INDICE

Unidad 4: La gerontologa como disciplina multipariedad I. II. III. IV. V. Breve resea histrica. Caractersticas del enfermermar de la persona mayor. Equipo gerontolgico. Enfermera en gerontologa Valoracin interdisciplinar Fisioterapia en Gerontologa Terapia ocupacional en Gerontologa

La gerontologa es un estudio multidisciplinar porque, como toda nueva rea de conocimiento, se ha nutrido y nutre de los conocimientos aportados por otras. As, la biologa, la sociologa, la psicologa, la antropologa, la demografa, la educacin y otros campos del saber vierten su cuota de participacin para hacer de la gerontologa una realidad como campo de conocimiento independiente: La gerontologa incide en la calidad y condiciones de vida del anciano mediante el diseo, ejecucin y seguimiento a polticas y programas destinados al beneficio de la poblacin anciana. De esta forma suma vida a los aos ms que aos a la vida; este ltimo sera un objetivo de la geriatra. I. BREVE RESEA HISTRICA.

Fechas de inters 1945. Se funda la Gerontological Society (Estados Unidos) 1946. Aparece la publicacin peridica Journal of Gerontology 1948. Se funda la SEGG (Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa) 1950. La Asociacin Internacional en Gerontologa, celebra su I Congreso en Lieja (Blgica) 1966. Empez a publicarse la revista oficial de la SEGG 1982. Se celebr en Viena la I Asamblea Mundial del Envejecimiento 1999. Las Naciones Unidas consider este ao como el Ao de las Personas Mayores 2001. Se public el Informe Demogrfico de la ONU (NY) 2002. Se celebr en Espaa la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Se trata de una rama del saber que se ha desarrollado en poco ms de cinco dcadas. Tanto sus orgenes como la importancia que est adquiriendo este conocimiento al comienzo del s. XXI, se debe a un fenmeno sin precedentes que comienza a producirse durante la segunda mitad del siglo XX: el envejecimiento general de la poblacin. La Gerontologa, etimolgicamente, es la ciencia que se ocupa del estudio de los viejos (geron). La historia de este saber es bastante corta si se compara con otras ciencias. Sus comienzos, hay que buscarlos en Estados Unidos, poco antes de 1950 Es una ciencia que tiene como objetivo el estudio del proceso de envejecimiento en toda su extensin. Se trata de una disciplina multidisciplinar compuesta de muchos saberes distintos y complementarios. Engloba a ciencias como la geriatra, la gerontologa social, la biologa del envejecimiento, la psicologa del envejecimiento y todas aquellas disciplinas que tienen por objeto el estudio cientfico del envejecimiento tanto individual como social.

Por esta razn, los distintos profesionales siempre hemos de estar preparados para participar en las decisiones de manera conjunta. La Gerontologa, se contempla desde un modelo bio-psico-social; siendo una ciencia claramente interventiva: trata de mejorar las condiciones de vida de las personas mayores. Dentro de esta ciencia, se distinguen cuatro subdisciplinas:

1. Gerontologa biolgica o experimental o del envejecimiento: Pretende conocer tanto los mecanismos del envejecimiento como su etiopatogenia. En el objetivo de retardar el envejecimiento, ocupa un lugar destacado la gerontologa biolgica preventiva, que se divide en diferentes apartados: - prevencin farmacolgica. Con la utilizacin de medicamentos como los antioxidantes, vitaminoterapia E, etc. prevencin dietticahiginicopsicolgica 2. Gerontologa clnica o geriatra: ciencia mdica cuyo fin es el diagnstico de las enfermedades de la vejez, su curacin, rehabilitacin y reinsercin del enfermo en su hbitat a lo que hay que aadir la prevencin de dichas enfermedades. 3. Gerontologa social: Es la que corrientemente se conoce como Gerontologa y abarca todos los problemas sociales, polticos, econmicos y sanitarios del ambiente relativo a los mayores. Es tambin multidisciplinar y en ella intervienen: trabajadores sociales, economistas, abogados, arquitectos y polticos. Como ciencias auxiliares, cuenta con la demografa y la epidemiologa. 4. Gerontopsiquiatra o psicogerontologa: Estudia los aspectos psicolgicos y psiquitricos del anciano. Se destacan las demencias y las depresiones como patologas caractersticas que van a marcar la muerte del anciano. Caractersticas del enfermar de la persona mayor. En este encuadre surgen algunos indicadores de alto riesgo: 80 aos y ms Vivir solo Estar socialmente aislado Ser mujer anciana sobre todo soltera o viuda Vivir en instituciones colectivas no controladas Ancianos sin hijos

Un componente de la pareja anciana, discapacitado o muy enfermo Soledad parcial nocturna y / o ms de 10 horas en el da Ser responsable de asumir los cuidados de otra persona Existencia de cuidador no apto para el cuidado requerido en calidad y cantidad. Tener problemas de autonoma funcional Presentar intervalo libre de ayuda crtico, es decir necesidad de cuidados permanentes para mantener la seguridad vital Contexto econmico inadecuado Hbitat inadecuado en funcin de autonoma, patologa y condiciones para la rehabilitacin Patologa crnica y/ o invalidante Desnutricin Poli medicacin o medicacin de alto riesgo Egreso hospitalario Complejidad de tratamiento indicado al egreso Complejidad de cuidados especiales Falta de contacto con mdico de cabecera

LA VEJEZ EN LA ACTUALIDAD Los esfuerzos por combatir la ancianidad estn haciendo progresos gracias a la tendencia de un creciente nmero de ancianos activos y saludables. La proporcin de gente anciana en las poblaciones de estados unidos y del mundo es mayor que nunca antes y se espera que contine creciendo. La gente mayor de 80 aos es el grupo de edad de ms rpido crecimiento. En la actualidad, muchos ancianos saludables, vigorosos y activos. Aunque los efectos del envejecimiento primario estn ms all del control de las personas, a menudo stas logran evitar los efectos del envejecimiento secundario.

Los especialistas en el estudio del envejecimiento en ocasiones se refirieren a las personas entre 65 y 75 aos como viejos jvenes y a los mayores de 85 como viejos de edad avanzada. Sin embargo, esos trminos son ms tiles cuando se usan para referirse a la edad funcional. DESARROLLO FSICO La esperanza de vida se ha incrementado de manera considerable. Entre ms tiempo dure la gente, es probable que viva ms tiempo. En general, la esperanza de vida es mayor en los pases en desarrollo, entre los estadounidenses blancos que entre los afroamericanos, y entre las mujeres en comparacin con los hombres. Las ganancias recientes en la esperanza de vida provienen en gran medida del progreso en reduccin a las tasas de mortalidad por enfermedades que afectan a los ancianos. Otras mejoras importantes en la esperanza de vida dependen de si los cientficos logran modificar los procesos bsicos del envejecimiento. La senectud empieza a diferentes edades para personas distintas. Las teoras del envejecimiento biolgico caen en dos categoras, tericas de la programacin gentica y teoras de tasa variable o del error. Las investigaciones sobre la extensin del ciclo de vida mediante la manipulacin gentica o restriccin calrica ha cuestionado la idea de que hay un lmite biolgico del ciclo de vida. CAMBIOS FSICOS Los cambios en los sistemas y rganos corporales son sumamente variables y pueden ser resultado de la enfermedad, la cual a su vez es afectada por el estilo de vida. La mayora de los sistemas corporales por lo general continan funcionando bastante bien, pero el corazn se vuelve ms susceptible a la enfermedad. La capacidad de reserva disminuye. Aunque El cerebro cambia con la edad, las variaciones por lo general son modestas. Incluyen prdida o reduccin de las clulas nerviosas y respuestas ms lentas. Sin embargo, el cerebro tambin es capaz de producir nuevas neuronas y construir nuevas conexiones en la vejez. Aunque los problemas visuales y de audicin interfieren con la vida diaria, a menudo pueden ser corregidos. El dao irreversible resulta de la degeneracin macular relacionada con la edad o el glaucoma. Las prdidas en el gusto y el olfato conducen a una mala nutricin. El entrenamiento ayuda a mejorar la fuerza muscular, el equilibrio y el tiempo de reaccin. Los ancianos suelen ser susceptibles a accidentes y cadas. SALUD FSICA Y MENTAL La mayora de los ancianos son razonablemente saludables, en especial si siguen un estilo de vida sano. La mayor parte presenta condiciones crnicas, pero stas por lo general no limitan de manera considerable las actividades o interfieren con la vida diaria. La incorporacin de ancianos con discapacidades fsicas ha disminuido. Sin embargo, los ancianos necesitan ms atencin mdica que los jvenes. El ejercicio y la dieta son influencias importantes en la salud. La prdida de los dientes afecta seriamente la nutricin. La mayora de los ancianos goza de buena salud mental. La depresin, el alcoholismo y muchas otras condiciones pueden ser revertidos con tratamiento, unas cuantas como la enfermedad de Alzheimer, son

irreversibles. La enfermedad de Alzheimer se vuelve ms comn con la edad. Aunque es hereditaria, la dieta, el ejercicio y otros factores del estilo de vida son determinantes. Las terapias conductuales y con medicamentos hacen ms lento el deterioro. Los problemas cognoscitivos leves son una seal temprana de la enfermedad, por lo que los investigadores estn intentado desarrollar herramientas para el diagnstico temprano. El trastorno depresivo mayor tiende a no ser diagnosticado en los ancianos.

Equipo gerontolgico. Equipo de trabajo integrado por un mdico, enfermera y trabajadora social, especializados en gerontologa y geriatra que brindan atencin especializada en los diferentes niveles de atencin a adultos frgiles o dependientes. A dicho equipo pueden integrarse tcnicos y profesionales que contribuyan a solucionar demandas de este grupo. A lo largo de las dos ltimas dcadas, se han desarrollado numerosas intervenciones dirigidas fundamentalmente a reducir el estrs asociado al cuidado. Bsicamente, las intervenciones pueden clasificarse teniendo en cuenta sus objetivos y contenidos en los siguientes tipos: a) Grupos de apoyo. Este tipo de programas tienen como objetivo principal favorecer el intercambio de informacin y de apoyo emocional entre familiares afectados por problemas similares b) Programas psicoeducativos. Estos programas, que han tenido un notable desarrollo en los ltimos aos, tratan de proporcionar a los cuidadores informacin, apoyo y habilidades cn el fin de que sean capaces de manejar eficazmente situaciones relativas al cuidado. c) Intervencin familiar. Estas actuaciones pretenden incrementar el apoyo tanto emocional como instrumental que recibe el cuidador principal de sus familiares ms prximos. d) Programas de intervencin clnica. A travs de estas intervenciones se presta atencin a trastornos emocionales que presentan los cuidadores e) Programas multimodales. Estas actuaciones pretenden incrementar el apoyo tanto formal como informal de los cuidadores a lo largo de las distintas fases del cuidado. II. ENFERMERA EN GERONTOLOGA

Enfermera Gerontolgica. Definido en 1981 por la Asociacin Norteamericana de Enfermeras (ANE), como la profesin que abarca la promocin y mantenimiento de la salud, la prevencin de las enfermedades y el fomento del autocuidado en el Adulto Mayor dirigidos hacia la restauracin y alcance de su ptimo grado de funcionamiento fsico,

psicolgico y social, abarca tambin el control de las enfermedades y el ofrecimiento de comodidad y dignidad hasta la muerte. La Enfermera Gerontolgica ha evolucionado a travs del tiempo hasta llegar a una profesin con bases cientficas, esto implica que en su prctica tenga que apoyarse en la ciencia; la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera es el mtodo conocido como Proceso de Atencin de Enfermera (PAE). Los lugares para ejercer la Enfermera de atencin a los ancianos son ilimitados y pueden incluir todos los mbitos del ejercicio de la asistencia, docencia, administracin e Investigacin. La Enfermera puede aplicar cuidados y orientaciones en todos los niveles de atencin, incluso en el propio hogar, mediante la visita domiciliaria, orientando adems a la familia y a los cuidadores. En la consulta externa es la enfermera junto con el equipo de salud una de las encargadas de evaluar multidimencionalmente al anciano. Brinda atencin adems en crculos de abuelos, hogar de ancianos, hospitales de da y en salas de hospitalizacin. Forma parte activa del gabinete gerontolgico del rea de salud y del EMAG. Tambin en la docencia desarrolla planes de estudio de atencin al anciano e imparte enseanza en el propio servicio. INTERVENCION DE LAS ENFERMERAS EN ADULTOS MAYORES 1.- Se responsabilice del proceso de cuidados, que sea capaz de garantizar atencin individualizada a la persona anciana, utilizando un mtodo sistemtico y organizado, valorando sus necesidades, limitaciones, recursos y posibilidades de funcionamiento autnomo. Poder planificar actividades conjuntamente con el adulto mayor y su familia, que le permitan mantener o recuperar el mayor grado de autonoma al que pueda optar, evaluando los resultados de su intervencin. 2.- Desarrolle actividades de prevencin de la enfermedad o problemas derivados teniendo en cuenta las situaciones de fragilidad en que se encuentran la mayora de personas mayores, identificando situaciones de riesgo o bien el seguimiento de tratamientos en situaciones crnicas y la ayuda personal en el proceso de morir. 3.- Participe del trabajo en equipo interdisciplinar para ofrecer y dar atencin integral, definiendo y formulando su especificidad en la atencin a las personas mayores, asumiendo el rol que le corresponde en cada circunstancia, intercambiando y aportando a los otros profesionales las opiniones, conocimientos y experiencias en cualquier mbito de actuacin. 4.- Realice el anlisis continuado de su actividad especfica, mediante la investigacin, para mejorar la calidad de la atencin que proporciona y fomentando al mximo la formacin en el mbito de la gerontologa, entre los enfermeros, los cuidadores y otros grupos sociales.

5.- Asuma la responsabilidad de sus decisiones y acciones, centrando su praxis profesional en el respeto a la persona mayor y su familia, y emprenda las medidas destinadas a preservarlos de riesgos y ayudarles a superar las dificultades de salud, ajustando las decisiones y comportamientos a los principios bioticos de beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia.

III.

VALORACIN INTERDISCIPLINAR

Si los principios hacen referencia a la persona a la que se dirigen los programas o servicios, los criterios tienen que ver con la calidad de stos y, por tanto con la calidad de la atencin prestada. Los principios y criterios estn interconectados y puede decirse que se reclaman recprocamente. Se proponen los siguientes criterios: a) Diversidad. Sabemos por la investigacin desarrollada en nuestro pas que las necesidades personales y familiares son muy diversificadas debido fundamentalmente a su carcter multidimensional. Teniendo en cuenta lo anterior. Y partiendo de evaluaciones individuales de cada caso, habr que contar con una oferta amplia de servicio y programas que puedan dar satisfaccin a las peculiaridades caractersticas y necesidades tanto objetivas como subjetivas que se detecten. Adems el contar con un abanico amplio de servicios evitar que existan presiones impropias sobre servicios que ofrecen menor resistencia para su acceso. Slo con una diversidad en la oferta podr cumplirse, por otra parte el principio de posibilidad de eleccin. b) Prevencin y rehabilitacin. El cumplimiento de este criterio lleva implcita la exigencia de realizar programas de intervencin cualquiera que sea el estado en que se encuentre la persona mayor a la que se dirija el recurso. Niega con rotundidad el nihilismo teraputico que en ocasiones se detecta entre profesionales y reafirmar, por tanto, que siempre es posible restaurar capacidades (o, cuando menos, mejorar la calidad de vida ) y prevenir situaciones adversas. El objetivo de toda intervencin preventiva y rehabilitadora ser siempre el respeto y el reforzamiento de la autonoma de la persona atendida. c) Interdisciplinariedad. Partiendo del carcter complejo que tienen las intervenciones en gerontologa, ser preciso que tanto las evaluaciones como las intervenciones tengan un carcter interdisciplinar. Si se asume la dimensin global de la persona, lo que conlleva considerar el conjunto de sus necesidades en los diferentes mbitos (fsico, psicolgico, social y ecolgico), forzosamente se concluye lo que la esencia de la gerontologa; su carcter multidisciplinar. De ello se deriva la exigencia de que participe en las intervenciones un equipo de esas caractersticas. Pero la

interdisciplinariedad no consiste en la meta yuxtaposicin de las diferentes aproximaciones cientficas; tampoco consiste en un sumatorio de todas ellas. Lo que se obtiene con la metodologa interdisciplinar es un resultado distinto, que es fruto del consenso y la deliberacin conjunta y que, en ocasiones, exige renunciar a poner en cuestin algunas convicciones unilaterales que, aunque ajustadas a la ortodoxia de la disciplina correspondiente, pueden ofrecer una visin fragmentada del caso que se est analizando. Adems de los anterior, y teniendo en cuenta la necesidad de tener presente el conjunto de principios enunciados y, en concreto, el que hace referencia a la participacin de la persona mayor y , en algunos casos, de su familia, ser tambin exigible para su cumplimiento que quienes vayan a ser destinatarios de los programas intervengan tambin tanto en el proceso de evaluacin como en el de su planificacin y ejecucin. d) Coordinacin/complementacin. Este criterio ser preciso desarrollarlo en cada ocasin (y sern muchas) que se considere conveniente la intervencin de varios recursos; cuando el programa tiene que ser de ndole sociosanitaria; cuando conviene la colaboracin de diferentes niveles de atencin (prima y especializada, por ejemplo); cuando se juzgue pertinente conjugar la accin de varios servicios sociales (ayuda a domicilio, centro de da y teleasistencia); cuando favorezca el mejor cumplimiento de objetivos aunque los sectores de intervencin sean diferentes (por ejemplo, el educativo y el de servicios sociales en programas culturales o intergeneracionales). Tambin debe aplicarse entre los diferentes responsables de la atencin (Administraciones Pblicas, iniciativa privada, etc.). Slo con el cumplimiento de este criterio ser posible que la persona mayor pueda percibir que existe una atencin continuada. e) Convergencia. El carcter global que se viene defendiendo de las adecuadas intervenciones en gerontologa exige, por ltimo, no olvidar la importancia que tienen para la calidad de vida de la persona mayor sus propias redes sociales, que son las que pueden ofrecer en mayor grado el apoyo emocional, estratgico y material que resulta tan esencial para el bienestar de aqulla. Por tanto, al planificar programas y servicios, debe abandonarse la tradicional separacin entre recursos formales y apoyo informal, y por el contrario, integrar en los programas la intervencin que familia, amistades, vecindad y voluntariado puedan realizar para la mejor consecucin de los objetivos propuestos.

IV.

FISIOTERAPIA EN GERONTOLOGA

Fisioterapia Gerontolgica es un rea fisioterapeutica especializada en el cuidado de los ancianos, y puede funcionar en la prevencin y la rehabilitacin, con el objetivo de promover la independencia funcional de las personas mayores a las tareas bsicas de la vida diaria, con el fin de minimizar las consecuencias de la fisiolgica y patolgica envejecimiento, mejorando as la calidad de vida. Es el logro de una atencin integral del paciente a travs de:

-Una evaluacin detallada; -Un plan de tratamiento, que puede incluir el equilibrio de formacin y de la marcha, el aumento de la fuerza muscular, la flexibilidad y la propiocepcin, la prevencin de las cadas a travs de la orientacin y la adaptacin al medio ambiente; Y muchos otros conductos, de acuerdo con las necesidades de cada persona de edad avanzada. Ya que es el foco de la gerontologa, terapia fsica geritrica consiste en un enfoque integral y humanizado a los ancianos, centrndose en las particularidades del proceso de envejecimiento, pero la valoracin de la singularidad de las personas mayores, a travs de su historia de vida. Estas declaraciones van de acuerdo Netto (2006), quien considera que es importante tener en cuenta aspectos como la historia clnica, la familia, personas de edad avanzada que buscan la integracin multidisciplinaria social y psicolgica, y la implicacin con la familia y los cuidadores, son algunos de los elementos que deben estar presentes enfoque en el que el terapeuta especialista en gerontologa debe tener. Adems de las caractersticas que ofrece la fisioterapia, fisioterapeuta especializado en gerontologa debe incluir en su tratamiento, un enfoque diferenciado para el paciente, teniendo en cuenta que es una persona mayor, llevndose consigo las peculiaridades del proceso de envejecimiento, y la historia de la vida incluidas las relaciones con la familia y los cuidadores. Esto hace que el tratamiento no est restringida en problemas fsicos, pero tambin valora los aspectos psicosociales de las personas mayores, su interaccin con la familia, los roles sociales, el ocio y la motivacin en el da a da

V.

TERAPIA CUPACIONAL EN GERONTOLOGIA

La rpida evolucin de las caractersticas y dimensiones de la poblacin mayor de 65 aos ha dado lugar, entre muchos otros fenmenos, a un importante desarrollo de servicios y programas destinados a hacer frente a un conjunto heterogneo de situaciones de necesidad que experimentan algunas de estas personas. La amplitud y diversidad de frmulas que se han ido desarrollando van desde la apertura de espacios y mecanismos de participacin social de las personas y de los grupos hasta la oferta de programas culturales y de ocio mediante los que ocupar parte del tiempo libre tras la jubilacin, pasando por un gran elenco de programas de atencin sociosanitaria. Muchos de ellos, sobre todo en lo que se refiere a los destinados a paliar la necesidad de cuidados de larga duracin que padece un importante nmero de mayores de 65 aos, exigen un grado de especializacin considerable, por lo que ha sido preciso realizar un gran esfuerzo para ofrecer mayor calidad de atencin, al tiempo que se incrementaba cuantitativamente la extensin de los servicios. LOS PROGRAMAS DE OCIO Y CULTURA Y DE PARTICIPACIN SOCIAL Fruto del impresionante dinamismo que se est experimentando el grupo social formado por las personas que superan los 60 o 65 aos de edad es el consiguiente desarrollo de programas que se inscriben en torno al ocio, ya que traten aspectos educativos o culturales o giren alrededor de aspectos puramente recreativos, e incluso se trata de los que aaden una feaceta de ndole teraputica, como los balnearios. OFERTA EDUCATIVA El conjunto de actividades que se ofrecen en el mbito educativo y cultural es sumamente amplio. Las universidades ofrecen frecuentemente, adems de sus recursos reglados (en los que cada vez es menos excepcional la existencia de personas mayores), otro que se dirigen a adultos y que se programan durante los recursos lectivos sobre diversas materias, entre las que destacan los que se planifican en relacin con un conjunto muy diversificado contextualizado en torno a las humanidades. Programas que suelen ofrecerse en las Universidades Populares: Educacin bsica: alfabetizacin, neolectura, preparacin para graduados escolares etc. Cursos y talleres para ampliar conocimientos culturales: historia, arte, literatura, etc. Cursos y talleres relacionados con el incremento de la calidad de vida: ecologa, alimentacin, salud, etc. Talleres de expresin y creacin plstica: teatro, danza, msica, artesana, etc.

a) Universidades Populares (UU.PP). tiene ya bastante tradicin la oferta que se realiza a las personas mayores desde las UU.PP., son centros de educacin de adultos y de animacin sociocultural normalmente financiada por una Administracin Pblica (Comunidades Autnomas y locales). El que la programacin que se efecta por las UU.PP. no vaya dirigido slo, ni siquiera especialmente, a personas mayores las sita en un plano de mayor integracin que las ofertas especficas. b) Educacin permanente este programa, dirigido tambin a personas adultas, tienen por objeto impartir gratuitamente enseanzas bsicas a quienes han superado la edad de escolarizacin obligatoria. Adems de cursos de alfabetizacin y preparatorios para la obtencin del diploma de graduado escolar, tambin ofrecen en su programacin cursos de idiomas, de informtica, de acceso a la Universidad, etc. En las CC.AA. que tienen trasferidas las competencias en educacin, la titularidad corresponde a las mismas. En el resto del territorio, la dependencia de este programa es del Ministerio de Educacin y Cultura. c) Aulas de personas mayores. La iniciativa de este tipo de oferta de en su inicio de las Administraciones Pblicas (sobre todo de las CC.AA.). sin embargo, en la actualidad, casi siempre la gestin y responsabilidad en la programacin de las aulas corresponden a las propias asociaciones de personas mayores. Los programas que se ofrecen son muy diversificados, pero casi siempre se inscriben en alguno de los mbitos siguientes: cultural, ocupacional, de desarrollo fsico psquico, de accin social y convivencia. LOS HOGARES Y CLUBES Son centros de reunin que promueven la convivencia de las personas mayores y la mejora de sus condiciones de vida a travs de diversos servicios. Adems en algunos hogares o clubes, sobre todo tipo de dependientes de alguna de las Administraciones Pblicas, tambin se suministran otros servicios asistenciales de ndole sanitaria y/o de atencin para personas con problemas de dependencia: prevencin sanitaria, chequeos de salud, rehabilitacin menor, ayuda a domicilio, distribucin de comidas y lavandera a domicilio, centro de da, etc. Si bien en algn momento la valoracin de los hogares no ha sido muy positiva, por sus indudables rasgos de marginalidad, una evaluacin ms profunda y a largo plazo de los mismos muestra el importante papel que estos centros han desempeado y an hoy continan cumpliendo. De hecho, han contribuido de forma significativa a reforzar y crear redes de apoyo social entre las personas mayores, con todos los beneficios que esto conlleva, a implantar hbitos de vida ms saludables y, en definitiva, a mejorar la calidad de vida de este grupo de poblacin. Servicios que suelen ofrecer los hogares: Informacin, orientacin y asesora

Biblioteca Cafetera y servicio de comidas Peluquera Podologa Actividades ldicas y recreativas (excursiones, bailes, fiesta, cursos, talleres) Actividades sociales y formativas Animacin y cooperacin social (voluntariado, relaciones intergeneracionales, etc.)

PROGRAMAS DE VACACIONES Bsicamente consiste en ofrecer, a precios muy reducidos, plazas hoteleras en temporada baja (de octubre a junio) en determinadas zonas tursticas, sobre todo de la costa mediterrnea y las islas Baleares y Canarias. Tras las evaluaciones efectuadas, se ha podido verificar que el programa cumple dos objetivos fundamentales. a) Contribuir a la mejora del bienestar de las personas mayores mediante el disfrute de la actividad turstica. b) Favorecer la creacin y mantenimiento de empleo en el sector de hostelera de las costas espaolas, rompiendo as su carcter estacional. c) Desplazamiento de ida y vuelta desde el lugar de origen al punto de destino d) Estancia en hoteles de hasta cuatro estrellas de 15 das de duracin (6 das en el caso de los circuitos culturales), en rgimen de pensin completa e) Actividades de ocio y tiempo libre f) Atencin sanitaria g) Pliza de seguros El perfil ms tpico de los usuarios de este programa responde al de una persona de edad no muy avanzada (menos de 75 aos), que reside en ncleos urbanos, vive con si pareja en su propio domicilio y tiene un nivel cultural similar al de la media de este grupo de poblacin. Sus principales motivaciones para realizar estos viajes son el deseo de conocer nuevos lugares y el de pasar unos das de descanso y distraccin. Algunos inconvenientes y ventajas de algunos modelos de programas se reflejan:
Tipos Alternativas Convivenciales Ventajas Sentimientos de utilidad Fomento de la autoayuda Mejora de la autoestima Permanencia en el entorno habitual Intimidad/privacidad Ajuste de servicio/necesidad Autonoma/independencia Fcil mantenimiento Desventajas Intimidad no garantizada Problemas de convivencia

Alternativas individuales

Soledad/aislamiento Segregacin Costo elevado al aumentar la independencia

a) VALORACIN GERONTOLGICA INTERDISCIPLINAR La evaluacin geritrica constituye una herramienta muy valiosa para la atencin de pacientes mayores de 65 aos. Varios estudios clnicos demuestran su beneficio en la reduccin significativa de la morbilidad y la estancia hospitalaria, la optimizacin de recursos y la reduccin de los costos. En un estudio entre pacientes de consulta externa se observan mejoras en la salud mental cuando un experto en geriatra aplica un programa de evaluacin diseado para tal fin. Los pacientes que ms se benefician con este tipo de evaluacin son los que se consideran de alto riesgo (frgiles), es decir que tienen diversas enfermedades, y los mayores de 80 aos. Sin embargo, y sa es una de las virtudes de este tipo de programas, el beneficio tambin comprende a todos los dems porque la evaluacin permite identificar los riesgos y aplicar medidas tiles y precisas de prevencin y tratamiento en caso necesario. La evaluacin es un proceso continuo que debe guiar a travs del tiempo a identificar los problemas actuales y sealar los posibles caminos que pueden seguir cada uno de ello, por lo que habr que vigilar los problemas encontrados al inicio, adems de tener siempre la mente abierta para identificar otros que pudieran aparecer, ya sea por la historia natural de las enfermedades o por las manipulaciones teraputicas aplicadas. Para empezar, es necesario deshacerse de los prejuicios y luego formular cualquier diagnstico. La sintomatologa y la mayor parte de los problemas no pueden atribuirse slo al proceso de envejecimiento, tampoco se puede uno dar por vencido antes de iniciar la empresa ante lo que quiz represente un reto difcil de vencer. Segn el lugar donde se encuentren los pacientes, se dispone de varios modelos de evaluacin, los cuales se describen a continuacin, pero antes se menciona el tipo de evaluacin ideal, la que siempre toma ms tiempo que la historia clnica tradicional y requiere de un equipo multidisciplinario para su correcta elaboracin. La evaluacin puede realizarse en un solo consultorio o en sitios distintos de acuerdo con la infraestructura de la unidad o centro hospitalario y de los participantes. No obstante, no siempre se cuenta con el equipo ideal, esto es, mdico especialista en geriatra, enfermera especialista en geriatra, mdico especialista en rehabilitacin con capacitacin en el rea de geriatra, trabajadora social y gericultistas. Los problemas que se identifican en la primera evaluacin constituyen la pauta para todos los que despus atendern al paciente, de modo que forman parte de una de las piezas fundamentales del expediente clnico. Errar en la apreciacin diagnstica puede significar un sesgo inicial difcil de corregir.

Las principales reas de evaluacin son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La salud fsica general. El estado mental y emocional. La funcin. La nutricin. La familia. El apoyo social. El ambiente donde el paciente vive. La autopercepcin de la salud. Las creencias, la cultura y las preferencias.

EVALUACIN FAMILIAR Y SOCIAL. A pesar de los cambios en la estructura familiar resultado de diversos fenmenos sociales, en nuestro pas la familia an es el ncleo ms importante para el cuidado y la atencin de los mayores. No obstante, el estatus de los abuelos se ha deteriorado, en especial en las grandes ciudades. En todas las familias predominantemente rurales, la migracin ha hecho que los mayores ahora tengan una responsabilidad ms grande con los nietos, cuyos padres viven la mayor parte del tiempo fuera de casa. Basta recordar que las remesas de los emigrantes significan estabilidad econmica del pas. Siempre es importante conocer los recursos con que la familia cuenta a fin de identificar los problemas que podran surgir a consecuencia de la dificultad para cubrir las necesidades bsicas. Este tipo de evaluacin depende de la trabajadora social, que suele utilizar instrumentos de escrutinio. La dificultad para clasificar la pobreza demanda conocer cuando menos dos criterios distintos para aplicarlos en la evaluacin. CONTEXTO DE EVALUACIN. El tipo de evaluacin depende de donde se encuentren mdico y paciente. En el primer nivel de atencin, la evaluacin tiende bsicamente a la identificacin de los riesgos y el tratamiento de problemas frecuentes, no as la que se efecta en los servicios de geriatra de los hospitales de tercer nivel, donde se dispone de otras herramientas diagnsticas y teraputicas. A pesar de las diferencias, muchas veces resulta importante la evaluacin inicial en las clnicas de primer nivel porque es ah donde pueden identificarse los problemas. Para ello se disearon diversas pruebas de deteccin, algunas de las cuales se practican en los mdulos gerontolgicos de instituciones como el ISSSTE. En tales mdulos, un mdico general o familiar capacitado en envejecimiento (gerontologa mdica) y con una visin horizontal, puede hacer evaluaciones multidimensionales detalladas, detectar riesgos e identificar a pacientes frgiles para brindarles atencin tanto preventiva como curativa, pero siempre centrada en la funcionalidad. Esta estrategia ayuda a no enviar

a todos los pacientes envejecidos al geriatra, en principio porque se cuenta con pocos especialistas y porque el contexto hospitalario no siempre es la mejor opcin. Asimismo, es necesario llevar a cabo evaluaciones en el domicilio, en instituciones asilares y en cualquier lugar donde un paciente envejecido se encuentre. La evaluacin es un ejercicio que ha de repetirse cuantas veces sea necesario para modelar la atencin. Si el paciente no lo pide, no acude o no hay problemas recurrentes que demanden las evaluaciones, tendrn que ser sistemticas; los lapsos dependern del contexto, los problemas, la probabilidad de complicaciones, etc. Entonces, los instrumentos bsicos de evaluacin pueden resumirse como sigue: 1. Historia clnica. Sobre todo para conocer los antecedentes y la evolucin de los diagnsticos establecidos. 2. Identificacin de sndromes geritricos. a. Deprivacin sensorial visual y auditiva. b. Incontinencia. c. Inmovilidad. d. Prdida de peso y desnutricin. e. Cadas. f. Disfuncin sexual. g. Polifarmacia. h. Problemas dentales. i. Problemas de los pies. 3. Depresin. 4. Evaluacin del estado mental. 5. Evaluacin de la funcin. 6. Problemas sociales y familiares. 7. Medicina preventiva. 8. Colapso del cuidador. 9. Direcciones avanzadas. 10. Potencial de rehabilitacin. Con las escalas que pueden ser contestadas por el paciente o por sus familiares en la sala de espera, se ahorra tiempo en la consulta, que se dedica a otros instrumentos, como el examen del estado mental, el examen mnimo del estado nutricional, la historia clnica, la evaluacin del afecto y de los problemas familiares y sociales. La evaluacin geritrica es un instrumento cada vez ms utilizado en todos los niveles de atencin porque sus beneficios en cuanto a disminucin de la morbilidad y la mortalidad estn bien demostrados. Adems es un factor de cambio en las polticas de salud, por ejemplo, en las necesidades de los servicios de rehabilitacin y estancias de da.

En los servicios de geriatra de los hospitales de tercer nivel de atencin, la evaluacin ha cambiado la forma tradicional de abordar los problemas, adems de servir para identificar otros ms que no se diagnosticaban o se minimizaban. El abatimiento funcional y la necesidad de corregir con rapidez las causas que lo producen, la existencia de deterioro cognoscitivo, la desnutricin, la depresin y los problemas familiares y sociales son solo un ejemplo de lo anterior. Tanto en los servicios especializados de geriatra como en las clnicas de primer nivel de atencin es indispensable contar con un equipo interdisciplinario para la buena atencin. Las enfermeras con posgrado en geriatra deben formar parte de los servicios de atencin especializada. En las clnicas de primer nivel, la enfermera general y la trabajadora social con capacitacin en gerontologa deben formar parte del equipo; de hecho, son las encargadas de aplicar las primeras escalas. El ideal sera contar con un mdico especialista en rehabilitacin geritrica para el diseo de planes especficos de rehabilitacin en todos los niveles de atencin.

b) CARACTERSTICAS ESPECIALES DEL PACIENTE GERITRICO. DEPENDENCIA. La regresin psicomotora que conlleva prdida de autonoma, es un problema de carcter global en los viejos, es decir, que comprende las esferas motora, intelectual y psicoafectiva. En la prctica geritrica cotidiana se demuestra que ciertas enfermedades no encajan en los cuadros nosolgicos clsicos de la neurologa y la psiquiatra e implican el riesgo de que se adopte una actitud fatalista por desinformacin, adems de que conducen a no ofrecer alternativas de rehabilitacin al afectado o a someterlo a prcticas teraputicas inadecuadas. Tambin se le denomina sndrome de inadaptacin psicomotora, ligado sobre todo a problemas neurolgicos especficos, como la enfermedad del Parkinson. Muchas veces la regresin psicomotora se interpreta como envejecimiento extremo o problema demencial sin probabilidades de mejora; otras, los datos de desacondicionamiento funcional como trastornos de la postura (con tendencia flexora) y rigidez muscular por disminucin de la actividad se malinterpretan, aunque con el paso del tiempo, cualesquiera de estas manifestaciones puede ocasionar regresin o desadaptacin. Algunos problemas geritricos complejos como la fragilidad, implican sarcopenia, que por s misma puede desencadenar el deterioro, ms an si el paciente es frgil y tiene otros problemas de salud fsica, de competencia social o de aplanamiento emocional. La coexistencia de factores es ejemplifica por el paciente que por alguna circunstancia fsica disminuye su actividad, se asla, pierde importantes contactos sociales y muestra reacciones emocionales depresivas; la combinacin de todos los factores mina primero su habilidad fsica y luego lo lleva a la regresin. La enfermedad depresiva es una entidad de suma importancia pues, como se sabe, es poco diagnosticada y menos tratada, hasta el punto de que es poco probable que el paciente que muestra apata reciba tratamiento, ya sea farmacolgico o psicoteraputico, y casi nunca se le incluye en la rehabilitacin neurocognoscitiva. Discretas o notorias, las regresiones psicomotrices en ancianos constituyen una de las vas de investigacin ms fecundas. Es muy frecuente observar un cuadro depresivo o de deterioro cognoscitivo inicial en que el viejo se muestra inquieto y se siente ignorado; por desconocimiento de la medicina geritrica tales cambios se atribuyen errneamente al envejecimiento y la enfermedad; ms adelante se suma el proceso franco de regresin motriz. Por otra parte, una eventualidad desencadnate como una cada con temor posterior, el maltrato que conduce al aislamiento y la regresin o cualquier otro problema causa inseguridad e inestabilidad fsica y afectiva, que dan lugar al problema psicomotor regresivo. Freefman y colaboradores opinan que la regresin psicomotora es un retroceso emocional y fsico de los estndares de independencia y autodeterminacin de la persona envejecida a

un nivel infantil de debilidad, pasividad y dependencia de los dems. El paciente en estado regresivo motor retorna a un estado de funcin y adaptacin previo, menos maduro. Strain seala que algunos pacientes experimentan una regresin motora de adaptacin que sirve para su recuperacin y les hace aceptar los cuidados geritricos, mientras que en otros, la regresin es una inadaptacin, puesto que niegan los problemas y actan de manera que sus condiciones se agudizan. El termino regresin psicomotora se refiere tanto al retorno de reflejos primitivos presentes al nacer conductas estereotipadas que desaparecieron durante el desarrollo psicomotor del nio como a la prdida de las capacidades motoras y cognoscitivas que se adquirieron durante el desarrollo evolucin del movimiento, el lenguaje, la comprensin simblica, la r4elacin espacial, el pensamiento, el anlisis sistemtico, la abstraccin, la identidad, etcc. Aunque en el envejecimiento normal se observan algunos aspectos semejantes a los que se presentan al inicio de la regresin incluidos ciertos trastornos cognoscitivos, sensitivos, de coordinacin y del equilibrio, disminucin de la percepcin visuoespacial, del procesamiento de informacin y de la velocidad para reaccionar, ninguna de ellas conduce a una merma funcionalidad significativa. Sin embargo, si estos trastornos progresan por desacondicionamiento y se entrelazan con otros problemas de salud, pueden llevar a la inadaptacin o regresin, de aqu la gran importancia de la rehabilitacin preventiva orientada al reacondicionamiento funcional. DESINTEGRACIN Avanza en el sentido inverso a la secuencia en que se adquirieron las capacidades del desarrollo psicomotor, aunque los problemas psicolgicos pueden preceder a los motores, las habilidades perdidas se desintegran en forma regresiva y en la rehabilitacin se adquieren a la inversa Es importante considerar que los pacientes independientemente de las condiciones en que se encuentren, son personas ms sensibles, y que la informacin que obtienen del exterior tarda en procesarse, por lo que pueden presentar reacciones catastrficas que se manifiestan con angustia, agresividad fsica y verbal y llanto. Por ello, la valoracin geritrica debe fraccionarse; recurdese que las pruebas revelan al paciente su incapacidad y se debe ser sutil, paciente y comprensivo.

c) DEMENCIAS Y DETERIORO COGNOSCITIVO. DESINTEGRACIN COGNOSCITIVA

1. La somatognosia es la imagen consciente del esquema corporal; cuando se altera, la persona, tiene dificultades para realizar movimientos coordinados, mantener el equilibrio y sentirse animado. 2. Las praxias pueden dividirse en fina y global. La praxia fina, o motricidad de manipulacin precisa, est regulada por la coordinacin dinmica manual, la organizacin visuoperceptiva y la coordinacin oculomanual; permite la destreza manual, los procesos de aprendizaje, la adaptacin al entorno, la manipulacin de utensilios y loa escritura. La praxia global o dominio de la coordinacin se integra por el tono, el equilibrio y la lateralidad, de modo que un dficit. 3. Lenguaje: su complejidad es resultado de una compleja actividad cerebral y reflejo de estados psquicos; requiere de integridad sensorial motora, estructuras nerviosas centrales, capacidad intelectual eficiente, as como de elementos educativos y sociales. Si falla la persona resulta profundamente afectada as como su funcionamiento general

DEMENCIAS DEFINICION La demencia es un sndrome, no una enfermedad. El nmero exacto de desrdenes} que pueden causar demencia depende de la especificad de la categoras diagnsticas. Los cambios neuropatolgicos caractersticos de la enfermedad de alzheimers fueron encontrados en el cerebro de 85% o ms de las personas mayores de 65 aos que murieron con demencia y fueron sometidos a autopsia. Otros cambios concomitantes de enfermedad vascular u otras condiciones que por s misma pueden causar demencias fueron encontrados en esos cerebros. En el pasado, los trminos senilidad y demencia senil fueron usadas como sinnimo de EA. Demencia es actualmente definida como un deterioro cognitivo global que es irreversible y ocurre en un sensorio limpio. deterioro cognitivo global requiere deterioro en la memoria y en al menos dos de los dems dominios cognitivos. irreversible distingue la demencia permanente de un delirio pasajero. un sensorio claro es requerido porque obnubilacin o estupor siguieren delirio ms que demencia. Una definicin clara entre delirio pasajero y demencia permanente es convencional en medicina interna en estos tiempos. Sin embargo, demencia predispone al desarrollo de delirio, y condiciones que pueden causar delirio pasajero son capaces de provocar demencia permanente si son lo suficientemente severas y por tiempo prolongado. Delirio y demencia han sido descritos como dos polos del espectro de fracaso cerebral, delirio ha sido funcional, y demencia anatmico. Ciertos pacientes tienen ambos simultneamente. ASPECTOS HISTORICOS

La mayora de las sociedades han reconocido la debilidad mental como un acompaante del envejecimiento. En 1907, Alois Alzheimer describi un paciente con cambios patolgicos y subsecuente desarrollo demencia. En la autopsia el encontr que el paciente tena lesiones en un cerebro semejantes a aquellos que frecuentemente haba encontrado en cerebros de personas viejas. El describi su condicin como una forma de envejecimiento prematuro. l y sus colaboradores no estaban seguros en la extensin de dicho sndrome clnico y cul era el resultado de las lesiones que vieron en la tincin de plata en los resultados de la enfermedad cerebrovascular. Ha habido un incremento enorme acerca de esta condicin particularmente los ltimos 20 aos, la definicin de los sndromes permanece igual todas las demencias con lesiones de Alzheimer ahora son clasificadas como una sola enfermedad. El termino demencia senil ha desaparecido. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIA DE ALZHEIMEN. DEFINICIN La EA es convencionalmente definida por una correlacin clnico-patolgica en la cual ahora se sabe que el sndrome clnico puede ocurrir sin los hallazgos patolgicos, y la neuropatologa sin desordenes clnicos significativos. Un sndrome de demencia clnicamente indistinguible de la demencia de Alzheimer puede ocurrir por muchas otras enfermedades. Cuando la neuropatologa ha sido examinada en estudios prospectivos, aproximadamente de un tercio a la mitad de quienes murieron con el cuadro completo de la neuropatologa de Alzheimer no fueron clnicamente considerados dementes mientras estaban vivos. Hallazgos patolgicos sin sntomas han sido encontrados en una paciente que mostro respuestas normales en exmenes cortos neuropsicolgicos hasta su muerte a los 101 aos. La enfermedad de Alzheimer se refiere a la condicin humana patolgica que se constituye por anormalidades neurobiolgicas. La demencia de Alzheimer se refiere a la demencia clnicamente significativa en una persona que tiene EA. Esta escala depende directamente en observaciones cuantificables de tejido cerebral en las autopsias o aun durante la vida. Esto es para evitar suposiciones implcitas acerca de la relacin entre la neuropatologa con el comportamiento. INCIDENCIA PREVALENCIA Se desconoce la frecuencia con que ocurre la EA, basados en estudios de poblacin y autopsias controladas. Hay relativa similitud al comparar estudios clnicos epidemiolgicos. Datos disponibles sugieren que las sociedades del oeste tienen un 30% o ms de personas que murieron despus de los 65 aos con lesiones en el cerebro que coinciden con los criterios patolgicos de EA. Cuidadoso estudios clnicos considerando poblaciones africanas y del este de Asia sugieren que la frecuencia, al ajustar la edad, de la EA es del

mismo orden en esas poblaciones. La edad es el factor de riesgo ms importante para la EA, y algunas personas viven lo suficiente para desarrollarla.

OTRAS DEMENCIAS. DEMENCIA FRONTOREMPORAL. Epidemiologa. La demencia frontotemporal suele empezar entre los 50 y 79 aos de edad y en este grupo su frecuencia es casi igual a la de la EA. Muchos estudios sugieren que esta demencia es dos veces ms frecuente en los varones que en las mujeres. A diferencia de la EA, en las primeras etapas de la demencia frontotemporal predominan los sntomas conductuales Etiologa. En una minora considerable de casos la influencia gentica juega un papel importante. En las variedades familiar y espordica de esta demencia es variable la heterogeneidad clnica y los pacientes muestran variables mezclas de desinhibicin, demencia y enfermedad de neurona motora. Las mutaciones genticas ms comunes que generan la variedad autosmica dominante de demencia frontotemporal comprenden las de los genes tau o de progranulina en el cromosoma 17. Las mutaciones de tau generan un cambio del empalme alterno de tau o prdida de la funcin de su molcula. En el caso de la progranulina, la causa bsica de la neurodegeneracin es la mutacin de aminocidos de la secuencia de codificacin del gen. Las mutaciones de tau y progranulina se acompaan de sognos parkinsonianos, en tanto que rara vez surge parlisis lateral amiotrfica en el contexto de tales mutaciones. Cuadro clnico. Los primeros sntomas de demencia frontotemporal son anormalidades cognitivas, conductuales y a veces motoras, lo que refleja la degenracin de las regiones frontal y temporal anteriores, de ganglios basales y motoneuronas. Las manifestaciones cognitivas iniciales no suelen deteriorar la memoria y comprenden planificacin, discernimiento o lenguaje. El paciente suele tomar decisiones equivocadas en los negocios, mostrar dificultad para organizar planes de trabajo y deficiencia del habla y el lenguaje. A menudo ignoran que padecen este trastorno. Algunas de las deficiencias conductuales que acompaan a este trastorno son apata, desinhibicin, aumento ponderal, fetichismo de alimentos, compulsiones y euforia. Los datos que se detectan directamente en el enfermo dependen de la ubicacin anatmica del trastorno. En el caso de una demencia frontal izquierda asimtrica el paciente manifiesta

afasia no fluida, en tanto que la degeneracin del lbulo temporal anterior izquierdo se caracteriza por falta de palabras y conceptos vinculados con el lenguaje (demencia semntica). Los pacientes no fluentes se deterioran rpidamente hasta llegar al mutismo, en tanto que los que padecen demencia semntica manifiestan signos de agnosia visual con prdida de la capacidad para reconocer caras, objetos, palabras y las emociones de otros. En las fases tardas de la enfermedad ciertas funciones como copiar, calcular y usar redes electrnicas (orientarse o navegar) siguen siendo normales. Recientemente se ha advertido que muchos pacientes con afasia no fluente se deteriorar hasta mostrar sndromes clnicos que se superponen con la parlisis supranuclear progresiva y degeneracin corticobasal. Por el contrario, los sujetos con demencia frontal o temporal derecha exhiben alteraciones profundas de la conducta social y predominan alteraciones como prdida de la empata, desinhibicin y conductas antisociales. En casi todos los individuos con demencia frontotemporal la memoria y la capacidad visuoespacial se conservan. Existe cierta superposicin con la parlisis supranuclear progresiva, degeneracin corticobasal y enfermedad de neurona motora; al principio de la demencia frontotemporal es frecuente observar ciertas alteraciones como oftalmopleja, distona, alteraciones de la deglucin y fasciculaciones, que tambin pueden surgir durante el curso de la enfermedad. El signo anatmico distintivo de la demencia frontotemporal es la atrofia extraordinaria de los lbulos temporales, frontales o ambos que se identifica por estudios neuroimagenolgicos y que se detecta fcilmente en la necropsia. Tratamiento. La carga que representan los pacientes con demencia frontotemporal en quienes los cuidan es enorme. El tratamiento es sintomtico y no se dispone de medidas que reduzcan la velocidad con que avanza el trastorno o mejoren los sntomas cognitivos. Muchas de las conductas que acompaan a la demencia frontotemporal como la depresin, hiperoralidad, compulsiones e irritabilidad mejoran a veces con antidepresivos que modifican la serotonina. La coexistencia con trastornos motores obliga a usar con gran cuidado los antipsicticos, que algunas veces exacerban el problema.

DEMENCIA DE ORIGEN VASCULAR. La demencia de las enfermedades cerebrovasculares se divide en dos categoras generales: la que es causada por infartos mltiples y la lesin difusa de la sustancia blanca. Las enfermedades cerebrovasculares al parecer son una causa mucho ms comn de demencia en Asia que en Europa y Estados Unidos. Las personas que han tenido varios eventos vasculares cerebrales padecen finalmente deficiencias cognitivas crnicas que suelen denominarse demencia por infartos mltiples. Al parecer, la aparicin de la demencia depende en parte del volumen total de la corteza lesionada, pero tambin es ms comn en

personas con lesiones del hemisferio izquierdo, sean cuales sean las perturbaciones que se originan en el lenguaje. En forma tpica, los pacientes relatan episodios definidos de deterioro sbito de las funciones nerviosas. Muchos individuos con demencia por infartos mltiples tienen antecedentes de hipertensin , diabetes, arteriopata coronaria u otras manifestaciones de arterioesclerosis diseminada. En la exploracin fsica por lo general se detectan deficiencias neurolgicas focales como hemiparesia, reflejo unilateral de Babinski, algn defecto campimtrico visual o parlisis seudobulbar. Los estudios neuroimagenolgicos exhiben varias zonas con infartos. Los sntomas iniciales son confusin leve, apata, cambios de personalidad, depresin, psicosis y deficiencia de la memoria o de la ejecucin. Ms adelante aparecen alteraciones del discernimiento y la orientacin y la persona empieza a depender de los dems para realizar sus actividades cotidianas. A medida que la enfermedad avanza es frecuente observar euforia, exaltacin, depresin o conducta agresiva. En la misma persona pueden coexistir signos piramidales y cerebelosos. Cuando menos en la mitad de los paciente surge algn trastorno de la marcha. En las fases avanzadas de la enfermedad son frecuentes la incontinencia urinaria y la disartria con otros signos seudobulbares o sin ellos (como disfagia y labilidad emocional). En unos cuantos pacientes se observan convulsiones y espamos mioclnicos. El tratamiento de la demencia de origen vascular se dirige hacia las causas de fondo como hipertensin, ateroesclerosis y diabetes. La funcin cognitiva perdida no siempre se recupera, pero con frecuencia se producen fluctuaciones y periodos de mejora.

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY. Los sdromes de demencia parkinsoniana son objeto de estudio cada vez ms amplios y en muchos casos se ha propuesto unificarlos con base en la presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia negra y la corteza en el estudio histopatolgico. El sndrome clnico se caracteriza por alucinaciones visuales, parkinsonimso, fluctuaciones de la vigilia, cadas y a menudo un trastorno conductual con el sueo REM. La demencia puede aparecer antes o despus del parkinsonismo. Por consiguente, una variante de la demencia con cuerpos de Lewy es la del sujeto con Enfermedad de parkinson antigua sin deficiencias cognitivas que manifiesta gradualmente demencia que suele acompaarse de alucinaciones visuales, parkinsonismo y alteraciones de la vigilia. En otros pacientes, antes del parkinsonismo surgen demencia surgen demencia y un sndrome neuropsiquitrico. Los individuos con demencia de cuerpos de Lewy tienden a manifestar perturbaciones metablicas y en algunos de ellos la manifestacin original de la enfermedad es el delirio, desencadenado a menudo por una infeccin u otro trastorno generalizado.

El signo neuropatolgico caracterstico es la presencia de cuerpos de Lewy en la corteza, la amgdala, la corteza del cngulo y la sustancia negra.

d) TEMBLOR Y ENFERMEDAD DEL PARKINSON ENFERMEDAD DE PARKINSON Generalidades y diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de demencia en un paciente con enfermedad de Parkinson (EP) supone un reto. Si el parkinsonismo del paciente presenta no presenta respuesta a la levodopa, es ms probable que el diagnstico sea enfermedad de Alzheimer (EA). Si el presente parkinsonismo responde a la levodopa, el diagnstico puede ser EP o enfermedad difusa con cuerpos de Lewy. Si existen alucinaciones, la enfermedad con cuerpos de Lewy es el diagnstico ms probable. Patologa de la enfermedad de Parkinson y sndromes con parkinsonismo. La EP y los sndromes con parkinsonismo tienen en comn la degeneracin de la sustancia negra y la subsecuente carencia de dopamina. En la EP, las inclusiones intracitoplasmticas, llamadas cuerpos de Lewy, son usuales en muchas de las neuronas supervivientes. Se sabe que no todos los pacientes con EP no tienen cuerpos de Lewy. Causa y patognesis de la enfermedad de Parkinson y sndromes con parkinsonismo. Muchas veces la etiologa de la EP permanece desconocida. Alteraciones en el gen tau han sido implicadas en la parlisis supranuclear progresiva y en la demencia corticobasal. Los tres genes que causan enfermedad de Parkinson causan un defecto en la degradacin de protenas las cuales se superpolimerizan para formar agregados txicos que no pueden ser degradados por la va la ubiquitina-proteosmica. Otras teoras involucran la liberacin de radicales libres que inducen la formacin de oligmeros y posteriormente de polmero de la protena txica alfa sinuclena. Epidemiologa y presentacin clnica. A pesar de que la enfermedad de Parkinson puede desarrollarse a cualquier edad, es ms comn en sujetos mayores de 60 aos. El riesgo aumenta con la edad, con un riesgo total durante la vida de 2%. Una historia familiar positiva de EP incrementa este riesgo al doble. Los estudios indican que la aparicin de la enfermedad antes de los 50 aos se relaciona con una mayor probabilidad gentica que en aquellos que la padecen despus de esta edad. Los sntomas y signos tempranos de EP son temblor en reposo, bradicinesia y rigidez; todos los sntomas y signos se relacionan con la prdida progresiva de la sustancia negra. Esos

signos y sntomas son resultado de la deficiencia de dopamina y usualmente son corregibles con levodopa y agonistas de la dopamina. Muchos pacientes tienen otros sntomas que no se engloban en la esfera de trastornos motores, estos incluyen fatiga, depresin, ansiedad, perturbaciones del sueo, constipacin, alteraciones de la diuresis y otros trastornos autonmicos (sexuales, gastrointestinales) y alteraciones sensoriales; estas ltimas incluyen dolor, entumecimiento, hormigueo y ardor.

e) ALTERACIONES DE LA MARCHA. EPIDEMIOLOGIA. CONSECUENCIAS. FACTORES FISIOLOGICOS DE LA EDAD EN LA MARCHA. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los trastornos de la marcha son problemas frecuentes en la edad geritrica y constituyen un factor limitante de las actividades de la vida diaria, aun en ausencia de enfermedad, debido a que se altera la estabilidad de la posicin erguida, el control del equilibrio y la coordinacin del movimiento. Esto conlleva prdida de la deambulacin independiente, aumenta la morbilidad y se considera como un factor importante para el ingreso a residencias de ancianos. La gravedad de las consecuencias y sus complicaciones son variables, desde la prdida de calidad de vida por las limitaciones hasta total incapacidad y aun la muerte. Cabe mencionar que las personas que caminan de forma adecuada tienen una mayor autoestima y muestran una participacin ms activa, adems de que reflejan mejor salud general. La postura erguida (equilibrio) y la locomocin son funciones humanas, y los trastornos que afectan una casi siempre inciden en la otra. Los trastornos son comunes en los ancianos (15% de los sujetos mayores de 60 aos), las ms de las veces por parkinsonismo, enfermedad por infarto mltiple y la llamada marcha senil. Los trastornos de la marcha y el equilibrio que se observan en los ancianos deben diferenciarse de los cambios propios de la edad y de los que aparecen en relacin con afecciones concomitantes de la edad avanzada. Aun no se establece a partir de qu situacin una marcha deja de ser normal para la edad del paciente y se convierte en un cuadro patolgico. Una definicin funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha, que es lenta o inestable, o est afectada en trminos biomecnicos, hasta el punto de impedir que la persona se desplace con normalidad. EPIDEMIOLOGIA Los trastornos de la marcha se incrementan con la edad. En un estudio efectuado en 467 personas se detectaron trastornos de la marcha en individuos de 65 a 74 aos (13%), de 75 a 84 aos (28%) y de los 85 aos o ms (44%). Las irregularidades del equilibrio suponen riesgos de cadas y lesiones relacionadas con stas. Cada ao, del 20 al 30% de los ancianos que viven de forma independiente sufre cadas. En el 25% de los casos se supone una lesin de consideracin y en 5%, una fractura. La frecuencia de las cadas secundarias a las anormales de la marcha y sus consecuencias, como las fracturas de cadera y la subsiguiente necesidad de hospitalizacin o atencin en casa, conduce muchas veces a la prdida de la capacidad ambulatoria y es el comienzo de un deterioro progresivo del estado funcional de salud. MARCHA NORMAL

La marcha tiene dos componentes principales, equilibrio y locomocin. El primero es la capacidad de adoptar la posicin vertical y mantener la estabilidad; la segunda es la posibilidad para iniciar y mantener un paso rtmico. Ambos componentes se interrelacionan. FACTORES ANATMICOS Y FISIOLGICOS Antes de iniciar la locomocin, se requiere una postura de bipedestacin que posibilita el sostn del cuerpo mediante los reflejos de enderezamiento y contra la gravedad. Adems, se necesita una estabilidad mecnica cuyo soporte es el sistema musculoesqueltico, que se encuentra en equilibrio dinmico con los reflejos posturales. Estos ltimos dependen de aferencias vestibulares, somatosensoriales (propioceptivas y tctiles)e impulsos visuales que se integran en la medula espinal, el tallo cerebral se activen mediante centros corticales cerebrales. En estudios sobre las bases biolgicas del equilibrio y la locmocin en animales, se estimularon distintas regiones del cerebro en busca de un centro de locomocin. Las reas del tallo cerebral estimuladas fueron la regin mesenceflica, los ncleos pedunculopontinos, las regiones subtalmicas, el tegmento dorsal y ventral del puente y el cerebelo; se observaron cambios en la postura e inicio de la marcha. Estos centros tenan conexiones con el diencfalo, los ganglios basales y la corteza cerebral, y sus fibras terminaban en la formacin reticular del puente y el bulbo raqudeo. Las reas del tallo cerebral proyectan fibras a las interneuronas y motoneuronas de la mdula espinal. Estas neuronas poseen una actividad rtmica que influye en los nervios/msculos que intervienen en la locomocin. FACTORES DE LA MARCHA FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD Los cambios de la bipedestacin y la marcha que acompaan al envejecimiento, como la bipedestacin ligeramente inclinada y los pasos lentos rgidos, son tan comunes para cualquiera que no se reconocen como anormales. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompaarse inevitablemente de trastornos de la marcha. Algunos ancianos conservan una marcha normal aun en el noveno decenio de la vida. Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, por ejemplo la reduccin de la velocidad y el acortamiento del paso son aparentes a partir de los 80 aos, la mayor parte de los trastornos se vincula con una enfermedad subyacente y a menudo se hace patente con la evolucin de sta. En cuanto la edad avanzada, en diferentes estudios se hace referencia a prdida de la fuerza en los miembros inferiores y deterioro de la sensibilidad vibratoria y la visin, sobre todo la perifrica. Los cambios musculoesquelticos que ocurren con la edad y la declinacin del estado cardiovascular tambin deben tenerse en cuenta.

En personas normales, mayores de 75 aos, se identifican dos tipo de alteracin neurolgica, el componente atxico y el extrapiramidal. El primero consiste en el aumento de la base de sustentaciacin, incapacidad para realizar la macha en tndem e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifiesta por disminucin del braceo, flexin postural y bradicinesia. Se considera que la marcha atxica se debe a degeneracin cerebelosa en el vrmix, mientras que la marcha lenta se describe como uno de los componentes del sndrome extrapiramidal que puede representar un parkinsonismo en fases iniciales. CAUSAS ANATOMICAS DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA Las causas del desequilibrio se dividen en trastornos neurolgicos y no neurolgicos. Los primero pueden relacionarse con el sistema motor (anormalidades hemiparsica, paraparsica, espstica, mioptica, neuroptica o gradual, distnica o coreica), el sistema sensorial (marcha atxica sensitiva, marcha vestibular, desequilibrio visual), el sistema cerebeloso (marcha atxica), el tlamo (astasia talmica), los ganglios basales (parkinsonismo), las reas frontales, las parietales o la sustancia blanca periventricular supratalmica (marcha cortical/subcortical) o los trastornos psicgenos. Las causas no neurolgicas incluyen a las ortopdicas, artrticas o antlgicas, as como el desacondicionamiento fsico y el miedo a caer. Asimismo, las normalidades de la marcha y el equilibrio pueden separarse en niveles anatmicos, inferior, medio y superior. 1. Nivel inferior Mecnico (ortopdico/artrtico) Mioptico Propioceptivo Visual Vestibular 2. Nivel Medio Espinal Cerebeloso Tallo Cerebral Talmico Ganglios Basales 3. Nivel superior Sustancia Blanca periventricular/supratalmico Lbulo Frontal (porcin superior, media y bilateral) Lbulo Parietal Psicgeno

En el plano anatmico inferior se encuentra el sistema motos y sensorial, que incluye anomalas vinculadas con la generacin de fuerza, como en articulaciones, ligamentos, huesos y msculos. Las irregularidades sensoriales incluyen los sistemas propioceptivos, visuales y vestibulares. Por otro lado en el nivel anatmico medio tienen lugar la respuesta locomotora y la postural. Dichos trastornos se tratan en enfermedades de los sistemas piramidal y espinal, tallo cerebral, cerebelo ganglios basales y tlamo. Por ltimo, el nivel anatmico superior corresponde a los padecimiento de la marcha corticosubcortical, que refleja la capacidad de elegir una respuesta postural y la marcha apropiada de acuerdo con las circunstancias, por ejemplo, la superficie en que se encamina o la presencia o ausencia de obstculos en el medio ambiente. En todos los niveles anatmicos ocurren cambios en la marcha y el equilibrio relacionados con la edad, entre otros, postura encorvada, disminucin del braceo, acortamiento de la zancada, incremento de la base de sustentacin y una tendencia a girar en bloque. El diagnstico diferencial de los trastornos de la marcha y el equilibrio es extenso. El historial clnico y en especial, el examen, son elementos esenciales para delinear un correcto diagnstico. Para atender a un paciente debe investigarse primero si el desequilibrio empieza repentinamente (das) o es crnico (meses o aos), si inicio de manera sbita o insidiosa, si progresa, se mantiene estable o mejora, y verificarse si es constante, fluctuante o episdico. Debe averiguarse tambin lo siguiente: hay factores agravantes o de alivio?, empeora con la actividad o el movimiento ceflico (enfermedad vestibular), la oscuridad, superficies desiguales (perdida vestibular o propioceptiva), en los centros comerciales o supermercados (migraa/afeccin vestibular/ansiedad), al caminar con rapidez (afeccin vestibular) o lentitud (dao cerebeloso, aunque puede ser tambin vestibular)? Al principio se tendr que descartar cualquier anormalidad cardiovascular, medicamentos, artritis o causas ortopdicas. La tercera categora corresponde al desequilibrio crnico, que puede mejorar con el tiempo, permanecer esttico o progresar. La mayor parte de las causas del desequilibrio crnico empeoran en meses o aos. Po ejemplo un neurinoma acstico se vincula con anormalidades del equilibrio en 70 a 95% de los pacientes. El desequilibrio por vrtigo crnico que empeora con el movimiento puede ser secundario a una vestibulopata perifrica o central con recuperacin incompleta. Los individuos con vestibulopatas tienden a mejorar despus del episodio agudo, pero los sntomas pueden persistir, sobre todo en el anciano sedentario y con el uso indefinido de frenadores laberinticos. Causas comunes de los trastornos del equilibrio y la marcha por localizacin anatmica: 1. Sistema propioceptivo a. Neuropata diabtica

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b. Sndrome de Guillain-Barr c. Toxicidad por vitamina B6 (muy raro) Sistema visual a. Correccin de errores de refraccin b. Operacin de Catarata Sistema Vestibular a. Vrtigo posicional paroxstico benigno b. Neuritris vestibular c. Vestibulopata bilateral Espinal (piramidal) a. Traumatismo b. Infarto c. Tumor d. Hemorragia Cerebelo a. Infarto b. Hemorragia c. Txico/metablico d. Infeccin/inflamacin e. Neoplasia f. Paraneoplsico Tallo Cerebral a. Sndrome bulbar lateral b. Hemorragia/infarto pontino lateral c. Hemorragia/infarto mesenceflico d. Glioma del tallo cerebral Ganglios Basales a. Infarto b. Hemorragia c. Degenerativo (enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, atrofia sistmica mltiple, degeneracin ganglinica corticobasilar) d. Txico (intoxicacin por monxido de carbono) e. Hipoxia Tlamo a. Infarto b. Hemorragia c. Tumor Corticosubcortical a. Enfermedad isqumica de la sustancia blanca b. Desequilibrio inespecfico del anciano (marcha cautelosa)

c. Hidrocefalia con presin normal d. Lesiones frontales (infarto en arteria cerebral anterior, hematomas subdurales, contusiones, tumores, por ejemplo, meningiomas) e. Neurodegenerativos (enferemedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, enfermedad difusa de cuerpos de Lewy) f. Angiopata amiloide g. Esclerosis mltiple h. Vascolupata por radiacin i. Metablico (tiroideo, deficiencia de vitamina B12) j. Migraa k. Idioptico (raro) l. Psicgeno (depresin/somatizacin)

CAMBIOS EN LA MARCHA VINCULADOS CON LA VEJEZ Pueden reconocerse cambios en la base de sustentacin; para mantener el equilibrio, sta se torna ms amplia en sentido transverso, por lo que el anciano camina con los pies ms abiertos para mejorar el equilibrio; el andar se vuelve un poco ms pausado, con menor elevacin de los pies al avanzar un pie delante del otro. Esto resulta en un cambio en el punto gravitacional del cuerpo, lo cual exige un reajuste de la posicin corporal; en caso de anormalidad, este cambio puede ser ms pronunciado. Se advierte tambin una disminucin evidente de los reflejos, en especial del reflejo de anticipacin, que permite reaccionar de inmediato ante un tropiezo. Las alteraciones son resultado de la totalidad de las funciones integradas y la suma individual de los factores que pueden afectar la marcha. Se calcula cuando menos el 10% de las personas envejecidas tiene alguna anomala en la marcha y el balance, y el porcentaje asciende a 50% en los sujetos frgiles e institucionalizados. EXPLORACIN DE LA MARCHA En el ciclo normal de la marcha pueden reconocerse dos fases, la postura y la de oscilacin. La primera fase se lleva a cabo cuando el pie se encuentra apoyando en el piso y la segunda cuando el pie se mueve hacia adelante. Cada una de estas fases se subdivide en elementos menores. En la fase postural intervienen choque del taln, pie sobre una superficie plana, postura intermedia e impulso con los ortejos; en la fase de oscilacin participan aceleracin, oscilacin intermedia y desaceleracin. La marcha se explora desde que la persona se halla sentada en la sala de espera y entre al consultorio; es preciso identificar cualquier claudicin, deformidades manifiestas, necesidad de apoyo o auxiliares de la marcha y uso correcto de los mismos.

Los siguientes puntos deben evaluarse siempre que se sospeche de alteraciones de la deambulacin: 1. Amplitud de la base. No debe ser mayor de 5 a 10 cm entre un taln y el otro. 2. Centro de gravedad del cuerpo. Se encuentra 5 cm por delante de la segunda vrtebra sacra y no debe oscilar ms de 5 cm en el plano vertical. El aumento de los movimientos verticales indica alteraciones patolgicas. 3. Flexin de las rodillas. Debe conservarse en todos los componentes de la fase postural, con excepcin del choque del taln. 4. Desplazamiento lateral del tronco y la pelvis. No debe ser mayor de 2.5 cm y debe pronunciarse hacia el lado que soporta el cuerpo. 5. Distancia promedio de los pasos. El promedio normal estndar es de 38 cm 6. Nmero aproximado de pasos por minuto. El promedio de pasos por minuto en un adulto sano es de 90 a 120. El costo del gasto energtico es muy eficiente cuando no hay estructuras anatmicas alteradas y el andar se realiza con ritmo y cedencia suaves, lo cual se modifica si hay alguna afectacin y el consumo de energa se eleva en exceso, lo cual ocasiona fatiga. 7. Rotacin de la pelvis hacia delante. Se aproxima a 40 grados.

CUIDADOS Son muy variados los problemas que pueden presentaqrse con los cambios producidos en el equilibrio y la marcha de los ancianos. A continuacin se hacen algunas recomendaciones para resolverlos: 1. Ante la dificultad para levantarse de la silla, debe utilizarse una silla con brazos, elevar el asiento y hacer ejercicios musculares. 2. Si la marcha es inicialmente inestable, debe sugerirse incorporacin lenta, uso de agarraderas en la pared y de algn apoyo, como un bastn, y tratamiento especfico. 3. En caso de inestabilidad con movimientos del cuello se evitan los objetos elevados (estantes, roperos, etc.). Se gira la cabeza junto con el cuerpo, se instituye tratamiento con fisioterapia y se retiran los obstculos. 4. Si la altura y la longitud del paso disminuyen, se recomienda calzado adecuado, evitar los objetos del piso, impedir los apresurados y los caminos desconocidos y rehabilitar la marcha. En la vejez se puede ser activo y vital; no debe pensarse en ella como una etapa de pasividad y dependencia, al contrario, la disminucin de la actividad fsica y mental puede llevar al desacondicionamiento funcional, causa importante y central de los trastornos de la marcha. El todo caso los programas de rehabilitacin y adiestramientos son muy efectivos.

f) DEPRESIN Y ALTERACIONES SINTOMAS. TRATAMIENTO.

COGNITIVO-CONDUCTUALES.

En la vejez, con frecuencia se presentan simultneamente padecimientos en los cuales no es slo una causa de la morbilidad, sino que predomina la multicasualidad, de modo que las enfermedades muestran manifestaciones clnicas distintas por su complejidad, latencia prolongada y los daos irreversibles que afectan la funcionalidad. La coexistencia de trastornos psiquitricos puede alterar la capacidad de las personas para mantener su independencia, y a menudo este fenmeno es menospreciado y pasado por alto. Los trastornos afectivos, cognitivos y conductuales en la edad avanzada constituyen un problema de salud pblica de enormes proporciones, dada su alta prevalencia y su alto costo social y econmico. Los trastornos del humor o del nimo, tambin denominados trastornos afectivos, alteran el estado emocional con que se percibe el mundo. Las dos formas principales de trastornos del estado de nimo, la depresin (nimo abatido) y la mana (nimo exaltado), son polos opuestos en la escala emocional. El estado depresivo que se observa a menudo en los ancianos es crnico. Este tipo de despresin es similar a la distimia, progresa con lentitud, puede no reconocerse como una enfermedad y atribuirse de modo errneo al propio envejecimiento. Ya Akiskal seala que la distimia se sita entre el carcter y el estado (depresin), tan interrelacionados que resulta difcil separar la enfermedad del estilo de vida. Por ltimo, los trastornos del humor pueden ser secundarios a otras enfermedades sistmicas, como la enfermedad de Parkinson, las neoplasias, el hipotiroidismo y el dolor crnico, entre otras. EPIDEMIOLOGIA En cuanto a la depresin en el anciano, su frecuencia depende de la definicin de depresin o de caso. No es lo mismo hablar de la sintomatologa depresiva o del sndrome depresivo en general, que referirse especficamente a la frecuencia de un trastorno nosolgico particular, como podra ser el caso del episodio depresivo mayor. , definido por los criterios diagnsticos precisos en el DSM-IV TR. Asimismo, las prevalencias dependen claramente de la poblacin a la que se haga referencia: poblacin general, pacientes de la consulta externa, pacientes ingresados a un hospital general de enfermos agudo, poblacin en instituciones de estancia prolongada, etc. As como de la metodologa empleada. En estudios donde se consideran todas las formas de depresin, en la poblacin general de 65 aos y ms la prevalencia global es de 15 a 25%, a diferencia del 4 al 5% del trastorno depresivo mayor. En cuanto a la prevalencia y su relacin con el tipo de poblacin, no sorprende el hecho de que los anciano que con menor frecuencia presentan sintomatologa y trastornos depresivos son los estudiados en la comunidad, seguidos por los evaluados en un contexto mdico, en el siguiente orden de menor a mayor: consulta externa,

hospitalizacin breve y por ltimo los pacientes en institucionalizacin prolongada. Lo anterior se entiende en funcin de los diferentes factores de riesgo que caracterizan a cada uno de estos grupos de poblacin y su entorno. Los ancianos que residen en la comunidad constituyen una poblacin sobreviviente ms sana, en tanto que los que viven en residencias o asilos se caracterizan por una mayor morbilidad y vulnerabilidad. ETIOLOGA Durante la vejez ocurren diferentes eventos de tipo social, biolgico y psicolgico que acompaan a los trastornos del humor o los desencadenan. En esta poca de la vida cuando se presentan mayor nmero de prdidas (cnyuge, amistades, trabajo, rol en la familia y en la sociedad) de lo que era gratificante para el individuo. Por tal razn, estas prdidas determinan la activacin de mecanismos de adaptacin que cuando no son eficientes favorecen una autoimagen pobre y sentimientos de inferioridad. El mayor o menor grado de adaptacin a estas prdidas depende de los recursos (personales, psicolgicos, econmicos, sociales y familiares) con que el anciano cuente. Es evidente que hay una relacin directamente proporcional entre la edad y la pobreza: a mayor edad, mayor probabilidad de vivir en un hogar pobre. Las mujeres tienden a experimentar una mayor incidencia de pobreza tanto por sus condiciones de gnero como por sus opciones generacionales y las oportunidades del contexto-pas. Tambin se observan diferencias cuando se compara a ancianos y ancianas residentes en reas urbanas comparadas con las rurales; la incidencia de la pobreza es mayor en estos ltimos. La prdida de estatus econmico, la jubilacin y la falta de oportunidades para continuar en un ambiente de productividad fomentan la frustracin y los sntomas depresivos derivados de no poder cubrir satisfactoriamente las necesidades bsicas. Es muy comn que la respuesta del paciente a estos fenmenos sea hacia el aislamiento, establecindose auna interaccin deficiente tanto con la familia como con las amistades. Si bien estas prdidas no son cuasa y efecto, si existe una relacin cronolgica entre las prdidas y el inicio del cuadro depresivo. La depresin de inicio tardo a menudo se vincula con anormalidades cerebrales, como ventrculomegalia, reduccin significativa del volumen enceflico e hiperintensidad en la sustancia blanca con predominio en corteza prefrontal, temporal superior y parietal anterior, adems de degeneracin en ganglios basales. Este tipo de depresin coexiste con otros trastornos, sobre todo de tipo metablico o cardiovascular. En las mujeres, los cambios hormonales que caracterizan el climaterio (hipoestrogenismo) pueden favorecer una sintomatologa depresiva.

La presentacin de la sintomatologa afectiva en el anciano puede entenderse mejor si se analizan las causas bio-psico-sociales, espirituales y culturales que interactan en forma dinmica en un individuo. La interaccin de los trastornos del humor y otras enfermedades crnicas (dolor crnico, noeplasias y enfermedades neurodegenerativas, entre otras) es compleja y bidereccional. Del mismo modo que las alteraciones crnicas empeoran el pronstico de la depresin, sta puede contribuir a empeorar el pronstico de las enfermedades fsicas. CUADRO CLNICO Y DIAGNOSTICO En el anciano, los trastornos del humor pueden manifestarse en todas sus modalidades propias de este grupo, como en los pacientes deprimidos que manifiestan somatizacin y alteraciones de la cognicin. Con frecuencia presentan comorbilidad, patologa crnica incapacitante que puede confundirse con sndromes depresivos o coexistir con ellos. Con base en la elevada frecuencia de la sintomatologa depresiva en los adultos mayores, es recomendable realizar sistemticamente, junto con el examen mental, una evaluacin propositiva del afecto, con las manifestaciones clnicas propias del sndrome depresivo en mente. PERCEPCIN Y ATENCIN Experimentalmente se ha comprobado, que lo ancianos tienen problemas de agudeza y procesamiento visual, problemas de sensibilidad a la iluminacin (dificultades de visin en lugares poco iluminados), problemas para distinguir colores, especialmente verdes y azules, problemas para enfocar a diferentes distancias y dficits en la percepcin espacial (percepcin en movimiento y velocidad) que influyen en el tiempo que requieren para identificar estmulos visuales, contribuyendo con ello a aumentar el tiempo que necesitan para resolver tareas perceptivas; o sea, provocando que sean ms lentos que las personas jvenes en este tipo de tareas. Los problemas de audicin superan con creces la mala visin. La agudeza auditiva empieza a disminuir a los 30 aos, ms en hombres que en mujeres; afecta a la perdida de tonos (disminuye la sensibilidad a latas frecuencias), lo que dificulta la percepcin de consonantes y/o advertencias, a la diferenciacin de ruidos de fondo y a la velocidad de procesamiento, por lo que con la edad aumenta la inteligibilidad cuando los estmulos son rpidos. Se pierde tambin agudeza en gusto y olfato, que provoca la no identificacin de gustos y olores, lo que afecta a sus preferencias alimentarias. La atencin, sobre todo si debe ser mantenida voluntariamente, tambin disminuye con la edad. Se ha comprobado que la tasa de exactitud en la deteccin de seales tienen un declive relacionado con la edad, que podra interpretarse como una disminucin progresiva

en el grado de vigilancia que un sujeto manifiesta en las tareas que requieren atencin mantenida. La percepcin y la atencin presentan ciertos dficits relacionados con la edad que afectaran a la ejecucin de personas mayores a dos niveles: 1) el tiempo requerido para procesar un estmulo, y 2) el grado de vigilancia (atencin mantenida) que es capaz de mantener una persona cuando tiene que realizar una tarea. Estos dos efectos son muy relevantes y deben ser tenidos en cuenta cuando el funcionamiento cognitivo se trata, pues influyen en la fase inicial de enfrentamiento de un sujeto a un problema que ha de ser puesto por l.

g) ALTERACIONES DEL SUEO Y NUTRICIN TRASTORNOS DEL DORMIR Los problemas para dormir y lograr el descanso cotidiano son queja frecuente en geriatra. En la actualidad se prefiere hablar del dormir en forma genrica para no confundir la actividad de ensoacin que tambin puede significar slo una parte del dormir y que interesa en forma especial a la psiquiatra. Las personas envejecidas se quejan de que duermen mal y no se sienten descansadas al levantarse, as como de tener ms ganas de dormir y de hacerlo durante el da, a veces en forma involuntaria; cuando ms frgil y afectada se encuentre la funcionalidad, ms tienden a presentarse estos problemas. El sueo es en general un fino indicador tanto del estado de salud fsica como de los estados emocionales de la persona. Nuestra sociedad cada vez est ms afectada por sus circunstancias y la vida actual tiene un fuerte impacto en la manera de ver el sueo: cada vez se tiende a dormir menos, a recurrir a hbitos y sustancias que lo afectan y a admirar a las personas que exhiben actividad frentica. El descanso empieza ser mal visto socialmente. Los problemas para dormir suelen remontarse a la primera infancia, cuando se establecen los hbitos de horarios y rituales para toda la vida. Cada individuo tiene ritmos circadianos distintos que no siempre responden a las 24 h del da; los hay de 23, 26 y hasta ms lejanos de lo habitual. Algunas personas se despiertan temprano y funcionan mejor por las maanas; otras, llamados bhos, prefieren las actividades nocturnas y por tanto se les dificulta levantarse y adaptarse a horarios de trabajo formales; algunas ms necesitan pequeas siestas. Existe una gran variedad de tendencias naturales que constituyen el priemer factor por conocer para tratar los trastornos del sueo. Todos hemos tenido alguna vez una mala noche. A lo anterior se suman circunstancias de la vida que obligan a establecer horarios y ritmos impuestos (p. ej. Convertirse en cuidador, vivir institucionalizado, el llamado horario de verano), luego se agregan el consumo de sustancias que afectan la fisiologa del dormir, cambios fisiolgicos relacionados con el paso del tiempo y, por ltimo enfermedades que afectan la calidad y la cantidad de sueo. Otro factor muy variable es la sensacin de un dormir reparador, que no siempre se relacionan con la cantidad y la calidad del sueo nocturno; muchas personas se quejan de no sentirse descansadas y tener somnolencia y fatiga diurna. En el caso de los viejos, quiz todos los factores descritos tengan que ver con las alteraciones del sueo. Se discute mucho respecto a la manera en que el proceso de envejecimiento afecta la funcin de dormir. Aunque se tiene la creencia generalizada de que se duerme menos, parece que no es cierto, que se trata de una mera apreciacin y no de una realidad. Las

personas envejecidas en general disponen de ms tiempo libre, muchos salen poco de casa y su da parece ms largo, por lo que quizs estn ms atentas a los horarios y hasta desean que llegue la hora de dormir para aliviar la angustia, el aburrimiento y la soledad. Si estn enfermos, requieren de ms descanso; otros pasan ms tiempo en la cama y pueden interpretar las horas de dormir como pocas, en relacin con las que pasan acostados (por ello es poco recomendable acostarse si no es para dormir). Se sabe que la estructura del sueo en la edad avanzada resulta ligeramente afectada: las etapas 3 y 4 de sueo profundo tienden a acortarse, hay ms despertares, el tiempo de latencia para quedarse dormido aumenta, se tiende a despertar ms cuando al sueo REM (movimiento oculares rpidos), se describen pocos cambios, si bien hay controversia respecto de que los episodios REM son menores conforme la edad avanza y por tanto, tambin hay menos periodos de sueo profundo. Estos cambios son menos ostensibles en las personas envejecidas con buena salud, lo cual sugiere una vez ms que los trastornos del sueo reflejan tanto problemas de salud como de fragilidad. Una observacin interesante es que las personas que hacen referencia a que duermen mal, tienden a padecer ms problemas cardiovasculares y diabetes; esta situacin es paralela al tema de la autopercepcin de la salud, que tambin se relaciona con morbilidad y mortalidad. Los problemas para dormir pueden presentarse en forma repentina y ocasional, en cuyo caso se vinculan con circunstancias especficas fciles de definir; en general, tales problemas responden bien a tratamientos menores. El verdadero reto lo constituyen los trastornos crnicos que afectan seriamente la calidad de vida. Si el sueo no es satisfactorio en cuanto a descaso, si la somnolencia afecta las actividades diurnas o si otras personas se ven afectadas por los trastornos del sueo del paciente, el problema es real e importante. La somnolencia diurna intensa suele reflejar un problema de salud subyacente, serio. En general, mediante un interrogatorio detallado, la elaboracin de un diario de los patrones de sueo, y la aplicacin de un cuestionario sobre la persecucin en las actividades diurnas se pueden establecer las caractersticas y los componentes del trastorno. Casi siempre son varias las causas: malos hbitos, sustancias y frmacos, dolor, comorbilidad, en especial la que afecta al sistema nervioso central, como demencia, depresin y enfermedad de Parkinson. Ocasionalmente se necesitar de polisomnografa y la competencia de un especialista, aunque en general, los viejos muestran poca disposicin a tales pruebas. Una evaluacin multidimensional es esencial, as como el anlisis detallado de los componentes que pueden afectar la cantidad y la calidad del sueo. La depresin implica importantes afectaciones del ciclo del sueo, tanto en casos de somnolencia excesiva como de insomnio: de hecho, puede ser una de las primeras manifestaciones o ser el nico indicio de problemas depresivo. El desinters y la ansiedad provocan que el paciente duerma ms como un refugio o que no pueda conciliar el sueo.

En ocasiones se invierte el ciclo circadiano. La depresin es una enfermedad tan compleja y variada que ocasiona serios cambios en la neurotransmisin y no es de sorprender que el ciclo del sueo se altere profundamente. Una de las primeras metas del tratamiento de la depresin es restablecer el ciclo del sueo y su calidad. Los medicamentos antidepresivos ofrecen una buena alternativa, aunque en los das iniciales de latencia de accin puede ser necesario agregar dosis pequeas de otras sustancias si el insomnio y la ansiedad son intensos (p. ej. Clonacepam en dosis bajas y levomepromacina). Tambin es frecuente que el ciclo del sueo se altere en caso de procesos demenciales y otras enfermedades del sistema nervioso, como de la de Parkinson, as como la ocurrencia de conductas aberrantes y disruptivas por la noche (sndrome de la puesta de sol), que dejan al paciente y sus cuidadores sin descanso. En algunos pacientes, el ciclo del sueo interviene por completo, mientras que en otros, los periodos de dormir se fraccionan sensiblemente y algunos apenas duermen; tambin los hay que duermen la mayor parte del tiempo, sobre todo en la demencia avanzada. Se debe ser muy cauto en la atencin de estas situaciones porque la tendencia es prescribir un frmaco psicotrpico y no examinar que aspectos contribuyen al problema. Se debe enfatizar que a veces el paciente no recuerda, y que hay muchas molestias que no puede traducir ni expresar con claridad, como dolor, miedo, incomodidad, deseos de orinar, etc. El cuidador y el personal de salud deben der detallistas y suspicaces para comprender y descifrar los mensajes y, en lo posible, darles solucin sin frmacos. Entre muchas otras alternativas, debe intentarse ejercicio, recordatorios para ir al bao, compaa, masajes, actividades hacia la tarde-noche para evitar la soledad y la ansiedad y ajustarlas a cada persona. Puesto que los cuidadores esmerados tienden a saber interpretar las necesidades de sus pacientes y conocen sus puntos flacos, la intervencin farmacolgica es necesaria slo en casos extremos. Una vez descubiertos los factores que contribuyen al mal dormir, pueden sugerirse cambios para evitar los que contribuyen negativamente (sustancias, ejercicio, estar en la cama, ambiente agradable, etc.); luego es posible instituir maniobras cognitivo-conductuales para rehacer los rituales y mensajes que invitan a dormir; msica, masajes, infusiones suaves (menta, manzanilla. T verde, de azahar, de rosas, etc.), leche tibia. La melatonina es una sustancia que el cerebro secreta en forma natural ante la oscuridad y se cree que est relacionada con el sueo. La aproximacin al problema del dormir debe ser multifactorial y comprender intervenciones en varias direcciones para aliviar el trastorno.

NUTRICIN CAMBIOS EN LA COMPOSICIN CORPORAL El peso suele estabilizarse despus de los 60 aos y puede mantenerse algunos aos, pero con el peso del tiempo cada vez es ms difcil conservarlo, sobre todo despus de los 75 aos, cuando puede experimentarse una prdida paulatina de peso. Se advierte la contraccin de la masa muscular, en especial de las fibras del tipo IIa (contraccin rpida con capacidad glucoltica/oxidativa), que puede iniciarse un poco antes de los 60 aos. La prdida puede ser hasta del 45% respecto al segundo y tercer decenios, y es mayor en mujeres que en hombres. El origen de esta prdida se debe a varios factores: cambios del metabolismo, estructura y funcin de otros rganos, y cambios en los hbitos cotidianos (conforme avanza la edad, la movilidad des menor). Son notorias la prdida de unidades motoras de tipo alfa en la columna vertebral y la disminucin de la sntesis de nuevas fibras musculares, as como la reduccin del potasio total de los organismos. Puede haber adems produccin de mediadores que interfieran con la disponibilidad de aminocidos para el msculo, en particular en presencia de otros trastornos. A ello se agregarn los efectos de la movilidad y la desnutricin, problemas muy frecuentes en esta etapa de la vida. Al contraerse la masa madra, disminuye tambin la capacidad para hacer ejercicio, y sobre todo, la fuerza para mantener la estabilidad, lo cual favorece las cadas. La denominada sarcopenia (del griego sarco, msculo, y penia, deficiencia) del envejecimiento se refiere a la prdida gradual de masa muscular, transformacin distinta de la atrofia muscular que se presenta como consecuencia de procesos mrbidos que causan inmovilidad o afectan directamente el tejido muscular (como en el caso de los padecimientos del aparato locomotor y el SNC). La sarcopenia se difine como la prdida de masa muscular esqueltica apendicular de cuando menos dos desviaciones estndar por debajo del valor normal promedio de individuos jvenes. El origen de la sarcopenia es multifactorial; deben mencionarse como los cambios hormonales (disminucin de los niveles de hormona de crecimiento testosterona y estrgenos) y los cambios en los receptores para la insulina. Vale la pena sealar que la sarcopenia observada en el envejecimiento no es sinnimo de caquexia, definida esta como un estado de extrema desnutricin que se presenta en enfermedades graves. La contraccin de la estatura por acortamiento de la columna vertebral es quiz la modificacin ms notoria, sobre todo en personas que padecen osteoporosis grave. La reduccin es gradual, cerca de 1mm por ao a partir de los 30 aos. Las extremidades se vuelven ms delgadas y el tronco ms grueso. Estos cambios obligan a calcular el ndice de masa corporal (IMC) de manera distinta respecto de los jvenes, y la estatura se calcula mediante el ndice de taln-rodilla.

El efecto del proceso de envejecimiento en el tubo digestivo tambin puede influir en la nutricin. La prdida de los dientes y la enfermedad periodontal pueden modificar la masticacin y, por consiguiente, dificultar la deglucin. La capacidad para identificar los sabores no sufre grandes cambios, pero s la capacidad para reconocer los olores, que se altera en hombres y mujeres. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El metabolismo, definido como el conjunto de reacciones bioqumicas que transforman la materia y energa cuya funcin es mantener la vida, experimenta algunos cambios como consecuencia del envejecimiento. La biosntesis es mucho ms intensa en la infancia, cuando el organismo elabora molculas con la edad madura. El envecimiento se caracteriza por la prdida de algunas funciones celulares. Hace varios aos, R. Adelman demostr que las enzimas eran menos susceptibles de adaptacin a los cambios a medida que la edad avanza. Tambin se sabe que la velocidad de la sntesis de protenas disminuye como efecto del envejecimiento y que este proceso es distinto en los diferentes tejidos. Energa El gasto energtico es menor, casi 33% menos que en el segundo y tercer decenios, 10% por cada decenio a partir de los 35 aos. Se consumen 12 caloras menos por da cada ao a partir de los 30 aos. La actividad fsica durante el envejecimiento desempea una funcin fundamental. Al decrecer la actividad fsica, se pierde masa muscular con rapidez. Aun no se precisa cul es el grado de actividad fsica necesario para evitar la prdida de masa muscular, aunque algunos estudios demuestran que la prctica de algn tipo de ejercicio cotidiano, inclusive si es de baja intensidad (como caminar durante 30 min), puede detener la prdida, ms todava si se acompaa de ejercicio de fuerza y resistencia. La adecuada nutricin no es suficiente para evitar la prdida de masa muscular. Protenas Las recomendaciones respecto de los requerimientos de protenas no son diferentes respecto de los adultos: 0.8 a 1g x kg. Al parecer esta es la cantidad necesaria para mantener el equilibrio nitrogenado. Los requerimientos pueden modificarse en caso de enfermedad aguda o afeccin mltiple, pues en tales casos aumenta la necesidad de caloras y normalmente la ingestin no los cubre, por lo que se crea un equilibrio nitrogenado negativo. Es difcil conseguir un equilibrio nitrogenado positivo si la ingestin de caloras es menor de 25 kcal x kg, ya que entonces se consume la protena del msculo a travs de la gluconeognesis para subsanar las necesidades calricas. Los requerimientos tambin cambian cuando estn presentes otros factores como grado de actividad fsica y nmero de tipo de frmacos. Las necesidades pueden aumentar cuando la actividad fsica es intensa. Lpidos

Los requerimientos de grasas se calculan en relacin con el porcentaje de caloras totales y la necesidad de satisfacer las demandas de cidos grasos esenciales: omega 6, derivado del cido linoleico, y omega 3,derivado del cido linolico, elementos indispensables para la sntesis de las membranas celulares, prostaglandinas y leucotrienos, razn por la que tambin se conocen como inmunomoduladores. Las grasas son indispensables para el trasporte de vitaminas lipososubles A, D, E, K, y para cubrir las demandas de energa. Vitaminas Se informa que casi la mitad de los adultos mayores de 70 aos consume menos vitaminas y minerales de las que recomendadas. De igual modo, de 10 a 30% tiene niveles sricos bajos de vitaminas y minerales. Los factores de riesgo de desarrollar algn dficit vitamnico se vinculan directamente con los riesgos de desnutricin, empero, existe un riesgo particular con el uso de frmacos: agentes que pueden causar deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), como los anticonvulsivos, neomicina, anticidos y tetraciclina; medicamentos que inducen deficiencia de vitaminas hidrosolubles (complejo B, cido flico); diurticos, cloranfenicol, hidralacina, neomicina, primidona, isoniacida, sulfonamida, salicilatos, clofibrato, bloqueadores H2 de histamina e inhibidores de la bomba de protones. El proceso de envejemiento incrementa la cantidad de grasa, el riesgo de acumulacin de vitaminas liposolubles es mayor que en el joven, razn para mostrarse cauteloso al prescribir complejos multivitamnicos. La vitamina D es quiz la que se administra con mayor frecuente en geriatra como parte del tratamiento de la osteoporosis; adems, est demostrado que el 25% de las personas que viven en la comunidad y casi el 80% de las institucionalizadas presenta deficienca de esta vitamina, que es una hormona. Una dieta variada suministra las vitaminas necesarias, pero existe la creencia arraiga de que es preciso administrar complementos durante el envejeciendo, en particular si la persona envejecida parece abatida. Por lo general, las familias y los cuidadores recomiendan siempre vitaminas, como si stas fueran las sustancias ms efectivas contra la depresin, la fragilidad, el abatimiento funcional, los trastornos mentales y la dependencia funcional. Si bien no es ms que un sesgo psicolgico, la industria de las vitaminas es realmente la beneficiada. Es raro que se requiera en verdad un aporte adicional y, des luego, al envejecer, las vitaminas no estn indicadas en todos los casos. ENVEJECIMIENTO Y ASPECTOS NUTRICIONALES Muchas personas que se encuentran en los lmites de la vejez desean disminuir el riesgo de dependencia e incapacidad razn por la que estn dispuestas a cambiar muchos de sus hbitos y abandonar prcticas nocivas para la salud, como el consumo de tabaco, alcohol,

grasas y sal. Sin embargo muchas de ellos son blanco fcil de la publicidad que pregona los beneficios de infinidad de productos comerciales que en apariencia ayudan a mantenerse joven y sano. Muchos de estos productos estn elaborados con multivitaminas y extracto de protenas. Algunos otros contienen ciertos estimulantes como el ginseng o sustancias vasodilatadoras como el ginkgo-biloba. El peligro de estos productos radica en que algunos, no estn adecuamente reguladores o se venden slo como complementos nutricionales, lo que los torna menos susceptibles a la regulacin sanitaria. En algunos estudios serios se ha analizado la utilidad de los antioxidantes, como las vitaminas E y C, en enfermedades cardiovasculaes y se ha concluido que hasta ahora no hay evidencias suficientes para recomendar estos productos como una medida preventiva eficaz. A continuacin algunos tipos de dieta relacionados con la utilizacin de complementos nutricionales: 1. 2. 3. 4. Utilizacin de vitaminas antioxidantes Reumatologa y Nutricin Dietas vegetarianas combinadas Hormonas

Los patrones y los hbitos dietticos varan de pas a pas y aun entre individuos. Los nutrimentos esenciales estn distribuidos en la naturaleza, lo cual obliga a combinarlos para conseguir una aportacin suficiente de micronutrientes y macronutrientes. Es recomendable la moderacin en todos los mbitos y deben reconocerse las necesidades particulares, adems de la influencia que el consumismo y la mercadotecnia pueden ejercer. Los objetivos para las personas mayores de 60 aos son disminuir la ingestin de caloras respecto de personas ms jvenes y aumenta el consumo de frutas, verduras, granos enteros y productos lcteos; reducir el consumo de carne roja y aumentar de manera proporcional el de pecado, e ingerir menos productos ricos en grasas saturadas, menos azcar y poca sal. Estas medidas dietticas son esenciales para elaborar planes de nutricin individuales que dependen de la presencia de enfermedades existentes o factores de riesgo para desarrollar otras. No siempre es fcil disear un plan que incluya todo los objeticos. Ya que cambiar los hbitos nutricionales suele ser difcil, dado que intervienen diversas circunstancias en cuanto a seleccin, preparacin, y consumo de alimentos. Para mejorar la salud general es necesario disponer de una verdadera informacin nutricional que sirva de contrapeso a la abrumadora publicidad de los medios masivos de comunicacin. El conocimiento de las preferencias de los peacientes permite adecuar el plan de nutricin; por ejemplo, si el individuo es vegetariano y estricto pueden ingerir alimentos ricos en vitamina B12 y calcio. Si el sujeto no puede comer carne y la cantidad

de protenas de la dieta es insuficiente para satisfacer sus necesidades, puede recomendarse el aporte de protenas a partir de caseinato de calcio, dieta polimrica, leche nueces o frijoles secos. Por fortuna, hay gran cantidad de recetas y otras medidas para mejorar la alimentacin. Lo que constituye un grave problema es la desnutricin, que todava representa un grave problema de salud pblica difcil de resolver a pesar de los avances de la ciencia, puesto que su origen es multifactorial; sin duda, los principales factores de riesgo son la pobreza y las desigualdades econmicas. Las causas de la prdida ponderal involuntaria incluyen la disminucin de la ingesta de nutrientes, trastornos del metabolismo y equilibrio negativo entre ingreso y prdidas, como sucede en traumatismos, operaciones quirrgicas y enfermedades graves. Tambin intervienen los padecimientos gastrointestinales que ocasionan absorcin deficiente de nutrientes y prdida de caloras por la heces. A continuacin se mencionan algunas de las principales causas de prdida de peso. 1. Demencia 2. Depresin 3. Cncer 4. Causas endocrinas y metablicas 5. Infecciones 6. Administracin de mltiples frmacos 7. Infeccin renal crnica 8. Enfermedades de la boca 9. Enfermedades del aparato respiratorio 10. Alcoholismo APOYO NUTRICIONAL Los principales objetivos del apoyo nutricional en individuos con desnutricin previa o enfermedad catablica son proporcionar la suficiente energa, protenas y micronutrientes para apoyar las funciones metablicas y orgnicas, adems de mantener el tejido magro. Las protenas son las que conservan la estructura y la funcin de los tejidos, por lo que la reduccin de la masa magra se vincula con morbimortalidad elevada, disminucin de la respuesta inmunolgica, infecciones ms frecuentes, menos reparacin de tejidos y cicatrizacin de heridas, disfunciones del msculo esqueltico y demoras en la recuperacin de enfermedades graves. Para mantener un adecuado aporte de protenas, es necesaria la administracin concomitante de carbohidratos y lpidos que suministren la cantidad requerida de caloras para revertir la utilizacin de las protenas como reserva calrica. Cabe mencionar algunas recomendaciones sobre el apoyo nutricional. 1. Los ancianos que pierden ms del 10% de su peso durante la hospitalizacin deben recibir algn tipo de apoyo nutricional.

2. Despus de una intervencin mayor, de ser posible se iniciar de inmediato la alimentacin enteral. Los datos actuales no demuestran que el uso de la NPT en el perioperatorio reduzca significativamente las complicaciones y la mortalidad, excepto en personas sometidas a reseccin intestinal y heptica. 3. Los sujetos con factura de cadera y prdida de peso deben recibir apoyo nutricional enteral en la fase inicial. Por su parte, los ya desnutridos deben recibir apoyo nutricional desde el preoperatorio (de preferencia nutricin enteral, siempre que sea posible). 4. Se recomienda apoyo nutricional para individuos con cncer cuando se presenta alguna complicacin gastrointestinal, no hay evidencias de enfermedad metastsica y las complicaciones de la quimioterapia o la radioterapia causan desnutricin aguda. 5. En los individuos con insuficiencia renal crnica debe administrarse nutricin enteral con una densidad de 2 kcal/ml. No debe pasarse por alto que el apoyo nutricional por sonda nasoyeyunal o gastrotoma es motivo de controversia en geriatra; Finucane demostr que no mejora el estado de pacientes frgiles (los ms) ni evita la broncoaspiracin. Se recomienda buscar las causas que llevan al sujeto a dejar de comer y combatirlas, tener paciencia y habilidad, disponer de personal o cuidadores informales que intenten la alimentacin por la boca. No obstante, es muy difcil lograrlo, y es notoria la angustia de los familiares cuando el paciente deja de comer y se suscitan conflictos graves aun si la persona se halla en estado terminal. Por tanto, en muchas ocasiones la sonda forma parte de la atencin psicosocial, sin importar que desde el punto de vista mdico no sea del todo valida.

h) EPILEPSIA EN EL ANCIANO. La incidencia de las convulsiones en la poblacin geritrica es muy alta y se incrementa conforme aumenta la expectativa de vida, de modo que en personas mayores de 60 aos es del tripe que en el grupo de edad de 40 a 59, y en mayores de 85, es seis veces ms alta. Sin embargo, los conocimientos acerca del diagnstico y el tratamiento de las convulsiones en esta poblacin son escasos. Las convulsiones tienen un gran impacto en la funcionalidad del viejo y dado que sta es fundamental y debe perseverarse, es importante detectar y tratar oportunamente las convulsiones, atendiendo las causas. ETIOLOGIA El abanico de posibilidades es amplio cuando se trata de establecer las causas de las crisis convulsivas en el viejo. La principal es la enfermedad vascular cerebral (EVC) de tipo

isqumico, que constituye el 50%; muchos pacientes con convulsiones sin evidencias de EVC tienen un riesgo de 2.89 veces ms alto de padecerla en un ao. El resto se divide en tumores cerebrales, metstasis, hemorragias, traumatismo craneoenceflico y demencia por Alzheimer. Esta ltima presenta una mayor incidencia de convulsiones conforme avanza la enfermedad. Establecer una causa implica un trabajo mdico minucioso porque en muchos casos los sntomas difieren de manera considerable respecto de la poblacin joven por los cambios propios del envejecimiento y de las comorbilidades que son mucha frecuencia acompaan a la vejez. Otra causa de las convulsiones son los trastornos metablicos como hiperglucemia, uremia, desequilibrios hidroelctrico y cido-bsico, medicamentos como la fenotiacina y el bupropin, supresin de frmacos (p. ej., benzodiacepinas), abuso de sustancias como el alcohol e infecciones del sistema nervioso central (SNC). CLASIFICACIN El objetivo de determinar el tipo de crisis convulsiva que un paciente presenta es establecer un tratamiento oportuno y adecuado, y por supuesto, el viejo no es la excepcin. Una forma sencilla de clasificar es catalogar las crisis como idiopticas, sintomticas o criptgenas. Las idiopticas, como su nombre lo indica, son aquellas sin causa identificable; a este grupo pertenecen las crisis convulsivas generalizadas con posible etiologa gentica. Las sintomticas, por el contrario se deben a una causa conocida. Las criptgenas son aquellas en que se sospecha de una causa, pero no puede determinarse por los mtodos usuales estandarizados. En la poblacin geritrica los tipos ms frecuentes de crisis convulsivas son las parciales, simples o complejas. Las crisis primariamente generalizadas son muy raras, y por ellos cuando se informa de una crisis de este tipo, se considerar como parcial que se generaliz de manera secundaria. DIAGNOSTICO Los estudios de laboratorio permiten detectar trastornos metablicos o desequilibrio hidroelctrico. La qumica sangunea, los electrolitos sricos, la biometra hemtica, la radiografa de trax y el electrocardiograma forman parte del artesanal necesario para detectar las posibles causas de las convulsiones. La puncin lumbar queda restringida a pacientes en que se sospecha de infeccin del SNC. Los estudios de imagen como la tomografa simple de crneo (TAC) y la resonancia magntica (IMR) permiten determinar si hay hematomas, hemorragias, infartos o tumores. Se destacar que una tomografa normal no siempre excluye al cerebro como el origen de la convulsin, pues muchos pacientes con TAC normal pueden mostrar trastornos como

atrofia cortical, encefalomacia, tumores benignos o infartos pequeos en la IRM. El electroencefalograma (EEG) provee informacin respecto del tipo de convulsin y permite tomar decisiones en cuanto al tratamiento. TRATAMIENTO Pocos estudios analizan el efecto e los frmacos anticonvulsivos en los viejos. Gran parte de la informacin disponible es extrapoblacin de estudios realizados en pacientes jvenes y que no son aplicables al viejo. La principal causa de convulsiones es la EVC de tipo isqumico. Determinar cundo iniciar el tratamiento depende de las probabilidades de que la convulsin vuelva a presentarse. En caso de EVC, las convulsiones pueden ocurrir en la fase inicial del padecimiento (dentro de las dos primeras semanas de ocurrido el evento) o tardamente. Son estas ltimas las que requieren de tratamiento porque el riesgo de recurrencia es muy alto. Todo indica que las crisis iniciales no requieren de tratamiento con frmaco anticonvulsivos. Hay frmacos antiguos, como la difenilhidantona (DFH), la carbamacepina (CMZ) y el cido valproico adems de otros hasta cierto punto nuevos, como oxcarbamacepina, gabapentina, lamotrigina, tipiromato, y tiagabina. Estos frmacos nuevos slo estn aprobados por la FDA como teraputica auxiliar para la epilepsia refractaria. Entre los pocos estudios en que se ha incluido a los viejos, se cuenta el VACS 428, en el que la DFH y CMZ demostraron mejor perfil de tolerancia y mejor efecto teraputico. Sin embargo, cabe mencionar algunas consideraciones respecto del uso de estos frmacos en los viejos. Se recordara que los cambios fisiolgicos comprenden disminucin de la capacidad del hgado para metabolizar frmacos, as como la del rin para depurar. Esto desde luego hace que los viejos sean personas frgiles y muy vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos. Adems, ha de recordarse que muchos pacientes cuentan en su haber ms de dos medicamentos que consumen a diario y cuyas interacciones farmacolgicas deben conocerse al momento de intentar agregar un nuevo medicamento. La DFH es muy a fin a las protenas (en especial la albmina), que suelen reducirse en muchos pacientes envejecidos; esto tiene como consecuencia una mayor cantidad de fraccin libre de medicamento circulante, por lo que se requieren dosis menores que en lo jvenes, as como evitar modificaciones bruscas a las mismas. Aun as la fenitona es el frmaco ms utilizado por mdicos especialistas y generales, de modo que estn muy familiarizados con su uso, adems de que si costo es bajo y es fcil de conseguir. Como se observa en el siguiente cuadro, al moemtno de la prescripcin debe tenerse en cuenta la gran cantidad de efectos adversos a que dan lugar. Muchos de estos efectos pueden provocar que el viejo caiga, con las consecuencias que conlleva una cada, como las fracturas de cadera, cuya mortalidad es mayor del 20%. La CMZ se relaciona con el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y la intoxicacin hdrica y los

desequilibrios hidroelectrolcos resultantes, que tambin puden ocasionar problemas extrapiramidales. Este es un problema que siempre debe tenerse en mente cuando se administra a los viejos. Frmaco Fenitona Indicacin Convulsiones parciales (simples o parciales) y generalizadas Convulsiones generalizadas, de ausencia, mioclnicas, parciales, profilaxis para migraa, manas Convulsiones parciales, generalizadas, neuralgia del trigmino Efectos Txicos Ataxia, nistagmo, diplopa, confusin sedacin letargo, visin borrosa Temblor, diarrea, somnolencia, sedacin letargo, elevacin de enzimas hepticas, nuseas, vmito Ventajas Bajo costo

cido valproico

Cuenta con un espectro muy amplio

Carbamacepina

Diplopa, Minima sedacin y discinesias, ataxia, poco efecto en la hiponatriemina, sedacin nusea, cefalea

Los efectos adversos ms frecuentes, tanto de la DFH como la CMZ, son hiponatremia, temblor cardiotoxicidad, ataxia, encefalopata y neuropata. Se identifica un vnculo entre la CMZ y la osteoporosis. No se recomienda combinar el cido valproico con la DFH porque incrementan los niveles sricos de sta, con el riesgo de toxicidad. Con base en lo anterior, es indispensable tener cuidado al seleccionar un frmaco y considerar las posibles interacciones farmacolgicas, puesto que no es raro que el viejo tome varios medicamentos. Tener siempre en cuenta los efectos adversos y la mxima en geriatra: Empezar lento y continuar lento.

I.

ARQUITECTURA

Construir un mundo para todos es difcil, pero posible. Por culpa de una arquitectura que no tiene en cuenta las excepciones, quizs el 10 por ciento de la poblacin, debido a impedimentos fsicos permanentes o temporarios, ve recortada su libertad y sufre una efectiva, aunque pocas veces declarada, discriminacin. Los sujetos a los que excluye buena parte de la arquitectura actual son aquellos que tienen disminucin en sus capacidades sensoriales, motoras o viscerales, los ancianos, los nios, las mujeres embarazadas, los que sufren algn tipo de lesin sin secuelas permanentes, los alrgicos, los analfabetos, los discapacitados para comprender e incluso los extranjeros que no conocen el idioma local. La eliminacin de barreras arquitectnicas para discapacitados y an para personas que no lo son pero que atraviesan por determinadas condiciones, como es el caso de las embarazadas, constituye una preocupacin relativamente nueva entre los profesionales del arte de la construccin y tambin entre los funcionarios de gobierno. Los primeros que impulsaron cambios en esta materia fueron, como no poda ser de otra manera, las asociaciones de discapacitados. En la ltima dcada, la Argentina avanz significativamente en esta lucha al aprobarse la ley 23.314, que define la accesibilidad como la posibilidad de las personas con movilidad reducida de gozar de las adecuadas condiciones de seguridad y autonoma y establece normas para que eso se verifique en la realidad. En las viviendas unifamiliares los costos incrementados por adaptacin suelen ser del 21 por ciento, contra el 3 por ciento de un diseo original libre de barreras.

La arquitectura y el urbanismo son los escenarios donde nos desarrollamos y slo tienen sentido en funcin a sus usuarios: las personas. En el diseo de espacios, equipamiento y mobiliario, se debe tener en cuenta la diversidad de caractersticas fsicas, destrezas y habilidades de los usuarios, conciliando todos los requerimientos especiales que esto implica. Cuando se disea y construye pensando en las personas con discapacidad, se logran entornos accesibles para todos. Las dimensiones de los espacios habitables, necesarios para el desplazamiento y maniobra de personas que utilizan sillas de ruedas, muletas, andaderas, bastones y perros gua, tienen su fundamento en la antropometra y caractersticas propias de cada ayuda tcnica. La accesibilidad se logra pensando en los espacios y en los recorridos, como parte de un sistema integral. De nada sirve un bao adecuado, si llegar a l implica salvar escalones o atravesar puertas angostas.

Las disposiciones administrativas son un complemento necesario a los inmuebles accesibles. Noes inslito encontrar establecimientos adecuados, en los que est prohibida la entrada con animales en general, sin hacer la distincin entre mascotas y perros gua. II. PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y MEDIO FISICO

Qu pasa con nuestros viejos y su relacin con el mbito edilicio? Si bien los lmites son reconocibles por el viejo, se generan situaciones complejas. Es necesaria una adaptacin de la edificacin y un correcto uso de los materiales para lograr as una buena interaccin con el mbito edilicio. Las barreras arquitectnicas son los impedimentos o dificultades que presenta el entorno construido frente a las personas con movilidad y comunicacin reducida. Las barreras arquitectnicas no son vallas necesariamente fijas sino que son trabas o escollos que van apareciendo a medida que envejecemos. Cuando estos impedimentos se presentan en la ciudad, reciben el nombre de Barreras Urbansticas y si se localizan en edificios, reciben el nombre de Barreras Arquitectnicas. En nuestra ciudad encontramos muchas situaciones que afectan la cmoda movilidad de nuestros viejos, limitando su independencia. Podemos mencionar como ejemplos: Falta de previsin en accesos a edificios pblicos o privados. Aceras en mal estado. Cordones sin rampas. Calles iluminadas deficientemente. Espacios de Recreacin inadecuados (Espacios verdes, Cines, etc.) Tiempo de paso insuficiente en los semforos. Falta de adecuacin del mobiliario urbano (TE. Pblicos, molinetes, etc.). Transportes (Acceso a trenes, subtes y colectivos). Situaciones similares se presentan en el mbito edilicio. Podemos mencionar como ejemplos: Ausencia de colores contrastantes. Iluminacin insuficiente. Falta de solados adecuados Escaleras muy altas y angostas Bordes y aristas salientes Mobiliario inadecuado

Los ancianos y los discapacitados, de uno y otro sexo, tienden a ser ms bajos que los jvenes y los no discapacitados. Existe una variabilidad en la extensin por la artritis o limitaciones en el movimiento de las articulaciones, esta se presenta particularmente en la extensin vertical para asir. Los anlisis tambin se refieren a sillas de ruedas, muletas, andadores, bastones y perros lazarillos. Estos elementos se convierten en partes funcionales del cuerpo de las personas. Las reas ms comunes afectadas en el diseo interior o en la prctica de la arquitectura y la ingeniera son de naturaleza fsica, visual, de habla y escucha. La primera plantea problemas de holgura y extensin; la segunda, de campo horizontal y vertical de visin; y las ltimas de comunicacin. Para resolver satisfactoriamente estos problemas, el diseador ha de tener algunos conocimientos bsicos de teora y prctica antropomtrica y un banco de datos, con tamaos y dimensiones del cuerpo humano, as como de los movimientos de las personas con discapacidad.

a) LA TECNOLOGA AL SERVICIO DE LAS PERSONAS MAYORES: AYUDAS TCNICAS. Segn la O.M.S., el 15 por ciento de la poblacin mundial est afectado por alguna discapacidad fsica, psquica o sensorial que dificulta su desarrollo personal y su integracin social, educativa o laboral. Tal porcentaje equivale a 900 millones de personas.

Podemos agrupar las tecnologas de ayuda al discapacitado en cinco grupos: Sistemas alternativos y Aumentativos de Acceso a la Informacin Sistemas de Acceso Sistemas Alternativos y Aumentativos de Comunicacin Sistemas de Movilidad Sistemas de Control de Entornos.

Sistemas Alternativos y Aumentativos de Acceso a la Informacin Son ayudas para personas con discapacidad visual y/o auditiva. Entre ellas se puede destacar: Tecnologas del Habla Sistemas multimedia interactivos. Comunicaciones avanzadas. Rehabilitacin Cognitiva.

Sistemas de Acceso. Son interfaces adaptativos que permiten a las personas con discapacidad fsica o sensorial utilizar una computadora: a. Discapacidad Visual OCR Sobreteclados. Pizarras electrnicas. Interruptores. Navegadores. b. Sintetizador Braille Teclado de conceptos

Ratones Pantallas tctiles. Bastones digitales.

Sistemas Alternativos y Aumentativos de Comunicacin Son sistemas desarrollados para personas que por su discapacidad, no pueden acceder a un cdigo verbal-oral de comunicacin. Comunicacin alternativa: forma de comunicacin distinta del habla empleada por una persona en contextos de comunicacin cara a cara. Comunicacin Aumentativa: comunicacin de apoyo o ayuda.

Se pueden clasificar en: Sistemas con ayuda. Sistemas sin ayuda.

Sistemas de movilidad Son aquellos relacionados a la movilidad personal y a las barreras arquitectnicas. Ejemplos son: brazos o soportes articulados, conmutadores adosados a sillas de ruedas, emuladores de ratones, varillas, micro-robots, etc. Dos casos de bsqueda alternativas especficas son: Chip para parapljicos. Phantom o dedo-robot para ciegos.

Sistemas de control de Entornos Son aquellos que, con fines comunicativos que permiten la manipulacin de dispositivos que ayudan a controlar un entorno. Se distinguen dos tipos: Control ambiental. Interfaces que permiten a las personas con discapacidad motora, el poder controlar dispositivos de uso domstico. Realidad virtual. Utiliza nuevos dispositivos de entrada y salida, tales como guantes sensitivos, posicionadores en el espacio, gafas virtuales etc., en sistemas de asistencia a personas con discapacidad.

b) TECNOLOGA Y CALIDAD DE VIDA. Nuestra vida est muy unida a los avances tecnolgicos. Gracias a la rapidez de las comunicaciones podemos conocer los nuevos descubrimientos que realizan los investigadores en todo el mundo y en todos los campos. La ciencia se pone a nuestro servicio para mejorar nuestra calidad de vida. Salud Se ha incrementado considerablemente la esperanza de vida especialmente en los pases ms desarrollados. Debido a esto se hace apremiantemente necesario el incremento de recursos que puedan garantizar la calidad de vida, especialmente en etapas tardas de la vida en donde por lo general se coincide con una mayor incidencia de enfermedades crnicas y por ende la necesidad de mayor medicacin para sobre llevar las mismas. En la actualidad no podemos menospreciar el privilegio de vivir el progreso exponencial del conocimiento y la tecnologa. Alimentacin Gracias a la tecnologa de alimentos podemos darle a estos una mayor vida de anaquel al liofilizarlos o deshidratarlos, evitar microorganismos patgenos en ellos como lo son diversas bacterias como el clostridium botullinum en enlatados, darles mejor consistencia a algunos vinos, permitir que los panes duren ms tiempo suaves, desarrollar productos exclusivos para gente con problemas de intolerancia por la falta de enzimas como es el caso de los celiacos; o productos con edulcorantes adecuados para diabticos como el acesulfame potsico. Vivienda Los nuevos tiempos y la tecnologa provocan reajustes en la manera de entender la vivienda. La manera en que se ha visto transformado el concepto de la vivienda, de lo que nos ha de proporcionar, de lo que sta ha de incluir y de los aspectos que ha de cubrir para poder satisfacer las necesidades actuales. El modelo de sociedad que poco a poco se va forjando generado entre otros motivos por la influencia de la tecnologa- ha modificado en gran medida la manera en la que vivimos Cultura Obviamente la cultura, en todos sus mbitos, se ve afectada por las innovaciones tecnolgicas, las cuales trasforman un mundo donde la informacin se trasmite rpidamente y en grandes cantidades. Esto supone que la globalizacin no afecta solamente a los mbitos sociales y econmicos

TECNOLOGAS INTELIGENTES DE AUTOAYUDA PARA ANCIANOS El pasado mayo comenz en Lyon (Francia) la reunin de apertura para un interesante proyecto europeo para el estudio de nuevas tecnologas con el fin de incrementar la autonoma de los ancianos. El proyecto, llamado Smart Technologies for self-service to seniors in social housing (HOST) investiga servicios y tecnologas inteligentes que aporten mayor confort, refuercen la integracin social con su entorno, y permitan permanecer en sus propias casas al aportarles una mayor independencia. A travs de este proyecto se espera instalar una tecnologa fcil de usar en viviendas sociales, para llevar a cabo un modelo europeo de "viviendas conectadas" para mayores. El trabajo es financiado por el Programa Ambient Assisted Living (AAL) de la Comisin Europea, con un presupuesto total de casi cinco millones de euros. El consorcio que llevar a cabo el proyecto est compuesto por grupos de trabajo de cuatro pases europeos (Francia, Italia, Reino Unido y Espaa) formado por investigadores, proveedores de viviendas sociales y pymes. A estas entidades se les suma ERIPolibienestar, que colaborar, fundamentalmente, en la definicin de la usabilidad y aceptacin del sistema por parte de los usuarios, y en la difusin de los resultados tanto entre los posibles beneficiarios del proyecto como en el mbito acadmico y cientfico, as como la transferencia a empresas y administraciones que quieran invertir en esta tecnologa. Polibienestar es un grupo de investigacin interdisciplinar de la Universitat de Valencia, referente en Espaa, especializado en investigacin, innovacin y tecnologa social, asesoramiento tcnico y formacin en el mbito de las polticas sociales, y esta lnea de investigacin ser conducida por el profesor Jordi Garcs, su Director.

c) LAS PERSONAS MAYORES ANTE UNA SOCIEDAD TECNOLGICA. SOPORTES TECNOLGICOS PARA ANCIANOS Cuando los ancianos pierden habilidades o sufren alguna discapacidad, todava pueden conservar algo de independencia utilizando diversos soportes tecnolgicos. En muchas ocasiones no necesitan ser instrumentos excesivamente complicados o costosos. El ingenio de los diseadores nos ofrece una amplia variedad de opciones que, con frecuencia, se desconocen. Para la apertura y cierre de puertas, las personas con artrosis disponen, entre otras posibilidades, de ayudas para girar la llave o el tirador de la puerta. Y ese mismo criterio puede trasladarse a otras partes de la casa. La apertura de grifos puede simplificarse mucho con las adaptaciones siguientes. Y no es la nica alternativa... Siempre es posible realizar una adaptacin en la instalacin de agua para colocar un botn de apertura en el piso, de manera que simplemente al pisarlo comienza a brotar el agua del grifo, y se interrumpe al liberar la presin del pie. El equipo necesario no es muy conocido, y suele ser necesario buscarlo especialmente. Por otra parte las personas con dificultades para levantarse o sentarse en sillones o la cama, tambin tienen soportes que pueden facilitarles una vida independiente. No son demasiado complicados ni costosos, pero tienen un gran efecto en su calidad de vida. Este aparato permite sentarse en la cama a personas con problemas en la espalda que tienen dificultades. Y estos soportes facilitan utilizar camas o sillones, porque tienen soportes laterales o frontales, de acuerdo a la capacidad fsica de los usuarios. Su bajo peso y facilidad de traslado permiten utilizarlo en ms de un mueble. En los baos, existen cmodos suplementos que facilitan el uso del sanitario: Suplemento para sanitario de espuma de poliuretano Esponja para espalda de mango largo Silla plegable para ducha Esponja para pies

Las alternativas para la cocina son muy numerosas y variadas. Aqu algunos ejemplos: Soporte para sartn para Parkinson y espasmosis. Pelapapas sujetado para ser utilizado con una sola mano

d) TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y LA COMUNICACIN. TECNOLOGAS PARA LA 3 EDAD EN CASA IDEA 2011 "Casa Idea" es una notable exposicin que acompaa el Congreso Anual de LeadingAge (Asociacin para el Envejecimiento Controlado - anteriormente conocido como AAHSA), y brinda a todos los participantes la posibilidad de experimentar nuevos conceptos de diseo accesible, as como una amplia gama de productos y tecnologas que maximizan la funcionalidad y el apoyo a la independencia. Las tecnologas se concentraron en tres grandes categoras: Apoyo a la discapacidad auditiva. Los productos de esta categora incluyen un telfono amplificado que es compatible con audfonos y tiene un timbre de 4 tonos, el indicador de anillo de luz y controles de volumen. El telfono ha sido desarrollado por ClearSounds, un nuevo integrante del elenco, que tambin exhibe un reloj con alarma con volumen ajustable, indicador de luces de alarma y un accesorio de vibracin que se puede colocar debajo de la almohada. Otros productos en esta categora incluyen un telfono de Hamilton Captel que se amplifica y tiene una pantalla LCD que proporciona servicio gratuito de subttulos en tiempo real con un operador humano en el circuito para mejorar la precisin de los subttulos. Terapia de estimulacin. En el estar privado aparece parte de su filosofa: "Nunca es tarde!". Mediante entretenimientos, estimulacin cognitivas y software teraputico. Nunca es Tarde II tuvo un nuevo giro, con un casco y software que permite al usuario controlar su computadora con el solo empleo de su pensamiento. Este avance tecnolgico tiene un potencial nico para las personas paralizadas. Otras innovaciones incluyeron un cmodo silln de reposo con equipamiento para el sostn vital que permite disfrutar de audio y video multi-sensorial. (Adems de imgenes y sonido, provee sensaciones de vibraciones y movimiento). De esa manera, se aplica terapia de estimulacin porque la silla se mueve y difunde sonidos en sincrona con las imgenes de video que se muestran en una gran pantalla frente al usuario. Estas acciones no solo ofrecen entretenimiento y relajacin, tambin tienen beneficios teraputicos para el equilibrio y la marcha similares a la terapia con caballos (equinoterapia) pero con la seguridad y comodidad de los ambientes interiores. Bienestar. Productos para el bienestar centrados en el sueo y los niveles de actividad. Casa Idea present dos tecnologas de vigilancia pasiva del sueo diseadas para los adultos mayores y proveedores de servicios para ancianos. La primera es una almohadilla bajo la colchoneta realizado por el equipo del Laboratorio BAM, y el

segundo es un conjunto silla-cama hecho por Sistemas WellAware. Ambos sistemas pueden detectar el tiempo en y fuera de la cama, inquietud, nmero y perodos de salida de la cama, y calidad del sueo en general. Otro producto es un dispositivo como reloj de pulsera llamado MIMI de AFrame Digital que cuenta con un acelermetro y un sensor de temperatura del cuerpo. El dispositivo mide los niveles de actividad, detecta las cadas, y potencialmente puede ser utilizado para detectar cambios en la marcha que puede conducir a la prevencin de las cadas. La informacin de MIMI se integra con un programa de monitoreo de estado general

e) AYUDAS TCNICAS ASISTENCIALES O TECNOLOGAS DE LA REHABILITACIN. La vida asistida es una opcin de cuidado de largo plazo para los ancianos y discapacitados de cualquier edad. Cuando el cuidado mdico proporcionado por un asilo es ms de lo que se necesita, pero los recursos en una comunidad de retiro no son suficientes, una persona puede optar por la vida asistida. La vida asistida es una combinacin de vivienda, servicios de apoyo personalizados y cuidado de salud diseado para proporcionar asistencia las 24 horas y supervisin si se necesita. Ya que las necesidades de cada residente son diferentes, las residencias de vida asistida proporcionan una variedad de servicios con niveles variantes de asistencia para los ancianos. Los servicios ofrecidos podran incluir:

Tres comidas al da servidas en un rea de comedor comn Control de medicamentos Servicios de casa y de mantenimiento Transporte Asistencia con el cuidado personal, como baarse, comer, vestirse, ir al bao y caminar Acceso a servicios de salud y mdicos Instalaciones de ejercicios y educativas Servicio de lavandera y de ropa blanca Actividades sociales, recreativas y religiosas

El escenario residencial de una instalacin de vida asistida puede variar desde un complejo de apartamentos construidos al efecto, hasta un hotel o una escuela reciclada. Tpicamente las unidades son estudios o recmaras solas que pueden estar amuebladas o sin muebles e incluye un bao privado o compartido y una cocina. El objetivo principal de las residencias de apoyo consiste en permitir el mximo grado de independencia posible. Dicha independencia debe equilibrarse con los riesgos que la misma implica. Por ejemplo, un residente que disfrute de cocinar, pero que tal vez no se acuerde de apagar el fuego, necesitar cierto grado de supervisin para garantizar su propia seguridad y la de la institucin en su conjunto. Si bien este ejemplo parece bastante claro, distintas personas tendrn opiniones diferentes sobre lo que constituye un nivel aceptable de riesgo. Los pacientes que se caen frecuentemente, pero que se niegan a usar la silla de ruedas o a aceptar ayuda ajena, pueden considerar que la libertad del movimiento independiente compensa el riesgo de caerse. La institucin de vida asistida puede pensar lo contrario. Muchas instituciones tienen un convenio escrito sobre riesgos, que los residentes deben

firmar. Antes de firmar cualquier convenio, siempre es conveniente que un abogado lo revise. La preocupacin con respecto a los riesgos no slo limita la independencia, sino tambin la privacidad. En general, mientras ms servicios requiera la persona, menor grado de privacidad estar a su alcance. Los pequeos detalles pueden adquirir gran importancia para el sentido de independencia y privacidad de la persona. Por ejemplo, la posibilidad de cerrar la puerta con llave, fijar la temperatura del dormitorio, cambiar de asiento en la mesa del comedor o tener invitados a dormir contribuye a reforzar el sentimiento de libertad e independencia. As como la "discapacidad" que sera la niez obliga a la sociedad a protegerla y cuidarla con toda una serie de construcciones y servicios especficos para esa edad: salas maternales para lactantes, guarderas para nios de 1 a 3 aos, jardines de infantes, orfanatos, etc., los diversos cambios que se producen al superar la madurez e ingresar en la senectud tambin promueven edificios y servicios especficos. Muchos de estos slo se han desarrollado en sociedades avanzadas del primer mundo, y no han llegado, o son virtualmente desconocidos en pases como Argentina y otras muchas que an se encuentran en desarrollo. Sin intentar agotar el panorama, aqu una lista de establecimientos prioritariamente dirigidos a ancianos:

Viviendas protegidas Son conjuntos de departamentos, o pequeas viviendas unifamiliares, construidas bajo normas de DISEO UNIVERSAL (accesibilidad, seguridad, etc.), con una serie de servicios comunes (seguridad y control de accesos, atencin de enfermera, servicio de habitaciones (limpieza y tendido de camas), atencin de emergencias y una o varias comidas diarias en un comedor comn). Estn destinados a parejas o personas solas y autosuficientes con una edad mnima de 55 aos, o a jvenes con alguna discapacidad fsica pero con posibilidades de mantener una vida independiente.

Residencia de da para ancianos Funciona en conjunto con complejos de viviendas protegidas, o de manera independiente. Utiliza su equipamiento en instalaciones y personal especializado para ofrecer atencin diaria a ancianos. Es equivalente a un spa con clases e instalaciones de gimnasia para 3 edad, masajes, peluquera, piscina climatizada, terapias, clases de msica, danza, artesanas,

tejido, teatro, etc. Suele ofrecer servicio de bar y comidas (incluyendo dietas especificas) en la misma residencia o a domicilio.

Clnicas para tratamientos prolongados Si bien es una institucin de salud, no tiene instalaciones complejas, pues se dedica exclusivamente a la atencin de pacientes con una prolongada etapa de recuperacin (fracturas, amputaciones o accidentes cerebro vasculares), enfermos terminales y ancianos excesivamente frgiles, en los ltimos estadios de su vida. Funciona de manera similar a un hotel, con equipos de enfermeras especializadas y supervisin de mdicos para controlar medicaciones y tratamientos rehabilitatorios (cuando correspondieran). Algunas clnicas, o sectores particulares de ellas se dedican asimismo a la atencin de enfermos graves afectados de Alzheimer u otras formas de demencia.

Residencia de da para enfermos de Alzheimer Funciona a tiempo parcial, y su objetivo es proveer descanso y alivio a los familiares de enfermos con demencia senil (en sus primeros estadios) pues ofrecen traslado, cuidado, limpieza y alimentacin, supervisin mdica, terapias y gimnasias, masajes, peluquera, manicura, etc.

Residencia para enfermos de Alzheimer En aquellos casos en que se requiere una internacin a tiempo completo, se pueden construir residencias especficamente diseadas para ancianos con enfermedades mentales (20 a 60 plazas), donde se garantice la mejor calidad de vida posible, y tratamientos para conservar y prolongar los periodos de lucidez. Por sus caractersticas, estos edificios no son compatibles con los tradicionales geritricos.

Hospicios Estas clnicas, dedicadas especialmente a la atencin de enfermos incurables en sus ltimos meses de vida, tambin suelen denominarse Clnicas del Dolor. Reciben a aquellos pacientes que ya han sido desahuciados por la gravedad de su salud, por cncer, problemas cardacos, ACV, etc., y que normalmente son rechazados en clnicas de salud pues no quedan tratamientos teraputicos posibles, slo paliativas. No se refieren exclusivamente a ancianos, pero suelen representar la mayor parte de sus pacientes.

f) ADAPTAR EL HOGAR. ENVEJECER EN SU CASA Slo el 5 por ciento de los estadounidenses mayores de 65 aos viven en alojamientos grupales tipo geriatricos u hogares de ancianos. En los ltimos aos, esta proporcin ha ido disminuyendo constantemente (basado en datos de 2008 del American Community Survey). La gran mayora de las personas mayores quieren envejecer en sus propios hogares. Nueve de cada 10 adultos mayores se quedan dnde estn, cuando se jubilan, segn la AARP. La alternativa que se ha encontrado es la promocin de construcciones con caractersticas tales que las hagan aptas para la vida en todas sus etapas y bajo cualquier condicin fsica. Se las denomina: VIVIENDA UNIVERSAL. Los constructores incorporan conceptos de diseo universal para crear hogares sin barreras, evitando costosas modificaciones posteriores. El buzn es lo suficientemente bajo para recoger el correo desde una silla de ruedas. No hay peldaos frente a las entradas y las puertas son suficientemente amplias para permitir el paso tanto de un cochecito de bebe, como una silla de ruedas. Todos los tiradores de las puertas son de palanca (picaportes) porque una gran proporcin de las personas mayores pierden un poco de destreza en sus muecas por artrosis, lo que les hace ms difciles manejarse con las perillas tradicionales. En la cocina, hay espacio libre debajo de la mesada y pileta de cocina. Eso es para permitir que alguien pueda lavar los platos mientras est sentado, ya sea en una silla de ruedas o en un taburete, para su descanso. Y las alacenas estn muy bajas, para que puedan ser alcanzadas por alguien en una silla, de baja estatura, o con problemas de artrosis en sus hombros. La VIVIENDA UNIVERSAL es muy similar a cualquier otra vivienda normal. No tiene apariencia ni costos significativamente distintos, si se planea desde su inicio. El que imagine encontrar algo especial, que lo identifique como una casa para minusvlidos seguramente quedara decepcionado, porque solo se encontrar con una vivienda normal con muchas caractersticas diseadas para la accesibilidad que se encuentran comnmente en los buenos proyectos.

Por ejemplo: en la mesada de cocina los estantes pueden salir como cajones (igual que las bandejas de un horno) y una canilla para agua se instala sobre las hornallas de la cocina para evitar el tener que llevar una olla pesada con agua desde el fregadero. Los expertos en envejecimiento dicen que estos diseos son esenciales para absorber los cambios naturales que sobrevienen con la edad, y ayudarlos a prevenir accidentes. Sera ideal que desde la madurez se planificara con anticipacin en el momento de comprar una casa, exigiendo diseo universal desde el principio. El diseo Universal en las viviendas. Al inicio, las viviendas "sin obstculos tuvieron sus problemas. Muchas eran feas, por lo que nadie quera vivir en ellas, razn por la que los constructores no fabricaron muchas de estas casas. Era difcil encontrar una vivienda de este tipo. De encontrar alguna, probablemente no estaba al alcance de todos. Aunque les ha tomado muchos aos, los diseadores de viviendas han encontrado mejores mtodos. El diseo universal se usa en la fabricacin de casas que se asemejan a cualquier otra; pero, por sus caractersticas, se pueden disfrutar mucho ms fcilmente. El diseo universal se est volviendo popular por dos simples razones: Primeramente, tiene buena apariencia, y las personas con discapacidades no sienten que viven en una casa fea. Por su parte, los que no padecen discapacidad alguna creen que las viviendas construidas segn el modelo del diseo universal tienen mejor aspecto y funcionalidad que las construidas segn modelos antiguos. En segundo lugar, un nmero cada vez mayor de personas est solicitando vivir en casas con diseo universal, lo cual significa que los mtodos antiguos para el diseo de viviendas han dejado de ser prcticos. Todos queremos casas ms cmodas. Abrir puertas con los brazos llenos de provisiones es tan incmodo a la edad de 30 aos como lo es a los 70. En la actualidad, vivimos muchos ms aos, y gran nmero de personas presenta discapacidades. La vivienda tradicional que nos alberga cuando gozamos de buena salud no siempre es tan cmoda cuando se sufre una fractura o aparece una lesin en la espalda. Los jvenes actualmente desean vivir en lugares en los que puedan desempearse normalmente aun cuando se enfermen o lesionen. Hoy en da, es necesario que existan viviendas que se ajusten a todas las necesidades que puedan surgir en la medida en que las personas van envejeciendo. Toda seora de 82 aos desea vivir en su propia casa; es slo cuestin de que la vivienda se lo permita. Es precisamente en ese instante en que el diseo universal entra en juego. Las caractersticas del presente

Qu es necesario para que una vivienda sea de tipo universal? Es simple: que todos puedan hacer uso de ese diseo! No importa si uno es joven o mayor, alto o de baja estatura o si goza o no de salud. Podemos tener discapacidades o ser deportistas de alto rendimiento. Dada su condicin, el diseo universal permite que las personas de diferentes caractersticas puedan disfrutar de la vivienda de igual forma. Y dicha vivienda estar ah para bien de todos sus habitantes; incluso, cuando las necesidades cambien. A continuacin, detallamos algunas de las caractersticas ms comunes del diseo universal: Entrada sin escalones. No existen escaleras en la entrada de una casa de diseo universal o para entrar a las habitaciones principales de dicha vivienda. Las habitaciones principales se ubican en una sola planta. El comedor, los baos y los cuartos se ubican en la misma planta, libre de todo tipo de obstculo. Entradas anchas. Entradas que miden entre 32 y 36 pulgadas de ancho permiten el paso de sillas de rueda y tambin facilitan las mudanzas y el desplazamiento de objetos grandes hacia el interior o el exterior de la vivienda. Pasillos anchos. Los pasillos deben medir entre 36 y 42 pulgadas de ancho, lo cual permite que las personas y los objetos se puedan desplazar ms fcilmente de habitacin en habitacin. Suelo extra. No hay sensacin de estrechez, y las personas en sillas de rueda tienen ms espacio para girar.

Los rasgos para la comodidad Algunos de los rasgos del diseo universal son simplemente una cuestin de sentido comn. Cuando estos rasgos se apliquen en su vivienda, se preguntar cmo es posible que haya vivido sin ellos. Por ejemplo: Pisos y baeras con superficies antideslizantes, de modo que las personas puedan mantenerse firmemente de pie. Convienen no slo para aqullos que son dbiles. Cumplen la misma funcin los pasamanos, escalones y agarraderas de baos. Umbrales a nivel del suelo para que las sillas de rueda pasen fcilmente por las entradas. Esta adaptacin tambin evita que otras personas tropiecen. Buena iluminacin. Medida que ayuda a las personas con problemas de visin y permite que los dems tambin vean mejor.

Picaportes en forma de palanca e interruptores de balancn. Dispositivos convenientes para las personas con poca fuerza en las manos, aunque tambin atractivos para muchas otras personas. Trate de utilizar estos dispositivos cuando tenga las manos ocupadas con paquetes y ver que nunca ms usar picaportes o interruptores tradicionales.

Rasgos para el maana El diseo universal utiliza medidas prcticas que, si bien todos podemos disfrutarlas en la actualidad, pueden ayudarnos a planificar el futuro. Tomemos los armarios como ejemplo. Cuando construya un armario, recuerde agregarle varios soportes ajustables. Ms adelante, podr mover dichos soportes a fin de colocar los tubos para colgar ropa y los estantes a alturas ms convenientes. Esta pequea inversin permitir que el armario crezca al ritmo del desarrollo de un nio e, incluso, significa que usted podr utilizarlo en caso de comenzar a usar una silla de ruedas. Este tipo de planificacin puede ayudar a que cada seccin de la vivienda se adapte a las necesidades cambiantes de las personas.

Pero aqu est el problema: Nadie piensa que necesitar dichos alojamientos. En el momento de hacer encuestas, cuando a los adultos se les pregunta sobre el momento de su ancianidad, y no importa en qu dcada de su vida se encuentran, ellos creen que la vejez llegara al menos una dcada ms tarde.

El Diseo Universal procura un mercado ms amplio As que los defensores y constructores de estos proyectos estn tratando de ampliar el concepto de utilidad de estos edificios. Entradas planas y puertas anchas? Son excelentes para las madres con los cochecitos. Manillas en las puertas? Son muy convenientes tambin si se llega con los brazos cargados por las compras de comestibles. Algunas comunidades de Estados Unidos de Amrica no aceptan que sea el mercado quien decida. En los ltimos aos, decenas de estados y localidades han aprobado leyes que fomenten los aspectos del diseo universal. En parte, esto se debe a la gran cantidad de dinero que est en juego. Medicaid y Medicare pagan por una gran cantidad de los costes de enfermera en casa. Si se reduce la cantidad de personas que deben ser trasladados a los hogares de ancianos, se economizan muchos fondos pblicos en estos estados y ciudades.

A veces usan el palo, y a veces la zanahoria. Un ejemplo de zanahoria es informar a los constructores que tendrn una reduccin en el proceso de permisos si disean su casa para tener estas caractersticas. Para muchos que pueden optar por salir de un hogar de ancianos y residir en su propia casa, simplemente significa la libertad. Se les da "la capacidad de hacer lo que quiero, cuando quiero y como quiero - y no tener a alguien para decirme que no puedo hacer eso, o no puede hacer esto", dicen. Es un privilegio que millones de ancianos no quieren perder solo porque sean viejos.

g) AYUDAS TCNICAS PARA LA COMUNICACIN Los sistemas elctricos y de comunicaciones estn aumentando su importancia para los ancianos. Los avances en Internet, telefona y controles automticos facilitan las operaciones evitando que el personal necesite estar todo el tiempo en contacto directo, mejorando los controles y minimizando los problemas de su responsabilidad. Algunos sistemas de bajo voltaje se han desarrollado para la tecnologa usada en sistemas de seguridad. Estos se usan en llamadas de emergencia y cuidado, alarma contra incendios y control del permetro edificado, con sistemas cuya capacidad se incrementa cada ao. Las expectativas de los residentes, especialmente en vida independiente y supervisada se incrementan con la presencia de Internet y banda ancha conectada como elemento estndar en las viviendas. Estas tecnologas permiten los siguientes beneficios: Provisin de mejores servicios para ms residentes con menores costos de personal Mejores anlisis de negocios a travs de ms amplia informacin: por ejemplo en la demanda de insumos y programacin de compras. Administracin ms eficiente con menores costos. Reduccin de inventarios optimizando las compras y necesidades diarias. Especialmente conveniente en grandes obras, donde el almacenamiento podra demandar grandes espacios. Las preocupaciones por la seguridad se reducen. Los inversores y proveedores de atencin tienen una necesidad creciente de obtener registros para protegerse de eventuales acusaciones de malas prcticas o incumplimiento de las prcticas standards. Los sistemas de registro ayudan al personal a disponer informacin sobre los servicios prestados y controlar los vagabundeos de pacientes con problemas de prdida de memoria. El incremento en el nmero de pacientes muy ancianos y frgiles requiere un esfuerzo continuo y equipamiento amigable. Las comunicaciones deben apoyar la autonoma de residentes con severas limitaciones fsicas. La tecnologa permite atender las necesidades de un rango completo de individuos involucrados con estos temas: 1. 2. 3. 4. voluntarios residentes potenciales empleados potenciales empleados existentes como ayuda, educacin y retencin.

5. usuarios con ayuda domiciliaria: posibilidad de cambiar horario de sesiones, facturacin de acceso e informacin mdica. 6. familiares de residentes: acceso a la informacin sobre el residente como costos y registros mdicos y otras acciones, como el uso de equipamiento para cocinar mediante el uso de tarjetas de proximidad. 7. Cuidadores: registros mdicos e informacin. 8. Residentes: acceso a religiones y otras organizaciones, bsquedas genealgicas y contactos con amigos distantes como soporte y socializacin.

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