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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de las arritmias en Urgencias
P. Agudo de Blas, D. Vlez Rodrguez, P. Lpez Riquelme y M. Caldern Morenoa
Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans.
a
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Entendemos por arritmia cualquier alteracin del ritmo
cardaco por origen distinto al nodo sinusal (extrasstoles y
ritmos ectpicos), por cambios en la frecuencia (< 60 o 100)
(taquiarritmias y bradiarritmias) o por cambios en la
duracin de los intervalos de conduccin (bloqueos).
En todo paciente debemos valorar la estabilidad
hemodinmica: si existe deterioro (medir presin arterial

[PA], frecuencia cardaca [FC], frecuencia respiratoria)

o peligro potencial para la vida (arritmia maligna) se
proceder a realizar cardioversin elctrica y/o resucitacin
cardiopulmonar. En pacientes estables hay que evitar
decisiones precipitadas (arritmia = enfermo +
electrocardiograma [ECG]).

...........................................................................................................................................................................................

Valoracin del paciente con

arritmia en Urgencias

Criterios de gravedad que obligan a una

actuacin inmediata

Antecedentes personales

Disminucin del nivel de conciencia, hipotensin arterial,

signos de hipoperfusin perifrica, angina, sntomas y signos
de insuficiencia cardaca, FC < 40 lpm y FC > 150 lpm (250
lpm en taquicardia rtmica con QRS estrecho).

Se debe indagar sobre episodios previos de arritmias, existencia de factores de riesgo cardiovascular y/o antecedentes
de cardiopata isqumica, disposicin de ECG previos, enfermedades concomitantes (valvulopatas, renales, metablicas, endocrinas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
alteraciones electrolticas) toma de frmacos (de potencial
arritmgeno y antiarrtmicos) o situaciones favorecedoras
(intoxicaciones y drogas de abuso, fiebre, hipoxia, ansiedad).

Taquiarritmias
Para la aproximacin a su diagnstico y tratamiento se dividen en dos categoras con arreglo a la anchura del QRS: taquicardias de QRS estrecho y taquicardias de QRS ancho. La
actitud, el algoritmo de decisin y los tratamientos difieren
considerablemente en ambos grupos.

Sntomas
Sncope y presncope, angina, disnea, palpitaciones o mareo,
as como la forma de presentacin de la arritmia (lenta o
bruscamente).

Exploracin general
Valoracin del nivel de conciencia, PA, FC central y perifrica, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de soplos cardacos, as como inspeccin general (livideces, palidez, sudoracin).

Taquicardias de QRS estrecho

Un complejo QRS estrecho ( 120 mseg) sugiere activacin
ventricular rpida a travs del sistema Hiss-Purkinge normal y
que el origen est prximo o en el mismo nodo atrioventricular (AV). Aqu se incluyen la taquicardia sinusal, la fibrilacin
(FA) y el flutter auricular, y una variedad de taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV), cuyo mecanismo de produccin fundamental es la reentrada, siendo las ms comunes
la taquicardia por reentrada intranodal (60%), la taquicardia
por reentrada auriculoventricular (AV) por va accesoria
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URGENCIAS (IV)

(30%) y la taquicardia auricular, en la que la reentrada no implica al nodo AV (10%).

Una aproximacin inicial es diferenciar la FA (arrtmica)
y el flutter auricular del resto (rtmicas) segn el diferente
tratamiento que precisan.
Es importante identificar la actividad auricular para realizar el diagnstico correcto de las taquicardias de QRS estrecho. Si las ondas P no son claramente visibles, se proceder a realizar las siguientes maniobras: maniobras de
Valsalva, masaje del seno carotdeo y/o administracin de
adenosina/ATP.
Masaje del seno carotdeo
Disminuye temporalmente la actividad sinusal y la conduccin por el nodo AV. Debe hacerse con monitorizacin electrocardiogrfica y de la PA, y siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica. Contraindicaciones: soplo
carotdeo, ictus/accidente isqumico transitorio previo, infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos o historia de
arritmia grave. Tiempo de realizacin alrededor de 5 segundos (en cada lado si precisa). Respuestas:
1. Temporalmente desciende la actividad auricular (taquicardia auricular).
2. Se puede desenmascarar la actividad auricular y visualizar ondas f de flutter.
3. Interrumpir el circuito de reentrada y cesar la taquicardia (TPSV).
4. Ninguna respuesta.
Administracin de adenosina/ATP
Tiene efectos similares a los descritos con el MSC. Puede tener efectos diagnsticos y teraputicos. Tiene una vida media de menos de 5 seg, por lo que tiene una baja incidencia
de efectos adversos importantes.
Una vez que se han identificado las ondas P debemos caracterizar la actividad auricular para determinar la frecuencia
auricular, la morfologa de la onda P (por ejemplo, ritmo sinusal normal, P retrgrada o anormal) y la relacin con la
frecuencia ventricular (relacin 1:1 u otra). As una frecuencia auricular entre 250-350 lpm con una conduccin 2:1 es
tpica del flutter auricular. Una P anormal (no sinusal, retrgrada) es caracterstica de las taquicardias auriculares (taquicardia auricular multifocal, taquicardia auricular monomorfa), aunque tambin puede darse en las taquicardias por
reentrada AV. Una vez hecho el diagnstico, podremos optar por el tratamiento ms adecuado (fig. 1).

Taquicardias de QRS ancho

Definidas como taquicardias con QRS 120 mseg, implican una activacin ventricular anormal bien porque el lugar
de origen est fuera del sistema normal de conduccin (por
ejemplo, taquicardia ventricular [TV]) o bien porque existan
anomalas en el sistema His-Purkinje (por ejemplo, taquicardia supraventricular con aberrancia). Representan un
reto en su manejo debido a que, por un lado, el diagnstico es difcil e incluye el diagnstico diferencial entre TV y
gran variedad de taquicardia supraventricular, y, por otro,
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porque a menudo requieren tratamiento urgente por inestabilidad de la propia arritmia o deterioro hemodinmico del
paciente.
Taquicardia ventricular
Es la causa ms frecuente, sobre todo si existe cardiopata
previa (80% en pacientes no seleccionados y hasta 95% en
pacientes con cardiopata estructural). Puede ser monomorfa sostenida, de duracin superior a 30 segundos, y de complejos QRS iguales entre s (frecuencia entre 130 y 200 lpm),
o polimorfa, con cambios continuos en la morfologa del
QRS y/o en el eje durante el episodio (una forma especial es
la torsade de pointes que se asocia con prolongacin del QT
en ritmo sinusal y en la que frecuentemente estn implicados
frmacos antiarrtmicos o diurticos causantes de hipopotasemia o hipomagnesemia).
Taquicardia supraventricular en la que por diferentes
mecanismos se produce ensanchamiento del QRS
Dichos mecanismos son:
Aberrancia de conduccin. Cuando el impulso supraventricular encuentra un retraso o bloqueo de rama, que puede
existir previamente en el ECG basal o aparecer nicamente
durante la taquicardia, ya sea por enfermedad del sistema
His-Purkinje o por frmacos antiarrtmicos, sobre todo de la
clase Ic (flecainida, propafenona).
Sndrome de preexcitacin. En este caso la va accesoria
crea un sistema de reentrada junto con el nodo AV, que origina el ensanchamiento en el QRS (taquicardia antidrmica,
con bajada del impulso por la va accesoria y subida por
el nodo AV).
Marcapasos y desfibriladores. La mayora de los marcapasos (MP) estimulan en ventrculo derecho por lo que originan taquicardias con imagen de bloqueo de rama izquierda
(BRI). Los modernos desfibriladores (desfibrilador automtico implantable [DAI]) poseen adems MP o capacidad de
terapia de resincronizacin. En ambos tipos de aparatos una
taquicardia auricular puede transmitirse rpidamente al ventrculo originando una taquicardia con QRS ancho. Del mismo modo, puede originarse un mecanismo de reentrada utilizando el nodo AV y el MP como vas de subida y bajada
respectivamente.
La estabilidad de la situacin hemodinmica del paciente no debe hacernos presuponer nunca que se trata de una taquicardia supraventricular con aberrancia (mucho menos
frecuente que la TV). Adems, dicha presuncin nos hara
utilizar frmacos inapropiados y potencialmente peligrosos
en pacientes con TV como son la adenosina, antagonistas del
calcio o bloqueadores beta, que pueden producir parada cardaca en dichos pacientes.
Criterios electrocardiogrficos de taquicardia
ventricular
Datos que apoyan el diagnstico de TV. 1. QRS > 140
mseg.
2. Disociacin AV.

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Taquicardias de QRS estrecho

CV elctrica

Tratamiento
adecuado
de la causa

No

(presumiblemente taquicardia supraventricular)

Evaluacin inicial:
Paciente estable o inestable
Sntomas o signos graves debidos a la taquicardia

Estable

Inestable

Ritmo sinusal

Realizar y analizar ECG de 12 derivaciones

El ritmo es regular o irregular?

Historia clnica
Exploracin
Pruebas complementarias:
radiografa de trax, HG,
funcin renal, iones
Otras pruebas si necesarias:
troponina, hormonas
tiroideas, GAB

Ritmo irregular

Identificar actividad
auricular

P ausentes

Ritmo regular

P visible
Buscar lo siguiente:
1. Frecuencia auricular
2. Morfologa Onda P
3. Relacin entre frecuencia
auricular y ventricular

P de mltiples
morfologas

P no visible
FC

FA
TAM
Control frecuencia,
cardioversin
elctrica,
farmacolgica,
ablacin

Metroprolol/verapamil
Magnesio iv

Frecuencia
auricular
250 y ondas
de flutter
(n. P > QRS)

P iguales
pero de
morfologa
anormal
(no sinusal)
(n. P > QRS)

Flutter auricular
Taquicardia
auricular
monomorfa
Control frecuencia,
cardioversin
elctrica,
farmacolgica,
sobreestimulacin
ablacin

Valorar control
de frecuencia
y cardioversin

P sinusales
(n. P = QRS)

Taquicardia
sinusal
(si persiste
a igual frec,
descartar
T auricular
con MSC,
adenosina)

P retrgrada

MSC/adenosina/
ATP

TPSV
Nodal
Ortodrmica
(va accesoria)

TPSV
Nodal
Ortodrmica
(va accesoria)

MSC/adenosina/
ATP
Verapamil/
diltiazem

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo de las taquicardias de QRS estrecho.

Para control de la frecuencia cardaca utilizamos uno o varios de los siguientes frmacos: digoxina, atenolol, metoprolol, verapamil, diltiazem. Para cardioversin farmacolgica se utilizarn
preferentemente frmacos antiarritmicos clase IC si no existe cardiopata estructural o trangorex. CV: cardioversin elctrica; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia
cardaca; GAB: gasometra arterial basal; iv: intravenoso; MSC: masaje del seno carotdeo; RS: ritmo sinusal; TAM: taquicardia auricular multifocal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada); TSV: taquicardia supraventricular;

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URGENCIAS (IV)
TABLA 1

Dosificacin de frmacos antiarrtmicos

Frmaco

Presentacin

Dosis-preparacin

Contraindicaciones

ATP (Atepodin)

Amp: 10 ml (100 mg)

10-20 mg iv en bolo

Adenosina (Adenocor)

Amp: 2 ml (6 mg)

6-12 mg iv en bolo

En asma y EPOC avanzada

Verapamil (Manidon)

Amp: 2 ml (5 mg)

5 mg (0,15 mg/kg) en 5-10 min (puede repetirse a los 10 min)

Bloqueo AV avanzado

En asma y EPOC avanzada

Taquicardias de QRS ancho

ICC grave
Diltiazem (Masdil )

Amp: 4 ml (25 mg)

12,5-25 mg (0,25 mg/kg) en 5-10 min (puede repetirse a los 10 min)

Bloqueo AV avanzado
Taquicardias de QRS ancho
ICC grave

Metoprolol

Amp: 5 ml (5 mg)

Preferible vo 50-100 mg

Bloqueo AV avanzado

(Seloken)

Comp: 100 mg

2,5-5 mg iv en 1 min

Taquicardias de QRS ancho

Amiodarona (Trangorex )

Amp: 3 ml (150 mg)

En TV: 150 mg en 10 min (repetibles)

Torsade de Pointes

En resto: 5-7 mg/kg en 30 min, seguidos de 1.200 mg/da

Disfuncin tiroidea

ICC grave

Embarazo y lactancia
Procainamida

Amp: 10 ml

100 mg en 5-10 min (repetibles)

Bloqueo AV avanzado

(Biocoryl )

(1.000 mg)

Perfusin a 2-5 mg/min

ICC grave e IAM

Flecainida

Amp: 10 ml (150 mg)

Preferible vo 200-300 mg

Cardiopata estructural

(Apocard )

Comp: 100 mg

1,5-3 mg/kg iv en 20 min

Hipotensin

Precaucin: alarga el QT

EPOC avanzada
Disfuncin sinusal
Propafenona

Amp: 20 ml (70 mg)

Preferible vo 450-600 mg

Cardiopata estructural

(Rytmonorm)

Comp: 150-300 mg

1,5-2 mg/kg en 20 min

Hipotensin
EPOC avanzada
Disfuncin sinusal

Sulfato de Mg (Sulmetn simple)

Amp: 10 ml

1-2 g en 10 min

(150 mg)

Perfusin a 3-20 mg/min

Bloqueo AV en tto con digital

EPOC avanzada

Digoxina

Amp: 1 ml

0,25 mg/ 2-4 h hasta mximo de 1,5 mg

Taquicardias de QRS ancho con sospecha de WPW

Adrenalina

Amp: 1 ml (1/1.000)

En bradicardia con signos de alarma: perfusin 2-10 mg/min

Cardiopata isqumica (usar con precaucin)

(0,25 mg)
Amp.: ampolla; AV: auriculoventricular; Comp.: comprimido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; iv: va intravenosa;
tto: tratamiento; TV: taquicardia ventricular; vo: va oral; WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White.

3. Latidos de fusin (complejo hbrido de morfologa intermedia, producido por activacin simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal).
4. Latidos de captura (complejo con QRS estrecho precedido de onda P en el seno de la taquicardia).
5. Pausa compensadora.
6. Desviacin del eje a la izquierda.
7. Concordancia del QRS.
8. Criterios morfolgicos de TV.
Criterios de Brugada. 1. Presencia o no de complejos QRS con
patrn RS. Si no existe ninguno en ninguna derivacin precordial TV. Si no se cumple pasa al siguiente.
2. Duracin de los QRS. Si la duracin desde el inicio de la
onda R y la deflexin ms profunda de la S > 100 mseg
TV. Si no se cumple pasa al siguiente.
3. Presencia o no de disociacin . Si se identifican ondas P
disociadas, latidos de fusin o latidos de captura TV. Si no
se cumple pasa al siguiente.
4. Criterios morfolgicos clsicos de TV. a) Patrn de bloqueo de rama derecha: V1 con onda R o qR o RR y V6 con
R/S>1; b) patrn de BRI: V1 con onda r en taquicardia >
onda r en ritmo sinusal, V2 con onda R de 30 mseg, mues5830

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ca en rama descendente de onda S y duracin desde inicio de

R hasta punto ms profundo de S de 70 mseg. V6 con patrn qS.

Bradiarritmias
Ritmos por debajo de 60 lpm o bradicardias relativas con frecuencia > 60 pero con incapacidad de mantener el gasto cardaco. Se deben fundamentalmente al denominado sndrome
del seno enfermo y a diferentes tipos de bloqueos AV.

Sndrome del seno enfermo o disfuncin

del nodo sinusal
Tambin puede manifestarse como taquicardia paroxstica
(FA o flutter auricular) dentro del sndrome de taquicardiabradicardia. Se produce al sustituirse el tejido normal del
nodo sinusal por tejido fibroso. Tambin puede deberse a frmacos (bloqueadores beta, antagonistas del calcio, digoxina,
algunos antihipertensivos, frmacos antiarrtmicos [FAA]...),
alteraciones electrolticas o aumento del tono vagal.

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Taquicardias de QRS ancho

(diferenciar entre taquicardia ventricular -T y TSV)

Valorar signos de inestabilidad hemodinmica:

PAS < 90 mmHg, angina, convulsiones, frecuencia > 150 lpm, ICC

No

CV elctrica
RCP

Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo

Examen fsico
PA, FC (la estabilidad hemodinmica no implica TSV. En TV o si el Dx
es incierto contraindicados verapamil, digoxina, bloqueadores beta)
Exploracin buscando enfermedad cardiovascular: enfermedad
vascular perifrica, ictus, cicatriz de esternotoma, palpacin de
MP/DAI.
Presencia de disociacin AV (60-75% en pacientes con TV)
1) Fluctuaciones en la medida de PA
2) Variabilidad en intensidad del primer tono cardaco
MSC. Respuestas:
1) Si TSV la frecuencia durante el masaje o cesa o no se afecta
2) Si TV no se afecta. Al bajar la frecuencia auricular, puede verse
disociacin AV.
Comprobar criterios morfolgicos de TV

Historia Clnica
Edad (> 35 aos, ms frecuente TV)
Si enfermedad cardaca, sobre todo IM TV
Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/DAI)
Otras enfermedades: DM (riesgo de enfermedad coronaria), IR o
hiperpotasemia (produce ritmos con QRS ancho y baja frecuencia)
Medicacin:
1) Efectos proarritmognicos (FAA IA, macrlidos...) torsade de
pointes (TP) sobre todo.
2) Diurticos ( Mg y K) TP
3) Digoxina cualquier arritmia (> si hipopotasemia), + frecuente TV
monomorfa y TV bidireccional (2 QRS anchos alternantes)

Arrtmico

Rtmico

Ritmo de MP

Imn

FA
MSC (en funcin
de respuesta)

Alternancia elctrica
(QRS anchos y estrechos)
TV
(80%)
S

No
Amiodarona
Procainamida

WPW

TPSV antidrmica
(sndrome de
preexitacin)

TSV con aberrancia

de conduccin
Bloqueo de rama previo
Dependiente
de la frecuencia
Efecto de antiarrtmicos

Procainamida
Amiodarona

FA con bloqueo
de rama

Procainamida
Amiodarona

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo de las taquicardias de QRS ancho.

CV: cardioversin; DM: diabetes mellitus; Dx. diagnstico; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FAA: frmacos antiarrmicos; FAA IA: frmacos antiarrtmicos grupo IA; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IM: infarto de miocardio; IR: insuficiencia renal; MP: marcapasos; MSC: masaje del seno carotdeo; PA: presin arterial; RCP: resucitacin cardiopulmonar; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada);TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White

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Bradiarritmias
(incluida bradicardia relativa)

Historia clnica
ECG previos
Frmacos
Monitorizacin continua

Bloqueos A-V

1.er grado

Bradicardia

2. grado

3.er grado

Disfuncin
del nodo sinusal
(sndrome del seno
enfermo)

Ritmo nodal

FA lenta/
FA bloqueada
Bradicardia sinusal

Valorar signos adversos:

PAS < 90 mmHg
FC < 40 por min
Arritmias ventriculares
ICC

Atropina 0,5-1 mg
(repetir hasta mx 3 mg)
Marcapasos externo
o
Adrenalina (epinefrina)
en perfusin 2-10 mcg/min

No

Riesgo de asistolia:
Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobotz II
Bloqueo AV completo
con QRS anchos
Pausas ventriculares
> 3 seg (> 4 seg si FA)

Preparar MP endovenoso
(trnsito/definitivo)

Bradiarritmia en el contexto de:

Isquemia miocrdica
Intoxicacin medicamentosa:
digital, bloquedores beta,
antagonistas del calcio, amiodarona,
antidepresivos tricclicos,
organofosforados

Observacin
Tratamiento de soporte,
monitorizacin,
hidratacin,
tratamiento especfico

Ritmo similar
a basal
B. sinusal en jvenes
deportistas,
tratamiento con
bloqueadores beta
FA conocida crnica
Bloqueo AV 1.er grado

Alta

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Manejo de las taquiarritmias.

AV: auriculoventricular; B: bradicardia; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; MP: marcapasos; PAS: presin arterial
sistlica; MP (microgramos por minuto).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

Bloqueos auriculoventriculares
La conduccin auriculoventricular puede estar afectada en el
nodo AV o en el haz de Hiss (por encima de la bifurcacin).
Las causas son mltiples (degeneracin idioptica, enfermedades infiltrativas, colagenosis, frmacos, sndromes por hiperactividad autonmica), siendo ms frecuente la afectacin
isqumica e infecciosa que en el caso anterior. Grados:
1. Bloqueo AV de primer grado: PR > 0,2 seg con una relacin auriculoventricular 1:1. No es causa de bradicardia.
2. Bloqueo AV de segundo grado:
a) Mobitz I o Wenckebach. Aumento progresivo del PR
hasta que una P falla en la conduccin. El intervalo PP permanece estable. La alteracin suele estar en el nodo AV pero
tambin puede estarlo en el haz de Hiss.
b) Mobitz II. Fallo brusco en la conduccin de una onda
P. Implica con mayor frecuencia alteracin en el sistema
Hiss-Purkinje. Un bloqueo 2:1 o mayor hace indistinguible
el tipo de bloqueo, por lo que habr que fijarse en el QRS del
ritmo de escape.
3. Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo completo: la
actividad auricular y ventricular son independientes. La localizacin del bloqueo viene determinada por el ritmo de escape. Un QRS estrecho con frecuencia entre 40-60 lpm implica bloqueo en el nodo AV; un ritmo de escape con QRS
ancho implica bloqueo en sistema Hiss-Purkinje.
En la tabla 1 se recogen los principales FAA, dosificacin
y precauciones/contraindicaciones. En las figuras 1, 2 y 3 se
resume en forma de algoritmo el manejo de las principales
arritmias en Urgencias.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Garrote J, Marn Huerta E, Medina Moreno O, et al.
Almendral
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
arritmia cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.

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Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmiasexecutive summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for
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Executive summary. Circulation. 2003;108:1871-909.
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Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA,
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Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm
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