APENDICITIS AGUDA: COMPRENSIÓN MODERNA DE LA PATOGÉNESIS, DIAGNÓSTICO Y

MANEJO
La apendicitis aguda es una de las emergencias abdominales más comunes en todo el mundo. La causa sigue siendo poco conocida,
con pocos avances en las últimas décadas. Obtener un diagnóstico preoperatorio seguro sigue siendo un desafío, ya que la
posibilidad de apendicitis debe ser considerada en cualquier paciente que presente un abdomen agudo. Aunque los biomarcadores
y las imágenes son complementos valiosos para la historia y el examen, sus limitaciones significan que la evaluación clínica sigue
siendo la base del diagnóstico. Se utiliza una clasificación clínica para estratificar el tratamiento en función de la inflamación simple
(no perforada) y compleja (gangrenosa o perforada), aunque muchos pacientes permanecen con un diagnóstico equívoco, que es
uno de los dilemas más desafiantes. Una división observada en el curso de la enfermedad sugiere que algunos casos de apendicitis
simple pueden ser autolimitados o responder solo a los antibióticos, mientras que otro tipo a menudo parece perforar antes de
que el paciente llegue al hospital. Aunque la tasa de mortalidad es baja, las complicaciones postoperatorias son comunes en la
enfermedad compleja. Discutimos el conocimiento existente en patogénesis, diagnóstico moderno y estrategias evolutivas en el
manejo que conducen a la atención estratificada para los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas generales más comunes en todo el mundo, con un riesgo estimado de
por vida del 7 al 8% .1 Por consiguiente, la apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en todo el
mundo y representa una carga importante para los sistemas de salud modernos. A pesar de ser tan común, aún persiste una mala
comprensión de las causas de la apendicitis y la ausencia de discriminadores confiables para la gravedad de la enfermedad. Una
cantidad insuficiente de investigación clínica ha llevado a la incertidumbre sobre las mejores prácticas, con la posterior variación
internacional en la entrega y, como posible consecuencia, la variación en el resultado. El objetivo de esta revisión es proporcionar
una actualización de vanguardia sobre las controversias existentes en la patogénesis, diagnóstico y tratamiento clínico de la
apendicitis aguda.

COMPRENSIÓN EVOLUTIVA DE LA APENDICITIS AGUDA.

EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis aguda ocurre a una tasa de alrededor de 90 a 100 pacientes por cada 100 000 habitantes por año en los países
desarrollados. La incidencia máxima generalmente ocurre en la segunda o tercera década de la vida, y la enfermedad es menos
común en ambos extremos de la edad. La mayoría de los estudios muestran un ligero predominio masculino. Se informan
diferencias geográficas, con riesgos de por vida de apendicitis del 16% en Corea del Sur, 9 · 0% en los EE. UU. Y 1 · 8% en África.

CAUSAS

La obstrucción luminal directa puede causar apendicitis (a menudo por un fecolito, hiperplasia linfoide o heces impactadas; rara
vez por un tumor apendicular o cecal), pero estos tienden a ser excepciones en lugar de ocurrencias regulares. Aunque se sabe
que varios agentes infecciosos desencadenan o se asocian con la apendicitis, la gama completa de causas específicas sigue siendo
desconocida. Las teorías recientes se centran en factores genéticos, influencias ambientales e infecciones. Aunque no se ha
identificado ningún gen definido, el riesgo de apendicitis es aproximadamente tres veces mayor en miembros de familias con
antecedentes positivos de apendicitis que en aquellos sin antecedentes familiares, y un estudio de gemelos sugiere que los efectos
genéticos representan aproximadamente el 30% de la variación en el riesgo de desarrollar apendicitis.

Los factores ambientales pueden jugar un papel importante, ya que los estudios informan una presentación predominantemente
estacional durante el verano, que se ha asociado estadísticamente con una cantidad elevada de ozono ambiental a nivel del suelo,
que se utiliza como marcador de la contaminación del aire. además indica una causa infecciosa. Las mujeres embarazadas parecen
tener un riesgo reducido de apendicitis, con el menor riesgo en el tercer trimestre, aunque la apendicitis es un desafío diagnóstico
cuando ocurre en este subgrupo.

Los datos de etnicidad a nivel de población del Reino Unido y los EE. UU. Muestran que la apendicitis es menos común en grupos
no blancos que en individuos blancos, aunque tenemos poca comprensión de los motivos. Por el contrario, los grupos étnicos
minoritarios tienen un mayor riesgo de perforación cuando tienen apendicitis, aunque este hallazgo podría deberse a un acceso
desigual a la atención y no a una predisposición; La evidencia definitiva es escasa.

La apendicitis neurogénica también se ha sugerido como un mecanismo causante del dolor. Caracterizado por la proliferación
excesiva de fibras nerviosas en el apéndice con sobreactivación de neuropéptidos, este trastorno poco conocido podría ser
bastante común, especialmente en niños. De una serie de casos de 29 pacientes, la neurogenicidad estuvo presente tanto en las
muestras inflamadas como en las del apéndice normal.13 En teoría, este hallazgo podría proporcionar una explicación para la
mejora después de la apendicectomía normal, aunque la evidencia de esto y de su importancia general es escasa.

EL MICROBIOMA EN LA APENDICITIS.
El apéndice podría servir como reservorio microbiano para la repoblación del tracto gastrointestinal en tiempos de necesidad,
pero los datos relevantes son escasos. El crecimiento bacteriano en los apéndices inflamados eliminados consiste en una mezcla
de bacterias aeróbicas y anaerobias, con mayor frecuencia dominado por Escherichia coli y Bacteroides spp. Un pequeño estudio
novedoso que utilizó secuenciación de próxima generación registró un número mayor y una mayor variación de (hasta 15)
filamentos bacterianos de lo esperado en pacientes con apendicitis aguda. En particular, la presencia de Fusobacterium spp parecía
corresponder a la gravedad de la enfermedad (incluido el riesgo de perforación), corroborando los hallazgos del material de archivo
en otros dos estudios.

La evidencia de un papel para el equilibrio inmunológico proviene de estudios epidemiológicos que muestran un riesgo reducido
de desarrollar colitis ulcerosa después de la apendicectomía, con un riesgo ligeramente mayor de enfermedad de Crohn. Además,
la apendicectomía se ha asociado con un mayor riesgo de colitis severa por Clostridium difficile futuro que necesite colectomía. o
no estos hallazgos apuntan a cambios en el microbioma intestinal humano o a la extracción de un órgano linfoide con un papel en
la función inmune humana que se desconoce en la actualidad.

CLASIFICACIÓN

Independientemente de la causa, la estratificación clínica de la gravedad en la presentación, que se basa en la evaluación

preoperatoria en lugar de la histopatología postoperatoria, es ventajosa para los cirujanos y pacientes porque permite la
planificación perioperatoria estratificada. Sin embargo, muchos pacientes solo pueden clasificarse con un diagnóstico equívoco,
que sigue siendo uno de los dilemas más desafiantes en el tratamiento del dolor abdominal agudo. La tabla 1 y la figura 1 muestran
la base patológica de cada estrato de apendicitis.

Una teoría debatida divide la apendicitis aguda en formas separadas de procesos de inflamación aguda con diferentes destinos.
Una es la apendicitis inflamada simple sin gangrena o necrosis que no procede a la perforación. Esta llamada forma reversible
puede presentarse como inflamación flemonosa (productora de pus) o avanzada (pero sin gangrena o perforación) que podría
necesitar cirugía, o alternativamente como una inflamación leve que puede resolverse, ya sea espontáneamente o con terapia con
antibióticos. Por el contrario, el tipo inflamatorio más grave avanza rápidamente a gangrena, perforación o ambas. Los datos para
respaldar tipos separados de inflamación surgen de registros clínicos y estudios de laboratorio. En estudios basados en la
población, la tasa de apendicitis no perforada ha disminuido en general en pacientes masculinos entre 1970 y 2004, con una
disminución aún mayor en pacientes femeninas. No se informó una disminución similar en la tasa de apendicitis perforada. Aunque
este hallazgo sugiere que existe una desconexión entre la enfermedad perforada y la no perforada, también podría ser indicativo
de un diagnóstico mejorado con un mayor uso de imágenes durante el período, reclasificando alguna apendicitis temprana
previamente etiquetada en otros diagnósticos.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS MODERNAS

El diagnóstico moderno tiene como objetivo primero confirmar o eliminar un diagnóstico de apendicitis, y segundo estratificar una
enfermedad simple y compleja cuando se sospecha apendicitis. La estrategia óptima que limita el daño (p. Ej., La radiación de las
imágenes) al tiempo que mantiene un alto grado de precisión aún no ha logrado un consenso, lo que representa la dificultad que
enfrentan los pacientes y los cirujanos.

BIOMARCADORES

Los biomarcadores se usan para complementar la historia del paciente y el examen clínico, especialmente en niños, mujeres en
edad fértil y pacientes de edad avanzada cuando el diagnóstico es difícil. Ningún marcador inflamatorio solo, como el recuento de
glóbulos blancos, la proteína C reactiva u otras pruebas novedosas, incluida la procalcitonina, puede identificar la apendicitis con
alta especificidad y sensibilidad. Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos se obtiene en prácticamente todos los pacientes
que son evaluados por apendicitis, cuando están disponibles. Se sugirió una variedad de nuevos biomarcadores durante la última
década, incluida la bilirrubina, pero estos no tienen validez externa y sufren repetidamente de baja sensibilidad, lo que significa
que es poco probable que entren en la práctica clínica.

REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA O PUNTAJES DE RIESGO

Todos y cada uno de los signos clínicos de apendicitis solo tienen un valor predictivo pobre. Sin embargo, en combinación, su
capacidad predictiva es mucho más fuerte, aunque no es perfectamente precisa. En consecuencia, se han desarrollado varias
puntuaciones de riesgo clínico, cuyo objetivo es identificar a los pacientes con apendicitis de bajo, intermedio y alto riesgo (figura
2), lo que permite estratificar las investigaciones adicionales de acuerdo con el riesgo (figura 3).

El puntaje más utilizado hasta ahora es el puntaje de Alvarado. Una revisión sistemática y un estudio de precisión diagnóstica
combinada mostraron que el puntaje tiene buena sensibilidad (especialmente en hombres) pero baja especificidad, lo que limita
su impacto clínico y significa que pocos cirujanos confían en él para guiar el manejo más allá de su propia opinión clínica. La
capacidad predictiva de cada componente del puntaje de Alvarado modificado recientemente derivado en niños se muestra en el
apéndice p 2.25 Recientemente, se ha desarrollado el puntaje de respuesta inflamatoria de apendicitis, y parece superar el puntaje
de Alvarado en términos de precisión.

ULTRASONOGRAFÍA TRANSABDOMINAL

La dependencia inicial de la ecografía se ha vuelto más cautelosa recientemente debido a la sensibilidad moderada (86%, IC 95%
83-88) y la especificidad (81%, 78-84) como se muestra a través de la precisión diagnóstica combinada de 14 estudios, lo que limita
su capacidad de diagnóstico. Debido a la necesidad de un operador especializado, a menudo no está disponible fuera de horario y
los fines de semana, lo que limita aún más su utilidad. Su papel de investigación de primera línea es mayor en los niños, que suelen
tener una musculatura más delgada, menos grasa abdominal y una mayor necesidad de evitar la radiación que los pacientes
adultos.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

En pacientes adolescentes y adultos, la tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la estrategia de imagen más
ampliamente aceptada. En los EE. UU., Se utiliza en el 86% de los pacientes, con una sensibilidad del 92,3%. Este enfoque ha
llevado a una tasa de apendicectomía normal del 6%. La absorción fuera de América del Norte es menor debido a las
preocupaciones sobre el riesgo de exposición a la radiación en niños y adultos jóvenes, la variación en los sistemas de
remuneración de los hospitales, la falta de disponibilidad fuera del horario normal y la falta de escáneres en hospitales de bajos
recursos. En un ensayo controlado aleatorio que comparó la TC de dosis baja versus la dosis estándar en 891 pacientes, la tasa de
apendicectomía normal fue del 3,5% para la TC de dosis baja versus el 3,1% para la TC de dosis estándar, aunque estos escáneres
de tecnología avanzada no son en uso generalizado. Para pacientes mayores con mayor riesgo de malignidad, se recomienda la TC
preoperatoria para identificar malignidad que se hace pasar por (o causa) apendicitis. Es probable que la CT selectiva basada en
las puntuaciones de riesgo clínico apunte a su uso y justifique la exposición a la radiación (figura 3).
RESONANCIA MAGNÉTICA

La resonancia magnética para pacientes con abdomen agudo podría eliminar los riesgos asociados con el uso de radiación en
pacientes jóvenes. Sin embargo, se sabe poco sobre el uso exacto y la precisión de la resonancia magnética en el abdomen agudo.
Primero, pocas unidades en todo el mundo pueden proporcionar MRI de acceso inmediato en la actualidad. En segundo lugar, la
resonancia magnética no tiene mejor precisión que la apendicitis perforada indiscriminada por ultrasonido.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN PACIENTES JÓVENES.

En pacientes femeninas en edad reproductiva, el enfoque de diagnóstico inicial incluye una prueba de embarazo urinario para
identificar un posible embarazo ectópico y una ecografía transvaginal para identificar la patología ovárica. En casos equívocos, una
evaluación clínica exhaustiva (incluido el examen pélvico) por parte de los ginecólogos de guardia puede diferenciar la patología
alternativa y dirigir investigaciones adicionales. La laparoscopía temprana se ha sugerido como un método para mejorar el
diagnóstico en pacientes femeninas con un diagnóstico equívoco, y hasta ahora se ha evaluado en ensayos aleatorios de un solo
centro. Cuando se compara con la observación clínica y la escalada selectiva, la laparoscopia temprana de rutina aumenta la tasa
de diagnóstico y podría permitir el alta hospitalaria antes que la observación sola.

DIFERENCIACIÓN DE ENFERMEDAD SIMPLE DE ENFERMEDAD COMPLEJA

Ni la TC ni la IRM de emergencia pueden discriminar entre apendicitis perforada y no perforada, lo que limita la capacidad de los
médicos para estratificar objetivamente a los pacientes por demoras cortas en el hospital antes de la cirugía o para la selección de
ensayos de tratamiento no quirúrgico con antibióticos. La presencia de un apendicolito en las imágenes radiológicas se asocia con
un mayor riesgo de falla antibiótica y recurrencia, mientras que la tríada de nivel de proteína C reactiva por debajo de 60 mg / L,
recuento de glóbulos blancos inferior a 12 × 109 y edad menor de Se ha informado que 60 años predicen el éxito de los antibióticos.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

GESTIÓN NO OPERATIVA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRIMARIO DE LA APENDICITIS INFLAMADA SIMPLE

Recientemente, los antibióticos se han propuesto como un solo tratamiento para la apendicitis no complicada, pero no sin
controversia. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que comparaban antibióticos con apendicectomía ha demostrado
que aunque el tratamiento con antibióticos solo puede ser exitoso, los pacientes deben ser informado de una tasa de fracaso al
año de alrededor del 25-30% con necesidad de reingreso o cirugía (tabla 2). Un ensayo controlado aleatorio piloto sugiere que
esta estrategia también podría ser efectiva en niños, aunque de manera similar a los adultos, el 38% necesita apendicectomía
posterior durante el seguimiento.

Los ensayos controlados aleatorios realizados hasta el momento tienen limitaciones metodológicas, incluidos diferentes criterios
para el diagnóstico, baja tasa de inclusión de pacientes elegibles, medidas de resultado inadecuadas y un seguimiento diferente
entre los grupos. Importantemente, algunos estudios no confirmaron el diagnóstico con imágenes, que en combinación con un
cruce sustancial entre los grupos de estudio ha llevado a algunos cirujanos a cuestionar la validez de los hallazgos. Dentro del
metanálisis más reciente, tres estudios se originaron en Suecia y uno en Francia, lo que significa que estos hallazgos podrían no
ser generalizables automáticamente en todo el mundo debido a cuestiones de origen étnico y acceso a la atención médica. El
último ensayo aleatorizado, no incluido en este metanálisis, se basó en un diagnóstico confirmado por TC y agrega más datos del
norte de Europa (Finlandia); mostró una tasa de fracaso similar a 1 año (27%) a estudios previos.

Hasta que surjan criterios de selección más precisos (basados en combinaciones de puntajes de riesgo clínico e imágenes) para
pacientes o subgrupos que probablemente tengan éxito a largo plazo del tratamiento con antibióticos primarios, los pacientes
adecuados con síntomas leves (que representan una apendicitis leve a moderada) Lo ideal sería participar en ensayos clínicos
aleatorizados, o al menos ser informados acerca de una tasa de fracaso del tratamiento antibiótico de 25 a 30% a 1 año solo.

ELECCIÓN DEL RÉGIMEN ANTIBIÓTICO

Se deben recetar antibióticos con cobertura aeróbica y anaeróbica para las bacterias intestinales comunes, teniendo en cuenta los
patrones de resistencia local y el potencial de causas heterogéneas. Se han administrado antibióticos por vía intravenosa durante
1-3 días en todos los ensayos referidos; La terapia oral total no ha sido probada. Por lo tanto, una recomendación razonable es al
menos 1 día de tratamiento intravenoso y también vigilancia hospitalaria, en vista del hecho de que la apendicectomía de rescate
se consideró necesaria para 5–23% de los pacientes (tabla 2). Posteriormente, se administraron antibióticos orales durante 7 a 10
días como parte de este régimen, lo que demuestra el potencial de una recuperación más lenta en algunos pacientes, aunque se
evita la cirugía temprana. La duración y la naturaleza del tratamiento deben investigarse en futuras investigaciones.

RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA

Los períodos de observación activa que resultan en resolución sugieren que es posible la resolución espontánea de la apendicitis
simple. No se han realizado ensayos controlados aleatorios que comparen la observación activa con el tratamiento con antibióticos
y, por lo tanto, no podemos saber si las tasas de recuperación informadas (77-95%; tabla 2) después de los antibióticos primarios
representan un verdadero efecto del tratamiento o simplemente el curso natural de la apendicitis aguda no complicada . No
existen criterios de selección seguros para la observación activa sola para tratar la apendicitis confirmada y, por lo tanto, esto no
se recomienda como estrategia de tratamiento actual fuera de los ensayos.

ABSCESO APENDICULAR

El absceso intraabdominal o pélvico preoperatorio ocurre en 3,8% (IC 95% 2,6-4,9) de los pacientes que presentan apendicitis y
debe sospecharse en aquellos que presentan una masa palpable. Aunque la demora prehospitalaria se ha considerado
tradicionalmente como un factor de riesgo para la perforación y la formación de abscesos, la evidencia de desconexión entre los
estratos de gravedad de la enfermedad significa que algunos pacientes podrían estar en riesgo de formación de abscesos a pesar
del tratamiento inmediato. recomendar un tratamiento conservador que consista en antibióticos con drenaje percutáneo del
absceso si es necesario. La cirugía inmediata se asocia con una mayor morbilidad (odds ratio agrupado 3 · 3, IC 95% 1 · 9–5 · 6) y
riesgo de resección ileocecal innecesaria; la tasa de recurrencia es 7 · 4% (IC 95% 3 · 7–11 · 1) 4.

SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA GESTIÓN NO OPERATIVA

Después de un absceso tratado de forma conservadora, se encontrará que el 1,2% de los pacientes presentan malignidad. Se
recomienda el seguimiento con colonoscopia, tomografía computarizada o ambas después de un absceso apendicular tratado de
forma conservadora en pacientes de 40 años de edad o mayores, o aquellos con síntomas o signos de laboratorio o radiológicos
que indiquen sospecha de malignidad colónica.

Se desconoce la tasa de malignidad apendicular oculta después del tratamiento antibiótico inicial exitoso para la apendicitis simple
(no perforada). La evidencia a largo plazo (más de 1 año) del resultado y el seguimiento óptimo es escasa; solo un estudio informa
una tasa de recurrencia del 14% después de 2 años. Extrayendo del absceso, los pacientes de 40 años de edad o mayores o aquellos
con otros síntomas sospechosos deben considerarse para una mayor investigación para identificar malignidad, que puede incluir
apendicectomía en intervalos en casos seleccionados basados en edad, síntomas continuos, hallazgos radiológicos o una
combinación de estos factores.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MOMENTO DE LA CIRUGÍA.
Los resultados en relación con el momento de la cirugía han sido controvertidos, especialmente porque la presentación de la
enfermedad puede variar con la hora del día. Un metanálisis de 11 estudios no aleatorios (que incluyó un total de 8858 pacientes)
mostró que los retrasos cortos en el hospital de 12 a 24 h en pacientes seleccionados y estables no se asociaron con un mayor
riesgo de perforación (odds ratio 0 · 97, IC 95% 0 · 78–1 · 19, p = 0 · 750). Notablemente, permitiendo un retraso o, más bien, un
tiempo de observación más prolongado en pacientes con signos equívocos, con una evaluación clínica de intervalos renovados,
aumenta la precisión diagnóstica sin riesgo elevado de perforación en apendicitis aguda. Los retrasos pueden ayudar a la
prestación del servicio, evitando las operaciones nocturnas y aumentando el acceso a los recursos tecnológicos durante el día
cuando estén disponibles.

Los modelos de cirugía de emergencia pueden separar estructuralmente la atención electiva de la atención de emergencia, reducir
la cirugía nocturna y mejorar la eficiencia del quirófano de emergencia. La laparoscopía temprana planificada en pacientes con un
diagnóstico equívoco puede mejorar la tasa de diagnóstico y permitir el alta temprana del hospital (sin aumentar el riesgo de
complicaciones) .3 La apendicectomía ambulatoria, que conduce al día del alta de la cirugía, se ha informado de centros únicos y
es potencialmente atractiva para mejorar la satisfacción del paciente y reducir los costos en pacientes con inflamación no
complicada.

ABORDAJE QUIRÚRGICO

El uso de la apendicectomía laparoscópica depende de la disponibilidad y la experiencia, con resultados equivalentes que se
pueden obtener de los centros urbanos de la India y África y de los hospitales del Reino Unido y los EE. UU. costos y resultados
equivalentes, incluso en apendicitis compleja.

PAPEL DE LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN POBLACIONES ESPECÍFICAS.

La laparoscopía se puede realizar de forma segura en niños y personas obesas con resultados favorables y un perfil de bajo riesgo.
Su disponibilidad y uso depende de la experiencia y el acceso a equipos especializados y, por lo tanto, no es obligatorio. La
apendicitis en el embarazo sigue siendo un desafío debido al desplazamiento del ciego por el útero en crecimiento. El metanálisis
de evidencia observacional de bajo grado sugiere que la apendicectomía laparoscópica en este grupo se asocia con una tasa más
alta de pérdida fetal que un enfoque abierto (3415 mujeres, 127 eventos; riesgo relativo 1 · 91 [IC 95% 1 · 31 –2 · 77]). Sin embargo,
el sesgo de selección y los factores de confusión podrían haber afectado estos resultados de observación; La apendicectomía
abierta sigue siendo el enfoque estándar. El apéndice p 3 muestra una selección de la mejor evidencia disponible para los cirujanos
que guían la toma de decisiones intraoperatorias.

NUEVAS TECNOLOGIAS QUIRURGICAS

La cirugía laparoscópica de incisión única y las técnicas de incisión única de bajo costo (p. Ej., “Puerto de guante quirúrgico,
apéndice videos 1 y 2) se han descrito recientemente y pueden realizarse con equipos económicos y dispositivos de rutina, lo que
conduce a resultados funcionales y cosméticos satisfactorios. Un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios que
comparaban la cirugía laparoscópica de incisión única y la laparoscopía convencional no mostró diferencias reales para la cirugía
laparoscópica de incisión única y que existe una heterogeneidad sustancial entre los estudios. La cirugía endoscópica transluminal
de orificio natural (NOTES) es una adaptación tecnológica de la laparoscopia que está disponible en centros bien financiados. Su
papel y aplicación (enfoque transvaginal en mujeres; enfoque transgástrico en ambos sexos) es controvertido y debatido, debido
a la escasez de datos sobre la mejora en el resultado clínico pero a mayores costos. Dado que el papel de estas tecnologías parece
ser proporcionar ganancias marginales en determinados pacientes (que podría ser un resultado cosmético neutral o, en el mejor
de los casos, mejorado a costa de tiempos quirúrgicos más largos y peor dolor postoperatorio), la adopción generalizada parece
ser poco probable a la luz del mayor costo y la mayor complejidad del procedimiento.

ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PREOPERATORIOS Y DURACIÓN DE LOS POSTOPERATORIOS.

Los antibióticos profilácticos preoperatorios deben comenzarse mucho antes de que comience la incisión en la piel (> 60 min) y
pueden iniciarse tan pronto como el paciente tenga programada la cirugía. Se garantiza una amplia cobertura de bacterias Gram
negativas en base a estudios en cultivos de microbiología. El metronidazol administrado por vía intravenosa generalmente se tolera
bien, y se administra solo o en combinación en la mayoría de los estudios. La piperacilina o el tazobactam también son adecuados,
especialmente si se sospecha perforación o enfermedad compleja en el diagnóstico preoperatorio. Un metaanálisis de ensayos
aleatorios que comparaban antibióticos preoperatorios profilácticos con placebo mostró una reducción significativa de la infección
de la herida con un solo agente (11 estudios, 2191 pacientes, odds ratio 0 · 34 [IC 95% 0 · 25–0 · 45]) o varios agentes (dos estudios,
215 pacientes, odds ratio 0 · 14 [IC 95% 0 · 05–0 · 39]). La administración de antibióticos postoperatorios se estratifica según la
gravedad de la enfermedad. No se recomiendan los antibióticos postoperatorios de rutina después de la cirugía para la apendicitis
inflamada simple. En la actualidad, se recomiendan 3 a 5 días de antibióticos intravenosos postoperatorios para la apendicitis
perforada compleja. Los datos de observación ajustados sugieren que la duración antibiótica postoperatoria de 3 días es tan
efectiva como 5 días. Una duración más corta del tratamiento con antibióticos basado en la interrupción después de la resolución
de los parámetros clínicos junto a la cama (temperatura central <38 ° C durante 24 h, tolerancia de dos comidas consecutivas,
movilización independiente y que requieren solo analgesia oral) podría ser igualmente eficaz, como se demuestra en poblaciones
pediátricas. Se debe informar a los pacientes sobre el riesgo continuo de formación de abscesos postoperatorios en la apendicitis
perforada.

RESULTADOS

EVALUACIÓN HISTOPATOLÓGICA Y RIESGO DE NEOPLASIA.

Se debatió si hacer o no una evaluación histopatológica de todas las muestras de apendicectomía (ya que no hacerlo podría ser
una forma de reducir los costos), pero sigue siendo una recomendación de mejores prácticas, principalmente porque ofrece la
capacidad de identificar malignidad en 1 % de pacientes, con mayor frecuencia en forma de un tumor neuroendocrino del apéndice
(denominado carcinoide), un

adenocarcinoma o cistadenoma mucinoso.65 Las definiciones específicas de inflamación apendicular carecen de acuerdo
consensuado. Esto significa que algunos pacientes con un apéndice histopatológicamente normal podrían estar sujetos a una
investigación adicional para encontrar una fuente de dolor, mientras que en realidad tenían una inflamación sutil que no fue
diagnosticada por el patólogo.

MORTALIDAD

Aunque el más grave de todos los eventos adversos, la mortalidad en los sistemas de salud desarrollados es baja (entre 0 · 09% 67
y 0 · 24% 68) y no tiene sensibilidad para detectar diferencias en los procesos de atención que conducen a variaciones en otros
resultados. En los países de bajos y medianos ingresos, la mortalidad se informa como 1-4% y, por lo tanto, podría representar un
marcador útil para la atención mundial.

TASA DE PERFORACIÓN

Las bajas tasas de perforación se utilizaron previamente como un indicador de unidades de mejor rendimiento con un acceso más
rápido a la intervención quirúrgica. Sin embargo, en comparación con los pacientes de las zonas urbanas, los pacientes que se
presentan desde zonas rurales en los países desarrollados y en desarrollo tienen una mayor duración de los síntomas con mayores
tasas de perforación, aunque este hallazgo también podría ser el resultado de la predisposición étnica a la perforación. Además,
ya que la perforación podría Como resultado de un proceso clínico separado del que se lleva a cabo en la enfermedad no perforada,
se reconoce cada vez más que, como marcador de la calidad hospitalaria, es una medida deficiente.

TASA DE APENDICECTOMÍA NORMAL

En países con acceso rápido a TC y laparoscopia diagnóstica, la tasa de apendicectomía normal ha disminuido durante la última
década. Las tasas varían del 6% en los EE. UU. (Uso elevado de TC preoperatoria) y del 6,1% en Suiza (uso rutinario de la
laparoscopía) al 20,6% en el Reino Unido (uso selectivo de la TC y laparoscopía), con tasas variables de 9 % a 27 · 3% en India,
China, África subsahariana, norte de África y Medio Oriente. Esta tasa también depende de la variabilidad interobservador del
examen histopatológico y las definiciones utilizadas.66 Aunque la tasa normal de apendicectomía puede actuar como un marcador
de En las vías hospitalarias individuales, tiene un enfoque unidimensional, ya que no tiene en cuenta a los pacientes tratados de
forma no quirúrgica y, por lo tanto, es un marcador universal de calidad bastante pobre.

MORBILIDAD A CORTO PLAZO

Los perfiles de eventos adversos postoperatorios varían según la gravedad de la enfermedad, la complicación específica, el método
de detección y la ubicación geográfica. Se han informado tasas generales de complicaciones de 8 · 2–31 · 4%, tasas de infección de
heridas de 3 · 3–10 · 3% y tasas de absceso pélvico de hasta 9 · 4%.

MORBILIDAD A LARGO PLAZO

Los datos a nivel de la población que comparan la cirugía laparoscópica y abierta muestran pequeñas diferencias en los resultados
a largo plazo de poca relevancia clínica. Estos datos también mostraron que la apendicectomía negativa se asoció con una mayor
mortalidad a los 30 días y a los 5 años en comparación con la apendicitis perforada, aunque esta diferencia podría ser atribuible a
una asociación con la morbilidad subyacente no detectada, también podría representar la morbilidad asociada con la exploración
quirúrgica, lo que podría justificar un mayor uso de imágenes transversales preoperatorias. Los ensayos con medidas de resultado
relacionadas con la satisfacción informada por el paciente a mediano y largo plazo son muy escasos.