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ENTREVISTA FAMILIAR

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre:
________________________________________________________________________
Direccin:
________________________________________________________________________
Telfono: _______________________________
Fecha de nacimiento: _________________
Edad: _____
Sexo: ___________ Grado: _____
Escuela: _______________________________________________________
Fecha de aplicacin: _________________
Motivo:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Recibi anteriormente algn tipo de evaluacin: ________
II. FACTORES DE DESARROLLO:
1. Desarrollo prenatal y natal
A. Embarazo:
Enfermedades de la madre o accidentes en el embarazo: __________________________
En qu mes del embarazo: _____________________ En donde se atendi: ___________
Embarazos previos: _____ Cuantos: ___
Problemas de tensin/estrs: _______________________
Problemas matrimoniales:______ Problemas econmicos: ______

B. Parto
Parto simple:___ Parto gemelar: ___
Despus de cunto tiempo se volvi a embarazar: _____________
Fue parto prematuro o normal: ________________
Se aplic frceps: _____ Se aplic anestesia: _____
Fue cesrea: ______ Fue parto prolongado: ______
Que postura traa l bebe: ___________ Lloro al nacer: ______
C. Recin nacido
Estado de recin nacido: ____________________________________________________
Peso: ________ Talla: __________ Respiracin: ___________
Anorxico: _____ Ciantico: _____ Convulsiono: ____
Estuvo en incubadora: ______ Defectos:_______
Deformaciones o malformaciones: _______________
2. Desarrollo de la primera infancia
A. Alimentacin
Pecho: ______ Artificial: ______ Mixta: ______
B. A qu edad:
Se sent sin apoyo:_____________ Sostuvo la cabeza:_____________
Gate: __________________________ Se par: ___________________ Camin: ______
Fue el destete: _______ La detencin: _________
Dijo sus primeras palabras: _________? Cules fueron?:__________________

3. Enfermedades que ha presentado


A. Enfermedades:
Paperas: ______ Sarampin: _____Rubeola: _____
Dolor de cabeza: _______ Tos ferina: ________
Varicela: ____ Escarlatina: ____ Convulsiones:____
Catarros: ____ Hepatitis: ____ Anginas: ___
Algn otro tipo de enfermedad que no se menciona aqu: _____
Cul?________________________________________
III. FACTORES FAMILIARES:
1. Datos familiares
A. Padre:
Nombre:___________________________________________________Edad:_______
Direccin: _________________________________________________________
Salud Fsica: _____________________ Nivel educativo: ________________________
Crculo social al que pertenece: _________________________________________
B. Madre:
Nombre:____________________________________________________Edad:______
Direccin: _________________________________________________________
Salud Fsica: _______________________ Nivel educativo: _____________________
Crculo social al que pertenece: _______________________________________
C. Hermanos:
Nombre:_______________________________________________Edad:_____________
Nombre:_______________________________________________Edad:_____________
Nombre:_______________________________________________Edad:_______

Hermano preferido: _____________________ Hermano menos preferido:_____________


Actitud del nio hacia:
La madre:____________________ El padre: __________Hermanos:_____________
Otros: _______________________
2. Atmosfera emocional del nio
A. Hijo:
nico:_______ Adoptivo:_________ Ilegitimo:_________ Mimado: _______________
No deseado: ______________ Hurfano: ______________ Rechazado: ____________
Rechazado: ______________
___________________

Maltratado:

_____________

Padres

divorciados:

B. Edad del nio:__________________ aos_______ meses______


C.Disciplina:
Suave:_____ Rgida: _____ Inconsistente: _____
Pleito para hacer valer la disciplina: ___________________________________________
1. Experiencias traumticas del nio
A. Muerte:
Muerte de algn familiar: ________ Quin era?:___________________
Qu edad tenia?:_____ Cmo muri?__________________________________
Edad del nio: _________ Presencio la muerte: ___________
B. Accidentes:
Tuvo algn accidente el nio: _____ De qu tipo?_____________________________
Qu edad tenia?______ Cmo fue?_______________________________________
C. Castigos:
Tuvo castigos fuertes el nio: ______ De parte de quien ______________________
Qu edad tena el nio: ________________ Porque fue el castigo: ________________

D. Problemas:
Los problemas del nio son causados por personas, situaciones o
experiencias:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Explicalos:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________
E. Problemas fsicos:
El
nio
presenta
problemas
cundo?___________________________

fsicos:

_________________

Desde

Cules?________________________________ Por qu?________________________

2. Relaciones interpersonales:
A. Comunidad:
Cmo son las relaciones con sus vecinos?__________________________
Qu edades tienen?_____________________ Con quin se junta ms?_____________
Porqu?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________
B .Escuela:
En qu escuela esta?________________________________________________
Cul es la relacin con sus maestros?___________________________________
Relacin con sus compaeros?________________________________________
3. Factores educativos
A. Preescolar:
Nombre de la escuela: ____________________________________________
Aos que estuvo: ____________ Edad en que curso: _______

B. Primaria:
Nombre de la escuela: ___________________________________________________
Aos que estuvo: ____________ Edad en que curso: ________
C. Otros tipos de educacin:
Maestros particulares: _______ Por qu?___________________________________
Psiclogo:________ Por qu?____________________________________________
Fue enviado por las instituciones o por iniciativa propia: ___________________________
4. Factores de la Personalidad y la conducta
A
Qu
hbitos
e
intereses
tiene?:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Rasgos
de
carcter:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________
5. Factores hereditarios:
A. Los padres sufren alguna enfermedad
___________________________

que pueda repercutir en el nio:

Cules?__________________________________________________________________
____________

IV. PREGUNTAS ESPECFICAS


1. Has notado que tu hijo se preocupa demasiado por ciertas cosas como los grmenes,
las enfermedades y el orden?:__________________________________

2. Ha integrado a su rutina rituales como lavarse las manos cada vez que toca algo,
verificar varias veces si realiz una actividad, coleccionar u ordenar cosas de cierta
manera?:_________________________________

3. Se preocupa excesivamente por la suciedad, los grmenes, las enfermedades o la


contaminacin:_____________
4. Duda reiteradamente. Por ejemplo de si cerr la puerta o la ventana, por lo que verifica
varias veces:_______________
5. Tiene pensamientos persistentes sobre violencia o muerte:_________
6. Pasa mucho tiempo contando, pensando en nmeros y secuencias:___________
7. Se preocupa de ms por el orden, la simetra y la exactitud:_____________
8. Tiene pensamientos
convicciones:_________

preocupantes

que

van

en

contra

de

sus

propias

9. Siente una necesidad extrema por saber o recordar datos que pueden ser
triviales:_________
10. Pone atencin excesiva a los detalles:____________
11. Le preocupa que algo terrible suceda:_____________
12. Tiene pensamientos, impulsos o conductas agresivas:_________
13. Evita utilizar telfonos pblicos por la posibilidad de contaminacin, ya que estn muy
sucios:____________