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Arturo Patio Bravo

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1Ortopedista- cirujano de mano, jefe servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital Universitario de Nario E.S.E, profesor asociado de las facultades
de Medicina de la Universidad de Nario y de la fundacion Universitaria San Martin, e-mail: arpat25@msn.com, Pasto- Colombia
SINDROME COMPARTIMENTAL
INTRODUCCION
Es fundamental conocer, diagnosticar y tra-
tar el sndrome compartimental agudo de los
miembros superiores, ya que de no hacerlo en
forma oportuna y adecuada, quedarn graves y
permanentes secuelas funcionales en el miem-
bro afectado, con importantes repercusiones
de tipo econmico, social y eventualmente
mdicolegal.
El sndrome compartimental del miembro
superior es producido por diferentes causas de
tipo traumtico y no traumtico. Kalyani y
colaboradores, reportaron que 37% de los sn-
dromes compartimentales del antebrazo fue-
ron causados por fracturas y el 14% por otras
causas. En la poblacin peditrica predomin
la fractura supracondlea de hmero.
(1)
En 1881, Richard Von Volkmann describi
las consecuencias a nivel muscular y nervioso
despus de aplicar torniquetes o vendajes apre-
tados en miembros traumatizados. En 1911,
Bardenheuer describi la primera fasciotoma
como tratamiento para el sndrome comparti-
mental del antebrazo. Posteriormente, en 1940,
Grifths describi las 5 Ps para el diagnstico
del sndrome compartimental. En 1970, Ro-
rabeck, utilizando tecnecio radioactivo, demos-
tr que la insufciencia arterial o venosa puede
producir un sndrome compartimental.
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Whitesides, comprob que una isquemia de
4 horas, produca dao del 5% de las clulas
musculares, mientras que si sta duraba 8 horas,
se produca dao de la totalidad de ellas. A idn-
tica conclusin lleg Matava y colaboradores,
en un estudio experimental en animales.
(2)
Se debe diferenciar el sndrome compar-
timental agudo de la contractura isqumica
de Volkmann, ya que sta se considera como
una secuela de aquel y representa el conjunto
de alteraciones morfolgicas y funcionales de
la necrosis muscular y nerviosa con la consi-
guiente fbrosis y contractura.
DEFINICION
El sndrome compartimental es el conjunto
de signos y sntomas secundarios al aumento
de la presin por encima de lmites normales
en un espacio osteofbroso inextensible, con
disminucin de la presin de perfusin capi-
lar, comprometiendo la viabilidad de los teji-
dos all contenidos.
ETIOLOGIA
Las causas del sndrome compartimental se
dividen en 2 grandes grupos, de acuerdo con
Matsen y Rowland.
(3)
Se har referencia nica-
mente a las ms frecuentes:
Disminucin del tamao del compartimento
Yesos o vendajes excesivamente apretados: se
oponen a la distensin del compartimento en
una situacin de edema postraumtico
Cierre de fascias a tensin: por la misma ra-
zn expuesta anteriormente
Quemaduras y congelaciones: la produccin
de escaras constituye un obstculo para la dis-
tensin del compartimento, especialmente si
son circulares
Aumento del contenido del compartimento
Edema
Hemorragia
Combinacin de edema y hemorragia
3
Edema
Durante la revascularizacin se produce una
alteracin de la permeabilidad vascular por los
mediadores qumicos liberados por el dao
celular. Ejemplos de este mecanismo corres-
ponden a los producidos por heridas arteriales,
trombosis, embolismos arteriales y utilizacin
prolongada de torniquetes.
Inmovilizacin prolongada con compresin
de la extremidad: como puede ocurrir en pa-
cientes sometidos a anestesia durante procedi-
mientos quirrgicos prolongados sin tomar
las debidas precauciones con el fn de evitar la
compresin de la extremidad, puede dar lugar
a isquemia seguida de edema. Lo mismo puede
ocurrir en pacientes con trastornos de concien-
cia bajo efectos de txicos.
Ejercicio prolongado: durante el ejercicio
prolongado e intenso el volumen del msculo
puede aumentar hasta un 20%.
Hemorragia
La hemorragia intracompartimental aumenta
la presin del compartimento, lo mismo ocurre
si estn alterados los mecanismos de coagulacin.
Combinacin de edema y hemorragia
Es la forma ms frecuente, se presenta en los
traumatismos donde el edema post traumtico
se une a la hemorragia. Se presentan en frac-
turas, especialmente las localizadas por encima
del codo o rodilla con isquemia distal por dao
arterial, siendo un buen ejemplo la fractura su-
pracondilea de hmero en nios.
En algunos casos tambin se presenta como
complicacin de procedimientos quirrgicos,
especialmente luego de osteotomas, alarga-
mientos seos o de procedimientos artroscpi-
cos por extravasacin del lquido de irrigacin
FISIOPATOLOGIA
Cuando se produce incremento de la pre-
sin intracompartimental originada por cual-
quiera de las causas mencionadas anterior-
mente, se desencadenan una serie de eventos
cuyo resultado fnal es la necrosis muscular y
nerviosa.
(4)
El fujo sanguneo es determinado por va-
rios factores tales como: presin arterial, pre-
4
sin venosa, resistencia intravascular y pre-
sin tisular local.
La fsiopatologa del sndrome comparti-
mental es explicada por la teora del gradiente
arteriovenoso de Matsen y Rorabeck, en la
que el fujo sanguneo local en un compar-
timento, es igual a la presin arterial local
menos la presin venosa local dividido entre
la resistencia vascular local.
(3)

Al ocurrir la lesin, se disminuye el aporte
sanguneo al compartimento, sta pobre per-
fusin celular produce una deplecin de los
depsitos intracelulares de energa, el orga-
nismo trata de obtener energa por otras vas
para mantener el metabolismo normal y uti-
liza el metabolismo anaerobio, el cual no es
capaz de suministrar las cantidades necesarias
y adecuadas de adenosin trifosfato (ATP),
produciendo como evento fnal acumulacin
de cido lctico.
(5)
La falta de ATP ocasiona un trastorno a
nivel de la membrana celular y en la bomba
de sodio/potasio, produciendo un aumento
de la permeabilidad capilar, lo que permite la
salida de potasio y la entrada de sodio, calcio
y agua del espacio extracelular, originando
edema intersticial y elevacin de la presin
intracompartimental. La entrada de calcio
lesiona a las mitocondrias, donde se almacena
la energa en forma de ATP. Lo anterior trae
como consecuencia que las pequeas venas y
los capilares se ocluyan, agravando la hipoxia
ya existente. Luego sucede un fenmeno com-
pensatorio de reperfusin, durante el cual el
oxgeno penetra a la clula, pero esto lejos de
ayudar, agrava el fenmeno ya que se liberan
radicales libres que producen mayor dao
tisular al activar y liberar proteasas y fosfo-
lipasas; se aumenta la agregacin plaquetaria
y se produce coagulacin intravascular de la
microcirculacin, inicindose la lisis celular
con dao muscular y nervioso irreversible.
(5)

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Actualmente, la mayora de autores estn
de acuerdo en que el factor crtico para pro-
ducir un sndrome compartimental agudo es
el deterioro de la microcirculacin secundario
al aumento sostenido de la presin intracom-
partimental, ya que la perfusin microvascular
mantiene y regula el gradiente de presin entre
la arteriola y el capilar.
(2)
Whitesides y Heckmann, realizaron estudios
histoqumicos y por microscopa electrnica
sobre los efectos de la isquemia en el msculo
esqueltico y concluyeron que la fbra muscu-
lar sobrevive hasta 4 horas sin dao irreversible;
despus de 6 horas los resultados son variables
y despus de 8 horas se presenta dao irrever-
sible de la totalidad del tejido muscular. El tejido
nervioso perifrico presenta conduccin 1 hora
despus de la isquemia y puede sobrevivir hasta 4
Cuadro 1 - Diagrama de la fsiopatologa del Sndrome Compartimental Agudo
6
horas sin dao irreversible, despus de 8 horas ya
se producen cambios histolgicos irreversibles.
(2)
En un sndrome compartimental secundario
a fractura, la presin intracompartimental no es
homognea, porque la energa se disipa desde el
foco de fractura en sentido proximal y distal y por
lo tanto tambien varan, en el mismo sentido, los
valores de la presin intracompartimental. Por eso
se aconseja medir la presin intracompartimental
lo ms cercano al sitio de fractura, que es el sitio
donde es ms alta la presin del compartimento.
ANATOMIA
A nivel del antebrazo existen tres comparti-
mentos: volar, dorsal y lateral.
El compartimento volar contiene los ms-
culos pronadores y fexores, consideramos un
grupo superfcial y otro profundo. En el grupo
superfcial estn el fexor cubital del carpo,
el palmar menor, el fexor radial del carpo y
el pronador redondo. El grupo profundo lo
constituyen los fexores superfcial y profundo,
el fexor largo del pulgar y el pronador cua-
drado. El nervio mediano transcurre por entre
el grupo superfcial y el profundo del compar-
timento volar. Dentro de ste est tambin el
nervio cubital y las arterias radial y cubital.
El compartimento dorsal contiene el exten-
sor comn de los dedos, el extensor cubital del
carpo, el abductor largo del pulgar, los exten-
sores largo y corto del pulgar y el nervio inte-
rseo posterior, rama motora del nervio radial.
El compartimento lateral, separa los com-
partimentos volar y dorsal. Contiene a los
extensores radiales corto y largo del carpo, al
supinador largo y a la rama superfcial del ner-
vio radial.
Se ha demostrado, por estudios de presin,
que estos tres compartimentos estn intercon-
ectados entre si.
Fig.1 - Ilustracin donde se aprecian los compartimen-
tos del antebrazo a nivel del tercio proximal
7
Algunos autores consideran en el antebrazo
un cuarto compartimento, el del pronador
cuadrado, basados en el hallazgo de una fascia
de recubrimiento bien defnida que mide 0.5
mms de espesor localizada anteriormente y el
piso formado por el cbito, el radio y la mem-
brana intersea; el cual es independiente de
los dems compartimentos.
(6)
A nivel de la mano, se consideran los siguientes
compartimentos: tenar, hipotenar, aductor, pal-
mar central e interseos dorsales y palmares.
El compartimento tenar contiene los ms-
culos: abductor corto del pulgar, oponente del
pulgar y el fexor corto del pulgar. Contiene
adems ramas de la arteria radial y ramas de los
Fig.2 - Ilustracin donde se observan los compartimen-
tos de la mano
nervios mediano y cubital, ste ltimo inerva
la cabeza profunda del fexor corto del pulgar.
El compartimento hipotenar contiene los
msculos: abductor del quinto dedo, fexor
del quinto dedo y oponente del quinto dedo.
Adems contiene ramas profundas de la arteria
cubital y del nervio cubital.
El compartimento aductor contiene al
aductor del pulgar, ramas del arco palmar pro-
fundo y ramas del nervio cubital.
El compartimento palmar central contiene
los tendones fexores de los dedos, los ms-
culos lumbricales, arcos palmares superfcial
y profundo, ramas de los nervios mediano y
cubital.
Los compartimentos interseos com-
prenden 4 compartimentos dorsales y 3 com-
partimentos palmares, asimismo contienen el
arco palmar profundo y la rama profunda del
nervio cubital.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El sntoma ms importante es el DOLOR
y aparece poco tiempo despus de la lesin.
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Es intenso o mayor del que cabra esperarse.
No se alivia con la inmovilizacin ni al elevar
la extremidad porque el gradiente arteriove-
noso disminuye al elevar la extremidad, conti-
nuando as el crculo vicioso que produce la
isquemia.
El dolor se aumenta con la extensin pasiva
de los msculos del compartimento afectado.
Adems se presenta tumefaccin y tensin en
la zona comprometida con alteraciones sensi-
tivas distales como parestesias, hipoestesias y
anestesia. Los pulsos distales estn presentes
ya que para que stos desaparezcan se necesita
una presin intracompartimental mayor que
la presin arterial sistlica y en el sndrome
compartimental son sufcientes presiones de
30 mms de Hg para producir toda la sinto-
matologa.
El compartimento que ms se afecta en el
miembro superior es el volar del antebrazo
seguido por los intrnsecos de la mano.
DIAGNOSTICO
El diagnstico del sndrome compartimen-
tal agudo es fundamentalmente CLINICO,
basado en los antecedentes y en las manifesta-
Fig.3 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental
Agudo de la mano por trauma por aplastamiento en ac-
cidente automotor. Obsrvese la importante tumefac-
cin y la presencia de fictenas
Fig.4 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental
Agudo del compartimento tenar. Ntese la actitud en
fexin del pulgar
9
ciones clnicas anteriormente enumeradas.
Cuando se disponen de los dispositivos
necesarios, se lo puede confrmar midiendo la
presin intracompartimental. Se la debe medir
en pacientes politraumatizados, en pacientes
inconcientes, en pacientes peditricos o en los
que haya duda del diagnstico. Se considera
normal una presin intracompartimental infe-
rior a 10 mms de Hg.
(7)

Whitesides, recomienda que la presin in-
tracompartimental sea comparada con la pre-
sin diastlica e indica la fasciotoma cuando
la diferencia entre la presin diastlica y la pre-
sin intracompartimental es de 20 a 30 mm de
Hg.(P)
(2)
Mubarak y colaboradores han popularizado
la utilizacin de un catter rgido para medir la
presin intracompartimental. Recomiendan la
fasciotoma cuando la presin est por encima
de 30 mms de Hg en pacientes normotensos y
mayor de 20 mms de Hg, en pacientes hipo-
tensos.
(7)
Recientemente, ha tomado auge la medi-
cin de la presin intracompartimental, me-
diante espectrografa infraroja, es un mtodo
transcutneo, no invasivo, que mide el grado
de oxigenacin de los tejidos dentro del com-
partimento. Se basa en la absorcin y refexin
de la luz a traves de los tejidos y de molculas
cromforas especfcas, principalmente la
oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.
(8,9)
Se considera que una presin parcial de
oxgeno (PmO2) de 10 mms de Hg dentro
del compartimento, representa un punto cr-
tico para isquemia muscular irreversible.
Tambien se est experimentando con sen-
sores de radiofracuencia para medir la presin
intracompartimental con resultados alenta-
dores.
(10)
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la proflaxis, evitando
y tratando los factores etiolgicos considerados
anteriormente. Si a pesar de lo anterior, contina
la sintomatologa, debemos pasar a la fase de tra-
tamiento especfco, esto es realizar la fasciotoma
del compartimento comprometido, idealmente
dentro de las primeras 6 horas, antes que las le-
siones musculares y nerviosas sean irreversibles.
10
Una vez instalado completamente el sn-
drome compartimental agudo, no es aconse-
jable realizar fasciotomas de descompresin,
ya que se puede desencadenar un sndrome
de reperfusin tisular, ocasionando dao renal
por los productos txicos que se liberan. Sin
embargo algunos autores no son tan exegti-
cos con relacin al tiempo de isquemia y reco-
miendan que independientemente del tiempo
de sta, si hay algn grado de actividad mus-
cular, se debe realizar la fasciotoma. En el caso
de estar frente a un dao irreversible se debe
ferulizar agresivamente el miembro superior en
posicin de seguridad.
Algunos autores aconsejan utilizar terapia
coadyuvante con manitol con el fn de ayu-
dar a reducir la infamacin y el edema, sta
sustancia acta por 2 mecanismos: un efecto
antioxidante, al reducir la lesin por isque-
mia/reperfusin y una accin hiperosmolar, al
reducir el edema tisular, esto ltimo amplia-
mente utilizado como tratamiento del edema
cerebral. Sin embargo no debemos olvidar que
una vez diagnosticado un sndrome comparti-
mental agudo, el mejor tratamiento es la fas-
ciotoma temprana.
En la actualidad se est realizando trata-
miento del sndrome compartimental utili-
zando catteres de ultrafltracin con el fn de
evitar realizar fasciotomas, pero esto est en
fase inicial y todava no hay resultados clni-
cos.
(10)

El mtodo preferido por el autor para reali-
zar la fasciotoma del compartimento volar del
antebrazo (Figuras 5 y 6) que como ya lo diji-
mos anteriormente, es el que ms se afecta en
el miembro superior, es el siguiente: se realiza
una incisin curvilnea que se extiende desde
el tnel del carpo hasta el pliegue de fexin
del codo. Se secciona el ligamento longitudi-
nal anterior del carpo, para liberar el nervio
mediano en el tnel del carpo, en caso nece-
sario se extiende la incisin en sentido cubi-
tal para liberar el canal de Guyon. Se desva
la incisin en sentido radial, seccionando las
fascias superfcial y profunda, continundola
hasta el pliegue de fexin del codo teniendo
cuidado de seccionar el lacertus fbroso. Se
observa el color de los msculos liberados y
si hay duda de su vitalidad se puede realizar
11
una epimisiotomia de los respectivos vientres
musculares. Se deja la herida abierta y cubier-
ta con un vendaje blando y bultoso. Despus
de 3 a 5 das ya es posible realizar el cierre de
la herida o en su defecto se colocan injertos
de piel. No es aconsejable posponer innecesa-
riamente el cierre de la herida porque se pre-
dispone a complicaciones como: desecacin
de los tejidos blandos, aumento del riesgo de
infeccin y necrosis.
Las incisiones para descomprimr los dems
compartimentos de antebrazo y mano se ob-
servan en las Figuras 7 a 9.
Fig.7 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones
para descomprimir 1: compartimento tenar, 2: tnel
del carpo, 3: compartimento hipotenar
Fig.8 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones para
descomprimir los compartimentos interseos de la mano
Fig.9 - Fotografa clnica donde se ilustra la incisin para
descomprimir el compartimento dorsal del antebrazo
Fig.5 - Fotografa clnica, que ilustra la incisin para
descomprimir el compartimento volar del antebrazo, des-
de el pliegue de fexin del codo hasta el tnel del carpo.
Fig.6 - Fotografa clnica intraoperatoria de la fasciotoma
del compartimento volar del antebrazo. (Cortesa de la
Dra. Amparo Gmez, Hospital Universitario de la Samar-
itana, Bogot, Colombia, con autorizacin)
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PRONOSTICO
El sndrome compartimental agudo tratado
en forma precoz y adecuada no deja secuelas
funcionales, excepto la cicatriz cuando ha sido
necesaria la descompresin quirrgica.
Por el contrario, sin un manejo adecuado
las consecuencias funcionales son desastrosas,
instalndose la contractura isqumica de Volk-
mann, con retraccin articular, posiciones vi-
ciosas e importante dfcit sensitivo, con dolor
neuroptico crnico de difcil manejo.
Se ha descrito un 42% de complicaciones,
la ms frecuente de las cuales es el dfcit sensi-
tivo, que se minimiza realizando la fasciotoma
precozmente.
SINDROME COMPARTIMENTAL
CRONICO
Llamado tambin sndrome compartimental
crnico de esfuerzo, porque se produce
despus de actividades fsicas, afectando a
atletas jvenes o a reclutas. El dolor se desen-
cadena con el esfuerzo y calma con el reposo.
Hay factores que predisponen la aparicin de
un sndrome compartimental crnico como
el uso de esteroides anabolizantes y ejercicios
excntricos; stos producen hipertrofa muscu-
lar, aumentan la presin intracompartimental
y disminuyen la elasticidad fascial.
SINDROME DE APLASTAMIENTO
Se refere a aquel sndrome compartimental
agudo producido por trauma por aplastamien-
to; la necrosis muscular masiva causa mioglo-
binuria, hiperkalemia y acidosis, que si no se
corrigen oportunamente pueden producir falla
renal y eventualmente tener un desenlace fatal.
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