacientes
a 0,6 mg, 2 veces/das, por v.o., en dosis de con litiasis renal.
mantenimiento durante varios das. Este es el Probenecid (probenid) (tab.: 200 y 500 mg):
nico frmaco que se usa en la gota aguda. Si 200 mg, 2 veces/da, e incrementar la dosis
las cantidades de cido rico srico se man- semanalmente hasta un promedio de 1 a 2 g,
tienen normales y no se producen ataques agu- en 3 a 4 subdosis, por v.o.
dos en varios meses, se puede suspender dicho Efectos adversos:
medicamento. Disminuye la excrecin de penicilina, indome-
- Alopurinol (zylloril) (tab.:100 a 300 mg): tacina y sulfonilurea; puede producir vrtigos,
300 mg/da, en dosis nica diaria, se dismi- lcera pptica, reaccin de hipersensibilidad,
nuye cada 2 a 4 semanas y, posteriormente, etctera.
cuando el cido rico sea normal, se suministra Sulfinpirazona (anturn, falizal) (tab.: 50 mg):
la dosis de mantenimiento. 1 tab. cada 12 h, aumentando progresivamen-
Efectos adversos: te la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la dosis
En 5 % de los pacientes aparecen: erupcin de 400 mg/da, por v.o.
cutnea, fiebre, dermatitis exfloliativa, nuseas, Efectos adversos:
diarreas, neuropata perifrica y depresin de Por sus efectos indeseables en pocas ocasio-
la medula sea. nes se utiliza, ya que puede provocar: toxici-
- Uricosricos: son frmacos que disminuyen las dad hepatorrenal, supresin de la medula sea,
cantidades sricas del cido rico, aumentan- disminucin de la agregacin plaquetaria y po-
do la excrecin renal. Cuando se indican, se tenciacin de la accin de: la insulina, las sul-
debe aumentar la ingestin de lquidos y alca- fonilureas y los cumarnicos.
linizar la orina para evitar el riesgo de forma- Venzobromarona (urinorm) (tab.: 100 mg):
cin de litiasis por cido rico. Son inefectivos, 1 a 2 tab./da, por v.o.; es efectivo cuando el
si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min, alopurinol, en dosis de 400 mg, no logra un
y no deben ser utilizados cuando las cantida- descenso adecuado del cido rico. Puede
des de cido rico en orina son superiores a sustituir al alopurinol en pacientes gotosos, con
800 mg en 24 h. Se utilizan cuando el alopuri- cido rico normal.
Artritis gotosa crnica
Es la inflamacin continuada de mltiples articulaciones con ataques agu-

dos frecuentes, con tofos crnicos destructivos e interferencias del movimiento
articular.
El tratamiento se basa, fundamentalmente, en el uso de la colchicina a las
dosis antes mencionadas. Se debe emplear rehabilitacin fsica, (kinesiotera-
pia, electroforesis e iontoforesis, etc.).
Seudogota
Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus, hiper-

tensin arterial, hiperparatiroidismo, hiperuricemia, etc. Se caracteriza por dep-
sitos de cristales de pirofosfatos clcicos, probablemente procedentes del cartlago,
que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamacin articular aguda.
El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, colchicina a
las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiracin de la articulacin afectada,
si es necesario.
Hiperuricemia asintomtica
Existe hiperuricemia cuando el cido rico es superior a 416 mmol/L en el hom-

bre y 339 mmol/L en la mujer, en sangre (3 a 8 mg/dL).
Su tratamiento resulta discutible en esta forma clnica. Algunos autores plantean
que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos,
ms que a un beneficio no demostrado. En general, se recomienda no tratar con
hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota, ni litiasis rica. Otros
autores consideran que las cantidades muy elevadas de cido rico en la orina
favorecen en el paciente asintomtico hacia una lesin renal insidiosa y progresiva.
Estos pacientes pueden tratarse cuando la excrecin urinaria de cido rico es su-
perior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer, en 24 h, con una
dieta habitual.
En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y
tratamiento medicamentoso.
MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Restringir los alimentos ricos en purinas, como: - Alopurinol (zylloril) (tab.:100 y 300 mg):
hgado, rin, mollejas, anchoa, sardinas, aren- 300 mg/da (una sola dosis diaria) o cada 8 h,
ques y extractos de carnes, y recomendar el por v.o.; puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 se-
consumo con moderacin de carnes derivadas manas hasta llegar a la dosis de mantenimiento
del cerdo, mariscos y aves. (100 mg) cuando se normalice el cido rico
- Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cuali- en sangre. Es el frmaco de eleccin si la ex-
tativa, administrando las caloras de acuerdo con crecin de cido rico es mayor que 100 mg
el ndice de masa corporal o con relacin al peso en 24 h, con una dieta habitual. Su mecanismo
y a la talla. El contenido proteico de la dieta debe de accin es interferir la sntesis del cido rico
estar entre 70 y 80 g/da. por inhibicin de la xantino oxidasa, con lo que
- Prctica de ejercicios fsicos que no requieran logra disminuir las cantidades de cido rico
un gran consumo de energa. srico y urinario.
Artritis gotosa / Pseudogota / Hiperuricemia asintomtica / Artritis reumatoidea / 311
Se absorbe bien por v.o., no se fija a las prote- mdula sea, neuropata perifrica, elevacin de
nas plasmticas, su metabolito activo o xipurinol las transaminasas hepticas, etc.
tiene una vida media de 30 h, y es excretada por Contraindicaciones:
la orina. No debe utilizarse o hacerlo con precaucin en
Reacciones adversas: los pacientes que toman ampicilina, anticoagu-
Se presentan en 5 % de los pacientes, son: erup- lantes orales, tratamiento con citostticos, (aza-
cin cutnea, fiebre, dermatitis exfoliativa difu- tioprina 6-mercaptopurina), insuficiencia renal y
sa, trastornos gastrointestinales, depresin de la enfermedad heptica.
Artritis reumatoidea
Es una enfermedad generalizada de causa desconocida, que se caracteriza por

una inflamacin simtrica de los tejidos sinoviales, manifestaciones extraarticulares
(ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis) y factor reumatoi-
deo srico positivo.
Afecta a todos los grupos tnicos en todas partes del mundo. Su prevalencia es
de 0,3 a 1,5 %, la frecuencia mxima de inicio est entre el cuarto y quinto decenios
de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces ms a la mujer.
Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnsti-
co de la artritis reumatoide son:
1. Rigidez matutina (por ms de 1 h).
2. Artritis de tres o ms articulaciones (codo, rodilla y tobillo).
3. Artritis de articulaciones de la mano (interfalngica proximal, metacarpofalngi-
ca o mueca).
4. Tumefaccin simtrica (tejido blando).
5. Ndulos subcutneos.
6. Factor reumatoideo srico.
7. Erosiones, osteopenia periarticular o ambas, en articulaciones de la mano o
mueca, en la radiografa.
Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por, al menos, 6 semanas, y haber
sido observados por un mdico. Para hacer el diagnstico se necesitan 4 de los 7
criterios.
No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo y la mayora de los pa-
cientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos
y de rehabilitacin.
La causa de la artritis reumatoidea es desconocida, parece posible que su etiolo-
ga (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor per-
petuador). La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunolgica
en el interior de la articulacin, la que se mantiene y da lugar a la formacin de un
pao (pannus) inflamatorio, lo que an est en el terreno especulativo, pero no
existen dudas en lo que se refiere a la hiperactividad inmunolgica que se manifiesta

por la presencia de:
- Una inmunoglobulina.
- Factor reumatoideo (FR) en el suero.
- Infiltracin de la sinovial por clulas inmunocompetentes (linfocitos T y clulas
plasmticas), algunas sintetizan y producen inmunoglobulina G (IgG) y factor
reumatoideo.
- Presencia de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) y compo-
nentes del complemento en la clula del revestimiento sinovial y en el tejido
intersticial de otras zonas hsticas lesionadas.
- Presencia de complejos de antgenos anticuerpos en el lquido sinovial o en sus
clulas.
- Disminucin del complemento en el lquido sinovial y a veces en el suero.
Los anticuerpos producidos con los linfocitos y clulas plasmticas de la mem-
brana sinovial (IgG) se combinan con antgeno del lquido sinovial (ADN). Estos
complejos antgenos-anticuerpos o algunos de ellos, pueden fijar y activar el com-
plemento, y dar lugar a diferentes sustancias flogsticas.
La fagocitosis de los complejos por leucocitos polimorfonucleares da lugar a la
formacin de vacuolas, liberacin que constituyen enzimas lisosmicas y muerte
celular.
Las enzimas lisosmicas libres pueden lesionar el cartlago y favorecer la forma-
cin del pannus.
Estudios de antgenos de histocompatibilidad han demostrado la alta fre-
cuencia de los antgenos DRw4 y DPw3 en pacientes con artritis reumatoidea
seropositiva.
Estos elementos an en estudio, permiten suponer un factor gentico predispo-
nente que facilita la aparicin de la enfermedad o la modulacin de sus caractersti-
cas clnicas, pero no excluyen la posibilidad de otros agentes externos que
desencadenara los mecanismos inmunolgicos responsables.
No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo. La mayora de los pa-
cientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos
y de rehabilitacin.
Lo ideal es que sean atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por
internistas, ortopdicos, reumatlogos, fisiatras, oftalmlogos, psiclogos y espe-
cialista en medicina general integral.
Los familiares y el paciente necesitan una explicacin real de la enfermedad, su
evolucin y lo que puede esperar de las diferentes medidas teraputicas.
Ante el diagnstico de una artritis reumatoidea deben tenerse en cuenta dos as-
pectos fundamentales: los tratamientos que se conocen no son curativos, y la tera-
putica es de por vida; los objetivos de esta son: reducir la inflamacin articular,
preservar la funcin, prevenir las enfermedades, mejorar la calidad de vida y redu-
cir los efectos secundarios. Todo lo antes expuesto se debe tratar de conseguir con
el riesgo mnimo para el enfermo.
Artritis reumatoidea / 313
Con una cantidad srica entre 15 y 25 mg %,

MEDIDAS GENERALES
son antiinflamatorios y deben ser ajustados a las
dosis convenientes. Provocan irritacin gstri-
Estas medidas tienen como objetivo proporcionar ca, lo que puede mejorarse si se administran
el mximo de beneficio sin riesgo para el paciente: despus de las comidas o con anticidos; los
- Reposo relativo de 8 a 10 h, que puede llegar a comprimidos con cubierta entrica reducen las
ser absoluto, si es necesario, por un tiempo de- molestias gstricas, pero su absorcin es ms
terminado. lenta y variable.
- Posicin de reposo: debe ser lo ms cmoda La aspirina es el salicilato de eleccin, pero pue-
posible para mantener las articulaciones en po- de ser sustituida por: salicilato de calcio, trisali-
sicin correcta (cuadro de madera debajo del cilato de calcio y magnesio, y salsalato; estos
colchn, no poner almohadas debajo de las ro- son menos irritantes de la mucosa gstrica, y los
dillas, etc.). dos ltimos tienen una vida media ms prolon-
- Movilizacin de articulaciones: el paciente debe gada, lo que favorece a una administracin me-
movilizar sus articulaciones cada da, de forma nos frecuente.
activa y sin cargar peso, aunque est en reposo Los salicilatos estn indicados siempre que sea
absoluto. necesario obtener efecto analgsico, antipir-
- Bao de agua caliente matinal: ayuda a acortar tico y antiinflamatorio; su metabolismo es he-
la rigidez matutina. ptico y su excrecin renal; de una dosis
- Alimentacin: abundante sin limitacin cuantita- absorbida de 50 a 88 %, circulan fijados a las
tiva ni cualitativa, pero que evite la obesidad. protenas plasmticas, y los anticidos asocia-
dos alcalinizan la orina y aumentan la veloci-
dad de excrecin.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 100; 325
y 500 mg; sup.: 100 y 500 mg; y mp.: 500 mg):
Se realiza con medicacin sintomtica y medica- 650 a 1300 mg cada 4 a 6 h, por v.o., rectal e
cin de fondo. i.m. (8 a 16 tab./da proporcionan una canti-
La medicacin sintomtica comprende frmacos dad srica entre 15 y 25 mg/100 mL).
que carecen de accin sobre el curso evolutivo de la Salicilato de magnesio (tab.: 600 mg): 1 tab.,
enfermedad; como sta es crnica, deben emplear- 3 a 4 veces/da, se puede llegar hasta 8 tab./da,
se por largas temporadas e incluso de por vida; por por v.o.
lo tanto, las dosis que se han de utilizar deben ser Salicilato de calcio (fco.: 1 cda. = 650 mg):
mnimas, pero que proporcionen bienestar. 1 cda. hasta 6 veces/da, por v.o.
La medicacin de fondo consiste en frmacos que Trisalicilato de calcio y magnesio (tab.: 500 mg):
1 a 3 tab., 2 veces/da, por v.o.
frenan la actividad de la enfermedad y que por s
Salsalato (tab.: 500 mg): 2 tab. 3 veces/da,
solos no poseen propiedades antiinflamatorias o anal-
por v.o.
gsicas, pero que deben administrarse junto con la
Los pacientes de edad avanzada tiene menos to-
medicacin sintomtica; entre ellos: sales de oro,
lerancia para estos frmacos, la absorcin rectal
penicilamina, cloroquina y sulfasalacina (SASP).
es lenta e incompleta y puede causar irritacin
1. Medicacin sintomtica: local.
- Salicilatos: a veces son los nicos medicamen- Estn contraindicados cuando hay hipersensibi-
tos necesarios para la artritis reumatoidea; en lidad a los salicilatos, las dosis altas reducen las
dosis adecuadas son antiinflamatorios, antipir- cantidades de protrombina plasmtica, no se
ticos y analgsicos. puede usar con probenecid ni sulfinpirazona
porque anulan su efecto, reduce las cantidades Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab.: 200;
sricas de otros antiinflamatorios no esteroides 400; 600 y 800 mg): 400 mg, 3 veces/da, dosis
y, en caso de hiperuricemia, a dosis bajas retie- mxima: 2 400 mg/da, por v.o.
ne cido rico y a dosis altas son uricosricas. Naproxeno (naprosyn) (cp.: 250; 375 y
Dentro de los efectos indeseables se pueden 500 mg): 250 a 500 mg por la maana y
citar: molestias gastrointestinales (dispepsias, 250 mg por la noche, por v.o.
nuseas, vmitos y sangramiento digestivo); afec- Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos
tacin nerviosa central (zumbidos de odos, sor- son los derivados del indol y del indeno; den-
dera, vrtigo, irritabilidad y psicosis); si la tro de ellos se encuentran:
cantidad srica es alta en pacientes de edad avan- Indometacina (cp. y tab.: 25 y 50 mg, y sup.:
zada, aumento de las transaminasas hepticas y 25; 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h, por
la fosfatasa alcalina; elevacin de la creatinina v.o. o rectal. Es el frmaco de mayor actividad
(reversible); y son antiagregantes plaquetario antiinflamatoria en la artritis reumatoidea.
(irreversible), por lo que se recomienda no usar Algunos autores prefieren iniciar el tratamien-
en pacientes con tendencias hemorrgicas o al- to con 25 mg 3 veces/da y, si es necesario,
teraciones de la coagulacin. incrementar 25 mg cada varios das hasta al-
En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de san- canzar la dosis mxima de 200 mg/da. Otros
gre, son txicos y producen: hiperventilacin, al- sugieren dar una dosis a la hora de acostarse
calosis respiratoria, fiebre, deshidratacin, coma, (50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir
insuficiencia renal y colapso cardiovascular. la rigidez matinal, adems de una accin favo-
- Antiinflamatorios no esteroideos: tienen accin rable sobre las inflamaciones articulares.
antiinflamatoria, antipirtica y analgsica. Presen- Los efectos indeseables ms frecuentes son:
tan menos efectos indeseables sobre el tubo di- cefalea vertiginosa, inestabilidad, confusin,
gestivo y menos fototoxicidad, las dosis que se somnolencia y lipotimia, vmitos, diarreas, epi-
han de utilizar son con menor frecuencia, pero gastralgia, lcera gstrica, anemias aplstica y
su valor en el mercado es ms elevado. hemoltica, leucopenia y trombocitopenia.
Los efectos indeseables ms comunes son: dis- No se deben usar en embarazadas ni en lac-
pepsia, nuseas, cefalea, aumento de las transa- tantes y en presencia de anticoagulantes ora-
minasas hepticas y la creatinina, retencin salina les debe monitorearse.
(edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agre- Tolmentin (midocil) (cp.: 200; 400 y 600 mg):
gacin plaquetaria, por lo que no deben aso- 400 a 600 mg, 3 veces/da despus de las co-
ciarse a la aspirina. midas, por v.o. La dosis puede ser reducida al
Los derivados del cido propinico constituyen controlarse los signos de inflamacin.
un grupo importante dentro de los antiinflamato- Qumicamente se parece a la indometacina,
rios no esteroideos. Estos se fijan a las protenas pero tiene menos efectos indeseables (gastro-
plasmticas y se excretan por la orina; despla- intestinales y del sistema nervioso central); es
zan a otros frmacos, como: las hidantonas, sul- ms caro; puede usarse con anticoagulantes
fonilureas y sulfamidas, lo cual aumenta su orales y est autorizado su uso en nios.
toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los Sulindac (clinoril) (tab.: 150 y 200 mg): la do-
anticoagulantes orales, siempre que se controle sis inicial vara segn los sntomas, pero no
cuidadosamente el tiempo de protrombina. debe sobrepasar los 400 mg/da, por v.o. Las
Fenoprofeno (nalfon) (tab.: 200; 300 y 600 mg): dosis elevadas deben utilizarse por 1 da y
600 mg, 4 veces/da, por v.o.; disminuye su reducirlas rpidamente. En ataques menos in-
absorcin, si se da con alimentos. tensos la dosis oscila en 100 mg, 3 veces/da;
se debe suspender su administracin entre los Los efectos secundarios aparecen en pacien-
7 y 14 das. tes que la toman por largo tiempo con dosis
Dentro de sus efectos indeseables estn: pro- iguales o superiores a 10 mg de prednisona y,
voca grave depresin medular, por lo que debe excepcionalmente, si la dosis es menor.
usarse con seguimiento hematolgico estricto; Dentro de estos efectos se encuentran: osteo-
provoca trastornos gastrointestinales (lcera porosis, trastornos gastrointestinales (lceras,
pptica); alarga el tiempo de protrombina y hemorragias y perforacin), hipercortisismo
potencia los efectos de la insulina y los hipo- exgeno similar al sndrome de Cushing (con
glucemiantes orales. aumento de peso; depsito de grasa en la cara,
En el mercado existen otros antiinflamatorios no regin supraclavicular e interescapular alta;
esteroideos (tabla 8.1) que tambin pueden ser estras atrficas), hipertensin arterial y ame-
utilizados en esta entidad. norrea, alteracin del metabolismo hidrosalino
- Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis con edemas e hipertensin arterial, accin
reumatoidea por su accin antiinflamatoria, pero diabetgena con glucosurias e hiperglicemias
dado el curso de la enfermedad (crnica y de transitorias. Pueden aparecer manifestaciones
tratamiento prolongado), deben usarse con pre- clnicas en prediabticos y descompensaciones
caucin por sus variables y peligrosos efectos en diabticos, susceptibilidad a las infecciones,
secundarios. Si es necesario su empleo, deben hipertricosis, catarata subcapsular posterior,
usarse dosis mnimas, aunque la mejora sea necrosis seas vasculares, alteraciones psicti-
menor que la deseada. cas y miopatas.
La prednisona (5 mg) es el medicamento de elec- Los glucocorticoides estn contraindicados en
cin, por lo que resulta necesario conocer su presencia o antecedentes de: psicosis psico-
equivalencia en miligramos con otros corticos- neurosis y epilepsia, lcera gastroduodenal, infec-
teroides: ciones activas no controladas, osteoporosis difusas
importante, diabetes mellitus y cuando existe ten-
Prednisolona 5 dencia a accidentes emblicos.
Dexametasona 0,75 - El tratamiento intraarticular con esteroides est
Cortisona 25 indicado cuando existe afectacin intensa o
Hidrocortisona 20 predominante de grandes articulaciones y la
Triancinolona 4 actividad inflamatoria est localizada en 1 o 2
Betametasona 0,5 articulaciones. El uso repetido puede daar la
articulacin, por lo que su empleo no debe ser
Prednisona: (tab.: 5 y 20 mg): 5 mg despus frecuente. Se utiliza para suprimir la inflama-
del desayuno o sus equivalentes, e ir aumen- cin local, la accin es transitoria y oscila en-
tando cada da hasta alcanzar una dosis mxi- tre unos das y pocas semanas.
ma de 75 mg, por v.o. Acetnido de triamcinolona (mp.: 40 mg/mL):
La vida media es de alrededor de 8 h, pero los 5 a 10 mg en articulaciones falngicas, y hasta
derivados como la dexametasona y triamcino- 40 a 80 mg en la articulacin de la rodilla, siem-
lona tienen una vida media ms larga. pre mezclados con 1 mL de lidocana a 1 %,
Los efectos secundarios son mnimos a peque- por va intraarticular e i.m. La dosis es variable
as dosis, lo que permite utilizarlos de manera segn el tamao de la articulacin.
indefinida. Las formas ms graves de artritis Se produce alivio inmediato. La tcnica debe
reumatoidea sistmica y extraarticular, requie- ser asptica. Se debe extraer lquido de la ar-
ren dosis superiores a los 75 mg de predniso- ticulacin inflamada; si no tiene aspecto puru-
na durante un corto perodo de tiempo. lento a simple vista, se puede inyectar; si se
sospecha de alguna infeccin, no inyectar el metlico; despus 4 inyecciones se administran

medicamento hasta que se tomen muestras cada 2 semanas y, a partir de entonces, 1 cada
para cultivos y estos sean negativos. 3 semanas de manera indefinida.
Despus de ese proceder puede presentarse El sistema ms efectivo parece ser, administrar
hinchazn, que generalmente cede en 1 da; si las sales de oro en forma continua (como se in-
no disminuye, debe sospecharse que se intro- dica) en lugar de series repetidas con perodo
dujo una infeccin. de reposo entre cada serie.
Los efectos beneficiosos pueden extenderse El mecanismo de accin es desconocido, se cree
hasta 4 semanas, pero no deben aplicarse por que estabiliza las membranas lisosmicas, lo cual
manos no experimentadas. imposibilita la accin de sus enzimas. Su utiliza-
Los efectos secundarios ms frecuentes son: cin persigue la formacin de un depsito sufi-
exacerbacin local temporal, pesantez o debi- ciente en el organismo, para detener la actividad
lidad de la extremidad inyectada, infeccin se- del proceso y mantener la remisin el mayor tiem-
cundaria y atrofia cutnea o subcutnea con po posible. La actividad de los compuestos de-
despigmentacin de la zona puncionada. pende de la cantidad de oro que contengan.
2. Medicacin de fondo: Aurolecit (solucin oleosa que contiene 50 mg
Los criterios para iniciar este tratamiento son: de oro metal) (mp.: 0,20 g): 10 inyecciones
- Diagnstico bien establecido. para alcanzar 500 mg como dosis para indicar.
- Persistencia de signos objetivos de sinovitis po- Allochrysine lumier (30 mg de oro metal en
liarticular (durante ms de 3 meses). mp.: 0,10 g): 16 a 18 inyecciones, una cada
- Limitacin de la capacidad funcional. semana para el total de 500 mg; es un hidro-
- Presencia de manifestaciones extraarticulares soluble de mejor tolerancia local.
(vasculitis). Aurotiomalato sdico: contiene 50 % de oro
- Respuesta insuficiente al tratamiento con antiin- metal, cada preparacin (10; 25 y 50 mg) in-
flamatorios no esteroideos. dica la cantidad de oro que contiene.
- Aparicin o progresin de las deformaciones Auranofina (oro oral): 3 mg cada 8 a 12 h, por
articulares. v.o.; se prefiere el oro parenteral debido a que
- Demostracin radiogrfica de la disminucin de su eficacia es casi comparable, y tiene menos
la interlnea articular o de erosiones. riesgo de toxicidad.
En la actualidad, la decisin de iniciar un trata- Los efectos indeseables que presentan son:
miento de fondo es mucho ms precoz que antigua- Proteinuria: si aparecen ms de 0,10 g/L de
mente, aunque esta conducta resulta discutible para albmina en la orina, debe suspenderse la me-
algunos por el aumento de reacciones indeseables o dicacin, pues puede provocar un sndrome
por reduccin de la eficacia en el transcurso del tiem- nefrtico; deben tomarse muestras de orina
po, lo que conduce, en algunos casos, a interrupcin antes de administrar cada preparacin.
anticipada. Dermatitis: frecuente, consiste en una reaccin
Los medicamentos que se utilizan en el tratamien- eczematosa pruriginosa, precedida de prurito
to de fondo son: en zonas de friccin, en los pliegues de la piel
- Sales de oro: o en la regin del escote; si no se suspende el
El tratamiento se inicia con dosis bajas (0,05 g) frmaco, puede aparecer dermatitis exfoliati-
en inyeccin intramuscular profunda semanal, va generalizada, con fiebre y proteinuria, que
durante 2 semanas; si la tolerancia es buena, se en algunos casos puede ser mortal.
pasa a dosis de 0,10 g semanal, hasta que la Lesiones en las mucosas: estomatitis ulcero-
dosis administrada sea de unos 500 mg de oro sas, gingivitis o glositis.
Trastornos hematolgicos graves: prpura deo IgM es un polmero formado por subunida-
hemorrgica trombocitopnica, anemia apls- des unidas entre s por enlaces disulfuros, con la
tica, granulopenia, pancitopenia y agranulo- consiguiente prdida de la actividad serolgica
citosis. de la macroglobulina y disminucin de los ttulos
Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, del factor reumatoideo.
crisis diarreicas y dolores abdominales. El mecanismo de accin sobre la enfermedad se
Antes del tratamiento deben realizarse los ex- realiza por la despolimerizacin sobre el sistema
menes: proteinuria, hemograma completo y con- inmunitario.
teo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento Los efectos indeseables que presenta son:
es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele apa-
sean ms espaciadas). recer en cualquier momento del tratamiento,
Algunos pacientes presentan, el mismo da de la desaparecen al disminuir la dosis o con anti-
inyeccin, dolores, malestar y febrcula; si las mo- histamnicos, rara vez aparece pnfigo; si esto
lestias son intensas, debe suspenderse el trata- ocurre, debe suspenderse el tratamiento.
miento o disminuir la dosis. Nefropata: manifestacin tarda, es ms co-
Las sales de oro estn contraindicadas en la in- mn la proteinuria y la hematuria; puede
suficiencia renal, enfermedades hematolgicas y evolucionar hacia la glomerulonefritis rpida-
hepatopatas graves. mente evolutiva con insuficiencia renal, si no
Su accin se pone de manifiesto entre la sexta y se suspende el tratamiento; desaparece cuan-
octava semanas del tratamiento. do se disminuye la dosis del medicamento.
- D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cp.: 50; 125 y El examen de orina debe ser de indicacin
250 mg): 250 mg/da, por v.o.; al mes se au- frecuente.
menta a 500 mg/da, y al siguiente mes se incre- Aplasia medular: complicacin grave, con leu-
menta la dosis a 750 mg/da. Es raro que se copenia por debajo de 3 000 o trombopenia
necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis preci- por debajo de 10 000, lo que obliga a suspen-
sa para obtener respuesta clnica es la de man- der el tratamiento. Debe realizarse hemogra-
tenimiento, que debe ser individualizada para ma completo y conteo de plaquetas cada 2 a
cada paciente. 4 semanas, durante los 6 meses y despus bi-
Los signos de mejora aparecen entre 3 y 4 me- mensual. Debe aconsejarse al paciente que no
ses; durante el tratamiento pueden aparecer sig- tome el medicamento si presenta fiebre, dolor
nos de exacerbacin de la enfermedad, incluso, de garganta o hemorragia.
despus de existir una buena respuesta inicial. Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas
Esto puede controlarse, si se aaden antiinfla- y vmitos e hipogeusia, que desaparecen de
matorios, si se aumenta su dosis o se incrementa 2 a 3 meses, despus de haberse iniciado el
la D-penicilamina. tratamiento.
El tiempo de duracin del tratamiento es impre- Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por
visible; algunos autores recomiendan que des- inmunocomplejos, pnfigo, miastenia gravis, lu-
pus del mximo beneficio, se baje la dosis a pus eritematoso sistmico, polimiositis, anemia
250 mg/da, pero reducindola lentamente cada hemoltica y sndrome de Goodpasture. Estas
3 meses. reacciones desaparecen al suspender el trata-
El compuesto utilizado de la D-penicilamina es miento.
el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la Las contraindicaciones son en: embarazo, insu-
artritis reumatoidea en el ao 1963 por su capa- ficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citos-
cidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo tticos, fenilbutazona y en pacientes alrgicos a
y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi- la penicilina.
- Cloroquina (tab.: 250 mg): 4 mg/kg/da, por v.o. Trastornos gastrointestinales.

Se utiliza desde el ao 1951. Su mecanismo de Ligero aumento de la temperatura.
accin es desconocido, pero se conoce que se Reacciones de hipersensibilidad.
concentra en los componentes nucleares y liso- Puede colorear de naranja amarillento la orina.
smicos celulares, es capas de unirse al cido Excepcionalmente, el efecto es de tipo hema-
nucleico, estabiliza las membranas lisosmicas, tolgico, neurolgico, renal y/o pulmonar.
suprime la respuesta linfocitaria, altera la quimio- Est contraindicado en la hipersensibilidad a sul-
taxis leucocitaria, interfiere en el intercambio sulfamidas y salicilatos.
fidrilo-disulfuro de las protenas. A los 6 meses En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de
del tratamiento se hace una evaluacin del resul- las enfermedades reumticas sigue siendo polmico.
tado y, si no hay mejora, se suspende; si por el Se encuentra en fase de estudio clnico y preclni-
contrario es eficaz, se mantiene indefinidamente. co el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras
Los efectos secundarios que presenta son: qumicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas
Alteraciones dermatolgicas (erupciones cu- clasificaciones segn sus diferentes mecanismos de
tneas urticarianas). accin; dentro de ellos el grupo de los inmunomodu-
Despigmentacin del pelo, depsitos cornea- ladores ocupa un lugar especial.
les (fotofobia, disminucin del campo visual y
visin de halos). 3. Inmunomodulacin.
Nuseas, vmitos, vrtigos y acfenos. Consideraciones generales con respecto a este tipo
Neuromiopata y retinopata (lesin grave e irre- de teraputica:
versible de la visin, parece relacionada con la - Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pes-
dosis diaria, no se presenta si no sobrepasa cado mejora los signos y sntomas de la inflama-
los 4 mg/kg). Debe realizarse fondo de ojo y cin.
campo visual cada 6 meses. - Terapia esteroidea en pulsos: la metilpredniso-
- Sulfasalacina (SASP o salazopyrina) (tab.: lona (1 mg/da durante 3 das) puede reducir los
500 mg y sup.: 500 mg): de 2 a 4 tab. cada 6 a linfocitos T.
8 h, por v.o. en los ataques agudos; si las crisis - Hormonas tmicas: la timopoyetina 5 y la ti-
son moderadas o leves se utilizan 2 tab. con igual molina no han demostrado una respuesta efi-
frecuencia; se puede utilizar el sup. 1 cada 12 h, caz clara.
por la maana y al acostarse, por va rectal. - Plasmafresis y leucofresis; se utilizan con la fi-
Posee efectos antiinflamatorio, inmunosupresi- nalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina
vo y antibacteriano. o determinadas clulas hemticas de la sangre;
Se utiliza para inhibir las condiciones inflama- se combinan con frmacos inmunosupresores
torias. Cuando se emplea por v.o., la mayor para evitar recidivas cuando se interrumpe su
parte alcanza el colon sin cambiar, donde se administracin. Los ensayos realizados han de-
desdobla en sulfapiridina y cido 5-aminosali- mostrado que su indicacin se limita a la vascu-
clico (5-ASA). litis reumatoidea.
Su efecto principal parece estar relacionado con - Inmunoterapia parcialmente especfica: drenaje
la accin antiinflamatorio del cido 5-aminosali- del conducto torcico, radiacin linfoide total,
clico. Adems, se ha demostrado su accin in- ciclosporina A y aloanticuerpos humanos.
munosupresiva por medio de la inhibicin del - Inmunoterapia especfica: anticuerpos monoclo-
metabolismo de los linfocitos y granulocitos, as nales antiHLA clase II.
como varios sistemas enzimticos mediante sus - Interfern-gamma: estudios a ciegas doble y
tres compuestos. multicntricos realizados hace poco atribuyen al-
Los efectos indeseables que presenta son: gunos resultados favorables al uso del interfern
obtenido por biotecnologa en los EE.UU., Ale- La mejora se inicia en algunos casos a las 4 se-
mania, Blgica y Cuba, con diferentes dosis y manas; alcanzan su efecto mximo a los 6 meses
perodos, han obtenido remisiones estadstica- del tratamiento y mantienen una respuesta clni-
mente significativas de la inflamacin articular, as ca favorable.
como mejora discreta de los resultados del la- Estudios cortos y a mediano plazo demuestran
boratorio y diferentes manifestaciones clnicas. que la actividad de la enfermedad aumentan al
Se ha podido demostrar la reduccin de pro- suspender la medicacin, independientemente de
teoglicanos en el cartlago en presencia de inter- la duracin del tratamiento. Sin embargo, no
fern-gamma, sin relacin con los factores parece demostrable que modifique la progresin
condrocitarios. Si el interfern es liberado por radiogrfica.
los lifocitos T presentes en la membrana sino- Han aparecido reacciones adversas en este tipo
vial, este mecanismo puede contribuir a la desde tratamiento, lo que parece estar relacionado
truccin del cartlago en la artritis reumatoidea. con su duracin, y las ms grave son: toxicidad
Todos estos estudios deben ser enriquecidos con a la mdula sea, toxicidad pulmonar, es terato-
un mayor nmero de pacientes que permitan gnico y hepatotxico. Durante su uso, debe
valorar su eficacia. controlarse la funcin renal.
Los agentes inmunomoduladores que actualmente - Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o.,
se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofos- interfiere la interaccin de los nucletidos; es
famida y ciclosporina A: convertida en compuesto activo de 6-mercap-
- Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y mp.: tourina; 50 % se excreta por el rin y el resto
50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/da, por v.o.; y 7,5 a se metaboliza en el hgado. Si aparecen snto-
20 mg/semanal por va i.m. Es un compuesto an- mas gastrointestinales, puede darse una sola dosis
tifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato real acostarse.
ductasa, enzima decisiva en la reduccin del Al asociarse al alopurinol debe reducirse la do-
cido flico a folatos reducidos metablicamen- sis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabo-
te activos. lismo.
En el ao 1988 la FDA americana aprob el me- - Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg):
totrexato en dosis bajas por semanas para el tra- 1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas
tamiento de la artritis reumatoidea activa. Los hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis mxima:
frmacos antifolatos parecen ejercen su mximo 3 mg/kg/da.
efecto inhibitorio sobre las clulas que experi- Es bien absorbida por v.o., se activa en el hga-
mentan una sntesis activa de ADN. El cido fo- do y se excreta por las heces y por la orina.
lnico constituye la terapia de rescate para la Siempre que el hemograma y el conteo de pla-
toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse aso- quetas se mantengan normales y no aparezcan
ciado al trimetropim-sulfametazol, pues puede otros signos de toxicidad, debe administrarse por
tener efecto sinrgico sobre la mdula sea. la maana. El paciente debe tomar abundantes
Su eficacia ha quedado demostrada por dife- lquidos y orinar con frecuencia, para evitar la
rentes estudios y ensayos clnicos, que demues- toxicidad renal.
tran que a dosis bajas resulta muy til en el En estos dos ltimos medicamentos, los signos
tratamiento de esta afeccin. de mejora se presentan alrededor de las 6 se-
Estudios a corto plazo en los cuales se compa- manas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la
ran su eficacia y tolerancia con las de otros com- semana 16 no hay respuesta, se debe suspender
puestos activos, sales de oro y azatioprina, su administracin.
lograron demostrar mejores resultados y menos Despus de controlada la sinovitis durante
reacciones adversas que con las sales de oro. varios meses, debe disminuirse progresiva y
lentamente el tratamiento e intentar suspender Fatiga.

su administracin; puede aparecer un brote de Gingivitis.
la enfermedad, pero hay que tener en cuenta la Cefalea.
posibilidad de aparicin de neoplasias hemato- Herpes zoster, etc.
lgicas con el tratamiento prolongado. Entre la dosis efectiva y la dosis txica existe un
Estn contraindicados en: estrecho margen teraputico. La aparicin de ne-
Embarazo. frotoxicidad da lugar a reduccin de dosis y ello
Afectaciones renales y hepticas. disminuye su actividad antiinflamatoria.
Antecedentes de neoplasia maligna. Se ha utilizado en pacientes que no han respon-
dido favorablemente a las drogas de segunda l-
Los efectos indeseables son:
nea o que han presentado reacciones adversas.
Depresin de la mdula sea.
Los estudios realizados han demostrado que en
Alteraciones gastrointestinales.
1 ao de tratamiento, 35 % de los pacientes han
Amenorrea y azoospermia (esterilidad irrever-
tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de
sible). 5 mg/kg/da, puede adaptarse mediante el con-
Alopecia. trol de eficacia y tolerancia, y la creatinina srica
Cistitis hemorrgicas y carcinoma vesical (de- no debe aumentar ms de 50 % del valor inicial
ben hacerse frecuentes anlisis de orina y es- y no pasar de 150 mmol/L.
tudios citolgicos para vigilar la toxicidad renal). No debe usarse, si existe nefropata previa o hi-
- Ciclosporina A (cp.: 25; 50 y 100 mg): dosis pertensin. Si se utiliza asociado a los antiinfla-
mxima: 5 mg/kg/da. matorios no esteroideos debe tenerse en cuenta
Se debe realizar control plasmtico de las canti- su efecto txico sinrgico con los inhibidores de
dades de creatinina. la ciclooxigenasa, as como su posible interac-
Inhibe la produccin de IL-2 a concentraciones cin en el control renal.
inferiores a 100 mg/mL.
Evita la sensibilizacin citotxica de las clulas
T, as como la activacin y amplificacin de las TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
clulas T supresoras, sin linfotoxicidad.
En la artritis reumatoidea se han realizado ensa- Se realiza tratamiento fisioteraputico por el per-
yos clnicos en ms de 600 pacientes. Desde sonal calificado de medicina fsica y rehabilitacin,
1985 los estudios abiertos han demostrado que no se recomienda durante los perodos de crisis.
es capaz de reducir o suprimir el dolor en la ar-
tritis reumatoidea; la actividad antiinflamatoria y
analgsica est relacionada con la dosis, al igual TRATAMIENTO QUIRRGICO
que la frecuencia y gravedad de reacciones ad-
versas. Consiste en artroplastia articular total. Se elimi-
Los efectos indeseables son: nan las superficies articulares daadas y se rempla-
Toxicidad renal y hematolgica. zan por componentes metlicos o plsticos. Los
Hipertensin arterial. mejores resultados se han obtenido en las articula-
Parestesia. ciones de cadera, rodillas, metacarpofalngicas y
Molestias gastrointestinales. las interfalngicas proximales.
Artritis reumatoidea / Bibliografa / 321
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CAPTULO IX
ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS

HIDROMINERAL Y CIDO-BASE
Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distri-

buida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a
su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios estn sepa-
rados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento
del agua y de los electrlitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en
primer lugar, del catin sodio (Na+), el de mayor concentracin en el espacio
extracelular.
En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volu-
men del agua, como de la concentracin electroltica en este "medio interno";
trmino acuado por Claude Bernard (eminente fisilogo francs, 1813-1878)
para las ciencias biolgicas.
Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los
que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos que resul-
tan del agua y del sodio por defecto (contraccin) y por exceso (expansin), y
a continuacin los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.
324 / CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE
Las contracciones de volumen se producen por trastornos del agua y del

sodio.
Se expresan clnicamente por:
- Contraccin hipertnica.
- Contraccin hipotnica.
- Contraccin isotnica.
Las expansiones de volumen pueden expresarse como:
- Hiponatremia hipotnica con sodio corporal normal:
Intoxicacin aguda de agua.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH).
- Hiponatremia hipotnica con sodio corporal elevado:
Hiponatremia dilucional.
Hipopotasemia.
Hiperpotasemia.
Contraccin hipertnica
La contraccin hipertnica (hipernatremia) est dada por un aumento de la

osmolaridad plasmtica, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la
concentracin srica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con con-
traccin del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intra-
celular.
Se clasifica en:
- Deshidratacin ligera, cuando la prdida de agua es hasta 2 % del peso
corporal.
Su nica manifestacin clnica es la sed.
- Deshidratacin moderada, cuando la prdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso
corporal. Las manifestaciones clnicas fundamentales son: sed, sequedad de las
mucosas y de la piel, disminuye la secrecin lagrimal y salival, presencia de
pliegue cutneo, astenia y prdida de peso; hipertermia (por deshidratacin),
taquicardia (por disminucin del volumen plasmtico). Hay oliguria con con-
centracin de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena fun-
cin renal.
- Deshidratacin severa, cuando la prdida de agua es superior a 6 % del
peso corporal. Las manifestaciones clnicas estn dadas por las anterio-
res ms las manifestaciones del sistema nervioso: agitacin psicomotora,
desorientacin, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro
respiratorio.
Existen mltiples causas de contraccin hipertnica que son expuestas en la
tabla 9.1.
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica / 325
Tabla 9.1. Causas de contraccin hipertnica

Alteraciones Limitaciones en la ingestin Nufragos
de la sed de agua Caminantes
Perdidos en el desierto
Hipodipsia primaria Procesos granulomatosos

Obstrucciones vasculares
Tumores
Lesiones de los osmorreceptores

hipotalmicos que controlan la sed
Prdida Prdidas extrarrenales de agua Incremento de las prdidas insensibles:

de agua Fiebre
Ejercicios
Exposicin al sol
Quemaduras graves
Ventilacin mecnica
Diarreas
Gastroenteritis infecciosas o no
Osmticas (lactulosa, sorbitol, mala
absorcin de hidratos de carbono)
Prdidas renales de agua Diuresis osmtica:

Diabetes mellitus (hiperglucemia)
Administracin endovenosa de manitol
Diabetes inspida central
(secrecin insuficiente de vasopresina)
Diabetes inspida nefrognica
(resistencia a la vasopresina)
- Ventilacin mecnica artificial en casos necesarios.

MEDIDAS GENERALES
- Determinar osmolaridad plasmtica y urinaria.
- Hacer ionograma en sangre y en orina de acuer-
- Recepcin del paciente a su llegada a la sala.
do con necesidades mdicas.
- Reposo en posicin Trendelemburg (posicin
- Determinar glucemia cada 4; 6 u 8 h segn re-
supina, con la cabeza ms baja que el cuerpo,
quiera el paciente.
15 a 45 grados) si existe hipotensin arterial se-
- Control hemogasomtrico segn criterio mdico.
vera o colapso circulatorio agudo.
- Determinar glucosuria y cetonuria cada 4 h.
- Abordar vena profunda para insertar catter de
- Tomar los signos vitales cada 1 a 4 h.
infusin intravenosa, en las contracciones mo-
- Hacer monitoreo hemodinmico.
deradas o graves.
- Abrir hoja de balance hidromineral.
- Colocar sonda vesical en pacientes comatosos.
- Colocar sonda nasogstricas en pacientes con TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
vmitos, oclusin intestinal e ilioparaltico.
- Diuresis horaria. En pacientes hipotensos, antes de restituir el esta-
- Oxigenacin adecuada. do de hiperosmolaridad a valores normales, se debe
lograr normalizar la presin arterial utilizando expan- Na2: natremia del paciente.
sores plasmticos como dextranos de bajo peso
molecular (dextrn 40) y de alto peso molecular (po- Ejemplo:
liglukin), plasma y solucin de cloruro de sodio en Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasm-
agua a 0,9 %. El tratamiento consiste en administrar tico de 168 mEq/L
agua en cantidad suficiente por v.o. o sonda naso- ATC1 = 60 % de 70 kg = 42 L
gstrica, segn el estado de conciencia y si la tole-
rancia digestiva es buena, tambin se puede utilizar Sustituyendo en:
la va i.v.
ATC1 Na1 = ATC2 Na2
La cantidad de lquido en la perfusin depende
(42) (140) = ATC2 (168)
del grado de deshidratacin; en la contraccin lige-
ATC2 = (42 140)/168 = 35 L
ra, la prdida de agua es alrededor de 2 % del peso
Por lo tanto:
corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal); en la
contraccin moderada, la prdida de agua es entre La prdida de agua es de 42 a 35 = 7 L
2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc); y en la La cantidad de agua o lquido que se ha de ad-
contraccin grave o severa, la prdida de agua es ministrar se pasa en 12 h, si no es mucha canti-
superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc). dad, o en 24 a 48 h en casos de grandes prdidas,
La superficie corporal se calcula multiplicando el peso ya que un aporte de agua muy rpido puede ser
en libras por 0,012. responsable de edema cerebral, convulsiones y
A continuacin se muestra una frmula, la ms uti- muerte por rpida reduccin de la osmolaridad ex-
lizada, que ayuda a calcular el dficit de agua en la tracelular.
contraccin hipertnica.
En las primeras 2 h puede administrarse 20 %
Frmulas para el clculo de la prdida de agua: del lquido perdido, continundose la infusin de
1 L cada 2 h segn control de parmetros hemodi-
ATC1 Na1 = ATC2 Na2 nmicos. El promedio de lquido que se ha de ad-
Donde: ministrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. El
ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del tipo de solucin depende de la causa que provoca
peso corporal en kilogramo). la hipertona plasmtica (tabla 9.2).
Na1: natremia normal. En los pacientes portadores de insuficiencia renal,
ATC2: agua que tiene el paciente. es de utilidad la dilisis peritoneal hipotnica.
Tabla 9.2. Soluciones que se han de administrar

Donde predomina hiperglucemia Donde predomina la Donde haya hipernatremia
marcada hipernatremia ms hiperglucemia
Solucin salina a 0,45 %. Se prepara uniendo Dextrosa a 5 % se presenta en frascos Solucin salina a 0,45 %
500 mL de agua destilada estril + 500 mL de de 500 y 1000 mL compuesta por: Dextrosa a 3 % (350 mL de
solucin salina a 0,9 % (fco.: 500 y 1000 mL) 5 g de glucosa por cada 1000 mL dextrosa a 5 % + 150 mL de
compuesta por: 200 kcal/L agua destilada)
154 mEq/L de Na = 3,54 g de Na pH alrededor de 4 (cido)
154 mEq/L = 5,46 g de Ca Ligeramente hiposmolar (275 mOsm/L)
pH de 6,3
Osmolaridad de 295 mOsm/L
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica / Contraccin hipotnica / 327
Contraccin hipotnica
La contraccin hipotnica est dada por la disminucin de la osmolaridad plas-

mtica secundaria a una disminucin absoluta de la concentracin de sodio inferior
a 135 mEq/L( hipoosmolaridad), con contraccin de volumen extracelular y, poste-
riormente, expansin del espacio intracelular.
Las manifestaciones clnicas estn dadas por:
- Astenia.
- Cefalea.
- Hipotensin arterial postural y lipotimia.
- Calambres musculares.
- Trastornos parestsicos, pudiendo presentarse obnubilacin mental cuando la
disminucin de Na es severa.
De acuerdo con las prdidas de sodio se puede clasificar en:
- Prdida moderada, cuando existe un dficit de hasta 20 g de sodio. Hay aste-
nia, anorexia, apata mental y cefalea pulstil.
- Prdida severa, cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. Hay un
incremento de la astenia, nuseas y vmitos, taquicardia, pulso dbil, hipoten-
sin arterial postural y presencia de pliegue cutneo (por el paso del lquido
intersticial al espacio intracelular).
- Prdida grave, cuando existe un dficit de 36 a 50 g de sodio. Hay presencia
de estupor mental, que puede llegar al coma, con hiporreflexia osteotendinosa
e hipotona muscular. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo.
Son varias las causas que producen la contraccin hipotnica, y que estn rela-
cionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmtica reducida, como se puede
ver a continuacin:
1. Hiponatremia asociada a una deplecin de volumen extracelular:
- Prdida renal:
Enfermedad renal intersticial.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda (NTA).
Fase diurtica del alivio de la obstruccin urinaria bilateral.
Deficiencia de mineralocorticoides.
Diurticos.
- Prdida no renal:
Vmitos.
Aspiracin nasogstrica.
Drenaje de fstulas.
Diarrea.
2. Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular:

- Edemas:
Insuficiencia cardiaca congestiva.

Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
- Insuficiencia renal aguda oligrica.
- Insuficiencia renal crnica cuando la ingestin de agua excede la capacidad
limitada del rin para excretar volmenes equivalentes.
Deficiencia total de sodio:

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
20 42 = 840 mEq/L
Vase Causas, en tabla 9.1.
Las soluciones que se han de emplear varan se-
gn la causa que condiciona el sndrome, y se mues-
tran a continuacin:
MEDIDAS GENERALES - Cuando la deplecin de sodio va acompaada
de prdida de agua: solucin de cloruro de so-
Las mismas sealadas en el acpite anterior. dio isotnico (solucin salina a 0,9 % o suero
fisiolgico) su composicin es la que se ofrece
en el tema: Contraccin hipertnica.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Cuando se trata de una prdida pura de sodio o
cuando no es recomendable administrar gran-
El objetivo principal es convertirla en isotnica de des cantidades de lquido, por ejemplo en la in-
manera rpida, pero no brusca, a la vez que mejora suficiencia renal aguda, por lo que se indica:
la propia contraccin y el estado circulatorio. Cloruro de sodio hipertnico a 21 % (mp.:
La cantidad de lquido que se debe pasar se cal- 20 mL) que contiene: 75 mEq de Na y 75 mEq
cula en 2 400 mL/m2sc, excepto que el paciente se de Cl.
encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolmi- Cloruro de sodio a 5,85 % (100 mL): aporta
co, donde se puede administrar 3 000 mL/m2sc; y el 1 mEq de Na y 1 mEq de Cl en cada mL de
clculo aproximado de la cantidad de sodio que hay solucin y se prepara con: 23 mL de Na Cl a
que administrar al paciente se puede hacer por la 21 % + 77 mL de Na Cl a 0,9 %.
frmula siguiente: La cantidad total de sodio que se ha de admi-
nistrar se pasa en horas o das, recomendndose
(Na1 - Na2) (ATC) = mEq de Na que se han de
administrar la mitad o los 2/3 de sodio calculado
administrar.
en las primeras 24 h y despus revalorar, pues una
Donde: correccin brusca del sodio plasmtico producira
Na1 : natremia normal. una transferencia repentina de gran cantidad de l-
Na2 : natremia del paciente. quido del espacio intracelular al extracelular, aumen-
ATC: agua total corporal. to rpido de la volemia y las consecuencias
hemodinmicas que de ello se derivan (edema agu-
Ejemplo:
do del pulmn). Si al inicio del tratamiento existiera
Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plas-
un colapso vascular manifiesto, debe restablecerse
mtico de 120 mEq/L
la volemia de forma eficaz y rpida con uso de ex-
Na1 (140) - Na2 (120) = 20 mEq/L pansores plasmticos o sangre total y vigilar la de-
ATC = 60 % de 70 = 42 L plecin de potasio (K+).
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipotnica / Contraccin isotnica / 329
Contraccin isotnica
En la contraccin isotnica (deplecin mixta de agua y de sodio) se pierde agua

y sodio en igual proporcin, existiendo una osmolaridad plasmtica normal. El
sodio se mantiene dentro de lmites normales o ligeramente aumentados, con-
dicionando una contraccin isotnica o ligeramente hipertnica del volumen ex-
tracelular. Es la forma de contraccin que ms se presenta en la prctica clnica
diaria, donde se presentan prdidas mixtas de agua y sodio.
En el cuadro clnico se manifiestan los sntomas de la contraccin hipertnica y de
la hipotnica, pero a predominio de la primera. Los sntomas fundamentales son
causados por las prdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %,
y se caracterizan por: hipotensin arterial y taquicardia.
A continuacin se muestran una serie de condiciones que pueden causar una
contraccin isotnica:
1. Hiponatremia con una osmolaridad plasmtica normal o elevada:
- Pseudohiponatremia:
Vmitos.
2. Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmtica normal que ocurre cuando
disminuye el agua plasmtica:
- Diarreas.
- Fstulas gastrointestinales.
- Obstruccin intestinal (prdida de lquidos en la luz intestinal).
- Las sepsis.
- Los quemados.
3. Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares. Se debe al incremento en la
concentracin de un soluto:
- Acidosis diabtica.
- Estados hiperglucmicos.
- Administracin endovenosa de manitol.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Vase Causas en tabla 9.1. En los casos de contraccin isotnica ligera o mo-
derada, si el paciente no presenta vmitos frecuen-
tes y abundantes, se debe comenzar a hidratarlo por
v.o. con una solucin preparada a partir de glucosa y
MEDIDAS GENERALES electrlitos (solucin de hidratacin oral, sales de
rehidratacin oral). El clculo de los lquidos que se
Las mismas sealadas en el tema contraccin hi- han de administrar se hace en dependencia de la in-
pertnica. tensidad que tiene la deshidratacin:
- Contraccin ligera: 1500 mL/m2sc en 24 h. Mezcla de dextrosa a 5 % y solucin salina a

- Contraccin moderada: 2 400 mL/m2sc en 24 h. 0,9 %.
- Contraccin severa: 3 000 mL/m2sc en 24 h. Es hipertnica con respecto al plasma
En la contraccin isotnica se pueden utilizar va- (560 mOm/L).
rias soluciones, ya sea por v.o. o parenteral. La com- pH de 5,2.
posicin de las sales y soluciones que se han de utilizar Na: 154 mEq/L.
es la siguiente: Cloro: 154 mEq/L.
Dextrosa: 50 g/L.
1. Tipo de soluciones que se han de emplear por v.o. Agua destilada en cantidad suficiente para 500
(sales de rehidratacin oral OMS): o 1000 mL.
- Sales en cantidades (g): Por lo general la hidratacin oral corrige el des-
Cloruro de sodio 3,5 equilibrio ms rpido. Despus de 6 h de tratamien-
Bicarbonato de sodio 2,5 to, muchos pacientes estn prximos a la hidratacin
Citrato trisdico deshidratado 2,9 y, despus de 12 a 24 h, ms de 95 % de los pacien-
Cloruro de potasio 1,5 tes estn completamente hidratados. Con el uso de
Glucosa 20 la rehidratacin oral se elimina las complicaciones
relacionadas con la terapia intravenosa como la sep-
Este contenido se diluye en 1 L de agua; su consis y la trombosis venosa.
centracin molar (en mmol/L) es la siguiente: En contracciones severas, en las que el paciente
Sodio 90 est anrico u oligrico, se administran 360 mL/
Potasio 20 /m2sc en los primeros 45 min (golpe de agua) y
Cloro 80 se espera 30 min; de no haber dao renal, se res-
Bicarbonato tablece la diuresis, y el resto del lquido calcula-
30
do se administra en las prximas 24 h; de no
Citrato 10
haber diuresis, se administra 120 mL/m 2sc en
Glucosa 111
1 h, y se espera nuevamente 30 min. Si no hay
2. Tipo de soluciones que se han de emplear por diuresis, se administra el resto del lquido en
va i.v.: las 24 h; si no hay diuresis se debe pensar en la
- Solucin salina fisiolgica a 0,9 %. posibilidad de una anuria orgnica, procedin-
- Dextrosa a 5 %. dose a tomar las medidas establecidas (vase In-
- Solucin glucofisiolgica: suficiencia renal aguda, captulo 5).
Intoxicacin aguda de agua
Administracin masiva de agua en pacientes que tienen una o varias causas de

alteracin en su excrecin por anuria o durante el posoperatorio; su causa funda-
mental es por yatrogenia, debido a la administracin de soluciones glucosadas o de
agua, sin administrar electrlitos; tambin se puede presentar en los pacientes con
trastornos psiquitricos debido a un aumento de hormona antidiurtica. Los snto-
mas fundamentales que se presentan son: cefalea, nuseas y vmitos; los signos
fsicos que se encuentran son:
Desequilibrio hidromineral / Intoxicacin aguda de agua / Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica / 331
- Piel hmeda.
- Lagrimeo.
- Sudacin intensa.
- En ocasiones edema.
- Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmn.
Las manifestaciones neurolgicas estn dadas por:
- Obnubilacin.
- Somnolencia o ansiedad.
- Pueden presentarse convulsiones.
tes que por su gravedad no se pueda espe-

rar.
- Administracin cuidadosa de las soluciones. Debe administrarse con cautela en pacien-
- Vigilancia estricta del balance hidromineral. tes cardipatas, o con insuficiencia cardia-
ca, o renal.
- El uso de diurticos puede ser de valor, des-
pus del uso del cloro-sodio a 21 %.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Furosemida (mp.: 20; 40 y 50 mg): 1200 mg
- Cloro-sodio hipertnico a 21 %. Aplicar en 24 h por va i.v., se recomienda no pasar
la misma frmula para el clculo del so- de esta cantidad.
dio que la usada en la contraccin hipo- - En pacientes con enfermedad renal avanza-
tnica. da o manifestaciones graves de la expansin
- Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 mp. mientras puede usarse dilisis peritoneal o la ultrafil-
est el resultado del ionograma, en pacien- tracin.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Es una forma de hiponatremia crnica relativa que se debe a una expansin de

volumen extracelular como respuesta a una concentracin elevada de hormona an-
tidiurtica, mantenida o intermitente, la cual, a su vez, resulta excesiva para los
estmulos osmticos y los de volumen. Este trastorno se produce por la liberacin
no fisiolgica de vasopresina desde la neurohipfisis o de un foco ectpico, altern-
dose la excrecin renal de agua libre.
El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica es producido por
diferentes causas, las principales son:
1. Trastornos Fracturas del crneo 2. Neoplasias Carcinomas:

del sistema Hematoma subdural malignas Broncgeno
Hemorragia subaracnoidea Pancretico
nervioso Tumores cerebrales Prosttico
central Infeccin Vesical
Porfiria Ureteral
Linfomas y leucemias
Timoma y mesotelioma
3. Trastornos Tuberculosis 4. Frmacos Vincristina

pulmonares Neumona que estimulan Ciclofosfamida
Micosis Carbamazepina
Abscesos pulmonares
la liberacin Fenotiazinas
Ventilados a presin positiva de hormona Morfina
antidiurtica Barbitricos
Clorpropamida
Amitriptilina
Tiotixeno
Clofibrato
Oxitocina
MEDIDAS GENERALES - Uso de inhibidores perifricos de la accin de la

hormona antidiurtica sobre la parte renal:
La medida ms eficaz, es la restriccin de lquidos Demeclociclina (tab.: 150 y 300 mg): 600 a
a menos de 1 L/da, lo apropiado es la ingestin de 1200 mg/da, en subdosis cada 12 h, por v.o.;
400 a 500 mL/da. restablece la concentracin normal de Na en
5 a 14 das.
Carbonato de litio (tab.: 250 mg): 1000 a
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1500 mg/da, por v.o.
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg

cada 1 a 2 h, por va i.v.; produce una prdida TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SNDROME
de orina de 1000 mL/h, con aproximadamente
70 mEq de Na; estos se deben reponer en pe- Vase Causas en tabla 9.1.
queos volmenes de lquido.
Hiponatremia dilucional
En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la

expansin de volumen extracelular con gran retencin de sodio, as como dificultad
en la excrecin del agua, aumentando el sodio corporal total y expansin secunda-
ria del volumen intracelular. Se considera que es la hiponatremia ms frecuente de
los pacientes ingresados en los hospitales.
La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la ex-
crecin del agua:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Cirrosis heptica.
- Sndrome nefrtico.
- Insuficiencia renal crnica.
Desequilibrio hidromineral / Hiponatremia dilucional / Hipopotasemia / 333
ta signos de hipotonicidad, se utilizan las medi-

MEDIDAS GENERALES
das siguientes:
- Restriccin de lquidos a 1 L o menos al da. 1. Expansores isosmticos del plasma sanguneo:
- Restringir la ingestin de sodio. - Albmina, dextrn o plasma, en pacientes con
hiponatremia severa (cirrosis heptica, nefrosis).
- Tratar la causa primaria del edema.
Si la concentracin srica de sodio se encuentra 2. Diurticos:
por encima de 120 mEq/L, habitualmente no se ne- - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
cesita de otro tratamiento. en dosis de 20 a 1200 mg cada 4 h, por va i.v.
3. Otros:
- Aminofilina (mp.: 250 mg/10 mL): 1 mp. di-
luida en 10 mL de dextrosa a 5 % a pasar
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO lentamente por va i.v., a razn de 1 mL/min,
cada 8 h; aumenta el ritmo de filtracin glo-
Si la concentracin srica de sodio desciende merular, el flujo plasmtico renal y reduce la
por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies- absorcin tubular.
Hipopotasemia
Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentracin srica de potasio

es menor que 3,5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que
2,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada cuando el K+ est entre 3,5 a 3 mmol/L.
- Grave cuando el K+ est entre 2,9 y 2,5 mmol/L.
- Muy grave cuando el K+ est por debajo de 2,5 mmol/L.
Sus manifestaciones clnicas estn dadas por:
1. Parlisis de los msculos esquelticos; por lo tanto, hay astenia marcada e
insuficiencia respiratoria.
2. Disminucin del tono de la musculatura lisa, lo cual trae como consecuencia la
disminucin de la motilidad intestinal que, incluso, puede llegar al leo paraltico.
3. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitlicos y facilitar la aparicin de
arritmias graves en el sistema cardiovascular.
4. A nivel renal se presenta poliuria con prdida de la capacidad de concentracin
de la orina, que inicialmente no tiene traduccin histolgica, pero puede evolu-
cionar a la nefropata hipocalimica.
Sus sgnos electrocardiogrficos son:
- Depresin del segmento ST.
- Inversin de la onda T.
- Disminucin de la amplitud.
- Puede haber prolongacin del intervalo PR.

- Mayor amplitud de la P.
- Aparicin de una onda U.
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia se relacionan a continuacin:
1. Prdida renal excesiva:
- Exceso de hormonas mineralocorticoides.
- Sndrome Bartter (hipopotasemia, alcalosis metablica e hiperaldosteronismo
hiperreninmico).
- Diurticos:
Con un sitio distal pretardo (tiazdicos).
Osmticos.
- Alcalosis metablica crnica.
- Antibiticos:
Carbeniclina.
Gentamicina.
Anfotericin B.
- Acidosis tubular renal.
- Sndrome de Liddle (alcalosis metablica, hipopotasemia, hipertensin arte-
rial).
- Leucemia aguda.
- Ureterosigmoidostoma.
2. Prdidas gastrointestinales:
- Vmitos.
- Diarreas.
3. Desplazamiento transcelular:
- Alcalosis aguda.
- Ingestin de bario.
- Teraputica con insulina.
- Tratamiento con vitamina B12.
- Tirotoxicosis (rara).
4. Ingesta insuficiente.
tus o trastornos del sistema nervioso autno-

mo), como:
Espironolactona (tab.: 25 mg): 100 a 200 mg
1. Control de la hipopotasemia inducida por diu- en 3 a 4 subdosis, por v.o.
rticos: Amiloride (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg/da en 2 sub-
- Uso de dosis bajas de diurticos tiazdicos, aso- dosis, por v.o.
ciados a un diurtico ahorrador de potasio (en Triamterene (tab.: 100 mg): mximo 300 mg/da
ausencia de enfermedad renal, diabetes melli- en 3 subdosis, por v.o.
Desequilibrio hidromineral / Hipopotasemia / Hiperpotasemia / 335
El tiempo de administracin de los diurticos 4. Para hipopotasemia menor que 3 mEq/L.

est dado por la evolucin del paciente y por - Usar la frmula siguiente:
el resultado del estudio evolutivo del potasio
(K normal - K del paciente) (39) = mEq
en sangre.
de potasio que se han de administrar, aadiendo
2. Restriccin de la ingestin de sodio a 70 u
las necesidades diarias.
80 mEq/da, ya que la elevada excrecin de
Se administra en solucin salina fisiolgico a 0,9 %
sodio favorece la prdida urinaria de potasio. durante 24 h.
- No usar soluciones glucosadas, ya que pueden
exacerbar la hipopotasemia debido al desplaza-
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO miento intracelular de K propiciado por la insu-
lina liberada por el pncreas.
1. Analizar la causa e intentar su correccin.
5. Para hipopotasemia mayor que 3 mEq/L, reali-
2. En ocasiones la ingestin de alimentos ricos en zar el clculo solamente, si se acompaa de sn-
potasio es suficiente. tomas neuromusculares, digestivos o signos
electrocardiogrficos.
3. Si no resulta suficiente, est indicada la teraputi-
ca con compuestos que contienen potasio: 6. De utilizarse digital, recordar que sus efectos txi-
- Cloruro de potasio (gragea con revestimiento cos se intensifican en presencia de hipopotasemia,
entrico: 0,3 g): 3 a 6 grageas/da, por v.o. hasta por tal motivo se debe mantener el potasio por
lograr la correccin de la hipopotasemia. Se re- encima de 3,5 mEq/L.
comienda usar las grageas trituradas con las co- 7. Nunca deben hacerse correcciones rpidas ni brus-
midas porque en algunos pacientes puede cas y no deben violarse las reglas siguientes en la
producir perforaciones de intestino delgado. correccin de la hipopotasemia:
- Gluconato de potasio (mp.: 25,5 mEq de po- - No administrar ms de 15 a 20 mEq/h.
tasio en 20 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto - No suministrar ms de 3 mEq de forma directa.
en leche o en jugos azucarados por v.o. - No administrar ms de 150 mEq en 24 h.
- Cloruro de potasio (mp.: 25 mEq de potasio - Cuando se administren ms de 50 mEq de solu-
en 10 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto en cin en 1 L, debe usarse una vena central.
leche o jugos azucarados, despus de las comi- - Se prefiere el cloruro de potasio, al gluconato
das para reducir la irritacin gstrica, por v.o. de potasio.
Hiperpotasemia
Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentracin plasmtica de po-

tasio es mayor que 5,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada, si el K+ est entre 5,5 a 6 mmol/L.
- Grave, si el K+ est entre 6,1 y 7 mmol/L.
- Muy grave, si el K+ est por encima de 7 mmol/L.
Las manifestaciones clnicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia se-
vera y se caracterizan por:
- Debilidad muscular que inicialmente comienza por los miembros inferiores.

- Puede haber disnea.
- Parlisis flcida e incluso hasta tetania.
Los signos electrocardiogrficos que se presentan son:
- T altas, estrechas y simtricas en las derivaciones precordiales.
- Acortamiento del intervalo QT.
Posteriormente aparecen:
- Prolongacin del QRS y del intervalo PR.
- Disminucin de amplitud de la onda P y de la onda R.
- La onda S se hace profunda.
- El segmento ST se deprime.
- La onda P va disminuyendo hasta desaparecer, presentndose un ritmo de
unin con arritmia total, deformndose el complejo QRS hasta evolucionar
hacia el paro cardaco por fibrilacin ventricular.
Las principales causas de hiperpotasemia son:
1. Disminucin de la excrecin renal de potasio:
- Disminucin del filtrado glomerular:
Insuficiencia renal oligrica aguda.
Insuficiencia renal crnica.
- Alteraciones en la reabsorcin del sodio:
Enfermedad de Addison.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Diurticos ahorradores de potasio:
Espironolactona.
Triamterene.
Amiloride.
- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
- Heparina (inhibe la produccin de aldosterona).
- Trimetropin y pentamidina.
- Acidosis tubular renal.
2. Desplazamientos transcelulares:
- Acidosis metablica.
- Destruccin celular:
Traumatismos.
Quemaduras.
Rabdomilisis.
Lisis del tumor.
- Hiperglucemia diabtica.
- Parlisis muscular despolarizante:
Succinilcolina.
- Tratamiento con antagonistas de los adrenoreceptores.
- Parlisis peridica hiperpotasmica familiar.
Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / 337
- Cloro-sodio hipertnico a 21 %: 20 mL por va

i.v. lentamente. Usar con extremo cuidado si
existe anuria y/o insuficiencia cardiaca
- Realizar un tratamiento correcto de la insuficien-
cia renal aguda y crnica. 5. Infusin de glucosa-insulina:
- Realizar una teraputica correcta de otras cau- Llamada tambin solucin polarizante. Desplaza
sas que pueden producir hiperpotasemia. el potasio extracelular al interior de la clula para
su utilizacin en la sntesis de glucgeno. Com-
puesta por:
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Dextrosa a 10 % (fco.: 500 y 1000 mL) (10 g
de glucosa/100 mL), que aporta 400 kcal/L.
1. Supresin de las fuentes de potasio: - Dextrosa a 30 % (fco.: 500 mL) (30 g de gluco-
- Suspender ingreso oral o intravenoso de po- sa/100 mL), que aporta 1200 kcal/L.
tasio. - Insulina simple (bbo.: 10 mL: 40; 80 y 100 U/mL):
- Suspender uso de medicamentos con potasio. 1 U/5 a 10 g de glucosa se aade al frasco de
- Remover tejidos necrticos o traumatizados. dextrosa, se administra cada 3 a 6 h en infusin.
2. Administracin de calcio: 6. Resinas de intercambio catinico:

El calcio es antagonista fisiolgico del potasio y se Elimina potasio en intercambio con sodio por va
opone a sus efectos cardiotxicos. digestiva.
- Gluconato de calcio a 10 % (mp.: 1 g de calcio - Poliestereno-sulfonato sdico (kayexalate) (lata
en 10 mL): 10 mL (1 g) por va i.v.; se puede de 400 g polvo): 20 a 30 g diluidos en 20 a
repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia 30 mL de agua cada 6 h, por v.o. + 20 mL de
electrocardiogrfica; como dosis de manteni- sorbitol a 70 % para evitar el estreimiento: 50 a
miento se usan 2 g para 24 h, diluidos en la solu- 100 g diluidos en 150 mL de agua por v.o. De
cin que se est empleando para la hidratacin no poder utilizarse la v.o., se indican enemas a
del paciente, durante 24 a 48 h, de acuerdo con retener de: 50 mL de sorbitol 1 a 2 veces al da.
la correccin de la hiperpotasemia, bajo control El sorbitol no se puede utilizar en los pacientes
del estudio del potasio. intervenidos quirrgicamente, ya que puede pro-
3. Administracin de bicarbonato: ducir necrosis de colon, fundamentalmente des-
El bicarbonato es corrector de la acidosis, facilita pus de trasplante renal.
el paso del potasio al interior de la clula. 7. Diurticos (con actividad de asa) en pacientes sin
- Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (mp.: 9,5 mEq/ oliguria:
/20 mL y mp.: 19 mEq/20 mL): 10 mp. a 4 % - Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
o 5 mp. a 8 % (95 mEq) en infusin i.v., de 40 a 80 mg cada 4 a 6 h, por va i.v., durante el
dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h, como dosis
tiempo que sea necesario, teniendo en cuenta la
nica. De acuerdo con el resultado del pH en el
causa que provoca la hiperpotasemia.
estudio hemogasomtrico, es que se puede va-
- cido etacrnico (mp.: 50 mg en polvo): 50 a
lorar su uso nuevamente.
100 mg, diluida en 50 mL de solucin salina a
4. Solucin salina hipertnica a 21 %: 0,9 %, se pasa cada 12 h, lentamente, por la va
Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos i.v.; la duracin del tratamiento est en depen-
cardiotxicos del potasio. Ver Cloro-sodio hiper- dencia de la causa de la hiperpotasemia y la res-
tnico en contraccin hipotnica: puesta al uso del diurtico.
8. Tratamiento dialtico: Debe usarse precozmente, antes de que sobre-

- Dilisis peritoneal: vengan alteraciones graves del medio interno.
Suprime potasio del organismo, pero en forma
lenta. 9. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por
- Hemodilisis: hiperpotasemia.
Desequilibrio cido-base
Una sustancia al disolverse en agua es cida, si es capaz de donar iones hidrge-

no o hidrogeniones (H+) y base, cuando acepta (H+). El pH es el logaritmo negativo
de la concentracin de (H+). El agua tiene un pH neutro de 7. De un pH normal
(7,35 a 7,45 en sangre arterial o capilar) depende la conservacin de funciones tan
vitales como la cardiaca, el metabolismo celular y el sistema nervioso central.
Los mecanismos que mantienen el equilibrio cido-base son diversos y comple-
jos; incluyen las sustancias buffer o tampones, el mecanismo de la difusin celular y
los sistemas respiratorio y renal.
Conceptualmente los trminos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentra-
cin sangunea de (H+) y por tanto al pH de la sangre. Los trminos de acidosis y
alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equili-
brio cido-base.
El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis
siempre es positivo (+EB).
Estos mecanismos suelen ser:
- Primarios, cuando se refieren al proceso inicial del trastorno.
- Secundario, cuando denota el proceso compensador.
- Mixtos, cuando hay dos o ms alteraciones del equilibrio cido-bsico.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos:
- Acidosis respiratoria.
- Acidosis metablica.
- Alcalosis respiratoria.
- Alcalosis metablica.
Acidosis respiratoria
Se caracteriza por la elevacin primaria del dixido de carbono (PaCO2 en san-

gre arterial), o sea por hipoventilacin pulmonar, por lo que aumenta la concentra-
cin de iones hidrgeno (H+) y disminuye el pH, para producir un incremento
secundario de bicarbonato (HCO3-), provocado por alteraciones en los mecanis-
mos productores y excretores del CO2.
Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria / 339
Las manifestaciones clnicas estn dadas por: obnubilacin de la conciencia, que

puede llegar al coma (por vasodilatacin cerebral por aumento del PaCO2), puede
haber convulsiones y signos de hipertensin endocraneana (midriasis, hiperreflexia
y papiledema). Se pueden presentar mioclonias y temblores musculares. En el siste-
ma cardiovascular puede haber: hipertensin arterial, taquicardia, aumento del gas-
to cardiaco y la piel se torna caliente.
En la tabla 9.3 se muestran las principales causas de acidosis respiratoria.
Oxgeno por catter nasal o mscara si la pre-

TRATAMIENTO PROFILCTICO sin arterial de oxgeno (PaO2) est entre 60 y
80 mm Hg.
- Correccin rpida de la enfermedad de base que Ventilacin mecnica artificial (VMA), previa
genera la insuficiencia respiratoria. intubacin endotraqueal, si la PaO2 es menor
- Evaluar si la acidosis respiratoria es aguda o cr- que 60 mm Hg.
nica, pues el tratamiento debe ser ms enrgico - En los casos crnicos debe tenerse presente que
en la primera y puede ser ms conservador en la el uso de altas concentraciones de O2 pueden
segunda. Por cada incremento de 10 mm Hg en inhibir el estmulo hipxico y agravar la hipoven-
la PCO2, que exceda de 40 mm Hg, el pH debe tilacin.
disminuir 0,08 en la acidosis respiratoria aguda Usar O2 por catter nasal a razn de 2 L/min,
y 0,03 en la crnica. si la PaO2 est entre 50 y 80 mm Hg.
Usar ventilacin mecnica artificial, si la PaO2
est por debajo de 50 mm Hg.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 2. Corregir la causa del trastorno y mejorar la fun-
cin pulmonar:
1. Garantizar adecuada oxigenacin. - Uso de broncodilatadores por: va i.v., aerosol-
- En los casos agudos: terapia o nebulizacin ultrasnica.
Tabla 9.3. Principales causas de acidosis respiratoria

Depresin del centro respiratorio Apnea del sueo
Obesidad
Enfermedades del sistema nervioso central
Sedantes
Anestesia
Enfermedades neuromusculares Miastenia gravis

Sndrome de Guillain- Barr
Miopatas
Obstruccin respiratoria superior

Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma bronquial
Edema pulmonar
Neumotrax
Neumona
- Fisioterapia respiratoria. - Drenaje del aire o lquido contenido en el espa-

- Drenajes posturales. cio pleural en caso de neumotrax o hidrotrax,
- Uso de esteroides, si hay inflamacin de las vas respectivamente.
area como: estado de mal asmtico, edema la- - Tratamiento adecuado de la insuficiencia car-
ringotraqueobronquial, etc. diaca.
- Extraccin inmediata de cuerpos extraos en las - Hidratacin adecuada.
vas areas. - Uso de expectorantes.
- Eliminar secreciones o vmitos mediante aspi- - Abandono del hbito de fumar.
racin. 3. Tratamiento con alcalinizantes.
- Correccin quirrgica de las obstrucciones ana- Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acido-
tmicas de las vas areas (micrognatismo, ade- sis respiratoria crnica. En la aguda, solo se justi-
noides, hipertrofia de las amgdala) en los fica hacerlo en pequeas cantidades, si el pH es
pacientes con sndrome de apnea del sueo. menor que 7,0. Los alcalizantes al aumentar el
- Uso de antibiticos adecuados en la infeccin HCO3- y el pH, empeoran la hipercapnia y la hi-
pulmonar. poxemia por hipoventilacin.
Acidosis metablica
Es un trastorno caracterizado por la acumulacin de iones H+, procedentes de

los cidos no voltiles, a consecuencia de la produccin excesiva de cidos end-
genos, prdidas de bicarbonato (HCO3-) o por disminucin de la excrecin renal
de cidos. En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB).
Las manifestaciones clnicas estn dadas por: polipnea con respiracin profunda,
hipertensin pulmonar y arterial por vasoconstriccin (liberacin de adrenalina por
la acidosis); pueden presentarse arritmias cardiacas.
Existen diferentes causas de acidosis metablica, las cuales se exponen en la
tabla 9.4.
gan en peligro la vida del paciente, y los mecanis-

TRATAMIENTO PREVENTIVO mos de compensacin del organismo, con medidas
teraputicas especficas solucionan el trastorno de
Suprimir los factores patognicos. forma fisiolgica.
Brecha aninica srica (BA):
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO BA = (Na+) - (Cl- + CO3H-)
Valor normal: 12,4 + (- 2 mEq/L) =
El tratamiento especfico de la acidosis metab- = 10,4 a 14,4 mEq/L
lica se efecta cuando el pH est por debajo de
7,20, a excepcin de la cetoacidosis diabtica, don- 1. Bicarbonato de sodio (NaHCO3):
de el lmite para el uso de alcalinizantes es de 7,10. - Presentacin:
Las cifras del pH por encima de esos valores, ge- Tab.: 650 mg (7,7 mEq); mp.: 20 mL a 4 %
neralmente no dan manifestaciones clnicas que pon- (9,5 mEq) y 20 mL a 8 % (19 mEq).
Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria / Acidosis metablica / 341
Tabla 9.4. Principales causas de acidosis metablica

Acid o sis Se presenta siempre que C ausas renales:
metab lica haya prdidas netas - Prdida de bicarbonato:
anormalmente altas de Acidosis tubular renal proximal
co n b recha bicarbonato. Esta situacin Acidosis por dilucin
ani nica puede ocurrir cuando los Inhibidores de la anhidrasa carbnica
no rmal riones no reabsorben ni Hiperparatiroidismo primario
regeneran bicarbonato, o - Falta en la regeneracin de bicarbonato:
existan prdidas Acidosis renal tubular clsica
extrarrenales de este y Hipoaldosteronismo hiporreninmico
debido la administracin Diurticos:
excesiva de sustancias que Amiloride
producen cido clorhdrico Triamterene
Espironolactona
C ausas gastrointestinales:
Diarreas
Drenaje de intestino delgado
Ureterosigmoidostoma
Sales acidificantes:
C loruro de amonio
C lorhidrato de lisina
C lorhidrato de arginina
Hiperalimentacin parenteral
Acid o sis Se debe a que los riones no C ausas endgenas:

metab lica excretan cidos inorgnicos Acidosis urmica
como fosfato o sulfato, o Acidosis lctica
co n aumento porque existe una C etoacidosis
d e la b recha acumulacin neta de cidos Acidosis por cido - hidroxibutrico
ani nica orgnicos
C ausas exgenas:
Salicilatos
Paraldehido
Metanol
Etilenglicol
- Clculo de la dosis: Si se dispone de gasometra, usar la frmula

Si no se dispone de exmenes complementa- de Astrup:
rios, usar el bicarbonato a la dosis de:
mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg)
5 a 7 mEq de NaHCO3 kg de peso cor- (-EB) (0,3)
poral.
En pacientes con pH por debajo de 7,0, el
Si slo se dispone de la medicin del
NaHCO3: factor de correccin es 100 % del agua cor-
poral total:
mEq de NaHCO3 = [(concentracin desea-
da) - (concentracin del paciente) (kg de peso mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg)
corporal)] 2 (-EB) (0,6)
- Modo de administracin: Es una base dbil que secuestra H+. No tiene ma-
De la cantidad de miliequivalentes (mEq) cal- yor ventaja sobre el bicarbonato, excepto que es
culados, se administra la mitad de la dosis de una base libre de sodio.
forma directa por va i.v. lentamente, y se rea- - Clculo de la dosis:
liza hemogasometra pasada 1 h de administra-
do, o segn criterio mdico, en dependencia Total de mL a administrar =
de la severidad de la acidosis. = [(peso en kg) (-EB) 0,3]/3
- Precauciones:
No administrar ms de 500 mL.
En pacientes hipoxmicos, la administracin
- Precauciones:
rpida de grandes cantidad de NaHCO3 pue-
de agravar la hipoxemia al desviar la curva de Puede producir fallo respiratorio, por lo que
disociacin de la oxihemoglobina a la izquier- debe vigilarse la mecnica ventilatoria durante
da y disminuir la liberacin O2 a los tejidos, su administracin.
necesitndose, por tanto, oxigenoterapia su- Puede producir hiperpotasemia.
plementaria. Puede producir hipoglucemia.
Su extravasacin produce necrosis tisular.
2. Solucin de Shohl:
Es una combinacin de citrato de sodio y cido
ctrico, por v.o. (1 mL proporciona un equiva-
lente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Ambos TRATAMIENTO DIALTICO
preparados se utilizan para tratar la acidosis tu-
bular distal, administrando de 30 a 60 mEq/da En pacientes con insuficiencia renal oligri-
de bicarbonato. ca o con insuficiencia cardiaca, la correccin
con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con
3. Trihidroximetil-aminometano 0,3 molar (M) sobrecarga hdrica y fallo del ventrculo izquier-
(THAM, trometamina): solucin de 0,3 M: cada do, teniendo que utilizarse dilisis peritoneal
litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y con soluciones hipertnicas, hemodilisis o ul-
5 mmol de cloruro de potasio. trafiltracin.
Su uso actualmente est limitado porque est Como los salicilatos, el metanol y el etilenglicol son
contraindicado en embarazadas, uremia y en la por s mismos toxinas hsticas, adems de la alcalini-
acidosis respiratoria crnica. No se debe utilizacin, es necesario utilizar la hemodilisis para eli-
zar por ms de 1 da. minar el agente agresor.
Alcalosis respiratoria
Es el trastorno cido-base ms banal, pero en determinadas situaciones puede

conllevar graves alteraciones. Se caracteriza por una hiperventilacin que provoca
una disminucin de la PaCO2 con aumento del pH y disminucin secundaria del
HCO3- plasmtico.
Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no
es peligroso, pero cuando el pH est por encima de 7,6 o la PaCO2 est por
debajo de 20 mm Hg o, si existen manifestaciones clnicas graves, como: arritmias
Desequilibrio cido-base / Acidosis metablica / Alcalosis respiratoria / 343
cardiacas, convulsiones, etc. atribuibles a este trastorno, se hace obligatorio reali-

zar tratamiento especfico.
Las manifestaciones clnicas fundamentales estn dadas por la enfermedad cau-
sal, aunque puede haber: obnubilacin, lipotimia y hasta convulsiones (por vaso-
constriccin cerebral). En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia, arritmias
ventriculares de pronstico grave y espasmo coronario con depresin del segmento
ST. En el sistema digestivo: nuseas y vmitos.
Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria, las cuales se muestran en la
tabla 9.5.
2. Los pacientes conscientes y sin sntomas clnicos

TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO graves, deben respirar en bolsa de nylon o papel;
LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
o colocar un cartucho de nylon que cubra la cabe-
za lo ms hermticamente posible, se le da aporte
Las principales causas se relacionan en la tabla 9.5, de oxgeno y se abren algunos pequeos agujeros
y a estas son a las que hay que aplicarle el tratamiento. al cartucho para evitar exceso de distensin.
3. Realizar control hemogasomtrico cada 15 a
30 min y revalorar conducta a las 2 o 3 h.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Cuando existan sntomas clnicos graves, haya
hipoxemia severa o no exista mejora con las
1. Si existe hipoxemia, debe corregirse de inmediato medidas anteriores, debe realizarse relajacin,
con suplemento de oxgeno. intubacin y ventilacin al paciente.
Tabla 9.5. Principales causas de alcalosis respiratoria

Hipoxemia Enfermedad pulmonar:
Neumonas
Fibrosis intersticial
Edema pulmonar
Grandes alturas
Anemias
Aumento en la estimulacin Sndrome de hiperventilacin por ansiedad (voluntaria)
del sistema nervioso central Infecciones
Neoplasia
Enfermedad cerebrovascular
Medicamentos:
Salicilatos
Nicotina
Metilxantina
Progesterona
Teofilina
Catecolamina
Psicotropos
Insuficiencia heptica
Sepsis por gramnegativos
Ventilacin mecnica excesiva
Alcalosis metablica
Es un trastorno cido-bsico frecuente, que se caracteriza por un aumento

primario de la concentracin plasmtica de bicarbonato a valores mayores de
24 mEq/L, resultante de una prdida anormal de cidos no voltiles o de una
retencin excesiva de alcalinos.
Las manifestaciones clnicas fundamentales se deben a un aumento de la activi-
dad neuromuscular (por liberacin de acetilcolina), presencia de tetania y de fas-
ciculaciones. En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT,
con presencia de onda U, lo cual favorece a la intoxicacin por el uso de digit-
licos. Existe depresin de la ventilacin pulmonar, que se agrava en los pacientes
portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), lo cual provo-
ca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia.
Mltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metablica
(tabla 9.6)
- Cloruro de sodio a 0,9 %: 2 000 a 3 000 mL/da

TRATAMIENTO CON RESPUESTA
hasta corregir la deplecin de cloro y corregir la
A LOS CLORUROS
alcalosis (pH = 7,5), por va i.v.
- Cloruro de potasio (KCl) ( mp.: 25 mEq de
Si el cloruro urinario est por debajo de 10 mEq/L.
K+/10 mL): 100 a 150 mEq/da en infusin i.v.
1. Cuando el pH es mayor que 7,60: Cuando exista hipopotasemia (ver Hipopota-
- Reponer el volumen extracelular, si est dis- semia).
minuido. - Cimetidina (mp.: 200 a 300 mg): 1 mp. cada
- Tratar de suprimir el factor causal, de ser po- 6 h, por va i.v., o 5 mp. diluidas en 500 mL
sible. de dextrosa a 5 % en infusin continua en 24 h.
Tabla 9.6. Principales causas de alcalosis metablica

Contraccin de volumen del lquido extracelular Prdida de cido clorhdrico:
Vmitos
Aspiracin gstrica
Aumento del transporte de cloruro de sodio. Diurticos que actan en el asa

Los segmentos de la nefrona terminal estimulan de Henle:
Furosemida
la excrecin renal de cidos, aumentando cido etacrnico
la tasa de produccin renal de bicarbonato Tubular proximal:
Metolazona
Antibiticos:
Carbenicilina
Sndrome Barttler
Expansin de volumen del lquido extracelular Hiperaldosteronismo primario

Hiperaldosteronismo secundario
Sndrome de Liddle
Desequilibrio cido-base / Alcalosis metablica / Bibliografa / 345
Se indica si existen prdidas gstricas por v- - Hemodilisis en alcalosis metablicas muy gra-
mitos. ves, principalmente cuando hay intoxicacin di-
- Acetazolamida (bbo.: 500 mg): 250 mg cada 6 h, gitlica o hiperpotasemia severa.
por va i.v., hasta corregir la alcalosis, si con
sta, concomitan signos de insuficiencia car-
diaca derecha, izquierda o ambas. Es un diu-
rtico inhibidor de la anhidrasa carbnica. TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABLICA
CLORURO RESISTENTE
2. Cuando el pH es mayor que 7,60 y el bicarbonato
mayor que 40 mEq/L. Si el cloruro est por encima de 20 mEq:
Este grupo de medicamentos no puede usarse en - Administrar grandes cantidades de cloruro
pacientes con afecciones hepticas graves. de potasio para corregir o evitar la hipopo-
- Cloruro de amonio 1/6 molar (mp.: 10 mL con tasemia.
83,7 mEq de Cl y de NH4): - Espironolactona (tab.: 25 y 100 mg): 300 a
Clculo de la dosis: 600 mg/da en subdosis cada 6 a 8 h por v.o.
mEq = (peso en kg) (+EB) (0,3) durante el tiempo que sea necesario hasta
normalizar el pH (7,45) y que no est pre-
Modo de administracin: sente la causa que la origin; pueden ser ne-
La mitad de la dosis calculada, disuelta en
cesarios largos perodos de tiempo. Se utiliza
500 mL de NaCl a 0,9 % o en dextrosa a
en los estados hiperadrenales para bloquear
5 %, en infusin que ha de durar 8 h.
la accin mineralocorticoide.
Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave
- Corregir otras deficiencias electrolticas que
para producir hipoventilacin importante
(PaCO2 mayor que 60 mm Hg), se debe admi- pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocal-
nistrar ms lentamente y no usarlo en hepato- cemia).
patas por el peligro de intoxicacin amoniacal. - Usar inhibidores de las prostaglandinas como:
- Monoclorhidrato de arginina (solucin a 10 %) Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 75 a
(100 mL aporta 50 mEq de H+): 300 mL en 1 a 150 mg/da en subdosis cada 8 h por v.o.,
2 h, en infusin. en el sndrome de Bartter. El tiempo de
Precauciones: vigilar presencia de hiperpota- uso lo determina la normalizacin del pH.
semia, pues al catin arginina desplaza el po- - Eliminar por va quirrgica la fuente mineralo-
tasio de las clulas. corticoide.
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CAPTULO X
INTOXICACIONES
Intoxicacin exgena aguda
Toda sustancia que ingresa al organismo y es capaz de interferir decisivamente en

el trabajo enzimtico de un ciclo vital del metabolismo celular, deteniendo o modifi-
cando su curso drsticamente, se denomina txico; al cual pueden aadirse fen-
menos de anafilaxis, irritativos, alrgicos o custicos propios de las caractersticas
fisicoqumicas de esta sustancia y de la sensibilidad del sujeto afectado; conjunto, el
cual forma el cuadro clnico que se denomina intoxicacin exgena.
Situacin que en la actualidad es un serio problema de salud, por cuanto consti-
tuye ms de 10 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias de cualquier
institucin hospitalaria del mundo, en individuos usualmente sanos, en los cuales
originan trastornos funcionales y orgnicos que evolucionan rpido hacia formas
graves que son potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento adecuado
enrgico y precoz.
En este tema se estudian las ms comunes, como son las intoxicaciones por:
- Ingestin.
- Contacto de piel y mucosas.
- Inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles.
La conducta que se ha de seguir, ante un cuadro de intoxicacin exgena, consis-
te en la aplicacin de un grupo de medidas encaminadas a preservar la vida del
348 / CAPTULO X / INTOXICACIONES
enfermo e interrumpir y/o eliminar lo ms rpidamente posible la interaccin de la

sustancia txica con el organismo; medidas que son un grupo de principios bsicos
comunes a toda intoxicacin exgena:
- Impedir la absorcin del txico.
- Inhibir su accin.
- Incrementar la eliminacin del txico.
- Medidas encaminadas a brindar soporte o sustitucin de las funciones vitales y
de las alteraciones causadas por la accin del txico.
Las medidas para impedir la absorcin del txico constituye el primer escaln en
el tratamiento de todo tipo de intoxicacin exgena (tabla 10.1).
Tabla 10.1. Medidas segn la va de ingreso del txico

Ingestin Contacto Inhalacin
Emesis Eliminar ropas Retirar sitio de exposicin y colocar al
Lavado gstrico Lavado por arrastre paciente en sitio ventilado
Catrticos No usar antdotos Oxigenoterapia
Lavado o dilisis intestinal Ventilacin mecnica artificial (VMA)
Enemas evacuantes Antdoto especfico de gases irritantes
Intoxicaciones por ingestin
La mayor parte de las intoxicaciones ocurren a travs del sistema gastrointestinal,

por lo tanto, es una indicacin de primera lnea, la "descontaminacin" del estmago
para reducir la absorcin de la sustancia txica.
- Mediante frmacos emetizantes:

TRATAMIENTO
Ipecacuana (jarabe: 15 a 30 mL): 10 cu-
charadas, seguido de 1 o 2 vasos de: agua,
Impedir la absorcin del txico por su va de
leche o jugos de frutas. Si esto no causa el
entrada.
vmito, se puede repetir una vez ms al cabo
1. Induccin del vmito (emesis): de 30 min.
Es el primer proceder que se ha de realizar para Apomorfina (mp.: 5 mg/mL): 5 mg en dosis
lograr la eliminacin de la sustancia txica ingerida nica por va s.c. De uso excepcional, ya que
en las primeras 4 h de ocurrid la ingestin, y para causa depresin del sistema nervioso central y
ello se dispone de dos formas: respiratorio.
- Induccin del vmito de manera mecnica: El vmito no se induce en situaciones como:
Estimulando la regin posterior a la faringe con - Alteraciones de conciencia.
un aplicador. - Convulsiones.
Empleo de una solucin concentrada y tibia - Ingestin de lcalis o cidos.
de sal comn en agua. - Ingestin de keroseno y derivados del petrleo.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin / 349
En todas estas situaciones se recomienda colo- 3. Evacuacin intestinal.

car al enfermo en posicin adecuada para evi- Es el complemento de las medidas anteriores, y se
tar la broncoaspiracin, en decbito prono con utiliza para provocar la rpida eliminacin de las
la cabeza ladeada; algunos sealan posicin de sustancias no absorbidas que han pasado al intes-
Trendelemburg a 30 grados (colocar al pacien- tino delgado.
te en posicin supina sobre una mesa inclinada - No se debe emplear en las situaciones si-
a 45 grados, con la cabeza hacia abajo y con guientes:
los piernas colgando; habitualmente se utiliza la Intoxicaciones por sustancias corrosivas, l-
variante donde las piernas no estn colgando). calis o cidos, o por sustancias que se absor-
ban rpidamente.
2. Lavado gstrico. Trastornos del equilibrio hidromineral.
Se realiza en todos los casos, independientemente Insuficiencia renal aguda o crnica.
del tiempo transcurrido de la intoxicacin, siem- Sangramiento digestivo, abdomen agudo.
pre y cuando no este contraindicado (al igual que Dilatacin gstrica o leo paraltico.
la emesis en caso que el paciente est en coma).
Puede efectuarse despus de intubado y haber ase- - Evacuacin intestinal con catrticos:
gurado el adecuado mantenimiento de las funcio- Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de dilui-
nes vitales. dos en 250 mL de agua tibia, instilar por la
La tcnica para la realizacin es la siguiente: sonda nasogstrica, se puede repetir al cabo
- Utilizar sonda nasogstrica gruesa (nmero 20 de 4 a 6 h.
o 32) multiperforada en su extremo (dos orifi- Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogstrica.
cios como mnimo). No utilizar si la ingestin es por rgano fosfo-
- Se aplica el principio de que, ms que insti- rado, clorado, carbamato, fenoles, alcoholes
lar, es extraer todo el contenido gstrico ms u otra sustancia liposoluble que favorezca su
el volumen instilado; de lo contrario se favo- dilucin y absorcin.
rece el paso y absorcin del txico al intesti- - Evacuacin intestinal con dilisis o lavado in-
no delgado. testinal:
- No instilar ms de 200 a 300 mL cada vez, y Solucin para dilisis o lavado intestinal: 1 L/h
extraer en un plazo mximo de 2 min; utilizar o fragmentado en 250 mL cada 15 min hasta
solucin salina fisiolgica o agua destilada. administrar 3 L por sonda nasogstrica, por la
- De disponer de carbn activado (antdoto gastroclisis.
universal), preparar la suspensin aadiendo La solucin (mL) para dilisis o lavado intesti-
3 o 4 cda./L de agua que se emplee (1g/kg); nal tiene la composicin siguiente:
en ambos casos, utilizar hasta 6 a 8 L, en
adultos. Dialisol isotnico 500
- En la primera aspiracin tomar muestra para Manitol a 20 % o sorbitol a 70 % 350
Dextrosa a 5 % 15
el laboratorio de toxicologa.
Bicarbonato de sodio a 8 % 40
- Se recomienda dejar colocada sonda nasogs-
Gluconato de potasio 8
trica, con la finalidad de evitar broncoaspira-
cin; adems, por si se decide el empleo de Esta solucin se puede utilizar por v.o., se-
catrticos y realizar dilisis intestinal; tambin gn la tolerancia del enfermo, por el mtodo
permite la evacuacin gstrica en pacientes sus- fragmentado.
ceptibles de presentar hipersecrecin, dilata- El empleo de la dilisis intestinal debe eva-
cin gstrica o leo paraltico. luarse como relativamente efectiva si origina
diarrea acuosa; pero hay que recordar que pue- Se recomienda por numerosos autores para
de causar graves complicaciones como: des- acelerar el trnsito intestinal y la evacuacin
hidratacin intensa, hipopotasemia, vmitos y del contenido, como complemento de la eva-
alcalosis metablica. cuacin intestinal; algunos recomiendan ene-
Neostigmina (mp.: 0,5 mg/mL): 1 mp. cada mas evacuantes cada 4 h, tambin como
4 h, por va i.m. complemento de estas medidas.
Intoxicacin por contacto de piel y mucosas
Las sustancias txicas, como los pesticidas o los plaguicidas, pueden penetrar al
organismo por la piel y las mucosas, como consecuencia de su contacto; general-
mente son secundarias a violaciones de las medidas de seguridad, tanto en su fabri-
cacin, como por su empleo, en accidentes de trabajo.
se asean y se cubren con cremas antimicro-

TRATAMIENTO
bianas tpicas para quemaduras; por lo ge-
neral se usa el sulfaminol (acetato de
- Eliminar, inmediatamente, todas las ropas al mafenida), por su mayor capacidad para pe-
paciente. netrar con mayor profundidad en los tejidos
- Realizar lavado minucioso, por arrastre con agua lesionados y por sus propiedades anticlos-
abundante, del rea de piel contaminada, nunca tridiales y antibacterianas.
frotando. - En la intoxicacin por contacto de mucosa,
- Si la intoxicacin por contacto cutneo fue con usualmente ocular y oral, el lavado mucoso se
fenoles, anilina o nitrobenceno, no utilizar agua, realiza irrigando solucin salina fisiolgica o
sino ter para su arrastre. En caso de organo- agua destilada estril durante 10 a 15 min. En
fosforados y carbamatos entre otros plaguicidas, caso de contacto ocular, se comprueba su efi-
muchos de los cuales se diluyen en destilados cacia mediante la aplicacin de tiras de fluo-
del petrleo, no utilizar jabn en el aseo de las rescena; si reaccionan positivamente, se irrigan
reas contaminadas. los ojos durante 5 min ms, hasta que sea ne-
- Las reas expuestas erosionadas tratarlas de gativa la reaccin. No se aplica agua, si la con-
forma similar a las quemaduras trmicas. taminacin es con fenoles; en este caso se
Las reas erosionadas expuestas, inmedia- instilan unas gotas de aceite comestible. En
tamente despus que se produce la lesin, caso de afeccin ocular, siempre se evala por
se desbridan; las de segundo y tercer grado, el oftalmlogo.
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos

o sustancias txicas voltiles
Al penetrar por las vas areas, estas sustancias provocan dao local y sistmico
cuando el txico alcanza la circulacin sangunea, a causa del intercambio gaseoso
que se produce en los alvolos.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin / Intoxicacin por contacto de piel y mucosas / 351
de amoniaco concentrado en 4 volmenes

TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE APOYO
(partes) de agua.
Eucalipto y benju (frasco por 60 mL) utiliza-
El principal mtodo para tratarlas es aquel conjunto
do en cualquier tipo de vapor o sustancia vo-
de medidas que tienda a la eliminacin, precisamente
ltil que cause signos irritativos locales en las
pulmonar, o sea, que favorezca el intercambio gaseo-
vas respiratorias.
so y del txico en sentido opuesto, en una atmsfera
pura oxigenada.
Las medidas que se han de aplicar ante una intoxi-
cacin por inhalacin son las siguientes: ELIMINACIN DEL TXICO ABSORBIDO
- Retirar al enfermo del sitio de exposicin y tras-
En la eliminacin del txico absorbido se debe
ladarlo a un sitio ventilado.
tener en cuenta: la volemia; la funcin renal, car-
- Oxigenoterapia en altas concentraciones: 5 a
diovascular, respiratoria y neurolgica; as como,
6 L/min lavado en agua.
la dosis del txico, tiempo de evolucin y excre-
- Ventilacin artificial con el empleo de bolsa au-
cin renal.
toinflable, intubacin endotraqueal y, de ser po-
Se pueden presentar diferentes situaciones:
sible, acoplar a equipo de ventilacin mecnica
- Funcin renal normal.
artificial con oxigenoterapia a 100 %, si existen
- No hay insuficiencia cardiaca.
signos de depresin respiratoria, nunca se debe
- Estabilidad hemodinmica.
aplicar respiracin boca a boca, boca nariz o
- No hay insuficiencia respiratoria.
con cnula de Brook. - No signos de edema pulmonar.
- Lavados oculares y bucales con solucin sali- - Dosis no letal del txico y menos de 8 h de evo-
na fisiolgica, si se aprecian signos de irrita- lucin.
cin en esas mucosas. Nunca usar antdotos - Va de excrecin renal del txico, en caso de
qumicos. estado de hipervolemia.
- Eliminar ropas contaminadas y realizar lavado - Insuficiencia cardiaca o riesgo inminente.
de la piel por arrastre con agua, si esta presenta - Insuficiencia renal.
signos de irritacin causada por el txico. - Insuficiencia respiratoria aguda.
- Aplicar de inmediato el antdoto si esta indica- - Dosis letal del txico.
do; en particular aquellas preparaciones que se - Evolucin ms de 8 h.
emplean para aliviar los signos irritativos loca-
les provocados por algunos gases txicos, por
ejemplo: MTODOS DE DEPURACIN RENAL
Solucin de cido actico a 5 % (vinagre co-
mn) en las intoxicaciones por vapores de Existen mltiples mtodo de depuracin renal de
amoniaco y aminas. El mtodo es embeber los txicos, y constituyen las medidas ms utiliza-
pao o apsito en la solucin o inhalar repetidas en la prctica mdica en diferentes intoxicacio-
das veces. nes exogenas (tabla 10.2).
Solucin de amoniaco a 5 % (agua amoniacal) Entre estos se encuentra la diuresis forzada, la diu-
en la intoxicacin por vapores de anhidros o resis forzada con alcalinizacin y diuresis forzada con
cidos voltiles. El mtodo es, diluir una parte acidificacin.
Tabla 10.2. Mtodos de depuracion renal

Diuresis forzada Diuresis forzada con Diuresis forzada con
alcalinizacin urinaria acidificacin urinaria
(pH sanguineo no > 7,60) (pH sanguineo no < 7,32)
En cualquier sustancia Barbitricos Fenotiazinas
con excresion renal Salicilatos Antidepresivos tricclicos
Sulfamidas Alcaloides
Alcohol metlico Anfetaminas
pH urinario = 8 Quininas
Fenciclidina
pH urinario de 4,6 a 6,0
1. Diuresis forzada. - Solucin salina 0,9 %: 500 mL + cloruro o

Su objetivo bsico es forzar la diuresis para gluconato de potasio 25 mEq/L, en infusin
as eliminar el txico con mayor rapidez por la i.v. en 1 h.
va renal. Este mtodo solo es aplicable a los - Furosemida: 20 a 40 mg cada 4 a 6 h, por
txicos que se excretan por va renal; para ello va i.v.
se utilizan grandes volmenes de lquidos, as Este esquema se repite tantas veces como sea ne-
como sustancias osmticas y diurticas poten- cesario, hasta 6 h despus de que el paciente haya
tes, por lo que su empleo est contraindicado recuperado la conciencia, e independientemente
en los casos con: insuficiencia cardiaca; insufi- del tiempo transcurrido de la ingestin del txico,
ciencia renal; edema pulmonar hemodinmico, si est indicado este proceder.
lesionar o ambos; edema cerebral; estados de De aplicarse este esquema, y no lograrse la recu-
contracciones y expansiones de los lquidos peracin de la conciencia y la coherencia del pa-
corporales; y trastornos electrolticos y cido- ciente y/o la disminucin de la concentracin del
base manifiestos; ingestin de txicos que no txico en sangre a cantidades mnimas en un plazo
se excretan por va renal o aquellos liposolu- de 8 h, implica la aplicacin inmediata de un m-
bles con un elevado poder de unin a las pro- todo de depuracin extrarrenal.
tenas plasmticas y un elevado coeficiente de Los principales objetivos con los mtodos tera-
distribucin en el organismo; o en casos de in- puticos de diuresis forzada son:
gestin de dosis letales del txico que requie- - Lograr una diuresis mayor que 120 mL/h o de 2
ren mtodos depurativos rpidos y eficaces a 3 mL/kg/h.
como son la hemodilisis y la hemocarboper- - Lograr un balance hdrico negativo, tomando
fusin. como patrn una reduccin de 5 % de la vole-
Las indicaciones de la diuresis forzada sin modifi- mia calculada para cada paciente (volemia =
cacin del pH urinario son en intoxicaciones por: = 81 mL/kg), segn balances parciales cada 6 h
- Psicofrmacos no barbitricos. con las correcciones pertinentes.
- Barbitricos de accin corta y ultracorta. - Evitar trastornos electrolticos graves que este
- Plaguicidas. mtodo puede tener.
El mtodo est dado por la administracin cada Se debe tener en cuenta importantes considera-
1 h, alternativamente, de las soluciones siguientes: ciones al realizar la diuresis forzada:
- Dextrosa 5 %: 500 mL, en infusin i.v. para - Aporte de 25 mEq de potasio cada 2 h, siempre
durar 1 h. que la diuresis sea mayor que 60 mL/h.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles / 353
- No se recomienda administrar en la primera tes estn hipovolmicos (por la presencia de

hora. vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efec-
- Uso alternativo de la solucin de cloruro de so- to vasoplejia por la accin del propio txico, etc);
dio a 0,9 % con la solucin glucosada. esta medida teraputica se realiza para todo tipo
- Realizar ionogramas en sangre y orina, y gluce- de intoxicacin que se desee depurar a travs
mias cada 6 h (sustancia osmtica plasmtica). del rin.
- Mantener una estabilidad hemodinmica. - Est indicada en intoxicaciones por: barbitri-
- Evitar cada de la tensin arterial por debajo de: cos de accin intermedia y prolongada, salicila-
sistlica, menor que 100 mm Hg y diastlica, tos, sulfamidados, alcohol metlico, etc.
menor que 60 mm Hg. - El mtodo ms utilizado para realizar este tipo
- Evitar que la presin venosa central (PVC) sea de diuresis forzada es el siguiente:
menor que 4 cm de agua y mayor que 15 cm Solucin salina 0,45 %: 1 L + bicarbonato
de agua. de sodio a 4 %: 44 a 100 mEq: Administrar
- Evitar sobrehidratacin: balance hdrico parcial 250 a 500 mL/h en infusin durante 1 a 2 h;
menor que 5 % de la volemia calculada y/o sig- posteriormente mantener la misma solucin
nos de expansin, incluida la quemosis conjunti- alcalina, de mantenimiento, para durar de 8
val (Na menor que 130 mmol/L).
a 12 h.
- Evitar deshidratacin: signos clnicos o hiper-
Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
natremia mayor que 150 mmol/L, balance h-
20 mg cada 4 h por va i.v., y adecuar la dosis
drico parcial menor que 15 % de la volemia
al volumen de diuresis entre 2 a 3 mL/kg/h.
calculada.
- Hay quien recomienda otro mtodo de diuresis
- Evitar los trastornos cido-bsicos y tratarlos
forzada, y consiste en administrar en infusin
oportunamente mediante la realizacin de gaso-
cada 1 h, alternando cada tipo de solucin:
metras cada 6 h como mnimo.
Dextrosa a 5 %: 450 mL + bicarbonato de
Se recomienda suprimir este esquema teraputico
sodio a 4 %: 50 mL.
de forma progresiva, para espaciar la administra-
cin de volmenes en las prximas 24 h, despus Solucin salina a 0,9 %: 500 mL + gluconato
de recuperada la conciencia, a razn de 1000 mL o cloruro de potasio: 25 mEq/L.
de solucin glucosalina cada 4 a 6 h con supresin Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
del diurtico empleado. 20 mg cada 4 h por va i.v., y adecuar la dosis
En caso de hipotensin o colapso circulatorio agu- al volumen de diuresis que logre un balance
do por hipovolemia se recomienda: hdrico negativo.
- Administrar expansores plasmtico con goteo 3. Diuresis forzada neutra:
rpido. - Est indicada en las intoxicaciones por: anti-
- Apoyo hemodinmico con frmacos vasoactivos. depresivos tricclicos, fenotiazinas, alcaloides,
- Suspender el diurtico hasta que se estabilice la
anfetaminas, quininas, fenciclinina, etc.
tensin arterial.
- El mtodo para realizar este tipo de diuresis for-
- Hidratacin: 1000 mL de solucin glucosalina y
zada es alternando cada 1 h las soluciones si-
aporte electroltico requerido cada 4 h.
guientes (ciclos):
2. Diuresis forzada con alcalinizacin: Solucin de bicarbonato de sodio 1/6 molar:
- La primera conducta que se ha de seguir debe 500 mL de dextrosa a 5 % + 100 mEq de
ser la de restablecer una volemia adecuada, te- bicarbonato de sodio a 8 %, en infusin i.v.,
niendo en cuenta que la mayora de los pacien- que ha de durar 1 h, continuar con:
Suero de dextrosa a 5 %; 500 mL + 10 mEq

MTODOS DE DEPURACIN EXTRARRENAL
de cloruro de potasio, en infusin i.v., para
durar 1 h, y continuar con:
Estos mtodos son de una gran utilidad en la prc-
Solucin salina a 0,9 %: 500 mL + 10 mEq de tica mdica diaria, pues permiten depurar txicos
cloruro de potasio, en infusin i.v., que ha de que con otras vas no son depurables. Su uso de-
durar 1 h, continuar con: pende del tipo especifico de txico y su capacidad
Manitol a 10 % (250 mL de suero glucosado o no de ser dializable (tabla 10.3): deben ser txi-
a 5 % + 250 mL de manitol a 20 %, en infu- cos hidrosolubles, tener un peso molecular mayor
sin i.v., para durar 1 h. que 500 unidad de masa atmica (UMA), bajo
Cada ciclo de soluciones tiene una duracin volumen de distribucin a los tejidos del organis-
de 4 h y se repite las veces que sea necesa- mo, dbil unin y una baja concentracion del txico
rio hasta que aparezca una diuresis de 2 a combinado a proteinas plasmticas, un aclaramien-
3 mL/kg/h. to intrnseco bajo:
Se deben aadir bolos de bicarbonato de - Para txico dializable:
sodio a 8 %: 20 mEq, por va i.v., en cada Dilisis peritoneal.
ciclo para mantener un pH menor que 7,5, Hemodilisis.
que se suspende cuando aparece alcalo- - Para txico no dializable:
sis metablica grave; tambin hay que man- Hemoperfusin.
tener una vigilancia estricta del potasio Exsanguneotransfusin.
plasmtico. Plasmafresis.
Tabla 10.3. Frmacos dializables

Psicofrmacos Anticonvulsivos Psicoestimulantes Analgsicos
Barbitricos Carbamazepina Anfetaminas Salicilatos
Glutetimida Paraldehido Inhibidores de la Acetaminofen
Bensodiazepinas Fenitona monoaminooxidasa Dextropropoxifeno
(IMAO)
Hidrato de cloral Metosuximida Etanol
Meprobamato Primidona Metanol
Fenotiacnicos Etilenglicol
(promazinas) Antimicrobianos
Citostticos
Procainamida
Digitlicos
Metildopa
Propranolol
Quinidina
Cloroquina
Metales pesados
Teofilinas
Cimetidina
Antihistamnicos
- Los mtodos dialticos de depuracin extrarre- caciones graves con alteraciones hemodinmicas
nal estn indicados en: intoxicaciones graves, y respiratorias importantes; ingestin de la dosis
con alteraciones hemodinmicas no controla- letal del txico; en pacientes con: insuficencia re-
bles o que no permitan el empleo de la diuresis nal, insuficiencia cardiaca, edema cerebral previo
forzada; intoxicaciones en las que est contra- o inducido y/o agravado por la diuresis forzada y
indicada la diuresis forzada, ingestin de la dola dilisis peritoneal, edema pulmonar hemodin-
sis letal del txico, progresin de la toma del mico lesional o mixto y pacientes ventilados, y con
sensorio o no recuperacin del estado de coma estado hipervolmicos. Este mtodo en la actuali-
establemente, despus de 8 a 12 h de recibir dad se prefiere a la dilisis peritoneal.
diuresis forzada.
3. Hemoperfusin.
1. Dilisis peritoneal. Este mtodo de depuracin extrarrenal de sustan-
Se indica en los pacientes que presentan alguna cias txicas se fundamenta en mecanismos de ab-
contraindicacin para la diuresis forzada y exis- sorcin e intercambio, al pasar la sangre a travs
tan, adems, limitaciones para efectuar otros pro- de carbn activado y/o resinas de intercambio.
cederes, como la hemodilisis y la hemoperfusin; Su indicacin precisa es la depuracin de sustan-
y pacientes en los que, una vez utilizada la diuresis cias no o poco dializables debido a:
forzada durante 12 h, no se haya obtenido res- - Ser liposolubles.
puesta clnica en ellos. Algunos autores no reco- - Alto peso molecular.
miendan su empleo, pues se requiere un tiempo - Elevado porcentaje del txico, unido a las pro-
prolongado para eliminar el txico, no obstante la tenas plasmticas con las que se combina fuer-
utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se temente.
cumplen los criterios para realizarla y no esta con- - Volumen de distribucin pequeo.
traindicado. - Pueden tener un bajo aclaramiento intrnseco.
Las principales contraindicaciones son: La hemoperfusin tiene mltiples ventajas, como
- Embarazadas con gestacin avanzada. son:
- Tumores abdominales voluminosos. - til en txicos dializables.
- Hernias abdominales. - No repercusin sobre el estado hemodinmico
- Sepsis de la piel del abdomen. del paciente.
- Colapso circulatorio agudo que no responde al - No requiere altas dosis de heparina con el ries-
tratamiento. go de sangramiento y/o limitaciones que las coa-
- Sustancias poco o nada dializables, por ejem-
gulopatas imponen a la hemodilisis.
plo, tricclicos y gramoxone.
Los criterios para la indicacin de la hemoperfu-
- Ciruga abdominal reciente o no.
sin en las intoxicaciones exgenas agudas son:
- Pacientes con enfermedades sistmicas en esta-
- Pacientes sin contraindicaciones para la dilisis
dio avanzado: diabetes mellitus, hipertensin ar-
peritoneal o la hemodilisis.
terial (HTA) maligna, inmunopatas, infarto agudo
- Hipotensin arterial o necesidad de apoyo con
del miocardio (IAM), etc.
drogas vasoactivas.
2. Hemodilisis. - Pacientes que necesitan ventilacin mecnica ms
Las indicaciones de este mtodo son: en pacien- de 48 h o que presentan hipotermias severas.
tes gravemente intoxicados que presenten contra- - En casos con ingestin de txicos en dosis leta-
indicaciones para aplicarle los mtodos de diuresis les o con cantidades sricas en valores letales.
forzada y dilisis peritoneal; luego de 12 h con di- - Pacientes con atencin intensiva sin resultados
lisis peritoneal sin respuesta satisfactoria; intoxi- satisfactorios y deterioro clnico progresivo.
- En los comas prolongados con posibles compli- 5. Plasmafresis.

caciones: broncoaspiracin, neumona, sepsis. El intercambio plasmtico o plasmafresis con-
- Antecedentes patolgicos que puedan agra- siste en extraer el plasma por filtracin o centri-
varse con el coma (insuficiencia cardiaca o res- fugacin y reemplazarlo con soluciones proticas;
piratoria). siendo este mtodo de valor para los txicos que
- Alteracin renal y/o heptica asociadas, impi- posean una elevada unin a las proteinas plas-
diendo la eliminacin del txico. mticas.
La hemoperfusin puede realizarse cuantas veces
sea necesario, pero solo 1 vez/da y el tiempo de
realizacin puede variar de 1 hasta 8 h. Est indi- INHIBIR LA ACCIN DEL TXICO
cada en las intoxicaciones causadas por:
- Barbitricos. Esta medida teraputica es muy til, pero no
- Glutetimida. siempre es posible, pues para su aplicacin se re-
- Meprobamato. quieren de dos condiciones bsicas, no siempre
- Metagualona. presentes en un paciente gravemente intoxicado,
- Hidrato de cloral. primero conocer el o los txicos ingeridos, inhala-
- Salicilatos. dos o contactados por el intoxicado y conocer la
- Fenitona. existencia de un antdoto especfico para el txico
- Benzodiazepinas. (tabla 10.4).
- Promazina. - En la actualidad se dispone de un antdoto uni-
- Alcohol metlico y etilenglicol. versal, o sea, aplicable a cualquier intoxicacin
- Parathion. por ingestin:
- Paraguat. Carbn vegetal activado (sobres/polvo/50 g):
- Diguat. 1 g/kg de peso, (similar a 2 o 4 cdas.). diludas
- Arsnico. en 1000 mL de agua destilada, que se ha de
- Atropina. utilizar de la misma forma que en el tema de
- Metales pesados. Intoxicaciones por ingestin (Lavado gstrico).
- Tricclicos antidepresivos.
Las principales complicaciones de este mtodo de-
purador extrarrenal son:
- Trombocitopenia. MEDIDAS DE MANTENIMIENTO Y MONITOREO
- Leucopenia. DE LAS FUNCIONES VITALES
- Anemia.
- Hipotermia. Ante una intoxicacin exgena aguda se debe
- Hipovitaminosis. realizar una valoracin general del paciente, que
- Deficiencia hormonal mltiple. incluye:
- Conocimiento del agente o agentes causales de
4. Exsanguineotransfusin. la intoxicacin, cantidad de o los txicos, as
La exsanguneotransfusin o intercambio sanguneo como, el tiempo transcurrido desde la exposi-
consiste en la extraccin de sangre del paciente, para cin a dichas sustancias.
despus restituirle la misma cantidad con sangre sin - En todos los casos tomar muestras del conte-
txicos; siendo utilizado en intoxicaciones por dro- nido gstrico (primera aspiracin gstrica sin
gas o txicos que producen hemlisis severa y me- instilar nada), sangre y orina para enviar al la-
tahemoglobinemia, especialmente en nios. boratorio de toxicologa.
Tabla 10.4. Antdotos

Txico Antdoto Dosis Reacciones adversas
lcalis custico cido actico a 1 % 100 a 200 mL
cido clorhdrico a 0,5 %
cido actico a 5 %
Alcohol metlico Alcohol etlico 100 mL Coma etlico
Etilenglicol Dextrosa 5 %* cada 12 h por va i.v. Rebote tardo de la
intoxicacin metlica
cidos corrosivos Bicarbonato de sodio u 100 a 200 mL Dilatacin gstrica
xido de magnesio a 2,5 %
Oganofosforados Atropina 0,4 a 2 mg/kg cada 24 h Intoxicacin atropnica
y carbamatos Toxogonin** 250 mg cada 8 h por va i.v.
Pralidoxina** 1g cada 8 a 12 h por va i.v.
Anfetaminas Cloropromacina 1 a 2 mg/kg por va i.m. o i.v. Depresin neurlgica
Hipotensin
Colapso circulatorio agudo
Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 2 mg/kg y 3 a 5 mg/kg en 24 h, repartidos Somnolencia
(manifestaciones en 4 subdosis o en infusin continua
extrapiramidales)
Derivados de la Azul de metileno 1 a 2 mg/kg y repetir la dosis cada 1 h, si es
anilina nitrofenoles necesario; dosis mxima: 500 mg en 24 h
(metahemoglobulinemia)
Vitamina C 1 g/da por va i.v.
Opiceos Nalorfina 5 a 10 mg por va i.v. o i.m.; repetir a los 30 min, Vmitos
si es necesario (segn recuperacin sensorio) Convulsiones
Levalorfan (lorfan) 0,5 a 1 mg por va i.m. o i.v.
Naloxona 1mg/kg por va s.c., i.m. o i.v.
Anticolinrgicos Fisostigmina 0,03 mg/kg o 2 a 4 mg por va i.v. y, Depresin respiratoria
Antidepresivos de ser necesario, infusin a la dosis Broncospasmo
Tricclicos de 2 mg/h Broncorrea
(manifestaciones Neostigmina 0,5 a 2 mg cada 4 h por va i.m. o i.v.
colinrgicas)
Estricnina (aplicable Diazepn o Dosis usuales para evitar contracturas Depresin neurolgica
a otros alcaloides) cloropromazina y convulsiones hipotensiva
Permanganato Perxido de hidrgeno 10 mL en 100 mL de agua para lavado gstrico
de potasio a3%
*: (Vase Intoxicacin por alcohol metlico) uso dudoso en la actualidad.
**: Estos dos ltimos no tiles en los carbamatos.
- Establecer el estado de salud previo del intoxi- - Determinar estado de las funciones vitales del
cado; en particular: afecciones neurolgicas, car- paciente; en caso de existir graves alteraciones
diorespiratorias, hepticas y renales o sistmicas de estas con riesgo inminente para su vida, se d
que repercuten en estos sistemas. prioridad a las medidas encaminadas a restable-
- Determinar procederes mdicos antes aplicados. cer las funciones vitales del paciente.
1. Valoracin y monitoreo de las funciones neurol- - Ionograma, hemogasometra, osmolaridad plas-

gicas y cardiorrespiratorias. mtica, glucemia, urea y creatitina cada 1 a 3 h
Para ello se cumplen con la clasificacin de Reed en las primeras 24 a 48 h.
(Wilkins, E. W.) modificada por la doctora Hayde - Valoracin neurolgica cada 4 a 6 h que incluya:
del Pozo Jerez (Lovesio, C.) (tabla 10.5) para las Nivel de conciencia (emplear escala de Glas-
funciones neurolgicas y cardiorespiratorias de los gow).
pacientes intoxicados; inicialmente concebida para Reflectividad osteotendinosa; presencia de
las intoxicaciones por psicofrmacos, aplicable por Babinsky y reflejos: oculoceflico, oculovesti-
su utilidad a cualquier intoxicacin. bular, fotomotor, palpebral, corneal; tono mus-
Los estadios III y IV son criterios de mtodo de cular y motilidad de miembros.
depuracin extrarenal, con apoyo o sustitucin de Manifestaciones convulsivas, extrapiramidales
las funciones cardiorespiratorias con ventilacin y vestibulocerebelosas.
mecnisa artificial, drogas vasoactivas, etc.; no obs- Se hacen otros exmenes, a criterio mdico,
tante, ello no excluye los estadios 0, I y II, donde donde sea posible monitoreo electrocardiaco.
este proceder se indica en caso de: dosis letal del
txico, deterioro clnico o profundizacin del
coma, complicaciones cardiorespiratorias, rena- MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE
les, etc., que lo aconsejaran los parmetros vita-
les que se ha de monitorizar, y que en el paciente 1. Para la funcin respiratoria:
intoxicado son: - Oxigenoterapia a altas concentraciones (5 a
- Signos vitales cada 1 h. 6 L/min), si no existe contraindicacin.
- Diuresis cada 1 h mediante sondaje vesical. - Profilaxis de la broncoaspiracin y permeabili-
- Presin venosa central cada 2 a 4 h, por tanto dad de las vas areas.
debe practicarse abordaje venoso profundo por - Decbito adecuado.
una subclavia o yugular interna. - Sondaje nasogstrico con aspiracin peridica
- Balance hidromineral estricto con balances par- o continua.
ciales cada 6 h, el cual debe ser negativo con - Intubacin endotraqueal con ventilacin mec-
una diuresis entre 5 y 10 mL/min, y no exceder nica artificial, si hay signos de depresin respira-
nunca de 5 % de la volemia calculada. toria o depresin severa neurolgica, y siempre
Tabla 10.5. Clasificacin del estado neurolgico y cardiorespiratorio

del intoxicado*
Estadio Respuestas Reflectividad osteotendinosa Estado
a estmulos oculovestibular oculoceflica cardiorespiratorio
0 Despertable Presentes Normal
I Retirada a Presentes Normal
estmulos dolorosos
II Ausente Presente Normal
III Ausente Ausente Normal
IV Ausente Ausente Bradipnea, cianosis,
hipotensin, colapso
circulatorio agudo
* Segn Reed modificado por la doctora del Pozo Jerez.
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles / Intoxicacin por psicofrmacos / 359
que se garantice una PaO2 mayor que 70 mm - En caso de hipotermia o hipertermia, utilizar
Hg y una PaCO2 menor que 60 mm Hg, donde manta trmica por los efectos desastrosos que
sea posible estudios gasomtricos. en los intoxicados causan las anormalidades en
2. Para la funcin cardiocirculatoria: la temperatura corporal.
- Monitoreo hemodinmico y cardiaco permiten 4. Funcin renal:
detectar y, por ende, tratar arritmias y cuadros - El monitoreo o conservacin del estado hemo-
de hipotensin, colapso circulatorio agudo o es- dinmico del enfermo contribuye al manteni-
tados hipervolmicos actuando en cada situa- miento de esta vital funcin en los pacientes
cin segn procede. intoxicados, pues en gran medida el tratamien-
3. Para el cuidado de la piel: to est en relacin con la integridad del rin
- Movilizar al enfermo en el lecho para evitar le- como elemento depurador de txicos.
siones por presin, ello unido al uso de colchn - Insistir en el estado renal, en particular en aque-
antiescara. llos casos de txicos nefrotxicos.
Intoxicacin por psicofrmacos
Se definen como psicofrmacos todas aquellas sustancias qumicas naturales o

sintticas que presentan una accin, especialmente trfica, sobre la actividad ps-
quica, tanto emocionales como del tipo afectivo, que se usan, por lo general, con
fines teraputicos, tanto en forma clnica como experimental, para modificar el com-
portamiento y la afectividad humana.
El conocimiento de los diferentes psicofrmacos, sus mecanismos de accin y su
toxicidad es de vital importancia, por lo que en este tema se estudian las intoxica-
ciones por:
- Barbitricos.
- Fenotiazinas.
- Antidepresivos tricclicos.
Las medidas y procederes teraputicos que se han de emplear ante una intoxica-
cin aguda por psicofrmacos, independiente del grupo a que pertenezca el frma-
co, son comunes y aplicables a todos, no obstante existir procederes particulares
para cada subgrupo.
Los psicofrmacos se clasifican en:
- Psicoanalpticos o psicoestimulantes (tabla 10.6).
- Psicolpticos o psicodepresores (tabla 10.7).
Tabla 10.6. Psicoanalpticos o psicoestimulantes

Timolpticos tipo inhibidores Grupo hidracnico: isocarbozacida (marpln)
de la monoaminooxidasa Grupo amnico: tranilcipromina (parnate)
Tricclicos Dibenzodiacepnicos: imipramina, trimeprimina
Dibenzocicloheptnicos: amitriptilina, nortriptilina, protriptilina
Tabla 10.7. Psicolpticos o psicodepresores

Hipnticos N o barbitricos Alcohlicos: etoclorovinol
Aldehidos: hidrato de cloral
Derivados de la piperidina: glutetimida, talomida
Derivados de la quinazolona: metaqualona
Barbitricos Accin prolongada (10 a 12 h): fenobarbital, barbital

Accin intermedia (6 a 8 h): amobarbital
Accin corta (1 a 3 h): secobarbital, pentobarbital
Accin ultracorta (1 a 2 h): tiopental
Tranquilizantes Relacionados con Benactizina

menores el difenilmetano
Dilicos Meprobamato
(carbinatos)
Benzodiazepinas C lorodiazepxido, diazepam, nitrazepam, lorazepam,

flunitrazepam
Tranquilizantes Fenotiaznicos Promazinas: cloropromazina, prometazina,

mayores o levomepromacina
Diazinas: tioridazina,
neurolpticos Perazinas: trifluoperazina, tioperazina, metofenazina
Butirofenonas: haloperidol, triperidol
Reserpinoides: reserpina
das y explicadas en las generalidades de este

TRATAMIENTO
captulo:
1. Impedir la absorcin del txico: - Diuresis forzada sin modificar del pH urinario.
- Emesis, si paciente est consciente y con menos - Dilisis y hemodilisis.
de 4 h de haber ingerido el psicofrmaco. - Hemoperfusin con carbn activado o resi-
- Lavado gstrico con aspiracin gstrica continua. nas de intercambio.
- Dilisis o lavado intestinal y uso de catrticos. Se recomienda aplicar este esquema terapu-
tico a toda intoxicacin por psicofrmaco, por
2. Inhibir la accin del txico: cuanto lo usual es la intoxicacin por varios
- Instilar solucin de carbn vegetal activado, lue- productos; no obstante, a continuacin se se-
go del lavado gstrico inicial; muy til en las alan las particularidades para cada caso, to-
intoxicaciones por barbitricos, tricclicos, pro- das relativas al mtodo depurador ms
mazinas, meprobamato y glutetimida. conveniente, as como el empleo de antdotos
- No emplear psicoestimulantes en el tratamiento
especficos, y las manifestaciones y complica-
de la depresin neurolgica causada por psico-
ciones que acarrean.
frmacos.
En el tabla 10.8 se relacionan los psicofr-
3. Acelerar la depuracin del txico. macos que frecuentemente causan intoxicacio-
Cada proceder de depuracin, sus indica- nes, su dosis txica y el esquema teraputico ms
ciones y contraindicaciones, fueron enuncia- eficaz.
Intoxicacin por psicofrmacos / Intoxicacin por barbitricos / Intoxicacin por fenotiazinas / 361
Tabla 10.8. Psicofrmacos, dosis letal y mtodo depurador eficaz

Mtodo depurador eficaz
Psicofrmacos Dosis (g) DF DFAlc DFAc DP HD HP
Barbitricos 8 a 10 x x* - x x x
Glutetimida 8 a 20 x** - - - x x
Hidrato de cloral 10 x - - x x -
Etoclorovinol 10 a 25 x x - x x x
Metaqualone 2,4 a 8 - - - - - x
Meprobamato 40 x - - - x -
Benactizina 10 x - - - x -
Fenotiazina 15 a 150 x - x - x x
Benzodiazepinas 50 a 500 x - - x x x
Triccliclos 20 a 30 mg/kg x - x - x x
Inhibidor de la 2 x - - x x -
monoaminooxidasa
DF: Diuresis forzada.
DFAlc: Diuresis forzada con alcalinizacin.
DFAc: Diuresis forzada con acidificacin.
DP: Dilisis peritoneal.
HD: Hemodilisis.
HP: Hemoperfusin.
*: Barbitricos accin corta-ultracorta, no utilizar.
**: Glutemida de efecto dudoso, uso de diuresis forzada.
Intoxicacin por barbitricos
Los barbitricos son un grupo de psicofrmacos que se pueden diferenciar por

su accin: prolongada, intermedia, corta y ultracorta, que los caracteriza.
cos de accin corta y ultracorta (secobarbital, pen-

TRATAMIENTO tobarbital y thiopental) en los que se emplea el es-
quema sin alcalinizacin.
Diuresis forzada con alcalinizacin urinaria (vese Es importante tener en cuenta el concepto antes
Mtodos de depuracin renal), salvo los barbitri- explicado para evitar errores en el tratamiento.
Intoxicacin por fenotiazinas
Las fenotiazinas, clorpromazina, flufenazina, mesoridazina, promazina, prometa-

zina y la fioridazina, a como los otros frmacos similares como el naloperidol, loxa-
pina y el tiotixeno, son depresores el sistema nervioso central (SNC) que pueden
producir letragia, abnubilacin, depresin respiratoria y coma.
Con frecuencia las pupilas estn miticas, puede haber hipotermia, hipotensin
arterial, bloqueo auriculoventricular, arritmias (incluyendo Torsades de Pointes),
prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT, y anomalas de la omda T, en el
electrocardiograma.
Los sntomas de las reacciones distnicas agudas comprenden: rigidez y opist-
tonos, rigidez de nuna, hiperreflexia, irritabilidad, distonias, temblores, trismo y cri-
sis oculogiras.
TRATAMIENTO el uso de catrticos, al no cumplir su cometido

ante esta situacin y s acarrear complicaciones
y acelerar la absorcin del txico.
1. Tratamiento de las manifestaciones extrapira-
midales: 3. Tratamiento de las manifestaciones secundarias
- Difenhidramina (tab.: 25 mg y mp.: 20 mg/2 mL): colinrgicas centrales y perifricas:
1 a 3 mg/kg, por va i.v. lento; continuar con - Fisostigmina (mp.: 1 mg/mL): 2 a 4 mg por va
5 mg/kg/da durante 3 a 4 das en infusin conti- i.v. lentamente o 0,03 mg/kg/dosis y, de ser ne-
nua o por v.o.; si es posible, fraccionada en cesario, 2 mg/h en infusin continua. De no exis-
4 dosis, para evitar la recidiva de los trastornos tir este frmaco, emplear:
extrapiramidales. Se reporta el uso del bipe- - Neostigmina (mp.: 0,5 mg/mL): 0,5 a 1 mg por
ridn. va i.v. y, de ser necesario, 0,5 mg/h en infusin
continua; con el inconveniente de no tener efec-
2. Tratamiento del leo paraltico originado por las to sobre las manifestaciones colinrgicas centra-
fenotiazinas: les (no atraviesa barrera hematoenceflica).
- El lavado gstrico puede ser til hasta 8 a 12 h - Aunque pueden utilizarse, la diuresis forzada y
de ingerido el txico, no as la dilisis intestinal y la dilisis peritoneal son poco tiles.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos son, despus de las benzodiazepias, la causa ms

frecuente de intoxicacin medicamentosa voluntaria en el adulto.
Dentro de este grupo estn: amitritilina, imipramina, nortiptilina, desipramina,
protriptilina, trimipramina, amoxapina, mirtazapina y trazodona. Dependiendo
del frmaco, la accin es la de bloquear la receptacin de los transmisores
sinpticos (noradrenalina y dopamina) y posee efectos anticolinrgicos centra-
les y perifricos.
Las manifestaciones clnicas comprenden: sntomas anticolinrgicos (fiebre, mi-
driasis, rubefaccin cutnea, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intes-
tinal), excitacin, confusin, hiperreflexia, desorientacin, alucinaciones,
convulsiones y coma. Los efectos sobre el corazn son: bloqueos auriculoventri-
culares y arritmias.
Intoxicacin por psicofrmacos / Intoxicacin por antidepresivos tricclicos / Intoxicacin por insecticidas / 363
- Anticolinrgicos: fisostigmina y neostigmina a

TRATAMIENTO
dosis antes expuesta.
De no lograrse control con las drogas anticoli-
1. Realizar lavados gstricos cada 3 a 4 h en las pri- nrgicas, utilizar en el orden siguiente: fenobar-
meras 24 h debido a la reabsorcin enterohepti- bital, diazepan o thiopental en las dosis usuales.
ca de estos frmacos; no utilizando soluciones - -bloqueadores para control de arritmias no re-
alcalinas. sueltas con los anteriores.
2. Por el alto porcentaje de unin a las protenas plas- Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 1 mg por va i.v.
mticas y su alto ndice de distribucin por los te- lentamente, que se puede repetir cada 5 min
jidos del organismo, los mtodos de depuracin con monitoreo estricto del estado hemodin-
por diuresis forzada, dilisis peritoneal y hemo- mico del paciente. No utilizar, si hay manifes-
dilisis son poco eficaces y, sobre todo el prime- taciones de depresin miocrdicas.
Difenilhidantoina (bbo.: 250 mg): 100 mg cada
ro, que puede agravar la depresin miocrdica y
6 h, por va i.v., que contribuye tambin al con-
el edema cerebral, por lo que se recomienda la
trol de las convulsiones.
hemoperfusin en estos casos.
- Si hay trastornos de la conduccin auriculoven-
3. De emplearse un esquema de diuresis forzada, se tricular o intraventicular:
indica, en este tipo de intoxicacin, la diuresis for- Lactato de sodio en dosis reiteradas de 40 g
zada con acidificacin urinaria, asociado al em- bajo control gasomtrico y electroltico en san-
pleo de: gre para evitar hipernatremia, alcalosis meta-
- Acetazolamina (bbo.: 500 mg): 500 mg cada blica e hipocalcemia.
6 h por va i.v. (diurtico que acidifica la Marcapaso temporal, si hay bloqueo auricu-
orina). loventricular Mobitz II o de tercer grado.
En caso de insuficiencia cardaca o colapso
4. Evitar y/o tratar las manifestaciones neurolgicas circulatorio agudo, el tratamiento es segn
y cardiovasculares (convulsiones y arritmias) por necesidades hemodinmicas; se debe evitar-
los efectos colinrgicos centrales y perifricos de se el uso de drogas vasoactivas simpatico-
estas drogas, con el empleo de: mimticas.
Intoxicacin por insecticidas
El insecticida ideal sera aquel que mate los insectos, sea inocuo para el hombres,
barato, no inflamable, qumicamente estable y de olor no desagradable; sin embar-
go reunir estas condiciones resulta altamente difcil o imposible.
En la actualidad, los compuestos organofosforados se consideran como los in-
secticidas de eleccin por su gran eficacia y por su hidrlisis relativamente rpida
despus de su aplicacin.
En Cuba son responsables de alrededor de 95 % del total de los casos de intoxi-
cados por insecticidas, incluyendo, adems, los:
- Organofosforados y carbamatos.
- Organoclorados.
Intoxicacin por organofosforados y carbamatos
La intoxicacin accidental o con nimo suicida con insecticidas del tipo de los
organofosforados y de los carbamatos origina un cuadro clnico neurolgico y neu-
romuscular grave, por causa de la unin de estos productos a la enzima colinestera-
sa, que bloquean su accin hidroltica sobre la acetilcolina, mediador qumico de la
transmisin neuromuscular, causando un gran cmulo de los organofosforados; por
tanto, una despolarizacin sostenida de las terminaciones nerviosas colinrgicas,
responsable ello de las manifestaciones clnicas de este envenenamiento agudo.
A continuacin se relacionan los organofosforados y los carbamatos ms utiliza-
dos en Cuba, para que sirva de gua con el objetivo de identificar el agente causal
durante el interrogatorio al paciente y/o los familiares:
- Organofosforados:
Asulex Novacron Systex
Abate B-58 Phostex
Tamaron Folimat Dimetate
Malation Disiston Baytex
Parathion Metasistox Dipterex
Diacinon Staladone (birlane) Fibol
- Carbamatos:
Asulex Zineb Carbofuran
Carbaryl (sevin) Maneb Primicid
Captan
No se recomienda inducir el vmito, ni por

TRATAMIENTO
medios mecnicos, ni medicamentosos, por
el riesgo de broncoaspiracin (recordar que
1. Impedir la absorcin del txico:
estos casos cursan con una marcada afec-
- Si la intoxicacin es por contacto con piel y mu-
tacin de la funcin respiratoria y los fr-
cosas:
macos acrecentan an ms las manifes-
Quitar de inmediato toda la ropa y dar bao
taciones colinrgicas tpicas de esta intoxi-
con agua que corra sin frotar la piel, pues con
cacin).
ello se evita que penetre an ms; recordar que
El uso de purgante salino de sulfato de sodio
son productos liposolubles.
o magnesio: 30 g en 250 mL de agua tibia e
- Si es por ingestin:
instilar por la sonda de Levine una vez con-
Lavado gstrico amplio: de preferencia con
cludo el lavado gstrico.
una suspensin de carbn activado en agua
Mantener sonda nasogstrica abierta a frasco
(3 cdas. soperas en 1 L de agua); se emplean
y aspirar el contenido gstrico cada 1 o 2 h.
para el lavado no menos de 3 L, y se instilan
y extraen no ms de 500 mL cada vez; de no 2. Bloquear la accin del txico, y acelerar su elimi-
disponer de carbn activado, hgase con so- nacin y la de sus metabolitos:
lucin salina a 0,9 %. - Usos de anticolinrgicos como:
Intoxicacin por insecticidas / Intoxicacin por organofosforados y carbamatos / 365
Atropina sulfato (mp.: 0,5 mg/1 mL): 2 mg De las oximas se disponen los productos si-
cada 10 a 15 min hasta lograr la aparicin de guientes:
signos de impregnacin atropnica: Pradiloxima cloruro (pam, protopam) (bbo.:
Piel seca y rubicundez. 1 g): 1 g diluido en 20 mL de dextrosa a 5 %
Sequedad de mucosas. por va i.v. lento para pasar en 15 min; conti-
Midriasis. nuar con la dosis de 40 a 70 mg/kg de peso,
Taquicardia persistente. diluido en 500 mL de dexrosa a 5 % por va
Disminucin de las secreciones bucales y i.v. en infusin para pasar en 1 o 2 h. Despus
bronquiales, y de las fasciculaciones mus- de trascurrida 1 h, repetir con igual dosis y de
culares. la misma forma, si no han mejorado las mani-
Se considera que la dosis total de atropina no festaciones neuromusculares. Repetir una do-
tiene lmites, siempre y cuando persistan los
sis similar cada 8 a 12 h en las primeras 24 h.
signos muscarnicos (miosis, trastornos visua-
Toxogonin (mp. o bbo.: 250 mg): 250 mg
les, vmitos, clicos, diarreas, sialorrea, bron-
cada 8 a 12 h, por va i.v. lentamente.
correa, broncospasmo, sudacin profusa,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular y mic- Estos frmacos son nefrotxicos, por lo que de-
ciones involuntarias) y no aparezcan signos de ben usarse con precaucin, si existe alteracin
intoxicacin atropnica, incluyendo el delirio. de la funcin renal, y solo son tiles cuando se
La dosis total de atropina se recomienda de emplean en las primeras 24 a 36 h de producir-
inicio no exceder de 12 mg en 2 h con el uso se la intoxicacin; y se deben emplear despus
por va i.v. directo. de administrado el sulfato de atropina.
Una vez lograda la atropinizacin del enfermo, - Diuresis forzada.
se administra atropina durante 72 h en infusin No se emplea si existe: coma, edema cerebral,
continua de la forma siguiente (primeras 24 h): edema pulmonar lesional o cardiognico, insufi-
Sulfato de atropina: 0,4 a 2 mg/kg (20 a 140 mg ciencia renal u otra contraindicacin de la apli-
de atropina) diludos en 1000 mL de solucin cacin de este mtodo teraputico depurador.
de dextrosa a 5 %, en 24 h. Regular el goteo - Hemodilisis o hemocarboperfusin.
para mantener signos de atropinizacin. Su empleo es muy importante en casos graves.
En caso de intoxicacin por contacto se reco- Los criterios de su utilizacin ya fueron descri-
mienda mantener la infusin continua durante 5 tos en las generalidades. La hemocarboperfu-
a 7 das por su absorcin retardada en la piel. sin es un metodo depurador con muy buenos
- Oximas. resultados en pacientes intoxicados por organo-
Estos frmacos, adems de ser reactivadores de foforados.
la coliesterasa heptica, reaccionan sobre el
complejo insecticida colinesterasa por un meca- 3. Mantenimiento o sustitucin de funciones vitales:
nismo competitivo para dar lugar al complejo in- - Tratamiento del fallo respiratorio y del colapso
secticida oxima; liberando, de esta forma, la circulatorio agudo segn lo establecido.
colinesterasa que reasume sus funciones y me- - Oxigenoterapia por cateter nasal; oxgeno h-
jora as las manifestaciones nicotnicas (fasicula- medo de 5 a 6 L/min (FiO2 de 21 %).
ciones, temblores musculares, debilidad y - Si aparecen convulsiones:
parlisis muscular, convulsiones, etc.) que cau- Diazepam (mp.: 10 mg/2 mL): 10 mg por va
san estos productos. A diferencia de la atropina i.v., que se puede repetir cada 15 a 30 min
que slo acta sobre los sntomas muscarnicos, hasta solo 3 dosis sucesivas o
por antagonismo competitivo, contrarrestando el Tiopental (bbo.: 0,5 g): 100 a 250 mg por va
cmulo de acetilcolina en las uniones nerviosas i.v. lento previa intubacin y ventilacin mec-
colinrgicas. nica artificial o concomitando en esta.
Intoxicacin por organoclorados
Los organoclorados son insecticidas menos txicos que los organofosforados y car-
bamatos. Su mecanismo de accin txico es desconocido, aunque en estudios recientes
se ha determinado que provoca alteraciones en los aminocidos cerebrales con presen-
cia de gammabutirobetaina. Se manifiesta tpicamente como un cuadro clnico gastroen-
trico agudo que aparece al cabo de 1 a 2 h de haberse ingerido, con la instauracin
progresiva de un cuadro clnico neurolgico grave (mioclonias, mialgias, parestesias se-
guidas de delirio, confusin mental, trastornos visuales y crisis convulsivas generalizadas
que evolucionan al estado de mal epilptico), as como ctero y anuria tardamente, 2
a 4 das por lesin hepatocelular y del epitelio tubular renal. Los ms txicos son el aldrin
y el dieldrin que pueden causar muerte inmediata por depresin respiratoria.
Los organoclorados de uso en Cuba son:
Thiodan Aldrin Toxofeno
Dieldrin Mirex Clorobenilato
Cloradano Milbol Lindano
Diclorodifeniltricloroetano (DDT)
- Medidas de apoyo y/o sustitucin de la ventila-

TRATAMIENTO
cin en caso de depresin respiratoria.
- Diuresis forzada y depuracin extrarenal, de pre-
- El lavado gstrico debe evitarse, por cuanto son
productos que se diluyen en derivados del petr- ferencia hemocarboperfusin por ser estos pro-
leo; en caso de no ser as, se realiza el lavado con ductos liposolubles y altamente unidos a las
carbn activado: 3 cda./L de agua, utilizando 3 L proteinas plasmticas que los convierten en poco
como se ha expuesto antes, e instilar por el levine dializables.
purgante salino de sulfato de magnesio cada 8 h, - Piridoxina (vitamina B6) (mp.: 25 y 50 mg/mL):
no emplear sorbitol o aceites con fines catrticos. 100 mg por va i.v. o i.m. diariamente.
- Dilisis o lavado intestinal y enemas evacuantes
- Deben evitarse las aminas presoras y las dro-
frecuentes.
- Si tiene convulsiones o estado de mal epilptico, gras simpaticomimticas, pues pueden originar
el tratamiento es segn lo establecido y seda- una fibrilacin ventricular en un miocardio sensi-
cin si hay excitacin. bilizado por estos txicos.
Intoxicacin por herbicidas
Los herbicidas bipyrydilos: paraquat (gramoxone), diquat, y morfanquat, se utilizaron

por vez primera en Inglaterra en el ao 1958. En Cuba comenzaron a emplearse amplia-
mente el paraquat y el diquat, a partir de 1970. Estos productos son muy solubles en
agua, y ejercen su accin herbicida por inhibicin de la fotosntesis en las plantas.
El envenenamiento por ingestin de estos herbicidas es altamente letal; en este
captulo se menciona la intoxicacin por paraquat.
Intoxicacin por insecticidas / Intoxicacin por organoclorados / Intoxicacin por herbicidas / Intoxicacin por paraquat / 367
Intoxicacin por paraquat
La intoxicacin por paraguat (gramaxone) o de otros derivados del piridilo, pro-

ductos utilizados en la agricultura como herbicidas y altamente txicos, an en pe-
queas concentraciones (dosis letal: 15 mL o 5 mg/kg) tienen un efecto tardo, pues
a partir del segundo y hasta el quinto da de ocurrida la intoxicacin es que aconte-
cen las manifestaciones graves. Primando, inicialmente, las lesiones erosivas buco-
farngeas, esofagitis, grastritis erosiva causante de sangramiento digestivo alto con
una mortalidad de 50 %; las lesiones glomerulares y tbulo renales capazes de
producir insuficiencia renal aguda; son altamente hepatotxicos, produciendo una
hepatitis txica; y, sin lugar a dudas, las lesiones broncopulmonares son de las ms
temidas; la alveolitis con bronqueolitis, asi como la fibrosis pulmonar producen una
insuficiencia respiratoria aguda grave.
de unin a las proteinas plasmticas, lo que lo

MEDIDAS TERAPUTICAS
convierten en sustancia no dializable.
- Soporte de las funciones vitales (ventilacin,
- Lavado gstrico con 2 L de solucin salina fi- apoyo hemodinmico) y tratamiento de los dis-
siolgica o solucin de bicarbonato de sodio a turbios hidrominerales y cido-base que se ori-
5 %, instilando y extrayendo cada vez 300 a ginan.
500 mL de la solucin empleada; dejar coloca- - Oxigenoterapia solamente cuando exista hipoxe-
da la sonda de Levine abierta a un frasco, y as- mia demostrada por gasometra (FiO2 = 21 %),
pirar el contenido gstrico cada 2 h. en los casos donde se utiliza el O2 a bajas con-
- Catrtico: sulfato de sodio o de magnesio (no centraciones (3 L/min), o sea con FiO2 > 21 %,
emplear sorbitol o aceites). se ha demostrado que la oxigenoterapia agra-
- Dilisis intestinal y enemas evacuantes cada 4 h. va los efectos txicos del paraguato en los pul-
- Diuresis forzada. mones.
- Hemocarboperfusin. La hemodilisis y la dili- - Tratamiento del distrs respiratorio del adulto
sis peritoneal son de poca utilidad por ser el gra- segn lo establecido, asi como de la insuficien-
moxone liposoluble y tener un alto coeficiente cia renal aguda y del fallo heptico que origina.
Intoxicacin por anilinas
Las anilinas estn contenidas en tintas de zapatos, colorantes, tintes solventes,

perfumes y en algunas preparaciones farmacolgicas de uso tpico. Son similares
las nitroanilinas, tolvidina, nitrobencenos, etc., las que originan por medio de un
mecanismo no bien conocido la conversin de la hemoglobina en producto txico:
metahemoglobina, la cual no es til para el transporte de O2; provoca severas alte-
raciones en la respiracin celular, y sus manifestaciones clnicas tpicas son: la ciano-
sis, la depresin respiratoria y los sntomas neurolgicos: cefalea, confusin, estupor,
coma y convulsiones, asi como orinas de color violceo o carmelita oscuro. Tarda-
mente se pueden observar ctero hepatocelular y anemia hemoltica, ambos de apa-
ricin tarda. Esta intoxicacin se hace manifiesta cuando los valores de
metahemoglobulinemia son mayor que 15 %.
dextrosa a 5 % para 24 h. Esta dosis puede re-

TRATAMIENTO
petirse segn respuesta (reduccin de la magni-
tud de la cianosis).
1. Impedir la absorcin del txico: - Azul de metileno a 1 % (mp. o bbo.: 50 mg/20 mL):
- Inducir la emesis y lavado gstrico amplio; em- 1 a 2 mg/kg de peso (0,1 a 0,2 mL/kg) por va
plear laxantes o catrticos, de preferencia sor- i.v. lento, para pasar en 5 min. Igual dosis se
bitol o aceites en casos que la intoxicacin sea puede repetir a la hora, si no existe una buena
por ingestin. Recordar que las anilinas son sus- respuesta clnica, y as sucesivamente hasta utili-
tancias hidrosolubles. zar una dosis mxima de 7 mg/kg.
- Si la intoxicacin es por contacto, eliminar las
3. Incrementar la eliminacin del txico:
ropas y dar bao con agua jabonosa, en parti-
- Exsanguneo transfusin de 500 mL de sangre,
cular de las reas contaminadas despus de lim-
piarlas con alcohol o eter. reponiendo con 500 mL de sangre fresca total.
- El lavado gstrico se realiza con agua albumino- - Hemodilisis en casos muy graves, y si no existe
sa (diluir 2 huevos en 1 L de agua) o con una contraindicacin.
solucin de permanganato de potasio a 1: 5000. 4. Medidas de sostn o de sustitucin de funciones
Esta ltima con precaucin, que se extraiga el vitales:
total de la solucin instilada para evitar el - Oxigenoterapia a altas concentraciones: 6 L/min
envenenamiento por este producto. No se re- (FiO2 de 21 %).
comienda su empleo.
- Ventilacin mecnica artificial segn criterios
2. Impedir la accin txica del producto: de su empleo y apoyo con aminas bigenas,
- Vitamina C (cido ascrbico) (mp.: 200 mg/ si hay fallo cardiovascular y colapso circula-
/2 mL): l g por va i.v. lentamente y/o diluido en torio agudo.
Intoxicacin por alcoholes
El alcohol es un producto derivado de la fermentacin del azcar por microorga-

nismos, es un hidrocarburo voltil de bajo peso molecular, inspido, e inodoro y
soluble en agua; la toxicidad se produce por alterar las propiedades lquidas de las
membranas lipdicas neuronales, alterando la funcin de los receptores de los neu-
rotransmisores con accin estimulante, con accin inhibitoria o los neurotransmiso-
res monoaminrgicos (dopamina y serotonina).
Dentro de los alcoholes estn:
- Etlico.
- Metlico.
Intoxicacin por anilinas / Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico / 369
Intoxicacin por alcohol etlico
La intoxicacin aguda por alcohol etlico, bien por su ingestin pura o, ms usual-
mente, en sus diversas formas de presentacin y expendio: cervezas, vinos, ron,
etc., y por lo general, no con nimo suicida y s de implicacin medicolegal, sobre
todo vinculado a accidentes de trnsito y/o disturbios sociales, y con fines suicidas
combinados con psicofrmacos, se aprecian con relativa frecuencia en los centros
de atencin de urgencia.
Es til su conocimiento y manejo, por cuanto en sus formas graves puede llevar a
la muerte del paciente por fallo cardiorespiratorio y/o hipoglucemia. Es necesario
establecer el grado de intoxicacin etlica que exhibe el sujeto, para lo cual se utili-
zan las manifestaciones clnicas y la cantidad de etanol en plasma (tabla 10.9).
Tabla 10.9. Clasificacin de la intoxicacin por alcohol etlico

Grado de Alcohol etlico Manisfestaciones clnicas
intoxicacin en plasma
(mg %)
Intoxicacin 50 a 150 N o hay trastornos considerables: euforia, incoordinacin
leve (grado I) muscular y retardo en el tiempo de reaccin
Intoxicacin 150 a 300 Euforia, excitacin, conducta anormal
moderada Taquicardia y polipnea
(grado II) Prdida de la capacidad de atencin
Diplopia
Lenguaje tropeloso
Incoordinacin muscular con ataxia, Romberg positivo y
marcha zigzagueante
Intoxicacin 300 a 500 Se acentan las manifestaciones anteriores
grave Lenguaje incoherente: facies abotagada, congestin
(grado III) cutnea e inyeccin conjuntival, nuseas y vmitos
Frialdad y sudacin profusa por hipoglucemia debido a
que el alcohol inhibe la glucognesis y la gluconeognesis
heptico (no hay accin sobre la insulina)
C oma etlico ms de 500 C oma de instalacin progresiva, profundo
(grado IV) Midriasis
Respiracin estertorosa por broncorrea intensa
Hipotermia y diaforesis
Pulso filiforme con hipotensin que evoluciona al colapso
circulatorio agudo
Acidosis mixta: metablica por cmulo de cido lctico
que excede mecanismos de compensacin, y respiratoria
por obstruccion de vas ereas por secreciones,
broncoaspiracin y depresin por lesin en el sistema
nervioso central
De no instaurar tratamiento el paciente fallece en un
cuadro clnico de fallo cardiorespiratorio
- Si hay convulsiones o excitacin psicomoto-

MEDIDAS TERAPUTICAS
ra, solo emplear diazepan, 5 a 10 mg, segn
- Asistencia ventilatoria. conducta que se ha de seguir en estos casos.
- Corregir la hipoglucemia o evitarla. No emplear barbitricos, pues estos inhi-
- Corregir los trastornos del equilibrio cido-base. ben la enzima deshidrogenasa alcohlica he-
- Asistencia cardiocirculatoria si hay hipotensin ptica y perpetan, por tanto, la intoxicacin
o colapso circulatorio agudo, generalmente por etlica.
la hipovolemia que origina la contraccin isot- - Hidratacin ajustada a la deficiencia, usualmen-
nica o hipertnica a la diuresis excesiva con que te a la dosis de 1500 a 2 500 mL/m2 de superfi-
cursa esta intoxicacin (por smosis y por inhi- cie corporal; utilizar soluciones glucosadas a 5 o
bicin). 10 %.
- Evitar la hipotermia cubriendo al enfermo con - No emplear diuresis forzada. De requerirse un
mantas o empleo de manta elctrica, si se dis- mtodo de acelerar la eliminacin del txico, uti-
pone de esta. lizar la hemodilisis, lo cual ocurre, sobre todo,
- Aporte calrico: 3 000 cal/da y vitaminoterapia cuando la intoxicacin etlica se asocia a la in-
(complejo B): gestin de psicofrmacos simultneamente.
Vitamina B: 100 mg por va i.m. o i.v. - Evitar el uso de diurticos potentes como la
- Lavado gstrico; dejar la sonda nasogstrica furosemida o el manitol.
abierta a un frasco; aspirar cada 2 o 4 h, y em- - Si hay signos de edema cerebral, aplicar el tra-
plear solucin salina fisiolgica o solucin bicar- tamiento segn lo establecido.
bonatada a 5 %. - En caso de hipoglucemia (glucemia menor o igual
- Estimulantes del sistema nervioso central: que 2,2 mmol/L):
Cafena (mp.: 500 mg/1 mL): 1 mp. por va Dextrosa a 50 %: 20 a 80 mL por va i.v. di-
i.m., y repetir segn criterio mdico. recto hasta que desaparezcan los sntomas.
Intoxicacin por alcohol metlico
La intoxicacin por alcohol metlico es un cuadro sumamente grave, cuyos efec-

tos txicos se deben a los metabolitos resultante de la cetabolia heptica, idntica a
la del alcohol etlico, del formaldehido y del cido frmico.
El alcohol metlico es el primer responsable de las manifestaciones oftalmo-
lgicas por inhibir la hexoquinosa retiniana y daar el nervio ptico provocando
una ceguera neuroaxonal irreversible y es el responsable de la acidosis metab-
lica que exhiben estos pacientes, cuya sintomatologa depende del volumen in-
gerido; y generalmente esta es de aparicin tarda: entre 1 y 3 das despus de
su ingestin, en dependencia de la velocidad de degradacin del metanol en el
hgado, que es 5 veces menor que la del etanol.
- Alcohol metlico: dosis letal: 30 a 240 mL (metanol en sangre mayor
que 50 mg %). Algunos autores solo consideran como dosis letal de 15
a 30 mL.
Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico / Intoxicacin por alcohol metlico / 371
por va i.v.; continuar con 15 mg/kg cada 12 h

TRATAMIENTO
hasta la completa recuperacin clnica del pa-
ciente.
1. Impedir la absorcin del txico:
Es un medicamento con las ventajas de no au-
- Lavado gstrico, previa induccin de vmito de
mentar la sedacin del paciente, de tener menos
forma mecnica, empleando solucin de agua
riesgos de hipoglucemia e inestabilidad hemodi-
bicarbonatada a 5 %; instilar, por sonda de Levi-
nmica.
ne, solucin de bicarbonato sdico en la propor-
cin de 2 g (media cucharadita) en 250 mL de 4. Sostn de la funciones vitales y tratamiento de
agua cada 2 h para combatir la acidosis metab- las manifestaciones y complicaciones de la in-
lica y mantener una orina neutra o ligeramente toxicacin:
alcalina. - Mantener una adecuada funcin respiratoria.
- Laxantes: sorbitol 70 % o sulfato de magnesio. Oxigenoterapia a altas concentraciones y venti-
- Dilisis intestinal y enemas evacuantes peridi- lacin mecnica artificial segn criterios de su
cos a criterio mdico. empleo.
- Soporte de la funcin cardiocirculatoria por me-
2. Inhibir la accin del txico. dio de una hidratacin adecuada con soluciones
Aunque el metanol, al igual que el etanol, carace glucosadas a 5 o 10 % (evitando as hiplogluce-
de farmacoterapia competitiva o inhibitoria de sus mia) y apoyo con aminas bigenas, si hay co-
efectos txicos, se ha empleado el etanol como lapso circulatorio agudo o hipotensin severas.
agente competitivo del metabolismo heptico, ba- - Regular la hidratacin segn la presin venosa
sado en que ambos utilizan la misma va de degra- central y la funcin renal, por el riesgo de sobre-
dacin y que el alcohol metlico, por s mismo, no hidratacin y agravamiento del edema cerebral
acusa los desastrosos efectos txicos que origi- existente.
nan sus metabolitos, as como ser su metabolismo - Corregir la acidosis metablica, establemente,
5 veces ms lento que el del etanol. por los medios usuales (vase Equilibrio cido-
En la actualidad no se recomienda este proceder base).
basado en que con ello se prolonga la intoxicacin - En caso de pancreatitis aguda e insuficiencia
metlica, que reaparece tan pronto se suspenda la renal aguda, tratamiento especfico de estas en-
administracin de etanol. Adems del riesgo de tidades.
intoxicacin por este producto, que puede ocurrir
si no se dispone de un mtodo eficaz de monito- 5. Incrementar la eliminacin del txico.
reo de sus cantidad en sangre. No obstante su re- Es el mtodo efectivo para el tratamiento de la
ferencia, en numerosos textos lo incluyen. intoxicacin metlica aceptado por todos; se debe
- Alcohol etlico a 50 %: 1 a 1,5 mL/kg y conti- emplear de inmediato la hemodilisis, si la canti-
nuar con 0,5 mL/kg cada 2 a 4 h, por v.o. o dad de metanol excede los 50 mg %. Se puede
i.v., sin exceder la cantidad en sangre de eta- utilizar la dilisis peritoneal, aunque con resultados
nol: 100 mg %; se controla su efectividad al menos efectivos, y con los riesgos y contraindica-
reducirse la cantidad de acidosis metablica ciones que implica. Los mtodos dialticos se apli-
grave. can precozmente, nunca utilizar esquema de
diuresis forzada, pues agravan el edema cerebral
3. Antdoto: existente en estos casos. La valoracin y segui-
- Formepizol (bbo.: 1 g/mL y 1,5 g/2 mL): 15 mg/kg miento por oftalmologa se impone en estos pa-
de peso, cada 12 h, hasta administrar 4 dosis cientes desde su inicio.
Intoxicacin por keroseno y derivados del petrleo
La ingestin de keroseno y otros productos derivados de la destilacin del

petrleo, en particular aquellos de uso domstico, tales como lquidos para
encendedores, aceites minerales, lustramuebles, trementina y nafta, son muy
frecuentes, en particular, en los nios, sobre todo en menores de 5 aos, en
los que se aprecian las complicaciones graves de esta intoxicacin, donde
dosis tan pequeas como 15 g de destilado pueden causar la muerte por
depresin neurolgica, reacciones cardiotxicas y cuadro clnico de insufi-
ciencia respiratoria progresiva consecuencia de la broncoaspiracin del hi-
drocarburo.
- Tratamiento con penicilina como prevencin de

TRATAMIENTO
la neumonitis aspirativa que muchos de estos ca-
1. Impedir la absorcin del txico. sos presentan en su traduccin clnica o tan solo
La induccin del vmito y el lavado gstrico en radiolgica:
la ingestin de derivados del petrleo, as como Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
el uso de catrticos para acelerar la eliminacin 1000 000 U cada 12 h durante 7 das por va
intestinal de estos, es un tema controversial, y i.m.
solo se recomiendan en sujetos plenamente - En casos de insuficiencia respiratoria aguda pro-
conscientes y que cooperen; en casos de toma gresiva, tratar segn lo establecido para este cua-
de conciencia, se realiza el lavado gstrico pre- dro clnico, donde el uso de esteroides en las
via intubacin endotraqueal para evitar la bron-
primeras 24 h de evolucin es vital en su tera-
coaspiracin. No obstante sus riesgos, es el
putica:
proceder disponible para cortar su absorcin.
Metilprednisolona (bbo.: 500 mg y mp.:
En el caso de usar catrticos, deben emplearse
soluciones de sulfato de magnesio, pues aque- 40 mg/2 mL): 15 a 30 mg/kg cada 8 h duran-
llos como el sorbitol y los aceites favorecen la te las primeras 24 h, o en las primeras 72 h,
absorcin de estos productos por su carcter por va i.v.; o su equivalente en hidrocorti-
de liposolubles; se emplean con cautela, pues sona.
los hidrocarburos originan un cuadro clnico dia- Hidrocortizona (bbo.: 100 y 500 mg): 2 mg/kg
rreico agudo con deposiciones sanguinolentas cada 8 h, en las primeras 72 h, por va i.v.
que se pueden agravar con su empleo. Algunos autores la recomiendan profilctica-
2. Medidas de sostn, funciones vitales y sinto- mente.
mticos. - En casos de depresin neurgena o hipotensin,
- Apoyo ventilatorio con oxigenoterapia a altas se recomienda el uso de:
concentraciones hasta la ventilacin mecnica ar- Cafena (mp.: 1 mg): 1 mp. por va i.m., que
tificial, si el caso lo requiere. se repite a criterio mdico.
Intoxicacin por keroseno y derivados del petrleo / Intoxicacin por alimentos / 373
Intoxicacin alimentaria
Los alimentos son fuente de transmisin y vehculo apropiado para la intoxi-

cacin alimentaria estafiloccica, causada por la ingestin de cualquiera de las
enterotoxinas producidas por S. aureus; tiene una elevada incidencia y es ms
frecuente en el verano. Las manifestaciones clnicas comienzan entre las 2 y 6 h
despus de la ingestin de alimentos contaminados, y las ms importantes son:
nuseas, vmitos,dolor abdominal, clico y diarrea. Habitualmente la diarrea
es de tipo no inflamatoria y de un volumen inferior a la infeccin por E. coli.
Otro tipo de intoxicacin por los alimentos es la producida por la ingestin de
alimentos contaminados procedentes del mar, la ciguatera es la enfermedad
ms significativa.
En este captulo se estudian:
- La intoxicacin alimentaria por estafilococos.
- La intoxicacin por alimentos del mar (ciguatera).
Intoxicacin alimentaria por estafilococos
Esta forma de intoxicacin alimentaria es muy frecuente, ocasionada por la pro-

liferacin de estafilococos productores de enterotoxina responsable de las manifes-
taciones de gastroenteritis que exhiben estos casos; cuyo origen est en la
contaminacin por la manipulacin incorrecta de los alimentos, en particular: car-
nes, confituras y productos lcteos; alimentos que despus de contaminados, aun-
que sean sometidos a la ebullicin, originan el cuadro clnico, pues dichas enterotoxinas
son resistentes al calor.
Aunque es muy aparatosa, clnicamente esta intoxicacin dura un corto tiempo y
por lo general cede entre 6 y 8 h despus de iniciarse el cuadro clnico emtico y
diarrico agudo caracterstico, rara vez excede las 24 h de evolucin. Su tratamien-
to es puramente sintomtico.
2. Los antidiarricos no son recomendables, pues el

PRINCIPALES MEDIDAS TERAPUTICAS
estancamiento del contenido enteroclico permite
el paso de enterotoxinas al torrente circulatorio con
1. Uso de medicamentos antiemticos:
- Dimenhidrato (mp.: 50 mg/1 mL): 1 mp. cada agravamiento de esta intoxicacin alimentaria. No
4; 6 u 8 h por va i.m. o i.v. obstante la intensidad del cuadro clnico diarreico,
- Metroclopramida (mp.: 10 mg/2 mL): 1 mp. solo se debe utilizar el:
cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v., o 0,1 mg/kg, por - Kaoentern (caoln: 1,5 g + pectina 37,5 mg)
va i.v. (susp. oral: 1cda. = 15 mL): 30 mL cada 3 a
4 h por v.o. hasta el control del cuadro diarrei- grave y acompaado de fallo hepatorrenal agudo,
co agudo. acidosis metablica grave, cefaleas intensas, fie-
Es un antidiarreico absorbente, desintoxicante y bre y erupcin escarlatiniforme difusa; similar
demulcente. clnicamente al colapso circulatorio agudo sp-
De no disponer del kaoentern, utlizar otro anti- tico, pero en el cual no hay bacteriemia, aunque
diarreico con las mismas propiedades como el s un foco persistente de estafilococos ureos.
subcarbonato de bismuto o el kaopetate. Por lo que, adems de las medidas que implica
No se recomienda el empleo de otros antidiarri- el tratamiento de colapso circulatorio agudo sp-
cos, como el kaobiespamol, derivados de la atro- tico, el uso de los antimicrobianos siguientes (se
pina y el difenoxilato, por el riesgo de causar un recomienda las penicilinas meticilina resistentes)
megacolon txico o agravar la intoxicacin estafi- por haberse demostrado que entre 70 y 90 %
locccica. de las cepas de etafilococos ureos son sensi-
bles a ellos:
3. Hidratacin segn la magnitud de la contraccin iso-
- Nafcilina (cp.: 250 mg y bbos.: 0,5; 1; 2 y 4 g):
tnica e hipertnica que la intoxicacin estafilocc-
1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 das , por v.o.,
cica causa, emplendose para ello soluciones
i.m. o i.v.
glucosalinas disponibles y reposicin de la caliemia
- Cloxacilina (cp.: 250 y 500 mg; bbo.: 1 g): 0,5 a
con cloruro de potasio en la propia hidratacin.
1 cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o., i.m. o i.v.
4. En casos de colapso circulatorio agudo txico, - Oxacilina ( cp.: 250 y 500 mg ; mp.: 250 mg):
queda descartada la posibilidad hipovolmica por 1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.,
contraccin del volumen de lquidos extracelula- i.m. o i.v.
res que se origina por la citoxina del estafilococo - Vancomicina (bbo.: 500 mg): 1g cada 12 h durante
ureo; similar inmunolgicamente a las enterotoxi- 7 a 10 das por va i.v., si existe alergia a la peni-
nas causantes de este cuadro txico alimentario, cilina; tambin pueden uasrse las cefalosporinas.
Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera
Esta intoxicacin alimentaria es originada por el consumo de especies marinas

contaminadas por la toxina responsable de las manifestaciones neurolgicas y neu-
romusculares graves, mortales en muchos casos; que, aunque se pueden manifestar
de inmediato, lo usual es que transcurran varias horas desde la ingestin hasta su
comienzo.
La ciguatera se caracterizada por: cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, pareste-
sias (que se inician en la cara y se extienden a todo el cuerpo), vrtigos, ataxia,
debilidad y dolores musculares hasta la parlisis muscular global, que usualmente
ocurre el primer da, llevando al paciente a la muerte por paro respiratorio de origen
extrapulmonar, en tanto que los sntomas de neuritis persisten varias semanas.
Se calculan ms de 300 especies marinas causantes de esta grave intoxicacin,
en particular las que habitan en los arrecifes y aguas costeras tropicales donde estos
peces se alimentan de mariscos hervboros, los que adquieren esta toxina a partir de
la ingestin de algas verdes-azulosas de estas zonas.
Intoxicacin por alimentos / Intoxicacin por alimentos con estafilococos / Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera / 375
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 2,5 mg/kg

TRATAMIENTO
cada 6 u 8 h durante 3 das, por va i.v. De no
1. Impedir la absorcin de la ciguatoxina: poseerse, se pueden utilizar otros esteroides se-
- Carbn activado (Pqte.: 50 g en polvo): 4 cdas. gun equivalencias con la dosis calculada de hi-
en 250 mL de agua durante 3 das, por v.o. drocortizona.
- Manitol 20 % (fco.: 250 mL): 20 a 25 mL dilui- - Difenhidramina (antihistasmnicos) (mp.:
dos en 120 mL de solucin salina fisiolgica a 20 mg/2 mL): 1 a 2 mg/kg peso corporal por
0,9 % durante 3 das, por v.o., posterior al uso va i.v.; dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg,
del carbn activado. diluidos en la hidratacin para 24 h.
2. Impedir la accin de la ciguatoxina:
3. Medidas de sostn de las funciones vitales:
- Tiosulfato de sodio (mp.: 2 mL): 1 mp. cada
8 h durante 3 a 5 das, por va i.m. - Hidratacin y tratamiento del colapso circula-
- Gluconato de calcio 10 % (mp.: 1 g/10 mL): torio agudo si se presenta, sobre la base de la
1 mp. cada 8 h durante 24 a 48 h por va i.v. magnitud del trastorno electroltico que esta in-
lento para pasar en 10 min. toxicacin produce.
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CAPTULO XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Virus
Los virus estn constituidos por un cido nucleico rodeado por una o ms prote-
nas. Algunos tienen tambin una envoltura membranosa externa. Se diferencian de
otros microorganismos que se replican, en que no tienen ribosomas ni enzimas para
la sntesis de fosfato de energa elevada ni para el metabolismo de las protenas, los
hidratos de carbono y los lpidos.
Los virus son clulas y son parsitos intracelulares estrictos, es decir requieren
clulas para poderse replicar. De forma caracterstica, los cidos nucleicos vricos
codifican las protenas necesarias para la replicacin y el empaquetamiento de los
cidos nucleicos en nuevas partculas vricas.
Los virus poseen unos 200 genes. Estos pueden estar incluidos en un genoma de
cido desoxinucletico (ADN) de cadena simple o de doble cadena o en un geno-
ma de cido ribonucleico (ARN): de cadena simple con sentido, de cadena simple
o segmentada sin sentido, o de doble cadena segmentada.
El cido nucleico vrico suele estar asociado a una o ms nucleoprotenas del
centro (core) de la partcula vrica codificada por el virus.
El cido nucleico vrico casi siempre se encuentra encerrado en una cubierta
proteica denominada cpsida. Debido a la limitada complejidad gentica de los
virus, sus cpsides suelen estar formadas por multmeros de capsmeros idnticos
378 / CAPTULO XI / ENFERMEDADES INFECCIOSAS
que, a su vez, estn constituidos por una o unas pocas protenas. Las cpsides
tienen una simetra icosadrica o helicoidal (Fig. 11.1).
La unidad estructural completa de cido nucleico, nucleoprotena(s) y cpside
recibe el nombre de nucleocpside.
En las tablas 11.1 y 11.2 se relacionan las familias de los virus que son patgenos
para el ser humano.
Los virus estn envuelto en una o ms protenas. Algunos tienen una cubierta o
membrana externa. Son parsitos intracelulares obligados; se multiplican solamente
dentro de las clulas, porque sus cidos nucleicos no codifican la cantidad innume-
rables de enzimas que necesitan para su metabolismo de protenas, carbohidratos o
lpidos y para la generacin de fosfatos de alta energa. En forma caracterstica los
cidos nucleicos del virus codifican las protenas necesarias para su replicacin.
Enfermedades virales
Dentro del grupo de enfermedades producidas por virus se describen:

- Influenza.
- Meningoencefalitis virales.
- Dengue hemorrgico.
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
- Mononucleosis infecciosa.
Fig. 11.1. Esquema de un virus herptico con envoltura, con una nucleocpside icosadrica.
Virus / Enfermedades virales / 379
Tabla 11.1. Virus en un genoma de cido ribonucleico

Familia Virus representativo
Picornaviridae Poliovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Rhinovirus
Virus de la hepatitis A
Caliciviridae Virus Norwalk
Virus de la hepatitis E
Togaviridae Virus de la rubola (Rubivirus)
Virus de la encefalitis equina oriental
Virus de la encefalitis equina occidental
Flavivirus:
Virus de la fiebre amarilla
Virus del dengue
Virus de la encefalitis de San Luis
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis G
Coronaviridae Coronavirus:
Virus de cuadro respiratorio agudo
Rhabdoviridae Virus de la rabia (Lyssavirus)
Virus de la estomatitis vesicular
Filoviridae Virus de Marburg
Virus bola
Paramyxoviridae Virus de la parainfluenza
Virus respiratorio sincitial (Pneumovirus)
Virus de la enfermedad de Newcastle
Virus de la parotiditis (Paramyxovirus)
Virus del sarampin (Morbilivirus)
Orthomyxoviridae Influenzavirus:
Virus de la gripe A, B y C
Bunyaviridae Bunyavirus:
Virus de la encefalitis de California
Virus de la fiebre por flebtomos
Tabla 11.2 Virus en un genoma de cido

desoxinucletico
Familia Virus representativo
Arenaviridae Arenavirus:
Virus de la coriomeningitis linfoctica
Virus de la fiebre de Lassa
Virus de la fiebre hemorrgica de Sudamrica
Reoviridae Reovirus
Rotavirus
Retroviridae Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado
Virus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I y II
Virus de la inmunodeficiencia humana tipos I y II
Influenza
La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda que afecta la por-

cin superior, inferior, o ambas de las vas respiratorias, y que con frecuencia se
acompaa de sntomas generales, fiebre, cefalea y mialgias. Se presenta, fun-
damentalmente, en el invierno, y produce una alta morbilidad y una mortalidad
elevada en enfermos de alto riesgo, como consecuencia de las complicaciones
pulmonares. Es causada por un virus de la familia de los Orthomyxoviridae,
formada por un nico gnero con tres tipos de virus: A, B y C. Tanto el virus A,
como el B, producen epidemias de importancia variable, el tipo C tiene carc-
ter endmico.
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO ESPECFICO
- Las medidas generales estn encaminadas a mi- Los medicamentos antivirales actan e interfie-
tigar los sntomas, y deben adaptarse a cada ren sobre enzimas especficas y detienen la for-
paciente. macin de nuevas partculas vricas. Entre estos
- Para la fiebre, cefalea y mialgias estn indicados se tienen:
el descanso en cama, la ingestin de lquidos - Clorhidrato de amantadina (symmestrel) (cp.:
adecuados y la utilizacin de cido acetilsalicli- 50 y 100 mg o jarabe: 50 mg/mL): 100 mg cada
co: 500 mg cada 4 a 6 h o paracetamol: 0,6 g 12 h durante 10 das, por v.o.
cada 4 a 6 h. Acta, fundamentalmente, sobre los virus de la
- La obstruccin nasal se alivia con gotas nasales influenza A y virus de la parainfluenza. Se puede
de fenilefrina a 0,5 %; y la tos se alivia, solo si es usar como tratamiento profilctico, y se reco-
pertinaz y molesta, con antitusgenos en gotas, mienda una dosis de 200 mg/da tan pronto se
tabletas, jarabes, etc. identifique en la comunidad un ataque por virus
de influenza tipo A.
- Rimantadina: (cp. y tab.: 100 mg): 100 mg cada
TRATAMIENTO PREVENTIVO 8 h, el 1er. da; 100 mg cada 12 h, el 2do. y 3er.
das y 100 mg/da, el 4to. y 5to. das.
En el tratamiento preventivo de la influenza se han Es un frmaco semejante a la amantadina.
- Ribavirn (virazoles) (bbo.: 5 mL con 20 mg/mL):
utilizado vacunas que se preparan con los virus o
Se administra por mascarillas en aerosol que
parte de ellos, teniendo en cuenta las cepas que
contenga pequeas partculas del medicamento.
estn circulando. En Cuba, dada la poca severidad La concentracin del ribavirn es de 20 mg/mL,
del cuadro clnico de esta enfermedad, las vacunas y se calcula que por aerosol penetran en el or-
no se han utilizado; por otra parte, tienen el incon- ganismo 0,8 mg/h de administracin.
veniente de que no se ha podido lograr vacunas para Se emplea casi siempre en el tratamiento de la
todas las cepas virales, por lo que queda la posibi- influenza por virus A y B.
lidad epidemiolgica de enfermar por una cepa de - Zanamivir (tab.: 5 y 10 mg; inhaladores:
la cual no se ha recibido vacunacin. 10 mg/spray): 10 mg cada 12 h, por v.o., o
Enfermedades virales / Influenza / Meningoencefalitis virales / 381
una inhalacin cada 12 h durante 5 das. El Los antibacterianos no se deben indicar para
tratamiento se debe comenzar al inicio de los el tratamiento de la gripe, slo se utilizan para
sntomas.
tratar las complicaciones bacterianas que se pue-
- Oseltamivir (tab.: 50 y 100 mg; inhaladores:
50 mg/spray): 50 a 100 mg cada 12 h por v.o. den presentar, como es la bronconeumona se-
o una inhalacin cada 12 h durante 5 das. cundaria.
Meningoencefalitis virales
Las meningoencefalitis virales se presentan como una enfermedad infecciosa

vrica inespecfica en sus inicios y sin signos neurolgicos, que en muchas ocasio-
nes adoptan formas benignas autolimitadas; en tanto que en otros casos en parti-
cular, aquellos cuyo agente etiolgico es un Arbovirus (virus transmitido por
artrpodos) o un Herpesvirus (HV-1, HV-2, herpes zoster, Citomegalovirus o
el virus de Epstein-Barr) cursan con graves y mortales lesiones del sistema ner-
vioso central (SNC).
El enfermo puede presentar sntomas prodrmicos inespecficos como fiebre,
dolor de garganta, sntomas respiratorios, dolor abdominal y vrtigos; en 2 a 3 das
aparecen sntomas y signos que denotan la partcipacin de las leptomennges y del
parquima cerebral, siempre con sntomas predominantes de la zona anatmica
afectada, ya sea las mennges o el cerebro, de ah el trmino utilizado de meningo-
encefalitis o de encefalomielitis como son:
- Cefalea intensa.
- Desorientacin.
- Delirio.
- Alteraciones de la conducta y de la conciencia.
- Signos menngeos.
- Fotofobia.
- Vmitos.
- Convulsiones.
El resultado del estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) es el de una meningi-
tis asptica, con linfocitosis, las protenas suelen estar normal o ligeramente au-
mentadas y la glucosa normal o ligeramente disminuida.
El tiempo de duracin de la enfermedad vara desde 1 hasta 3 semanas, pero la
recuperacin es lenta y se necesitan varias semanas o meses para que exista un
restablecimiento total de la salud del enfermo.
tis herpticas, para las que se dispone, en la actuali-

TRATAMIENTO dad, de frmacos antivricos especficos y de utilidad
demostrada.
El tratamiento de las meningoencefalitis virales es La indicacin de los frmacos antivirales han fa-
puramente sintomtico, a excepcin de las encefali- vorecido el pronstico de los enfermos.
- Midriasis unilateral
MEDIDAS DE SOSTN Y SINTOMTICAS
- Parlisis de pares craneales III, IV y VI.
- Analgsicos (no opiceos). - Rigidez de descerebracin.
- Anticonvulsivos, si existen convulsiones; algunos - Trastorno de la respiracin, de la frecuencia car-
autores los emplean en ausencia de estas. diaca y de la tensin arterial.
Fenitoina (tab.: 50 mg y bbo.: 250 mg): 100 mg 3. Se realizan medidas de soporte vital avanzado,
cada 6 a 8 h por v.o. o 4 a 7 mg/kg/dosis cada incluidos ventilacin mecnica artificial y soporte
6 u 8 h por va i.v. con drogas vasoactivas para el colapso circulato-
En pacientes con estado convulsivo se utilizan rio agudo neurgeno; estos casos suelen tener mal
de 10 a 20 mg/kg en infusin i.v. a una veloci- pronstico, independientemente del proceder que
dad mxima de 50 mg/min; posteriormente se se adopte.
pasa a la dosis de mantenimiento de 100 mg
cada 6 u 8 h por va i.v. o de 100 mg a igual
intervalo de tiempo por v.o. TRATAMIENTO DE LAS ENCEFALITIS HERPTICAS
(HV-1, HV-2 Y ZOSTER)
MEDIDAS ANTIEDEMA CEREBRAL - Medicamento de eleccin:

Aciclovir sdico (Invirax) (bbo.: 500 mg):
Vase Infarto cerebral en progresin, captulo 3. 10 mg/kg cada 8 h (dosis mxima: 30 mg/kg
en 24 h) durante 15 das, por infusin, dilui-
1. Hidratacin con aporte calrico y electroltico,
da en solucin salina fisiolgica: 100 mL, a
segn requerimientos del enfermo. Se recomienda
pasar en 60 min. Si existiese insuficiencia
mantener un balance hdrico diario negativo que
renal, se ajusta la dosis a la mitad de lo cal-
oscile entre 500 y 800 mL/da, como medida
culado para 24 h. Es de uso endovenoso
coadyuvante que evite el edema cerebral.
exclusivo.
2. Esteroides. Su uso es controvertido: unos re-
Mecanismo de accin:
comiendan el empleo de 60 mg de prednisona Inhibicin selectiva de dos enzimas codifica-
diario o betametasona de preferencia, a la do- das por el virus, cinasa de timidina y el cido
sis de 8 a 12 mg cada 6 h, por va i.v., las pri- desoxirribonucleico (ADN) polimerasa, impi-
meras 24 a 48 h; los que se oponen a su empleo, diendo la formacin del cido desoxirribonu-
se basan en que los esteroides bloquean la pro- cleico viral y, por ende, su multiplicacin
duccin de interferones, y favorecen la perpe- intracelular.
tuidad de la multiplicacin y replicacin viral y, Tambin se utilizan:
por ende, de la enfermedad, por lo que su em- Valaciclovir, que es el ster vallico del aciclo-
pleo se deja a criterio del mdico y slo en los vir y posee mayor biodisponibilidad.
pacientes con signos de sufrimiento del tallo ce- Fanciclovir.
rebral, que son: Panciclovir.
- Profundizacin de la toma de conciencia. Ganciclovir.
Enfermedades virales / Meningoencefalitis virales / Dengue hemorrgico / 383
Dengue hemorrgico
Es una complicacin de la enfermedad del dengue, causada por cualquiera de los

cuatro virus del dengue, pertenecientes a la familia de los Parvovirus, que se trans-
mite por la picadura del mosquito del gnero Aedes aegypti, y que, por lo general,
aparece despus de una segunda infeccin por un virus diferente del que caus la
primera infeccin. El comienzo de los sntomas es con fiebre alta y mialgias, con
frecuencia de forma brusca, posteriormente se presentan:
- Cefalea intensa.
- Dolor retroorbitario.
- Fotofobia.
- Hiperestesia.
- Dolor torcico y abdominal.
- Anorexia.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Hipotensin arterial.
- Taquicardia e incluso puede presentarse choque.
- Hay presencia de petequias.
- Sufusiones conjuntivales hemorrgicas.
- Rubefaccin cutnea.
- Una agresin directa o indirecta de la microcirculacin, provocando un au-
mento de la permeabilidad vascular y verdaderas roturas de la pared vascu-
lar con hemorragias localizadas, especialmente cuando disminuye la funcin
plaquetaria.
La replicacin del virus del dengue se realiza en los monolitos, produciendo
la activacin y consumo del complemento, lo cual da origen a la formacin de
anafilotoxinas (C3a y C5a) y origina aumento de la permeabilidad capilar. Tam-
bin se producen otros trastornos de factores de la coagulacin y trombocito-
penia. La evolucin hacia el choque se realiza de forma muy rpida, en horas, si
el paciente no es tratado adecuadamente, lo que hace que la mortalidad est
entre 45 y 50 %.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO ESPECFICO
El tratamiento profilctico consiste: en el control Los pacientes con fiebre hemorrgica de dengue
de los mosquitos, en la bsqueda de los medios para deben ser cuidadosamente examinados en busca de
evitar las picaduras de mosquitos, y en el manteni- signos de colapso circulatorio agudo (shock hipo-
miento de un programa de supervisin encaminado volmico) y de coagulacin intravascular disemina-
a lograr ndices bajos de este tipo de mosquitos da (CID) para aplicar el tratamiento adecuado y
infectados. oportuno.
Se han utilizado, con buenos resultados, medica- dicamento y se repite la toma del tiempo de coa-
mentos inmunomoduladores, dentro de los que se gulacin a las 2 h. Si se mantiene elevado, hay
encuentran interferones e inmunomoduladores deri- que realizar pruebas cruzadas. Si es por sobre-
vados de leucocitos (factor de transferencia). dosis de heparina, se utiliza el sulfato de prota-
mina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) en igual
1. Tratamiento del colapso circulatorio agudo. dosis que la ltima del anticoagulante usado por
Vase Colapso circulatorio agudo, captulo 1. va parenteral.
2. Tratamiento de la coagulacin intravascular di- - El uso de sangre fresca de menos de 6 h de ex-
seminada. trada es la indicada para utilizarse, si se consta-
ta anemia intensa o deficiencia marcada de los
Para tratar la coagulacin intravascular disemi-
factores de la coagulacin.
nada pueden ser considerados los factores si-
- Si se demuestran cifras bajas de fibringeno y
guientes:
el paciente est sangrando peligrosamente, se
- Tratar la enfermedad de base.
utiliza:
- Inhibir los efectos de la trombina con la he-
Fibringeno humano purificado (bbo.: 1 g):
parina.
4 a 5 g por va i.v. lentamente, previa heparini-
- Remplazar los factores que estn en deficiencia. zacin del paciente.
- Corregir cualquier otra complicacin presente. Cuando hay colapso circulatorio agudo en la
- Inhibir la fibrinlisis. etapa de hipercoagulabilidad, se utiliza dextrn
Se utilizan los medicamentos y procederes si- 40 (de bajo peso molecular).
guientes: - Los antifibrinolticos se utilizan cuando el gra-
- Heparina (bbo.: 25 000 U): 25 a 75 U/kg cada do de fibrinlisis es manifiesto e intenso. Se re-
3 a 4 h, por va i.v. directa (bolo), debe man- comienda:
tenerse el tiempo de coagulacin entre 20 y cido psilon-aminocaprico (EACA) (mp.:
30 min; tambin se puede usar en infusin conti- 2,5 g en 10 mL): 5 g como dosis de ataque y
nua diluida en 500 mL de dextrosa a 5 % a un 1 g/h, sin pasar de 30 g en 24 h, por va i.v.
goteo de 7 gotas/min, para lograr que el tiempo Los corticosteroides, sin un fundamento cien-
de coagulacin se mantenga entre 20 y 30 min. tfico, se han usado empricamente con resul-
Si este es mayor que 30 min, se suspende el me- tados variables.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida consiste en la presencia de una seve-

ra depresin del sistema inmunolgico, producida por los virus de inmunodeficien-
cia humana (VIH) de tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2) (Fig. 11.2).
El virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 es un Retrovirus humano que
infecta los linfocitos y otras clulas portadoras del marcador celular CD-4+. La
infeccin causa: linfopenia y disminucin de las clulas CD-4+, alteraciones de la
inmunidad celular, y activacin policlonal de las clulas B con respuesta defectuosas
de las clulas B a los nuevos antgenos. Segn avanza el tiempo, la alteracin inmu-
nitaria da lugar al sndrome de inmunodeficiencia adquirida, que se caracteriza por
infecciones oportunistas y enfermedades malignas.
Enfermedades virales / Dengue hemorrgico / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida / 385
Fig. 11.2. Ciclo de vida del virus de inmunodeficiencia humana.
El tiempo transcurrido desde que comienza la infeccin por virus de inmunodefi-

ciencia humana hasta que aparece el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, va-
ra desde meses, hasta aos, siendo la media del perodo de incubacin de
aproximadamente 10 aos. El virus se transmite por medio de:
- Contactos homosexuales y heterosexuales.
- La sangre y los hemoderivados de sangre contaminada.
- Trasplantes.
- El uso de jeringuillas, agujas (uso de drogas) e instrumental contaminado.
- Contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el perodo perinatal
y la leche materna.
Se definen tres grupos de pacientes:
1. Los que presentan una infeccin aguda: se calcula que de 50 a 70 % de los
pacientes con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana padece un
sndrome clnico agudo 3 a 6 semanas aproximadamente despus de la infec-

cin primaria. Las manifestaciones clnicas son de forma variable y se ha suge-
rido que cuando la seroconversin se acompaa de sntomas que hacen que el
paciente solicite atencin mdica existe un mayor riesgo de que la enfermedad
empeore rpidamente. Dentro de las manifestaciones clnicas se puede citar:
fiebre, laringitis, cefalea, dolor retroorbitario, artralgias, mialgias, malestar ge-
neral, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos, diarreas y linfoadenopa-
tas; tambin pueden aparecer cuadros clnicos sugestivos de meningoencefalitis,
neuropata perifrica, mielopata, lceras mucocutneas y exantema maculopa-
puloso eritematoso.
2. Estadio asintomtico-latencia clnica: aunque el tiempo que transcurre desde la

infeccin inicial hasta las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad va-
ra mucho, la media de ese perodo es de aproximadamente 10 aos para los
pacientes no tratados. La rapidez de la progresin de la enfermedad guarda una
relacin directa con las cantidades de cido ribonucleico y del virus de inmuno-
deficiencia humana.
3. Enfermedad sintomtica: los sntomas de la enfermedad por virus de inmuno-
deficiencia humana pueden aparecer en cualquier momento durante el curso
de la infeccin. De forma general el espectro de la enfermedad vara a medi-
da que desciende el recuento de linfocitos T CD-4+. Las complicaciones
ms graves y letales de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
aparecen en los pacientes con recuentos por debajo de 200/L. El diagns-
tico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida se establece en todo pa-
ciente que presenta una infeccin por virus de inmunodeficiencia humana y un
recuento de linfocitos T CD-4+ menor que 200/L y en cualquiera con infec-
cin por el virus de inmunodeficiencia humana que adquiera una de las enfer-
medades asociadas con este que se considera como un indicativo de un defecto
grave de la inmunidad celular, como son:
Categora A:
- Infeccin asintomtica por el virus de inmunodeficiencia humana.
- Linfoadenopatas generalizadas persistentes.
- Infeccin aguda primaria por el virus de inmunodeficiencia humana con enfer-
medad acompaante o antecedentes de infeccin aguda por ese virus.
Categora B:
- Cuadros clnicos atribuidos ala infeccin por virus de inmunodeficiencia huma-
na que indican un defecto de la inmunidad celular.
- Cuadros clnicos cuya evolucin o sus necesidades teraputicas estn compli-
cadas por la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana: Entre los ejem-
plos posibles tenemos los siguientes:
Enfermedades virales / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida / 387
Candidiasis bucofarngea (muguet).

Candidiasis bulbovaginal, persistente, frecuente o que responde mal al tra-
tamiento.
Herpes zoster con, al menos, dos episodios distintos o que afecta a ms de
un dermatoma.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Inflamacin plvica, sobre todo si est complicada con abscesos tubo-
ovricos.
Angiomatosis basilar.
Displasia cervicouterina moderada o intensa/carcinoma in situ.
Fiebre de al menos 38,5 oC o diarrea de ms de 1 mes de evolucin.
Neuropata perifrica.
Leucoplasia vellosa bucal.
Listeriosis.
Categora C:
- Candidiasis de trquea, bronquios o pulmones.
- Candidiasis esofgica.
- Cncer cervicouterino con metstasis.
- Enfermedad por Citomegalovirus.
- Ritinitis por Citomegalovirus con prdida de la visin.
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis intestinal crnica de ms de 1 mes de evolucin.
- Sndrome de emaciacin debido al virus de inmunodeficiencia humana.
- Encefalopata relacionada con el virus de inmunodeficiencia humana.
- Herpes simple: lceras crnicas (ms de 1 mes de evolucin) o bronquitis,
neumona o esofagitis.
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
- Isosporiosis intestinal crnica, ms de 1 mes de evolucin.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt.
- Linfoma cerebral primitivo.
- Mycobacterium avium o M. kansasii sistmico o extrapulmonar.
- Mycobacterium tuberculosis de cualquier localizacin.
- Neumonas que se repiten.
- Neumona por Pneumocystis carinii.
- Leucoencefalopata multifocal progresiva.
- Septicemia recidivante por Salmonella.
- Toxoplasmosis cerebral.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECFICO
El tratamiento para los pacientes con infeccin Incluye principios generales, frmacos antirretro-
por el virus de inmunodeficiencia humana exige, no vricos, frmacos para sustituir el sistema inmune,
slo un conocimiento amplio de los procesos pato- tratamiento profilctico, tratamiento de las compli-
lgicos, sino tambin la capacidad para afrontar los caciones infecciosas especificas y tratamiento de las
problemas de una enfermedad crnica que pone en neoplasias relacionadas con el sndrome de inmu-
peligro la vida de quien la padece. El tratamiento nodeficiencia adquirida.
antirretrovrico especfico y el tratamiento antimi-
1. Principios generales del tratamiento de la infec-
crobiano, as como la profilaxis, resultan esenciales
cin por virus de inmunodeficiencia humana defi-
para proporcionar a cada paciente la mejor opor-
nidos por el National Institutes of Health, de los
tunidad de vivir una vida larga y sana a pesar de la
EE.UU.
presencia de la infeccin.
- La replicacin mantenida del virus de inmuno-
1. Medidas de control y vigilancia epidemiolgica: deficiencia humana determina una lesin del sis-
- Reporte obligatorio de casos sospechosos y tema inmunitario y la progresin hacia el sndrome
comprobados. de inmunodeficiencia adquirida.
- Serodeteccin a donantes, grupos de riesgo y - Las cantidades plasmticas del cido ribonuclei-
extranjeros. co indican la magnitud de la replicacin de los
- Desechar transfusiones de seropositivos y ca- virus y la tasa asociada de destruccin de clu-
sos de riesgo. las CD-4+ mientras que el recuento de CD-4+
- Uso de hemoderivados fabricados con medidas indica el grado de lesin inmunitaria ya causada
de esterilizacin viral. por el virus de inmunodeficiencia humana. El re-
- Autotransfusin con hemodilucin. cuento normal es de 600 a 1500 clulas/mm.
- Esterilizacin adecuada del material inyectable y - La velocidad de progresin de la enfermedad es
mejor an, el uso de material desechable. diferente en cada persona y las decisiones tera-
puticas se deben individualizar segn el riesgo
2. Medidas de divulgacin y adecuacin a la po- reflejado por el cido ribonucleico del virus de
blacin: inmunodeficiencia humana en el plasma y el n-
- Evitar la promiscuidad sexual. mero de clulas CD-4+.
- Evitar el coito anal. - Para medir la carga del cido ribonucleico del
- Usar preservativos con sustancias viricidas. virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 en
- Aislamiento, educacin y control de los sero- el plasma, se utiliza la reaccin en cadena de la
positivos. polimeriza (RCP). La tcnica de esta reaccin
- La vacunacin, mtodo ideal de prevencin, an tiene un lmite inferior de deteccin de 400 co-
no disponible al concluir el ao 2005, el nico pias vricas/mL.
estudio de fase III terminado sobre una protena - El objetivo del tratamiento es la mxima su-
gp120 recombinante no permiti demostrar pro- presin de la replicacin del virus; entre ma-
teccin, a pesar de la presencia comprobada de yor sea la supresin, menos probabilidad de
anticuerpos especficos de virus de inmunodefi- que aparezcan especies con resistencia far-
ciencia humana. macolgica.
- El modo ms eficaz para suprimir la replicacin - Las personas con una primoinfeccin aguda por
del virus de inmunodeficiencia humana consiste virus de inmunodeficiencia humana deben reci-
en la combinacin simultnea de frmacos anti- bir tratamiento antirretrovrico combinado.
virus eficaces para tratar dicho virus. - Las personas infectadas por virus de inmunode-
- Cada frmaco se administra de acuerdo con la ficiencia humana, incluso aquellas con una carga
pauta y la dosis ptima. vrica inferior a los lmites de deteccin, pueden
- Los cambios del tratamiento antirretrovrico au- transmitir la infeccin.
mentan las dificultades teraputicas en el futuro.
- Las mujeres deben recibir un tratamiento anti-
rretrovrico ptimo, aunque estn embarazadas.
FRMACOS ANTIRRETROVRICOS
- Los principios del tratamiento antirretrovrico son
los mismos en los nios y en los adultos infecta-
En la figura 11.3 se muestra un esquema de la ac-
dos por virus de inmunodeficiencia humana.
cin de los antiretroviros.
Fig. 11.3. Sitio de accin de los antirretrovirales sobre el virus de inmunodeficiencia humana.
Los frrmacos antirretrovricos aprobados se cla- - Emtricitabina (FTC) (tab.: 200 mg): 200 mg al
sifican en dos categoras: da v.o.
- Efavirenz (sustiva) (tab.: 300 y 600 mg): 600 mg
1. Anlogos de los nuclesidos que inhiben la trans- al da v.o.
criptasa inversa (NITI).
Los anlogos de los nuclesidos limitan la repli- 2. Inhibidores de la proteasa
cacin del virus de inmunodeficiencia humana al Los inhibidores de la proteasa bloquean el efec-
incorporarse a la cadena de cido desoxirribo- to de la proteasa vrica necesaria para el proce-
nucleico en la fase de elongacin, provocando samiento de las protenas en la ltima fase del
su ruptura. ciclo vrico. Se emplean en combinacin con dos
La transcriptasa inversa es una enzima que catali- anlogos de los nuclesidos. Esta enzima es res-
za la sntesis del cido desoxirribonucleico (provi- ponsable de la maduracin del Retrovirus en una
rus) a partir del cido ribonucleico viral. etapa del proceso en que est codificado como
Este grupo de medicamentos se debe utilizar una poliprotena y no como protenas individua-
en combinacin con un inhibidor de la protea- les activas.
sa vrica. - Saquinavir (invirase) (cp.: 200 mg): 600 mg
- Zidovudina (ZDV, AZT) (cp.: 100 y 200 mg; cada 8 h por v.o. Debe administrarse con ali-
mp.: 200 mg): 200 mg cada 8 h o 300 mg mentos grasos.
cada 12 h, por v.o.; o 1 mg/kg cada 4 h en - Indinavir (cp.: 200 y 400 mg): 800 mg cada 8 h
infusin i.v. por v.o. Debe administrarse con el estmago
- Didadosina (ddi, didesoxiinosina) (tab. mastica- vaco.
bles: 25; 50 y 100 mg): 200 mg cada 12 h por - Ritonavir (cp.: 100 y 200 mg): 600 mg cada
v.o. en pacientes con ms de 60 kg de peso; y 12 h por v.o. Debe administrarse con alimen-
125 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con tos grasos.
menos de 60 kg de peso corporal. - Nelfinavir (tab.: 750 mg): 750 mg cada 8 h o
- Zalcitabina (didexicitidina, ddC) (tab.: 0,75 mg): 1250 mg cada 12 h, por v.o.
1 tab. cada 8 h por v.o., debe administrarse con - Amprenavir (tab.: 600 mg): 600 mg o 1200 mg
el estmago vaco. cada 12 h, por v.o.
- Estavudina (d4-T) (cp.: 5; 15; 30 y 40 mg): - Fosamprenavir (tab.: 700 mg): 700 mg o 1400 mg
40 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con cada 12 h, por v.o.
ms de 60 kg de peso, y 30 mg en pacientes - Lopinavir (tab.: 400 mg): 400 mg cada 12 h,
con menos de 60 kg peso corporal. por v.o.
- Lamivudina (3TC) (tab.: 150 mg): 150 mg - Atazanivir (tab.: 100 y 200 mg): 200 o 300 mg
cada 12 h por v.o., o 300 mg al da en dosis al da, por v.o.
nica. La terapia combinada produce beneficios porque
- Nevirapina (NVP) (tab.: 200 y 400 mg): logra una mayor supresin de la replicacin viral y
200 mg/da durante 14 das, por v.o.; des- una reduccin de la carga de virus, limita la diversi-
pus continuar con 200 mg cada 12 h. dad viral, logra que se retarde la seleccin de muta-
- Delavirdina (DLV) (tab.: 400 mg): 400 mg cada ciones resistentes, reduce la cantidad de virus y, por
8 h por v.o. lo tanto, la posibilidad de transmisin de variedades
- Tenofivir (viread) (tab.: 300 mg): 300 mg al da virales resistentes.
por v.o. Las combinaciones ms utilizadas son las de dos
- Abacavir (ziagen) (tab.: 300 mg): 300 mg cada anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la pro-
12 h. v.o. teasa. Ejemplos de combinaciones:
Zidovudina + lamiduvina + indinavir o ritonavir. cacin viral; es por eso que el uso de las citoki-
nas se lleva a cabo cuando est reducida la de-
Zidovudina + didanosina + indinavir o ritonavir.
puracin de los virus, y existe un aumento de las
Zidovudina + zalcitabina + indinavir o ritonavir. infecciones a otros virus.
Los interferones asociados a la interleuquina 2
Estavudina + lamivudina + indinavir o ritonavir. se emplean frente al predominio de la tumoro-
Zidovudina + zalcitabina + saquinavir. gnesis que resulta secundaria al descenso de
las clulas T citotxicas.
Zidovudina + didexicitidina + saquinavir.
Las indicaciones para comenzar el tratamiento an-

tirretrovrico en el paciente con infeccin crnica por TRATAMIENTO PROFILCTICO
los nuclesidos que inhiben la transcriptasa reversa
aparecen en el tabla 11.3. El tratamiento profilctico se hace para las infec-
Algunos expertos esperan para iniciar el tratamien- ciones oportunistas, las que se clasifican en primaria
to hasta que el recuento de clulas T CD-4+ dismi- y secundaria.
nuya hasta 200/L, mientras que otros tratan a todos La profilaxis primaria se inicia antes de que ocurra
los pacientes sin importar el recuento de clulas. el episodio de infeccin oportunista, y depende del
grado de inmunosupresin, que se evala por el re-
cuento de T CD-4+.
FRMACOS PARA RESTITUIR EL SISTEMA INMUNE 1. En la neumona por Pneumocystis carini.

Se inicia cuando el nmero de clulas CD-4+ se
- Interferones (citokinas): reduce por debajo de 200 clulas/L, el enfermo
Interfern alfa natural. presente fiebre durante ms de 2 semanas o sufre
Interfern alfa linfoblastoide. un episodio de candidiasis oral.
Interfern alfa recombinante. - Trimetroprin + sulfametoxazol (TMP/SMX)
Interfern gamma natural. (tab.: 160 mg + 800 mg): 2 tab./da o 3 veces
Interfern gamma recombinante. por semanas durante 3 a 4 semanas, por v.o.
- Interleuquina 2 Si existe contraindicacin por alergia a las sul-
Hay evidencias que indican, que la infeccin del fas, se utiliza como tratamiento alternativo:
virus de inmunodeficiencia humana causa, por s - Dapsona (tab.: 100 mg): 50 mg/da + pirimeta-
misma, un aumento de las citokinas, que, a su mina (tab.: 25 mg): 50 mg/da durante 3 a 4 se-
vez, podra tener un efecto positivo en la repli- manas, por v.o.
Tabla 11.3. Indicaciones para el tratamiento antirretrovrico

Categora clnica Recuento de CD-4 y ARN de VIH
Sndrome de infeccin aguda
Infeccin crnica:
Enfermedad sintomtica
Enfermedad asintomtica Clulas T CD-4+ < 350/L o disminuyendo
ARN de VIH > 50 000 copias/mL o aumentando
Profilaxis posterior a la exposicin
Tambin se pueden usar las combinaciones de: 4. En el Mycobacterium avium (MAC).

- Dapsona + clindamicina. Se indica cuando el recuento de CD-4+ es infe-
- Dapsona + primaquina. rior a 50 clulas/mm.
- Pentamidina en los casos graves que no puedan - Claritromicina (tab y cp.: 250 y 500 mg): 500 mg
tolerar el TMP/SMX. La duracin del tratamien- cada 12 h durante 14 das por v.o.
to es de 21 das y continuar con una profilaxis Se puede utilizar cualquier macrlido, como por
secundaria. ejemplo la azitromicina.
- cido folnico (Tab.: 10 y 15 mg; bbo.: 15 y - Azitromicina (tab. y cp. 250 y 500 mg): 1200 mg a
100 mg): 15 a 30 mg/da durante 5 das, por la semanal durante 4 semanas por v.o.
v.o. o i.m.; y continuar con igual dosis semanal
para tratar de evitar la depresin medular por 5. En el virus de la varicela zoster (VZV).
toxicidad de los medicamentos sealados. En Se indican cuando existe una exposicin a la vari-
los pacientes con presin de oxgeno (PaO2) cela o al herpes zoster y el enfermo no refiere an-
inferior a 70 mm Hg, est indicado adminis- tecedente de varicela, y la serologa para el virus
trar corticoesteroides a la dosis establecida de de la varicela zoster es negativa:
1 mg/kg de peso, disminuyendo la dosis pro- - Inmunoglobulina (mp.: 1,25 mL): 5 mp. en los
gresivamente. primeros 4 das de exposicin, por va i.m.
En la actualidad, no se recomienda la profilaxis en
2. En la tuberculosis. las infecciones oportunistas: neumona bacteriana re-
Debe administrarse en todo enfermo con prueba cidivante, candidiasis de la mucosa, rinitis por Cito-
de tuberculina positiva, antecedentes de prueba megalovirus (CMV), criptococosis, histoplasmosis
de tuberculina positiva sin tratamiento previo o y coccidioidomicosis.
contacto reciente con un enfermo de tuberculo-
sis activa:
- Isoniacida (INH) (tab.: 100; 150 y 300 mg):
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
300 mg/da + piridoxina (tab.: 50 mg): 50 mg/da,
INFECCIOSAS ESPECFICAS
durante 1 ao, por v.o. Como alternativa se
utiliza:
- Rifampicina (cp.: 300 mg): 600 mg/da, en una En infecciones vricas
sola dosis o 300 mg cada 12 h durante 1 ao, 1. Rinitis por Citomegalovirus.
por v.o. Se trata en dos etapas: induccin y mante-
3. En el toxoplasma. nimiento.
Est indicado en los pacientes seropositivos con - Ganciclovir (tab.: 250 mg; bbo.: 0,5mg): 5 mg/kg
un recuento de CD-4+ inferior a 100 clulas/mm. cada 12 h, durante 14 a 21 das, por va i.v., en
- Trimetropin + sulfametoxazol (TMP + SMX) la induccin y 5 mg/kg/da, por va i.v., para el
(tab.: 160 mg + 800 mg): 1 tab./da durante mantenimiento; otra opcin para el tratamiento
2 a 4 semanas, por v.o. Como alternativa se de mantenimiento es de 1 tab. cada 8 h por v.o.
utiliza: - Fosfocarnet (fco.: 250 y 500 mL: 24 mg/mL):
- Dapsona (tab.: 100 mg): 50 mg/da + pirimeta- 60 mg/kg cada 8 h por va i.v. en infusin para
mina (tab.: 25 mg): 50 mg/semana y cido folni- durar de 1 a 2 h, en fase de induccin y de 90 a
co (tab. 10 y 15 mg; bbo.: 15 y 100 mg): 25 mg/da 120 mg/kg/da durante 2 a 4 semanas por va
durante 5 das, por v.o. o i.m. y continuar con i.v. para el mantenimiento.
igual dosis cada semana mientras dure el trata- - Cidofdovir (fco.: 250 y 500 mg): 5 mg/kg
miento de 3 a 4 semanas. durante 2 semanas, por va i.v., en fase de
induccin y 5 mg/kg cada 2 semanas, por 6. Condiloma acuminado:

va i.v., en fase de mantenimiento durante 2 - cido tricloroactico (solucin a 50 %): aplicar
a 4 semanas. 1 vez al da en el lugar de la lesin hasta que
No se conoce el tratamiento de la enferme- desaparezca.
dad invasora por Citomegalovirus, pero - Podofilina alfa (bbo.: 1500 000 y 3 000 000 U):
pueden emplearse los mismos medicamen- 3 000 000 U intralesional en una sola dosis.
- Crioterapia.
tos. El fosfocarnet es el que penetra mejor
en el lquido cefalorraqudeo y es el medi- 7. Verrugas vulgares:
camento de eleccin en la encefalitis y la - cido tricloroactico (solucin a 50 %): apli-
mielopata. car una vez al da hasta que desaparezcan las
lesiones.
2. Herpes simple: - Electrofulguracin.
- Aciclovir (tab.: 200 y 400 mg): 200 a 800 mg, - Crioterapia.
5 veces/da durante 1 semana, por v.o.
- Famciclovir (tab.: 125; 250 y 500 mg): 250 mg En infecciones bacterianas
cada 8 h durante 1 semana, por v.o.
- Aciclovir (mp.: 250 mg): 5 mg/kg en 100 mL 1. Neumona bacteriana.
Las ms frecuentes obedecen a grmenes gram-
de solucin salina para pasar en 1 h por va i.v.
positivos como Streptococcus pneumoniae y H.
en infusin, cada 8 h durante 1 semana; se utiliza
influenzae, y a gramnegativos como Pseudomo-
en los casos graves.
nas aeruginosa. El tratamiento es el especfico,
3. Varicela zoster: de acuerdo con la causa.
- Aciclovir (mp.: 250 mg): 10 mg/kg en 100 mL 2. Sfilis:
de solucin salina cada 8 h durante 7 a 14 das, - Penicilina benzatnica (bbo.: 1 200 000 U):
por va i.v. en infusin, en casos graves; y 2 400 000 U en una sola dosis, por va i.m.
800 mg, 5 veces/da, durante 7 das, por v.o., para la sfilis primaria; e igual dosis semanal du-
en los casos leves. rante 3 semanas, por va i.m., para la sfilis se-
- Fanciclovir (tab.: 125; 250 y 500 mg): 500 mg cundaria.
cada 8 h durante 7 das, por v.o. - Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 14 das, por v.o., como alternativa.
4. Virus de Epstein-Barr.
Es frecuente la infeccin en los pacientes con sn- 3. Salmonelosis:
drome de inmunodeficiencia adquirida, y provoca - Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g/da durante 7 a
una leucoplasia vellosa bucal, para lo cual se han 10 das, por va i.v.
ensayado diferentes teraputicas, siendo la ms efi- - Ampicilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): l g cada
6 h durante 7 a 10 das, por va i.v.
ciente el:
- Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 mg): 500 mg cada
- Aciclovir (tab.: 200 y 400 mg): 400 a 800 mg,
12 h durante 7 a 10 das, por v.o.
5 veces/da durante 14 a 21 das, por v.o. - Trimetropin + sulfametoxazol (tab.: 160 + 80 mg):
5. Infeccin por Molluscum contagiosum: 2 tab. cada 12 h por 7 a 10 das, por v.o.
- cido tricloroactico a 25 %: aplicar en el lugar 4. Enteritis inflamatoria febril (infeccin por Campy-
de la lesin despus de pincharla con una aguja lobacter jejuni):
(dermopuntura). - Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada
- Electrofulguracin como alternativa. 6 h durante 14 das, por v.o.
- Ciprofloxacina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg sugiere administrar 2 veces por semana, durante
cada 12 h durante 14 das, por v.o. 4 meses.
5. Angiomatosis bacilar. 2. Infeccin por Mycobacterium avium.
Se debe a Bartonella henselae y se caracteriza Se propone el esquema siguiente:
por mltiples lesiones nodulares purpreas en la - Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg o
piel y otros rganos. azitromicina (tab.: 250; 500 y 600 mg): 600 mg,
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada 3 veces por semana, por v.o.
6 h durante 7 a 10 das, por v.o. - Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 mg/kg/da,
- Doxiciclina (tab.: 100 mg): 100 mg cada 12 h por v.o.
durante 7 a 10 das, por v.o. - Rifabutina (tab.: 150 mg): 300 mg/da, por v.o.
- Ciprofloxacina (250 y 500 mg): 500 mg cada En la enfermedad pulmonar, el tratamiento con-
12 h durante 7 a 10 das, por v.o. binado se debe realizar durante 18 meses, e in-
cluso 12 meses despus de tener el esputo
En infecciones micobacterianas negativo.
1. Infeccin pulmonar por Mycobacterium tuber-
3. Infeccin por Mycobacterium kansasii.
culosis.
El tratamiento combinado es el mismo que se apli-
Se utiliza el esquema siguiente:
ca a los pacientes con tuberculosis pulmonar, ex-
Primera fase o fase inicial bactericida: plicado anteriormente. Si surgen interacciones
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da medicamentosas se sustituye la rifampicina por:
(mximo: 300 mg) durante 2 meses, por v.o. - Claritromicina: 500 mg, 2 veces/da, por v.o., o
- Rifampicina (cp.: 300 mg): 10 mg/kg/da (mxi- - Rifabutina: 150 mg/da, por v.o.
mo: 600 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Pirazinamida (tab.: 250 y 500 mg): 20 a En micosis
25 mg/kg/da (mximo: 2 g) durante 2 meses,
por v.o. 1. Candidiasis oral y vaginal.
- Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 a 20 mg/kg/da Suele responder al tratamiento tpico con cremas
durante 2 meses o tabletas de nistatina o de clotrimazol, diluidas en
En algunos pacientes, en condiciones determi- suero fisiolgico para buchadas, 3 veces al da.
nadas, se puede sustituir el etambutol por: En los pacientes que no responden a este trata-
- Estreptomicina: 15 mg/kg/da (mximo: 1 g) por miento o sufren de una candidiasis esofgica, el
va i.m.; o 25 a 30 mg/kg, 3 veces/semana en tratamiento idneo es:
das alternos, con una dosis mxima de 1,5 g. - Fluconazol (ab.: 50; 100 y 150 mg): 100 a
200 mg/da durante 2 a 4 semanas, por v.o.
Segunda fase o fase de continuacin: En ocasiones dan resultado las suspensiones ora-
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da les de:
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg, 2 veces al
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien da durante 2 a 4 semanas por v.o.
sugiere administrar 2 veces por semana, durante
4 meses. 2. Micosis por Cryptococcus neoformans.
- Rifampicina (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da Es la causa ms frecuente de micosis del sistema
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de nervioso central en los pacientes con sndrome de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien inmunodeficiencia adquirida.
- Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,7 mg/kg/da, por - Otro esquema recomendado es el TMP + SMX
va i.v. ms a la dosis sealada + clindamicina (cp.: 300 y
- Flucitosina (cp.: 250 y 500 mg): 25 mg/kg cada 500 mg): 600 mg cada 8 h por v.o.
6 h, por v.o., por 2 a 3 semanas; seguido de: - Si existe alergia a las sulfas, utilizar el esquema
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg al de pirimetamina + clindamicina a la dosis, va y
da durante 6 a 10 semanas, por v.o., y conti- tiempo de duracin del primer esquema; la do-
nuar con 200 mg/da por tiempo indefinido. sis de mantenimiento de la clindamicina es de
300 mg cada 8 h por v.o.
3. Micosis por Histoplasma capsulatum:
- cido folnico (tab.: 10 y 15 mg; bbo.: 15 y
- Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,5 mg/kg/da has-
100 mg): 25 mg diario por v.o., i.m. o i.v.,
ta poner una dosis tope de 0,5 a 1g por va i.v.,
durante 5 das, continuar con igual dosis se-
asociado con:
manal mientras se mantenga el tratamiento de
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 400 mg/da, por
tiempo indefinido, por v.o. las drogas referidas, para evitar toxicidad he-
matolgica.
4. Micosis por Coccidioides immitis.
El tratamiento es igual al indicado para la histo- 2. Infecciones por Cryptosporidium.
plasmosis. Produce diarreas crnicas.
La meningitis coccididica requiere tratamiento - Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg 3 a 4 ve-
intracisternal o intraventicular con anfotericn B. ces/da durante 7 das, por v.o.
5. Aspergiliosis. 3. Infecciones por Ciliosphora.

El tratamiento es igual a los anteriores con anfote- Produce diarreas crnicas.
ricn B e itraconazol. - Trimetropn + sulfametoxazol (tab.: 160 mg +
80 mg): 2 tab. cada 12 h durante 10 das v.o.
6. Dermatofitosis.
- Antimictico tpico (crema) de amplio espectro 4. Infecciones por Isospora bellis.
como el isoconazol, tioconazol, oxiconazol, etc.: Produce diarreas crnicas.
aplicar (untar) despus del bao y al acostarse. - Trimetroprn/sulfametoxazol (tab.: 160/80 mg):
2 tab. cada 12 h durante 10 das v.o.
7. Pitiriasis versicolor:
- Ketoconazol o clotrimazol (tab.: 200 mg): 5. Infeccin por Strongyloides stercolaris (estron-
1 tab./da durante 10 das, por v.o. Administrar giloidiasis).
en ayuno. Causa infeccin diseminada.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da, para
En infecciones por protozoos un mximo de 1,5 g, durante 2 a 3 das, por v.o.
Tambin se puede utilizar:
1. Infecciones por Toxoplasma gondii: - Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h,
Indicar tratamiento combinado por v.o. durante en pacientes con intolerancia al tiabendazol.
14 das, de la forma siguiente:
- Trimetropin + sulfametoxazol (TMP + SMX):
En neoplasia relacionadas con el virus
(tab.: 160 mg + 80 mg): 2 tab. cada 6 h + piri-
de inmunodeficiencia humana
metamina (tab.. 25 mg): 100 mg en una sola dosis
por v.o.; como dosis de mantenimiento se utiliza 1. Sarcoma de Kaposi con lesin nica:
1 o 2 tab. de TMP + SMX y 25 a 50 mg de - Radioterapia.
pirimetamina. - Crioterapia.
- Extirpacin quirrgica. - Neumona por Pneumocytis carinii.

- Vimblastina intralesional. - Neurotoxoplasmosis.
- Criptosporidiasis intestinal.
2. Sarcoma de Kaposi con lesiones diseminadas: - Citomegalovirosis diseminada (intestinal y pul-
- Interfern alfa. monar).
- Citostticos sistmicos. - Sndrome de adelgazamiento progresivo (Slim
3. Micosis fungoide: disease).
- Radioterapia. - Candidiasis esofgica.
- Citostticos. - Cryptococosis cerebral.
- Histoplasmosis diseminada.
4. Melanomas: - Infecciones por Mycobacterium (respiratoria y
- Exresis total y vaciamiento ganglionar. ganglionar).
5. Linfomas no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin: 2. Diagnstico post mortem:
- Tratamiento especfico. - Citomegalovirosis.
6. Linfomas primarios del sistema nervioso central. - Toxoplasmosis cerebral.
- Tratamiento especfico. - Neumonas bacterianas.
- Linfomas no Hodgkin.
- Cryptococosis cerebral.
Enfermedades oportunistas que se diagnostican - Neumonas por Neumocystis carinii.
con ms frecuencia en Cuba - Histoplasmosis.
1. Diagnstico en vida: - Infecciones por Mycobacterium (respiratoria y
- Infecciones bacterianas respiratorias a repeticin. ganglionar).
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa ha dejado de ser una entidad nosolgica con causa

nica para convertirse en el sndrome mononuclesico, caracterizado clnicamente
por fiebre, malestar general, faringitis y adenopatas cervicales. El elemento distinti-
vo est dado por la presencia de ms de 10 % de linfocitos atpicos (clulas linfo-
monucleares); lo que obedece a mltiples causas, entre la que resalta, en primer
lugar, la infeccin por virus de Epstein-Barr a los linfocitos B del ser humanos, pero
que tambin puede ser ocasionada por Citomegalovirus, Adenovirus y los agen-
tes causales de la rubola, la hepatitis infecciosa y la toxoplasmosis.
sencia orofarngea del virus por largo tiempo, como

en aquellos que desarrollan una infeccin subclnica.
Por otra parte, an no se ha logrado obtener una
No es efectivo, por el inconveniente de la potencia- vacuna verdaderamente eficaz para la prevencin de
lidad de la transmisibilidad del virus en muchas perso- la enfermedad. No obstante, se pueden tomar medi-
nas que se encuentran asintomticas, tanto en das preventivas que son tiles, sobre todo, en los pa-
individuos que se hallan en el perodo posterior a la cientes con inmunodeficiencia, en los que la adquisicin
enfermedad aguda, en los cuales se mantiene la pre- de la infeccin puede ser devastadora, entre estas:
Enfermedades virales / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida / Mononucleosis infecciosa / 397
- Evitar el contacto ntimo con los pacientes afec- - Penicilina procanica (bbo.: 1000 000 U):
tados con mononucleosis infecciosa. 1000 000 U cada 12 h, durante 7 a 10 das,
- Lavado de las manos frecuente y otras medidas por va i.m.
de aseo personal. - Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
- Uso de productos sanguneos irradiados o teji- 250 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das, por v.o.;
dos negativos del virus de Epsein-Barr en pa- u otro macrlido como la azitromicina; tambin
cientes con inmunodeficiencia y receptores de se pueden usar las fluorquinolonas, en los pa-
trasplante. cientes alrgicos a la penicilina.
3. Traqueototoma en los pacientes con obstruccin
de las vas areas por agrandamiento tonsilar.
MEDIDAS GENERALES 4. Transfusiones en caso de ser necesaria.
- Reposo.
Deben evitarse las actividades que requieran es-
fuerzos fsicos por, al menos, 1 mes o hasta que
la esplenomegalia haya desaparecido, por el
peligro de ruptura esplnica. 1. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
- Dieta balanceada.
4 das, por v.o.; despus se reduce la dosis pro-
gresivamente.
- No se recomienda el uso rutinario de los corti-
TRATAMIENTO SINTOMTICO coesteroides en la mononucleosis infecciosa agu-
da no complicada.
Los pacientes con mononucleosis infecciosa agu- - Se debe reservar su utilizacin para las situacio-
da no complicada solo requieren tratamiento sin- nes clnicas siguientes:
tomtico. Agradamiento tonsilar obstructivo.
Anemia hemoltica autoinmune.
1. Antipirticos y analgsicos: Trombocitopenia.
- cido acetilsaliclico (ASA) (tab.: 0,5 g): 1 tab. Anemia aplstica.
cada 6 a 8 h por v.o. Encefalitis, miocarditis y pericarditis.
- Dipirona (tab.: 300 mg y mp.: 600 mg): 300 a Mononucleosis infecciosa crnica (terapia a lar-
600 mg cada 6 a 8 h por v.o. o i.m. go plazo).
- Acetaminofn (tab.: 500 y 650 mg): 1 o 2 tab.
2. Terapia antiviral
cada 6 a 8 h por v.o.
Muchos autores recomiendan usar corticoesteroi-
- Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 o 2 tab. cada 6 a
des asociado con acyclovir, para restringir la opor-
8 h por v.o. tunidad potencial aumentada que tiene el virus para
Se utilizan mientras se mantengan los sntomas replicarse por la inmunosupresin inducida por
de malestar general y fiebre. los esteroides; la dosis recomendada es de 400 a
Se pueden utilizar cualquier otro analgsico-an- 800 mg, 5 veces/da durante 7 a 10 das, por v.o.
tipirtico, e incluso antiinfalamatorios como el
ibuprofn. 3. Interfern gamma o la combinacin de interfern
alfa y gammaglobulina se estn utilizando en la in-
2. En los pacientes, en los que se evidencia una so- feccin aguda progresiva (forma fulminante) y en
breinfeccin farngea por estreptococo betahe- los desrdenes linfoproliferativos asociados a la
moltico: infeccin por virus de Epstein-Barr.
Enfermedades bacterianas
Las bacterias contienen cido desoxirribonucleico y una membrana citoplasmtica

de doble capa y la mayor parte (a excepcin de los micoplasmas), una pared celular
externa que contiene cido murmico. Con frecuencia se clasifican conforme a sus
caractersticas morfolgicas. Los bacilos son bastones o cilindros y, cerca de 50 % de
las especies tienen movilidad, en tanto los cocos son esfricos e inmviles.
Las bacterias son tiles por su capacidad para retener un colorante bsico (violeta)
despus de la fijacin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram). Los
microorganismos grampositivos conservan el colorante y contienen cido teicoico en
sus paredes celulares, en cambio, las bacterias gramnegativas tienen una membrana
externa adicional que contiene liposacrido (endotoxina). Las cpsulas pueden servir
como factores de virulencia importantes, al interferir con la capacidad de los fagocitos
para ingerir microorganismos encapsulados; las cpsulas de los neumococos y de
Haemophilus influenzae son factores importantes para su virulencia. Otros factores
de virulencia son las exotoxinas liberadas por las bacterias, como la toxina tetnica y
la del clera. Algunas bacterias, como Shigella flexneri, pueden invadir y daar c-
lulas del husped. Muchas bacterias gramnegativas contienen endotoxinas potentes,
que son importantes mediadores el sndrome sptico.
Las bacterias pueden clasificarse por su capacidad para residir y replicarse dentro
de la clula, son ejemplo de las intracelulares Salmonella Typhi, especies de Legio-
nella, micobacterias y clamidias. Los patgenos extracelulares son estreptococos
(incluso neumococos), estafilococos y la mayor parte de los bacilos entricos gram-
negativos, como Escherichia coli, y especies de Klebsiella y de Pseudomonas.
La principal tcnica para identificar las bacterias en muestras, es el cultivo en me-
dios artificiales. La capacidad para crecer en la superficie de dichos medios en el aire
caracteriza a los microorganismos aerobios. Los anaerobios no crecen en esas condi-
ciones. La microscopia puede ser una tcnica muy til, en especial utilizan procedi-
mientos adecuados de tincin, como colorantes acidorresistentes para micobacterias
o tincin de Gram para diferenciar microorganismos grampositivos y gramnegativos.
La tcnica ms reciente utiliza la inmunofluorescencia directa, (ejemplo: en Chlami-
dya trachomatis), sondas de cido desoxirribonucleico (ejemplo: especies de Le-
gionella) y pruebas de aglutinacin para detectar antgeno (ejemplo: antgeno capsular
neumoccico en lquido cefalorraqudeo). Tambin se utilizan valoraciones basadas
en la reaccin en cadena de la polimerasa; y por ltimo, las pruebas de anticuerpos,
aunque con menos utilidad (ejemplo: enfermedad de Lyme).
Dentro de las enfermedades producidas por bacterias se tiene:
- Meningoencefalitis bacteriana.
- Enfermedad meningoccica.
- Fiebre tifoidea.
- Leptospirosis.
- Clera.
- Ttanos.
- Brucelosis.
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas / 399
Meningoencefalitis bacterianas
Las meningoencefalitis bacterianas son procesos infecciosos graves del sistema

nervioso central que producen inflamacin de la aracnoides y de la piamadre, con
participacin del espacio subaracnoideo, el encfalo y la mdula espinal. No obs-
tante la diversidad de agentes pigenos, capaces de invadir el sistema nervioso
central, 80 % de los casos son producidos por Neisseria meningitidis, Haemo-
philus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En lactantes de hasta 2 meses de
edad los grmenes ms frecuentes son la Escherichia coli y los Streptococcus del
grupo B y S. aglactiae; en los nios de 2 meses a 6 aos de edad, el ms frecuente
es el H. Influenzae; en los de 6 aos en adelante hasta los 49 aos, los meningoco-
cos y neumococos son los agentes causales predominantes; en tanto que, en perso-
nas de 50 o ms aos, los neumococos y los grmenes gramnegativos son los usuales.
Se produce una sepsis pigena con diseminacin hematgena a punto de partida
de un germen que logre vencer los mecanismos de defensa del husped, o de un
foco paramenngeo (por ejemplo: otitis bacteriana), o bien por medio de una solu-
cin de continuidad de la duramadre por traumatismo craneoenceflico, por un
proceder neuroquirrgico y como secuela, por un trayecto fistuloso con salida al
exterior de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por Haemophilus influenzae en personas mayores de
6 aos, indica: la presencia de un foco sptico crnico paramenngeo, anemia dre-
panoctica (sicklemia), diabetes, hipogammaglobulinemia, alcoholismo o trauma-
tismo craneoenceflico, con fstula de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por meningococo es propia de nios y jvenes, sobre todo,
si proceden de comunidades cerradas o conglomerados sociales, y slo es causa
en menos de 10 % en adultos de ms de 45 aos de edad.
El neumococo como agente causal de un proceso pigeno del sistema nervioso
central, est casi siempre asociado a focos primarios extraneurolgicos, como: neu-
mona, otitis, mastoiditis, sinusitis, endocarditis infecciosa, etc. Es usual asociarse a
traumas craneoenceflicos con fstulas de lquido cefalorraqudeo o sin ellas y es el
agente ms frecuente en las meningoencefalitis recidivantes.
La meningoencefalitis por grmenes gramnegativos son propias de: recin naci-
dos, traumas craneoenceflicos abiertos, posterior a procederes neuroquirrgicos
y septicemias a gramnegativos en pacientes con trastornos subyacentes de los me-
canismos defensivos. Los grmenes gramnegativos ms frecuentes son: Klebsiella,
Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.
El Stafhylococcus aureus es propio de pacientes con traumas craneoenceflicos
abiertos, neurociruga o que tengan una endocarditis infecciosa por estafilococos.
El Stafhylococcus epidermidis es la causa ms frecuente de meningoencefalitis
por contaminacin y proliferacin en las vlvulas de los equipos de derivacin ven-
tricular del lquido cefalorraqudeo, seguido por los bacilos gramnegativos.
Los elementos epidemiolgicos y el examen directo inmediato del lquido
cefalorraqudeo con tincin de Gram permiten la orientacin sobre el agente
causal y, por ende, en la teraputica antimicrobiana especfica y ms adecuada
para cada caso. Sobre la base del examen directo del lquido cefalorraqudeo con
tincin de Gram se pueden obtener los resultados siguientes:
- Grampositivos:
Cocos.
Neumococo (diplococo).
Estafilococo.
Estreptococo.
- Bacilos:
Haemophilus influenzae.
Proteus.
Klebsiella.
E. coli.
- Gramnegativos:
Meningococo (diplococo).
Gonococo.
1. Tratamiento de la meningoencefalitis cuando no se

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO conoce el germen causal.
En caso de no poder determinar el agente o estar
La dosificacin de antimicrobianos usados en ante una meningoencefalitis modificada por uso in-
la meningoencefalitis bacteriana aparece en la ta- debido de antimicrobianos previos, se indica el tra-
bla 11.4. tamiento siguiente:
Tabla 11.4. Dosificacin de antimicrobianos usados

en la meningoencefalitis bacteriana
Antimicrobiano Dosis Subdosis Cada (h) Por va
Ceftriaxona 4g 2g 12 i.v.
Cefotaxima 6g 2g 8 i.v.
Penicilina G 24 000 000 a 3 000 000 a 4 i.v.
30 000 000 U 6 000 000 U
Cloranfenicol 4a6g 1 a 1,5 g 6 i.v.
Gentamicina 3 a 5 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Amikacina 7,5 a 15 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Tobramicina 3 a 5 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Vancomicina 30 a 40 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Ampicilina 12 g 2g 4 i.v.
Nafcilina 12 g 2g 4 i.v.
Oxacilina 12 g 2g 4 i.v.
Cloxacilina 12 g 2g 4 i.v.
Carbenicilina 30 a 36 g 5g 4 i.v.
Ticarcilina 18 g 3g 4 i.v.
Rifocina 1 a 1,5 g 3 subdosis 8 i.m. o i.v.
Azlocilln 12 a 16 g 3a4g 6 i.v.
Moxalactan 4g 2g 12 i.v.
Ceftazidima 6g 2g 8 i.v.
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas / 401
- Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y Metronidazol (500 mg/100 mL): 500 mg cada
5 000 000 U): 4 000 0000 a 6 000 000 U 8 h, por va i.v.
cada 4 h, por va i.v. + cloranfenicol (bbo.: Este mismo esquema se debe seguir, si el paciente
1 g):1 g cada 6 h, por va i.v. adquiri la meningoencefalitis despus de una pun-
- En pacientes alrgicos a penicilinas, utilizar solo cin lumbar, un trauma craneoenceflico o una neu-
ceftriaxona o cefotaxima. rociruga.
- En pacientes inmunodeprimidos o con inmunidad 2. Tratamiento especfico segn el germen causal (ta-
alterada, se recomienda el uso de penicilinas bla 11.5).
antiestafiloccicas o vancomicina + amino- En la meningoencefalitis causada por bacilos gram-
glucsidos durante 4 semanas, asociadas al: negativos que evolucionan desfavorablemente, se
Tabla 11.5. Tratamiento de la meningoencefalitis bacteriana segn

germen causal
Germen Antimicrobiano de eleccin Alternativo
H. influenzae Ampicilina o cloranfenicol Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
Neisseria meningitidis Penicilina G + cloranfenicol Cefotaxima
o ampicilina* Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
S. pneumoniae Penicilina o ampicilina Igual al anterior
y/o cloranfenicol
S. aglactiae Ampicilina + aminoglucsido Cloranfenicol
Estreptococos del grupo B Gentamicina**
L. monocytogenes Ampicilina + aminoglucsido Eritromicina***
Gentamicina**
Cotrimoxazol***
Cloranfenicol***
Gentamicina**
Bacilos gramnegativos Cefotaxina o ceftriaxona Ampicilina +
aminoglucsido
Moxalactam +
aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Carbenicilina o ticarcilina Azlocilina*** +
Aminoglucsido****
Aminoglucsido**** +
Mezlocilina***
Staphylococcus aureus Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Vancomicina
S. epidermidis Penicilina G o nafcilina Vancomicina
Rifocinas
* no aceptado por normativas en el pas al respecto.
** no se ha demostrado ms afectividad.
*** sin resultados por no estar corroborada su efectividad.
**** requiere uso intratecal de aminoglucsidos.
recomienda el uso de aminoglucsidos por va in- - Si aparece estado de colapso circulatorio agu-
tratecal, o ms efectiva an, intraventricular o a trado, se utilizan esteroides en altas dosis como se
vs de un catter colocado en el ventrculo lateral. indican en el tratamiento de la meningococemia
Se utiliza: (vase Enfermedad meningoccica).
- Gentamicina (mp.: 20; 40; 60; 80; 160; 240 y - Si hay coagulacin intravascular diseminada, usar
280 mg) o tobramicina (mp.: 20; 40; 80; 100 y heparina o terapia antitrombtica.
150 mg): 4 a 8 mg/da, en una sola dosis por va - Si existe coma profundo con signos de depre-
intratecal; continuar el tratamiento hasta com- sin respiratoria, se debe utilizar ventilacin me-
pletar 14 das utilizando la va i.v. a la dosis de cnica artificial.
3 a 5 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h. - Si hay fiebre refractaria al tratamiento en 24 h o
- Amikacina (mp.: 100; 250; 500 mg y 1 g): recurrencia, valorar las posibilidades siguientes:
10 a 20 mg en una sola dosis durante 3 a Tratamiento inadecuado.
5 das, por va intratecal. Continuar con el Infeccin localizada no drenada (sinusitis, oti-
tratamiento antimicrobiano completo con do- tis, absceso subdural o cerebral u osteomielitis
sis de 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h paramenngea).
durante 14 das por va i.v. Fiebre medicamentosa.
Infeccin nosocomial.
3. Tratamiento de sostn y de las complicaciones: - No requieren quimioprofilaxis, salvo en la me-
- Hidratacin a la dosis de 1500 mL/m de super- ningoencefalitis meningoccica.
ficie corporal. Llevar balance hdrico diario que
oscile entre 500 y 800 mL, as como el aporte 4. Criterios de alta.
electroltico y calrico a 3 000 caloras/das. Si Al estar el paciente asintomtico y haberse cum-
hay trastornos del sensorio, se prefiere obviar la plido el tratamiento antimicrobiano durante 7 a
v.o. o por sonda nasogstrica (Levine), debin- 10 das, podr ser egresado. No es necesario rea-
dose utilizar la alimentacin parenteral. lizar estudio evolutivo del lquido cefalorraqudeo.
- Medidas antitrmicas mdicas y fsicas. La hi-
pertermia causa un gran descalabro en pacien-
tes con trastornos neurolgicos. TRATAMIENTO RECOMENDADO EN CUBA
- Analgsicos no opiceo; no utilizar sedantes, A PARTIR DEL AO 1999
tranquilizantes o hipnticos.
- Anticonvulsivantes (vase Estado de mal epilp- 1. Medidas encaminadas a mejorar las condiciones
tico, captulo 3). del paciente.
- Notificacin obligatoria de la enfermedad. - Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg por
- Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el dosis cada 6 h, durante 2 a 3 das, por va i.v. Su
tratamiento especfico. uso es controvertido, se plantea que disminuye
- Medidas teraputicas del edema cerebral (va- la permeabilidad de la barrera hematoencefli-
se Edema cerebral, captulo 3). Evitar hipoxia, ca, con reduccin del edema cerebral presente,
sobrehidratacin e hipernatremia como profilaxis disminuyendo la hipertensin endocraneana.
de la hipertensin endocraneana. - Correccin del desequilibrio cido-base.
- En caso de convulsiones que no cedan con las - Estabilizacin hemodinmica:
medidas usuales, descartar el absceso cerebral, Se puede utilizar uno o varios de los frmacos
empiema subdural o hiponatremia por sndrome que se relacionan a continuacin, con las dosis
de secrecin inadecuada de hormona antidiur- de acuerdo con el cuadro clnico presente, las
tica (HAD). necesidades reales y el criterio mdico.
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas / Enfermedad meningoccica / 403
Solucin Ringer-lactato (fco.: 500 y 1000 mL): Hiperventilacin mecnica (mantener PCO2 en
contenido por cada 100 mL: 29 mm Hg).
Dextrosa a 5 % - Profilaxis de las convulsiones:
Lactato de sodio: 0,31 g Fenobarbital sdico (mp.: 0,2 g/mL):
Cloruro de sodio: 0,60 g 6 mg/kg/da, subdosis cada 8 a 12 h, por
Cloruro de potasio: 0,03 g va i.v.
Cloruro de calcio: 0,02 g Difenilhidantona sdica (bbo.: 250 mg/polvo):
CL- : 109 mEq/L 16 mg/kg/dosis en infusin a una velocidad
Na+ : 130 mEq/L no mayor que 50 mg/min hasta completar
K+ : 4 mEq/L 18 mg/kg.
- Inmunomodulacin:
Ca2+ : 2,7 mEq/L
Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL; por cada 100 mL
CO3H- : 27 mEq/L
contiene: inmunoglobulina humana G (IgG):
200 caloras /L
5 g; dextrosa anhidra: 5 g y agua para inyec-
Solucin de cloruro de sodio a 0,9 % (fco.:
cin c.s.p.): 100 mg/kg/da durante 5 a 7 das,
500 y 1000 mL): cada litro contiene: sodio por va i.v. en infusin a velocidad lenta, no
153 mEq y cloro 153 mEq. mayor que 1 mL/min (aproximadamente 15 a
Habitualmente, las soluciones referidas se usan 30 gotas/min). Se puede diluir en dextrosa a
a la dosis de 30 a 50 mL/h. 5 % o en cloruro de sodio 0,9 %. La dosis
Albmina humana (fco.: 20 g/50 mL): una for- habitual es de 50 a 400 mg/kg durante 5 das,
ma de utilizar es 1 fco./da, que se ha de pasar continuando despus con una frecuencia se-
en 30 a 60 min por va i.v. manal o mensual.
Dopamina (mp.: 50 mg/1 mL y 200 mg/4 mL): Factor de transferencia.
3 a 5 g/kg/min.
Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min; 2. Medidas especficas contra el agente etiolgico.
- Adultos (de 15 aos en adelante):
ir incrementado la dosis segn necesidades has-
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y
ta 10 a 15 g/kg/min.
5 000 000 U): 4 000 000 U cada 4 h,
- Disminucin del edema cerebral (mantener un
durante 7 a 10 das, por va i.v., para infec-
balance hdrico adecuado):
cin por meningococos.
Garantizar el sodio srico a 140 mEq/L. Penicilina G sdica: 4 000 000 U cada 4 h +
Manitol (mp.: 5 g/20 mL y fco.: 250 mL a cefotaxima (bbo.: 0,25; 0,50 y 1 g ): 2 g cada
20 %): 0,25 g/kg/dosis. 12 h durante 10 a 14 das, por va i.v., para
Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): infeccin por neumococos.
0,3 mg/kg/dosis. Cefalosporinas de tercera generacin: cefo-
Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg taxima, ceftriaxona, ceftazidima, etc.: duran-
por dosis cada 6 h durante 2 a 3 das, por te 10 das para germen desconocido (vase
va i.v. tabla 12.15, captulo 12).
Enfermedad meningoccica
Bajo esta denominacin se agrupan tres procesos infecciosos especficos, con un

nexo comn: Neisseria meningitidis como el agente causal, y estos son:
- Nasofaringitis aguda meningoccica.
- Meningoencefalitis meningoccica.
- Meningococemia aguda y crnica.
Formas clnicas que, por lo usual, se presentan independientes, aunque ello no
excluya la coexistencia de dos formas o ms, en particular aquellos cuadros spti-
cos invasivos. La enfermedad meningoccica es un proceso infeccioso tpico de
nios, adolescentes y adultos jvenes, sin predileccin por sexo; se presenta solo
en menos de 10 % de los casos con 45 aos o ms de edad.
La Neisseria meningitidis (Neisseria intracelular o diplococo intracelular me-
ningitidis) es un coco gramnegativo, de tamao variable, aislado o en pareja (diplo-
coco), intracelular o extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y,
Z, W35 y E29; de ellos, los ms virulentos son los tres primeros, causantes de la
infeccin meningoccica.
Las bacterias se trasmiten de paciente a paciente, quien es su reservorio, tiene
un perodo de incubacin de 3 a 10 das, es importante tener esto en cuenta para
establecer el tiempo de vigilancia de los contactos en caso de enfermedad menin-
goccica.
Existe un alto ndice de portadores asintomticos, que oscila entre 5 y 15 %, y se
eleva hasta 60 u 80 % en grupos de comunidades cerradas, con o sin hacinamiento
y/o con bajo nivel socioeconmico, con una relativa frecuencia de la afeccin.
Se han hallado defectos congnitos y/o alteraciones de la porcin terminal del
sistema de complemento (C5-C9), as como formas invasivas graves posteriores
a procesos virales agudos, donde existe como secuela una reduccin de la activi-
dad bactericida de los polimorfonucleares; indican que estos dos elementos ex-
plican la aparicin aislada del proceso ante tan elevada incidencia de portadores
asintomticos.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno eficaz constituyen los pilares
para una evolucin satisfactoria; basado en ellos se emitieron en 1982 las indi-
caciones metodolgicas ante la enfermedad meningoccica, que pautan el pro-
ceder que se ha de seguir ante la sospecha de estos casos. La experiencia
demostr que los casos de enfermedad meningoccica invasiva acuden a los
facultativos en cinco formas tpicas; basado en ello el MINSAP agrup estos
enfermos en 5 grupos de riesgo:
Grupo I: Pacientes con fiebre, erupcin (rash) o petequias y colapso circulatorio
agudo. Pueden tener cefalea y vmitos.
Grupo II: Pacientes con fiebre y petequias sin colapso circulatorio agudo. Pueden
tener o no cefalea y vmitos.
Grupo III. Pacientes con cefalea, fiebre, vmitos y manifestaciones meningoencef-
licas (rigidez nucal y signos menngeos, toma del sensorio, con signos de
edema cerebral o sin ellos).
Grupo IV: Pacientes con fiebre, con otros sntomas o sin ellos, procedentes de
una comunidad cerrada (unidad militar, albergue, prisin, internado, etc.)
Enfermedades bacterianas / Enfermedad meningoccica / 405
donde se comprob un caso de enfermedad meningoccica o con antece-

dentes de contacto.
Grupo V: Pacientes con cefalea, fiebre y vmitos sin otro sntoma.
Los pacientes del grupo I al IV se ingresan en una unidad de cuidados progresi-
vos, en tanto el grupo V se ingresa en sala abierta, bajo la supervisin del personal
mdico especialista de mayor nivel en la guardia.
est contraindicada cuando las plaquetas en

sangre perifrica son menores que 50 000/L
y cuando existe hemorragia activa o ries-
- Realizar en todos los casos: go hemorrgico.
Hemograma con diferencial. - Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y
Gota gruesa. 5 000 000 U): 4 000 000 U durante 7 a
Contrainmunoelectroforesis del suero san- 10 das, por va i.v.; se debe inyectar a los
guneo. 30 min despus de haber administrado el clo-
Tincin de Gram, azul de metileno y cultivo de ranfenicol y/o la hidrocortisona.
lquidos obtenidos por puncin lumbar y lesio- - Meropenem (amp.: 0,5 y 1 g): 1 g cada 8 h,
nes dermatolgicas. por va i.v.; es una opcin en los pacientes alr-
- Canalizar vena, de preferencia profunda. gicos a los betalactmicos.
- Hidratacin con solucin salina fisiolgica a - Las fluorquinolonas como gatifloxacina, moxi-
0,9 %: 25 a 35 mL/kg/h en las primeras 24 h, no floxacina y gemifloxacina, es otra opcin tera-
ms de 2 000 mL/24 h, por va i.v. putica (vase captulo 12, cuadro 12.19)
- Cloranfenicol (bbo.: 1 g): 50 mg/kg/da en sub- Los antibiticos se utilizan mientras se eviden-
dosis de 250 a 500 mg cada 6 h, durante 7 a cie la mejora clnica del paciente, no siendo
10 das, por va i.v. necesario el estudio evolutivo del lquido cefa-
- Hidrocortisona sdica (bbo.:100 y 500 mg): lorraqudeo.
150 mg/kg/dosis diluidos en 100 mL de dex- - Esteroides: solo estn indicados en caso de co-
trosa a 5 % y pasar durante 20 a 30 min, por va lapso circulatorio agudo y/o petequias. Si no exis-
i.v.; posteriormente continuar con 1 mg/kg de peso te mejora con las dosis iniciales, se administra
cada 6 h, por va i.v. Su administracin est una segunda dosis plena o la mitad, y se puede
supeditada a la presencia de fallo mltiple de administrar una tercera dosis, pero fraccionada
rganos (incluyendo petequias) y colapso cir- en 4 subdosis (cada 6 h), durante las primeras
culatorio agudo. 24 a 48 h; despus hay que suspender, pues
- Algunos expertos recomiendan el uso de la he- causa ms dao que el beneficio inicial. El este-
modilisis o la hemofiltracin en etapas tempra- roides ideal es:
nas; tambin se puede utilizar la administracin de Metilprednisolona (bbo.: 125; 250 y 500 mg;
plasma fresco congelado o de antitrombina III en mp.: 40 mg/2 mL): 30 mg/kg cada 6 h por
pacientes con hemorragias profusas o con los pa- va i.v.
rmetros de coagulacin muy alterados. Tambin pueden ser utilizados:
Actualmente se ha incorporado al tratamiento el Prednisolona.
uso de: Betametasona.
Protena C activada (drotrecogina alfa): Dexametasona.
24 g/kg/h, en infusin continua durante 96 h; Cortisol.
- En caso de manifestaciones evidentes de edema de trax vista anteroposterior, hemograma con

cerebral o presin intracerebral (PIC) mayor que diferencial, glucemia, creatinina, monitoreo
15 mm Hg, se utiliza: cardaco y coagulacin sangunea, que permi-
Manitol a 20 %: 1,5 g/kg/dosis en 45 min, por tan detectar y tratar oportunamente compli-
va i.v.; las dosis sucesivas oscilan entre 0,50 y caciones, tales como: acidosis metablica
0,25 g/kg/dosis cada 4 a 5 h. severa, hiperglucemia, insuficiencia renal agu-
- Anticoagulantes: solamente en presencia de coa- da, arritmia grave y coagulacin intravascular
gulacin intravascular diseminada. diseminada.
Heparina sdica: 1 mg/kg, por va i.v., de ini-
cio; para las dosis de mantenimiento hay dos
esquemas: 0,10 a 0,20 mg/kg/h en infusin TRATAMIENTO PREVENTIVO Y PROFILCTICO
continua; 1 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h en infu-
sin intermitente y bajo seguimiento del tiem- - Medidas higinicas y encaminadas a evitar el
po de coagulacin, que no exceda 2,5 veces y hacinamiento, en particular, en comunidades
el valor del control. cerradas.
- En caso de colapso circulatorio agudo, se debe - Vacunacin con la vacuna antimeningoccica
realizar apoyo con drogas vasoactivas y valorar para serogrupos B y C (cubana), que se ad-
si es sptico o hipovolmico segn presin ve- ministra a los 3 y 5 meses de edad, en dosis de
nosa central (PVC); si sta es menor que 4 mm 0,5 mL. Esta vacuna tambin se le aplica al per-
de H2O, reponer la tensin arterial (TA) con sonal de riesgo con 2 dosis de 0,5 mL, separa-
volumen. Si la presin venosa central es mayor das por un intervalo de 30 das. En el mercado
que 12 mm de H2O, su origen es sptico y ello existe la vacuna tetravalente para los serogru-
implica el uso de esteroides ms antimicrobiano. pos (A, C, W-135 y Y).
En ambos casos el apoyo con drogas vasoacti- - Aislamiento en caso de enfermedad meningo-
vas es indispensable. Se puede emplear uno de ccica.
los esquemas siguientes: - Quimioprofilaxis de los contactos.
Dopamina (mp.: 50 mg/1 mL y 200 mg/4 mL; Se considera contactos afectivos, segn norma-
0,1 mg = 100 g): 5 g/kg/min, en infusin i.v. tivas cubanas, todas aquellas personas que han
Si se requieren dosis mayores, se prefiere el estado en contacto con un caso de enfermedad
uso de dobutamina. meningoccica, con el riesgo siguiente:
Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min e
ir incrementando, si es necesario, de 10 a Contacto en Lugar de riesgo
15 g/kg/min en infusin i.v. Domicilios Todos
Epinefrina (mp.: 1 mg/mL): 0,01 a 0,1 mg/kg/ Crculos infantiles Todos
/min, por va i.v. Su uso est indicado por la Escolares externos Aulas
vasopleja con secuestro de lquido en el m- Escuelas seminternas Aulas
bito perifrico propio del colapso circulatorio Escuelas internas Aulas y dormitorios
agudo sptico. Albergues de trabajadores Dormitorios
- Todos estos casos deben llevar seguimiento Compaeros de rea de trabajo Todos
estricto con gasometra, ionograma, rayos X Compaeros individuales Todos
Enfermedades bacterianas / Enfermedad meningoccica / Fiebre tifoidea / 407
En estos casos se administra: clina o eritromicina, no reducen el riesgo de

Rifampicina (cp.: 300 mg): 600 mg/da adquirir la afeccin por los contactos.
durante 2 das, por v.o. a los adultos; 10 a Actualmente solo se acepta la quimioprofi-
20 mg/kg/da durante 2 das, no exceder laxis para aquellos contactos con secrecio-
de 600 mg/da, a los nios. nes de lquidos corporales de un tipo de
Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 250 mg en una enfermedad meningoccica, y se recomienda
sola dosis, por va i.m. el uso de: rifampicina en dosis usuales; cef-
Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg en triaxona: 0,125 mg en dosis nica, en gestan-
una sola dosis, por v.o. tes; y la amoxicilina en dosis usuales cada 12 a
Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 24 h durante 3 das.
500 mg en una sola dosis por v.o.
No se debe olvidar reportar, de inmediato,
Azitromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
todo caso al Centro Provincial de Higiene y
500 mg en una sola dosis por v.o.
Epidemiologa, as como el llenado de la tar-
En relacin con la quimioprofilaxis de la enfer-
jeta de enfermedades de declaracin obli-
medad meningoccica se plantean los siguien-
gatoria.
tes elementos:
Si existiera alergia a la penicilina, utilizar ce-
No hacer quimioprofilaxis masiva en portado-
res asintomticos, porque ello implica la apa- faloporinas de tercera generacin, por ser
ricin de cepas resistentes a los antimicrobianos las nicas que atraviesan la barrera hemato-
usuales. enceflica inflamada, y es de uso especfico
En Norteamrica y Europa Occidental se ha la ceftriaxona en dosis de 1 g cada 6 h, por
demostrado que el uso de penicilinas, tetraci- va i.v.
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea (fiebre entrica) es un sndrome clnico caracterizado por la

presencia de fiebre, cefalea, postracin, tos, esplenomegalia y leucopenia causada
por la Salmonella typhi y con menor frecuencia por la Salmonella paratyphi A,
B, C, y muy raras veces por otras especies del gnero Salmonella, que proliferan
exclusivamente en hospederos humanos. La fiebre tifoidea slo se transmite por un
contacto ntimo con pacientes que sufren una infeccin aguda o con portadores
crnicos. La mayora de los pacientes adquieren la infeccin por el consumo de
agua o alimentos contaminados.
TRATAMIENTO PREVENTIVO MEDIDAS GENERALES
- Proteccin del agua y las fuentes de alimentos. - Notificacin del paciente a las autoridades sani-
- Control de portadores. tarias.
- Vacunacin. - Aislamiento del paciente.
- Tratamiento de las excretas con soluciones anti- etc., por lo tanto se estn usando con buenos
spticas. resultados:
- Desinfeccin de los utensilios del enfermo. Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
- Esterilizacin de las ropas de cama y las del en- 250 a 500 mg cada 12 h durante 10 das,
fermo cada vez que se cambie. por v.o.
- Reposo en fase febril y despus movilizacin Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada
gradual. 12 h durante 10 a 14 das, por va i.v. o i.m.
- Dieta blanda, carente de residuos, se prefieren Azitromicina (tab.: 250 y 500 mg): 1g durante
comidas pequeas y fraccionadas con un mni- 5 das por v.o.
mo de 100 g/da de protenas y adecuado apor- - En casos graves y con manifestaciones de toxe-
te calrico. mia, excepcionalmente puede utilizarse costico-
esteroides en las dosis habituales: hidrocortisona:
1mg/kg de peso, por va i.v.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Si hay fiebre elevada no se deben administrar TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

altas dosis de antitrmicos; se puede utilizar ba-
os de agua caliente o enemas de agua fra. Las complicaciones se evitan con un tratamiento
- Si hay constipacin no se deben administrar precoz:
laxantes; son preferibles los enemas a poca ten- - Si hay hemorragia digestiva, se suspende la v.o.,
sin (0,5 a 1 L).
y se procede a la hidratacin del paciente y a la
- Si hay diarrea, se procede a reponer las prdi-
administracin del antibitico (cloranfenicol, cef-
das hdricas y electrolticas por v.o. o parente-
triaxona, etc.) por va parenteral. Se hacen pe-
ral, evitando el uso de antidiarreicos.
queas transfusiones de sangre total.
- El frmaco de eleccin es el:
- Si hay perforacin intestinal, hay que consultarle
Cloranfenicol (tab.: 250 mg): 50 mg/kg/da,
repartidos en 4 subdosis/da, sin pasar de al cirujano la conducta que se ha de seguir, se
3 g, habitualmente es suficiente con 2 g/da; contina la administracin de cloranfenicol por
esto mientras dure la fiebre. Se contina con va parenteral, y se aaden otros antibiticos
25 mg/kg/da hasta completar el tratamien- como: penicilina, estreptomicina, etc.
to por 21 das. Si se sospecha mala absor- - Los portadores crnicos (1 a 4 % de los casos)
cin del antibitico, se deben triturar las tambin tienen que ser tratados; se recomiendan
tabletas. uno de los medicamentos siguientes:
La va parenteral se utiliza slo en casos de Ampicilina (tab.: 250 y 500 mg): 6 a 8 g/da en
intolerancia gstrica, alteraciones marcadas del subdosis cada 6 h, durante 6 semanas, por v.o.
sensorio, complicaciones graves. Dosis: 0,5 g Trimetroprim-sulfametoxazol (160/80 mg):
cada 6 h, por va i.v. 2 a 4 tab. cada 6 h durante 6 semanas, por
Si hay resistencia al tratamiento, los pacientes v.o.
pueden ser tratados con: Tambin se pueden utilizar las fluorquinolonas,
Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg; mp.: 250 y azitromicina, etc., a las dosis y tiempo de admi-
500 mg): 100 mg/kg/da en 4 subdosis por nistracin referidas anteriormente.
v.o. o i.v., si el paciente no tolera la v.o. - La colecistectoma se reserva para fracasos
Actualmente se ha reportado resistencia bac- de tratamientos previos en portadores asinto-
teriana al cloranfenicol, ampicilina, trimetropin, mticos.
Enfermedades bacterianas / Fiebre tifoidea / Leptospirosis / 409
Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad transmisible de los animales al hombre; cau-

sada por cualquier bacteria del gnero Leptospira, sea cual fuera el serotipo espe-
cfico, que origina diferentes manifestaciones clnicas leves, comportndose como
un proceso seudogripal, como: dolor en las masas musculares, fiebre y cefalalgia;
tambin se puede presentar como un cuadro grave, conocido por sndrome de
Weil, caracterizado por: ictericia, lesin renal, pulmonar, ocular, manifestaciones
menngeas y ditesis hemorrgica.
Las Leptospiras son espiroquetas, de las que existen dos especies: la L. interro-
gans patgena y la L. biflexa que habita libremente en el medio ambiente. Las
leptospiras patgenas se clasifican por diferencias serolgicas (serovariedades) se-
gn su composicin antignica. Ms de 200 serovariedades integran 25 grupos
sexolgicos (serogrupos).
Este se le realiza a pacientes de riesgo:

Medidas generales del Programa Nacional de
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 200 mg, 1 vez/se-
Control de la Leptospirosis:
mana, por v.o.
- Control y proteccin de las fuentes de abasteci-
miento de agua para el consumo.
- Control de los embalses de agua y piscinas.
TRATAMIENTO CURATIVO
- Disposicin correcta de los residuales.
- Control de vectores: desratizacin, demangosti-
- Reposo absoluto en cama en fase aguda.
zacin y saneamiento canino, cerdos, etc.
- Dieta blanda.
- Proteccin de los animales contra los roedores. - Medidas antitrmicas y analgsicos para los do-
- Drenaje de los terrenos bajos. lores musculares.
- Proscribir el bao en los arroyos y otros cursos - Antimicrobianos:
de agua dulce que pudieran estar contaminados.
- Vacunacin antileptospirsica a los trabajado- Leptospirosis leve
res con alto riesgo.
Utilizar uno de los siguientes antimicrobianos:
- Proteccin personal a grupos de riesgo con: botas
Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
de goma, guantes y ropas adecuadas. 1 bulbo cada 12 h por 7 das, por va i.m.
- Control del sacrificio y consumo de animales Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
portadores de Leptospira. durante 7 das, por v.o.
- Educacin para la salud: a la poblacin sobre Ampicilina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
los medios de transmisin, en particular a gru- 500 a 750 mg cada 6 h durante 7 das,
pos de riesgo, o sobre control de vectores. por va v.o.
- Las tetraciclinas tambin son muy eficaces por - Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
v.o. en los pacientes con leptospirosis leve, utili- 1000 000 U cada 12 h hasta completar 7 a
zndose de la forma siguiente: 10 das de tratamiento, por va i.m.
Tetraciclina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 250 a - Ampicilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g cada
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o. 6 h durante 7 das, por va i.v.
Oxitetraciclina (cp.: 500 mg): 500 mg cada - Amoxacilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g
6 h durante 7 a 10 das, por v.o. cada 6 h durante 7 das, por va i.v.
Clortetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg En pacientes alrgicos a la penicilina se utilizan
cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o. otros antimicrobianos en dosis equivalentes y se-
gn la gravedad: tetraciclinas, eritromicina, estrep-
Leptospirosis moderada o grave tomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina o
cloranfenicol por va i.v. o i.m., presentacin y do-
Utilizar uno de los antimicrobianos siguientes: sis verlo en el captulo de antimicrobianos.
- Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y El tratamiento antimicrobiano es eficaz, si se co-
5 000 000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U/da mienza en los primeros 4 das de iniciados los sn-
en 4 subdosis durante 2 a 3 das, por va i.v.; tomas de la enfermedad. Si existe insuficiencia renal,
posteriormente y de acuerdo con la evolucin se debe trasladar al paciente al servicio de terapia
del paciente, se utiliza 1000 000 U cada 6 h du- intensiva para realizar tratamiento especfico y vigi-
rante 2 a 3 das ms, por va i.m.; la va i.v. se lancia intensiva, y, de ser necesario, hacer dilisis
puede continuar durante 7 a 10 das, o pasar a: peritoneal o hemodilisis.
Clera
Es una enfermedad infecciosa especfica del hombre, causada por la Vibrio cho-
lerae O1 (bacilos gramnegativos curvos de gran movilidad y aerobios facultativos),
se definen dos biotipos de V. cholerae O1, el clsico y El Tor, cada uno de los
cuales se subdivide en dos tipos serolgicos (serotipos), llamados Inaba y Ogawa.
El hbitat natural del V. cholerae es el agua salada de las costas y la desembocadu-
ra de los ros al mar, donde el organismo vive en estrecha relacin con el plancton y
donde puede vivir de forma viable, pero no cultivable.
Los seres humanos se infectan de forma accidental; pero una vez infectados,
pueden actuar como vehculos de diseminacin de la enfermedad. Afecta al intesti-
no de forma aguda y grave, caracterizndose por diarreas lquidas abundantes, de
comienzo brusco, que en ocasiones se acompaan de vmitos, deshidratacin rpi-
da e intensa, acidosis metablica y colapso circulatorio que puede ocasionar la
muerte, si el paciente no es tratado con rapidez.
Son frecuentes las infecciones asintomticas, y los casos benignos pueden pre-
sentarse con episodios de diarreas con curacin espontnea, que es producida por
otras especies del gnero Vibrio. La forma grave constituye una urgencia mdica,
por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato, sin esperar los resultados del
laboratorio.
Enfermedades bacterianas / Leptospirosis / Clera / 411
Doxiciclina (cp.: 100 mg): 300 mg en dosis

nica, por v.o.
Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
1. Medidas de control:
250 mg cada 6 h durante 48 h, por v.o.
- Enfermedad de declaracin obligatoria.
Sulfaprim (tab.: 480 mg): 2 tab. cada 12 h du-
- Vigilancia epidemiolgica, sobre todo de los via-
rante 48 h, por v.o.
jeros procedentes de reas endmicas y epid- Cloramfenicol (tab.: 250 mg): 500 mg cada
micas. 6 h durante 48 h, por v.o.
- Aislamiento: los pacientes con clera deben hos- Ciprofloxacina (tab.: 250 y 500 mg): dosis
pitalizarse para su tratamiento. No es necesario nica de 30 mg/kg, sin pasar de 1 g. v.o.; tam-
un aislamiento estricto. bin se puede utilizar: 15 mg/kg, 2 veces/da
- Lavado frecuente de las manos del personal de durante 3 das, por v.o.
atencin mdica y cumplimiento de las orienta- La quimioprofilaxis masiva nunca ha limitado la ex-
ciones sanitarias bsicas. tensin del clera, por el tiempo que demora la
- Control de vectores, principalmente moscas y distribucin y administracin del medicamento, y
cucarachas. el tiempo que media entre la administracin de la
- Desinfeccin concurrente y terminal de heces, droga y el efecto farmacolgico, adems de que
vmitos y fmites utilizados con el enfermo. toda la poblacin debe ser tratada simultneamen-
- Vigilancia de los contactos que ha tenido el en- te para evitar la reinfeccin.
fermo durante 5 das y aplicar quimioprofilaxis.
- Investigacin de los contactos y de las fuentes
de infeccin.
- Higiene ambiental y personal. Lavado de las
manos antes y despus del contacto con el pa-
1. Hidratacin parenteral rpida, y una vez recupe-
ciente y de utilizar el servicio sanitario.
rado, el enfermo debe continuarse la hidratacin
2. Inmunizacin. oral. Para la hidratacin parenteral deben evitarse
Las vacunas disponibles no ayudan en el control soluciones glucosalinas, ya que pueden agravar al
de la enfermedad, por las razones siguientes: enfermo.
- Baja eficiencia aun cuando estas tengan la po- - Soluciones que se han de emplear:
tencia requerida. Lacto-Ringer, de osmolaridad elevada (so-
- Para ser efectiva, la vacuna debe administrarse dio: 130 mEq/L, potasio: 4 mEq/L, cloro:
en 2 dosis, con un intervalo de 10 a 28 das. 109 mEq/L, calcio: 2,7 mEq/L y bicarbo-
- En general, necesitan de 9 a 10 das para pro- nato: 27 mEq/L).
ducir inmunidad. Solucin 0,9 % (sodio: 90 mEq/L, potasio:
- La vacunacin brinda una falsa sensacin de se- 20 mEq/L, cloro: 80 mEq/L y bicarbonato:
guridad, con el consiguiente descuido del resto 30 mEq/L). Se aade a cada venoclisis:
de las medidas. 30 mL de bicarbonato de sodio a 4 % y
2 mL de gluconato de calcio a 10 %.
3. Quimioprofilaxis Volumen de lquido y goteo para enfermos de
- Antimicrobianos ms usados en la quimioprofi- 40 kg de peso o ms:
laxis de los contactos: Primera hora: 1200 mL a chorro.
Tetraciclina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): Segunda hora: 800 mL a 133 gotas/min.
500 mg cada 12 h durante 48 h, por v.o. Tercera hora: 800 mL a 133 gotas/min.
2. Rehidratacin oral. desaparecer ms rpidamente la excrecin por las

En los enfermos, previamente hidratados por va heces de los vibriones.
parenteral, se comienza a partir de la tercera y cuar- La v.o. es la va de preferencia siempre que no
ta hora; se aconseja la frmula: SRO-citrato, re- existan vmitos, se recomiendan las drogas si-
comendada por la OMS. Cada sobre contiene (g) guientes:
para disolver en 1 L de agua potable: - Tetraciclina (de eleccin) (tab.: 250 y 500 mg):
500 mg cada 6 h durante 3 das, por v.o.
Dextrosa anhdrica 20 - Cloranfenicol (tab.: 250 mg): 500 mg cada 6 h
Citrato de sodio 2, 75 durante 3 das, por v.o.
Cloruro de sodio 3,5 - Eritromicina: (tab.: 250 mg): 500 mg cada 6 h
Cloruro de potasio 1,5 durante 3 das, por v.o.
- Ampicilina: (tab.: 250 a 500 mg): 500 mg cada
Si no se dispone de la frmula SRO-citrato, se
6 h durante 3 das, por v.o.
puede elaborar de una manera sencilla en el ho-
- Furazolidina (furodone) (tab.: 100 mg): 100 mg
gar: 5 g de NaCL (1 cucharadita de t rasa de sal
cada 6 h durante 3 das, por v.o.
de cocina) + 40 g de sacarosa, en 1 L de agua
potable. El potasio se debe administrar utilizando
zumo de naranja o agua de coco. El paciente pue-
de ingerir jugos de frutas a libre demanda, no es MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN SER
necesario suprimir la alimentacin. UTILIZADOS
3. Antimicrobianos. - Antidiarreicos.
El uso de los antimicrobianos reduce el volumen y - Antiespasmdicos.
la duracin de las diarreas, as como los requeri- - Cardiotnicos.
mientos de lquidos en la hidratacin, haciendo - Corticoesteroides.
Ttanos
El Ttanos es una afeccin neuromuscular grave y con alta tasa de letalidad,

causada por la exotoxina tetanospamina producida por el Clostridium tetani: ba-
cilo anaerobio gramnegativo, flagelado mvil y esporulado, que proliferan en las
heridas anfractuosas y en los instrumentos quirrgicos mal esterilizados.
La toxina acta en las terminaciones neuromusculares, clulas ganglionares del
asta anterior medular y en el encfalo; lo que da lugar al caracterstico cuadro de
trismo, contracturas musculares, espasmos, actitudes viciosas y convulsiones, que
interfieren en la funcin cardiorrespiratoria, causando frecuentemente la muerte.
El tratamiento del ttanos es difcil y los resultados poco satisfactorios; sin em-
bargo, su prevencin es fcil y segura con la inmunizacin activa con toxoide
tetnico atenuado. Ejemplo de ello son los resultados obtenidos por el MINSAP
de Cuba, al aplicar consecuentemente el esquema de vacunacin antitetnica a
toda la poblacin.
Enfermedades bacterianas / Clera / Ttanos / 413
2. Paciente con herida potencialmente tetangena no

vacunado y con esquema de vacunacin vencido,
incompleto o sin documento que lo acredite:
Esquema de vacunacin antitetnica:
- Reiniciar el esquema de vacunacin de inmedia-
- Toxoide tetnico (bbo.: 5 ml, con 10 dosis de to, primera dosis seguida de una segunda dosis
0,5 mL). a los 30 das, con una reactivacin al ao de
- Prevencin del ttanos en adultos: esta ltima, cura y desbridamiento de la herida
Toxoide tetnico: 3 dosis de 0,5 mL adminis- con iguales cuidados y el mismo seguimiento antes
tradas con un intervalo de 4 a 8 semanas entre expuestos.
la primera y la segunda dosis, seguida de una - Inmunoterapia pasiva:
tercera dosis (refuerzo) a los 6 o 12 meses. Inmunoglobulina humana antitetnica (mp.:
- Prevencin del ttano neonatal en gestantes: 250 U/2 mL y 500 U/4 mL): 3 000 a 6 000 U,
Si es ms de 3 aos de reactivada la vacuna, dosis nica por va i.m.; en ocasiones de divi-
se pone una dosis de 0,5 mL por va i.m. en la de la dosis por causa del gran volumen que se
regin deltoidea, a las 26 semanas de gesta- ha de administrar.
cin. Antitoxina tetnica equina (bbo.: 3 000;
Si es menos de 3 aos de reactivada la vacu- 10 000 y 20 000 U): 5 000 a 10 000 U en
na, no es necesario la vacunacin. dosis nica por va i.m., con previa prueba de
Si el esquema de vacunacin no est actuali- sensibilidad, y se utiliza si no se dispone de
zado o no existe el documento que lo acredita, inmunoglobulina antitetnica humana, ya que
se inicia la vacunacin con una dosis a las 20 o con frecuencia provoca hipersensibilidad y en-
26 semanas de gestacin y una reactivacin al fermedad del suero.
ao. La prueba de sensibilidad se realiza, diluyen-
- Prevencin del ttanos en lactantes y nios: do 1 mL de la antitoxina en 9 mL de solucin
Lactantes: 3 dosis de vacuna triple bacteria- salina fisiolgica, y de ah se toma 1 ml y se
na (difteria, ttanos y tos ferina) a los 3; 4 y inyecta por va s.c. en cara interna del ante-
5 meses, con una reactivacin a los 17 meses. brazo; se espera de 15 a 30 min para obser-
Nios de 6 a 14 aos: se reactiva a los var el habn creado; la aparicin de eritema u
10 aos de edad. otros signos flogsticos contraindican el empleo
de la antitoxina.
3. Antibiticoterapia.
TRATAMIENTO ESPECIFICO Aunque no se ha demostrado la utilidad, se admi-
nistran antibiticos para las clulas vegetativas que
constituyen la fuente de la toxina:
1. Paciente con herida potencialmente tetangena, con - Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y
esquema de vacunacin completo y documento 5 000 000 U): 3 000 000 a 4 000 000 U cada
que lo acredita: 6 h durante 10 das, por va i.v.
- Reactivar toxoide tetnico, curar con debrida- En caso de alergia a la penicilina, se recomienda el
cin de la herida, realizar su limpieza y desinfec- uso de:
cin con perxido de hidrgeno 2 %, y dejar - Metronidazol (bbo.: 500 mg/100 mL): 500 mg
abierta; nunca aplicar pomadas o cremas anti- o 1 g cada 12 h durante 10 das, por va i.v.
biticas. Se realiza cura diaria durante 7 das Tambin se pueden utilizar la eritromicina y la clin-
(nunca deben suturarse estas heridas). damicina.
Se administran antimicrobianos especficos si existe ejemplo: propranolol, atenolol en sus dosis habi-
infeccin activa por otros grmenes patgenos. tuales (vase tabla 1.11 en captulo 1).
4. Pacientes con ttanos con esquema de vacuna- 6. Nutricin e hidratacin.
cin antitetnica o sin esta: El aporte calrico es muy importante en estos
- Aislamiento en local oscuro, sin ruidos externos enfermos, es recomendable un mnimo de 40 a
y sin otros enfermos a su lado. 45 cal/kg de peso/da, con un suministro de 16 a
- Toxoide tetnico: 0,5 mL por va i.m., posterior- 19 g de nitrgeno proteico. El volumen hdrico
mente repetir dosis a los 21 das, a partir de aqu aportado diariamente es de 50 a 70 mL/kg de
continuar con el esquema de vacunacin nor- peso/da y corregido diariamente segn el balance
mado. hdrico.
- Inmunoterapia pasiva con inmunoglobulina hu-
mana antitetnica: 3 000 a 6 000 U en dosis ni- 7. Prevencin y tratamiento de las manifestaciones
ca, por va i.m.; se repite la dosis a los 7 da, digestivas.
sobre todo, si la herida tetangena no pudo ser Se recomienda el uso de sonda nasogstrica o gas-
atendida quirrgicamente. trostoma por sonda para garantizar una adecua-
- Antitoxina tetnica (mp.: 1mL con 3 000; da alimentacin. Debe alternarse el uso de
10 000 o 20 000 U): 6 000 a 10 000 U por va nutrientes artificiales con yogur, leche, helados,
i.m. profunda; debe repetirse a los 5 das. Algu- huevos y frmula basal con carne, todo esto dosi-
nos autores recomiendan su empleo con la mi- ficado a razn de 150 mL de nutrientes seguido
tad de la dosis en el segundo y tercer das de de 50 mL de agua cada 4 h.
tratamiento, segn la evolucin del enfermo y a 8. Apoyo de la funcin renal.
criterio mdico. La magnitud de la dosis no debe Se recomienda el uso de:
exceder el total de 20 000 U de antitoxina tet- - Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): 2,5 g/kg/min
nica. mientras existan signos de fallo renal, en infusin
En los centros asistenciales con alta tecnologa, continua; tambin se ha recomendado el uso de:
donde es posible determinar las cantidades sri- - Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 5 a 10 mg cada
cas de tetanospasmina, se recomienda no em- 6 a 8 h, durante las primeras 24 a 48 h, por va,
plear la antitoxina tetnica, si los niveles no i.v., con el objetivo de evitar los depsitos tubu-
exceden el valor de 0,1 U de tetanospasmina o lares de mioglobina.
del peso corporal del paciente en kilogramos.
Se debe aclarar que, si se administra la inmu- 9. Apoyo y soporte ventilatorio.
noglobulina antitetnica, no es recomendable el Es recomendable la traqueotoma en las primeras
uso simultneo de antitoxina tetnica, porque 24 h, oxigenoterapia adecuada y fisioterapia res-
se ha observado un agravamiento de las mani- piratoria, garantizando un adecuado drenaje pos-
festaciones neuromusculares con esta combi- tural de las secreciones respiratorias.
nacin farmacolgica, dado el hecho que la Se implementa la ventilacin mecnica artificial se-
inmunoglobulina inactiva la antitoxina y no ac- gn los criterios siguientes:
ta sobre la tetanospasmina. - Clnicos: agotamiento, trastorno del sensorio,
polipnea mayor que 33 respiraciones/min, cia-
5. Control de las manifestaciones del sistema nervio-
nosis, tiraje intercostal universal y secreciones
so autonmico.
respiratorias excesivas.
La hipertensin arterial y las taquiarritmias que apa-
- Gasomtricos:
recen en esta enfermedad suelen ser, controlables
con el uso de bloqueadores -adrenrgicos, por PO2 menor que 60 mm Hg
Enfermedades bacterianas / Ttanos / Brucelosis / 415
PCO2 mayor o igual a 60 mm Hg Los barbitricos como el fenobarbital sdico

Relacin PO2/FiO2 menor o igual que 200 mm Hg (mp.: 100 mg): 1 mp. cada 4 a 6 h por va i.v.
y la cloropromacina se consideran frmacos de
- Mecnicos: volumen corriente menor que segunda lnea.
5 mL/kg y capacidad vital menor que 25 %. En ocasiones se requiere provocar parlisis tera-
- Radiolgicos: atelectasia mltiples o masiva, pre- putica con un bloqueador neuromuscular no des-
sencia de broncograma areo. polarizante y recurrir a un respirador para tratar
La ventilacin mecnica artificial se recomienda con los espasmos que no responden a la medicacin o
maquinas cicladas por presin. los que ponen en peligro la respiracin.
10. Profilaxis de la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar:
- Heparina sdica (bbo.: 25 000 U): 5 000 U cada TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA PUERTA
8 h por va s.c. periumbilical; en caso de utilizar DE ENTRADA (HERIDA TETANGENA)
heparina de bajo peso molecular, hacerlo segn
prospecto. Debe realizarse debridacin y exresis de tejidos
necrticos, cuerpos extraos, fragmentos seos; se
11. Control de los espasmos musculares: lava la herida con perxido de hidrgeno a 2 %, y
- Diazepam: (mp.: 10 mg): 10 a 20 mg cada 2 a luego con soluciones antispticas con una frecuencia
4 h, administradas lentamente por va i.v.; en oca- de 2 veces/da durante los primeros 7 das, no deben
siones se necesitan dosis de hasta 250 mg. Otras ser utilizadas cremas antibiticas, ni ser totalmente
opciones son el lorazepam de accin ms pro- suturadas. El uso en la actualidad de oxgeno hiper-
longada y el midazolam, de vida media breve. brico ha logrado resultados alentadores.
Brucelosis
La brucelosis es una zoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta

a los seres humanos desde animales infectados, principalmente rumiantes y cerdos.
La infeccin se produce por las bacterias del gnero Brucella, y origina mani-
festaciones clnicas muy variadas; se transmite de los animales al hombre por expo-
sicin ocupacional o domstica (granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos
y obreros que procesan la carne), o por la ingestin de carnes o leches y sus deri-
vados contaminados con la bacteria. Son tres las especies del gnero Brucella que
infesta al hombre: B. abortus (bovina), B. suis (cerdo) y B. melitensis (cabras y
ovejas).
La brucelosis casi siempre produce fiebre (fiebre ondulante por su carcter remi-
tente), puede acompaarse de sudacin profusa, especialmente por la noche; la
fiebre se acompaa en ms de 50 % de los casos de sntomas y signos musculoes-
quelticos, principalmente de localizacin vertebral y paravertebral, a nivel lumbar y
dorsal superior.; astenia, anorexia, prdida de peso; dentro de los signos ms rele-
vantes se encuentran: hepatoesplenomegalia (25 %) y adenomegalias (10 a 20 %).
La enfermedad se clasifica teniendo en cuenta la forma clnica de presentacin,
su evolucin y las complicaciones (tabla 11.6).
Tabla 11.6. Clasificacin clnica de la brucelosis

Enfermedad Caractersticas
Subclnica Asintomtica
Aguda De inicio sbito y dura varios das
Subaguda De inicio insidioso y dura varias semanas
Circunscrita Afecta cualquier rgano
Recidivante Reaparecen los sntomas despus del tratamiento con antimicrobianos
Crnica La enfermedad dura ms de 1 ao, debido a tratamiento insuficiente
o a una afeccin focal (huesos, hgado, bazo)
Tambin se ha utilizado:
- Trimetropin/sulfametoxazol con resultados acep-
tables, el uso de fluoroquinolonas y carbapenens,
- Prevencin en animales (vacunacin).
en casos de enfermedad circunscrita, recidivan-
- Evitar consumo de leche y productos lcteos no
te o crnica, no han sido muy alentadores.
pasteurizados.
- Evitar la ingestin de carnes con mala coccin. Actualmente se hacen ensayos clnicos con el uso
- Proteccin del personal de mataderos, veteri- de otros aminoglucsidos en el lugar de la estrep-
narios, etc. tomicina:
- Gentamicina o netilmicina: 5 a 6 mg/kg de peso
al da durante 2 semanas, con resultados satis-
factorios.
TRATAMIENTO ESPECFICO La afeccin del sistema nervioso por Brucella
obliga a un tratamiento prolongado, de 6 a 12 me-
Para la enfermedad aguda:
ses; y al tratamiento combinado de doxiciclina +
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 1 cp. cada 12, por
estreptomicina, se le aade ceftriaxona.
v.o. + estreptomicina (bbo.: 1 g): 1 g/da por va
i.m., ambos medicamentos se prescriben duran- La endocarditis se trata con tres frmacos (ami-
te 6 semanas. noglucsido + tetraciclina + la rifampicina), durante
El tratamiento alternativo ms utilizado, con bue- 6 meses como mnimo.
nos resultados es: En la actualidad se recomienda tratar alguna ex-
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg + rifampi- posicin de "poco riesgo" por un accidente de la-
cina (cp.: 300 mg): 300 mg, cada 12 h duran- boratorio, etc., con doxiciclina + rifampicina durante
te 6 semanas, por v.o. 3 semanas.
Enfermedades producidas por hongos
Microscpicamente los hongos pueden observarse, bien como formaciones

redondeadas con germacin (microorganismos parecidos a las levaduras) o bien
como hifas (mohos). Entre los hongos que crecen como levaduras se encuentran
las especies de Candida y Cryptococcus, mientras que en los hongos que se
Enfermedades bacterianas / Brucelosis / Enfermedades producidas por hongos / Histoplasmosis / 417
desarrollan como mohos, estn las especies de Aspergillus y los dermatofitos

(hongos de las tias).
La mayor parte de los hongos patgenos para el hombre son saprofitos en la
naturaleza; la infeccin se produce cuando las esporas transportadas por el aire
llegan a los pulmones o a los senos paranasales, o cuando las hifas o las esporas son
inoculadas de manera fortuita en la piel o en la crnea. En el caso de las tias se ha
descrito el contagio de la infeccin a partir de otra persona o un animal.
Dentro de las enfermedades producidas por hongos, que se estudian, se tienen:
- Histoplasmosis.
- Coccidioidomicosis.
- Criptococosis.
- Candidiasis.
Histoplasmosis
El agente causal de la histoplasmosis es el Histoplasma capsulatum, es un hon-

go dimorfo que crece como un moho en la naturaleza o en el agar de Sabouraud a
la temperatura ambiental. Las hifas poseen dos clases de esporas: grandes y peque-
as, que permiten su identificacin.
El Histoplasma capsulatum prefiere el suelo superficial hmedo, particularmen-
te el enriquecido por las deyecciones de ciertas aves (palomas y gallinas) y de
murcilagos. El hongo persiste aos en el suelo contaminado y se transporta en el
aire cuando se deseca la superficie del terreno en que se encuentra.
La infeccin aguda que produce suele identificarse entre 5 y 18 das despus de
la exposicin de grupos de personas al polvo mientras: se limpia la suciedad del
suelo de los gallineros y palomares; se ara la tierra; se exploran cuevas; y se limpian,
remodelan o demuelen edificaciones viejas donde habitan los murcilagos.
Las pequeas esporas de H. capsulatum llegan hasta los alvolos tras ser inha-
ladas y all se convierten en formas con capacidad de germinacin; con el tiempo se
produce una intensa reaccin granulomatosa que puede ir seguida de caseificacin
o calcificacin, lo mismo que en la tuberculosis.
En un pequeo porcentaje de pacientes, la histoplamosis se convierte en infec-
cin progresiva y potencialmente fatal. La enfermedad se manifiesta por una bron-
coneumona fibrocavitaria crnica o, con menor frecuencia, como una infeccin
diseminada.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO ESPECFICO
Educacin sanitaria de la poblacin, fundamental- 1. Para histoplasmosis pulmonar aguda:

mente la de riesgo; espelelogos, criadores de palo- - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
mas y recolectores de guano de murcielagos. 15 das, por v.o.
2. Para histoplasmosis pulmonar crnica y disemina- 3. Para histoplasmosis de enfermedad grave o afec-
da, no grave: cin del sistema nervioso o infeccin por VIH:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h.
15 das, por v.o.
A las 2 semanas, si el paciente ha evolucionado
Y como tratamiento alternativo: favorablemente, cambiar a:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da, - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h. 15 das, por v.o.
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es causada por el hongo Coccidioides immitis, que es

un saprofito del suelo; la infeccin en el humano se produce al inhalar las esporas
transportadas por el aire. Esta primoinfeccin pulmonar solo causa sntomas en
40 % de los casos, que estn entre los de una enfermedad parecida a la gripe y una
neumona grave, y llegan hasta reacciones de hipersensibilidad: eritema multiforme,
eritema nudoso, eritema txico, artralgia, artritis, conjuntivitis o epiescleritis.
La evolucin habitual de la neumona primaria es hacia la curacin completa,
aunque las zonas de neumonitis pueden curar dejando en las radiografas imgenes
en forma de moneda llamadas coccidioidomas. Con menor frecuencia queda como
secuela una cavidad de paredes finas en la zona de consolidacin, que puede per-
durar como una bronconeumona crnica o empeorar hasta producir lesiones fibri-
nodulares cavitarias.
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da

durante 15 das, por v.o.
Educacin sanitaria a la poblacin de riesgo. - Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, como
tratamiento alternativo.
4. Para neumona aguda sin factor de riesgo:
1. Para el ndulo pulmonar asintomtico: - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
Ninguno tratamiento, solo observar. 15 das, por v.o.
2. Para la cavidad pulmonar solitaria: 5. Para neumona aguda con factor de riesgo o agra-
Observar, y como alternativo: vamiento del paciente:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da
15 das, por v.o., o durante 2 a 3 meses, en infusin, que ha de du-
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da rar de 2 a 6 h; despus cambiar a:
durante 15 das, por v.o. - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
3. Para neumona fibrocavitaria crnica: 15 das, por v.o. o
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante - Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da
15 das, por v.o. o durante 15 das, por v.o.
Enfermedades producidas por hongos / Histoplasmosis / Coccidioidomicosis / Criptococosis / Candidiasis / 419
6. Para meningitis: - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,

- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, por va
durante 15 das, por v.o. intratecal.
Y como alternativo:
Criptococosis
La criptococosis es una infeccin causada por el hongo levaduriforme Crypto-

coccus neoformans. Hay cuatro serotipos de la cpsula del hongo, denominadas
A, B, C y D.
Las excreciones de las palomas suelen contener los serotipos A y D. En la actua-
lidad, el factor predisponerte ms frecuente en todo el mundo, es el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida; en estos enfermos la cuenta de clulas T CD-4+ sue-
len encontrarse por debajo de 200 clulas/L.
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da,

cuando exista una buena evolucin clnica, du-
Es la ducacin sanitaria de la poblacin. rante 6 meses a 1 ao, por v.o.
3. Para paciente con sndrome de inmunodeficiencia

adquirida:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da
1. Para enfermedad pulmonar: durante 2 semanas, en infusin, que ha de durar
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da de 2 a 6 h; cuando cedan los sntomas, conti-
durante 6 meses a 1 ao, por v.o. nuar con:
2. Para la meningitis: - Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da
- Anfotericin B: a la dosis descrita, durante 10 se- durante 8 semanas; continuar con 200 mg/da,
manas, cambiar a de por vida.
Candidiasis
La Candida albicans es la causa ms frecuente de candidiasis de las mucosas, y

produce cerca de 50 % de todos los casos de candidemia en los pacientes hospita-
lizados. Todas las especies de Candida patgenas para el ser humano se encuen-
tran como comensales de este, principalmente en la boca, intestino y vagina:
1. La candidiasis invasora va precedida, con frecuencia, por aumento de la coloni-
zacin de boca, vagina y excremento por Candida a causa de la antibioticotera-
pia de amplio espectro. El riesgo de candidiasis bucofarngea es mayor en: los
recin nacidos, los pacientes con diabetes mellitas, las personas infectadas con el
virus de la inmunodeficiencia humana y las personas que usan prtesis dental.
2. La candidiasis bucal se presenta en forma de placas blancas adheridas, separa-

das, concluyentes en la mucosa bucal (boca y lengua) y farngea.
3. La candidiasis cutnea se presenta como: zonas intertriginosas, maceradas y en-
rojecidas; o produce: paroniquia, balanitis o prurito anal.
4. La candidiasis de la piel perianal o escrotal puede acompaarse de lesiones pus-
tulosas separadas situadas en la cara interna de los muslos.
5. La candidiasis esofgica suele ser asintomtica, pero puede producir dolor sub-
esternal o sensacin de obstructiva a la deglucin, tambin puede confundirse
con un dolor de origen cardiaco.
3. Para enfermedad bucofarngea:

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 100 mg en
una dosis, por v.o.
Es la educacin sanitaria a la poblacin.
4. Para enfermedad esofgica:
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 200 mg en
TRATAMIENTO ESPECFICO una dosis, por v.o.,
1. Para enfermedades cutnea: 5. Para candidiasis invasora no neutropnica:

- Azol tpico, en crema; alternativo: - Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da
- Nistatina en crema. en una dosis.
2. Para enfermedades vulvovaginal 6. Para candidiasis invasora neutropnica:

- Azol en crema o supositorio, o - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 100 mg en en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, por va
una dosis, por v.o. intratecal.
Enfermedades causadas por protozoos
Las infecciones en el hombre por protozoarios representa una gran proporcin

de las enfermedades por agentes infecciosos; la relacin entre husped y parsito
en infecciones por protozoarios es compleja debido a las caractersticas biolgicas
distintivas de los microorganismos. Aunque los protozoarios son patgenos unice-
lulares y principalmente microscpicos, son mucho mayores que los virus y bacte-
rias; se multiplican dentro de huspedes mamferos de forma inmediata, alcanzando
altas cifras que producen una enfermedad.
Dentro de las enfermedades causadas por protozoarios se describen:
- Paludismo.
- Toxoplasmosis.
- Amebiasis.
- Giardiasis.
Enfermedades producidas por hongos / Candidiasis / Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo / 421
Paludismo
Es una enfermedad febril producida por protozoos que se transmite por la

picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria ms
importante del hombre con una morbilidad de ms de mil millones de personas y
una mortalidad anual entre uno y tres millones. Casi todas las infecciones en el
humano estn producidas por el gnero Plasmodium, las cuatro especies pat-
genas al hombre son: P. vivax, P. ovale, P. falciparum y P. malariae; casi todos
los casos letales se deben a P. falciparum. La infeccin en el ser humano se inicia
cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar a la persona para alimentarse de
sangre, inocula esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glndula
salival.
- Pirimetamina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,

1 vez/semana, por v.o.
- Fansidar (tab.: sulfadoxina: 500 mg + pirimeta-
Lucha contra el vector:
mina: 25 mg): 1 tab./semana, por v.o.
- Destruccin de criaderos de mosquitos.
En Cuba, a todas las personas que regresan de
- Desecacin de zonas pantanosas.
zonas endmicas de paludismo se les hacen trata-
- Lucha biolgica y gentica.
miento, el primer segundo y tercer da con:
- Uso de medios qumicos como: DDT, malathion,
- Cloroquina (tab.: 150 mg): 4 tab. (600 mg);
petrolizacin de zanjas y aguas estancadas.
2 tab. (300 mg) pasadas las 6 h; 2 tab. (300 mg)
- Evitar picadura del mosquito:
al otro da y 2 tab. (300 mg) al tercer da, por
Uso de mosquiteros.
v.o.
Aplicacin de repelentes en la piel.
- Primaquina (tab.: 15 mg): 1 tab./da durante
Uso de ropas protectoras.
14 das, por v.o., a partir del cuarto da.
Proteccin de las viviendas con mallas milime-
Existe una variable teraputica que combina, si-
tradas.
multneamente, ambas drogas:
- Primer da: 4 tab. de cloroquina + 3 tab. de pri-
maquina.
TRATAMIENTO PROFILCTICO - Segundo da: 3 tab. de cloroquina + 2 tab. de
primaquina.
La profilaxis se debe utilizar en toda persona que - Tercer da: 3 tab. de cloroquina + 2 tab. de pri-
visita una zona paldica o va a residir en ella. Se re- maquina.
comienda ingerir el medicamento durante todo el tiem- Si hay resistencia al tratamiento, lo cual ocurre,
po que permanezca en la zona endmica: sobre todo, en el P. falciparum, se administra:
- Cloroquina (tab.: 150 mg): 2 tab., 1 vez/semana - Fansidar (tab.: sulfadoxina: 500 mg + pirimeta-
durante todo el tiempo que permanezca en la mina: 25 mg): 3 tab. en dosis nica, por v.o.;
zona endmica, por v.o.; en zonas hiperendmi- continuar con:
cas con gran exposicin se indica 1 tab./da. - Primaquina: 1 tab./da, durante 14 das, por
Otras opciones farmacolgicas: v.o.
3 das, por v.o. en adultos con ms de 40 kg

MEDIDAS GENERALES
de peso.
- Reposo en cama durante el paroxismo febril. 2. En enfermos graves se recomienda:
- Dieta normocalrico y normoproteica. - Hidratacin para reponer prdidas de lquidos y
- Tomar signos vitales cada 6 h. electrlitos.
- Tratar el edema cerebral:
Manitol (mp.: 5 g/20 mL y fco.: 250 mL al
TRATAMIENTO SINTOMTICO 20 %): 0,25 g/kg/dosis, por va i.v.; continuar
con 0,50 a 0,75 g/kg cada 3 a 4 h. La dosis se
Medidas antitrmicas: va disminuyendo de acuerdo con la evolucin
- Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h clnica.
mientras haya fiebre o malestar general, por Dexametazona (bbo.: 4 mg/1 mL): 0,15 mg/kg
va i.m. por dosis cada 4 a 6 h durante 3 das, por va
- Enemas de agua fra y baos de agua tibia. i.v.; despus ir disminuyendo lentamente la
dosis, hasta suspenderla.
- Uso de expansores plasmticos para combatir
TRATAMIENTO ESPECFICO la aglutinacin de los hemates:
Dextrn 40 (fco.: 500 mL): 1 fco., 4 veces/da
1. Se recomienda el uso de uno de los esquemas que durante 3 das a pasar en 6 h por va i.v.
se presentan a continuacin: Quinina (mp.: 650 mg): 20 mg/kg de peso
- Cloroquina (mp.: 200 y 300 mg): 10 mg/kg de en 500 mL dextrosa a 5 % o solucin salina
peso, repetir a las 24 h y 5 mg/kg a las 48 h 0,9 %, en infusin i.v. que ha de durar 4 h;
(dosis total de 25 mg/kg de peso) por va i.m.; seguido de 10 mg/kg cada 8 h en infusin para
en el caso de P. vivax o P. ovale, se aade pri- durar de 2 a 8 h (dosis total 60 mg/kg).
maquina: 0,25 mg/kg/da durante 14 das. Cloroquina (mp.: 200 y 300 mg): 10 mg/kg
- Amodiaquina: 15 mg/kg de peso, seguido de de peso diluidos en 500 o 1000 mL de dex-
10 mg/kg/da a las 24 y 48 h (dosis total trosa a 5 % o suero fisiolgico a 0,9 %, ha de
35 mg/kg). durar 8 h, seguido de 15 mg/kg para durar
- Mefloquina (tab.: 250 mg): 15 mg/kg de peso 24 h por va i.v.; se pueden utilizar: 3,5 mg/kg
seguido de 10 mg/kg a las 12 h, por v.o. cada 6 h por va i.m. o s.c. (dosis total: 25 mg/kg
- Quina: 10 mg/kg cada 8 h durante 7 das + doxi- de peso).
ciclina (cp.: 100 mg): 3 mg/kg/da durante Fansidar (mp.: 7,5 mg): 3 mp. en dosis ni-
7 das, por v.o. ca, por va i.v.
- Fansidar (tab.: sulfadoxina: 500 mg + pirimeta- - Otras opciones teraputicas:
mina: 25 mg): 25/1,25 mg/kg como dosis nica Exsanguneo transfusin en pacientes muy
al da, por v.o. graves.
- Artemisina (tab.: 50 mg): 12 mg/kg de peso en
dosis fraccionada en un lapso de tiempo de 3 a 3. Otros medicamentos antipaldicos utilizados en la
5 das + mefloquina (tab.: 250 mg): 25 mg/kg, actualidad:
por v.o. Maloprim (pirimetamida: 12,5 mg + dapsone:
- Atovacuona/proguanil (tab.: 250/100 mg): 100 mg).
3 tab. en una sola dosis, con alimentos, durante Fansimet (fansidar + mefloquine).
Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo / Toxoplasmosis / Amebiasis / 423
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una enfermedad debida a la infeccin producida por el pa-

rsito intracelular estricto Toxoplasma gondii. La fase principal del ciclo vital del
parsito tiene lugar en el gato (ciclo felino, hospedero definitivo) y en sus presas; los
quistes ingeridos son digeridos rpidamente por las secreciones gstricas; los espo-
rozoitos se liberan y atraviesan el epitelio del intestino delgado para transformarse
en taquizotos, que se multiplican rpidamente, y que son capaces de infectar y de
replicarse en todas las clulas de los mamferos, excepto en los eritrocitos. La fuen-
te principal de transmisin suele ser por va oral y podra ser atribuida a la ingestin
de los esporozoitos esporulados procedentes del suelo contaminado.
La infeccin en los humanos casi siempre es asintomtica, pero puede presentar-
se de una forma aguda o crnica, con: linfoadenopatas, encefalitis, miocarditis y
neumonitis.
La toxoplasmosis congnita es la infeccin del recin nacido debido al paso trans-
placentario de parsitos desde la madre infectada al feto.
vida media del medicamento de 4 a 5 das) +

sulfadiacina (tab.: 500 mg): 75 mg/kg (hasta 4 g),
que es la dosis de impregnacin, por v.o.; se con-
- Educacin sanitaria a la poblacin, especialmente tina con 100 mg/kg (hasta 6 g) en subdosis cada
a los que cran gatos en la casa. 12 h, por v.o.
El tratamiento con los dos medicamentos se man-
tiene durante 2 a 4 semanas, con reevaluacin
TRATAMIENTO ESPECFICO posterior del paciente.
La pirimetamina es un antagonista del folato, por
- Pirimetamina (tab.: 25 mg): 2 tab. cada 12 h el lo que se puede producir supresin medular, lo
primer da, por v.o.; continuar con 25 a 50 mg/da que hace que se deba administrar:
(que se sugiere que sean de 2 a 4 das, por ser la cido polnico: 5 a 10 mg/da.
Amebiasis
Constituye una enfermedad producida por el protozoo intestinal Entamoeba his-

tolytica. Aproximadamente 90 % de las infecciones son asintomticas y 10 % res-
tante presenta un espectro de sndromes clnicos que oscila desde la disentera hasta
la formacin de abscesos en el hgado y otros rganos.
La E. histolytica se adquiere por la ingestin de quistes viables a partir del agua,
los alimentos o las manos contaminadas con heces. Predomina la exposicin en
alimentos, sobre todo cuando los manipuladores de alimentos diseminan los quis-
tes, o cuando los alimentos se cultivan con agua, fertilizantes o terrenos contamina-
dos con heces. Entre las fuentes menos habituales se encuentran la transmisin por
el agua contaminada, y las prcticas sexuales orales y anales. Los quistes infeccio-
sos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un
ambiente hmedo.
Los trofozotos mviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y
permanecen de forma inofensiva en el intestino grueso de la mayor parte de los
pacientes. Invaden la mucosa intestinal, produciendo una colitis sintomtica, o el
torrente sanguneo, dando lugar a la aparicin de abscesos en el hgado, los pulmo-
nes o el cerebro. Se destruyen rpidamente por exposicin al aire o al cido del
estmago y, por lo tanto, no pueden causar infeccin. Esta enfermedad es endmi-
ca en Cuba.
Metronidazol (tab.: 250 mg): 4 tab./da duran-

te 2 das, por v.o.
- Educacin sanitaria de la poblacin. 2. Para infeccin sintomtica:
- Control peridico de los manipuladores de ali- El objetivo es erradicar la infeccin, se recomien-
mentos y a todo el personal que trabaja en da combinaciones de ms de una droga con me-
crculos infantiles. canismos farmacolgicos distintos:
- Control de personas infectadas y de los con-
tactos. - Para amebiasis intestinal leve, moderada o
- Proteccin de los alimentos, especialmente ver- crnica:
duras, contra los vectores. Metronidazol (tab.: 250 mg): 750 mg, 3 ve-
- Proteccin contra la contaminacin fecal del agua ces/da durante 10 das, por v.o. + uno de los
de consumo. medicamentos descritos anteriormente.
En caso de alergia a la diyodohidroxiquina, se
puede sustituir por:
TRATAMIENTO ESPECFICO Furoato de diloxamida (tab.: 500 mg): 1 tab.,
3 veces/da durante 10 das, por v.o.
1. Para infeccin asintomtica: - Para disentera amebiana aguda:
Si es portador en rea endmica, no es necesario Hidratacin y alimentacin enteral o parente-
el tratamiento debido a la reinfeccin a la que esta ral segn las prdidas diarias del enfermo y su
expuesto. Se trata en caso de:
estado clnico.
- Manipular alimentos.
Metronidazol (tab.: 250 mg y bbo: 500 mg en
- Si la cepa es muy patgena.
100 mL): 3 tab. cada 8 h durante 10 das, por
- Si la infeccin se presenta en rea no endmica.
- Se utilizan los medicamentos siguientes: v.o.; en caso de no tolerarse la v.o., se utiliza
Yodoquinol (diyodohidroxiquinina) (tab.: 15 mg/kg en 1 h y se continuar con 7,5 mg/kg
650 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 20 das, cada 8 h durante 10 das, por va i.v.
por v.o. Dihidroemetina (bbo.: 20 mg): 5 mg/kg/da en
Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg, 3 ve- una dosis o 2 subdosis (dosis mxima 90 mg)
ces/da durante 10 das, por v.o. durante 10 das, por va i.m.
Furoato de diloxamida (furamida) (tab.: Clorhidrato de emetina (mp.: 20 y 40 mg):
500 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 10 das, 1 mg/kg/da durante 10 das, con una dosis
por v.o. mxima de 60 mg/da, por va i.m.
Enfermedades causadas por protozoos / Amebiasis / Giardiasis / 425
Sulfato de aminoxidina (gabroral) (tab.: Ornidazol (tab.: 500 mg; mp.:0,5 y 1 g): 2 g
250 mg): 4 tab./da durante 6 das, por v.o. en una sola dosis, por v.o.; o 0,5 a 1g diluido
Tinidazol (tab.: 500 mg): 1 a 2 g/da durante 3 a en 100 a 200 mL de dextrosa 5 % o de cloru-
5 das, por v.o. ro de sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a
Furoato de diloxamida (tab.: 500 mg): 2 tab. 1 g cada 12 h durante 5 a 10 das, en infu-
3 veces/da durante 10 das, por v.o. sin i.v.
Ornidazol (tab.: 500 mg; mp.:0,5 y 1 g): 2 g
en una sola dosis, por v.o.; inicialmente: 0,5 a
1 g diluido en 100 a 200 mL de dextrosa 5 %
o de cloro sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a TRATAMIENTO QUIRRGICO
1 g cada 12 h durante 5 a 10 das, en infusin.
Aspiracin del absceso bajo visin ultrasonogr-
- Para amebiasis extraintestinal (absceso hep- fica, dejndose en la cavidad una sonda que permita
tico): instilar cada 2 das una mezcla preparada de la for-
Adecuada hidratacin y aporte calrico. ma siguiente:
Antibioticoterapia, si hay sepsis bacteriana so- - Cloroquina: 250 mg + emetina: 20 mg + peni-
breaadida. cilina G: 5 000 000 U + estreptomicina: 50 mg
Metronidazol (tab.: 250 mg): 3 tab., 3 veces/da + suero fisiolgico: 20 mL.
durante 10 das, por v.o.; puede prolongarse El drenaje quirrgico se hace en los casos de ries-
hasta 3 semanas. go de ruptura inminente hacia pleura, peritoneo o
Clorhidrato de emetina (mp.: 20 y 40 mg): pericardio, o cuando no haya respuesta al tratamien-
1 mg/kg/da (dosis mxima 60 mg) durante 6 a to mdico o a la tcnica aspirativa.
8 das, por va i.m.
Dihidroemetina (bbo.: 20 mg): 1,5 mg/kg/da Criterios de que se ha curado:
(dosis mxima 90 mg) durante 10 das, por - Heces fecales negativas en ms de 3 muestras
va i.m. con intervalos de 1 semana, despus de termi-
Secnidazol (tab.: 500 mg): 1,5g/da durante nado el tratamiento.
5 das, por v.o. - Raspado de mucosa rectal negativa.
Giardiasis
Es la infeccin producida por la especie Giardia lamblia: protozoario flagelado

cosmopolita. Es el parasitismo ms frecuente en Cuba. El hbitat natural de este
parsito es la parte superior del intestino delgado (duodeno y yeyuno) del hombre,
el cual es su husped natural y su reservorio.
Es la enfermedad parasitaria ms frecuente en el mundo y produce enfermedad
intestinal y diarrea de carcter endmico o epidmico. La infeccin se presenta
cuando se ingieren los duros quistes existentes en el medio, los cuales se abren en el
intestino delgado para liberar los trofozotos flagelados que se multiplican en fusin
binaria.
La Giardia es un patgeno de la porcin proximal del intestino delgado y no se
disemina por va hematgena. Los trofozotos permanecen libres en la luz o se unen
al epitelio mucoso por medio de una ventosa o disco ventral. Cuando un trofozoto
encuentra condiciones alteradas de la mucosa, forma un quiste de morfologa dife-

renciada, que es la fase en que se encuentra habitualmente al parsito en las heces.
Pueden estar presentes en las heces blandas o acuosas, pero el quiste resistente
sobrevive fuera del organismo y es el causante de la transmisin. Los quistes no
toleran el calor, la desecacin o la exposicin continuada de las heces, pero se
mantienen viables durante meses en agua fra corriente.
- Tinidazol (tab.: 500 mg): 1 g/da durante 3 das o

2 g (una dosis) el primer da y 1 g (una dosis) al
tercer da, por v.o.
- Educacin sanitaria a la poblacin.
- Eliminacin sanitaria de las heces fecales. - Ornidazol (tiberal) (tab.: 500 mg y mp.: 1 g):
- Proteger las fuentes de abasto de agua de la 2 tab. (1 g) 2 veces/da durante 3 das, por v.o.,
contaminacin fecal. o 2 g/da, en dosis nica, durante 3 das, por
- Hervir el agua para el consumo humano y lavar va i.m.
adecuadamente las verduras. - Sulfato de aminosidina (gabroral) (tab.: 250 mg):
- Tratamiento familiar. 250 mg 3 veces/da durante 4 das, por v.o.
y repetir el esquema de tratamiento a los
10 das.
- Furazolidina (furodone) (tab.: 100 mg): 100 mg
Ha dado mejores resultados el tratamiento com- 4 veces/da, durante 10 das, por v.o.
binado de los dos frmacos siguientes: - Secnidazol (tab.: 500 mg y susp.: 125 mg/5mL):
- Quinacrina (atebrina) (tab.: 100 mg): 100 mg 4 tab. en dosis nica, por v.o.
3 veces/da durante 5 a 7 das, por v.o.
- Metronidazol (flagyl) (tab.: 250 mg): 1 g/da Medicina natural:
durante 10 das o 750 mg/da durante 15 das, - Propolisina (propleo: gotas a 20 %): 30 gotas,
por v.o. 3 veces/da durante 7 das, por v.o.
Enfermedades causadas por nematodos (helmintos)
Los nematodos (Phylum nematodo), gusanos redondos, incluyen un gran n-

mero de especies de helmintos parsitos y de vida libre. Estos microorganismos
multicelulares difieren notablemente de las bacterias y protozoarios unicelulares debido
a que poseen sistemas de rganos bien diferenciados con funciones nerviosas, mus-
culares, gastrointestinales y de reproduccin especializadas.
Entre las enfermedades causadas por nematodos estn:
- Ascaridiasis.
- Tricocefaliasis o trichuriasis.
- Necatoriasis y anquilostomiasis.
- Enterobiasis.
- Estrongiloidiasis
Enfermedades causadas por protozoos / Giardiasis / Enfermedades causadas por nematodos / Ascaridiasis / 427
Ascaridiasis
El Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo intestinal, ms largo, que parasi-

ta al hombre y puede alcanzar hasta 40 cm. Su hbitat es el intestino delgado,
aunque su ciclo biolgico lo hace recorrer varias regiones anatmicas del organis-
mo humano. Las hembras maduras del Ascaris son extraordinariamente fecundas y
cada una produce al da hasta 240 000 huevos, que eliminan con las heces. Los
huevos, muy resistentes a las agresiones del medio, se hacen infecciosos despus
de varias semanas de maduracin en el suelo y pueden permanecer en este estado
durante aos.
Cuando se ingieren los huevos infecciosos, las larvas incubadas en el intestino,
invaden la mucosa, emigran por la circulacin hasta los pulmones, perforan los al-
volos, ascienden por el rbol bronquial y vuelven a ser deglutidas hasta el intestino
delgado, donde maduran gusanos adultos.
La enfermedad clnica surge cuando las larvas emigran hacia el pulmn o como
efectos de los gusanos adultos que viven en la luz del intestino delgado.
Entre la infeccin inicial y la produccin de huevos transcurren entre 2 y 3 meses.
Los gusanos adultos viven durante 1 a 2 aos. Es un parsito cosmopolita que
afecta, aproximadamente, a 1 de cada 4 personas en el mundo.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da du-

rante 2 das (dosis mxima 3 g/da), por v.o.
- Albendazol (nadoxin) (tab.: 200 mg): 400 mg en
- Educacin sanitaria de la poblacin.
- Uso de letrinas o servicios sanitarios, evitando dosis nica, por v.o.
fecalismo a cielo abierto. - Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL):
- No usar excretas humanas como abono. 75 mg/kg/da durante 7 das (dosis mxima
- Hervir o filtrar el agua. 3,5 g/da), por v.o.
- Lavar bien verduras y frutas antes de su con- En los pacientes con obstruccin intestinal por
sumo. Ascaris, la dosis recomendada es:
- Proteger los alimentos de vectores (moscas, cu- - Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL):
carachas, etc.). 150 mg/kg el primer da (dosis mxima 3 g)
por sonda nasogstrica; y 65 mg/kg/da durante
6 das, en los das posteriores, por v.o.
TRATAMIENTO CURATIVO - Pamoato de pirantel (combatrim) (tab.: 100 mg):
1 mg/kg/da (dosis mxima 1 g) durante 3 das,
Se recomienda el uso de uno de los medicamen- por v.o.
tos siguientes:
Medicina natural:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg y jarabe: 25 mg
en 5 mL): 150 mg dosis nica, por v.o. - Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da, durante 5 das, en forma de horchata con azcar
durante 3 das, por v.o., y repetir el esquema de y agua, no es necesario dar purgantes, ni dietas
tratamiento a los 7 das. especiales.
Tricocefaliasis o trichuriasis
Es la infeccin del intestino humano por el parsito Trichuris trichiura, verme

pequeo que habita en la regin del colon y ciego, con las porciones anteriores
ensertadas en la mucosa superficial. Cada da las hembras adultas depositan miles
de huevos que se eliminan por las heces y maduran en el suelo. Una vez ingeridos,
los huevos infecciosos se rompen en el duodeno, liberando larvas que maduran
antes de emigrar hacia el intestino grueso. El ciclo vital dura aproximadamente
3 meses y los gusanos adultos pueden vivir varios aos y en mltiples ocasiones
cursa de forma asintomtica.
zado la dosis nica de 100 mg con buenos

TRATAMIENTO PROFILCTICO resultados.
- Tiabendazol: (tab. 500 mg): 25 mg/ kg, 2 veces/da
Vase Ascaridiasis. durante 3 das, por v.o.; se debe tomar despus
de las comidas.
- Albendazol (nadoxin): (tab. 200 mg): 400 mg,
TRATAMIENTO CURATIVO dosis nica, por v.o.
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg,
mximo 1 g, repetir el esquema a los 10 a 14 das.
Se recomienda el uso de uno de los medicamen-
tos siguientes: Medicina natural:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 ve- - Tintura de ajo (20 %) en gotas: 15 a 20 gotas,
ces/da durante 3 das, por v.o.; repetir a 3 veces/da durante 3 das, por v.o.
las 3 semanas, si es necesario. Se ha utili- - Semillas de calabaza: vase Ascaridiasis.
Necatoriasis y anquilostomiasis
Se denomina as a la infestacin del intestino humano por los gusanos ganchudos

Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Su hbitat natural lo constituye
las primeras porciones del intestino delgado; se caracterizan por ser parsitos he-
matfogos que producen anemias microctica e hipocrmica como signo funda-
mental e hipoproteinemia, sobre todo cuando es masiva la infestacin.
El parsito adulto mide aproximadamente 1 cm de longitud, utiliza sus dientes
bucales (Ancylostoma) o sus placas cortantes (Necator) para fijarse en la mucosa
del intestino delgado y aspirar la sangre (0,2 mL/da) y el lquido insterticial. Produ-
ce miles de huevos cada da; estos huevos se depositan con las heces en el suelo,
donde las larvas rabditiformes son liberadas y se transforman, al cabo de 1 semana,
en larvas filariformes infecciosas.
Las larvas infecciosas atraviesan la piel y alcanzan los pulmones por medio de la
circulacin sangunea; all invaden los alvolos y ascienden las vas respiratorias, antes
de ser deglutidas y alcanzar el intestino delgado. El perodo presintomtico desde la
invasin cutnea hasta la aparicin de los huevos en las heces es de 6 a 8 semanas. El
N. americanus vive alrededor de 2 a 5 aos y el A. duodenale entre 6 y 8 aos.
Enfermedades causadas por nematodos / Tricocefaliasis o trichuriasis / Necatoriasis y anquilostomiasis / Enterobiasis / 429
- Mebendazol: igual que en la ascaridiasis.

- Tiabendazol: igual que en la ascaridiasis.
Las medidas son similares a otros parsitos (va- - Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg, dosis nica,
se Ascaridiasis), pero es importante recalcar la impor v.o.
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg
portancia del uso de calzado.
en dosis nica (dosis mxima 1 g), por v.o.
Si existe anemia, es importante tratarla antes de
imponer el tratamiento antiparasitario:
TRATAMIENTO CURATIVO - Suplemento de hierro o transfusiones de glbu-
los rojos.
Utilizar uno de los frmacos siguientes:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg): 1 tab. (150 mg)/da Medicina natural:
durante 5 das, por v.o. Igual al tratamiento de ascaridiasis.
Enterobiasis (oxiuriasis)
Es la infestacin provocada por Enterobius vermicularis, verme redondo y peque-

o que habita la regin ileocecal y el apndice. Es un parsito cosmopolita que se carac-
teriza clnicamente por producir un gran prurito anal, preferiblemente, por las noches.
Los Enterobius adultos miden alrededor de 1 cm de longitud y habitan en la luz
intestinal; la hembra grvida emigra durante la noche a la regin perianal y libera hasta
10 000 huevos inmaduros; estos huevos se convierten en infecciosos al cabo de unas
horas y se transmiten desde las manos a la boca. Las larvas se diseminan y maduran
por completo dentro del intestino. Este ciclo vital dura aproximadamente 1 mes y los
gusanos adultos sobreviven durante 2 meses.
La autoinfeccin se produce por el rascado perianal y el transporte hasta la boca
de los huevos infecciosos presentes en las manos o debajo de las uas. Debido a la
facilidad para la transmisin de persona a persona, las infecciones por oxiuros son
frecuentes entre los miembros de una familia.
- Tratamiento a la familia o colectivo de manera

simultnea, en caso de detectarse un infectado.
- Embrocaciones del ano con violeta genciana,
- Bao diario y cambio de ropa interior.
diariamente.
- Cambio de ropa de dormir peridicamente.
- Lavados de las manos antes de comer algn ali-
mento y despus de defecar.
- Evitar onicofagia. TRATAMIENTO CURATIVO
En caso de infestacin:
- Medidas antes sealadas. Se utiliza uno de los medicamentos siguientes:
- Hervir la ropa de cama y personal, diariamente - Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab., 2 veces/da,
mientras dure el tratamiento. durante 3 das, por v.o.
- Evitar el rascado anal y usar guantes para dor- - Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg dosis nica,
mir, principalmente los nios. por v.o.
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg El tratamiento en los integrantes del ncleo fami-
en dosis nica (dosis mxima 1 g), por v.o. liar, tambin es necesario hacerlo para eliminar re-
- Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL): servorios asintomticos.
65 mg/kg/da durante 7 das (dosis mxima 3 g), Medicina natural:
por v.o.; repetir a los 15 das. Igual que en la ascaridiasis.
Estrongiloidiasis
Es la infestacin del intestino delgado producida por un nematodo fino, el Stron-

gyloides stercoralis, es el parsito cosmopolita ms comn en los trpicos. El
hombre sufre la infestacin por medio de larvas que le entran en el organismo por la
piel, con un ciclo evolutivo parecido al N. americanus. Las hembras adultas son
diminutas y miden aproximadamente 2 mm de longitud.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da du-

TRATAMIENTO PROFILCTICO rante 3 das (dosis mxima 3 g), por v.o.
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 veces/da
Iguales medidas profilcticas que con el Ascaris, durante 3 das, por v.o.; recomendado en caso
adems de insistir en el uso de calzado. de intolerancia al tiabendazol.
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg en dosis ni-
ca, por v.o.; se considera una respuesta positiva
TRATAMIENTO CURATIVO al tratamiento, si a las 8 semanas del tratamiento
la eosinofilia se reduce y si las heces fecales se-
Se recomienda uno de los frmacos siguientes: riadas son negativas.
Enfermedades causadas por cestodos (helmintos)
Los cestodos son gusanos planos (platelmintos), cuyo tamao es variable y puede
alcanzar hasta 10 m de longitud, tiene un esclex o cabeza y el cuerpo segmentado
en unidades sexualmente completas (parsito hermafrodita) llamadas progltides.
Entre las enfermedades estn las producidas por: Taenia saginata, Diphyllobo-
thrium, Hymenolepis y Dipylidium caninum.
En Cuba el cestodo ms frecuente es la Taenia saginata, causante de la taenia-
sis. Casi todas las tenias del ser humano requieren, al menos, de un hospedero
intermediario para completar su desarrollo larvario. Despus de su ingestin por un
hospedero intermediario, un huevo libera la oncosfera larvaria capaz de atravesar la
mucosa del intestino. Las oncosferas emigran hacia los tejidos y se transforman en
una forma enquistada conocida como cisticerco (esclex nico), cenuro (esclex
mltiples) o hidtide (quiste con hijos, cada uno con varios protoesclex).
Cuando el hospedero definitivo ingiere el tejido que contiene el quiste, el esclex
se transforma en tenia.
Estrongiloidiasis / Enfermedades causadas por cestodos / Taeniasis / Enfermedades causadas por trematodos / Fascioliasis / 431
Taeniasis
La tenia bovina, Taenia saginata, es la causante de la taeniasis, y se encuentra

en todos los pases donde se consume carne de res cruda o poco cocinada.
Modo de administracin:
Dieta pobre en residuos durante 48 h.
- Coccin adecuada de las carnes. En ayunas, administrar 2 tab. trituradas en for-
- Tratamiento a los parasitados. ma de papilla; 1 h despus administrar 2 tab.
- Eliminacin sanitaria de las heces fecales. de la misma forma antes referida; se espera
- Control sanitario de las reses sacrificadas. 1 h y se ingiere un purgante salino (sulfato
de magnesio de 15 a 30 g).
Recoger las heces fecales para tamizarlas has-
TRATAMIENTO CURATIVO ta encontrar el esclex, como nico modo de
comprobar la efectividad del tratamiento.
Se recomienda el uso de uno de los medicamen- Se ha sugerido el uso de cloropromacina para
tos siguientes: evitar la regurgitacin de los progltides.
- Praziquantel (tab.: 500 mg): 10 mg /kg, en dosis
nica, v.o. Es el tratamiento de eleccin. Medicina natural:
- Niclosamida (yomexan o radeverm) (tab.: - Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
500 mg): 2 a 3 g en dosis nica, por v.o. durante 5 das, en forma de horchata con agua y
Este antiparasitario ya no es utilizado en muchos azcar; se considera ms efectiva, si se utiliza
pases por ser de eleccin el praziquantel. con leche de coco.
Enfermedades causadas por trematodos
Los trematodos son parsitos planos, no segmentados y de forma folicea, gene-

ralmente hermafroditas. El ms frecuente en Cuba es la Fasciola hepatica, parsi-
to habitual del ganado bovino, caprino y otros herbvoros. Su hospedero intermediario
es un molusco (Lynnae cubensis). Afecta accidentalmente al hombre para produ-
cirle la fascioliasis.
Desde el punto de vista clnico, las infecciones ms importantes causadas por
trematodos en humanos pueden dividirse segn los tejidos afectados por el parsito
adulto: sangre, rbol biliar, intestinos y pulmones.
Fascioliasis
Es la enfermedad producida por la Fasciola hepatica (duela del hgado) que se

aloja en vescula y vas biliares, lo que explica la gran sintomatologa hepatobiliar
que produce.
El ser humano contrae la fascioliasis ingiriendo metacercarias fijadas a determi-

nadas plantas acuticas, como el berro. La infeccin tambin puede adquirirse al
consumir agua contaminada o ingerir productos alimenticios lavados con ella. Se
han descrito casos de contagio de la infeccin humana mediante el consumo de
hgado crudo o mal cocinado, recin preparado, que contiene duelas inmaduras.
La infeccin comienza cuando las metacercarias salen del quiste, penetran en la
pared intestinal, viajan por la cavidad peritoneal e invaden la cpsula heptica; los
gusanos adultos terminan por llegar a los conductos biliares, donde liberan grandes
huevos operculados, que salen con la bilis y llegan al medio ambiente mediante el
aparato digestivo. El ciclo vital de estos gusanos se completa en caracoles espec-
ficos, en Cuba (Lynnae cubensis), primer hospedador intermediario, y con el en-
quistamiento sobre plantas acuticas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO TRATAMIENTO CURATIVO
- Curacin de los animales infestados. Se utilizan uno de los medicamentos siguientes:

- Emplear molusquicidas contra caracoles (Lyn- - Praziquantel (tab.: 500 mg): 20 mg/kg en 3 sub-
nae cubensis) que sirven de intermediarios hos- dosis, en un solo da, por v.o.
pederos del parsito. Tratamiento de eleccin. En algunos pases no
- Poner en prctica las medidas sealadas para se considera de eleccin por no haberse obteni-
otros parsitos, haciendo nfasis en hervir bien do buenos resultados.
el agua y lavar correctamente las verduras - Tiabendazol (tab.: 500 mg): 10 mg/kg en una sola
para su consumo, en especial el berro, es im- dosis, por v.o.
portante tambin irradicar los sembrados in- - Clorhidrato de emetina (bbo.: 20 mg): 1 mg/kg/da
festados. Se debe realizar la educacin sanitaria durante 7 da (dosis mxima 65 mg/da), por va
a los cosechadores de verduras. i.m. Es el frmaco de uso alternativo.
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CAPTULO XII
ANTIBITICOS-ANTIMICROBIANOS
Clasificacin
Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de mi-
croorganismos (bacterias, hongos y actinomicetceos), que suprimen el crecimien-
to de otros microorganismos y originan su destruccin.
En los momentos actuales, el uso del trmino antibitico se ha ampliado para
incluir compuestos sintticos, que presentan actividad antibacteriana, antimictica y
antiviral; entonces se utiliza el trmino de antimicrobianos, y su objetivo es actuar
contra las infecciones.
La infeccin puede definirse como la multiplicacin de microorganismos (bacte-
rias, hongos, virus, protozoarios o parsitos multicelulares) en los tejidos de un
husped, el cual puede o no presentar sntomas, as como la multiplicacin que se
produce en una superficie o luz del husped, y origina sntomas y signos de enfer-
medad. Existen varias clasificaciones muy tiles para el uso en la prctica mdica
que se exponen a continuacin.
Los antibiticos-antimicrobianos se han clasificado en cinco grandes grupos:
- Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias: bactericidas y bacte-
riostticos.
- Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana.
436 / CAPTULO XII / ANTIBITICOS-ANTIMICROBIANOS
- Clasificacin segn la tincin de Gram de las bacterias.

- Clasificacin segn el tipo de respiracin de las bacterias.
- Clasificacin segn la composicin qumica.
Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias
- Bactericidas:
Poseen la propiedad de destruir la bacteria y su accin es irreversible.
- Bacteriostticos:
Son los que inhiben la multiplicacin bacteriana, la cual se reanuda una vez que
se suspende el tratamiento.
Algunos antibiticos de este grupo pueden tener un efecto bactericida contra
algunas bacterias que son particularmente sensibles, por ejemplo: el cloranfeni-
col contra cepas de Streptococcus pneumoniae o el H. influenzae y N. me-
ningitidis, la penicilina G frente a enterococo y la josamicina (macrlido) es
bactericida en la dosis habitual (tabla 12.1).
Tabla 12.1. Clasificacin segn el tipo de accin

sobre las bacterias
Bactericidas (los que Bacteriostticos (los que inhiben
lisan las bacterias) el crecimiento de las bacterias)
Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Anfenicoles
Aminoglucsidos Sulfamidados
Glicopptidos Macrlidos
Quinolonas Lincosamidas
Rifamicinas Nitrofuranos
Monobactmicos Nitroimidazoles
Carbapnicos Oxazolidinonas
Epxidos fosforados
Clasificacin segn el mecanismo de accin

sobre la estructura bacteriana
1. Antibiticos que inhiben la sntesis de la pared celular.

Las bacterias son microorganismos hiperosmolares con respecto a los tejidos y
al lquido intersticial, por tanto, para mantener su integridad necesitan una pared
Clasificacin / Segn la accin sobre las bacterias / Segn la accin sobre la estructura bacteriana / 437
celular rgida. La inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana tiene habitual-

mente un efecto bactericida.
La estructura de la pared celular es un polmero denominado peptidoglicano,
cuya sntesis se divide en 3 etapas principales, y cada una es inhibida por un
grupo diferente de antibiticos. En la primera etapa se forma el VDP-N-acetil-
muramil pentapptido en el citoplasma bacteriano; donde acta la cicloserina.
En la segunda etapa se polimerizan el VDP-N-acetilmuramil-pentapptido y la
N-acetilglucosamina y se unen al punto de crecimiento de la pared bacteriana;
los antibiticos que inhiben esta fase son: la vancomicina y la bacitracina. En la
tercera etapa, las cadenas de peptidoglicanos, una vez fuera de la clula, que-
dan entrelazadas transversalmente y dan lugar a la formacin de un polmero
tridimensional; esta etapa tambin es conocida como transpeptidacin y es
inhibida por penicilinas y cefalosporinas.
2. Antibiticos que ejercen su accin a travs de la membrana celular y afectan su
permeabilidad.
La membrana citoplasmtica es un elemento esencial en la regulacin del medio
intracelular de la bacteria. Esta membrana tiene estructura diferente para las bac-
terias y los hongos y puede ser lesionada ms fcilmente por algunos productos,
de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana selectiva. Poseen esta ac-
cin las: polimixinas, colistinas, nistatinas y el anfotecin B.
3. Antibiticos que inhiben la sntesis proteica (inhibicin de la traduccin y la tras-
cripcin del material gentico).
El ribosoma bacteriano consta de dos subunidades denominadas 50s y 30s. El
cloranfenicol, las tetraciclinas, los aminoglucsidos, las eritromicinas y las linco-
micinas, son antibiticos que se unen a los ribosomas de las bacterias y bloquean
la accin del cido ribonucleico mensajero (ARNm), siendo este bloqueo rever-
sible, y es la causa por la que actan como bacteriostticos.
Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30s y producen la acumulacin de
complejos iniciales de la sntesis proteica, lectura errnea del cdigo cido ribo-
nucleico mensajero y produccin de polipptidos anormales, lo que hace que se
comporten como bactericidas.
4. Antibiticos que ejercen su accin antimicrobiana por medio de la inhibicin de
la sntesis.
Que puede ser de: los cidos nucleicos, quinolonas, fluorquinolonas, novobio-
cina, sulfonamidas, trimetropim y la rifampicina. Este ltimo inhibe de forma
selectiva la enzima cido rubinucleico (ARN) polimerasa dependiente del ci-
do desoxirribonucleico (ADN), el cual cataliza la trascripcin de la informa-
cin gentica contenida en el cido ribonucleico mensajero, ejerciendo su accin
bactericida.
Todo lo anterior se resume en la figura 12.1 y tabla 12.2.
Figura 12.1. Esquema de una bacteria.
Tabla 12.2. Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana

Inhibicin Alteracin Accin Accin Alteracin del
de la sntesis de la permeabilidad antibacteriana antibacteriana metabolismo
de la pared de la membrana por medio de la por medio de la del cido
celular celular o inhibicin inhibicin de la inhibicin de los flico
del transporte sntesis proteica cidos nucleicos
Penicilinas Polimixin Accin sobre la fraccin Q uinolonas Sulfamidados
C efalosporinas C olistina 30s del ribosoma: Rifamicinas
Glicopptidos N istatina Tetraciclinas N ovobiocina
Epxidos fosforados Anfotericn B Aminoglucsidos Griseofulvina
Monobactmicos Aminociclitoles Antivirales
C arbapnicos Accin sobre la fraccin
Antimicticos: 50s del ribosoma:
Miconazol Anfenicoles
K etoconazol Lincosamidas
C lotrimoxazol Macrlidos
Accin sobre la fracciones
30s y 50s del ribosoma:
O xazolidinonas
Clasificacin / Segn la accin sobre la estructura bacteriana / Segn la tincin de Gram de las bacterias / 439
Clasificacin segn la tincin de Gram de las bacterias
Las bacterias son microorganismos unicelulares que pueden diferenciarse por

su capacidad de retener un colorante bsico (violeta cristal) despus de su fija-
cin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram). Se dividen en
grampositivas y gramnegativas; las positivas conservan el colorante por los ci-
dos teicoicos que contienen en sus paredes celulares, en cambio, las gramnegati-
vas decoloran con el alcohol y despus se colorean de rojo con safranina debido
a que tienen una membrana externa adicional que contiene lipopolisacridos (en-
dotoxina) (tabla 12.3).
Tabla 12.3. Clasificacin segn la coloracin de Gram

Grampositivos Cocos Staphylococcus (aureus y epidermidis)
Streptococcus (pyogenes, pneumoniae y agalactiae)
Streptococcus v iridans
Streptococcus bov is
Streptococcus betahemoltico (grupos A, B, C y G)
Bacilos Bacillus (anthracin)

Clostridium (botulinum, perfrigens y tetani)
Listeria
Listeria (monocytogenes)
Corynebacterium (diphteriae)
Actinomyces (israeli)
Gramnegativos Bacilos Pseudomona (aeruginosa)
Cocos y Neisseria (meningitides, gonorrheae, catarrhalis y

cocobacilos branhamella)
Brucellas (abortus, melitensis y suis)
Bordetella (pertusis)
Haemophilus (influenzae)
Enterobacterias Escherichia coli

Citrobacter (freundii)
Salmonella (typhi y otras especies)
Shigella (dysenteriae, flex neri y sonnei)
Klebsiella (pneumoniae)
Enterobacter (aerogenes)
Hafnia (alv ei)
Prov idencia
Proteus (mirabilis y v ulgaris)
Yersinia (enterocoltica y pestis)
Clasificacin segn el tipo de respiracin de las bacterias
1. Los microorganismos aerobios no pueden crecer sin oxgeno libre como aceptor
final de hidrgeno. Sus sistemas enzimticos pueden transferir el hidrgeno slo
al oxgeno libre, por lo tanto tiene un tipo aerobio de metabolismo.
2. Las especies anaerobias estrictas tienen dos peculiaridades: el oxgeno le es txi-
co porque sus enzimas son bloqueadas por este, y porque sus sistemas enzim-
ticos no pueden transferir hidrgeno al oxgeno libre (tablas 12.4 y12.5).
Tabla 12.4. Clasificacin segn tipo de respiracin de la bacteria

Aerobios
Anaerobios Esencialmente siempre Metronidazol (excepto algunos no esporulados)
activos Cloranfenicol
Imipenem
Betalactmicos combinados con cido clavulnico
Usualmente activos Clandimicina

Cefoxitina
Cefotetn
Penicilinas antiseudomnicas
Moxalactam
Actividad impredecible Otras cefalosporinas

Otras penicilinas (especialmente antiestafilococias)
Trimetropim- sulfametoxazol
Vancomicina
Macrlidos
Tetraciclinas
Sin actividad Aztreonam

Aminoglucsidos
Quinolonas
Tabla 12.5. Bacterias anaerobias que ms afecciones producen al ser humano

Gnero Bacterias aerobias Enfermedad
Clostridium C. tetani Ttanos
C. botulinum Intoxicacin alimentara
Bacteroides Necrobacterium Presente en:
Apendicitis
Septicemias
Abscesos de hgado
Absceso de pulmn, etc.
Clasificacin / Segn el tipo de respiracin de las bacterias / Segn la composicin qumica / 441
Clasificacin segn la composicin qumica
Esta clasificacin es de gran utilidad en la prctica mdica, sobre todo, a la hora

de seleccionar el antibitico, o las combinaciones que se deben utilizar en la infec-
ciones polimicrobianas (tabla 12.6).
Tabla 12.6. Clasificacin segn la composicin

qumica
Orden en el Grupo de
tratamiento antimicrobianos
1ro. Penicilinas
2do. Cefalosporinas
3ro. Aminoglucsidos
4to. Quinolonas
5to. Fluorquinolonas
6to. Glicopptidos
7mo. Rifamicinas
8vo. Monobactmicos
9no. Carbapnicos
10mo. Epxidos fosforados
11no. Tetraciclinas
12do. Macrlidos
13ro. Estreptograminas
14to. Lincosamidas
15to. Aminociclitoles
16to. Anfenicoles
17mo. Nitrofuranos
18vo. Sulfamidados
19no. Diaminopiridinas
20mo. Nitroimidazoles
21ro. Oxazolidinonas
22do. Antituberculosos
23ro. Antimicticos
24to. Antivirales
La descripcin de los antimicrobianos (antibacterianos, antituberculosis, antimi-

cticos y antivirales) se ha hecho teniendo en cuenta la clasificacin de su composi-
cin qumica:
- Antibacterianos: Fluorquinolonas.
Penicilinas. Glicopptidos.
Cefalosporinas. Rifamicinas.
Aminoglucsidos. Monobactmicos.
Quinolonas. Carbapnicos.
Epxidos fosforados. Nitroimidazoles.

Tetraciclinas. Oxazolidinonas.
Macrlidos. - Antituberculosis.
Estreptograminas. - Antimicticos.
Lincosamidas. - Antivirales:
Aminociclitoles. Antiherpticos.
Anfenicoles. AntiCitomegalovirus.
Nitrofuranos. Antivirus influenza.
Sulfamidados. Antirretrovirales.
Diaminopiridinas. Interferones.
A continuacin se hace una explicacin detallada de cada un de los antimicrobia-
nos ms utilizados, con su presentacin, dosis y va de administracin resumidas en
las respectivas tablas.
Antibacterianos
Los antibacterianos son sustancias qumicas que se obtienen a partir de los mis-
mos microorganismos, o sea, las bacterias. Tambin se obtienen de forma sinttica,
gracias al desarrollo de la ingenieria gentica.
Son frmacos que actuan en los diferentes niveles de la estructura bacteriana
para:
- Inhibir la sntesis de la pared celular.
- Inhibir la sntesis proteica en el ribosoma.
- Alterar la permeabilidad de la membrana celular.
- Inhibir los cidos nucleicos.
- Inhibir el metabolismo del cido flico.
- Producir interferencia del sistema enzimtico bacteriano.
Es importante tener estos conocimientos para evitar la utilizacin de dos antibac-
terianos que actuen en el mismo nivel de la estructura bacteriana, lo cual es contra-
dictorio en la teraputica cotidiana.
Penicilinas
Las penicilinas son antibiticos betalactmicos, pues su estructura bioqumica se

encuentra formada por un anillo del mismo nombre, que unido a un anillo de tiazo-
lidina, da forma a una molcula llamada cido 6-aminopenicilmico, el cual, a su
vez, va unido a una cadena lateral que determina en muchas ocasiones las caracte-
rsticas farmacolgicas y antibacterianas de un determinado tipo de penicilina.
Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared celu-
lar bacteriana. Su principal inconveniente son las reacciones alrgicas que pueden
Clasificacin / Segn la composicin qumica / Antibacterianos / Penicilinas / 443
originarse, las que se presentan entre 5 y 10 % de los pacientes, y que van desde
una erupcin leve hasta una anafilaxia que puede causar la muerte.
Las betalactamasas son enzimas producidas por algunas bacterias que hidrolizan
el anillo betalactmico, destruyndolo, e inhiben la accin de las penicilinas.
Entre los inhibidores de las betalactamasas, que se asocian a los antibiticos
que son inactivados por las penicilinasas, estn: cido clavulnico, sulbactam y
tazobactam.
Las reacciones adversas son: hipersensibilidad, reacciones cutneas, fiebre y
leucopenia.
No se utiliza la clasificacin de las penicilinas de acuerdo con su generacin, o
con el momento de su aparicin en el mercado, sino que se hace sobre la base de la
accin contra las bacterias, por considerarla ms prctica.
5. Tratamiento con penicilinas de espectro reducido

TRATAMIENTO. INDICACIONES
a gramnegativo (tabla 12.11).
1. Tratamiento con penicilinas naturales (tabla 12.7). 6. Tratamiento con penicilinas antiseudomnicas
2. Tratamiento con penicilinas antiestafilococias (ureidopenicilinas). Tienen actividad contra estrep-
(tabla 12.8). tococo, enterococo, la mayora de las enterobac-
terias y muchos anaerobios, incluyendo:
3. Tratamiento con penicilinas de amplio espectro (ta- Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostri-
bla 12.9).
dium y Peptostreptococcus (tabla 12.12).
Son resistentes a las seudomonas y algunas no son
efectivas contra grmenes productores de beta- 7. Tratamiento con amidopenicilinas.
lactamasa. Son activas frente a bactericeas. Es posible ob-
4. Tratamiento con asociacin de amoxacilina con tener efectos sinrgicos, si se asocian con otros
cido clavulnico y de ampicilina con sulbactam betalactmicos. An no se encuentran en los mer-
(tabla 12.10). cados farmacuticos de forma establecida.
Muy efectivos contra las bacterias productoras de - Andocilina.
betalactamasas. - Pivmecilina.
Tabla 12.7. Penicilinas naturales. Espectro reducido a grampositivos y

enterococos
Penicilinas Presentacin Dosis Por va
G potsica Bbo.: 1000 000 U 4 000 000 a 20 000 000 U/da,
G sdica Bbo.: 1000 000 y en subdosis cada 4 a 6 h i.m. o i.v.
5 000 000 U
G procanica Bbo.: 200 000 y 1000 000 U cada 8 o 12 h i.m.
800 000 U
Benzatnica Bbo.: 1200 000 U 1 bbo. cada 28 das como profilctico i.m.
Fenoximetilpenicilina Tab.: 250 mg 250 a 500 mg cada 4; 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg Nios: 25 000 a 50 000 U/kg/da v.o.
Tabla 12.8. Penicilinas antiestafilococias

Oxacilina Cp.: 250 y 500 mg 500 mg a 1 g cada 4 a 6 h v.o.
Nios: 50 a 100 mg/kg/da v.o.
Nafcilina Cp. : 250 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Nios: 25 a 50 mg/kg/da v.o.
Bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g 500 mg a 2 g, cada 4 a 6 h i.m. o i.v.
Nios: 50 a 200 mg/kg/da i.m. o i.v.
Cloxacilina Cp.: 250 y 500 mg 250 mg a 1 g cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg Nios: 50 a 100 mg/kg/da v.o.
Flucloxacilina Cp.: 500 mg 500 mg cada 8 h v.o.
sdica Susp.: 5 mL = 250 mg Nios: 1 cdta. cada 8 h,
1 h antes de los alimentos v.o.
Tabla 12.9. Penicilinas de amplio espectro

Ampicilina Cp.: 250 y 500 mg 0,5 a 1 g cada 6 u 8h v.o.
Susp.: 5 mL = 250 y 500 mg 6 a 12 g en subdosis, i.m. o i.v.
mp.: 250; 500 mg y 1 g cada 6 u 8 h
Nios: 30 a 50 mg/kg/da
Amoxacilina Cp.: 250 y 500 mg 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h v.o.
Tab.: 0,5 y 1 g 250 mg a 1 g cada 8 h i.m. o i.v.
Susp.: 5 mL = 250 y 500 mg Nios: 250 a 500 mg
mp.: 250; 500 mg y 1 g cada 8 h
Ciclacilina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg Nios: 50 a 100 mg/kg/da
Epicilina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
en subdosis cada 6 h
Hetacilina Cp.: 250 y 500 mg 250 mg a 1g cada 6 h v.o.
Gotas: 1 mL = 100 mg en subdosis cada 6 h
Talampicilina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Susp: 5 mL = 125 y 250 mg Nios: 50 a 100 mg/kg/da
cada 6 h
Bacampicilina Cp.: 400 y 800 mg 400 a 800 mg cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 400 mg Nios: 400 mg cada 12 h
Metampicilina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Pivampicilina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Amdinocilina Bbo.: 500 mg y 1g 10 mg/kg cada 4 h i.m. o i.v.
Antibacterianos / Penicilinas / 445
Tabla 12.10. Amoxacilina + cido clavulnico y ampicilina + sulbactam

Presentacin Dosis Por va
Amoxacilina cido
clavulnico
Sobre 875 mg 125 mg 875 mg + 125 mg cada 8 o 12 h v.o.
Tableta 500 mg 125 mg 500 mg + 125 mg cada 8 h v.o.
250 mg 62,5 mg 250 mg + 62,5 mg cada 8 h v.o.
mpula 500 mg 50 mg 1 a 2 g cada 6 o 12 h, i.v.
1g 200 mg Nios: 100 mg/kg/da en 2 subdosis i.v.
2g 200 mg No pasar de 200 mg de cido
clavulnico por dosis,
ni de 1,2 g en 24 h i.v.
Gotas 1 mL = 100 mg 12,5 mg Nios hasta 2 aos:
2 o 3 gotas/kg cada 8 h v.o.
Suspensin 5 mL = 250 mg 62,5 mg Nio de 2 a 7 aos: 5 mL cada 8 h v.o.
500 mg 125 mg 250 mg + 62,5 mg cada 8 h
500 mg + 125 mg cada 8 h
Ampicilina Sulbactam
mpula 1,5 g 3g 1 mp. cada 6 h i.v.
Tabla 12.11. Penicilinas de espectro reducido a gramnegativo

Carbenicilina Bbo.: 1 y 5 g 2 a 4 g cada 6 h i.m.
en infecciones urinarias
12 a 40 g cada 6 h, en subdosis i.v.
Ticarcilina + mp.: ticarcilina: 3 g + 1 mp. cada 4 o 6 h Infusin
cido clavulnico cido clavulnico: 0,1 g continua
Tabla 12.12. Penicilinas antiseudomnicas

Azlocilina Bbo.: 500 mg, 1; 2 y 5 g 2 a 4 g cada 6 h i.m. o i.v.
Nios: 100 a 400 mg/kg/da,
en subdosis cada 4 o 6 h
Piperacilina + mp.: 2,25 g + 250 mg 2,25 a 4,5 g + 250 a 500 mg i.m. o i.v.
tazobactam 3,75 g + 375 mg cada 6; 8 o 12 h
4,50 g + 500 mg
Mezlocilina Bbo. 1; 2 y 4 g 1a4g i.m. o i.v.
Cefalosporinas
Como las penicilinas, las cefalosporinas inhiben una serie de enzimas, conocidas
como protenas fijadoras de penicilina que catalizan pasos importantes en la forma-
cin de la pared celular bacteriana. Estas enzimas varan entre unas y otras espe-
cies. Los medios principales para la resistencia bacteriana es la elaboracin de
enzimas, conocidas como betalactamasas, que hidrolizan a estos antibiticos. Las
cefalosporinas ms nuevas son sumamente resistentes a la hidrlisis por las betalac-
tamasas. Son antimicrobianos de amplio espectro y bactericidas. Su mecanismo de
accin consiste en la inhibicin de la sntesis de la pared celular de la bacteria.
3. Tratamiento con cefalosporinas de tercera gene-

racin (tabla 12.15).
Tienen una gran actividad antibacteriana frente a:
1. Tratamiento con cefalosporinas de primera gene-
Enterobacilos gramnegativos, H. influenzae y N.
racin (tabla 12.13). gonorrheae, y algunos son activos frente a P.
Son activas frente a cocos grampositivos, E. coli, aeruginosa.
Klesiella pneumoniae y Proteus mirabilis.
4. Tratamiento con cefalosporinas de cuarta genera-
2. Tratamiento con cefalosporinas de segunda gene- cin (tabla 12.16).
racin (tabla 12.14). El espectro de accin es ms amplio que los de
Aumentan la actividad antimicrobiana frente a en- tercera generacin, y se utilizan en infecciones cau-
terobacilos gramnegativos y al Haemophilus in- sadas por grmenes gramnegativos aerobios re-
fluenzae. sistentes a las cefalosporinas de tercera generacin.
Tabla 12.13. Cefalosporinas de primera generacin

Cefalosporinas Presentacin Dosis Por va
Cefadroxilo Cp.: 250 y 500 mg 1 a 2 g cada 12 a 24 h v.o.
Tab.: 1 g Nios: 25 a 50 mg/kg/da,
Susp.: 5 mL = 250 y 500 mg en 2 subdosis
Cefalexina Tab. y cp.: 250 y 500 mg y 1 g 1 a 4 g/da en subdosis cada 6 h v.o.

Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg Gonorrea: hombres 3 g y mujeres 2 g,
en dosis nica
Nios: 25 a 100 mg/kg/da, en 3 dosis,
no pasar de 4 g/da
Cefalotina Bbo.: 1 g 500 mg a 1 g cada 12 h, i.m. profunda

Se pueden usar hasta 12 g al da o i.v. lenta
Nios: 80 a 160 mg/kg/da en subdosis
cada 4 h
Cefazolina Bbo.: 0,5 y 1 g 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v. lenta
Cefaclor Cp. 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 8 o 12 h v.o.

Susp. 5 mL = 125; 250 y 375 mg Nios: 20 mg/kg/da, en subdosis cada 8 h
Antibacterianos / Cefalosporinas / 447
Tabla 12.14. Cefalosporinas de segunda generacin

Ceforanide mp.: 0,5 y 1 g 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Cefuroxima Bbo. 750 mg 750 mg cada 8 h, se puede llegar hasta 6 g/da i.m. o i.v.
Cefoxitina Bbo.: 1 y 2 g 1 a 2 g cada 8 h, se puede llegar hasta 12 a 24 g/da i.m. o i.v.
Nios: 20 a 40 mg/kg cada 6 u 8 h
Cefamandol Bbo.: 0,5; 1 y 2 g 1 a 2 g cada 4 o 6 h i.m. o i.v.
Nios: 50 a 150 mg/kg/da, en subdosis cada 6 h
Cefonocid Bbo.: 1 g Gonorrea: 1g/da, en dosis nica i.m.
Nios: 50 mg/kg/da, mximo 2 g en 24 h i.m. o i.v.
Cefmetazol mp.: 1 y 2 g, i.v. 1 a 2 g cada 12 h se puede usar 1 g cada 6 h i.m. o i.v.
mp.: 0,5 g, i.m. Nios: 25 a 100 mg/kg/da, cada 12 h
Cefprozil Tab.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 12 o 24 h v.o.
Susp.:125 y 250 mg/5 mL Nios: 20 a 40 mg/kg al da, en 2 subdosis
Tabla 12.15. Cefalosporinas de tercera generacin

Cefixime Cp.: 200 y 400 mg 400 mg/da, en 1 dosis o 2 subdosis, v.o.
Sobre granulado de 100 mg antes de los alimentos
Nios: 8 mg/kg /da en 1 o 2 tomas
Cefpodoxima Tab.: 100 y 200 mg 100; 200 o 400 mg cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 50 y 100 mg Gonococo: 200 mg en dosis nica
Nios: 10 mg/kg/da en dosis nica o en subdosis
cada 12 h
Proxetilcef-podoxima Tab.: 100 mg 200 a 400 mg cada 12 o 24 h v.o.
Cefotaxima Bbo.: 0,25; 0,5 y 1 g 2 g cada 12 h, hasta 2 g cada 4 h, dosis mxima 12 g i.m.
Bbo.: 0,5; 1 y 2 g Gonorrea: 1 g en una sola dosis i.v.
Ceftizoxima Bbo.: 0,5 y 1g Sepsis urinaria: 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Otras infecciones: 2 a 4 g cada 8 o 12 h,
mximo de 9 g/da
Nios: 50 mg/kg/da, fraccionado cada 6 o 12 h
Cefoperazona Bbo.: 1 y 2 g 1 a 2 g cada 12 h debe mezclarse con dextrosa 5 % i.v.
o solucin salina a 0,9 % a 5 mL/g
Nios: 50 a 200 mg/kg/da, subdosis cada 12 h i.m. o i.v.
Ceftriaxona Bbo.: 0,5 y 1 g 1 a 2 g cada 12 o 24 h no pasar de 4 g/da i.m. o i.v.
Ceftazidima Bbo.: 0,5 y 1 g 1 g cada 8 h o 2 g cada 12 h i.m. o i.v.
Nios: 30 a 100 mg/kg/da, en 2 o 3 dosis
Cepditoren Tab.: 200 mg 200 a 400 mg/da v.o.
Cefnidin Cp. y tab.: 300 mg 600 mg cada12 h v.o.
Nios: 7 a 14 mg/kg cada 12 h
Tabla 12.16. Cefalosporinas de cuarta generacin

Cefepime Bbo.: 0,5 y 1 g en 15 mL 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Bbo.: 2 g en 20 mL 2 g cada 12 h i.m. o i.v.
Fco.: 1 y 2 g en 100 mL lento (30 min)
infusin continua
Cefpiroma Bbo.: 1 g 1 a 2 g diluido en 10 o 20 mL de agua i.v.
de inyeccin, cada 12 h, durante 3 a 5 min
Cefelidina
Cefoselis
Aminoglucsidos
Los aminoglucsidos han sido de gran utilidad en la teraputica de la sepsis cau-

sada por grmenes gramnegativos, ya sean solos o unidos a betalactmicos, logrn-
dose un buen efecto de sinergismo. Son bactericidas que actan en la unidad 30s
del ribosoma bacteriano, donde inhiben la sntesis de protenas y disminuyen la
fidelidad de la traduccin del cdigo gentico.
Tienen caractersticas farmacolgicas generales, las cuales se relacionan a conti-
nuacin:
- No se absorben por va oral.
- Se excretan con rapidez por el rin normal.
- El frmaco acumulado en la corteza renal normal se excreta lentamente entre
10 y 20 das despus de la ltima dosis.
- Se usan exclusivamente para tratar sepsis por gramnegativos.
- La toxicidad es comn a todas (nefrotxica, ototxica y bloqueo neuromuscular).
- La resistencia adquirida puede ser cruzada. Existen hasta 15 enzimas responsa-
bles de la resistencia, y en algunos coinciden hasta 7 enzimas (acetiltransferasa,
adeniltransferasa y fosfotransferasa).
- El transporte a travs de la membrana celular es un proceso activo que depende del
oxgeno, es por ello que las bacterias anaerobias son resistentes a estas drogas.
- Su actividad antibitica es inhibida de manera notable por el pH cido.
- En las infecciones por cocos grampositivos se pueden utilizar con otros anti-
biticos para lograr un buen efecto sinrgico, principalmente, estafilococos y
estreptococos.
- Penetran de forma apropiada en el espacio interarticular, pleura, pericardio y
cavidad peritoneal.
- No penetran de manera adecuada en el sistema nervioso central y en el ojo.
Los factores de riesgo de nefrotoxicidad son:
- Dosis y duracin del tratamiento (no ms de 14 das).
- Insuficiencia renal preexistente.
- Uso reciente (menos de 1 ao).
Antibacterianos / Cefalosporinas / Aminoglucsidos / 449
- Existencia de enfermedad heptica.

- Paciente con edad mayor que 60 aos.
- Deplecin de volumen.
- Hipopotasemia e hipomagnesemia.
- Administracin de otras drogas como: furosemida y cefalosporinas de primera
generacin.
2. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes

con funcin renal disminuida:
1. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes - Aumento del intervalo de tiempo de uso, pero
sin problemas renales (tabla 12.17). no de la dosis que les corresponde:
Tabla 12.17. Aminoglucsidos

Aminoglucsidos Presentacin Dosis Por va
Sulfato de estreptomicina Bbo.: 1 g 15 a 20 mg/kg/da (1 a 2 g) en una dosis o cada 12 h i.m.
Neomicina: se usa Tab.: 250 mg 40 a 60 mg/kg/da en subdosis cada 4 o 6 h, v.o.
exclusivamente para Pomada, cremas por no ms de 3 das,
lograr la asepsia del dermatolgicas y local y tica
colon prequirrgico gotas ticas
Kanamicina mp.: 50; 75; 100; Dosis de saturacin o de carga (de inicio), mitad de i.m.
200 y 500 mg la dosis mxima diaria (7,5 mg/kg). De no usarse, se
Bbo.: 1 g necesitan 3 o 4 das con la dosis 10 a 15 mg/kg/da,
en subdosis cada 8 a 12 h, dosis mxima: 1 g
Gentamicina mp.: 20; 40; 60; 80; Dosis de ataque (inicio): 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
160; 240 y 280 mg Dosis: 3 a 5 mg/kg/da en subdosis cada 12 h
Bbo.: 400 mg
Crema dermatolgica local y tica
y gotas oftlmicas
Tobramicina mp.: 20; 40; 80; 100 Dosis de ataque: 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
y 150 mg Dosis: 3 a 5 mg/kg durante 7 das en subdosis
cada 8 o 12 h
Amikacina mp.: 100; 250; 500 mg Dosis de ataque 7,5 mg/kg i.m. o i.v.
y1g Dosis: 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h.
No pasar de 1,5 g/da ni de 15 g como dosis total
Netilmicina mp. 15; 50; 100; 150; Dosis de ataque: 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
200 y 300 mg Dosis: 3 a 6 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h
Dibekacina mp.: 50 y 100 mg 100 a 200 mg/da en subdosis cada 8 o 12 h i.m. o i.v.
Ribostamicina mp.: 250 y 500 mg Blenorragia: 1 g/da, en dosis nica o en subdosis i.m.
Bbo.: 1 g cada 12 h
Sisomicina mp.: 100 mg 3 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h i.m. o i.v.
Espectinomicina Bbo.: 2 g Blenorragia: 2 g, dosis nica i.m.
Isepamicina mp.: 100 y 500 mg 8 a 15 mg/kg/da, en 1 dosis o en subdosis cada 12 h i.v.
Gentamicina, tobramicina y metilmicina: se Ejemplo:

multiplica la creatinina srica (dada en miligra- Edad: 60 aos.
mo tanto por ciento) por la constante 8. Peso: 70 kg.
Ejemplo: Creatinina srica del paciente: 6 mg %.
Creatinina: 6 mg % 8 = dosis cada 48 h Dosis de gentamicina que debe usarse 5 mg/kg/da:
Kanamicina y amikacina: se multiplica la crea- 5 70 = 350 mg

tinina (en mg %) por la constante 9. (140 - 60)(70) = 80 70 = 5600 = 12,7 mg
Ejemplo: 72 6 72 6 432
Creatinina: 6 mg % 9 = dosis cada 54 h Los 350 mg se reducen a 11,3 %:
- Ajuste de la dosis del antibitico, sin cambios en 350 0,113 = 39,5 mg de gentamicina que
el intervalo de administracin: se ha de usar en 24 h.
Depuracin de creatinina (140 - edad)(peso en kg) Conversin de la creatinina de mg % a mmol/L:
= Hombre = creatinina por 0,82
(en mg %) calculada 72 (creatinina srica
en mg %) Mujer = creatinina por 0,85
Quinolonas
Es un grupo de antimicrobianos relacionados en su estructura qumica con el cido

nalidxico, que acta alterando la formacin del cido nucleico de las bacterias por
medio de la inhibicin de la girasa, que es una enzima necesaria para la duplicacin del
cido desoxirribonucleico bacteriano. Son activas contra bacterias gramnegativos,
pero con poca actividad sobre pseudomonas y grmenes grampositivos.
- Su uso est limitado al tratamiento de las infecciones urinarias y la shigelosis.
- Es muy frecuente la resistencia cruzada.
- No existe sinergia ni antagonismo con otros antimicrobianos.
- En la insuficiencia renal, la dosis se disminuye a la mitad.
Actualmente la mayora de los laboratorios solo

estn fabricando el cido nalidixico por ser en este
1. Tratamiento con quinolonas (tabla 12.18). grupo el frmaco de ms utilidad.
Tabla 12.18. Quinolonas

Quinolonas Presentacin Dosis Por va
cido nalidxico Tab.: 500 mg 0,5 a 1 g cada 6 h v.o.
cido pipemdico Tab.: 400 mg 1 a 2 tab. cada 12 h v.o.
Cinoxacina Tab. y cp.: 250 mg 1 g/da en subdosis cada 6 o 12 h v.o.
Enoxacina Tab.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h v.o.
cido oxolnico Cp. y tab.: 150; 250 y 750 mg 500 a 750 mg cada 8 a 12 h, con los alimentos v.o.
Nios: 20 mg/kg al da en 2 subdosis
cido piriromdico
Acroxacino
Antibacterianos / Aminoglucsidos / Quinolonas / Fluorquinolonas / 451
Fluorquinolonas
Las fluorquinolonas son quinolonas fluorinadas que tienen accin bactericida de

amplio espectro, y su mecanismo de accin antibacteriana consiste en inhibir los
cidos nucleicos; son muy activas sobre grmenes gramnegativos, algunos grampo-
sitivos, micoplasmas y micobacterias.
Este grupo de frmacos fue desplazando a las qui-
nolonas por tener mayor accin bactericida y menos
1. Tratamiento con fluorquinolonas (tabla 12.19). efectos indeseables.
Tabla 12.19. Fluorquinolonas

Fluorquinolonas Presentacin Dosis Por va
Norfloxacina Tab.: 400 mg 400 mg cada 12 h en infecciones urinarias por 7 das y v.o.
en infecciones gastrointestinales por 5 das
Blenorragia: 800 mg en una sola dosis
Ofloxacina Tab.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h v.o.
Fco.: 10 mL, 40 mg/mL Blenorragia: 400 mg en dosis nica
200 a 400 mg cada 12 h, diluidos en 100 mL de i.v.
dextrosa a 5 %, a pasar en 1 h
Ciprofloxacina Tab. y cp.: 250, 500 y 750 mg 250 a 750 mg cada 12 h v.o.
Fco.: 200 mg en 100 mL Blenorragia: 500 mg en dosis nica
200 a 400 mg, cada 12 h, en no menos de 30 min i.v.
Enoxacina Tab.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h
Blenorragia: 400 mg en dosis nica
Lomefloxacina Tab.: 400 mg 400 mg/da, dosis nica v.o.
Pefloxacina Tab.: 400 mg 400 mg cada 12 h v.o.
mp.: 400 mg 400 mg cada 12 h, diluidos en 250 mL de dextrosa 5 % i.v.
Cp.: 150 mg 300 mg en dosis nica v.o.
Fleroxacina Tab.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg, una sola dosis v.o.
Bbo.: 400 mg/100 mL 400 mg/da, a pasar en 2 h i.v.
Levofloxacina Tab.: 500 mg 500 mg/da, en una dosis v.o.
Fco.: 500 mg/100 mL 500 mg/da, a pasar en 2 h i.v.
Moxifloxacina Tab.: 500 mg 500 mg/da, en una sola dosis v.o.
Fco.: 400 mg/250 mL 400 mg/da i.v.
Gatifloxacina Tab. y cp.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg/da v.o.
Fco.: 20 y 40 mL, 10 mg/mL 400 mg/da i.v.
Trovafloxacina Tab.: 100 y 200 mg 200 mg al da v.o.
Fco.: 40 y 60 mL, 5 mg/mL 200 a 300 mg/da i.v.
Gemifloxacina Fco.:320 mg/20 mL 320 mg/da
Amifloxacina
Esparfloxacina
Sulfloxacina
Tosufloxacina
Flumequino
Glicopptidos
Son antimicrobianos bactericidas frente a cocos grampositivos aerobios o anae-

robios y bacteriostticos frente a enterococos. Su mecanismo de accin consiste en
inhibir la sntesis de la pared celular, pero actuando sobre sustratos, o sea, se unen
a los precursores de la pared y evitan, por impedimento entrico, que se formen las
cadenas de peptoglicanos, las cuales constituyen la estructura bsica de la pared
bacteriana. Su accin es ejercida en el exterior de la bacteria.
Son agentes alternativos eficaces en el tratamiento de infecciones por microorga-
nismos grampositivos en pacientes graves alrgicos a los betalactmicos, y son de
eleccin en infecciones por grampositivos productores de betalactamasas y, en es-
pecial, por estafilococos meticilino resistentes. Se pueden asociar a los aminogluc-
sidos en el tratamiento de endocarditis causada por Enterococcus faecalis.
Debido a su mecanismo de accin, los glicopptidos no presentan resistencia
cruzada con otros antibiticos, ni resistencia mltiple a la antibioticoterapia general.
El primer glicopptido que se utiliz fue la vanco-

TAMIENTO. INDICACIONES micina (vencedor). Fue relegado a un segundo plano
cuando aparecieron las penicilinas contra las bacte-
1. Tratamiento con glicopptidos (tabla 12.20). rias. Hoy en da ha resurgido.
Tabla 12.20. Glicopptidos

Glicopptidos Presentacin Dosis Por va
Vancomicina Bbo.: 0,5 y 1 g 500 mg cada 6 h o 1 g cada 12 h i.v. no menos de 1 h
Nios: 10 mg/kg/dosis cada 6 h i.v. continua
Teicoplanina Bbo.: 200 y 400 mg Se inicia con 5 mg/kg y se contina con 3 a i.m.
6 mg/kg/da, en subdosis cada 8 a 12 h
Daptomicina Bbo.: 250 y 500 mg 4 mg/kg/da i.v. en infusin
Rifamicinas
Pertenecen al grupo de los antimicrobianos bactericidas y su mecanismo de ac-

cin consiste en inhibir la sntesis del cido ribonucleico bacteriano.
La rifampicina es el principal agente de este grupo, pero debido a la rpida apa-
ricin de bacterias resistentes, su uso se ha limitado al tratamiento de micobacterias
que producen tuberculosis y lepra. Es el frmaco de eleccin para erradicar el
estado de portador de meningococo y H. influenzae tipo B y en la profilaxis de las
meningitis causadas por estos microorganismos.
Antibacterianos / Glicopptidos / Rifamicinas / Monobactmicos / 453
La unin de la rifampicina con la eritromicina es til para el tratamiento de enfer-

medades causadas por Legionellas.
Este grupo de antibacterianos, en la prctica mdi-
ca diara se ha dejado, por lo general, para el trata-
1. Tratamiento con rifamicinas (tabla 12.21). miento de la tuberculosis, la lepra y la brucelosis.
Tabla 12.21. Rifamicinas

Rifamicinas Presentacin Dosis Por va
Rifampicina Cp.: 300 mg Tuberculosis y lepra: segn programa. v.o.
Susp: 5 mL = 100 mg Profilaxis de meningitis meningoccica: 600 mg cada 12 h por 2 das
Nios: 10 mg/kg cada 12 h, por 2 das
Brucelosis: 900 mg/da en una sola dosis en ayunas
Otras infecciones: 600 a 1200 mg/da, en subdosis cada 8 a12 h
Rifamicina mp.: 250 mg 250 mg cada 8 a 12 h i.m.
Nios entre 3 y 6 aos: 10 a 30 mg/kg/da i.m.
Rifapentina Tab.: 150 mg 600 mg/da (ver prospecto) v.o.
De uso para la tuberculosis
Rifabutina Tab.: 150 mg 300 mg/da, en una sola dosis como prevencin de la diseminacin del v.o.
Mycobaterium avium, tuberculosis y M. leprae.
Acta contra los grampositivos productores de betalactamasa,
enterobacterias y Neisseria
Monobactmicos
El descubrimiento de los monobactmicos ha hecho cambiar radicalmente el

concepto sobre los betalactmicos, ya que los compuestos de este grupo tienen
un ncleo nico, monocclico, distinto estructuralmente del resto de los betalac-
tmicos.
Los monobactmicos interactan con ciertas protenas fijadoras de las peni-
cilinas, presentes en las bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque con
estas ltimas dbilmente. Son antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis
de la pared celular, son bactericidas y su espectro de actividad es contra las
bacterias aerobias gramnegativas, incluyendo cepas productoras de betalacta-
masa y enterobacterias.
Las ventajas de su uso estn dadas por:
- Ser bactericidas de amplio espectro contra bacterias gramnegativas.
- No producir superinfeccin por hongos.
- Ser menor la incidencia de colitis inducida por antibiticos.
- Tener poca toxicidad.
- Ser usadas para las infecciones por gramnegativos a cualquier nivel y ser op-
cionales para el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central,
despus de las cefalosporinas de tercera generacin.
- La reaccin alrgica cruzada a las penicilinas ser infrecuente.
- Ser eliminadas por va renal y, aunque no son nefrotxicos, se debe disminuir la
dosis en enfermos con lesin renal.
Aunque los monobactmicos no han podido des-

plazar a los betalactmicos, van adquiriendo progre-
1. Tratamiento con monobactmicos (tabla 12.22). sivamente ms utilidad.
Tabla 12.22. Monobactmicos

Monobactmicos Presentacin Dosis Por va
Aztreonam Bbo.: 0,5; 1 y 2 g 0,5 a 2 g cada 6 u 8 h, sin pasar de 8 g/da i.m. o i.v.
Blenorragia: 1 g en dosis nica i.m.
Carumonan mp.: 0,5 y 1 g 1 a 4 g cada 12 h i.m. o i.v.
Tigemonan Cp.: 500 mg P. aeruginosa: 500 mg cada 8 a 12 h, no es activo v.o.
Carbapnicos
Los carbapnicos son una nueva clase de antibiticos betalactmicos bacterici-

das y de amplio espectro que actan por inhibicin de la sntesis de la pared celular.
En la actualidad se consideran los antimicrobianos ms potentes de la farmacopea,
y su espectro de accin lo ejercen contra bacterias grampositivas y gramnegativas,
as como los anaerobios.
Se debe considerar que:
- Son de indicacin precisa en las infecciones nosocomiales donde han fracasa-
do otros antibiticos.
- Son de uso especfico para las infecciones polimicrobianas y nosocomiales por
Enterobacter.
- Presentan reaccin alrgica cruzada a las penicilinas.
- No penetran bien en el sistema nervioso central.
- No deben usarse solos en el tratamiento para infecciones por Pseudomonas,
porque desarrollan una rpida resistencia.
Se considera que en un futuro cercano los carba-

pnicos tengan ms utilidad clnica que los otros be-
1. Tratamiento con carbapnicos (tabla 12.23). talactmicos, ser as?
Antibacterianos / Monobactmicos / Carbapnicos / Epxidos fosforados / Tetraciclinas / 455
Tabla 12.23. Carbapnicos

Carbapnicos Presentacin Dosis Por va
Imipenem mp.: 25; 0,5 mg y 1g 500 a 750 mg cada 12 h, no pasar de 1,5 g en 24 h i.m.
mp.: 0,5 y 1g 1 a 4 g/da en subdosis cada 6; 8 y 12 h. i.v.
En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis es de 500 mg
cada 12 h y una dosis adicional de 500 mg despus de la hemodilisis.
Es inhibido en los tbulos renales por la dehidropeptidasa I,
por eso se utiliza unido a la cilastatina que es un inhibidor de la
dehidropeptidasa
Loracarbef Cp.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100 y 200 mg
Meropenem mp.: 0, 5 y 1 g 1 g cada 12 h. Similar al imipenem, pero estable a la dehidropeptidasa I i.v.
Thienamycin Cp.: 500 mg 500 mg cada 8 a 12 h. Es estable a la dehidropeptidasa I v.o.
Ertapenem Bbo.: 1 g 1g i.m. o i.v.
por 30 min
Epxidos fosforados
En este grupo se ha descrito la fosfomicina, es un antimicrobiano bactericida de

amplio espectro, que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular. Es activa con-
tra bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Se indica en:
- Algunos estreptococos.
- La gran mayora de las enterobactereceas.
- H. influenzae.
- Neisseria spp.
- E. coli.
- Algunas cepas de P. aeruginosa.
- Estafilococos spp (incluidos los meticilino resistentes).
TRATAMIENTO. INDICACIONES El uso ms efectivo de la fosfomicina es para el

tratamiento del H. influenzae por ser un antimicro-
1. Tratamiento con epxidos fosforados (tabla 12.24). biano bactericida de amplio espectro.
Tabla 12.24. Epxidos fosforados

Epxido Presentacin Dosis Por va
Fosfomicina Cp.: 500 mg 500 mg cada 6 a 8 h v.o.
mp.: 0,5 y 1 g 1 a 2 g cada 6 a 8 h i.m.
mp.: 1 g 1 a 4 g cada 6 a 8 h i.m. o i.v.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antimicrobianos bacteriostticos de amplio espectro, ac-

tan unindose a la fraccin 30s del ribosoma bacteriano e impiden la sntesis de
protenas. Su extenso uso y abuso ha motivado la proliferacin de cepas resisten-

tes. En la actualidad se usan en:
- Clera.
- Infecciones por Chlamydias.
- Infecciones por Ricketsias.
- Neumona por micoplasma.
- Brucelosis.
- Acn grave.
- Portadores de meningococos (minociclina).
- Sfilis y blenorragia donde no se puedan usar otros antibiticos.
Las tetraciclinas no deben usarse en el ltimo cuatrimestre del embarazo y hasta
los 8 aos de edad porque pueden causar decoloracin permanente de los dientes.
Los anticidos y las sales de hierro o de calcio, interfieren su absorcin.
Dentro de este grupo, el antibitico ms efectivo

es la doxiciclina y el de mayor espectro es la minoci-
1. Tratamiento con tetraciclinas (tabla 12.25). clina, pero produce trastornos vestibulares.
Tabla 12.25. Tetraciclinas

Tetraciclinas Presentacin Dosis Por va
Tetraciclina Tab. y cp.: 250 y 500 mg 1 a 2 g/da en subdosis cada 6 u 8 h v.o.
mp.: 100 y 250 mg 100 mg cada 8 a 12 h; 250 a 500 mg cada 6 a 12 h i.m.
Nios mayores de 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis v.o.
12 a 25 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.m.
6 a 12 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.v.
Clortetraciclina Tab.: 50 y 250 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Demeclociclina Tab.: 300 mg 300 mg cada 8 a 12 h v.o.
Doxiciclina Cp.: 100 mg 200 mg de inicio y continuar con 100 mg/da en 1 dosis v.o.
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg de inicio y continuar v.o.
con 2 mg/kg/da en 1 dosis
Minociclina Tab.: 50 y 100 mg 200 mg de inicio y continuar con 100 mg cada 12 h v.o.
Nios mayores de 8 aos: 50 mg cada 12 h v.o.
Oxitetraciclina Cp.: 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
mp.: 100 y 250 mg 100 mg cada 12 h i.m.
Pomada oftlmica y cutnea Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis
Trociscos de 125 mg Trociscos: 2 cada 6 h chupar
Macrlidos
Son antimicrobianos bacteriostticos, pero bactericidas en dosis altas, activos

para las bacterias grampositivas, aunque algunas gramnegativas son sensibles, como:
Neisseria, Haemophilus y Bordetella pertussis. Su mecanismo de accin consiste
Antibacterianos / Tetraciclinas / Macrlidos / 457
en la unin con la fraccin 50s del ribosoma bacteriano, para impedir la sntesis de
protenas por las bacterias.
Tradicionalmente se han considerado como los antimicrobianos alternativos en
los pacientes alrgicos a las penicilinas o en casos de resistencia a estas. Potencian
el efecto de la carbamazepina, corticoides, digoxina y warfarina. No deben admi-
nistrarse con ergotamina ni dihidroergotamina porque pueden producir isquemias.
Se consideran de eleccin en:
- Neumona atpica.
- Neumona por Legionella.
- Tos ferina.
- Difteria.
- Infecciones por Chlamydia trachomatis.
- Campylobacter jejuni.
- Eritrasma.
- Toxoplasmosis (espiramicina).
Los macrlidos de ltima generacin han ido ga-

nando espacio para el tratamiento de la neumonia
1. Tratamiento con macrlidos (tabla 12.26). atpica y por Legionella.
Tabla 12.26. Macrlidos

Macrlidos Presentacin Dosis Por va
Eritromicina Cp. y tab.: 250; 300; 500 y 600 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100; 125; 200 y 250 mg Nios: 30 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis
Claritromicina Tab. y cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 12 h v.o.
Azitromicina Cp. y tab.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg/da por 3 das, 1 h antes de las comidas o v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg 2 h despus
Nios: 10 mg/kg/da en una dosis por 3 das
Gonococo y Chlamydia: 1 g como dosis nica v.o.
Miocamicina Tab.: 600 mg 600 mg cada 8 a 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg Nios: 35 a 50 mg/kg/da en 2 subdosis
Roxitromicina Tab.: 100; 150 y 300 mg 150 a 300 mg cada 12 a 24 h v.o.
Sobres: 50 mg de polvo Nios: 6 mg/kg/da
Midecamicina Tab.: 250 y 600 mg 600 mg cada 8 a 12 h v.o.
Nios: 10 a 25 mg/kg cada 12 h
Josamicina Grageas: 500 mg 500 mg cada 6; 8 o12 h v.o.
Sobres: 1 g Nios: 7,5 a 12,5 mg/kg cada 6 h, debe administrarse
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg lejos de los alimentos
Espiramicina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 u 8 h v.o.
Nios: 50 mg/kg/da en 3 o 4 subdosis
Diritromicina Tab.: 250 mg 500 mg/da en una sola dosis v.o.
Rosamicina
Fluritromicina
Estreptograminas
Son antibiticos bacteriostticos con accin similar a la eritromicina que actan

unindose a la fraccin 50s del ribosoma bacteriano e impidiendo la sntesis de la
protena bacteriana. Tienen sinergismo con la .
TRATAMIENTO. INDICACIONES El mayor uso de las estreptograminas es asociado

a la vancomicina por el buen efecto sinergista que
1. Tratamiento con estreptograminas (tabla 12.27). presentan.
Tabla 12.27. Estreptograminas

Estreptograminas Presentacin Dosis Por va
Pristimicina Tab.: 300 mg 1 tab. cada 8 a 12 h v.o.
Virginiamicina Tab.: 150 mg 1 tab. cada 8 a 12 h v.o.
Quinupristim (150 mg) + dalfopristim (350 mg) Bbo.: 10 mL = 500 mg 7,5 mg/kg de peso, cada 8 a 12 h i.v.
Lincosamidas
Aunque las lincosamidas no estn relacionadas de manera estructural con los ma-
crlidos, su actividad antimicrobiana es similar. Son antibiticos bacteriostticos o
bactericidas en dependencia de su concentracin y son activos, principalmente, frente
a bacterias grampositivas.
Actan inhibiendo la sntesis de protenas en el ribosoma bacteriano (frac-
cin 50s).
Sus principales indicaciones son en:
- Infecciones severas por anaerobios.
- Osteomielitis.
- Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
- Amigdalitis, faringitis, sinusitis y otitis media.
- Escarlatina.
- Difteria.
- Acn vulgar y enfermedades supurativas de la piel.
Con el uso de las lincosamidas por v.i. se ha obte-
nido magnificos resultados en el tratamiento para
1. Tratamiento con lincosamidas (tabla 12.28). bacterias anaerobias.
Antibacterianos / Estreptograminas / Lincosamidas / Aminociclitoles / Anfenicoles / 459
Tabla 12.28. Lincosamidas

Lincosamidas Presentacin Dosis Por va
Lincomicina Cp.: 500 mg 500 mg cada 6 h v.o.
Nios: 30 a 60 mg/kg/da en 3 o 4 subdosis
mp.: 300 y 600 mg 600 mg cada 6 u 8 h i.m.
600 mg diluidos en 100 mL de dextrosa a 5 %, i.v.
a pasar en 1 h, cada 8 a 12 h
Nios: 10 mg/kg cada 8; 12 o 24 h i.m.
10 a 20 mg/kg/da, cada 8 o 12 h i.v.
Clindamicina Cp.: 300 y 500 mg 300 a 500 mg cada 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 75 mg Nios: 30 a 60 mg/kg/da, en 3 o 4 subdosis
Jarabe: 5 mL = 250 mg
mp.: 150; 300 y 600 mg 600 mg cada 6; 8 o 12 h i.m.
600 mg a 1 g cada 8 o 12 h, no pasar en menos de 1 h i.v.
Nios: 10 mg/kg cada 24 h i.m.
10 a 20 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.v.
Aminociclitoles
Son antibiticos bactericidas que actan contra las bacterias por inhibicin de la
sntesis proteica, sobre la fraccin 30s. Su accin es muy similar a la estreptomicina
y son activos contra un amplio rango de bacterias gramnegativas, pero su actividad
es menos potente que otros antimicrobianos; su uso se deja para el tratamiento de
infecciones gonoccicas que no puedan tratarse con ceftriaxona o penicilinas, o que
sean resistentes a estos antimicrobianos.
Actualmente su uso es reducido y se ha dejado
para tratamientos donde han fracasado otros antimi-
1. Tratamiento con aminociclitoles (tabla 12.29). crobianos.
Tabla 12.29. Aminociclitoles

Antibiticos Presentacin Dosis Por va
Espectinomicina mp.: 150; 300 y 600 mg 2 g en una sola dosis i.m.
Bbo.: 1 g
Anfenicoles
En este grupo se describe el cloramfenicol, que es un antibitico bacteriostti-

co, pero en altas concentraciones tiene accin bactericida, es de amplio espectro
y su mecanismo de accin consiste en unirse a la fraccin 50s del ribosoma bac-
teriano para impedir la sntesis de protenas por la bacteria. Actualmente el uso
del cloramfenicol se encuentra limitado a algunas infecciones muy especficas, y

como alternativo cuando no se dispone de otros antibiticos. Est demostrado
que produce depresin de la mdula sea, lo cual ocasiona aplasia medular. En el
nio puede producir un cuadro grave, denominado sndrome del nio gris. Alcan-
za altas concentraciones en el sistema nervioso central (25 a 50 %).
Se indican en pacientes con:
- Salmonella typhi.
- Rickettsias.
- Chlamydia psittaci
- H. influenzae.
- Proteus vulgaris.
- E. coli.
- Klebsiella pneumoniae.
Est demostrado que el cloramfenicol puede pro-

ducir aplasia medular, pero la literatura no especifica
el grado porcentual.
1. Tratamiento con anfenicoles (tabla 12.30). No olvidar la frase: riezgo beneficio.
Tabla 12.30. Anfenicoles

Anfenicol Presentacin Dosis Por va
Cloramfenicol Tab.: 250 y 500 mg 50 mg/kg/da en subdosis de v.o.
Susp.: 5 mL =125 mg 250 a 500 mg cada 6 h pasar a i.m. o i.v.
Bbo.: 1 g la v. o. tan pronto sea posible
Nitrofuranos
Los nitrofuranos son antimicrobianos bacteriostticos, y cada medicamento de

este grupo tiene sus caractersticas muy particulares.
La nitrofurantona: se utiliza para el tratamiento de las infecciones de las vas
urinarias a cepas sensibles, como:
- E. coli.
- Enterococos.
- Estafilococo dorado.
No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal, embarazos a trmino y en
recin nacidos, ya que produce anemia hemoltica.
La nifuroxasida: es un antisptico intestinal, que est indicado en las diarreas
sintomticas de diferentes causas.
La furazolidina: se utiliza, fundamentalmente, para tratar infecciones gastrointesti-
nales, giardiasis y Trichomonas vaginalis.
Antibacterianos / Anfenicoles / Nitrofuranos / Diaminopiridinas / 461
A pesar de ser un magnfico antibacteriano para el

tratamiento de la sepsis urinaria, en la actualidad tie-
1. Tratamiento con nitrofuranos (tabla 12.31). ne poco uso por sus efectos colaterales negativos.
Tabla 12.31. Nitrofuranos

Nitrofuranos Presentacin Dosis Por va
Nitrofurantona Tab.: 50 y 100 mg 50 a 100 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 25 mg
Bbo.: 180 mg Pacientes con 55 kg o ms de peso: 180 mg en 500 mL i.m.
de dextrosa 5 %, o en solucin salina 0,9 %, cada 12 h
Pacientes con menos de 55 kg de peso: 6,5 mg/kg en 500 mL i.m.
de dextrosa a 5 %, o ensolucin salina a 0,9 % cada 12 h
Nifuroxasida Cp.: 200 mg 200 mg cada 6 u 8 h durante 4 das v.o.
Susp.: 5 mL = 220 mg Nios mayores de 6 aos: 1 cdta. cada 6 u 8 h durante 4 das
Furasolidina Tab.: 100 mg 100 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 16,6 mg Nios de 5 a 12 aos: 1 cda. o tab. cada 6 h
de 1 a 4 aos: 2 cdtas. cada 6 h
Diaminopiridinas
Son antimicrobianos bacteriostticos que actan alterando el metabolismo del

cido flico en la bacteria. Su espectro de accin es similar al de las sulfonamidas y
tienen un magnfico efecto de sinergismo con las sulfas. Inicialmente se asociaron a
las sulfas, pero en la actualidad se usan solas en el tratamiento de las infecciones de
los tractos urinario y respiratorio producidas por:
- E. coli.
- P. mirabilis.
- Klebsiella pneumoniae.
- Enterobacter.
- Estafilococo coagulasa negativo.
2. Tratamiento con combinaciones de trimetropim con

sulfas (tabla 12.33).
La asociacin con las sulfas le han dado mayor
1. Tratamiento con diaminopiridinas (tabla 12.32). potencia antibacteriana.
Tabla 12.32. Diaminopiridinas

Diaminopiridinas Presentacin Dosis Por va
Trimetropim Tab.: 100 y 200 mg 100 mg cada 12 h o 200 mg en una sola dosis v.o.
Brodipromina
Metioprina
Tetroxoprina
Tabla 12.33. Combinaciones de sulfas con trimetropim

Combinaciones Presentacin Dosis Por va
Trimetropim + sulfaleno Cp.: 250 mg + 200 mg 2 cp. el primer da, se contina con 1 cp./da v.o.
Susp.:1 g + 250 mg Nios: 3 a 5 meses: 2,5 mL cada 12 h
6 meses a 1 ao: 5 mL cada 12 h
1 a 11 aos: 10 mL cada 12 h
Trimetropim + sulfametoxazol Tab., susp. y mp. con las 160/800 mg cada 12 h v.o. o i.m.
proporciones siguientes: Nios: 8 a 10 mg/kg/da, cada 12 h,
20 mg + 100 mg leer prospecto
40 mg + 200 mg
80 mg + 160 mg
80 mg + 400 mg
160 mg + 800 mg
Trimetropim + sulfametrol Tab.:80 mg + 400 mg 2 tab. cada 12 h v.o.
Sulfamidados
Son antimicrobianos bacteriostticos y su mecanismo de accin consiste en la

alteracin del metabolismo del cido flico en la bacteria. Los sulfamidados fueron
los primeros antibacterianos generales eficaces empleados en seres humanos.
Se utilizan, fundamentalmente, en infecciones urinarias causadas por E. coli, in-
fecciones por Nocardia asteroides y en infecciones por Toxoplasma gondii (sul-
fadiacina o trisulfapirimidina).
En ocasiones se usan en la profilaxis de la fiebre reumtica y de los trastornos
urinarios obstructivos. Es importante recordar que pueden producir cristaluria, sobre
todo, en un medio cido, por lo que se recomienda que el paciente tenga un gasto
urinario elevado. Se utilizan para el tratamiento de la toxoplasmosis y la nocardiosis.
TRATAMIENTO. INDICACIONES Continan siendo antibacterianos de amplio uso y

efectividad para el tratamiento de la sepsis urinaria y
1. Tratamiento con sulfamidados (tabla 12.34). otros trastornos.
Tabla 12.34. Sulfamidados

Sulfamidados Presentacin Dosis Por va
Sulfisoxazol Tab.: 500 mg 1 g cada 4 o 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 500 mg Nios: 150 mg/kg/da, en 4 subdosis
Sulfapiracina Tab.: 500 mg 500 mg cada 12 h el primer da, v.o.
continuar con 500 mg/da, por 5 a 7 das
Triple sulfa: sulfadiacina + Tab.: 167 mg de cada una 2 a 4 tab. cada 6 h v.o.
sulfameracina + sulfametacina Susp: 5 mL = 120 mg de cada sulfa Nios: 150 mg/kg/da en 4 subdosis
Sulfadiacina Tab.: 500 mg 2 g de inicio y 1 g cada 6 h v.o.
Sulfametoxipiridacina Tab.: 500 mg 500 mg/da v.o.
Sulfametoxidiacina Tab.: 500 mg 1 g en 24 h, dosis nica y se v.o.
Susp.: 5 mL = 500 mg contina con 500 mg cada 24 h
Antibacterianos / Diaminopiridinas / Sulfamidados / Nitroimidazoles / 463
Nitroimidazoles
El primer antimicrobiano de este grupo que sali al mercado es el metronidazol y

se utiliza para el tratamiento de grmenes anaerobios y protozoos en:
- Septicemias bacterianas.
- Infecciones intraabdominales postoperatorias.
- Absceso y celulitis plvica.
- Sepsis puerperal.
- Amebiasis intestinal y extraintestinal.
- Abscesos cerebrales.
- Meningoencefalitis.
- Endocarditis.
- Tricomoniasis vaginal.
- Gardnerella vaginalis.
- Giardiasis.
- Infecciones por grmenes anaerobios:
Bacteroides fragilis.
Veillonella.
Fusobacterium.
Propionibacterium.
Clostridium.
Peptococcus y peptostreptococcus.
TRATAMIENTO. INDICACIONES El metronidazol contina siendo el antibacteriano

de mayor uso y efectividad para tratar las bacterias
1. Tratamiento con nitroimidazoles (tabla 12.35). anaerobias.
Tabla 12.35. Nitroimidazoles

Nitroimidazoles Presentacin Dosis Por va
Metronidazol Tab.: 250; 400 y 500 mg 250 a 500 mg cada 8 h, durante 7 a 10 das v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg 500 mg cada 8 h, durante 7 a 10 das
mp.: 200 m Trichomoniasis: 250 mg cada 8 h i.v. durar 30 a 60 min
Fco.: 100 mL = 500 mg + 1 vulo al acostarse, durante 7 a 10 das
vulo vaginal: 500 mg vaginal
Tinidazol Tab.: 500 mg 500 mg cada 8 h v.o.
Ornidazol Tab.: 500 mg 1 g cada 12 h, durante 3 das v.o.
mp.: 500 mg y 1 g 500 mg a 1 g cada 24 h, durante 5 a 10 das i.m. o i.v.
Secnidazol Tab.: 500 mg 4 g en dosis nica o 2 g cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg Nios: 30 mg/kg en dosis nica, o en 2 subdosis
Oxazolidinonas
Este grupo acta inhibiendo el inicio de la sntesis de protenas bacterianas me-

diante la abstencin de la formacin de complejos de iniciacin ribosomal al actuar
en los ribosomas 30s y 50s e inhabilitar la sntesis de traslacin. Es muy til en
pacientes con infecciones resistentes a la vancomicina, incluyendo bacteriemia con-
currente. Se usa durante 14 a 28 das.
El antibacteriano linezolide, nico en su grupo, sur-

gi para el tratamiento de las bacterias resistentes a
1. Tratamiento con oxazolidinonas (tabla 12.36). la vancomicina.
Tabla 12.36. Oxazolidinonas

Oxazolidinonas Presentacin Dosis Por va
Linezolide Tab.: 600 mg 600 mg cada 12 h, durante 10 a 14 das v.o.
Fco.: 600 mg = 300 mL 600 mg cada 12 h, durante 10 a 14 y hasta 28 das i.v.
Antituberculosis
Los antituberculosis son medicamentos que merecen un acpite separado de

los grupos de antibacterianos, para su mejor comprensin, por su uso generaliza-
do y por la necesidad de su combinacin.
tes: isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y ri-

fampicina.
En el esquema de tratamiento para la tubercu- 1. Tratamiento con medicamentos especficos para
losis en Cuba, se utilizan los medicamentos siguien- la tuberculosis (tabla 12.37).
Antimicticos
Las infecciones graves debidas a hongos aumentan en frecuencia, diversidad y

gravedad, gracias a los nuevos antibiticos disponibles, as como a la prolongacin
de la vida de los pacientes con afecciones malignas, junto con el auge de la trans-
plantologa y la aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son
todos factores que aumentan el nmero de enfermos expuestos a las micosis pro-
fundas y sistmicas.
Antibacterianos / Oxazolidinonas / Antituberculosis / Antimicticos / 465
Tabla 12.37. Medicamentos antituberculosis

Antituberculosis Presentacin Dosis Por va
Isonicida Tab.: 100; 150 y 300 mg 5 mg/kg/da en una sola dosis, no pasar de 300 mg en 24 h v.o.
Pirazinamida Tab.: 250 y 500 mg 20 a 35 mg/kg/da, no pasar de 3 g v.o.
Sulfato de Bbo.: 1 g 15 a 20 mg/kg/da (1 a 2 g) en una sola dosis o cada 12 h i.m.
estreptomicina
Rifampicina Cp.: 300 mg 600 mg/da v.o.
Frmacos de segunda lnea:
Cicloserina Cp.: 250 mg 500 mg a 1 g cada 12 h v.o.
Etambutol Tab.: 200 y 400 mg 15 mg/kg/da, en una dosis v.o.
Nios: 25 mg/kg como dosis inicial, y continuar con 15 mg/kg
cido Tab.: 450 mg 10 a 12 g/da, en 1 o 2 dosis v.o.
paraminosaliclico
(PAS)
Kanamicina mp.: 50; 75; 100; 200 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h. Dosis mxima 1 g i.m.
y 500 mg, y 1 g
Protionamidas
Aminoglucsidos:
Kanamicina
Amikacina
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Durante numerosos aos el arsenal teraputico antifngico descans en el anfo-

tericn B endovenoso, con muchas reacciones adversas; con la aparicin posterior
de la 5-flucitosina. Estas drogas fueron asociadas con buenos resultados en la crip-
tococosis del sistema nervioso central.
En los ltimos aos, el desarrollo de las drogas antifngicas ha sido por derivados
imidazlicos (miconazol, ketoconazol, etc.) y otras familias de drogas como los
derivados de las alilaminas (terbafine) y lipopptidos cclicos (ciclofungina), los cuales
han mejorado el sombro pronstico de los inmunodeprimidos afectados por enfer-
medades micticas. Sin embargo, no se dispone an de la droga con efecto fungici-
da, lo que explica los fallos teraputicos, las recadas y el tratamiento prolongado
con las drogas en uso actualmente.
La mayora de las micosis son yatrognicas debido a los protocolos de inmuno-
depresin.
El dficit de la fagocitosis da origen a candidiasis septicmicas y a aspergiliosis
invasivas; los trastornos de la inmunidad celular favorecen la candidiasis mucocut-
nea y la criptococosis, en tanto los trastornos de la inmunidad humoral parecen
desempear solamente un papel menor entre los factores defensores del husped.
1. Anfotericn B: Es un fungisttico o fungicida, en dependencia de la concentracin
que se obtenga en los lquidos corporales y de la susceptibilidad de los hongos.
Acta alterando la permeabilidad de la membrana celular y de esta forma permi-

tir la salida de componentes intracelulares. Se indica en infecciones por hongos
que sean progresivas y potencialmente fatales.
2. Griseofulvina: No se debe indicar en pacientes con infecciones leves que respon-

dan a agentes tpicos. Se indica en tia: cutnea, del cabello, de las uas, de los
pies, crural, de la barba y de la cabeza.
3. Nistatina: Es fungicida y fungisttico, y tiene accin especfica para la Candida

albicans y otras especies de Candidas.
4. Derivados imidazlicos: Todos los imidazlicos antifngicos tienen en comn el

mecanismo de accin sobre el citocromo P450, enzima mitocondrial fngica que
interviene en la desmetilacin del C14 de los precursores del lanosterol, esterol
base de la sntesis del ergosterol de la pared de la membrana celular.
- Miconazol: Fue el primer antifngico de este grupo de empleo sistmico i.v. La
pobre tolerancia general y local venosa, as como las interferencias medica-
mentosas (sulfamidados, hipoglicemiantes orales, etc.) y su efectividad mode-
rada, han limitado su empleo; su uso ha sido dejado solamente cuando otros
antifngicos han sido ineficaces, o bien estn contraindicados.
- Ketoconazol: Su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis del ergos-
terol, componente importante de la membrana celular de los hongos, lo cual
produce la inhibicin celular y del crecimiento; tambin produce alteracin de
la permeabilidad de la membrana. Se indica en:
Micosis superficiales por:
Candidiasis vaginal.
Dermatofitosis (tia): piel, cabellos y uas.
Pitiriasis versicolor.
Micosis profunda por:
Blastomicosis.
Coccidiomicosis pulmonar y diseminada.
Candidiasis diseminada.
- Fluconazol: Es un inhibidor potente y especfico de la sntesis de esteroles de
los hongos. Tiene indicacin en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida y, en general, con infecciones como:
Criptococosis.
Candidiasis vaginal y de mucosas recurrente (3 o ms episodios al ao).
Balanitis por Candida.
Candidiasis de la piel.
Dermatomicosis por: Tinea pedis, corporis, cruris y ungium (onicomi-
cosis).
Antimicticos / 467
- Itraconazol: Con indicacin en:

Micosis vaginal por cualquier tipo de Candida.
Dermatofitosis (tia): piel, cabellos y uas.
Pitiriasis versicolor.
Queratitis mictica.
Candidiasis bucal.
Cronoblastomicosis.
Aspergiliosis.
Coccidiomicosis.
Histoplasmosis.
Criptococosis.
- Isoconazol: Se utiliza en las micosis superficiales de piel, balanitis y micosis
vulvovaginales por Candida.
- Tioconazol: Tiene indicacin en la dermatomicosis y candidiasis vaginal.
- Bifonazol: Se utiliza en la dermatomicosis y candidiasis.
- Terconazol: Se utiliza en la candidiasis vulvovaginal.
- Oxiconazol: Indicacin en la candidiasis y la dermatomicosis.
- Clotrimazol: Se utiliza para candidiasis de la piel y mucosas, pitiriasis versicolor
y dermatofitosis.
- Flucitosina: Los hongos susceptibles contienen citosina deaminasa, una enzima
que convierte la citosina en 5-fluoruracilo, el cual inhibe la sntesis del cido
desoxirribonucleico y cido ribonucleico. Se utiliza en infecciones graves por
cepas de Candida y/o Cryptococcus; como: septicemias, endocarditis, me-
ningitis, infecciones urinarias y respiratorias.
- Terbinafina: Su mecanismo de accin consiste en alterar la biosntesis de
los esteroles micticos, lo cual se traduce en un dficit de ergosterol y en
una acumulacin intracelular de escualeno, lo que produce la muerte celu-
lar mictica. Se indica en infecciones micticas de la piel y uas causadas
por tias de todos los tipos y en la candidiasis. No es efectivo en la pitiria-
sis versicolor.
- Amorolfina: Se utiliza en la onicomicosis y otras dermatofitosis.
- Naftifina: Tiene indicacin en la dermatofitosis, candidiasis y pitiriasis versi-
color.
- Nitrato de ciclopiroxolamina: Para la dermatomicosis, candidiasis cutnea y
pitiriasis versicolor.
Es necesario saber sobre los efectos indeseables

de los antimicticos de ltima generacin. Se sugiere
1. Tratamiento con antimicticos (tabla 12.38). estudiar el prospecto de los fabricantes.
Tabla 12.38. Antimicticos

Antimicticos Presentacin Dosis Por va
Anfotericin B Bbo.: 50 mg 0,3 a 1 mg/kg/da i.v. en infusin
de 2 a 6 h
Griseofulvina Tab.: 125; 250 y 500 mg 500 mg/da. Nios: 10 mg/kg/da v.o.
Tab.: 165 y 330 mg 330 a 360 mg/da. Nios: 7,3 mg/kg/da
(ultramicronizada)
Nistatina Grageas: 500 000 U 1 a 2 grageas cada 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100 000 U
Crema: 1 g = 100 000 U Tpica
Imidazlicos:
Miconazol Bbo.: 200 y 400 mg 400 a 1200 mg diluido en solucin de cloruro i.v. en perfusin
de sodio isotnica o de dextrosa 5 % a durar 2 h
Ketoconazol Tab.: 200 y 400 mg Micosis vaginal: 1 a 2 tab./da, por 5 das v.o.
Crema: 2 g Paroniquia: 200 a 400 mg/da, por 4 a 8 semanas Tpica
Pitiriasis versicolor: 200 mg/da por 5 a 10 das
Micosis de pelo, cuero cabelludo y dermatomicosis:
1 a 2 tab. por 1 a 8 semanas
Paracoccidiomicosis: por 3 meses a 1 ao
Otras micosis sistmicas: por 6 meses
Itraconazol Tab.: 100 mg 100 a 200 mg/da v.o.
(Itramax 3 D y Micosis vaginal: 3 D
15 D) Otras micosis: 15 D
Fluconazol Tab.: 50; 100 y 150 mg Candidiasis y balanitis: 150 mg en dosis nica
Candidiasis vaginal recurrente: 150 mg/da, por 4 a
12 meses
Dermatomicosis: 50 a 150 mg/da, por 2 a 4 semanas
Tinea ungium: 150 mg/semana hasta que crezca
la ua sana
Isoconazol Tab.: 300 mg 2 tab./da durante 7 das v.o.
Crema vaginal: 1 g/100 g Untar 1 vez al da, por 2 o 3 semanas Vaginal
vulo vaginal 1 en la noche durante 7 das Vaginal
Tioconazol Tab.: 100 mg 1 tab./da durante 7 das v.o.
Crema: 1 % para la piel Crema y solucin: 1 o 2 veces al da durante 3 das Tpica
Crema: 2 % vaginal Vaginal
Solucin: 2 %
Bifonazol Crema, gel y solucin: 1 % 1 vez al da por 2 a 4 semanas
Terconazol Crema vaginal: 0,8 % Crema vaginal durante 7 das Vaginal
vulos: 80 mg 1 vulo/da durante 3 das Vaginal
Oxiconazol Crema y solucin: 1 % 1 aplicacin en la noche durante 2 a 4 semanas
Clotrimazol Tab. vaginales: 100; 200 1 o 2 por da, durante 7 das Vaginal
y 300 mg
Crema vaginal: 10 mg/g
Crema piel:
Locin : 1 %
Alilaminas:
Terbinafina Tab.: 250 mg Dermatofitosis: 250 mg/da, durante 3 meses v.o.
Crema, locin y gel: 1 % 1 o 2 veces al da Tpica
Amorolfina Crema: 0,25 % 2 veces al da
Barniz de uas: 5 % 2 veces al da
Naftifina Crema y solucin: 1 % 1 vez al da durante 2 semanas
Flucitocina Cp.: 250 y 500 mg 50 a 150 mg/kg, en subdosis cada 6 h. Si existe
disfuncin renal, debe hacerse ajuste de la dosis
Nitrato de Crema: piel y vaginal 2 veces al da durante 2 semanas
ciclopiroxolamina Laca para uas
Antivirales /Antiherpticos / 469
Antivirales
Los antivirales son sustancias que se utilizan en el tratamiento y la profilaxis de las

enfermedades causadas por virus.
Los virus precisan de una clula husped, de cuya actividad enzimtica depende.
Se reproducen por ruptura de la clula husped.
Los primeros antivirales fueron introducidos en los aos 60 como fruto de los
mtodos tradicionales para el descubrimiento de principios activos.
En la actualidad se ensaya con los inhibidores selectivos de una o ms etapas del
ciclo replicativo de los virus. Se han desarrollado productos capaces de atacar a los
virus en todas las etapas de su ciclo de vida.
Antiherpticos
- Aciclovir: Tiene indicacin para el tratamiento de las infecciones causadas por:

herpes virus simple de la piel y mucosas, herpes virus genital recurrente, varice-
la zoster, herpes zoster y virus Epstein-Barr (VEB).
- Famciclovir: Se convierte en penciclovir (sustancia activa). El espectro es igual
al aciclovir.
- Rivabirina: Es un antiviral que acta inhibiendo el proceso de guanilacin y la
actividad del cido ribonucleico mensajero viral; y el cido desoxirribonucleico
polimerasa en los virus. Tiene indicacin en las infecciones por: varicela, herpes
zoster, herpes simple (mucosas, labial y genital), herpes genital recurrente (pro-
filaxis), hepatitis viral aguda A, hepatitis viral aguda B, hepatitis viral aguda y
crnica C, e infecciones respiratorias por virus (sincitial respiratorio, influenza y
parainfluenza).
- Valaciclovir: Despus de su absorcin es convertido en aciclovir. Tiene activi-
dad antiviral contra: herpes simple 1 y 2, varicela, herpes zoster, herpes genital
recurrente y Epstein-Barr.
- Metisoprinol: Posee dos mecanismos de accin muy diferentes:
Accin antivirus: Bloquea a cualquier informacin gentica no especfica de
la clula, interfiere el ciclo biognico del virus e impide la replicacin viral.
Accin prohusped: Incrementa la respuesta inmune natural en contra de los
antgenos virales infectantes. Se indica en infecciones virales como: herpes
simple labial y facial, herpes genital, estomatitis herptica, herpes zoster, va-
ricela, influenza y Citomegalovirus.
- Foscarnet: Es un anlogo orgnico del pirofosfato inorgnico que inhibe la re-
plicacin de todos los herpes virus. Tiene indicacin precisa en:
Herpes virus humano 1 y 2 (HVH-1 y HVH-2).
Herpes virus humano 6 (HVH-6).
Varicela zoster.
Epstein-Barr.
Citomegalovirus.
- Idoxiuridina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Vidavirina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Lobucavir: Indicacin en el virus del herpes simple, Citomegalovirus y virus
de la hepatitis B.
Antes del desarrollo biotecnolgico se hacia muy

TRATAMIENTO. INDICACIONES difcil y con resultados poco alentadores el tratamiento
de los herpes virus. En la actualidad se fabrican fr-
1. Tratamiento con antivirales antiherpticos (ta- macos que atacan a los virus en todo su ciclo de
bla 12.39). vida.
Tabla 12.39. Antivirales antiherpticos

Antivirales Presentacin Dosis Por va
antiherpticos
Aciclovir Tab.: 200 y 400 mg 200 a 800 mg cada 6 h, no administrar de noche v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg
mp.: 250 mg 5 mg/kg cada 8 h i.v. a pasar en 1 h
Crema: 5 g
Ungento oftlmico Tpica
Famciclovir Tab.: 125; 250 y 500 mg Herpes zoster: 500 mg cada 8 h por 7 das, en v.o.
las primeras 48 h del inicio
Herpes genital recurrente: 125 mg cada 12 h, por 5 das v.o.
Ribavirina Cp.: 400 mg 400 mg cada 8 h v.o.
600 mg cada 12 h
Nios: 15 a 20 mg/kg/da, en 3 subdosis v.o.
Susp.: 5 mL = 100 mg 1 mL/kg/da de susp.
Gotas: 1 mL = 40 mg 10 gotas kg/da
mp.: 10 mL 0,2 mL/da i.m. o i.v.
(1 mL = 100 mg)
Crema: 7,5 g Tpica
Valaciclovir Tab.: 500 mg Herpes zoster: 2 tab. cada 8 h por 7 das, iniciar v.o.
tratamiento en las primeras 48 h
Herpes genital recurrente:1 tab. cada 12 h por 5 das v.o.
Disminucin de la funcin renal: hacer reajuste de la dosis
Metisoprinol Tab.: 500 mg Adultos y nios mayores de 5 aos: v.o.
Jarabe: 5 mL = 250 mg 100 mg/kg/da, en subdosis cada 4 h (dosis de ataque)
40 mg/kg/da (mantenimiento)
Nios menores de 5 aos: v.o.
100 mg/kg/da (dosis de ataque)
50 mg/kg/da (mantenimiento)
Foscarnet Fco.: 250 a 500 mL 60 mg/kg cada 8 h durante 14 a 28 das (dosis inicial) Infusin a durar
(24 mg/mL) 90 a 120 mg/kg una vez al da (dosis de mantenimiento) de 1 a 2 h
Idoxiuridina Crema oftlmica Cada 8 a 12 h Tpica
Vidarabina Crema oftlmica Cada 8 a 12 h Tpica
Lobucavir Tab.: 200 mg 200 mg cada 8 a 12 h durante 1 mes v.o.
Antivirales / Antiherpticos / AntiCitomegalovirus / Antivirus influenza / 471
AntiCitomegalovirus
- Cidofovir: Su mecanismo de accin consiste en suprimir la replicacin de los

citomegalovirus por inhibicin selectiva de la sntesis del ADN viral por medio
de la polimerasa. Se indica en: Citomegalovirus, virus herptico humano 6 y
8, Papilomavirus y Adenovirus.
- Gamciclovir: Est indicado en el tratamiento de: retinitis, colitis, esofagitis, neu-
mona por Citomegalovirus y en los inmunodeprimidos del sndrome de in-
munodeficiencia adquirida.
- Foscarnet: Descrito en herpes virus, en este mismo captulo.
- Fomivirsen: Fue el primer oligonucletido aprobado para su uso para inhibir la
replicacin del Citomegalovirus, se usa fundamentalmente en la rinitis del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida.
El avance tecnolgico para desarrollar los medi-

camentos para el tratamiento de los Citomegalovi-
1. Tratamiento con antiCitomegalovirus (ta- rus se produce con la enfermedad del VIH-SIDA y
bla 12.40). la necesidad de curarla.
Tabla 12.40. AntiCitomegalovirus

AntiCitomegalovirus Presentacin Dosis Por va
Cidofovir mp.: 375 mg 5 mg/kg disueltos en 100 mL de solucin salina a 0,9 % i.v.
para pasar en 1 h, 1 vez/semana, durante 2 semanas infusin
5 mg/kg a pasar en 1 h cada 2 semanas (mantenimiento)
Para evitar su accin nefrotxica, se debe administrar 2 g de
probenecid 1 h antes, 1 g a las 2 h de la infusin y a las 8 h
Se debe hacer reajuste de la dosis en pacientes con fallo renal
Ganciclovir mp.: 500 mg 5 mg/kg cada 12 h durante 14 das. Continuar con i.v.
6 mg/kg durante 5 das por semana infusin
Foscarnet
Fomivirsen mp.: 165 y 30 mg 330 mg cada 2 semanas i.v.
Antivirus influenza
- Amantadina: tiene accin antiviral especfica contra la influenza causada por

virus de la cepa A2, lo que inhibe su multiplicacin, y puede ser eficaz si se
disminuyen la duracin y la gravedad de una crisis desencadenada.
- Rimantadina: tiene indicacin teraputica en el manejo precoz y la profilaxis, en
los adultos en caso de epidemias, por su efecto antiviral en la influenza A, y
contrarresta los efectos txicos producidos por los virus de la influenza B.
- Sanamivir y oseltamivir: son inhibidores de gran efectividad y especificad de las
neuraminidasas de los virus del grupo A y B.
- Metisoprinol: descrito en antiherpticos.
TRATAMIENTO. INDICACIONES A pesar de su poco uso, en la prctica se ha de-

mostrado un magnfico resultado para tratar el virus
1. Tratamiento con antivirus influenza (tabla 12.41). Influenzae.
Tabla 12.41. Antivirus influenza

Antivirus influenza Presentacin Dosis Por va
Amantadina Tab.: 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Susp.: 5 mL = 50 mg
Rimantadina Tab.: 50 y 100 mg 100 mg cada 8 h el 1er. da v.o.
100 mg cada 12 h el 2do. y 3er. das
100 mg/da el 4to. y 5to. das
Metisoprinol
Zanamivir Tab.: 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Inhaladores
Oseltamivir Tab.: 50 y 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Inhaladores
Antirretrovirales
- Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa: La enzima transcriptasa

reversa (TR) cataliza la sntesis del cido desoxirribonucleico (provirus), a
partir del cido ribonucleico viral. El mecanismo de accin de este grupo de
antivirales consiste en limitar la replicacin del virus de inmunodeficiencia hu-
mana, al incorporarse a la cadena del cido desoxirribonucleico en fase de
elongacin, lo cual provoca su rotura. Se utilizan en combinacin con un inhibi-
dor de la proteasa vrica.
- Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa: Este grupo de medica-
mentos inhiben el virus de inmunodeficiencia humana, porque se unen de forma
no competitiva a la transcriptasa inversa. Sus efectos teraputicos se inician de
forma rpida, por lo que podran emplearse en la profilaxis posexposicin. No
son de gran utilidad para el tratamiento especfico, ya que hay que utilizarlos en
pautas de supresin completa, debido a la rpida resistencia que hace el virus
de inmunodeficiencia humana.
- Inhibidores de la proteasa: bloquean el efecto de la proteasa vrica necesaria
para el procesamiento de las protenas en la ltima fase del ciclo vrico. Se
emplean en combinacin con dos anlogos de los nuclesidos.
sido de la transcriptasa reversa, pero esta combi-

nacin es menos potente.
1. Tratamiento con antirretrovirales (tabla 12.42). Ejemplos de combinaciones utilizadas:
Las combinaciones ms utilizadas son: dos an- Zidovudina + lamivudina + indinavir o ritonavir.
logos de los nuclesidos y un inhibidor de la pro- Zidovudina + zalcitabina + indinavir o ritonavir.
teasa. En algunas ocasiones, se puede sustituir el Zidovudina + didanosina + indinavir o ritonavir.
inhibidor de la proteasa por un inhibidor no nucle- Stavudina + lamivudina + indinavir o ritonavir.
Antivirales / Antivirus influenza / Antirretrovirales / Interferones / 473
Tabla 12.42. Antirretrovirales

Antirretrovirales Presentacin Dosis Por va
1. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa:
Zidovudina Cp.: 100 y 200 mg 500 a 600 mg por 7 das, en 3 a 5 subdosis v.o.
(azidotimidina) mp.: 200 mg 1 a 9 mg/kg/da, a pasar en 1 h. No exceder de 800 mg/da i.v. infusin
(AZT o ZDV) Nios: 180 mg/m2sc cada 6 h v.o.
Didanosina (ddi Tab.: 25 y 100 mg 200 mg cada 12 h en pacientes con peso mayor que 60 kg v.o.
o didesoxinosina) masticables 125 mg cada 12 h en pacientes con peso menor que 60 kg
Nios: 200 mg/m2sc/da, en subdosis cada 12 h
Zalcitabina (ddc Comp.: 375 y 750 mg 750 mg cada 8 h v.o.
o didexicitidina)
Stavudina (d4T) Cp.: 15; 20; 30 y 40 mg 40 mg cada 12 h en pacientes con peso mayor que 60 kg v.o.
30 mg cada 12 h en pacientes con peso menor que 60 kg
En pacientes que desarrollan neuropata, se debe
interrumpir el tratamiento y cuando est asintomtico
se reinicia con una dosis de 20 mg cada
12 h y 15 mg cada 12 h, de acuerdo con el peso corporal.
Lamivudina (3TC) Tab.: 150 mg 150 mg cada 12 h + zidovudina, en adultos con menos v.o.
Solucin oral: de 50 kg de peso
1 mL = 10 mg 2 mg/kg cada 12 h + zidovudina en adultos con menos
de 50 kg de peso
Nios de 3 meses a 12 aos: 4 mg/kg cada 12 h hasta
un mximo de 150 mg + zidovudina.
En caso de insuficiencia renal, hacer ajuste de la dosis
Staduvina (d4T) Tab.: 30 y 40 mg 20 a 40 mg cada 12 h v.o.
Nios: 0,125 a 4 mg/kg cada 12 h
2. Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa:
Nepiramina (NVP) Tab.: 200 mg 200 mg/da, durante 14 das. Continuar con 200 mg cada v.o.
12 h + un antiviral anlogo nuclesido
Delavirdina (DLV) Tab.: 400 mg 400 mg cada 12 h v.o.
Efavirenz Cp.: 50; 100 y 200 mg 600 mg una vez al da v.o.
Nepirapine Tab.: 200 mg 200 mg/da o cada 12 h v.o.
3. Inhibidores de las proteasas:
Saquinavir Cp.: 200 mg 600 mg cada 8 h tomadas 2 h despus de las comidas v.o.
Indinavir Cp.: 200 y 400 mg 800 mg cada 8 h, 1 h antes de las comidas o 2 h despus v.o.
Ritonavir Cp.: 100 mg 600 mg cada 12 h v.o.
Solucin oral:
1 mL = 80 mg
Nelfinavir Tab.: 750 mg 750 mg cada 8 h v.o.
Interferones
Los interferones (IFN) son citosinas que presentan un amplio espectro de activi-
dades antivricas, as como propiedades inmunomoduladoras y antiproliferativas.
No estn disponibles para la administracin oral, sino que deben administrarse por
va: i.m., s.c., i.v., intraperitoneal, intratecal e intralesional. Entre estos se tiene:
- Interfern recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa-2a recombinante (mp.: 180 g/mL).
- Interfern alfa-2b recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern beta-1a recombinante (mp.: 30 g/mL).
- Interfern beta-1b recombinante (mp.: 0,3 mg/mL).
- Interfern alfacon-1 (mp.: 9 y 15 g/mL).
Interferones: alfa-2a, alfa-2b, alfa-con1 y alfa-

m1: 10 000 000 U en das alternos durante
Sus principales indicaciones, dosis y duracin del 12 meses, por va i.m. o s.c.
tratamiento para: - Infecciones crnicas por el virus de la hepatitis D:
- Infecciones por virus de la varicela zoster (VVZ): Interfern alfa: 10 000 000 U en das alternos
Interfern alfa: 3 000 000 U/da durante 1 se- durante 12 meses, por va i.m. o s.c.
mana, continuar en das alternos por 1 semana - Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sar-
ms, por va i.m o s.c. coma de Kaposi):
- Infecciones por Rinovirus: Interfern alfa-2b: 30 000 000 U/m2 de su-
Interfern alfa: 500 000 U en das alternos perficie corporal en das alternos durante 4 a
durante 1 a 2 semanas, por va intranasal. 6 meses, por va i.m. o s.c.
- Condiloma acuminado: - Dengue:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alter- Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alter-
nos durante 3 semanas, por vas intralesional. nos durante 1 a 2 semanas, por va i.m o s.c.
- Papiloma humano: - Leucemia mieloide crnica:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alter- Interfern alfa-2b: 3 000 000 U/da durante
nos durante 3 semanas, por va intralesional. 3 semanas, por va i.m. o s.c.
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis B: - Linfoma no Hodgkin:
Interfern alfa: 3 000 000 U en das alternos Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alter-
durante 4 a 6 meses, va i.m. o s.c. nos durante 18 meses, va i.m. o s.c.
- Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B: - Esclerosis mltiple:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das al- Interfern alfa-con1: 30 g/semana, por va in-
ternos durante 6 meses. Otros autores utili- tratecal. Algunos autores recomiendan el uso
zan 10 000 000 U en das alternos durante posterior por vas i.m. o s.c., de acuerdo con
4 a 6 meses, por va i.m. o s.c. la evolucin clnica; otros recomiendan su uso
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis C: intratecal hasta la remisin clnica del paciente.
Interfern alfa: 3 000 000 U en das alternos Interfern beta-1b recombinante: 0,0625 mg
durante 6 a 9 meses, va i.m. o s.c. (0,25 mL)/da, por va s.c. e incrementar la
- Infecciones crnicas por el virus de la he- dosis a 0,25 mg cada 6 semanas hasta obser-
patitis C: var la remisin de los sntomas.
Antivirales / Interferones / Recomendaciones para el uso de los antivirales / Interaccin de los antibiticos / 475
Recomendaciones para el uso de los antivirales
- Los antivirales deben utilizarse en una fase temprana de la infeccin y a la dosis

adecuada, con el objetivo de obtener la mxima eficacia, para lo cual se nece-
sita disponer de tcnicas sencillas y rpidas de diagnstico viral.
- No se deben utilizar antivirales que no hayan demostrado ser clnicamente
eficaces.
- Su uso incorrecto, aun en el caso de que no sean txicos, ocasiona un dao
considerable al inducir a error a los mdicos y a la poblacin.
- Existen diferencias biolgicas entre los tipos y subtipos de interferones, y un
tipo de interfern puede potenciar la accin de otros.
- Para el tratamiento de las infecciones donde intervienen las mutantes de virus,
es necesario utilizar compuestos con diferentes mecanismos de accin, y la
asociacin de distintos compuestos.
Interaccin de los antibiticos
1. Sinergismo es cuando existe un mayor efecto antibacteriano con la combinacin

de dos antibiticos, por ejemplo: penicilinas asociadas con aminoglucsidos y
cefalosporinas asociadas con aminoglucsidos).
2. Competencia es cuando la accin de un antimicrobiano interfiere en la accin de

otro, como sucede con el uso de dos antimicrobianos que actan en el mismo
lugar de la estructura del microorganismo.
3. Antagonismo se produce cuando el efecto de accin de un antimicrobiano con-

trarresta la accin del otro, por ejemplo: el uso de un agente bactericida con un
bacteriosttico.
4. Efecto posantibitico sucede cuando, al usar un antimicrobiano no especfico, los

microorganismos detienen su proliferacin hasta varias horas despus (de 24 a
48 h), lo que representa una falsa respuesta positiva al uso de ese antimicrobiano.
Prcticamente todos los antimicrobianos tienen este efecto contra las bacterias
grampositivas. Slo algunos antibiticos tienen esta accin sobre las gramnegati-
vas; por ejemplo: el uso de penicilina G en infecciones por grmenes gramnega-
tivos. Los aminoglucsidos y las quinolonas se describen como los que ms poseen
este efecto.
Combinaciones de antibiticos
Estas combinaciones tienen la justificacin siguiente:

1. Cobertura de amplio espectro para pacientes muy enfermos, cuando no se co-
noce el agente causal. Una situacin frecuente es el enfermo neutropnico febril.
Es importante recalcar que una vez que se identifique el agente causal de la infec-
cin, el tratamiento debe ajustarse, de ser posible, al frmaco nico, ms simple,
ms seguro y menos costoso. Se inicia el tratamiento con:
a) Penicilinas de amplio espectro o con antiseudomonas: ticarcilina, piperacilina,
azlocilina o mezlocilina + aminoglucsido (la amikacina es el preferido para el
tratamiento del neutropnico febril).
b) Cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
cefoperazona o oxalactam + aminoglucsido (amikacina, preferentemente). Esta
cobertura es til para:
- Estreptococos.
- Algunos estafilococos.
- Bacilos gramnegativos, en particular, Pseudomona aeruginosa.
2. Para tratar infecciones polimicrobianas, y el espectro de un solo frmaco no es lo
suficientemente amplio para proporcionar actividad contra todos los microorga-
nismos incluidos aerobios y anaerobios, como por ejemplo:
a) Gangrena sinrgica.
b) Infecciones estomatolgicas de cabeza y cuello.
c) Neumona por aspiracin.
d) Abscesos: pulmonar, enceflico, plvico e intraabdominal.
Las combinaciones recomendadas son:
a) Penicilinas de amplio espectro + metronidazol.
b) Cefalosporinas de amplio espectro + metronidazol.
c) Penicilinas o cefalosporinas que no sean de amplio espectro + monobactmico
(aztreonam) + metronidazol.
d) Carbapnicos (imipenen, loracarbef, etc.) + metronidazol.
e) En Cuba se usa, con buenos resultados, la combinacin de: penicilina o cefalos-
porina + cloramfenicol + metronidazol.
El cloramfenicol, que es un bacteriosttico, tiene accin bactericida en altas dosis.
3. Para aumentar la inhibicin o lisis de una bacteria especfica, por aumento del
efecto antimicrobiano: sinergismo. Las combinaciones son:
a) Frmaco activo en la pared celular + aminoglucsido.
- Sinergia efectiva contra 60 u 80 % de:
Enterococos.
Estafilococos.
Klebsiella.
Combinaciones de antibiticos / 477
Listeria.
Monocitgenes.
Serratia.
Pseudomonas aeruginosa.
Otros gramnegativos.
- Situaciones clnicas con buenos resultados de sinergismo:
Endocarditis enteroccica.
Endocarditis por Streptococcus viridans.
Endocarditis por Staphylococcus aureus.
Bacteriemia por gramnegativos.
- Ejemplo de combinaciones:
Antibitico betalactmico + inhibidor de las betalactamasas.
Betalactmicos (penicilinas: oxacilina o dicloxacilina) o (cefalosporinas: ce-
foxitina, moxalactam) + inhibidores de las betalactamasas (cido clavulnico
o con sulbactam).
- Tienen una magnfica accin contra la mayora de las cepas de Staphylococcus
aureus y muchos gramnegativos.
b) Los inhibidores de las betalactamasas mediadas por plsmides tienen poca
actividad antimicrobiana y hacen una magnfica sinergia con:
- Penicilina G, ampicilina, amoxacilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, pipera-
cilina y cefaperazona.
- Productos comerciales:
cido clavulnico + amoxacilina (augmentin).
cido clavulnico + ticarcilina (timentin).
Sulbactam + ampicilina (sultamicilina).
c) Inhibicin secuencial en una va metablica nica:
- Trimetropim + sulfametoxazol (bactrim). Tienen una magnfica accin contra:
H. influenzae.
Shigella.
E. coli.
Salmonella.
Klebsiella.
Serratia.
Pneumocystis carinii.
4. Para disminuir la aparicin de cepas resistentes:
a) Rifampicina. Se recomienda su uso asociada a otro antimicrobiano, de lo con-
trario se produce una rpida resistencia. La combinacin con una penicilina
antiestafiloccica (oxacilina) ha dado muy buenos resultados.
5. Teraputica combinada para reducir la toxicidad. Ha sido difcil lograrlo en la
prctica clnica, pero se tiene un ejemplo: para el tratamiento de la meningitis
criptococcica, en lugar de usar anfotericn B en dosis altas, por su gran nefro-
toxicidad, se utiliza 5-fluorocitocina en dosis bajas.
Recomendaciones para el uso de los antibiticos
- Siempre que sea posible, utilizar uno solo.

- No utilizar antibiticos de la misma familia.
- No usar bactericidas con bacteriostticos.
- Preferir en pacientes graves un bactericida.
- No utilizar un antimicrobiano sin conocer sus riesgos.
- No utilizar antimicrobianos de alta toxicidad de forma ambulatoria.
- Trabajar en estrecha colaboracin con el laboratorio de microbiologa.
- El uso profilctico de un antimicrobiano debe ser cuidadosamente evaluado.
- Para poder destruir las bacterias con el uso de un antibitico que acta sobre la
pared celular, requiere que las bacterias se encuentren en proliferacin o divi-
sin activa.
- Si en el cultivo un germen es resistente a un antimicrobiano especfico, pero se
est usando, y la respuesta clnica es satisfactoria, se debe valorar continuar
con el mismo medicamento.
- Recordar que en la resistencia bacteriana de tipo adquirida, en las bacterias
grampositivas es producida por betalactamasas mediadas por plsmides y en
las bacterias gramnegativas es producida por betalactamasas mediadas cro-
mosmicamente.
- El ltimo antimicrobiano que aparece en el mercado, no necesariamente es el
mejor.
- Use los antimicrobianos, pero no abuse de ellos.
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MANUAL DE TERAPUTICA

Dr. Nelson Aguilar Pacn

Aguilar Pacn, Nelson

Incluye ndice general. Incluye 12 captulos. Incluye bibliografa

1.MEDICINA INTERNA/mtodos 2.SISTEMA

Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista

Nelson Aguilar Pacn, 2007.

Editorial Ciencias Mdicas

Dr. Nelson Aguilar Pacn

Dr. C.M. Vctor Romero Sora Dr. ngel Rivero Robles

Dr. Jorge Serrano Jerz Dr. Toms Fontirroche Escobar

Dr. Godofredo Maurenza Gonzlez Dr. Samuel Cana Oliva

Dr. Orestes Herrera Lorenzo Dr. Alvio Pacheco Mejas

Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Mdi-

Dr. Rmulo Rodrguez Ramos.

Jos de la Luz y Caballero.

El Manual de teraputica en medicina interna est dedicado a proporcionar a los estudiantes

Dr. Nelson Aguilar Pacn.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA

Es un sndrome dado por el conjunto de sntomas y signos, que obedece a la

Contractilidad Volumen sistlico Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco

Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatologa.

Tabla 1.1. Estratificacin de la funcin cardiaca

- Desequilibrios hidroelectroltico y cido-bsico.

Constituye el glucsido cardiotnico ms til en de 1 a 2 g/kg/min, para luego ir reajustando la

auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (ms aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-

Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina

Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II

Complicaciones mecnicas del infarto (rup- Disminucin de la precarga

Disminucin de la retencin hidrosalina crnica severa rebelde a tratamiento. Pueden

La L-carnitina es una enzima constituyente de la ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

El edema pulmonar agudo cardiognico o, lo que es igual, insuficiencia ventricu-

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS - Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de

Se contraindica en el edema pulmonar agudo en

- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en Es de eleccin la dobutamina en dosis inicial de

Insuficiencia cardiaca diastlica

Distensibilidad o compliance ventricular

Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento

Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardia-

mediciones hemodinmicas que se hacen con un catter de Swanz-Ganz, hasta

Es un sndrome caracterizado por la agrupacin de sntomas, signos y anomalas

Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un indivi-

- Muerte sbita coronaria.

Infarto del miocardio

Dolor o molestia de carcter opresivo, casi siempre de localizacin retroesternal,

Cardiopata isqumica sin dolor anginoso

Infarto agudo del miocardio no complicado

El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe con-

100 mL, por va i.v. de inicio, seguido de 50 mL

Gasto cardiaco (GC) ventrculo izquierdo en ausencia de valvulopa-

los miembros del paciente y/o administrar 0,5 a 8. -bloqueadores:

- Pacientes que no pueden ser monitorizados en El estudio multicntrico Diltiazem Post-Infarction

- Mejorar la capacidad fsica y psquica.

beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dores. No interfiere con relevancia, ni con los

Las anginas corresponden a cardiopata isqumica (vase Clasificacin de las

Angina estable crnica

Es la sensacin de opresin o de molestia precordial asociada al esfuerzo fsico,

geno, por tanto, aumenta la isquemia miocrdi-

Es importante conocer que el riesgo de los hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. No

Tabla 1.4. Dosis y accin de los nitratos de uso frecuente

La angina inestable es una entidad nosolgica heterognea, integrada por una

tres procesos: adherencia y agregacin plaquetaria, espasmo y trombosis