Hipertensión pulmonar en el rn y sindrome de aspiración de meconio.

Definición
Una interrupción en la transición cardiopulmonar feto-neonatal bien orquestada al nacer
da como resultado el enigma clínico de insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
asociada con resistencia vascular pulmonar elevada (pvr), conocida como hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido (pphn). En las últimas tres décadas, el
advenimiento del surfactante, las nuevas modalidades de ventilación, el óxido nítrico
inhalado, otros vasodilatadores pulmonares y, finalmente, la oxigenación por membrana
extracorpórea (ecmo) han logrado avances gigantescos para mejorar los resultados de los
lactantes con hpprn. Sin embargo, la muerte o la necesidad de ecmo ocurre en 10 a 20%
de los recién nacidos a término con pphn. Una mejor comprensión de la etiopatogenia de
la hpprn puede conducir a estrategias de manejo basadas en la fisiología,
Epidemiolgía:
- Prevalencia: 2 por cada 1000 nacimientos
- La gran mayoría nacen a término o casi a término, solo el 2% de los casos son
prematuros.
- Mortalidad: 5% - 10%
- Es una de las principales causas de enfermedad crítica en uci neonatal.
Se asocia a:
- Síndrome de aspiración de meconio
- Hernia diafragmática congénita
- Neumonía congénita
- Encefalopatía hipoxica isquémica/asfixia perinatal
- Rpm prolongada
- Síndrome de dificultad respiratoria
- Cardiopatía congénita
Clasificación: durante el sexto simposio mundial de hipertensión arterial pulmonar (hap)
realizado en 2018 en niza, francia, se actualizó la clasificación de la hap. Una clasificación
de hpprn más comúnmente utilizada se basa en la etiología: hpprn primaria (idiopática) y
secundaria.
- Idiopatica (10-20% de los casos): ausencia de enfermedad pulmonar
parenquimatosa para explicar la presión arterial pulmonar elevada e implica una
remodelación vascular pulmonar intrauterina.
- Secundaria (80-90% de los casos):
Idiopatica: a falta característica de enfermedad pulmonar y la disminución de la
vascularización pulmonar en la radiografía dieron a la condición el nombre alternativo de
"pulmón negro" (
5 causas más comunes:
- Infección 30%
- Síndrome de aspiración anormal de meconio 24%
- Idiopática 20%
- Síndrome de dificultad respiratoria 7%
- Enfermedad cardiaca congénita asociada 6%
Fisiopatología
Hay una transición fallida o retrasada de la circulación fetal a la neonatal. La hpprn se
caracteriza por una elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar y un
cortocircuito de derecha a izquierda de la sangre fuera de la circulación pulmonar, lo que
produce hipoxemia, que puede ser lábil y grave.
La circulación en el feto se caracteriza por una RVP alta y una RVS baja. La placenta es el
sitio de intercambio de gases y flujo de sangre pulmonar a los pulmones llenos de líquido
es bajo. Numerosos factores contribuyen al alto tono vascular pulmonar en el útero ,
como:
- factores mecánicos (compresión de las pequeñas arteriolas pulmonares por los
alvéolos llenos de líquido y falta de distensión rítmica), la presencia de bajas
tensiones de oxígeno alveolar y arteriolar, y una relativa falta de vasodilatadores
- La baja tensión de oxígeno
 - Niveles elevados de mediadores vasoconstrictores como la endotelina-1 (ET-1) y el
tromboxano juegan un papel crucial en el mantenimiento de una PVR fetal
elevada.
- La serotonina aumenta la PVR fetal el uso de inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRS) durante el embarazo se ha asociado con una mayor incidencia de
HPPRN.
Transición al nacer
En el momento del nacimiento, ocurren una serie de eventos orquestados que dan como
resultado una transición cardiopulmonar del feto al recién nacido. Cuando el bebé respira
por primera vez, los pulmones se inflan permitiendo una rápida reducción de la PVR
(secundaria a la ventilación y al aumento de la tensión de oxígeno) debido a la
vasodilatación pulmonar, lo que permite un aumento repentino del flujo sanguíneo
pulmonar. A esto le sigue un aumento de la presión en la aurícula izquierda (secundario al
aumento del retorno venoso pulmonar) que cierra el foramen oval. El pinzamiento del
cordón umbilical aumenta significativamente la resistencia vascular sistémica (svr)
debido a la eliminación de la circulación placentaria de baja resistencia. La disminución
simultánea de la RVP y el aumento de la RVS conduce a la inversión del flujo a través del
conducto arterioso de izquierda a derecha desde la aorta hasta la arteria pulmonar
durante las próximas horas (fig. 1b). Gradualmente, con un mayor aumento de la pao2, se
produce el cierre del conducto arterioso y del conducto venoso. El pinzamiento tardío del
cordón mejora el llenado del ventrículo izquierdo al proporcionar la precarga para el vi
mientras los pulmones se hacen cargo del órgano de intercambio de gases. Retrasar el
pinzamiento del cordón hasta que se establezca la ventilación puede aumentar el flujo
sanguíneo hacia los pulmones [7] y mejorar la transición cardiopulmonar al nacer [8].
Cualquier interrupción de la serie de eventos mencionada anteriormente puede resultar
en una elevación sostenida de pvr y pphn.
En la fase final de la transición vascular pulmonar neonatal, la disminución adicional de la
RVP se acompaña de una remodelación estructural rápida de todo el lecho pulmonar,
desde las arterias pulmonares principales hasta los capilares. El endotelio vascular libera
varios productos vasoactivos que desempeñan un papel principal en la transición
pulmonar al nacer. La producción de NO en el endotelio pulmonar aumenta notablemente
en el momento del nacimiento. La vía del ácido araquidónico-prostaciclina también juega
un papel importante en la transición al nacer. La enzima ciclooxigenasa actúa sobre el
ácido araquidónico para producir endoperóxidos de prostaglandinas. Las prostaglandinas
activan la adenilato ciclasa para aumentar las concentraciones de AMPc en las células del
músculo liso vascular. La inhibición de la producción de prostaciclina por los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante la última etapa del embarazo se ha
asociado con HPPRN, aunque esta asociación se ha cuestionado recientemente.
Físico
Física general
 evaluar la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio,
la frecuencia cardíaca y la presión arterial
 evalúe si hay dificultad para respirar o cianosis significativa persistente; para la
atención cardiopulmonar de emergencia de bebés durante el período neonatal,
consulte Reanimación neonatal para obtener información adicional
 medir la saturación de oxígeno con oximetría de pulso
o frecuentes episodios de desaturación con amplias oscilaciones en la
saturación de oxígeno son típicos
o las mediciones de los sitios preductal (mano derecha) y posductal (pie) se
pueden usar para evaluar el gradiente a través del conducto arterioso
Pecho: Busque signos torácicos de dificultad respiratoria, incluidos:
o taquipnea
o disnea
 o retracciones
o gruñendo
o uso de músculos accesorios.
o Referencias - Indian J Pediatr 2020 May;87(5):372 , Indian J Pediatr 2015
Nov;82(11):1050 , Pediatr Clin North Am 2004 Aug;51(4):999
Medición de O2 pre y posductal
Cardíaco
 realizar un examen cardiaco
o S2 único y fuerte con soplo sistólico de regurgitación tricuspídea sugestivo
de HPPRN (sin cardiopatía coronaria).
o los signos sugestivos de CHD incluyen soplo, emoción, tirón, eyección,
chasquido y ruidos cardíacos; ver Evaluación del bebé para enfermedad
cardíaca congénita (CHD) para obtener información adicional.

Diagnóstico:
Medición de SO2 pre y posductal
Las mediciones de los sitios preductal (mano derecha) y posductal (pie) se pueden usar
para evaluar el gradiente a través del conducto arterioso:
- diferencia en la saturación de oxígeno ≥ 5%-10% sugestiva de HPPRN
- las saturaciones preductales más altas que las saturaciones posductales también
pueden sugerir
o cardiopatía congénita con obstrucción del arco aórtico

 síndrome del corazón izquierdo hipoplásico

 arco aórtico interrumpido
 coartación de la aorta
o enfermedad de las venas pulmonares

 estenosis venosa pulmonar

 conexión venosa pulmonar anómala total (obstructiva)
 mala alineación de las venas pulmonares
 - saturaciones posductales más altas que las saturaciones preductales ("cianosis
diferencial inversa") sugestivas de transposición de los grandes vasos con
coartación o hipertensión pulmonar
Rx de tórax: la radiografía de tórax suele ser normal o demuestra los hallazgos de una
afección pulmonar asociada (p. ej., enfermedad del parénquima, fuga de aire o HDC). El
tamaño del corazón suele ser normal o ligeramente agrandado. El flujo sanguíneo
pulmonar puede parecer normal o reducido.
Gases arteriales: una muestra de gas en sangre arterial generalmente mostrará una
presión arterial parcial de oxígeno baja (PaO 2 por debajo de 100 mmHg en pacientes que
reciben una concentración de oxígeno inspirada del 100 por ciento), en particular las
muestras posductales. Sin embargo, a diferencia de los bebés con lesiones cianóticas,
muchos bebés con PPHN tienen al menos una medición de PaO 2 >100 mmHg al principio
del curso de su enfermedad. La presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) es
normal en lactantes sin enfermedad pulmonar acompañante. El shunt de sangre de
derecha a izquierda a través del PDA también se puede documentar en las diferencias en
PaO 2entre las muestras obtenidas de la arteria radial derecha (muestra preductal) y la
arteria umbilical
Ecografía: gold estándar – ecografía: confirma diagnotico, monitorea intervenciones
terapéuticas y descarta chd cianótica. el diagnóstico definitivo de PPHN se realiza
mediante ecocardiografía. La ecocardiografía es una prueba esencial en cualquier lactante
con cianosis persistente que no se explica por una enfermedad pulmonar del parénquima,
para excluir una cardiopatía estructural y confirmar un diagnóstico de HPPRN. En la
HPPRN, la ecocardiografía demuestra una anatomía cardíaca estructural normal con
evidencia de hipertensión pulmonar (HP) (p. ej., tabique ventricular aplanado o
desplazado). Los estudios Doppler muestran un cortocircuito de derecha a izquierda a
través del conducto arterioso permeable y/o el foramen oval. La medición Doppler de
onda continua de la velocidad de un chorro de regurgitación tricuspídea (TR) (si está
presente) mediante una ecuación de Bernoulli modificada se puede usar para estimar la
presión sistólica del ventrículo derecho (RV). En ausencia de obstrucción del flujo de salida
del VD, se puede calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar (diferencia de presión
máxima = 4 x [velocidad TR máxima] 2 ), que está elevada en pacientes con HPPRN [ 5 ].
Además, se puede usar la ecocardiografía para evaluar función ventricular, que puede
estar alterada.
Gravedad de la enfermedad:
- Ecocardiografía también puede proporcionar una estimación de la gravedad de la
hipertensión pulmonar (PH). ●La estimación de la presión del ventrículo derecho
(RVp), utilizando evaluaciones del jet TR y/o cambios en la posición del tabique, se
compara con la presión arterial sistémica (PA), y se determina el grado de
derivación auricular y/o permeable del conducto arterioso. Las estimaciones de
gravedad son las siguientes: •PPHN de leve a moderada: la RVp estimada es entre
la mitad y las tres cuartas partes de la PA sistémica •HPPRN de moderada a grave:
la RVp estimada es mayor que las tres cuartas partes de la PA sistémica pero menor
que la PA sistémica •HPPRN grave: RVp estimada mayor que la PA sistémica ●La
evidencia de disfunción del VD sugiere HP grave ●La evidencia de disfunción
biventricular puede representar un insulto global (p. ej., depresión perinatal).
- Indice de oxigenación: se usa para evaluar la gravedad de la hipoxemia en la HPPRN
y para guiar el momento de las intervenciones, como la administración de ONi o el
apoyo de ECMO. El OI se calcula de la siguiente manera: OI = [presión media de las
vías respiratorias x FiO 2 ÷ PaO 2 ] x 100. En la mayoría de los casos, cuando se usa
la OI, el bebé recibe una fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) de 1 y está siendo
ventilado mecánicamente. Por lo tanto, el OI se puede calcular fácilmente a partir
de la presión media de las vías respiratorias (MAP) que se muestra en el ventilador
y la presión arterial parcial de oxígeno (PaO 2 ). Una IO alta indica insuficiencia
respiratoria hipoxémica grave. Un recién nacido a término o prematuro tardío con
un OI ≥25 debe recibir atención en un centro donde la ventilación oscilatoria de
 alta frecuencia (VAFO), ONi y ECMO estén fácilmente disponibles además de la
atención de apoyo general [ 15 ]. En pacientes con OI

Gestión
El objetivo del tratamiento es optimizar el flujo sanguíneo pulmonar al minimizar la
vascular pulmonar (pvr) y aumentar (o normalizar) la resistencia vascular sistémica (svr) sin
infligir una lesión pulmonar iatrogénica. Los recién nacidos con hpprn pueden requerir
medidas de reanimación centradas en el reclutamiento pulmonar y la ventilación óptimos
en la sala de partos; consulte reanimación neonatal para obtener información adiciona
Oxigenación
el oxígeno es un vasodilatador pulmonar y debe administrarse inicialmente en una
concentración del 100 por ciento a los bebés con HPPRN en un intento de revertir la
vasoconstricción pulmonar. Sin embargo, debido a que la administración de altas
concentraciones de oxígeno, incluso durante un período breve, puede causar lesión
pulmonar y no hay ninguna ventaja en mantener una PaO 2 elevada , la concentración de
oxígeno debe ajustarse para mantener el objetivo de saturación de oxígeno preductal del
90 al 95 por ciento. Aunque es poco común en la HPPRN, debe evitarse la hiperoxemia
persistente. Si la saturación de oxígeno no se puede mantener por encima del 90 por
ciento, otras intervenciones para preservar la oxigenación tisular adecuada incluyen el
mantenimiento de una concentración de hemoglobina entre 15 y 16 g/dl y la optimización
de la función circulatoria. Si estas medidas no dan como resultado una oxigenación
adecuada (evaluada mediante el cálculo del índice de oxigenación), se requieren medidas
más dirigidas/invasivas (p. ej., iNO o ECMO).
Ventilación asistida: debido a que la hipercarbia y la acidosis aumentan la PVR,
inicialmente intentamos establecer y mantener una ventilación normal (presión arterial
parcial de dióxido de carbono [PaCO 2 ] de 40 a 45 mmHg). A medida que la oxigenación y
el estado ventilatorio del bebé se vuelven más estables, mantenemos la PaCO 2 en el
rango de 40 a 50 mmHg para minimizar la lesión pulmonar asociada con volúmenes
corrientes altos. La estrategia de asistencia respiratoria depende de la presencia o
ausencia de enfermedad del parénquima pulmonar y de la respuesta del lactante al
tratamiento. ●En los lactantes sin enfermedad pulmonar asociada, la hipoxemia se debe a
un cortocircuito de derecha a izquierda más que a un desequilibrio entre la ventilación y la
perfusión. Como resultado, es posible que la hipoxemia no responda a las maniobras del
ventilador convencional. En esta circunstancia, las estrategias que elevan la PAM en
realidad pueden impedir el gasto cardíaco y aumentar la PVR. Por lo tanto, minimizamos la
PAM mediante el uso de presiones inspiratorias bajas y tiempos inspiratorios cortos o
ventilación con volumen objetivo. Sin embargo, es esencial mantener un reclutamiento
pulmonar adecuado con niveles modestos de presión positiva al final de la espiración
(PEEP). ●Cuando la HPPRN se asocia con enfermedad pulmonar, la atelectasia y la mala
distribución resultante de la ventilación pueden exacerbar la PVR alta. La ventilación
asistida con PEEP se usa para reclutar segmentos atelectásicos, mantener un volumen
pulmonar en reposo adecuado y asegurar una oxigenación y ventilación apropiadas. Cuando
la enfermedad pulmonar es grave o las presiones máximas del ventilador alcanzan 28 a 30 cm H 2
O, generalmente usamos VOAF. En un ensayo aleatorizado de VAFO y ONi en pacientes con HPPRN
grave, la terapia combinada con VAFO y ONi fue más eficaz que el tratamiento con VAFO o ONi
solo, con una tasa más baja de muerte o tratamiento con ECMO.

Sedación: el dolor y la agitación provocan la liberación de catecolaminas, lo que provoca

un aumento de la PVR y un aumento del cortocircuito de derecha a izquierda. Además, la
agitación puede provocar asincronía con el ventilador, lo que puede empeorar la
hipoxemia. En pacientes con agitación y asincronía que persisten en un modo de
ventilación activado por el paciente, agregamos un analgésico opioide. Las opciones
terapéuticas incluyen sulfato de morfina intravenoso (IV) (dosis de carga de 100 a 150
mcg/kg durante una hora seguida de una infusión continua de 10 a 20 mcg/kg por hora) o
fentanilo (1 a 5 mcg/kg por hora).
Es el pilar del tratapiento de hpprn. El objetivo de saturación es del 91%-95%.
- Si la hipoxemia es leve y la dificultad respiratoria es mínima, se puede usar oxígeno
suplementario administrado a través de una cánula nasal y/o capucha para lograr
una oxigenación adecuada.
- A menudo se requiere ventilación con presión positiva continua en las vías
respiratorias (cpap) y/o ventilación mecánica.
- Las estrategias de ventilación suave se centran en optimizar la expansión pulmonar
adecuada mientras limitan el barotrauma y el volutrauma, además de prevenir la
elevación de la resistencia vascular pulmonar.
Objetivo de saturación de o2: la hipoxemia produce vasoconstricción pulmonar y la
normoxemia la reduce, pero la hiperoxia no aumenta la vasodilatación pulmonar.
Manejo de apoyo
- Mantener normotermia, corregir anomalías metabólicas y minimizar acidosis para
disminuir rvp.
- Corregir hipotensión para aumentar la rvs, por medio de reporsición de volumen y
agentes vasoactivos.
Terapia vasodilatadora: oxido nitrico, sildenafil, milronina, prostaciclina (estas ultimas
como terapia adyuvante)

Oxido nitrico inhalado: administre oni a los recién nacidos a término y casi a término con
hpprn para reducir la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (omec). El
índice de oxigenación > 25 y la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (pao 2 ) <
100 mm hg mientras se recibe oxígeno al 100 % son indicaciones para iniciar oni

o Respuesta óptima definida como un aumento de > 20 mmhg en

pao 2 /fio 2 (fracción de oxígeno inspirado)
o Considere oni en bebés prematuros con hipoxemia severa causada
principalmente por la fisiología de hpprn, particularmente si hay
antecedentes de ruptura prolongada de membranas y oligohidramnios
o Dependiendo de la respuesta o disponibilidad de oni, considerar
vasodilatadores pulmonares adyuvantes o alternativos
 Considere sildenafil si la hpprn es refractaria a ino o ino no está
disponible
 Considere la milrinona como una terapia adyuvante o alternativa al
oni si hay signos de disfunción ventricular izquierda
 Otras opciones para la vasodilatación pulmonar
incluyen prostanoides y antagonistas de los receptores de
endotelina
 Proporcionar ecmo a bebés con hipertensión pulmonar severa o hipoxemia
refractaria a ino y otros esfuerzos para optimizar la función respiratoria y cardíaca
( aha/ats clase i, nivel a )
 En bebés con hpprn grave que no mejoran después de la terapia vasodilatadora, el
reclutamiento pulmonar o la terapia ecmo, considerar la evaluación de trastornos
del desarrollo pulmonar como displasia alveolocapilar y enfermedades genéticas
de la proteína surfactante ( aha/ats clase iia, nivel b )
Red europea de enfermedades vasculares pulmonares pediatricas: se debe intentar
descartar la estenosis de la vena pulmonar antes de iniciar cualquier terapia
vasodilatadora en recién nacidos con hipertensión pulmonar

Soporte respiratorio: se deben expandir 8-9 costillas posteriores en una rx de tórax

inspiratoria. Se recomienda ventilación suave con presión espiratoria final optima,
inflación máxima o volumen tidal relativamente bajos y un grado de hipercapnia
permisiva.

Estrategias de ventilación

o Presión positiva al final de la espiración (peep) óptima

o Hipercapnia permisiva
o Reclutamiento pulmonar óptimo con expansión de 8-9 costillas posteriores
en una radiografía de tórax inspiratoria
 Evitar lo siguiente puede ser útil
o Hiperinflación y atelectasia
o Colapso pulmonar con desaturaciones intermitentes < 85%
o Hiperoxia con spo 2 preductal > 97%
  Referencia - j heart lung transplant 2019

Terapia con surfactante pulmonar

Terapia vasodilatadora:
 Oxido nitrico: el óxido nítrico es un potente vasodilatador pulmonar mediado por
el monofosfato de guanililo cíclico (cgmp)
 Terapia aprobada por la fda para el tratamiento de hpprn en bebés > 34 semanas
de edad gestacional
 Primera línea. Reduce la necesidad de ecmo en rn en ee.uu. (dosis 20 ppm). Una
respuesta optima se define como un aumento de la pafio2 de 20 mmhg o más
(regla de 20-20-20 para inicio de on). Iniciar tempranamente sin ningún retraso.
Destete: el destete del ino es un proceso gradual para minimizar el riesgo de
vasoconstricción de rebote y la hipertensión pulmonar resultante asociada con la
suspensión abrupta. Si hay una buena respuesta al ino, la destete debe comenzar
30 minutos después del inicio, si la concentración de oxígeno inspirado es inferior
al 60 %, y luego el ino se desteta solo si la pao2 se puede mantener en 60 mm hg o
más (o la saturación de oxígeno preductal). Medida por pulsioximetría >90%) (regla
30–60–90 de destete del ino). La práctica de los autores es destetar el ino en 5
ppm cada 4 horas, y una vez que la dosis de ino es de 5 ppm, el destete gradual en
1 ppm cada 2 a 4 horas se realiza. Continuar con el oni en lactantes que no
responden al oni o que no logran desconectar el oni puede conducir
potencialmente a una dependencia prolongada del oni debido a la supresión de la
enos endógena. El ino puede estar contraindicado en pacientes con cardiopatía
coronaria, incluidos
1
o Se sabe que la cardiopatía coronaria depende de la derivación de sangre de
derecha a izquierda, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y
el arco aórtico interrumpido.
 Disfunción preexistente del ventrículo izquierdo debido al alto riesgo de edema
pulmonar. Destete: protocolo de destete sugerido si hay respuesta de oxigenación
1
o Concentración de oxígeno inspirado destetado primero a < 60%
o Próximo ino reducido en 5 ppm cada 4 horas
o Una vez que la dosis de ino es de 5 ppm, la dosis se reduce aún más en 1
ppm cada 4 horas
o
-
- Sildenafil: inhibidor de la pde5, aumenta los niveles de cgmp y causa vasodilatación
pulmonar. Puede causar hipotensión.
- Milrinona: is un vasodilatador inotrópico que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa3
inhibidor de la pde3a, aumenta los niveles de ampc, produciendo vasodilatación
 pulmonar. Se usa en lactantes con contraindicación de on: disfunción vi y
hipertensión venosa pulmonar por aumento de la presión en la aurícula izquierda o
en pacientes que no responden al on. Puede ser complementario.
- Prostaciclina: se usa en hta pulmonar resistente a on, puede ser prostaglandina e1
en aerosol y prostaglandinas i2 inhalada. Abren el conducto arterioso y permite la
derivación de derecha a izquierda, lo que disminuye la poscarga del vd.
Apoyo de la presión arterial:
- Epinefrina, norepinefrina, dobutamina, dopamina o vasopresina. Para mantener
una presión de 50 mmhg. El retiro debe ser guiado por eco funcional.
Pronostico:
 La hpprn se asocia con una morbilidad significativa independientemente de la
modalidad de tratamiento

o 6.4% de los pacientes reportaron retrasos cognitivos y pérdida de audición

o El 24 % de los pacientes informó tener problemas de alimentación y
morbilidades respiratorias a corto plazo.
 10%-20% de mortalidad notificada en lactantes con hipertensión pulmonar del
recién nacido (pphn)