ESTATICA FETAL

La esttica fetal estudia las relaciones intrnsecas que guardan entre s las diferentes partes del feto y las extrnsecas, es decir, las que ste tiene con las estructuras plvicas maternas. El conjunto de elementos que estudia la esttica fetal para poder determinar la ubicacin del feto dentro del tero, permiten tener una imagen ms menos real de l, as como, ayudan a establecer diagnsticos que son importantes para definir las conductas que se van a seguir en cada caso. Elementos de la Esttica Fetal ACTITUD La actitud se define como la relacin que guardan entre s los diferentes segmentos fetales (cabeza, tronco y extremidades). Las relaciones intrnsecas del feto determinan la actitud fetal, que normalmente es de flexin marcada, donde la columna vertebral est flectada sobre s misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza est intensamente flectada sobre el trax, de tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas. Los brazos estn flectados sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del trax. La actitud de flexin es la regla; la de extensin o deflexin constituye la excepcin. Las causas determinantes de la actitud, se buscan en la disposicin embriognica; ya que desde las primeras fases evolutivas se observa un arco de concavidad ventral de la vescula blastodrmica. Ms tarde la tendencia a la flexin ventral se explica por la limitacin espacial en la que el feto est obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a la forma ovoide del cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al fondo del tero.

Figura 1

La actitud y acomodacin fetal pueden ser explicados mediante la Ley de Pajot, cuyo enunciado es el siguiente: cuando un cuerpo slido es contenido por otro, si el continente (el tero) es susceptible de alternativas de actividad y reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) deber acomodar su forma y dimensiones al continente. Lo anterior explica que el feto hasta ms o menos las 28 semanas de gestacin, ubique su polo ceflico en el fondo del tero, porque es este polo el que hasta ese momento tiene mayor volumen, pero durante el tercer trimestre, gracias a la ganancia de peso y masa muscular, el polo podlico es el de mayor volumen y se ubica en el fondo del tero. El tono del tero, as como las contracciones uterinas, colaboran en la mantencin de la actitud del feto. El encajamiento del polo ceflico en el canal pelviano, exageran la flexin durante el parto de vrtice. Las relaciones extrnsecas del feto se encuentran sistematizadas por el estudio de la situacin, la presentacin, posicin y variedad de posicin. SITUACIN La situacin, es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal del tero. Segn lo anterior se identifican entonces: Situacin Longitudinal: cuando el eje mayor del feto coincide con el eje longitudinal del tero.

 Situacin Transversa: cuando el eje mayor del feto forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero.(fig. 2) Situacin Oblicua: cuando el eje mayor del feto forma con el eje longitudinal del tero un ngulo de 45.

Figura 2: Situacin transversa

Aproximadamente en el 99% de los embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. PRESENTACIN La presentacin se define como el polo fetal que se pone en contacto con la pelvis menor y que es lo suficientemente voluminoso como para llenarla y cumplir con los mecanismos del parto. De acuerdo a la definicin anterior y relacionndola a la situacin longitudinal fetal, existen dos tipos de presentaciones: ceflica o podlica. En la situacin transversa el segmento fetal que se ofrece a la pelvis no cumple con la definicin anterior por lo que este no constituye un tipo de presentacin (transversa). En la presentacin ceflica el polo ceflico durante los inicios del trabajo de parto debido a la elongacin paulatina del segmento inferior, aumenta su espacio y la relacin del mentn con el esternn se pierde, por lo que la actitud de la presentacin es indiferente. En la medida que la presentacin ingresa a la pelvis y avanza por ella, esta relacin puede volver a retomarse y en ese caso se hablara de una presentacin ceflica flectada; si al contrario, el mentn se aleja del esternn y el occipucio se aproxima con la columna, se denomina presentacin ceflica deflectada. Clinicamente se puede

diagnosticar por medio de las maniobras de Leopold y se define como Signo de Hacha. En la presentacin ceflica y de acuerdo a la actitud que presente se hablar de: (fig.3) Presentacin Ceflica de Vrtice: Esta corresponde a la presentacin normal por excelencia, donde el feto presenta una actitud flectada y ofrece al centro de la excavacin la fontanela posterior. La flexin completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer su dimetro ms pequeo para atravesar la acodadura del canal del parto (suboccipito-bregmtico = 9,5 cms.) (fig. 5) Presentacin Ceflica de Sincipucio o Bregma: el feto presenta una actitud indiferente (discreto grado de deflexin de la cabeza), y presenta bregma al centro de la pelvis. Presentacin Ceflica de Frente: Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas, aqu la presentacin se encuentra en actitud de deflexin moderada, y la regin frontal es la presentada a la parte central de la excavacin, correspondiendo al mayor de los dimetros ceflicos, el occipito-mentoniano (13,5 cms.). Presentacin de Cara: Se caracteriza por la deflexin mxima de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica en S. (fig. 6)

Figura 3: Modalidades presentacin ceflica

En la presentacin podlica, las modalidades de importancia clnica son dos (fig.4): Presentacin Podlica Completa: es aquella en la cual las relaciones de actitud no se han perdido y encontramos los muslos flexionados sobre el abdomen piernas entrecruzadas y flexionadas sobre los muslos. Presentacin Podlica Incompleta: segn la actitud de los miembros inferiores podemos observar diferentes modalidades: Modalidad Nalgas: los muslos continan flexionados pero las piernas estn

extendidas y por consiguiente a lo largo del tronco. Modalidad Pies: en este caso los muslos y las piernas estn totalmente extendidas. Modalidad Rodillas: los muslos se ofrecen extendidos pero las piernas estn flexionadas sobre los muslos.

VARIEDAD DE POSICIN Es la relacin entre el punto de referencia y los extremos de los principales dimetros pelvianos maternos. El punto de referencia puede estar en contacto con la eminencia ileopectnea, la extremidad del dimetro transverso, la articulacin sacroilaca, el pbis o el sacro, resultando la variedad de posicin anterior, transversa, o posterior. Las variedades pbicas o sacras se denominan tambin directas. La ubicacin del dorso fetal de alguna manera nos gua para sospechar la posicin fetal, sobre todo en una presentacin ceflica de vrtice, ya que, el occipucio est en la misma lnea que el dorso , lo mismo ocurre en una presentacin podlica porque ste termina en el sacro. Cuando se est frente a una presentacin ceflica deflectada el dorso se encuentra en una ubicacin contraria al punto de referencia.

Figura 4: Presentacin Podlica Completa e Incompleta Modalidad Nalgas

POSICION Se denomina a la relacin que existe entre el punto de referencia y la hemipelvis derecha o izquierda. El punto de referencia es aquel punto anatmico caracterstico de la presentacin y que no existen en ninguna parte ms de la anatoma humana por ende al encontrar el punto de referencia (o reparo, o diagnstico), tenemos la certeza del diagnstico de presentacin y de variedad de posicin. Segn la modalidad de presentacin ceflica corresponden los siguientes puntos de referencia y reparo:
Modalidad presentacin Ceflica de vrtice Ceflica de Bregma Ceflica de Frente Ceflica de Cara Podlica Punto de referencia o Punto de reparo Occipucio Lamda Occipucio Bregma Nariz Arcadas orbitarias, Macizo frontal Mentn Maxilares, Cavidad Bucal. Sacro Nalgas, Ano, Pies.

Figura 5: presentacin ceflica de vrtice, Variedad de posicin izquierda anterior (OIIA)

Para poder realizar el diagnstico de variedad de posicin, es necesario efectuar un tacto vaginal, ste toma su importancia en la segunda mitad del trabajo de parto cercano al expulsivo, pues en las variedades de posicin posterior la mecnica del parto es ms laboriosa y en primigestas suele detenerse, por la dificultad de realizar en buena forma la rotacin interna de la presentacin. Es importante tenerlo claro adems, en la asistencia del perodo expulsivo para realizar la rotacin externa de la presentacin en forma correcta. Es importante destacar que en el mbito clnico existe consenso en el uso de nomenclaturas que abrevian las variedades de posicin, es as como en una presentacin ceflica de vrtice,
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variedad de posicin izquierda anterior, la sigla correspondiente es OIIA, indicando pto. de referencia (occipicio = O), en relacin a la estructura anatmica de la plvis materna (eminencia ileopectnea = I) y variedad de posicin (izquierda anterior = IA).

Presenta cin

Posicin

Variedad de posicin

Sigla OIIA OIIT OIIP OIDA OIDT OIDP BIIA BIIT BIIP BIDA BIDT BIDP NIIA NIIT NIIP NIDA NIDT NIDP MIIA MIIT MIIP MIDA MIDT MIDP SIIA SIIT SIIP SIDA SIDT SIDP

Anterior Ceflica de Izquierda Transversa Vrtice Posterior Anterior Occipucio = Derecha Transversa Occipito Posterior Anterior Izquierda Transversa Posterior Ceflica de Bregma Anterior Derecha Transversa Posterior Anterior Ceflica de Izquierda Transversa Frente Posterior Anterior Nariz = Derecha Transversa Naso Posterior Anterior Ceflica de Izquierda Transversa Cara Posterior Anterior Mentn = Derecha Transversa Mento Posterior Anterior Izquierda Transversa Posterior Podlica = Sacro Anterior Derecha Transversa Posterior

Figura 6: Variedades de Posicin Presentacin Ceflica de Cara.

BIBLOGRAFA 1. 2. 3. 4. 5. Obstetricia Williams, 21 edicin. Obstetricia Prez Snchez. Uranga Imaz, Obstetricia Prctica. Obstetricia de Schwartz. Apuntes 2004 Esttica Fetal, Escuela de Obstetricia. N. Canales V.

Documento elaborado por: Caterina Zamora A. Acadmico Matrona Escuela de Obstetricia Universidad de Chile Abril, 2005