La Presentación Clínica, Evaluación y Diagnóstico de Los Adultos Con Sospecha de Embolia Pulmonar Aguda

14/12/2014
La presentacin clnica, evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolia pulmonar aguda
Reimpresin Oficial de UpToDate
www.uptodate.com 2014 Al Dia
Autores
B Taylor Thompson, MD
Charles A Hales, MD
Editores de seccin
Jess Mandel, MD
Robert S Hockberger, MD,
FACEP
Texto original
Editor Adjunto
Geraldine Finlay, MD
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2014 | En este tema se actualiz por ltima vez: 05 de diciembre 2014.
INTRODUCCIN - embolia pulmonar aguda (EP) es una enfermedad comn y algunas veces fatal. Es necesario antes de iniciar la anticoagulacin, que es el pilar de la terapia para el
PE evaluacin clnica y las pruebas de diagnstico. El enfoque de la evaluacin debe ser eficiente porque evitando demoras en la iniciacin de la terapia reduce la morbilidad y la
mortalidad por EP [ 1,2 ].
El cuadro clnico, la evaluacin y diagnstico de la EP se discuten en este tema. La fisiopatologa, tratamiento y pronstico de la PE, as como el diagnstico de PE durante el embarazo
se revisan por separado. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda en adultos" y "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda" y "La anticoagulacin en la embolia pulmonar
aguda" y "terapia fibrinoltica tromboltico () en la embolia pulmonar aguda y la extremidad inferior trombosis venosa profunda" y "embolia pulmonar en embarazo: Epidemiologa,
patogenia y diagnstico " ).
PRESENTACIN CLNICA - La embolia pulmonar (PE) tiene una amplia variedad de caractersticas de presentacin, que van desde la ausencia de sntomas de shock o muerte sbita
[ 3-6 ]. El sntoma de presentacin ms frecuente es la disnea seguida de dolor pleurtico y tos. Sin embargo, muchos pacientes, incluyendo aquellos con gran PE, con sntomas leves o
no especficos o son asintomticos. Por lo tanto, es fundamental que un alto nivel de sospecha mantenerse de tal manera que los casos clnicamente relevantes no le falten.
Historia y examen - Los sntomas ms comunes en pacientes con EP fueron identificados en el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnstico II (PIOPED II) estudio ( tabla 1
) [ 6 ]. Estos incluyen los siguientes:
La disnea en reposo o con esfuerzo (73 por ciento)

dolor pleurtico (44 por ciento)
Tos (37 por ciento)
Ortopnea (28 por ciento)
pantorrilla o muslo dolor y / o hinchazn (44 por ciento)
Las sibilancias (21 por ciento)
La hemoptisis (13 por ciento)
El inicio de la disnea es con frecuencia (pero no siempre) rpida, generalmente en segundos (46 por ciento) o minutos (26 por ciento) [ 6 ]. La disnea puede ser menos frecuente en
pacientes de mayor edad sin enfermedad cardiopulmonar previa. La disnea es ms probable que se presente en los pacientes que se presentan con la educacin fsica en las principales
o lobulares vasos. Sin embargo, gran PE como estos son menos comunes que los PE situado en el segmentaria o vasos subsegmentarias (35 frente a 65 por ciento).
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes presentan los sntomas de un infarto pulmonar, por lo general debido a la menor, embolias ms perifrica. El dolor pleurtico es tpico
en esta poblacin debido a la inflamacin que afecta a la membrana pleural visceral. Una intensa respuesta inflamatoria de pulmn infartado tambin se cree que es responsable de
hemoptisis. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin "Patogenia y fisiopatologa ' .)
Algunos pacientes tienen una presentacin retrasado durante semanas o das. Un estudio prospectivo de 4.044 pacientes compar pacientes que se presentaron dentro de siete das con
aquellos cuya presentacin se retras ms de una semana [ 7 ]. Los pacientes con una presentacin tarda tendan a tener ms grande, ms cntrico PE (41 frente al 26 por ciento).
Es importante destacar que los sntomas pueden ser leves o inexistentes, incluso en gran PE [ 3,6,8 ]. Aunque la verdadera incidencia de EP asintomtica es desconocida, una revisin
sistemtica de 28 estudios encontr que, entre los 5,233 pacientes que tuvieron una trombosis venosa profunda (TVP), un tercio tena PE asintomtica [ 8 ].
Seales comunes en el examen incluir [ 6 ]:
La taquipnea (54 por ciento)

pantorrilla o muslo hinchazn, eritema, edema, sensibilidad, cordones palpables (47 por ciento)
Taquicardia (24 por ciento)
Estertores (18 por ciento)
Disminucin de los ruidos respiratorios (17 por ciento)
Un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardaco (15 por ciento)
distensin venosa yugular (14 por ciento)
Fever, imitando la neumona (3 por ciento)
Colapso circulatorio es poco frecuente (8 por ciento) [ 6 ]. Entre estos pacientes, ya sea disnea o taquipnea est presente en el 91 por ciento. Massive PE puede ir acompaada de
insuficiencia ventricular derecha aguda, que se manifiesta por un aumento de la presin venosa yugular, un sonido en el lado derecho del corazn tercero, ascensor paraesternal, cianosis
y shock obstructivo. Sin embargo, el choque tambin puede desarrollarse en pacientes con pequea PE que tienen hipertensin pulmonar subyacente grave. Una transicin de
taquicardia a bradicardia, o de un complejo estrecho para un amplio complejo taquicardia (es decir, bloqueo de rama derecha), es un signo ominoso de tensin ventricular derecha y el
choque inminente. PE debe sospechar en cualquier momento hay hipotensin acompaada de una presin venosa central elevada que no se explica de otra manera por infarto agudo de
miocardio, neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico, o una nueva arritmia [ 9,10 ]. (Ver "Shock en adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico" .)
Los sntomas y signos de la PE pueden evolucionar con el tiempo antes del diagnstico de tal manera que los pacientes que presentan inicialmente con sntomas leves pueden llegar a
ser hemodinmicamente inestable muy rpidamente (minutos a horas). Del mismo modo, como un infarto pulmonar evoluciona, los pacientes pueden desarrollar disnea progresiva,
hipoxemia, dolor pleurtico y hemoptisis, que, para los pacientes en tratamiento anticoagulante, la necesidad de distinguirse de EP recurrente. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar
aguda en los adultos", seccin "Patogenia y fisiopatologa ' .)
No hay signos o sntomas clnicos que son especficas para PE, porque muchas de las caractersticas que presentan son comunes entre los pacientes sin EP. Esto fue demostrado por
un meta-anlisis de 19 estudios (25.343 pacientes), que encontr que la impresin clnica solo tena una sensibilidad y especificidad del 85 y el 51 por ciento, respectivamente, para el
diagnstico de la EP [ 11 ].
Las pruebas de laboratorio - Muchas pruebas de laboratorio que se realizan con frecuencia en pacientes con sospecha de EP ayuda subir o bajar la sospecha clnica de la Gestalt
para el PE, pero no son diagnsticas. Sin embargo, entre los pacientes finalmente diagnosticados de EP, pueden tener valor pronstico. Estos incluyen los siguientes:
conteo sanguneo completo y suero qumicas - hallazgos de laboratorio de rutina en pacientes con EP son inespecficos e incluyen leucocitosis, una mayor velocidad de
sedimentacin globular (VSG), elevado lactato deshidrogenasa srica (LDH) y aspartato aminotransferasa (AST).
gases en sangre arterial (ABG) - Para los pacientes con sospecha de un PE, un ABG anormal es comn, pero no es sensible ni especfico para el diagnstico ya que el
intercambio anormal de gas en esta poblacin es a menudo debido a, y / o enfermedad cardiopulmonar agravado por, subyacente [ 12 ]. Sin embargo, la hipoxemia inexplicada en la
configuracin de una radiografa de trax normal siempre debe plantear la sospecha clnica de PE y evaluacin ms rpida. Las anomalas comunes vistos en GSA incluyen uno o
ms de los siguientes [ 4,13,14 ] (ver "La gasometra arterial" ):
http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?topicKey=PULM%
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La hipoxemia (74 por ciento)

gradiente alvolo-arterial de oxgeno Ensanchamiento de (62 a 86 por ciento)
La alcalosis respiratoria y la hipocapnia (41 por ciento)
Este examen tambin puede ser normal hasta en un 18 por ciento de los pacientes [ 14 ]. Adems, hipercapnia, respiratoria, y / o acidosis lctica pueden verse en pacientes con
TEP masiva asociada con shock obstructivo y paro respiratorio.
Este examen puede ser de valor pronstico. A modo de ejemplo, los pacientes con hipoxemia o habitaciones de pulso de aire oximetra lecturas <95 por ciento en el momento del
diagnstico tienen un riesgo mayor de complicaciones intrahospitalarias, incluyendo insuficiencia respiratoria, shock obstructivo, y la muerte [ 15 ]. En consecuencia, los pacientes
con hipoxemia deben ser admitidos y no dados de alta para la anticoagulacin ambulatoria. (Ver "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda" .)
pptido natriurtico cerebral valor diagnstico pptido natriurtico cerebral elevada (BNP) ha limitado en pacientes con sospecha de EP [- 16,17 ]. A modo de ejemplo, en un
estudio de casos y controles de 2.213 pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de TEP aguda, BNP tuvo una sensibilidad y especificidad de slo el 60 y el 62 por
ciento, respectivamente [ 16 ]. Sin embargo, la elevacin de BNP o su precursor, N-terminal pro-pptido natriurtico cerebral (NT-proBNP) puede ser til para el pronstico para la
estratificacin del riesgo de los pacientes con diagnstico de EP agudo. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda en adultos" .)
La troponina - En los pacientes con sospecha de TEP, la troponina I del suero y los niveles de T son sensibles ni especficos para el diagnstico [ 18-22 ]. Sin embargo, como
marcadores de disfuncin ventricular derecha, los niveles de troponina son elevados en el 30 a 50 por ciento de los pacientes que tienen un moderado a grande PE [ 18,23 ]. En
consecuencia, pueden ser utilizados para evaluar el pronstico en pacientes con diagnstico de PE. Elevaciones de troponina generalmente se resuelven dentro de 40 horas
siguientes PE, en contraste con la elevacin ms prolongado despus de la lesin miocrdica aguda [ 24 ]. (Ver 'dmero D' abajo y "Visin general de la embolia pulmonar aguda en
adultos" .)
dmero D - dmero-D es una herramienta diagnstica sensible pero poco especfico para los pacientes con sospecha de TEP. Dmero-D son ms tiles cuando se utiliza junto con
la sospecha clnica para facilitar la decisin de proceder a nuevas pruebas. La utilidad del dmero-D en la evaluacin de pacientes con sospecha de EP se discute a continuacin.
(Ver 'dmero D' a continuacin.)
Electrocardiografa - Electrocardiograma (ECG) son comunes en pacientes con sospecha de TEP. Sin embargo, no son especficos con un valor limitado para el diagnstico [ 25-27 ].
Los hallazgos ms comunes son la taquicardia y no especfica del segmento ST y en la onda T. (70 por ciento) [ 5 ].
Anomalas histricamente considerados como sugerente de PE (S1Q3T3, isquemia ventricular, nuevo bloqueo incompleto de rama derecha) son poco frecuentes (menos del 10 por
ciento) [ 28,29 ]. Alteraciones del ECG que se asocian con un peor pronstico en pacientes con diagnstico de PE incluyen [ 25,26 ]:
Las arritmias auriculares (por ejemplo, la fibrilacin auricular)

La bradicardia
Nuevo bloqueo de rama derecha
ondas Q inferiores (derivaciones II, II y aVF)
cambios anterior del segmento ST e inversin de la onda T
Radiografa de trax - A pesar de las anomalas en la radiografa de trax son comunes, sobre todo en pacientes de mayor edad con sospecha de TEP, los resultados no son sensibles
ni especficos para el diagnstico [ 4,5,30 ]. Una radiografa de trax se realiza normalmente en la mayora de los pacientes con sospecha de PE para buscar una causa alternativa de
los sntomas del paciente. Tambin se lleva a cabo en los sometidos a ventilacin perfusin (V / Q) de exploracin para la interpretacin exacta de la exploracin. Sin embargo, no es
necesario si se planea una angiografa pulmonar por tomografa computarizada (APTC).
Los hallazgos ms comunes incluyen [ 4,5,30 ]:
La atelectasia o anomalas del parnquima pulmonar (18 a 69 por ciento)
Derrame pleural (47 por ciento)
La cardiomegalia (hasta un 50 por ciento)
Una radiografa de trax normal puede ser visto en el 12 a 22 por ciento de los pacientes con EP.
Joroba de un Hampton y el signo de Westermark son raras, pero deben plantear la sospecha de EP [ 31 ]. Joroba de Hampton es una, la opacidad superficial en forma de cua en la
periferia del pulmn, con su base contra la superficie pleural ( imagen 1 ). Signo de Westermark es la demostracin de un corte brusco de los vasos pulmonares con hipoperfusin distal
en una distribucin segmentaria dentro del pulmn.
PLANTEAMIENTO INICIAL - El enfoque inicial para pacientes con sospecha de embolia pulmonar (PE) depende de si el paciente est hemodinmicamente estable o inestable.
Pacientes hemodinmicamente estables - La mayora de los pacientes con EP son hemodinmicamente estable en la presentacin [ 6 ]. En esta poblacin de pacientes, se dispone
de suficiente tiempo para acercarse sistemticamente el diagnstico de PE utilizando la siguiente:
herramientas de evaluacin clnica y de laboratorio. (Ver "La presentacin clnica ' arriba.)
pruebas pretest probabilidad ( calculadora 1 ) ( tabla 2 ) con o sin diagnstico por imagen definitiva. (Ver 'algoritmos de diagnstico para pacientes hemodinmicamente estables "
abajo.)
Anticoagulacin emprica a la espera de resultados de la prueba debe ser individualizada segn la sospecha clnica de PE (es decir, la puntuacin de Wells ( calculadora 1 ) ( tabla 2 )), el
momento esperado de la prueba definitiva, y el riesgo de sangrado, los detalles de los cuales son discutido por separado. (Ver "La anticoagulacin en la embolia pulmonar aguda",
seccin "El inicio del tratamiento anticoagulante" y "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda", seccin "anticoagulacin emprica"
.)
Pacientes hemodinmicamente inestables - Un pequeo porcentaje de los pacientes con EP (8 por ciento) presentan colapso circulatorio, ya sea en la presentacin inicial o durante el
curso de su enfermedad. En esta poblacin, la presentacin ir desde hipotensin leve a manifiestos shock obstructivo. El apoyo inicial debe centrarse en la restauracin de la perfusin
intravenosa de fluidos con la reanimacin, vasopresores, as como la oxigenacin y, si es necesario, la estabilizacin de la va area con intubacin y ventilacin mecnica. Creemos
que el siguiente enfoque es adecuado (vea "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda", seccin en 'Resuscitation' y "Shock en adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico" ):
Para los pacientes que llegan a ser hemodinmicamente estable despus de la reanimacin y en los que la sospecha de EP es alta, preferimos anticoagulacin inmediata y
definitiva de diagnstico por imagen, por lo general calculan angiografa pulmonar por tomografa (CTPA). Este enfoque est supeditado a un acceso rpido a una modalidad de
imagen y la presencia de personal que pueda administrar reanimacin cardiopulmonar y / o terapia tromboltica emprica en el caso de que el paciente se descompensa durante la
prueba. (Ver "probabilidad probable de embolia pulmonar" a continuacin.)
Para los pacientes que permanecen hemodinmicamente inestable (por ejemplo, la presin sistlica <90 mmHg durante 15 minutos o ms o una clara evidencia de choque) a pesar
de la reanimacin adecuada, y en los que la sospecha de EP es alto, la prueba definitiva es tpicamente considerado inseguro. Aunque no es definitivamente el diagnstico de la
EP, la ecocardiografa de noche (transtorcica o transesofgica) se puede utilizar en estas circunstancias, para obtener un diagnstico presuntivo de PE antes de la administracin
emprica de la terapia tromboltica. Aunque las imgenes de diagnstico definitivo se prefiere generalmente antes de la administracin del tratamiento tromboltico, un diagnstico
presuntivo de PE puede justificar la administracin de una terapia que puede salvar vidas a pesar del dao asociado (por ejemplo, hemorragia intracraneal). Las indicaciones para la
terapia tromboltica y alternativas a este tipo de tratamiento (por ejemplo, embolectoma) se analizan por separado. (Ver 'Ecocardiografa' a continuacin y "fibrinoltico terapia
tromboltica () en la embolia pulmonar aguda y la extremidad inferior trombosis venosa profunda", seccin en 'pacientes hemodinmicamente inestables " .)
En muchos centros acadmicos, la reanimacin inicial de los pacientes hemodinmicamente inestables, as como la evaluacin clnica y de laboratorio para el PE se realizan a menudo
simultneamente y en conjunto con la consulta subespecialista (cirujanos torcicos, mdicos de cuidados pulmonares e intensivos, cardilogos, mdicos de urgencias, intervencionista
radilogos). En los centros con recursos limitados, el mdico depende en el juicio clnico para evaluar la relacin riesgo-beneficio de la anticoagulacin emprica y / o tromblisis sin
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obtener la prueba definitiva.

Los pacientes con sospecha de embolismo pulmonar recurrente - Aunque no evaluado formalmente, el enfoque de pacientes con sospecha de recurrencia (das a aos) debe ser el
mismo que para una primera sospecha de evento. (Ver 'algoritmos de diagnstico para pacientes hemodinmicamente estables " abajo.)
Cuando sea posible, las imgenes antes se debe obtener en los pacientes con sospecha de recurrencia, pero no debe retrasar la anticoagulacin emprica, cuando est indicado. La
interpretacin de las imgenes de repeticin puede ser difcil, ya que el trombo puede migrar con el tiempo y las tasas de resolucin de cogulos son variables [ 32,33 ]. Como ejemplos:
En una cohorte de 79 pacientes con TEP aguda que reciben terapia anticoagulante, resolucin cogulo completa se produjo en el 40 por ciento de los pacientes dentro de una
semana, el 50 por ciento dentro de dos semanas, el 73 por ciento dentro de cuatro semanas, y el 81 por ciento por cuatro semanas o ms [ 32 ] . Resolucin fue ms rpido en las
arterias ms grandes (principales y lobares) pulmonar en comparacin con los vasos ms pequeos (segmental y subsegmentarios), sobre todo durante la primera semana.
Otra cohorte de 111 pacientes con EP agudo report resultados similares, pero trombo resolverse ms rpidamente en comparacin con perifrica arterias pulmonares ms grandes
[ 33 ].
ALGORITMOS DE DIAGNSTICO PARA pacientes estables hemodinmicamente
Descripcin general Se han propuesto varios algoritmos de diagnstico para pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de embolia pulmonar (PE), ninguno de los cuales
son a prueba de tontos [- 34-39 ]. Su propsito es para diagnosticar eficientemente PE al mismo tiempo evitar ensayos innecesarios y minimizando el riesgo de perder los casos
clnicamente importantes. Estos algoritmos se describen a continuacin se aplican a las no embarazadas pacientes. El acercamiento a las mujeres embarazadas con sospecha de EP
se discute por separado ( algoritmo 1 ). (Ver "La embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico" .)
Mejor estudiado son algoritmos que combinan la evaluacin clnica y de laboratorio con dmero-D y de imagen. Preferimos algoritmos que incorporan la angiografa por tomografa
computarizada pulmonar (CTPA) como la prueba diagnstica definitiva ( algoritmo 2 ). Sin embargo, los algoritmos que utilizan la exploracin ventilacin perfusin (V / Q) ( algoritmo 3 ) u
otras modalidades alternativas adecuadas. (Ver 'computarizada algoritmos basados
en la angiografa pulmonar tomogrficas' abajo y 'imgenes alternativo se acerca " a continuacin.)
La determinacin de la probabilidad clnica de embolia pulmonar - Para los pacientes no embarazadas con sospecha de PE, a raz de la evaluacin clnica y de laboratorio (ver 'La
presentacin clnica " ms arriba), la probabilidad pretest (PTP) para el PE debe ser estimado por gestalt o se calcula utilizando el Wells modificado o marcar Ginebra [ 11,34,35,40-42 ].
Aunque las estimaciones de la Gestalt y probabilidad de resultados de clculo tienen una sensibilidad comparable cuando se combina con dmero-D, los meta-anlisis sugieren que las
estimaciones de la Gestalt pueden tener menor especificidad [ 11 ].
Sobre la base de una amplia validacin y nuestra experiencia clnica, preferimos que se aplicarn los criterios de Wells y la puntuacin calculados ( tabla 2 ) ( 1 calculadora ) para
determinar si es o PE:
Improbable (puntuacin 4) (ver "probabilidad Improbable de embolia pulmonar" a continuacin)
Probablemente (puntuacin> 4) (vase "probabilidad probable de embolia pulmonar" a continuacin)
Imagen posterior depende de la probabilidad de PE, que se discute en las siguientes secciones. (Ver 'computarizada algoritmos basados
en la angiografa pulmonar tomogrficas' abajo y
'imgenes alternativo se acerca " a continuacin.)
Wells criterios incluyen los siguientes ( tabla 2 ) ( calculadora 1 ):
Los sntomas clnicos de la trombosis venosa profunda (TVP) (3 puntos)

Otros diagnsticos son menos propensos que los PE (3 puntos)
La frecuencia cardaca> 100 (1,5 puntos)
Inmovilizacin tres o ms das o ciruga en las ltimas cuatro semanas (1,5 puntos)
Anterior TVP / PE (1,5 puntos)
La hemoptisis (1 punto)
La malignidad (1 punto)
A pesar de la validacin de los criterios de Wells, los mdicos no utilizan estos criterios o los utilizan de forma incorrecta en el 50 por ciento de los pacientes [ 43 ].
Improbable probabilidad de embolia pulmonar - Los pacientes en este grupo deben someterse a pruebas de dmero D sensible, o, en su defecto, los criterios de la regla de salida
PE (PERC) se pueden aplicar con el fin de determinar si es o no el diagnstico por imagen se indica. Aunque el valor de dmero-D sensible y PERC no han sido comparados, preferimos
dmero-D sensible porque est mejor validada para la exclusin de PE. No todos los ensayos de dmero D son sensibles; Ver datos de ensayo de dmero D sensibles se tratan por
separado. (Ver 'dmero D' a continuacin.)
Cuando se elige el dmero D, se aplica lo siguiente (ver 'dmero D' a continuacin):
Para los pacientes en los que la PE es poco probable y el nivel de dmero D es <500 ng mL, / no se requiere ms pruebas
Para los pacientes en los que la PE es improbable y el dmero D es 500 ng / ml, se debe realizar el diagnstico por imagen
Cuando se escoge la regla PERC, se aplica lo siguiente (ver "regla PERC ' a continuacin):
Para los pacientes en los que la PE es poco probable que cumplan los ocho criterios de la regla de PERC, no es necesario realizar ms pruebas
Para los pacientes en los que la PE es poco probable que no cumplen los ocho criterios, ms pruebas con la medicin del dmero D sensible o de imagen se debe realizar
Para los pacientes en los que est indicado el diagnstico por imagen, preferimos CTPA, cuando sea factible. (Ver "probabilidad probable de embolia pulmonar" a continuacin.)
Dmero D - Un solo dmero D elevado es insuficiente para el diagnstico de EP. En los pacientes con sospecha de PE, dmero-D son ms tiles cuando se utiliza junto con la
sospecha clnica para facilitar la toma para pruebas adicionales de decisiones clnicas. En general, para pacientes en los que se piensa PE a ser poco probable ( tabla 2 ) ( calculadora
1 ), un dmero D normal (<500 ng / ml) excluye efectivamente PE, y, por lo tanto, no es necesario realizar ms pruebas, incluyendo en pacientes que han tenido una PE antes, aquellos
con una presentacin tarda, y las mujeres que estn embarazadas [ 7,44 ]. Por el contrario, una elevada dmero D (> 500 ng / ml) debe plantear la sospecha de PE y ms pruebas rpido
en los pacientes que tienen una baja probabilidad clnica de TEP.
Es importante destacar que, en pacientes en los PE se piensa que es probable, un dmero D normal es no suficiente para confirmar o descartar PE. Como ejemplo, en pacientes con
moderada a alta sospecha clnica de PE y una D-dmero normal, la prevalencia de PE es de 5 a 6 y 19 a 28 por ciento, respectivamente [ 45-47 ]. Por lo tanto, este tipo de pacientes que
tienen una probabilidad probable de PE deben ser sometidos a diagnstico por imagen y no necesitan someterse a pruebas de dmero-D. (Ver "probabilidad probable de embolia
pulmonar" a continuacin.)
Preferimos dmero-D mediante ensayos cuantitativos y semicuantitativos rpidos inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) ("dmero-D sensibles"). Se prefieren estos ensayos porque
los resultados exactos estn disponibles rpidamente (10 a 30 minutos), de modo que las decisiones rpidas para pruebas posteriores se pueden hacer. Para estos ensayos, un nivel
500 ng / ml se considera generalmente positiva, y <500 ng / ml se considera negativa [ 45 ].
En contraste, otros ensayos de D-dmero (cualitativa rpida ELISA, aglutinacin en ltex y eritrocitos) son menos exactos. En un meta-anlisis de 108 estudios, en comparacin con
otros ensayos para dmero-D, los ensayos preferidos (ELISA rpidos semicuantitativos) se asociaron con una mayor sensibilidad (96 frente a 90 por ciento) y especificidad (98 frente a
95 por ciento).
Incluso con ensayos preferidas, dmero-D puede producir una mayor tasa de resultados falsos positivos en ciertas poblaciones (por ejemplo, los pacientes con enfermedad aguda ( tabla
3 ), de mayor edad de los pacientes> 50 aos, las mujeres embarazadas, las personas con disfuncin renal [glomerular estimado filtrado <60 ml / min / 1,73 m 2 ]) [ 9,48-51 ]. (Por
ejemplo, la edad ajustada) se han propuesto niveles ajustado de dmero-D, pero se ha llegado a un consenso sobre los detalles de los valores ptimos de corte, ni han sido
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adecuadamente validados en esas poblaciones individuales [ 39,52,53 ]. (Ver "El diagnstico de sospecha de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior", seccin "dmero D" y
"La trombosis venosa profunda en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico", seccin "dmero D ' .)
En contraste, la sensibilidad del dmero-D es menor en pacientes con pequea PE subsegmentarios, en comparacin con los pacientes que tienen gran principales, lobulares o
segmentarias PE (53 frente a 93 por ciento) [ 54 ].
Regla PERC - Los criterios de la regla fuera de PE ("regla PERC") es una alternativa a las pruebas sensibles dmero-D en pacientes con una evaluacin de baja probabilidad para el
PE ( tabla 4 ) [ 55-57 ]. La regla PERC se utiliza mejor en los pacientes que acuden a la sala de emergencias (ED) con disnea o dolor en el pecho, en los que la estimacin de la Gestalt
para el PE es inferior al 15 por ciento.
La regla PERC tiene ocho criterios:
Edad <50 aos

La frecuencia cardaca <100 latidos / minuto
saturacin de oxihemoglobina 95 por ciento
No hemoptysis
Sin el uso de estrgenos
No TVP previa o PE
No hinchazn unilateral de la pierna
Sin la ciruga / trauma que requiera hospitalizacin dentro de los ltimos cuatro semanas
En los pacientes con una baja probabilidad de EP que cumplen los ocho criterios, la probabilidad de TEP es baja y no se requiere ms pruebas. El resto de pacientes deben ser
considerados para pruebas adicionales con sensibles dmero D o imgenes. (Ver "probabilidad probable de embolia pulmonar" a continuacin.)
En apoyo del enfoque PERC, uno estudio multicntrico, prospectivo de cohortes de 8.138 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con disnea o dolor torcico inform el valor de
la regla de PERC en pacientes con sospecha clnica baja para el PE [ 55 ]. Entre los 1.666 pacientes con una estimacin baja gestalt para el PE (es decir, <15 por ciento de
probabilidad) que tambin cumpli los ocho criterios, slo 15 (menos de 1 por ciento) desarrollaron una TVP o EP dentro de los siguientes 45 das. Otro estudio evalu la regla PERC en
pacientes con una menor probabilidad de PE basado en los criterios Wells (puntuacin <2) ( tabla 2 ) ( calculadora 1 ), en lugar de una estimacin de la Gestalt, y hall una igualmente
alto valor predictivo negativo y sensibilidad [ 58 ].
La principal desventaja de la regla PERC es que la validez de formacin de imgenes cuando uno o ms de los criterios estn presentes no se ha evaluado formalmente en el contexto
de un algoritmo. Adems, este mtodo slo es vlido en la prctica clnica con una baja prevalencia de PE (<20 por ciento) [ 56 ]. En el mbito clnico con una mayor prevalencia de PE
(> 20 por ciento), el enfoque basado en PERC ha demostrado tener un valor predictivo sustancialmente ms pobres [ 56 ].
Probabilidad probabilidades de embolia pulmonar - Esta poblacin de pacientes incluye a aquellos con una probabilidad probabilidad clnica de TEP, as como aquellos con una
probabilidad clnica poco probable que tenga un nivel de dmero D 500 ng / ml o que no cumplen los ocho criterios de la regla PERC .
Para la mayora de las pacientes no embarazadas, CTPA es la tcnica de imagen de primera eleccin ( algoritmo 2 ). V / Q exploracin se reserva para pacientes en los que el CTPA
est contraindicado (por ejemplo, no se haga dilisis grave que requiere la enfermedad renal crnica, contrastar alergia, u obesidad mrbida), no es concluyente, o es negativo pero
discordante, con una alta sospecha clnica ( algoritmo 3 ). Adems, V / Q exploracin suele ser la prueba de primera eleccin en pacientes con sospecha de PE que estn embarazadas,
siempre que la radiografa de trax es normal ( algoritmo 1 ). (Ver "La embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico" .)
Para los pacientes en los que se realiza la APTC, se aplica lo siguiente (ver 'algoritmos basados
en la angiografa pulmonar por tomografa computarizada' a continuacin):
Un CTPA positivo confirma el diagnstico de PE, y los pacientes deben ser tratados de inmediato, por lo general con la anticoagulacin. (Ver "El tratamiento de la embolia pulmonar
aguda" .)
Un CTPA negativo indica que la probabilidad de PE es bajo. Por lo general, no se requiere ms pruebas, a menos que la sospecha clnica de EP es alta, en la que se indica caso
ms imgenes. (Ver 'de imgenes alternativo se acerca " a continuacin.)
Un resultado APTC que no es concluyente requiere imgenes alternas, generalmente V / Q de exploracin o menos comnmente, la angiografa pulmonar con contraste. (Ver 'de
imgenes alternativo se acerca " a continuacin.)
Para los pacientes en los que un V / Q se realiza exploracin, la gestin depende de la interpretacin de la exploracin en el contexto de la probabilidad clnica pretest para el PE (ver
'Gammagrafa de ventilacin / perfusin' a continuacin):
En los pacientes con una normal de V / Q de exploracin y cualquier probabilidad clnica, ms ensayos es necesario.
En los pacientes con una baja probabilidad V / Q de exploracin y baja probabilidad clnica (puntuacin Wells <2 ( tabla 2 ) ( calculadora 1 )), no debern realizar ms ensayos.
En los pacientes con una alta probabilidad de V / Q de exploracin y alta probabilidad clnica (Wells puntuacin> 6 ( tabla 2 ) ( calculadora 1 )), est indicado un tratamiento
inmediato. (Ver "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda" .)
Todas las dems combinaciones de V / Q resultados del anlisis y probabilidades pretest clnicos son indeterminadas (inconcluso), y se requiere ms pruebas. (Ver "Otras
imgenes ' a continuacin.)
Cuando se indica ms pruebas, pruebas adicionales incluyen CTPA (si no est ya realizado) o angiografa pulmonar con contraste. En raras ocasiones, la resonancia magntica
angiografa pulmonar (MRPA), extremidades inferiores ecografa venosa compresiva (CUS), y / o ecocardiograma se puede realizar; Sin embargo, estas pruebas se consideran
generalmente ser menos sensibles y / o especfico que CTPA y V / Q de barrido (MRPA) o no son de diagnstico de PE (CUS, ecocardiografa). (Ver 'de imgenes alternativo se acerca
" a continuacin.)
Algoritmos basados
en la angiografa pulmonar por tomografa computarizada - Para la mayora de los pacientes con sospecha de TEP, CTPA es la primera opcin de
modalidad de diagnstico por imgenes, ya que es sensible y especfica para el diagnstico de EP. Un enfoque algortmico que combina CTPA con la evaluacin clnica y la medicin de
los niveles de dmero-D mejora an ms la sensibilidad y especificidad en esta poblacin ( algoritmo 2 ).
El apoyo a nuestra preferencia por los algoritmos basados
en CTPA se deriva de un estudio de cohortes multicntrico (estudio Christopher) prospectivo de 3.306 pacientes con sospecha
clnica de EP [ 34 ]. Los pacientes eran de un contexto hospitalario o ambulatorio y se clasifican de acuerdo a la puntuacin de Wells modificado como PE "probable" (puntuacin> 4) o
PE "poco probable" (puntuacin 4) ( tabla 2 ) ( 1 calculadora ). Los pacientes clasificados como PE improbable se sometieron a pruebas de dmero D sensible por ELISA cuantitativo
rpido. PE se considera excluido en aquellos con nivel de dmero D <500 ng / mL. Los pacientes que fueron clasificados como PE probable o improbable como PE, que tambin tena un
dmero D 500 nivel ng / ml se sometieron CTPA. Cuando el CTPA confirm PE, los pacientes anticoagulados; cuando excluy PE o no fue concluyente (rara vez), los pacientes no
fueron tratados. A los tres meses de seguimiento, las tasas de tromboembolismo venoso eran bajos, como lo demuestra el siguiente:
Entre 1028 pacientes no tratados en los que la PE fue excluido por una evaluacin ms D-dmero ensayos clnicos, hubo un caso de TVP (0,1 por ciento), cuatro PE no fatal (0,4
por ciento), y sin EP fatal.
Entre 1436 pacientes no tratados en los que la PE fue excluido por la APTC, haba ocho TVP (0,6 por ciento), tres PE no fatal (0,2 por ciento), y siete EP fatal (0,5 por ciento).
Entre 674 pacientes tratados en los que la PE fue detectado por CTPA, haba seis TVP (0,9 por ciento), tres PE no fatal (0,4 por ciento), y 11 PE fatal (1,6 por ciento).
Un estudio multicntrico prospectivo diseado de manera similar, de 3.346 pacientes con sospecha de TEP en un servicio de urgencias inform resultados comparables utilizando los
puntos de corte de dmero-D ajustadas por edad (AJUSTAR-PE) [ 39 ]. Niveles de dmero D aumentan con la edad de forma que utilizando el valor de corte tradicional de <500 ng / mL
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resultados en reduccin de la especificidad de las pruebas de dmero-D en pacientes de edad avanzada (> 50 aos), una poblacin en quien PE es comn. En AJUSTAR-PE, los
pacientes fueron clasificados como PE improbable o probable. Los que estaban PE improbable se someti a pruebas de dmero D ajustada por edad apropiada (edad multiplicado por 10
[por ejemplo, dmero D normal, a los 60 aos es <600 mg / ml]). Cuando el valor ajustado por edad fue negativa, ms ensayos se realiz. Todos los dems pacientes se sometieron a
CTPA, que, cuando es positivo, confirm PE y, cuando es negativo, excluidos PE. Los pacientes con resultados no concluyentes CTPA o en quienes CTPA no pudo realizarse tenan
imgenes adicionales (por ejemplo, V / Q de exploracin, ultrasonido de serie, angiograma pulmonar) para diagnosticar o excluir el TEP. A los tres meses de seguimiento, las tasas de
tromboembolismo venoso eran bajos, como lo demuestra el siguiente:
Entre los 1.141 pacientes no tratados en los cuales PE fue excluido por la evaluacin clnica ms dmero-D ajustado por edad, slo haba dos casos (0.2 por ciento) de PE no fatal.
En comparacin con el uso de un nivel de dmero D fija de <500 mg / ml, el uso de puntos de corte ajustadas por edad result en un aumento del 12 por ciento en el nmero de
pacientes en los que el diagnstico de la EP se puede excluir con seguridad sin ms pruebas.
Entre los 673 pacientes no tratados 75 aos en los que la PE fue excluido por la evaluacin clnica ms dmero-D ajustado por edad, no hubo eventos tromboemblicos.
Entre los 1.481 pacientes no tratados en los cuales PE fue excluido por la APTC, haba una TVP (0,1 por ciento), cuatro casos de PE no fatal (0,2 por ciento), y dos eventos
indeterminados.
Este estudio es una promesa para el uso de la evaluacin del dmero D ajustada por edad en los algoritmos de diagnstico de PE. Se requiere ms validacin de su uso antes de que se
puede aplicar de forma rutinaria en la prctica clnica.
En consonancia, la mayora de los estudios reportan sensibilidades de APTC que son> 90 por ciento para el diagnstico de EP. Las sensibilidades ms altas se registran cuando CTPA
se combina con un moderado a alto grado de probabilidad clnica de PE (96 por ciento), pero menor para aquellos con un bajo sospecha de EP [ 59-64 ]. Como ejemplos:
En el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnstico II estudio (PIOPED II), en comparacin con la angiografa pulmonar con contraste, la sensibilidad y la especificidad
de multidetector CTPA con imgenes venosa fase fue de 96 y 95 por ciento, respectivamente [ 64 ]. En pacientes con una evaluacin clnica pretest ( calculadora 1 ) ( tabla 2 ) de
bajo (puntuacin de Wells <2), intermedio (puntuacin de Wells 2 a 6), o de alta probabilidad (puntuacin de Wells> 6) para el PE, CTPA result en un positivo valor predictivo de
58, 92, y 96 por ciento, respectivamente.
Desde PIOPED II, numerosos estudios de cohorte que utilizan escneres de tecnologa avanzada y protocolos especficos CTPA han reportado consistentemente una incidencia
baja (<2 por ciento) de la EP en pacientes con un CTPA negativo y baja sospecha clnica de EP [ 65-69 ]. Sin embargo, el riesgo de perder PE sigue siendo mayor en aquellos con
un CTPA negativa y una alta sospecha clnica para el PE (5 por ciento) [ 70 ]. Por lo tanto, los resultados negativos CTPA deben interpretarse con precaucin si la sospecha
clnica sigue siendo alta.
CTPA es tradicionalmente considerado ms preciso para la deteccin de los grandes, principales, lobulares, y PE segmentaria, y menos preciso para la deteccin de pequeos,
subsegmentarios perifrica PE. Sin embargo, los protocolos mejorados y nuevos escneres se han traducido en el aumento de la deteccin de mbolos ms pequeos, la relevancia
clnica de los cuales se desconoce [ 71,72 ]. Como ejemplo, una revisin sistemtica que incluy 2657 pacientes informaron de una mejor deteccin de PE subsegmentarios por
multidetector CTPA, en comparacin con un solo detector CTPA (9,4 frente a 4,7 por ciento) [ 71 ].
Uno de los beneficios ms comnmente citadas de CTPA es su capacidad para detectar anomalas pulmonares alternativas que puedan explicar los sntomas que presentaba el
paciente y los signos ( imagen 2 ) [ 73-75 ]. En un estudio transversal, el 9 por ciento de los exmenes CTPA confirm PE, mientras que el 33 por ciento se identific una causa
alternativa de los sntomas del paciente [ 75 ]. Ventajas y desventajas de CTPA (por ejemplo, la disponibilidad) adicionales se describen en la tabla ( tabla 5 ).
Enfoques alternativos de imgenes
Gammagrafa de ventilacin / perfusin - Para la mayora de las pacientes no embarazadas V / Q de exploracin est reservado para aquellos con sospecha de EP en quien
CTPA est contraindicado (por ejemplo, insuficiencia renal [la tasa de filtracin glomerular estimada <60 ml / min / 1,73 m 2 ], contrastar la alergia, o obesidad mrbida), no es
concluyente, o es negativo pero discordante con una sospecha clnica alta ( algoritmo 3 ). En general, V / Q de exploracin es una prueba sensible para el diagnstico de PE, pero es
poco especfica debido al alto nmero de resultados falsos positivos. Se utiliza mejor en aquellos que tienen una radiografa de trax normal.
V / Q de exploracin es a menudo la prueba de eleccin para el diagnstico de EP en el embarazo, los detalles de los cuales se analizan por separado. (Ver "La embolia pulmonar en el
embarazo: Epidemiologa, patogenia y diagnstico", seccin en 'V / Q scan' .)
El apoyo a nuestro enfoque utilizando V / Q de exploracin se basa en los resultados de la Investigacin Prospectiva de la embolia pulmonar Diagnstico II (PIOPED II) estudio y una
revisin sistemtica de V / Q algoritmos que incluyeron PIOPED II-scan basa:
En PIOPED II, V / Q se inform de exploraciones de acuerdo con la probabilidad de un PE estar presente como uno de los siguientes ( tabla 6 ) [ 3 ]:
normal
PE de baja probabilidad
PE Intermedio probabilsticas
PE-alta probabilidad
La precisin diagnstica fue mayor cuando la V / Q exploracin se combin con probabilidad clnica previa, segn lo determinado por los criterios de Wells ( tabla 2 y la tabla 6 ):
Los pacientes con una baja probabilidad pretest (puntuacin Wells <2) y una normal o baja probabilidad V / Q exploracin tuvo la oportunidad de menos del 4 por ciento de
tener un PE.
Los pacientes con una alta probabilidad clnica (puntuacin Wells> 6) y una gammagrafa de alta probabilidad tuvieron la oportunidad de 96 por ciento de tener un PE.
Los pacientes con todas las dems combinaciones se considera indeterminado y tena probabilidad de EP que oscilaba entre el 6 al 88 por ciento.
La mayora de los expertos consideran de alta probabilidad y exploraciones normales lo suficiente para confirmar y excluir el TEP, respectivamente, sobre todo cuando la sospecha
clnica es concordante con el resultado. Sin embargo, similar a la observada en la prctica clnica, la mayora de los pacientes en PIOPED II tuvieron exploraciones
indeterminados, destacando la principal desventaja de V / Q de exploracin porque este resultado es insuficiente para confirmar o descartar el diagnstico de PE, de tal manera que
se requiere una prueba adicional.
Una revisin sistemtica evalu ms de 7.000 pacientes de 25 estudios prospectivos, 23 de los cuales incluan V / Q algoritmos basados
en escaneo [ 76 ]. Tres estrategias
diagnsticas fueron identificados como segura exclusin de los pacientes con EP durante un perodo de tres meses de seguimiento:
Entre los pacientes con una baja probabilidad clnica de TEP en quien PE fue excluido por los niveles normales de dmero D, PE ocurrieron en menos del 3 por ciento.
En los pacientes en los que la probabilidad clnica combinada con la evaluacin del dmero D no fue concluyente, una gammagrafa de perfusin normal (escaneado Q)
excluy de manera segura PE.
Entre los pacientes con un intermedio en la probabilidad V / Q de exploracin, la celebracin de la terapia era seguro hasta que se realiz ms pruebas (por ejemplo, contrastar
la angiografa pulmonar o una ecografa venosa de las extremidades inferiores de serie).
Otras imgenes - contrastado y angiografa pulmonar por resonancia magntica (MRPA) se puede utilizar para diagnosticar PE y por lo general se han incorporado en los
algoritmos de diagnstico cuando CTPA y / o V / Q de exploracin no son concluyentes. La eleccin de uno sobre el otro debe ser individualizado y es tpicamente depende de la
condicin clnica y la disponibilidad del procedimiento. Aunque se prefiere un diagnstico definitivo de PE, las estrategias que incorporan la ecografa de las extremidades inferiores o
ecocardiografa tambin pueden ser utilizados para hacer un diagnstico presuntivo.
Con contraste angiografa pulmonar - angiografa pulmonar con contraste (es decir, la angiografa por sustraccin digital) fue el patrn oro histrico para el diagnstico de
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EP. Con la aparicin de la APTC, generalmente se reserva para pacientes con sospecha de TEP en quien CTPA o V / Q de exploracin no es diagnstica ( imagen 3 ).
Como el estndar de oro histrica, la sensibilidad y la especificidad de la angiografa pulmonar con contraste para el diagnstico de PE no ha sido evaluado formalmente. Sin embargo,
un anlisis retrospectivo de 20 casos de PIOPED II sugiere que puede ser menos sensible que CTPA para la deteccin de pequeos mbolos [ 77,78 ]. Sin embargo, en pacientes con
un angiograma negativo, el riesgo de posterior embolizacin sintomtico es extremadamente baja (<2 por ciento) [ 3,76 ].
La angiografa pulmonar es generalmente seguro y bien tolerado en la ausencia de inestabilidad hemodinmica [ 79,80 ]. La mortalidad del procedimiento es menos de 2 por ciento. La
morbilidad se presenta en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes y por lo general se relaciona con la insercin del catter, el contraste reacciones, arritmia cardiaca, o
insuficiencia respiratoria [ 9,79,81 ]. Exposicin a la radiacin depende de la duracin y la complejidad del procedimiento, pero es tpicamente mayor que la de CTPA [ 82,83 ].
Una ventaja terica de la angiografa pulmonar con contraste es la capacidad de combinar el procedimiento con las intervenciones destinadas a la lisis del cogulo (por ejemplo,
embolectoma catter dirigido y / o la trombolisis) para pacientes en los que est indicado el tratamiento de emergencia o en los que existe una contraindicacin para anticoagulacin. Su
uso en este contexto es el ms dictado por expertos locales. (Ver "El tratamiento de la embolia pulmonar aguda" .)
La resonancia magntica angiografa pulmonar - angiografa pulmonar por resonancia magntica (MRPA) se realiza con poca frecuencia, ya que es poco sensible (77 a 84
por ciento), probablemente debido a problemas tcnicos, incluyendo artefactos de movimiento, resolucin subptima, y complicados patrones de flujo sanguneo [ 84-86 ]. En
consecuencia, nos reservamos MRPA para los pacientes con sospecha de un PE, en quien CTPA y V / Q de exploracin no se pueden realizar.
En dos estudios prospectivos de 118 y 300 pacientes con sospecha de TEP, MRPA tuvo una sensibilidad del 77 al 84 por ciento [ 86,87 ]. La sensibilidad fue mayor para los mbolos
ubicados en las principales / lobulares vasos y segmentarias (100 y 84 por ciento, respectivamente), en comparacin con los vasos subsegmentarias (40 por ciento).
Las extremidades inferiores ultrasonido - vena proximal a la compresin de ultrasonido de las extremidades inferiores (CUS) detecta TVP de la extremidad inferior, que, si
lo encuentra, le pide el tratamiento, por lo general la anticoagulacin. Sin embargo, CUS no es definitivamente el diagnstico de PE y, como tal, debera no ser realizado como una
prueba de diagnstico inicial para la evaluacin de pacientes con sospecha de TEP. Nos reservamos CUS para los pacientes con sospecha de un PE, en los que la imagen definitiva
(por ejemplo, la APTC, V / Q escaneado) es indeterminado o contraindicados. En esta poblacin, CUS se puede utilizar para decidir si continuar o no con la anticoagulacin emprica. [
76,88,89 ]. Para estos pacientes, las limitaciones de las pruebas no diagnsticas, as como el riesgo de muerte por una PE sin tratar o sangrado de la anticoagulacin emprica deben ser
discutidos para facilitar la toma de decisiones compartida.
Creemos que el uso rutinario de la vena proximal CUS como una prueba de diagnstico inicial en pacientes con sospecha de PE no se justifica. La justificacin de este enfoque se basa
en la baja prevalencia de TVP en pacientes con sospecha de PE (del 9 al 12 por ciento), estima que 11 pacientes con sospecha de EP deben ser probados antes de que se detecte un
caso de TVP, y la baja sensibilidad de la CUS en aquellos con TVP asintomtica [ 90,91 ]. Sin embargo, el valor de la CUS puede ser mayor en pacientes con signos y sntomas de la
TVP.
En los pacientes que tienen indeterminada CTPA y V / Q de exploracin, o contraindicaciones a estos estudios de imagen, la vena proximal CUS puede ser til para guiar el manejo de
los pacientes con sospecha de EP:
Si CUS extremidades inferiores vena proximal es positivo, los pacientes pueden recibir anticoagulacin sin confirmar el diagnstico de EP.
Si CUS vena proximal es negativa y la sospecha clnica de TEP es moderada ( calculadora 1 ) ( tabla 2 ), se considera seguro para retener la anticoagulacin y seguimiento para la
TVP con CUS serie [ 76,88,89 ]. Esto se ilustra mejor en un estudio de cohorte prospectivo de 874 pacientes con sospecha de TEP, que tenan reserva cardiopulmonar adecuada y
un no-alta probabilidad V / Q exploracin (es decir, baja o intermedia) [ 89 ]. Seis ecografas venosas de las extremidades inferiores de serie se realizaron durante un perodo de dos
semanas, y la anticoagulacin se administr slo si el CUS fue positiva. A los tres meses, menos del 3 por ciento de los pacientes desarrollaron PE. Aunque la frecuencia ptima
de los exmenes de serie es desconocido, le sugerimos CUS dos veces por semana durante dos semanas, segn el caso. Se desconoce si el mismo enfoque puede ser utilizado
en pacientes con pobre reserva cardiopulmonar (es decir, los pacientes que no toleraran un EP recurrente), en los que puede ser prudente considerar la anticoagulacin emprica
sobre una base de caso por caso.
Si CUS vena proximal es negativa y la sospecha de EP es alto, adems de imgenes o anticoagulacin emprica se debe intentar, si cualquiera de las opciones es viable. La
justificacin de este enfoque es que la vena proximal CUS puede ser negativo en el entorno de PE, ya sea porque trombo ha viajado al pulmn o porque los cogulos en la
pantorrilla y / o venas de la pelvis no se detectan fcilmente por CUS [ 92,93 ].
Ecocardiografa - Ecocardiografa no puede diagnosticar definitivamente PE y no debe ser realizada de forma rutinaria en la evaluacin de pacientes hemodinmicamente
estables sospechosos de tener un PE. Los hallazgos ecocardiogrficos son insensibles porque las anomalas con frecuencia estn ausentes en los pacientes con EP. Adems, no son
especficos, ya que reflejan presin elevada ventrculo derecho (RV), que se puede ver en otras condiciones incluyendo la hipertensin pulmonar e infarto ventricular derecho.
Sin embargo, la ecocardiografa puede ser utilizado para un diagnstico presuntivo en pacientes hemodinmicamente inestables en los que la imagen definitiva no es seguro. En
pacientes estables, la ecocardiografa de vez en cuando puede ser usado como ltimo recurso, cuando se hayan agotado otras pruebas diagnsticas y la sospecha clnica sigue siendo
alta. Para los pacientes en los que se realiza la ecocardiografa, las limitaciones de las pruebas no diagnsticas, as como el riesgo de muerte por una PE sin tratar o sangrado de la
anticoagulacin emprica deben ser discutidos para facilitar la toma de decisiones compartida.
La ecocardiografa es ms til para fines pronsticos en la evaluacin de la RV en pacientes con confirmada PE. (Ver "evaluacin ecocardiogrfica del corazn derecho" y "Visin
general de la embolia pulmonar aguda en adultos" .)
Aproximadamente 30 a 40 por ciento de los pacientes con EP tienen anormalidades ecocardiogrficas indicativos de la cepa de RV o sobrecarga, ms altos en los pacientes con embolia
pulmonar masiva. Estos incluyen [ 94-96 ]:
El aumento del tamao del VD
Disminucin de la funcin del VD
tricuspdea
Hallazgos ecocardiogrficos adicionales sugerente de PE que son poco frecuentes pero ms preocupante para el PE incluyen:
RV trombo - La incidencia de EP en los pacientes con un trombo RV parece ser> 35 por ciento [ 97 ]. Sin embargo, slo el 4 por ciento de los pacientes con EP tienen un trombo
RV [ 98 ].
trombo en la arteria pulmonar (AP) o ramas principales de la PA puede ser visto en la ecocardiografa transesofgica
anomalas de la regin que las piezas de la punta del ventrculo derecho ("signo de McConnell") - signo de McConnell es insensible (77 por ciento) para el diagnstico de EP, pero,
en los que se manifiestan este signo, que puede ser utilizado para distinguir a los pacientes con infarto agudo PE de aquellos con hipertensin pulmonar, que tienden a tener
disfuncin del VD mundial [ 99 ].
La demostracin de RV tensin / sobrecarga o visualizacin de un cogulo en la ecocardiografa puede ser til si un rpido presuntiva se requiere un diagnstico en pacientes
hemodinmicamente inestables con sospecha de EP para justificar el uso de emergencia de la terapia tromboltica [ 100-103 ]. En esta poblacin, la evidencia de la cepa de RV apoyar
el diagnstico de EP. Sin embargo, la principal ventaja de la ecocardiografa es la exclusin de PE por la identificacin de un ventrculo derecho normal, as como otras causas de shock
(por ejemplo, la diseccin artica, el taponamiento pericrdico, disfuncin valvular aguda). La justificacin de este enfoque se basa en la experiencia clnica y los estudios pequeos,
retrospectivo, observacional en pacientes con EP hemodinmicamente estables que reportaron una correlacin directa entre el grado de disfuncin del VD y el grado de los defectos de
perfusin en la tomografa de pulmn. (Ver 'pacientes hemodinmicamente inestables' arriba.)
Investigacin - emisin de fotn nico tomografa computarizada (SPECT) y la ecografa han sido evaluadas como herramientas de diagnstico para los pacientes con sospecha
de TEP. Hasta que ms estudios aleatorizados estn disponibles, estas pruebas se mantienen en fase de investigacin.
SPECT - Los avances tecnolgicos en la TC se han traducido en el desarrollo de la SPECT en tres dimensiones (tambin conocida como la perfusin SPECT sin contraste y Q-
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SPECT). Las ventajas de SPECT son la evitacin de contraste, y pueden permitir la representacin ms clara, y por lo tanto una mayor deteccin de, embolia pulmonar
subsegmentarios ms pequeo. Estudios preliminares sugieren que el SPECT es tan sensible como CTPA y ms sensible que la V / Q de exploracin [ 104-106 ].
Ultrasonido - ecografa multiorgnico (ultrasonido del corazn, los pulmones y las extremidades inferiores) se ha examinado de forma prospectiva en 357 pacientes con sospecha
de tener PE (puntuacin Wells> 4) [ 107 ]. En comparacin con multidetector CTPA, ecografa multiorgnica arroj una sensibilidad y una especificidad del 90 y el 86 por ciento,
respectivamente.
DIAGNSTICO - Un diagnstico definitivo de la embolia pulmonar (EP) se hace radiogrficamente por una de las siguientes modalidades:
angiografa pulmonar por tomografa computarizada (APTC) - CTPA es nuestra modalidad de imagen preferida. La demostracin de un defecto de llenado en cualquier rama de
la arteria pulmonar (principales, lobulares, segmentarias subsegmentarios) por aumento del contraste es diagnstico de PE ( imagen 4 y 5 imagen ). Exploraciones indeterminados o
no diagnsticos se notifican cuando el defecto de llenado no se visualiza claramente (por ejemplo, embolia en una pequea arteria pulmonar perifrico, el flujo pobre contraste a
travs de un catter pequeo que calibre 18, interferencias en la imagen por el movimiento o artefacto de hardware). (Ver 'algoritmos pulmonares tomografa computarizada basada
en la angiografa' arriba.)
La ventilacin / perfusin (V / Q) de exploracin - Una alta probabilidad de V / Q de exploracin es suficiente para confirmar PE, mientras que una exploracin normal es
suficiente para excluir el TEP. Todos los dems patrones (baja o intermedia probabilidad) no son diagnsticos. Las guas de prctica sobre el uso de V / Q de exploracin para el
diagnstico de la EP estn disponibles en la Sociedad de Medicina Nuclear en la gammagrafa pulmonar [ 108 ]. (Ver 'scan ventilacin / perfusin' arriba.)
Contraste de mayor o resonancia magntica angiografa pulmonar - La manifestacin de un defecto de llenado o de corte abrupto de un buque en cualquiera de estas
modalidades es diagnstico de un mbolo ( imagen 3 ). Exploraciones indeterminados o no diagnsticos se notifican cuando el defecto de llenado no se visualiza claramente. (Ver
'angiografa pulmonar con contraste' arriba y 'angiografa pulmonar por resonancia magntica " ms arriba).
La ecocardiografa no es diagnstico de PE. Sin embargo, un diagnstico presuntivo se puede hacer de vez en cuando por ecocardiografa en pacientes con alta sospecha clnica que
estn hemodinmicamente inestable por lo que la terapia de salvamento se puede administrar. (Ver 'Ecocardiografa' arriba y 'hemodinmicamente inestables pacientes' arriba.)
Del mismo modo, las extremidades inferiores vena proximal ecografa compresiva (CUS) no es definitivamente el diagnstico de EP. Sin embargo, las estrategias que utilizan CUS se
utilizan ocasionalmente en pacientes con sospecha moderada para el PE en los que la imagen definitiva es indeterminado o contraindicados. (Ver 'ecografa Baja extremidad' arriba.)
En raras ocasiones, el PE se diagnostica en un mejorado contraste estndar TC realizada por una razn alternativa o descubierto patolgicamente en un lbulo pulmonar resecado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Para los pacientes que presentan signos y sntomas de la embolia pulmonar (EP), los principales diagnsticos de la competencia son el neumotrax y
neumona. El diagnstico diferencial del PE depende de los signos y sntomas de presentacin, que se analizan por separado:
La disnea - La disnea es que comienzan abruptamente o desproporcionada en relacin con la funcin del paciente subyacente pulmonar o disnea que se produce con la hipoxemia,
hemoptisis, y / o dolor torcico pleurtico puede favorecer un diagnstico de EP. (Ver "Descripcin de la embolia pulmonar aguda en adultos" y "Aproximacin al paciente con
disnea" y "Evaluacin del adulto con disnea en urgencias", seccin en 'La vida en peligro causas pulmonares' .)
Dolor en el pecho - dolor torcico agudo que es pleurtico en la naturaleza es muy sospechoso para el PE, pero tambin puede ser debido a otras etiologas como pleuritis y
costilla fractura. (Ver "El diagnstico diferencial del dolor torcico en los adultos" .)
La hemoptisis - Hemoptisis que se presenta con dolor pleural y la hipoxemia debe considerar siempre puntual de EP agudo. (Ver "Etiologa y evaluacin de la hemoptisis en los
adultos", seccin "Las causas de hemoptisis ' .)
Derrame pleural - Los derrames pleurales, en particular los derrames con sangre, deben plantear la sospecha de EP. (Ver "La evaluacin diagnstica de un derrame pleural en
adultos: La prueba inicial", seccin sobre "diagnstico diferencial" .)
La hipoxemia - La hipoxemia (presin parcial de oxgeno en sangre arterial respirando aire ambiente <80 mmHg [10 kPa]) en el marco de una radiografa de trax normal, o
hipoxemia que es desproporcionada en relacin con la aparicin radiografa de trax, debe llevar a la consideracin del PE, as como los siguientes diagnsticos alternativos:
Otras enfermedades vasculares pulmonares (por ejemplo, la tromboembolia venosa crnica, hipertensin pulmonar, shunt anatmico, malformaciones arteriovenosas) (ver
"Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de la hipertensin pulmonar en
adultos" y "arteriovenosa pulmonar malformaciones: Epidemiologa, etiologa, patologa, y las caractersticas clnicas " )
La enfermedad pulmonar intersticial (por ejemplo, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis de clulas de Langerhans) (ver "Aproximacin al adulto con enfermedad pulmonar
intersticial: Evaluacin clnica" )
Enfermedad cardaca congnita (por ejemplo, derivacin, defecto septal, obstruccin de la salida del ventrculo izquierdo, la estenosis mitral crnica, sndrome de
Eisenmenger) (ver "Evaluacin y pronstico del sndrome de Eisenmenger" )
enfermedad Baja vas respiratorias (por ejemplo, asma, bronquiectasias, bronquitis aguda o crnica, aspiracin de cuerpo extrao, traqueobroncomalacia) (ver "Evaluacin de
sibilancias enfermedades distintas de asma en adultos" )
enfermedad va area superior (por ejemplo, la disfuncin de las cuerdas vocales paradjico, sndromes de obstruccin va area superior, tumores) (ver "movimiento
paradjico de las cuerdas vocales" y "El diagnstico de asma en adolescentes y adultos", seccin "Caractersticas clnicas ' )
Las enfermedades neuromusculares (por ejemplo, hipoventilacin, las drogas, la esclerosis mltiple, parlisis diafragmtica, miastenia grave) (ver "debilidad de los msculos
respiratorios debido a la enfermedad neuromuscular: manifestaciones clnicas y la evaluacin" )
Provocar cardiopulmonar preexistente o enfermedad neuromuscular por la historia debe ser realizada. Del mismo modo, antes de las pruebas de funcin pulmonar, ecocardiografa,
o imgenes deben buscarse, pero con frecuencia no estn disponibles.
Choque - La ausencia de signos y sntomas que apoyan otras formas de shock puede aumentar la sospecha de obstruccin (es decir, el ventrculo derecho) de choque de EP
agudo. Como ejemplos, la ausencia de hipovolemia (shock hipovolmico), hemorragia (shock hemorrgico) o un foco sptico (shock sptico) debe llevar al clnico a considerar TEP
aguda. Aunque la presencia de shock y una radiografa de trax normal aumenta la sospecha de EP, estos resultados se pueden encontrar en muchas formas de shock distributivo
(por ejemplo, anafilaxis, drogas y toxinas, shock neurognico, coma mixedematoso). Adems, a medida que avanza shock, caractersticas distintivas se vuelven menos aparente.
(Ver "Shock en adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico" .)
El diagnstico diferencial de las enfermedades comunes que imitan PE incluyen los siguientes:
Neumotrax - La combinacin de dolor torcico pleurtico y disnea aguda debido a neumotrax puede imitar PE. Un neumotrax debe ser evidente en las imgenes de pecho. (Ver
"neumotrax espontneo primario en adultos" y "neumotrax espontneo secundario en los adultos" .)
Neumona - Fiebre, la consolidacin en el pecho de imgenes y leucocitosis puede favorecer la infeccin sobre PE, pero tambin puede ser las caractersticas de presentacin de
un infarto pulmonar lobar aguda, sobre todo a medida que evoluciona durante los primeros das o semanas. La presencia de factores de riesgo para el PE, sntomas persistentes o
mala respuesta a los antibiticos, o aparicin repentina de nuevos sntomas durante el curso de la enfermedad subaguda debe llevar al mdico a investigar para el PE. (Ver
"Enfoque diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad en adultos" y "Epidemiologa, patogenia y microbiologa de la neumona adquirida en la comunidad en adultos" y "no
resolutiva neumona" .)
La vasculitis - disnea inexplicada, pleuritis y hemoptisis puede ser la presentacin de sntomas tanto de PE y vasculitis pulmonar. La presencia de un patrn intersticial en la
radiografa de pecho en un paciente con una condicin reumatolgica subyacente (por ejemplo, esclerodermia) puede distinguir vasculitis de PE. (Ver "Clasificacin y enfoque de
las vasculitis en los adultos", seccin sobre "diagnstico diferencial" .)
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La exacerbacin de enfermedades subyacentes - PE puede complicar otros aguda (neumona, las hospitalizaciones por enfermedad mdica y quirrgica aguda) y enfermedades
crnicas (por ejemplo, enfisema). As, la presencia de una de las condiciones mencionadas anteriormente no excluye la posibilidad de PE. A modo de ejemplo, un paciente con
enfisema subyacente o la hipertensin pulmonar idioptica puede presentarse con los signos y sntomas de una exacerbacin aguda debido a PE. El diagnstico de EP se debe
sospechar cuando no hay otra causa obvia para la exacerbacin es evidente. (Ver "La gestin de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de
educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos
piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
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Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: la embolia pulmonar (cogulo sanguneo en los pulmones) (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: la embolia pulmonar (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La embolia pulmonar (PE) tiene una amplia variedad de caractersticas de presentacin, que van desde la ausencia de sntomas a golpes o muerte sbita. El sntoma de
presentacin ms frecuente es la disnea seguida de dolor pleurtico y tos. Sin embargo, muchos pacientes, incluyendo aquellos con gran PE, con sntomas leves o asintomticos.
(Ver "La presentacin clnica" arriba y "Visin general de la embolia pulmonar aguda en los adultos", seccin "La presentacin clnica, evaluacin y diagnstico" .)
En los pacientes con sospecha de TEP, gasometra arterial (ABG), pptido natriurtico cerebral (BNP) y la troponina y dmero-D, as como la electrocardiografa (ECG) y la
radiografa de trax se debe realizar. Estas pruebas no son sensibles ni especficos para el diagnstico de la EP, pero pueden ayudar a determinar el pronstico una vez que se
hace el diagnstico. D-dmero es ms til cuando se utiliza junto con sospecha clnica para facilitar la toma de decisiones clnicas para formacin de imgenes. (Ver "Las pruebas
de laboratorio ' anteriores y 'Electrocardiografa' anteriores y 'La radiografa de trax " arriba.)
Para los pacientes con alta sospecha clnica de EP que estn hemodinmicamente estables o inestables hemodinmicamente y con xito resucitado, normalmente se prefiere el
diagnstico por imagen definitiva. Para los pacientes que permanecen inestables pesar de la reanimacin, la ecocardiografa de cabecera se puede utilizar para obtener un
diagnstico presuntivo de PE para justificar la administracin de terapias que pueden salvar vidas, incluyendo la trombolisis. (Ver "enfoque inicial ' arriba.)
Para los pacientes con sospecha de TEP hemodinmicamente estable, se sugiere un enfoque que combina la evaluacin clnica, pruebas de probabilidad pretest utilizando los
criterios modificados Wells ( calculadora 1 ) ( tabla 2 ), y dmero-D, con o sin diagnstico por imagen ( algoritmo 2 ) (ver 'algoritmos de diagnstico para pacientes
hemodinmicamente estables' arriba):
(Wells modificado 4) En pacientes en los que es poco probable PE, preferimos dmero-D sensible para determinar si es o no el diagnstico por imagen se indica. Los
pacientes con un dmero D negativo no necesitan pruebas adicionales. Por otra parte, los criterios de la regla de salida PE (PERC) se pueden aplicar en la prctica clnica que
tienen una baja prevalencia de EP (por ejemplo, los departamentos de emergencia); pacientes que cumplen los ocho criterios no necesitan pruebas adicionales. (Ver
"probabilidad Improbable de embolia pulmonar ' arriba.)
Pacientes en los que la EP es probable que deben someterse a diagnstico por imagen, de preferencia con la angiografa pulmonar por tomografa computarizada (APTC). Los
pacientes con una alta probabilidad de PE incluyen los que tienen una Wells modificado> 4 o aquellos con una Wells 4 modificado, pero que tienen ya sea un sensible
dmero D 500 ng / ml o que no cumplen los criterios de PERC. (Ver "probabilidad probable de embolia pulmonar ' arriba y 'algoritmos pulmonar por tomografa computarizada
basada en la angiografa' anteriores.)
Para los pacientes con sospecha de TEP en quien CTPA est contraindicada o no concluyentes, o es negativo pero discordante con una alta sospecha clnica, se aconseja
un enfoque similar que combina la evaluacin clnica, evaluacin de la probabilidad pretest, dmero-D, y ventilacin perfusin (V / Q) de barrido ( algoritmo 3 ). (Ver 'algoritmos
de diagnstico para pacientes hemodinmicamente estables " arriba y "gammagrafa de ventilacin / perfusin ' arriba.)
Para los pacientes en quienes CTPA y V / Q de exploracin est contraindicada o los resultados no son concluyentes, la angiografa con contraste se puede utilizar para
diagnosticar definitivamente PE. Angiografa pulmonar por resonancia magntica (MRPA) se puede utilizar en los pacientes con contraindicaciones para la APTC, V / Q de
exploracin, y la angiografa de contraste, pero la sensibilidad y la especificidad son bajos. La extremidad inferior de la vena proximal de ultrasonido a la compresin (CUS) y
la ecocardiografa no son diagnsticos de PE, pero tambin se pueden usar para facilitar la decisin de tratar empricamente para PE cuando la prueba definitiva no es
concluyente. (Ver 'ecografa Baja extremidad' arriba y 'Ecocardiografa' arriba y 'Otras imgenes' arriba.)
El diagnstico definitivo de PE se hace radiogrficamente el CTPA, angiografa pulmonar con contraste o MRPA por la demostracin de un defecto de llenado en cualquier rama de
la arteria pulmonar. Con V / Q de exploracin, una exploracin de alta probabilidad es suficiente para confirmar PE. (Ver 'Diagnstico' arriba.)
El diagnstico diferencial del PE incluye muchas otras entidades que se presentan de manera similar con disnea, dolor torcico pleurtico, derrame pleural, hipoxemia y el shock.
Aunque algunas condiciones, como neumotrax y neumona, se pueden identificar por la radiografa de trax o una tomografa computarizada, PE puede coexistir con otras
condiciones, y, por lo tanto, la presencia de un diagnstico alternativo no excluir por completo el diagnstico de PE. (Ver "diagnstico diferencial" arriba.)
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96. Ven PC. Evaluacin ecocardiogrfica de la embolia pulmonar y su respuesta a las intervenciones teraputicas. Chest 1992; 101: 151S.
97. Ogren M, D Bergqvist, Eriksson H, et al. Prevalencia y riesgo de embolia pulmonar en pacientes con trombosis intracardiaca: un estudio basado en la poblacin de 23 796
autopsias consecutivas. Eur Heart J 2005; 26: 1108.
98. Torbicki A, Gali N, Covezzoli A, et al. Trombos cardaca derecha en la embolia pulmonar: resultados de la Cooperativa de la embolia pulmonar Registro internacional. J Am Coll
Cardiol 2003; 41: 2245.
99. McConnell MV, Salomn SD, Rayan ME, et al. Disfuncin ventricular derecha regional detectado por ecocardiografa en la embolia pulmonar aguda. Am J Cardiol 1996; 78: 469.
100. Goldhaber SZ. Ecocardiografa en la gestin de la embolia pulmonar. Ann Intern Med 2002; 136: 691.
101. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. A corto plazo los resultados clnicos de los pacientes con embolismo pulmonar agudo, la presin arterial normal, y ecocardiogrficos de
disfuncin ventricular derecha. Circulacin 2000; 101: 2817.
102. Wolfe MW, Lee RT, Feldstein ML, et al. Significado pronstico de hipocinesia y perfusin defectos gammagrafa pulmonar del ventrculo derecho en la embolia pulmonar. Am J
Corazn 1994; 127: 1371.
103. Ribeiro A, Juhlin-Dannfelt A, Brodin LA, et al. La embolia pulmonar: relacin entre el grado de sobrecarga de ventrculo derecho y la extensin de los defectos de perfusin. Am
Heart J 1998; 135: 868.
104. Lu Y, Lorenzoni A, Fox JJ, et al. Perfusin sin contraste emisin de fotn nico CT / CT escaneo: una nueva prueba para el diagnstico acelerado, de alta precisin de la embolia
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106. Gutte H, J Mortensen, Jensen CV, et al. La deteccin de embolia pulmonar con combinado de ventilacin-perfusin SPECT y TC de baja dosis: comparacin cabeza a cabeza con
la angiografa por TC multidetector. J Nucl Med 2009; 50: 1987.
107. Nazerian P, S Vanni, Volpicelli G, et al. Precisin del punto de atencin ecografa multiorgnica para el diagnstico de la embolia pulmonar. Chest 2014; 145: 950.
108. Parker JA, Coleman RE, Grady E, et al. SNM gua de prctica para la gammagrafa pulmonar 4,0. J Nucl Med Technol 2012; 40:57.
Tema 8261 Versin 34.0
http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?topicKey=PULM
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GRFICOS
Los sntomas y signos de embolia pulmonar aguda
Frecuencia
Sntoma
La disnea
73 por ciento
Dolor torcico pleurtico
66 por ciento
Tos
37 por ciento
La hemoptisis
13 por ciento
Signo
La taquipnea
70 por ciento
Rales
51 por ciento
Taquicardia
30 por ciento
En cuarto ruido cardaco
24 por ciento
Acentuado componente pulmonar del segundo ruido cardaco
23 por ciento
Colapso circulatorio
8 por ciento
Elaborado con datos de:

1. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clnicos, de laboratorio, radiogrfico, y los hallazgos electrocardiogrficos en pacientes con embolismo pulmonar agudo y sin
enfermedad preexistente cardaca o pulmonar. Chest 1991; 100: 598.
2. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Caractersticas clnicas de los pacientes con embolia pulmonar aguda. Am J Cardiol 1991; 68: 1723.
Grfico 66 528 Versin 2.0
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14/12/2014
Joroba de Hampton en la radiografa y tomografa computarizada
Una radiografa de trax anteroposterior de un paciente con sospecha de embolia pulmonar. La imagen A
muestra un defecto en forma de cua en el segmento lateral del lbulo medio (flecha). Imagen B es una
tomografa computarizada hasta mediados del pecho y muestra el defecto correspondiente en forma de cua
(punta de flecha) y trombos en las arterias pulmonares subtending el lbulo medio (flechas).
TC: tomografa computarizada.
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14/12/2014
Criterios de Wells y los criterios de Wells modificados: la evaluacin clnica de embolia pulmonar
Los sntomas clnicos de la TVP (inflamacin de las piernas, dolor a la palpacin)
3.0
Otros diagnsticos menos probabilidades que la embolia pulmonar
3.0
La frecuencia cardaca> 100
De 1,5
Inmovilizacin (3 da) o ciruga en las cuatro semanas anteriores
De 1,5
Anterior TVP / PE
De 1,5
La hemoptisis
1.0
Malignidad
1.0
Probabilidad
Puntuacin
La evaluacin tradicional probabilidad clnica (criterios de Wells)

Alto
> 6.0
Moderado
2,0 a 6,0
Bajo
<2.0
Evaluacin de la probabilidad clnica simplificado (Modificado criterios Wells)

PE probable
> 4.0
PE improbable
4.0
TVP: trombosis venosa profunda; PE: embolia pulmonar.

Los datos de van Belle A, Buller RRHH, Huisman MT, et al. Eficacia de la gestin de sospecha de embolia pulmonar mediante un algoritmo que combina la probabilidad clnica, el
dmero D, y la tomografa computarizada. JAMA 2006; 295: 172.
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Algoritmo diagnstico de sospecha de embolia

pulmonar en el embarazo
PE: embolia pulmonar; CUS: ecografa de compresin; RX de trax: radiografa de

trax; CTPA: angiografa pulmonar por tomografa computada; V / Q: ventilacinperfusin.
Reproducido con permiso de la American Thoracic Society. Copyright 2011
American Thoracic Society. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. Un oficial de la
Sociedad Torcica Americana / Sociedad de Radiologa Torcica Gua de Prctica
Clnica: Evaluacin de la sospecha de embolia pulmonar en el embarazo. Am J
Respir Crit Care Med 2011; 184: 1200. Diario Oficial de la Sociedad Torcica
Americana.
Grfico 54668 Versin 1.0
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14/12/2014
Estrategia diagnstica basada en la TC se utiliza en

pacientes hemodinmicos con sospecha de embolia
pulmonar
PE: embolia pulmonar; TC: tomografa computarizada; . Tratamiento: anticoagulacin

completa
* probablemente est definida como una puntuacin Wells 4; poco probable se define
como una puntuacin Wells <4. Por favor, consulte el tema Dia de la presentacin clnica,
la evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolia pulmonar aguda para
ms detalles.
dmero D se debe medir por el rpido inmunoabsorcin ligado a enzimas cuantitativo o

semicuantitativo (ELISA). Como alternativa a la prueba del dmero D, la regla embolia
pulmonar criterios (regla PERC) se pueden aplicar. Por favor, consulte el tema de Dia en la
clnica de presentacin, evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolia
pulmonar aguda para ms detalles.
pruebas adicionales incluye la ventilacin / perfusin (V / Q) scan, contrastar la

angiografa pulmonar, serial ultrasonido extremidad inferior, y / o angiografa pulmonar por
resonancia magntica.
Adaptado de: van Belle A, Bller HR, Huisman MV, et al. Eficacia de la gestin de sospecha
de embolia pulmonar mediante un algoritmo que combina la probabilidad clnica, el dmero
D, y la tomografa computarizada. JAMA 2006; 295: 172.
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14/12/2014
Estrategia de diagnstico basado en VQ utilizado en

pacientes con sospecha de embolismo pulmonar
PE: embolia pulmonar; . V / Q: gammagrafa de ventilacin / perfusin

* probablemente est definida como una puntuacin Wells 4; poco probable se define
como una puntuacin Wells <4. Por favor, consulte el tema Dia de la presentacin
clnica, la evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolia pulmonar
aguda para ms detalles.
dmero D se debe medir por el rpido inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA)
ensayo cuantitativo. Como alternativa a la prueba del dmero D, la regla embolia
pulmonar criterios (regla PERC) se pueden aplicar. Por favor, consulte el tema Dia de la
presentacin clnica, la evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolia
pulmonar aguda para ms detalles.
En ocasiones, algunos mdicos tambin tratarn a pacientes con alta probabilidad de
exploracin V / Q y la probabilidad pretest clnica moderada para PE .
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14/12/2014
Trastornos asociados con niveles plasmticos elevados de fibrina D-dmero

La enfermedad tromboemblica arterial
El infarto de miocardio
Carrera
Isquemia aguda de las extremidades
La fibrilacin auricular
Intracardiaca trombo
La enfermedad tromboemblica venosa

La trombosis venosa profunda
La embolia pulmonar
La coagulacin intravascular diseminada

La preeclampsia y la eclampsia
Fibrinlisis anormal; uso de agentes trombolticos
Las enfermedades cardiovasculares, insuficiencia congestiva
Severa infeccin / sepsis / inflamacin
Ciruga / trauma (por ejemplo, isquemia tisular, necrosis)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Vasooclusiva episodio de la enfermedad de clulas falciformes
Enfermedad heptica grave (disminucin del aclaramiento)
Malignidad
Enfermedad renal
El sndrome nefrtico (por ejemplo, trombosis de la vena renal)
La insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal crnica y la enfermedad cardiovascular subyacente
El embarazo normal
Las malformaciones venosas
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Los criterios de la regla embolia pulmonar fuera (regla PERC) *

Edad <50 aos
La frecuencia cardaca <100 lpm
La saturacin de oxihemoglobina 95%
No hemoptysis
Sin el uso de estrgenos
No TVP previa o PE
No hinchazn unilateral de la pierna
Ninguna ciruga / trauma que requiera hospitalizacin dentro de los ltimos cuatro semanas
TVP: trombosis venosa profunda; PE: embolia pulmonar; lpm: latidos por minuto.
* Esta regla es vlida slo en los pacientes con una baja probabilidad clnica de TEP (gestalt estimado <15 por ciento). En los pacientes con una baja probabilidad de PE que
respetara los ocho criterios, la probabilidad de TEP es baja y no se requiere ms pruebas. El resto de pacientes deben ser considerados para pruebas adicionales con sensibles
dmero D o imgenes.
Fuente: Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Evaluacin multicntrico prospectivo de los criterios de la regla de salida embolia pulmonar. J Haemost 2008; 6: 772.
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Neumona con baja probabilidad de V / Q de exploracin y negativa

CT-PA
La imagen A es una vista anterior de la exploracin V / Q y muestra un defecto de perfusin

del lbulo inferior derecho (flecha). Imagen B es un axial CT-PA a travs del pecho y
muestra infiltrados bilaterales sugestivos de neumona (puntas de flecha), con los
infiltrados densos en el lbulo inferior derecho. CT-PA fue negativo para el PE.
Exploracin V / Q: gammagrafa de ventilacin / perfusin; CT-PA: angiografa pulmonar tomografa
computarizada; PE: embolia pulmonar.
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Ventajas y limitaciones de la espiral de la tomografa computarizada para el diagnstico de embolia pulmonar

Ventajas *
Limitaciones
Especificidad
Experiencia Reader requiere
Disponibilidad
Gasto
Seguridad
No porttil
Relativa rapidez del procedimiento
Necesitas contrastar bolo comparable al angiograma
El diagnstico de otras entidades de la enfermedad
La mala visualizacin de ciertas regiones
Reconstrucciones retrospectivas
Contraindicaciones
Avance de la tecnologa
Insuficiencia renal
Alergia Contraste
* En los ensayos clnicos realizados hasta la fecha, una alta sensibilidad y especificidad se han limitado a los mbolos en el principal, lobar y vasos segmentarios.
Alta especificidad, requiere pericia lector.
Una serie de cuestiones impacto en la rentabilidad, incluyendo la necesidad de estudios posteriores despus un estudio no diagnstico inicial (por ejemplo, exploracin V / Q)
y el ahorro potencial en pacientes con diagnsticos alternativos detectadas en la TC.
La sensibilidad es inadecuada para mbolos subsegmentarios. La capacidad de diagnosticar embolia subsegmentarias tambin se limita con la arteriografa pulmonar.
Recipientes horizontales en el lbulo medio derecho y lngula, y el pulmn perifrico, pueden ser mal visualizaron. Los ganglios linfticos pueden resultar en estudios de falsos
positivos.
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Porcentaje de pacientes con embolia pulmonar, segn la exploracin por categoras y la probabilidad clnica en
estudio PIOPED
Probabilidad clnica de embolia
Scan Categora
Alto
Intermedio
Bajo
Alto
96
88
56
Intermedio
66
28
16
Bajo
40
16
Normal o casi normal
Los datos de: PIOPED investigadores. Valor de la ventilacin / perfusin scan en la embolia pulmonar aguda. Los resultados de la investigacin prospectiva de diagnstico de
embolia pulmonar (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753.
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La embolia pulmonar en la angiografa
Un angiograma pulmonar derecha selectiva (A) muestra un defecto de llenado en la principal

arteria pulmonar (flecha) caracterstico derecho de un PE. Blanco y negro se han invertido
en el panel B para visualizar mejor la embolia.
PE: embolia pulmonar.
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Embolia pulmonar pequeo con exploracin V / Q equvoca y

positivo CT-PA
Los hallazgos de imagen de pequea embolia pulmonar en una mujer de 20 aos de edad, el
uso de anticonceptivos orales.
(Imagen A) exploracin AV / Q en una proyeccin oblicua anterior izquierda empinada

muestra un solo defecto subsegmentarios en el lbulo inferior izquierdo (punta de flecha).
(Imagen B ) Un CT-PA muestra una pequea embolia pulmonar oclusiva de la arteria

pulmonar del lbulo inferior izquierdo (flecha).
PE: embolia pulmonar.
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Embolia pulmonar grandes y pequeos en la TC-PA
Un axial CT-PA a travs del pecho muestra grandes, embolia pulmonar bilateral, no oclusiva
(flechas). Hay derrames pleurales bilaterales (puntas de flecha) y atelectasia
subsegmentarios en el segmento basal medial del lbulo inferior izquierdo (flecha
discontinua). Un segundo paciente (B y C) muestra una pequea PE no oclusivo a la lngula
(B punta de flecha imagen) y un PE oclusiva en el lbulo inferior derecho (imagen C punta
de flecha).
CT-PA: angiografa pulmonar tomografa computarizada; PE: embolia pulmonar.
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Revelaciones
Revelaciones: B Taylor Thompson, MD . Nada que divulga Charles A Hales, MD subvencin /
Investigacin / Ensayos Clnicos Soporte: NIH [hipertensin pulmonar]. Consultor / Consejos Asesores:
Novartis [hipertensin pulmonar]. Titular de la Patente:. Hales [heparina en la hipertensin pulmonar] Jess
Mandel, MD nada que revelar. Robert S Hockberger, MD, FACEP nada que revelar. Geraldine Finlay,
MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y
por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas
Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters
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La Presentación Clínica, Evaluación y Diagnóstico de Los Adultos Con Sospecha de Embolia Pulmonar Aguda

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14/12/2014

La disnea en reposo o con esfuerzo (73 por ciento)

La taquipnea (54 por ciento)

La hipoxemia (74 por ciento)

Las arritmias auriculares (por ejemplo, la fibrilacin auricular)

obtener la prueba definitiva.

Los sntomas clnicos de la trombosis venosa profunda (TVP) (3 puntos)

Edad <50 aos

tomografa computarizada para el embolismo pulmonar. J Haemost 2010; 8: 533.

Dolor torcico pleurtico

En cuarto ruido cardaco

Acentuado componente pulmonar del segundo ruido cardaco

Elaborado con datos de:

Joroba de Hampton en la radiografa y tomografa computarizada

Otros diagnsticos menos probabilidades que la embolia pulmonar

La frecuencia cardaca> 100

Inmovilizacin (3 da) o ciruga en las cuatro semanas anteriores

La evaluacin tradicional probabilidad clnica (criterios de Wells)

Evaluacin de la probabilidad clnica simplificado (Modificado criterios Wells)

TVP: trombosis venosa profunda; PE: embolia pulmonar.

Algoritmo diagnstico de sospecha de embolia

PE: embolia pulmonar; CUS: ecografa de compresin; RX de trax: radiografa de

Estrategia diagnstica basada en la TC se utiliza en

PE: embolia pulmonar; TC: tomografa computarizada; . Tratamiento: anticoagulacin

dmero D se debe medir por el rpido inmunoabsorcin ligado a enzimas cuantitativo o

pruebas adicionales incluye la ventilacin / perfusin (V / Q) scan, contrastar la

Estrategia de diagnstico basado en VQ utilizado en

PE: embolia pulmonar; . V / Q: gammagrafa de ventilacin / perfusin

Trastornos asociados con niveles plasmticos elevados de fibrina D-dmero

La enfermedad tromboemblica venosa

La coagulacin intravascular diseminada

Grfico 60881 Versin 1.0

Los criterios de la regla embolia pulmonar fuera (regla PERC) *

Neumona con baja probabilidad de V / Q de exploracin y negativa

La imagen A es una vista anterior de la exploracin V / Q y muestra un defecto de perfusin

Ventajas y limitaciones de la espiral de la tomografa computarizada para el diagnstico de embolia pulmonar

Experiencia Reader requiere

Relativa rapidez del procedimiento

Necesitas contrastar bolo comparable al angiograma

El diagnstico de otras entidades de la enfermedad

La mala visualizacin de ciertas regiones

Normal o casi normal

La embolia pulmonar en la angiografa

Un angiograma pulmonar derecha selectiva (A) muestra un defecto de llenado en la principal

Embolia pulmonar pequeo con exploracin V / Q equvoca y

(Imagen A) exploracin AV / Q en una proyeccin oblicua anterior izquierda empinada

(Imagen B ) Un CT-PA muestra una pequea embolia pulmonar oclusiva de la arteria

Embolia pulmonar grandes y pequeos en la TC-PA

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