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Neumonia adquirida en la comunidad
Méndez Echevarría A, García Miguel MJ, Baquero-Artigao F,
Del Castillo Martín F.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN En muchas ocasiones es difícil diferenciar
claramente los tipos de NAC, por lo que se
La neumonía adquirida en la comunidad han establecido algoritmos diagnósticos ba-
(NAC) es una infección aguda del parén- sados en la suma de criterios clínicos, analí-
quima pulmonar que afecta a pacientes no ticos y radiológicos que faciliten la orienta-
hospitalizados y que se caracteriza por la ción diagnóstica (Tabla I)3.
aparición de fiebre y/o síntomas respirato-
rios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax1. EPIDEMIOLOGIA

La NAC no es un proceso de manejo senci- La NAC es una de las infecciones más fre-
llo. Establecer el diagnóstico etiológico y re- cuentes de la infancia, observándose entre
alizar un tratamiento antibiótico adecuado 1000 y 4000 casos/100.000 niños/año5. Esta
resulta en muchas ocasiones una tarea com- incidencia presenta variaciones según la
plicada. En la práctica clínica diaria no dis- edad, afectando más frecuentemente a niños
ponemos de muchas técnicas de diagnóstico entre 1 y 5 años5. Aunque su mortalidad es
microbiológico y los resultados de las mis- baja en países desarrollados, asocia una ele-
mas con frecuencia se obtienen tardíamen- vada morbilidad precisando hospitalización
te. Además, los estudios microbiológicos el 14% de los niños afectados5. Aunque exis-
presentan habitualmente una baja rentabili- ten pocos datos sobre incidencia de la NAC
dad2. Por estas razones, realizaremos el diag- en niños6, recientemente se ha descrito un
nóstico basándonos en la agrupación de cri-
terios clínicos, analíticos, radiológicos y Tabla I. Diagnóstico diferencial entre la
epidemiológicos. De esta manera podremos neumonía típica y la atípica3
instaurar un tratamiento racional3,4, evitan-
do el uso innecesario de antibióticos. 1. Fiebre >39ºC de aparición brusca
2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
3. Auscultación focal (crepitantes,
CLASIFICACIÓN
hipoventilación o soplo tubárico)
La NAC se clasifica clásicamente en tres 4. Leucocitosis ≥ 12000/mm3 con neutrofilia
grandes síndromes: NAC típica o bacteria- ≥ 6000/mm3
na, atípica (producida por virus o bacterias
5. Rx tórax de consolidación
atípicas) y no clasificable (casos que no
cumplen criterios que permitan incluirlos NAC típica: ≥ 3 criterios NAC atípica: 0 criterios
en ninguno de los 2 primeros grupos). NAC indeterminada: 1-2 criterios

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con Los agentes infecciosos que causan NAC en presencia en ocasiones de soplo tubárico. M. es infrecuente en los lactantes y niños pe- tante en función de la edad del paciente queños2. S. Gérmenes menos frecuentes: 4. pyogenes. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www. foco. aunque puede verse en niños mayores. tuberculosis 1. vi. aureus 3 semanas . Virus respiratorios 2. Protocolos actualizados al año 2008.11. influenza. Enterobacterias Gram (-) 3. afectación del estado general y zo lento de síntomas catarrales con fiebre Tabla II. esta forma clásica de presenta- rus respiratorios como el VRS.pneumoniae. S.aureus. trachomatis 2. S. M. monocytogenes 2. parainfluen. la frecuencia glo. agalactiae 1. característica de la NAC neumocócica11. pneumoniae 3. C. características pleuríticas y expectoración purulenta2. M. ción se describe fundamentalmente en adul- za. san ingreso. S. pneumoniae. S.57 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica aumento de la NAC tanto complicada como ocasionalmente aparición de herpes labial. Etiología de la neumonía según diferentes grupos de edad10 ≤ 3 semanas 3 meses – 4 años 1. pneumoniae 3. En estos suele presentarse como (Tabla II)10. En niños que no preci. CMV S. C. adenovirus…). complicación de una infección respiratoria bal de los mismos también se modifica según viral previa que cursaba con febrícula o fie- se estudie en enfermos ingresados o tratados bre baja y que súbitamente inicia fiebre ele- ambulatoriamente. y la tos no está presente o es escasa. de cada uno de ellos varía de forma impor. siendo este tipo de neumonía “silente” En niños que precisan ingreso por compro.3 meses 4. S. NAC bacteriana. S. ños pequeños rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan CLINICA el diagnóstico. Se caracteriza por presen- tar fiebre elevada de comienzo súbito con NAC atípica. M.pneumoniae. Virus respiratorios 5 años-15 años 3. C.pneumoniae. L.8 así como de la incidencia Se puede acompañar de dolor torácico de del derrame pleural paraneumónico9. aureus 2. la infancia son numerosos (S. vada y empeoramiento del estado general.aeped. pneumoniae 4. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. H influenzae. tuberculosis © Asociación Española de Pediatría.es/protocolos/ . La miso respiratorio o por afectación del estado clínica respiratoria suele ser poco llamativa general el neumococo y el VRS son los prin. La auscultación es focal. Sin embargo. Se caracteriza por un comien- escalofríos. pneumoniae 1. Sin embargo. La presencia de herpes tam- poco es habitual en ellos. pneumoniae 4. no complicada 7. M. La frecuencia tos y. los patógenos más frecuentes También puede manifestarse como fiebre sin serán los productores de neumonía atípica11. Los ni- cipales patógenos11.

pyogenes. esta infección. aunque no son específicas de dificultad respiratoria2. tantes de fase aguda son muy inespecíficos a la hora de diferenciar las distintas etiologí. mialgias y caracte. encontrán- dose a esta edad un patrón alveolo-intersti- DIAGNOSTICO cial denominado bronconeumonía cuya etiología pudiera ser igualmente vírica o Estudios analíticos. esto es habitualmente difícil y pre indican una etiología bacteriana. La de. y un predominio – a. ción izquierda es un indicador fiable de etio- logía bacteriana 4 . coriza.pneumoniae y C. nes víricas. La deter. neuritis. Frotis nasofaríngeo. En los niños más pequeños la condensación focal única es menos frecuente. ción lobar en la radiografía de tórax parece vitis y en ocasiones síntomas extrapulmona. fusos se asocian frecuentemente a infeccio- acompañada de cefalea.aeped. La leucocitosis o la elevación de reac. de infección bacteriana1. acompañándose en ocasiones por C. la presencia de minación de procalcitonina ofrece mayor bacterias en cultivo de frotis nasofaríngeo especificidad que la proteína C reactiva para no tiene valor diagnóstico. aureus. La clínica y los reac. Permiten esta- as4. anemia hemolítica. es una infección grave que rré. No existen caracterís- a. con presentación subaguda. Estudios de imagen. pneumo. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. presenta frecuentemente derrame pleural. La neumonía por S. M. la detec- terminación de crioaglutininas resulta posi. Los infiltrados intersticiales di- res de 3 años. conjunti. especialmente en el caso de los pueden observarse en infecciones respirato. aunque es una prueba que que sean las responsables del proceso2. típica2. y en ocasiones pneumoniae. al igual que lo es la presencia de un derrame pleural4. de espasticidad. eritema exudativo multiforme…).es/protocolos/ . miocardi. ríngeo permite establecer el diagnóstico © Asociación Española de Pediatría. ción de antígenos virales en frotis nasofa- tiva en el 50% de las neumonías por M. que poco común. blecer el diagnóstico etiológico de la NAC. Estudios microbiológicos. Tan solo la presencia de desvia. tis. La presencia de imágenes airea- rísticamente de tos seca irritativa y en oca. trachomatis. Aparece en menores de 3 ticas radiológicas que nos permitan diferen- años habitualmente durante el invierno. Protocolos actualizados al año 2008. patógenos bacterianos causantes de NAC rias víricas4. el caso de las infecciones víricas. bacteriana. ser colonizadoras habituales y no indica riana o vírica. Guillain-Ba. pertussis. miento de B. La auscultación pul. NAC viral2. Se ciar con total seguridad los 2 grandes tipos acompaña de cuadro catarral con febrícula o de NAC1. La elevación de los eosinófi- monar es generalizada de características los es un dato característico de la infección bronquiales. La NAC por infiltrados alveolares es característica de S. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www. Sin em- b. bargo su ausencia no descarta la infección niae2. ser un indicador razonablemente específico res como exantemas inespecíficos o diarrea. La presencia de una condensa- fiebre moderada. NAC por M. das (neumatoceles) con múltiples focos de siones auscultación espástica. ya que pueden el diagnóstico diferencial entre NAC bacte. bacteriana2. ya que complejo. tos seca irritativa. Excepto el aisla- linfocitario lo es de etiología viral. tantes de fase aguda son datos que no siem. faringitis. Sin embargo. En está disponible en muy pocos centros. Neumonia adquirida en la comunidad 58 moderada. aun- tra-respiratorios (encefalitis. Afecta habitualmente a niños mayo. pneumoniae puede asociar síntomas ex.

El – f. Sin embar- ratorias con una alta sensibilidad y espe. líquido NAC típica. moniae. Protocolos actualizados al año 2008. Otras técnicas. Recientemente se han de dosis mayores de antibiótico en pacientes publicado buenos resultados para S. b) características clí- – c. permitirán obtener material para cultivo tención rápida del resultado.11. nuestro medio (especialmente neumococo y Los test rápidos para la detección de antí. mala evolución la obtención de secrecio- nes traqueobronquiales mediante lavado NAC atípica. H. aunque esta técnica es compleja y mg/kg/día)1. Detección de antígenos bacterianos.aeped.59 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica etiológico y su principal ventaja es la ob. – b. en nuestro medio de formas graves con fre- cuente desarrollo de derrame pleural9. sinusitis…)2. pneu. debido a la reciente aparición aún está lejos de la práctica diaria. así como el incremento en la (PCR). Cultivo de esputo. Un resulta- te el neumococo. Hemocultivo. por lo cual no es necesaria la administración de ácido clavulánico. especialmente en los pri- leucocitos por campo y < 10 células epi. salvo en niños no va- – g. instaurarse basándose en: a) La edad del pa- riana2. del enfermo y d) resistencias bacterianas en – d. Permite la identificación de ma. Método sensible y específico tratamiento de elección en pacientes que que determina anticuerpos frente a diver- no precisen ingreso será amoxicilina oral a sos patógenos (M. aunque TRATAMIENTO puede dar buenos resultados si se obtiene correctamente. Este debe teliales) es indicativo de infección bacte. En casos graves y de cunados. pneumoniae resisten- reciente en otro lugar diferente al pul- tes a penicilina2. aparición de nuevos serotipos más sensibles terial genético viral en secreciones respi. El tratamiento de elección de broncoalveolar o la realización de toraco. ciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la NAC). meros momentos (Tabla III) 11. Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para in. La inclusión de los seroti- món (otitis.11. podría explicar este fenómeno2. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www. El aislamiento de una El tratamiento de la NAC es fundamental- bacteria en una muestra adecuada (>25 mente empírico. S. la NAC atípica a partir de los 4-5 años es centesis en niños con derrame pleural claritromicina o azitromicina11. aureus). se ha do positivo puede ser reflejo de una colo- observado en España una disminución en el nización o de una infección neumocócica número de cepas de S. pneumoniae. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Serología. go. El tratamiento de la NAC típi- pleural y sangre presentan una sensibili- ca debe ir dirigido fundamentalmente fren- dad y especificidad reducida.11. y realización de PCR2. pneu- 80 mg/kg/día. En los últimos años. influenzae b ya no es un patógeno común.es/protocolos/ . Por debajo © Asociación Española de Pediatría. fluir en decisiones terapéuticas11. Tiene una sensibilidad nico-radiológicas de la NAC c) gravedad muy baja (<20-30%)2. pos más resistentes en la vacuna heptava- – e. C. algunos autores aconsejan la utilización cificidad. geno neumocócico en orina. que precisen ingreso (Ampicilina iv a 200 moniae. El cultivo de esputo es difícil de conseguir en niños. virus…). Reacción en cadena de la polimerasa lente.

Tratamiento hospitalario: Ampicilina i.v.v. La duración del trata.v. 2.influenzae: Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día. 7-10 días.v. valorándose el cambio habitualmente 10 días para claritromicina y a un betalactámico si no hay mejoría. utilizandose cina o azitromicina).v. de esta edad el enfermo puede ser tratado semejante al de la NAC típica.v. 2. Niños ≤ 3 años: tratamiento sintomático. Si 5 días para azitromicina12. En niños > 3 años instauraremos crólido oral o i. tracho- matis. asociaremos un antibiótico NAC no clasificable. precisa ingreso. seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis de forma ambulatoria hasta completar 7-10 días.v. un tratamiento con macrólidos (claritromi- miento no está bien definida. Protocolos actualizados al año 2008. 40 mg/kg/día en 3-4 dosis – Alternativa: meropenem i.+ macrólido i. Niños > 3 años: macrólido oral o i.v.v.es/protocolos/ . Tratamiento empírico de la NAC11 NAC de características típicas 1.v. Neumonía no complicada – Si el niño está vacunado frente a H.v.12. excepto si la NAC es etiología neumocócica es difícil de diagnos- moderada o grave o el niño tiene < 6 meses ticar y supone un riesgo a esta edad por su y existe sospecha de infección por C. Neumonia adquirida en la comunidad 60 Tabla III. Neumonía con derrame pleural – Cefotaxima i. 200 mg/kg/día en 3 dosis 3. Grave (cualquier edad): Cefotaxima / Ceftriaxona i. en 3 dosis + clindamicina i. 200 mg/kg/día en 3-4 dosis 2-4 días (> 24 h. gravedad11.influenzae Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis. y un macrólido oral si hay NAC no clasificable en el niño ≤ 3 años es fuerte compromiso respiratorio11. © Asociación Española de Pediatría. dado que la sintomáticamente. apirexia). NAC no clasificable 1. – Si el niño no está vacunado frente a H. 60-80 mg/kg/día en 3 dosis NAC de características atípicas 1.200 mg/kg/día Alternativa: Cefotaxima 200 mg/kg/día i. Neumonia abscesificada (necrotizante) – Cefotaxima 200 mg/kg/día i. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped. en cuyo caso se recomienda un ma. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.v. Niño > 3 años: macrólidos 3. Niño ≤ 3 años: igual a la NAC típica 2. El tratamiento de la betalactámico i. 7-10 días Tratamiento hospitalario: Amoxicilina-clavulánico i.

rapéutica. aureus y S. en cuyo caso se debe realizar una toracosco- cualquier grosor superior a 10 mm13. pH glucosa LDH cultivo No complicado: ≥ 7. Si existe un derrame significativo se debe nos infecciosos (fiebre o ausencia de descen. complicado. punciones. la cual.2 < 40 “ > 3 veces suero positivo Complicado complejo: igual al anterior más multiloculaciones Empiema: pus libre © Asociación Española de Pediatría. por toracocentesis debe ser analizado y pos- El patógeno más frecuente en la actualidad es teriormente valorado. el pH. piensa que está en relación con la circulación complejo complicado y empiema. debe bus. la un fuerte incremente de derrame pleural de tinción de Gram y. especialmente. máximo de líquido. ante cualquier persistencia de los síntomas o sig. Si el derrame no es complicado diagnóstico.(tabla IV) de nuevos serotipos como el 1. En este Tabla VI. queños derrames ocultos y como guía en la punción de los mismos. origen neumocócico9.2 ≥ 40 mg/dL <3 veces LDH suero negativo Complicado: < 7. es la que aporta la aguda y una de las causas más frecuentes de mejor y mayor información. la LDH. La el derrame pleural y la neumonía abscesifi. Por ello. La radiogra. En algunos casos es- Derrame pleural. 3 o 5.61 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica COMPLICACIONES caso se debe realizar una ecografía de tórax Las dos complicaciones más frecuentes son para determinar si existe o no tabicación. en algunos casos no es necesario dejar el tubo y si vuelve a re- es necesario recurrir a la radiografía en de.es/protocolos/ . Protocolos actualizados al año 2008. pneumoniae seguido de S. Clasificación del derrame pleural peraneumónicao. realizar una toracocentesis diagnóstica y te- so de los reactante de fase aguda). El derrame pleural es la peciales es necesario recurrir a la TAC de complicación mas frecuente de la neumonía tórax. sin duda. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. producirse se puede manejar con sucesivas cúbito o a la ecografía de tórax. No están claras las Según estos parámetros el derrame pleural causas. considerándose como significativo grafía para ver si el derrame está tabicado.aeped. pyo. Los parámetros bio- S. ce- pas muy sensibles pero al mismo tiempo muy En la primera punción deberá extraerse el virulentas15. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www. No obstante. fracaso del tratamiento 13. ecografía también es útil para localizar pe- cada o necrotizante. 7F. aunque la mayoría de los autores se divide en16: no complicado. químicos del líquido pleural mejores para genes14. Si tras la colocación de drenaje fía en decúbito permite descubrir derrames pleural deja de salir líquido y el paciente ocultos y es útil para valorar la cantidad del continúa con fiebre debe realizarse una eco- derrame. Todo derrame pleural obtenido carse la presencia de un derrame pleural. colocándose tubo de drenaje pleural si su análisis indica derrame La radiografía simple suele ser útil para el complicado. En los últimos años se ha producido esta valoración son la glucosa.

Byington CL. siendo dente and etiologies of complicated parapneu- más habitual que acompañe al derrame monic effusions in children. Johnson TA. Del Castillo Martín F. En este momento no está indica- 6. BTS guidelines for the manage- S.UU. Michelow IC.aeped. Hotez PJ. N Engl J Med. Urokinasa 2 veces al día durante 3 días (6 do- sis en total)13. Murrell MT. Es raro que se presente aislada. © Asociación Española de Pediatría. pero que actualmente comienza a sociations. An Esp Pediatr. 22: 499-504. ya que las cepas de Committee. García Miguel MJ. 2002. 11. Mos- cona A. prensa. Ed. observarse con cierta frecuencia. Neumonía aguda. Hi.aureus resistentes a meticilina de origen ment of community acquired pneumonia in comunitario son raras en nuestro país. Philadelphia: Mosby. dren. King MD. Tratado de Extrahospitalaria. BIBLIOGRAFÍA 10.es/protocolos/ . 2004. Del Castillo F. excepcional hace empyema: risk factors and microbiological as- unos años.000 U diluídos en 10cc de miology and clinical characteristics of commu- Salino al 0. 5.9%.113:701-7. Neumonia adquirida en la comunidad 62 pia. Infeccio- dalgo Vicario MI. Mintegi S.346:429-37. Otra de las complicacio- An epidemiological investigation of a sustai- nes de la neumonía es la abscesificación ned high rate of pediatric parapneumonic (neumonía necrotizante).302.9%13. 2006. del Castillo Martín F. Olsen K. 8. se administrará 51: 609-16. 2002. 57 (suppl 1): 1-23. Krugman´s In- in children. Estudio clínico y epidemiológico de la neumo- ma a 200 mg/kg/día repartida en 3 dosis 13. Pediatría nes respiratorias en la infancia.63:131-6. Méndez Echevarría. Montejo M. Gar- zar alternativamente fibrinolíticos.000 U dilu. origen estafilocócico se debe asociar cloxa. diatr Infect Dis J. especial- mente en la neumonía de origen neumocó. Kataz SL. 2003. Gers- 1. Baquero-Artigao F. Los antibióticos de elección son la cefotaxi. En: S. M. Editorial Ergón. Moya. Clin Infect Dis. Pediatrics. 2002. Clemente Pollán J. 1999. cía P. Manejo racional de la neumonía aguda de la comunidad. El tratamiento debe ser asociar cefa. 2. Horga MA. nity-acquired pneumonia in hospitalized chil- perior a 10 kg. García- micina por la elevada concentración bacte- Miguel MJ.64:40-5. losporinas iv de tercera generación y clinda- 9. An Pediatr (Barc). Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www. cía García S. McIntosh K. Derrame pleural parneumónico: revisión de 11 años. ídos en 40cc de Salino al 0. 11th edition. 1996 to 2001. al childhood. Burroughs M. 7. Miller ML. Epide- kg utilizaremos 10. editorial Ergón. 2005. Lozano J. en 2008: 299. 3. En niños con peso menor a 10 4. Si no se dispone de ésta se pueden utili. Buckingham SC. et al. 4ª edición. Deiros Bronte L. cilina i. contrario de lo que ocurre en EE. 2004:493-529. En de utilizar Pibrinoliticos. Community-acquired pneumonia hon AA. Urgencias.v. González C. et al. Peña Gar- riana (inóculo). Inci- cico. se administrará 40. Spencer LY. En: Muñóz Calvo MT. Si nía adquirida en la comunidad en niños meno- existe sospecha clínica o bacteriológica de res de 5 años de edad. Respiratory Infections. Abscesificación. 34: 434-40. Benito J. Méndez Echevarria A. García Miguel MJ. Pe- pleural. Thorax. Protocolos actualizados al año 2008. fectious Disease of Children. Hernández González N. British Thoracic Society Standards of Care da la vancomicina. An Pe- diatr (Barc). En niños con peso igual o su.

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