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ACTUALIZACIN

Hipocalcemia
J.M. Cabezas Agrcola
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

PUNTOS CLAVE Regulacin de la calcemia. El 1% del calcio total del organismo est en el lquido extracelular El calcio circula en tres formas: libre o ionizado (45%) que es la forma activa, unido a protenas (45%) sobre todo albmina (90%) y formando complejos con cationes (10%) como el fosfato, sulfato y citrato El calcio inico viene regulado principalmente por la parathormona (PTH) y la 1,25(OH)D o calcitriol. Etiologa de la hipocalcemia. Las hipocalcemias se pueden clasificar a partir de su asociacin con cifras inapropiadamente bajas de PTH (hipocalcemia por hipoparatiroidismo), o cifras de PTH elevadas indicativas de un correcto funcionamiento de las paratiroides (hipocalcemias no paratiroideas) Las causas ms frecuentes de hipocalcemia son: hipoparatiroidismo posquirrgico, hipomagnesemia y por dficit de vitamina D. Clnica. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son variables segn sea aguda o crnica Predomina la sintomatologa neuromuscular. Aproximacin diagnstica a la hipocalcemia. El anlisis de laboratorio a realizar en el estudio de la hipocalcemia es: fosfato y magnesio sricos, parathormona intacta (PTHi) y niveles de 25(OH)D y 1,25(OH)D Cifras de magnesio < 1 mg/dl (0,8 meq/l) sugieren hipomagnesemia como causa Cifras inapropiadamente bajas de PTHi sugieren hipoparatiroidismo, cifras elevadas hiperparatiroidismo secundario a dficit de vitamina D y seudohipoparatiroidismo. Tratamiento. En la hipocalcemia aguda la forma de tratamiento variar segn la gravedad, pero en general se emplearn sales de calcio intravenoso En la hipocalcemia crnica se emplearn sales de calcio y vitamina D o sus metabolitos En un futuro se emplear PTH(1-34) para los hipoparatiroidismos.

Introduccin
Los trastornos del calcio son enfermedades relativamente frecuentes en la prctica clnica. En el caso de la hipocalcemia puede presentarse en forma aguda comprometiendo incluso la vida (por ejemplo, hipoparatiroidismo yatrgeno tras ciruga de tiroides), o de forma crnica descubierta en pacientes con hipoparatiroidismo idioptico, o con dficit de vitamina D. Para entender mejor las causas y fisiopatologa de los trastornos del calcio seguidamente repasaremos aspectos clave de la regulacin de la calcemia1,2.

Regulacin de la calcemia
El cuerpo humano adulto contiene aproximadamente 1 kg de calcio (o si se prefiere 25 mg de calcio/kg peso) cuyas principales funciones fisiolgicas son servir como soporte estructural del esqueleto y como elemento clave en multitud de procesos bioqumicos a nivel extra e intracelular (por ejrmplo, en la cascada de la coagulacin, secrecin hormonal, segundo mensajero intracelular, potenciales de accin, divisin celular, etc.). Tiene la siguiente distribucin: 1. Hueso, dientes: en ellos est el 99% del calcio corporal en forma de hidroxiapatita. Aproximadamente un 1% de este calcio esqueltico es intercambiable con los lquidos extracelulares, y este reservorio intercambiable, si bien escaso en el total del calcio seo (cerca de 900 mg), es igual al contenido de calcio en los lquidos extracelulares y tejidos blandos. 2. Lquidos extracelulares y tejidos blandos: representa el 1% del calcio total del organismo. En el compartimento vascular el calcio circula en tres formas: libre o ionizado (45%); unido a protenas (45%), sobre todo albmina (90%) y resto a globulinas (10%), y por ltimo, formando complejos con cationes (10%) como el fosfato, sulfato y citrato. La forma fisiolgicamente activa es la libre o ionizada, que es difcil de determinar, dependiendo su valor de cada laboratorio, aunque suele oscilar en el adulto entre 4-6 mg/dl (1-1,5 mmol/l). En cuanto al valor del calcio total cuyas cifras normales estn entre 8,6-10,4 mg/dl (2,2-2,6 mmol/l), alteraciones en las cifras de albmina influyen decisivamente
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en su valor, de tal forma que a pH normal, por cada 1 g/dl de descenso de la albmina disminuye 0,8 mg/dl el calcio total. Este hecho es muy importante tenerlo en cuenta pues la causa ms frecuente de seudohipocalcemia es la hipoalbuminemia, tan frecuentemente encontrada en pacientes hospitaliMedicine 2004; 9(17): 1045-1054

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

zados. Este factor de correccin es aplicable tanto a nios como adultos. De esta forma el calcio inico ser la mitad del calcio total corregido para la cifra de albmina. Hay que tener en cuenta que esta correccin asume que no existen factores que alteren el porcentaje de calcio total y libre. As las variables que afectan a la fraccin del calcio unido a la albmina son: a) pH sanguneo (la acidosis inhibe la unin del calcio a la albmina, aumentando as la fraccin ionizada, y viceversa en caso de alcalosis); b) cidos grasos libres (su aumento incrementa la afinidad del calcio por la albmina), y, c) presencia de aniones (el exceso de aniones en plasma como el lactato, citrato, bicarbonato y fosfato se une al calcio inico descendiendo as su concentracin). En estas situaciones es importante medir el calcio ionico directamente. El calcio total sigue un ritmo circadiano caracterizado por un nico nadir y pico con una amplitud (nadir-pico) de 0,5 mg/dl, que en realidad refleja los cambios en la concentracin de albmina que ocurre en las modificaciones de postura (la bipedestacin prolongada o la venostasis producen hemoconcentracin y aumentan falsamente las cifras de calcemia entre 0,4-0,6 mg/dl). El calcio total no se ve afectado por el ayuno. Las cifras de calcio inico vienen reguladas principalmente por la parathormona (PTH) y la vitamina D (ms concretamente el 1,25(OH)D o calcitriol)1-3, y en mucha menor medida por la calcitonina.

Parathormona
Este polipptido de 84 aminocidos (aa) se sintetiza en las glndulas paratiroides, que provienen embriolgicamente de la tercera (paratiroides inferiores) y cuarta (paratiroides superiores) bolsas farngeas. El 85% de los adultos posee 4 glndulas pero el resto tiene un nmero variable (entre 1 y 12). Tambin es variable la localizacin, aunque la mayora tiene de forma simtrica dos glndulas inferiores situadas en la parte posterior de los polos inferiores del tiroides, y dos glndulas superiores localizadas desde la cpsula del tiroides hasta detrs del esfago o lateral a la laringe. Un 6% tiene localizaciones ectpicas en el mediastino o timo, sobre todo de las glndulas inferiores. El tamao de las glndulas oscila entre 2-7 mm de longitud, 2-4 mm de anchura y de 2 mm de grosor, con un peso el conjunto de las cuatro paratiroides de 120-140 mg, representando las clulas parenquimatosas el 75% del peso. Histolgicamente, estn formadas por clulas principales (las ms abundantes), clulas oxiflicas (abundantes en mitocondrias), estroma fibroso y una cantidad variable de grasa. La PTH, codificada en el cromosoma 11, es sintetizada en forma de preprohormona (115 aa) que posteriormente se escinde a pro-PTH (que no se detectan en sangre), secretndose o no con rapidez en reaccin a la disminucin o aumento del calcio inico, respectivamente, que es el principal regulador de su sntesis y secrecin. Alteraciones en el calcio extracelular se transmiten a la paratiroides a travs de un receptor sensor del calcio4 (codificado en el cromosoma 3), que es una protena de membrana celular de 1.078 aa que se expresa en las paratiroides, en el rin y otros rganos, y que pertenece a la familia de los receptores unidos a la
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protena G, regulando la secrecin de la PTH y la reabsorcin del calcio en los tbulos renales. Se han descrito varias enfermedades debidas a mutaciones en el gen de este receptor sensor del calcio como la hipercalcemia hipocalcirica familiar y el hiperparatiroidismo grave neonatal. Otros reguladores fisiolgicos de la PTH son el fosfato (la hiper y la hipofosfatemia aumenta y disminuye, respectivamente, la sntesis) y la 1,25(OH) que inhibira su sntesis y secrecin. La PTH (y la PTH-related protein PTH-rP) ejercen su accin a travs de un mismo receptor unido a la adenilciclasa cuyo segundo mensajero es el monofosfato de adenosina cclico (AMPc). La parte biolgicamente activa de la PTH intacta (PTHi) est en la fraccin aminoterminal 1-27, pero cuya utilidad diagnstica es limitada debido a su corta vida media y sus bajos niveles en sangre. En sujetos normales la PTHi representa tan slo el 5%-30% de la hormona inmunorreactiva circulante, y los fragmentos inactivos de la hormona (fundamentalmente la parte C-terminal) el 70%-95% restante (la parte N-terminal representara una parte circulante mnima). En la insuficiencia renal, y cuando la tasa de filtrado glomerular es menor de 40 ml/min, las partes C y N-terminal aumentan mucho comparadas con la PTHi. La PTHi se aclara muy rpidamente de la circulacin (4 min) tanto a nivel heptico como renal, mientras que los fragmentos Cterminal persisten en la circulacin 5-10 veces ms tiempo que la PTHi, principalmente porque son aclarados de la circulacin por el rin donde son metabolizados. La determinacin en plasma de la PTHi es clave para el diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario de otras causas de hipercalcemia, para establecer la causa de la hipocalcemia, pero tambin para monitorizar el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario. La accin de la PTHi se realiza a nivel de rin y hueso directamente, y a nivel intestinal de forma indirecta a travs del calcitriol: 1. Rin: aumenta la reabsorcin tubular de calcio a nivel proximal (60%) y asa de Henle (25%) y aumenta la excrecin de fosfato (para evitar complejos con el calcio) y bicarbonato (al inhibir su reabsorcin). Tambin a nivel renal la PTHi estimula la 1- hidroxilasa del tbulo contorneado proximal que cataliza la conversin de 25(OH)D en 1,25(OH)D, la cual a su vez acta en el intestino delgado aumentando la absorcin de calcio y fosfato, y tambin en hueso (aunque aqu slo con cifras elevadas de calcitriol). Por lo tanto, a nivel renal la PTH conserva calcio. 2. Hueso: la PTHi aumenta la resorcin sea de calcio y de fsforo.

Vitamina D
Existen dos fuentes principales de vitamina D (tabla 1) la proveniente de la dieta (vitamina D2 o ergocalciferol presente en pescados grasos, aceites de pescado, derivados lcteos) que se absorbe en yeyuno, y la proveniente de la piel por accin de los rayos UVA (vitamina D3 o colecalciferol) (y que por lo tanto no debera ser considerada en realidad una vitamina sino una hormona). Esos dos metabolitos, que son
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HIPOCALCEMIA

rren en el embarazo, el paso de calcio a travs de la placenta se mantiene intacto. Un recin nacido a Sustancia qumica Vitamina Abreviatura o sinnimo trmino ha obtenido al menos 30 g D2 Ergocalciferol Vitamina D2 de calcio, sobre todo durante el lColecalciferol Vitamina D3 D3 o colecalciferol timo trimestre. Durante la lactan25 hidroxiergocalciferol 25-hidroxivitamina D2 25(OH)D2 o calcidiol o calcifediol cia se necesitan al menos 250 mg 25 hidroxicolecalciferol 25-hidroxivitamina D3 25(OH)D3 o calcidiol o calcifediol de calcio/da para mantener la pro1-hidroxiergocalciferol 1-hidroxivitamina D2 1(OH)D2 o alfacalcidol duccin de leche, si bien se pueden 1,25 dihidroxiergocalciferol 1,25 dihidroxivitamina D2 1,25(OH)2D2 o calcitriol 1,25 dihidroxiergocalciferol 1,25 dihidroxivitamina D3 1,25(OH)2D3 o calcitriol perder durante la misma hasta 1.600 mg/da de calcio. NormalEn el texto la abreviatura D se usar de forma indistinta para indicar los compuestos D2 o D3. mente se pierden en 4 meses de lactancia 30 g de calcio, que viene a representar un 6% del calcio total esqueltico de una mujer. Durante la gestacin la absorcin inactivos, una vez entran en la circulacin se unen a una prointestinal de calcio aumenta al doble, sobre todo en el tercer tena transportadora, la Vitamin D Binding protein (VDB), y trimestre En la lactancia esto no ocurre, y la excrecin uriuna vez en el hgado se convierten en 25(OH)D, que es naria de calcio tambin aumenta en paralelo al aumento en considerado el mejor marcador de los depsitos y biodispola tasa de filtrado glomerular. Los factores involucrados nibilidad de la vitamina D en el cuerpo debido a su vida meen este aumento en la absorcin intestinal son, sobre todo, el dia de 3 semanas, pero que no ejerce ninguna accin. Este aumento de las cifras de 1,25(OH)D (calcitriol) que ocurre a metabolito, a su vez por accin de la 1- hidroxilasa renal lo largo del embarazo, ya desde el primer trimestre, siendo (enzima estimulada por la PTH) se convierte en 1,25(OH)D mximas en el tercer trimestre, descendiendo rpidamente a o calcitriol, que es el metabolito activo de la vitamina D, con cifras normales pregestacin al tercer da posparto. Este auuna vida media corta de 4-6 horas. El calcitriol slo es promento en las cifras de calcitriol se debe muy probablemente ducido por el rin y placenta (en ciertas enfermedades a un aumento de produccin en la placenta y a nivel renal, tambin puede producirse: sarcoidosis, linfomas). Tanto la por el efecto de los estrgenos, lactgeno placentario y otras 25(OH)D como la 1,25(OH)D se secretan por la bilis y suhormonas. Las cifras de PTH a lo largo del embarazo se fren circulacin enteroheptica. Los niveles de 25(OH)D vamantienen estables (sin embargo, no existe unanimidad en la ran segn la latitud y la estacin del ao tanto en jvenes literatura a este respecto). La PTH-rP7 es un pptido codificomo en ancianos siendo mximos en verano por efecto de la luz solar y mnimos en invierno. El calcitriol ejerce su accin cado en el cromosoma 12 con gran homologa secuencial con unindose dentro de la clula en el ncleo con su receptor la PTH (de hecho el gen de la PTH y la PTH-rP provienen (Vitamina D Receptor [VDR]), protena codificada en el de un gen ancestral comn), que se une a sus receptores y cromosoma 12, ampliamente distribuida5. La mutacin del ejerce los mismos efectos que sta. Su expresin tisular, a diferencia del gen de la PTH, es muy diversa tanto en adultos gen del VDR da lugar al raquitismo vitamina D dependiencomo en fetos. Ejerce mltiples funciones: es el mediador de te tipo II. la mayora de los casos de hipercalcemia tumoral; transfeEl control en la sntesis de calcitriol viene determinada rencia placentaria de calcio, inicio del parto, embriognesis por: a) la PTH (ver antes); b) el calcitriol que regula su proesqueltica y crecimiento fetal, y produccin de leche. Este pia sntesis, y c) los niveles de fosfato (la hipofosfatemia espptido junto con el calcitriol mantienen el gradiente de caltimula su sntesis, y la hiperfosfatemia la inhibe; por eso en cio intraplacentario y este flujo masivo de calcio suprime a la el hipoparatiroidismo existe disminucin del calcitriol: por la PTH fetal. hiperfosfatemia y la disminucin de PTH). Las acciones del calcitriol las ejerce en intestino (aumentando la absorcin intestinal de calcio y fosfato) y en hueso (estimulando la resorcin sea). Etiologa de la hipocalcemia Por lo tanto, un sistema regulador muy exacto asegura la homeostasis del calcio: cuando el calcio inico disminuye, las Una forma til de clasificar las causas de hipocalcemias es en acciones coordinadas de la PTH y la vitamina D aumentan funcin de su asociacin con cifras inapropiadamente bajas la absorcin intestinal, la liberacin sea y la conservacin de PTH (hipocalcemia por hipoparatiroidismo), o cifras de renal de calcio. Por el contrario, en la hipercalcemia estos PTH elevadas indicativas de un correcto funcionamiento mecanismos se inhiben. de las paratiroides (hipocalcemias no paratiroideas)8 (tabla 2). A continuacin, pasaremos a detallar algunas de las etiologas ms relevantes8-12.
Nomenclatura de la vitamina D (calciferol) y sus metabolitos

TABLA 1

Regulacin durante la gestacin


Durante el embarazo y la lactancia la homeostasis del calcio debe adaptarse a las demandas del feto6. A pesar del aumento de la filtracin glomerular, del volumen del lquido extracelular y la disminucin de las cifras de albmina que ocu39

Hipocalcemia por hipoparatiroidismo


Cuando la secrecin de PTH est ausente o es inapropiadamente baja.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)


TABLA 2

Causas de hipocalcemia
Hipocalcemia por hipoparatiroidismo (PTHi baja) Destruccin paratiroides (posquirrgico *[ciruga de tiroides o paratiroides]; autoinmune* [aislada, sndrome pluriglandular autoinmune tipo 1 o APECED]; radiacin; infiltracin por metstasis o enfermedades sistmicas como hemocromatosis, enfermedad de Wilson, sarcoidosis, amiloidosis, talasemia) Agenesia paratiroides (aislada [autosmico-recesiva, ligada al cromosoma X]; sndrome de DiGeorge, sndrome de Kearns-Sayre y MELAS, sndrome de KenneyCaffey, sndrome de Barakat, condrodisplasia de Blomstrand) Disminucin funcin glndula paratiroidea o trastorno en la accin de la PTH (hipomagnesemia*; hipocalcemia neonatal por hiperparatiroidismo materno; enfermedad hueso hambriento; mutaciones del gen del sensor paratiroideo del calcio; mutaciones gen PTH autosmico-recesiva, dominante; ligada al X) Desconocida (POEMS) Hipocalcemia no paratiroidea (PTHi elevada-hiperparatiroidismo secundario) Resistencia accin PTH (seudohipoparatirodismo, hipomagnesemia) Dficit vitamina D* (tabla 3) y resistencia accin vitamina D (raquitismo vitamina D dependiente tipo II) Frmacos (quelantes del calcio [fosfato, transfusiones sanguneas con citrato]; alteracin metabolismo vitamina D [fenitona, rifampicina, isoniazida, ketoconazol], inhibidores resorcin sea [bifosfonatos, calcitonina, plicamicina, nitrato de galio]; antineoplasicos [asparraginasa, cisplatino, doxorrubicina]) Varios (pancreatitis aguda, enfermedad aguda grave, hiperventilacin, sindrome del shock txico; lisis tumoral, rabdomilisis aguda, metstasis osteoblsticas)
*Causas ms frecuentes.

de calcio descienden en las primeras 12-24 h, alcanzando un nadir a las 30 h, con recuperacin progresiva de las restantes paratiroides tambin al cabo de 30 h de la operacin. Autoinmune Muchos de los casos etiquetados como idiopticos actualmente se sabe que en realidad son debidas a un proceso autoinmune (otros de los catalogados como idiopticos tienen bases genticas ver despus), que puede ser aislada o formando parte del sndrome pluriglandular tipo 1(SPA-1) tambin conocido en sus siglas en ingls APECED13 (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy). El SPA-1 es un trastorno autosmico recesivo muy poco frecuente, excepto en Finlandia, causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE [AutoImmune REgulator]) localizado en el cromosoma 21, y que codifica una protena de 545 aa de funcin poco conocida, pero que slo se expresa en tejidos inmunolgicamente relevantes como el timo, bazo, ganglios linfticos y mdula sea. Se caracteriza clsicamente por la trada (presente los tres en tan slo un 60% de los casos) de candidiasis mucocutnea crnica, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison, requiriendo para el diagnstico dos de estas enfermedades o una enfermedad ms un hermano con dos enfermedades. Otras enfermedades autoinmunes que pueden aparecer en distintas combinaciones y frecuencias son la diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, hipogonadismo hipergonadotropo, alopecia, vitligo, hepatitis crnica activa y enfermedad celaca. El hipoparatiroidismo aparece en el 79% de los casos, con un rango de edades de 1 a 43 aos (aunque la mayora antes de los 10 aos), y es la endocrinopata ms frecuente soliendo cursar a menudo con hipomagnesemia. Los anticuerpos antiparatiroideos se detectan en el 43% de estos pacientes en comparacin con el 33% de los casos espordicos. Alteraciones en la funcin de la glndula paratiroidea por alteracin en su regulacin Se han descrito varias alteraciones en la funcin de las paratiroides con base gentica, siendo las alteraciones del receptor sensor del calcio la causa ms frecuente (mutaciones en dicho receptor tambin son causa de la hipercalcemia hipocalcirica familiar), aunque tambin se han descrito casos de hipoparatiroidismo aislado idioptico con diversas formas de herencia12 (autosmica recesiva, dominante) por mutaciones en el gen de la PTH que impiden la normal produccin de dicha hormona, y otra con herencia ligada al cromosoma X cuyo gen exacto todava se desconoce. En 1996 se describieron 6 familias con mutaciones en las zonas extracelulares de dicho receptor4 que daban lugar a hipocalcemia e hipercalciuria con cifras bajas de PTH pero normales, y que hasta la fecha estaban diagnosticados como hipoparatiroidismo idioptico familiar. Se debe sospechar este sndrome cuando las cifras de PTH sean muy bajas, pero dentro de la normalidad, y la calciuria est elevada. Es importante diferenciarlos, pues el tratamiento con calcitriol puede producirles nefrocalcinosis, litiasis renal e incluso insuficiencia renal. En estos casos se debe reservar la administracin de calcitriol para casos muy sintomticos y con objeto de mantener cifras
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MELAS: Mitocondrial Encefalopathy, Lactic acidosis, Stroke-like episodes; POEMS: Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gammapathy, Skin changes; PTHi: parathormona intacta.

El hipoparatiroidismo se puede deber a una gran variedad de enfermedades adquiridas o congnitas que producen una alteracin en la sntesis y secrecin de la PTH. En las distintas etiologas, las glndulas paratiroideas pueden estar ausentes, aplsicas o hipoplsicas, rudimentarias o totalmente reemplazadas por grasa. Desde un punto de vista bioqumico es caracterstico de la hipocalcemia (que suele ser inferior a la vista en el seudohipoparatiroidismo rondando en general cifras de 6 mg/dl) y la hiperfosfatemia, cifras inapropiadamente bajas o ausentes de PTH y cifras de calciuria descendidas y cifras de AMPc urinario bajas que aumentan tras la administracin de PTH (prueba de Ellswoth-Howard). Como consecuencia de las cifras descendidas de PTH y la hiperfosfatemia la actividad de la 1- hidroxilasa renal estar disminuida, y por consiguiente, tambin las cifras de 1,25(OH)D. Posquirrgico Es la causa ms frecuente de hipoparatiroidismo8, con una incidencia aproximada de un 8%, y ocurre tras ciruga de tiroides extensa (tiroidectoma total) o de cuello (tras paratiroidectoma repetida; ciruga radical de cuello por carcinoma larngeo o esofgico), pudiendo ser transitoria (por mecanismos de isquemia reversibles) o permanente. La transitoria puede ocurrir tras reseccin de un adenoma de paratiroides productor de hiperparatiroidismo y con extensa ostetis fibrosa qustica: es el sndrome de hueso hambriento, que ocurre tras depositarse el calcio en las lesiones seas y suele correlacionarse con la gravedad de la enfermedad sea previa al tratamiento (esta situacin de hueso hambriento tambin se ha descrito tras tratamiento quirrgico de hiperparatiroidismo secundario o terciario, tirotoxicosis y tras tratamiento con vitamina D en el raquitismo). Tras reseccin de un adenoma de paratiroides, y sin lesiones seas, las cifras
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de calcemia en el lmite bajo de la normalidad (e incluso por debajo de la normalidad). Congnita El hipoparatiroidismo congnito8,9 puede ser por agenesia o disgenesia de las paratiroides de forma aislada en una forma con herencia autosmica recesiva o ligada al sexo. Otra forma es el sndrome de DiGeorge (SDG) (habindose descrito deleciones en el cromosoma 22 [SDG tipo 1] y cromosoma 10 [SDG tipo 2]) causada por un maldesarrollo del tercer y cuarto arco branquial que ocasionar ausencia o hipoplasia de paratiroides y de timo, y que se caracteriza por la trada de hipoparatiroidismo, inmunodeficiencia mediada por linfocitos T y malformaciones cardacas (tetraloga de Fallot, truncus arteriosus). Otras malformaciones son hipertelorismo, implantacin baja de las orejas y micrognatia. La mayora de los casos son espordicos aunque se han descrito casos con herencia autosmica dominante. Otros sndromes son el de Kenny-Caffey (hipoparatiroidismo, talla baja, osteoesclerosis y engrosamiento cortical de los huesos largos), sndromes mitocondriales asociados a hipoparatiroidismo como el de Kearns-Sayre (oftalmopleja externa progresiva, retinitis pigmentosa, bloqueo cardaco, miopata proximal), el MELAS (encefalopata mitocondrial, acidosis lctica, episodios similares a ictus y miopata proximal) y el sndrome mitocondrial de deficiencia de protena trifuncional (neuropata perifrica, retinopata pigmentaria y degeneracin heptica grasa en mujeres gestantes portadoras de feto afecto), sndrome de Barakat (hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial, nefrosis resistente a corticoides), la condrodisplasia de Blomstrand y, por ltimo, sndrome con herencia autosmica dominante consistente en hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial y displasia renal (quistes renales). Infiltrativa Por acumulacin de metales (hemocromatosis, Wilson, talasemia), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), amiloidosis y metstasis. Irradiacin y frmacos Puede ocurrir hipoparatiroidismo tras radioterapia externa del cuello e incluso tras administracin de I-131 en el tratamiento del hipertiroidismo. Algunos frmacos citotxicos pueden excepcionalmente producir hipoparatiroidismo como la asparraginasa, mitramicina, doxorrubicina, arabinsido de citosina, etanol y aluminio. Dficit intenso de magnesio Se han descrito alteraciones reversibles de la funcin paratiroidea en situaciones clnicas que pueden cursar con hipomagnesemia (alcoholismo crnico, malabsorcin intestinal, uso de diurticos, trastornos tubulares renales, nutricin parenteral). Pequeos descensos de las cifras de magnesio (Mg) estimulan la secrecin de PTH, pero a medida que el dficit de Mg se hace ms intenso la secrecin de PTH disminuye pudiendo aparecer hipocalcemia con tetania. Tambin, sin embargo, podemos encontrar en estos pacientes cifras de PTH normales, incluso elevadas, sugirindose como mecanismo de la hipocalcemia una resistencia a la accin de la
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PTH a nivel seo y renal. Los pacientes con hipocalcemia por dficit de Mg (Mg srico < 1,5 mEq/l, rango normalidad 1,5-1,9 mEq/l = 1,8-2,2 mg/dl) son resistentes a la administracin de calcio y vitamina D, consistiendo el tratamiento en la administracin intravenosa de sulfato de Mg durante al menos 3 a 7 das, y teniendo en cuenta que las cifras de calcio tardan en normalizarse al menos 3 das. Neonatal En el perodo neonatal existe una cada fisiolgica en las cifras de calcio hacia el da 4 recuperando cifras normales hacia la segunda semana. La hipocalcemia neonatal transitoria se clasifica en temprana (cuando ocurre en los primeros 4 das del nacimiento) y tarda (cuando aparece ms all de esa fecha). La hipocalcemia neonatal temprana suele ocurrir a los 2-3 das del nacimiento en hijos de madre diabtica, prematuros, con distrs respiratorio y mujeres con preeclampsia. El tratamiento consiste en calcio intravenoso. La hipocalcemia neonatal tarda puede ocurrir tras 4 das del nacimiento y es ms frecuente en recin nacidos a trmino que en prematuros y suele ocurrir en nios alimentados con leche de vaca con contenido muy elevado de fsforo (hasta 4 veces ms que la leche humana) o en hijos de madres con depsitos de 25(OH)D deficientes. Esta hiperfosfatemia produce un trastorno en la eliminacin renal de fsforo y cifras bajas transitorias de PTH. Otras formas de hipocalcemia neonatal es la que aparece en hijos de madres con hiperparatiroidismo y que puede durar hasta 10 meses posparto. Esta hipocalcemia es secundaria a la supresin de las paratiroides fetales por la hipercalcemia materna. Otras causas de hipocalcemia neonatal permanente son las del hipoparatiroidismo congnito (ver arriba). Sindrome POEMS Consiste en polineuropata, organomegalias, endocrinopata, gammapata monodural y lesiones cutneas. Existe un caso descrito en 1996 en un hombre14.

Hipocalcemia no paratiroidea
Cuando los niveles de PTH estn elevados. La hipocalcemia puede aparecer en trastornos en los cuales las glndulas paratiroideas son normales8,9,15. En estas situaciones la hipocalcemia producida por un determinado trastorno produce un aumento compensatorio en la secrecin de PTH por parte de las paratiroides. Esta situacin de hiperparatiroidismo secundario produce un aumento en las cifras de calcio plasmtico a niveles casi normales a costa de aumentar la resorcin sea, la reabsorcin tubular renal de calcio e, incluso, si es posible, la absorcin intestinal de calcio. La causa ms frecuente es el dficit de vitamina D. Desde un punto de vista bioqumico, las hipocalcemias de origen no paratiroideo, cuyo prototipo es el dficit de vitamina D, cursarn con hipocalcemia o cifras en el lmite inferior de la normalidad (secundario al descenso de calcitriol que producir una disminucin en la absorcin intestinal de calcio), hiperparatiroidismo secundario e hipofosfatemia (secundario al hiperparatiroidismo resultante que ocasionar
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)


TABLA 3

Causas de hipocalcemia por trastornos de la vitamina D


Dficit vitamina D Carencial Falta de exposicin solar, cremas solares con factor de proteccin elevado Malabsorcin (enfermedad celaca, insuficiencia pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones gstrica y de intestino delgado) Aumento del metabolismo de la vitamina D Frmacos (fenobarbital, fenitona, rifampicina, primidona) Resistencia accin vitamina D Raquitismo vitamina D dependiente tipo II Trastorno hidroxilacin vitamina D Hepatopatas Frmacos (isoniazida, ketoconazol) Insuficiencia renal crnica Raquitismo vitamina D dependiente tipo I

una eliminacin renal aumentada de fosfato). En el seudohipoparatiroidismo el fsforo srico es normal. Dficit de vitamina D El dficit de vitamina D3,16 puede deberse a una carencia absoluta ya sea nutricional o absortiva, a una prdida acelerada de vitamina D o a trastornos en la hidroxilacin de la vitamina D (tabla 3). Esto conlleva un defecto en la mineralizacin sea con sus consiguientes manifestaciones clnicas segn la edad a la que se ponga en evidencia: raquitismo en la infancia con deformidades seas y talla baja, y osteomalacia en el adulto, con dolor seo y muscular, fracturas, pero sin deformidades seas. El dficit de vitamina D en ancianos mayores de 65 aos y pacientes hospitalizados es muy elevada, oscilando entre el 25% y el 57%16. La mejor prueba de cribado de los depsitos de vitamina D son los niveles plasmticos de 25(OH)D, que cuando son inferiores a 15 ng/ml se considera que hay dficit de dicha vitamina, si bien en los ltimos aos se ha propuesto una modificacin hacia arriba en el lmite considerado como normal. Aunque tradicionalmente se ha asumido que dicho dficit produce hipocalcemia, en la prctica, rara vez se ve, siendo lo ms habitual ver cifras de calcemia en el lmite inferior de la normalidad o discretamente descendidas, excepto en casos de dficit prolongado o asociado a carencia marcada de calcio en la dieta. El mecanismo que lo explica es el aumento de la reabsorcin tubular renal de calcio y del calcio seo que ocasiona el hiperparatiroidismo compensatorio del dficit de vitamina D. Raquitismo vitamina D dependiente El raquitismo vitamina D dependiente3,5 consiste en dos sndromes muy poco frecuentes, de herencia autosmica recesiva, caracterizados, por una parte, por un trastorno en la conversin de 25(OH)D en 1,25(OH)D por un defecto gentico (localizado en el cromosoma 12) que ocasiona una alteracin en la actividad de la 1-hidroxilasa renal (raquitismo vitamina D dependiente tipo I [RVDDI] o dficit de 1-hidroxilasa) y, por otra parte, por una resistencia a la accin del 1,25(OH)D en sus rganos diana por mutaciones
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en el receptor de la vitamina D localizado en el ncleo y cuyo gen est en el cromosoma 12 (raquitismo vitamina D dependiente tipo II [RVDDII], tambin conocido como raquitismo hereditario vitamina D dependiente o resistencia hereditaria al 1,25[OH]D). Por lo tanto, en estos dos sndromes los niveles sricos de 25(OH)D sern normales, diferencindose en las concentraciones de 1,25(OH)D, que estarn disminuidas o indetectables en el RVDDI, y muy elevadas (a menudo hasta ms de 10 veces) en el RVDDII. En cualquier caso, en ambos sndromes habr malabsorcin del calcio diettico con la consiguiente hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario e hipofosfatemia, todo lo cual implicar una deficiente mineralizacin de la matriz sea. El RVDDI aparece antes de los 2 aos cursando con raquitismo, retraso del crecimiento y del desarrollo muscular, convulsiones, y responde muy bien al tratamiento con calcitriol. El RVDDII, menos frecuente que el anterior, tiene una presentacin clnica ms heterognea, cursando de forma idntica al tipo I pero con alopecia total o parcial en ms de la mitad de los sujetos (siendo ste un dato clnico de gravedad y de resistencia al tratamiento), retraso del crecimiento, caries e hipoplasia dental. En esta forma de raquitismo el tratamiento consiste en la administracin de dosis altas de calcio inicialmente de forma intravenosa, y posteriormente por va oral de mantenimiento junto a altas dosis de calcitriol debido a que son muy resistentes a cualquier derivado de la vitamina D (curiosamente los pacientes sin alopecia responden bien a los derivados de la vitamina D, logrando incluso en algunos casos la remisin). Seudohipoparatiroidismo o sndromes de resistencia a la PTH En 1942 Albright describi a un grupo de pacientes con defectos esquelticos y del desarrollo, cifras elevadas de PTH y resistencia tisular a la accin de la PTH con hipocalcemia e hiperfosfatemia8,15. Se han descrito varios subtipos, cada uno con sus propias caractersticas clnicas y bioqumicas, siendo el seudohipoparatiroidismo (SHP) tipo Ia, el seudo-seudohipoparatiroidismo (seudo-SHP) y el SHP tipo Ib los ms frecuentes (tabla 4), y producidos por mutaciones en el gen codificador de la subunidad de la protena G estimuladora (conocido como GNAS en el cromosoma 20), protena ampliamente distribuida a nivel celular que media la accin de numerosas hormonas, como la PTH, factores autocrinos/paracrinos y neurotrasmisores. La diferencia, pues, fundamental con el hipoparatiroidismo radica en que las cifras de PTH srico estn elevadas y las glndulas paratiroideas estn hiperplsicas. El hecho de que en sujetos sanos la administracin de PTH induzca un aumento en la cifras de AMPc urinario es la base de la prueba de infusin de PTH (prueba de Ellsworth-Howard) y que permite diferenciar los subtipos de SHP descritos hasta la fecha. En el SHP tipo Ia y Ib hay una reducida o ausente elevacin en las cifras de AMPc urinario ni de fosfaturia, mientras que en el mucho menos frecuente seudo-SHP s hay aumento del AMPc urinario con ausencia de elevacin de la fosfaturia. Los sujetos sanos y con hipoparatiroidismo suelen tener cifras de AMPc urinario entre 10-20 veces el valor basal.
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HIPOCALCEMIA

Secuestro o formacin de complejos y varios mecanismos Se ve en la pancreatitis aguda (posAMPc ur Actividad Mutaciones Diagnstico PTHi Calcio Fsforo OHA tras PTH Gs Gs tulndose como posibles mecanisSHP-Ia - S S mos la existencia de depsitos de SHP-Ib - No Normal S calcio en zonas de necrosis grasa Seudo-SHP Normal Normal Normal S S por quelacin por los cidos grasos SHP-II Normal Normal No Normal ? liberados de la grasa retroperitoneSHP: seudohipoparatiroidismo; seudo-SHP: seudo-seudohipoparatiroidismo; : disminuido; : aumentado; - : disminucin o no al, y sin olvidar la hipocalcemia por respuesta; AMPc ur: monofosfato de adenosina cclico urinario; OHA: osteodistrofia hereditaria de Albright (talla corta, braquidactilia, obesidad, cara redondeada, osificaciones subcutneas, retraso mental); PTH: parathormona intacta. hipoalbuminemia); hiperfosfatemia, concretamente cifras de fosforo > 6 mg/dl (por aporte exgeno en forma de nutricin parenteral total, o en la preparacin de la SHP tipo I. Se subclasifica en SHP Ia, Ib, Ic siendo el pacolonoscopia con la administracin de fosfosoda, o por aportrn hereditario poco claro, postulndose para el tipo Ia te endgeno en el contexto de sndrome de lisis tumoral con una herencia autosmico-dominante. El SHP Ia consiste liberacin masiva de calcio y fosfato, o traumatismos con en la asociacin de resistencia a mltiples hormonas (PTH, rabdomilisis, o incluso en hemlisis intravasculares graves); hormona estimulante del tiroides [TSH], gonadotropinas transfusin masiva de sangre(por quelacin del calcio por el ciincluso GHRH [growth hormone releasing hormone] y calcitrato); sepsis o enfermedades agudas graves (el mecanismo de la tonina) cuyas acciones estn mediadas por el AMPc y una hipocalcemia es multifactorial: hipoalbuminemia, hipomagconstelacin de caractersticas somticas conocidas como nesemia, insuficiencia renal, frmacos, aunque en el contexosteodistrofia hereditaria de Albright (OHA): obesidad, to de sepsis por bacterias gramnegativas y en sndrome del facies redonda, osificaciones subcutneas, braquidactilia shock txico el mecanismo no es bien conocido). (huesos metacarpianos y metatarsianos cortos), talla baja y retraso mental. Estos pacientes tienen una reduccin del 50% en la actividad de la Gs en todos los tejidos, Frmacos existiendo pues una ausencia de elevacin del AMPc uriHipocalcemiantes (bifosfonatos, plicamicina, calcitonina, fosnario. fato, nitrato de galio); antineoplsicos (5-fluoracilo y leucovoAlgunos pacientes con OHA no tienen sin embargo evirn, cisplatino); otros (anticomiciales [fenitona, fenobarbital] dencia bioqumica de resistencia a la PTH. Esta variante y antituberculosos [isoniazida, rifampicina] al incrementar el normocalcmica del OHA se llama seudo-SHP y est relametabolismo de la vitamina D, ketoconazol [es un antifngicionada con el SHP tipo Ia, dada la coexistencia en la misma co que inhibe la hidroxilacin de la 25(OH)D]; foscarnet familia de estas dos formas clnicas. [anlogo de los pirofosfatos usado en el tratamiento de las inEn la variante SHP tipo Ib existe resistencia limitada a la fecciones por citomegalovirus puede producir hipocalcemia accin de la PTH a nivel renal y tienen actividad normal de al ser quelante del calcio en el lquido extracelular]). la subunidad de la protena G (Gs), y no tienen las caractersticas morfolgicas de la OHA. Otra variante es la SHP tipo Ic en la cual hay resistencia Clnica a mltiples hormonas en ausencia de anormalidades en la G. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son muy variadas8,10,17 (tabla 5), desde la ausencia completa de sntomas SHP tipo II. Es un trastorno heterogneo y muy poco frey detectarse en un anlisis rutinario, hasta situaciones que cuente en el cual existe una resistencia a la accin de la PTH pueden comprometer la vida. Estas manifestaciones variarn localizada a nivel renal, manifestndose en forma de ausentambin segn la presentacin sea aguda o crnica (tabla 5), cia o respuesta reducida fosfatrica a la PTH, a pesar de resadems de las propias en relacin con la etiologa de la hipopuesta normal del AMPc urinario. calcemia (por ejemplo, la presencia de OHA en el seudohipoparatiroidismo). En cualquier caso la sintomatologa neuromuscular es la que predomina. Mineralizacin esqueltica acelerada
Caractersticas clnicas y de laboratorio de los distintos subtipos de seudohipoparatiroidismo

TABLA 4

Puede aparecer hipocalcemia en situaciones en que la velocidad de mineralizacin sea sea superior a la resorcin sea. Esto ocurre en metstasis osteoblsticas, sobre todo de prstata y mama. Tpicamente estos pacientes suelen tener lesiones metastsicas radiolgicamente muy evidentes y elevacin de la fosfatasa alcalina. Asimismo, el sndrome del hueso hambriento, que suele ocurrir en pacientes con hiperparatiroidismo primario con afectacin sea importante en forma de ostetis fibrosa qustica, debido al rpido depsito de calcio en el hueso que ocurre tras la paratiroidectoma, se puede prevenir dando calcitriol.
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Sintomatologa neuromuscular
La sintomatologa ms precoz y siempre presente en la hipocalcemia aguda son las parestesias en cara y extremidades en forma de hormigueo y adormecimiento. A medida que se irrita ms la unin neuromuscular aparecer hiperreflexia, calambres musculares y espasmos musculares con el tpico espasmo carpo-pedal o mano en comadrn (signo de Trousseau) o mediante el signo de Chovstek. Estos dos signos revelan la existencia de una tetania latente. Otra forma de
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)


TABLA 5

Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia (aguda y crnica)


Sistema neuromuscular Parestesias* en dedos y regin circumoral; fasciculaciones*, espasmos musculares, tetania*, irritabilidad, convulsiones (focales, gran mal), trastornos del movimiento (parkinsonismo, coreoatetosis, hemibalismo), miopata leve (elevacin CPK, debilidad), trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin, confusin, alucinaciones, psicosis), calcificaciones ganglios basales, signos de Trousseau* y Chvostek* Cardiovasculares Prolongacin del intervalo QT*, arritmias, insuficiencia cardaca, hipotensin refractaria Broncopulmonar Broncospasmo, laringospasmo Visual Cataratas, neuritis ptica, papiledema Dermatolgicas y dientes Piel seca, fragilidad capilar, fragilidad uas, hipoplasia dental y trastorno del esmalte Gastrointestinal Disfagia, dolor abdominal
En cursiva las manifestaciones ms frecuentes. *Manifestaciones de la hipocalcemia aguda. CPK: creatinquinasa; signo de Trousseau: espasmo del carpo que se pone en evidencia tras inflar durante 3 minutos el manguito de la presin 20 mmHg por encima de la presin sistlica del paciente; signo de Chvostek: contraccin ipsilateral de los msculos faciales al golpear el nervio facial justo delante de la oreja (se ve en un 10% de la poblacin sana).

Otra sintomatologa
Otras manifestaciones de la hipocalcemia (fundamentalmente crnica) son trastornos de la denticin, piel seca, cabello y uas frgiles, empeoramiento de la psoriasis.

Aproximacin diagnstica a la hipocalcemia


Una vez confirmado que se trata de una hipocalcemia verdadera (es decir, no es una bajada espuria por la existencia de hipoalbuminemia, y para ello se realiza la correccin del calcio total segn las cifras de albmina [ver arriba] o si se dispone de la posibilidad de medicin de calcio inico), se debe indagar en datos de la historia y exploracin fsica que apunten hacia la etiologa (por ejemplo, antecedentes de ciruga cervical, insuficiencia renal, malabsorcin, uso de ciertos medicamentos como anticomiciales o antituberculosos, historia familiar de hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo o RVDD examen fsico con las anormalidades esquelticas distintivas de la OHA). Los anlisis de laboratorio a realizar incluyen la determinacin de fosfato y magnesio sricos, PTHi y niveles de 25 (OH)D y 1,25(OH)D. Cifras de Mg inferiores a 1 mg/dl (0,8 mEq/l) sugieren que sea sta la causa de la hipocalcemia. Cifras elevadas de fosfato sugieren hipoparatiroidismo, mientras que cifras bajas indicaran hiperparatiroidismo secundario por dficit de vitamina D, aunque estos datos no son en absoluto definitivos. Por otra parte cifras inapropiadamente bajas de PTHi apoyan el diagnstico de hipoparatiroidismo, mientras que cifras elevadas son consistentes con hiperparatiroidismo secundario a dficit de vitamina D, seudo-HP. La determinacin de 25(OH)D y calcitriol sirve para confirmar el dficit de vitamina D o los RVDD como causa de la hipocalcemia. Por ltimo, si se sospecha el seudo-HP, se puede realizar (si se dispone), la prueba de infusin de PTH sinttica (1-34) con medicin de AMPc urinario y discriminar entre los distintos subtipos (tabla 6).

tetania es en forma de espasmo larngeo y convulsiones generalizadas al disminuir el umbral de excitacin en sujetos con epilepsia subclnica. Las manifestaciones neuromusculares que aparecen en cuadros ms crnicos son irritabilidad, paranoia, depresin, psicosis, elevacin de la presin del lquido cerebral (seudotumor cerebral), papiledema, calcificaciones intracraneales, fundamentalmente ganglios basales (20%), pudiendo haber signos y sntomas de parkinsonismo y aumento de la susceptibilidad a las fenotiazinas incluso en ausencia de calcificacin de dichos ganglios (la calcificacin de los ganglios basales es ms comn segn ms crnica sea la hipocalcemia, sin olvidar que no es patognomnica de la hipocalcemia, pues se pueden ver en infeccin por citomegalovirus, intoxicacin por monxido de carbono y sndrome de Cockayne). Otras manifestaciones crnicas son las cataratas subcapsulares y elevaciones de la CPK muscular, y rara vez debilidad.

Tratamiento
Hipocalcemia aguda

Sintomatologa cardiovascular
Puede haber hipotensin (ocurre como consecuencia del tono disminuido del msculo liso vascular, y aparece cuando la cada del calcio srico ha sido extremadamente rpida, y suele ser resistente a la terapia vasopresora y a la infusin de lquidos, respondiendo rpidamente a la infusin de calcio), disminucin de la contractilidad miocrdica (ocurre fundamentalmente en sujetos con insuficiencia cardaca subyacente), cambios electrocardiogrficos (ECG) (QT prolongado es el cambio en el ECG ms frecuente, siendo a veces la nica pista de la hipocalcemia, prolongacin del ST y cambios en la onda T).
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La decisin de tratar a un paciente con hipocalcemia depende de la gravedad y rapidez con la que se ha desarrollado y la presencia o ausencia de sntomas 8,10,17,18. As pacientes con hipocalcemia leve (entre 7,5 y 8,5 mg/dl) pueden ser tratados con suplementos orales de sales de calcio (250-500 mg de calcio elemental/6 h). Por contra pacientes con tetania o convulsiones deben ser tratados agresivamente con calcio en perfusin intravenosa en forma, por ejemplo, de gluconato clcico (el de eleccin) o cloruro clcico (ms irritante y puede producir acidosis metablica) con objeto de mantener cifras de calcemia en el lmite bajo de la normalidad. Estos preparados deben diluirse en sueros glucosados debido a que son muy irritantes y pueden producir flebitis si se extravasan.
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HIPOCALCEMIA
TABLA 6

Resumen de los hallazgos bioqumicos en diversas etiologas de hipocalcemia


Diagnstico Hipoparatiroidismo SHP Dficit vitamina D IRC Hepatopata Hipomagnesemia RVDDI RVDDII Fosfato srico , N PTHi , N, 25(OH)D N N N N N, N, 1,25(OH)D , N , N , N N , N

SHP: seudohipoparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crnica; RVDDI: raquitismo vitamina D dependiente tipo I; RVDDII: raquitismo vitamina D dependiente tipo II; PTHi: parathormona intacta; : disminuido; : aumentado; N: normal.

TABLA 7

Preparados farmacuticos de la vitamina D y sus metabolitos


Sustancia Colecalciferol (vitamina D3) Dosis habituales (diarias) 400-800 U (prevencin dficit vitamina D) 50.000-100.000 U (hipoparatiroidismo) Calcifediol (25[OH]D3) 400-800 U o 16.000 U/2-4 semanas (prevencin dficit vitamina D) 0,25-3 g/d (en RVDD II se emplean dosis de 4-60 g/d) 0,5-1 g/d 4-20 semanas 1-30 das Tiempo en alcanzar efecto biolgico mximo 4-10 semanas Duracin toxicidad (das) 20-60 das

Calcitriol (1,25[OH]D) Alfacalcidol (1[OH]D2)

0,5-1 semana

1-7 das

0,5-1 semana

3-10 das

RVDD: raquitismo vitamina D dependiente.

En la hipomagnesemia se debe iniciar tratamiento con preparados intravenosos de Mg si es sintomtico, o bien por va oral si no lo es. Cuando la situacin lo permita y el paciente pueda ingerir por va oral se pasar a sales de calcio y calcitriol.

Hipocalcemia crnica
Una vez se ha determinado la causa de la hipocalcemia y si sta puede corregirse (hipomagnesemia, hiperfosfatemia) deber iniciarse tratamiento a largo plazo con sales de calcio y vitamina D o sus metabolitos (ms concretamente calcitriol), con objeto de mantener cifras de calcemia en el lmite bajo de la normalidad para aliviar los sntomas y evitar hipercalcemia e hipercalciuria (debido a la baja reabsorcin tubular de calcio originado por la falta de PTH en las causadas por hipoparatiroidismo). Los suplementos orales de calcio necesarios oscilan entre 1-3 g/da, siendo mltiples los preparados existentes en Espaa, con proporciones de calcio elemento muy variables segn las marcas. As las sales de carbonato clcico tienen un 40% de calcio elemento, las de lactoglucobionato un 15% y las de citrato un 21%. Simultneamente debe iniciarse tratamiento con vitamina D (tabla 7). As el colecalciferol es el ms empleado en el dficit de vitamina D de origen nutricional o malabsortivo,
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aunque tambin se puede usar en otras causas de hipocalcemia pues es el ms barato, aun requiriendo trasformacin heptica y renal para ser activo, de ah que sea menos eficaz en situaciones de lesin renal o heptica graves. El calcifediol no requiere metabolismo heptico pero s renal y su inicio de accin es de 7-10 das, aunque el tiempo necesario para ejercer su efecto mximo es muy prolongado (4-20 semanas). El calcitriol es el metabolito ms potente (al fin y al cabo es el metabolito activo de la vitamina D), el de inicio ms rpido y el de duracin menor (por lo tanto, menos riesgo de toxicidad con la excepcin de la hipercalciuria) con un inicio de accin de 1-2 das y duracin de accin media de una semana, pero tambin el ms caro. Es el metabolito de la vitamina D ms usado en el tratamiento de las hipocalcemias. Las complicaciones del tratamiento de los metabolitos de la vitamina D son la hipercalcemia, hipercalciuria, litiasis renal, insuficiencia renal y las propias de una sobredosis de vitamina D. El riesgo de litiasis renal y nefrocalcinosis ocurre si la calciuria es mayor de 350 mg/da, a pesar de que haya cifras de calcemia bajas. En casos de hipercalciuria se pueden emplear diurticos tiazdicos (clortalidona, hidroclorotiazida) o ahorradores de potasio (amilorida) que al aumentar la reabsorcin tubular de calcio disminuyen la calciuria. Dado que el hipoparatiroidismo es una de las enfermedades con dficit hormonal para el cual no existe todava tratamiento sustitutivo, se ha ensayado desde 1996 la administracin subcutnea de PTH(1-34) sinttica humana, que es la que contiene la regin activa de la PTHi (previamente se haba ensayado con PTH bovina con nulo resultado debido a la aparicin de anticuerpos anti-PTH). En un reciente estudio19 aleatorizado de 3 aos de duracin que comparaba la administracin de dicha hormona por va subcutnea cada 12 h frente al tratamiento convencional con calcio y calcitriol en pacientes con hipoparatiroidismo de distintas etiologas, ha demostrado igualdad de eficacia en normalizar las cifras de calcio (mantenindolas en el lmite inferior de la normalidad) en todos los casos pero sin producir hipercalciuria en comparacin con la administracin de calcitriol. La administracin de PTH(1-34) produjo elevacin de los marcadores de recambio seo (fosfatasa alcalina, osteocalcina) a pesar de lo cual la densidad mineral sea no se ha visto afectada tras 3 aos de tratamiento.

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