INTRODUCCIN

La neumona adquirida en la comuni-

dad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacien-
tes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre y/o sntomas res-
piratorios, junto con la presencia de infil-
trados pulmonares en la radiografa de
trax
(1)
.
La NAC no es un proceso de manejo
sencillo. Establecer el diagnstico etiol-
gico y realizar un tratamiento antibiti-
co adecuado resulta en muchas ocasiones
una tarea complicada. En la prctica cl-
nica diaria no disponemos de muchas tc-
nicas de diagnstico microbiolgico y los
resultados de las mismas con frecuencia
se obtienen tardamente. Adems, los estu-
dios microbiolgicos presentan habitual-
mente una baja rentabilidad
(2)
. Por estas
razones, realizaremos el diagnstico
basndonos en la agrupacin de criterios
clnicos, analticos, radiolgicos y epide-
miolgicos. De esta manera podremos ins-
taurar un tratamiento racional
(3,4)
, evitan-
do el uso innecesario de antibiticos.
CLASIFICACIN
La NAC se clasifica clsicamente en
tres grandes sndromes: NAC tpica o bac-
teriana, atpica (producida por virus o bac-
terias atpicas) y no clasificable (casos que
no cumplen criterios que permitan incluir-
los en ninguno de los 2 primeros grupos).
En muchas ocasiones es difcil dife-
renciar claramente los tipos de NAC, por
lo que se han establecido algoritmos diag-
nsticos basados en la suma de criterios
Neumona adquirida en la comunidad
A. Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*,
F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*
Servicio de Pediatra General. *Unidad de Infectologa Peditrica.
Hospital Infantil La Paz. Madrid
7
TABLAI. Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica
(3)
.
1. Fiebre > 39 C de aparicin brusca
2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico)
4. Leucocitosis 12.000/mm
3
con neutrofilia 6.000/mm
3
5. Rx de trax de consolidacin
NAC tpica: 3 criterios; NAC atpica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.
clnicos, analticos y radiolgicos que faci-
liten la orientacin diagnstica (Tabla I)
(3)
.
EPIDEMIOLOGA
La NAC es una de las infecciones
ms frecuentes de la infancia, observn-
dose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000
nios/ao
(5)
. Esta incidencia presenta
variaciones segn la edad, afectando ms
frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos
(5)
.
Aunque su mortalidad es baja en pases
desarrollados, asocia una elevada mor-
bilidad precisando hospitalizacin el 14%
de los nios afectados
(5)
. Aunque existen
pocos datos sobre incidencia de la NAC
en nios
(6)
, recientemente se ha descrito
un aumento de la NAC tanto complica-
da como no complicada
(7,8)
as como de
la incidencia del derrame pleural para-
neumnico
(9)
.
Los agentes infecciosos que causan
NAC en la infancia son numerosos (S.
pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumo-
niae, S. aureus, virus respiratorios como
el VRS, parainfluenza, influenza, adeno-
virus). La frecuencia de cada uno de
ellos vara de forma importante en fun-
cin de la edad del paciente (Tabla II)
(10)
.
Sin embargo, la frecuencia global de los
mismos tambin se modifica segn se
estudie en enfermos ingresados o tratados
ambulatoriamente. En nios que no pre-
cisan ingreso, los patgenos ms frecuen-
tes sern los productores de neumona at-
pica
(11)
. En nios que precisan ingreso por
compromiso respiratorio o por afectacin
del estado general el neumococo y el VRS
son los principales patgenos
(11)
.
CLNICA
NAC bacteriana
Se caracteriza por presentar fiebre ele-
vada de comienzo sbito con escalofros,
afectacin del estado general y ocasional-
mente aparicin de herpes labial. Se pue-
de acompaar de dolor torcico de carac-
tersticas pleurticas y expectoracin puru-
60
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
TABLAII. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad
(10)
.
3 semanas
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias Gram (-)
4. CMV
3 semanas-3 meses
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios
3. S. pneumoniae
4. S. aureus
3 meses-4 aos
1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
3. Grmenes menos frecuentes:
S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
4. M. tuberculosis
5 aos-15 aos
1. M. pneumoniae
2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis
lenta
(2,11)
. La auscultacin es focal, con
presencia en ocasiones de soplo tubrico.
Sin embargo, esta forma clsica de pre-
sentacin se describe fundamentalmente
en adultos y, aunque puede verse en nios
mayores, es infrecuente en los lactantes y
nios pequeos
(2)
. En estos suele presen-
tarse como complicacin de una infeccin
respiratoria viral previa que cursaba con
febrcula o fiebre baja y que sbitamente
inicia fiebre elevada y empeoramiento del
estado general. Tambin puede manifes-
tarse como fiebre sin foco, siendo este tipo
de neumona silente caracterstica de la
NAC neumoccica
(11)
. La clnica respira-
toria suele ser poco llamativa y la tos no
est presente o es escasa. Los nios peque-
os rara vez refieren dolor costal y es fre-
cuente la aparicin de meningismo o dolor
abdominal que confunden y retrasan el
diagnstico. La presencia de herpes tam-
poco es habitual en ellos.
NAC atpica
Se caracteriza por un comienzo lento
de sntomas catarrales con fiebre mode-
rada, tos seca irritativa, y en ocasiones
dificultad respiratoria
(2)
. La auscultacin
pulmonar es generalizada de caractersti-
cas bronquiales, acompandose en oca-
siones de espasticidad.
a. NAC viral
(2)
. Aparece en menores de
3 aos habitualmente durante el invier-
no. Se acompaa de cuadro catarral
con febrcula o fiebre moderada, farin-
gitis, coriza, conjuntivitis y en ocasio-
nes sntomas extrapulmonares como
exantemas inespecficos o diarrea.
b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumo-
niae
(2)
. Afecta habitualmente a nios
mayores de 3 aos, con presentacin
subaguda, acompaada de cefalea, mial-
gias y caractersticamente de tos seca
irritativa y en ocasiones auscultacin
espstica. La NAC por M. pneumoniae
puede asociar sntomas extra-respirato-
rios (encefalitis, Guillain-Barr, neuri-
tis, anemia hemoltica, miocarditis, eri-
tema exudativo multiforme).
DIAGNSTICO
Estudios analticos
La clnica y los reactantes de fase agu-
da son muy inespecficos a la hora de dife-
renciar las distintas etiologas
(4)
. La leu-
cocitosis o la elevacin de reactantes de
fase aguda son datos que no siempre indi-
can una etiologa bacteriana, ya que pue-
den observarse en infecciones respirato-
rias vricas
(4)
. Tan solo la presencia de des-
viacin izquierda es un indicador fiable
de etiologa bacteriana
(4)
, y un predomi-
nio linfocitario lo es de etiologa viral. La
determinacin de procalcitonina ofrece
mayor especificidad que la protena C
reactiva para el diagnstico diferencial
entre NAC bacteriana o vrica, aunque es
una prueba que est disponible en muy
pocos centros. La determinacin de crioa-
glutininas resulta positiva en el 50% de
las neumonas por M. pneumoniae, aun-
que no son especficas de esta infeccin.
La elevacin de los eosinfilos es un dato
caracterstico de la infeccin por C. tra-
chomatis.
Estudios de imagen
No existen caractersticas radiolgicas
que nos permitan diferenciar con total segu-
ridad los 2 grandes tipos de NAC
(1)
. La pre-
sencia de una condensacin lobar en la
61
Neumona adquirida en la comunidad
radiografa de trax parece ser un indica-
dor razonablemente especfico de infec-
cin bacteriana
(1)
, al igual que lo es la pre-
sencia de un derrame pleural
(4)
. Sin embar-
go su ausencia no descarta la infeccin bac-
teriana. Los infiltrados intersticiales difu-
sos se asocian frecuentemente a infeccio-
nes vricas. La presencia de imgenes aire-
adas (neumatoceles) con mltiples focos
de infiltrados alveolares es caracterstica
de S. aureus. La neumona por S. pyoge-
nes, aunque poco comn, es una infeccin
grave que presenta frecuentemente derra-
me pleural. En los nios ms pequeos la
condensacin focal nica es menos fre-
cuente, encontrndose a esta edad un patrn
alveolo-intersticial denominado bronco-
neumona cuya etiologa pudiera ser igual-
mente vrica o bacteriana
(2)
.
Estudios microbiolgicos
Permiten establecer el diagnstico
etiolgico de la NAC. Sin embargo, esto
es habitualmente difcil y complejo, espe-
cialmente en el caso de los patgenos bac-
terianos causantes de NAC tpica
(2)
.
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aisla-
miento de B. pertussis, la presencia de
bacterias en cultivo de frotis nasofa-
rngeo no tiene valor diagnstico, ya
que pueden ser colonizadoras habitua-
les y no indica que sean las responsa-
bles del proceso
(2)
. En el caso de las
infecciones vricas, la deteccin de
antgenos virales en frotis nasofarn-
geo permite establecer el diagnstico
etiolgico y su principal ventaja es la
obtencin rpida del resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de espu-
to es difcil de conseguir en nios, aun-
que puede dar buenos resultados si se
obtiene correctamente. El aislamien-
to de una bacteria en una muestra ade-
cuada (> 25 leucocitos por campo y <
10 clulas epiteliales) es indicativo de
infeccin bacteriana
(2,11)
.
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
muy baja (< 20-30%)
(2,11)
.
d. Deteccin de antgenos bacterianos. Los
test rpidos para la deteccin de ant-
geno neumoccico en orina y sangre
presentan una sensibilidad y especifi-
cidad reducida. Un resultado positivo
puede ser reflejo de una colonizacin o
de una infeccin neumoccica recien-
te en otro lugar diferente al pulmn (oti-
tis, sinusitis)
(2,11)
. La determinacin
del antgeno de neumococo en lquido
pleural tiene una sensibilidad y especi-
ficidad similar a la PCR.
e. Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). Permite la identificacin de
material gentico viral en secreciones
respiratorias con una alta sensibilidad
y especificidad. Recientemente se han
publicado buenos resultados para S.
pneumoniae.
f. Serologa. Mtodo sensible y espec-
fico que determina anticuerpos frente
a diversos patgenos (M. pneumoniae,
C. pneumoniae, virus). Sus resulta-
dos no son lo suficientemente preco-
ces como para influir en decisiones
teraputicas
(11)
.
g. Otras tcnicas. En casos graves y de
mala evolucin la obtencin de secre-
ciones traqueobronquiales me-diante
lavado broncoalveolar o la realizacin
de toracocentesis en nios con derra-
me pleural permitirn obtener mate-
rial para cultivo y realizacin de
PCR
(2)
.
62
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
TRATAMIENTO
El tratamiento de la NAC es funda-
mentalmente emprico, especialmente en
los primeros momentos (Tabla III)
(11)
. Este
debe instaurarse basndose en: a) la edad
del paciente (relacin estrecha entre la
edad y la etiologa de la NAC); b) carac-
tersticas clnico-radiolgicas de la NAC;
c) gravedad del enfermo; y d) resistencias
bacterianas en nuestro medio (especial-
mente neumococo y S. aureus).
NAC tpica
El tratamiento de la NAC tpica debe
ir dirigido fundamentalmente frente el
neumococo. En los ltimos aos, se ha
63
Neumona adquirida en la comunidad
TABLAIII. Tratamiento emprico de la NAC
(11)
.
NAC de caractersticas tpicas
1. Neumona no complicada:
Si el nio est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das
(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de
forma ambulatoria hasta completar 7-10 das
Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.
2. Neumona con derrame pleural
Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis
3. Neumona abscesificada (necrotizante)
Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en
3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis
NAC de caractersticas atpicas
1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.
NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrlido i.v.
observado en Espaa una disminucin en
el nmero de cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina
(2)
. La inclusin de
los serotipos ms resistentes en la vacu-
na heptavalente, as como el incremento
en la aparicin de nuevos serotipos ms
sensibles podra explicar este fenmeno
(2)
.
Sin embargo, algunos autores aconsejan
la utilizacin de dosis mayores de antibi-
tico en pacientes que precisen ingreso
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da)
(1)
, debi-
do a la reciente aparicin en nuestro medio
de formas graves con frecuente desarro-
llo de derrame pleural
(9)
. El tratamiento
de eleccin en pacientes que no precisen
ingreso ser amoxicilina oral a 80
mg/kg/da.
H. influenzae b ya no es un patgeno
comn, por lo cual no es necesaria la
administracin de cido clavulnico, sal-
vo en nios no vacunados.
NAC atpica
El tratamiento de eleccin de la NAC
atpica a partir de los 4-5 aos es claritro-
micina o azitromicina
(11)
. Por debajo de
esta edad el enfermo puede ser tratado sin-
tomticamente, excepto si la NAC es
moderada o grave o el nio tiene < 6
meses y existe sospecha de infeccin por
C. trachomatis, en cuyo caso se recomien-
da un macrlido oral o i.v.
(12)
. La duracin
del tratamiento no est bien definida, uti-
lizandose habitualmente 10 das para cla-
ritromicina y 5 das para azitromicina
(12)
.
NAC no clasificable
El tratamiento de la NAC no clasifi-
cable en el nio de 3 aos es semejan-
te al de la NAC tpica, dado que la etio-
loga neumoccica es difcil de diagnos-
ticar y supone un riesgo a esta edad por
su gravedad
(11)
. En nios > 3 aos instau-
raremos un tratamiento con macrlidos
(claritromicina o azitromicina), valorn-
dose el cambio a un betalactmico si no
hay mejora. Si precisa ingreso, asociare-
mos un antibitico betalactmico i.v. y un
macrlido oral si hay fuerte compromi-
so respiratorio
(11)
.
COMPLICACIONES
Las dos complicaciones ms frecuen-
tes son el derrame pleural y la neumona
abscesificada o necrotizante.
Derrame pleural
El derrame pleural es la complicacin
ms frecuente de la neumona aguda y una
de las causas ms frecuentes de fracaso
del tratamiento
(13)
. Por ello, ante cualquier
persistencia de los sntomas o signos infec-
ciosos (fiebre o ausencia de descenso de
los reactante de fase aguda), debe buscar-
se la presencia de un derrame pleural. El
patgeno ms frecuente en la actualidad
es S. pneumoniae seguido de S. aureus y
S. pyogenes
(14)
. En los ltimos aos se ha
producido un fuerte incremento de derra-
me pleural de origen neumoccico
(9)
. No
estn claras las causas, aunque la mayo-
ra de los autores piensa que est en rela-
cin con la circulacin de nuevos seroti-
pos como el 1, 7F, 3 5, cepas muy sen-
sibles pero al mismo tiempo muy virulen-
tas
(15)
. Tambin se ha constatado un incre-
mento del serotipo 19A, segundo en fre-
cuencia a poca distancia del 1 en derra-
mes, pero que al contrario que los citados,
presenta elevadas resistencias antibiti-
cas. La radiografa simple suele ser til
para el diagnstico. No obstante, en algu-
64
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica
nos casos es necesario recurrir a la radio-
grafa en decbito o a la ecografa de
trax. La radiografa en decbito permi-
te descubrir derrames ocultos y es til para
valorar la cantidad del derrame, conside-
rndose como significativo cualquier gro-
sor superior a 10 mm
(13)
. En este caso se
debe realizar una ecografa de trax para
determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar
pequeos derrames ocultos y como gua
en la puncin de los mismos. En algunos
casos especiales es necesario recurrir a la
TAC de trax, la cual, sin duda, es la que
aporta la mejor y mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se
debe realizar una toracocentesis diagns-
tica y teraputica. Todo derrame pleural
obtenido por toracocentesis debe ser ana-
lizado y posteriormente valorado. Los
parmetros bioqumicos del lquido pleu-
ral mejores para esta valoracin son la glu-
cosa, la LDH, la tincin de Gram y, espe-
cialmente, el pH. Segn estos parmetros
el derrame pleural se divide en
(16)
: no com-
plicado, complicado, complejo complica-
do y empiema (Tabla IV). En la primera
puncin deber extraerse el mximo de
lquido, colocndose tubo de drenaje pleu-
ral si su anlisis indica derrame compli-
cado. Si el derrame no es complicado no
es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
producirse se puede manejar con sucesi-
vas punciones. Si tras la colocacin de
drenaje pleural deja de salir lquido y el
paciente contina con fiebre debe reali-
zarse una ecografa para ver si el derrame
est tabicado, en cuyo caso se debe reali-
zar una toracoscopia. Si no se dispone de
sta se pueden utilizar alternativamente
fibrinolticos. En caso de utilizar fibrino-
lticos, se administrar urokinasa 2 veces
al da durante 3 das (6 dosis en total)
(13)
.
En nios con peso menor a 10 kg utili-
zaremos 10.000 U diludos en 10 cc de
salino al 0,9%. En nios con peso igual o
superior a 10 kg, se administrar 40.000
U diludos en 40 cc de salino al 0,9%
(13)
.
Los antibiticos de eleccin son la cefo-
taxima a 200 mg/kg/da repartida en 3
dosis
(13)
. Si existe sospecha clnica o bac-
teriolgica de origen estafiloccico se
debe asociar cloxacilina i.v. En este
momento no est indicada la vancomici-
na, ya que las cepas de S. aureus resisten-
tes a meticilina de origen comunitario son
raras en nuestro pas, al contrario de lo
que ocurre en EE.UU.
Abscesificacin
Otra de las complicaciones de la neu-
mona es la abscesificacin (neumona
65
Neumona adquirida en la comunidad
TABLAIV. Clasificacin del derrame pleural peraneumnico.
pH Glucosa LDH Cultivo
No complicado: 7,2 40 mg/dl < 3 veces LDH suero Negativo
Complicado: < 7,2 < 40 > 3 veces suero Positivo
Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones
Empiema: pus libre
necrotizante), excepcional hace unos aos,
pero que actualmente comienza a obser-
varse con cierta frecuencia, especialmen-
te en la neumona de origen neumoc-
cico. Es raro que se presente aislada, sien-
do ms habitual que acompae al derra-
me pleural. El tratamiento debe ser aso-
ciar cefalosporinas i.v. de tercera genera-
cin y clindamicina por la elevada con-
centracin bacteriana (inculo).
BIBLIOGRAFA
1. McIntosh K. Community-acquired pneu-
monia in children. N Engl J Med. 2002;
346: 429-37.
2. Garca Miguel MJ, Mndez Echevarria A.
Neumona aguda. En: Muoz Calvo MT,
Hidalgo Vicario MI, Clemente Polln J,
eds. Pediatra Extrahospitalaria. 4 edicin.
Madrid: Ergon; 2008. p. 299-302.
3. Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ,
Garca Garca S. Manejo racional de la
neumona aguda de la comunidad. An Esp
Pediatr. 1999; 51: 609-16.
4. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al.
Epidemiology and clinical characteristics
of community-acquired pneumonia in hos-
pitalized children. Pediatrics. 2004; 113:
701-7.
5. Montejo M, Gonzlez C, Mintegi S, Beni-
to J. Estudio clnico y epidemiolgico de
la neumona adquirida en la comunidad
en nios menores de 5 aos de edad. An
Pediatr (Barc). 2005; 63: 131-6.
6. British Thoracic Society Standards of Care
Committee. BTS guidelines for the mana-
gement of community acquired pneumo-
nia in childhood. Thorax. 2002; 57 (suppl
1): 1-23.
7. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et
al. An epidemiological investigation of a
sustained high rate of pediatric parapneu-
monic empyema: risk factors and micro-
biological associations. Clin Infect Dis.
2002; 34: 434-40.
8. Buckingham SC, King MD, Miller ML.
Incidente and etiologies of complicated
parapneumonic effusions in children, 1996
to 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:
499-504.
9. Deiros Bronte L, Baquero-Artigao F, Gar-
ca-Miguel MJ, Hernndez Gonzlez N,
Pea Garca P, del Castillo Martn F.
Derrame pleural parneumnico: revisin
de 11 aos. An Pediatr (Barc). 2006; 64:
40-5.
10. Burroughs M, Horga MA, Murrell MT,
Moscona A. Respiratory infections. En: S,
Gershon AA, Hotez PJ, Kataz SL, eds.
Krugmans Infectious Disease of Children.
11 edicin. Philadelphia: Mosby; 2004.
p. 493-529.
11. Del Castillo F, Mndez Echevarra. Infec-
ciones respiratorias en la infancia. Trata-
do de Urgencias. En: Moya M, ed. Madrid:
Ergon; en prensa.
12. Del Castillo Martn F. Tratamiento de las
infecciones en pediatra. Antimicrobianos
en medicina. En: Garca Rodrguez, ed.
Prous Science; 2006. p. 683-92.
13. Balfour-Ly IM, Abrahamson E, Cohen G,
et al. British Toracic Society guidelines
for themanagement of pleural infection in
children. Thorax. 2005; 60: 1-21.
14. Campbell JD, Nataro JP. Pleural empye-
ma. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 725-6.
15. Obando I, Muoz-Almagro C, Arroyo
LA, et al. Pediatric parapneumonic emp-
yema, Spain. Emerg Infect Dis. 2008; 14:
1390-7.
16. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effu-
sionand empyema. Eur Respir J. 1997; 10:
1150-6.
66
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica