Rotura prematura de membranas antes del trabajo

Autor:
Patrick Duff, MD
Editor de sección:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto:
Vanessa A Bars, MD, FACOG

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Este tema se actualizó por última
vez: 02 de mayo de 2018.

INTRODUCCIÓN - La ruptura de membranas antes del trabajo (RPM) se refiere a la

ruptura de la membrana antes del inicio de las contracciones uterinas (anteriormente
conocida como ruptura prematura de membranas); PPROM se refiere a PROM antes de
las 37 + 0 semanas de gestación. Es responsable de, o está asociado con,
aproximadamente un tercio de los nacimientos prematuros y el único factor identificador
más común asociado con el parto prematuro.

El manejo de la PPROM es uno de los temas más controvertidos en la medicina

perinatal. Los puntos de discusión incluyen:

●Diagnóstico preciso en casos problemáticos

●Manejo expectante versus intervención

●Uso de tocolíticos

●Duración de la administración de profilaxis antibiótica

●Momento de la administración de corticosteroides prenatales

●Métodos de prueba de infección materna / fetal

●Tiempo de entrega

Los factores de riesgo, el diagnóstico y el manejo de la RPMP a las 23 a 37 semanas de

gestación se discutirán aquí. Las cuestiones específicamente relacionadas con la gestión
de la RPM antes de las 23 semanas de gestación y a término se tratan por
separado. (Consulte "Rotura de membranas antes del trabajo previo y en el límite de
viabilidad" y "Manejo de la rotura de las membranas fetales antes del trabajo de parto" ).
INCIDENCIA : la RPMP ocurre en el 3% de los embarazos [ 1 ]: aproximadamente el
0,5% de los embarazos <27 semanas, el 1% de los embarazos de 27 a 34 semanas y el
1% de los embarazos de 34 a 37 semanas [ 2 ].

PATOGENIA : la patogénesis de la ruptura espontánea de la membrana no se conoce

por completo. La fuerza y la integridad de las membranas fetales se derivan de las
proteínas de la membrana extracelular, incluidos los colágenos, la fibronectina y la
laminina. Las metaloproteasas de la matriz (MMP) disminuyen la resistencia de la
membrana al aumentar la degradación del colágeno [ 3 ]. Los inhibidores tisulares de
MMP (TIMMP) se unen a las MMP e inhiben la proteólisis asociada a MMP, lo que ayuda
a mantener la integridad de la membrana [ 3,4 ]. Una variedad de eventos patológicos (p.
Ej., Infección subclínica o manifiesta, inflamación, estrés mecánico, hemorragia) pueden
interrumpir este y otros procesos homeostáticos e iniciar una cascada de cambios
bioquímicos que culminan en PROM [ 5] Aunque la vía varía dependiendo del evento
iniciador, es probable que todas las vías conduzcan a una vía común final que termina en
la rotura de la membrana. (Ver "Patogénesis del nacimiento prematuro espontáneo" ).

RESULTADOS CLÍNICOS

Los factores de riesgo - fisiológicos materna, genéticos y factores ambientales

probable que predisponen al desarrollo de la rotura prematura de membranas en muchos
casos. Estos factores de riesgo son similares a los del trabajo de parto prematuro ( tabla
1 ), pero la mayoría de los pacientes no tienen factores de riesgo
identificables. (Ver "Parto prematuro: factores de riesgo, intervenciones para la reducción
del riesgo y pronóstico materno" .)

Un historial de RPMP en un embarazo anterior, infección del tracto genital, hemorragia

anteparto y tabaquismo tienen una asociación particularmente fuerte con RPMP [ 6 ].

●PPROM anterior : los estudios han informado sistemáticamente que un historial de

RPMP es un factor de riesgo importante para la recurrencia. Como ejemplo, el Estudio de
Predicciones Prematuras, un gran estudio prospectivo realizado por la Red de Unidades
de Medicina Materno-Fetal (MFMU) del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano (NICHD), observó que las mujeres con antecedentes de RPMP que conducían a
partos prematuros tenían una tasa de recidiva del 13.5 por ciento en un embarazo
posterior en comparación con un riesgo de 4.1 por ciento de RPMOM y parto prematuro
en mujeres sin dicho historial (riesgo relativo [RR] 3.3, IC 95% 2.1-5.2) [ 7] Además, en el
embarazo posterior, las mujeres con antecedentes de RPMP que conducían al parto
prematuro tenían un alto riesgo de parto prematuro y prematurez antes de las 28
semanas (1.8 frente a 0.13 por ciento en mujeres sin antecedentes de parto prematuro
por RPMP, RR 13.5, 95 % CI 23.0-80.3). Otros han informado tasas de recurrencia tan
altas como 32 por ciento [ 8 ].

●Infección del tracto genital : la infección del tracto genital es el factor de riesgo
identificable más común para la RPMP. Tres líneas de evidencia epidemiológica apoyan
esta asociación: (1) las mujeres con RPMP son significativamente más propensas que las
mujeres con membranas intactas a tener microorganismos patógenos en el líquido
amniótico, (2) las mujeres con RPMP tienen una tasa significativamente mayor de
corioamnionitis histológica que las que parten prematuramente sin RPMP, y (3) la
frecuencia de RPMP es significativamente mayor en mujeres con ciertas infecciones del
tracto genital inferior (particularmente vaginosis bacteriana) que en mujeres no infectadas
[ 4 ]. (Consulte "Vaginosis bacteriana: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

La asociación entre la colonización bacteriana del tracto genital inferior y la RPMP no es

sorprendente. Muchos de los microorganismos que colonizan el tracto genital inferior
tienen la capacidad de producir fosfolipasas, que pueden estimular la producción de
prostaglandinas y, por lo tanto, dar lugar a la aparición de contracciones
uterinas. Además, la respuesta inmune del huésped a la invasión bacteriana del
endocérvix y / o las membranas fetales conduce a la producción de múltiples mediadores
inflamatorios que pueden causar un debilitamiento localizado de las membranas fetales y
dar como resultado la RPMPT [ 4 ]. La regulación genética de la respuesta inmune e
inflamatoria del huésped parece desempeñar un papel en la susceptibilidad y la respuesta
a las infecciones asociadas con la RPMP. (Ver "Patogénesis del nacimiento prematuro
espontáneo"y "nacimiento prematuro: factores de riesgo, intervenciones para la reducción
del riesgo y pronóstico materno" .)

●Sangrado antes del parto: el sangrado antes del parto en el primer trimestre se
asocia con un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en el riesgo de RPMP
[ 9 ]. El sangrado antes del parto en más de un trimestre aumenta el riesgo de PPROM de
tres a siete veces [ 6,10,11 ].

●Fumar cigarrillos : el riesgo de RPMP entre los fumadores aumenta de dos a cuatro
veces en comparación con los no fumadores. El riesgo persiste incluso después del ajuste
para otros factores de riesgo conocidos de RPMP, incluida la
infección. (Consulte "Cigarrillos y productos de tabaco en el embarazo: impacto en el
embarazo y el neonato" ).

Además, polihidramnios y trauma agudo, así como varios polimorfismos genéticos de los
genes relacionados con la infección, la inflamación y la degradación del colágeno, se han
identificado como posibles factores de riesgo de RPMP.

Presentación del paciente : la presentación clínica clásica de la RPMP es un "chorro"

repentino de líquido claro o amarillo pálido de la vagina. Sin embargo, muchas mujeres
describen pérdidas intermitentes o constantes de pequeñas cantidades de líquido o
simplemente una sensación de humedad dentro de la vagina o en el perineo.

Resultados en el examen físico : la observación directa del líquido amniótico que sale
del canal cervical o la acumulación en el fórnix vaginal es patognomónico de la RPMP. Si
el líquido amniótico no es visible de inmediato, se le puede pedir a la mujer que presione
sobre su fondo, Valsalva, o tosa para provocar la fuga de líquido amniótico del orificio
cervical.
Para los pacientes que no están en trabajo de parto activo, el examen del cuello uterino y
la vagina debe realizarse con un espéculo estéril. Se debe evitar el examen digital porque
puede disminuir el período de latencia (es decir, el tiempo desde la ruptura de las
membranas hasta el parto) y aumentar el riesgo de infección intrauterina [ 12-14 ]. El
cuello uterino puede aparecer dilatado y / o borrado y, en raras ocasiones, puede
detectarse prolapso de una parte fetal o del cordón umbilical.

Hallazgos en la ecografía : del 50 al 70 por ciento de las mujeres con RPMPT tienen un
volumen bajo de líquido amniótico en la ecografía inicial [ 15 ]. Oligohidramnios se puede
definir como la ausencia de una bolsa única de líquido amniótico que sea> 2 cm de
profundidad o un índice de líquido amniótico <5 cm. (Consulte "Evaluación del volumen de
líquido amniótico", sección sobre "Métodos semicuantitativos" ).

Curso clínico : la mayoría de los embarazos con PPROM se administran dentro de una
semana de la ruptura de la membrana. En un ensayo aleatorizado de RPMP a las 24 a 32
semanas, la mediana del tiempo hasta el parto de 239 pacientes negativos al
estreptococo del grupo B (GBS) manejados de forma expectante con antibióticos
profilácticos fue de 6,1 días; la tasa de entrega acumulada fue del 27 por ciento en 48
horas, del 56 por ciento en 7 días, del 76 por ciento en 14 días y del 86 por ciento en 21
días [ 16 ]. Sin embargo, la duración del período de latencia se correlaciona inversamente
con la edad gestacional en la ruptura de la membrana [ 17 ].

La interrupción de la fuga de líquido es rara, excepto en mujeres con RPMP relacionada

con la amniocentesis. El sellado de membranas se asocia con un pronóstico más
favorable [ 18 ]. (Consulte "Amniocentesis diagnóstica", sección sobre "Fuga de líquido
amniótico" ).

El feto y el neonato corren un mayor riesgo de morbimortalidad relacionada con la RPMP

que la madre ( tabla 2 ). La morbilidad relacionada con la prematuridad varía con la edad
gestacional y es más alta en el contexto de la corioamnionitis [ 19 ]. La exposición fetal a
la inflamación intrauterina se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro del
neurodesarrollo. (Consulte "Incidencia y mortalidad del recién nacido
prematuro" y "Complicaciones a corto plazo del recién nacido prematuro" e "Infección
intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple I)" ).

Aproximadamente un tercio de las mujeres con RPMP desarrollan infecciones

potencialmente graves, como infección intraamniótica (corioamnionitis y funisitis),
endometritis o septicemia. La endometritis es más común después de la cesárea que del
parto vaginal. La incidencia de infección es mayor a edades gestacionales más tempranas
[ 20,21 ]. (Consulte "Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple
I)" y "Endometritis posparto" ).

La RPMP también se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento de placenta y

prolapso del cordón umbilical. La abrupción placentaria ocurre en 2 a 5 por ciento de
embarazos complicados por PPROM [ 22-25 ]. El riesgo se incrementa de siete a nueve
veces en los embarazos de PPROM en los que existe infección intrauterina u
oligohidramnios [ 23,24 ]. La abrupción placentaria puede ser el evento desencadenante
de, o una consecuencia de, PPROM. (Consulte "Desprendimiento de la placenta:
fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias", sección
"Fisiopatología" ).

La malpresentación fetal es común, dada la edad gestacional pretérmino y la aparición

frecuente de volumen reducido de líquido amniótico. El riesgo de prolapso del cordón
umbilical es especialmente alto (11 por ciento en un estudio [ 26 ]) en el contexto de la
presentación fetal no vorticial y la RPMP. La presentación no encefálica también puede
aumentar el riesgo de desprendimiento, infección y muerte fetal en el útero
[ 27 ]. (Consulte "Prolapso del cordón umbilical" y "Desprendimiento de la placenta:
fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias" .)

El oligohidramnios temprano, severo y prolongado puede asociarse con hipoplasia

pulmonar, deformación facial y anomalías ortopédicas. Tales complicaciones son más
probables cuando la ruptura de la membrana ocurre a menos de 23 semanas de
gestación. (Consulte "Rotura de membranas antes del trabajo antes y en el límite de la
viabilidad", sección sobre "Resultados pediátricos" ).

DIAGNÓSTICO : el diagnóstico de RPMP es clínico y, en general, se basa en la

visualización de líquido amniótico en la vagina de una mujer que presenta un historial de
líquido con fugas. Las pruebas de laboratorio pueden usarse para confirmar el diagnóstico
clínico cuando es incierto.

Confirmación de laboratorio de PPROM sospechada clínicamente

Pruebas de Nitrazina y heces : si la PPROM no es obvia después de la inspección

visual, el diagnóstico puede confirmarse mediante la prueba del pH del fluido vaginal, que
se logra fácilmente con papel de Nitrazine. El líquido amniótico generalmente tiene un
rango de pH de 7.0 a 7.3 comparado con el pH vaginal normalmente ácido de 3.8 a 4.2 y
el pH ácido normal de la orina de 5.0 a 6.0. ( imagen 1 ) [ 28 ].

Los resultados de la prueba de Nitrazina falsos negativos y falsos positivos ocurren en

hasta 5 por ciento de los casos [ 29,30 ]. Los resultados falsos negativos de la prueba
pueden ocurrir cuando la fuga es intermitente o el líquido amniótico se diluye por otros
fluidos vaginales. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la presencia de fluidos
alcalinos en la vagina, como la sangre, el líquido seminal o el jabón. Además, el pH de la
orina puede elevarse a cerca de 8.0 si está infectado con especies de Proteus .

Una segunda prueba confirmatoria es la presencia de arborización (fermentación). El

líquido del fórnix vaginal posterior se limpia con un hisopo en un portaobjetos de vidrio y
se deja secar durante al menos 10 minutos. El líquido amniótico produce un patrón de
fermentación delicado, en contraste con el patrón de arborización grueso y amplio del
moco cervical seco ( figura 2 y figura 3). El moco cervical bien estrogenizado o una huella
dactilar en el portaobjetos del microscopio pueden causar una prueba de helecho falso
positivo; Los falsos negativos pueden deberse a un líquido amniótico inadecuado en el
hisopo o a una fuerte contaminación con flujo vaginal o sangre.

En el Reino Unido, una almohadilla absorbente (AmnioSense) que cambia de color a pH>
5.2 se utiliza como un protector de panty y se comercializa a mujeres embarazadas. En un
estudio de 157 mujeres embarazadas, la sensibilidad y la especificidad de este dispositivo
para el diagnóstico de rotura de membranas fueron del 98 y el 65 por ciento,
respectivamente [ 31 ].

Pruebas comerciales : varias pruebas para el diagnóstico de ruptura de membranas

ahora están disponibles comercialmente. Un metanálisis de 2013 de estudios
observacionales o de cohortes prospectivos que investigan la proteína 1 de unión al factor
de crecimiento similar a la insulina (IGFBP-1 [Actim PROM]) y la proteína placentaria alfa
de microglobulina-1 (PAMG-1 [AmniSure]) para el diagnóstico de la ruptura de Las
membranas concluyeron que PAMG-1 (AmniSure) era más preciso que IGFBP-1 (Actim
PROM) para el diagnóstico de rotura de membranas en todas las poblaciones de
pacientes (p. ej., estado de ruptura conocido, estado de ruptura incierto) [ 32 ]. Un ensayo
aleatorizado posterior informó hallazgos similares [ 33 ].

Estas pruebas no se usan ampliamente en los Estados Unidos debido a su costo y las
complejidades de los proveedores de credenciales y al mantenimiento del control de
calidad. Aunque estas pruebas se diseñaron originalmente para el uso de cabecera en el
punto de atención, algunos de estos problemas pueden evitarse enviando la muestra al
laboratorio del hospital para que el personal de laboratorio calificado realice la prueba. El
autor consideraría utilizar una de las pruebas comerciales descritas a
continuación solo en los casos en que el diagnóstico de RPMP sea problemático, como
cuando la historia del paciente es sugestiva, pero no es evidente la asociación y la
ecografía muestra un volumen de líquido amniótico bajo normal. Él basaría la elección de
la prueba en el gasto y la facilidad de rendimiento en un laboratorio hospitalario individual.

PAMG-1 (AmniSure) - AmniSure es una prueba rápida de diapositivas que utiliza

métodos de inmunocromatografía para detectar trazas de proteína placental alfa
microglobulina-1 en el fluido vaginal. Placental alfa microglobulin-1 se libera de las células
deciduales. Una ventaja de esta prueba es que no se ve afectada por el semen ni por
cantidades mínimas de sangre.

La prueba está diseñada para ser realizada por el proveedor en el punto de atención
utilizando un kit disponible comercialmente. Se inserta un hisopo estéril en la vagina
durante un minuto, luego se coloca en un vial que contiene un solvente durante un minuto,
y luego se sumerge una tira de prueba AmniSure en el vial. El resultado de la prueba se
revela por la presencia de una o dos líneas en los próximos 5 a 10 minutos (una línea
visible significa un resultado negativo para el líquido amniótico, dos líneas visibles son un
resultado positivo y ninguna línea visible es un resultado no válido). En estudios grandes,
la sensibilidad varió de 94.4 a 98.9 por ciento y la especificidad varió de 87.5 a 100 por
ciento [ 34-38 ]. En un estudio, los autores plantearon la hipótesis de que los resultados
falsos positivos en tres pacientes podrían haberse debido a una pequeña fuga que se
selló más [ 35 ].

Dado el costo relativamente alto de esta prueba, sugerimos limitar su uso a los casos en
que el diagnóstico sigue siendo incierto después del examen físico, las pruebas de
Nitrazina y heces, y la evaluación de ultrasonido.

IGFBP-1 (Actim PROM) : la identificación de IGFBP-1, también llamada proteína

placentaria 12 (PP12), puede ser útil para confirmar el diagnóstico de RPMP en casos
problemáticos. Esta proteína es secretada por las células deciduales y placentarias y tiene
una concentración muy alta en líquido amniótico en comparación con otros fluidos
corporales. En algunos países, se encuentra disponible un método fácil de usar, con
varilla medidora de inmunocromatografía (p. Ej., Actim Prom) para su uso junto a la cama
para detectar IGFBP-1 en secreciones vaginales. Esta prueba es popular en Europa pero
no se usa ampliamente en los Estados Unidos. Una prueba positiva se denota por la
presencia de dos líneas azules en la varilla de nivel. La prueba no se ve afectada por la
presencia de secreciones vaginales infectadas, orina, semen o pequeñas cantidades de
sangre.

La prueba es más precisa cuando se aplica lo más pronto posible después de la ruptura
de membranas. La sensibilidad en la detección de membranas rotas varía del 95 al 100
por ciento, la especificidad varía del 93 al 98 por ciento y el valor predictivo positivo se
aproxima al 98 por ciento [ 37,39-42 ]. La prueba es particularmente útil para identificar a
aquellas mujeres que probablemente darán a luz dentro de los siete días.

Proteína placentaria 12 y alfafetoproteína (ROM Plus) : una combinación

de anticuerpos monoclonales / policlonalespara el diagnóstico de RPMP detecta dos
marcadores proteicos encontrados en el líquido amniótico: proteína placentaria 12 (PP12,
también llamada IGFBP-1) y alfa-fetoproteína (AFP ) La prueba se realiza colocando el
hisopo de prueba ROM Plus en la vagina durante 15 segundos, colocando el hisopo en un
diluyente y luego colocando una muestra del diluyente en una tira de prueba especial, que
desarrolla una línea si las proteínas están presentes. Las cantidades traza de sangre no
afectan la prueba.

Un estudio observacional prospectivo multicéntrico que comparó la precisión de esta

prueba de punto de atención con la evaluación clínica convencional (examen con
espéculo más pruebas de heces y Nitrazina) para el diagnóstico de la ruptura de
membranas en 285 pacientes de 15 a 42 semanas de gestación encontró que el
inmunoensayo tuvo mayor sensibilidad (99 frente a 85 por ciento) y menor especificidad
(91 frente a 98 por ciento) [ 43 ]. Una limitación de este estudio fue que la confirmación de
la ruptura de membranas se basó en la revisión de los registros médicos posteriores al
parto.

Examen de ultrasonido : en casos equívocos, se debe realizar una ecografía para

buscar una reducción en el volumen de líquido amniótico. Si el paciente tiene un volumen
normal de líquido amniótico, es muy poco probable que haya experimentado la ruptura de
membranas, incluso con una historia aparentemente convincente.

Otras pruebas

Fibronectina fetal : un resultado negativo de la fibronectina fetal apoya fuertemente la

ausencia de ruptura de la membrana, pero un resultado positivo solo indica la interrupción
de la interfaz entre el corion y la decidua, que puede ocurrir con las membranas intactas
[ 44 ].

Alfafetoproteína : la alfafetoproteína (AFP) en las secreciones vaginales sugiere la

presencia de líquido amniótico [ 45-48]. En un estudio piloto, la extracción de AFP de
toallas sanitarias diferenció el líquido amniótico, que tiene una alta concentración de AFP,
de otras secreciones comunes (flujo vaginal, orina, semen), que tienen bajos niveles de
AFP [ 48 ]. La sensibilidad fue del 96,2 por ciento y la especificidad del 100 por ciento
para el diagnóstico de PROM en un punto de corte de AFP de 3,88 ng / ml . Los mismos
autores describieron el uso de una prueba de punto de atención para PROM usando un
inmunoensayo para alfa-fetoproteína incrustado en una compresa sanitaria [ 49] Todas las
almohadillas que contienen líquido amniótico arrojaron resultados positivos, mientras que
las almohadillas impregnadas con orina o fluido seminal resultaron negativas. La prueba
fue fácil de leer por todos los observadores. Una vez que este dispositivo esté disponible
comercialmente y validado en diversas poblaciones, puede ser valioso para el uso de los
pacientes en el hogar y los proveedores obstétricos en el conjunto de triage para
diferenciar entre las mujeres que están perdiendo orina versus líquido amniótico.

La medición de AFP es menos costosa que otras pruebas disponibles comercialmente

para PROM, pero la sangre en la vagina puede dar resultados falsos positivos.

Instilación de colorante : en el pasado, los médicos realizaban la "prueba de tampón"

en casos problemáticos. Bajo guía ecográfica, se inyectó transabdominalmente 1 ml
de colorante índigo carmín en 9 ml de solución salina estéril en el líquido amniótico y se
colocó un tampón en la vagina. Veinte minutos más tarde, se retiró el tampón y se
examinó la tinción azul, que indicaba una fuga de líquido amniótico. Sin embargo, el
colorante añil carmín ya no está disponible en los Estados Unidos. Las posibles
alternativas al índigo carmín incluyen la fluoresceína sódica y la fenolsulfonftaleína
(cuando esté disponible) [ 50 ].

Esta prueba invasiva no siempre es fácil de realizar cuando el volumen de líquido

amniótico se reduce severamente, y puede causar la ruptura de membranas si las
membranas están intactas. Por lo tanto, ha sido reemplazado por pruebas comerciales no
invasivas. (Consulte "Pruebas comerciales" más arriba).

Diagnóstico diferencial : otras causas de humedad vaginal / perineal son la

incontinencia urinaria, el flujo vaginal (normal o relacionado con la infección) y la
transpiración. Estas causas se deben considerar en mujeres con resultados clínicos y de
laboratorio negativos para RPMP.
Si se realiza una ecografía, una reducción leve del volumen de líquido amniótico es un
hallazgo inespecífico relacionado con muchas etiologías, incluida la RPMP. Por otro lado,
el hallazgo de anhidramnios o oligohidramnios severos, combinado con una historia
característica, es altamente sugestivo de rotura de membranas, aunque la agenesia renal,
la uropatía obstructiva o la insuficiencia útero-placentaria severa también pueden causar
marcadas reducciones en el volumen de líquido amniótico. (Ver "Evaluación del volumen
de líquido amniótico" ).

MANEJO - El manejo de la PPROM de 23 semanas a 37 semanas se discutirá aquí. Los

problemas específicamente relacionados con el manejo de la PPROM previable y el
término PROM se revisan por separado. (Consulte "Rotura de membranas antes del
trabajo previo y en el límite de viabilidad" y "Manejo de la rotura de las membranas fetales
antes del trabajo de parto" ).

Descripción general : la gestión de los embarazos complicados por RPMP se basa en

la consideración de varios factores, que se evalúan a la presentación:

●Edad gestacional

●Presencia o ausencia de infección materna / fetal

●Presencia o ausencia de trabajo

●presentación fetal

●bienestar fetal

●Madurez pulmonar fetal

●estado cervical (por inspección visual)

●Disponibilidad de cuidados intensivos neonatales

Algunas pruebas que pueden ser útiles en esta evaluación se enumeran en la tabla ( tabla
3 ). La detección de Streptococcus delgrupo B , infecciones de transmisión sexual y,
posiblemente, vaginosis bacteriana (BV) es útil para guiar la terapia con antibióticos (se
discute más adelante), pero el cultivo vaginal no es útil ya que la flora vaginal es
normalmente polimicrobiana. La detección de BV utilizando los criterios de Amsel es
problemática cuando el líquido amniótico está en la vagina; una tinción de Gram positiva
es predictiva de BV, pero tiene baja sensibilidad [ 51 ].

La decisión clave es si inducir el trabajo de parto (o realizar un parto por cesárea) o

manejar el embarazo de forma expectante. Latencia prolongada después de RPMP a las
23 a 34 semanas no empeora el pronóstico neonatal [ 52-54 ]. El feto inmaduro se
beneficiará con la prolongación del embarazo que produce una reducción significativa de
la morbilidad relacionada con la edad gestacional, pero este beneficio debe equilibrarse
con los riesgos de complicaciones asociadas con la PPROM y sus secuelas en
embarazos expectantes: infección intrauterina, desprendimiento de la placenta , prolapso /
compresión del cordón .

La entrega expedita de mujeres con RPMPT generalmente es clínicamente apropiada en

el contexto de infección intrauterina, abruptio placentae [ 55 ] o pruebas fetales no
tranquilizantes, particularmente después de las 32 semanas de gestación. En cada una de
estas condiciones, el bienestar fetal puede deteriorarse rápidamente con el manejo
expectante, y no hay intervenciones terapéuticas disponibles aparte del parto. Por la
misma razón, una mentira inestable con alto riesgo de prolapso del cordón umbilical es
una indicación para el parto en lugar del manejo expectante, pero el equilibrio entre los
riesgos de prolapso del cordón umbilical y el nacimiento de un parto prematuro muy o
extremadamente prematuro también debe considerarse en un parto prematuro. caso por
caso. (Consulte "Desprendimiento de la placenta: fisiopatología, características clínicas,
diagnóstico y consecuencias" y"Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple
I)" y "Prolapso del cordón umbilical" ).

En ausencia de complicaciones, los pacientes son monitoreados de cerca y manejados

expectantes antes de las 34 semanas de gestación. La mayoría de los pacientes que se
manejan inicialmente con expectativa darán a luz a las 34 semanas de gestación; en
algunos, la intervención se evitará hasta las 37 semanas de gestación. Un análisis
detallado de los matices de la gestión está más allá del alcance de esta revisión de
tema; sin embargo, varios aspectos de la gestión, incluida una discusión más detallada
sobre el tiempo de entrega, se analizan a continuación.

Componentes de la conducta expectante

Administración de corticosteroides prenatales : se debe administrar un ciclo de

corticosteroides a los embarazos que presenten RPMPT entre las 23 y 34 semanas de
gestación. Los datos que respaldan esta recomendación fueron proporcionados por
revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios que mostraron muerte neonatal, síndrome
de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular (Hiv), enterocolitis necrosante (ECN)
y la duración del soporte respiratorio neonatal se redujeron significativamente por el
tratamiento glucocorticoide prenatal, sin un aumento ya sea en la infección materna o
neonatal [ 56,57 ]. La reducción del riesgo promedio para estos eventos adversos varió
del 30 al 60 por ciento. (Ver"Terapia con corticosteroides prenatales para la reducción de
la morbilidad y mortalidad respiratorias neonatales por parto prematuro", sección "Edad
gestacional en la administración" ).

La administración de corticoides prenatales para los embarazos que se presentan con

ª
rotura prematura de membranas en el 22 semana de gestación también es razonable si
se prevé la entrega en los próximos siete días y la familia desea la intervención neonatal
agresiva después de consultar a fondo con la medicina y la neonatología especialistas
materno-fetal. Los datos con respecto a los resultados de estos embarazos se revisan por
separado. (Consulte "Rotura de membranas antes del trabajo antes y en el límite de
viabilidad", sección sobre "Resultados pediátricos" y "Nacimiento perceptible (límite de
viabilidad)" y "Terapia con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y
mortalidad respiratorias neonatales por parto prematuro", sección sobre '22 +0 a 33 + 6
semanas ' ).

El autor también administra un único curso de rescate de betametasona a embarazos de

hasta 34 semanas de gestación que cumplen los criterios estándar: alto riesgo de parto
dentro de los siete días y exposición previa más de 14 días antes [ 58 ]. En el ensayo
original de dosis de rescate de esteroides [ 59 ], se excluyeron los pacientes con
PPROM. En consecuencia, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos se ha
negado a hacer una recomendación a favor o en contra de una dosis de rescate de
corticosteroides a cualquier edad gestacional en pacientes con RPMPT [ 60] Sin embargo,
otros ensayos que incluyeron embarazos con RPMPT demostraron que los ciclos
repetidos de betametasona produjeron beneficios a corto plazo en comparación con un
solo ciclo y sin efectos adversos a largo plazo en niños seguidos hasta los seis u ocho
años de edad [ 61,62].

En embarazos que se presentan por primera vez con PPROM en> 34 semanas y <37
semanas, el autor administra un primer ciclo de corticosteroides prenatales si las pruebas
de líquido amniótico sugieren inmadurez pulmonar fetal. Los regímenes de esteroides de
rescate y el uso de esteroides después de las 34 semanas de gestación varían entre las
instituciones; una revisión de evidencia y recomendaciones se discuten por
separado. (Ver "Terapia corticosteroidea prenatal para la reducción de la morbilidad y
mortalidad respiratorias neonatales del parto prematuro", sección sobre "Uso de ciclos
repetidos de tratamiento" y "Terapia corticoesteroidea prenatal para la reducción de la
morbilidad y mortalidad respiratorias neonatales por parto prematuro", sección sobre " 34
+ 0 o más semanas ' ).

El efecto de la PPROM en la maduración pulmonar fetal no está claro ya que los estudios
han informado resultados inconsistentes. Esta discordancia puede deberse a la falta de
ajuste de los factores que afectan la función respiratoria neonatal, como el modo de parto
y la presencia o ausencia de trabajo de parto, así como la edad gestacional, la duración
de la latencia y las comorbilidades [ 63 ].

Detección de infección : el CDC recomienda la detección de enfermedades de

transmisión sexual (ETS, por ejemplo, VIH, sífilis, clamidia, gonorrea, hepatitis [antígeno
de superficie de la hepatitis B, anticuerpos del virus de la hepatitis C]) en el tercer
trimestre en mujeres diagnosticadas con ETS más temprano en el embarazo y / o tienen
factores de riesgo para adquirir una ETS ( tabla 4 ) [ 64 ]. Además, el CDC recomienda
que todas las mujeres ≤25 años de edad vuelvan a someterse a una prueba de Chlamydia
trachomatis al final del embarazo [ 64 ].

En mujeres con rotura prematura de membranas (PPROM, por sus siglas en inglés),
realizamos esta prueba de detección, así como la detección de Streptococcus del grupo
B (GBS), al ingreso ya que estos embarazos tienen un alto riesgo de parto prematuro. Las
mujeres con resultados positivos se manejan, según corresponda. En algunos casos, la
terapia antibiótica profiláctica administrada para prolongar la latencia (ver "Régimen
farmacológico" a continuación) proporcionará un tratamiento adecuado.

●(Ver "Tratamiento de infecciones no complicadas por Neisseria gonorrhoeae", sección

sobre "Mujeres embarazadas" ).

●(Consulte "Tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis", sección sobre

"Mujeres embarazadas" ).

●(Ver "Tratamiento antirretroviral e intraparto de las mujeres embarazadas infectadas por

VIH y sus bebés en entornos ricos en recursos" ).

●(Ver "Hepatitis B y embarazo" ).

●(Consulte "Transmisión vertical del virus de la hepatitis C" ).

●(Ver 'GBS' a continuación).

El autor también examina a las mujeres con RPMP para la vaginosis bacteriana y
Trichomonas vaginalis cuando sea técnicamente posible; sin embargo, esto es
controvertido. El líquido amniótico en la vagina interferirá con el diagnóstico de estas
entidades y no hay datos disponibles con respecto a la precisión del diagnóstico en este
contexto. La razón fundamental para el cribado es que existen posibles consecuencias
maternas de estas infecciones, que pueden prevenirse mediante el tratamiento.

●(Consulte "Tricomoniasis", sección sobre "Mujeres" ).

●(Ver "Vaginosis bacteriana: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre

"Consecuencias de la infección" ).

GBS : la quimioprofilaxis específicamente para GBS está indicada si los resultados de la

prueba GBS son positivos o desconocidos y la entrega es inminente. La porción
intravenosa del régimen descrito a continuación para la profilaxis con PPROM
( ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas durante 48 horas) debe proporcionar un
tratamiento adecuado para las mujeres colonizadas por GBS que están en trabajo de
parto en el momento del ingreso o que entran en trabajo de parto en 48 horas
admisión. Como se indicó, este régimen de ampicilina intravenosa, seguido
de amoxicilina oral , combinado con azitromicina, generalmente se administra durante
siete días. Después de completar este régimen, los antibióticos deben suspenderse. Si el
cultivo de GBS del paciente es positivo, se debe reanudar la profilaxis específica para la
colonización de GBS cuando el paciente entra posteriormente en trabajo de parto
( algoritmo 1 ) [ 65 ].

Las pautas para el diagnóstico de colonización por GBS y quimioprofilaxis se discuten en

detalle por separado. (Consulte "Enfermedad por estreptococos del grupo B neonatal:
Prevención", sección sobre "Poblaciones especiales" ).
Tratamiento profiláctico con antibióticos

Justificación : los antibióticos profilácticos están indicados para prolongar la latencia y

reducir el riesgo de infección tanto neonatal como materna. La razón de la profilaxis con
antibióticos es que la infección parece ser a la vez una causa y una consecuencia de la
RPMP. La infección puede ocasionar trabajo de parto prematuro espontáneo o puede ser
la indicación de un parto prematuro médicamente indicado. El objetivo de la terapia con
antibióticos es reducir la frecuencia de infección materna y fetal y, por lo tanto, retrasar el
inicio del trabajo de parto prematuro (es decir, prolongar la latencia) y la necesidad de un
parto prematuro indicado. La importancia de reducir la infección es subrayada por
estudios que sugieren una relación entre la corioamnionitis, la duración de la ruptura de la
membrana y el desarrollo de parálisis cerebral o deterioro del
neurodesarrollo. (Ver"Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple I)" ).

Una revisión sistemática de 2013 de 22 ensayos aleatorizados controlados con placebo

que involucraron a más de 6800 mujeres evaluó el uso de antibióticos después de la
RPMAT antes de las 37 semanas de gestación [ 66 ]. En comparación con el placebo /
ningún tratamiento, el uso de antibióticos se asoció con reducciones significativas en:

●Corioamnionitis (riesgo relativo [RR] 0,66; IC del 95%: 0,46-0,96)

●Bebés nacidos dentro de las 48 horas (RR 0.71, IC 95% 0.58-0.87) y 7 días (RR 0.79, IC
95% 0.71-0.89) de aleatorización

●Infección neonatal (RR 0,67; IC del 95%: 0,52-0,85)

●Uso de surfactante (RR 0.83, IC 95% 0.72-0.96)

●Oxigenoterapia neonatal (RR 0,88; IC del 95%: 0,81-0,96), y

●Ecografía cerebral anormal antes del alta hospitalaria (RR 0.81, IC 95% 0.68-0.98)

Los datos fueron insuficientes para determinar si algún régimen antibiótico (fármaco,
dosis, duración) era mejor que otro, pero amoxicilina-clavulánico parecía estar asociado
con un mayor riesgo de enterocolitis necrosante neonatal (RR 4.72, IC 95% 1.57-
14.23). La validez de esta asociación requiere una mayor investigación en ensayos
grandes, dado el amplio intervalo de confianza.

Régimen farmacológico : se debe utilizar un régimen con actividad razonable contra los
principales patógenos pélvicos para la profilaxis, pero el régimen óptimo no está
claro. Recomendamos administrar un curso de siete días a todas las mujeres con PPROM
que se manejan con expectativa.

Nuestra preferencia es:

●Azitromicina un gramo oralmente al ingreso, ADEMÁS

●Ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas durante 48 horas, SEGUIDO POR

●Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día o 875 mg por vía oral dos veces al día
durante cinco días adicionales

La azitromicina se dirige específicamente a los ureaplasmas , que pueden ser causas

importantes de corioamnionitis en este contexto [ 67 ]. La azitromicina también brinda
cobertura de Chlamydia trachomatis , que es una causa importante de conjuntivitis
neonatal y neumonitis. La ampicilina y la amoxicilina se dirigen específicamente
al estreptococo del grupo B (GBS), a muchos bacilos gramnegativos aeróbicos y a
algunos anaerobios.

Este régimen es similar al que se demostró que es efectivo en el ensayo de la Red de

Unidades de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano (NICHD) en el tratamiento antibiótico para la reducción de la morbilidad infantil
después de la RPMP ( ampicilina intravenosa 2 g cada 6 horas y eritromicina 250 mg
cada 6 horas durante 48 horas seguido de amoxicilina oral 250 mg cada 8 horas y 333 mg
de eritromicina cada 8 horas durante cinco días) [ 16 ]. Nosotros damos azitromicinaen
lugar de un ciclo de eritromicina de varios días debido a su facilidad de administración,
tolerancia gastrointestinal mejorada, perfil de costo favorable y eficacia similar. En un
estudio retrospectivo de mujeres con PPROM que recibieron profilaxis con ampicilina más
eritromicina o ampicilina más azitromicina, los dos regímenes dieron como resultado
embarazo y neonatales similares (duración de la latencia, peso promedio al nacer, tasas
de corioamnionitis, parto por cesárea, bajo puntaje de Apgar, sepsis neonatal y síndrome
de dificultad respiratoria neonatal) [ 68 ].

Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar el régimen antibiótico

profiláctico óptimo, dados los cambios en las sensibilidades bacterianas a lo largo del
tiempo [ 69 ]. Un régimen alternativo de espectro expandido que se ha sugerido
es ceftriaxona , claritromicina y metronidazol [ 67,69 ]

Una investigación con modelos animales ilustra la importancia de los micoplasmas

genitales en la patogenia del trabajo de parto prematuro y ayuda a explicar por qué
medicamentos como la eritromicina y la azitromicina pueden ser valiosos tanto para
prolongar el período latente como para reducir la frecuencia de infecciones y lesiones en
el bebé [ 70 ] . En este estudio, 16 monos rhesus con instrumentos crónicos se
sometieron a una inoculación intraamniótica con Ureaplasma parvum . Las contracciones
uterinas comenzaron poco después de la inoculación, momento en el que seis monos no
recibieron tratamiento, cinco recibieron azitromicina intravenosa durante 10 días y cinco
recibieron azitromicina más dexametasona e indometacina.durante 10 días. La
azitromicina prolongó significativamente la gestación en aproximadamente siete días,
disminuyó significativamente el recuento de colonias de Ureaplasma en el líquido
amniótico, disminuyó la concentración de líquido amniótico de los mediadores
proinflamatorios y disminuyó la magnitud de la lesión pulmonar histológica. Curiosamente,
la dexametasona y la indometacina no mejoraron aún más el efecto del tratamiento de la
azitromicina.

Mujeres con alergia a la penicilina : si los antecedentes del paciente sugieren un "bajo
riesgo" de anafilaxis (p. Ej., Erupción maculopapular aislada sin urticaria o prurito),
sugerimos cefazolina 1 g por vía intravenosa cada 8 horas durante 48 horas, seguido
de cefalexina 500 mg por vía oral veces al día durante cinco días. Estos medicamentos
brindan cobertura tanto para GBS como para Escherichia coli , las dos causas principales
de infección neonatal. También administramos una dosis oral única de azitromicina 1
g. (Ver "alergia a la penicilina: reacciones inmediatas" ).

Si el historial del paciente sugiere un "alto riesgo" de anafilaxia (por ejemplo, anafilaxia,
angioedema, dificultad respiratoria, urticaria, particularmente si estos síntomas ocurrieron
dentro de los 30 minutos posteriores a la administración del medicamento), sugerimos 900
mg de clindamicina por vía intravenosa cada 8 horas durante 48 horas
más gentamicina intravenosa 5 mg / kg depeso corporal real cada 24 horas para dos
dosis. Posteriormente, el paciente debe recibir 300 mg de clindamicina oral cada ocho
horas durante cinco días. También administramos una dosis única de azitromicina 1 g.

Los antibióticos profilácticos pueden ejercer presiones selectivas para el surgimiento de

microorganismos resistentes a los medicamentos. Además, existe una preocupación
teórica de que la infección clínica puede ser más difícil de reconocer o tratar en pacientes
que han recibido antibióticos profilácticos. Estos problemas no se han observado en
mujeres con RPMP que reciben profilaxis con antibióticos. No se han observado los
efectos adversos a largo plazo de los antibióticos profilácticos anteparto para la RPMP en
niños seguidos hasta los 7 años [ 71 ]. Este hallazgo contrasta con la observación de los
mismos autores de que, en pacientes con parto prematuro espontáneo y membranas
intactas, la tasa de parálisis cerebral se incrementó en los niños expuestos a antibióticos
en el útero [ 72 ].

Indicaciones para la tocólisis : la indicación principal para la tocólisis en el marco de la

RPMP es retrasar el parto durante 48 horas para permitir la administración de
corticosteroides. Como regla general, los tocolíticos no deben administrarse durante más
de 48 horas. Tampoco deben administrarse a pacientes que estén en trabajo de parto
avanzado (dilatación> 4 cm) o que tengan algún hallazgo que sugiera corioamnionitis
subclínica o manifiesta. Otras posibles contraindicaciones para la tocólisis incluyen
pruebas fetales no dolorosas, desprendimiento prematuro de placenta y riesgo
significativo de prolapso del cordón umbilical (p. Ej., Cuello uterino dilatado y
malpresentación fetal). (Ver "Inhibición del trabajo de parto prematuro agudo" ).

En una revisión sistemática 2014 de ensayos aleatorios que evaluaron los resultados del
embarazo de mujeres con RPMPT que recibieron o no recibieron terapia tocolítica
(profiláctica o terapéutica), la tocólisis para embarazos <34 semanas produjo menos
nacimientos dentro de las 48 horas (RR 0,59, IC 95% 0.34 -1.00; cuatro ensayos, n = 243
mujeres), pero un aumento de la corioamnionitis (RR 1.79, IC 95% 1.02-3.14; tres
ensayos, n = 168 mujeres) y ninguna mejora significativa en la morbilidad o mortalidad
perinatal [ 73] Existen varias limitaciones a estos datos, incluidos el pequeño número y
tamaño de los ensayos y el hecho de que los pacientes no recibieron sistemáticamente
corticosteroides prenatales para reducir la morbilidad o los antibióticos neonatales para
prolongar la latencia, lo cual difiere con los estándares actuales de atención y puede
explicar la falta de mejora en los resultados clínicamente importantes.

Evitar la progesterona suplementaria : la suplementación con progesterona no es

beneficiosa en mujeres con RPMP en el embarazo actual. En dos ensayos aleatorios
controlados con placebo de mujeres con RPMP a las 20 a 30 semanas de gestación, la
inyección semanal de caproato de hidroxiprogesterona no extendió el período de latencia
antes del parto ni redujo la morbilidad perinatal [ 74,75 ].

En mujeres que reciben progesterona suplementaria debido a un embarazo previo con

parto prematuro relacionado con parto prematuro o RMPT, descontinuamos el
medicamento al momento del diagnóstico de RPMP. (Ver "Suplementos de progesterona
para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo", sección sobre "Rotura prematura
de membranas antes de la interrupción").

Hospitalización versus atención domiciliaria : hospitalizamos a mujeres con RPMPT

que tienen un feto viable desde el momento del diagnóstico hasta el parto, con pocas
excepciones. La actividad se limita a usar el baño y sentarse en una silla de noche. La
tromboprofilaxis en forma de dispositivos de compresión secuencial se debe proporcionar
a todas las mujeres embarazadas hospitalizadas en reposo en cama [ 76 ]. También
administramos dosis profilácticas de enoxaparina (1 mg / kg / día) a pacientes que tienen
factores de riesgo adicionales para la trombosis venosa profunda. Idealmente, la
enoxaparina debe descontinuarse 48 horas antes de la entrega anticipada.

Solo se han realizado dos ensayos aleatorizados que evalúan la seguridad del tratamiento
ambulatorio versus el tratamiento hospitalario de mujeres con RPMPP [ 77,78 ]. El ensayo
más pequeño incluyó solo a 21 mujeres con RPMPT como parte de un estudio más
amplio de cuidado diurno prenatal versus cuidado hospitalario [ 78 ]. El ensayo más
grande, que incluyó 67 mujeres con RPMP, asignó aleatoriamente un grupo al manejo
expectante en el hogar y el otro al manejo expectante en el hospital [ 77].] Ambos grupos
se manejaron de manera similar con reposo en cama, registro de temperatura y pulso
cada seis horas, registro diario de los movimientos fetales, pruebas no estresantes (NST)
dos veces por semana y hemograma completo, y ecografía y examen visual semanales
del cuello uterino. Solo el 18 por ciento de las mujeres cumplió con los estrictos criterios
de seguridad utilizados para la inclusión ( tabla 5 ) y tres mujeres atendidas en el hogar de
forma inesperada en hospitales externos.

Un metanálisis no encontró diferencias significativas en los resultados maternos o

neonatales entre el hospital y los grupos de atención domiciliaria, aunque el grupo de
origen tuvo costos maternos más bajos [ 79 ]. Sin embargo, estos pequeños ensayos no
tenían suficiente poder estadístico para detectar diferencias significativas entre los
grupos. Un pequeño estudio retrospectivo tampoco observó diferencias significativas en
los resultados maternos o neonatales para la atención hospitalaria versus domiciliaria,
pero el pequeño número de pacientes y la falta de un protocolo estandarizado son
limitaciones importantes para interpretar los resultados [ 80 ].

Se requieren más estudios para determinar la seguridad de este enfoque antes de

recomendar una política de manejo ambulatorio. En particular, deben abordarse la
posibilidad y los riesgos de un retraso en el diagnóstico de infección materna, prolapso del
cordón y parto y parto precipitados [ 26,77 ].

Monitoreo de la madre : las mujeres con RPMP deben controlarse para detectar signos
de infección; sin embargo, no hay consenso sobre el mejor enfoque. Como mínimo, se
deben controlar los parámetros clínicos de rutina (p. Ej., Temperatura materna,
sensibilidad y contracciones uterinas, frecuencia cardíaca materna y fetal). Controlar
periódicamente el recuento de glóbulos blancos u otros marcadores de inflamación /
infección no ha demostrado ser útil [ 81 ].

La amniocentesis para obtener líquido amniótico para la tinción de Gram, el cultivo, la

esterasa de leucocitos y la concentración de glucosa es más controvertida. No realizamos
rutinariamente amniocentesis para detectar infecciones intraamnióticas en mujeres
asintomáticas. Si el diagnóstico clínico de corioamnionitis es incierto y necesitamos más
información para decidir sobre el manejo expectante, entonces realizamos la
amniocentesis para descartar una infección. Sin embargo, si no hay suficiente líquido
amniótico para tomar muestras, que ocurre en al menos el 50 por ciento de los pacientes,
el diagnóstico de corioamnionitis tendrá que basarse en el examen clínico y las pruebas
indirectas, como la identificación de un recuento anormal de glóbulos blancos
periféricos. Se puede encontrar una discusión en profundidad sobre el diagnóstico y
manejo de la infección intraamniótica por separado. (Ver"Infección intraamniótica
(corioamnionitis clínica o triple I)" ).

El monitoreo fetal - Algún tipo de vigilancia fetal se emplea generalmente (por ejemplo,
recuento de patadas, TNS, perfil biofísico [BPP]) para proporcionar el médico y el paciente
cierta garantía de bienestar fetal [ 82 ]. En nuestro centro, realizamos un NST diario. Si el
NST no es tranquilizador, realizamos un BPP. Sin embargo, ninguna de estas pruebas
tiene buena sensibilidad para predecir infección fetal, incluso cuando se realiza
diariamente (sensibilidad de NST y BPP diarios: 39 y 25 por ciento, respectivamente
[ 83 ]).

No hay consenso entre los expertos sobre el tipo óptimo y la frecuencia de las
pruebas. Tres ensayos aleatorizados (n = 275 mujeres) que intentaron determinar si las
pruebas llevaban a una mejoría en el resultado perinatal no informaron pruebas
convincentes de mejoría o daño, pero fueron de baja calidad [ 84 ]. En el ensayo más
grande (n = 135 mujeres), las mujeres con RPMPT fueron asignadas aleatoriamente a
una NST diaria o a un BPP y ninguna de las dos pruebas tuvo buena sensibilidad para
predecir la infección materna o fetal [ 83 ].
El bajo volumen de líquido amniótico se asocia con un mayor riesgo de compresión del
cordón umbilical y una latencia más corta, pero, al igual que con otras pruebas, el valor de
este hallazgo solo para la predicción del resultado fetal / neonatal adverso en RPMP es
bajo [ 15 ].

La ruptura de las membranas no altera la forma en que se calcula o interpreta el BPP. La

RPMP puede dar como resultado un volumen bajo de líquido amniótico y una mayor
frecuencia de ausencia de movimientos respiratorios fetales. Los puntos cero para estos
marcadores pueden estar relacionados con la infección fetal, por lo tanto, un puntaje bajo
de BPP (≤6) se debe manejar de manera estándar aunque el valor predictivo para la
infección sea bajo. (Ver "El perfil biofísico fetal" ).

La vigilancia Doppler no es útil para controlar el estado fetal en RPMP [ 85-87 ].

Situaciones especiales

Mujeres con VHS, VIH o cerclaje : el manejo expectante de mujeres con RPMPT y
virus del herpes simple genital (VHS) o infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) es controvertido, y las opiniones sobre el mejor curso de acción divergen
ampliamente. Estos problemas se discuten por separado. (Consulte "Infección por el virus
del herpes simple genital y el embarazo" y "Evaluación prenatal de la mujer infectada por
el VIH en entornos ricos en recursos" ).

El manejo expectante de las mujeres con PPROM y un cerclaje también se revisa en otra
parte. (Consulte "Cerclaje cervical transvaginal", sección sobre "Extracción de cerclaje
después de la RPMP" ).

Fluido teñido con meconio : los estudios de pacientes con PROM a término y
pretérmino generalmente informaron que aquellos con líquido amniótico teñido de
meconio tienen tasas más altas de corioamnionitis tanto manifiesta como subclínica y
cultivos de líquido amniótico positivo [ 88-90 ]. La liberación de meconio predispone a la
infección al aumentar el crecimiento de bacterias y disminuir la capacidad fagocítica de los
neutrófilos [ 91 ]. Sin embargo, también es posible que en algunos casos la tinción de tipo
meconio sea en realidad un pigmento asociado con una hemorragia decidual (abrupción).

Los pacientes con PPROM y líquido amniótico teñido con meconio deben ser evaluados
para detectar signos de corioamnionitis. En ausencia de estos signos, el meconio solo no
es una indicación para la intervención.

Selladores de tejidos : una variedad de selladores de tejidos (por ejemplo, adhesivo de

fibrina, esponja de gelatina) ha demostrado cierto éxito para detener las fugas en los
informes de casos. Ni la seguridad ni la eficacia de estos sellantes ha sido
establecida. Los selladores tisulares se discuten con más detalle por
separado. (Consulte "Rotura de membranas antes del trabajo antes y al límite de la
viabilidad", sección "Reparación de fugas" ).
Amnioinfusión : una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 compararon el
resultado del embarazo en pacientes que recibieron amnioinfusión transabdominal antes
del parto versus aquellos que recibieron atención habitual para el tratamiento de la
RPMEP en el tercer trimestre (cinco ensayos aleatorizados, n = 241 embarazos) [ 92 ]. La
amnioinfusión transabdominal produjo reducciones estadísticamente significativas en la
muerte neonatal, sepsis / infección e hipoplasia pulmonar, pero los datos para cada
resultado se limitaron a uno o dos ensayos muy pequeños de calidad baja a moderada.

Para comprender mejor si la amnioinfusión es beneficiosa en la RPMP, se necesita más y

mejor información sobre los efectos de los protocolos específicos de amnioinfusión, la
selección de pacientes (por ejemplo, edad gestacional en la ruptura de membranas) y
otras intervenciones (tipo, dosis y duración de antibióticos, uso de corticosteroides) en el
resultado perinatal. Hasta que haya mejores datos disponibles para apoyar un cambio en
la práctica, no recomendamos realizar amnioinfusión anteparto en pacientes con RPMP.

Embarazo de gemelos - Gestionamos rotura prematura de membranas gemelo de la

misma manera como rotura prematura de membranas Singleton basado en la experiencia
clínica y los patrones de práctica generalmente aceptados. Algunos estudios PPROM han
incluido gestaciones simples y gemelares, pero ningún estudio ha evaluado
específicamente el manejo de la RPMP gemelar excepto en edades gestacionales previas
[ 93 ] o en el contexto de la administración con intervalo diferido. (Consulte "Rotura de
membranas antes del trabajo antes y en el límite de viabilidad" e "Intervalo de intervalo
retrasado en el embarazo multifetal" ).

Diagnóstico y tratamiento de infección manifiesta :

la corioamnionitis manifiesta generalmente se diagnostica fácilmente clínicamente
debido a la fiebre materna, en particular cuando se asocia con leucocitosis, taquicardia
fetal y / o líquido de apariencia purulenta procedente del orificio cervical. El diagnóstico de
corioamnionitis subclínica requiere una amniocentesis para identificar microorganismos en
el líquido amniótico (tinción de Gram y cultivo) y documentar una concentración
anormalmente baja de glucosa en el líquido amniótico (utilizamos ≤ 20 mg / dL) . Una
prueba rápida para la interleucina-6 (IL-6), que es quizás el marcador más sensible para
la invasión microbiana de la cavidad amniótica, está disponible en algunos países [ 94 ].

Las mujeres que desarrollan una infección manifiesta requieren antibióticos terapéuticos,
en lugar de profilácticos. Los hallazgos clínicos, el diagnóstico y el tratamiento de la
corioamnionitis se revisan en detalle por separado. (Consulte "Infección intraamniótica
(corioamnionitis clínica o triple I)" ).

Entrega

Momento de la entrega

Nuestro enfoque : nuestro enfoque para la entrega en PPROM se resume en los

algoritmos:
●Embarazos de expectativa de embarazo que alcanzan las 34 semanas de gestación
( algoritmo 2 )

●Embarazos que presentan ruptura de membranas a las 34 a 36 semanas de gestación

( algoritmo 3 )

En embarazos ≥34 semanas de gestación, discutimos las ventajas y desventajas del parto
versus el manejo expectante con el paciente. Aconsejamos el parto, generalmente por
inducción del parto, si el embarazo está fechado de forma óptima y se confirma la
madurez pulmonar del feto. Evaluamos la madurez pulmonar del feto tratando primero de
aspirar el líquido amniótico de la bóveda vaginal, pero realizaremos amniocentesis si es
necesario para obtener líquido (si se realiza la amniocentesis, también realizamos cultivos
para verificar si hay infección). Usamos el recuento de cuerpos lamelares como nuestra
pantalla inicial para la madurez pulmonar fetal. Si esta prueba es inmadura, realizamos
una lecitina / esfingomielina (L / S)proporción. Si las pruebas muestran un bajo riesgo de
problemas respiratorios neonatales y el embarazo está fechado de forma óptima,
recomendamos el parto porque creemos que los riesgos de prematurez son pequeños en
este contexto en comparación con el riesgo de desarrollar complicaciones maternas o
fetales con el manejo expectante continuo [ 95 ]. También aconsejamos el parto si se
realizó una amniocentesis y los resultados de la prueba de líquido amniótico (tinción de
Gram, cultivo, glucosa) sugieren infección intraamniótica subclínica. Aunque el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las pruebas de madurez
pulmonar fetal no sean un componente rutinario de la toma de decisiones de parto en
embarazos subóptimos, no han abordado las pruebas selectivas en escenarios clínicos
específicos como la RPMPT [ 96 ].

No hay datos de alta calidad para informar claramente el punto en el que los beneficios
potenciales del manejo expectante continuo para alcanzar una edad gestacional más
avanzada en el momento del parto se compensan con los riesgos potenciales asociados
con la RPMP prolongada: infección, desprendimiento de la placenta, prolapso /
compresión del cordón umbilical .

Si el embarazo tiene una fecha subóptima, o no podemos obtener líquido amniótico, o las
pruebas sugieren un alto riesgo de problemas respiratorios neonatales, seguimos
manejando el embarazo de manera expectante hasta las 37 semanas de gestación
(según la mejor estimación), momento en el que procedemos con el parto sin remuestrear
el fluido. El parto temprano estaría indicado si el paciente presentara evidencia clínica de
infección o abrupción, trabajo de parto prematuro o pruebas no tranquilizantes del
bienestar fetal.

El momento óptimo para la intervención varía entre las instituciones y depende del
equilibrio entre la morbilidad relacionada con la prematuridad y la morbilidad relacionada
con las complicaciones de la RMPAT. El Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) sugiere el parto para todos esos pacientes
≥34 + 0 semanas de gestación [ 60 ]. Aunque también creemos que el parto a las 34
semanas de gestación es preferible al manejo expectante en embarazos con fecha óptima
y cuando las pruebas de madurez pulmonar fetal sugieren un riesgo bajo de morbilidad
respiratoria neonatal, algunos pacientes pueden elegir el manejo expectante, según los
datos presentados a continuación. Este enfoque ha sido defendido por el grupo perinatal
de la Universidad de Sydney [ 97].], pero no ha sido respaldado por el Royal College of
Obstetricians and Gynecologists o el Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynecologists, cuya directriz establece: "El parto debe considerarse a
las 34 semanas de gestación. Donde el manejo expectante se considera más allá de este
gestación, se debe informar a las mujeres sobre el mayor riesgo de corioamnionitis y la
disminución del riesgo de problemas respiratorios en el neonato "[ 98,99 ].

Ensayos comparativos de parto temporizado versus manejo expectante : los

autores de un metanálisis de 2017 de ensayos aleatorizados de tratamiento de mujeres
con RPMP antes de las 37 semanas concluyeron que, en ausencia de compromiso fetal o
materno, el manejo expectante hasta las 37 semanas de gestación fue preferible al parto
temprano programado (n = 12 ensayos, 3617 mujeres, 3628 neonatos) [ 97 ].

En comparación con el tratamiento expectante hasta las 37 semanas, el nacimiento

anticipado planeado aumentó el riesgo de varios resultados adversos en el recién nacido:

●Síndrome de dificultad respiratoria (RR 1.26, IC 95% 1.05-1.53)

●Necesidad de ventilación mecánica (RR 1.27, IC 95% 1.02-1.58)

●Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 1.16, IC 95% 1.08-1.24)

●Muerte neonatal (RR 2.55, IC 95% 1.17-5.56)

No redujo el riesgo de algunos resultados de interés, como la sepsis neonatal (RR 0,93;
IC del 95%: 0,66-1,30), hemocultivos positivos (CR 1,24, IC del 95%: 0,70 a 2,21),
mortalidad perinatal general (RR 1,76; IC del 95%: 0,89 a 3,50) o muerte fetal (RR: 0,45;
IC del 95%: 0,13 a 1,57).

Para la madre, el nacimiento anticipado planeado resultó en:

●Menor índice de corioamnionitis (RR 0,50; IC del 95%: 0,26-0,95)

●Menor tiempo total de internación (diferencia de medias -1,75 días, IC del 95% -2,45-
1,05)

●Mayor índice de parto por cesárea (RR 1.26, IC 95% 1.11-1.44)

●Mayor frecuencia de endometritis (RR 1.61, IC 95% 1.00-2.59)

Un metaanálisis de datos de participante individual 2018 de ensayos de PPROM tardía

(34 + 0 a 36 + 6 semanas) con asignación al azar a parto inmediato o manejo expectante
incluyó tres de los ensayos en el metanálisis anterior (n = 2563 mujeres) [ 100 ] Los
principales hallazgos fueron:

●Los dos enfoques dieron como resultado tasas similares del resultado combinado
neonatal adverso (sepsis neonatal probable o definitiva, enterocolitis necrotizante,
síndrome de dificultad respiratoria, muerte fetal o muerte neonatal) (9.6 por ciento con
parto inmediato versus 8.3 por ciento con manejo expectante; RR 1.20; 95% CI 0.94-1.55)

●Para la madre, el parto inmediato redujo el riesgo de hemorragia anteparto (1.7 versus
3.0 por ciento; RR 0.57, IC 95% 0.34-0.95) y corioamnionitis (1.3 versus 6.4 por ciento;
RR 0.21, IC 95% 0.13-0.35), pero modestamente aumentó el riesgo de parto por cesárea
(22 versus 18 por ciento; RR 1.26, IC 95% 1.08-1.47)

La tasa de endometritis (0.2 versus 0.6 por ciento) y la duración de la hospitalización (3.45
versus 3.39 días) no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos.

Análisis : tenemos reservas sobre el manejo expectante de rutina de la RMPAT hasta

las 37 semanas en todos los pacientes, particularmente en los Estados Unidos donde
practicamos. En primer lugar, los metaanálisis resumidos anteriormente están dominados
por los resultados de un ensayo, el ensayo de rotura prematura de las membranas antes
del término (PPROMT) [ 101].], que contribuyó con casi el 50 por ciento de los
pacientes. En segundo lugar, los ensayos en los metanálisis se realizaron durante largos
períodos de tiempo (hasta nueve años) y se produjeron cambios importantes en el manejo
obstétrico y neonatal durante este período de tiempo (notablemente el uso disminuido de
intubación endotraqueal y ventilación mecánica a favor). de presión positiva continua en la
vía aérea [CPAP]). En tercer lugar, no hubo uniformidad en la forma en que se
administraron los corticosteroides, los tocolíticos y los antibióticos profilácticos
(administrados de acuerdo con los protocolos locales). En cuarto lugar, hubo diferencias
significativas entre los ensayos en el intervalo entre PROM e inducción del parto en los
grupos de parto temprano. En quinto lugar, los ensayos se realizaron en múltiples
poblaciones de pacientes diferentes, no todas las cuales son similares a los pacientes
tratados en los Estados Unidos, y en muchas instalaciones diferentes con diferentes
niveles de recursos y diferentes estrategias de gestión. Sexto, algunos de los pacientes
fueron tratados como pacientes ambulatorios, una práctica que no es el estándar de la
atención en los Estados Unidos. Finalmente, y quizás de mayor importancia con respecto
a la práctica en los Estados Unidos, ninguno de los ensayos abordó la cuestión de los
costos comparativos de las dos opciones de gestión.

Sulfato de magnesio para neuroprotección : el sulfato de magnesio se administra

antes del parto según los protocolos clínicos estándar para la neuroprotección fetal (p. Ej.,
Embarazos de al menos 24 pero <32 semanas de gestación con riesgo de parto
inminente). (Consulte "Efectos neuroprotectores de la exposición intrauterina al sulfato de
magnesio" ).

Método de parto : en ausencia de contraindicaciones para el trabajo de parto y el parto

vaginal, la mayoría de los pacientes darán a luz por parto vaginal espontáneo o inducido
[ 102 ]. La cesárea se realiza para indicaciones estándar; de lo contrario, el trabajo de
parto es inducido. Realizamos un examen cervical digital para determinar si ha ocurrido
maduración cervical. Si el cuello uterino es favorable, la oxitocina se administra para la
inducción según los protocolos estándar. Una vez que ha ocurrido la maduración cervical,
preferimos usar oxitocina sobre prostaglandinas porque la oxitocina se valora más
fácilmente.

Cuello uterino desfavorable : administramos una prostaglandina ( misoprostol ) para la

maduración cervical cuando el cuello uterino es desfavorable; sin embargo, no se ha
establecido el valor de un agente de maduración cervical en embarazos con ruptura de
membranas (es decir, amniotomía espontánea). Un metanálisis que incluyó 15 ensayos
aleatorizados de misoprostol versus oxitocina para la inducción del trabajo de parto en
mujeres con RPM a término informó que la tasa de partos vaginales en 12 y 24 horas fue
similar para ambos fármacos [ 103 ]. Se desconoce si el misoprostol fue ventajoso en el
subgrupo de mujeres con un cuello uterino desfavorable ya que no se evaluó. La dosis
óptima y la ruta de administración de misoprostol tampoco se han
determinado. (Ver"Técnicas para madurar el cuello uterino desfavorable antes de la
inducción", sección sobre "Prostaglandina E1 (misoprostol)" .

La prostaglandina E2 es una alternativa razonable [ 104 ]. No hay evidencia de que su uso

aumente el riesgo de infección en mujeres con PROM [ 105-107 ] (ver "Técnicas para
madurar el cuello uterino desfavorable antes de la inducción", sección sobre
"Prostaglandina E2" ).

Existe información mínima sobre la seguridad de los métodos mecánicos de maduración

cervical en PROM. No utilizamos estos métodos (p. Ej., El catéter de la vejiga) debido a la
preocupación de que la introducción de un cuerpo extraño podría aumentar el riesgo de
infección. Los datos disponibles se revisan por separado. (Ver "Manejo de la rotura de las
membranas fetales antes del trabajo a término", sección sobre "Catéter con balón" ).

Manejo del recién nacido - (Ver "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de

sepsis en recién nacidos prematuros a término y tardíos", sección sobre "Factores de
riesgo maternos" ).

EMBARAZOS FUTUROS : como se discutió anteriormente, un historial de RPMP es un

factor de riesgo fuerte para la recurrencia (ver "Factores de riesgo"
más arriba). Sugerimos la administración de suplementos profilácticos de 17-
hyrdoxyprogesterone caproate para estas mujeres en futuros embarazos. En estudios de
mujeres con parto prematuro anterior que incluyeron tanto pacientes con membranas
intactas como rupturas, la administración de suplementos de progesterona en embarazos
posteriores redujo el riesgo de parto pretérmino recurrente. (Consulte "Suplementación
con progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo", sección sobre
"Nacimiento prematuro espontáneo único en un embarazo anterior" ).

Además, la PPROM puede estar relacionada con la insuficiencia cervical en algunos

casos. En embarazos futuros, la medición ecográfica de la longitud cervical y la
colocación de un cerclaje si la longitud cervical es <25 mm antes de las 24 semanas de
gestación puede reducir el riesgo de parto pretérmino recurrente. (Consulte "Insuficiencia
cervical", sección sobre "Insuficiencia cervical basada en ultrasonido" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se
brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: ruptura prematura de
membranas" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
° °
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de
lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
º º
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos
con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: ruptura prematura de membranas

prematura (Lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La rotura prematura de membranas antes del trabajo (PPROM) se refiere a la rotura de
0/7
las membranas fetales antes del trabajo de parto en embarazos <37 semanas. Ocurre
en el 3 por ciento de los embarazos y es responsable de un tercio de los nacimientos
prematuros. (Ver 'Introducción' arriba e 'Incidencia' arriba).

● LaRPMP en un embarazo anterior se asocia con al menos un aumento de tres veces en

el riesgo de RPMP en el embarazo posterior. (Consulte "Factores de riesgo" más arriba).

●El diagnóstico de PPROM es clínico, basado en la visualización del líquido amniótico

que sale del canal cervical / agrupaciónen el fondo de saco vaginal de una mujer que
presenta antecedentes de pérdida de líquido. Las pruebas de laboratorio (p. Ej., Nitrazine,
helecho, AmniSure, Actim PROM, ROM Plus) y el ultrasonido se utilizan para la
confirmación en casos de incertidumbre clínica. (Ver 'Diagnosis' arriba).
●Una historia clínica que sugiera RPMP debe confirmarse mediante inspección visual o
pruebas de diagnóstico para excluir otras causas de humedad, como incontinencia
urinaria, flujo vaginal y sudoración. (Ver 'Diagnosis' arriba).

●El feto / recién nacido tiene un mayor riesgo de morbimortalidad relacionada con la
RPMP que la madre ( tabla 2 ). (Consulte 'Curso clínico' más arriba).

administración

●El tratamiento de las mujeres con rotura prematura de membranas se basa en la

consideración de varios factores, incluida la edad gestacional, la disponibilidad de
cuidados intensivos neonatales, la presencia o ausencia de infección materno / fetal , la
presencia o ausencia de parto o desprendimiento de placenta, la estabilidad del
presentación fetal y patrón de rastreo de frecuencia cardíaca fetal, la probabilidad de
madurez pulmonar fetal y estado cervical. Nuestro enfoque se resume en los siguientes
algoritmos (consulte 'Administración' más arriba):

•Embarazos expectantes administrados que alcanzan las 34 semanas de gestación

( algoritmo 2 )

•Embarazos que presentan ruptura de membranas a las 34 a 36 semanas de gestación

( algoritmo 3 )

● Elparto expedito de mujeres con RPMP está indicado si hay o sospecha una infección
intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, pruebas fetales no tranquilizantes o
un alto riesgo de prolapso del cordón umbilical. (Ver 'Descripción' arriba).

●Para pacientes estables con RPMP <34 semanas, sugerimos manejo expectante
( algoritmo 2 ) ( Grado 2C ). (Ver 'Administración' arriba). En adición:

•Recomendamos administrar un ciclo de corticosteroides prenatales ( Grado 1A ). Los

corticosteroides prenatales reducen la morbilidad y la mortalidad de la prematuridad si se
produce el parto prematuro. (Ver "Administración de corticosteroides prenatales"
más arriba).

•Recomendamos administrar un curso de antibióticos profilácticos ( Grado 1A ). Nuestra

preferencia es la ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas durante 48 horas,
seguida de amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día o 875 mg por vía oral dos
veces al día durante cinco días adicionales. Además, administramos una dosis
de azitromicina un gramo por vía oral en el momento de la admisión. (Ver "Terapia
antibiótica profiláctica" más arriba).

•Hospitalizamos a mujeres durante todo el período de manejo expectante (diagnóstico de

RPMPT hasta el parto). (Consulte "Hospitalización versus cuidado en el hogar"
más arriba).
●Para pacientes con embarazos óptimamente fechados a ≥34 semanas y confirmación de
la madurez pulmonar fetal, sugerimos administración en lugar de conducta expectante
( algoritmo 3 ) ( Grado 2C ). Si no se puede obtener líquido amniótico o si los resultados
de la prueba demuestran inmadurez pulmonar, sugerimos un manejo expectante con el
parto a las 37 semanas, suponiendo que la madre y el feto son estables ( Grado 2C ). Si
el embarazo tiene una fecha subóptima, incluso si se confirma la madurez pulmonar fetal,
sugerimos un manejo expectante hasta las 37 semanas, suponiendo que la madre y el
feto estén estables. (Consulte 'Tiempo de entrega' más arriba).