DENGUE

Dr. Franklin Aranda P.

Lima 2006
Caracteristicas:
OMS: 2/5 de poblacion mundial en riesgo
100 paises han tenido epidemias de dengue y dengue hemorrgico
Anualmente: 50 millones de casos, 500 mil hospitalizados y 20 mil
muertes.
Tasa de ataque: 64 por mil habitantes
1981 se report epidemia en Cuba: 344,203 casos, 10 mil con
variedad hemorrgica, 158 muertos de los cuales fueron
101 nios principalmente entre 4 y 5 aos
Control de enfermedad es costoso y tiene impacto negativo en la
economa.
Agente (Historia)
Epidemia en Cadiz y Sevilla entre 1784-88
Benjamin Rush, describi en 1790 una epidemia en
Filadelfia a la que denomin Fiebre quebrantahuesos.
Transmisin por el Aedes fue demostrada en 1903 y el
virus se aisl 1944
En 1956 ya se tena conocimiento de los 4 serotipos.
Familia: Flaviviridae
Genero: Flavivirus: Enf. Asociada a encefalitis 1 (
encefalitis japonesa, encefalitis de San Luis), asociada a
fiebre, artralgia, rash (dengue) y asociada a fiebre
hemorrgica (fiebre amarilla ): antigenos y epitotes
compartidos.
Complejo Dengue: serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3,
DEN-4.
Agente
En Per: en el 2003, se confirm los 4 serotipos en Piura
y Tumbes y de 3 serotipos de virus dengue (ser 1, 2 y 3)
en Ucayali, San Martn, Loreto y Huanuco (Tingo Mara).
En abril del 2005 en la ciudad de Lima y jurisdiccin del
distrito de Comas, (La Libertad, La Balanza, Nueva
Juventud y Madrigal) se notifica un brote de dengue
clsico: 631 casos, 173 confirmados por laboratorio, 349
como probables y 109 descartados.
Agente
Agente:
Virus RNA, esfrico, de 40-60 nm y 11 Kd.
Inestable en medio ambiente y sensible al calor, radiacin UV,
desinfectantes, alcohol, yodo y pH cido.
Glicoproteina E tiene importancia biolgica:
- Unin a receptores celulares: glicosamino y proteinglicanos
- Fusin de membrana endosomal.
- Mediacin de neutralizacin y hemaglutinacin viral
Agente:
Vector
Oriundo del Africa y en el Caribe est mas de 350 aos, probablemente
introducido por trafico de esclavos.
Entre 1948 y 1972 el Ae. aegypti, fue erradicado en 21 pases del
continente.
En 1997, prcticamente todos los pases de Amrica se encontraban
reinfestados, incluido el Sur de los Estados Unidos de Norteamrica.
Aedes aegypti se reintroduce en Per en 1984, y se reporta brotes en toda
la Amazona y en la regin Costa Norte.
Aedes se reporta en Lima el 2000
Vector:
Es domestico, le gusta vivir cerca de la gente y dentro de los 100 mt de una
vivienda, con gran capacidad de adaptacin.
Se distribuye a 35 latitud Norte y Sur, con isoterma de 10 y altitud por
debajo de 1200 msnm, aunque en Colombia se reporta hasta los 2200.
Vive en aguas relativamente limpias, estancadas y en agua almacenada para
consumo o para el bao.
Hembras hematfagas, de costumbres principalmente diurnas, produce
picadura breve y constante, casi imperceptible, durante la maana y el
atardecer ( a intervalos de 1 a 2 horas); prefiere las piernas y evita zonas
cercanas a odos.
En el momento de la picadura se vaca la secrecin de las dos glndulas
salivales, en gotas antes de empezar la succin. En cada ciclo gonotropico,
puede realizar mas de una picadura. El macho es fitfago.
La sangre es necesaria para producir hormona gonadotropica
La metamorfosis es completa: huevo, larva y pupa es acutica y el adulto es
volador.
Vector
Hembra pone huevos individualmente sobre tierra seca en zonas inundables
y soportan sequa hasta la inundacin. Tambin en aguas naturales y
depsitos peridomiciliarios, principalmente de fondo oscuro.
Diapausa: adaptabilidad donde en alguna fase se aletarga y sobrevive.
Huevos pueden soportar desecacin por 1 ao y eclosionar tras 4 das de
humedad.
Al ingerir sangre, los virus del dengue ingresan al intestino del insecto, lo
perforan y se multiplican, localizndose posteriormente en las glndulas
salivales. Se replican en epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso
y glandula salival del aedes
La hembra con el virus puede considerarse permanentemente infecciosa
despus de 2 a 15 das de la ingesta (incubacin extrnseca) y durante el
resto de su vida, es decir de 1 a 4 semanas.
La humedad prolonga su vida media y el calor disminuye el periodo de
incubacin extrnseco

Patogenia
Picadura:
1 viremia: replicacin local en macrofagos, cels Langerhans de piel.
2 viremia: (2-3 dia) En ganglios regionales y se diseminan al resto del
cuerpo por monocitos, cels B y T principalmente al RES por 4-5 dias. Se da
inicio a la presentacin clinica.
Malestar gral y sintomas gripales: Por produccin de citokinas.
Mialgias: Infiltrado mononuclear perivascular en musculos, con acumulacin
de lpidos y en algunos casos necrosis, cambios mitocondriales y CPK
Dolor musculoesqueletico (fiebre quebrantahuesos) por replicacin en MOR
y que se relaciona con supresin de las tres series.
Rash: grado menor de vasculitis linfocitica dermica y a veces antigenos.
Antigenos virales demostrados en hepatocitos, cels Kupffer y endotelio.
Infrecuentemente se encuentra en antigeno en SNC.
Clinica: T incub. 4-7 das:
Asintomatico: En areas endemicas y principalmente nios. A
veces solo una fiebre leve y faringitis.
Fiebre del Dengue Clsico:
La severidad y clnica vara con la edad
Asintomtico en lactantes y nios en 80% (Dx diferencial con eruptivas)
Mas severa y aguda en adultos
AGUDA: en promedio dura 1 semana
Escalofros-cefalea-dolor retrorbitario-postracin-dolor msculo esqueltico-
dolor lumbar-dolorabilidad abdominal.
Asociado frecuentemente a anorexia, vmitos, hiperestesia y rubicundez de
piel y disgeusia.
Despus de 3-5 das y cuando la fiebre cae en lisis, aparece un rash
pruriginoso, macular, maculopapular o escarlatiforme que respeta palmas y
plantas, y dura 2 a 4 dias (rash se reporta en 50% de pacientes). Se inicia en
tronco y se disemina a cara y extremidades. A veces se presenta patrn
eritematoso con islas de piel normal.
Cuando el rash desparece o se descama, aparecen petequias en superficies
extensoras de brazos.
Puede haber un segundo episodio de fiebre y sntomas.
Casi todos los casos son no complicados y puede haber una sangrado menor
de mucosas e incluso hemoptisis, metrorragia, sangrado GI, hematuria. No
confundir con el tipo hemorragico
CONVALESCENCIA: 1 a 2 semanas. Debilidad, malestar y anorexia.
Clnica:
Fiebre del Dengue hemorrgico/ Sndrome de choque por
Dengue
Fenomeno hemorragico y shock hipovolmico por aumento de permeabilidad vascular
y filtracin de plasma que es el Sello Distintivo.
La clinica precoz en nios es similar a la fiebre de dengue clasica.
En la defervecencia de fiebre, entre el dia 2 y 7, aparecen signos de perfusin
disminuida y signos de shock.
Frecuentemente se asocia a dolor abdominal.
Plaquetas disminuyen, petequias se distribuyen ampliamente y las equimosis son
espontaneas.
Hepatoesplenomegalia, agrandamiento de pancreas, con efusion de serosas
En UCI la resolucin espontanea se da en 2-3 dias con recuperacion total despues.
La enfermedad dura 7 a 10 dias.
En centros especializados la mortalidad es 1%.
Hemorragia SNC, shock prolongado, insuficiencia hepatica y renal son infrecuentes
pero empeoran el pronostico.
1 de 200 nios se complican con sepsis a gram (-)
Severidad del DH:
Grado I: Fiebre con sntomas de infeccin viral
inespecfica, la nica manifestacin hemorrgica es un
test del torniquete positivo y/o hematomas fciles
Grado II: Sangrado espontneo adems de las
manifestaciones del grado I, pueden haber hemorragias
de piel o mucosas.
Grado II: Insuficiencia circulatoria manifestada por un
pulso rpido y dbil, estrechamiento de la presin del
pulso o hipotensin, con presencia frialdad de
extremidades y piel.
Grado IV: Choque profundo con pulso o presin
arterial indetectables
Caso probable de dengue clsico:
Todo caso con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de
duracin y dos o ms de los siguientes sntomas:
Dolor de cabeza; dolor retro ocular; mialgias; artralgias; rash;
puede presentarse manifestaciones hemorrgicas.
Caso confirmado de dengue clsico:
Todo caso probable de dengue clsico con cualquiera de lo
siguiente:
A. Aislamiento del virus del dengue de suero
B. Demostracin de un cambio en el ttulo de anticuerpos
IgG Ig M en 4 veces ms en muestras de suero pareadas.
C. Deteccin de secuencia gentica viral por reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de suero
u otros.
D. Demostracin del antgeno de virus dengue en tejidos
de necropsia por inmunohistoqumica o inmunofluorescencia
o en suero por Elisa.
E. por nexo epidemiolgico.
Caso probable de dengue hemorrgico
Todo caso que presente 4 de los siguientes criterios:
A- Fiebre
B- Presencia de manifestaciones hemorrgicas, con uno o
ms de lo siguiente:
Prueba de lazo positiva (20 petequias en una pulgada
cuadrada y/o 3 petequias en 1 centmetro cuadrado),
Petequias, Equimosis o prpura
Hemorragias espontneas a nivel: Mucosas zonas
de venopuncin, GU, TGI.
C- Trombocitopenia: recuento de plaquetas < 100,000 mm3
D- Extravasacin del plasma por aumento de la
permeabilidad capilar, manifestado por al menos uno de
los siguientes criterios y/o parmetros:
Hematocrito 20% mayor del basal; segn edad, y
procedencia. Descenso del 20 % ms del hematocrito postto
Signos asociados a la extravasacin del plasma:
Derrame pleural, Ascitis, Hipoproteinemia.
Caso confirmado de dengue hemorrgico:
Todo caso probable de dengue hemorrgico con resultados de
laboratorios positivos (similares al dengue clsico)
Caso de sndrome de choque del
dengue
Todo caso con los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de
colapso circulatorio, que se manifiesta por todos los
sntomas siguientes:
1. Pulso rpido y dbil
2. Presin arterial diferencial disminuida (20 mm Hg o menos) o
hipotensin.
3. Piel fra y hmeda y
4. Alteracin del estado mental.
Dx diferencial:
Dengue clsico
Influenza
Rubeola
Sarampin
Enterovirosis
Tifoidea
Leptospirosis
Hepatitis viral
Otras Arbovirosis
Dengue Hemorrgico
Sepsis bacteriana
Meningococemia
Leptospirosis
Hepatitis
Otras fiebres hemorrgicas virales
Fisiopatologia: FDH/SCD
Rosen: producidos por cepas virulentas, sin tomar en consideracin factores
inmunolgicos.
Hammon: Otro virus asociado al Dengue agrava enfermedad. En la
epidemia del 97 en Cuba, se asoci el virus de la Influenza.
Halstead: O secuencial: Es la hiptesis mas aceptada. Los anticuerpos
formados en una primoinfeccin por un serotipo; en una segunda
infeccin por otro serotipo, forman inmunocomplejos.
Fisiopatologia
Primoinfeccin: Virus se unen a monocitos por glicoproteina E . Origina
anticuerpos no neutralizantes.
Infeccin secundaria: Un serotipo viral heterologo se unen a anticuerpos
no neutralizantes de la primoinfeccin formando un complejo Ag-Ac que se
unen e internalizan a travs de receptores Fc de Ig de la membrana de los
macrfagos.
La union dependiente de anticuerpos produce una cascada
amplificada de activacin de complemento y produccin de citokinas
produciendo disfuncin endotelial, destruccin plaquetaria y
consumo de factores de coagulacin produciendo filtracin de
plasma (hemoconcentracin) y manifestaciones hemorrgicas.
La severidad de la infeccin tambin depende de la cepa y serotipo
del virus infectante, edad y antecedente gentico del paciente y el
grado de viremia.
Primoinfeccin
Infeccin 2
Factores de riesgo: DH
En relacin al Huesped
Preexistencia de anticuerpos para Dengue
Nios
Mujeres
Raza blanca
Buen estado nutricional
Diabetes
Epidemiolgicos
Poblacin susceptible
Presencia del vector
Alta densidad de infestacin
Perodo de tres meses a cinco aos entre las dos infecciones por serotipos
diferentes
Secuencia habitual de Den-2 secundario a otro serotipo
En relacin al virus
Cepa de alta virulencia
Laboratorio
Dengue clasico:
Leucopenia, neutropenia y discreta plaquetopenia.
P-R prolongado, bradicardia sinusal y onda P plana.
Dengue hemorragico:
Marcada trombocitopenia.
Marcada leucopenia (menor 2000) a partir 3 dia enfermedad.
Linfocitosis con linfocitos atipicos.
Neutropenia y degeneracin de neutrofilos.
Desviacin a la izquierda.
Hipoproteinemia, aumento de TGO-TGP, albuminuria.
Consumo de complemento
Aumento de tiempo de protrombina
Disminucin de fibrinogeno por consumo.
Productos de degradacin de fibrina.
Derrame pleural.
Laboratorio:
Replicacin viral es maxima 2-3 dias antes de inicio de sintomas y
desaparece al 5-6 dia de enfermedad.
PRIMOINFECCION:
Aumento de Ig M (muestras pareadas antes de 7 dias y despues de 1-2
semanas). Niveles detectables a 5 dia de enfermedad.
Ig M declina a niveles no detectables al 30-90 dias de enfermedad.
Ig G aumenta lentamente al 5-6 dia de enfermedad y es maxima al dia
15-21. Despues declinan y se mantienen detectables toda la vida
INFECCION 2
Niveles Ig M incluso mas bajos que en primoinfeccin y aun ausentes.
Elevados niveles de anticuerpos G incluso en fase aguda.
Ig G aumenta desde el inicio de sintomas y permanecen elevados por varias
semanas y luego disminuyen (criterio de infeccin 2)
Laboratorio
El diagnstico serolgico del dengue es complicado, por causa de
los determinantes antignicos de reactividad cruzada compartidos
entre los 4 serotipos y los flavivirus en general.
El estudio de monosueros tomados en la fase aguda o en la
convaleciente temprana puede ser de utilidad como criterio de caso
probable o presuntivo de dengue.
Inhibicin de la hemaglutinacin (IH): Medicin de Acs totales:
Un incremento de 4 veces o ms en el ttulo de anticuerpos en un par
de sueros es criterio diagnstico para una infeccin reciente por
flavivirus.
ttulos de anticuerpos IH 1/2560 :caso secundario.
ttulos elevados (1/1280) en monosueros es criterio de infeccin
probable por dengue.
Laboratorio:
Tratamiento:
Sintomtico y de soporte
Hidratacin oral o parenteral
Acetaminofen para controlar cefalea y fiebre.
Monitoreo de Hto, plaquetas cada da hasta 48 horas despus de
defervescencia.
Plaquetas menor de 100 mil: Criterio de hospitalizacin.
Periodo crtico: El da de la defervescencia.
Fluidos parenterales deben ser reducidos o suspendidos si Hto cae a 40% y
mejora el estado clnico y el gasto urinario.
Prevencin
Control no quimico:
Modificacin del entorno, control biologico, control
genetico
Control quimico:
Insecticidas, hormonas, repelentes y atrayentes
Proteccin personal
Mosquiteros, sellado de puertas y ventanas,
repelentes, espirales.
Control inmunologico:
No hay vacuna pues no hay un modelo animal. Se
ensaya combinacin tetravalente de cepas atenuadas.