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Manuscrito del autor


Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
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Publicado en forma editada final como:


Ann NY Acad Sci. 2019 agosto; 1450 (1): 15–31. doi: 10.1111 / nyas.14092.

Epidemiología, fisiopatología y etiología de la anemia en países de bajos y medianos


ingresos

Camila M. Chaparro 1, Parminder S. Suchdev 2,3,4


1 Consultor Independiente, Nutrición Internacional

2 Departamento de Pediatría, Universidad de Emory, Atlanta, Georgia.

3 Emory Global Health Institute, Emory University, Atlanta, Georgia


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44 Rama de Nutrición, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia

Resumen

La anemia afecta a un tercio de la población mundial y contribuye al aumento de la morbilidad y la mortalidad, la disminución de la

productividad laboral y el desarrollo neurológico deteriorado. Comprender la etiología variada y compleja de la anemia es crucial para

desarrollar intervenciones efectivas que aborden las causas específicas de la anemia en el contexto y para monitorear los programas de

control de la anemia. Esbozamos definiciones y clasificaciones de anemia, describimos los mecanismos biológicos a través de los cuales se

desarrolla la anemia y revisamos la variedad de afecciones que contribuyen al desarrollo de la anemia. Hacemos hincapié en los factores de

riesgo más frecuentes en los países de ingresos bajos y medianos, incluidas las deficiencias nutricionales, la infección / inflamación y los

trastornos genéticos de hemoglobina. El trabajo reciente ha ampliado nuestra comprensión de la etiología compleja de la anemia, incluyendo

la proporción de anemia causada por deficiencia de hierro (ID) y el papel de la inflamación y la infección. La evidencia acumulada indica que la
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proporción de anemia debida a ID difiere según el grupo de población, el entorno geográfico, la carga de enfermedades infecciosas y la

prevalencia de otras causas de anemia. Se necesita más investigación para explorar el papel de las deficiencias nutricionales adicionales, la

contribución de las enfermedades infecciosas y crónicas, así como la importancia de los trastornos genéticos de la hemoglobina en ciertas

poblaciones.

Dirección para correspondencia: Camila M. Chaparro, Consultora Independiente, Nutrición Internacional, camilachaparro@gmail.com. Contribuciones de autor

CMC fue responsable de la concepción, interpretación y escritura del manuscrito en general; PSS contribuyó a la concepción del manuscrito, la interpretación de los datos, y revisó y

escribió secciones de manuscritos. Declaración


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Este manuscrito se presentó en la consulta técnica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) "Uso e interpretación de las concentraciones de hemoglobina para evaluar el
estado de la anemia en individuos y poblaciones", celebrada en Ginebra, Suiza, los días 29 y 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2017. Este documento es se publicará
individualmente pero se consolidará con otros manuscritos como un número especial de Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York, los coordinadores de los cuales fueron
los Dres. Maria Nieves Garcia-Casal y SantRayn Pasricha. El número especial es responsabilidad del personal editorial de Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York, quien
delegó a los coordinadores la supervisión preliminar de la conformidad técnica con los requisitos de publicación de Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York y supervisión
general del mérito científico de cada artículo. El taller fue apoyado por la OMS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y la Fundación Bill y Melinda Gates. Solo los autores son responsables de las opiniones expresadas en este documento; no
representan necesariamente los puntos de vista, decisiones o políticas de la OMS. Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no son atribuibles a los
patrocinadores, editores o personal editorial de Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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Palabras clave

anemia; La anemia por deficiencia de hierro; anemias nutricionales; anemia de inflamación

Introducción

Anemia: una afección en la cual la concentración de hemoglobina (Hb) y / o los números de glóbulos rojos (RBC) son más bajos de lo
normal e insuficientes para satisfacer las necesidades fisiológicas de un individuo 1

- afecta aproximadamente a un tercio de la población mundial. 2 La anemia se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad
en mujeres y niños, 3,4 malos resultados de nacimiento, 5,6 disminución de la productividad laboral en adultos, 7 7 y desarrollo
cognitivo y conductual deteriorado en niños. 8

Los niños en edad preescolar (PSC) y las mujeres en edad reproductiva (WRA) se ven particularmente afectados.

Establecer umbrales de Hb apropiados para definir la anemia es esencial para garantizar que la anemia se
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identifique correctamente y se eviten sus efectos negativos. Igualmente importante, comprender la etiología
diversa y compleja de la anemia es crucial para desarrollar intervenciones apropiadas que aborden las causas
específicas del contexto de la anemia y para monitorear el éxito de los programas de control de la anemia. Con
ese fin, los objetivos principales de este documento son esbozar definiciones y clasificaciones de anemia;
describir los mecanismos biológicos a través de los cuales se desarrolla la anemia; revisar la variedad de
factores y condiciones que contribuyen al desarrollo de la anemia, haciendo hincapié en los más frecuentes en
los países de bajos y medianos ingresos (LMIC); e identificar las necesidades de investigación. Aunque nuestro
enfoque principal es la anemia y su etiología a nivel poblacional,

materiales y métodos
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Revisamos la literatura revisada por pares sobre definiciones y clasificaciones de anemia, la magnitud global y la epidemiología

de la anemia, y las causas de la anemia, incluidos sus mecanismos biológicos y la importancia de la salud pública. Identificamos

referencias a través de búsquedas de PubMed en términos de búsqueda relevantes (ver más abajo) y el método de "bola de

nieve" en el que se identifican referencias de referencias. También consultamos literatura gris, particularmente documentos

relevantes para definir la anemia y el estado nutricional publicados por organizaciones internacionales. Para proporcionar

estimaciones de la magnitud global de la anemia y dilucidar la etiología de la anemia, utilizamos tres fuentes principales: (1)

análisis recientes de la OMS sobre la prevalencia de la anemia global entre 1995 y 2016 utilizando datos representativos de la

población sobre PSC y WRA de 257 fuentes representando a 107 países; 9,10 ( 2) un análisis global reciente de la carga de

anemia entre 1990 y 2010 en 20 grupos de edad y ambos sexos de 187 países que también realizó una atribución específica de

causa a 17 afecciones del Estudio sobre la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo de 2010; 2 y (3) análisis

recientes del proyecto Biomarcadores que reflejan la inflamación y los determinantes nutricionales de la anemia (BRINDA), un
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estudio colaborativo a gran escala para examinar los factores asociados con la anemia en

29,000 PSC (6 a 59 meses de edad) de 16 encuestas basadas en la población y 27,000 WRA no embarazadas (15 a 49 años
de edad) de 10 encuestas basadas en la población que representan países en las seis regiones geográficas de la OMS. 11

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Términos de búsqueda
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Anemia Y: causas, clasificación, etiología, factores de riesgo, evaluación, deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina A,

deficiencia de folato, deficiencia de B12, deficiencia de riboflavina, malaria, infección, enfermedad infecciosa,

esquistosomiasis, anquilostoma, helmintos intestinales, VIH, tuberculosis, obesidad, sobrepeso, desnutrición, bajo peso,

retraso del crecimiento, emaciación, desarrollo infantil, desarrollo motor, desarrollo cognitivo, resultados al nacer, peso al

nacer, parto prematuro, crecimiento, mortalidad, productividad laboral, pobreza, educación; anemias nutricionales; anemia de

inflamación; anemia de enfermedad crónica; talasemia α- talasemia β-

talasemia; anemia drepanocítica; trastornos de células falciformes; hemoglobinopatías; trastornos de hemoglobina; hepcidina; La

anemia por deficiencia de hierro.

Definiendo anemia

La anemia se define alternativamente como un número absoluto reducido de glóbulos rojos circulantes 12 o una condición en la que el
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número de glóbulos rojos (y, por consiguiente, su capacidad de transporte de oxígeno) es insuficiente para satisfacer las necesidades

fisiológicas. 1 Aunque se diagnostica con mayor frecuencia por una concentración baja de Hb o un hematocrito bajo, 12 la anemia también se

puede diagnosticar mediante el recuento de glóbulos rojos, el volumen corpuscular medio, el recuento de reticulocitos en sangre, el

análisis de películas sanguíneas o la electroforesis de Hb. 13

A nivel de la población y en la práctica clínica, la concentración de Hb es el método de evaluación hematológica más común

utilizado 14 y el indicador más común utilizado para definir la anemia. El papel crítico de la Hb para transportar oxígeno a los

tejidos explica los síntomas clínicos más comunes de anemia, que incluyen fatiga, falta de aliento, pulsos o palpitaciones, y

palidez conjuntival y palmar. 15 Signos clínicos dieciséis y el historial médico se utilizan para diagnosticar la anemia cuando los

datos hematológicos no están disponibles, pero tienen una capacidad limitada para detectar la anemia. 17 Anemia severa

(definida por la OMS como Hb <70 g / L en niños menores de 5 años y Hb <80 g / L en todos los demás grupos de edad, 1 aunque

se utilizan otras definiciones, incluida Hb <50 g / L) es de especial importancia clínica, ya que puede provocar insuficiencia

cardíaca de alto gasto y muerte. 12


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La definición de una concentración de Hb anormalmente baja requiere comprender cómo la Hb varía naturalmente según la edad, el sexo, el

estado del embarazo, los factores genéticos y ambientales y, potencialmente, la raza. La Hb varía con la edad, más dramáticamente en los

primeros meses de vida (Fig. 1). 18 años En el recién nacido, las concentraciones normales de Hb están entre 17 y 21 g / L, su punto más alto

durante la vida. 18,19 La concentración de Hb luego disminuye durante los primeros 2 a 3 meses de vida antes de aumentar nuevamente en la

infancia, 18,20 y luego se estabiliza durante la edad adulta antes de disminuir nuevamente en la vejez. 21 Las diferencias de sexo en las

concentraciones de Hb comienzan en la pubertad (debido al efecto de la menstruación sobre las reservas de hierro y, posteriormente, la

anemia) y continúan durante los años reproductivos. 22,23 Durante el embarazo, debido a la expansión del volumen sanguíneo y el

consiguiente efecto de dilución, la concentración de Hb disminuye naturalmente durante el primer y segundo trimestres, aumentando

gradualmente nuevamente en el tercer trimestre. 24 Además de los factores fisiológicos, el comportamiento y las condiciones ambientales,
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como la altitud y el tabaquismo, también pueden afectar las concentraciones de Hb. 1

Los valores de corte de Hb de la OMS para la anemia (Tabla 1) se aplican ampliamente en todo el mundo y son específicos de sexo, edad

y embarazo. 1 Estos límites se establecieron por primera vez en 1968 por un grupo de estudio de anemia nutricional en la OMS utilizando

puntos de corte estadísticos en lugar de umbrales vinculados a valores significativos.

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los resultados de salud. 25 Los límites de Hb se modificaron ligeramente desde entonces para permitir divisiones de edad adicionales entre los
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niños, el ajuste para niños en el grupo de edad de 5 a 11 años en función de los datos de niños no deficientes de hierro de los Estados

Unidos y la creación de las categorías de "leve", " anemia moderada "y" severa ". 26,27 Los puntos de corte también fueron respaldados por

los hallazgos entre los participantes de la Segunda Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES II) que no tenían

deficiencia de hierro. 14 Se ha propuesto la necesidad de puntos de corte separados basados ​en el origen étnico / raza (por ejemplo, las

personas de ascendencia africana tienen concentraciones de Hb más bajas que las poblaciones caucásicas, al menos en parte debido a la

mayor prevalencia de trastornos genéticos de Hb en personas de ascendencia africana), al igual que revisiones de los límites para grupos de

edad particulares (p. ej., bebés muy pequeños). 28-32

Magnitud global de la anemia.

Se estima que aproximadamente un tercio de la población mundial (32,9%) sufría de anemia en 2010. 2 Los grupos de
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población más vulnerables a la anemia incluyen (1) niños menores de 5 años (42% con anemia en 2016), particularmente

bebés y niños menores de 2 años; (2) WRA (39% con anemia en 2016); y (3) mujeres embarazadas (46% con anemia en

2016). 33,34 Las mujeres tenían un mayor riesgo de anemia que los hombres en casi todas las regiones geográficas y en la

mayoría de los grupos de edad. 2 Otros grupos de riesgo incluyen los ancianos, ya que la prevalencia de anemia entre los

adultos mayores de 50 años aumenta con la edad avanzada, 35 aunque los datos son limitados.

La prevalencia de anemia también varía según la región geográfica. África subsahariana, Asia meridional, el Caribe y Oceanía
tuvieron la mayor prevalencia de anemia en todos los grupos de edad y ambos sexos en 2010. 2 A nivel de país, la anemia entre
WRA y niños menores de 5 años es un problema de salud pública de moderado a severo (20% o mayor según lo definido por la
OMS) en la mayoría de los estados miembros de la OMS. 9,10
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El progreso en la disminución de la anemia ha sido en general lento y desigual. Para todos los grupos de edad y ambos sexos, se estima

que la anemia disminuyó aproximadamente siete puntos porcentuales entre 1990 y 2016, del 40% al 33%. 2 El Objetivo de Nutrición Global

2025 de la OMS sobre anemia tiene como objetivo reducir la anemia en WRA en un 50% para 2025. 36 Basado en una prevalencia global

de 29-38% de anemia entre WRA (no embarazadas y embarazadas, respectivamente) a partir de 2011, una reducción de

Se necesitarían 1.8–2.4 puntos porcentuales por año para alcanzar esta meta.

Fisiopatología de la anemia: consecuencias para el desarrollo, el crecimiento, los resultados del parto y la

productividad laboral

La anemia tiene consecuencias significativas para la salud humana, así como para el desarrollo social y económico. En
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2010, la anemia representó 68,4 millones de años de vida con discapacidad, o el 9% de la carga total de discapacidad
global de todas las condiciones. 2 La anemia se ha asociado con resultados negativos de salud y desarrollo, incluida la
mortalidad neonatal y perinatal, bajo peso al nacer, 37 nacimiento prematuro, 5,38 y retraso en el desarrollo del niño. 39

Los efectos negativos sobre la salud y los resultados de desarrollo de la anemia surgen de los impactos de la disminución de la entrega

de oxígeno a los tejidos (en los que pueden existir múltiples sistemas de órganos

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afectado), así como los efectos relacionados con las causas subyacentes de la anemia, que son difíciles de desenredar. Por ejemplo, en la
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anemia por deficiencia de hierro (IDA), la disminución de la disponibilidad de hierro tiene efectos negativos bien establecidos sobre el

desarrollo y el funcionamiento del cerebro, incluso antes del desarrollo de la anemia. 40

Etiología de la anemia: modelos conceptuales, mecanismos biológicos y clasificaciones.

A nivel biológico, la anemia se desarrolla debido a un desequilibrio en la pérdida de eritrocitos en relación con la producción; Esto

puede deberse a una eritropoyesis ineficaz o deficiente (p. ej., por deficiencias nutricionales, inflamación o trastornos genéticos de Hb)

y / o pérdida excesiva de eritrocitos (debido a hemólisis, pérdida de sangre o ambas). La anemia se clasifica con frecuencia según el

mecanismo biológico de causalidad (p. Ej., IDA, anemia hemolítica y anemia por inflamación (AI)) y / o la morfología de los glóbulos

rojos. La Tabla 2 muestra una lista parcial de varias anemias comunes y los mecanismos biológicos a través de los cuales se
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desarrollan y los parámetros de RBC que caracterizan su presentación y los distinguen entre sí. 41 La mayoría de las anemias tienen un

aspecto característico de los glóbulos rojos, que pueden proporcionar información para el diagnóstico de anemia. Sin embargo, como

se muestra en la Tabla 2, múltiples factores pueden causar un tipo similar de morfología de glóbulos rojos. 41 Además, dado que la

anemia puede tener múltiples causas, incluso en el mismo individuo, las manifestaciones hematológicas de una causa particular

pueden ser enmascaradas por otra. Por ejemplo, el sello distintivo de la anemia causada por deficiencias de vitamina B12 o folato es

la anemia macrocítica. La identificación concomitante, que causa microcitosis, puede enmascarar por completo los efectos de la

deficiencia de B12 o folato. Aunque existen índices en la práctica clínica para distinguir la etiología de la anemia en función de los

parámetros de los glóbulos rojos (p. Ej., IDA versus β- talasemia, ambas causan hipocromía y microcitosis), su confiabilidad para

discriminar entre las causas varía.

42,43
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La Figura 2 es un modelo conceptual de la etiología de la anemia que identifica cómo los factores distales contribuyen a los

determinantes más próximos de la anemia, como la inseguridad alimentaria, el agua limpia y el saneamiento y, en última instancia, las

causas más inmediatas de anemia (por ejemplo, deficiencias nutricionales, enfermedad, inflamación y trastornos de Hb). 13,44,45 Muchos

de estos determinantes están interrelacionados. La pobreza, por ejemplo, es un determinante importante de la salud y la nutrición, y la

mala posición socioeconómica está relacionada con un mayor riesgo de anemia entre mujeres y niños. 13,46 Del mismo modo, el bajo

nivel educativo también se asocia con un mayor riesgo de anemia.

13 Un análisis reciente de 53 encuestas demográficas y de salud con datos de Hb encontró que la anemia entre los PSC (que

afecta al 70% de la población de PSC estudiada) estaba fuertemente asociada con la anemia materna, la riqueza del hogar, la

educación materna y el bajo peso al nacer. 47


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Es importante tener en cuenta que las causas principales de anemia leve y moderada tienden a diferir de las principales causas

de anemia severa. Aunque hay estudios limitados sobre la etiología de la anemia severa, 48 La malaria se identifica con frecuencia

como la principal causa de anemia severa, particularmente en niños africanos. En el proyecto BRINDA, los predictores más

consistentes de anemia severa en encuestas poblacionales de PSC fueron malaria, saneamiento deficiente, bajo peso e

inflamación (solo en países africanos); retraso en el crecimiento, la deficiencia de vitamina A (VAD) y la ubicación rural también

fueron determinantes significativos en la infección alta / muy alta

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países. 49 En un estudio de PSC de Malawi, los factores asociados con anemia severa incluyeron malaria, bacteriemia,
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infección por anquilostomas, infección por VIH, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y deficiencias de

vitamina A (VA) y B12. 48 En esta población, la deficiencia de hierro (ID) protegía la anemia severa, probablemente debido a la

relación entre el hierro y la infección. En Kenia PSC, la anemia severa se asoció con malaria, inflamación y retraso en el

crecimiento, mientras que los predictores de formas más moderadas de anemia fueron ID, malaria y α- talasemia 50 La anemia

severa también es una comorbilidad de desnutrición aguda severa (SAM); Por ejemplo, en India, de los niños hospitalizados

con SAM, el 67% también tenía anemia severa. 51

Como se identifica en la Figura 2, y se refleja en los análisis globales de la carga de anemia entre 1990 y 2010, los factores de

riesgo más proximales para la anemia incluyen deficiencias nutricionales, enfermedad / infección y trastornos genéticos de Hb. 52 Estas

condiciones y varias otras, que también son causas frecuentes de anemia en LMIC, se analizarán con más detalle a continuación.
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Anemias nutricionales: hierro, vitaminas A y B12, ácido fólico y riboflavina.

Las anemias nutricionales se producen cuando las concentraciones de nutrientes hematopoyéticos, aquellos involucrados en la producción

o mantenimiento de glóbulos rojos, son insuficientes para satisfacer esas demandas. 13 Las causas de la deficiencia de nutrientes incluyen

una ingesta dietética inadecuada, una mayor pérdida de nutrientes (por ejemplo, pérdida de sangre por parásitos, hemorragia asociada

con el parto o pérdidas menstruales abundantes), absorción alterada (por ejemplo, falta de factor intrínseco para ayudar a la absorción de

vitamina B12, alta ingesta de fitato o Helicobacter pylori infección que deteriora la absorción de hierro), o alteración del metabolismo de los

nutrientes (p. ej., VA o deficiencia de riboflavina que afecta la movilización de las reservas de hierro). Si bien la suplementación con

nutrientes es una estrategia de prevención y tratamiento común para las anemias nutricionales, por ejemplo, la suplementación con hierro

para la prevención de la AIF, la biodisponibilidad y, por lo tanto, la absorción de diferentes preparaciones de suplementos nutricionales

pueden variar, lo que puede limitar su impacto. 53


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La ID se considera la deficiencia nutricional más común que conduce a la anemia, aunque otras deficiencias nutricionales

también pueden causar anemia, incluidas las deficiencias de vitaminas A, B12, B6, C, D y E, ácido fólico, riboflavina, cobre

y zinc. 54 Varios de estos nutrientes: vitaminas

A, B6 y B12, ácido fólico y riboflavina, son necesarios para la producción normal de glóbulos rojos; Otros nutrientes, como las

vitaminas C y E, pueden proteger los glóbulos rojos a través de su función antioxidante. 55 Los oligoelementos, como el cobre y el zinc,

se encuentran en las estructuras de las enzimas que actúan sobre el metabolismo del hierro (p. Ej., Cobre y ceruloplasmina). 56 El

cobre también puede contribuir al desarrollo de anemia a través de reducciones en la eritropoyetina (EPO) y enzimas antioxidantes

que requieren cobre, lo que aumenta el estrés oxidativo y reduce la vida útil de los glóbulos rojos; 57 Los mecanismos a través de los

cuales la deficiencia de zinc se asocia con anemia no están tan bien caracterizados. 57 La medida en que cada una de estas

deficiencias contribuye a la carga global de anemia sigue siendo objeto de investigación. Si bien algunas de estas deficiencias de
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nutrientes son raras y pueden contribuir poco a la carga de anemia a nivel mundial, las deficiencias en múltiples micronutrientes

probablemente tengan un efecto sinérgico en el desarrollo de la anemia. 58

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Deficiencia de hierro
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La ID se desarrolla cuando la ingesta de hierro en la dieta no puede satisfacer las necesidades de hierro durante un período de tiempo,

especialmente durante los períodos de vida cuando los requisitos de hierro son particularmente altos (por ejemplo, durante períodos de

rápido crecimiento y desarrollo, como la infancia y el embarazo) o cuando las pérdidas de hierro exceden el hierro consumo. La ID

generalmente evoluciona en tres etapas: agotamiento del hierro almacenado, eritropoyesis irorreficiente e IDA (definida como ID

concomitante más anemia). 59 La OMS recomienda evaluar el estado del hierro utilizando ferritina sérica o receptor de transferrina soluble

(sTfR).
60,61 La ferritina sérica, una medida del hierro del almacenamiento corporal y una medida sensible de la ID, está elevada por la respuesta de

fase aguda; Los niveles de sTfR cuando son altos indican una identificación del tejido, pero sTfR también puede verse afectado por la

inflamación y otras causas de eritropoyesis. 60,61 Debido al efecto de la inflamación en muchos biomarcadores del estado del hierro, las

proteínas de fase aguda (p. Ej., La proteína Creactiva (PCR) y la glucoproteína ácida alfa-1 (AGP)) deben evaluarse cuando sea posible. 60

60 Una revisión más completa de los indicadores de estado del hierro, fuera del alcance del documento aquí, está disponible en otro lugar. 61
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Las estimaciones de fines de la década de 1990 ubicaron el número de personas afectadas por ID en 2 mil millones, y se ha asumido que

la ID contribuye a aproximadamente el 50% de los casos de anemia en todo el mundo.


62,63 Un análisis sistemático reciente de los datos de anemia global que calculó la atribución específica de causa para 17 afecciones

relacionadas con la anemia clasificó a la ID como la causa más común en casi todas las regiones globales examinadas. 2 La OMS utilizó el

cambio en la concentración de Hb de los estudios de suplementación de hierro para estimar la "proporción de todas las anemias

susceptibles al hierro" como el 50% de la anemia entre las mujeres embarazadas y no embarazadas, y el 42% de la anemia en los niños. 9

Los análisis recientes del proyecto BRINDA indicaron que, junto con la edad y la malaria, la ID fue uno de los factores más

consistentemente asociados con la anemia, aunque la proporción de niños anémicos y mujeres con ID varió según la carga de

enfermedad infecciosa. 46,49 Otro estudio que evaluó el papel de la ID en la carga de anemia entre PSC y WRA no embarazadas, en

una variedad de países con diferentes clasificaciones en el Índice de Desarrollo Humano, mostró que entre aproximadamente un
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cuarto y un tercio de la anemia entre PSC y WRA se asoció con ID . 64 En países donde la prevalencia de anemia fue mayor al 40%

y en países donde los niveles de inflamación fueron altos, la ID jugó un papel mucho menor. 64 Por lo tanto, aunque la ID sigue

siendo una causa principal en muchos entornos, la proporción de individuos anémicos con ID varía según los factores contextuales,

y no se puede suponer que la mala nutrición con hierro sea la causa principal en todos los casos. Sin embargo, las intervenciones

con hierro (p. Ej., Suplementación, fortificación e intervenciones dietéticas) son fundamentales para la mayoría de los programas de

control de la anemia, y la OMS actualmente tiene 17 pautas sobre la suplementación con hierro. sesenta y cinco Dada la compleja

etiología de la anemia, se sigue investigando hasta qué punto la identificación representa la carga de la anemia.

Deficiencia de vitamina A
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VAD es frecuente en muchos LMIC, particularmente entre PSC, mujeres embarazadas y WRA. En

2005, la OMS estimó que 190 millones de PSC y 9.1 millones de mujeres embarazadas de regiones en riesgo de VAD tenían
deficiencia de VA (según las concentraciones de retinol en suero), lo que representa un tercio de PSC y el 15% de las
mujeres embarazadas de estos países. 66

Se ha observado que VAD y anemia ocurren en las mismas poblaciones durante décadas, y se han descrito

correlaciones significativas entre los biomarcadores del estado de VA y la Hb en

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múltiples países y poblaciones, incluidos niños, adolescentes y adultos en edad preescolar y escolar. 67 Se ha demostrado que la
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suplementación con VA aumenta las concentraciones de Hb, el hematocrito y algunos índices de estado de hierro, incluso cuando se

administra en ausencia de suplementos de hierro. 55,67 Se cree que VAD causa anemia a través de múltiples mecanismos, incluido el

papel de los retinoides en la eritropoyesis, la importancia de VA para la función inmune, así como el papel bien establecido de VA en el

metabolismo del hierro. 67 A diferencia de la IDA, que se caracteriza por un agotamiento de las reservas de hierro, la anemia debido a

VAD se caracteriza por un aumento en las reservas de hierro en el hígado y el bazo y un aumento de las concentraciones séricas de

ferritina. 68 La anemia de VAD se ha descrito alternativamente como hipocrómica o microcítica e hipocrómica, pero otros factores,

incluidas otras deficiencias e infecciones nutricionales, que ocurren simultáneamente pueden causar inconsistencias en los parámetros

de los glóbulos rojos. 67 Los análisis de BRINDA mostraron que entre PSC, VAD se asoció con anemia en casi la mitad de las

encuestas (5/12) y en todos los niveles de carga de enfermedades infecciosas. 49 Entre las WRA en el proyecto BRINDA donde se

evaluaron tanto la ID como la VAD, la VAD y la ID se asociaron con anemia en todas las encuestas (5/5 encuestas) en los grupos de

alta y baja carga de infección. 46 Las estimaciones sobre la cantidad de anemia que se reduciría al abordar el VAD amerita investigación

adicional. Además, al igual que los índices de estado de hierro, los biomarcadores de AV se ven afectados por la inflamación, lo que

complica la evaluación de la anemia por DAV en entornos donde prevalecen las enfermedades infecciosas. 69
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Deficiencias de vitaminas B (riboflavina, B12 y ácido fólico)

Varias vitaminas B están involucradas en la síntesis de Hb o en el metabolismo del hierro, incluyendo riboflavina (B2),

piridoxina (B6), cobalamina (B12) y ácido fólico. Las deficiencias de estos nutrientes se han asociado con anemia; sin

embargo, el grado en que contribuyen a la carga global de anemia varía y, en algunos casos, no está claro. La

deficiencia de vitamina B6 es rara 55 y no será abordado aquí.


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Tanto la vitamina B12 (cobalamina) como la deficiencia de folato pueden provocar anemia macrocítica. Las deficiencias de estos

nutrientes afectan la síntesis de ADN y la división celular en la médula ósea (cambios megaloblásticos), como los neutrófilos

hipersegmentados en el frotis de sangre periférica.


70 La deficiencia de folato también puede conducir a una disminución de la vida útil de los eritrocitos. La deficiencia de vitamina B12 en LMIC

es el resultado más común de una baja ingesta dietética del nutriente. Sus formas biodisponibles solo se encuentran en alimentos de origen

animal; pero la deficiencia de vitamina B12 también puede resultar de la mala absorción, particularmente en los ancianos entre quienes es

común la atrofia gástrica, 71

en casos de anemia perniciosa, una enfermedad autoinmune en la que se forman autoanticuerpos contra el factor intrínseco esencial

para la absorción de B12, y en coinfecciones bacterianas y parasitarias. 13,72 La deficiencia de folato tiende a ser más común en

poblaciones que dependen de trigo o arroz sin fortificar como alimento básico y que consumen bajas cantidades de legumbres y

vegetales de hoja verde. 71 Mujeres embarazadas, bebés prematuros e individuos que viven en regiones endémicas de malaria (ya que el

folato es necesario para el crecimiento del parásito de la malaria) 73 tienen un alto riesgo de deficiencia de folato. 55 Para las mujeres
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durante el embarazo, las demandas de ácido fólico aumentan; y comenzar el embarazo con un estado pobre de folato puede provocar

anemia megaloblástica, que se ve agravada por las necesidades adicionales de folato para la lactancia. 13

Los datos sobre la prevalencia de la vitamina B12 y las deficiencias de folato a nivel nacional son limitados. 74 De siete países con

datos nacionales sobre el estado de B12 (medido utilizando diferentes

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indicadores, incluida la vitamina B12 sérica, la homocisteína o el ácido metilmalónico) principalmente de las Américas y Europa,
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cinco tenían niveles de deficiencia superiores al 5% (el nivel por encima del cual los autores del estudio consideraron que la

deficiencia de B12 es un problema de importancia para la salud pública). 74 En el proyecto BRINDA, entre las 10 encuestas de

WRA, cuatro midieron el estado de la vitamina B12; 46 entre estos, la deficiencia de vitamina B12 fue muy baja (<3%) en México y

Estados Unidos, pero más alta (aproximadamente 15%) en Costa de Marfil y Colombia. 46 En la revisión global de la vitamina B12

y el estado del folato por McLean et al. Se estimó que la deficiencia de folato era de importancia para la salud pública (> 5%

deficiente) en seis de ocho países con datos nacionales, y los grupos particularmente afectados incluyeron PSC en Venezuela

(33.8%), mujeres embarazadas en Costa Rica (48.8%) y Venezuela (25,5%) y las personas mayores en el Reino Unido (15,0%). 74

En las encuestas del proyecto BRINDA de WRA, la prevalencia de deficiencia de folato fue> 80% tanto en Costa de Marfil como

en Georgia, pero <3% en México y Estados Unidos. 46


Manuscrito del autor

Se desconoce la contribución de las deficiencias de B12 y folato a la prevalencia global de anemia, aunque los datos sugieren

que puede ser mínima. Una revisión indicó que una alta prevalencia de B12 o deficiencia de folato no se correlaciona

necesariamente con una alta prevalencia de anemia, excepto posiblemente para las mujeres (y sus bebés y niños) que consumen

dietas vegetarianas con deficiencia de B12. 43 Para respaldar esto, el proyecto BRINDA mostró que las deficiencias de vitamina

B12 y folato no se asociaron significativamente con la anemia, aunque los tamaños de muestra para los estudios que midieron

estas deficiencias fueron limitados. 46

El papel de la riboflavina como cofactor en las reacciones redox es una parte importante del metabolismo del hierro, y la deficiencia de

riboflavina en animales puede disminuir la movilización de hierro de las tiendas, disminuir la absorción de hierro, aumentar las pérdidas

de hierro, 75 y perjudicar la producción de globina. 55 Se cree que la deficiencia de riboflavina es común en muchas poblaciones 75 y se ha

documentado en mujeres embarazadas y lactantes, lactantes, niños en edad escolar, adolescentes y ancianos, tanto en países de altos
Manuscrito del autor

ingresos como en países de bajos ingresos, especialmente donde el consumo de leche / productos lácteos y carne (fuentes primarias de

riboflavina) es bajo. 75 Aún no está claro si la deficiencia de riboflavina es un factor principal que contribuye a la anemia en humanos. En

algunos estudios, se demostró que los suplementos de riboflavina proporcionados junto con los suplementos de hierro tienen un mayor

efecto sobre la concentración de Hb que los suplementos de hierro solos en niños y mujeres embarazadas, aunque no en todos. 76 En un

estudio longitudinal de adultos chinos, la ingesta inadecuada de riboflavina se asoció con anemia al inicio del estudio y un mayor riesgo

de anemia durante un período de seguimiento de 5 años. 77 Sin embargo, en los escolares de Costa de Marfil, la deficiencia de

riboflavina no se asoció con la concentración de Hb o la anemia a pesar de una prevalencia de deficiencia de riboflavina del 65%,

aunque se asoció con ID. 76


Manuscrito del autor

Otras condiciones asociadas con anemia: desnutrición y sobrepeso / obesidad

El retraso en el crecimiento, el desgaste y el bajo peso se han asociado con anemia en algunos estudios,
49,78,79 pero no todos. 80 En los análisis del proyecto BRINDA, el retraso en el crecimiento, el bajo peso y la emaciación se

asociaron con anemia en el PSC en más de la mitad de las encuestas (9/15, 10/15 y 5/15, respectivamente) para las que estas

variables estaban disponibles. 49 Estas manifestaciones de mal estado nutricional se asocian con anemia debido a factores

similares (aunque no constituyen una relación causal), que incluyen una mala nutrición materna, un hogar inadecuado y

Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
Chaparro y Suchdev Página 10

entornos comunitarios, prácticas inadecuadas de alimentación complementaria que conducen a una ingesta pobre de
Manuscrito del autor

micronutrientes y alimentos de origen animal, agua contaminada y saneamiento deficiente, prácticas de lactancia materna
subóptimas e infecciones clínicas y subclínicas. 81

Si bien están más relacionados con la identificación que con la anemia per se, las personas con sobrepeso y obesidad tienen un mayor

riesgo de identificación, como muestran los datos de varios países. 82 Se cree que el vínculo principal entre estas afecciones es a través de

la hepcidina, una hormona peptídica producida predominantemente por el hígado y responsable de la homeostasis del hierro, y que está

elevada en presencia de inflamación. 83 La inflamación subclínica crónica presente en individuos con sobrepeso y obesidad aumenta los

niveles de hepcidina, lo que resulta en una menor absorción de hierro. 82 Sin embargo, las concentraciones de Hb tienden a estar dentro del

rango normal. 82,83

Anemia de inflamación e infección, y enfermedades primarias asociadas con anemia a nivel


Manuscrito del autor

mundial.

Muchas enfermedades están asociadas con la anemia a través de múltiples mecanismos, incluidos los efectos específicos de la enfermedad

en la pérdida de sangre, la hemólisis o la eritropoyesis, y a través de los efectos de la inflamación en el metabolismo del hierro. La presencia

de un recuento de reticulocitos incorrectamente bajo para el grado de anemia se usa clínicamente para indicar afecciones debidas a

deficiencias nutricionales, disminución de los niveles de eritropoyetina, anemia aplásica o síndromes hereditarios de insuficiencia de la

médula ósea. 70 En los análisis mundiales de la carga de anemia entre 1990 y 2010, el anquilostoma, la esquistosomiasis y la malaria

constituyeron tres causas principales de anemia. 2

A continuación, describimos la IA, así como los mecanismos específicos para varias enfermedades predominantes asociadas con

anemia y prevalentes en LMIC.

Anemia de la inflamación
Manuscrito del autor

La anemia por enfermedad crónica o IA generalmente es normocítica con un recuento bajo de reticulocitos y se caracteriza por ser leve

a moderada (concentraciones de Hb 8-10 g / L). 84 En la IA, las citocinas proinflamatorias liberadas en la respuesta de defensa del

huésped a la infección (IL-6 en particular, pero también están involucradas otras citocinas) alteran el metabolismo del hierro para que el

hierro sea secuestrado dentro de las células del sistema reticuloendotelial (hígado y bazo) y enterocitos intestinales, y la producción de

glóbulos rojos y la vida útil se reducen. 84–86 Los efectos sobre el metabolismo del hierro están mediados por la hepcidina, de modo que

las citocinas inflamatorias aumentan su producción, lo que regula negativamente la expresión de ferroportina en los enterocitos

intestinales, macrófagos y hepatocitos, bloqueando así la absorción de hierro y la movilización de hierro de las reservas a la circulación. 82,85,86

Las citocinas inflamatorias también contribuyen a acortar la vida útil de los glóbulos rojos (potencialmente mediante la activación de los

macrófagos), así como al deterioro de la producción y función de EPO e inhibir la proliferación y diferenciación de células progenitoras

eritroides normales. 84,86,87


Manuscrito del autor

La IA ha sido llamada la segunda causa más común de anemia después de la IDA, 84,86 y aunque las enfermedades / infecciones son

las principales causas de anemia, 2 Se desconoce la proporción de anemia global debida a la inflamación, y probablemente varía

según el entorno y la carga de la enfermedad. Entre los PSC en el proyecto BRINDA, la inflamación (según lo evaluado a través de la

medición de PCR y / o AGP) generalmente se asoció con anemia en todos los países (encuestas 9/10). Sin embargo, en un

Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
Chaparro y Suchdev Página 11

El análisis agrupado de países por carga de infección (que refleja el saneamiento, la calidad del agua potable y la prevalencia de
Manuscrito del autor

malaria, diarrea o esquistosomiasis), la inflamación se asoció con anemia en los grupos de carga de infección alta y muy alta, pero

no en los grupos de baja y alta grupos de infección moderada. Entre los PSC anémicos en países con carga de infección baja,

moderada, alta y muy alta, el 9,1%, el 13,7%, el 37,4% y el 70,3%, respectivamente, también tenían inflamación (cualquier nivel). 49 Por

lo tanto, en países con mayor carga de enfermedades infecciosas, el papel de la inflamación es probablemente mayor que en

países con menor carga de enfermedades infecciosas. Entre las WRA, la inflamación se asoció significativamente con la anemia en

países con una carga alta y baja (pero no moderada) de enfermedades infecciosas; Las probabilidades de anemia entre WRA con

inflamación fueron 90% y 50% más que las probabilidades entre WRA sin inflamación en países con alta y baja infección,

respectivamente. En los ancianos, se cree que aproximadamente el 10-32% de la anemia se debe a la inflamación, ya que los

niveles circulantes de IL-6 aumentan con el aumento de la edad, aunque hay muchas otras causas de anemia, incluida la

identificación y otras patologías, que se vuelven más comunes con Edad avanzada. 88
Manuscrito del autor

Infecciones por helmintos transmitidas por el suelo

Anquilostoma ( Necator americanus y Ancylostoma duodenale) es el helminto primario transmitido por el suelo asociado con anemia.

El anquilostoma se adhiere y se alimenta desde la mucosa intestinal causando pérdida de sangre (y hierro) y, dependiendo del

estado de hierro subyacente y la presencia de otros factores de riesgo, puede conducir a la IDA. Los anquilostomas son comunes en

África subsahariana y el sudeste asiático, particularmente en áreas con pobreza, agua pobre, saneamiento, higiene e infraestructura,

causando un estimado de 576-740 millones de infecciones. 89 La gravedad de la pérdida de sangre y el posterior riesgo de anemia

por infección por anquilostomas está determinada por varios factores: (1) la intensidad de la infección (por ejemplo, el número de

anquilostomas que alberga un individuo), (2) las especies de anquilostomas y (3) si Hay coinfección con múltiples parásitos. Las

infecciones por anquilostomas de intensidad moderada y fuerte se asocian con una Hb más baja en los escolares, mientras que en

los adultos, cualquier nivel de infección se asocia con una Hb más baja. 90
Manuscrito del autor

Sin embargo, los niños con un estado de hierro deficiente, aún pueden verse afectados negativamente incluso por infecciones leves por

anquilostomas. 90 A. duodenale la infección se asocia con un mayor riesgo de identificación y anemia debido a una pérdida de sangre cinco

veces mayor, en comparación con N. americanus. 91 91

Sin embargo, las dos especies se superponen geográficamente y ambas son endémicas en muchas áreas. 91 91

Coinfección con múltiples parásitos, como Esquistosoma sp., lombriz intestinal


(lombriz intestinal), Trichuris trichiura ( látigo), o Plasmodium Se ha demostrado que tiene un efecto aditivo sobre el riesgo de

anemia, con un efecto mayor que el esperado si estas especies tuvieran efectos independientes sobre la anemia. 79,92,93 El

tratamiento antihelmíntico, en particular el albendazol y el albendazol administrado con prazicuantel, tiene efectos

beneficiosos sobre la Hb.


90
Manuscrito del autor

En un análisis sistemático que clasificó las causas de la carga de anemia global en 2010 por prevalencia, la infección por

anquilostomas se clasificó como la tercera y cuarta causa más prevalente entre hombres y mujeres, respectivamente, aunque la

anemia por anquilostomas disminuyó entre 1990 y 2010, particularmente para los hombres . 2 La anemia por infección por

anquilostomas fue una causa predominante de anemia en el este de Asia y Oceanía. 2 Las infecciones por anquilostomas tienden a ser

menos comunes entre los PSC (p. Ej., <2.5 años de edad) y pueden no contribuir significativamente a la anemia entre este grupo más

vulnerable. 94 Sin embargo, en un estudio de causas de anemia severa

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Chaparro y Suchdev Pagina 12

en los niños de Malawi, las infecciones por anquilostomas fueron más comunes y más intensas en los niños con anemia severa, y
Manuscrito del autor

tres cuartos de los niños infectados tenían menos de 2 años (y por lo tanto no serían el foco de los regímenes de tratamiento

actuales). 48 Los autores especularon que los niños más pequeños podrían ser más vulnerables a complicaciones hematológicas

graves por infecciones graves por anquilostomas.

Esquistosomiasis

La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria transmitida por caracoles de agua dulce infectados con una de las cinco

variedades de Esquistosoma parásito y ocurre principalmente en el África subsahariana. Afecta aproximadamente a 240 millones de

personas en hasta 78 países y alcanza la intensidad y prevalencia máximas en niños de 10 a 15 años. 95,96 Los mecanismos exactos

de la anemia inducida por esquistosomiasis no se conocen bien, y la relación también puede depender de la especie de

Esquistosoma parásito causante de la infección. Los datos son más consistentes para una relación causal entre S. japonicum y anemia,
Manuscrito del autor

aunque la anemia se ha asociado con las otras dos especies principales: S. haematobium y S. mansoni -también. 96 Se ha demostrado

que la esquistosomiasis, de manera similar al anquilostoma, conduce a la pérdida de sangre, particularmente si la intensidad de la

infección es alta, lo que puede contribuir a la IDA. 96 De hecho, la esquistosomiasis está relacionada con el deterioro cognitivo, que

puede deberse al menos en parte a la identificación resultante. 96 La infección por esquistosoma también puede contribuir a la anemia a

través del secuestro esplénico de los eritrocitos, la vida de los glóbulos rojos fallecidos, la hemólisis autoinmune o la IA. 96 La

esquistosomiasis es una causa principal de anemia en el África subsahariana, particularmente entre las mujeres. 2 Además, entre 1990

y 2010, la esquistosomiasis como causa de anemia aumentó en ambos sexos, pero un poco más entre las mujeres.

Malaria
Manuscrito del autor

Malaria causada por Plasmodium los parásitos pueden causar anemia severa, además de otras complicaciones, incluida la muerte. P.

falciparum es el más frecuente en África y responsable de la mayoría de las muertes relacionadas con la malaria, y P. vivax es

predominante fuera del África subsahariana. Casi la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer malaria, aunque la

región africana de la OMS tiene una carga desproporcionadamente alta de malaria, que representa el 90% de los casos de malaria y

el 92% de las muertes por malaria (a partir de 2015). 97 Las personas con mayor riesgo de contraer malaria y desarrollar

enfermedades graves incluyen bebés, PSC y mujeres embarazadas; Más de dos tercios de las muertes por malaria ocurren entre

niños menores de 5 años. 97

La malaria existe comúnmente en áreas donde la identificación también está presente; La identificación puede proteger contra la malaria

severa en humanos, 98 y la relación entre hierro y malaria es compleja. El parásito requiere hierro para crecer, y la malaria altera

significativamente el metabolismo y la distribución del hierro de múltiples maneras, incluso a través de la hemólisis, la liberación de hemo, la

eritropoyesis defectuosa, el aumento de hierro en los macrófagos y la disminución de la absorción de hierro. 98 El mecanismo para la anemia
Manuscrito del autor

relacionada con la malaria es multifactorial, incluido el aumento de la hemólisis de los glóbulos rojos parasitados, pero lo que es más

importante, la mayor destrucción de los eritrocitos no parasitados, que es el principal contribuyente al desarrollo de anemia en la malaria. 99 La

disminución de la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis suprimida) durante y durante días o semanas después de la malaria aguda

también contribuye a la anemia.

13 al igual que el aumento del aclaramiento de glóbulos rojos y la supervivencia reducida de los eritrocitos 99 La pérdida de sangre no es una

causa de anemia debido a la malaria. La hepcidina está regulada por aumento en la infección de malaria, que también

Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
Chaparro y Suchdev Página 13

probablemente contribuye a la anemia. 98 El control de la malaria en áreas endémicas puede reducir la anemia y la anemia severa en
niños menores de 5 años en un 27% y 60%, respectivamente. 100
Manuscrito del autor

La malaria es una de las principales causas de anemia a nivel mundial. 2 y es una causa principal de anemia severa. La malaria

es una causa aún más común de anemia en África subsahariana, particularmente en África subsahariana occidental, donde la

malaria representa el 25% de la prevalencia de anemia. 2 Entre los PSC analizados en el proyecto BRINDA, la malaria se asoció

consistentemente con anemia en todas las encuestas realizadas en áreas endémicas (5/5). 49

VIH

La anemia es una de las anomalías hematológicas más comunes entre las personas infectadas con el VIH; Por lo general, se

caracteriza por una anemia normocrómica y normocítica con un recuento bajo de reticulocitos, depósitos normales de hierro y una

respuesta EPO alterada. 101 La prevalencia de anemia en individuos VIH positivos aumenta con el avance de la enfermedad y se cree

que es el resultado de varios factores, tanto indirectos como directamente relacionados con el virus. La infección por VIH causa una
Manuscrito del autor

respuesta de fase aguda crónica, elevación de la hepcidina y la IA, y alteración del metabolismo del hierro. 101,102 Las infecciones

oportunistas comunes entre los pacientes VIH positivos también pueden provocar anemia (p. Ej., Malaria y anquilostomas) al igual que

las deficiencias nutricionales derivadas del virus. 101 El virus del VIH también parece tener efectos directos sobre la anemia al afectar

las células progenitoras hematopoyéticas y disminuir la capacidad de respuesta a la EPO. 101 Se ha demostrado que los

antirretrovirales reducen la incidencia de anemia y aumentan los niveles de Hb. 101,102 Finalmente, la anemia entre los pacientes con

VIH es un predictor de la progresión al SIDA, ya que el grado de anemia se correlaciona con la progresión de la enfermedad. 101 y se

asocia independientemente con la mortalidad. 103

Tuberculosis
Manuscrito del autor

La anemia es común entre los pacientes con tuberculosis (TB) y puede ser más común entre los coinfectados con TB y VIH. 104 En

un estudio de Malawi, más de las tres cuartas partes (77%) de los pacientes con TB sin VIH tenían anemia, mientras que el 88%

de los pacientes coinfectados con TB / VIH tenían anemia. 105 En Indonesia, el 60% de los pacientes con tuberculosis malnutrida

eran anémicos, 106

mientras que en Uganda, el 71% de los pacientes coinfectados con TB / VIH padecían anemia. 107 Se cree que la anemia entre los pacientes

con TB pulmonar es el resultado de la IA, así como un aumento de la pérdida de sangre por hemoptisis (sangre en el esputo), disminución

de la producción de glóbulos rojos y falta de apetito y consumo de alimentos, lo que conduce a un mal estado de los nutrientes (del hierro

pero también de otros nutrientes , incluido el selenio en un estudio 105) .104 En Tanzania, Gambia y Sudáfrica, la IA fue la causa principal de

anemia en pacientes con tuberculosis. 108-110

Trastornos genéticos de HB
Manuscrito del autor

A nivel mundial, se estima que 330,000 niños nacen cada año con un trastorno de Hb hereditario grave (83% con anemia de células

falciformes o una de sus variantes; 17% con una forma de talasemia) 31 y aproximadamente el 80% de estos nacimientos ocurren en

LMIC. 111 Aproximadamente, se estima que el 5% de la población mundial porta una variante de Hb significativa (p. Ej., Una variante

genética que puede causar un trastorno grave que incluye la enfermedad de células falciformes o una forma de talasemia); El

porcentaje es mucho mayor en África (18%) y Asia (7%). 31 Trastornos de células falciformes (SCD),

Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
Chaparro y Suchdev Página 14

que están asociados con la anemia hemolítica crónica, son el trastorno genético de Hb más común que se encuentra
predominantemente en el África subsahariana (donde es el trastorno genético más común), seguido de β- y α- talasemia,
Manuscrito del autor

concentrada principalmente en el sudeste asiático. 111

Aunque no se discute en detalle aquí, la deficiencia de G6PD es una de las anomalías enzimáticas hereditarias más comunes en

humanos, y su distribución tiende a superponerse con áreas donde la malaria es endémica. 112 En respuesta a ciertos factores

desencadenantes, por ejemplo, la ingestión de habas y la exposición a la primaquina antipalúdica, puede producirse anemia hemolítica

aguda; 112 Se estima que la deficiencia de G6PD se encuentra entre las 35 principales causas de anemia a nivel mundial. 2 La proporción

de anemia debida a trastornos genéticos de Hb, que actualmente son causas inmutables de anemia, en los LMIC solo aumentará a

medida que otras causas (por ejemplo, deficiencias nutricionales y enfermedades infecciosas) estén mejor controladas. Esto requiere una

mayor comprensión de la contribución de los trastornos sanguíneos hereditarios a la carga de anemia; un estudio reciente de Malawi

encontró que el 60% de las muestras analizadas para trastornos sanguíneos hereditarios (células falciformes, deficiencia de G6PD y α-

talasemia) entre PSC en la Encuesta demográfica y de salud de Malawi tuvo al menos un resultado anormal. 113
Manuscrito del autor

Trastornos de células falciformes

En la enfermedad de células falciformes, eritrocitos en forma de hoz, producidos como resultado de un defecto β- cadena de globina:

bloquea los vasos sanguíneos pequeños, daña los vasos sanguíneos grandes, causa dolor intenso y daño a los órganos residuales, y

tiene una vida útil mucho más corta, lo que lleva a la anemia hemolítica crónica. 31,114 Los niños con MSC tienen un mayor riesgo de

infecciones y desnutrición, lo que puede tener repercusiones negativas para la salud, incluidos episodios dolorosos y un aumento de la

hemólisis, que puede conducir a una anemia aguda grave. 114

Las MSC fueron la quinta y séptima causa principal de anemia entre mujeres y hombres, respectivamente, en 2010. 2 Aunque el

rasgo de células falciformes es más frecuente en África (donde se ven afectadas 11 por 1000 concepciones), 31 La anemia
Manuscrito del autor

falciforme representa una mayor proporción de casos en Europa occidental, América del Norte y otras regiones de altos ingresos

debido a la mayor esperanza de vida en estos países, así como a algunas otras causas. 2

Talassemias

Las talasemias son un grupo de afecciones hereditarias en las que hay defectos en la síntesis de una o más de las cadenas

de globina que constituyen la Hb; α- la talasemia es causada por la ausencia o reducción de la síntesis de α- cadena de

globina, y β- la talasemia es causada por la ausencia o reducción de la síntesis de β- cadena de globina. 115 Este grupo de

trastornos autosómicos recesivos se caracteriza por anemia hemolítica y eritropoyesis alterada, entre otras complicaciones

según la gravedad del defecto genético, desde portadores del rasgo que son asintomáticos hasta aquellos que experimentan

anemia severa, crecimiento deficiente y anomalías esqueléticas, y muerte (en los casos de α- o β- talasemia mayor). 115
Manuscrito del autor

A nivel mundial, se estima que aproximadamente el 1.7% de la población mundial transporta α- o β-

rasgo de talasemia (p. ej., portadores asintomáticos), aunque dentro de grupos étnicos particulares: α-

la talasemia es más común en personas de África y el sudeste asiático, mientras que β-

La talasemia se encuentra con mayor frecuencia en individuos del Mediterráneo, África y el sudeste asiático; la tasa

puede estar entre 5% y 30%. 115 Las talasemias se estimaron como

Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
Chaparro y Suchdev Página 15

La sexta y novena causas más frecuentes de anemia a nivel mundial entre mujeres y hombres, respectivamente,
pero se clasificaron más alto en Australasia, Europa central y oriental, Asia central y sudoriental, el norte de África
Manuscrito del autor

y Oriente Medio. 2

Posibles indicaciones para la investigación.

A pesar de los avances en la comprensión de la etiología, la epidemiología y la fisiopatología de la anemia, persisten

importantes lagunas en la investigación. Por ejemplo, los estudios para optimizar la evaluación de la anemia utilizando Hb

(p. Ej., Precisión, rentabilidad y definición de umbrales que tengan importancia fisiológica y para la salud) mejorarían la

capacidad de evaluar la carga de anemia. También quedan preguntas sobre la comprensión de la contribución de la

nutrición en la etiología de la anemia, así como las causas no nutricionales, como las infecciones y los factores

ambientales, y las causas no modificables, como los trastornos hereditarios de la Hb. Un desafío para los programas es

determinar cómo implementar programas de control de anemia que aborden simultáneamente las causas específicas del

contexto de la anemia. Sin abordar estas brechas en el conocimiento y la ciencia de implementación,


Manuscrito del autor

Resumen y conclusiones

La anemia sigue siendo un problema de salud global generalizado y significativo que aún no se ha abordado adecuadamente,

particularmente en los países de bajo consumo de energía, donde el progreso ha sido lento y desigual. Aunque la identificación sigue

siendo una causa principal de anemia en la mayoría de las regiones, el trabajo reciente sugiere que la etiología de la anemia es compleja

y específica del contexto. Se necesitan esfuerzos para comprender mejor cómo las principales causas de anemia, incluidas la ID y otras

deficiencias nutricionales, enfermedades y trastornos de Hb, contribuyen a la anemia para que se puedan implementar intervenciones

apropiadas en entornos específicos. Este trabajo requerirá la inclusión de medidas bioquímicas del estado de micronutrientes (hierro y VA

principalmente) y marcadores de inflamación, además de índices hematológicos al evaluar la anemia clínicamente y en las poblaciones.
Manuscrito del autor

Expresiones de gratitud

Este trabajo fue comisionado y apoyado financieramente por la Unidad de Orientación de Evidencia y Programa, Departamento de
Nutrición para la Salud y el Desarrollo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Ginebra, Suiza.

Divulgar

Los hallazgos y conclusiones en este informe son los de los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades.

Referencias
Manuscrito del autor

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Figura 1.
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Manuscrito del autor
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Figura 2.
Un modelo conceptual de etiología de la anemia. Los determinantes delineados con bordes más gruesos se consideran los

principales contribuyentes a la anemia a nivel mundial. Adaptado de las Refs. 13,44 y 45.
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Ann NY Acad Sci. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2019 el 16 de agosto.
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Tabla 1.

Concentraciones de hemoglobina (g / L) para diagnosticar anemia al nivel del mar 1, una

Anemia

Población No anémico Leve Moderado Severo


Chaparro y Suchdev

Niños de 6 a 59 meses de edad ≥110 100-109 70−99 < 70

Niños de 5 a 11 años de edad ≥115 110-114 80−109 < 80

Niños de 12 a 14 años de edad ≥120 110-119 80−109 < 80

Mujeres no embarazadas (15 años de edad y mayores) ≥120 110-119 80−109 < 80

Mujeres embarazadas ≥110 100-109 70−99 < 70

Hombres (15 años de edad y mayores) ≥130 110-129 80−109 < 80

una Ajustes recomendados para la altitud y el comportamiento de fumar antes de aplicar los límites.

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Tabla 2.

Causas comunes y clasificaciones de anemia una

Aumento de la pérdida / destrucción de glóbulos rojos Eritropoyesis deficiente / defectuosa

Pérdida de sangre Hemólisis excesiva


Chaparro y Suchdev

Agudo Crónico Adquirido Hereditario Microcítico Normocítico, normocrómico Macrocítico

Hemorragia • Sangrado menstrual abundante • Inmune mediado • Trastornos de la hemoglobina • Deficiencia de hierro • Anemia de inflamación • Deficiencia de folato
(enfermedad crónica).
post parto • Pérdida de sangre gastrointestinal ( infección • Microangiopática (trastornos de células falciformes y • Anemia de inflamación • Deficiencia de
(enfermedad crónica). vitamina B12
por anquilostomas, úlceras, • Infección (malaria) talasemias) • Enfermedad renal
esquistosomiasis) • Hiperesplenismo • Enzimopatías (deficiencia de • Insuficiencia de la médula ósea (anemia
aplásica, leucemia)
• Pérdida de sangre urinaria ( esquistosomiasis) G6PD) • Talasemias Deficiencia de
vitamina A

una No todas las posibles causas de anemia se identifican en esta lista. Las causas en negrita se analizan en el texto y se consideran causas más frecuentes a nivel de población en países de ingresos bajos y medianos. Esta tabla está adaptada de la Ref. 40)

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