Describir cómo se realizan la valoración, el diagnóstico

y el tratamiento de un paciente con dolor torácico de

origen no coronario en urgencias
Nicolás Cerón & Gustavo Barros

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios
de urgencias y el síntoma que suscita una amor inquietud entre los profesionales
sanitarios, sobre todo por el amplio abanico de posibilidades diagnósticas que
conlleva. Entre el 5 y 10% de los pacientes son dados de alta erróneamente
teniendo un síndrome coronario agudo.

Es difícil el diagnóstico de este síntoma ya que radica en puntos amplios

1. Existen muchas estructuras que están inervadas por fibras sensitivas
correspondientes al mismo nivel medular
2. El dolor torácico puede deberse a una enfermedad banal o ser la
expresión de un proceso potencialmente mortal
3. La correlación entre la intensidad del dolor y su gravedad es mala y
totalmente subjetiva
4. El electrocardiograma puede estar solo alterado cuando el paciente
tiene dolor y un 25% de los ECG que se ven en urgencia son normales y
con posterioridad el paciente demanda nueva asistencia por un infarto
agudo de miocardio

La primera parte o valoración inicial irá orientada a discernir si la etiología de este

síntoma supone algún riesgo vital o no para el paciente. Cabe resaltar que la
etiología del dolor torácico se dividirá en cardiovascular o en no cardiovascular, y
posteriormente se podrá dividir en otros grupos y enfermedades.

Historia Clínica

Es muy importante recoger información sobre los factores de riesgo del paciente
para padecer una enfermedad coronaria (edad, sexo, diabetes, hiperlipidemia,
hipertensión, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes de cardiopatía
isquémica, antecedentes personales).

¿Qué es el dolor torácico?

Sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del
cuello el cuello. Por lo tanto, el primer objetivo del personal médico tratante de esta
urgencia debe ser descartar toda patología que comprometa la vida del paciente

Las causas de dolor torácico de origen no cardiaco se pueden dividir en;

pleuropulmonar, digestivo, músculo esquelético neurológico y las
misceláneas.

Que hacer frente a un paciente con dolor torácico

El dolor torácico puede ser indicativo de un cuadro cardíaco o pulmonar
potencialmente mortal, por lo tanto, lo adecuado es una evaluación rápida y
detallada del paciente, poniéndonos en el peor mientras no se demuestre lo
contrario.
A un paciente que llega al servicio de urgencias con un dolor torácico y con
sospecha de síndrome coronario se debe hacer un electrocardiograma en los
primero 10 minutos, para hacer un diagnóstico rápido con una terapia rápida.
En la radiografía de tórax, se puede observar todo lo que tiene que ver con las
pleura y los pulmones.

DOLOR PLEUROPULMONAR

Este dolor se produce cuando ocurren patologías que afectan la pleura parietal, la
cual está ricamente inervada y genera estímulos dolorosos inmediatos. Suelen ser
de comienzo brusco y agudos como “una cuchilla”, ubicados en la zona costal y en
ocasiones irradiándose al cuello; es común que dejen escucharse los ruidos
torácicos normales y también puede cursarse un cuadro febril, además, se
intensifica con la tos, respiraciones profundas o movimientos de los brazos, y, se
reducen con reposo en decúbito y respiraciones superficiales. Este dolor se asocia a
estas patologías:

TEP (Tromboembolismo Pulmonar)

Esta consiste en una oclusión o taponamiento de una arteria pulmonar por un

trombo procedente generalmente del sistema venoso de los miembro inferiores, por
lo tanto, está estrechamente ligada a la trombosis venosa profunda, siendo la
tercera causa de muerte de origen cardiovascular después de la enfermedad
coronaria y el ECV.

Anamnesis y Diagnóstico: Debemos indagar primero por antecedentes y factores

de riesgo como lo son: fumar, cirugías previas, inmovilización prolongadas.
Posteriormente, antes de realizar exámenes y pruebas de diagnóstico, debemos
tomar ciertos criterios que los encontramos en un formato llamado Puntaje de Wells,
lo que nos ayudará a ver si existe probabilidad de un TEP:
· Luego, al tener un puntaje, debemos realizar más pruebas
diagnósticas como lo son el AngioTAC con contraste, Dímero D,
gasometría arterial, radiografía de tórax, angiografía pulmonar,
gammagrafía de ventilación/perfusión.

o AngioTAC: Esta prueba consiste en la inyección de un

material de contraste en los vasos sanguíneos combinado
con una TAC y así poder tener una ilustración de los vasos
sanguíneos del paciente y también tener una imagen general
del tórax. En urgencias es mejor que la gammagrafía ya que
arroja resultados más rápido. Sin embargo, la sustancia de
contraste (contiene yodo) puede ser alergénica y tóxica para
mujeres embarazadas y pacientes con insuficiencia renal.
Otro aspecto negativo es que es muy cara.

● Dímero D: Se toma una muestra de sangre para buscar esta

molécula que la sueltan los trombos en las venas cuando se
diluye un poco. El resultado positivo de esta prueba puede
sugerir una TVP y un TEP, sin embargo, es más útil para
descartarlo que para confirmarlo ya que este puede ser positivo
también en un infarto, por eso es importante utilizar el Puntaje
de Wells
● Radiografía de Tórax: Ya sabemos más o menos en qué
consiste la prueba. Esta nos permite tener una imagen rápida
del corazón y los pulmones. En caso de un TEP se van a
observar alteraciones difusas en los pulmones y en casos
extremos, un pulmón radio opaco. Aun así, esta prueba no es
suficiente para un diagnóstico directo.
 ● Gasometría arterial: en una muestra de sangre tomada de la
arteria radial del paciente, se va a analizar la oxigenación de los
eritrocitos, ya que, en un TEP, este elemento estará disminuido
en la sangre.
● Gammagrafía de ventilación/perfusión: esta prueba es
excelente para el diagnóstico de TEP ya que nos muestra a qué
zonas del pulmón está llegando sangre correctamente y
asimismo cuales están ventiladas correctamente. Por lo tanto,
en un TEP vamos a ver como el pulmón está perfectamente
ventilado pero mal perfundido. SIn embargo, si el paciente tiene
una enfermedad pulmonar previa, no es buena.
● Ecocardiograma: esta es util para evaluar la función ventricular
en el corazón, ya que este dato está estrechamente ligado a la
severidad del TEP y al riesgo de mortalidad que este pueda
generar.

Tratamiento: Una vez hecho el diagnóstico, es necesario clasificar el riesgo de

mortalidad del TEP, este puede ser de bajo riesgo, submasivo o masivo; la mayoría
son de bajo riesgo. Para evaluar esto se utiliza la escala de puntaje de Pulmonary
Embolism Severity Index (PESI) *aquí les fallé mi gente porque no entendí muy
bien cual es el puntaje necesario para saber cuando el PESI es alto o bajo* Si
el PESI arroja un puntaje alto, significa que puede ser un TEP con alto riesgo de
mortalidad, lo que nos debe sugerir practicar un procedimiento invasivos como la
embolectomía quirúrgica, la embolectomía por succión o . Sin embargo, en
pacientes de bajo riesgo, se utilizará un tratamiento inmediato de anticoagulantes
como la Heparina de Bajo Peso Molecular como la enoxaparina de 1.5mg x dia por
vía oral o dalteparina de 120 UI/kg cada 12 horas por vía subcutánea, seguido por
acenocumarol o warfarina 24 horas después de tomar la HBPM. Es mejor usar
warfarina de 5mg cada 24h en las tardes preferiblemente.

Neumotórax espontáneo: es la presencia de gas en la cavidad pleural por razones

diferentes a un trauma o el Neumotórax iatrogénico. Este puede dividirse en
primario si se produce sin una enfermedad pulmonar subyacente o secundario si se
produce ya con una enfermedad. Son comunes en pacientes varones jóvenes
fumadores de contextura delgada y alta. El consumo de tabaco cree que lleva a la
degradación de las fibras elásticas del pulmón de la mano con la bronquiolitis, lo que
resulta en la formación de bullas pulmonares que terminan formando el neumotórax.

Diagnóstico: se debe hacer con la ayuda de imágenes radiológicas,

específicamente una radiografía de tórax que debe ser realizada preferiblemente en
espiración forzada para apreciar el colapso pulmonar acompañada con los hallazgos
del examen físico como taquipnea, disminución o abolición del murmullo vesicular,
timpanismo en la percusión del tórax y disminución de las vibraciones vocales.

Tratamiento: el objetivo debe ser evitar las que se repita este suceso. Sin embargo,
es necesario acelerar el proceso de reabsorción de esa fuga de aire mediante la
administración de oxígeno suplementario, dejar de fumar, si es el caso, y reposo
ambulatorio.

Neumonía: esta enfermedad causa un colapso pulmonar gracias a que los alvéolos
se llenan de fluido o pus, impidiendo la respiración normal de la persona que la
padece. Esta se puede dividir en ambulatoria, hospitalizada o ingresada a UCI,
causada principalmente por Streptococcus Pneumoniae, sin embargo, puede ser
causada también por Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Legionella pneumophila

Diagnóstico: Tenemos que hacer preguntas con énfasis en el área donde

vive la persona ya que así podemos hacernos una idea de que microorganismo es
el agente patógeno. Además debemos realizar una radiografía de tórax y ver la
cantidad de infiltrado pulmonar. También en el examen físico debemos buscar
signos como fiebre mayor de 38.5 grados, tos con expectoraciones purulentas,
escalofríos y dolor torácico. Por otro lado, en un cuadro atípico, la persona puede
tener tos seca, dolor diferente al torácico y un infiltrado poco notable en las
imágenes. Hay que hacer el diagnóstico etiológico para saber qué microorganismo
mediante una prueba de Esputo, Hemocultivo, Antigeno para Streptococcus y
Legionella, Analisis del líquido pleural, Serología y PCR.

Tratamiento: se empezará un tratamiento antibiótico con telitromicina oral

800 mg x dia o levofloxicano oral 500 mg x día. También se puede dar amoxicilina
oral de 1 g x 8 horas, este en pacientes ambulatorio. En pacientes hospitalizados
debe tener cefotaxima de 1 g x 6 horas o ceftriaxona IV de 1-2 g x día, tambíen
puede tener amoxicilina con ácido clavulánico IV de 1000-1200 mg x 8 horas. Y a
pacientes en UCI se les debe dar ceftriaxona/cefotaxima IV +
azitromicina/claritromicina IV o levofloxacino IV.

DOLOR GASTROINTESTINAL

Este dolor es de origen esofágico. En un 60% de los casos, se sospecha de un dolor

anginoso típico o atípico en ausencia de enfermedad coronaria, Además, que el
dolor torácico de origen esofágico es comúnmente confundido con un dolor
isquémico. Este dolor puede localizarse en cualquier parte entre la faringe y el
epigastrio, pudiendo ser en la espalda, retroesternal y puede irradiarse al cuello y
brazo izquierdo. El dolor se siente como una quemadura, y en ocasiones, puede ser
opresivo. Este dolor puede durar entre minutos y horas. Puede ser causado por
ingesta de alimentos como bebidas frías, aspirina o alcohol. También, en caso de
reflujo se sentirá adicionalmente acidez, odinofagia y disfagia. Puede que el dolor lo
genere una ruptura esofágica en la zona cervical, torácica o abdominal; si es
cervical genera disfagia, ronquera, salivación excesiva y enfisema subcutáneo. Si la
perforación es torácica o abdominal el dolor tiende a ser súbito, causando vómito,
disnea y enfisema torácico. El dolor también puede ser de origen biliar, como un
cólico o recurrente que predomina en la noche. El dolor gastrointestinal se asocia a
una patología llamada Síndrome Esofágico provocado por varias patologías.

Síndrome Esofágico: conjunto de manifestaciones originadas por una

afección en el esófago. Este se presenta clínicamente por pirosis, que es una
sensación de quemadura en la zona retroesternal pero que se origina en epigastrio,
empeorando con la ingesta de comida y líquidos calientes o frios, alcohol o
alimentos grasosos pero mejora con alimentos alcalinos y antiácidos; disfágia en
zona orofaríngea y/o esofágica; dolor torácico que puede ser muy similar al dolor
coronario; regurgitación; y, odinofágia. Las patologías que se le asocian son:

● Cáncer de esófago: es un adenocarcinoma, extremadamente maligno, cuya

principal manifestación es disfagia en la zona esofágica, específicamente en
el último tercio del ezófago. Su diagnóstico depende primeramente de que el
paciente presente los síntomas. De tener sospecha, se le practicará la prueba
de ingesta de Bario, el cual es una sustancia que en una radiografía de tórax
mostrará perfectamente el esófago, por lo tanto es muy efectiva par identificar
estructuras que estén causando el dolor. Una TAC, también es buen método
para determinar si el tumor hizo metástasis, para mayor precisión en la
prueba, el paciente debe tomar un líquido llamado contraste oral para
delinear muy bien el esófago. También se hace una PET para determinar la
malignidad del cancer y posteriormente, una Prueba HER2 ya que esta nos
dice cuanta proteina de esta contiene el cáncer, de esta forma, en tumores
muy avanzados, se da una terapia coadyuvante a la quimio, la cual es un
medicamento llamado trastuzumab que ataca las células que tengan
bastante proteina HER2. Para su tratamiento, si el cáncer no es tan avanzado
pero se sabe que la quimioterapia no tendrá el efecto esperado, se realizará
la Esofagectomía, retirando la porción del esófago afectada y uniendola con
el estómago. Por otro lado, tenemos la quimioterapia sistémica que será útil
cuando el cáncer no es avanzado y se puede combinar con el medicamento
mencionado anteriormente.
● Esofagitis: es la inflamación del tejido que recubre la luz del esófago y se
puede presentar con pirosis y disfagia y esofagia. Para diagnosticarla es
necesario hacer una endoscopia para revisar el estado del esófago y que
tanto está comprometido con esta patología, también se puede hacer una
radiografía con bario que nos muestra que tan estrecho está el esófago por la
inflamación. Es necesario tomar una biopsia para saber el origen de la
inflamación ya sea por reflujo, infección por microorganismos o virus, etc. Su
tratamiento va a depender del origen:
○ Por reflujo: se le van a recetar medicamentos atiácidos de venta llibre
como el Maalox y la Mylanta, otra opción son los que reducen la
producción de ácido (bloqueantes de receptores H2) como l cimetidina
y la ranitidina; y también, inhibidores de la bomba de protones que
bloquean la producción de ácido, como el lansoprazol y el omeprazol.
○ Eosinofílica: nuevamente omeprazol o lansoprazol, retirar comidas que
puedan ser alergénicas y estén causando la aglomeración de
eosinófilos provocando la inflamación.
 ○ Infecciosa: si es viral (por lo general Herpes Simple), se utiliza
aciclovir, famciclovir o valaciclovir, pero si es por CMV
(citomegalovirus) se da ganciclovir o foscarnet ambos IV; si es
bacteriana (por lo general Candida), fluconazol, capofungina IV o
anfotericina IV.

DOLOR NEUROMUSCULOESQUELÉTICO

Las causas más frecuentes de dolor torácico causado por alguna afectación en la
parte osteomuscular del tórax son la costocondritis, los espasmos musculares,
compresión medular, el herpes zoster y la neuritis intercostal, hay que buscar cómo
se podría diagnosticar las anteriores patologías.
● Alrededor de una tercera parte de los pacientes que acuden a un servicio de
urgencias con un cuadro de dolor torácico sufre costocondritis, un trastorno
de carácter benigno y evolución autolimitada.

Costocondritis o Osteocondritis esternocostal

- La costocondritis es una inflamación del cartílago que conecta una
costilla al esternón.

-
Las causas están todavía desconocidas, aunque se cree que son posibles factores
etiológicos:
- Los traumatismos repetitivos de grado menor y la actividad física extenuante
realizada por individuos que no están acostumbrados a ello.
- También se cree que puede ser causada por infecciones respiratorio superior
- Traumatismos directos sobre la pared torácica
- Infecciones fúngicas o bacterianas en pacientes que consumen drogas por
vía intravenosa.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de osteocondritis suele ser de exclusión, esto significa que se hace
mediante la exclusión de otras patologías, ya que no hay pruebas diagnosticas
especificas que permitan determinarlo.
- En adultos se debe excluir una lista amplia de lesiones, como lo son la
lesiones de articulaciones acromioclaviculares y esternoclaviculares, el
herpes zoster, la ansiedad, el infarto de miocardio, embolia pulmonar, el
cáncer de pulmón, traumatismo contuso y gota y seudogota.
- En niños, el diagnóstico diferencial incluye los cuadros de asma, esofagitis,
reflujo gastroesofágico, neumonía y neumotórax.

Historia Clínica
Al momento de hacer una valoración de un paciente con dolor torácico uno de los
puntos claves es hacer una historia clínica breve y dirigida del dolor.

Datos personales
Las mujeres muestran costocondritis con mayor frecuencia que los hombres, y es
bastante frecuente este dolor en niños o adolescentes.
- El síndrome de Tietze es un tipo de condritis esternocostal, o una inflamación
de uno o más cartílagos que unen el esternón con las costillas.

Enfermedad Actual
Como ya venimo viendo en varios casos desde primero, conocemos que las
preguntas más relevantes al momento de indagar sobre algún tipo de dolor son
Inicio de dolor, localización del dolor, duración del dolor, características,
agravamiento, irradiación

La costocondritis aparece cuando el cartílago costal que une las costillas al esternón
está inflamado, las más frecuentes son de la 2 a 5 unión, y en el 90% de los casos
se ven inflamados más de una unión.
- El dolor asociado a la costocondritis suele ser leve a intenso y puede
aparecer en la zona esternal superior.
- También puede existir una gran cantidad de irradiación del dolor ya que es
una zona abundante en nervios, usualmente irradiando hacia los brazos, la
espalda o hombros.
- Es un dolor punzante que empeora al momento de la actividad física, y la
palpación. También empeora con la tos o la inspiración forzada de aire ya
que hay una distinción adicional del cartílago.
- No se presenta disnea, nauseas y vomitos ni la sudoración profusa que viene
acompañada del dolor torácico de origen cardiaco.

TRATAMIENTO
El tratamiento de un paciente con costocondritis va dirigido a mejorar los síntomas,
como el dolor, la inflamación.
 - Medicamentos
1) Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como lo es el naproxeno y el
ibuprofeno. También se podría recetar variantes más fuertes pero pues estos
tienen efectos secundarios que pueden comprender daños al revestimiento
del estómago y los riñones.
2) Tranquilizantes para los dolores intensos se podría medicamentos que
tengan codeína como la hidrocodona/paracetamol.
3) Antidepresivos para el dolor crónico

- Terapia
1) Ejercicios de estiramiento para estirar el tórax
2) Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que se hace con un dispositivo
que envía corriente eléctrica débil a través de parches adhesivos sobre la piel
cerca de la zona de dolor. [3]

Herpes Zoster
El herpes zoster es el resultado de la reactivación del virus de la varicela zoster,
siendo más frecuente en pacientes con edad avanzada y con una inmunidad
disminuida. Se considera una enfermedad esporádica en la población.
El herpes zoster es generalmente un cuadro autolimitado que se resuelve
espontáneamente en una o dos semanas.

El virus varicela-zoster (VVZ) es un virus neurotrópico, con capacidad de invadir y

residir en el tejido neuronal. El virus, en la varicela, se replica en los ganglios
linfáticos, bazo e hígado y luego pasa a estado de latencia en los ganglios
raquídeos.
En la viremia secundaria el virus desde las terminaciones nerviosas sensoriales
pasa a los ganglios raquídeos de las raíces dorsales/craneales y permanecen en el
núcleo de las células neuronales en su estado de latencia, donde son protegidos de
las altas concentraciones de anticuerpos que persisten en la circulación.
El virus del herpes zóster se produce por la reactivación del virus varicela zoster,
que tras la infección primaria se encuentra en estado de latencia en los ganglios de
los nervios raquídeos posteriores y en los ganglios sensitivos de los pares
craneales.
No se conocen claramente los factores que producen la reactivación del virus, la
mayoría de pacientes no presentan contacto o exposición a otras personas con
infección.

CLÍNICA

1. Fase prodrómica
El herpes suele comenzar con dolor tipo punzante, parestesias o prurito que
precede la aparición de lesiones cutáneas. Este dolor se localiza en un dermatoma
de forma unilateral y varía de una mayor sensibilidad al tacto o disestesias. Un 5%
de pacientes, casi siempre niños, presentan febrícula, linfadenopatía, malestar
general, fotofobia y cefalea de forma concomitante. También puede existir que no
exista ninguno de estos síntomas o signos, y que lo primero que se pueda observar
son las lesiones en la piel.

2. Fase aguda
Las alteraciones dermatológicas comienzan con una erupción maculopapular
eritematosa que aparece entre las 48 y 72 horas posteriores a la aparición del dolor,
pero también pueden aparecer hasta una semana después.
- Características de las erupciones:
- localización metamérica
- unilateral
- eritema
- pápulas
- vesículas (después de 12 a 24 horas)
- pústulas (3-4 días)
- costras (7 a 10 días)
Los dermatomas más afectados son los que van de D3 a L2 . Si se afectan las
ramas del trigémino, pue- den aparecer lesiones en la cara, boca, ojos (herpes
zoster oftálmico) o lengua.

Fase de neuralgia post-herpética

La neuralgia postherpética es el dolor que aparece en el dermatoma afectado por el
herpes zoster después de la desaparición de las lesiones cutáneas. Suele ser
quemante, lancinante con asociación a hipoestesia.
Unos autores dicen que aparece al menos 30 días después de la desaparición de
las lesiones, o como el dolor que aparece al menos 3 meses después de la salida
del episodio agudo.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico, pero existen pruebas
para poder confirmarlo, aunque estas no suelen usarse en atención primaria.

Es importante hacer un diagnóstico diferencial en los pacientes con dolor torácico,

siempre que se descarte

Pruebas
1. Citodiagnóstico de Tzanck, útil en urgencias por la rapidez de ejecución y la
sencillez de interpretación
2. biopsia y estudio histopatológico; cultivo del virus, técnica de biología
molecular y serológicas
TRATAMIENTO
El tratamiento del herpes zoster se realiza con fármacos antivirales por vía oral o
intravenosa, pero no siempre es necesario tratarlo ya que es se resuelve
espontáneamente en una o dos semanas.
El tratamiento se indica principalmente en pacientes inmunosuprimidos por el riesgo
de diseminación del virus a otros órganos. También es indicado para pacientes
mayor de 50 años, para disminuir la posibilidad de una neuralgia postherpética.

Fármacos:
1. Brivudina: una dosis diaria por 7 ha mostrado mejorar las lesiones cutáneas,
y una disminución importante de la incidencia de neuralgia posherpética.
2. Aciclovir: El aciclovir se acepta para la varicela y el herpes zoster, este
medicamento administrado por vía oral durante 7-10 días es muy beneficioso
para pacientes con una reactivación del virus.
3. Valaciclovir
4. Famciclovir
El valaciclovir y famciclovir ofrecen ventajas ya que tienen una dosis menor diaria.

También se suele recetar fomentos de sulfato de zinc diluidos para acelerar el

proceso de costra y evitar las molestias y las sobreinfecciones.

*es importante evitar el uso de ropa ajustada que roce con las lesiones.

NEURALGIA POSHERPÉTICA
Si existe, lo mas indicado es el uso de analgesico para aliviar el dolor. SE emplea
para ello el clorhidrato de amitriptilina y el clorhidrato de flufenacina. También
indicadores para la epilepsia como lo son la gabapentina y la pregabalina son
eficaces en el control del dolor.

Espasmos Musculares
El nombre común de los que son los calambres musculares. Estos se pueden
presentar en cualquier músculo del cuerpo, pero a menudo se producen en una
pierna. El músculo que se encuentra en espasmo se contrae sin control y no se
relaja.

Las causas principales son cuando el músculo está sobrecargado o lesionado, y

existen factores como hacer ejercicio con deshidratación o tener un nivel bajo de
electrolitos especialmente el calcio y potasio.

Si la causa del espasmo es una irritación nerviosa, se puede hacer una resonancia
magnética para poder evidenciar la existencia de alguna compresión o afectación de
un nervio.
En la anamnesis hay síntomas que pueden estar relacionados con trastornos
neurológicos o musculares pueden llevar a la rigidez muscular, debilidad, dolor y
pérdida de la sensibilidad. También se puede indagar si el paciente ha tenido
vómito, o diarrea para poder indagar sobre un desequilibrio de electrolitos.

Tratamientos: Estiramientos

Compresión medular
La compresión medular es una urgencia oncológica y neurológica, cuyo diagnóstico
y tratamiento precoz son los factores clave para evitar el daño neurológico severo e
irreversible.

La compresión es causada con mayor frecuencia por lesiones que se encuentran

fuera de la médula espinal.
La compresión aguda se desarrolla en minutos a horas
- Traumatismo (fractura por aplastamiento vertebral con desplazamiento de los
fragmentos de la fractura, hernia discal aguda, lesión ósea o ligamentosa
grave que produce un hematoma, subluxación o luxación vertebral)
- Tumor Metastásico
Subaguda aparece en días a semanas y sus causas más frecuentes son:
- Tumor extramedular metastásico
- Absceso o un hematoma subdural o epidural
- Hernia de disco cervical o rara vez, torácico

La compresión crónica aparece en meses a años, y casi siempre es causada por

prominencias óseas en el canal medular cervical, toracico o lumbar. Ya sea .
causado por osteofitos o una espondilosis

La compresión medular aguda o avanzada produce defectos segmentarios,

paraparesia o cuadriparesia, hiperreflexia cuando es aguda e hiperreflexia,
respuestas plantares extensoras, pérdida de tono esfinteriano y déficits sensitivos.

Como estamos hablando de un dolor torácico para este caso, se tiene que buscar
que parte de la médula espinal se vería afectado en el caso de presentar un dolor
en esta zona.
En este caso vemos que la compresión medular se tiene que dar a nivel de C4
hasta T6

El diagnóstico se hace mediante resonancia magnética o mielografia por TC. Como

ya conocemos puede existir un dolor radicular en los dermatomas que son
inervados por estas raíces nerviosas, por lo tanto tenemos que conocer que puede
estar causando esta lesión.

Neuritis Intercostal (inflamación de los nervios)

La neuritis intercostal es una patología común y tratable, pero provoca síntomas

molestos como el dolor intercostal o la sensacion de quemazon que obligan al
paciente a acudir a consulta.

Los nervios intercostales son estructuras que a pesar de contar con varias capas de
tejido producto a su alrededor, son susceptibles de daño constante producido por
traumatismo o infecciones, y más los que están ubicados en los espacios
intercostales, ya que su ubicación es superficial.

Aguda: neuralgia amiotrófica del hombro que se caracteriza por la aparición brusca
de intenso dolores en la zona del hombro.
Ascendente: inflamación de un nervio que comienza en la periferia y se desplaza
hacia arriba a lo largo del tronco nervioso
Degenerativa: inflamación provocada por trastornos degenerativos del tejido
nervioso.

Causas:
- Fracturas o esguinces costales
- Traumas torácicos
- Artrosis
- afecciones pulmonares
- Catarros fuertes
- Tumores
- Embarazo
- Herpes zoster torácico

Su tratamiento debe ir enfocado en disminuir el tono de la musculatura en relación

(intercostal, paravertebral, abdominal y diafragma), movilizaciones del raquis
torácico, movilización y liberación de las articulaciones entre las costillas y vertebra,
y entre costillas y esternón.

OTRAS
Mediastinitis Aguda: La mediastinitis aguda es la hinchazón e irritación del
mediastino. El mediastino contiene el corazón, los vasos sanguíneos grandes, la
traquea, el esofa, la glándula del timo y ganglios linfáticos y tejido conectivo

Causas:
Usualmente es consecuencia de una infección. Se puede presentar de manera
súbita o se puede desarrollar lentamente. Casi siempre ocurre en personas que
recientemente se sometieron a una endoscopia superior o a una cirugía de tórax.

- Ruptura de esofoago
- endoscopia
- vómito constante o forzado
- traumatismo
- Una infección por hongos llamada histoplasmosis
- Radiación
- Inflamación de los nódulos linfáticos
- Sarcoidosis
- Tuberculosis
- Inhalación de ántrax

Factores de riesgo
- Diabetes mellitus
- Sistema inmunitario debilitado
- Endoscopia

Al momento del diagnóstico se tendrán en cuanta hacer una tomografía

computarizada del tórax y una radiografía del tórax. Debido a la elevada mortalidad
de la mediastinitis aguda, un diagnóstico precoz se hace imprescindible.

En la mediastinitis posquirúrgica con apertura esternal típica de la cirugía cardiaca

hay que sospecharla ante un paciente con sepsis ni otro foco sospechoso.
En la perforación esofágica, el dolor retroesternal está siempre presente. En este
caso de la mediastinitis se observa dolor y tumefacción cervical junto con disfagia,
odinofagia y en ocasiones compromiso ventilatorio.

Al momento del diagnóstico se tendrán en cuanta hacer una tomografía

computarizada del tórax y una radiografía del tórax, siendo la tomografía la técnica
de elección. tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, excepto en la
mediastinitis posquirúrgicas.

- Los signos que se encuentran en la tomografía son:

- Colecciones mediastínicas
- Aire en el mediastino
- Atenuación de la grasa mediastínica
- Adenopatías (aumento tamaño ganglios linfáticos)
- Derrame pleural
Si se sospecha un desgarre del esofago, usar contraste hidrosoluble y dandoselo al
pacietne para que se lo tome, sirve para confirmar, al igual que precisar dónde está
localizado, para poder hacer un drenaje adecuado.
Cultivos para poder establecer el diagnóstico al igual que para iniciar tratamiento.

Tratamiento

Es clave un diagnóstico precoz y ante el diagnóstico de esta patología la

instauración temprana de antibióticos de amplio espectro es vital ante la sospecha
clínica. Se puede con una cefalosporina de tercera generación, asociada a
vancomicina cuando la causa es una cirugía cardiaca o metronidazol o clindamicina
en los demás de los casos
La cirugía va encaminada al control del foco primario si es posible, con
desbridamiento amplio y eliminación de tejidos ne- cróticos y colocación de drenajes
en todos estos espacios, que asegu- ren una correcta evacuación de los fluidos
infectados.

“La toracotomía posterolateral parece el abordaje más lógico para tratar las
perforaciones esofágicas torácicas. Normalmente, es la tora- cotomía derecha
porque existe una dificultad mayor en la izquierda por la aorta torácica, pero una
valoración cuidadosa de la TC con con- traste nos indicará el abordaje más preciso.”

DOLOR PSICÓGENO

Esta etiología puede explicar hasta un 9-20% de los casos en los adolescentes pero
también puede estar asociado a cualquier enfermedad orgánica que contribuya al
dolor de otro origen. Es decir, una enfermedad orgánica no es excluyente de la
existencia del dolor torácico de origen psicógeno, ni de la misma forma contraria.

EJEMPLO:
- un niño con asma y ansiedad puede tener dolor torácico por una o ambas
causas.

Por lo tanto es posible que un paciente con ansiedad pueda sentir un dolor con más
intensidad. La causas psicogenia origina un dolor sordo, cago a menuda cambiante
y de larga evolución, frecuentemente asociado a cefaleas y dolor abdominal.

Casi siempre el hecho desencadenante se puede descubrir, que tiene relación con
conflictos personales, familiares, escolares, etc.
Por esto es importante que al momento de hacer la historia clínica, que esta sea
completa y tenga los aspectos emocionales, psicológicos y las actitudes y
comportamientos que el paciente está presentando al momento de estar con el. Ya
conocemos que la ansiedad y la depresión viene unidos de síntomas asociados, por
lo que servirá para un adecuado diagnóstico.
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NOTAS DE CLASE
Entre las causas pleuropulmonar principalmente se relacionan las siguientes
patologías:
 - Neumonía
- Neumotórax espontáneo, que no esté relacionado con algún trauma.
Enfisemas subcutánea, bulas, que se pueden estallar y hay una producción
de un dolor súbito, acompañado de una disnea espontánea.
- Embolia pulmonar, enfermedad tromboembólica venosa, este produce dolor
torácico súbito, y hay síntomas disautonómicos, sensación de muerte, y
síncope y pérdida de conocimiento.
- Pleuritis, inflamación de la pleura del corazón. Usualmente es un dolor
punzante intenso que cuando el paciente inspira profundo el dolor aumento.
En la radiografía de tórax se puede ver una inflamación rodeando el corazón.

En los diagnosticos digestivos se pueden encontrar los siguientes:

- Esofagitis dolor quemante muy intenso
- Úlcera Esofágica
- Espasmo esofágico
- Úlcera péptica, paciente que el dolor y la historia de larga data que hacen
dispepsia, que le cae mal la comida y dolor, al igual que llenura.
- Pancreatitis, manejo quirúrgico
- Colecistitis, inflamación de la vesícula, normalmente por cálculos. Mucho
dolor en el epigastrio.

Músculo esquelético neurológico

- Costocondritis, inflamación en la unión entre región articular, cartílago y
costilla a nivel anterior. Estos pacientes tienen normalmente un dolor que se
puede activar con la palpación, o con movimientos del tronco.
- Espasmo muscular
- Compresión medular
- Herpes zoster
- Neuritis intercostal

Misceláneas
- Mastodinia
- Mediastinitis aguda
- Origen psicógeno