PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN Y

CONTROL DE CÁNCER DE CUELLO

UTERINO Y DIRECTIVA SANITARIA 085 –
MINSA – 2019 - DGIESP
 DIRECTIVA SANITARIA N°085 – MINSA – 2019-
DGIESP
I. FINALIDAD
• Contribuir en la reducción de la incidencia
de la morbilidad y mortalidad del cáncer de
cuello uterino en el Perú.
II. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GENERAL
• Establecer los procesos técnicos y
operativos para la detección temprana del
cáncer de cuello uterino (CACU) y el
tratamiento de lesiones pre-malignas
incluyendo el carcinoma in situ, en los
establecimientos de salud del ámbito de
aplicación.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Estandarizar las estrategias de
prevención primaria y secundaria del cáncer
de cuello uterino.
2.2.2 Estandarizar los flujos de atención
continua para la prevención del cáncer de
cuello uterino, en los establecimientos de
salud del ámbito de aplicación.
2.2.3 Establecer los procesos de registro y
atención en prevención del cáncer de cuello
uterino.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
• La presente Directiva Sanitaria es de
aplicación obligatoria en todos los
Establecimientos de Salud del Ministerio de
Salud y de los Gobiernos Regionales y
Locales. Puede servir de referencia para los
otros prestadores de salud: Essalud, Sanidad
de las Fuerzas Armadas, Policía Nacional del
Perú, Municipalidades, Clínica y otros.
IV. DISPOSICIONES GENERALES
4.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
• Cáncer del cuello uterino (CACU): Proliferación maligna, autónoma
y desregulada de células del epitelio del cuello uterino.
• Carcinoma in situ del cuello uterino: Estadio de lesión pre-maligna
que afecta el espesor de la capa de revestimiento o epitelio del
cuello uterino, pero no penetra la membrana basal.
• Carcinoma: Cáncer que empieza en el tejido epitelial (de la piel,
glándulas o en los tejidos que revisten o cubren los órganos
internos).
• Colposcopía: Procedimiento en el que se utiliza el colposcopio
(microscopio de bajo poder) para proporcionar una vista ampliada e
iluminada de la vulva, vagina y cuello uterino, que permite distinguir
lo normal de áreas anormales y obtener biopsias dirigidas de tejido
sospechoso de lesiones pre-malignas y malignas sub-clínicas. Detecta
el 70-80 % de las lesiones de alto grado. La sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo son 75%, 50%, 55%,
y 97% respectivamente (3 – 10).
• Cono Frío: Procedimiento quirúrgico escisional para extraer una
muestra de tejido del cuello uterino en forma de cono para efectuar
el análisis histopatológico, se realiza con bisturí y requiere la
reconstrucción quirúrgica del cuello uterino. Puede ser de aplicación
diagnostica o terapéutico.
• Cono LEEP: Es un procedimiento de escisión electro quirúrgica con
asa por sus siglas en ingles. Se extrae la muestra del tejido del cuello
uterino en forma de cono para efectuar el análisis histopatológico.
Puede ser de diagnostico o terapéutico.
• Crioterapia: Procedimiento de tratamiento ablativo que consiste en
aplica runa crio sonda, disco metálico extremadamente frio (-20 a -40
°C) usando un gas (dióxido de carbono u oxido nitroso) sobre el
cuello uterino para necrosar las áreas anormales, junto con áreas
normales cubiertas al ser sometidas a muy bajas temperaturas.
Generalmente, es bien tolerada por la paciente y se asocia con un
malestar leve solamente. Después dela crioterapia, el área necrosada
se regenera como epitelio normal (8, 14-19)
• Detección Temprana: Proceso que detecta (o diagnostica) la
enfermedad en una fase temprana, cuando existe un alto potencial
de curación (carcinoma in situ y lesión pre-maligna del cuello
uterino). Para la detección temprana existen dos procesos:
diagnostico temprano y tamizaje.
• Diagnostico Definitivo: Proceso de identificación inequívoca de una
anormalidad: lesión pre-maligna o carcinoma in situ de cuello uterino,
a través de un estudio histopatológico.
• Inspección Visual con Acido Acético (IVAA): Es un examen visual
realizado con especulo, en el que se usa acido acético del 3 a 5%
aplicado en el cuello uterino. La sensibilidad del IVAA varia de
acuerdo al entrenamiento y practica y se ha encontrado entre el 70 %
al 80% para detectar NIC 2y lesiones mas severas. La media de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo son 70 %, 87 %, 10% y 90%, respectivamente (10, 20-25)
• IPRESS Consultante: Institución Prestadora de Servicios de Salud
ubicada principalmente en un área geográfica con limitaciones de
acceso o capacidad resolutiva, y que cuenta con tecnologías de l a
información y de la comunicación (TIC), a fin de acceder a servicios de
telemedicina de una o mas IPRESS consultoras.
• IPRESS Consultora: Institución Prestadora de Servicios de Salud
registrada con el servicio de Telesalud en el Registro Nacional de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – RENIPRESS, que
cuenta con tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) y
brinda servicios de Telemedicina en las IPRESS consultantes.
• IVAA Negativa: Ausencia de imagen acetoblanca en la inspección del
cuello uterino, luego de la aplicación de acido acético del 3 a 5%
aplicado durante 1 minuto en el cuello uterino.
• IVAA Positiva: Presencia de imagen acetoblanca en la inspección del
cuello uterino, luego de la aplicación de acido acético del 3 a 5%
aplicado durante 1 minuto en el cuello uterino.
• IVAA Sospecha de Cáncer: Presencia de imagen de lesión cervical
proliferativa y/o sangrante y/o friable., con o sin antecedentes de
sangramiento genital, en la inspección del cuello uterino, antes o
luego de la aplicación de acido acético del 3 a 5%aplicado durante 1
minuto en el cuello uterino.
• Metaplasia Escamosa: Transformación de un tipo de célula madura a
uno diferente, es decir, es la conversión de una célula cilíndrica en
una célula escamosa estratificada del epitelio del cuello uterino.
• NIC: Corresponde a las siglas Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
Se refiere a la lectura de una muestra tisular o celular de cuello
uterino con afectación del espesor del epitelio y la gravedad de la
alteración celular puede ser NIC1 si es una displacia leve, NIC2 si es
una displacia moderada y NIC 3 si es una displacia severa y/o
carcinoma in situ.
• Nomenclatura Citológica Bethesda: Es una nomenclatura creada para
proporcionar información básica que permite estarandizar el reporte
de la Citología cervico-vaginal, creado en el Instituto Nacional del
Cáncer de los Estados Unidos de América en la ciudad de Bethesda.
La utilizada es la versión vigente, del 2014.
• Oferta Fija: Es aquella constituida por los servicios de salud que se
brindan en los establecimientos de salud, según niveles de atención.
• Oferta Móvil/flexible: Esta constituida por los servicios que se brindan
mediante desplazamiento de los recursos humanos y tecnológicos, al
lugar donde se encuentra la población a atender. Es necesario
señalar, que la oferta fija puede adoptar esta condición cuando
desplaza sus recursos en el ámbito de su jurisdicción. Para la presente
directiva, esta oferta móvil es para brindar atención de salud de
prevención de cáncer de cuello uterino conformado por medica/os,
licenciadas/os en obstetricia, licenciadas/os en enfermería o técnicos
de enfermería.
• Papanicolau (PAP): Es un examen citológico generalmente del cuello
uterino en el que se “frota” con un cepillo o espátula la zona de
transformación del cuello uterino. La sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo son 70%, 965, 17% y
95%, respectivamente (10,26-30).
• PAP Positivo: Resultado del estudio citológico que informa: probable
infección por el virus del papiloma humano, ASC-US, ASC-H, AGC, LIE,
BG. LIE AG o carcinoma.
• PAP Positivo de Alto Riesgo: Resultado del estudio citológico que
informa: ASC-H, AGC, LIE AG o carcinoma.
• PAP Positivo de Bajo Riesgo: Resultado del estudio citológico que
informa: probable infección de virus del papiloma humano, ASC-
US o LIE BG.
• PAP Negativo: Resultado del estudio citológico que informa:
negativa para lesiones intraepiteliales de cuello uterino.
• Pruebas moleculares para la detección del Virus del Papiloma
Humano (PM-VPH): Pruebas que analizan la presencia de
secuencias de ADN viral de VPH. Lo que busca es detectar
infecciones por VPH de alto riesgo persistentes que son las que se
asocia con LIE AG o cáncer micro invasivo, estadio la. La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo es 95%, 84%, 10% y 99%, respectivamente (14,
27, 31, 35).
• Pueblos indígenas u originarios: Es aquel pueblo que desciende de
poblaciones que habitan en el país antes de la época de la Colonia y
que, cualquiera sea su situación jurídica, conserve todas o parte de
sus instituciones sociales, económicas y políticas y que, además, se
auto reconoce como tal.
• Sospecha de cáncer: Presencia de tumoración macroscópica en la
inspección del cuello uterino sin aplicación de acido acético.
• Tamizaje: Proceso de detección temprana de individuos
asintomáticos y aparentemente sanos.
• Teleapoyo al diagnostico: Es el servicio de apoyo al diagnostico a
distancia mediante el uso de TIC, en el proceso de atención al
paciente, incluye diagnostico por imágenes, patología clínica,
anatomía patológica, entre otros.
• Tratamiento: Proceso que se ocupa de los medios empleados
(higiénicos, farmacológicos, ablativos, quirúrgicos u otros) y la otra
forma para aplicarlos para aliviar los síntomas o para producir la
curación.
• Tratamiento Ablativo: Procedimiento que elimina las áreas
precancerosas del cuello uterino mediante ablación, pudiendo ser
por congelación (crioterapia) o por termocoagulación
(electroquirúrgico o laser).
• Tratamiento Escional: Procedimiento quirúrgico escisional de
remoción de las áreas anormales del cuello uterino, que procura
extraer la lesión y toda la zona de transformación. Esta técnica tiene
un doble fin: extraer la lesión (es decir tratar la lesión precancerosa y
carcinoma in situ) y, con el estudio de tejido extraído, se precisa la
extensión y gravedad de la lesión (12, 26-31). Puede ser cono frio o
cono LEEP.
• Zona de Transformación: Área del cérvix, de metaplasia escamosa
que se encuentra entre la unión de la escamo columnar antigua y
nueva.
• 4.2 El tamizaje para el CACU se realiza a todas las mujeres de 25 a 64 años, en
establecimientos de salud MINSA y gobiernos regionales, de forma gratuita
para el seguro del SIS, y aquellas mujeres que no cuentan con algún tipo de
seguro.
• 4.3 POBLACION OBJETIVO
• Ausencia de tamizaje.
• Infeccion del VPH, coinfección por Chlamydia y/o Herpes simple 2
• Inicio de precoz de RSx ( >16 años)
• Tener varias parejas sexuales (<2)
• Tener una pareja que ha tenido muchas parejas sexuales.
• No uso de preservativo.
• Antecedentes y/o infecciones de transmisión sexual
• Multiparidad (<4)
• Tabaquismo
• Inmunodeficiencia
4.4 LOS PROCEDIMEITNOS DE TAMIZAJE SON
• Papanicolau (PAP) e Inspección Visual de Acido Acético (IVAA)
• Prueba Molecular del Virus del Papiloma Humano (PM-VPH)
4.5 PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE LESIONES PRE-MALIGNAS Y
DIAGNOSTICO SON
• Procedimiento de ablación o escional.
• Colposcopía o Teleapoyo al diagnostico y biopsia dirigida.
• Biopsia de lesiones identificadas clínicamente.
4.6 LAS USARIAS QUE NO SON CANDIDATAS PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE
DETENCION TEMPRANA
• Al examen clínico se evidencia una lesión macroscópica (deben ser referidas un máximo de 3
días en zonas urbanas, 10 días en zonas urbanas marginales y 15 días en zonas rurales).
• Mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales.
• Mujer que ha sido operada de Histerectomía total (No asociada a CACU o pre cáncer)
• La mujer que ha sido trata por CACU o lesión pre maligna/carcinoma in situ y esta en
seguimiento.
4.7 Toda mujer gestante se utiliza el PAP (APN), no realizar PM-VPH ni IVAA.
4.8 Todas las mujeres fértiles que tengan VIH son sujetas a tamizaje a través del
PAP o IVAA de manera anual, no se realiza PM-VPH. Aquellas con diagnostico
inicial tamizaje con PAP (6-12 meses respectivamente).
4.9 En las poblaciones indígenas u originarias, la prevención primaria es a través
de la vacunación de VPH en mujeres de 9 a 13 años.
4.10 GRUPOS ETARIOS

PROCEDIMIENTO POBLACION OBJETIVO Consideraciones en caso de coexistencia

PM-VPH Mujer de 10 a 49 años La implementación territorial de la PM-VPH se

realizara de forma progresiva según
disponibilidad presupuestal.
Mujer de 25 a 64 años.
PAP Gestante.
Mujer viviendo con VIH. La IVAA es una buena estrategia para ampliar
cobertura de tamizaje en cáncer de cuello
uterino a corto plazo
IVAA Mujer de 30 a 49 años
4.11 La colposcopia es un procedimiento realizado por un medico especialista en
ginecología y obstetricia o medico cirujano capacitado por el minsa
• Cuando hay un resultado de anormalidad o positividad.
• Cuando existe un hallazgo clínico sospechoso de lesión pre maligna o carcinoma in situ, y/o
sangrado pos coital o intermestrual.
4.12 Ante el hallazgo de una lesión sospechosa por la colposcopia, se debe realizar
una biopsia dirigida
4.13 El teleapoyo al diagnostico brinda imágenes (foto o video) de una
colposcopia desde una IPRESS consultante hasta una IPRESS consultora para la
lectura e interpretación de estos estudio
4.14 Las evaluaciones medicas hechas por el teleapoyo al diagnostico son
solicitadas por el IPRESS consultante, y son respondida por la IPRESS consultoras
V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
5.1 ORGANIZACIÓN
5.1.1 El jefe o responsable del establecimiento de salud realizará las
gestiones para :
Capacitación para el personal de salud (consejería, tamizaje y manejo
de lesiones pre malignas).
Dotación de materiales e insumos y equipamiento necesario para la
prevención y control del CACU.
Entrega de las prestaciones que contribuya a la reducción
prevención y control del CACU.
Registro de actividades para la prevención primaria y secundaria en
la HCL (física o electrónica).
Asegurar que las actividades se realicen deben alinearse a las normas
de buenas practicas de bioseguridad.
Cumplir con los lineamentos para la adecuada gestión y manejo de
residuos solido.
5.1.2 Proceso de captación de mujeres
5.2 PREVENCION PRIMARIA
 5.2.1 De la consejería integral para prevención y control de cáncer
 Se tiene que fortalecer el cambio de conducta si hubiese factores de riesgo para la
prevención y eliminación de riesgo este proceso de prevención primaria esta a
cargo del equipo multidisciplinario de salud capacitado.
POBLACION SERVICIO A TRAVES PERSONAL DE SALUD CONTENIDOS DE LA CONSEJERIA
CATEGORIA
OBJETIVO DEL CUAL SE BRINDA RESPONSABLE INTEGRAL
Coordinador/a de Medidas de prevención de
Mujeres de 18 a
prevención y control de cáncer:
75 años, Medicina general.
cáncer. • Vacunación de VPH
población Medicina interna u
Medico especialista en: • Tamizaje
aparentemente otras especialidades.
AISPED Ginecología y obstetricia. • Uso del preservativo
sana. Ginecología y
Medicina familiar y • Evitar consumo de tabaco
obstetricia
EESS con comunitaria. Importancia de la realización de
Énfasis en Planificación familiar.
población Medicina interna o medico examen clínico, pruebas de
mujeres con Inmunizaciones
asignada cirujano, o licenciadas/os tamizaje de acuerdo a la edad y
tamizaje para Medicina familiar
en obstetricia, enfermería, pruebas de detección temprana.
cáncer de (cuando hay en EESS)
entre otros, así como Evitar conductas de riesgo.
cuello uterino Modulo de consejería
técnicos de salud Promover la vacunación contra el
negativo.
capacitados VPH.
5.2.2 De la vacuna contra el VPH
El director o gerente de la DIRESA/GERESA, DIRIS o RED y el jefe de EESS gestiona el
abastecimiento, seguimiento y vacunación contra el VPH.
Las acciones de vacunación son responsabilidad del personal de salud asistencial según
norma vigente.

VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL VPH

Niñas/adolescentes de 5to grado de primaria regular de

instituciones educativas publicas y privadas
POBLACION OBJETIVO
Niñas de 9 años hasta los 13 años 11 meses y 29 días,
que por alguna razón no estén estudiando
5.3 DE LA PREVENCION SECUNDARIA
5.3.1 De la PM-VPH
Flujograma especifico de
tamizaje de lesión pre maligna
incluyendo carcinoma in situ
considerando la PM-VPH
 5.3.2 Del PAP
Flujograma especifico de
tamizaje de lesión pre maligna
incluyendo carcinoma in situ
considerando el PAP
 5.3.2 De la IVAA
Flujograma
especifico de
tamizaje de lesión
pre maligna
incluyendo
carcinoma in situ
considerando la IVAA
5.4 ENTREGA Y SEGUIMIENTO A LOS RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS
DE TAMIZAJE.
Del PAP negativo, PAP positivo e bajo grado y PM-VPH negativo.
a) EL profesional de salud del establecimiento entrega los resultados y brinda las
recomendaciones . Para los PAP (-), PAP(+) de bajo grado y PM-VPH (-) en
un tiempo no mayor de 30 días calendarios.
b)La mujer con resultado (-) se tamiza de acuerdo a la periocidad recomendad ,
según el procedimiento de detección temprana utilizado.
Procedimiento PERIOCIDAD DE CONTROL LUEGO
DE RESULTADO NEGATIVO
PM - VPH CADA 5 AÑOS
PAP CADA 2 AÑOS
IVAA CADA 2 AÑOS
c) PARA EL CASODE POBLECION INDIGENA U ORIGINARIA , MUJER VIVIENDO
CON VIH LA FRECUENCIA ES ANUAL.
d) LA MUJER CON RESULTADO PAP (+) DE BAJO GRADO – LEIB(NIC 1) SE TAMIZA
ANUALMENTE POR 3 AÑOS
5.5 DEL PAP Y PM-VPH POSITIVOS .
a) El jefe del establecimiento de salud designa al responsable de realizar la ubicación del pcte
para la entrega del resultado ( cuando es positivo), en zonas urbanas se debe dar en menos
de 3 días calendarios , y en zonas no urbanas no mas de 7 días calendarios.
b) A las pacientes con PAP (+) de alto grado o PM-VPH (+) serotipo 16, 18 , se les debe realizar
una colposcopia ( biopsia de encontrarse lesión ) en menos de 30 días calendarios .
 5.6 DE LA IVAA POSITIVO
Las pacientes con IVAA positivo deberán realizarse una colposcopia dentro de los 30 días, en
caso no sea viable esa opciones debe preceder a una terapia ablativa , con el enfoque ver y
tratar.
DE LOS PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO :ABLATIVO Y ESCISIONAL
a) Todo tejido extirpado del cuello uterino ,por indico de una lesión, debe enviarse al
laboratorio de histopatología para su estudio.
B) El procedimiento de colposcopia o teleapoyo al diagnostico con o sin biopsia de
tratamiento ablativo o escisional se realizan previo consentimiento de la paciente.
DEL TRATAMIENTO ABLATIVO
El tratamiento ablativo lo debe realizar el medico capacitado por el ministerio de salud
siempre y cuando cumplan con los siguientes
criterios:
- Toda lesión y la unión escamosa – cilíndrica son visibles.
- La lesión visible no cubre mas de las tres cuartas partes del exocervix
- No hay lesión visible en el conducto endocervical.
- lesión no sospechosa de cáncer.
- Antes del procedimiento ablativo se debe realizar una biopsia del cuello uterino, esta
actividad esta a cargo del medico capacitado y
es financiado por el programa presupuestal 0024 prevención y control del cáncer.
DEL TRATMIENTO ESCISIONAL
Se debe realizar según el resultado de la biopsia por el medico especialista en
ginecología oncológica o cirugía .oncológica
DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LESIONES PRE- MALIGNAS IN CLUYENDO
EL CARCINOMA IN SITU
El tratamiento se realiza en los establecimientos de salud con capacidad
resolutiva para realizar la colposcopía o teleapoyo al diagnóstico y biopsia
dirigida.
El tratamiento de las pacientes con carcinoma in situ se realiza en los
establecimientos de salud con capacidad resolutiva para realizar conización
La biopsia de cuello uterino de lesión sospechosa por colposcopía para lesión
pre maligna incluyendo carcinoma in situ, puede ser: Biopsia negativa (benigna),
NIC 1 (LIEBG), NIC 2 (LIEAG), NIC 3 (LIEAG), o lesión mayor.