RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ATB DE LA NAC BACTERIANA EN PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓN:

Definiciones:

- Neumonía/bronconeumonía:
o Infección/inflamación pulmonar que compromete, en grado variable, los alveolos pulmonares, el
espacio intersticial pulmonar y los bronquiolos
- Neumonía bacteriana:
o Proceso neumónico en que se documenta la presencia de una bacteria en el pulmón:
 Mediante punción pulmonar, secreción bronquial o en un fluido estéril (sangre, líquido pleural)
 Respuesta inmune contra un patógeno respiratorio: anticuerpos específicos tipo IgM o curva IgG
- Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
o Representa las etiologías prevalentes en la comunidad, excluye pacientes que han estado
hospitalizados recientemente en un periodo <60 días

Etiologías:

- Streptococcus pneumoniae:
o 1era etiología en lactantes y preescolares y 1era etiología de NAC bacteriana en pediatría*
o Sobreinfección de procesos virales
o Vacunación lactante, con 10 y 13 serotipos, ha disminuido la infección neumocócica invasora
- Haemophilus influenzae serotipo B:
o Propia del lactante
o Vacunación programática (2-4-6 y 18 meses de edad) ha disminuido la frecuencia de esta etiología
- Mycoplasma pneumoniae:
o Prevalente en escolares y preescolares (menos frecuencia)
o Comportamiento epidémico
- Otras especies:
o Presencia y frecuencia desconocida; Haemophylus influenzae no tipificables, Streptococcus pyogenes,
Chlamydophila pneumoniae y Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus:
o No representa una etiología común de NAC en Chile

Patogenia:

- Infección que proviene de la microbiota del tracto respiratorio superior, precedida y facilitada por una infección
viral
- 95% de los lactantes son colonizados (transitoriamente) por S pneumoniae; agente adquirido por pares, su
hogar, salas cuna y jardines infantiles
- Latencia de 1 mes entre la adquisición de un serotipo del agente y el desarrollo de una enfermedad
- Ocasionalmente, el origen de una NAC es aspirativo (neonatos) o bacteriémico (paciente con septicemia)
ELEMENTOS SUGERENTES DE ETIOLOGÍA BACTERIANA:

Criterios clínicos:

Semiología orientadora a etiología bacteriana puede ser categórica o muy inespecífica. Desafío aún mayor reconocer
sobreinfección bacteriana en el curso de una neumonía viral

Semiología neumonía bacteriana Semiología sobreinfección bacteriana sobre viral

- Fiebre alta (>39° axilar) sostenida por varios días
- CEG: palidez, hipoactividad, rechazo alimentario
- Quejido respiratorio, aleteo nasal, dolor torácico
- Herpes labial: niños mayores
- Consolidación pulmonar: matidez, broncofonía,
llanto broncofónico, pectoriloquia, soplo tubario,
pectoriloquia áfona, soplo pleurítico
- Evolución >72h de una infección viral
- Fiebre en un cuadro previo afebril
- Mayor decaimiento: palidez, hipoactividad,
acentuación anorexia, vómitos
- Incremento de tos
- Disnea sin obstrucción bronquial
- Aparición de signos de consolidación pulmonar

Infecciones pulmonares causadas por Adenovirus (ADV) suelen asemejarse clínicamente a una sobreinfección
bacteriana

Parámetros inflamatorios:

- Leucocitosis:
o Inespecífica (leucocitos pueden elevarse frente a situaciones de estrés y terapia con CTC)
o Etiologías virales como ADV e Influenza estimulan la leucocitosis
o Valores >20.000 o 30.000 pueden tener mayor valor predictor de infección bacteriana
- Neutrofilia:
o Orientador hacia etiología bacteriana es un valor (en %) de >70% de segmentados
- PCR elevada:
o Sarampión: se ha definido corte >90 mg/L
o Pueden presentarse valores >100 mg/L en pacientes con ADV o influenza
o En suma, mientras más elevada la PCR sobre 90 mg/L, mayor probabilidad de infección bacteriana

Criterios radiológicos:

Evaluaciones protocolizadas efectuadas entre expertos para la interpretación de imágenes en este contexto llevaron a 2
conclusiones principales:

- Establecer la naturaleza bacteriana de una NAC a través de imágenes es sumamente difícil

- Descripciones de los hallazgos y las interpretaciones de estos son variables entre radiólogos

Imágenes altamente sugerentes de etiología bacteriana:

- Consolidación lobar o segmentaria (única o múltiple), efusión pleural, abscedación

Primera causa de supuración pleuro-pulmonar es S. pneumoniae. Las micro consolidaciones con tendencia a confluir
tienen menor valor en discriminar entre infección de etiología bacteriana o viral

Imágenes radiológicas propias de neumonía viral:

- Hiperinsuflación, imágenes intersticiales

- Pueden presentarse también en agentes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae)
ELEMENTOS SUGERENTES DE INFECCIÓN POR MYCOPLASMA:

Epidemiología: Se describen 2 hechos epidemiológicos cardinales para sospechar enfermedad por M. pneumoniae

- Existencia de brote epidémico

- Edad del paciente: escolares y preescolares

Manifestaciones clínicas:

- Afección respiratoria afebril o escasamente - Signos de obstrucción bronquial; en paciente sin

febril antecedente de asma o SBO
- Tos persistente; productiva o irritativa - Evolución refractaria a beta lactámicos
- Exantema (10-15% de los casos)

Laboratorio general:

Moderada leucocitosis, anemia hemolítica ocasional, PCR y VHS en valores intermedios o normales

Imagenología:

Rx de tórax muestra signos de hiperinsuflación, asociada a consolidaciones difusas y atelectasias

DOCUMENTACIÓN ETIOLÓGICA DE UNA NAC:

Secreciones respiratorias
- No se recomienda su estudio, dado que la expectoración en niños está expuesta a contaminación por
microbiota de vía aérea alta
- Muestra de secreción traqueobronquial en contexto de paciente en UCI con NAC que será intubado sí tiene
valor diagnóstico
- Sospecha de M. pneumoniae: muestra de expectoración con asistencia de kinesiólogo para estudio mediante
PCR
Hemocultivo
- Hallazgo en HC de alguno de los patógenos respiratorios tiene valor etiológico
- Rendimiento de este examen es bajo (5-10%) y debe obtenerse antes de iniciar ATB
- Volumen de sangre a obtener para optimizar rendimiento: lactantes (2-4 cc/muestra), preescolares (3-10
cc/muestra), escolares (10 cc/muestra), adolescentes (10-20 cc/muestra)
Líquido pleural
- En todo paciente hospitalizado por NAC + efusión pleural se recomienda
- Verter el líquido en: frasco de HC y a la vez en tubo estéril seco
- Estudio: tinción de Gram e idealmente PCR
Punción pulmonar
- Método en desuso por ser invasivo
- Rendimiento mediante cultivo cercano al 50%
- Método aplicado en necropsias
Orina
- Pesquisa de antígenos neumocócicos en orina no tiene utilidad en niños
- Alta tasa de falsos (+) por portación nasofaríngea de la bacteria
Diagnóstico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae
- Detección de IgM específica es el método más difundido
- Limitaciones: S y E deficientes, falsos (+) por persistencia de títulos elevados tras infección aguda
 - Diagnóstico por PCR de DNA bacteriano presenta mayor S y E, aunque está poco disponible

TRATAMIENTO ATB EN NAC:

Neumonía por neumococo (presunta o confirmada)

Terapia oral VO
- Amoxicilina. Acción antineumocócica es superior
a macrólidos y cefalosporinas de 1era, 2da y 3era
generación
- Dosis: 50 mg/kg/día fraccionada cada 12h por 7
días.
- Evaluar respuesta a las 48h*
- Resistencia in-vitro de S. pneumoniae a
macrólidos alcanza 50% en niños <5 años
Terapia parenteral EV
- Penicilina G sódica (100.000 UI/kg/día,
fraccionada c/6h)
- Ampicilina (100 mg/kg/día, fraccionada c/6h)
- Ampicilina cubre espectro de infecciones por
Haemophilus influenzae (no productor de beta
lactamasa)
- Evaluar respuesta a las 48h*

Neumonía atípica (causada x M. pneumoniae o C. pneumoniae)

- Indicación de macrólidos con presunción etiológica de agentes atípicos es de beneficio incierto
- Se recomienda la indicación de ATB en: paciente con neumonía + CEG + compromiso respiratorio que
requiera hospitalización
- Bronquitis sugerente de infección por M. pneumoniae probablemente no se beneficia de ATB
- Azitromicina 10 mg/kg/día una vez al día por 5 días. Debido a su fácil administración, esquema acortado y
tolerancia digestiva
Prevención de casos secundarios
Se justifica la quimioprofilaxis secundaria en los siguientes casos:
- Hospedero contacto con capacidad funcional cardio-respiratoria disminuida o condición de asmático
- Segundo caso en el seno familiar o en instituciones cerradas (internados, hogares de menores, colegios)

CONCEPTOS CLAVES
- NAC bacteriana en pediatría presenta 2 etiologías principales: S. pneumoniae y M. pneumoniae
- S. aureus se considera patógeno asociado a neumonías nosocomiales
- Diagnóstico de neumonía de origen bacteriano es más fácil de plantear en escolares que en lactantes y debe
integrar elementos semiológicos, exámenes generales e imágenes
- Chile, vigilancia nacional de laboratorio (ISP), reporta existencia de mínima resistencia de S. pneumoniae a
Penicilina (0-1% en los últimos 5 años)
- Tratamiento empírico de elección para NAC ambulatoria a toda edad >3 meses es Amoxicilina 50 mg/kg/día
fraccionada en 2 tomas diarias
- Tratamiento de elección para NAC de manejo hospitalario a toda edad >3 meses es Penicilina G o Ampicilina
EV.
- Penicilina G: 100.000 UI/kg/día fraccionado cada 6h
- Ampicilina: 100 mg/kg/día fraccionado cada 6h
- En NAC por M. pneumoniae (sospecha o confirmada) se indica Azitromicina 10 mg/kg/día como tratamiento
ATB