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PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O

COQUELUCHE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA

FICHA DE INVESTIGACION CLINICO
EPIDEMIOLOGICA

Caso probable:
 En mayores de 3 meses: niño con cuadro de tos por más de 2 semanas y con uno o más de los siguientes
signos: tos paroxística o “estridor” respiratorio o vómitos después de la tos.
COGIGO

Fecha conocimiento local

Fecha investigación

Fecha conocimiento DISA

Fecha conocimiento
nacional

I. DATOS GENERALES

Fecha de notificación: ____/_______/____
DISA _____________________
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular _
. Búsqueda Activa _
Otro ____________________

II. DATOS DEL PACIENTE
Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____.

Sexo: M [ ] F[ ] .

Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ]
Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [
Ocupación: ___________________________________ Tiempo: __________________________

]

.

DATOS DEL DOMICILIO
NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________
TIPO DE VIA
_______________________________
PROVINCIA
________________________ NOMBRE DE VIA
_______________________________
DISTRITO
_______________________
INT/DEP/LOTE
_______________________________
TIPO DE ZONA
_______________________
Número /Km./Mz.
_______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)

III. CUADRO CLINICO
Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/____
Síntomas y signos
Tos paroxística ruidosa
Inspiración ruidosa al Final
de acceso
Vómitos después de la tos

SEMANA EPIDEMIOLOGICA

SI NO
[ ] [ ]

IGN
FECHA
Complicaciones SI NO
[ ] ____/_____/___ Neumonía
[ ] [ ]

IGN FECHA
[ ] ____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Deshidratación

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Desnutrición
Otra

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___
____/_____/___

Atención:
Paciente atendido por:
Médico [ ]
Hospitalizado SI [ ]

Enfermera [ ]
Técnico Sanitario [ ] Otro
NO [ ] IGN [ ]
Fecha de Hospitalización

____/______/___

HOSPITALIZACION
SI

_

NO

_

FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.

Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) .
Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________
Horas
Minutos
Diagnóstico de Ingreso:

1 ____________________________________

_
_

2 ____________________________________.

EVOLUCIÓN:
Condición de Egreso

Alta / Recuperado

_

Dx______________________
Fecha ____/_______/_____

Fallecido

_

Necroscopia SI _ NO
_
Dx macróscopico ________________
Dx micróscopico ________________
Fecha ____/_______/_____

CLASIFICACION FINAL POR: Fiebre Amarilla: CONFIRMADO . [ ] 3ra [ ] D. ANTECEDENTE DE VACUNA ¿En qué establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________ Carné de vacunación Tiene [ ] BCG RN [ ] 6 Años [ ] ANTIPOLIO RN [ ] 1ra [ ] ANTISARAMPION 1ra [ ] DPT 1ra [ ] Fecha de ultima dosis: ____/_______/____ No Tiene [ ] 3ra D.pe Telefax 01-4330081 Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11 INFOSA LUD 0800-10828 . LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio] Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____ Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada _ Si no es adecuada. [ ] [ ] [ ] Refuerzo.IV. INVESTIGADOR DE CAMPO Nombre _____________________________________________________________________ Cargo ______________________________________ Establecimiento________________________________ Fecha de notificación: ____/_______/____ Firma ______________________________ Oficina General de Epidemiología . .A. MEDIDAS DE CONTROL LUGAR SI [ ] [ ] [ ] VACUNACIÓN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS VACUNACIÓN EN CENTRO EDUCATIVO VACUNACIÓN CERCANA LA CASO OTRAS: NO [ ] [ ] [ ] FECHA DE VACUNACIÓN ____/_______/____ ____/_______/____ ____/_______/____ VII. especificar: ___________________________________________________________ Otras: ________________________________________________________ Fecha ____/_______/_____ . ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS  POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO Viaje en los 12 días antes de enfermar Visita recibida 12 días antes de inicio de enfermedad Hay otro caso de tos convulsiva en la zona Estuvo hospitalizado 12 días antes Observaciones Contactos en domicilio EDAD SI [ ] [ ] [ ] [ ] IGN [ ] [ ] [ ] [ ] SEXO (menores de 15 años)  NO [ ] [ ] [ ] [ ] NOMBRE LUGAR VACUNADO CON TOS HOY _____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ] _____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ] _____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ] OTROS CONTACTOS CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO NOBRE VACUNADO SI NO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] VI.A.MINSA correo: notificacion@oge. IX. Fecha ____/_______/_____ VIII. DESCARTADO _ A LABORATORIO SI NO B ANATOMÍA PATOLÓGICA SI NO C CLÍNICA SI NO Dx de Descarte _____________________________________ .sld.N. [ ] 2da [ ] 2da V.