SINDROME DISENTERICO

Interna Silvana Castro S.

Hospital Comunitario El Carmen

SD. DIARREICO

Diarrea: Heces con mayor contenido acuoso

(aumento en nmero y volumen, y disminucin de
consistencia)

Causas:
Inadecuada

absorcin de nutrientes
Alteracin de secrecin intestinal
Alteracin en motilidad intestinal

SD. DIARREICO

Fisiopatologa del sndrome diarreico:

Diarrea

osmtica.
Diarrea secretora.
Diarrea inflamatoria.
Diarrea motora.

Agudo: 14 das de duracin

Diarrea persistente: 14 das de duracin
Crnicas: 30 das de duracin

OSMTICA

Los solutos no absorbidos (CHO y/o Mg) producen

aumento de la osmolaridad luminal
Esto causa aumento del flujo de agua hacia la
luz intestinal para lograr una osmolaridad similar
a la del plasma

Etiologa
Deficiencia de disacaridasas (lactosa)
Insuficiencia pancretica (baja de amilasa)
Enfermedad celiaca
Giardasis
Sndrome de intestino corto
Laxantes: Leche de magnesio

La diarrea osmtica se caracteriza por:

Cesa con ayuno o se suspende la ingesta del

soluto no absorbible.
El volumen de las heces es generalmente
inferior a 1 L/da.
La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma
de concentraciones de sodio multiplicadas por
dos, es mayor de 175 mosmol/kg.
El pH fecal bajo (<5).
Tendencia a hipernatremia.

Toxinas estimulan

SECRETORA

Etiologa
Enterotoxinas
bacterianas (V. cholerae, E. coli
enterotoxigena, C. difficile y S. aerues)
cidos biliares dihidroxiladas
Tumores productores de hormona (VIP)
Laxantes: Serina, cido ricinoleico (aceite de ricino)
Prostaglandinas sintticas (mesoprostol)
Antihipertensivos (IECAs)

Las principales caractersticas clnicas de la

diarrea secretora son:

Las heces voluminosas (ms de 1 L/da).

La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma
de las concentraciones de sodio y potasio
multiplicadas por 2 es inferior a 50 mosmol/kg.
La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.

TRASTORNO DE MOTILIDAD
o

Por aumento de la motilidad o disminucin

(sobrecrecimiento bacteriano)

Etiologa
Hirschprung
Colon irritable
Esclerodermia hay diarrea por malabsorcin (motilidad
lenta)
Hipertiroidismo (aumento de la motilidad)

INFLAMATORIA
o

o
o
o
o

Lesin y muerte celular (enterocito) con inflamacin leve

o severa, en ella se produce tanto malabsorcin como
secrecin
Dao directo de bacteria sobre la luz intestinal
Inmunolgico:
Por
liberacin
de
citoquinas
o
complemento.
Es una diarrea mixta
Hay sangre y leucocitos en las heces

Etiologa
Infecciosa: Shigella y E. histolytica (ms frecuentes). E.
coli enteroadherente.
Hipersensibilidad: alergia a alimentos
Infeccin severa: Shigella, E. coli enteroinvasiva y E.
histolytica
Autoinmune: CUCI y Crohn

Evaluacin inicial
Evaluacin
inicial
Deshidratacin, duracin e

Deshidratacin, duracin e
inflamacin
inflamacin
Tratar sntomas: hidratacin,
Tratar sntomas: hidratacin,
dieta
dieta
Enf. Grave: hipovolemia, depo. Sanguinolentas, fiebre, 6 depo.
Enf. Grave: hipovolemia, depo. Sanguinolentas, fiebre, 6 depo.
Lquidas en 24hr, duracin 48hr, dolor abdominal intenso,
Lquidas en 24hr, duracin 48hr, dolor abdominal intenso,
ancianos, inmunocomprometidos.
ancianos, inmunocomprometidos.
No
Si
No
Si
Persiste
Se resuelve
Persiste
Se resuelve
Test leucocitos fecales.
Test leucocitos fecales.
Cultivo heces de rutina.
Cultivo heces de rutina.
Si tto ATB reciente: pensar en C. DIfficile
Si tto ATB reciente: pensar en C. DIfficile

Inflamatoria
Inflamatoria
(Campilobacter, Shigella,

(Campilobacter, Shigella,
Salmonella, ECEH, C.
Salmonella, ECEH, C.
Difficile)
Difficile)
Considerar tto emprico en espera de
Considerar tto emprico en espera de
cultivos, en: pacte con fiebre o
cultivos, en: pacte con fiebre o
disentera, 8 depo al dia,
disentera
, 8 depo al dia,
deshidratacin, sntomas 1 sem,
deshidratacin, sntomas 1 sem,
inmununocomprometidos
inmununocomprometidos
Tto especfico cuando se identifique el
Tto especfico cuando se identifique el
patgeno

No inflamatoria
No inflamatoria
(Norwalk, Rotavirus, C.

(perfringens,
Norwalk, Rotavirus, C.
S. Aureus, B.

perfringens, S. Aureus, B.
Cereus, Giardia, drogas y
Cereus, Giardia, drogas y
ocasionalmente EII)
ocasionalmente EII)
Continuar tto sintomtico
Continuar tto sintomtico
Reevaluar si
Reevaluar si
sntomas persisten
sntomas persisten

SD. DISENTRICO

DISENTERA
o

Definicin: (del griego)

Dys = Mal
Enteron = Intestino

Enfermedad
aguda
especfica
caracterizada
por
lesiones
inflamatorias,
ulcerosas
y/o
gangrenosas del colon y porcin
inferior del ileon, caracterizada por
mltiples
evacuaciones
mucosanguinolentas, acompaadas de
dolor, tenesmo y ataque al estado

DISENTERA INFECCIOSA
o

Los microorganismos patgenos ms

frecuentes que producen disentera son:

a)

Patgenos
invasivos:
Shigella,
Salmonella,
Campylobacter,
Escherichia coli enterohemorrgica
y enterotoxica, y Yersinia.

b)

Parsitos:
Entamoeba
histolytica;
menos
frec.
Balantidium
coli,
Schistosoma y Dientamoeba fragilis. y

c)

Clostridium difficile

ESTUDIO DE ETIOLOGA

Ms de 30.000 cultivos de
materia fecal, en el que el
3%
de
las
muestras
estaban
visible-mente
cubierto de sangre

Agente

Frecuen
cia

E. Coli
O157:H7

63%

Shigella

15%

Campylobacter

8%

Salmonella
spp

5%

Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al. Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the
United States: clinical and epidemiologic features. Ann Intern Med 1997; 126:505.

ECEH

Escherichia coli O157: H7

Causa colitis infecciosa

La ruta habitual de transmisin

es la ingestin de carne de res
molida mal cocida.

Sospechar en pacientes con

diarrea con sangre, dolor
abdominal, pero poca o
ninguna fiebre

La ECEH y Shigella pueden ser

complicadas por el desarrollo
del
sndrome
urmico
hemoltico (SUH) y prpura
trombo-citopnica trombtica
(PTT).

SHIGELLA
Shigella:
bacilo
gramnegativo
de
las
Enterobacteriaceae.
Especies: S. dysenteriae, S.
flexneri, S. boydii y S.
sonnei.
200
bacterias
para
provocar
disentera,
transmisiones a travs del
contacto
personapersona.

Causa:
diarrea
exudativa, hemorrgica
colnica
y
puede
complicarse
con
Sd.

Dg: trada de dolor abdominal bajo, urgencia

rectal y diarrea, debe ser confirmado por
cultivo.

La sigmoidoscopa es en general innecesaria, pero

existe una presentacin subaguda que puede
asemejarse
clnica,
endoscpica
e
histolgicamente a la colitis ulcerosa.

Tto: Quinolona, por resistencia al cotrimoxazol

SALMONELLA
o
o

Bacilos gramnegativo de la
familia de Enterobacteriaceae
S. enteritidis y S. typhimurium
son
los
serotipos
ms
frecuentes.
Est asociado con la ingesta de
aves de corral, huevos y
productos lcteos.
Inicialmente la salmonellosis
puede presentarse como diarrea
de intestino delgado, pero
puede progresar a colitis.
Los cultivos de deposiciones son
frecuentemente positivos y el
tratamiento de eleccin es una
fluoroquinolona.

ENTAMOEBA HISTOLYTICA

E. histolytica: en el colon en
forma de trofozoto y quiste

La ameba libera productos

txicos produciendo respuesta
inflamatoria
que
daa
la
mucosa

Afecta + ciego, seguido del

colon
ascendente,
colon
descendente, sigmoides, recto y
ngulo heptico

Dg: Examen microscpico

Tto: metronidazol.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Sospecha en pcte. con uso de

antibiticos en 2 meses de
iniciada la diarrea y pcte.
hospitalizados que desarrollen
diarrea a las 72 horas de su
ingreso (incidencia 28%).

Los antibiticos alteran flora

bacteriana
normal,
incrementando la proliferacin
de C. difficile -> enterotoxinas
A y B -> dao tisular.
Compromiso colnico colitis
de aspecto inespecfico

CAMPYLOBACTER

Se adquiere generalmente
de aves de corral mal
cocidas o contaminadas.

La
diarrea
puede
ser
acuosa
o
hemorrgica.
Tambin se ha relacionado
causalmente
con
el
desarrollo de la artritis
reactiva y el sndrome de
Guillain-Barr.

Posible
agente

Perodo
de
incubaci
n

Posible fuente
alimentaria

Campylobacter
spp

2 a 5 das

Aves de corral, leche no

pauterizada, agua

1 a 3 das

Huevos, aves de corral, carne,

leche no pausterizada o jugos,
productos frescos

ECEH

1 a 8 das

Carne de res molida, leche no

pausterizada o jugos, vegetales
crudos, agua

Shigella spp

1 a 3 das

Contaminacin fecal de agua o

comida

Vibrio
parahemolyticus

2 a 48 hrs

Mariscos crudos

Salmonella no
typhi

DIAGNSTICO
Leucocitos Fecales:

Tienen una especificidad 50% [a] en diarrea aguda,

y una sensibilidad y especificidad del 73% y el 84%,
respectivamente en diarrea inflamatoria [b]. En otros
estudios, los leucocitos fecales no fueron predictores
exactos de la respuesta al tratamiento con antibiticos
[c].

Sin embargo, la presencia de sangre oculta y

leucocitos fecales apoya el diagnstico de una causa
bacteriana, segn el contexto clnico.

a. Huicho L, Sanchez D, Contreras M, et al. Occult blood and fecal leukocytes as screening tests in
childhood infectious diarrhea: an old problem revisited. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:474.
b. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38.
c. Goodman LJ, Trenholme GM, Kaplan RL, et al. Empiric antimicrobial therapy of domestically acquired
acute diarrhea in urban adults. Arch Intern Med 1990; 150:541.

DIAGNSTICO
Coprocultivo:slo
investiganSalmonella
spp. y Shigella spp.
Tcnicas de ELISA y aglutinacin con
partculas
de
latex
Rotavirus
oClostridium difficile.
Coproparasitario: diarrea de ms de 2
semanas, si hay antecedentes de viaje
reciente a una zona endmica o internados;
en infectados VIH, hombres homosexuales,
contactos de un caso ndice. (3 estudios
seriados con muestras frescas de heces)

DIAGNSTICO
Cundo para obtener cultivos de materia fecal?
Baja tasa de coprocultivos positivos (de 1,5
a 5,6 por ciento) realizar terapia sintomtica
durante varios das, sobre todo si la sangre
oculta y leucocitos fecales estn negativos.

Se recomienda en:

Pcte. inmunocomprometidos, incluidos VIH

Pcte. con comorbilidades
Pcte. con diarrea inflamatoria grave (incluyendo
disentera)
Pcte. con EII subyacente en el que la distincin entre
un brote y la infeccin superpuesta es complicado

TRATAMIENTO

Los objetivos son:

Aumentar

la consistencia de las heces

Disminuir la frecuencia de las deposiciones
Aliviar los sntomas asociados

Lo ms importante: rehidratacin
Cuando se conoce el agente etiolgico:
tratarlo

TRATAMIENTO
Soluciones de rehidratacin oral:

Terapia ms importante hidratacin, preferiblemente

por va oral con soluciones que contienen agua, sal y
azcar.

La composicin de la SRO (por litro

recomendado por la OMS se compone de:

agua)

3,5 g de cloruro de sodio

2,9 g de citrato trisdico o 2,5 g de bicarbonato sdico

1,5 g de cloruro de potasio
20 g de glucosa o 40 g de sacarosa

de

Preparar: cucharadita de sal, cucharadita de

bicarbonato de sodio, y 4 cucharadas de azcar en
1lt de agua.

TRATAMIENTO
Cundo tratar?

Guas clnicas del IDSA 2001.

Tto ATB emprico en:

Diarrea de mod. a grave de los viajeros (4 deposiciones lquidas al

da, fiebre, sangre, pus o moco en las heces)
Con ms de 8 evacuaciones al da, deplecin de volumen, sntomas
por ms de una semana, aquellos en los que la hospitalizacin se
est considerando, y huspedes inmunocomprometidos.
Tambin en sospecha de diarrea bacteriana (fiebre, diarrea con
sangre y presencia de sangre oculta en heces o leucocitos fecales
enlas heces)

Se recomienda: una fluoroquinolona por va oral

(ciprofloxacino 500 mg dos veces al da, norfloxacina
400 mg dos veces al da, o levofloxacina 500 mg una
vez al da) durante tres a cinco das en ausencia de
sospecha de ECEH, resistencia a las fluoroquinolonas, o
infeccin por Campylobacter.

TRATAMIENTO
Tto ATB:

ECEH: No hay pruebas del beneficio de la terapia con

antibiticos y hay preocupacin por un aumento en el
riesgo de SHU que puede estar mediado por un
aumento en la produccin o liberacin de la toxina
Shiga, cuando se administran antibiticos.

Clostridium difficile: La terapia apropiada para esta

infeccin es la interrupcin de los antibiticos, si es
posible, y la consideracin de metronidazol o
vancomicina si los sntomas son ms leves o
empeoran o persisten.

TRATAMIENTO
Los probiticos incluyendo las bacterias que
ayudan a recolonizar el intestino con la flora no
patgena, tambin se puede utilizar como
terapia alternativa. Han demostrado ser tiles
en el tratamiento de la diarrea del viajero y
diarrea aguda no especfica en los nios.
Una nutricin adecuada durante un episodio de
diarrea aguda es importante para facilitar la
renovacin de los enterocitos. Almidones y
cereales cocidos con sal estn indicados en
pacientes con diarrea acuosa.Los alimentos
con alto contenido de grasa deben ser evitado.

BIBLIOGRAFA

Approach to the adult with acute diarrhea in

developed countries. Author: Christine A Wanke,
MD. UptoDate. Feb 2012.

Modified from Centers for Disease Control and

Prevention. Diagnosis and management of food
borne illness, a primer for physicians. MMWR
Recomm Rep 2001; 50:(RR-2):1.

Epidemiology and causes of acute diarrhea in

developed countries. Author: Christine A Wanke,
MD. UptoDate. Feb 2012.

Manejo ambulatorio del sndrome diarreico

agudo en adultos. Autor: Alberto Fica C. Rev Chil
Infect (2001); 18 (2): 108-126