Pruebas diagnsticas

Pruebas diagnsticas en un paciente

con proteinuria
I. Castellano
Seccin de Nefrologa. Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa.
Qu utilidad clnica
tiene la proteinuria
Tradicionalmente se ha considerado la
proteinuria como un marcador de lesin
renal, siendo un dato clave en el diagnstico
nefrolgico. Sin embargo, en el momento actual
la microalbuminuria y la proteinuria constituyen
adems un importante marcador de riesgo
cardiovascular, convirtindose en un elemento
fundamental en la evolucin de enfermedades
tan frecuentes como la hipertensin arterial
(HTA) o la diabetes mellitus (DM). La presencia
de alteraciones urinarias como proteinuria o
microalbuminuria con funcin renal normal
lleva implcito el diagnstico de enfermedad
renal crnica (ERC) estadio 1 segn la actual
clasifcacin de la ERC.

?
Qu signifcado clnico tiene la presencia
de proteinuria?
Es un factor determinante en el pronstico de la enfermedad
renal, e infuye defnitivamente en su progresin a travs de
efectos infamatorios y profbrticos tubulointersticiales, inde-
pendientemente de la enfermedad que la provoca, y existe rela-
cin entre el grado de proteinuria y la velocidad de deterioro de
la funcin renal. En pacientes trasplantados tambin se relacio-
na con una menor supervivencia del injerto y del paciente. Pero
adems, la importancia de la proteinuria va ms all, puesto
que se ha encontrado una correlacin con la morbimortalidad
cardiovascular. As, las distintas sociedades cientfcas, como la
American Heart Association, American Diabetes Association,
European Society of Hypertension, European Society of Car-
diology, entre otras, la incluyen en sus diferentes guas clnicas
como un factor de riesgo cardiovascular independiente.
Cundo hay que determinar la proteinuria?
En pacientes con riesgo de desarrollar afectacin renal, funda-
mentalmente HTA y DM, es imprescindible hacer una deteccin
de proteinuria y/o microalbuminuria, ya que su presencia au-
menta la morbimortalidad cardiovascular, as como la posibilidad
de presentar una ERC progresiva, lo que empeora de manera
considerable el pronstico. En estas situaciones hay que adoptar
medidas destinadas a su control y considerar al paciente como
de alto riesgo cardiovascular, vigilando estrictamente otros fac-
tores de riesgo (dislipemia, DM, presin arterial, etc.).
Tambin debe determinarse la proteinuria cuando se sospe-
cha una enfermedad renal (hematuria, edemas, alteraciones
ecogrfcas, ausencia quirrgica de un rin) o ante la presen-
cia de una insufciencia renal.
Mecanismo de produccin de la proteinuria
Fisiolgicamente la membrana basal glomerular representa una
barrera para las protenas. Sin embargo, una pequea cantidad
pasa al fltrado glomerular, y el 99% se reabsorbe por endocito-
sis en los tbulos proximales. En la rama ascendente del asa de
Henle tiene lugar un proceso de secrecin hacia la luz tubular
de la protena de Tamm-Horsfall, que se forma exclusivamente
en el rin. Por lo tanto, la orina contiene cantidades mnimas
de protenas (proteinuria fsolgica), sobre todo albmina y
protena tubular de Tamm-Horsfall. La presencia > 150 mg/da
se conoce como proteinuria y manifesta una afectacin renal
que debe ser estudiada.
La proteinuria se defne como la presencia de protenas en
orina en cantidades superiores a los valores fsiolgicos (> 150
mg/da en adultos y > 140 mg/m
2
/da en nios) y la microalbu-
minuria como la presencia de albmina en orina entre 30-300
mg/24 h. Tradicionalmente se ha considerado la proteinuria
como un marcador de lesin renal, siendo un dato clave en el
diagnstico nefrolgico. Sin embargo, en el momento actual la
microalbuminuria y la proteinuria constituyen adems un im-
portante marcador de riesgo cardiovascular, convirtindose en
un elemento fundamental en la evolucin de enfermedades tan
frecuentes como la HTA o la DM. La presencia de alteracio-
nes urinarias como proteinuria o microalbuminuria con funcin
renal normal lleva implcito el diagnstico de ERC estadio 1
segn la actual clasifcacin de la ERC.
Dado que el objetivo de esta revisin es realizar un enfoque
diagnstico en pacientes con proteinuria nos centraremos ex-
clusivamente en esta ltima dejando a un lado la microalbumi-
nuria.
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Pruebas diagnsticas
Pruebas diagnsticas en un paciente con proteinuria
I. Castellano
En funcin del tipo de protenas puede dividirse en 2 grandes
grupos:
1. Selectiva: cuando la protena encontrada es la albmina.
Debe su nombre al concepto de selectividad de la membrana
basal para el paso de protenas en funcin de su tamao, pues
slo permite el paso de aquellas de pequeo tamao como la
albmina. Suele estar producida por lesiones glomerulares m-
nimas.
2. No selectiva, cuando en la orina aparecen protenas de
pequeo tamao como la albmina y de peso molecular ms
elevado como las inmunoglobulinas. Puede estar producida por
cualquier enfermedad renal, como glomerulonefritis, afecta-
cin glomerular de una enfermedad sistmica, trastornos vas-
culares o intersticiales.
En otras ocasiones la proteinuria no cursa con afectacin re-
nal, sino que es debida a sobrecarga. Un aumento importante
en la concentracin plasmtica de protenas produce un incre-
mento en la fltracin proteica en los glomrulos normales que
sobrepasa la capacidad tubular de reabsorcin. La causa ms
frecuente es el mieloma mltiple, en el cual las cadenas ligeras
de las inmunoglobulinas (protena de Bence-Jones) producidas
en exceso pasan la membrana basal, no pudiendo reabsorberse
y aparecen en la orina.
Mtodos de determinacin de la proteinuria
Tiras reactivas
El mtodo ms utilizado para su deteccin es el de las tiras
reactivas. Es un mtodo semicuantitativo colorimtrico basado
en la propiedad de las protenas de alterar el color de algunos
indicadores de pH y va desde un tono amarillo hasta verde-azu-
lado en funcin del contenido en albmina. El color resultante
se compara con el modelo, y vara entre 1+ (30 mg/dl de pro-
tena) hasta 4+ (> 2 g/dl). Sus principales ventajas son su gran
sensibilidad, su rapidez y su bajo coste, pero ofrece muchos
falsos positivos (en casos de deshidratacin o pH urinario muy
elevado) y adems tiene el inconveniente de no detectar para-
protenas, y no resulta til para la proteinuria de Bence-Jones.
Pruebas turbidomtricas
Otras tcnicas de estudio son las turbidomtricas, que usan
precipitantes de protenas (cido sulfosaliclico o tricloroacti-
co). Son pruebas cualitativas basadas en la turbidez comparada
que resultan ms sensibles para protenas de bajo peso, logran-
do detectar niveles de 4-5 mg/dl.
Mtodos inmunolgicos
La cuantifcacin de la proteinuria permite orientar el diagns-
tico y predecir el pronstico. Para ello se utilizan en la actualidad
mtodos inmunolgicos, y se expresa como g/l o g/24 h. Este
ltimo requiere la recogida de orina de 24 h, y sigue siendo el
mtodo de referencia, y permite adems identifcar el tipo de
protenas presentes, pero tiene la difcultad de una adecuada
recogida por parte del paciente, siendo impracticable en algu-
nos casos. Por ello, como alternativa, se puede utilizar la tasa
protena/creatinina (mg/g) en una muestra aislada de orina,
preferiblemente en la primera orina de la maana, que se co-
rrelaciona muy bien con la proteinuria en 24 h, aunque pre-
senta el inconveniente de la variacin de la eliminacin de la
creatinina en funcin de la masa muscular (en casos de gran
masa muscular aumenta la eliminacin infraestimando la pro-
teinuria y en la caquexia disminuye la excrecin produciendo
una sobreestimacin).
Clasifcacin fsiopatolgica de la proteinuria
Proteinuria funcional, transitoria o reversible
Es una forma frecuente que aparece asociada a determinados
procesos (tabla I). Se conoce como funcional porque no se
relaciona con alteracin renal, sino que se debe a causas he-
modinmicas que aumentan la fltracin glomerular de prote-
nas. Se resuelve de manera espontnea una vez desaparecido
el factor desencadenante y suele ser de escasa cuanta (< 1
g/da).
Proteinuria ortosttica
Se observa en adolescentes, personas muy delgadas o con hi-
perlordosis, durante el ortostatismo, y desaparece tras el de-
cbito. Se trata de una condicin leve (< 1 g/24 h) y benigna a
largo plazo cuya patogenia es desconocida.
Proteinuria patolgica
Es persistente, y se puede clasifcar en:
Glomerular: ocasionada por una alteracin de la permeabi-
lidad capilar glomerular para las protenas. Est constituida, al
igual que el plasma, por albmina y globulinas. Se diferencia en
selectiva (ms de 80% de albmina) y no selectiva (globulinas
y menos de 80% de albmina) y su intensidad es variable; se
denomina proteinuria en rango nefrtico cuando supera los
3,5 g/24 h, pudiendo cursar o no con sndrome nefrtico (pro-
teinuria > 3,5 g/24 h acompaada de edemas, hipoalbuminemia
e hiperlipemia).
Tubular: se produce cuando hay alteracin tubular y las pro-
tenas de bajo peso molecular como la b
2
-microglobulina que
fsiolgicamente son fltradas por el glomrulo no pueden ser
reabsorbidas o degradadas, eliminndose por la orina. En estos
casos la cantidad de albmina es baja y la proteinuria escasa
(< 2 g/24 h).
Por sobrecarga: se debe a un aumento en la produccin de
protenas de bajo peso molecular que lleva a un incremento
en la carga fltrada superando la capacidad reabsortiva tubu-
lar. La causa ms frecuente son las gammapatas monoclonales
Procesos asociados a proteinuria transitoria
Tabla I.
Fiebre
Ejercicio fsico intenso
Insufciencia cardaca congestiva
Estrs emocional
Convulsiones
Exposicin intensa al fro

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con gran eliminacin de cadenas ligeras, aunque se puede ver
en otras enfermedades, como la eliminacin de lisozima en la
leucemia mielomonoctica, mioglobina en la rabdomilisis o he-
moglobina en la anemia hemoltica.
Evaluacin de un paciente con proteinuria
Ante un hallazgo casual de proteinuria positiva en una tira
reactiva precisa la comprobacin en otra determinacin para
descartar proteinuria transitoria y los procesos asociados a sta
(tabla I). Si resulta negativa se efectuar una tercera prueba,
y si es positiva se iniciar el estudio (fg. 1). Es precisa una
anamnesis dirigida a valorar antecedentes de enfermedad renal
(litiasis, infecciones urinarias, macrohematuria, edemas, hiper-
tensin arterial), sistmica (vasculitis, colagenosis, sndrome
constitucional, diabetes), toma de frmacos, etc., y se solici-
tarn analticas anteriores para buscar indicios de afectacin
previa.
Debe realizarse un sedimento urinario en busca de hema-
tes, cilindros, etc., que orienten a una enfermedad renal, y una
analtica de sangre para calcular la funcin renal mediante fr-
mulas matemticas basadas en la creatinina srica (Cockcroft-
Gault o MDRD) (tabla II).
Algoritmo de actuacin diagnstica en un paciente con proteinuria.
Figura 1.
Proteinuria fsiolgica
Positiva/negativa
Ambas negativas
< 150 mg/24 horas
Proteinuria persistente
Proteinuria detectada en tira reactiva
Repetir en 2 ocasiones (incluyendo la primera muestra de la maana)
Tomar presin arterial
realizar sedimento
Determinar funcin renal
Ambas positivas
> 150 mg/24 horas
Descartar proteinuria ortosttica
Descartar proteinuria
funcional (febre,
ejercicio, estrs, etc.)
Cuantifcar proteinuria
Proteinuria aislada
asintomtica
Descartar proteinuria por sobrecarga
Ecografa renal 2 g/24 h < 2 g/24 h
Valorar biopsia renal Vigilar
Proteinuria asociada a hipertensin arterial,
edemas o hematuria
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Pruebas diagnsticas
Pruebas diagnsticas en un paciente con proteinuria
I. Castellano
Ante la presencia de proteinuria persistente se descartarn
el origen tubular y por sobrecarga, a lo cual ayudarn, adems
de la historia clnica, ciertas determinaciones analticas (protei-
nograma o electroforesis en orina). Posteriormente es preciso
cuantifcar la proteinuria mediante la tasa protena:creatinina o
en orina de 24 h. Ello permite clasifcarla y obtener una orien-
tacin hacia el diagnstico (tabla III).
Luego se debe realizar una ecografa renal para valorar mor-
folgicamente los riones y descartar uropata obstructiva, li-
tiasis, poliquistosis o asimetras renales. En funcin de los re-
sultados pueden ser necesarias otras pruebas de imagen como
urografa IV, uretrocistografa o ecografa Doppler.
Si se sospecha enfermedad sistmica se harn determinacio-
nes especiales (inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares,
anticuerpos citoplasmticos antineutrflos (ANCA), serologa
de hepatitis B y C, virus de la inmunodefciencia humana [VIH],
complemento).
En ocasiones est indicada una biopsia renal para llegar a un
diagnstico defnitivo, como en el sndrome nefrtico o protei-
nurias moderadas con sedimento patolgico, salvo que exista
un diagnstico clnico que los explique como una DM de larga
evolucin con otros datos de afectacin microvascular (retino-
pata) o la presencia de refujo vesicoureteral, entre otros.
Actitud teraputica ante un paciente
con proteinuria
Una vez realizada una aproximacin diagnstica se proceder al
tratamiento. Si se trata de proteinuria intermitente, funcional
u ortosttica no es preciso terapia especfca. Si es persistente
y/o patolgica hay que tener en cuenta que estos pacientes pre-
sentan mayor riesgo de ERC, y se observa relacin entre el gra-
do de proteinuria y la velocidad de deterioro renal. La mayor
reduccin de la proteinuria se asocia a mejor preservacin de
la funcin renal. Adems es preciso controlar de forma estricta
otros factores de riesgo cardiovascular.
Medidas antiproteinricas
El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) y/o antagonistas de la angiotensina II (ARA
II) ha demostrado un efecto benefcioso en el control de la pro-
teinuria y, por lo tanto, en el enlentecimiento de la progresin de
la ERC, con efecto aparte del control de la presin arterial. Debe
comenzarse tratamiento independientemente de las cifras de
presin arterial en dosis progresivamente crecientes con el ob-
jetivo de reducir la proteinuria en el mayor grado posible (< 0,5
g/24 h). Cuando la respuesta no es adecuada puede intentarse
la asociacin de ambos, que ofrece ms efecto antiproteinrico y
nefroprotector que su administracin por separado.
Aunque an no hay datos concluyentes, los antagonistas
de la aldosterona (eplerenona y espironolactona) parece que
presentan un efecto antiproteinrico y que incluso ste sera
mayor con la asociacin a IECA y/o ARA II, potenciando su
efecto.
Hay estudios que han demostrado que la pentoxiflina en do-
sis de 800 mg/da es til en la reduccin de la proteinuria en
rango nefrtico en pacientes con glomerulopatas y nefropata
crnica del injerto.
El tratamiento hipolipemiante con estatinas puede ejercer
un efecto benefcioso sobre la proteinuria y la progresin de
la ERC, con independencia de su utilidad en el control de los
lpidos.
Control de otros factores de riesgo cardiovascular
La dieta debe ser hiposdica, no superando los 100-150 mEq/
da. Respecto al contenido proteico hay resultados contradic-
torios, y se recomienda la restriccin proteica moderada que
no produce malnutricin y puede ser til para disminuir la
progresin de la ERC. Tanto las dietas hipoproteicas como las
hiposdicas potencian el efecto antiproteinrico de los IECA
y ARA II.
Es preciso un riguroso control de la presin arterial, con un
objetivo inferior a 130/80 mmHg, y si la proteinuria > 1 g/24 h
o hay insufciencia renal, inferior a 125/75 mmHg. Se utilizarn
preferentemente frmacos con efcacia antiproteinrica de-
mostrada, pero si es necesario se asociarn otros hipotensores
segn las recomendaciones de las guas clnicas de HTA para
alcanzar los objetivos deseados.
Si el paciente es diabtico hay que conseguir un buen control
de la glucemia con una HbA
1c
objetivo inferior al 7%.
Tambin debe alcanzarse un adecuado manejo de los lpidos,
con cifras de triglicridos < 150 mg/dl, colesterol total < 200 mg/
dl, colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (c-HDL)
> 45 mg/dl y colesterol unido a las lipoprotenas de baja densidad
(c-LDL) < 100 mg/dl, utilizando los frmacos necesarios, cidos
omega-3, fbratos, ezetimibe o estatinas, sin olvidar el posible
efecto benefcioso de estos ltimos.
Si hay sobrepeso u obesidad debe intentarse conseguir un
ndice de masa corporal (IMC) < 25, no slo por el riesgo car-
Frmulas para estimar la funcin renal basadas
en la creatinina srica
Tabla II.
MDRD abreviada o modifcada
FG (ml/min/1,73 m
2
) = 186 [creatinina plasmtica (mg/dl)]
-1.154
(edad)
-0,203

(0,742 si es mujer) (1,212 si es de raza negra)
Cockcroft-Gault
Corregir por 1,73 m
2
de superfcie corporal
CCr (ml/min) =
(140 edad) (peso en kg)
(0,85 si es mujer)

72 creatinina plasmtica (mg/dl)
CCr: aclaramiento de creatinina; FG: fltrado glomerular.
Clasificacin de la proteinuria en funcin
de la intensidad y la etiologa
Tabla III.
Leve (< 1 g/24 h)
Nefroangiosclerosis
Nefropatas tubulointesticiales
Enfermedades qusticas
Nefropata obstructiva
Moderada (1-3,5 g/24 h)
Nefropatas tubulointesticiales
Enfermedades qusticas
Nefropata obstructiva
Enfermedades glomerulares primarias
Enfermedades glomerulares secundarias
Patologa vascular
Grave (> 3,5 g/24 h), asociada o no a sndrome nefrtico
Enfermedades glomerulares primarias
Enfermedades glomerulares secundarias

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diovascular, sino tambin por su efecto sobre la proteinuria y la
evolucin de la ERC.
Se debe suspender el hbito tabquico, que adems de mejo-
rar el pronstico vascular, enlentece la progresin de la ERC.
Tratamiento especfco de la enfermedad de base
Cuando hay una enfermedad especfca (mieloma mltiple, vas-
culitis, glomerulonefritis, etc.) se debe instaurar el tratamiento
especfco para dicha patologa.
J
A tener en cuenta
La presencia de proteinuria es un signo de alerta
sobre la presencia de una enfermedad renal y
en pacientes de riesgo de padecerla debe ser
investigada.
Es imprescindible la determinacin de proteinuria
y/o microalbuminuria en pacientes con posibilidad
de afectacin renal, sobre todo diabticos e
hipertensos, para valorar el riesgo de progresin de
la misma.
Cuando se confrma la proteinuria deben utilizarse
medidas encaminadas a su control de cara a evitar
la progresin de la enfermedad renal y disminuir el
riesgo cardiovascular asociado.
La presencia de proteinuria y/o microalbuminuria
supone un elevado riesgo cardiovascular, lo que
obliga a extremar todas las medidas para controlar
otros factores asociados.
Errores habituales
Interpretar la determinacin positiva de proteinuria
en una muestra aislada de orina como diagnstico
de enfermedad renal, sin realizar confrmacin en
otras determinaciones.
Desestimar la presencia de proteinuria obviando
el riesgo que conlleva y el uso de medidas
antiproteinricas.
Bibliografa recomendada
Arias M, lvarez C. Procedimientos diagnsticos de las enfermeda-
des renales. Anlisis de orina. En: Hernando L, Aljama P, Arias M,
Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 111-8.
Botella Garca J. Exploracin del enfermo renal. En: Botella Garca
J, editor. Manual de nefrologa clnica. Barcelona: Masson; 2002. p.
11-9.
Fogazzi GF, Pirovano B. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, John-
son RJ, editores. Comprehensive clinical nephrology. Philadelphia:
Mosby Elsevier; 2007. p. 35-50.
Parra G, Rodrguez-Iturbe B. Estudio de las alteraciones en el exam-
en de orina: hematuria y proteinuria. En: Sellars VL, Torres Ramrez
A, Hernndez Marrero D, Ays JC, editores. Manual de nefrologa
clnica, dilisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p.
1-52.
Prez Garca R, Alczar Arroyo R, Egido de los Ros J, Peces Serra-
no R, Praga Terente M, et al. Proteinuria. En: Diagnstico sindrmico
y exploraciones diagnsticas. Normas de actuacin clnica en ne-
frologa. Sociedad Espaola de Nefrologa, 1999.
JANO JARA 210X100 12/6/08 13:26 Pgina 1
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