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© 2015 Sociedad de Gastroenterología del Perú

Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa: reporte de caso y

REPORTES DE CASO
revisión de la literatura
Severe hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis: a case report and review of
the literature
Dwight Denis Herrera Del Águila1, Jorge Garavito Rentería2, Karen Linarez Medina3, Víctor
Lizarzaburu Rodríguez3
1
Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.
2
Servicio de Gastroenterología y de la Unidad de Hígado, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.
3
Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.
a
Médico cirujano; b Médico asistente; c Médico residente
Recibido: 20-03-2014; Aprobado: 19-12-2014

RESUMEN
La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia se presenta en aproximadamente 1-4 % de los casos, es la tercera causa de
pancreatitis luego de la etiología biliar y alcohólica. La hipertrigliceridemia puede ser producida por causas primarias asociadas
a trastornos genéticos en el metabolismo de los lípidos, y por casusas secundarias. Se presenta el caso de un paciente varón
de 32 años de edad, natural de Huancayo, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia mixta severa con
hipertrigliceridemia primaria que ingresa de emergencia con un cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dolor
abdominal de moderada intensidad en epigastrio e hipocondrio izquierdo y que se irradia hacia región dorsal post ingesta
de comida copiosa grasa, 24 horas antes del ingreso el dolor se reagudiza aumentando en intensidad, asociándose náuseas y
vómitos de contenido bilioso. Por lo cual se le toman los exámenes de laboratorio correspondientes los cuales son compatibles
con pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa. Por tal motivo la realización de una adecuada historia clínica, un buen
examen físico asociado a pruebas laboratoriales y de imagen son importantes para tener en cuenta a la hipertrigliceridemia
como parte de la etiología de la pancreatitis aguda.
Palabras clave: Pancreatitis aguda; dislipidemia; hipertrigliceridemia.

ABSTRACT
Hypertriglyceridemia–induced acute pancreatitis occurs in about 1-4% of the cases. It is the third leading cause of pancreatitis
after biliary and alcoholic etiology. Hypertriglyceridemia can be caused by primary causes, lipid metabolism disorders and
secondary causes. A 32 year old man, born in Huancayo, with a history of diabetes mellitus type 2, severe mixed dyslipidemia
with primary hypertriglyceridemia, was admitted to emergency with 10 days of abdominal pain with moderate intensity in
epigastrium and left hypochondrium spreading to dorsal region after intake of high-fat meal. 24 hours before admission, pain
exacerbates increasing intensity and causing nausea and bilious vomits. Therefore, all laboratory examinations are carried out
resulting in hypertriglyceridemia–induced acute pancreatitis. For that reason, an adequate clinical history physical examination
associated with laboratory and image examinations are important to consider hypertriglyceridemia as part of the etiology of
acute pancreatitis.
Key words: Acute pancreatitis; dyslipidemia; hypertriglyceridemia.

INTRODUCCIÓN en aproximadamente 1-4 % de los casos (3,4). Según
Targarona y Barreda en el Perú es la tercera causa de
La incidencia anual de pancreatitis aguda (PA) en pancreatitis aguda, y representa hasta el 8,6% de los
diferentes reportes mundiales es de 5 a 80 por 100 000 casos (2).
habitantes. En nuestro país, los reportes del Ministerio
de Salud indican una incidencia de 28 casos por 100 Por otra parte, la pancreatitis por hipertrigliceridemia
000 habitantes en el 2009, además según Targarona y ha sido catalogada como agente causal en el 56% de
Barreda la primera causa es de etiología biliar (64%) y los casos de pancreatitis gestacional (3,4).
la segunda alcohólica (9%) (1,2). Es importante recalcar
que el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda Se cree que la pancreatitis por hipertrigliceridemia
presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos se activa cuando los niveles de triglicéridos superan
corresponde a una forma grave que muchas veces se los 1000 mg/dl o su equivalente en milimoles (10
asocia a necrosis pancreática (2). mmol/l). Aunque algunos pacientes han desarrollado
pancreatitis aguda con niveles inferiores. No se cree
La hipertrigliceridemia (HTG) es una causa rara pero que la hipertrigliceridemia aumente significativamente
bien documentada de pancreatitis aguda. Se presenta el riesgo de pancreatitis aguda con un nivel de

Citar como: Herrera Del Águila DD, Garavito Rentería J, Linarez Medina K, Lizarzaburu Rodríguez V. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa: reporte de caso y revisión
de la literatura. Rev Gastroenterol Peru. 2015;35(2): 159-64.

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2 gr/dl (hombres: 13-18) graves dado la limitada absorción. no se palpa masas ni visceromegalias. 24 horas triglicéridos se encuentran elevados de 12 a 38% de antes del ingreso el dolor se reagudiza aumentando todos los pacientes con pancreatitis aguda (8). (VN: 150 000 . Probablemente el inicio temprano del Segmentados 55% (VN: 80-70) tratamiento de la pancreatitis por hipertrigliceridemia Linfocitos 16% (VN: 15-40) sea beneficioso (3). junto con la presencia de suero lipémico en un paciente con un historial familiar Al paciente se le toman los siguientes exámenes al de hiperlipidemia como es presentado por Konstantinos ingreso: (ver Tablas 1. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa Dwight Denis Herrera Del Águila. Ante esta elevación CASO CLÍNICO anormal de triglicéridos se producen altas tasas de producción de quilomicrones.35(2):159-64 . La insulina por vía intravenosa Tabla 1. Tanto las Perú. Cardiovascular: ruidos cardiacos produce litogenicidad y posterior microlitiasis en el rítmicos. Abdomen: ruidos conducto biliar lo que puede conducir a la obstrucción hidroaéros presentes. et al triglicéridos <500 mg/dl (4. Aun así hay informes de casos y algunas pequeñas Funciones vitales: frecuencia cardiaca: 131 latidos series donde se han reportado pacientes con deficiencia por minuto. no por encima del cual la pancreatitis aguda puede habiendo presentado consumo de este en los últimos ocurrir es desconocido (6). con ocupación : conductor de transporte de causas primarias como secundarias que derivan en la carga . este umbral es arbitrario y el nivel ingesta de alcohol (refiere 3 veces por semana). VN: valores de referencia. Resultados del hemograma al ingreso. de evolución caracterizado por dolor abdominal de se reconoce como la causa subyacente en 1-7% de moderada intensidad (5/10) localizado en epigastrio todos los casos de pancreatitis aguda en algunas e hipocondrio izquierdo y que se irradia hacia región fuentes bibliografías (7).c. Mientras la hiperlipidemia 30 días y apendicetomía complicada hace 2 años. también es importante la correlación entre hipertrigliceridemia y cálculos biliares de colesterol. Miembros amilasa ligeramente elevada (curiosamente con bajos inferiores: no edemas. En respiratoria: 24 por minuto. Además Al examen físico: paciente en mal estado general. antecedentes de Sin embargo. Athyros et al. crónica (14). Genitourinario: puntos El sello distintivo para el diagnóstico consiste de una renoureterales (-). lo cual hipocondrio izquierdo y epigastrio. la hipertrigliceridemia grave. en intensidad (10/10). en un caso control (8).mm. por hipertrigliceridemia puede ser causa de pancreatitis lo que acude a la emergencia del Hospital Nacional crónica en el largo plazo. Se han descrito como terapia Monocitos 4% (VN: 0-10) coadyuvante a los antihiperlipemiantes orales.5). no se auscultan soplos. doloroso a la palpación en y estenosis inflamatoria de la papila de Vater. por lo que el suero del Paciente varón de 32 años natural de Huancayo- paciente adquiere una coloración lechosa. 160 Rev Gastroenterol Peru. este contexto.450 000) y ácidos grasos omega 3 (6. hígado se palpa produciría lesiones crónicas en el páncreas (6). (6) no pudo Arzobispo Loayza para manejo por especialidad. Lloret Linares et al. dislipidemia asociados con pancreatitis por hipertrigliceridemia (5).9). Niacina Plaquetas 154 000 p. Tórax y pulmones: murmullo vesicular pasa bien Uno podría especular que la hipertrigliceridemia por ambos hemitorax. (VN: 4000 . puede ser más efectiva que la subcutánea en los casos Hemoglobina 12.10000) hipertrigliceridemia puede ser conceptualizada como la eliminación de un factor de continuo daño para Abastonados 25% (VN: 0-5) el páncreas. encontrar un caso de pancreatitis crónica en un período de seguimiento medio de 42 meses. cabe resaltar que los niveles de dorsal post ingesta de comida copiosa grasa. orientado en tiempo y espacio. 2. no registra casos de pancreatitis regular estado de hidratación y nutrición. niveles de amilasa orina). presión arterial: 140/80 frecuencia pancreática exocrina o endocrina y calcificaciones. despierto. 3 y 4) Michalakis et al.presenta un IMC de 25 con antecedentes de alteración del metabolismo de las lipoproteínas están diabetes mellitus tipo 2 hace 5 años. mixta severa con hipertrigliceridemia primaria hace 2 años en tratamiento irregular. en varias series se Hematocrito 37% (hombres: 38-54) describe su uso como exitoso. por otra parte. La aféresis para bajar la Leucocitos 15 400 p. La naturaleza transitoria de los beneficios observados con heparina plantea muchas interrogantes en su uso como monoterapia. 2015.c.mm. Neurológico: glasgow 14. a 1 cm por debajo del reborde costal derecho. asociándose náuseas y vómitos de contenido bilioso. refiere que 10 horas antes del Por otra parte no se sabe a ciencia cierta si la ingreso presenta fiebre cuantificada en 40 °C. que leve es común en la pancreatitis aguda de cualquier ingresa por emergencia con un cuadro de 10 de días etiología.

Figura 1. Triglicéridos 12 500 mg/dl (VN: 35-150 mg/dl) Creatinina No dosable (VN: 0.4 mg/dl) VN: valores de referencia. 2015. posteriormente como tratamiento coadyuvante se añade fenofibrato 200 mg 1 cápsula vía oral por sonda nasogástrica.5-1. pH 7.29 mmol/L) B Anión Gap 12. Por lo que se decide iniciar tratamiento pancreatitis aguda por dislipidemia mixta severa con con insulina R 5 UI stat y luego a infusión de insulina de hipertrigliceridemia primaria. Figura 2.Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa Dwight Denis Herrera Del Águila. para plasmaféresis. paciente donde se concluye en páncreas con tejido circúndate hipoecogénico con proceso inflamatorio. et al Tabla 2. Por lo que se En la placa de tórax no se evidencia derrame pleural diagnostica dolor abdominal agudo no quirúrgico por (ver Figura 3).45) PCo2 31 mmHg (VN: 36-46) Po2 107 (VN: 89-108) K 3. Radiografía de tórax de características normales. Además descompensada: cetoacidosis diabética.35(2):159-64 161 .36 (VN: 7. diabetes mellitus tipo II 0.2 mmol/L (VN: 3. Es catalogado se le coloco al paciente un catéter venoso central además con un Ranson 2 y Apache II de 8. Suero lipémico.35-7.02 mmol/L (VN: 1. A) La figura A muestra una vesícula libre de cálculos B) La figura B muestra un páncreas con tejido circundante inflamatorio El paciente presenta suero lipémico en los reportes de laboratorio (ver Figura 1). hepatomegalia e hígado Colesterol total 1275 mg/dl (VN: 150-220 mg/dl) graso (Figuras 2). Además se realiza una ecografía abdominal al al ingreso.1 UI/ Kg/ h.4 mg/dl) A Úrea No dosable (VN: 10-50 mg/dl) Glucosa basal 450 mg/dl (VN: 70-110 mg/dl) VN: valores de referencia. Rev Gastroenterol Peru. Otros valores de los exámenes de laboratorio. Figura 3. Amilasa 220 U/L (VN: 0-125 U/L) Lipasa 706 U/L (VN: <30 U/L) vesícula alitiásica (ver flechas).7 VN: valores de referencia. Luego de lo cual paciente mejora clínica y laboratorialmente. no se usó heparina endovenosa. Tabla 3.15-1. Tgo 17 U/L (VN: 0-30 U/L) Tgp 15 U/L (VN: 0-37 U/L) DHL 549 U/L (VN: 240-480 U/L) Glucosa basal 171 mg/dl (VN: 70-110 mg/dl) Urea 10 mg/dl (VN: 10-50 mg/dl) Creatinina 0.5-1.48 mg/dl (VN: 0.5-5 mmol/L) Na 138 mmol/L (VN: 136-146 mmol/L) Ca 1. Aga de ingreso. Aga de ingreso. Tabla 3.

et al DISCUSIÓN tipo I la ausencia de insulina reduce la capacidad de la lipoproteína lipasa para reducir triglicéridos en ácidos Aunque la patogenia de la pancreatitis por grasos. Algunos a los niveles elevados de quilomicrones en los autores sospechan que el alcohol por sí solo no causa capilares pancreáticos conduce a la isquemia. los glúteos y la espalda. lo que resulta en niveles elevados de estos. clomifeno. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa Dwight Denis Herrera Del Águila. olanzapina. La cetoacidosis diabética puede suponer • Una de ellas afirma que la lipasa pancreática un riesgo independiente para hipertrigliceridemia como hidroliza el exceso de triglicéridos con la lo demuestra un estudio prospectivo de 100 pacientes acumulación los ácidos grasos en el páncreas. (3) tomó nota de que la causa más común fue la concomitante de apoB y el colesterol no HDL. pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar El Suero Lactescente al ingreso del hospital se encontró pueden tener hipertrigliceridemia severa o muy en el 45% de pacientes en el estudio antes mencionado. que cursaron con dicho evento. El riesgo de pancreatitis aguda en pacientes de pancreatitis. y la isotretinoína pueden cursar con hidrolice a los triglicéridos en ácidos grasos libres. hipertrigliceridemia. los niveles de triglicéridos mg/dl. Entre las causas adquiridas tenemos la pancreatitis por hipertrigliceridemia que ocurre en mujeres con Las tasas de severidad y complicaciones se han diabetes no tratada o no controlada. probablemente la causa de que la lipasa pancreática mirtazapina. sin embargo esta acinares y luego lesión capilar. y V están asociados con hipertrigliceridemia episodio de pancreatitis aguda. En otras El nivel medio de triglicéridos en la admisión fue 4587 causas genéticas de HTG. lipemia retinalis. el propofol. La isquemia es tamoxifeno. las piernas. La por síndrome de sheehan que presentaba de base clasificación de Frederickson para las dislipidemias de hipercolesterolemia familiar tipo V quien presenta un tipo I.12). respectivamente (13). 2015. la resistencia a la insulina conduce a animales han sugerido algunas teorías: (3) una mayor producción y reducción del aclaramiento de los triglicéridos. Ninguno de los pacientes en 1000 mg/dL y requieren la presencia de uno o más el estudio presentaron un nivel de triglicéridos <1000 factores secundarios para provocar niveles serveros de mg/dl a menos que fueran acompañados por suero hipertrigliceridemia y conlleven al aumento de riesgo lactescente. pero que sí pueda exacerbar una hiperlipidemia genética subyacente. condición se puede atribuir a que el alcohol compite con los ácidos grasos libres para la oxidación. En la diabetes de reportado como mayores en comparación con la 162 Rev Gastroenterol Peru. dejándolos así • Otra afirma que la hiperviscosidad atribuida disponibles para la síntesis de triglicéridos (3. Pacientes con hipertrigliceridemia familiar combinada pueden tener hipertrigliceridemia (TG En una revisión de 70 casos de pancreatitis por elevados) sin elevación del LDL esto lo diferencia hipertrigliceridemia recogido por más de 12 años. Por lo tanto. severa en ausencia de factores secundarios. Los tipos I (se presenta predominantemente en nivel de triglicéridos en suero lo que indujo una la infancia) y V se puede presentar con pancreatitis sin pancreatitis aguda. IV. Puede haber una combinación de ambas causas Los pacientes que presentan hipertrigliceridemia por ejemplo Wei-Zhong Zhang et al reporta una mujer grave deben ser evaluados sospechando un trastorno en terapia de reemplazo hormonal (con estrógenos) genético en el metabolismo de los lípidos. causando con ello Los medicamentos como los estrógenos. y el 77% de los pacientes tenían antecedentes en suero en ayunas son por lo general entre 250 y de hipertrigliceridemia. tóxicos para las células acinares y el endotelio vascular (7). conocida Algunas pistas en la exploración física pueden también como quilomicronemia familiar a menudo se ayudar a identificar la hipertrigliceridemia como la presenta en la infancia y es causada por una enfermedad causa de la pancreatitis como por ejemplo: xantomas autosómica recesiva lo que resulta en la deficiencia de eruptivos sobre superficies extensoras de los brazos. La hiperlipidemia tipo I. con triglicéridos en suero >1000 y >2000 mg/dl es entre 5% y 10% a 20%. que son hipertrigliceridemia y desencadenar una pancreatitis (3). y hepatoesplenomegalia (incluso hígado graso) (3.II (3).10. En hipertrigliceridemia sigue siendo incierta los modelos la diabetes tipo II. El papel del alcohol en estos a su vez podrían producir daño en las células la hipertrigliceridemia no está clara. La terapia de reemplazo severa y la predispuestos a una pancreatitis por dicha con estrógenos podría resultar en la aumento del causa. Se sabe que los quilomicrones impiden el flujo de sangre en los lechos capilares. lipoproteín lipasa o deficiencia de apo C. el la isquemia dentro del páncreas. Los diabetes no controlada asociado con hipertrigliceridemia.11).35(2):159-64 . Forston de la hipertrigliceridemia familiar por la elevación et al. mientras que por lo terapia los niveles de triglicéridos en suero deben ser general la dislipidemia de tipo IV (se presenta más en la cuidadosamente monitorizados (10). durante este tipo de un factor que agrave su situación. edad adulta) requiere otro factor para elevar los niveles de triglicéridos.

doi:10. En un estudio de la evolución clínica como etiología no es sospechada en la mayoría de de pancreatitis por hipertrigliceridemia comparada los casos. severidad. la resistencia a la insulina conduce a una mayor (aproximadamente 1000 mg/dl). o injuria renal aguda.Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa Dwight Denis Herrera Del Águila.27) Rev Gastroenterol Peru. sin embargo su búsqueda difieran mucho. la aguda por hipertrigliceridemia. la severidad no parece producción y menor aclaramiento de triglicéridos lo cual ser directamente proporcional al nivel de triglicéridos (3). asimismo en un porcentaje elevado suele con la de etiología biliar se observó más episodios ser de presentación severa. Recomendamos que formación de abscesos. Se El paciente que ha cursado con una pancreatitis aguda sabe que la pancreatitis por hipertrigliceridemia es más por hipertrigliceridemia.104(4):984-91. 2015. No se encuentran casos de pancreatitis en el primer caso y por ende más publicados en la literatura nacional sobre pancreatitis complicaciones como la necrosis pancreática. 2009 Apr. debe saber que la recaída grave que otras etiologías esto sumado al hecho que se puede dar si no lleva un control adecuado de sus pacientes diabéticos cursan con pancreatitis de mayor triglicéridos. condicionaría el desarrollo de una pancreatitis aguda. sepsis. Más allá de la aparente importancia de los valores Se ha visto que en los pacientes con diabetes mellitus de triglicéridos para iniciar una pancreatitis aguda tipo II.1038/ajg. emergencia se haga un dosaje de triglicéridos en sangre.2009. sin embargo aguda es la tercera en nuestro medio y la primera no se han encontrado que las tasas de mortalidad causa en mujeres gestantes. Figura 4. Conclusión Proponemos el siguiente algoritmo para el El presente caso reviste de importancia ya que abordaje de la pancreatitis por hipertrigliceridemia la hipertrigliceridemia como causa de pancreatitis (3) (ver Figura 4). Algoritmo diagnóstico para Pancreatitis Aguda por HTG ( Am J Gastroenterol. et al pancreatitis aguda de otras etiologías. entonces la búsqueda de esta etiología es importante debido a su mayor morbi mortalidad. no a todo paciente con pancreatitis aguda que ingresa a hubo muertes en ninguno de los grupos (3).35(2):159-64 163 .

2007 Sep 6. Gastroenterol Peru. Dervenis C. Arróspide M.0000436438. Baillie J. Bollen TL. 2015. Tsuang W. Hypertriglyceridemia.2013. 2011. Pelletier AL. 10. Hypertriglyceridemic 3.com 164 Rev Gastroenterol Peru. Yadav D. Am J Gastroenterol.0b013e3283319a1d. 9987. Pancreatitis aguda. 2006 presentation and management. Xie JX.2009.x. Marn-Pernat A. doi: Sep. Aug. Lima: Sociedad de Medicina Endocrinol Metab.218 14.0b013e31816074a1. Málaga G. College of Gastroenterology. Curr Opin severe hypertriglyceridemia.1186/1757-1626-2- Bussalleu Rivera A. Hypertriglyceridemia.92(5):1581-9. Classification of 4. hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis 12. Gelrud A. Targarona J. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia severa Dwight Denis Herrera Del Águila.37 Lipidol.1111/j. Simha V. doi: 10. Whitcomb D.35(2):159-64 . 1416. Hypertriglyceridemic pancreatitis: syndrome. Sarr MG.1097/ (1) : 13-2.1136/gutjnl-2012-302779. J acute pancreatitis.31(3):236-240. Ramírez Ramos A. En: J. 2009 Apr. Barreda L. DeWitt J. Singh VP.104(4):984-91.mcg. 7. Knap B. Bonnefont-Rousselot D. Gubensek J.62(1):102-11.357(10):1009-17. Brunzell JD.5(3):468-70.00731. Xanthos T. Rev 8. American N Engl J Med. doi: 10. Navaneethan U. Pitchumoni CS.1038/ 11. Pancreas. 2013 Jan. doi: 10.1097/MPA. Ziakas P. Treatment of Correspondencia: Jorge Garavito Rentería hyperlipidemic acute pancreatitis with plasma E-mail : jorge_garavito@hotmail. et al.13(4):314-7. Issues of Gastroenterology guideline: management of in hypertriglyceridemic pancreatitis an update. et al BIBLIOGRAFÍA exchange: a single-center experience.5a. Ther Apher Dial. acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta induced acute pancreatitis [internet]. Update on dyslipidemia. American College 13. 2007 May. 6. Tenner S. Interna. doi: 10. Vege SS. Ruiz L. Lin F. Barreda L.1097/01. 2008 Jul.27. Levy P. Am J Gastroenterol. UpToDate. Shen J. 5. Kloer HU. 2009 Dec. J Clin Gastroenterología. Czernichow S.108(9):1400-15. Acevedo A. Severe Vergnaud AC. Garg A.com/contents/ 10. 2006. Cases 2. Lipemic serum in hyperlipidemic pancreatitis. Zhang WZ. Johnson CD. Hardt PD. Michalakis K. MOL. Scherer J. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.20(6):497-504. Lloret Linares C. 2009 Aug. doi: 10. Tagle 198.1038/ 10.1744- 1. acute pancreatitis in a patient with Sheehan’s Gelrud A. Palascak JB. Gut. Premru V. 2014 Mar. consensus. Banks PA. Ewald N. doi: 10. Basiakou E.2:198. classification and definitions by international 2014 [citado el 11 de octubre de 2014]. 2013 Clin Gastroenterol. Clinical practice. Buturović-Ponikvar J. et al.2009.48(3):195-203.uptodate. 2009 Nov 18. Identificando a la pancreatitis aguda severa. Kovac J. Gooszen HG. ajg. p. Tópicos selectos en medicina interna: 9. Targarona J. 455-65. doi: Disponible en: http://www.60145. ajg. Acute hypertriglyceridemia and pancreatitis: pancreatitits in a cohort of 129 patients referred for presentation and management.