Hernia hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico. Conceptos, patogenia, diagnstico, complicaciones y tratamiento. Dr. Benito A.

Sanz Menndez (1). 1.- Conceptos. 1.1- La hernia hiatal es la protrusin de un rgano, por lo comn el estmago, a tra vs del hiato esofgico desde su sitio en el abdomen al mediastino y al trax. Existen tres tipos principales: Tipo I hernia por
deslizamiento (desplazamiento axial de la unin esfago gstrica al trax), Tipo II (unin esfago gstrica en posicin normal con deslizamiento gstrico y ocasionalmente bazo, colon o epipln mayor, hacia el trax a un lado del esfago) y Tipo III la combinacin de ambas. Los Tipos II y III se conocen como hernias paraesofgicas, habitualmente de mayor tamao, pueden asociarse a sntomas obstructivos agudos o crnicos, siendo difciles de tratar.

1.2- Muchos pacientes con hernias hiatales no tienen sntomas y no requieren tratamiento . 1.3- En las hernias hiatales Tipo I y III el cardias y el esfago distal se exponen a la presin negativa de la cavidad torcica pudiendo disminuir la presin del esfnter esofgico inferior (EEI) condicionando la posible aparicin de un reflujo gastroesofgico (RGE). 1.4- El EEI, entidad fisiolgica de 3 a 5 cm de longitud identificable como una zona de alta presin (ZAP) de 10 a 20 mm Hg en los estudios manomtricos, juega el papel primario en la prevencin del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. 1.5- Aunque la presencia de una pequea hernia por deslizamiento no necesariamente implica un cardias incompetente, a mayor tamao de la hernia mayor riesgo de un RGE anormal. 1.6- La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE ) se define como aquella que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago causa sntomas molestos y/o complicaciones. Tambin, como el incremento de la exposicin esofgica al jugo gstrico, inferido en el pasado por la presencia de una hernia hiatal, mas tarde por una esofagitis endoscpica y recientemente por una hipotensin del EEI. 1.7- Cualquier tipo de hernia hiatal, sobre todo el Tipo I o por deslizamiento, si bien se asocia frecuentemente a ERGE no es necesaria ni suficiente para establecer un diagnstico de RGE, su simple presencia no condiciona un proceder quirrgico. En los Tipos II y III se recomienda la intervencin quirrgica si sntomas significativos dependientes del

----------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende, Especialista de 2 Grado en Ciruga General, Miembro del Grupo Nacional de Ciruga del MINSAP. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

tamao de la hernia y de la obstruccin funcional por la angulacin de la unin esofagogstrica (disfagia, dolor retroesternal o epigstrico, disnea, hemorragia, anemia crnica, vlvulo agudo, perforacin). Los Principios de reparacin son los mismos que se siguen en las hernias Tipo I o por deslizamiento y operaciones antirreflujo, pudiendo abordarse igualmente, aunque con ms dificultad tcnica, por va laparoscpica. 1.8- Si sntomas tpicos de RGE sin defecto anatmico de la unin esfago gstrica, significa que aquellos dependen de anormalidades funcionales de la unin mencionada. 1.9- El RGE puede ocurrir cuando la presin en la ZAP es demasiado baja o siendo normal sufre una relajacin espontnea no asociada a una onda peristltica esofgica. Cierto grado de reflujo puede estar presente en la mayora de los individuos, siendo el cuadro clnico y la evaluacin del paciente quienes establecen el diagnstico diferencial entre un RGE y una ERGE. 1.10- La ERGE sin esofagitis incluye en su definicin a pacientes con sntomas inducidos por el RGE sin que se objetiven lesiones endoscpicas de esofagitis, sin diferencias significativas en calidad de vida con pacientes con ERGE con lesiones endoscpicas. 1.11- La esofagitis por reflujo es un proceso inflamatorio de la mucosa esofgica, que puede extenderse a las dems capas de su pared, debida a una incompetencia, primaria o secundaria del EEI, que favorece su exposicin patolgica al material agresivo, cido o alcalino, procedente del estmago u otro rgano anastomosado al extremo inferior del esfago, el cual se manifiesta por alteraciones clnicas, radiolgicas, endoscpicas, manomtricas y del pH.

2.- Patogenia de la ERGE. La lesin esofgica por RGE es una enfermedad multifactorial desencadenada por la presencia de contenido gastroduodenal, habitualmente a un pH cido, en el interior de la luz esofgica. Sus causas principales son las siguientes: 2.1- Incompetencia del EEI: o Para que el tono del EEI sea normal es indispensable que la unin esofagogstrica est situada en el abdomen. o Su identificacin es fundamental, porque es la nica que puede ser resuelta con los procedimientos quirrgicos antirreflujo. 2.2- Insuficiencia en la eliminacin o aclaramiento del material refluido hacia el esfago, por un peristaltismo inadecuado de este rgano . 2.3- Anomalas en el vaciamiento gstrico, que aumentan el reflujo fisiolgico por hiperpresin en el estmago. 2.4- Hipersecrecin e hiperclorhidria gstrica, que aumenta el poder pptico de la secrecin gstrica refluida hacia el esfago. 2.5- Ausencia del EEI, por destruccin, cortocircuito o reseccin quirrgica (esofagocardiomiotoma y esofagogastrostoma, con o sin reseccin de la unin esofagogstrica, esofagoduodenostoma y

esofagoyeyunostoma). 3.- Diagnstico de la ERGE. Este se establecer por: 3.1- Cuadro clnico: -Presencia de pirosis, regurgitaciones (si de alimentos no digeridos es indicativo de divertculo esofgico o acalasia) asociadas a nuseas, vmitos, plenitud epigstrica y sntomas atpicos o extraesofgicos (dolor precordial, tos crnica, sibilancias, ronquera y neumo na a repeticin dado que el material refluido puede ser broncoaspirado). Si disfagia ser ms marcada a los slidos (si a slidos y lquidos con igual intensidad sospechar trastornos neuromusculares) y debida a estenosis pptica del esfago distal (descartar tumor, divertculo o trastornos motores). Estos sntomas se exacerban con el decbito y despus de las bebidas y comidas, sobre todo copiosas. Desafortunadamente los sntomas de la ERGE predicen pobremente al esfago de Barrett. El examen fsico es pobre en general. 3.2- El diagnstico se basa en las investigaciones complementarias las cuales son agrupadas por Peters y DeMeester en los 5 grupos siguientes: 3. 2.1- Pruebas para detectar anomalas anatmicas del esfago. o Radiologa contrastada esfago-gastro -duodenal con sulfato de bario con equipo videoradiogrfico, en distintas posiciones, y en capa fina con doble contraste. Permite determinar hernias hiatales, unin esofagogstrica mediastinal no reducible a la cavidad peritoneal, lceras, estenosis pptica (si muy marcada impide el RGE enmascarando la interpretacin del estudio del pH de 24 horas), divertculos, tumores y trastornos u obstculos de la evacuacin. o Endoscopia con endoscopios flexibles de fibra ptica o excepcionalmente rgidos. Indicada en aquella ERGE que no responde a un tratamiento mdico emprico inicial. Se biopsiar cualquier zona sospechosa de metaplasia, displasia o malignidad. Permite la deteccin de signos de esofagitis o de mucosa de Barrett. Cuando se detecta una esofagitis, debe clasificarse en los grados siguientes (Savary-Miller): Grado I: erosiones nicas o mltiples en pliegue nico, eritematosas o exudativas. Grado II: mltiples erosiones en mltiples pliegues, pueden ser confluentes. Grado III: coalescencia de mltiples erosiones circunferenciales (aspecto de esfago empedrado). Grado IV: lceras, estenosis, esfago corto. Esfago de Barrett (EB). Lesin mucosa extrema , puede coexistir con cualquier grado de esofagitis. Si ERGE crnico, administrar previamente un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 4 semanas (si bien disminuye las probabilidades diagnsticas de la esofagitis

erosiva, disminuye la inflamacin que oscurece el diagnstico de EB). Criterios diagnsticos del EB.: 1. Criterio endoscpico: Desplazamiento ceflico de la interseccin escamoso-columnar, lnea Z, (epitelio escamoso esofgico, color blanco o rosado claro, con el columnar o cilndrico gstrico, color rojizo ), en forma circunferencial, en lengetas o en ambas formas . 2. Criterio histolgico: Confirmacin bipsica de epitelio intestinalizado o de epitelio conteniendo clulas caliciformes, goblets cells, (debatible la obligatoriedad o no de la presencia de las clulas caliciformes para el diagnstico). Se realizarn en sentido longitudinal, en cuadrante, cada 2 cm, no menos de 5-8 biopsias, en segmentos columnares, asi como de cualquier lesin visible (puede ser asiento de ulceracin, estenosis, displasia o adenocarcinoma) Si EB mayor de 3 cm EB largo, menor corto (cuestionable, puede tratarse de biopsias de mucosa gstrica en una hernia hiatal), en ambos igual riesgo de transformacin maligna (0.5% por aospaciente). Endoscopicamente hernia hiatal si unin esofagogstrica (sitio donde las arrugas verticales gstricas cambian al esfago tubular) 2 cm por encima de la muesca del pilar derecho diafragmtico, EB si epitelio especializado por encima de la unin esofagogstrica, independientemente de la longitud del segmento columnar. Dado que casi un 20% de pacientes con ERGE sintomtica, sin evidencia endoscpica de EB, con unin gatroesofgica de apariencia normal, tienen en biopsias una metaplasia de la lnea Z, su desproporcin con la frecuencia del adenocarcinoma del esfago y cardias sugiere su naturaleza benigna, no recomendndose en ellos biopsias endoscpicas de rutina. La endoscopia permite tambin diagnosticar la presencia de una hernia hiatal deslizante y divertculos esofgicos. 3.2.2- Pruebas para detectar anomalas funcionales del esfago. o El seguimiento video fluoroscpico de un fragmento de alimento impregnado de sulfato de bario puede poner en evidencia un trastorno motor del esfago no detectado en el esfagograma. o Manometra esofgica o Detecta alteraciones en la funcin motora del esfago y de sus esfnteres en las situaciones siguientes: 1. Sospecha de una anomala motora del esfago, en ausencia de alteraciones objetivas en el examen baritado y la endoscopia, en pacientes con disfagia, odinofa gia o dolor precordial no cardaco. 2. Para confirmar trastornos motores del esfago en

la acalasia, el espasmo difuso del esfago y la hipertona del EEI. 3. Para identificar trastornos motores del esfago no especficos secundarios a enfermedades sistmicas (esclerodermia, dermatomiositis y otras afecciones colgenas). 4. Para identificar la insuficiencia del EEI, la calidad del peristaltismo esofgico y la amplitud de sus ondas en los pacientes con RGE sintomtico. o Permite conocer no solamente la magnitud de la presin en el EEI, sino su longitud y la parte de l situada en el abdomen y en el trax, as como la calidad de su relajacin. o Segn DeMeester y Stein, los valores medios del EEI son: 1. Presin (mm Hg) 13 2. Longitud total (cm) 3,6 3. Longitud del segmento abdominal (cm) 2 o Permite localizar el EEI para una potencial ulterior monitorizacin del pH, asi como la evaluacin preoperatoria de la funcin peristltica de pacientes considerados para ciruga antirreflujo. o Gammagrafa del esfago. o Se observa una disminucin del tiempo de trnsito en diversas afecciones con trastornos motores (acalasia, esclerodermia, espasmo difuso del esfago), Tambin sirve para medir el tiempo de vaciamiento del esfago asi como la distensin gstrica resultante de un vaciamiento gstrico retardado, de utilidad ambos resultados en el estudio del RGE, 3.2.3- Pruebas para detectar el aumento de la exposicin del esfago a la accin del jugo gstrico. o Medicin del pH esofgico durante 24 h (regla de oro para el diagnstico y cuantificacin del RGE). o Evala a los pacientes con sospecha de ERGE que no responden a un tratamiento mdico emprico inicial, con resultados endosc?picos normales y sin mayores anormalidades manomtricas. o Cuantifica el tiempo de exposicin de la mucosa esofgica al material refluido, mide la capacidad del esfago para liberarse del mismo y correlaciona la exposicin del esfago a este material con los sntomas. o Prueba estndar de reflujo cido de Skinner. o Deteccin radiolgica del reflujo . o Deteccin gammagrfica del reflujo. 3.2.4- Pruebas para provocar la aparicin de sntomas esofgicos.

o Pruebas de perfusin de cido. 3.2.5- Pruebas funcionales gastroduodenales en su relacin con la patologa del esfago. o Prueba de vaciamiento gstrico. o Medicin de la acidez gstrica. o Colecistogammagrafa . 4.- Complicaciones del RGE. Resultan del dao infligido por los componentes del jugo gstrico (cido, pepsina, secreciones biliares y pancreticas), sobre las mucosas esofgica o respiratoria, siendo particularmente injuriosa la combinacin del jugo duodenal con el jugo gstrico cido. Las lesiones se acentan si se aade una disminucin, primaria o secundaria, del peristaltismo esofgico, que mantiene mayor tiempo el efecto nocivo del material refluido. Estn directamente relacionadas con la prevalencia de las lesiones estructurales del EEI siendo las ms importantes y frecuentes: 1. lcera pptica del esfago. 2. Estenosis del esfago distal. 3. Tos, ronquera, asma, neumona recurrente por broncoaspiracin que puede conducir a fibrosis pulmonar. 4. Esfago de Barrett. 5.- Tratamiento de la ERGE. Objetivos importantes a cumplir: Cicatrizar las lesiones esofgicas y prevenir complicaciones. Mantener al paciente asintomtico, con una buena calidad de vida. De inicio tratamientos mdicos sencillos que se complejizarn de acuerdo a respuesta de los pacientes o aparicin de complicaciones. 5.1- Tratamiento mdico Cambio de estilo de vida. Medidas higinicodietticas para prevenir el reflujo, asociadas a medicamentos estimulantes de la evacuacin gstrica y de la contraccin del EEI y a los anticidos, seguidos de los bloqueadores de la secrecin cida del estmago, de acuerdo con la importancia de la sintomatologa y la respuesta a los tratamientos utilizados inicialmente. o Medidas higinicodietticas: 1. Levantar 30 cm la cabecera de la cama, para que la fuerza de la gravedad contrarreste el reflujo. 2. Obviar comidas y bebidas copiosas, para evitar el aumento de presin intragstrica; no acostarse hasta despus de 2 h de la ingestin de alimentos para evitar el reflujo; suprimir la ingestin de alcohol, caf, t, picantes, chocolate, grasas, que disminuyen la presin del EEI y agravan la sintomatologa. Alcanzar un IMC ideal, la obesidad central predispone a la hernia hiatal y aumento de la presin intragstrica, ambas al RGE , adems de a factores hormonales que inducen la proliferacin y diferenciacin celular. 3. Evitar el uso de ropas y fajas apretadas, para disminuir la presin

abdominal. o Anticidos: 1. Suspensin de hidrxido de aluminio, administrado una hora despus de la ingestin de los alimentos. 2. cido algnico, que usado en combinacin con los otros anticidos, aumenta la neutralizacin del cido y forma una barrera fsica al reflujo. o Medicamentos que promueven el vaciamiento gstrico y el tono del EEI. o Domperidona: 1 ? 2 cpsulas de 10 mg 3 ? 4 veces al da, alivia las nuseas, vmitos, distensin gstrica y la regurgitacin del contenido gstrico. o Metoclopramida: Actualmente se considera, sola o asociada a otros medicamentos , inefectiva. Igualmente el cisapride y la domperidona , tiles slo en los estadios iniciales. o Si sndrome extraesofgico (laringitis, asma) en ERGE administrar IBP bloqueadores anti H2. Dubitativo su uso en la tos por reflujo. o Si no se logra la desaparicin de los sntomas o si aparecen complicaciones: o Bloqueadores de la acidez gstrica: Bloqueadores anti H2: cimetidina, ranitidina, famotidina y otros, durante12 semanas. IBP, 1 ? 2 veces al dia segn repuesta, son ms efectivos y rpidos en conseguir la cicatrizacin que los anti-H2: omeprazol (hasta 40 mg diarios) y otros (la eficacia teraputica de todos los IBP es similar, variando nicamente la rapidez de control de los sntomas) durante 12 semanas (posibles complicaciones a largo plazo : hipergastrinemia, tumores carcinoides, gastritis atrfica, plipos gstricos hiperplsticos benignos). o Protectores de la mucosa esofagogstrica (sucralfato). o Estos tratamientos consiguen el control sintomtico, pero al n o actuar sobre la causa principal de la esofagitis, incompetencia del EE I, hace que esta recurra en el 80 % de los pacientes por lo que es importante una gua para el tratamiento progresivo , adecuado a las demandas crecientes por la reaparicin de la sintomatologa o la presencia de complicaciones: o De inicio tratamiento de primera lnea (medidas higienodietticas, anticidos y medicamentos que faciliten la evacuacin gstrica y la contraccin de EEI) durante 4 semanas. Si la sintomatologa desaparece, mantene r las medidas higinicodietticas. De acuerdo con la reaparicin de la sintomatologa de reflujo agregar de nuevo anticidos y medicamentos que facilitan el vaciamiento gstrico y aumentan el tono del EEI, de forma intermitente, Si la sintomatologa persiste, se indica endoscopia y biopsia, para detectar la presencia de complicaciones del reflujo: esofagitis, lcera pptica del esfago, esfago de Barrett y estenosis esofgica. o Se comienza con la segunda lnea de tratamiento: bloqueadores de los receptores H2, ? IBP, asociados o no a los protectores de

superficie durante 12 semanas. Si la sintomatologa no desaparece totalmente realizar manometra esofagogstrica y phmetra. Si la sintomatologa desaparece, se mantendrn las medidas higinicodietticas y se realizar el tratamiento medicamentoso, de primera o segunda lnea, intermitentemente, de acuerdo al cuadro clnico. El tratamiento con IBP a mitad de dosis es una opcin vlida, o Si la sintomatologa recurre en las siguientes 4 semanas despus de la suspensin de los IBP, se proceder a la realizacin de una nueva endoscopia, junto con la manometra y phmetra esofgicas sealadas. o Pacientes con desaparicin o mejora de las complicaciones del reflujo sern seguidos con tratamiento mdico en forma intermitente, si persisten o agravan deben ser valorados para una ciruga antirreflujo. 5.2- Tratamiento quirrgico Antes de proceder a una operacin antirreflujo debe evaluarse: 1. La peristlsis esofgica por manometra para determinar si existe fuerza suficiente para impulsar el bolo de alimentos a travs de una nueva vlvula reconstruida. Si contracciones peristlticas normales: funduplicatura total, si ausente o con amplitud de la contraccin menor de 20 mm Hg en el esfago inferior, funduplicatura parcial. 2. Despistar un esfago corto que compromete una reparacin sin tensin, mediante examen radiolgico contrastado que muestra una hernia hiatal Tipo I que no se reduce en bipedestacin o mide >5 cm entre la unin esofagogstrica y los pilares del diafragma en endoscopia. Si esfago corto con peristlsis inadecuada realizar gastroplastia. Si esfago corto con ausencia global o disminucin >50% de las contracciones o historia de fallidas operaciones previas de antirreflujo, valorar reseccin esofgica. 3. Si presentes anorexia, nuseas y vmitos pueden deberse al RGE o a una patologa gstrica o una ciruga previa gastrointestinal, sobre todo colecistectomia, pudiendo persistir despus de la ciruga antirreflujo . Realizar en estos casos estudios previos del vaciamiento gstrico para detectar y cuantificar anormalidades duodenogstricas. 4. Aproximadamente 30% de los pacientes con RGE tienen una hipersecrecin gstrica y del 2 al 3% a quienes se le realiza un proceder antirreflujo desarrollarn una ulcera gstrica o duodenal. Despistar y tratar la presencia de Helicobacter pylori. El tratamiento quirrgico es necesario en menos del 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son, adems del fracaso del tratamiento mdico por la aparicin de complicaciones. Se sugiere la opcin quirrgica por tcnicas minimamente invasiva como primera opcin teraputica en caso de estar presentes los siguientes

factores de riesgo predictivos de intratabilidad, recadas frecuente y desarrollo de complicaciones: reflujo en posicin supina, pobre contractilidad esofgica, esofagitis erosiva o con EB en la presentacin inicial, presencia de bilis en el reflujo y defectos mecnicos del EEI. Pacientes jvenes, con ERGE bien documentada, con o sin alteraciones del EEI, son excelentes candidatos para la ciruga. Se sugiere la ciruga como opcin teraputica temprana en pacientes sintomticos con severa esofagitis endoscpica y defecto mecnico del EEI en los que si bien se puede controlar mdicamente su cuadro clnico, requiere n de un cuidadoso monitoreo y dosis crecientes de IBP, opciones ambas de difcil cumplimiento. Es necesario confimar que la sintomatologa se debe a ERGE: o repetir la esofagoscopia y biopsia, para evidenciar las lesiones esofgicas. o realizar manometra del esfago, para comprobar la disminucin o ausencia del tono del EEI y la calidad del peristaltismo esofgico. o phmetra de 24 h, para demostrar la permanencia del material refluido en el esfago inferior. o Sus indicaciones se resum en a continuacin: 1. Intratabilidad Se sugiere la ciruga en pacientes sintomticos, con o sin esofagitis o defectos estructurales del EEI, con ERGE bien documentada por monitoreo de 24 h del pH, dependientes de los IBP o que requieran de su incremento progresivo para controlar sus sntomas. La buena respuesta al tratamiento mdico en este grupo de pacientes predice excelentes resultados con la ciruga antirreflujo. Constituyen casos ideales para el tratamiento quirrgico los pacientes con recurrencias frecuentes y de creciente severidad a pesar del tratamiento mdico, con alteraciones histolgicas de esofagitis, hipotona del EEI con peristaltismo esofgico normal y phmetra positiva, Cuando el peristaltismo esofgico est disminuido, debe considerarse que contribuye al mantenimiento de la esofagitis y tenerlo en cuenta para seleccionar la tcnica a emplear (clsicamente fundu plicatura parcial) . Si frente a una esofagitis inequvoca a la endoscopia la phmetra de 24 h es normal, pensar se trata de una esofagitis por reflujo alcalino, por retencin o medicamentosa, debindose actuar segn las mismas. Pacientes que tienen una phmetra elevada y un EEI de tono normal, pensar en una hiperclorhidria como su causa, la cual cede generalmente con un tratamiento anticido ms enrgico. 2- Manifestaciones respiratorias debidas al reflujo : C uando no ceden al tratamiento mdico, o recurre reiteradamente (neumona aspirativa recurrente). Alertar al paciente de la menor probabilidad de xito quirrgico o mayor tiempo para la recuperacin cuando los sntomas

atpicos o extraesofgicos son sntomas primarios. 3- Complicaciones 3.1 - Esfago de Barrett (EB). Las clulas escamosas del esfago distal se transforman por un proceso de metaplasia en un epitelio cilndrico o columnar intestinal especializado, con el objetivo de aumentar su resistencia al ambiente habitualmente cido que lo rodea. El tejido metaplsico, con o sin clulas caliciformes, ha sido denominado epitelio con revestimiento columnar. Se pueden encontrar 3 tipos de epitelio columnar: 1. Metaplasia intestinal especializada: la ms frecuente y con especial tendencia hacia la displasia y transformacin maligna. 2. Epitelio gstrico de tipo fndico. 3. Epitelio del tipo de unin. La metaplasia intestinal es una condicin premaligna (estadio clnico que incrementa el riesgo de cncer), la displasia es la alteracin neoplsica de la metaplasia intestinal precursora de la invasin maligna, pudiendo la de alto grado de hecho significar ser portadora de un adeno carcinoma incipiente. Los cambios celulares en el EB progresan desde enfermedad sin displasia a displasias de bajo a alto grado hasta llegar al adenocarcinoma. El diagnstico del grado de displasia es difcil y discordante entre patlogos (exiguo tamao muestral, inflamacin asociada, criterios de demarcacin de lmites entre las displasias etc.), sugirindose su anlisis y consenso por 2 ms de ellos. La mayora de los EB no progresan ms all de la metaplasia intestinal no displsica o con displa sia ligera. Si displasia severa el riesgo de desarrollar un cncer se eleva a ms de un 10% por an? o - paciente. EB sin ? con bajo grado de displasia, debe tratarse conservadoramente, con seguimiento endoscpico anual realizando biopsias en reas displsicas. De desaparecer la displasia en dos exmenes secuenciales, extender la vigilancia a cada 2 3 aos . Si no mejora o desaparece con el tratamiento mdico, realizar algn procedimiento quirrgico antirreflujo eficiente . No se debe considerar la ciruga antirreflujo como una medida antineoplsica ya que no se aprecian diferencias en sus resultados a largo plazo con pacientes sometidos a tratamiento mdico. En diagnstico bien documentado de alto grado de displasia se plantean 3 estrategias: 1. Esofagectomia, si esta persiste despus de supresin cida intensiva. Detecta cncer oculto o microscpico en 10-50% de los casos. Mortalidad operatoria de 5-20%. 2. Terapia endoscpica de reseccin de la mucosa esofgica.

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Acompaadas de altas dosis de IBP logran una regeneracin escamosa epitelial con bajo riesgo de transformacin cancerosa. 3. Vigilancia endoscpica cada 3 meses (con un mnimo de 8 biopsias a la distancia de 1 ? 2 cm a lo largo del esfago) durante un an? o, continuar 2 veces por an? o durante un ao y finalmente anualmente, con tal que los cambios displsicos estn ausentes en dos exmenes consecutivos y sin que se detecte un carcinoma, lo que permitira su tratamiento precoz. La aplicacin de estas estrategias depender de las caractersticas del paciente, experiencia y recursos disponibles. o En pacientes con gran comorbilidad la ablacin endoscpica o la vigilancia endoscpica pueden lograr una mejor expectativa de vida. o En pacientes jvenes con displasia severa extensa y multifocal, la reseccin quirrgica o la terapia endoscpica puede ser preferible a la vigilancia endoscpica. 3.2 - lcera pptica del esfago. La persistencia de una esofagitis ulcerativa o de verdaderas lceras ppticas del esfago constituye una indicacin indiscutible para realizar un procedimiento antirreflujo. 3.3- Estenosis esofgica. Si estenosis cicatrizal del esfago, se presentan las dos alternativas quirrgicas siguientes: 3.3.1.- Si estenosis dilatable plenamente, realizar manometra y valorar peristlsis del esfago distal: - si amplitud adecuada de las contracciones, realizar proceder antirreflujo . - si prdida total de la contractilidad, discriminar el tipo de proceder antirreflujo a realizar: fundoplicacin completa o preferiblemente parcial. 3.3.2- Si estenosis no dilatable: exresis de la porcin estenosada, seguida de la sustitucin de ese segmento por otro pediculado de yeyuno, colon transverso o estmago. 5.2.1- Tcnicas quirrgicas Segn la indicacin que motive la operacin los procedimientos quirrgicos a realizar en la ERGE intratable mdicamente o complicada, pueden clasificarse en la forma siguiente: 1. Valvuloplastias o funduplicaturas. La ciruga antirreflujo no debe realizarse en pacientes con una ERGE, con o sin dao tisular, bien controlados sintomticamente por tratamiento mdico, asi como tampoco como un proceder antineoplsico en la metaplasia del EB.

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Pueden ser por tcnicas abiertas o por procedimientos de mnimo acceso (de preferencia en el momento actual) por va laparoscpica o toracoscpica. Por lo general se asocian a una reparacin del hiato esofgico para mantener un segmento del esfago y unin esofagogstrica en el ambiente de alta presin del abdomen. Pueden ser totales (envuelven totalmente al esfago abdomina l, Nissen clsico o su modificacin floppy Nissen) o parciales (que no envuelven totalmente al esfago abdominal), anteriores (Thal, Dor) o posteriores (Toupet). Otras funduplicaturas parciales tambin utilizadas son las de Hill, de Belsey Mark IV y menos frecuentemente la de Dor-Schobinger. Clsicamente se suele recomendar una fundoplicacin parcial (Toupet, Belsey-Mark IV, Dor) en los pacientes que tengan la peristlsis (peristlsis normal >80%) muy disminuida (motilidad esofgica <60% de peristlsis o <30 mm Hg de amplitud de onda en el esfago distal; se requiere una presin > 25 mm Hg, para limpiar con eficacia el esfago del bolo alimenticio). En los casos con acortamiento esofgico en que no se puede lograr la colocacin de un segmento esofgico infradiafragmtico est indicada la gastroplastia de Collis. Se le agrega un proceder antirreflujo alrededor del tubo de gastroplastia en posicin abdominal. Si el acortamiento esofgico es mayor, debe optarse por una interposicin colnica, gstrica o preferiblemente con yeyuno isoperistltico (operacin de Merendino). 2. Esofagectoma y reemplazo del esfago. Estn i ndicados en: Fracasos de los procedimientos anteriores. Estenosis no dilatables del esfago debidas al RGE prolongado con gran reaccin cicatrizal. Esfago de Barrett con severa displasia, en que no es posible esperar la curacin con una valvuloplastia. Cuando ya ha aparecido un adenocarcinoma de esa regin. 2.1- Detalles de tcnicas a realizar: Reseccin de la unin esofagogstrica e interposicin de un segmento de yeyuno, de colon transverso, o un tubo gstrico a expensas de la curvatura mayor con su pedculo vascular, en posicin isoperistltica (procedimientos de Merendino y Dillard, y de Belsey y de Rutkowski, respectivamente). o Pueden ser realizadas por va abdominal, cuando slo requieren la reseccin del segmento abdominal del esfago. Se complementarn con una incisin torcica cuando el segmento a sustituir es ms largo . Si ERGE complicado de un adenocarcinoma se requiere alguna de las tcnicas de reseccin esofgica con reemplazos ms
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amplios con colon o estmago, por diferentes vas. 3. Mtodos endoscpicos de reseccin de la mucosa esofgica. Con la aplicacin, entre otras tcnicas en fase de ensayos clnicos, de la electrocoagulacin multipolar, lser, coagulacin por argon plasma, terapia fotodinmica, crioterapia con spray de nitrgeno lquido y ablacin por radiofrecuencia endoscpicas, se ha iniciado una nueva era con resultados a largo plazo an por demostrar, del tratamiento preventivo (Ej. eliminacin total de la metaplasia intestinal mediante ablacin por radiofrecuencia de mucosa no displsica en evitacin del desarrollo de un cncer invasivo) o curativo (Ej. ablacin total por radiofrecuencia de mucosa con lesiones displsicas severas y adenocarcinoma intramucoso) del EB. La indicacin clnica actual de la ablacin endoscpica de los EB con displasia severa y adenocarcinoma intramucoso, requiere de un cuidadoso estadiamiento T mediante reseccin endoscpica y estudio histolgico de cualquier irregularidad mucosa esofgica, asi como del estadiamiento N mediante ultrasonido endoscpico. En la ERGE an no est claro el rol del tratamiento endoscpico, permaneciendo la ciruga laparoscpica como la mejor alternativa al tratamiento mdico.

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