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En general, hablamos de catter venoso central cuando el catter accede al compartimiento intratorcico, idealmente en vena cava superior, pudiendo tambin quedar
en aurcula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicacin se logra ms
fcilmente por va yugular interna o externa o va subclavia, siendo menos frecuentes los
catteres de insercin perifrica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso
axilar. La va femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo,
especialmente cuando la monitorizacin hemodinmica no es necesaria (dilisis, malos
accesos perifricos, administracin de sustancias irritantes) o si existe algn problema
(trauma tracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmtico.
TABLA 13-2
Caractersticas y complicaciones relativas de las punciones
Facilidada
Yugular
interna
Yugular
externa
Subclavia
Femoral
PICC
++
Acceso central
+++
+++
Fijacin (D/I)b
12 a 14 / 13 a 16
12 a 14 / 13 a 16
14 a 18 / 16 a 20
35 a 45
++
++
++
Infeccin
++
++
++
Trombosis
++
++
Puncin arterial
Neumotrax
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TABLA 13-3
Guas para la insercin y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevencin
de infeccin relacionada al catter
Higiene
Lavado de manos
Desinfeccin de manos
Material
Preparacin
Paciente
Instalacin
Insercin
Preparacin de la piel
Antisepsis
Tcnica
Sitio
Fijacin
Proteccin
Parche transparente
Manipulacin
Medidas generales
Toma de muestra
Infusin de drogas
Sistemas cerrados.
72 horas
24 horas
En general
Reemplazo
Retiro
Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000).
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pasos a seguir. Si el paciente est muy ansioso, la canulacin previa de una vena perifrica para la administracin de pequeas dosis de opiceos o benzodiacepinas puede
ser til.
FIGURA 13-1
Catter central insertado por la va subclavia derecha. Ntese la direccin hacia medial y caudal
del extremo externo del catter, de modo de asegurar una correcta inmovilizacin as como
facilitar el cuidado de ste. Tambin, se nota la sutura simple a 0,5 a 1 cm de la entrada
del catter en la piel, evitando el uso de otros dispositivos de fijacin.
Vena subclavia
El acceso subclavio es de eleccin para la mantencin prolongada de un catter
central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La
incidencia de neumotrax y hemotrax es mayor a la puncin por va yugular con cifras
aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser
menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infeccin, la comodidad del paciente y
la facilidad en la fijacin y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisin
de la va de abordaje.
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sta es una tcnica bastante simple ya que su ubicacin es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con
respecto a la mayor posibilidad de infeccin por su ubicacin cercana a la zona inguinal,
especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicacin relativa. Adems, se ha decrito una mayor incidencia de
complicaciones mecnicas y trombticas. La vena femoral es una buena alternativa en
pacientes con coagulopatas ya que se comprime fcilmente.
Catter de dilisis
Estos catteres merecen una mencin especial, por su grueso calibre y por quienes
lo reciben pueden requerir de mltiples accesos en el futuro. Las vas de eleccin son
las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto.
La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis
de sta puede limitar una extremidad para la realizacin de una fstula arteriovenosa a
futuro.
Complicaciones
Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas, mecnicas o trombticas (Tabla 13-4). Cerca del 50%
de los pacientes admitidos a una UTI requieren una va venosa central y, eventualmente,
el 25% de stas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infeccin asociada a
catter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 das/catter, y son causa mayor de morbilidad,
aumento en los costos y estada hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a
catter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del
10 a 15% de las infecciones nosocomiales.
La infeccin del catter proviene de varias fuentes: infeccin del sitio de entrada
seguida de migracin de los grmenes por la superficie externa del catter, contaminacin de los orificios externos del catter, y colonizacin hematgena. Existe abundante
TABLA 13-4
Complicaciones de la cateterizacin venosa central
Complicaciones mecnicas:
Inmediatas
Neumotrax
Hemotrax
Puncin arterial (hematoma)
Mala posicin del catter
Tardas
Trombosis
Obstruccin
Complicaciones infecciosas:
Bacteremia asociada a catter
Sepsis asociada a catter
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Vena femoral
evidencia de que la va subclavia se infecta menos que la va yugular, aunque estos dos
alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. De este modo, la va subclavia
pareciera la ruta preferida para cateterizacin de mediano a largo plazo. En situaciones
de urgencia, la experiencia previa del operador determinar la eleccin de la va.
La prevencin es el medio ms eficaz de enfrentar el problema de IAC. En este sentido, los programas de capacitacin en prevencin y el entrenamiento formal en la instalacin han demostrado disminuir los episodios de IAC. En segundo lugar, el riesgo de una
IAC depende del tiempo de permanencia de ste, por lo que el retiro del catter debe ser
en cuanto el paciente ya no requiera de la va central.
Complicaciones mecnicas
El neumotrax es una de las complicaciones ms temidas, a pesar de que las complicaciones tardas, incluyendo la IAC, son ms prevalentes y de mayor trascendencia
clnica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotrax es operador dependiente y segn su
magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotoma (Figura 13-2). Debe
tenerse cuidado en la interpretacin radiolgica con el pseudoneumotrax, producido
por pliegues cutneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3).
FIGURA 13-2
Paciente con neumotrax secundario a puncin venosa yugular interna derecha.
Por estar en ventilacin mecnica, se instal tubo pleural derecho con reexpansin parcial
del pulmn derecho.
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FIGURA 13-3
Paciente con pseudoneumotrax derecho. Se aprecia prdida del neumotrax en la zona baja
del trax. Esta imagen no se repiti en radiografas sucesivas. Ntese que no existe catter
venoso central.
FIGURA 13-4
Paciente en que se instal un introductor por va subclavia derecha, sin lograr avanzar el catter
de Swan-Ganz. Se decidi instalar por nueva puncin en vena yugular interna derecha, la cual
fue sin incidentes. La radiografa de trax muestra el introductor hacia la vena vertebral,
por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe adems un marcapaso definitivo
introducido por va subclavia izquierda.
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FIGURA 13-5
A: Paciente en que se instal un catter por va subclavia derecha, sin incidentes reportados.
La radiografa de trax mostr el catter haciendo un giro hacia la misma vena.
B: Fue dejado in situ para la administracin de fluidos isotnicos y antibiticos, migrando
espontneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda.
Bibliografa
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