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ESOFAGO DE BARRET

Silvana Lilin Lentati, Dra. Silvia Alejandra Barrios, Dra. Rosala Rudaz, Mariel Vanesa Borba.

RESUMEN La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica en la prctica diaria y esta se puede acompaar de Esofagitis por Reflujo (es la inflamacin del esfago causada por el reflujo del contenido gstrico al esfago), La Esofagitis por Reflujo se diagnostica mediante Endoscopa, y este procedimiento permite la biopsia, la cual nos permite confirmar la presencia de Esfago de Barret, una complicacin poco frecuente pero de gran relevancia clnica. El Esfago de Barret es una lesin premaligna, que predispone al Adenocarcinoma Esofgico, patologa neoplsica que ha aumentado su incidencia en los ltimos aos, incluso desplazando al Carcinoma Epidermoide. Este trabajo es un estudio acerca del Esfago de Barret, destacando la Endoscopa con toma de biopsia para su diagnstico y en cuanto a su tratamiento, se han testeado diferentes alternativas de teraputica, que buscan la regresin o evitar la progresin a Adenocarcinoma Esofgico; adems se ha analizado la indicacin de endoscopa como seguimiento en los pacientes con Esfago de Barret teniendo en cuenta la relacin costo beneficio. Palabras Clave: Esofagitis por Reflujo, Esfago de Barret, Adenocarcinoma Esofgico, Endoscopia. SUMMARY The Gastroesophageal Reflux Disease is one of the more frecuent cause of medical consultation in the erevyday attachment and this can go with Reflux Esophagitis ( is the inflammation of the esophagus because of reflux from the gastricus content towards the esophagus). The Reflux Esophagitis is diagnosis by means of Endoscopy, and this method permit the biopsy, that permit us confirm the presence of Barret`s Esophagus, a complication few frecuent but whit big clinical relevance. Barrets Esophagus is a premalignant lesion, that predispose to Esophageal Adenocarcinoma, preneoplastic pathology that is increased its incidence in the last years, even desplacing to Epidermoid Carcinoma. This work is an study about of Barret`s Esophagus, emphasizing the Endoscopy with take of biopsy model for its diagnostic, and about of its treatment, has been tested differents alternative of therapeutics, the ones that search the regression or to evade the progression to Esophageal Adenocarcinoma; in addition has been assayed the indication of endoscopy to followment in the patients with Barret`s Esophagus having in account the cost-beneficent relation. Key words: Reflux Esophagitis, Barret`s Esophagus, Esophageal Adenocarcinoma, Endoscopy. INTRODUCCION Este es un trabajo original realizado con el fin de profundizar acerca del Esfago de Barret, su diagnstico y tratamiento; y en especial, sobre el riesgo de progresin a Adenocarcinoma de Esfago. Se ha elegido este tema para analizar, teniendo en cuenta su condicin de lesin premaligna y la hiptesis de que mediante un diagnstico precoz y su tratamiento oportuno, se brindara una importante oportunidad para evitar o detener su progresin a cncer. Para la realizacin de esta monografa se ha trabajado en grupo y se ha recurrido a la bsqueda de bibliografa concerniente en libros de texto de medicina, artculos de revistas cientficas y artculos mdicos relacionados, a los cuales se accedi por medio de Internet, a travs de la palabra clave: Esfago de Barret, y cuyas direcciones en la web figuran junto a la bibliografa. DEFINICION El Esfago de Barret (EB) es la transformacin metaplsica del epitelio esofgico.(13, 8, 9-11, 13) CONCEPTO. El Reflujo Gastro- Esofgico (RGE) es el paso del contenido del estmago al esfago (1, 11); y provoca un proceso inflamatorio de la mucosa esofgica, llamada Esofagitis por Reflujo (1, 7). Esta ltima, predispone a complicaciones o secuelas crnicas como lceras, estenosis displasia, las que son generalmente irreversibles y que en algn caso, como sucede en el EB, son lesiones consideradas como precancerosas o de mayor riesgo de cncer (2, 3, 6, 8). Normalmente toda lesin del epitelio epidermoide cura mediante regeneracin de clulas epidermoides (1). En el EB, por causas an desconocidas, el epitelio epidermoide lesionado es reemplazado por epitelio columnar cilndrico pseudoestratificado (1, 3, 6, 8).

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La definicin y diagnstico del EB ha sido objeto de discusin desde su descripcin original por Norman Barret en 1950 (4). Se ha propuesto incluso evitar esta denominacin, reemplazndola por "metaplasia columnar del esfago", Pero no existe actualmente una definicin que sea universalmente aceptada (9). La importancia clnica del EB deriva de su capacidad para evolucionar hacia Adenocarcinoma de Esfago (1, 2, 6, 11). ETIOPATOGENIA. Inicialmente se postul un origen congnito (2, 4), pero actualmente se acepta el EB como una condicin adquirida, en la que una lesin intensa y sostenida sobre el epitelio del esfago distal, generalmente debida a RGE, provoca el reemplazo del epitelio plano pluriestratificado normal por un epitelio columnar metaplsico, ms resistente al cido (2, 4, 6, 10, 12, 13). El origen de este nuevo epitelio seran clulas totipotenciales ubicadas en la capa basal o germinativa del epitelio esofgico (8). Estudios de pHmetra de 24 horas muestran que los pacientes con EB tienen mayor intensidad y frecuencia de exposicin al reflujo cido que el resto de los pacientes con RGE, lo que pudiera relacionarse con presiones del esfnter esofgico inferior ms bajas y peristalsis esofgica menos activa (9). EPIDEMIOLOGIA. El EB se presenta en hasta 10% de los pacientes con RGE crnico y ste se presenta con una frecuencia estimada de entre 20 y 40% de la poblacin (9). El EB es ms frecuente en el sexo masculino (4, 9, 13) y en caucsicos (3, 4, 13), y la edad media al diagnstico es de 60 aos aproximadamente (5, 9, 13). Se ha descrito tambin asociacin familiar (9). La relacin con Adenocarcinoma Esofgico se analizar luego. DIAGNOSTICO. I- Presentacin Clnica. La presencia de EB no provoca sntomas por s mismo. Ms bien, los sntomas son una consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico (ERGE) o sus complicaciones. La mayora de los pacientes tienen antecedentes prolongados de sntomas de RGE como pirosis y regurgitacin (2, 6, 10). Otros pacientes, aproximadamente la tercera parte, se presentan oligo asintomticos (2, 8, 13), lo que sugiere una disminucin de la sensibilidad al reflujo cido por parte del epitelio de Barret. De hecho, ms del 90% de los pacientes con EB no buscan atencin mdica y el trastorno pasa inadvertido hasta que el proceso se complica por el desarrollo de cn-

cer, debutando con disfagia (por formacin de estenosis) o con hemorragia digestiva (por ulceraciones profundas de la mucosa lesionada). (10) II- Fibroendoscopa Digestiva Alta con toma de Biopsia. La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el patrn oro para el diagnstico del EB (2, 6, 11, 13). Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos (13). Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia (9): RGE complicado (disfagia, estenosis, lcera, hemorragia); RGE con esofagograma que muestre patrn reticular o seudomembranas; RGE con sintomatologa persistente a pesar del tratamiento; RGE asociado a esclerodermia. Se sospecha EB en la endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo, aterciopelado, de tipo gstrico; que contrasta con el color rosado blanquecino del epitelio esofgico normal (1, 2, 4, 8, 10). La lnea de transicin entre ambos epitelios (cambio mucoso) puede ser regular (circunferencial) , ms frecuentemente, irregular (en forma de lengetas o islotes)(1, 2, 8, 10). La extensin de la metaplasia tambin es variable, pudiendo abarcar desde 2 cm de longitud a partir de la unin gastro-esofgica (UGE) o puede extenderse incluso hasta el esfago cervical (1).

Esfago de Barret, imagen endoscpica tpica del Esfago de Barret; se observa el desplazamiento de la unin gastroesofgica: el tejido ms rojizo (gstrico) ha desplazado al tejido esofgico (rosado), como consecuencia del reflujo gastroesofgico crnico (Extrado del artculo del Dr J. A. Murra Saca) (6)

Para confirmar el diagnstico debe obtenerse la biopsia. Las muestras deben tomarse, fundamentalmente, del lmite de la UGE y hasta 1 2 cm por debajo de la misma, ya que esta es la zona de mayor riesgo de desarrollar un Adenocarcinoma, y es en esta parte ms proximal del segmento metaplsico donde se sita, principalmente, el epitelio columnar especializado (2). Por supuesto que deben to17

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marse muestras para biopsias de todo el segmento metaplsico y, especialmente, de aquellas zonas en las que se observe alguna alteracin macroscpica. Microscpicamente pueden identificarse tres tipos de epitelio de Barret (1, 2, 4, 8-11) !" Metaplasia gstrica fndica: es similar al epitelio del cuerpo o del fondo gstrico, y presenta clulas parietales y principales; !" Metaplasia gstrica cardiaca o transicional: como el epitelio del cardias gstrico, que exhibe acmulos profundos de glndulas mucosas y criptas; y !" Metaplasia tipo intestinal o tambin llamado epitelio columnar especializado: que tiene caractersticas de la mucosa gstrica y de la intestinal, que presenta clulas caliciformes dispersas entre las clulas cilndricas. (13) Los dos primeros son indistinguibles del epitelio cilndrico que se encuentra normalmente en la regin cardial y en el cuerpo gstrico, aunque cuando se ubica en el esfago habitualmente presenta alteraciones variables en su arquitectura. La metaplasia intestinal tambin llamada epitelio columnar especializado, es el reemplazo o sustitucin de las clulas del epitelio plano estratificado no queratinizado normal del esfago por clulas cilndricas similares al epitelio columnar del intestino (6). Slo la metaplasia intestinal se considera definitorio de EB, que ocasiona un aumento en el riesgo de neoplasia y es de significado clnico (4, 9-11). Segn el criterio actual de la OESO (Organizacin de Estudios Estadsticos de las Enfermedades del Esfago), es suficiente la presencia de metaplasia intestinal para calificar como epitelio de Barret, sin tener en cuenta la extensin a partir de la UGE (4). Afortunadamente, slo el 3-5% de los pacientes con RGE tiene EB con metaplasia intestinal. Pero debe recordarse que hasta el 90% de los Adenocarcinomas Esofgicos que se desarrollan sobre un EB, se originan en una metaplasia intestinal (1). ltimamente tiende a definirse el EB como la presencia de mucosa columnar con metaplasia intestinal en el esfago inferior (2, 4). La importancia de este cambio en la definicin, es que la metaplasia de Barret se ha convertido as en un criterio histolgico ms que endoscpico, ya que slo sera posible identificar la metaplasia intestinal mediante el estudio histopatolgico. Basados en esta nueva definicin, se pueden distinguir dos tipos de EB (2, 6, 9): a) El de 3 cm o ms, EB largo o clsico: detectado fcilmente en una endoscopia, en los que un largo segmento del esfago est cubierto por epitelio columnar,

generalmente de tipo intestinal. Estos pacientes tienen comnmente un RGE intenso y prolongado, y un riesgo mucho ms elevado de desarrollar Adenocarcinoma esofgico (2, 5, 6, 9, 13); b) Y el que tiene menos de 2 a 3 cm, EB corto ultracorto: este se diagnostica histolgicamente. La asociacin con RGE es menos importante y muchos son asintomticos, pero es unas 10 veces ms frecuente en la poblacin y parece explicar el aumento de la incidencia del Adenocarcinoma esofgico detectado en los ltimos aos (2, 5, 13) As, el diagnstico depende de la conjuncin de criterios endoscpicos e histolgicos. Ha evolucionado desde la exigencia de una extensin variable y arbitraria (mayor de 2-5 cm) de epitelio columnar por encima de la UGE, hasta aceptar como diagnostica la presencia de cualquier extensin de epitelio columnar de tipo intestinal por encima de la UGE (2, 4). La UGE se localiza habitualmente por criterios endoscpicos (lmite proximal de los pliegues gstricos) manomtricos (el borde distal de la zona de alta presin que representa el esfnter esofgico inferior). Por lo tanto, los dos criterios diagnsticos estn correlacionados, ya que mientras mayor sea la extensin del esfago cubierto por epitelio columnar, mayor es la probabilidad de que exista epitelio intestinal en la biopsia (9). INDICADORES DE RIESGO PARA CANCER: 1. Displasia.(1, 2, 4, 8) La displasia epitelial (cambios celulares estructurales) (12, 13) es lo que mejor indica el riesgo de desarrollar un cncer. Su diagnstico es histolgico (13), se puede detectar por medio de tincin con colorantes (lugol, azul de metileno) (12) y se basa en criterios citolgicos y arquitecturales, que comprenden lo siguiente: Atipas celulares; #" Anomalas de la multiplicacin y dife#" renciacin celular; Modificacin de la organizacin arqui#" tectural. El grado histolgico de displasia es, normalmente, el parmetro ms importante usado en el seguimiento de los pacientes con EB; es el marcador preneoplsico por excelencia, y podemos dividirla en (13): I. Negativo para displasia. II. Indefinido para displasia. III. Positivo para displasia, que a su vez se divide en displasia leve y displasia severa. IV. Adenocarcinoma. La displasia severa se caracteriza por marcada desorganizacin arquitectural, pleomorfis-

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mo celular, numerosas mitosis y escasa o nula secrecin mucinosa. En esta es posible su confusin con un carcinoma in situ y la prevalencia de cncer oculto es de 43% (1, 4); por lo que su deteccin en un espcimen de biopsia, obliga a repetir la endoscopa con toma de mltiples muestras con el objeto de descartar un carcinoma coexistente; y en algunos estudios se preconiza realizar esofagectomas profilcticas, debido a su elevado riesgo de progresin a Adenocarcinoma. (4, 12) Por ltimo, hay que subrayar que la progresin del EB a carcinoma no es obligatoria y que, incluso, cuando se desarrolla una displasia puede permanecer estable y, para algunos, hasta regresar. La realidad es que faltan datos que indiquen que una teraputica idnea pueda conducir a la regresin o a la estabilizacin de la displasia en el EB. 2. Longitud del segmento de epitelio metaplsico. Todos los pacientes con EB deben considerarse de mayor riesgo de malignizacin, ya que la displasia puede aparecer independientemente de la longitud que tenga el segmento de epitelio columnar metaplsico (2, 10). Pero se considera que la mayor extensin del segmento metaplsico indica una mayor agresividad del material refluido y/o un mayor tiempo de contacto del mismo con la mucosa esofgica; por lo que los pacientes con una extensin de la metaplasia gstrica de 5 cm o ms, deben incluirse en el grupo de riesgo medio.(2) 3. Esofagitis crnica (2). La esofagitis por reflujo es una de las complicaciones del RGE y se debe al contacto de la mucosa esofgica con el contenido gstrico, el cual resulta corrosivo para dicho tejido (2, 6). La esofagitis crnica, debida a la persistencia del RGE, ha sido implicada como causa del desarrollo de displasia y posterior Adenocarcinoma (2, 4). Al parecer, la esofagitis crnica y la mayor longitud del segmento esofgico metaplsico, son dos circunstancias que responden a la misma causa; es decir, a que por su composicin qumica, el material refluido sea ms agresivo y/o persista ms tiempo en contacto con la mucosa esofgica. Estas dos situaciones son independientes de que el paciente presente ms o menos sntomas de RGE e incluso, de que est asintomtico. En los pacientes oligo o asintomticos, por la irritacin ms intensa y/o ms continua que se produce sobre la mucosa esofgica, es lgico el desarrollo de fenmenos reparativos, que lleven a EB y puedan conducir a una inestabilidad genmica, que sea el inicio del camino hacia la malignidad. 4. Factores ambientales. El papel de los factores ambientales en la progresin de la dis-

plasia al Adenocarcinoma es mal conocido. El tabaco y el alcohol, han sido estudiados ampliamente en su papel como agentes etiolgicos del EB, pero existen pocas investigaciones sobre su papel en el desarrollo de displasia y Adenocarcinoma. Al parecer no hay relacin directa entre estos txicos con la longitud de la metaplasia ni con la existencia de displasia o cncer. Sin embargo, ambos txicos, al disminuir el tono del esfnter esofgico inferior, favorecen el RGE y por lo tanto sus consecuencias, una de las cuales es el EB; por lo que cuando exista un consumo importante de los mismos, el paciente debe ser considerado de riesgo medio a efectos del seguimiento.(2) 5. Otros marcadores de riesgo de cncer (2). No existen otros marcadores que puedan remplazar al marcador preneoplsico por excelencia que es la displasia. Sin embargo, en la evolucin desde el tejido normal hacia la displasia leve y luego severa, se detectan una serie de cambios en la clula que, en cierta forma, pueden ayudar a identificar grupos de alto riesgo de cncer, para poder realizar en ellos un seguimiento diferenciado. Estas modificaciones celulares son las siguientes: Incremento de la cantidad de DNA nu#" clear de las clulas epiteliales (aneuploida). Aumento de la proporcin de clulas #" que estn entrando en las fases G1, S y G2 del ciclo celular; lo que significa un aumento en la tasa de mitosis. Expresin de oncogenes y sus produc#" tos: protena p53, C-erb2, PCNA (Antgeno de Proliferacin Nuclear Celular) y CEA (Antgeno Carcino-Embrionario). Anormalidades cromosmicas: detec#" cin del gen p53, APC (gen de la Poliposis Adenomatosa), etc. Cambios en la composicin de las mu#" cinas: con las tcnicas histoqumicas usuales se pueden distinguir 3 tipos de mucinas: neutras, sialomucinas y sulfomucinas (1, 2). La mayora de los marcadores tumorales comentados, distintos de la displasia, no deben emplearse de forma rutinaria en la clnica diaria para el estudio de estos pacientes; pero deben continuarse su investigacin para intentar conocer mejor la historia natural de este proceso hacia la malignizacin y para marcar las pautas para llegar a un diagnstico precoz en perodo til. SEGUIMIENTO ENDOSCOPICO-BIOPSICO En relacin al riesgo de malignizacin y a los factores de riesgo de desarrollar cncer, en el artculo del Dr Cucarella se propone diferenciar tres grupos de pacientes con EB, para

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un seguimiento diferenciado, de manera que la relacin costo-beneficio sea adecuada (2): 1. Paciente de bajo riesgo: que incluira aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo cardial o fndico y los marcadores tumorales sean negativos. En estos casos es suficiente con un control endoscpico-bipsico cada 5 aos, hasta los 70 aos de edad en los que se suprime el seguimiento (2, 4, 13). 2. Pacientes de riesgo medio: comprende a los fumadores y bebedores importantes, a los que tienen una extensin de la metaplasia igual o mayor de 5 cm, y a aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo intestinal especializado. En este grupo, el control endoscpico-bipsico debe ser anual, suprimindolo tambin a los 70 aos de edad. (2) 3. Pacientes de alto riesgo: son los que tienen displasia en el estudio histolgico de las biopsias obtenidas durante la primera exploracin o alguno de los marcadores tumorales, distintos de la displasia, positivos. En este caso debemos diferenciar dos subgrupos: a) Pacientes con displasia leve o algunos de los marcadores tumorales positivos; se har control endoscpico-bipsico cada 6 meses hasta que en dos exploraciones consecutivas no encontremos displasia ni otros marcadores tumorales positivos, con lo cual se pasara a control anual como en el grupo anterior (2, 4, 13) b) Pacientes con displasia severa, en los que se repite la endoscopa-biopsia inmediatamente, por la posibilidad de coexistencia de cncer. Y debe plantearse seriamente el tratamiento quirrgico u otras opciones teraputicas si hay contraindicacin a la ciruga.(2, 4, 7, 13, 14) ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS Como el EB es una consecuencia final del reflujo y su principal riesgo es el de su posible malignizacin, el primer objetivo del tratamiento ser su profilaxis, es decir, evitar que se produzca tratando adecuadamente la ERGE y; el segundo, una vez establecido el EB, intentar su regresin para que no evolucione hacia malignidad o al menos, tratar de detener su progresin. (13) PROFILAXIS PRIMARIA: PROFILAXIS DEL EB La profilaxis del EB, que supondra un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz de la ERGE, al menos en teora, podra reducir su incidencia de manera importante y, por lo tanto, su progresin a Adenocarcinoma (2). La esofagitis por reflujo es el primer eslabn en la progresin de la enfermedad hacia el EB. Esta progresin slo puede evitarse

haciendo que el material refluido pierda su agresividad o que no se produzca el reflujo. Lo primero se consigue con tratamiento mdico y lo segundo, con medidas quirrgicas(2). El tratamiento mdico incluye una serie de medidas higieno-dietticas comunes a todos los pacientes y el empleo de una medicacin que ha mostrado ser muy eficaz. La utilizacin de uno u otro medicamento o su combinacin (procinticos, anticidos, protectores, antiH2 inhibidores de la bomba de protones), as como su dosificacin, depender del grado de esofagitis y de las circunstancias de cada caso individual. Lo que deben recordar, tanto el mdico como el paciente, es que abandonado el tratamiento, es frecuente la recidiva, por lo que debe recordarse que el tratamiento conservador debe llevarse de por vida. (2, 10). En teora, la ciruga antirreflujo, si consigue evitarlo sera el mejor mtodo de tratamiento de la esofagitis y de profilaxis del EB. Sin embargo, la ciruga slo se reserva para los pocos casos en los que fracasa el tratamiento mdico o en circunstancias individuales especiales. Quizs la ciruga laparoscpica, por su mejor relacin costo-beneficio, pueda ser una buena alternativa de tratamiento a la ciruga general (2). Actualmente se cuenta con una nueva tcnica para tratar el RGE, la Sutura Endoscpica, la que supone una teraputica ms cmoda y segura, aunque no se encuentra al alcance de todos los pacientes debido a su elevado costo (6). Pero en realidad, faltan resultados de estudios a largo plazo para poder definirse. PROFILAXIS SECUNDARIA: TRATAMIENTO DEL EB El tratamiento del EB persigue, conseguir su regresin evitar su progresin, con uno u otro mtodo (2). Tales tratamientos incluyen las drogas frenadoras de la acidez gstrica, la ciruga, la ablacin de la mucosa por distintas tcnicas la combinacin de varios procedimientos. Sin embargo, hasta ahora, ni el tratamiento mdico ni el quirrgico del RGE han demostrado en forma consistente una regresin significativa del epitelio metaplsico o disminucin del riesgo de cncer esofgico como lo analizaremos ms adelante; y en tanto la regresin no se logre, ni la terapia mdica ni la quirrgica evitan la necesidad del seguimiento endoscpico-bipsico para detectar preczmente displasia o cncer de la mucosa metaplsica (2, 9, 10, 13). !"Tratamiento mdico. Los objetivos son lograr alivio sintomtico y principalmente, intentar detener la extensin proximal de la metaplasia. Se basa en el empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones, los cuales se

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usan de manera enrgica y por tiempo prolongado (9-11,13). El alivio sintomtico por s slo no constituye evidencia suficiente de bloqueo cido adecuado y se recomienda pHmetra de 24 horas, intratratamiento, para ajustar las dosis hasta lograr una normalizacin de la exposicin cida del esfago, requirindose habitualmente dosis de Omeprazol de entre 40 y 80 mg/da (9-11). En resumen podemos afirmar que el tratamiento mdico controla los sntomas del EB, que son los del RGE, pero no causa la regresin completa ni tampoco disminuye el riesgo de transformacin maligna.(13) Por ltimo, no debe olvidarse que el uso de los potentes inhibidores de la bomba de protones a altas dosis y por largo tiempo, debe ser cuidadosamente analizada, debido a la importancia de los potenciales efectos adversos que puede acarrear. !"Tratamiento quirrgico. La tcnica ms empleada es la Fundoplicatura de Nissen; que consiste bsicamente en el cierre del hiato esofgico, la seccin de vasos cortos para movilizar el fondo gstrico y la colocacin de puntos que toman el fondo gstrico anterior, la pared muscular el esfago y el fondo gstrico posterior. Esta tcnica requiere para su ejecucin que el esfago abdominal mida por lo menos 4 cm y que el fondo gstrico permita una sutura sin tensin. Las complicaciones de esta tcnica son la disfagia, el desgarro de la sutura con prdida de la vlvula, y la imposibilidad de eructar por hipercontinencia de la vlvula. Para prevenir estas complicaciones existen variantes de la tcnica de Nissen, como la fundoplicatura sobre una buja 60F (modificada de Meester), la sutura sobre parches de politetrafluoroetileno, las valvuloplastas parciales, etc. (1) Desgraciadamente la mayora de los trabajos publicados no han demostrado regresin de la metaplasia, por lo que lo pacientes con EB deben continuar con un programa de vigilancia endoscpica despus de la ciruga antirreflujo; no slo por la falta de evidencia de la regresin del EB, sino sobre todo, porque an regenerndose parcialmente la mucosa esofgica, persiste el riesgo de malignizacin en el rea metaplsica que persiste. (10) Un problema distinto al anterior es si la ciruga antirreflujo, cuando realmente consigue que no se produzca el paso del contenido gstrico al esfago, frena la progresin de la metaplasia de Barret y, sobre todo, su riesgo de malignizacin. Hay trabajos publicados, que parecen demostrar la capacidad de la fundoplicatura en la proteccin de la displasia y su posterior malignizacin; y otros estudios, concluyen que los pacientes sometidos a ciruga antirreflujo desarrollaron menos displa-

sia en comparacin con el grupo de pacientes que slo recibi teraputica mdica y que adems, en este ltimo grupo se observ mayor progresin a Adenocarcinoma. En conclusin, debido a los resultados contradictorios, se sugiere que la ciruga anti-RGE no es tan efectiva para evitar la progresin del EB displasia y a Adenocarcinoma. Puesto que la ciruga anti-RGE no ha demostrado efectos convincentes sobre la mucosa metaplsica, las indicaciones en los pacientes con EB debieran ser las mismas que para el resto de los pacientes con RGE (9). Por ltimo, no son pocos los autores que proponen la Esofagectoma como nico tratamiento con posibilidades de curacin, por supuesto asociada a alta morbi-mortalidad operatoria (11, 13) !"Terapias alternativas. Estas nuevos tratamientos consisten en combinar tcnicas de destruccin de la mucosa, con una supresin cida profunda obtenida farmacolgicamente o por ciruga anti-RGE (2). Diversas tcnicas de terapia ablativa endoscpica (TAE) se han empleado para tratar el EB. La hiptesis actual es que la eliminacin de la mucosa metaplsica, acompaada de un intenso bloqueo de la secrecin de cido, promovera la reepitelializacin a partir de epitelio escamoso normal. Si bien existen reportes que demuestran la reepitelializacin escamosa luego de la TAE, tambin est documentada la persistencia de focos de metaplasia columnar por debajo del epitelio escamoso, e incluso la aparicin de Adenocarcinoma luego de la TAE. Los resultados globales a largo plazo son difciles de evaluar debido a la diversidad de tcnicas empleadas (que incluyen lser Nd: YAG, lser argn, electrocoagulacin multipolar y la terapia fotodinmica)(7) as como por la falta de seguimiento prolongado. Actualmente la TAE debe ser considerada dentro de protocolos de investigacin, incluyendo especialmente pacientes con displasia y de alto riesgo quirrgico o que rechacen la ciruga (7, 9). La pauta recomendada para cualquiera de los mtodos de ablasin de la mucosa, es que en cada una de las sesiones, separadas por un intervalo de unas cuatro semanas, se acte sobre la mitad de la circunferencia del esfago y se destruya un rea no mayor de 5 centmetros cuadrados cada vez. Para conseguir la regresin total o parcial del EB, cualquiera de las tcnicas de ablasin de la mucosa, como ya se mencion, debe ir acompaada de una intensa supresin del cido gstrico, para lo cual se necesitan altas dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede recurrir a la realizacin de una buena ciruga anti-RGE (2).

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Aunque puede variar su porcentaje en relacin a la tcnica empleada, los efectos secundarios o complicaciones, pueden ser las mismas en todos los mtodos. Son frecuentes la odinofagia y el dolor torcico despus de cada sesin, en general transitorios y que desaparecen espontneamente. Aproximadamente en un 5% de los casos en que se usa la electrocoagulacin multipolar, se da la complicacin hemorrgica, que tambin cede espontneamente en la gran mayora de los casos. Despus de la teraputica fotodinmica, la complicacin estentica supone alrededor del 50%, teniendo que recurrir a la dilatacin endoscpica en algunos casos. La perforacin de la pared esofgica es una complicacin excepcional, que puede producirse por profundizar excesivamente durante la destruccin trmica o mecnica de la mucosa.(2) Adems, cualquiera de las TAE suponen una teraputica local, por lo que estas tcnicas estn limitadas a tratar procesos locales, por lo tanto, es cuestionable su utilidad para el tratamiento de la displasia severa y, sobre todo, del cncer precoz, cuyo avance en profundidad no podemos evaluar.(2, 13) Como ya mencionamos, es que en casi todas las TAE utilizadas, se han descrito islotes de metaplasia intestinal residual en pacientes en los que se ha producido la reepitelializacin de su Barret por epitelio escamoso, bien en reas an no cubiertas por ste o bien por debajo del epitelio escamoso. Estas circunstancias subrayan el valor de la biopsia endoscpica y resaltan la dificultad o imposibilidad de probar endoscpicamente que se ha conseguido eliminar completamente la metaplasia intestinal y, consecuentemente, el riesgo de malignizacin; por lo que contina siendo necesario el seguimiento adecuado, mediante biopsias, de estos pacientes (2, 13) PRONOSTICO Y COMPLICACIONES El EB es claramente una lesin premaligna; en el cual la progresin neoplsica es escalonada y puede reconocerse morfolgicamente en la secuencia metaplasia-displasiacncer (4, 9, 12). La complicacin ms grave del EB es el Adenocarcinoma Esofgico, que tiene una frecuencia anual de aproximadamente 0,5 a 1%, representando un riesgo de entre 30 y 125 veces mayor que en la poblacin sin EB (4, 810, 12). Este incremento de riesgo se da principalmente en aquellos pacientes en los que el epitelio metaplsico es de tipo columnar especializado, siendo para algunos, el nico epitelio sobre el cual se desarrolla el cncer. Como ya se mencion, felizmente slo el 3-5% de los pacientes con RGE tienen EB con metaplasia

intestinal (14); pero cuidado porque ms del 90% de los adenocarcinomas que se desarrollan en un EB se originan en una metaplasia intestinal. (1) Los ltimos estudios dan cuenta de que el Adenocarcinoma Esofgico ha aumentado sustancialmente en los ltimos aos, mientras disminuye la frecuencia de Carcinoma Epidermoide de Esfago (3, 4, 7, 9). En USA y tambin en Chile, las investigaciones muestran una proporcin creciente de adenocarcinomas gstricos que se localizan en la regin cardial. La histologa del Adenocarcinoma cardial es similar a la del Adenocarcinoma esofgico y su frecuencia tambin va en aumento. Se ha postulado que estos dos cnceres constituyen una sola entidad, ambos relacionados con RGE y EB (3, 9). La deteccin de displasia en el epitelio columnar intestinal constituye el nico marcador de mayor riesgo de malignizacin en pacientes con EB; y esta no es reconocible endoscpicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemticas de la mucosa metaplsica. El uso de marcadores biolgicos de proliferacin celular y la deteccin de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor en reas de mucosa metaplsica, constituyen herramientas de deteccin precoz que debern mostrar su utilidad en el futuro cercano (9). Lamentablemente, la teraputica farmacolgica y la ciruga slo consiguen la regresin del EB en un porcentaje mnimo de pacientes, que oscila alrededor del 3%; y en cuanto a frenar la progresin de la metaplasia a displasia y a Adenocarcinoma, los estudios muestran resultados contradictorios.(1, 2) Por otra parte, el tratamiento mdico, administrado por largo tiempo y a las altas dosis requeridas, pueden desencadenar efectos adversos importantes; y la ciruga se acompaa de una significativa morbi-motalidad y ms an en estos pacientes que suelen ser de edad avanzada y en los que, con frecuencia, coexisten otras alteraciones patolgicas que contraindican la intervencin quirrgica. Teniendo en cuenta estos fundamentos es que se han buscado tcnicas alternativas como las teraputicas ablativas endoscpicas (TAE), las que ya se han descripto y como hemos sealado no estn exentas de limitaciones, y de las que se requieren estudios a largo plazo que evalen su verdadera efectividad.(10) Es claro entonces, que el pronstico de los pacientes es bastante sombro, y que no lo cambiaremos si no modificamos nuestra estrategia en la vigilancia de los pacientes con EB, intentando el reconocimiento precoz de los

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cambios neoplsicos para poder ofrecer a los pacientes un tratamiento eficaz CONCLUSIONES Al elegir desarrollar este tema en la monografa, se ha intentado profundizar en como se puede llegar a un diagnstico precoz, a un tratamiento oportuno del EB y adems, en como lograr un seguimiento adecuado, vigilando la probable progresin a Adenocarcinoma de esta patologa. Esto no ha resultado tarea fcil debido a que an falta llegar a un consenso en unos cuantos puntos, especialmente acerca del tratamiento y del seguimiento de los pacientes con EB. La forma de llegar a un diagnstico precoz del EB ha quedado clara, recurriendo obviamente a la endoscopa con toma de biopsias en los pacientes con ERGE. En teora, el seguimiento del EB debera determinar un diagnstico de cncer ms temprano y una sobrevida ms larga posterior al mismo. Sin embargo, la evidencia muestra que en la prctica esto no se cumple. Por este motivo se ha transcripto la clasificacin en grupos de riesgo de cncer, extrada del artculo del Dr J. F. Cucarella, ya que podra representar una forma de lograr un seguimiento sistematizado de los pacientes, mejorando as la relacin costo-beneficio. En cuanto al tratamiento, se han nombrado diferentes alternativas, pero sera razonable continuar las investigaciones para de esta manera brindar al paciente mejores perspectivas de curacin. Ha llamado la atencin la poca informacin hallada acerca de la prevencin primaria del EB, lo que resulta paradojal y que se cree, se debera insistir en este tpico de manera enrgica, ya que la prevencin secundaria o tratamiento del EB no muestra resultados convincentes. Por ltimo se adjunta esta figura, que ilustra la difcil tarea de explicar esta patologa con claridad al paciente, pero no olvidemos que esta es nuestra obligacin.

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Si yo tengo el Esfago del Sr Barret, entonces quin tiene el mo? (Extrado del Art. del Dr Heading. Medwave) (5)

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