Maribel Lpez

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad
Domicilio
Referido por
Informante

Historia Clnica Multimodal Infantil

Escuela

Grado
Telfonos
Parentesco

Edad

MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por los padres o tutores

b) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por el nio (a)

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

Padres o Tutores
a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

c)
1.
4.
d)

Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema

Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
3. Muy severo
Extremadamente severo
5. Totalmente incapacitante
Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas?
No

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Dgame cmo ha intentado solucionar este problema y cules han sido los resultados

Descrbalo

Nio (a)
a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) Por qu crees que sucede eso? Cul crees que es la causa?

c)
1.
4.
d)

Dime el nmero que mejor describa la severidad del problema

Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
3. Muy severo
Extremadamente severo
5. Totalmente incapacitante
Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas?
No

Descrbelo

e) Cmo te comportas despus que se iniciaron los problemas? Qu cosas haces? Y qu sucede?

f) Has intentado solucionar por ti mismo este problema? Cmo? Cules han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores
Abortos
No
S
Inducido
Espontneo
Parto fue
Inducido
Cesrea
Normal
Neonato
Trmino
Prematuro
Posmaduro
Muri al nacer o poco despus
Hubo complicaciones durante el parto? Explique
b) Datos sobre la concepcin del neonato
Edad de la madre
Edad del padre
Alimentacin de la madre
Control prenatal
S Frecuencia
Mensual
Otro (especifique)
No Por qu?
Hijo (a) fue:
Planificado y deseado
No planificado, pero deseado
No deseado
Sufri traumatismos?
No
S Cules?
c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones?
Baja presin sangunea
Malestar matutino severo
Hipertensin
Anemia
Infecciones vaginales
Sangrado en el primer o segundo trimestre
Placenta previa
Anormalidades fetales
Intervalo corto entre embarazos
Incompetencia cervical (dilatacin crvix, expulsin nio)
Estrs laboral, fsico y psicosocial
Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias

c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones?

Factor RH incompatible
Mala nutricin
Rubola, sarampin
Deficiencia de progesterona
Irritabilidad uterina
Poco apoyo conyugal
Diabetes
Violencia intrafamiliar
Depresin
Problemas econmicos
Otro (especifique)
PERINATALES
a) Caractersticas y duracin del trabajo de parto
b) Hubo complicaciones durante la extraccin del beb?
c) Color
Peso
d) Tuvo alguna de estas complicaciones?
Necesit reanimacin
Uso de frceps
Anoxia
Otro (especifique)
e) Datos sobre la alimentacin
Seno y frmula
Tiempo
Inicio del destete y dieta utilizada

Talla
Convulsiones
Infeccin
Ictericia

No

Cules?

Respir y llor al nacer

Hipoglicemia
Anemia
Hipertensin craneal

Seno materno (solo)

Tiempo
Edad en que dej bibern

POSTNATALES
a) Amerit el beb estar en incubadora?
No
S Cunto tiempo?
Por qu?
b) Despus del parto se sinti triste o decada?
No
S Cunto tiempo?
c) El beb tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo
Convulsiones
Traumatismos craneales
Meningitis/meningoencefalitis
Intolerancia a lactosa
Mala nutricin
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades?
Sostn enceflico
Rueda o gira
Agarra objetos
Sedestacin (ayuda)
Sedestacin (solo)
Gateo
De pie, agarrado de algo
Agarrar con pulgar e ndice
Mantenerse de pie, solo
Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies)
(alternando pies)
Brincar en un pie
Brincar en dos pies
Control de esfnteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo
Monoslabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido
Comprensin de cosas abstractas

No

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa la reaccin del nio (a) en las siguientes circunstancias, despus de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres
Normal
Muy ansioso
Espasmo de sollozo
Inquieto
A gusto
Berrinche cuando regresan
Ante personas extraas
Sonrie
Angustiado
Cautela y recelo
Temor
Curiosidad
Llora mucho
b) Cmo es su relacin con otros nios?

ESTADO SOMTICO
a) Cmo es la salud del nio (a)?
Buena
Regular
Se enferma mucho
Se cae mucho
Es muy dbil
b) Qu enfermedades ha padecido?
Asma
Eccema
Cefaleas
Otitis
Anginas
Dolores abdominales
Alopecia
Migraa
Clicos
Neumona
Diabetes
Rubola, sarampin
Pica
Vmitos
Anorexia
Rumiacin
Bulimia
Encopresis/Enuresis
c) Ha tenido alguno de estos comportamientos por un perodo prolongado?
Fobia
Depresin
Aislamiento
Absorto
Aptico
Irritable
Fatigado
Dilalia
Disfona
Tics
Tartamudez
Farfulleo
Insomnio
Retrado
Pesadillas
Terror nocturno
Se pasa durmiendo la mayor parte del da
No soporta estar sucio
Hace rituales para acostarse
Si se interrumpe se irrita y enoja
No soporta estar solo
Chuparse el dedo
Dice frases negativas sobre s mismo
No mira a los ojos
Olfatea las cosas
Retraso en control de esfnteres/habla
No soporta estar solo
Chuparse el dedo
Dice frases negativas sobre s mismo
Miente
Roba
Agresivo con otros
Agresivo contra s mismo
No puede concentrarse
Inquietud motora
Dificultad para seguir instrucciones
Ambidiestro
Lateralidad cruzada
Torpeza de movimientos
d) Padece alguna enfermedad actualmente?
No
S Cul?
e) Es alrgico a algo?

No

f) Toma algn medicamento?

S
No

g) Tiene problemas con: (Explquelos)

Sueo
Alimentacin
Control de esfnteres
Molestias o dolores corporales
HIGIENE
a) Cada cuanto se baa?
b) Cada cunto se cambia la ropa?
c) Lavado de dientes

Cul?
S Cul?

ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Tiene hermanos?
No
S Hermanos
Hermanas
b) Lugar que ocupa entre hermanos
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos
Diabetes
Asma
Cncer
Depresin
Alergias
Gota
Hipertensin
Tiroides
Renales
Prstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Alcoholismo
Falcemia
Sordera
Tartamudo
Retraso
Fobias
Ansiedad
Esquizofrenia
Tabaco
Drogas
Infecciones
Ansiedad
Obesidad
Alzheimer
Sonambulismo
Otro (especifique)
d) Con quin vive el nio (a)?
Ambos padres
Madre
Padre
Abuelos
Madre y abuelos
Madre y padrastro
Padre y madrastra
Otro (especifique)
e) Quin cri al nio (a)?
Madre
Padre
Abuelos
Madre y abuelos
Madre y padrastro
Padre y madrastra
Otro (especifique)
f) Quin es el proveedor del hogar?
Ambos padres
Madre
Padre
Otro (especifique)
g) Con quen duerme el nio?
Solo
Con su hermano (a)en una habitacin, camas separadas
Con su hermano (a) en una habitacin, camas separadas
Padres, en la misma habitacin
Padres, en la misma cama
Madre, en la misma cama
Madre, en la misma habitacin
Otro (especifique)
h) Madre
Edad
Profesin
Ocupacin
i) Padre
Edad
Profesin
Ocupacin
j) Tutor
Edad
Profesin
Ocupacin
k) Existen problemas socioecnomicos?
No
S Cmo afectan a su hijo (a)?

l) Cmo manejan sus problemas conyugales? Describa una situacin o comportamiento que utilice

m) En qu forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situacin o evento

PERFIL MULTIMODAL
PADRES O TUTORES
REA COGNITIVA
a) Cmo describe el temperamento del nio (a)?
Padre
Madre
b) A quin cree usted que se parece ms?
Padre
Madre
c) Cules normas o deberes le exige a su hijo (a) que debe cumplir?
Padre
Madre

d) Cules son las mayores virtudes que posee su hijo (a)?

Padre
Madre
e) A su juicio Cules son los mayores defectos que posee su hijo (a)?
Padre
Madre
f) Tienen algn proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro?
Padre
Madre
g) Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en qu consistieron)
Lenguaje
Comprensin
Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos torpes, etc.)
Escolar
Otro (especifique)
h) El nio (a) les ha referido alguna vez temores o preocupaciones?

No

REA AFECTIVA
a) Cules cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)?
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Qu mtodos emplean para expresarle su amor y/o aprobacin de conductas correctas?

c) Cmo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?

REA INTERPERSONAL
a) Describa cmo se relaciona el nio (a) con:
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Profesores
Amigos
Familiares
b) Con quin se lleva mejor? Por qu cree que sucede esto?

c) Con quin se lleva peor? Por qu cree que sucede esto?

Cules?

ESCOLARIDAD
a) Cmo fue su ingreso a la escuela?

b) Ha tenido dificultades de aprendizaje?

No

Cules y cmo afectan a su hijo (a)?

c) Qu dicen los maestros de su comportamiento en el saln de clases?

d) Ha repetido algn grado escolar?

No

Cules y cmo afectan a su hijo (a)?

REA CONDUCTUAL
a) Cules conductas le desagradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
b) Cmo acta usted ante esas conductas? Qu mtodos de correccin utiliza?
Padre
Madre
c) Cules conductas o comportamientos le agradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
d) Cmo acta usted ante esas conductas? Utliza algn sistema de premios o recompensa?
Padre
Madre
e) Cules son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)?
Padre
Madre
f) Con quien juega el nio?
g) Tiene amigos imaginarios? Descrbalos

NIO (A)
REA COGNITIVA
a) Cmo describes tu manera de ser?

b) Qu te gustara ser cuando seas mayor?

c) Con qu sueas o qu te gusta imaginar?

d) Si volvieras a nacer, Te gustara ser nio (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qu)

e) En qu se diferencia un nio de una nia?

f) Cuntame un sueo o una pesadilla

g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella

REA AFECTIVA
a) Cules son las cosas que te dan ms:
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuntame qu pasa
REA SOMTICA
a) Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo?

No

Por qu crees que pasa eso?

b) Tienes dificultades para dormir?

No

Por qu?

c) Te dan muchas pesadillas? Sientes mucho miedo para irte a dormir?

d) Te gusta comer los alimentos que te dan en la casa?

e) Tienes molestias para hacer pop?

No

No Por qu?

Cules?

f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y cuntame una historia

REA INTERPERSONAL
a) Si pudieras cambiar algo de una persona Qu te gustara cambiar de:
Pap
Mam
Hermano
Hermana
Amigos
Profesores
b) Tienes amigos?
S
Cuntos?
Qu te gusta hacer con ellos?
No
Por qu?
c) Cules son tus juegos preferidos?

d) Juegas con tu pap, mam, hermanos?

e) Cmo celebran tus cumpleaos? Quines participan?

f) Dibuja una familia y cuntame una historia sobre ella

g) Con relacin al colegio, Qu es lo que ms te
Gusta
Disgusta
h) Cules clases son ms
Fciles
Difciles

No

Por qu?