HIPERTENSION PULMONAR ARTERIAL

¿Qué es?
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una condición compleja y de mal
pronóstico. Es definida como un aumento en la presión arterial pulmonar media >
25 mmHg, determinada por cateterismo cardiaco derecho y con presión de
enclavamiento pulmonar < 15 mmHg.
Epidemiologia
La prevalencia estimada de HAP a nivel mundial es de 30-50 casos/ millón de
población adulta.5 En México, así como en América Latina, no existen datos
específicos sobre la prevalencia. Debido a esto, se tiene en desarrollo el Registro
Latinoamericano de Hipertensión Pulmonar (RELAHP), proyecto observacional y
multicéntrico perteneciente al Departamento de Circulación Pulmonar de la
Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), que inició en abril de 2014 y
finalizará en marzo de 2019. Se ha reportado una relación mujer:hombre de 4:1,
con una media de edad de 50 años, aunque se puede presentar a cualquier edad.
Las mujeres y pacientes jóvenes presentan mayor supervivencia.
Clasificación
1 Hipertensión arterial pulmonar
- Idiopática
- Heredable
- Inducida por fármacos y toxinas
- Asociada a (HAPA)
- Enfermedad venoclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis pulmonar
2 Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierda
- Disfunción sistólica
- Disfunción diastólica
- Enfermedad valvular
3 Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Trastorno respiratorio del sueño
- Trastornos de hipoventilación alveolar
- Exposición crónica a la alta altitud
- Anomalías del desarrollo
4 Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
5 Hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales
- Desórdenes hematológicos
- Desórdenes sistémicos
- Desordenes metabólicos
Fisiopatología
Desequilibrio entre las propiedades vasoconstrictoras y vasodilatadoras de la
circulación pulmonar es el problema principal en la HAP. Este desequilibrio es
multifactorial; durante los últimos años, se ha otorgado un mayor peso a factores
desencadenantes de esta alteración, dentro de los cuales se encuentran factores
moleculares y celulares, así como diversos componentes de inflamación y
autoinmunidad. Dentro de estas alteraciones, se ha documentado que la mutación
en el gen situado en el cromosoma 2q33 que codifica el receptor tipo 2 de las
proteínas morfogenéticas del hueso (BMPR2) se puede encontrar en el 70% de
los casos de HAP hereditaria y hasta en el 40% de las formas esporádicas. Este
gen es mediador del control del crecimiento, la diferenciación y la apoptosis de
células del endotelio vascular y de células del músculo liso pulmonar, por lo que la
mutación del mismo es responsable de la proliferación anormal de células del
músculo liso y de la apoptosis de endotelio vascular, con generación de lesiones
plexiformes (conjunto de endotelio dañado, fibroblastos y proteínas de matriz
celular) en las pequeñas arterias pulmonares.
La proliferación de células del músculo liso en las pequeñas arterias pulmonares
es una respuesta a un estímulo específico aún desconocido; esta proliferación
celular es favorecida por la inflamación, infecciones virales, hipoxia, estrés
oxidativo y mutaciones genéticas. Este fenómeno, característico de todas las
formas de HAP genera lesiones plexiformes que se consideran elementales para
la generación de obstrucción y aumento de la resistencia vascular al flujo
pulmonar. Además, existe la participación de células extrapulmonares que migran
de la médula ósea (ejemplo: fibrocitos y las células c-kitt) en el fenómeno de
remodelación y sintetizan factores proangiogénicos.
Estos distintos componentes contribuyen a generar disfunción endotelial en las
arterias pulmonares de menor calibre, alteración en la regulación de las sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras a nivel del endotelio vascular, tendencia a la
agregación plaquetaria con riesgo elevado de trombosis in situ y remodelación
vascular con proliferación de las células del músculo liso de la túnica íntima y
media arterial, que conllevan al aumento progresivo en la resistencia vascular
pulmonar. El aumento en la resistencia vascular pulmonar, como consecuencia,
produce aumento progresivo en la postcarga del ventrículo derecho (VD),
resultando posteriormente en IVD.
Cuadro clínico
El síntoma inicial es la disnea de esfuerzo: que se caracteriza por ser progresiva y
está dada por la disfunción paulatina del VD secundaria a su incapacidad para
adaptar el gasto cardiaco a la demanda física.
Por lo tanto, estos pacientes presentarán:
- Fatiga
- Letargo
- Disnea
- angina o síncope de esfuerzo; en fases avanzadas, estos síntomas se
producen en reposo.
Durante la exploración física, la presencia de pulsos en el borde paraesternal
izquierdo, un segundo ruido cardiaco aumentado, presencia de soplos de
regurgitación tricúspide o de insuficiencia pulmonar, hacen sospechar de
hipertensión pulmonar.
En pacientes con antecedentes de esclerodermia, candidatos a trasplante
hepático y familiares de pacientes con HAP hereditaria es necesario realizar un
ecocardiograma aun en ausencia de síntomas.
Diagnostico
Lo primero es confirmar el diagnóstico, identificar la etiología y clasificar el tipo de
HAP. Actualmente existen algoritmos que simplifican el abordaje diagnóstico, los
cuales incluyen historia clínica, exploración física, exámenes de laboratorio,
imagenología, así como pruebas complementarias que permiten obtener etiologías
de HAP por exclusión
Ecocardiografía herramienta no invasiva para la valoración inicial del
doppler paciente con sospecha diagnóstica de HAP, ya que
transtorácica (ecott) proporciona variables hemodinámicas que permiten
evaluar la función y estructura del VD, detectar valores de
la PAPm elevados con base en la velocidad del flujo de
regurgitación tricuspídea
Gammagrafía Es la exploración complementaria de elección para
pulmonar de descartar HPTEC. Una gammagrafía V/Q de probabilidad
ventilación/perfusió baja excluye eficazmente la HPTEC, con una sensibilidad
n (v/q) del 90 al 100% y una especificidad del 94 al 100%.
Cuando la gammagrafía no es concluyente y se tiene una
alta sospecha, es necesario realizar una angiografía
pulmonar por tomografía y/o una angiografía pulmonar
por CCD para confirmar el proceso tromboembólico.
Tomografía Se recomienda realizar una TC en el diagnóstico inicial de
computarizada (TC) los pacientes con HAP. La TC ofrece imágenes de alta
de tórax resolución que hacen posible evaluar el parénquima
pulmonar, permitiendo orientar a la etiología, así como la
asociación a enfermedades del tejido conectivo (ETC)
Cateterismo Es importante realizar un estudio hemodinámico invasivo
cardiaco derecho en todos aquellos pacientes en los cuales se haya
establecido la sospecha de HAP El CCD se considera el
 estándar de oro para establecer el diagnóstico de HAP.
Este procedimiento presenta bajos índices de morbilidad
Prueba de Es fundamental para la orientación terapéutica y
vasorreactividad pronóstico de la enfermedad. Se realiza durante el CCD
pulmonar para analizar la respuesta de las presiones pulmonares
ante vasodilatadores selectivos

Abordaje terapéutico
La primera opción de tratamiento se define con base en la respuesta a la prueba
de vasorreactividad, que puede ser sólo en el 10% de los pacientes. Si no existe
contraindicación para el uso de calcio antagonistas (nifedipino, diltiazem o
amlodipino)
Farmacológico
Inhibidores selectivos de la 5-fosfodiesterasa
Sildenafil: Se evaluó el efecto de dosis de 20, 40, 80 mg tres veces al día para
las CF-OMS II y III; se recomienda usar la dosis máxima tolerada, ya
que ofrece mejoría de la clase funcional con el esquema de 80 mg.
Tadalafil: Se realizó un estudio placebo control con dosis de 2.5, 10, 20 o 40
mg al día por 16 semanas, observándose mayor mejoría en la
CD6M con dosis de 40 mg

Antagonistas del receptor de endotelina

Bosentan La dosis recomendada es 62.5 mg cada 12 horas de forma inicial
por cuatro semanas y posteriormente, 125 mg cada 12 horas para
mantenimiento.3
Ambrisentan dosis de 5-10 mg vía oral una vez al día por 12 semanas ofrece
mejoría de la CF
Macintentan dosis de 3 y 10 mg/día, se obtuvieron resultados similares entre
dichas dosis lo que disminuyó la morbimortalidad

Prostanoides
Epoprostenol a dosis de 1-2 ng/kg/min44 en pacientes con HAP en 12
semanas
Treprostinil dosis inicial de 4 ng/kg/min de treprostinil por una semana; a la
segunda semana se progresó a 8 ng/kg/min, y posteriormente
cada semana se incrementaron 8 ng/kg/min, hasta una dosis
máxima de 100 ng/kg/min
Iloprost 2.5 o 5 μg, de seis a nueve veces, con una dosis media inhalada
por día de 30 μg.
Conclusión
Aunque la prevalencia de la HAP es poco conocida en nuestro país, en la literatura
se describen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de la
enfermedad con más frecuencia de la esperada. Por tanto, es de suma
importancia que el médico de primer contacto pueda conocer dicha patología, así
como de la historia natural de la enfermedad y, de esa manera, iniciar los
algoritmos diagnósticos comentados previamente para clasificar adecuadamente
al paciente y derivar de manera oportuna a los centros especializados en HAP.
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S0716864015000693